ПАТОЛОГО-
АНАТОМИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
ОПУХОЛЕЙ
ЧЕЛОВЕКА

РУКОВОДСТВО

ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В ДВУХ ТОМАХ

Том 1

Под редакцией

Н.А.Краевского, А.В.Смолъянникова, Д. С. Саркисова

Издание четвертое,
дополненное и переработанное

й

Мгк/мгвв «КЛдпиимио» 1QQQ
ББК52 5

ББК556

П20

УДК 616-006-091-076

Патологоанатомическая диагностика опухолей человека

П 20 Руководство в 2 томах Т l/Под ред Н А Краевского,
А В Смольянникова, Д С Саркисова — 4-е изд, перераб
и доп — М Медицина, 1993 — 560 с ил

ISBN 5-225-00684-1

В первом томе руководства изложены вопросы обшей онкологии этиоло-
гия и прогрессия опухолей, современные данные о предраке и дисплазии, осо-
бенности опухолевых клеток, иммуноморфология опухолей Приведены
основные сведения по цитологической диагностике опухолей человека, дана
гистологическая характеристика опухолей мягких тканей, носа и носоглотки,
орофарингеальной области гортани, трахеи, бронхов, легких, челюстных ко-
стей, слюнных желез, губ

Для патологоанатомов, онкологов, цитологов, иммунологов

п4107010000-И157_у|
039(01)-93

ББК52 5

ББК55 6

ISBN 5-225-00684-1

© Издательство «Медицина» Москва, 197 J

© Издательство «Медицина» Москва. 1976 с изменениями

© Издательство «Медицина» Москва, 1982 с изменениями

© Издательство «Медицина» Москва, 1993 с дополнениями
ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящее Руководство является переработанным Первое, второе и
третье его издания были однотомными Практическая работа пато-
логоанатомов-онкоморфологов показала, что такой объем Руковод-
ства недостаточен В первом и втором изданиях текст преобладал
над иллюстрациями, в третьем — текст был значительно сокращен за
счет увеличения количества иллюстраций Авторы н редакторы но-
вого издания сделали попытку гармонично объединить обе эти части,
сделать его более удобным для повседневной работы

Текст почти всех глав значительно расширен за счет включения
новейших данных по онкоморфологин, вновь вышедших класси-
фикаций опухолей ВОЗ, сведений о ряде вновь выделенных онко-
нозологических единиц, методических приемов, способствующих
уточнению гистогенеза н степени катаплазии опухолей Руководство
пополнилось главой «Опухоли глаза и глазницы»

Включен теоретический раздел Руководства за счет данных,
установленных в последние годы В новом издании учтены также
замечания читателей, полученные авторами н редакторами как в
письменной, так и в устной форме
ВВЕДЕНИЕ

Роль морфологических исследований в диагностике опухолей неуклонно воз-
растает в связи с расширением круга хирургических вмешательств и усовер-
шенствованием методов биопсий Лишь детальная морфологическая характе-
ристика новообразования может дать возможность более обоснованно вы-
брать метод лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и нх
комбинации), поскольку опухоли различного строения, происхождения н сте-
пени атипни клеток по-разиому реагируют на терапевтическое воздействие
Таким образом, полноценный онкологический диагноз всегда является морфо-
логическим с детальной характеристикой структуры опухоли во всех ее аспек-
тах При обследовании оперативно удаленных опухолей важно выяснить,
в пределах каких (здоровых или пораженных) тканей произведена опера-
ция, на каком фоне развивалась опухоль, иет лн признаков пределу холевых
процессов и какова реакция на опухоль окружающих тканей (иммуномор-
фологические аспекты) Если опухоль подвергалась лечебным воздействиям
(лекарственным, лучевым), важно установить характер вызванных ими изме-
нений, что позволит судить о лечебном эффекте Заключение об этом эффекте
наиболее точно в тех случаях, когда опухоль исследуют не только в процессе
лечения, но и до его начала Весьма существенным является исследование
тканей, удаленных вместе с опухолью, особенно лимфатических узлов, нахо-
дящихся в данной области Это важно не только для выявления ближайших
метастазов, ио и для определения реакции регионарных лимфатических узлов
на опухоль, так как изменения в них, как и в прилежащих к опухолям тка-
нях, позволяют в известной мере судить о напряженности и характере иммун-
ного ответа организма на опухоль

Цитологическое исследование в настоящее время проводят как самостоя-
тельное или дополнительное к гистологическому Особенно ценно цитоло-
гическое исследование тогда, когда гистологическое экстренно произвести
невозможно в связи с тем, что полученный материал может быть представлен
костной тканью или рыхлыми распадающимися тканевыми фрагментами, тре-
бующими обработки в уплотняющих реактивах или декальцинации Жела-
тельно, чтобы цнтолог работал в тесном контакте с патологоанатомом

В последнее время большое распространение получили экстренные биоп-
сии, проводимые во время операции Заключение по срочной биопсии дается
в среднем через 15—20 мин от момента доставки материала в лабораторию
В тех случаях, когда характер процесса неясен, лучше воздержаться от эк-
стренного категорического заключения

Исследуя биопсии, патологоанатом должен располагать всей информацией,
полученной клиницистом при обследовании больного, а в случае необходи-
мости рекомендовать ему провезти недостающие исследования Особенно важ-
на подробная информация при направлении препаратов на консультацию,
поскольку обычно в подобных случаях речь идет о наиболее трудных
для интерпретации опухолях, тем более что для консультации направляются,
как правило, только готовые препараты, а это исключает возможность при-
менения дополнительных, часто необходимых для диагностики гистологиче-
ских, гистохимических, иммуноморфологических, электронно-микроскопиче-
ских и других методов Взятый для исследования материал недопустимо
делить на части и посылать в разные лаборатории, так как характерные
изменения могут быть только в одной части материала
Для успеха исследования важно получить от хирурга данные о взаимо-
отношении удаляемого объекта с окружающими тканями (костными и мы-
шечными), крупными сосудами, нервными стволами Если опухоль удалена
вместе с органом или его частью, следует сделать детальное макроскопическое
описание доставленного объекта (топография, размер, цвет, вид, консистен-
ция)

Для определения характера опухоли обычно достаточно хорошо окрашен-
ных гематоксилином и эозином тонких срезов, заключенных в парафин Одна-
ко более детальная характеристика, дифференциальная диагностика и выяв-
ление тканевой принадлежности, а также степени катаплазин, в известной
мере отражающей степень клинической злокачественности опухоли, требуют
применения многих гистологических методик, позволяющих обнаруживать
липиды, гликозаминогликаны, волокнистые структуры н т п Для этого все
чаще применяют также гистохимические, электронно-гистохимические, имму-
номорфологическне методы и электронную микроскопию Электронно-микро-
скопическое исследование материала можно проводить и после его непродол-
жительной фиксации в формалине и заливки в парафин

В опухолевых клетках, так же как и в структуре опухоли в целом,
сохраняются некоторые морфофункциоиальиые особенности исходных тканей
Обнаружение таких структур, их сопоставление с другими морфологическими
характеристиками опухоли с учетом ее локализации и клинических проявле-
ний и представляют собой основу верификации опухоли в отношении ее тка-
невой принадлежности, а также доброкачественности или злокачественности

Тканевую принадлежность опухоли установить тем легче, чем доброка-
чественнее опухоль, так как в структуре доброкачественных опухолей сохра-
няется много черт исходной ткани Чем злокачественнее опухоль, тем меньше
таких черт, а наиболее злокачественные опухоли нередко совсем лишены нх,
в связи с чем при верификации таких опухолей возникают непреодолимые
трудности, поэтому употребляют такие термины, как «недифференцированная
цитобластома», «злокачественная опухоль неясного генеза» и др. Соответ-
ствующие графы в настоящее время включены во все частные классификации
опухолей, разработанные ВОЗ Подобные исходные ткани, кроме общей
структуры опухоли н типа ее роста, могут быть обнаружены в особенностях
соотношения паренхимы и стромы, в структуре самих опухолевых клеток н в
морфологических проявлениях нх функции (секреция, накопление различных
веществ — гликогена, жнра, слнзн, специфических белков, например, типа
актомиозинового комплекса, иммуноглобулинов к др, выделение в кровь
биологически активных веществ типа гормонов) Существенную помощь мор-
фологу в распознавании в клетках опухоли сохранившихся структурных при-
знаков исходной (нормальной) ткани может оказать электронная микроско-
пия

В р§де случаев патологоанатом не имеет достаточных морфологических
данных для точной верифнкацнн опухоли, а его заключение о злокачествен-
ности нли доброкачественности может оказаться лишь предположительным
Это, однако, бывает нечасто и в большинстве случаев морфологический
анализ опухоли позволяет достаточно уверенно судить о гистологической
принадлежности и доброкачественности нли злокачественности новообразо-
вания

Однако следует помнить о том, что при наличии так называемых предопу-
холевых процессов н при их прогрессировании в направлении малигиизацин
могут возникать структуры, которые не всегда удается оценить как уже опу-
холевые или еще находящиеся на пути к бластоматозному превращению
Это отражает процесс становления опухоли, который, как известно, в подав-
ляющем большинстве случаев проходит ряд этапов, что выражается вначале
в возникновении так называемой дисплазии (в эпителиальных тканях) Ее
тяжелые формы крайне близки к уже совершившейся малигнизацин Поэтому
наличие так называемых переходных структур, особенно при исследовании
различных эндоскопических биопсий (обычно очень небольших фрагментов
ткани), не является редкостью Такое заключение патологоанатома возможно
и в случае образования так называемого рака in situ Подобные заключения
патологоанатома требуют особо внимательного отношения клиницистов, даль-
нейшего наблюдения, а подчас и повторных биопсий для выяснения дальней-
шего развития процесса

Необходимо кратко изложить некоторые теоретические общие положения,
чтобы читателю была ясна общая структура руководства, а также основные
понятия и термины, которые применены при описании частных форм опухолей
и при их дифференциальной диагностике

Прежде всего следует остановиться иа классификации опухолей Как из-
вестно. общей, всеобъемлющей классификации опухолей не существует, да
и вряд ли она может быть создана в ближайшее время, так как создатели
ее наталкиваются на ряд спорных и нерешенных проблем первостепенной
важности Главнейшей является проблема гистогенеза опухолей, т е пробле-
ма выяснения ее тканевого зачатка Помимо того, что у человека при сформи-
рованной опухоли этот зачаток уже не может быть выявлен, вопрос о его сущ-
ности нерешен и в теоретическом плане, тем более что нет ясности и в
отношении происхождения ряда нормальных клеток, тканевых структур и
даже целых органов, которые могут быть источниками опухолей Так, спорно
происхождение некоторых элементов кроветворной системы, ряда структур,
обладающих способностью вырабатывать биологически активные вещества
(APU D-система, гломусные клетки, пернцнты сосудов, пигментные клетки
и пр ), интерстициальных клеток поперечно исчерченных мышц, мозгового
вещества почек, во многом еще не решена проблема так называемых стволо-
вых клеток, обеспечивающих физиологическую регенерацию органов и т д

Изданная ВОЗ в 1959 г Всеобщая номенклатура опухолей человека имела
ориентировочный характер В ее основу были положены локализационный
и гистологический принципы с учетом клинического течения опухолей Все
опухоли были разделены на опухоли без определенной локализации и опухо-
ли, характерные только для данного органа или системы органов В даль-
нейшем была создана, в качестве приложения к МКБ-91, расширенная но-
менклатура опухолей, получившая затем дальнейшую детализацию Она
послужила исходной для создания органных классификаций опухолей спе-
циальными комиссиями ВОЗ Предполагается, что всего будет 28 таких
классификаций В данном издании руководства отражены все увидевшие
свет классификации ВОЗ Они должны лечь в основу верификации опухолей
патологоанатомами и служить исходными для клиницистов при диагностике
и лечении опухолей, а также при статистической обработке онкологических
материалов Следование международным классификациям позволяет сравни-
вать соответствующие материалы, полученные в разных странах, и обеспе-
чить прогресс практической онкологии В целом классификации ВОЗ удовлет-
воряют запросам клинико-анатомического анализа опухолей и дифферен-
циальной диагностики Однако в них не полностью отражены некоторые
традиционно сложившиеся в нашей стране представления о сущности ряда
терминов, опухолевых форм и их разновидностей Поэтому, соглашаясь в
основном с указанными классификациями, в отношении некоторых опухо-
лей авторы данного руководства в деталях отступают от предложенных тер-

1 Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти девятого
пересмотра < 1975 г) принятая XXIX ВАЗ В СССР действует адаптированный вариант МКБ-9
минов и понятий Особенно это касается тех опухолей, которые должны быть
отнесены к группе местнодеструнрующих, отсутствующей в большинстве клас*
сификацнй ВОЗ

Клиницисты в рамках классификаций ВОЗ применяют дополнительную
классификацию по системе TNM Последняя дает четкое представление о
местном распространении опухоли, а также о фазе опухолевого процесса,
наличии и распространенности метастазов, что имеет важнейшее значение
для прогноза и уточнения возможного характера лечебных мероприятий в их
комплексе Ведущее значение морфологической характеристики опухоли при
ее оценке по системе TNM бесспорно, так как именно она позволяет уста-
новить степень катаплазии опухоли, ее распространение в органе (например,
в желудке глубина прорастания стенки, распространение на серозную обо-
лочку нт п ), состояние регионарных лимфатических узлов Такая всесто-
ронняя характеристика процесса, конечно, возможна не на основании биоп-
сии, а только после радикальной операции посредством детального морфоло-
гического исследования удаленного материала При этом отмечается распро-
странение опухоли в органе, глубина прорастания (в коже, слизистых обо-
лочках, полых органах) в подлежащие ткани, на серозную оболочку, про-
растание сосудов, однотипность строения всюду или наличие участков с явле-
ниями прогрессии с нарастанием катаплазии и т. п

Примененные в классификации ВОЗ и вошедшие в практику патолого-
анатомов термины «доброкачественная», «злокачественная», «потенциально
злокачественная», «местно-деструирующая», «полузлокачественная». «погра-
ничная» опухоль требуют комментариев Патологоанатом, анализируя морфо-
логию опухоли, имеет возможность точно ее охарактеризовать, исходя из
того, в какой степени строение опухоли в целом, ее клеток и межуточной суб-
станции отличается от нормальной структуры соответствующего исходного
органа или ткаии На этом основании опухоли делят на гомологичные (зре-
лые) и гетерологичные (незрелые) Строение зрелых опухолей в максималь-
ной степени приближается к строению нормальной тканн в ее дефинитивном
состоянии или, реже, в периоде эмбриогенеза Незрелые опухоли отличаются
выраженной анаплазией, катаплазией, дифференцировкой, так как их струк-
тура содержит меньше черт, напоминающих исходный орган, ткань, или
таких черт вообще не удается установить

Из всех приведенных терминов, по мнению редакторов руководства, наи-
более удачным и близким к существу происходящих в опухоли изменений
является термин «катаплазия», смысл которого заключается в том, что в опу-
холи происходит ие «дедифференцировка», а «шаг в сторону» — отклонение
от обычной морфофуикцноиальной направленности клеток в ходе онкогенеза,
появление новых свойств, не имеющих места при нормальном развитии тка-
ней Причина измеиеиня направления диффереицнровкн остается пока неиз-
вестной

Термин же «дедифференцировна» подчеркивает как бы возникновение
измененных свойств в уже дифференцированной клетке, что, как теперь уста-
новлено, не соответствует действительности Появление новых свойств опухо-
левой клетки — следствие нарушения дифференцировки в процессе ее образо-
вания из клетки предшественницы — плюрипотентной, или стволовой

Усиление катаплазии, как известно, обычно сочетается с возрастанием
клинической злокачественности (при прочих равных условиях) Однако это
нельзя считать законом На практике далеко не редки случаи, когда опухоль,
по всем признакам незрелая, длительное время протекает доброкачественно
и, наоборот, морфологически зрелая опухоль приобретает все признаки кли-
нической злокачественности К тому же морфологические признаки злока-
чественной опухоли не строго специфичны и могут возникать при реактивно*
воспалительных, регенераторных, днепластических процессах, в ходе функ-
циональной перестройки органа или его части Поэтому употребление в пато-
логоанатомической практике терминов «доброкачественная» и «злокачествен-
ная» опухоль носит условный характер и должно основываться на клинико-
анатомических сопоставлениях При заключении по биопсии следует по воз-
можности избегать терминов «доброкачественная» и «злокачественная» опу-
холь Прозектор должен дать точное современное название опухоли, лишь
потом комментируя неясные стороны ее гистогенеза, те или иные специфи-
ческие свойства новообразования и его клинико-анатомические особенности

В большинстве классификаций ВОЗ нет рубрики «местно-деструнрующие
опухоли», между тем она необходима, так как подобные опухоли встречаются
почти во всех органах, резко отличаются от злокачественных опухолей по
своему течению, а от доброкачественных — по морфологическим признакам
Типичными представителями этой группы опухолей являются, например, ба-
зально-клеточный рак, эмбриональная липома, так называемая миксома мяг-
ких тканей, некоторые папилломы (например, юртани), гемангиомы и др

Термин «потенциально злокачественная опухоль», по нашему мнению, во-
обще не может применяться, ибо имеет крайне неопределенный смысл По-
внднмому, этим термином обозначают опухоли, протекающие доброкачествен-
но, однако способные на каком-то этапе превращаться в злокачественные
Такая способность опухоли может быть подтверждена статистическими дан-
ными, но морфологически выяснить ее невозможно Следует также иметь в
виду, что любая опухоль, даже самая доброкачественная, может расцени-
ваться как потенциально злокачественная, поскольку в некоторых случаях
(ничтожно малый процент) переходит в злокачественную Вместе с тем
доброкачественная опухоль не является обязательной фазой развития злока-
чественной Понятие «пограничная опухоль» еще более неопределенно По-
видимому, это нечто среднее между «потенциально злокачественной» и «мест-
но-деструирующей» опухолью, н вряд ли такое понятие имеет право на су-
ществование Столь же неясен термин «полузлокачественная опухоль», по
смыслу, вероятно, близкий к предыдущему

В ряде классификаций ВОЗ нашел широкое применение термин «погра-
ничная опухоль», например в классификации опухолей яичинка, мочевого
пузыря и некоторых других Поэтому характеристика подобных опухолей
приводится и в данном руководстве Но, определяя таким образом опухоль,
патологоанатом должен иметь в виду приведенные выше соображения, тем
более что в настоящее время многие исследователи склоняются к тому, что
эта категория опухолей стоит близко к злокачественным или является истинно
злокачественной

Таким образом, в патологоанатомической практике следует применять
термины «зрелая доброкачественная», «незрелая злокачественная» н «местно-
деструнрующая» опухоли, которые достаточно полно охватывают и характе-
ризуют все возможные варианты опухолей в их клниико-анатомнческнх про-
явлениях

В последние годы пристально изучают и широко обсуждают представле-
ние о предопухолевых процессах, в частности о предраке и раке in situ
Первое из них нашло отражение в руководстве применительно к тем органам,
в которых эти процессы хорошо изучены и имеют четкие морфологические
признаки (шейка матки, молочная железа, костн, желудок, кожа и др).
Они рассматриваются в соответствии с наиболее распространенной точкой
зрения как фаза развития опухолн, еще не носящая черт морфологической
специфики опухолевого процесса Диагноз предопухолевого, предракового
состояния морфологически неправомерен и» может только предполагаться с
учетом статистических данных Для установления такого диагноза при нссле-
дованнн биопсии патологоанатом не имеет оснований, так как при наличии
соответствующего процесса (предрак) в конкретном случае нельзя предуга-
дать его дальнейшую динамику Патологоанатом видит под микроскопом
или нормальную клетку, или клетку опухоли, а при картине, которую считают
предопухолевым процессом, он не имеет четких морфологических данных для
выяснения его подлинной сущности В настоящее время наиболее распростра-
ненным термином, применяемым для обозначения предраковых и (шире) пред-
опухолевых процессов, является термин «дисплазия»

Что касается понятия «рак in situ», то авторы руководства придержи-
ваются представления о его бластоматозной природе и сущности, т е счи-
тают, что данное новообразование представляет собой рак, находящийся в
иеинфильтрирующей фазе развития Такая трактовка данного процесса отве-
чает интересам практики Диагноз «рак in situ» накладывает на патолого-
анатома особую ответственность, требует максимально тщательного исследо-
вания биопсии и убежденности в том, что материал для исследования удален
из наиболее подозрительного, исходя из клинических данных, участка В про-
тивном случае нет уверенности в отсутствии инвазивного роста опухоли

Целесообразно остановиться и на понятии «APUD-система», поскольку
опухоли, исходящие из ее элементов, встречаются в разных органах и тка-
нях APU D-система представлена эндокринными клетками, широко распро-
страненными в различных органах н тканях человека Наиболее общими для
этой системы является синтез серотонина и катехоламинов из аминокислот
путем их декарбоксилирования Ее клетки, как считают, относятся к дерива-
там иейроэктодермы н образуют различные полипептиды, обладающие функ-
циями гормонов Компонентами системы являются шишковидное тело (эпи-
физ), клетки которого образуют серотонин, мелатонин, катехоламины; клетки
аденогипофиза, синтезирующие АК.ТГ и МСГ, островковая ткань поджелу-
дочной железы, вырабатывающая инсулин, глюкагон, гастрин; С-клетки щи-
товидной железы, производящие кальцитонин; G-, А-, D-, Ес-, Eci-, S-эндо-
крннные клетки желудочно-кишечного тракта, образующие соответственно
гастрин, энтероглюкагон, серотонин, мелатонин, мотнлин, гистамин, секретин;
Р-клетки легочной ткани, выделяющие вазоактивный пептид, светлые клетки
дыхательного тракта, синтезирующие серотонин, адреналовая ткань, обра-
зующая катехоламины; каротидные тельца, продуцирующие гломнн; другие
нехромаффинные параганглии, функция которых еще не раскрыта, клетки,
включенные в протоки печени и поджелудочной железы; пигментная ткань,
образующая нигрин, вкусовые сосочки языка, где обнаружен серотонин;
клетки этой системы включены также в ткань вилочковой железы (тимуса),
яичников и яичек, близкое отношение к ней имеют паращитовидные железы
Таким образом, часть клеток APUD-системы производит только биогенные
амины, а другие совмещают эти функции с производством полипептидных
гормонов (С-клеткн щитовидной железы, инсулярная ткань и др ) Клетки
APUD-системы входят в состав железистых трубок, нервных сплетений илн
образуют оформленные миниатюрные органы

Номенклатура опухолей APUD-системы не разработана, и до настоящего
времени они называются по-разному карциноиды, феохромоцитомы, пара-
ганглиомы, хемодектомы и т д Предложен родовой термин «апудома» Це-
лесообразно применять номенклатуру, отражающую функциональную актив-
ность новообразований (инсулинома, гастринома, глюкагонома, кальцитоии-
нома, кортикотропинома), или дать в номенклатуре сочетанную характеристи-
ку, например «апудома, секретирующая инсулин» и т д

В заключение необходимо кратко охарактеризовать изменения в опухолях,
возникающие под действием лучевой терапнн и химиотерапии Речь при
этом идет о повреждении и гибели клеток опухолей, которые не всегда
уничтожаются целиком Опухоль может после лечения продолжать свой рост
и вновь приобретать первоначальную структуру или становиться более незре-
лой Изменения под влиянием терапии иногда бывают столь значительны,
что при отсутствии первоначальных морфологических данных подчас невоз-
можно установить характер опухоли В ходе лучевой терапии и химиотера-
пии первичный эффект воздействия может обнаруживаться иа молекулярном
н субклеточном уровнях В дальнейшем он выявляется и на других уровнях
организации, выражаясь в дистрофин и некрозе клеток, резком отеке ткани
опухоли, вакуолизации цитоплазмы и пикнозе ядер опухолевых клеток, появ-
лении уродливых клеточных форм, в том числе и гигантских многоядерных
клеток В последующем на месте опухоли возможен выраженный склероз
тканн, причем в ией могут сохраняться единичные или в виде мелких групп
деформированные клетки опухоли Некротизированные опухолевые клетки и
нх комплексы нередко обызвествляются По периферии и в толще поврежден-
ной опухоли можно наблюдать лимфоидно-гистиоцнтарную реакцию, при этом
появляется большое количество макрофагов, поглощающих продукты распа-
да опухолевой ткаии

Рецидивы после удаления опухоли, ее лучевой терапии и химиотерапии
могут возникать как в связи с сохранением в зоне бывшей опухоли жизне-
способных клеток, так и за счет имплантации клеток по ходу операции или
в связи с так называемыми местными лнмфогеннымн метастазами, не заме-
ченными и не удаленными в ходе хирургического вмешательства Такие ме-
тастазы, возникая на месте бывшей операции, симулируют истинный рецидив
опухоли Впрочем, не всегда легко отличить рецидив от вновь развившейся
опухоли, как это бывает, например, после резекции желудка в оставшейся
его части

Патологоанатомы совместно с клиницистами и эндоскопистами стоят на
передовой линии диагностики онкологических заболеваний Только в тесном
контакте этих и других специалистов возможно выявление реальных групп
риска больных с опухолями Биопсия представляет собой сильнейший диаг-
ностический метод Без нее ранняя диагностика опухоли, оценка примененно-
го лечения, радикальности операции, а часто и прогноз бывают затруднены
Поэтому еще раз следует подчеркнуть, что полноценный онкологический диаг-
ноз — это диагноз морфологический Эффективности ранней диагностики опу-
холей можно достигнуть только при условии повышения онкологической на-
стороженности врачей, в первую очередь в поликлиниках, увеличения коли-
чества аппаратуры в эндоскопических кабинетах, патологоанатомических от-
делениях онкологических диспансеров а больниц Ни один врач не должен,
не имеет права при обследовании лица, обратившегося к нему в зрелом или
пожилом возрасте, тем более при диспансеризации, не помнить о возможности
онкологического заболевания, которое, особенно в начальной стадии, может
протекать скрыто илн под разнообразными «масками» Каждый патологоана-
том вне зависимости от того, в какой больнице он работает, должен быть
компетентен в онкоморфологии Авторы руководства стремились облегчить
установление морфологического диагноза опухоли, особенно в ранней фазе
ее развития

to
ЭТИОЛОГИЯ И ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ

Среди этиологических факторов опухолей человека наиболее важная роль
принадлежит агентам химической природы — канцерогенам и модификаторам
канцерогенеза

К канцерогенам относят агенты, способные вызывать опухоли, не встре-
чающиеся спонтанно, повышать частоту спонтанных опухолей, увеличивать
их множественность или существенно сокращать латентный период их по-
явления Эти свойства канцерогенов проявляются сами по себе, т е в отсут-
ствие других канцерогенных нли неканцерогеиных воздействий Подобное
ограничение в определении необходимо для того, чтобы не причислять к кан-
церогенам агенты, способные стимулировать рост опухолей, индуцированных
другими канцерогенами (например, механическое повреждение, вещества,
способные усиливать канцерогенный эффект путем влияния на метаболизм
канцерогенов) В зависимости от природы этиологического фактора разли-
чают химический, физический (радиационный), вирусный канцерогенез, кан-
церогенез инородного тела

В лабораторных условиях канцерогенные свойства продемонстрированы
более чем у 1000 веществ, принадлежащих к различным классам химических
соединений — органических и неорганических Они обладают различной струк-
турой, различными свойствами и неодинаковой канцерогенной активностью,
могущей разниться в 106 раз Канцерогены могут быть классифицированы
по химической структуре (принадлежности к тем или иным классам хими-
ческих соединений), происхождению (синтетические или природные), меха-
низмам действия

Канцерогенами человека считают соединения, в отношении которых эпи-
демиологическими исследованиями нли описанием многих случаев бесспорно
доказана их способность вызывать опухоли у людей Таких канцерогенов
сейчас насчитывают более двух десятков Остальные канцерогены способны
вызывать опухоли у лабораторных животных, но эпидемиологических данных
об их связи с развитием рака у человека пока или еще нет или эти данные
недостаточно убедительны Это не означает, что подобные канцерогены не
представляют опасности для человека Все так называемые «человеческие»
канцерогены оказались, при условии правильной постановки опыта, способ-
ными вызывать опухоли у лабораторных животных В настоящее время на
основании результатов экспериментального тестирования химических соеди-
нений на канцерогенность проводятся практические мероприятия по ограниче-
нию нли предотвращению контакта с ними на производстве, т е вещества,
обнаружившие канцерогенные свойства в опытах на лабораторных грызунах,
рассматривают в качестве потенциальных канцерогенов человека

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ КАНЦЕРОГЕНОВ

МЕТАБОЛИЗМ И СВЯЗЫВАНИЕ С ДНК

Все химические канцерогены могут быть разделены на две большие группы
(генотоксические и эпигенетические) в зависимости от того, взаимодействуют
лн онн или их конечные метаболиты с ДНК В группу генотоксических канце-
рогенных веществ входят соединения, которые обычно и называют канце-

н
Схема! Метаболическая активация и дезактивация химических
канцерогенов [Miller J A, Miller Е С, 1976]

рогенами,— это полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), арома-
тические амины, нитрозосоединения, микотоксины и т д Они (или их метабо-
литы) ковалентно связываются с ДНК и мутагениы в бактериальных и других
тестах Особенностью эпигенетических канцерогенов является то, что они
не дают положительной реакции в тестах на мутагенность, к ним относят
гормоны, хлорорганические соединения, иммунодепрессоры, значительную
часть агентов, именуемых промоторами

Генотоксические канцерогены в свою очередь разделяют на две группы
в зависимости от механизма их действия одни (прямые канцерогены) дей-
ствуют в исходной форме, не нуждаясь в метаболической активации; другие
(непрямые канцерогены, или лрокаицерогены) для реализации своего канце-
рогенного эффекта должны предварительно подвергнуться метаболическим
превращениями под действием клеточных ферментов Первые — это высоко-
реактивные электрофильные алкилирующие соединения К этой группе ве-
ществ относятся такие соединения, как эпоксиды, лактоны, хлорэтиламины
Большинство химических канцерогенов — это канцерогены непрямого дей-
ствия. т е вещества, как правило, достаточно инертные, неспособные сами
по себе при физиологических условиях взаимодействовать с макромолеку-
лами клетки Под воздействием клеточных ферментов непрямые канцерогены
в одну или несколько стадий превращаются в конечные канцерогены (схема ])

Несмотря на огромное разнообразие химических канцерогенов (лрокан-
церогеиов), их конечным высокоактивным каицерогенным метаболитам при-
сущи одинаковые свойства, а именно электрофильность — способность взаи-
модействовать с нуклеофильными центрами макромолекулы, в частности
ДНК, при физиологических условиях; мутагенность, способность вызывать
репарацию ДНК; способность вызывать саркомы на месте введения, корот-
кий, исчисляемый часами или десятками минут период полужнзии [Miller
J A., MiUer Е Q, 1976J

Общим звеном в метаболических превращениях чужеродных веществ,
в том числе и канцерогенов, является стадия окисления. Эта реакция ката-
лизируется монооксигеназной ферментной системой (МФС) Этот ферментный
комплекс в отличие от большинства ферментов организма, катализирующих
протекание строго определенной химической реакции с узким кругом субстра-
тов, катализирует превращение большого количества соединений различной
структуры Основное количество МФС находится в эндоплазматическом рети-
кулуме клетки, ио ее активность определяется также в мембране ядер Помимо
печени, где ее концентрация особенно высока, активность МФС определяют
в легких, почках, коже, кишечнике, лейкоцитах и т д Основным действующим
компонентом МФС является цитохром Р-450-гемопротеид с относительной
молекулярной массой 50-103, который катализирует взаимодействие субстрата
с активированным кислородом Показано существование большого количе-
ства изоформ цитохрома Р-450 с различной, порой перекрывающейся суб-
стратной специфичностью

Важной особенностью цитохрома Р-450 является его способность к индук-
ции при введении различных субстратов окисления. Если в печени живот-
ного, не получавшего индуктора цитохрома Р-450, соотношение изоформ
фермента примерно одинаково, то в процессе индукции происходит резкое,
увеличение содержания 1—2 изоформ фермента, характерных для данного
индуктора В некоторых случаях, как, например, при введении фенобарби-
тала, увеличивается и общее содержание цитохрома Р-450 В других случаях,
как, например, при введении 3-метилхолантрена (MX), увеличение общего
содержания фермента незначительно Предварительное введение индукторов
животному изменяет биологический эффект соединений, которые активируют-
ся на цитохроме Р-450 Так, например, предварительное введение MX резко
уменьшает канцерогенность азокрасителей

В метаболизме канцерогенов принимает участие также фермент эпоксид-
гидратаза Поскольку эпоксиды в организме образуются на цитохроме Р-450
(например, при окислении ПАУ, афлатоксинов и т д), то многие авторы
объединяют цитохром Р-450 и эпоксидгидратазу в один функциональный
комплекс

В метаболических превращениях ряда канцерогенов имеет место также
реакция конъюгации, придающая соединению способность растворяться
в воде и выводиться из организма Эта реакция катализируется трансфера-
зами и часто является последней стадией биотрансформации канцерогенов
Конъюгнрование может происходить с глюкуроновой кислотой (фермент
глюкуронилтрансфераза), с серной кислотой (фермент сульфотрансфераза),
с глютатионом (фермент глютатионтрансфераза), с уксусной кислотой (фер-
мент ацетилтрансфераза)

В качестве примера, показывающего роль конъюгироваиия в метаболи-
ческих превращениях канцерогенов, можно указать на 1,2-диметилгидразин
(ДМГ), который при подкожном введении животным вызывает у них развитие
опухолей толстой кишки и других органов Этот канцероген метаболизируется
в печени с образованием канцерогенного соединения — метилазоксиметанола
(МАМ) Последний, соединяясь с глюкуроновой кислотой, дает конъюгат
MAM-D-глюкуроннд, который в кишечнике под действием бактериальной 0-глю-
куронндазы расщепляется с выделением канцерогенного начала

У человека, как и у других млекопитающих, также имеются ферментные
системы, метаболизирующие химические вещества, в том числе канцерогены
Например, фермент, метаболизирующий бенз (а) пирен (БП), БП-гидрокснлаза
найдена в различных органах и клетках человека — печени, плаценте, коже,
лимфоцитах, фибробластах

Конечные канцерогенные метаболиты способны реагировать с различными
участками молекулы ДНК — алкилировать аденин, гуанин, цитидни, тимидин
по различным положениям В течение определенного времени считалось, что
алкилирование гуанииа по положению N1 имеет прямое отношение к канце-
рогенезу В настоящий момент специфическим для канцерогенного действия
ряда соединений считается образование Ое-алкил гуанина, в результате чего
могут возникать точковые мутации Вероятность злокачественной трансфор-
мации клетки тем выше, чем медленнее происходит элиминация промутаген
ного аддукта О6-ал кил гуанина В клетке существует специальный фермент,
переносящий алкильный остаток с О6-гуанина на цистеин, тем самым репари-
руя молекулу ДНК Этот фермент обнаружен в различных тканях животных
и человека [Montesano R et al, 1982] Элиминация О6-алкил гуанина может
считаться защитным механизмом против инициации опухолей при условии,
что это удаление происходит до репликации ДНК, которая закрепляет возник-
шее нарушение структуры ДНК в последующих поколениях клеток

Таким образом, введение в организм химического канцерогена непрямого
действия, приводящее к злокачественной трансформации клетки, складыва-
ется из ряда этапов, наиболее важными из которых являются 1) метаболизм
канцерогена с образованием электрофильного канцерогенного метаболита;
2) взаимодействие этого метаболита с ДНК, приводящее к образованию про-
мутагенных аддуктов типа О*-ал кил гуанина, 3) репарация ДНК с частичной
элиминацией промутагенного аддукта; 4) репликация ДНК с фиксацией возник-
ших нарушений ее структуры

При действии канцерогенов, особенно генотоксических, обнаруживается
отчетливая зависимость доза — эффект; кривая нарастания частоты опухолей
обычно имеет S-образную форму, при очень высоких дозах частота опухолей
может стабилизироваться или даже уменьшаться вследствие токсического
действия канцерогена на клегки-мишенн

Вопрос, имеющий прямое отношение к практике нормирования канцеро-
генов в производственных условиях и вообще в окружающей среде,— это
существование или отсутствие порога канцерогенного действия Этот вопрос
обсуждался в свое время в отношении радиации, и в конечном счете большин-
ство радиобиологов пришли к заключению, что порога канцерогенного дей-
ствия ионизирующей радиации не существует Аналогичный спор ведется
ныне в отношении порога канцерогенного действия химических соединений
Одни авторы (главным образом, токсикологи) считают, что по аналогии с чисто
токсическими эффектами должен существовать и порог канцерогенного дей-
ствия, т е доза, которая никогда, ни у кого и ни при каких обстоятельствах
рака не вызовет Другие авторы, исходя из особенностей механизма действия
генотоксических канцерогенов (взаимодействие с геномом клетки) и наличия
огромного количества модифицирующих факторов, не поддающихся учету,
склонны думать, что абсолютно безопасной пороговой дозы, если они действуют
на большие популяции, существовать не может Отсюда при нормировании
канцерогенов следует устанавливать не пороговую дозу, а исходить из прием-
лемого риска — принять за допустимую ту дозу канцерогена, которая за всю
продолжительность жизни может вызвать развитие опухоли у I человека из
100 000 Хотя существование или отсутствие порога канцерогенного действия
экспериментально доказать нельзя, в отношении генотоксических канцероге-
нов беспороговая концепция как более безопасная и реалистичная кажется
предпочтительнее (Турусов В С , Парфенов Ю Д , 1982, Янышева Н Я , Черед-
ниченко И А, 1982; Боговский П А., 1983]

СТАДИИ И МОДИФИКАТОРЫ КАНЦЕРОГЕНЕЗА

Развитие опухоли в результате действия химических канцерогенов в настоящее
время рассматривается как процесс не одномоментный, а многоэтапный
Многостадийность канцерогенеза может иметь два аспекта 1) этнологиче-
ский — каждая стадия вызывается своим специфическим агентом, 2) морфо-
14
логический — каждая стадия имеет только ей присущие морфологические
и биологические проявления Рассмотрение первого аспекта имеет прямое
отношение к пониманию этиологических факторов, играющих роль в возникно-
вении и развитии злокачественных опухолей человека Наиболее принятой
схемой в настоящее время является двухстацийная на первой стадии (ини-
циации) происходит описанное выше взаимодействие генотоксического кан-
церогена с геномом клетки, приводящее к ее полной или частичной трансфор-
мации На второй стадии (промоции) происходит или превращение частично
трансформированной клетки в опухолевую клетку, или пролиферация полностью
трансформированной клетки с образованием опухоли [Williams G М , 1983)
Эта гипотеза о двухстадийном развитии опухолей была предложена более
40 лет тому назад на основании опытов, проведенных на коже мышей, где
в качестве инициатора применялась однократная субканцерогенная доза БП,
MX или ДМБА (7,12-диметилбенз (а) антрацен), а в качестве промотора —
длительное нанесение кротонового масла Были установлены определенные
закономерности инициации — промоции комбинация инициатор — промотор
эффективна лишь в указанной, а не в обратной последовательности; инициа-
ция необратима, а промоция до определенного момента обратима, т е отмена
промотора может вести к регрессии возникших папиллом, инициатор может
быть применен однократно, а промотор должен обязательно применяться
длительно; эффект от комбинации инициатора с промотором во много раз
превышает сумму эффектов каждого из них, взятого в отдельности, н т д
Последнее было особенно демонстративно: если применявшаяся доза ПАУ
и применявшаяся доза кротонового масла сами по себе или вовсе не вызывали
папиллом кожи, или вызывали единичные опухоли, то их комбинация в ука-
занной последовательности приводила к появлению множественных папиллом
у всех или почти у всех мышей При достаточно длительном нанесении кро-
тонового масла часть папиллом малигнизировалась Поскольку в этих опытах
примененная доза кротонового масла опухолей сама по себе ие вызывала, был
сделан вывод о том, что инициация — промоция — это усиление канцероге-
неза неканцерогенным агентом Практическое значение этого вывода должно
было быть велико, учитывая, что неканцерогенных агентов, способных сти-
мулировать рост опухолей, в окружающей человека среде заведомо больше,
чем самих канцерогенов Развитие опухолей под влиянием одних канцероге-
нов (без каких-либо дополнительных воздействий) объясняли тем, что они
обладают н инициирующей и промоторной активностью, и их стали называть
«полными» канцерогенами

В течение трех десятилетий этот феномеи воспроизводился лишь иа коже
мышей, поэтому его стали считать экспериментальным курьезом, не имеющим
отношения ие только к человеку, но и к развитию опухолей в других органах
животных Начиная с 70-х годов феномен инициации — промоции был
воспроизведен на опухолях внутренних органов мышей, крыс и хомяков, выз-
ванных самыми различными канцерогенами. Поскольку гипотеза двухстадий-
ного канцерогенеза ныне постоянно используется при анализе возможных
причин развития опухолей человека, следует вкратце остановиться иа новых
экспериментальных моделях инициации — промоции Использование этих
моделей позволило выделить 2 группы стимуляторов канцерогенеза одни,
влияющие на транспорт, метаболизм канцерогенов, их связывание с ДНК,
т е на стадию инициации опухолей (их назвали кокаицерогенами), и другие —
промоторы, стимулирующие пролиферацию в уже возникших опухолевых
клетках, т е ускоряющие рост опухоли, каким бы канцерогеном она ни была
вызвана Модификаторы, тормозящие эти стадии канцерогенеза, называют
актнканцерогеиамн и антилромоторамн соответственно (схема 2) Таким
образом, если модификатор вводится перед или одновременно с действием
Схвма 2. Стадии канцерогенеза и «го модификаторы

Стимуляторы
канцерогенеза

Коканцерогены

Проканцероген
I

Ингибиторы
канцерогенеза

Антиканцерогены

инициация

промоция

Промоторы гормоны,
желчные кислоты,
форболовые эфиры
НДР

Антилромоторы,
витамин А,
противовоспали-
тельные стероиды,
ингибиторы
протеаз и др

независимая про-
грессия

канцерогена, то он будет влиять на инициации Для изучения премоторной
активности модификатор должен вводиться обязательно после прекращения
действия канцерогена В качестве инициаторов в подобных опытах исполь-
зуют канцерогены, тропные к данному органу Наибольшее число исследо-
ваний проведено на опухолях печени крыс: здесь промоторный эффект ока-
зывали фенобарбитал, полихлорбифенилы, пестициды, ДДТ и диэлдрин,
гексахлорбензол, эстрогенные препараты, желчные кислоты, причем разра-
ботаны ускоренные системы для обнаружения премоторной активности Для
опухолей толстой кишки у крыс промоторами являются некоторые желчные
кислоты, диета с высоким содержанием жира Для опухолей мочевого пузы-
ря — сахарин, аллопуринол, аскорбинат натрия, эриторбат натрия, фенилфе-
нат натрия, фенотиазин, бутилгидроксианнзол (Fukushima S et al, 1983]
В отношении опухолей почек у крыс промоторами были тестостерона пропионат,
нефротоксические агенты (фолиевая кислота, дихлорфеинлеукцнннмид,
натриевая соль нитрилоуксусной кислоты, 0-циклодекстрии и др ) [Hiasa Y et
al, 1984] Индукция опухолей матки и молочной железы может быть уско-
рена эстрогенами, а опухолей железистого желудка у крыс — желчными
кислотами, поваренной солью, опухолей щитовидной железы — метил- и
пропилтиоурацнлом, йод-дефицитной диетой, 3-амиио-1,2,4-триазолом, фено-
барбиталом, 4,4'-диаминодифеннлметаном

Важно подчеркнуть, что, не говоря уже о таких промоторах, как гормоны,
желчные кислоты, поваренная соль, практически все остальные соединения,
«а
проявившие промоториую активность, также действуют на человека — на
производстве или в виде лекарственных препаратов

Не все закономерности, установленные в эксперименте на коже мышей,
были подтверждены на моделях опухолей внутренних органов, так как нет
четких данных о том, что опухоли регрессируют после прекращения действия
промотора, и эффект далеко не столь демонстративен в смысле множествен-
ности опухолей. Но в то же время были получены новые и подчас неожидан-
ные факты, например усиление аскорбинатом натрия развития опухолей
мочевого пузыря у крыс (правда, дозы аскорбнната были очень высокими),
повышение частоты аденокарцином желудка поваренной солью, желчными
кислотами

Делались многочисленные попытки выявить специфические свойства
промоторов, но в целом они остались безуспешными Промоторы повышают
пролиферативную активность в органах-мишенях, повышают активность
фермента орннтиндекарбокснлазы, нарушают межклеточные взаимодействия,
изменяют дифференцировку клеток (то тормозят ее, то усиливают), повышают
уровень активатора плазминогена, протеннкнназы С, взаимодействуют с кле-
точными мембранами Самым постоянным свойством промоторов оказалась
их способность оказывать повреждающее действие на клетки-мишени с после-
дующей их пролиферацией Это продемонстрировано в исследованиях с при-
менением поваренной соли, после однократного введения которой отмечено
повышение синтеза ДНК и появление большого количества меченых клеток
в слизистой оболочке пилорического отдела желудка Показано повреждаю-
щее действие жира иа эпителиальные клетки верхних отделов крипт толстой
кншки

Многие промоторы (кротоновое масло и выделенные из него форболовые
эфиры, фенобарбитал, ДДТ, сахарин, многие нефротоксические агенты, пре-
параты, вызывающие образование зоба и др ) сами по себе являются слабыми
канцерогенами, если их применять по принятой ныне схеме тестирования на
канцерогенную активность, т е при беспрерывном введении в течение 2 лет в
максимально переносимой дозе Важно отметить, что промоториую активность
указанные соединения проявляли при девах, во много раз меньше канцеро-
генных Поэтому промоцию следовало бы определить как усиление роста опу-
холей неканцерогенными дозами слабых канцерогенов

Тем не менее канцерогенность промоторов нельзя не учитывать хотя бы
потому, что их действию подвергается огромная масса людей ДДТ, например,
в пору его бесконтрольного применения обнаруживался в биосфере практи-
чески везде, даже на необитаемых островах и на дне морей и океанов, его
находили в ощутимых концентрациях в пище, в тканях животных и человека,
в молоке кормящих матерей нт д, т е этот синтетический препарат, не имею-
щий аналога в природе, в течение нескольких десятилетий действовал практи-
чески на все население земного шара В производственных условиях рабочие
подвергались воздействию высоких доз ДДТ, было известно много случаев
отравления, ио ии в одной стране не было зарегистрировано повышение
частоты встречаемости опухолей, которое можно было бы связать с действием
этого пестицида В экспериментах же на мышах он проявил себя как канцероген,
вызвав значительное и зависящее от дозы увеличение частоты возникновения
эпителиальных опухолей печени, в том числе злокачественных Сходная кар-
тина была и с другими хлорорганнческими пестицидами с той существенной
разницей, что масштабы их применения были намного меньше Другим соеди-
нением, оказывающим промоторное, а в больших дозах н канцерогенное актив-
ное влияние на печень грызунов, является фенобарбитал, широко и давно при-
меняющийся при лечении психических заболеваний Однако и в этих случаях
учащение развития опухолей у этих больных при длительном наблюдении
не отмечалось, что связывают с недостаточно высокой дозой препарата
[Clemmesen J et al, 1978] Очевидно, человек более резистентен именно к этой
группе каицерогеиов-промоторов, вызывающих у мышей учащение спонтан-
ных опухолей печени В отношении других канцерогенов, например 2-нафти-
ламнна, это не наблюдают

Канцерогены этой группы отличаются от описанных выше генотоксиче-
ских канцерогенов (ПАУ, нитрозамкнов и т д) неспособностью взаимодей-
ствовать с ДНК, отсутствием мутагенности, вследствие чего их называют
эпигенетическимн [Weisburger J Н , Williams G М . 1980]

РОЛЬ ОРГАНИЗМА

Как указывал И В Давыдовский (1969), «этнология—это прежде всего
учение об отношениях реагента и реагирующего субстрата» Ниже будут
рассмотрены накопленные в последние 20 лет данные о роли организма и орга-
нов (тканей н клеток) как реагирующих субстратов в возникновении опухо-
лей. вызываемых канцерогенными агентами

Наследственность. Рак, очевидно,— наследственная болезнь на уровне
соматической клетки На уровне организма генетические факторы в развитии
опухолей отчетливо проявляют себя достаточно редко Наследственность
играет решающую или очень важную роль при ряде опухолей, наследуемых
как моногеииый признак (ретинобластома, нефробластома, семейная пред-
расположенность к полипозу кишечника и др), при ряде синдромов, где
опухоль является одним из признаков синдрома — обязательным (иапример,
опухоли толстой кишки при синдроме Гарднера) или необязательным (гемо-
бластозы при анемии Фанкони и синдроме Блюма)

Известны частые сочетания опухолей определенных локализаций с пороками
развития Нефробластома часто проявляется как аутосомный доминантный
признак, но может сочетаться с определенными врожденными дефектами,
чаще всего мочеполовой системы, а иногда также с гемигипертрофней, аии-
ридией, слабоумием, висцеральной цитомегалией Сочетание опухоли с ука-
занными пороками развития свидетельствует об нх общем этиологическом
происхождении Отдельные признаки этих синдромов могут встречаться у раз-
личных членов семьи N Meadows и соавт описали гемигипертрофию у жен-
щины, трое детей которой имели опухоль Вильмса, а 4-й — дупликацию почки
При так называемом 13д-синдроме имеется сочетание ретинобластомы с разно-
образными пороками развития (микроцефалия, пороки сердца и глаз, аномалии
скелета); у этих же больных отмечают нарушения 13-й хромосомы Это тот
случай, когда определенные хромосомные аберрации найдены прн синдроме,
включающем одновременно пороки развития н опухоль

Отмечают, что частота возникновения лейкозов при болезни Дауна встре-
чается минимум в 11 раз чаще, чем у нормальных людей При синдроме
Клайнфелтера риск возникновения рака молочной железы у женщин прибли-
зительно в 66 раз больше, чем у мужчин Увеличена частота возникновения
опухолей при анемии Фанкони (панцитопения, нарушения пигментации,
различные пороки развития), передающейся как аутосомный рецессивный
признак, а также прн синдроме Блюма (карликовость, пигментация, дефекты
кожи), характеризующемся специфическими хромосомными аномалиями При
этих заболеваниях предрасположенность к опухолям обусловливает один геи
Всего описано несколько сот синдромов, передающихся как аутосомный
рецессивный признак, при которых опухоль является лишь одним из проявле-
ний наследственного заболевания Несмотря на многочисленность этих синд-
ромов, доля связанных с ними опухолей среди всех злокачественных ново-
образований человека ничтожна Известны семьи с предрасположенностью
к развитию рака, в которых частота встречаемости опухолей в 2—4 раза
выше, чем у всего населения, ио это небольшая часть всех опухолей

Намного труднее вопрос о роли наследственности в происхождении основ-
ной массы опухолей человека, таких как рак легкого, желудка и т д Имеется
ли в этих случаях наследственная предрасположенность к возникновению
опухолей и, если имеется, через какие механизмы она реализуется? Канце-
рогенные факторы действуют на всех, тогда как общая частота опухолей во
всей популяции составляет примерно 15%, а частота встречаемости опухолей
отдельных локализаций редко превышает 1 % Даже среди тех, кто иа протя-
жении большей части жизни выкуривает по 30—40 сигарет в день, рак легкого
возникает все же у меньшинства Можно ли объяснить эти факты дозой
действующего канцерогена, случайностью, наследственно обусловленной
резистентностью (или, наоборот, чувствительностью) организма? У рабочих,
подвергавшихся иа производстве действию 2-нафтиламнна или бензидина
длительное время, рак мочевого пузыря развивался почти в 100% случаев
Этот пример показывает, что индивидуальные различия в чувствительности
к канцерогену, даже если они и существовали, нивелировались сильно дей-
ствующим канцерогеном в высокой дозе Противоположная ситуация —
это почти 100% частота возникновения опухолей кожи, возникающих под
действием «обычных» доз УФ-лучей у больных с пигментной ксеродермой
(ПК) Здесь очевидна решающая роль наследственной предрасположенности,
причем выяснено, что заключается она в генетически обусловленном наруше-
нии репарации повреждений ДНК, вызываемых УФ-лучамн

В обшей популяции злокачественные опухоли, если судить по сравнительно низкой частоте
возникновения новообразований отдельных локализаций, их единичности и появлению во второй
половине жизни, вызываются низкими дозами канцерогенов J Peto (1980) разделил всю
человеческую популяцию на 3 категории по генетической предрасположенности к возникновению
опухолей небольшое число индивидуумов у которых риск возникновения опухолей в 1000 н более
раз выше, чем во всей популяции (ретинобластома, пигментная ксеродерма и другие «моно
генные» опухоли); категория с риском в 10—100 раз выше, именно у этих лиц возникает основная
масса «обычных» опухолей; остальная, наибольшая часть популяции с наименьшей предраспо-
ложенностью к опухолям

Выше указывалось, что большинство канцерогенов для проявления своего действия нужда
ется в метаболической активации системой ферментов находящихся под генетическим контро
лем Сообщалось о существовании в популяции трех генетически детерминированных групп
различающихся по активности БП-гидрокснлазы, причем почти все больные раком легкого —
курильщики — относились к группам со средней и высокой индуцнбельностью фермента Хотя
работа эта критиковалась, сама идея о генетически закрепленной системе активации хнми
ческих канцерогенов, определяющей индивидуальную чувствительность к ним. является, оче
видно, справедливой. У человека, даже в небольших случайных группах, обнаружены значи-
тельные различия в метаболизме ксенобиотиков н 50—100-кратные различия в связывании
БП-гндроксилазы с ДНК различных органов

Указывалось [Doti R, Peto R, 1981), что развитие опухолей у отдельных индивидуумов при
действии канцерогенов на всю популяцию является случайностью

Нет сомнения, что в возникновении рака у человека играет роль взаимо-
действие генетических и этиологических факторов (предложен термин «эко-
генетики рака»)

Гормоны, половой диморфизм. В возникновении и развитии опухолей
особенно большую роль играют стероидные гормоны, по'-виднмому, благодаря
их участию в регуляции пролиферативных и обменных процессов, клеточной
дифференцировки н иммунологических реакций Фактический материал, как
экспериментальный, так и клинический, свидетельствующий об участии гормо-
нов в канцерогенезе, обширен Еще в 1713 г было замечено [Rammazini —
цит по Lingeman С Н , 1979J частое развитие рака молочных желез у монахинь
В XIX веке это было подтверждено более частым появлением опухолей
молочных желез у незамужних женщин Однако попытки связать развитие
той или иной опухоли с действием определенного гормона были в большинстве
случаев безуспешными Чаще всего в генезе эндокриннозависимой опухоли
играет роль ие избыток или недостаток какого-то одного гормона, а сложное
нарушение гормонального баланса В норме деятельность эндокринных желез
регулируется соответствующими тропными гормонами гипофиза, а функции
последнего — нейрогормонами гипоталамуса Нарушение какого-то звена в этой
сложной системе ведет к изменениям в состоянии других ее составных частей,
чья гормональная функция обеспечивает свойственный данному организму
гормональный статус Неоднократно высказывалась мысль, что тот или иной
гормональный статус может предрасполагать к развитию определенных опу-
холей Действительно, рак эндометрия, например, часто сочетается с ожире-
нием, гипертонической болезнью, диабетом Однако с представлениями о
ведущей роли генетически обусловленного гормонального статуса не согла-
суются данные об изменениях частоты опухолей молочной железы, эндометрия,
яичников, предстательной железы у эмигрантов Так, в Японии частота ука-
занных опухолей невысока, а у японцев, эмигрировавших в США, она быстро
достигала высокого уровня, характерного для этой страны Интересно, что
аналогичным изменениям подвергается у японцев-эмигрантов и частота опу-
холей кишечника, частота же рака желудка, высокая в Японии, у эмигриро-
вавших в США, наоборот, снижается (в США рак желудка встречается
намного реже, чем в Японии) Это свидетельствует скорее о том, что основная
роль в возникновении опухолей эндокринных и эндокрнннозависимых органов
также может принадлежать не эндогенным гормонам, а факторам окру-
жающей среды.

Попытки обнаружить различия в продукции и метаболизме эстрогенов
с целью прогнозирования у них развития рака молочной железы оказались
безуспешными Роль эндогенных гормонов в возникновении рака молочной
железы, с одной стороны, подтверждается редкой встречаемостью рака у жен-
щин, стерилизованных в раннем возрасте, и, наоборот, возможностью его
индукции экзогенными эстрогенами у мужчин, а также повышенным риском
заболевания у женщин, получающих эстрогенные гормоны в качестве замести-
тельной терапии С другой стороны, отмечавшаяся выше защитная роль
беременности также относительна если у нерожавших женщин частота рака
молочной железы действительно выше, то основную массу больных с этой
опухолью все же составляют женщины, рожавшие неоднократно Был обна-
ружен факт, пока необъяснимый, что профилактическим действием обладает
лишь первая беременность, если она завершилась нормальными родами
до 30-летнего возраста Все это указывает иа крайнюю противоречивость
имеющихся данных о роли гормонов в возникновении опухолей у человека

В настоящее время известно 2 примера, где доказана прямая этнологи-
ческая связь между воздействием определенных гормонов и возникновением
опухолей у человека Первый — развитие светлоклеточного рака влагалища
у молодых женщин, подвергавшихся действию диэтилстильбэстрола (ДЭС)
in utero Другой пример — это аденома печени у женщин, принимавших
гормональные препараты (последние начали широко применяться в США
после 1960 г) Имеется прямая зависимость между продолжительностью
приема препаратов н частотой аденом печени Кроме того, в литературе
описано более 20 случаев опухолей печени у больных, принимавших анабо-
лические андрогенные стероиды при анемии Фанкоин и апластической анемии,
но этнологическая роль гормонов в этих случаях подвергается сомнению,
поскольку, как считают, указанные больные вообще предрасположены к раз-
витию опухолей (Lingeman С Н, 1979]

Ряд эпидемиологических исследований свидетельствует о значительном
учащении (в 4—14 раз) рака эндометрия у американских женщин, прини
20
мавших эстрогены Это учащение совпало с имевшим место в США широким
применением эстрогенов в качестве заместительной терапии в постклимакте-
рическом периоде В некоторых из этих работ показана дозовая зависимость
канцерогенного действия эстрогенов на эндометрий частота встречаемости
рака эндометрия была тем выше, чем длительнее применялись эстрогены
(в 14 раз увеличилась частота рака у женщин, принимавших эстрогены
в течение как минимум 7 лет) Выводы этих работ о связи между приемом
эстрогенов и развитием рака эндометрия подвергались сомнению Однако
в пользу существования такой связи говорят сообщения о наблюдающемся
в последние годы в США снижении частоты встречаемости рака эндометрия,
которое приписывают резкому ограничению применения эстрогенов (IARC2,
1979)

В экспериментах на животных выявлено, что опухоли ряда органов могут
быть вызваны длительным введением эстрогенов, как правило, в высоких
дозах, например опухоли молочных желез у крыс нли опухоли почек у хомя-
ков-самцов Гормоны, по-видимому, играют значительно более важную роль
не как прямые индукторы опухолей, а как стимуляторы роста опухолей,
вызванных другими канцерогенами Многочисленные доказательства этому
получены в экспериментах с комбинированным действием химических кан-
церогенов и гормонов, в подобных опытах каждый из указанных агентов
применяется в иеканцерогеиных или слабо канцерогенных дозах, тогда как
нх сочетанное воздействие вызывает высокую встречаемость опухолей

Участие гормонов в канцерогенезе может выражаться в следующем.
1 — прямое канцерогенное действие. 2 — стимулирующее (промоторное)
действие на рост опухолей, вызванных химическими канцерогенами, радиа-
цией нли вирусами, 3 — влияние на метаболизм химических канцерогенов;
4 — влияние на иммунитет Стимулирующее (коканцерогенное) действие
гормонов осуществляется, по-видимому, благодаря их способности резко
усиливать пролиферацию опухолевых клеток в органах-мишенях Действие
половых гормонов сказывается в первую очередь на возникновении опухолей
в эндокринных или эндокриннозависнмых органах (яичники, молочная
железа, матка), но имеются данные и об их способности оказывать влияние
на индукцию опухолей в других органах

Механизмы, посредством которых иа уровне клетки осуществляется кан-
церогенное или коканцерогенное действие гормонов, до сих пор неизвестны
Гормоны отличаются от большинства химических канцерогенов — они не
обладают мутагенным действием, т е не взаимодействуют с ДНК В реали-
зации нх специфических эффектов большую роль отводят цитоплазматическим
рецепторам, соединяясь с которыми, гормоны проникают в ядро клетки
Рецепторы эстрогенов и андрогенов обнаружены в самых различных органах,
т е эти гормоны могут оказывать влияние на развитие опухолей в этих
органах Однако роль гормонорецепторов в канцерогенезе остается неясной
Неясно, каким образом гормоны оказывают прямое канцерогенное действие,
учитывая, что они не вступают во взаимодействие с геномом клетки. Следует
принимать во внимание и тот факт, что многие химические канцерогены, по-
мимо их способности вызывать опухоли в определенных органах, оказывают
сильное побочное воздействие иа эндокринную систему, что также влияет иа
возникновение или рост новообразований

Роль гормонов проявляется и в различной частоте возникновения опухолей
у мужчин и женщин (исключая локализацию опухолей в половых органах)
Так, по суммарным данным В Armstrong (1982), полученным на большом

* International Agency for Research on Cancer (Международное агентство по изучению
рака —МАИР)
материале ряда европейских стран, частота локализаций многих опухолей
статистически выше у мужчин, носоглотки в 2,8 раза, желудка в 2,1, глаза
в 2,4; носа в 2; костей в 1,7; гемобластозов в 1,3—1,8; нервной системы
и соединительной ткани в 1,4 раза У женщин 2 раза чаще встречаются
опухоли щитовидной железы и несколько чаще — опухоли желчного пузыря
и злокачественные меланомы

Однако о половом диморфизме при канцерогенезе у человека судить
трудно вследствие того, что'канцерогенные факторы окружающей среды могут
быть неодинаковыми для мужчин и женщин первые больше курят и больше
употребляют алкоголь, чаще работают на вредных производствах и т д
Экспериментальные доказательства полового диморфизма при канцерогенезе
намного убедительнее Частота возникновения спонтанных опухолей печени
и почек у самцов всегда выше, чем у самок, и канцерогены, за очень редким
исключением, во много раз чаще индуцируют опухоли этих органов у самцов
у крыс-самцов индуцируются аденокарциномы желудка, рак пищевода, моче-
вого пузыря, опухоли других органов На экспериментальных моделях по-
казано, что кастрация самцов снижает частоту индуцируемых опухолей,
а заместительное введение андрогенов вновь повышает ее Эстрогены могут
снижать у самцов частоту возникновения индуцируемых опухолей ряда орга-
нов Биохимическими исследованиями показано, что ферментная система
печени, метаболизирующая канцерогены, у особей мужского пола развита
сильнее (в некоторых органах-мншенях, например в почках) Кастрация
тормозит активность ферментов этой системы, а введение андрогенов повы-
шает ее Таким образом, роль полового диморфизма в возникновении опухолей
находит свое объяснение в более высоком метаболизме канцерогенов у особей
мужского пола

Возраст. Резкое увеличение частоты возникновения злокачественных
опухолей, иаблюдащееся с возрастом,— общепризнанный факт Риск заболе
ваиия раком после 60 лет в 50—100 раз выше, чем в возрасте 25 лет
Существуют 2 основные гипотезы для объяснения этого явления; согласно
первой, с возрастом увеличивается время воздействия канцерогенов, т е
возрастает нх суммарная доза, при кратковременном воздействии канцерогена
риск возникновения опухоли будет опять же тем большим, чем дольше про-
живет человек («время восполняет дозу») [Шабад Л М, 1979] Вторая
гипотеза отдает предпочтение возрастным изменениям в организме, способ
ствующим при прочих равных условиях более быстрому возникновению
и росту опухолей (Дильман В М., 1983] Первое из этих положений вряд
ли нуждается в специальной аргументации в экспериментальной онкологии
хорошо известна зависимость «доза — время — эффект», которая подтверж-
дается и наблюдениями за развитием профессиональных опухолей (чем
больше контакт с канцерогеном, тем выше частота возникновения опухолей)
и рака легкого у курильщиков R Doll (1973) указывает на существование
нескольких основных типов изменения частоты опухолей с возрастом При-
мером первого типа является нефробластома, частота возникновения которой
достигает пика в 1-е годы жизни, а в течение последующих 10—15 лет
снижается практически до нуля В эту же категорию входят ретинобластома,
рак кишечника при наследственном полипозе, лейкозы детского возраста,
остеогенные саркомы длинных костей и др Максимальная частота возникно-
вения каждой из этих опухолей наблюдается в разные возрастные периоды,
но, как правило, в молодом возрасте, после чего она быстро снижается
Для некоторых из этих новообразований более нли менее твердо установлен
этнологический фактор например, светлоклеточный рак влагалища, наблю-
дающийся у женщин в возрасте до 30 лет, вызывается диэтилстильбэстро-
лом, который матери больных принимали во время беременности Часть
22
случаев лейкозов у детей связывается или с облучением в пренатальном
периоде или с перенесенным матерью во время беременности гриппом Для
других опухолей, где конкретные этиологические агенты неизвестны, играют
роль наследственность, воздействие канцерогенов в пренатальный или ранний
постнатальный периоды или комбинации указанных факторов

Для злокачественных опухолей большинства локализаций (желудок, лег-
кие и т д ) характерно прогрессирующее увеличение частоты их возникнове-
ния, начинающееся после 30 лет и продолжающееся до конца жизни После
80 лет темп роста может несколько замедляться Эти новообразования
составляют основную массу опухолей человека и потому представляют
наибольший интерес

Было рассчитано (Doll R, 1973], что возрастное увеличение частоты
опухолей основных локализаций пропорционально возрасту, возведенному
в найденную эмпирически степень, и может быть определено по формуле:

I,=btk.

где 1( — частота опухоли в возрасте t, b; к — константа Для опухолей
большинства локализаций степень к в возрасте от 35 до 74 лет составляла
от 4,0 до 6,2 R Doll приходит к выводу, что особенности кривых изменения
частоты возникновения опухолей разных локализаций могут быть объяснены
с точки зрения продолжительности канцерогенных воздействий, их дозы, чув-
ствительности тканей По его мнению, процессы старения не влияют на форму
кривых изменения частоты возникновения опухолей с возрастом

Показатели заболеваемости населения СССР злокачественными новообра-
зованиями всех локализаций возрастают, начиная с 30 лет, и особенно
быстро между 40 и 60 годами с некоторым замедлением в более позднем
возрасте

Характер кривых, иллюстрирующих возрастные изменения показателей
заболеваемости опухолями отдельных локализаций, имеет свои особенности
Показатели заболеваемости раком губы, желудка, прямой кншкн, лимфати-
ческой и кроветворной ткани в целом повторяют таковые для всех злокаче-
ственных опухолей При раке кожи и пищевода нет замедления нарастания
показателей в последнее десятилетне жизни При раке легкого наблюдают
небольшое снижение показателей после 70 лет Значительное снижение по-
казателей в позднем возрасте отмечается при раке гортани у мужчин
33,3 на 100000 жителей в возрасте 60—69 лет против 23,9 в возрасте 70 лет
и старше Заболеваемость раком молочной железы у женщин снижается
с 60,8 в возрасте 50—59 лет до 52,4 в возрасте 60—69 лет и 42,2 в 70 лет
и старше Аналогичные кривые для рака молочной железы получены и в ряде
других стран Показатели заболеваемости раком шейки матки возрастают
с 12,4 в возрасте 30—39 лет до 72,7 в возрасте 50—59 лет, после чего
снижаются до 36,4 в 70 лет и старше (Напалков Н П и др , 1980]

Приведенные особенности возрастных показателей заболеваемости опухо-
лями разных локализаций следует, по-виднмому, объяснить или изменением
интенсивности канцерогенных воздействий или возрастным изменением реак-
тивности соответствующих органов Непрерывное увеличение показателей,
характерное для опухолей большинства органов, может свидетельствовать
о действии канцерогенов постоянной интенсивности на протяжении почти всей
продолжительности жизни Снижение показателей рака гортани в последнее
десятилетне жизни, вероятно, связано с тем, что многие мужчины после
40—50 лет или бросают курить или курят меньше, а после 50 лет умень-
шаются и производственные вредности В возникновении рака молочной
железы большое значение придают пролактину, продукция которого после
50 лет снижается

а
Таким образом, в последние 2 десятилетия жизни отмечается снижение
заболеваемости опухолями; это скорее можно связать с уменьшением интен-
сивности соответствующих канцерогенных воздействий, чем с возрастными
изменениями в организме Последние, однако, уменьшают коканцерогенные
гормональные воздействия, т е ослабляют действие этиологических факторов

При раке яичка максимальная частота возникновения опухолей отмечается
в возрасте 20—40 лет с последующим резким снижением 2,3 • 10s в возрасте
20 лет, 7 ♦ 105 — 30 лет и 7 ♦ 105 — 40 лет, 3 ♦ 10s—50 лет, 2 • 10s—60 лет
При индукции опухолей этой локализации критическими периодами считают
анте- н ранний постнатальный, т е возраст выступает здесь лишь как фактор,
реализующий латентный период [Henderson В Е et al, 1982]

По данным R Doll (1978), частота возникновения новообразований, ин-
дуцированных облучением у людей, лечившихся по поводу анкилозирующего
спондилита, была тем выше, чем старше были больные в момент лучевого
воздействия Автор указывает, что его данные соответствуют наблюдениям
за лицами, выжившими после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки,
и женщинами, подвергавшимися рентгеновскому облучению в разном возрасте
по поводу геморрагической метропатии Но облучение до 10-летнего возраста
опаснее, чем в более поздние периоды жизни У рабочих асбестовой про-
мышленности возраст при первом контакте с асбестом не влиял на смерт-
ность от мезотелиом, которая определялась продолжительностью контакта
с асбестом, но частота возникновения рака бронха была более высокой при
первом контакте в пожилом возрасте

У курильщиков частота возникновения рака легкого определяется про-
должительностью и интенсивностью привычки, т е числом выкуренных сига-
рет Лишь у начавших курить в очень раннем возрасте (15 лет) частота
рака легкого выше ожидаемой, рассчитанной на основании числа выкуренных
сигарет, т е, как и при облучении, детский организм оказывается чувстви-
тельнее к канцерогенным воздействиям

Экспериментальные исследования дали весьма противоречивые результаты
в зависимости от характера канцерогена, органа-мишени, вида и лииии жи-
вотных возраст то не влиял на частоту возникновения опухолей, то увеличи-
вал, то уменьшал ее Для ряда органов существуют определенные возрастные
интервалы максимальной чувствительности к канцерогенам, причем количест-
во возникающих опухолей может коррелировать со способностью организма
метаболизировать химические канцерогены, с уровнем митотической актив-
ности в органе, связыванием канцерогенных метаболитов с ДНК, ее репа-
рацией Изменения, развивающиеся в организме прн старении, могут дейст-
вовать на индукцию и рост опухоли в разных, подчас противоположных
направлениях (например, снижение репарации ДНК должно повышать часто-
ту опухолей, снижение митотической активности — понижать ее, снижение
интенсивности метаболизма может действовать по-разному, в зависимости от
характера канцерогена) Прн всей разнонаправленное™ этих влияний
постоянно действующим остается одни фактор — увеличение суммарной дозы
канцерогенов с возрастом

Большое значение в определении судьбы опухолевой клетки придают
системе иммунного надзора Активность Т-системы иммунитета с возрастом
снижается Важное значение в ослаблении иммунного надзора придается
синдрому метаболической иммунодепрессии, т е возрастным гормонально-
метаболическим изменениям (повышение в крови уровня жирных кислот,
холестерина, триглицеридов и избыток глюкокортикоидов) [Дильман В М.,
1983] Интенсификация возрастных гормонально-метаболических изменений,
вызываемая у крыс с искусственно индуцированным постоянным эструсом,
сопровождается увеличением частоты возникновения опухолей, а применение
24
препаратов, нормализующих возрастные нарушения метаболизма, оказывает
противоопухолевое действие и удлиняет жизнь животных Антиоксиданты,
уменьшающие возрастное н вызванное канцерогенами накопление в тканях
свободных радикалов, угнетают канцерогенез и удлиняют жизнь животных
(Анисимов В. Н, 1981]

Трансплацентарный канцерогенез. Еще в 30-е годы Л М Шабад заметил,
что смазывание беременных мышей канцерогенной смолой повышает чувст-
вительность к нему потомков, родившихся от этих мышей В последующем
было показано, что при воздействии канцерогенов на беременных мышей
или крыс опухоли возникают не только у тех животных, которым вводился
канцероген, но и у их потомков Было продемонстрировано, что канцероген
MX действительно проникает через плаценту и может быть обнаружен в тка-
нях плода; эти данные были затем подтверждены н в отношении других
канцерогенов К настоящему времени феномен трансплацентарного канцеро-
генеза получен с помощью нескольких десятков канцерогенов и у нескольких
видов млекопитающих, включая обезьяну н собаку

Характер эффекта от воздействия канцерогена меняется в зависимости
от стадии беременности при введении в первой трети беременности наблю-
дается эмбриотоксический эффект, во второй трети — преимущественно
тератогенный эффект, в последней трети — преимущественно канцерогенный
эффект, т е тератогенный и канцерогенный эффекты могут быть вызваны
одним и тем же этиологическим фактором, но патогенетически не связаны
(Alexandrov V A, Napalkov N Р, 1981]

Ткани плода обнаруживают чувствительность к канцерогенам, отличную
от чувствительности к ним тканей взрослого организма В опытах с нитро-
зоалкил мочевинам и, ие нуждающимися в метаболической активации, было
показано, что чувствительность к ним нервной системы плода в десятки раз
выше, чем у взрослых животных проявляется это в высокой частоте возник-
новения н коротком латентном периоде опухолей, вызываемых трансплацен-
тарным воздействием указанных канцерогенов Опухоли нервной системы
удалось даже вызвать введением беременным крысам такого канцерогена, как
ДМБА, который обычно таких опухолей никогда не вызывает Используя
трансплацентариый путь введения, исследователь в настоящее время полу-
чает опухоли центральной и периферической нервной системы с такой же
легкостью, с которой раньше индуцировались лишь папилломы кожи Особо
подвержен трансплацентарному действию канцерогенов тройничный нерв,
в меньшей степени — пояснично-крестцовое и плечевое сплетения При
действии на беременных самок малых доз канцерогенов опухоли у потомков
развиваются к концу их жизни С помощью трансплацентарного воздействия
у крыс удалось получить типичные нефробластомы По отношению к неко-
торым канцерогенам, нуждающимся в метаболической активации, ткани
плода оказались менее чувствительными, чем ткани взрослого организма
Аналогию наблюдают и при действии канцерогенов в раннем постнатальиом
периоде в одних случаях их эффект намного сильнее, чем у взрослых,
в других — слабее

Известно, что такие опухоли, как нефробластома, ретинобластома и т д,
могут появляться в очень раннем детском возрасте, или при рождении
В возникновении этих новообразований большое значение придают наследст-
венности Экспериментальные данные показывают, что наследственный
фактор в определенных случаях выражается в очень высокой чувствитель-
ности тканей плода к действию минимальных доз эндогенных или экзогенных
канцерогенов, неэффективных для остальной части популяции

У человека проявлением трансплацеитарного канцерогенеза является
развитие светлоклеточного рака влагалища у молодых женщин, матери
которых во время беременности принимали эстрогенный препарат ДЭС Этот
препарат начал широко применяться в США с 1946 г для сохранения
беременности при угрозе спонтанного выкидыша Интересно, что примерно
в те же годы были показаны канцерогенные свойства ДЭС на мышах, на
что не было обращено внимания В 1971 г было опубликовано 1-е сообщение
о светлоклеточном раке влагалища, развившегося в результате транспла-
центарного действия ДЭС (Herbst A L. et al, 1971], а к настоящему времени
известно более чем 500 таких случаев Частота возникновения этой, обычно
очень редкой, опухоли составляет около 0,1% по отношению к числу женщин,
подвергшихся действию препарата in utero, а возраст больных 7—29 лет Пред-
полагают, что ДЭС тормозит замещение эпителия мюллерова протока, что
приводит к аберрантной локализации железистого эпителия во влагалище
и в шейке матки (Lingeman С Н., 1979)

Органотропизм канцерогенов. При введении в организм системных канце-
рогенов они действуют практически иа все оргаиы и ткани, а опухоли раз-
виваются лишь в некоторых из них

Известны гепатотропные химические канцерогены, остеотропные радионук-
лиды и т. д, Особенно наглядно органотропизм проявляется у канцерогенных
нитрозосоединений Нитрозометил- н нитрозоэтилмочевина при трансплацен-
тарном или раннем постнатальном воздействии вызывают у крыс высокую
частоту возникновения опухолей нервной системы Нитрозооксипропилам ин
индуцирует опухоли поджелудочной железы, ннтрозобутнламии — опухоли
мочевого пузыря, диметил гидразин — толстой и тонкой кишки Канцероген
1-пиридил-3,3-диэтилтриазин вызывает у крыс неврилеммомы сердца при перо-
ральном введении с высокой частотой, а 1,2-диметилгидразин при подкожиом
введения — саркомы почечной капсулы у мышей некоторых линий (табл 1)
Здесь специально упомянуты канцерогены системного действия, которые иа
месте введения опухолей, как правило, не вызывают По аналогии с радио-
нуклидами можно было думать, что тропность системных канцерогенов
связана с нх преимущественным накоплением в тех органах, где развивается
опухоль Однако подтверждено это не было Так, при пероральном введении
мышам метилхолантреиа у них с высокой частотой развивались тимусные
лимфомы и опухоли легких, но наивысшие концентрации канцерогена оказа-
лись 8 слюнных железах, где опухоли не возникали вообще Однако в преде-
лах данного органа накопление тропного к нему канцерогена естественно
увеличивает частоту опухолей за счет увеличения дозы или времени контакта

Канцерогенные метаболиты вызывают алкилирование ДНК, причем, как
считают в настоящее время, специфическим для канцерогенеза продуктом
Таблица 1 Оргаиотропизм химических канцерогенов

Канцероген	Локализация опухоли вид животных и человек	
Нитрозометилмочевина  Ннтроэобутнламии Ннтрозоокснпролиламия i .2-днметнлгндразнн  i-пиридил 3,3-диэтилтриазии 2-нафтиламин	Нервная система — крыса Тимус — мышь  Мочевой пузырь — мышь, крыса Поджелудочная железа — крыса Толстая кишка — мышь, крыса Матка, почечная капсула — мышь Сердце — крыса  Мочевой пузырь — человек, собака Различные органы, кроме мочевого	пузыря,— мышь,
Винилхлорид  Асбест Табачные иитрозамнны	Ангиосаркома печени, гемобластозы — крыса  Мезотелиомы плевры — человек, крыса Пищевод — человек (?), мышь	человек, мышь,
этого взаимодействия является О6-ал кил гуанин Оказалось, что длительное
персистирование О6-алкилгуаяина имеет место как раз в тех органах, где
под действием данного канцерогена развиваются опухоли Это было про-
демонстрировано на ткаии головного мозга крыс, где под действием нитро-
зоэтил мочевины происходит образование О*-этилгуанина, который элимини-
руется чрезвычайно медленно Этот продукт образуется и в печени, но
выводится оттуда быстро, опухоли печени при однократном воздействии иа
них нитрозометил- нли иитрозоэтилмочевины не возникают Хотя это правило
не без исключений, тем не менее корреляция между длительным персистиро-
ванием в органе Ов-алкилгуаннна и развитием в нем опухолей существует

Тропность канцерогенов пытались также связывать с различиями в про-
лиферативной активности в органах Сама по себе пролиферативная актив-
ность в органах, конечно, ие может объяснить тропизм канцерогенов Тонкая
кишка, волосяные фолликулы обладают наивысшей пролиферативной актив-
ностью, однако опухоли этих локализаций редки у человека, а у животных
вызываются лишь немногими канцерогенами 1,2-диметилгидразин (ДМГ)
вызывает у крыс опухоли толстой кишки очень часто и значительно реже —
опухоли тонкой кишки Были обнаружены значительные отличия в кинетике
клеточных популяций в норме между тонкой и толстой кишкой Однако
введение других канцерогенов вызывало опухоли именно тонкой, а не толстой
кишки

Другое дело, особенности пролиферативной активности в пределах одного
органа На ряде моделей показано, что повышение пролиферации клеток
в данном органе может резко повышать его чувствительность к тропным
к нему канцерогенам, а в некоторых случаях н к канцерогенам, которые
обычно опухолей в этом органе не вызывают Пероральное заражение мышей
Citrobacter freundii, вызывающее у них резкое усиление пролиферации энте-
роцитов в толстой кишке, значительно повышает частоту возникновения инду-
цированных опухолей в этом органе

Известно, что максимальное количество опухолей молочных желез раз-
вивается у крыс при введении ДМБА в возрасте 50 дней, когда в молочной
железе отмечают максимальную пролиферативную активность и максимальное
связывание канцерогена с ДНК эпителиоцитов молочной железы

Самым, пожалуй, ярким доказательством роли пролиферативной актив-
ности в канцерогенезе являются опыты с уретаном и гепатэктомией Уретан —
канцероген, который у интактных мышей никогда не вызывает опухолей
печени, однако, если введению уретана предшествует частичная гепатэктомня,
провоцирующая взрыв митотической активности в печени, у мышей возникают
множественные гепатомы

Хорошо известны видовые различия в органотропизме канцерогенов Лока-
лизация опухолей, вызываемых у человека и животных одним и тем же
канцерогеном, часто ие совпадает. 2-иафтнламнн, беизидни имеют у человека
и собаки лишь один оргаи-мишеиь — мочевой пузырь У крыс и мышей эти
вещества вызывают опухоли других органов и лишь изредка — мочевого
пузыря Причину этого усматривают в видовых особенностях метаболизма
указанных соединений, в результате которых у человека и собаки образуются.
а у мышей и крыс не образуются метаболиты, канцерогенные для уротелия

Но есть и случаи полного совпадения и у человека, и у животных асбест
вызывает мезотелиомы плевры, а винилхлорид — ангиосаркомы печени, т е
цитотропизм канцерогена оказывается сильнее возможных видовых барьеров
У человека многие канцерогены вызывают опухоли одного органа, а у лабо-
раторных животных — нескольких, но в последнем случае, как правило,
используются дозы, в сотни раз превышающие те, которые воздействуют на
человека в реальных условиях Важно подчеркнуть, что многие канцерогены
проявляют тропизм по отношению к строго определенному органу при любом
пути введения Так, табачные нитрозамииы вызывают рак полости рта и пи-
щевода не только при пероральном, но и прн подкожном и внутрибрюшинном
введении Показано, что эпителий пищевода человека способен метаболизиро-
вать нитрозамнны и ПАУ с образованием метаболитов, вступающих во взаи-
модействие с ДНК

Органотропнзм канцерогенов является убедительным примером роли
биологического субстрата в индукции опухолей

ОСНОВНЫЕ КЛАССЫ ХИМИЧЕСКИХ КАНЦЕРОГЕНОВ

ПОЛИЦИКЛИЧЕСКИЕ АРОМАТИЧЕСКИЕ УГЛЕВОДОРОДЫ

ПАУ — большая группа соединений, в которую входят многие вещества
с различной степенью канцерогенной активности Такие смеси ПАУ, как
сажа, каменноугольный деготь, минеральные масла и др, давно признаны
в качестве канцерогенов человека, вызывая у работающих с ними опухоли
кожи, респираторного тракта н некоторых отдаленных от мест прямого
контакта с канцерогеном органов В качестве индикатора ПАУ используется
бенз (а) пирен (БП), практически всегда обнаруживаемый там, где присутств-
вуют и другие ПАУ Однако относительное содержание БП в загрязнениях
окружающей среды невелико Так, в выхлопных газах автомобилей средняя
относительная концентрация БП по отношению к сумме всех ПАУ, принятой
за 100%, составила 2,8%, флуорантена — 25,3%, хризена — 14,8% Это было
подтверждено н изучением состава ПАУ в водах Каспийского и Балтийского
морей, где содержание БП в приводном слое составило 0,7%, а в донных
отложениях — 3.7% по отношению к сумме всех ПАУ [Шабад Л М и др,
1980]

Среди тех ПАУ, которые загрязняют биосферу, БП — сильнейший канце-
роген (MX и ДМБА в загрязнениях не обнаруживаются), но поскольку
человек всегда подвергается действию смесей ПАУ и практически нет случаев,
где действующим началом был бы только БП, вопрос о его канцерогенности
для человека остается открытым

Проведенные сотрудиикамн Л М Шабада исследования показали практи-
чески повсеместное присутствие БП в биосфере почве, растениях, атмосфер-
ном воздухе, воде В качестве источников ПАУ были определены промыш-
ленность, отопительные системы, транспорт Уровень БП находится в обратной
зависимости от расстояния между источниками его образования (заводы
и т д) н местом, где он исследовался Современный самолет выбрасывает
несколько мг БП в минуту Хотя эти выбросы представляют меньшую опас-
ность для населения, чем выбросы автомобилей, они способствуют глобаль-
ному загрязнению среды канцерогенными ПАУ

Влияние деятельности человека на уровень загрязнения биосферы ПАУ
убедительно продемонстрировано сотрудниками Л М Шабада изучением БП
в воде рек, морей и океанов, куда по различным каналам постоянно поступают
биологически активные химические соединения Содержание БП колеблется
в зависимости от интенсивности н характера источника загрязнения ПАУ
В донных отложениях происходит накопление ПАУ, концентрация БП дости-
гает колоссальных величин (7500—8030 мкг/кг)

В почве БП был обнаружен повсеместно, в том числе н в местах, весьма
удаленных от промышленности и автомобильных дорог, в концентрациях
1—5 мкг/кг В связи с глобальным антропогенным загрязнением ПАУ
выяснить происхождение этого уровня в настоящее время трудно А П Иль-
ницкий и соавт (1979) предприняли изучение БП в вечномерзлых грунтах,
»
Схема 3 Метаболически» превращения 6енз(а)пирене (БП)
(Gelboin Н V et al, 1976]

Хиномы	Диолэпоксиды

।	(конечные канцерогены)

Фенолы Эпоксидгидратаза	МФС

БП-эпоксиды --------------► дигидродиолы

| Ферменты конъюгирования

Растворимые

в которых в течение многих столетий и тысячелетий приостановлена деятель-
ность микроорганизмов, сведены к минимуму окислительно-восстановительные
процессы Их результаты показали, что природный фон ПАУ существовал
в течение многих тысячелетий Еще более интересным является то, что этот
уровень оказался практически одинаковым с современным фоновым уровнем
БП в почве, равным 1—5 мкг на 1 кг сухой почвы

Природными источниками ПАУ являются горючие ископаемые, вулкани-
ческая деятельность и, по всей вероятности, биогенный синтез их растениями
По расчетам А П Ильницкого и соавт (1977), ежегодно с вулканическим
пеплом в атмосферу выбрасывается несколько тонн БП Количество это
невелико по сравнению с техногенными загрязнениями БП

В небольших количествах БП обнаруживают в овощах, хлебе, фруктах,
несколько больше — в копченостях По данным разных авторов, в организм
человека с пищей попадает 4—30 мг БП за 70 лет жизни

На основании результатов многочисленных исследований Л. М Шабадом
были разработаны представления о циркуляции канцерогенов в окружающей
среде Канцерогены, поступающие из различных источников в атмосферу,
загрязняют почву, переходят в растения и попадают в корм животных и пищу
человека Канцерогены, загрязнившие водоемы, накапливаются в водорослях,
моллюсках, рыбе и опять же попадают в пищу человека Показана способ-
ность некоторых морских н речных организмов накапливать БП Не следует,
разумеется, думать, что канцерогены, попавшие в ту или иную среду, не
подвергаются в ней никаким изменениям Деградация БП в атмосферном
воздухе может происходить под действием ультрафиолетовой радиации,
в живых организмах — под действием микросомальных ферментов тканей,
в почве и воде — в результате жизнедеятельности мнкробов

ПАУ являются канцерогенами главным образом местного действия При
наиесеиии на кожу они вызывают эпителиальные опухоли, возникающие из
эпидермиса или нз придатков кожи, при введении через желудочный зонд —
папилломы и карциномы входного отдела желудка, выстланного плоским
эпителием (но не железистого желудка), при интратрахеальном введении —
эпителиальные опухоли легких Во всех этих случаях могут развиваться
и саркомы Саркомы легко индуцируются иа месте введения ПАУ под кожу
или в мягкие ткани Опухоли практически любого органа могут быть индуци-
рованы местным воздействием ПАУ Пилюли, содержащие ДМБА, могут
индуцировать глиомы в ткани мозга; ннтн, пропитанные ДМБА, вызывают
развитие вокруг этих нитей эпителиальных и соединительнотканных опухолей
в ткани почки ПАУ вызывают аденокарциномы желудка в искусственно
созданном дивертикуле железистой части желудка и т д ПАУ, однако, обла-
дают и системным действием, т е могут вызывать опухоли в органах,
отдаленных от места введения Наиболее яркий пример — индукция опухолей
молочных желез у крыс при внутрижелудочном введении ДМБА

ПАУ способны взаимодействовать со всеми основными макромолекулами
клетки РНК. ДНК и белками В течение длительного времени считалось,
что полициклические углеводороды, обладающие сильным канцерогенным
действием на месте их нанесения, действуют прямо, а не через их метаболиты
В настоящее время убедительно показано, что и эти соединения являются
лишь проканцерогенами, метаболизирующимися как in vivo, так н in vitro
многими тканями, в том числе и эпителием и фибробластами кожи

Существует ряд путей метаболических превращений БП, в результате од-
них образуются конечные канцерогены (для БП это дигидродиол эпоксиды), в
результате других — неканцерогениые фенолы, хиноны н др (ферментативные
превращения БП показаны на схеме 3). Образование активных метаболитов
ПАУ осуществляется ферментной системой NAPDH-зависнмых монооксигеназ,
содержащих цитохром Р-450, ферментом эпоксидгидратазой и ферментной
системой, локализованной в мембранах ядерных оболочек

АРОМАТИЧЕСКИЕ АМИНЫ (АА)

Одна из первых установленных профессиональных опухолей — «анилиновый»
рак мочевого пузыря — была этиологически связана с действием 2-нафтила-
мина В зависимости от структуры АА демонстрируют большое разнообразие
в специфичности действия по отношению к различным видам животных, орга-
нов-мишеней Ткаие- и видоспецифичность определяется типом ароматической
части молкулы, позицией аминогруппы в ароматическом ядре, наличием за-
местителя как в ядре, так и в аминогруппе, особенностями ферментативных
превращений в организме

Общий этап ферментативного превращения для всех А А — окислен не Включаться кислород
может как в кольцо с образованием фенолов так и в аминогруппу с образованием гндрокеиламн-
на При наличии алкильного остатка происходит его окисление У азокрасителей восстанавлива-
ется азосвязь Абсолютно необходимым этапом в метаболизме А А до конечного канцерогена
является N-окислекие в монооксигеназной ферментной системе на цитохроме Р 450 [Miller J А,
Miller Е С.. 1976] Имеется корреляция между чувствительностью животного к канцерогенному
действию А и уровнем продуктов окисления, определяемых в моче Так, нечувствительные к
канцерогенному действию ацетнламинофлюорена (ААФ) морские свинки н обезьяны выводят из
организма этот канцероген преимущественно в виде 7 оксн-ААФ, н в моче у них определяют очень
малое количество гидроксил амин а

То, что N-гидроксилирование является необходимой стадией канцерогенеза свидетельствует
и тот факт, что гидроксиламин обладает более высокой канцерогенной активностью, чем исходное
соединение, вызывает опухоли на месте введения и является канцерогеном для видов животных,
устойчивых к действию исходных АА Однако гидроксиламии не является конечным канцерогеном,
так как прн физиологических условиях не взаимодействует с ДНК, РНК и белками

Экспериментальные данные свидетельствуют, что эфиры гидроксил аминов могут являться
конечными канцерогенами для ароматических аминов при развитии опухолей печени это, вероят
но, сернистый эфир, поскольку скармливание животным сернокислого натрия вместе с ААФ нли
с азокрасителем увеличивает выход гепатом Показано, что гепатоканцерогеиная активность и
острая гепатотоксичность для разных видов животных зависят от уровня сульфотрансферазной
активности в печени

Весьма интересным фактом является резистентность морской свинки и
обезьяны к канцерогенному действию АА, тогда как человек, кролик, собака,
крыса и мышь чувствительны к ним При индукции опухолей мочевого пузыря
показана возможность образования в организме как О-, так н N-эфира глюку-
роновой кислоты О-глюкуроновый эфир ААФ наиболее активен, однако его
30
способность взаимодействовать с нуклеиновыми кислотами или белками
при нейтральных значениях pH намного ниже, чем у ацетокси- илн сульфо-
эфиров Однако при увеличении pH до 8—9 происходит отщепление ацетильной
группы, что приводит к резкому повышению реакционной способности про-
дукта Для О-глюкуронида аминофлюорена показана высокая реакционная
способность этого соединения по отношению к нуклеиновым кислотам Пред-
полагают, что образованием О-глюкуронида ААФ объясняется канцерогенный
эффект ААФ в эпителиальных клетках мочеточника кролика — ткани, специ-
фически чувствительной к канцерогенному действию ААФ (средняя pH
ночи кролика 8,5, а часто 8,5—8,9)

Другой тип глюкуронидов — N-глюкуроииды — также образуются в орга-
низме N-глюкуронид относительно стабилен и нереакциониоспособен в нейт-
ральных средах Однако в кислых средах N-глюкурониды быстро гидролизу-
ются до соответствующих гидроксиламннов, которые затем превращаются в
реактивный арилннтрениумион, способный взаимодействовать с нуклеиновыми
кислотами Предполагают, что благодаря кислой реакции мочи людей и собак
этот путь метаболизма АА приводит к образованию конечного канцерогена,
ответственного за появление рака мочевого пузыря у собак и людей при вве-
дении АА

Устойчивость морских свинок и обезьян к канцерогенному воздействию АА
определяется не неспособностью МФС окислять АА до гидроксиламннов
уровень N-гндроксилнрования для микросом печени крыс (вида, чувствитель-
ного к гепатоканцерогенному воздействию АА) н морских свинок и обезьян
(видов, нечувствительных к канцерогенному действию АА) одинаков Иссле-
дования показали, что устойчивость морских свинок к гепатоканцерогенному
воздействию АА обусловлена способностью детоксицировать образующийся
гидрокснламин

Изучение дальнейшего метаболизма N-окснААФ в микросомах печени морской спинки пока
зало что этот ирокаицероген окисляется в МФС до иекаицерогениого 7-окси N-оксиААФ Видимо.
Форма МФС, направляющая метаболизм гндрокснламннамн по детоксицирующему пути, присут
ствует в печени животных, чувствительных к гелатоканцерогеииому действию ААФ (иаирнмер
крыс) в небольших количествах и не успевает полностью превратить этот проканиероген а неопвс
ное для организма соединение Блокирование заместителем положений 7 в молекуле ААФ делает
невозможным дальнейшее окисление образующегося гидроксиламина по детоксицирующему пути,
н соответственно усиливает гепатокакцерогениость ААФ. что подтверждает правильность при-
веденных данных о причинах устойчивости морской свинки к гепвтоквнцерогенному дейст-
вию ААФ

На примере АА особенно хорошо видно, что одно и то же соединение в
зависимости от вида животных и органа-мишени может образовывать конеч-
ный канцероген различной структуры Ферментативные превращения канцеро-
гена в организме могут идти по пути его активации или дезактивации, и воз-
никновение опухоли зависит от преобладания одного из этих процессов Эти
же соединения демонстрируют и роль химической структуры вещества в реа-
лизации канцерогенной активвости Образование канцерогенных метаболитов
АА происходит лишь при определенном положении аминогруппы в аромати-
ческом кольце например, 2-иафтиламии — сильнейший канцероген для чело-
века, тогда как 1-нафтнламни канцерогенной активностью вообще ие об-
ладает

КАНЦЕРОГЕННЫЕ НИТРОЗОСОЕДИНЕНИЯ (НИТРОЗАМИНЫ)

Интенсивное изучение канцерогенов этого класса началось после 1965 г, ког-
да Р Magee и J. Barnes сообщили о возможности индукции опухолей у крыс
ДМНА За прошедшие годы была доказана канцерогенность многих десятков
нитрозосоедннений, оказавшихся способными вызывать опухоли у многих
классов животных, на которых они испытывались [Боговский С П, Богов-
ский П А, 1979} Пока не найдено ни одного вида животных, который ока-
зался бы резистентным к этим канцерогенам Чрезвычайно высокая актив-
ность этих соединений проявляется не только в широком спектре вызываемых
опухолей, но и в развитии злокачественных опухолей после однократного вве-
дения Их открытие позволило индуцировать опухоли практически любого
органа и создать экспериментальные модели, которые до этого удавалось по-
лучать лишь местным воздействием ПАУ

О О

Афлатонснн В ।

Большинство N-нитрозосоединений являются канцерогенами системного
действия с политропным или выраженным органотропиым действием Ло меха-
низмам действия нитрозосоединеиня разделяют на 2 группы диалкилинтро-
замины, нуждающиеся в метаболической активации и обладающие лишь си-
стемным действием, и нитрозамиды (иитрозоалкнлмочевииы и др ), ие нужда-
ющиеся в метаболической активации и вызывающие опухоли как на месте
воздействия, так и в отдаленных органах

Нитрозосоедииения требуют активации в организме до электрофильных
соединений нитрозамииы под действием ферментов, а нитрозамиды — в ре-
зультате нефермеитативиого взаимодействия с водой (схема 4)

Для нитроэосоеднненнн с более длинной алкильной цепью для проявления того или иного
эффекта оргаиотропиости имеет значение, какой углеродный атом в алкильной цепи подвергается
окислению Так, яятроэодябуткламик вызывает опухоли печек», пищевода, мочевого пузыря За-
мена атомов водорода иа атомы фтора сохраняет канцерогенность по отношению к нечеии и пище
воду, но делает соединение неканцерогенным по отношению к мочевому пузырю Нитрозо (4-окси
дибутнл)амии канцерогенен только для мочевого пузыря Видимо, ирн а-окнслеинн иитрозоди-
бутиламнна образуются метаболиты, тропиые к печеии, пищеводу, а при а-окнслеинн — к мочево-
му пузырю

С X • м а 4 Метаболические превращения диметмлимтрозвмима

(ДМНА) и

ДМНА
(CH^NNO

<НММ) (Pegg Аб и Nicoll J.W., 1976]
HMM

CH,NNOCONH2

спонтанный гидролиз

]CH,NH NO]

(CH3N/OH1

[CH3'l метилкарбониевый ион

CHaR
Важным этапом для выяснения возможной роли нитрозам инов в развитии
опухолей человека было открытие их синтеза из предшественников — нитритов
и вторичных аминов Реакция образования ДМНА из диметиламина и нитрита
натрия

СНз	СН»

rAi +NaNO2-> n11— N—O+NaOH
ck	ck

диютнламин нигрит	ДМНА

Вслед за демонстрацией факта образования нитрозамииов из предшественни-
ков in vitro последовали эксперименты, в которых животным давали ие сами
нитрозамины, а их возможные предшественники, т е нитриты в сочетании с
диметил- или диэтиламнном, этил- или метилмочевиной и т д В результате
у животных возникали опухоли с локализацией и частотой, характерными
для соответствующих канцерогенных иитрозосоединений Таким образом было
показано, что поступление в организм извне нитритов и вторичных аминов
может приводить к формированию в нем канцерогенных ннтрозосоединений

Вторичные амины могут поступать в организм человека с белковой пищей,
но могут и образовываться в кишечнике Так, диметиламин, пиперидин, пирро-
лидин образуются в толстом кишечнике с помощью имеющейся там бактери-
альной флоры из аминокислот лецитина, лизина и орнитина или аргинина
соответственно Следовательно, присутствие в организме человека одного из
предшественников — вторичного амина — обеспечивается нли его синтезом в
кишечнике или поступлением с пищей

Количество нитритов, поступающих в организм с пищей или водой, невели-
ко Значительно больше людей потребляют нитратов, которые могут быть
восстановлены в нитриты с помощью кишечной флоры Нитраты часто добав-
ляют, например, в ветчину, для подавления роста клостридий и придания вет-
чине красного цвета

Возможность синтеза нитрозамииов в желудке человека доказана прямыми
исследованиями испытуемому давали пролин (как вторичный амнн) и овощ-
ной сок с высоким содержанием нитратов, после чего в его моче обнаружива-
ли неканцерогениый нитрозам ин — нитрозопролин. Введение аскорбиновой
кислоты предотвращает синтез нитрозопролина [Oshima Н, Bartsch Н , 1981 ]

ДМНА был найден в жареной ветчине в концентрации 1—10 мкг/кг, а
нитрозопнрролидин (НП) — в концентрации 10—50 мкг/кг Особенно боль-
шие количества ннтрозосоединений найдены в пище, содержащей нитриты
Человек, съедающий ежедневно 100 г жареной ветчины, потребляет 1 мкг
ДМНА и 5 мкг НП. а выкуривающий 20 сигарет — 2 мкг НДМА и 3 мкг
N-нитрозонорникотнна (ИНН). В значительных количествах ДМНА был най-
ден в атмосферном воздухе в районе завода, где это вещество использовалось
на производстве В небольших количествах нитрозосоединения обнаруживают
в почве Хотя нх присутствие там и не представляет опасности для здоровья
людей, ио свидетельствует о весьма широком распространении этих соедине-
ний в окружающей среде В больших количествах нитрозамины содержатся в
некоторых гербицидах и лекарственных препаратах

После приема завтрака было отмечено значительное повышение концент-
рации нитрозамииов в крови, которое не могло быть объяснено небольшим нх
количеством в пище (Fine D Н et al, 1977] Другой интересной особенностью
было обнаружение «фонового» уровня нитрозамннов в крови, которого удава-
лось избежать, если испытуемые в течение одних суток находились иа диете с
высоким содержанием аскорбиновой кислоты и низким содержанием нитритов-
нитратов Таким образом, образование нитрозамииов в организме человека,
по-видимому, происходит постоянно или, по крайней мере, не является каким-
то исключительным событием

Особенно интересны так называемые табачные нитрозамины, т е канцеро-
гены, образующиеся в результате нитрозирования никотина табака при его
хранении или обработке Эти канцерогены (норнитрозоникотнн, нитрозоана-
базин и др.) содержатся в жевательном табаке в огромных количествах
(мг/кг, т е минимум в 1000 раз больше содержания, например, ДМНА в
ветчине) С их действием предположительно связывают развитие опухолей
слизистых оболочек полости рта главным образом в странах Азнн, где привыч-
ка жевать табак широко распространена В эксперименте табачные канцероге-
ны также вызывают опухоли слизистых оболочек полости рта н пищевода
независимо от пути их введения Эти канцерогены содержатся я в табачном
дыме, но в значительно меньших количествах Поскольку в жевательном
табаке другие канцерогены присутствуют в минимальных количествах, разви-
тие опухолей от жевательного табака можно рассматривать в качестве
доказательства канцерогенности нятрозосоединений для человека

Нитрозосоединения воздействуют практически на всю человеческую по-
пуляцию Наиболее важный их источник — это эндогенный синтез в организме
из пищевых аминов и нитритов Другие источники курение, активное или
пассивное; некоторые сорта пива, лекарственные препараты (иапрнмер,
амидопирин)

Прямых доказательств канцерогенности нитрозосоединений для человека
в настоящий момент нет То, что ннтрозосоединения канцерогенны для
человека, свидетельствуют следующие косвенные факты изменения в печени
людей при отравлении ДМНА подобны тем, которые наблюдают у живот-
ных, подвергнувшихся действию ДМНА, активация ДМНА в тканях чело-
века приводит к алкилированию ДНК по тем же положениям, что и в тканях
животных, чувствительных к действию ДМНА, в том числе н по О6-гуанину
Однако репарация О*~алкилгуаннна в печеин человека выше, чем в печени
животных, что, возможно, свидетельствует об устойчивости этой ткани к кан-
церогенному действию ДМНА (Likhachev A J et al. 1983]

производные гидразина

Гидразины — класс химических соединений, канцерогенное действие которых
начали изучать сравнительно недавно К настоящему времени известно при-
мерно два десятка гидразинов, гидразидов и гидразонов, обладающих кан-
церогенной активностью Человек подвержен действию 9 из указанных 20
соединений этого класса лекарственные вещества, гербициды, съедобные
грибы 5 из 9 указанных веществ применяются для лечения различных забо-
леваний гидразид изоникотиновой кислоты —для лечения туберкулеза;
фенилэтнлгкдразии — в психиатрической практике (у мышей оба препарата
вызывают опухоли легких), 5-нитро-2-фуральдегнд-семикарбазон — антибак-
териальный агент (у крыс вызывает опухоли молочной железы) н некоторые
другие 2 гидразина используются как гербициды благодаря их способности
замедлять рост малеиновый гидразид н 2,2-диметилгидразид сукцииовой
кислоты (первый вызывает у мышей гепатомы, второй — опухоли легких,
сосудов, почки), 2 гидразина обнаружены в некоторых съедобных грибах
М-ацетил-4-(гидроксиметил)фенилгндразни и N-метнл-М-формнлгид разнн
(содержание в грибах 0,05%) Первый вызывает у мышей опухоли легких
и сосудов, второй, кроме того, опухоли печени и желчного пузыря Эпидеми-
ологических данных об индукции гидразинами опухолей у человека пока нет

По мнению отдельных исследователей, канцерогенные производные гидра-
зина с точки зрения возможностей их действия на человека — столь же
важный класс соединений, как и ПАУ и нитрозамииов

Наиболее обстоятельно исследованы канцерогенные свойства 1,2-диметил-
гидразина (ДМГ) СН3—N=N—СН3 Это вещество является канцерогенным,
избирательно вызывающим рак толстой кишки у мышей и крыс При доста-
точной дозе ДМГ множественные опухоли толстого кишечника возникают
через сравнительно короткий отрезок (6—12 мес) практически у всех живот-
ных, вследствие чего ДМГ весьма широко использовался в эксперименталь-
ных исследованиях для изучения как факторов, влияющих на индукцию
опухолей этой локализации, так и их морфогенеза У крыс, помимо рака
толстой кишки, ДМГ часто вызывает эпителиальные опухоли тонкой кишки,
значительно реже — нефробластомы (Пожарисский К. М, 1979] Мыши
реагируют иа действие ДМГ возникновением эпителиальных опухолей мно-
гих локализаций — толстой кишки, кожи, почек, а также соединительноткан-
ных новообразований — саркомы матки, печени, почечной капсулы Таким
образом, для мышей ДМГ — типичный политропный канцероген

Что касается механизмов канцерогенного действия ДМГ, то он подвер-
гается в организме метаболическим превращениям с образованием проме-
жуточного канцерогена метил азоксиметанола и метилкарбониевого нона,
метилирующего ДНК н белки различных органов Опухоли толстой кишки,
как считают, возникают вследствие образования и длительного персистиро-
вания в составе ДНК энтероцитов промутагенного основания — О6-метил-
гуаиина (Лихачев А Я, 1983]

КАНЦЕРОГЕНЫ ПРИРОДНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Сюда относятся многие соединения микробного, грибкового нли раститель-
ного происхождения микотоксины, пирролизидоновые алкалоиды, сафрол,
стреигматоцистин, циказин, гризеофульфии, элайомнцин, стрептозотоцин,
азасерин и др Из микотоксинов наиболее важным является афлатоксин
Bi — продукт гриба Aspergillus f lav us, образующийся в пище в условиях
теплого влажного климата С афлатоксином В( связывали резкое учащение
рака печени в некоторых африканских и азиатских странах (Мозамбик,
Таиланд и др ). где население употребляет пишу, содержащую афлатоксин

O=N

СН^-СНз
h2n-<^

N -иитроэонорноти и
(„табачный
канцероген")

N -н игрозоэтилмочееина
(нитрозамид)

Афлатоксин В] — один из самых сильных канцерогенов, вызывающий у крыс
рак печени прн дозах, исчисляющихся в мкг Этот канцероген подвергается
метаболической активации с образованием конечного канцерогена —2,3-эпок-
сида афлатоксина, являющегося крайне нестабильным соединением Для мы-
шей афлатоксин В| слабо канцерогенен, и это коррелирует с низким кова-
лентным связыванием канцерогена с ДНК печени этих животных

з$
АСБЕСТ И ДРУГИЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОЛОКНА

В настоящее время способность асбеста вызывать у человека мезотелиому
плевры и рак легкого доказана Имеются данные об учащении у лиц, рабо-
тающих с асбестом, возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта
Канцерогенным действием обладают все виды асбеста, одиако амфиболы
считают более опасным, чем хризотил, а природный асбест опаснее искусст-
венного Риск заболевания тем выше, чем выше концентрация асбестовой
пыли в воздухе и продолжительнее стаж работы Особенно резкое учащение
рака легких наблюдают у курящих рабочих асбестовой промышленности

В лабораторных условиях мезотелиомы плевры легко индуцируют интра-
плевральным введением асбеста крысам, хомякам и обезьянам В канцеро-
генном эффекте асбестовых волокон придают значение их геометрии (наибо-
лее канцерогенны длинные тонкие волокна), ио в целом механизмы асбес-
тового канцерогенеза остаются предметом дискуссий неясно, химический
ли это канцерогенез, физический или канцерогенез инородного тела Важным
свойством асбестовых волокон является их способность сорбировать другие
канцерогенные вещества, в частности ПАУ Это показано физико-химиче-
скими методами в лабораторных условиях, причем, чем выше была концентра-
ция бенз (а) пирена в воздухе, тем интенсивнее происходила его сорбция
волокнами [Пылев Л Н и др, 1982] С этой особенностью асбестовых
волокон, вероятнее всего, связан высокий риск заболевания раком легкого
у курильщиков, контактирующих с асбестом, н у рабочих нефтехимических
предприятий, где применяется асбест

Проблема асбеста как канцерогена вышла за чисто производственные
рамки Материалы, содержащие асбест, применяют чрезвычайно широко —
в той или Иной степени почти во всех отраслях промышленности, при строи-
тельстве и внутреннем оформлении многих зданий, транспорте и т д Поэтому
действию асбеста подвергаются не только рабочие асбестовых рудников и
предприятий, где асбест перерабатывается и используется, но и рабочие дру-
гих отраслей промышленности, значительная часть населения, ие связанная
с производством Асбестовые волокна обнаруживают в воздухе больших го-
родов, иногда в питьевой воде В целом асбесту приписывают примерно 5%
всех случаев рака легкого в популяции и 1—2% всех смертей от злокачествен-
ных опухолей [Doll R, Peto R, 1981]

Ряд минеральных волокон неасбестовой природы, стекловолокно канце-
рогенны для животных, причем степень их канцерогенности зависит от отно-
шения длины волокна к его диаметру В настоящее время проводят эпиде-
миологические исследования ио изучению смертности рабочих от опухолей
легких и плевры иа предприятиях, производящих нли перерабатывающих
искусственные волокнистые материалы Природные волокнистые материалы
неасбестовой природы вызывают опухоли н в естественных, непроизводст-
венных условиях Наиболее поразительным примером этого является резкое
учащение мезотелиомы плевры (1—10 на 1000) в деревне Караин (Турция),
связываемое с высоким содержанием в почве и воздухе алюмосиликата
эрионита, имеющего волокнистую структуру [Saracci R et al, 1982]

СОЕДИНЕНИЯ МЕТАЛЛОВ

Трудность оценки канцерогенности металлов для человека заключается в
том, что эти соединения очень редко встречаются в чистом виде, на рудни-
ках и заводах рабочие, как правило, подвергаются воздействию смесей ме-
таллов или нх солей, вследствие чего весьма трудно приписать наблюдаемый
эффект какому-нибудь одному веществу Примером может служить гематит,
36
являющийся канцерогеном для работающих в шахтах н неканцерогеном
для контактирующих с ним на поверхности Предполагают, что радон является
фактором, способствующим возникновению рака легкого

При канцерогенном эффекте соединений металлов большое значение
имеют растворимость, величина частиц, распределение в тканях, способность
длительно задерживаться в органах, особенности выведения Экспрессные
методы выявления потенциальных канцерогенов, основанные на мутагенности
бактериальных систем, обнаружили почти полную неэффективность по Отно-
шению к соединениям металлов Некоторые соединения металлов признаны
международными экспертными комиссиями [IARC, 1982} в качестве дока-
занных или вероятных канцерогенов человека Доказана канцерогенность
мышьяка, хрома и никеля, вероятна канцерогенность кадмня и бериллия

Мышьяк Обнаружена причинная связь между развитием рака кожи
и воздействием неорганических соединений мышьяка в производственных
условиях, лекарствах и питьевой воде В 4—12 раз повышен риск заболе-
вания раком легкого у сталеваров, вдыхающих трехокись мышьяка Попытки
на протяжении многих десятилетий вызвать с помощью соединений мышьяка
опухоли у животных были безуспешными Ivankovic и соавт (1979). вводя
крысам ннтратрахеально смесь Ca3(AsO4)2'3H2O, сульфат и оксид кальция
(смесь эта применялась в качестве фунгицида на виноградниках), получили
высокую частоту возникновения рака легкого

Хром Повышена частота заболевания раком легкого у рабочих в про-
мышленности, производящей хроматы, а возможно, также у лудильщиков
и контактирующих с хромовыми сплавами Соединение хрома, ответственное
за повышение частоты возникновения опухолей, не установлено Хромат
кальция канцерогенен для крыс при различных путях введения Хроматы
стронция, цинка вызывают саркомы на месте введения

Никель Эпидемиологическими исследованиями установлено повыше-
ние частоты заболевания раком полости рта, легкого и, возможно, гортани
у рабочих заводов по очистке никеля Специфическое канцерогенное соеди-
нение никеля при этом не выявлено При ингаляционном пути введения
субсульфид никеля вызывает у крыс рак легкого, а порошок никеля, суб-
сул ьфид и др вызывают саркомы на месте введения

Кадмий В литературе встречаются указания на повышение частоты
возникновения рака предстательной железы и респираторного тракта у
рабочих, подвергающихся воздействию соединениями кадмня (возможно,
окиси) Хлорид, оксид, сульфат, сульфид, субсульфид и порошок кадмия
вызывают саркомы на месте введения, а хлорид и сульфат кадмия, кроме
того, опухоли яичка при подкожном введении

Бериллий В ряде эпидемиологических исследований показано увели-
чение в 1 ‘/г—2 раза смертности от рака легкого у рабочих, подвергавшихся
действию бериллия, однако, ври этом не были учтены курение и другие про-
изводственные факторы, Ингаляционное воздействие сульфата бериллия, руды
и бертрандита вызывает у крыс рак легкого, оксид и сульфат бериллия —
опухоли легких у обезьян, металлический бериллий и фосфат бериллия — опу-
холи костей у кроликов после внутривенного введения

Свиней Имеются указания иа повышение суммарной частоты злока-
чественных опухолей у плавильщиков и рабочих, занятых в производстве
свинцовых батарей Однако повышение смертности от опухолей отдельных
локализаций (легкого, мочевыводящей, пищеварительной системы) было
несущественным Данные эти расценены экспертной комиссией МАИР как
неадекватные для оценки канцерогенности соединений свинца для человека
Неорганические соединения свинца (ацетат, субацетат, фосфат) вызывают у
лабораторных животных опухоли почек (IARC, 1980]
ЭНДОГЕННЫЕ КАНЦЕРОГЕНЫ

Учение об эндогенных канцерогенах получило экспериментальные доказа-
тельства в работах Л М Шабада и соавт по обнаружению канцерогенной
активности в бензольных экстрактах из печени умерших от рака людей Это
учение обогатилось конкретным содержанием в связи с обнаружением канце-
рогенной активности у ароматических производных триптофана, метоксиин-
долов, метаболитов тирозина и, соответственно, обнаружением извращенного
обмена ароматических аминокислот у бальных разными вариантами опухо-
лей Особенно широкие и разносторонние исследования были осуществлены
М О Раушенбахом (1977) и его сотр [Сергеева Т И и др, 1985)

Важным этапом этого учения было установление этнологической роли
ароматических производных триптофана в развитии рака мочевого пузыря
Была выявлена определенная корреляция между обнаружением в моче боль-
ных 3-оксикинуренина и 3-оксиаятраваловой кислоты и их способностью инду-
цировать опухоли мочевого пузыря в эксперименте Эти работы стимули-
ровали широкий круг клинико-биохимических н экспериментальных исследо-
ваний, в результате которых выявлены нарушения обмена триптофана и
тирозина у больных с разными формами опухолей (рак желудка, рак молоч-
ной железы, меланома, фибросаркома, лейкоз и др ) и показана возможность
индукции ароматическими и индольными метаболитами триптофана, метабо-
литами тирозина различных злокачественных и доброкачественных опухо-
лей у мышей (рак мочевого пузыря, лейкоз, лнмфосаркома, рак яичников,
гепатокарцинома, папиллома, гемангиома, аденома) При сопоставлении
клинико-биохимических н экспериментальных исследований выявляется уди-
вительная закономерность выявления канцерогенной активности именно у
тех метаболитов, которые обнаруживают в высоких концентрациях у боль-
ных

Вместе с тем этнологическая роль эндогенных канцерогенов не доказана
В настоящее время известен ряд фактов, подтверждающих положения о
причинной связи нарушений обмена триптофана нли тирозина с развитием
опухолей у человека, в частности, положения о том, что эти нарушения
не являются следствием уже развившегося заболевания Установлено, на-
пример, что у всех больных раком мочевого пузыря, у которых нарушен
обмен триптофана, после хирургического удаления опухоли наступают реци-
дивы в пределах до 5 лет Развитие рецидивов можно задержать с помощью
корригирования нарушений обмена триптофана витамином В6, никотинами-
дом, метионином Средн больных с нормальным метаболизмом триптофана
после хирургического удаления опухоли примерно у 50% наблюдается полное
излечение Известны случаи врожденного лейкоза детей, родившихся от
матерей, не болеющих лейкозами, но у которых обнаружены высокие концент-
рации в моче канцерогенных метаболитов триптофана и тирозина Очевидно,
в этих случаях имеет место трансплаицентарный механизм канцерогенеза

В литературе описано достаточно много сообщений о том. что при многих
патологических состояниях (около 30 видов патологии) обнаружены нару-
шения обмена триптофана и тирозина Конечно, при этом следует принимать
во внимание только такие ситуации, при которых нарушения метаболизма
триптофана или тирозина имеют затяжной характер, сохраняются длитель-
ное время, нбо, как показывают экспериментальные исследования, канцеро-
генная активность метаболитов триптофана или тирозина проявляется только
при длительном введении их животным По-видимому, заслуживают внима-
ния длительное применение эстрогенов для контроля овуляции, наследствен-
ный авитаминоз В«, наследственная тирозинурия, длительное применение в
лечебных целях глюкокортикоидов, лечебных средств — антагонистов В«
Большинство женщин годами применяют эстрогены в профилактических
целях Эпидемиологические исследования показали повышенную заболевае-
мость их раком печени, шейки матки, эндометрия Известно также, что
среди больных наследственной тирозинемней, у которых экскретируются
большие количества п-оксифенилмолочной кислоты, часто развиваются гепа-
томы В эксперименте этот канцероген также часто индуцирует гепатокар-
циномы

Принципиально важным вопросом в феномене образования и накопления
эндогенных бластомогениых веществ является вопрос о сопряженности нару-
шений обмена триптофана и тирозина В специальных экспериментальных
исследованиях показано, что канцерогенные метаболиты тирозина и трипто-
фана (п-окснфеиилмолочная кислота, 3-оксиантраннловая кислота) инду-
цируют ключевые ферменты (тирозинамииотраисфераза, триптофаиоксиге-
наза), обеспечивающие катаболизм тирозина и триптофана по пути воз-
можного образования канцерогенных метаболитов Неканцерогенные мета-
болиты (антраниловая кислота, фенил молочная кислота) такими свойствами
не обладают При этом индукцня тирозинам ннотрансферазы и трнптофано-
ксигеиазы может осуществляться перекрестно канцерогенными метаболитами
Таким образом, вырисовывается картина своеобразной цепной реакции, за-
ключающейся в том, что образующиеся канцерогенные метаболиты инду-
цируют дальнейшее образование и накопление тех же эндогенных канцеро-
генов

По совокупности всех вышеприведенных данных можно полагать, что
любая патология, приводящая к перманентному образованию и накоплению
эндогенных канцерогенов, может быть одной из причин развития опухолей
По-видимому, роль эндогенных канцерогенов в этиологии опухолей не менее
реальна, чем значение экзогенных канцерогенных веществ Это положение
становится особенно важным в связи с тем, что к эндогенным канцерогенам
можно отнести в известной мере нитрозамины, хотя этот вопрос требует
дальнейшего изучения

При изучении механизма действия эндогенных канцерогенов установлено,
что некоторые метаболиты триптофана способны вызывать как точковые
мутации, так и хромосомные аберрации При этом выявилось соответствие
между канцерогенной активностью н мутагенными свойствами метаболитов
триптофана: наиболее активные метаболиты (3-оксиантраниловая кислота,
2-аминоацеяофенон) оказались и наиболее активными мутагенами Своеоб-
разный эффект получен при изучении влияния п-окснфен ил молочной кис-
лоты на эмбриональные клетки человека Оказалось, что этот канцероген
действует как ингибитор метафазы, вызывая патологические митозы наподо-
бие действия колхицина

Одним из возможных механизмов действия химических канцерогенов явля-
ется их способность вызывать цепные радикально-окислительные реакции
В последнее время в опытах in vitro на модельной системе перекисного окис-
ления метилолеата установлено, что канцерогенные метаболиты тирозина,
триптофана и серотонина (п-оксифенилмолочная, 3-оксиантраниловая, 5-ме-
токси-3-иидолилуксусная кислота) ускоряют процесс перекисного окисления,
а их иеканцерогенные аналоги, либо не влияют на скорость окисления, либо
ингибируют его

Особый интерес представляют исследования о значении трансплацеитар-
ного механизма действия эндогенных канцерогенов, как одной из существен-
ных причин врожденных опухолей В экспериментальных исследованиях до-
казано трансплацентарное канцерогенное действие п-оксифенил мол очной
кислоты и 5-метоксииндолил уксусной кислоты в опытах на мышах Эти экс-
периментальные данные послужили поводом для разносторонних клинико-
биохимических исследований особенностей обмена тирозина у детей, боль-
ных гемобластозами, и их родителей Оказалось, что у всех детей с гемо-
бластозами значительно нарушен обмен тирозина, проявляющийся в увели-
чении экскреции тирозина, п-оксифеиилпировиноградной кислоты, кан-
церогенного -метаболита п-оксифенилмолочной кислоты, при одновремен-
ном снижении или полном отсутствии гемогентизиновой кислоты Ори-
ентируясь на экспериментальные исследования и полагая, что в генезе
врожденных гемобластозов может иметь значение трансплацентарное воз-
действие п-оксифенилмолочной кислоты, изучены возможные нарушения
обмена тирозина у матерей больных гемобластозами детей Действительно
у всех матерей, практически здоровых в настоящее время, обнаружены су-
щественные нарушения обмена тирозина, сопровождающиеся экскрецией
больших количеств п-оксифенилмолочной кислоты

Таким образом, доказаны механизмы и условия образования эндогенных
канцерогенов в организме человека, оин выделены и синтезированы в чис-
том виде, обладают в эксперименте канцерогенной активностью Эта актив-
ность является небольшой, опухоли у животных возникают после длитель-
ного латентного периода, спектр опухолей близок к спонтанным, что позво-
ляет предполагать их роль в развитии спонтанных опухолей у животных

ВИРУСЫ, ОНКОГЕНЫ

В 1908—1911 гг была установлена вирусная природа лейкоза и саркомы
кур В последующие десятилетия была доказана вирусная этиология ряда
лимфоидных и эпителиальных опухолей у птиц и млекопитающих В настоя-
щее время известно, что в естественных условиях, например, лейкоз вызы-
вается вирусами у цыплят, кошек, крупного рогатого скота, мышей, обезьян-
гиббоиов

В последние годы открыт первый вирусный возбудитель, вызывающий
развитие лейкоза у человека,— это ATLV (adult T-cell leukemia virus —
вирус Т-клеточиого лейкоза взрослых) Т-клеточный лейкоз взрослых — эн-
демичное заболевание, встречающееся в двух районах земного шара иа
островах Киуши и Шнхоку в Японском море и у негритянского населения
стран Карибского бассейна Больные с этой лимфомой встречаются споради-
чески и в других регионах, но у многих из них выявлена та или иная связь
с эндемическими областями Заболевание это встречается обычно у людей
старше 50 лет, протекает с кожными поражениями, гепатомегалией, сплено-
мегалией, лимфаденопатией и имеет неблагоприятный прогноз Вирус ATLV
или HTLV является экзогенным для человека, отличается от других извест-
ных ретровирусов животных, передается Т-клеткам горизонтально от матери
к ребенку, от мужа к жене (но не наоборот), при переливании крови, не
обнаруживается ин при каких других формах лейкозов или лимфом чело-
века [Yoshida М., 1983) Таким образом, Т-клеточиый лейкоз взрослых —
это типичное инфекционное заболевание (вертикальная передача вируса
через половые клетки исключена специальными исследованиями). В эндемич-
ных очагах более 20% практически здоровых людей, главным образом род-
ственники больных, являются носителями вируса В других частях земного
шара антитела к вирусу обнаруживают редко Считается, что заболевает
1 из 2000 инфицированных людей Вирус, неотличимый от ATLV, обнаружен
в Африке у обезьян Помимо лимфомы (лейкоза), указанный вирус может
вызывать СПИД, при котором нарушен Т-клеточный иммунитет [Шевля-
гин В Я, 1985]

Вирусную этиологию подозревают и по отношению к некоторым другим
опухолям человека Вирус Эпстайна — Барр (EBV), входящий в группу ви-
русов герпеса, является весьма вероятным этиологическим фактором лимфомы
Беркитта В клетках этой лимфомы в эндемических очагах в Африке по-
стоянно обнаруживают ДНК EBV Однако лимфома Беркитта встречается
и за пределами Африки, но ДНК EBV обнаруживается лишь в меньшей
части таких случаев Общим для EBV-положнтельных и EBV-отрицательных
опухолей являются характерные перестройки хромосом (транслокация меж-
ду хромосомами 8 и 14), что рассматривают как доказательство единой
этиологии этих опухолей (zur Hausen Н. 1980] ДНК этого вируса находят
в геноме клеток недифференцированной назофарингеальной карциномы,
но не в опухолях носоглотки другого гистогенеза У больных с этими опу-
холями отмечают высокий титр антител к различным компонентам EBV, зна-
чительно превышающий эти показатели в популяции — EBV имеет широкое
распространение, и антитела к нему обнаруживаются у 80—90% здоровых
людей Высокий титр антител обнаружен у больных лимфогранулематозом
[Мазуренко Н П и др , 1977] Подавление иммунитета и активация EBV
являются, по мнению ряда авторов, основной причиной развития лимфом
н нммуиобластных сарком у больных с трансплантированными почками,
подвергавшихся действию иммунодепрессивных средств; в пользу этого сви-
детельствует высокий титр антител к EBV и обнаружение ДНК EBV в
геноме опухолевых клеток (Saemundsen А К et а|, 1981]

Существуют данные, позволяющие предполагать инфекционную (вирус-
ную) этиологию рака шейки матки частота возникновения этого рака выше
при раннем начале половой жизни с частой сменой партнеров, повышена
она у вторых жен мужчин, первые жены которых также страдали тем же
заболеванием На основании сероэпидемиологнческих данных думают о роли
вируса герпеса II типа как инициатора; подозревают также вирус кондилом
(zur Hausen Н, 1980]

В районах с высокой частотой возникновения вирусного гепатита В
повышена также и заболеваемость гепатоцеллюлярным раком С другой
стороны, больные с этой опухолью чаще дают серопозитивную реакцию иа
вирус гепатита В, чем здоровые индивидуумы; но есть и серонегативные
случаи рака Получены линии опухолевых клеток, содержащие ДНК вируса
и продуцирующие его антиген В целом роль вируса гепатита В в индукции
гепатоцеллюлярного рака остается невыясненной

Из бородавок человека (verrucae vulgaris) выделено несколько типов
вирусов папиллом, которые, как считают, вызывают лишь доброкачественные
опухоли, не склонные к озлокачествлению Лишь один нз этих вирусов (5-го
типа) выделен из папиллом, развивающихся при наследственной бородавча-
той эпидермодисплазин и имеющих тенденцию к малигнизацни (zur Han-
zen Н, 1980]

Первоначально опухолеродные вирусы рассматривались в качестве инфек-
ционных агентов, побуждающих клетки к нерегулируемому размножению
В противоположность этому Л А Зильбер (1945) разработал теорию, со-
гласно которой геном опухолеродиого вируса интегрируется в геном нор-
мальной клетки, превращая ее в опухолевую, т е опухолеродные вирусы по
своему действию принципиально отличаются от инфекционных В 70-е годы
в опухолеродных РНК-содержащих вирусах обнаружены гены, необходимые
для превращения нормальной клетки в опухолевую,— трансформирующие
гены или онкогены (v-onc — вирусные онкогены). В последующем копии или
аналогии онкогенов были выявлены в нормальных клетках различных живот-
ных н человека (с-опс — «cellulao-клеточиые онкогены), затем была дока-
зана способность онкогена встраиваться в геном вируса Онкогены ныне
идентифицированы, определена их химическая структура, локализация в хро-
мосомах Идентифицированы также белки — продукты деятельности этих
генов, каждый из них синтезирует свой специфический белок [Киселев Ф Л
и др., 1983; Сейц И Ф , 1984]

Открытие онкогенов в нормальных клетках животных и человека ставит
вопрос о возможной нх роли в развитии иевирусных опухолей, т е вопрос
о едином патогенетическом механизме возникновения опухолей активацией
онкогенов канцерогенными агентами различной природы (химическими, физи-
ческими, биологическими) Обсуждается вопрос о том, каким образом гены,
программирующие образование злокачественной опухоли, не были элиминиро-
ваны в процессе эволюции и сохранились в качестве нормальных составных
частей клеточного генома [Эренпрейс Я Г, 1983] Предполагают, что оико-
генность является побочным результатом действия этих генов и проявляется
лишь в исключительных случаях, основной же нх функцией является участие
в процессах нормальной пролиферации н дифференцировки клеток Так, по-
казано, что онкоген c-rasH экспрессируется при регенерации печени у крыс
и возвращается к исходному уровню по завершении регенерации Особо
важную роль онкогены, по-видимому, играют в процессе эмбриогенеза [Эреи-
прейс Я Г. 1983J

В настоящее время идентифицировано около 40 онкогенов, определяющих
опухолеродную активность вирусов птиц, грызунов и обезьян Установлена
локализация клеточных онкогенов в хромосомах человека, при этом выяс-
нилось, что они локализуются не только именно в тех хромосомах, в кото-
рых обнаружены специфические перестройки при злокачественных новообра-
зованиях, но и в тех местах, которые нарушаются при этих перестройках
Так, при хроническом миелоидном лейкозе онкоген с-abt переносится при
транслокации с 9-й хромосомы на 22-ю, а при лимфоме Беркитта ген с-тус —
с 8-й на 14-ю

Смысл этих специфических перестроек заключается в том, что онкогеи
переносится в активные участки генома, что сопровождается активацией
онкогена В действительности процесс малигнизации значительно сложнее
и требует, как считают, активации нескольких онкогенов Ныне установлена
локализация на хромосомах человека более 40 онкогенов, в нх числе упомя-
нутые выше онкогены c-abl н с-тус (названия генов составлены из трех
латинских букв, взятых из названий соответствующих вирусов аЫ — вирус
лейкоза мышей Абельсона, тус — вирус птичьего миелоцитоматоза, src —
вирус саркомы Рауса, вирус мышиной саркомы Молони и т д)

Активированные трансформирующие гены (онкогены) выявлены в клет-
ках таких опухолей человека, как рак мочевого пузыря, легкого, молочной
железы, толстой кишки, поджелудочной железы, нейробластома, В- и Т-кле-
точная лимфома, фнбро- н рабдомиосаркома и др [Bartram С R, 1984)

Важным открытием было обнаружение сходства продукта экспрессии он-
когена с нормальным белковым фактором роста кровяных пластинок Это
позволило предположить, что злокачественная трансформация клеток онко-
геном может осуществляться путем избыточного производства продукта, в
норме стимулирующего рост [Bishop J М, 1981] Если, как указывает
И Ф Сейц (1984), такая закономерность будет установлена, то причину
злокачественной трансформации нужно будет искать не в качественных, а
в количественных изменениях механизмов, регулирующих рост на нормальной
физиологической основе Эта область исследований развивается очень бурно,
и возможно, что будут получены ответы иа такие вопросы, как место онко-
генов в многостадийном канцерогенезе (является ли активация онкогена
лишь пусковым механизмом, а остальные стадии процесса развиваются авто-
номно, или для каждой стадии требуется активация специального онкоге-
на) ; степень специфичности онкогенов (вызывается ли каждый тип новообра-
зования своим собственным онкогеном или один онкоген или какая-то ком-
42
бииация онкогенов могут быть ответственны за возникновение разных опу-
холей) Решение этих вопросов имеет прямое отношение к практике

Как видно из приведенных данных, прямая этнологическая роль вирусов
в возникновении злокачественных опухолей человека доказана пока лишь
в единичных случаях (это Т-клеточный лейкоз взрослых и, вероятно, афри-
канская лимфома Беркитта) В свое время выдвигались концепции о едином
механизме канцерогенеза, осуществляемом за счет гипотетических провиру-
сов или протовирусов В настоящее время вирусный канцерогенез рассмат-
ривается лишь как частный случай канцерогенеза, а общим звеном в возник-
новении опухолей любой этиологии считается активация, превращение соб-
ственных клеточных генов (протоонкогенов) в онкогены [Шапот В С и др,
1983, Жданов В М , 1984]

ХРОМОСОМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОПУХОЛЯХ

Если хромосомные мутации возникают в половых клетках, то они затем
обнаруживаются и во всех соматических клетках нормальных тканей, и в
опухолевых клетках При злокачественных новообразованиях, не связанных
с мутациями половых клеток, нормальные ткани сохраняют нормальный ка-
риотип, а хромосомы опухолевых клеток могут быть изменены, причем эти
изменения могут быть специфическими только для данной опухоли Первым
примером специфических изменений кариотипа в опухолях было обнаружено
в I960 г в клетках хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) так называемой
филадельфийской (Ph') хромосомы, возникновение которой обусловлено транс-
локацией длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо хромосомы 9 Это
нарушение отмечают у 70—90% больных, у остальных Ph'-хромосомы не обна-
руживают, причем клиническое течение болезни у них также несколько от-
лично, равно как и реакция на терапевтическое вмешательство Ph'-хромо-
сома, как и многие другие хромосомные маркеры, ие связанные с мутацией
в половых клетках, является приобретенным, а не наследуемым признаком

В последние полтора десятилетия благодаря новым методам приготовления
и дифференциальной окраски хромосомных препаратов, позволяющих иден-
тифицировать каждую хромосому в отдельности, специфические изменения
кариотипа выявлены в клетках некоторых опухолей человека, главным обра-
зом, гемобластозов При остром мнелобластном лейкозе (ОМЛ) происходит
транслокация части хромосомы 8 на хромосому 21, нли транслокация с 6-й
на 9-ю хромосому. Специфические хромосомные изменения обнаружены при
острых лромнелоцитарном, монобластиом н лимфобластном лейкозах, лимфоме
Беркитта и т д (Prigogina Е L et al, 1979] Некоторые специфические нару-
шения хромосом в костномозговых клетках, отсутствующие в период уста-
новления диагноза, появляются в поздние ста дин заболевания, т е в ходе
прогрессии опухоли, например транслокации между 6-й н 9-й хромосомами
прн ХМЛ (Fleishman F W et al, 1983) Идентичные хромосомные наруше-
ния обнаруживают не во всех опухолях данной нозологической формы, а в
отдельных нх группах Отмечено, что в случаях ХМЛ без дополнительных
хромосомных аномалий терминальная стадия протекает менее бурно н легче
дает терапевтические ремиссии, а группа больных с разнообразными атипич-
ными изменениями кариотипа характеризуется быстрым н тяжелым течением,
т е кариотип лейкозных клеток может являться самостоятельным прогности-
ческим признаком (Пригожина Е Л и др, 1979]

Кариотип солидных опухолей человека изучен еще недостаточно из-за ме-
тодических трудностей Большой интерес представляют изменения кариотипа
при ретинобластомах Существуют наследственная (аутосомнодоминантная)
и спорадическая формы этой редкой (1/20—30 тыс ) опухоли Считают [Knud-
son A G,1971], что для возникновения ретинобластомы необходимы 2 мутации
Если 1-я мутация презиготная (в половых клетках), а 2-я — соматическая
(в ретинобласте), то опухоль проявляет себя как наследственный признак,
является двусторонней или многоочаговой При двух мутациях в ретинобла-
сте развивается спорадическая односторонняя опухоль Во многих случаях
в ретинобластомах обнаружена дополнительная хромосома 6, в которой лока-
лизованы 2 онкогена [Кузнецова Л Е и др , 1985}

Как указывалось выше, хромосомные перестройки в опухолях происходят
в тех участках хромосом, где локализованы онкогены Так, при В-клеточных
лимфомах онкогены переносятся при транслокациях так, что происходит их
активация, т е перестройки хромосом в злокачественных опухолях, это не
вторичный феномен, а звено канцерогенеза [Погосянц Е Е, 1985]

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У ЧЕЛОВЕКА

Большинство исследователей и экспертных международных комиссий в на-
стоящее время признают, что основная масса злокачественных опухолей чело-
века вызывается факторами внешней среды Большое количество эпидемио-
логических исследований, проведенных в последние 20 лет, позволило устано-
вить роль в возникновении рака не только отдельных канцерогенов, но и
таких факторов, как питание и курение Как указывалось выше, любое соеди-
нение, вызывающее опухоли у лабораторных животных, представляет кан-
церогенную опасность для человека Однако реальность этой опасности может
быть доказана лишь эпидемиологическими исследованиями, которые путем
исключения всех возможных дополнительных факторов бесспорно устанавли-
вают этиологическую связь между данным соединением и наблюдающимся
повышением частоты возникновения опухолей в контингенте Отсюда появил-
ся условный термин «канцероген человека» — условный потому, что и другие
канцерогены также в принципе могут вызвать опухоли у человека, но этому
пока еще нет твердых доказательств Использование этого термина имеет
практический смысл по отношению к «канцерогенам человека» должны про-
водиться особенно строгие мероприятия по ограничению с ними контакта на
производстве или в быту, а если есть возможность, то их лучше полностью
запретить Большая работа по идентификации канцерогенов человека прово-
дится IARC, созывающего для этого комнсснн экспертов из разных стран,
которые обсуждают результаты опубликованных эпидемиологических иссле-
дований Излагаемые ниже данные о производственных и лекарственных кан-

Таблица 2 Влияние различных этиологических факторов на общую смертность от злокачест-
венных опухолей в США |no R Doll и R Peto, 1981)

Факторы	Смертность от зло качественных опухолей %
Табак	25-40
Алкоголь	2—4
Пища	10—70
Репродуктивная и сексуальная активность	1—13
Профессиональные вредности	2—8
Загрязнение окружающей среды	1—5
Лекарственные препараты и лечебно диагностические процедуры	0,5—3
Геофизические факторы	2—4
Инфекция	1—10’
Неизвестные факторы	
церогенах основаны на заключениях таких комиссий Использована также
работа R Doll и R Peto (1981), которые, обобщив имеющиеся эпидемиоло-
гические данные, сделали попытку количественного определения роли различ-
ных этнологических факторов в общей смертности от злокачественных ново-
образований в США (табл 2)

ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ КАНЦЕРОГЕНЫ

Рак кожи трубочистов, связанный с действием сажи н описанный в конце
XVIII века Percival Pott, был первым примером профессионального рака
В последующем стали известны опухоли кожи н легких, вызываемые у вино-
градарей смесью Бордо, применявшейся в качестве пестицида и содержащей
мышьяк; рак мочевого пузыря у рабочих анилинокрасочной промышленности
(«анилиновый рак»); опухоли кожи от каменноугольного дегтя и минеральных
масел К настоящему времени по данным 1ARC (1982) известно 30 химиче-
ских соеднненнй или технологических процессов, связь которых с развитием
рака у человека является абсолютно доказанной В табл 3 приведен список
этих соединений (процессов) и опухолей, вызываемых ими у человека. Арома-
тические амины (4-амннобнфенил, бензидин, 2-нафтиламнн) вызывают у че-
ловека рак мочевого пузыря, причем в случае 2-нафтнламииа частота забо-
левания при достаточно длительном контакте достигала почти 100%, 2-наф-
тнламин в качестве причины развития рака мочевого пузыря у человека был
признан лишь в 20-е годы, хотя подозревался с конца прошлого столетия
Подтверждения его канцерогенности были получены лишь в 30-е годы в экс-
периментах на кроликах и собаках После запрещения этого соединения часто-
та возникновения рака мочевого пузыря на предприятиях, производящих кра-
сители, упала На основании ряда эпидемиологических исследований R Doll
и R Peto (1981) пришли к выводу, что около 5% всех случаев заболевания
раком мочевого пузыря у женщин и около 10% у мужчин связаны с производ-
ственными факторами

Канцерогенность винилхлорида (мономер) была впервые установлена

Таблица 3 Производственные канцерогены (процессы) н опухоли, вызываемые ими у чело-
века |по данным IARC, 1Э82|

Соединение (процесс)	Опухоли
4 Аминобифеи ил бензидин  2 Нафтил амин  Производство аурам и на  Асбест  Бензол  Бнсхлорметиловый эфнр  Ипр нт  Соединения хрома  Подземная добыча гематита  Винилхлорид  Каменноугольные сажн н дегти, минеральные масла  Мышьяк  Производство изопропилового спирта  Переработка никеля  Производство и ремонт кожаной обуви  Производство деревянной мебели  Производство резины	Рак мочевого пузыря  Рак легкого, мезотелиома плевры и брюшины Лейкозы  Рак легкого  Ангиосаркома печени, гемобластомы, рак легко го, опухоли мозга  Рак кожн, легкого, мочевого пузыря, толстой кишки  Рак кожи, рак легкого  Рак носа  Рак носа, рак легкого  Рак носа, мезотелиома, рак мочевого пузыря  Рак носовой полости  Рак мочевого пузыря, лейкозы, рак желудка, рак легкого
из-за обнаружения у работающих с этим газом резкого учащения заболева
ний ангиосаркомой печени в общей популяции эта опухоль встречается с
частотой 0,014 /100 000, на некоторых предприятиях в США н странах Запад-
ной Европы ее частота исчислялась десятыми процента, т е была выше в де-
сятки тысяч раз Позже у работающих с винилхлоридом было отмечено уча-
щение возникновения опухолей других локализаций (см табл 3) Опухоли
разных локализаций, в том числе н ангиосаркома печени, возникают под
действием винилхлорида у лабораторных животных У рабочих, подвергаю
щихся длительному действию высоких концентраций бензола, отмечено уча
щенне заболеваний острым нелимфоцнтарным лейкозом

Как видно нз табл 3, существует ряд производств (или технологических
процессов), где отмечают учащение возникновения опухолей некоторых ло-
кализаций, н где пока не выявлен определенный этиологический фактор в
виде конкретного химического соединения Повышенный риск заболевания
раком мочевого пузыря отмечен при производстве аурамина, ио на рабочих,
помимо аурамина, действуют и другие соединения При производстве изопро-
пилового спирта повышен риск заболевания раком носовых пазух и, возмож-
но, гортани; в качестве этиологического фактора подозревают изопропиловые
масла, но из-за множества других соединений, действующих на рабочих, окон-
чательного заключения не сделано

Еще сложнее с определением конкретного этиологического фактора обстоит
дело с определенными отраслями промышленности (кожевенно-обувной, дере-
вообрабатывающей, резиновой), где отмечено значительное повышение часто-
ты возникновения рака целого ряда локализаций (см табл 3) Распределение
случаев заболевания раком носовых пазух по отраслям указывает на этиоло-
гическую роль древесины н кожаной пылн В резиновой промышленности раз-
витие рака мочевого пузыря связывают с действием ароматических аминов, а
лейкозов — с действием органических растворителей [I ARC, 1982)

Производственные канцерогены при определенных условиях могут воз-
действовать не только на контингенты работающих с ними, но н на часть на-
селения, живущего по соседству с соответствующими предприятиями Так,
мезотелиомы плевры описаны у людей, живущих вместе с теми, кто работает
на асбестовых предприятиях, а также у живущих по соседству с такими пред
приятиямн Как указывал Л М Шабад, производственная канцерогенная
вредность может стать коммунальной проблемой В ничтожных количествах
канцерогены встречаются в питьевой воде волокна асбеста, иногда винил-
хлорид, хлороргаинческие соединения и др Эти антропогенные вещества уве-
личивают общую канцерогенную нагрузку на население, но из-за низких кон-
центраций оценить нх роль в этиологии опухолей человека невозможно

В нашей стране проводятся эффективные мероприятия по снижению кои
такта населения с химическими канцерогенами узаконены предельно допу
стимые концентрации ряда канцерогенов в производственной среде [бенз(а) -
пирен, винилхлорид], атмосферном воздухе, водоемах, запрещено применение
наиболее опасных ароматических аминов В СССР не описано ни одного слу
чая ангиосаркомы печени, связанной с воздействием винилхлорида допусти-
мые концентрации этого соедниения у нас в стране были во много раз ниже,
чем в других странах

Помимо вышеназванных химических соединений и ряда производственных
процессов, этнологическая роль которых в развитии опухолей у человека, бес-
спорно, доказана 1ARC дает список более 30 веществ, вероятно канцероген-
ных для человека; существуют эпидемиологические данные, позволяющие
подозревать способность этих веществ вызывать опухоли у человека, но дан-
ные эти еще недостаточны для категорических заключений В эту группу, как
н в предыдущую, входят главным образом соединения, действующие иа че-
ловека в производственных условиях (например, соединения бериллия, нике-
ля, кадмия) и природные канцерогены — афлатоксины

Производственные канцерогены ответственны, по данным ряда авторов,
примерно за 5% всех злокачественных опухолей человека и 15% всех смертей
от рака легкого у мужчин [Doll R, Peto R., 1981 j, поэтому, хотя число таких
канцерогенов с течением времени увеличивается и действуют они иногда и за
пределами производства, они, естественно, не могут объяснить причины воз-
никновения рака в популяции

Производственные канцерогены важны с нескольких точек зрения во-
первых, они вызывают рак у очень большой группы населения (5% означает
20 000 смертей от рака в год для такой страны, как США), во-вторых, они яв-
ляются прямым доказательством способности многих химических соединений
вызывать рак у человека и, наконец, свидетельствуют о том, что рак можно
предупредить знание этиологического фактора позволяет при определенных
условиях устранить его и тем самым избежать болезня, что, например, и
произошло с раком мочевого пузыря, вызываемого 2-нафтиламином

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ КАНЦЕРОГЕНЫ

Канцерогенез, вызываемый у человека лекарственными препаратами, т е
ятрогенный рак,— это сравнительно новая область онкологии (в прошлом в
качестве лекарственного канцерогена был известен лишь мышьяк), появление
которой связано с внедрением в медицинскую практику сильнодействующих
цитостатических и иммунодепрессивных средств, применяемых для лечения
главным образом злокачественных опухолей и, как правило, обладающих, по-
мимо канцерогенного, сильным мутагенным действием Важно подчеркнуть,
что нередко эти препараты использовались для лечения неопухолевых забо-
леваний, в том числе у детей

Список лекарственных препаратов с доказанной способностью вызывать
опухоли у человека приведен в табл 4

При трансплантация почек обычно применяют сильные иммунодепрессивные
средства, главным образом азатиопрнн У больных с трансплантированными
почками отмечают повышенный риск заболевания злокачественными опухоля-
ми Риск лимфом составляет 1,5 на 1000 больных в I год. что в 19 раз выше,

Таблица 4 Опухши, вызываемые у человека лекарственными канцерогенами |по данным

IARC, 1»82|____________________________________________________________

Соединение (или смесь)	Опухоли

Азатиопрни	Лимфома, рак кожи, ход ангио и гепатокар-
Анальгетические смеси, содержащие фенацетин Днэтил стильбэстрол (ДЭС) Конъюгированные эстрогены Комбинированная терапия лимфом (Прокарбазин, азотистый иприт, вин крнстин, преднизон)  Мнлерак  Мел фа л ан  Треосульфан  Хлорамбуцил Метоксалеи с УФО Мышьяк  Хлорнафазин [N, N-бис (2 хлорэтнл)-2-иафтила мин]  Цнклофосфамид	цинома. мезенхимные опухоли Рак почечных лоханок Светлоклеточный рак влагалища Рак эндометрия Острый лейкоз  » »  Рак кожи  Рак мочевого пузыря  Рак мочевого пузыря, острый лейкоз
чем в общей популяции, причем это повышение происходит почти исключи-
тельно за счет ретнкулосарком (в 150 раз чаще, чем в популяции) Половина
всех лимфом у этих больных локализуется в головном мозге, в то время как
такая локализация у больных с лимфомами без почечных трансплантатов от-
мечается лишь в 1% случаев Особенностью этих лимфом является чрезвы-
чайно короткий латентный период риск их возникновения достигает макси-
мума уже в течение 1-го года после трансплантации Опухоли других лока-
лизаций (саркомы мягких тканей, аденокарцинома легких, опухоли печени,
желчных путей, мочевого пузыря, рак щитовидной железы) встречаются у
этих больных в 2 раза чаще, причем в отличие от лимфом они появляются
через 2 года, после чего риск нх возникновения продолжает увеличиваться
Не отмечено какой-либо связи между развитием опухолей и характером за-
болеваний почек, по поводу которого произведена трансплантация (Hoover R ,
1977) В другом исследовании риск возникновения неходжкннских лимфом
у больных с трансплантированными почками был в 58 раз выше, чем в попу-
ляции Лимфомы у этих больных часто относят к нммуяобластным саркомам
Повышение риска возникновения лимфом отмечено и у больных, получавших
азатноприн, которым трансплантация почек не производилась [Kinlen L J
et al, 1979] Различный характер заболеваний, по поводу которых произво-
дилась трансплантация почек, а также учащение развития опухолей у боль-
ных без почечных трансплантатов, но также получавших иммунодепрессив-
ные средства, свидетельствуют о том, что главной причиной учащения риска
злокачественных новообразований во всех этих случаях было подавление им-
мунитета

В случае лечения злокачественных заболеваний речь идет о развитии вто-
рой первичной опухоли, причинно связанной с применявшимся препаратом
Хлорамбуцил применялся для лечения лимфом, хронического лейкоза, рака
яичника; в качестве второй опухоли чаще всего был острый иелнмфоцнтарный
лейкоз (ОНЛ) Показательно, что возникновение острого лейкоза было отме-
чено у детей, лечившихся этим препаратом по поводу гломерулонефрита и
артрита, а также у больных с истинной полицитемией Цнклофосфамид при-
менялся для лечения лимфомы, миеломы, рака молочной железы, яичника,
легких, а также хронических заболеваний (ревматоидный артрит, хронический
гломерулонефрит и др ) С применением этого препарата связывают развитие
самых различных опухолей, но чаще всего рака мочевого пузыря и ОНЛ Раз-
витие острого лейкоза отмечено у больных, леченных мелфаланом по поводу
миеломы или рака яичника или милераном по поводу рака легкого i ш истин-
ной полицитемии У больных, принимавших треосульфан по поводу рака
яичника, частота ОНЛ оказалась в 175 раз выше ожидаемой

Злоупотребление анальгетическими смесями, содержащими фенацетин,
ведет к статистически значимому учащению переходноклеточного рака лоханок,
особенно у женщин

С применением конъюгированных эстрогенов в качестве заместительной
терапии в лостклимактерическом периоде связано учащение возникновения в
США рака эндометрия Через несколько лет после прекращения широкого
применения эстрогенов частота развития рака стала снижаться У молодых
женщин, чьи матери во время беременности применяли ДЭС, зарегистриро-
вано значительное учащение (примерно '/юоо) светлоклеточного рака влага-
лища Лечение псориаза метоксаленом в сочетании с длинноволновыми
УФЛ в некоторых случаях приводит к развитию рака кожи

Помимо перечисленных в табл 4 препаратов с уже доказанной способ-
ностью вызывать опухоли у человека, существует около 30 лекарственных
средств, возможно канцерогенных для человека (IARC, 1982]
КУРЕНИЕ И АЛКОГОЛЬ

Курение — главная причина повышения частоты заболевания раком легкого в
последние 50 лет и до настоящего времени Если в 20-е годы рак легкого
был сравнительно редкой болезнью, то сейчас в большинстве стран он зани-
мает первое или одно из первых мест в смертности от злокачественных опу-
холей Повышение частоты заболевания раком легкого у мужчин началось с
30-х годов, а у женщин, которые курить начали позже, в 60-е годы В США
частота заболевания раком легкого у мужчин за период 1930—1970 гг возрос-
ла в 10 раз В последующем было доказано, что курение учащает возникно-
вение рака не только легкого, но и других органов Так. по данным R Doll
и R. Peto (1981), средн тех, кто курит постоянно, смертность от рака легкого
в 11,3 раза, рака полости рта. глотки, гортани н пищевода в 7 раз, рака мо-
чевого пузыря в 2,2 раза, рака поджелудочной железы в 1,7 раза, рака почки
в 1,4 раза выше, чем у некурящих По подсчетам этих авторов, в США ку-
рение вызывает развитие 43% всех злокачественных опухолей у мужчин н
15% опухолей у женщин, в среднем для всего населения США (курящих и
некурящих) доля злокачественных опухолей всех локализаций, обусловлен-
ных курением, составляет примерно 30% Сходные данные приведены J Weis-
burger 21% всех злокачественных опухолей у населения США вызывается
курением, 5% — курением в сочетании с алкоголем, в 5% курение выступает
как фактор, резко увеличивающий частоту развития опухолей (асбест, работа
в шахтах)

Исследования табачного дыма показали, что его газовая фаза содержит на
1 сигарету 5—180 нг ДМНА, 2—200 нг других нитрозамииов и целый ряд
других канцерогенных и токсических веществ В корпускулярной фазе табач-
ного дыма обнаружено более 10 канцерогенных полициклических углеводо-
родов, в том числе БП 10—50 нг на 1 сигарету, дибенз(а. h)антрацена 40 нг,
бензоффлюораитеиа 60 нг и т д Найдены, кроме того, канцерогенные
нитрозамины норннтрозоинкотин (ННН) — 137 нг, нитрозопипер иднн
(НПИП) — до 9 нг, дибутил нитрозам ин (ДБНА) — до 3 нг Найдены также
канцерогены с доказанной или весьма вероятной способностью вызывать рак
у человека мышьяк, 2-иафтиламнн, соединения никеля и кадмия, 2|0Ро Кан-
церогенность других доказана в опытах на животных ННН и НПИП вызы-
вают рак пищевода, ДБНА —рак мочевого пузыря и т д Канцерогены, в
частности нитрозамины. постоянно обнаруживают в воздухе помещений, где
курят (пассивное курение) Учитывая различную органотропность канцеро-
генов, обнаруживаемых в табачном дыме, легко понять, почему у курящих
повышена частота возникновения не только рака легкого, гортани, полости
рта, но и отдаленных органов (мочевого пузыря и др) Выше говорилось о
специфических нитрозамннах, образующихся в табаке прн его хранении и пе-
реработке и, вероятнее всего, ответственных за развитие рака слизистой обо-
лочки полости рта в странах, где распространено употребление жевательного
табака В табачном дыме содержатся н промоторы, напрнмер фенолы Срав-
нительно быстрое снижение риска возникновения рака легкого у бросивших
курить — косвенное подтверждение роли промоторов в «табачном» канцеро-
генезе

Этанол (алкоголь) у человека повышает частоту вызываемых курением
опухолей полости рта, гортани, глотки и пищевода, причем имеется четкая
дозовая зависимость, т е чем больше потребление алкоголя при одинаковом
числе выкуриваемых в день сигарет, тем выше частота возникновения опу-
холей Для лабораторных животных алкоголь нли неканцерогеиен, нли слабо
канцерогенен лишь в единичных опытах ои повышал у крыс частоту возни-
кновения опухолей эндокринных органов При сочетанном воздействии ДМНА
и этанола у 30% мышей возникли эстезнонейроэпителиомы, не появлявшиеся
при раздельном применении агентов [Griciute L A et al, 1981] Этанол в
2 раза повысил частоту развития вызываемых винилхлоридом ангиосарком у
крыс

У алкоголиков находят атрофические нзменення в слизистых оболочках
верхних отделов пищеварительного тракта, нарушения структуры митохонд-
рий эпителиальных клеток Механизмы коканцерогеиного действия этанола
заключаются в облегчении транспорта канцерогенов табачного дыма к клет-
кам-мишеням, изменении самих клеток-мишеней и усилении метаболизма
канцерогенов в печени Показано, что микросомальные ферменты печени
хомяков, получавших этанол, усиливали мутагенную активность канцерогена
пищевода Также придают значение общим нарушениям питания, дефициту
микроэлементов н витаминов группы В, подавлению иммунитета В ряде стран
обнаружена положительная корреляция между потреблением пива и частотой
возникновения рака прямой и, в меньшей степени, толстой кишки. В пиве
регулярно обнаруживают ДМНА, в среднем в концентрации I—3 мкг/л, а в
отдельных сортах — значительно выше В ФРГ абсолютное среднее потребле-
ние ДМНА с пищей составляет 1,1 мкг на человека в день, нз этого количест-
ва иа пнво приходится 0,7 мкг (Preussmann R et al, 1979]

Алкоголь может, по-вндимому, оказывать н премоторное действие, т е уси-
ливать пролиферацию опухолевых клеток; подобным свойством, как считают,
особенно обладает 40% этанол В целом алкоголь считают ответственным при-
мерно за 3% смертей от злокачественных опухолей человека [Doll К, Peto R,

