Author: Карапетян И.С. Губайдуллина Е.Я. Цегельник Л.Н.
Tags: опухоли новообразования бластомы хористомы гамартомы онкология медицина
ISBN: 5-89481-207-0
Year: 2004
Text
I
И.С.КАРАПЕТЯН
Е.Я. ГУБАЙДУЛЛИНА
Л.Н. ЦЕГЕЛЬНИК
г
ОПУХАЛИ
И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ^
ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕЙ,
ЛИЦА ЦШЕИ
* i
•4
x
-
4
__ 1
МЕДИЦИНСКОЕ
ИНФОРМАЦИОННОЕ
УДК 616-006
ББК 55.6
К21
|Карапетян Игорь Семенович [(1927—1991 г.г.) - д-р мед. наук, зав
кафедрой хирургической стоматологии ФУВ Московского медиционскоп
стоматологического института.
Губайдуллина Ензе Якубовна — капд. мед. наук, кафедра хирургичес
кой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС Московского госу
дарственного медико-стоматологического Университета.
Цегельник Людмила Николаевна — канд. мед. наук, кафедра хирурги
ческой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС Московской
государственного медико-стоматологического Университета.
Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н.
К21 Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта.
челюстей, лица и шеи. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское
информационное агентство, 2004. — 232 с.
ISBN 5-89481-207-0
Монография "Опухоли и опухолеподобные поражения органов полос-
ти рта, челюстей, лица и шеи" изложена в свете Международной Гистоло-
гической Классификации Опухолей ВОЗ. В ней отражены наиболее часто
встречающиеся предраковые состояния и новообразования, локализую-
щиеся на лице в органах полости рта, челюстях и шее. Описаны клинико-
рентгенологическая картина, диагностика, методы лечения.
Монография рецензирована Лауреатом Государственной премии СССР
профессором Н.А. Плотниковым, дана положительная оценка. В 1994 г.
она отмечена РАМН как лучшая работа по стоматологии премией имени
А.И. Евдокимова и дипломом. Во 2-е издание внесены изменения и до-
полнения, полученные за последние 10 лет.
Для врачей-стоматологов, а также врачей других специальностей — он-
кологов, дерматологов, отоларингологов, хирургов и др.
УДК 616-006
ББК 55.6
© Коллектив авторов, 2004
© ООО «Медицинское информационное
агентство». Оформление, 2004
ISBN 5-89481-207-0
Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какой
бы то ни было форме без письменного разре-
шения владельцев авторских прав.
СОДЕРЖАНИЕ
111"‘цисловие.................................................7
। Предраковые состояния кожи лица,
р.н:пой каймы губ и слизистой оболочки рта.............. 13
। | Болезнь Боуэна ..........................................15
। ’ I (игментная кс ер о дерма...............................16
। । Актинический кератоз (солнечный, старческий кератоз)......18
। I I ’.чдиационный дерматоз ................................19
। '• 11редраковый меланоз, включая меланотическое пятно
I».ч пушку) Гетчинсона ......................................19
||. Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы губ.......20
। ' I )граниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.22
। и Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти..............22
। о Лейкоплакия .............................................23
। in )ритроплакия ...........................................25
|||| Глоский лишай (красный плоский лишай) ..................26
< (пухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта
о пниостей, исходящие из многослойного плоского эпителия....28
' । 11лоскоклеточная папиллома...............................31
' I Сосочковая гиперплазия ................................32
• । ()собенности течения рака слизистой оболочки рта ........32
I Гак губы.................................................36
' Гак языка...............................................37
с Гак слизистой оболочки дна полости рта...................40
Гак слизистой оболочки щеки..............................41
н Гак челюстных костей ....................................41
2.8.1. Рак верхней челюсти...............................42
2.8.2. Рак нижней челюсти .............................. 45
"I I’ак, распространенный на несколько областей полости рта .46
। < (пухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез .... 48
1 I 'Эпителиальные опухоли слюнных желез. Аденомы............54
3.1.1. Плеоморфная аденома ..............................54
3.1.2. Другие виды аденом ...............................56
.т.1.3. Мукоэпидермоидный рак ...........................57
3.1.4. Ациноклеточный рак................................58
3.1.5. Аденокистозная карцинома .........................59
3.1.6. Аденокарцинома и другие злокачественные опухоли...60
3.2. Опухолеподобные поражения слюнных желез.......................6|
3.3. Кисты слюнных желез ..........................................6|
3.3.1. Слизистая ретенционная киста ...........................6|
3,3.2. Киста подъязычной слюнной железы, ранула ...............61 '
3.3.3. Киста поднижнечелюстной слюнной железы...................6| ’
3.3.4. Киста околоушной слюнной железы..........................6] ’
4. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица...........61
4.1. Эпителиальные опухоли и опухолеподобные I
поражения кожи лица................................................71
4.1.1. Эпителиальные опухоли...................................71
4.1.1.1. Базальноклеточный рак (базалиома)..................71
4.1.1.2. Плоскоклеточный рак................................7м
4.1.2. Эпителиальные опухолеподобные поражения кожи............7ш
4.1.2.1. Себоррейный кератоз................................7Я
4.1.2.2. Кератоакантома....................................811
4.1.2.3. Доброкачественный плоскоклеточный кератоз— I
кератотическая папиллома...................................82|
4.1.3. Опухоли потовых желез ..................................821
4.1.3.1. Папиллярная сирингаденома.........................82]
4.1.3.2. Рак потовой железы ................................831
4.1.4. Опухоли и онухолеподобные поражения сальных желез......83|
4.1.4.1. Невус сальных желез (Ядассона)....................831
4.1.4.2. Ринофима..........................................84|
4.1.5. Опухоли волосяного фолликула ..........................841
4.1.5.1. Трихофолликулома..................................841
4.1.5.2. Опухоль волосяного матрикса I
(обызвествлениная эпителиома Малерба, пиломатриксома) ......851
4.1.5.3. Инвертирующий фолликулярный кератоз...............851
4.2. Опухоли и поражения меланогенной системы......................861
4.2.1. Невусы..................................................871
4.2.2. Злокачественная меланома................................881
4.3. Кисты лица и шеи.............................................901
4.3.1. Кератиновые кисты.......................................90 1
4.3.2. Дермоидная киста .......................................92 1
4.3.3. Врожденные кисты и свищи лица, шеи......................92 1
4.3.3.1. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области .....94 I
4.3.3.2. Бранхиальные (боковые) кисты и свищи шеи...........95 I
4.3.3.3. Тиреоглоссальпые (срединные) кисты и свищи шеи.....96 J
5, Опухоли мягких тканей....................................99
5.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани...106
5.1.1. Фиброма..........................................107
.... 108
.....111
.....112
. ... ИЗ
. ... 114
. 115
. 116
. 116
. 120
. 121
. 121
. 122
5.1.2. Фиброзное разрастание .............
5.1.3. Фиброматоз....................................
в,1.4. Фибросаркома .................................
' < )нухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
। ()пухоли мышечной ткани..............................
I ()пухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов . .
'>.4.1. Доброкачественные новообразования кровеносных сосудов.
5.4,1.1. Гемангиома.....................................
5.4,1.2. Внутримышечная гемангиома......................
5.4.1.3. Системный гемангиоматоз........................
5.4.1.4. Гломусная опухоль (гломангиома — опухоль Барре-Масона) . .
5.4.1.5. Доброкачественная гемангиоперицитома............
5.4.1.6. "Гемангиома" грануляциокно-тканного типа
(пиогенная гранулема).................................... 122
5.4.1. 7. Злокачественные новообразования кровеносных сосудов . . . 12.3
> > I )нухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов ... 124
5.5.1. Лимфангиома...........................................124
'• < I )пухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов . 126
5.6.1. Нейрофиброма, нейрилеммома.......................... 126
5 В.2. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена)...............126
5.6.3. Тфавматическая неврома................................127
'>.<>.4, Злокачественная шваннома (нейрогенная саркома) ....128
> . < )пухоли спорного или неясного генеза......................129
5.7.1. Зернистоклеточная опухоль ("зернисто-клеточная миобластома") ..129
5.7.2. Миксома ............................................ 129
н 11еопухолевые или сомнительные опухолевые поражения мягких
। .шей, представляющие интерес вследствие сходства с истинными
oi на (образованиями А. группа ксантом .........................130
. . . 132
< • (>донтогеннме опухоли, опухолеподобные
поражения и кисты челюстей..................
< > । Доброкачественные одонтогенные опухоли
о онухолеподобные поражения ...................................137
6. 1.1. Амелобластома.................................... 137
6.1.2. Амелобластическая фиброма .........................140
<>.1.3. Алеаоматоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома).141
6.1,4. Сложная и составная одонтома ......................141
6.1.5. Одонтогенная фиброма ..............................143
6.1.6. Миксома ...........................................143
6.1.7. Цементомы..........................................144
<• ' Злокачественные одонтогенные опухоли .....................147
g .< Одонтогенные кисты челюстей..............................148
6.3.1. Корневая (радикулярная) киста............................150
6.3.2. Первичная киста (кератокиста) .......................155
6.3.3. Зубосодержащая (фолликулярная) киста..............158
7. Костные опухоли, опухолеподобные поражения
и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей.................160
7.1. Костеобразующие опухоли ................................. 163
7.1.1. Остеома............................................ 163
7.1.2 Остеоид-остеома и остеобластома .................166
7.1.3. Оссифицирующаяся фиброма (фибро-остеома).............167
7.1.4. Остеосаркома.........................................167
7.2. Хрящеобразующие опухоли....................................169
7.2.1. Хондрома ............................................170
7.2.2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) ............171
7.2.3. Хондробластома.......................................172
7.2.4. Хондросаркома........................................172
7.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)...................174
7.4. Костномозговые опухоли.....................................177
7.4.1. Ретикулосаркома кости...............................177
7.4.2. Миелома.............................................178
7.5. Сосудистые опухоли.........................................179
7.5.1. Гемангиома челюстей .................................179
7.5.2. Гемангиоэндотелиома .................................180
7.5.3. Ангиосаркома.........................................181
7.6. Другие соединительно-тканные опухоли........................181
7.6.1. Десмопластическая фиброма............................181
7.6.2. Фибросаркома ........................................182
7.7. Прочие опухоли ............................................183
7.7.1. Неврилеммома (шваннома, невринома) ................. 183
7.8. Опухолеподобные поражения..................................184
7.8.1. Центральная гигантоклеточная гранулема,
гигантоклеточная репаративная гранулема.....................184
7.8.2. Фиброзная дисплазия .................................185
7.8.3. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
(гистиоцитоз "X”, эозинофильная гранулема) .................189
7.8.4. "Коричневая опухоль” гиперпаратиреоидизма ...........191
7.8.5. Деформирующий остеит (болезнь Педжета) ..............193
7.8.6. Аневризмальная костная киста ........................195
7.8.7. Солитарная костная киста ............................196
7.9. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты.......................196
7.9.1. Киста носо-нёбного (резцового) канала ...............196
7.9.2. Шаровидно-верхнечелюстная киста ....................197
7.9.3. Носогубная (носо-альвеолярная) киста.................197
Список литературы...............................................198
Дорогому Учителю, Другу и Наставнику
Александру Ивановичу Евдокимову посвящается
к 120-летию со дня рождения
ПРЕДИСЛОВИЕ
i.i последние годы отмечен рост онкологических заболеваний различ-
ных локализаций, в том числе в области лица, полости рта и шеи.
Но данным ВОНЦ РАМН опухоли слизистой оболочки полости рта и
ро тоглотки, несмотря на доступность визуального обследования, диа-
। ностируются в 70% случаев в III—IV клинических стадиях заболева-
ния. Такой большой процент выявления запущенных форм поражений
можно объяснить не только поздней обращаемостью больных в лечебные
учреждения ввиду нехарактерной симптоматики в ранних стадиях
процесса, но также и недостаточным знанием многими поликлиниче-
। кими врачами принципов онкологической настороженности.
"Онкологическую настороженность обуславливает следующее:
I) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
’) знание предраковых заболеваний и их лечение; 3) знание организа-
ции онкологической помощи, сети онкологических лечебных учрежде-
ний и быстрое направление онкологического больного или больного
' подозреваемой опухолью по назначению; 4) тщательное обследова-
ние каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности,
пня выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
>| отсутствие необоснованного оптимизма и необходимость в
। рудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или
осложненного течения заболевания злокачественной опухолью"
(Н.Н. Блохин, Б.Е. Петерсон, Клиническая онкология, т, 1, 1971).
Основным положением, как видно, является своевременное выяв-
ш:иие онкологического заболевания, что влияет на прогноз жизни
сольного. Поэтому совершенно необходимо знание симптомов ран-
8
Предисловие
них проявлений опухоли и методов обследования в диагностике онко-
логических заболеваний, т.к. ведущим в постановке диагноза являет-
ся клиника заболевания, которая подтверждается специальными и
лабораторными методами исследования. Из специальных методов
исследования обязательным должна быть морфологическая верифи-
кация опухоли путем изучения цитологического либо патогистологи-
ческого материала.
Опухоли лица, челюстей, органов полости рта и шеи составляют, по на-
шим данным, более 13% от всех других хирургических стоматологичес-
ких заболеваний. Они имеют своеобразное течение, связанное с близким
расположением жизненно важных органов, наличием зубов и пр., часто
вызывают функциональные и косметические нарушения, а также могут
привести к смертельному исходу (злокачественная опухоль).
Новообразования данной локализации весьма многообразны, что
связано с формированием органов лица и полости рта из различных
тканевых структур. Здесь развиваются органоспецифические опухоли,
которые исходят из тканей, характерных для данной области — одон-
тогенной, железистой (из слюнных желез), многослойного плоского
эпителия слизистой оболочки полости рта, и органонеспецифические
опухоли, возникающие из различных, не специфических структур
этой локализации (мягкие или костные ткани, кожа).
С первых дней существования клиники кафедры хирургической
стоматологии ММСИ под руководством зав. кафедрой, чл.-корр.
АМН СССР, проф. А.И. Евдокимова начали разрабатываться и внед-
ряться методы обследования и лечения больных с доброкачествен-
ными и злокачественными новообразованиями области лица, че-
люстей, органов полости рта и шеи. Постепенно были выработаны
оптимальные принципы решения различных вопросов диагностики
и лечения новообразований, таких как одонтогенные опухоли, ги-
гантоклеточная опухоль, опухоли и кисты слюнных желез, сосудис-
тые образования, врожденные кисты и свищи лица, шеи, некоторые
костные опухолеподобные поражения и др. При обширных злокаче-
ственных новообразованиях (Т3, Т4) предложенные и осуществлен-
ные А.И. Евдокимовым операции продлили жизнь больным. Прове-
дение указанных операций оказалось возможным лишь при приме-
нении общего обезболивания, которое также было разработано и
внедрено в нашу клинику в тот период.
Работа основана на анализе онкологических заболеваний у больных,
оперированных в поликлиническом и стационарном отделениях ка-
федры госпитальной хирургической стоматологии и хирургической
стоматологии ФУВ ММСИ.
11|ндасловие
9
I! поликлинике кафедры за последние 15 лет проведены операции
v 7200 больных с опухолями, опухолеподобными поражениями и
। нотами лица, органов полости рта и челюстей. Операции включали
опопсии, иссечение папиллом, фибром, липом, гемангиом, кератино-
вых, слизистых (ретенционных) и челюстных кист, предраковых пора-
i гний слизистой оболочки губ и органов полости рта и др. Всего про-
14-л.ено операций по поводу доброкачественных поражений 7169, при
пн (качественных— 31, соответственно 99,6% и 0,4%.
При показаниях к стационарному лечению больные после установ-
ш-ния диагноза поступали в клинику кафедры.
,3а 24 года работы в стационаре кафедры проведено 4197 операций
пи поводу новообразований лица, органов полости рта, челюстей и
шеи, из них при доброкачественных опухолях — 3626 операций
I Ш'>%), при злокачественных — 571 (14%).
Мы сочли необходимым по ходу текста приводить некоторые дан-
ные, касающиеся возраста больных, локализации новообразования,
। не проводились лечение (стационар или поликлиника), так как они
।паяются дополнительными критериями, характеризующими особен-
ности клиники, точения и лечения отдельных нозологических форм.
В данной работе новообразования лица, органов рта, челюстей и
шей мы систематизировали на основе Международной Гистологичес-
। ой классификации опухолей (МГКО) ВОЗ с учетом анатомической
иокализации, гистологического типа и деления па доброкачественные
о злокачественные опухоли. МГКО ВОЗ отражает современный уро-
|шиъ научных и практических достижений в области онкологии и
' наибольшей полнотой представляет разнообразие опухолевых забо-
-шианий. Названия опухолей и опухолеподобных поражений пред-
сшлены в современной терминологии с указанием синонимов, неко-
юрые определения заимствованы из МГКО ВОЗ.
безусловно, не все морфологические варианты опухолей могут
ныть клинически диагностированы, однако следует подчеркнуть, что
ш.|деление клинических форм и понимание сущности заболевания
-кщжно основываться на знании морфологии.
Мы использовали 6 серий МГКО ВОЗ: "Гистологическая класси-
фикация опухолей мягких тканей" (№ 3), 1974, “Гистологическая
। иассификация опухолей полости рта и ротоглотки" (№ 4), 1974,
International Histological Classification of Tumours Histological Typing
"I Odontogenic Tumours Jaw, Cysts and Allied Lesions (№ 5), 1971,
Гистологическая классификация костных опухолей” (№ 6), 1974,
111стологическая классификация опухолей слюнных желез" (№ 7),
1'176, "Гистологическая классификация опухолей кожи", (№ 12), 1980.
10
Предисловие
Каждая серия МГКО ВОЗ в полном объеме представлена в соответ-
ствующей главе. Однако необходимо остановиться на некоторых заме-
чаниях по классификации.
В сериях МГКО ВОЗ № № 4, 5, 7, 12 описаны не только органоспе-
цифические новообразования, т.е. те, которые развиваются из тканей
данного органа, но приводятся также в весьма сокращенном объеме
некоторые другие опухоли и опухолеподобные поражения, которые
могут локализоваться в этих органах, но развиваются они из неспеци-
фических для них мягких или костных тканей.
Эти органонеспецифические опухоли в полном объеме системати-
зированы в отдельные серии — № 3 "Опухоли мягких тканей" и № 6
"Опухоли костных тканей". Их морфологическая структура, развитие,
течение, методы лечения и прогноз идентичны при поражении раз-
личных органов, в том числе и области лица и шеи. Целью включения
лишь только части нозологических форм органонеспецифических
образований в сериях № № 4, 5, 7 являлось, по-видимому, желание
авторов МГКО облегчить пользование классификацией врачами^
стоматологами, в связи со старым представлением ученых и врачей
общего профиля об ограниченности знаний стоматологов. Однако, по,
нашему мнению, это сужает знания врача-стоматолога и сокращает
поле его деятельности, так как в стоматологической практике часто
встречаются многие другие формы поражений, не отраженные в них,
что заставляет обращаться стоматолога к сериям, в которых представ-!
лены эти опухоли в полном объеме (№ № 3, 6). Однако, если строгс
придерживаться систематизации каждой серии МГКО ВОЗ, то при
описании отдельных нозологических форм поражений неизбежно
произойдет повторение материала или разрыв его. При этом теряется
принципиально оправданный и обоснованный смысл классификации,
вносится путаница, что затрудняет восприятие. Досадным примером
этого может служить изданная в 1989 г. монография А.А. Колесова,
Ю.И. Воробьева, Н.Н. Каспаровой "Новообразования мягких тканей и
костей лица у детей и подростков", в которой, несмотря на современ-
ный аспект и значимость ее, авторы не миновали подобных упуще-
ний. Поэтому мы сочли необходимым и наиболее методологически
правильным описать отдельно опухоли мягких и опухоли костных
тканей, локализованных в области лица, органов полости челюстей и
шеи, представленных в сериях № № 3, 6.
В 1997 г. опубликована Международная классификация стоматологи-
ческих болезней на основе МКБ-10 третье издание МКБ-С (Всемирная
организация здравоохранения — Женева) в которой в качестве прило-
жения 1 приведены гистологические типы одонтогенных опухолей и
11|н*дисловие
11
приложения 2 — гистологические типы опухолей слюнных желез,
и них внесены некоторые изменения, дополнения и гистологическая
и' чипизация некоторых процессов, которые будут нами подробно
о< пещены в соответствующих разделах.
< (роведенная нами систематизация на основе МГКО ВОЗ большого
м.1|ичества клинических наблюдений больных с опухолями области
инц.ч, органов рта, челюстей; и шеи, оперированных в клинике хирур-
। "ческой стоматологии МГМСУ им. Н.А. Семашко (в настоящее время
и'‘р|.'Именован в МГМСУ) изменила некоторые понятия о гистогенезе
и гактике лечения отдельных видов новообразований. Отсутствие
юбдающих работ по онкологическим заболеваниям лица, полости
челюстей и шеи на современном уровне с использованием МГКО
1И >3 выявило необходимость издания данной монографии.
11оскольку Международная Гистологическая Классификация Опу-
'"ей ВОЗ суммирует современные научные исследования мирового
|".|'1ения, мы сочли возможным базироваться только на данных
। II КО, используя лишь ограниченное количество литературных ис-
।. .‘тиков последних лет, представляющих несомненную ценность при
и 'учении данного вопроса.
Авторы будут благодарны за указанные замечания.
1. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
КОЖИ ЛИЦА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ
И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
I ирмин "предрак" предложил в 1896 г. дерматолог Дюбрейль. По мне-
нию Петрова Н.Н. (1961), предрак — это дистрофический, упорный,
но не стойкий пролиферат, еще не ставший опухолью. На определен-
ии ш стадии развития предраковый процесс при устранении причины
и применении консервативной терапии может быть обратимым, а
вневременное и рациональное (хирургическое, лучевое и др.) лече-
<ик! необратимого предрака приводит к выздоровлению.
I Гредраковые состояния многочисленны и разнообразны. Различа-
н । г предрак в широком понимании слова, под которым подразумева-
|"1 все доброкачественные новообразования, хронические воспали-
н’пьные процессы, дисгормональные состояния и пр., являющиеся
предпосылкой для развития злокачественной опухоли. Предрак в уз-
। нм смысле слова характеризуется специфическими изменениями в
И'.кровном эпителии в виде нарушения процесса кератинизации по
। ину гиперкератоза и дискератоза. Развитию предрака на лице и в по-
пили рта способствуют длительно действующие неблагоприятные
Дикторы, в том числе метеорологические (холод, солнце, ветер), хро-
ническая механическая травма зубами, протезом и пр., прием раздра-
инощей горячей, острой пищи, алкоголя, курение, дурные привычки
1гусание губ и пр.), профессиональные вредности.
Предрак наблюдается преимущественно у лиц зрелого возраста, ча-
ше у мужчин. Процесс в основном имеет очаговый характер.
Гистологическая картина предрака выявляет один или несколько
Ш1дов изменений по типу нарушения процесса созревания эпители-
..пых клеток, потери полярности их и контактов между клетками,
14
Глава
гиперхроматоза ядер, атипического ороговения, беспорядочности
размера и формы клеток и ядер, наличия митозов. Типичным являет
ся отсутствие инвазии подэпителиальных тканей. Случаи, когда име-
ет место большинство или все указанные гистологические изменения,
рассматривают как внутриэпителиальный рак (сг in situ).
К настоящему времени не опубликована МГфО ВОЗ по предрако-
вым поражениям; они отражены отдельным разделом в серии МГКО
ВОЗ № 12 (Опухоли кожи...стр. 56), а в серии № 4 (Опухоли полости
рта и ротоглотки...стр. 20) представлены в разделе "Гистологические
принципы" классификации на стр. 19 в подразделе под название^
"Предраковые состояния". В нем указано, что среди предраковые
состояний слизистой оболочки полости рта "на первом месте стоя1
лейкоплакия, эритроплакия, плоский лишай и подслизистый фиб<
роз", а также кратко приводится описание гистологических измене-
ний, характерных вообще для предраковых состояний. Предраковый
поражения красной каймы губы в МГКО ВОЗ не отражены, но так как
они наиболее полно изучены Машкиллейсоном А.Л. (1970) мы приво-
дим его классификацию в нашей работе. С целью систематизации I
единого представления о предраковых поражениях мы объединил;
их в отдельную главу. «
Деление предрака на облигатный и факультативный предложи;
Beck S.C. в 1933 г. Считают, что облигатный предрак, как правило, пе-
реходит в рак, факультативный трансформируется в рак значительна
реже. Однако, в монографии под ред. Картера Р.Л. "Предраковые со
стояния" (перевод с англ.) 1987 г., а также в МГКО ВОЗ № 4 (1974) J
№ 12 (1980) такое деление не приводится.
К предраковым состояниям кожи относят: болезнь Боуэна, пип
ментную ксеродерму, актинический кератоз, радиационный дерма-
тоз, предраковый меланоз, и другие сравнительно редко встречающи-
еся на лице.
Предраками слизистой оболочки рта являются: лейкоплакия, эрит-
роплакия, плоский лишай и подслизистый фиброз.
Предраковые состояния красной каймы губ включают: бородавча-
тый (узелковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз и
абразивный (преканцерозный) хейлит Манганотти. Первые две фор-
мы по своей клинико-морфологической характеристике не укладыва-
лись в ранее известный предрак в виде продуктивного дискератоза и
поэтому были выделены А.Л. Машкиллейсоном в отдельные нозологи-
ческие единицы и соответственно названы.
Кроме перечисленных предраковых состояний лица и органов рта
существует ряд патологических процессов, являющихся "фоновым"
11|»'и.|>аковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта
15
ыЬолеванием, на основе которых иногда, развивается рак. К ним
и окно отнести хронический свищ, трещину, трофическую язву, руб-
и | после перенесенной туберкулезной волчанки, термического и хи-
шческого ожога и пр.
Мы приводим более подробное изложение тех форм предраковых
। стояний, которые требовали хирургического лечения после безус-
пешной консервативной терапии. При этом сочли возможным часть
11 них проиллюстрировать выписками из историй болезни.
В представленной монографии не приводится описание подслизисто-
ы фиброза ввиду того, что, по данным Картера Р.Л. (1987), это предра-
.... состояние поражает в основном индийцев и мы его на наблюдали.
В поликлиническом отделении кафедры госпитальной хирургичес-
|Ц1 стоматологии с предраковыми состояниями кожи лица, слизис-
|||1 оболочки рта и красной каймы губ находилось на лечении 169
И11Н.НЫХ, в стационаре — 1 чел. Кроме того, 30 человек имели фоно-
ii ii: заболевания (декубительную язву и хроническую трещину языка,
|и кней губы, щеки).
Предраковые состояния наиболее часто (до 75%) наблюдались у
п жчин, преимущественно у лиц после 60-летнего возраста.
11а коже лица предрак отмечен у 9 больных, из них у 3 — пигмент-
1.П1 ксеродерма, у 6 — актинический кератоз. Поражение красной
зимы губ наблюдалось у 64 человек, в том числе бородавчатый (узел-
пвый) предрак — 6, ограниченный предраковый гиперкератоз — 23,
|реканцерозный хейлит Манганотти — 35; из них у одного отмечен
|''1>еход в злокачественную форму. Слизистая оболочка органов рта
ьыпа изменена у 96 больных, из которых 22 — на языке, 32 — на сли-
шетой оболочке щек, 15 — неба, губ — 10, подъязычной области — 16,
ии.веолярного отростка — 1. По нозологическим единицам отмечено
’ педующее: лейкоплакия — 85, плоский лишай — 7, эритроплакия —
предраковый меланоз — 2. При веррукозной форме лейкоплакии у
сольных выявлено злокачественное превращение.
1.1. Болезнь Боуэна
। ' шезнь Боуэна на коже лица встречается редко. В хирургическом по-
...клиническом отделении МГМСУ мы не наблюдали болезнь Боуэна.
8 монографии Шанина А.П. (1969) приводится довольно подробное
"писание заболевания, базирующееся на данных литературы. В 1912 г.
lb wen J.T. впервые опубликовал наблюдения, касающиеся 2 больных,
и трактовал их как предраковый дерматоз.
^g Глава II
Заболевание встречается у лиц старше 20 лет и проявляется в виде
бляшки с возвышающимся краем, поверхность которой уплощена за
счет атрофии, рубцевания и покрыта корками. Сливаясь, бляшки
дают неправильный "географический" контур. Цвет бляшек от желто-
ватого до темного. Снятие корки приводит к обнажению раневой кро-
воточащей поверхности. Процесс захватывает всю толщу эпидермиса
и отличается от рака отсутствием инфильтрации подлежащих тканей,
Заболевание длительное время может оставаться стабильным, однако,
как правило, переходит в плоскоклеточный или базальноклеточный
рак. По микроструктуре болезнь Боуэна является ст in situ. Диффе-
ренцируют чаще с псориазом, актиническим кератозом, базальнокле-
точным раком.
В качестве ведущего метода лечения предлагают хирургическое —
иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным патогистологи-
ческим исследованием. Иногда используют криодеструкцию или лу-
чевую терапию.
1.2. Пигментная ксеродерма
Заболевание редкое, по данным Картера Л.Р. (1987), составляет 1-4
случая на 1 млн. населения. Пигментная ксеродерма является наслед-
ственной болезнью и передается по аутосомнорецессивному типу
Впервые описана Caposi М. (1870). Заболевание возникает рано (2-5
лет). Проявляется в основном у детей и лиц молодого возраста и ха-
рактеризуется крайне резкой чувствительностью кожи к действию
солнечных лучей. Предпосылкой служит солнечный ожог кожи. Затем
на лице, конечностях и других участках тела высыпают множественные
пигментные пятна, типа веснушек, различного размера, от точечных
до 1 см, которые постепенно сливаются друг с другом. Впоследствии
поверхность их покрывается чешуйками, возникают бородавчатые
разрастания, мокнущие эрозии. Процесс переходит, как правило в
плоскоклеточный или базальноклеточный рак.