♦АКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ

Заключение о роли пищевых факторов в развитии злокачественных опухолей
у человека было сделано на основании следующих эпидемиологических дан-
ных I) различия в частоте возникновения рака отдельных локализаций меж-
ду странами, особенно между США (низкая частота заболевания раком же-
лудка, высокая частота встречаемости рака толстой кишки, молочной железы
н некоторых других органов) и Японией (обратные соотношения между ча-
стотой возникновения рака указанных локализаций); 2) изменения частоты
возникновения рака у японцев, эмигрирующих в США (снижение частоты
заболевания раком желудка, повышение частоты заболевания раком толстой
кишки, молочной железы), 3) снижения частоты возникновения рака же-
лудка или тенденции к такому снижению, отмечаемых в последние десяти-
летия в ряде стран

В результате эпидемиологических исследований было установлено, что свя-
занные с питанием факторы, способствующие развитию рака желудка, с одной
стороны, и рака толстой кишки — с другой, неодинаковы Фактором, повы-
шающим риск заболевания раком желудка, явлется пища, богатая углевода-
ми и бедная белками, копчености, вяленая нли соленая рыба, соленые и
маринованные овощи, недостаток в рационе свежих овощей и фруктов Суще-
ствует много сообщений о положительной корреляции между потреблением
соли я частотой возникновения рака желудка в Японии, Исландии (высокое
потребление соли) частота заболевания раком желудка значительно выше,
чем в США (низкое ее потребление) Наблюдающееся в последние 30—40 лет
снижение частоты возникновения рака желудка (как и гипертонической болез
ни) в ряде стран также коррелирует со снижением потребления соли Меха-
низм стимулирующего действия соли на развитие рака желудка усматривают
в ее повреждающем действии иа слизистую оболочку с последующим разви-
тием атрофического гастрита и анацидного состояния Указывают также на
so
то, что высокая концентация соли в желудке тормозит его опорожнение, что
приводит к более длительному контакту слизистой оболочки с гипотетиче-
скими канцерогенами

В эксперименте поваренная соль стимулировала развитие аденокарцином
желудка как при одновременном введении с канцерогеном (коканцерогеиное
действие), так и при введении после канцерогена (промоториое действие)
Большое значение придают возможности образования в желудке нитрозами-
иов прямого действия, аналогичных вызывающим аденокарциномы желудка
в эксперименте Приводят данные, что в пнще, хранящейся в холодильнике,
значительно медление, чем при комнатной температуре образуются нитриты —
предшественники ннтрозамииов, обработка пищи нитритами ведет к резкому
повышению мутагенности приготовленных из нее экстрактов, а предвари-
тельное действие аскорбиновой кислоты полностью подавляет мутагенную
активность (Weisburger J Н , 1079]

Конкретные причины снижения частоты заболевания раком желудка во
многих промышленно развитых странах остаются неясными Предположи-
тельно в качестве таковых можно назвать большее употребление животных
жиров и белков, овощей и фруктов, меньшее — пищи, богатой углеводами,
соли; хранение пищевых продуктов в холодильниках

Отмечают повышенный риск развития рака в культе желудка после его
резекции по поводу язвенной болезни, связывают это с действием на слизи-
стую оболочку сохранившейся части желудка забрасываемой туда желчи из
двенадцатиперстной кишки В эксперименте показано как коканцерогеиное,
так и промоториое действие желчи иа индукцию аденокарцином желудка у
крыс, причем желудочно-кишечные анастомозы, исключающие рефлюкс ки-
шечного содержимого, не ведут к повышению частоты возникновения рака в
культе у крыс

Фактором риска при заболевании раком толстой кишки считается пнща,
богатая жиром, животными белками и бедная волокнами Это коррелирует
н с географическими особенностями распространения рака этой локализа-
ции, частота которого в целом значительно выше в промышленно раз-
витых странах, чем в странах Азии, Африки и Южной Америки Стиму-
лирующее действие жира предположительно объясняют тем, что он по-
вышает продукцию желчных кислот, являющихся промоторами опухолей
толстой кишки в эксперименте Защитное действие грубоволокнистой
пиши усматривают в том, что она увеличивает объем кишечного содержи-
мого н тем самым уменьшает в нем концентрацию желчных кислот и му-
тагенов (канцерогенов), имеет значение и быстрота прохождения обиль-
ного кишечного содержимого Значение грубоволокиистой пищи в возник-
новении рака толстой кишки продемонстрировано проведенным IARC
сравнением наиболее распространенных продуктов питания в определен-
ных районах Данин и Финляндии В Дании частота возникновения рака
толстой кишкн в 4 раза больше по сравнению с определенной областью
Финляндии Жители указанных районов потребляют пишу с примерно
одинаковым содержанием животных жиров и белков, ио в Финляндии
грубоволокнистой пищи употребляют больше, чем в Дании В эксперименте
было показано, что жирная пища является промотором канцерогенеза
толстой кишки, а добавление в корм животных целлюлозы или отрубей
уменьшало частоту возникновения индуцированного рака этого органа
Мутагенная активность кала человека уменьшается при употреблении
грубоволокнистой пищи или при добавлении в нее аскорбиновой кислоты

Однако положительную корреляцию между потреблением жира и мяса
н частотой возникновения рака толстой кишки и отрицательную корре-
ляцию при употреблении грубоволокннстой пиши отмечают далеко не
во всех исследованиях. Очевидно, могут играть роль характер жира и
волокон, другие факторы, которые не учитываются; к тому же различия
в рационе должны быть очень большими, чтобы сказаться на частоте
возникновения рака Рак толстой кишки, как и рак, по-видимому, любой
другой локализации,— болезнь, вызываемая многими факторами Среди
таковых, помимо характера пищи, определенное значение придают упот-
реблению пива Положительная корреляция между употреблением пива
и частотой развития рака толстой (особенно прямой) кишки отмечена в
Норвегии, Давин, Японии, США и ряде других стран Какого-либо объяс-
нения этому факту не найдено Частота возникновения рака толстой киш-
ки несколько повышена у нерожавших женщин Предполагают, что
эстрогены снижают уровень холестерина в крови и повышают продукцию
желчных кислот — стимуляторов опухолей толстой кишки, а беременность
оказывает противоположное действие [Зарвдзе Д Г , 1983]

Характер пищи и особенно переедание могут влиять иа развитие опухолей
не только желудочно-кишечного тракта, ио и опухолей других локализаций
Имеются достаточно убедительные эпидемиологические доказательства, что
систематическое избыточное потребление пиши, ведущее к ожирению, играет
важную роль в развитии у женщин рака эндометрия и рака желчного пузыря
У женщин в менопаузе эстрогены, являющиеся промоторами рака эндомет-
рия, вырабатываются в жировой ткани из андрогенов надпочечников н яични-
ков, причем продукция эстрогенов прямо пропорциональна степени ожирения
Предполагают, что эстрогены способствуют образованию камней в желчном
пузыре и повышают риск развития рака в этом органе (Armstrong В , 1982)
Избыточное питание в детском возрасте ведет к раннему наступлению менструа-
ций, что повышает риск развития рака молочной железы В свете эксперимен-
тальных данных можно предполагать, что избыточное питание может повышать
риск возникновения и других опухолей количественное уменьшение пище-
вого рациона ведет к значительному снижению частоты как спонтанных опухо-
лей, так и опухолей, вызываемых у животных канцерогенами В промышленно
развитых странах, как правило, выше также частота заболеваемости раком
поджелудочной и предстательной желез, считают, что это связано с высоко-
калорийной н в первую очередь жирной пищей Интересны в этом отношении
отдельные экспериментальные данные, показавшие развитие аденоматозных
узелков в поджелудочной железе крыс, получавших корм с высоким содержа-
нием жира, но не получавших канцерогенов

На возникновение опухолей (ие только желудочно-кишечного тракта)
могут оказывать и связанные с питанием факторы, изменяющие кишеч-
ную флору, принимающую участие в метаболизме канцерогенов или нх
образовании в организме К М Пожарисский (1979) н Б Л Рубенчнк
(1979) подробно освещают этот вопрос

Выше упоминалось о связанных с питанием факторах, которые стиму-
лируют развитие опухолей В нище, однако, постоянно содержатся веще-
ства, тормозящие опухолевый рост, и в первую очередь это витамины А
и С, антиканцерогенный эффект которых доказан эпидемиологическими
исследованиями По данным Т Hirayama (1981), прн ежедневном потреб-
лении овощей с высоким содержанием каротина частота возникновения
рака легкого у курящих оказалась почти в 2 раза ниже по сравнению
с теми, кто курит, ио овощи регулярно не ест Снижение риска заболе-
вания раком легкого у бросивших курить происходит тем быстрее, чем
больше онн потребляют овощей В эксперименте витамин А оказывает
антипромоторное действие на вызванные канцерогенами опухоли различ-
ных локализаций Защитное действие аскорбиновой кислоты заключается
в предотвращении или торможении эндогенного синтеза канцерогенных
»
нитрозаминов У обезьян, находившихся на диете, полностью лишенных
рибофлавина, развились резкие диспластические изменения в эпителии
кожи и пищевода Антиканцерогенным действием в эксперименте обл а*
дают витамин Е, селен и другие антиоксиданты У лиц, регулярно потреб-
ляющих капусту, снижен риск заболевания раком толстой кишки, что
связывают с содержащимися в капусте индольными соединениями, тормо-
зящими индукцию опухолей в эксперименте

Наконец» в пищевых продуктах могут содержаться и генотоксические
канцерогенные вещества БП, нитроза мины, микотоксины и др Количе-
ство их незначительно, и их роль, вероятно, заключается в инициировании
процесса канцерогенеза, поскольку различного рода промоторы (например,
желчные кислоты, эстрогены) реализуют свой эффект, действуя именно
на инициированные клетки Важный источник нитрозаминов — это их
эндогенный синтез из предшественников — вторичных аминов и нитри-
тов первые попадают в организм с мясом и рыбой, вторые — с овощами
н добавками при консервировании мяса Мутагенность экстрактов кала
человека, которая является косвенным показателем присутствия геноток-
сических канцерогенов, чаще выявляется в популяции с высоким риском
заболевания раком толстой кишки

В отдельных регионах земного шара в пищу употребляют орехн, со-
держащие сильный канцероген циказнн Из канцерогенов растительного
происхождения следует также указать алкалоиды пирролизидина, сафрол,
экстракты папоротника Папоротник употребляется в пищу в Японии, и
среди тех, кто его ест постоянно, частота заболеваемости раком пищевода
значительно выше [Hirayama Т, 1979} Важным фактором в развитии
рака печени в некоторых азиатских (например, Таиланд) и многих афри-
канских странах является афлатоксин — продукт гриба Aspergillus fla-
vus, загрязняющего земляные орехи и другие виды пищи при хранении в
жарком и влажном климате Отмечена положительная корреляция между
содержанием в пище афлатоксина и частотой возникновения рака печени
(в отдельных странах Африки она необычайно высока, в 50 и более раз
превышающая частоту возникновения рака печени в Европе и Америке)

В странах Европы и Северной Америки пока не получено эпидемио-
логических доказательств роли какого-либо «пищевого» канцерогена в
возникновении злокачественных опухолей у человека Поэтому о такой
роли можно судить лишь гипотетически на основании обнаружения кан-
церогенов или их предшествеиииков в пищевых продуктах, мутагенности
кала, теоретических представлений о способности канцерогенов иницииро-
вать процесс опухолевого роста

ПРОЧИЕ ФАКТОРЫ

Ультрафиолетовое излучение (УФ) способно вызывать опухоли кожи
(базальноклеточный и плоскоклеточный рак, меланома) как у человека,
так и у лабораторных животных Частота возникновения опухолей кожи,
вызываемых УФ у человека, возрастает в Северном полушарии с умень-
шением географической широты. Детально изучены канцерогенные свой-
ства ионизирующих излучений — рентгеновского и у-излучения, нейтро-
нов, протонов, а- и 0-частнц Данные о канцерогенном действии ионизи-
рующего излучения на человека получены главным образом из трех
источников профессиональное облучение, лечебно-дна гностические про-
цедуры, жертвы атомных бомбардировок в Хиросиме и Нагасаки Иони-
зирующие излучения могут индуцировать опухоли практически любого
гистологического типа (за исключением хронического лнмфолейкоза)
Характер опухолей, возникающих в результате воздействия ионизи-
рующего излучения, и латентный период нх появления зависят от многих
факторов — дозы и вида излучения, возраста в момент облучения и др
В случае пренатального облучения максимальная частота лейкозов и
солидных опухолей наблюдается в возрасте 4—5 лет. снижаясь до уровня,
наблюдаемого в популяции, к 8—10 годам При постнатальном облучении
частота лейкозов достигает пика через 5—10 лет после воздействия и
через 15—25 лет возвращается к контрольному уровню В отношении со-
лидных опухолей, вызванных радиацией, неизвестно, происходит ли
полное исчезновение эффекта на протяжении жизни индивидуума Про-
должают публиковать новые случаи радиационных опухолей, развившихся
через многие десятилетия после облучения Латентный период самый
короткий для лейкозов — от 2 лет и выше, для солидных опухолей состав-
ляет в среднем 20—30 лет Частота лейкозов, развивающихся в резуль-
тате облучения позвоночника по поводу анкилозирующего спондилита,
тем выше, чем старше больные в момент облучения Для солидных опу-
холей имеются обратные соотношения

Что касается механизмов радиационного канцерогенеза, то придают
значение соматическим мутациям, активации латентного вируса, различ-
ным нарушениям гомеостаза Активация вируса в качестве возможного
патогенетического механизма предполагается при развитии вызванных
радиацией мышиных лейкозов, рака молочных желез Развитие рака
кожи под действием УФ у больных пигментной ксеродермой сочетается
с наследственными нарушениями репарации поврежденной ДНК, вызы
ваемых УФ В отношении ионизирующих излучений большинством авто-
ров принята беспороговая концепция

С действием ионизирующих излучений связывают около 2% всех смер-
тей от злокачественных опухолей три четверти этого количества падает
иа естественный фон, четверть — на лечебно-диагностические процедуры
и всего сотая часть — на профессиональное облучение [Doll R, Peto R,
1981]

Среди прочих факторов 7% смертности от рака падает на те аспекты
сексуальной н репродуктивной активиости, которые отражаются на забо-
леваемости раком молочной железы, половых желез и органов Около
10% смертности от злокачественных опухолей R Doll и R Peto при пи
сывают инфекционным факторам цифра эта в высшей степени предполо-
жительная, половину этого количества авторы, делая ряд допущений, от-
носят на счет вирусов, а вторую половину — на счет других инфекцион-
ных факторов (участие флоры в синтезе нитрозамииов в организме, инфек-
ция при хронических бронхитах у курильщиков, язвенный колит, шисто-
зомназ мочевого пузыря и т д) Инфекция в этих случаях, естественно,
является не этиологическим фактором, а лишь способствует образованию
опухоли под действием канцерогенов, повышая митотическую активность
ткани, способствуя более длительному контакту ткани с канцерогенами
н т д

ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ

Процесс канцерогенеза в настоящее время считается многостадийным
Помимо этиологического аспекта многостадийности, существует и морфо-
биологический аспект, т е каждая стадия имеет морфобиологические осо-
бенности Эта сторона многостадийности процесса развития злокачествен-
ной опухоли нашла наиболее полное отражение в учении L Foulds о
прогрессии опухолей

$4
Положения о прогрессии опухолей L Foul ds (1969) сформулировал
в виде следующих шести правил

I Независимая прогрессия множественных опухолей Прн налички
множественных опухолей у одного животного каждая из них ведет себя
независимо от других Применительно к человеку это может означать
независимое развитие каждого из множественных метастатических узлов
При действии на кожу человека нли лабораторных животных сильных
канцерогенных агентов возникает множество так называемых ранних или
предраковых изменений, из которых лишь единичные сразу переходят
в рак При пигментной ксеродерме, семейном множественном полипозе
толстого кишечника лишь некоторое число опухолей переходит в рак
Кроме того, прогрессия наступает ие сразу во всей опухоли, а лишь в не-
большой ее части, почему и гистологическая структура опухоли может
быть неоднородна

2	Прогрессия не зависит от роста опухоли Прогрессия без явного
роста опухоли является, возможно, причиной отдаленных по времени
рецидивов и метастазов после хирургического или лучевого «излечения»
первичного узла или после длительного подавления роста опухоли в ре-
зультате гор моно- или химиотерапии Не су шествует убедительных дока-
зательств, что пролиферация способна усилить прогрессию Напротив, не
исключена возможность, что химио- или гормональное лечение, подавляя
или замедляя рост, может благоприятствовать прогрессии в смысле превра-
щения чувствительной к терапевтическим вмешательствам опухоли в ре-
зистентную

3	Прогрессия может быть постепенной или прерывистой Неясно,
является ли постепенная, плавная эволюция опухоли результатом многих
мелких последовательных ступенчатых изменений нли, наоборот, резкое
изменение в поведении опухоли является кульминацией длительных мед-
ленных постепенных изменений

4	Прогрессия не всегда достигает конечной стадии на протяжении
жизни организма Беспрерывная прогрессия, ведущая к смерти, отнюдь
не является обязательной, иногда даже для злокачественных опухолей
Только некоторые из многих промежуточных стадий подвергаются даль-
нейшей прогрессии с образованием злокачественной опухоли, другие оста-
ются без изменений, третьи подвергаются лишь количественным изме-
нениям

5	Прогрессия следует одним из альтернативных путей развития Опу-
холи одного и того же типа ие достигают конечного состояния одним и
тем же путем Прн изучении опухолей молочных желез у мышей было
замечено, что одни из них приобретают свои окончательные свойства как
бы сразу (так называемый прямой путь), тогда как другие достигают того
же состояния, проходя через ряд промежуточных стадий (непрямой путь)

б Независимая прогрессия различных признаков опухоли Согласно
этому правилу структура н поведение опухоли определяются многочис-
ленными признаками, могущими сочетаться в самых различных комби-
нациях и изменяющимися независимо друг от друга Необычайно вариа-
бельны сочетания таких свойств, как скорость роста, гистологическая и
цитологическая структура, инвазивный рост, склонность к метастазирова-
нию, чувствительность к гормонам или химиотерапии Отдельные свой-
ства опухолей часто оказываются состоящими из нескольких более про-
стых признаков Так, многие независимо изменяющиеся признаки опреде-
ляют сложный феномен злокачественности

Наибольший интерес у оикологов-клнницнстов, патоморфологов, экспе-
риментаторов вызвали 2 последних положения, имеющие прямое отноше-
ние к практике Вопрос о лредопухолевых и предраковых изменениях, в
частности вопрос о месте доброкачественной опухоли в процессе канце-
рогенеза, был и остается предметом дискуссий По Л М Шзбаду, злока-
чественная опухоль практически всегда развивается непрямым путем
(каждый рак имеет свой предрак), но в ряде случаев промежуточные
стадии проходят так быстро, что остаются незамеченными Л М Шабад
выделил в развитии злокачественной опухоли 4 стадии (неравномерная
диффузная гиперплазия, очаговые пролнфераты, относительно доброкаче-
ственные опухоли, злокачественные опухоли), каждая доброкачественная
опухоль может подвергнуться озлокачествлеиию, но вероятность послед-
ней неодинакова для разных доброкачественных новообразований Рас-
сматривая судьбу промежуточных стадий (нодозные пролнфераты, добро-
качественные опухоли, рак in situ), L Foulds указывает на следующие
возможности длительное существование без всяких изменений, простой
рост без озлокачествления, регрессия и озлокачествление По его мнению,
озлокачествление доброкачественной опухоли — наиболее редкий вариант
ее эволюции, чаще же всего реализуются 3 другие из перечисленных воз-
можностей То, что любая доброкачественная опухоль может в принципе
озлокачествляться. вряд ли подлежит сомнению, но практическое значе-
ние этого, безусловно справедливого положения, невелико Папилломы
кожи озлокачествляются столь редко, что практические действия по от-
ношению к ним предпринимаются или по косметическим соображениям
или при локализации нх в местах, где они подвергаются постоянной трав-
ме С другой стороны, папилломы мочевого пузыря — это потенциально
злокачествениые опухоли с очень высокой вероятностью озлокачествления
Вопрос о судьбе доброкачественной опухоли может быть решен лишь
эмпирически, путем изучения и обобщения большого статистического ма-
териала, никакие общие правила и положения здесь помочь не могут
По понятным причинам лучше всего изучена судьба морфологически доб-
рокачественных опухолей кожи человека кожный рог, старческая кера-
тома имеют значительно более высокую потенцию к озлокачествлеиию,
чем, например, папиллома, себорейная бородавка, кератоакаитома [Апа-
тенко А К, 1973) Реализация злокачественных потенций доброкачест-
венной опухоли — процесс вероятностный, т е если озлокачествляется
одна опухоль из 100, то никто не может предсказать, какая именно из
100 опухолей и когда подвергнется малигнизацин Практические вмеша-
тельства в этих случаях производят, опять же исходя из предшествую-
щего опыта, а не из представлений о свойствах опухолей вообще Несмотря
на длительную историю онкологии и онкоморфологии, накопление эмпи-
рического материала связано с большими трудностями Так, даже в от-
ношении меланом до сих лор высказываются различные мнения, какая
нх часть развивается из доброкачественных невусов, а какая — из не-
измененной кожи (приводимые цифры колеблются от 25 до 100%), но
все признают чрезвычайно низкую вероятность озлокачествления обычных
невусов (1/100 000, если не ниже, не считая гигантских родимых пятен)
[McGovern V J , 1977) Еще сложнее, естественно, обстоит вопрос с опу-
холями внутренних органов Здесь можно найти самые различные и часто
противоречивые данные, зависящие от материала, которым располагали
те или другие авторы, а часто и от их субъективных воззрений Нет сомне-
ния, что злокачественные опухоли могут развиваться, минуя стадию доб-
рокачественной опухоли, ио можно ли в таких случаях говорить о раз-
витии злокачественной опухоли «de novo»? Иллюстрацией сказанного
могут служить расхождения во взглядах на пути развития рака толстой
кишки По мнению К М Пожарисского (1978), основанному на изучении
экспериментального рака у крыс, первой стадией рака толстой кишки
является карцинома in situ, появляющаяся в одной или нескольких крип-
тах, переходящая в поверхностный рак, обладающий инвазивными свой-
ствами в пределах собственного слоя слизистой оболочки; в последующем
происходит прорастание опухоли сначала через мышечный слой слизистой
оболочки, затем и в более глубокие слои стенки кишки Рак толстой кишки
возникает, таким образом, сразу как таковой de novo, минуя стадии диф-
фузной и очаговой гиперплазии и стадию аденоматозного полипа К тако-
му же выводу К М Пожарисский пришел и на основании изучения кли-
нического материала Л М Шабад считает, что развитие рака толстой
кишки через стадию карциномы in situ является как раз доказательством
его представлений о стадийности канцерогенеза, поскольку карцинома
in situ, по его мнению, это предрак, а не рак Л Л Кдпуллер и соавт
(1980) дают иную картину развития рака толстой кишки По их данным,
основанным на изучении большого статистического материала, железистые
полипы переходят в железисто-ворсинчатые, а последние в ворсинчатые,
обладающие высокой потенцией к озлокачествлению Диаметр первых —
не превышает 1 см, вторые — в половине случаев имеют диаметр 2—3 см,
а все ворсинчатые — превышают в размере 1 см При семейном полипозе
они отметили признаки озлокачествлеиия в 17% случаев начальных поли-
пов, в 46% — железистых и 82% — железисто-ворсинчатых По данным
V A Gilbersten (1974), озлокачествление аденоматозных полипов проис-
ходит редко (по-видимому, менее 1%), но поскольку встречаются они час-
то, развивающиеся из иих злокачественные опухоли составляют значитель-
ную часть всех раков толстой кишки В эксперименте на мышах было
установлено, что рак толстой кишки может развиваться из нескольких
источников более 80% всех обнаруженных новообразований представляли
собой аденоматозные полипы, пятая часть которых подвергалась малигнн-
зации — именно они и были главным источником развития рака; само-
стоятельными формами полипов были гиперпластические и ворсинчатые,
они обладали высокой потенцией к озлокачествлению, но встречались
редко; наконец, отдельной формой опухолевого поражения был эндофит-
ный рак, развивающийся через стадию дисплазии, карциномы in situ, ио
минуя стадию полипа; все названные варианты развивались на фоне
гиперплазии слизистой оболочки [Крутовских В А, Турусов В С,
1982] Важно подчеркнуть, что в последней работе одинаковая частота
озлокачествлеиия железистых полипов — примерно пятая часть — была
обнаружена в нескольких опытах, поставленных с разными дозами кан-
церогена В обширной литературе, посвященной этому вопросу, можно
найти самые различные заключения об источниках развития рака толстой
кишки Нужно лишь подчеркнуть, что, очевидно, возможны два пути раз-
вития рака этой локализации 1-й — через ту или иную форму полипа и
2-й —через стадию карциномы in situ В связи с этим встает вопрос
можно ли инвазивный рак, возникший из карциномы in situ, считать
раком, развившимся «de novo»? В опытах К М. Пожарисского, где этот
путь развития рака был преобладающим, не было предшествующей гипер-
плазии, но отмечались нарушения пролиферации энтероцитов В других опытах
интраэпителиальному раку предшествовали измеиеиия в криптах, которые
можно расценить как диспластические Вероятнее всего, интраэпителиальный
рак, не только в толстой кишке, также имеет предстадии в форме выраженной
в различной степени дисплазии эпителия Из всего сказанного можно заклю-
чить. что развитие злокачественной опухоли, минуя стадию опухоли доброка-
чественной,—это, по-видимому, обычное явление, частота которого опреде-
ляется органом, тканью и гистологическим вариантом опухоли. Имеется ли в
данном случае развитие злокачественной опухоли действительно de novo, т, е
в гистологически совершенно неизмененной ткани, без всяких морфологических
предстали й — доказать (по крайней мере в отношении эпителиальных опухо-
лей) чрезвычайно трудно не только у человека, но и в эксперименте Примером
развития злокачественной опухоли de novo, быть может, является вызы-
ваемая у крыс нитроза мина ми мезенхимная опухоль почки она начина-
ется с диффузного разрастания недифференцированных опухолевых клеток,
которые лишь позже начинают обнаруживать признаки дифференцировки в
те или иные мезенхимные компоненты Если прн экспериментальном изучении
эпителиальных опухолей их морфологически доброкачественные предстадии
в виде нодозных пролифератов, доброкачественных опухолей, диспластических
изменений в эпителии проследить не представляет труда, особенно в таких
органах, как кожа и мочевой пузырь (японские исследователи, например, описа-
ли последовательность стадий в развитии рака мочевого пузыря, в точности
соответствующую тому, что ранее было описано Л М Шабадом для опухолей
кожи, S Fukushima и соавт (1984)], то в отношении сарком столь ясной кар-
тины нет. Экспериментальным саркомам, как правило, не предшествуют морфо-
логические стадии, которые можно было бы обозначить как фиброма, лейомио-
ма, а описания изменений, называемых предсаркомами, не кажутся достаточно
убедительными У человека роль доброкачественных соединительноткан-
ных опухолей как источника развития сарком установить еще труднее,
в первую очередь вследствие, по-видимому, относительной редкости послед-
них (примерно ’/ю числа эпителиальных опухолей) Известно, что лейо-
миомы матки — довольно частое заболевание; считают, что менее 1% их
озлокачествляется, ио вследствие их высокой частоты, саркомы матки,
развившиеся из лейомиом, составляют примерно половину всех сарком
этого органа [MacFarlane К Т, 1950)

В предыдущем разделе говорилось об этиологическом аспекте много-
стадийности процесса канцерогенеза, т е о том, что каждая стадия кан-
церогенеза может вызываться специфическим для нее агентом Представ
ляются интересными попытки использовать многостадийную модель кан-
церогенеза на опухолях толстой кишки человека, т е объединить оба
аспекта: этиологический н морфобиологнческий На основании эпидемио-
логических и клинико-анатомических данных М J Hill (1978) пришел
к заключению о трехстадийиостн канцерогенеза толстой кишки у челове-
ка первая стадия, вызываемая системно действующим канцерогеном —
мутагеном, завершается образованием аденомы; вторая — выражающаяся
в росте аденом, вызывается желчными кислотами, и третья — дисплазия
в аденомах с последующей малигнизацией — неизвестными факторами
Проанализировав патологоанатомический материал, М J Hill пришел к
заключению, что в Англин, стране с высоким риском заболевания раком
толстой кишки, частота возникновения крупных аденом (более 2 см в диа-
метре) в 4 раза выше, чем в Японии Частота малнгнизаади крупных
аденом во много раз выше, чем мелких, но одинакова в обеих странах
Мелкие аденомы локализуются равномерно по длине толстой кишки (сле-
довательно, вызываются системным фактором), а крупные аденомы и
рак — преимущественно в дистальном отделе, из чего сделан вывод, что
этиологический фактор (желчные кислоты) действовал из просвета кишки
Концентрация желчных кислот в кишечнике в Англии и вообще в Запад
ной Европе и в США, где больше едят жирную пищу, значительно выше,
чем в Японии Д Г Заридзе (1983) также считает, что имеющиеся эпи-
демиологические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что
за индукцию аденом или дисплазий, с одной стороны, и их прогрессию
в злокачественную опухоль — с другой, ответственны скорее всего различ-
58
ные этиологические факторы; из этого вытекает, что профилактика рака
толстой кишки может осуществляться на разных стадиях его развития

Другое положение представлений L Foulds о прогрессии опухолей —
это правило независимости, несопряжен ности эволюции различных свойств
опухоли В контексте данной монографии особый интерес представляют
такие свойства, как гисто* и цитоструктура опухоли, инвазивный рост,
метастазирование Хорошо известно, что степень катаплазии опухоли мо-
жет в ряде случаев не соответствовать клиническим проявлениям. Хотя
в настоящее время признается моноклональное происхождение каждой
опухоли, фенотипический состав клеток в злокачественных опухолях край-
не разнороден, в процессе прогрессии происходит отбор наиболее агрес-
сивных вариантов Морфологические проявления прогрессии опухолей
классифицированы П А Богозским (1982) это наличие в ранних стадиях
опухоли участков, свидетельствующих о малигнизации; наличие в раз-
вившейся опухоли участков разной структуры и разной степени злока-
чественности; наличие в метастазах структур, отличающихся по степени
дифференцировки от первичной опухоли; наличие в рецидивах структур,
более агрессивных, чем в первичной опухоли Признание прогрессии раз-
личных несопряженных между собой свойств находят на ультраструктур-
ном и биохимическом уровнях С точки зрения представлений о прогрессии
опухолей легче понять и трудности и условности их морфологической
классификации, почти постоянное наличие смешанных вариантов [Краев-
ский Н А и др, 1981) В С Шапот (1977) принцип независимости про-
грессии различных признаков опухоли дополнил представлениями об их
неравноценности нерегулируемый рост — это признак, общий для всех
доброкачественных и злокачественных опухолей, тогда как вторичные
признаки возникают в ходе прогрессии и характеризуют малигнизирован-
ную ткань; из последних обязательными являются инвазивность и систем-
ное действие на организм, а необязательными — метастазирование, ката-
плазия, хромосомные аномалии

Прогрессия — это не количественный рост опухоли, а усиление ее зло-
качественности, эволюция от плохого к худшему, и поскольку различные
свойства опухоли прогрессируют независимо друг от друга, то подчерки-
вается хаотичность, непредсказуемость поведения опухоли (но всегда в
худшую сторону) Для патоморфологов первостепенное значение имеет
вопрос о том, имеется лн более или менее устойчивая корреляция между
морфологическими особенностями опухоли (степень клеточной и структур-
ной атипин, наличие инвазивного роста) н ее клиническим поведением
Из указанного положения L Foulds вытекает, что мснут встретиться любые
сочетания морфологических и клинических свойств опухолей например,
наличие метастазов при морфологически явно доброкачественной опухоли
или их отсутствие при инвазивиом росте Приводятся многочисленные
примеры таких атипических сочетаний это ювенильный невус, в котором
могут быть признаки клеточной атипин, но который остается вполне кли-
нически доброкачественным новообразованием, кератоакаитома, морфоло-
гически сходная с плоскоклеточным раком, но часто подвергающаяся
полной регрессии; папилломы мочевого пузыря, могущие не иметь призна-
ков клеточной атипин, но обладающие высокой потенцией к озлокачествле-
нию, и многие другие Сюда следует отнести местнодеструнрующие опу-
холи (базально-клеточный рак, десмоидные фибромы, эмбриональная
липома, гемангиомы и др ), проявляющие инвазивный рост, но не дающие
метастазов, «маленький» рак щитовидной железы, первым клиническим
проявлением которого являются метастазы Латентный рак предстатель-
ной железы с высокой частотой обнаруживается при гистологическом
исследовании неизмененной железы у пожилых мужчин» он обладает
морфологическими признаками злокачественной опухоли (клеточная ати
пня, инвазивный рост), но никак не проявляет себя клинически

Все этн примеры, хорошо известные клиницистам и патоморфологам,
полностью укладываются в представление о гом, что такие свойства опу-
холей как клеточная атипия, инвазивный рост, скорость роста н способ-
ность к метастазированию, могут действительно давать самые неожидан-
ные сочетания При этом необходимо учитывать, что диссоциация назван-
ных признаков имеет место не в любых опухолях, а в новообразованиях,
относящихся к строго определенным онконозологическим формам Дру
гимн словами, правило независимости названных признаков является
законом только для этих, но не других опухолей Можно сказать, что
именно нозологическая форма предопределяет прогрессию опухоли, пред-
определяет иа первый взгляд атипическое, но для данной формы вполне
характерное сочетание признаков.

Прогрессию опухоли целесообразно разделить на 2 этапа до наступ-
ления малигиизации в после таковой Как было показано выше, в тех
случаях, когда рак возникает из доброкачественной опухоли, частота ее
озлокачествления является для каждого органа и для каждого гистологи-
ческого варианта опухоли, по-видимому, величиной более нли менее по-
стоянной (именно отсюда и возникли понятия облигатный и факульта
тивный предрак), т е судьба каждого такого варианта в целом является
предсказуемой, хотя нельзя предсказать (ввиду вероятностного характера
процесса озлокачествления), с какой конкретно опухолью это произойдет
Таким образом, на этом этапе прогрессии хаотичность и непредсказуемость
поведения опухоли являются очень относительными и имеется достаточно
устойчивая корреляция между морфологией опухоли и ее клиническими
проявлениями Что касается злокачественных опухолей, то здесь принцип
независимой прогрессии различных признаков имеет значительно больше
подтверждений, особенно в том, что касается рецидивирования, чувстви-
тельности нли резистентности к химио- и гормонотерапии, наличия гормо-
норецепторов нт д В то же время было бы неправильно как с практиче-
ской точки зрения, так и по существу абсолютизировать этот принцип
Многие нозологические формы злокачественных опухолей нли их гисто-
логические варианты имеют вполне определенное -клиническое течение
с известными продолжительностью жизни после установления диагноза,
частотой и локализацией метастазов, т е в определенном диапазоне име-
ется более или менее устойчивая корреляция между гистологической
структурой опухоли и клиникой

В настоящий момент не представляется возможным с определенностью
ответить на вопрос, почему при воздействии на ткань канцерогена в ней
возникают опухоли, относящиеся к различным гистологическим вариантам
с разной потенцией к озлокачествлению и разными биологическими свой-
ствами Вполне обоснованно предполагают [Краевский Н А, Реттен-
берг В И, 1980], что различный уровень дифференцировки в разных
опухолях желудка зависит от того, из какой клетки возникла данная опу-
холь при малигнизации стволовой клетки дифференцировка возможна
в самых различных направлениях; при малигнизации клетки, дифферен-
цирующейся в каком-то определенном направлении, дифференцировка
в опухоли пойдет преимущественно в этом направлении Аналогичное
объяснение дано и гистологическим вариантам опухолей почек [Рай-
хлкн Н. Т„ Перов Ю. Л,, 1980]. Хотя в указанных случаях уровень ткане-
вой дифференцировки и уровень клеточной дифференцировки могут на-
блюдаться в самых различных сочетаниях, как проявление принципа
40
независимости изменения признаков, гистоструктура опухоли и ее прогрес-
сия в целом определяются клеткой-предшественницей

Другая сторона вопроса — это возможность отклонения от типичного
для данной нозологической формы сочетания признаков Такие отклонения
возможны базально-клеточный рак в редчайших случаях может метаста-
зировать; кератоакантома, обычно завершающаяся самозаживлением, мо-
жет озлокачествляться и превращаться в истинный плоскоклеточный рак
и т д Нельзя также исключить, что расхождения между гистострукту-
рой опухоли и ее клиническим поведением в каких-то случаях обуслов-
лены тем, что речь идет о новом, пока еще неизвестном, клинико-морфо-
логическом варианте опухоли

На прогрессию опухолей безусловно оказывают влияние степень воз-
действия этиологического фактора (канцерогена нли промотора) Если
правомерио переносить данные многостадийного канцерогенеза на чело-
века. то упоминавшиеся выше возможные исходы доброкачественных опу-
холей (регрессия, отсутствие изменений, количественный рост, озлокачест-
вление) можно объяснить различной интенсивностью действия соответст-
вующих промоторов Но конкретные канцерогены (за исключением произ-
водственных и лекарственных), вызывающих опухоли в общей популя-
ции, пока неизвестны, а прямых доказательств действия промоторов также
пока нет Почему, например, регрессирует кератоакантома — потому ли,
что иа иее перестал действовать гипотетический промотор, илн потому,
что это особенность данной конкретной опухоли? Клинико-морфологиче-
ские наблюдения свидетельствуют пока о том, что особенности прогрессии
опухоли в значительной мере определяются ее иозологической формой,
т е цитогеиезом, хотя усиление канцерогенного или промоториого воз-
действия безусловно ведет и к ускорению прогрессии

Накопленные в последние 20 лет данные о роли канцерогенов и в более
широком смысле факторов окружающей среды в этиологии опухолей,
представления о стадийности канцерогенеза, механизмах действия канце-
рогенов, открытие онкогенов создают предпосылки как для разработки
единой теории этиологии и патогенеза опухолей, так и для более успешной
их профилактики и лечения —
ПРЕДРАК. ДИСПЛАЗИЯ И РАК

Опухоли являются следствием одного из важнейших вариантов нарушения
роста и развития тканей В отличие от иеояухолевых нарушений этих процес-
сов неоплазия характеризуется прежде всего утратой ответа иа контролирую-
щие воздействия организма И хотя автономность злокачественных новооб-
разований ие является абсолютной (некоторые из них отвечают на изменения
питания, кровообращения, эндокринные воздействия), в большинстве своем
опухолевые клетки размножаются независимо от влияния нормальных регуля
торов роста Они увеличиваются в числе и размерах, не приобретая признаков
дифференцировки В силу своих высоких метаболических потребностей нео-
пластические элементы подавляют предсуществовавшие нормальные клетки,
и их рост не зависит от местных условий и состояния макроорганизма

С самого начала изучения опухолей исследователи обращали внимание на
своеобразие как клеточиых элементов, образующих опухоль, так и возникаю-
щих из иих структур При этом основным эталоном для сравнения служили
соответствующие гомологичные клетки, органы и ткаии, начиная с раннего
эмбрионального периода и кончая взрослым организмом Отличие и клеток
опухолей, и новообразованных структур было несомненным Степень сходства
с предполагаемыми исходными тканями варьировала в широких пределах
вплоть до полной ее утраты, когда говорить с определенностью об исходной
ткани не представлялось возможным

С тех пор как в конце XIX в возникло понятие <предрак» [Дюбрейль В,
1896], усилия многих патологоанатомов были направлены иа то, чтобы дать
морфологическую характеристику предракового периода Эти описания вклю-
чают целую гамму изменений — от дистрофических до различных видов
пролиферации Возросшее внимание и клиницистов, и патологоанатомов к
предопухолевому процессу привело к тому, что стали выделять заболевания и
патологические процессы, особенно часто предшествующие развитию рака и
других злокачественных опухолей Морфологическое изучение этих процессов
показало наличие широкого спектра изменений, к которым были приложимы
ранее сложившиеся понятия и определения Таким путем утвердилось пред-
ставление о том, что опухоли не возникают без предопухолевых изменений
(Н Н Петров, Л М Шабад)

Изучающие предопухолевый процесс стремились уточнить, когда опасность
возникновения опухоли велика, а когда маловероятна В результате возникло
деление наблюдаемых изменений на фоновые и собственно предраковые
факультативные и облигатные предраки

Детальное микроскопическое изучение структуры самой опухоли и изме-
нений окружающих тканей, тех изменений, которые, как предполагалось,
предшествовали опухоли, породило ряд новых понятий и терминов Такие
понятия, имеющие общебиологическое значение, как анаплазия, катаплазия,
метаплазия, хорошо известны Возникло и понятие дисплазия, долгое время
остававшееся скорее теоретическим Ойо фигурировало, когда речь шла о
пороках развития, морфогенезе опухолей, регенерации и т д Широкого выхо-
да в патологоа и атомическую практику вообще и в качестве важного диагно-
стического термина в частности дисплазия долгое время ие находила

В современной онкологии прочно утвердился ряд понятий, широко вошед-
ших и постоянно используемых, более того, выдвигающихся как основа про
42
тнвораковон борьбы, но при ближайшем рассмотрении оказывающихся
лишенными достаточно конкретного содержания К таким понятиям относятся
прежде всего «ранняя диагностика рака», «ранний рак», «предрак», «диспла-
зия».

Интерес к проблеме предопухолевых изменений (фоновым и предраковым
процессам) и ранним фазам становления злокачественных новообразований
вполне закономерен, так как эта проблема является не только медико-биоло-
гической, но и социальной

Термин «предрак», возникший на основе изучения В Дюбрейлем предрако-
вых кератозов кожи, был официально принят ВОЗ в 1965 г, а в 1978 г
Комитет экспертов ВОЗ по профилактике рака подчеркнул необходимость
постоянного совершенствования и углубления представлений о предраке

Клинический опыт свидетельствует, что любое злокачественное новообразо-
вание обычно развивается на фоне предшествующих изменений Тем не менее
до сих пор нет единой точки зрения в отношении содержания понятия
«предрак» Одни авторы полагают, что следует максимально сузить, другие —
расширить То же относится к понятиям облигатного и факультативного
предрака

Благодаря работам многих онкологов было сформулировано представление
о морфологии предрака сначала в эксперименте, а затем и на клиническом
материале Именно в эксперименте были определены гистологические кри-
терии распознавания предрака и предсаркомы В 1979 г Л М Шабад
предложил следующую формулировку «Предрак — это микроскопические,
мультицентрически возникающие, частью множественные очаги невоспали-
тельного атипического разрастания незрелого эпителия с наклонностью к ин-
фильтративному росту, но еще без разрушения ткани» Им же ранее были
выделены четыре стадии бластомогенеза* 1) неравномерная диффузная гипер-
плазия, 2) очаговые пролнфераты, 3) доброкачественные опухоли и 4) зло-
качественные опухоли При этом подчеркивалось, что одна из указанных
стадий, чаше третья, может отсутствовать и в таких случаях очаговые пролн-
фераты непосредственно трансформируются в злокачественное новообразова-
ние Данная точка зрения хотя н представляется логичной, но в отношении
доброкачественных опухолей до сих пор не получила серьезного фактического
обоснования

Наряду с гипотезой о предраковых изменениях как непременной стадии
процесса малнгнизацнн существует точка зрения о возможности возникнове-
ния рака de novo Особенно интересны углубленные исследования М Ф Гла-
зунова, относящиеся к кера^оакантоме (роговому моллюску) и раку нижией
губы По его данным, более чем в половине наблюдений кератоакантомы
(частью злокачественной), опухоль развилась на красной кайме нижней губы
без предшествующих уловимых изменений эпителия То же отмечается и при
некоторых меланомах кожи (например, при злокачественном лентиго) Автор
ставит вопрос о том. что возникновение рака и во внутренних органах может
произойти без предшествующих уловимых предраковых изменений Поэтому,
предполагает автор, «поздняя обращаемость», «запущенность опухоли» может
быть следствием не только и не столько невнимательного к себе отношения
больного или бессимптомного течения, сколько результатом быстрых темпов
развития опухоли Свидетельством тому могут быть данные о развитии рака
нижней губы de novo у трети больных на протяжении 3 мес, а у 70% — на
протяжении года В последние годы эту точку зрения поддержал К М По-
жарисский по отношению к раку прямой и толстой кишки Однако такая
возможность отнюдь не снимает и не умаляет современных представлений о
значении предраковых изменений в морфогенезе и профилактике рака Нельзя
исключить, что в случаях развития рака de novo гистологу не удалось


обнаружить предстадий его образования» и они не фиксируются из-за интен-
сивного развития процесса и в связи с этим отсутствием возможности динами-
ческого наблюдения за этапами малигнизации В клинической онкологии
при исследовании случаев ранней онкологической патологии (1 стадия болез-
ни — TiNoMo) фоновые и предраковые изменения регистрируются в подав-
ляющем числе случаев (рак шейки матки, кожи» молочной железы)

Естественное стремление придать более конкретные черты предопухолевому
периоду привело к тому, что одним из важнейших его морфологических кри-
териев, а сейчас едва ли не главным, стала дисплазия Очевидно, что ставить
знак равенства между понятиями «предрак» и «дисплазия» нельзя первое —
значительно более широкое — биологическое понятие, второе отражает мор-
фологические изменения, нередко при этом наблюдаемые Вместе с тем
очевидно, что и морфологические изменения, возникающие в предопухолевом
периоде, проявляются только дисплазией

Термин «дисплазия» получил широкое распространение в практике не
только морфологов, но и клиницистов При этом нельзя не отметить, что
границы смыслового содержания термина становятся все более аморфными
по мере роста его популярности Вместе с тем необходимость дефиниции
дисплазии, единой трактовки ее сущности, морфологической семиотики,
морфогенеза, роли и места в ряду других патологических процессов совер-
шенно очевидна с позиций не только общей патологии, но и клинической
практики

Термин «дисплазия» все более вытесняет ранее широко распространенные
понятия лейкоплакия шейки матки, дискератоз, базально-клеточная гипер-
активность, лейкоплакия мочевых путей (Benson R et al, 1984, Blume В.,
Theuring F. 1984(, пахидермия гортани, пролиферативная мастопатия; он
«вторгается» в пульмонологию, гастроэнтерологию, гепатологию и т. д Описы-
вают дисплазии в щитовидной, предстательной, поджелудочной железах,
печени н желчном пузыре, яичках, яичниках

Границы понятия расширяются и стираются Например, при описаниях
остео- и миелодисплазнн, а в последние годы ангиоднсплазин (появилось
значительное число сообщений относительно гастральной и интестинальной
ангиодисплазии, иногда трактуемой как висцеральное проявление болезни
Рандю—Ослера), дисплазии коры головного мозга — синдром Фукуямы н др ,
т е первоначальное представление о дисплазии как о результате пороков
развития (дисэмбриоплазий тканей, органов и организма в целом) сливается
с представлением об этом процессе как о предопухолевом состоянии, как о
возможном морфологическом проявлении начала канцерогенеза

Крайне сложным остается вопрос о взаимоотношении метаплазии, так
называемой атипической гиперплазии н дисплазии В литературе последних
лет встречаются лишь единичные работы, посвященные общим закономерно-
стям, механизмам и значению тканевой изменчивости в условиях патологин
Недостаточность наших знаний, нечеткость перечисленных выше понятий и
отсутствие договоренности об их дефиниции приводят к большой терминоло-
гической путанице, невозможности сравнения результатов различных исследо-
ваний и, в конечном счете, ие позволяют сделать серьезные выводы по ряду
важнейших проблем патологии и онкологии

Большинство авторов, анализирующих фоновые и предраковые изменения
желудка, матки, прямой и толстой кишкн, мочевых путей, пищевода и т д,
вообще не делают различий при использовании терминов «метаплазия эпите-
лия», «атипическая гиперплазия» и «дисплазия» как предраковых состояний
(Sugano Н et al, 1983; Sipponen Р et al., 1984; Sousha S et al., 1984;
Jass J et al., 1984, Filipe M , 1984; Hayashi К et al, 1984; Almagro U , 1984,
Peuchmaur M, et al„ 1984, и др.(. Лишь некоторые исследователи пытаются
различить указанные понятия Так, J Нао! (1984), изучивший группу лиц
повышенного риска заболеванием рака желудка, указывает, что дисплазия
является предстадией развития рака, несмотря на длительность периода ма-
лигннзацин (10—15 лет) н, что особенно важно, несмотря иа установленную
возможность обратного развития диспластических изменений Метаплазия,
по мнению этого автора, в отличие от дисплазии представляет собой добро-
качественный процесс, который лишь сопутствует злокачественному новообра-
зованию (например, кишечная метаплазия при раке желудка)

Классические исследования по метаплазии немецкой школы патологоанато-
мов (Р Вирхов, X Рибберт; И Орт, Е Кромпехер, Б Фншер-Вазельс),
а также и фундаментальные работы отечественных авторов (Н Г Хлопин,
В Г Гаршин. М Ф Глазунов, Д И Головин) во многом оказались забыты-
ми В самом общем виде наибольшее значение н сегодня сохраняет определе-
ние, данное еще в 1910 г И Ортом метаплазия — это превращение одной
характерной тканн в другую характерную ткань, отличающуюся морфологи-
чески и функционально Развивая это положение, В Г Гаршин указывал,
что в процессе метаплазии под влиянием различных воздействий эпителий
теряет органотипическую форму и функцию, сохраняя гистотнпическую Среди
множества классификаций метаплазий как изменений тканевой дифференци-
ровки особое место занимает классическая работа Б Фи шер-В азел ьса, во
многом основанная на представлениях Е Кромпехера о плюрипотентных
базальных клетках, являющихся источником развития любого эпителия Эти
представления получили дальнейшее развитие в трудах А А Максимова, а
ныне нашли фактическое подтверждение иа современном методическом и
теоретическом уровне Потенции камбиальных клеток в виде дифференцировки
в структуры, не свойственные данному месту, наиболее полно реализуются
в необычных морфофункциональных или патологических условиях, погранич-
ных с физиологическими

Нарушения тканевой дифференцировки Б Фишер-Вазельс (1927) разделил
на 3 основные группы 1) врожденные пороки развития, гамартнн и гамарто-
мы, 2) метаплазии и 3) дисплазии Аналогичная классификация, хотя и с иной
терминологией, была предложена Е Finckh в 1982 г, выделившим аберрант-
ную, вариантную и девиантную формы нарушения дифференцировки в услови-
ях патологии

К первой форме относятся врожденные уродства, гетеротопии, гетеропла-
зии, гамартомы Гетеротопиями именуют смещение в перинатальном периоде
какого-либо органа нли его части с дальнейшим развитием в необычных
местах, например ткани щитовидной железы в корне языка, коры надпочеч-
ника внутри почки и т д Гетероплазин служат проявлением первичного
нарушения дифференцировки в развивающейся ткани слизистая оболочка
желудка в меккелевом дивертикуле, островки хряща в гипопластической поч-
ке Гетероплазню необходимо отличать от метаплазии, так как последняя
возникает у взрослых организмов в участках зрелой высокодифференцнрован-
ной ткаии Гамартомы или хористомы представляют собой опухолеподобные
узлы или доброкачественные опухоли, развивающиеся из гетеротолнрованной
ткани

В редких случаях в эктопированных тканях развиваются истинные зло-
качественные опухоли аденокарцинома, инсулома из ткани поджелудочной
железы в стенке желудка нли кишечника, фиброаденома, а затем и рак из
ткаии молочной железы, эктопированной в области вульвы и др

Ко второй форме нарушений дифференцировки относят метаплазии,
заключающиеся в замещении одного типа дифференцированных (зрелых)
клеточных элементов другим вследствие хронического воспаления, нарушений
питания, нарушений функции Так, переходный эпителий мочевого пузыря
при хроническом воспалении может подвергаться метаплазии и превращаться
в многослойный плоский или в железистый призматический с выраженным
слизеобразованием; при длительном дефиците витамина А возникает плоско*
эпителиальная метаплазия эпителия дыхательных путей, островки многослой*
ного плоского ороговевающего эпителия обнаруживают в молочной, щитовид-
ной, предстательной железе при хронических воспалительных процессах и
в условиях пролиферации, обусловленной гормональными воздействиями
Эитеролнзаиия слизистой оболочки желудка представляет собой кишечную
метаплазию с заменой разнообразных высокоспециализнрованных элементов
эпителием толстокншечного или тонкокнщечного типа Явления метаплазии
крайне разнообразны, они встречаются не только в эпителии, но и в соедини-
тельной ткани появление кости и хряща в посттравматических рубцах, стен-
ках сосудов, дегенеративно измененной ткани «старых» аденом щитовидной
железы, миомах матки и т д

При оценке метапластических изменений следует учитывать не только
гистотипические н структурные характеристики, но и цитологические особен-
ности тканевых элементов

Имеется широкий спектр признаков, по которым можно установить каче-
ственные различия между отдельными типами дифференцированных форм
это различия во внутриклеточных органеллах, продуктах клеточного выделе-
ния, эндо* и экзокринной секреции, ферментном обмене, митотической актив*
ности, специфической чувствительности к гормонам, токсинам, лекарствен*
иым веществам, в различном характере межклеточных контактов, двигатель*
ной и сократительной активности и т п

Третья группа нарушений дифференцировки характеризуется появлением
клеток с патологическими характеристиками и обозначается как дисплазия

Указанные варианты нарушений тканевой дифференцировки могут разви-
ваться независимо друг от друга Чрезвычайно важно, что диспластические
изменения нередко возникают на фойе метаплазии (дисплазия на фоне кишеч
нон метаплазии слизистой оболочки желудка, дисплазия шейки матки при
эпидермизации желез и пролиферации резервных клеток и т д, в аденомах,
в частности желудка, кишечника, молочной железы, предстательной железы)

По*вндимому, в широком общепатологнческом смысле дисплазия как
нарушение дифференцировки ткани должна включать в себя не только весь
спектр предраковых изменений, но также и предынвазивиый и инвазивный
рак.

Однако столь широкое применение этого термина сводит на нет его
значение для изучения процесса малигнизацни, поэтому на практике диспла-
зией следует обозначать только контролируемые и обратимые нарушения диф-
ференцировки эпителия (или неэпителиальной ткани) предракового характера
в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных
клеток-предшествеипнков, стволовых клеток) с развитием их атипин, утратой
полярности и нарушением гпстоструктуры без инвазии мембраны,

В группе неопухолевых, т е контролируемых пролиферативных, процессов,
таких как регенерация, гиперплазия, метаплазия, диспластические изменения
занимают особое место и отличаются наиболее выраженными морфофункцио-
нальными нарушениями Возникая чаще всего в эпителиальных тканях, дис-
плазия проявляется как нарушениями клеточного состава, так н архитектони-
ки Клетки утрачивают мономорфиость, широко варьируя по величине и фор-
ме Ядра становятся гиперхромнымн, слишком крупными по отношению к
нормальным размерам ядер и клеток Увеличивается число фигур митоза,
причем они обнаруживаются в необычных местах эпителиального пласта
Так, в диспластическом многослойном плоском эпителии митозы могут выяв-
ляться на любом уровне пласта, включая и поверхностные его отделы, а не
Рис. 1. Дисплазия многослойного плоского эпителия шейки матки

t I ,1епень 1X4001 б II (тг'-ень 1Х0Ю), в II1 < тгигиь с переходом в прмынва5нвьыи рз>
г пргдыива,ивяый рди 1х4'ИН

только в базальных клетках, как в норме. Однако атипические митозы, как
правило, не встречаются

Нарушения архитектоники проявляются утратой обычной структуры эпите
лия, потерей полярности, а иногда и нарушением гистотипической или органо
типической характеристики, в многослойном плоском эпителии дисплазия
проявляется утратой вертикальной анизоморфности клеток с замещением ила
ста клетками базального типа вместо прогрессирующего вызревания базаль
пых элементов по направлению к покровным роговым (рис I)

Таким образом, в многослойном плоском эпителии диспластические изме
пения проявляют себя очаговыми пролифератами с нарушением вертикальной
анизоморфности клеток пласта, базальноклеточной гиперплазией, полимор-
Рис. 2. Дисплагия желешстою эпителия
а 1 1ЧЧ1СН1. |Х20<>. 6 Л <1<*пен* Гл21»1|. 
(X2W)

желудка

111 цепень <X2,l0i г очаг нредынваihkhoiо рана
Рис. 3. Дисплазия железистого эпителия молочной железы

а 1 че гнк fx2<*0. б 11 степень (X2,w,l 	111 чечен' I х |Ы>, г пр» тычвашнныи рак |>№

д гпглынваывный рак (д 160)

физмом, гиперхромией и укрупнением ядер, нарастанием ядерно-цнтоплазме
тического отношения, явлениями гнпер- и паракератоза, увеличением митт-
тической активности изредка с появлением митозов При этом патологически-
элементы в той или иной степени замешают толщу эпителиального пласте,
обычно не достигая его поверхностных клеточных слоев
В железистом эпителии (рис 2, 3) дисплазия характеризуется дезоргани-
зацией структур железистых ходов, атипней и тесным расположением желез
с усилением нх ветвистости или, напротив, упрощением формы, почкованием,
иногда сосочковыми разрастаниями, плеоморфизмом, гнперхромией ядер, изме-
нением тинкториальиых свойств цитоплазмы чаще по базофильному типу,
возрастанием ядерио-цитоплазматнческого коэффициента, нарушением поляр-
ности клеток н ядер, смешением ядер в сторону просвета желез, многоряд-
ностью н изменением функциональной активности клеточных элементов —
патологическим ороговением, слизеобразованием, в том числе и извращенным,
изменением секреции гормонов и т д

В соответствии со степенью пролиферации эпителия и выраженностью
структурной и клеточной атнпии выделяют различные стадии {степени) дис-
плазии Большинство авторов различают трн степени дисплазии I — слабая
(малая), П — умеренная (средняя), III — выраженная (значительная) тяже-
лая дисплазия При этом от степени к степени нарастает полиморфизм и
гиперхромия ядер Увеличивается ядерно-цнтоплазматическое соотношение
в сторону ядра, число митозов и соответственно размножение клеток, сокра-
щается продолжительность нх жизни, что ведет к быстрому обновлению кле-
точной популяции Нарушается и полярность эпителия, его гистоархитектони-
ка Другими словами, степень дисплазии определяется глубиной описанных,
характерных для дисплазии изменений

Начальные стадии дисплазий формально-морфологически нередко весьма
напоминают дисрегеиераторные и метапластические изменения, а по отдель-
ным признакам (скорость клеточного обиовлення) абсолютно идентичны
Окончательная оценка характера процесса в таких случаях может быть уста-
новлена только на основании всей совокупности клинико-морфологических
проявлений, в их динамике, устанавливаемой при повторных биопсиях

Некоторые исследователи выделяют н IV степень дисплазии (атипическая
эпителиальная гиперплазия), однако в настоящее время многие авторы такую
степень дисплазии склонны расценивать как предынвазнвный (внутриэпите-
лиальный) рак (cancer tn situ) Вместе с тем ряд авторов ограничивают
дисплазию двумя I и II степенями

Дисплазия, будучи тесно связанной с хроническим воспалением или раз-
дражением, включая механические, химические, эндокринные воздействия,
нередко возникает на фоне гнперпластнческнх, дисрегенераторных и мета-
пластических процессов. При этом морфологический дифференциальный диаг-
ноз этих состояний, как указывалось, бывает крайне затруднителен Между
тем правильная оценка наличия дисплазии и степень ее развития имеет не
только теоретическое, но н важное клиническое значение, определяя в извест-
ной мере и степень риска последующей малигнизации

Вероятность злокачественного превращения регенераторного, гиперплази-
рованного нли метаплазированного эпителия достаточно низка Опасность Ма-
ли гннзации значительно возрастает при появлении дисплазии, причем наиболь-
шим рнском отличается тяжелая степень дисплазии, когда клеточные нарушения
оказываются наиболее приближенными к тем. которые выявляются при раке
Причины трансформации дисплазии в рак остаются неясными, однако высокая
митотическая активность клеток при дисплазии III степени несомненно увеличи-
вает вероятность мутаций

По-видимому, следует отказаться от использвания терминов «атипическая
эпителиальная гиперплазия», «аденоматозная гиперплазия», «атипическая ре-
генерация» и «атипическая метаплазия» даже как синонимов диспласти-
ческих изменений, так как эти термины создают возможность неверной кли-
нической оценки процесса

Термин карцинома in situ предложен Бродерсом в 1932 г Эта стадия раз-
70
вития опухоли характеризуется полным замещением эпителиального пласта
анаплазированными элементами, являющимися неопластическими по своим
цитологическим, электронно-микроскопическим, кариологическим, биохими-
ческим характеристикам

Характерно, что ядра клеток резко укрупнены и гиперхромны, хроматин
становится глыбчатым Ядерио-цитоплазматическое отношение вместо 1 4 или
1 6 достигает 1 1, встречаются многочисленные митозы, в том числе и атипи-
ческие, утрачивается полярность и взиморасположение клеток, т е резко
возрастает степень атипни и ее распространение в эпителиальном пласте по
сравнению с дисплазией тяжелой степени Иными словами, при cancer tn
situ нарастают в первую очередь количественные морфологические измеиеиия,
которые по ходу дальнейшей катаплазии создают новое качество — «отрыв»
клеточного комплекса от влияния регуляторных систем организма

Единственным достоверным критерием отличия предынвазивного от инва-
зивного рака служит сохранность базальной мембраны Кроме того, отраже-
нием изменившихся паренхнматозио-стромальных взаимоотношений является
лимфондно-гистноцитариая инфильтрация в субэпнтелиальной основе, резко
убывающая прн появлении мнкроинвазнвного роста и при переходе опухоли
в стадию инфильтрирующей карциномы Несмотря на продолжающуюся
оживленную дискуссию вокруг понятия «предынвазивный рак», этот термин
получает все большее признание Представления о плоскоэпителиальном
cancer in situ практически не вызывают возражений, споры касаются главным
образом cancer in situ для железистого эпителия Однако работы последних
лет позволяют наметить критерии морфологического диагноза и для ряда
железистых органов Уточнение этих критериев позволит уясиить особенности
клинического течения предынвазивного рака молочной железы, желудка, пря-
мой и толстой кишки, эндометрия и эндоцервикса, предстательной железы
и т. д

При исследовании микро-, спектро-фотометрическим методом ядерной
ДНК в группах больных с дисплазиями и раком шейкн матки, гортани, молоч-
ной железы, желудка и других обнаруживается нарастание плоидности ядер
в ряду дисплазия I, И, Hi степени — предынвазнвный рак — инвазивный рак,
а на двух последних этапах — и признаки аиеуплоидии Рассматривая диспла-
зию и рак in situ, нельзя не остановиться, хотя бы кратко, на важном и
дискуссионном вопросе о так называемом «раннем раке» Для обозначения
этого процесса применяют другие термины, освещающие разные стороны яв-
ления, однако данный термин наиболее емко отражет клиническую сторону
проблемы Если понятие «ранний рак» применяется преимущественно к опу-
холям полых органов, то следует склониться к наиболее принятому толкова-
нию сущности процесса, согласно которому «ранним раком» следует называть
полностью сформированную раковую опухоль, распространение которой огра-
ничено только слизистой оболочкой без инвазии подлежащих тканей, в част-
ности при сохранности ее собственной мышечной оболочки Недостатком
термина является его несоответствие временной длительности существования
опухоли, которая может быть далеко ие ранней

Как видно из определения понятия «ранний рак», в теоретическом плайе
оно сближается с понятием «cancer in situ», его выделение в особую катего-
рию рака основывается больше на клинико-эндоскопических данных и имеет
важнейшее значение для клиники определяя объем хирургического вмеша-
тельства, влияя на дальнейшее лечение, а также позволяет сделать реальный
прогноз По-видимому, вариантом раннего рака следует считать и такие опу-
холи, как рак в аденоме, «минимальный рак» в ней (например, в желудке)
без прорастания ножки аденомы, некоторые формы «непальпируемого» рака
молочкой железы и т п
В настоящее время важное место в онкологии занимает теория «опухоле-
вого поля» (Willis R А , 1967], объясняющая закономерности мультицентри-
ческого роста опухолей и. соответственно, очагов днспластнческих изменений
и внутриэпителиального рака Опухолевое поле является основой формирова-
ния множественных зачатков новообразований, находящихся на разных ста-
диях канцерогенеза и часто происходящих из разных клеточных клонов При
слиянии этих зачатков в единый очаг нередко возникают диморфные и поли-
морфные гистологические типы опухолей

Вместе с тем нельзя не подчеркнуть, что результаты исследований послед-
них лет убеждают в неоднозначности морфологической характеристики опу-
холевого поля оно может включать в себя небольшой участок ткани, вплоть
до микроочага, состоящего, однако, из мультицентричных зачатков (чаше
в мезенхимальной ткани), а в эпителиальной ткани локализуется на обширных
участках, нередко захватывая целый орган или несколько органов (например,
молочные железы, желудок, бронхиальное дерево)

Предраковые (диспластические) изменения приводят к инвазивному раку
в результате прерывистости процесса опухолевой прогрессии (Фулдс Л,
1969], в ходе которой возникают качественные сдвиги в состоянии клеток
Указанные изменения, по Л Фулдсу, являются «несовершенным раком», так
как не обладают всеми признаками злокачественного новообразования Ма-
лигнизация представляет собой один из последних этапов опухолевого процес-
са Когда и иа каком этапе предраковых состояний возникает необратимая
опухолевая прогрессия, до сих пор остается неясным Одиако некоторые гисто-
логические признаки катаплазин (анаплазии), как это было отмечено, наблю-
даются уже при дисплазии I степени Нет сомнений, что идеи Л Фулдса
верны, одиако в клинической онкологии приложимы не ко всем вариантам
и локализациям новообразований

Факты постоянного и постепенного нарастания предраковых (диспласти-
ческнх) изменений в известной мере противоречат возможности внезапной
скачкообразно возникающей малигиизации Канцерогенные агенты, как теперь
стало известно, воздействуют иа клеточные мембраны и одним из первых
признаков трансформации нормальных клеток в опухолевые является их обо-
собление, утрата контактного торможения, что способствует постепенному
нарастанию потенций к ннфильтатнвному росту и метастазированию

Диспластические пролнфераты отличаются значительно более пестрым кле-
точным составом, чем раковые опухоли в начальных фазах роста. Так, в оча-
гах микронивазивиого рака дифференцировка клеток значительно выше, а
число митозов, в том числе патологических, меньше, чем в предыивазивиом
раке Наши представления об указанных процессах, их сущности, семиотике
и дифференциальном диагнозе были существенно расширены и дополнены с
помощью таких методов исследования, как электронная микроскопия (вклю-
чая количественный анализ ультраструктуриых элементов), иммуиоморфоло-
гические, радионуклидные, цитогенетические методы

Цепь последовательных изменений тканей в процессе бластомогенеза сле-
дующая. неравномерная диффузная гиперплазия-► очаговые пролнфераты,
включая регенерацию и метаплазию -► доброкачественные опухоли диспла-
зия I степенидисплазия II степени-► дисплазия III степенипредыива-
зивный ракинвазивный рак Обязательность прохождения всех этапов
формирования злокачественной опухоли не является абсолютной, любое из
звеньев может выпадать Множеством экспериментальных и клинических иссле-
дований установлено, что развитие опухоли представляет собой длительный
процесс Злокачественное новообразование может латентно существовать в
течение нескольких лет, а предшествующие диспластические изменения —
десятилетиями
Прогрессирование дисплазии не является единственным путем ее транс-
формации Как показали перспективные исследования» дисплазия может оста-
новиться в своем развитии или исчезнуть совсем Об этом писали М Ф Гла-
зунов, А И Серебров и др Достоверно это удалось установить посредством
динамического наблюдения при повторых биопсиях (особенно эндоскопи-
ческих) за возникновением, прогрессированием и исчезновением диспласти-
ческих изменений «Обратное развитие» очагов дисплазии наблюдается неред-
ко Относится ли это и к дисплазии III степени, пока утверждать трудно
Что касается предынвазивного рака, то многие авторы считают, что ждать его
регрессии оснований нет, хотя до сих пор существуют и противоположные
мнения

Диспластические изменения, возникают ли они в неизмененной слизистой
оболочке, зонах гиперплазии и метаплазии или очаге аденомы (папилломы),
при прогрессировании (до дисплазии 111 степени) с высокой частотой эволю-
ционируют в направлении cancer in situ и инвазивного рака В связи с этим
дисплазии I—11 степени, равно как я доброкачественные опухоли, следует, по-
видимому, относить к факультативному предраку Дисплазия III степени яв-
ляется примером облигатного предрака

Представление о невозможности регрессии cancer in situ и даже в редких
случаях инвазивного рака разделяется не всеми (Н Н Петров, А И Сереб-
ров, М Ф Глазунов и др ) НН Петров, анализируя данные литературы по
этому вопросу и опираясь иа собственный опыт, пришел к заключению, что
«клинические данные с несомненностью доказывают возможность временной,
иногда долговремеииой победы организма над опухолью»

М Ф Глазунов на основании анализа литературы данных и собственных
наблюдений пришел к выводу о возможности регрессии развитого рака на
ранней фазе его становления Он приводит высказывание Э В Каудри
(1958), который предполагал возможность уничтожения раковых клеток в
организме посредством «физиологических механизмов» (нейробластомы,
хорноиэлителиомы и др ) Сейчас можно считать твердо установленным факт
возможности уничтожения раковых клеток теперь хорошо известными иммун-
ными реакциями Однако полный регресс сформированной злокачественной
опухоли — проблема дискуссионная М. Ф Глазунов считает достаточно
достоверными многие опубликованные наблюдения, документирующие спон-
танное исчезновение предрака н рака In situ в коже, шейке матки, иа инжней
губе По его мнению, распространенное представление об исключительной
редкости самоизлечения злокачественной опухоли «односторонне и неправиль-
но» Соответствующие данные литературы, считает он, искажают истинное
положение дела Неправомерен также взгляд иа многие очаговые пролифера-
тивные процессы, с которых начинается возникновение рака, как на отличные
от рака заболевания — «предрак», поскольку они на самом деле уже яв-
ляются раком Вывод об отличии таких пролнфератов от рака делается на
том основании, что «предрак в буквальном смысле слова» отличается от
рака микроскопически и к тому же не всегда переходит в рак С другой
стороны, новообразования, имеющие все черты истинного рака, считают не
раком, главным образом потому, что они спонтанно исчезают Убеждение в
неизлечимости рака подкрепляется также и тем. что больные обращаются за
помощью большей частью в инкурабельном состоянии Подчеркивают и труд-
ности морфологической — гистологической дифференциации рака и предрака
М Ф Глазунов утверждает это на собственном опыте диагностики керато-
акаитомы и рака нижней губы; он указывает, что до сих пор нельзя пред-
ложить морфологических критериев, с помощью которых можно было бы лег-
ко решить вопрос о злокачественности нли доброкачественности изучаемого
процесса в момент его исследования и тем более предсказать его малнгниза-
цню Именно это дискредитирует тезис о принципиальной возможности и
практической реализации спонтанного излечения рака Однако, безусловно,
спонтанное излечение рака, если и происходит, то крайне редко, поэтому
теоретически допустимая возможность не может учитываться в онкологи-
ческой практике и влиять на характер лечебных мероприятий

Опасность малигнизацни доброкачественных опухолей отличается широкой
вариабельностью в зависимости от их тканевой и органной принадлежности
Вероятность малигнизацни, например тубулярных аденом желудка нлн тостой
кишки, достаточно высока, в то время как риск озлокачествлення гидрадеиом
кожи практически равен нулю Вместе с тем обнаружение диспластнческнх из-
менений в доброкачественных новообразованиях должно рассматриваться ана-
логично любым другим очагам дисплазии как показатель риска возможной
малигнизацни

Несмотря иа успехи, достигнутые в изучении днепластических процессов
и нх взаимоотношений с внутриэпителиальным и инвазивным раком, механизм
их развития все еще остается неясным Решеине данной проблемы не может
быть достигнуто только иа морфологическом уровне Подобная общебиологи-
ческая проблема должна разрешаться с помощью фундаментальных междис-
циплинарных научных исследований Только это позволит в конце концов вы-
явить те, пока скрытые от нас, механизмы и закономерности, которые лежат
в основе малигнизацни лредопухолевых процессов

Выявление дисплазий, т е предраковых изменений, а также предынва-
зивного рака, равно как и фоновых процессов (в частности, метапластиче-
ских), их своевременное лечение должны способствовать ие только ранней
диагностике рака, но и его предупреждению Решение всех изложенных вопро-
сов тесно смыкается с проблемой формирования групп лиц повышенного риска
по онкологическим заболеваниям при профилактических осмотрах и в по-
ликлинической практике
ОПУХОЛЕВЫЕ КЛЕТКИ

Точного определения, что такое опухолевая клетка, дать практически невоз-
можно, так как до сих пор мы еще не знаем ее специфических признаков
Тем не менее охарактеризовать определенную совокупность свойств, которые
в той или иной степени отличают опухолевую клетку от нормальной, можно

Наиболее распространенным является представление, что опухолевые клет-
ки на всех уровнях организации обладают атнпией (морфологической, биохи-
мической, иммунологической и т д). что онн теряют способность к специфи-
ческой дифференцировке и функции, подвергаются деднфференцировке, сохра-
няя только повышенную способность к пролиферации. Однако следует под-
черкнуть, что ряд крупнейших онкологов и патологоанатомов (Н Н Петров,
М Ф Глазунов, Л. М Шабад, И В Давыдовский, Н А Краевский) крити-
чески оценивали такое понимание опухолевых клеток Последующее развитие
онкологии, накопление новых фактов с помощью более совершенных методов
молекулярной биологии, электронной микроскопии подтвердили правильность
их сомнений и показали, что опухолевые клетки сохраняют многие свойства,
присущие нх нормальным аналогам, и в то же время наблюдаются определен-
ные особенности, которые позволяют говорить об опухолевых клетках, обла-
дающих совокупностью признаков, отличающих нх от нормальных клеток
Реальное существование опухолевой клетки подтверждается многочисленными
экспериментальными примерами получения опухоли при пересадке одной
единственной раковой клетки до этого здоровым животным

Для характеристики опухолевых клеток в наиболее общем виде, кроме тер-
мина «атипия», широко используют такие определения, как «анаплазия»,
«катаплазия» Каждый из этих терминов отражает не только формальные
особенности опухолевых клеток, но фактически подразумевает и определенные
механизмы самого процесса малигнизации Так, термины «анаплазия» и «де-
дифференцировка» в буквальном смысле обозначают «обратное развитие»,
т е возврат дифференцированной клетки к ее более раннему или даже эм-
бриональному состоянию, что с общебиологических позиций невозможно Пра-
вильно пишет И В Давыдовский, разбирая понятие анаплазии « в природе
обратного развития не существует » Термин «дисднфференцнровка» указы-
вает на расстройство механизмов дифференцировки в процессе малигниза-
ции, что весьма спорно, особенно на клеточном уровне, так как хорошо из-
вестны эксперименты, в которых опухолевая клетка, будучи введена в эмбрион
на самых ранних стадиях его развития, дает потомство нормальных клеток,
участвующих в построении органов и тканей развивающегося животного
[Mintz В , Illmensee К , 1975]

Н А Краевский, А В Смольянников и Д С Саркисов (1982) для опре-
деления особенностей опухолевых клеток рекомендуют использовать термин
«катаплазня», вкладывая в него представление о степени отклонения структу-
ры и других свойств опухолевых клеток от их нормальных исходных аналогов
Дословно «катаплазия» означает «развитие вниз», но в этом смысле приме-
нительно к опухолевым клеткам его не следует понимать

Таким образом, широко используемые указанные выше термины, в том
числе и «атипия», надо трактовать только как условное обозначение иеспе-
цифических морфологических и иных различий между опухолевыми и нор-
мальными клетками, причем наиболее подходящим термином следует считать

п
«катаплазия» в той трактовке, которую дают Н А Краевский, А В Смольяи
инков и Д С Саркисов (1982)

Кардинальными свойствами опухолевых клеток является их способность к
инфильтративному и беспредельному росту и метастазированию Именно эти
свойства опухолевых клеток, будучи выражены в силу еще неясных причин
в различной степени, определяют главное биологическое и клиническое «по-
ведение» новообразования

Ниже мы разберем морфологические, ультраструктурные, гистохимические,
иммуногистохимические и биологические свойства опухолевых клеток злока-
чественных новообразований, обращая преимущественное внимание на те их
особенности, которые, учитывая задачи данного руководства, могут сейчас
или в будущем служить целям диагностики опухолей, определения их гисто-
генеза, чувствительности к лекарственным средствам или ионизирующему
излучению и способствовать решению ряда других вопросов

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

«Нет сомнения, что раковые клетки столь же разнообразны, как и сами опу-
холи Ввиду чрезвычайной сложности каждой отдельной клетки можно даже
полагать, что каждая раковая клетка, вероятно, отличается от любой дру-
гой»,— так писал В Бернар еще в 50-е годы Действительно, полиморфизм
опухолевых клеток — одна из их характерых черт, однако, степень полимор-
физма в одной и той же и в разных опухолях колеблется в очень широких
пределах и касается как формы, так и размеров клеток Клеточный состав
опухолей может быть представлен также и однообразными мономорфными
клетками

Принято считать, это следует подчеркнуть, что чем более резко выражен
клеточный полиморфизм, тем злокачественнее опухоль и хуже прогноз Однако
полного соответствия между этими признаками нет, н нередко как раз наибо-
лее злокачественные новообразования отличаются моиоморфностью

Для новообразований также характерно значительное варьирование фор-
мы, размеров и плотности ядер опухолевых клеток, высокое ядерио-цитоплаз-
матическое отношение Нередко ядра бывают крупные, резко полиморфные,
гиперхромные Они могут содержать несколько ядрышек, иногда гипертрофи-
рованных

Изменения хроматина в опухолевых клетках могут характеризоваться на-
растанием процесса его гетерохроматизацни, при этом интенсивно окраши-
вающийся гетерохроматин имеет мелко- или крунноглыбчатое строение, за-
нимает периферические или центральные участки ядра или распределяется
диффузно по нему Соответственно варьируют светлоокрашенные участки,
содержащие эухроматин Следует сказать, что соотношение в ядрах гетеро-
хроматина, являющегося более инертной (конденсированной) частью хрома-
тина, и эухроматнна, содержащего основную массу активно функциониру-
ющих генов, значительно варьирует от опухоли к опухоли н от одной клетки
к другой в одном и том же новообразовании, отражая степень дифференциров-
ки ядра На гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эози-
ном, степень гиперхромиости ядер обусловлена выраженностью в них гетеро-
хроматизации

Специализированной разновидностью гетерохроматина является так назы-
ваемый половой хроматин, иногда встречающийся в виде отдельной глыбки,
часто расположенной под ядерной мембраной н образующейся за счет инакти-
вации целой Х-хромосомы илн ее части Некоторые исследователи [Ганина
К П , 1980, и др ] считают, что, во-первых, чем ниже содержание полового
хроматина, в частности при раке молочной железы, тем выше степень зло-
76
качественности опухоли, и, во-вторых, они видят прямую связь между со-
держанием полового хроматина и гормональной чувствительностью опухоли
Обе эти точки зрения о значении полового хроматина не без основания оспа-
риваются При определении гормональной чувствительности опухоли пред-
почтение следует отдавать высокоспецифичным и высокочувствительным ме-
тодам определения рецепторов гормонов, расположенных на поверхности опу-
холевых клеток и определяющих «поведение» последних

Изменение размеров ядер опухолевых клеток в определенной степени
может быть связано со сдвигом в ннх числа хромосом (количества ДНК)
Для опухолевых клеток характерна анеуплоидня. т е количество ДНК,
отличное от диплоидного набора хромосом, при этом чаще всего оно по-
вышено и может соответствовать триплоидному или полиплоидному набору
хромосом

Каждая конкретная опухоль обычно представляет собой популяцию клеток
с изменчивым числом хромосом, т е неравномерным содержанием ДНК
Однако в опухоли при этом можно обычно выделить одну, две или несколько
модальных линий со стабильно повышенным содержанием ДНК, соответству-
ющим определенной плоидности числа хромосом Гистограммы, построенные
иа основании цитоспектрометрни, цитоспектрофлуориметрнн, импульсной ци-
тофотометрии или иных способов, отражают модальную линию или линии и
все варианты содержания ДНК в данной опухоли. Их анализ может иметь
важное практическое значение для дифференциальной диагностики предопу-
холевых и опухолевых процессов, так как при последних количество ДНК уве-
личено Одиако следует помнить, что диплоидное нормальное число хромосом
может иногда встречаться н в новообразованиях высокой степени злокаче-
ственности Необходимо также подчеркнуть, что связи между степенью плоид-
иости и гистологическим строением опухоли, ее пролиферативной способностью
или другими свойствами новообразования не обнаружено

Морфологическая катаплазия опухолевых клеток значительно варьирует
от новообразования к новообразованию, в связи с чем делались многочислен-
ные попытки найти корреляцию между ее выраженностью и степенью зло-
качественности опухоли

Распространение получило исследование степени злокачественности плоско-
клеточного рака гортани на основании определения различных сторон клеточ-
ной катаплазни (расположения клеток, степени нх кератинизации, ядерного
полиморфизма, митозов и др )

Разбирая значение клеточной катаплазни в определении степени злока-
чественности опухоли с точки зрения ее прогноза, следует подчеркнуть два
обстоятельства Во-первых, использование электронной микроскопии в диаг-
ностике опухолей человека позволяет, как никогда раньше, объективно оце-
нивать степень дифференцировки опухолевых клеток и их гистогенетнческую
(точнее цитогенетическую) принадлежность, о чем подробнее будет изложено
в следующем разделе Во-вторых, важным является определение не одного,
а суммы факторов (признаков), определяющих в своей совокупности степень
злокачественности и прогноз для конкретного вида опухоли, в связи с чем
наибольшие перспективы имеет многофакторный анализ с использованием
электронно-вычислительной техники

В определении степени злокачественности опухоли н ее прогноза важное
значение имеют не только признаки клеточной катаплазни, но и другие факто-
ры, как, например, состояние стромы, лимфоидная инфильтрация, глубина
инвазии и многие иные клинико-анатомические проявления опухолевого роста,
которых мы в рамках данной главы не касаемся, но учитывать которые
необходимо

В морфологической характеристике опухолевых клеток большую роль
Схем» S Раэиммдиостм патологических митоэое (Казанцеве И А, 1980)

Нормальный митоз

играют исследования митотического режима Исчерпывающие сведения о ми-
тотическом режиме в нормальных клетках можно найти в фундаментальных
работах И А Алова (1972), а о митотическом режиме в опухолевых клет-
ках — в работах И А Алова (1978) и И А Казанцевой (1974, 1980) Мито-
тический режим охватывает ряд параметров, характеризующих митоз с раз-
ных сторон митотический индекс, отражающий митотическую активность,
т е процент делящихся клеток от всей популяции, процентное соотношение
делящихся клеток, находящихся на разных стадиях митоза; относительное
количество всех патологических митозов, процентное содержание отдельных
видов патологических митозов

Накопленные факты позволили определить следующие основные направ-
ления возможного использования исследования митотического режима в опу-
холях {Казанцева И А, 1980} 1) ранняя диагностика рака; 2) дифферен-
циальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей сход-
ного гистогенеза; 3) разработка методов прогнозирования малигнизации пред-
опухолевых процессов, 4) дифференциальная диагностика опухолей разного
гистогенеза и уточнение гистогенетнческой принадлежности новообразова-
ния (первичного н метастатического), 5) оценка степени терапевтического
повреждения опухоли

Суммируя материалы, полученные И А Казанцевой (1974, 1980), можно
следующим образом охарактеризовать особенности митотического режима при
гиперпластических и диспластнческнх процессах и в опухолевых клетках

Для многих нормальных эпителиальных тканей характерны умеренная
митотическая активность, которая, однако, значительно выше в быстро об-
новляющихся тканях; примерно одинаковое количество клеток в стадии про-
фазы и метафазы с преобладанием иногда первой; невысокая частота патоло-
гических митозов, разновидности которых даны на схеме 5
При фоновых процессах (умеренная дисплазия эпителия гортани н шейки
матки, эпидермизация псевдоэрозий шейки матки, простая железисто-кистоз-
ная гиперплазия эндометрия и др ) отмечают некоторое увеличение митоти-
ческой активности, небольшое преобладание клеток в стадии метафазы, по-
вышение количества патологических митозов, средн которых около 90% со-
ставляют колхициноподобные метафазы и отставание хромосом в метафазе

При гиперпластических и диспластических процессах, которые могут рас-
сматриваться как предраковые (тяжелая дисплазия шейки эпителия матки,
атипическая гиперплазия эпителия гортани и др ), а также при некоторых
доброкачественных опухолях может наблюдаться дальнейшее нарастание на-
рушений митотического режима, связанных с преобладанием метафаз, учаще-
нием числа патологических мнтозов и их разнообразие е появлением разно-
видностей, ведущих к анеуплоиднн, расширение зоны, где встречаются деля-
щиеся клетки

Для клеток злокачественных опухолей характерно преобладание метафаз
над другими стадиями митоза, резкое возрастание частоты патологических
митозов, различная степень повышения митотической активности, нередко
незначительная Существуют опухоли, в которых митотическая активность
ниже, чем в нормальных тканях Мнение, что во всех опухолях клетки делятся
чаше, чем в норме, неверно

Нет, по-видимому, и прямой связи между митотической активностью и
быстротой роста опухоли

Главной особенностью митотического режима клеток злокачественных опу-
холей является резкий рост числа патологических митозов и разнообразие их
видов Страдает преимущественно метафаза, высок процент К-мета фаз со
слипанием или рассеиванием гнперспирализованиых хромосом, отставания
хромосом и фрагментов в метафазе Часто встречаются трехгрупповые мета-
фазы. метафазы с рассеиванием и массовой фрагментацией хромосом, ассн-
метричные, многополюсные и моноцентрическне митозы О нарушениях в
хромосомах интерфазного ядра опухолевых клеток будет сказано в следующем
разделе

Нарушения митотического режима, встречающиеся при гиперпластических

Таблица 5 Нарушения митотического режима при канцерогенезе |по И А Казанцевой, 1980]

Изменения тканей	Митотическая активность	Метафазы (% от об шего числа иитогов)	Патологи ческне мн тозы (% от общего числа мн тозов)	Формы патологии митозов
Норма	Зависит от вида ткани	30-40	В пределах 10	К-митозы, отставание хромо- сом в метафазе
Фоновые про- цессы	Может умеренно повышаться	До 50—60	До 20	К митозы, отставание хромо- сом в метафазе
Предраковые процессы	Может значительно повышаться	До 60-70	До 30	К митозы, отставание хромо сом в мета , ана и телофазе, мосты, моноцентрическне ми ЗОЗЫ
Раковые опухоли	Обычно значитель- но повышается	До 70-80 и более	Более 30	К митозы, отставание хромо- сом и их фрагментов в мета , ана н телофазе, мосты, трех групповые метафазы, рассей ванне хромосом и их фраг ментов в метафазе, моиоцеит рическне, многополюсные мн тозы. асимметричные ана- и телофазы

П
и днспластнческих процессах разной степени выраженности в раковых клет-
ках, суммированы в табл 5

Обнаружение соответствующих нарушений митотического режима может
быть дополнительным ранним диагноС1ическим признаком нас i у пи вшей ма-
лигннзации или иметь прогностическое значение прн оценке предопухолевых
процессов чем резче выражены нарушения митотического режима, тем не-
благоприятнее прогноз

Не исключено, что, возможно, имеют место некоторые различия в характе-
ре нарушения митотического режима в опухолях разного гистогенеза

На основании изучения митотического режима может быть получена по-
лезная информация для оценки степени повреждения опухолевых клеток при
лучевом или лекарственном лечении новообразований Например, снижение
митотического индекса и нарастание так называемых комковатых митозов,
являющихся разновидностью К-митозов и ведущих клетку к гибели, может
служить одним из критериев терапевтического эффекта

Исследование закономерностей митотического режима в новообразованиях
имеет решающее значение для понимания механизмов, определяющих книети
ку популяции опухолевых клеток, которая по многим параметрам оказывается
весьма гетерогенной Если рассматривать популяцию опухолевых клеток с
точки зрения их деления, то следует отметить, что вышедшие из митотического
цикла опухолевые клетки могут или вступить на путь дифференцировки, нли
вновь вступить в митоз и продолжать пролиферировать, или остаться в покоя-
щемся состоянии Таким образом, в популяции имеется 3 группы клеток, нахо
дящихся во взаимосвязи друг с другом недифференцированные покоящиеся
клетки, недифференцированные пролиферирующие клетки и дифференцирую-
щиеся. но уже не пролиферирующие клетки

Покоящиеся опухолевые клетки, как было показано О И Епифановой и
соавт (1983), сохраняют жизнеспособность и пролиферативный потенциал,
они резистенты к химиотерапевтическим препаратам (цитостатикам, алкили-
рующим соединениям, антибиотикам), митотическим ингибиторам Сохраняя
способность прн каких-то условиях вновь вступать в митоз, эти клетки явля-
ются источником рецидивов, что делает их изучение крайне важным Хотя
существуют сведения о том, что в покоящихся опухолевых клетках ниже про-
ницаемость плазматической мембраны, более резко конденсирован хроматин,
возможно, в ДНК имеются участки, более прочно связанные с белком, новы
шено обновление молекул, однако их практическая идентификация в опухоли
пока еще невозможна, так как мы не знаем нн особенностей нх обмена, ни их
морфологических, гистохимических или ультраструктурных особенностей, ко
торые позволили бы отличить их от других недифференцированных опухоле-
вых клеток

В связи с тем что недифференцированные пролиферирующие опухолевые
клетки чувствительны к лучевому и химиотерапевтическому лечению, делают
попытки перевести покоящиеся клетки в группу пролиферирующих путем
гормональных воздействий нли иных мероприятий

Катаплазия на светооптическом уровне касается не только морфологии
опухолевых клеток (их фенотипа), ио еще в большей степени их морфогене-
тических потенций, что выражается в нарушении обычной тканевой и орган-
ной структуры новообразований Оргаиная и тканевая катаплазия, являющая-
ся, так же как инвазивный рост и метастазирование, наиболее характерным
морфологическим признаком опухолевого роста, наряду с клеточной катапла
зней составляют ту сумму признаков, которые позволяют на светооптическом
уровне идентифицировать опухоль во всем многообразии ее строения

Классические гистологические методы поэтому были и остаются основой
морфологической диагностики новообразований человека, однако использова-
ние только их не дает возможности решать встающие перед онкологией новые
задачи Расширить методические возможности морфологической верификации
новообразований можно с помощью таких современных способов исследова-
ния, как электронная микроскопия, гистохимия, иммуногистохимия Анализ
ультраструктурных, гистохимических, иммуногистохимических и биологиче-
ских особенностей опухолевых клеток главным образом в плайе диагностики и
установления гистогенеза новообразований человека дан в последующих трех
разделах

УЛЬТРАСТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Теоретическая и клиническая онкология особенно остро нуждается в точной и
всесторонней характеристике опухоли Перед патологоанатомом встают зада-
чи дифференциальной диагностики новообразований, определения их гистоге-
неза, прогноза, нахождения объективных критериев доброкачественного и
злокачественного роста, построения гистогенетических классификаций и дру-
гие вопросы В определенной мере эти задачи могут быть разрешены иа
основании электронно-микроскопических исследований Пути использования
электронной микроскопии в диагностике новообразований человека в значи-
тельной степени зависят от тех теоретических концепций, которые лежат в
основе анализа ультраструктурных особенностей опухолевых клеток и имеют
принципиальное значение для понимания их биологической сущности

Обширные литературные данные, посвященные изучению электронно-мик-
роскопических особенностей опухолевых клеток новообразований человека и
экспериментальных животных, свидетельствуют о том, что среди специалистов
до недавнего времени сложилось представление об опухолевых клетках, как
об обладающих упрощенной ультраструктуриой организацией Оно основыва-
лось на концепции о дедифференцировке клеток как одном из основных меха-
низмов малигнизации Считалось, что нормальная клетка в процессе опухо-
левой трансформации теряет способность к специфической дифференцировке и
функциональному созреванию, сохраняя при этом только способность к разм-
ножению, которое и выступает как наиболее характерное свойство опухолевых
клеток Вследствие дедифференцировки и наступающего упрощения развива-
ется унификация ультраструктурных черт опухолевых клеток, и они независи-
мо от их гистогенеза становятся похожими друг на друга Итак, дедифферен-
цировка, ультраструктуриое упрощение и ультраструктурная унификация —
вот основные теоретические представления об опухолевых клетках, какими они
были до недавнего времени у многих исследователей Такой подход делал теоре-
тически необоснованным использование электронной микроскопии с целью
дифференциальной диагностики новообразований, выяснения их гистогенеза
и ряда других не менее актуальных вопросов

Однако проведенные исследования [Райхлии Н Т, 1973, 1979, 1983, Райх-
лин Н Т и др., 1977, 1980, 1981, 1984, Краевский Н А, 1978, 1982, 1985;
Смольянников А В и др , 1982, 1984; Ягубов А С , Кац В А , 1985, и др ) да-
ли основание для критического переосмотра этих представлений Ведущую
роль в накоплении фактов, сделавших возможным критический анализ ука-
занных выше концепций, сыграли начатые в конце 70-х — начале 80-х годов
электронно-микроскопические исследования опухолей человека различной
локализации, гистогенеза и степени дифференцировки, показавшие, что в
опухолевых клетках различных новообразований может сохраняться в доста-
точно высокой степени специфическая ультраструктурная оргаинзация, харак-
терная для исходных (гомологичных для дайной опухоли) клеток и обозна-
ченная как ультраструктурная органо-, ткаие- и цитоспецифичность [Райх-
лин Н Т., 1973}


В теоретическом аспекте факт ультраструктурной органо-, ткаие- и цито-
специфичности опухолевых клеток ставит под сомнение представление о необ
ходимости нарушений механизмов диффереицировки в наступлении малигни-
зации На ультраструктурной уровне их нарушение, по-видимому, не является
обязательным условием злокачественной трансформации, что будет изложено
ниже

В практическом плане сохранение в опухолевых клетках ультраструктурной
органо-, ткаие- и цитоспецифнчностн делает вполне реальным использование
электронной микроскопии в дифференциальной диагностике новообразований
человека различного гистогенеза, что патологоанатому, применяющему свето-
вую микроскопию, часто весьма трудно сделать, однако для современной онко
логической клиники необходимо

М Ф Глазунов (1947) неоднократно подчеркивал и развивал положение,
сформулированное Е Фишер-Вазельсом, о том, что гистология опухоли и ее
гистогенез представляют собой различные категории явлений, отнюдь нерав-
ноценные друг другу и исследуемые разными методами Электронная микро
сколия оказалась именно тем методом, который дает очень много для установ-
ления гистогенеза опухолей человека благодаря сохранению в опухолевых
клетках ультраструктуриых органо-, ткане- и цитоспецифических признаков
опухолевых клеток

Иначе решается вопрос о возможности использования электронной микро-
скопии с целью первичной диагностики, т е отличия на основании ультраст-
руктуриых данных опухолевых клеток от нормальных Многие исследователи
пытались найти специфические для опухолевых клеток электронно-микроско-
пические изменения Однако, резюмируя имеющиеся в этом отношении резуль-
таты, следует сказать, что до сих пор такие изменения ие обнаружены Описы-
ваемые иногда дезорганизация цитоплазмы, преобладание в ней свободных
рибосом, увеличение размеров ядра и инвагинация его оболочки, изменения
митохондрий и других органелл встречаются далеко не во всех опухолях,
а если и встречаются, то не во всех клетках данной опухоли Таким образом,
первичная электронно-микроскопическая диагностика в настоящее время за-
труднена, но не исключена Решающее значение в этом плане, по-видимому,
будет иметь совокупность ультраструктуриых признаков малигнизированных
клеток и соотношение клеток с разным ультраструктурным строением

В связи с существующим разнообразием электронно-микроскопического
строения опухолевых клеток как в одном и том же новообразовании, так и в
разных новообразованиях одного и того же или различного строения требует-
ся систематизация и классификация соответствующих сведений, которые отра-
жали бы объективно существующие и достаточно легко идентифицируемые
в электронном микроскопе ультраструктуриые особенности опухолевых клеток
Это стало особенно насущно в связи с использованием электронной мнкроско
пин в практической работе с целью дифференциальной диагностики опухолей
человека, установления их гистогенеза и решения других вопросов

Клетки новообразований человека в зависимости от их электронно-микро
скопическнх особенностей могут быть разделены иа две группы 1-я группа
состоит из опухолевых клеток с ультраструктурными органо-, ткане- и (или)
цитоспецифическими признаками

Опухолевые клетки 1-й группы могут быть условно обозначены как диф-
ференцированные, так как им в той или иной степени присущи ультра-
структуры, специфические для зрелых клеток

Оргаиоспецифические признаки указывают на принадлежность данных
клеток к определенному органу Например, обнаружение опухолевых клеток
типа пневмоцитов II указывает на рак легкого, обнаружение опухолевых
клеток типа эитероцитов — иа рак кишечника нли желудка, опухолевых
клеток, характерных для переходного эпителия,— на рак мочевого пузыря
и т. д

Тканеспецифические признаки свидетельствуют о принадлежности опухо-
левых клеток к определенному виду ткани Так, например, о происхождении
опухоли из эпителиальной ткани говорит присутствие десмосом, базальной
мембраны, микроворсинок, слизистых или белковых гранул, обнаружение
миофибрилл, особенно с поперечной исчерченностью, указывает на возникно-
вение опухоли нз мышечной ткаии и т д

Цитоспецифические признаки характеризуют определенный тип клеток, на-
пример, энтероцит, бокаловидную, эндокринную клетку и т д Ультраструк-
турные органоспецифическне признаки обычно одновременно являются и
ткане- и цитоспецифически ми

Выраженность ультраструктурных органо-, ткаие- и цитоспецифических
признаков в различных опухолях значительно варьирует Следует подчерк-
нуть, что некоторые ультраструктурные признаки одновременно встречаются в
разных органах и тканях Так, например, десмосомы или десмосомоподобные
структуры встречаются в опухолях эпителия, эндотелия, мезотелия, иейроэк-
тодермы В таких случаях следует учитывать наличие других признаков,
которые в совокупности могут указывать на тканевую принадлежность опу-
холи

Для ультраструктурной дифференциальной диагностики и установления
гистогенеза решающее значение имеет обнаружение именно опухолевых кле-
ток 1-й группы; только при нх идентификации можно решать вопрос об
органной, тканевой и (или) клеточной принадлежности опухоли

2-я группа опухолевых клеток ие имеет органо-, ткане- или цитоспеци-
фических признаков Клетки 2-й группы могут быть условно обозначены как
недифференцированные Их обнаружение не имеет дифференциально-дна гно-
стического значения, ио оценка их количества и ультраструктурных особен-
ностей важна с точки зрения определения степени дифференцировки опухоли
в целом, чувствительности ее к химио- и лучевому лечению и прогноза забо-
левания Эта группа опухолевых клеток гетерогенна Именно ко 2-й группе
принадлежат покоящиеся клетки и клетки пролиферирующие, и следователь-
но, за нх счет происходит рост опухоли, метастазирование

Как показал опыт электронно-микроскопической диагиостики новообразо-
ваний человека, соотношение опухолевых клеток 1-й и 2-й групп в разных опу-
холях колеблется в широких пределах В зависимости от этого признака
опухоли любой локализации могут быть разделены на 4 варианта в первом
варианте опухолей преобладают клетки 1-й группы; второй вариант — опухоли
примерно с равным количеством клеток 1-й и 2-й групп, в третьем варианте —
большинство опухолевых клеток 2-й группы; четвертый вариант — опухоли, в
которых имеются только клетки 2-й группы Следует подчеркнуть, что опухо-
левые клетки 2-й группы (недифференцированные) встречаются в том или
ином количестве во всех новообразованиях, а некоторые опухоли полностью
состоят только из них (четвертый вариант)

Сопоставление степени дифференцировки опухолей на светооптическом и
ультраструктурной уровнях показало, что хотя и имеется некоторая тенденция
к увеличению количества клеток 2-й группы по мере снижения степени гисто-
логической дифференцировки, однако эта тенденция не является закономер-
ностью часто встречаются опухоли, степень дифференцировки которых на
гистологическом и ультраструктурном уровнях не совпадает При этом гисто-
югически не дифференцированные опухоли могут содержать большое коли-
чество ультраструктурно дифференцированных клеток и, наоборот, гистологи
чески дифференцированные новообразования, например с образованием же-
лез, могут состоять из ультраструктурно не дифференцированных клеток
Данное явление может быть одной из причин, обусловливающих различное
клиническое и биологическое поведение опухолей, имеющих одинаковое гисто-
логическое строение и степень дифференцировки при изучении в световом
микроскопе Принимая во внимание ультраструктуриую гетерогенность группы
недифференцированных клеток (как и дифференцированных), следует особен-
но подчеркнуть значение электронно-гистохимических, электронно-иммуно-
гистохимических и электронно-авторадиографических методов в изучении ме-
ханизмов пролиферации и дифференцировки этих клеток, других свойств

Дифференцированные опухолевые клетки (1-я группа) могут быть пред
ставлены одним или несколькими типами в зависимости от присутствия
в них конкретных ультраструктурных цитоспецифическнх признаков Напри-
мер, в адеиокарцииоме легкого, среди дифференцированных опухолевых кле-
ток могут быть только клетки типа слизистых или только пиевмоиитов II.
или только реснитчатых; в мелкоклеточном раке легкого — только клетки
типа эндокринных и т д., однако в одной и той же опухоли могут присут-
ствовать одновременно 2 и более типа дифференцированных опухолевых
клеток Так, А Г Перевощнков (1978), Е А. Смирнова и Р Варцок (1980),
Н А Филиппова (1980), В В Делекторская (1985) описали раковую опухоль
легких, содержащую одновременно пневмоциты I—II и слизистые клетки;
пневмоциты II, слизистые, реснитчатые и эндокринные клетки; рак желудка,
в котором обнаружены опухолевые клетки типа главных, бокаловидных, об-
кладочных, добавочных; раки молочной железы с опухолевыми клетками
секреторного н эндокринного типа и т д Изредка могут встречаться опу-
холевые клетки — «химеры», одновременно имеющие ультраструктурные
признаки клеток различных типов пневмоцнтов 1 и II, пневмоцита И и
эндокринной клетки, слизистой клетки и эндокринной

Следовательно, при систематизации ультраструктурных особенностей опу-
холевых клеток 1-й группы необходимо выделять типы клеток, которых в од-
ной опухоли может быть несколько в зависимости от того, сколько и какие
клетки имеются в соответствующих гомологичных для данного новообразова-
ния органах или тканях

В различных клетках как 1-й группы, так и 2-й группы в одной и той же
опухоли развитие внутриклеточных органоидов, как правило, неодинаково
Например, в 1-й группе в опухолевых клетках типа секреторных могут быть
единичные секреторные гранулы или множественные; при плоскоклеточном
раке в одних клетках десмосом и тонофибрилл мало, в других — они хорошо
сформированные, множественные, имеются н кератогналин н т д Некоторые
дифференцированные раковые клетки по своей ультраструктуре практически
ничем не отличаются от аналогичного типа нормальных элементов, другие,
хотя и имеют те или иные специфические ультраструктурные признаки, но
степень нх развития, соотношение их с другими органоидами, полярность
могут быть изменены и иногда в значительной степени (явления ультра-
структурной катаплазии) В опухолевых клетках 2-й группы, т е в недиф-
ференцированных, развитие органоидов также может достигать разной сте-
пени

В этом отношении все многообразие ультраструктурного строения опухо-
левых клеток может быть представлено тремя видами клеток 1-й — характе
рнзуется богатым развитием в их цитоплазме различных органоидов; 2-й (про
межуточный) вид имеет цитоплазму, содержащую умеренное количество орга-
ноидов, 3-й вид клеток характеризуется цитоплазмой, бедной органоидами

Наряду с возможным сохранением в опухолевых клетках ультраструк
турных органо-, ткане- и цитоспецифнческих признаков в них также наблю-
дают процессы структурной перестройки (катаплазии) [Краевский Н А,
Райхлин Н Т , 1975] Может быть проведена систематизация основных нзме-
Таблица 6 Ультраструктурная классификация опухолевых клеток новообразований человека

Группы опухолевых клеток

Опухолевые клетки и типы опухолевых клеток	1-я группа  Опухолевые клетки с ультра структурными органо*, ткане* и^йлй) интосленнфическими при- знаками (дифференцированные опухолевые клетки)  Один, два или несколько типов, соответствующих клеткам гомо логичного опухали органа или ткани	2-я группа  Опухолевые клетки без ультра- структурных органо. ткане- и(или) цитоспецифических при знаков (недифференцированные опухолевые клетки)

Виды опухолевых клеток

1 й вид — богатые органоидами

2-й вид — с умеренным количеством органоидов
3-й вид — бедные органоидами

Варианты опухолей в завис» мости от соотношения клеток первой и второй групп	1-й вариант —с преобладанием опухолевых клеток ]-й группы (более 50%)  2-й вариант — с одинаковым количеством опухолевых клеток 1 й н 2-й групп  3 й вариант — с преобладанием опухолевых клеток 2 й группы (более 50%)  4-й вариант — содержит клетки только 2 й группы
Клетки с признаками ультра- структурной перестройки	Различные изменения отдельных органоидов, нх количество,соотно шеяяя друг с другом я т д

нений, связанных со структурной перестройкой В ядре это его поверхность,
которая может быть ровной, фестончатой, инвагннированной Хроматин ха-
рактеризуется либо диффузным распределением, либо является конденсиро-
ванным, колеблется количество и форма ядрышек, внутриядерных гранул и
различных включений В цитоплазме отмечают явления набухания нли кон-
денсирования, различная форма н размеры митохондрий, нх дистрофические
изменения, колеблется степень развития и насыщенность рибосомами шеро-
ховатого эндоплазматического ретнкулума Изменениям могут подвергаться
также специализированные контакты, структуры плазматической мембраны,
внеклеточные образования (базальная мембрана и др ) Перечисленные изме-
нения могут встречаться в любой группе, любом типе и виде опухолевых
клеток, при исследовании новообразований на них следует обращать вни-
мание

Таким образом, может быть предложена следующая ультраструктурная
классификация опухолевых клеток (табл 6)

1-я группа определяет дифференциально-диагностические признаки опу-
холи Соотношение 1-й и 2-й групп определяет степень зрелости опухоли

Виды опухолевых клеток определяют степень их дифференцированности
Варианты опухолей определяют степень зрелости опухоли Клетки с уль-
траструктурными изменениями определяют степень катаплазии опухолевых
клеток

Номенклатура ультраструктурной классификации опухолевых клеток и
самих опухолей включает следующие 5 понятий группа клеток, тип клеток,
вид клеток, структурно-функциональная перестройка клеток, варианты опу-
холей.

Основная цель использования электронной микроскопии в практической
Таблица 7 Ультраструктурная классификация мелкоклеточного рака легкого

Формы рака и особе внести клеток

Первая форма (недиффереи цирова я ный мелкоклеточный рак)	Опухолевые клетки без ультраструктурных специфических признаков			
Вторая форма (дифференци- рованный мелкоклеточный рак)	Варианты мелкоклеточного рака (опухолевые клетки с ультраструк турнымн специфическими признаками)			
	Эндокринно клеточный рак	Плоскоклеточ ный рак	Аденокарцино- ма	Смешанный ва риант

онкоморфологии связана с гистогенетической диагностикой опухолей человека
и определением степени их дифференцировки Именно эту цель преследует
и предлагаемая классификация, так как она отражает н систематизирует,
с одной стороны, ультраструктурные органо-, ткане- и цитоспецифическне
признаки (группы и типы опухолевых клеток), представления о которых
являются теоретической основой электронно-микроскопической дифферен-
циальной диагностики, а с другой стороны, определяет степень ультраструк-
турной дифференцировки новообразования (соотношение между различными
группами клеток, виды опухолевых клеток, варианты опухолей)

Эта классификация может стать основой разработки частных классифи-
каций отдельных видов опухолей, определения с помощью электронной микро
скопин чувствительности новообразования к различным терапевтическим воз-
действиям, особенностей клинического течения опухоли, ее прогноза

Примером может служить ультраструктурная классификация мелкокле-
точного рака легкого [Райхлин Н Т., Смирнова Е А , 1982, 1985] Как видно
из табл 7, с электронно-микроскопических позиций мелкоклеточный рак
легкого — это сборная группа различных в гистогенетическом (точнее, цито-
генетическом) отношении опухолей Первую форму составляют новообразова-
ния, которые состоят только из недифференцированных опухолевых клеток,
вторая форма состоит нз новообразований, в которых имеются дифференцн
рованные опухолевые клетки разного типа, в зависимости от чего различают
несколько вариантов мелкоклеточного рака (эндокринно-клеточный, плоско
клеточный, аденокарцинома, смешанный вариант) Следует подчеркнуть, что
подобная классификация имеет важное практическое значение, так как ока
залось (Смирнова Е А, Аусекар Б. В, 1985], что наибольшей чувствитель-
ностью к химиопрепаратам обладают опухоли 1-й группы, менее чувствитель-
ны эндокринно-клеточные раки, другие варианты мелкоклеточного рака не-
чувствительны к химиотерапии

Возможности предложенной классификации (см табл 6) в определении
степени дифференцировки опухоли и ее прогноза можно проиллюстрировать
на примере ультраструктурного анализа переходно-клеточных опухолей моче-
вого пузыря [Райхлин Н. Т н др, 1985] В этих опухолях по мере снижения
степени их дифференцировки и ухудшения прогноза, как правило, нарастает
количество недифференцированных опухолевых клеток (2-я группа клеток)

Таким образом присутствие в новообразованиях 2 групп опухолевых клеток
одного или одновременно нескольких типов, а также клеток 3 видов нередко
создает чрезвычайное разнообразие ультраструктурного строения опухолевых
клеток в пределах одного и того же органа или ткани, одинакового или
86
различного гистологического строения или гистогенеза Определенные ультра-
структурные изменения опухолевых клеток, а следовательно, и их гетеро-
генность обусловлены также структурной перестройкой, наблюдаемой в опухо-
левых клетках, особыми физиологическими условиями, в которых они нахо-
дятся (кровоснабжение, питание, окружающая среда, характер стромы и т д ),
процессами адаптация н конкретным условиям жизнедеятельности Следует
также учесть, что некоторые электронно-микроскопические изменения, наблю-
даемые в опухолевых клетках и формирующие их ультраструктурный поли-
морфизм и гетерогенность, могут быть связаны с дистрофическими процесса-
ми, являющимися спутником почти каждой опухоли и выраженными в различ-
ной степени Необходимо также считаться с явлениями прогрессии опухоли,
когда те или иные ультраструктурные признаки получают преимущественное
и независимое развитие Перечисленные выше явления в значительной степени
дополняют ультраструктурное многообразие опухолевых клеток, нх гетероген-
ность

Сущность ультраструктурной гетерогенности и специфичность опухолевых
клеток полнее могут быть раскрыты с помощью электронно-авторадиогра-
фических исследований, так как их использование позволяет, с одной стороны,
точно идентифицировать тип и степень дифференцировки клетки, с другой —
проследить дальнейшую судьбу недифференцированных пролиферирующих
клеток

Проведенные (Райхлин Н Т, 1979, 1980] в этом направлении исследова
ния показали, что часть недифференцированных опухолевых клеток способна
не только к пролиферации, но и к дальнейшей специфической ультраструктур-
ной дифференцировке

Возможность дифференцировки опухолевых клеток подтверждается также
некоторыми экспериментами, проведенными с «-фетопротеином в качестве
эмбриоспецнфического маркера дифференцировки (Абелев Г И, 1974] .ана-
лизе индуцированных и культивируемых опухолей (Швембергер И Н, 1976],
при изучении моноклонального происхождения опухолей [Fialkow Р J, 1972,
1974] Доказательством дифференцировки опухолевых клеток являются
результаты имплантации (клонирования) отдельной злокачественной опухо-
левой клетки в брюшную полость или в развивающейся нормальный эмбрион
на уровне бластулы [Mintz В, Illmensee К, 1975] соответственно с получе-
нием в первом случае опухолей с несколькими различными типами дифферен-
цированных опухолевых клеток нли развитием во втором случае здоровых
животных, содержащих, судя по соответствующим маркерам, в составе своих
органов н тканей нормальные клетки, являющиеся потомками пересаженных
в бластулу опухолевых клеток Изучение маркерных белков промежуточных
волокон, о чем будет подробнее изложено в следующем разделе, также
подтверждает способность опухолевых клеток к дифференцировке (Банни-
ков А Г., 1981]

О способности опухолевых клеток к специфической дифференцировке сви-
детельствует также явление так называемой фенотипической реверсии, когда
трансформированные в культуре клетки при определенных экспериментальных
условиях приобретают морфологический вид и некоторые свойства нормаль-
ных клеток [Васильев Ю. М, Гельфанд И М, 1981, Васильев Ю. М,
1984] Проявление некоторой степени дифференцировки при культивировании
рабдомиосарком наблюдал еще А Д Тнмофеевскнй (1947) Возможные пути
регуляции уровня дифференцировки опухолевых клеток разбираются в лите-
ратуре

Для поннмаиня закономерностей гистогенеза опухолей человека и причин
образования их ультраструктурной (а также гистохимической, биохимической,
иммуногистохимической и т д) гетерогенности, кроме способности опухолевых

ат
клеток к специфической дифференцировке, необходимо остановиться еще на
двух вопросах

Во-первых, это вопрос о морфогенетических потенциях опухолевых клеток
и об опухолевом «зачатке», во-вторых, о моно- и (или) поликлональном про-
исхождении опухолевых клеток

Проведенный нами в процессе научной разработки и текущей электронно-
микроскопической диагностики ультраструктурнын анализ более 1500 опухо-
лей человека различной локализации, гистогенеза, степени дифференцировки
показал, что морфогенетические потенции опухолевых клеток (направление
специфической дифференцировки опухолевых клеток) не шире и не богаче,
а соответствуют морфогенетическим потенциям нормальных камбиальных кле-
ток того органа или ткани, в которых возникла опухоль, и могут быть на
клеточном уровне реализованы частично или полностью, т е могут дать
или весь спектр дифференцировок, свойственный данным камбиальным клет-
кам, или проявиться в ограниченном объеме

Популяция опухолевых клеток 1-й группы (см табл 6), т е клеток, обла-
дающих ультраструктурными органо-, ткане- и цитоспецнфическими призна-
ками, может быть гетерогенной, но всегда дифференцированные типы опухо-
левых клеток соответствуют тем типам, которые в данном органе или ткани
развиваются из камбиальных клеток в норме

В случаях метапластических изменений в опухолях образуются те же
типы клеток, которые в результате метаплазии встречаются в данном орга
не или тканн при иеопухолевых процессах Например, для бронхиального
эпителия характерна плоскоклеточная метаплазия, соответственно, в легком
наблюдают и плоскоклеточный рак; для переходного эпителия мочевого пу-
зыря характерна плоскоклеточная и железистая метаплазия, соответственно,
в этом органе, кроме переходно-клеточного рака, встречаются плоскоклеточ-
ный и железистый, для слизистой оболочки желудка наиболее характерна
кишечная метаплазия, соответственно, в раке желудка встречаются опухоле-
вые клетки типа кишечного эпителия и т д

Таким образом, характер дифференцировки опухолевых клеток, объективно
регистрируемой с помощью электронной микроскопии, свидетельствует о том,
что источником опухолевых клеток являются камбиальные клетки, детерми-
нированные и определенным образом специализированные Никаких других
типов дифференцировок, не свойственных органу или ткани, т е дифферен-
цировок свойственных эмбриональным или другим клеткам, менее зрелым,
чем камбиальные клетки, мы ни разу не наблюдали (о тератобластомах
см далее)

Эта закономерность хорошо согласуется с обоснованным представлением
о том, что клетками-мишенями, подвергающимися малигнизацни, являются
пролиферирующие клетки, так как к канцерогенным влияниям чувствительны
только клетки, способные к делению

Именно камбиальные клеткн способны к делению и нмеиио они составляют
тот «опухолевый зачаток», по терминологии «старых» авторов, из которых
развивается новообразование

В процессе малигнизацни опухолевые клетки не делают ни «шаг назад» к
эмбриональным тканям, ни «шаг в сторону», а сохраняют в той нлн иной
степени способность к специфической цитоднфференцировке «вперед» в на-
правлении или направлениях, присущих соответствующим гомологичным
камбиальным элементам, которые явнлнсь исходными для опухолевых клеток

Значение в развитии опухолей мягких тканей камбиальных мезенхимальных
клеток, расположенных вокруг мелких сосудов (капилляров, прекапилляров,
венул) и дифференцирующихся в физиологических условиях в направлении
фибро-, ангио-, лило- или остегеиеза, четко показано в работах А В Смольян-

U
никова, Д С Саркисова и А А Пальцына (1982, 1984) Используя методы
электронной микроскопии и радиоавтографии при изучении широкого спектра
различных опухолей мягких тканей, авторы установили, что именно кам*
бнальные мезенхимальные полипотентные клетки сосудистой стенки ста но*
вятся источником развития доброкачественных и злокачественных фиброз*
ных. сосудистых, жировых, гладкомышечных, костных опухолей В этих ра-
ботах подчеркивается, что вопрос о том, в силу каких причин мезенхималь-
ная полнпотентная клетка дает начало в одном случае фиброме, в другом —
липоме, в третьем — ангнолейомиоме и т д, остается открытым К этому
вопросу мы еще вернемся

Возможен ли возврат дифференцированных клеток в популяцию камбиаль-
ных пролиферирующих клеток, т е возможна ли деднфференцнровка? Ни
экспериментальные факты, ни теоретические предпосылки общебиологнческого
плана не дают оснований считать дедиффереицировку возможной (Сарки-
сов Д С, 1972)

Требует объяснения механизм, а точнее, источник образования тератом и
тератобластом, в которых, как хорошо известно, присутствуют опухолевые
клетки, принадлежащие к различным типам тканей, производных экто-, мезо-
и энтодермы Источником этих опухолей следует считать не детерминирован-
ные в определенной степени камбиальные клетки, сделавшие «шаг назад» к
эмбриональным тканям, а клетки еще не детерминированные или частично
детерминированные и еще сохранившие морфогенетические потенции к обра-
зованию клеток нескольких зародышевых листков Клональное культивиро-
вание клеток тератобластом и получение нз одной такой клетки множества
типов клеток, принадлежащих к производным разных зародышевых листков,
подтверждают вывод об эмбриональном источнике развития указанных опу-
холей, возможно, иа основе пороков развития или в силу других механизмов,
ведущих к сохранению в органах или тканях организма клеток с морфоге-
нетическими эмбриональными потенциями

В некоторых новообразованиях, например в опухоли Вильмса, иногда
имеются эпителиальные (нефрогенные) и мезодермальные (мышечные), реже
другие опухолевые клетки Объяснение этому явлению следует искать в осо-
бенностях эмбриологии почки, которая, как известно, развивается из клеток
мезодермального эмбрионального листка

Именно клетки мезодермы образуют скопление нефрогенных клеток и про-
ток первичной почки (вольфов проток)

Клетки этих структур, проходя ряд этапов в процессе детерминации и
дивергентной дифференцировки, претерпевают цитодифференцировку, харак-
терную для эпителиальных тканей Очевидно, камбиальные элементы почки до
определенного возраста (опухоль развивается чаще у детей младшего воз-
раста). уже приобретя эпителиальную специализацию, все еще сохраняют
способность к дифференцировке в сторону производных мезодермы, из кото-
рых они возникли

Гетерогенность клеточного состава ряда других опухолей (слюнных желез
и других) также может быть объяснена с позиций особенностей эмбриоге-
неза исходных нормальных органов или тканей и представления о роли
камбиальных клеток в развитии опухолей

Итак, источником развития основной массы новообразований являются
камбиальные клетки, в определенной степени уже специализированные и
ограниченные в отношении спектра дальнейших путей днффереицировкн
Лишь немногие опухоли (тератомы, тератобластомы) возникают из эмбрио-
нальных клеток с полипотентнымн морфогенетическими свойствами, в которых
детерминация практически отсутствует или выражена еще незначительно

Популяция камбиальных клеток не является однородной, напротив, есть
все основания считать ее гетерогенной по способности к пролиферации и
направлению дальнейшей цитодифференцировки

В составе популяции камбиальных клеток имеются стволовые полипотент-
иые клетки, поддерживающие популяцию в целом, потомки клеток пролифе-
рируют и дифференцируются во всех направлениях, характерных для данного
органа или ткани, т е в итоге являются родоначальниками всех дифференци-
рованных клеток, которые составляют данный орган или ткань Среди кам-
биальных клеток встречаются элементы, частично коммитированные, т е об-
ладающие ограниченной полипотентностью, и поэтому их потомки дифферен-
цируются еще в нескольких, но уже не во всех направлениях, присущих дан-
ному органу или ткани Наконец, часть камбиальных клеток представлена
монопотентными клетка ми-предшественниками, дифференцирующимися только
в одном каком-то направлении и дающими одни конкретный тип дифферен-
цированных клеток данного органа илн ткани

Стволовые клетки, коммитированные и клетки-предшественники — это
лишь основные элементы популяции камбиальных клеток, представляющие
последовательные этапы пролиферации и постепенного созревания на пути
нх окончательной цитоднфференцировки

Все эти клетки находятся в сложной взаимосвязи друг с другом, еще
далеко не понятой Как нам представляется, закон детерминации, характер-
ный для развития эмбриональных клеток, применим и к камбиальным клеткам,
потому что наряду с их пролиферацией также происходит постепенное суже-
ние потенциальных способностей дифференцироваться в нескольких направле
ииях, характерных для данного органа или ткани

Окончательный процесс цитодифференцнровки развивается не в любой
камбиальной клетке, а постепенно н последовательно этап за этапом подго-
тавливается в течение ряда актов пролиферации камбиальных клеток и
детерминации нх днфференцнровочных потенций

Гетерогенность популяции камбиальных клеток — один нз важных фак-
торов, определяющих понимание гистогенеза новообразований и причин гете-
рогенности популяции опухолевых клеток

Другим важным моментом в понимании гистогенеза опухолей является
решение вопроса о развитии опухоли из одной илн многих разных клеток,
о росте опухоли «из себя» или аппозкиионна

Представления Willis об опухолевом поле, в котором образуются мио
жественные очаги опухолевого роста путем постепенного вовлечения все
новых и новых нормальных клеток, окружающих очаг новообразования, в
опухолевый рост, поддерживаются некоторыми исследователями [Голо-
вин Д И, 1975] Однако имеющиеся многочисленные наблюдения и экспери-
ментальные данные противоречат этому представлению и свидетельствуют о
том. что опухоль растет «сама по себе»

Вопрос о моноклональном или поликлональном происхождении опухолей,
т е о происхождении опухоли нз одной или многих и разных клеток, решается
в пользу моноклонального развития если не всех, то, во всяком случае, боль
шинства опухолей Впервые моноклональность происхождения опухолей была
доказана для плазмоцитом, затем для различных В-клеточных лейкозов,
хронического миелолейкоза Работы с изоэнзнмом глюкозо-6-фосфатдегидро-
геназы показали моноклональность целого ряда раковых опухолей человека
[Fialkow Р J , 1972, 1974] Все это не исключает мультицентрического возник
новеиия опухолей Моноклональный рост опухоли из одной или нескольких
клеток признается в настоящее время большинством исследователей (Вах
тин Ю Б , 1974, Ша пот В С , 1977; Васильев Ю М , Гельфанд И М , 1981; Абе-
лев Г И, 1982]

Таким образом, резюмируя сведения по гистогенезу новообразований и
м
причинах их клеточной гетерогенности, следует подчеркнуть следующее

1	Опухоли (кроме тератогенных) возникают из камбиальных клеток, в
определенной степени детерминированных н определенным образом спецнали
зированных в каждом органе и ткани по-своему

2	Опухолевые клетки сохраняют способность к специфической (ультра
структурной и ииой) дифференцировке и морфогенетические потенции (на
правление илн направления дифференцировки), свойственные исходным для
них камбиальным клеткам

3	Большинство опухолей имеет моноклональное происхождение, т е воз-
никают из одной клетки

Принимая во внимание вышеизложенное и учитывая найденные электрон
но-микроскопическне особенности различных опухолевых клеток (легких, же
лудка, почек, щитовидной железы и т д), представляется возможным еле
дующим образом объяснить некоторые стороны развития н гистогенеза ио
вообразованнй человека [Райхлин Н Т, 1973, 1979] (табл 8)

Если малигнизацня происходит на уровне клеток-предшественников, то в
опухоли встречаются либо только недифференцированные клетки (если ни
каким-то причинам нх дифференцировка не происходит), либо, кроме группы
недифференцированных, в опухоли имеется также группа дифференцирован
иых клеток, но какого-либо одного типа (в раке легкого это может быть
плоский эпителий или клеткн типа слизистых, нли пневмоцитов II, или типа
эндокринных и т д, в раке желудка клетки типа слизистых или обкладоч-
ных, или главных и т д)

Если малигнизацни подвергаются стволовые клетки, то в опухолях наблю
даются или только недифференцированные клеткн, илн, кроме них, имеются
также н дифференцированные, но одновременно несколько типов, отражаю
щнх полный набор дифференцированных типов клеток, характерных для
соответствующего гомологичного нормального органа нли ткани

Возможна малигннзация и на уровне клеток частично коммитированных,
занимающих промежуточное положение между стволовыми клетками и клет-
ками-предшествеиннкамн В этих случаях в опухоли будет образовываться
также несколько типов клеток, но не полный их набор, обусловленный сте-
пенью коммнтироваиностн клеток, подвергающихся малигнизацни

Таблица 8 Образование аоауляцнн опухолевых клеток новообразований человека

	Характер популяции опухолевых клеток новообразования в зависимости от уровня дифференцировки клеток подвергающихся маднгпизаики		
₽клеток, подвергающихся малигнизацни	Только неднффе реицироваиные опухолевые	Недифферен цнровэнкые	Дифференцированные
Стволовые (полнлотентные)  Коммитированные (частично полнлотентные)  Предшественники (моиопотеитные)	+  +	+	Полный набор типов опухолевых кле ток характерных для данного гомо логичного новообразованию органа нлн ткани  Неполный набор типов опухолевых клеток из числа характерных для дан ного гомологичного новообразованию органа илн тканн  Один тип опухолевых клеток из числа характерных для данного гомологнч ного новообразованию органа нли ткани

1 В случаях, когда дифференцировка опухолевых клеток по каким то причинам не развивается
Теоретически нельзя исключить малигнизацию одновременно двух н боль-
ше видов клеток-предшественников с образованием опухоли, содержащей
соответственно несколько различных типов дифференцированных клеток Од-
нако обнаружение в опухоли двух самостоятельных дифференцированных
типов клеток и раковых клеток-химер (Смирнова Е А., Варцок Р., 1980],
обладающих одновременно ультраструктурными признаками двух различных
клеточных типов, например пневмоцитов И и эндокринных клеток, пневмо-
цитов II и плоского эпителия и т д, может свидетельствовать о том, что
малигнизация происходит на уровне лолипотентных стволовых или частично
коммитированных клеток

Табл 8 применима как для объяснения гистогенеза опухолей, так и причин
образования их ультраструктуркой гетерогенности Согласно этой таблице
опухолевые недифференцированные клетки (2-я группа) являются или ство-
ловыми, или частично коммитированными, или клетками предшественниками,
а в целом опухоль — это сложная динамическая популяция клеток одного или
нескольких типов, находящихся на различных уровнях дифференцировки
и постепенного созревания Найденные закономерности расширяют и уточ-
няют представление о моноклональном происхождении опухолей, так как
объясняют причину одновременного существования клеток могут несколько
различных типов в одной и той же опухоли

При моноклональном происхождении опухолей из стволовой или комми-
тированной клетки в процессе ее дальнейшей пролиферации и дифференци-
ровки в новообразовании развивается несколько различных клеточных линий,
ведущих к образованию соответственно нескольких типов дифференцирован-
ных клеток

Таким образом, основные теоретические предпосылки, определяющие
общие принципы систематизации и классификации опухолевых клеток с целью
ультраструктурного анализа новообразований человека, связаны с представ-
лением об определенной способности опухолевых клеток к специфической
ультраструктуркой дифференцировке с сохранением в опухолевых клетках
в той или иной степени ультраструктурной органо-, ткане- н цитоспецифич
ности, тес представлением о морфогенетических потенциях камбиальных
клеток, являющихся источником образования опухолей

Следовательно, в новообразованиях, казалось бы, состоящих из беспоря-
дочного многообразия ультраструктурных вариантов опухолевых клеток, мож-
но установить достаточно четкие закономерности, определяющие нх клеточ-
ный состав, и наметить конкретные пути использования электронной микро-
скопии в теоретических исследованиях и практической онкологии, в част-
ности в дифференциальной диагностике опухолей человека, в определении
степени их дифференцировки, гистогенеза и других клинических и биоло-
гических особенностей

В заключение следует подчеркнуть целесообразность и необходимость
применения электронной микроскопии для диагностики опухолей человека,
так как она оказывает существенную помощь именно в тех случаях, когда
диагностические возможности световой микроскопии исчерпаны Практика
показала, что примерно 5—10% биопсий нуждаются в ультраструктурной
ндеитифнкацин

Этот метод получает все более широкое применение во Всесоюзном онко-
логическом научном центре АМН СССР, где он стал впервые использоваться
в нашей стране, и в других учреждениях Необходимо заметить, что для
целей электронно-микроскопической диагностики может быть использован не
только свежий, но также фиксированный в формалине и залитый в парафин
материал
ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Вопреки распространенному взгляду о сходстве биохимических свойств
опухолей различного гистогенеза и гистологического строения сравнитель-
ный гистохимический анализ исходных гомологичных нормальных тканей и
соответствующих опухолей позволил установить, что одни и те же гистохи-
мические признаки в опухолях в зависимости от их гистогенеза, степени
дифференцировки, клинического поведения изменяются в различных направ-
лениях и в неодинаковой степени исчезают илн появляются вновь, ослаб-
ляются или усиливаются, остаются неизмененными или колеблются в процессе
прогрессии опухоли [Райхлин Н Т, 1967, 1975) Это ведет к выраженной
гистохимической гетерогенности опухолей как различной, так и одинаковой
локализации и гистологического строения

В свете тех представлений о причинах формирования ультраструктурной
гетерогенности новообразований человека, которые изложены выше, ясно,
что гистохимическая гетерогенность опухолей также связана с направлением
и степенью дифференцировки составляющих нх клеток Понимание причин
происхождения гистохимической гетерогенности новообразований позволяет
наметить некоторые принципы поиска гистохимических критериев, необходимых
в практической онкология для диагностики опухолей, установления нх ги-
стогенеза, определения прогноза и решения других проблем, стоящих перед
патологоанатомами

Возможность использования гистохимических методов для первичной
диагностики новообразований, те для отличия опухолевых клеток от нор-
мальных и патологически измененных, основана на существующих гистохи-
мических различиях между гомологичной н опухолевой тканью

Дифференциальная диагностика опухолей различной локализации пер-
спективна в связи с наличием гистохимических различий между соответст-
вующими опухолями

Установление гистогенеза новообразований может основываться на со-
хранности в них гистохимических признаков гомологичных тканей

Следует подчеркнуть, что гистохимические критерии, позволяющие уста-
новить диагноз и гистогенез новообразования, судить о прогнозе заболе-
вания для каждого вида опухоли или группы опухолей, как правило, раз-
личны

Наиболее трудным является обнаружение гистохимических критериев,
пригодных для объективизации первичной диагностики, так как гистохими-
ческие свойства клеток могут изменяться в силу различных физиологических
сдвигов и патологических процессов неопухолевого характера Однако нахож-
дение таких критериев невозможно Так, было найдено, что активность
глюкозо-6-фосфатазы и эстеразы очень высока в нормальных гепатоцитах
и в участках их пролиферации, но она исчезает илн резко снижается в
опухолевых клетках рака печени Для опухолей другой локализации опре-
деление глюкозо-6-фосфатазы может не иметь такого диагностического зна-
чения

В патологоанатомнческой практике нередко возникают затруднения при
проведении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачест-
венных опухолей, а также опухолей различного происхождения Здесь опре-
деленную помощь могут оказать гистохимические методы Так, например,
сравнительное гистохимическое изучение широкого ферментативного профиля
новообразований молочной железы показало, что в опухолевых клетках,
как правило, исчезает активность фосфорилазы, аминопептидазы, аденозин-
трифосфатазы, щелочной фосфатазы, которые при фиброзно-кистозной масто-
патии и фиброаденоме обычно достаточно высоки В тех случаях, когда на
основании обычного гистологического исследования трудно решить вопрос
о характере роста в молочной железе (доброкачественный или злокачест-
венный), помощь может оказать определение этих ферментов Следует под-
черкнуть, что в связи с возможными в отдельных случаях колебаниями фер-
ментативной активности более достоверным будет исследование всей указан-
ной группы ферментов и ее изменение в одном соответствующем направлении

Весьма перспективно использование гистохимических методов с целью
дифференциальной диагностики и определения гистогеиетнческой принадлеж-
ности опухолей

Как уже было отмечено, гистогенетическое изучение опухолей основано
на сохранении в опухолевых клетках гистохимических признаков соответст-
вующих нормальных гомологичных клеток В серии исследований (Краевс-
кий Н. А и др, 1971, Смирнова Е А, 1971, 1975, Райхлин Н Т, Смирно-
ва Е А, 1975] был уточнен клеточный состав эпителия щитовидной железы,
в которой, как оказалось, следует различать, по крайней мере, 3 самостоя-
тельных вида клеток фолликулярные клетки, или А-клетки; парафолликуляр-
ные, или С-клетки и клетки Ашкинази, или В-клетки Их функции н гисто-
химические свойства различны В частности, было показано, что В-клетки
щитовидной железы содержат биогенный моноамнн серотонин и в отличие
от других элементов этого органа (А-клеток, синтезирующих тироксин, и
С-клеток, вырабатывающих кальцитонин) обладают очень высокой актив-
ностью многих ферментов, из которых гистохимическое выявление сукцннат-
дегидрогеназы может быть их надежным маркером Далее было установлено,
что новообразования щитовидной железы на основании гистохимических
свойств опухолевых клеток могут быть идентифицированы в гистогенети-
ческом плане как дифференцирующиеся в сторону А-клеток (низкая ак-
тивность сукцинатдегидрогеназы), С-клеток (низкая активность сукцинат-
дегидрогеназы, положительная аргирофильная реакция) или В-клеток
(очень высокая активность сукцииатдегидрогеназы) Обнаружение гисто-
химических критериев, имеющих дифференциально-диагностическое значе-
ние для опухолей щитовидной железы, позволило разработать классифи-
кацию новообразований этого органа, основанную на клиническом, морфо-
логическом и гистогенетическом принципах (Зоридзе' Д Г, 1975; Краев-
ский Н. А., Райхлин Н Т. 1975], что важно в практическом отношении, так
как новообразования этого органа различного гистогенеза имеют неодинако-
вое клиническое течение и прогноз

Использование гистохимических методов в изучении гистогенеза опухолей
скелета также оказалось перспективным ] Краевекий Н А и др . 1971]

В опухолевых клетках многих аденокарцином может быть положитель-
ной реакция на кислую фосфатазу, но особенно высокая активность этого
фермента — в клетках аденокарцином предстательной железы В опухоле-
вых клетках аденокарцином легкого, эндометрия, яичников и почек часто
выявляется высокая активность щелочной фосфатазы, поэтому указанные
опухоли отличаются от новообразований желудочно-кишечного тракта,
рака молочной железы и некоторых других локализаций В свою очередь
в опухолях желудочно-кишечного тракта часто имеется высокая активность
арилсульфатазы Аминопептидаза дает положительную реакцию в ряде
опухолей желудка, мочевого пузыря, почек

В группе полиморфно-клеточных сарком нередко возникают трудности
дифференциальной диагностики между рабдомиосаркомой, злокачественной
шванномой, липосаркомой и злокачественной фиброзной гистиоцитомой
Высокая активность а-нафтилацетатэстеразы характерна для клеток опухо-
лей гистиоцитарного происхождения, выявление в клетках липидов свиде-
тельствует о наибольшей вероятности липосаркомы В клетках рабдомио-
94
саркомы очень высокая активность АТФазы и NADH-тетразолий редуктазы,
может выявляться гликоген и при окраске фосфомолибденовым кислым
гематоксилином — миофибриллы В альвеолярной мягкотканной саркоме
имеется ШИК-положительный гранулярный материал, резистентный к диас-
тазе, в сниовиоме в щелевидных межклеточных пространствах также накапли-
ваются ШИК-положительные мукополисахариды (гликозаминогликаны),
не перевариваемые диастазой

Из числа недифференцированных круглоклеточных новообразований
(ретикулосаркома, нейробластома, саркома Юинга), только в последней опу-
холевые клетки имеют большое количество гликогеновых гранул Ретнкуло-
саркома гистохимически отличается от малоднфференцирова иного рака, так
как преобладающее количество опухолевых клеток в ней обладает высокой
активностью кислой фосфатазы, эстеразы и АТФазы В недифференцирован-
ном раке эти ферменты, как правило, определяются только в макрофагах
и строме опухоли

Большое количество гиалуроновой кислоты, окрашивающейся альцнано-
вым голубым и чувствительной к гиалуронидазе, содержится в клетках ме-
зотелиомы

ШИК-положительный материал, резистентный к диастазе, встречается
в клетках гепатоцеллюлярного рака в виде глобул В этой опухоли гисто-
хнмически может выявляться желчный пигмент

Опухолевые клетки некоторых эндокринных органов (рак коры надпо-
чечников, опухоль нз стромальных клеток яичника или яичка) содержат
стероиды, которые окрашиваются жировым красным О, холестерин и родст-
венные ему вещества, выявляемые реакцией с перхлорной кислотой и наф-
тохиноном При этом следует учитывать, что жировой красный О окрашивает
многие жировые вещества

С помощью ряда гистохимических методов можно идентифицировать опу-
холи из апудоцитов — эндокринных клеток A PU D-системы, которая, как
известно, объединяет периферические эндокринные клетки, расположенные
среди паренхиматозных клеток различных органов Положительную аргиро
фнльную реакцию Гримелиуса дают опухолевые клетки большинства апудом
Апудомы из Ес-клеток (энтерохромаффинных), синтезирующих ряд биогенных
аминов н их гормональные производные (серотонин, мелатонин) и несколь-
ко полипептидных гормонов (мотилин, субстанция Р), аргирофильны и ар-
гентаффинны Реакция Севки, в основе которой лежит использование краси-
теля Романовского—Гимзы, позволяет выявлять одновременно в апудомах
опухолевые клетки, синтезирующие серотонин (оранжевая окраска), гиста-
мин (ярко-красная), адреналин (желто-зеленая), норадреналин (сине-зеле-
ная) Окраска по Домнничи (также полихромная) окрашивает опухоли из
А- и EG-клеток (синтезируют глюкагон и энтероглюка гон) в красный цвет,
из G-клеток (синтезируют гастрин) — в синий цвет, опухоли из В-клеток
(синтезируют инсулин) — в желто-оранжевый Метод Рогозннцкой окраши-
вает опухоли нз G-клеток в черный цвет, из А- и EG-клеток — в розовый,
из В-клеток — в синий Для выявления апудом используется также метод
Севьер — Муигер, в основе которого лежит аргентаффинная реакция В иден-
тификации апудом, содержащих серотонин, адреналин или норадреналин,
важное значение имеет люминесцентный метод формальдегидной конденса-
ции Еще более прост и более специфичен метод с использованием вместо
формальдегида глиоксиловой кислоты Таким образом, эти гистохимические
методы дают возможность идентифицировать апудомы в целом как группу
опухолей и дифференцировать некоторые отдельные типы их (из Ес-, G-, А-,
EG-, В-клеток)

Большое значение приобрели гистохимические методы в дифференциал ь-
ной диагностике опухолей кроветворной и лимфоидной ткани как внутри этих
групп, так и от других новообразований (Пробатова Н А, 1982] а-нафти-
лацетатэстераза имеет высокую активность и диффузное распределение в
клетках прн моноцитарном лейкозе, гнстиоцитарной саркоме; в опухолевых
клетках типа Т-лимфоцитов она имеет пятнистое распределение Кислая
фосфатаза имеет ту же активность, что и эстераза в лимфоме с конволют-
ными ядрами, где она выявляется в виде фокальных гранул Кислая фос-
фатаза, резистентная к тартрату, характерна для волосатоклеточного лей-
коза. При хроническом миелоидном лейкозе почти исчезает в клетках ак-
тивность щелочной фосфатазы Окраска метилгрюнпнронином дает воз-
можность выявить плазмоцитарные опухоли, чрезвычайно богатые РНК С
помощью гистохимических методов могут быть различимы опухоли из В-
н Т-лимфоцитов Лимфоциты В-клеточного типа обладают активностью
АТФазы, 5-нуклеотидазы н кислой фосфатазы, но в них отсутствует кислая
а-нафтилацетатэстераза Элементы Т-клеточного типа содержат кислую а-
нафтилацетатэстеразу и кислую фосфатазу, 0-глюкуронндазу, реакция на
АТФазу и 5-нуклеотидазу в этих клетках отрицательная

Большие перспективы в диагностике рака, по-видимому, имеет колнчест
венная оценка ДНК в опухолевых клетках, основанная на автоматическом
подсчете клеточной популяции по степени плондиостн составляющих ее эле-
ментов В опухолях количество полиплоидных клеток значительно возрастает,
о чем говорилось выше Приборы, основанные иа проточной цитометрии,
анализирующие один или одновременно несколько параметров в каждой
одиночной клетке, дают полное представление о популяции в целом Кроме
количества ДНК, этими параметрами могут быть различные показатели
В частности, могут быть использованы количественные гистохимические
и иммуногистохимические методы выявления в качестве маркеров опухоле-
вых клеток различные ферменты — кислая и щелочная фосфатаза, катепсин
В, неспецнфическая эстераза, ^-глюкуронидаза, у-глютамнлтрансфераза
и др., активность которых в ряде новообразований изменяется

Наряду с относительно стабильными гистохимическими свойствами, кото-
рые лежат в основе идентификации разработанных выше признаков опухо-
лей, связанных с нх гистогенетической диагностикой, в опухолевых клетках
встречаются также гистохимические изменения, обусловленные их прогрес-
сией Например, оказалось, что колебания некоторых гистохимических пока-
зателей в опухолевых клетках коррелируют с клиническим течением и, глав-
ным образом, с прогнозом заболевания В частности, так обстоит дело прн
остром лейкозе у детей, прн котором степень активности фермента пентозного
цикла — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — находится в прямой связи с кли-
ническим развитием болезни и является прогностическим тестом при опреде-
лении дальнейшего течения острого лейкоза у детей (Поргугалова В В,
1975] Выявление в период обострения в мазках костного мозга больных
детей 50—80% бластных клеток с низкой или отрицательной активностью
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы указывает на плохой прогноз н возможность
быстрого летального исхода Обнаружение же в пунктате более 50—80%
бластных клеток с высокой активностью этого фермента говорит о возможно-
сти длительной ремиссии

Описанные гистохимические свойства той или иной опухоли могут значи
тельно колебаться, что необходимо учитывать при использовании данных мето
дов в диагностике Эти колебания обусловлены главным образом степенью
и типом дифференцировки опухолевых клеток, адаптацией нх к условиям
существования, особенностями васкуляризации, прогрессии опухолей

В заключение необходимо напомнить, что для проведения большинства
гистохимических реакций, особенно связанных с выявлением ферментов,
и
необходимо иметь свежий материал или использовать специальные методы
фиксации Это в определенной степени может ограничивать использование
гистохимии в практической работе патологоанатомов

Гистохимические признаки различных опухолей человека были суммиро-
ваны Цугнбе [Zugibe F., 1970, Rath F, 1981) В табл 9, 10, взятых из этих
работ, читатель найдет сведения о гистохимических особенностях опухолевых
клеток многих новообразований человека

Таблица 9 Гистохимическая характеристика опухолей [по F Zugibe, 1970)

Гистохимическая реакция	Вид опухоли	Активность	Примечание
Кислая фосфатаза	Рак молочной желе зы  Рак легкого  Плоскоклеточный рак языка  Саркома Юинга  Остеогенная сарко ма  Ганглионеврома Рак желудка  Лимфогранулематоз  Рак предстательной железы	Интенсивная  Отрицательная Интенсивная  »	Может иметь диагностическую ценность при изучении смывов бронхов  Клетки с днскератозом или «жемчужины»  Другие доброкачественные и злокачественные опухоли имеют положительную реакцию, осо бенно гигантские клетки Ганглиозные клетки Гранулярный продукт реакции в базальных отделах опухсле вых клеток  Клетки Березовского — Штерн- берга  Нормальная ткань предстатель ной железы реагирует аналоги чио Активность сохраняется в метастазах
Кислые гликозамино- гликаны, чувствнтель ные к тестикулярной гиалуронидазе	Липосаркома	Чувствительны к фер ментам	Реакция в первичном узле опу холи и в метастазах
АТФаза	Плазмоцитома	Заметно снижена или отсутствует	Нормальные плазматические клетки имеют умеренную ак- тивность
АТФаза, кислая фос- фатаза и неснецифи ческа я эстераза	Саркома Калоши	Положительная	Веретенообразные клетки реаги- руют. эндотелиальные клетки негативны
АТФаза, 5-нуклеоти	Гел атоцелл юлярный	Желчные капилля-	Отсутствие реакции может
лаза, ДНКаза	рак  Метастазы опухо- лей в лимфатичес- кие узлы Регнкулосаркома	ры негативны  Положительная ре акция на границах опухолевых клеток Интенсивная	указать на возможность гро зящей малнгннзацпн Опухолевые клетки четко выяв- ляются благодаря окраске нх границ  Могут использоваться для диф- ференциальной диагностики ре тикулосаркомы и иедифферен цнроваиного рака
Щелочная фосфатаза	Опухоли костей саркома Юнита остеогенная сар- кома  Синовиальная сар- кома Лнмфома Нейробластома	>  Отрицательная	Метод для дифференциации этих опухолей
Гистохимическая реакция	Вид опухоли	Активность	Примечание
	Ретнкул осарком а Гепатоцеллюлярный	Отрицательная	Синусоиды желчные канальцы.
	рак  Острая моноцита?-	Повышена	неолухолевые клеткн имеют положительную реакцию Может иметь значение при диф-
	иая лейкемия  Гранулоцитарная лейкемия Лейкемоидная реак	Снижена  Интенсивная	ференциации основных форм лейкоза  Метод для дифференциации
	цмя  Семинома	Присутствует	лейкемоидной реакции и миело- идный лейкоз  Отсутствие реакции нли слабая
Амииинешндаза	Аденока рц и ном а	Пилож нтел ьная	в нормальных сперматогенных и интерстициальных клетках
	толстой кишки, же дудка, меланома, менингиома Рак желчного пу-	Интенсивная	Используется для обнаружения
	зыря  Рак желудка		опухолевых клеток, не обнару живаемых другим способом Особенно пригодна для обна-
	Эпителиальные опу-	>	ружения метастазов в лимфа- тических узлах и опухолевых клетках ло краю операционно- го разреза  Интенсивная реакция а строме,
Сыворотка против ак-	холи  Лейомиосаркома	Реагирует	может использоваться для опре деления глубины инвазии опу холи  Для дифференциации лейомио
томиозина человека  ^-глюкуронидаза	Рак шейкн матки	Заметная	саркомы от фибросаркомы и иейробластомы  Активностью обладают клетки
	(нлоскоклеточмы й рак) Нормальный эпите-	Минимальная	базального слоя эпителия, обычно слабая активность отме
	лий  Доброкачественные	Минимальная	чается в слизистой оболочке шейкн матки в пременопаузе;
	разрастания эпителия Саркома	Отрицательная	используется для определения указанных состояний
Холинэстераза	Ювенильная мела-	Интенсивная	Может использоваться для днф
	нома  Злокачественная ме-	Отрицательная	ференцнровкн злокачественной меланомы от ювенильной (сов
Цитруллин	ланома  Базальноклеточный	Присутствует	местно с определением тнро зиназы)  Отсутствует в ороговевающем
Цитохромоксидаза	рак с ороговением  Рак толстой кишки	Отсутствует или	плоскоклеточном раке
Эндогенная дегидро-	Ограниченный ме ланоз  Первичная мелано ма  Рак, саркома	слабая Отрицательная  Положительная	Опухолевая ткань окрашивает
генеза  М			ся через 20 мин после инкуба- ции, нормальная ткань требует значительно большей инкубации
Гистохимическая реакция	Вид опухоли	Активность	Примечание
NADP днафораза	Опухолевые клетки в вагинальном сек- рете  Рак толстой кишки доброкачествен и ый аденоматозный по- лип	Положител ьная  Интенсивная Нет повышения	Также в суспензиях нз хирурги ческнх биопсий
Эстераза	Рак бронха, шейка матки нормальная слизистая оболочка рак in situ инфильтративный плоскоклеточный рак  Гепатома  Опухоли поджелу дочной железы  Рак щитовидной железы	Положительная  Слабая  Умеренная Высокая  Положительная  Интенсивная актив- ность в базальных отделах клеток и в базальных мембра- нах	Четко выявляются опухолевые клетки при инвазии в плевру, если первичная опухоль имеет положительную реакцию Может быть использована при изучении рака шейки матки; степень образованна продукта реакции прогрессивно нараста ет в процессе малигнизации нормальных тканей Возможно определение печеиоч кого происхождения опухоли при использовании ингибиторов активности фермента Возможно определение проис хождения опухоли нз поджелу дочиой железы при использова- нии ингибиторов активности фермента, возможно определе нне метастазов опухолей щито- видной железы, характер рас- пределения как и в клетках основного узла опухоли
V глутамилтранспептн даза  Глюкуронидаза	Мнелобластный лей коз  Опухолевые плаз магические клетки  Рак  Саркома	Положительная  Снижена нли отсут- ствует  Положительная Отрицательная	Активность в лейкозных клетках сильнее, чем в нормальных бластных клетках  Нормальные плазматические клетки позитивны
Гидролаза	Синдром Штейна — Левенталя Поликнстоз	Отсутствует	В поликистозных яичниках отсутствует гидролаза, имею щаяся в нормальных резорби рующнхся фолликулах
Пероксидаза  Тирозиназа	Лимфобластный лей коз Мнелобластный лей- коз  Меланома ювенильная злокачественная	Отрицательная  Положительная  Отрицательная Интенсивная	Можно дифференцировать мне лобластный лейкоз от лнмфо бластного; нейтрофилы, эозино- филы, мнелоцнты дают положи тельную реакцию  Может использоваться для диф- ференциации злокачественной меланомы от ювенильной сов- местно с определением холин эстеразы
Таблица 10 Дифференциально-диагностические гистохимические критерии опухолей |по
F Rath, 1981]

Положительная реак пня ферментов	Опухоль	Дополнительная реакция фермента имеющая диф ферекциальио днагностн ческое значение	Примечание
Щелочная фосфатаза (ЩФ)  Кислая фосфатаза	Аденокарцинома легкого Рак яичка  Рак тела матки  Рак желудка  Рак почки  Эмбриональный рак яич- ка  Семинома  Хорпонэп ител ном а Дисгерминома яичка Рак надпочечника  В клеточная лимфома  Снновнома Мезотелиома Остеосаркома, саркома Юинга, фиброма, фибро- саркома  Ацииариоклеточиая олу холь слюнной железы, эн докрнниые аденомы под- желудочной железы ₽ клеточная аденома и рак поджелудочной железы, рак предстательной же лезы, рак надпочечника  Феохромоцитома  Лимфома (Т-клеточная. волосатоклеточный лей- коз  Гистиоцитарная ретнку лосаркома (злокачест венный гистиоцитоз)  Карциноид бронха, зкзо крнииая аденома подже лудочиой железы, базо фнльная аденома гнпо физа аг клеточная аде- нома и рак поджелудоч ной железы Карциноид  Феохромоцитома	Аминопептидаза  Аминопептидаза  Кислая фосфатаза, глю- коз© б фосфатдегндроге- наза  Аминопептидаза  Неспецифнческая эстера за  Неспецифнческая эсте раза  Щелочная фосфатаза, глюкозо 6 фосфатдегнд рогеиаза	ШФ положительна лишь в отдельных опухолях  ЩФ положительна лишь в отдельных лимфах  Положительная ШИК реакция
Кислая фосфатаза  Неспецифнческая эс тераэа		за, неспецифнческая хо- линэстераза, глнцерофос фатдесидрогеназа Кислая неспецифнческая эстераза, 0-глюкуроин даза. АТФаза. тартра- трезистентная кислая фосфатаза  Неспецифнческая эсте- раза  5-иуклеотндаза, АТФаза Кислая фосфатаза  Кислая фосфатаза  Г лнцерофосфатдегидро геиаза, неспецифнческая холинэстераза. 5-нукле- отидаза, АТФаза Глнцерофосфатдегндро- геиаза. неспецифнческая	
Положительная реак няя ферментов	Опухоль	Дополнительная реакция фермента имеющая диф ференцнально диагноста ческое значение	Примечание
	Гнстиоцнтариая ретику- лосаркома (злокачест венный гистиоцитоз)	холинэстераза, кислая фосфатаза Щелочная фосфатаза (негативная) Кислая фосфатаза	
Аминопептидаза (лей цннамниопептидаза)	Рак желудка, рак желч- ных путей, рак почки, фиброма	Щелочная фосфатаза То же  АТФаза негативная или  слабоположительная	
АТФаза	Карциноид бронха, кар цииоид  Лимфома (В-клегочная, цеитробластома, нммуно- бластома) рабдомиосар- кома	5 нуклеотидаза иеспеци- фическая эстераза Глицерофосфатдегидро геиаза. неспецифическая эстераза. 5-нуклеотидаза Кислая фосфатаза тар- тратрезистентиая. кислая фосфатаза, кислая не- спецнфическая эстераза ^-глюкуронидаза	Особенно активна мн ознн АТФаза
	Лейомиосаркома	Щелочная фосфатаза и аминопептидаза неактив иы	Особенно активна мн ознн АТФаза
Ацетилхол ин эстераза Неспецифическая хо лииэстераза	Карциноид	Глицерофосфатдегндро- геиаза, несиецифнческая эстераза, 5-нуклеотнда за, АТФаза	
	Феохромоцитома  НеЙрома, нейрофиброма, ювенильная меланома	Гл нцерофосфатдегидро геиаза иеспецифическая эстераза, кислая фосфа- таза  Щелочная фосфатаза от рицательная  Фосфорилаза	
Допа оксидаза а D-маннозндаза	Злокачественная мелано ма гистиоцитоз X	р глюкуронидаза, фосфо рилаза негативная	

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

В предыдущих разделах было показано, что опухолевые клетки на ультра-
структурном и гистохимическом уровне сохраняют способность к специфи-
ческой дифференцировке в пределах, свойственных тем камбиальным элемен-
там, которые послужили источником их возникновения Именно эта способ-
ность опухолевых клеток определяет формирование гетерогенности их популя-
ции в новообразованиях и лежит в основе развития важнейших свойств
опухолевых клеток, которые могут быть с успехом использованы в диагнос-
тике, определении гистогенеза, прогноза, прн выборе оптимальных способов
лечения, создании специализированных классификаций опухолей и при реше-
нии других онкологических вопросов
Имеющаяся информация об иммунологических и иммуногистохимических
свойствах опухолевых клеток (Рукосуев В С, Пробатова Н А, 1968, Дени-
сов В Н, Сухова В Н . 1969; Райхлин Н Т, Денисов В Н, 1973; Райх-
лин Н Т , 1974, 1984; Алкадарский А С , Литвинова Л В , 1982, Абелев Г И ,
1982; Банников Г А , 1984; Барышников А Ю , 1984) также позволяет прийти
к выводу, что в них сохраняются оргаио-, ткане- и цитоспецнфические анти-
генные особенности, позволяющие достаточно широко использовать в диагно-
стике опухолей человека иммуногистохимию

Особенно большие перспективы открылись в связи с созданием методов
получения моноклональных антител с помощью гибридов Моноклональные
антитела позволяют обнаруживать самые незначительные антигенные разли-
чия между клетками (в одну детерминанту) и давать их количественную
оценку Онн обладают абсолютной специфичностью и стандартностью, могут
быть получены в больших количествах и в любое время, так как проду-
цирующие их клеточные линии можно законсервировать на неопределенно
долгий срок С помощью обычных антисывороток, полученных путем им-
мунизации и очистки сыворотки, никогда нельзя достигнуть такой специфич-
ности, чувствительности и стандартизации, какую имеют моноклональные
антитела Уровень и точность иммунодиагностических исследований зависят
от того, в какой мере в них используются моноклональные антитела [Абе-
лев Г И, 1982)

Выявляемые иммуногистохимическими методами антигены опухолевых
клеток могут быть разделены иа 4 группы антигены промежуточных и миоген-
ных волокон, так называемые диффереицнровочные антигены клеточной мем-
браны, секретируемые антигены, антигены экспрессии онкогенов

Маркерные белки промежуточных волокон- Электронная микроскопия
позволила выявить в клетках тонкие (актиновые) волокна толщиной около
6 им, промежуточные волокна толщиной 7—11 нм и микротрубочки толщиной
24 нм

Промежуточные волокна участвуют в построении цитоскелета и имеются
практически во всех клетках организма Они связаны с процессами морфоге-
неза, участвуя в сложных межклеточных взаимодействиях, нх значение для
функции отдельной клетки, по-видимому, не существенно В промежуточных
волокнах обнаружено 5 основных типов белков виметин, десмин, цитокера-
тин (прекератин), белок нейрофиламентов, белок глиальных филаментов
В клетках мезенхимального происхождения промежуточные волокна состоят
из виметииа, в клетках миогенного характера — из десмина, в эпителиаль
ных клетках — из цитокератнна, в клетках глии — из белка глии, в нервных
клетках — из так называемых белков нейрофнламентов Из этого правила
есть небольшие исключения, требующие объяснения Так, клетки радужки и
хрусталика, являющиеся эпителиальными, содержат промежуточные волокна,
построенные из виметииа, гладкомышечные клетки аорты содержат промежу-
точные волокна преимущественно из внметина, а не из десмина, как все
остальные мышечные клетки В некоторых нейронах нет промежуточных
волокон Перечисленные выше типы белков промежуточных волокон, образуя
одно семейство, в то же время четко отличаются друг от друга по физико-хи-
мическим (имеют разную молекулярную массу) и иммунологическим свойст
вам

Моноклональные антитела в отличие от поликлональных позволяют опре
делять широкий диапазон белков промежуточных волокон — от детерминант
общих для всех типов белков до индивидуальных пептидов Поэтому белки
промежуточных волокон, как справедливо подчеркивает Г А Банников
(1984), могут служить прекрасными маркерами определенного типа клеток
как в исследованиях по изучению нормативного эмбриогенеза и деффереиаи
102
ровкн, так и при исследованиях патологических процессов, в частности,
опухолевом росте

Белки промежуточных волокон клетки эпителиального происхождения —
цитокератины — составляют наибольшую группу, включающую 19 различных
полипептидов, которые определенным образом распределены в эпителиальных
тканях Цитокератины многослойного н однослойного эпителия, клеток базаль-
ного и шиповатого слоев, эпителиальные клетки различных внутренних орга-
нов содержат разные цитокератины нли их наборы, причем в одном органе
может выявляться значительная гетерогенность клеток по признаку содержа-
ния в них цнтокератинов Распределение цитокератинов в различных эпите-
лиальных клетках строго специфично [Банников Г А, 1984]

Имеются наблюдения [Osborn R и др, 1982) о том, что в некоторых
клетках встречаются два типа белков, принадлежащих к промежуточным во-
локнам различного тканевого происхождения Десмин и виметнн обнаружены
в мезангиальных клетках почки и в гладкомышечных клетках аорты Некото-
рые астроциты содержат белок глиальных филаментов и виметнн. Перечислен-
ные исключения, с одной стороны, подтверждают правило о высокой специ-
фичности белков промежуточных волокон как маркеров тканевого происхож-
дения клеток, с другой — требуют пересмотра некоторых, казалось бы, усто-
явшихся представлений о гистогенезе отдельных типов клеток

Г А Банников (1984) проанализировал сведения о сроках появления
белков промежуточных волокон в онтогенезе Первыми на стадии поздней
морулы появляются цитокератины вначале — цитокератины однослойных
эндодермальных, затем многослойных эктодермальных клеток Десмин,
белок глиальных и нейрональных филаментов в полной мере появляются в
постнатальном периоде Сроки появления виметнна в онтогенезе сильно
колеблются В париетальной эндодерме эмбриона происходит одновременная
выработка цитокератина и виметииа, у взрослых виметнн из этой ткани
исчезает Клетки мезодермы синтезируют виметнн, многочисленные мезенхи-
мальные клетки, возникшие из мезодермы, продолжают синтезировать ви ме-
тин во взрослом организме, различные виды мышечной ткани переключаются
в этот период онтогенеза на синтез десмина Эпителиальные ткани, возникшие
нз мезодермы, например почки, переключаются с синтеза виметнна на синтез
цитокератинов При развитии нейроиов виметнн полностью заменяется белком
нейральных филаментов В глиальных клетках также синтез виметнна заме-
щается синтезом белков глиальных филаментов

Накопление фактического материала о закономерностях синтеза белков
промежуточных волокон в эмбриогенезе крайне важно для понимания этих
закономерностей в опухолевых клетках

Иммуногистохимическое изучение с помощью моноклональных антител бел-
ков промежуточных волокон в опухолевых клетках различных эпителиальных и
мезенхимальных новообразований показало, что в них стойко сохраняются те
белки, которые характерны для промежуточных волокон нормальных клеток,
явившихся источником развития данной опухоли, причем сохранность белков не
зависит от степени катаплазии опухолевых клеток и зрелости новообразования
в целом (Банников Г А, 1984; Osborn R et al, 1982, Rungger-Brandle G , Gab-
biani N, 1983; Ramaekers et al 1983, Baumal F et al 1984)

На клиническом материале были исследованы раковые опухоли молочной
железы, толстой кишки, кожи, легких, щитовидной железы, почки, печени,
различные саркомы мышечного, нейрогенного, фибробластического проис-
хождения, разнообразные типы лимфосарком н т д Во всех случаях в опухо-
левых клетках эпителиального происхождения обнаружены различные цито-
кератины, в опухолях мышечного происхождения — десмин, иногда в сочета-
нии с виметином; в новообразованиях глиального происхождения — белок
глиальных филаментов, в нейрогенных опухолях — белки нейрофнла ментов
Следует подчеркнуть, что в раковых опухолях, как правило, сохраняется
сложный набор цитокератинов, присущий промежуточным волокнам гомоло*
гнчных нормальных клеток В некоторых раках опухолевые клеткн содержат
неполный набор цитокератинов, характерных для соответствующих нормаль*
ных тканей Это явление может быть объяснено развитием в новообразова*
ниях ограниченного набора типов опухолевых дифференцированных клеток
или ограниченной степенью дифференцировки, о чем свидетельствуют элект-
ронно-микроскопические исследования (см выше) С электронно-микроскопи-
ческих позиций может быть объяснен и редкий случай обнаружения в одном
новообразовании анально-ректальной области опухолевых клеток с различ-
ными цитокератинами [Банников Г А, 1984], свойственными разным эпите-
лиальным тканям (железистому н многослойному плоскому эпител ням) Прн
ультраструктурной исследовании в одном и том же новообразовании нередко
обнаруживаются клетки с признаками и плоского (тонофибриллы и т д), и
железистого эпителия В электронно-микроскопической идентификации нуж-
даются и редкие случаи, когда в раковых опухолях клетки содержатся цито-
кератины, отсутствующие в дифференцированных клетках исходной ткани
Как показал ультраструктурный анализ, некоторые новообразования состоят
только из недифференцированных клеток, которые могут содержать другие
цитокератины, чем соответствующие дифференцированные клетки

Из большого числа исследованных раковых опухолей различного гистоге-
неза, локализации, степени дифференцировки в них обнаружены только ци-
токератины, исключение составили плейоморфные аденомы околоушной слюн-
ной железы и рак почки. Только в двух указанных опухолях, кроме цитоке-
ратинов, в клетках найден также виметин, причем в некоторых опухолевых
клетках этих новообразований цитокератнн и внметин обнаруживаются одно
временно (Hetherington et al, 1981, Greaves et al, 1983]

Объяснение этой особенности опухолевых клеток следует искать в эмбрио-
генезе органов, в которых они возникают Почка, как известно, развивается
из мезодермы, клеткн которой содержат промежуточные волокна, построенные
из виметииа, однако в процессе детерминации и дивергентной дифференци-
ровки нефрогенные клеткн мезодермального происхождения приобретают эпи-
телиальные свойства и соответственно происходит перестройка промежуточ-
ных волокон, которые теперь состоят из цитокератнна Однако способность
синтезировать виметин при определенных условиях, очевидно, в них сохраня-
ется, что и происходит в раковых клетках Переключение с синтеза цитокера-
тина на синтез виметина наблюдается в мезотелиальных клетках в условиях
редкой культуры, при формировании в культуре плотного слоя, мезотелий
вновь начинает синтезировать цитокератнн Таким образом, это исключение
только подтверждает правило о специфичности белков промежуточных воло-
кон для определенных тканей и сохранности этой специфичности в опухоле-
вых клетках

Использование белков промежуточных волокон в качестве иммуногистохи-
мических маркеров определенных типов клеток открывает широкие перспек-
тивы для дифференциальной диагностики опухолей человека, изучение нх
гистогенеза, механизмов дифференцировки опухолевых клеток, определения
инвазивного роста и решения других вопросов

Сохранность в опухолевых клетках промежуточных волокон, характерных
для соответствующих нормальных клеток, свидетельствует о способности опу-
холевых клеток к специфической дифференцировке в виде образования этих
структур, ответственных за определенный объем морфогенетических потенций
клеток, в частности за взаимодействие клеток друг с другом Нарушение этого
механизма межклеточных взаимодействий в процессе малигнизацни, очевидно,
104
не является обязательным Однако в новообразованиях он полностью не
реализуется, так как опухолевые клетки никогда в полной мере не образуют
полноценную ткань или орган

Днфференцировочные антигены клеточной мембраны. Антигенные свойства
клеточных мембран и главным образом поверхности клеток в процессе кле-
точной дифференцировки претерпевают определенные изменения Созревая,
клетка теряет одни мембранные антигены и приобретает другие, может изме-
няться и количественное соотношение отдельных антигенов Последователь-
ность изменения антигенной структуры мембран стабильна и строго специ-
фична для каждой стадии дифференцировки определенного типа клеток Это
делает мембранные антигены прекрасными маркерами для определения сте-
пени дифференцировки клеток Важно то, что мембранные антигены, харак-
терные для определенных стадий дифференцировки нормальных клеток, в той
или иной степени сохраняются и в опухолевых клетках, указывая, таким
образом, на степень дифференцировки опухолевых клеток, источник их воз-
никновения, уровень коммнтированности, а в ряде случаев н на гистогенез

Благодаря созданию гибридов н моноклональных антител мембранные
днфференцировочные антигены были детально изучены в нормальных крове-
творных клетках, при лейкозе и лимфомах см обзоры Г И. Абелев (1982),
А Ю Барышников (1984).