Мы наблюдали трех больных (двух женщин и одного мужчину) в|
возрасте 18-28 нет. Для иллюстрации приводим выписку из истории
болезни № 715 (1988 г.).
Б-ная В-ва С.Г, 1967 г. р., обратилась с жалобами на не заживающую
язву в подглазничной и скуловой областях слева. Из анамнеза выясне-
но, что в 2-летнем возрасте на коже лица появились множественные
пигментированные мелкие пятна. К трем годам, родители отметили
подобные, высыпания на коже всего тела. Находилась под наблюдени-
11|„ ,1|>.1м>вые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта 17
педиатра, обследовалась в кожно-венерологическом диспансере
е ' li-ооксары) и в ЦКВИ (г. Москва). Был поставлен диагноз пигмент-
м-.еродермы и рекомендовано избегать пребывания на солнце,
н I )'/!> г. в 8-летнем возрасте на коже носа и левого плеча на фоне пиг-
нитрованных пятен появились опухолевые разрастания, которые
...шенно увеличились до размера 1,5 см. В онкодиспансере
• ’ 111 нжсары, где больная позже многократно лечилась, проведена би-
и- ия, гистологически обнаружен роговой моллюск. В 1977 г. на коже
|||.||1ий и левой щеки возникли опухолевые разрастания размерами
и। |.ша 7x6 см, слева — 3x2,5 см, были иссечены обе опухоли, диагно-
111|и>ван плоскоклеточный рак высокой степени дифференцировки с
।и||<-11иями дискератоза и инвазивным ростом. Получила курс близко-
|>и| усной рентгенотерапии в дозе 71 грей.
II последующие годы (с 1978 по 1987 гг.) 12 раз была госпитализиро-
-... в онкодиспансер г. Чебоксары по поводу пигментной ксеродермы
и । тожественного плоскоклеточного рака кожи лица и верхних конеч-
..... Проводилось иссечение одномоментно 2-х и более очагов пора-
- - пня, в ряде случаев в комбинации с последующей лучевой терапией.
Всего проведено 7 курсов, на курс лечения каждого очага применя-
ш < ч- 5760 рад. до 7140 рад. Через полгода после лучевой терапии (в
। эн/ г.) появилась язва в левой подглазничной и скуловой областях, не
। । и чающая до настоящего времени.
Анамнез жизни. Родилась первым ребенком у молодых здоровых
1-11 цителей. До 2-х летнего возраста развивалась нормально. Болела в
и п.тве желтухой, ОРЗ, о перенесенных детских инфекциях не по-
iiiirr. Имеет здорового 15-летнего младшего брата. Не пьет, не курит.
...пая контактна, сознание сохранено. Окончила 7 классов общеоб-
р । и'нательной школы.
При осмотре на коже туловища, конечностей, шеи имеются множе-
нные разных размеров (от точечных до 1 см) пигментные плос-
III', не возвышающиеся над кожей высыпания с различной степенью
и ншсивности коричневой окраски (до черной). На тыльной поверх-
"| ги правой кисти, правом и левом плечах послеоперационные
... рубцы. Кожа сухая, шелушащаяся. Со стороны внутренних
1'1 инов патологии не обнаружено.
Местные изменения (рис. 1.1 а, б). Неравномерная окраска кожи
HIII.T за счет множественных темно-коричневых пятен на лбу, щеках,
hi J 1хней и нижней губах, подбородке и шее и гипопигментации средней
। ||<гги лица. В этой области отмечается наличие плоских, атрофичных
I'vIhiob, спаянных с подлежащей костью и стягивающих нижнее веко
niionx глаз, верхнее веко левого глаза, верхнюю тубу и угол рта слева,
18
Глава 1
1 b""раковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта 19
крылья носа, а также определяется недоразвитие костей и хрящей
носа после проведенной ранее лучевой терапии. На рубцах левой под»
глазничной и скуловой областей имеется язвенная поверхност»
неправильной формы размерами 2x5 см, с атрофичными краями, по»
крытая фибринозным налетом с сухими желтыми корками. Основание
не инфильтрировано, язва слегка болезненная. Регионарные лимфа»
тические узлы не пальпируются, за исключением имеющегося в пра»
вой поднижнечелюстной области одиночного, подвижного эластично»
го, безболезненного узла, размерами до 1 см. Открывание рта свобод»
ное. Определяется множественный кариес зубов. С диагностической
целью дважды произведен соскоб с язвенной поверхности подглаз»
ничной области. В первом соскобе цитологически признаков опухоли
не обнаружено. Определяются клетки плоского эпителия и грануля»
ционной ткани. Во втором, осуществленном через 3 месяца после пер<<
вого, обнаружена картина плоскоклеточного рака. Представленная
выписка иллюстрирует прогрессирующее неблагоприятное течени(
пигментной ксеродермы и сложности в лечении.
В настоящее время лечебные мероприятия направлены на устрана
ние опухолевых разрастаний и язв, возникших на фоне пигментно:
ксеродермы и заключаются в их хирургическом иссечении, иногда
комбинации с лучевой терапией или криодеструкции. При множес:
венном поражении применяют лучевую терапию. Ввиду высокой чу!
ствительности кожи к солнечным лучам рекомендуют защиту от сол!
ца и пребывание в домашних условиях.
1.3. Актинический кератоз
(солнечный, старческий кератоз)
Возникновению кератоза способствуют неблагоприятные метеоролс
гические факторы — инсоляция, ветер и др. Заболевание развиваете
у людей пожилого возраста и предпочтительно локализуется на кож
лица и рук (рис. 1.2). Проявляется в виде одиночного, реже множес'
венных, чешуйчатых атрофических образований от желтоватого г
коричневого цвета, которые постепенно увеличиваются и достигак
размера в 1-2 см. Основание без уплотнения. Иногда на поверхност
этого пятна определяется телеангиэктазия. Гистологическая картин
характеризуется значительно выраженным гиперкератозом. Наряду
акантозом наблюдается атрофия эпидермиса. В дерме нередко onpf
деляется базофильная дегенерация с явлениями неспецифическог
хронического воспаления. Иногда при актиническом кератозе могу!
и |||июдаться изменения, имитирующие болезнь Боуэна. Нами прове-
и к< । хирургическое лечение 6 пациентов — женщин в возрасте 51—59
'H i. с поражением кожи лица по эстетическим показаниям. Возможно
। и ке использование и метода криодеструкции. За больными необхо-
димо установить динамическое наблюдение и исключить воздействие
ini шагоприятных метеорологических факторов. Перехода данного
процесса в злокачественный мы не наблюдала.
4. Радиационный дерматоз
Ниццу широкого применения лучистой энергии для диагностики и ле-
И11ИЯ ряда заболеваний участились случае возникновения радиаци-
онного дерматоза. Воздействие ионизирующего излучения приводит в
panние сроки к острым изменениям в виде сухого или влажного эпи-
o'и пита, в поздний период развивается лучевой дерматоз. Кожа стано-
ioiii-.я атрофичной, появляются участки гипо- и гиперпигментации с
..пушением, образуются трещины, язвы, иногда плоские пятна с че-
шуйчатой поверхностью или бородавчатыми разрастаниями. Ввиду
повреждения волосяных фолликул выпадают волосы. Возможно воз-
никновение злокачественного процесса с переходом в базальнокле-
|"'шую и плоскоклеточную карциному.
I 'патологически определяется картина, подобная таковой при акти-
ническом кератозе с явлениями неспецифического хронического вос-
и । пения и дегенеративными изменениями в дерме.
< )бычно применяют консервативное лечение в виде аппликаций
11.и:ляными растворами витамина А, Д или рыбьего жира, мазями, со-
ш'ржащими кортикостероиды, антибиотики: Внутрь назначают ком-
||пеке витаминов А, Р, Е и группы В. Противопоказаны прижигающие
। родства, инсоляция. Бородавчатые разрастания и язвы иссекают с по-
• педующим гистологическим исследованием.
1.5. Предраковый меланоз, включая меланотическое
пятно (веснушку) Гетчинсона
Предраковый меланоз является предраковым процессом меланоген-
ной системы. Заболевание проявляется в виде одного или нескольких
пигментированных пятен на коже лица и других областей, которые
игдленно и неравномерно увеличиваются. Отдельные участки по-
верхности образования имеют неодинаковую по интенсивности окра-
18
Глава1!
крылья носа, а также определяется недоразвитие костей и хрящаЯ
носа после проведенной ранее лучевой терапии. На рубцах левой поя
глазничной и скуловой областей имеется язвенная поверхности
неправильной формы размерами 2x5 см, с атрофичными краями, ПС
крытая фибринозным налетом с сухими желтыми корками. ОснованИ
не инфильтрировано, язва слегка болезненная. Регионарные лимф(
тические узлы не пальпируются, за исключением имеющегося в прв
вой поднижнечелюстной области одиночного, подвижного эластичн(
го, безболезненного узла, размерами до 1 см. Открывание рта свобо!
ное. Определяется множественный кариес зубов. С диагностическо
целью дважды произведен соскоб с язвенной поверхности подгла,
ничной области. В первом соскобе цитологически признаков опухол
не обнаружено. Определяются клетки плоского эпителия и грануля
ционной ткани. Во втором, осуществленном через 3 месяца после пе]
вого, обнаружена картина плоскоклеточного рака. Представления
выписка иллюстрирует прогрессирующее неблагоприятное течени
пигментной ксеродермы и сложности в лечении.
В настоящее время лечебные мероприятия направлены на устран
ние опухолевых разрастаний и язв, возникших на фоне пигментно
ксеродермы и заключаются в их хирургическом иссечении, иногда
комбинации с лучевой терапией или криодеструкции. При множес
венном поражении применяют лучевую терапию. Ввиду высокой чу
ствительности кожи к солнечным лучам рекомендуют защиту от сол:
ца и пребывание в домашних условиях.
1.3. Актинический кератоз
(солнечный, старческий кератоз)
Возникновению кератоза способствуют неблагоприятные метеорол!
гические факторы — инсоляция, ветер и др. Заболевание развивает!
у людей пожилого возраста и предпочтительно локализуется на коя
лица и рук (рис. 1.2). Проявляется в виде одиночного, реже множес
венных, чешуйчатых атрофических образований от желтоватого 1
коричневого цвета, которые постепенно увеличиваются и достигав:
размера в 1-2 см. Основание без уплотнения. Иногда на поверхност
этого пятна определяется телеангиэктазия. Гистологическая картш
характеризуется значительно выраженным гиперкератозом. Наряду
акантозом наблюдается атрофия эпидермиса. В дерме нередко onpi
деляется базофильная дегенерация с явлениями неспецифическо!
хронического воспаления. Иногда при актиническом кератозе мог)!
1 ’i" 'пыковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта 19
и । питаться изменения, имитирующие болезнь Боуэна. Нами прове-
in। хирургическое лечение 6 пациентов — женщин в возрасте 51-59
" |.|. поражением кожи лица по эстетическим показаниям. Возможно
'и । с использование и метода криодеструкции. За больными необхо-
..установить динамическое наблюдение и исключить воздействие
• ц-iiiiaгоприятных метеорологических факторов. Перехода данного
..... в злокачественный мы не наблюдала.
и. Радиационный дерматоз
Ниццу широкого применения лучистой энергии для диагностики и ле-
н кия ряда заболеваний участились случае возникновения радиаци-
....о дерматоза. Воздействие ионизирующего излучения приводит в
г ишие сроки к острым изменениям в виде сухого или влажного эпи-
..... в поздний период развивается лучевой дерматоз. Кожа стано-
"• я атрофичной, появляются участки гипо- и гиперпигментации с
•в нушением, образуются трещины, язвы, иногда плоские пятна с че-
и'1атой поверхностью или бородавчатыми разрастаниями. Ввиду
и hi рождения волосяных фолликул выпадают волосы. Возможно воз-
ни новение злокачественного процесса с переходом в базальнокле-
|” |цую и плоскоклеточную карциному.
Гистологически определяется картина, подобная таковой при акти-
'111'icckom кератозе с явлениями неспецифического хронического вос-
..... и дегенеративными изменениями в дерме.
' Юычно применяют консервативное лечение в виде аппликаций
' и пяными растворами витамина А, Д или рыбьего жира, мазями, со-
и ркащими кортикостероиды, антибиотики: Внутрь назначают ком-
..Mi витаминов А, Р, Е и группы В. Противопоказаны прижигающие
рнцства, инсоляция. Бородавчатые разрастания и язвы иссекают с по-
..н.ующим гистологическим исследованием.
• Предраковый меланоз, включая меланотическое
пятно (веснушку) Гетчинсона
Предраковый меланоз является предраковым процессом меланоген-
'.1’11 системы. Заболевание проявляется в виде одного или нескольких
"in монтированных пятен на коже лица и других областей, которые
'nilпенно и неравномерно увеличиваются. Отдельные участки по-
рхности образования имеют неодинаковую по интенсивности окра-
20
Глава|
ску, в результате чего пятно выглядит пестрым. Развивается пройму»
щественно у лиц среднего и пожилого возраста, а иногда и у молодых
При локализации на коже скуловой области носит название меланФ
тического пятна (веснушки) Гетчинсона.
Микроскопически определяется накопление анормальных меланф
цитов вдоль нижней границы эпидермиса, а иногда по всей его толщин»,
В участках, подвергающихся инсоляции, в том числе в меланотичаф
ком пятне Гетчинсона, кроме того наблюдается базофильная дегенер»1
ция дермы с не специфическим воспалительным компонентом. Злок8>
чественное превращение приводит к развитию меланомы. Пачес А.И,
(1983), основываясь на данных литературы последних 10 лет, отмена1
ет переход предракового меланоза в злокачественную форму
в 70—75% случаев. Для лечения используют лучевую терапию и хй>
рургическое иссечение. По данным Пачеса А.И. (1983), предраковый
меланоз обладает высокой радиочувствительностью, поэтому лучева!
терапия (контактное облучение) может явиться методом выбора,
У двух наших амбулаторных больных женщин, в возрасте 41 и 47 ле^
мы диагностировали предраковый меланоз (у одной — на красной
кайме нижней губы, у другой — на слизистой оболочке альвеолярнф
го края, нижней челюсти (рис. 1.3). Обе больные направлены на леч|
ние в онкологическое учреждение. |
1.6. Бородавчатый (узелковый) пре драк |
красной каймы губ |
t
Заболевание развивается в основном на нижней губе у лиц среднего!
пожилого возраста, иногда у молодых, преимущественно у мужний
Локализуется, как правило, сбоку от центра губы и захватывает толья
красную кайму, не переходя на кожу и слизистую оболочку. Растй
сравнительно быстро, в течение нескольких месяцев может достигнув
размера до 1 см. Переходит в злокачественное образование более, че|
в половине случаев, иногда в первые 2-4 месяца после возникновений
Клинически проявляется в виде ограниченного узла полушарови!
ной формы, выступающего над уровнем красной каймы, поверхноса
которого покрыта плотно сидящими роговыми чешуйками. Цвет eij
отличается более темной окраской по сравнению с окружающей тка
нью. При пальпации основание не уплотнено, безболезненное (ри(
1.4). Иногда узелковый предрак сочетается с воспалением красно!
каймы, в таких случаях наблюдается инфильтрация тканей, гипер®
мия и болезненность. Важное значение имеет раннее определен^
11|>едраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта 21
нпзникновения злокачественного процесса, при этом основание узла
уплотняется, рост ускоряется. Несмотря на то, что клиническая кар-
тина бородавчатого предрака довольно типична, тем не менее, для
морфологической верификации показано цитологическое изучение
« оскоба с поверхности образования. Отсутствие в препарате злокаче-
ственных эпителиальных клеток характерно для бородавчатого пред-
рака. При патогистологическом исследовании выявляется ограничен-
ная пролиферация покровного многослойного плоского эпителия за
счет шиповидного слоя, клетки которого имеют выраженный поли-
морфизм. Определяется гиперкератоз, паракератоз. В подлежащей
ткани отмечается воспалительная инфильтрация.
При бородавчатом предраке показано незамедлительное хирурги-
ческое лечение, заключается в иссечении образования в пределах здо-
ровых тканей с последующим гистологическим изучением. Прогноз
окагоприятный при своевременном лечении.
Нами оперировано 6 человек — мужчин в возрасте 51-60 лет с бо-
родавчатым предраком нижней губы. Возникновения злокачественно-
го процесса в наших наблюдениях не отмечено. Для иллюстрации
приводим выписку из истории болезни.
Б-ной К., 54 лет, амб. и/б № 24348 (1988 г.) обратился 23/П1-88 г. с
жалобами на опухолевидное образование на нижней губе справа. Из
анамнеза выяснено, что 6 месяцев тому назад на нижней губе заметил
плотное образование белесоватого цвета, диаметром до 2 мм, которое
за последний месяц стало сравнительно быстро увеличиваться и еще
голое уплотнилось. Обратился в районную поликлинику, оттуда на-
правлен в МГМСУ. При осмотре на красной кайме нижней губы справа
отмечается полушаровидной формы новообразование, размером
0,7x0,7 см серо-коричневого цвета с белесоватой поверхностью. При
пальпации безболезненное, плотное, основание не инфильтрировано.
На окружающей красной кайме картина простой лейкоплакии. Такие
же явления на слизистой оболочке щек. Диагноз — бородавчатый пред-
рак нижней губы. Лейкоплакия. Со стороны общего состояния патоло-
гии не выявлено. Больной курит с 15-летнего возраста, не менее 2 па-
чек в день. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции.
После общего обследования ЗО/Ш-88 г. проведена операция в виде
треугольного иссечения тканей нижней губы. Заживление проходило
первичным натяжением. Гистологическое исследование подтвердило
клинический диагноз.
Из представленной выписки можно предположить, что в этиологии
бородавчатого предрака, также как и лейкоплакии, несомненную роль
сыграло длительное курение.
22
Глава 1
1.7. Ограниченный предраковый гиперкератоз
красной каймы губ
Предраковый гиперкератоз наблюдается чаще у лиц мужского пола
молодого и среднего возраста. Преимущественно поражает красную
кайму нижней губы. В отличие от узелкового предрака, рост его зна-
чительно медленнее, в течение нескольких лет патологический очаг
достигает размеров до 1 см. Клинически представляет собой ограни-
ченный участок неправильной формы, который располагается как бы
ниже уровня красной каймы, серовато-белого цвета, иногда поверх-
ность покрыта чешуйками (рис. 1.5). Основание не инфильтрировано,
безболезненное. Переход в злокачественную форму происходит поч-
ти у 1/3 больных. При этом наблюдается инфильтрация, изъязвление
или усиление ороговения очага поражения.
При цитологическом изучении соскоба с очага поражения также,
как при бородавчатом предраке, не обнаруживают характерных зло-
качественных клеток.
Патогистологическая картина, детально описанная Машкиллейсо-
ном А.Л. (1970), характеризуется "очаговой пролиферацией эпидер-
миса вглубь часто в виде тяжей, проникающих далеко за физиологи-
ческую границу эпидермиса".
Электронно-микроскопическое изучение биоптата у 14 больных вы-
явило во всех случаях расщепление базальной мембраны. Этим боль-
ным проводилась лазерная фотокоагуляция с хорошим косметическим
эффектом. Другие 9 человек оперированы. Рецидив не отмечен.
Лечение такое же, как бородавчатотго предрака.
1.8. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти
Заболевание встречается главным образом, у мужчин в возрасте после
50 лет. Процесс локализуется на красной кайме преимущественно ниж-
ней губы. Течение медленное, годами, при этом отмечается периодиче-
ское спонтанное заживление с возникновением рецидива. Клиническая
картина хейлита Манганотти довольно характерна. На красной кайме
губы обычно сбоку от средней линии появляется эрозия неправильной
формы с гладкой поверхностью красного цвета, не кровоточащая, безбо-
лезненная, основание ее без уплотнения. Со временем на поверхности
эрозии появляются корки, снятие которых приводит к кровотечению.
Иногда образуется несколько эрозий. Они могут, самопроизвольно эпи-
телизироваться, тогда красная кайма приобретает серовато-розовый
11|мщраковь1в состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта 23
п нет. Через 1-3 недели вновь может образоваться эрозия, иногда даже на
другом участке красной каймы. Постепенно увеличиваясь в размере,
розия может захватить большую часть красной каймы (рис. 1.6).
По данным Машкиллейсона А.Л., почти у половины больных (из 47
у 20) процесс трансформировался в плоскоклеточный рак. В наших
наблюдениях из 19 оперированных больных у 1 мужчины 33-х лет на
фоне хейлита Манганотти обнаружен высокодифференцированный
нгидермоидный рак. Характерным для злокачественного превраще-
ния является инфильтрация основания эрозии. При микроскопичес-
ком изучении иссеченного материала определяется дефект эпителия,
на дне которого картина хронического продуктивного воспаления. По
граям дефекта в покровном многослойном плоском эпителии явле-
ния атрофии, местами умеренный акантоз, пара- и гиперкератоз.
Электронно-микроскопическое исследование биопсийного матери-
. 1 на характеризуется дезинтеграцией базальной мембраны и базально-
го слоя эпителия.
Лечение преканцерозного абразивного хейлита начинают с консер-
вативных методов. Местно применяют масляные растворы витаминов
Л, Д2, облепиховое масло. Внутрь назначают комплекс витаминов А,
рибофлавина, тиамина, никотиновой кислоты, пиродоксина. Прове-
денное лечение нередко приводит к заживлению эрозии, однако через
некоторое время возможен рецидив. При частом рецидивировании
показано хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с обя-
зательным гистологическим исследованием материала. Некоторые
авторы используют лазерную фотокоагуляцию с последующим лазер-
ным испарением. Возможно использование криодеструкции.
1.9. Лейкоплакия
Заболевание характеризуется ороговением слизистой оболочки с на-
дичием воспалительного компонента. Клинически определяется в ви-
де белого пятна, которое не поддается соскабливанию. Возникновение
связано с длительно существующим местным хроническим раздраже-
нием вследствие курения, приема раздражающей пищи, алкоголя, а
также острым краем коронки, зубного протеза и пр. Ввиду подробно-
го освещения ее в литературе приводим лишь краткое описание.
Для простой лейкоплакии характерны участки серовато-белого
цвета с перламутровым оттенком, не возвышающиеся над окружаю-
щей слизистой оболочкой. При веррукозной лейкоплакии (лейкокера-
тозе) участки поражения выступают над окружающей слизистой обо-
24
Глава 1
дочкой, поверхность шероховатая, с бородавчатыми разрастаниями,
(рис. 1.7), нередко на ней отмечаются трещины, эрозии (рис. 1.8). Эта
форма наиболее подвержена злокачественному превращению. Появ-
ление инфильтрации в основании очага поражения является одним из
показателей начала злокачественного процесса.
При веррукозно-эрозивной форме цитологическое исследование
соскоба с поверхности поражения позволяет это исключить или
подтвердить.
Начинают лечение с устранения местных раздражающих факторов,
отказа от курения, приема алкоголя, горячей, острой пищи и приме-
нения, консервативных методов: комплекса витаминов А и В, аппли-
кации масляными растворами витаминов и др.
Клинический диагноз лейкоплакии должен подтверждаться мор-
фологической верификацией в виде тотальной или простой биопсии
в зависимости от распространенности и локализации поражения.
Последние данные изучения на нашей кафедре лейкоплакии на
уровне электронно-микроскопического исследования показали, что
при простой форме в части наблюдений отмечалось отсутствие по-
лярности клеток по отношению к базальной мембране, а при верру-
козной — умеренное разрыхление базальной мембраны при сохране-
нии ее целостности и даже наличие отмеченных атипичных митозов.
Это говорит о тенденции к перерождению. Следует подчеркнуть, что
в ранней стадии клинически определить начало злокачественного
процесса не представляется возможным.
Лечение лейкоплакии хирургическое — иссечение очага поражения в
пределах здоровой ткани с обязательным гистологическим изучением.
Кроме того хороший эффект достигается применением СО2-лазера (ска-
лапель 1) в режиме испарения, либо лазерной коагуляцией с последую-
щим лазерным испарением. Возможно применение криодеструкции.
В нашем хирургическом отделении было 56 больных с веррукозной
формой лейкоплакии, из них 44 мужчин и 12 женщин в возрасте от
46 до 78 лет. Локализация заболевания следующая: слизистая оболоч-
ка щеки — 17 чел., язык — 14, дно рта — 10, нижняя губа — 9, небо —
5, ретромолярная область — 1. У 5 больных обнаружено превращение
в рак, из них у двух — при поражении щеки, 1 — языка, 1 — нижней
губы, 1 — ретромолярной области. Для иллюстрации приводим выпи-
ску из истории болезни.
Б-ной К., 46 лет, амб. и/б № 79788, обратился в поликлинику
МГМСУ 26/Ш-86 г. с жалобами на появление белых пятен в полости
рта. Впервые заметил белые пятна на деснах около месяца тому назад.
К врачу не обращался. При профилактическом осмотре в поликли-
ir i|1.1ковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта 25
.... по месту работы выявлена лейкоплакия слизистой оболочки.
। травлен в МГМСУ. При осмотре на всех зубах имеются обильные
.......... поддесневые отложения, налет курильщика выражен с вестибу-
। |рной и язычной сторон зубов. На слизистой оболочке щек с обеих
о.рон до углов рта, в ретромолярных областях, а также на слизистой
липочке верхнейи нижней губ, мягкого неба и альвеолярных отрост-
. т> обеих челюстей с вестибулярной и оральной сторон имеются
< р\ ниые очаги белесоватой окраски с шероховатой поверхностью, без-
.....лненные, основание их не инфильтрировано, за исключением уча-
11 а и ретромолярной области справа, где на фоне белесоватого пятна
.......... бородавчатое разрастание овальной формы размером 1x0,8 см
.....ц|ьпаторно отмечается несколько уплотненное основание. Регио-
i нн.иые лимфатические узлы не определяются.
Ниагноз: Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, веррукоз-
л1ч форма лейкоплакии ретромолярной области справа, подозрение
...in «качественное перерождение.
I и>льпой практически здоров. Курит в течение 20 лет по две пачки
• >п.||>ет в день, алкоголь употребляет нерегулярно и в умеренном
.... Проведено удаление зубных отложений, сошлифованы ос-
। .1.11! края коронок зубов. 28/111-86 г. произведена биопсия путем элек-
.||п iKG-цизии очага в ретромолярной области справа. Гистологически
и иссеченной ткани рост покровного многослойного эпителия с вы-
11 синой дисплазией его, картина метатипического рака на фоне
и. |>|>укозной лейкоплакии, на поверхности скопления грибковых тел
....чагой формы. Больной направлен на лечение в онкодиспансер.
Данная выписка подтверждает необходимость осуществления про-
|ц|чактических осмотров стоматологом, что позволяет выявить злока-
u । гвенное превращение предракового процесса и начать своевре-
I, 11аое лечение.
। Эритроплакия
пюмевание встречается редко, в основном у мужчин различного воз-
; и. га. Проявляется в виде довольно четко ограниченного очага ярко-
i.iciioro цвета с бархатистой поверхностью, на которой встречаются
I.и .тки помутнения в виде серо-белого налета. При длительном суще-
иовапии отмечается атрофия слизистой оболочки и очаг эритропла-
। 1111 так бы западает. Пораженный участок неправильной формы, при
и та.нации безболезненный, подлежащие ткани не уплотнены. Регио-
u.ipiibie лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтанной регрес-
26
Глава 1
сии не наблюдается. Обычно очаг эритроплакии не поддается излече*
нию при устранении раздражающих местных факторов. Заболеваний
может стабилизироваться на определенное время, затем на поверхно*
сти появляются эрозии, язвы, инфильтрируются подлежащие ткани И
процесс переходит в злокачественный.
На слизистой оболочке рта по клинической и морфологической
картине эритроплакия протекает очень сходно с болезнью Боуэна и их
трудно между собой дифференцировать. Некоторые авторы (по данным
Пашкова Б.М. 1963) рассматривают болезнь Боуэна как дальнейшее
развитие эритроплакии. По-видимому, некоторое морфологическое
различие (отсутствие дискератоза при эритроплакии) связано с раз*
ным строением кожи и слизистой оболочки, в последней отсутствует
роговой слой. Эритроплакия, как и болезнь Боуэна, является разно*
видностью внутриэпителиального рака.
Для диагностики большое значение имеет морфологическая вери<!
фикация. '*
Цитологическому исследованию может быть подвергнут материал
лишь при наличии эрозированной поверхности участка эритропла*
кии. Поэтому ведущим в морфологической диагностике является па<*
тогистологическое изучение биоптата или операционного материала,!
При установлении диагноза эритроплакии показано безотлагатель^
ное хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей. В случай
невозможности осуществления операции применяют криодеструй!|
цию или лучевую терапию. I
В поликлиническом отделении кафедры мы обнаружили у 2 мужчий*
40 и 52 лет картину, по клиническим симптомам сходную с эритроп*
лакией. У одного пациента патологический очаг захватывал правую?
половину мягкого неба, у другого — заднюю треть половины языкам
От предложенной биопсии больные отказались, направлены па кон*’
сультацию и лечение в онкологическое учреждение.
1
1.11. Плоский лишай (красный плоский лишай)
Хроническое заболевание кожи и слизистой оболочки рта, со-
провождается ороговением поверхностного слоя эпителия. Чаете
поражается изолированно только слизистая оболочка рта, преиму-
щественно щек, реже языка, десен, неба, губ. В начальной стадий
заболевания возникают папулы в виде красных точек, затем они*
становятся серо-белого цвета, сливаются друг с другом и образуют
подобие кружева, состоящего из полуколец и дугообразных полос,
11|>| цраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта 27
И очаге поражения могут образоваться эрозии, изъязвления (рис. 1.9.).
Н.1пичие этих признаков вместе с очагами гиперкератоза, а также
инфильтрации основания поражения являются подозрительным на
переход процесса в злокачественный. Для подтверждения последне-
। о важное значение имеет морфологическая верификация путем ци-
..огического исследования соскоба с эрозированной или гиперке-
।ci готической поверхности.