Так, например, нормальные клетки-предшественники лнмфо-, миело- и
эритропоэза н клетки при некоторых острых лимфатических лейкозах содер-
жат на поверхности одинаковый антиген — так называемый общий антигеи
острых лимфатических лейкозов (CALL) и 1а-подобный антиген

При дальнейшей дифференцировке клеток-предшественников, например
лимфопоэза и образовании В- и Т-лимфоцитов, антиген CALL в них исчезает и
появляются другие антигены, характерные для пре-В-лимфоцнтов (цитоплаз-
матический антиген с IgM н остающийся мембранный — la-подобный), для
В-лимфоцитов (1g, относящийся кМ- и D-классам, н la-подобный антиген),
для ранних Т-лимфоцитов (тнмуслейкемический антиген — HTLA, антиген
эритроцитов барана), для зрелых Т-лнмфоцитов (антигены МАТ ОКТ-1, МАТ
Leu-1, МАТ ОКТ-3) Здесь упомянуты лишь отдельные антигены клеток
лимфоцитарного ряда В действительности для каждой стадия созревания и
типа лимфоцитов характерен свой определенный набор поверхностных и цито-
плазматических антигенов Конкретные наборы антигенов определены и для
различных стадий созревания клеток мнело-, моио- и эритроцитарного ряда

Следует особенно подчеркнуть, что в лейкозных и лимфосаркоматозных
клетках практически сохраняются антигенные свойства (наборы антигенов),
характерные для соответствующих стадий созревання и типов нормальных
клеток гемопоэза Именно это свойство опухолевых клеток, связанное с их
способностью воспроизводить антигенную структуру своих нормальных ана-
логов, послужило основой для иммунологической классификации морфологи-
чески н гнстохимически однородных лейкозов и возможности выделения из
них групп с различным клиническим течением, прогнозом, чувствительностью
к химиотерапии

Днфференцировочные антигены мембран играют разиообразую и важную
роль в процессах дифференцировки и функционирования клеток Например,
Ia-подобиые антигены участвуют в реакциях гистосовместимости, контроли-
руют межклеточные взаимодействия, иммунный ответ, чувствительность к
ряду заболеваний, пролиферацию предшественников гемопоэтических клеток
Одни антигены Т-лимфоцитов обусловливают их цитотоксическое и иммуно-
супрессивное действие, другие — хелперную и индуцирующую актив-
ность и т д

Существует распространенное мнение о том, что популяция клеток при
лейкозах является гомогенной, так как клетки «заморожены» на определенной
стадии дифференцировки Однако имеются примеры, свидетельствующие о
том, что популяция клеток при лейкозах может быть гетерогенной как по
степени дифференцировки клеток, так н по ее направлению Особенно четко
гетерогенность лейкозных клеток видна при электронно*мнкроскопическом ис-
следовании Оно позволяет выявить, например, при остром миелобластиом
лейкозе наряду с бластными клетками лейкозные клетки типа промнелоцитов,
миелоцитов, метамнелоцитов и даже сегментированных нейтрофилов Та же
картина наблюдается и при других формах лейкозов В целом эти данные
указывают на способность недифференцированных лейкозных клеток к специ-
фической дифференцировке Иногда встречаются лейкозы, в которых опухоле-
вые клетки представлены разными типами дифференцировки элементами и
миелоидного, и лимфоидного и эритроидного ряда Способность лейкозных
клеток к специфической дифференцировке в различных направлениях и воз-
можное образование вследствие этого гетерогенной клеточной популяции мо-
жет найти свое объяснение с тех позиций о гистогенезе опухолей, которые
изложены выше (см табл 6, 8) В определении гетерогенности популяции
опухолевых клеток от уровня и направления дифференцировки важная роль
принадлежит иммуногистохимическим исследованиям на электронно-микроско-
пическом уровне

Иммуногистохимическое выявление с помощью моноклональных антител
дифференцировочных антигенов мембран опухолевых клеток —одно из пер
спективных направлений в диагностике, определении прогноза, гистогенеза,
степени дифференцировки, лекарственной чувствительности, новообразований
человека

Сывороточные антигены. Это большая группа антигенов, которые синтези-
руются клетками и секретируются в кровь нли ткани Разным уровням диф-
ференцнровки и физиологического состояния могут соответствовать разные
антигены нли разное их количество Они могут быть органо-, ткане- и цито-
специфичными, но встречаются и неспецнфичные Сывороточные антигены
могут быть идентифицированы иммунологически в крови, тканях или непо-
средственно в клетках

Впервые сывороточный антиген — белок а-фетопротеин, имеющий важное
диагностическое значение при гепатоцеллюлярных раках и тератобластомах,
был открыт Г И Абелевым (1965) В настоящее время широкое практи
ческое применение нашло выявление в сыворотке раково-эмбрионального ан-
тигена при новообразованиях кишечника и ряде других опухолей, хориони-
ческого гоиадотропина и трофобластического р-глобул ина при хорионэпите-
лноме и эмбриональном раке яичка, моноклональных иммуноглобулинов — 1g
(МОН) при плазмоцитах и т д (Абелев Г И, 1982; Sell S, Wahren В.
1982, Fishman W Н , 1983J Следует отметить, что термин «эмбриональные»,
«фетальные» антигены неточно отражает их суть, так как они выявляются в
части клеток соответствующих органов взрослых животных и человека (Абе-
лев Г И, 1979] Этими клетками являются камбиальные элементы, а не
эмбриональные клетки

Большую группу веществ, обладающих антигенными свойствами, состав-
ляют гормоны, синтезируемые и секретируемые опухолевыми клетками По-
этому обладают иммуногистохимической специфичностью многие виды опу-
холей эндокринной системы

Как известно, существует 3 основных типа гормонов стероидные, глико-
протеидные н полипептидные

Стероидные гормоны иммуногистохимически выявляются в опухолях нз
стромальных клеток яичника и яичка, в раке надпочечника

Из гликопротеидных гормонов наибольшее значение имеет иммуногистохи-
Схема $ Малигиизация эндокринных клеток и образование поли- и монофункциональ-
ных «пудом и раковых новообразований, содержащих эндокринные клетки

Дифференцировка в сторону
, эпителиальных клеток t

нормальные
клетки

стволовые
полнлотентные
клетки

лолилотентные
апудобласты

коммитирован-
ные апудобласты

клетки-пред
шественники
апудоцитов

	мапигнизация на уровне  стволовых клеток
	алудобластов  клеток-предшествен- ников апудоцитов
	

Раковые новообразо-
вания с несколькими

эпителиальных и
эндокринных клеток

' Апудомы с несколькими
типами опухолевых
эндокринных клеток

. (лолифункциональные)

"Апудомы с одним типом
опухолевых эндокрин-
ных клеток

(монофункциональные)

Камбиальные
клетки,
способные
к делению и
малигнизацни

апудоциты

мическое выявление хорионического гонадотропина, который является марке-
ром трофобластических опухолей и эмбрионального рака яичка, а также ти-
реоглобулина, характерного для опухолей щитовидной железы из фоллику-
лярных клеток В опухолевых клетках щитовидной железы имеется хорошее
соответствие между степенью их гистологической дифференцировки и выра-
женностью иммуногистохимической реакции, которая тем сильнее, чем выше
степень дифференцировки опухоли

Полипептндные гормоны, как известно, вырабатываются эндокринными
клетками, диффузио расположенными среди паренхиматозных элементов мио
гих внутренних органов, ЦНС и самих эндокринных органов Эти клетки
объединены в единую так называемую APUD-систему (Pearse Е, 1969], к
настоящему времени в различных органах и тканях обнаружено около 40 ти-
пов эндокринных клеток (апудоцитов), вырабатывающих соответствующие
полипептндные гормоны (Райхлин Н Т и др, 1982] Опухоли из этих
клеток принято называть апудомами Установлено, что многие апудомы в за-
висимости от происхождения и направления дифференцировки их клеток мо-
гут продуцировать один илн несколько пол и пептидных гормонов или биоген-
ных аминов Необходимо подчеркнуть, что некоторые типы апудоцитов, вы-
рабатывающие один и тот же гормон, могут локализоваться в различных
органах Опухолевые апудоциты могут встречаться в новообразованиях не
из эндокринных элементов, например, в аденокарциномах желудка, кишеч-
ника, раках легкого и других органов Это связано с тем, что (табл 6) со-
ответствующие паренхиматозные клетки и апудоциты происходят из общей
стволовой клетки (табл 8), и со способностью опухолевых клеток к специ-
фической дифференцировке (см схему 6) В свете этих данных т н эктопи-
ческое образование гормонов, наблюдаемое иногда при раковых опухолях
неэндокрииного характера, связано не с дерепрессней в раковых клетках генов,
ответственных за синтез этих гормонов, а с наличием в данных опухолях
клеток с эндокринной дифференцировкой н поэтому по существу не является
эктопическим
Иммуногистохимическая идентификация апудом может быть проведена с
большой точностью Во-первых, можно отдифференцировать апудому от дру-
гих типов опухолей и различные типы апудом друг от друга; во-вторых, ре-
шить вопрос о гистогенезе данной апудомы н, как правило, возможно, уточ
нить локализацию новообразования, так как существуют преимущественные
места синтеза того или иного гормона Например, кальцитонин может обнару-
живаться изредка в бронхогенных опухолях, однако его продукция в первую
очередь присуща медуллярным ракам щитовидной железы Во многих опухо-
лях определяется АКТГ, но в большинстве случаев этот гормон обнаружи-
вается в мелкоклеточном раке легкого Глюкагонпродуцирующая апудома
может возникнуть в любом отрезке пищеварительного тракта, но наиболее
типичным источником ее являются островки поджелудочной железы и т д

Диагностическое значение может иметь иммуногистохимическое выявление
в опухолевых клетках некоторых ферментов Выявление мурамидазы (лизо-
цима) — лизосомального фермента, локализованного практически только в
гистиоцитах, является надежным маркером гистиоцитарной саркомы или гнс
тиоцитоза X Иммуногистохимическим маркером рака предстательной железы
и, по-виднмому, опухолей из клеток островков поджелудочной железы может
быть кислая фосфатаза

В некоторых новообразованиях человека в опухолевых клетках появля-
ются антигены, индуцированные вирусами Так, оказалось, что антитела про-
тив высокоочнщениого белка вируса опухолей молочной железы мышей дают
в 30% перекрестную реакцию с новообразованиями этого органа у человека
В опухолевых клетках лимфомы Беркитта и назофарингеального рака имеется
антиген, индуцированный вирусом Эпстайна — Барр, который может служить
специфическим иммуногистохимическим маркером опухолевых клеток в
биоптатах

Имеются данные о том, что антитела к полисахариду стрептококка груп-
пы А перекрестно реагируют с антигеном, имеющимся в эпителии эктодер-
мального происхождения и в некоторых его опухолях (Белецкая Л В и др,
1977]

Получены моноклональные антитела к антигенным детерминантам опухо-
левых клеток меланом человека, отсутствующие в ряде различных нормаль-
ных клеточных линий Не исключено, что этот подход окажется перспективным
(Galloway, Reisfeld, 1982]

Прежде чем говорить о группе антигенов, связанных с онкобелками, мы
коснемся некоторых биологических свойств опухолевых клеток

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

В первом разделе было подчеркнуто, что важнейшими признаками, харак-
теризующими опухоль, являются органная, тканевая и клеточная каталлазия,
инвазивный и беспредельный рост, метастазирование Выдвигается ряд обос-
нованных в той или иной степени фактическими данными предположений, в
которых делаются попытки объяснить причину этих кардинальных свойств
опухоли

Еше Н Н Петров (1910) писал, что « опухоли могут быть названы
болезнью внутриклеточного обмена; в основе нх лежат тончайшие уклонения
биохимической организации тканей и клеток»

X Рнбберт (Ribbert Н , 1914] полагал, что опухолевая клетка образуется в
результате освобождения от нормальных анатомо-физиологических связей и
изменения взаимоотношений зачатка опухоли и окружающей нормальной
ткани По его мнению, опухолевой клетки, как таковой, не существует, важны
нарушенные связи

Эти две концепции, предложенные в начале XX века, отражают возможную
роль в возникновении опухолевой клетки как внутриклеточных изменений, так
и окружающей микросреды н фактически продолжают до сих пор дискути-
роваться, ио на современном уровне

Одни исследователи видят причину опухолевой трансформации клетки в
изменении ее способности реагировать на внешние стимулы различной при-
роды и в наступлении «глухоты» к регулирующим влияниям [Салямон Л С,
1974], другие — выдвигают изофермеитную гипотезу, согласно которой фер-
ментные особенности опухолевых клеток обусловлены наследственно закреп-
ленными сдвигами в представительстве изоформ ключевых ферментов, обла-
дающих различными кинетическими характеристиками и неодинаковой способ-
ностью к индукции гормонами и метаболитами [Шапот В С, 1975] Неко-
торые исследователи рассматривают опухолевые клетки как эмбриональные
[Эреипрейс Я Г. 1983] Значительное внимание уделяется эпигеномным
изменениям и селекции в возникновении опухолевых клеток [Олеиов Ю М,
1967, 1977, Вахтин Ю Б., 1974, 1980]

Новое звучание приобрела вирусно-генетическая теория Л А Зильбера
(1962, 1976) Серьезное значение придается изменениям поверхностных мем-
бран в опухолевых клетках, нх цитоскелета и межклеточного матрикса н
вытекающим отсюда нарушениям взаимодействия клеток друг с другом, с под-
лежащим субстратом, с локальной средой (микроокружением), с экзогенными
и эндогенными факторами роста (Васильев Ю М, 1981, 1984]

Новую страницу в изучении опухолевых клеток открыли молекулярно-
генетические исследования, связанные с обнаружением протоонкогенов, онко-
генов и онкобелков

Впервые онкогены были обнаружены в начале 70-х годов в составе рет-
ровируса саркомы Рауса цыплят Как известно, у ретровирусов генетическим
материалом является не ДНК, а РНК, на которой после проникновения
вируса в клетку в процессе обратной транскрипции синтезируется ДНК Онко-
ген ретровируса саркомы Рауса получил название src, другие онкогены также
получают трехбуквенное название Вскоре был выделен белок, кодируемый
геном src, названный p60src, так как его молекулярная масса равна 60 000
По этому принципу обозначают и белки, кодируемые другими онкогенами
В последующих работах было установлено, что во всех нормальных клетках
здоровых цыплят в составе определенных хромосом имеется почти точная
копня онкогена src, получившая название протооикогена По-видимому, в про-
цессе эволюции протоонкогены животных клеток включились в состав ретро-
вирусов н по каким-то причинам стали онкогенами

В настоящее время выделено около 40 онкогенов нз различных ретро-
вирусов, для каждого из них найдены соответствующие протоонкогеиы в
хромосомах клеток животных, в которых развивается данный внрус, все эти
онкогены кодируют синтез онкобелков, подобных нли очень близких соответ-
ствующим нормальным белкам и кодируемых аналогичными протоонкогенамн

Онкогены выделены из клеток различных опухолей человека, в соответст-
вующих нормальных клетках человека найдены протоонкогеиы — почти точ-
ные копии онкогенов, идентифицированы онкобелки, кодируемые этими онко-
генами, и белки, кодируемые протооикогеиами

Все онкогены изолированы, клонированы, определена их природа и кон-
кретная химическая структура число и последовательность нуклеотидов, точ-
ная локализация в тех или иных хромосомах Изолированные онкогены,
будучи введены в нормальные клетки в культуре по механизму трансфек-
дни,3 трансформируют нх в раковые

Онкогены (соответственно и протоонкогены) — это, по-видимому, близкая
группа генов н не очень большая Из общего набора генов человека, а их
около 30 000, протоонкогена мн, вероятно, являются меиее 100

Протооикогены крайне консервативны, например, протоонкоген sr с есть не
только у всех позвоночных животных, но и у дрозофилы, протооикоген ras
имеется у самых различных организмов — от дрожжей до человека Такая
консервативность свидетельствует о том, что протоонкогены играют в клетке
важную роль, очевидно связанную с регуляторными системами, которые под-
держивают форму клеток, контролируют их рост н дифференцировку

Установлено, что белок, кодируемый онкогеном, почти всегда функционально
близок к соответствующему нормальному белку н поэтому может имитировать
его действие Для целой серии онкобелков обнаружено, что они являются
протеинкиназами, т е ферментами, которые осуществляют фосфорилирова-
ние, перенося богатую энергией группу АТФ на молекулу белка-мишени,
подвергающегося модификации Эти белки-мишени имеются на разных путях
метаболизма клетки и в разных внутриклеточных структурах (плазматиче-
ской мембране, цитоплазме, цитоскелете, внутриклеточных мембранах, ядре)
Онкобелок p60src н ряд других обладают тнрозннспецифической протеинки-
назной активностью, т е модифицируют белки-мишени, содержащие тирозин,
однако не для всех онкобелков характерна именно эта функциональная
активность

Механизмы перехода протоонкогена в онкоген, вероятно, связаны с различ-
ными изменениями хромосом, которые наблюдаются в опухолевых клетках и
могут носить неслучайный характер Это могут быть мутации, хромосомные
транслокации (перенос участка одной хромосомы иа другую или изменение
места гена в хромосоме), делецни (утрата части или целых хромосом); моно-
три- и тетрасомин4, амплификация (увеличение числа копий отдельных ге-
нов) При мутации онкобелки могут отличаться от своих нормальных аналогов
всего лишь на одну аминокислоту При амплификации происходит лишь уве-
личение количества соответствующих белков (так называемый эффект «дозы»
гена) При транслокации может происходить несвоевременная экспрессия гена
или активация вследствие перемещения, т е ие адекватная времени и месту
функция, и т д

Следует особенно подчеркнуть, что онкобелки могут быть выявлены в зло-
качественных новообразованиях человека иммуногистохимическим методом с
помощью моноклональных антител

В первой работе такого рода [Hand et al, 1984] онкобелок р21 ras с
помощью пероксидазной метки н световой микроскопии был обнаружен в
27 из 30 случаев инфильтративного рака молочной железы и в 31 нз 32 раков
толстой кишки, а также в исследованных метастазах этих опухолей В прото-
ках и дольках нормальной ткани молочной железы и в нормальном эпителии
слизистой оболочки толстой кишки, в том числе в пролиферирующих недиф-
ференцированных клетках крипт, реакция была отрицательной Количество
опухолевых клеток, дававших положительную реакцию, колебалось от 20 до
90% и в определенной степени зависело от разведения моноклональных анти-
тел В 2 доброкачественных опухолях молочной железы из 21 также была об-
наружена положительная реакция примерно в 20% клеток, но при значитель-

3 Трансфекция [транс + (ин)фекция) — воспроизведение вируса в клетке, инфицированной
изолированной вирусной нуклеиновой кислотой (ред)

4 Моносомия — отсутствие одной из хромосом в диплоидном наборе, три . тетрасомия —
полисомия с наличием трех или четырех гомологичных хромосом (ред >
но более низком разведении антител, чем при раке Эта работа имеет прин-
ципиальное значение, так как открывает широкие перспективы для решения
различных диагностических вопросов на основе иммуногистохимических и
радиоиммунологических исследований онкобелков

Работы, связанные с изучением онкогенов и онкобелков,— наиболее мно-
гообещающее направление, которое может привести к пониманию причин и
механизмов развития рака, созданию способов его лечения и профилактики

ИММУНОМОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

На основе достижений современной иммунологии в области изучения проти-
воопухолевого иммунитета в онкоморфологии возникло отдельное направле-
ние — иммуиоморфология опухолей, призванное изучать структурные основы
противоопухолевой резистентности и закономерности морфогенеза, дифферен-
цировки и роста опухолей на основе их антигенной структуры

Иммуноморфология опухолей является одним из разделов общей иммуио-
морфологии, изучающей структурную организацию иммунной системы и мор-
фологию реакций иммунитета в норме и патологии Иммунопатология объе-
диняет заболевания, в основе которых лежат те или иные нарушения функ-
циональной полноценности иммунной системы (аллергические, аутоиммунные
заболевания, первичные и вторичные иммунодефициты)

Начало иммуиоморфологии было положено классическими трудами
И И Мечникова, явившегося создателем клеточной (фагоцитарной) теории
иммунитета Выполненные им сравнительные исследования фагоцитоза до сих
пор остаются непревзойденным образцом морфофуикционального подхода к
изучению явлений биологической защиты организмов Основным кредо соз-
данной им теории иммунитета было положение о том, что все реакции био-
логической защиты организуются клетками тканей внутренней среды Фаго-
цитарная теория иммунитета была воспринята последователями как требо-
вание поиска структурных основ и в открытых к тому времени явлениях
гуморального иммунитета

Многочисленные наблюдения морфологической перестройки лимфатических
узлов, селезенки и других лимфоидных образований при инфекционных
заболеваниях, а также изучение в эксперименте гистологических изменений
регионарных лимфатических узлов в условиях антигенной стимуляции посте-
пенно привели к выделению системы лимфоидных органов как органов, от-
ветственных за появление циркулирующих антител Морфология первичного и
вторичного иммунного ответа с феноменом плазматизации лимфатических
узлов стала понятной после исследований A Fagraeus (1947), представившей
косвенные, но весьма убедительные доказательства того, что циркулирующие
антитела синтезируются плазматическими клетками Значение установленной
A Fagraeus закономерности трудно переоценить, так как впервые была опре-
делена реальная клеточная структура в системе лимфоидных органов, рабо-
тающая на гуморальный иммунитет Последующее электронно-микроскопи-
ческое изучение плазматической клетки, обнаружившее в ее цитоплазме
обильную сеть гранулярного цитоплазматического ретикулума и хорошо раз-
витый пластинчатый комплекс, представило неопровержимые доказательства ее
активной белково-синтетической функции и подтвердило ее роль как продуцента
антител С открытия A Fagraeus началось систематическое изучение структур-
ных основ гуморального иммунитета, которое в конечном итоге привело к
выделению популяции лимфоцитов, способных трансформироваться при анти-
генной стимуляции в плазматические клетки и вырабатывать антитела Эта
популяция, по современным представлениям, имеет костномозговое происхож-
дение и относится к В-лимфоцитам (бурсазависимым) в отличие от Т-лим-
Рис. 4. Малый лимфоцит Препараты Л Г>. Мичунской

а многочисленные рецепторы обратит характерный микрорельеф клеточной поверхности

б рецепторный контакт малого анчфопи-а с критроцитом (xftOOOi

фоиитов (тимусзависимых), с которыми связаны явления клеточного имму-
нитета

От исследований И И. Мечникова до наших дней иммуноморфология
проделала огромный пут». Получены многочисленные экспериментальные
данные, которые расширили представление о структуре и функции лимфоид
ной ткани, ее роли в реакциях иммунитета и коренным образом изменили
некоторые общепринятые взгляды Оказалось. что малый лимфоцит (рис 4).
считавшийся когда-то <тупиковой> клеткой лимфопоэза, способен при анти
генной стимуляции активишроваться и давать клетки-потомки с определенно
направленной дифференцировкой, которые различаются в функциональном от-
ношении, образуя различные подтипы. При этом В-лимфоциты дифференци-
руются в плазматические клетки, а Т-лимфониты в клетки-киллеры (цито-
токсические Т-лимфоциты), клетки-помощники (хелперы), клетки-супрессоры
и клетки иммунологической памяти Подтипы Т-лимфоцитов морфологически
при использовании обычных окрасок неразличимы, они различаются только
функционально и могут быть выявлены иммунологическими или иммуиомор-
фологическими методами. Учение о Т- и В-лнмфоцитах фактически явилось
развитием и конкретизацией идей А А Максимова о неоднородности попу
ляции малых лимфоцитов и их способности к дифференцировке в другие
клеточные формы. При этом иммуноморфологический метод наряду с совре
менными иммунологическими методами сыграл весьма важную роль в разви
тии представлений о популяционном давлении лимфоцитов Он остается на
вооружении современной иммунологии в качестве ведущего морфологического
метода. Длительное время иммуноморфоло1ия развивалась как морфологи
ческая наука, контролирующая свои наблюдения иммунологическими наблю-
дениями. В качестве самостоятельной отрасли морфологии она оформилась с
разработкой A Coons (1950) нового оригинального метода флюоресцирующих
антител, основанного на комплементарности коньки ированных с меткой антител
к соответствующему антигену. Благодаря реакции антиген антитело, воши-

m
кающей в гистологическом срезе при обработке его меченой антисывороткой,
метод позволил по специфическому свечению, наблюдаемому в люминесцентном
микроскопе, выявлять присутствие антигена При прямом методе A Coons анти-
ген выявляется непосредственной обработкой среза меченой антисывороткой
нли мечеными антителами Прн непрямом методе антиген обрабатывается неме-
ченой сывороткой, а образовавшийся комплекс антиген — антитело выявляется
с помощью меченых антител к иммуноглобулину того вида животного, который
был использован для получения антисыворотки к искомому антигену Несколь-
ко позднее появился аналогичный метод с использованием в качестве метки
антител пероксидазы хрена — иммунопероксидазиый метод Этот метод позво-
ляет наблюдать локализацию антигена по реакции аитиген — антитело, промар-
кированной окрашенным продуктом с помощью обычного светового микроскопа
Преимуществом метода явилась возможность обнаружения локализации анти-
гена на ультраструктурной уровне (Stemberger L А, 1974) Метод конъюги-
рованных антител как очень тонкий и весьма чувствительный открыл большие
возможности также для изучения самой иммунной системы и, в частности,
значительно продвинул иммунологию в изучении Т- н В-клеточной систем
лимфоцитов, позволив определить наличие и природу характерных для этих
популяций лимфоцитов поверхностных рецепторов Он широко используется для
изучения реакций иммунной системы при различных видах ее антигенной стиму-
ляции, в том числе реакций противоопухолевого иммунитета Поистине неог-
раниченные возможности этот метод представил для анализа антигенной
структуры опухолевых клеток и тканей и стал инструментом в изучении
формообразовательных процессов, раскрытии закономерностей гистогенеза,
роста и дифференцировки опухолей

В настоящее время и мму ио морфология — это сложившаяся отрасль мор-
фологии, которая имеет свой объект исследования и свой собственный метод
Кроме того, иммуиоморфология широко пользуется всеми морфологическими
и иммунологическими методами Она служит базой для иммуноморфологи-
ческого изучения опухолей Разумеется, новая научная информация о про-
тивоопухолевом иммунитете и об антигенной структуре опухолей анализиро-
валась и продолжает анализироваться на основе опыта, накопленного тради-
ционной патологической анатомией и экспериментальной онкологией, а также
на основе новейших достижений иеинфекционной иммунологии

Идея противоопухолевой резистентности возникла как альтернатива идеи
автономности опухолевого роста и получила отражение в патологоанатоми-
ческих и экспериментальных исследованиях уже в начале XX века Такие
факты, как избирательность метастазирования, несоответствие между часто-
той раковых эмболий и возникновением метастазов, развитие после радикаль-
ного удаления опухоли отсроченных метастазов с длительным латентным
периодом, исчисляемым иногда годами, заставляли предполагать наличие
механизмов, сдерживающих опухолевый рост При гистологическом изучении
опухолей внимание исследователей привлекали лимфоидно-плазмоцитарные
ййТрильтраты на границе роста опухоли, которые расценивались как проявле-
ние противоопухолевой защиты Н. Н Финогенов еще в 1909 г описывал эти
инфильтраты как хроническое воспаление, отражающее «общий тонус про-
тиводействия организма опухоли» Им была отмечена обратная зависимость
между степенью анаплазии и инвазивности плоскоклеточного рака и выражен-
ностью лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, окружающей зону роста
опухоли

Высказанная в прошлом веке идея о понижении сопротивляемости соеди-
нительной ткани как причине рака в пожилом возрасте (Tiersch, 1865)
получила новое освещение в трудах Р Е Кавецкого (1938) и К П Улезко-
Строгановой (1940) Эти исследователи, исходя из представлений А А Бого-
мольца о значении соединительной ткани в реакциях иммунитета, отстаивали
положение о важной роли активной мезенхимы в предрасположенности орга-
низма к опухолям, утверждая, что «злокачественные новообразования возни-
кают только в организме с неполноценной ретикулоэндотелиальной системой»
[Улезко-Строганова К А, 1940)

Весьма существенным подтверждением клинических и патологоанатоми-
ческих наблюдений, указывающих на наличие естественной резистентности к
опухолям, оказались данные экспериментальной онкологии о поведении пере-
виваемых опухолей У одних животных эти опухоли приживались и быстро
приводили их к гибели, у других — приживались, ио затем рассасывались, у
третьих — не приживались вообще При повторной попытке привить ту же
опухоль отмечалось еще более быстрое ее рассасывание Эти наблюдения,
осуществленные в начале века, позволяли надеяться на возможность получе-
ния иммунитета к опухолям [Эрлих П , 1907] и надолго «приковали» усилия
иммунологов к поиску специфического опухолевого антигена Поиски, осу-
ществляемые серологическими методами и продолжавшиеся более 4 десяти-
летий, оказались безрезультатными использование антисывороток животных,
иммунизированных тканью опухоли, и последовательное истощение этих сы
вороток позволяли обнаруживать в опухолях лишь антигены, общие с исход-
ной нормальной тканью Подобные неудачи породили известный скептицизм
в отношении идеи противоопухолевого иммунитета Только применение высо-
кочувствительного биологического теста (реакции анафилаксии с десенсиби-
лизацией) позволило Л А Зильберу в 1949 г впервые убедительно показать
наличие в ткани опухоли специфического антигена, отсутствующего в исход-
ной нормальной ткани Открытие опухолевого антигена послужило стимулом к
дальнейшему изучению антигенного спектра различных опухолей

Как было показано в дальнейшем, среди антигенов опухолей, общих
с антигенами нормальных тканей, имеются изоантигены, определяющие
тканевую совместимость Причиной рассасывания перевиваемых опухолей
оказалась реакция типа отторжения трансплантата, возникающая из-за
различий опухоли и реципиента по антигенам гистосовместимости Эти иссле-
дования показали неправомерность поисков специфического опухолевого ан-
тигена на генетически разнородных животных и со всей очевидностью потре-
бовали перехода на исследования с линейными животными Эксперименталь-
ная пересадка опухоли иа генетически чистых линиях животных стала глав-
ным инструментом нммуногенетического анализа опухолей н позволила рас-
крыть многие стороны противоопухолевого иммунитета Значение иммуно-
генетического подхода в исследованиях противоопухолевого иммунитета
определяется тем, что перевивание индуцированной опухоли генетически
однородному животному позволяет отнести возникающий иммунологический
ответ целиком и исключительно за счет специфического антигена опухоли
Иммуногенетика показала несостоятельность ранних исследований противо-
опухолевого иммунитета, в которых не учитывались изоантигеиные разли
чия опухоли и реципиента, и представила в последующем неоспоримые дан-
ные о специфических опухолевых антигенах Проблема генетики трансплан-
тируемых опухолей изложена в обзорах J D Snell (1953, 1957, 1958),
Л Л оу (1956), Н Н Медведева (1960)

Прежде чем приступить к изложению сведений об опухолевых антигенах,
следует заметить, что значительная часть накопленных в этой области фак-
тических данных получена с помощью иммуноморфологического метода
Поэтому приведенные ниже примеры, характеризующие опухолевые антигены,
взяты преимущественно из работ, выполненных с использованием иммуно-
морфологических методов Подобный подбор фактического материала продик-
тован не особым пристрастием к иммуноморфологин, а отражает целевую
установку морфологического руководства познакомить с возможностями и
значением иммуноморфологического метода в изучении опухолевых антигенов
и вытекающими отсюда прикладными и теоретическими разработками, ка-
сающимися вопросов гистогенеза, дифференцировки, роста и диагностики
опухолей

В настоящее время установлено, что опухоли значительно отличаются
от исходных нормальных тканей по своей антигенной структуре Антигенная
характеристика опухоли включает в той или иной степени 3 признака 1 —
утрату некоторых антигенов, свойственных исходной нормальной ткани; 2 —
появление специфических опухолевых антигенов; 3 — сохранение некоторых
антигенов исходной ткани

Третий признак представляется чрезвычайно важным, так как наличие в
опухолях антигенов, общих с нормальными тканями, позволяет распростра-
нить задачи иммуноморфологического исследования на определение гистогене-
тической природы опухолей, трудно верифицируемых при обычном гистологи-
ческом исследовании

Рассмотрим антигенную характеристику опухолей на конкретных приме
рах, основанных на иммуноморфологических исследованиях

Е Weiler (1952) и G J Abelev (1965), иммунизируя кроликов фракцией
микросом и митохондрий нормальной крысиной печени, получили антитела
к печени крысы, которые метили изотиоцианатом флюоресцеииа Обрабаты-
вая срезы печени конъюгированными с флюорохромом антителами» они уста-
новили, что нормальные клетки печени при ее атрофии реагируют с анти-
телами, давая специфическое свечение, а клетки гепатоцеллюлярного рака,
индуцированного у крысы параднметиламиноазобензолом, не связывают дан-
ные антитела Аналогичное исследование было выполнено с антителами
против почки хомяка Специфическое свечение давали клетки нормальной
почки Клетки рака почки, вызванного подкожными инъекциями стильбэст-
рола, с данными антителами не реагировали [Weiler Е , 1956] Так, с помощью
иммуноморфологического метода было показано одно из свойств злокачест-
венных опухолей — утрата опухолевыми клетками органоспецифических
антигенов Общебиологический характер этого свойства был подтвержден
многочисленными наблюдениями над другими объектами Утрата оргаиоспе-
цифических антигенов наблюдалась в клетках рака почек (Nairn R С et al,
1956], рака кожи и матки (Hillemann W Н, 1962], рака яичек (Hiramo-
to R, et al,, 1957; 1962], в злокачественных опухолях желудочно-кишечного
тракта [Nairn R Е et al. 1961, 1962] Утрата органоспецифических антиге-
нов, вероятно, одно из проявлений онкогенеза Однако говорить об упроще-
нии антигенной структуры опухолей следует, по-видимому, с известной осто-
рожностью, имея в виду то обстоятельство, что потери определенных анти-
генов в ходе канцерогенеза сопровождаются приобретением опухолевой
клеткой новых антигенных свойств, определяемых появлением собственно опу-
холевых антигенов В настоящее время можно выделить следующие основные
группы опухолевых антигенов 1) эмбриональные антигены, 2) антигены
вирусных опухолей, 3) антигены опухолей, индуцированных канцерогенами;
4) изоаитигены трансплантационного типа, 5) гетероорга иные антигены

Эмбриональные антигены открыты в спонтанных опухолях человека н
животных, а также в индуцированных опухолях Свое название они получили
по аналогии с так называемыми стадиоспецифическнми антигена ми [Вя-
зов О Е, 1962]. которые обнаруживаются в тканях на определенных этапах
эмбрионального развития В обычных условиях в тканях взрослых инди-
видуумов эти антигены не встречаются Наиболее изученным эмбриональ-
ным антигеном является а-фетопротеин, обнаруженный в клетках перевивае-
мой гепатомы мышей н крыс и клетках гепатоцеллюлярного рака человека,
а также в тератобластомах яичка и яичника Данный оикофетальный анти-
ген выявляется нммуноморфологическими методами в клетках гепатомы,
клетках печени эмбриона и ие выявляется в клетках нормальной печени

Сравнительно недавнее применение иммунопероксндазного метода в
сочетании с электронной микроскопией позволило наблюдать временное
появление а-фетопротеина в клетках регенерирующей печени (Энгель-
гард Н В и др, 1982] Данный антиген был обнаружен в гранулярном
эндоплазматическом ретикулуме печеночной клетки, что указывает на синтез
этого эмбрионального белка гепатоцитами регенерирующей печени Авторы
объясняют временное возобновление продукции стадиоспецифического анти-
гена дерепрессией эмбрионального синтеза в ходе пролиферации и диффе-
ренцировки клеток регенерата

Близким ему оикофетальным антигеном является так называемый раково-
эмбриональный антиген, обнаруживаемый в раке желудочно-кишечного
тракта и поджелудочной железы и соответствующий по своим свойствам
стадиоспецифическому антигену, появляющемуся в тканях желудочно-кишеч-
ного тракта, печени и поджелудочной железы эмбриона иа 25-й неделе
внутриутробного развития

Особое место в группе эмбриональных антигенов занимают онкоплацен-
тариые антигены, принадлежащие трофобластическим опухолям,— хориони-
ческий гонадотропин и трофобластический р-глобулин (плацентарный лакто-
ген, или хорионический лактосоматотропный гормон), которые в нормальных
условиях образуются при беременности клетками трофобласта Эти антигены
не только выявляются в клетках трофобласта, ио и циркулируют в крови
Обнаружение их служит диагностическим тестом при распознавании эктопи-
ческой, например трубной, беременности и «трофобластической болезни»,
к которой в настоящее время относят синцитиальный эндометрит, пузырный
занос и хорионкарцниому

Определение уровня плацентарного лактогена помогает при дифферен-
циальной диагностике рецидива трофобластической болезни с беременностью
При последней уровень данного антигена резко повышается

Антигены опухолей, индуцированных онкогенными вирусами, отличаются
наибольшей иммуногенностью Это связано с тем, что их синтез детерми-
нирован включением вируса в геном клетки Присутствие подобных анти-
генов показано для опухолей, вызываемых как ДНК содержащими (вирус
папилломы Шоупа, вирусы полиомы, вирус SV40 и др), так и РНК-содержа-
щими вирусами (вирус опухоли молочной железы мышей, вирусы лейкозов,
саркомы Рауса и др.) У человека к группе вирусных опухолей могут быть
отнесены лимфома Беркитта и назофарингеальный рак В возникновении
этих опухолей принимает участие вирус группы герпеса Эпстайна—Барр геном
этого вируса присутствует в клетках названных опухолей Среди антигенов
вирусных опухолей следует различать антигены вирусных частиц, которые
обнаруживаются, например, в опухолях, индуцированных онковирусами или
вирусом группы герпеса, и антигены самой опухолевой клетки, синтезирую-
щей несвойственный организму белок с признаками чужеродной (вирусной)
информации Наличие такого антигена в раковых опухолях, индуцирован-
ных у хомячка вирусами серии SV40, показано с помощью иммуиофлюорес-
центного метода (Pope J Н , Rowe W Р, 1964] Свечение ядра и цитоплазмы
опухолевых клеток, документирующее соответственно ядерный и поверхност-
ный антигены, продемонстрировано в опухолях хомячка, зараженного адено-
вирусами Наличие ракового антигена в опухолях вирусной этнологии выяв-
ляется сывороткой резистентных к данному вирусу животных Особенностью
антигенов вирусных опухолей является их групповой характер, т е они иден-
тичны для ряда опухолей, вызываемых данным вирусом, независимо от оргаи-
ной принадлежности или гистологической структуры Эта особенность в соче-
тании с относительно высокой иммуногенностью открывает реальные перспек-
тивы иммунопрофилактики и иммунотерапии вирусных опухолей

Антигены опухолей, индуцированных канцерогенными веществами, в отличие
от антигенов вирусных опухолей строго индивидуальны и принадлежат только
одной опухоли, вызванной данным канцерогеном, даже если он индуцирует разные
опухоли у одного и того же животного

Иммунитет, создаваемый введением убитых клеток такой опухоли вызы-
вает резистентность животного только по отношению к опухоли, взятой для
иммунизации от данного конкретного донора Роль и значение этих анти-
генов пока недостаточно изучены

Изоантнгены трансплантационного типа, определяющие индивидуальные
различия однотипных индуцированных опухолей, появляются, как предпола-
гают, в результате высокой способности генов к мутации, контролирующих
систему гистосовместимости Другими словами, в ходе канцерогенеза могут
появляться опухолевые клетки, синтезирующие изоаитигеиы, несвойственные
данному организму

Гетероорганные антигены — это обнаруживаемые в опухоли антигены
других органов, например выявление органоспецнфического почечного анти-
гена в клетках гепатоцеллюлярного рака Возможность присутствия гете-
роорга иных антигенов следует иметь в виду при проведении иммуноморфо-
логического исследования гистогенетической принадлежности опухоли

Опухоли являются носителями особых антигенов, поэтому иммунный ответ
организма на опухоль представляется вполне закономерным явлением Сово-
купность клеточных и гуморальных реакций иммунного ответа организма на
антигены опухоли н составляет противоопухолевой иммунитет Морфологи-
ческий анализ проявлений иммунного ответа требует знакомства с совре-
менными иммунологическими представлениями о противоопухолевой резис-
тентности организма и о системе иммунологического надзора [Петров Р В,
1982|, частным проявлением которого, по-вндимому, является противоопухо-
левая резистентность

Согласно концепции иммунологического надзора иммунная система, спо-
собная распознавать чужеродность по одному гену, осуществляет функцию
охраны генетического постоянства соматических клеток организма Опухо-
левые клетки генетически отличаются от нормальных клеток, они являются
объектом устранения, так как одна из функций иммунологического надзора —
элиминация клеток с измененным геномом, возникающая при соматических
мутациях С этих позиций возникновение опухоли представляет собой резуль-
тат несостоятельности иммунной системы Так, например, при длительном
однонаправленном воздействии какого-либо канцерогенного агента число му-
таций может быть таким высоким, что элиминация клеток-мутантов иммун-
ной системой может оказаться неполной, и «ускользнувшая» от иммуноло-
гического надзора клетка дает начало развитию опухоли Несостоятельность
иммунологического надзора, вероятно, может определяться многими фак-
торами

По современным представлениям существует 3 формы иммунологических
отношений между организмом и опухолью 1 — естественная резистентность
организма к опухоли; 2 — приобретенная резистентность, т е реакции имму-
нитета, 3 — иммунодепрессивное действие опухоли на организм

Изучение противоопухолевой резистентности осуществляется по трем на-
правлениям соответственно указанным формам отношений Так как реальная
структурно-функциональная основа естественной резистентности в виде откры-
тых сравнительно недавно нормальных, или естественных, киллеров нахо-
дится в стадии изучения и отражает самые последние достижения иммуно
логин и иммуноморфологни, логичнее изложить этот вопрос после знакомства
с приобретенными формами противоопухолевого иммунитета

Иммунный ответ организма на опухоль является закономерным явле-
нием и проистекает из относительной чужеродности опухоли для организма,
определяемой наличием опухолевых антигенов, описанных выше Как дока-
зано многочисленными экспериментальными исследованиями, выполненными
иа сингенных животных, противоопухолевый иммунитет проявляется в образо-
вании антител к опухоли (гуморальный иммунитет) и появлении сенсиби-
лизированных лимфоцитов-киллеров, или иммунных лимфоцитов,— особой
популяции Т-лимфоцнтов, обладающих цитотоксическими свойствами по
отношению к опухолевым клеткам (клеточный иммунитет) Противоопухо-
левая направленность антител н сенсибилизированных лимфоцитов наглядно
демонстрируется в опытах с заражением животных опухолевыми клетками,
которые вводятся вместе с иммунной сывороткой или иммунными лимфо-
цитами Так, интраперитонеальное заражение мышей линии BAIb/с клетками
асцитной карциномы Эрлиха, введенными вместе с у-глобулиновой фракцией
иммунной сыворотки кролика, приводит к удлинению продолжительности
жизни животных по сравнению с контролем, где мыши погибают через 2 иед
(Ghose Т et al, 1967) Применение в этом опыте иммуиофлюоресцентного
метода показало, что обработка клеток опухоли конъюгированными анти-
телами против данного вида опухоли вызывает свечение поверхности и элемен-
тов цитоплазмы опухолевых клеток и не вызывает свечения нормальных
клеток Как видно из эксперимента, противоопухолевые антитела оказывают
некоторое тормозящее действие на рост опухоли, но не предотвращают ее
развития В противоположность этому добавление к клеткам опухоли иммун-
ных лимфоцитов (т е лимфоцитов из регионарных лимфатических узлов
сингенной мыши, иммунизированной убитыми клетками той же опухоли)
индуцирует у мышей способность переносить 1000-кратные дозы опухолевых
клеток Таким образом, убедительно показано, что противоопухолевое дейст-
вие более выражено у сенсибилизированных лимфоцитов, нежели у иммун-
ной сыворотки

Аналогичные результаты получены в опытах in vitro, в которых тормо-
жение роста колоний опухолевых клеток вызывалось добавлением взвеси
иммунных лимфоцитов В контроле к клеткам культуры опухоли добавляют
лимфоциты интактных мышей той же линии Тормозящее действие иммун-
ных лнмфиитов проявляется в уменьшении числа колоний на 63.4—65,8%
(Hellstrom J , Sjogren Н О , 1965; Hellstrom J , 1967)

Результаты подобного рода экспериментов свидетельствуют о том, что
противоопухолевая резистентность в большей степени определяется клеточ-
ными факторами иммунитета, чем гуморальными Более того, показано, что в
ряде случаев сыворотка, содержащая противоопухолевые антитела, вместо
слабого тормозящего действия может оказывать стимулирующее воздействие,
вызывая ускорение пролиферации опухолевых клеток и роста опухоли, что
получило название феномена усиления опухолевого роста [Bubenik J , Koi-
dowsky V, 1965) Предполагается, что антитела, взаимодействуя с опухо-
левыми клетками, связывают их антигенные детерминанты, делая нх недоступ-
ными цитотоксическому действию иммунных лимфоцитов

Возможен пассивный перенос противоопухолевой резистентности от жи-
вотного к животному Он удается с помощью иммунных лимфоцитов Созда-
ваемая невосприимчивость получила название адоптивного (воспринятого от
франц adopter — усыновлять, принимать) иммунитета Адоптивный иммуни-
тет, как и эффект ингибиции роста колоний in vitro, строго специфичен,
т е проявляется только по отношению к опухоли, взятой для иммунизации

Таким образом, противоопухолевый иммунитет в основном определяется

ив
антнбластнческой направленностью иммунных лимфоцитов Это обстоятель-
ство наряду с возможностью создания адоптивного иммунитета сближает
противоопухолевый иммунитет с трансплантационным Как упоминалось
выше, экспериментальные модели противоопухолевого иммунитета требуют
проведения исследований иа сингенных животных, при этом нх генетическая
однородность каждый раз проверяется методом трансплантации кожи донора
опухоли иммунизированным реципиентам Антибластический эффект учиты-
вают как проявление противоопухолевого иммунитета при условии прижив-
ления кожного трансплантата

В настоящее время одно из центральных мест в изучении противоопухо-
левого иммунитета, особенно в связи с опухолевой прогрессией, занимает
вопрос о характере взаимодействия клеточных и гуморальных факторов
Большой интерес представляют опыты с испытанием сывороток, получен-
ных от животных с прогрессирующей и регрессирующей опухолью В ка-
честве такой была выбрана папиллома Шоупа кроликов, которая у части
животных переходит в карциному, а у части — подвергается регрессии и
исчезает Добавление в тест-систему (опухолевые клеткн+иммуиные лимфо-
циты) сыворотки кроликов с прогрессирующей опухолью приводит к блокаде
цитотоксического действия иммунных лимфоцитов Добавление сыворотки
животных с регрессирующей папилломой не снимает противоопухолевое
действие сенсибилизированных лимфоцитов Эти опыты легли в основу пред-
ставлений о блокирующих антителах, которые, связывая антигенные детер-
минанты опухолевых клеток, экранируют их от цитотоксического действия
иммунных лимфоцитов Сами же блокирующие антитела цитотоксическими
свойствами не обладают

Сравнительно недавно было показано, что блокирующие факторы, цир-
кулирующие в крови опухоленосителя, представляют собой комплексы антител
с опухолевыми антигенами Установление этого факта позволило по-иному
объяснить феномен усиления опухолевого роста Допускают, что наряду с
экранирующим действием антител, связывающих антигенные детерминанты
опухолевых клеток, циркулирующие опухолевые антигены блокируют рецеп-
торы иммунных лимфоцитов и тем самым отменяют их цитотоксическую
направленность на опухолевые клетки Очевидно, такие отношения между
гуморальными и клеточными механизмами противоопухолевого иммунитета,
с одной стороны, и между циркулирующими н фиксированными опухолевыми
антигенами — с другой, создают ситуации неэффективности иммунного отве-
та, которые, по-видимому, становятся основой опухолевой прогрессии В связи
с этим важно подчеркнуть, что морфологические картины лимфоидио-плазмо-
цитарной инфильтрации по границе роста опухоли, которые отражают реакции
противоопухолевого иммунитета, ие могут иметь однозначную трактовку
«поведения» опухоли без учета всей совокупности сложных и динамичных
иммунологических отношений, существующих между опухолью и различными
популяциями лимфоцитов Йммуноморфологический анализ подобных ин-
фильтратов должен проводиться параллельно с морфологической оценкой
характера роста опухоли, степени ее анаплазии и дифференцировки, в сопос-
тавлении с клиническим течением опухолевой болезни

В настоящее время учение о противоопухолевом иммунитете дополнилось
новыми представлениями о популяционном делении лимфоцитов Так, попу-
ляция Т-лимфоцитов, с которой связаны явления клеточного иммунитета,
оказалась неоднородной Она подразделяется на субполуляцию с дифферен-
циацией аитибластическнх функций на хелперную, эффекторную и супрессор-
ную Т-хелперы (Т„) обеспечивают включение В-лимфоцитов в пролиферацию
и дифференцировку, приводящую к накоплению клона зрелых плазматических
клеток Отсутствие Тн-клона может определить низкий уровень включения в
пролиферацию и дифференцировку соответствующих В-клеток и низкий уро-
вень антителогеиеза Т-супрессоры (Ts) тормозят включение В-лимфоцитов
в пролиферацию и дифференцировку н тем самым тормозят образование
антител. Они же оказывают тормозящее влияние на формирование Т-эффек-
торов Таким образом, указанные субполуляцин Т-лнмфоцитов (хелперы и
супрессоры) выступают в роли регуляторов силы иммунного ответа При
прочих равных условиях иммунный ответ может быть усилен активацией
хелперов или угнетением супрессоров, а подавление иммунного ответа может
быть достигнуто угнетением хелперов и активацией супрессоров Во всяком
случае гипотеза активации Т-супрессоров как причина несостоятельности
иммунного ответа при опухолевом росте уже имеет определенное экспери-
ментальное обоснование

Самым последним достижением иммунологии и иммуноморфологин в
области популяционного деления лимфоцитов явилось открытие популяции
лимфоидных клеток, ответственных за естественную резистентность организма
к опухоли Последняя оказалась связанной с функцией так называемых
нормальных киллеров (НК)—особой популяции Т-лимфоцитов, способных
вызывать независимый от антител и комплемента лизис опухолевых кле-
ток без предварительной активации (иммунизации) специфическим антиге-
ном опухоли Лимфоциты с подобной цитотоксической активностью по отно-
шению к опухолевым клеткам были обнаружены независимо в двух лабора-
ториях мира (Herbermann R В, 1975; Kiessling R, 1975, 1978] По способ-
ности вызывать лизис клеток-мишеней они получили название естественных,
или натуральных, киллеров (клеток-убийц) Широкое распространение полу-
чило также название «нормальные киллеры» НК являются популяцией не-
рециркулирующнх лимфоидных клеток типа больших и средних лимфоцитов,
оседающих в тканях и органах Ряд исследователей описывают НК как боль-
шой лимфоцит с азурофнльными гранулами в цитоплазме

В ряде работ, выполненных на экспериментальных моделях, убедительно
показано, что резистентность организма к перевиваемым и спонтанным опу-
холям, включая опухоли, вызванные вирусами и канцерогенными веществами,
зависит от активности НК Имеются серьезные основания предполагать, что
именно НК выполняют функцию элиминации мутантных клонов, а также
клеток инфицированных вирусами При дальнейшем изучении было показано,
что цитотоксическая активность НК проявляется также по отношению к
эмбриональным и гемопоэтическим клеткам Последнее обстоятельство, а
именно способность повреждать неопухолевые эмбриональные и гемопоэти-
ческие клетки, позволило предложить гипотезу о центральной эффекторной
роли НК в системе иммунологического надзора и распространить иммуно-
логический надзор на процессы пролиферации и дифференцировки вообще
С общебиологических позиций противоопухолевая резистентность представ-
ляется частным случаем иммунологического надзора

Наконец, новая информация получена в отношении иммуносупрессивного
влияния опухоли на иммунную систему

Иммуносупрессивное действие опухоли на организм отчетливо проявляется
в период опухолевой прогрессии Установлено, что в процессе роста опу-
холи н особенно иа этапе ее прогрессии более всего нарушается клеточный
иммунитет Это выражается в снижении кожных реакций гиперчувствнтель-
ности замедленного типа (ГЗТ), ослаблении трансплантационного иммуни-
тета, при котором происходит замедление отторжения трансплантата Наблю-
дается снижение реакции бласттрансформации лимфоцитов in vitro при их
антигенной стимуляции и под влиянием митогенов (ФГА — фнтогемагглюти-
нина, Кон-А—коиканавалина-А) В периферической крови отмечаются сни-
жение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов, нередко
120
с увеличением количества Т-супрессоров Вместе с тем имеются данные,
что у онкологических больных количество Т-лимфоцитов ие снижено, а угне-
тена их способность образовывать Е-РОК 5, т е угнетение их функциональной
способности

В сыворотке больных злокачественными опухолями обнаруживаются
гуморальные ингибирующие факторы, которые угнетают бластогенез лимфо-
цитов у здоровых лиц Кроме того, у онкологических больных отмечена
выраженная нестабильность естественной цитотоксической активности клеток
крови При опухолях нелимфоидных тканей определяют снижение первич-
ного гуморального ответа разной степени

Сложность иммунологических отношений организма и опухоли, их недоста-
точная изученность на структурном уровне определяют важность детального
морфологического и иммуноморфологического изучения реакций иммуноком-
петентных органов на опухолевый рост Не менее важным остается изуче-
ние закономерностей роста, дифференцировки и прогрессии опухолей с учетом
их антигенной структуры и уровня функционирования иммунной системы
Отсутствие четких морфологических характеристик различных популяций
лимфоцитов на тканевом и клеточном уровне связано с объективными труд-
ностями морфологического анализа и функциональной оценки органов иммун-
ной системы Топическое выделение в периферических органах иммунитета
Т- и В-зависимых зон помогает, ио оно в известной мере носит приближен-
ный характер, так как кооперация клеток в иммунном ответе предпола-
гает взаимопроникновение различных в функциональном отношения клеток
иа территорию соседних зон Так, применение меченых антисывороток против
Т-лимфоцитов человека позволило выявить в герминативных центрах вторич-
ных фолликулов небных миндалин до 15% Т-лимфоцитов с характеристикой
хелперов и 1% с характеристикой Т-супрессоров [Lusheng S, 1983]

Возможность иммуноморфологического определения субпопуляций лим-
фоцитов на гистологическом срезе открывает широкие перспективы в изуче-
ния реакций противоопухолевого иммунитета иа тканевом и органном уровне
Однако оно сопряжено с большими методическими трудностями получения
популяций лимфоидных клеток, используемых в качестве антигенов, и с
трудностями приготовления и очистки моноспецифнческнх антител

В настоящее время знания, накопленные в области иммуноморфологни
опухолей, позволяют выделить, по крайней мере, 3 аспекта I -й — морфология
иммунных реакций на опухоль; 2-й — иммуноморфологня опухолей лимфоид-
ной ткани; 3-н — иммуноморфологня опухолей нелимфоидных тканей

Первые 2 аспекта касаются собственно иммунной системы и позволяют
приблизиться к пониманию структурно-функциональных основ противоопухо-
левого иммунитета и к познанию сущности гемобластозов и опухолей лим-
фоидной ткани Они касаются возможности нх точной диагностики и направ-
ленного лечения Изучение иммуноморфологни опухолей нелимфондных тка-
ней также представляется важным не только для теоретической, но и прак-
тической онкоморфологии Сведения об антигенной структуре опухоли, полу-
чаемые при ее иммуноморфологическом изучении, служат наиболее достовер-
ным признаком гистогеиетнческой принадлежности опухоли, помогают ориен-
тироваться в направлениях дифференцировки составляющих ее клеток Эти
сведения с успехом используются при диагностике опухоли, ее гистологи-
ческой верификации, определении характера опухолевой прогрессии, оценке
прогноза н эффективности противоопухолевой терапии

Морфологическая картина иммунных реакций на опухоль складывается
нз реакций центральных (вилочковая железа) и периферических (селезенка,

* Е РОК — эрнтрокит-роэеткообраэующие клетки
Рис. 5. Реакция местной лимфоидной ткани и зоне роста плоскоклеточного рака гор
тани

а лимфоидно и эазмоцигарный инфильтрат и реактивный лимфатический фоллик>т в эоне роста веррт
коэной карциномы <Х 100), б лимфоидная инфильтрации вокруг ракового комплекса (Х2001

лимфатические узлы, организованные лимфоидные скопления желудочно-ки
щечного тракта, миндалины) органов иммунитета и эеакций местной лим-
фоидной ткани, образующей юны пролиферации по границе опухолевого
роста (рис 5. а, б). В условиях целостного организма сатологоанатомическая
и патогистологическая оценка вилочковой железы, селезенки, лимфатических
узлов не позволяет относить реактивные изменения утих органов исключи-
тельно к проявлениям противоопухолевого иммунитета, поскольку они отра
жают не только иммунный ответ на опухоль, но и на разнообразные антигены
инфекционной и неинфекционной природы, которые попадают в органиш
в реэультате местных воспалительных и деструктивных процессов, сопро-
вождающих опухолевый рост (рис 6) Реактивные изменения органов имму-
нитета отражают наличие у онкологических больных вторичного иммунодефи-
цита. обусловленного иммуносупрессивным влиянием otухали В ряде случаев
проявление вторичного иммунодефицита бывает усилено побочным действием
химиотерапевтических препаратов и радиационной терапии.

Для вторичных иммунодефицитных состояний характерны изменения
центрального органа иммунитета - иилочковой железы в виде ее акциден
тальной трансформации вплоть до атрофии (Ивановская Т. Е, 1983]. Изме-
нения периферических лимфоидных органон сводятся к уменьшению объема
лимфатической ткани, особенно В-зоны. уменьшению или относительному
увеличению количества плазматических клеток, нарастанию количества мак-
рофагальных элементов по типу синусового гистиоцитоза

В эксперименте на 1-х этанах роста опухоли изменения регионарных
лимфатических узлов напоминают первичный иммунный ответ, связанный с
формированием гуморального иммунитета, что проявляется в образовании
вторичных лимфатических фолликулов со светлыми центрами Однако при
прогрессии опухоли эти изменения не получают дальнейшего развития в виде
Рис. 6. Реактивный лимфаденит регионарного лимфатическою узла при раке носо
глотки (Х200)

Рис. 7. Специфическое свечение клеток в маже крови больного G миеломой Прела
рат А В Новиковой Обработка меченной изотиоцианатом флюоресцеина иммунной
сывороткой против lgG-человека Прямой метод Кунса (Х750).

образования плазматических клеток. Только при регрессии опухоли, инду-
цированной серколнзином, в регионарных лимфатических узлах были отме-
чены изменения, характерные для активной антителопродуцирующей фазы
гуморального иммунитета, образование новых фолликулов, созревание
В-лимфонитов с накоплением в мозговом веществе зрелых плазматических
клеток

Морфологические данные, документирующие вторичный иммунодефицит
в виде снижения иммунного ответа по гуморальному типу, ня первый взгляд
противоречат иммунологическим данным о преимущественной опухолевой суп-
рессии реакций клеточного иммунитета. Это противоречие кажущееся. Во-
первых, морфологическая опенка реактивных изменений лимфоидных органов
строится главным образом на соотношении уровня плазматизапии и коли-
чества лимфатической ткани на разных этапах ее дифференцировки в пре-
делах Т- и В-зависимых зон. При этом соотношение Т- и В-лимфоцитов
оценивается достаточно приближенно на основе их зональных топографи-
ческих ориентиров. Во-первых, при обычном гистологическом исследовании
исключается определение взаимопроникновения лимфоцитов разных популя-
ций в соседние зоны, не говоря уже о представительстве в пределах Т- и В зон
субпопуляций с хелнерпой и супрессорной функциями Другими словами,
характеристика клеточного иммунитета на тканевом уровне ограничена ме-
тодическими возможностями морфофункциоиальной идентификации лимфо-
цитов разных популяций и субпопуляций В-третьих, явления клеточною
и гуморального иммунитета настолько тесно взаимосвязаны, что снижение
клеточного иммунитета трудно представить без нарушения гуморального зве-
на Для правильной интерпретации морфологической картины иммунных реак-
ций по-прежнему актуальным остается сопоставление морфологии реактив-
ных изменений лимфоидного органа с теми или иными функциональными
иммунологическими параметрами Большие возможности заключены в иммуно-
морфологическом определении субпопуляцнй и популяций Т- и В- лимфоцитов
Однако в силу упомянутых выше методических сложностей эти возможности
пока остаются прерогативой немногих высокооснащенных иммуноморфологи-
ческих лабораторий мира

Лимфоидно-плазмоцитарные инфильтраты с макрофагальной реакцией,
окружающие опухоль, по современным данным, несомненно отражают мест-
ные иммунологические реакции на опухолевый рост, хотя частично /лестный
иммунный ответ может быть отнесен и к неопухолевым антигенам При
иммунофлюоресцентном исследовании в этих инфильтратах определяют
плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины основных классов
IgG, IgA, IgM Прн этом соотношение данных иммуноглобулинов соответ-
ствует их нормальным отношениям в иммунном ответе преимущественно
выявляются IgG-продуцируюшие клетки, в меньшем количестве встречаются
клетки с IgA, единичные плазмоциты обнаруживают синтез IgM Прн росте
рака в слизистых оболочках в составе инфильтрата выявляют значительное
количество плазматических клеток — продуцентов IgA

Морфологический и иммуноморфологический анализ местных иммунологи-
ческих реакций на опухоль представляет особый интерес в связи с попыт-
ками их оценки с точки зрения эффективности иммунного ответа и прогнос-
тического значения его в отношении проспективных потенций растущей
опухоли (дальнейшего «поведения» опухоли возможности ее прогрессии или
дифференцировки) В этом вопросе имеются диаметрально противоположные
наблюдения Так, М Ф Глазунов (1961) отметил положительное влияние
лимфоидно-плазмоцитарных инфильтратов на дифференцировку плоского эпи-
телия на примере рогового моллюска По данным В В Вит (1983), при
увеальных меланобластомах наличие признаков иммунного ответа в виде лим-
фоплазмоцитарной и макрофагальной инфильтрации опухоли значительно
ухудшает прогноз заболевания в связи с особенно активным ростом опухоли
По-видимому, эти наблюдения справедливы, однако трактовка их не может
быть однозначной без иммуноморфологического анализа популяционного
представительства лимфоцитов в инфильтрате и без учете двоякой роли
гуморальных факторов в противоопухолевом иммунитете Можно допустить,
что во 2-м случае имел место феномен усиления опухолевого роста, опреде-
ляемый экранирующим действием антител Исследования подобного рода тре-
буют дополнительных иммунологических данных, однако они весьма перспек-
тивны, так как дают фактический материал для определения роли лимфоид-
ной ткани в процессах клеточной пролиферации, роста и дифференцировки
опухолей

Иммуноморфлогическое изучение опухолей лимфоидной ткани основано на
возможности определения популяционной принадлежности опухолевых клеток,
сохраняющих основные маркеры Т и Б-лимфоцитов

На поверхности В-лимфоцитов содержится большое количество иммуно-
глобулиновых детерминант Поэтому В-лнмфоциты можно выявить с помощью
специфических антисывороток против иммуноглобулинов по методу Кунса
Используется метод мембранной флюоресценции, заключающийся в ннтрави-
тальном окрашивания лимфоцитов меченой антнглобулиновой сывороткой
Этот метод исключает предварительную фиксацию, которая приводит к
альтерации клеточной мембраны При исследовании в люминесцентном мик-
ш
роскопе возникающая флюоресценция имеет вид тонкого светящегося обод-
ка вокруг темного ядра с локальным светящимся утолщением наподобие
шапочки — capping phenomen В идентификации В-лимфоцнтов помогает на-
личие на их поверхности рецепторов к комплементу и Fc-фра г менту иммуног-
лобулина G Благодаря присутствию рецепторов к комплементу В-лимфоцнты
образуют розетки с эритроцитами барана, нагруженными комплексом анти-
тело — комплемент (ЕАС-розетки) Наличие рецепторов к Fc-фрагменту
иммуноглобулинов обусловливает способность В-лнмфоцитов адсорбировать
на своей поверхности агрегированный у-глобулин Поэтому В-лимфоциты могут
быть выявлены с помощью меченых агрегатов ^-глобулинов Йммунофлюо-
ресцентный метод позволяет выявить н провести дифференцированный под-
счет В-клеток, несущих IgG, IgA или lgM-детерминанты Кроме того, В-лим-
фоциты человека образуют спонтанные розетки с эритроцитами мышн (Ем-ро-
зетки), что также используется в лабораторной диагностике лимфопролифе-
ративных заболеваний

Поверхностным антигеном Т-лимфоцнтов, служащим его специфическим
маркером, является 0-антиген Он может быть выявлен с помощью нмму-
нофлюоресцентного метода, хотя приготовление специфической анти-Т-сыво
ротки представляет известные трудности В лабораторной диагностике для
выявления Т-лимфоцитов используют метод спонтанных розеток с эритро-
цитами барана (Е-РОК) и реакцию бласттрансформации под влиянием
ФГА (фитогемагглютинина)

Применение указанных методов при диагностике опухолей лимфоидной
ткани в сочетании с гистологической оценкой преимущественной пролифе-
рации лимфоцитов в Т- или В-зонах лимфатических узлов позволяет в ряде
случаев не только уточнить природу пролиферирующих клеток, но и провести
дифференциальный диагноз с реактивными пограничными пролиферативными
разрастаниями лимфоидной тканн

Установлено, что пролиферирующие опухолевые клетки при хроническом
лимфолейкозе, лимфоме Беркитта, миеломе, болезни Вальденстрема обла-
дают мембранными характеристиками В-лнмфоцнтов Они образуют ЕАС-
розетки, реагируют с мечеными антиглобулнновыми антителами и проявляют
себя при этом как моноклональные популяции клеток Следует отметить,
что некоторые случаи хронического лимфолейкоза представляют затруд-
нения для иммуноморфологической оценки, так как опухолевые лимфоциты
обнаруживают признаки Т- н В-клеток Например, они одновременно обра-
зуют Е-рок и ЕАС-розетки, а при иммунофлюоресцентном исследовании в них
выявляются одновременно 0-антиген и мембранный IgM

Особый интерес с точки зрения функционирования иммунной системы
и природы опухолей лимфоидной ткани представляет иммуноморфологиче-
ский анализ миеломной болезни, данные которого подтверждают клональ-
ную теорию иммунитета, выдвинутую Бернетом Особенностью миеломы ока
залась пролиферация одного клона опухолевых плазматических клеток,
специализированных на синтезе определенного иммуноглобулина По данным
Osserman, на 351 наблюдение миеломной болезни 52% составили IgG-мнеломы,
21.6% — IgA-миеломы, 0.9% — IgD-миеломы 25% миелом синтезируют лег-
кие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса) Известны случаи миеломы
с бнклональной пролиферацией клеток, синтезирующих IgG и IgA Миеломы,
продуцирующие IgE, представляют большую редкость Определение вида
миеломы проводится на основе иммунохимического анализа синтезируемого
клетками белка и на основе иммунофлюоресцентного исследования миеломных
клеток с помощью моноспецифнческих сывороток против отдельных глобулинов
и их цепей (рис 7)

В настоящее время благодаря использованию указанных методов разные
клинико-морфологические формы лимфом и системных заболеваний с лимфо-
плазмоцитоидной пролиферацией получили более определенную характе-
ристику

Оказалось, что при болезни Вальденстрема, которую правильнее называть
синдромом Вальденстрема, имеет место опухолевая пролиферация нммуноцн-
тов, синтезирующих IgM-парапротеин, который изменяет коагуляционные свой-
ства крови н проявляет себя как криоглобулин, т е обладает способностью
преципнтнровать при температуре ниже 37° С Образование этого белка в
большом количестве (гиперпарапротеинемия) объясняет своеобразие кли-
нических проявлений синдрома Вальденстрема (повышение вязкости крови,
кровоточивость, кардноциркуляторные нарушения)

При болезни Франклина, клинически во многом сходной с болезнью Валь-
денстрема, пролиферирует клон опухолевых клеток, которые синтезируют
парапротенн, представленный тяжелыми целями IgG с Fc-фрагментом (бо-
лезнь тяжелых цепей) Морфологическая картина опухолевой пролиферации
отличается наличием среди опухолевых плазматических клеток значительного
количества ретикулярных клеток, а также эозинофилов

Прн болезни Зелигмана (болезнь a-цепей) опухолевые клетки продуцируют
тяжелые цепи igA Морфологические изменения в виде диффузной проли-
ферации плазматических клеток наиболее выражены в слизистой оболочке
тонкого кишечника и в мезентериальных лимфатических узлах Клинически
имеет место синдром нарушения всасывания в кишечнике Описана первич-
ная локализация плазмоклеточных пролифератов в слизистой оболочке верх-
них дыхательных путей У части больных с болезиью Зелигмана иа основе
этой диффузной плазмоклеточной пролиферации возникают опухолевые
образования, по морфологической картиие соответствующие иммунобластным
лимфосаркомам Особое географическое распространение заболевания и на-
личие различных клинических форм, различающихся по степени злокачествен-
ности, дали Зелигману основание рассматривать данный паропротеиноз как
результат длительной стимуляции иммунной системы неидентифицнрованным
антигеном в условиях первичного или вторичного иммунодефицита

Опухоли В-клеточной системы с их морфофункциональными особеннос-
тями моноклональных (нли клональных) пролиферирующих популяций кле-
ток, синтезирующих определенные глобулины нли их цели (парапротеины),
интересны с точки зрения морфогенетической и патогенетической близости их
к реактивным состояниям иммунной системы, а именно усиленному иммунному
ответу по гуморальному типу Моноклональность как признак опухолевой
пролиферации, по-видимому, может быть использована в дифференциальной
диагностике опухолей лимфоидной ткани и реактивных лимфопролифера
тивных состояний В этом плане представляет интерес им му иоморфологи
ческий анализ ангиоиммунобластной лимфаденопатии Использование моно-
спецнфических сывороток против легких цепей различных иммуноглобулинов
в пероксидазо-антнпероксидазном методе позволило выявить в лимфатических
узлах при этом заболевании клетки, продуцирующие разные иммуноглобулины
Это указывает на поликлональный характер пролиферации н, следовательно,
на реактивную, а не опухолевую природу процесса (Мерсон А Г, 1980]

Опухоли лимфоидной ткани, клетки которых при иммуноморфологическом
исследовании обнаруживают характеристики Т-лнмфоцитов, относят к Т-лим-
фомам Это опухоли вилочковой железы — тимомы, мал ©дифференцированные
лимфомы детского возраста, синдром Цезари Прн остром лимфобластном
лейкозе у детей опухолевые клетки также обнаруживают мембранные харак-
теристики Т-лимфоцитов Следует отметить, что встречаются случаи острого
лейкоза, при которых опухолевые клетки не могут быть отнесены нн к В-, ни
к Т-лимфоцитам Такие формы получили название «нулевых лейкозов»
Принципиальное значение иммуноморфологнческих данных о принад-
лежности клеток опухолей лимфоидной ткани к Т- нли В-лимфоцнтам заклю-
чается в том, что они существенно меняют взгляды на гистогенез этих ново-
образований На смену старому представлению о том, что разные злока-
чественные формы лимфопролиферативных заболеваний имеют аналогами
дифференцирующиеся гемопоэтические клетки и каждая форма как бы соот-
ветствует определенному этапу нормального кроветворения, пришло представ-
ление об опухолевой трансформации клеток в ходе иммуиопоэза н, в част-
ности, опухолевой трансформации клеток в пределах дифференцирующего-
ся клона активированных лимфоцитов, повторяющего в какой-то степени
нормальный иммуногенез

На сегодняшний день иммуноморфологическая диагностика лимфопро-
лиферативных заболеваний и опухолей лимфоидной ткани в силу известных
причин ие может занять место рутинных методов исследования Основопола-
гающими в их диагностике по-прежнему остаются гистологические и цитоло-
гические методы исследования лимфоидных органов и клеток периферической
крови, костного мозга Иммуиоморфологнческому методу отводится роль
весьма важного вспомогательного метода исследования

Иммуноморфологнческое изучение опухолей нелнмфондных тканей имеет
ближайшей целью обнаружение определенного антигена, служащего гнсто-
генетнческим маркером данной опухоли Выявление того или иного маркера
в клетках верифицируемой опухоли получило весьма широкое распростра-
нение Этому способствовало то обстоятельство, что правильный выбор
маркера и его обнаружение иммуиоморфологнческим методом сегодня пред-
ставляет прямой и самый точный способ определения гистогенетической
принадлежности опухоли, что отвечает практическим запросам дифферен-
циальной диагностики новообразования К достоинствам метода следует от-
нести его высокую чувствительность, позволяющую открывать искомый антн
ген в минимальных количествах, лежащих за пределами чувствительности
биохимических и иммунологических методов, а также возможность с помощью
микроскопа наблюдать локализацию антигена в пределах той или ни,ой
структуры Диагностическая точность метода в значительной мере опре-
деляется возможностью получения моноспецнфической сыворотки против иско-
мого антигена-маркера В иммуноморфологни опухолей проблему составляет
не область применения метода, которая практически безгранична, а получение
антисывороток высокой специфичности Последнее предполагает использова
ние для иммунизации антигена, предельно очищенного от примесей, и по-
следующее освобождение полученной антисыворотки от балластных антител
разнообразными приемами иммуносорбции Так как в условиях работы с
тканевыми объектами получить абсолютно чистый антиген практически не-
возможно, иммуиохнмнческне методы выделения и очистки антнтел и после-
дующее присоединение к ним метки составляют весьма важный и ответствен-
ный этап, предшествующий собственно нммуноморфологическому исследо-
ванию (Nairn R С, 1976]

В зависимости от цели иммуноморфологнческое исследование может быть
направлено на выявление опухолевых антигенов нли антигенов, общих с
исходной нормальной тканью В последние годы широкое распространение
получили иммуногистохимические исследования, ставящие целью обнаружение
в опухолевых клетках определенных ферментов, гормонов, биогенных аминов,
продуктов секреции, т е веществ, по которым можно составить представ-
ление о специальной функции клетки и, следовательно, высказаться о ее
природе Определение продуктов специализированного синтеза, осуществля-
емого клетками опухолн, также осуществляется с помощью антисывороток
к соответствующим маркерам Этими маркерами могут быть как вещества
Рис. 8. Использование иммуно! агрохимического метода ,гля верификации гормона;
ио-активных опухолей гипофиза. Препараты С Ю Касумовой

а хромофобная аденома окраска гл матоксилнном и
ная аденома Иммунофлхюреспеяпия с использованием

1гкой сыворотки против пролактотрог
)>. г «>липофильная соматотропная

деталь предыдущего



аденома Иммунофлюорел ценция с нсполылванием специфической лыворотни против юрмоиа рост
(Х200) Непрямой метод К\н<а
антигенной природы (белки, полипептиды, полисахариды), так и относительно
простые соединения или даже химические группировки, не обладающие
антигенными свойствами В последнем случае их используют в качестве
гаптенов будущий маркер сначала присоединяют к несущей белковой или
полнпептидиой молекуле, после чего путем иммунизации животного таким
конъюгированным антигеном получают антисыворотку, содержащую анти-
тела против данного маркера Методы иммуногистохимии широко приме-
няются для верификации и определения функциональной активности эндо-
кринных опухолей (рис 8) и опухолей APU D-системы

В настоящее время иммуноморфологический метод иашел применение при
изучении эпителиальных, соединительнотканных, миогеняых и нейрогенных
опухолей, т е опухолей любой тканевой принадлежности Центральное
место в иммуноморфологнческом изучении злокачественных новообразова-
ний занимает выяснение тканевой принадлежности опухоли и степени ее
дифференцировки Помимо теоретической значимости, знание гистогенеза и
уровня дифференцированности новообразования имеет большое практиче-
ское значение для определения прогноза и выбора адекватного лечения
Верификация гистогенеза опухоли с помощью иммуноморфологического
метода является прямым продолжением насущных задач гистологической
диагностики, в ряде случаев не дающей достаточных ориентиров для суж-
дения о тканевом источнике новообразования Особенно справедливо это для
малодифференцнрованных мягкотканных опухолей, клеточно-волокнистая
структура которых позволяет предполагать как соединительнотканную, так
и миогенную природу опухоли Именно поэтому успешные попытки иммуно-
морфологической верификации гистогенеза были впервые осуществлены в
отношении мягкотканных опухолей, а именно в диагностике рабдомиосарком
и гладкомышечных образований [Пробатова Н А, Рукосуев В С., 1967;
Алкадарский А С., Литвинова Л В, 1982, Johnson W et al, 1965, Као
V С Y et al, 1968)

Дальнейшее совершествование приемов иммуносорбции и, в частности,
использование перекрестной иммуносорбции позволило получить моноспе-
цифические сыворотки против цитоплазматического н структурного миозина
и использовать иммуноморфологический метод для выявления миофиброблас-
тов в десмоидах, т е для изучения плюрипотентности опорных клеток сое-
динительной ткани и направленности клеточной дифференцировки [Шехо-
нин Б В , Алкадарский А С , Рукосуев В С , Литвинова Л В., 1984J.

В исследованиях, ставящих задачей теоретические аспекты онкогенеза,
иммуноморфологический метод используется для определения уровня диф-
ференцировки Так, с помощью антисывороток против а-фетопротеина, ли-
гандина и А-белка, служащих маркерами определенных стадий нормального
развития печени крыс [Банников Г А, 1982), показано, что низкодиффе-
ренцированные трабекулярные карциномы печени крыс соответствуют ранним
стадиям формирования печени, клетки высокодифференцироваиных карци-
ном — гепатоцитам молодых животных с 6-го по 14-й день жизии, а уме-
ренно дифференцированных — промежуточным стадиям нормального раз-
вития [Гельштейн В И, Чипышева Т А, Баиииков Г А, 1984) Эти данные
указывают на определенную связь морфологической, биохимической и анти-
генной дифференцировки опухолевых клеток, они являются вполне объек-
тивными критериями и, по-видимому, могут быть взяты за основу при про-
ведении аналогичных исследований по определению степени дифференцировки
опухолей различного гистогенеза

Этапность дифференцировки фибробластов, отражающаяся в гетеро-
генности синтезируемого нми коллагена, удачно использована для иммуяо-
морфологнческого изучения десмондов Применение меченых антисывороток
против различных типов коллагена позволило разграничить абдоминальные
и эстраабдоминальные десмоиды по типам синтезируемого коллагена и объ-
яснить более агрессивное поведение последних относительной функциональ-
ной незрелостью пролиферирующих фибробластов, которые синтезируют
преимущественно коллаген Ш типа {Смирнов А В, Блинов В М н др,
1984] Ценность иммуноморфологнческого исследования очевидна, так как
гистологическое строение абдоминальных и экстраабдомннальиых десмоидов
идентично и не дает возможности объяснить особенности клинического те-
чения экстраабдоминальных десмоидов (их рецидивирующий характер роста
и преобладание в молодом возрасте) В свете полученных иммуноморфологиче-
ских данных, экстрааб доминал ьные десмоиды, по-видимому, следует рассмат-
ривать как менее дифференцированные фиброматозы

Ткаиеслецифические антигены, позволяющие документировать тканевую
принадлежность той или иной структуры, широко используются при изучении
гистогенеза опухолей. Так, вопрос о происхождении гастроинтестинальных
карциноидов нз эндокринных клеток собственной пластинки слизистой обо-
лочки желудочно-кишечного тракта получил новое подтверждение на основе
иммуноморфологнческого выявления в карциноидах и клетках-предшествен-
никах, предполагаемых в качестве их гистогенетического источника, цито-
кератина — тканеспецифнческого маркера эпителия (HofПег И , Denk Н ,
1984] Иммунопероксидазным методом цитокератин обнаружен в эндокрин-
ных клетках, локализующихся как в собственной пластинке (стромальные
эндокринные клетки), так и в эпителиальном слое (эндокринные клетки
эпителиальной выстилки) слизистой оболочки Это дало основание авторам
исследования рассматривать стромальную эндокринную клетку как клетку,
мигрировавшую в строму нз эпителиального покрова Одновременно выявле-
ние в клетках карциноидов, стромальных и эпителиальных эндокринных кле-
тках слизистой оболочки знвлазы — специфического маркера нервной ткани
указывает на нейроэктодермальную природу эндокринных клеток желудочно-
кишечного тракта и, соответственно, на нейроэктодермальное происхождение
карциноидов

В настоящее время иммуиоморфологический метод нашел применение
для выявления миофибробластов при днегормональных дисплазиях, доброка-
чественных опухолях и раке молочной железы Имеются попытки использо-
вать эпидермальный G2-кейлон — специфический эпидермальный антиген
в качестве маркера плоскоклеточной дифференцировки нормального и опу-
холевого эпителия Мурамидаза (лнзоцим) предложена в качестве надежно-
го маркера опухолей гистиоцитарной природы Глиальные опухоли (астро-
цитомы) верифицируются иммуногнстохнмнчески выявлением глиального
фибриллярного белка Широкие возможности иммуиоморфологический метод
открыл для разграничения гормонально активных и гормонально неактивных
опухолей эндокринной природы. Уже этот далеко не полный перечень по-
казывает, что опыт использования иммуноморфологнческого метода в онко-
морфологни оказался плодотворным, перспективы — многообещающими,
а возможности — безграничными

Следует надеяться, что делом ближайшего будущего станет организация
лабораторно-промышленного выпуска меченых специфических сывороток
против различных тканевых и клеточных маркеров В этом залог дальней-
шего развития иммуноморфологии вообще и им му но морфологии в частности

ЛЕЧЕБНЫЙ ПАТОМ ОР ФОЗ ОПУХОЛЕЙ

Понятие «патоморфоз» опухолевых болезней в настоящее время широко ис-
пользуется в различных областях медицинской науки и практики О лато-
морфозе говорят многие специалисты Такое повышенное внимание к пато
морфозу связано в первую очередь с успехами диагностики и лечения опу-
холевых заболеваний Изменение опухолевой болезни как целого явления и
опухоли как местного ее проявления под влиянием лечебных методов, кото
рые постоянно совершенствуются, подтверждено разными исследованиями
и в различных формах Это изменение уже давно установлено эмпирически
в практике клинической онкологии по мере разработки и внедрения новых
методов лечения Особенно оно заметно в последние годы в связи с ис-
пользованием большого числа мощных химиопрепаратов и комбинированных
методов лечения

Понятие «патоморфоз» появилось в научной литературе в связи с измен
чивостыо болезней [Рапопорт Я Л, 1962, 1976, Краевский Н. А, 1976,
1980, 1985; Лушников Е Ф, 1977, 1985; Серов В В , 1979; Смольянни-
ков А В, 1982} В настоящее время этот термин используется в широком н
в узком значениях

В широком плане патоморфоз представляет собой изменение структуры
заболеваемости и летальности Этот вид патоморфоза обозначен В В Серо-
вым (1979) как «общий нозоморфоз» Частной его разновидностью является
онкоморфоз — изменение обшей панорамы онколо: ической заболеваемости
и летальности, которую рассматривают с точки зрения социальных, экологи-
ческих, лечебно-профилактических, географических и других факторов Изу-
чение эпидемиологии опухолей выявило закономерности развития предопу-
холевых болезней и отдельных нозологических форм злокачественных ново-
образований в различных регионах земного шара в отдельные исторические
периоды Онкоморфоз, например, выражается в росте контингента больных
злокачественными новообразованиями в нашей стране за период с 1970 по
1980 г [Напалков Н П и др, 1982], в увеличении числа лиц. живущих
5 и более лет после установления диагноза злокачественной опухоли [Са-
фонов, А Г, 1980] Имеются изменения в структуре заболеваемости, в част-
ности снижение уровня заболеваемости населения раком пищевода, желудка
и шейки матки, ио увеличение числа выявленных онкологических больных
раком легкого и бронхов, молочной железы, прямой кишки В основе изу-
чения этого вида патоморфоза лежит эпидемиология опухолей и статистиче-
ский метод Методологической основой исследований оикоморфоза явля-
ется положение о диалектическом единстве и взаимодействии социальных
и биологических факторов в жизни человека Медицинский аспект пробле-
мы прежде всего связан с вопросами профилактики к организации онколо-
гической помощи населению, включая диагностику и лечение болезни

В узком значении патоморфоз обозначает стойкое изменение определенной
болезни, т е нозоморфоз (частный нозоморфоз, по В В Серову) Клас-
сификация и определение нозоморфоза осуществлялись по разным принци-
пам По Г Ариаудову (1966), патоморфоз — это существенное и закрепив-
шееся изменение характера болезни (свойств и проявлений) под влиянием
различных факторов среды В энциклопедическом словаре медицинских тер
минов (М., 1983, т 2, с 303) указано, что различают «патоморфоз» (стой-
кое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под
влиянием каких-либо факторов окружающей среды) и «патоморфоз. тера-
певтнческв обусловленный» (изменение клинических и морфологических про-
явлений болезни, обусловленное преимущественно интенсивным применением
лекарственных средств, в том числе антибиотиков, гормональных средств).
Еще раньше различали истинное и ложное изменение болезни К истинному
изменению относили спонтанную (естественную) и искусственную (тера-
певтически обусловленную) изменчивость болезни В качестве причин спон-
танного патоморфоза называли изменения внешних причин болезни, перемен
в среде обитания и изменения внутренних причин, в частности конституции
человека Причину ложной изменчивости усматривали в накоплении знаний
о ранее известных болезнях и смене представлений

Термин «патоморфоз» часто используется для обозначения изменения не
только болезни как целого, т е в смысле иозоморфоза, но и для характе-
ристики изменчивости ее отдельных элементов, чаще всего клинических
и морфологических проявлений заболевания Отсюда возникли клинический и
морфологический патоморфоз В онкологии нередко под патоморфозом пони-
мают изменения только опухоли, обусловленные теми или иными лечебными
процедурами Поскольку вопрос о соотношении общего и местного в опухо-
левом росте не решен и продолжает оставаться дискуссионным, то упот-
ребление термина «лечебный патоморфоз опухоли» по отношению к изме-
нению местного проявления болезни правомерен Вместе с тем определения
типа «клинический патоморфоз» или «морфологический патоморфоз» сужи-
вают границы понятия, а потому их употребление нежелательно Морфо-
логические заключения типа «раковые клетки с выраженным лечебным лато-
морфозом» неприемлемы вообще, поскольку сводят сущность процесса только
к клеточному уровню В этих случаях следует указывать на характер об-
наруженных изменений раковые клетки с выраженными повреждениями
(дистрофия, некроз), резким яолиморфозмом, в виде гигантских клеток и
т д Хотя изменения паренхимы опухоли при лечении являются и показате
лем патоморфоза, и одновременно ведущим звеном процесса, ио ими он не
исчерпывается Сводить патоморфоз опухоли только к местным изменениям
ошибочно

Вопрос о структуре самого лечебного патоморфоза болезни продолжает
оставаться дискуссионным Как известно, этиология н патогенез подавляю-
щего большинства опухолевых болезней точно не установлены, а потому
этн элементы не могут служить достоверными показателями патоморфоза
Наиболее значимыми являются изменения клинических н морфологических
проявлений болезни Именно эти изменения входят в число существенных
признаков, раскрывающих содержание понятия В разряд патоморфоза
следует отнести изменчивость и другие элементы болезни, в частности, ее
осложнения, исходы н непосредственные причины смерти

Часто возникает вопрос о том, все ли изменения болезни и опухоли
можно отнести к патоморфозу Отвечая на этот вопрос, следует заметить,
что к патоморфозу могут быть отнесены лишь типовые и стойкие изменения
болезни (опухоли) Я Л Раппопорт (1962) подчеркивал, что нозоморфоз —
это не эксцесс, выходящий за рамки клинико-анатомических вариаций, свой-
ственных данной опухоли Нозоморфоз представляет собой типичное для
данной опухоли (либо для данного метода лечения) явление Следует при
этом, однако, помнить, что «типичное», «стандартное» для опухоли весьма
относительно, как относительна и сама клиническая и морфологическая
характеристика патоморфоза. Вместе с тем патоморфоз — это не беспорядоч
ное н хаотичное изменение Изучение проявлений и механизмов патоморфоза
позволяет выделить его общую и главную черту — перестройку закономер-
ностей происхождения и развития болезни (родовое понятие) иа уровне вида,
популяции и индивидуума (видовое отличие) Иными словами, в понятие
«патоморфоз» входят типичные явления, повторяющиеся существенные от-
ношения, отражающие определенные и во многом пока еще ие установленные
закономерности возникновения, развития и проявления опухолевого процесса

Следует отметить, что по мере усовершенствования лучевых методов ле-
чения и увеличения числа лекарственных средств с усилением их лечебных
свойств при химиотерапии возрос не только лечебный потенциал врача-он-
колога, но также возросло и количество повреждений различных органов
132
и тканей Ятрогенные патологические процессы не только изменяют клинико-
анатомические проявления опухолевой болезни, но и могут быть непосредст-
венной причиной смерти Однако разнообразные неблагоприятные реакции
на медикаментозные средства, а также осложнения, вызванные хирургиче-
скими и терапевтическими вмешательствами, в проявление патоморфоза
включать не следует

Установление патоморфоза опухолевых болезней представляет интерес
с точки зрения практики и теории медицины Данные о патоморфозе опу-
холей используют на практике для сравнения разных методов лечения, лля
оценки эфектнвностн проводимого (или уже законченного) лечения, для объ-
ективного обоснования прогноза и его критериев, для оптимизации сроков
диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособности, а также для дру-
гих целей Наблюдения патоморфоза в клинике одновременно являются
основой для теоретических разработок в различных областях онкологии,
патологии, радиобиологии и т д Сюда можно отнести разработку принципов
лечения злокачественных новообразований, изучение сущности биологиче-
ского действия ионизирующих излучений, взаимоотношения опухоли и орга-
низма в условиях лечения, восстановления повреждений нуклеиновых кислот
и клеточных органелл н т д

В качестве примера важности изучения лечебного патоморфоза опухолей
достаточно привести данные ВОЗ (Женева, 1982) из доклада «Оптимизация
лучевой терапии» Различия в характере используемых методов противорако-
вой терапии свидетельствуют о том, что даже в развитых странах еще ие
удалось добиться повсеместной оптимизации ее просрамм Около одной трети
всех больных раком нуждаются в лучевой терапии либо отдельно, либо
в сочетании с хирургическим лечением, тогда как потребность в хирурги-
ческом лечении отдельно или в сочетании с другими методами выявляется
в половине случаев заболевания раком Менее одной десятой всех больных
раком подвергаются химиотерапии, гормонотерапии и другим видам лечения,
а около четверти всех больных либо не получают специфического лечения,
либо находятся на слишком поздних стадиях заболевания для применения
соответствующих методов лечения Следовательно, знание особенностей
патоморфоза болезни и патоморфоза опухоли необходимо для оптимизации
лечения. Решение этой проблемы требует решения многих частных вопросов,
например, определяет ли гистологическое строение опухоли ее чувствитель-
ность к лечебному фактору (излучению, хнмиопрепарату, гормону и т д)
В широком плане вопрос должен решаться в рамках проблемы взаимоотно-
шения общего и частного с тем, чтобы не уклониться в морфологизм, функ-
ционализм и другие крайности

В зависимости от клинической ситуации и цели исследования для
выявления и оценки патоморфоза можно использовать любые доступные
методы и подходы клинические, морфологические, радиологические, рентгено
логические, биохимические я др Неуклонно возрастает роль цитологических
исследований в оценке патоморфоза Каждый метод используется либо само-
стоятельно, либо в комплексе Объектом морфологического исследования
может быть биопсийный, операционный и секционный материал Морфоло-
гическое исследование леченых опухолей не отличается от общих правил
обработки онкологического материала [Головин Д И. 1982]

Следует лишь подчеркнуть 3 момента Во-первых, на всех этапах исследо-
вания должно руководствоваться клинико-анатомическим принципом, который
подразумевает тесный контакт патологоанатома и клинициста на практике
и в познании Приступая к исследованию материала, патологоанатом должен
располагать необходимыми клиническими сведениями о больном, о цели и
об особенностях проведенного лечения (метод лечения, доза облучения или
химиопрепарата, вид и сроки оперативного лечения и т п ) Без данных
о характере лечения производить оценку патоморфоза не рекомендуется
ввиду возможных ошибок и дискредитации морфологического метода и
самого исследования Во-вторых, максимального внимания заслуживают те
случаи, в которых после леченая визуально опухоли не находят Прн пред-
операционной лучевой и/или химиотерапии с видимым исчезновением опухоли
операционный материал приходится исследовать иногда повторно с обработ-
кой большого числа биоптатов Снять диагноз «рака» почти всегда бывает
труднее, чем его установить В-третьих, при оценке патоморфоза обязателен
сравнительный метод Сравнение может быть либо на уровне конкретного
больного (повторные пункции опухоли и биопсии в процессе лечения, срав
неиие биопсийного и операционного материала и тд), либо на уровне
группы больных одной нозологической формой (сравнение типичных про-
явлений болезни)

В последние десятилетия качественный анализ патоморфоза дополняется
количественным С этой целью используют счетные (например, количество
клеток в состоянии дистрофии или некроза), мерные (например, размер
опухоли до и после лечения), альтернативные (присутствует илн нет пато-
морфоз) н порядковые (степень выраженности патоморфоза) признаки Как
качественные, так и количественные показатели имеют свое назначение
(диагностическое, оценочное, научное и т д) и должны использоваться для
достижения определенных целей

При оценке цитологической картины опухоли после лучевого лечения
(Полонская Н Ю, Сахарова О В, 1978| рекомендуется различать 3 сте-
пени выраженности патоморфоза слабые, умеренные и резкие изменения

Слабовыраженные лучевые изменения трудно отличить от спонтанных
и наличие их определяется лишь при сопоставлении с материалом, взятым
до облучения Эти изменения характеризуются нерезким увеличением клеток,
ядер, слабой гило- или гиперхромией, огрубением и конденсацией хроматина
по ядерному краю, изменением окраски и/или вакуолизацией цитоплазмы
Обнаруженные признаки определяются примерно в 50% клеток

Умеренно выраженные изменения проявляются отчетливым усилением
клеточного полиморфизма, увеличением объема клеток и ядер В последних
просматриваются базофильные неправильной формы, не всегда четко очер-
ченные ядрышки Встречаются почкование, фрагментация ядер, многоядер-
ность, значительное число крупных и гигантских «голых» ядер, во многих
клетках и ядрах резкие дистрофические изменения (пикноз, лизнс, вакуоли-
зация) Обнаруживаются разрушенные клеточные элементы, небольшие
пласты и отдельные клетки в состоянии некроза Большинство клеток
располагается разрозненно (днскомплексация) Описанные повреждения
наблюдают в большей части клеток (более 70%)

При резко выраженных изменениях материал представлен разрозненно
расположенными отдельными «лучевыми гигантами» с явлениями фрагмен
тации, обломками ядер, клеток и небольшим количеством крупных и мелких
элементов Ядра последних с гиперхромным глыбчатым или гипохромным
гомогенным хроматином Значительная часть клеток в состоянии некроза,
сохранившиеся элементы с резкими дистрофическими изменениями

Для гистологической оценки степени повреждения опухоли после облу-
чения в Московском научно-исследовательском онкологическом институте
М3 РСФСР нм П А Герцена была разработана специальная схема (Лав-
никова Г А, 1973, 1976). Эта схема применима для опухолей различной
локализации я разных гистологических форм

Согласно этой схеме, к IV степени повреждения относят полное исчезно-
вение паренхиматозных элементов опухоли, установленное на гистотопогра-
134
фическнх срезах В этих случаях в препаратах могут иногда определяться
лишь «следы» бывшей опухоли либо в виде гранулем вокруг роговых масс,
либо очагов некроза, лишенных клеточных элементов, либо «озер» слизи
(при слизеобразующих опухолях)

При III степени — структура опухоли резко нарушена за счет фиброзного
замещения или обширного некроза, или круглоклеточиой инфильтрации,
выраженных в разных опухолях в неодинаковой степени; на этом фоне
определяют остатки опухоли в виде разрозненных групп паренхиматозных
клеток обычно с резкими дистрофическими изменениями

Ко II степени относят облученные опухоли, в которых, хотя основная масса
паренхимы и сохранена, иа гистотопографических срезах отчетливо видны
очаги регрессивных изменений различного характера при наличии выражен
ных дистрофических изменений в клетках

При I степени повреждения заметных изменений в общей структуре
опухоли отметить не удается, имеется лишь не свойственный данной опухоли
полиморфизм и дистрофия клеток, подавление митозов

Модификация этой схемы производилась различными авторами Напри-
мер, во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР предложена
оценка лучевых повреждений опухоли при концентрированном предопера-
ционном облучении рака прямой кишки (Васильева Н Н и др, 1981] Схема
основана на цитогистологнческих сопоставлениях и в качестве показателей
учитывает гистологическую структуру и состояние клеток опухоли С целью
проведения более детальной сравнительной оценки состояния окружающей
ткаии при двух вариантах облучения авторами разработана схема оценки
в баллах лучевого повреждения стенки кишки

В настоящее время, когда разработаны отечественные приборы для
морфометрии, широкое использование количественных оценок патоморфоза
становится реальной возможностью Установленные в настоящее время
показатели содержания ДНК в клетках паренхимы разных опухолей, мито-
тического режима (митотический индекс, патологические митозы), клеточного
состава стромы новообразований, объема опухоли, относительной площади
паренхимы и стромы опухоли используют не только для оценки эффектив-
ности проведенного лечения, но и в качестве прогностических тестов {Жари-
нов Г М, 1980; Кирьянов Н. А. 1980; Волченко Н Н, 1981; Загре
бин В М, Комарова А Б, 1982, Якимова Т П, Пащенко Н С, 1982;
Автандилов Г Г., Загребин В М, 1984, Зитаре И Я, 1984, Полон-
ская Н Ю, 1984)

Изменение опухоли под влиянием лечения в первую очередь регистриру-
ется клинически Описание динамики состояния больного и разных систем
организма в процессе и после лечения, семиотики болезней ие входят
в задачу данного раздела Эти сведения можно найти в большом числе
работ клинического характера

Врач-онколог в настоящее время располагает большим арсеналом средств
для глубокого анализа событий, происходящих в организме больного в про-
цессе лечения Как известно, опухоль влияет на состояние организма, как
и организм влияет на развитие опухоли Среди системных реакций орга-
низма интенсивно исследуют иммунологические, метаболические и нейро-
эндокринные Вопрос о доли каждой из них в патоморфозе остается откры-
тым Приходиться констатировать, что до сих пор не существует четкой
договоренности между клиницистами н патологоанатомами по ряду важных
вопросов Сюда относятся, например, представления о продолженном росте
опухоли и ее рецидиве Только в последнее время на уровне ВОЗ достигнута
договоренность о том, что болезнь считается иеизлеченной в случаях обна-
ружения опухоли в течение 6 мес после окончания лечения, тогда как рост
новообразования по истечении этого срока относится уже к рецидиву При
всей условности этого разделения очевидна и его польза, так как оно
позволяет проводить сравнительные исследования В ряде случаев клиницист
ограничивается только констатацией факта резорбции экзофитного компо-
нента опухоли без дополнительных повторных цитологических или гистологи-
ческих исследований Между тем хорошо известно, что раковые клетки
можно обнаружить на месте клинически «излеченной» опухоли и, наоборот,
их не находят в остаточных экзофитных образованиях на месте погиб-
шей опухоли

Следует подчеркнуть, что в наиболее демонстративной н конкретной
форме явления патоморфоза могут быть показаны прн помощи морфологи-
ческих методов исследования [Краевский Н А, 1976] Морфологические
исследования патоморфоза злокачественных новообразований проводились
постоянно Поэтому в литературе разных лет можно найти достаточно
подробные описания макроскопической и микроскопической картины опухолей
после рентгенотерапии и радиевой терапии, токсино- и химиотерапии, дей-
ствия противораковой вакцины, ферментных препаратов, органических
веществ, гипертермии и т д В последние годы во многих учреждениях
страны накоплены значительные материалы по морфологической оценке
лечебного патоморфоза опухолей различной локализации рака гортани
(Сенюков М В. и др., 1983, Клюкнна Л Б и др, 1984, Франк Г А и др.,
1984, Лушников Е Ф. и др, 1985], легких [Галил-оглы Г А и др, 1980;
Иванов Е Д., Дьячкова Л. В 1982; Смирнова Е А, Аусекар Б В. 1985];
пищевода (Шибанова А И, 1981, Канаев С В и др, 1982], желудка
[Огородникова Л С. и др, 1980], прямой кишки (Васильева Й Н и др,
1981; Загребин В М, Комарова А Б, 1982; Автандилов Г Г, Загре-
бин В М, 1984; Сахарова О В, 1984], рака шейки матки (Габелов А А,
Жаринов Г М., 1980; Геринштейн ИГ и др, 1980]; молочной железы
[Ермилова В Д, Соколова И Г, 1980, Долидзе Л Б, 1982, Фурман-
чук А В, 1982, Якимова Т П, Пащенко Н С, 1982; Муравская Г В
и др, 1984]; опухолей костей (Федорова Е Н, 1982, Полонская Н К>,
1984, Полонская Н Ю , Бойко И Н , 1985], мягких тканей (Волченко Н Н ,
1981, Фурмаичук А В, 1982]; лейкоза [Попов В М., 1985], лимфограну-
лематоза [Кирьянов Н А, 1980, Цодикова Л Б, 1983]

Морфологические проявления патоморфоза опухолевых болезней в зна-
чительной мере индивидуальны, как и индивидуальны больные люди, опухоли
и лечение Поэтому в каждом конкретном случае приходится решать вопрос
выбора метода исследования, искать н объяснять проявления, учитывать
факторы патоморфоза Единого рецепта изучения патоморфоза всех опухолей
быть не может. Целевое назначение исследования определяет и аспект
рассмотрения клинико-аиатомический, общепатологический, морфогенети-
ческий, прогностический и т д Весь предшествующий опыт изучения пато-
морфоза показывает, что как в больном злокачественной опухолью орга-
низме, так и в самой опухоли под влиянием лечения наблюдают все известные
в общей патологии явления повреждение, нарушение кровообращения,
воспаление, компенсаторно-приспособительные процессы, склеротические
изменения и т л Однако их набор как качественных признаков патоморфоза.
а также степень выраженности как количественных показателей весьма
вариабельны Как нет опухоли вообще, так нет и ее патоморфоза вообще
Поэтому конкретен лечебный патоморфоз рака легкого н саркомы мягких
тканей, рака гортани и опухоли Юинга, аденокарциномы и плоскоклеточного
рака, леченных лучевой и химиотерапией, сочетанным и комбинированным
способом Только с точки зрения удобства изложения и иллюстративности
можно показать «стандарты» проявления патоморфоза опухоли на клеточном,
Рис. 9. Ультраструктура ллоск<жлсточного рака гортани после облучения

а сохранившие! я недифференцированные раковые клетки Наружные пмтоплаоиатнчехкне мемЛрант-
ие определяются, ядра (Я* с умеренно конденсированным хроматином, з иитоплатмх- видны поврежлек
пых миюхоидрни (Mi и мх.тьтивезикхлярные тхльна (MTl I х ItiixK)) б тона н«к;ч тз опухоли гре
ставлена распадающимися опухолевыми клетками |ОК> и соединительной тканью, КлВ кол таге новы-
ТЫ1КИ1 ОН основное вещехтал (XBOOO)
Рис. 10. Перехо m<> клеточный высокодифференцированный рак мочевою пузыря
а рп.'и \*г1И'<ние ромер'в к-ег>» ' ;»-<>Л..’Линис гр^б»диспгрсг< г« дрочлгинл б >итим<4фи>«
Л.1ГГО» н м it р ваку1чи*аиня -иил и тит, я 1гр и ни toll та «мы k.ivTot Очра<1и по Поппентейму
I Х НЫ И

тканевом и орт айном уровне Вместе с тем типовые формы проявления
патоморфоза реальны и их классификация необходима Обнаружение типовых
форм свидетелтя'твует либо об общности биолотических и физики химических
процессов, происходящих в опухоли и ее элементах, либо о сходстве меха
низмов действия лечебных факторов, либо о том и другом

При электронно-микроскопическом и светооптическом исследовании мате-
риала потле лечения в первую очередь обращают на себя внимание изменения
исходной морфологии клеток, ткани опухоли и органа опухоленоснтеля
Морфологические отличия обличенных клеток опухоли от необлученных
описаны етце на заре использования рснпено- и радиотерапии Разнообразие
изменений после облучения укладывается в общую картину дезорганиза-
ции опххоли

На хльтрасгруктурном уровне в опухолевых клетках находят самые
ра знообра $ные деструктивною характера изменения (рис 9)

При предоперационном облучении у больных раком лет кого в цитоплазме
опухолевых «.теток, особенно ни зкодифферентгированиого рака, обнаруживали
отдельные зоны деструкции, аутофаюсомы и миелиновые фигуры В более
дифференцированных опухолевых клетках характерным было накопление
кератина, пучки фибрилл которого нередко заполняли почти вло цитоплазму
В этих плетках обнаруживали также жировые включения и миелиновые
фигуры [Галил-огты Г Л и др . 1978|

В аденокарциномах разной степени дифференцировки у больных раком
прямой кишки после облучения обнаружены изменения всех органоидов
клетки [Зарецкая Л И, .Чутпников Е Ф, 198<)|. Ядра увеличивались
1за

в размерах, усиливалась инвагинация оболочек, они принимали форму урод-
ливых лопастных образований Ядерный хроматин был распределен неравно-
мерно в виде глыбок и в основном конденсирован около ядериой оболочки
Местами ядериая оболочка была разрушена, и хроматин располагался
в цитоплазме клетки В последней находили остатки разрушенных мито-
хондрий, жировые включения, обрывки мембран, миелиновые спиралевид-
ные фигуры

Морфология клеток опухоли под влиянием лечебных процедур нарушается
вследствие прямого повреждения ядра и ультраструктур цитоплазмы,
изменения пространственной организации элементов клетки, отклонений
в процессах метаболизма, сдвигов во внешней по отношению к клетке среде
Перестройка формы и контактов клеток, увеличение их размеров, изменение
морфологии, фрагментация являются показателями патоморфоза при цито-
логическом исследовании (рис 10) Дезорганизация клеток и тканей
относится к внешнему визуально определяемому проявлению изменения
в состоянии опухоли, поэтому данная информация регистрируется в первую
очередь Механизмы и сущность этих изменений частично изучены, но
во многом остаются неопределенными Морфологическая верификация
диагноза неизлеченности опухоли возможна при цитологическом исследова-
нии Специальное исследование показало, что у 14,5 ±4,4% больных раком
гортани при неизлеченности процесса цитологические проявления явились
единственным морфологическим показателем необходимости проведения
более радикальных методов лечения [Клюкина Л Б и др , 1984]

Заметными морфологическими проявлениями патоморфоза служат повреж-
дения паренхимы и стромы в виде дистрофии и некроза (рис 11) Хотя
в общей патологин человека различные виды дистрофий известны и описаны
подробно, в том числе в последние годы [Серов В В, Лебедев С П., 1982],
встречаются неоправданные попытки зачислить в разряд дистрофических
изменений такие изменения, как увеличение размеров клетки и ядер, измене-
ние интенсивности окраски и распределение хроматина, а иногда даже
отсутствие митозов Нарушение метаболизма клеток может сочетаться с
этими признаками и даже быть причиной указанных изменеинй, но никак
его проявлением Поэтому доказательство наличия дистрофии в клетке или
в ткани следует искать с помощью соответствующих цитогнстохимическнх
или других методов

Гибель клеток паренхимы злокачественных новообразований является в
настоящее время конечной целью любого радикального метода лечения, если
опухоль не удаляют оперативно Причины и механизмы некроза опухоли
соотносят с таковыми в других тканях организма, а потому пока не удается
избирательно уничтожить раковые клетки без повреждения нх нормальных
«собратьев» Возлагают определенные надежды на эффективность анти-
бластомных механизмов иммунологической и не иммунологи ческой природы,
действующих в организме, однако больше в теоретических разработках, чем
в лечебной практике

В последнее десятилетие в самостоятельную форму гибели клеток
выделен апоптоз (Kerr J , Searle J, 1980, Wyllie A et al., 1980) Его находят
в опухоли как до, так и после лечения Для апоптоза характерно поражение
отдельных клеток, отсутствие воспалительной реакции в тканях, быстрый
фагоцитоз и переваривание погибших клеток (рнс 12) Изменения клеток
прн апоптозе заключаются в маргииации хроматина и его распаде на фраг-
менты, конденсации цитоплазмы, разделении клетки иа части с отделением
последних в виде апоптотических тел Считают, что при апоптозе происходит
активация механизмов саморазрушения вместо процессов дегенерации, как
это происходит при некрозе Факторы, вызывающие апоптоз клеток, и его
140
Рис. 12. Апоптоз раковых клеток

4 и t'x мплетпчный j ак i ороижгнш и ( х 2101 б ^лемокяриинпча прямой кишки [огнбаилне кл< г
КИ ЧИНаНЫ 1ТГ*ЛКОИ । « ЛИЧ

механизмы исследуются, но установлено, что радиация, гипертермия и
химиотерапия опухолей ускоряют процесс.

Лечебные воздействия меняют гистофизиологию опухоли- пролиферацию
(деление), дифференцировку и рост клеток, их соединение и перемещение,
интенсивность специфического функционирования (если оно сохранилось),
способность к клеточной и тканевой регенерации, чувствительность к влия-
ниям внешней среды и др

Пролиферативная способность клеток опухоли ие только мишень для
изыскания новых лекарственных химиотерапевтических средств и совершен-
ствования известных методов лечения злокачественных новообразований, но
и достоверный г епосредст венный морфологический критерий эффективности
терапии, а также один из ведущих показателей степени патоморфоза

Как известно, с точки зрения пролиферативной способности опухолевая
и нормальная ткань состоят из двух субпопуляний клеток- пролиферирующей
(фракция роста, пролиферативный пул) и покоящейся Последнюю образуют
клетки, временно выходящие из клеточного цикла и сохраняющие способность
делиться (фаза (io), а также непролиферирующие клетки Ионизирующее
излучение, особенно лекарственные химиотерапевтические средства, дей-
ствует в основном на фракцию роста, т е на все быстрорастущие опухоли, в
которых большая часть клеток находится в состоянии пролиферации (напри-
мер, лейкозы, лнмфосаркомы, хорионэштелиома матки, саркома Юинга),
являются высокочувствительными к химиотерапевтическим воздействиям и об
лучению

Многочисленные исследования клеточною цикла в опухолях гредставляют
• in обличения Болъшо

1ъч>ння Небольшое шло

Рис. 13. Радиоавтографы плоекоклет:ящою рака с ороговенж м гортани

интерес с двух точек зрения (Франкфурт О С . 1975] Во-первых, ннфор
мадия о клеточном цикле необходима для понимания природы опухолевого
роста. Во вторых, с детальным знанием закономерностей клеточного размно
жения в опухолях связана выработка оптимальных схем лучевой и химио
терапии опухолей Основным методом определения параметров клеточного
цикла является анализ изменения процента меченых митозов после введения
*Н тимидина Радиоавтография, как никакой другой метод, <оживила» .мор
фологию и способствовала превращению последней из формально динамичной
какой она была до сих пор. в действительно динамичную [Саркисов Д С
и др, 1980]. Но, вместе с тем серьезным недостатком радиоавтографин,
регистрируемой на уровне световсй микроскопии, является то, что она относит
центры интенсивного синтеза вещества целиком к ядру или к титоплазме, а
не к тем органеллам, в которых они в действительности осуществляются
Крзме того, современные технические возможности ограничивают использо
ванне метода в клинике из за сю длительности, необходимости повторных
биопсий и возможности вредною гействия изотопа на больного Несмотря
на ограничения метода, удалось получить данные о длительности разных фаз
клеточного цикла в некоторых опухолях человека [Франкфурт О. С, 1975].

Большую практическую значимость приобрел метод инкубации биопсий-
ною и операционного материала в среде с ’Н-тимидином in vitro, с помощью
которого определяют индекс метки (рис 13). равный отноппнию меченых
клеток к общему количеству клеток, умноженному на ИМ) Данные разных
авторов для различных опухолей и даже для различных участков одною и
того же новообразования часто значительно расходятся, что связывают во
многом с погрешностями метода Поэтому для получения достоверных ре*
зультатов, приходится исследовать несколько кусочков ткани Метод радио-
автографии in vitro успешно используется для контроля лечения опухолей
[Тойринг Ф, 1980] Приведем 2 примера

Митотический режим аденокарцином прямой кишки при различных мето
дах предоперационного облучения изменяется следующим образом [Загре-
бин В М, Комарова А Б, 1982] В необл учен ной высокоднфференциро
ванной аденокарциноме митотический индекс составил 25,6%, в умеренно
дифференцированной — 35,2% Определялось преобладание метафаз (78,9% —
в высокодифференцированной и 70,2% — в умеренно дифференцированной
аденокарциноме) над другими фазами мнтоза, что является характерным
для опухолей человека [Казанцева И А, 1981] Патологические митозы
составили 29,3% в высокодифференцированной и 23,2% в умеренно дифферен-
цированной аденокарциноме (отставание хромосом в метафазе, рассеивание
хромосом, трехгрупповая метафаза и др ) После облучения происходит до-
стоверное уменьшение уровня митотической активности и увеличение числа
патологических митозов В высокодиффереицнрованной аденокарциноме после
облучения дозой 20 Гр митотический индекс снижен до 15%0, а процент
патологических митозов увеличен до 86,7, в умеренно дифференцированной
аденокарциноме — до 29,4 %0 н 61,2% соответственно Прн дозе 40 Гр ми-
тотическая активность в высокодифференцированной аденокарциноме равна
4,6%о, в умеренно дифференцированной — 7,2%О. а процент патологических
митозов увеличился соответственно до 91,3 и 100. Особенно резкие измене-
ния пролиферативной способности клеток наблюдали прн комбинации лу-
чевой и химиотерапии

Исследован митотический режим рака гортани при лучевом лечении
с применением радносенсибилизатора метронидазола [Лушникова Е Ф
и др , 1985] Лучевые изменения характеризовались уменьшением численности
клеточной популяции за счет некроза и апоптоза, снижением пролифера-
тивного пула клеток, патологическими митозами н угнетением синтеза ДНК
Так, до лечения индекс метки составлял 6,05 ± 0,40 (неороговевающнй рак
7,33 ±0,74, ороговевающий рак 5,0 ±0,44), после лечения — 2,50 ±0,46
(Р<0,001) (неороговевающий рак 3,24±0,69, Р<0,01; ороговевающий рак —
1,60 ±0,06; Р< 0,001) При сравнении разных суммарных очаговых доз
достоверных отличий величии индекса метки ие отмечено (20 Гр — 2,70 ±0,70;
32 Гр — 2,35 ±0,66) Необходимо заметить, что достоверность результатов
измерений у одного больного (разные участки центра и периферии опухоли
до и после лучевой терапии) и группы больных совпадали не всегда
Например, низкий индекс метки можно было встретить в ороговевающем
раке до лечения н в обоих гистологических типах рака после лечения
Поэтому вопрос о значимости параметров пролиферации для оценки радио-
чувствительности опухоли нельзя отнести к окончательно решенному

Следует хотя бы в краткой форме упомянуть об эффекте синхронизации
митотической активности опухолевых клеток, который был использован
в практике лучевой и химиотерапии Сущность эффекта заключается
в том, что с помощью лекарственного средства (например, 5-фторурацила)
клетки блокируют на определенной фазе клеточного цикла, а после отмены
препарата все они синхронно переходят в следующую фазу цикла Зная
время прохождения клетками данного интервала, можно подвергнуть опухоль
облучению или лолихимиотерапин в одной из наиболее чувствительных фаз
цикла Так, при комплексном лечении больных раком прямой кишкн с исполь-
зованием 5-фторурацила в опухоли находили глубокие и распространенные
повреждения раковых клеток н опухолевых структур, вплоть до нх полного
разрушения [Алексанян А 3 и др, 1980] Широкое практическое использо-
Рис. 14. «Лучевой патоморфоз рака

и г<хкоклст'>иный ра» с орошвением гортани Роговые массы в фиброзной чроыг
1И в строме на месте бывшей адеи<1кар1.ниомы прямой кишки

Скоплгниь

ванне эффекта синхронизации митотической активности опухолевых клеток
затруднено из-за необходимости длительного (15 20 ч) введения больному
5-фтору ранила, токсичности препарата, отсутствия надежного контроля
изменений временных параметров клеточного цикла и наличия в опухоли
покоящихся клеток

При светооптнческом сравнительном исследовании плоскоклеточного
рака гортани и аденокарциномы прямой кишки до и после лучевого воз
действия отмечено сохранение в фиброзной строме на месте бывшей опу
холи роговых масс (при раке гортани) и скоплений слизи (при аденокар
циноме прямой кишки) (рис 14)

В зависимости от степени повреждения при плоскоклеточном раке гортани
повышение дифференцировки опухолевых клеток было неодинаковым
[Франк Г А и др , 1984] При 1 степени лучевых повреждений структура
опухоли обычно не изменялась, выявлено лишь некоторое усиление ороговения
в центре опухолевых компонентов П степень повреждений характеризовалась
очаговым фиброзным замещением паренхимы опухоли, в ряде наблюдений
обнаруживали поля роговых масс с наличием по периферии их отдельных
многоядерных гигантских клеток инородных тел При III и IV степени
повреждения в зоне опухоли находили грубоволокнистую соединительную
ткань с остатками роговых масс, окруженных знгантскими клетками ино-
родных тел

При электронно-микроскопическом исследовании рака легкого накопление
кератина после облучения наблюдали только в более дифференцированных
опухолевых клетках, расположенных средн фиброзной ткани [Галил-оглы Г А

ш
Рис. 15. Изменение гистшипической дифференцировки огухолей костей после лечения
а изменение дифференцировки лишенной саркомы к хонароилнои направлении б изменение лиф
Ьреннирснски злежасолвеиной сигантоысточной <»1>х<ми а фибросноы направлении < X 2<МК>»

и др, 1978] Избыточное образование кератогиалина в клетках дифферен-
цированного плоскоклеточного рака легкого отмечено после облучения в лозах
свыше 40 Гр Ойо приводит к гибели опухолевых клеток, а отложение
роговых масс в строме вызывает усиленную пролиферацию гистиоцитарных
элементов. которые активно участвуют в резорбции опухоли Показано, что
гигантские многоядерные клетки типа гиг антских клеток инородных тел имели
отчетливые признаки макрофагальной дифференцировки, и они фагоцитиро
вали не только распавшиеся, но и жизнеспособные опухолевые клетки
(Крылов Л М . Иванов Е Д . 1980]

При обзорной электронной микроскопии облученной аденокарциномы
прямой кишки [Зарецкая Л И, Лушников Е. Ф . .980| в ней обнаруживали
клетки. недифференцированные и дифференцированные в направлении
бокаловидных энтероцитов и кишечных эпителиоцитов. Поскольку в облу
ценных новообразованиях визуально преобладали клетки с той или иной
степенью повреждения их органоидов, это затрудняло определение наира в
ления и степени их специализации Однако сохранившиеся раковые клетки
имели крупные ядра, небольшое число орзаноидов и по своей ультраструктуре
были ближе всего к клеткам недифференцированного типа, которые в функ-
циональном отношении являются, по-видимому, покоящимися клетками. Доза
предоперационного облучения в этих наблюдениях составила 20 Гр. а опера-
цию проводили на 3-и и 6 е сутки с начала облучения При более высоких
дозах облучения и длительных сроках в слизеобразующих аденокарциномах
выявлялись кистозно расширенные выполненные слизью полости, нс имеющие
эпителиальной выстилки, или разной величины «озера» слизи в склерозиро-
ванной строме Для низкодифференцированиых аденокарцином такое явление
не характерно (Загребин В. М, 1947].

Морфологическая картина лечебного патоморфоза остеогенной саркомы
характеризовалась изменением направленности дифференцировки с костной
в хрящевую, а в гигантоклеточной опухоли — с костной в фиброзную
(рис 15). Этим фактам дается следующее объяснение (Краевский Н А
и др., 1980, Федорова Е Н, 1981, Полонская Н Ю. 1984].

Направленность дифференцировки клеток в значительной мере определя-
ется условиями микроокружения При достаточной васкуляризации и
интенсивной оксигенации дифференцировка осуществляется в костном направ-
лении с продукцией соответствующего промежуточного вещества различной
степени зрелости Наоборот, снижение уровня васкуляризации после лечеб-
ного воздействия создает брадитрофные условия метаболизма и дифферен-
цировка осуществляется по хондроидному типу с появлением характерных
клеточных форм и промежуточного вещества

Исследование процессов гнстотипической дифференцировки в процессе
и после лечения невозможно вести в отрыве от данных о гистогенезе и
патогенезе опухолей, а также о составе клеточных популяций Ультраструк-
турный анализ многих опухолей человека дал возможность уточнить некого
рые стороны их развития и дифференцировки (Райхлин Я Т, 1973,
Райхлин Н 1., Давид 1 , Лапиш К, 1981]. Сохранение в опухолевых
клетках способности к дифференцировке позволяет отвергнуть представление
о потере механизмов, обеспечивающих ее Клетками-мишенями, непосредст
венно подвергающимися малигнизации в подавляющем большинстве органов
и тканей, являются их камбиальные элементы Если малигнизацня происходит
на уровне клеток-предшественников, то в опухоли встречаются либо только
недифференцированные клетки, либо дифференцированные одного типа Если
малигнизации подвергаются стволовые клетки, то в опухолях наблюдаются
или только недифференцированные клетки, или дифференцированные несколь-
ких типов В соответствии с этой схемой Я К). Полонская (1984) располо-
жила опухоли костей в следующий восходящий ряд уровня дифференцировки
опухоль Юинга, первичная примитивная мульти потентная саркома, остео-
генная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, рети-
кулосаркома, паростальная саркома, остеобластокластома, хондробластома,
ходромнксондная фиброма, остеоид-остеома и хондрома

Изменения в составе клеточной популяции опухоли могут служить
самостоятельным показателем патоморфоза Признаками таких изменений
могут быть морфология клеток, нх биохимические, функциональные, им му но
логические и другие свойства Так, в остеогенной саркоме после лучевой
и химиотерапин происходят следующие изменения в составе клеточных
популяций (Полонская И Ю, 1984] С одной стороны, уменьшается коли-
чество клеток и ядер в единице объема ткани, а с другой — в популяции
начинают преобладать клетки с большими по величине ядрами По содержа-
нию ДНК после лечения происходило увеличение количества полиплоидных
клеток и возрастание гетерогенности опухолевой популяции Рост ллоидности
и гетерогенности клеток остеогенной саркомы происходил по мере отдаления
сроков исследования от начала лечения По данным радиоавтографин изме-
нялась пролиферативная активность клеток процент меченых клеток до
облучения колебался 0,90—7,21, а после облучения 0,58—6,85 Более пока-
зательным и статистически достоверным оказалось изменение распределения
клеток по интенсивности метки (числу зерен серебра над ядром)

Неоднократно предпринимавшиеся попытки строить прогноз результатов
лечения на основе степени дифференцировки опухоли имеют больше труп
повое, чем индивидуальное значение Как оказалось, это связано с неточ-
ностями светооптической оценки состава клеточной популяции опухоли
Предпринятые в этом отношении электронно-микроскопические исследования
дают обнадеживающие результаты [Смирнова Е А, Аусекар Б В, 1985),
но число таких наблюдений пока еще невелико, а потому делать окончатель-
ные выводы преждевременно

Одним из демонстративных проявлений лечебного патоморфоза является
изменение роста опухоли Поскольку определить массу опухоли в процессе ле-
чения невозможно, то на практике измеряют скорость роста (и регрессии) и
ее размеры При эффективном лечении скорость роста опухоли замедляется,
а ее размеры уменьшаются вплоть до полного исчезновения новообразования
Однако к оценке эффективности лечения опухолей разных локализаций, ос-
нованной на клинически выявляемых экзофитных структурах, необходимо под-
ходить с достаточной осторожностью Об этом свидетельствуют, иапрнмер,
клинико-анатомические сопоставления при раке гортани (Лушников Е Ф , Се-
нюков М В, 1976, Франк Г А и др , 1984) С одной стороны, прн явном
визуальном и макроскопическом уменьшении размеров новообразования при
гистологическом исследовании обнаруживали лучевые изменения опухолевых
клеток слабой и средней степени С другой стороны, у больных, у которых
раковые клетки при гистологическом исследовании не находили, клинически
на фойе изъязвления слизистой оболочки «опухоль» определялась отчетливо
В этих случаях визуально определяемое новообразование с онкологической н
лечебной точек зрения представляет собой «мертвую» опухоль, которая пред-
ставлена полями некроза, воспалением н разрастанием соединительной ткани
в разных сочетаниях

Таким образом, расхождение в макроскопической и гистологической
картине опухоли может явиться причиной ошибки в оценке результатов
лечения

В процессе лечения и после его завершения изменяется рост отдельных
клеток в сторону гипертрофии и(или) атрофии Появление в опухоли гигант-
ских одно- и многоядерных клеток («лечебные формы», по определению
Н А Краевского и соавт) является одним из раниих показателей лечебного
патоморфоза

Изучена ультраструктура «лучевых гигантов» [Галнл-оглы Г А и др,
1978; Зарецкая А. И , Лушников Е Ф , 1980] Ядра таких клеток имели урод-
ливый вид за счет многочисленных н глубоких впячиваний ядерной оболочки
Ядерный хроматин был разрежен, иногда он сохранялся по периферии В ци-
топлазме уменьшалось количество рибосом, часто встречались жировые вклю-
чения, миелиновые фигуры Обычные межклеточные контакты клеток были
нарушены, поверхность клеток — с многочисленными микроворсннкамн Ис
следователи склонны считать, что такие клетки, по всей вероятности, долго
не могут оставаться жизнеспособными Этот вывод подтверждают цитологи
ческие и гистологические наблюдения

Морфология гигантских опухолевых клеток, определяемая на уровне све-
товой микроскопии с помощью цитологических и гистологических методов,
весьма разнообразна (рис 16) Различие касается размеров ядер и клеток,
состояния органелл, содержания нуклеиновых кислот, сохранности базофилии
цитоплазмы, выраженности дистрофических и некробиотических процессов
и т д

Гигантские клетки опухоли — это те активно пролиферирующие и функ-
ционирующие клетки, в которых повреждение некоторое время компенси-
руется внутриклеточными восстановительными процессами, затем оно прогрес-
сирует, и клетка погибает Этот вывод основывается на расположении и
ультраструктурных особенностях клепок (наличие признаков повреждения и
регенерации органелл), а также на том, что по мере удлинения сроков после

Рис. 17. Различные формы репи шва аденокарциномы и плоскоклеточною ра

ц-чення количество «лечебных форм» убывает В рецидивных опухо.
клеток не находят Следовательно, если в процессе лечения компен
1риспособительные процессы преобладают над процессами новрежд
мы видим морфологически не измененные клетки (обозначаемые ка*
решетентные, лекарственно устойчивые и т д), а в противополож!
чае дистрофические и некротизированные клетки

С. биологической проблемой приспособительных и компенсатор!
цессов на клеточном уровне тесно связана клинико анатомическая г
рецидивов опухоли после лечения Источниками местного рецидива ча
служат сохранившиеся (т е восстановившиеся от повреждений и."
врежденные) клетки опухоли (рис 17) Продолжение роста чоже-
даться как в центральных, так и в периферических отделах опухоль
ферация клеток встречается в фра!ментах оставшейся опухоли, а те
их в метастатических очагах Если рост опухоли возобновляется в г
ткани, то происходит ее «расплавление» Цитогенез рецидивов точнг
новлен. Можно лишь предполагать, что в разных случаях он нес-
В одних новообразованиях находят пролиферацию недифференцир
клеток, в других опухолях в цикл могут вступать дифференцировании
левые клетки, т е. клетки с органо- и (или) тканеспецифическими прн
которые вышли и! цикла в фазу <ii или Съ, только временно Наконег
быть сочетание указанных вариантов

Морфологическим проявлением лечебною патоморфоза опухолеГ
нарушение соединения клеток, которое приводит к их дискомплек
дезинтеграции тканевого пласта В клиническом плане этот феномен
Рис. 18. Лечебный паюморфш рака мо
.точной железы и его метает а та



ОЛУ нмио IP’UHMM
четтаз рак« к г
Рис. 19. Склере* на месте бывшей опухоли с сосудами синусоидного типа 1X210»

Рис. 20. Сосуды рака гортани

нплообра юзание к ап и ьляров

Н тимидин t х 45U I

пета «млдов идного гнил Оърпсма гематоксилином и ммином ( ХЙИм

б облитерация
клеточным перемещением представляет интерес с точки зрения его значения
для процесса метастазирования опухолей, а также как диагностический тест
патоморфоза Однако четких доказательств увеличения частоты метастази-
рования под влиянием лечения в клинике нет В редких случаях в метастазах
вне зоны облучения наблюдаются изменения, характерные для патоморфоза
опухолей (рис 18) Можно предполагать, что дискомплексированные и по-
врежденные клетки, как и неповреждеиные, способны метастазировать, де-
литься н давать рост опухоли в новых условиях Но строгих доказательств
наличия такого процесса не получено

Под влиянием лечебных процедур изменяются н многие другие свойства
опухолевых клеток и происходящие в иих процессы, которые здесь ие рас-
смотрены Клеточные реакции при патологии, как известно, многообразны н
сводятся к нескольким типам (Казанин В И, 1983] Все они наблюдаются в
той или иной мере при патоморфозе Однако уже давио показано, что, по-
мимо прямого действия на паренхиму, лечебные факторы оказывают влияние
на опухоль и опосредованно через изменения стромы и окружающих тканей
Н А. Краевский (1976) в связи с этим подчеркивал, что «успехи в лечении
опухолей нельзя сводить к простому прямому уничтожению клеток, их обра-
зующих По-видимому, нет оснований надеяться на «нормализацию» клеток
новообразования Успех скорее может быть связан с невозможностью даль-
нейшего существования клеток опухоли н появлением иовых, с иными биоло-
гическими свойствами клеточвых генераций в зоне исчезнувших опухолевых»

Анализ литературы показывает, что изменениям стромы опухолей при
патоморфозе посвящено значительно меньше работ, чем превращениям парен-
химы Это связано, очевидно, не с одним, а с рядом обстоятельств, в част-
ности, с относительно меньшей диагностической значимостью стромальных из-
менений, с опосредованным характером стромальных механизмов патоморфо-
за, с недооценкой прогностической значимости сдвигов со стороны клеточных
и особенно иеклеточных компонентов стромы и т д Между тем, даже относн
тельно скромные данные указывают на многообразие состояний стромы эпи-
телиальных опухолей при патоморфозе В предыдущие десятилетия полнее
всего были изучены повреждения кровеносных сосудов опухоли и неклеточиых
компонентов соединительной ткаин, нарушения кровообращения В последнее
время предпочтение отдается исследованию клеточных элементов соедини-
тельной тканн местного и гематогенного происхождеиия в соответствии с
учением о воспалении и иммунитете

В процессе лекарствевной и особенно радикальной лучевой терапии в
соединительной ткани опухоли определяют по существу все известные нз об-
щей патологии процессы дистрофию и иекроз, нарушения крово- и лимфо-
обращения, воспалительные и иммунопатологические реакции [Серов В В,
Шехтер А Б, 1981, Смольянников А В, 1982] Прн эффективном лечении
на месте бывшей опухоли разрастается соединительная ткань разиой степени
зрелости (рис 19) Совокупность признаков лучевого патоморфоза злокачест-
венных опухолей мягких тканей изменяется в зависимости от длительности
интервала между завершением облучения и операцией Для опухолей, удален-
ных в t-ю иеделю, более характерно иарастание коллагенообразования, отек,
миксоматоз, кровоизлияния По мере удлинения предоперационного интервала
нарастают фиброзные изменеиия в внде очагового и диффузного разрастания
соединительной ткани с образованием очагов гиалииоза с четким отграниче-
нием опухолевого узла фиброзной капсулой [Волченко Н Н, 1981]

Кровеносные сосуды опухоли — артерии, вены, синусоиды, капилляры —
подвергаются самым разнообразным изменениям, начиная от новообразования
капилляров и кончая облитерацией просвета и гиалннозом артерий (рис 20)
Нарушения кровообращения представлены также всем спектром патологии

ш
Рис. 21 Расстройство кровообращения в опухолях

* отек и крп№'ИЯнинин в (чтепгенной > арк >we 1 чМО|. б нкмСхн вен р^ка <ортгни i z21'>i

(рис. 21) Изучение меланомы, рака молочной железы и злокачественных опу
холей мягких тканей после комплексного лечения (СВЧ-гипергермия е луче
ван терапия. 1ипергликемия г химиотерапия 4 общая гипертермия I лучевая
терапия) показало, что необратимые повреждения развиваются главным об-
разом в центрально расположенных отделах опухолей, имеют распростра-
ненный характер н сопровождаются резко выраженными расстройствами кро-
вообращения. В первые 5 суток после завершения предоперационного лече
ния в них еще определялись контуры цитоплазмы и ядер клеток, волокон
стромы и стенок кровеносных сосудов В более поздние сроки в центральных
отделах опухолей обнаруживали лишь остатки аргирофильного каркаса стро-
мы с признаками дезорганизации и лизиса волокон В капиллярах отсутст-
вовала эндотелиальная выстилка, а в стенке сосудов определяли фибриноид-
ные изменения [Фурманчук А В. 1982].

Применение электронной микроскопии помогло установить особенности
внутриопухолевой пролиферации сосудов и ее взаимоотношение с пролифера
тивной активностью эпителия [Зербино Д. Д , Дмитрук И. М.. 1984; Наперст-
ников В В, Доросевич А. Е,, 1985]. Показано, что регенерация поврежден-
ие» о сосудистого русла опухолей может осуществляться »а счет как сущест-
вующих, так и новообразующих капилляров Кровеносные и лимфатические
капилляры опухоли реагируют на терапевтические воздействия, в частности,
на раннее облучение и всеми элементами Реакция эндотелиальных клеток иа
облучение имеет сходные черты с реакцией паренхимы опухоли {Зарец-
кая'А И, Лушников Е Ф, 1982].

Физиологический аспект проблемы микроциркуляции в опухоли прежде
всего связан с вопросами тканевой проницаемости й с процессами поступления

1S3

Рис. 24. Гигантские клетки инородных тел в
а клеткн расположены вокруг роговых «жем’^жин»
Савин-Й опухоли 1Х Ibrtj

плоскоклеточном раке е ороговением

1Х21<>>, б хч^хн nacniMcw ны нв не» ге

кислорода и субстратов обмена веществ, лекарственных средств, выделением
продуктов метаболизма, миграцией клегок гематогенною происхождения и др
Современные исследования подтверждают уже давно установленную законо-
мерность о нарушении проницаемости сосудистых стенок и соединительной
ткани при лучевом воздействии [Могильиинкий Б. И , 1949. Саркисов 71 С ,
1955. Краевский II Л. и др , 1957] Значительно меныная скорость кровотока
в опухолях но сравнению с нормальными тканями является дополнительным
фактором, препятствующим эффективному лечению

Характер и выраженность клеточных реакций стромы в опухоли и в окру
жающих ее тканях разнообразны и это разнообразие зависит от вида опухоли,
условий ее возникновения и рос га, от длительности болезни и от особенностей
тканей, в которые опухоль прорастает [Глазунов М Ф. 1971] Считают, что
эти реакции возникают в ответ на изменения антигенных свойств эпителия
при малигнизации Поскольку полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги,
лимфоциты и другие клетки составляют основу воспалительных инфильтратов,
было выдвину го предположение о их защитной роли при росте опххоли
Результаты многих исследований показали, что образование в строме опухо-
лей и особенно в зонах их роста лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации,
а также гиперплазия лимфатических фолликулов регионарных лимфатических
узлов представляют собой проявление иммунной реакции Важнейшим усло-
вием роста опухолей является иммунологическая недостаточность организма
[Агеев А К , 1974] Вместе с тем известна усиливающая канцерогенез роль
лимфоцитов Вопрос о механизмах участия клеточных факторов в феномене
усиления требует более глубокого изучения Рассмотрение этих вопросов
выходит за пределы данного раздела Однако участие клеточных элементов
стромы в механизмах лечебного патоморфоза необходимо разобрать

При микроскопическом исследовании опухоли после лечения в ней находят
инфильтраты из лейкоцитов (рис 22). лимфоидных и плазматических клеток
(рнс 23), макрофагов и гигантских клеток инородных тел (рис 24) Состав
инфильтратов и степень выраженности инфильтрации варьируют не только в
различных новообразованиях, но и в различных участках одной опухоли Вы-
явлена зависимость лучевых изменений рака молочной железы не только от
степени дифференцировки паренхимы опухоли, но и от исходного состояния
стромы опухали при наличии бедной клетками стромы рака после лучевого
воздействия наступает еще более выраженный гиалиноз и бесклеточный фиб-
роз ее, а при наличии клеточной стромы — активность ее усиливается за счет
пролиферации фибробластов, гистиоцитов и лимфоцитов {Гольберт 3 В,
1967] Результаты изучения патоморфоза рака молочной железы после лу-
чевой терапии сопоставляли с состоянием иммунной системы и клиническим
течением заболевания [Якимова Т П, Пащенко Н С, 1982] Оказалось,
что тип стромальных реакций не зависел от гистологического строения опухо-
ли, а был обусловлен иммунологическим состоянием организма При лучевом
лечении рака шейки матки, сочетающемся с виутриполостной радиевой тера-
пией, наблюдается более выраженное подавление пролиферативных и иммуно-
логических реакций в опухолевом ложе и окружающей соединительной ткани,
чем при использовании шлангового аппарата <Агат-В» [Геринштейн И Г.
и др., 1980]

Клиническая значимость изменений и конкретные механизмы взаимодейст-
вия различных клеток и их субпопуляций между собой и с опухолевыми
клетками продолжают изучаться Специальное электронно-микроскопическое
исследование морфологии макрофагов стромы рака молочной железы и их
взаимодействия с опухолевыми клетками до и после химиотерапии позволило
сделать Е А Дикштейн и соавт (1982) выводы о том, что макрофаги яв-
ляются эффекторными клетками в противоопухолевом иммунитете Они спо-
собны лизировать опухолевые клетки самостоятельно, а также в кооперации с
другими иммунокомпетентными клетками

Значимость лимфоцитов разных популяций в гибели опухолевых клеток
новообразований человека еще недостаточно выяснена [Наперстников В В,
Доросевич А Е, 1985] Одни исследователи находили проникновеиие Т-лим-
фоцитов в комплексы опухолевых клеток и в их цитоплазму, тогда как другие,
хотя и выявили плотные контакты лимфоцитов с опухолевыми клетками, но
ие могли обнаружить в последних признаков дегенерации Однако в экспери-
менте показано, что результатом взаимодействия НК с опухолевыми клетками
является цитостатический, мембраиотоксическнн и цитотоксический эффекты
Процесс взаимодействия является двунаправленным, поскольку опухолевая
клетка способна необратимо и обратимо повреждать мембрану некоторых НК
[Фукс Б Б , Вакько Л В , 1983]

Прн анализе роли иммунокомпетентных клеток в эффективности лечения
необходимо решать вопрос н о влиянии лечебных факторов (ионизирующего
излучения, химиотерапевтических и других лекарственных средств) на саму
систему иммунитета Так, в клинической радиологии долгое время домини-
ровало представление об иммунодепрессивном действии ионизирующего излу-
чения Однако современный анализ показал, что это положение, справедливое
в отношении определенных типов и фаз иммунных реакций при тотальном
облучении организма, не может автоматически распространяться на случай
локального воздействия при лечении новообразований [Климович В Б , 1983]
Лучевое воздействие наряду с прямым поражением опухолевых клеток, кро-
веносных и лимфатических сосудов изменяет равновесие иммунологических
156
антибластомных и пробластомных факторов, поэтому его рассматривают как
иммуиомодифнцирующее Предполагают, что иммунологическим факторам
можп принадлежать сущее i венная роль как в реализации лечебного действия
облучения, так и в ограничении эффективности его Поэтому обнаружение
морфологических признаков клеточного иммунитета в опухолях больных до и
после лечения представляет несомненный не только теоретический интерес,
но и практическое значение для наблюдения динамики иммунологических ре*
акций в процессе лечения и по мере выяснения их роли в эффективности
последнего

Помимо клеточной, существует и гуморальная форма иммунного ответа
организма на опухоль, интенсивно исследуемая различными методами [Горо-
дилова В В, Боева М Н , 1983, Терещенко И П , Кашулииа А П , 1983]
С помощью иммуногистохимических методов показано, например, что у боль-
ных раком молочной железы наряду с циркулирующими иммунными комп-
лексами более чем в 50% случаев обнаруживаются и связанные комплексы
в опухолевой ткани [Доросевич А Е , 1983] В последней они располагаются
преимущественно в строме, реже — на поверхности опухолевых клеток Спе-
циальное сравнительное исследование показало, что иммуногистохимическая
характеристика опухолевой ткани у этих больных до и после предоперацион-
ной лучевой терапин наряду с общими чертами имеет и различия [Лушни-
ков Е Ф, Доросевич А. Е, 1983] У облученных больных выявлено интен-
сивное отложение иммуноглобулинов разных классов н иммунных комплексов
в строме опухолевой ткани, уменьшение количества эпителиальных опухо-
левых клеток, содержащих на поверхности иммунные комплексы, и мелкоглыб-
чатые отложения последних в стенках крупных сосудов Указанные изменения
следует считать результатом лучевой терапии Последняя не только повышает
сосудистую проницаемость, тем самым способствуя повышенному выходу им-
муноглобулинов в ткань, но также, видимо, угнетает рецепторную активность
опухолевых клеток

Обобщая все имеющиеся фактические материалы, следует отметить, что
изменения стромы опухолей при патоморфозе исследованы недостаточно
и в основном односторонне в плане развития склероза Изучение ее других
функций детально не проводится, хотя в настоящее время установлена клю-
чевая роль кооперативного взаимодействия между всеми клеточными и некле-
точными компонентами соединительной ткани в осуществлении ее основной
гомеостатической функции [Серов В В. Шехтер А Б., 1981]

Современный онколог располагает сравнительно широким арсеналом хи-
рургических, лучевых, лекарственных, гормональных и других методов лечения
опухолей, используемых независимо друг от друга или в комплексе Естест-
венное развитие болезни, ее клинические и морфологические проявления
под влиянием лечебных процедур могут изменяться в различных направлениях
и в неодинаковой степени Оценка этих изменений входит в задачу патолого-
анатома. и это расширяет сферу его деятельности

До настоящего времени при характеристике патоморфоза основное вни-
мание уделяют изучению и описанию той или иной структуры, реже — функ-
ции или метаболическим процессам Не отрицая необходимости и пользы
подобных описаний, приходится признать их определенную ограниченность
Выделяя отдельные черты лечебного патоморфоза. следует сказать о том, что
он объединяет явления, различные по своей сущности (например, поврежде-
ние и регенерация) и морфологическому выражению Сопоставление клини-
ческих и патологоанатомнческнх проявлений патоморфоза показывает, что
между ними не всегда наблюдается соответствие

Наблюдения показывают, что патоморфоз проявляется не сразу после воз-
действия лечебного агента, а спустя определенное время При лучевом лече-
нии нами выделено 4 стадии патоморфоза первичные реакции, повреждения,
выраженные в поздних изменениях |Лушников Е Ф, 1977] Длительность
каждой стадии непостоянна, а проявление изменений зависит от многих
факторов

В 1-й стадии изменения определяют только на молекулярном и субклеточ-
ном уровне, они касаются как клеток опухоли, так н окружающих тканей и
во многом остаются еще неизвестными Трудность их расшифровки обуслов-
лена в основном сложностью происходящих процессов и их быстротечностью

Во 2-й стадии повреждения наблюдаются в большей степени в паренхи-
матозных элементах опухоли, хотя не минуют и «здоровые» участки Такое
состояние объясняют неодинаковой репараторной способностью нормальных
и опухолевых клеток Морфологически в этой стадии в опухолевых клетках
находят дистрофические и некробиотическне изменения, нарушение деления с
появлением гигантских клеток, сосудистые изменения, активизацию клеток
соединительной ткани

В 3-й стадии отмечают массовую гибель клеток опухоли с образованием
полей некроза, выраженные сосудистые расстройства в виде кровоизлияний и
лнмфостаза, разрастания соединительной ткаии В отдельных участках могут
обнаруживаться радиоустойчивые популяции раковых клеток без грубых луче-
вых повреждений, которые в дальнейшем приводят к рецидиву опухоли В ок-
ружающих нормальных тканях нарастают явления атрофии и дистрофии

В 4-й стадии при успешном лечении выявляется замещение некротизиро-
ванной опухоли соединительной тканью, импрегнация ее солями извести,
кистообразование При неудачном лечении наступает рецидив опухоли В ок-
ружающих тканях можно найти атрофические, дистрофические, некротические
и склеротические процессы

Приведенная схема условна, ио может быть использована для дальнейших
целенаправленных исследований патоморфоза

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ

Клиническая цитология, которая использует достижения теоретической ци-
тологии, а также нормальной и патологической гистологии, имеет своей
целью диагностику клеток патологических процессов и прежде всего новообра-
зований Накопившийся к настоящему времени опыт свидетельствует, что
современный уровень развития цитологического метода таков, что с его
помощью можно осуществлять достоверную морфологическую диагностику
как злокачественных опухолей, так и других неопухолевых процессов

Диагностическое цитологическое исследование сходно с гистологическим
исследованием биопсийного материала общей целью (прижизненное рас-
познавание патологического процесса), объектом исследования, принципами
окраски Одиако в отличие от гистологического метода для цитологического
исследования необходимо значительно меньшее количество материала, из
которого можно быстро, в течение нескольких минут приготовить цитоло-
гический препарат (мазок, отпечаток), как правило, без длительной пред-
варительной обработки Вместе с тем подвергаемый цитологическому анализу
материал характеризуется ограниченностью объема; прн приготовлении
мазка нарушаются пространственные взаимоотношения компонентов ткани,
158
сохраняющиеся в срезе, лишь изредка в цитологическом препарате обна-
руживают небольшие фрагменты ткани Перечисленное обусловливает как
достоинства цитологического исследования доступность, малую травматич-
ность или полное ее отсутствие при получении материала, простоту, быстро-
ту, сравнительную дешевизну получения важной диагностической информа-
ции, так и его ограничения — меньшую, чем при гистологическом исследо-
вании, диагностическую информативность взаимоотношений патологически
измененных и нормальных тканей

Цитологическое исследование предпочтительнее, когда биопсия кусочка
ткани и гистологическое исследование невозможны или крайне нежелательны,
в случае детального изучения особенностей структур клеток, при необхо-
димости получения быстрого результата, например прн обследовании боль-
ного в условиях поликлиники, при массовых профилактических осмотрах
населения и т п

Этот метод дает возможность оценить характер и степень выраженности
пролиферации эпителия, выделить группу дисплазий, что помогает более
обоснованно формировать так называемые группы повышенного риска Ди-
намическое цитологическое наблюдение у лиц этой группы за характером
клеточных и тканевых изменений фактически невозможно с помощью других
морфологических методов С помощью цитологического метода исследования
возможна диагностика рака и других опухолей при любой локализации и в
любой стадии процесса Этому в немалой степени способствует развитие
эндоскопической техники, позволяющей целенаправленно получать материал
для исследования практически из всех тканей организма, в том числе из
внутренних органов, ранее недоступных для морфологического анализа без
оперативного вмешательства

При распознавании рака в начальных стадиях цитологический метод
нередко имеет преимущества по сравнению с другими диагностическими
тестами Об этом свидетельствуют случаи цитологической диагностики кли-
нически, рентгенологически и эндоскопически «немого» рака желудка, лег-
кого, мочевого пузыря и других органов до появления признаков, обнару-
живаемых перечисленными методами

При цитологическом анализе в большинстве случаев возможна верифика-
ция гистологической формы опухоли

Цитологический метод позволяет (при соответствующих способах забора
материала) оценить распространенность злокачественного процесса, конста-
тировать прорастание первичной опухоли в соседние органы и ткани, в ряде
случаев — указать на источник метастазирования Он дает возможность
охарактеризовать уровень дифференцировки (степень злокачественности)
опухоли, что имеет большое значение для прогнозирования течения забо-
левания; позволяет оценить чувствительность опухоли к тем или иным лечеб-
ным воздействиям (лучевым, химио- и иммунотерапевтическим и т д), что
важно при разработке наиболее рациональных методов лечения и може1
быть использовано для динамического контроля за результатами лечения

В связи с вышеизложенным в настоящее время нельзя представить хо-
рошо организованное медицинское учреждение, в котором не проводились бы
цитологические исследования

В цитологических методах исследования установились 2 основных на-
правления

Особенно широкое распространение получил метод эксфолиативной цито-
логии, когда объектами исследований являются клетки, тем нли иным путем
отторгающиеся во внешнюю среду с поверхности новообразования нли дру-
гого патологического очага

При исследовании эксфолиативного материала различают спонтанно слу-
шейные с поверхности эпителия клетки и клетки» удаленные из различных
тканей с помощью инструментов

К эксфолиативным цитологическим исследованиям относят изучение мок-
роты, мочи, простатического сока, аслиратов, смывов из различных органов
во время эндоскопии, а также из шейки и полости матки, выделений из соска
молочной железы, соскобов и отпечатков из эрознрованных, язвенных поверх-
ностей, свищей, ран; жидкости из суставных и серозных полостей, спинно-
мозговой и амниотической жидкости

Материалом при пункционном методе являются пунктаты лимфатических
узлов, костного мозга, различных образований, в том числе почти всех внут-
ренних органов Наконец, цитологическому исследованию подвергают отпе-
чатки с поверхностей свежего разреза оперативно удаленной или иссеченной
для гистологического исследования ткани, с поверхности секционного мате-
риала

Получение материала для цитологического исследования прн помощи
различных пункций является достаточно сложным и в известной мере трав-
матичным При пункциях, особенно глубоко расположенных патологических
очагов, не всегда удается попасть нглой точно в зону измененных тканей
В отношении пункционных или аспирационных биопсий иногда высказы-
ваются мало обоснованные предположения о возможной при этом диссеми-
иации опухоли Подобные опасения существуют и по отношению к обычным
открытым биопсиям Однако общепризнанным является положение, согласно
которому имеющийся минимальный риск перекрывается огромной пользой для
больных более точной морфологической диагностикой заболевания По-види-
мому, в связи с большей трудностью получения материала, а возможно, и
предполагаемой опасностью количество пункционных цитологических биопсий
значительно меньше количества эксфолиативных цитологических исследований

Проведение пункции исследуемого органа требует специальной подготовки
и опыта Большое значение имеет выбор места производимого прокола, от
чего зависит количество получаемого материала н его качество Весьма
перспективным в осуществлении точных прицельных пункций является про-
ведение их под контролем компьютерного томографа

В многочисленных статьях, а также руководствах, вышедших за последнее
время, убедительно показано, что, исследуя полученные тем илн иным путем
у больных с новообразованиями мазки, отпечатки, центрифугаты, можно не
только установить наличие опухолевых клеток, но и получить представление о
характере новообразования — о его тканевой принадлежности (эпителий, сое-
динительная ткань) и даже о гистологической структуре

Нет нужды останавливаться иа оценке так называемых рутинных мето-
дов окраскн (все виды панхроматических окрасок, включая и окраску по
Папаниколау) Эти методы целиком себя оправдывают, являясь основой
практической цитологической диагностики, и прежде всего опухолей

Однако ограничение только рутинными методами окраски суживает пре-
делы возможностей цитологического метода диагностики

Более легкое по сравнению с биопсией кусочка ткани получение материала
делает цитологическое исследование методом выбора при необходимости
повторного морфологического контроля за результатами лечения Прн этом
анализе устанавливают наличие и степень повреждения опухолевых клеток
или. наоборот, ускорение роста, изменение гормонального статуса в зависи-
мости от гормональной терапии, следят за динамикой заживления ран и т д
Цитологическое исследование широко применяется во время операции для
срочного решения диагностических задач (природа патологического про-
цесса, наличие метастазов опухоли или ее прорастание в соседние ткани;
наличие клеток опухоли в краях операционного разреза и т п )
Значение такого исследования особенно возрастает при необходимости
анализа рыхлых, крошащихся масс, костных и обызвествленных тканей илн
очень мелких очагов, непригодных для срочного гистологического иссле-
дования В этих случаях изучение отпечатков уже через 7—10 мин дает
ответ, помогающий определить объем и план дальнейшей операции

Успешный результат цитологического исследования зависит от тщатель-
ного соблюдения методики получения и обработки материала

Основой для определения характера патологического процесса по цито-
логическому препарату являются морфологические особенности клеток, коли-
чественные взаимоотношения отдельных клеточных групп, расположение
клеточных элементов в препарате, наличие сопутствующих межклеточных
структур и образований

Обращают внимание на следующие морфологические показатели иа
размеры клеток, размеры и строение ядер, хроматина в них, ядрышек, ци-
топлазмы, на ядерно-цитоллазматнческие отношения, на наличие, количество
и характер митозов В некоторых случаях для более объективного суждения
о характере патологического процесса проводят количественный анализ ука-
занных показателей

Однако при исследовании цитологического материала надо помнить о том,
что ни одна из морфологических особенностей, присущих клетке злокачест-
венного образования, ие является специфической только для опухоли Только
совокупность признаков может позволить характеризовать клетки как зло-
качественные В связи с этим большое значение имеют поиски новых мето-
дов обработки исследуемого материала Источником, откуда следует черпать
современные способы обработки материала, является область теоретической
цитологии Источником расширения методического арсенала клинической
цитологии может служить и современная патологическая анатомия, широко
использующая различные новейшие методы морфологического анализа

Очень сложным и принципиально спорным вопросом является возмож-
ность суждения по цитологическим препаратам о так называемой прогрессии
опухолевого процесса И все же для большинства опухолей вопрос о воз-
можности суждения о нарастающей малигнизацни по результатам цитоло-
гического исследования практически решен положительно

Ранняя диагностика опухолей по существу складывается из двух этапов
массовое обследование населения (скрининг всей популяции или только групп
повышенного риска) для выявления опухолей или признаков, не позволя-
ющих исключить последние, и углубленное, уточняющее диагноз, обследова-
ние отобранных во время скрининга сравнительно небольших групп населе-
ния На обоих этапах методам клинической цитологии принадлежит важная
роль, причем их использование имеет ряд особенностей

На 1-м этапе к цитологическому исследованию как к скрииннг-тесту предъ-
являются следующие требования высокая чувствительность (т е высокая
частота обнаружения клеток опухоли у больных со злокачественными ново-
образованиями в обследуемой группе, ииыми словами, иизкое число «ложио-
отрицательных» результатов) при однократном исследовании материала,
простота, использование небольшого количества стандартных красителей

Уже доказано, что цитологическое исследование мазков из шейки матки —
высокоэффективный скрининг-тест, нбо этот метод во много раз повышает
выявляемость опухолей, по сравнению с визуальным обследованием, при этом
значительно увеличивается частота обнаружения рака в ранних стадиях
и всех форм дисплазий

Теоретически цитологическими скрининг-тестами могут служить прн ново-
образованиях легкого исследование мокроты, при заболеваниях желудка и
прямой кишки — материал, полученный при эндоскопических методах иссле-
довання; при новообразованиях мочеполовой системы — исследование осад-
ка мочи Однако для превращения теоретической возможности в практиче-
скую реальность необходимо преодолеть ряд сложных проблем, связанных
с повышением чувствительности однократного исследования материала из
этих органов Одним из важных принципов повышения эффективности цито-
логического скрининга — тщательно обоснованное формирование групп, под-
лежащих обследованию, н выработка стандартных критериев характеристики
изучаемого препарата

На 2-м этапе диагностики Наряду с необходимостью высокой чувстви-
тельности к цитологическому методу предъявляют требования повышенной
специфичности (правильное установление диагноза с указанием гистологиче-
ской формы) Для цитологического исследования иа l-м этале важным явля-
ется разделение материала иа «норму» и «патологию», поскольку полученные
результаты с «патологией» всегда проверяются на 2-м этапе диагностики

С достоверностью цитологического диагноза связан ряд проблем Какова
степень надежности цитологического диагноза опухоли? Всегда ли до начала
лечения необходимо подтверждать цитологический диагноз гистологическим,
например, надо ли проводить срочное гистологическое исследование во время
радикальной мастэктомии, если при диагностической пункции были обнару-
жены клетки опухоли, или какой должна быть тактика хирурга, если имеется
цитологический диагноз рака легкого, желудка и других органов, а гисто-
логическое подтверждение диагноза в предоперационном периоде по той или
иной причине невозможно? Нерешенность поставленных вопросов свидетель-
ствует о том, что одной из наиболее актуальных проблем клинической цито-
логии является проблема повышения достоверности цитологического диаг-
ноза Ее решение связано с привлечением объективных цитохимических,
морфометрических, математических методов оценки цитологических призна-
ков, а также полная стандартизация и унификация критериев цитологи-
ческого диагноза

Вернемся ко 2-му этапу ранней диагностики В данном случае важной
задачей является четкое определение места цитологических исследований
среди других диагностических методов

По существу для каждой локализации опухоли с учетом особенностей
течения процесса и возможностей цитологического метода необходимо разра-
ботать тактику обследования, которая бы учитывала такие факторы, как
очередность и комплексность применения тех или иных методов обследования,
их экономические аспекты и т д

Критерием точности цитологических ответов является гистологическое
исследование Сравнительно недавно имели место довольно существенные
расхождения результатов цитологической и гистологической диагностики
Однако в настоящее время подобные расхождения сведены до минимума и
поэтому закономерно ставится вопрос о том, что при хорошей квалификации
цитологов в ряде случаев, особенно при малой величине объектов, можно
ограничиться лишь цитологическим исследованием

Вместе с тем следует иметь в виду, что для многих опухолей характерно
наличие участков с различной структурой и неодинаковым клеточным соста-
вом, поэтому точная цитологическая диагностика таких новообразований
трудна В связи с этим неслучайно, что в сложных случаях цитологи сами
принимают участие в получении материала для исследования

Как известно, общей гистологической и цитологической классификации
опухолей не существует, да и вряд ли ее можно создать в ближайшее
время, так как существует много спорных и нерешенных проблем, главная
из которых — гистогенез опухолей
Рис. 25. Плоскоклеточный рак лепкою с ороювением Комплекс раковых клеток с
выраженной атипией и полиморфизмом Окраска но Лейшману (Х0(>0>

Со данная в 1959 г международная номенклатура опухолей человека
послужила исходной основой для создания гиетолщ ичееккх классификаций
опухолей специальными комиссиями ВОЗ. В настоящее время имеются 2 се
рии цитологических классификаций ВОЗ и одна СЭВ, в которых отражены
только некоторые локализации новообразований В вышедшей в 1985 г.
книге сЦитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов*
при описании новообразований за основу были взяты имеющиеся ^отоло-
гические классификации ВОЗ с учетом возможностей цитологического метода
и имеющиеся уже цитологические классификации

При диагностике заболеваний органов дыхания цитологическому иссле-
дованию подвергают спонтанно выделенную или индуцированную ингаляцией
трипсина мокроту, материал, полученный соскобом, аспирацией, смывом,
пункцией, в том числе лимфатических узлов средостения во время бронхо-
скопии; трансторакальной плевральной пункцией лимфоузлов и средостения.
Трудности, встречающиеся при цитологической диагностике заболеваний ди-
ких. святаны с разнородностью клеточных элементов в исследуемом мате-
риале, разнородностью нозоло! ических форм, являющихся поводом для ци-
нхтогическото исследования, часто встречающимися метастазами в ле; кие
мокачесгвенных новообразований других локализаций При различных
острых и хронических заболеваниях легких в цитологическом материале име-
ется комплекс изменений, включающих гиперплазию, метаплазию и дистро
фию различных эпителиальных клеток

При острых воспалительных заболеваниях в эпителии могут развиваться
реактивные итменения, симулирующие новообразование и являющиеся при-
чиной ошибочного диагноза, иногда же. наоборот, воспалительный процесс
маскирует опухоль
Рис. 28. Недифференцированный мелкоклеточный рак легкою Комплекс нелифферен
пированных атипичных мономорфных клеток Окраска по Лейшманх (Х900)

Рис. 27. Недифференцированный крупноклеточный рак лежого (гигантская клетка
в состоянии распада) Окраска по Лейшману (Х900)
Достоверная цитологическая диагностика туберкулеза легких основана
на обнаружении в мазках из мокроты или содержимого бронхов двух видов
клеток эпителиоидных и клеток Пирогова — Лангханса

При цитологической диагностике опухолей легких процент обнаружения
опухолевых клеток зависит от расположения опухоли в верхних или ниж-
них долях, от формы роста Около половины всех злокачественных опухолей
легкого приходится на долю плоскоклеточного неороговевающего и орогове-
вающего рака Цитологический материал прн раке легкого характеризуется
полиморфизмом размеров и формы клеток, которые располагаются среди
слизи и бесструктурных масс

Клетки плоскоклеточного ороговевающего рака лежат разрозненно илн
скоплениями (рис 25) Изредка они располагаются в виде луковиц Ядра
опухолевых клеток, чаще всего гиперхромны, с грубым, неравномерно рас-
пределенным хроматином с неровными контурами По форме ядра — не-
правильно округлые, палочковидные Цитоплазма клеток плотная, часто с
признаками жировой дегенерации При плоскоклеточном ороговевающем раке
нередко отмечают раннее ороговение

Плоскоклеточный неороговевающий рак характеризуется наличием круп-
ных округлых клеток, расположенных разрозненно нли в виде комплексов
Ядра крупные, расположены центрально и занимают большую часть клетки,
хроматин нежный, равномерно распределен по ядру В ядрах нередко встре-
чаются ядрышки, иногда гипертрофированные.