В наших наблюдениях оперировано 7 больных с гиперкератотиче-
11 ой и эрозивной формой плоского лишая, которым проводилось
hr.ivciieniHoe консервативное лечение. Из них 5 мужчин, 2 женщины;
и возрасте 36 лет один мужчина, остальные от 54 до 73-х лет. У 6 боль-
ных локализация процесса на слизистой оболочке щеки, у 1 — на
нижней губе.
11атогистологическая картина характеризуется выраженными ги-
u-ркератозом, акантозом. Отмечается утолщение зернистого слоя,
в подлежащей ткани — воспалительная круглоклеточная инфильт-
рация. В наших наблюдениях злокачественного перерождения не
и.|Ьдю далось.
Как правило, консервативное лечение плоского лишая начинают
। иециалисты дерматологи и терапевты стоматологи. Назначают инъ-
11-ции 1% раствора никотиновой кислоты, поливитамины (А, ]Э2)>
> иртикостероиды и др. Необходимо устранить раздражающие ме-
। пне факторы, отказ от острой и горячей пищи, табака, алкоголя.
.нрургическое лечение применяют при безуспешности медика-
। и'КТОЗНОГО.
2. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ
МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия, описаны и
выделены в серии № 4 МГКО ВОЗ (1974) под названием "Гистологиче-
ская классификация опухолей полости рта и ротоглотки". Кроме того,
в этой серии в соответствии с анатомической локализацией система-
тизированы некоторые новообразования, относящиеся по гистологи-
ческому строению к другим сериям МГКО ВОЗ.
Гистологическая классификация опухолей полости рта
и ротоглотки (МГКО ВОЗ № 4, 1974).
I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия.
А. Доброкачественные.
1. Плоскоклеточная папиллома
В. Злокачественные
1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ)
2. Плоскоклеточный рак
3. Разновидности плоскоклеточного рака
а) веррукозная карцинома
б) веретеноклеточная карцинома
в) лимфоэпителиома
II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия
(МГКО ВОЗ, № 7, 1976).
III. Опухоли, исходящие из мягких тканей
(Детальную классификацию — см. в МГКО ВОЗ № 3, 1974).
11нухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей
29
А. Доброкачественные
1. Фиброма
2. Липома
3. Лейомиома
4. Рабдомиома
5. Хондрома
6. Остеохондрома
7. Гемангиома
а)капиллярная
б) кавернозная
8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома
9. Доброкачественная гемангиоперицитома
10. Лимфангиома
а) капиллярная
б) кавернозная
в) кистозная
11. Нейрофиброма
12. Нейрилеммома (шваннома)
1>. Злокачественные
1. Фибросаркома
2. Лило саркома
3. Лейомиосаркома
4. Рабдомиосаркома
5. Хондросаркома
6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома)
7. Злокачественная гемангиоперицитома
8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома)
9. Злокачественная шваннома
IV Опухоли, исходящие из мелано1'енной системы
(приведены в МГКО ВОЗ № 12, 1980)
А. Доброкачественные
1. Пигментный невус
2. Непигментный невус,
1>. Злокачественные
1. Злокачественная меланома
। ()пухоли спорного или неясного генеза
А. Доброкачественные
1. Миксома
2. Зернистоклеточная опухоль (зернистоклеточная "миобластома")
1 ,1Ц и опухолснодобныв поражения слизистой оболочки рта и челюстей 33
32 Глава|
2.2. Сосочковая гиперплазия
Опухолеподобное поражение, возможно вирусной или грибковой
(кандида) природы. Представляется в виде нескольких небольших (дв
2-4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых выросто!,
обычно ярко-красного цвета на широком основании (рис. 2.10). Часто
наблюдают на твердом небе у лиц, пользующихся съемным зубным
пластинчатым протезом из пластмассы для верхней челюсти.
При микроскопическом изучении определяется утолщение эпителИв
альных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспаление^
Лечение сосочковой гиперплазии неба начинают с замены зубного
протеза, изготавливают его из другого материала, либо используют
конструкцию с освобождением неба. Показано наблюдение 31
больным, при отсутствии эффекта — иссечение с последующим ги«
стологическим исследованием. У наших трех пациентов (1 женщину
2 мужчины в возрасте 60-70 лет) прекращение ношения протеза привв<
ло к снятию воспаления и уменьшению разрастаний на небе, из них|
одного человека полностью ликвидировался патологический процесс,1
i
2.3. Особенности течения рака слизистой оболочки рта '
Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе предраковО
го поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраст^
у мужчин чаще, чем у женщин. В клинике хирургической стоматологий
МГМСУ находились 352 больных раком органов рта и челюстных ко)
тей, из них 257 мужчин, 95 женщин. Наибольшее количество больньД
было в возрасте 51-60 лет — 150, старше 61 года — 95 человек, молоя)
51 года — 77 человек, 31-40 лет — 28 чел. и двое — 27 и 28 лет.
Надо подчеркнуть, что этот возрастной состав больных не только х®
рактеризует частоту заболевания у них, а главное, по нашим данныц
отражает возможность проведения обширных хирургических вмеш)
тельств, осуществляемых при злокачественном новообразовании. >
При локализации поражения на первом месте стоит нижняя губ$
на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизиста!
оболочка щек, неба, челюстей и др., что совпадает с данными други!
авторов (Напалков Н.П. и др., 1980; Пачес А.И., 1983 и др.).
По гистологической картине различают следующие формы рак!
полости рта: внутриэпителиальный рак, плоскоклеточный рак и егС
разновидности — веррукозная карцинома, веретеноклеточная и лиМ'
фоэпителиома. 1
Внутриэпителиальный рак по клинической картине нехарактерен,
"Нитш из вариантов его являются болезнь Боуэна и эритроплакия. Ди-
..... устанавливают путем патоморфрлогического исследования,
орк котором эпителиальные клетки обнаруживают черты малигниза-
ин и, но базальная мембрана не повреждена.
11лоскоклеточный рак микроскопически представляет скопления
!некачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подлежа-
щую соединительную ткань. Наиболее спокойной формой является
ш-ррукозная. Лимфоэпителиома богата лимфоидной стромой, по-
ражает преимущественно задний отдел языка и миндалины. Имеет
ооихудший прогноз.
Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется своими кли-
.... особенностями, влияющими на исход заболе-
«.шия. Так, при локализации опухоли в переднем отделе рта наблюда-
лся более благоприятное течение по сравнению с поражением задней
। в . ги рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет
иычение обширность поражения: новообразование, диаметром до 1 см,
* и'цее опасно, чем таковое больших размеров, сравнимое с первым во
щ । ж других отношениях. Клинически рак органов рта проявляется в
нип.е эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной,
। Ln:гущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает наиболее злокаче-
। ионным течением.
Гистологическая степень злокачественности опухоли также имеет
|цачение в прогнозе заболевания. Различают I, II и III степени злока-
п ственности. При I-й степени наблюдается наиболее благоприятное
ii-'iouHe, чем при II и III. Это зависит от различной выраженности
нр шиферации и дифференциации клеток. Известно, что быстрая не-
формальная пролиферация характеризуется гиперхроматозом, много-
пкленгшми митозами, клеточным и ядерным полиморфизмом. Сте-
нли, дифференциации клеток выявляется в наличии или отсутствии
111 «клеточных мостиков и продуцировании кератина.
I степень характеризуется многочисленными эпителиальными
। сычужинами, выраженным ороговением с межклеточными мости-
। ими, в поле зрения менее 2-х митотических фигур, редки атипич-
ные1 митозы и многоядерные клетки, слабо выражен ядерный и кле-
паный полиморфизм.
При III степени жемчужины и ороговение встречаются редко, от-
। \ гствутот межклеточные мостики, большое количество атипичных
in го.зов, более 4-х митотических фигу;), превалирует клеточно-ядер-
ный полиморфизм с многоядерными гигантскими клетками.
б степень занимает промежуточное положение.
34
Глава 2
Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прорастания
в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровенос-
ным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приводит к пора-
жению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных
путей, головного мозга, крупных сосудов). Метастазирование по ре-
гиональным лимфатическим путям ведет к образованию вторичных
опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уров-
ня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в
отдаленных органах встречаются крайне редко и в поздних стадиях
заболевания.
Клиническое течение рака, в зависимости от распространенности
подразделяют по системе TNM на 4 стадии (Geneva, 1978).
Поражение первичного очага может быть следующим:
Tis — внутриэпителиальный рак (сг in situ)
Tj — опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 — от 2 до 4 см
Т3 — более 4 см
Т4 — опухоль распространяется на соседние органы.
Поражение регионарных лимфатических узлов:
No — регионарные узлы не пальпируются
Nt — определяются смещаемые узлы на стороне поражения
N2 — смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние
N3 — несмещаемые узлы.
Отдаленные метастазы:
Мо — не определяются
М4 — определяются.
Сочетание различных стадий поражения TNM дает представление
о клинической стадии:
I стадия — Tl, NO, МО
II стадия — Т2, NO, МО
III стадия — ТЗ, NO, МО Tl, Т2, ТЗ, N1, МО
IV стадия — Т4, NO, N1, МО
любая Т, N2, N3, МО
любая Т, любая N, Ml |
В настоящее время широко распространенным методом лечения|
рака органов полости рта и челюстей является комбинированный,,
включающий различные виды предоперационной лучевой терапии и |
хирургическое вмешательство, которое проводится через 3-4 недели
после завершения лучевой терапии. Однако некоторые авторы приме-
няют только хирургический метод. Это относится главным образом к
ранней стадии заболевания.
Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей
35
Последнее время отмечается тенденция к щадящим хирургическим
методам, по возможности сохраняя часть органа и его функцию.
Широко применяется первичная пластика собственными тканями об-
разовавшегося дефекта, используя ткани, по соседству и микрососуди-
стую хирургию.
Кроме хирургических методов возможно применение лучевой те-
рапии по радикальной программе, СВЧ-терапии, криодеструкции и
использование хирургического лазера.
После хирургической операции из химиотерапевтических средсг
предлагается назначать блеомицин, метотрексат, цисплатин или кар-
Гюплатин. Это снижает риск развития рецидива заболевания.
Таблица 2.1. Области поражения и распространения рака органов
рта у оперированных больных
N" № н/п. Локализация Всего I группа без регио- нарных метастазов II группа с регионар- ными мета- стазами Ш группа рецидив первично- го очага
1 Челюсти: а) верхняя 55 43 8 4
б) нижняя 49 14 26 9
2 Губы 49 24 21 4
3 Язык 79 38 29 12
4 Дно полости рта 75 37 25 13
•) Щека, включая ретромолярную область 17 9 3 5
1) Несколько смежных областей 28 7 13 8
Всего: 352 172 125 55
В таблице 2.1 представлено количество больных, оперированных
ин поводу различных локализаций рака органов рта.
Наибольшее количество операций было проведено по поводу рака
। елка — 79, затем дна полости рта — 75, верхней челюсти — 55, ниж-
ней челюсти — 49, губ — 49, щеки — 17, 28 операций проведено при
локализации опухоли в нескольких смежных областях. Изолирован-
ное поражение органа отмечено у 324 больных.
У 172 больных заболевание протекало без метастазов в регионар-
ные лимфоузлы, 125 — с метастазами, у 55 отмечался рецидив пер-
ппчного очага.
36
Глава 2
2.4. Рак губы
По нашим данным рак губы встретился в 14% случаев от общего ко-
личества. В основном поражается нижняя губа, на долю верхней пада-
ет лишь 5% случаев. Преимущественно заболевают мужчины, из них
чаще курящие.
Рак губы протекает медленно. Это обусловлено не только локализа-
цией опухоли в переднем отделе рта, но и развитием на красной кай-
ме, где злокачественный процесс имеет более благоприятный прогноз
вследствие особенностей гистологического ее строения. По микрост-
руктуре это преимущественно плоскоклеточный ороговевающий рак
с высокой степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак
без ороговения.
Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в
основном в регионарные лимфатические узлы подподбородочной
и поднижнечелюстной областями, иногда появляются перекрест-
ные метастазы, лишь в запущенных случаях поражаются глубокие
шейные узлы.
Клинически наблюдают язвенную формурака, язвенно-инфильтра-
тивную и экзофитную по типу бородавчатого или папиллярного раз-
растания (Пачес А.И., 1983, 2000).
Начало заболевания характеризуется изменениями ранее существу-
ющего предракового поражения: основание уплотняется, появляются
трудно снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва
с неровными подрытыми краями. Язва, увеличиваясь в размере, пере-
ходит за среднюю линию и может захватить всю губу (рис. 2.11). Экзо-
фитная форма рака проявляется в виде плотного возвышающегося
разрастания, покрытого чешуйками с нерезкой инфильтрацией под-
лежащих тканей (рис. 2.12). При пальпации опухоль безболезненная,
плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях изъязвляется и приоб-
ретает общие черты с язвенной формой.
Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна, в.
то время как в запущенных случаях установление диагноза обычно}
несложно. Для подтверждения клинических данных требуется мор,,
фологическая верификация опухоли путем цитологического изуче)
ния соскоба или отпечатка с опухоли.
Из 49 больных с заболеваниями губ у 46 — процесс локализовался
на нижней, лишь у 3-х — на верхней губе. У 21 — обнаружены ме-
тастазы в регионарные лимфоузлы, что свидетельствует о поздней об-!
ращаемости больных в лечебные учреждения. В 4-х случаях отмечен
рецидив опухоли после лучевой терапии.
()пухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей
37
Среди 49 больных раком губы преобладали мужчины — 41 человек,
31 больной были в возрасте от 51 года до 70 лет, остальные 18 человек
। ими молодого и старшего возраста.
Лечение первичного очага при Т1 и Т2 заключалось в квадратном
иссечении (электрорезекции) губы с одномоментной пластикой, в
случае ТЗ, Т4 проводили удаление тканей губы с резекцией передне-
го отдела нижней или верхней челюсти.
Из 1 группы в количестве 24 человек раком губы без лимфогенных
метастазов 17 больным проведена операция только на первичном оча-
। е, 4 — превентивная на путях регионарного метастазирования ввиду
полного излечения первичного очага ранее хирургическим методом,
и трем больным одномоментно с резекцией губы осуществлена пре-
нентивная операция на лимфопутях шеи.
Из 2-й группы (21 чел.) проведено 6 операций одномоментно на пер-
вичном очаге и путях регионарного метастазирования, а 15 — только на
чимфопугях шеи, так как опухоль губы была излечена лучевым мето-
чом. При рецидивах опухоли всем больным (4) проведена одномомент-
ная операция на Т и N. Виды оперативных вмешательств см. в табл. 2.2.
2.5 Рак языка
I ак показывают статистические данные ряда авторов (Напалков Н.П.,
1’180, Пачес А.И., 1983 и др.) среди поражений раком органов рта язык
но частоте занимает второе место после губы, в наших наблюдениях
"и встретился в 22% случаев. Мужчины заболевают несколько чаще
| |>пщин, преобладают лица старше 40 лет. Локализация в боковых от-
чипах языка встречается в 60-70% случаев, в корне — более 20%, на
• пинке и верхушке языка редко. Возникновению рака способствует
роническая травма, особенно боковых отделов языка, острыми края-
'||| корней и зубов, пломбы, коронки, плохо пригнанным кламмером
протеза и др. Здесь часто развиваются предраковые процессы, кото-
рые в последующем ведут к развитию опухоли.
Течение рака языка неблагоприятное, для прогноза имеет значение
юкализация опухоли в различных отделах языка: в корне, среднем от-
чине или верхушке. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает
ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лимфа-
|цческие узлы, нередки перекрестные и двусторонние метастазы. По
। шкроструктуре опухоль представляет плоскоклеточный рак без оро-
" тения (Ш степени злокачественности) и его разновидность — лим-
фчэпителиому. Развиваясь-в среднем и переднем отделах языка, рак
38
Глава 2
метастазирует в подподбородочные, поднижнечелюстные и глубокие
шейные узлы. Гистологически является в основном плоскоклеточным
раком с ороговением (I и II степени злокачественности).
Экзофитная форма рака встречается сравнительно реже, чем эндо-
фитная, и протекает благоприятнее.
Начальная стадия заболевания часто не имеет ярко выраженных симп-
томов, наблюдаются лишь неприятные ощущения в языке, в последую-
щем присоединяются боли во время приема пищи и при глотании. При
осмотре определяется инфильтрация участка одной из половин языка
с наличием язвы или i-рибовидного разрастания (рис. 2.13, 2.14). Пальпа-
ция языка выявляет уплотнение без четких границ. При дальнейшем рос-
те опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань, переходит
на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку,
возникает ограничение подвижности языка. При наличии регионарных
метастазов определяются увеличенные, плотные, смещаемые, безболез-
ненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии
могут спаиваться друг с другом, с окружающими тканями и кожей, ста-
новятся неподвижными, конгломерат узлов может изъязвляться.
Диагноз рака языка верифицируют цитологическим исследованием.
Материал в основном получают путем соскоба, при болезненности
манипуляцию осуществляют под инфильтрационным обезболивани-
ем. В некоторых случаях проводят пункцию опухолевого инфильтра-
та, так как изучение материала, полученного с поверхности опухоли,
не всегда дает достоверный ответ. Пунктируют также увеличенный
лимфатические узлы для подтверждения регионарных метастазов. ,
В нашем отделении у 79 больных наблюдалось изолированное пора-,
жение языка, в основном боковой его поверхности. Из них было 45
мужчин и 34 женщины. Основной возрастной состав от 41 до 70 лет —
65 больных. У 38 человек регионарные лимфогенные метастазы не об-
наружены, в 29 случаях отмечены метастазы в шейные лимфатические
узлы, у 12 человек отмечен рецидив первичного очага (см. табл. 2.1.).,
Хирургическое лечение первичного очага при раке языка заключалось,;
как правило, в электрорезекции пораженной половины языка. Всего про»
ведено 58 таких операций, из них одномоментно и на путях регионарно*
го метастазирования — 44. У двух больных с рецидивом опухоли язьпЦ
хирургическое лечение сводилось к обширному иссечению в виде резец
ции нижней и верхней челюстей с окружающими мягкими тканями^
включая язык и боковую стенку глотки, и операции на лимфопутях шеи. ;
21 операция проведена на путях регионарного метастазирования
при излечении ранее первичного очага. Виды операций на лимфопу-
тях шеи при раке языка отражены в таблице 2.2.
1
( Мухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей 39
Таблица 2.2. Виды хирургических вмешательств при раке
органов полости рта и ротоглотки
С й Локализация Вид хирургических вмешательств Верхняя челюсть Нижняя челюсть Губа Язык Дно полости рта Щека и рет- ромол. обл. Несколько областей Всего
1 Удаление только первичного очага (Т) в том числе: а) с трахеостомой б) с перевязкой наружной сонной артерии 44 3 1 20 1 1 17 14 33 1 12 1 12 1 2 152 ’ 6 ! 5 11 । г1 1 1 б ;
/ Операции только на путях регионарного лимфооттока (N) в том числе: а) Вапаха б) верхнее фасциалыю- футлярное иссечение шейной клетчатки в) фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки г) двусторонние операции д) Крайля 7 2 5 4 1 1 2 19 4 6 1 3 21 1 1 19 13 2 2 4 — 3 3 67 'I : ' ’ Р = р ' 15 4 36
Одномоментные операции на Т и N в том числе: а) Вапаха б) верхнее фасциально- футлярное иссечение, шейной клетчатки в) фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки г) двусторонние операции д) Крайля 3 1 1 1 25 9 1 10 5 13 7 1 2 3 44 3 33 8 29 6 17 2 4 5 2 3 13 1 1 1 10 132 12 ; 64 5 31
Паллиативная операция (двусторонняя перевязка наружных сонных артерий) 1 — — — — — — 1 ' 1 ' 1
Ито 1'0: 55 49 49 79 75 17 28 352 j, 1
I
I
40
Глава 2
2.6 Рак слизистой оболочки дна полости рта
Рак дна полости рта, по нашим данным, составляет около 18% случаев
от других локализаций органов полости рта. Часто процесс располага-
ется в переднем отделе, реже в заднем. Иногда дно рта поражается в
результате распространения опухоли с языка, десен, нижней челюсти.
Заболевают преимущественно мужчины в возрасте старше 50 лет.
Рак заднего отдела рта имеет более неблагоприятное течение, чем
переднего. Распространение опухоли в смежные области — язык,
челюсть, на другую сторону дна рта ухудшает прогноз. Обычно рак
слизистой оболочки дна полости рта проявляется в виде язвепно-
инфильтративного поражения. Иногда, особенно в задних отделах,
наблюдается щелевидная форма рака, которую обнаруживают при
тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону.
Рак дна полости рта метастазирует в регионарные лимфатические
узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают до
выявления первичного очага.
Клинически рак дна полости рта в начальных стадиях может проте-
кать для больного незаметно, впоследствии язва становится болезнен-
ной, затрудняется прием пищи, разговор (рис. 2.15). При локализации
в боковых отделах появляется иррадиация боли в ухо, висок. Изо рта
отмечается неприятный гнилостный запах. Часто у больных имеется
множество разрушенных зубов и корней с. обильным налетом. При
пальпации пораженного отдела дна рта определяют уплотнение раз-
литого характера, нередко болезненное, бимануальное ощупывание
дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими
тканями и нижней челюстью. Патогистологически рак слизистой
оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным оро-
говевающим, редко без ороговения. В нашей клинике проводилось ле-
чение 75 больным раком дна полости рта, из них 64 мужчины и 11
женщин. Преобладающий возраст среди них 41-70 лет (71 человек).
У 37 больных раком дна полости рта клинически не были выявлены
метастазы в регионарные узлы, в 25 наблюдениях отмечены лимфо-
генные метастазы, у 13 человек возник рецидив первичного очага по-
сле комбинированного лечения.
Анализ хирургического лечения этих больных представлен в таб-
лице 2.2.
Наибольшее количество операций, осуществлено изолированно на
первичном очаге — 33, из них 7 в виде электрорезекции.
В их число входит1 4 больных, которым проведено обширное удаление
тканей дна полости рта с экзартикуляцией нижней челюсти. Одномо-
' )иухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей
41
ментно на первичном очаге и путях регионарного метастазирования опе-
рированы 29 больных, и 10 больным только на путях регионарного мета-
стазирования после излечения первичного очага сделано 13 операций.
2.7. Рак слизистой оболочки щеки
1’ак слизистой оболочки щеки встречается реже других областей. Раз-
бивается преимущественно на фоне лейкоплакии у курящих мужчин
старше 50 лет. Рак слизистой оболочки щеки часто локализуется по
пинии смыкания зубов (рис. 2.16.). Также как и в других органах рта,
рак переднего отдела протекает более благоприятно, чем заднего,
пключая ретромолярную область.
Клинически проявляется в виде язвенно-инфильтративного или боро-
давчатого поражения. По мере увеличения опухоль прорастает подлежа-
щую мышечную ткань и кожу щеки, крылочелюстную складку, область
миндалины, распространяется на челюстные кости. Метастазирует в ос-
г» шном в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Микроскопически обычно представляет плоскоклеточный рак с.
ороговением, редко без ороговения.
Н клинике проводилось лечение 17 больных, из них 12 раком сли-
шстой оболочки щеки, 5 — ретромолярной области. Среди них 11
мужчин, 6 женщин. Основной возраст 41-60 лот.
У 9 больных раком щеки лимфогепных метастазов обнаружено не
lu.ijio, у 3 — определялись клинически выраженные метастазы в реги-
।'парные лимфоузлы, 5 больных поступили с рецидивом опухоли цо-
। щ> комбинированного лечения.
Оперативное лечение больных па первичном очаге заключалось у 3
ноиьных только в шюктророзекции мягких тканей щеки, у 0 человек
операция расширялась за счет резекции верхней и нижней челюстей.
пильным подобные операции па первичном очаге одномоментно co-
ni гались с вмешательством на регионарных лимфоузлах. При этом
мцпому больному по ходу операции была наложена трахеостома.
2.8. Рак челюстных костей
Поражение челюстей происходит, главным образом, путем прораста-
пая опухоли из слизистой оболочки рта и околоносовых пазух. Это
।и* называемый вторичный рак, наиболее часто встречающаяся фор-
ма рака челюстей, и по нашим данным составила около 30% от всех
42
Глава 2
случаев рака органов полости рта. Кроме того, в челюсти сравнительно
редко развивается первичный рак, источником которого является
одонтогенный эпителий. Эта форма рака описывается в главе "Одон-
тогенные опухоли и опухолеподобные поражения". Не исключается и
метастатический рак, являющийся гематогенным метастазом в челюсть
рака других органов. Не останавливаясь на нем подробно, ограничива-
емся упоминанием, что в нашей клинике было оперировано 3 больных
с гематогенным метастазом в нижнюю челюсть рака соответственно
щитовидной железы, надпочечника, желудка.
Клиническое течение рака зависит от источника его возникновение
и влияет на тактику лечения больного.
2.8.1. Рак верхней челюсти
Рак верхней челюсти встречается в три раза чаще, чем нижней. Про-
растая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба, альвео-
лярного отростка и щеки, проявляется в виде плоскоклеточного рака
с ороговением или без него. Рак верхней челюсти, распространяясь из
верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа, ги-
стологически соответствует строению оболочки пазух и наличию в
них железистых образований и может быть в виде плоскоклеточного
и цилиндроклеточного рака, рака из респираторного эпителия, адено-
карциномы, аденокистозной и мукоэпидермоидной карциномы.
Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого
характера может возникнуть из малых слизистых желез неба (адено-
карцинома, аденокистозная, эпидермоидная карцинома). Наиболь-
ший процент случаев рака верхней челюсти связан с поражением, ис-
ходящим из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Рак верхней челюсти метастазирует преимущественно в поздней
стадии заболевания и в основном в регионарные заглоточные и глубо-
кие шейные узлы.
Клиническая картина рака верхней челюсти зависит от локализа-
ции исходного очага опухоли. При развитии рака из слизистой обо-'
лочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти onpeJ
деляется вначале характерная клиническая картина рака слизистой1
оболочки рта, а затем, по мере разрушения кости, процесс становится*
все более распространенным, появляется подвижность зубов, затруд-j
ценное носовое дыхание, ограничивается открывание рта. Затем, про-!
растая верхнечелюстную пазуху, рак дает одинаковую клиническую1;
картину с распространенным поражением, развивающимся из слизи-}
стой оболочки пазухи (рис. 2.17, 2.18). *
< )иухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей 43
Клиника рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболе-
вания мало характерна и сходна с хроническим гайморитом: боли,
как правило, в этот период отсутствуют, отмечается серозное отделя-
емое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может на-
блюдаться в течение 2-4 месяцев, не беспокоя особенно больных. По-
степенно процесс прогрессирует, присоединяется чувство тяжести в
верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сук-
ровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникнове-
ние которых связано с исходной локализацией опухоли в том или
ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места пора-
жения и направления роста опухоли используют схему Онгрена
lOhngren L.C., 1933) деления верхнечелюстной пазухи на сегменты.
Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего орбитального
края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи — нижне-
передний и верхнезадний. Вторая сагиттальная плоскость, являющая-
। я перпендикуляром к зрачковой линии, делит каждый из отделов на
внутренний и наружный. Таким образом, образуется четыре сегмента:
иижнепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезад-
||ий внутренний и верхнезадний наружный.
Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем сег-
менте верхнечелюстной пазухи, характерным является подвижность
малых коренных зубов и клыка с явлениями парестезии. После удале-
ния их из лунки начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается так-
। с заложенность соответствующего носового хода за счет распростра-
нения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и
мягких тканей появляется деформация лица. Поражение нижнепе-
реднего наружного сегмента ведет к разрушению бугра, расшатыва-
|' । гея и располагаются как бы "в вате" верхние большие коренные зубы.
1 )цухоль может распространяться на ветвь нижней челюсти, область
миндалины и, прорастая жевательные мышцы, вызывать ограничение
и скрывания рта. Рак верхнезаднего внутреннего сегмента распростра-
няется преимущественно в сторону решетчатого лабиринта и глазни-
цы, возникает смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмеча-
* 11:я головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации 2-й
"ггви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наруж-
ном сегменте приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, суже-
нию глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннервации
ипжнеглазничного нерва. Опухоль прорастает в крылонебную ямку,
н случае распространенного поражения, когда вовлечена вся верхне-
юиюстная кость, клиническая картина опухоли многообразна и вклю-
|.юг симптомы, характерные для поражения всех отделов пазухи.
44
Глава 2
В прогностическом отношении наиболее благоприятной локализаци-
ей является нижнепередний сегмент.
Рентгенологически рак альвеолярного отростка верхней челюсти
характеризуется остеолизисом по типу "тающего сахара".
Рак верхнечелюстной пазухи в ранней стадии дает лишь затемнение
ее без нарушения костных границ, как при хроническом воспалении,
В случае вовлечения костных стенок пазухи наблюдается разрушение
их, вплоть до полного исчезновения (рис. 2.19. а, б).
Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда
нет разрушения костных стенок, трудна, так как клинико-рентгеноло-
гическая картина сходна с хроническим воспалительным процессом.
В этот период больные, как правило, к врачу обращаются редко и про-
цесс выявляют случайно. Одним из первых признаков опухоли верхне-
челюстной пазухи в некоторых случаях служит возникновение подвиж-
ности интактных верхних боковых зубов, а также появление затруднен-
ного носового дыхания с одной стороны без видимой причины. Кроме
того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления зу-
ба должно насторожить о возможном опухолевом поражении челюсти.
В клинике проводилось лечение 55 больных раком верхней челюс-
ти, из них 31 мужчина и 24 женщины. Основной возрастной состав их
51-70 лет (35 человек).
Иаши данные подтверждают известное мнение, что рак верхней
челюсти метастазирует в регионарные лимфатические узлы реже и в
более поздние сроки по сравнению с поражением нижней челюсти.
Из 55 больных только у 8 отмечались метастазы в глубокие шейные
лимфоузлы. У 4-х человек выявлен рецидив опухоли верхней челюсти
после комбинированного лечения. Больным в плане комбинированно-
го лечения после предоперационной лучевой терапии проводились
следующие виды хирургического вмешательства: тотальное удаление
верхней челюсти — у 3-х больных, половинная резекция верхней че-
люсти — 9, с экзентерацией глазницы — 4. с энуклеацией глаза —- 2,
с удалением решетчатой кости и ревизией лобной пазухи --- 1, с уда-
лением хрящевого отдела носа и окружающих мягких тканей — 1,
с удалением скуловой кости 1, У 22 человек оказалось возможным
осуществить резекцию верхней челюсти с сохранением пижнеглаз-
личцого края. У большинства больных (44) проведены операции толь-:
ко на первичном очаге. Три вмешательства осуществлены одномо-
ментно на первичном очаге и регионарных лимфопутях шеи. У 7
больных проведены изолированные операции на шее при метастазах
в лимфоузлы поело ранее излеченного первичного очага. Из 4-х слу-
чаев рецидива опухоли верхней челюсти у одного больного с прорас-
< Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей
45
ганием в крылонебную, подвисочную и глазничную области операция
включала паллиативную двухстороннюю перевязку наружных сонных
артерий, у другого — удаление опухоли преддверия носа с пластикой
местными тканями. Двум больным проведена электрорезекция реци-
дива опухоли с окружающими тканями. Трем больным в процессе ле-
чения накладывалась трахеостома.
Представляет интерес длительное наблюдение (около 30 лет) за од-
ной из наших оперированных больных (в плане комбинированного
печения) раком верхней челюсти. Через 17 лет после излечения рака
верхней челюсти мы диагностировали у нее рак слизистой оболочки
переднего отдела дна полости рта, по поводу чего проведена лучевая
герапия с благоприятным отдаленным результатом (10 лет). Этот при-
мер наводит на мысль о возможной предрасположенности организма
। развитию раковой болезни.
3.8.2. Рак нижней челюсти
Нижняя челюсть наиболее часто поражается вторично в результате
прорастания рака слизистой оболочки органов полости рта в кость.
11 реимущественно отмечается у лиц старше 40 лет. Развиваясь на слизи-
। гой оболочке альвеолярной части, рак в виде язвенного поражения по-
гепенно распространяется по периферии и вглубь — в кость (рис. 2.20).
11ри локализации по переходной складке преддверия полости рта яз-
ва часто имеет щелевидную форму с вывернутыми плотными краями,
иногда при травмировании кровоточит.
После разрушения кортикальной пластинки появляются боли, зубы
в пределах опухоли становятся подвижными, дном язвы служит шеро-
। шатая кость серого цвета. При дальнейшем распространении опухо-
'|ц в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появля-
йся онемение соответствующей половины нижней губы. Прорастая
окружающие мягкие ткани, возникает ограничение открывания рта,
ноль при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеля-
ет течение процесса и в значительной степени усложняет диагностику.
Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в
региональные подподбородочные, поднижнечелюстные и шейные
чимфатические узлы.
В диагностике рака нижней челюсти большую роль играет рентгено-
। рафическое обследование, которое позволяет определить характер и
распространенность опухоли. На рентгенограмме отмечается деструк-
ция костной ткани в виде разрушения без четких границ, по типу "та-
ющего сахара". Периостальная реакция отсутствует (рис. 2.21).
46
Глава 2
С целью морфологической верификации рака используют чаще ци-
тологический метод исследования соскоба или отпечатка с язвенной
поверхности. При наличии увеличенных регионарных лимфоузлов
исследуют их пунктат на предмет метастаза опухоли. Необходимо по-
мнить, что в некоторых случаях увеличение лимфоузлов (в виде гипер-
плазии) является ответной реакцией на сопутствующее воспаление.
В клинике хирургической стоматологии оперированы 49 больных
раком нижней челюсти — 4'1 мужчина, 8 женщин, в возрасте 41-70 лет.
Поражение нижней челюсти без регионарных метастазов было
установлено у 14 человек, у 26 отмечены лимфогенные метастазы
в поднижнечелюстные и шейные узлы. 9 больных оперированы по по-
воду рецидива опухоли.
Операции на нижней челюсти сводились в основном к субтоталь-
ной или половинной резекции челюсти с удалением окружающих
мягких тканей, нередко с экзартикуляцией. Образовавшиеся при этом
сквозные дефекты нижней трети лица, у части больных по возможно-
сти одномоментно закрывали с помощью методов местной пластики.
Основной группе больных осуществляли восстановительное лечение
в отдаленные сроки. Хирургические вмешательства на первичном
очаге одновременно с операцией на лимфопутях шеи проведены у 25
больных (из них 3 при рецидиве опухоли), у 20 — только на первич-
ном очаге, (из них 6 — при рецидиве). 4-м больным осуществлена
операция только на регионарных лимфопутях шеи после излечения
первичного очага.
2.9. Рак, распространенный на несколько областей полости рта
Группа больных, у которых рак распространялся на 2 или 3 смежные
области, характеризовалась наиболее тяжелым течением. Местное по-
ражение определялось как Т4 и поэтому заболевание имело IV клини-
ческую стадию.
В клинике оперировано 28 больных с распространенным раком ор-
ганов рта, которым операция проводилась в плане комбинированного
лечения. Среди них отмечены следующие локализации: дно полости
рта и нижняя челюсть — 11 чел., язык и дно полости рта — 8 чел.,(
нижняя губа и нижняя челюсть — 6 чел., угол рта, верхняя и нижняЯ^
губа — 2 чел., щека и нижняя челюсть — 1 чел., у 13 больных выявла-
ны регионарные лимфогенные метастазы. 8 человек оперированы по
поводу рецидива заболевания. Среди оперированных больных рас-
пространенным раком органов рта с переходом на смежные области
(Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей
47
?А мужчины и 4 женщины, в возрасте 41-50 лет — 11 человек, 51-60
- 14, 61-70 лет — 3 больных.
При распространении рака на несколько областей хирургическое
печение первичного очага заключалось в обширном иссечении пора-
женных тканей с образованием больших сочетанных дефектов дна по-
нести рта, челюстей, губ, щек, языка; у 13 подобные операции осуще-
ствлялись одномоментно с вмешательством на лимфопутях шеи. Трем
больным проведена операция только на регионарных метастазах шеи
после лучевой терапии первичного очага. Из 16 операций на лим-
фатическом аппарате шеи 13 операций Крайля, что свидетельствует
11 распространенности процесса.
Таким образом, анализ наших данных по хирургическому лечению
больных раком органов рта констатирует обширность оперативного
вмешательства, включая одномоментные операции не только на пер-
вичном очаге, но и на путях регионарного метастазирования.
Обращает на себя внимание проведение большого количества вмеша-
н!льств на лимфопутях шеи при локализации опухоли на нижней челю-
। ги (29 из 49), нижней губе (32 из 49), языке (65 из 79), на дне полости
рта (9 из 12), щеке (5 из 17), нескольких областях (16из 28) в отличие от
поражения верхней челюсти (10 из 55) и верхней губы (0 из 3). Эти дан-
ные соответствуют литературным сведениям о позднем лимфогенном
метастазировании рака верхней челюсти и верхней губы.
Сложность и большой объем оперативных вмешательств при
ок (качественных новообразованиях органов полости рта и челюстей
нает представление о тяжести заболевания и послеоперационного
ведения больных.
3. ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Среди различных образований, развивающихся в слюнных железах,
выделяют опухоли, опухолеподобные поражения и кисты.
Международная гистологическая классификация опухолей ВОЗ,
касающаяся слюнных желез, представлена в следующем виде:
Гистологическая классификация опухолей слюнных желез
№ 7, 1976 г. (ВОЗ).
I. Эпителиальные опухоли
А. Аденомы
1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль)
2. Мономорфные аденомы:
а) аденолимфома
б) оксифильная аденома
в) другие типы
Б. Мукоэпидемоидная опухоль
В. Ациноклеточная опухоль
Г. Карциномы
1. Аденокистозная карцинома
2. Аденокарцинома
3. Эпидермоидная карцинома
4. Недифференцированная карцинома .
5. Карцинома в полиморфной аденоме
(злокачественная смешанная опухоль)
II. Неэпителиальные опухоли
()пу.холи? опухолсподобныс поражения и кисты слюнных желез
49
f IT. Неклассифицированные опухоли
IV. Родственные состояния
А. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение
Б. Сиалоз
В. Онкоцитоз
Ниже приводится пересмотренная классификация опухолей слюн-
ных желез, опубликованная в МКБ-С (1997) в виде приложения 2.
11 риложение 2
I педологические типы опухолей слюнных желез1
1. Аденомы
1.1 Плеоморфная аденома ......................... 8940/02
I 2 Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома) ..... 8982/0
I 3 Базально-клеточная аденома.....................8147/0
I 4 Опухоль Уортина (аденолимфома) ............... 8561/0
| 1> Онкоцитома (онкоцитарная аденома) ........... 8290/0
I <> Каналикулярная аденома
I 7 Аденома сальной железы .......................8410/0
| 8 Протоковая папиллома ........................ 8503/0
I 8.1 Инвертированная протоковая папиллома....... 8053/0
I 8.2 Внутрипротоковая папиллома ................. 8503/0
| 8.3 Сиаладенома папиллярная .................... 8260/0
I 'I Цистаденома.................................. 8440/0
। '1.1 Папиллярная цистаденома ................... 8450/0
। '1.2 Муцинозная цистаденома..................... 8470/0
’ Раки
’ I Ацинарно-клеточный рак ...................... 8550/3
I Мукоэпидермоидный рак ....................... 8430/3
’ 1 Аденокистозный рак ........................ 8200/3
I Плеоморфная низкодифференцированная аденокарцинома
(аденокарцинома концевых протоков)
Эпителиально-миоэпителиальный рак ........... 8562/3
ь Базально-клеточная аденокарцинома ............8147/3
Аденокарцинома сальной железы ................8410/3
з Папиллярная цистаденокарцинома............... 8450/3
I Муцинозная аденокарцинома.................. 8480/3
н) Онкоцитарный рак............................. 8290/3
I I Протоковый рак ............................. 8500/3
50
Глава 3
2.12 Аденокарцинома ...............................8140/3
2.13 Злокачественная миоэпителиома (миоэпителиальный рак) . . ..
8982/3
2.14 Рак в плеоморфной аденоме
(злокачественная смешанная опухоль) .............. 8941/3
2.15 Плоскоклеточный рак ......................... 8070/3
2.16 Мелкоклеточный рак.......................... 8041/3
2.17 Недифференцированный рак..................... 8020/3
2.18 Другие раки
3. Неэпителиальные опухоли
4. Злокачественные лимфомы
5. Вторичные опухоли
6. Неклассифицированные опухоли
7. Опухолеподобные поражения
7.1 Сиалоаденоз...................................71000
7.2 Онкоцитоз.................................... 73050
7.3 Некротизирующая сиалометаплазия
(инфаркт слюнной железы) .................... 73220
7.4 Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение . . . 72240
7.5 Кисты слюнных желез.......................... 33400
7.6 Хронический склерозирующий сиалоаденит
поднижнечелюстной железы (опухоль Кеттнера) . 45000
7.7 Кистознолимфоидная гиперплазия при СПИДе
При сравнении обеих классификаций обращается внимание на раз«
деление всех опухолей на 2 основные группы доброкачественную И
злокачественную, а также гистологическую детализацию их. Однако каХ
показывает опыт, клинически трудно установить микроскопическую
форму, но знание микроструктуры опухоли позволяет планирован
адекватное лечение и прогнозировать исход. ,
По нашим данным новообразования слюнных желез встречаются!
24% случаев среди всех опухолей лица и челюстей. Мы приводим св$
дения о больных в зависимости от места лечения отдельно в стацией
наре или поликлинике, так как положительный опыт лечения больны!
с небольшими по объему образованиями малых желез позволяет рек®
мендовать их лечение в амбулаторных условиях, освобождая и бе|
| >цухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
51
юго минимальное количество коек стационара. Внесенная разбивка
пи возрастному цензу, по нашему мнению, позволяет выявить наибо-
исе уязвимые годы жизни для определенного вида опухолей, опухоле-
нодобных поражений и кист слюнных желез.
В стационаре кафедры было оперировано 958 больных с эпителиаль-
ными опухолями, опухолеподобными поражениями и кистами слюнных
келез, из них 362 мужчин и 596 женщин в возрасте: до 20 лет — 18 чел.,
’ 1-30 лет — 101 чел., 31-40 лет — 195 чел., 41-50 лет — 346 чел., 51—60
шт — 191 чел., 61-70 лет — 88 чел., свыше 71 года — 19 чел. Частота нс
।и (образований в зависимости от локализации отражена в табл. 3.3.
В поликлиническом отделении проведено 34 операции по поводу опу-
.<>пей малых желез, из них на верхней губе у 22 чел., на нижней — 5 чел.,
и.। щеке — 5 чел., на языке — 2 чел. Среди них 16 мужчин и 18 женщин
и возрасте: 31-40 лет — 6 чел., 41-50 лет — 8 чел., 51-60 лет — 10 чел.,
cl -70 лет — 9 чел., 81 года — 1 чел. (табл. 3.4). Опухоли чаще развивались
и < малых желез верхней губы, по сравнению с другой локализацией.
Эпителиальные опухоли являются органоспецифическими и на-
। иподались нами более, чем в 98% случаев всех новообразований
, шинных желез.
Известно, что неэпителиальные опухоли занимают не более 1,5%
ш:ех опухолей слюнных желез. Развиваются они из соединительно-
11 энных элементов стромы железы, сосудов, нервов, в основном име-
ни доброкачественное течение. По клинико-морфологической карти-
не идентичны опухолям мягких тканей другой локализации, поэтому
пни освещены в соответствующем разделе работы.
()пухолеподобные поражения слюнных желез проявляются в виде уве-
III' юния их и имитируют опухоль. В стационаре кафедры проведены one-
р. и щи 8 больным с опухолеподобными поражениями больших слюнных
11 иез, из них 3 мужчин и 5 женщин в возрасте от 32 до 72 лет. Среди опу-
пиеподобных поражений наблюдались: доброкачественное лимфоэпи-
н ииальное поражение — 1 человек, сиалоз — 6 чел., онкоцигоз — 1 чел.
Диагностика опухолевых поражений слюнных желез основывается
И.1ВНЫМ образом, на клинических симптомах и иногда на данных
. пнтрастной рентгенографии. Морфологическая верификация,
.и уществляемая во всех случаях, проводится путем цитологического
.и следования пунктата опухоли, при сомнительном диагнозе реко-
। ||-1тдуется тотальная биопсия. Открытую биопсию опухолей больших
. ионных желез не применяют.
И дифференциально-диагностическом отношении используют контра-
। । иую сиалографию с йодолиполом или другими рентгеноконтрастными
п' И1.ествами. На сиалограмме при доброкачественной опухоли определи-
52
Глава 3
ется заполнение контрастной массой всех протоков железы различного
порядка. Однако в месте локализации опухоли они оттеснены в отличие
от злокачественного новообразования, при котором отмечается дефект
заполнения протоков и последние выглядят как бы оборванными, срезан-
ными. Кроме этого, применяют метод двойного контрастирования (сиало-
графию с введением кислорода или воздуха в окружающую клетчатку).
Киста слюнной железы в серии МГКО ВОЗ № 7 (1976 г.), посвященной
опухолям слюнных желез, не отражена. Однако клиническая картина
кисты, особенно, при локализации в больших слюнных железах, час-
то напоминает опухоль, и установление точного диагноза позволяет
выработать правильную лечебную тактику. Поэтому мы считаем необ-
ходимым представить кисты слюнных желез в этом разделе.
В стационаре кафедры были оперированы больные в основном с
кистой больших слюнных желез, из них наибольшее количество боль-
ных с кистой подъязычной слюнной железы — 74, околоушной железы
— 24, поднижнечелюстной — 19 (см. табл. 3.3.).
В поликлиническом отделении кафедры оперировано 1161 больной
(465 мужчин, 696 женщин) при этом наибольшая частота кист отмече-
на при локализации на нижней губе — 1068 (см. табл. 3.4.).
Таблица 3.4. Нозологические формы и локализация опухолей и кист
малых желез у больных поликлинического отделения
Локализация Нозологические'''-^ формы Нижняя губа Верхняя губа Щека Язык Небо Дно полости 1 рта Поднижнече- люстная обл. Пол Всего
муж. । жен. L _ _
I. Опухоли Из них: аденомы 1. Плеоморфная 2. Другие виды Рак 1. Аденокистозный 2. Мукоэпидермоидный 5 3 1 1 22 13 8 1 2 2 1 2 2 - - - 16 12 3 1 18 6 10 1 1 34 18 13 1 ,
II. Опухолеподобные поражения Хр. склерозирующий сиало аденит - - - - - - 2 2 1 1 1 1 29 i 21 д
Ш. Кисты 1068 14 18 21 4 36 - 465 696 1101
Итого: 1073 36 23 23 4 36 2 482 715 из!
< iin/холи, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
53
олээд Й £ CD ID — С0 гн ~ О g g СО ID уч 05 ID СЧ уч СО ГН CD г-ч 128 958
•нэж 524 385 36 1 30 1 10 7 29 17 2 5 3 ID гч СО гН СО СО 592
й •жХм 298 ' 196 28 ! 1 26 5 2 27 4 1 2 7 СО | СО | ю CD 366
чхэонгэн КНИЖИЦ * II 1 1 - 1 1 1 II II 1 чф
И чхэошэн ккнхИэд - II ^1111111 II II 1 сч
дз Й 'О о ямек СО N | -11^1111 II II 1 CD
о и ф •идо 'L'owod -.tad и exafti СО CD ID СО г-ч СЧ уч СЧ уч | II II 1 сч со
d IHJA.I ккнхбэд Ю М I СЧ | | | ГН | | | II II VH CD
с? ф 1?дЛл ккнжиц Ю || СЧ У | СЧ | | | | II II О ID
н °9аН 15 °4 1 с5 10 1 174 04 сч | сч I 1 1731
с 8 5 в шт -11Г1ЕКЧ1ГОЦ 19 13 6 II II ts CQ СП
* У квтзошаь »анжишгоп ” ю 05 Тня-Т, 1 | п г... 1 1 ф СО CD
гп 2 3 о р с НСЭ1ГОЖ шшшЛокомо О ® 3 Ю | •ф TH сч 529
_а;_д.л:ь 1 мч--> к<31 м поражений и кист слюнных желез у б Локализация i Нозологическая форма I. Опухали Аденомы Плеоморфная аденома Другие аденомы Раки Мукоэпидермоидный: а] высокодифферн. 6j низкодифферен. Адиноклеточный Аденокистозная карцинома Аденокарцинома Эпдермоидная карцинома Недифференцированная карцинома Карцинома в полиморфной аденоме II. Опухолеподобные поражения Доброкачественное лимфоэшггелиальное поражение Сиалоаденоз Онкопитоз 1 Ш. Кисты ? 1 Итого:
54
Глава 3
3.1. Эпителиальные опухоли слюнных желез. Адея0*ы
3.1.1. Плеоморфная аденома
Термин плеоморфной аденомы претерпел ряд изменений- Ранее ее
называли эпителиомой (фиброэпителиомой, фиброхонДроэпителио'
мой, фиброхондромиксоэпителиомой и т.д.), смешанной опухолью,
что было связано с определением в ней гистологически различных
тканевых структур.
По Международной Гистологической Классификации опухолей № 7
(ВОЗ, Женева, 1976) в русском переводе она описывается как поли-
морфная аденома, а в других транскрипциях — английской, немецкой,
французской как плеоморфная аденома (pleomorphic)-
Однако определения — полиморфный и плеоморфный ~ не иден-
тичны, перевод первого указывает на многоструктурный характер, вто-
рого — на разные структуры. Учитывая суть этой опухоЛи> более пра-
вильным, по нашему мнению, является название плеофор^ная аденома.
Плеоморфная аденома наблюдалась у 581 больного стационара,
что составило 70,2% случаев по отношению ко всем эпителиальным
опухолям слюнных желез. Наиболее часто локализовалась в около-
ушной слюнной железе — 386 больных, у 117 развивалась из малых
желез неба, в 53 наблюдениях отмечена в поднижнечелюстной слюн-
ной железе, в других железах — подъязычной, нижПей и верхней
губ, щеки и др. встречалась редко (см. табл. 3.3 и 3.4)- Отмеченная
частота поражения тех или иных желез совпадает с мцогочи<.л<:лны-
ми литературными данными.
Среди 581 больного женщин встретилось почти в 2 раза больше —
385, мужчин — 196 человек. Преобладающий возраст больных от 41
до 50 лет — 247 человек, остальные 334 человека были различных воз-
растов — от 20 до 75 лет.
В поликлиническом отделении оперировано 18 чеЛ0Век (12 муж-
чин, 6 женщин) в возрасте от 40 до 70 лет, и 1 больная 81 г°Да- Лока-
лизация их отражена в табл. 3.4.
Плеоморфная аденома растет безболезненно, медленно, в течение1
нескольких лет и может достигать больших размеров, вызывая дефор-
мацию. При локализации в околоушной железе определяется опухоль,
подвижная, часто с бугристой поверхностью. Консистенция плотно^
ластичная, иногда с участками размягчения за счет слизеподобной)
компонента. Кожа над ней не изменяется, свобода0 собирается j
складку (рис. 3.22). Пареза мимической мускулатуры *1е наблюдаете^-
Слюноотделительная функция железы не страдает. Пле0М0РФпая ал9!
нома имеет капсулу, но может быть неполностью и1*капсУлиРованв)
тогда опухолевые клетки проникают в прилегаюглУ10 железистую
< ii।ухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез 55
н-ань. Этим объясняют рецидив опухоли после экстракапсулярного
\ паления. Иногда рост опухоли значительно ускоряется (в течение ме-
• -ща), и появляется боль. Такие симптомы более характерны для зло-
।.шественного процесса, может развиться карцинома в плеоморфной
inciiOMe. Развиваясь из желез неба часто располагается с одной из сто-
рон на границе твердого и мягкого неба. Слизистая оболочка в цвете
не изменяется, хотя при больших размерах может быть растянута.
Визуально нередко определяется бугристая поверхность опухоли, по
। онсистенции плотно эластичная (рис. 3.23).
11леоморфная аденома, расположенная в области губ и щек, часто
нс достигает больших размеров, ограничиваясь диаметром не более
I 1,5 см, так как обычно рано обнаруживается самим больным. Однако
"1.1 представляет некоторые трудности в диагностике ввиду редкости
р.п положения в данной области.
Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунк-
। на, который получают в игле в виде крошкообразной массы бело-
п.। того цвета.
В сомнительном результате цитологического исследования, когда
।рисуется дифференцировать со злокачественной опухолью, прово-
I II микроскопическое изучение операционного материала, получен-
..о путем тотальной биопсии опухоли.
Макроскопически плеоморфная аденома представляет опухоль в
и Hi кой просвечивающей капсуле, на разрезе имеет вид эластичной
। .птицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и
и иотнения.
Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной
и .ши, содержит в своем составе мезенхимоподобные участки, состо-
। in и е из миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых
..меняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества
кду миоэпителиальными клетками.
Дня лечения плеоморфной аденомы в настоящее время используют
прургический метод (табл. 3.5.). Предлагаемые ранее другие виды те-
..ни — комбинированный, лучевой — себя не оправдали.
Хирургическое лечение опухоли поднижнечелюстной или подъя-
""И1ОЙ слюнных желез включает удаление ее вместе с железой. Всего
ц|"|нсдено 66 таких операций. Расположенную на небе, щеке, губах,
। и.iM! опухоль иссекают в пределах здоровых тканей (129 больных).
При локализации в околоушной слюнной железе особенность операции
" I.шна с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и
.'и.им оперативного вмешательства зависит от размера и расположения
и\ \оли. Однако во всех случаях необходимо ее удалять с прилегаю-
56
Глава 3
щей железистой тканью. При небольшой опухоли (до 2 см) нижнего
полюса железы применяют резекцию этого отдела (144 операции).
Если опухоль занимает средний отдел и лежит в железе над ветвями
лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости
разветвления ветвей лицевого нерва (рис. 3.24). Так оперировано 128
больных. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва
проводят при поражении большей части железы или ее глоточного
отдела, а также при рецидиве (114 больных). Доступ к железе осуще-
ствляют двумя известными методами: по Ковтуновичу Г.П. (1961) и
Редону (Redon Н. 1955), операцию в первом случае начинают с обна-
жения периферического отдела лицевого нерва (сродней ветви), во
втором — центрального отдела (ствола).
Опыт клиники показывает, что первый метод более предпочтителен
при локализации плеоморфной аденомы в среднем отделе железы,
второй — в глоточном отделе и при больших размерах опухоли, зани-
мающих значительную часть железы.
Описанные методы лечения плеоморфной аденомы околоушной
слюнной железы в наших наблюдениях дали отличные отдаленные ре-
зультаты (отсутствие рецидивов) и таким образом, необходимость в
ранее предлагаемой различными авторами лучевой терапии в плане
комбинированного лечения нами полностью отвергнута.
3.1.2. Другие виды аденом
Другие виды аденом отмечены у 64 больных стационара, что состав*
ляет 7,7% случаев всех опухолей слюнных желез, из них 28 мужчин и
36 женщин. Основной возрастной состав больных от 31 года до 60 дет
(43 человека).
В поликлинике кафедры они обнаружены у 13 человек (3 мужчин(
10 женщин) в возрасте 31-70 лот.
Среди других видов аденом, выделенных п нослодпой квалифика»
цим, 14 разновидностей, из которых чаще встречаются адснолим*
фомы (опухоль Уортина), цистаденома и папиллярная цис'тадопома|
однако клинически дифференцировать их невозможно.
По клинико-рентгенологичоской картине они сходны с плсоморф<
ной аденомой, однако рост более медленный и при пальпации по»
верхность не бугристая, а гладкая. Преимущественная локалиааци|
отмечена в околоушной слюнной железе (42). См. табл. 3.3. и 3.4.
Они имеют как правило выраженную капсулу, однако, лоаможн|
неполная инкапсуляция опухоли, что было отмечено у 5 больных.
Мы в наших наблюдениях рецидивов после экстракапсулярног|
удаления опухоли не выявили.
Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
57
Микроскопически определяется однородность структуры в отли-
чие от плеоморфной аденомы, отсутствует мезенхимоподобная
жань.
При аденолимфоме больные нередко отмечают периодическое
увеличение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с ре-
акцией лимфоидного компонента стромы опухоли. Лечение мо-
номорфной аденомы, как и плеоморфной, хирургическое. Ранее
применявшееся экстракапсулярное удаление опухоли (см. табл. 3.5) в
последнее время почти не используется.
3.1.3. Мукоэпидермоидный рак
Характеризуется местным инфильтративным ростом, встречается в
»,3% случаев от всех опухолей слюнных желез.
Различают высокодифференцированный и низкодифференциро-
3.1ИНЫЙ варианты опухоли. Высокодифференцировапная мукоэпи-
дермоидный рак клинически протекает вначале незаметно, безболез-
ненно. При пальпации опухоль плотно эластичной консистенции,
при этом выявляется ограничение подвижности ее за счет спаянио-
। л и с отдельными участками окружающей железы и кожей. Крайне
редко метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низко-
'|цффереш1ированная опухоль имеет злокачественное течение, но
по сравнению с аденокарциномой характеризуется относительно
медленным ростом (в течение 2-3 лет), метастазирует лимфогеп-
ih.im путем. В наших наблюдениях пареза мимической мускулатуры
не отмечено. Оба варианта опухоли чаще поражают околоушную
I шинную железу (30), затем малые железы неба (17), реже щеки (8)
и другие области (см. табл. 3.3), Мукоэпидермоидная карцинома
наблюдалась у 71 больного стационара (31 мужчина и 40 женщин).
1'.|.к;окодифференцированный вариант отмечен у 56 человек (26
мужчин, 30 женщин). Причем 2/3 из них было в возрасте 31-50 лет.
1 иизкодифференцированиой опухолью оперировано 15 человек
различного возраста.
В поликлинике было оперировано 2 больных (1 мужчина и 1 жен-
щина) 40 и 50 лет по поводу высокодифференцированной мукоэпи-
дермоидной карциномы, которые располагались на нижней губе (1) и
и 1аднем отделе щеки (1). Рецидива опухоли не выявлено.
Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостями,
аполненными слизью.
Микроскопически опухоль характеризуется наличием клеток мно-
и к .дойного плоского эпителия, клеток, секретирующих слизь, и кле-
ini-, промежуточного типа в различных вариациях.
58
Глава 3
Метод лечения зависит от варианта опухоли. При высокодиф-
ференцированной опухоли в основном применяют операции по типу
резекции железы, используемые в случае плеоморфной аденомы.
Всего произведено 23 операции, из них — 13 экономных резекций
железы, 8 — резекций в плоскости разветвления ветвей лицевого нер-
ва, 2 — паротидэктомии (см. табл. 3.5.). Необходимость в резекции
верхней или нижней челюсти (4 больных) возникала при распростра-
ненной опухоли, расположенной ретромолярной области или на небе.
Низкодифференцированная опухоль является радиочувствитель-
ной, лечение ее комбинированное, заключается в предоперационной
лучевой терапии с последующим хирургическим иссечением. По по-
казаниям применяют операции на лимфатических узлах.
При карциноме всем больным проводилось комбинированное лече-
ние. Хирургическое лечение заключалось в паротидэктомии с сохра-
нением ветвей лицевого нерва (7). При локализации опухоли в ретро-
молярной области и на небе осуществляли резекцию челюсти (ниж-
ней или верхней). Трем больным проведена одномоментная операция
фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, при этом
1 больной с опухолью подниженечелюстной слюнной железы, двум —
околоушной железы.
3.1.4. Ациноклеточный рак
Ациноклеточную опухоль в отечественной литературе стали выделять
лишь после публикации Международной Гистологической Классифи-
кации опухолей слюнных желез ВОЗ.
Встречается крайне редко, обладает признаками инфильтративно-
го роста. По клинической картине течение опухоли напоминает муко-
эпидермоидный рак, она часто отграничена от окружающих тканей,
однако может давать лимфогенные метастазы. Точный клинический
диагноз поставить бывает трудно. Гистологически опухоль состоит из
клеток, подобных серозным клеткам слюнной железы.