При железистой форме рака обнаруживают атипичные клетки крупных,
средних и иногда мелких размеров округлой, овальной, призматической
формы Клетки расположены разрозненно, в виде железистых структур,
папиллярных образований Ядра крупные, округлой или овальной формы,
расположены чаще всего эксцентрично Хроматин нежный, в ядрах часто
видно по нескольку гипертрофированных ядрышек Встречаются дву- и трехъ-
ядерные клетки, цитоплазма очень нежная, в одних клетках она узким обод-
ком окружает ядро, в других — занимает больший объем, вакуолизированная
В зависимости от степени зрелости клеток можно говорить о степени диф-
ференцировки данного варианта опухоли

При недифференцированном мелкоклеточном раке опухолевые клетки
расположены разрозненно, плотными группами, следующими друг за другом
по ходу слизи, скоплениями (рис 26) Клетки мелкие, округлые, напоминают
лимфоциты Ядра их крупные, плотные, гиперхромные. с компактным хрома-
тином занимают почти всю клетку Цитоплазма узеньким, еле заметным
ободком окружает ядро В комплексах клетки настолько тесно прилежат
друг к другу, что в соседних клетках образуются вдавления, в связи с чем
они принимают самую разнообразную форму треугольную, палочковидную,
полулунную Ядра принимают форму клетки

Крупноклеточный недифференцированный рак характеризуется наличием
крупных светлых клеток, расположенных разрозненно или в виде комплексов
(рнс 27) Ядра повторяют форму клетки Хроматин нежно-гранулярный или
мелколетлистый, равномерно распределен по ядру Цитоплазма узеньким
ободком окружает ядро, клетки часто выглядят голоядерными

Прн цитологической диагностике заболеваний органов пищеварения ис-
следуются смывы из пищевода, желудка, двенадцатиперстной, сигмовидной,
прямой кишки («слепой» способ), целенаправленные смывы под визуаль-
ным контролем, аспираты через катетер, подведенный к участку поражения;
соскобы нейлоновой щеткой во время эзофаго-, гастро-, дуодено-, сигмо-,
ректоскопии; аспираты и соскобы щеткой из общего желчного и главного
панкреатического протока во время ретроградной эндоскопической панкреато-
холангиографии; пунктаты слюнных желез, печени; пунктаты, соскобы и
Рис. 28. Аденокарцинома желудка, комплекс ре»к> полиморфных злокачественных
клеток Окраска по Лейпманх (X’KNi)

отпечатки и с различных органов брюшной полости при лапароскопии; аспи
тическая жидкость

В пищеводе негре тяготея доброкачественные опухоли, такие как плоско-
клеточная папиллома, а также некоторые неопухолевые заболевания1 эзофа-
I иты различного происхождения, лейкоплакии При цитологическом иссле-
довании материала, полученного из пищевода в этих случаях, в препаратах
обнаруживается значительное количество клеток плоского эпителия и лейко-
цитов Нередко встречаются эпителиальные клетки в состоянии дистрофии

Ис злокачественных новообразований в пищеводе встречают преиму-
щественно плоскоклеточный рак, реже аденокарциному. Для цитоло"иче
ской картины плоскоклеточного рака характерно наличие детрита, разрушен-
ных клеток-чешуек плоского эпителия, крупных полигональных клеток и
клеток округлой формы. Ядра клеток грубые, пикнотизированные с неров-
ными контурами, грубым глыбчатым хроматином. Цитоплазма преимущест-
венно широкая, гомогенная от базофильной до почти бесцветной, местами с
розоватым оттенком, мелковакуоли сированная.

При цитологическом изучении материала, полученного из желудка с по
мошью гастробиопсии, в препаратах отчетливо определяют клеточные эле
менты слизистой оболочки желудка: покровно-ямочный эпителий, главные
и обкладочные клетки желес Соотношение в цитологических препаратах
клеточных элементов слисистой оболочки желудка, различная степень их диф-
ференцировки, появление признаков дегенерации и атипии, а также появ-
ление лейкоцитов, ретикулярных и гистиоидных элементов позволяют выя-
вить типы гастроцитограмм, которые наиболее свойственны тому или друго-
му заболеванию желудка

Гастроцитограммы больных хроническим гастритом характеризуются на-
личием клеток покровно-ямочного эпителия, которые располагаются преиму-
щественно небольшими пластами и скоплениями Клетки имеют высоко- и
Рис. 29. Аденокарцинома желудка с низкой степенью дифференцировки

Комплекс клеток с крупными полиморфными ядрами и узким ободком цитоплазмы
Окраска по Лейшману (Х900)

низкоцилиндрическую форму, базально или центрально расположенное ядро.
широкую,слабобазофильную цитоплазму. Ядра клеток отличаются некоторым
полиморфизмом, имеются все переходы от незрелых относительно крупных,
светлых с нежносетчатым рисунком хроматина до зрелых небольших раз-
меров, интенсивно окрашенных ядер. Главные и обкладочные клетки желез
обнаруживают в различном количестве, расположены разрозненно, неболь-
шими округлыми группами или ровными рядами, в которых отмечается пра-
вильное чередование главных и обкладочных клеток В главных клетках
отчетливо просматриваются окрашенные в сине-фиолетовый цвет грубые гра-
нулы, заполняющие всю цитоплазму Обкладочные клетки отличаются широ-
кой светлой цитоплазмой, окрашенной в нежно-розовый цвет. В препаратах
встречаются лимфоидные элементы и полиморфно ядерные нейтрофильные
лейкоциты.

В цитограммах при полипах желудка больп ое количество пластов и
больших скоплений покровно-ямочного эпителия, встречаются железисто-
подобные структуры По сравнению с цитограммами при гастрите можно
отметить преобладание молодых, незрелых клеток с укрупненными ядрами
и нежным рисунком хроматина в них

При язвенной болезни желудка в гастроцитограммах преобладают сег
менто-ядерные нейтрофилы, кроме того, обнаруживаются в значительном
количестве лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, клетки гиети-
оидного типа, скопления полиморфных эпителиальных клеток. В эпителии
обычно отмечают признаки дегенерации в виде вакуолизации цитоплазмы
и ядер, кариолизиса. кариорексиса и плазмолиза

Однако необходимо отметить, что при цитологическом исследовании
материала при неопухолевых и опухолеподобных поражениях желудка далеко
не всегда возможно диагностировать эти заболевания. Последнее зависит
от того, что изменения в клетках носят однотипный характер и часто можно
обсуждать только степень клеточной пролиферации, атнпии и перестройки
эпителия по кишечному типу

Из злокачественных новообразований в желудке наиболее часто встре-
чается аденокарцинома трех видов аденокарцинома с высокой н низкой
степенью дифференцировки, а также аденокарцинома с выраженным слизе-
образованием Реже встречаются перстневидноклеточный и недифференциро-
ванный рак, а также другие неэпителиальные опухоли

Цитограммы больных раком желудка характеризуются наличием клеток
с морфологическими признаками злокачественности Клетки располагаются
комплексами, в виде железисто-подобных или папиллярных структур, раз-
розненно В комплексах и структурах отмечается беспорядочное нагроможде-
ние ядер Клетки крупных размеров Ядра занимают почти всю клетку,
преимущественно неправильной формы, гнперхромиые с грубым, неравно-
мерно распределительным хроматином, гипертрофированными множествен-
ными нуклеоламн (рис 28) Гистологическую форму опухоли не всегда
удается установить, чаще это возможно в случаях аденокарциномы, где,
как правило, обнаруживаются железисто-подобные структуры Коллоидный
рак характеризуется наличием большого количества слизистых масс и перст-
невидных опухолевых клеток При малоднфференцироваином раке резко
анаплазированные клетки (рис 29). с большим числом фигур деления, обычно
располагающиеся разрозненно

Цитологическое исследование материала при различных заболеваниях
печени, полученного методом пункции, может оказать существенную помощь
в постановке диагноза Первичными опухолями печени чаще всего являются
гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак Заключение о наличии
первичного рака основано на обнаружении в пунктатах печени при гепа-
тоцеллюлярном раке атипичных эпителиальных клеток, сходных по морфо-
логии с печеночными, расположенных преимущественно разрозненно, иногда
в виде тяжей, групп, розеток, встречаются железисто-подобные структуры
Клетки мелкие, средних размеров, крупные и очень крупные, преимущест-
венно округлой формы Ядра тоже крупные, чаще округлые, расположены
центрально или несколько эксцентрично, нежные в одних клетках, грубые —
в других, иногда просматриваются иуклеолы Много дву- и многоядерных
клеток с признаками атипин Цитоплазма у большинства клеток обильная,
негомогенная, содержит желчный пигмент в виде мелких пылевидных час-
тиц или более крупных темных гранул При холаигноцеллюлярном раке
атипичные эпителиальные клетки расположены разрозненно, часто в виде
железисто-подобных структур Клетки преимущественно средних размеров
неправильно округлой и призматической формы Ядра крупные, занимают
большую часть клетки, округлые или слегка овальные, часто расположены
эксцентрично Встречаются двуядерные клетки Цитоплазма базофильная

В отличие от первичных опухолей метастатические поражения печени
(метастазы практически из любого органа) встречаются значительно чаше
Выявление в клетках признаков их морфологической и функциональной диф-
ференцировки, характерной для первичной опухоли, может помочь установить
диагноз вторичного поражения печени н определить первичную локализацию

Цитологическая диагностика заболеваний поджелудочной железы пред-
ставляет значительные трудности Только в последнее время при эндоско-
пическом обследовании удается получить материал для цитологического
анализа В основном материал для нсследоваиия получают прн пункции
железы во время оперативного вмешательства В этих случаях цитологи-
чески иногда удается разделить клетки по их характеристике и степени
Рис. 30. Комплекс атипичных клеток при раке кишки Окраска по «Чейшманх < XfWOl

Рис. 31. Недифференцированный рак татстой кишки

Резко анаплазированные клетки Окраска по Лейшману (Х900)
Рис. 32. Выраженная дисплазия юин’лия шейки матки В вагинальном малке группы
полиморфных клеток промежуточною и парабазальною слоев Окраска по Лейшману
(ХМО)

дифференцировки на клетки из опухолей протоков, экзокринной и эндокрин-
ной ее частей

В кишечнике все опухоли классифицируют соответственно его отделам:
новообразования тонкой кишки, червеобразного отростка, толстой кишки,
анального канала и анального края. В последнее время в связи с широким
применением эндоскопических методов стало возможным получение материала
для цитологического исследования почти и» всех выше перечисленных отде
лов кишечника

При исследовании цитологического материала, полученного из доброка-
чественных опухолей и при неопухолевых процессах, в большинстве случаев
не представляется возможным диагностировать их гистологические варианты.
Правильнее говорить об изменении эпителия в виде пролиферации или выра-
женной пролиферации с клеточной атипией Характеристика эпителия в этих
случаях во многом зависит от места забора материала и стадии данного
процесса

Из эпителиальных злокачественных опухолей в тонком и толстом кишеч-
нике преобладает аденокарцинома По степени клеточной дифференцировки
выделяют аденокарциному с высокой, умеренной и низкой степенью диффе-
ренцировки клеток (рис. 30. 31)

При диагностике заболеваний женских половых органов исследуют мазки,
отпечатки, соскобы влагалища, шейки матки, цервикального канала; аспи
раты и смывы из полости матки. Для диагностики заболеваний (преимуще-
ственно опухолей) яичников производят пункцию тонкой иглой через задний
свод влагалища или, реже, чере< стенку прямой кишки и исследуют пунктат.
а также асцитическую жидкость

При подозрении на новообразование v i инекологических больных наиболее
Рис. 33. Тяжелая дисплашя эпителия шейки матки Комплекс клеток е выраженной
пролиферацией и атипией Окраска по Лейшману (Х000)

Рис. 34. Тяжелая диснлалия эпителия шейки матки. Лтипия клеток Окраска по Лейш
ману (Х900)
Рис. 35. Рак in situ шейки матки Резко выраженный полиморфизм и атипия клеток
параба зальною и базального слоев плоского эпителия Окраска по Лейшман} (Х9<Х)|

Рис. 36. Рак шейки матки Комплекс клеток злокачественного новообразования <
крупными атипичными ядрами Окраска по Лейшману (Х900)
Рис. 37. Картина гиперплаяни жлометрия Пласт клеток с выраженной пролифера
иней Окраска по Лейшману (Х900)

Рис. 38. Комплекс атипичных клеток при раке -ждочетрия (атенокарцинома) Окраска
по Лейшман} (Х9П0)
часто приходится встречаться с такими заболеваниями, как дисплазия эпи-
телия, рак in situ шейки матки, гиперплазия эндометрия и рак

При диспластических процессах эпителиальные клетки могут обнаруживать
самые различные признаки дифференцировки, подобные тем, которые встре-
чаются в нормально созревающем плоском эпителии Встречаются некоторые
особенности в строении ядра, которое увеличено в размерах, гиперхромно, с
грубым и неравномерно распределенным хроматином Цитоплазма слабо базо-
фильиа, наблюдают ее вакуолизацию В зависимости от степени дисплазии
(слабая, средняя, сильная), клетки обнаруживают различную выраженность
полиморфизма (рис 32. 33, 34) При'слабой степени дисплазии чаще встре-
чаются клетки поверхностного и промежуточного слоя При сильной степе-
ни — перечисленные изменения происходят в парабазальиых, реже — в проме-
жуточных клетках и бывают резко выражены

При эпидермоидном раке in situ (рис 35) клетки плоского эпителия нахо-
дятся на различных стадиях дифференцировки В них имеются признаки ати-
пии как в ядре, так и в цитоплазме увеличение ядерио-цитоплазмеииого
соотношения, гиперхроматоз, грубоглыбчатое строение хроматина, дву- и мио-
гоядерность В цитоплазме — неравномерность окраски и наличие вакуолей

Инвазивный эпидермоидный рак бывает двух типов При ороговевающем
райе встречаются относительно большие клетки хвостатой или удлиненной
формы, хроматин ядер грубый, глыбчатый, в них значительно выражены
дегеиеративиые измеиеиия, ядрышки почти не определяются Цитоплазма,
чаще эозинофильная, большим ободком окружает ядро

При неороговевающем раке (рис 36) клетки располагаются как в виде
комплексов, так и изолированно Клетки крупных (крупноклеточный вариант)
н мелких размеров, ядра в большинстве клеток тоже крупные В мелких
клетках соотношение ядра и цитоплазмы увеличено в сторону ядра, строение
хроматина грубозернистое, просматриваются ядрышки

При гиперплазии эндометрия цитологическая картина во миогом зависит
от степени выраженности клеточной атипии Чаще в препаратах встречаются
клетки цилиндрического эпителия с крупными гнперхромными ядрами
(рис 37), в цитоплазме большое количество вакуолей В более тяжелых
случаях цитологическая картина напоминает зрелую аденокарциному

В мазках при аденокарциноме эндометрия клетки располагаются как
группами, так и разрозненно Клетки крупных размеров, ядра круглые
или овальные, строение хроматина глыбчатое, гилерхромия выражена умерен-
но, в большинстве клеток определяются ядрышки Цитоплазма преимущест-
венно гомогенная, часто содержит крупные вакуоли (рис 38) Чем менее
дифференцирована опухоль, тем значительнее выражены все признаки атипии

При диагностике заболеваний молочной железы изучают выделения из сос-
ка и пунктата пальпируемых образований и выявленных при маммографии
и термографии непальпируемых образований

Предопухолевые заболевания (днсгормоиальиая гиперплазия — мастопа-
тия, фиброаденома) характеризуются наличием в лунктатах эпителия протоков
и альвеол При незначительной н умеренно выраженной пролиферации эпи-
телия клеточные элементы однотипны, небольших размеров, с отчетливыми
границами Ядра относительно небольшие; хроматин распределен равномерно;
характерно правильное расположение клеток в структурах По мере нараста-
ния процессов пролиферации появляются клетки с признаками незрелости,
последние более крупных размеров, с неровными контурами и неравномер-
ным распределением хроматина Собственно предраковая пролиферация ха-
рактеризуется еще большими качественными изменениями эпителия; обнару-
живаются отдельные крупные клетки с выраженными признаками атипии

Цитологическая картина рака молочной железы разнообразна в зависи-

IU
Рис. 39. Рак молочной жел<чы Комплекс крупных р»чко полиморфных опухолевых
клеток Окраска по Лейшману (Х900)

мости от морфологических особенностей клеток опухоли В большинстве слу-
чаев клетки обладают рядом характерных морфологических признаков, прису-
щих злокачественной опухоли и позволяющих отличить их от клеточных эле
ментов дисгормональных гиперплазий К этим признакам относятся крупные
размеры клеток, беспорядочное их расположение, грубодисперсный характер
хроматина, неправильность очертаний ядер, наличие гипертрофированных
нуклеол и дегенеративных изменений (в виде вакуолизации), различные вклю-
чения в цитоплазме (рис. 39) Трудны для цитологической диагностики мелко-
клеточный скиррозный рак и рак с высокой степенью дифференцировки кле-
ток

Цитологическая диагностика заболеваний органов мочевыделения основа
на на изучении спонтанно выделившейся мочи; остаточной мочи, полученной
из мочевого пузыря катетером: смывов, аспиратов, соскобов при цистоскопии
и ретроградной катетеризации мочеточника и почечной лоханки; пунктата
почки (под контролем компьютерной томографии и ультразвукового исследо-
вания). асцитической жидкости.

Цитологическая картина отличается большим разнообразием. Наиболее
частой формой является так называемый гипериефроидный (светлоклеточный)
рак. В цитологических препаратах имеются светлые эпителиальные клетки
различных размеров — от мелких до гигантских, округлой, полигональной и
неправильной формы, которые распола! аются полями, тяжами или комплекса-
ми. Ядра округлой формы, обычно гиперхромные, содержат гипертрофиро-
ванные ыуклеолы Самое характерное для диагностики гипернефроидного
рака - это наличие клеток с обильной, резко вакуолизированной светлой
«венистой> цитоплазмой. В опухолевых клетках иногда виден гемосидерин

Цитологическая диагностика заболеваний мочевого пузыря представляет
значительные трудности и не всегда бывает возможной. Так, например, такие
доброкачественные опухоли, как фиброма, лейомиома, иейрофиброма-
Рис. 40. Рак мочевого пуэыря Группа клеток с выраженными признаками атипин в
строении клеток Окраска по Лейшману (Х900)

таз и т п . или такие патол<н ические разрастания, как эндометриоз, цито-
логически диагностированы быть не могут С другой стороны, наиболее часто
встречающиеся доброкачественные опухоли мочевого пузыря папилломы
в большинстве случаев нитоло! ичееки диагностируемы В этих случаях в пре
парате обнаруживают клетки или целые слушениые пласты переходного 'эпи-
телия. имеющего большое сходство по строению с нормальным эпителием
мочевого пузыря; часто клетки имеют веретенообразную форму, характерно
наличие большого количества эритроцитов, фигур деления клеток.

Цитологическая картина рака мочевого пу зыря характеризуется значитель-
ным количеством в препарате переходного эпителия с резко выраженными
признаками атинии строения как самой клетки, так и ядра (рис 40). наличием
одной или нескольких нуклеаз. картин деления клеток Строение хроматина
значительно изменено по сравнению с нормальной клеткой В препарате большое
количество эритроцитов и некротических масс

Помимо первичных опухолей мочевого пхзыря. также встречаются опухоли,
прорастающие его стенку Чаще всего это опухоли близлежащих органов
(толстой кишки и патовых органов).

При диагностике заболеваний мужских патовых органов цитологическим
исследованиям подвергают пунктаты яичка и предстательной железы (через
прямую кишку или через промежность).

Цитологическая картина доброкачественного гиперпластического процесса
предстательной железы (аденома) характеризуется наличием эпителиальных
клеток, мало отличающихся от нормального эпителия этого органа Клетки
эпителия располагаются небольшими i руинами, однослойными пластами или в
виде железисто-подобных и сосочковых структур Клетки мелких и средних
размеров, одинаковой округлой, овальной или высокопризматической формы с
отчетливыми очертаниями, равномерно окрашены. В цитоплазме части клеток
обильные зернистые включения При наличии кистозных полостей имеются
пласты уплощенного эпителия, макрофаги, лейкоциты При выраженных гипер-
пластических процессах отмечается некоторый полиморфизм клеток, нарушает-
ся правильность расположения их в отдельных структурах

Из злокачественных опухолей наиболее часто встречаются железистые фор-
мы рака (аденокарцинома) с той нли иной степенью анаплазии эпителиальных
клеток Высокодифференцированные аденокарциномы трудно отличить от вы-
раженной гиперплазии железистых элементов предстательной железы При
низкодифференцированной аденокарциноме имеются комплексы н железисто-
подобные структуры эпителиальных клеток различной формы и размеров
Отмечается стертость клеточных границ, беспорядочное расположение клеток,
крупные ядра, выраженные нуклеолы Цитологическая картина других форм
рака — солидного, плоскоклеточного, скиррозного — не отличается от анало-
гичных его форм, встречающихся при других локализациях

Клеточные элементы злокачественных опухолей яичка характеризуются
в цитологических препаратах выраженными признаками атипии и полимор-
физмом, что позволяет определить злокачественный характер новообразования
(при условии правильно произведенной пункции с получением достаточного
количества материала для анализа)

Цитологические картины сем ином и тератоидных опухолей различны Так,
для семииомы наиболее характерно разрозненное расположение относительно
мономорфных опухолевых клеток крупных и средних размеров, округлой
и неправильно округлой формы Ядра, занимая большую часть клетки, распо-
лагаются эксцентрично или центрально, содержат нежный хроматин н гипер-
трофированные нуклеолы; часто встречаются фигуры деления; цитоплазма —
в виде узкого ободка, базофильная, вакуолизированная

В отличие от семниом злокачественные тератоидные опухоли характеризу-
ются преимущественно комплексным расположением опухолевых клеток со
значительным клеточным полиморфизмом, или наличием в препаратах отдель-
ных железистых структур с резко выраженной анаплазией опухолевых клеток

Неопухолевые процессы — водянка яичка, неслецифическое воспаление,
туберкулез — не представляют затруднений в дифференциальной диагностике
их от злокачественных опухолей Цитологические картины не отличаются от
таковых, встречающихся прн неопухолевых заболеваниях других локализа-
ций.

Микроскопическая картина осадка жидкости при водянке яичка характери-
зуется наличием бесструктурного промежуточного вещества, эритроцитов, лей-
коцитов в различном количестве, иногда макрофагов, гистиоидиых клеток
Могут встречаться также пласты эпителия типа выстилки кисты

Туберкулез характеризуется наличием в пунктате детрита, лимфоцитов,
эпителиоидных клеток и гигантских миогоядерных клеток Пирогова — Ланг-
ханса

Прн различных заболеваниях кожи исследованию обычно подвергаются
соскобы и отпечатки в области изъязвления, краев раны, пунктаты патоло-
гических образований и регионарных лимфатических узлов Чаще всего в коже
встречаются эпителиальные опухоли и опухолеподобные образования нз эпи-
телия и опухоли и опухолеподобиые процессы из пигментообразующей ткани

Из эпителиальных поражений чаще всего встречается базалнома Это
местнодеструирующая опухоль, не дающая метастазов и довольно часто реци-
дивирующая При микроскопическом исследовании встречаются как цитологи-
ческие картины с клетками недифференцированного типа, так и картины,
состоящие из полиморфных эпителиальных клеток

В зависимости от морфологии обнаруживаемых опухолевых клеток н харак-
тера образуемых ими структур при меланоме выявляются эпителиальный
тип, клеточные элементы которого имеют много морфологических черт, сходных
с клетками эпителия; смешанный тип, в этих случаях в цитологических пре-
паратах наряду с эпителиоподобными встречаются саркомоподобные клетки;
и веретеноклеточный тип, характеризующийся клетками вытянутой и вере-
тенообразной формы. Для всех типов цитограмм характерным признаком
меланом является обнаружение в цитоплазме опухолевых клеток и внекле-
точно темноте пигмента от серого и зеленовато-бурого до черного цвета

При заболеваниях щитовидной железы цитологическое исследование пунк-
татов является практически единственным видом морфологического исследо-
вания до оперативного вмешательства

Цитограмма зоба и аденомы щитовидной железы имеют между собой
так много общего, что по цитологической картине разграничить эти два про-
цесса не всегда возможно Обычно в пуиктатах обнаруживают различной
величины пласты эпителиальных клеток или небольшие железистые структуры
типа микрофолликула Можно выделить 3 варианта цитограмм в зависимости
от пролиферативной активности эпителиальных клеток При i-м — цитологиче-
ская картина сходна с цитограммами неизмененной щитовидной железы
мономорфные ядра с мелкосетчатой, мелкотяжистой нли гомогенной структу-
рой хроматина располагаются равномерно внутри пласта По величине ядра
соответствуют эритроциту; границы клеток не контурируются Цитоплазма
окрашена в серовато-голубоватые тона, со слабо выраженной базофильной
зернистостью, умеренно вакуолизирована Иногда в цитоплазме видны вакуоли
с прилегающими к ним гранулами — пара вакуольные гранулы Прн 2-м тиле
цитограмм (умеренная пролиферация эпителия) наблюдают увеличение разме-
ров ядер части клеток Структура ядра становится неоднородной появляются
утолщенные хроматиновые нити и несколько увеличенные хромоцентры, что
сочетается с появлением различной величины и формы просветлений в ядерном
веществе Нарушается равномерность расположения ядер внутри пластов
и железистых структур При 3-м типе цитограмм (выраженная пролиферация
эпителия с подозрением на малигнизацию) указанные выше изменения струк-
туры ядра резко выражены и наблюдаются в большей части клеток Помимо
фолликулярного эпителия, в некоторых цитограммах встречаются клетки меж-
фолликул яриого эпителия и гигантские многоядериые клетки типа истинных
симпл астов

При тиреоидите Хашимото в цитограммах наблюдают пестрый клеточный
состав Очень часто преобладают лимфоидно-ретикулярные клетки различной
степени зрелости, встречаются единичные макрофаги и фибробласты, эпителий
щитовидной железы чаще представлен клетками Ашкеиазн В отличие от фол-
ликулярных, у этих клеток сероватая окраска цитоплазмы Последняя почтя
не вакуолизирована и содержит серого цвета амилоидные гранулы секрета
Ядра окрашены интенсивно, имеют обычно точечио-тяжнетую структуру хрома-
тина При просмотре препаратов можно обнаружить резкие колебания в
размере ядер В связи с этим при определении характера пролиферации основ-
ное внимание следует обращать на структуру хроматина в ядрах. Прн активной
пролиферации эпителия встречаются в различном количестве клетки межфол-
ликулярного эпителия и многоядериые гигантские симлласты

Цитологическая картина при раке щитовидной железы может в ряде
случаев быть разнообразной Это зависит, с одной стороны, от различной
степени дифференцировки эпителиальных клеток, а с другой — от их различ-
ного функционального состояния Обычно цитограммы богаты клеточными
элементами

При папиллярном раке щитовидной железы эпителиальные клеточные эле-
менты располагаются разрозненно, в виде различной величины пластов,
папиллярных н железистых структур Последние являются скорее исключе-
иием прн этой форме рака и встречаются, как правило, при усиленной проли-
ферации эпителия При ней же наблюдают также атипичные, с грубой структу-
рой хроматина клетки межфолликулярного эпителия и гигантские многоядер-
ные симпласты Структура ядер в таких сим пластах носит такой же атипич-
ный характер, как и структура ядер эпителиальных клеток В ядрах ряда
эпителиальных клеток отмечают круглые ровные вакуоли, которые расцени-
вают как втягивания цитоплазмы в ядро

При фолликулярном раке щитовидной железы преобладающим в цитограм-
мах являются железистые структуры и пласты эпителиальных клеток различной
величины В просвете большинства структур содержится коллоид Ядра в клет-
ках укрупнены, ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено в сторону
ядра Структура хроматина чаще всего грубая, мелкоточечная Клетки меж-
фолликулярного эпителия и гигантские многоядерные симпласты встречаются
при этой форме рака в виде исключения

Для солидного рака щитовидной железы с амилоидозом стромы характерно
обнаружение в пунктатах эпителиальных клеток и аморфных масс амилоида
Соотношение их может быть различным Эпителиальные клетки имеют округлую
или вытянутую форму, часто образуют железистые структуры, содержащие
в просвете массы амилоида

При цитологической диагностике новообразований серозных оболочек по
плевральной и асцитической жидкости наиболее распространенным методом
исследования является анализ окрашенных препаратов, полученных из осадка
центрифугированной жидкости

В жидкости серозных полостей постоянно имеется большое количество
разнородного мезотелия, что зависит от постоянной регенерации серозного
покрова Дистрофия мезотелиальных клеток при патологических процессах
характеризуется довольно отиотипной картиной Мезотелиальные клетки чаще
округлой, иногда вытянутой формы, средних размеров; ядра, расположенные
центрально или эксцентрично, чаще пикнотичиые, но встречаются также ядра
с разреженным хроматином; ободок цитоплазмы средних размеров, последняя
часть вакуолизирована, грубозернистая, встречаются лизированные клеткн

При хронических воспалительных заболеваниях, сопровождающихся выпо-
тами в брюшную и грудную полости, преобладают округлые мезотелиальные
клетки, расположенные как разрозненно, так и в виде пластов, иногда в виде
железистых структур Ядра клеток чаще небольшие, базофильные, цитоплазма
слабобазофнльная. Часть клеток в стадии пролиферации, много дистрофически
измененных клеток Иногда встречаются симпласты с большим количеством
ядер

Несколько другую картину наблюдают при исследовании экссудатов при
острых воспалительных процессах В этих случаях клеточный полиморфизм
выражен значительно сильнее клетки более крупные с выраженными призна-
ками атипии; ядра увеличенных размеров, встречаются ядрышки, цитоплазма
базофильная, ядерно-цитоплазматический индекс сдвинут в сторону ядра, часты
картины митозов Встречаются железистые комплексы, которые не всегда удает-
ся отличить от комплексов, встречающихся прн раке

Новообразования серозных оболочек делятся на первичные и метастати-
ческие К первичному злокачественному новообразованию относится мезоте-
лиома

По цитологической картине выделяют преимущественно железистый, регене-
ративно-пролиферативный н смешанный типы мезотелиомы При мезотелиоме
железистого типа клетки в основном располагаются в виде комплексов, розе-
ток и железистоподобных структур В цитограммах смешанного типа присут-
ствуют обычно клетки как эпителиального, так и соединительнотканного вида
Наибольшие трудности для цитологической диагностики представляет мезо-
тел и ом а с картиной регенераторно-пролиферативного процесса В этом случае
приходится проводить дифференцировку с пролиферативными процессами в
выстилке серозных полостей Необходимо отметить, что установление диагноза
мезотелиомы по цитологическому исследованию экссудата представляет значи-
тельные трудности

При цитологическом исследовании в случаях псевдомиксомы брюшины
выявляются слизистые массы, мезотелиальные, лимфоидные и гистиоцнтарные
клетки, полиморфно-ядерные нейтрофильные лейкоциты, иногда эозинофилы и
плазматические клетки Мезотелиальные клетки присутствуют часто в значи-
тельных количествах н имеют умеренно выраженные признаки пролиферации
и дистрофии

Прн метастатическом поражении серозных оболочек, помимо элементов
периферической крови и мезотелия, встречаются клетки соответствующего
злокачественного образования, количество которых в основном зависит от
распространенности процесса Атипичные клетки чаще всего имеют округлую
форму, встречаются также то в большем, то в меньшем количестве клетки
в состоянии распада, что, по-видимому, связано с длительностью периода пре-
бывания упомянутых клеток в серозной жидкости

Наиболее часто серозные покровы поражаются метастазами железистого
рака при первичной локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте,
яичниках, легких и молочной железе

Значительно реже встречаются метастазы по серозному покрову плоско-
клеточного рака при первичной локализации опухоли в легком, пищеводе,
шейке матки

Нередкой формой метастазов эпителиальных опухолей по серозным покро-
вам являются низкоднфференцированные формы рака, которые наиболее часто
имеют первичный очаг в легком

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между мета-
статическими поражениями брюшины и плевры и такими опухолями, как
лейкоз, лимфогранулематоз, плазмоцитома, меланома, остеогенная саркома,
саркома Юинга и др

Цитологическая диагностика опухолей мягких тканей сопряжена с большими
трудностями Тем не менее в настоящее время на основании анализа большого
количества материала выделены характерные морфологические признаки,
позволяющие определить прн цитологическом анализе генез большинства опу-
холей мягких тканей

Нейрогенная опухоль. Прн пункции неврином пунктат имеет, как правило,
кровянистый вид, иногда с белесоватыми включениями В пунктате преобла-
дают клетки веретенообразной формы, расположенные ветвящимися скопле-
ниями и разрозненно Многие клетки имеют длинные отростки в виде нитей
Отростки разной длины отходят в различных направлениях Большинство
отростков короткие и лишь единичные тянутся на значительное расстояние
Отделяясь от тела клеток, такой отросток либо постепенно истончается и затем
как бы теряется на фойе препарата, либо на некотором расстоянии от клеток
делится на несколько веточек Кроме того, длинные отростки одних клеток
могут соединяться с такими же отростками других, образуя в участках
соединения утолщения наподобие узелков Короткие отростки расположенных
рядом клеток также анастомозируют Цитоплазма в зоне ядра широкая,
слабобазофильная, затем, переходя в отростки, постепенно суживается Во мно-
гих клетках цитоплазма расслаивается на множество тонких волоконец, в
связи с чем в местах скопления таких клеток образуется сеточка нз цитоплаз-
матических нитей с включенными в нее ядрами Ядра небольшие, гиперхромиые,
чаще имеют палочковидную форму Иногда клетки образуют тяжи, в которых
ядра располагаются в определенном порядке, в виде рядов, а цитоплазма
Рис. 41. Нейрогенная саркома (мокя’нч* г венная шваннома) Пласт опухолевых кле
гок е характерными вытянутыми агнпичными ядрами Окраска по Лейшману (Х'ИМ))

всех клеток соединяется в общую разволокненную полоску Обнаружение подоб
пых структур свидетельствует о наличии невриномы Обнаружение в препаратах
даже одиночных, более крупных клеток с укрупненным ядром дает основание
предположить озлокачествление невриномы Для глокачест венной шванномы
(рис 41) характерно наличие в препаратах крупных, неправильной формы
клеток с геперхромными ядрами и вытянутой отрсхтчатой цитоплазмой При
ганглионевроме встречаются крупные ганглиогные клетки, чаще двух-, трех
и четырехьядерные; ядра, как правило, располагаются по полюсам клетки
и имеют ретко гипертрофированные нуклеолы Ганглионейробластома характе
ригуетея наличием малодифференцированных клеток, что по цитологическим
препаратам не позволяет установить генетическую природу опухоли

Сииовиома. Характерным для доброкачественной гигантоклеточной сино-
виомы в цитологических препаратах является наличие небольшого количества
клеток типа фибробластов, остеобластов и остеокластов. Большую помощь в
постановке диагноза доброкачественной гигантоклеточной синовиомы окагыва
ет рентгенологическое исследование, указывающее на то, что опухоль является
мягкотканной н не свягана с костью, что очень важно для дифференциальной
ее диагностики с остеобластокластомой

Для цитологической картины синовиальных сарком характерным является
наличие соединительнотканных клеток. которые имеют вытянутую
или овальную форму и располагаются ветвящимися скоплениями, мелкими
тканевыми образованиями, разрозненно Ядра клеток крупные (рис 42), пре-
имущественно овальной формы, встречаются также вытянутые, типа ядер
эпителиоидных клеток и веретенообразные. Распределение хроматина в ядрах
равномерное, хроматин нежный, с просматривающимися (но не всегда) еди
ничными голубоватыми нуклеолами. Цитоплазма клеток чаше едва различи
Рис. 42. Синовиальная саркома Крупные полиморфные атипичные ядра Окраска
по Лейшману (Х(ЮО).

Рис. 43. Рабдомиосаркома Крупные клетки с гит антскими ядрами и вытянутой с двух
сторон от ядра цитоплазмой Окраска по Лейшману
Рис. 44. Сосудистая саркома Комплекс атипичных клеток адоль сосуда Окраска по
Лейшману (X90Q).

мая, преимущественно слабобазофильная. Розова го-фиолетовое промежуточное
вещество располагается в клеточных скоплениях или между ними

Прн цитологическом исследовании осснфицирующего миозита обнаружи-
вают, как правило, большое количество клеток типа остеобластов и остеокла-
стов При этом заболевании встречаются остеокласты причудливой формы

Рабдомиосаркома. Пунктат при рабдомиосаркоме (рис. 43) может иметь
слизистый или кровянистый характер. Как правило, клетки крупных, реже
средних размеров и в основной массе вытянутой формы Они могут распо-
лагаться средн эритроцитов, а промежуточное розовато-фиолетовое вещество
занимает отдельные участки. Ядра клеток по сравнению с объемом цитоплазмы
крупные, форма их округлая, овальная, бобовидная или неправильная. Хро-
матин распределен неравномерно, чаще он располагается глыбками, иногда
настолько плотный, что рассмотреть структуру ядра не представляется возмож-
ным Нуклеолы в большинстве не определяются, в отдельных случаях обна-
руживают резко гипертрофированные нуклеолы неправильной формы Встре-
чается большое количество двуядерных клеток, в некоторых клетках заметны
отшнуровка и почкование ядер Наряду с описанными имеются ядра удлиненной
палочковидной формы, длина ядра бывает столь велика, что оно может
тянуться почти через все поле зрения Палочковидные ядра могут иметь изогну-
тую колончатую форму, что в мышечных опухолях наблюдается часто Цито-
плазма в клетках вытянута в виде хвоста с обеих, реже с одной стороны.

Сосудистая саркома. При цитологическом исследовании ангиосаркомы ха-
рактерно наличие малодиффереицированных клеток и разного количества
сосудов (рис 44), встречающихся не во всех препаратах. Подавляющее боль-
шинство клеток округлой и неправильной формы, расположенные в синцитии
или отдельными небольшими скоплениями. Ядра крупные, круглой и непра-
вильной формы, с довольно равномерным распределением хроматина Нуклеолы
в ядрах небольшие. У части клеток отмечаются фигуры митозов. Цитоплазма
Рис. 45. Десмоил Группы клеток фибробластическою типа Окраска по Лейшманх
(Х900)

в виде узкого, местами несколько вытянутого ободка, довольно гомогенная,
слабобазофильная Сосуды имеют вид полых трубок, выстланных эндотелием
Количество их различно. В отдельных препаратах сосуды окружены вышеопи-
санными клетками, напоминая муфты. Наличие сосудов и почкующихся капил-
ляров может с большой вероятностью свидетельствовать о сосудистом проис-
хождении опухоли.

Десмонд. Цитологическая картина десмоидов характеризуется наличием не-
большого количества клеток фибробластического типа (рис 45), расположен-
ных среди темно-фиолетовою промежуточного вещества. Иногда отмечается
клеточный полиморфизм. Выраженных признаков злокачественности нет. Наи-
более трудно по цитологическим препаратам дифференцировать десмоиды от
фибромы, так как при фиброме пункта? содержит тоже небольшое количество
клеток соединительной ткани (типа фибробластов на разных стадиях развития*
без выраженных признаков атипии При фиброме клетки могут собираться
в плотные пучки, чего не наблюдается при десмоидах. и при фибромах нет
бесструктурного темно-фиолетового промежуточного вещества. Гораздо труднее
дифференцировать форму с ослизнением от десмоида в пунктате которой
клетки располагаются среди масс, напоминающих промежуточное вещество в
десмоидах.

Цитологическая диагностика заболеваний скелета сопряжена со значитель-
ными трудностями, и до настоящего времени по сравнению с друтими орга
нами оиа мало разработана. С другой стороны, именно при заболеваниях
скелета цитологическое исследование часто явлиется единственным морфологи-
ческим методом, используемым в диагностике Это связано с большей возмож-
ностью в данном случае получения материала для цитологического исследо-
вания, чем проведение открытой биопсии илн осуществление срочного гисто-
логического исследования во время оперативного вмешательства При иссле-
довании цитологического материала, полученного при пункции кости, часто
Рис. 46. Хондрома Дв>ядерная хрящевая клетка среди промежуточного вещества
Окраска по Лейшман) <X600).

Рис. 47. Хондросаркома Одно и двхядерные клетки тина «хтеобластов и хондробла
стов Окраска по Лейшману (Х600)
приходится проводить дифференциальный диагноз между воспалительными
процессами, первичными опухолями костей и их метастатическими пораже-
ниями

Хондрома. При цитологическом исследовании опухолей хряща, как правило,
можно видеть то или иное количество типичных хрящевых клеток. Клетки
круглые илн овальные, значительно реже вытянутые и звездчатые Размеры
клеток самые различные, что зависит от места нх расположения и отношения
к межуточному веществу Ядра клеток хондромы преимущественно мелкие, чаще
темные, обычно округлые или комковатые, ио бывают и неправильной формы
с зазубренными краями с точечным строением хроматина Ядра занимают
центральное положение в клетке Встречаются клетки с крупными пузыре*
видными светлыми ядрами, имеющими более нежную структуру и содержа-
щие мелкое ядрышко В препаратах присутствуют также в различном количестве
двуядериые хрящевые клеткн (рис 46) Ядра в них имеют сплющенную с одной
стороны или бобовидную форму н более плотную структуру Цитоплазма их
нежно-голубого тона, рыхлая, с нечеткими контурами, часто в ней определяются
вакуоли различных размеров В ряде клеток встречается зернистость с базо-
фильным оттенком Иногда клетки имеют звездчатую, отростчатую и вере-
тенообразную форму Кроме того, в препаратах содержится в том илн ином
количестве основное вещество — хондром укоид

Хондросаркома. При исследовании мазков, полученных при пункции хондро-
саркомы, соотношение основного вещества и клеток часто отличается преоб-
ладанием последних, однако в других полях зрения эти соотношения могут
быть иными Основное вещество, имея различную плотность, на цитологиче-
ских препаратах характеризуется неравномерной окраской Иногда оно окраше-
но в базофильные тона, лишь с отдельными оксифильными полосками, иногда
же оно сохраняет более однородные малиновые тона Клеткн располагаются
в основном веществе разрозненно, хаотично, редко можно встретить их скопле-
ния Форма клеток самая различная, они могут быть округлыми, вытянутыми,
овальными, неправильных очертаний, отростчатыии (рис 47) Часто прн
цитологическом исследовании затруднения в постановке диагноза связаны с
тем, что большинство клеток подобны зрелым Как указывают многие авторы,
зрелость клеток заметно изменяется от периферии опухоли к ее центру
В центре опухоли находятся наиболее зрелые клеточные формы Ядра клеток
хондросаркомы неоднородны как по величине, так и по интенсивности их
окраски Располагаются в центре клеткн, обычно имеют округлую форму,
темную окраску с нечеткой структурой хроматина Более крупные ядра бывают
чаще округлой, реже овальной формы, окрашиваются в более светлые тона, чем
мелкие ядра, имеют структурированный хроматин

При цитологическом исследовании препаратов хондробластомы наблюдают
в том или ином количестве молодые клетки округлой нли многогранной
формы с крупными круглыми ядрами, которые располагаются центрально, за-
нимая большую часть клетки Структура хроматина в них мелкозернистая,
часто различимы ядрышки, цитоплазма слабобазофильиая Обычно они распо-
лагаются в синевато-сиреневом основном веществе Помимо вышеописанных
клеток, которые квалифицируются как молодые хрящевые клетки — хондро-
бласты, в препаратах в меньшем количестве встречаются одноядерные, значи-
тельно реже двуядерные зрелые хрящевые клетки

Прн цитологическом исследовании препаратов остеогенной саркомы в пунк-
тате часто определяют примесь элементов периферической крови Клетки опу-
холи располагаются разрозненно средн эритроцитов и лейкоцитов, реже можно
наблюдать нх скопления (рис 48) Встречаются двуядериые клетки крупных
и средних размеров Клетки не всегда имеют четкие границы, чаще они слабо
контурированы Цитоплазма обычно нежно-базофильная Чаще она имеет
Рис. 48. Остеогенная саркома Группа опухолевых клеток полиморфного строения
Окраска по Лейшману (Х9(Ю)

вид небольшого ободка вокруг ядра Ядра крупные, овальной нли округлой
формы, встречаются ядра лапчатого вида, чаще расположены эксцентрично
Хроматин мелкозернистый, распределен равномерно. В части ядер просматри-
ваются гипертрофированные нуклеолы

В доброкачественных гигантоклеточных опухолях среди элементов крови
располагаются гигантские клетки типа остеокластов с большим количеством
центрально расположенных ядер круглой или овальной формы. Хроматин в
ядрах представлен в виде мелких зерен. В части ядер различимы ядрышки
Число ядер в одной клетке колеблется от 10 от 60. Цитоплазма гигантских
клеток окрашивается неравномерно в розово-сииие или серо-синие тона, не
всегда хорошо контурируется, вследствие чего границы клеток плохо раз-
личимы. Помимо гигантских многоядерных клеток, в препаратах в большом
количестве видны одноядерные, реже двуядерные клетки типа остеобластов
Эти клетки обычно округлой или овальной формы с ядром, часто содержа-
щим ядрышки; цитоплазма их окрашивается в базофильные тона У неко-
торых клеток около ядра наблюдается просветление: ядра расположены
центрально Эти клетки по всем морфологическим признакам соответствуют
описанным в литературе одноядерным остеобластическим клеткам, характерным
для остеобластокластомы В одноядерных и гигантских многоядерных клетках
обнаруживается бурый пигмент (гемосидерин)

При цитологическом исследовании материала злокачественной гигантокле-
точной опухоли обращает на себя внимание следующее: остеокласты по своему
строению не отличаются от остеокластов, встречаемых в нормальных тканях
и доброкачественных опухолях, но их значительно меньше до нескольких
клеток в препарате Напротив, одноядерные клетки (типа остеобластов) имеют
существенные отличия. Одноядерных клеток, типичных для доброкачественной
остеобластокластомы, почти нет В мазках обнаруживается большое количество
крупных, округлых, вытянутых, отростчатых, иногда веретенообразных клеток
Рис. 49. Опухоль Юинга Комплекс клеток с крупными атипичными мономорфными
ядрами Окраска по Лейшману (Х9(Ю)

Рис. 50. Ретикултх-аркома Крупные полиморфные клетки, ядра на ратных стадиях
созревания Окраска по Лейшману (Х900)
Рис. 51. Эозинофильная гранулема Эозинофильные лейкоциты на разных стадиях
созревания Окраска по Лейшману (Х‘Э(Ю)

с резко базофильной цитоплазмой и резким полиморфизмом Гиперхромное
ядро занимает почти всю клетку и содержит 1 3 нуклеолы. Цитопла <ма
чаше имеет вид узкого ободка. Встречаются «голые» ядра и неправильные
фигуры деления одноядерных клеток.

При цитологическом исследовании костной кисты среди элементов перифе-
рической крови встречается довольно большое количество мелких одноядерных
клеток (типа остеобластов), по своему строению ничем не отличающихся от
одноядерных клеток доброкачественной формы остеобластокластомы. Иногда
встречаются одноядерные клетки с эксцентрически расположенным ядром,
напоминающие собой плазмоциты Можно также видеть единичные фибро-
бластические элементы с центрально расположенным овальным ядром с нежно-
зернистой структурой хроматина и наличием в некоторых ядрах ядрышек.
Цитоплазма их сероватых тонов, вытянутая с обеих полюсов. Многоядериые
гигантские клетки ничем не отличаются по строению от вышеописанных
гигантских клеток типа остеокластов.

Для цитологической картины опухоли Юинга характерно множество опухо-
левых клеток среди эритроцитов и лейкоцитов, иногда опухолевые клетки
покрывают все поле зрения. Клетки опухоли Юинга обычно средних, реже
мелких размеров Как указывается в литературе, они в 2-4 раза превышают
величину лимфоцитов. Ядра преимущественно округлой, иногда овальной
формы, занимают почти всю клетку (рис 49) В ядрах мелкозернистый
равномерно распределенный хроматин, в отдельных ядрах различимы гнпер
хромные нуклеолы Цитоплазма базофильная, часто вакуолизированная, имеет
вид узкого ободка, границы ее не всегда четко видны Часто отмечают
явления дистрофии отдельных клеток, встречаются фигуры деления Для опухо-
ли Юинга характерен мономорфный тин клеточных элементов Часто отме-
чают присутствие сосудов.
Прн исследовании цитологических препаратов ретикулосаркомы кости обра-
щает внимание богатство клеточных элементов, которые располагаются либо
разрозненно, либо целыми комплексами Размеры клеток разнообразные
(рис 50) Имеется значительное количество голых ядер Последнее зависит
от того, что клетки ретикулосаркомы крайне ранимы Ядра в клетках округ-
лые, овальные, а иногда неправильной формы Хроматин распределен равно-
мерно, рисунок его сетчатый, с 1—2 нуклеолами Нередко ядра клеток ре-
тикулосаркомы, помимо колебаний размера и формы, отличаются друг от
друга по структуре хроматина и степени гнперхромностн Цитоплазма клеток
чаще базофильная с мелкими вакуолями Встречаются фигуры деления

Фибросаркома кости — сравнительно редкая злокачественная опухоль,
чаще возникающая в длинных трубчатых костях конечностей н может быть
как центрального, так и периостального расположения При цитологическом
исследовании пунктатов этой опухоли среди элементов периферической крови
разрозненно располагаются крупные клеткн Их ядра чаще вытянутые, имеют
продолговатую, иногда овальную или лапчатую форму, хорошо контурированы
Полиморфизм ядер резко выражен Хроматин характерного зернистого строе-
ния Между его зернами иногда определяют пустоты В ядрах часто разли-
чимы 2—3 крупные, полиморфные нуклеолы Цитоплазма клеток базофильная,
вытянутая с обеих сторон ядра Иногда в цитоплазме видны вакуоли, встре-
чаются голые ядра

Помимо истинных опухолей, в костях встречаются опухолеподобные обра-
зования К ним относят фиброзную дисплазию, эозинофильную гранулему
(рис, 51), болезнь Гоше и др

Из воспалительных заболеваний в костях наиболее часты остеомиелит,
туберкулез и сифилитическое поражение костей Цитологическая картина
здесь идентична той, которая наблюдается при других локализациях этих
заболеваний

При диагностике заболеваний различных органов применяют алгоритмы
цитологических исследований. При этом последние рассматривают как неотъем-
лемую часть общего комплекса диагностических мероприятий Задача алго-
ритма — получение максимальной объективной цитологической информации в
кратчайшие сроки, без вреда для больного и при минимальном числе иссле-
дований Алгоритм предусматривает необходимость первоочередного примене-
ния наиболее безопасных н эффективных способов получения материала,
предпочтительность одномоментных комплексных исследований при обяза-
тельном учете особенностей течения патологического процесса, соблюдение
принципа преемственности информации Результат цитологического исследова-
ния зависит от того, откуда взят материал (непосредственно из участка
поражения или вблизи него, из участка некроза, кровоизлияния и т д)
Во многих случаях цитологи лично участвуют в проведении пункций н других
манипуляций при получении материала для цитологических исследований

Методы обработки материала и окраски цитологических препаратов разно-
образны и зависят от цели исследования Поскольку результат исследования
часто основан на мельчайших повреждениях ядерных и цитоплазматических
структур, необходима уверенность, что эти изменения не связаны с нарушением
методики обработки н окраски материалов, важна унификация и стандарти-
зация всех этапов получения и обработки материала

Ошибочная верификация опухоли прн цитологическом исследовании чаще
всего связана с отсутствием в клетках четких признаков дифференцировки,
с дистрофическими изменениями в них, а также с недостаточным количеством
материала Проведенные исследования показали, что возможности цитологи-
ческой верификации неодинаковы при различных гистологических формах
опухолей Как и прн гистологическом исследовании, основным принципом
190
цитологической верификации является обнаружение направленности и степени
выраженности признаков дифференцировки ткани

В настоящее время повышение достоверности цитологического диагноза
обеспечивается привлечением объективных методов исследования цитохими-
ческого исследования, включая цитоспектрофотометрию, иммуноцитохимиче-
ского морфометрии, математических показателей (расчет информативности
и весовых коэффициентов цитологических признаков), а также унификации
и стандартизации критериев цитологического диагноза Для проведения
диагностических цитологических исследований нередко используют поляриза-
ционную, фазово-контрастную, люминесцентную микроскопию В некоторых
случаях получаемые для цитологического исследования клетки с успехом куль-
тивируются, при этом они образуют те или иные структуры, характерные
для данной ткани, что нередко облегчает решение дифференциально-диагно-
стических задач

Правильность цитологического диагноза в большинстве случаев выверяется
гистологическим исследованием Важным методом оценки результатов цитоло-
гического исследования является также длительное наблюдение за клиниче-
ским течением заболевания после установления цитологического диагноза

Одним из наиболее важных вопросов, стоящих перед цитологами, является
выработка критериев диагностики предопухолевых, доброкачественных в ран-
них форм злокачественных заболеваний В этих случаях чаще всего решается
вопрос о правомочности постановки диагноза дисплазии, который в настоящее
время стал широко применяться не только при анализе гинекологического
материала, ио и материала других локализаций

В существующих цитологических классификациях заболеваний женского
полового тракта выделяют группу дисплазий и отмечают 3 степени слабо
выраженная, умеренная и резко выраженная (или тяжелая)

В основе развития дисплазии лежит процесс гиперплазии камбиальных
элементов с последующим нарушением их созревания в возникновением атипин
Камбиальными клетками в многослойном плоском эпителии эктоцерэикса явля-
ются базальные, а в призматическом эпителии эндоцервнкса — резервные клет-
ки Прн слабой степени дисплазии наблюдают гиперплазию клеток базаль-
ного и парабазального слоев, структура клеток в мазке остается почти нор-
мальной Умеренная степень дисплазии характеризуется поражением почти 2/з
толщи многослойного плоского эпителия Цитологически в мазках обнаружи-
вают клетки типа базальных, парабазальных и промежуточных слоев Отме-
чают полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, атн-
пия части клеток При выраженной дисплазии эпителия (см рис 41, 42, 43)
гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают почти
всю толщу многослойного плоского эпителия Дифференциальная диагностика
тяжелых форм дисплазии рака in situ (см рис 44) в большинстве случаев не
представляется возможной Так, многие авторы считают тяжелую форму дис-
плазии по цитологическим данным при гистологической верификации раком

В настоящее время термин дисплазия в клинической цитологии стал
характеризовать также изменения, происходящие и в железистом эпителии
Чаще речь идет о слизистой оболочке желудка и реже о других органах,
например молочной железе

С применением эндоскопической техники появилась возможность раннего
выявления рака желудка с морфологической его верификацией Перед мор-
фологами встала также задача распознавания таких изменений в слизистой
оболочке желудка, которые предшествуют развитию рака Эти изменения все
чаще обозначают термином «дисплазия»

Диспластические изменения в слизистой оболочке желудка выявляются при
различных его заболеваниях, таких как аденомы, полипы, хронический гастрит,
язвенная болезнь и др , и характеризуются процессами выраженной проли-
ферации и метаплазии эпителия с признаками клеточной н структурной атнпнн
Отчетливо выявляемая резко выраженная пролиферация покровно-ямочного
эпителия с атипией в метаплазией его по кишечному типу при цитологическом
исследованнн мазков-отпечатков гастробнопсийного материала, по-видимому,
может рассматриваться как дисплазия слизистой оболочки желудка Определе-
ние степени выраженности подобной дисплазии на цитологическом материале
из-за отсутствия четких критериев субъективно и поэтому имеет значительные
ограничения

С большей достоверностью может быть определена тяжелая днсплазня на
основании преобладания в препаратах молодых, незрелых клеток покровно-
ямочного эпителия, утратившего признаки функциональной н морфологической
дифференцировки и метаплазнрованного эпителия, с появлением выраженной
клеточной атипин Однако, с другой стороны, в этих случаях возникают
трудности в дифференциальной диагностике этого состояния с высокоднфферен-
цнрованиой аденокарциномой желудка

Гистологическая сущность процессов в ткани молочной железы, переда-
ваемых термином «дисплазия», заключается во внутрипротоковой или реже
во внутридольковой гиперплазии и метаплазии эпителия

Как известно, цитологическая картина при этих заболеваниях характеризу-
ется наличием в препаратах эпителия, выстилающего протоки или кисты
молочной железы, присутствующего в разном количестве, с разной степенью
зрелости клеток; иногда имеется метаплазированиый апокринный эпителий,
могут присутствовать также макрофаги, фибробласты, гистиоидные клетки,
промежуточное вещество Вместе с тем известно также, что доброкачественные
опухали молочной железы (внутрипротоковая папиллома, аденома, фибро-
аденома) цитологически характеризуются наличием тех же клеточных эле-
ментов, что и заболевания, включенные в группу дисплазий Существенных
различий в формологни эпителиальных клеток при дисплазиях, доброкачест-
венных опухолях н гинекомастии отметить не удается, в связи с чем дифферен-
циальный цитологический диагноз этих заболеваний невозможен Как прн
дисплазиях, так и прн доброкачественных опухолях и гинекомастии, цитолог
прежде всего дает оценку эпителия, определяя степень выраженности про-
лиферации к атипии эпителиальных клеток

Второй вопрос, который следует обсудить,—это правомерность деления
Применительно к молочной железе, вероятно правомочно выделенке дисплазий
различной степени Если прн этом взять за основу различную степень диф-
ференцировки и атипни клеток пролиферирующего эпителия, то, возможно,
наиболее целесообразно оставить традиционное деление цитограмм прн добро-
качественных процессах молочной железы на 3 группы слабую дисплазию,
соответствующую цитологической картине «простой» пролиферации эпителия;
умеренную — соответствующую пролиферации эпителия с атипией части кле-
ток; тяжелую — соответствующую циюлогической картине резко выраженной
пролиферации эпителия со значительной атипией клеток Последняя группа в
ряде случаев представляет трудности в отграничении ее от рака

Таким образом, в настоящее время еще нельзя считать окончательно
установленной возможность цитологической диагностики дисплазий

В последнее время наряду с общей тенденцией к автоматизации медицин-
ской диагностики проводятся интенсивные исследования по автоматизации
цитологической диагностики

В связи с этим во многих научно-исследовательских учреждениях как
медицинского, так и технического профиля уделяют большое внимание созда-
нию приборов, способных объективизировать получаемые данные при цито-
логическом анализе клеточных форм
В создании методов объективизации результатов исследования в клиниче-
ской цитологии применяются

—	разработка комплексных диагностических алгоритмов распознавания
доброкачественных новообразований, предраковых процессов и рака на базе
статистического изучения информативности морфометрических параметров
клетки;

—	цитофотометрическое определение количественных цитохимических пока-
зателей;

—	использование цнтофлюорометрнчсского метода для статистически на-
дежной оценки распределения содержания того или иного вещества в кле-
точной популяции

Автоматизация цитологических исследований может быть разделена на 2
этапа 1) — первичный отбор препаратов с наличием патологических изме-
нений в клетках и исключением «пустых» и нормальных препаратов, 2) — диаг-
ностика, приближающаяся по своему уровню к гистологической

Первый этап имеет прямое отношение к проведению массовых профилак-
тических осмотров Так как при этом до 97% препаратов, поступающих
на исследование, оказываются нормальными, то привлечение большого числа
квалифицированных специалистов-цитологов нецелесообразно На 1-м этапе
фактически производится сортировка полученных при профилактических осмот-
трах цитологических препаратов на 2 группы «нормальные» и «патологи-
ческие» (с подозрением на наличие злокачественного роста)

На 2-м этапе проводится просмотр отобранных «патологических» препа-
ратов врачом-цитологом и ставится соответствующий дифференциальный диаг-
ноз, причем на этом этапе предусматривается использование полуавтомати-
ческого устройства (с вводом в него информации о визуально наблюдаемых
параметрах клетки)

Проблема автоматической сортировки цитологических препаратов на нор-
мальные и препараты с подозрением на злокачественный рост не решена и
находится в стадии разработки

Основные затруднения для автоматического анализа цитологических пре-
паратов создают наличие скоплений клеток и наслаивание их друг иа друга,
неравномерное их расположение и окрашивание, наличие посторонних вклю-
чений (лейкоциты, бактерии, слизь, кристаллы краски и т д), складчатость
цитоплазмы, загибы краев клеток и т д Трудности здесь связаны с отсутствием
общепринятых параметров, разработанных для каждой локализации, и от-
части — с необходимостью иметь ЭВМ с большой памятью

В связи с этим большое значение имеют работы цитологов-морфологов
по отбору признаков, характеризующих злокачественные и доброкачественные
опухоли различных локализаций Здесь также возникают большие трудности,
так как хорошо известно, что злокачественные клетки не имеют каких-либо
специфических особенностей, а следовательно, не существует никаких абсолют-
ных критериев злокачественности

Осуществляются небезуспешные попытки применения в клинической цито-
логии для дифференциальной диагностики морфометрических методов Анализ
гистограмм, отражающий распределение клеток в зависимости от их пло-
щади, показал, что они имеют свои особенности при различных заболева-
ниях ширина основания гистограммы, высота пиков, расположение последних
в определенных областях гистограммы, процентное соотношение различающих-
ся по площади клеток

Проведенные кариометрнческне исследования показали, что этот метод це-
нен не только в дифференциальной диагностике доброкачественных и злока-
чественных новообразований, но и в какой-то мере в дифференциальной
диагностике различных форм последних
Особое место средн исследований подобного рода занимает количественное
определение нуклеиновых кислот и главным образом дезоксирибонуклеиновой
кислоты В этом направлении к настоящему времени уже накоплен достаточный
материал, нз которого следует, что опухолевым клеткам в отличие от нормаль-
ных соматических клеток свойственна широкая вариабельность содержания
ДНК и что увеличение среднего количества ДНК на ядро является характерным
признаком злокачественных опухолей Эти показатели, следовательно, могут
быть использованы в дифференциальной диагностике доброкачественных
и злокачественных поражений

Исследование содержания ДНК в клетках проводится различными мето-
дами абсорбционной цитоспектрофотометрнн, методом цнтофлюориметрии, с
помощью радиоавтография с использованием *Н-тимиднма. Однако следует
заметить, что перечисленные методы довольно трудоемки, в связи с чем не
представляется возможным исследование большого количества клеточных эле-
ментов в каждом конкретном случае Проводится также изучение содержания
ДНК в ядрах клеток различных новообразований методом импульсной цито-
фотометрии

Бурное развитие химиотерапии опухолей как одного из важнейших направ-
лений современной онкологии, синтез и выделение нз природных источников
огромного количества цитостатических средств требуют точных, объективных
и вместе с тем быстрых методов исследования, которые позволяли бы четко
оценить степень активности и механизм действия этих веществ с целью
отбора для практического применения Цитостатические препараты, относя-
щиеся к различным классам соединений, повреждают опухолевые клеткн
на определенных стадиях их жизненного цикла, вызывая глубокие нарушения
обмена ДНК Применяемые до последнего времени радноавтографические
методы изучения синтеза ДНК трудоемки и обладают ограниченной инфор-
мативностью Значительно большие возможности для изучения активности
и механизма действия противоопухолевых препаратов открываются прн ис-
пользовании метода импульсной цитофотометрии Он дает возможность быстро
и статистически точно получить количественную характеристику содержания
ДНК в большом числе клеточных элементов иа всех стадиях жизненного
цикла и выявить анеуплоидные клоны клеток Высокая чувствительность
метода и относительная простота позволяют в короткий срок произвести
анализ большого числа наблюдений Это делает его незаменимым при экспе-
риментальном предклиническом изучении новых потенциально активных про-
тивоопухолевых веществ
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Опухоли мягких тканей составляют 2—5% всех новообразований взрослых
люден [Раков А. И., 1962» Stout А Р» 1947, Bowden L, 1964, Kirchner Th.,
WQnsch P H., 1981 J, у детей они более значительны и составляют 15—24,5%
[Краевский Н А, Покровская Н Н, 1984, Jounes Р G. Campbell Р Е,

При диагностике и классификации опухолей мягких тканей возникают
значительные трудности С одной стороны, это связано со сравнительно ред-
кой встречаемостью этих новообразований, но более важно обилие вариантов
строения мягкотканных опухолей, как злокачественных, так и доброкачест-
венных, морфологическое сходство различных по происхождению новообра-
зований друг с другом, наличие довольно большой группы опухолеподобиых
и так называемых псевдосаркоматозных процессов

Все вышеизложенное предъявляет особые требования к разработке клас-
сификационных подходов Все современные классификации большей частью
основаны на идентификации типа ткани, из которой образуется опухоль, т е
построены по гнстогенетическому принципу Такой же является и разработан-
ная в 1969 г. Международная гистологическая классификация опухолей мяг-
ких тканей (ВОЗ, Женева) В ней выделено 13 разделов, включающих опу-
холи определенного гистогенеза, т е опухоли фиброзной, жировой, гладко-
мышечной, сосудистой н других тканей, и неклассифицируемые опухоли
Кроме того, имеется раздел «Опухоли спорного и неясного гистогенеза» и
раздел «Неопухолевые или сомнительные опухолевые поражения, представля-
ющие интерес вследствие сходства с истинными новообразованиями» В раз-
дел опухолей спорного и неясного гистогенеза включены новообразования,
имеющие особую клиннко-морфологическую характеристику, но неопределен-
ный гистогенез Всего в этих 16 разделах классификации представлено 115
отдельных нозологических форм опухолей н опухолеподобных процессов
К мягким тканям отнесены и нейроэктодермальные ткани периферической
нервной системы, так как при диагностике и лечении опухолей этих тканей
возникают сходные проблемы

Принятие н использование специалистами разных стран этой классифи-
кации сделало возможным сопоставление материалов их наблюдений, что
способствует и профессиональному росту всех онкологов, как клиницистов,
так и морфологов, и ускорению прогресса современной онкологии в целом

Следует признать, что, как показывает опыт многолетнего использования
этой классификации, основные ее положения сохраняют свою значимость и
сейчас В то же время опыт и прогресс онкологии требуют внесения в класси-
фикацию ряда поправок

Изложению отдельных онкологических единиц следует в краткой форме предпослать мате-
риалы по эмбриогенезу применительно к опухолям мягких тканей, так как именно с особенно
стямн эмбриогенеза в значительной мере связано все разнообразие этих опухолей и его знание
помогает нх верификации

Опухоли мягких тканей могут развиваться яз производных всех трех зародышевых листков,
поскольку все они принимают участие в образования мягких тканей Напомним, что эктодерма
дает начало коже с ее придатками, молочным железам, части чувствительных ганглиев нахо-
дящихся в составе мягких тканей, шванновским клеткам, симпатическим ганглиям и нервам,
части соединительной ткани головы, некоторым производным мезенхимы (так называемой экто
мезенхимы) Из мезодермы происходит вся энтомеэенхима а ее производные фиброзная, жн-
ровая мышечная (гладкие н поперечно исчерченные мышцы) ткани сосуды, сочленения н снно
внальные сумки, серозные оболочки Из энтодермы образуется часть соединительной ткани головы
н шеи Перечислены только те производные зародышевых листков, которые входят в состав
мягких тканей

Чаше всего опухоли мягких тканей образуются из производных мезенхимы Следует заме
тить. что и сама мезенхима не однородна по происхождению, делясь на собственно мезенхиму
(энтомеэеихиму) и нейро (эктомезенхнму). представляющую собой «потомка» невральных гре
бешков (лофонейроэпителня) Энтомезенхима (собственно мезенхима) — это совокупность клеток
эмбриона, запляяюшнх пространство между зародышевыми листками Она гетерогеяна, так
как возникает нз разных сомитов мезодермы Из дерматома образуется мезенхима, дающая
затем соединительнотканную основу кожи склеротом образует скелетогенную мезенхиму, спланх
котом является родоначальником кроветворной ткани, сосудов, соединительнотканной основы
органов, гладких мышц Гетерогенность мезенхнмы возрастает еще н потому, что в ранний пе
рнод эмбриогенеза к ией примешиваются элементы той части нейроэктодермы, нз которой обра
зуются невральные гребешки Клетки невральных гребешков являются родоначальницами хро
матофоров, пронейробластов, хромаффниобластов, а также клеток образующих эктомезенхнму
(нейромезеихнму) Последние принимают участие в формировании некоторых элементов мягких
тканей, хряща (например, надгортанника), неотличимых по структуре от производных собственно
мезенхнмы К мезенхиме примешиваются также производные мнотома — миобласты, через нее
мигрируют гоиоцнты нз желточного мешка Потенции зачатков разных сомитов во многом одно
тнпны и могут перекрывать друг друга

Во взрослом организме, по представлению большинства исследователей, мезенхнмы нет,
имеются только камбиальные клетки, способные дифференцироваться в различных направлени
ях в зависимости от сложившихся в данном участке функционально анатомических условий, в
которых происходит пролиферация (например, прн регенерации в ходе онкогенеза и т д) Зиа
ине эмбриогенеза тканей, входящих в понятие «мягких» нередко позволяет определить гистоге-
иетическую принадлежность опухоли, так как в ее структуре в уродливой форме могут проявлять
ся черты исходных клеток и возникать опухолевые клетки, сходные с эмбриональными на разных
этапах развития

Переходя к критическому рассмотрению классификации ВОЗ, сделаем
несколько общих замечаний

1	Все опухоли мягких тканей следует условно продолжать разделять, как
это и предлагается в классификации, на образования определенного гисто-
генеза; опухоли, имеющие свое клинико-морфологическое «лицо», но являю-
щиеся спорного или неясного происхождения; опухоли неясного клинико-
морфологического типа и гистогенеза, иекласснфицируемые, подразделяются
на доброкачественные и злокачественные

2	Важное практическое значение имеет диагностика так называемых опу-
холеподобных, часто «псевдосаркоматозных» процессов, имеющих реактивное
и воспалительное происхождение, нередко ошибочно диагностируемых как
злокачественные опухоли Поэтому представляется целесообразным в раз-
личных группах мягкотканных образований и прежде всего в разделе соеди-
нительнотканных поражений, выделить группу опухолеподобных, особенно
псевдосаркоматозных процессов В разделе соединительнотканных опухолей и
опухолеподобных процессов необходимо выделить также как особую группу
фиброматозов

3	Учитывая близость так называемых фиброгистноцитарных новообразо-
ваний к соединительнотканным, определенные «патогенетические» связи их
клеточных элементов, целесообразно рассматривать эти процессы в разделе
опухолей н опухолеподобных поражений фиброзной ткани, выделив в нем
2 подраздела i) фибробластические опухоли и поражения и 2) фиброгистио-
цитарные опухоли и поражения

4	Необходимо дополнить классификацию онконозологическимн формами
(эпителиоидная саркома, мезенхимальная хондросаркома, миксоидная хонд-
росаркома и др ), не внесенными ранее и вновь выделенными после выхода
Классификации в свет

С учетом этих замечаний и будет изложен материал по конкретным раз-
делам классификации опухолей мягких тканей ВОЗ

Нозологический профиль опухолей мягких тканей в разных статистических
данных разноречив, что в немалой степени определяются профилем и хирур-
гической активностью того учреждения, нз которого черпаются статистиче-
ские материалы Так, по данным Р Hermanek (1974), 98% опухолей мягких
тканей доброкачественны и среди них наблюдают новообразования жировой
ткани —34%, соединительной — 28%, сосудистые — 21%, опухоли перифе-
рических нервов — 12%, синовиальные — 3%, миогенные— 1,5% и прочие —
0,5%

По данным Н Р Meister и соавт (1980, сборная статистика), среди
11899 опухолей мягких тканей было 11272 доброкачественных (95%) и 604
злокачественных Средн доброкачественных опухолей преобладали липомы,
гемангиомы и опухолеподобные процессы соединителной ткани Среди зло-
качественных были фибросаркомы — 101, липосаркомы — 76. злокачествен-
ные сосудистые опухоли — 62, синовиальные саркомы — 53, злокачественные
опухоли мышечной ткани —53, саркомы периферических нервов —25, про-
чие злокачественные опухоли — 234.

Поданным W О Russell (1977), проанализировавшим 1215 сарком мяг-
ких тканей по материалам 13 различных институтов патологии, 1-е место
среди них занимает рабдомиосаркома — 19,2%, затем фибросаркома — 19%,
липосаркома — 18,2%, злокачественная фиброзная гистиоцитома — 10,5%, си-
новиальная саркома—6,9%, лейомиосаркома — 6,5%, злокачественная
шваннома— 4,9%, ангиосаркома — 2,7% Неклассифицируемые саркомы
составили почти 10% В 177 наблюдениях из этих 1215 сарком поражались
дети до 15 лет, что составило 14.6%

Колебания удельного веса сарком мягких тканей, по данным разных авто-
ров, варьируют от 10 до 40% по отношению ко всем злокачественным опу-
холям, что, вероятно, зависит от профиля лечебных учреждений

Заболеваемость саркомами мягких тканей в США, по данным Н F Enter-
line (1981), составляет менее 5000 случаев ежегодно, т. е около 1% по отно-
шению к раку. У детей до 15 лет. по данным R W Miller (1969), заболевае-
мость на 100000 составляет нейробластомой — 0,9; рабдомиосаркомой —
0,27.

Значительные колебания в статистических данных наблюдаются и по от-
ношению к иеклассифицируемым саркомам Здесь, вероятно, ведущую роль
играет опыт морфолога Так, F М Enzinger (1977) считает, что число подоб-
ных наблюдений колеблется между 15—25% по отношению ко всем саркомам
мягких тканей

Важное место в изучении мягкотканных сарком должно занимать совер-
шенствование гистологической техники, особенно учитывая тот факт, что, как
показывает опыт, число ошибок, совершенных морфологами вследствие плохо
приготовленных препаратов, значительно

Как уже сказано, опухоли мягких тканей подобно другим группам опу-
холей классифицируются на основе дифференцировки клеток по тканевым
типам, таким как скелетная мышца, гладкая мышца, зрелый жир и др При
этом совсем необязательно, чтобы опухоль была образована рабдомноцита-
ми нли фиброцитами; как правило, наоборот, они образованы клетками-пред-
шественниками с теми или иными признаками дифференцировки Подобно
многим другим злокачественным опухолям, которые повторяют эмбриональ-
ные признаки родственных структур, некоторые мягкотканные опухоли также
обладают этой способностью Это прежде всего рабдомиосаркома с ее эмбрио-
нальным и альвеолярным вариантами

В то же время многие опухоли, особенно у детей, образованы примитив-
ными клетками типа мезенхимальных, признаки дифференцировки которых
при световой микроскопии и рутинной гистохимической технике трудно опре-
делить Идентификация в ряде случаев возможна только с помощью элект-
ровной микроскопии н иммуиоморфологических методов Но при одних наб-
людениях независимо от способов изучения особенностей саркомы нли опыта
морфолога бывает невозможно выявить какие-либо признаки клеточной или
тканевой дифференцировки Очевидно, более правильно диагностировать
опухоль как «неклассифицируемую саркому», чем пытаться классифициро-
вать ее на весьма ненадежной основе В других случаях, вероятно, подобная
ситуация может быть объяснена неадекватным характером материала, а в
третьих — новообразование носит просто недифференцированный характер
При адекватной биопсии и изучении иссеченной опухоли посредством широ-
кого спектра окрасок, электронной микроскопии’, консультаций экспертов,
число таких случаев будет уменьшаться, но все же какая-то часть таких
опухолей будет не идентифицирована

Будущий прогресс в диагностике и изучении этих сложных и трудных опу-
холей представляется связанным с совершенствованием технических возмож-
ностей, прежде всего в области цитохимии и клеточно-мембранных маркеров
с более широким применением ультраструктурных исследований и их комп-
лексным сочетанием Что касается иммуногистохимических методик, то сле-
дует отметить успешное использование антител к миоглобину, антисыворотки
к миозину поперечно исчерченных и гладких мышц для диагностики рабдо-
миосаркомы и лейомиосаркомы Не менее обнадеживающие результаты в
диагностике сосудистых опухолей, включая гемангиоэндотелиомы, может
дать применение антител к FVIII — R — Ag, а в диагностике нейроэктодер-
мальных опухолей — антител к S-100-протеину

Существенную роль в суждении о морфогенезе опухолей может сыграть
изучение внеклеточного волокнистого матрикса опухолей, в частности раз-
личных типов коллагена В этом отношении имеются указания, что в «чисто»
фибробластических образованиях наблюдается продукция коллагена 1 и II
типа, т е стромальных коллагенов, а в некоторых других саркомах (сино-
виальной саркоме, нейрофибросаркоме и злокачественной шванноме, рабдо-
миосаркоме, эпителиоидной саркоме) — продукция значительного количества
коллагена IV типа

В плане дифференциальной диагностики может сыграть определенную
роль и исследование некоторых маркеров к элементам цитоскелета, в частно-
сти десмина и виметнна

Изучение влияния на прогноз степени и выраженности дифференцировки
и других признаков, особенно для сарком с недостаточно очерченными при-
знаками злокачественности, исключительно важно

В литературе появляются работы, в которых предлагается дополнять су-
ществующие клинические классификации показателем гистологической сте-
пени злокачественности «G» [Suit Н D et al, 1975, Haydu S J , 1979, и др ]
В частности, предлагается выделять 3 гистологические степени злокачествен-
ности низкую, высокую н промежуточную Гнстологическими критериями низ-
кой степени злокачественности называют малое количество клеточных эле-
ментов, большое количество волокнистой стромы, редкие н мелкие фокусы
некроза, выраженные признаки созревания н число митотических фигур, не
превышающее 5 в 10 полях зрения при большом увеличении К саркомам с
высокой степенью злокачественности относят опухоли, богатые клеточными
элементами и с минимальным количеством волокнистой стромы, обилием фо-
кусов некроза и слабо выраженными признаками созревания, а также числом
митозов, превышающим 5 в 10 полях зрения при большом увеличении Между
этими крайними степенями выделяется промежуточная

В то же время в литературе широко известны и получили признание ра-
боты, в которых достаточно четко показана прогностическая значимость от-
дельных признаков или нх комбинаций, например при фибросаркоме [Van der
Werf-Messing В, Van Unnik JAM, 1965; Pritchard D J et al, 1974), но
отсутствуют работы, в которых была бы показана универсальность значения
признаков в предлагаемых гистологических степенях злокачественности Более
того, в некоторых саркомах трудно илн невозможно оценить отдельные приз-
наки (например, созревание в синовиальных саркомах) Пока представляется
более целесообразным детальный анализ прогностической значимости гисто-
логических признаков в каждой нз мягкотканных сарком с тем, чтобы в бу-
дущем иа основе этого анализа представить и разработать комбинации наи-
более значимых универсальных признаков

Вместе с тем уже в настоящее время, как это справедливо отмечает
Н. F Enterline (1981), можно говорить об определенных ассоциативных свя-
зях некоторых сарком мягких тканей с определенными возрастными груп-
пами, той или иной локализацией, различной степенью к метастазированию,
определенной склонностью к метастазированию в лимфатические узлы нли
замедленному длительному течению

Так, опыт изучения опухолей мягких тканей и данные литературы показы-
вают, что для новорожденных наиболее типичной саркомой мягких тканей
является фибросаркома инфантильного типа, для раннего детского возрас-
та — эмбриональная рабдомиосаркома с ботриоидиым подтипом, а для позд-
него детского возраста — более широкий спектр заболеваний альвеолярная
рабдомиосаркома, фибросаркома, синовиальная саркома, эпителиоидная сар-
кома, светлоклеточная саркома, альвеолярная саркома мягких тканей.

Четко проявляется ассоциативная связь различных локализаций с теми
или иными саркомами область головы и шен — с рабдомиосаркомой, бедра —
со злокачественной фиброзной гистиоцитомой, лнпосаркомой и синовиальной
саркомой, забрюшинное пространство — с лейомиосаркомой, лнпосаркомой
и злокачественной фиброзной гистиоцитомой, дистальные отделы нижних
конечностей — с синовиальной саркомой, светлоклеточной саркомой, сарко-
мой Калоши; дистальные отделы верхних конечностей — с эпителиоидной
саркомой, мочеполовой тракт — с рабдомиосаркомой (у детей) н лейомио-
саркомой (у взрослых); кожа — с ангиосаркомами н эпителиоидной саркомой

К саркомам, которые редко метастазируют, можно отнести миксоидную и
высокоднфференцированную липосаркому, инфантильную и высокоднфферен-
цнрованную фибросаркому, поверхностную злокачественную фиброзную гис-
тиоцитому, выбухающую дерматофибросаркому, а к саркомам со склонностью
к замедленному метастазированию — синовиальную саркому, альвеолярную
саркому мягких тканей, светлоклеточную саркому, фибросаркому, эпителиоид-
ную саркому

В лимфатические узлы наиболее часто метастазируют рабдомиосаркомы
(особенно альвеолярные), сииовиальная саркома, светлоклеточная саркома,
злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Отметим, что довольно высокий показатель 5-летней выживаемости наблю-
дают при хорошо дифференцированной и инфантильной фибросаркоме, мик-
соидной и высокодифференцнрованной липосаркоме, поверхностной злокачест-
венной фиброзной гистиоцитоме, эпителиоидной саркоме К этой группе можно
отнести и альвеолярную саркому мягких тканей и параганглиому, но они,
в конце концов, обладают высоким показателем метастазирования и, как пра-
вило, приводят к смерти

К саркомам с низким показателем 5-летией выживаемости следует отнести
низкодифференцированные липосаркому и фибросаркому, рабдомиосаркому,
синовиальную саркому, нейрогенную саркому, лейомиосаркому, ангиосаркому,
глубокую злокачественную фиброзную гистиоцитому

При изучении опухолей мягких тканей следует особо обратить внимание
на необходимость тесного контакта с клиницистами, от которых зависят пол-
нота и адекватность взятия биопсии, полноценность клинического исследова-
ния Клинические данные для морфологической верификации мягкотканных
опухолей имеют особое значение пол, возраст больного, точная локализация
опухоли, связь ее с тканевыми образованиями (сосуды, нервы, фасции, апоне-
врозы, сухожилия, мышцы), размеры опухоли, наличие или отсутствие ее отгра-
ничения от окружающих тканей

Макроскопическое исследование удаленной опухоли должно производиться
с максимальной тщательностью необходимо отметить консистенцию опухоли,
однородность или различную окраску разных участков, нх взаимное располо-
жение Это важно не только для характеристики опухоли, но и для правильного
выбора участков для микроскопического исследования Все перечисленные
данные необходимы потому, что многие опухоли имеют склонность разви-
ваться только в определенном возрасте, у лиц определенного пола Связь
опухоли с теми или иными структурами может указать иа ее гистогенетическую
принадлежность, а степень отграничения («инкапсуляция») и размеры опухоли
служат дополнительными к гистологическим данным аргументами в пользу
ее доброкачественности Нельзя забывать, что для верификации некоторых
опухолей большое значение могут иметь лабораторные данные, позволяющие
судить о функциональной способности клеток опухоли Например, обнаружение
катехоламинов и продуктов распада серотонина в моче для диагностики ряда
нейроэктодермальных опухолей (феохромоцитома, некоторые параганглиомы
и т п )

Нельзя ие согласиться с составителями классификации ВОЗ (1969), что
цитологического исследования пунктата или даже изъятого из опухоли неболь-
шого кусочка может оказаться недостаточно, а исследование биопсии в экст-
ренном порядке может дать неправильное представление о тканевой принад-
лежности опухоли Авторы классификации совершенно верно ориентируют вра-
чей «Тот факт, что гистологические методы в настоящее время являются
наиболее достоверными для постановки точного диагноза и для предсказания
клинического течения, не устраняет необходимость сбора клинической инфор-
мации Только интеграция всех морфологических и клинических данных, полу-
ченных прн тесном сотрудничестве клинициста и патологоанатома, служит
гарантией установления точного диагноза и обеспечения лечения больного»

Приведенные данные об ассоциативных связях показывают целесообраз-
ность систематизированного изучения опухолей мягких тканей, в частности,
на основе системы TNM вместе с показателем степени гистологической зло-
качественности «G», как это предложили W О Russel и соавт (1977)

Для опухолей мягких тканей эта система несколько модифицирована. Так,
выделяют Tj-опухоли размером меиее 5 см, Т2 — опухоль с прорастанием
сосудов, нервов, костей. N и М имеют то же значение, что и в других опухолях
При определении прогноза, кроме указанных, целесообразно учитывать и мно-
жество других факторов, конкретизация которых не всегда возможна н не
поддается четкой оценке (возраст, наличие других заболеваний, особенности
локализации опухоли и т д ) При прочих равных условиях длительность жизни
больного во многом зависит от гистогенеза опухоли И все же для прогноза
решающим является наличие метастазов Метастазирование возможно уже
в ранний период опухолевого роста Так, по Gullino (1977), метастазы могут
возникать уже при опухоли диаметром 1—2 мм

Цитологические исследования, по мнению многих, для опухолей мягких
тканей малорезультативны [Hermanek Р. 1977; Kern W, 1978]. Однако опыт
работы лаборатории клинической цитологии Всесоюзного онкологического на-
учного центра АМН СССР свидетельствует о том, что этим методом не следует
пренебрегать, так как при некоторых типах опухолей цитологическое иссле-
дование дает вполне достоверные результаты
В качестве иллюстрации можно привести результаты исследований В К Со-
коловой, которая при цитологическом исследовании 118 опухолей мягких тка-
ней в 30 случаях дала точное заключение о тканевой принадлежности опухоли
и степени ее злокачественности (чаще при сосудистых опухолях), в 66 случаях
удалось установить диагноз саркомы без дальнейшей детализации, в 4 случаях
было дано заключение о наличии злокачественной опухоли Ошибочное заклю-
чение было дано всего в 1% наблюдений Пункционная биопсия опухолей,
исследование которой обычно осуществляется на цитологическом уровне, по-
зволяет установить достоверный диагноз не более чем в 15%

Сопоставление данных гистологического и цитологического исследования
не только расширило возможности использования цитологического метода при
ранней диагностике опухолей мягких тканей, но и позволило получить ценные
дополнительные данные о структурных и функциональных особенностях опу-
холевых клеток

Срочные исследования в ходе оперативного вмешательства многими авто-
рами ие рекомендуются (в частности, и составителями Гистологической клас-
сификация опухолей) Это мотивируется тем, что при подобном исследовании
берется недостаточно материала, вследствие чего не всегда удается с необхо-
димой полнотой охарактеризовать процесс н определить наличие нли отсутст-
вие злокачественного роста и степени катаплазии, а также глубины инфиль-
трации окружающих тканей

Указывают, что для установления диагноза большинства мягкотканных
опухолей достаточно препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином Од-
нако для выяснения гистологической принадлежности сарком, ие говоря уже
об нх гистогенезе, степени катаплазии, часто приходится прибегать к много-
численным селективным окраскам, импрегнации серебром, иммуноморфологи-
ческнм методикам В последнее время все большее значение в диагностике
приобретает электронная микроскопия, посредством которой удается обнару-
жить внутриклеточные структуры, характерные для нормальных клеток того
или иного тканевого типа и, таким образом, выяснить гистогенез опухоли
и морфометрический метод исследования, особенно для выяснения степени
катаплазии опухолей

Следует еще раз напомнить, что данные о гистогенезе опухолей н степени
их катаплазии играют важную, а часто и главную, роль при назначении лечения
и определении объема оперативного вмешательства Что касается значения
биопсии опухоли вообще и особенно инцизионной, для дальнейшего течения
опухоли и возможного неблагоприятного влияния этого мероприятия, то мне-
ния здесь до сего времени противоречивы Одни авторы указывают иа возмож-
ность ускорения роста опухоли и ее диссемииацию после инцизионной биопсии,
другие это отрицают или считают возможность минимальной Указывается,
однако, что иицизноиная биопсия, действительно, противоречит принципу аб-
ластики и поэтому должна проводиться только срочно, т е в ходе операции,
что, как уже упоминалось, при исследовании опухолей мягких тканей не всегда
дает удовлетворительные результаты

Опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, бывают инкапсу-
лированы Но характер «капсул» различен при доброкачественных опухолях
она состоит нз соединительной ткани, при саркомах — из клеток самой
опухоли нли из соединительной ткани Прилежащие к саркоме реактивно
измененные окружающие ткани также содержат опухолевые «сателлиты»
(по данным К Enneking (1981), 40—80% случаев] Соответственно много-
численны и рецидивы

Так, по данным К Enneking. при локальной эксцизии они достигают
93%, при широкой эксцизнн — 49%, прн вторичной широкой эксцизии —
73%, при радикальной резекции — 20%, после ампутации — 6%
Заканчивая данный раздел, нельзя не упомянуть хотя бы в общих чертах
так называемые псевдосаркоматозные поражения

Понятие «псевдосаркоматозные поражения» в последние годы получает все
большее распространение и применяется различными авторами и практически-
ми онкоморфологами к широкому спектру поражений, опухолевых и неопу-
холевых, доброкачественных и злокачественных

Все псевдосаркоматозные пораженяя можно подразделить иа 3 группы:

1 Неопухолевые мезенхимальные пролиферации, которые могут неверно оце-
ниваться как саркомы Онн включают следующие поражения псевдосарко-
матозный фасциит, пролиферирующий миозит, оссифицирующнй миозит,
ксантогранулематозные пролиферации (ксантома, ксаитогранулема), виллоно-
дулярный теносиновит, атипическая фнброксантома кожи, так называемые
воспалительные псевдоопухоли, послелучевые псевдосаркоматозные изменения,
псевдоаигиосаркоматозные пролиферации в тромбированных кровеносных
сосудах Объединяющая черта — реактивная природа этих очагов пролифе-
рации

2 Доброкачественные мезенхимальные опухоли, которые могут быть диаг-
ностированы как варианты сарком диффузный ангиоматоз скелетных мышц,
инфантильная гемангиоэндотелиома, гигантоклеточная опухоль сухожильных
влагалищ, фиброзная гамартома младенцев, инфантильный фиброматоз паль-
цев, пальмарный и плантарный фиброматозы, внутримышечная липома, фе-
тальная рабдомиома, диффузная псевдонньазивная нейрофиброма, внутримы-
шечная гемангиома Эти поражения часто ошибочно диагностируют как сар-
комы или вследствие их недостаточной инкапсуляции, что интерпретируют как
признак инвазивного или агрессивного роста, или вследствие клеточного поли-
морфизма, который интерпретируют как признак злокачественной катаплазии

3. Злокачественные эпителиальные опухоли, которые подвергаются «сарко-
матозной» метаплазии а) веретеноклеточная метаплазия плоскоклеточного
рака кожи нли слизистых оболочек (включая некоторые «псевдосаркоматозные
полипы»), б) веретеноклеточная ялн полиморфноклеточная метаплазия рака
щитовидной железы, в) веретеноклеточная метаплазия почечноклеточного
рака, г) псевдоангиосаркоматозиая карцинома щитовидной железы, д) «дес-
мопластическая» злокачественная меланома; е) метапластический рак молоч-
иой железы

При этом следует учитывать, что подобные изменения могут иметь место
как при первичных опухолях, так и при метастазах

Знание этих поражений имеет особую актуальность и значимость ошибочная
диагностика большинства реактивных процессов и доброкачественных опухолей
как сарком иосит характер гипердиагностики и обычно приводит к неаде-
кватному лечению излишне радикальным операциям, ненужному проведению
лучевой и химиотерапии, в случаях ошябочяой диагностики анаплазированных
раков как различных сарком также может проводиться неадекватное лечение
или носить нерациональный характер

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАПЕЙ

(ВОЗ, М 3, 1969)

I ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

А. Фибромы

i Твердая фиброма

2	Мягкая фиброма (фибролииома)

3	Дерматофиброма (гистиоцитома, склерози-
рующая гемангиома)

4	Эластофиброма (спины)

S	. Фиброматоз

1	Рубцовый фиброматоз

2	Келоид

3	Нодулярный фасциит (псевдосаркоматоз-
иый фиброматоз)

4	Лучевой фиброматоз

5	Фиброматоз мужского иолового члена (бо
лезиь Пейроиье)

6	Фиброматоз шеи

7	Фиброматоз ладони
8	Юношеская апоневротическая фиброма (обызвествляющаяся фиброма)  9	Фиброматоз подошвы  16 Назофарингеальная фиброма (юношеская ангиофиброма)  11 Абдоминальный фиброматоз (абдоминаль- ный десмонд)  (2 Фиброматоз или агрессивный фиброматоз (экстраабдомииальный десмонд)  13 Врожденный генерализованный фиброматоз  В Выбухающая дерматофнбросаркома  Г Фибросаркома	в)	кавернозная гемангиома  г)	венозная гемангиома  д)	гроздевидная (ветвистая) гемангиома (артериальная, венозная, артериовенозная)  2	Внутримышечная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артериовенозная)  3	Системный гемаигиоматоз  4	Гемаигиоматоз с врожденным артериовеноз- ным свишом или без него  5	Доброкачественная гемангиоперицитома  6	Гломусная опухоль (гломусангиома)  7	Ангиомиома (сосудистая лейомиома)  8	«Гемангиома» грануляциоино тканного типа
К ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ  А Доброкачественные  1	Лнпома (в том числе фибролипома. ангио липома и т д)  2	Внутримышечная липома (инфильтрирую щая лнпома)  3	Гнбернома  4	Ангиомиолнпома (почечного происхождения)  б Мнелолипома  6	Лияобластоматсз (фетальная липома)  7	Диффузный лнломатоз  6 Злокачественные  1 Липосаркома а) аысокодиффереяцированяая б) миксоидная (эмбриональная) в) круглоклеточная г) полиморфная (низкодифференцирован- ная)  д) смешанного типа (сочетающая признаки а, б. в или г)	(пиогенная гранулема)  Б Злокачественные  1	. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ан- гиосаркома)  2	Злокачественная гемангиоперицитома  V ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ  А. Доброкачественные  ) Лимфангиома а) капиллярная б) кавернозная в) кистозная (гигрома)  2	Лимфаигномиома  3	Системный лимфангиоматоз  Б Злокачественные  ] Злокачественная лнмфаигиоэндотелиома (лимфангиосаркома)  VI ОПУХОЛИ СИНОВИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
Ш ОПУХОЛИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ  А Гладкие мышцы  1	Доброкачественные  а)	лейомиома  б)	ангиомиома (сосудистая лейомиома)  в)	эпителиоидная лейомиома (причудливая лейомиома, лейомиобластома)  2	Злокачественные  а) лейомиосаркома  Б Поперечно исчерченные мышцы  1	Доброкачественные  а) рабдоммома  2	Злокачественные  а) рабдомиосаркома  1)	эмбриональная  2)	альвеолярная  3)	полиморфная  4)	смешанная (сочетающая признаки 1.  2 или 3)	А Доброкачественные  1 Доброкачественная снновнома  Б Злокачественные  1	Синовиальная саркома (злокачественная сниовиома)  а)	двухфазная (веретеноклеточного н эпи- телиоидного типов)  б)	однофазная (веретеноклеточного или эпителиоидного типа)  VII ОПУХОЛИ МЕЗОТЕЛИАЛЬНОЙ ТКАНИ  А. Доброкачественная мезотелиома  1	Эпителиоидная  2	Фиброзная (веретеноклеточная)  3	Двухфазная  Б Злокачественная мезотелиома  1	Эпителиоидная  2	Фиброзная (веретеноклеточная)
IV ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СО- СУДОВ  А Доброкачественные  1	Гемангиома  а) доброкачественная гемангиоэндотелиома б) капиллярная гемангиома (юношеская гемангиома)	3 Двухфазная  VIII ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ  А Доброкачественные  1 Травматическая иеврома (ампутационная неврома)  203
2	Нейрофиброма

3	Неврилеммома (шваннома)

4	Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена)

Б Злокачественные

I Злокачественная шваннома (нейрогенная
саркома, нейрофнбросаркома)

2 Периферические опухоли первичной ней-
роэктодермы

IX ОПУХОЛИ СИМПАТИЧЕСКИХ
ГАНГЛИЕВ

А Доброкачественные

I Ганглионеврома

В. Злокачественные

I Нейробластома (снмпатобластома, сим пато-
гон нома)

2 Гаиглионейробластома

X ОПУХОЛИ ПАРАГАНГЛИОНАРНЫХ

СТРУКТУР6

А- Феохромоцитома

] Доброкачественная

2 Злокачественная

Б Неклассифицированная параганглиома

XI ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ ПЛЮРИПОТЕНТНОЙ
МЕЗЕНХИМЫ

А Доброкачественные

I Мезеихнмома

Б Злокачественные

] Злокачественная мезеихимома

XII ОПУХОЛИ РУДИМЕНТАРНЫХ

ЭМБРИОНАЛЬНЫХ СТРУКТУР

А. Доброкачественные

I Хордома

Б Злокачественные

1 Злокачественная хордома

XIII ОПУХОЛИ ВОЗМОЖНОГО ЭКСТРА-
ГОНАДНОГО ЗАРОДЫШЕВОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ

А. Доброкачественные

I Тератома (дермоидная кнста)

Б. Злокачественные

1	Тератохарцинома

2	Эмбриональная карцинома

3	Хорнонкарцинома

XIV ОПУХОЛИ СПОРНОГО ИЛИ
НЕЯСНОГО ГИСТОГЕНЕЗА

А. Доброкачественные

I Зерннсто-клеточная опухоль (зерннсто кле
точная «миобластома»)

2	Хондрома мягких тканей

3	Остеома мягких ткаией

4	Глиома носа (ганглноглнома)

5	Пачиииева опухоль

6	Аденоматоидная опухоль половых органов
7 Миксома

8	Меланотическая прогонома (опухоль зачат
ка сетчатки, младенческая меланотическая
нейроэктодермальная опухоль)

9	Фиброзная гамартома младенцев

Б- Злокачественные

I Альвеолярная мягкотканная саркома (зло-
качественная органоидная зерннсто-клеточ-
ная «мнобластома»)

2	Злокачественная зерннсто-клеточная опу
холь (злокачественная (неорганоидная) зер
и исто клеточная «мнобластома»)

3	Хондросаркома мягких тканей

4	Остеосаркома мягких тканей

5	Злокачественная гигантоклеточная опухоль
мягких ткаией

6	Злокачественная фнброксаитома (злокачест-
венная гистиоцитома)

7	Саркома Капошн

8	Светлоклеточная саркома сухожилий и апо
неврозов

XV НЕОПУХОЛЕВЫЕ ИЛИ СОМНИТЕЛЬ
НЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ПРЕДСТАВЛЯЮ-
ЩИЕ ИНТЕРЕС ВСЛЕДСТВИЕ СХОД
СТВА С ИСТИННЫМИ НОВООБРАЗО
ВАНИЯМИ

А Группа ксантом

! Фнброксаитома (фиброзная гистиоцитома)
а) атипичная фнброксаитома

2	Ксантома

3	Юношеская ксантогранулема (невоксаито
эндотелиома)

4	Забрюшинная ксантогранулема (ксаитогра
нулема Оберли ига)

5	Нодулярный теносиновит (гигантоклеточная
опухоль сухожильного влагалища) и лиг
местный виллонодулярный сииовнт

Б Ганглиои

В. Локализованная микседема

Г Оссифнцнрующнй миозит

Д Пролиферирующий миозит

XVI НЕКЛАССИФИЦИРОВАННАЯ
ОПУХОЛЬ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

6 В настоящем руководстве приведены отдельным разделом
ФИБРОЗНАЯ ТКАНЬ

Опухоли и опухолеподобные процессы фиброзной ткани крайне разнообразны
как в клиническом, так и в морфологическом проявлениях Эта ткань возни-
кает как дериват мезенхимы и входит в состав стромы всех органов, не обра-
зуя самостоятельных органных структур (фасции, сухожилия и другие
образования такого рода являются составной частью органных комплек-
сов — мышц, суставов и др) По современным данным в состав соедини-
тельной ткани входят, помимо фибробластов, гладкомышечные клетки, а
также производные эктомезенхимы Дискутируется вопрос о происхождении
фибробластов; многие расценивают их как гетерогенные по происхождению
клетки одна часть их возникает местно из находящихся в тканях клеток-пред-
шественников, другая часть же (например, фибробласты в очагах воспале-
ния) имеет костномозговое происхождение и является потомками плюрипо-
тентных стволовых клеток костного мозга

Основная функция фибробластов заключается в выработке волокнистых
структур, а именно коллагена; последний также неоднороден по своему про-
исхождению, строению и антигенным свойствам Установлено, что, кроме
фибробластов, волокнистые структуры могут производить и другие клетки
мезенхимного происхождения Значительную роль в составе стромы многих
органов играют также миофнбробласты; вопрос о существовании генетической
связи этих клеток с фибробластами и гладкомышечными клетками до сих пор
окончательно не решен

Спорным является положение о наличии двух функционально различных
форм соединительнотканных клеток — фибробластов и фиброцитов, многие
считают, что существует единая клетка — фибробласт, который может нахо-
диться в различных функциональных состояниях Фибробласты, помимо кол-
лагеиогенеза, имеют важное значение в интермеднальном обмене, в част-
ности в регуляции обмена электролитов, водного баланса и др

Эти сложные морфофункциональные особенности соединительной ткани
вообще и главных ее клеточных элементов — фибробластов в частности со-
здают как в ходе компенсаторно-приспособительных процессов, так и в пато-
логических условиях, чрезвычайное многообразие структур

Вопрос о наличии незрелых мезенхимальных клеток в зрелом возрасте
хотя и дискутируется, однако существование резервных соединительно-
тканных клеток не подлежит сомнению

Соединительная ткань находится в тесных морфофункциональиых отно-
шениях с иммунокомпетентными клетками и особенно с системой моионуклеар-
ных фагоцитов, которые, как и разного рода лимфоидные клетки, являются
постоянной, хотя в количественном отношении и различной составной частью
соедиинтельнотканиых структур, значение которой, в частности в онкомор-
фологии, трудно переоценить

Современные данные об иммунокомпетентных клетках, системе моионук-
леарных фагоцитов, костномозговом происхождении гистиоцитов, макрофагов
и отчасти фибробластов, существующие в онкологин гистогенетические и гис-
тологические представления подвергаются пересмотру Это относится прежде
всего к группе так называемых фиброгнетноцнтарных поражений

Гистиоциты, которые большинство авторов считали производными ретику-
лоэндотелиальной системы, согласно новейшим исследованиям образуются
в костном мозге из особых клеток-предшественннков, которые, попадая в
кровь, превращаются в моноциты Последние из крови проникают в ткани, где
и становятся гистиоцитами («блуждающие клетки в покое», по А А Макси-
мову) В особых функциональных условиях эти клеткн превращаются в
макрофаги В эксперименте показано, что размножения гистиоцитов и мак-
рофагов в тканях не происходит, и увеличение их количества осуществляется
только за счет притока нз костного мозга В какой мере эти закономерности
относятся к опухолям, пока неизвестно, вследствие чего неясен и вопрос об
источниках опухолей и опухолеподобных образований фиброгистиоцнтарного
ряда и сходных с ними процессов Представление о том, что гистиоцит —
это не определенный тип клетки, а термин, который применяется к клеткам
различного происхождения, находящимся в определенном функциональном
состоянии (ретикулярные фибробласты), по-виднмому, не соответствует дей-
ствительности, и термин «гистиоцит» должен применяться только к клеткам,
входящим в систему мононуклеарных фагоцитов Вызывает сомнение и пред-
ставление о возможности превращения гистиоцита в фибробласт, с чем свя-
зывали образование части так называемых мягких фибром, фиброгистиоци-
том и т п

Многообразие физиологических особенностей соединительнотканных кле-
ток и гистиоцнтарных элементов, по мнению D Н Mackenzie, объясняет
и крайний полиморфизм образующих имн патологических структур, их анализ
позволил автору предложить понятие о фибробластическом спектре, выделив
в нем 4 части воспалительные и реактивные процессы, фиброматозы, добро-
качественные фибробластические и гнстиоцитариые опухоли, злокачественные
фибробластические и гистиоцитарные опухоли

Учитывая ярко выраженную плюрипотентность мезенхимы вообще и осо-
бенно элементов, развивающихся в направлении соединительной ткани, целе-
сообразно опухоли и опухолеподобиые процессы фиброзной ткани рассматри-
вать в виде двух подразделов фибробластических и фиброгнстиоцитарных
поражений В каждом из них в соответствии с «фибробластическим спектром»
следует выделять группу реактивных и воспалительных процессов, группу
доброкачественных и группу злокачественных опухолей, а среди фибробласти-
ческих поражений необходимо выделить группу фиброматозов

Следует отметить при этом то исключительное значение, которое имеют
в отношении рассматриваемой группы процессов в целом теоретические раз-
работки М Ф. Глазунова (1947). а также фундаментальные исследования
А Р Stout (1948, 1951, 1954, 1961), F М Enzinger (1965),J L Bonnenfant
(1966), D Н Mackenzie (1970), Р W Allen (1977) и др

ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ РЕАКТИВНЫЕ

И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

К ним относятся узловатый фасциит со всеми его вариантами, оссифицирую-
шин и пролиферирующий миозит, келоид, гепертрофический рубец, идиопати-
ческий ретроперитонеальный и медиастинальный фиброз, лучевой фибро-
матоз

Узловатый фасциит (подкожный псевдосаркоматозный фиброматоз или
фасцинт, псевдосаркоматозный фиброматоз или фасциит. нодулярный фас-
циит, инфильтрирующий илн пролиферирующий фасциит. узловатый фибро-
зит, фасциит, псевдосаркоматозная дерматофнброма) впервые описан и вы-
делен в самостоятельную разновидность В. Konwaler, L Keasbey н L Kaplan
в 1955 г., в дальнейшем был изучен С С Аведнсовым и А. Ф. Ушкаловым
(1967), А. М Вихертом и соавт (1972), В М Блиновым (1979), А Р Stout
(I960, 1961), Е Soule (1962), R Tutter и соавт (1962), Р W Alien (1972)
н др.

Узловатый фасциит встречается в любом возрасте, преимущественно меж-
ду 20 и 40 годами, чаще — у мужчин Локализуется преимущественно на
верхней конечности, особенно на предплечье Дистальные отделы конечностей
206
Рис. 52. Узловатый фасциит

а. б выраженная пролиферация фибробластических адемеитов с формированием беспорядочно пер,
платающихся иучков в периферических отделах узла (ХИЮ), в - участок узла из средней зоны, бог г
тый сосудами капиллярного типа и типа так называемых капиллярных по’-ек <хЮТ) г участок узл
из центральной зоны с резко выраженным миксоматозом промежуточного вещества и образование
слизистых полостей (Х70)
Рис. 53. Угловатый фасциит

очаговые скопления гнегионигов е мелко тернистой содержащей жир нитоплатмой IX 2501, б

сток инфильтрации лимфоидными элементами лиффутното характера <

нме клетки в перифериям ких отделах

гигантские многоядер

г налинот промежуточной ткани в центральной
поражаются исключительно редко В преобладающем большинстве случаев
поражение локализуется в подкожной клетчатке вблизи поверхностных фас-
ций, значительно реже — в толще поперечнополосатой мускулатуры, совсем
редко — параоссально Описаны отдельные случаи поражения молочной желе-
зы, а также мест, где нет фасций,—вульвы, трахеи, слюнных желез, сли-
зистых оболочек щеки, пищевода Обычно возникает спонтанно, реже —
после травмы (до 36% наблюдений), быстро растет, имеет вид плохо конту-
рироваиного, часто болезненного узла, как правило, солитарного, но может
быть и множественным В работе W. Kowac и соавт (1970) приведены све-
дения о генерализованном поражении Прогноз благоприятный Число реци-
дивов после удаления не превышает 1%, может наблюдаться спонтанное
обратное развитие даже после частичного иссечения Узловатый фасциит на
разрезе представляет обычно нечетко контурированный узел серовато-белого
цвета, местами пестрого вида с фокусами ослизнения в центре. Размеры
узла редко превышают 5 см

Микроскопическая картина вариабельна и характеризуется разнообразным
клеточным составом и структурными особенностями, придающими ему сход-
ство со многими злокачественными опухолями Наиболее характерными
являются пролиферация фибробластических элементов и сосудов капилляр-
ного типа, а также миксоматоз промежуточного вещества Пролиферация
фибробластов с вытянутыми и овальными гиперхромными ядрами, образую-
щими беспорядочно переплетающиеся пучки, наиболее выражена в перифери-
ческих отделах узла (рис 52, а, б)

Узел богат сосудами капиллярного типа, часто имеющими вид капилляр-
ных почек, характерных для грануляционной ткани (рис 52, в) Часто удается
наблюдать радиарную ориентацию сосудов по отношению к центру образова-
ния («зубья пилы», no R Hutter н соавт., 1962)

Выражен миксоматоз промежуточного вещества, особенно в центральных
участках, которые бедны клетками, имеющими здесь обычно неправильную
или звездчатую форму (рнс 52, г) В большинстве наблюдений отмечается
зональное расположение описанных трех компонентов миксоматозных участ-
ков — в центре, богатых клетками — иа периферии, а амгиоматозных — в
средней части узла

Характерным диагностическим признаком является лимфоидная инфильт-
рация узла диффузно-очагового типа и скопления гистиоцитов, которые
встречаются группами в строме или в мелких полостях, лишенных выстилки
(рис 53, а, б) В некоторых случаях могут встречаться гигантские многоядер-
ные клетки типа остеокластов, очаги обызвествления, фокусы хрящевой и
костной ткани, гиалнноз стромы, особенно в центральных отделах узла
(рис. 53, в, г).

Узловатый фасциит необходимо дифференцировать от фибросаркомы,
злокачественной и доброкачественной фиброзной гистиоцитомы, злокачествен-
ной гемангиоэндотелиомы, миксоидной липосаркомы, лейомиосаркомы, шван-
номы, нейрофибромы, нодулярного теносиновита

Важно отметить некоторые особенности так называемого пролиферирую-
щего фасцнита, описанного Е В Chung и F М Enzmger в 1975 г, по
клиническим и макроскопическим признакам неотличимого от узловатого
фасцнита

Микроскопически ткань узлов пролиферирующего фасцнита пестрого
строения, представлена фибробластоподобными овальными и вытянутыми
клетками, среди которых располагаются то группами, то в одиночку гигант-
ские клетки округлой формы, весьма напоминающие ганглиозные нервные
клетки или миобласты В их цитоплазме иногда можно обнаружить глыбки
коллагена, обрывки эластических волоконец, зерна гемосидерина, капли ли-
пидов Изредка в клетках бывает 2 ядра Встречаются немногочисленные
типичные митозы Клетки складываются в беспорядочно переплетающиеся
пучки, заключенные в рыхлую строму нз коллагеновых волокон Гигантские
клетки располагаются большей частью в участках узла, находящихся в
подкожной клетчатке, в его внутримышечных отделах они встречаются
редко Строма этого образования местами гиалннизироваиа, местами имеет
миксоидный характер, воспалительные явления выражены незначительно
В отличие от нодулярного фасцнита в очаге не отмечается зональности
строения

Описанное строение близко к пролиферативному миозиту и отличается
от него только расположением очага в подкожной жировой клетчатке Этот
процесс следует дифференцировать также от рабдомиосаркомы, липосаркомы.
злокачественной фиброзной гистиоцитомы, гаиглноиейробластомы

Оссифицирующнй миозит (локальный оссифицирующнй миозит, оссифици-
рующая гематома, обызвествленная гематома, травматическая параоссаль-
ная костная формация, травматический миозит, гетеротопическая осснфика-
ция) как локальный процесс изучен А А Корж (1963), G Geschickter и
J Maseritz (1938), L Ackerman (1958), A Leca (1967) Встречается часто
Более чем в половине случаев связан с травмой, наблюдается преимуществен-
но у молодых мужчин Типичной локализацией очага поражения являются
глубокие отделы скелетной мускулатуры Иногда он располагается близ над-
костницы, которая при этом бывает резко утолщенной Наиболее частая
локализация — верхние и нижние конечности (в 70—80%), особенно область
бедра, плеча и ягодицы В клинических проявлениях большую роль играет
наличие травмы и ее характер Прн серьезной травме с повреждением сосудов
отмечают быстрое развитие симптомов н через 1—4 нед появляется болез-
ненная припухлость Болезненность резко усиливается при вовлечении в про-
цесс периоста, в подобных случаях больных обычно оперируют в первые
3 мес после травмы Оссифнцнрующнй миозит, возникающий после повтор-
ных микротравм, характеризуется в основном бессимптомным течением, от-
мечается слегка болезненная припухлость, что и составляет единственную
жалобу В этих случаях больных оперируют в сроки 4—15 мес и позже
Вначале отмечают мягкую, тестоватую припухлость, затем ткани уплотняются
за счет оссификации Больных оперируют чаще спустя 6—24 мес, хотя истин-
ное время существования очага поражения выявить не удается Нетравма-
тический оссифицирующнй миозит может отличаться быстрым ростом, нали-
чием отчетливого периостального компонента, что иногда симулирует сарко-
му, ошибочно «подтверждаемую» прн экспресс-бнопсии Такие ошибки могут
повлечь за собой калечащие операции (Ackerman L, 1958; Jeffreys F, Sti-
les P, 1966; Gongeon J et al., 1970] Методом лечения является хирурги-
ческое иссечение оссификата По мнению большинства исследователей, опера-
ция должна производиться только после его созревания, т е через 2—3 мес
после обнаружения Рецидивы редки и обусловлены прежде всего самой
операционной травмой, если после операции остаются полости, кровоизлия-
ния, участки размозжения ткаией

Размеры очага поражения бывают различными, но чаще превышают
5 см в поперечнике Узел может быть окружен желеобразной массой в резуль-
тате дегенерации окружающих мышц Длительно существующие очаги четко
контурированы за счет разрастания фиброзной ткани, тяжи которой радиар-
но отходят в прилежащие мышцы Такой узел почти полностью замещен
хорошо сформированной костью или содержит значительные костно-хрящевые
включения, пронизанные фиброзной тканью с кистами В рано удаленных
образованиях обнаруживают участки организующихся гематом, причем ино-
гда весь очаг оказывается пропитанным кровью
Рис. 54. Локальный осснфипирукмций мшвит

очяш <хтеогенеза в «же кровоизлияния (X 100). б

нагельной ткани (XI0*1’ в очаг остеогенеза в хрящевой ткани <х70|, г

очаги оттеогенеза в гоне разращений соеди

костная пла< типа иа

периферии образования, »гг которой отходят внутрь балки, формирующие ячеистую .еть (X 100)
Микроскопическая картина оссифицирующего миозита в зависимости от
длительности существования различна В раннем периоде она складывается
из геморрагий, организующихся гематом, хрящевых формаций, эихондраль-
ной и периоссальной оссификации, включений миксоматозных и аигиома-
тозных участков с гиалииизацией стенок капилляров, кальцинацией и деге-
нерацией мышечных волокон, гиперплазии соединительной ткани (рис 54, а)

При травматическом происхождении оссифицирующего миозита домини-
руют геморрагические проявления, а прн иетравматическом — пролиферация
фибробластов На этом фоне наблюдают очагн костеобразования в различных
стадиях развития от остеоидных образований до беспорядочно располагаю-
щихся сформированных костных балок, окруженных остеобластами и клеточ-
но-волокнистой тканью, иногда типа грануляционной, хрящевой, без четких
границ, как бы переходящих друг в друга (рис 54, б в) К концу этой ран-
ней стадии костная ткань имеет вид губчатой кости, густые переплетения
костных балок которой особенно выражены в периферических отделах образо-
вания, в центральных же преобладают соединительнотканные разрастания
С наружной стороны к костным балкам прилежит слой рубцовой соедини-
тельной ткани, среди которой определяют участки хряща и отдельные костные
балки, ориентированные в одном направлении, что придает этим участкам
сходство с периостом Прилежащие пучки мышечных волокон замещены
фиброзной тканью В этот период около костных балок появляются гигант-
ские клетки типа остеокластов, в межбалочных пространствах выражено
коллагеиообразоваиие Среди «замурованных» в соединительной ткани разоб-
щенных дистрофически измененных мышечных волокнах встречаются беспо-
рядочно рассеянные крупные, иеправнльиой формы клетки с мелкозернистой
эозинофильной цитоплазмой, что наряду с нередко встречающимися «мы-
шечными регенератами» может симулировать рабдомиосаркому

В более поздние сроки (2 мес и более) остеогенез продолжается в основ-
ном в межбалочных пространствах и в окружающей фиброзной ткани, где
образуется оболочка наподобие надкостницы. К этой фиброзной капсуле при-
лежит костная пластина, с которой и связаны костные балки, образующие
ячеистую сеть внутри оссификата (рис 54, г) В этот период происходит
перестройка кости, которая приобретает пластинчатое строение Нередко мож-
но видеть остеокластическую резорбцию костных балок Центральные участки
образования и межбалочиые пространства выполнены фиброзной соедини-
тельной, а иногда и жировой тканью; местами можно обнаружить и миелоид-
ный костный мозг

В заключение следует напомнить, что морфологическое исследование осси-
фицирующего миозита необходимо сопоставлять с клиническими и рентге-
нологическими данными, имея в виду, что так называемый «зонный фено-
мен» начинает выявляться не ранее чем через 1,5 мес, а четко выражен не
менее чем через 2—3 мес от начала заболевания

Оссифицирующий миозит необходимо дифференцировать об остеогенной
саркомы, параоссальиой саркомы, рабдомиосаркомы и фибросаркомы Сле-
дует учитывать, что морфологическая картина подобная описанной, наблю-
дается и при локальных проявлениях прогрессирующего миозита, который
встречается у детей раннего возраста и характеризуется мультицентрическим
поражением Эта форма бывает обусловлена иарушеинями метаболического
характера IGreval К, Das Н, 1953] или является следствием врожденной
аномалии (fibrodisplasia ossificans progressiva) [McKusick W., 1960]

Пролиферирующий миозит впервые описан W. Н Kern в 1960 г, выделив-
шим его из оссифицирующего миозита Наиболее полно он исследован в ра-
ботах В М Блинова (1978), F Enzinger, F Dudey (1967), F Filotico,
A Quarta (1970), D H Mackenzie (1970) Пролиферирующий мнознт no
in

сравнению с оссифицирующим встречается значительно реже Почти в поло-
вине случаев ои диагностируется патологоанатомами как саркома

Это поражение встречается одинаково часто у лиц обоёго пола, преиму-
щественно в пожилом возрасте, у детей не описан Локализуется в глубо-
ких отделах сематической мускулатуры, чаще иа верхних конечностях Это
быстро растущее, плохо контурированяое, умеренно плотное образование,
иногда болезненное Травма встречается в анамнезе у '/а больных Из-за
очень быстрого роста узла большинство больных оперируют обычно в тече-
ние 1-го месяца после обнаружения, как правило, с подозрением на саркому

Макроскопически очаг поражения представляет собой плохо контурирован-
ное образование в толще мышц, редко превышающее 5 см в поперечинке
На разрезе можно отметить последовательное чередование серовато-белых
(рубцовых) и буроватых (остатки мышц) участков

В микроскопической картине ведущим признаком является выраженная
пролиферация межмышечной соединительной ткани (пери-, эли и эидомизия)
н прилежащих фасций Клеточная масса раздвигает мышечные волокна, при-
давая препарату дольчатый вид Клетки преимущественно фибробластолодоб-
ные с продолговатыми нли овальными ядрами, богатыми хроматином, н не-
четко выраженной цитоплазмой Промежуточное вещество рыхлое, миксома-
тозное (рис 55, а, б) В мышечных клетках в зоие пролиферации фиброблас-
тов отмечают явления дистрофин, хотя полной гибели нх не происходит
Вокруг дегенерирующих мышечных элементов группами располагаются круп-
ные клетки неправильной формы с отчетливо базофильной мелкозернистой
цитоплазмой н центрально лежащим пузырьковидным ядром; часто встре-
чаются дву- н трехъядерные клетки (рнс 55, в) Цитоплазма этих клеток
часто PAS-познтивна, окрашивается трихромом в бледно-розовый цвет Эти
клетки напоминают рабдомиобласты и ганглиозные клетки, в них часто обна-
руживают митозы, хотя атипические — редки Большинство авторов рас-
сматривают эти клетки как производные фибробластов [Engin ger F. Du I
cey F.. 1967, Mackenzie D . 1970; Gockel J , 1975]

Большинство исследователей считают, что полного замещения мышечной
ткани, как это имеет место, например, при оссифицирующем миозите или
узловатом фасците, не происходит даже в длительно существующих очагах
пролиферирующего миозита Изредка, особенно в зоне коллагеннзацин, могут
отмечаться фокусы хоидро- и остеогенеза

Пролиферирующий миозит необходимо отличать от эмбриональной раб-
домиосаркомы, ганглионейробластомы, фибросаркомы, экстраабдоминального
десмоцда и пролиферирующего фасцнита

Идиоматический ретроперитонеальный и медиастинальный фиброз (фиброз
средостения и забрюшинной клетчатки, склерозирующее воспаление забрю-
шинного пространства, пернуретральиый фиброз, болезнь Ормонда) представ-
ляет собой плохо ограниченное диффузное разрастание плотной, богатой кол-
лагеновыми волокнами соединительной ткани с разной степенью выражен-
ности воспалительной, преимущественно лнмфоплазмоцитариой инфильтра-
цией диффузно-очагового характера Местами могут встречаться участки
обызвествления и остеогенеза

Этот процесс обычно протекает длительно, клиническая симптоматика
зависит от степени нарушения функции тех или иных органов, вовлекаемых
в него В забрюшинном пространстве это прежде всего мочеточники, в сре-
достении — перикард, верхняя полая вена, трахея, бронхи, аорта с ее раз-
ветвлениями, нервы

Ретроперитонеальный и медиастинальный фиброз следует иметь в виду
при проведении дифференциального диагноза различных опухолей этих лока-
лизаций Причины возникновения процесса неизвестны
Рис. 56. Келоид с толстыми беспорядочно переплетающимися колла) еновыми возок
нами (X100)

Келоид представляет собой избыточное образование рубцовой ткани в
дерме и глубоколежащих тканях в зоне травмы. Чаще бывает у цветных
народов после травм, ожогов, татуировки, у женщин на мочке уха после
прокалывания для ношения серег Рубец при келоиде распространяется за
пределы собственного повреждения, что является одним из дифференциал ь-
но-диагностических отличий от гипертрофического рубца Его возникновению
способствуют генетические факторы [Weber U, Muller К , 1983], особенно у
цветных народов, и возраст (новорожденные и дети раннего возраста).

Возникает спустя недели и месяцы после заживления травматического
повреждения. Начинается в виде мелкоузловатых уплотнений на поверхности
до гладкого рубна. покрытого атрофичным эпителием с подлежащими участ
ками ангиэктазии. Ухты углубляются в дерму и выступают над поверхностью
кожи

Микроскопически характеризуется разрастанием фиброзной ткани с нали-
чием толстых стекловидных беспорядочно переплетающихся коллагеновых
волокон (рис. 56). По периферии келоида возникают инфильтраты из лим-
фоидных и плазматических клеток, происходит невообразование сосудов и
пролиферация юных фибробластов, что приводит к увеличению размеров
очага повреждения Центральная часть келоида содержит меньше клеток,
чем периферическая Келоид нередко рецидивирует

Такая же микроскопическая картина наблюдается и при так называемой
болезни спонтанного келовдоза, когда процесс выражается в появлении мно-
жественных сливающихся друг с другом узлов без предшествующей травмы

Гипертрофический рубец (рубцовый фиброматоз, рубцовая фиброма)
характеризуется избыточным разрастанием фиброзной ткани в рубце. Спустя
месяцы или 2 3 года приобретает вид обычного рубца, чем и отличается
от келоида Другим отличием является ограничение рубца только зоной
первичного повреждения [Enzinger F М. 1969].

Лучевой фиброматоз. Это поражение было выделено при анализе наблю-
дений лучевой фибросаркомы [Переслегин И А. и др, 1974; Stout А. Р,
1951; Pettit V. et al., 1954; Rachmaninoff N. et al., 1961; Mackenzie D. H,
1970] Учитывая связь этого процесса с лучевым воздействием, следует согла-
ситься с D Н. Mackenzie (1970) и рассматривать его как реактивный про-
цесс. Процесс редкий, истинную частоту его определить трудно, так как он
нередко ошибочно диагностируется как фибросаркома. Среди больных преоб-
ладают лица пожилого возраста. Локализуется в зоне, подвергавшейся
обучению Специфическим свойством считается склонность располагаться в
дерме со вторичным вовлечением подкожной жировой клетчатки и лишь
Рис. 57. Лучевой фиброматоз

а. б пролиферация фибробластических элементов в дерме с наличием крупных уродливых клеток
(а Х«0. б X 180}, в крупные неправильной формы клетки с уродливыми гиперхромными ядрами
(Х250), г - нарастание фиброзирования в периферических участках с уменьшением числа клеток
(X1W

в запущенных случаях — более глубоких тканей Латентный период после
облучения может колебаться в очень широких пределах 1,5	40 лет, в

среднем составляя обычно 10—12 лет. Суммарная доза облучения варьирует
в пределах 300—600 Гр В толще кожи определяют плохо контурированное
плотное образование, часто изъязвленное и болезненное при пальпации, ко-
торое иногда состоит из нескольких спаянных между собой узлов. Лучевой
фиброматоз часто неоднократно рецидивирует Обычно рецидивы возникают
у больных с крупными очагами поражения, локализующимися в местах,
неудобных для радикального удаления (лицо, шея) Может быть непосред-
ственной причиной смерти в связи с прорастанием в крупные кровеносные
сосуды

Микроскопически лучевой фиброматоз имеет вид уплощенного узла без
четких границ, плотной консистенции, на разрезе серого цвета, слоистый,
без очагов некроза Размер узла весьма вариабелен

Микроскопическая картина характеризуется выраженной пролиферацией
н полиморфизмом фибробластических элементов Большая часть клеток
веретенообразной формы с овальными или веретенообразными ядрами н скуд-
ной цитоплазмой (рис 57, а, б), ядра гиперхромные, реже пузырьковидные
с единичными митозами Характерным является наличие крупных клеток
неправильной формы с уродливыми гиперхромными ядрами и отчетливой
эозинофильной цитоплазмой, иногда содержащей жир (рис. 57, в) В этих
клетках могут определяться фигуры атипического митоза Между веретено-
образными и крупными клетками встречаются переходные клеточные формы
Строма, особенно в периферических участках, богата коллагеновыми волок-
нами Клетки и волокна располагаются беспорядочно, иногда с лучковой
группировкой (рис 57, г)

При диагностике лучевого фиброматоза прежде всего должна проводиться
дифференциация от лучевой фибросаркомы, атипической фиброксантомы
кожи и злокачественной фиброзной гистиоцитомы

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Термин «фиброма» используют излишне широко н часто применяют к добро-
качественным поражениям с выраженным коллагенообразованием и таким,
как нейрофибромы, некоторые репаративные процессы и фиброматозы Не-
редко в фиброме встречаются включения жировой ткани В этих случаях
опухоль называют фибролипомой R Lattes (1982) считает, что одним из
характерных типов фибромы является педункулярное (имеющее ножку) или
нитевидное врожденное образование, сформированное нормальными фибро-
бластическими элементами дермы и покрытых эпидермисом (рис 58). Это
безобидное, редко удаляемое, в основном по косметическим соображениям,
новообразование

Эластофнброма (спины) описана впервые О Н Jarv А Е Saxen Редко
встречающаяся, нечетко отграниченная узловатая опухоль, локализующаяся
преимущественно на спине с фасциями и мышцами под лопаткой н в меж-
лопаточной области Может достигать 10—15 см в поперечнике Возникает
у людей пожилого возраста, чаще у женщин Не рецидивирует и не метаста-
зирует Опухоль плотная, серовато-белого цвета Может быть двусторонней,
может инфильтрировать периост лопатки и прилежащих ребер Многими
авторами описывается как мягкий, уплощенный узел, часто трудно отличимый
от липомы

Микроскопически опухоль состоит из бедной клетками фиброзной ткани
с большим количеством волокон и с примесью тонких прослоек жировой
ткани (рис 59, а, б) Волокна в опухоли толстые, оксифильные, частью
ШИК-положительные, дают резко выраженную реакцию при окраске на
эластику Каждое такое волокно окружено нежными аргирофильными воло-
концами Волокна имеют структуру пружины, флюоресцируют в ультрафио-
летовом свете, перевариваются эластазой (рис 59 в, г)

По А Р Stout, в динамике эластофибромы можно отметить ряд стадий
первоначально происходит активация фибробластов в ответ иа повреждение,
затем образуются тонкие ветвистые волоконца, в дальнейшем оии импрегии-
руются материалом, дающим реакцию на эластин, позже появляются оболочки
из коллагена, а сами волокна под действием мышечной тяги выпрямляются
не
Рис. 58. Фиброма образована нормальными фибробластическими элементами со зна-
чительным количеством коллагеновых волокон (X 150)

Часть авторов расценивают эластофиброму как дегенеративный процесс
в сочетании с регенеративным тумороподобным процессом [Jarvi О Н et al .
1969J При ультраструктурной исследовании в ряде случаев эластический
материал был обнаружен интранеллюлярно, что позволило высказать сообра-
жение о нарушении синтеза промежуточной субстанции фибробластоподоб-
ными клетками [Akhtar М, Miller R. М.. 1977J. Некоторые авторы расце-
нивают эластофиброму как реактивный процесс, возможно связанный
с травмой. Она наблюдается, главным образом, у лиц тяжелого физического
труда Вопрос о природе волокон в эластофиброме обсуждается, предпола
гают, что они состоят из эластина или же речь идет об «эластической дегене-
рации» коллагена

Фиброматоз. Этот термин часто употребляется неоднозначно В настоящее
время наиболее правильно рассматривать фиброматоз как диспластический
процесс соединительной ткани, своеобразное нарушение ее развития в процес-
се эмбриогенеза и в постнатальном периоде. Морфологически это выражается
в пролиферации фибробластических элементов, часто с инфильтрацией окру-
жающих тканей. Фиброматоз не имеет ни признаков процесса воспалитель-
ного происхождения, ни черт определенной опухоли, встречается во все
периоды жизни в любом месте, может быть локализованным и генерализо-
ванным. Общими для всех фиброматозов являются тенденция к рецидивам
после хирургического лечения, способность спонтанно регрессировать, ослож-
няться контрактурами, а иногда сочетаться с болезнями других органов.
Многогранность и своеобразие клинико-морфологических проявлений фибро-
матоза позволяют считать его наиболее частым видом так называемых
псевдосаркоматозных поражений

Значительную роль в изучении и расширении представлений о фиброма
тозах сыграли работы S. Kauffman, А. Р. Stout (1965), F М Enzinger
(1965), D. Н Mackenzie (1970). Р W Allen (1977), М Larregue и соавт
(1980), в которых рассматривались и вопросы классификации. Наиболее
Рис. 59. Эластофиброма

а, б разрастания соединительной ткани, бедной клеточными элементами (окраска гематоксилином и
юзвиом (а Х100 б X150); , г большое количество мистически* волокон в опухоли Окраска
но Всйгерту (в X 100. г X 1501
Рве. 60. Врожденный фибросаркомоподобный фиброматоз.

а, б пролиферация фибробластических элементов с полиморфизмом ядер и образованием рисунка
«елочки» имитацией гладкомышечных разрастаний (б) (а Х250, б Х160) в фокус некроза,
окруженный палисадообразно располагающимися клетками (Х160) г инфильтрация ткани опухоли
лимфоидными элементами (Х2&0)

г ок опухши 4 выра

Рис. 62. Врожденный генерализованный фиброматоз

а участок опухоли |емаигн<>пгрипитомоп<>дпбиого строения (х |Ь0)
ленным колл»ген(Х>браз<)ванием (Х1Ъ0>

правильным в настоящее время признано разделение фиброматозов на 2 вида
врожденные и ювенильные; смешанные Среди врожденных и ювенильныг
рассматривают врожденный фибросаркомоподобный фиброматоз, врожденные
генерализованный фиброматоз, врожденный мультицентричный фибромато,.
врожденный локализованный фиброматоз, фиброматоз шеи. диффузные
инфантильный фиброматоз. фиброзную гамартому младенцев, рецидивирую
тую фиброзную опухоль пальцев, ювенильную ангиофиброму носоглотке,
наследственный гингивальный фиброматоз, множественный ювенильный гиг
лнновый фиброматоз

Смешанные формы фиброматозов подразделены на 2 подгруппы, фибре
матозы типа Дюпюитрена и фиброматозы десмоидного типа К фиброматоза*
типа Дюпюитрена отнесены ладонный, подошвенный и фиброматоз половогс
члена, к фиброматозам десмоидного типа абдоминальный, зкет р а абдоме-
на.! ьный и интраабдоминальный

Врожденный фибросаркомоподобный фиброматоз (врожденный фибре
матоз, врожденная фибросаркома, фибросаркома младенцев, медуллярный
фиброматоз, врожденный агрессивный фиброматоз, агрессивный инфантилг
ный фиброматоз). Р W Allen вслед за A. Balsaver и соавт. (1967) обрати.”
внимание на поразительное сходство этих поражений, имеющих врожденный
характер или возникающих в первые 3 мес жизни, с фибросаркомой взрослы:,
при отсутствии метастазов Новообразования локализуются на голове, в под
мышечной области, руке, спине, бедре, голене и стопе у лиц обоего пол<_
Узлы достигают 8,5 см в диаметре, часто возвышаются над кожей, изъязвлг
ются, обычно плохо отграничены, инфильтрируют кожу, подкожную клетчатю-
и мышцы Микроскопически узлы представлены веретенообразными фибро-
бластоподобными клетками с явлениями гиперхроматоза и полиморфизма ядер
Образования обычно имеют большое количество клеток, с частыми фигурами
митоза и четким рисунком «елочки» (рис 60, а, б) Иногда наблюдают
телеангиэктазии с эндотелиальной пролиферацией, фокусы некроза, окружен-
ные палисадообразно располагающимися клетками, участки выраженного
коллагенообразоваиия, инфильтрация лимфоидными элементами (рис 60,
в, г) Рецидивы после хирургического иссечения возникают приблизительно
в половине наблюдений

Нам представляется, что ценность временного критерия (возникновение
опухоли в первые 3 мес жизни) при отсутствии других более важных
(клинических и морфологических) критериев для выделения этой формы
фиброматозов весьма спорна Поэтому целесообразно диагностировать все
подобные поражения как врожденную фибросаркому и ограничиваться диаг-
ностической дилеммой врожденная фибросаркома — врожденный фнбросар-
комоподобиый фиброматоз

Окончательное решение вопроса о характере процесса требует новых иссле-
дований с новыми методическими подходами

Врожденный генерализованный фиброматоз (врожденный мультицеитрич-
ный фиброматоз, врожденный множественный фиброматоз, врожденная
фибросаркома, множественная сосудистая лейомиома новорожденных, мно-
жественные врожденные мезенхимальные опухоли) впервые был описан
А Р Stout (1954) как опухоль с поражением подкожной клетчатки, глубоких
мягких тканей, костей и внутренних органов Встречается редко

Уже при рождении визуально и пальпаторио определяют поверхностно-
расположенные узлы; глубокорасположенные выявляют рентгенологически или
обнаруживают при аутопсии Число узлов может доходить до 51 (Chung
Е В, Enzinger F М, 1981], они быстро увеличиваются в объеме, появляются
новые, кожа над крупными узлами может изъязвляться Отмечается некоторая
наклонность к поражению туловища, бедра, плечевого пояса [Shnitka Т К
et al,, 1958) Глубокие очаги располагаются в сердце, легких, плевре, кишечни-
ке, брюшине, языке, гортани, печени, поджелудочной железе, костях, где
сочетаются с остеолизом В 1981 г Е В Chung н F М Enzinger сообщили
о единственном пока наблюдении врожденного генерализованного фиброма-
тоза с множественным поражением ЦНС С поражением тех или иных органов
связана и симптоматика, н причина смерти, которой закончились почти все
описанные наблюдения В некоторых случаях к смерти приводят ннтеркур-
реитные инфекции

Макроскопически большинство узлов хорошо отграничено, размер узлов
редко превышает 2,5 см, они плотные и эластичные, округлые, на разрезе
серого цвета, часто с очагами некроза, дегенерации, кровоизлияний

Микроскопически эти поражения обычно с умеренным количеством клеток,
это «пухлые» веретенообразные клеткн со скудной цитоплазмой, имеющие
сходство с гладкомышечными элементами, богатые сосудами Часто встре-
чаются центральные некрозы с гналввозом и кальцинацией (рис 61, а, б,
в, г) В таких участках тени клеток вместе с тонкостенными сосудами часто
образуют «гемангноперицнтомоподобный» рисунок (рис 62, а, б) Коллаге-
вообразование, как правило, незначительно

Подобные поражения следует дифференцировать с врожденным нейрофиб-
ром атозом, врожденной злокачественной шванномой на фоне иейрофиброма-
тоза, множественной врожденной гемангиоперицитомой, множественными
врожденными лейомиомами, врожденной лейомиосаркомой или фибросарко-
мой с множественными метастазами Большинство детей умирают вскоре
после рождения Описаны случаи регрессии процесса, если ребенку удавалось
Рнс. 63. Фиброматоз шеи

а, б разрастание соединительной ikjihh междз мышечными иолокнами (а х JMi ft \ 25oi

пережить «критические* первые 5 нед жизни (Jeng Р. et а!.. 1963; Heiple К G
et al , 1972]

Врожденный мультицентричный фиброматоз поражает только мя1кие
ткани и кости (без висцеральных очагов). В отличие от врожденного гене-
рализованного фиброматоза протекает более благоприятно, хотя смертельные
исходы также наблюдаются (Familusi .1 В et al, 1976] Новые узлы могут
появляться в 18 20 мес и даже в 5 лет (Shnitka Т К. et al, 19Й8,
Kauffman S. Stout A. P, 1965. Lin I 1. Svoboda D I, 1971]. Кожные,
подкожные и костные узлы часто спонтанно регрессируют (в половине случаев
между 2 48 мес) Поражение костей наблюдают приблизительно в половине
случаев; оно может самопроизвольно регрессировать.

Врожденный локализованный фиброматоз сходен с врожденным генерали-
зованным и мультицентричным фиброматозом. Встречается у детей до 2 лет,
преимущественно у новорожденных, чаще у мальчиков. Локализуется глав-
ным образом в мягких тканях головы, шеи и туловища Изредка возникают
рецидивы. Как отмечают Е. В Chung и F М Enzinger (1981), митотическая
активность, клеточная атипия и некоторый полиморфизм, как и внутрисосу-
дистый рост, ие играют прогностической роли

Как видно, врожденный генерализованный, врожденный мультицентричный
и врожденный локализованный фиброматоз имеет аналогичное гистологиче-
ское строение и различается степенью распространения, меняющейся также
в зависимости от сроков существования. Поэтому при дагностике перед
морфологом стоит трудноразрешимая проблема: образование может оказаться
проявлением любого из этих вариантов. Окончательная диагностика основы-
вается на динамических клинико-рентгеноморфологических сопоставлениях,
Рис. 64. Диффузный инфантильный фиброматоз Иифизьтрччия мышпы пратифенз
рующичи фябробластопоюбными к.нчкями < островками жировой ткани (X 1Ь0)

а морфолог должен констатировать, что поражение может быть проявлением
(в случае множественных очагов) врождеикио еенерализованного или врож-
денного мультицентричного фиброматоза, а в случае солитарных очаюв
врожденного локализованного или врожденного мультицентричного фибро-
матозов

Фиброматоз шеи (кривошея) поражение грудино-ключнчно-сосцевидюй
мышцы в раннем детском возрасте Образование узловатою характера может
определяться в танце мышцы с рождения, а деформация шеи проявляется
только в 3 4 года Двусторонне* поражение наблюдается редко Час_ое
распатожение узла нижняя треть мышцы [McDonald D. 1969) Иногда
отмечают сочетание фиброматоза шеи с друюми врожденными аномалиями
Среди причин, проводящих к возникновению процесса, предполагают врож-
денный мышечный дефект в результате неправильного положения плода
в матке [Ichikawa И . Mon S . 1973]. родовую травму [Coventry М В et al .
I960}, ишемическую мышечную контрактуру вследствие давления плеча на
шею в эмбриональном периоде. Макроскопически он выглядит как серовато
белый узел, обычно не превышающий 1 2 ем в поперечнике. Характеризуе-ся
пролиферацией соединительнотканных кле~ок между мышечными волокнами.
В фиброзной ткани сохраняется значителзиое число мышечных ватокон, что
позволяет отличить его от агрессивного фиброматоза (рис 63, а, б). Кор-
реляция между возрастом батьных и количеством коллагена отсутствует
[Enzinger F М.. 1965}. Рецидивы наблюдаются редко.