Ациноклеточный рак наблюдался у 9 больных стационара, из них 2
мужчин, 7 женщин различного возраста. У 6 человек опухоль локализова-
лась в околоушной железе, у 2 — в поднижнечелюстной и у 1 — в щеке.
Лечение больных ациноклеточной карциномой такое же, как при му-
коэпидермоидной. У 6 человек проводилось хирургическое удаление
опухоли в пределах здоровых тканей. Трем больным осуществлялась
послеоперационная лучевая терапия. Из последних, двум операция
включала фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи одномо-
ментно с вмешательством на первичном очаге (у 1 — па околоушной
железе, у другого — в поднижнечелюстной (см. табл. 3.5.).
()пухоли. оцухолеиодобныс поражения и кисты слюнных желез
59
3.1.5. Аденокистозная карцинома
Злокачественная опухоль, встречается в 6,8% случаев опухолей слюн-
ных желез. Ранее описывалась под термином цилиндрома. Наиболее
часто развивается из малых желез неба, затем в околоушной слюнной
железе, реже в других.
В начальном периоде опухоль медленно увеличивается, при этом
отмечается наличие нерезких болей даже при малом размере, что объ-
ясняют ростом ее по периневральным щелям. Боль бывает как само-
стоятельной, так и при пальпации. Локализуясь на небе, разрушает
небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху.
Может прорастать слизистую оболочку, покрывающую опухоль, кото-
рая приобретает синюшнюю окраску и иногда изъязвляется. Пальпа-
горно опухоль плотно эластичной консистенции, часто с участками
размягчения, ограниченно подвижна (рис. 3.25 а, б).
При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спа-
янность с окружающей железистой тканью, однако паралич мимичес-
кой мускулатуры обычно не наблюдается. Характерной особенностью
аденокистозной карциномы является метастазирование гематогенным
путем, в основном в легкие, поэтому необходимо раннее рентгеноло-
гическое обследование органов грудной клетки. Некоторые авторы
в незначительном проценте случаев отмечают метастазы в регионар-
ные лимфатические узлы.
Аденокистозная карцинома наблюдались у 56 больных стационара
127 мужчин и 29 женщин). Преобладающий возраст среди них 31-60
нет (44 человека).
У 24 больных опухоль локализовалась на небе, из них в 14 случаях про-
растала верхнюю челюсть (в том числе 3 больных с рецидивом опухоли).
V 16 больных опухоль занимала околоушную слюнную железу (у 4 из них
выявлен рецидив). В 6 случаях опухоль развивалась в подъязычной слюн-
ной железе, в 3 — в поднижнечелюстной и др. (см. табл. 3.3. и 3.4.). В по-
ликлинике оперирована 1 больная 57 лет с опухолью верхней хубы.
Макроскопически опухоль на разрезе представляет плотную серо-
вато-белого цвета ткань, как бы заключенную в капсулу. Однако по-
следняя является ложной и представляет собой инфильтрированную
опухолевыми элементами окружающую ткань.
Микроскопически состоит из клеток миоэпителиального типа,
| также из клеток, сходных с выстилающими нормальные протоки,
с образованием криброзных и солидных структур.
Лечат больных аденокистозной карциномой комбинированным
методом, который заключается в предоперационной лучевой терапии
< последующим хирургическим иссечением опухоли в пределах здо-
60
Глава 3
ровых тканей. У части больных лучевая терапия проводилась в после-
операционном периоде.
Хирургическое вмешательство при ограниченных размерах адено-
кистозной карциномы с локализацией на нижней губе, щеке, языке и
небе без клинико-рентгенологических изменений небной пластинки
заключалось в удалении опухоли с широким иссечением окружающих
тканей, в том числе и подлежащей небной пластинки (19 человек).
При распространенном процессе в сторону верхнечелюстной пазухи
13 больным произведена половинная резекция верхней челюсти.
В случае локализации опухоли в околоушной слюнной железе 5 боль-
ным осуществлена паротидэктомия без сохранения ветвей лицевого
нерва, другим 5 — с сохранением ветвей лицевого нерва, 2 больным
представилось возможным сохранение части железы, 7 больным про-
ведена операция на лимфопутях шеи одномоментно с операцией на
первичном очаге. При локализации опухоли в языке 3 больным осу-
ществлена резекция языка. При поражении ретромолярной области
операция сопровождалась резекцией нижней челюсти (см. табл. 3.5.).
У одной амбулаторной больной операция удаления опухоли верхней
губы проводилась по типу тотальной биопсии, ввиду незначительных
размеров ее (до 0,8 см) и протекающей как доброкачественная
опухоль. Только на основании патоморфологического исследования
поставлен диагноз аденокистозной карциномы. Динамическое пяти-
летнее наблюдение за больной показало, что она здорова.
3.1.6. Аденокарцинома и другие злокачественные опухоли
Аденокарцинома — злокачественная опухоль, составляет 2,5% случа-
ев от всех опухолей слюнных желез, наблюдалась у 21 человека (17
женщин, 4 мужчин) в возрасте 29-70 лет. Чаще поражает околоушную
железу, затем небо, поднижнечелюстную железу и др. (см. табл. 3.3.).
Опухоль с самого начала приобретает злокачественное течение: быс-
трый рост, отсутствие четких границ, спаянность с окружающими
тканями, а также слизистой оболочкой, кожей, которые становятся
гиперемированными, цианотичными. Возникает ранний паралич
мимической мускулатуры (рис. 3.25 в). Постепенно присоединяются
боли, происходит распад опухоли. В половине случаев развиваются
метастазы в регионарных лимфатических узлах. Нередки двусторон-
ние метастазы, возможны в поздней стадии и гематогенные.
Макроскопически аденокарцинома представляет плотную беловато-
серого цвета ткань с кистозными включениями и участками распада.
Микроскопически определяется злокачественная эпителиальная
опухоль железистого строения.
i Inyxcunt. опухолсгюдобныс поражения и кисты слюнных желез
61
Таблица З.о. Виды операций у больных опухолями слюнных желез в условиях стационара. одаэд 18 178 144 130 13 85 169 49 25 8 3 822 О
вионипИвя ‘dnimad -эффиДэд 11 1 1-1 1^111^ | OJ
ЭИГОНЭДВ 'нфйошоэкп s виюшшНвя II 1 1 1 1 1 » ™ 1 1 S -Н гм
*Bd дэияоязокц II 1 1 1 1 IS 1 - 1 « 1
ewowwtt -dexoHairy II 1 Iм! 1 2 щ - 1 S3 СП CXJ
ВМОНИЯ -dox KBUEOI. -зихопаРу 1 1 5 9 3 1 “ 19 13 2 3 56 1
MBd илиьох -aiotouMtty || | | | | | СП [ О'-J
Мукоэпидер- моидный рак низко- диффе- ренциро- ванный II | г- | w <м ш сч | | '"“J
высоко- диффе- ренциро- ванный 13 8 2 4 28 1 2 2. 56 1 1
гшаиаКе OM.rXd^' uwonaifB кв иф4оноа1гц — 18 144 20 128 4 114 — 66 9 129 13 581 | 64 1 1
Нозологическая форма опухоли Виды операций Экстракапсулярпое удаление опухоли Резекция нижнего полюса околоушной слюнной железы Резекция околоушной железы в плоскости ветвей лицевого нерва Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва Паротидэктомия без сохранения ветвей лицевого нерва Удаление опухоли с железой [поднижнечелюстной, подъязычной) Удаление опухоли желез неба. зуб, щек, языка Удаление опухоли с широким иссечением окружающих тканей Резекция верхней челюсти Резекция нижней челюсти Резекция языка Итого: в том числе: с одномоментной операцией на лимфопутях шеи: а) операция Крайля б) фасциально—футлярное ’ иссечение клетчатки шеи j
п/п вм C'J СО Ю О Г-х СО ° гн
62
Глава 3
Подобная клиническая картина наблюдается при плоскоклеточной
и недифференцированной карциномах. Для злокачественной плео-
морфной аденомы характерно ускорение роста ранее существующей
опухоли и присоединение вышеуказанных симптомов.
В наших наблюдениях было 3 больных плоскоклеточной карцино-
мой (1 мужчина, 2 женщины) в возрасте 41-50 лет, 7 больных — не-
дифференцированной карциномой (5 женщин, 2 мужчин) в возрасте
41-70 лет, 10 больных — карциномой в плеоморфной аденоме (7 жен-
щин, 3 мужчин) в возрасте 28-68 лет.
Общепризнанное лечение карцином — комбинированное, включает
предоперационную лучевую терапию и хирургическое вмешательство
на первичном очаге в виде широкого иссечения пораженных тканей.
В случае неуверенности в радикализме операции возникает необходи-
мость проведения послеоперационного курса лучевой терапии. При
наличии метастатических узлов осуществляют также комбинирован-
ное лечение, включая операцию на лимфатическом аппарате шеи.
В нашей клинике проведено по поводу аденокарциномы и других
видов карцином 28 операций широкого иссечения тканей, 8 резекций
верхней челюсти, 2 резекции нижней челюсти, 3 паротидэктомий с
резекцией ветвей лицевого нерва. При этом осуществлено 5 фасци-
ально-футлярных иссечений клетчатки шеи и 13 операций Крайля.
Необходимо подчеркнуть плохой прогноз для жизни при карциноме
слюнных желез, однако своевременное радикальное лечение продле-
вает жизнь больным.
3.2. Опухолеподобные поражения слюнных желез
Среди опухолеподобных поражений слюнных желез различают
доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоаденоз,
онкоцитоз, хронический склерозирующий сиалоаденит поднижнече-
люстной железы (опухоль Кюттнера), некротизирующая сиалометапла-
зия (инфаркт слюнной железы) и кистознолимфоидная гиперплазия
при СПИДе. Первые три формы по клиническому течению представля-
ют медленно прогрессирующий процесс, приводящий к увеличению
слюнных желез. Диагностика их затруднена ввиду сходной клиничес-
кой картины с. опухолями слюнных желез.
Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение клинически
проявляется в виде безболезненной припухлости слюнных желез,
сопровождается сухостью полости рта. Гистологически наблюдается
атрофия железистой паренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией.
। )пухоли, опухолеподобиые поражения и кисты слюнных желез
63
1(сражение рассматривают как реактивное в виде проявления аутоим-
мунного или ревматоидного заболевания слюнных желез. Редко
процесс может перейти в злокачественную лимфому или недиффе-
ренцированную карциному.
Сиалоаденоз характеризуется двусторонним припуханием около-
ушных и реже поднижнечелюстных слюнных желез. Гистологически
отмечается гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы и
а трофия протоков. В отличие от предыдущего поражения отсутствует
воспалительная инфильтрация. При длительном существовании сиа-
иоаденоз переходит в липоматоз желез. Возникновение сиалоаденоза
в некоторых случаях связывают с гормональными нарушениями, цир-
розом печени, хроническим алкоголизмом.
Клинически, а нередко и патоморфологически лимфоэпителиальное
поражение и сиалоаденоз протекают весьма сходно и различить их не
всегда представляется возможным. Это реактивно-дистрофические
процессы в паренхиме и строме слюнной железы, они проявляются
и виде болезни Микулича и болезни Шегрена.
В Приложении к Международной классификации болезней ВОЗ
(1978 г.), касающемся одонтологии и стоматологии доброкачествен-
ное лимфоэпителиальное поражение и болезнь Микулича относят к
болезням пищеварительной системы, болезнь Шегрена — к болезням
мышечно-скелетной системы и соединительной ткани. Нередко эти
заболевания сопровождаются хроническим сиалоаденитом, а при ге-
нерализации процесса возможно развитие лимфогранулематоза.
Онкоцитоз — поражение, при котором в слюнных железах гистоло-
гически определяют так называемые онкоциты. Это клетки, являющи-
еся результатом возрастного изменения железистого эпителия и эпи-
телия протоков, которые увеличиваются в размере и приобретают вы-
раженную эозинофильную мелкозернистую цитоплазму.
Если онкоциты сосредотачиваются в солидные массы в виде огра-
ниченной опухоли, ее трактуют как онкоцитому. При инфильтрации
онкоцитами долек или протоков железы процесс рассматривают как
пеопухолевый и относят к онкоцитозу.
Хронический склерозирующий сиалоаденит поднижнечелюстной
железы (опухоль Кютнера) определяется в виде одностороннего безбо-
лезненного плотного склерозированного конгломерата при биману-
альной пальпации. Из протока железы слюна не выделяется.
Некротизирующая сиалометаплазия — инфаркт слюнной железы.
В основном процесс локализуется в околоушной слюнной железе. Как пра-
вило, развивается у лиц с декомпенсированными сердечно-сосудистыми
нарушениями или почечной недостаточностью, чаще у пожилых людей.
64
Глава 3
Течет остро, в виде быстро развивающегося некроза железы. Такая
группа больных проходит лечение в соматических стационарах. Лече-
ние заключается в осторожном удалении некротизированных тканей
и поддержания антисептического состояния раны.
В наших наблюдениях в стационаре было оперировано 8 больных
с опухолеподобными поражениями слюнных желез. Следует подчерк-
нуть, что у всех больных диагноз был установлен только после пато-
гистологического исследования операционного материала. Необходи-
мость оперативного лечения обусловливалась выраженными клини-
ческими изменениями и трудностью постановки точного диагноза.
Одна больная 63 лет оперирована по поводу доброкачественного
лимфоэпителиального поражения поднижнечелюстной железы справа
— произведено удаление железы. У 6 больных отмечен сиалоаденоз.
Из них 3 женщинам в возрасте 55-60 лет с поражением околоушных
желез проведена паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого
нерва. У других 3 мужчин — 32, 35 и 72 лет (у одного поражение
околоушных желез, у двух остальных — малых желез неба) удалены
измененная железа и ткани неба, патогистологически установлен
диагноз липоматоза.
Кроме того, у одной больной, 70 лет, диагностирован онкоцитоз
околоушной железы, ей проведена резекция нижнего полюса железы.
Больные с опухолью Кютнера от оперативного лечения воздержались.
3.3. Кисты слюнных желез
Киста может развиваться как в больших слюнных железах, так и малых.
Частой причиной возникновения кисты большой слюнной железы явля-
ется травма одного из мелких выводных протоков, а малой железы —
основного протока, ведущая к рубцеванию его и задержке секрета.
Скапливающееся содержимое сдавливает железистую паренхиму, она
атрофируется и образуется полость, выполненная жидкостью. Киста
встречается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. По
частоте поражения на первом месте стоит малая железа, на втором —
подъязычная слюнная железа, затем поднижнечелюстная и околоушная.
3.3.1. Слизистая ретенционная киста
Чаще образуется в малой железе нижней губы, реже щеки, переднего
отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба.
Преимущественная локализация на нижней губе связана с ее травми-
рованием зубами.
\ мши. оиухолсиодобные поражения и ,
------_-----------------------Libi слюнных желез
65
Киста располагается под слизис-тг.г* <
-той оболочкой, имеет вид полуша-
I" людного возвышения о четкими т>г,ат„
„ „„ , т. . л раницами с голуооватым оттенком
I’НС. 3.26.). Иногда слизистая оболгПчкя „ат, л
£ „ ичка над ней белесоватого цвета за
« i- рубцовых изменении вследстьио т» ™ п
~ ^ие травмы. Пальпаторно киста эла-
ц|'1нои консистенции с зыблени₽>., р „р Л
„ р _ безболезненная. Прокусывание
чизистои оболочкинад кистои ма»от
вкет привести к опорожнению с вы-
п чением прозрачной тягучей жидкпгтт, тт а.
скости. При инфицировании содер-
. иного, что встречается редко, во3никает ВосталенИ£/
11атогистологическая картина
г оэнки кисты представлена соедини-
i’ iii,нои тканью с грануляциями, пег,РХГ1тг„„ „ , й
1 преходящую в фиброзную, иногда с
hi утренней стороны частично сте-и™ ,
выстлана многослойным плос-
пм эпителием.
Н поликлиническом отделении
л кафедры за последние 5 лет было
чи‘рировано 516 больных по пово/о, -г
слизистом (ретенционном) кисты
иных желез, из них 310 мужчин, ?пк Ар
’ <-иь Женщин. Обращает на себя вни-
|.|цие молодой возраст пациентов __ чп,.
, * ^96 человек до 40 лет.
()тмечена наибольшая частота Дпг,тт„„„ - р
_ окализации кист в нижнеи губе —
юг.» чел., в области верхней губы 1т,Рт р
ру~ , ’ 1£>еки, языка, неба и дна полости
N.I — суммарно у 93 больных (см. Табл 3 4j
I! стационаре кафедры было оыерировано человдк с кистами
ыных слюнных желез (см. табл. 3 -ю гт
--3J. Показанием к госпитализации
пишись отягощенным анамнез бгл,,,,,-,.
р „ льных и наличие сопутствующих
иматических заболевании. Хипм-.,™,
1 тргическое лечение диктовалось
нашими размерами кисты и поиг-^^гг^
, и '-^единением воспаления.
< терапия заключалась в удалег-ттл« „
1 _ у *1ии кисты, при этом направление
нрезов должно быть перпенд1т^,,„„ „
। г 11Д>1кулярным красной кайме, а не
и>ль нее. Следует отметить что
инаженные, прилегающие к кисте
i.iиые железы, травмированные Вп
г - время операции, рекомендуется
”.(пять целиком, путем выщипыла„„
„ «ания их кровоостанавливающим
‘ । к имом типа москит. При правилт Оп,-
-ч>нои технике операции рецидива
" наступает.
i <2. Киста подъязычной слюнной
чи железы, ранула
и:га подъязычной слюнной железт т
ы располагается в переднебоковом
I челе дна полости рта вблизи уздюи-™
С , - 1КИ языка. Клинически определя-
|<я в виде овальной формы иыф,,ан,,„
/ ухания, покрытого неизмененной
чизистои оболочкой, либо просвехттлг,а, ,
„ „ 1 кивающего голубоватым оттенком
рис. 3.27). Прежнее название ранх/пч
г улы -— лягушачья опухоль — ха-
чь теризует локализацию и вид кис-п,, „ -
' Ы. сходной с гортанным пузырем
ивушки. Киста связана с одним и-, .
J „ 3 Участков или всей подъязычной
ионной железой. Растет медленно
с, месяцами, не причиняет боли и
66
только, когда приобретает значительные размеры, обращает на
внимание вследствие нарушения речи, затруднения во время пр
пищи. Большая киста может смещать язык кзади и распростран:
за среднюю линию дна полости рта или в поднижнечелюстную
область. В последнем случае ее необходимо дифференцировать с ед
стой поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста пред»
ставляет мягкое образование с флюктуацией, иногда консистенций
более эластичная. При прорыве оболочки обильно выделяется тягуча!
прозрачная жидкость и киста не контурируется. По истечении врем»
ни киста наполняется и снова становится видимой. ,
Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые суб»
станции (свертки) и иногда так называемые "кистозные клетки", по
видимому, эпителиального происхождения.
Макроскопически оболочка кисты тонкая голубовато-белого цвет!)
По микроструктуре представляет фиброзную и грануляционную
ткань, связанную с междолевыми соединительнотканными прослойка»
ми железы: Внутренняя выстилка оболочки редко имеет кубически!
или цилиндрический эпителий.
Больных кистой подъязычной слюнной железы оперируют в стаци-
онарных условиях. Так как киста тесно связана с паренхимой подъ-
язычной железы, проводят удаление ее вместе с железой. Рекомендо-
ванная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследст-
вие частого возникновения рецидива. Кисту подъязычной слюнной
железы, распространяющуюся под диафрагму дна рта в виде песоч-
ных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнече-
люстном треугольнике перевязывают и удаляют ее нижний отдел, со
стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся
частью кисты.
В стационаре кафедры оперировано 74 человека, из них 41 мужчи-
на, 33 женщины.
Среди них у 11 больных с распространенной кистой операция
проводилась как со стороны рта, так и поднижнечелюстной области.
Рецидива кисты после операции не отмечено.
3.3.3. Киста поднижнечелюстной слюнной железы
Располагается в поднижнечелюстном треугольнике и представляет
безболезненное образование мягкой консистенции, медленно увели-
чивающееся. Киста больших размеров прободает челюстно-подъязыч-
ную мышцу или огибает ее сзади и проникает в верхний отдел дна рта.
В этих случаях отмечается также выбухание ее в подъязычную об-
ласть. Слюноотделительная функция железы не страдает.
1 '"\’м>ли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
67
Диагностика кисты поднижнечелюстной слюнной железы иногда
м । руднительна. Для уточнения диагноза используют пункцию: нали-
11к- слизистой жидкости желтоватого цвета говорит в пользу кисты.
Д.ля определения топографии кисты иногда применяют метод
ни .иного контрастирования: проводят цистографию и сиалографию,
г., личные проекции рентгенограмм позволяют определить соотно-
шение кисты с железой.
(Итеративное лечение заключается в удалении кисты поднижнечелю-
. । ной слюнной железы вместе с железой. В стационаре кафедры опери
рипано 19 больных, из них 9 мужчин и 10 женщин, в возрасте 26-60 лет.
| 1.4. Киста околоушной слюнной железы
I 1н:та околоушной слюнной железы сравнительно редкое заболева-
ние. Локализуется в основном в нижнем ее полюсе. Обнаруживают
иногда случайно.
КДинически определяется ограниченная безболезненная припухлость
" околоушно-жевательной области мягко-эластичной консистенции.
1 одержимое кисты представляет жидкость желтоватого цвета, иногда
путную, с примесью слизи. Распространенность и локализацию кис-
। ы уточняют методом двойного контрастирования так же, как при ки-
.и поднижнечелюстной слюнной железы.
Печение кисты околоушной слюнной железы заключается в ее уда-
ш нии. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой около-
ЧИИОЙ железы, иссекают прилегающий отдел последней. Оператив-
ный доступ к железе идентичен подходу, применяемому при удале-
нии опухолей околоушной слюнной железы.
I! наших наблюдениях стационара оперировано 24 человека с кис-
ши околоушной слюнной железы, среди них 9 мужчин, 15 женщин в
возрасте 21-70 лет.
Таким образом, анализ проведенных в нашей клинике операций по
поводу опухолей, опухолеподобных поражений и кист слюнных
। ввез выявил большое многообразие нозологических форм. Исполь-
швание Международной Гистологической Классификации опухолей
позволило нам четко систематизировать весь клинический материал,
। также выявить ранее неизвестные нам опухолеподобные процессы
.... желез и ряд карцином.
< ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И КИСТЫ ЛИЦА
До недавнего времени большинство больных с различными опухолевы»
ми поражениями кожи лица находились под наблюдением и лечением
врачей дерматологов, хирургов, онкологов. Стоматологи редко занимав
лись лечением опухолей кожи лица, о чем свидетельствуют и наши да№
ные по стационару за 24 года (53 больных), при этом более половины
операций проведено по поводу базальноклеточного и плоско клеточно*
го рака кожи лица. Однако, по нашему мнению, лечение больных опу,
холями кожи лица должны осуществлять хирурги-стоматологи, так ка!
при этом требуется соблюдение принципов пластической хирурги^
чем они владеют в большей степени по сравнению с другими смежны,
ми специалистами. Анализ наших данных доказывает, что больных !
доброкачественными опухолями кожи лица лечат в основном в пол$
клинических условиях, так как они визуально доступны для выявлены!
в ранней стадии как самим больным, так и врачом, обычно не достиг»
ют больших размеров и не вызывают болезненных ощущений. Проведу
ние операций в условиях стационара у больных с доброкачественным^
новообразованиями кожи лица продиктовало либо особенностями л»
кализации поражения (нос, веко и др.), либо наличием сопутствуюпиД
соматических заболеваний и преклонным возрастом больного.
Необходимо отметить, что доброкачественные новообразован^
кожи клинически протекают сходно между собой и часто окоычател»
ный диагноз устанавливают после гистологического исследованЩ
операционного материала.
Новообразования кожи весьма разнообразны и многочисленны, чЦ
обусловлено ее строением. В состав кожи входят эпидермис, дерма!
| (иухоли, оиухолеиодобные поражения кожи и кисты лица
69
дериваты в виде волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. Из
ин lx могут развиваться истинные новообразования эпителиального ха-
рактера, а также опухолеподобные поражения и кисты. Более частое
поражение кожи лица связывают с отрицательным воздействием ме-
iсерологических и других факторов (инсоляция, ветер, холод и пр.).
Кроме того в состав кожи входят элементы меланогенной системы, из
। пгорых развиваются невусы, часто врожденные, и меланомы. Соедини-
। с и ьно-тканный слой кожи относят к мягким тканям, поэтому описание
новообразований мягких тканей приведены в соответствующем разделе.
Ниже приводится МГКО ВОЗ № 12, 1980 г.
Гистологическая классификация опухолей кожи
I )1 ТИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
А. Базальноклеточный рак
1. Варианты базальноклеточного рака
а) поверхностный мультицентрический
б) тип морфеа
б) фиброэпителиальный
11. Плоскоклеточный рак
1. Варианты плоскоклеточного рака
а) аденоидный плоскоклеточный рак
б) веретеноклеточный тип
Н. Метатипический рак
I ’ Опухоли потовых желез и родственные поражения
1. Доброкачественные
а) папиллярная сириигаденома
б) папиллярная гидраденома
в) эккринная спираденома
г) эккринная акроспирома
д)хондроидная сирингома
(типа смешанной опухоли слюнных желез)
е) сирингома
ж) эккринная кожная цилиндрома
з) гидроцистома
и) прочие
2. Злокачественные (рак потовых желез)
а) злокачественные аналоги опухолей, указанных в 1.Г.1. (а-з)
б) слизистая аденокарцинома
в) неклассифицируемые злокачественные опухоли потовых желез
(Ыухоли сальных желез
I. Доброкачественные
70
Глава 4
а) аденома сальных желез
2. Злокачественные
а) рак сальных желез
б) рак серных желез
3. Опухолеподобные процессы
а) невус сальных желез (Ядассона)
б) "аденома” сальных желез (Прингля)
в) сложная жировая киста (множественная стеатоцистома)
д) ринофима
Е. Опухоли волосяного фолликула
1. Трихоэпителиома
2. Трихофолликулома
3. Трихолеммома
4. Опухоль волосяного матрикса
(обызвествленная эпителиома Малерба)
5. Инвертирующий фолликулярный кератоз
Ж. Болезнь Педжета
1. Молочной железы
2. Прочих локализаций
3. Недифференцированный рак
И. Кисты
1. Кератиновые кисты
а) волосяная киста (трихилеммальная фолликулярная, сальная)
б) эпидермальная киста
2. Дермоидная киста
3. Прочие
К. Эпителиальные опухолеподобные поражения
1. Себоррейный кератоз
2. Кератоакантома
3. Доброкачественный плоскоклеточный кератоз
(кератотическая папиллома)
4. Вирусные поражения
а) простая бородавка
б) плоская бородавка
в) остроконечная кондилома
г) контагиозный моллюск
5. Гамартомы
а) бородавчатый невус
б) угревидный невус
в) прочие
6. Прочие процессы
1 нц \<ши, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
71
а) акантозис нигриканс
б) псевдоэпителиоматозная гиперплазия
в) изолированный фолликулярный дискератоз
г) светлоклеточная акантома
И. Неклассифицированные эпителиальные опухоли
и I ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
V Актинический (старческий) кератоз
11- Радиационный дерматоз
I! Болезнь Боуэна
I фитроплазия Кейра
11. Внутридермальная эпителиома Ядассона
К Пигментная ксеродерма
К. Прочие
III I УПУХОЛИ И ПОРАЖЕНИЯ МЕЛАНОГЕННОЙ СИСТЕМЫ
Доброкачественные (невусы)
!. Пограничный невус
2. Сложный невус
3. Внутридермальный невус
4. Эпителиоидный или веретеноклеточный невус
(ювенильная меланома)
Б. Невус из баллоиообразных клеток
(>. Галоневус
7. Гигантский пигментированный невус
8. Фиброзная папула носа (инволюционный невус)
9. Голубой невус,
10. Клеточный голубой невус
и Предраковые изменения
I. Предраковый меланоз, меланотическое пятно Гетчинсона
I ' I Злокачественные
I. Злокачественная меланома
.2. Злокачественная меланома, возникшая из предракового мела-
ноза, включая меланотическое пятно Гетчинсона
3. Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса
4. Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигмен-
тированного невуса
|' Неопухолевые пигментные поражения
I. Монгольское пятно
2. Лентиго
3. Эфелид
72
Глава 4
IV. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ПРОЦЕССЫ
А. Опухоли фиброзной ткани
1. Доброкачественные
а) фиброма
б) дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующая гемангиома)
2. Злокачественные
а) дерматофибросаркома протуберанс
б) фибросаркома
3. Опухолеподобные процессы
а) фиброзный полип кожи
б) гиперпластический рубец
в) келоид
г) узловатый фасциит
Б. Опухоли жировой ткани
1. Доброкачественные
а) липома
б)ангиолипома
в) гибернома
2. Злокачественные
а) липосаркома
В. Опухоли мышц
1. Доброкачественные
а) лейомиома
2. Злокачественные
а) лейомиосаркома
Г Опухоли кровеносных сосудов
1. Доброкачественные
а) "гемангиома" грануляционно-тканного типа
(пиогенная гранулема)
б) капиллярная гемангиома (ювенильная гемангиома)
в) кавернозная гемангиома
г) бородавчатая кератотическая гемангиома
д) группа гломических опухолей
i — гломическая опухоль
ii — гломангиома
iii — ангиомиома
е) ангио кератома
— типы Мибелли и Фордайса
— тип Фабри (диффузная ангиокератома)
ж) прочие
2. Злокачественные
' Мухоли, оиухолоподобные поражения кожи и кисты лица
73
а) ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома)
б) саркома Капоши
3. Опухолеподобные процессы
а) реактивная сосудистая гиперплазия I
,Л„ Опухоли лимфатических сосудов
1. Доброкачественные
а) лимфангиома ।
i •— капиллярная лимфангиома
ii — кавернозная лимфангиома 1
iii — кистовидная лимфангиома (гигрома) [
2. Злокачественные |
а) лимфангиосаркома (злокачественнная лимфангиоэндотелиома) > I
16 Опухоли периферических нервов
1. Доброкачественные
а) нейрофиброма и плексиформная неврома
б) нейрилеммома (шваннома)
2. Злокачественные '
а) злокачественная шваннома
б) другие процессы
3. Опухолеподобные процессы
а) травматическая неврома
б) глиома носа
в) менингиома кожи
I') прочие
Ж. Опухолеподобные ксантоматозные поражения '
1. Ксантома
2. Фиброксантома
3. Атипичная фиброксантома
4. Ювенильная ксаптогранулема (ксантоэндотелиома)
5. Ретикулогистиоцитарная гранулема (ретикулогистиоцитома)
'I. Прочие опухоли и опухолеподобные поражения
1. Зернисто-клеточная опухоль
2. Остеома кожи
3. Хондрома кожи
4. Миксома
5. Очаговое ослизнение кожи
6. Миксоидная киста кожи
7. Фиброзная гамартома младенцев
8. Рецидивирующая фиброма пальцев
9. Псевдосаркома
10. Ревматоидный узелок
I, 1734
74
Глава 4
11. Псевдоревматоидный узелок (глубокая кольцевидная гранулема)
12. Опухолевый кальциноз
13. Прочие
V. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМАТОПОЭТИ-
ЧЕСКОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ*
А. Грибовидный микоз
Б. Пигментная крапивница (мастоцитома)
В. Лейкозы и лимфомы
Г. Реактивная лимфоидная гиперплазия
Д. Доброкачественная лимфоцитома кожи
Е. Доброкачественный лимфоцитарный инфильтрат Джеспера
Ж. Гистиоцитоз "X"
3. Эозинофильная гранулема
VI. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
VII. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ
В классификации представлены 4 основных раздела: I — эпители-
альные опухоли и опухолоподобные поражения, II — предраковые по-
ражения и состояния, III — опухоли и поражения меланогенной сис-
темы и IV — опухоли мягких тканей и опухолеподобные поражения.
Ввиду сказанного выше, нозологические единицы поражений, относя-
щиеся к II и IV разделам, описаны в соответствующих главах.
В классификации отражено большое количество разных опухолей
и опухолеподобных поражений, однако часть из них в области кожи
лица и шеи практически не встречается. В данной работе описаны те
формы поражений лица и шеи, по поводу которых проводились хи-
рургические операции в стационаре и поликлиническом отделении
кафедры. Другие неоперативные методы лечения (криохирургия и
др.) здесь не отражены.
Среди эпителиальных новообразований, исходящих из эпидермиса,
имеются две злокачественные опухоли — базальноклеточный рак (база-
лиома) и плоскоклеточный рак. Из онухолеподобных поражений этой
группы мы встретили себоррейный кератоз, кератоакантому, доброка-
чественный плоскоклеточный кератоз (кератотическую папиллому).
В потовой железе наблюдались доброкачественная опухоль — па-
пиллярная сирингаденома и злокачественная — рак потовой железы.
* Приведенные в V группе классификации нозологические формы являются компетен-
цией специалистов гематологов и дерматологов и в нашей работе не рассматриваются.
। Опухоли, инухолеподобные поражения кожи и кисты лица
75
Опухоли сальной железы нам не встретились. Среди опухолеподоб-
|||,1х поражений сальных желез мы выявили невус сальных желез
I Ядассона) и ринофиму.
Доброкачественными опухолями волосяного фолликула являются
। рихофолликулома, пиломатриксома— опухоль волосяного матрикса
Обызвествленная эпителиома Малерба), инвертирующий фоллику-
лярный кератоз.
К кистам относят кератиновые (сюда входят эпидермальная и во-
'н>сяная кисты), дермоидные и прочие. Последняя категория включа-
। г бранхиальные и другие врожденные кисты и свищи лица и шеи.
Анализ операций этой группы больных показывает превалирование
вмешательств по поводу кист лица и шеи над опухолями кожи лица.
'Гак, в стационаре из 491 больного опухоли и опухолеподобные по-
ражения отмечены у 53 человек, различные кисты — у 438 человек.
< .роди больных с опухолями 30 мужчин, 23 женщины, из этой группы
примерно половину составляет базалиома кожи — 25 человек (табл.
| (>.). Кистозные образования наблюдались у 193 мужчин и 245 жен-
шин. Среди кист — 19 кератиновых, 101 дермоидных, 192 бранхиаль-
ных кист и свищей, 126 тиреоглоссальных кист и свищей (таблица 4.7).
В поликлиническом отделении кафедры оперировано 349 человек
in। поводу различных опухолевых процессов и кист кожи лица (см.
।,н>л. 4.6, 4.7). Среди них 246 мужчин, 103 женщины. Наибольшая по-
ражаемость мужчин по сравнению с женщинами отмечена нами за
чет увеличения у них частоты заболевания более, чем в 2 раза при
ниухолеподобных поражениях и в 3 раза — при кератиновых кистах.
Опухоли и опухолеподобные поражения кожи лица встретились у
| ’.9 больных, из них у 14 отмечен базальноклеточный рак.
Из опухолеподобных поражений чаще диагностировалась керато-
। плеская папиллома (43 чел.), затем внутридермальный невус (25 чел.)
и кератоакантома (16 чел.). Наши данные показывают, что наиболее
часто из всех образований кожи лица встречается кератиновая киста
I '.12 человек из 349).
1.1. Эпителиальные опухоли и опухолеподобные
поражения кожи лица
| 1.1. Эпителиальные опухоли
1 1.1.1. Базальноклеточный рак (базалиома)
I .азалиома является местно инвазивной эпителиальной опухолью, разви-
вается в эпидермисе или волосяных фолликулах, гистологически опухо-
76
Глава 4
левые клетки имитируют базальные клетки эпидермиса. Располагается
опухоль, главным образом, у пожилых людей на липе, причем мужчины
поражаются в два раза чаще, чем женщины. Преимущественно опухоль
развивается на коже боковой поверхности и спинки носа, внутреннего и
наружного края глазницы, носогубной складки, ушной раковины. Кли-
ническая картина базальноклеточного рака разнообразна. Чаще встреча-
ется язвенная форма опухоли, однако может быть в виде ограниченно-
го внутрикожного, сравнительно плотного или мягкого узла.
При язвенной форме базалиомы вначале на коже появляется
маленький узелок, иногда сопровождающийся зудом. Затем к нему
присоединяются подобные узелки и, сливаясь друг с другом, дают
шероховатость. Центральный отдел поражения начинает мокнуть, по-
крывается корками, при снятии которых образуется кровоточащая
эрозия, переходящая в язву (ulcus rodens). Процесс развивается мед-
ленно, годами, распространяется преимущественно по периферии,
Поверхность эрозии иногда рубцуется, но по краям идет постепенное
увеличение опухоли. Инфильтрация Подлежащих тканей отмечается
лишь в запущенных случаях, кот-да опухоль прорастает вглубь с разру-
шением хряща, кости (рис. 4.28). В случае развития базалиомы в виде
опухолевого внутрикожного узла отмечается бугристое, эластичное
образование, спаянное с кожей, медленно и безболезненно увеличива-
ющееся (рис. 4.29). Иногда больные отмечают ускорение роста. В позд-
ней стадии может наступить изъязвление опухоли. Редко встречается
базалиома в виде кистозного образования, поверхность ее может быть
цианотичного оттенка и клинически симулирует гемангиому. В наших
наблюдениях у одной женщины, 28 лет, (и/б 1'182-1982 г. стац.) базали-
ома захватила подглазничную, щечную области и половину верхней
губы справа. Клинически была диагностирована капиллярно-кавер-
нозная гемангиома, а гистологически обнаружена базалиома (аденома-
тозная форма) с отложением бурого пигмента. Базалиома метастазиру-
ет крайне редко, но часто рецидивирует-. Общее состояние больного,
даже при распространенном поражении обычно не страдает.
Клиническая диагностика базальноклеточного рака обычно не
сложна, диагноз уточняют морфологическими данными.
Цитологическое изучение соскоба с язвенной поверхности опухоли
является ценным для подтверждения диагноза.
Морфологическая картина при базалиоме разнообразна. Выявляют
основные три типа: солидный, кистозный и аденоидный, которые могут
сочетаться друг с другом. Клинически они имеют сходное течение. Кро-
ме того, различают три варианта: поверхностный мультицентрический,’
морфеа- и фиброэпителиальный. Первый вариант чаще встречается на
1 )нухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
77
юже туловища. Последняя форма имеет наиболее благоприятное тече-
ние, а морфеа, развиваясь в глубоких отделах, может давать рецидив.
Всего больных базалиомой было 39 человек. В стационаре кафедры
"иерировано 25 человек, из них 12 мужчин и, 13 женщин.
В поликлиническом отделении оперировано 14 человек (7 мужчин,
/ женщин), основной возраст — старше 40 лет. Опухоль располагалась
в височной и скуловой областях — у 7 больных, на боковой поверхнос-
। и носа — 11 чел., у 5 из них опухоль распространялась на подглазнич-
ную область. У одной больной опухоль захватила среднюю половину
юща. Поражение щеки и подглазничной области отмечено у 9 чело-
век, верхней губы и носогубной складки — у 4 чел. Опухоль волосис-
н>й части головы наблюдалась у двух больных (табл. 4.6).
Для лечения базалиомы применяют хирургический, лучевой, ком-
бинированный методы, а также криодеструкцию.
В наших наблюдениях использовано хирургическое лечение с по-
' "едующим патогистологическим изучением операционного матери-
nia. Операция заключалась в иссечении новообразования в пределах
норовых тканей с одномоментным замещением образовавшегося де-
фекта различными пластическими методами. В стационаре операции
носили обширный характер, у 3 больных сопровождались образовани-
ем дефекта носа и передней стенки верхней челюсти. В поликлинике
оперировали больных с небольшими по размерам новообразования-
ми Летального исхода в наших наблюдениях не отмечено, однако у
। сольных наблюдалось неоднократное (2-3 раза) рецидивирование
м! 'одевания, излеченные также хирургическим путем.
। 1.1.2. Плоскоклеточный рак
11 носкоклеточиый рак кожи лица встречается реже, чем базальноклеточ-
ный. Может возникать на измененном участке кожи в виде различных
ферм кератоза, иногда на рубце после ожога, травмы, туберкулезной
неичанки, редко на интактной поверхности (рис. 4.30, а).
Заболевание агрессивное, вначале протекает сравнительно медлен-
"" затем рост опухоли ускоряется, инфильтрируются и разрушаются
"".".лежащие ткани, в 1—2% случаев наблюдаются метастазы в регио-
нарные лимфатические узлы. В поздней стадии возможно появление
।'-патогенных метастазов в отдаленные органы, которые приводят к
• г.ексии и смерти больного.
Клинически опухоль проявляется в вице язвенной и папиллярной
фирм. Язва при плоскоклеточном раке кожи имеет плотные валикооб-
р ' 1иые, приподнятые края, основание и дно ее инфильтрированы, на
и": — кровоточащая ткань с некротическими массами (рис. 4.30, б).
78
Глава 4
При папиллярной форме определяются разрастания в виде цветной
капусты. Плоскоклеточный рак часто локализуется на коже теки,
ушной раковины. Для уточнения клинического диагноза используют
цитологическое исследование соскоба с опухоли.
Гистологическая картина плоскоклеточного рака характеризуется зна-
чительным разнообразием. Опухолевые клетки различны по величине, ок-
раске, определяется наличие дискератоза и паракератоза. Наблюдается
инфильтрация дермы и подкожного слоя в виде эпителиальных выростов,
Лечение плоскоклеточного рака кожи может быть лучевым, хирур-
гическим или комбинированным, используют также криодеструкцию.
Прогноз для жизни хуже, чем при базалиоме. Однако лечение боль-
ных в начальных стадиях заболевания приводит к выздоровлению
в 85-90% случаев (Пачес А.И., 1983).
В стационаре кафедры рак кожи лица наблюдался у 4 больных (2 жен-
щины, 2 мужчин), у 2-х из них опухоль развилась на волчаночных рубцах
верхней губы (1 чел.) и носа (1 чел.). Опухоль локализовалась у третьего
больного в подглазничной области, при этом был рецидив заболевания
после предыдущей лучевой терапии, у 4-го больного — на крыле носа.
Лечение больных заключалось в широком хирургическом иссече-
нии (2 чел.) или электрорезекции (2 чел.) с удалением тканей носа,
верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти. В одном из
этих наблюдений операции осуществлена с односторонней перевяз-
кой наружной сонной артерии.
4.1.2. Эпителиальные опухолеподобные поражения кожи
4.1.2.1. Себоррейный кератоз
Поражение часто развивается на коже лица, рук, туловища у лиц сред-
него и пожилого возраста. На лице преимущественно располагается на
коже лба, виска на границе с волосистой частью, а также щеки. Клини-
чески проявляется в виде четко отграниченных, безболезненных, тем-
ных до черного цвета образований ла широком основании, высотой до
2-5 мм, иногда с бородавчатой поверхностью. Они могут быть одиноч-
ными или множественными, нередко достигают размера до 2-3 см
в диаметре и выглядят как бы приклеенными к коже. Увеличение об-
разования происходит медленно, годами, не причиняя беспокойства,
Однако, локализуясь на лице, вызывают эстетические нарушения,
Механическая травма может привести к развитию воспаления, что про-
является болями, инфильтрацией и гиперемией окружающих тканей.
Гистологически при себоррейном кератозе отмечают акантотичес-
кий эпидермис с папилломатозом, гиперкератозом и образованием
()пухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
79
одээдг
(Д.ЭГ £ эинГэгэон)
(виол frj) Не.г)
Пол иимэнаж
иомэжАи
xoi'odooi'ojj
bebki ояэд
енияоявс! К1.>шп\
НЯО1ГО.1 чд,эт?ь ввлэиэохгод
квяо1г£яэ ‘кеньоэид
9<Ч(
эоН
«'111
-ЭЫИЙВЕОЦ
Bid И1301Г0П они и irgo HodogHojj
ХВНЛ^ОПГ -ЭЬЭИЖШЙ/ОЛ
irgo KBHinXoirOMQ
ВНИИ 7./1 ‘Е/1
кдо кеньин -Eeirjtfon ‘вхэ^П
вдХд BBHxdog
egA.i ккнжиц
н/п sN/'r>N
80
Глава 4
ojaag
(хэи е аинИакоои) вх-ц
(ИГО1 HBXJ
иимэнаж
И иохэжХи
xorodogEon
bebitj ояад
ВНИЯОХВЙ КВНШ£
хчяоко! чхэеь кехзиэокод
кеяокХмэ ‘кеньоэид
9°If
эон
каш
кенхэош -эьи!Ге£оц
exd ихэокоп онй и itqo 'ftodogfron
квшэош -аьэижигйгоц
К90 МШПИЛО1ГОЯ0
вник г/i ‘e/t
•кдо квнъин -Евшяон ‘vxaJn
вдА.1 KKHxdag
вдЛл ккяжиц
н/п «N/sN
Итого: 26 13 I 34 7 5 3 | 2 1 12 35 10 12 4 2 4 12 100
81
I Мухоли, ипухолеподобные поражения кожи и кисты лица
анвагинационных роговых кист. Различают базальноклеточный, ги-
исркератотический и акантотический типы.
Оперированы в клинике (1) и поликлинике (5) кафедры 6 больных
шборрейным кератозом (2 мужчин, 4 женщины) в возрасте 40-70 лет.
V всех поражение было одиночным, из них у 3 человек локализова-
нии, на щеке и подглазничной области, по одному — на лбу, на ниж-
ней губе и носу.
Показанием к лечению является травмирование образования расче-
ской, очками, при бритье и пр., а также нарушение косметики.
Оперативное лечение заключалось в иссечении поражения в преде-
лах здоровых тканей с ушиванием раны. Рецидивы не отмечены.
1.1.2.2. Кератоакантома
I ератоакантома встречается сравнительно редко, преимущественно
поражение отмечается у мужчин пожилого возраста.
Клиническая картина кератоакантомы характерна. Вначале появляет-
। । округлой формы узел, размерами 2-3 мм, в центральной части кото-
рого образуется углубление, выполняющееся роговыми массами. Рост
। сратоакантомы довольно быстрый, за месяц достигает размеров до 2 см
и диаметре. Образование выступает над уровнем кожи на 0,5—1см, име-
|'| блюдцеобразную форму с четкими границами, плотно эластичной
। оисистенции, безболезненное, по цвету отличается от окружающей
। |М<и более томной окраской (рис. 4.3'1). Возможно перерождение в зло-
। шественную форму, иногда отмечают ее обратное развитие.
Микроскопически образование состоит из многослойного плоского
шигелия с избыточным формированием кератина, выполняющего
'"н гральпый кратер.
В хирургическом отделении кафедры оперировано 17 человек, из
них 16 — в поликлинике, 1 — в стационаре. Всего наблюдалось 12
' и г чин и 5 женщин в возрасте от 45 до 75 лет.
I 'асполагалась кератоакантома у 12 больных на нижней губе, на верх-
.. — у 2 чел., на щеке — у 1 чел., на носу — у 2 чел. Из последних
। с-ищипы 72 лет с локализацией на спинке носа отмечено злокаче-
। игиное превращение кератоакантомы в плоскоклеточный рак. Кли-
"|| |гски отмечено существование этого образования, достигшего раз-
|| риг. до 1 см, более полугода, которое за последний месяц ускорило
... ив основании его появилось уплотнение и боль. Тотальная био-
‘ и ч новообразования, проведенная в поликлинике кафедры, подтвер-
.... диагноз кератоакантомы с переходом в плоскоклеточный рак.
Впоследствии больная направлена в онкологическое учреждение,
" проводилась послеоперационная лучевая терапия.
82
Глава 4
Операции другим 16 больным заключались в иссечении нов образования
в пределах здоровых тканей. Опыт клиники показывает, что лечение боль-
ных с кератоакантомой должно быть безотлагательным, так как возможно
злокачественное превращение. Спонтанной регрессии мы не отметили.
4.1.2.3. Доброкачественный плоскоклеточный кератоз —
кератотическая папиллома
Кератотическая папиллома локализуется на коже лица, головы
у пожилых людей, преимущественно страдают мужчины. Клиническая
картина характерна. Обычно представляет собой одиночное, образова-
ние, возвышающееся над кожей в виде столбика на 1-4 см с резко
выраженным роговым компонентом (кожный рог) (рис. 4.32). Цвет ею
сероватый, основание четко отграничено, пальпаторно плотно элас-
тичной консистенции, безболезненное. Кератотическая папиллома
иногда может развиться на фоне старческого кератоза.
Диагностика обычно не представляет затруднений. Диагноз под-
тверждают морфологическим исследованием удаленного образования,
Гистологически определяется новообразввание с толстым керато-
тическим слоем, покрывающим эпидермис, обычно с воспалительной
реакцией дермы.
В наших наблюдениях оперировали 48 больных, в основном в поли-
клинике — 43 человека, в стационаре — 5 больных. Среди них 33 муж-
чины, 15 женщин в возрасте 21-75 лет. Локализация на лице разнооб-
разна, преимущественной области не отмечено (см. табл. 4.6).
Лечение наших больных заключалось в иссечении образования
в пределах здоровых тканей. Рецидива не наблюдалось. Хороший ре-
зультат наблюдается после криовоздейс.твия (рис. 4.33).
4.1.3. Опухоли потовых желез
4.1.3.1. Папиллярная сирингадепома
Доброкачественная опухоль потовой железы. Чаще развивается на ко-
же волосистой части головы. Определяется, как правило в виде оди-
ночного узла с папилломатозными разрастаниями, выступающего над
поверхностью кожи. Боли не отмечается. Гистологически выявляется
папилломатоз эпидермиса с кистозными разрастаниями, проникаю-
щими в дерму
В наших наблюдениях было 6 больных, из них в поликлиническом от-
делении кафедры 4 чел. (2 мужчин и 2 женщины) в возрасте 35-51 год!
и в стационаре — 2 мужчин, 70-75 лет. Опухоль локализовалась у 3-х-
на верхней губе, 1 — на щеке, 1 — на боковой поверхности носа, 1 —
I
< йгухоли. апухолелодобные поражения кожи и кисты пипа 83
I' подглазничной области. Размеры опухоли, как правило, не превыше-
ни одного сантиметра. Иссечение образования привело к излечению.
1.1.3.2. Рак потовой железы
' >то редкая злокачественная опухоль. В нашем наблюдении отмечен
и ишь 1 больной мужчина (амб. и/б 49916), 75 лет, раком потовой же-
иезы, локализующимся на коже левой щеки и скуловой области слева.
< )пухоль представляла из себя округлое образование диаметром до 4
см, выступающее над кожей, имело серую окраску, поверхность от
коли покрыта корками, из-под отдельных участков которых отмеча-
лись сукровично-гнойные выделения. Опухоль располагалась на пло
ских депигментированных рубцах, инфильтрировала подлежащие
। кани, включая мышцы и надкостницу скуловой кости. Обследование
регионарных лимфоузлов не показало их увеличения. Из анамнеза
пыявлено, что с 5-летнего возраста больной страдал туберкулезной
молчанкой, по поводу которой практически лечился всю жизнь проти-
иотуберкулзными химиотерапевтическими средствами. Два года тому
назад на волчаночных рубцах заметил вначале сухую корку, затем эро-
нно. Была диагностирована базалиома, получил лучевую терапию в
количестве 48 грей. Несмотря на лечение эрозия приобрела вид опу-
елевого разрастания. Через год вновь диагностирована базалиома,
подтвержденная цитологическим исследованием, и повторно полу-
чил куре терапии в количестве 56 грей: Однако опухоль продолжала
расти, биопсия установила диагноз рака потовой железы. Больной на-
правлен па лечение в онкологическое учреждение.
Приведенное наблюдение указывает на сложность диагностика ра-
। а потовой железы. Отсутствие положительного эффекта от лучевой
н'рапии наводят на мысль о ее радиорезистентности.
| 1.4. Опухоли и опухолеподобные поражения сальных желез
। 1.4.1. Невус сальных желез (Ядассона)
I фоцесс встречается преимущественно на волосистой части головы и
и.। лице. Иногда обнаруживают у новорожденных. Клинически прояв-
’гются в виде единичного или множественных сравнительно мелких
Ini) 1-3 мм) узелков желтоватого цвета, эластичной консистенции,
"| раничепных, безболезненных, медленно увеличивающихся.
I металогически наблюдается гиперплазия незрелых сальных желез и
"пиосяных структур с папиллярным акантозом покровного эпителия.
Н поликлинике кафедры оперировано 9 человек (4 мужчины,
' женщин) в возрасте от 21 да 50 лет.
84
Глава 4
На лице наблюдалась следующая локализация: у 3-х человек —
щека и подглазничная область, у двух — нос и по одному человеку
в других областях (см. табл. 4.6). У всех 9 человек образования были
единичные и подвергались хирургическому иссечению.
Рецидив не отмечен.
4.1.4.2. Ринофима
Ринофима наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста.
Локализуется на коже хрящевого отдела носа. Предрасположением
к возникновению ринофимы служит наличие избыточного количест-
ва сальных желез. Процесс развивается медленно, постепенно, в тече-
ние нескольких или даже десятков лет. Вначале появляются единич-
ные плоские возвышения, которые увеличиваясь и сливаясь между
собой, приводят к безболезненному бугристому разрастанию багро-
во-синюшного цвета, плотно эластичной консистенции. Возникает
деформация носа и обезображивание лица (рис. 4.34, а).
Патоморфологическая картина характеризуется гиперплазией
сальных желез с выраженной васкуляризацией и хроническим вос-
палением.
В стационаре кафедры оперировано 5 мужчин в возрасте 45-60 лет,
у которых процесс развивался в течение 5-20 лет.
В наших наблюдениях лечение ринофимы заключалось в иссече-
нии патологических разрастаний на уровне дермы кожи и сопровож-
далось одномоментной свободной кожной пластикой. При небольших
размерах ринофимы возможно удаление разрастаний с помощью
фрезы, приводимой в движение бормашиной, на раневую поверх-
ность накладывают мазевую повязку, под которой происходит само-
стоятельная эпителизация (рис. 4.34 б).
4.1.5. Опухоли волосяного фолликула
4.1.5.1. Трихофолликулома
Относится к доброкачественным опухолям волосяного фолликула,
однако некоторые авторы причисляют ее к гамартомам. Солитарная
опухоль, чаще располагается на лице, волосистой части головы, шее,
Клинически определяется небольших размеров, медленно увеличиваю-
щаяся ограниченная, безболезненная опухоль, часто обнаруживается
отверстие, при зондировании которого определяют полость, выпол-
ненную сероватого цвета массой.
Патогистологически определяется полость, выстланная многослой-
ным плоским эпителием с абортивными волосяными фолликулами на
11пухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
85
। ипных стадиях развития. В наших наблюдениях был только 1 больной
С', нет, оперированный в поликлиническом отделении по поводу три-
। >фолликуломы щеки.
U.3.2. Опухоль волосяного матрикса
(обызвествлениная эпителиома Малерба, пиломатриксома)
11,1 >брокачественная опухоль, встречается у детей и лиц молодого возра-
। га. Отмечена преимущественная локализация в околоушножеватель-
пчй области. Растет опухоль медленно, в течение нескольких месяцев.
Кнлчале появляется небольшое уплотнение в виде узелка, расположен-
ного внутрикожно, постепенно увеличиваясь, достигает величины до
' 3 см. Пальпаторно определяется плотное обызвествленное образова-
ние, подвижное, с четкими границами, неправильной формы. Кожа над
ним истончается, иногда прорывается с образованием свища, при зон-
дировании которого определяется наличие костеподобного вещества.
Микроскопически опухоль содержит два вида клеток: базофильные,
< годные с элементами базальноклеточной карциномы, и эозинофильные
। метки — тени. Встречаются зоны обызвествления и оссификации стромы.
В стационаре и в поликлинике оперировано по 3 человека с пилома-
|р|-1ксомой, среди них 2 мужчин и 4 женщины в возрасте до 20 лет —
: чел., 21-30 лет — 2 чел., 31-40 — 1 чел. Опухоль располагалась у 4
и новек в околоушной области, в 1 случае — в скуловой, у одного боль-
ного выявлена на верхнем веке глаза.
Лечение эпителиомы Малерба хирургическое. Всем больным про-
иг тено удаление опухоли. Рецидивов не наблюдалось.
| 1.5.3. Инвертирующий фолликулярный кератоз
Зоброкачественное поражение, преимущественно развивается на
.... Встречается сравнительно редко. В наших наблюдениях за по-
. чсдние 5 лот отмечено 4 амбулаторных больных, все мужчины, трое
। нозрасте 49, один — 45 лет, у трех процесс локализовался на нижней
> \ но, у одного — на ушной раковине.
I Новообразование представляет собой одиночный узел на широком
и новации, хорошо отграниченный, выступающий над кожей. По-
пгрхность его обычно в виде омозонелости сероватого цвета за счет
111истого ороговевающего слоя. Увеличивается образование медленно,
..тигает до 1 см в диаметре, боли не причиняет. Характерным явля-
н;я частое рецидивирование после хирургического иссечения.
Гистологически определяется масса кератиноцитов различной сте-
.114114 зрелости, включая зрелые чешуйчатые клетки, последние встре-
тится в виде больших или меньших скоплений. Нередко эта масса
86
Глава 4
клеток распространяется в дерму нормальным слоем эпидермиса, ко-
торый как бы перевернут (инверсирован). Лечение — иссечение.
В нашем наблюдении у больного К., 49 лет (и/б 44554-89 г.) развился
инвертирующий фолликулярный гиперкератоз на красной кайме ниж-
ней губы справа. Процесс возник в начале 1988 г., постепенно увеличи-
вался, боли не причинял. Больной отмечает, что подобное заболевание »
1984 г. было на левой стороне нижней губы, по поводу чего был дважды
оперирован в 1984 и 1987 гг. в поликлинике по месту жительства, вслед-
ствие рецидива. Однако, ввиду отсутствия гистологических данных, ут-
верждать диагноз инвертирующего фолликулярного гиперкератоза н»
представляется возможным. На левой половине нижней губы имеется
послеоперационный линейный вертикальный рубец, длиной до 2,5 см.
При обращении в хирургическое отделение поликлиники МГМСУ
13/1П-89 г. на красной кайме нижней губы справа имелось экзофитное
безболезненное образование размером до 6,9 см, с явлениями выра-
женного гиперкератоза на поверхности. Клинический диагноз:
Веррукозная лейкоплакия? Кератотическая папиллома? нижней губы,
После общего клинического обследования 22/Ш-89 г. проведена
тотальная биопсия в виде клиновидного иссечения нижней губы.
Заживление первичным натяжением. Гистологический диагноз: Инвер-
тирующий фолликулярный гиперкератоз. Однако 15/V-89 г. больной
обратился вновь с рецидивом образования.
При осмотре с правой стороны плотного глубокого рубца, длиной
до 3 см, на границе красной каймы с кожей имеется опухолевидное
образование диаметром до 0,5 см на широком основании, плотноэла,
стической консистенции, безболезненное, поверхность его неровная,
с ороговением, из него растут 2 толстых волоса. Диагноз: рецидив
инвертирующего фолликулярного кератоза. Планируется повторное
хирургическое иссечение.
4.2, Опухоли и поражения меланогенной системы
Эти заболевания развиваются из меланоцитов эпидермиса и дермы,
Среди них к доброкачественным относят многочисленную группу
невусов, к злокачественным — меланому. Кроме того, выделяют неопу-
холевые пигментные поражения — монгольское пятно, лентиго и
эфелид. Последние не требуют оперативного лечения и в работе не
приводятся. Анализ наших данных показывает, что вмешательства при
заболеваниях меланогенной системы осуществляются сравнительно ред-
ко. Всего проведено по поводу невусов — 31, меланомы -- 4 операции.