Диффузный инфантильный фиброматоз впервые' описан в 1965 г Е М. Enzin-
ger. Это поражение встречается преимущественно в первые 2 года жизни,
чаше у мальчиков. Очаг поражения локализуется главным образом на верхней
конечности, голове и шее В отличие от ювенильной апоневротической фибромы
на кистях и стопах не описан Макроскопически образование представляет


собой нечетко отграниченный беловато-желтоватый узел, располагающийся
обычно в толще мышц, отмечается разная степень пролиферации фибробласто-
подобных клеток, которые вместе с островками жировой ткаии инфильтрируют
мышцу (рис 64) Процесс следует дифференцировать от ювенильной апоневро-
тической фибромы и от оссифицирующего миозита в ранних стадиях его
развития Он отличается от него отсутствием хондрогенеза, кальцификации
и остеогенеза Приблизительно у '/з больных возникают рецидивы, иногда
неоднократные

Множественный ювенильный гиалиновый фиброматоз (множественный
ювенильный фиброгиалиноз, системный гиалиноз) впервые был описан
J Murray в 1873 г Это поражение встречается у новорожденных н грудных
детей и характеризуется появлением множественных узлов в коже н подле-
жащих тканях по всему телу, особенно на волосистой части головы Могут
поражаться кости и суставы Поражение вначале выглядит как беловатого
цвета папулы на коже, которые в дальнейшем при прогрессировании при-
обретают вид грубых плотных выбухающих узлов Микроскопически процесс
характеризуется обильными отложениями гомогенного аморфного ацидофиль-
ного вещества, в котором разбросаны небольшие скопления веретенообразных
фибробластоподобных клеток Основное вещество PAS-положительно, устой-
чиво к амилазе, метахроматически окрашивается толуидиновым синим, т е
имеет'в своем составе гликозаминогликаны Отмечено повышенное содержание
хондроитин-16-сульфата [Jwahara Т, Jkeda А, 1962) Наблюдаются ре-
цидивы

Доброкачественная фиброзная опухоль пальцев младенцев (инфантильный
дермальный фиброматоз, инфантильная фиброма пальцев, ювенильная дерма-
тофиброма) впервые описана R £> К Reve (1965) Процесс поражает только
пальцы, чаще кисти Приблизительно у '/з больных наблюдаются множест-
венные поражения [Ingersleban, 1981) Первые пальцы кистей и стоп пора
жаются редко В 90% случаев опухоль возникает на 1-м году жизни, а в
20% — носит врожденный характер Случаев возникновения процесса после
15-летнего возраста не описано Поражение выглядит как несколько возвы-
шающийся над поверхностью узелок в дерме, как правило, нескольких
миллиметров в диаметре (максимально 1,5—2 см) (рис 65, а) Обычно
располагается на заднебоковой разгибательной поверхности дистальных
фаланг Микроскопически в дерме отмечается умеренная пролиферация фиб-
робластоподобных клеток я коллагеновых волокон, формирующих беспорядоч-
но переплетающиеся пучки (рис 65, б, в) Узлы нечетко отграничены
Характерны интрацитоплазматические тельца, выявляемые при окраске же-
лезным гематоксилином, метиловым зеленым — лироннном, которые ультра-
структурно представлены фибриллами 4—6 нм и не имеют ограничительной
мембраны [Larregne М et al, 1980, Kozakewich Н Р W el al, 1979]
Рецидивы после эксцизии часты Описаны случаи спонтанной регрессии

Ювенильная апоневротическая фиброма (хрящевой аналог фиброматоза,
ювенильная кальцифицирующаяся фиброма) впервые описана L. Е Keasbey
в 1953 г. Возникает в возрасте 3—15 лет, но может наблюдаться и у взрослых.
Локализуется главным образом на кисти и стопе, чаще у лиц мужского пола
Поражение представляет нечетко отграниченный, часто связанный с апонев-
розом, плотный узел сероватого цвета, хрустящий при разрезе Может ин-
фильтрировать подлежащие ткани вплоть до кости Диаметр его не
превышает 3 см, хотя описаны и узлы диаметром 6—10 см (Keasbey L Е,
Fauselan Н, 1961, Goldmann R L, 1970] Микроскопически узел образован
веретенообразными и овальными клетками с «пухлыми» овальными ядрами
н светлой гомогенной цитоплазмой Клетки располагаются то компактно,
особенно на периферии, то рыхло Характерной чертой строения являются


фокусы кальцификации и хрящевой трансформации (рис 66. а. б, в) Процесс
часто рецидивирует, особенно при локализации на кисти и стопе (Allen Р W,
Enzinger F М., 1970], что, вероятно, связано с трудностью иссечения
Учитывая наклонность к рецидивам, большинство исследователей относят
его к фиброматозам

Фиброзная гамартома младенцев (синоним субэпидермальная фиброзная
опухоль младенцев) впервые описана R D К Reye в 1956 г, а под настоя-
щим названием выделена F М Enzinger в 1965 г Большинство исследователей
склонны рассматривать этот процесс как вариант фиброматоза, а не как
«гамартому» Она обнаруживается с момента рождения и до 4-летнего
возраста, преимущественно в первые 2 года жизни; среди больных преобла-
дают мальчики (до 70% наблюдений) Образование располагается главным
образом в подкожной клетчатке и локализуется преимущественно на пред-
плечье, плече, в подмышечной и ягодичной областях Могут наблюдаться
множественные поражения Очаг поражения представляет собой нечетко
контурнрованиый узел серовато-желтого цвета на разрезе, обычно диаметром
не более 4 см. хотя описаны узлы размером 7—10 см (Enzinger F М, 1965;
Mackenzie D Н , 1970]

Микроскопически узел характеризуется наличием 3 основных структурных
компонентов: фиброзная ткань разной степени клеточности в виде тяжей
и пучков, очаги, сходные с примитивной мезенхимой, зрелая жировая ткань,
занимающая около половины объема узла (рис. 67, а, б, в). Некоторые
авторы (Вихерт А М и др, 1973, Reye R. D К., 1956; Allen Р W D., 1977)
отмечают также значительное количество сосудов капиллярного типа Прогноз
благоприятный, рецидивы после иссечения наблюдаются редко По данным
А М Вихерта (1969), образование эволюционирует в сторону созревания всех
тканевых компонентов и к 4 годам может превратиться в келоид с прослойками
зрелой жировой ткани

Ювенильная ангиофиброма носоглотки описана S S Sternberg в 1954 г
Встречается преимущественно у лиц мужского пола, главным образом между
10 и 20 годами Клиническая симптоматика связана с величиной очага
и степенью распространения его на соседние области Происходит нз
cartilage basalis, состоит из соедииительной ткани с умеренным количеством
клеток, последние часто с уродливыми ядрами В образовании содержатся
довольно равномерно расположенные сосуды синусоидного типа (рис 68, а,
б, в) Характерна инвазия в соседние ткани, включая кости Случаев спон-
танной регрессии не наблюдали, возможна только частичная регрессия
(Dane W. Н , 1954]

Наследственный гингивальный фиброматоз (наследственная гиперплазия
десен, первичная генерализованная гипертрофия десен, врожденный идио-
патический гингивальный фиброматоз, врожденная макрогингивия, гигантизм
десен, множественные эпулиды) детально описан D Winstock (1964).
Е Р Hebefer, L А Кау (1967)» О Farrer-Brown et al (1972) Встречается
одинаково часто у лиц обоего пола и выражается опухолевидным утолщением
десен с расшатыванием и выпадением зубов Процесс может возникать
с момента прорезывания молочных зубов, а иногда с рождения, чаще является
наследственным Иногда сочетается с гипертрихозом, нейрофиброматозом,
слабоумием, херувизмом Гистологически отмечается разрастание плотной
аваскулярной соединительной ткани с малым количеством клеток и большим
количеством коллагена, что придает процессу сходство с келоидом Воспали-
тельные изменения минимальны Описан также клеточный и сосудистый
вариант с крупными фибробластами, мелкими фокусами костеобразования
и немногочисленными клетками типа остеокластов Рецидивы возможны
Спонтанной регрессии ие описано
Рис. 89. Варианты фиброматоза десмоидного типа

а фиброматолиый варивмт б сарклматолный вариант в миксоматоз м юнг инфнльтраимн мышгч
ной ткани г агрессивный фиброматоз юна инфильтрации поперечно исчерченной мышиы (Х150>
Смешанные фиброматозы десмоидного типа. Абдоминальный фиброматоз
(абдоминальный десмоид, мышечно-апоневротический фиброматоз, десмоид-
ная опухоль, десмоидиая фиброма, фибросаркома) — плотное опухолевидное
образование, локализующееся в толще передней брюшной стенки, главным
образом в связи с задним листком влагалища прямой, реже — других мышц
Характеризуется выраженным инфильтративным ростом Часто отмечается
семейное предрасположение, может быть компонентом синдрома Гарднера
Встречается преимущественно у женщин после родов В редких случаях
наблюдается у мужчин, детей к даже новорожденных Микроскопически
характеризуется упорядоченной структурой пучков коллагена и наличием
расположенных между ними фибробластов, напоминает строение апоневроза
В зависимости от количества клеток некоторые авторы выделяют фиброма-
тозный и саркоматозный варианты десмоида (рис 69, а, б) Последний,
богатый клетками, близок к фибросаркоме, отличается от нее в основном
моиоморфностью структуры, обилием коллагеновых волокон, редкостью мито-
зов В десмоиде возможны очаги ослизнения с обилием и полиморфизмом
клеток Такие новообразования обладают более выраженными инвазивными
свойствами и в редких случаях могут давать метастазы Исходя из этого
в литературе существуют представления о десмоидиой миксоме и десмоидной
миксосаркоме (рнс 69, в), которые по существу являются разновидностями
абдоминального фиброматоза и в то же время демонстрируют трудности
четкого разграничения различных форм опухолевидных разрастаний и опухо-
лей соединительной ткани

Агрессивный фиброматоз (десмоидиая фиброма, мышечно-апоиевротиче-
ский фиброматоз, экстраабдомииальиый Десмонд) наблюдается в большинстве
случаев у молодых людей, локализуется в зоне апоневрозов и фасций, преиму-
щественно на конечностях, плечевом поясе, ягодицах Некоторые авторы
указывают на возникновение процесса в рубцах в зоне бывшей травмы
Обладает выраженным инфильтративным ростом (рнс 69, г), склонностью
к повторным рецидивам Макро- и микроскопически идентичен абдоминаль-
ному десмоиду, отличаясь от последнего наличием гигантских клеток, почти
полным отсутстнием митозов, более обильной лимфогистиоцитариой инфиль-
трацией по периферии При электронной микроскопии отмечают обилие
миофибробластов Процесс часто рецидивирует

Интраабдомниальиый десмоид характеризуется аналогичным разрастанием
фиброзной ткаии в брыжейке и сальнике с образованием нечетко контурирован-
ного узла, достигающего в диаметре до 20 см Встречается как самостоятель-
ный процесс илн как компонент синдрома Гарднера Наблюдается в любом
возрасте, чаще у лиц мужского пола

Смешанные фиброматозы типа Дюпюитрена. Пальмариый фиброматоз.
Дюпюитрен впервые демонстрировал больного с пальмаркым фиброматозом
в 1832 г В настоящее время в возникновении заболевания предполагается
иммунологический ответ иа собственный измененный коллаген Высказыва-
ется предположение о связи с тяжелой физической работой, особенно при
ручном труде, что, однако, ие всеми разделяется Отмечено, что в очагах
пролиферации фибробластов возможно присутствие клеток типа миофибро-
бластов; в 2/з наблюдений имеется двустороннее поражение; между пораже-
нием одной и другой руки возможен длительный временной интервал

Пальмариый фиброматоз имеет вид инфильтрирующего и узловатого
образования, исходящего из ладонного апоневроза и приводящего к контрак-
туре IV, V и, реже, других пальцев кисти Может сочетаться с плантарным
фиброматозом и болезнью Пейронье Выделяют 3 стадии болезни пролифера-
тивную, характеризующуюся беспорядочной пролиферацией фибробластов
с образованием мягких богатых клетками множественных узелков с небольшим
Рис. 70. Пальмарный фиброматоз

а пролиферация фиброблаоав полиморфном ядер б

кол л а г енолбраз» жа н и я.

расположение плеток парад.

уменьшение количества клеток н иараетанне

г \).говаты< (Тр^кпры, напоминавшие о можнлмя U

; ьными рядами в яродальни нищих j»\ еках
> 1VI б в I Х1М|
количеством коллагеновых волокон и скоплением аморфного межуточного
вещества (рис 70, а), инволютивную, отличающуюся упорядоченным
расположением фибробластов, уменьшением числа клеток, нарастанием массы
коллагена, началом сморщивания (рис 70, б, в), резидуальную, при которой
образуются плотные тяжи, напоминающие сухожилия (рис 70, г) Отмечают-
ся рецидивы после операций, метастазов не описаио

Плантарный фиброматоз (синдром Леддерхозе, описан им в 1897 г)
в отличие от пальмарного фиброматоза редко сопровождается сгибательной
контрактурой Поражает обычно медиальный отдел подошвы стопы (плантар-
ный апоневроз) и имеет вид узелков, с течением времени достигающих 4—5 см
в поперечнике Узлы обычно плотные, множественные, связаны с фасциаль-
ными образованиями Микроскопически новообразованная ткань богата
фибробластоподобиыми клетками

Фиброматоз полового члена (болезнь Пейронье) Заболевание названо
по имени впервые описавшего этот процесс придворного врача Людовика XIV
Встречается преимущественно в возрасте 40—60 лет Иногда сочетается
с пальмарным и плантарным фиброматозами

По мнению D Н Mackenzie, болезнь имеет воспалительную основу,
причина ее остается неизвестной D Н Mackenzie, не включая ее в группу
фиброматозов и рассматривая как идиопатический фиброз, отмечает, что
болезнь Пейронье может спонтанно регрессировать, что несвойственно истин-
ным фиброматозам, которые к тому же не имеют черт воспаления
Локализация процесса в половом члене неясна одни авторы считают, что
первоначально поражаются кавернозные тела (межкавернозные перегородки),
другие — предполагают начало процесса в белочной оболочке или в рыхлой,
богатой сосудами ткаии, отделяющей кавернозные тела от белочной оболочки

Вначале возникают 1—2 фиброзные бляшки, над которыми кожа остается
подвижной Бляшки увеличиваются в размерах и количестве В нх основе —
пролиферация фибробластов с прогрессирующим ее нарастанием и последу-
ющим гиалинозом коллагена Наряду с этим происходит воспалительная
инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками; инфильтрат
располагается периваскулярно Другие авторы предполагают, что процесс
начинается с васкулитов в ареолярной зоне глубже белочной оболочки,
а затем происходит фиброз, также поначалу периваскулярный Возможно
и костеобразование, что несвойственно фиброматозам и встречается прн
ретроперитонеальном фиброзе При длительном существовании фиброз
распространяется на кавернозные тела, разрушая межкавериозные перего-
родки Воспалительная инфильтрация отмечается во все периоды болезни
Заболевание приводит к искривлению полового члена и сопровождается
болезненными эрекциями

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Фибросаркома — злокачественная опухоль волокнистой соединительной ткани,
характеризующаяся пролиферацией фибробластоподобных клеток с продук-
цией ретикулина и коллагена без признаков какой-либо другой дифференци-
ровки клеток По А Р Stout, R Lattes (1967), F М Enzinger (1969), только
те злокачественные опухоли можно считать фибросаркомами, в которых
образуется зрелый коллаген 1 или III типа и не образуется иных структур
Прн четком учете этого критерия количество фибросарком резко уменьшается,
и многие опухоли, расценивавшиеся прежде как фибросаркомы, должны
относиться к другим саркомам — синовиальной, злокачественной фиброзной
гистиоцитоме, лейомиосаркоме и др При этом выясняется, что фибросарко-
ма — это не самая частая злокачественная опухоль мезенхимального проис-
Рис. 71. Фибросаркома

а. б дифференцированный вариант преобладание волокнистого компонента над клеточным, ядерный
нмиморфиам в, г ни «отдифференцированный вариант преобладание клеток над волокнами ядерный

яолиморфнтм высокая митотическая активность (а б.
хождения, а одна из редких Следует упомянуть, чго фибросаркома была
первой опухолью, к которой был применен по аналогии с эпителиальными
опухолями критерий А С. Broders (1939)

Фибросаркома чаще обнаруживается в проксимальных отделах бедра,
плеча, в толще мягких тканей, главным образом у взрослых обоего попа
Макроскопически опухоль в одних случаях представляет собой четко кошу-
ри ро ванный узел, в других —обладает выраженным инфильтративным ростом
Опухоль обычно связана с фасцией, апоневрозом нли располагается в толще
мышц Микроскопически представлена фибробластоподобными клетками
и коллагеновыми волокнами В зависимости от нх взаимоотношения, а также
степени катаплазии клеток выделяют дифференцированные и низкодиффе-
ренцированные фибросаркомы

Дифференцированная фибросаркома (рис 71, б) характеризуется
обилием коллагеновых волокон, упорядоченным расположением клеточно*
волокнистых тяжей В небольшом количестве могут встречаться гигантские
клеткн Обилие последних нехарактерно для фибросаркомы и требует диф-
ференциальной диагностики с рабдомиосаркомой, липосаркомой

Ннзкодифференцированная фибросаркома (рис 71, в, г) отличается
преобладанием клеток над волокнами Отмечают гнперхроматоз ядер, нх
полиморфизм, обилие неправильных митозов Количество коллагеновых воло-
кон колеблется в широких пределах, часто преобладают аргирофильные
В фибросаркомах встречаются очаги миксоматоза, в которых клетки приобре-
тают звездчатую форму, ядра их богаты ДНК, встречаются митозы При
значительном количестве участков миксоматоза можно говорить о фибромиксо-
саркоме По данным некоторых авторов, такие опухоли более злокачественны

Структура фибросаркомы обычно полиморфна, в одних участках она
типична для дифференцированной, в других — для иизкодифференцированной
формы При верификации опухоли следует ориентироваться на наименее
дифференцированные участки, так как именно они определяют течение
н прогноз заболевания [Stout А Р, 1948] Другие авторы считают, что
степень катаплазии не всегда отражается на клиническом течении опухоли
и прогнозе «Невинность морфологической картины не всегда оправдывается
клинически» [Stout А Р , 1948]

Дифференциальная диагностика фибросарком часто представляет большие
трудности, особенно узловатый фасцит, монофазная веретеноклеточная сино-
виальная саркома, а также рабдомиосаркома и некоторые формы липо-
саркомы Основой дифференциальной диагностики фибросаркомы от фибро-
матоза являются упорядоченность структуры опухоли, мономорфность клеток,
неправильные митозы, отсутствие воспалительной инфильтрации, наличие
участков миксоматоза Однако D Н Mackenzie (1970), например, указывает,
что в «фибробластическом спектре», т е в динамике превращения фиброблас-
тов в ходе воспалительно-регенеративных, диспластических и бластоматозных
процессов, «есть точка, где богатый клетками узловатый фиброматоз, главным
образом типа фасцннта, экстраабдоминального десмоида, неотличим от
фибросаркомы, н в этих случаях морфологический анализ ие может помочь
верификации и прогнозу обнаруженного процесса»

От монофазиой синовиальной саркомы веретенообразного типа фибросар-
кома отличается большими размерами и округлой формой клеток Они рас-
положены теснее, образуя упорядоченно расположенные переплетающиеся
тяжи, что для синовиальной саркомы менее характерно Для дифференциаль-
ного диагноза важно также обнаружение эпителиоидной «фазы» синовиаль-
ной саркомы, без чего диагноз этой опухоли всегда сомнителен Относительно
легко отличить фибросаркому от рабдомиосаркомы по наличию в последней
типичной для мышечных опухолей дифференцировки
Следует особо подчеркнуть, что количество и степень зрелости волок-
нистой части опухоли при дифференциальной диагностике с другими опухоля-
ми значения не имеют, так как волокнистая основа многих других опухолей
мезенхимального и нейроэктодермального генеза может быть достаточно хо-
рошо выражена В то же время опухоль соединительнотканного происхожде-
ния может достигать такой степени катаплазии, что ее клетки утрачивают
способность к волокнообразованию или же последнее ограничивается ар-
гирофильными волокнами, иногда только с периваскулярным расположением
Термин «фибробластическая саркома», который иногда еще применяют, иден-
тичен понятию низкодифференцированной фибросаркомы Среди опухолей,
прежде причислявшихся к саркомам с преобладанием тех или иных по
форме клеток (кругло-, овально-, веретено-, гигантоклеточные саркомы), мо
гут быть низкодифференцированный рак, гемобластозы, опухоли нейрогенного
происхождения Диагноз саркомы с указанием только на форму клеток не
дает полноценной гистологической, а следовательно, н клинико-анатомической
характеристики опухоли При невозможности определить гистологическую
принадлежность таких опухолей их следует включать в рубрику неклассифи-
цированных На их долю приходится до 15% всех злокачественных бластом
мягких тканей Термин «цнтобластома» [Глазунов М. Ф, 1971], «меристома»
[Фишер-Вазельс Е., цит по Глазунову М Ф., 1971] применять не следует

Из данных литературы известно, что при ретроспективном анализе установ-
ленный диагноз фибросаркомы в XIX — начале XX веков подтверждался ие
более чем в 50% [Conley J J et al, 1967] Это объясняется не только
трудностями верификации данной опухоли, но и тем, что в последние деся-
тилетия были выделены как особые формы такие, ранее неизвестные патоло-
гические процессы клеточно-волокнистого строения, как «псевдосаркома»,
нодулярный фасциит, некоторые другие фиброматозы К настоящему времени
процент ложных заключений, конечно, резко снизился, ио многие факторы,
являющиеся их причиной, продолжают действовать, и, в частности, остается
много трудностей при морфологической дифференциальной диагностике фиб-
росарком

Фибросаркома может возникать всюду в мягких тканях, но чаще на бедре,
в дерме и подкожной клетчатке других участков тела Многие указывают на
более частую локализацию фибросаркомы в зоне рубцов после ожогов, остео-
миелита, лучевых воздействий (в том числе и с терапевтическими целями)

В последние годы выделяют 3—4 степени дифференцировки фибросарком,
что лучше коррелирует с прогнозом (частота метастазов, рецидивов) по срав-
нению с прежними двумя степенями На прогноз влияют также залегание
опухоли в поверхностных или глубоких тканях, величина опухоли, возраст
больных Отмечают также, что частота рецидивов зависит от радикальности
1-й операции и количества последующих операций В зависимости от пере-
численных факторов по различным статистикам она колеблется в пределах
9—80% После обычного иссечения опухоли оии возникают в 80%, после рас-
ширенного (радикального) — не более чем в 9% При одной и той же технике
операции, при более зрелых фибросаркомах рецидивы возникают реже, чем
при ннзкодифференцироваиных Метастазы в регионарных лимфоузлах на-
блюдаются в 4—6%, отдаленные, начиная с легких,— в 55%

По некоторым данным прн высокодифференцнрованной фибросаркоме в
первые 5 лет после операции умирают 38%, при низко дифференцированной —
50% больных

Фибросаркома у детей является более редкой опухолью, чем у взрослых
На материале наблюдений Е Н Soule et al. (1968) фибросаркомы составили
только 4% всех злокачественных опухолей мягких тканей у детей, тогда как
у взрослых они составляют 12% [Enteriine Н F , 1981]
Фибросаркома у детей встречается преимущественно в первые 5 лет жизни,
причем более чем в '/3 случаев — у новорожденных Чаще поражаются маль-
чики (приблизительно 60%) В большинстве случаев у детей фибросаркома
локализуется на конечностях (до 75%), чаще нижних Как правило, она
характеризуется быстрым ростом и в течение нескольких недель или месяцев
может достигать больших размеров При врожденных фибросаркомах может
быть изъязвление кожи и деструкция костей [Soule Е Н, Pritchard D J ,
1977]

Размеры опухоли колеблются от очень маленьких до 13 см в поперечнике
и больше (в среднем 5 см) Ках правило, это плохо отграниченный солитар-
ный узел с тяжнстымн отростками, распространяющимися в окружающие тка-
ни В крупных узлах могут быть очаги некроза, кисты, выполненные слизевид-
ной нли геморрагической жидкостью

Микроскопически в подавляющем большинстве случаев фибросаркомы у
детей многоклеточные и состоят из незрелых веретенообразных фибробласто-
подобных клеток с выраженной митотической активностью, соответствующей
2—3 степени злокачественности [Pritchard D J et al, 1974]

Методом лечения фибросаркомы у детей является широкая эксцнзия опу-
холи, ампутация представляется нецелесообразной при первичном хирурги-
ческом вмешательстве

Показатель рецидива колеблется 16,6—43% [Chung Е W, Enzinger F М ,
1976; Soule Е Н, Pritchard S J, 1977] и даже 60% [Stout А Р, 1962]
Показатель метастазирования составляет 8—10% [Soule Е Н , Pritchard D J ,
1977; Chung Е В, Enzinger F М, 1976] Рецидивы и метастазы могут
возникать в сроки от нескольких месяцев до 17 лет после первичного хирур-
гического вмешательства Показатель пятилетней выживаемости у детей мо-
жет достигать 84% [Chung Е В , Ensinger F М, 1976], хотя в возрасте от
10 до 15 лет он практически не отличается от взрослых и составляет прибли-
зительно 50% [Soule Е Н, Pritchard D J . 1977).

Какой-либо прогностической зависимости от степени клеточности, числа
митозов, распростраиеииости геморрагий и некрозов не обнаруживается

При дифференциальной диагностике фибросаркомы у детей необходимо
прежде всего отличать ее от эмбриональной рабдомиосаркомы, злокачествен-
ной шванномы и некоторых форм врожденных фиброматозов

ФИБРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Некоторые новообразования из этой группы, в частности дерматофиброма,
известны уже давио [Unna Р, 1894], и к настоящему времени литература,
касающаяся этих опухолей, весьма обширна Однако до сих пор существуют
разноречивые взгляды на их происхождение и сущность (бластоматозный или
реактивный процесс) Значительны и трудности диагностики, особенно клн
ннческой

Разнообразие структурных особенностей и взглядов на природу фибро-
гнстиоцитарных процессов нашло отражение в обширной терминологии, нан
более часто применяют следующие фиброзная гистиоцитома, фиброксантома,
дерматофиброма, ангиофиброматоз, гистиоцитома, узловатый субэпидермаль-
ный фиброз, склерозирующая ангиома, нейрофиброма с причудливым рисун-
ком, выбухающая дерматофибросаркома, злокачественная фиброзная гистио-
цитома, злокачественная фиброксантома. фиброксантосаркома Важнейшую
роль в доказательстве их единого гистогенеза и в их клннико-морфологической
характеристике сыграли работы М Ф Глазунова (1956), Ю. В. Постнова
(1961), А К Апатенко (1973, 1976), R Е Gross, S В Wollach (1943),
D F Dauson (1948), J O’Brien, A P Stout (1964) и др
Рис. 72. Ювенильная ксантогранулема (Х150)

В настоящее время в этой группе поражений следует выделять группу
фнброгистиоцитариых опухолеподобных поражений (ксантомы, ксантелазмы,
ювенильная ксантогранулема, атипическая фиброксантома). группу доброка-
чественных опухолей, обозначив все их разнообразные клинико-морфологи-
ческие проявления термином «фиброзная гистиоцитома», предложенным
А Р. Stout и R. Lattes в 1967 г , и труппу злокачественных опухолей (выбу-
хающая дерматофибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома)

ФИбРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ПОРАЖЕН ИЯ

Ксантома редкое образование, локализующееся чаще в коже Встречается
у людей с нарушенным липидным обменом, обычно множественное. Локали-
зуется также в сухожилиях, в том числе и ахилловых, в пальцах, в зоне
надколенников, в области суставов Представлено мелкими узелками, частью
типа ксантелазм

Микроскопически представлено крупными 1истиоцитами с пенистой цито-
плазмой. содержащей липиды Группы клеток расположены между пучками
коллагеновых волокон При длительном существовании возникают холестери
новые гранулемы

Ксантелазма во$ннкает в среднем возрасте, часто без явлений ксанто-
матоза или липидемии. локализуясь в коже век, в углах глаз

Микроскопически процесс представлен группами крупных мономорфных
пенистых клеток, концентрирующихся вокруг сосудов

Юношеская ксантогранулема - опухоль, являющаяся образованием из
группы ксантом, которое встречается главным образом у детей, может быть
врожденным; обычно множественное Макроскопически имеет форму неболь-
шого у гелка в толще дермы или в подкожной клетчатке. Исчезает спонтанно
Локализуется преимущественно на голове, шее, туловище Гистологическая
структура узлов не отличается от таковой у других типов ксантом. Отмечают
примесь ацилофилоиитов (эозинофилов) (рис. 72)
Атипическая фнброксантома (парадоксальная фибросаркома кожи, псев-
досаркоматозная дерматофиброма, псевдосаркоматозиая ретикул о гистиоци-
тома, псевдосаркома кожи) Термин впервые предложил Н Lund и J Krause
(1962), подчеркнув доброкачественный характер поражения Раньше боль-
шинство исследователей рассматривали этот процесс как злокачественный
Некоторые авторы и в настоящее время [Reed R, 1967; Helwig Е, 1968]
предполагают,, что атипическая фиброксантома является вариантом плоско-
клеточного рака

Возникает в основном у старых людей, чаще у мужчин Лица моложе
40 лет составляют около 15% заболевших (Fretzin D, Helwig Е , 1973]
Преимущественно локализуется на коже головы и шеи; на туловище и конеч-
ностях встречается редко Часто возникает в зоне патологически измененной
кожи — в рубцах после ожогов и ранений, на облученных участках (напри-
мер, по поводу рака или базалиомы)

Образование имеет вид мягкого с нечеткими границами узла, локализую-
щегося в дерме, серовато-желтоватого цвета иа разрезе Размер узла редко
превышает 2—3 см в диаметре, хотя иногда, особенно иа туловище и конеч-
ностях, может достигать 5—10 см [Kempson R L, Me Gavran М Н, 1964;
Fretzin D, Helwig Е , 1973] Очаги некроза отсутствуют даже в крупных уз-
лах, хотя иногда образование может изъязвляться

Микроскопическое строение весьма пестрое фибробластоподобные клеткн,
ксантомные клеткн. мелкие и крупные полиморфные гистиоцитоподобиые
клетки, воспалительная, преимущественно лимфоплазмоцитарная инфильт-
рация Весьма вариабельно и количественное соотношение клеточных форм
В центральных участках образования отмечается тенденция к преобладанию
крупных гистиоцитоподобных клеток, а в периферических — фибробластиче-
ских; подчеркивается отсутствие четкого «муарового» рисунка в фиброблас-
тических разрастаниях В крупных клетках часто видны митозы, в том числе
и атипические

Атипическую фнброксаитому следует дифференцировать прежде всего от
злокачественной фиброзной гистиоцитомы, десмопластической меланомы, ана-
плазированного плоскоклеточного рака

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФИБРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ

Представляется целесообразным закрепить за этой весьма разнообразной
в клинико-морфологическом отношении группой опухолей термин «фиброзная
гистиоцитома», учитывая, что он носит более общий характер, чем другие, и
то, что термин «злокачественная фиброзная гистиоцитома» прочно вошел в
литературу и в практику

Чаще встречается в среднем и пожилом возрасте, локализуется пре-
имущественно на нижних конечностях Обычно опухоль одиночна, имеет форму
небольшого плотного узла (редко превышающего 1,5 см в диаметре, ио иногда
достигающего 10 см), на разрезе розовато-желтого, охряно-желтого, буро-
ватого нлн почти черного цвета Растет медленно, иногда рост надолго пре-
кращается Рецидивы редки

Микроскопическое разнообразие строения этой опухоли нашло отражение
прежде всего в терминологическом многообразии, которое мы отметили выше
Отдавая дань традиции, мы также изложим морфологию этого образования в
соответствии с представлениями М Ф Глазунова (1956), который выделил
4 основных варианта строения простой, липидный, сидеротнческий и комбини-
рованный Однако следует отметить, что какого-либо клинического или про-
гностического значения выделение этих вариантов не имеет и важно только для
морфологической дифференциальной диагностики
ш
Рве. 73. Фиброзная (истиоцнтома

а простая форме (терматофиЛрома) <х ISOI в гинмдно клеточная форма )фкйр<)ксантома1
1М.1ПО) в - склеротическая форма fXl.Ml). г «нгиомвтозиый вариант (X 100)
Простая форма, известная также как дерматофиброма, характеризу-
ется обилием капилляров, часто с расширенными просветами, между кото-
рыми располагается соединительная ткань, имеющая своеобразную патогно-
моничную ритмичную структуру («муаровые» структуры) (рис 73, а) Во-
локна, обычно тонкие и слегка извитые, формируют правильные узорчатые
переплетения, состоящие из тонких пучков, исходящих нз одного центра, или
лентообразных фигур Клетки типа фибробластов или фиброцитов распола-
гаются параллельно волокнам В них иногда обнаруживаются двоякопрелом-
ляющие липиды

Липидный вариант (фиброксаитома) представлен такими же капилля-
рами и муаровыми структурами, но клетки крупные, с пеинстой цитоплазмой
и светлыми крупными полиморфными ядрами В цитоплазме выявляется боль-
шое количество двоякопреломляющнх липидов, нередко встречаются сплош-
ные поля ксантомных клеток с пеинстой. жирсодержащей цитоплазмой,
гигантские многоядерные клетки, отдельные клетки Тутона (рис 73, б)

Сндеротическая форма (склерозирующая ангиома) отличается
большим количеством крупных гемосндеринофагов, иногда образующих
сплошные поля (рис 73, в)

Следует выделить также так называемый ангиоматозный вариант
этого образования, в котором преобладает сосудистый компонент Ойо напо-
минает сосудистую опухоль, например гемангиоэндотелиому или гемангиопе-
рицитому (рис 73, г) Границы опухоли, как правило, нечеткие, что создает
впечатление инфильтрирующего роста Митозы встречаются редко Харак-
терным свойством опухоли является склонность к фиброзированию, нередко с
выраженным гналинозом При этом количество сосудов и жиросодержащих
клеток со временем уменьшается, исчезают гемосндерофагн Подобный про-
цесс может происходить в центральных или периферических отделах опухо-
ли, а в некоторых случаях охватывает новообразование целиком я создает
картину дерматофибромы

В литературе описана ретикулогнстиоцитома, характеризующаяся наличием
множества гигантских, нередко многоядерных клеток, содержащих липиды н
железо, а также обилием сосудов капиллярного типа Опухоль также лретер
певает фиброзную эволюцию и, по-видимому, является своеобразным вариан-
том ретнкулогистноцитомы

К этой же группе можно отнести н так называемую невоксантоэндоте-
лиому Клинически ее признаки и макроскопическая картина близки к ангно-
фнброксантоме Излюбленной локализацией является голова, особенно лицо
Нередко появляется у детей и юношей, иногда бывает множественной Мик-
роскопически под атрофичным эпидермисом определяется нечетко отграничен-
ная от окружающей ткани опухоль, состоящая нз клеток различной формы и
размера

Встречаются мелкие клетки с темными ядрами и очень скудной базо-
фильной цитоплазмой, клетки типа эпителиоидных с пенистой цитоплазмой,
содержащей жир (обычно двоякопреломляющий), и множество гигантских
клеток Тутоиа Это очень крупные многоядерные клетки с многочислен-
ными ядрами, располагающимися в виде кольца или полукольца вокруг
базофильного участка цитоплазмы в центре клетки Наблюдаются также скоп-
ления типичных ксаитомиых клеток, значительное количество сосудов капил-
лярного типа и нежная рыхлая фиброзная ткаиь, кое-где с ритмичными
«муаровыми» структурами

Дифференциальную диагностику следует проводить с фибросаркомой, от
которой ангиофиброксантома отличается отсутствием митозов (особенно ати-
пичных! и деструирующего роста Сндеротическая ангиофиброксантома мо-
жет напоминать меланому, однако пигмент в последней не содержит железа
244
Рис. 74. Выбухающая дермятофибрсх’аркомя четкий муаровый рисунок (Х15<>)

От сосудистых опухолей ангиофиброксантому помогает отличить наличие
«муаровых» структур, являющихся надежным оношавательным признаком
fioio новообразования

«.ЮКА'ПСТВЕННЬП ФИБРО1 ИСПЮЦИГАРНЬН ОПУХОЛИ

Выбухающая дерматофибросаркома самая частая злокачественная сое ди
нительнотканная опухоль кожи [Hundeiker М. 1981J На знание тано .1 Dar
rier. М Ferrand (1924) По современным данным опухоль происходит из
невральной соединительной ткани Возникает чате в зрелом возрасте у лиц
обоето вола. редко у детей Чаше на туловище (более 50%). реже на
конечностях, голове, шее Подобно дерматофиброме вначале имеет вид
бляшки на коже без четких границ, растет медленно Позже вытлядит в
виде выбухающих у.злов. рост которых бывает быстрым Растет в пределах
дермы, позже проникает в подкожную клетчатку, может прорастать и подле-
жащую фасцию

Микроскопически характеризуется наличием крупных фибробластоподоб-
ных клеток, отличается сегментированными ядрами и обилием чи голов; встре-
чаются немногочисленные гигантские клетки Строча представлена преиму-
щественно аргирофильными волокнами с небольшими тонкими прослойками
коллагеновых волокон; часто образуются лимфоидные инфильтраты Пучки
клеток и волокон образуют «вихревые», «муаровые» лентообразные структуры
(рис. 74) Возможно возникновение очагов миксоматоза, изъязвление кожи
над опухолью Рецидивы возникают в 30% наблюдений, метастазы крайне
редки и появляются прн «неадекватной» терапии, обычно при рецидивах
В последних по сравнению с первичной опухолью нарастает клеточный поли-
морфизм. увеличивается количество ми голов.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома7 впервые выделена как само
стоятельная нозологическая форма в 1964 г. [O’Brien J. Stout А. Р, 1964J.
F М Enzinger, S. W. Weiss (1978) под этим термином предложили объе-

кта опухоль описана при участии В. М Блинова
динить опухоли, определявшиеся как злокачественная фиброксантома и злока-
чественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей Состоит из двух типов
клеток с признаками фибробластов и гистиоцитов Нозологическая самостоя-
тельность фиброзной гистиоцитомы до сих пор основывается на этих особен-
ностях цитологической структуры В настоящее время в литературе приводят
все больше подтверждений, что она является самой частой мягкотканной
саркомой, встречающейся у взрослых Многие саркомы, которые раньше клас-
сифицировались как плеоморфные фибросаркомы, лилисаркомы и рабдомио-
саркомы. теперь расцениваются как злокачественные фиброзные гистио-
цитомы

Опухоль встречается несколько чаще у мужчин, преимущественно в воз-
расте 40—70 лет, хотя может встречаться в любом возрасте, включая
и детский

Наиболее частой локализацией в мягких тканях является нижняя конеч-
ность, особенно бедро, реже — туловище, верхняя конечность, забрюшинное
пространство и совсем редко — область головы и шеи Почти в половине слу-
чаев опухоль располагается в глубоких отделах мягких тканей, чаще в мыш-
цах, реже — в подкожной жировой клетчатке

Продилжшельносгь заболевания оч момента обнаружения може( коле-
баться от 1 мес до 14 лет, чаще от 3 до 10 мес

Макроскопически опухоль выглядит как плотный четко отграниченный узел
или конгломерат из нескольких узлов, серовато-белого цвета на разрезе с
наличием очагов некроза и кровоизлияний Диаметр опухоли может достигать
20—30 см и более, но поверхностно расположенные узлы редко превышают
5 см в поперечинке Больших размеров достигают глубокие поражения, осо
бенно в крупных мышечных массивах или забрюшинном пространстве, где
поперечник новообразования может составлять 10—15 см

Микроскопическое строение злокачественной фиброзной гистиоцитомы ха
рактеризуется четким «диморфным» клеточным составом фибробластоподоб
ными н гнстиоцитоподобными элементами Нередки и другие клеточные фор-
мы ксантомные, гигантские многоядериые клетки типа Тутоиа и типа остео-
кластов, воспалительные элементы, преимущественно лимфоплазмоцитарные
Характерны «муаровые» структуры, наряду с которыми могут встречаться
поля фиброза, миксоматоз промежуточного вещества, скопления гигантских
многоядерных клеток Следует отметить, что количественное взаимоотношение
клеточных элементов и структурные особенности опухоли значительно варьи-
руют не только в разных опухолях, но и в разных участках одного н того
же узла

Преобладание в микроскопической картине тех илн иных клеточных и
структурных особенностей позволило F. М. Enzinger (1977) предложить сле-
дующие варианты строения типичный (фиброзный), миксоидный, гигантокле-
точный и воспалительный (ксантоматозный) К типичному варианту относят
опухоли, в которых равномерно представлены оба клеточных типа, встре-
чаются очаги фиброза, часты «муаровые» структуры (рис 75 а, б, в) К мик-
соидному варианту относят опухоли, в которых выражен миксоматоз проме-
жуточного вещества, занимающий не менее половины площади среза узла
(рис 76, а, б) Опухоли, в которых на фоне типичных участков преобла-
дают поля гигантских многоядерных клеток типа остеокластов, относят к
гигантоклеточному варианту (рис 76, в) Этот вариант является аналогом
опухоли, рассматриваемой в классификации ВОЗ (Женева, 1969) как зло-
качественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей Опухоли в которых
возникают скопления ксантомных клеток и выраженная воспалительная ин-
фильтрация — чаше очаговая, реже диффузная, относят к воспалительному
варианту (рис 76, г) Типичный вариант опухоли является доминирующим и
Рис. 75. Злокачественная фиброзная гис
тиоцитома Типичный вариант

а участок с преобладанием фнброЛластоподоб
ныт. мемеитод	б выражении» жми

морфитм гистноиитополобны* мементоа (X I<>01
в гигантским многоядерная клетка типа Тутона
(X25OI
Рис. 76. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (а, б миксоидный вариант с
холи)
а	преобладание фибровла» гически» клена резки* мииюмитгм .тромежкточжмо ти-тьегтва (xl

б	редкие гигант» кие «гногоялерныс клетки ( к lf>0> в гигантоклеточный вариант обилие гигант

мноптчлериых меток тина тхчгоыаггов IУ 1Ы)) г воспалительный вариант I* 150)
составляет около 2/з всех наблюдений Воспалительный вариант чаще встре-
чается прн забрюшинной локализации, а гигантоклеточный — преимуществен-
но при глубоком расположении

Число рецидивов по данным различных авторов [Феденко А. Н и др . 1985;
Weiss S W. Enzinger F М, 1978; Kearney М М. et al, 1980] колеблется
от 44 до 68%, причем в половине случаев они бывают неоднократными,
могут возникать спустя длительное время (до 8 лет) после иссечения первич-
ной опухоли Метастазы возникают в 40—45%, преимущественно в легкие
(до 87%), в лимфатические узлы (30%) Показатель пятилетией выживае-
мости составляет около 60% (Феденко А. Н и др , 1985]

Методом выбора лечения злокачественной фиброзной гистиоцитомы яв-
ляется широкая эксцизия опухоли или ампутация конечности (особенно
после неоднократных рецидивов), дополняемые лучевой и химиотерапией

Существует четкая зависимость показателей рецидивировання, метастази-
рования н пятилетией выживаемости от глубины расположения опухоли в
толще мягких тканей поверхностно расположенные опухоли рецидивируют
чаще (до 94.7%), реже метастазируют (до 21%), лятилетняя выживаемость
достигает 94,6% Глубокорасположенные — рецидивируют реже (до 67%),
чаще метастазируют (до 54,5%), пятилетняя выживаемость не превышает
54,6% Крайне неблагоприятно «ведут» себя опухоли забрюшинной локализа-
ции— показатель пятилетией выживаемости составляет всего 14—16,7% На
прогноз влияет и размер опухоли При опухолях размером меньше 5 см по-
казатель рецидивировання колеблется от 37,25% (Weiss S W., Enzinger G М,
1978] до 75% (Феденко А Н и др, 1985], показатель метастазирования от
33,3 до 44,4%, а показатель пятилетией выживаемости составляет 70% При
опухолях больше 10 см в поперечнике показатель рецидивировання колеблет-
ся от 39 до 68%, показатель метастазирования от 57 до 85%, а показатель
пятилетней выживаемости составляет только 26% Никому из исследователей
пока ие удалось выявить статистически достоверной корреляционной связи
между морфологическим вариантом злокачественной фиброзной гистиоцитомы
и ее течением Можно только указать на более благоприятное течение миксо-
идного варианта опухоли

Следует отметить существование еще двух весьма своеобразных вариантов
злокачественной опухоли из гистиоцитоподобных клеток мономорфной злока-
чественной гистиоцитомы и ангиоматоидного ее варианта.

Не отрицая возможности существования мономорфного или «чистого»
варианта злокачествеииой гистиоцитомы, которая является довольно редкой
опухолью ее склонностью к быстрой генерализации, тем не менее представ-
ляется необходимым тщательное изучение подобных опухолей и сопоставление
их с гистноцитарной ретикулосаркомой и локальным проявлением злокачест-
венного гистиоцитоза

Определенным клинико-морфологическим своеобразием отличается ангно-
матоидный вариант злокачественной фиброзной гистиоцитомы, выделенный
F М Enzinger в 1979 г Этот вариант встречается преимущественно у детей
и в молодом возрасте (88% больных, по F М Enzinger, моложе 30 лет),
часто локализуется иа конечностях (бедро, локтевая область) и располагается
в основном в поверхностных тканях Макроскопически эта опухоль четко
отграничена, многоузловая илн многокамерная, с кровоизлияниями или по-
лостями, выполненными геморрагическим содержимым, может достигать 10 см
в поперечнике (в среднем, около 3 см) Микроскопически характеризуется
центральными фокусами кровоизлияний или геморрагическими кистоподоб-
ными пространствами и геморрагическим содержимым, окруженными солид-
ными скоплениями фибробласто- и гнстноцитоподобных клеток, часто содер-
жащих различное количество гемосидерина и липидов Бывает хорошо выра-

м»
Рис. 77. Ангиоматоидный вариант злокачественной фиброзной гистиоцитомы

а обшн* вид нодулярный характер роста (Х631, б стимуляция формнртвания сосудистых структур
(Х16П1. В выраженная пролиферация гнетиоцитонодобных мементов (Х250) г наличие в пролн
феран вытянутых фибробластических мемеитов Диффузно очаговая итфидьтраиия лимфоидными
злементами (Х160)
Рис. 78. Бурый жир эмбриона человека (X 140)

женная лимфонла лионитарная инфильтрация, носящая в основном перифо-
кальный характер, что придает процессу сходство с метастазом в лимфоузел
(рис 77, а, б, в, г)

Ангиоматоидиый вариант отличается сравнительно благоприятным тече-
нием Рецидивы наблюдаются в 63% случаев [Enzinger F М . 1979]. обычно
в 1-й год, а метастагы в 20%

Этот вариант следует дифференцировать от различных доброкачественных
и июкачесгвеиных сосудистых опухолей.

ЖИРОВАЯ ТКАНЬ

Жировая ткань в эмбриогенезе возникает из мезенхимальных клеток ли-
побластов, первоначально связанных со стенками капилляров.

Накопление жира в липобластах происходит на 12—13-й неделе внутри-
утробного периода; по одним данным, в форме мелких вакуолей, в дальнейшем
сливающихся в одну крупную, по другим сразу в виде одной вакуоли,
постепенно увеличивающейся. В эмбриональных жировых клетках много
гликогена, который накапливается в них до начала отложения жировых ве-
ществ. Жир накапливается неравномерно, и в одной и той же дольке наряду
со сформированными линоцитами могут находитыя клетки, еще не содержа-
щие жира, что придает жировой ткаии в раннем эмбриональном периоде
значительный полиморфизм. В ней, помимо волокнистой стромы, имеется
аморфная слизистая промежуточная субстанция, содержащая мукоидные ве-
щества, а также очажки кроветворения, скопления гистноцитарных элементов.
Некоторые авторы [Albertini А , 1955] считают жировую ткаиь близкой к
ретикулярной, а возможно, одной из ее разновидностей, другие - указывают
на тесную генетическую связь жировой и волокнистой соединительной ткани
Для обычной жировой ткани характерно значительное преобладание нейт-
рального жира

В организме взрослых людей иногда можно обнаружить островки бурого
жира, морфологически и по составу жировых веществ напоминающего бурый
жир животных, впадающих в зимнюю спячку
Рис. 79. Липома с клеточным полиморфизмом (ХНЮ)

Такие островки, определяемые только при микроскопическом иссле тованин,
находят иногда в подкожной клетчатке шеи. спины, подмышечной области,
вокр)1 надпочечников. У эмбрионов человека островки бхрою жира ветре
чаются веет да (рис. 78)

Микроскопически бурый жир отличается от обычною преобладанием в
нем так называемых мультилокулярных жировых клеток, цитоплазма которых
выполнена мелкими жировыми вакуолями, вследствие чею имеет пенистый
вид, ядро расположено центрально Клетки бурою жира меньше обычных
липопитов. Оии сгруппированы в дольки, обильно снабженные кровеносными
капиллярами, к которым клетки тесно прилежат.

В буром жире преобладают фосфатиды, двоякопреломляюшие липиды
(особенно холестерин), много насыщенных жирных кислот, а также белковых
вешеств О различном составе жира можно сулить по окраске срезов ниль-
ским юлубым, дающим разные оттенки сине-фиолетового и оранжевого цвета

Вопрос о том, является ли бурый жир особой разновидностью жировой
ткани, или, как считают некоторые авторы, эмбриональной стадией обычной
жировой ткани, в настоящее время можно считать решенным в пользу
первого

Липома одна из самых частых доброкачественных опухолей (30 40%)
Может возникать всюду, где есть жировая ткань При локализации в дерме
обычно инкапсулирована, в других участках тела часто слабо отграничена.
Редко встречается на конечностях и во внутренних органах, в частности,
может ратвиваться в экстрадуральном пространстве, в костях. Рецидивирует
часто из-за трудности удаления или же в связи с возможным (например,
при забрюшинной локализации) озлокачествлением

Липомы нередко бывают множественными, иногда развиваются симмет
рично. Рост их не связан с общим состоянием организма; так. при истощении
липомы не только не теряют жир, но продолжают его накапливать.

Макроскопически липома характеризуется узловатой формой, реже бывает
Рис. 80. Фибролипома Жировые дольки с широкими фиброзными прослойками между
ними (X 100)

Рис. 81. Ангиолипома Обилие пкчдов и ар!ирофильиых волокон в опухоли Сереб
рение по Пап) (Х100)
нечетко отграничена Узел дольчатого строения из-за соединительнотканных
прослоек может достигать очень большого размера

Микроскопически опухоль построена по типу обычной жировой ткани и
отличается от нее различными размерами долек и жировых клеток Последние
то очень малы, то достигают гигантских размеров Между обычными уннло-
кулярными клетками (т е содержащими одну крупную жировую вакуоль)
иногда встречаются мелкие группы мультилокуляриых клеток (рис 79) Неко-
торые авторы считают мультилокулярные клетки камбиальными

В липоме имеется обильная капиллярная сеть, оплетающая клетки
В соединительнотканных прослойках содержатся базофилы Количество во-
локнистой соединительной ткани различно, вследствие чего опухоли имеют
разную консистенцию и разделяются на мягкие н плотные, называемые также
фибролипомами (рис 80) Обилие сосудов (рис 81) в некоторых опухолях
позволяет говорить об ангиолипомах

При длительном существовании в липоме могут развиваться дистрофи-
ческие изменения, обызвествление, а иногда и оссифнкацня Изредка наблю-
дают ослизнение отдельных участков, что сочетается с атрофией жировых
клеток и выраженным отеком Отличить такую липому от так называемой
эмбриональной липомы не всегда возможно

Интрамуральная (инфильтрирующая) липома отличается тем, что, распо-
лагаясь в толще мышц, она не имеет четких границ, симулируя инфильт
рирующий рост

Существуют многочисленные варианты зрелых жировых опухолей, отли-
чающихся от описанной «классической» липомы как клиническими проявле-
ниями, так и некоторыми морфологическими особенностями

Naevus lipomatodes superficial is — подкожные плоские бляшки иногда с
разрастанием эпидермиса Бывают врожденными или возникают в раннем дет-
ском возрасте, главным образом в зоне таза Микроскопически между лучками
волокон дермы, преимущественно периваскулярно, определяется разрастание
жировой ткани на фоне выраженной редукции эластики

Миелолипома — редкая опухоль, в которой зрелая жировая ткань находит-
ся в смеси с кроветворной Встречается в забрюшинной клетчатке, клетчатке
малого таза, в надпочечниках Новообразование сохраняет доброкачественный
характер и не сопровождается нарушениями кроветворения

Помимо узловатых лнпом, выделяют некоторые формы, которые не все
авторы причисляют к бластомам К таким формам относят ретроректальную
липому, ветвистую липому суставов, кольцевую липому шеи (жирная шея
Маделунга) Последняя чаще наблюдается при длительном алкоголизме
одновременно с алкогольным поражением печени Встречаются также сим-
метричные липомы, например на бедрах — липоматоз типа «штанов наез,<
ника» (Dionne G Р , Seemeyer Т А , 1974)

Субкутанная ангиолипома (гемолипома, «ангиофиброма», телеангиоэкта-
тическая липома, «lipoma dolorosa», множественная семейная липома) со-
стоит из липоцнтов, по характеру и структуре аналогичных липоцитам клас-
сической, описанной выше липомы, отличается обилием капилляров и фиб
розных прослоек По частоте возникновения уступает классической липоме
Представлена часто многочисленными, болезненными узлами, встречается в
молодом возрасте (чаще на 2-м десятилетни жизни, т е в пубертатном
периоде), чаще у лиц мужского пола Наиболее типична локализация в пе-
редней стенке живота, на предплечье В опухоли наблюдается тромбоз расши-
ренных сосудов (Haydu S J , 1979]

Весьма своеобразна веретеноклеточная липома (подкожная веретенокле-
точная липома), детально описана F М Enzinger и D A Harvey в 1975 г,
L Angervall — в 1976 г Первоначально часто оценивалась как липосаркома
254
Рис. 82. Веретеноклеточная липома Мелкие комплексы лииопитов окружены тяжами
верегенообра зных клеток (XI00)

Веретеноклеточная липома встречается преимущественно у взрослых, глав
ным образом после 45 лет. В 90% поражаются мужчины

В большинстве случаев опухоль располагается в дерме или подкожной
клетчатке в виде солитарного медленно растущею утла, локализуется чаще
всего в области плечевого пояса, спины и задней поверхности шеи Может
также встречаться на конечностях, особенно верхних, туловище, голове
[Allen Р W, 1981]

Веретеноклеточная липома выглядит как округлый или овальный, обычно
хор< шо отграниченный узел, плотной консистенции, желатинозный, размером
I 13 см. серо-желто-розового цвета на разрезе

Микроскопически опухоль образована хорошо отграниченной, но резко
инкапсулированной зрелой жировой тканью, которая диффузно или локально
замешена нролифератами из мелких тонких веретенообразных клеток (рнс 82)
Эти клетки мономорфны, имеют одно вытянутое ядро и узкие биполярные
цитоплазматические отростки Иноьда в их цитоплазме определяются отдель-
ные липидные вакуоли. Митозы редки, промежуточное вещество вариабельно
в зависимости от преобладания мукоидной субстанции или коллагена Встре-
чаются базофилы, небольшие скопления лимфоцитов. Сосуды в основном тол-
стостенные. небольшого размера Клетки часто расположены периваскулярно.
что напоминает структуру ангиоперипитомы. Прогноз благоприятный Реци-
дивов и метастазов не описано, несмотря на то что встречаются участки, где
опухоль инфильтрирует окружающие ткани

Гистогенез веретеноклеточной липомы неясен Е. М Enzinger и D A Har-
vey предполагают влияние эндокринных и наследственных факторов, играю
щйх роль стимуляторов роста этих опухолей, относительным подтверждением
чего может служить почти исключительное поражение мужчин 45 -70 лет

Веретеноклеточную липому необходимо отличать от высокодифферен ги
рованной и миксоидной липосарком, миксо-. фнбро- и ангиолипом.

Хондро- и остеолипома отличаются образованием в толще подкожно рас-
Рис. 83. Плеоморфная липома Среди мелких веретенообразных и овальных клеток
обилие гигантских клеток, встречаются скопления чрелых липопитов (Х190)-

положенных узлов липомы метапластических костных и хрящевых хчастков,
очагов миксоматоза и фиброза. Такие опухоли иногда обозначают как мезен-
хнмомы или гамартомы мягких тканей

Плеоморфная липома (атипичная фибролипома, плеоморфная веретено-
клеточная липома, «ancient lipom») описана В. М Smookler и F. М Enzinger
в 1980 г. и также выделена из группы липосарком Поражает преимуществен-
но мужчин (83%), 50 70 лет [Allen Р W, 1981; Kindbloni L G. et al.
1982J

Плеоморфная липома локализуется главным образом на задней поверх-
ности шеи, плече и спине

Опухоль представляет собой четко отграниченный учел окрутлой или
овальной формы, дольчатого вида, сходный с липомой

Микроскопически (рис 83) плеоморфная липома инотда почти полностью
состоит из плеоморфных и более характерных гигантских многоядерных кле-
ток, располагающихся в миксоидной строме, с участками зрелой жировой
ткани, иногда наблюдают преобладание последней Большинство случаев .за
нимает промежуточное положение Характерным признаком является наличие
многоядерных клеток с умеренным количеством эозинофильной цитоплазмы и
множеством располагающихся по краю ядер, часто накладывающихся друг на
друга, что придает им сходство с расположением лепестков мелких цветов
Ядра с нежным хроматином и одним эозинофильным ядрышком, реже
гнперхромные Выражена ядерная атипия Число многоядерных клеток варьи-
рует Строма миксоматозная, бога га мукополисахаридами Сосуды толсто-
стенные. часто с гиалинизированными стенками В 2 А случаев отмечают вос-
палительную инфильтрацию, в 1 А случаев — участки типа веретеноклеточной
липомы, могут встречаться участки бурою жира.

Гистогенез опухоли неясен В М. Shmookler и F М. Enzinger (1981)
проводят аналогию с так называемой старой шванномой и считают, что плео
морфная липома развивается в результате прогрессии клеточных изменений,
возможно дегенеративных, возникающих в веретеноклеточной липоме

Дифференциальный диагноз плеоморфной липомы представляет значитель-
ную трудность, нередко первичным морфологическим диагнозом является
липосаркома [Smookler В М, Enzinger F. М, 1981] Плеоморфную липому
необходимо отличать прежде всего от высокоднфференцнрованной и плео-
морфной лнпосарком н миксоидною варианта злокачественной фиброзной
гистиоцитомы

Из доброкачественных опухолей жировой ткани у детей значительный
интерес представляет редко встречающийся доброкачественный липобласто-
матоз, который был впервые описан F Veilins et al в 1958 г Опухоль подраз-
деляется на ограниченную (узловатую) и диффузную формы, которые также
обозначают как доброкачественную лнпобластому, и доброкачественный
липобластоматоз Средн больных преобладают мальчики Возраст больных
колеблется от новорожденных до 7 лет, дети до 3 лет составляют 88%
[Chung Е В , Enzinger F М , 1973]

Опухоль локализуется преимущественно на нижней конечности, в области
ягодиц и бедра, верхней конечности (иадплечье и кисть) Описано развитие
опухоли в области щек, средостения, туловища, забрюшинного пространства

Макроскопически опухоль дольчатая, инкапсулированная, овальной илн
шаровидной формы, чаще мягкая, реже — эластичная или мозговидная Раз-
мер колеблется от 2 до 14 см, чаще составляя 3—5 см На разрезе опухоль
с различными оттенками желтого цвета, с гомогенными желатинозными нли
миксоидными полями, иногда с мелкими кистами

Микроскопически отмечают дольчатое расположение жировых клеток
Дольки разделены фиброзными перегородками различной толщины В пере-
городках часто встречается много сосудов капиллярного типа, образующих
плексиформную сеть Жировые клетки варьируют по степени дифференциров-
ки зрелые жировые клетки рассеяны среди липобластов, веретенообразных
и звездчатых мезенхимального вида клеток Веретенообразные лнпобласты
и звездчатые вакуолизированные клегки обычно обнаруживаются по пери-
ферии долек и около капилляров Недифференцированные клеткн (прели-
побласты) обычно рассеяны в миксоматозной строме Митозы обычно типич-
ные Миксоматоз более выражен по периферии долек н здесь иногда встре-
чаются мелкие кисты Изредка наблюдают фокусы хондроидной метаплазии,
лимфоплазмоцитарной инфильтрации и очаги экстрамедуллярного эритро-
поэза Рецидивы возможны, иногда повторные, преимущественно прн диф-
фузном типе поражения

Гистогенез опухоли неясен Некоторые авторы [Veilio S et al, 1958,
Chung E В. Enzinger F M, 1973] считают, что развитие доброкачествен-
ного лнпобластоматоза происходит иа основе аномалии, характеризующейся
продолженной пролиферацией липобластов в постнатальном периоде R А
Willis (1962) и М Shear (1967) рассматривают этот процесс как жировую
гамартому G Geschickter (1934) и D Р Van Meurs (1947) полагают, что
доброкачественный липобластоматоз возникает из персистирующей эмбрио-
нальной ткани в тот период жизни, когда идет активная трансформация
соединительной ткани в жировую М A Greco (1980) расценивают поражение
как пролиферацию мезенхимальных клеток, проявляющих все уровии созре-
вания белой жировой ткани н отсутствие дифференцировки в направлении
бурого жира

При дифференциальном диагнозе доброкачественной липобластомы илн
лнпобластоматоза их следует отличать от миксоидного и высокодифферен-
цярованного варианта липосаркомы

Липосаркома (липобластическая липома, липомиксома, лнпомиксосар-

Рис. 84. Высоколифференцированная ли

посаркома.

 тииморфн!» ЛИППЦНТОВ ОЙН.'И* М*Л(НХ
К.1ГТОК типа лнпобласгов единичные мультнлоху
тяриые клетки полиипрфизм и типёркроиагоз
ядер (Х1Й>>, б выраженный полиморфизм кле
гок преобладание метит липопитов немноншис-
еииые типобласты (X IW>, в клеточный поли
морфизм, мно1чядериая гигантекам клетка шпер
троматпз нлер <Х10Щ. г строма высокодиф
ференцнрованной лишкархомы обилие «сосудов
беспорядочное расположение волгооп (ХПЮ)

ji сх 1еро»ирукяпая литкаркома единичные лн
плрты в фиброзной строме юдержашей поли
морфные фибробластоиодобиые клетки (X ИМИ

кома, эмбрионально-клеточная липома, липобластома. злокачественная липо
ча) .злокачественная опухоль из жировой ткани, которая представлена
многочисленными вариантами и разновидностями, различающимися по 1ист<-
логическом} строению и клиническому течению Строение большинства эти-
опухолей напоминает строение жировой ткани иа том или ином этапе эмбрис
генеза, с чем и связан необычный их полиморфизм Помимо этого, в групп
липосарком, по-видимому, нередко включают некоторые другие опухол»
мезенхимного генеза, в которых жировая ткань является существенны*
компонентом (например, некоторые мезенхимомы) Липосаркомы могут быт.
множественными, развиваясь одновременно или последовательно в одной час
гн тела (например, конечности) или в различных местах, что затрудняе
решение вопроса о метастазировании и его чистоте Некоторые авторы пег-
вично множественные липосаркомы относят к системным заболеваниям, обо-
качая процесс как липобластоматоз

Опухоли чаше встречаются у мужчин в любом возрасте Локализация
аналогична липомам Чаще других поражаются 1 лубоколежашие мягки*
ткани конечностей, особенно бедро, подколенная ямка, голень, ягодицы
а также забрюшинная область. Встречаются опухоли и в других места:,
но в виде казуистических наблюдений, например в оболочках мозга, семенно*
канатике, вульве, молочной железе, матке, желудке, костях. В целом вс*
группа липосарком, в отличие от других мезенхимных злокачественных оп;
холей характеризуется относительно медленным ростом Опухоли могут дость
гать больших размеров, часто бывают массой 3 кг и больше А Р Stou
(1914) упоминает об опухоли массой 32 кг Опухоли долго не метастазируют
хотя некоторые морфологические разновидности мало чем отличаются по кле
ническому течению от других сарком (например, круглоклеточная липосаг-
кома)

Макроскопически липосаркома имеет форму узла или конгломерата слш
шихся узлов, то хорошо отграниченных, то с инфильтрацией окружающи:
тканей, особенно при рецидивах Консистенция по сравнении
I x НЮ»

Окраска Суданом ГН
I к 1IX» । г мнкгоиднт

реакция!

Рис 85. Миксоидная (эмбриональная)
липосаркома

л.твры, веретгнообра-вые твс-мчатые
аморфном межуточном всдтестве т л 1001
т с.татме меток тлыбки ’тикотгьа (ШИК
виден миксоматоз стромы

i уОчятоальвттмярные структуры нзлияие третых
мкеоматот и фиброзированные стромы
жировые накуоли н клетках губна

.жпотпов в «мп

т-охранением миксоматоза стромы I X 140»
W'.
с липомами более плотная, поверхность разреза пестрая ткань иногда напо-
минает липому, иногда же она слизистая или волокнистая; часто бывает соч-
ной, белой, напоминает «рыбье мясо» Нередки участки некроза и кровоиз-
лияний

Микроскопическое строение липосарком пестрое, что наряду с особеннос-
тями течения послужило причиной создания многочисленных классификаций,
которые послужили отправными для классификации комиссии ВОЗ (1969)
Эта классификация имеет важное значение, хотя большая часть этих опухо-
лей крайне полиморфна, и их верификация осуществляется на основании
преобладания тех или иных клеток и зрелости опухолевой ткани. Так, среди
клеток, составляющих ткань липосарком, встречаются зрелые липоцитй,
липобласты различной степени зрелости, клетки с обилием вакуолей в цито-
плазме, напоминающие ягоды малины, гигантские клетки с причудливыми
ядрами, полиморфные крупные клетки и т п Клетки заключены в неоднород-
ную строму, содержащую различное количество коллагеновых, аргирофильных
волокон, и миксоидное вещество в различных количествах Степень злока-
чественности опухолей различна Наименее злокачественна высокоднффе-
реицироваиная липосаркома, наиболее злокачественны — полиморфная и сме-
шанная Следует иметь в виду, что почти в каждой опухоли сочетаются
все возможные структурные варианты липосарком, поэтому их верификация
основывается на преобладании участков, свойственных тому или иному ва-
рианту Столь высокий полиморфизм опухолей требует исследования многих
участков, желательно с применением окрасок на липиды, мукополисахариды,
гликоген

Преимущественно высокодифференцнрованная лнносаркома отличается
преобладанием зрелых липоцитов различных размеров с некоторым поли-
морфизмом и гиперхроматозом ядер, незначительным количеством митозов
(рис 84, а, б, в, г) Нередко в подобных опухолях весьма выражен соедини-
тельнотканный компонент, что придает опухоли черты фиброляпосаркомы
Если преобладает соединительная ткань, то жировую дифференцировку
опухоли можно установить только по наличию рассеянных мелкими груп-
пами или в одиночку крупных, часто гигантских липоцитов, нередко имеющих
строение мультилокулярных клеток. Такне опухоли называют склерозирую-
щими липосаркомами (рис 84, д) [Пучков Ю. Г, 1972] В высокодиффе-
ренцированных липосаркомах встречаются также очагн ослизнения с нали-
чием в них рыхлых пучков коллагеновых волокон, набухших округлых соеди-
нительнотканных клеток и полиморфных липоцитов, а также звездчатых клеток
с многочисленными тонкими анастомозирующими отростками, содержащими
ШИК-положительное вещество. Соединительнотканный компонент описывае-
мой группы липосарком по структуре напомниает фиброму или хорошо диф-
ференцированную фибросаркому При недостаточно внимательном исследо-
вании это является причиной ошибочной диагностики опухоли соединительно-
тканного происхождения

Преимущественно миксоидная (эмбриональная) лнносаркома детально
изучена в последние годы [Лавиикова Г А, Даииель-Бек К М, 1965]
и в нашей стране известна под названием эмбриональной липомы По своему
строению опухоль напоминает жировую ткань эмбриона Локализуется чаще
всего в толще мягких тканей бедра и других отделах конечностей у лиц
обоего пола различного возраста

Макроскопически напоминает миксому, иногда состоит из нескольких
слившихся узлов. Микроструктура крайне полиморфна Характерно обилие
капилляров, между которыми располагаются аморфные миксоматозные мас-
сы с заключенными в них звездчатыми и веретенообразными клетками, ци-
топлазма которых содержит капельки жира В опухоль вкраплены островки
262
Рис. 86. Круглоклеточная липосаркома
• преобладают мелкие круглые клетки еди
иичиме лимфоциты, очаги миксоматоза стромы
(X 100). б ниткояифферениированвая кругаокле
1 точна» липосаркома с преобладанием мелких ела

• бопоаиморфиых клеток с гнперхромными ядрами
. (X 100), и — мелкие округлые клетки с жировыми

из округлых липобластов и участки липоцитов с одной крупной жировой
вакуолью (рис 85, а), мультилокулярные жировые клетки, мелкие остров-
ки кроветворения Строма представлена тонкими аргирофильными волок-
нами с небольшой примесью коллагеновых Преобладание клеток, аморф-
ного промежуточного вещества илн волокон обусловливает то. что в одних
участках опухоль имеет сетчатоальвеолярное строение, в других — губчато-
альвеолярное, в третьих — многоклеточное строение с преобладанием зрелых
жировых клеток [Лавннкова Г А, 1969] Сетчатоальвеолярные участки
характеризуются наличием сети капилляров, между которыми в мукоидном
аморфном веществе расположены звездчатые и веретенообразные клетки
Губчатоальвеолярные структуры отличаются тем, что клетки оттеснены к стен-
кам капилляров мукоидным веществом, иногда даже с образованием микро-
кист (рис 85, б, в, г, д, е, ж) Клетки опухоли относят к липобластическнм,
находящимся на разных фазах созревания от звездчатой, веретенообразной
до зрелого лилоцита При гистохимическом исследовании в них обнаруживают
гликоген даже в большем количестве, чем жнр Они обладают высокой фер-
ментативной активностью Эмбриональная лнпома растет экспансивно, часто
многократно рецидивирует, ио метастазы дает относительно редко Это поз-
воляет расценивать ее большей частью как опухоль с местио-деструирующим
ростом Выделяют также более злокачественный вариант этой опухоли под
названием «липомнксосаркома», что указывает на большую катаплазию
клеток, обилие митозов в них и большую частоту метастазирования

Преимущественно круглоклеточиая липосаркома ххарактеризуется пре-
обладанием липоцитов округлой формы, большей частью с центрально рас-
положенным ядром и мелкими жировыми вакуолями в цитоплазме, что
придает им пенистый вид (рис 86, а, б, в) Типичные уинлокуляриые ли-
поциты представлены в меньшинстве Нередки гигантские клетки с гнпер-
хромными ядрами, содержащими вакуоли

Преимущественно полиморфная (инзкоднфференцнрованпая) лпносаркома
характеризуется полиморфным клеточным составом (рис 87. а, б, в) Пре-
обладают мелкие н крупные округлые клетки с большим ядром, грубой
структурой хроматина В ядрах часты атипичные митозы Мелкие клетки
имеют нежную зернистую цитоплазму, содержащую зерна гликогена Ядра
крупных клеток уродливые, а цитоплазме располагается несколько жировых
капель или одна крупная Эти вакуоли не всегда содержат жир; часто они
заполнены белковой массой, дающей реакцию н иа гликоген Крупные н
мелкие клетки относятся к липоцнтам. Мелкие клетки, быстро размножаю-
щиеся. не успевают накапливать жнр, но содержат гликоген, который в эм-
бриогенезе жировой ткани является предшественником жира Клеткн опухоли
окружены тонкими аргирофильными волокнами, которые вокруг крупных
клеток могут гиалииизнроваться Мелкие липоциты образуют в опухоли оча-
говые скопления, окруженные крупными, или же те и другие клетки бес-
порядочно перемешаны В других участках опухоли нз мелких липоцитов
состоят клеточные тяжи, окруженные коллагеновыми волокнами и приле-
жащие к капиллярам, которые располагаются в опухоли густыми сетями
Злокачественность полиморфной лнпосаркомы тем выше, чем больше в ней
мелких липоцитов Особенно значительна она тогда, когда из этих клеток
образованы целые дольки

Выделяется смешанная форма лнпосаркомы, которая может содержать
структуры, типичные для всех видов лнпосаркомы {Kindblom L G et al,
1975; Allen P W,I981] При наличии участков типа круглоклеточиой или
плеоморфной лнпосаркомы такие опухоли описывают как очаговодифферен-
цироваиные

По данным литературы чаще других встречается миксоидный вариант

ш
Рис. 88. Доброкачественная гнбернома Мономорфные мультилокулярные и единичные
унилокулярные клетки в скудной строме (Х200)

липосаркомы, на 2-м месте высокодифференцированный, реже других
полиморфный, круглоклеточный и смешанный варианты [Allen Р. W., 1981].
При наличии липосаркомы возможно возникновение таких общих симпто-
мов, как лихорадка, лейкоцитоз, анемия

Дифференциальная диагностика липосаркомы не всегда легка, что от
части объясняется дефектами микроскопического исследования Так, вери-
фикация высокодифференцированной липосаркомы встречает трудности при
преобладании в ней фиброзной ткани, когда она может быть принята за
опухоль соединительнотканного происхождения. Высокодифференцированную
липосаркому следует отличать от липобластоматоза Миксоидный вариант
липосаркомы нелегко отличить от эмбриональной рабдомиосаркомы, так
называемой миксомы, неврилеммомы типа Антони Основой дифференциаль-
ной диагностики и в этих случаях должны быть поиски липоцитарной диф-
ференцировки опухолевых клеток, в данном случае обнаружение в них не
только жира, но и гликогена, а также вызревание звездчатых клеток в ли-
поциты Круглоклеточный вариант липосаркомы может напоминать низко-
дифференцированную фибросаркому, фиброзную гистиоцитому, рабдомиосар-
кому. злокачественную параганглиому Выявление и в этих случаях липо-
цитарной дифференцировки является главным диагностическим признаком

Липосаркома у детей крайне редка Встречается и у новорожденных,
и у подростков, преимущественно у мальчиков, в половине случаев - у детей
моложе 5 лет По своей клинико-морфологической характеристике неотличима
от липосарком взрослых В отличие от взрослых у детей прогноз липосар-
комы хороший Лишь в отдельных случаях опухоль рецидивирует и мета-
стазирует

Гибернома (фетальная липома) (коричневая жировая опухоль, lipoma
glandulare, липома из липобластов, псевдолипома, атипическая липома)
исключительно редкая опухоль, чаше всего локализующаяся на шее. в аксил
зм
лярной области, на спине, бедре, стенке
живота, ' в средостении, т. е. в облас-
тях, в норме н в эмбриогенезе содержа-
щих бурый жир Не рецидивирует и
не метастазирует

Макроскопически имеет форму узла
дольчатого строения, буроватого цвета,
не более 5 -6 см в диаметре (обычно
меньше) Микроскопически (рис. 88)
характеризуется круглыми или полиго-
нальными клерками, складывающимися
в ячейки или дольки, ограниченные
тонкими соединительнотканными про-
слойками. Ядра клеток расположены
центрально, четкие, с одним ядрышком,
цитоплазма мелкозернистая или пени-
стая вследствие наличия большого коли-
чества мелких жировых вакуолей
(мультилокулярные жировые клеткн).
Встречаются в небольшом количестве и
обычные жировые клетки При окраске
нильским голубым жир в мультилоку-
лярных клетках принимает различные
оттенки оранжево-красного и фиолето-
вого цвета. Это свидетельствует о раз-
личном химическом составе жировых
веществ. Среди них имеются и двояко-

Рис. 89. Злокачественная гибернома
(Х480)

преломляющие липиды типа холесте-
рина, что хорошо видно при исследовании в поляризационном микроскопе
Опухоль обильно снабжена капиллярами, к стенкам которых тесно прилежат
опухолевые клетки

Злокачественная гибернома. Локализация опухали, пал и возраст забо-
левших совпадают с аналогичными показателями для гиберномы. хотя ста-
тистические данные вследствие небольшого числа опубликованных наблю
дений очень скудны. Наиболее обстоятельно злокачественная гибернома опи-
сана Л. К. Апатенко и К К. Порошиным (1962, 1963) В классификации
ВОЗ эта опухать не упомянута Между тем на рис 39 Гистологической
классификации опухатей мягких тканей (Женева. 1974) представлена, по
нашему мнению, именно злокачественная гибернома, обозначенная как ва
риант патиморфной липосаркомы. Наш опыт позволяет утверждать, что
злокачественная гибернома является особым вариантом липосаркомы. Опу-
холь склонна к повторным рецидивам и в этом отношении близка к другим
липосаркомам, метастазы наблюдают крайне редко

Макроскопически злокачественная гибернома напоминает липосаркому
Paci слагаясь под кожей, может изъязвляться и частично некротизироваться
Микроскопически (рис 89) характерен крайний полиморфизм клеток типа
мультилокулярных Эти клетки имеют различную величину, то окрутлую, то
полигональную форму. Среди иих много гигантских одно- и многоядерных
элементов с базофильной гомогенной или маткозернистой цитоплазмой
Наряду с участками, в которых преобладают такие клетки, встречаются
поля, типичные для липо- или патиморфноклеточной саркомы Митозы редки
Опухать богато васкуляризсвана; часты кровоизлияния
МЫШЕЧНАЯ ТКАНЬ

Опухоли мышечной ткани делят на опухоли гладких мышц — лейомиомы и
поперечно исчерченных — рабдомиомы с их злокачественными аналогами
злокачественными лейомиомами и злокачественными рабдомиомами Особня-
ком стоят так называемая миома из миобластов (опухоль Абрикосова, миобла-
стомиома) и эпителиоидная лейомиома, гистогенез которых остается неясным
Источником гладких мышечных клеток в мягких тканях являются стенки
сосудов и периваскулярные камбиальные элементы, способные дифференци-
роваться в гладкомышечные Поперечно исчерченные мышцы имеют мезо-
дермальное происхождение н возникают из мнотомов Высказывается также
предположение, что мышцы вентральной части туиовнща и конечностей
образуются из мезенхимы

ОПУХОЛИ ГЛАДКИХ мышц

Лейомиома (фибролейомиома, миома, сосудистая лейомиома) — зрелая
доброкачественная опухоль Возникаез в любом возрасге у лиц ибиею иола,
чаще в 30—50 лет Микроскопически опухоль представляет собой четко отгра-
ниченный узел плотной консистенции Размеры самые различные В забрю-
шинной клетчатке, средостении, легком диаметр ее может быть более 15—
20 см Нередко лейомиомы бывают множественными, то в виде изолированных,
то в виде сливающихся узлов Микроскопически лейомиома состоит из опу-
холевых мышечных клеток веретенообразной формы, которые собираются
в пучки, идущие в различных направлениях (рис 90, а) Клетки окружены
аргирофильными волокнами, образующими для каждой нз них как бы футляр
(рис 90, б) Коллагеновые волокна встречаются в небольшом количестве
Опухолевые мышечные клеткн отличаются от нормальных несколько большим
размером, более плотным ядром В цитоплазме можно обнаружить мнофиб-
риллы Особенно при окраске железным гематоксилином по Гейденгайну,
азаном по Мэллори, четко выявляются они при электронно-микроскопическом
исследовании На поперечных разрезах ядра округлые, лежат в центре кле-
точного тела (рис 90, в) При таких сечениях особенно хорошо видна струк-
тура аргирофильной сети, петли которой окружают каждую клетку Наиболее
четко строение лейомиом выступает при окраске по Ван-Гнзону, азаном по
Мэллори, прн импрегнации серебром по Папу или Футу Иногда ядра в миоме
образуют так называемые ритмичные структуры или фигуры палисада, что
служит показателем роста опухоли [Глазунов М Ф, 1971]

Микроструктура миомы меняется в зависимости от ее «возраста» На гра-
нице опухоли с окружающими тканями реактивные изменения выражены
слабо, и опухоль бывает нечетко отграниченной, что создает ложное впечат-
ление инфильтрирующего роста С течением времени количество стромы
увеличивается, мышечные клетки атрофируются, вследствие чего опухоль
постепенно приобретает строение фибромиомы и превращается в четко отгра-
ниченный узел Строма миом и особенно стенки сосудов подвергаются гиали-
нозу Как выражение дистрофических процессов и инволюционных изменений
возможны пнкноз ядер мышечных клеток, появление уродливых их форм,
вакуолизация цитоплазмы Прн этом создается картина полиморфизма струк-
туры опухоли, причина которого, таким образом, кроется в дегенеративных
изменениях Его необходимо отличать от полиморфизма, связанного с даль-
нейшей катаплазией и возможным озлокачествлеиием опухоли В миомах
нередко возникают нарушения циркуляции, приводящие к отеку и некробиозу
ткани с последующим образованием очагов некроза и кист На периферии
таких очагов происходит усиленная пролиферация клеток опухоли и ее стро-
аргирофильный

Рис. 90. Лейомиома
мальных элементов с полиморфизмом клеточных структур, что также может
создать ложное представление об озлокачествлении опухоли Отличить лейо-
миому от фибромы и фибросаркомы обычно нетрудно, особенно если окрасить
срезы по Ваи-Гизон, Футу или Папу. Сложнее дифференциальная диагностика
с нейрогенными опухолями и особенно с фасцикулярной неврилеммомой
Основными критериями служат форма ядер и отношение клеток к волокнам
стромы, а также данные электронной микроскопии Отмечается, что наличие
или отсутствие озлокачествления лейомиомы зачастую определить затрудни-
тельно, так как критерии озлокачествления этой опухоли относительны и
недостаточны, и их значение неодинаково при различных локализациях опу-
холи [Meister Р, 1979]

Ангиолейомиома из замыкающих артерий (ангиомиома, сосудистая лейо-
миома) впервые выделена V Babes еще в 1884 г, детально изучена А Р Stout,
Р W. Allen, S. Schumacher и др в 40—50-е гг XX столетия Клинически
характеризуется болезненностью при внешних воздействиях (давление и т п ),
при раздражении и эмоциях может менять размеры (tumor erectilis) Размеры
опухоли редко превосходят 1—2,5 см, располагается под кожей, чаще на
нижних конечностях, в основном у пожилых людей, большей частью (до
2/з всех наблюдений) локализуется вблизи суставов Характеризуется мед-
ленным ростом н доброкачественным течением

Микроскопически характеризуется обилием сосудов различной структуры,
среди которых преобладают артерии, по строению близкие к артериям замы-
кающего типа [Апатенко А К, 1977) (рис 91, а) Эти артерии имеют просвет
звездчатой формы, а стенки их построены из нескольких слоев гладких мышц,
среди которых имеются продольный мышечный н наружный кольцевидный
слои (рис 91, б, в) Под слоем эндотелия нередко удается увидеть скопления
эпителиоидных клеток, напоминающих гломусные Артерии в опухоли образуют
беспорядочно извивающиеся и складывающиеся в клубки сосуды Наряду с
такими сосудами в опухоли располагаются сосуды синусоидного типа и сосу-
ды, напоминающие вены Стромальные элементы между всеми этими обра-
зованиями выражены неравномерно, строма то скудная, то представлена
коллагеновыми, частью гиалинизнрованными волокнами и их пучками Мышеч-
ные клетки заключены в нежную аргирофильную сеть, волокна которой опле-
тают каждую такую клетку (рис 91, г) Изредка можно-видеть кровоизлияния,
скопления зерен гемосидерина, мелкие очажкн некроза ткани Опухоль имеет
четкие контуры, иногда связана со стенкой крупной артерии

В зависимости от преобладания тех или иных структурных элементов
выделяют ангиолейомиомы артериального, венозного, смешанного типа или
малодифференцированные опухоли с немногочисленными щелевидного харак-
тера сосудистыми образованиями

Генез ангиолейомиом дискутируется, в настоящее время преобладает точка
зрения о близости их к гломусангиомам Барре — Массона

Лейомиома, развивающаяся из мышечной стенки мелких сосудов, детально
описана А К Апатенко (1963) Небольшие, нередко множественные, интрадер-
мальиые, нечетко отграниченные и медленно растущие узлы, кожа над ними
может изъязвляться Локализуется чаще на верхних конечностях Микроско-
пически представлена густым переплетением пучков тонких коротких гладких
мышечных волокон, склонных образовывать концентрические и «вихревые»
структуры (рис 92, а, б) Опухоль выглядит богатой ядрами, что связано
с небольшой величиной тесно прилежащих одна к другой мышечных клеток
В ядрах нередки митозы Опухоль богато снабжена сосудами, мышечные
оболочки которых непосредственно переходят в пучки опухолевых клеток
Строма представлена густой сетью аргирофильных волокон, оплетающих
Рис. 91. Ангиолейомиома m замыкающих артерий

а артериовенозный аиастомот Четно видна гладкомышечная часть анастомо а (х8<>1, б, в структура
ангиолейомномы Хорошо видны внутренний продольный и наружный колы гнидный слон опухолевыт
<<к\дов (Л У150, a X22IH. г аргирофильный каркас опухоли Импрегнация ло Ilanv (X200I
Рис. 92. Лейомиома из стенок мелких сосудов

а общая гтруиттри опух<мя (Х150) б п*чкя гладких мышч вокруг опухолевых схкудов < <22О>
Препарагты 4 К Аяатепх'о

каждую мышечную клетку В опухоли часты дистрофические изменения, экта-
зии сосудов, участки гиалином стромы

Опухоль следует дифференцировать от саркомы Калоши, от которой она
отличается прежде всего наличием гладких мышц; от телеангиэктатической
гранулемы

Лейомиома из мышц, поднимающих волосы (полярная лейомиома) они
сана еще Р. Вирховом (1854). детально изучена V. Babes (1884). Р Sobotka
(1908). В. Н Добронравовым (1929). Н А. Торепевым (1940). А. К. Апатенко
(1977). Опухоль представлена множественными болезненными узелками,
чувствительными к холоду Встречается чаще у молодых мужчин, локалнзу
ется в различных участках тела и располагается в поверхностных отделах
дермы

Микроскопически представлена беспорядочным переплетением пучков глад-
ких мышц (рис. 93), разделенных скудно развитой стромой с очаговой гистио
цитарной инфильтрацией. В опухолевых узлах обнаруживаются немногочн
елейные безмякотные нервы.

Генитальная (дартоидная лейомиома) образуется нз мышечной оболочки
(tunica dartos) мошонки, больших половых губ. промежности, гладких мыши
сосков молочной железы Может быть солитарной или множественной. Микро
скопическн представлена беспорядочно переплетающимися пучками гладких
мышц и коллагеновых волокон, заключенных в нежную сеть'аргирофильных
волокон В опухоли нередко отмечают клеточный полиморфизм (при клини
ческой доброкачественности) и массивный гиалиноз стромы Опухоль, как
и миома матки, многими рассматривается как гормонозависимая [Ormsby
О , Montgomery Н . 1954, и др ]
Врожденная лейомиома редкая
опухоль В ней выделяют 2 вида:
ограниченная лейомиома-невус и
генерализованная лейомиома-невус
Первая выглядит в виде очага уплот-
нения кожи и гиперпигментацией и
усиленным оволосением, вторая
представляет собой множественные
очаги уплотнения также с шперпиг-
ментацией и усиленным оволосением

Эпителиоидная лейомиома («при-
чудливая» лейомиома, гломическая
опухоль) в мягких тканях встречается
нечасто, где располагается главным
образом забрюшинно, в толще мягких
тканей конечностей, Вь» лядит в виде
узла, реже - конгломерата слившихся
у мов, достигает в поперечнике 20 см
и более При микроскопическом иссле-
ювании опухоль полиморфна. Наибо-
лее характерны сосуды, расположение
и количество которых определяют
группировку опухолевых клеток
Последние большинство авторов отно-
сят к гладкомышечным элементам или
производным перицитов сосудов
Существует представление, что клетки
яштелиоидной лейомиомы имеют отно

Рис. 93. Миома из мыши, поднимающих
волос (Х100) Препарат А К Апа-
тенко

шение к внутреннему продольному

(«функциональному») слою гладких мышц артерий замыкающего типа, клетки
которого близки к гломусным Наиболее характерными являются, так называе-
мые миоидные клеткн, представляющие собой крупные овальные или округлые
элементы с центрально расположенным светлым ядром и светлой цитоплаз-
мой. в которой имеется перинуклеарная зона просветления или вся цито-
плазма производит впечатление «оптически пустой* (рис 94, а). Это под
гверждается и при j истохимическом исследовании и гистоэнзиматических
реакциях, оказывающихся в оптически пустых зонах цитопла гмы отрица-
тельными При злектронио-микроскопическом исследовании в клетках опу-
холи, в том числе и миоидных, обнаруживают миофиламенты Второй кле
точной формой эпителиоидной лейомиомы являются вытянутые клетки,
напоминающие гладкомышечные, в цитоплазме которых можно видеть зоны
перинуклеарного просветления Кроме того, в опухоли выявляются полиморф
ные клетки, представляющие собой переходные формы от гладкомышечных к
миоидным (рис. 94,6). Опухолевые клетки могут группироваться в форме тя-
жей, переплетающихся между собой, что придает ей сходство с лейомиомой
Часто клеткн группируются и вокруг сосудов в виде муфт, образуют »ирлянды и
клубки, как в параганглиоме, или входят в состав сосудистых стенок, которые
в таких случаях напоминают артерии замыкающего типа

Обычно преобладает какой то один вид группировки клеток, в зависимости
от этого выделяют несколько типов эпителиоидных лейомиом (Смольянни-
ков Л А., 1974] миоидный при преобладании структур, напоминающих
лейомиому, а н г и о л е й о м ио м а то < н ы й при наличии структур, близких
к ангиолейомиоме (рис 94, в, i). а н i и о п е р и ц и т а р н ы й, когда отмеча-
ется периваскулярное расположение опухолевых клеток, н пара га и гл но-


ЧЛVV >•

й&ЖЗ
Рис. 95. Злокачественная лейомиома (лейо
миосаркома)
моподобный (рис 94, д, е), для которого характерна группировка клеток
в виде альвеол» клубков и гирлянд» причем клеткн находятся в тесном кон-
такте с сосудами, которые имеют структуру примитивных синусоидов. Строма
опухоли представлена нежной сетью аргирофильных волокон, то образующих
густые сплетения вокруг клеток, как в лейомиоме, то концентрирующихся
пернваскулярно, оплетая клеткн околососудистых муфт илн формируя строму
клубочков и гирлянд

Эпителиоидную лейомиому следует дифференцировать от лейомиомы,
ангиолейомномы, параганглиомы Основными дифференциально-диагности-
ческими признаками являются полиморфизм клеточных форм и нх группиро-
вок, ориентация клеток вокруг сосудов, наличие миоидных клеток с переход-
ными формами к гладкомышечным

Эпителиоидные лейомиомы обычно протекают доброкачественно Иногда
в опухоли возникают очаги катаплазии (рис 94, ж), местами — инфильтри-
рующий рост с глубоким проникновением комплексов опухолевых клеток
в толщу окружающих тканей Метастазы возникают редко

Злокачественная лейомиома (лейомиосаркома, метастазирующая лейоми-
ома, мносаркома) локализуется аналогично лейомиоме Протекает крайне
злокачественно Обычно возникают ранние обильные гематогенные метастазы,
рецидивы после удаления редки Имеет форму узла, который может достигать
в диаметре 15—20 см и более Инфильтрирующий рост очевиден не всегда
Некоторые авторы рекомендуют выделять типичные злокачественные лейо-
миомы н атипичные, илн полиморфноклеточные лейомиосаркомы [Masson Р,
1956] Типичные злокачественные лейомиомы характеризуются большим сход-
ством с лейомиомами (рис. 95, а, б) Лишь при исследовании периферических
отделов становится очевидным инфильтрирующий рост опухоли Однако
ложная картина инфильтративного роста может наблюдаться и в зрелых
<молодых» лейомиомах Атипичные злокачественные лейомиомы характери-
зуются резкой катаплазией опухолевых клеток, которые могут достигать
больших размеров, отличаются полиморфизмом (рис 95, в, г, д, е) Цитоплазма
теряет ацидофилию; в ней иногда обнаруживают мнофибриллы, чаще только
прн электронной микроскопии У детей встречается редко При локализации
под кожей может изъязвляться, кровоточить, растет экзофитно Чаще лока-
лизуется забрюшинно, в органах желудочно-кишечного тракта, обычно содер-
жит аморфные кальцифнкаты

Микроскопически представлена полиморфными веретенообразными клет-
ками, складывающимися в нечетко контурироваиные пучки Содержит мно-
гочисленные гигантские клеткн с причудливыми гиперхромиыми ядрами и
базофильной цптоплазмой В последней прн окраске фосфорно-вольфрамово-
кислым гематоксилином выявляются мнофибриллы Митозы атипичные, мно-
гочисленные.

Лейомиосаркому следует дифференцировать от доброкачественных глад-
комышечных опухолей; решающим признаком служит обилие атипичных
митозов Ее трудно отличить от шванном и нейросарком, только центральное
расположение ядер, особенно четко видное на поперечных срезах, более упо-
рядоченный характер аргирофильной стромы помогают при дифференцировке
ее от фпбро- н липосарком

Отмечают частую связь опухолевого узла с сосудами, возможен внутри-
сосудистый рост опухолевых клеток, что позволяет данные случаи трактовать
как ангиомиосаркомы Наблюдают частоту возникновения опухолей в бедрен-
ном треугольнике вблизи сосудистого пучка, в приводящем канале, подколен-
ной ямке, медиальной борозде бицепса Опухоль часто райо и бурно метаста-
зирует гематогенио, иногда по типу подкожной днссемииации с последующими
отдаленными гематогенными метастазами
Строма в отличие от миом представлена неравномерной, рыхлой, сгуща-
ющейся вокруг сосудов сетью аргирофильных волокон (рис 95, ж), сосуды
синусоидного и капиллярного типа, часто с гналинозом стенок Мышечные
опухолевые клетки складываются в пучка неодинакового размера, распола-
гающиеся беспорядочно, нередко с образованием ритмичных структур ядер
Наряду с этим на обширных участках атипия достигает такой степени, что
клетки становятся крайне полиморфными Нередки многоядериые клетки

Выяснение тканевой принадлежности злокачественных лейомиом крайне
затруднено в возможно лишь тогда, когда удается найти менее катаплазиро-
ванные участки с ясной мышечной дифференцировкой Обнаружение в клетках
опухоли некоторых тинкториальных особенностей, свойственных миозину и
связанных, по мнению Р, Ма$$оп (1956), с наличием в цитоплазме особого
белкового вещества, неструктурированного в миофибрнллы ацидофилия ци-
топлазмы, темное окрашивание ее железным гематоксилином, сине-фиолетовое
или пурпурное — гематоксилином Мэллори помогает при дифференцировке
Следует принимать во внимание и наличие многоядерных симпластов, харак-
терных для опухолей мышечного происхождения

Озлокачествление лейомиомы наблюдается редко, однако возможны
исключения На общем фоне типично построенной лейомиомы микроскопи-
чески удается выявить множественные очаги выраженного полиморфизма
опухолевых клеток с гиперхроматозом ядер, гигантскими клетками, наличием
фигур деления ядер и т д

При подкожной локализации лейомиосаркомы исходными для этой опухоли
могут быть полярная или ангнолейомиома (Wile A et al, 1981] Отмечают
трудности в ряде случаев определения в опухоли наличия злокачественного
превращения и отличия от лейомиомы, для чего приходится исследовать много-
численные препараты из различных участков узла опухоли

Отмечают, что все гладкомышечные опухоли, в которых возникают очаги
с активизацией митотической активности в которые достигают диаметра 0,5 см,
должны расцениваться как злокачественные (Stout А Р, Hill W Т, 1958;
Haydu S. J , 1979)

Для прогнозирования важно выделять опухоли в соответствии с Grading
Так, G(,2 з могут быть установлены на основании только частоты встречаемости
атипичных митозов до 2—40 в поле зрения, следует иметь в виду фрагмен-
тарность подобных участков в опухоли Ga характеризуется возрастающей
клеточной катаплазией, обилием сосудов с образованием вокруг них клеточ-
ных палисадов и структур, напоминающих гемангиоперицитому. G3 отлича-
ется также высокой степенью клеточной атипии, утратой пучкового строения
опухоли, иногда появлением многочисленных гигантских клеток, что в сово-
купности дает сходство с гистологическим строением рабдомиосаркомы Такие
опухоли следует дифференцировать от полиморфной рабдомиосаркомы, зло-
качественной шванномы, фиброзной злокачественной гистиоцитомы, фибро-
саркомы

ОПУХОЛИ ПОПЕРЕЧНО ИСЧЕРЧЕННЫХ МЫШЦ

Рабдомиома — редкая зрелая доброкачественная опухоль, копирующая в своем
строении поперечно исчерченную мышечную ткаиь Одни авторы под рабдо-
миомой понимают опухоль нз миобластов, идентифицируя ее с мнобластомой
(опухоль Абрикосова), другие описывают рабдомиому, построенную из ати-
пичных поперечно исчерченных мышечных волокон; третьи указывают, что
такие опухолевые элементы не образуют самостоятельных опухолей, а только
входят в состав тератом или формируют гамартин в сердце

Принято различать рабдомиомы сердца и экстракардиальные, т е рабдо-
Рис. 96. Поперечно исчерченная мышца эмбриона, стадия формирования миотуб
(Х2К0)

миомы мягких тканей Макроскопически экстракарднальная рабдомиома
имеет вид мягкого или умеренно плотного, четко очерченного или инкапсу
лированного узла коричневато серою или коричневато-розового цвета на
разрезе размером 0,5 6 см в поперечнике. Фетальные рабдомиомы могут
быть полиповидными (в гортани, влагалище, шейке матки) Метастазов раб-
домиомы нс описано Рецидивы крайне редки и описаны только при взрослом
типе опухоли

Последние разделяют в зависимости от различной степени дифференци-
ровки клеток составляющих опухоль. Их происхождение до сих пор дискути-
руется Одни авторы придерживаются представления о том, что эта группа
опухолей возникает в результате нарушения миоцитов, друюе думают, что
в основе процесса лежит нарушение их созревания [Agense,' Knowless, 1980]
Исходя из этих представлений, опухоли различной структуры, возможно,
представляют собой различные степени созревания рабдомиобластов - от
эмбриональных до относительно зрелых [Walter Р., Gunerbaoni Т., 1976, Kon-
rad Е et al., 1982] (рис. 96)

Различают 3 субтипа доброкачественной рабдомиомы мягких тканей
фетальный миксоидный, фетальный клеточный и взрослый; выделяют также
рабдомиому женских гениталий [Ceremsak R J , 1969]

Фетальный миксоидный тип чаще поражает мальчиков, в возрасте 3 лет
и позже (средний возраст 15 лет) Локализуется на голове (некоторые авторы
указывают на преимущественное расположение в позадиушной области), шее,
грудной стенке, стенке живота, бедрах Выделен в самостоятельный подтип
[Dehner L Р. et al, 1972; Dahl J. et al, 1976]. Опухоль нечетко отграничена
от окружающих тканей, имеет дольчатую структуру из-щ наличия много-
численных соединительнотканных перегородок. Умеренно клеточная, с выра-
женным миксоматозом промежуточной ткани Клетки то мелкие овальные, то
веретенообразные со скудной или неразличимой цитоплазмой (типа мезенхи-
мальных) и различной степенью дифференцировки мышечных элементов
Рнс. 97. Рабдомиома

« фегаиыш клеточный тип рабмииоиы Формирование бегппрялянп pai положенных пу’.'юа ш жми
морфных меток с прн’наками дифференцировки в скглетио чы'п-чных клохни Препарат А И ЧЛрн
хитона б взрослый тип раЛдомиомы К.хткн тнпр миобластов рахлмчний формы Клетки щхлнг опальные
местами г намечающейся щчерченнсх-тып цитоплазмы

(лентовидные, полосовидные и т и ). Митотические фшуры отсутствуют.

Фетальный клеточный тип характеризуется высокой степенью клеточности
с преобладанием тонких вытянутых веретенообразных клеток, формирующих
беспорядочно переплетающиеся пучки На этом фоне отмечают лентовидные,
полосовидные нли крупные округлые клетки (рис 97, а),т. е имеются признаки
дифференцировки в скелетно-мышечные волокна. Инотда отмечают гиперхро-
матоз и полиморфизм ядер.

Взрослый тип рабдомиомы представляет собой хорошо отграниченный
узел с четкой капсулой, коричневатого цвета [Stout А. Р., Lattes R, 1967J
Микроскопически сходен с нормальными поперечно исчерченными мышками
[Konrad Е. et а!.. 1981, 1982). Локализуется большей частью на голове, шее,
гортани, встречаются и висцеральные формы в средостении, желудке.
Характеризуется компактно расположенными крупными мономорфными округ-
лыми или полигональными клетками с обильной эозинофильной цитоплазмой
(рис 97, б) Ядра крупные, мономорфные, пузырьковидные, часто с четкими
нуклеолами Иногда клетки содержат 2 -3 ядра Местами к этим крупным
клеткам прилежат более мелкие с овальными илн веретенообразными ядрами
и скудной цитоплазмой; встречаются тонкие фиброзные перегородки. В цито-
плазме клеток обнаруживают гликоген. Поперечная исчерченность выявля-
ется с трудом, в основном в вытянутых лентовидных клетках. Фигуры митоза
отсутствуют Признаков инвазивного роста не обнаруживается

Рабдомиома женских гениталий встречается чаше у взрослых, средний
возраст 36 лет. Локализуется во влагалище, вульве, шейке матки. Микро-
скопически характеризуется сходством с фетальной рабдомиомой, ио в отли-
чие от нее в клетках часто можно видеть поперечную исчерченность Ее важно
отличать от ботроидной рабдомиосаркомы

Рабдомиосаркома (злокачественная рабдомиома, миосаркома, рабдомио-
бластома) * встречается относительно редко (10—12% злокачественных опу-
холей мягких тканей). Может развиваться вне связи с мышечной тканью
(в забрюшинной клетчатке, средостении, на лице и шее, в носоглотке, по ходу
мочеполового тракта, в женских половых органах), но чаше локализуется
в зоне расположения мышц (в нижних, реже в верхних конечностях, мышцах,
туловище) Возраст и пол значения не имеют Опухоль обладает высокой
степенью злокачественности. Указывают на резкое ускорение роста опухоли
после биопсии Метастазирование обильное, иногда начинается после удаления
опухоли, без рецидива Рецидивы часты

Макроскопически опухоль представляет собой узел в толще мышц, диа-
метром до 20 см и более Микроскопически характерен полиморфизм струк-
туры, обусловленный тем, что опухолевые клетки по своему строению напоми-
нают зародышевые мышечные клетки на разных фазах эмбриогенеза, реге-
нерационные миобласты, возникающие при гибели мышечных волокон, и
отличаются значительной катаплазией Это создает большие трудности при
попытке их классифицировать Различают эмбриональную, альвеолярную,
плеоморфную н смешанную формы рабдомиосарком

В 1946 г А Р Stout впервые выделил плеоморфный тип рабдомиосаркомы;
G. D Stoble и Н W Dargeon — эмбриональный в 1950 г.; в 1952 г К Mostofi
и М Morse, F Farinacci et al (1956) — ботриондный подтип, в 1956 г.
J S Riopelle, J Р Theriault и R S Horn, Н F. Enterline в 1958 г — альвео-
лярный тип рабдомиосаркомы

Несколько десятилетий назад рабдомиосаркому считали самой частой
опухолью, составляющей до 25% всех сарком Одной из самых многочислен-
ных форм признавалась плеоморфная рабдомиосаркома В настоящее время
значительную часть опухолей, первоначально диагностированных как плео-
морфные рабдомиосаркомы, относят к злокачественным фиброзным гистио-
цитомам По данным многих авторов, рабдомиосаркома составляет до 75%
всех глубокорасположенных сарком конечностей и туловища Другие относят
ее к числу относительно редких злокачественных опухолей В зависимости
от гистологического варианта строения опухоль резко отличается по локали-
зации, течению и возрасту больных

У детей рабдомиосаркома является одной из самых распространенных
злокачественных опухолей, уступая только нефробластоме и нейробластоме
(Maurer Н М, 1979]

При изучении больших серий наблюдений (Miller R W, 1981] выявля-
ется 2 возрастных пика поражения — около 4 лет и около 18 лет Ранний пик
связан с поражением области головы, шеи и мочеполового тракта, поздний —
с поражением мужского мочеполового тракта и мышц нижней части тела,
особенно иижннх конечностей При всех локализациях опухоли, исключая
ротояосоглотку, наблюдается преимущественное поражение лиц мужского
пола Случаев рабдомиосаркомы, индуцированных ионизирующим излуче-
нием, химикатами нлн вирусами, не описано Связь с нейрофиброматозом
(McKeen Е et а), 1978} позволяет предполагать, что в некоторых случаях
в возникновении рабдомиосаркомы играют роль генетические нарушения
В других случаях опухоль бывает врожденной.

Клиническая симптоматика рабдомиосаркомы неспецифична При пора-
жении области головы и шеи, особенно носоглотки и орбиты, опухоль может
распространяться на твердую мозговую оболочку и сопровождаться меиинге-

* Опухоль описана при участии В М Блинова
Ж
альными явлениями, что отмечают примерно у ’/з этих больных [Tefft М et
al, 1978]

Самым частым вариантом является эмбриональная рабдомиосаркома, со-
ставляющая около 60% всех наблюдений Этот вариант может встретиться
в любом месте, но преобладающей является область головы и шеи, орбита
и мочеполовой тракт

Эмбриональная рабдомиосаркома образована преимущественно мелкими,
вытянутыми клетками разнообразной формы (рис. 98, а—ж) — 01 круглых
до звездчатых или тонких вытянутых, биполярных формирующих перепле-
тающиеся пучки или массу типа синцитиальной, располагающимися в миксо-
матозном основном веществе Важное диагностическое значение имеют
вытянутые клетки с эозинофильной цитоплазмой, имеющие лентообразный
или полосовидный вид и иногда поперечную исчерчеииость в цитоплазме

Ботриондный подтип эмбриональной рабдомиосаркомы составляет около
6—7% всех рабдомиосарком и отличается наклонностью поражать прежде
всего мочеполовой тракт, область головы и шен, реже — желчный пузырь
и др Опухоль может иметь вид полипа, напоминающего кисть винограда
[Enzinger F М , 1969]

Характерной морфологической особенностью, отличающей ботриоидный
подтип эмбриональной рабдомиосаркомы, является наличие так называемого
камбиального пласта разнонаправленных пучков н скоплений компактно
расположенных опухолевых клеток непосредственно под эпителием слизистой
оболочки В остальном этот подтип неотличим от обычного эмбрионального
варианта. У женщин чаще поражается вагина, у мужчин — мочевой пузырь,
паратестнкулярная область [Ramey R В et al., 1978). Эта опухоль может
также локализоваться в назо-отофарингеальной области.

Эмбриональную рабдомиосаркому следует отличать от многих доброка-
чественных и злокачественных опухолей — от миксомы, миксоидной липо-
саркомы, иммуиобластной лимфомы, низкодиффереицнрованиого рака При
этом следует иметь в виду пол, возраст, локализацию опухоли; помогает
также электронно-микроскопическое и иммуноморфологнческое исследования

Альвеолярная рабдомиосаркома составляет около 20% всех рабдомио-
сарком, характеризуется способностью поражать людей преимущественно во
2—3-м десятилетии жизни и располагаться на конечностях (почти в половине
наблюдений), как правило, в глубоких отделах мягких тканей Эта опухоль
чрезвычайно агрессивна, н в большинстве своем больные обращаются к врачу
уже с распространенным поражением лимфоузлов (до 70%), метастазами
в легкие, кости, ЦНС и другие органы и ткани

Микроскопически опухоль образована преимущественно округлыми или
овальными клетками с четко очерченной цитоплазмой и дольчатым или почко-
видным ядром, располагающимися часто разрозненно (рис 99, а, б) [Enterli-
ne Н F, Horn К. С, 1958] Наиболее важным признаком этой опухоли явля-
ется альвеолярный характер строения, создаваемый за счет большого числа
фиброзных перегородок и беспорядочно расположенных сосудов (рис 99, а, в,
г) Разрозненный характер расположения клеток наиболее выражен в централь-
ных отделах альвеолярных образований, а по их периферии отмечается так
называемый синдром прилипания, выражающийся в тесной интимной связи
клеток с соединительнотканными перегородками нли стенками сосудов, что
придает этим участкам сходство с железистыми и папиллярными структурами
(см рис 99, в) Строение опухоли иапомииает более поздний этап эмбриоге-
неза мышечных волокон по сравнению с эмбриональной рабдомиосаркомой
[Patton, Horn R С., 1962) В центральных отделах выражены дегенеративные
изменения клеток Следует иметь в виду, что альвеолярные структуры чаще
встречаются в центральных отделах опухоли, а в периферических — преобла-


дают солидные поля из плохо дифференцированных округлых и полигональных
клеток (см рис 99, в) Менее частый признак наличие дифференцирован
ных рабдомиобластов, преимущественно в виде лентовидных и полосовидных
клеток с выраженной эозинофильной цитоплазмой, в которой в 1 /з наблюдений
различается поперечная исчерченность (рис. 99, д).
Округлые многоядерные клетки чаще можно видеть в центральных отделах
альвеолярных структур, а лентовидные, полосовидные и ракетковидные
клетки, особенно с поперечной исчерченностыо. чате встречаются вблизи
или внутри фиброзных прослоек. Отмечается выраженная митотическая ак-
тивность

Этот вид рабдомиосаркомы до сих пор часто диагностируется как синови-
альная саркома, ангиосаркома, иммумобластная лимфома, нейробластома
и др В культуре ткани удалось показать развитие в оиу холи всех стадий эмбрио-
генеза, начиная от недифференцированного миобласта до миосимнласта и
мышечной трубочки Структуру опухоли многие авторы считают подобием
формированию миотома в составе сомита

Плеоморфная рабдомиосаркома встречается реже других вариантов и чаше
поражает взрослых, располагаясь в мягких тканях конечностей и туловища

Микроскопически она образована вытянутыми веретенообразными клетка-
ми с выраженной эозинофильной цитоплазмой и полиморфизмом клеточных
форм. Характерными являются полосовкдные, ракеткообразные и паукооб-
разные клетки [Ногл R. С, Enterline Н Т, 1958] (рис 100, 101)

Опухоли с подобной структурой в настоящее время расцениваются как
злокачественные фиброзные гистиоцитомы Для установления диагноза плео-
морфной рабдомиосаркомы считается обязательным обнаружение в клетках
поперечной исчерчеяности или электронно-микроскопическое подтверждение
миотениой природы опухоли [Haydn S J., 1979)

Наиболее достоверным ультраструктурным признаком, указывающим на
миогенное происхождение опухоли, является характер развития в саркома
тозных клетках фибриллярных структур. Для опухолевых многенных клеток
характерно наличие тонких (актиновых) миофиламентов диаметром 5- 8 нм
в виде параллельных полос, образующих поля и пласты (рис. 102, а), ориенти
рованных вдоль оси клетки пучков Реже в опухолевых клетках встречают
исключительно толстые мнофиламеиты диаметром 10 15 им (рис.* 102. б. в)
Рис. 100. Плеоморфная рабдомиосаркома

а клеточный полиморфизм ракетковядиые, паукообразные мелкие и крупные мнобла'.топодобньи
клетки ixl5t)i б гигантская клетка обилие «полсховидныхк клеток веретенообразных бластов
/а)50| в гнелктскич метка с нат»ечл»ядей<я юяеречя»!! нсреротнютстью многочасленяме вере те
нообрвлиыс миобласты г х 1ЬП) г паукообратние клетки и полиморфны! миобласты (Х1501
Чаще присутствуют и тонкие, и толстые миофиламенты, однако толстые
миофиламенты хуже сохраняются при фиксации и поэтому выявляются не
всегда Из структур, образующих поперечную исчерченность, наблюдают уплот-
нения, соответствующие Z-дискам, или несколько размытые и менее плотные
полосы, напоминающие Z-матернал будущих Z-дисков Z-днски могут ограни-
чивать саркомеры или беспорядочно располагаться в клетке поперек или вдоль
миофибрилл (рис 102, г) Реже в коротких и длинных пучках миофиламентов
выявляются чередующиеся темные и светлые полосы, напоминающие А- и I-дис-
ки Между филаментами могут располагаться рибосомы Обнаружение в опу-
холевой клетке одновременно тонких н толстых мнофиламентов и/илн попереч-
ной исчерчеиности в виде участков уплотнения миофибрилл — надежный
признак миогенного происхождения опухоли В клетках могут встречаться
гликоген, митохондрии, расположенные в виде цепочек или групп, неспеци-
фические промежуточные филаменты, гигантские одноядерные клетки, иногда
миосимпласты Развитие в опухолевых клетках миофибриллярного аппарата
н других структур варьирует в очень широких пределах как в одной и той же
опухоли, так и от опухоли к опухоли Десмосомоподобные контакты встре-
чаются редко Иногда образуется электронно-плотная наружная пластинка,
окружающая индивидуальные клетки В рабдомиосаркомах всегда присут-
ствуют недифференцированные мезенхимальные клетки и фнбробластоподоб-
ные элементы В рабдомиомах признаки миогеииой природы клеток выражены
более четко

В случаях находки в опухоли признаков различных ее вариантов
говорят о смешанных формах рабдомиосаркомы

Дифференциальный диагноз данной формы рабдомиосаркомы труден
Помимо злокачественной фиброзной гистиоцитомы, ее следует отличать от
феохромоцитомы и других сарком, имеющих в своем составе большое количе-
ство гигантских клеток

В некоторых работах последних лет, в частности проведенных Между-
народным комитетом по изучению рабдомиосаркомы (IRS), опухоли, описы-
ваемые как экстраскелетные саркомы Юиига, отождествляются с рабдомио-
саркомой и выделяются как юингоподобиый ее вариант с двумя подвидами
типичная саркома Юинга и крупноклеточная саркома Юинга По нашему
мнению, такое отождествление этих опухолей преждевременно, так как подоб-
ные случаи нуждаются во всестороннем изучении Сами авторы указанной
точки зрения связывают ее прежде всего с единообразием терапевтических
подходов и некоторых клинических проявлений

Более целесообразным представляется выделение другого варианта, пред-
лагаемого Комитетом Это касается тех случаев рабдомиосаркомы, главным
образом ее эмбрионального варианта, когда опухоль, также с выраженными
миксоматозными структурами, содержит клетки, в основном имеющие вид
недифференцированных (веретенообразных и звездчатых), а лентовидные,
волосовидные и ракеткообразкые клетки отсутствуют Эту форму опухоли
предлагается выделять как недиффереицироваиную мезенхимальную саркому
Она, по данным литературы, составляет около 10% всех рабдомиосарком

Наиболее важным прогностическим фактором (Gehan Е A et al, 1981]
прн рабдомиосаркоме является принадлежность к одной из четырех клини-
ческих групп, разработанных IRS, в зависимости от степени распространения
опухоли, объема оперативного вмешательства и наличия метастазов

1-я клиническая группа Локальный процесс опухоль полностью резек-
табельна, без поражения регионарных лимфатических узлов

А Процесс ограничен мышцей или органом

Б Распространяется на прилежащие ткани или органы (основывается
на макро- и микроскопическом исследовании полноты иссечения)
Рис. 101. Плеоморфная рабдомиосаркома

а поперечная исчерченное!ь в гигантских '•оЛ1,
совианых к.теткех <Х4ОО| б участок опухоли к.

сиплых мгпж созержащик в интоплазме г.-и
Коген (ШИКреакция < допкраской ядер гематох
силяноч * 1МЦ, в оячхоль с очаговой двффе
ренц кровкой мнофибрнлл с иамеяапшейся поперек
ной иечерченнгн-тып, преобладают веретенообразные
вызревающие миобласты IX 11X1). г «футляр
кый> характер стромы в опухоли, серебрение по
Папу (X 1Ь0у. д цитологический препарат опт
холи < i иг антскими клетками и миобластами
1X9001 Препарат В К Соколовой

2-я клиническая группа

Л. Макроскопически резектабельная опухоль без клинических нли морфо-
логических признаков поражения регионарных лимфатических узлов, но с
микроскопически обнаруживаемыми остатками опухоли

Б Региональный процесс опухоль полностью резектабельна, вовлечены
регионарные лимфатические1 у глы или отмечается распространение на приле-
жащие ткани или opianu; вся опухоль полностью резектабельна и микроско-
пически остатки опухоли не обнаруживаются

В Региональный процесс < вовлечением лимфатических у глов макроско
пичееки резектабельный, ио микроскопически обнаруживаются остатки опу-
холи

3-я клиническая труппа Неполная резекция или биопсия опухоли, макро
скопнчески обнаруживаются остатки опухоли.

4-я клиническая группа Имеется метастатическое поражение

В 1-й клинической группе показатель 2-летней выживаемости составляет
92%, во 2-й 78%. в 3-й 64%, в 4-й 35% В 1-й клинической группе
более высок показатель лиц, не имеющих в течение 2 лет признаков рецидива
или метастазов (83%), по сравнению со 2 й группой (72%). В 1-й группе ре-
цидивы отмечены у 14% больных, умерло 7% больных; во 2-й группе 25%
и 21% соответственно.

Установлена определенная роль в прогнозе и некоторых клинических и
морфологических признаков Стабильным фактором, влияющим на прогноз,
является локализация: больные с опухолью орбиты и мочеполового тракта
имеют наилучший прогноз, а с поражением конечностей самый неблаго-
приятный Значительное влияние на выздоровление в l-й клинической группе
оказывает гистологический вариант рабдомиосаркомы больные с альвеоляр-
ным типом имеют самый плохой прогноз. В то же время, во 2-й, 3-й и 4-й кли-
нических группах такого влияния на прогноз не выявлено

Пол больных играет важную роль в прогнозе во 2-й клинической группе
для мужчин он благоприятнее.

Существенным фактором для прогноза в 1-й и 2-й клинических группах
является количество лимфоцитов: больные с числом лимфоцитов менее
20(H) в мм1 имеют менее благоприятный прогноз

В некоторых, более ранних работах [Sutow W W et al, 1970) отмеча-

291
!»•

Рве. 102. Рабдомисхаркома. Улырасгруктура опухолевых клеток.

 МНОАех . 1СИИ141 П) КН ТОНКИ! <ЛК ИНОВЫХ I МНофНЛВМг ИТОН ЦП-.ТМЯЮТ ГИИЧНПЛЬИсЮ ЧИСТ1 1.ИИ’
> а ми опухолевой к-'г-тьи располагаясь и различных направлениях гкЯООО) б в цитоплзгме опу
УГсГИВОИ КЛеТКИ «клоп пучок толстых |мио1ниоаых| миофиллмеътов, идущих параллельно друг дрхту
горелка) (х 10000), а параллельно идущие толстые (миозиновые) миофпламеигы и цмтотатме опу
хгьевой Х.ИГХИ (фратмгиг ри. 103 л, Y2OO0O). г я питон.тахие опухолевой клерки пучки Минфина
ментов > плотным материалом / дисков (стрелки) (X40300)
Рис. 103. Доброкачественная гемангиоэндотелиома участок с капиллярами выстлан-
ными сочным эндотелием (Х200)

лось, что больные моложе 7 лет имеют более благоприятный прогноз, ботрио
идный подтип самый благоприятный, альвеолярный и плеоморфный вари-
анты неблагоприятные, а эмбриональный занимает промежуточное по-
ложение

Отмечены следующие показатели рецидивнрования* для альвеолярного
типа 46%. для эмбрионального 15%, для других 17%

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

Эти поражения включают в себя различные процессы; далеко не все из них
нашли отражение в классификации опухолей ВОЗ (1969), многие вообще
оспариваются, как имеющие отношение к истинным бластомам В дермато-
логической практике насчитывается значительное' число именно таких про-
цессов Часть из них относится к порокам развития сосудистой системы опу-
холевидного характера, часть к истинным бластомам Неопухолевые про-
цессы. однако, необходимо кратко описать в целях дифференциальной диаг-
ностики

Ангиома капиллярная истинное новообразование с пролиферацией эн
дотелиальных клеток и формированием капилляров Существует несколько
разновидностей ангиом, различающихся деталями строения и клиническими
проявлениями.

Доброкачественная гемангиоэндотелиома (врожденная или инфантильная
гемангиоэндотелиома, гипертрофическая гемангиома) огличается преимуще-
ственно солидной пролиферацией эндотелия, местами с дифференцировкой
капилляров [МКБ-9. Enzinger F. М., 1969) (рис 103), встречается у ново-
рожденных и 1 рудных детей, чаще у девочек, локализуясь в области головы,
шеи, часто в глубине тканей. Прн импрегнации по Папу, Футу - эндотели-
альные пласты стромы не содержат, митозы многочисленные

Капиллярная гемангиома (ювенильная гемангиома) после липомы наи-
капи1лчрнич 1гмач1Н1»ма

Рнс. 104. Капиллярная гемангиома

а капилляры с типичней шдшмшмыюи выпи. мш 1Х2<Ю>, б
к (Клеевом <тромы <л 1201

более частая опухоль мягких тканей, локализующаяся преимущественно в
коже Часто расценивается как тамартия Максимальной величины достигает
к 6-месячному возрасту Часто бывает множественной Встречается вдвое
чаще у девочек [Stout Л Р, 1944, Modlin, 1955) С возрастанием числа опу-
холей в коже увеличивается возможность образования их у таких пациентов
и во внутренних органах [Geschickter. Keasbey. 1935) Микроскопически
отличается от доброкачественной земаш иоэндотелиомы формированием ка
пилляров с типичной эндотелиальной выстилкой (рис 104. а. б), между ка-
пиллярами встречаются солидные группы клеток, напоминающие* периинты;
капилляры складываются в нечетко <лт раничеиные дольки, что создает лож-
ное впечатление инфильтрирующего роста Капилляры могут тромбировать-
ся, опухоль может фиброзироваться, ножа над ней с усиленным ороговением,
при этом опухоль не следует расценивать, как ангиокератому Fabry.

Кавернозная гемангиома образование, состоящее из причудливых по
лостей типа синусоидов различной величины, езюбщающихся друг с другом.
Локализуется в коже, мышцах, висцеральных органах, отличается доброка
чественным течением. Выглядит как узел сине-багрового цвета, на разрезе
губчатый Микроскопически полости выстланы одним слоем уплощенных эн
ютелиальлых клеток (рис 105, б) и разделены соединительнотканными про-
слойками различной толщины Термином «кавернозная ангиомаэ обозначают
разные процессы, пороки развития, телеангиоэктазни и собственно опухоли

Следует упомянуть также о кавернозных и капиллярных гемангиомах,
развивающихся в суставах, где они могут иметь узловатую ял и диффузную
форму, инфильтрировать синовиальную оболочку и распространяться на па-
раартикулярные ткани [Schajowicz, 1981]
Рис. 105. Кавернозная ангиома широкие сосудистые просветы, выстилка и» упло-
щенных эндотелиальных клеток, склероз стромы (X100)

Рнс. 106. Туберонодозная ангиома выраженный склероз стромы, полнокровие опухоли
с началом тромбоза (X100)
Планотуберозная и туберозная гемангиома детей — частый процесс, свя-
занный, как думают, с нарушением регуляции механизма роста сосудов
Наблюдается чаще у девочек без избирательной локализации Новообразо-
вания становятся заметными при рождении или с 3—5-й недели после родов
Макроскопически — это плоские или узловатые образования в коже Мик-
роскопически начало формирования опухоли представлено расширенными
капиллярами в сосочках дермы, выстланными «эпителиоидного» вида эндо-
телиальными клетками В дальнейшем процесс распространяется на рети-
кулярный слой дермы и на подкожную клетчатку, часто встречаются митозы
Позже возникают эктазии капилляров, эндотелий их уплощается

Туберонодозная ангиома детей отличается образованием тромбов в опу-
холевых сосудах (рис 106), что может привести к тромбоцитопении и коа
гулопатии потребления и к клинической симптоматике тромбоцитопениче-
ской пурпуры с множественными экхимозами на участках кожи, подвергаю-
щихся механическому раздражению

Множественный гемангиоматоз детей выявляется в 1-е месяцы жизни в
форме выбухающих над поверхностью кожи капиллярных гемангиом, по стро-
ению аналогичных лланотуберозной и туберозной ангиоме Ангиомы возни-
кают и во внутренних органах, где возможны кровоизлияния Процесс под-
вергается спонтанной инволюции

Прогрессирующая множественная ангиома (Darier) встречается редко,
начинаясь в детстве или в юности, когда в коже и дерме образуются узлы
ангиомы типа кавернозной В узлах часто возникает тромбообразовавие
Возможно спонтанное исчезновение узлов

Эруптивная ангиома (лиогенная гранулема, granuloma pediculatum, tele-
angiektaticum pyogenicum) Принадлежность ее к опухолям многими оспа-
ривается, существует представление о ее вирусной природе Локализуется
чаще на голове, кистях рук; располагается на ножке, имеет форму узелка
Процесс начинается с выбухания и истончения эпидермиса над сосочками,
дерма разрыхляется, образуются капилляры с сочным эндотелием В даль-
нейшем возможно изъязвление, воспалительная инфильтрация ткани Позже
стенки сосудов уплотняются, просвет их расширяется, часть капилляров
редуцируется

Внутрисосудистая гемангиоэндотелиома описана в геморроидальных венах
при геморрое, в некоторых других венах (малого таза, полипов носа, гортани,
в кавернозных ангиомах печени) Она характеризуется разрастаниями в про-
свете сосудов эндотелия, между тяжами которого откладывается сгустив-
шаяся масса белка, вследствие чего возникают сосочковые структуры Сосоч-
ки сливаются друг с другом, причем возникают выстланные эндотелиаль-
ными клетками щели

Это же образование под названием папиллярной эндотелиальной гипер-
плазии, пролиферативного ангноэндотелиоматоза относят к псевдосаркома-
тозиым изменениям илн доброкачественным реактивным вторичным эндоте-
лиопролиферациям [Ewing N, 1922, Masson Р., 1923] Дискутируется также
вопрос о возможности первичной пролиферации эндотелия с вторичным тром-
бозом [Salyer W R , Salyer D С , 1975; Kuo Т et al. 1976, Kreunter A et al,
1978) Однако в связи с тем, что при этом возможно частичное разрушение
стенки пораженного сосуда, отграничение данного Процесса от гемангиоэндо-
телиомы часто затруднительно, так же как и от встречающейся у детей зло-
качественной эндоваскулярной папиллярной гемангиоэндотелиомы с гломе-
рулоподобиыми структурами Отмечают, что при микроскопическом исследо-
вании находят сосуды, частично выстланные эндотелием, частично заполнен-
ные организующимся тромбом и пролиферирующим эндотелием, формирую-
Рис. 107. Геммагемангиома

а. б зидогелиальиые «отпрыски» единичные пропульсивные сосуды отечная слизеподобная строма
(a XW, б X120). • капилляр в опухоли сочными «ндотелиальнымн клетками, пролиферация
н набухание перицитов и цементов стромы (Х4001. г фиброгемма1емян1иоча с режим фиброзом
стромы (X 120>
щим капилляры При этом местами происходит разрушение стенки, а в клет-
ках эндотелия отмечается обилие митозов

Ангнолимфондная гиперплазия с эозинофилией. Представляет собой мно-
жественные узлы с локализацией на коже головы, характеризуется первичной
пролиферацией капилляров с последующей лимфоидной пролиферацией (Нау-
du S. J, 1979]

Макроскопически это беловатые, нечетко ограниченные плоские бляшки и
узлы Микроскопически — пролиферация лимфоцитов с участием эозинофи-
лов, разрастание незрелых капилляров и эндотелиальных отростков из миого-
рядных эндотелиальных клеток Процесс следует дифференцировать от саркомы
Капоши; ангиосаркомы, пиогенной гранулемы, грануляционного воспаления,
злокачественной лимфомы

Старческая ангиома — истинная бластома, характеризующаяся пролифе-
рацией капилляров с последующей их кавернизацией и вторичными измене-
ниями Старческая ангиома может возникать и у молодых, ио с возрастом
встречается чаще

Геммангиома (геммагемангиома) — зрелая доброкачественная опухоль
сосудистого происхождения, вариант капиллярной гемангиомы Располагает-
ся на слизистой оболочке носа, губы, полости рта и глотки, реже — на коже
лица, конечностей, в молочной железе Опухоль поражает преимущественно
людей среднего возраста, без различия пола Протекает аналогично капил-
лярной гемангиоме Представляет собой четко отграниченный узел серовато-
розового цвета диаметром не более 2—3 см Микроскопически характерны
сосудистые почки или побеги (уецро по гречески почка, побег), т е солид-
ные тяжи из сочных эндотелиальных клеток, напоминающие такие же почки
в грануляциях, заключенные в промежуточную ткань Сосудистые побеги
анастомозируют друг с другом, образуя крупнолетлистую сеть Составляю-
щие их клетки эндотелия сочные, с крупными светлыми ядрами, эпителиоид-
ного вида Лишь иногда встречаются просветы, содержащие белковую жид-
кость, реже — кровь Строма в одних случаях представлена гомогенной мик-
соидной субстанцией, содержащей небольшое количество соединительноткан-
ных клеток и волокон, в других — фиброзной тканью, часто гиалиинзироваи-
ной, окружающей и сдавливающей эндотелиальные тяжи Последний вариант
называют фнброгеммаангиомой (рис 107)

Нередко отмечают выраженный полиморфизм клеток эндотелия, обилие
фигур деления, картину врастания эндотелиальных клеток в образовавшие-
ся в некоторых побегах просветы Это расценивают как показатель возмож-
ного озлокачествления опухолей, и нх считают переходными к ангиосарко-
мам. хотя, судя по наблюдениям, клинически это ничем не подтверждено
Микроструктура в подобных случаях соответствует так называемой мета-
стазирующей гемангиоме В настоящее время существование метастазирую-
щей гемангиомы подвергнуто сомнению Предполагают, что под этим назва-
нием описаны множественные доброкачественные гемангиомы или же непра-
вильно верифицированные гемангиоэндотелиомы, однако наиболее вероятно,
что речь идет о гемангиомах с внутрисосудистой пролиферацией эндотелия

Геммангиома (Orsbs) по некоторым данным стоит близко к эруптивной
ангиоме, проходит фазу пролиферации эндотелия с образованием капилляр-
ных почек, внутри которых образуются щели Характерно изменение стромы
в виде регрессивного муциноза и гиалиноза, а также инфильтрация стромы
лимфоцитами На периферни опухоли отмечается эктазия капилляров и фор-
мирование коллагеновой капсулы

Артериальная ангиома (гроздевидная, ветвистая) представляет собой
конгломерат порочно развитых сосудов Образование не имеет признаков
бластомы Редко встречающееся образование в коже или клетчатке, пред-
Рис. 108. Венозная ангиома (кавернозная) пучки гладких мышечных клеток в стенках
кавернозных полостей (X100)

ставленное клубками толстостенных артериальных стволов Эластический
каркас развит слабо Наряду с артериями встречаются капилляры и эндо
телиальные побеги

Венозная кавернома (веночная ангиома) Первоначальная фача иденгич
на капиллярной ангиоме, а ее экзофитный вариант - эруптивной ангиоме
Встречается почти исключительно у взрослых обоего пола Узловатое обра-
зование, микроскопически состоя шее из полостей, разделенных толстыми
перегородками, в которых, кроме коллагеновых волокон, встречаются пучки
гладких мышц (рис 108), местами образующих структуры, напоминающие
мышечную оболочку вены

Внутримышечная гемангиома располагается в толще мышцы и вызывает
ее атрофию и склероз Микроскопически представлена уродливо развитыми
сосудами артериального, венозного и капиллярного типа, расположенными
между пучками мышечных волокон и окруженными более или менее массив
ными разрастаниями фиброзной и жировой ткани, включающей в себя атро
фированные мышечные пучки (рис НЮ. а, б. в). Встречаются очаги проли-
ферации капилляров, внутрисосудистая пролиферация эндотелия, нервные
пучки, воспалительные инфильтраты Наблюдают главным образом у лип
молодого возраста Многими авторами расценивается как гамартия ’{Alien
Р W . Enzinger F М . 1972]

Гломангиома (синонимы ангиомионеврома), гамартома гломусного ор
гаиа, гломусангиома (опухоль Барре - Массона, гломусная опухоль, ангио-
неврома, опухоль миоартериального гломуса) Клинически выделяют изоли
роваиную гломусную опухоль и множественную диссеминированную семей-
ную гломусангиому [Schnyder Е, 1966] К этому типу близко стоит акраль-
ная артериовенозная опухоль Доброкачественная опухоль Наблюдается
чаще у пожилых людей без различия пола. Локализуется в кистях и стопах,
преимущественно на пальцах, чаще в зоне ногтевого ложа Гораздо реже
опухоль поражает кожу голени, бедра, лица, туловища, а также желудок
В единичных наблюдениях отмечена в почке, влагалище, твердом небе, сре-
достении, костях При локализации в коже опухоль часто болезненна Боли
возникают и усиливаются прн различных внешних раздражениях.

Макроскопически представляет собой узелок диаметром 0,3—0,8 см, редко
больше, мягкой консистенции, серо-розового цвета, располагающийся в глу-
бине дермы Во внутренних органах опухоль может достигать 2—3 см в диа-
метре, в 5—10% бывает множественной [Tannouski N, Hashimoto К, 1969;
Goodman Т F, Abele D С , 1971}

Микроскопически состоит из мелких, часто щелевидных, иногда синусоид-
ного вида сосудоа, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпи-
телиоидных клеток, напоминающих гломусные клетки, входящие в состав
кожных гемогломусов, главным образом эпителиоидного эндотелиальиого
утолщения (канала Суке—Гойера), или даже морфологически идентичных
им Между эндотелием сосудов и слоем эпителиоидных клеток располагается
зона отечной, базофильной соединительной ткани, бедной клетками Опухоль
богато снабжена нервными стволиками Нервные волокна располагаются
между эпителиоидными клетками, местами оплетая нх в виде сети На пери-
ферии опухоли или в ее толще можно видеть гемогломусы или их остатки
в форме сосудов артериального, веиозного или замыкающего типа Иногда
опухоль выглядит как гигантский, уродливо сформированный гломус Опухо-
левые сосуды довольно полиморфны, количество и расположеиие эпителио-
идных клеток различно, что позволяет выделить солидный, ангиоматозиый
и смешанный варианты (рис 110, а. б, в) Гломусангиому следует диффе-
ренцировать от гемангиоперицитомы, капиллярной ангиомы, а также от ге-
мангиоэндотелиомы Включать аигиолейомиому в группу гломусных опухо-
лей, как это предлагают некоторые авторы, не следует

Акральная артериовенозная опухоль (Carapata-Garcia. Pirez Winkelmann}
встречается чаще у взрослых мужчин, достигает размеров нескольких мил-
лиметров Микроскопически представлена толстостенными, фиброзирован-
ными сосудами с эндотелиальной выстилкой Стенки напоминают артериаль-
ные, но состоят исключительно нз волокнистой соединительной ткани, лишены
эластики Встречаются единичные «гломоидные» клетки, между сосудами
в строме — немногочисленные нервные волокна Опухоль инкапсулирована,
протекает бессимптомно

Системный гемаигиоматоз характеризуется распространенными днсплас-
тическнми поражениями сосудистой системы, приводящими к возникновеиню
различных синдромов (болезнь Рандю — Ослера — Вебера, синдром Стерд-
жа — Вебера — Краббе, синдромы Маффуччи, Бурневилля, болезнь Гиппе-
ля — Лиидау).

Синдром Маффуччи (кавернома с дисхондроплазией) Встречается у муж-
чин с детства или выявляется в юности Узлы подкожной кавериозной ангио-
мы комбинируются с расширением вей и энхондроматозом

Гемаигиоматоз с врожденным артериовенозным свищом характеризуется
распространенными диспластическими изменениями капилляров, образова-
нием большого количества широких атипичных сосудов При наличии арте-
риовенозной фистулы возможен гигантизм пораженного органа

Гемангиоперицитома характеризуется тем, что в ней наряду с образова-
нием сосудов происходит пролиферация периваскулярных клеток (перици-
тов), формирующих особые структуры в виде околососудистых муфт и клуб-
ков Описана А Р Stout и М R Murray (1942), в 1949 г. А Р Stout выде-
лил ее в самостоятельную онконозологкческую единицу Существует предпо-
ложение, что опухоли, по строению напоминающие ангиоперицитомы, гисто-
генетически могут быть связаны с хеморецепторным аппаратом, т е отно-
сятся к нейроэктодермальным опухолям типа параганглиом Встречается
Рис. 109. Внутримышечная гемангиома
а разрастание капилляров и склероз стромы в
тплше МЫ1ППЫ атрофия мышгкнык волокон
(XI50I, б сохранившееся мышечное волокно
 опххоли <Х16О> в раэпктання «нлтглия и

Рис, J11. Гемангиоперицитома

• околососуцистая муфта, тндотслиа.тьная выстилка сосула (X140) б выраженный гнперхромато
и полиморфитм ядер клеток спухплн <X I20> • обилие митояов в опухоли <х100); г аргирофил
ная строма опухоли Четкое перицит яркое расположение клеток и ретикулярной стромы Импре.иаци
по Папу (X120), ж аргирофильная строма прн явлениях пролиферации (ер с рис 119 б) И мире
нация по Папу (X 120) е Е1ИК реакция, выявляющая строму опухоли ( к 120)
редко, может возникать в любом возрасте. часто у детей Как правило, имеет
доброкачественное течение, иногда рецидивирует (обычно через длительный
срок после операции, как и возникновение метастазов) Полому существует
мнение, что все гемангиоперицитомы вне зависимости от нх tтроении явля-
ются злокачественными Локализуется в коже реже в псине мягких тканей
конечностей и туловища, в сальнике

Макроскопически имеет вид четко отграниченного плотного узла красно
ватою цвета на разрезе Микроскопически характерно на тичие большого
количества широких капилляров или еннусоидов. высланных эндотелием и
окруженных широкими муфтнми И) ОКПМЛЫХ. овальных IIIH 41 pt т» нообря I
’ г e-о . • темными ят| ” "	'

? .1. 0,1 *. <ены iyiT«->i ivh <	,|	, ,11	•. I	....

ангнопернцитомы от капиллярной ,но номы являеня млкивнля про.шфз рация
нериваекулярно расположенных клеток <рис 111, а. б в> Для дифферен
днровки них опухолей рекомендуется импре!нация аргирофильных волокон
и ШИК-реакпия: в капиллярных гемангиомах и ангио-шдотелиомах клеточ
ные лролиферагы располагаются кнутри от базальных сосудистых мембран,
а аргирофильные волокна в толшу клеточных скоплений не проникают, в то
время как в ангиопернциточах опухолевые клетки располагаются кнаружи
от мембраны и пролифераты заключены в сеть из аргирофильных волокон
(рис 112. I, д, е)

Описана и лимфангиоперицигома jSloul А Р. Murray М К), однако
яо ошибочно, так как стенки лимфатических сосудов ие содержат перицитов
На основе больших статистических материалов делают пывот, что земашио-
перипитома должна быть включена в группу «иолу злокачественных», «потен-
циально з юкачественных» опухолей Однако вопрос <> возможности о.злока-
чествлення первоначально доброкачественной опучози ника не решен

Выделяют ангиоперииигому взрослых и детей, морфологичезки одинако-
вых. но прогностически различных
Ангиоперицитом а взрослых может локализоваться во внутренних органах,
на конечностях — в дерме, особенно на бедре, в костях, забрюшинной клет-
чатке, а также в области головы, шеи Встречаются множественные аигио-
перицитомы Они возникают в любом возрасте без различия пола Границы
опухоли нечеткие Указывают на возможность озлокачествления, что морфо-
логически выражается гиперхроматозом ядер, их вакуолизацией, увеличением
чиста митозов, уменьшением волокнистой субстанции Подчеркивается, что
клинически легче судить об озлокачествлении, чем иа основании микроскопы
ческого исследоваиия

Ангиоперицнтома детей бывает иногда врожденной и составляет до 10%
всех ангиоперицитом Встречается почти исключительно в области головы,
шеи, плеча Микроскопически не отличается от ангиоперицитомы взрослых,
отмечают лишь большую степень ацидофилии цитоплазмы, неравномерное
распределение сосудов, иногда — эндовазальное размножение проникающих
в сосуды опухолевых клеток, большое число митозов, очагн некроза, очаговые
мелкие кальцинаты Метастазов не описано

Нередко бывает трудно дифференцировать, является ли данная опухоль
доброкачественной или злокачественной В этом плане следует иметь в виду,
что крупный размер опухоли, нечеткие (раницы узла, выраженная инвазив
ность, высокая клеточность и метастатическая активность, тенденция к век
розам и геморрагиям позволяют расценивать процесс в качестве весьма ве-
роятного злокачественного М J. McCaster et al (1975) считают, что опу-
холи с I митотической фигурой (при 10-кратиом увеличении) и слабой кле
точной метаплазией нли 1 митотической фигурой (ори 20-кратном увеличении)
и умеренной клеточной анаплазией следует считать злокачественными Такие
опухоли, по их данным, составляют примерно 50% S L Kaufmann и А Р
Stout (I96O),F М Enzinger и В Н Smith (1976) отмечают, что только около
20% гемангиоперицитом у взрослых и детей сопровождаются рецидивами
и метастазами

Гемангиоперицитомы, врожденные или возникшие у младенцев, встреча-
ются преимущественно в подкожной клетчатке, имеют многодольчатый вид
н обладают доброкачественным течением Микроскопически они характеры
зуются выраженным коллагеновым матриксом, неправильным характером со
судистого рисуика и признаками не только перицитарной, ио и эндотелиаль-
ной пролиферации

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что гемангно-
перицитомоподобные участки часто встречаются в других мягкотканных опу-
холях Из доброкачественных опухолей это прежде всего гломусангиомы и
гломические опухоли, сосудистые лейомиомы, некоторые менингиомы н фиб-
розные гистиоцитомы, а из злокачественных — синовиальные саркомы, лейо-
миосаркомы с большим количеством сосудов, мезенхимальные хондросарко-
мы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы

Злокачественная гемангиоэндотелиома (гемангиосаркома) многими рас
ценивается как одна из наиболее злокачественных опухолей

Существует много терминов для обозначения этой опухоли, что отражает
различные взгляды на ее происхождение (дисонтогеиетнческое?; на осиове
гемангиоэндотелиомы ?) Термин «гемангиоэидотелиосаркома» предложен
Б Фишер-Вазельс (1927), кроме него существуют reticulosarcoma Angiop-
tasticum [Albertini A, 1955}, Kupferzellsarcoma, гемангиосаркома, злокаче-
ственная эндотелиома, злокачественная гемангиома, саркоматозная ангиома,
ангиопластическая саркома и др Все они перечислены в статье W Vessel
и F Theuring (Zentrallblatt fiir allgemeine Pathol и Path Anatomie, 1974
В 118)

Чаще всего она наблюдается в возрасте 30—60 лет, в 7% — у детей Ло
304
Рис. 112. Злокачественная юмангио^ндспелиома

а, б по-тиморфихи клеток опухоли выстилка их атипиччых <ндо|елиальиых клеток I - 120 и 14О|
а, г аргирофильная строма опухоли, волокна образуют подобие батальных мембран вокруг атипичных
капилляров <х 140 н 120>
кализуется в коже, мягких тканях конечностей, туловища и головы; может
поражать щитовидную железу, печень, селезенку, молочную железу Характе-
ризуется быстрым ростом и ранним обильным образованием метастазов

Таким образом, опухоль идентична ангиогенной саркоме, что и зафикси-
ровано в ее синонимах Приведенная характеристика гемангиоэндотелиомы
отличается от того представления, которое многие авторы вкладывают в дан-
ный термин Согласно этим представлениям, гемангиоэндотелиома — это опу-
холь сосудов, которая является пограничной между доброкачественными и
злокачественными опухолями, так как склонна к регионарным метастазам
Однако описаны также гематогенные метастазы, особенно в легкие, кости
Частота такого метастазирования точно не установлена Одни считают его
крайне редким, другие — частым явлением и на этом основании безоговороч-
но включают гемангиоэндотелиому в группу ангиосарком

Макроскопически представляет собой узел до 8—10 см в диаметре, иногда
дольчатый или слившийся из нескольких узелков, причем в ближайшей ок-
ружности встречаются такие же узелки без связи с основным Узлы мягкие,
сочные, розового или красного цвета Гемангиоэндотелиома кожи взрослых
представляет собой подкожные кровянистые узлы, часто изъязвленные, с
очагами некроза

Микроскопически злокачественная гемангиоэндотелиома построена из
атипичных, беспорядочно анастомозирующих сосудов (рис 112, а, б) Пос-
ледние бывают выстланы двумя или более слоями атипичных эндотелиальных
клеток Микроструктура отличается пестротой можно наблюдать беспоря-
дочно расположенные тяжн незрелых эндотелиальных клеток, местами с
образованием капилляров или синусоидов Клетки могут врастать в просвет
сосудов, заполняя его частично или полностью, причем возникают напласто-
вания крупных светлых клеток, напоминающие тяжн эпителия в раковых
опухолях Строма скудная, состоит из полиморфных, овальных и веретено-
образных клеток с гиперхромнымн ядрами, напоминающих саркоматозные
элементы и аргирофильные волокна Последние окружают эндотелиальные
тяжи и сосуды по типу базальных мембран капилляров Некоторые авторы
указывают на наличие переходных форм между стромальными элементами
и эндотел нал ьиыми клетками, образующими стенки сосудов и формирующими
солидные тяжи

По мере прогрессии опухоль проходит ряд стадий «хорошо дифференци-
рованная чнгиолластичегкая ст« чч» в ко-гопой преобладают атгпччные ка
нилляроподобные структуры, просвет их О1р<,м»чен одним Дь ,<х рядами
малодифференцированных эндотелиальных клеток, «умеренно дифференци-
рованная ангнопластическая стадия» отличается наличием сосудистых обра-
зований с просветом различного диаметра, покрытого часто многослойными
атипичными эндотелиальными клетками с обилием атипичных митозов, гра-
ницы клеток нечеткие, отмечается интравазальная нх пролиферация, что четко
видно при ШИК-реакции и серебрении по Папу В строме между капилля-
рами — многочисленные кровоизлияния и лимфогнстиоцитарные инфильтра-
ты, «недифференцированная, богатая клетками саркоматозная стадия» от-
личается значительным преобладанием солидных пластов веретенообразных
полиморфных клеток с многочисленными атипичными митозами [Nodi Е,
1981, Undentsch В,Fischer Р, 1981)

Дифференцировать гемангиоэндотелиому следует с капиллярной ангиомой,
геммагемангиомой, гемангиоперицитомой Основой дифференциальной диаг-
ностики является незрелость эндотелиальных клеток и стромы прн наличии
базальных мембран, окружающих эндотелиальные структуры

Гемангиоэндотелиома детей (ювенильная доброкачественная гемангио
эндотелиома) часто имитирует структуру злокачественной без атипичных
зов
Рис 113 Аш иосаркома

a шпхалевьи1 с<х’уды мннгондная .*powa <xi4oi, б <т\х<ыгвыг

-«и р > холсвыя иаотелиальных инох lonvxo.iesui- аш ипблж ты I

хани 11«рь. распевны* одних
бе* кле-очнам срока t х 2001

митозов гемангиоэндотелиому Клинически напоминает эруптивную ангиоэн
лотелиому Ее труднее отличить от злокачественной гемангиоэндотелиомы
морфологически, легче клинически

Злокачественная гемангиоэндотелиома у детей крайне редка и практи
чески ничем не отличается от опухоли взрослых ни в клиническом, ни в мор
фологическом плане

В отличие от взрослых, у которых злокачественная гемангиоэндотелиома
обладает высоким показателем гематогенною и более нигким лнмфогенно-
го метастазирования, у детей, особенно старше 6 лет, опухоль течет более
благоприятно [Kaufmann S L, Stonl А Р, 1961] Згу опххоль следует диф
ференцировать от внутрисосудистого ангиоматоза, мульгипентричной добро
качественной гемангиоэндотелиомы, которая широко раскроет ранена у де
тей и может сопровождаться поражением внутренних органов, что ошибочно
расценивают как метастазы

В качестве признака злокачественной гемангиоэндотелиомы могут оши-
бочно расценивать тубулярные структуры, образованные пухлыми светлыми
клетками в метастазах светлоклеточного рака почки Здесь важно гнать,
что эндотел иобласты никогда не имеют светлой перинуклеарной гоны в цито-
плазме Кроме того, всегда обнаруживаются и карциноматозные участки

Поля, напоминающие злокачественную гемангиоэндотелиому, могут встре-
чаться и в хорионэпителиомах. Правильный диагног иногда может быть уста
новлен только при исследовании хорионического гонадотропина

Ангиосаркома - злокачественная незрелая опухоль сосудистого проис
хождения Одни авторы идентифицируют ангиосаркому со злокачественной
гемангиоэндотелиомой и злокачественной гемангиоперицитомой, другие
настаивают на необходимости выделения ангиосаркомы в самостоятельную
Рис. 114. Сосудистая саркома Вокр\г сосуда клетки округлой формы Цитат»! «четкий
препарат (Х250)

опухоль, указывая на ее клинические и структурные особенности. Ангиосар-
кому обнаруживают чате \ молодых людей без различия пола, локалип
ется она преимущественно в мягких тканях конечностей, реже» в носу, мо-
лочной железе, коже Иногда возникновение ее связывают с травмой и обра
чующимися вслед за ней грануляциями. Упоминают о возможности развития
ангиосаркомы (лимфангиосаркомы) в верхней конечности на фоне длитель-
ного отека после мастэктомии, произведенной по поводу рака. Ангиосаркома
иногда возникает в облученных нормальных тканях спустя многие годы после
облучения, а также в облученных гемангиомах Спонтанное озлокачествление
гемангиом не доказано Опухоль представляет собой плотное бугристое обра-
зование диаметром 10 12 см и более. инфильтрирующее окружающие ткани
В толще его часто находят кисты с кровянистым содержимым, очаги некроза,
кровоизлияния. Микроструктура полиморфна Отмечают, что в ангиосарко-
мах нередко удается увидеть целый спектр изменений от дифференцирован-
ных участков с наличием хорошо сформированных капиллярсподобных щелей
до солидных низкодифференцированных областей. Характерны веретенообраз-
ные. полигональные или округлые клетки, образующие синцитий и складыва-
ющиеся в беспорядочно расположенные тяжи (рис 113, а, б, 114). Иногда
эти структуры преобладают, и такие опухоли трудно верифицировать В дру-
гих участках опухоли или в толще солидных тяжей видны мелкие полости
типа сннусоидов или широких капилляров (см. рис 113, а), заполненные
кровью или плазмой. Нередко эти полости отделены друг от друга только
одним слоем опухолевых клеток, которые, таким образом, являются ангиобла-
стами и вместе с тем выстилают стенки опухолевых сосудов (см рис 113, б).
В некоторых участках клетки опухоли складываются в образования, напоми-
нающие эндотелиальные отростки, характерные для геммагемангиомы. или
капилляры Между теми и другими находится гомогенное промежуточное
вещество, почти ие содержащее клеток и волокон Клетки опухоли иногда
склонны к фагоцитозу, поглощают эритроциты, липиды, вследствие чего в
опухоли возможно возникновение очагов гемосидероза и ксантоматоза Спе-
циальные стромальные клеткн в ангиосаркоме не определяются Между клет-
ками опухоли находят рыхлые сети аргирофильных волокон, которые на от-
дельных участках вокруг опухолевых капилляров образуют подобие базаль-
ной мембраны

Из приведенного описания видно, что основной отличительной чертой ан-
гиосаркомы от злокачественной гемангиоэндотелиомы является способность
образовывать сосуды, однако при высокой степени катаплазии опухолевых
клеток Эта катаплазия приводит к тому, что во многих участках, опухоль
получает гистиодное строение и сближается с малодифференцнрованными
мезенхимными опухолями Опухоль, в которой преобладают участки ретику-
лярного строения, имеются щели и полости сосудистого характера, ограни-
ченные малодифференцнрованными, обычно веретенообразными клетками,
предлагают считать ангиосаркомой Если преобладают сосудистые полости,
ограниченные более крупными клетками, приближающимися по форме к нор-
мальному эндотелию, опухоль должна быть определена как гемангиоэндо-
телиома Образование перицитарных структур, свойственных гемангиопери-
цитоме, для ангиосаркомы нехарактерно

Ангиосаркома — весьма злокачественная опухоль, в значительной степени
утратившая не только гистотипическую, но и цитотипнческую дифференци-
ровку Опыт показывает, что, несмотря на относительность отличия ее от
гемангиоэндотелиомы, наличие переходных форм, выделение двух этих раз-
новидностей злокачественных сосудистых опухолей целесообразно

При дифференциальной диагностике большое значение имеет импрегнация
срезов по Футу и Папу, выявляющая сосудистый рисунок опухоли и нали-
чие структур, напоминающих базальные мембраны капилляров

Множественная инфильтративная гломусаигиома у детей — крайне редкая
опухоль Так, в работе Е Kohout н А Р. Stout (1961) при анализе 57 слу-
чаев гломическон опухоли у детей выделено 15 случаев множественного об-
разования, 7 нз которых были инфильтративными В последующие годы при-
водились новые наблюдения этой своеобразной доброкачественной опухоли,
включая и поражение взрослых

Интерес к этим опухолям вызывается разнообразием их локализации,
своеобразием клинического течения и гистологической картины (могут быть
врожденными, поражать членов одной семьи)

Часто эти поражения имеют вид расширенных сосудов на конечностях,
особенно нижних, напоминая варикозно расширенные вены

Микроскопически опухоль образована сосудами с толстыми стенками и
более тонкими, чем в солитарном типе, пластами гломусных клеток Опухоль
склонна к рецидивам — иногда через несколько лет после иссечения первич-
ного образования

Однако ее не следует смешивать с истинным варикозным расширением
вен, которое у детей бывает при синдроме Клнппеля — Треионе — Вебера и
синдроме Маффуччн Иногда отмечают связь множественной инфильтратив-
ной гломусаигномы с другими аномалиями, особенно нейрофнброматозом

Внутрисосудистый ангиоматоз — поражение, часто ошибочно интерпрети-
руемое как злокачественная гемангиоэндотелиома, впервые было описано
Р Masson в 1923 г под названием «вегетирующая внутрисосудистая геман-
гиоэндотелиома (псевдоангиосаркома)» Название «внутрисосудистый ангио-
матоз» было предложено А Р Stout и R Lattes (1967) и получило широкое
распространение

Это поражение встречается в любом возрасте, включая детей, несколько
чаще у женщин, локализуется чаще в области головы и шеи, иа конечностях
Располагается в дерме нли подкожной жировой клетчатке, как правило, в
виде маленького (до 2 см в диаметре), четко очерченного узелка, слегка при-
поднимающегося над поверхностью кожи Макроскопически напоминает обыч-
ную гемангиому и обычно клинически так и расценивается

Микроскопически можно выделить 3 варианта опухоль внутри расширен-
ных сосудов; в других случаях — в виде фокальных изменений в гемангио-
мах или организующихся тромбах Характеризуется сосочковидными вырос-
тами в просвет сосудов или в организующийся тромб Сосочки содержат раз-
личное количество стромы, содержащей нли ие содержащей капилляры, и
ограничены обычно одним слоем эндотелиальных клеток В строме — фибрин
с клетками крови нли гиалиноподобиый материал со скудным или умеренным
количеством клеток и ретикулиновыми волокнами Иногда эндотелиальные
пролифераты содержат большое количество клеток и незначительное коли-
чество стромы, так что создается впечатление миогорядности пласта эндо-
телиальных клеток Такие эндотелиальные пролифераты могут смешиваться
с эндотелиальной пролиферацией в злокачественной гемаигиоэвдотелиоме
Здесь важно учитывать, что при внутрисосудистом ангиоматозе может наб-
людаться также атипия клеток, ио слабая или умеренная; истинной ката-
плазин не наблюдается Ядра клеток, как правило, мономорфные, с равно-
мерно расположенным хроматином Митозы крайне редки Некроза папилляр-
ных выростов ие бывает Существенно, что сосочковидные выросты не рас-
пространяются за пределы сосудистой стенки

Поражение доброкачественное Рецидивов, как правило, не бывает, лишь
в отдельных случаях наблюдается развитие очагов-сателлитов вокруг зоны
операции

Гистогенез внутрисосудистого ангиоматоза до сих пор обсуждается Пред-
полагают, что ои является не истинной опухолью, а поражением реактивной
природы Остается неясным, является ли эндотелиальная пролиферация пер-
вичной, а тромбоз — вторичным, как утверждал Р Masson, или же этот про-
цесс— фаза слышного» роста эндотелия в ходе организации тромба [Salyer
W R, Salyer D С, 1975].

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома — своеобразная редкая опухоль,
впервые выделенная S W Weiss и F М Enzinger в 1982 г В отечественной
литературе одно наблюдение приведено Н Н Петровичевым Встречается
в любом возрасте, реже — в первые 2 десятилетия жизни и после 70, чаще у
мужчин Может локализоваться в любом месте, несколько чаще встречается
на конечностях, особенно нижних Длительность существования опухоли с
момента обнаружения колеблется от нескольких месяцев до 5 лет

Макроскопически опухоль представлена небольшим четко очерченным
узлом в подкожной клетчатке нли мышцах, в более чем в половине случаев
связанным с венами, обычно среднего размера или крупными

Сосудистое происхождение опухоли удается определить гистологически
Как правило, ее клетки заполняют просвет сосуда, растягивая его « инфиль-
трируя стейку Опухоль образована мелкими гнездами, тяжами, солидными
скоплениями, а чаще — анастомозирующими тяжами округлых и слегка вы-
тянутых эндотелиальных клеток, располагающихся в слегка базофильном
миксоматозном основном веществе, сходно с основным веществом гиалино-
вого хряща Иногда клетки лежат изолированно в плотной гналиннзирован-
ной строме Хорошо сформированные сосудистые просветы, ограниченные
клеточными лролифератами, обычно ие определяют Сосудистые каналы, как
правило, мелкие, имеют вид Щелей, подобных наблюдающимся в период ран-
него ангиогенеза Некоторые из иих могут быть образованы только одной
клеткой с небольшим интрацитоплазматическнм просветом, другие образованы
2—4 клетками без отчетливого просвета В большинстве случаев удается
обнаружить солидные скопления эндотелиальных клеток или сосудов, слива-
ющихся с сосудами капиллярного типа, подобно таковым в грануляционной
ткани, что хорошо видно при выявлении ретикулинового каркаса Важной
особенностью является эпителиоидный вид эндотелиальных клеток Они «пух-
лые», полигональные или слегка вытянутые, с округлым ядром и эозинофиль-
ной цитоплазмой, которая содержит небольшое количество гликогена (ШИК-
позитивного материала) Характерна вакуолизация цитоплазмы в одиноч-
ных клетках, где не выявляется муцинозного содержимого, а иногда содер-
жатся фрагментированные эритроциты

В серин наблюдений (Weiss S. W, Enzinger F М, 1982] рецидивы не
часты (в течение 1-го года наблюдения), метастазы встречаются чаще и
могут являться причиной смерти

Неблагоприятным прогностическим признаком считается выраженный
клеточный полиморфизм, митотическая активность 1—2 фигуры в 10 полях
зрения, преобладание (появление) значительного числа вытянутых клеток

Опухоль образуется и в паренхиматозных органах, в частности в печени
и легких, где она отождествляется с так называемой внутрисосудистой брон-
хиолоальвеолярной опухолью

Ангиобластическая ретикулосаркома — опухоль, которая клинически, а от
части и морфологически, напоминает злокачественную гемангиоэндотелиому,
однако ее происхождение спорно Развивается у пожилых людей преимущест-
венно на голове и лице Обладает выраженным инфильтративным ростом,
изъязвляется с истечением лимфоподобной жидкости

При морфологическом исследовании можно отметить ряд фаз в ее раз-
витии ангиопластическая фаза характеризуется пролиферацией в дерме круп-
ных клеток с полиморфными ядрами и обильной цитоплазмой кубовидной
формы, иногда миогоядерных, с часты мн митозами В эту фазу пролиферат
содержит многочисленные синусоидного вида пространства, выстланные упло-
щенными однотипными клетками, часто слущивающимися в просвет, содер-
жащий эритроциты, лимфоидные элементы Вторая клеточно-солидная фаза
отличается преобладанием диффузных инфильтратов и атипичных веретено-
образных клеток, заключенных в нужную строму с небольшим количеством
сосудов В финале эти клетки образуют солидные пласты с многочисленными
атипичными митозами

Ангиосаркома при лимфостазе [Stewart D , Treves N , 1948] впервые опи-
сана на руке после мастэктомии, затем — на ногах при длительном лимфо-
стазе различного происхождения — после операций, терапии на область ре-
гионарных лимфоузлов, иногда после повторных лимфангиитов Первоначаль-
но эти опухоли расценивали как лимфосаркомы, позже в них были выявлены
перициты, что указывает на участие в возникновении опухоли и кровеносных
сосудов Образуется в разные сроки после начала лимфостаза (по литера-
турным данным от 1 до 49 лет) После удаления молочной железы — в сред-
нем через 9 лет

Микроскопически картина полиморфна участки пролиферации капилля-
ров и эндотелиальных почек иа фоне расширенных вен и капилляров, участки
диффузной инфильтрации солидными пластами атипичных эндотел неподоб-
ных клеток с наличием синусоидных просветов и щелей Строма представ-
лена тяжами крупных клеток (типа ретикулярных ?) н фокусами фиброзной
ткани Отмечают, что как в основном очаге, так и в метастазах, микрокар-
тнна опухоли в разных участках различна и может напоминать саркому Ка-
лоши или лимфому типа иммунобластной, что затрудняет морфологическую
дифференциальную диагностику

Внутрисосудистая эндотелиома (angioendotheliomatosis proliferans syste-
rn at is at а «infl animat or ia>) — мало известная и еще менее изученная опухоль,
в которой различают две разновидности интраваскулярная эндотелиома —
процесс, начинающийся с образования на коже пятен, бляшек, а затем н
узлов При микроскопическом исследовании отмечают образование капил-
ляров, часто с пролиферацией эндотелия, с образованием атипичных эндо-
телиальных клеток, с обилием мнтозов н врастающих в просвет капилляров
Позже возникает инфильтрация атипичными веретенообразными клетками,
расположенными снаружи от стенок сосудов, как при гемангиоперицитоме;
внутрисосудистая эндотелиальная гиперплазия (angioendolhelioma proliferat а
systematisata «inflammatoria») — редкое образование, имитирующее интра-
васкулярную эндотелиому, ио в своем происхождении, по-видимому, связан-
ное с воспалительно-реактивными процессами, возможно иммунного проис-
хождения Клинически — многолетнее течение, сопровождающееся лихорад-
кой, спонтанными ремиссиями и выздоровлением Морфология процесса в
литературе не описана

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

Опухоли лимфатических сосудов составляют 8—9% всех доброкачественных
новообразований [Glaser, 1967] Среди заболевших преобладают дети и юно-
ши Опухоли часто бывают врожденными, локализуются в области головы
и шеи, возможны и другие локализации, в том числе — средостение, брыжей-
ка, забрюшинное пространство Описаны в единичных случаях в кости, почке,
мошонке, селезенке, печени [Siegel L et al, 1979)

Лимфангиома — опухоль из лимфатических сосудов, наблюдают чаще у
детей как порок развития, но может встречаться в любом возрасте, без раз-
личия пола Преимущественная локализация шея, слизистая оболочка по-
лости рта, язык, забрюшинное пространство, брыжейка, очень редко — внут-
ренние органы Чаще наблюдают кавернозный или кистозный варианты опу-
холи Кавернозная лимфангиома имеет вид диффузного утолщения органа
илн бывает в форме узла, состоящего нз множества полостей, разделенных
перегородками и заполненных прозрачной бесцветной или кровянистой жид-
костью При большой примеси крови говорят о гемолимфаигиоме Кистозная
лимфангиома (рис 115, а, б) выглядит как одно- илн многополостная киста
с гладкими стенками Микроскопически выстилка полостей состоит из одного
ряда уплощенных эндотелиальных клеток Часто в перегородках между по-
лостями располагаются скопления лимфоидной ткани с образованием лимфа-
тических фолликулов, что является характерным признаком лимфангиомы.