ухоли, опз'холеподобные поражения кожи и кисты лица
87
I 3.1. Невусы
Впервые пигментный невус был подробно изучен немецким дерма-
.... Unna (1893 г.). Невус бывает врожденным и приобретенным,
i.icto множественным. К периоду полового созревания количество
icitycOB обычно возрастает.
Клинически невус проявляется в виде пигментированного плоского,
приподнятого, гладкого или бородавчатого, безболезненного образова-
ния. Локализуется часто на коже лица и шеи. Невус может самостоя-
и |ц,но исчезать, а также оззлокачествляться. Различают следующие
...дологические разновидности невуса: пограничный, сложный,
инутридермальный, эпителиоидный или веретеноклеточный, невус из
||,|илонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментированный,
инволюционный, голубой и клеточный голубой невус.
Пограничный невус встречается редко (до 3,9%) и иногда переходит
и । иожный, последний имеет бородавчатый вид, может содержать воло-
• ы Чаще (до 85%) наблюдается внутридермальный невус. Эпителиоид-
ные или веретеноклеточный невус (юношеская меланома) — куполооб-
разное новообразование на коже лица, встречается редко, (1%) в основ-
ном у детей. Гистологически иногда смешивают с меланомой, хотя явля-
|| .я разновидностью сложного невуса. Невус из баллонообразных кле-
клинически проявляется в виде небольшого темно-коричневого
1г11ка с ободком эритемы вокруг него. Галоневус имеет такое название
»| псдствие наличия депигмснтированного кольца вокруг узелка красно-
। причневого цвета. Обычно галоневус не превышает 0,5 см, возможна
ini спонтанная инволюция. Гигантский пигментированный невус —
||рожденное образование, часто поражает лицо, волосистую часть голо-
"II При этом встречаются невусы-сателлиты. Невус имеет вид пигмен-
। нрованного волосатого образования, иногда узловатого (рис. 4.35 а). Ги-
||| гский пигментированный невус наиболее часто переходит в мелано-
ly Инволюционный невус (фиброзная папула носа) является результа-
ты фиброзного перерождения невуса и представляет возвышающееся
- ii.il>о пигментированное образование вблизи крыльев носа. Голубой не-
"VI выявляется в виде ограниченного узла, размером до 1,5 см, цвет его
।" । гветствует названию. Клеточный голубой невус, несколько сходен с
.ц|убым, однако может достигать размеров до нескольких сантиметров.
Иниду более тесного расположения многочисленных меланоцитов, что
‘проделается микроскопически, он имеет интенсивную окраску, вплоть
in черного цвета. Невус в виде плоского пигментированного пятна
цг||(>.ходимо дифференцировать с капиллярной гемангиомой. Надавли-
...те на невус не вызывает изменения окраски в отличие от гемангио-
и.с при которой наблюдается кратковременное побледнение опухоли.
88
Глава 4
Основными признаками перерождения невуса в злокачественную
форму служат увеличение размера его и степени пигментации, появ-
ление воспалительной реакции с гиперемией вокруг ("языки пламе-
ни"), кровоточивость, изъязвление, а также возникновение дочерних
образований — сателлитов вокруг пигментированного пятна. Малиг-
низации часто способствуют травмирование, инсоляция невуса.
Лечение невуса хирургическое, зависит от размера, локализации и
клинических проявлений. При большом невусе на лице, ведущего к
эстетическим нарушениям, проводят иссечение с одномоментной
пластикой местными тканями или пересадкой свободного кожного
аутотрансплантата. Некоторые авторы с успехом применяют поэтап-
ное иссечение новообразования с ушиванием раны.
Невус, даже небольших размеров, подвергающийся постоянной
травме (воротником, очками, расческой и др.), удаляют. При появле-
нии признаков активизация роста невуса требуется дополнительная
радиоизотопная диагностика, которая позволяет определить доброка-
чественность или злокачественность процесса. В случае сохранения
доброкачественного характера необходимо провести его иссечение,
при этом границы операции должны быть расширены. В последние го-
ды для лечения невусов стали широко использовать криодеструкцию.
В стационаре и поликлинике кафедры был оперирован 31 больной,
из них 9 мужчин и 22 женщины, основной возрастной состав от 15 до
35 лет (27 человек), остальные 4 человека от 35 до 40 лет.
В стационаре оперировано 6 человек с гигантским пигментирован-
ным невусом, который занимал от 1/3 до 1/2 лица с одной стороны,
обезображивая его. 25 больных с внутри дермальным невусом опери-
рованы в поликлинике. Образование было размерами от 0,5 до 1,5 см,
занимали разнообразную локализацию на лице.
Хирургическое иссечение проведено вследствие постоянного травми-
рования. Малигнизации и осложнений после операции не наблюдалось.
4.2.2. Злокачественная меланома
Высокозлокачественная опухоль, состоящая из анормальных мелано-
цитов, пигментированных в различной степени. Встречается редко,
преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Меланома
может возникать первично на коже или же развивается из предшест-
вующих изменений в виде предракового меланоза, меланотического
пятна Гетчинсона и невусов.
Клиническая картина меланомы многообразна. Проявляется в виде
пигментированного плоского пятна, грибовидного или папилломатозно
го разрастания, располагается на узком или широком основании, имеет
' |цухоли, опухоленодобиые поражения кожи и кисты лица
89
11.1.знообразную форму и размеры. Поверхность гладкая или шероховатая,
нередко изъязвляется, консистенция от мягкой до плотно-эластичной. От-
। сдается различная степень пигментации, включая беспигментные обра-
|онапия (рис. 4.35, б). Меланома обычно не достигает большого размера,
и к как в ранние сроки метастазирует по лимфатическим и кровеносным
11 утям в кожу, сердце, легкие, приводя к генерализации процесса. Мелано-
। о обладает цикличностью течения. При появлении метастаза процесс как
। и,, затихает, затем через определенный промежуток времени наступает сле-
иующая волна метастазирования. Травмирование меланомы способствует
быстрому распространению процесса, что обусловлено особенностями
। и стологической структуры: меланоциты характеризуются слабым сцеп-
и‘иием между собой (сепарация или сегрегация меланоцитов) и даже при
и-значительной травме происходит отрыв клеток (Пачес А.И. 1983, 2000).
Диагностику меланомы проводят на основании анамнеза и клини-
Iнеких данных, однако установить окончательный диагноз не всегда
представляется возможным. При этом широко используют индикаци-
онный метод с помощью радиоактивного фосфора, а также реакцию
нулевой меланурии. Для определения последней проводят исследова-
ние мочи после 2-3-кратного облучения опухоли. Возможно также
111 вменение термовизиографии.
В целях морфологической верификации помощь оказывает цитоло-
। нческое изучение мазка или отпечатков с поверхности изъязвившей-
|.я опухоли. Запрещается проводить соскоб с язвенной поверхности,
пункцию и биопсию опухоли, так как незначительная травма ведет
। генерализации процесса.
Для лечения больных меланомой в настоящее время применяют
ирургический и комбинированный методы. Последний заключается
и предоперационной лучевой терапии и широком иссечении пораженных
। каней, отступя не менее, чем на 3 см от границ опухоли. В последние
11 |ды используют криодеструкцию, а также имеются попытки примене-
ния химио- и иммунотерапии. Удаление регионарных метастазов
осуществляют в виде операции Крайля или фасциально-футлярного
иссечения клетчатки шеи в едином блоке с первичным очагом.
Прогноз при меланоме неблагоприятный. Излечение зависит от
। тспени инвазивности меланомы. Если опухоль не распространяется
и пределы эпидермиса кожи, результаты лечения лучше, чем при
инвазии опухолью дермы. Наихудший прогноз при распространении
меланомы в подкожную жировую клетчатку.
Наши наблюдения включают 5 больных со злокачественной мелано-
мой, из них 2 мужчин и 3 женщины, из которых женщина 36 лет и муж-
чина 45 лет, остальные 1 мужчина и 2 женщины в возрасте 61-65 лет.
1734
90
Глава 4
У женщины Т. (36 лет) обнаружили случайно внутрикожный метастаз
меланомы в кожу шеи. Позже из анамнеза было выяснено, что год на-
зад была проведена в районной поликлинике операция иссечения кро-
воточащего невуса кожи живота, который травмировался одеждой. При
осмотре кожи боковой поверхности шеи определялось ограниченное
внутридермальное образование, безболезненное, плотно-эластичной
консистенции, слегка синюшней окраски. Установлен клинический
диагноз ангиофибромы. Гистологическое исследование дало одно-
значный ответ злокачественной меланомы. Через три дня после хирурги-
ческого иссечения новообразования отмечена генерализация процесса
с. появлением множественных внутрикожных метастазов на предплечье
и туловище. Больная направлена на лечение в ВОНЦ.
Второй больной В., мужчина 45 лет, имел метастаз меланомы кожи
щеки в околоушную слюнную железу этой же стороны.
Локализация меланомы у остальных трех больных была следующей:
1 — на коже подбородка и 2 — на слизистой оболочке дна полости рта,
Последние 2 больных с подозрением на меланому направлены на лече-
ние в специализированное онкологическое учереждение, где был под-
твержден наш диагноз. У больного с поражением кожи подбородка
клиническая картина напоминала базалиому, по поводу чего он был
оперирован. Однако гистологически определили меланому.
Приведенные нами даже немногочисленные наблюдения говорят о
сложности диагностики меланомы в связи с многообразием ее клини-
ческих форм.
Таким образом, анализ данных по изучению опухолей и опухолеподоб-
ных поражений кожи лица подтвердил наше мнение о необходимости
оказания помощи больным с опухолями кожи лица в стоматологических
лечебных учреждениях. Систематизация многочисленных поражений
кожи лица на основе МГКО ВОЗ позволила нам правильно диагностиро-
вать их и проводить целенаправленное лечение. Необходимо учесть, что
в работе отражены лишь те нозологические формы, с которыми обрати-
лись больные. Поэтому наш материал не претендует на полное отраже-
ние всей классификации опухолей, и по мере накопления клинических
наблюдений расширятся знания врачей-стоматологов в этом вопросе.
4.3. Кисты лица и шеи
4.3.1. Кератиновые кисты
К ним относят волосяную кисту (трихолеммальную, фолликулярную,
сальную) и эпидермальную. По клиническому течению они не отличают-
I >пухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
91
я друг от друга, однако содержимое их несколько различно. Полость
нолосяной кисты содержит аморфную массу бело-сероватого цвета, а эпи-
дермальной — заполнена слоями кератина. Внутренняя высталка обо-
дочки волосяной кисты представлена рядами чешуйчатоподобных клеток,
. ।: шидермалъной — плоским многослойным эпителием, однако гистоло-
। и чески не всегда представляется возможным их дифференцировать.
Кератиновые кисты наиболее часто локализуются на коже лица,
шеи, волосистой части головы. Появляются в период полового созре-
П.И1ИЯ, преимущественно у юношей, реже у мужчин зрелого и пожи-
111 >го возраста. Чаще киста бывает одиночной, нередко возникновению
ее предшествуют юношеские угри. По-видимому, это относится к во-
иосяным кистам, а эпидермальная киста, по нашему мнению, может
развиться вследствие имплантации эпидермиса при травматических
повреждениях кожи. Киста медленно увеличивается вследствие на-
।пиления салоподобного вещества (волосяная киста) или кератина,
и>торый продуцирует оболочка эпидермальной кисты.
Клинически киста проявляется в виде ограниченного округло-
। шального образования (рис. 4.36). Располагается под эпидермисом и
। паяна с ним в области выводного протока сальной железы. Кожа над
। истой иногда становится синюшнего цвета и при больших размерах
растягивается. Пальпаторно киста эластичной консистенции, без-
болезненная, часто нагнаивается, при этом появляется боль, увеличе-
ние ее, припухлость и гиперемия окружающих тканей.
Диагноз кератиновой кисты обычно не вызывает сомнений. Ведущим
и дифференциальной диагностике ее с дермоидной кистой является
отсутствие спаянности последней с кожей и характерная локализация
шрмоида в местах эмбрионального сращения тканей лица.
Лечение хирургическое. Кисту необходимо удалять с капсулой, при
н ом иссекают участок кожи, спаянный с кистой. В нашей клинике опери-
I и шан 231 человек, из них 19 человек в стационаре, 212 — в поликлинике.
I l.iблюдалось преобладающее количество мужчин — 182, женщин — 49,
при этом основной возрастной состав от 21 до 50 лет - — 208 человек.
Локализация кист была довольно разнообразной (табл. 4.7). Наи-
большее количество наблюдалось в щеке и подглазничной области —
I ! I человек. Оперативное вмешательство в стационаре но поводу ке-
ратиновой кисты проводилось у 19 больных с отягощенным анамнезом
и соматическими заболеваниями, когда операция в условиях поликли-
ники была противопоказана. Операцию осуществляли с соблюдением
। осметических требований — наружный разрез соответствовал лини-
ям кожных складок лица. Осложнений не наблюдали. В случае присо-
IIмнения воспаления операцию проводили после его ликвидации.
92
Глава 4
4.3.2. Дермоидная киста
Является результатом порока развития и формирования лица, образу-
ется у эмбриона в местах сращения лобного, верхнечелюстных и
нижнечелюстных бугров. Наиболее часто располагается в подподбо-
родочной области, на дне полости рта (рис. 4.37, 4.38), реже у корня и
крыльев носа, внутреннего и наружного краев глазницы.
Дермоидная киста представляет собой полостное образованно
с толстой кожистой оболочкой, выполненное кашицеобразной массой
грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит
из слущившегося эпителия, продуктов выделения сальных, потовых
желез, волосяных фолликул, иногда с наличием волос. Встречается
дермоидная киста чаще у молодых лиц. Увеличивается медленно и по-
степенно приводит к деформации.
При осмотре отмечается опухолевидное образование округлой формы
с четкими границами, безболезненное, не спаянное с покрывающей ей
кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на дне полости рта,
определяется строго по средней линии над челюстно-подъязычной
мышцей и просвечивает желтоватым цветом. При большом размере
оттесняет кверху язык, становятся затрудненными речь и прием пищи.
Диагностика дермоидной кисты обычно не вызывает затруднений.
Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.
Гистологически оболочка кисты содержит элементы кожи, включая эпи-
дермальную выстилку, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы.
Оперировано в клинике хирургической стоматологии 109 человек
(58 мужчин, 51 женщина) в возрасте от 15-70 лет, причем подавляю-
щее, число больных (72 чел.) в возрасте 15-36 лет. В стационаре про-
ведена 101 операция, 8 — в поликлиническом отделении.
Среди стационарных больных оперированы лица с кистами больших
размеров, которые располагались в области дна полости рта, подпод-
бородочной, поднижнечелюстной, позадичелюстпой и околоушной
областях, а также в области корня носа. В поликлиническом отделе-
нии лечились больные с небольшими кистами, локализованными в ви-
сочной и щечной областях.
Лечение больных заключалось в удалении кисты с капсулой. При
расположении кисты над челюстно-подъязычной мышцей операцию
осуществляли внутриротовым подходом (25 больных), в других случа-
ях удаляли через наружный разрез.
4.3.3. Врожденные кисты и свищи лица, шеи
Среди них различают бранхиальные и тиреоглоссальные кисты и
свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища связано с анома-
< >иухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
93
Гиблина 4.7. Кисты и свищи лица и шеи
Нозологические формы
X* п/п. Локализация, пол, место лечения 3 И О к S h w л И |=( S о 3 эжденные шоушные лы и свищи зжденные совые кисты вищи ) жданные щинные яы и свищи О R
QJ 0J а 2 s й о 2 X * L5 с-с ИЮ S a S, s » о 54 О
1 Щечная, подглазничная области 121 2 — — — 123
2 Околоушная 19 8 34 — — 61
3 Поднижнечелюстная 12 20 — — — 32
4 Подподбородочная и дно полости рта 13 67 — — 80
5 Позадичелюстная 5 3 — — — 8
6 Шея 9 — — 158 12G 293
7 Корень носат — 3 — —
8 Лоб 12 — — — —- 12
9 Волосистая часть головы 11 — — — — 11
10 Височная, скуловая 23 6 — — — 29
11 Ушная раковина 6 — —- — —_ 6
1 2 Пол — мужской 182 58 15 59 55 369
женский 49 51 19 99 71 289
13 Место лечения — стационар 19 101 34 158 126 438
— поликлиника 212 8 — — — 220
Всего: 231 109 34 158 126 658
пней развития 1-й и 2-й жаберных щелей. Тиреоглоссальная киста и
1.ИИЩИ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щито-
видно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются
сравнительно редко и занимают 5% среди новообразований челюст-
но-лицевой области. Аномалия жаберных щелей наблюдается чаще
гиреоглоссальной, составляет соответственно 61% и 39% случаев.
Этот порок развития наблюдается в основном у детей и лиц молодого
возраста. Клиническое течение бранхиальных и тиреоглоссальных
ист и свищей сходно, однако они имеют свои характерные особенно-
сти, обусловленные локализацией.
Оперировано в стационаре 318 больных с врожденными кистами и
свищами лица и шеи. Среди них у 192 человек их развитие связано с
патологией жаберных щелей. При аномалии развития 1-й жаберной
щели развиваются кисты и свищи околоушной области (34 чел.). Пато-
94
Глава 4
логия П-й жаберной щели ведет к возникновению боковых кист и сви-
щей шеи (158 чел.).
По поводу тиреоглоссальных (срединных) кист и свищей в стацио-
наре было оперировано 126 больных.
4.3.3.1. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области
Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются реже
боковых и составили около 11% случаев из общего количества.
Киста околоушной области располагается в околоушной или поза-
дичелюстной областях над стволом лицевого нерва и часто имеет
связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода.
Клиническое течение сходно с доброкачественными опухолями
или кистой околоушной слюнной железы. Чаще обнаруживается у
детей и лиц молодого возраста, растет медленно, безболезненно и
проявляется наличием опухолевидного образования с четкими грани-
цами эластичной консистенции. Содержимое представляет из себя
прозрачную жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. Киста
может нагнаиваться, что чаще наблюдается при локализации в поза-
дичелюстной области. Самостоятельное или оперативное вскрытие ей
приводит к формированию свища, последний располагается между
углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы.
Предушный свищ, в отличие от позадичелюстного, является врожден-
ным. Локализуется, как правило, у основания завитка ушной раковины
(рис. 4.39). В редких случаях врожденный свищ может располагаться в
мочке уха, на дне раковины, впереди козелка и пр. Часто бывает двусто-
ронним, отмечают наследственный характер. При полном предушном
свище второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружно-
го слухового прохода. В случае неполного свища стенки последнего впле-
таются в хрящ. Из свища выделяется салоподобпое отделяемое, нередко
окружающая кожа мацерируется, иногда присоединяется воспаление.
Микроскопически внутренняя выстилка свища и стенки кисты
представлены многослойным плоским ороговевающим эпителием.
В стационаре было оперировано по поводу кист и свищей околоуш-
ной области 34 человека, из них 20 — с предушиыми свищами (2 —
двусторонние), 14 человек с околоушно-зачелюстными кистами. Всего
J5 мужчин и 19 женщин. Основной возраст оперированных больных
15-25 лет (28 чел.), 4 человека — от 10 до 15 лет, 2 чел. — до 35 лет.
Лечение кисты проводилось путем удаления ее; свищи иссекали
с предварительным введением на операционном столе в его ход вод-
ного раствора метиленового синего. Последний окрашивает стенки
свища, он становится хорошо видимым, что облегчает ход операции.
Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
95
В случае полного свища (6 чел.) иссекали часть хрящевого отдела
наружного слухового прохода с глухим ушиванием раны. Рецидивов
после операции не наблюдалось.
4.3.3.2. Бранхиальные (боковые) кисты и. свищи шеи
(/реди всех бранхиальных кист и свищей боковые в наших наблюдени-
ях составили почти 89% случаев. Из 158 больных у 144 наблюдались
соковые кисты и у 14 — свищи.
Боковая киста шеи представляет полость с жидким содержимым и
сравнительно тонкой оболочкой. Она имеет типичную локализацию,
располагается в средней трети шеи впереди кивательной мышцы, на
сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкая к внутренней
яремной вене, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется
11ри повороте головы больного в противоположную сторону (рис. 4.40).
Боковую кисту больной обнаруживает иногда случайно во время
сритья и пр. Увеличивается она постепенно, незаметно, безболезненно.
1фи инфицировании содержимого кисты появляется болезненность, ее
оыстрое увеличение. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются
। окружающие ткани. В таких случаях кисту трудно отличить от лимфа-
нгиита, аденофлегмоны. Ненагноивщуюся боковую кисту необходимо
иифференцировать с внеорганными опухолями шеи: невриномой,
иипомой, лимфогрануломатозом и др. (Фалилеев Г.В., 1978).
Получение при пункции большого количества характерного содер-
ь имого (5-30 мл и более) говорит в пользу кисты. Содержимое кисты
представляет собой мутную жидкость желтоватого цвета, при цитоло-
। нческим исследовании которой определяется оксифильная мелко-
ырнистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и
шачительным количеством лимфоцитов.
Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским
шителием.
Боковой свищ шеи бывает врожденным и приобретенным в резуль-
i.iге самопроизвольного или оперативного вскрытия боковой кисты
in си. В наших наблюдениях у 8 больных отмечался врожденный свищ,
и । них у 1 мужчины, 25 лет, двусторонний; у 6 — после хирургичес-
। иго вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи.
Свищ может быть полным и неполным. Последний, в свою очередь,
наружным и внутренним. Наружное устье свища располагается на
। иже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кива-
। г о гной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет по-
। 1<1янную локализацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глуби-
на свищ проходит между наружной и внутренней сонной артериями.
96
Глава 4
Клинически наружное устье свища может быть точечным или рас-
ширенным, с выбухающими грануляциями, иногда покрытым мокнущи-
ми корками (рис. 4.41). Определяется гиперпигментация и мацерация
кожи вокруг свища, из которого постоянно выделяется в незначитель-
ном количестве желтоватая тягучая жидкость. В случае полного боко-
вого свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую
одностороннюю ангину, при осмотре определяют увеличение минда-
лины соответствующей стороны.
Боковой свищ шеи нужно дифференцировать со срединным (тире-
оглоссальным) свищом, наружное устье которого иногда бывает сме-
щенным в сторону от средней линии, и специфическим воспалитель-
ным процессом.
Микроскопическая картина выстилки свища соответствует строе-
нию стенки боковой кисты шеи.
В стационаре кафедры проведены операции у 158 больных, из
них 59 мужчин, 99 женщин, преимущественный возраст 21-30 лет
— 105 чел., до 20 лет — 10 чел., от 30-60 лет — 43 человека. У 144
больных с боковыми кистами шеи операция заключалась в их уда-
лении. В большинстве случаев наружный разрез в целях космети-
ки, проводили по верхней шейной складке. Осложнений и рециди-
ва не наблюдалось.
Лечение боковых свищей шеи также хирургическое, оперировано
14 больных. Оперативное вмешательство, особенно при полном бо-
ковом свище, представляет определенную сложность, обусловлен-
ную анатомо-топографическим соотношение свищевого хода с сосу-
дисто-нервным пучком шеи. Поэтому важным является установле-
ние до операции направления хода свища и связь с боковой стеыкой
глотки. Помогает в этом предварительная контрастная фистулогра-
фия, а на операционном столе перед началом операции вводят н
свищ красящее вещество (метиленовую синь). Рецидивов в наших
наблюдениях не отмечено.
4.3.3.3. Тиреоглоссальлые (срединные) кисты и свищи шеи
Тиреоглоссальные кисты и свищи имеют типичную локализацию по
средней линии шеи, поэтому их называют еще срединными. Встрети-
лись обе патологии в наших наблюдениях почти одинаково: 62 кисты
и 64 свища — всего 126 больных. Среди них 55 мужчин и 71 женщи-
на. Основной возрастной состав: 20-45 лет (102 чел), до 20 лет —
5 чел., свыше 45 лет — 19 человек.
Тиреоглоссальная (срединная) киста, располагаясь на шее, в зависи-
мости от соотношения с телом подъязычной кости может находиться
। hiyxojiM, оиухолеподобпмс поражения кожи и кисты лица
97
в надподъязычиой и подподъязычной областях, а также возможна
вокализация ее в области корня языка. Особенность расположения
। исты в том или ином отделе шеи дает разную клиническую картину.
I иста развивается медленно, незаметно, часто выявляется при разви-
П1И воспаления. Неоднократные воспалительные явления в области
орня языка в виде абсцесса, должны нацелить врача на мысль о кис-
ю корня языка. При локализации кисты в области корня языка по-
। педний приподнят, отмечается нарушение глотания и дикции. Киста
। орня языка имеет сходную клиническую картину со струмой языка
ипи аденомой дистопироваиной щитовидной железы.
В дифференциальной диагностике помогает пункция образования
। цитологическим исследованием пунктата. В случае развития кисты
пн гаее, которая может располагаться выше или ниже тела подъязыч-
ной кости, определяется округлой формы образование, с четкими гра-
ницами, не связанное с кожным покровом. Однако срединная киста
шеи всегда имеет тесную связь с телом подъязычной кости, которую
определяют при пальпации кисты в момент глотания — она смещает-
• и вместе с телом подъязычной кости. Это является клиническим
и нфферепциальпым признаком срединной кисты от других образова-
ний этой области, в том числе лимфаденита.
(Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет мутную желто-
чную, тягучую жидкость. Цитологическое исследование показывает
н.п(ичие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных
шцментов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного
। нища, имеет эндодермальное происхождение.
< Среди срединных свищей наблюдалось 39 полных, у которых имелось
' выводных отверстия: наружное — на коже передней поверхности
шпи и внутреннее — в области слепого отверстия языка, а также 25
и,'полных наружных свищей.
Анализируя эти данные, можно думать, что часть диагностиро-
>‘.|Ц!1ых нами врожденных полных срединных свищей шеи является
нгрэдуцироваппым в процессе эмбриогенеза щитовидно-язычным
протоком. Другая часть их образуется после самостоятельного
• । грытия или оперативного вмешательства по поводу срединной ки-
II,:. которая имела сообщение с корнем языка. Срединный свищ
прободает тело подъязычной кости, в других случаях, что лаблюда-
юя реже, лишь огибает его спереди. Нередко основной ход свища
имеет ответвления. Клинически наружное отверстие срединного
i-.ища располагается на коже шеи по средней линии между подъя-
ц.|'И1ой костью и щитовидным хрящом, иногда же оно может нахо-
||| |ъся, отступя в ту или другую сторону, что требует дифференци-
98
Глани 4
рования от бокового свища шеи. Кожа этой области часто в рубцах,
иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отмечается скудное
слизеподобное отделяемое (рис. 4.42).
Тиреоглоссальный свит проходит по средней линии шеи, прободает
тело подъязычной кости и под углом 40-45° направляется к слепому
отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход также, как и срединная
киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости.
Лечение срединных кист и свищей оперативное. Тиреоглоссаль-
ную кисту, расположенную на шее над или под подъязычной кос-
тью, удаляли наружным подходом, рассекая кожу по верхней или
средней складке шеи, при этом операцию сочетали с рэзекцией то-
ла подъязычной кости. Кисту корня языка, в зависимости от разме-
ров, оперировали либо внутриротовым (5 чел.), либо наружным
подходом (12 чел.).
Иссечению свища предшествовало заполнение его перед операциой
1% водным раствором метиленовой синей. В результате окрашива-
лась стенка свища и хорошо прослеживалась во время удаления. Опе-
рация заключалась в полном иссечении свища с его ответвлениями,
проводили разрез, окаймляющий наружное устье свища, последний
отпрепаровывали и выделяли. Иссечение свища, как и кисты, сопро-
вождалось резекцией тела подъязычной кости.
В стационаре клиники проведены операции удаления кист 62 боль-
ным, из них 17 чел. имели кисту корня языка, 25 — в надподъязычной,
20 — в подподъязычной областях. 64 человека оперировали по пово-
ду срединных свищей. У 2 больных после операции иссечения свища!
(1 — неполный, другой — полный свищ) в ближайшие сроки после
операции возник рецидив. Во время повторной операции обнаруже-
ны множественные ответвления от основного свища, оставление кото-
рых и привело к рецидиву.
5. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
1современным данным, "мягкими тканями обозначаются все неэпите-
ч.альные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной
। к темы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и вну-
||||’пности. К ним также относятся нейроэктодермальные ткани перифе-
рической и автономной нервной системы". Опухли и опухолеподобные
'Н1|шкения мягких тканей систематизированы на основе гистогенетиче-
|ого принципа и являются органонес.пецифическими. Новообразова-
ния, развивающиеся из мягких тканей челюстно-лицевой области, идеы-
|ичнь1 опухолям других областей и имеют свои особенности, связанные
и ни,ко с локализацией на лице или в полости рта. Среди них больший ст-
...-.оставляют доброкачественные опухоли, злокачественные встречают-
- । менее 1% случаев. По гистогенезу различают поражения фиброзной,
1провой, мышечной тканей, кровеносных или лимфатических сосудов и
ч'-риферических нервов. Кроме того, среди новообразований мягких
и .шей рассматривают опухоли параганглионарных структур (хемодек-
н’му), опухоли спорного или неясного гистогенеза (зернистоклеточную
" и коль, саркому Калоши) и другие, которые редко или совсем не встре-
। потея в челюстно-лицевой области и здесь не приводятся.
Гистологическая классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ)
N" з, 1974 г. систематизирована следующим образом.
' йсухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани.