Лимфангиомиомой называют опухоль с наличием в стенках кавернозных
и щелевидных полостей пучков гладкомышечных волокон Описана в средо-
стении, забрюшинной клетчатке, в связи с грудным протоком и впадающими
в него крупными лимфатическими коллекторами Генерализованная форма
опухоли поражает легкие («сотовидные» легкие), может сочетаться с тубе-
розным склерозом

Системный лнмфангиоматоз поражает главным образом детей; локали-
зуется преимущественно в конечностях, обладает «эксцесснвным» ростом
лимфангиоматозных структур, может сопровождаться деформацией костей

Лимфангиокератома ограниченная наблюдается на голове, больше в пе-
риоральной зоне, главным образом у юношей Характерно образование узел-
ков или пузырьков, представленных сетью расширенных лимфатических со-
судов в папиллярном слое дермы, сочетающееся с истончением и гиперкера-
тозом эпителия

Лимфангнокератома ограниченная невнформенная встречается у детей,
большей частью новорожденных, морфологически идентична предыдущей

Злокачественная лимфангноэндотелнома (лимфа нгиосаркома) возникает
Рнс. 115. Лимфангиома

а ли<ло»ная ,1ки>ь>1Ып >мл с<‘ га>дя»й лимфоидной инфильтрацией стромы (Х20И), б фибролимфаи
ночи с хнле'иыч ч>1грли»м» uwria I к 1-W)

на фоне хронического лимфостага после мастэктомии Морфологической ос
новой являются лимфатические (пели, заложенные в соединительнотканной
строме и выстланные несколькими слоями резко атипичных эндотелиальных
клеток По строению аналогична гемангиоэндотелиоме, но отличается отсут-
ствием перицитов, слабо выраженным кровеносным компонентом Некоторые
авторы отмечают, чго описанные в литературе лимфангиосаркомы большей
частью являются фактически гемангиоэндотелиомами

СИНОВИАЛЬНАЯ ТКАНЬ

('устав это сложная анатомо-функциональная структура, в строении кото-
рой принимают участие различные ткани мезенхимного генеза, составляющие
синовиальную оболочку, фиброзную капсулу, кость. покрывающий ее гиалино-
вый хрящ, периартикулярные ткани и др Все они могут стать источником
опухолевого роста или опухолеподобных образований, которые необходимо
отличать от бластом Общепринятой классификации опухолей суставов не
существует Наиболее полной является классификация, предложенная Р Са-
noso (1979) |цит по G Geiler, 1984]

I.	Опухоли с синовиальной дифференцировкой:

I)	синовиальная саркома;

2)	доброкачественная синовиома без гигантских клеток,

3)	доброкачественная гигантоклеточная синовиома (нодулярный теноси-
новит по классификации ВОЗ)

II.	Опухоли, спорные в отношении их принадлежности к синовиальной ткани:

1)	светлоклеточная саркома сухожилий и апоневрозов.

2)	эпителиоидная саркома
III.	Опухоли без синовиальной дифференцировки:

фиброма, липома, ангиома и т п

IV.	Опухолеподобные процессы в суставах:

I)	пигментный виллонодулярный синовит,

2)	синовиальный хоидроматоз,

3)	диффузный синовиальный липоматоз

Эта классификация дает представление о всех возможных опухолях и опу
холеподобных процессах, возникающих в синовиальных органах, т е в суста-
вах, слизистых сумках и сухожильных влагалищах Многие из перечисленных
в ней процессов, в том числе и бластомы, являются спорными в отношении
гистогенеза н гистологической принадлежности, поэтому в данной главе мы
ограничимся только опухолями с четкой синовиальной дифференцировкой и
опухолеподобнымн процессами, требующими дифференциальной диагностики
Остальные, перечисленные в приведенной классификации процессы, будут
излагаться в соответствии с тем местом, которое они занимают в Классифи-
кации опухолей мягких тканей ВОЗ

В синовиальной оболочке различают ннтиму и адвентицню Интима состоит
из одного или нескольких слоев покровных клеток уллощенно- кубической
формы, напоминающих клетки эндотелия или эпителия и лежащих на кле-
точно-волокнистой соединительнотканной основе Последняя образует сосоч-
ки, выступающие в просвет синовиальной полости н покрытые такими же
клетками

Адвентиция состоит из соединительной ткани, богатой кровеносными и
лимфатическими сосудами и содержащей в своей основе среди волокнистых
структур большое количество клеток: фиброцитов, базофилов, гистиоцитов
Гистогенез клеток интимы спорен Некоторые считают их производными цело-
ма, близкими к мезотелию брюшины, плевры и т п , и называют десмальным
эпителием

Большинство авторов рассматривают покровные клетки синовиальной
оболочки как производные подлежащих ее слоев, т е как своеобразно пре-
формированные клетки мезенхимного происхождения Анализ взаимосвязи
покровных клеток н подлежащих структур показывает их генетическое единст-
во базальная мембрана в интиме отсутствует, лишь на отдельных участках
интима отделена похожими на базальную мембрану волокнистыми структура-
ми (ложная базальная мембрана), покровные клетки соединены отростками
цитоплазмы с глубоколежащимн элементами При травме, воспалении с
последующей регенерацией синовиальных структур удается проследить все
переходные формы между покровными и подлежащими клетками (рис 116)
Покровные клетки называют синовнобластамн, или синовиальными клетками,
так как в их функцию входит выработка синовиального муцина В ходе
воспаления и регенерации в синовиальной оболочке могут образовываться
островки хряща, костные балки В этих же условиях покровные клетки раз-
множаются и могут превращаться в многоядерные гигантские элементы
Соединительная ткань адвентнцин часто подвергается гиалннозу

Опухоли сухожильных влагалищ, суставных н слизистых сумок, сохраняю
щне ту нли иную степень синовиальной дифференцировки, называют снновиа
ломами (синовиомами) Последние существуют в доброкачественном и зло
качественном вариантах В подавляющем большинстве случаев они локали
зуются там, где имеются синовиальные структуры Однако эти опухоли могут
возникать всюду, где находятся сухожилия, фасции, апоневрозы Доказана
также возможность возникновения новых синовиальных образований, напри-
мер в зоне неоартрозов Установлено большое разнообразие локализации
синовиом Они описаны на боковой поверхности шеи, в гортани, глотке, обл ас-
31*
Рнс. 116. Псевдосаркоматозная структура при хроническом синовите переходные
формы от светлых итителиоподобных к темным веретенообразным клеткам, псевдо
базальная мембрана (Х280)

ти дна полости рта, диафразме, передней брюшной стенке, толще jрудной
стенки, приводящем канале бедра, на спине и т д

Синовиальная саркома | злокачественная еиновиома (синовиа.юма). адено-
саркома, мелкокруглоклеточная саркома, синовиальная эндотелиома. перите
лиальная саркома, синовиальная саркоэндотелиома, эндотелиома синовии,
ретикулогистиоцитосаркома. синовиальная саркоэндотелиома, парасиновиаль-
ная саркома] Обилие синонимов отражает сменявшие друт друга на протя-
жении десятилетий точки зрения на происхождение данной опухоли, а также
крайний полиморфизм структуры опхх<»ли не только у разных людей, но очень

в 189i г под названием аденос.зркомы В 1910 i А. I зуаг» и К Ruben* Du
wiale описали опухоль под названием endothelioma synow’ale. а в 1927 г
L Smith выделил эти опухоли в особую онконозологическую группу Наиболее
полно опухоль охарактеризована в монографиях <i (Seiler (1961), затем
S J Haydn и соавт (1977). а также и многими друз ими исследователями
последних десятилетий

Синовиальная саркома составляет около 3 13% всех злокачественных
опухолей мягких тканей Столь разные данные объясняются сложностью
верификации опухоли из за пестроты ее структуры Наблюдается чаше во
2 4 десятилетиях жизни, средний возраст 35 лет. чаще у мужчин Опухоль
локализуется преимущественно в нижних конечностях В литературе приводят
следующие цифры коленный сустав 31 %. голеностопный - 14%, бедро
12% голень 10%, верхняя конечность 12%, описаны и другие локали-
зации, в основном в качестве казуистических наблюдений: иа тхловище, на
шее, в носоглотке, гортани и др. На суставы приходится 40% случаев, на
слизистые сумки 40% и на сухожильные влагалища 20%

Опухоль отличается высокой степенью злокачественности. Так, но сводным
Рис. 117. Синовиальная саркома

-ретенообрлтгсых гитиотинт фнбробллс

ополобных клггох 1X200), 6

опухоли нт хнителиоподобны’ клеток концентрирующихся «окне ииуда хинуюилносо



«пмтелиоподобние к тетки в виде соии-ны*
r>f'l г строма синовийтьной саркомы

типа tX250>

тяасн ряспо'атаются срс >и саркомоподобной стромы

представлена

сетью аргирофильных волокон

Импреснаиия по Пап) |Х200), д синовиальные клетки, выстилающие щели обратуют итнтелиоподоб
иые структуры, хкключеккые в свркомоподеби'сю стрссм) < z 2W\ е в выпилке синусоиде* и поло
стей немце» очнеленные сигантские клетки (х 2<М) ।
iтатштикам, приведенным G Geiler (1961), метастазы возникают в 60 70%
главным образом в.ъчких (GO 80%). резионарных лимфоузлах (16 2'»%), в
лрхгих органах метастазы редки Мегапазы в лимфоузлы возникают тем
чаше, чем ближе расположена опухоль ио отношению к резионарным лимфо
х злам Замечено, что метастаз ическая опухолз. в лимфоузлах бываез сголз.
анапла тирована, что теряет харакзерные шт я сииовиомы морфологические
признаки, поэтому биопсия пораженного метастазом лимфоузла часто не
лает представления о характере первичной оззухоли Рецидивы часто повто
рнюзниеся. отмечают в 43 65% Средний интервал наступления рецидивов
15 мес [Pack G , Ariel J , 1950| Длитсльностз. жизни пораженных синовиаль-
ной саркомой людей до 1 года 54%. до 2 лег 20% до 3 лет 10%. до
4 ли 7,5%. 5 лет н дольше 8.5%

Для прогноза большое значение имеет выделение* стадий развития онухо
лей по системе J\.M. особенно определение степени мализнизании G (Gra
niiig) Связз» гистологической формы синовиальной саркомы со степенью
малигнизации недостаточно ясна, однако некоторые авторы, например S J Нау
ii;i и соавт . утверждают, что лучший прогноз отмечается при бифазном
тип» синовиальной саркомы по сравнению < другими

G Geiler (1961) особо иодчеркиззаез, что к синовиальным саркомам еле
дует относить только те опухачи. в которых можно четко зетановить наличие
синовиального принципа строения, т. е наличие щелей полостей, имитирую-
щих синовиальные пространства, и двух видов клеток типа синовиобластов и
веретенообразных, имитирующих адззензиниальные клетки синовиальной обо
.точки, т. е каждая синовиальная саркома по сути является бифазной Одна
ко. исходя из практических соображений, выделение перечисленных типов
целесообразно главным образом позому. что бифазный тип опухоли имеет,
как думают многие, лучший протоз Исходя из изложенной), правильнее
говорите, о преимущественно монофазном типе опухоли, указывая на преобла
дающий клеточный состав и тканевые структуры'
A P Stout, говоря о структуре синовиальной саркомы, ука пявает, что она
< представляет собой карикатуру на синовиальную ткань» Отмечается, что
опухоль возникает, как правило, не в самой синовиальной оболочке, а в
близлежащих тканях, а ее лишь инфильтрирует

Макроскопически опухоль вьилядкт различно при разной локализации
В области больших суставов она имеет форму узла с четкими контурами, при
локализации в кисти, стопе, предплечье выглядит как инфильтрат, распростра-
няющийся вдоль сухожилий и прорастающий в соседние мышцы. Ткань опу-
холи однородная: сероватая, волокнистая, часто с мелкими кистами то плот-
ной. то мягковатой консистенции. При расположении в области крупных су-
ставов в опухоли нередко видны крупные кисты Узлы опухоли связаны с
капсулой сустава, слизистыми сумками или сухожильными влагалищами При
большом распространении место возникновения точно установить не удается

Синовиальная саркома часто бывает инкапсулирована, но это не свиде-
тельствует о степени ее злокачественности, часто это «ложная* капсула
Инфильтрация окружающих опухоль тканей возникает обычно в поздней фазе
заболевания Врастание опухоли в полость сустава, как и в кости, его состав-
ляющие, наблюдается редко (до 10% по некоторым данным) Форма опухоли
круглая, узловатая

Микроструктура синовиальной саркомы крайне полиморфна, пожалуй,
больше, чем какой-либо другой опухоли Это связано не только с анаплазией
клеток, но и с дифференцировкой их в различных направлениях, в рамках не
только синовиальных структур, но и других производных мезенхимы Основ-
ными элементами опухоли являются клетки, дифференцирующиеся в направ-
лении фибробластов и в сторону светлых синовиальных клеток (рис 117, а, б,
в, г) В опухоли часто встречаются щели и кисты различных размеров Фибро
бластические элементы и волокна составляют как бы строму опухоли Эти
клетки несколько полиморфны, с гиперхромными темными ядрами и слабо-
развитой цитоплазмой, они напоминают клетки мелковеретеноклеточной сар-
комы Располагаясь в виде беспорядочно переплетающихся тяжей, включаю
щнх пучки коллагеновых и аргирофильных волокон, они местами образуют
структуры, напоминающие сухожилия Светлые клетки более полиморфны
Оии то овальной, то кубической, даже призматической формы н, собираясь в
комплексы, напоминают клетки железистого эпителия Располагаются в виде
беспорядочных скоплений, ячеек или образуют выстилку щелей и кист (рис
117, д) Гигантские клетки встречаются нечасто (рис 117, е) Только в
4—5% опухолей обнаруживается большое их количество

При исследовании гистологических препаратов особое внимание следует
уделять щелям и кистам как наиболее характерным продуктам синовиальной
дифференцировки, имеющим важное значение для верификации опухоли, а
до некоторой степени и для суждения о прогнозе заболевания Различают
щелевидные (рис 118,а), тубулярные (118,6) и кистозные (рис 118,в) по
лости Щелевидные полости образуются в клеточном синтиции, будучи огра
ничеиы светлыми уплощенными опухолевыми клетками Тубулярные структу
ры отличаются наличием выстилки из крупных светлых клеток, напоминаю-
щих синовиальные, приобретающих кубическую или призматическую форму и
часто неотличимых от эпителия Характерна «незавершенность» трубочек, а
также наличие переходных форм между окружающими трубочки светлыми
клетками и клетками, выстилающими их

Вокруг трубочек выявляются волокнистые структуры типа ложной базаль
ной мембраны В просвете иногда можно видеть гомогенное содержимое, даю-
щее положительную реакцию при окраске муцикармином, положительную
ШИК-ре акцию Кистозные полости достигают иногда большой величины и по
структуре стенок напоминают синовиальную оболочку Оии выстланы одним
или несколькими слоями синовиальных клеток, расположенных на волокнис-
той основе, сходной с адвеитнцией синовиальной оболочки На стенках полос-
тей часто возникают разветвленные сосочки, заполняющие просвет, вслед-
ствие чего образуются причудливые щели, выстланные эпител неподобными
клетками (рис 118, г, д) Часто полости удается с трудом обнаружить только
в некоторых участках опухоли, просмотрев большое количество препаратов

Иногда в опухоли образуются костные балки, хрящевые островки, фиброз-
ные структуры, напоминающие сухожилия (рис 119, е), возникают поля
ксантоматоза н гемосидероза Все эти образования представляют собой ре-
зультат различной дифференцировки опухолевых клеток Прн микроскопи
322
ческом исследовании можно видеть инфильтрацию клетками опухоли приле-
жащих мышц (рис 118, ж)

Согласно классификации ВОЗ. выделяют преимущественно двухфазную
(веретеноклеточного и эпителиоидного типа) и однофазную (веретеноклеточно-
го и эпителиоидного типа) формы синовиальной саркомы

Двухфазная форма характеризуется наличием четко выраженной сино-
виальной дифференцировки, т е образованием структур, имитирующих вы-
стилку и строму синовиальной оболочки В опухоли отмечают ту или иную
степень органотнпической дифференцировки в виде формирования полостей,
отдаленно напоминающих синовиальные Они представлены описанными выше
крупными полостями, трубочками и щелями, отграниченными крупными свет
лыми эпителиоидного вида клетками Такие же клетки могут образовывать
компактные скопления Эти структуры заключены в саркомоподобную ткань,
представленную тяжами веретенообразных клеток, заключенных в грубую
сеть аргирофильных и коллагеновых волокон Этот компонент опухоли (ее
вторая фаза) соответствует строме синовиальной оболочки

Однофазная форма существует в двух разновидностях редко встречаю-
щейся, представленной в основном крупными светлыми клетками; и более
часто встречающейся, состоящей из веретенообразных клеток типа адвенти-
циальных элементов синовиальной оболочки Последняя форма наиболее труд-
на для верификации, так как в ней синовиальная дифференцировка выражена
наиболее слабо По мнению многих исследователей, диагноз монофазной
веретеноклеточной синовиальной саркомы возможен только прн обнаружении
хотя бы единичных структур эпителиоидного типа В противном случае этот
диагноз мало убедителен

Микроскопически опухоль характеризуется пестротой структуры, различ-
ной даже в разных участках одного узла Содержимое щелей, полостей со-
держит кислые гликозоаминоглнканы, оно ШИК-положительио, дает пози-
тивную реакцию при окраске альцнаиовым синим Отмечается, что щели и
полости в опухоли могут быть выстланы синовиоцитами различной формы
иногда они уплощены и трудно отличимы от клеток эндотелия, иногда напо-
минают призматический эпителий, это создает структуры, трудно отличимые
от аденокарциномы, особенно тогда, когда при такой выстилке щели превра-
щаются в аденоподобные трубочки, четко отграниченные от бедной клетками
саркомоподобной стромы, которая часто бывает скудной Важно подчеркнуть
в этих случаях отсутствие истинных базальных мембран Эпителиоидные
клетки не всегда только выстилают щели, но могут образовывать солидные
пласты, гирляндоподобные структуры, также заключенные в саркомоподоб-
ную строму Как и в истинном эпителии, в подобных солидных образованиях
волокнистые структуры между клетками отсутствуют Однако между эпите-
лиоидными и саркомоподобными клетками и в этих случаях можно найти
переходные элементы

Подчеркивают обилие в некоторых опухолях гигантских клеток, напоми-
нающих остеокласты, которые особенно часто граничат со щелями илн всту-
пают в состав выстилающих нх эпителиоподобных клеток G Geiler (1961),
Т П Виноградова (1976) подобные опухоли выделяли в особый тип сино-
виальных сарком Этой же точки зрения придерживались и мы в 1-м и 2-м из-
даниях данного руководства

В настоящее время большинство исследователей отказались от этой точки
зрения, считая, что гигантские клетки в синовиальных саркомах не служат
показателем особых свойств этих опухолей по сравнению с остальными их
типами, являясь аналогом изменений синовиальных клеток в нормальных ус-
ловиях Наличие в опухолях гемосидероза, липофагов, миксоматозных, хонд-
роидных, остеогенных очагов является свидетельством происхождения сино-

ЗП
виальных сарком из плюрипотентного мезенхимного матрикса Подчеркивают
частоту образования в опухолях н отложения извести, что является одним из
диагностических признаков синовиальной саркомы

Гистологический диагноз синовиальной саркомы н дифференциация ее от
других сарком часто очень сложны Особенно это касается маленьких фраг-
ментов ткани, удаляемых прн бнопснн,— в этих случаях, не имея данных о
структуре опухоли в других участках, часто устанавливают диагноз фибро-
саркомы, недифференцированной саркомы и даже железистого рака По тем
же соображениям игловая н трепанобиопсия могут не дать точного заклю-
чения.

Следует еще раз повторить, что микроскопический диагноз синовиаль-
ной саркомы — это диагноз структурный, т е гистологический Он бывает
достаточно точным тогда, когда в исследованном материале очевиден «сино-
виальный принцип» строения опухоли, о котором говорилось ранее

Синовиальную саркому следует дифференцировать от доброкачественной
синовиомы, эпителиоидной саркомы, светлоклеточной саркомы сухожилий,
альвеолярной саркомы мягких тканей, мезотелиомы гемангиоперицитомы,
гемангиоэндотелиом ы, фибросаркомы Подчеркивают относительную диагности-
ческую ценность электронно-микроскопического исследования, необходимость
учета гистохимических исследований гомогенных масс секрета, выполняюще-
го щели и полости в опухоли (см выше), а также значение иммуногистохи-
мических данных о структуре цитоскелета со специфическими антисыворот-
ками Имеет также значение н выявление кератина, который обнаруживается
только в эпителиоидных клетках синовиальной саркомы и иногда в некоторых
клетках монофазной веретеноклеточной саркомы; в саркомах другого генеза
кератин не обнаруживают (Geiler G, 1961]. G Geiler (1961) в соответствия
с приведенной выше классификацией Canoso среди злокачественных опухо-
лей синовиальных структур в разделе опухолей спорного и неясного генеза
описывает адамантиному длинных трубчатых костей, светлоклеточную сарко-
му сухожилий и апоневрозов и эпителиоидную саркому Эти опухоли мы опи-
шем в соответствии с их местом в Международной классификации опухолей
ВОЗ

Доброкачественная снновиома. Существование доброкачественных сино-
виом обсуждается Большинство авторов склоняется к тому, что все сино-
виомы являются злокачественными независимо от степени зрелости В литера-
туре описаны единичные случаи опухолей, расцененных как доброкачествен-
ные синовиомы Эти опухоли локализуются главным образом в области
коленного сустава и представляют собой небольшие плотные узелки Микроско-
пически они характеризуются теми же морфологическими структурами, что и
злокачественные синовиомы (см выше), но при высокой степени зрелости
клеток и промежуточного вещества В некоторых опубликованных наблюде-
ниях рецидивы и метастазы через 5—6 лет после операции не отмечены
Морфологические и биологические черты сииовиом часто не совпадают, и
морфологически зрелая опухоль может оказаться клинически злокачествен-
ной. Такое представление о доброкачественной синовиоме отражено в Клас-
сификации опухолей мягких тканей ВОЗ (1969) Описываемые в качестве
доброкачественных синовиом узловатые образования расценивают как
структуры типа виллезиого пигментного синовита нли узловатого гигантокле-
точного синовита («гигантома сухожилия»)

Иной точки зрения придерживается G Ga Лег (1961, 1984) и некоторые
другие исследователи, которые настаивают на существовании доброкачест-
венных синовиом и, исходя нз классификации Canoso, выделяют две их раз-
новидности доброкачественную синовиому, свободную от гигантских клеток,
и доброкачественную гигантоклеточную снновному, которая в классификации
324
опухолей мягких тканей ВОЗ расценивается как нодулярный теносиновит и
не относится к бластомам (XV раздел указанной классификации)

В связи с днскуссионностыо вопроса целесообразно отойти от принятого
нами принципа точного следования классификации опухолей ВОЗ и рассмот-
реть данный вопрос в главе, посвященной опухолям

А Р Stout и R Lattes (1967) включили в одно из своих последних изда-
ний доброкачественную синовиому (синоним — фиброэндотелиома сустава)
с оговоркой, что, возможно, это образование не является истинной бласто-
мой

Lauche (1947, 1948) выделил из числа синовиальных сарком их «вызре-
вающий» вариант, но из-за частых рецидивов отнес его к пол узлокачествен-
ным опухолям

G Geiler (1961, 1984) детально описывает оба вида доброкачественных
синовиом, фигурирующих в классификации Р Canoso, подчеркивая, что в них
четко прослеживается «синовиальный» принцип строения, аналогичный тому,
который характерен для злокачественных синовиом Говоря о доброкачествен-
ной сииовиоме, свободной от гигантских клеток, автор приводит краткое
макроописание образования как плотного узла окруженного четкой капсулой,
размером со сливу, локализующегося на конечностях вблизи суставов (об-
ласть колена, предплечья, пальцев кистей и стоп) Микроскопически оно ха-
рактеризовалось бифазной структурой с наличием фибробластоподобных и
эпителиоподобных, сходных с синовиоцитами клеток Фнбробластоподобиые
клеткн образуют как бы строму, в которой располагались в небольшом количе-
стве солидные тяжи эпителиоидных клеток и щели, выстланные такими же
клетками, последние могут образовывать трубочки, симулирующие аденома-
тозные, иногда разветвленные структуры; они всегда лишены базальных
мембран, отмечаются переходные от веретенообразных к эпител иоподобным
клеткам Часто встречались очаги гиалнноза стромы, миксоматоза, единичные
гигантские клетки Как следует из этого описания, действительно имеется
большое сходство со структурой синовиальной саркомы Исходя из этого,
G Geiler подчеркивает, что оценивать биологические свойства процесса
следует иа основании не только морфологии, ио и клинического течения От-
мечены случаи, когда опухоль, представленная зрелыми структурами, реци-
дивировала и подвергалась «раздифференцировке» Однако в большинстве
описанных, в общем немногочисленных, случаев этого ие происходило при
сроках наблюдения 5—9 лет Учитывая изложенное, G Geiler рекомендует
эту опухоль называть не «доброкачественной», а «зрелой» и высказывается
о ее доброкачественности ие ранее 5-летнего срока наблюдения

Нодулярный теносиновит (доброкачественная гигантоклеточная синовио-
ма, no G Geiler) впервые был описан Chossignac (1852) На протяжении
всех последующих лет сущность этого процесса была предметом дискуссии
Высказывались соображения о его метаболической, гранулематозной и блас-
томатозной природе, что выразилось в большом количестве синонимов ксан-
тома сухожилия, ксантоматозная гигантома, миелоксантома сухожилия,
гигантоклеточная саркома, гигантома сухожилия, гигантоклеточная опухоль
сухожильного влагалища, фиброэндотелиома сустава, синовиэндотелиома,
вариант фиброзной гистиоцитомы Различное определение процесса ие дает
возможности судить о его истинной частоте По Schajowicz (1981), нодуляр-
ный теносиновит был обнаружен в 151 случае среди 305 псевдоопухолей
суставов В 15% процесс возникает в области синовиальной оболочки
суставов, в 80% — в сухожильных влагалищах, в 5% — в слизистых сумках

Нодулярный теносиновит представляет собой узловатое новообразование,
которое локализуется главным образом на пальцах кистей, реже — стоп, еще
реже — в области крупных суставов Излюбленным местом локализации
Рис. 119. Нодулярный ТСНОСИНОВИТ
а (Ли 1иг <ги.-ип 1итопг.я</(4их • и 1 ита и
ргп и гиатнттт'х > «о I » 2<*И

I» 21*п б

«ыралгниый (Кк

являются области межфаланговых суставов Почти всегда удается установить
связь с сухожильным влагалищем, капсулой сустава илн слизистой сумкой
Чаше наблюдается у женщин, преимущественно в во трасте 30 -60 лет Сред
няя длительность заболевания от 1 года до 4 лет. но нередко 10 и даже 20 лет
При длительном существовании может ввивать атрофию окружающих тканей,
в том числе соседней кости Процесс склонен к рецидивам, большая часть
которых объясняется неполным удалением Возможен истинный рецидив,
обычно спустя несколько лет после операции Метастазы не наблюдаются.

Макроскопически образование представляет собой плотный узел диамет-
ром до 2 5 см, иногда дольчатый, на разрезе серовато-белого, желтоватого,
иногда охряно-желтого цвета; изредка состоит из нескольких слившихся в
конгломерат узелков Микроскопическая картина крайне полиморфна: узел
построен нз мелких веретенообразных клеток с темным вытянутым ядром и
узким ободком цитоплазмы, которые напоминают фиброциты, и из более
крупных овальных клеток со светлым округлым ядром и широким ободком
цитоплазмы. Среди зтих клеток рассеяны в различном количестве многоядер
ные гигантские клетки с гомогенной, часто вакуолизированной цитоплазмой
Веретенообразные клетки формируют тяжи, идущие в различных направле-
ниях, заключенные в мощные пучки коллагеновых и аргирофильных волокон
Округлые клетки располагаются мелкими рыхлыми скоплениями, в которых
волокнистая субстанция не определяется. Эти клетки рассматриваются неко-
торыми авторами как <i иетиоцнтоподобные> (рис 119. а) Постоянной
структурной особенностью является наличие многочисленных щелевидных
пространств, выстланных светлыми клетками вытянутой формы. В выстилке
этих пространств принимают участие и гигантские клетки (рис. 119,6) В пе-
риферических отделах, реже в глубине узла, встречаются поля ксантомных
клеток, гемосидерофагов Зерна гемосидерина располагаются и внеклеточио
Иногда ксантоматоз выражен столь резко, что предлагают выделять ксанто-
матозную форму процесса Строма узла представлена аргирофильными и
коллагеновыми волокнами, местамн с явлениями склероза и гиалиноза, иногда
достигающих высокой степени

К этому описанию, приведенному нами в прошлых изданиях, следует доба-
вить некоторые детали из работ G. Geiler По его мнению, узел построен на
основе принципа синовиальных структур н имеет бифазный клеточный состав,
причем эпителиоидная фаза выражена нерезко, но во всех случаях при де-
тальном исследовании может быть обнаружена Узел большей частью окружен
коллагеновой капсулой, от которой в его толщу вступают фиброзные пучки,
делящие его на отдельные поля

Отложение липидов — результат некроза клеток при травме, кровоизлия-
ниях, часто отмечают лимфостаз, который, возможно, и является причниой
прогрессирующего гиалнноза стромы

Липнды н гемосидерин располагаются преимущественно внутриклеточно,
как результат фагоцитарной активности клеток, свойственной синовиальной
оболочке н в норме Следует отметить неравномерное распределение в узле
щелевидных пространств, из-за которого встречаются значительные участки
ткани, в которых щели отсутствуют, кроме щелей, можно встретить и тубуляр-
ные образования, иногда разветвленные и с сосочковыми выростами Опухо-
левая природа процесса четкими фактами не подтверждена

МЕНИСКИ

В литературе имеются указания на доброкачественные опухоли менисков

Описанные опухоли микроскопически были липомы, одна у 29-летнего
пациента рецидивировала, располагаясь в толще мениска, но была четко
отграничена, локализовалась дорсально от изначально удаленной опухоли

Имеется сообщение о фиброхоидроме коленного сустава (у 14-летней боль-
ной) Опухоль исходила из наружной области мениска или из переходной к
связкам зоны Микроскопически гнезда пролиферации хондроцитов с фиб-
розной трансформацией Подозрение на малигнизацию не возникло Опухоль
была удалена, 2 года — без нарушения функции и рецидива

МЕЗОТЕЛИАЛЬНАЯ ТКАНЬ

Серозные оболочки представлены сложно построенными соединительноткан-
ными мембранами, их поверхность выстлана одним слоем мезотелиальных
клеток, расположенных на базальной мембране

Мезотелиома (карциносаркома, злокачественная эпителиома, целоми-
ческий рак, целотел нома, саркоматозная эндотелиома, карциноматозная
эндотелиома, эндотелиома) встречается редко, может локализоваться в
плевре, брюшине, перикарде, а также в придатке яичка и в области маточных
труб (аденоматоидная опухоль). Выделяют доброкачественный и злокачест-
венный варианты мезотелиомы К 1-му относят так называемую аденоматоз-
ную опухоль половых органов, а также фиброзную мезотелиому Все осталь-
ные виды мезотелиом злокачественные

Фиброзная мезотелиома представляет собой медленно растущий, четко
отграниченный узел в висцеральной плевре, плотный, слоистый иа разрезе.
Микроскопически имеет строение богатой клетками фибромы Только в
культуре ткаин удается доказать мезотелиальное происхождение клеток опу-
холи.

Злокачественная мезотелиома встречается в плевре, брюшине и в пери-
Рис. 121. Сосочковая мезотелиома

а сосочки выстланы метками близкими по форме к призматическим, б сосочки выстланы к\би
ческнмн клетками
Рис. 122. Полость в толще опухоли с образованием «сосочков» по стенкам

карде. Макроскопически опухоль имеет форму плотного инфильтрата, вызы-
вающего резкое утолщение (до 2 3 см, иногда в более) серозной оболочки на
ограниченном участке или же распространяющегося на весь париетальный
или висцеральный ее листок (в плевре, перикарде), окружая орган в виде
панциря Реже, главным образом в брюшной полости, где поражаются прен-
мущественно сальник, опухоль может иметь форму нерезко отграниченного
узла или нескольких сливающихся узлов, иногда с ворсинчатой поверхностью
В толще инфильтратов и узлов располагается много щелей и кист с сероз-
ным. кровянистым или слизистым содержимым В серозной полости, если она
ие облитерирована, скапливается серозный или геморрагический экссудат.
Мезотелиома склонна к быстрой диссеминации по лимфатическим сосудам
серозной оболочки, вследствие чего в последней возникает опухолевый
«лимфангит» и образуются мелкоузловатые высыпания. Типичны метастазы
в регионарные лимфатические узлы. Опухоль часто прорастает в подлежащей
орган с образованием мелких узелков и тяжей опухолевой ткаии. При образо-
вании в органе крупного опухолевого узла всегда' возникает предположение о
метастатическом поражении серозной оболочки.

Микроскопически наиболее частая форма эпителиоидная мезотелиома с
преимущественно тубулярным или сосочковым строением. Тубулярный вари-
ант характеризуется тяжами и трубочками из уплощенных, кубических или
высоких призматических клеток, заключенных в плотную фиброзную, часто
гиялинизированную строму (рис. 120, а, б). Опухоль напоминает аденокар-
циному или гемангиоэндотелиому. Сходство с последней усугубляется
частым наличием гигантских клеток среди выстилки трубочек Описаны также
полиморфно-гигантоклеточные варианты, для которых характерны солидные
скопления опухолевых клеток, склонных к фагоцитозу При сосочковом ва-
рианте (рис. 121, а, б) выросты построены из клеточно-волокнистой основы с
сосудами, покрытой полиморфными кубическими или высокими призматически-
ми клетками с примесью гигантских. Выстилка опухолевых сосочков слущи-
Рис. 123. Неврома

а неврома тактильных окончание, б apiпрофильна» строма невромы, в неврома, напоминаю
тая пластинчатое тельце (препарат А К Апатенко». г неврома типа телец Мейсснера
вается, часто с освобождением целых пластов клеток Такие же сосочки могут
покрывать стенки кист» образующихся в толще опухоли, по*видимому. как
проявление формообразовательных потенций (рнс 122) Прн этом опухоль
напоминает сосочковую цистаденому с хорошо развитой фиброзной стромой
В сосочковом варианте опухолевые клетки также инфильтруют соединитель-
нотканные структуры серозной оболочки с образованием трубочек или трабекул
Помимо тубулярного и сосочкового вариантов, описаны участки саркоматозно-
го, пернтелиальиого, ангиоматозного строения Все это создает значительный
полиморфизм структуры опухоли Дифференцировать мезотелиому от адено-
карциномы на основании одного микроскопического исследования трудно,
диагноз должен основываться прежде всего на исключении первичной опухоли
в легком, желудке, желчном пузыре и пр Большое значение имеет полимор-
физм опухоли с наличием участков, напоминающих «ангиоэидотелному», «ве-
ретеио-полиморфноклеточную» саркому, и т п, что не свойственно раковым
опухолям

В последние годы выделена в качестве разновидности так называемая
доброкачественная кистозная мезотелиома, которая локализуется чаще в
брюшине малого таза, реже — в большом сальнике и отличается обилием кист
с сосочковыми выростами на нх стенках Узлы опухоли могут достигать 10—
12 см в поперечнике Опухоль может рециднровать, что позволяет некото-
рым авторам расценивать ее как пограничную (Галил-оглы Г А и др , 1985)

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ

Травматическая, или ампутационная, неврома не является истинной бласто-
мой Может образовываться на конце нерва ампутационной культн конеч-
ностей, реже — в коже после травмы Возникает как результат посттравма-
тической гнперрегенерацин нерва Иногда невромы в виде множественных уз-
лов возникают в детском возрасте, no-виднмому, как порок развития Макро-
скопически представляет собой небольшой (до 1 см в диаметре) болезненный
узел Микроскопически образование состоит из переплетающихся пучков
миелиновых нервных волоконец (рис 123, а, б)

Невромы тактильных окончаний — редко встречающиеся новообразования
в виде небольших, часто болезненных узелков диаметром до 0,7 см Возни-
кают преимущественно у лиц молодого возраста Микроскопически представ-
лены инкапсулированными тактильными тельцами различного размера, распо-
ложенными в рыхлой фиброзной строме то поодиночке, то конгломератами
Иногда тельца напоминают пластинчатые тельца (тельца Фатера — Пачини)
(рис 123, в), иногда они малоднфферен цирова иы илн близки к осязательным
тельцам (тельца Мейсснера) (рис 123, г) Между тельцами располагаются
нервные отростки, разрастания шванновских клеток, напоминающие тельца
Верокан Описанные образования, по-видимому, представляют собой порок
развития

Нейрофиброма — доброкачественная опухоль из элементов эндоперниев-
рня Связана с нервными стволами, может локализоваться в глубине мягких
ткаией по ходу нервов, в подкожной клетчатке, в корешках спинного мозга,
в средостении, в коже, реже — во внутренних органах Макроскопически это
бугристый плотный узел диаметром 7—10 см, иногда с кистами Микроскопи-
чески опухоль представлена волнообразно нли лентовидно расположенными
пучками плотно или рыхло лежащих волокон (рис 124, а) Местами они
образуют «вихревые» илн концентрические фигуры и клубочки (рис 124, б)
Волокна окрашиваются по методу Ван-Гизона в розовый илн красный цвет
Местами они гналииизированы Между волокнами большое количество вытя-
нутых клеток с нечеткими границами с овальными нли вытянутыми бледно
Рис. 124. Нейрофиброма

а лентовидные пучки плотно лежащих волоков, б «вихревые» структуры опухоли в структуры
папонинашшие осязательные телыта (Мебсенеря), г цитологический препарат опухоли (Х250)
Рис. 125. Очаг шванномы с образованием ритмичных структур в нейрофиброме; оби
лие ксантомных клеток

окрашивающимися ядрами. Встречаются участки миксоматоза, поля фибро
та. Количество последних нарастает параллельно длительности существова-
ния опухоли. Встречаются округлые образования с концентрическим располо-
жением нежных волоконец, напоминающие пластинчатые тельца (Фатера
Пачини), реже сходные с осязательными тельцами (Мейсснера) (рис. 124,
в, г) При импрегнации серебром по Бильшовскому или Кампасу в некоторых
опухолях удается выявить тонкие безмиелиновые волокна В цитологических
препаратах из опухоли (рис. 124, г) определяют скопления вытянутых клеток

Нейрофиброма связана с эндо- и периневрием, который, по мнению неко-
торых авторов, гистогенетически относится к нейроэктодерме В образовании
опухоли принимают участие и шванновские элементы Иногда они в толще
узла образуют четко отграниченные территории, имеющие строение шванномы
(рис 125) Нейрофиброму следует дифференцировать от фибромы, узловатой
формы фиброматоза. От них она отличается нежностью волокнистых струк-
тур, их волокнистым или концентрическим расположением. В отличие от
неврилеммомы волокна нейрофибромы окрашиваются по Ван-Гизону в розо-
вый или красный цвет.

Множественные, связанные с нервными стволами узлы, идентичные по
строению е описанной выше солитарной нефрофибромой, характерны для
множественного нейрофиброматоза (болезни Реклингхаузена) Они часто со-
четаются с различными пороками развития и сами, по-видимому, относятся к
такого рода процессам, представляя собой вместе с тем истинные бластомы,
способные к озлокачествлению

Плексиформная нейрофиброма инкапсулирована, опухолевые структуры
располагаются вдоль мелких нервных стволов в виде «колбасок», будучи
отделены от нерва тонкой капсулой, исходящей из периневрия.

Нейрофиброма может включать в себя «органондные» структуры в виде
осязательных и других телец, может сочетаться с врожденными гигантскими
невусами
Рис. 126. Неврилеммома

тяжи и пучки клето* опухоли спздашщиг ритмичные структуры, б аргирофильная строма иеяри

теммомы,  палисадные структуры а опухоли

вления и кохтеобразоваиия в неврилеммоме

тельца Верохаи в опухоли е очаги обызвегг
Злокачественная нейрофиброма как результат озлокачествления нейрофиб
рочы встречается редко. При этом опухоль приобретает характерные черты
фибросаркомы или малодифференцированной «веретеноклеточной» саркомы, в
структуре которых иногда можно обнаружить волосообразное расположение
клеточно-волокнистых комплексов, «завихрений» Если подобных зрелых об-
разований найти не удается, идентификация опухоли, как происходящей из
нейрофибромы, невозможна

Неврнлеммома (невринома, шваннома) доброкачественная опухоль,
связанная со шванновской оболочкой нервов. Образуется в мягких тканях по
ходу нервных стволов, а также черепных нервов, реже во внутренних орга-
нах. Бывает одиночной и представляет собой узел небольших размеров (2—
3 см в поперечнике), связанный с нервным стволом В редких случаях опу-
холь достигает больших размеров, масса ее может быть 2,5 кг и более. В тол-
ще узла нередки множественные кисты, часто с кровянистым содержимым.

Редко возникает на периферических нервах, предпочитая локализацию в
зоне нервных корешков, конского хвоста, как солитарные узлы или в сочета-
нии с нейрофибромой, особенно при болезни Реклингхаузена. В 16% случаев
одновременно возникают другие, преимущественно злокачественные опухоли,
чаше в коже, молочной железе, желудочно-кишечном тракте [Das Cuntan S. S .
1969]. Поражаются одинаково часто лица обоего папа, среднего возраста,
исключительно редко детн. Может локализоваться всюду, но предпочтительно
по ходу автономной нервной системы, на голове, на шее.

Микроскопически опухоль представлена переплетающимися пучками или
тяжами клеток с нечеткими границами слабобазофильной цитоплазмы и оваль
ными или вытянутыми ядрами. Они заключены в нежно-петлистую сеть аргиро-
фильных волокон с небольшой примесью коллагеновых, окрашивающихся в
желтовато-розовый цвет. Клеточно-волокнистые пучки располагаются беспоря-
дочно или формируют своеобразные ритмичные структуры (рис 126. а. б) в виде
«завихрений», параллельных рядов или палисадных структур (рис 126, в),
сетчатых переплетений, содержащих в петлях аморфную слизистую вида
массу В большинстве опухолей обнаруживают так называемые тельца Веро-
каи (рис 126, г, д), представляющие собой извилистые лентовидные образо-
вания, состоящие из двух параллельных рядов правильно ориентированных
клеток, расположенных в виде частокола, между которыми находится бескле-
точная гомогенная или нежно-волокнистая зона, окрашивающаяся по Ваи-
Гизону в желтоватый цвет Тельца Верокаи характерны для иеврнлеммомы,
однако встречаются и в лейомиоме, фиброме (в фиброме бесклеточные участ-
ки телец окрашиваются по Ван-Газону в красный цвет)

Для иеврнлеммомы характерно наличие сосудов, иногда расширенных,
нередко с тромбозом просвета и с фиброзом и гиалииозом атипично построен-
ных стенок Вокруг сосудов встречаются скопления зерен гемосидерина
В опухоли часты очаги дистрофии и образование кист, выполненных слизисто-
подобным содержимым Вокруг кнст нередки скопления ксантом ных клеток
По периферии участков дистрофии возможно образование очагов ролифера-
цнн клеток с наличием отдельных полиморфных клеток с гнперхромными
ядрами Подобные изменения ие являются результатом озлокачествления,
если нет значительного количества атипичных митозов Нервные волокна в
опухоли* обычно не выявляются, хотя в литературе имеются указания на
возможность их образования В неврилеммомах кожи иногда встречаются не-
правильно построенные нли даже нормальные тактильные тельца (чаще типа
осязательных телец Мейсснера), располагающиеся обычно в периферических
отделах Иногда встречаются очаги обызвествления и даже костеобразова-
ния (рис 126, е), а также участки, сходные с нейробластомой

Различают иеврнлеммомы типа Верокаи (тип А по Аитоии) н фасцикуляр-
ного (тип В по Антони) Первые отличаются наличием большого количества
телец Верокаи, вторые их лишены Для иеврялеммом фасцикулярного типа
характерно белее рыхлое расположение клеток Клеткн здесь несколько круп-
нее и вместе с волокнами образуют фасцикулярные и сетчатые структуры,
между которыми располагается гомогенная, слизистого вида масса

Дифференциация иеврнлеммомы от других опухолей клеточио-волокнисто-
го строения (мышечных, фибробластических) не трудна при наличии типич-
ных «вихревых» структур и телец Верокаи Сложнее дифференциальная
диагностика иеврнлеммомы типа В Их верификации способствует анализ
характера ядер, расположение их по отношению к цитоплазме и волокнам,
выяснение структуры волокнистой субстанции В фасцикулярных иеврилем-
момах часты участки дистрофии, очаги ксантоматоза, порочно развитые сосу-
ды, что в целом создает характерную картину Целесообразно импрегннро-
вать срезы по Папу илн Футу — в иеврнлеммомы аргирофильные волокна
образуют нежно-петлистую, неравномерной густоты сеть Прн длительном
существовании опухоли в ней образуются и коллагеновые волокна, хорошо
выявляемые ио Ван-Гизону, однако их количество по сравнению с опухолями
фибробластического генеза невелико

Злокачественная неврнлеммома (злокачественная шваннома, «неврогенная
саркома») встречается редко, чаще у мужчин молодого возраста Может быть
инкапсулирована, иногда представлена несколькими узлами по ходу нерва
Распространяется по периневральным и периваскулярным пространствам,
может метастазировать Микроскопически характеризуется полиморфным кле-
точным составом Характерны клеткн с овальными или вытянутыми ядрами,
располагающиеся беспорядочно илн образующие переплетающиеся пучки,
палисады, завихрения (рнс 127, а, б, в) Иногда клетки располагаются в виде
альвеол и клубочков, напоминая строение меланомы Встречаются многоядер-
ные симпласты, звездчатые клеткн, отдельные ксаитомные клетки, сосуды в
33«
Рис. 127. Злокачественная неврнлеммома

пучковое строение <нухоли мелкие клетки с I иперхромиыми ядрами б, 

опухоли напоминающие -ельца Верокаи

гиалииот стенок сосудов в опухоли

палисадные структуры
опухоли часто с резко гиалиннзнроваиными стенками (рис 127, г) Микро-
скопически злокачественную неврилеммому можно уверенно идентифициро-
вать юлько тогда, когда установлена связь ее с нервом, а в ее структуре сох-
раняются типичные черты неврнлеммомы

Как известно, шванновские клетки имеют нейроэктодермальное происхож-
дение н могут, следовательно, дифференцироваться н в мезодермальном, и в
эктодермальном направлении

Поэтому в случаях выявления способности шванновских клеток образо-
вывать меланин говорят о меланотнпической шванноме [Mehne-Meyer R Р
et al, 1979], прн наличии полей с дифференцировкой в направлении попереч-
но исчерченной мышцы (появление рабдомяобластов) — о злокачественной
<трнтои-опухоли> [Woodruff J М et al, 1973]; прн наличии слизьсодержащих
желез, или железоподобиых образований,— о злокачественной шваииоме с
железистой дифференцировкой или гландулярной шваииоме [Woodruff J М,
1976] Кроме того, в злокачественной шванноме могут наблюдаться признаки
дифференцировки в направлении хондросаркомы, остеогенной саркомы,
липосаркомы и др Подобные опухоли получили название эктомезенхнмом

Все эти опухоли склонны рецидивировать, метастазировать н приводить
к смерти Наиболее злокачественным вариантом является злокачественная
шваннома с рабдомиосаркомной дифференцировкой, причем в рецидивах и
метастазах может выявляться только рабдомиосаркомный компонент

Хорошо известна и такая нейроэкд ©термальная опухоль, как нейробласто-
ма, возникающая нз элементов вегетативной нервной системы В последние
годы описывают подобные процессы, возникающие в зоне периферических
нервов В их названиях часты аналоги с первичными опухолями ЦНС, ио и
представляется более целесообразным и простым называть их как примитив-
ные нейроэктодермальные опухоли типа нейроэпнтелномы

Они возникают несколько чаще у женщин, преимущественно в молодом
возрасте (до 40 лет) Локализуются на туловище, ягодичных областях, верх-
них конечностях, но особенно часто — на нижних конечностях Опухоль со-
провождают боли, парестезии

Микроскопически опухоль, как правило, связана с крупным нервом, срав-
нительно хорошо отграничена, мягкоэластической консистенции, серовато-
желтого цвета на разрезе, часто с некрозами и геморрагиями, размером 4—
19 см в диаметре (в среднем около 9 см)

Микроскопически опухоль образована солидными скоплениями компактно
расположенных округлых и овальных клеток, образующих местами розетко-
видные структуры с центральным эозинофильным фибриллярным материа-
лом Часто встречаются митотические фигуры, иногда клеточный полимор-
физм Изредка наблюдают клетки нейроэпителиального типа, напоминающие
эпендимарный нейроэпителий

Прогноз этих опухолей неблагоприятный, большинство больных умирают,
обычно в первые годы заболевания

В 1979 г F В Askin и соавт была описана злокачественная мелкокле-
точная опухоль торакопульмональиой области, которую также рассматри-
вают как опухоль нейроэктодермальной природы

Она встречается почти исключительно у людей моложе 20 лет, причем сре-
ди больных явно преобладают женщины (75%)

Опухоль локализуется в грудной стенке, париетальной или висцеральной
плевре, перикарде, диафрагме илн периферических отделах легочной парен-
химы Новообразование может сопровождаться болевым синдромом Рентге-
нологически обычно это крупное поражение грудной стеики. в основном
плевры, встречается поражение ребер, ио носит эрозивный характер, а не
настоящий деструктивный, как при саркоме Юинга
зза
Макроскопически эта опухоль представляет собой узел дольчатого вида
размером 2—14 см в диаметре (в среднем 6 см), который кажется исходящим
чаще всего из мягких тканей грудной стенки Как правило, оперирующие
хирурги не указывают иа связь опухоли с нервными стволами

Микроскопически опухоль образована мелкими мономорфными округлыми
или овальными клетками, основную массу которых занимают ядра Митоти-
ческая активность умеренная Клетки PAS- и пиропии негативны Они распола-
гаются компактными гнездами, полями, разделенными прослойками соеди-
нительной ткани с сосудами Примерно в половине случаев отмечают ра-
диарное расположение клеток вокруг центрального ацидофильного фокуса,
напоминающее розетковндные структуры Отмечают очаги некроза

Лечеине заключается в широкой хирургической эксцизии или резекции в
комбинации с лучевой н химиотерапией Средняя выживаемость, но данным
F В Askin и соавт (1979), составляет только 8 мес Обычно у больных
возникают местные рецидивы или распространение иа грудную стенку, плевру
н диафрагму Нередко в легком обнаруживается множество перифокальных
узелков вокруг места первичной опухоли Отмечают также распространение
иа другую половину грудной клетки Метастазы в кости, лимфоузлы и селе-
зенку редки

Злокачественную мелкоклеточную опухоль торакомпульмональиой области
прежде всего необходимо дифференцировать с экстраскелетной саркомой
Юинга, для которой в микроскопическом строении характерна PAS-пози-
тивная цитоплазма клеток и отсутствие розетковидных структур

Достаточно хорошо известна мел анотип ичес кая нейроэктодермальная
опухоль младенцев, чаще фигурирующая под названием «меланотическая
прогонома», которая главным образом встречается у детей до 1 года (95%)
н локализуется в области головы и шеи (93%)

В последние годы появились описания злокачественного аналога этого
новообразования К 1983 г описано 7 таких случаев [Johnson R Е et al,
1983)

Эти случаи имели место у детей в возрасте от 9 нед до 18 мес, причем
6 из них были моложе 6 мес Средн них было 4 мальчика и 3 девочки Опухо-
ли локализовались в верхней челюсти (4 случая), бедренной кости (1), те-
менной кости (1), придатке яичка (I) Ранее в литературе было описано
еще 6 наблюдений злокачественной меланотической нефроэктодермальиой
опухоли младенцев в верхней челюсти (2), нижней челюсти (1), мозжечке
(1), в матке (1) и яичнике (1) Причем последние 2 наблюдения были сде-
ланы у взрослых женщин

Эти опухоли склонны к рецидивам, метастазам и приводят к смерти

Периферическая опухоль периферической нейроэктодермы в мягких тканях
встречается редко в связи с нейроэпителиальными структурами, имеет строе-
ние нейроэпителиомы, медуллоэпнтелиомы, эпендимомы, иейроэпителиомы
обонятельного нерва Как следует из названий, опухоли представлены не-
вральной тканью различной степени зрелости, нх дифференциация от опухо-
лей ЦНС морфологически невозможна. Прогноз неблагоприятный

О микроскопической дифференциальной диагностике
нейрогенных опухолей Шванному трудно отличить от лейомиомы обе
опухоли могут иметь палисадные структуры, ядра шванном заострены, мышеч-
ные опухоли — с закругленными краями Многие нейрогенные опухоли столь
богаты сосудами, что их трудно отличить от ангиом

Нейрофибромы в отличие от шванном не инкапсулированы, основная суб-
станция их PAS-Н редко содержат тельца Верокаи Дегенеративно изменен-
ные нейрофибромы трудно отличить от миксомы Нейросаркому ие всегда легко
отличить от фибросаркомы
СИМПАТИЧЕСКИЕ ГАНГЛИИ

В литературе, особенно в последние десятилетия, широко обсуждают вопрос о
созревании опухолей из симпатических ганглиев, что диктует необходимость
рассматривать все опухоли симпатических ганглиев как единую опухоль, на-
ходящуюся на различной стадии вызревания составляющих ее клеток [Бли-
нов В. М и др, 1984; Beckwith F В; Martin R F, 1968, Makinen J , 1972,
Hugis M et al., 1974)

Тем не менее в большинстве руководств, включая и Международную клас-
сификацию опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969), различные разновидности
нейробластомы описывают как отдельные нозологические формы В соответ-
ствии с этим в настоящее время выделяют собствеиио нейробластому, ганглио-
нейробластому, ганглноиефрому и так называемую комбинированную ганглио-
нейробластому

Около 20% этих опухолей носит наследственный характер Помимо нали-
чия опухоли, могут наблюдаться явления лейкоэритробластической анемии,
гипогликемии, гипертонии, диарея и др При исследовании мочи определяют
повышенное содержание катехоламинов более чем в 90% случаев Около
70% больных поступает в клинику уже при наличии метастазов (в лимфо-
узлы, кожу, печень, плевру, головной мозг, селезенку, тимус или его ложе,
диафрагму, легкие, перикард, среднее ухо, костный мозг и кости)

Лечение большинства этих опухолей носит комбинированный характер
(хирургическое, лучевая и химиотерапия) На хирургическом этапе сущест-
венна важным представляется удаление первичной опухоли, даже при нали-
чии метастазов

Ганглионеврома (неврогаи глиом а, ганглионарная иеврома) Доброкачест-
венная опухоль, локализующаяся в ретроперитонеальном пространстве, в
заднем средостении, на шее, в клетчатке таза, в надпочечниках, реже в
других местах (в том числе и в головном мозге) Представляет собою плот-
ный, нередко дольчатый узел, четко отграниченный от окружающих тканей
Микроскопически характерны клетки типа ганглиозных, располагающиеся
поодиночке или группами и окруженные рыхлыми лучками соединительной
ткани и нервных волокон, главным образом иемнелииовых, с наличием шван-
новских элементов и фиброцитов (рис 128) Местами формируются ритмич-
ные палисадные структуры и завихрения Именно в них скапливаются клетки
типа леммоцитов Иногда обнаруживают группы мелких клеток с интенсивно
окрашенными ядрами и небольшим ободком цитоплазмы типа симпатобластов
Волокнистые структуры окрашиваются по Ван-Гизоиу в желтые нли розовые
тона Встречаются участки миксоматоза стромы, мелкие кисты Расценивают
как днзонтогенетнческую опухоль Прн микроскопическом исследовании могут
выявляться незрелые элементы типа иейробластов, что заставляет относи-
ться к прогнозу поражения более осторожно

Нейробластома (симпатогоииома, симпатическая нейробластома, эмбрио-
нальная сим патом а) — злокачественная опухоль, состоящая из клеток, напо-
минающих сим патогон ии Локализуется в забрюшинном пространстве
(рис 129, а, б), мягких тканях конечностей, брыжейке, надпочечниках, легких,
средостении Иногда бывает множественной Встречается главным образом у
детей, редко — у взрослых Растет быстро, рано метастазирует в лимфатиче-
ские узлы, печень, кости Микроскопически состоит в основном из мелких
круглых клеток с узким ободком цитоплазмы (голые ядра) и небольшим круг-
лым нли овальным ядром, нередко со своеобразным расположением хромати-
на в виде зерен Среди таких клеток встречают более крупные со светлым
ядром и обильной цитоплазмой, напоминающие симпатобласты, а иногда н
клетки типа леммобластов Клетки располагаются беспорядочно, компактно
340
Рис. 128. Ганглионеврома Ганглиошые клетки, заключенные в отечную фиброзную
строму

или рыхло в зависимости от количества стромы Местами обнаруживают
характерные для нейробластомы псевдорозетки в виде венчика из клеток, в
центре которого определяется нежно-фибриллярная субстанция (рис 130. а,
б) Осевых цилиндров в опухоли обычно обнаружить не удается

Нейробластому следует дифференцировать от саркомы из круглых клеток
неясного генеза, злокачественной лимфомы. Метастазы нейробластом в кости
нередко ошибочно расценивают как саркому Юинга Выделяют более зрелый
вариант нейробластомы симпатобластому. в которой преобладают клетки
типа симпатобластов - более дифференцированные по сравнению с симпато-
гониями (рис. 131, а, б, в, г).

Симаатобласты - клетки различной формы со светлыми ядрами и обиль-
ной цитоплазмой. Хроматин ядер пылевидный, но иногда группируется в виде
крупных глыбок. и тогда клетки несколько напоминают плазматические. Встре-
чаются также отдельные многоядерные клетки с эксцентрическим расположе-
нием ядер, напоминающие ганглиозные. В некоторых участках клетки приобре-
тают вытянутую форму и группируются в виде пучков и завитков, псевдо-
розеток или истинных розеток В опухоли, как правило, выявляют немного-
численные тонкие осевые цилиндры.

Нейробластома является самой частой из опухолей этой группы. В боль-
шинстве случаев (около 75%) поражает детей в возрасте до 4 лет. В возраст-
ной группе от 10 до 15 лет нейробластомы редки, хотя могут встречаться у
взрослых. Среди больных преобладают девочки.

Самой частой локализацией нейробластомы является забрюшинное прост-
ранство, включая надпочечники (свыше 60% наблюдений), значительно реже
она встречается в заднем средостении (около 17%), в области головы и шея
(около 9%) Локализация нейробластомы может быть самой разнообразной:
кожа и подкожная клетчатка различных областей, переднее средостение,
пресакральная область и др.
Рис 129. Нейробластома в <абричниином пространств "о гпс< н'тну
ским ганглием

iимлатиче

трогни»



ПИТО ЧЯИМ<Ч НИИ 1рГП4рЙт

Рис. 1!М. Нейробиастома
Рис. 131. Симпатобластома

а беспорядочное расположение слабополиморфных клеток чипа симпатобластоа, 6 полигональные
клетки со своеобразным расположением хроматина во многих ядрах, а п<евлорозетхн четкая строма,
г истинные и ложные розетки опухоли
К нейробластомам принято относить опухоли, в гистологическом строении
которых наблюдают и недифференцированные нейробласты (ранее называе-
мые симпатогониями), и нейробласты с признаками дифференцировки (уве-
личение ядер, появление нуклеол, расширение цитоплазмы и др ) ранее назы-
ваемые снмпатобластами, вплоть до так называемых созревающих ганглиоз-
ных клеток Клетки могут образовывать как истинные розетки так и розетко-
видные структуры (псевдорозеткн) Строма обычно скудная, нежно-волок-
нистая, богата сосудами

Средний показатель 2-летией выживаемости прн нейробластоме около
26% Больше половины больных умирают в первые пол года после установле-
ния диагноза

Проведенные клинико-морфологические сопоставления позволяют выде-
лить несколько весьма существенных прогностических признаков

Важно отметить, что дети, заболевшие в возрасте до I года, имеют пока-
затель 2-летней выживаемости (около 67%), 1—2 года — около 31%, а 2—
4 года —только 18%, 4 —10 лет— 12%

Изучение влияния локализации иа прогноз показывает, что расположение
нейробластомы в забрюшинном пространстве является самым неблагоприят-
ным (2-летияя выживаемость около 21%), в то же время при других локали-
зациях показатель 2-летией выживаемости колеблется от 45 до 50%

Достаточно убедительно показано влияние иа прогноз клинической стадии
заболевания прежде всего наличия илн отсутствия метастазов к тломенту
начала лечения, а также радикальности оперативного вмешательства

Гаиглнонейробластома (злокачественная ганглионеврома, ганглиозно-кле-
точная нейробластома) — редкая опухоль, являющаяся злокачественным
вариантом ганглионевромы. Встречается чаще у детей н лиц молодого воз-
раста Сходна с ганглионевромой, но менее плотна и склонна к прорастанию
в соседние ткани Нередко метастазирует в кости, лимфатические узлы и
внутренние органы Микроскопически опухоль характеризуется наличием не-
зрелых нейроцитов различной степени дифференцировки, начниая с симпа-
тогоний и симпатобластов н кончая высокодифференцированными нейроци-
тами (рнс 132, а, б) Наряду с мелкими встречаются крупные нейроциты с
вакуолизированной цитоплазмой и многими ядрами Нередки мнтозы Нис-
слевская зернистость не выявляется Клетки располагаются в нежной фибрил-
лярной субстанции, окрашивающейся по Ван-Гизону в желтый цвет. Встре-
чаются очаги некроза с разжижением и образованием мелких кист

Гаиглнонейробластома является второй по частоте среди опухолей симпа-
тической нервной системы (около 40%) Заболеваемость гам гл ионейробласто-
мой возрастает по мере увеличения возраста детей, а пик поражения при-
ходится иа период 4—10 лет (около 45% наблюдений).

Гаиглнонейробластома локализуется в основном в забрюшинном про-
странстве (оКОЛО 50%) и заднем средостении (Около 40%)

В микроскопическом строении ганглионейробластомы наряду с участками
собственно нейробластомы встречаются зрелые ганглиозные клетки, шван-
новские клетки, образующие нервные волокна и участки нейрофибром ной
стромы

Средний показатель 2-летней выживаемости при ганглионейробластоме
достигает более 70% Прн заболевании в первые 2 года жизни этот пока-
затель может достигать 90% и более, а прн возникновении в более позднем
возрасте — только 60%

Более благоприятной является локализация опухоли в заднем средостении
(показатель 2-летней выживаемости около 80%), чем в забрюшинном простран-
стве (около 60%) При нераспространенных поражениях (I—II клиническая
стадия) показатель 2-летней выживаемости может достигать 100%, а при
Рис. 132. Ганглионейробластома

а ^импатобивсты, б Дорелы» ганыионеброблаь гы очми снипатоблвсто» разрастания строыаль

HI IV — только около 50% При радикально выполненной операции этот
показатель может достигать 95%.

Комбинированная ганглионейробластома опухоль, имеющая в основном
вид I англионевромы, но на этом фоне наблюдают фокусы опухолевой инфиль-
трации недифференцированными нейробластомами и нейробластомами с при-
знаками дифференцировки

Она является редкой и встречается преимущественно после 10 лет, средний
возраст больных около 20 лет Протекает так же. как типичная ганглионейро-
бластома

ПЛЮРИПОТЕНТНАЯ МЕЗЕНХИМА

МезенхимДМ4(ангиофибролипома, рабдомиофиброангиолииома, ангиолипо-
саркома, остеофибролипома и т. д ) опухоль сложного строения, состоящая
из производных нескольких тканей мезенхимного происхождения. Впервые
детально изучивший эту опухать G. Gilmour (1942) описал ее как новообра-
зование, по своей структуре близкое к мезенхиме, с начальными признака-
ми дифференцировки Позже термин «мезенхимома» получил более широкое
толкование [Stout А. Р. 1948] и им стали обозначать опухоли, в которых
представлены разные производные мезенхимы, т е. являющиеся мезенхи-
мальными тератомами

В настоящее время многие склонны оба толкования выделять и объединять
однокомпонентные мезенхнмомы, строение которых близко к мезенхиме, и мно-
гокомпонентные или дифференцированные мезенхнмомы, в состав которых



входят несколько производных мезенхимы Опухоли 2-й группы встречаются
чаще

Мезенхимома относится к редким опухолям Локализуется преимуществен-
но в толще мышц конечностей» особенно бедра (нередко параоссально), в за-
брюшинной клетчатке, на шее Имеет форму узла Может достигать большого
размера, особенно прн забрюшинной локализации Макроскопически чаще
всего определяют как фиброл иному, фнбролипоостеому и т л Обычно опу-
холь растет медленно, иногда же характеризуется быстрым ростом Склонна
к рецидивам, может озлокачествляться Микроструктура отличается пестро-
той беспорядочно перемешанные участки жировой, фиброзной, рыхлой соеди-
нительной, сосудистой тканей, островки кроветворения, островки хряща,
кости, недифференцированная ткань типа мезенхимы (рис 133, 134, 135)
Последняя представлена полиморфными клетками — звездчатыми, веретено-
образными, овальными, заключенными в аморфную миксоматозную основную
субстанцию с небольшим количеством аргирофильных и коллагеновых воло-
кон, сосудов капиллярного или синусоидного типа Клетки образуют синци-
тий, реже — лежат изолированно Местами в них намечается липобласти-
ческая дифференцировка

Тканевые структуры в многокомпонентной мезенхиме аналогичны тако-
вым в зрелых опухолях типа фибромы, липомы, лейомиомы и т п Нередко
в них отмечают признаки катаплазни, и тогда в отдельных участках можно
видеть структуры, близкие к фибросаркоме, полиморфно-клеточной липосар-
коме и т п Костный компонент представлен как зрелыми обызвествленными
балками, так н остеоидной тканью Ангиоматозный компонент по структуре
близок к капиллярной ангноме, иногда также с элементами атипии Озло-
качествлению может подвергаться одни или несколько компонентов опухоли,
тогда образуется «смесь сарком»

Эпителиальные элементы в формировании мезенхимомы не участвуют
К мезенхимомам А Р Stont и R Lattes (1967) причисляют и ангиомиоли-
помы почек, F М Enzinger и соавт из этой категории исключают мезодер-
мальные смешанные опухоли урогенитального тракта

Опухоль встречается во всех возрастных группах, опнсаны врожденные
у детей (до 20%) При локализации в почках мезенхимомы часто сочетаются
с туберозным склерозом

Рецидивы возможны и в морфологически доброкачественных опухолях
Последние первоначально четко отграничены, ио в процессе роста возможно
возникновение микроиифильтрации окружающих тканей, особенно частой
при локализации в поперечноисчерченных мышцах Такне опухоли должны
расцениваться как «полузлокачественные»

Давать заключение на основании микроструктуры о возможности метаста-
зирования следует осторожно

Опухоли аигно-, фнбро-, лило-, миксоматозного типа рецидивируют редко,
в то время как опухоли с наличием поперечно исчерченного компонента,
хондро-, остеокомпонентов рецидивируют часто и могут метастазировать

ОПУХОЛИ СПОРНОГО ИЛИ НЕЯСНОГО ГИСТОГЕНЕЗА

Зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточная шваннома, зернисто-клеточ-
ная «мнобластома», эмбриональная рабдомиобластома, зернисто-клеточная
миома, опухоль Абрикосова) Опухоль представляет собой зрелую доброка-
чественную бластому, впервые детально изученную А И Абрикосовым (1925)
Локализуется в мышцах, особенно часто на языке, а также вне связн с мыш-
цами — в коже, гортани, деснах, гипофизе Кроме языка, чаще других пора-
жаются икроножные мышцы, мышцы бедра, плеча Опухоль наблюдается в
любом возрасте у людей обоего пола. Макроскопически имеет формулу узла,
редко достигающего большого размера (обычно не больше 2 3 см в диа-
метре)

В отдельных случаях описаны огромные узлы до 20 см в диаметре и
более Узел единичный, реже встречаются множественные, около 15% [Klem
регег, 1934; Meredith. 1958, Strong et al. 1970, и др.) На разрезе опухоль

ЗЯ
сочная, белесоватая, не всегда четко отграничена от окружающих тканей.
В крупных узлах наблюдают кровоизлияния и участки некроза.

Микроскопически (рис 1.'36. а, б. в. г) характерны крупные клетки с цен-
трально расположенными круглыми, иногда пикноморфными ядрами с сетча-
той структурой хроматина Цитоплазма оксифильная, реже базофильная,
зернистая, богата гликогеном. Зерна в цитоплазме то очень нежные, рассеян-
ные равномерно, то имеют форму относительно глубоких глыбок. которые
дают слабоположительную ШИК-реакцию. Жировые капли в цитоплазме
встречаются редко, главным образом в клетках, окружающих очаги некроза.
Форма клеток разнообразна круглые, овальные илн полигональные, иногда
вытянутые. Описывают клетки, напоминающие эмбриональные мышечные
волокна, с наличием в нх цитоплазме миофибрилл с поперечной нсчерчен-
ностью илн только с чередованием более темных и светлых сегментов. Строма
нежная, волокнистая Волокна образуют ячейки, окружающие мелкие ком-
плексы опухолевых клеток Сосудов немного

А. И Абрикосов (1925) в зависимости от степени дифференцировки кле-
ток. которые он относил к миобластам, и зрелости опухоли в целом предложил
выделять четыре типа, типичную миому нз миобластов, характеризующуюся
малодифференцнрованными миобластами круглой илн овальной формы, без
четких признаков мышечной дифференцировки, дозревающую миому из мио-
бластов, состоящую из клеток, в цитоплазме которых определяют миофибрнл-
лы; гипертрофическую миому нз миобластов, для которой характерны круп-
ные многоядерные миобласты; злокачественную миобластомиому (рис 137, а,
б. в), характеризующуюся инфильтрирующим ростом, резким полиморфизмом
клеточного состава По своим клинико-анатомическим особенностям опухоль
приближается к злокачественной рабдомиоме Первые 3 варианта миобласто-
мы относятся к доброкачественным опухолям, однако описаны единичные
случаи рецидива, что объясняют склонностью некоторых опухолей к ннфиль-

Рис. 138. Хондрома мягких тканей.

л обзорный «.нииок ткани б светлые <растительиые» клетки сшухолн

трирующему росту. При расположении под кожей опухоль может изъязвлять-
ся. Эпителий над опухолью, особенно в языке, пролиферирует с углублением
и отшнуровкой эпителиальных сосочков, что напоминает картины атипичного
роста и дает повод к ошибочному диагнозу плоскоклеточного рака

Гистогенез миобластомиом до последнего времени вызывает дискуссию.
А И Абрикосов, а после него многие другие авторы наблюдали в клетках
опухоли мышечную дифференцировку в виде образования миофибрилл и пре-
вращения клеток в атипичные мышечные волокна На этом основании
Л И. Абрикосов считал, что данные опухоли происходят из миобластов, чаше
всего возникающих в процессе регенерации мышечных волокон («регенера-
тивные миобласты»). Ои допускал также, что вне мышц эти опухоли имеют
дизонтогенетическое происхождение. Другие авторы предполагают, что эти
опухоли развиваются из клеток мышечного происхождения, претерпевших
дистрофию и только напоминающие миобласты A Albertini (1974) поэтому
называет миобласгому рабдомиомой (rhabdomyoma grantdozeHwlare) Су-
ществует также точка зрения, согласно которой эти опухоли возникают из
мезенхимальных клеток, поглощающих продукты распада мышечных волокон
(Speicherungstumor) [Pears К. 1950; Margori L.. Szegvari D., 1973].

Все большее распространение получает предположение о нейрогенном нх
происхождении из шванновских клеток или из эндоневральных фибробластов
[Feirter. 1935] Эта точка зрения основана на обнаружении в опухолях
миелина, шванновских клеток, нервных волокон Зернистые клетки опухоли
иногда располагаются вокруг пучков осевых цилиндров, формируя своеобраз-
ные муфты, а также обнаруживаются в толше оболочек нервов. Зерна в цито
плазме клеток дают слабую реакцию на липиды Некоторые разновидности
сернисто-клеточной опухоли близки к альвеолярным саркомам мягких тканей.
и их рассматривают как вариант параганглиом Новейшие исследования с
применением современных методов также не дали возможности определенно
высказаться о гистогенезе этой опухоли, хотя представление о ее нейрогенном
происхождении укрепляется все больше Высказывается также точка зрения
о возникновении опухоли нз примитивных мезенхимальных клеток, способ-
ных дифференцироваться в периневральные, шванновские гистноцитарные
или мышечные, которые способны в процессе онкогенеза создавать одинако-
вые картины (Haisken L, Langer В , 1962; Christ G , Ozello P, 1971, Sebel S,
Margnez N, 1977] зернисто-клеточной опухоли

Зернисто-клеточные опухоли следует дифференцировать от ксантомы, аль-
веолярной саркомы, онкоцитомы

Хондрома мягких ткаией — опухоль, не связанная с костью, морфологи-
чески однотипная с хондромой костей

Еще Р Вирхов указывал на возможность метаплазии фибробластов в эле-
менты хряща и кости Позже эту проблему детально разрабатывал И Ф По-
жариский Многократно описывали и возникновение кости и хряща в рубцах,
в старых гематомах Эти образования могут быть основой как доброкаче-
ственных, так и злокачественных опухолей мягких тканей

Виескелетные хондромы в противоположность метапластическим очагам
редки Впервые такая опухоль описана Paget в 1870 г, встречается чаще у
взрослых на 4-м десятилетии жизни, локализуется преимущественно на ко-
нечностях, вокруг сухожилий, вблизи сухожильных влагалищ, капсул суста-
вов. Инфильтративным ростом не обладают

Микроскопически представлена хорошо дифференцированным хрящом,
иногда с очагами осснфнкацин (рнс 138, а, б). Локализуясь вблизи суставов,
может содержать миксоидную строму н напоминать миксому Склонна к ре-
цидивам, не озлокачествляется Морфологически отличить хондрому от хон-
дросаркомы так же трудно, как и прн локализации этих опухолей в костях

Остеома мягких ткаией — узловатая опухоль, микроскопически представ-
ленная многочисленными костными н остеоидными балками различной степе-
ни зрелости Не всегда легко отличима от оссифицирующего миозита

Очень редкая опухоль, встречается чаще у молодых мужчин, больших
размеров не достигает Представлена зрелой пластинчатой костью Отличить
метаплазию соединительной тканн от кости не всегда легко

Пачиииева опухоль — нечетко отграниченное образование, по-видимому,
нейроэктодермальной природы, для которого характерны структуры, напоми-
нающие пластинчатое тельце (тельце Фатера — Пачини) Опухоль сходна
с невромами тактильных окончаний кожи

Встречается очень редко, описана на пальцах, в подколенной ямке Микро-
скопически напоминает структуру телец Фатера — Пачинн, достигает 5 мм в
диаметре Необходимо дифференцировать от гломусангномы

Глиома носа- Состоит из глиальной ткани, иногда в ней встречаются и
ганглиозные клетки Располагается подкожно у корня носа или в виде полипа
в верхнем носовом ходе Предполагают, что процесс исходит нз лобных
долей мозга, прорастая через lamina cribrosa, однако прямая связь с мозгом
бывает не всегда

Опухоль следует отличать от передней энцефалоцеле, что возможно глав-
ным образом потому, что опухоль в отличие от энцефалоцеле не содержит
спинномозговой жидкости

Аденоматоидная опухоль (мезотелиома) Аденоматоидная опухоль при-
датка яичка имеет вид небольших пузырьков или плоских бляшек серо-
белого цвета При микроскопическом исследовании характерны эпнтелнопо-
добные клетки в фиброзной строме и пучки гладких мышц Количество
тех или иных элементов определяет очень вариабельную гистологическую

ш
картину Эпнтелноподобные клетки кубической илн .уплощенной формы обра-
зуют тяжн, трубки или полости с сосочковыми выростами в фиброзной
строме, иногда становятся похожими на эндотелий, что придает им сходство
с сосудистой опухолью В ангиоматоидных участках преобладают клетки
веретенообразной формы Иногда такие клетки образуют переплетающиеся
между собой тяжи, тогда сходство с эпителием утрачивается В участках раз-
растания гладких мышц опухоль похожа на лейомиому Присутствие в опу-
холи гладких мышц трактуется по-разному одни авторы считают их пред-
шествующими, другие относят к опухолевым компонентам

В фиброзной строме встречаются то более, то менее выраженная лимфоид-
ная инфильтрация, очаги некроза Опухоли обычно четко отграничены, ио
описано и распространение их на ткань яичка Течение доброкачественное
Происхождение опухолей ие установлено, возможна их мезотелиальная при-
рода Различие во взглядах иа происхождение этих опухолей породило боль-
шое количество синонимов аденофиброма, аденоматоидная мезотелиома,
аденоматоидная лейомиома, лимфангиома н т д

Аденоматондная опухоль маточных труб может располагаться как в трубе,
так и в области дна матки Обычно достигает 1—2 см в диаметре Иногда
бывает в виде множественных узелков Микроскопически состоит из много-
численных мелких трубочек, выстланных уплощенным или низким кубическим
эпителием Содержимое трубочек дает положительную ШИК-реакцию; в его
состав входят некоторые гликозоаминоглнкаиы Строма скудная Опухоль
часто нарушает мышечный слой и складки слизистой оболочки, но никогда
не приводит к некрозу их и не дает метастазов В трубах встречаются
участки аденомноза (аденометриоза)

Миксома (врожденная миксома, фибром иксом а, эмбриональная фибро-
ма) — редко встречающееся округлое эластичное образование до 10—12 см
в диаметре, иногда представленное несколькими рядом лежащими или слив-
шимися узлами На разрезе узлы полупрозрачные, слизистые, часто с множе-
ственными кистами Отграничение узлов от окружающих тканей ие всегда
четкое Миксомы наблюдают в любом возрасте, без различия пола По
данным одних авторов, они чаще локализуются в межмышечной клетчатке,
в области фасций и апоневрозов, главным образом на конечностях Другие
авторы указывают на область пупка, стенку мочевого пузыря, нервные ство-
лы По-виднмому, различие объясняется недостаточно четкой верификацией
опухолей, расцененных как мнксомы

В 1948 г. А. Р Stout определил миксому как доброкачественную мезенхи-
мальную опухоль, состоящую нз редких, свободно расположенных звездчатых
и веретенообразных клеток в очень рыхлой миксоматозной строме с ретику-
линовыми и коллагеновыми волокнами (рис 139, а, б, в, г) В противополож-
ность миксоидной лнпосаркоме миксома имеет бедную сосудистую сеть Ос-
новное вещество богато мукополисахаридами, чувствительными к обработке
гиалуронидазой Иногда строма может быть более плотной вследствие вто-
ричного фиброза, но большинство клеток при этом сохраняет свой звездча-
тый вид, что помогает отличать истинную миксому от других опухолей с
миксоматозными изменениями (рнс 140, а, б)

Миксомы обладают прогрессирующим ростом, что отличает их от лока-
лизованной микседемы Отсутствие кистозных полостей отличает миксому от
ганглиона (синовиальной кисты) Они редко бывают очень крупных размеров,
могут обнаруживаться всюду, ио наиболее часто располагаются внутримы-
шечно

Очень часто мнксому смешивают с другими опухолями с миксоматозными
изменениями нейрофибромами, лнпосаркомами, рабдомиосаркомами, мезен-
химомамн илн фиброзными опухолями
Рнс. 139. Миксома.

а общий аил мммоидная	тветдм^?ы<. я

ни* и оърмлце kwykv рык/ая »<wi>Knv<taa стр >ua
фнлммч с ч»омл

вытянуты** а-нчки б
в оби^и** г«рон

пре<>б.мдяк>т

•с|>еггн<м>Лря1

рыхлая tхрома г артмро
Рис. 140. Фиброзирующая миксома
а клетки оп>х<шю типа фибробластов нсбильинх количество промеж уточной «убианьия б u«i
юмдагевм танин стромы

В то же время иногда можно наблюдать множественное поражение, кто
рое часто ассоциируется с фиброзной дисплазией костей [Werth et al . 1971.
.Ireland D. C. R. et al. 1973]. Эти случаи необходимо дифференцировать от
нейрофиброматоза с миксоматозными изменениями

Гистогенез миксомы связывают со слизеобразующей тканью, рассматри-
ваемой как результат превращения мезенхимы, предшествующий ее диффе-
ренцировке, в различные виды соединительной ткани. В дефинитивном состоя
нии слизистая ткань, согласно этим представлениям, существует в вартоно
вом студне. Остатки же этой ткани в пост эмбриональном периоде в виде
хористий могут быть во всех органах мезенхимного происхождения Эти ос
татки якобы и дают начало миксоме Иг классических описаний миксомы
очевидно, что основой ее выделения как особой опухоли являлось наличие
слизеподобной основной субстанции, что и придает опухоли своеобразный
внешний вид и микроскопическую структуру Уже Р Вирхов выделял истин-
ные и ложные миксомы, считая, что первые возникают из слизеобразующей
ткани, а вторые представляют собой различные соединительные опухоли
(фибромы, липомы и др.), подвергшиеся слизистой дегенерации В дальней-
шем эти представления были детализированы и уточнены Из группы миксом
постепенно выделялись процессы, которые причислялись к ним по чисто фор-
мальным признакам. Так, был выделен ряд иеопухолевых процессов (гаигли
он. слизистые патины носа, гак называемые миксомы эндокарда и др )
и многие опухоли, как оказалось, гистогенетически связанные с другими
производными мезенхимы: миксоидная липосаркома. эмбриональная липома,
эмбриональная рабдомиосаркома и некоторые дру!не Таким образом, круг
опухолей, включаемых в представление о миксомах, постепенно суживался

В последние годы патучеиы данные, которые заставили взять под сомне-
ние само существование миксомы как особой гистогенетической категории
опухолей В настоящее время гистогенез этой опухоли остается дискутабель-
ным D Н McKenzie (1970) относит миксому не к бластомам, а к реактив-
ным воспалительным процессам неясного генеза, близким к фасциитам и к
локализованной микседеме, представляющей собой узловатое слизистое обра-
зование, возникающее иногда в мягких тканях после лечения гипертиреоза

Еще Borst (1902) сомневался в правомерности выделения слизистой ткани,
которая тогда рассматривалась как результат развития мезенхимы, предше-
ствующего ее дифференцировке За последние годы установлено, что мезен-
хима на стадии слизистой ткани уже имеет все признаки последующей конеч-
ной дифференцировки в фиброзную, жировую, хрящевую и другие ткани
(КнорреА Г, I960] Бартонов студень представляет собой своеобразную
разновидность соединительной ткани, возникающей из внеэмбриобластнческой
мезенхимы амниотической ножки Эти данные свидетельствуют о том, что
представление о миксоме как гистогенетическн особой опухоли в теоретиче-
ском плане лишено оснований

При детальном исследовании опухолей, которые все еще расценивают по
формальным признакам как миксомы, некоторым авторам удалось с помощью
современных гистологических и гистохимических методик уловить признаки
фибробластической дифференцировки, соответствующей тому или иному этапу
эмбриогенеза волокнистой соединительной ткани Вытянутые и звездчатые
клеткн, составляющие основу этих опухолей, по морфофункциональным ха-
рактеристикам близки к эмбриональным фибробластам Они активно секре-
тируют гликозаминогликаны, главным образом гиалуроновую кислоту, выде-
ляемые затем в промежуточную субстанцию Волокна в этих опухолях пред-
ставлены аргирофильными с той илн иной примесью коллагеновых, причем
располагаются преимущественно вблизи клеток В опухоли много сосудов
капиллярного типа, а также ростковых, которые представлены эндотелиаль-
ными почками или сплошными тяжами клеток, еще не имеющими просвета

В части опухолей отмечают черты, соответствующие более зрелой струк-
туре эмбриональной волокнистой соединительной ткани клетки в них напо-
минают фиброциты, встречают большое количество гранулированных базо-
филов, среди волокон преобладают коллагеновые, количество сосудов неве-
лико н большая их часть является пропульсивными, в промежуточной суб-
станции преобладают полисахариды типа сульфатированных Эти данные
свидетельствуют о генетической близости миксом к эмбриональной волокни-
стой соединительной ткани, вследствие чего их можно называть эмбриональ-
ными фибромами и рассматривать как особую онкоиозологическую единицу

М Ф. Глазунов н Ю Г Пучков (1960) прн исследовании нескольких мы-
шечных миксом описали своеобразную динамику их развития с чередованием
дистрофических и пролиферативных процессов Клетки миксом они опреде-
лили как фибробласты и обнаружили в последних внутриядерные включения,
напоминающие таковые в вирусиядуцированных опухолях типа фибром
Шоупа

Представление о ложных (вторичных) миксомах также должно подверг-
нуться пересмотру Этим термином обозначают различные опухоли мезен-
химного происхождения фибромы, липомы и др, подвергшиеся слизистой
дегенерации (рис 141, а, б) В них обычно преобладают структуры исходной
ткани, а миксоматоз отмечается в виде очагов Он характеризуется тем, что
в строме опухоли, раздвигая ее клетки и волокна, накапливается аморфная
масса, содержащая главным образом белки плазмы Клетки опухоли в зоне
миксоматоза с явлениями дистрофии (пикноз, карнорексис, отечное набуха-
ние, лизнс) Лизису подвергаются и волокнистые структуры стромы В исходе
в опухоли могут образоваться очаги размягчения и кисты
з$в
Рнс. 141. Ложная миксома

а начальные явленна ослизнения стромы фибромы б участок выраженной дегеиерапаи фибромы с
лк жеод клеток

Суммируя все изложенное, необходимо подчеркнуть дискуссиейноеть по-
нятия миксомы, особенно в гистогенетическом плане, и необходимость гисто-
генетической верификации каждой опухоли с явлениями миксоматоза. Следу-
ет также иметь в виду, что происхождение и значение этого морфологического
феномена в опухолях мезенхимного генеза различны В одних случаях речь
идет о миксоидной дегенерации, относящейся к дистрофическим процессам,
сопровождающимся некробиотическими изменениями клеток, что может за-
кончиться аутолизом данного участка опухоли. В других случаях миксоматоз
расценивают как проявление катаплазии клеток опухоли, приобретающих
свойства мезенхимы В этих случаях в ядрах клеток опухоли повышается
количество ДНК, появляются фигуры деления, а в миксоматозной субстан-
ции — гликозаминогликаны типа гиалуроновой кислоты, хондроитин- и гепа-
ритинсульфатов. Многие считают, что такой миксоматоз сочетается с инва-
зивным ростом опухоли, ее склонностью к рецидивам, и расценивают такие
опухоли как местнодеструнрующие.

Все изложенное о миксомах относится и к злокачественным опухолям,
обозначаемым термином «миксосаркома» По мнению многих авторов, при
углубленном исследовании опухолей, верифицированных как миксосаркома,
выясняется, что они являются низкодифференцированными фибросаркомами,
десмоидами с явлениями ослизнения, мезенхимомами, эмбриональными раб-
домиосаркомами или миксоидными липосаркомами и т п , вследствие чего
понятие «миксосаркома» должно быть исключено из обихода.

Меланотическая прогонома (опухоль закладки ретины, меланотическая
амелобластома, меланотическая эктодермальная опухоль, младенческая ме-
ланотическая нейроэктодермальная опухоль) редкая доброкачественная
Рис. 142. Альвеолярная саркома мягких
тканей

а светли» клетки, формирующие альвеолы стро
иа »кулнаи б светлые полиморфные метки
опухоли ироящие тесно леяашне альвеолы
н нитонл.име округлые »веглые включения

<кристаллоиды»,  аргирофильная строма <шу
опухоль из пигментной, меланинсодержащей ткани с кубовидными клетками,
заключенными в густую волокнистую коллагеновую строму, образующую аль-
веолоподобные структуры с заключенными в ней темноокрашенными лимфо-
цитоподобными клетками Может локализоваться на голове, 8 средостении,
на плече, в мошонке, в верхней челюсти, чаше у детей в возрасте около
1 года Новообразование гистогенетически связано с клетками нервного гре-
бешка и к одонтогенному эпителию отношения не имеет Один из синони-
мов опухоли «меланоамелобластома» не отражает сущности процесса; распо-
лагаясь в челюсти, опухоль смещает развивающиеся зубы, в мягких тканях
растет по типу пигментного или беспигментного эпулиса Течение доброка-
чественное

Альвеолярная саркома мягких тканей (злокачественная органоидная зер-
нисто-клеточная опухоль). Как самостоятельная опухоль мышц описана
W М Chi istophei son (1952) Высказывают предположение о ее отношении
к другим мезенхимным опухолям, особенно исходящим из иехромаффинных
параганглиев, а также дизгенезии (Fassbender, 1960] Встречается чаще у
женщин, обычно во втором десятилетии жизни, поражает скелетные мышцы
бедер, ягодицы, передней брюшной стенки, может встречаться и во внутрен-
них органах; в части случаев инкапсулирована или же обладает инфильтри-
рующим ростом

Редко встречающаяся злокачественная опухоль. Клиническое течение ее
разнообразно в одних случаях опухоль развивается медленно, на протя-
жении лет и поздно метастазирует, в других отличается быстрым ростом и
ранним обильным метастазированием, особенно в кости, реже — в легкие

Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченный мягкий
узел, часто дольчатый, с гладкой поверхностью разреза белого цвета, распо-
лагающийся обычно 8 толще мышц Микроскопически характеризуется круп-
ными округлыми и полигональными клетками, группирующимися в ячейки,
реже — образующими тяжи, ограиичеиные фиброзной стромой (рис 142, а,
б, в) Последняя местами может гиалинизироваться Иногда клеткн опухоли
инфильтрируют окружающие ткани, особенно периваскулярную клетчатку
Сосуды имеют форму синусондов, расположены между клеточными ячейками
Клетки обладают крупным светлым ядром с глыбчатой структурой хромати-
на Цитоплазма их грубозернистая Зерна оксифильны, рассеяны диффузно
нли концентрируются в наружных отделах цитоплазмы В ией выявляются
также крупные глыбки, окрашивающиеся черным Суданом, мелкие жировые
капельки, палочковидные и игольчатые структуры типа кристаллоидов По-
следние ШИК-положительны, не растворяются амилазой Их обнаружение,
по мнению некоторых авторов, позволяет отличить альвеолярную саркому
от параганглиомы, а также от злокачественной зериисто-клеточной опухоли
Глыбки и кристаллы рассматривают как своеобразные липопротеиды, воз-
можно, содержащие фосфатид и цереброзиды Некоторые авторы расценива-
ют их как специфические структуры клеток альвеолярной саркомы Гистогенез
альвеолярной саркомы неясен, существует предположение о ее мышечном
происхождении, вследствие чего ее причисляют к рабдомиосаркомам («аль-
веолярная миосаркома» — Р Masson, 1956) Многие полагают, что эта опу-
холь является разновидностью параганглиомы или производной шванновских
клеток оболочек нервов Важным аргументом в пользу нейрогенной природы
опухоли считается обнаружение в цитоплазме онухолевых клеток церебро-
зида, который входит также в состав периферического миелииа

Течет длительно, ио может рано метастазироваться Часто диагноз ставит-
ся при исследовании метастаза Можно спутать с другими светлоклеточными
опухолями Правильный диагиоз должен основываться иа PAS-реакции, по-
зволяющей дифференцировать эту опухоль от параганглиомы Очень трудна
Рнс. 143. Хондросаркома мягких тканей

а средняя степень катаплазия полиморфизм клеток, ядер, их гиперхроматоз нарушение структуры
хряща, б высокодифференцированная хондросаркома мягких тканей

дифференцировка от метастаза светлоклеточного рака почек, легких, рака
потовых желез и феохромоцитомы.

Хондросаркома мягких тканей — редкая опухоль, которую следует отли-
чать от мезенхимальной хондросаркомы Может возникать везде, но чаще на
ннжних конечностях, в глубине тканей, одинаково часто у лиц обоего пола,
обычно в 40 50 лет

Микроскопически характеризуется полиморфными клетками типа хонд
роидных и хрящевых, а также содержит и малодифференцированные мезен
химные элементы (рис 143. а, б).

Экстраскелетная мезенхимальная хондросаркома — редкая опухоль, воз-
никает преимущественно в области головы и шеи, а также на конечностях
(Dahlin D. С., Henderson D W. 1962; Salvador А. Н et al„ 1972; Gncci-
on J G et al, 1973]. Может встречаться в любом возрасте, но преимущест-
венно в 3 -4-м десятилетии жизни, одинаково часто у лиц обоего пата.

Обычно это крупная дольчатая, хорошо отграниченная опухоль, на раз-
резе мясистая, белого цвета, с голубовато-серым и островками хряща, а иног-
да с желтовато-коричневыми полями остеоида илн кости

Микроскопически опухать представлена палями из мелких примитивного
вида недифференцированных мезенхимальных клеток, часто с тонкостенными
щелевидными сосудами, придающими этим участкам сходство с гемангиопе-
рицитомой. и интимно связанными с ними участками достаточно дифферен-
цированного хряща (рис. 144, а. б) Иногда очаги оссификации и хрящи
могут преобладать.

Опухоль склонна рецидировать и метастазировать больше чем в половине
случаев. Иногда метастазы бывают поздние, спустя К) лет н больше после
удаления опухоли
Рис. 144. Мезенхимальная хондросаркома мягких тканей.

 участок с фиброзированием очагов хрящевого межуточного вещества, б vnactox с формированием
дтш ичной хрящевой ткани средн дифференцированных клеток

Миксоидная хондросаркома одна из редких форм злокачественных
опухолей мягких тканей, впервые описанная F М Enzinger и М Chiraki
в 1972 г

Преобладают мужчины. 11реимушественно поражает взрослых [средний
возраст больных в наблюдениях F М. Enzinger и М. Chiraki (1972) 48,7 го-
да) , встречается у детей

Новообразование представляет собой одиночный, медленно растущий, по-
верхностный или чаще глубокорасположенный узел 5 10 см в диаметре, не-
редко существующий несколько лет В подавляющем большинстве случаев
опухоль локализуется на нижней конечности, преимущественно на бедре и
в подколенной ямке Как правило, хорошо отграничен, имеет желатинозный
вид, часто с участками кровоизлияний.

Микроскопически опухоль образована мелкими округлыми и более круп-
ными клетками с эозинофильной цитоплазмой, напоминающими хондробласты
Часто они имеют вид эпителиоидных, встречаются также звездчатые клетки
типа низко дифференцированных мезенхимных. Изредка опухолевые клетки
вызревают до хрящевых элементов Характер клеток опухоли, по мнению
Е В Chung и F М. Enzinger (1978), может быть выяснен при электронной
микроскопии Клетки располагаются в обильной миксоидной промежуточной
субстанции, которая дает отрицательную реакцию на сульфатированные гли-
козаминогликаны, резистентны к гиалуронидазе, что характерно и для хряще-
вой ткани. Клетки опухоли имеют выраженную тенденцию располагаться
рядами, цепочками, полосами, мелкими солидными i руппами, причем эти
клеточные скопления часто ориентированы в радиарном направлении Опу-
холь содержит много фиброзных прослоек, что придает ей дольчатый вид

Рецидивы наблюдаются более чем у '/з больных, а метастазы более
чем у половины Следует отметить медленное течение заболевания, нередко
позднее развитие рецидивов и метастазов, что требует длительного наблю-
дения за больными

F М Enzinger и М Chiraki (1972) считают, что на прогноз не влияют ни
локализация, нн размер опухоли, но отмечают зависимость от гистологической
структуры Считают, что опухоли более клеточные, с менее дифференциро-
ванными клеточными формами и менее выраженным мукоидным матриксом
прогностически менее благоприятны

Миксоидную хондросаркому необходимо отличать от миксоидной липо-
саркомы, а также от рака потовых желез Опухоль следует рассматривать
как один из вариантов экстраскелетной хондросаркомы, отождествляя ее с
так называемой хордоидной саркомой (Stewart F W., 1948, Martin R F et al,
1973) и парахордомой [Dabska M, 1977]

Эмбриональная хондросаркома — крайне редкая опухоль детского возра-
ста, впервые описана J. Al bores-Saavedra н соавт (1977)

Макроскопически — крупный дольчатый узел слизистого вида

Микроскопически опухоль образована мелкими преимущественно недиффе-
ренцированного вида клетками, располагающимися в миксоматозном основ-
ном веществе, часто в виде солидных гнездных скоплений При ультраструк-
турном исследовании подтвержден недифференцированный мезенхимальный
тип клеток, но в некоторых более крупных клетках обнаружены признаки
их сходства с хондроцитами

От миксоидной хондросаркомы эмбриональная хондросаркома отличается
еще менее выраженной хондроцитарной дифференцировкой

Парахордома — «миксоматозная» опухоль, обычно связанная с сухожиль-
ными влагалищами или слизистыми сумками Локализуется обычно паравер-
тебрально, чаще в области поясницы, встречается в большинстве случаев у
мужчин в 3-й декаде жизни

Микроскопически характеризуется преобладанием мелких, бедных эозино-
фильной цитоплазмой округлых клеток, с четкими ядрышками Клетки скла-
дываются в комплексы узловатого вида Межуточная субстанция пред-
ставлена миксоидным веществом, чувствительным к гиалуронидазе, PAS- и
альцианоположительным [Dabska М, 1977) Опухоль отличается низкой сте-
пенью злокачественности Ее следует дифференцировать с миксоидной хонд-
росаркомой. плеоморфной аденомой, «смешанной опухолью» кожи, а при ло-
кализации в области блюмбенбахова ската или крестца — с хордомой

Злокачественная зернисто-клеточная опухоль (злокачественная миобла-
стома. злокачественная иеоргаиоидная зернисто-клеточная «миобластома»)
[Ravlch. Ross et al, 1952) Является злокачественным аналогом зернисто-
клеточной опухоли (опухоли Абрикосова) (см рнс 143, а, б, в) Другие авто-
ры рассматривают эту опухоль как злокачественную рабдомиому, которую
можно выделить из общей группы злокачественных мышечных опухолей толь-
ко при наличии клеток с зернистой цитоплазмой Исчёрченность в клетках
опухоли, как правило, не определяется

Исследователи указывают на большую редкость этих опухолей и на
преимущественную локализацию их в языке Выделяют две нх разновидно-
сти а) наиболее редкую форму (по-виднмому. близкую к четвертому типу
миобластомиом Абрикосова), сходную с доброкачественной миобластомой,
отличающуюся от нее большим размером ядра зернистых клеток и выражен-
ным инфильтративным ростом; б) менее редкую опухоль, характеризующую-
ся тем, что клетки ее складываются в альвеолы, окруженные тонкой
соединительнотканной стромой Клетки имеют гиперхромиые ядра, цитоплаз-
ма их зерннста, с вакуолями, частью жировыми Принадлежность этой по-
следней разновидности к данной группе опухолей многими оспаривается

ЭМ
Рис. 145. Гигантоклеточная опухоль мягких ткаией

а обилие |НГИИТ4КИХ МНОГПЯК рнЫХ uno» ipr-.M фнЛроЛ.»ас1о !о 1обиых чЧеигнТпП б	'ОНИ'

-л ход и в лимфатический сот

Возможно. в таких случаях имеет место альвеолярная саркома мягких тканей

Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей. Редкая опу-
холь Локализуется в толще мягких тканей, преимущественно на бедре, и
обычно связана с фасцией или апоневрозом Представляет собой нечетко кон
турированный узел, отличается выраженным инфильтративным ростом Мик-
роскопически состоит из мелких веретенообразных и овальных клеток, за-
ключенных в густую сеть аргирофильных волокон с той или иной примесью
коллагеновых Иногда их так много, что структура опухоли напоминает фибро
саркому. Типичны гигантские многоядерные клетки с центрально располо-
женными гиперхромными ядрами (рис. 145, а. б). По структуре опухоль на
поминает гигантоклеточную опухоль костей, фиброксантому. но отличается от
последней отсутствием ксантомных клеток, макрофагов, воспалительной
инфильтрации. Гистогенез опухоли остается неясным

По современным данным F М Enzing и S W Weiss. эта опухоль вклю
чена в группу злокачественных фиброзных гистиоцитом

Остеосаркома мягких тканей. Редкая опухоль, поражает одинаково часто
лиц обоего пола, чаще на 5 6-й декаде жигни Располагается больше на ниж-
них конечностях, размером 2 20 см. окружена плотной фиброзной псевдокап-
сулой, обладает выраженным инфильтративным ростом, рано проявляющим-
ся. Отличается большей степенью злокачественности по сравнению с остео-
генной саркомой даже при меньшей атипии (Dahlin D С. 1978J Отмечают
возможность связи опухоли с травмой, многочисленными инъекциями ле
карств. облучением, применением торотраста Однако все это, как и связь с
оссифипирующим миозитом, еще подвергается дискуссии

Представлена узлом диаметром до 15 ем костной плотности, состоящим в
центральной части атипичными костными и остеоидными балками, по перифе-
рин — разрастаниями, часто гиалинизированной соединительной ткани Меж-
ду костными структурами встречаются очажки хряща различной степени ати-
пни В опухоли часты атипичные митозы Типичные для остеогенной саркомы
участки в опухоли обнаруживаются в виде отдельных очагов

Опухоль следует дифференцировать от оссифицирующего миозита, псев-
досаркоматозиой пролиферации, соединительной ткани с очагами обызвест-
вления. параоссальной саркомы Сообщается о возможности развития опухо-
ли в очагах оссифицирующего миозита В отличие от оссифицирующего мио-
зита в остеогенной саркоме зональность структуры отсутствует и составляю-
щие очаг костные балки, недифференцированные и фибробластоподобные
клетки беспорядочно перемешаны Это является важным признаком при диф-
ференциальной диагностике указанных процессов.

Виескелетная саркома Юинга. В 1969 г М Tefft и соавт описали паравер-
тебральную круглоклеточную опухоль у детей, возникающую в мягких тканях
и не сопровождающуюся поражением соседней кости, опухоль морфологи-
чески была сходна с саркомой Юинга В 1975 г L Angervall и F М Enzinger
также подчеркнули ее сходство с саркомой Юинга кости Позднее появились
новые сообщения о подобных наблюдениях [К К Порошнн и др, 1982,
Soule Е Н , 1978, Gillespiec J J et al, 1979] Опухоль может возникать в лю-
бом возрасте, чаще во 2—3-м десятилетии жизни, одинаково часто у лиц
обоего пола Локализуется чаще в паравертебральной области, включая
грудную стенку, заднем средостении, забрюшинном пространстве, на нижней
конечности

Клинически ведет себя как костная саркома Юинга

Макроскопически это мягкая многоузловая, серовато-белого цвета на
разрезе опухоль, часто с очагами некроза и кровоизлияний, размером 5—
10 см в наибольшем поперечнике

Микроскопически характеризуется выраженным дольчатым рисунком, об-
разованным солидными скоплениями округлых или овальных мономорфных
клеток Ядра отчетливы, содержат нежио дисперсный хроматин; цитоплазма
скудная, плохо очерченная Митотические фигуры редки Опухоль богата
сосудами, ио различаются они с трудом; в участках дегенерации иаличие
толстостенных извитых сосудов приводит к имитации строения гемангиопери-
цитомы или злокачественной гемангиоэндотелиомы Коллагеновые и ретику-
линовые волокна определяются обычно только в фиброзных перегородках,
разделяющих опухоль на долькн подобно саркоме Юинга кости, в опухоле-
вых клетках содержится гликоген, больше в периферических отделах опухоли

Опухоль характеризуется наклонностью к рецидивам и метастазам, преж-
де всего в легкие и кости, нередко на ранних стадиях заболевания (Anger-
vall L, Enzinger F M, 1975]

Гистогенез этой опухоли, так же как и саркомы Юиига кости, неясен
Ультраструктурные данные [Szakac S et al, 1974; Wigger H J et al, 1977;
Gillespie J. J et al, 1979] говорят о сходстве co скелетной саркомой Юинга
и позволяют предполагать эндотелиальную природу или возникновение из
примитивных мезенхимальных клеток

Экстраскелетиую саркому Юинга необходимо отличать от иизкодифферен-
цированной синовиальной саркомы, нейробластомы, нейроэпителномы. злока-
чественной лимфомы, рабдомиосаркомы н низкодифференцированного рака,
особенно метастаза нз бронха

Светлоклеточная саркома сухожилий и апоневрозов описана L М Enzin-
ger (1965) Природа опухоли не ясна Существует предположение о том, что
это меланома мягких тканей (Rainor et al, 1979], переходящая иа кожу лишь
вторично

Редкая опухоль, обычно встречающаяся в молодом возрасте, без разли-
344

чия пола Локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей
(стопа, голень, область коленного сустава, предплечье), реже в других обла-
стях. Растет относительно медленно, неожиданно рост может резко ускорять-
ся Метастазирует в позднем периоде Макроскопически опухоль имеет узло-
ватый вид, плотна, на разрезе слоистая, сероватая Узел опухоли всегда свя-
зан с сухожилием, фасцией, апоневрозом (чаще поверхностными) и может
изъязвляться Микроструктура характеризуется наличием ячеек и альвеол,
состоящих из крупных округлых, полигональных и вытянутых клеток со свет
лым ядром, крупным ядрышком и светлой, часто «оптически пустой» цито-
плазмой, содержащей глыбки ШИК-положительного вещества (рнс 146, а, б)
Эти клеткн напоминают эпителиоидный компонент двухфазной синовиальной
саркомы Встречаются многоядерные гигантские клетки, подобные таковым
при узловатом теносиновите Мнтозы отмечаются редко Строма представлена
тонкими прослойками из аргирофильных волокон с небольшим количеством
фиброцитов

Выделяют эпител иоидиоклеточный вариант этой опухоли, отличающийся
преобладанием крупных полигональных клеток с ацидофильной цитоплазмой,
складывающихся в узелки, разделенные пучками коллагеновых волокон,
частично гналинизированных (рис 146, в) В составе узелков имеются ве-
ретенообразные клетки и клеткн переходного типа от эпителиоидных к верете-
нообразным Гистогенез светлоклеточной саркомы сухожилий и апоневрозов
не установлен Некоторые связывают их с синовиальными и сухожильными
структурами Эту опухоль необходимо дифференцировать с синовиальной
саркомой, параганглиомой, меланомой, в случае преобладания веретенообраз-
ных клеток — с фибросаркомой, а также со светлоклеточным раком (мета-
стаз из почек? щитовидной железы?), с эпителиоидной саркомой, альвеоляр-
ной саркомой мягких тканей

Эпителиоидная саркома возникает из мультипотентиой мезенхимы, однако
до сих пор гистогенез спорен S J Haydn (1979) определил ее как разновид-
ность «теносиновнальной» саркомы Локализуется на нижней конечности иа
голени, стопе Чаще на верхней конечности на ладони на пальмарной стороне
Исходит, возможно, из сухожильных влагалищ

Впервые выделена под этим названием в 1970 г F М Enzinger, хотя
подобные опухоли под другими названиями описывались н ранее Является
сравнительно редкой, встречается преимущественно у лиц мужского пола
(около 70%), главным образом в возрасте от 20 до 40 лет, но может развить-
ся и у детей

В большинстве случаев располагается подкожно и связана с сухожиль-
ными или фасциальными образованиями, иногда прорастает в кожу и тогда
может изъязвляться В случаях глубокого расположения может произойти
узурация кости Иногда бывает мультицеитрична

Клинические проявления скудные Давность симптоматики до операции
колеблется от нескольких месяцев до 20 лег и более, но чаще в пределах года

Макроскопически представляется четко отграниченным узлом дольчатого
илн многоузелкового характера, серовато-желтого или серовато-розового цве
та на разрезе, плотной консистенции Размер узла в 2/з случаев не превышает
1,5—2 см, но может достигать 20 см и больше в поперечнике

Микроскопически эпителиоидная саркома образована смесью полиго-
нальных эозинофильных эпителиоподобных н вытянутых фибробластоподоб-
ных клеток, которые имеют тенденцию образовывать множество узелков, ча-
сто с центральными фокусами некроза (рис 147, а, б, в) Иногда клетки рас-
полагаются палисадообразно вокруг некротических полей, что придает опухо-
ли сходство с гранулемой Клеточный полиморфизм выражен слабо могут
встречаться двуядерные клетки, крайне редко — многоядерные (рис 147, г)
з«
Рис 147. Эпителиоидная саркома

комплекты опухолевых клеток рздделтны |>) ое тойками соединительной ткатн на от тельные узелки
участок с верттенси-бразнымн и перехолньтми к «1 ни тнонткым к тетками в хчаеток опьхть.и

. реоЛлатанием кпятелнонлных к теток,
единичные гигатткнс клетки

нифитыраини клетками онухолн окру жл»>ш< и ткани
Митотические фигуры встречаются часто На отдельных участках вокруг
опухолевых клеток наблюдается гиалииоз межуточного вещества с образова*
ннем вокруг групп клеток подобия футляра В некоторых случаях в некро-
тических полях отмечается кальцификация илн осснфнкация

Методом выбора при первичной операции является широкая хирургиче-
ская экспозиция опухоли

Рецидивы зарегистрированы в пределах 63—89% [Brat J et al, 1978;
Mackenzie D H, 1971). Метастазы наблюдаются около 50% случаев Мета-
стазы н рецидивы нередко возникают через много лет после установления
диагноза, поэтому, оценивая прогноз эпителиоидной саркомы как неблаго-
приятный, следует отметить, что течет она обычно длительно (около 10 лет).
Большой материал собственных наблюдений позволил F М Enzinger (1977)
вполне обоснованно поставить вопрос о длительном наблюдении (ие менее 10
лет) за больными, отмечая, что, как правило, метастазы наступают после
неоднократных рецидивов

РУДИМЕНТАРНЫЕ ЭМБРИОНАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ

В эту группу включают внескелетные хордомы мягких тканей, не связанные
непосредственно с костью В этом же разделе упоминаются хордомы добро-
качественные и злокачественные с прорастанием кортикальной пластинки н с
образованием мягкотканного компонента, иногда достигающего значительных
размеров Так, например, указывается, что внескелетный компонент хордомы
позвоночника может достигать и распространяться в средостение, забрюшин
но. а также опухоль может врастать в позвоночный канал

Макро- и микроскопически внескелетные хордомы повторяют морфологи-
ческие признаки, свойственные внутрикостным доброкачественным хордомам
н злокачественным хордомам

Опухоли возможного экстрагонадного зародышевого происхождения
(см. с 370)

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ИЛИ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО
ОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Все эти процессы могут быть охарактеризованы как псевдосаркоматозные
Общие данные об этих процессах, их классификация и верификация части
подобных образований изложены в главе «Общие данные о мягких тканях»

В данной главе мы охарактеризуем «неопухолевые нли сомнительные опу-
холевые поражения мягких тканей» в соответствии с классификацией опухо-
лей мягких тканей ВОЗ (Женева, 1969)

Пигментный виллонодулярный с иновит_ описан Jaffe (1941) — располагает-
ся внутри оболочки-суставов, занимая положение между опухолью н воспа-
лительным процессом, что до сего дня не выяснено. Чаще локализуется в зоне
коленного локтевого и плечевого суставов, реже тазобедренного [Jaques,
1968] Склонен распространяться по поверхности всего сустава Встречается
преимущественно в среднем возрасте Этиология не ясна

Микроскопически (рис 148, 149) — гистиоцитоподобные клетки, содержа-
щие гемосидерин (нли без него), ксаитомиые, гигантские многоядерные, за-
ложенные в коллагеновой строме Она богата капиллярами Выстилка сино-
виальной оболочки миогорядная, наружная капсула не повреждена В уча-
стках тесного контакта синовиальной оболочки и кости — субхондроидиые
кисты с центральным спонгнолезом Возможен бластоматозный рост [Bohme,
1968)

Ганглион — образование, производящее макроскопически впечатление
in
Рис. 148. Пигментный виллонодулярный
синовит

тарная ^ромв. в лртирофнлыав строма вор
сниы и под it*жаик-й поражгнной (иновнх'ь
ной оболочки


кисты, заполненной слизистоподобной массой, связанное с апоневрозом, сухо-
жилием, реже с наружными слоями капсулы сустава Стенки «кисты» пред-
ставлены фиброзной тканью с выстилкой из уплощенных клеток (рис 150, а,
б). При микроскопическом исследовании в слизистой массе выявляются нем-
ногочисленные звездчатые клеткн с тонкими отростками, анастомозирующими
с отростками соседних клеток, и рыхло расположенные ретикулиновые волок-
на (рис 150, в) Межуточное миксоидное вещество содержит гиалуроновую
кислоту и является секретом клеток На этом основании отвергается представ-
ление о ганглноме как продукте дегенерации синовиальных структур Неко-
торые авторы сближают ганглион с миксомой, однако гистогенез и сущность
этого процесса остаются спорными

Располагается вокруг сухожильных влагалищ и суставов, а также в хря-
щах (так называемый meniscus-ganglion) н костях — параартикулярно (так
называемый внутрикостный ганглион) Локализуется чаще всего в зоне колен-
ного сустава, суставов кистей (более 50%), стоп Процесс на ранних стадиях
следует дифференцировать с различными миксоидными опухолями

НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

По определению F. М Enzinger (1969), в эту группу входят все опухоли, ко-
торые нельзя включить нн в одну из ранее рассмотренных классов бластом
По F М Enzinger, онн составляют более 10% всех злокачественных и мень-
ший процент доброкачественных опухолей мягких тканей

По S J Haydu (1979), при применении ряда современных методов иссле-
дования и изучении большого числа срезов нз различных отделов бластомы
процент подобных опухолей можно снизить до 5. Об этой тенденции еще в
1947 г упоминал М Ф. Глазунов По S J Haydu, при исследовании единич-
ных препаратов процент неклассифицируемых опухолей (прн ретроспектив-
ном анализе) может достигать 20. Отмечается, что обозначения опухолей по
виду клеток следует избегать, так как подобное обозначение, как отмечал
М. Ф Глазунов (1947), «симулирует знайке там, где его нет» Нейтральный
же (в гистогенетнческом смысле) термин «привлекает внимание морфолога
к определенным группам опухолей, заставляя добиваться выяснения нх ги-
стогенеза» Альтернативным является термин «иекласснфицируемые опухоли»
[Enzinger F М, 1969]

Указывается, что важнейшей предпосылкой для точной верификации опу-
холей может быть ие нх гистологическая структура и ие характер клеток, а
анализ н учет макроскопического строения, локализации, возраста, пола, кли-
нического «поведения» Вместе с тем большое значение для верификации
опухолей, что особенно еще раз следует подчеркнуть, имеет исследование
опухоли во всех ее разделах, отличающихся по консистенции, цвету, виду
поверхности разреза (гомогенность, слоистость, наличие особых включений)
Важно исследовать пограничные с окружающими тканями участки опухоли,
что позволяет выявить отношение опухоли к сосудам, нервам, фасциям, мыш-
цам и другим тканевым образованиям Большое значение может иметь и при-
менение селективных методик обработки срезов (в том числе импрегнация
азотнокислым серебром для более четкого выявления стромы опухоли) и
функциональной направленности клеточных элементов опухоли

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ГИСТОГЕНЕЗА

ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Гистогенез опухолей мягких тканей остается во многом неясным Это нахо-
дит отражение и в современной классификации, она строится не столько ка
т
существенных критериях гистогенеза, т е на точной идентификации клеток,
являющихся источником той или иной опухоли, сколько на внешних призна-
ках, формально морфологических При преобладании в опухоли клеток, яв-
ляющихся производными липобластов, говорят о различных липомах, если иа
первый план выступают гладкомышечные элементы — о лейомиомах и т д
Другими словами, основным принципом современной классификации опухо-
лей мягких ткаией все еще остается принцип гистологический, а не гистоге-
нетический Объясняется это большими трудностями, стоящими перед иссле-
дователем, который хочет установить источник происхождения данной опухо-
ли, т е те клетки, которые положили начало ее развитию

Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы, касающейся
морфологической характеристики опухолей мягких тканей, позволяет говорить
о своего рода кризисной ситуации в этой области онкоморфологии в непре-
рывно появляющихся новых работах все чаще повторяются давно известные
описания морфологических картин этих опухолей и высказываются одни и
те же гипотезы об их гистогенезе, без каких-либо новых фактических данных
Значительное оживление дискуссии по этой проблеме произошло 20—25 лет
тому назад, когда в связи с развитием электронной микроскопии и гистохи-
мических методов исследования открылись перспективы изучения тончайшего
строения и гистохимических особенностей опухолевых клеток вообще и мяг-
котканных новообразований в частности Однако и здесь, чем дальше, тем
все отчетливее наблюдается «застой», выражающийся в повторении (с не-
большими вариациями) описаний ультраструктурных особенностей клеток
различных опухолей без внесения каких-либо новых взглядов в традицион-
ные представления о гистогенезе Такое «топтание иа месте» объясняется тем,
что и сегодня еще наши возможности оценки функциональных особенностей
той или иной клетки значительно ограничены по сравнению с тем глубоким
анализом тончайшего ее строения, который позволяют проводить новейшие
методы морфологического исследования описательная морфология и сегодня
еще заметно преобладает над функциональной Особое внимание современ-
ного онкоморфолога поэтому должны привлекать такие методы, которые дают
возможность получать синтетическое, т е структурно-функциональное пред-
ставление об опухолевых клетках

Среди этих методов одним из наиболее перспективных является электрон-
но-микроскопическая радноавтография, которая позволяет не только видеть
тончайшее строение опухолевой клетки, но и точно дифференцировать их по
уровню интенсивности биосинтетических процессов в различных ультраструк-
турах ядра и цитоплазмы При этом становятся хорошо видны клетки, отли-
чающиеся от остальных высоким уровнем синтеза ДНК и РНК, и тем самым
исследователь получает возможность легко выявлять в массе опухоли клетки,
которые отличаются особенно высокой пролиферативной и метаболической
активностью Учитывая места расположения таких активно пролиферирую-
щих клеток в различных участках опухолей оргакоидного и гистиопдного
строения, исследователь может получить весьма ценные дополнительные
сведения об источнике опухолевого роста Выше отмечалось, что, несмотря на
возросшие методические возможности, каких-либо новых идей в отношении
гистогенеза опухолей мягких ткаией ие появилось н в целом в настоящее вре-
мя происходит лишь дальнейшее увеличение числа статей, по существу мало
отличающихся друг от друга В связи с этим иам казалось целесообразным
воспользоваться отмеченными преимуществами электронно-микроскопической
радиоавтографии в надежде как-то продвинуться вперед в понимании гисто-
генеза мягкотканных опухолей

Наиболее плодотворным, хотя и очень трудоемким, следует считать такой
подход к изучению гистогенеза той или иной опухоли, когда объектом иссле-
дования является не только она сама, ио н широкий спектр разнообразных
преобразований дайной ткани как в условиях нормы (эмбриогенез, физиоло*
гическая регенерация), так и патологии (репаративная регенерация, компен*
саторно-приспосдбительные перестройки, дисплазии, так называемые опу-
холеподобные процессы н др) Особое внимание следует уделять изучению
доброкачественных к медленно растущих опухолей, поскольку при этом про-
лиферативная активность клеток по сравнению с нормой значительно усили-
вается и ее легче регистрировать, и в то же время в значительно меньшей
степени, чем в злокачественных опухолях, искажается типичное гистологи-
ческое строение данной ткани, что позволяет получить достаточно четкую
топографическую характеристику процесса Учитывая вышеизложенное, нами
было впервые проведено с помощью электронно-микроскопической радиоав-
тографни исследование не только доброкачественных и злокачественных
опухолей мягких тканей, но и некоторых онухолелодобных и других проли-
феративных процессов в этих тканях

Некоторые методические вопросы Электронно микроскопическая радиоавтограф и я может
быть использована в онкологии как на целом организме (перевивные и спонтанные опухоли у
животных}, так и при исследования биопснйиого материала из опухолей человека Наш опыт
показывает, что не следует опасаться очень быстрого снижения биосинтеза в клетках опухоли
после ее удаления материал может быть доставлен в порядке обычной срочной бнопсни Мы
обнаруживали высокий уровень синтеза ДНК и РНК в клетках злокачественных опухолей даже
в тех случаях, когда материал в силу различных причин задерживался в операционной на
2—3 ч и доставлялся в лабораторию без особых предосторожностей

Вырезать кусочки для исследования следует из центральных (менее остывших) отделов уда-
ленной опухоли Количество кусочков 6—10. величина нх 1—2 мм 3 Их помещают в 5 мл теплого
(температура 37—33’ С) раствора питательной среды 199, содержащей 10% бычьей сыворотки
(можно использовать любую другую питательную среду). В эту среду вносят радиоактивные
предшественники нуклеиновых кислот для изучения синтеза РНК уриднн 53Н в дозе 4 МБк/мл
а для изучения синтеза ДНК тимидии-3Н в дозе 0,3 МБк/мл В полученной смеси питательной
среды с выбранным предшественником кусочки инкубируют в термостате прн температуре
37—33’ С в течение 1,5 ч После этого кусочки отмывают от невключившегося предшественника
3—4 сменами (каждые 10—15 мин) холодного фосфатного буфера с сахарозой pH 7,4 Материал
фиксируют 2.5% раствором глутаральдегида и 1% раствором OsO. Заливают в эпон Из при-
готовленных блоков делают сначала полутон кие срезы, которые покрывают фотоэмульсией типа
М п экспонируют в течение 3 дней Полученные радиоавтографы изучают в световом микроскопе
с целью оценки включения радиоактивного предшественника в исследуемый материал н выбора
участка для ультратомии Ультратоикие срезы также покрывают эмульсией н экспонируют в
течение 30—35 дней Полученные автографы изучают в электронном микроскопе Подробно ме
тоднка получения электронно-микроскопических радиоавтографов изложена в монографиях
Д С Саркисова и соавт «Приспособительная перестройка биоритмов» (1975) н «Электронно
микроскопическая радноавтографня клетки» (1930)

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
ВОЛОКНИСТОЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Были исследованы келондные рубцы, десмоидная фиброма, фибросаркома,
выбухающая дерматофибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоци-
тома Изучены, кроме того, с помощью электроино-микроскопнческой радио-
автографии биопсии грануляционной ткани, взятые нз ожоговых ран, а также
из формирующейся костной ткани прн заживлении переломов Мы исходили
при этом нз того, что структурные изменения, развертывающиеся в быстро-
растущей грануляционной ткани, могут в известной мере рассматриваться в
качестве своего рода физиологического прототипа тех изменений клеток, со-
судов и промежуточной ткани, которыми характеризуется опухолевый рост
Ддя выявления нормальных тканевых соотношений в соединительной ткани
была изучена дерма и подкожная клетчатка людей, ие страдающих кожными
болезнями (биопсия из края хирургического разреза)

При электронно-микроскопическом исследовании нормальной кожи обра-
376
Рис. 151. Нормальная дерма человека Преимущественная локализация клеточных
элементов вокруг капилляра (ХЗ(МЮ)

тало внимание, что среди пучков коллагеновых волокон располагались еди
ничные клеточные элементы типа фибробластов и лишь вокруг мелких сосудов
наподобие оа иса; постоянно наблюдали скопление различных соединительно-
тканных клеток (рис 151) Клетки, меченные тимиднном-яН, встречались
исключительно редко и всегда локализовались в непосредственной близости
от стенки капилляра Это же утверждает Н Grillo (1963) Следует подчерк-
нуть, что такая избирательная локализация клеток вокруг мельчайших сосу-
дов становится очевидной только при электронно-микроскопическом исследо-
вании, так как в световом микроскопе такие сосуды неразличимы н в частых
случаях спадения их просвета они представляются в виде 2 3 клеток, ле-
жащих среди коллагеновых волокон.

Динамика структурных изменений грануляционной ткани в процессе ее
р<х'та и созревания достаточно подробно изучена как обычными методами, так
и электронно-микроскопическим (Аничков Н Н и др., 1951, Саркисов Д С
и др , 1985: McDonald R , 1959; Grillo Н., 1963, 1964, Handfield G . 1963;
Dodd R et al., 1966; Ross R et al . 1970, Crocker D et al, 1970, Weber К ,
Braun-Falcs O., 1973] н др. За редким исключением, практически все исследо-
ватели утверждают, что наибольшая концентрация клеток в грануляционной
ткани отмечается вокруг вновь образующихся капилляров и что при радиоав-
то1 рафическом исследовании меченые, т е интенсивно пролиферирующие
клетки, локализуются исключительно или преимущественно в их стенке
(McDonald R, 1959; Grillo Н, 1963; Dodd R , 1966]. В связи с этим считают,
что источником фибробластов волокнистой соединительной ткани являются
полипотентные мезенхимальные клетки периваскулярной ткани, которые де-
лятся, а затем расходятся в стороны от сосуда, пополняя запас коллагено-
образующих клеток По мнению D. Crocker и др (1970), сначала возникают
островки примитивных мезенхимальных клеток, затем среди них образуется
просвет и базальная мембрана, в дальнейшем перициты превращаются в
фибробласты. Полагают, что с помощью контактов между эндотелиоцитами
Рис. 152. Грануляционная ткань Синтез .'ГНК черные черна серебра в периците око
ло капилляра (Х12(Ю0|

Рис. 153. Костная балочка среди фибромой ткани, сформировавшаяся в процессе
остеогенеза Окраска гематоксилином и «очином (X 1#0).
Рис. 154. Радиоавго
графин молодой со
едините.! ьной ткани в
процессе остеогенеза
a инонеиая» ш <ениый
перяню 1сиш«| ЛИК в
пери'цт капилляра
оре.еям) П> л\точ»ий rpr.
ixIBOOi. 6 ти ле
IX И) ОНО
и перицитами через базальную мембрану последние на определенном этапе
развития грануляций начинают тормозить пролиферацию эндотелия и рост
сосудов

Электронно-микроскопически грануляционная ткань содержит различные
клеточные элементы, однако основную ее массу составляют сосуды, находя-
щиеся на разных стадиях формирования Меченые клетки (эндотелноциты и
перициты) локализуются преимущественно в стенке капилляров или непо-
средственно прилежат к ней (рис 152) Среди фибробластов встречается мно-
го таких, цитоплазма которых содержит большое число капель жира По
мере созревания и рубцевания грануляционной ткани количество сосудов в
ней резко сокращается, что является доказательством ее роста именно за
счет пролиферации сосудов В дальнейшем сохраняется минимальное число
мелких сосудов для обеспечения медленно текущей физиологической регене-
рации образовавшейся фиброзной ткани

Процесс костеобразования изучен с помощью электронно-микроскопи-
ческой радиоавтографии при лечении переломов методом чрескостного дист-
ракционно-компрессионного остеосинтеза, предложенного Г А Илизаровым
(1963, 1966) При этом выяснилось, что постепенно увеличивающееся про-
странство между концами поперечно рассеченной кости сначала заполняется
молодой рыхлой соединительной тканью, состоящей из фибробластоподобных
клеток, продольно ориентированных коллагеновых волокон и капилляров, за-
тем появляются участки остеоидной ткани и мелкие костные балочки
(рис 153), а в дальнейшем формируется полноценная костная ткань Элект-
ронно-радноавтографическое исследование регенерата показало, что клетки,
интенсивно синтезирующие ДНК, располагаются почти исключительно в
стенке капилляров или в непосредственной близости от нее (рис 154. а, б)
Касаясь вопроса о механизмах формирования новообразованной кости, как
правило, говорят о так называемом десмальном остеогенезе, в основе которого
лежит последовательная дифференцировка остеогенной клетки — предшест-
венника через стадию фибробластоподобной клетки и преостеобласта в
остеобласт При этом остеогенез и ангиогенез рассматривают как процессы,
протекающие синхронно, ио тем не менее органически не связанные друг с
другом новообразованная сеть сосудов обеспечивает питание и рост регене-
рата, ио не формирование кости как таковой Приведенные данные электрон-
но-радиоавтографических исследований дают серьезные основания считать,
что ангиогенез и остеогенез — процессы не параллельно протекающие, а свя-
занные между собой более глубоко, гистогенетическн, а именно перицитар-
ные клетки вновь образующихся сосудов являются одновременно н источни-
ком формирования остеобластов через стадию фибробластоподобной клетки
[Саркисов Д. С н др , 1985)

Келоидный рубец представляет собой соединительнотканное образование,
выбухающее над поверхностью кожи, иногда болезненное Чаще он образует-
ся после ожогов Морфологические и гистохимические данные свидетель-
ствуют о незавершенности созревания соединительной ткаии при большом
числе фибробластов, отличающихся признаками высокой функциональной
активности (Журавлева М В, 1966, Болховитинова Л. А, Павлова М Н,
1977]. Электронно-радиоавтографическое исследование [Юденич В В, Паль-
цын А А, Залуговскин О Г, 1982] показало, что наибольшей функциональ-
ной активностью отличаются фибробласты и фибробластоподобиые клетки,
располагающиеся вблизи капилляров (рис 155). Фибробласты, удаленные от
сосудов, как правило, метки не содержат и находятся на различных стадиях
деструкции Следует подчеркнуть, что фибробласты кожи, окружающей ру-
бец, отличаются более интенсивным синтезом РНК, чем в самом рубце Тнми-
дином-3Н (синтез ДНК) метятся только эндотелноциты (рис 156)
Рис. 155. Келоидныц рубец Интенсивно
п'рна серебра «ого ежуда (X 12 <МХ>)

меченный перицит, еингег РНК черные

Рис. 156. Келоидный рубец Синге» ДНК черные пяки серебра в чнлотелиальных
клетках каггил гяра
Рис. 157. Десмоидная фиброма Клеточные элементы локализуются около капилляра
(ХЮ ООО)

В отличие от I рануляционной ткани в келоидном рубце созревание соеди
нительной ткани нарушено, оно не завершается и процесс формирования но
вой ткани и ее гибели повторяется многократно С) важной роли сосудов в
персистировании келоилиого рубца свидетельствуют и результаты их лечения
с помощью давящей повязки При этом отмечают, что узелковый характер
расположения коллагеновых волокон, типичный для келоидов, постепенно
исчезает, заменяясь их обычным параллельным ходом Уменьшается и число
клеточных элементов Все это связывают главным образом с нарушениями

Рис. 158. Десмоидная фиброма Дистрофически измененные пикнотические и поги-
бающие клетки в голше фибромы нлали от сосуда
Рис. 159. Десмоидная фиброма Интенсивный синтез ДНК черные зереа серебра в
эндотелиальной клетке (X12 000)

микроциркуляции (стазы, запустевание капилляров и т д ) н возникающей
в результате этого гипоксией ткани рубца [Larson I) et al. 1971, Kischer
et al. 1975]

При электронно микроскопическом исследовании десмондной фибромы
обнаружено, что основную массу опухоли составляют фибробласты и фибро-
бластоподобные клетки, расположенные единично или немного деленными
группами среди коллагеновых волокон Редко встречаются мелкие сосуды
типа капилляров и прекапилляров, причем вокруг них, как правило, наблю

Рис. 160. Десмоидная фиброма Дистрофически измененный фибробласт на отдалении
от сосуда (X18 000)

3S3
дается значительно большая концентрация различных клеточных элементов,
чем в остальной ткани опухолн Центральную часть таких клеточных «оазн-
сов» средн масс коллагена представляет собой мелкий сосуд с хорошо выра-
женными эндотелиальной выстилкой, базальной мембраной, расположенными
кнаружи от нее перицитами и другими клетками (рис 157), которых стано-
вится все меньше, чем дальше от сосудов они располагаются (рис 158)
Фибробласты и фибробластоподобные клеткн представляют собой клетки
вытянутой формы с хорошо выраженным ядром, в той нли иной мере раз-
витым эндоплазматическим ретикулумом и немногочисленными пучками тон-
ких филаментов Нередко в цитоплазме этих клеток встречаются капли жира
Приходится говорить не только о фибробластах, но и о фибробластоподоб-
ных клетках, так как последние, действительно, отличаются от типичных фиб-
робластов округлой формой, ворсинкоподобиыми выростами цитоплазмы,
большим числом фагосом и другими признаками, по которым эти клетки
можно было бы причислить к макрофагам В опухоли встречаются единичные
базофилы Мы ие видели большого числа клеток, которые именуют миофибро-
бластами и о которых ряд исследователей говорит как о чуть ли не домини-
рующем клеточном типе в соединительнотканных опухолях вообще, и в дес-
мондных фибромах и фибросаркомах в частности [Stiller D, Katenkamp D,
1975; Goeller J , Soule E , 1980]

Электронно-микроскопическая радиоавтография показала, что интенсив-
ный синтез ДНК н РНК наблюдают почти исключительно в клетках, локали-
зующихся в стейке мелких сосудов типа прекапилляров, капилляров и венул
(рис 159) На отдалении от сосудов, как отмечено выше, заметны единичные
фибробласты и другие клетки, не синтезирующие ДНК и РНК Многие нз них
находятся в состоянии дистрофии или некроза (рнс 160)

Примерно такую же картину мы наблюдали в фибросаркоме и выбухаю-
щей дерматофибросаркоме Последнюю одни авторы рассматривают в каче-
стве варианта фиброзной гистиоцитомы, другие же относят к новообразова-
ниям, возникающим не из фибробластов и подобных им клеток, а к невроген-
ным, развивающимся из эндо- и периневральных клеточных элементов
[Hashimoto К et al, 1974]

Фибросаркома н выбухающая дерматофибросаркома более богаты клеточ-
ными элементами, нежели десмоидиая фиброма, но тонкое строение состав-
ляющих их клеток и характер расположения относительно мелких сосудов
в принципе такие же Здесь, так же как в десмоиде, преобладают клетки
типа фибробластов и основная масса концентрируется около мельчайших
сосудов, так что вокруг последних образуются как бы муфты Между клетка-
ми располагаются пучки коллагеновых волокон различной степени зрелости
На подобную локализацию клеток в дерматофибросаркоме обращают внима-
ние D. Ptetrow и соавт (1980) Как и в десмоиде, в фибросаркоме и в вы-
бухающей дерматофибросаркоме клетки, синтезирующие РНК и ДНК,
располагаются преимущественно вокруг мельчайших сосудов (рнс 161, 162)
По мере отдаления от сосуда все чаще встречаются клетки в состоянии
дистрофии н даже некроза, меченые -— наблюдаются очень редко

Ииую картину обнаружили при электронно-микроскопическом и электрон-
ио-радноавтографнческом исследовании сарком высокой степени злокачест-
венности В таких опухолях клетки отличаются выраженным полиморфизмом
и электронно-микроскопически лишь немногие из них сохраняют черты фиб-
робластов В остальном массу опухоли составляют клетки разнообразных
форм и размеров, чаще небольшие, с ядром, занимающим значительную
часть клетки, цитоплазма — небольшая по объему, бедная органеллами
и содержащая крупные вакуоли с прозрачной жидкостью Для таких урод-
ливых клеток весьма характерен исключительно интенсивный синтез РНК
Рис. 161. Фибросаркома Интенсивный синтез РНК черные терна серебра в знлоте-
лиоците (Э) и периците (ПЦ) (ХбООО)

и ДНК в их ядрах (рис 163) Не менее характерно и то, что в отличие от
описанных выше деемоида, фибросаркомы и выбухающей дерматофнбросар-
комы, т е относительно медленно растущих опухолей и обладающих в основ-
ном местно-деструируюшим ростом, в быстрорастущих злокачественной
фиброзной гистиоцитоме и веретеноклеточной саркоме клетки, интенсивно

Рис. 162. Выбухающая дермофибросаркома Синтез РНК: черные зерна серебра в
эндотелиальных клетках (X10 000)
Рис. 163. Злокачественная фиброзная iистионятома Интенсивный синтез РНК в клет
ке (черные зерна серебра) е очень малой по объемх вакуолизированной цитоплат
мой /ХШХХ»

синтезирующие РНК и ДНК, располагаются преимущественно не только
вокруг мелких сосудов, но и беспорядочно в различных участках новооб-
разования

Таким образом, при элекгронно-радиоавтографическом исследовании
опухолей из волокнистой соединительной ткани четко проступает одна деталь,
важная для понимания гистогенеза этих опухолей: клетки, интенсивно син
тезирующие РНК и ДНК. локализуются, особенно в доброкачественных,
медленно растущих опухолях, преимущественно или исключительно вокруг
мельчайших сосудов Что касается синтеза РНК, то он характеризует уровень
внутриклеточных метаболических процессов и, следовательно, позволяет су-
дить о степени функциональной активности дайной клетки. В связи с этим
ясно, почему, как правило, можно наблюдать большое количество меченых
клеток среди эндотелиопитов капилляров: они осуществляют непрерывные
обменно-транспортные связи между кровью и клетками ткани. Значительно
большее значение для понимания механизмов пролиферативных процессов
имеют сведения об уровне синтеза ДНК. так как ои свидетельствует об
активации митотического цикла и тем самым маркирует те клетки, которые
являются источником роста опухоли. Эти клетки имеют теснейшую связь
со стенкой мельчайших сосудов, и это дает основание полагать, что именно
они, т е. перициты, будучи патологически измененными, делятся непрерывно.
неправильно и образуют опухать

Некоторые исследователи, обсуждая вопросы гистогенеза десмоидов,
считают, что источником таких опухолей являются «незрелые фибробласты»,
т е производные мезенхимы, которые могут дифференцироваться в различ-
ных направлениях (липоцит, хондроцит, остеоцит и др.), однако при этом
они не говорят о том, где в опухоли локализуется эта полнпотентная мезенхн
мальная клетка [Welch R. 1966; Alguacil-Garcia N et al . 1977; Goeller J,
Рис. 164. Липома Маделуша Спите* РНК' черные *ерна серебра в ядре молодого
адипоцита (X К> ООО)

Soule Е , 1980; Ptetrow D et al . 1980| Другие исследователи на основании
изучения как биопсийного, так и экспериментального материала высказывают
предположение о том. что плюрипотентными недифференцированными мезен-
химальными клетками (источники формирования и роста десмоидов, фибро-
сарком, выбухающей дерматофибросаркомы и т д.) являются клетки мелких
с<кудов эндотелиоциты и особенно перициты {Katekamp D„ Stiller D.
1975а. b. Stiller D. Katekamp IX. 1975] Это предположение основывается,
в частности, на том, что в подобного рода опухолях обращает иа себя
внимание концентрация клеток вокруг мелких сосудов наподобие муфты

К разряду рассмотренных выше опухолей и опухолеподобных процессов
следует, по-видимому, отнести и все чаше приводимые в литературе случаи
так называемых фиброматозов, локализующихся в различных частях тела
Здесь, так же как, например, и в десмоидах. наблюдают мельчайшие сосуды
и редко разбросанные среди огромных масс коллагена фибробласты и фибро-
бластоподобные клетки. Касаясь патогенеза и гистогенеза этого опухоле-
подобного процесса, авторы говорят о системном поражении соединительной
ткани, подчеркивают значение иммунных нарушений, токсических и других
воздействий в его происхождении и обращают внимание на васкулиты в ка-
честве важного компонента, а возможно, и причины заболевания Некоторые
исследователи придают важное значение тесной связи фибробластов и глад-
Pec. 165. Липома Маделунга Синтез ДНК: черные зерна серебра в двух клетках,
расположенных вблизи капилляра (ХЮ ООО)

Рис. 166. Липома Маделунга Синтез ДНК черные зерна серебра в периците ка-
пилляра (X Ю ООО)
Рис. 167. Липома Маделунга Крупные жировые капли в молодом адипоците
«X10 ОТО)

комышечных клеток с мелкими сосудами [Chung Е, Enzinger F. 1979.
Remberger К et al , 1982) Полагают, что наработка огромного числа кол
лагена в фибробластах обусловливается нарушением интимных механизмов
коллагеногенеза в патологически измененных фибробластах

ЖИРОВАЯ ТКАНЬ

Электронно-радиоавтографически исследованы жировая ткань, обычные ли-
помы. липомы Маделунга (так называемая жирная шея) и липосаркомы
[Кузни М. И. и др, 1980, 1983: Смольянников А В и др , 1982, 1984;
Саркисов Д С. и др , 1984). Все эти виды жировой ткани содержат большое
количество сосудов среднего диаметра и мельчайших, типа капилляров
и прекапилляров, расположенных вблизи жировых клеток При инкубации
кусочков нормальной жировой ткани и нерастущей липомы с тимидином-3!!
меченые адипоциты обнаружены не были Единичные меченые клетки рас-
полагались только в стенке мелких сосудов В отличие от этого в липоме
Маделунга, гистологическое строение которой свидетельствует о весьма
умеренной пролиферации ее клеточных элементов, меченные уридином-3!!
и тимидином-3!! клетки, т е отличающиеся высоким уровнем синтеза РНК
и ДНК, были обнаружены как среди адипоцитов (рис. 164). так и в еще
большей степени - в стенке мелких сосудов и вблизи нее (рис. 165. 166)
Следует отметить, что число меченных тимидином-3!! клеток сосудистой
стенки было повышено по сравнению с нормой не только в самой липоме
Маделунга, но и около нее в неизмененной жировой клетчатке оперированных
больных. Иными словами, пролиферативный процесс не ограничивался
клетками липомы, но имел более общий характер. Клинически это проявляет-
Рис. 168. Липома Маделунга Слияние жировых капель в одну кр\пн\ю в адипоците
(ХЮ(ХЮ)

ся у таких больных тенденцией к избыточному накоплению жира в других
кроме шеи, частях тела.

Электронная микроскопия позволяет значительно более отчетливо, чем
световая, наблюдать цитологические особенности развивающихся адипоцитов
Эти клетки характеризуются наличием нескольких содержащих жир полостей
(рис 167), перегородки между которыми постепенно истончаются и затем
исчезают, в результате чего в клетке оказывается одна большая жировая
капля (рис. 168) Дальнейшее накопление жира приводит к резкому увели-
чению клетки (до диаметра 70 120 мкм) и утолщению ядра, окружённого
узким поясом цитоплазмы с митохондриями и слаборазвитым эндоплазмати-
ческим ретикулумом. Многие авторы в качестве прелстадий формирования
типичных адипоцитов рассматривают клетки, содержащие большое число
небольших вакуолей, заполненных липидами [Flencer Н, 1976, Lagace R et
al, 1979]. Такое заключение представляется недостаточно обоснованным. Мы
обнаруживали много таких клеток в грануляционной ткани, в опухолях
волокнистой соединительной ткани, в липомах, они описаны в фиброзных
гистиоцитомах в виде ксантоматозных клеток. Однако, наблюдая множество
таких клеток, нам никогда не удавалось проследить переход от них к типич-
ному адипоциту: эти клетки содержат очень много жировых капель, иногда
цитоплазма буквально набита ими. но среди них нет клеток, в которых эти
капли сливались бы. укрупнялись и постепенно превращались в одну большую
жировую каплю адипоцита. Отсутствие переходных форм между ксантома-
тозными клетками и адипоцитами не позволяет считать первые лйпобластами
и более правильно отнести нх к ожиревшим соединительнотканным клеткам
Среди массы адипоцитов в липоме можно видеть клетки, находящиеся
в состоянии дистрофии и подвергшиеся некрозу Такие клеткн в липоме
Маделунга встречаются значительно чаще, чем в нормальной жировой ткани
и в нерастущей липоме

По данным литературы, адипоциты нормальной жировой ткани являются
дифференцированными клетками, не делящимися и не синтезирующими ДНК
При этом считается, что объем жировой тканн, например прн ожирении,
происходит не в результате увеличения числа адипоцитов, а вследствие их
гипертрофии Ни в дифференцирующихся адипоцитах липомы Маделуига, ни
тем более в зрелых ее клетках мы ни разу не обнаружили картин митоза,
и поэтому остается непонятной интенсификация синтеза ДНК в адипоцитах
этой доброкачественной опухоли, о чем упоминалось выше Остается до-
пустить, что, коль скоро эти клетки не делятся, усиленный синтез ДНК
сопровождается ростом их ядра и накоплением жира в цитоплазме

Поскольку адипоциты не делятся, а только увеличиваются, их новооб-
разование должно обеспечиваться размножением каких-io клеток-предшест-
венников Судя но приведенным выше данным электронно-радиоавтографи-
ческого исследования у доброкачественных опухолей из жировой ткаии функ-
цию такого рода предшественников могут выполнять только клеткн, локали-
зующиеся в стенке капилляров и вблизи иее, т е эндотелиоциты и перициты
Это вытекает из того, что почти исключительно в этих клетках наблюдается
интенсивный синтез ДНК я РНК, т е высокий уровень пролиферативной
и метаболической активности Других пролиферирующих клеток в изученных
опухолях мы не обнаружили

Следует отметить, что, если одни исследователи просто констатируют факт
наличия сосудов в опухолях жировой ткани [Enzi G el al, 1977; Alba
Greco N et al, 1980], то другие говорят о возможной гистогенетической
связи адипоцитов нормальной и опухолевой жировой ткани с сосудами Так,
В Е Фомин (1917), тщательно изучивший формирование жировой тканн
у млекопитающих, подчеркивал, что «в подавляющем большинстве случаев
молодые жировые дольки лежат в непосредственной близости от кровеносных
сосудов, равным образом и такие клетки, в которых можно заметить первые
признаки превращения их в жировые, можно видеть почти исключительно
возле кровеносных сосудов» L Napolitano (1963) обращает внимание на то,
что жировые клетки появляются в перикапиллярной области Е Chung.
F Enzinger (1973) подчеркивают тесную связь жировых клеток доброка-
чественной липомы с капиллярной сетью, а в другой работе F Enzinger,
D Harvey (1975) допускают возможность дифференциации адипоцитов из
периваскулярных мезенхимальных клеток через стадию фибробластов

Если в доброкачественных липомах с помощью электронно-микроскопи-
ческой радиоавтографии довольно четко выявляются зоны преимущественной
локализации клеток, обладающих высокой пролиферативной активностью,
иначе говоря, своего рода центры роста этих опухолей, то в злокачественных
новообразованиях эти центры выявляются с трудом, а местами я вовсе
неразличимы Это следует, во-первых, из того, что, например, в многократно
рецидивирующих лилосаркомах меченые опухолевые клетки обнаруживаются
вокруг мелких сосудов не столь закономерно, как в липомах, т е встречаются
и в других участках, а во-вторых, сами сосуды в такого рода опухолях, так
же как и в других злокачественных опухолях мягких тканей, выявляются
значительно хуже, так как они, сформировавшись, быстро подвергаются
разрушению (рис 169, а, б) Однако наряду с исследователями, которые
ие ставят происхождение липосарком в зависимость от сосудистой стенки,
считая, что они возникают из низкодифференцированной мезенхимальной
Рис. 169. Разрушающиеся сосуды в липосаркоме {а. 6) (X 10 000)

клетки неясной локализации [Htifbard М, Sebek В. 1980|, есть и такие,
которые подчеркивают, что мезенхимальная полипотентная клетка, являю-
щаяся источником роста липосаркомы, располагается в сосудистой стенке
нли в периваскулярной зоне и, скорее всего, представляет собой так
называемый перицит [Scarpelli I),. Greider М. 1963; Lagace R et al. 1979;
Wetzel V, Alexander R, 1979].

Клеточные элементы в липосаркомах, особенно в низкодифференцирован-
ных, крайне полиморфны, они часто представляют собой но существу одно
крупное ядро с небольшим объемом цитоплазмы, бедной органеллами, и ха-
рактеризуются исключительно интенсивным синтезом ДИК и РНК Это же
Рис. 170. Миксоидная лнпосаркома Множественные вакуоли в опухолевых клетках
с разрушением клеточной мемйояны и пн«члии»м гп-тп»»*."—	......
Рис. 171. Дегранулированные злокачественные клетки лнпосаркомы в просвете капнл
ляра (ПК) (X15ООО)

наблюдают и в клетках, имеющих вид нормальных адипоиитов Однако как
и в доброкачественных опухолях из жировой ткани, в липосаркомах митоз
мы не наблюдали, что, возможно, свидетельствует о том, что происходит
полиплоидия клетки, ее прогрессирующая гипертрофия, а затем гибель
Клетки в липосаркомах, как, впрочем’, и в других .злокачественных опухолях,
ни на что не похожи, и попытки их классифицировать, как это делают
многие авторы, бесперспективны, так как они практически ничего ие дают
ни для понимания происхождения этих клеток, ни для каких-либо других,
более широких выводов, тем более что в качестве источника всего разно-
образия доброкачественных и злокачественных опухолей жировой тканн боль
шинство авторов в настоящее время рассматривают единую полнпотенгную
мезенхимальную клетку Клетки липосарком - это «уроды», которые в срук
турно-функцнональном отношении слишком далеки от сюего физиологиче
ского прототипа.

Изучение особенностей тонкого строения этих клеток и протекающих в них
цитохимических процессов с помощью современных методов позволяет рас-
ширить представления о закономерностях роста опухолей, их метастазирова-
ния и т, д Так, например, при #лектронно-мнкроскопическом исследовании
миксоидной лнпосаркомы мы обнаружили крупные опухолевые клеткн с мно-
жественными вакуолями, которые выпячиваются на поверхности клеток в виде
пузырей, а затем прорываются наружу с разрушением клеточной мембраны
н выходом содержимого вакуоли в межклеточное пространство (рис. 170,
а. б) D Scarpelli, М Greider (1903), A Kalderon. W. Fethiere (1973»
установили, что эта картина отражает собой грубые нарушения биохими-
ческих процессов в клетках лнпосаркомы и, в частности, интенсивную выра-
ботку ими ыикозаминоглнканов. что несвойственно нормальным зрелым
жировым клеткам. Феномен секреции патологических продуктов злокачествен
ными клетками в межклеточное пространство меняет существующие представ-
ления о причинах желеобразного характера миксоидных липосарком их
студенистая консистенция обусловливается не ослизнением промежуточной
ткани, как это считают до сих пор, а своеобразным извращением обмена
в опухолевых клетках и дегрануляцией синтезированных веществ путем
разрыва клеточной оболочки Этот же феномен может быть причиной не
только увеличения опухоли как таковой, ио и интоксикации, поскольку
дегранулнрованне происходит не только в межклеточном пространстве, но
и в просвете сосудов (рис. 171). Установление факта выработки гликоза-
миногликанов клетками липосарком различного гистологического строения
представляет значительный интерес еще и в том отношении, что эти же
вещества обнаружены в жировых клетках плода Это в свою очередь свиде-
тельствует, во-первых, о возобновлении эмбриональных синтезов в клетках
липосарком, а во-вторых, о принципиальной возможности продукции основных
веществ соединительной ткани не только фибробластами, но и липоцитами,
т е об их происхождении от единой мезенхимальной клетки (Winslow D,
Enzinger F. 1960]

ГЛАДКИЕ МЫШЦЫ

Исследованы лейомиомы (Апатенко А К, Втюрин Б В, Саркисов Д С,
1974] и эпителиоидные лейомиомы (гломические опухоли) с признаками
злокачественности (Смольянников А В, Саркисов Д. С, Пальцын А А,
1984] Клетки доброкачественной лейомиомы имеют типичное для гладких
мышц строение и характеризуются большим количеством • миофибрилл и так
называемыми фокальными уплотнениями в виде мелких электронно-плотных
участков Митохондрии набухшие, с просветленным матриксом и фрагменти-
рованным н кристами Встречается большое число пиноцитозных вакуолей
с мелкозернистым содержимым в зоне цистерн пластинчатого комплекса
и вдоль плазматической мембраны Следующие признаки дают основание
считать, что клетки лейомиомы обладают более высокой метаболической
активностью, чем нормальные гладкомышечные клетки широкий межклеточ-
ный слой, содержащий белковые массы и много ретикулиновых волокон,
большое число мнелииоподобных образований в цитоплазме, множество
пиноцитозных вакуолей, которые сплошным слоем покрывают плазматическую
мембрану (рис 172) Подчас трудно дифференцировать некоторые гладкомы-
шечные клетки от фибробластов Некоторые клетки имеют ультраструктурные
признаки тех и других Так, в несомненно гладкомышечных клетках с харак-
терными для них зонами уплотнения мнофибрилл можно наблюдать участки
с сильно развитым эндоплазматическим ретикулумом, что особенно характер-
но для фазы активного функционального состояния фибробластов

Клетки эпителиоидной лейомиомы с признаками злокачественности в целом
сохраняют типичное строение клеток гладкой мышцы, одиако вакуолей иа
наружной мембране клеток этих опухолей мало или совсем нет, миофибриллы
и темные тельца заметны не столь отчетливо Такие клетки правильнее
всего определить как фнбробластоподобные. При электроико-радиоавтогра-
фнческом исследовании отмечено, что клетки опухоли отличаются очень
интенсивным синтезом ДНК, хотя некоторые из этих клеток встречались вне
сосудов, наиболее часто они локализовались в стенке многочисленных мелких
сосудов нли в непосредственной близости от них (рис 173) W JBocker,
Н Strecker (1975) подразделяют клетки лейомиосаркомы матки иа миогенные,
фибробластоподобные и мелкие, незрелые Они полагают, что все эти клетки
имеют одни источиик происхождения — стволовую мезенхимальную клетку,
ио о локализации этой клетки, в частности, о ее связи с сосудами ничего не
говорят Вместе с тем некоторые исследователи давно уже ставили вопрос
о происхождении лейомиомы из стенок сосудов Так. К П Улезко-Строганова
Рис. 172. Лейомиома Множественные вакуоли на плазматической мембране
(X 12000)

Рнс. 173. Эпителиоидная лейомиома Резко выраженный синтез ДНК <черные зерна
серебра густо перекрывают всю клетку указано стрелками) в периците (Х8000)
(1930) считала, что источником лейомиом являются «мезенхимальные остатки
в стейках сосудов (адвентициальные клетки) и в соединительнотканной
строме»

Представление о гистогенезе соединительной ткани вообще и различных
ее видов в частности сложилось несколько десятков лет тому назад и в основ-
ном сводится к той центральной идее, что источником всех ее разновидностей
является полипотентная мезенхимальная клетка, которая в зависимости от
различных условий и обстоятельств может дифференцироваться в направле-
нии то грубоволокнистой, то фиброзной, то жировой, то костной, то хрящевой
и т. д тканей В наиболее четкой и ясной форме эту точку зрения высказал
А А. Максимов (1925) Более конкретное ее выражение состоит в том, что
местом основной локализации полипотентиых клеток мезенхимы являются
сосуды и в связи с этим последние следует рассматривать в качестве области,
откуда берет начало как само формирование того или иного вида соединитель-
ной ткани, так и ее физиологическая, репаративная регенерация и опухолевый
рост

В Е Фомин (1917) считал, что развитие жировой ткани теснейшим
образом связано с сосудистой системой, А А Максимов (1925) также
в качестве предшественников адипоцитов рассматривал лежащие вблизи
капилляров мезенхимальные илн гистиоцнтоподобные клеткн Анализируя
гистогенез миом матки, К П Улезко-Строганова (1904) пришла к выводу
о том, что они происходят из стенок сосудов сущность изменений маткн при
фибромиомах она сводит к «страданию сосудистой системы» Позже к этой
точке зреиня присоединились В. В Серов и Л Н Василевская (1970)
А А Заварзин (1947) считал, что сосудистая стенка содержит камбиальные
клеточные элементы, способные дифференцироваться как в направлении
эндотелия, так н соединительной ткани и гладкой мышцы А В Румянцев
(1958) подчеркивал, что «источником образования кости служат мезенхима-
тозиые клетки, расположенные по ходу мелких сосудов, которые и образуют
остеогенную мезенхиму», а А В Русаков (1959) обращал внимание иа то, что
«как энхондральное, так н периостальное костное вещество возникает при
участии особой генерации клеток, дифференцирующихся из тканевой массы
в окружности сосудистого пучка» Многие исследователи, описывая строение
различных соединительнотканных опухолей, отмечают, что наибольшая кон-
центрация клеток, нередко в виде муфт, наблюдается избирательно вокруг
капилляров и артериол

На то, что источником развития различных видов опухолей соединительной
ткани является единая полинотентная мезенхимальная клетка, способная
дифференцироваться в различных направлениях, указывает и большое число
патологоаиатомических наблюдений Так, все чаще появляются сообщения
об участках костной и хрящевой дифференцировки в не связанных со скелетом
мягкотканных опухолях При этом, например, в десмондной фиброме мягких
тканей спины можно видеть теснейшую связь между фиброзной, хрящевой
и костной тканями (рис 174) В остеогенных саркомах описывают трансфор-
мацию мультнпотентных клеток соединительной ткани в фибробласты,
мнофибробласты, хондробласты, неклассифнцируемые клетки (Allan J, Hik-
ki А., 1982] Значительный интерес в этом отношении представляет исследо-
вание S Dale и соавт (1982), которые изучили характер рецидивов липосар-
ком и установили, что в ряде случаев при рециднвировании эти опухоли
«превращались» в гемангиоперицитомы, фиброзные гистиоцитомы, иеклассн-
фицируемые веретеноклеточные саркомы н др На основании этого авторы
Рнс. 174. Десмонд мшких тканей спины

* фмЪршиая и хржиелая диффсргвихрокхй б ,р»тм>ат» и итчиая днффпн-нпировяа (У '.8»i

склоняются к концепции о происхождении липосарком из плюрипотентной
примитивной мезенхимальной клетки В пользу этой концепции свидетельст
вуют и такие факты, как наличие в лейомиомах, фиброзных гистиоцитомах
и других опухолях клеток иной, чаще всею жировой, дифференцировки,
существование «двуликих» миофибробластов или порока развития типа мезен
химомы, в структуре которой в различных комбинациях сочетаются сразу
все варианты дифференцировки зародышевой мезенхимы Можно допустить,
что на той же основе возникает и так называемое простое ожирение внутрен-
них органов, когда жировая клетчатка в большем или меньшем количестве
образуется в иитерстиции последних, состоящем из мелких сосудов и соеди-
нительнотканных волокон и в норме почти не содержащем жировых клеток

Таким образом, точку зрения о происхождении различных видов добро-
качественных и злокачественных опухолей соединительной ткани из единой
полипотентной мезенхимальной клетки, по-видимому, можно считать в доста-
точной мере аргументированной Менее ясен вопрос о том, что это за клетка
и где она локализуется в соединительной ткани. Приведенное выше мнение
ряда исследователей о расположении ее в стенке сосудов требует дальнейшего
изучения. Весьма показательным является состояние этого вопроса в совре-
менной онкологической литературе, особенно в зарубежной. Огромное число
статей, касающихся клинико- морфологической характеристики опухолей
мягких тканей и их гистогенеза, может быть разделено на 3 следующие
группы: в работах, относящихся к 1-й нз них, в качестве источника этих
опухолей рассматривают гипотетическую полипотентную мезенхимальную
клетку, о которой говорится без упоминания о ее локализации: 2 ю, менее
значительную группу составляют "статьи, в которых высказывается предпо

эм
ложенне о том, что полнпотентная клетка, дающая начало росту опухоли,
локализуется вблизи стенки мелких сосудов (перицит, адвентициальная
клетка), в работах 3-й, пожалуй, самой многочисленной группы статей
вопрос о гистогенезе изученной опухоли вообще не ставится и дело ограни-
чивается чисто описательной стороной (варианты тонкого строения клеток,
их расположения, особенности взаимоотношений с окружающими тканями
и т. д)

Изложенные выше результаты электронио-радиоавтографического иссле-
дования некоторых опухолей и опухолеподобных процессов в мягких тканях
могут представить известный интерес, они дают в руки исследователя прин-
ципиально новые сведения о клетках этих новообразований н тем самым
позволяют обсудить проблему их гистогенеза на более современном методи-
ческом уровне, как бы на «новом витке знаний» Эти исследования показали,
что в соединительной ткани при самых различных ее состояниях (норма,
грануляция, остеогенез, опухоли и опухолеподобные процессы) клетки, интен-
сивно синтезирующие РНК и ДНК, т е обладающие высоким уровнем
обмена н способностью к пролиферации, избирательно локализуются в стенке
капилляров и прекапилляров, а также в непосредственной близости от них
По мере отдаления от сосудов число таких клеток убывает В методическом
отношении достоверность этого факта сомнений ие вызывает, так как бнопси-
рованный кусочек мы целиком погружали в раствор с изотопом и последний
поэтому проникал в ткань равномерно со всех сторон, а ие избирательно,
н в первую очередь в сосуды, что бывает при введении раствора с радиоактив-
ным веществом в кровеносное русло Это свидетельствует о том, что сосуды
и периваскулярная область представляют собой как бы «плацдарм» физио-
логической регенерации соединительной ткани, от которого вновь образован-
ные клетки распространяются во все стороны концентрическими кругами,
проделывая цикл своего «индивидуального» развития

Эта закономерность четко выявляется только с помощью электронной
микроскопии Последняя, во-первых, позволяет легко различать мельчайшие
сосуды в массе плотной соединительной ткани, которые в световом микроскопе
невидимы вследствие ничтожных размеров их просветов и трудности диффе-
ренцировки эндотелноцитов, расположенных в виде узкой полоски, от фиб-
робластов и фиброцитов А именно эти мельчайшие сосуды и являются теми
клеточными «оазисами», которые служат источником обновления окружаю-
щей ткани Во-вторых, только с помощью электронно-микроскопической
радиоавтографии можно наблюдать следующее ие известное ранее явление
по мере отдаления от сосудов затухает биосинтетическая активность клеток
и появляются дистрофически измененные и подвергающиеся некрозу клеточ-
ные элементы, что также не улавливается в световом микроскопе как
в нормальных тканях, так к в опухолях, пока в последних не формируются
фокусы ее омертвения Исключительное значение электронно-микроскопиче-
ской радиоавтографии для понимания закономерностей физиологической
регенерации волокнистой соединительной ткани состоит в том, что при весьма
медленном ее протекании митозы вообще не обнаруживаются (в сотнях
срезов мы их ие видели ни разу) н только очень редко улавливаемые
с помощью радиоавтографии предмнтотические фазы позволяют представить
ход и направленность процесса обновления клеток и межклеточных структур
Таким образом, электронный микроскоп позволяет наблюдать процесс посте-
пенного отмирания клеток соединительной ткани и замещения нх новыми,
происходящий как в порядке ее физиологической регенерации, так и в усло-
виях патологии Вышеизложенное свидетельствует о том, что мельчайшие
сосуды и их окружение являются как бы элементарными структурно-функ-
циональными единицами соединительной ткаии, они придают ей четкую
Рнс. 175 Схематическое изображение рыхлой соединительной ткани (а) и костной
ткани (б), указывающее на сходство принципа нх строения

организованность наподобие юй, которую остеоны придают костной ткани
(рис 175, а, б), и поэтому до сих пор распространенное мнение о том, будто
бы некоторые виды соединительной ткани н, в частности рыхлую, следует
относить к «неоформленным», является несостоятельным В соответствии
с этим так называемый фиброцит является финальной стадией дифферен-
цировки фибробласта, он, в конце концов, погибает и никогда ие может
вновь превратиться в фибробласт источником пополнения состава последних
являются новые клетки, непрерывно отделяющиеся от сосудистой стеики

В нормальной соединительной тканн отмеченная закономерность ее фи-
зиологической регенерации выражена слабо н поэтому подметить ее трудно
не только вступившие в митоз, но даже интенсивно синтезирующие ДНК
клетки здесь встречаются крайне редко Четче эта закономерность прояв-
ляется при так называемых опухолеподобных процессах, например в келоид-
ных рубцах и медленно растущих опухолях соединительнотканного проис-
хождения. когда метаболическая и пролиферативная активность клеток
существенно усиливается, сохраняя, однако, еще основные черты своего
физиологического прототипа При этом особенно рельефно выступает градиент
падения жизнедеятельности соединительнотканных клеток по мере нх отдале-
ния от сосудистой стенки, отмирающие клетки, т е закончившие цикл своего
развития, наблюдаются только вдали от сосудов и не обнаруживаются в нх
стенке Более резкая выраженность закономерностей физиологического обнов-
ления соединительной ткани и потому большая их «наглядность» при опухоле-
подобных и доброкачественных опухолевых процессах, нежели в условиях
нормы, является еще одним подтверждением глубокой мысли И П Павлова
о том, что патологические состояния, сопровождаясь интенсификацией физио-
логических процессов, тем самым, способствуют более четкой выраженности
их основных закономерностей «я, физиолог, могу познакомиться с ними
4М
только во время болезни, иначе я не внжу нх работы» И В Давыдовский
(1969) подчеркивал «только в патологии н клинике можно познать весь
диапазон физиологических функций организма»

По мере повышения степени злокачественности опухолей отмеченная
направленность регенерации соединительной ткани все больше стирается
и, наконец, исчезает интенсивно пролиферирующие клетки без видимого
порядка занимают все поле зрения, а сама стенка сосуда утрачивает свое
типичное строение и иередко уже трудно различима в беспорядочной опухо-
левой массе Может быть, имеино этим объясняются случаи неэффективной
химиотерапии злокачественных опухолей и их рецидивировання лечебный
препарат вследствие деструкции капиллярной системы новообразования не
может достигнуть многих опухолевых клеток

Таким образом, оптимальным объектом для изучения всего объема гисто-
геиетнческих потенций соединительной ткани с помощью электронно-микро-
скопической радноавтографии являются доброкачественные и относительно
медленно пролиферирующие опухоли, обладающие местио-деструирующим
ростом А как раз такого рода патологические процессы до сих пор привле-
кают меньше внимания исследователей, чем, с одной стороны, нормальная
соединительная ткань, в которой эти потенции еще трудно распознаваемы,
а с другой — высокозлокачественные метастазирующие новообразования,
в которых они уже стираются и становятся незаметными в клеточном
«хаосе» быстрорастущей опухоли Скорее всего, именно поэтому мы не встре-
тили исследований, аналогичных настоящему, т е выполненных с помощью
электронно-микроскопической радноавтографии ни в гистологической, нн
в онкологической литературе

Если приведенные данные электроиио-радиоавтографических исследований
с достаточной точностью свидетельствуют о том, что пролиферирующие
клеткн соединительной ткаин сосредоточены в сосудистой стейке и около
нее, то о происхождении этих клеток, в частности, являются ли они местными
нли «пришлыми», т е «выселившимися» из крови, они столь же точного
ответа не дают По этому вопросу пока приходится только дискутировать
на основании косвенных доводов В пользу местного, а не гематогенного
происхождения этих клеток говорят следующие факты 1) если в мягкие
ткани «выселяются» из крови уже «готовые» опухолевые клетки, т е по
существу речь идет о метастазировании, то, во-первых, почему это, как
правило, происходит строго в одиом, а не во многих местах и, во-вторых,
в этом случае должна быть первичная опухоль в костном мозге, чего никогда
ие бывает нн прн злокачественных, нн (особенно) при доброкачественных
мягкотканных новообразованиях, маловероятно, что «выселившаяся» из
коствого мозга клетка озлокачествляется тут же, т е в стенке сосуда,
2) нередкое возникновение рецидивов мягкотканных опухолей, т е нх новое
появление в месте хирургического вмешательства при отсутствии новых
очагов в других частях тела,также свидетельствует скорее о местном, нежели
о гематогенном их происхождении; 3) ни на одной нз огромного числа
просмотренных нами электроннограмм опухолей и опухолеподобиых процессов
в мягких тканях не был запечатлен момент прохождения гематогенной
клеткн через стенку капилляра Правда, иногда приходится наблюдать, что
базальная мембрана не непрерывна н отростки эндотелиоцнта проникают
через ее «дефекты» кнаружи, а отростки перицитов, наоборот, кнутри, но
большего, например, как бы «застревания» гематогенной клеткн типа макро-
фагов в самой стенке сосуда нам ни разу наблюдать не приходилось

Анализ литературы, касающейся вопроса о происхождении основного
клеточного элемента соединительной ткани — фибробласта или подобной ему
клетки, свидетельствует о том. что на этот счет существуют две основные
точки зрения Согласно одной из них фибробласты имеют гематогенное проис
хождение, т е являются продуктом дифференцировки макрофагов [Allgo-
wer М, 1956, Allgower М, Hui liger L, I960; Petrakis N et al, 1961,
Helpar В. Cremer H, 1972, и др ] Другие авторы считают, что фибробласты
имеют местное происхождение, а именно, что они образуются нз перицитов
и адвентициальных клеток сосудов (Edwards L, Dunphy J, 1958; Me Di*
nald R, 1959, Hennes C. Grillo D., 1963, Handfield G., 1963; Ross R.,
Lily white J., 1965, Dodd R et al, 1966, Ross R et al, 1970; Hallstrum J.
et al, 1970] Следует отметить, что в настоящее время большее число
авторов разделяют мнение о местном (из стеики сосудов) происхождении
фибробластов, чем гематогенном Обе эти точки зрения основываются глав-
ным образом иа изучении гистогенеза грануляционной тканн Результаты
электронно- радиоавтографнческого изучения опухолей мягких тканей позво
ляют нам присоединиться к той группе авторов, которые разделяют точку
зрения о местном происхождении фибробласта, и считать менее вероятным
представление о том, что исходная клеточная форма дифференцировки
фибробласта соединительной ткани находится в тканях костномозгового
кроветворения, т е является гематогенной [Н Г Хрущов, 1976]

Допущение того, что мезенхимальная клетка имеет местное происхождение
и локализуется в сосудистой стенке, логически выдвигает следующий вопрос
какая именно нз различных клеток, составляющих стенку сосуда, является
полнпогентной, дающей начало различным видам соединительной ткани?
Многие авторы считают, что эндотелиоцнт к этому отношения ие имеет и что
полипотеитной клеткой соединительной ткани является перицит Однако как
раньше (И Ф Пожарисский, М Н Никифоров, А И Абрикосов), так н в на-
стоящее время высказывается мнеиие о том, что и эндотелиоцит ие лишен
способности дифференцироваться в другие клеточные формы соединительной
тканн Хотя сейчас по этому вопросу трудно высказаться достаточно опреде-
ленно, нам кажется, что ряд данных и в том числе приведенные в настоящем
руководстве не исключают правильности последней точки зрения Так, в част-
ности, при столь распространенной форме пролиферации соединительной
ткани, какой является развитие грануляций, вновь образующиеся сосуды
вначале представляют собой эидотелиальиые трубочки и лишь потом появ-
ляются другие клеточные элементы сосудистой стеики Электронно-микро-
скопическое исследование такой сосудистой опухоли, как геммагемаигнома,
описанной А В Смольянниковым (1971), свидетельствует о том, что она
представляет собой сплошные разрастания эндотелнальиых клеток, между
которыми заключены просветы сосудов причудливых очертаний (рис 176, а, б)
Судя по электронно-микроскопическим картинам, близко к геммагеман-
гномам стоят опухоли, называемые ангиоэндотелиомами [Dabska М, 1969]
или эпителиоидными гемангиоэндотелиомами (Weiss Ch, Enzinger F,
1982] Отличительной чертой всех этих опухолей, особенно геммагемангиомы,
является то, что строма их содержит мощные прослойки коллагеиа, между
которыми «замурованы» тонкостенные сосуды, имеющие в световом микроско-
пе вид тонких клеточных тяжей (рис 177, а, б) Во многих исследованиях,
касающихся описания тонкого строения различных ангиоматозиых опухолей
(гемангиоперицитома, аигиоматозная злокачественная фиброзная гистиоци-
тома, ангиосаркомы и др ), подчеркивается, что нередко трудно илн даже
невозможно четко дифференцировать между собой различные клетки сосу-
дистой стенки и что между перицитами, эидотелноцитами, гладкомышечными
клетками и фибробластами существуют переходные клеточные формы, свиде-
тельствующие о едином нх предшественнике (Friederici Н, Roberts S., 1967,
Kuhn Ch.. Rosai J., 1969; Battifora H, 1973, Enzinger F, 1979; Chen-Chin J.
et al, 1972, Lea H, Marck M, 1982, и др ] Считают, что эта точка зрения
Ряс. 176. Капиллярная геммагемангиома

Опхоль состоит мт »тот< .пыльных л цок i капиллярными шиями мьжд> ними ) «рнтроииг <а
*10 000 б X IS ООО)
Рис. 177 Резко выраженное коллагенообразование в капиллярной гем.магемангиоме
а общий вил (X1OOJ. б толстые [иаливизированные прослойки межд> капиллярами (Х180>
подтверждается и тем. что базальная мембрана часто не сплошная, она
не на всей окружности четко отграничивает перицит от эндотелиоцита,
вследствие чего между последними наблюдаются прямые контакты (Kuhn Ch..
Rosai J , 1969: Crocker D . Murad J , Geer Y . 1970; Battifora H., 1973] Мы
как отмечено выше, тоже наблюдали такие картины Об общности клеток
различных видов соединительной ткани свидетельствует и наличие так назы-
ваемых миофибробластов, а также способность всех этих клеток вырабаты-
вать коллагеновые субстанции различных типов

Согласно существующим представлениям о камбии последний в ряде
органов представляет собой слой низкодифференцированных клеток, которые
являются источником пополнения высокоспециализированных клеток, погибаю-
щих в процессе физиологической регенерации. Можно предположить, что
по аналогии с этим камбиальный слой клеток в сосудистой системе, состоящий
из перицитов и эндотелиоцитов, расположен вдоль нее, включая мельчайшие
сосуды и пронизывая все органы, в том числе костный мозг и внутрикостные
каналы Известно, что при репаративной регенерации сосудистой стенки
пролиферирующими клетками являются перициты и эндотелиоциты Это
особенно четко проявляется при повреждении крупных сосудов: в то время
как в средних их слоях происходит рубцевание, адвентициальный и эндоте-
лиальный слои полностью восстанавливаются Еще Н И. Пирогов (1861}
подчеркивал важную роль наружной оболочки сосудов в восстановительных
процессах «Я думаю, что в процессе сращения стерильных ран еще не-
достаточно оценили рать, которую играет adventitia. Эта оболочка для жизни
артерий то же, что надкостная плева для костей» К сожалению, мы хорошо
знаем, как образуются первичные сосудистые петли грануляционной ткани,
состоящие из эндотелиоцитов, но хуже представляем себе, как в дальнейшем
они «обрастают» слоями и превращаются в артериолы, артерии, вены Во
всяком случае, эндотелий является единственным пластом клеток, проходящим
через сосуды всех диаметров, без исключения, и это не позволяет отвергнуть
точку зрения, согласно которой эндотелиоцит, перицит, фибробластоподобиая
клетка и т д представляют собой не жестко детерминированные клеточные
линии, т е полностью отграниченные друг от друга, а, наоборот, единую
весьма динамичную систему, характеризующуюся непрерывным перемещением
клеток в различных направлениях от стенки сосуда Приведенные выше
данные многих авторов о том, что в опухолях встречаются клеточные формы,
переходные между перицитами, эндотелиоцнтамн, гладкомышечными клетками
и фибробластами,• свидетельствуют о том, что принципиальный вопрос
о возможном генетическом единстве всех этих типов клеток остается открытым
и должен быть предметом дальнейших исследований

Подавляющее большинство даже тех авторов, которые разделяют точку
зрения о том, что плюрипотентная мезенхимальная клетка локализуется
вблизи сосудистой стенки, высказывают это мнение с осторожностью, поль-
зуясь такими оговорками, как «может быть», «возможно», «вероятнее всего»',
и проявляя тем самым неполную уверенность в правоте такого утверждения
И лишь те немногие исследователи, которые в своей работе применяли метод
радиоавтографни, стоят на этой позиции достаточно твердо (Me Donald R,
1959, Dodd R et al, 1966]

Использование электронно-микроскопической радиоавтографии в целях
выяснения тех клеточных элементов, которые дают начало опухолеподобным
и опухолевым процессам в соединительной ткани, существенно приближает
нас к точному решению этого вопроса, не говоря о том, почему эти процессы
возникают и вследствие каких причин оин развертываются по той или иной
линии дифференцировки (фиброматоз, лейомиома, липома, злокачественная
гистиоцитома и т д) в каждом конкретном случае Результаты приведенных
выше исследований уже сегодня позволяют снять многие из тех сомнений,
которыми обычно сопровождается высказывание точки зрения о важной роли
сосудистой системы в генезе соединительнотканных новообразований Ста-
новится все более очевидным, что сосудистая система организма — это не
просто один из компонентов его органов и тканей, обеспечивающих нх
кровообращение и питание, а центральная структура, вокруг которой, как
вокруг стержня, развертываются не только собственно обменные процессы, ио
и разнообразные по клеточной н тканевой дифференцировке физиологическая
и репаративная регенерация соединительной ткани, доброкачественные и зло-
качественные пролиферативные процессы Сосуды — это главный элемент всей
системы соединительной ткани человека, которую еще в прошлом веке образно
назвали «мягким остовом человеческого тела» (Матюшенков И П., 1848]
илн по существу его вторым, мягкотканным скелетом В отличие от общепри-
нятого мнения правильнее поэтому говорить не о том, что сосуды сопровож-
дают развитие опухоли, как бы тянутся за ее ростом, а, наоборот, о том, что
они сами создают опухоль, являются источником ее возникновения

Принципиальный вопрос о том, как начинается рост опухоли из сосудистой
стенкн, остается открытым Если в учении о раковых опухолях довольно широ-
кое распространение получили понятия о дисплазиях, предопухолевых измене-
ниях мт п, то в отношении мягкотканных опухолей мезенхимного генеза
даже этих еще весьма неопределенных и условных понятий практически ие су-
ществует нам неизвестны морфологические изменения жировой, мышечной,
фиброзной и других тканей, которые можно было бы достаточно определенно
рассматривать в качестве переходных от нормального их состояния к злока-
чественному росту и обозначать как «предсаркоматозные» Сегодня можно
только предполагать, что процесс начинается со злокачественного превраще-
Рис. 178. Опухать неясного 1енеза (X 180)

Рис. 179. Та же опухать. В серийных срезах выявляется гиперплазия перинитарны
клегок мелких сосудов, раскрывающая сосудистый генез опухати (X 180)
мезочхимома

«нс. 180 Изображение гипогегы о возможном едином зиспиенезе опухолей различ
tux видов соединительной гкани и» камбиальной (перицит* клетки мелких юсуюв

зия одной клетки и постепенной замены опухолевыми кишками нормальных
труктур сосуда с последующим образованием солидных опухолевых масз
>6 этом свидетельствуют очень редкие наблюдения, в которых на сериях ере
ов хдается проследить диффузное разрастание опухолевых клеток вдоль
«едких сосудов, которые «окутывают» их наподобие муфты, а затем растут
плотной массой (рис 178, 179) Такие картины весьма поучительны Они.

во-первых, говорят о том, чн) клетки, даюшие начало опухолевому росту, ско
;ее всего, местного, а не гематозенного происхождения, так как в последнем
лучае они должны были бы «расселяться» в окружающие ткани, а не «рас
золзаться» вдоль сосуда Во вторых, эти наблюдения еще раз подчеркивают,
.ак важно исследовать опухоль в большом количестве материала для выясне
зия ее гистогенеза- в приведенном случае в месте. >де опухоль имела солидней1
троение, сосудистый зенез ее не предполагался и ставили разные диагнозы, а
з сериях срезов из других мест сосудистое происхождение ее сразу стало
«невидным Из этою следхет также и то. что собственно сосудистые опухоли
зстречаюгся чаще, чем это принято считать, принимая вид солидных новооб-
разований, которым дают самые различные названия Не зная точно, начи-
тается ли рост сосудистых опухолей с злокачественного превращения одной
летки или мультицентрически, нельзя определенно высказаться, в какой мере
овременные представления о так называемом опухолевом поле справедливы
тля этою вида новзхзбразований

В свейте приведенных выше данных электронно-радиоавтографических
исследований привычный круг так называемых «сосудистых опухолей» или
«опухолей из сосудов» должен быть существенно расширен за счет включения
в него практически всех новообразований мезенхимного генеза (рис 180)
Таким же образом весьма условным становится и термин «мягкотканные
опухоли», поскольку генетически, а именно по своему происхождению из сосу-
дов, им сродни и опухоли из костной и хрящевой, т е из «твердых», тканей
По существу это единая, большая группа новообразований мезенхимного ге-
неза Этот же общий генез связывает воедино доброкачественные, так называ-
емые местно-деструнруюшие (рецидивирующие) и злокачественные (метаста-
зирующие) опухоли соединительной ткани по их происхождению из одной
полнпотентиой клетки, что, однако, вовсе не предполагает возможности их
взаимных переходов, которая большинством современных онкоморфологов
отвергается

Вышеизложенное не означает того, что следует отказаться от привычных
понятий н терминов и, в частности, называть все опухоли соединительной
ткани сосудистыми, включая в группу последних липому, миому и т д Но при
обсуждении вопросов гистогенеза этих опухолей прн планировании дальней-
ших направлений углубленных цитологических исследований этих новообразо-
ваний в поисках путей эффективной их терапии и профилактики, учитывать
единую гистогенетическую сущность всего разнообразия этих новообразова-
ний ие только полезно, но и необходимо
ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА,
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ и носоглотки

На 4-й неделе внутриутробного развития на фронтальной поверхности головы эмбриона человека
над верхнелатеральными краями ротовой внаднны появляются два плоских утолщения эктодермы,
известные под названием носовых, или обонятельных, плакод Эпителий плакод формирует носо-
вые ямки, которые углубляются вследствие инвагинации эпителия и встречного росте подлежащей
мезенхимы Последняя образует парные утолщения, окаймляющие носовые ямки наподобие
подков, открытых в первичную ротовую полость В процессе развития носовые ямки, расположен
ные сначала на краю лицевой области, сближаются к средней линии Окаймляющие их возвы-
шения сливаются, образуя среднюю часть верхней губы н перегородку носа Латеральные отделы
возвышения становятся крыльями носа Сближение носовых ямок происходит параллельно со
сближением верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков а формированием дуги верхней
челюсти и мандибулярной дуги

В течение 7-й недели эмбрионального развития в результате продолжающегося углубления
носовых ямок н истончения тканей, составляющих носороговую перепонку, происходит прорыв
последней, н носовые ямкн свободно открываются в первичную ротовую нолость Наружные
отверстия носовых ямок становятся ноздрями, а образовавшиеся внутренние отверстия в ротовую
полость — хоанами

Образование неба, происходящее путем слияния небных выступов верхнечелюстных отрост-
ков, значительно удлиняет первоначальную носовую полость Одновременно с образованием
неба происходит рост носовой перегородки, которая срастается с его верхней поверхностью
Обособление правой н левой носовых полостей происходит одновременно с отделением всей
посовой полости от ротовой

Носовые раковины образуются нз возвышений латеральных стенок обеих носовых полостей
Первоначально они имеют хрящевую основу, затем замешаются костной тканью Нижняя носовая
раковина развивается нервой и представляет собой самостоятельную кость Над нижней носовой
раковниой располагаются 5 этмо-турбииалий — выростов решетчатой кости Нижняя этмо-тур
бнналь становится средней носовой раковиной, вторая и третья сливаются, образуя верхнюю
носовую раковину, четвертая и пятая этмо-турбниални у человека подвергаются регрессии, иногда
нз них образуется высшая раковина (concha nasal is supreme)

На 4-м нли в начале 5-го месяца внутриутробного развития образуются лараиазальные сииу
сы — парные полости в костях лицевого скелета, выстланные слизистой оболочкой и сообщающие
ся с полостями носа Сюда относятся клетки решетчатой кости, лобные и верхнечелюстные синусы
Пазухи клиновидной костн (сфеноидальные синусы) образуются вскоре после рождения К мо-
менту рождения синусы еще малы н достигают окончательных размеров много лет спустя

Первоначально выстилка носовых полостей образована однослойным кубическим нли цилинд-
рическим эпителием, как и все эпителиальные слои раннего эмбриона. При формировании носовых
раковин н пара назальных синусов эпителий внутреннего носа приобретает характер многослой-
ного эпителия переходного типа, который является транзиторной формой эпителиального покрова
внутреннего носа в периоде внутриутробного развития

Согласно современным представлениям, этот переходный эпителий выполняет активную
формообразовательную роль, организуя рельеф внутреннего носа Образование носовых раковнн
а параназальных синусов представляет собой результат инвагинации эпителиальных тяжей в под
лежащую мезенхиму, что вызывает пролиферацию близлежащих мезенхимальных клеток и
направленную дифференцировку их в хрящевые и костные структуры

Проспективные потенции переходного эпителия проявляются в так называемой асимметричной
дихотомии эпителиальных погружений с образованием просвета в толще эпителиальных тяжей,
а также в частичной отшиуровке погруженной эпителиальной поверхности (почкования) Асим
метричиая дихотомия и почкование погружений переходного эпителия прослеживаются н при за-
кладке слизнсто-белковых желез собственной пластинки слизистой оболочки носа и параназаль-
ных синусов

К моменту рождения переходный эпителий дифференцируется в однослойный многорядный
мерцательный эпителий, который выстилает дыхательный отдел носа и параназальные синусы
Слизистая оболочка обонятельного отдела (задневерхняя часть носовых полостей, начиная от
верхней поверхности средней носовой раковины) выстлана обонятельным эпителием Последний
представляет особую разновидность однослойного многорядного эпителия, в котором различают
обонятельные, опорные н базальные клетки Обонятельные клетки являются рецепторными обра
зоваииямн, имеющими на апикальной части клетки обонятельный отросток, выступающий над
поверхностью эпителиального пласта, а от их базальной части отходит безмякотиый аксон Пучки
аксонов обонятельных клеток проникают в полость черепа через продырявленную пластинку
решетчатой костн н оканчиваются на митральных клетках обонятельных луковиц В собственной
пластинке слизистой оболочки обонятельной области находятся боуменовы железы, секрет которых
является хорошим растворителем и способствует восприятию запаха

Таким образом эпителиальная выстилка слизистой оболочки дыхательной и обонятельной
части носа, а также лара назальных синусов имеет эктодермальное происхождение, развивается
нз обонятельных плакод, в процессе эмбриогенеза проходит транзнторную фазу переходного эпи
телня и дифференцируется в миогорядиый мерцательный и обонятельный эпителий Эпителий
преддверия носа является продолжением эпидермиса кожи н постепенно через многослойный
нрнзматическнй эпителий переходит в респираторный В области преддверия носа собственный
слой образует сосочки н содержит сальные железы н волосяные фолликулы Собственная пластин-
ка слизистой оболочки респираторного отдела гладкая, не имеет сосочков, на поверхности
эпителия открываются выводные протоки слизисто-белковых желез альвеолярмо трубчатого
строения Слизистая оболочка носа богата кровеносными сосудами В слизистой оболочке инжней
н средней носовых раковин имеются кавернозные сосуды Подслизистый слой слизистой оболочки
верхних дыхательных путей отсутствует

Слизистая оболочка носа и параназальных синусов в пределах ареала эктодермального
(плакондальяого) генеза носит название Шнейдеровой мембраны Эпителий глотки, гортани,
трахеи и бронхов пмеет эктодермальное происхождение н ведет свое начало от первичной кишки
Соединение экто- и эндодермы происходит прн прорыве носоротовой перепонки Предполагаемой
границей Шнейдеровой мембраны является область носоглотки

Тканевые перемещения в период эмбрионального развития, характерные для формирования
носа, рта и глотки, являются основой для сохранения в этой области эмбриональных зачатков
различных тканей и днстопин тех или иных структур, поэтому в области носа и глотки встречаются
днзоитогеиетические опухоли, а ряд опухолей возникает в местах и линиях слияний эмбриональ
ных закладок Так эпидермальные опухоли внутреннего носа и глотки возникают в участках сли-
зистой оболочки, совпадающих с линиями срастания лобного, верхнечелюстных и нижнечелюст-
ных отростков эмбриона Вероятно, эти опухоли возникают из эпидермальных зачатков, отще
пившихся прн эмбриональных перемещениях и слиянии носовых отростков, боковых структур пер
внчной ротовой впадины и первичного неба Не исключена возможность, что в этих участках,
где позднее всего завершаются формообразовательные процессы, сохраняются иедифференциро
ванные плюрипотентные клеточные элементы, более чувствительные к различным мутагенным
явлениям, которые при соответствующих условиях дают начало неопластической пролиферации
Опухоли соединительнотканного происхождения (фибромы, хондромы, остеомы) также возникают
преимущественно в местах соединения костей и хрящей лицевого скелета

Топографическая близость и общность развития нейрокраняальной и внсцерокраниальной
частей головы обусловливают возможность взаимопроникновения опухолей из лицевой части в
нейрокраннальную и наоборот Этому способствуют тонкость костей лицевого скелета, разрушаю-
щихся даже от давления растущей доброкачественной опухолью, а также наличие естественных
сообщений в виде костных каналов и отверстий между полостью черепа и полостями носа, по
которым проходят сосуды и нервы Например, благодаря продырявленной пластинке решетчатой
кости менингиомы передней черепной ямки нередко распространяются в полости носа

Из-за тонкости костных стенок носа и параназальных синусов опухоли, возникшие в полости
носа быстро оказываются в соседнем синусе, а опухоль синуса может разрушить стенку носа и
оказаться в его полости Поэтому предположить исходную локализацию опухоли бывает трудно
н лишь гистологическое исследование опухоли помогает ориентироваться в источнике ее роста и
месте первичного возникновения

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

1	Папиллома

2	Переходно-клеточная папиллома (цнлиидроклеточная папиллома, папиллома из респираторно
го эпителия)

а)	инвертированная

б)	экзофитная

3	Аденома

4	Онкоцитома (оксифильная аденома)

5	Плеоморфная аденома (смешанная опухоль)

Папиллома типичного строения в виде сосочковых разрастаний много-
слойного плоского эпителия встречается в преддверии носа Она фактически
относится к папилломам кожи, так как исходит из эпителиальной выстилки
входа в нос, находящейся между эпидермисом и респираторным эпителием
дыхательного отдела носа Папиллома имеет характерный вид кустика или
единичного сосочка, сидящего на узком основании Эпителий, покрывающий
Рис. 181 Переходно клеточная папиллома нога

а обшнй вид (ХЗП), б переходный эпителий е резко выраженной гиперплазией базальных клеток
1X200) в многослойный грехзоиний эпителий <Х200) г респираторный эпителий сосочков пере
ходио клеточной папилломы, чихири г но инвертированный тип (Х200)
сосочки, хорошо дифференцирован, сохраняет стратификацию, свойственную
эпидермису, иногда имеет избыточный роговой слой Эту опухоль следует от-
личать от переходно-клеточной папилломы иоса и прн «точных пазух —осо-
бой онконозологическон единицы, свойственной только указанной области
верхних дыхательных путей

Переходно-клеточная папиллома (инвертированная папиллома, твердая
папиллома, Шнейдерова папиллома, сосочковая фиброэпителиома, фиброэпи-
телиальная опухоль, истинная папиллома, цилиидроклеточная папиллома,
папиллома из респираторного эпителия, папиллярная эпителиома, сосочковая
эпителиально-респираторная карцинома, папиллярный сниуит, «ворсинчатый
рак») — одна из наиболее частых опухолей внутреннего носа Встречается
преимущественно у мужчин после 30—40 лет В большинстве случаев исходит
из слизистой оболочки средней носовой раковины и растет в направлении зад-
него отдела носа, реже — из области носовой перегородки и придаточных па-
зух Может быть односторонним единичным образованием иля множественной
Макроскопически имеет вид плотного полипа с шероховатой красной поверх-
ностью, иногда папилломатозной, дольчатой или веррукозной Начальные
клинические симптомы — явления носовой обструкции, а ие носовые кровоте-
чения, как это свойственно другим опухолям полости носа По характеру ро-
ста относится к пограничным новообразованиям, поскольку вызывает разру-
шение давлением на костные стеики полости носа и параназальиых синусов
Малигнизацню наблюдают относительно редко, однако рецидивы после удале-
ния опухоли представляют обычное явление; оии возможны через би 10 лет
после ее удаления

Гистологическое строение опухоли весьма характерно Оиа имеет вид поли-
повидиого образования, выстланного многослойным плоским эпителием пере-
ходного типа, который образует многочисленные погружения в подлежащую
строму, что придает поверхности складчатый вид В плоскости среза этн
погружения выглядят как отщепившиеся кнстообразиые комплексы с наме-
чающимся просветом в центре (рис 181, а) Переходный эпителий имеет раз-
личные варианты строения, встречающиеся в пределах одной опухоли и отра-
жающие различные этапы дифференцировки Выделяют переходный эпителий
с пролиферацией базальных клеток, многослойный трехзонный эпителий, мно-
гослойный эпителий с признаками ороговения (рис 181, б, в), однослойный
миогорядиый мерцательный эпителий При погружном росте эпителиальных
тяжей говорят об инвертированном типе, при наличии сосочковых разраста-
ний — об экзофитном (рис 181, г) Часто признаки экзофитного и погружного
роста сочетаются в одной и той же опухоли В пределах эпителиального плас-
та, покрывающего сосочки и образующего погружения, могут наблюдаться
явления дисплазии нарушение стратификации, полиморфизм и повышенная
митотическая активность клеток базального слоя, признаки дискератоза и
вакуольной дистрофин Прн достаточной выраженности этих явлений возника-
ют основания для установления диагноза карциномы in situ (Шнейдеров рак)
Однако сохранность базальной мембраны иа всем протяжении, включая эпи-
телиальные иивагииаты, не позволяет верифицировать опухоль как переходно-
клеточный рак Строма опухоли представлена рыхлой, отечной фиброваску-
ляриой тканью, напоминающей строму носовых полипов Отмечается лим-
фоидно-плазмоцитарная инфильтрация, нередко с признаками обострения
воспалительного процесса В подобных случаях эпителий инфильтрирован сег-
ментоядерными нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, иногда
образующими очаговые скопления в просвете мелких интраэпителиальных
кист В некоторых случаях удается отчетливо проследить развитие опухоли иа
основе носового полипа

Своеобразие гистологического строения опухоли объясняют эмбриональной
Рис. 182 Аденома перегородки нога Окраска муцнкармнном (Х200)

детерминацией переходною эпителия строить синусы и носовые ходы Возник
новение опухоли исключительно в пределах Шнейдеровой мембраны и
воспроизведение ею в процессе рост структур, повторяющих тип роста пере
ходкого эпителия в периоде эмбрионального развития (асимметричная дихо-
томия, почкование), служат серьезным основанием в пользу этого объяснения.

Аденома - редкая доброкачественная опухоль железистого строения
Большинство аденом носа и его придаточных пазух описано у больных старше
40 лет Локализуется в участках слизистой оболочки, наиболее богатых
слизисто-белковыми железами на передних концах нижних и средних носовых
раковин, заднем отделе перегородки носа, в области tuberculum septi, верхне-
челюстной (гайморовой) пазухе, клетках решетчатою лабиринта Макроско-
пически имеет вид небольшого выбухающего образования на широком осно
вании с гладкой розовой или красной поверхностью Микроскопически выгля-
дит как отграниченный узелок, построенный из тубулярных, сосочковых и/или
кистозных структур, содержащих слизистый секрет и выстланных цилиндри-
ческим или кубическим эпителием (рис 182) Аденомы малых размеров клиниче-
ски проявляются как медленно растущие доброкачественные образования
С увеличением размеров они приобретают характер пограничной опухоли
быстро растут, выполняя полость носа и соседнего синуса, разрушают костные
стенки и даже проникают в полость черепа Часто наблюдают носовые крово
течения. Этот вариант роста, известный как «деструируюшая аденома»,
особенно часто наблюдают при локализации опухоли на латеральных стенках
носа, а также в задних его отделах и клетках решетчатого лабиринта При
этом микроскопически опухоль сохраняет структуру аденомы с экспансивным
характером роста и признаками пролиферации клеток эпителия. Обладает
большой склонностью к рецидивам Некоторые исследователи относят «дест-
руирующую аденому» к i руппе высокодифференцированных неметастазирую-
щих аденокарцином

Аденомы глотки развиваются из малых слюнных желез и имеют структуру,
характерную для таких опухолей
Рис. 183. Плеоморфная аденома (лотки Окраска муцнкармнном (Х200)

Оксифильная аденома (онкоцитома > редкая доброкачественная опухоль
железистого строения Обнаруживается преимущественно у лиц пожилого
возраста Образована компактными комплексами и тяжами крупных клеток
кубической формы с эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой. В центре
эпителиальных комплексов намечаются железистые просветы, митозы крайне
редки, строма опухоли скудная Среди компактных участков могут встречать
ся тубулярные и папиллярные структуры

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) наиболее частая добром
чественная опухоль слюнных желез Встречается в области ротоглотки, мчт
кого неба, может выявляться в полости носа и в верхнечелюстных пазухах
Имеет характерную структуру двухкомпонентн>й опухоли Эпителиальный
компонент представлен клетками, соответ ст ву юти ми эпителию протоков слюн-
ных желез и миоэпителиальным клеткам Мезенхимальный компонент образ»
ван фиброваскулярной тканью с участками микюматоза, хондроидной ткани
изредка очагами остеогенеза Источником роста служит эпителий протоков
местных альвеолярно-трубчатых желез слизистой оболочки, являющихся ана
логами малых слюнных желез ротоглотки. Опухать длительно сохраняет
доброкачественный характер, растет экспансивнт в виде мягкого эластичного
узла, покрытого слизистой оболочкой Может иметь одну или несколько круп
ных полостей, выполненных слизисто-серозным содержимым, макроскопически
имитируя кисту Для гистологической верификаьии опухоли в таких случаях
нужно исследовать утолщенные участки стенки кисты (рис 183) Малигниза
ция наблюдается редко

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

1	И тоскоклеточнчй рак

2	Бородавчатый |пл<нкохлгточный) рак

3	Веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак

4	К реходно-клеточный рак (цнлнндроклеточнын рак, неорогивевающий рак. рэк нз респиратор
кого тпнтедия)

Г Аденокарцинома
6	Слизистая аденокарцинома

7	Аденокистозный рак

8	Мукоэпидермоидный рак

9	Недифференцированный рак

J0 Носоглоточный рак

а)	плоскоклеточный ороговевающий рак,

б)	неороговевающий рак,
в) недифференцированный рак

Рак носа и придаточных пазух — самая частая разновидность злокаче-
ственных опухолей верхних дыхательных путей Наблюдают одинаково часто
у Мужчин и женщин старше 40 лет, однако определенные виды рака этой
области преобладают у лиц мужского пола и встречаются в более молодом
возрасте Возникновению рака обычно предшествуют диспластические изме-
нения эпителия, лейкоплакия, дискератозы, атипические реактивные гиперпла-
зии, а также доброкачественные опухоли — папилломы и аденомы В ряде
случаев развитие рака трудно связать с каким-либо предшествующим процес-
сом Встречается плоскоклеточный (эпидермоидный) и переходно-клеточный
рак, аденокарциномы, мукоэпидермоидный, аденокистозный, недифференциро-
ванный (анапластический) и лимфоэпителиальный рак Первое место по
частоте поражения занимает рак верхнечелюстных пазух и полости носа,
затем следует рак решетчатого лабиринта, лобных и клиновидных пазух
Рак носа и параназальных синусов имеет большее количество гистологиче-
ских вариантов строения, чем рак носоглотки

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак — самая частая разновидность
рака слизистой оболочки носа и его придаточных пазух За исключением
эпидермоидного рака преддверия носа, этот рак относится к метапластическому
раку, т е развивается в участках метаплазии многорядного мерцатель-
ного эпителия в многослойный плоский Не исключают возможность развития
плоскоклеточного рака из базальных клеток покровного респираторного эпи-
телия путем их дивергентной дифференцировки Характеризуется теми же
вариантами строения, что н плоскоклеточный ороговевающий рак других
локализаций высокодифференцированный, умеренно дифференцированный н
низкодифференцированный рак Исходной локализацией эпидермоидного рака
(в ряде наблюдений) служат места слияния эмбриональных закладок —
линии срастания лобного, верхнечелюстного и небиого отростков (перегородка
носа, область решетчатого лабиринта и носослезного протока) Первыми кли-
ническими проявлениями рака полости носа и верхнечелюстной пазухи могут
быть дакриоциститы Плоскоклеточный рак растет преимущественно эндо-
фитно, вызывая деструкцию костей лицевого скелета, прорастая в глазницу
и полость черепа Дает мегастазы в регионарные лимфатические узлы (за-
глоточные, подчелюстные, шейные), реже встречаются отдаленные метастазы
Вариантом плоскоклеточною рака является веретеноклеточный рак
(псевдосаркома, плеоморфный рак), который характеризуется наличием сар-
комоподобных участков с выраженным клеточным полиморфизмом н атипич-
ными митозами При тщательном гистологическом исследовании удается
найти переходы от плоскоклеточных компчексов к рассыпному веретенокле-
точному типу строения Такие переходы подтверждают эпителиальную, а не
соединительнотканную природу веретеноклеточного компонента Веретенокле-
точный рак обладает выраженным инвазивным ростом, характеризуется
ранним и обильным метастазированием

Среди форм высокодифференцирова иного плоскоклеточного рака выделяют
бородавчатый рак, илн веррукозную карциному Для него характерен
экзофитный рост с формированием остроконечных эпителиальных выростов,
покрытых широким роговым слоем с признаками паракератоза Четкая стра-
Рис. 184. Переходно-клеточный рак Носоглотка (Х200)

Рис. 185. Слтнстая аденокарцинома Перегородка носа (Х200)

тификация эпителиального пласта с минимазьными признаками клеточной
атипии отличает этот гистологический тип аг других форм плоскоклеточного
рака Растет медленно, длительное время проявляя признаки локального
инвазивного роста, и не дает мегастазов

Переходно-клеточный рак (плоскоклеточный неороговевающий рак, ни
линдроклеточный рак, рак респираторного эпителия) — злокачественная
опухоль эпителия Шнейдеровой мембраны Встречается в полости носа, его
синусах и в области носоглотки Гистологически построен из комплексов и
тяжей многослойного плоского эпителия переходного типа с резко выражен-
ным базальным слоем, призматические клетки которого нередко располага
ются частоколом (рис. 184) Могут встречаться участки плоскоклеточной
дифференцировки, а также дифференцировки в цилиндрический эпителий
с явлениями слизеобразования Переходно-клеточный рак иногда развивается
на основе малигнизации переходно-клеточной папилломы Отличается быст-
рым ростом, ранним и распространенным метастазированием как в регионар-
ные, так и в отдаленные лимфатические узлы, а также в различные органы
Переходно-клеточному раку свойственна высокая радиочувствительность

Аденокарцинома рак железистого строения может встречаться в лю
бом участке слизистой оболочки носа и придаточных пагух, однако излюблен
ная локализация задневерхние отделы полости носа и клетки решетчатого
лабиринта Аденокарциному различая»? в зависимости от степени дифферен
цировки и способности к образованию слизистой секрета Высокодифферении
рованная неметастазирующая аденокарцинома чрезвычайно близка к деструи
рующей аденоме Она сохраняет ацинарно тубулярное строение с минималь
ными признаками клеточного атипигма оттичаясь от аденомы признаками

инфильтративного роста и выраженной местной деструкцией костных стенок
В отличие от плоскоклеточного рака аденокарцинома растет экзофитно,
выполняя соответствующую анатомическую полость, поэтому клинические
симптомы тканевой деструкции появляются сравнительно поздно Менее диф-
ференцированные аденокарциномы могут быть представлены ацинарными,
тубулярными и сосочковыми структурами, выстланными цилиндрическим или
кубическим эпителием с выраженным клеточным атипизмом и высокой мито-
тической активностью Оии обладают выраженным инфильтративным дестру-
ирующим ростом, рано проникают в глазницу и полость черепа, могут давать
отдаленные гематогенные метастазы

Слизистая аденокарцинома (рис 185) характеризуется высокой продукци-
ей раковых клеток слизистого секрета с образованием слизистых «озер» и
наличием перстневидных клеток Гистологически напоминает слизистый рак
органов желудочно-кишечного тракта

Аденокистозный рак (цилиндрома, адеиомиоэпнтелиома, базалоидная
карцинома) — одна из наиболее часто встречающихся злокачественных желе-
зистых опухолей верхних дыхательных путей Макроскопически нередко имеет
вид мягкого полипа на широком основании Происходит из эпителия протоков
слизисто-белковых желез слизистой оболочки носа и придаточных пазух и
является аналогом аденокистозного рака больших слюнных желез и малых
слюнных желез глотки Гистологически выявляют мелкие, гиперхромные опу-
холевые клеткн, образующие тяжи и комплексы, которые напоминают прото-
ковые и ацинарные структуры и придают опухоли криброзный, трабекулярный
или кружевной вид (рис 186, а, б, в) Протоковые структуры содержат
эозинофильный ШИК-положительный материал, напоминающий гиалиновые
цилиндры почечных канальцев В строме, окружающей эпителиальные струк-
туры. часто обнаруживаются признаки гиалиноза Опухоль отличается боль-
шой склонностью к инвазивному росту с периневральным распространением,
метастазирует

Мукоэпидермоидный рак. В структуре этой опухоли в разных соотноше-
ниях сочетаются признаки аденокарциномы н участки плоскоклеточной диф-
ференцировки Происхождение мукоэпидермоидного рака в области носа и
придаточных пазух связывают с покровным респираторным эпителием и
дистальными отделами выводных протоков желез Рак рассматривают как
результат дивергентной дифференцировки базальных клеток этого типа эпите-
лия Гистологически в опухоли часто встречают участки эпителия переходного
типа Следует дифференцировать от озлокачествлеииой смешанной опухоли,
в пользу которой свидетельствует обнаружение в строме опухоли миксоидных
и хондроидных участков

Низкоднффереяцированный (анапластический) рак составляет около
1/з рака носа и придаточных пазух Часто встречается в области носовой
перегородки и носоглотки Отличается резко выраженной катаплазией эпите-
лиальных клеток (рис 187), большой склонностью к некрозу и изъязвлению
Дифференциальный диагноз следует проводить со злокачественными лимфо-
бластическими лимфомами и ретикулосаркомой

i Носоглоточный (назофарингеальный) рак выделяют в особую группу в
V связи с его клинико- морфологическим своеобразием Будучи производным
респираторного эпителия, выстилающего слизистую оболочку носоглотки с
расположенными здесь трубными н глоточной миндалинами, эта опухоль
обнаруживает тесную связь с местной лимфоидной тканью Развивается
преимущественно у лиц мужского пола и в более молодом возрасте, чем рак
носа и придаточных пазух (в половине наблюдений встречается у лиц моложе
30 лет) Чаще всего возникает вблизи наружного отверстия слуховых труб
(в области розенмюллеровых ямок) и растет в лимфоидной ткани трубной
Рис. 187. Анапластический рак Перегородка нося (х200)

Рис. 188. Лимфоэпителиальный рак типа Шминке Глоточная миндалина IX 4М)

миндалины в глубине слизистой оболочки, длительно не и тъя является Может
распространяться по слуховой трубе в полость среднею уха (ранним енмпго
мом при этом является тугоухость) Реже возникает в области глоточной
миндалины Первые метастазы дает рано в латеральные заглоточные лим
фазические узлы у угла нижней челюсти затем в глубокие шейные лимфа-
тические узлы по переднему краю 1рудиноключично сосцевидной мышцы Рас-
1ет по лимфатическим сосудам и периневральным лимфатическим щелям,
обусловливая раннюю неврологическую симптоматику, вызывает деструкцию
крыльев и тела клиновидной к<х'ти, проникает в основание черепа Может
давать отдаленные метастазы. Выделяют несколько вариантов строения
носоглоточного рака: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный не
ороговевающий и недифференцированный рак Последние 2 варианта обычно
отличаются значительной инфильтрацией стромы опухоли лимфоидными эле
ментами, что послужило основанием для термина сдимфоэгштели.альный рак»,
хотя лимфоциты относятся к местной лимфоидной ткани. При неороговеваю-
щем варианте, который многие исследователи продолжают относить к пере-
ходно-клеточным ракам, комплексы опухолевых клеток образуют тяжи и
лентовидные структуры с палисадом базальных клеток Эти комплексы окру
жены густой лимфоидной инфильтрацией с проникновением лимфоцитов
между клетками ракового эпителия Именно к этому варианту Стин Рего)
относится термин «лимфоэпителиома» Второй вариант (тип Шмннке) пред-
ставлен низкодифференцированной опухолью, выполненной крупными полиго-
нальными клетками со светлой цитоплазмой и тииохромным ядром, которые
образуют синтнний и с трудом просматриваются в строме лимфоидного орга-
на, так как окружены лимфоцитами (рис. 188) При электронной микроскопии
в лимфоэпителиальном раке обнаруживают признаки плоскоклеточной «диф-
ференцировки Область возникновения лимфоэпителиального рака ограничена
уровнем носоглотки Рак ротоглотки иосит характер эпидермоидного

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

А Доброкачественные

I Гемангиома

2	Гемангиоперицитома

3	Лимфанеиима

4	Нейрофиброма

5	Неврилеммома (шваннома)

6	Миксома

7	Фкброксантома (фиброзная гистиоцитома)

3 Юношеская ангиофиброма

9 Другие

Б Злокачественные

I Злокачественная гемангиоперицитома

2	Фибросаркома

3	Рабдомиосаркома

4	Нейрогенная саркома (иейрофнброксантома
и злокачественная шваннома)

5	Злокачественная фнброксантома (злокаче
ственная фиброзная гистиоцитома)

6	Другие

Гемангиома — наиболее частая доброкачественная опухоль носа Возникает
в любом возрасте, существенных различий в отношении пола не отмечают
Описаны наблюдения возникновения этой опухоли у женщин в период
беременности Излюбленная локализация — передний отдел носовой пере-
городки на границе костной и хрящевой ее частей Имеет вид ярко-крас-
ного полиповндиого образования на широком основании с мелкобуг-
ристой поверхностью Легко травмируется, поэтому часто кровоточит
(«кровоточащий полип»), почти всегда имеет изъязвленную поверхность,
может напоминать кровоточащие грануляции

Гистологически опухоль состоит нз множества сосудов капиллярного и
синусоидного типа, обычно с небольшим количеством соединительнотканной
стромы Может иметь признаки дисэмбриопластического и истинного неопла-
стического образования, повторяет варианты, свойственные гемангиомам
другой локализации (капиллярная гемангиома, кавернозная гемангиома,
смешанная гемангиома с сосудами капиллярного, венозного и артериального
типа) Прн наличии изъязвления отмечается выраженная инфильтрация ге
мангиомы сегментоядерными лейкоцитами, что имитирует структуру грануля-
ционной ткани В этих случаях следует обращать внимание на неупорядочен-
ное расположение сосудов, их полиморфизм и инфильтрирующий характер
роста сосудистых щелей за пределами зоны воспаления, что помогает избе-
жать ошибки Опухоль часто рецидивирует в связи с нерадикальным удале-
нием Гемангиомы латеральных стенок носа более склонны к внутрисосудистой
пролиферации эндотелия с переходом в гемангиоэндотелиому

Гемангиоперицитома -- сосудистая опухоль с характерным периваскуляр-
ным расположением пролиферирующих клеток, образующих «муфты» и
«футляры» снаружи аргирофильных сосудистых мембран, выстланных эндоте-
лием (рис 189) Источником опухолевой пролиферации считают перициты,
а не эндотелиальные клетки Периваскулярная ориентация опухолевых
перицитов хорошо выявляется при импрегнации, с помощью которой выявля-
ются аргирофильные волокна, оплетающие опухолевые клетки Макроскопи-
чески не отличается от других сосудистых опухолей носа Гистологическая
картина доброкачественного новообразования может не соответствовать кли-
ническому течению

Лимфангиомы носа н придаточных пазух встречаются исключительно ред-
ко Сравнительно часто лимфангиомы обнаруживают в области рото- и горта-
ноглотки Относятся к дисэмбриопластическим образованиям

Нейрофиброма и неврилеммома имеют те же гистологические типы строе-
ния, что и в других областях Чаще их обнаруживают в области глотки
Имеют вид мягкого эластичного узла, покрытого слизистой оболочкой и
Рие. 189. Гемангиоперицитома Нос (X125).

Рис. 190. Неврилеммома Заднебоковая стенка носоглотки (X 125)

расположенного обычно на боковой стенке глотки Гистолог ически опухоль
чате имеет строение неврилеммомы (рис 190)

Фиброма практически не встречается. Упоминаемые в литературе отечные
и твердые фибромы этой области сомнительны и, по видимом^. относя гея к
отечным полипам носа и придаточных пазух нли к фиброзным хоанальным
полипам, которые не являются опухолями Исключение составляют микс о-
мы, изредка наблюдаемые в полости носа и верхнечелюстной пазухе Опухать
выполняет полость пазухи в виде мягкою узла в толше слизистой оболочки
Построена из рыхлой, отечной, нежно-волокнистой ткани с большим количе-
ством отростчатых клеток типа молодых фибробластов Встречаются участки
ослизнения, богатые гиалуроновой кислотой Клетки в этих участках более
мелкие, вытянутой или звездчатой формы, с пикнотнчными ядрами Опххоль
слабо васкуляризована Имеет склонность к инфильтративному росту, реци-
дивирует

Юношеская ангиофиброма (ювенильная фиброма, назофарингеальная
фиброма, ангиофиброма основания черепа, базальный фиброид) одна иг
немногих опухолей. являющихся специфичными для патологии глотки. Наблю-
гают у юношей и молодых мужчин в возрасте до 25 лет Очень редко
встречается у женшин и мужчин зрелого возраста Начало развития опухоли
точно не установлено Описано наблюдение юношеской ангиофибромы у
мальчика 6 лет. Появление клинических симптомов относится к периоду по-
ловою созревания, когда опухоль начинает быстро расти и кровоточить
Наблюдается прогрессирующий интраканаликулярный и деструирующиЙ рост
с проникновением в придаточные пазухи носа, глазницу, полость черепа
Рис. 191. Юношеская ангиофиброма Носоглотка (Х2(Х)1

а *а”и.1ляр»ый тип со. улов строма ftoiu-a клеточный цементом б еннусонтиый тип сосузов

Отмечаются частые кровотечения, иногда профузного характера После уда
ления быстро рецидивирует С наступлением половой зрелости рост опухоли,
как правило, прекращается, инотда отмечают признаки регрессии опухоли

Исход»ой локализацией служит область свода носоглотки, особенно
часто место вблизи назофарингеальн >го кармана, передней стенки клино-
видной кости, реже крыловндно-челюстная и клиновидно-решетчатая зоны

Макроскопически на ранних стадиях развития опухоль имеет вид глад-
кого. округлого обра зования средней п. отности. провисающего в носоглотку,
которое клинически следует дифференцировать от хоанального патина
На поздних стадиях развития опухоль может быть бугристой, датьчатой.
ветвящейся и напоминать «слепок* тех анатомических патостей и каналов,
в которых она растет Причудливость Формы отражает батьшую склонность
опухоли к интраканаликулярному росту и к росту в мягких тканях в обход
костных образований Консистенция опухоли зависит от степени развития
волокнист >й соединительной ткани, пре ее преобладании может иметь хря
щевую плотность Ивет опухоли от ярко-красного до бледно розового опре
деляется ее кровенапатнеиием Масса опухоли может достигать 300 т

Микроскопическое строение опухоли варьирует в зависимости от возраста
больного и определяется разным соотношением сосудистого и фиброзного
компонентов (рнс 191, а, б) В активной фазе роста в опухоли преобладает
сосудистый компонент. У ее основания встречаются крупные хорошо развитые
сосуды, от которых отходят более мелкие и менее организованные У поверх-
ности появляются спонтиозные структуры в виде щелей и синусоидов. вы-
стланных эндотелием Строма опухоли в этой стадии обычно отечна, богата
клетками звездчатой или вытянутой формы, могут встречаться участки миксо
идного характера В «старых» опухолях сосудистый компонент менее заметен,
Рис. 192. Рабдомио-
саркома
а мнксоидно пучковый
тип (Х90), б попереч
на я нсчерченногть мышеч
ны* ПО.1ОКОН к мнкюидио
пучковом типе опухоли
Окраска по Ван Гиюкх
<Х2(Ю| в «мЛркояаль
пая рабдомиосаркома

строма становится менее клеточной и более волокнистой В растущей опухоли
часто обнаруживается изъязвление поверхности с локальной воспалительной
инфильтрацией

Гистогенез опухоли остается неясным Ее происхождение связывают с ме-
зенхимальными остатками хорды или примордиального черепа периода ран-
него эмбриогенеза. Источником роста считают камбиальные элементы волок-
нистого хряща верхнего шейного позвонка или глоточно-базальной фасции
Способность опухоли к спонтанной регрессии при достижении больными
25-летнего возраста связывают с окончанием формирования черепа

Среди других мягкотканных доброкачественных образований области носа,
придаточных пазух и глотки могут встречаться фиброксантома, лей-
омиома, рабдомиома, зернисто-клеточная опухоль Добро-
качественные миогенные опухоли несколько чаще обнаруживаются в области
заднебоковых стенок ротоглотки и мягкого неба

Злокачественные мягкотканные опухоли носа и придаточных пазух встре-
чаются значительно реже, чем рак этих локализаций К мягкотканным от-
носят прежде всего злокачественные ангиогенные опухоли, в том числе
злокачественную гемангиоэндотелиому, зл ока чествен-
ную гемангиоперицитому и ангиосаркому Последняя отли-
чается от злокачественной гемангиоэндотелиомы значительной степенью ка-
таплазии и утратой гистотнпической дифференцировки Могут встречаться
фибросаркома, злокачественная фиброксантома, рабдомиосаркома, нейроген-
ные саркомы Эти опухоли чаще локализуются в области носо- и ротоглотки
Их гистологическое строение ие имеет региональных особенностей и повто-
ряет варианты, свойственные этим опухолям других локализаций (рис 192,
а, б, в)

ОПУХОЛИ КОСТИ И ХРЯЩА

А Доброкачественные	Б	Злокачественные

I Хондрома	I	Хондросаркома

2	Остеома	2	Остеогенная саркома

3	Оссифицирующая	фиброма	3	Другие

4	Другие	<

Хондрома — доброкачественная опухоль нз гиалинового хряща — встре-
чается преимущественно в этмоидальной области носа Происхождение ее
связывают с остатками хрящевых эмбриональных закладок решетчатой и
клиновидной костей Исключительно редко развиваются хондромы в области
передней части носовой перегородки и крыльев носа, представленных дефи-
нитивным гиалиновым хрящом В основном наблюдаются у лиц молодого
возраста Растут очень медленно, экспансивно, но в связи с локализацией
клиническая их доброкачественность оказывается относительной — они вы-
зывают деструкцию тонких пластинок решетчатой кости, могут проникать
в полость черепа и глазницу Макроскопически хондрома имеет вид плот-
ного бугристого образования, покрытого капсулой По микроскопическому
строению напоминает зрелый гиалиновый хрящ, но отличается от него бес-
порядочным расположением хондроцитов, наличием участков миксоматоза
и обызвествления Настороженность в отношении малигнизацни должно вы-
зывать появление в опухоли большого количества двуядерных хондроцитов
н хрящевых клеток с гнперхромнымн ядрами

Остеома — развивается в костях лицевого скелета и мягких тканях при-
даточных пазух Излюбленная локализация — лобная кость, верхняя челюсть,
решетчатая, реже клиновидная кость Может расти в слизистой оболочке
соответствующих придаточных пазух вне связи с их костной стенкой Прн
остеомах больших размеров и поражении нескольких пазух высказаться о
первичной локализации бывает затруднительно

Является самым частым доброкачественным новообразованием придаточ-
ных пазух носа Встречается преимущественно у мужчин молодого возраста,
но может наблюдаться и после 30—40 лет Опухоль обычно солитарная,
редко множественная Растет на протяжении многих лет как неподвижное,
плотное, безболезненное образование Клиническая симптоматика определя-
424
Рис. 193. Остеоидная остеома Передняя стенка любой пазухи

а общий нид с кпоиой мп.ьлой (X НИН б остеоидные бнло’.ки . цепочцамн оснобллтов <х2(Ю|

ется направлением роста При остеоме больших размеров возможно обе-
зображение лица, смещение злазных яблок, она может врастать в полость
черепа, вызывая сдавление головного мозга.

Микроскопически остеома может быть компактного, тубчатого или сме
шанного строения Компактная (эбурнеированная) остеома построена из пла
стинчатоЙ кости с малочисленными узкими каналами остеомов (гаверсовыми
каналами) и практически лишена костномозговой тканн. Отличается боль-
шой плотностью, что затрудняет ее хирургическое удаление. Губчатые остеомы
построены из произвольно расположенных костных перекладин, между кото-
рыми находятся костномозговые пространства. Смешанные остеомы отлича-
ются сочетанием участков компактного и спонгиозного строения В губчатых
остеомах межбалочные пространства могут быть заняты клеточно-волокнистой
тканью, в связи с чем возникает необходимость дифференцировать их от
фиброзной остеодисплазии.

Опухолевая природа остеомы остается спорной Некоторые исследователи
относят ее к экзостозам или к гамартомным образованиям.

Разновидностью остеомы лобной кости и верхней челюсти является ос-
теоидная остеома (остеоид-остеома), отличающаяся клинико-морфо-
логическим своеобразием. Встречается преимущественно в возрасте до 30 лет
Излюбленная локализация срединная часть лобной кости. Растет медлен-
но Рентгенологически она определяется как интраоссальный круглый фокус
ратрежения кости с четко очерченным краем большей плотности, чем окру
жаюшая костная ткань Макроскопически имеет вид небольшого узла (диа
метром до 1 см) спонгиозной кости, хорошо отграниченного компактной стен
кой Микроскопически (рис. 193, а, б) опухоль образована переплетением
многочисленных костных перекладин (балок) с широкой зоной остеоида и
Рнс. 1М. Цементообразукицая фиброзная остеодисплазия у девочки 12 лет Решет-
чатая кость (Х125)

Рнс. 195. Хордома Основание черепа, носоглотка (Х200)
а комплекс типичных физалиформных клеток, б слизистая дистрофия клеток и основного вещества
слабым обызвествлением Вдоль перекладин определяются цепочки остеобла-
стов Пространства между перекладинами хорошо васкулярнзованы, запол-
нены клеточно-волокнистой тканью с наличием многоядерных клеток типа
остеокластов К периферии узла костные перекладины выглядят более зре-
лыми, располагаются плотнее и переходят в капсулу из компактной кости
Наличие костной капсулы и небольшие размеры образования позволяют
дифференцировать остеоид-остеому от остеогенной саркомы

Оссифицирующая фиброма наиболее часто обнаруживается в верхне-
челюстной пазухе у лиц молодого возраста Макроскопически может иметь
вид инкапсулированного узла Микроскопически представлена клеточно-во-
локнистой тканью, образующей завихрения н спиралевидные структуры, меж-
ду которыми встречаются небольшие островки губчатой кости с цепочками
остеобластов вдоль костных перекладин Могут встречаться минерализован-
ные базофильные массы типа цементиклей. Прн преобладании последних
новообразование верифицируется как цементирующая фиброма и
относится к одонтогенным опухолям Опухолевая природа цементирующих
фибром сомнительна Иногда нх рассматривают как реактивное гетеротопи-
ческое развитие остеогенной и цементогенной ткани Имеют склонность к
местно-деструнрующему росту При микроскопическом исследовании нх труд-
но отличить от фиброзной остеодисплазии При дифференциальной
диагностике следует иметь в виду, что фиброзная остеодисплазия развивается
как неинкапсулированный интраоссальный очаг замещения кости фиброзной
соединительной тканью, который лишь при достижении определенных раз-
меров выходит за пределы кости Характеризуется преобладанием клеточной
фиброзной тканн Остеопластическая реакция выражена слабо Среди костей
лицевого черепа фиброзная остеодисплазия наиболее часто встречается в
верхней челюсти Особенностью фиброзной остеодисплазии верхней челюсти
н решетчатой кости может явиться наличие среди фиброзной ткани минера-
лизованных комплексов типа цемеитиклей — цементообразующая
фиброзная дисплазия (рис 194)

Хондросаркомы и остеогенные саркомы в рассматриваемой области встре-
чаются редко

Хондросаркома отличается выраженным деструируюшим ростом и склон-
ностью к рецидивам Метастазирует редко Встречается в той же локализации,
что н хондрома Возможны высокоднфференцированные варианты опухоли
с наличием участков зрелого хряща Поэтому, проводя дифференциальный
диагноз с хондромой, следует изучить большое количество кусочков в поисках
явно саркоматозных структур

Остеогенная саркома развивается из плюрипотентной остеогенной ткани
как первичная опухоль вне связи с остеомой Описанные наблюдения отно-
сятся к верхней челюсти Гистологически отличается полиморфизмом ткане-
вых и клеточных структур, одиако с обязательным образованием опухолевыми
клетками примитивных костных перекладин или остеоида Характеризуется
крайне злокачественным течением

Значительно чаще остеогенной саркомы в литературе встречаются описа-
ния гигантоклеточной опухоли (остеобластокластомы) костных
стенок носа и придаточных пазух Эти опухоли обнаруживаются во всех
костях лицевого черепа, но чаще — в верхней челюсти В большинстве слу-
чаев они имеют характер пограничных новообразований с местно-деструи-
рующим ростом и склонностью к рецидивам Изредка метастазируют Пери-
ферические остеобластокластомы, растущие нз периоста (эпулисы), отли-
чаются более доброкачественным течением, чем центральные (ннтраоссаль-
ные), которые рассматривают как потенциально злокачественные опухоли

Специфической дисэмбриогеиетической опухолью опорных тканей в обла-
сти носоглотки является хордома, развивающаяся нз остатков спинной
струны В постнатальном развитии остатки хорды сохраняются в централь-
ной части межпозвоночных дисков в виде студенистого ядра (nucleus pulpo-
sus) В процессе эмбриогенеза головной конец регрессирующей хорды обычно
заключен в клиновидной и основной части затылочной кости Одиако иногда
часть хорды лежит за пределами развивающегося черепа и загибается вент-
рально к стенке глотки, располагаясь в области блюменбахова ската, впереди
клиновидной кости Наиболее частой исходной локализацией хордомы носо-
глотки являются область основания черепа и блюменбахов скат Развивается
в среднем возрасте, чаще у мужчни Растет медленно В связи с особенностя-
ми локализации даже зрелая хордома может иметь злокачественное клини-
ческое течение После удаления, как .правило, рецидивирует Незрелые хор-
домы могут давать метастазы

Макроскопически имеет внд бугристо-дольчатого образования из слизисто-
желатинозных масс серовато-белого цвета с участками кровоизлияний Мик-
роскопически состоит из пластов крупных клеток, напоминающих раститель-
ные, с широкой зоной цитоплазмы и относительно мелким ядром Ячейки
опухолевых клеток могут быть разделены соединительнотканными прослой-
ками или окружены основным веществом слизисто-белкового характера, со-
держащим гликозаминогликаны Цитоплазма опухолевых клеток также со-
держит слизисто-муцинозное вещество Обычно в хордоме выявляются сли-
зистая дистрофия опухолевых клеток и очаговые кровоизлияния (рис 195,
а, б) Незрелая хордома отличается клеточным атиоизмом, наличием пато-
логических митозов При выраженном ослизнении хордому дифференцируют
от хондросаркомы или метастаза слизистого рака

ОПУХОЛИ ЛИМФОИДНОЙ И КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНЕЙ

I Злокачественная лимфома

а)	лимфосаркома

6)	опухоль Беркитта
в) ретикулосаркома
г) лимфома Ходжкина

2 Плазмоцитома

В области носа и глотки первично может возникнуть любой тип злока-
чественной лимфомы, хотя для лимфомы Ходжкина данная локализация в
качестве первичного поражения представляет исключительную редкость
Исходным местом развития является слизистая оболочка носовых ходов,
особенно перегородки носа, или миндалины лимфоглоточиого кольца Харак-
терным для лнмфом этой области является выраженная склонность к некрозу
н изъязвлению, поэтому клиническая симптоматика в большей мере опреде-
ляется язвенио-некротическими изменениями, нежели видимым ростом опу-
холевой ткани Лимфома носа может проявляться прогрессирующим дефек-
том носовой перегородки, окруженным небольшим валнкообразиым утолще-
нием слизистой оболочки с узким некротическим краем По мере инфильтри-
рующего роста опухоли деструкция распространяется иа небо и латеральные
стенки носа Возникает дефект, объединяющий в одно целое полости рта.
носа и придаточных пазух

Гистологическая верификация лимфомы носа затруднена местной лимфо-
идно-плазмоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки и присоединением
воспалительных изменений в связи с некрозом и изъязвлением Тем не менее
для экстранодальной лимфомы типично наличие компактного скопления
относительно мономорфных клеток, относящихся к определенному типу диф-
ференцирующихся лимфоцитов и позволяющих верифицировать лимфоцитар-
4»
Рис. 196. Злокачественная лимфобластная лимфома носа (Х400)

Рис. 197. Срединная злокачественная гранулема Перегородка носа Клеточный ати
пнзм и полиморфизм инфильтрата (Х400)
Рис. 198. Плазмоцитома носа (Х200)

ную или лимфобластную лимфосаркому (рис. 196) В ряде случаев npoipec-
сирующей срединной деструкции лица лимфосаркому следует дифференциро-
вать от так называемой срединной злокачественной гранулемы Стьюарта
(летальная срединная гранулема)

В последнем случае при гистологическом исследовании тканей, взятых
из области прогрессирующей деструкции, обнаруживается полиморфный кле-
точный инфильтрат, представленный главным образом лимфоцитами, гистио-
цитами с примесью различного количества плазматических клеток, нейтро
фильных и эозинофильных лейкоцитов В инфильтрате местами прослежи-
вается тенденция к гранулематозу с концентрацией клеток вокруг сосудов.
При малом увеличении микроскопа картина напоминает хроническое воспа-
ление. Однако в ходе тщательного изучения инфильтрата в нем среди клеток
воспаления обнаруживают крупные клетки с атипичными ядрами, незрелые
клетки лимфоидного ряда, изредка фигуры деления (рис. 197) Данная гисто-
логическая картина известна в литературе как плеоморфный ретикулез, или
срединный злокачественный ретнкулез Описаны наблюдения летальной сре-
динной гранулемы, в которых гистологически верифицированный гранулема
тозный процесс завершался развитием типичной ретотельсаркомы. Известны
также случаи перехода в системный процесс Неопределенность термина
сретикулосаркома». возможность развития системного заболевания в исходе
срединной злокачественной гранулемы н гистологические особенности дают
основание отнести ее к злокачественной лимфоме гистиоцитарного типа, на-
чинающейся, ло-виднмому, в форме лимфопролиферативного заболевания.

За клинической картиной прогрессирующей срединной деструкции тканей
носа и неба могут скрываться также низкодифференцированный рак, грану
лематоз Вегенера, инфекционные гранулемы. Поэтому наметилась тенденция
пользоваться термином серединная злокачественная гранулема> только в ка-
честве предварительного клинического диагноза. Противоположной тенден-
цией является отождествление гранулемы Стьюарта исключительно со ере-
диниым плеоморфным ретикулезом и выделение ее в особую онконозологи-
ческую единицу, свойственную данной области

Лимфома Беркитта развивается преимущественно экстранодально По ги-
стологическому строению относится к микролнмфобластиому типу Возник-
новение связывают с вирусом Эпстайна — Барр

Плазмоцитома (плазмоцитарная злокачественная лимфома) может воз-
никать в любом месте слизистой оболочки верхних дыхательных путей Ха-
рактеризуется относительно доброкачественным течением, миогие годы оста-
ется местной Макроскопически имеет вид узловатого возвышения слизистой
оболочки или полиловидного образования Гистологически представлена диф-
фузным разрастанием плазматических клеток, которые выглядят зрелыми
(рис 198). В отличие от миеломы не сопровождается изменениями белкового
состава крови

СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ

А Доброкачественные
1 Тератома
2 Менингиома
3 Одонтогенные опухоли
4 Меланотическая нейроэктодермальная опухоль (меланотическая протонема)
5 Другие

Б Злокачественные

I Злокачественная меланома

2 Ольфакторные нейрогенные (эстезиоиенрогеиные) овухоли
3 Другие

Выделение этой рубрики классификацией ВОЗ № 19 в какой-то мере
оправдано дизоитогенетической природой помещенных в ней опухолей и их
смешанным гистогенезом Хотя тканевые источники основного компонента
рассматриваемых здесь опухолей являются дериватами эктодермы, кажется
традиционно непривычным сводить в одну группу одонтогенные, нейроэкто-
дермальные опухоли и тератому Тем не менее смешанный гистогенез этих
опухолей, по-видимому, дает право на такое классификационное объединение.
Что касается названия рубрики, то оно кажется неудачным хотя бы потому,
что термин «смешанная опухоль» служит синонимом плеоморфной аденомы.

Менингиома носа и придаточных пазух рассматривается как вторичная опу-
холь, врастающая из полости черепа Описаны наблюдения крупных менингиом
передней черепиой ямки с разрушением костей основания черепа и проникно-
вением в фроитоэтмоидальиую, этмондал ьно-сфеноидальную области, полость
глазницы Однако менингиома может обнаруживаться как изолированный узел
в лобной пазухе или в виде полипа, исходящего из верхнего носового хода, без
видимой связи с полостью черепа при сохранении анатомической целости зад-
ней стенки лобной пазухи и продырявленной пластинки решетчатой кости Трак-
товка подобных наблюдений как первичных менингиом носа требует известной
осторожности, так как в описанных случаях в последующем обнаруживалась
внутричерепная конвекситальная нли базальная менингиома Эти наблюдения
скорее отражают способность опухоли расти по внутрикостным сосудистым
каналам Гистологическое строение внутриносовых менингиом тнпичио и чаще
соответствует меиииготелиоматозиому или псаммозному вариантам (рис 199)
Встречается преимущественно в зрелом возрасте

Одонтогенные опухоли могут возникать как первичные в верхнечелюстной
пазухе и распространяться в полость иоса Описание их см ниже в главе, по-
священной опухолям и опухолеподобным процессам челюстных костей

Меланотическая нейроэктодермальная опухоль — редкое доброкачествен-
ное новообразование, которое локализуется в верхней челюсти и встречается
Рис. 199. Псаммезяая менингиома Полип общего носового хода (Х200).

в раннем детском возрасте Гистологически обнаруживают полости неправиль-
ной формы и железисто подобные структуры, выстланные эпителиальными клет-
ками кубической формы с большим содержанием меланина Полости окружены
прослойками фиброзной стромы Внутри полостей могут обнаруживаться мел-
кие клетки с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы, напоминаю-
щие нейробласты. Опухоль обычно не имеет капсулы и склонна к местно-
деструируюшему росту. Предполагают, что опухоль является дериватом нев-
рального гребешка

Тератомы носа и глотки обычно обнаруживают у детей Они имеют вид узла
или полипа, связанного со стенкой носового хода или глотки Излюбленная ло-
кализация задняя и боковая стенки глотки или задняя поверхность мягкого
неба Растут обычно медленно, так как построены из зрелых хорошо дифферен-
цированных тканей. В структуре тератом глотки преобладают производные
эктодермы с формированием дермоидных кист, наличием сальных желез, воло-
сяных фолликулов. Могут встречаться островки костной, хрящевой, мышечной
тканей, железистые структуры Клинически доброкачественные тератомы мла-
денцев могут включать незрелые ткани нейрогенного происхождения. Типич-
ную и наиболее частую форму тератомы представляет волосатый полип
глотки, который может иметь тонкую ножку и свисать в полость ротоглот-
ки и пищевода, препятствуя глотанию и дыханию Любой из тканевых компо
нентов тератомы может стать источником злокачественного роста Критери-
ем последнего является появление признаков анаплазии и инвазивного роста
одного или нескольких компонентов тератомы

В области носоглотки может встречаться 1ипофизарная аденома, развиваю-
щаяся из глоточного гипофиза - остатков питуитарной железы в области назо-
фарингеального кармана. Чаще имеет строение хромофобной аденомы Встре-
чается редко

Меланома полости носа может встречаться как местная первичноя опухоль
или как метастаз меланомы кожи, что бывает исключительно редко Излюблен-
ной локализацией, по данным большинства сообщений, является преддверие
Рве. 200. Меланома носа

носа, однако известны меланомы латеральной стенки, носовой перегородки и
меланомы ольфакторной области. Подавляющее большинство описанных наб-
людений относится к лицам пожилого возраста независимо от пола. Клиниче-
ское течение злокачественное, npoi ноз неблагоприятный Большинство меланом
умеренно радиочувствительны Метастазируют в регионарные лимфатические
узлы и могут давать отдаленные метастазы. Рецидивы опухоли протекают более
злокачественно, чем первичная опухоль. Гистологические варианты строения
такие же, как у мелаиом кожи Часто встречается веретеноклеточный и эпите-
лиоподобный тип (рис 200); количество меланина может широко варьировать
Описаны беспигментные варианты опухоли. Источником развития считают
эпидермальные меланомы преддверия носа и ольфакторный эпителий

Ольфакторная нейрогенная (эстезнонейрогенная) опухоль - относительно
редкая малоизученная опухоль, исходящая из обонятельного нейроэпителия.
Встречается одинаково часто у мужчин и женщин молодого и среднего возра-
ста, хотя описаны наблюдения опухолей этой группы у детей и лиц пожилого
возраста Основная локализация верхний носовой ход соответственно обо-
нятельной части слизистой оболочки Клинически проявляется нарушением но-
сового дыхания, носовыми кровотечениями, припухлостью корня носа, иногда
нарушением обоняния Имеет вид мягкого полипа, выполняющего иногда весь
общий носовой ход Опухоль прорастает в клетки решетчатого лабиринта, глаз-
ницу, основание черепа, другие придаточные пазухи. Рецидивы опухоли могут
возникать спустя несколько лет после лучевой терапии и оперативного вмеша-
тельства (описан рецидив через 20 лет). Метастазирует редко в лимфатиче-
ские узлы шеи. может давать отдаленные метастазы во внутренние органы и ко-
сти. Отличается высокой радиочувствительностью

Макроскопически опухоль имеет вид мягкого полиповидного образования
серовато-белого цвета с участками кровоизлияний и некроза. Микроскопиче-
ски выделяют 3 варианта строения в зависимости от степени дифференцировки
нейробластов эстезионейроцитому, эстезионейробластому и эстезиоиейро-
эпителиому Эстезионейроцитома построена из мелких однотипных
Рис. 201. Эстезнонейробластома у девочки 13 лет Этмоидальная область.

а - общий вид опухоли с псевдородетками (X 125). б та же опухоль при большем увеличении (Х^ОО)

Рис. 202. Эстезионейроэпителиома у женщины 54 лет. Этмоидальная область. Форми-
рование истинных розеток из призматического нейроэпителия (Х250)
Рис. 203. Опухоль носа сложного строения у мальчика 14 лет

а участок, соответствующий по строению параганглиоме; б
IX1251

участок со строением ганглноиев

клеток с гиперхромными ядрами Хроматин ядер образует мелкую зерннст*
нли грубые комочки. Цитоплазма слабобазофильная, контуры ее нечеткие,
импрегнации серебром выявляются фибриллярные отростки Клетки рас»
гаются тяжами и аркадами, построенными из параллельных рядов, наподс
нитей бус. При импрегнации серебром и окраске по Массону выявляются не;
фибриллы, образующие войлокообразное сплетение, особенно густое в участ
где мало клеточных элементов. Характерно отсутствие митозов

Эстезионейробластома отличается несколько большими размер
клеток, некоторым нх полиморфизмом, способностью складываться в псе
розетки (рис. 201, а, б) По структуре напоминает симпатобластому или per
бластому. Существование этой разновидности признают не все специали

Эстезионейроэпителиома характеризуется эпителиальной ко»
новкой нейрогенных структур: они образуют истинные розетки из призмат
еких клеток с ядрами, расположенными на различных уровнях (рис. 2
В просветах некоторых розеток выявляются мукоидные массы, слабо окраин
ющиеся муцикармином, но ШИК-положительные. Структура опухоли налом)
ет обонятельные плакоды. Поданным клннико-морфологических сопоставлю
гистологическое строение опухоли не оказывает существенного влияния н
клинические проявления

Ольфакторные нейрогенные опухоли следует дифференцировать от лил
саркомы и низкодифференцированного рака. В дифференциальной диагнос
помогает выявление нейрофибриллярного матрикса Сходство эстезионе1
бластомы с ретинобластомой нужно иметь в виду при поражении глазищ:
носа, принимая во внимание клиническую динамику роста опухоли.

Глиому носа некоторые авторы расценивают как мозговую грыжу. Она и>
вид полипа, исходящего из верхнего носового хода. Образование покрыто <
зистой оболочкой, а «строма» представлена зрелой нервной тканью и окутываю-
щими ее оболочками мозга Иногда глиома носа состоит из гл иоретикулума с
немногочисленными астроцитами, что напоминает фибриллярную астроцитому
Хирургическое удаление глиомы носа может сопровождаться ликвореей, инфи-
цированием мягкой мозговой оболочки и лептоменингитом.

В области верхнего носового хода и носоглотки встречаются нехромаф-
финные параганглиомы (хемодектомы), которые у детей и подрост-
ков могут иметь характер незрелых опухолей со злокачественным течением
Гистологически характерно сочетание участков органоидного строения с участ-
ками инфильтрирующего роста катаплазированных опухолевых клеток, напо-
минающих ганглиозные (рис 203, а, б)

В области носоглотки могут обнаруживаться краниофарингиомы, развиваю-
щиеся из остатков гипофизарного хода (кармана Ратке)

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Фиброзно-отечный полип — своеобразная и наиболее частая форма воспали-
тельной гиперплазии слизистой оболочки носа и его придаточных пазух Воз-
никает у больных, страдающих хроническими риносииуситами, особенно часто
на фоне аллергии Может наблюдаться в любом возрасте у лиц Обоего пола
Исходит обычно из среднего и верхнего носовых ходов и верхней стенки верхне-
челюстных пазух Чаще поражаются обе половины носа Может быть единич-
ным и множественным, вызывает обструкцию носовых ходов, сопровождается
гнпо- и аносмией, при значительном развитии приводит к деформации носа

Макроскопически имеет вид мягких овальны* образований на ножке, при-
плюснутых с боков, с гладкой блестящей поверхностью сероватого илн желто-
вато-розового цвета Хоанальные полипы обычно единичны и имеют более плот-
ную консистенцию, длина их может достигать 7—8 см

Микроскопическое строение полипа соответствует резко отечной слизистой
оболочке с признаками хронического воспаления (рис 204, а, б, в, г) Могут
встречаться слизистые железы, ретенционные кисты, кавернозные сосуды
В соответствии с выраженностью того или иного компонента различают адено-
матозные, железисто-кнстозиые и ангиоматозные полипы Покровный эпителий
полипов длительное время сохраняет "гистотипическую форму многорядного
мерцательного эпителия респираторного типа, часто с увеличением количества
бокаловидных клеток

В морфогенезе полипов ведущую роль играет рецидивирующее серозное
воспаление, нередко протекающее на основе аллергических реакций немедлен-
ного типа На высоте аллергического воспаления в полипах определяется
дегрануляцня тучных клеток, массивная инфильтрация стромы эозинофильны-
ми лейкоцитами, повышение проницаемости сосудистой стенки, резкий ткане-
вый отек, гиперсекреция и слущивание клеток покровного эпителия В проли-
феративной фазе воспаления отмечается увеличение количества лимфоидных
и плазмоцитарных элементов, регенерация покровного эпителия, по ходу кото-
рой может возникать замещение респираторного эпителия многослойным пло-
ским эпителием переходного типа В аллергических полипах базальная мембра-
на покровного эпителия может подвергаться гиалинозу В длительно существую-
щих («старых») полипах нарастают фиброзные изменения стромы, клеточность
уменьшается Такие полипы (обычно хоанальные) могут быть ошибочно приня-
ты за фибромы

В онкологическом плане носовые полипы заслуживают внимания по ряду
моментов дифференциально-диагностического порядка, во-первых, по внешнему
сходству со многими доброкачественными опухолями носа, а также с некото-
рыми злокачественными опухолями иа ранней стадии нх развития Следует
434
Рис. 204. Фиброзно отечные полипы нсх*а (X100)

а резкий отек ctромы б бокаловидная трансформация респираторного эпителия: в аллергически*
полип < выраженной инфильтрацией стромы эозинофильными лейкоцитами г гиалииол базальной мем
бранЫ шжровиого респираторного рпителия аллерг нческпго полипа
учитывать, что последние, имея полнповидную форму, обычно располагаются
иа широком основании Во-вторых, носовые полипы, как производные слизи-
стой оболочки, могут явиться исходным местом развития опухоли Так, в типич-^
ном носовом полипе можно обнаружить ^осудистую^оухоль^ плазмоцитому '
В переходно-клеточном полипе (полипе, выстланном переходным эпителием)
можно выявить начало роста инвертированной папилломы В-третьих, полипы
иоса исторически рассматривались как отечные фибромы Хотя в настоящее
время их опухолевая природа отвергнута, традиционный подход и недостаточ-
ное знание эволюции полипов нередко являются причиной ошибочного диагно-
за как в плане гипердиагностики фибром, так и в плане недооценки гистологи-
ческой картины отечного мягкотканного новообразования В первую очередь
это касается миксомы верхнечелюстной пазухи, миксоидного и пучкового ва-
риантов рабдомиосаркомы, а также некоторых случаев глиомы носа В отно-
шении носовых полипов всегда должна иметь место определенная онкологи-
ческая настороженность

Из других опухолевидных процессов, возникающих в данной области, наи-
большее практическое значение имеют кисты н псевдоэпителиома-
тозная гиперплазия

Ретенционные кисты возникают прн закупорке выводного протока железы
илн на основе порока развития В области глотки относительно часто встреча-
ются кисты, исходящие нз рудиментарных остатков кармана Ратке и жабер-
ных щелей (бранхиогенные кисты) Последние могут быть выстланы много-
слойным плоским ороговевающим эпителием, содержать роговые массы, хо-
лестерин, иногда волосы В подлежащей ткани могут определяться сальные
железы, волосяные фолликулы — дермоидные кисты Эктодермальная киста
выстлана высоким призматическим мерцательным эпителием В подлежащей
ткани имеются значительные скопления лимфоидной ткани с лимфатическими
фолликулами В просвете кисты — слизистое или серозное содержимое На ос-
нове бранхиогенной кисты может возникнуть бранхиогенный рак, который
микроскопически имеет обычно строение плоскоклеточного орговевающего рака,
значительно реже — папиллярной цистокарциномы

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия характеризуется неправильным из-
быточным ростом плоского эпителия с опухолеподобным его проникновением в
подлежащую ткань Эпителий выглядит хорошо дифференцированным с чет-
кой стратификацией Наблюдается как проявление гиперактивности эпителия
в процессе регенерации при хроническом воспалении, язвенных процессах, а
также как реакция на подрастающую опухоль

43S
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Г ИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАСС ИФ ИКАНИЯ
ОПУХОЛЕЙ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ
ОБЛАСТИ (ВОЗ М 4, 1971)

I Опухоли сквамозного эпителия

А Доброкачественные
1 Плоскоклеточная папиллома

Б Злокачественные

1	Интраэпителиальная карцинома (карцинома
in situ)

2	Плоскоклеточный рак

3	Разновидности плоскоклеточного рака
а) веррукозная карцинома

6) веретеноклеточная карцинома
г) лимфоэпителиома

11	Опухоли, всходящие из железистого элите*
лия (опухоли слюнных желез исключаются)

III	Опухоли, исходящие нз мягких тканей

А. Доброкачественные

I Фиброма

2	Линома

3	Лейомиома

4	Рабдомиома

5	Хондрома

6	Остеохондрома

7	Гемангиома

а)	капиллярная

б)	кавернозная

8	Доброкачественная гемангиоэндотелиома

9	Доброкачественная гемангиоперицитома

10	Лимфангиома

а)	капиллярная

б)	кавернозная

в)	кистозная

11	Нейрофиброма

12	Неврилеммома (шваннома)

Б Злокачественные

I Фибросаркома

2	Липосаркома

3	Лейомиосаркома

4	Рабдомиосаркома

5	Хондросаркома

6	Злокачественная гемангиоэндотелиома (ан*
гиосаркома)

7	Злокачественная гемангиоперицитома

8	Злокачественная л нмфангиоэндотел ном а
(лимфа нгиосаркома)

9	Злокачественная шваннома

IV. Опухоли, исходящие из мелаиогенной снеге*
мы

А Доброкачественные

1	Пигментный невус

2	Непигмеитиый невус

Б. Злокачественные

Злокачественная меланома

V. Опухоли опорного или неясного гистогенеза

А Доброкачественные

I Миксома

2	Зерннсто-клеточная опухоль (зернисто кле-
точная «мнобластома»)

3	Врожденная «мнобластома»

Б Злокачественные

1	Злокачественная зерннсто-клеточная опу-
холь [злокачественная (неорсаноидная) зер-
нисто-клеточная «мнобластома»)

2	Альвеолярная мягкотканная саркома (зло-
качественная органондная зерннсто клеточ-
ная «миобластома»)

3	Саркома Калоши

VI	. Неклассифицированные опухоли

VII	Опухолеподобные состояния

1	Обычная бородавка

2	Сосочковая гиперплазия

3	Доброкачественное лимфоэпителиальное
поражение

4	Слизистая киста

5	Фиброзное разрастание

б	Врожденный фиброматоз

7	Ксантогранулема

8	Пногенная гранулема

9	Периферическая гигантоклеточная грануле-
ма (гигантоклеточный энулис)

10	Травматическая неврома

11	Нейрофиброматоз

Как видно нз приведенной классификации, в органах полости рта и фарин-
геальной области могут возникать многочисленные опухоли, морфология кото-
рых, однако, не отличается от опухолей аналогичного происхождения в других
странах Таким образом специфических для данной локализации опухолей в от-
ношении их гистологического строения ие существует Но благодаря локали-
зации и обусловленным ею клиническим чертам многие нз них обладают ря-
дом отличительных особенностей как в отношении клинических проявлений и
диагностики, так лечения и прогноза

Эпителиальная выстилка органов полости рта отличается от эпителия других слизистых
оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием, и эпителия кожи не только отсутствием
дериватов^ ио и блестящего слоя Этот эпителий обычно толше эпителия кожи, в одних местах
неороговеваюших, в других — с явлениями паракератоза и кератинизации Ороговение отмеча
ется в областях, принимающих участие в акте жевания на спинке языка, твердом небе, десне
Эпителиальный покров располагается чаще на рыхлом собственном слое слизистой оболочки в
котором находятся в различном количестве мелкие слизистые, серозные и смешанные железы
В зависимости от локализации в подслизистой ткани преобладают то фиброзные разрастания
(рыхлые нли плотные), то жировая клетчатка Различны и высота, и строение эпителиальных
сосочков, в глубине которых встречаются очажки ороговения Слизистая оболочка ротоглотки,
покрытая иеороговевающнм плоским эпителием, отличается наличием в собственном слое скопле
ний лимфоидной ткани

Возникновению опухолей органов полости рта предшествуют всевозможные предопухолевые
изменения покровного и железистого эпителия Средн них следут отметить папиллиты. папилло-
матоз хронический глоссит с гипертрофией или атрофией слизистой оболочки и образованием в
ней трудиозаживающих и рецидивирующих трещин, лейкоплакию и эритроплакию. а также
<простые» рецидивирующие и длительно не заживающие язвы и эрозии, обычно связанные с
повторной травмой кариозными зубами, краями зубных протезов, «прикусываииями» Указывают
также иа роль курения, жевания табака и особенно «каса», в состав которого входит мелкий та
бак, зола, хлопковое, кунжутное, а иногда и минеральное масло [Шиловцев С П. цнт по
Н Н Петрову] Прежде одними из частых иредопухолевых процессов были сифилиды и параси
фи литические изменения эпителия полости рта Н Н Петров, характеризуя «причины» возни кно
вення рака полости рта, утверждал, что он является «болезнью запущенной гигиены рта», и иа
этом основании считал, что борьба со злокачественными опухолями этой локализации по сравнению
с другими облегчается, так как упомянутые предраковые заболевания легкодоступны для установле-
ния диагноза, наблюдения и лечения Следует, однако, подчеркнуть, что в некоторых случаях рак
полости рта, по наблюдениям Н Н Петрова может развиваться быстро, без уловимых предраковых
изменений и прн этом протекает очень злокачественно

Средн доброкачественных эпителиальных опухолей полости рта чаще
встречаются фиброэпителиомы (папилломы) Они располагаются главным об-
разом на спинке и на краях языка, могут быть множественными Образованы
преимущественно многослойным сквамозным эпителием, расположенным иа
рыхлой фиброзной основе Папилломы могут иметь ворсинчатую поверхность,
раполагаются на тонкой ножке илн на широком основании Отмечается обиль-
ная лнмфогнстиоцнтарная инфильтрация основы с примесью плазматических
клеток Базальный слой эпителия широкий, с единичными митозами Нередко
отмечается паракератоз Авторы находят общность строения этих новообразо-
ваний со структурой остроконечных кондилом.

Редкой опухолью является аденома, которая иногда располагается в толще
ткани и имеет строение аденом малых слюнных желез Описаны также сосоч-
ковые цистаденомы, цилиндромы Последние локализуются чаще иа небе и в
корне языка

Особо следует упомянуть об опухолях щитоязычного протока (ductus
thyroglossus) В области слепого отверстия языка (foramen caecum linguae)
возможно образование дисоитогеиетнческих опухолей, исходящих из тканей
стенок щитоязычного протока Эти опухоли нередко возникают при аплазии
или гипоплазии щитовидной железы Они имеют смешанное строение —
включают аденоматозные структуры, пласты многослойного плоского орого-
вевающего эпителия, мерцательный и слизеобразующий эпителий, иногда
участки ткани щитовидной железы При преобладании в опухоли многослой-
ного плоского эпителия возможно возникновение рака Описано развитие
струмы языка, также связанной с щитоязычным протоком, которая может
подвергаться озлокачествлению

Во всех отделах слизистой оболочки полости рта могут образовываться
очаги рака in situ, которые по своему строению не отличаются от аналогичных
процессов в коже и слизистых оболочках других органов

Рак языка — самая частая опухоль полости рта Локализуется преимуще-
ственно на боковых частях и у корня языка, реже на его спиике Среди боль-
ных преобладают мужчины в возрасте от 50 до 80 лет Макроскопически опу-
холь может иметь форму язвы с твердыми, приподнятыми, как бы «выворочен-
ными» краями, или бородавчатых разрастаний с резко уплотненным основани-
ем, или плотных плоских бляшек и инфильтратов Так же макроскопически
может выглядеть рак полости рта других локализаций — неба, слизистой обо-
лочки щек, альвеолярных отростков челюстей

Рак языка и слизистой оболочки полости рта имеет строение плоскоклеточ-
ного: в ’/з наблюдений «кожного» типа, в ’/з — типа слизистой оболочки, ре-
же он бывает низкоднфференцнрованным На передней части языка преобла-
дают ороговевающие формы рака, ближе к корню и на нижней поверхности
языка — неороговевающнй н низкодифференцнрованный В редких случаях
описывают базальноклеточный рак, одиако возможность его возникновения на
языке и в других отделах слизистой оболочки рта многими оспаривается

В литературе упоминают случаи развития веретеноклеточного рака, трудно
отличимого от саркомы Проведение дифференциального диагноза в этих слу-
чаях облегчает обнаружение в толще опухоли мелких участков ороговения

Рак языка, особенно его язвенные формы, следует дифференцировать с
туберкулезными, сифилитическими поражениями, при которых в краях язв
возможна оживленная вегетация эпителия, симулирующей опухолевый рост

Лимфоэпителиома (опухоль Шминке) как самостоятельная опухоль языка
не описана Однако она может нз миндалин прорастать в корень языка на
столь большом протяжении, что бывает трудно решить вопрос о ее первичной
локализации

Неэпителиальиые опухоли полости рта н языка встречаются относительно
редко По гистологическому строению они не отличаются от аналогичных опу-
холей мягкях тканей Однако, как н эпителиальные опухоли, они отличаются
некоторыми клинико-анатомическими особенностями, связанными с локализа-
цией Так, относительно частые сосудистые опухоли, главным образом капил-
лярные ан гномы, располагающиеся вблизи кончика языка, расценивают как
пиококковые гранулемы, а не бластомы, о чем до сих пор дискутируют
Редко встречающиеся в языке невромы возникают обычно в зоне расположе-
ния рецепторного аппарата органа вкуса — вблизи кончика языка или по его
краю Столь же редко встречающиеся нейрофибромы могут быть солитарными
бластомами или множественными как проявления нейрофнброматоза (болезни
Реклингхаузена) Язык является местом наиболее частой локализации мио-
бластомиомы (зернисто-клеточной иеоргаиоидной опухоли, опухоли Абрикосо-
ва) Покрывающий опухоль многослойный плоский эпителий подвержен
оживленной вегетации, часто с врастанием эпителиальных комплексов в ткань
опухоли, что может быть ошибочно расценено как рак языка

Злокачественные неэпнтелнальные опухоли (саркома различного гистогене-
за) по гистологическому строению также близки к аналогичным опухолям
мягких тканей Отмечают, что в языке они развиваются преимущественно в
детском и юношеском возрасте Описаны также врожденные саркомы языка

Опухоленодобиые процессы — обычная бородавка, сосочковая гиперпла-
зия, доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, слизистая киста,
фиброзное разрастание, врожденный фиброматоз

Структура обычной бородавки повторяет таковую прн этом процессе в
коже Сосочковая гиперплазия обнаруживается чаще на слизистой оболочке
неба, имеет вид мелких выростов слизистой оболочки на широком основании,
представленных складками эпителия с выраженной воспалительной инфнльт-
рацией подслизистого слоя. Предполагают связь этого образования с грибко-
выми поражениями

Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение наблюдают в слюнных
железах, характеризуется атрофией железистого эпителия и большим скоп-
лением между железами лимфоидных и миоэпителиальных клеток, чем напо-
минает поражение слюнных желез прн синдроме Гудпасчера

Слизистая киста располагается чаще на нижней губе, макроскопически
напоминает опухоль Увеличивается в размерах за счет накопления секрета,
рецидивирует после неполного удаления Внутренняя поверхность кисты вы-
стлана уплощенным эпителием или уплощенными фибробластоподобными
клетками.

Фиброзное разрастание может локализоваться в любом отделе полости
рта, возникая как реакция на повторную травму, длительное хроническое
раздражение. Представлена бедными клетками разрастаниями плотных кол-
лагеновых волокон с воспалительными инфильтратами между ними, особенно
обильными при изъязвлении
ОПУХОЛИ ГОРТАНИ

Гортань развивается на месте выпячивания первичной дыхательной закладки из каудального
отдела глотки Ее хрящевой скелет, связки и мышцы формируются на основе мезодермы третьей,
четвертой и пятой жаберных дуг. Хрящи гортани, соединенные фиброзными связками, образуют
прочный несжимаемый каркас, обеспечивающий постоянную конфигурацию ее полости

Слизистая оболочка гортани на уровне средней част щитовидного хряща образует 2 пары
симметричных складок верхние — ложные голосовые, или вестибулярные, и нижние — истинные
голосовые складки. Между ними находятся бухтообразные углубления — гортанные (морганьевы)
желудочки На большем нротяженнн слизистая оболочка выстлана многорядным мерцательным
эпятелнем Исключение составляют истинные голосовые складки, черпалонадгортанные складки,
язычная и гортанная поверхности надгортанника, которые покрыты многослойным плоским
эпителием

Собственная пластинка слизистой оболочки представлена рыхлой волокнистой тканью,
богатой эластическими волокнами, которые расположены без определенной ориентации н вплета-
ются в надхрящницу Подслизистый слой в гортани отсутствует Слизисто-белковые железы
особенно многочисленны в области основания надгортанника, вестибулярных складок н гортанных
желудочков Там же находятся очаговые скопления лимфоидной ткани, называемые гортанными
миндалинами

В области истинных голосовых складок слизистая оболочка лишена желез- Эластические
волокна собственной пластинки ориентированы по длниннку складки и образуют 2 слоя тонкий
поверхностный, расположенный непосредственно под эпителием, и плотный глубокий, составляю-
щий собственно голосовую связку (lig. vocale).

Волокна последней тесно связаны с подлежащей поперечнополосатой щиточерпаловидной
(голосовой) мышцей (m vocalis).

Важной гистологической особенностью строения истинных голосовых складок является про-
странство Рейнке, заключенное между двумя слоями эластических волокон и ограниченное линей-
ными углублениями на верхней н нижней поверхности голосовой складки Пространством Рейнке
до известной степени ограничивается распространение патологического процесса, что имеет не-
маловажное значение при инвазивном росте опухоли. При воспалительном отеке наличие прост-
ранства Рейнке позволяет выполнить инцизионную биопсию без повреждения функциональных
структур голосовой складки

В противоположность этому рыхлая соединительная ткань собственного слоя вестибулярных
складок н вестибулярного отдела гортани продолжается в клетчатку преднадгортанннкова про-
странства, заключенного между верхней третью щитовидного хряща и передней поверхностью
основания надгортанника Это облегчает распространение опухолей вестибулярного отдела в
преднадгортанннковую клетчатку, и рак вестибулярного отдела гортани отличается более выра-
женным инвазивным ростом, имеет более злокачественное клиническое течение, чем рак голосовых
складок

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОРТАНИ (ВОЗ М 19)

I Эпителиальные опухоли

А Доброкачественные

1	Плоскоклеточная ианнллома (паннлломатоз
гортани)

2	Оксифильная аденома (онкоцитома)

3	Другие

Б Злокачественные

I Рак (внутриэпителиальный рак)

2	Плоскоклеточный рак

3	Бородавчатый (плоскоклеточный) рак

4	Веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак

5	Аденокарцинома

6	Аденокистозный рак

7	Карцннондная опухоль

8	Недифференцированный рак

9	Другие

И Опухоли мягких тканей

А Доброкачественные
I Липома

2 Гемангиома
3 Лейомиома
4 Рабдомнома

5 Зернисто-клеточная опухоль
б Нейрофиброма

7 Неврилеммома (шваннома)
8 Параганглиома (хемодектома)
9 Другие

Б Злокачественные
] Фибросаркома
2 Рабдомиосаркома
3 Ангиосаркома
4 Саркома Капошн
5 Другие
Ill Опухоли кости и хряща

А Доброкачественные

I Хондрома

2 Другие

6 Злокачественные

I Хондросаркома

2 Другие

IV	Опухоли кроветворной и лимфоидной ткаией

V	Смешанные опухоли

VI	Вторичные опухоли

VII	Неклассифицируемые опухоли

VIII	Опухолелодобпые процессы

t Псевдоэлителиоматозиая гиперплазия

2	Эпителиальные аномалии

а)	кератоз/гнперплазая (кератоз без атипни)

б)	дисплазия (кератоз с атипией)

3	Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия
4 Кисты

5	Интубационная гранулема/«контактная» язва

6	Полипы голосовой связки

а)	фиброзный

б)	сосудистый

в)	гналннизнрованный

г)	миксоидный

7	Отложения амилоида

8	Воспалительные гранулемы

9	. Плазмоклеточная гранулема

10	Гранулематоз Вегенера

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Плоскоклеточная папиллома (папилломатоз гортани). Сведения о частоте
возникновения папиллом гортани противоречивы По данным профильных
учреждений, папилломы составляют 20—24%, по другим источникам —
40—50% всех доброкачественных опухолей гортани Особенно высокий про-
цент возникновения папиллом гортани отмечается у детей первых лет жизни
Среди заболевших преобладают лица мужского пола

Клинически проявляется охриплостью голоса, переходящей со временем в
афонию, и нарушением дыхания в связи с развитием стеноза Баллотирующие
папилломы на ножке, выпадающие в просвет голосовой щели, могут вызвать
внезапную смерть от асфиксии

Исходя из определенных клинико-морфологических особенностей, связан-
ных с возрастом, различают папилломы детей и подростков (ювенильную па-
пиллому) и папилломы взрослых

У детей и подростков папилломы гортани характеризуются прежде всего
множественностью поражения, поэтому в данном возрастном периоде правиль-
нее говорить о папилломатозе гортани Локализуются преимущественно в об-
ласти передней трети голосовых складок Могут располагаться на вестибу-
лярных складках, слизистой оболочке гортанных желудочков Прн значитель
ном распространении папилломы могут захватывать всю поверхность слизи-
стой оболочки гортани После хирургического вмешательства, как правило,
рецидивируют, имеют тенденцию к распространению на соседние участки
слизистой оболочки глотки, трахеи, сформированной трахеостомы, а также
бронхов Способность к рассеиванию после хирургического удаления нередко
расценивают как имплантацию и связывают с вирусной природой опухоли
В период полового созревания иногда подвергаются спонтанной регрессии

Макроскопически имеют вид бородавчатых образований розового или
ярко-красиого цвета с мелкозернистой или мелкодольчатой поверхностью,
сидящих на нешироком основании или на ножке Имеют мягкую консистен-
цию, легко травмируются и кровоточат, удаляются без особых усилий

Микроскопически имеют строение мягких папиллом, образованных сосоч-
ковыми разрастаниями многослойного плоского высокодифференцированиого
эпителия, иногда с тенденцией к ороговению (рис 205) По мере распростра-
нения иа трахею и бронхи характер выстилающего сосочки эпителия может
изменяться в сторону переходного и респираторного рака с небольшими участ-
ками слизистой секреции Строма сосочков представлена рыхлой нежно-
волокнистой соединительной тканью, хорошо васкуляризована Часто встре-
чаются лимфоидно-плазмоцитарные инфильтраты, скопления лаброцнтов по
Рис. 205. Мягкая папиллома Рецидивирующий папилломатоз гортани (Х200)
ходу сосудов В период активного роста имеют широкий слой вагальных кле
ток с высокой митотической активностью и квалифицируются как пратифери
руюшие Однако озлокачествление папиллом у тетей наблюдается исключи
только редко

Папилломы, возникшие у взрослых. как правило, бывают одиночными
Множественные папилломы взрослых чаше являются продолжением рециди-
вирующего ювенильного папилломатоза Известны наблюдения имплантацион-
ных рецидивов после хирургичез кого удаления

•Локализация та же. что и у детей, однако рост папиллом более медленный,
рецидивы наблюдаются реже и возникают через более длительные проме-
жутки

Макроскопически и микроскопически чаше имеют характер твердых папил
лом. представляя собой ра«расгания многослойного плоского ороговевающего
шителия, покрывающего сосочки из плотной е<х*динительной ткани с неболь-
шим количеством сосудов I иперкератотический вариант папилломы взрослых
называют белой папилломой из-за белого цвета поверхности опухали, обус-
ловленного избыточным роговым слоем Папилломы взрослых, по данным
разных авторов, малигвизируются в 4 14% случаев Наиболее часто озлока-
чествляются белые папилломы и папилломы с признаками погружного ргх'та
Малигнизацни предшествуют днепластические изменения эпителия в виде на-
рушения стратификации появления участков пататогического ороговения,
повышения митотической активности с фигурами деления в средней и верхней
частях шиповатого слоя Диспластические изменения эпителия папиллом
следует дифференцировать от проявлений терапевтического патоморфоза,
наблюдающегося при лечении папиллом проспидином и другими химиотера
певтическими мазями При этом наблюдают такие дистрофические изменения
эпителия; как вакуолизация цитоплазмы, лизис отдельных эпителиальных
клеток с образованием внутриэпителиальных кист В базальном и шиповатом
слоях могут появляться группы клеток с крупными гиперхромными
ядрами, а также клетки с амитотическим делением ядра
Аденома гортани (онкоцитома, онкоцитарная сосочковая цнстаденома,
оксифильная гранулярно-клеточная аденома) Встречается редко, преимущест-
венно в пожилом возрасте у лиц обоего пола в любом участке слизистой
оболочки гортани, за исключением истинных голосовых складок Излюбленная
локализация — надскладочный отдел гортани, т е место наибольшей концент-
рации слизисто-белковых желез

Клинически проявляется хрипотой и признаками обструкции гортани
Имеет вид мягкого полнповндного образования на широком основании, покры-
того гладкой слизистой оболочкой

Микроскопически характеризуется органоидным строением с онкоцитарной
трансформацией эпителия ацинусов и протоковых структур, инкапсулирована
Нередко построена по типу папиллярной цистаденомы, сосочки и кистозные
полости которой выстланы онкоцитами — крупными эпителиальными клетками
с оксифильной мелкогранулированной цитоплазмой Встречаются онкоцитар-
ные аденомы с лимфоидной инфильтрацией стромы — лимфоматозная онко-
цитарная опухоль Озлокачествленне наблюдается редко.

Плеоморфная аденома гортани представляет исключительную редкость

Другие опухоли. Из доброкачественных опухолей мягких ткаией в гортани
встречаются фиброма, липома, гемангиома, лимфангиома, зерннсто-клеточная
опухоль, рабдомиома, лейомиома, нейрофиброма, неврилеммома, нехромаффин-
ная параганглиома (хемодектома)

Фиброма — редкая опухоль гортани Встречается в любом возрасте Разви-
вается чаще в области вестибулярных складок и вблизи комиссур Имеет
вид узловатого образования, покрытого слизистой оболочкой, или баллоти-
рующего узла на иожке Последний может выпадать в просвет голосовой
щели, резко увеличиваться в размерах в связи с нарушением кровообращения,
отеком и некрозом, вызывая внезапную смерть от асфиксии

Гистологически имеет строение мягкой фибромы с большим количеством
пролиферирующих фибробластов и иежио-волокнистыми пучками коллагена
Иногда отмечают клеточный полиморфизм, что предупреждает о возможном
озлокачествлеиии Однако клинически эти опухоли могут вести себя как впол-
не доброкачественные, ие рецидивируют и не требуют радикального хирурги-
ческого удаления В редких случаях опухоли подобной гистологической
структуры обнаруживают признаки инвазивного роста и метастазируют (см
ниже фибросаркома гортани) Представление о большой частоте фибром гор-
тани является преувеличенным из-за того, что в эту категорию опухолей оши-
бочно относили ларингеальные узелки истинных голосовых складок, которые
не являются неоплазиями

Липома гортани встречается редко Локализуется в области предиадгор-
танникова пространства, возникая из местной жировой клетчатки Может
достигать 4—5 см в диаметре, вызывая затруднение при дыхании и глотании
Строение типичное При неполном удалении рецидивирует

Прн общем ксантоматозе наблюдают отложения липидов в слизистой обо-
лочке гортани в виде мелких желтоватых вкраплений или более крупных
опухолевидных образований желтого цвета. Гистологически в собственной
пластинке обнаруживают очаговые скопления ксаитомиых клеток и гистиоци-
тов, содержащих липиды Наличие подобных образований в коже облегчает
диагностику ксантоматоза гортани

Гемангиома гортани встречается реже, чем гемангиомы носа Обнаружива-
ется в основном у лиц 20—40 лет, чаще у мужчин Локализуется в надсклад-
дочном и подскладочном отделах гортани, черпалонадгортанных н вестибуляр-
ных складок Макроскопически и гистологически гемангиома гортани повто-
ряет структуру гемангиом слизистых оболочек других локализаций Встреча-
ются кавернозные, капиллярные (рнс 206), венозные гемангиомы, доброка-
Рис. 206. Капиллярная гемангиома области черпаловидных хряшей (Х200)

Рис. 207. Зернисто-клеточная опухоль голосовой складки (Х200)

чественные гемангиоперицитомы Гемангиому следует дифференцировать от
сосудистых узелков истинных голосовых складок, которые относятся к ашио-
матозным полипам и не являются опухолями Описаны наблюдения врожден-
ных гемангиом гортани у грудных детей в виде пространною синюшного
утолщения слизистой оболочки подскладочного отдела, циркулярно охваты-
вающего просвет Подобные образования могут быть проявлением как еди-
ничного, так и системного гемангиоматоза

Лимфангиома гортани является пороком развития и наблюдается чаще у
детей. Излюбленная локализация слизистая оболочка язычной поверхности
надгортанника и клетчатка преднадгортанннкова пространства Может встре-
чаться в области черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок,
захватывая, как правило, одну половину гортани Гистологическое строение
типичное.

Зернисто-клеточная опухоль (миома из миобластов, опухоль
Абрикосова) считается относительно частой доброкачественной опухолью
гортани Локализуется главным образом в истинных голосовых складках,
будучи тесно связана с голосовой мышцей Эта локализация, как и область
языка, является наиболее частым местом возникновения данной опухоли
Встречается в любом возрасте, чаше в 40 50 лет Растет медленно, экспан-
сивно, хотя выраженной капсулы не имеет. Гистологически построена из тесно
прилежащих друг к другу крупных полигональных клеток с мелкозернистой
слегка базофильной цитоплазмой (рис. 207) Опухоль обычно вплотную под-
растает к эпителиальному покрову слизистой оболочки Выстилающий
эпителий часто образует между тяжами опухолевых клеток акантотические
погружения или атипические реактивные разрастания, создавая картину псев-
доэпителиоматозиой гиперплазии Миогеиное происхождение опухоли остается
спорным

Рабдомиома гортани в отличие от рабдомиосаркомы — исключительно
редкая опухоль Это подтверждает точку зрения о том, что рабдомиосаркомы
гортани развиваются на основе плюрипотентной мезенхимы, а не путем озло-
качествления рабдомиомы. Макроскопически рабдомиома гортани имеет вид
-мягкого узла на ножке, покрытого слизистой оболочкой .

Лейомиома гортани встречается редко Региональных особенностей
не имеет Гистологическое строение типичное

Нейрофиброма и неврилеммома гортани встречается у детей
н у взрослых как изолированные опухоли или как проявление общего нейро*
фиброматоза Клинически проявляются затруднениями дыхания' Располага-
ются по ходу нервных стволов в области черпалонадгортанных складок и
вблизи черпаловидных хрящей В отличие от неврилеммомы, образующей
мягкий хорошо отграниченный узел в толще слизистой оболочки, нейрофиб-
рома плохо отграничена Гистологически могут встречаться оба типа Антони
Нейрофиброма микроскопически нередко имеет строение плексиформной

Нехромаффинная параганглиома (хемодектома) гортани встречается
редко Впервые описана в 1955 г., до 1979 г опубликовано 30 наблюдений этой
опухоли Возраст больных от 14 до 67 лет; встречается примерно одинаково
часто у мужчин и у женщин Излюбленная локализация — черпалонадгор-
танные складки, желудочки, реже подскладочный отдел гортани. Клинически
проявляется дисфонией, нарушением дыхания, иногда дисфагией н болевыми
ощущениями типа парестезий или приступообразных болей Может рецидиви-
ровать после хирургического удаления, злокачественные хемодектомы мета-
стазируют в регионарные лимфоузлы шеи Наблюдения отдаленных метаста-
зов в легкие н печень единичны и сомнительны в отношении возможности пер-
вично множественной параганглиомы Гистологическое строение — типичное
органондное с расположением комплексов опухолевых клеток в тесной связи
с сосудами капиллярного типа Встречаются аденомоподобный и аигиомопо-
добный варианты Гиперхроматоз ядер опухолевых клеток и некоторый поли-
морфизм не являются достоверными критериями клинической злокачествен-
ной опухоли Развивается из элементов нехромаффинных параганглиев
В гортани имеются 2 парных параганглия верхний, расположенный в передней
трети вестибулярных складок, и ннжиий — в подскладочном отделе гортани
на уровне пространства между нижним рогом щитовидного хряща и перстне-
видным хрящом Последний параганглий является более постоянным и стабиль-
ным, но в нем реже возникает хемодектома, чем в верхнем Поскольку нехром-
аффиниые параганглии гортани развиваются нз клеточных элементов невраль-
ных гребешков, мигрирующих с X парой черепных нервов, хемодектома может
развиться по ходу верхнего гортанного нерва вне непосредственной связи с па-
раганглием из эмбриональных остатков этой миграции Последнее справедливо
для всех опухолей A PLJ D-системы, к которой относятся а хемодектома гортани

Из скелетогенных опухолей в гортани изредка встречается хондрома
Развивается из щитовидного, перстневидного или черпаловидных гиалиновых
хрящей, преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста Растет мед-
ленно, вызывая сужение просвета гортани Известно наблюдение врожденной
быстрорастущей хондромы у ребенка, погибшего в возрасте 2 мес от легочной
недостаточности в связи с массивными ателектазами легких Имеет гистоло-
гическое строение зрелого гиалинового хряща с признаками аппозиционного
и интерстициального роста, характеризуется беспорядочным расположением
изогенных групп хондроцитов В крупных узлах могут встречаться участки
миксоматоза, а также явления оссификации Следует иметь в виду, что узелки
пролиферирующего эластического хряща могут быть обнаружены в бноптатах

44S
области черпалонадгортанных складок, они относятся к реактивным измене-
ниям санториниевых и врисберговых хрящей в связи с хроническим воспа-
лением и иногда их ошибочно принимают за хондрому

Из опухолей лимфоидной и кроветворной тканей в гортани встречается
плазмоцитома По данным клиники Мейо, за 25 лет среди 31р0 пациентов
со злокачественными опухолями гортани эта опухоль была диагностирована
у 6 больных в возрасте от 32 до 63 лет (средний возраст 53 года)

Макроскопически имеет вид мягкого полипа илн возвышающегося узла
иа широком основании, покрытого гладкой слизистой оболочкой, иногда
изъязвленной В отличие от множественной миеломы экстрамедуллярная
плазмоцитома гистологически имеет признаки более дифференцированной
опухоли, построенной из более зрелых плазматических клеток с характерным
расположением глыбок хроматина в ядрах Могут встречаться двуядерные
плазматические клетки, иногда наблюдают отложения амилоида. Клиниче-
ское течение солитарной плазмоцитомы гортани благоприятное Иногда она
может быть первым проявлением миеломной болезни

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Рак — самая распространенная опухоль гортани Составляет около 1% всех
злокачественных новообразований Встречается преимущественно' у мужчин
в возрасте 40—60 лет. Отмечается тенденция к омоложению рака гортани,
и становятся нередкими наблюдения этой опухоли у лиц молодого возраста
(20—30 лет) У детей встречается чрезвычайно редко в связи с малигнизацией
папилломы В гортань может прорастать рак корня языка, глотки, щитовид-
ной железы, бранхиогенный рак

Возникновению рака гортани обычно предшествуют длительно текущий
хронический ларингит, кератоз, лейкоплакия, папилломатоз гортани

Клиническое течение во многом определяется локализацией рака гортани
Различают наружный, эпиларингеальный, и внутренний, эндоларингеальный
рак К эпилариигеальному относятся рак черпалонадгортанных складок,
области черпал, верхней части надгортанника Эти опухоли клинически смы-
каются с раком гортаноглотки — раком грушевидных синусов, глоточно-иад-
гортаниой складки, задней стенки глотки К эндоларингеальиому относятся
рак надскладочного (вестибулярные складки, гортанные желудочки, основа-
ние надгортанника), складочного (истинные голосовые складки) и подскладоч-
ного отделов гортани

Эндоларингеальный рак растет относительно медленно, преобладает экзо-
фитный илн экзофитно-эндофитный рост, который длительное время ограни-
чивается пределами внутренних структур гортани Поэтому эидоларннгеаль-
ный рак легко удаляется прн хирургическом лечении Метастазирует ои поздно,
в основном в регионарные лимфатические узлы шеи Средн эндоларингеаль-
ного рака наиболее благоприятное клиническое течение имеет рак истинных
голосовых складок, длительно остающийся внутренней опухолью н отлича-
ющийся особенно поздним метастазированием Это обусловлено анатоми-
ческими особенностями строения истинных голосовых складок, имеющих
мышечно-эластический барьер, отграничивающий рыхлое пространство Рейнке
Ограничение подвижности голосовой складки, а затем ее фиксация служат
признаком прорастания голосовой связки и мышцы с выходом в подскладочный
отдел гортани Рак голосовых складок, как и предшествующие ему предра-
ковые изменения эпителия, доступен визуальному исследованию и ранней
биопсии, а степень подвижности пораженной голосовой складки дает возмож-
ность клинически ориентироваться в глубине инвазии Эти особенности рака
голосовых складок позволяют проводить экономные вмешательства и соче-
тать хирургическое лечение с задачами реконструктивной хирургнн

Эндоларингеальный рак вестибулярного (надскладочного) отдела гортани,
связанного лимфатическими сосудами с клетчаткой преднадгортанннкова
пространства, обладает более выраженным инвазивным ростом Тем не
менее эти опухоли в настоящее время также являются объектом экономных
хирургических операций, выполняемых под контролем срочного гистологи-
ческого исследования тканей на границах вмешательства, с обязательным
исследованием клетчатки преднагортанникова пространства

Эпиларингеальный рак встречается значительно реже эндоларнигеального
Клинически ои более агрессивен, что проявляется в быстром распростране-
нии н раннем метастазировании Первые метастазы обнаруживают в глубоких
лимфатических узлах шеи по ходу внутренней яремной вены До недавнего
времени прогноз эпиларннгеального рака считался безнадежным Однако
благодаря ранней биопсийной диагностике и современным хирургическим воз-
можностям 5-летняя выживаемость больных эпнларннгеальным раком обеспе-
чивается более чем в 25%

Рак гортани вызывает нарушения голосообразования, кашель, одышку,
эпиларннгеальные опухоли сопровождаются дисфагией В запущенных слу-
чаях наблюдается изъязвление, прорастание хрящей гортани Присоединение
воспалительных изменений и, в частности, перихондрита обусловливает появ-
ление резких болей Прн прорастании опухоли в окружающие ткани возможны
аррозия шейных сосудов, паралич возвратного нерва, флегмона шеи

Подавляющее большинство карцином гортани имеет гистологическое строе-
ние плоскоклеточного ороговевающего рака При этом эндоларингеальный
рак в основном обнаруживает строение умеренно и высокодифференцнро-
ванных эпидермоидных карцином Йо мере роста и распространения опухоли
могут проявляться признаки ее прогрессии с превращением в ннзкодифферен-
цированиый, веретеноклеточный, саркомоподобный рак Рак вестибулярного
(надскладочного) к подскладочного отделов характеризуется большим разно-
образием гистологических типов в связи с наличием железистых структур
Здесь могут встречаться аденокарциномы, мукоэпидермоидный, аденокистозный
рак Плоскоклеточный эпиларингеальный рак, как правило, менее дифферен-
цирован возможны базально-клеточный и переходно-клеточный рак При
распространенной опухоли с вовлечением иесколькнх анатомических отделов
определить исходную ее локализацию бывает затруднительно даже после
гистологического исследования Однако железистые формы исключают первич-
ную локализацию рака в истинных голосовых складках

В практической гистологической диагностике различают следующие формы
рака гортани рак in situ (внутриэпителиальный рак), плоскоклеточный орого-
вевающий (умеренно, высоко- и низкодифференцированный), бородавчатый
плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома), веретеноклеточный (плоско-
клеточный) рак. аденокарциному, аденокистозный рак, недифференциро-
ванный рак Кроме того, в гортани встречается сосочковый неороговевающнй
и переходно-клеточный рак, являющиеся вариантами плоскоклеточного рака,
которые не вошли в гистологическую классификацию опухолей гортани ВОЗ.

Рак in situ (интраэпителиальный рак) характеризуется выраженной кле-
точной атипией в пределах эпителиального пласта с нарушением нормального
послойного строения, наличием митозов в верхних отделах пласта, но без
признаков инвазии в подлежащую строму Следует учитывать, что картина
рака in situ в биоптате может отражать не начальную форму рака, а зону аппо-
зиционного роста по границе инвазивного рака Поэтому гистологический
диагноз рака in situ нужно сопоставлять с клинической эндоларннгоскопн-
ческой картиной
Рис. 208. Плоскоклеточный ороговевающий рак гортани (Х2°°>
а высоколифферениироваиный плоскоклеточный рак юлосовои складки, б умеренно лнфференцнро
ванный рак с меточным полиморфи !мо* в веретенокле: очный рак как компонент плоскоклеточною
‘Роговеваюшего рака г бататьно меточный компонент в тоне активно! рента пл ,гконлето“ногп оро

''.ж алюшгго рака
Рис. 209. Бородавчатый рак (веррукозная карцинома) (Х30)

Рис. 210. Неороговевающий переходно-клеточный рак
а обший вид (X 10OI. б - клеточный атипитм, высокая митотическая активность iX4O0>
Плоскоклеточный ороговевающий рак имеет типичное строение и может
обладать различными степенями дифференцировки В практическом отноше*
нии следует иметь в виду, что' дифференцировка рака в исходной локализации
и в участках прорастания в соседнюю анатомическую область может резко
различаться. Так, в исходной локализации рак может быть высокодифферен-
цнрованиым с вызреванием клеток до роговых, наличием раковых жемчужин,
редкими митозами, а в зоне активного инвазивного роста может быть база-
лоидным, веретеноклеточным, недифференцированным (рнс 208, а, б, в, г)
Оценку степени дифференцировки рекомендуется проводить с учетом менее
дифференцированных структур опухоли

Бородавчатый рак (веррукозная карцинома) — достаточно часто встре-
чающаяся особая клинико-морфологическая разновидность плоскоклеточного
рака гортани. Характеризуется длительным периодом экзофитного роста и
высокой степенью дифференцировки Излюбленная локализация — голосовые
складки Это самая благоприятная форма рака гортани по клиническому
течению, эффективности хирургического лечения и прогнозу Макроскопи-
чески имеет вид серовато-белого сосочкового возвышения на широком основа-
нии Микроскопически разрастания хорошо дифференцированного плоского
эпителия образуют правильные вертикальные складки в виде остроконечных
выростов, покрытых широким роговым слоем с явлениями паракератоза
(рис 209) Образует акаитотические булавовидные погружения в подлежа-
щую соединительную ткань, в которых можно обнаружить отдельные участки
клеточной атипин и признаки гиперактивности клеток базального слоя Була-
вовидные погружения окружены зоной лимфоидно-плазмоцитарной инфильт-
рации с проникновением лимфоцитов в эпителиальные комплексы Отлича-
ется медленным ростом с распространением по поверхности слизистой обо-
лочки и признаками локальной инвазии Практически не дает метастазов

Веретеноклеточный рак является вариантом плоскоклеточного рака бнфаз-
ного строения, в котором саркомоподобный, веретеноклеточный компонент исхо-
дит нз участков плоскоклеточного рака типичного строения Гистотипическая
принадлежность рака устанавливается по плоскоклеточному компоненту

Плоскоклеточный ннзкоднфференцнрованный рак может иметь строение
неороговевающего или переходно-клеточного рака (рис 210, а, б) Встреча-
ется преимущественно в группе «наружного» рака гортани

Железистый рак гортани составляет около 4% и может встречаться в лю-
бом ее отделе, где имеются слизисто-белковые железы Обнаружение желе-
зистого рака в области истинной голосовой складки является редким случаем
прорастания аденогеииого рака подскладочного отдела или распространением
рака из области гортанного желудочка (рис. 211, а, б) Аденокарцинома
подскладочного отдела гортани может быть продолжением роста рака трахеи
(рнс 212) Редкие наблюдения карциноида в подскладочном отделе гортани
описаны в сочетании с поражением трахеи Исходной локализацией счита-
ется трахея

Саркома гортани — редкая опухоль, в основном исходящая из мягких тка-
ней Наиболее частым видом сарком гортани является рабдомиосаркома
Встречается в любом возрасте у лиц обоего пола Частая локализация —
истинные голосовые складки, область передней комиссуры, реже — вестибу-
лярный отдел гортани Макроскопически имеет вид мягкого полиповидиого
образования иа широком основании или узла на ножке. Клинически сопро-
вождается днсфонией и нарушением дыхания Растет быстро (рост ускоряется
после взятия биопсии), рано и обильно метастазирует Микроскопическое
строение соответствует известным гистологическим типам других локализаций
Встречаются альвеолярная, плеоморфная рабдомиосаркомы, однако более
характерна эмбриональная рабдомиосаркома в ее разновидностях миксоид-
Рис. 211. Железистый рак гортани
• лдешъгнный ряк органного жел> 10»н
KWHtHt) отдела торг ан» (х200»

'UH.'MHlpOMrf »

Рис. 212. Аденокарцинома подскладочного отдела гортани и трахеи (Х200)
ной (главным образом у детей), фасцикулярной и круглоклеточной Особен-
ностью рабдомиосаркомы гортани являются сложные взаимоотношения с
покровным плоским эпителием, который, как правило, образует атипические
реактивные разрастания типа псевдоэпнтелиоматозной гиперплазии, иногда с
концентрическим ороговением, напоминающим раковые жемчужины Послед-
нее следует иметь в виду при дифференциальной диагностике с плоскоклеточ-
ным ороговевающим раком, тем более что известны сочетания рабдомиосар-
комы с этой опухолью

Фибросаркома гортани — редкая опухоль, встречающаяся в среднем и
пожилом возрасте Макроскопически может выглядеть как узел иа ножке,
прикрепленный к стенке гортани обычно в области передней комиссуры
Гистологически имеет строение высокоднфференцированной опухоли с упоря-
доченным расположением клеточно-волокнистых тяжей, обилием коллагено-
вых волокон и небольшим клеточным полиморфизмом Встречаются фибросар-
комы с преобладанием клеточных элементов, гистологически близкие мягкой
фиброме, но отличающиеся признаками инвазивного роста Клиническое те-
чение по гистологической картине трудно предсказуемо

Среди прочих злокачественных опухолей мягких тканей в гортани может
встречаться ангиогенная саркома, саркома Капоши Из злокачественных опу-
холей опорных ткаией в гортани описаны наблюдения хондросаркомы Име-
ются единичные сообщения о лнмфосаркоме гортани, исходная локализация
которой — гортанные миндалины

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Псевдоэлителиоматозная гинерплазия представляет собой пример атипических
реактивных разрастаний плоского эпителия в условиях хронического воспа-
ления с опухолеподобным погружением эпителиальных тяжей в подлежащую
собственную пластинку Может наблюдаться при длительно текущем хрони-
ческом ларингите, хроническом специфическом воспалении (туберкулезе, си-
филисе), грибковых ларингитах, при заживлении язв, особенно радиацион-
ных Встречается также в сочетании с зернисто-клеточной опухолью и рабдо-
миосаркомой как реакция на растущую опухоль В эпителиальных погруже-
ниях цитологических признаков злокачественности не обнаруживается

Кератоз относится к реактивным изменениям эпителия в виде утолщения
эпителиального пласта за счет гиперплазии шиповатого слоя в сочетании с
избыточным ороговением Признаки атипин клеток отсутствуют

Прн дисплазии подобные гиперпластические изменения сопровождаются
нарушением стратификации, появлением клеток с гиперхромнымн ядрами,
фигурами деления в верхних слоях эпителиального пласта В зависимости
от выраженности этих изменений различают слабую, умеренную и выражен-
ную дисплазию Последнюю трудно разграничить от рака in situ Кератоз и
дисплазию обычно рассматривают ие как опухолеподобные, а как предраковые
изменения эпителия

Кисты гортани развиваются как ретенционные— из протоков желез, а так-
же на основе остатков жаберных щелей — бранхиогенные кисты Последние
выстланы многорядиым мерцательным или многослойным плоским эпителием,
окружены значительным скоплением лимфоидной ткани Локализуются в об-
ласти гортаноглоткн, надгортанника Киста истинной голосовой складки пред-
ставляет собой расширенный выводной проток близко расположенной сли-
зисто-белковой железы подскладочного отдела

Ларингоцеле — наполненный воздухом или слизью дивертикул слизистой
оболочки гортанного желудочка В его образовании играет роль вентильный
механизм оно наполняется воздухом при кашле и опорожняется при надавлн-
Рис. 213. Отечный или миксоидный полип голосовой складки (Х200)

Рис. 214. Ангиоматозный полип кскх'овой складки (Х200)

вании Может оставаться целиком внутри юртани (внутреннее лариш опеле)
или выбухать наружу через дефект щитовидного хряща или расщелину над
щитовидным хрящом (наружное ларингоцеле) Последнее располагается в
мягких тканях шеи в виде односторонней припухлости Практически никогда
не воспаляется. Подобные образования являкхгся нормальными структурами
у некоторых видов обезьян

Желудочковая грыжа (пролапс) — мягкое округлое выбухание слизистой
оболочки гортанного желудочка между вестибулярной и истинной голосовой
складками. Обусловлено воспалительным отеком и инфильтрацией слизистой
оболочки. Может быть клиническим проявлением сифилиса или туберкулеза
гортани

Контактная язва (интубационная гранулема) -- полиповидное образова
ние из грануляционной ткани с изъязвлением и реактивными разрастаниями
плоского эпителия. Встречается веет да как парное поражение на голосовых
отростках черпаловидных хрящей в задней трети истинных голосовых складок
как проявление фоиаторной травмы или травмы при интубации.

Полипы голосовых складок (ларингеальные узелки, нодозный хордит, пев
ческие узелки, узелки проповедников) реактивные изменения слизистой
оболочки истинной голосовой складки в условиях длительного голосового на
пряжения. Наблюдаются преимущественно в возрасте 30 50 лет у вокалис
тов, преподавателей, лекторов. Встречают чаше у мужчин (5:1), однако среди
вокалистов чаше обнаруживают у женщин Проявляются стойкой охрип-
лостью голоса В большинстве случаев локализуются на передней трети
голосовой складки На ранних стадиях поражение имеет вид полиповидного
возвышения слизистой оболочки на широком основании. Гистологически могут
быть представлены очаговой пролиферацией фибробластов с выраженным
отеком и миксоматозом стромы — отечный, или миксоидный полип (рис 213)
В других случаях основу выбухания составляют расширенные тонкостенные
сосуды капиллярного и синусоидного типа, обычно с выраженными расстрой-
ствами кровообращения стазами, тромбозом, плазморрагиями, диапедезными
кровоизлияниями — сосудистый, или ангиоматозный полип (рис 214) По
мере дальнейшего выбухания полип приобретает форму узелка на ножке,
становится более плотным Г металогически определяется фиброз стромы узел-
ка, могут выявляться отложения гемосидерина, очаговые клеточные инфиль-
траты с сидерофагами (фиброзный полип), часто строма узелка подвергается
гиалинозу (гиалинмзированный полип) Эпителий, покрывающий эти образо-
вания, как правило, подвергается атрофии с резким уменьшением количества
слоев клеток

Патогенез недостаточно изучен, однако иа основе гистологического строе-
ния полипов складывается впечатление о ведущей патогенетической роли
м икроциркуляторных расстройств в области пространства Рейнке Полипы
голосовых складок длительное время рассматривались как отечные фибромы
и ангиофибромы В настоящее время представление об их опухолевой природе
является анахронизмом
ОПУХОЛИ ТРАХЕИ, БРОНХОВ, ЛЕГКИХ

В 1977 г состоялся пересмотр гистологической классификации опухолей лег*
кнх ВОЗ, ив 1981 г было опубликовано второе ее издание

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ (ВОЗ, 1981)

1	Эпителиальные опухоли

А Доброкачественные

I Папиллома

а)	плоскоклеточная

6)	переходно-клеточная

2	Аденома

а)	плеоморфная («смешанная опухоль»)

6)	мономорфная

в)	другие типы

Б Дисплазия и рак in situ

В Злокачественные

1	Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак)

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак

2	Мелкоклеточный рак

а)	овсяноклеточный рак

б)	рак нз клеток промежуточного типа

в)	комбинированный овсяноклеточный рак

3	Аденокарин нома

а)	ацинарная

б)	папиллярная

в)	бронхиолоальвеолярный рак

г)	солидный рак с образованием слнзн

4	Крупноклеточный рак

а)	гигантоклеточный

б)	светлоклеточный

5	Железисто-плоскоклеточный рак

6	Карциноидная опухоль

7	Рак бронхиальных желез

а)	аденокистозный

б)	мукоэпидермоидный

в)	другие

8	Другие

II Опухоли мягких тканей

Ш Мезотелиальные опухоли

А Доброкачественная мезотелиома

Б Злокачественная мезотелиома

1	Эпителиальная

2	Фиброзная (веретеноклеточная)

3	Бифазная

IV Другие типы различных опухолей

А Доброкачественные

Б Злокачественные

1	Карцнносаркома

2	Легочная бластома

3	Злокачественная меланома

4	Злокачественные лимфомы

5	Другие

V	Вторичные опухоли

VI	Некласснфицяруемы! опухоли

VII	Оаухокеполобные поражения

А Гамартома

Б Лимфопролиферативные поражения

В «Опухолька» (tumorlet)

Г Эозинофильная гранулема

Д «Склерозирующая гемангиома»
Е «Воспалительная псевдоопухоль»
Ж Другие

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Папиллома встречается редко Различают солитарные и множественные па-
пилломы (папилломатоз). Солитарная папиллома наблюдается преимущест-
венно у лиц в возрасте 50—70 лет, однако может быть и у лиц молодого воз-
раста Опухоль располагается в трахее или крупных бронхах в виде боро-
давчатого образования на широком основании

Плоскоклеточная папиллома прн микроскопическом исследовании состоит из
соединительной ткани, покрытой метаплазированным (многослойным плоским)
эпителием, иногда с примесью слизьобразующнх клеток (рис 215, а). Пере
ходио-клеточная папиллома развивается из респираторного эпителия Сосочкн
покрыты кубическим, призматическим и даже мерцательным эпителием (рис
215, б) В то же время встречаются фокусы плоскоклеточной метаплазии,
могут встречаться участки дисплазии (рис 215, в)

Ряд авторов указывают на необходимость тщательного исследования па-
пиллом для исключения папилломатозного плоскоклеточного рака

Папилломатоз (множественные папилломы нижних дыхательных путей)
наблюдается редко, преимущественно в возрасте до 30 лет Может сочетаться
с папилломами гортани, что позволяет думать о вирусном его происхождении
После удаления папилломы могут рецидивировать. Длительно существующие
папилломы могут озлокачествляться

Аденома, В подслизистом слое трахеи и бронхов имеются серозные и сли-
зистые железы, идентичные с большими слюнными железами Из этих желез
возникают опухоли, которые по морфологическим признакам и, по большей
части биологическим свойствам, аналогичны опухолям слюнных желез

Плеоморфная аденома («смешанная» опухоль) — редкая доброкачествен-
ная опухоль. Встречается в трахее и крупных бронхах, располагается в подсли-
зистом слое в виде четко отграниченного узла, обычно небольших размеров По
гистологическому строению аналогична смешанной опухоли слюнных желез
После иссечения может рецидивировать.

Мономорфная аденома — редкая доброкачественная опухоль Встречается
одинаково часто у мужчин н женщин в любом возрасте Обычно возникает
в крупных бронхах, вызывая их обтурацию, несколько чаще — в Правом легком
Макроскопически (при бронхоскопическом исследовании) имеет вид выбухаю-
щего образования с четкими контурами При микроскопическом исследовании
состоит из хорошо дифференцированных железистых образований (бронхиаль-
ных желез) с выраженным слизеобразованнем (рис 216) Преобладают кистоз-
но расширенные железистые структуры (цистаденомы), но могут встречаться
и солидные

К другим типам относятся мукоэпидермоидные опухоли, состоящие нз аци-
нарных и плоскоэлителиальных структур без признаков злокачественности

ДИСПЛАЗИЯ И РАК IN SITU

Представления о дисплазии эпителия бронхов возникли в 50—60-х годах,
когда стали широко применяться цитологические исследования мокроты у боль-
ных с различными заболеваниями легких Сопоставление цитологических из-
менений с результатами, полученными при гистологическом исследовании в лег-
ких, удаленных по поводу рака и других заболеваний, и привело к современ-
ным представлениям о тех процессах, которые предшествуют развитию рака
бронхов Было показано, что в эпителии бронхов, преимущественно крупных
(главных, долевых, сегментарных), имелись очаги метаплазии респираторного
эпителия в переходно-клеточный н многослойный плоский (рнс 217, а), часто
с изменениями, характерными для разной степени дисплазии Морфологически-
ми признаками дисплазии является клеточная и структурная атипия прн
сохранен нн целостности базальной мембраны Дисплазия может проявляться
пролиферацией базальных клеток (базально-клеточная гиперплазия) (рис
217, б), увеличением их размеров, утратой базальной ориентации (рис 217, в)
В участках плоскоклеточной метаплазии эпителия степень выраженности дис-
плазии может быть различной от легкой, при которой изменения ограничены
нижней третью, до тяжелой, при которой изменения наблюдаются в нижней
половине или на протяжении двух третей толщи эпителиального пласта При
этом нарушается полярность расположения клеток, меняются ядерно-цитоплаз-
матнческие соотношения в сторону увеличения ядра, отмечается клеточный и
ядерный полиморфизм, встречаются фигуры митозов (рис 217, г) Обычно не-
Рис. 215. Папиллома

а — плоскоклеточная папиллома (Х50) б — переходно-клеточная папиллома (Х75>. в — дисплатия мио
пх-.тойного плоского эпителия в плоскоклеточной папилломе
сколько поверхностных слоев сохраняют нормальное строение. При карциноме
in situ изменения захватывают всю толщу эпителиального пласта (рис 217, д)
По материалам О Auerbach и соавт (1957), в 89% случаев в легких, удален-
ных по поводу рака, были обнаружены фокусы рака in situ, рассеянные почти
по всему бронхиальному дереву В ряде случаев отмечается врастание дис-

Рис. 216. Мономорфная аденома (цистаденома) бронха (ХбЗ)
г

Рис 217. Дисплазия
эпителия бронхов
• м< ran «л *ия pt 4 iw
раторного «питглич >
uhobxj иным п;пмк«(м
( х IW’i б ”ро ифн
рання балачьнык к* г так
при । лхрачиоетр игр

пластического эпителия и карциномы in situ в выводные протоки слизистых
желез бронха с последующим развитием инвазивного рака В литераторе дне
илазия эпителия бронхов, так же как и шейки матки, рассматривается как
обратимый процесс Устранение причин, вызвавших дисплазию (в часгнсхти.
кхрение). ведет к ее регрессии В литературе не приводятся цифровые матч»
риалы о частоте перехода дисплазии в рак и се регрессии Если причины
вызывающие дисплазию и рак in .situ, не устраняются, эти состояния могут
прогрессировать иногда в течение* длительного времени до развития инвазив
ною рака.

Выраженная дисплазия и внутриэпителиальный рак могут иметь место в
так называемой «доклинической» фазе рака легкого (период, когда бессимптом-
ный рак ле) кого обнаруживают случайно или в мокроте при цитологическом
исследовании находят раковые клетки при рентгенологически неопределяемой
опухоли) В немногочисленных прослеженных случаях этот период длился от
10 до 23 мес

Большинство исследователей, изучающих рак легкого, придают большое
значение определенным изменениям эпителия бронхов, в частности базально-
клеточной гиперплазии и внутриэпителиальному раку, рассматривая их как
возможные стадии развития плоскоклеточного и, вероятно, недифференциро-
ванного рака [Ashley D J, 1978; Auerbach О et al., 1957, 1962, и др.] На
материале Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (ВОНЦ)
дисплазия эпителия и внутриэпителиальный рак наблюдались прн плоскокле-
точном раке легкого и редко — при мелкоклеточном

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Заболеваемость раком легкого и смертность от него в экономически развитых
странах неуклонно растут В США смертность от рака легкого среди мужчин
выше, чем от рака желудка, толстой кишки, предстательной и поджелудоч-
ной железы, вместе взятых По данным Н П Напалкова и др (1983), в СССР
за период с 1970 по 1980 г увеличилось абсолютное число впервые заболевших
раком легкого с 50,4 до 77,9 тыс человек Частота возникновения рака легкого
среди населения увеличилась на 41,3%, заболеваемость возросла и в городской,
и в сельской местности Следует подчеркнуть, что рост заболеваемости раком
легкого почти целиком происходит за счет мужского населения Смертность
населения СССР от рака легкого за десятилетие возросла на 32,8%

По локализации различают центральный рак, развивающийся в крупных
бронхах (главный, промежуточный, долевой, сегментарный), и периферический
(в том числе верхушечный), исходящий нз субсегментарных бронхов и их
ветвей По характеру роста опухоль может быть экзофитной, растущей в просвет
бронха, н эндофитной, инфильтрирующей стенку бронха Чаще встречается
смешанный тип роста

По форме роста центральный и периферический рак может быть узловатым,
разветвленным (преобладает распространение по периваскулярным и пернброн-
хиальным лимфатическим путям) и узловато-разветвленным

Материалом для гистологического исследования при раке легкого может
быть материал, полученный прн бронхоскопическом исследовании} биопсии
лимфатических узлов, взятые с диагностической целью, оперативно удаленные
доля нли легкое Наиболее сложным для диагностики является материал
бронхобиопсий — часто очень мелкие кусочки, к тому же деформированные при
взятии При наличии дифференцированных форм (плоскоклеточный орогове-
вающий или неороговевающий рак, аденокарцинома и др ) диагноз может быть
поставлен без особого труда, но и в этих случаях следует помнить о возмож-
ности плоскоклеточной метаплазии н дисплазии эпителия бронхов и соблюдать
известную осторожность При мелкоклеточном раке хорошо известен так на-
зываемый «краш-снидром» — деформация клеток опухоли в результате их
раздавливания при взятии биопсии, что очень затрудняет трактовку процесса
(воспалительный инфильтрат ил и опухолевый) При инзкодифференцироваиных
формах рака следует использовать дополнительные окраски для выявления
кератогиалина, кератина и слизи Если признаки функциональной и структур-
ной дифференцировки не определяются, лучше ограничиться просто диагнозом
рака, не указывая формы (ннзкодифференцироваиный плоскоклеточный рак
или аденокарцинома, недифференцированный крупноклеточный рак), так как
возможности исследования операционного материала значительно большие, чем
у бронхобиоптатов, и в удаленном легком опухоль может иметь совершенно
иной характер

Плоскоклеточный рак С 1977 г появляются работы, отражающие измене-
ние частоты отдельных гистологических форм рака легкого. Отмечается увеличе-
ние частоты возникновения мелкоклеточного рака и аденокарциномы за счет
ш
уменьшения частоты возникновения плоскоклеточного рака Если раньше
(20—30 лет назад) плоскоклеточный рак составлял до 85% всех форм рака
легкого, то теперь он составляет 20—65% Соответственно увеличилось и ко-
личество аденокарцином (с 9,2 до 45,9%) и мелкоклеточного рака (с 8 до 35%)
Попытки выяснить причины, от которых зависит гистологическая форма рака
легкого, не дали существенных результатов Однако имеются определенные
корреляции прн некоторых профессиональных вредностях (у рабочих урановых
рудников преобладает мелкоклеточный рак, асбестовая пыль вызывает адено-
карциному и мезотелиому и др ).

По материалам ВОНЦ АМН СССР плоскоклеточный рак составляет 61,5%
Он встречается преимущественно у мужчин в возрасте^старше 40 лет, но может
наблюдаться и в более молодом возрасте

Макроскопически опухоль имеет вид узла различных размеров, серого, бело-
вато-серого или серовато-желтого цвета, часто с участками некроза, который
иногда напоминает творожистый Описаны «полостные формы» плоскоклеточно-
го рака, при которых в легком имеется обширная полость, образовавшаяся
в результате некроза опухоли

При микроскопическом исследовании для плоскоклеточного рака характер-
ны 3 основных признака внутриклеточное образование кератина, наличие меж-
клеточных мостиков н формирование роговых жемчужин Выраженность этих
признаков определяет степень дифференцировки опухоли Различают а) высо-
кодифференцированный плоскоклеточный рак, при котором в пластах опухоли
сохраняется базальная ориентация клеток, имеются межклеточные мостики
и роговые жемчужины, отмечается полиморфизм клеток, ядра гиперхромные
с неровными очертаниями, полиморфные (рис 218, а) В опухоли могут быть
участки некроза Строма то скудная, то хорошо развитая, часто инфильтрирова-
на лимфоидными клетками; б) умеренно дифференцированный плоскоклеточный
рак (без ороговения) состоит из тяжей и ячеек полигональных клеток с округлы-
ми крупными ядрами, в которых хорошо выражен рисунок хроматина и ядрыш-
ко В ячейках могут сохраняться базальная ориентация клеток, межклеточные
мостики, в некоторых клетках определяется кератин (рис 218, б) Характерны
полиморфизм клеток и ядер, большое количество митозов (рис 218, в), в) низко-
дифференцированный плоскоклеточный рак состоит из пластов и ячеек круглых
или овальных клеток, в которых при тщательном исследовании можно обнару-
жить либо кератнн, либо межклеточные мостики Однако эти признаки могут
отсутствовать, и тогда бывает трудно идентифицировать опухоль В подобных
случаях может помочь наличие участков дифференцировки с тенденцией к обра-
зованию слоистых структур типа жемчужин, базальная ориентация клеток,
признаки стратификации (рис 218, г) При гистологическом исследовании
без обнаружения этнх участков дифференцировки невозможно идентифици-
ровать опухоль как плоскоклеточный рак Обнаружение дес м ос ом и тонофиб-
рнлл при электронно-микроскопическом исследовании этих опухолей подтверж-
дает их принадлежность к плоскоклеточному раку.

При плоскоклеточном раке описана гиперкальциемия (при отсутствии ме-
тастазов в костях и аденом паращитовидных желез), которую связывают с
эктопическим образованием паратгормона н простагландинов.

Вариантом плоскоклеточного рака является веретеноклеточный рак, состоя-
щий из вытянутых клеток с овальными и веретенообразными ядрами, часто с
большим количеством фигур патологических митозов (рис 218, д) Эти сарко-
моподобные участки могут сочетаться с типичными структурами плоскоклеточ-
ного рака н можно говорить о бифазном его строении В различных участках
возможно выявление переходов от типичного плоскоклеточного рака к верете-
ноклеточному Веретеноклеточный рак обычно растет в виде полипа в просвет
бронха и его часто ошибочно диагностируют как карциносаркому
Рис. 218. Плоскоклеточный рак легкого

дифференцированный 1кРН-коклет(Я1нын рак •

;2Ы»

ный плоскоклеточный рак приз кератина в клетка» и между ними
ренцированный птоекоклеточный рак, полиморфном меток я ядер
дифференцированный плоскоклеточный рак йататьная ориентация и учи

б умеренно дифферент: ирона и
IX2.5OI в умеренно диффе
, MHiOSH I'XlWl I ннтко
тки < гратификации 1X250)
Плоскоклеточный рак лает лимфогенные метастаты в лимфатические утлы
корня легкого, средостения и гематогенные в надпочечники, ктхти. печень,
юловной мозг При плоскоклеточном раке 5-летняя выживаемость значительно
выше, чем при других формах рака легкою.

Мелкоклеточный рак относится к катет ории наиболее злокачественных
опухолей Для него характерны короткий анамнез, скрытое течение, быстрое
Рис. 219. Мелкоклеточный рак

а овсянометочный рак Клетки растут пластами, образуя псевдорохетки i х 160), б
с вытянутыми и овальными ядрами узкой цитоплазмой видны митозы (Х250) в
округлой формы с гиперхромнычи ядрами лимфоциго'-йдобный рак <Х I»>0)

метки опухоли
клетки опухоли
развитие, раннее метастазирование и плохой прогноз 5 летняя выживаемость
при «той форме рака легкого до недавнего времени не превышала 1%. В 70-х
годах появились активные при этой форме рака легкого препараты (производ-
ные нитрозомочевины, адрнамипин и др ). были разработаны новые схемы
химиотерапии с использованием нескольких препаратов. Активная интенсивная
химиотерапия в сочетании с лучевой терапией позволяет добиться выраженной
регрессии опухоли у 80 96% больных, у 30—60% полной регрессии Дости-
жение полной регрессии привело к увеличению продолжительности жизни боль-
ных до 1 2 лет и даже выздоровлению некоторых из них В настоящее время
мелкоклеточный рак легкого рассматривают как «терапевтический» рак, прн
котором, как правило, проводят консервативное противоопухолевое лечение

По данным литературы,мелкоклеточный рак составляет в среднем 20 25%
всех форм рака легкого По материалам ВОНЦ АМН СССР, мелкоклеточный
рак встретился у 18% больных, среди которых 92,5% составили мужчины и
7,5% женщины. Пнк заболеваемости отмечается в возрасте 40 60 лет
(72.5%), но одинаково часто поражаются люди молодого и пожилого возраста.
Обычно поражаются крупные бронхи, поэтому преобладающее количество
составляет центральный рак (94,2%) Раннее метастазирование в бронхо
пульмональные и медиастинальные лимфатические узлы дает картину «медиа
стинальной формы» рака легкого, при которой имеется увеличенный корень
легкого без четкого узла в легочной ткани. Даже при узловатом характере роста
отмечают перибронхиальное и периваскулярное распространение опухоли в
виде утолщения и уплотнения стенок бронхов и сосудов

Долгое время мелкоклеточный рак относили к анапластическим, недиф-
ференцированным опухолям, не имевшим структурно-функциональных призна-
ков исходной ткани. Однако клинические наблюдения показали, что в ряде
случаев мелкоклеточный рак сопровождается паранеопластическими синдрома-
ми отмечается повышенная секреция серотонина, адренокортикотропного и
антидиуретического гормонов, кальцитонина, соматостатина и др вплоть до
Рис. 220. Мелкоклеточный рак нт клеток промежуточною типа

а опуколь (гх-гонт m полиморфных клеток с вытянутыми и округ тнми ятрами i х,2Ы1| б крупные
полиморфные клетки г четко* структурой ядра и mhoi «численным и митозами т X40ft)  комбинирл
наиный овсяноклеточный н плоскоклеточный рак (Х2Л01
синдрома Кушинга Гормональная активность при мелкоклеточном раке, иногда
с развитием карциноидною синдрома, в ряде случаев идентична той, которая
наблюдается при некоторых карциноидах бронхов Таким образом, было уста
новлено клиническое сходство карциноидов и мелкоклеточного рака леткою
Ут дубленное изучение улы растру кт уры мелкоклеточного рака с применением
гистохимических и имчунотистохимических методов позволило выявить в сто
клетках такие же, как и в карциноидах, нейр<х‘екрегорные гранулы

При трансплантации ткани мелкоклеточного рака бестимссным мышам клет
ки трансплантируемых опухолей по данным электронно микроскопического ис-
следования сохраняют признаки, характерные для зародышевых нервных клеток
з нейросекреторными гранулами, з одной стороны, и ,ця клеток бронхиального
дерева с другой Характерная особенность мелкоклеточного рака нейро
секреторные гранулы сохранялась при длительном пассировании в культуре
ткани Культивируемые клетки вызывали развитие опухолей у бестнмусных
мышей

На основании улыраструктурното сходства пришли к выводу об общности
гистогенеза карциноида и овсяноклеточного рака легкою Считалось, что они
развиваются из нейроэндокринных клеток и относятся к опухолям API D
системы. Позже в ряде работ было показано, что в мелкоклеточном раке,
в том числе и в овсяноклеточном, наряду с нейросекреторными гранулами ветре
чаются клетки с признаками плсх’коклеточной и железистой дифференцировки
На основании ряда исследований установлено, что эндокринные клетки, а
следовательно, н развивающиеся из них опухоли имени эктодермальное проис-
хождение, т е. возникают из недифференцированных полипотентных камбиаль-
ных клеток эпителия бронхов Таким образом, в настоящее время существуют
2 теории происхождения мелкоклеточного рака: нейроэктодермальная нз
клеток неврального гребешка, г е нз клеток АРГИ-еиетемы, и эктодермаль-
ная нз плюрипотентных клеток базальных слоев эпителия бронхов Послед
няя имеет больше сторонников. Если исходить из эктодермального происхожде
ния мелкоклеточного рака, становится понятной различная направленность
Рис. 221. Ультрастрчктуря мелкоклеточ-
ного рака (препараты Е А. Смирновой)

нс .иффт ренпирояаннля



ядро ’itxiH, омы риеи.иревные г. истериы шероюв.
той »наопла«матиice «ой <етн	ми-пк».

лрии I * !<> '**•! б '.поплевав к-те-ка с ,ni"

кринной направленно, ты лнффереиииоовки В пл
топ.тачме сетсржап’я нейро эндокринные трею
лы (XbOOOi  опчтолевая клетка < при Жаками
желе т№ той дифференцировки межклеточный Ка

нелеп * мнкроворз инками, юны замыкания г. и.ь
содержащие (раикЛЫ (X Ul'Wi t РЯухшеМЯ
клетка . при «нахами п тоскоклеточион тнфферен
ниронхн топофнбрил ’ы десмосомы <Х1&00(>1



холеаан клетка с признаками iuo< коклето

ной t гонофибриллы > и желсзисГ'.й п тнтиодер
жашис гранулы) дифференцировки 1ХПМИЮ1
МК межклеточный хаиатггт, ТФ тонофибрнл
ЛЫ. ,'1 №«чча Я ядро, < 5 секреторные
гранулы Гт ТОНЯ ммымния Ш -Ф пгерокова
тая ендоплазматичеткяя есть. Ч митохондрия
HJ' кейрочплокриниач граяулч ПС лоликтаа
КГ клеточная граница
дифференцировки клеток Об >том moi vt евилете.ил-твовать следующие данные,
папценные в последние годы при последовательных множественных пассажах
в культуре тьани и на бестимссных мышах некоторые опухоли утрачивают
свои морфологические характеристики и возникают онтологические и ультра
структурные изменения. характерные для немелкоклеточного рака легкою г^ти
морфологические изменения совпадают по времени с редукцией выработки
биохимических маркеров и потерей опухолью прежних биологических черт

Различают следующие варианты мелкоклеточного рака.

Obi яноклеточнын рак состоит из мелких вытянутых, овальных или округ-
лых кл* ток, размеры которых приблизительно в 2 раза больше размеров
лимфоцита (рис 219) Ядра округлые, овальные или веретенообразные, с не-
равномерно распределенным в виде мелких гранул хроматином, типерхромные,
ядрышко не определяется Цитоплазма скудная, в виде узкого ободка или
не выявляется совсем, что создает впечатление «голых ядер». Видны фигуры
митозов В зависимости от формы ядра выделяли овсяноклеточный (рис 219.
а. б) и лимфонитоподобный рак (рис. 219, в) Клетки опухоли растут пластами,
тяжами, иногда с образованием структур, напоминающих розетки и железы
(см рис 219, а) Строма скудная, инфильтрация лимфоидными клетками, как
правило, отсутствует Имеются участки некроза

Рак из клеток промежуточного типа отличается большими размерами клеток
(в 3 раза крупнее лимфоцита) округлой, вытянутой или полигональной формы
Ядра их округлые или овальные с более четкой структурой, в некоторых
определяется ядрышко Часты фигуры митозов Цитоплазма то скудная то бо-
лее обильная, иногда хорошо выражена в виде широкого ободка Клетки
полиморфное, чем при овсяноклеточном раке (рис 220, а). Если в раке нз
промежуточных клеток имеются участки овсяноклеточного рака, то опухать
расценивается как овсяноклеточный рак В раке из промежуточных клеток могут
встречаться крупные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой и округлыми
с четкой структурой ядрами, характерен для недифференцированного крупно-
клеточного рака. В этих случаях следует говорить о раке из промежуточных
клеток (рис 220, б)

Комбинированный овсяноклеточный рак — сочетание овсяноклеточного
рака с плоскоклеточным и/или аденокарциномой (рнс 220, в); встречается
редко

Мелкоклеточный рак следует дифференцировать от карциноида Провести
дифференциальный диагноз карциноида с овсяноклеточным раком довольно
трудно, однако следует учитывать структуру опухоли, наличие при раке митозов
и некрозов, слабовыраженной стромы, опухолевых клеток в сосудах Реакция
Гримелиуса может быть положительной в обеих опухолях

Рак из промежуточных клеток может отличаться от карциноида структурой,
более крупными размерами и полиморфизмом клеток и ядер, наличием митозов
и некрозов Дифференциация от иизкодифференцированного плоскоклеточного
рака трудна — следует искать характерные для плоскоклеточного рака прнзна
ки стратификации, межклеточные мостики и наличие кератогиалнна Диффе-
ренциальный диагноз с низкодифференцированной аденокарциномой бази-
руется на свойственных последней структуре ядра, размерах клеток, наличии
внутриклеточного муцина Наиболее достоверные результаты дает электронно-
микроскопическое исследование, при котором обнаруживают ультраструктур-
ные признаки, характерные для плоскоклеточного рака (десмосомы, тонофиб-
риллы), для аденокарциномы (микроворсинки, гранулы слнзи илн белкового
секрета или пластинчатые осмиофильные тельца)

Тщательное изучение ультраструктуры мелкоклеточных раков показало, что
эта группа опухолей весьма неоднородна В опухоли имеются клетки, не обла-
дающие признаками тканеспецифической дифференцировки — недифферен-
цированные клетки (рис 221, а) Наряду с этим обнаруживают клетки с
признаками специфической дифференцировки — эндокринной (разное коли-
чество нейроэндокринных гранул с преобладанием гранул, состоящих из тем-
ной электронно-плотной сердцевины и светлого ободка; рнс 221, б), железистой
(в цитоплазме обнаруживались гранулы, содержащие слизь, рис 221, в, или
белок, или те и другие, а также осмиофильные пластинчатые тельца, характер-
ные только для пневмоцитов II типа), плоскоклеточной (наличие десмосом,
лучков тонофнбрилл; рис 221, г)

На основании электронно-микроскопического исследования мелкоклеточный
рак можио разделить на 2 группы 1-я — опухоли, состоящие из клеток без
ультраструктурных признаков тканеспецифической дифференцировки — недиф-
ференцированные; и 2-я — опухоли, в которых наряду с недифференцирован-
ными имеются клетки с ультраструктурнымн тканеспецифическими признаками
Эти признаки могут быть представлены в различных вариантах в зависимости
от типа дифференцированных клеток Соотношение клеток с направленной
дифференцировкой и без нее значительно варьирует как в пределах одной опу-
холи, так и в разных опухолях В одной опухоли могут быть клеткн с призна-
ками разной дифференцировки (рис 221, д) Несмотря на важное значение
в диагностике мелкоклеточного рака электронно-микроскопического метода ис-
следования, последний имеет весьма ограниченное применение Как указано в
Гистологической классификации опухолей легких ВОЗ (1981), гистологическая
диагностика мелкоклеточного рака, так же как и других форм опухолей, должна
осуществляться на светооптнческом уровне

Имеет лн практическое значение выделение подтипов мелкоклеточного рака?
В настоящее время большинство исследователей считают, что для лечения за-
болевания и его прогноза гистологический подтип не имеет значения
Мелкоклеточный рак характеризуется быстрым н распространенным ме-
тастазированием наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические
узлы (90—100%), печень (14—50%), надпочечники (14—53%), «ости (28—
45%), головной мозг (14—22%)

Интенсивное комбинированное лечение (лучевая терапия н химиотерапия)
вызывает выраженный терапевтический патоморфоз, который заключается в
некрозе опухолевых клеток с разрастаниями вокруг них грануляционной ткани,
инкапсуляцией с последующей организацией некротических масс и/или их
обызвествлением По мере созревания грануляционная ткань превращается
в гиалинизированную соединительную ткань, в которой встречаются очаговые
скопления лимфоидных клеток, рассеянные лимфоидные и плазматические клет-
ки, макрофаги, отложения угольного пигмента Наряду с этим среди гнал и-
низированной соединительной ткани можно обнаружить небольшие скопления
неизмененных илн с явлеииями терапевтического патоморфоза опухолевых
клеток (полиморфизм клеток и ядер, «лекарственные формы» — уродливые опу-
холевые клетки с большими гиперхромными ядрами, макрофаги) При выра-
женном патоморфозе первичной опухоли метастазы сохраняют свое строение.
На основании анализа материала вскрытий можно говорить о более низкой
(по сравнению с первичной опухолью) чувствительности органных метастазов
к воздействию противоопухолевых препаратов (что соответствует и клиническим
наблюдениям)

Аденокарцинома по материалам разных авторов составляет 9,-2—45,9% всех
раков легкого, по материалам ВОНЦ АМН СССР — 17,9% По данным ли-
тературы, опухоль почти в одинаковой степени поражает мужчин и женщин,
однако, по данным ряда авторов, среди заболевших значительно преобладают
мужчины По нашим данным, аденокарцинома у мужчин встречалась почти в
3 раза чаще, чем у женщин В 69% случаев опухоль располагалась в пери-
ферических отделах легкого и только в 31 % — в центральных

Макроскопически аденокарцинома имеет вид узла разных размеров и плот-
ности, серого нли желтовато-бурого цвета с полупрозрачными участками; часто
аденокарцинома, особенно периферическая, сочетается с рубцом

При микроскопическом исследовании аденокарцинома состоит из желе-
зистых структур Одной из характерных особенностей клеток аденокарциномы
является способность к слизеобразоваиню, последнее, однако, имеет место не
во всех опухолях Аденокарциномы обычно развиваются из камбиальных клеток
мелких бронхов, поэтому преобладают периферические формы Изредка они
могут возникать из слизистых желез стенок крупных бронхов

Различают следующие виды аденокарцином Ацинарная аденокарцинома
состоит из железистых структур (ацинусов и трубочек) разной величины и
формы, выстланных крупными призматическими клетками с округлыми илн
овальными базально расположенными ядрами, цитоплазма хорошо выражена
(рис 222, а) В других опухолях железы выстлзиы кубическими клетками с
обильной светлой цитоплазмой и округлым с четкой структурой ядром с хоро-
шо определяющимся ядрышком (рис. 222, б) Отмечается полиморфизм клеток и
ядер В опухоли могут встречаться сосочковые структуры, участки солидного
строения Прн преобладании в опухоли папиллярных структур говорят о
папиллярной аденокарциноме Изредка в папиллярных аденокарциномах встре-
чаются псаммомные тельца

Ацинарные и папиллярные аденокарциномы относят к высокоДнффереици-
рованным формам Часть этих опухолей образует слизь, при этом клетки боль-
шие, содержат крупные вакуоли слизи, ядро расположено в базальных отделах
(рис 222, в) В просветах желез — слизистые массы и опухолевые клетки
В других опухолях слизеобразоваиия ие отмечается Для аденокарцином харак-
терна хорошо выраженная строма, часто инфильтрированная лимфоидными н
Рис. 222. Аденокарцинома

а железы различной величины и формы выст таны иысочнм пркзмати-'п ким .пите.тием с округлыми
батально расп<хюженнымя ядрами Строма чорощо выражена I X160» б жстезы выстланы тпителием
образующим сосотки с обильной светлой цитоплазмой <X 160|, в слизь в цитоплазме клеток и просвета»
желез (слизеобразующая аденокарцинома) (Х250) г «рак в рубке» тубулярные и солидные ттрук
туры (X 160)
плазматическими клетками. Периферические аденокарциномы часто растут г
рубце, среди фиброзной соединительной ткани с отложениями угольного пиг
мента, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией или без нее («рак в рубце»
рж' 222, г). При этом в центре среди фиброзной ткани расположены тубуляг-
ные или солидные структуры, папиллярные - сохраняются по пернфериг
Здесь же клетки опухоли могут расти по стенкам альвеол, симулируя брон
хиолоальвеолярный рак
Рис. 223. Умеренно дифференцированная аденокарцинома (железисто солидный рак)

а солидный пласт клен* i ai ннарными «трчмурами « центре ixOHu б
►леток н ядер (XJMi

умеренный поличорернтм
Умеренно дифференцированная аденокарцинома (железисто-солидный рак)
характеризуется сочетанием железистых и солидных структур В солидных
участках опухолевые клетки образуют пласты, ограниченные тонкими прослой-
ками соединительной ткани; в центре комплексов имеются ацинарные структу-
ры, иногда содержащие слизь (рис 223, а) Слизь может определяться и в цито-
плазме опухолевых клеток Отмечают колебания размеров клеток и умеренный
полиморфизм ядер (рис 223, б) Могут встречаться участки из довольно
крупных клеток со светлой «пустой» цитоплазмой, напоминающие светлокле-
точный рак Следует отметить, что в одной опухоли может иметь место сочета-
ние различных структур Гистологическая картина аденокарцином варьирует в
широких пределах

Периферическую аденокарциному необходимо дифференцировать от соли-
тарного метастаза опухоли другого органа, что сделать на основании гистоло-
гического исследования ие всегда просто В пользу первичной опухоли свиде-
тельствуют рост в рубце или в хорошо выраженной строме с отложениями
угольного пигмента, нечеткие границы (с ростом опухолевых клеток в приле-
жащие альвеолы), наличие метастазов в лимфатических узлах корня легкого,
отсутствие в анамнезе указаний на опухолевое заболевание и операцию (по-
следние 2 признака — метастазы и анамнез — не являются абсолютными!)
В пользу метастатического происхождения свидетельствуют слабовыражениая
строма, четкие контуры опухоли с лимфоидной инфильтрацией по периферии,
комплексы опухолевых клеток в лимфатических сосудах прилежащей легоч-
ной ткани Однако эти признаки имеют относительное значение, и часто бывает
трудно исключить метастатический характер опухоли Наличие множественных
узлов в легких указывает иа метастатический процесс

Бронхиолоальвеолярный рак составляет около 2% всех форм рака легкого и
приблизительно ’/« всех аденокарцином Встречается почти одинаково часто
у женщин и мужчин в возрасте 25—70 лет (преимущественно после 40 лет)
Клинически может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно При-
близительно в 1/з случаев первым симптомом является кашель с большим
количеством слизистой мокроты

На основании проведенных многочисленных исследований, в том числе
электронно-микроскопических, большинство исследователей рассматривают
бронхиолоальвеолярный рак как высокодифференцированиую аденокарциному,
для которой характерен рост опухолевых клеток по стенкам предсуществуюших
альвеол По мнению некоторых авторов, отсутствие единого типа клеткн, харак-
терной только для этого вида опухоли, является неодолимым препятствием для
выделения бронхиолоальвеолярного рака в качестве самостоятельного заболе-
вания По современным представлениям бронхиолоальвеолярный рак — поня-
тие гистотолографическое, а не гистогенетическое В качестве возможного ис-
точника развития называют недифференцированные базальные клетки брон-
хиального и броихиоляриого эпителия, некоторые авторы — клеткн Клара

Макроскопически опухоль растет в виде одного узла нли множественных
серовато-белых узлов разной величины с нечеткими контурами («облаковид-
ные») Иногда напоминает участок бронхопневмонии серо-желтого цвета с не-
четкими контурами, при больших размерах может поражаться доля легкого
Прн множественных узлах могут поражаться оба легких («адеиоматоз»)

Прн микроскопическом исследовании стенки альвеол выстланы высокими
призматическими клетками с базально расположенными ядрами н светлой
цитоплазмой, не содержащей слизи Клетки, выстилающие альвеолы, могут
быть кубическими, с образованием слизи илн без нее Клетки опухоли форми-
руют сосочки с хорошо выраженной стромой или без нее В ряде случаев отме-
чают полиморфизм клеток и гиперхромию ядер (рис. 224, а, б). Имеются опухо-
ли, состоящие из высоких призматических клеток с выраженным слнзеобразо-
Рнс. 224. Бронхиолоальвеолярный рак

а стенки альвеол выстланы высоким трилматичп тим тпитетием с Ла«а.1ьн<> ра. положенными ядрами
и светлой цитоплазмой обратом ине соочков (Х2501, б полиморфные опухолевые клетки по стенкам
предшествующих альвеол, образование сосочков (XIЫ>|, в в растянутых «.изистым содержимым
альвеолах видны сосоняи и перстневидные клетки (X400I г на отдельных участках к стенкам расши
ренных деформированных альвеол прикреплены группы опухолевых клеток t X 160| я узелки опухоли
ванием. Альвеолы растянуты, заполнены слизистым содержимым, в котором сво
бодно лежат сосочки, отдельные и расположенные группами перстневидные
клетки (рис. 224, в) В ряде случаев растянутые деформированные альвеолы
лишены выстилки и только на отдельных участках имеются группы опухолевых
клеток, прикрепленные к стенкам альвеол (рис 224,г) Они могут располагаться
одним слоем или формировать сосочки Иногда в опухоли встречаются псам-
Рис. 224 Продолжение

мойные тельца. В легком на разном расстоянии от основного узла могут обна-
руживаться другие узелки опухоли (рис. 224. д) Вопрос о том, имеют ли они
метастатическое происхождение (аэрогенное распространение) или являются
проявлением мультицентричного возникновения опухоли, остается пока откры-
тым

Бронхиолоальвеолярный рак следует дифференцировать от бронхогенной
аденокарциномы (при последней более выражены строма и полиморфизм
клеток, имеются солидные участки и рост в рубце). Дифференциальный диаг-
ноз с метастазами в легкие аденокарциномы других органов труден и даже
невозможен, так как в метастатических опухолях могут быть участки, симули-
рующие бронхиолоальвеолярный рак (13 66%). Кроме того, нельзя забывать
о реактивной гиперплазии эпителия бронхиол и альвеол, возникающей при
различных воздействиях.

Прогноз при множественных узлах плохой. Солитарный бронхиолоальвео-
лярный рак метастазирует в лимфатические узлы корня легкого, плевру, дает
отдаленные гематогенные метастазы: 5-летняя выживаемость составляет 23-
46%.

Солидный рак с образованием слизи (низкодифференцированиая адено-
карцинома) характеризуется утратой способности к образованию железистых
и сосочковых структур. Состоит из пластов довольно крупных полигональных
или округлых клеток со светлой, иногда мелкозернистой эозинофильной цито-
плазмой и округлым ядром, в котором хорошо видно ядрышко (рис. 225)
Пласты клеток ограничены тонкими прослойками соединительной ткани. При
тщательном исследовании можно иногда обнаружить ацинарные структуры, а
с помощью дополнительных окрасок (муцикармин, альциановый синий) в
клетках выявляется слизеобразование (по классификации 1967 г это
«крупноклеточный рак с образованием муцина») В случае отсутствия ука-
занных признаков диагностика этой формы опухоли трудна. Дифференпналь-
Рис. 225. Солидный рак с образованием слизи Видны единичные ацинарные структу-
ры (Х2.50)

Рис. 226. Гигантоклеточный рак Полиморфизм клеток и ядер, наличие многоядерных
клеток, лейкоцитарная инфильтрация (Х2<50)
Рис. 227. Светлоклеточный рак Крупные клетки со светлой «пустой» цитоплазмой
и округлым ядром (Х250)

ный диагноз с низкодифференцированным плоскоклеточным раком н недиф-
ференцированным крупноклеточным раком на световом уровне часто труден и
даже невозможен

При электронно микроскопическом исследовании наличие микроворсинок,
слизистых или серозных гранул, осмиофильных пластинчатых телец в цито-
плазме клеток позволяет идентифицировать опухоль как аденокарциному

Крупноклеточный рак. В эту группу включены опухоли, клетки которых
не обладают признаками, характерными для плоскоклеточного, железистого
и мелкоклеточного рака. Опухоль состоит из пластов крупных клеток с блед-
ной, обычно гомо!ениой, иногда мелкозернистой либо «пустой» цитоплазмой
Ядра овальные, округлые или полиморфные с выраженными ядрышками
Участки такого строения можно обнаружить в плоскоклеточном раке и адено-
карциноме.

Крупноклеточный рак расположен преимущественно центрально, имеет вид
округлого серого, желтоватого или серо-красного узла, мягкой консистенции
Нередко видны участки некрозов, однако без образования полостей. По дан-
ным гистологического исследования крупноклеточный рак составляет 15
20%

Однако диагноз, поставленный по материалу бронхобиопсии, может
измениться после исследования операционного материала. Использование
дополнительных окрасок позволяет обнаружить признаки железистой или
плоскоклеточной дифференцировки Исследования ультраструктуры крупно-
клеточного рака показали, что группа эта неоднородна- в нее входят опухоли,
имеющие признаки как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака. Таким
образом, крупноклеточный рак не является отдельной гистогенетической фор-
мой, так как к ней относят по формально морфологическим признакам опухо-
ли. которые при световой микроскопии не могут быть вклк>чены в перечислен-
Рис. 228. Железисто плоскоклеточный рак (ХКй>).

ные выше группы Различают 2 подтипа крупноклеточного рака: гигантокле-
точный и светлоклеточный рак.

Гигантоклеточный рак состоит из крупных, очень полиморфных, част<
многоядерных клеток с обильной мелковакуолизированной цитоплазмой и вы-
раженными дегенеративными изменениями (рис. 226). В опухоли много поли-
морфно-ядерных лейкоцитов, в том числе в цитоплазме гигантских клеток
(«фагоцитарная активность») Ио данным литературы, при некоторых формах
гигантоклеточного рака (при электронно-микроскопическом исследовании)
обнаруживают признаки железистой дифференцировки Гигантоклеточный
рак рассматривают как высокозлокачественную опухоль, при которой наблю
дают распространенные лимфогенные и гематогенные метастазы

Светлоклеточный рак состоит из крупных клеток со светлой пенистой или
«пустой» цитоплазмой и округлым ядром (рис. 227). Опухолевые клетки не
содержат слизи, кератина Иногда в цитоплазме определяют гликоген Участ-
ки из светлых клеток встречаются в плоскоклеточных раках и аденокарцино-
мах. Первичный светлоклеточный рак легкого встречается исключительно
редко. Большинство форм светлоклеточного рака является метастазами
рака почки Кроме того, светлоклеточный рак необходимо дифференцировать
от доброкачественной светлоклеточной опухоли легкого («сахарной» опухо-
ли «sugar» tumor).

Железисто-плоскоклеточный рак характеризуется сочетанием элементов
плоскоклеточного рака и аденокарциномы (рис 228) По имеющимся ограни-
ченным данным эти опухоли обнаруживают сходство с аденокарциномой:
периферическая локализация, большие размеры, выраженная склонность к
метастазированию (к моменту обнаружения опухоли уже имеются метаста-
зы). В больших сериях наблюдений эта форма составляет менее 1% бронхо-
генных карцином.
Рис. 229. Карциноидная опухоль

а мономорфные клетки е округлыми ядрами (x2r>i>i б клетки прнтматической формы < батально
расположенными ядрами (X25fl) в клетки опухоли обрасуки атьвсолы ратных расмеооп ( х 16Ш
г клетки опухоли располагаетея в виде трабекул в хорошо распитой строме 1Х2.ЗДТ
При микроскопическом исследовании большинство этих опухолей имеет
строение недифференцированных форм крупноклеточного рака, в которых
обнаруживают фокусы плоскоклеточной дифференцировки с образованием
жемчужин и участки железистой дифференцировки, соответствующие адено-
карциноме со слнзеобразованием

Карциноидная опухоль относится к опухолям API'D-системы Встречается
Рис. 230. Атипичный карциноид Полиморфизм клеток и ядер (Х250)
одинаково часто у мужчин и женщин в любом возрасте, преимущественно в
молодом и среднем По локализации различают центральные и перифери-
ческие карциноиды

Центральные карциноидные опухоли составляют около 90%. исходят из
сегментарных, долевых и более крупных бронхов Они имеют характерный
макроскопический вид- сочное серовато-желтого или серо-красного цвета
полиповидное образование с гладкой или мелкозернистой поверхностью,
покрытое неизмененной слизистой оболочкой, выступает в просвет бронха
(эндобронхиальный рост). Опухоль может прорастать стенку бронха и при-
лежащую легочную ткань (эндоэкзобронхиальный рост) Размеры могут быть
различны: от нескольких миллиметров до 10 см.

При микроскопическом исследовании опухать состоит из небатьших моно
морфных клеток с выраженной слабо эазинофильной или светлой цитоплаз
мой Ядра распатожены центрально, содержат равномерно распределенный
хроматин и четкое ядрышко (рис. 229. а). Клетки могут быть призматической
формы с овальными имеющими четкую структуру или гиперхромными ядрами
(рис. 229, б). Количество цитоплазмы и ее тинкториальные свойства варьиру-
ют, что, возможно, связано с функциональным состоянием клеток. Иногда
клетки карциноидов становятся крупными с большим количеством интенсивно
эозинофильной мелкозернистой цитоплазмы и округлым темным пузырьковид-
ным ядром (онкоцитарный тип) Митозы в карциноидах редки или отсутст-
вуют.

В клетках карциноидов при окраске по Гримелнусу выявляют аргирофиль-
ные гранулы (этот метод более результативен, чем окраска по Фонтана
Массону) Иногда в карциноидах можно видеть мелкие фокусы слизеобразо-
вания При электронно-микроскопическом исследовании в клетках карцинои-
дов постоянно выявляют характерные нейросекреторные гранулы с электрон-
но-плотным центром и светлым ободком. Эти гранулы обнаруживаются также
с помощью окраски по Грнмелиусу при светооптическом исследовании Однак5
гранулы, диаметр которых не превышает 500 нм, прн световой микроскопии
не определяются

Клетки карциноидов располагаются в виде альвеол разных размеров (так
называемые «мозаичные структуры») и трабекул различной ширины (в I—
2—3 клетки, рис 229, в, г). В альвеолярных и трабекулярных участках встре-
чаются псевдожелезистые и розетковидные структуры (см рис 229, б) В про-
светах этих образований имеется гомогенное, окрашенное эозином содержи-
мое, не воспринимающее окраску на слизь В одной опухоли могут встречать-
ся участки разного строения В карциноидах много сосудов — тонкостенных
капилляров и сннусоидов Строма то нежная с большим количеством сосудов,
то хорошо выраженная, гиалинизированная с участками костеобразования

Трудности в гистологической диагностике карциноидов возникают в основ-
ном прн исследовании бронхобиопснй Дифференцировать карциноид следует
от мелкоклеточного и аденокистозного рака.

Периферические карциноидные опухоли составляют около 10%, обнаружи-
ваются случайно Опухоль обычно располагается в паренхиме легкого в виде
ограниченного, но не инкапсулированного узла, мягкого, серо-розового или
серовато-желтого цвета с кровоизлияниями. Связь с бронхами не выявляется

Гистологическая картина более пестрая, чем при центральных карцинои-
дах В одних опухолях имеются такие же, как в центральных карциноидах,
клетки и структуры, в других преобладают веретенообразные клетки, которые
образуют органондные структуры или располагаются беспорядочно, иногда
симулируя мезенхимальную опухоль Клетки периферических карциноидов
крупные с более светлой эозинофильной цитоплазмой и полиморфными оваль-
ными ядрами Митозы встречаются чаще, но не многочисленны. Количество
клеток, размеры клеток и ядер, их тинкториальные свойства широко варьи-
руют С помощью окраски по Грнмелиусу в цитоплазме клеток выявляются
аргирофильные гранулы, а прн электронно-микроскопическом исследовании —
нейросекреторные гранулы Окраска на слизь всегда отрицательная

Карциноидные опухоли легких, как правило, не сопровождаются развитием
карциноидного синдрома Их относят к новообразованиям низкой степени
злокачественности Известно, что как центральные, так и периферические
карциноиды могут метастазировать в лимфатические узлы и отдаленные орга-
ны Нет единого мнения о зависимости между частотой метастазирования и
гистологическим строением карциноида. Тем не менее в литературе широко
применяется термин «атипичные карциноидные опухоли», которые составля-
ют приблизительно 10% Они нередко по размерам крупнее, чем типичные
карциноиды; гистологически отличаются заметным ядерным и клеточным
полиморфизмом, гиперхромиостью ядер, более высокой митотической актив-
ностью, нарушением гнстоархитектоники (рис 230), увеличением участков
некроза и кровоизлияний Отмечают, что именно при этих опухолях метастазы
возникают чаще. Помимо регионарных лимфатических узлов, карциноиды
метастазируют в печень (что сочетается с развитием карциноидного синдро-
ма), в кости (с развитием остеобластических метастазов); 5-летняя выживае-
мость при карциноидной опухоли легкого составляет 90%

«Атипичный карциноид» следует дифференцировать от мелкоклеточного
рака, особенно от овсяноклеточного Для карциноидов характерны более
обильная цитоплазма клеток, менее выраженный полиморфизм ядер, лучше
сформированные ядрышки, низкая митотическая активность, наличие участ-
ков органоидиого строения; в ткани карциноидов меньше некрозов Кроме
того, овсяноклеточный рак — часто встречающаяся опухоль, тогда как ати-
пичный карциноид исключительно редок

Рак бронхиальных желез. Аденокистозный рак — злокачественная эпите-
Рис. 231. Рак бронхиальных желе»

а алежжил тотимй рак lx. КИП б аденокистозный рак ix250i в_ муко»пилермоидный рак ила
сты Л1и.1грм<жлнмх кл<ток с примесью с 1н ты одержаших меток I X 2501 г полость выстлана слита

таполиена <литью плоским »п и тел нем и перехадннмн формами меток (XlfiOi

обрапюшими метками
лиальная опухоль характерного криброзного строения Клетки опухали форми
руют структуры, напоминающие небольшие протоки или, располагаясь в виде
солидных полей, образуют мелкие кистозные пространства, придающие опухо-
ли кружевной вид (рис 231, а, б).

Встречается только в трахее и крупных бронхах, составляя 20 35% от
всех форм рака трахеи (в больших сериях наблюдений). Встречается одинако-
во часто у мужчин и женщин в возрасте 18—65 лет (средний возраст боль-
ных 45 лет). Опухоль растет в ваде полипа или кольца, плотная, белого или
серо-розового цвета, достигает нескольких сантиметров в диаметре Покры-
вающая ее слизистая оболочка не изменена или изъязвлена Опухоль может
прорастать вдоль стенки и через хрящ в окружающие ткани Хотя эти опухо-
ли могут метастазировать, обычно хирургическое лечение дает хорошие
результаты

Мукоэпидермоидный рак — злокачественная эпителиальная опухоль, редко
встречающаяся в легких. Образована эпидермоидными, слизеобразующими
клетками и клеточными элементами промежуточного типа Почти одинаково
часто встречается у мужчин и женщин в любом возрасте, преимущественно в
20—60 лет (средний возраст больных 40 лет) Поражаются в основном круп-
ные бронхи, реже трахея

Макроскопически имеет вид плотной экзофитно растущей опухоли диамет-
ром до 5 см, белого цвета Обычно спаяна со стенкой крупного бронха и
растет в его просвет Распространяется вдоль стеики бронха и неглубоко — в
окружающую паренхиму. Большие опухоли распространяются вдоль просвета,
вовлекая сегментарные бронхи Вследствие закупорки бронха часто возникают
ателектаз и пневмония

При микроскопическом исследовании опухоль состоит главным образом из
крупных полигональных клеток с округлыми ядрами Клетки образуют ячейки
и пласты разной величины. В пластах встречаются единичные или располо-
женные группами клетки, образующие слизь крупные с базальио располо-
женным ядром, над которым имеется обильная светлая цитоплазма, содер-
жащая слизь (рис. 231, в) Обнаруживаются полости разных размеров со
слизью, выстланные призматическими слизеобразующими клетками, в кото-
рых лежат пласты клеток, имеющих вид клеток плоского эпителия, и пере-
ходные формы (рис 231, г) Во всех клетках хорошо выражены цитоплазма
и ядро. Степень атипин клеток и ядер может быть различна Митозы встре-
чаются, но в небольшом количестве Опухоль характеризуется местно-деструи-
рующнм ростом, однако может давать лимфогенные и гематогенные метаста-
зы.

При дифференциальном диагнозе следует отличать от аденосквамозного
рака

В бронхиальных железах могут возникать другие злокачественные опухо-
ли, имеющие строение соответствующих опухолей слюииых желез, например
злокачественные «смешанные» опухоли, ацинозно-клеточные опухоли (описа-
ны единичные случаи)

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В легких описано развитие различных вариантов неэпителнальиых опухолей, которые классифи-
цируют согласно Гистологической классификации опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1974)

МЕЗОТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ-см Опухоли мягких тканей

ДРУГИЕ ТИПЫ РАЗЛИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

В легких описаны редкие доброкачественные первичные опухоли

Светлоклеточная опухоль («сахарная» опухоль, «sugar» tumor). Гистоге-
нез этой опухоли неясен Одни авторы относят ее к карциноидам, другие
рассматривают как вариант лейомиомы или перицитомы К 1980 г описано
15 наблюдений 10 женщин и 5 мужчин в возрасте от 28 до 66 лет Распола-
Рнс. 232. Светлоклеточная опухоль («сахарная» опухоль) (Х250).

Рис. 233. Карииносаркома Аденокарцинома н полиморфно кистозмая саркома е гиа
лннозом стромы (X160)
гается опухоль в периферических отделах легкого, имеет четкие границы, на
разрезе от серо-разового до темно-красного цвета.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются полигональные,
округлые и веретенообразные клетки с обильной слабо эозинофильной или
светлой нежно .зернистой цитоплазмой (рис 232). Ядра округлой формы,
расположены в центре клетки, гиперхромны или с равномерно распределен-
ным хроматином. Встречаются гигантские многоядерные клетки Митозы не
определяются В опухоли много тонкостенных капилляров и синусоидного
типа сосудов, не имеющих мышечного слоя, но иногда с гиалинизированны-
ми стенками Клетки располагаются вокруг сосудов, что придает опухоли
«эндокринный* вид. При импрегнации выявляются ретикулиновые волокна,
образующие «индивидуально-клеточный* каркас Некразы отсутствуют Ино-
гда имеются участки кальцификации, в одном случае выявлялись псаммом-
ные тельца. В цитоплазме клеток содержится гликоген, в ядрах — ШИК-по-
ложительные включения. При электронно-микроскопическом исследовании
определяют гранулы гликогена, в ряде случаев - гранулы нейросекреторного
типа Имеется небольшое количество липидов, неопределяемое на световом
уровне при специальных окрасках.

Необходимо дифференцировать светлоклеточную опухоль от метастазов
рака почки (в последнем — участки некроза, кровоизлияний, полиморфизм
клеток, отсутствие гликогена в цитоплазме клеток и наличие липидов) В от-
личие от гемангиоперицитомы клетки светлоклеточной опухоли крупные,
полигональной формы, содержат большое количество гликогена. В эпителио-
идной лейомиоме, альвеолярной саркоме мягких тканей и периферическом
карциноиде отсутствует гликоген.

Параганглиомы легких (хемодектомы) описаны в виде мелких множест-
венных узелков, расположенных в интерстициальной ткани легкого и в виде
солитарных узлов По гистологической характеристике они аналогичны клет-
Рнс. 234. Легочная бластома

а среди примитивных мезенхимальных элементов полость, выстланная призматическим и кубическим
эпителием (Х250); б дифференцировка примитивных мезенхимальных элементов в хрящ (X 160). в -
дифференцировка в нервную ткань (X160)
Рис. 235. Внутрисосудистая склерозирующая опухоль легкого

зпятелием
< X 160);

полипы в просвете альвеол поверхность покрыта гипертрофированным альвеолярным
X250I, б альвеолы заполнены фиброзной тханыо (Х250), в обызвествление опухоли
- - рост опухоли в сосудах IX2S0)
кам хемодектом, но отличаются по ультраструктуре Относительно опухолевой
природы этих образований существуют разноречивые мнения.

Тератомы легких встречаются редко.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Карциносаркома (рис. 233) злокачественная опухоль, представленная со-
четанием злокачественного эпителиального (рак) и мезенхимального (cap-
кома) компонентов Встречается редко — к 1980 г описано 33 случая карцн-
носаркомы легкого У мужчин обнаруживается почти в 2 раза чаще, чем у
женщин, преимущественно в возрасте от 50 до 60 лет Растет в виде поли-
повидного образования в крупном бронхе Диагноз возможен только прн
обнаружении элементов рака и саркомы (чаще плоскоклеточный рак и фибро-
саркома) Прогноз плохой.

Легочная бластома — редкая опухоль, гистогенез которой обсуждается в
литературе до настоящего времени Впервые описана Barnard (1952) как
эмбриома, позже Н Spenser (1977) назвал ее бластомой. Встречается в
любом возрасте, преимущественно у мужчин Считается, что лневмобластома
развивается из мультнпвтентных клеток мезодермы

Опухоль располагается в периферических отделах легкого под плеврой
Имеет вид мягкого узла развой величины (до 10—15 см в диаметре) серо-
вато-желтого или серо-красного цвета с участками кровоизлияний и некрозов

При микроскопическом исследовании состоит из недифференцированной
соединительной ткани эмбрионального типа, средн которой расположены тру-
бочки, выстланные многорядным вакуолизированным призматическим эпите-
лием, очень напоминающие бронхиолы эмбриона (рис 234) В других участ-
ках опухоли мезенхимальные клетки могут дифференцироваться в пучки
гладких и изредка — поперечно исчерченных мышечных волокон, незрелый
хрящ и волокнистую соединительную ткань. Эпителиальные элементы напо-
минают стадии развития легкого Легочная бластома является «копией> неф-
робластомы Степень злокачественности варьирует Опухоль метастазирует
в лимфатические узлы, головной мозг

Внутрисосудистая склерозирующая бронхиолоальвеолярная опухоль лег-
кого впервые описана в 1973 г Обнаруживается случайно при рентгенологи-
ческом исследовании органов грудной клетки в виде множественных узлова-
тых образований в обоих легких Прн динамическом рентгенологическом
наблюдении отмечается постепенное увеличение числа и размеров отдельных
узлов По мере разрушения легочной ткани нарастают признаки легочной
недостаточности, от которой больные и погибают Длительность заболевания
с момента его выявления до смерти больного 8—12 лет

Ранее заболевание рассматривали как проявление метаболических нару-
шений (типа диспротеиноза) Современные электронно-микроскопические ис-
следования показали, что клетки имеют скорее эндотелиальную, чем эпите-
лиальную, природу

Микроскопически первичным проявлением служит инфильтрация лимфо-
идными клетками альвеолярных перегородок с выпячиванием нх в виде поли-
пов в просветы альвеол (рнс 235, а) Выступающая поверхность покрыта
гипертрофированными клетками альвеолярного эпителия (II типа), основание
состоит из миксоматозной соединительной ткани, содержащей кислые глико-
заминогликаны По мере созревания строма превращается в гиалниизирован-
ную фиброзную ткань, в которой расположены пузырьковидные ядра.
В конечном итоге альвеолы заполняются бесклеточной бледно окрашенной
фиброзной тканью, которая может подвергаться обызвествлению (рис 235,
б, в) Та же ткань, которая заполняет альвеолы, может распространяться
в просвет и стенку мелких бронхов н бронхиол, а также выполнять мелкие
ветви легочных артерий и вен (рис 235, г)

В ВОНЦ АМН СССР наблюдается больной с внутрисосудистой склерозирующей опухолью
легкого, обнаруженной в 1976 г случайно при профосмотре Поступил в клинику с множе-
ственными мелкими узлами в обоих легких Диагноз был поставлен на основании исследование
кусочка легкого, взятого при диагностической торакотомии Тщательные повторные биохими-
ческие исследования ие обнаружили каких-либо нарушений белкового и других видов обмена
Прн динамическом наблюдении отмечается рост старых узлов и появление новых, в 1984 г
выявлено расширение теки средостения, что трактовалось как увеличение медиастинит ьных1
н бронхопульмональиых лимфатических узлов. Субъективно отмечается усиление одышки
Последнее обследование нронзошло в мае 1985 г Больной работал, самочувствие его было
удовлетворительным

Отсутствие биохимических сдвигов, появление новых и рост имевшихся
узлов, увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения свиде-
тельствуют об опухолевом характере процесса Таким образом, внутрисосуди-
стая склерозирующая опухоль легкого — длительно текущее новообразо-
вание с низкой степенью злокачественности

ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

Метастатические аденокарциномы могут напоминать первичный рак легкого, включая бронхио-
лоальвеолярный тип

НЕ КЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ

Включают доброкачественные и злокачественные ояухолн, которые не могут быть отнесены ни
к одной из указанных выше категорий

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Гамартома — опухолеподобное образование, представленное атипичным со-
четанием различных компонентов легочной ткани Большинство гамартом
располагается в периферических отделах легкого, субплеврально Озлокаче-
ствленне их происходит чрезвычайно редко

Макроскопически гамартома имеет вид узла округлой или неправильной
формы с четкими границами Размеры узла варьируют от нескольких милли-
метров до 10—15 см в диаметре (чаще 2—4 см). Поверхность разреза гомо-
генная или зернистая, полупрозрачная, белого или серовато-желтого цвета,
хрящевой плотности с участками обызвествления Иногда гамартома в виде
полипа выступает в просвет крупного бронха При микроскопическом иссле-
довании гамартома не имеет четких границ В ней представлены различные
компоненты мезенхимы: хрящ, жир, сосуды

Хондроматозная гамартома встречается наиболее часто Она состоит из
узелков хряща, фиброзной и жировой ткани Часто имеются железистые об-
разования неправильной формы, выстланные одним слоем призматического
или кубического эпителия (рис 236, а) Иногда встречаются слизистые же-
лезы и гладкомышечные волокна Нередко имеются участки ослизнения н
обызвествления хряща, а также образования костной ткани. Необходимо
дифференцировать хондроматозную гамартому от хондромы бронха и хон-
дросаркомы

Лейомноматозная гамартома (солитарная в множественная) состоит из
гладкомышечной тканн и бронхиоляриых структур (рис. 236, б, в) Многие
авторы считают, что лейомноматозная гамартома может быть метастазом
«доброкачественной метастазирующей лейомиомы» матки или лейомиосарко-
мы низкой степени злокачественности.

Лимфопролиферативные поражения легких могут в течение нескольких
месяцев нли лет не распространяться за пределы легочной ткани Возможны
очаговые (солитарные и множественные) или диффузные поражения Оча-
говые относят к псевдолимфоме характеризуются наличием клеточного ин-
фильтрата, состоящего преимущественно нз лимфоцитов, образованием фол-
ликулов с центрами размножения Лимфатические узлы ие поражены

Для диффузной формы, называемой лимфоидной интерстициальной пнев-
монией, характерно наличие клеточного инфильтрата с преобладанием малых

499
32*
Рис. 236. Опухолеподобные поражения

а хондром ат о гная гамартома хрящ, жировая ткань желе ок г ые обраювания IXIMI, б .гейомио
матозиая гамартома гладкомышечная пгань и брпихиолярные структуры IX160) в лейомноматох
ная гамартома 1X250) г - «опухольки» (Х160)
лимфоцитов, но без образования центров размножения. При лимфоматоидном
гранулематозе лимфоидные инфильтраты содержат незрелые клетки, особенно
клеточные элементы плазматического ряда; отмечаются ангииты Известно,
что указанные 3 типа лимфопролиферативных поражений могут трансформи-
роваться в злокачественные лимфомы, однако связь между ними неясна

<Опухолька> (<tumorlet»i впервые описана в 1929 г. как ранняя карци
Рис. 237. «Склерозирующая гемангиома»

а «клеточная фата» <х б развитие гиалмноза с облитерацией сосудов и альвеол (XIWH

в гиалииизировавнаи соединительная ткань с сосудами (х IMH
нома, возникающая из броихиолярного эпителия Позже ее стали рассма-;
ривать как атипичную, но не злокачественную пролиферацию эпителия, к<-
торую выявляли в легких обычно при бронхоэктазах, хроническом воспалении
пороках развития. Среди больных преобладают женщины среднего возрасти
изредка «опухолька» наблюдается у детей. Обнаруживается на аутопси?
или в оперативно удаленном легком «Опухольки» бывают различных разме-
ров от нескольких клеток до 3 4 мм в диаметре Часто имеются множ*
гтвенные узелки

При микроскопическом исследовании они представляют собой опухолеш-
добное скопление эпителиальных клеток удлиненной формы с отиосительн*
крупными гиперхромными ядрами и нечетко контурируемой питоплазмо.
(рис. 236. г). Некоторые авторы отмечают разнообразие клеточных элементог
и сходство их с клетками обычных карциноидов. Обнаружение в цитоплазм-
клеток аргирофильной зернистости при окраске по Гримелиусу и нейросе?
реторных гранул при электронно-микроскопическом исследовании еще больш-
подтвердило это сходство. Для их обозначения предложен термин «микр<-
карциноид» {Двораковская И. В.. 1983] По гистологической классификаци?
ВОЗ (1981) те «опухольки». которые возникают в рубцово-измененных ле-
ких, представляют собой гиперплазированный бронхиолоальвеолярный эпь
телнй; те узелки, которые возникают в неизмененных легких, представляю-
собой вариант карциноидных опухолей

Эозинофильная гранулема. Эозинофильная гранулема легких являете?
формой Х-гистиоцитоза, поэтому редко встречается изолированно. Как правь
ло, она служит проявлением системного заболевания с двусторонним узлов?
тым первичным поражением легких Микроскопически определяется иитег-
стициальный. преимущественно пернбронхиальный инфильтрат, состоящий иг
крупных гистиоцитаэных клеток с хорошо сформированными ядрышкам»,
амфофильной и часто пенистой цитоплазмой в сочетании с лимфоцитам?,
плазматическими клетками, незначительным количеством нейтрофилов, эозв
нофилами (последних может быть много).
Рис. 238. «Воспалительная псевдоопухоль»

а — платмоклеточная гранулема (X 160), б плаамоклеточиая гранулема (Х25О) а ксантомные, лнм
фоидиые и плазматические клетки (Х250|. г клетки воспалительного инфильтрата и гигантские мио-
гоядсрные клетки (фиброксантома) <Х16О) Препарат И В Даораковской
«Склерозирующая гемангиома» представляет собой хорошо очерченное,
но не инкапсулированное округлое опухолеподобное образование Многие
авторы рассматривают ее как доброкачественную опухоль неясного гистоге-
неза Термин «склерозирующая гемангиома» сохранен в связи с его широ-
ким распространением «Склерозирующая гемангиома» встречается преиму-
щественно у женщин в возрасте 50 лет, изредка в более пожилом возрасте

Макроскопически имеет вид узла разных размеров, ограниченного псевдо-
капсулой. Поверхность разреза губчатая темно-красного или серо-желтого
цвета со свежими или старыми кровоизлияниями Образование медленно,
иногда в течение ряда лет, увеличивается в размерах

Прн микроскопическом исследовании наиболее ранним изменением являет-
ся пролиферация недифференцированных мезенхимальных клеток перегородок
альвеол с образованном мелких кровеносных сосудов капиллярного типа
(«клеточная фаза») Растущая ткаиь выбухает в виде почки в просветы
альвеол с формированием ветвящихся структур, поверхность которых покры-
та эпителием (рнс 237, а). По мере созревания эти почки превращаются
в гиалиннзнрованиую соединительную ткань; происходит «удушение» сосу-
дов, покровный эпителий исчезает и соседние сосочки сливаются друг с дру-
гом Возникают зоиы склероза (рис 237, б, в) В прилежащих альвеолах
обнаруживаются многочисленные макрофаги со светлой пенистой цитоплаз-
мой, видны кровоизлияния, отложения гемосидерина В дальнейшем обра-
зуется гиалииизированная соединительная ткань, в которой имеются следы
гиалнннзированных стенок сосудов и небольшие щели, выстланные уплощен-
ным альвеолярным эпителием Прогноз благоприятный Следует дифференци-
ровать от воспалительной псевдоопухоли

«Воспалительная псевдоопухоль» — опухолеподобное образование, возни-
кающее в результате неспецифического хронического воспалительного про-
цесса Макроскопически имеет вид четкого узла размером от 2 см до обра-
зований, занимающих долю илн даже все легкое Одни нз узлов мягкие,
крошащиеся, другие — плотные, с участками обызвествления и окостенения,
иногда с образованием полости На разрезе серовато-желтого цвета, иногда
с ярко-желтыми участками

При микроскопическом исследовании состоит из соединительной тканн
разной степени зрелости с большим количеством зрелых плазматических
клеток и лимфоцитов — в этих случаях говорят о плазмоклеточной гранулеме
(рис 238, а, б) Необычным, ио иногда фатальным осложнением плазмо-
клеточной гранулемы является распространенный медиастинальный фиброз
(склерозирующий медиастинит)

Другие образования содержат значительное количество пенистых и со-
держащих гемосидерин макрофагов, клеткн воспалительного инфильтрата,
иногда гигантские многоядериые клеткн типа клеток инородных тел, неболь-
шое количество богатой клетками соединительной ткани (рис 238, в, г)
Их относят к фиброксантома»

ДРУГИЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Кроме вышеуказанных образований, встречаются другие поражения, клинически напоминающие
опухоль (туберкулез, микозы) Менее частыми опухолеподобнымп поражениями являются
амилоидная опухоль, лнмфаигиомиоматоз, паразитарные поражения, пороки развития сосудов
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Рис. 239. Схематическое изображение
зубного зачатка молочного зуба 5-месяч-
ного эмбриона

1 — зубная пластинка, 2 — эмалевый орган; 3 —
эмаль, 4 ~ дентин; б — пульпа зубного сосочка.

6 — закладка постоянного зуба. 7 — челюсть

Развитие зубов у человека начинается на 5—б-ft неделе эмбриогенеза с погружения миттелю
в подлежащую мезенхиму. Из эпителиального пласта, который называется зубной пластин
кой. появляются мелкие выпячивания, называемые зубными зачатками По мере роста они при
нимают форму перевернутой чаши — образуется эмалевый орган Подлежащая мезенхима
заполняющая полость чаши, называется зубным сосочком К 5 му месяцу связь эмалевоп
органа с эпителием ротовой полости утрачивается, но остатки зубной пластинки могут дли
тельио сохраняться и из них иногда образуются кнсты челюстей Клетки эмалевого органа
прилежащие к верхушке зубного сосочка (амелобласты), приобретают цилиндрическую фор
му Центральные отделы эмалевого органа представлены рыхло расположенными клеткам!
звездчатой формы —лульиа эмалевого органа, или звездчатая сеть Мезенхимальные клетк!
зубного зачатка, непосредственно прилежащие к амелобластам, дифференцируются в одокто
бласты я образуют дентин, после чего индуцируется процесс образования эмали (рнс 239)
По мере образования эмали и формирования коронки зуба, незрелые амелобласты мигрирую
в подлежащую мезенхиму, образуют структуру в виде трубки — эпителиальное корневое вла
галище Мезенхимальные клеткн превращаются в одонтобласты н образуют дентин корня
Часть эпителиального влагалища, расположенная ближе к коронке, теряет свои функции I
подвергается дезорганизации Другая часть эпителиальных клеток остается в виде разбро
санных элементов (эпителиальных островков Маляссе) в периодонтальной связке Ряд авторо
придают нм определенное значение в развитии одонтогенных опухолей Заканчивается ироцес
образованием цемента и периодонтальной связки

Таким образом, зубы развиваются из двух зародышевых листков и 1
связи с этим разнообразен гистогенез одонтогенных опухолей

Различные точки зрения на него отражены в классификациях разны:
лет Так, в 1-й Классификации одонтогенных опухолей Р. Вгоса (1867
за основу взята стадия развития зуб
него зачатка в момент начала ано
малийного процесса. В 1946 г
К Н Thoma и Н М Goldman пред
дожили классификацию, в которо!
выделены эктодермальные, мезо
дермальные и смешанные опухоли
В 1958 г J J Pindborg и F Clausei
предложили другой принцип класси
фикацин одонтогенных опухолей
основанный на учете индуктивны:
процессов, оказываемых одоитоген
ним эпителием на мезенхимные тка
ни Он позволяет понять перехода
между отдельными формами опухо
лей, что достаточно часто встречаете:
при изучении новообразований дан
ной группы Этот принцип исполъзо
ван в Классификации ВОЗ (1971)
В ней выделяются собственно одон
тогенные опухоли и некоторые опу
холи челюстных костей неодон
тогенного происхождения, а такж<
эпителиальные кисты
I Опухоли и опухолеподобные поражения,
связанные с одонтогенным аппаратом

А. Доброкачественные

I Амелобластома

2	Кальцинирующаяся эпителиальная одон-
тогенная опухоль

3	Амелобластическая фиброма

4	Аденоматоидная одонтогенная опухоль
(аденоамелобластома)

5	Кальцинирующаяся одонтогенная киста
6 Дентннома

7	Амелобластическая фиброодонтома

8	Одоктоамелобластома

9	Одонтома

10	Фиброма (одонтогенная фиброма)

11	Миксома (мнксофяброма)

12	Цементома

а)	доброкачественная (истинная цементо-
ма)

б)	цементирующаяся фиброма

в)	периапикальная цементодиеплазия (пе-
риапикальная фиброзная дисплазия)

г)	гигантоформиая цементома (семейная
множественная цементома)

13	Меланотическая нейроэктодермальная ону-
холь младенцев (меланотическая ярого-
нома, меланоамелобластома)

Б Злокачественные

I Одонтогенная карцинома
а) злокачественная амелобластома
б) первичная внутрикостная карцинома
в) другие карципомы, возникающие из
одонтогенного эпителия, включая карциномы
нз эпителия одонтогенных кист

2 Одонтогенная саркома

а)	амелобластическая фибросаркома а ме
лобластнческая саркома)

б)	амелобластическая одонтосаркома

U Опукохн и олухомподобные поражения,
связанные с костью

А Остеогенные опухоли

1	Оссифицирующаяся фиброма (^иброостео

Б Неопухолевые поражения

1	Фиброзная дисплазия

2	Херувизм

3	Центральная гигантоклеточная гранулема
(гигантоклеточная репаративная гранулема)

4	Аяезрнзмальная костная каста

5	Простая костная киста (травматическая, ге-
моррагическая костная каста)

Ш Эпителиальные кисты

А Одонтогенные
а) примордиальная каста (кератокнста)
б) гингивальная киста
в) киста прорезывания
г) дентальная (фолликулярная киста)

2 Неодоятогеияые

а)	киста носонебного протока (киста резце-
вого канала)

б)	глобуломакснллярная каста
в) носогубная (носоальвеолярная) кнста

Б Воспалительные

1 Радикулярная кнста

IV Некласст

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Амелобластома; адамантинома, адамантннная эпителиома, адамантиноблас-
тома, эпителиальная одонтома — доброкачественная опухоль из одонтоген-
ного эпителия с признаками местмо-деструирующего роста Возникает чаще
всего в возрасте 30—50 лет Наиболее типичная локализация (80%) —
нижняя челюсть (область моляров, премоляров, угол а ветвь челюсти)
Значительно реже встречается в области резцов. На верхней челюсти опу-
холь нередко прорастает в верхнечелюстную пазуху, иногда распространя-
ется на основание черепа Растет медленно и длительное время бессимп-
томно

Рентгенологически определяется поликистозная, реже — монокнстозная
деструкция кости тень гомогенная или мелкоячеистая, напоминает пчели-
ные соты или мыльные пузыри Истинные границы опухоли на рентгенограм-
мах не определяются.

Макроскопически челюсть веретенообразно утолщена, костная ткань под-
вергается резорбции и окружает опухоль в виде тонкой скорлупы На от-
дельных участках опухоль располагается в прилежащих мягких тканях На
разрезе новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой
тканью с множественными кистами Не содержит очагов обызвествления.
Прн кистозном варианте обнаруживается крупная много- или однокамер-
ная кнста с гладкими, иногда утолщенными стенками Гистологически раз-
личают фолликулярный, ллекснформный, акантоматозиый, базально-клеточ-
ный, зернисто-клеточный варианты строения опухоли

w
Рис. 240. Амелобластома Типичный фолликулярный тип строения Эпителиальные
комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре эпителий с
явлениями ретикулирования (X160)

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный
эпителиальными комплексами различной величины, напоминающими раз-
вивающийся эмалевый орган зубного зачатка По периферии комплексов
располагаются высокие цилиндрические клетки; з центре клетки лежат
рыхло приобретают звездчатую форму и вся структура напоминает звезд-
чатый ретикулум эмалевого органа Между отростками звездчатых клеток
образуются мелкие округлые и овальные свободные промежутки, заполнен-
ные жидкостью В некоторых случаях пространства сливаются между собой
и образуют мелкие и крупные кисты, выстланные уплощенным эпителием.
В пограничной зоне между звездчатыми и цилиндрическими клетками
располагаются кубические или полигональные элементы (рис. 240). Реже
клетки центральных отделов комплексов имеют полигональные очертания
и оксифильную цитоплазму, напоминают по виду клеточные элементы ши-
поватого слоя плоского эпителия. В случаях, ко1да такие клетки преобла-
дают, они формируют иногда подобие роговых жемчужин, и опухоль отно-
сят к акантоматозному варианту строения (рис 241)

Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправиль-
ных очертаний, переплетающихся в виде сети По периферии тяжи огра-
ничены цилиндрическими или кубическими клетками, в центре намечаются
фокусы ретикулирования эпителия или скопления клеток полигональной
формы. Часто отмечается образование кист за счет дегенеративных процес-
сов в строме (рис 242).

Отдельные опухоли построены из тяжей и комплексов клеток, напоми-
нающих элементы базалиом кожи, - базально-клеточный вариант Принято
считать, что этот вариант опухоли развивается из покровного эпителия сли-
зистой оболочки полости рта Дифференциальный диагноз проводят с вну-
трикостным вариантом аденокистозного рака — цилиндромой
Рис. 241. Амелобластома, аканюматозный вариант строения Центральные отделы
комплексов представлены полигональными клетками, напоминающими клетки шипо
ватого слоя плоского эпителия Отмечается тенденция к формированию «роговой
жемчужины» (X160)

Рис. 242. Амелобластома Цлекснформный вариант строения Переплетающиеся тяжи
эпителия, с частичным ретикулированием в центральных отделах комплексов (XUKH
Рис. 243. Амелобластома Зернисто-клеточный вариант строения Центральные отделы
комплексов представлены крупными клетками с зернистой цитоплазмой (X160)

Иногда в опухоли обнаруживаются комплексы, центральные отделы
которых почти полностью представлены клетками, содержащими в цито-
плазме довольно крупные оксифильные гранулы, скопления которых сме-
щают ядро к периферии клеток. - зернисто-клеточный вариант (рис 243)

Довольно часто в одной и той же опухоли выявляются участки, по
строенные по различному типу Вокруг отдельных опухолевых комплексов
можно видеть резко гиалинизироваииую строму, изредка определяют отло
жения аморфного вещества, напоминающие матрикс твердых тканей зуба
В некоторых случаях амелобластомы могут возникать в стенках фоллику-
лярных одонтогенных кист.

Кальцифицирующаяся эпителиальная одонтогенная опухать выделена
из группы одонтогенных новообразований как самостоятельная назологи-
ческая форма в связи с определенной клинической и гистологической ха-
рактеристикой. Встречается у больных в возрасте 20 60 л'ет, наиболее
часто на 4-м десятилетии жизни Около */з новообразований локализу-
ется в нижней челюсти, в области матяров и прематяров и почти всегда
связано с коронкой иепрорезавшегося зуба. Опухать обладает признаками
местно-деструируюшего роста Рентгенологически определяется нечеткое
просветтение костной ткани с включениями плотных масс различного раз-
мера, часто спаянных с непрорезавшимся зубом

Макроскопически челюсть вздута, замещена в области поражения рых-
лой тканью серого цвета с мелкими и батее крупными включениями плот-
ных масс, среди которых определяются части зуба

Гистологически представлена полями довольно крупных палигональных
клеток с обильной эазинофильной цитоплазмой Ядра располагаются цент-
рально, варьируют по форме и размерам, часть клеток с мелкими пикно*
тичными ядрами В клеточных полях обнаруживают отложения аморфного
sie
Рис. 244. Обызвествляющаяся эпителиальная одонтогенная опухать Пласты круп-
ных полигональных клеток. среди которых видны отложения аморфного веществ;,
с тенденцией к обызвествлению (X 100}

Рис. 245. Амелобластическая фиброма В рыхлой соединительной тканн располагаются
комплексы одонтогенного эпителия (X 160)
эозинофильного вещества» напоминающего амилоид Это вещество часто
подвергается кальцинации, за счет которой образуются базофильные вклю-
чения неправильной, реже — округлой формы Некоторые авторы отмечают
сходство строения аморфного вещества опухоли с эмалевым матриксом,
который формируется нз фибриллярного белка (рнс 244)

Амелобластическая фиброма. Амелобластическая фиброма выделена в
самостоятельную форму одонтогенных опухолей из группы новообразова-
ний, обозначавшихся до недавнего времени как «мягкая одоитома> Из
той же группы выделена и одонтогенная фиброма. Опухоль наиболее часто
встречается у детей, очень редко выявляется у лиц старше 21 года. Пре-
имущественная локализация — нижняя челюсть, особенно область премоля-
ров и моляров Несколько чаще наблюдается у мальчиков.

Рентгенологически опухоль неотличима от однокамерной амелобластомы —
обнаруживается разрежение костной ткани с четкими границами

Макроскопически челюсть деформирована, часто отсутствует несколько
зубов. На разрезе в очаге поражения видна мягкоэластическая ткань се-
ровато-белого цвета

Микроскопически опухоль представлена островками и тяжами одонто-
генного эпителия, располагающегося в клеточно-волокнистой ткани, напоми-
нающей ткань зубного сосочка в зачатке Эпителиальные островки могут
быть разной величины, иногда в центре комплексов отмечается ретикули-
роваиие эпителия, во кисты встречаются очень редка По периферии ком-
плексы ограничены цилиндрическими нли кубическими клетками либо эпи-
телий образует переплетающиеся между собой тяжи из двух рядов клеток
кубической формы Соединительнотканный компонент опухоли содержит
большее количество клеток, чем в амелобластоме. Клетки округлые или уд-
линенные, лежат между нежными пучками коллагена. Иногда вокруг эпи-
телиальных комплексов определяется нередко гиалннизированная бескле-
точная гомогенная зона. Однако элементы твердых тканей зубов ие обна-
руживаются (рис 245)
” Аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома) выделена
в самостоятельную форму из амелобластом и составляет около 4% всех
одонтогенных опухолей Встречается преимущественно на втором десятиле-
тии жизни одинаково часто у лиц женского и мужского пола ‘Излюблен-
ная локализация — область клыков н премоляров верхней челюсти Нижняя
челюсть поражается в 2 раза реже. Часто связана с непрорезавшимся
зубом и может как рентгенологически, так и макроскопически напоминать
кисту прорезывания. Диагностически важной особенностью является нали-
чие в опухоли кальцинированных твердых тканей зуба.

Макроскопически выглядит как многокамерная киста с утолщенными
стенками и перегородками, с включениями твердых тканей

Микроскопически построена из железисто-подобных структур, образо-
ванных кубическим эпителием Эпителий кое-где формирует тяжи, кольце-
видные структуры или лежит солидными островками В просвете части же-
лезисто-подобных структур обнаруживается оксифильный материал, напо-
минающий дентин и дающий ШИК-положительную реакцию В части слу-
чаев отмечается выраженное обызвествление (рис. 246)

Кальцинирующаяся одонтогенная киста. Опухолеподобное поражение
одонтогенной природы, выделено впервые J J Pindborg (1958) Считают,
что кальцинирующаяся одонтогенная киста возникает нз редуцированного
эмалевого органа Типична для 4-го десятилетня жизни Локализуется в
области премоляров, часто связана с непрорезавшимся зубом; способна к
местно-деструирующему росту, в связи с чем описывается в разделе опу-
холей.
Рис. 246. А теноматоилная одонто) енная onvxaib Желе «исто-подобные структуры об
раюваны кубическим яшимиеч. в их просвете юмогенное оксифильное вецество
< X 150)

Рентгенологически просветление с четкими контурами, на фоне кото-
рою видны участки интенсивною затемнения кальцинаты

Макроскопически выявляется полость с неравномерно утолщенной обо-
лочкой. на которой обнаруживаются наложения бугристых буроватых масс.

Микроскопически киста выстлана пластом многослойного плоского эпи
гелия с четко определяемым базальным слоем из цилиндрических клеток
В эпителиальном пласте иногда намечается регикулирование, что наноми
нает амелобластому, в связи с этим кисту ранее рассматривали как ати
ничную амелобластому Наиболее характерной чертой новообразования яв-
ляются скопления в эпителии клеток-теней, напоминающих таковые в обыз
вествляюшейся эпителиоме Малерба, часто клетки тени подвергаются обыз-
вествлению. Иногда под эпителием располагается слой диспластического
дентина Весь комплекс описанных изменений может наблюдаться и при
сложной одонтоме или напоминать тканн амелобластической фиброодон-
томы Для дифференцирования клеток-теней от других оксифильных масс
могут быть использованы окраска по Ван-Гизону или флуоресценция с
родамином, которые позволяют установить, что эти клетки относятся к оро-
। овевающим Очень редко в эпителии кисты содержится меланинопод«>б-
ное вещество (рис 247)

Дентиьома очень редкая доброкачественная одонтогенная опухать, со-
стоящая кз тяжей одонтогенного эпителия, располагающихся в незрелой со
единительяой ткани с признаками образования диспластического дентина

Амелобластическая фиброодонтома опухать из группы сложных одон-
том, которая состоит из участков, имеющих строение амелобластической
фибромы и отложений дентина и эмали Эпителий не образует типичных
комплексов амелобластомы. Мезенхимный компонент напоминает ткань
«убною сосочка (рис 248)

Одонтоамелобласгома очень редкая опухать, представленная струк
турами амелобластомы, сочетающимися с отложениями дентина и эмали.


Рис. 247. Кальцифицирующаяся одонтогенная киста Киста высттана многослойны^
плоским эпителием, в котором определяются клетки тени, частично подвергающиеся
обьивествленню (Х160)

Рис. 248. Амелобластическая фиброодонтома Пласты эпителия и отложения сред?
них дентина и эмали (Х160)
Рис. 249. Одоитоамелобластома Среди пластов эпителия обнаруживается несформи
рованный зачаток зуба (Х160)

которые иногда напоминают зачаток зуба Обладает, как и амелобластома,
местно-деструирующим ростом (рис 249)

Одонтома возникает как результат нарушения развития зуба Наиболее
часто' разбивается в период формирования постоянных зубов. Редко дости-
гает больших размеров, растет ме.тленно Встречается в верхней челюсти не
сколько чаще, чем в нижней, преимущественно в области премоляров.
Часто связана с отсутствием зубов н деформацией челюсти

Рентгенологически определяется узловатое плотное образование, окаймлен-
ное светлой четкой полосой.

Макроскопически многообразна от небольших образований, напомина-
ющих недоразвитый или деформированный зуб, до массивных конгломератов,
состоящих из нескольких зубоподобных образований, легко разделяющихся
или плотно спаянных; окружена капсулой Иногда содержит кисты, запол-
ненные светлой жидкостью’

Но микроскопическому строению одонтомы делят на простые и сложные;
в свою очередь сложные одонтомы могут быть смешанными и составными
Простая твердая одонтома представлена тканями одного зуба,
смешанными в различных сочетаниях (рис 250) Сложная смешан-
ная одонтома состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей
нескольких зубов Небольшие островки эмали могут быть включены в об-
ширные зоны дентина или цемента Среди обызвествленных масс встреча-
ются участки соединительной ткани с островками одонтогенного эпителия
Отдельные зубы сформированы правильно и содержат полость с пульпой
Сложная составная одонтома отличается тем. что состоит из мно-
жества правильно сформированных спаянных между собой деформирован
ных зубов. Однако абсолютно достоверные критерии дифференцирования
этих двух видов сложных одонтом отсутствуют (рис 251)
Рис. 250. Простая одонтома Неправильно сформированный сачаток пба. «впаянный»
в массы цемента (ХбЗ)

Рис. 251. ('.южная составная одонтома 1 рхппа неправильно сформированных сачат-
ков спаянных междх собой (Х63)
Рис. 252. Одонтогенная фиброма 1яжи одонтогенною эпителия в клеточно волокли
стой ткани (X25D)

Рис. 253. Цементома Доброкачественная цементобла.-тома Переплетающие* я n.iai п
цементоподобной ткани г мотаичным рисунком строения (Х160)
Фиброма (одонтогенная фиброма)—доброкачественная опу-
холь из клеточно-волокнистой ткани с тяжами одонтогенного эпителия Со-
ставляет около 3% всех одонтогенных опухолей Встречается чаще у детей,
локализуется обычно в нижней челюсти

Рентгенологически — прозрачная тень с четкими границами, на фоне
которой можно видеть включения зубных конгломератов; местами отмеча-
ется разрушение кортикальной пластинки

Макроскопически челюсть вздута На разрезе обнаруживается серовато-
белая плотноэластическая ткань с мелкими полостями и участками миксо-
матозного вида, встречаются сформированные зубы или нх конгломераты

Происхождение опухоли связывают с мезенхимной тканью (периодонталь-
ной оболочкой, дентальным сосочком, дентальным фолликулом) Опухоль
часто связана с непрорезавшимся зубом Микроскопически представлена
полями фиброзной ткани с вкраплениями одонтогенного эпителия в виде тя-
жей, мелких островков без признаков ретнкулнровання Иногда встречаются
цементоподобные структуры (рис 252) Иногда одонтогенная фиброма может
локализоваться вне кости, в мягких тканях полости рта, что вызывает необхо-
димость дифференцировать ее от периферической амелобластомы Дифферен-
циальный диагноз основывается на отсутствии в фиброме фолликулярных
структур

Миксома (мнксофнброма) — эта опухоль гистогенетнческн тесно связана с
одонтогенной фибромой Обычно обнаруживается в возрасте 10—30 лет,
значительно чаще в нижней, чем в верхней, челюсти Рост опухоли может
быть быстрым и зависит, вероятно, от увеличения основного мукоидного
вещества Опухоль не всегда инкапсулирована, поэтому ее ие во всех слу-
чаях удается полностью удалить при операции кюретажа, что обусловли-
вает частое рецидивирование

Рентгенологически определяется разрежение кости с довольно четкими
границами

Макроскопически опухоль имеет вид узла без четких границ, состоящего
из желтовато-белой слизистой тканн

Микроскопически в мукоидной строме располагаются клетки звездчатой
формы с анастомозирующими отростками, кое-где встречаются пучки колла-
геновых волокон, иногда гналяиизированных Изредка в опухоли можно об-
наружить мелкие островки одонтогенного эпителия, местами окруженного
гиалинизированной стромой.

Цементома — это группа доброкачественных опухолей, основной чертой
которых является наличие цементоподобной тканн В эту группу входят
доброкачественная цемеитобластома, цементирующаяся фиброма, периапи-
кальная цементодисплазия и гигаитоформная цементома (семейные множест-
венные цемеитомы) Перечисленные опухоли почти всегда связаны с зубами,
растут медленно Встречаются чаще в возрасте 10—20 лет, реже — на 4-м
десятилетни жизни. Часто рецидивируют Локализуются преимущественно
в нижней челюсти, в области премоляров и нижних резцов

Рентгенологически — четкая тень, которая по плотности соответствует
кости, окаймлена прозрачной полосой неминерализованной ткани, иногда
видны участки, сходные по плотности с тканями зуба В части случаев
тень прозрачная с множественными плотными включениями

Макроскопически выявляется дольчатая плотноэластнческая ткань с мел-
кими кальцииатамн либо ткань, соответствующая слабом ннерализованной
костной ткани (может резаться ножом), встречаются и более плотные
участки

Микроскопически доброкачественная цемеитобластома (истинная цемен-
тома) образована цемеитоподобной тканью в виде причудливо переплетаю-
мв
Рнс. 254. Цементирующаяся фиброма Пучки клеточно-волокнистой ткани, в которой
видны единичные структуры типа цементиклей (Х250)

Рнс. 255. Цементирующаяся фиброма. В клеточно-волокнистой ткани более крупные
цементиклеподобные структуры, местами сливающиеся между собой (X 100)
Рнс. 258. Периапикальная цементная тепла «ия К корни» иба прилежат участки
хаотично построенной цементоподобной ткани (X 166)

Рнс. 257. Гит антоформная иементома ('копления бесклеточною немец гоподобного
вещества в кистозной полости (Х1М)
Рис. 258. Меланотическая нейро эктодермальная ончхолт Желстисто подобные егрчк
г)ры ит клеток, содержащих пш мент (XI60)

Рис. 259. Меланотическая нейроэктодермальная опухоль ('копления лимфоцитоподоб
ных клеток <Х250)
щихся комплексов со следами перестройки и линий склеивания, что при-
дает картине сходство с изменениями при болезни Педжета (рис 253}
Опухоль часто связана с корнями премоляров и моляров Гистологически
напоминает остеоид-остеому, остеобластому, атипичную остеогенную саркому,
в связи с чем необходимо тщательное клинико-рентгенологическое исследо-
вание для установления связи новообразования с зубами После удаления
доброкачественная цементобластома не рецидивирует

Цементирующаяся фиброма представлена переплетающимися пучками
клеточно-волокнистой ткани, между которыми располагаются многочислен-
ные интенсивно обызвествленные округлые или дольчатые массы (цемен-
тнкли). В начальных стадиях эти образования мелкие, лежат изолированно,
в последующем они могут сливаться в довольно крупные конгломераты,
и такие участки напоминают доброкачественную цементобластому (рис
254, 255)

Близко к этой опухоли стоит периапикальная цемеитодисплазия, которая
на ранних стадиях сходна с цементирующейся фибромой, но располагается,
как правило, в области верхушек корней нижних резцов В последующем
в ней образуются более плотные участки, соответствующие по строению
грубоволокнистой кости (рис 256) С периапикальной цемеитоднсплазней
необходимо дифференцировать участки репаративной кости, обусловленные
травмами, частыми в области передних зубов

Гнгаитоформная цементома — форма дисплазии или аномалии развития,
характеризующаяся образованием в различных отделах челюстей масс ин-
тенсивно обызвествленного почти бесклеточного цементоподобного вещества
(рис. 257) Массы могут достигать больших размеров и деформировать че-
люсть; иногда располагаются в кости симметрично

Меланотическая нейроэктодермальная опухоль детей раннего возраста
(меланотическая прогонома, меланоамелобластома) Опухоль встречается
преимущественно у детей i—2 лет, составляет 1% опухолей этого возраста
Длительное время генез опухоли связывали с редуцированным эмалевым
органом из-за локализации в челюсти в сходства части клеток с эпителием
Эти представления отражает один из синонимов — меланоамелобластома
В настоящее время установлено, что опухоль происходит из клеток неврального
гребешка и поэтому получила название меланотической нейроэктодермаль-
ной Локализуется в передних отделах верхней челюсти, может располагаться
по типу эпулиса вне кости. Отличается быстрым ростом, деформирует челюсть,
вызывает экзофтальм, часто рецидивирует — до 15% всех наблюдений. Может
приводить к смертельному исходу в связи с поражением основания черепа и
продолговатого мозга, особенно у детей до 1 года

Рентгенологически — разрушение кости, тень гомогенная, отмечается
смещение зубов. Макроскопический вид опухоли пестрый участки серовато-
белой ткани чередуются с участками бурого нли черного цвета Костная
ткань разрушена

Микроскопически в клеточно-волокнистой ткани располагаются тяжи, ос-
тровки, иногда железисто-подобные н альвеолярные структуры из округлых,
овальных или цилиндрических клеток, цитоплазма которых заполнена зер-
нами бурого пигмента (рис 258) В других участках обнаруживаются поля
мелких лимфоцнтоподобиых клеток, ие образующих каких-либо структур
Часть этих клеток также содержит пигмент (рис 259)

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Одонтогенный рак. Доброкачественные одонтогенные опухоли имеют зло-
качественные аналоги, а в некоторых случаях, по-видимому, претерпевают
322
Рнс. 260. Амелобластическая фибросаркома Тяжи одонтогенного эпителия в саркома
одной ткани Отмечается резко выраженный полиморфизм клеток (X160)

малигнизацию. Выделяют злокачественную амелобластому, в которой сохра-
няются участки, имеющие типичное строение амелобластомы, сочетающиеся
с разрастаниями резко полиморфных эпителиальных клеток, образующих
альвеолоподобные комплексы, иногда они напоминают плоскоклеточный рак.
В метастазах обязательно содержатся свойственные амелобластоме комп-
лексы Представляет трудности дифференциальный диагноз с внутричелюст-
ным плоскоклеточным раком и с опухолями слюнных желез. Термин «зло-
качественная амелобластома» не рекомендуется использовать в случаях, когда
опухать имеет типичное строение, но за счет характерного для нее местно-
деструирующего роста поражает жизненно важные области, например осно-
вание черепа

Первичный плоскоклеточный рак (первичная внутрикостная карцинома)
развивается внутри челюстной кости и не связана со слизистой обаточкой
полости рта или верхнечелюстной пазухи. Предполагают, что опухать возни-
кает из одонтогенного эпителия Это весьма редкое злокачественное ново-
образование. трудно отличимое от злокачественной амелобластомы (татько
по наличию в последней фатликулоподобных структур) Первичный плос-
коклеточный рак необходимо дифференцировать от внутрикостного варианта
мукоэпидермоидной опухоли и от рака, возникающего в стенке предсущест
вуюшей одонтогенной кисты

Другие карциномы, возникающие из одонтогенного эпителия. Предпола-
гают. что наиболее вероятно развитие рака из эпителия ороговевающих
кист, хотя это наблюдается редко. Рак может развиться и в кисте прорезы-
вания, и в кальцинирующейся одонтогенной кисте.

Одонтогенные саркомы. В этой группе редких новообразований выде-
ляют амелобластическую фибросаркому - новообразование, характери-
зующееся признаками малигнизации мезодермального компонента. Опухоль
представлена переплетающимися пучками коллагеновых волокон, средн кото-
рых располагаются резко папиморфные фибробластические элементы с мно-

S23
гочнсленнымн атипичными фигурами митоза Эпителиальный компонент
представлен мелкими островками или тяжами одонтогенного эпителия, иногда
с ретикулированием в центре комплексов и образованием фолликулоподоб-
ных структур амелобластомы Описывают случаи развития саркомы на фоне
рецидивирующей доброкачественной опухоли типа амелобластической или
одонтогениой фибромы (рис 260)

Описывают также амелобластическую одонтосаркому, отли-
чительной чертой которой является отложение диспластического дентина н
эмали в участках, имеющих строение фибросаркомы с фолликулоподоб-
ными структурами амелобластомы

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ,
СВЯЗАННЫЕ С КОСТЬЮ

В челюстных костях встречаются опухоли, исходящие из собственно костной
ткани, из элементов костного мозга или его фиброзной основы Однако
имеется ряд поражений, отличающихся определенными особенностями, обус-
ловленными локализацией в челюстях

Только в челюстных костях выделяют^оссифицирующуюся фиброму (фиб-
роостеому), которую в других костях верифицируют как остеобластому Из
всех этих опухолей, описанных в литературе, 75% обнаружено у детей и лиц
молодого возраста (до 20 лет) Верхняя и нижняя челюсти поражаются
одинаково часто Рентгенологически имеет вид четко отграиичеииого про-
светления с включениями плотного материала Гистологически неотличима
от фиброзной дисплазии; отличительной чертой оссифицирующейся фибромы
служит наличие чёткой капсулы

В челюстных костях (чаще в верхней челюсти) преимущественно у лиц
молодого возраста часто встречается фиброзная дисплазия типичного
гистологического строения Выделяют монооссальную (поражение одной
кости) и полноссальную формы фиброзной дисплазии, при которой очаги
поражения выявляются в челюстных костях, других костях лицевого скелета
и длинных трубчатых костях Монооссальную форму поражения дифферен-
цируют от осснфицнрующей фибромы, для которой характерно наличие плот-
ной фиброзной капсулы, тогда как при фиброзной дисплазии ни рентгеноло-
гически, ни макроскопически четкой границы между нормальной костью и
очагом поражения ие обнаруживается

Изредка встречается семенная мультнцентрнчная кистозная болезнь че-
люстных костей, или херувнзм, который рассматривают как наследственное
аутосом но-доминантное заболевание Выявляется у детей, иногда в раннем
детском возрасте; в этот период выделяют наиболее активную фазу После
12—14 лет активность процесса снижается

Поражение челюстей часто симметричное Рентгенологически в одном или
нескольких участках челюстей обнаруживаются множественные кистозные
полости Гистологическая картина зависит от стадии процесса В активной
его фазе встречаются участки с большим числом гигантских многоядерных
клеток и обширными зонами кровоизлияний Местами вокруг сосудов обна-
руживают отложения гомогенного оксифильного вещества По мере созре-
вания очагн поражеияя становятся более фиброзными с фокусами остео-
генеза и мелкими скоплениями многоядерных элементов

В классификации ВОЗ выделяют центральную гигантоклеточную грану-
лему (гигантоклеточную репаративную гранулему) Термин подчеркивает
реактивный характер поражения Гистологически оио не отличается от ги-
гантоклеточной опухоли костей, однако клиническое течение может быть более
благоприятным, чем прн опухолях трубчатых костей Большинство отечест-
SU
венных авторов относит центральную гигантоклеточную гранулему к истин-
ным опухолям, которые иногда рецидивируют, могут иметь злокачественное
течение и метастазировать Поражение в 2 раза чаше наблюдается у лиц
женского пола в возрасте 10—30 лет Локализуется преимущественно в ниж-
ней челюсти малых и больших коренных зубов По гистологической картине не
отличается как от гигантоклеточной опухоли трубчатых костей, так и от из-
менений, выявляемых при херувизме, и очагов поражения кости при гипер-
паратирозе. В челюстных костях могут встречаться кистозные поражения,
такие как аневризмальиая и простая (травматическая, геморрагическая)
костные кисты

Эпителиальные кисты — в челюстных костях довольно часто встречаются
кистозные поражения различного генеза это кисты, связанные с нарушением
формирования зубных зачатков нли самих костей, либо кисты, возникающие
в результате воспалительных процессов Среди кист развития выделяют одон-
тогенные и неодонтогенные кисты К одонтогенным относятся примордиаль-
ная и гингивальная кисты, киста прорезывания

Примордиальная кнста (кератокиста) локализуется в зоне формирующего-
ся 'зубного зачатка (частб Ь Области “нижнего 3-го моляра), распространя-
ется на ветвь нижней челюсти, иногда в области отсутствующего зуба
Рентгенологически имеет вид однокамерной, реже многокамерной кисты с
четкими перегородками Гистологически это тонкостенное образование выст-
лано довольно широким пластом многослойного плоского эпителия с четким
базальным слоем Постоянным признаком является ороговение эпителия
Иногда отмечается умеренный полиморфизм и атнпия эпителиальных клеток
В толще стеики могут встречаться отдельные островки эпителия нли мелкие
самостоятельные кисты Присоединяющееся воспаление в стенке кисты сопро-
вождается образованием эпителиальных выростов в толщу фиброзной основы
и утратой признаков ороговения Примордиальные кисты имеют тенденцию
к рецидивированию Редкой формой примордиальной кисты является так
называемая боковая периодонтальная киста, которая прилежит к корню
зуба, ие пораженного воспалительным процессом, и в отличие от воспа-
лительных кист не имеет связи с каналом зуба

Десневая (гингивальная) киста — редкая форма эпителиальной кисты,
возникающей из остатков эпителия "в десне Эпителий часто ороговевающий
У детей описана под названием «жемчужины Эпштейна»

Киста прорезывания имеет тесный контакт с коронкой прорезывающегося
зуба, выстлана тонким слоем неороговевающего плоского эпителия Рас-
сматривается как разновидность фолликулярной кисты

Фолликулярная (дентальная) киста развивается из эмалевого органа не-
прорёзавшегося зуба/часто связана*сПнижиим 3-м моляром, верхним клыком,
2-м нижним премоляром Рентгенологически выявляется четко очерченное
просветление, связанное с коронкой зуба Гистологически тонкая фиброзная
стенка выстлана многослойным плоским эпителием, имеющим 2—3 слоя
(рис 261) Иногда в эпителии обнаруживаются единичные слизьпродуциру-
ющие нли реснитчатые клетки Изредка эпителий ороговевает В толще стенки
могут обнаруживаться мелкие островки одонтогенного эпителия В единич-
ных случаях в стенке фолликулярных кист описано развитие амелобластомы

К кистам неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного
протока, глобуломаксиллярную и носогубную кисты

Носонебная киста (киста резцового канала) возникает из остатков эпи-
телия носонебного канала, является типичным представителем так называе-
мых фиссуральных кист Рентгенологически проявляется как округлое или
овоидное просветление в области резцов верхней челюсти Гистологически
может быть выстлана плоским либо реснитчатым эпителием или тем н другим
Рис. 261. Фолликулярная киста, выстланная многослойным эпителием 1X160

вместе В стенке кисты могут обнаруживаться крупные* нервные ветви г
сосуды, дольки слизистых желез и островки жировой ткани

Другой разновидностью фиссуральных кист является глобуломаксиллят
ная киста, типичной локализацией которой считается область между 2 '
резцом и клыком верхней челюсти Выстлана плоским. кубическим или ре-
нитчатым цилиндрическим эпителием, в стенке кисты могут быть признаю
хронического воспаления Ее необходимо дифференцировать от радикулярног
кисты 2-го резца, при которой иная лечебная тактика

Носогубная (носоальвеолярная) киста также относится к фиссуральных
кистам, располагается на альвеолярном отростке у основания ноздри. внс
кости, однако может вызывать деструкцию кортикального вещества костг
за счет давления. Гистологически выстлана плоским либо псевдомногослой
ным респираторным эпителием, или их комбинацией

Кисты челюстей воспалительного происхождения (радикулярные кисты
встречаются наиболее часто. Они возникают периапнкально на месте граго
лем, в которых под влиянием воспалительного процесса начинает пролифе
рировать эпителий островков Маляссе либо проникает эпителий поверхнос=
ных отделов слизистой оболочки Внутренняя поверхность кисты покрыт:
неороговевающим плоским эпителием и частично грануляционной тканьк
На фоне хронического воспаления возможно образование эпителиальны:
тяжей, внедряющихся в глубокие отделы фиброзной основы стенки кисть
Встречаются скопления ксантомных клеток, гранулемы инородных тел вокру-
кристаллов холестерина В эпителиальном пласте иногда обнаруживаются
характерные гиалиноподобные тельца, подвергающиеся обызвествлению.

Эпулис относится к группе опухолеподобных процессов Различают фиб-
розный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулисы

Гигантоклеточный эпулис (остеокластома. периферическая гигантоклето1-
ная опухоль, периферическая гигантоклеточная репаративная гранулема
встречается преимущественно у женщин в возрасте 30 40 лет, наиболе*
526
Рис. 262. Гигантоклеточный эпулис ('копления ги( антских миогоядерных клеток тина
остеокластов в центральных отделах образования (X 160>

Рис. 263. Фиброзный эпулис Среди пучков соединительной ткани видны очаювые
плазмоклеточные инфильтраты (Х*>3)
Рис. 264. Ангиоматозный эпулис ('оопзетствует по строении» капиллярной ангиоме
(Х160)

часто во время беременное!и. Иногда выявляется у детей Образование темно
красного цвета мягкой консистенции, локализуется в области клыков и
премоляров нижней челюсти, обычно на щечной поверхности десны, иногда
может иметь вид несочных часов, выступая и в щечную, и в язычную
стороны Рентгенологически в гоне эпулиса отмечается разрежение костной
ткани По строению идентичен гигантоклеточной опухоли, иногда е форми-
рованием костных перекладин в центральных отделах (рис 262)

Фиброзный эпулис очаговое разрастание мягких тканей величиной 1
2 см в диаметре, выступающее над уровнем десны Микроскопически обна
руживаются пучки зрелой соединительной ткани и небольшое количество
кровеносных сосудов Периваскулярно располагаются скудные или более
густые инфильтраты, в которых преобладают плазматические и лимфоидные
клетки (рис 263) Поверхность эпулиса покрыта многослойным плоским
эпителием, нередко подвергающимся изъязвлению в результате травмы
зубами Соответственно мечту изъязвления наблюдается развитие грануля-
ционной ткани Иногда в центральных отделах фиброзного эпулиса отме-
чается формирование очагов остеогенеза видны отложения остеоидного ве-
щества, окруженного остеобластами, в дальнейшем формируются костные
перекладины с отложением солей кальция.

Ангиоматозный эпулис чаще наблюдается в детском и юношеском воз
расте Макроскопически представляет собой мягкотканное разрастание крас-
ного цвета, легко кровоточащее при дотрагивании Микргх'копически харак-
теризуется скоплениями сосудов мелкого калибра типа капилляров или
венул', разделенных тонкими прослойками соединительной ткани Ангиоматоз-
ный эпулис мало отличается от капиллярной или венозной ангиомы (рис 264)
Соединительнотканные прослойки, как правило, инфильтрированы преиму
шественно плазматическими клетками Ангиоматозные эпулисы часто под
вергаются изъязвлению, в зоне которого отмечается развитие гранулянион
ной ткани После удаления они рецидивируют чаще, чем фиброзные эпу-
лисы.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Происхождение эпителия различных слюнных желез неодинаково Существуют железы несом иен
но эктодермальной природы (малые слюнные железы губ) и железы, развивающиеся из эпителия,
происхождение которого является спорным, возможно, эктодермальным В отношении больших
слюнных желез наиболее распространенным считается мнение об нх развитии нз зачатка кожной
эктодермы Так, зачаток околоушной железы образуется в результате врастания эпителия боковой
стенки угла полости рта в подлежащую мезенхиму в виде сплошного тяжа Дихотомическое
деление последнего сопровождается появлением просвета и формированием первичных выводных
протоков Цитоплазма апикальных частей эпителиальных клеток, образующих проток, и секрет
в протоках содержат кислые гликозаминогликаны У плода 16 недель эиителнй протоков в не-
которых участках заканчивается альвеолярно трубчатыми выпячиваниям» — будущими коицевы
мн отделами В эпителии междольковых выводных протоков начинают дифференцироваться
бокаловидные клетки, нарастает рядиость выстилки крупных протоков, в которой также появ-
ляются слизеобразующие клеточные элементы У плода 24 недель околоушная железа имеет
дольчатое строение, развивающиеся концевые отделы выстланы двумя слоями клеток, базаль-
ный — представлен миоэпителием В эпителии первичных ацинусов дифференцируются слизистые
секреторные клетки В дальнейшем с усилением секреторной деятельности коицевых отделов
диффузная секреция в эпителии протоков снижается Таким образом, в эмбриональном периоде
околоушная железа секретирует во слизистому типу Исчерченные протоки (сланные трубки)
и вставочные отделы появляются лишь в постэмбриональном периоде По указанной схеме
развиваются и другие слюнные железы

В тканевых культурах слюнной железы эпителий протоков образует многослойный регенерат
с дифференцировкой в сторону многослойного плоского эпителия То же самое наблюдается
в процессе регенерации при том или ином повреждении слюнной железы, а также хроническом
сиалоадените, т е протоковый эпителий сохраняет свою детерминацию как эпителий эктодер-
мальной природы

В организме взрослого человека большие и малые слюнные железы не имеют существенных
структурных различий В зависимости от характера вырабатываемого секрета ацинусы представ
лены серозными клетками с базофильной цитоплазмой (околоушная железа), слизистыми
клетками с базальио расположенным ядром и светлой голубоватой цитоплазмой или имеют сме-
шанное строение Вставочные отделы выстланы низким кубическим эпителием, слюнные труб-
ки — крупными эозинофильными клетками, внутрндольковые и междольковые протоки — двухслой-
ным. а главный выводной проток — многослойным эпителием В концевых секреторных отделах,
слюнных трубках, вставочных я внутр «дольковых протоках эпителий окружен миоэпителиаль-
ными клетками

Особенности эмбриогенеза и регенерационной способности слюкиых желез указывают на
плюрипотентность протокового эпителия При завершении формирования слюнной железы
основной камбиальной зоной считаются вставочные протоки Опухоли слюнных желез могут
возникать нз эпителия любого отдела протоковой системы, при этом наиболее уязвимой, вероятно,
является камбиальная зона — эпителий вставочных отделов Уровень возникновения (исходная
клетка) н особенности дифференцировки опухолевых клеток в процессе становления и роста
опухоли определяют своеобразие того или иного иовообразоваиня В качестве фоновых состояний
нередко в окружающей опухоль ткани слюнной железы выявляются внутрипротоковые про-
лнфераты, суживающие или полностью выполняющие просвет с той или иной степенью атипин
эпителиальных клеток Прп доброкачественных опухолях в ткани слюнной железы иногда
обнаруживают своеобразные изменения во виутрпдольковых и междольковых протоках, заклю-
чающиеся в пролиферации эпителиальных клеток и появлении признаков эпидермоидной и так
называемой сальной днффереицировкн

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (ВОЗ, № 7, 1972)

1	Эпителиальные опухоли	Б Мукоэпидермоидная опухоль

А Аденомы	В Ацинозно-клеточная опухоль

t Плеоморфная аденома (смешанная опухоль)

2	Мономорфная аденома	Г	Карциномы

а)	аденолнмфома	1	Аденокистозный	рак

б)	оксифильная	2	Аденокарцинома

в)	другие	3	Эпидермоидный	рак

Я»
4 Недифференцированный рак

5 Рак в плеоморфной аденоме (злокачествен-
ная смешанная опухоль)

II Неэпнтелнальные опухоли

III реклассифицированные опухоли

IV Родственные состояния (пограничные и
иеопухолевые процессы)

А Доброкачественное лимфоэпителиальное
поражен не

Б Сналоз

В Онкоцнтоз

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Аденомы. Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) является наиболее
частой доброкачественной опухолью слюнных желез, составляет 50—70%
эпителиальных новообразований больших и 20—55% — малых слюнных же-
лез Опухоль чаше возникает в околоушной (из больших слюнных желез),
а из малых — в слюнных железах, располагающихся в области неба Мно-
жественные опухоли, в том числе более чем в одной железе, выявляются
редко Плеоморфные аденомы встречаются наиболее часто в возрасте 50—
60 лет, несколько чаше у женщин. Случаи возникновения подобных опухолей
у детей редки

Термин «смешанная опухоль» отражает ранее существовавшее мнение
об особенностях гистогенеза новообразования — происхождение из эпителия
и мезенхимы. Этой теории и в настоящее время придерживаются некоторые
авторы (Mills S Е, Cooper Р Н, 1981] Однако с каждым годом растет
число сторонников эпителиального генеза, пользующихся широким арсеналом
современных методов исследования (культура ткани, гистохимический, элек-
тронно-микроскопический; иммуиоморфологический) При этом наиболее убе-
дительные данные получены при применении комплексного морфологического
метода, например изучения ультраструктуры опухолевых клеток и распреде-
ления цитокератина, вимеитина, S-белка с помощью иммуногистохимии
[Erlandson R А, Cardon С, 1984] Ныне термин «смешанная опухоль»
отражает скорее сложность и необычность строения этого новообразования,
чем особенности его гистогенеза В связи с этим предпочтительным считается
термин «плеоморфная аденома»

Узел опухоли четко очерчен, нередко имеет дольчатый вид На разрезе
плеоморфная аденома белесоватого цвета, блестящая, с характерными хряще-
видными полупрозрачными и слизистыми участками При микроскопическом
исследовании капсула новообразования выражена неравномерно, особенно
трудно проследить ее непрерывность при преобладании и периферическом
расположении миксоидио-хондроидных зон Плеоморфная аденома при иссле-
довании на ' светооптическом уровне характеризуется чрезвычайным разно-
образием и неоднородностью строения, что связано как с различным соотно-
шением структур, представляющих эпителиальный и так называемый мезен-
химальный компоненты, так и с особенностями клеточных элементов, их обра-
зующих {рис 265, 266, 267)

Эпителиальный компонент представлен железистыми, микрокистозиыми,
трабекулярными, солидно-альвеолярными структурами из клеток различной
величины, формы и с разными соотношениями ядра и цитоплазмы Клетки,
формирующие железистые просветы, могут быть мелкими кубическими с
небольшим количеством цитоплазмы, более крупными, цилиндрическими, с
эозинофильной зернистой цитоплазмой Последние напоминают эпителий
слюнных трубок Нередко выявляются правильно сформированные железистые
трубки с двухслойным расположением клеточных элементов Базальный слой
клеток в них и скопления клеток, окружающих железистые, микрокнстозиые
структуры, по расположению и формальным морфологическим признакам
могут напоминать миоэпителий В то же время не всегда можно решить
Рис. 265. Плеоморфная аденома

а плеоморфная аденома, эпителиальный и мезеихимал ьный компоненты (хондроидные участки)
б эпителиальный компонент а ните переплетающихся тяжей из вытянутых и мелких пади
тональных клеток с железистыми структурами и микрокис точными полостями Разьединение эпители
альных клеток По периферии комплексов iXl'W'l в эпителии ткный компонент в виде кубитеекнх кле
ток формирующих железисто подобные структуры миксоидные зоны 1X250). г преобладание эпите
.шального компонента в пиле хорошо сформированных желт чистых трубок из эозинофильных клеток


г *.'<



Рис. 266. Плеоморфная аденома

а «пигелиальяый «ох <>нг«г . пыраАгчлои пл-
ничнальной 1нфф< ре»иИ^<1в«<>и	< • 2SIU
Рис. 267. Плеоморфная а генома

а 1яачитмьи<х преобладание чнч(<>и:>1ы> , .» । « |ын б >н»чнтеп гм чре >6.1.ч щинг

кпмпоненга i солидным .агполоАенис м "Чонгвы» клеток I » 12*и

вопрос о принадлежности последних к миоэпителиальным клеткам на основа-
нии светооптического исследования. Эпителиальные клетки, окружающие
железистые структуры и образующие трабекулы, тяжи и скопления, также
разнообратны мелкие, почти лишенные цитоплазмы с округлыми ядрами,
более крупные бет четких границ, светлые с оптически «пустой» цитоплазмой,
вытянутой формы, пат hi опальные, напоминающие эпидермоидные (см. рис.
266.6) Нередко в сатидных пластах и протоковых структурах эпидермоидная
дифференцировка завершается формированием роговых жемчужин (см. рис
266. а). Описаны признаки очаговой так называемой сальной дифференци-
ровки, что сопровождается появлением крупных светлых жиросодержащих
клеток

Так натываемый мезенхимальный компонент представлен отечной основой
с редко расположенными клеточными элементами звездчатой, вытянутой
формы (миксоидные зоны рис 267, а), гиалиноподобным плотным основ-
ным веществом с единичными клетками окручлой формы, напоминающими
хондроциты (хондроидные зоны, рис 265. а) Встречаются участки с плотным
расположением вытянутых фибробластоподобных клеток Все указанные
варианты тесно связаны с эпителиальными структурами Границы между
мезенхимальным и эпителиальным компонентами чаше всего неразличимы.
Более того, можно проследить этапы разъединения эпителиальных клеток и
их изоляции в обильной межклеточной основе

При электронно-микроскопическом исследовании все разнообразие выявля
емых структур укладывается в общую схему, как эпителиальные, так и мезен-
химальные зоны образованы эпителиальными и миоэпителиальными клетками
Однако эпителиальный компонент представлен большим разнообразием
клеточных элементов, имеющих различную ультраструктуру Выявляются
клетки с направленностью структурно-функциональной дифференцировки в
сторону плоского эпителия, элементов слюнных трубок, протоков, изредка
секретирующего эпителия концевых отделов слюнных желез, миоэпителия и
недифференцированные эпителиальные клеткн Миоэпителиальные клетки об-
наруживаются в составе железистых трубок, в тяжах и гнездных структурах
Мезенхимальный компонент так же представлен эпителиальными и миоэпи-
телиальными клетками с различным характером их расположения и продукции
межклеточного вещества, причем эпителиальные клеткн обнаруживают приз-
наки дифференцировки в сторону плоского эпителия Наличие в эпителиаль-
ном компоненте низкоднфференцнрованных клеток прн нх отсутствии в хондро-
идных и миксоидных участках, позволяет считать этот компонент зоной рос-
та — пролиферации плеоморфной аденомы В отличие от эпителиальных
участков с плотным расположением клеток в мезенхимальном компоненте
наблюдается ослабление межклеточных связей и накопление между клетками
фрагментов базальных мембран и небольшого количества волокон коллагена
В мезенхимальном компоненте ие обнаруживается Преобладания миоэпители-
альных клеток Более того, в хондроидных участках и участках из вытянутых
фнбробластоподобных клеток преобладают элементы с ультраструктурными
признаками плоскоэпителиальной дифференцировки Имеющиеся в литературе
данные о возможности продукции эпителиальными и миоэпителиальными
клетками не только гликозаминогликанов, но и коллагена и отсутствие прн
электронно-микроскопическом исследовании в плеоморфных аденомах элемен-
тов фибробластического ряда позволяют считать эпителиальные клетки с
плоскоэпнтелнальной дифференцировкой и миоэпителиальные элементы
ответственными за образование мезенхимоподобных участков опухоли

Для диагностики в равной степени представляют сложность плеоморфные
аденомы с преобладанием мезенхимального компонента (см. рнс 267, а) и
опухоли с явным преобладанием эпителиальных структур (см рис 265, г;
267, б) Установлению диагноза способствует тщательное изучение возможно
большего количества кусочков опухоли, а при небольших размерах опухоли
оптимальным является тотальное ее исследование Имеются сведения о том,
что чаще рецидивируют опухоли с преобладанием миксоидных зон Пролифе-
рация и некоторый полиморфизм эпителиальных клеток ие являются крите-
риями злокачественности.

Мономорфные аденомы характеризуются относительной однородностью
клеточного состава н отсутствием мезенхимального компонента

АденолимФома состоит преимущественно нз железистых, кистозных струк-
тур, выстланных характерным эпителием с эозинофильной цитоплазмой,
и выраженной лимфоидной стромы (рис 268, б) В подавляющем большинстве
случаев возникает в околоушной железе Аденолимфомы мелких слюнных
желез крайне редки Среди больных преобладают мужчины старше 40 лет
(они составляют до 85% больных) Описаны редкие случаи подобных опухо-
лей у детей Аденолнмфомы могут быть первично множественными, в 5—
10% наблюдений — двусторонними Обычно увеличиваются медленно, изредка
рецидивируют

Эпителий, выстилающий железистые полости и кисты, напоминает эпителий
слюнных трубок н, как правило, расположен в 2 слоя Цитоплазма клеток
довольно обильная, эозинофильная, зернистая Клетки внутреннего слоя
имеют цилиндрическую форму и апнкальио расположенное небольшое темное
ядро Клетки наружного (базального) слоя кубической формы с более свет-
лыми округлыми ядрами В некоторых случаях выявляется очаговая пролифе-
рация эпителия с увеличением слоев клеток, иногда отмечается появление
небольшого количества слизеобразующих клеточных элементов и признаков
334
Рнс. 268. Лденолимфома

а эозинофильные эпителиальные клетки, «ы< тилающне кистозные полости лимфоидная стремя
(X1G0), б пролиферация эозинофильных клеток < увеличением слоев выстилки железистой полости

плоскоклеточной метаплазии В просветах железистых структур и кистоз
ных полостей — эозинофильное содержимое с фрагментами дистрофически
измененных эпителиальных клеток, примесью небольшого числа лейкоцитов
и лимфоцитов При накоплении в просвете кист значительного количества
секрета эпителий уплощается. Описаны случаи выявления в эпителии при-
знаков так называемой сальной дифференцировки [Gnepp D. R. 1981]

При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме эпителиаль
ных клеток обнаружено большое количество митохондрий различных размеров
и формы с плотно упакованными кистами. От количества последних и плот-
ности их расположения зависит электронная плотность цитоплазмы. Иногда
структура митохондрий свидетельствует о нарушении их строения. Поверх-
ность клеток, обращенная в просвет, снабжена микроворсинками По пери-
ферии цитоплазмы и пальцевидных отростков многих клеток определяются
пучки тонофибрилл, что является признаком плоскоэпителиальной дифферен
цировки В некоторых клетках видны сформированные миелиновые тельца,
единичные лизосомы Строма обильно инфильтрирована лимфоидными, плаз-
матическими клетками, встречаются лимфоидные фолликулы. Предполагают,
что характер стромы отражает иммунные реакции организма, проводится
аналогия с тиреоидитом Хзшимого. В то же время Sn Ming и соавт (1981)
считают, что преобладание н строме опухоли плазматических клеток, содер-
жащих IgA, не соответствует характеристикам лимфоидной ткани при ауто-
иммунных заболеваниях и обычных реакциях опухоль хозяин Возможно,
опухолевые клетки вырабатывают или содержат какой-то неизвестный фактор,
стимулирующий пролиферацию лимфоидной ткани к плазматических клеток,
продуцирующих иммуноглобулины определенного класса Происхождение
аденолимфом связывают с эпителием слюнных трубок Наблюдающиеся
рецидивы заболевания ставят в зависимость от мультифокального характера
возникновения опухоли с возможным развитием нового образования, не
связанного с уже удаленным Злокачественная трансформация аденолимфом
наблюдается крайне редко Описаны случаи возникновения на их фоне адено-
карциномы, плоскоклеточного н мукоэпидермоидного рака

Оксифильная аденома (онкоцитома) — крайне редкая доброкачественная
опухоль слюнных желез; составляет менее 1 % новообразований данной лока-
лизации Возникает преимущественно в околоушной железе Описаны много-
фокусиые и двусторонние опухоли Подавляющее число больных имеют воз-
раст старше 60 лет, отмечено некоторое преобладание женщин

Опухоль окружена капсулой, на разрезе коричневатого цвета При микро-
скопическом исследовании оксифильная аденома представлена характерными
довольно крупными клетками с зернистой эозинофильной цитоплазмой и
небольшим ядром Клетки образуют солидно-альвеолярные структуры От-
дельные группы клеточных элементов разделены узкими прослойками стромы
с тонкостенными сосудами Проводя дифференциальный диагноз, необходимо
учитывать, что очаги из оксифильных клеток нередко обнаруживаются в плео-
морфных аденомах, мукоэпидермоидных опухолях, аденокарциномах Как
один из вариантов аденокарцином описаны злокачественные аналоги окси-
фильных аденом с опухолевыми клетками такого же характера В этих случа-
ях клетки с указанными цитологическими признаками отличаются полимор-
физмом, образуют солидно-железистые структуры, отмечаются признаки ин-
фильтративного роста, а строма не имеет столь выраженной сосудистой основы

Другие типы мономорфных аденом. Диагностика этих доброкачественных
опухолей слюнных желез представляет известные трудности Они связаны
прежде всего с тем, что по строению эти опухоли принципиально ие отлича-
ются от эпителиального компонента плеоморфных аденом Главное, что
отличает эти две опухоли,— это отсутствие так называемого мезенхимального
компонента В связи с этим необходимо исследовать максимальный объем
опухолевого узла

Клинически опухоли данной группы не отличаются от плеоморфных аде-
ном Так же как и последние, возникают как В больших, так и в малых
слюнных железах, несколько чаще у женщин, но в возрастной группе от
50 до 70 лет

По сравнению с плеоморфными структура мономорфных аденом характе-
ризуется большей однородностью строения Встречаются опухоли с преобла-
данием тубуляриых структур (рис 269, а) в виде железистых просветов с
двухслойной выстилкой, последние могут быть заключены в трабекулярные
тяжи Выявляются аденомы преимущественно солидного строения, иногда
отдельные тяжн и комплексы имеют базалоидную ориентацию перифериче-
ского слоя эпителиальных клеток (рис 269, б) В некоторых случаях перепле-
тающиеся трабекулы создают сетевндную, решетчатую структуру, однако в
отличие от аденокистозного рака гиалиииподобные включения содержат
стромальные клеточные элементы и мелкие сосуды Во всех случаях отличи-
тельной чертой мономорфных аденом являются четкие коитуры эпителиаль-
ных комплексов, их обособленность от стромы, которая при этом на отдельных
участках может быть рыхлой (рис 269, в), отечной или несколько клеточной
Преобладают клетки небольших размеров -Внутренний слой железистых
структур образован клетками с более плотной, слегка эозинофильной цито-
плазмой Иногда в солидных тяжах встречаются клеточные элементы со
светлой цитоплазмой, напоминающие эпидермоидные
Рис. 269. Мономорфная аденома

«— реоОлалание пбыярных структур > дяуж тонной выстилкой •х2-‘*>< в ба<а.к>ндн«>е pat поло
Денис >пителнальиых клеток по периферии ком:леюов «X 1ЫМ в трабекул яр и <> пОмярныт структуры
1ХЬЛ> г трвПекулярно тубулврные структуры рыхлим Mt точная строма 1Х250>
В мономорфных аденомах с преобладанием тубулярных структур по
сравнению с плеоморфными аденомами не выявляются миоэпителиальные
клетки Эпителиальные элементы обнаруживают признаки плоскоэпителиаль-
ной дифференцировки, встречаются клетки с секреторными гранулами и
клетки, сочетающие оба указанных признака. Специфическая секреторная
функция эпителиальных клеток выражена слабо Эпителиальные клетки
тубулярных структур имеют специализированные боковые цитоплазматические
мембраны с пальцевидными выростами, что при наличии большого количества
десмосом обеспечивает более плотное сцепление клеток Иногда между кле-
точными элементами солндно-альвеолярных комплексов возникают округлой
формы скопления межклеточной основы с коллагеном без поперечной исчер-
ченности, возможно симулирующие при светооптическом исследовании тубу-
лярные структуры Указанные признаки дают основание предполагать учас-
тие эпителиальных клеток (наряду с фибробластами соединительнотканных
прослоек) в формировании стромы Однако отсутствие миоэпителиальных
клеток, направление н уровень функциональной дифференцировки эпители-
альных клеточных элементов (преобладание эпителиальных клеток с секретор-
ными гранулами), выраженная склонность к образованию тубулярных струк-
тур с плотным сцеплением клеток, вероятно, и обусловливают отсутствие
мезенхимального компонента в мономорфной аденоме

В последние годы как вариант других типов мономорфных аденом описы-
вают так называемые базально-клеточные аденомы Считают, что
эта форма доброкачественных новообразований слюнных желез выделена
Kleinsasser и Klein в 1967 г Явное сходство с базал номами кожи (мелкие
мономорфные клетки и лалисадообраэное их расположение по периферии
комплексов) привело к выбору указанного термина Впоследствии этим тер-
мином стали обозначать новообразования, в которых наряду с указанными
признаками выявлялись солидно-альвеолярные, трабекулярно-каналикуляриые,
трабекулярные, тубулярные структуры Более того, в базально-клеточной
аденоме описывались участки трабекулярного строения из светлых клеток
[Nagao К et al, 1982]. Таким образом, термин «базально-клеточная аде-
нома» потерял определенность н объединил все возможные варианты строе-
ния других типов мономорфных аденом На основании анализа данных лите-
ратуры создается впечатление нечеткости гистологических критериев и нео-
боснованности выделения базально-клеточных аденом в отдельную группу
Об этом же свидетельствуют разноречивость сведений о частоте данных
новообразований н их улътраструктуре По-вндимому, в таких случаях сле-
дует ограничиваться термином «мономорфная аденома» с указанием осо-
бенностей составляющих опухоль структур

Известные диагностические трудности возникают при анализе строения
мономорфных аденом с преобладанием базалоидных структур Тщательное,
по возможности тотальное, исследование новообразования позволяет провести
дифференциальный диагноз между аденомой н аденокистозным раком Ос-
новными диагностическими признаками, склоняющими в пользу аденомы,
является отсутствие гиалинового превращения межклеточной основы, кри-
брозных структур н инфильтративного роста

Редкие случаи преобладания светлых клеток в структуре мономорфных
аденом дали основание некоторым авторам для выделения особой группы
так называемых светлоклеточных аденом (светлоклеточная миоэпи-
тел нома, аденомноэлителиома, гликогенсодержащая светлоклеточная аде-
нома) При явном сходстве с одним из вариантов структуры эпителиального
компонента плеоморфной аденомы светлоклеточная аденома отличается пре-
обладанием клеток со светлой, оптически «пустой» цитоплазмой (рнс 270,
а, б), которые располагаются солидными или солидно-альвеолярными плас-
Рис. 270. Светлоклеточная аденома
а иикноморфные ядра в ibi'T.iux кжчкя
(Х2М>1

тами В некоторых комплексах имеются хорошо сформированные железистые
полости из более мелких клеток, напоминающие протоковые, с темной, слегка
эозинофильной цитоплазмой и темным гомогенным ядром Большинство
исследователей предполагают миоэпителиальную природу светлых клеток

Дифференциальный диагноз следует проводить с редким вариантом аде-
нокарцином из светлых клеток (светлоклеточный рак, гликогенсодержащий
светлоклеточный рак). В пользу аденомы свидетельствуют выраженное
сходство с вариантом структур эпителиального компонента плеоморфной аде
номы, наличие капсулы и отсутствие признаков инфильтративного роста
Следует иметь в виду также возможность обнаружения светлых клеток и в
других опухолях слюнных желез плеоморфной аденоме, ацинозно-кле-
точной и мукоэпидермоидной опухолях, аденокарциномах.

Однако вопрос о необходимости и правомерности выделения светлокле-
точных аденом остается открытым. Высказывается суждение о том, что добро
качественных опухолей указанной структуры не существует

К редким вариантам аденом относятся так называемые сально к ле
точные аденомы и миоэпителиомы

Сальноклеточные аденомы представлены островками эпителиальных кле-
ток с эпидермоидной и сальной дифференцировкой, расположенными среди
густого лимфоидно-клеточного инфильтрата. Предполагают, что местом их
возникновения служат мелкие внутридольковые и междольковые протоки
По аналогии с адеполимфомой обсуждают роль г характер возникновения
лимфоидной (.“громы

Миоэпителиомы описывают как в больших, так и в малых слюнных желе-
зах Преобладающим типом клеток при солидном и солидно-альвеолярном
Рис. 271. Мономорфная аденома Мио эпителиома и 5 вытяну mx клеток (X 1Ь0)

их расположении могут быть вытянутые веретенообразные (рис 271), округ-
лые или полигональные клеточные элементы, как правило, без четких конту-
ров цитоплазмы В связи с этим предпринимаются попытки выделения ва-
риантов строения миоэпителиом- веретеноклеточная плазмоклеточная, сме-
шанная [Sciubla J , Brannon R В , 1982]

Дискутируется вопрос о необходимой доле миоэпителиальных клеток
в структуре новообразований дайной группы («чистые* миоэпителиомы,
миоэпителиомы с преобладанием миоэпителиальных клеток) Как правило,
принадлежность опухоли к миоэпителиомам устанавливают на уровне изуче-
ния тонкой структуры опухолевых клеток

Представляя несомненный теоретический интерес, миоэпителиомы трудны
для диагностики на световом уровне и без применения электронно-микроско-
пического. иммуноморфологического .методов исследования традиционно отно-
сятся к мономорфным аденомам. Описаны редкие случаи злокачественных
миоэпителиом также без четких морфологических критериев для установления
диагноза на светооптнчееком уровне

Таким образом, исключая аденолимфомы, оксифильные и сальноклеточные
аденомы, все другие варианты мономорфных аденом лишены какой-либо
специфичности и в настоящее время нет определенных четких критериев для
их выделения в обособленные группы. Такие опухоли можно характеризовать
в диагнозе как мономорфные аденомы

Мукоэпидермоидные опухоли составляют 2 12% эпителиальных ново-
образований слюнных желез Они встречаются в любом возрасте, в том числе
нередко у детей Преобладают больные женского пола Опухоли возникают
как в больших, так и в малых слюнных железах, наиболее часто — в око-
лоушной железе Из малых слюнных желез чаще поражаются железы неба

Макроскопически мукоэпидермоидные опухоли имеют форму плотного
белесоватого узла, иногда со слизистой поверхностью разреза, часто с нали-
Рис. 272. Высокодифференцированвая мукоэпидермоидная опухоли

а преобладание лии--лрл<!.«>щих н кисто»чых структур ГхЮН, б khuiwhnh n<vixin »ы
. т.-at. ы упилермоиднымн и - тнчобрапюшимн к.1«-гхамн 1X250*

чием мелких и крупных кистозных полостей Более чем в половине случаев
между опухолью и окружающими тканями отсутствует четкая граница
Кроме того, при микроскопическом исследовании обнаруживают признаки
инфильтративного роста и при хорошо макроскопически очерченных новооб-
разованиях

Микроскопически му кт* эпидермоидные опухоли отличаются характерными
структурными особенностями и своеобразием набора клеточных элементов
Основными типами опухолевых клеток являются эпидермоидные и слизеоб-
разующие Эпидермоидные клетки, напоминающие плоский эпителий, могут
быть мелкими или крупными с амфофильной или слегка эозинофильной свет-
лой цитоплазмой Часто крупные клетки располагаются в центре солидных
комплексов, имеют более четкие контуры и более светлую цитоплазму, а мел-
кие на периферии Ишлда крупные эпидермоидные клетки составляют
основную массу опухолевых клеток Группируясь в несколько слоев, эпидер-
моидные клетки moi ут выстилать кистозные полости Слизеобразующие
клетки располагаются среди эпидермоидных и отличаются от последних
диффузно окрашенной базофильной цитоплазмой, сохраняя ту же форму
и размеры Кроме того, не выявляемые обычными методами слизеобразую-
щие клетки moi ут обнаруживаться при окраске муцикармином и ШИК-реак
нии Другим вариантом слизеобразующих клеток являются клетки с крупной
слизистой вакуолью Однако наиболее типичными слизеобразующими эле-
ментами считают бокаловидные клетки со светлой или слегка базофильной
цитоплазмой, которые выстилают кистозные полости Они часто являются
единственным элементом выстилки Наряду с указанными основными типами
клеток встречаются клеточные элементы, напоминающие прото-
Рис. 273. 11и»кодифференцированная му-
коэпидермоидная опххоль
а преобладание «гшдермондных клеток Солидное
строение	б средн эпидермоидных вид

ны редкие слилеобрацюшие клетки с баюфнль
ковые Они обладают плотной, слегка эозинофильной цитоплазмой и обра-
зуют железистые структуры Иногда выявляются эозинофильные клетки,
подобные выстилке слюнных трубок, или крупные светлые клетки с оптически
«пустой» цитоплазмой Клеточные элементы небольших размеров, лишенные
признаков какой-либо специфичности, иногда называют промежуточными

При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают клетки
с отчетливыми признаками секреции, содержащие различное количество
слизистых гранул, эпидермоидные клеткн с тонофибриллами и кератогиали-
ном Клеточные элементы с признаками эпидермоидной дифференцировки
обнаруживают и в пласте так называемых промежуточных клеток Встреча-
ются клетки типа протоковых без признаков секреции, типа эпителия слюн-
ных трубок с большим количеством митохондрий, и небольшое количество
низкодифференцироваииых эпителиальных клеток

Выделяют высоко- и низкодиффереицироваиные мукоэпидермоидные
опухоли, а некоторые авторы, кроме того,—умеренно дифференцированные
мукоэпидермоидные опухоли , Высокодифференцированные образования (рис
272, а, б) характеризуются преобладанием слизеобразующих клеток в наи-
более типичном их варианте (бокаловидные клетки) и наличием кист Кап-
сула отсутствует, обнаруживаются признаки инфильтративного роста, Строма
часто инфильтрована лейкоцитами Иногда в строме высокодифференциро-
ванных опухолей выявляется «свободная» слизь с перифокальной воспита-
тельной инфильтрацией Описаны так называемые кистозные формы мукоэ-
пидермоидных опухолей, где новообразование представлено одной или нес-
колькими кистозными полостями, выстилка которых содержит основные типы
опухолевых клеток. Однако, несмотря иа указанные особенности, обнару-
живают признаки инфильтративного роста за пределами кистозных опухолей

Низкодиффереицироваиные формы мукоэпидермоидных опухолей (рис 273,
а, б, в) характеризуются солидным строением, преобладанием эпидермоидных
клеток, отсутствием кист Строма, как правило, фиброзирована

Положение мукоэпидермоидных опухолей в Международной классифи-
кации опухолей слюнных желез ВОЗ (1972) и их оценка как потенциально
злокачественных могут быть подвергнуты сомнению По мнению большинства
исследователей, высокодифференцироваииые мукоэпидермоидные опухоли не
являются доброкачественными Об этом свидетельствуют постоянно обна-
руживаемые в них признаки инфильтративного роста и возможность мета-
стазирования Считают, что мукоэпидермоидные опухоли у детей протекают
менее благоприятно

Типичные варианты мукоэпидермоидных опухолей обычно ие трудны
для распознавания Трудности возникают при типироваиии высокодиффе-
реицнроваииых мукоэпидермоидных опухолей в кистозном их варианте Одно-
родный по структуре характер выстилки и отсутствие признаков инфильтра-
тивного роста помогают отличить кисту от мукоэпидермоидной опухоли
Не менее сложна диагностика иизкоднфференцироваиных мукоэпидермо-
идных опухолей со значительным преобладанием эпидермоидных клеток
В этом случае правильному диагнозу способствует выявление слизеобра-
зующих клеточных элементов с помощью дополнительных методов окраски
Кроме того, необходимо помнить, что ороговение, а тем более образование
роговых жемчужин мукоэпидермоидным опухолям не свойственно

Считают, что мукоэпидермоидные опухоли возникают из эпителия меж-
дольковых и крупных выводных протоков, эпителиальная выстилка которых
ие содержит миоэпителиальных клеток Особенности развития и регенерации
слюииых желез показывают возможность дифференцировки протокового
эпителия в сторону слизеобразующих и эпидермоидных клеток Указанные
варианты функциональной дифференцировки в мукоэпидермоидной опухоли
Рис. 274. Ацинозно-клеточная опухоль
а крупные к.м—кн . баи>фыьн<|Я цитоплаш
подтверждены данными электронно-микроскопического исследования Воз-
можно, слизеобразующие клеткн являются отражением варианта дифферен-
цировки опухолевых клеток в концевые слизистые секреторные отделы слюн-
ных желез

Ацинозно-клеточная опухоль (ацинозно-клеточная аденокарцинома), как
и мукоэпидермоидная, занимает в Международной классификации проме-
жуточное положение между аденомами и раком, что означает отсутствие
единого мнения в отношении биологической сущности новообразования и
прогноза заболевания

Основным признаком ацинозно-клеточных опухолей считается сходство
опухолевых клеток с серозными ацинарными элементами концевых отделов
слюнных желез. Это подтверждено исследованием ультраструктуры данных
новообразований

Подавляющее большинство опухолей подобного строения возникает в
околоушной железе, составляя 1,8—4% эпителиальных образований данной
локализации Средн больных преобладают женщины среднего возраста.
Описаны крайне редкие случаи ацинозно-клеточных опухолей у детей

Макроскопически в большинстве наблюдений серовато-коричневый узел
опухоли нечетко отграничен от окружающей ткани слюнной железы, нередко
имеет дольчатый вид

Микроскопически опухоль представлена солидными пластам^ из округ-
лых и полигональных клеток с зернистой обильной цитоплазмой и компактным
ядром Цитоплазма характеризуется различной степенью базофилии при обыч-
ной окраске (рис 274, а, б). Клеточные элементы часто имеют четко очер-
ченные границы (см. рис 274, б) Зернистость цитоплазмы ярко выявляется
при ШИ К-реакции Иногда накопление секрета внутри клетки сопровождается
образованием крупной вакуоли — вакуолизированные клетки В редких слу-
чаях опухолевые клетки принимают кубическую форму и образуют подобие
железистых просветов При некоторых наблюдениях накопление секрета между
клетками ведет к образованию решетчатых, фолликулоподобных структур
(рис 274, в)

Иногда в опухолях наряду с указанными имеются более мелкие клетки,
утратившие четкие контуры и характеризующиеся меиее выраженной зер-
нистостью цитоплазмы Иногда такие клетки преобладают (рис 274, г)
что затрудняет постановку правильного диагноза В этих же случаях чаще
отмечается полиморфизм ядер, обнаруживаются фигуры митоза Выявление
специфической характерной зернистости цитоплазмы при проведении ШИК-
реакции позволяет правильно типировать новообразование подобного строе-
ния

Как правило, при микроскопическом исследоваин ацинозно-клеточных
опухолей выявляются признаки инфильтративного роста Строма опухоли ха-
рактерная и представлена узкими фнброваскуляриыми прослойками с тонко-
стенными сосудами капиллярного типа Встречаются очаги некроза, крово-
излияний, кальцинации Иногда, преимущественно по периферии опухоли,
отмечается лимфоидная инфильтрация стромы Чаще всего полиморфизм
ядер, некрозы сочетаются с менее дифференцированными опухолевыми
клетками, имеющими меньшее количество секреторных гранул н нечеткие
контуры цитоплазмы В случаях с преобладанием менее дифференцированных
клеток чаще отмечают формирование фолликуле- и железисто-подобных
структур Строма опухоли также утрачивает характерные черты

Ранее исследование ацинозно-клеточных опухолей сводилось к изучению
единичных наблюдений илн небольшого числа случаев, что несомненно за-
трудняло оценку данного новообразования В последние годы появи-
лись работы, в которых проводится анализ значительного числа опухолей
Наибольшая серия наблюдений составляет 294 больных (Ellis G L , Corio R L .
1983], причем в нее вошли и те, что были описаны в известной работе
Abrams и соавт (1965). Таким образом появилась реальная возможность
детального анализа особенностей клинического течения заболевания. Это поз-
волило обоснованно подойти к оценке значимости тех или иных структурных
вариантов и биологической сущности опухоли в целом. Большинство иссле-
дователей считают, что учет особенностей строения ацинозно-клеточных
опухолей не дает возможности выделить из их числа доброкачественные но-
вообразования. При любой структуре возможно возникновение рецидивов,
регионарных и отдаленных метастазов, что и диктует необходимость опенки
ацинозно-клеточных опухолей как аденокарцином низкой степени злокачест
венности Опухоли солидного строения, построенные из дифференцированных
клеток, характеризуются более благоприятным прогнозом

Распознавание ацинозно-клеточных опухолей типичного строения обычно
не вызывает затруднений. Основные трудности возникают при дифференци
альной диагностике ацинозно-клеточных опухолей с фолликулярными струк-
турами, вакуолизированными и менее дифференцированными клетками со
слабо зернистой цитоплазмой и высокодифференцированными аденокарци-
номами с разнообразными типами клеток. Основными диагностическими при-
знаками ацинозно-клеточных опухолей являются преимущественно солидное
строение, отсутствие железистых структур, однородность опухолевых клеток
и их сходство с серозными ацинарными клетками слюнных желез, зернис-
тость цитоплазмы, хорошо выявляемая с помощью ШИК-реакции и отражаю-
щая специфическую секреторную функцию опухолевых клеток

В настоящее время преобладает мнение о возникновении ацинозно-кле-
точных опухолей из терминальных отделов протоковой системы и элементов
вставочных протоков

Карциномы. Цистаденоидный (аденокистозный) рак (цилиндрома) По
Рис. 275. Цист аденоидный рак

а трабекулярно тубулярное расположение опухолевых клеток (X2W б два типа опухолевых
клеток <Х40ПЬ в прибранные структуры, клетки одното типе (х2-г>0|. г базалоидное расположена
ядер, гиалиноподобиое превращение основы. слабое накопление межклеточного вещества в солидных

комплексах (Х250), д толндное расположение опухолевых клеток tXIWh

комплекс ы мелких

Iнперхромных опухолевых влетов в iналинопо.тобной и базс-фильной межклеточной основе <Х250>
данным большинства исследователей, цистаденоидный рак составляет 6—15%
эпителиальных опухолей слюнных желез Поражаются преимущественно
малые слюнные железы (до 50% новообразований), из них наиболее часто —
железы неба. Встречается в широком возрастном диапазоне, у детей наблю-
дается редко Преобладания какого-либо пола среди больных не отмечено

Макроскопически цистаденоидный рак характеризуется как узловатой,
так и диффузной формой роста Микроскопически постоянно обнаружива-
ются признаки опухолевой инфильтрации окружающих тканей Часто выяв-
ляется периневральное распространение опухолевых клеток

Характерной особенностью опухоли, послужившей основанием для вве-
дения термина <цнлнндрома», является структура межклеточного вещества,
имеющего вид гиалинолодобных полос или округлых скоплений — цилин-
дров, окруженных тяжами и группами опухолевых клеток (рис 275, а, б,
в, г, д, е) Клеточные элементы отличаются относнтельной^моиоморфностью,
однако в некоторых случаях хорошо различимы клетки двух типов Преобла-
дают довольно мелкие клетки без четких границ с небольшим количеством
цитоплазмы, округлыми и овальными ядрами Часть ядер содержит нуклеолу
Накопление межклеточного вещества слизевндного базофильного характера
или гиалнноподобного вида в форме округлых скоплений различных раз-
меров между тяжами клеток сопровождается образованием решетчатых криб-
розных структур, считающихся характерными для этого новообразования
Те же клетки могут образовывать округлые скопления, трабекулы, солидные
поля В некоторых скоплениях обнаруживается своеобразное базалоидное
расположение опухолевых клеток, что напоминает строение мономорфных аде-
ном В небольшом числе опухолей криброзиого строения определяется второй
тип клеток с более темной слегка эозинофильной цитоплазмой, четкой апи-
кальной каймой, образующих железистые структуры Эти клетки напоминают
протоковые н встречаются, кроме того, при железисто-трабекулярном рас-
положении клеточных элементов В редких случаях указанные клеткн на
некоторых участках образуют однослойные железистые структуры

Предложено различать типично криброзный, солидный и смешанный
варианты строения (при равном соотношении криброзных и солидных струк-
тур) цистаденоидного рака При солидном варианте отмечено быстро прогрес-
сирующее течение заболевания с развитием отдаленных метастазов В целом
же для цистаденоидного рака характерно относительно длительное течение
опухолевого процесса с частым, но, как правило, поздним появлением гема-
тогенных метастазов, редким метастатическим поражением регионарных
лимфатических узлов и возможностью длительного существования метастазов
в легких, заметно не ухудшающих общего состояния больного

В исследованиях последних лет чаще всего высказывают мнение о прото-
ковом происхождении цистаденоидного рака (вероятно, эпителий вставочных
протоков) При этом большая роль в формировании бесклеточных гиалино-
подобных участков некоторыми авторами отводится миоэпителиальным клет-
кам Однако немногочисленные работы по изучению тонкой структуры циста-
деноидного рака не позволяют однозначно ответить на вопрос о роли миоэ-
пителиальных клеток в морфогенезе данных новообразований Однако в ре-
зультате этих исследований удалось уточнить ультраструктуру бесклеточных
гиалинолодобных участков Они представлены редуплицированной базальной
мембраной как вокруг отдельных комплексов опухолевых клеток, так и в
криброзных структурах

Сравнительное изучение тонкого строения цистаденоидного рака и плео-
морфной аденомы дало возможность разъяснить некоторые спорные положе-
ния. В отличие от плеоморфной аденомы, содержащей как эпителиальные,
так и миоэпителиальные клетки, состав клеточного пласта цистаденоидного
ш
рака однороден и представлен эпителиальными клетками с единичными
секреторными гранулами серозного типа В зависимости от характера рас-
положения опухолевых клеток меняется специализация цитоплазматической
мембраны Эпителиальные клетки, сгруппированные в виде плотного пласта,
как правило, лишены пальцевидных отростков и соединены друг с другом
небольшим количеством десмосом, На некоторых участках появление паль-
цевидных выростов цитоплазматической мембраны сопровождается увели-
чением количества межклеточных соединений Число десмосом еще более
возрастает прн формировании истинных железистых просветов, особенно
по мере продвижения к апикальным поверхностям клеток, снабженным
микроворсинками Указанные особенности соответствуют структурам из двух
типов опухолевых клеток, выявляемым при светооптнческом исследовании
При однородном составе эпителиального пласта отмечается отсутствие желе-
зистых просветов и уменьшение количества межклеточных контактов, что,
вероятно, свидетельствует "О снижении дифференцировки опухолевых клеток
При этом способность к формированию решетчатых структур в большинстве
случаев сохраняется Таким образом, решетчатые криброзиые структуры
могут быть образованы как за счет накопления между клетками вещества
базальных мембран, так и за счет формирования железистых просветов
В целом тонкое строение опухолевых клеток напоминает структуру эпителия
вставочных протоков. Можно предположить, что отражением прогрессив-
ного снижения дифференцировки опухолевых клеток может служить следую-
щее расположение вариантов гистологического строения цнстаденоидного
рака криброзный вариант из двух типов клеток, мономорфный криброзный
вариант, смешанный вариант, солидный вариант

Известные трудности возникают при дифференциальной диагностике ци-
стаденондного рака с преобладанием базалоидных н трабекулярно-железис-
тых структур с вариантами мономорфных аденом. Как в том, так н в другом
случае постановку правильного диагноза облегчает выявление типичных
криброзиых структур и характерного межклеточного вещества Не менее
трудно, а, вероятно, в некоторых случаях и невозможно отличить цнстаде-
ноидный рак с немногочисленными плохо сформированными крнбрознымн
структурами от низкоднффереицироваииых аденокарцином И в этом случае
важным дифференциально-диагностическим признаком может служить харак-
тер межклеточного вещества

Аденокарцинома- Согласно Международной классификации опухолей
слюнных желез к аденокарциномам относят злокачественные эпителиальные
опухоли, образующие железистые и папиллярные структуры, ио не имеющие
признаков, характерных для других форм рака слюнных желез, и элементов
предсуществующей плеоморфной аденомы. Эта группа опухолей неоднородна
н сложна для диагностики. До настоящего времени в литературе нет четко
сложившихся критериев оценки вариантов строения, клинического течения
заболевания, что вместе с обилием разнообразных терминов не позволяет
судить ни о частоте, нн об особенностях структуры данных новообразований
Описывают светлоклеточный рак, злокачественный аналог оксифильной аде-
номы, так называемый протоковый рак, сходный с опухолями молочных желез
[Evans, Cruikshank, 1970, Fayemi, Tocker, 1974], варианты высокоднфферен-
цированных аденокарцином с разнообразными структурами [Evans Н L,
Batsakis J G, 1984]

Аденокарциномы составляют около 6% опухолей слюнных желез, встре-
чаются как в больших, так н в малых слюнных железах в широком воз-
растном диапазоне, в том числе в редких случаях у детей старше 10 лет

Макроскопически имеют форму узла или диффузного уплотнения, иногда
содержат полость, что может привести к ошибочному клиническому диаг-
ш
нозу кисты В половине случаев к моменту оперативного вмешательства
обнаруживаются регионарные метастазы в лимфатических узлах

Гистогенетически аденокарциномы, вероятно, связаны с протоками слюн-
ных желез, поэтому встречаются опухоли, имеющие некоторое сходство с
протоковым раком маточной железы (рис 276) Микроскопически во многих
случаях удается обнаружить железистые структуры с различным количест-
вом слоев клеток. напоминающих выстилку протока (рис 276, а. б) вну
тренний слой представлен клеточными элементами с хорошо ориентиро-
ванными ядрами, слегка эозинофильной цитоплазмой, четким апикальным
краем; наружные слои состоят из беспорядочно расположенных клеток
с амфофильной цитоплазмой без четких границ (рис. 276, д) Иногда большая
часть протоковой структуры выполнена пролиферирующими клетками. Встре-
Ряс. 277. Низкодифференцироваиная аденокарцинома.

а (Х125).6	(Х160)

чаются солидные комплексы из сливающихся протоковоподобных структур
и полей клеток протокового типа (рис 276, в). Последние могут обнаружи-
вать признаки секреции Слизеобразующие элементы, содержащие кислые
гликозаминогликаны, встречаются как в выстилке железистых протоковопо-
добиых структур, так и в солидных тяжах (рис. 276. ж), причем в отличие
от мукоэпидермоидных опухолей преобладает экстрацеллюлярный тип продук-
ции слизи. Накопление слизи между клетками приводит к образованию ре-
шетчатых и фолликулоподобных структур. В некоторых случаях выявляют
опухолевые клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой, напоминающие
эпителий слюнных трубок (рис. 276, г. е), такие клетки преобладают крайне
редко Могут обнаруживаться клетки с ШИК-положительной зернистостью
(возможная дифференцировка в сторону эпителия концевых секреторных
отделов слюнных желез серозного типа). Кроме того, при ультраструктур
ном анализе встречается небольшое количество клеток эпидермоидного типа.
Опухолевые клетки с отчетливыми признаками миоэпителиальной дифферен-
цировки обнаруживаются редко и обусловлены определенной гистологической
структурой опухоли - солидные поля желез исто-криброзного строения с пра-
вильно сформированными железистыми трубками. Последние образованы
слегка эозинофильными клетками с четкими границами цитоплазмы, упло-
тненным апикальным краем, содержащими секреторные гранулы серозного
типа. Пространства между железистыми трубками заполнены беспорядочно
расположенными клетками без четких границ с более светлыми округлыми
ядрами и четкими нуклеолами (см рис 276, д) Цитоплазма последних
содержит миофибриллы. Учитывая редкость подобных опухолей и трудности
выявления миоэпителиальных клеток при светооптическом исследовании, роль
миоэпителия в морфогенезе аденокарцином слюнных желез нуждается
в Дальнейшем уточнении
Таким образом» характерной особенностью высокоднфференцированных
аденокарцином слюнных желез является сочетание опухолевых клеток с
различной направленностью структурно-функциональной дифференцировки»
образующих разнообразные структуры Причем опухоли, выявляемые в дет-
ском возрасте» как правило» отличаются более высокой дифференцировкой
и большим разнообразием типов опухолевых клеток в пределах одного но*
вообразования

Кроме того, встречаются аденокарциномы с неотчетливыми признаками
функциональной дифференцировки или без признаков какой-либо специфич-
ности, из мономорфных низкодифференцнрованных клеток, образующих
неправильно сформированные железистые структуры и комплексы Опухоли
такого строения (низкодифферёнцированные аденокарциномы — рнс 277,
а, б) отличаются более злокачественным течением

При тяпировании аденокарцином возникают многочисленные дифферен-
циально-диагностические проблемы Так, наличие криброзных структур делает
' необходимым четкое разграничение аденокарцином подобного строения и аде-
йфсистозного рака Трудна дифференциальная диагностика аденокистозного
рака смешанного н солидного строения н ннзкодифференцированиых адено-
карцином Выявление слизеобразующих клеток заставляет проводить диффе-
ренциальный диагноз с инзкоднфференцированиыми мукоэпидермоидными
опухолями. Возможность обнаружения в аденокарциномах опухолевых клеток
с ШИК-положительиыми гранулами (тес признаками дифференцировки
в сторону серозных ацинарных клеток) делает необходимым дифференци-
альный диагноз с ацинозно-клеточными опухолями.

Эпидермоидный (плоскоклеточный) рак по строению не отличается от
аналогичного рака других дркализаций и составляет до 4,4% опухолей боль-
ших слюнных желез, чаще встречается в подчелюстной железе Характери-
зуется выраженной злокачественностью

Недифференцированный рак К недифференцированному раку авторы
Международной классификации рекомендуют относить злокачественные эпи-
телиальные новообразования из округлых или веретеновидных клеток, кото-
рые не могут быть отнесены ни к какой другой группе рака

По литературным данным эта группа новообразований не имеет четких
границ, часто к этому типу рака относят такую неопределенную форму
опухолей, как солидный, трабекулярный рак Рак из веретеновндных клеток,
напротив, выделен некоторыми авторами как самостоятельная форма В по-
следние годы описан мелкоклеточный овсяноклеточный рак слюнных желез
Выделен вариант недифференцированного рака с лимфоидной стромой, рас-
цениваемый отдельными исследователями как злокачественный аналог добро-
качественного лимфоэпителиального поражения Взаимосвязь изменений,
составляющих существо доброкачественного лимфоэпителиального поражения
н недифференцированного рака с лимфоидной стромой, представляется
сомнительной Заслуживает внимания оценка недифференцированного рака
подобного строения как низкодифференцированного плоскоклеточного рака
с лимфоидной стромой

В связи с изложенным достоверно судить о частоте недифференциро-
ванного рака слюнных желез не представляется возможным По-видимому,
эта группа составляет около 4% эпителиальных новообразований данной
локализации

Действительно, из всех вариантов недифференцированного рака, отличаю-
щегося отсутствием образования каких-лноо структур н признаков функцио-
нальной дифференцировки опухолевых клеток, особую группу со своеобразной
характерной морфологией и клиническим течением составляет недифферен-
цированный рак с лимфоидной стромой Этот вариант встречается в широ-
Рис. 278. Недифференцированный рак с лимфоидной стромой
а <Х25О|, б клетки веретеиовидной формы (Х2’>0)

ком возрастном диапазоне. Макроскопически опухать может иметь вид ка»
хорошо очерченного узла, так и диффузного образования. Характерен ме-
дленный рост опухоли, длительный период ее существования до начал:
лечения, в связи с чем нередко устанавливают ошибочный диагноз доброю
чественпого новообразования или хронического воспалительного процесс:.
Микроскопически (рис 278, а, б) определяются 2 типа клеток: округлы
клетки со скудной цитоплазмой, пузырьковидным ядром и четкой нуклеоло»
и клеточные элементы вытянутой формы, складывающиеся в пучки ил»
образующие концентрические структуры. Опухолевые клетки вытянутой формь
в большинстве случаев четко отделены от стромы, тогда как клетки округло»
формы могут располагаться компактно и диффузно среди лимфоидных эле
ментов стромы.

При данном варианте строения недифференцированного рака заболевание
протекает более длительно

Недифференцированный рак с лимфоидной стромой следует отличать о~
доброкачественного лимфоэпителиального поражения слюнных желез
заболевания аутоиммунной природы, характеризующегося атрофией жел.
зистой ткани и островковой пролиферацией эпителиальных и миоэпитель
альных клеток среди лимфоидной стромы (рис. 279) Труден дифференциал.-
ный диагноз с системными забатеваниями типа лимфогранулематоза »
лимфосаркомы в тех случаях, когда вовлекаются в процесс слюнные железь
или при их изолированном поражении

Рак в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль), пс
определению авторов Международной классификации, является злокачествен
ной эпителиальной опухолью, представленной структурами типичной плес-
Рис. 279. Доброкачественное^лимфоэпителиальное поражение эпимноэпителиальные
<х“гровки среди лимфоидной стромы, атрофия железистой ткани (Х250)

морфной аденомы и участками рака любого типа строения, включая мукоэ-
пидермоидные опухоли

Исследуя эти новообразования, некоторые авторы были склонны считать,
что опухоли указанною строения возникают путем злокачественной тран-
сформации длительно существующей плеоморфной аденомы, чему и соот-
ветствует термин «рак в плеоморфной аденоме» Между тем в ряде случаев
(до 30% наблюдений) длительность существования опухоли составляет не-
сколько месяцев, что позволило ряду исследователей предположить воз-
можность существования злокачественной опухоли с момента ее возникнове-
ния, чему соответствует другой термин «злокачественная смешанная опу-
хать»

При исследовании данных новообразований следует учесть 2 крайних
варианта существование' небольшого очага рака в опухоли любых разме
ров, и наоборот, значительный объем раковых структур при наличии мини
мальных участков плеоморфной аденомы В обоих вариантах для постановки
точного диагноза необходимо тщательное изучение максимального количества
ткани опухоли

Рак в плеоморфной аденоме составляет до 5.4% опухолей слюнных желез,
чаще возникает в больших слюнных железах Как и при плеоморфных аде-
номах. преобладают женщины старше 40 лет Нередко опухоль имеет вид
четко очерченного узла, характерного для плеоморфной аденомы, однако не-
которые его особенности (кровоизлияния, некрозы, плотная зернистая белесо-
ватая ткань) позволяют уже при макроскопическом исследовании заподозрить
злокачественную трансформацию. При микроскопическом изучении новооб-
разования раковый компонент чаше всего представлен структурами недиф-
ференцированного рака или аденокарциномы Клиническое течение заболев;^
ния отличается агрессивностью Прогноз крайне неблагоприятный
В редких случаях при исследовании аденокарцином слюнных желез
обнаруживают выраженные в той или иной степени своеобразные измене-
ния стромы» создающие впечатление миксоидного и хондроидного ее превра-
щения. При этом, как и в плеоморфной аденоме, нарушение сцепления рако-
вых клеток, вероятно, приводит к их разъединению по краю эпителиальных
комплексов и изоляции в межуточном веществе, что придает этим участкам
вид миксоидных и хондроидных зон Такие структуры на данном этапе тер-
минологически могут быть оценены как аденокарциномы со своеобразными
изменениями стромы Их тщательное изучение с применением комплексного
морфологического метода позволит в дальнейшем правильно оценить сущ-
ность происходящих процессов

Описывают единичные случаи карциносарком слюнных желез, которые
сложны для диагностики и представляют немалый теоретический интерес
В последние годы убедительно показано, что саркоматозные участки кар-
циносарком молочной железы образованы эпителиальными клетками Вопросы I
морфогенеза карциносарком слюнных желез также нуждаются в расшифровке
и уточнении

Неэпителиальные опухоли классифицируют согласно Международной гистологической
классификации опухолей мягких ткаией. Они встречаются чаще у детей Преобладают добро-
качественные опухоли гемангиомы, нейрофибромы

Родственные состояния (пограничные и неопухолевые процессы)

В данный раздел включены заболевания неолухолевой природы, сопровождающиеся уве-
личением объема слюнных желез Они нередко представляют трудности для клинической и
морфологической диагностики К ним относятся доброкачественное лимфоэпителиальное нора
жеиие. сиалоз, онкоцитоз, саркоидоз, сиалоадеиит, гиперплазия енутряпаротидного или лара-
ларотндного лимфатического узла, кисты Эта группа заболеваний справедливо пашла свое отра-
жение в классификации, однако термин для ее обозначения выбраи неудачно

В редких случаях увеличение слюнных желез может быть связано с метастазами других
злокачественных опухолей и нх поражением при лимфогранулематозе и лимфосаркоме
ОПУХОЛИ ГУБ

Опухоли губ выделяют нз остальных опухолей полости рта в связи с их
некоторыми клинико- анатомическим и особенностями Эти опухоли располага-
ются преимущественно на нижней губе Ими чаще всего являются керато-
акантомы и рак Другие опухоли на губах встречаются редко На верхней
губе опухоли составляют не более 4% по отношению ко всем опухолям губ
Как кератоакантомы, так и рак наблюдаются почти исключительно у мужчин,
поражая главным образом красную кайму, т е место «стыка» эпидермиса и
слизистой оболочки

Кератоакантома более типична для кожи Возникая на губе, она приоб-
ретает некоторые клинико-анатомические особенности Располагаясь в зоне
красной каймы, она в 5—6% случаев распространяется на кожу, а в 6—
7% — и на слизистую оболочку губы Размеры опухоли могут колебаться от
0,3 см в диаметре до бластом, распространяющихся на всю область красной
каймы губы

В половине наблюдений кератоакантома появляется на неизмененной крас-
ной кайме губ, в остальных случаях опухоли предшествуют травма, иногда
однократная, чаще многократная, атрофические изменения слизистой оболоч-
ки, гландулярный хейлит, днскератоз красной каймы, в частности актиниче-
ский, ожог, например сигаретой Из анамнеза больных известно, что в начале
процесса он имел вид трещины, бородавки, «прыщика», корочки, белесоватого
пятна Развитая опухоль отличается выраженным макроскопическим разно-
образием Чаще она имеет неправильную овальную форму (вдоль губы длин-
нее, чем поперек), может иметь вид бородавки, папилломы, бляшки, прини-
мать форму гриба Обычно выявляется «роговой центр», т е очаг ороговения,
при отделении которого образуется «псевдоязва» — углубление в центре
Образование, как правило, окружено «эпителиальным воротничком», выступа-
ющим иад поверхностью кожи н слизистой оболочки губы

Микроскопически опухоль характеризуется наличием акантотическнх
тяжей эпителия, большей частью ороговевших, ориентированных вертикально
нли радиально по отношению к поверхности Тяжи по строению напоминают
сосочки, ножки которых состоят из предшествовавшей реактивно измененной
соединительной ткани ложа опухоли Сосочки обычно сливаются, образуя
единый опухолевый конгломерат Эпителиальные тяжи могут проникать в
глубь ткаии вплоть до мышц и расслаивать мышечные пучки, что создает
подобие инфильтрирующего роста и затрудняет суждение о биологическом
поведении опухоли.

М Ф Глазунов выделяет в структуре опухолн «три этажа» Верхний —
характеризуется ороговением с образованием «рогового центра» и дистрофией
тканн опухоли, ведущим к появлению псевдоязв Промежуточный «этаж»
представлен акантотическими тяжами, растущими «в толщину» и часто также
ороговевающими и сливающимися между собой Третий, глубокий «этаж»
состоит нз данных отделов этих акантотическнх тяжей и составляет зону
роста опухоли В период активного роста этот «этаж» представлен низко-
дифференцированными эпителиальными клетками с обилием в них фигур ми-
тоза.

Выделяют три стадии развития кератоакантомы — стадию роста, которая
по данным литературы длится 3—4 мес; стадию стабилизации, которая может
тянуться годами и десятилетиями; стадию инволюции, характеризующуюся
дистрофическими изменениями опухолевых клеток, разрастаниями на их месте
фиброзной ткани, часто с полным исчезновением опухоли и возникновением
на ее месте рубца Последняя стадия по данным литературы длится 3—4 мес,
причем возможны повторные «вспышки» роста опухоли В ходе развития
разные участки опухоли могут находиться в различных состояниях, т е в
одних происходит инволюция, в других — стабилизация процесса, в третьих —
его прогрессирование

В ходе роста опухоли возможно ее озлокачествление, которое нелегко
установить как клинически, так н морфологически М Ф Глазунов указы-
вает, что в ряде случаев доказательством злокачественного роста керато-
акантомы в его наблюдениях было только обнаружение в лимфатических
сосудах эмболов из опухолевых клеток Макроскопически заподозрить озло-
качествление кератоакантомы можно по уплотнению основания опухоли,
нечеткости ее границ, вывороту «эпителиального воротничка», размягчению
рогового центра с образованием истинной язвы Микроскопические критерии
озлокачествления нечеткие Структура эпителиального компонента опухоли
по сравнению с ее строением в период роста не претерпевает существенных
изменений М Ф Глазунов рекомендовал учитывать состояние стромы опухо-
ли В случаях озлокачествления она характеризуется «инертностью» в виде
скудной клеточной инфильтрации с уменьшением количества лимфоидных,
плазматических клеток, эозинофилов и с появлением «нежно-базофильной
волокнистости» Автор отмечает, что он не может предложить такие микро-
скопические критерии, на основе которых во всех случаях можно решить
вопрос о доброкачественности или злокачественности кератоакантомы губы

Рак нижней губы развивается чаше у пожилых мужчин, обычно в наруж-
ной эоне красной каймы, граничащей с кожей, как правило, вблизи от
средней линии, редко у углов рта Факторами риска считают гиперплазию
рогового сдоя, его огрубление, сухость эпителия, что связывают с атмосфер-
ными воздействиями прн длительном пребывании на открытом воздухе, а
также с актиническими факторами Именно в связи с этим рак ннжней губы
значительно чаще наблюдается у сельских жителей и у лиц, профессия кото-
рых обусловливает длительное воздействие неблагоприятных факторов окру-
жающей среды (рыбаки, лесорубы и т п) Подчеркивают также влияние
курения, повторных травм, особенно легко возникающих у лиц пожилого
возраста с атрофическими изменениями покрова губы

По Н Н Петрову, средн предопухолевых процессов в нижней губе следует
выделять факультативный предрак, к которому он относил диффузный диске-
ратоз (хронический хейлнт) продуктивный и деструктивный, и облигатный
предрак в виде локализованного днскератоза, лейкоплакии, гнперкератоза

Начальные проявления процесса, расцениваю егося в дальнейшем как
рак нижней губы, многообразны Заболевание может начаться с травмы, обра-
зования трещины, бородавки, корочки, язвы В развитой фазе процесса
макроскопически опухоль выглядит также многообразно то в форме поверх-
ностного разрастания эпителия с ороговением и последующим изъязвлением,
то протекает с массивным распадом тканн

В большинстве случаев рак ннжней губы относится микроскопически к
плоскоклеточному ороговевающему, значительно реже — к неороговевающе-
му Базально-клеточный рак встречается редко Степень катаплазни опухоле-
вого эпителия широко варьирует, что не всегда коррелирует с клиническими
проявлениями.

Рак нижней губы следует дифференцировать от туберкулезных, сифили-
тических поражений, в некоторых случаях —от актиномикоза. Наиболее
достоверные данные по дифференциальной диагностике дает биопсия
СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Введение

Этиология и прогрессия опухолей (3 С Турусов)

Механизмы действия химических канцерогенов

Метаболизм и связывание с ДНК

Стадии и модификаторы канцерогенеза

Роль организма

Основные классы химических канцерогенов

Полициклические ароматические углеводороды

Ароматические амины (АА)

Канцерогенные иитроэосоедниепня (нитрозамины)

Производные гидразина

Канцерогены природного происхождения

Асбест и другие минеральные волокна

Соединения металлов

Эндогенные канцерогены

Вирусы, онкогены

Хромосомные изменения в опухолях

Этнологические факторы возникновения злокачественных опухолей у человека

Производственные канцерогены

Лекарственные канцерогены

Курение и алкоголь

Факторы, связанные с питанием

Прочие факторы

Прогрессия опухолей

Предрак Дисплазия и рак (ff А Краевский, А В Смыьянников, Г А Франк) 62

Опухолевые клетки {Н. Т Райхлин)

Морфологические особенности

Ультраструктурные особенности

Гистохимические особенности

Иммуногнстол ©химические особенности

Биологические особенности

Иммуноморфологня опухолей (В П Быкова)

Лечебный патоморфоз опухолей (£ Ф Лушников)

Цитологическое исследование в диагностике опухолей (А С Петрова)

76
81
93
101
t08
Hl
130
158

Опухоли и опухолеподобные поражения мягких тканей (А В Смольянкиков)
Фиброзная ткань

Фибробластические опухоли
Фибробластические реактивные и воспалительные оиухолеподобяые
поражения
Доброкачественные фибробластические опухоли
Злокачественные фибробластические опухоли

Фнброгастноцитарные опухоли и опухолеподобные поражения
Фиброгистиоцнтарные поражения
Доброкачественные фнброгистиоцитарные опухоли
Злокачественные фнброгнетиоцнтарные опухоли

Жировая ткань

Мышечная ткань

Опухоли гладких мышц

Онухолн поперечно исчерченных мышц

Кровеносные сосуды

Лимфатические сосуды

Синовиальная ткань

Мениски

Мезотелиальная ткань

Периферические нервы
Симпатические ганглии
Плюрипотентная мезенхима
Опухоли спорного нли неясного гистогенеза
Рудиментарные эмбриональные структуры
Неопухолевые или предположительно опухолевые поражения мягких тканей
Неклассифнцируемые опухоли мягких тканей	.. ..

Некоторые вопросы гистогенеза опухолей мягких ткаией (Д С Саркисов, Е Г Ко-
локольчикова, А А Пальцын) ....	\

Опухолн я опухолеподобиые новообразования волокнистой соединительной ткани

Жировая ткаиь

Гладкие мышцы

370

374

374

376

389

Опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки (в П Быкова)

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Злокачественные эпителиальные опухоли

Опухоли мягких тканей

Опухоли кости и хряща

Опухоли лимфоидной и кроветворной ткаией

Смешанные опухоли

Опухолеподобные поражения

Опухоли н опухолеподобиые поражения орофарингеальной области (А В Смольян-
ников)

Опухоли гортани (В П Быкова)

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

Опухолеподобные поражения

Опухолн трахеи, бронхов, легких (И Г Ольховская)

Эпителиальные опухоли

Доброкачественные опухоли

Дисплазия и рак in situ

Злокачественные опухоли

Другие типы различных опухолей

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

Опухолеподобные поражения

Опухоли п опухолеподобные поражения челюстных костей (В Д Ермилова)

Доброкачественные опухоли

Злокачественные олухолп

Опухоли и опухолеподобные поражения, связанные с костью

Опухолн слюнных желез (Г А Белоус)

Эпителиальные опухоли

Опухоли губ {А В Смольянников)

Руководство

410

414

420

424

428

431

43d

443

444

449

455

458

492

492

497

522

524

530

557

Пжгологошатомическая днагностака опухолей человека.
В 2 томах. Том 1

Зав редакцией Ю.В Махеш. Научные редакторы НЛСкуба и М.НЛашпши.
Редактор издательства Л Ю.Корякюа. Мл редактор НД Карцева.

Оформление художника CM.Лымиюй. Художественный редактор С МЛымива.
Технический редактор ЛЛЗубова. Корректор А.К. Баскакова

ИБМ6М2

Сдано в набор 08 05 90 Подписано к печати 15.0191 Формат бумага 70x100’/,. Бумага офс. № I
Гарнитура литературная Печать офсетная Усл печ л 45,50 Усл кр -отг 45,83 Уч -изд. л. 49,08
Тираж ЮОООэкз Заказ777

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000, Москва, Петровериг-
скийпер,6/8

Набрано в ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени МПО «Первая
Образцовая типография» Министерства печати и информации Российской Федерации 113054, Мо-
скза, Валовая, 28

Отпечатано с готовых диапозитивов на Можайском псшиграфкомбинате Министерства печати
и информации Российской Федерации 143200, Можайск, ул Мира, 93