А. Фибромы
.1. Твердая фиброма
2. Мягкая фиброма (фибролипома)
100
Глава 9
3. Дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующая гемангиома)
4. Эластофиброма спины
Б: Фиброматоз
1. Рубцовый фиброматоз
2. Келоид
3. Нодулярный фасциит (псевдосаркоматозный фиброматоз)
4. Лучевой фиброматоз
5. Фиброматоз мужского полового члена (болезнь Пейронье)
6. Фиброматоз шеи
7. Фиброматоз ладони
8. Юношеская апоневротическая фиброма
(обызвествляющаяся фиброма)
9. Фиброматоз подошвы
10. Назофарингеальная фиброма (юношеская ангиофиброма)
11. Абдоминальный фиброматоз (абдоминальный десмоид)
12. Фиброматоз или агрессивный фиброматоз
(экстраабдоминальный десмоид)
13. Врожденный генерализованный фиброматоз
В. Выбухающая дерматофибросаркома
Г. Фибросаркома
II. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
А. Доброкачественные
1. Липома (в т. ч. фибролипома, ангиолипома и т.д.)
2. Внутримышечная липома (инфильтрирующая липома)
3. Гибернома
4. Ангиомиолипома (почечного происхождения)
5. Миелолипома
6. Липобластоматоз (фетальная липома)
7. Диффузный липоматоз
Б. Злокачественные
1. Липосаркома
а) преимущественно высокодифференцированная
б) преимущественно миксоидная (эмбриональная)
в) преимущественно круглоклеточная
г) преимущественно полиморфная (низкодифференцированная)
д) смешанного типа (сочетающая признаки а, б, в или г)
III. Опухоли мышечной ткани
А. Гладкие мышцы
1. Доброкачественные
!иухоли мягких тканей
101
а) лейомиома
б) ангиомиома (сосудистая лейомиома)
в) эпителиоидная лейомиома
(причудливая лейомиома, лейомиобластома)
2. Злокачественные
а) лейомиосаркома
Б. Поперечно-полосатые мышцы
1. Доброкачественные
а) рабдомиома
2. Злокачественные
а) рабдомиосаркома
(1) преимущественно эмбриональная
(2) преимущественно альвеолярная
(3) преимущественно полиморфная
(4) смешанная (сочетающая признаки 1, 2 или 3)
IV. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
А. Доброкачественные
1. Гемангиома
а) доброкачественная гемангиоэндотелиома
б) капиллярная гемангиома (юношеская гемангиома)
в) кавернозная гемангиома
г) венозная гемангиома
д) гроздевидная (ветвистая) гемангиома
(артериальная, венозная или артерио-венозная)
2.. Внутримышечная гемангиома
(капиллярная, кавернозная или артерио-венозная)
3. Системный гемангиоматоз
4. Гемангиома с врожденным артерио-венозным свищом
или без него
5. Доброкачественная гемангиоперицитома
6 Гломусная опухоль (гломангиома)
7. Ангиома (сосудистая лейомиома)
8. "Гемангиома" грануляционно-тканного типа (пиогенная гранулема)
Б. Злокачественные
1. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома)
2. Злокачественная гемангиоперицитома
V. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
А. Доброкачественные
1. Лимфангиома
102
Глава S
а)капиллярная
б)кавернозная
в) кистозная (гигрома)
2. Лимфангио миома
3. Системный лимфангиоматоз
Б. Злокачественные
1. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома)
VI. Опухоли синовиальных тканей
А. Доброкачественная мезотелиома
1. Доброкачественная синовиома
Б. Злокачественные
1. Синовиальная саркома (злокачественная синовиома)
а) преимущественно двухфазная
(веретеноклеточного в эпителиоидного типов)
б) преимущественно однофазная
(веретеноклеточного или эпителиоидного типа)
VII. Опухоли мезотелиальной ткани
А. Доброкачественная мезотелиома
1. Преимущественно эпителиоидная
2. Преимущественно фиброзная (веретеноклеточная)
3. Двухфазная
Б. Злокачественная мезотелиома
1. Преимущественно эпителиоидная
2. Преимущественно фиброзная (веретеноклеточная)
3. Двухфазная
VIII. Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов
А. Доброкачественные
1. Травматическая неврома (ампутационная неврома)
2. Нейрофиброма
3. Нейрилеммома (шваннома)
4. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена)
Б. Злокачественные
1. Злокачественная шваннома
(нейрогенная саркома, нейрофибросаркома)
2. Периферические опухоли первичной нейроэктодермы
IX. Опухоли симпатических ганглиев
А. Доброкачественные
()иухоли мягких тканей
103
1. Ганглионеврома
Б. Злокачественные
1. Нейробластома (симпатобластома, симпатогониома)
2. Ганглионейробластома
X. Опухоли параганглионарных структур
А. Феохромоцитома
1. Доброкачественная
2. Злокачественная
Б. Хемодектома (нехромаффинная параганглиома)
1. Доброкачественная
2. Злокачественная
XI. Опухоли и опухолеподобные поражения плюрипотентной мезенхимы
А. Доброкачественные
1. Мезенхимома
Б. Злокачественные
1. Злокачественная мезенхимома
ХП. Опухоли рудиментарных эмбриональных структур
А. Доброкачественные
1. Хордома
Б. Злокачественные
1. Злокачественная хордома
ХШ. Опухоли возможного экстрагонадного зародышевого происхождения
А. Доброкачественные
1. Тератома (дермоидная киста)
Б. Злокачественные
1. Тератокарцинома
2. Эмбриональная карцинома
3. Хориокарцинома
XIV. Опухоли спорного или неясного генеза
А. Доброкачественные
1. Зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточиая "миобластома")
2. Хондрома мягких тканей
3. Остеома мягких тканей
4. Глиома носа (ганглиоглиома)
5. Пачиниева опухоль
6. Аденоматоидная опухоль половых органов
104
Глава 5
7. Миксома
8. Меланотическая ирогопома (опухоль зачатка сетчатки,
младенческая меланотическая нейроэктодермальная опухоль)
9. Фиброзная гамартома младенцев
Б. Злокачественные
1. Альвеолярная мягкотканная саркома (злокачественная
органоидная зернисто-клеточная "миобластома")
2. Злокачественная зернисто-клеточная опухоль (злокачественная
/ неорганоидпая / зернисто-клеточная "миобластома")
3. Хондросаркома мягких тканей
4. Остеосаркома мягких тканей
5. Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей
6. Злокачественная фиброксантома
(злокачественная гистиоцитома)
7. Саркома Капоши
8. Светлоклеточная саркома сухожилий и апоневрозов
XV, Ноопухолевые или сомнительные опухолевые поражения мягких
тканей, представляющие интерес вследствие сходства с истинными
новообразованиями
А. Группа ксантом
1. Фиброксантома (фиброзная гистиоцитома)
а) атипичная фиброксантома
2. Ксантома
3. Юношеская ксантогранулема (невоксантоэндотелиома)
4. Забрюшинная ксантогранулема (Обердинга)
5. Нодулярный теносиновит (гигантоклеточная опухоль
сухожильного влагалища) и пигментный виллонодулярный
синовит
Б. Ганглион
В. Локализованная микседема
Г. Оссифицирующий миозит
Д. Пролиферирующий миозит
XVI. Опухоль мягких тканей, неклассифицированная
В данной работе представлены те нозологические формы, которые
наблюдались в клинике и систематизированы с учетом приведенной
классификации.
В стационаре оперировано 856 человек с различными опухолями и
опухолеподобными поражениями мягких тканей лица и органов по-
Опухоли мягких тканей
105
Таблица 5.8. Опухоли и опухолеподобные поражения мягких тканей
(данные стационара)
№№ п/п. Нозологические формы Доброкаче- ственные Злокачест- венные Всего
1 Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани 40 3 43
2 Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани 107 - 107
3 Опухоли мышечной ткани 2 2 4
4 Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов 509 1 510
5 Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов 80 - 80
6 Опухоли и опухолеподобные поражения перириферических нервов 108 1 109
7 Опухоли спорного или поясного гистогенеза 2 - 2
8 Нсопухолевые или сомнительные опухолевые поражения 1 - 1
Итого: 849 7 856
лости рта. Из них 849 доброкачественных опухолей и 7 злокачествен-
ных (табл. 5.8).
Наблюдается небольшое превалирование женщин (461 женщина и
395 мужчин). Возрастной состав: до 20 лет— 93 чел., 21-30 лет — 294
чел., 31-40 лет — 219 чел., 41-50 лет — 133 чел., 51-60 лет — 94 чел.,
61-70 лет — 22 чел., свыше 71 года — 1 больной.
В поликлиническом отделении оперирован 2971 больной с опухо-
лями и опухолеподобными поражениями мягких тканей лица и орга-
нов полости рта (см. табл. 5.9). Превалирующее количество отмечено
у женщин в 2 раза.
Анализируя таблицы 5.8. и 5.9., можно отметить, что в стационаре
наибольшее количество операций проведено по поводу опухолей и
оиухолеподобных поражений кровеносных сосудов (из 856 операций
• - 510). Кроме того, нередки операции при опухолях жировой ткани
(1.07) и нервной ткани (109). В поликлиническом отделении превали-
ровало число операций по поводу образований, развивающихся из
фиброзной ткани (из 2971 — 2551). Оперативное вмешательство в ам-
<1(734
106
Глава 5
Таблица 5.9. Опухоли и опухолеподобные поражения мягких тканей
(данные поликлинического отделения)
№ № п/п. Нозологические формы Доброкаче- ственные Злокачест- венные Всего
1 Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани 2549 2 2551
2 Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани 27 - 27
3 Опухоли и опухолеподобные поражения мышечной ткани 4 - 4
4 Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов 362 2 364
5 Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов 7 - 7
6 Опухоли и опухолеподобпые поражения периферических нервов 13 - 13
7 Опухоли и опухолеподобные поражения спорного или поясного происхождения 5 - 5
Итого: 2967 4 2971
булаторных условиях при новообразованиях кровеносных сосудов
также занимает значительный удельный вес (364). Опухоли и опухоле-
подобные поражения, развивающиеся из других мягких тканей,
встречались сравнительно редко, в некоторых случаях являются еди-
ничными, что соответствует данным МГКО ВОЗ № 3.
5.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани
Из фиброзных поражений нами наблюдались фибромы, фиброзные
разрастания с группой наддесневых образований типа эпулисов и
периферической гигантоклеточной гранулемы, а также фиброматоз
десен и редко злокачественная опухоль — фибросаркома. Необходи-
мо подчеркнуть, что наибольшее число относится к опухолеподобным
поражениям, так как они по своей сути являются реактивными разра-
станиями в ответ на часто возникающую хроническую травму зубами,
протезом и пр. Кроме того, основной контингент пациентов был ам-
булаторным, в то время как в стационаре оперировано лишь 43 чело-
()лухоли мягких тканей
107
вика, у которых, в основном, проводилось иссечение доброкачествен-
ных (40 чел.) и злокачественных (3 чел.) опухолей. Из них у 9 больных,
осложненных соматическими заболеваниями, операции осуществля-
ли по поводу фиброматоза десен.
5.1.1. Фиброма
.Доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой фиброзной соедини-
тельной ткани. Истинная фиброма в полости рта встречается редко.
В основном под этим термином описываются различные опухолевид-
ные образования, которые являются ответной реакцией на хроничес-
кие раздражение и травму, часто возникающие вследствие прикусыва-
ния, при наличии острых краев зубов, плохо пригнанных кламмеров,
протеза, пломбы и др. Им дали название — фиброзное разрастание и
относят к опухолеподобным состояниям (МГКО ВОЗ № 4,1974 г., с. 27).
Среди фибром различают следующие виды: твердая фиброма
состоит из зрелой, богатой коллагеном фиброзной соединительной
ткани. Мягкая фиброма (фибролипома) содержит, кроме зрелой
фиброзной соединительной ткани, также зрелую жировую. Дермато-
фиброма характеризуется наличием гистиоцитов с фибробластоподоб-
ными клетками, различным количеством коллагена, кровеносных сосу-
дов, часто имеются включения липидных макрофагов и сидерофагов.
Твердая и мягкая фибромы локализовались, чаще па слизистой обо-
лочке щеки и задней трети языка, в других областях редко — нижняя
губа, небо, альвеолярный отросток.
Клинически фиброма представлена в виде округлой формы опухо-
ли на широком основании, покрытой неизмененной слизистой обо-
лочкой (рис. 5.43). Увеличивается чрезвычайно медленно, боли не
причиняет. О существовании фибромы пациенты нередко узнают
случайно при осмотре рта. Пальнаторно твердая фиброма плотно
эластичной консистенции, мягкая фиброма — менее плотная. Прику-
сывание фибромы ведет к воспалению, что, по нашему мнению, объ-
ясняет наличие выраженной воспалительной васкуляризации в мор-
фологическом субстрате, вследствие чего их иногда патологоанатомы
трактуют как ангиофибромы.
Дерматофиброма наблюдалась у 4 женщин среднего возраста и ло-
кализовалась у двух на кончике носа, достигая размера до 3 см в диа-
метре, что привело к обезображиванию лица, у других двух — на бо-
ковой поверхности шеи, причем у одной с местно деструирующим
ростом. Клинически представляла ограниченную безболезненную
опухоль, плотно эластичной консистенции, покрытую неизмененной
кожей. Растет опухоль медленно, в течение нескольких лет. У всех
108
Глава 5
больных проводилось иссечение опухоли в пределах здоровых тканей
с ушиванием раны, для закрытия дефекта носа использовалась плас-
тика лоскутом на ножке. Рецидива опухоли не отмечено.
5.1.2. Фиброзное разрастание
Опухолеподобное образование, наиболее часто встречается на слизи-
стой оболочке рта. Как было описано выше, причиной возникновения
является хроническое механическое раздражение. Клинические
проявления разнообразны и связаны с видом травмирующего агента и
локализацией процесса. При расположении на слизистой оболочке
щеки, языка фиброзное разрастание представляется в виде ограни-
ченного образования, напоминающего фиброму. Фиброзные разрас-
тания, возникающие вследствие травмирования переходной складки
преддверия полости рта краем неправильно изготовленного полного
съемного пластиночного протеза, имеет вид дольчатых, складчатых на
широком основании образований. Слизистая оболочка, покрывающая
эти разрастания, часто гиперемирована, в местах соприкосновения
с краом протеза могут быть декубительные изъязвления, пальпация
которых болезненна. Преимущественно они захватывают по протяже-
нию более половины переходной складки, иногда область одного-двух
зубов. По нашим наблюдениям, чаще образуются по переходной
складке преддверия полости рта верхней челюсти (рис. 5.44).
Микроскопически описанные фиброзные разрастания богаты кол-
лагеновыми волокнами и относительно бедны клетками. Часто отме-
чается воспалительная васкуляризация, благодаря чему патоморфо-
логический диагноз звучит как ангиофиброматозное разрастание.
В стоматологической практике их называли дольчатыми фибромами;
это название не отражает их сути и должно быть оставлено как несо-
ответствующее МГКО ВОЗ.
Фиброзные разрастания отмечены у 1694 амбулаторных больных, в
основном это лица старше 50 лет, из них более 2/3 женщины.
По нашим многолетним наблюдениям в лечении фиброзных разрас-
таний ведущую роль играет устранение причины, вызвавшей их
возникновение. В случае локализации разрастания на языке, щеке реко-
мендуем снятие острого края зуба, устранение диастемы, дурной
привычки (кусание щек языка и др.), прием мягкой, нераздражающей
питци, аппликации па топком слое ваты так называемой "йодистой сме-
си" на очаг разрастания 2-3 раза л день в течение 10-15 дней. (Rp Т-гае
Jodi, Ac. tannic! аа 2,0 (Лусент 20,0. MDS). В случае тенденции к умень-
шению лечение продолжают и торопиться с иссечением не следует.
Операцию проводят при неэффективности консервативного лечения.
Опухоли мягких тканей
109
Больным с фиброзными разрастаниями, локализующимися по пере-
ходной складке, запрещаем пользоваться имеющимся протезом и на-
значаем аппликации йодистой смесью. В результате, как правило,
больные буквально в первые 1-2 недели отмечают уменьшение разме-
ров разрастаний и снятие болевых ощущений. Необходимо отметить,
что при такой тактике лечения небольшие разрастания полностью
исчезают, а большие — резко сокращаются, уплотняются, и для последу-
ющего протезирования требуется их иссечение. При этом раневую по-
верхность, с целью формирования свода преддверия, закрывают либо
йодоформным тампоном, либо используют методы местной пластики.
Разрастания на десне, обусловленные хронической травмой краем
искусственной коронки, кариозной полости зуба, нависающей плом-
бы, Кламмером и др., а также при глубоком резцовом перекрытии,
когда создается травматическая окллюзия, расцениваются как эпулис
(наддесневик).
Среди этих образований встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и
опухолеподобные поражения (фиброматозный и ангиоматозный эпу-
лис). Последние отражают различные стадии хронического воспаления
десны, вызванного различными травмирующими факторами с выражен-
ной продуктивной тканевой реакцией. В значительной степени морфо-
логическая структура данных образований также отражает иммуноло-
гическую перестройку в очаге воспаления. За этими поражениями мож-
но оставить название фиброматозный и ангиоматозный эпулис.
Гигантоклеточным эпулисом ранее обозначали опухолевидные об-
разования на десне синюшно-багрового цвета, часть которых развива-
ется из мягких тканей десны, другие исходят из кости альвеолярного
отростка. По данным МГКО ВОЗ выявлена различная сущность обоих
поражений, что привело к их разделению. Образование, развивающе-
еся из тканей десны, получило название периферической гигантокле-
точной гранулемы и отнесено к опухолеподобным поражениям мяг-
ких тканей (МГКО ВОЗ № 4, 1974 г.). Другое — исходной зоной роста
которого является кость, именуют центральной гигантоклеточной
гранулемой (гигантоклеточной репаративной гранулемой) и рассмат-
ривают в группе костных опухолеподобных поражений.
Эпулис довольно часто встречается в практике стоматолога. Обна-
руживают в основном у лиц зрелого возраста, у женщин чаще, чем у
мужчин. Преимущественного поражения верхней или нижней челюс-
тей не отмечают.
Клинические проявления фиброматозного и ангиоматозного
эпулисов довольно характерны. Фиброматозный эпулис представляет
собой плотное безболезненное разрастание розового цвета, часто с ги-
110
Глава 5
перемированным краем, неправильной формы с четкими границами
на широком, реже узком, основании (рис. 5.45). Локализуется, как
правило, на десне с вестибулярной стороны, может распространяться
через межзубный промежуток в виде седла на язычную или небную
поверхность. Нередко расположенный в области эпулиса зуб имеет
плохо припасованную металлическую коронку или пломбу, либо ка-
риозную полость, либо кламмер протеза и др. Эти факторы являются
этиологическим моментом в возникновении хронического продуктив-
ного воспалительного процесса с образованием грануляций, которые
по мере созревания превращаются в зрелую соединительную фиброз-
ную ткань. Описанные изменения отражают сущность морфологиче-
ской картины фиброматозного эпулиса. Ангиоматозный эпулис в ви-
де ограниченного образования на десне отличается от фиброматозно-
го своим более ярким цветом, сравнительно мягкой консистенцией и,
главным образом, кровоточивостью, которая возникает не только при
травмировании, но и самостоятельно (рис. 5.46). Микроскопически
при ангиоматозном эпулисе на фоне созревающей фиброзной ткани
определяют большое количество кровеносных сосудов.
Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической
картине сходна с эпулисами, однако имеет свои характерные особенно-
сти: цвет синюшно-бурый, бугристая поверхность с участком эрозии и
отпечатками зубов-антагонистов, консистенция плотно эластичная
(рис:. 5.47), отмечается ее кровоточивость, нередко возникает рецидив
после иссечения. Гистологически поражение характеризуется боль-
шим количеством многоядерных гигантских клеток. Строма обильно
васкуляризирована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие.
Имеются гранулы гемосидерина.
Гранулема беременных (эпулис беременных) наблюдается у неко-
торых женщин в период беременности, отличается быстрым ростом и
кровоточивостью. При достижении большого размера может вызвать
затруднение дыхания, жевания, развиться ее некроз. С разрешением
родами гранулема уменьшается, у некоторых полностью исчезает.
Рентгенологическое исследование при эпулисах, исходящих из
мягких тканей, не выявляет патологических костных изменений.
В поликлиническом отделении были проведено 837 операций по по-
воду эпулисов и периферической гигантоклеточной гранулемы, из них
при фиброматозных эпулисах — 517, ангиоматозных — 263, перифери-
ческой гигантоклеточной гранулеме — 55, гранулеме беременных — 2.
Лечение фиброматозного и ангиоматозпого эпулисов не всегда тре-
бует хирургического вмешательства. Первым и основным является ус-
транение травмирующих агентов в виде снятия мостовидного проте-
()пухоли мягких тканей
111
за, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удаления корней,
нормализации прикуса. После проведенных мероприятий, обычно че-
рез 2-3 недели, отмечается резкое уменьшение размеров образования
на десне, а в некоторых случаях и исчезновение. Если не наступает
полная регрессия эпулиса, что встречается чаще при больших, локали-
зующихся в области нескольких зубов, он сокращается, уплотняется,
но цвету становится неотличимым от окружающей слизистой оболоч-
ки и торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного
развития может продолжаться несколько месяцев. В случае необходи-
мости протезирования возможно удаление эпулиса.
При периферической гигантоклеточной гранулеме оперативное
печение заключается в иссечении образования в пределах здоровых
тканей. Скальпелем рассекают ткани до кости, отступя на 2—3 мм от
гранулемы и распатором выделяют патологическую ткань вместе
с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей электрокоагу-
иируют или обрабатывают термокаутером. Ушивание раны, как пра-
вило, не удается, ее закрывают йодоформной марлей. Тампон по мере
гранулирования выпадает и рана эпителизируется. Операция может
привести к обнажению шеек зубов, расположенных в зоне поражения.
При всех видах эпулисов и периферической гигантоклеточной грану-
леме интактные зубы, находящиеся в пределах образования, старают-
ся сохранить. Гранулема беременных лечению в период беременнос-
ти, как правило, не подлежит. Однако при возникновении функцио-
нальных нарушений показано иссечение.
5.1.3. Фиброматоз
В полости рта проявляется как фиброматоз десен в виде диффузного
разрастания их и десневых сосочков. Встречается сравнительно ред-
ко, наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.
Клинически определяется валикообразное увеличение десны, по-
крывающее частично или полностью коронки зубов. Преимуществен-
но поражается вестибулярная поверхность десны, однако возможны
изменения и с оральной стороны. Поверхность разрастаний иногда
дольчатая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизистой оболочки
бледный или гинеремированный (рис. 5.48). Пальпаторно участок фи-
броматоза плотно эластичной консистенции, безболезненный. Между
коронками зубов и патологическими разрастаниями десны обычно
образуются карманы, где скапливается пища, откладывается зубной
камень и развивается воспаление, ведущее к глубокому отслаиванию
тканей и их травмированию. На рентгенограмме при длительно суще-
ствующем фиброматозе десен нередко определяется рассасывание
112
Глава 5
межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка. Локализо-
ванное поражение соответственно бугру верхней челюсти с обеих
сторон, выраженное больше с небной поверхности, носит название
фиброматоза бугров верхней челюсти (ранее описывалось под терми-
ном симметричные фибромы) (рис. 5.49). Такой же фиброматоз, но
реже, иногда наблюдается в области задних отделов альвеолярного от-
ростка нижней челюсти.
Микроскопически фиброматоз десен представляет разрастание
плотной волокнистой соединительной ткани, бедной сосудами. Лече-
ние — хирургическое.
В стационаре кафедры было оперировано 9 больных, в поликлини-
ческом отделении — 18 человек с фиброматозом десен. У 10-ти отме-
чен фиброматоз бугров верхней челюсти, у остальных (17) — десен
верхней и нижней челюстей. Среди больных 16 мужчин и 11 женщин.
Возраст больных фиброматозом десен не превышал 30 лет, при фибро-
матозе бугров верхней челюсти — 50-60 лет. Последние были выявле-
ны случайно, когда возникла необходимость в зубном протезировании.
Лечение больных фиброматозом десен заключалось в поэтапном
иссечении патологической ткани до кости, включая надкостницу,
одномоментно в пределах 6-8 зубов. Через 10-15 дней проводили ис-
сечение в другом участке. После операции возможны рецидивы, что
наблюдалось у наших 3-х больных, которые оперированы повторно.
При фиброматозе бугров верхней челюсти оперативное иссечение
показано только при невозможности зубного протезирования.
5.1.4. Фибросаркома
Злокачественная опухоль фибропластического происхождения.
В мягких тканях лица и органов полости рта встречается редко. Наши
наблюдения касаются, 5 больных (2 женщины и 3 мужчины), из них 3
человекам стационаре, 2 — в поликлинике, в возрасте 19 лет — 1,
46-48 лет — 2 чел., старше 70 лет — 2 чел. Опухоль у 3 больных рас-
полагалась в щеке, у одного — в височной области, у 1 — в области
лба, последняя по гистологической структуре представляла выбухаю-
щую дерматофибросаркому.
Фибросаркома — бугристая опухоль, сравнительно медленно
увеличивается (рис. 5.50 а, б) на ранней стадии безболезненная, в по-
здней — возникают боли и возможно изъязвление При прорастании
покрывающих тканей (кожи или слизистой оболочки), Вследствие ин-
фильтрации жевательной мышцы возникает ограничение открывания
рта. Опухоль способна к метастазированию по кровеносным путям,
радиорезистентна. Прогноз неблагоприятный.
( )пухоли мягких тканей
113
Лечение 3 больных фибросаркомой щеки заключалось в широком
иссечении пораженных тканей. У одного из них, вследствие рецидива,
произведена повторная операция по типу резекции верхней челюсти с
одномоментным фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи
ввиду наличия увеличенных шейных лимфоузлов, однако гистологи-
ческое исследование их выявило лишь явления гиперплазии. Другая
больная (19 лет] через 3 месяца после операции погибла от метастазов
в легкие. Прогноз жизни третьей также плохой. Двум больным в поли-
клиническом отделении проводилась лишь диагностическая биопсия,
больные направлены на лечение в онкологическое учреждение.
5.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
Липома — доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой жиро-
вой ткани. Обнаруживается у лиц среднего возраста. Локализуется
часто в щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной и около-
ушножевательной областях. Опухоль инкапсулирована, медленно
растет, не причиняет болей, приводит к выбуханию пораженного
участка (рис. 5.51). При пальпации тестоватой консистенции, не все-
гда четко определяются ее границы. Так называемая внутримышеч-
ная липома имеет инфильтративный рост и прорастает поперечно-
полосатые мышцы.
Диффузный липоматоз — опухолеподобное поражение, сущность
которого заключается в пролиферации зрелой жировой ткани. Встре-
чается в виде множественных липоматозных узлов, разбросанных
н различных участках тела, в том числе и на лице, а также как про-
явление болезни Маделунга, при которой наблюдается разрастание
жировой ткани па шее в виде воротника.
В стационаре кафедры оперировано 107 больных, из них 62 мужчи-
ны и 45 женщин, основной возрастной состав 40-50 лет (2/3 больных).
Преимущественно наблюдались липомы сравнительно больших раз-
меров (от 4-5 ем до 15 см).
В поликлиническом отделении оперировано 27 человек — 18 муж-
чин, 9 женщин. Преимущественный возраст — 40-50 лет. Необходимо
подчеркнуть, что размеры липомы у оперированных амбулаторных
больных не превышали размера 4-5 см.
Локализация липом разнообразная: щечная область — 26, подпод-
бородочная — 13, поднижнечелюстная — 55, околоушная — 25, на
шее — у 8 человек, на лбу — 1. Один мужчина, 45 лет, оперирован по
поводу внутримышечной липомы дна полости рта. Диффузный липо-
114
Глава 5
матоз в виде болезни Маделунга отмечен у 4 мужчин и одной женщи-
ны в возрасте 35-40 лет.
Лечение липом заключалось в удалении с капсулой, осложнений не
наблюдалось. При болезни Маделунга оперативное лечение показано
лишь при выраженной деформации, проводилось поэтапное иссечение
жировых разрастаний. Липосаркома в наших наблюдениях не выявлена.
5.3. Опухоли мышечной ткани
Опухоли указанной группы в области лица и органов полости рта
встречаются редко. Среди доброкачественных и злокачественных но-
вообразований различают лейомиому и лейомиосаркому, развиваю-
щиеся из гладкой мускулатуры, рабдомиому и рабдомиосаркому — из
поперечно-полосатой мускулатуры.
В наших наблюдениях оперировано 6 больных лейомиомой, (поров-
ну мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 35 лет. Располагались у 2 че-
ловек в языке, у 2 — в щеке, у 1 — в нижней губе, у 1 — на шее. Клини-
ческие проявления лейомиомы мало характерны. Доброкачественная
опухоль, хорошо отграниченная, медленно увеличивающаяся, иногда
болезненная. Может располагаться поверхностно и в глубине тканей.
В одном наблюдении при локализации опухоли на языке отмечено изъ-
язвление опухоли. Клиническая диагностика затруднена, нередко окон-
чательный диагноз устанавливается после патоморфологического ис-
следования. Микроскопическая картина лейомиомы характеризуется
наличием гладкомышечных клеток с богатой сосудистой сетью.
В случае ангиолейомиомы (сосудистой лейомиомы), наряду с пуч-
ками гладкомышечных элементов наблюдаются извитые толстостен-
ные сосуды. Лечение — хирургическое.
Среди наших оперированных больных у трех диагностировали со-
судистую лейомиому. Лечение всех больных заключалось в иссечении
опухоли в пределах здоровых тканей. Рецидива опухоли не отмечено.
Злокачественные опухоли мышечной ткани выявлены у двух боль-
ных женщин. У одной, 74 лет, была лейомиосаркома щеки, у другой, 58
лет — рецидив рабдомиосаркомы подвисочной и височной областей.
Лейомиосаркома — злокачественная опухоль, клинически проявля-
лась в виде быстро растущего образования, диаметром до 3 см на нож-
ке, багрового цвета, с эрозированной, кровоточащей поверхностью.
Рабдомиосаркома — чрезвычайно злокачественная опухоль, дает
гематогенные метастазы. Применяют только хирургическое лечение.
У нашей больной с рецидивом опухоли, оперированной в другом уч-
()пухоли мягких тканей
115
рождении, ранее проводилось комбинированное лечение (предопера-
ционная дистанционная гамма-терапия с последующим иссечением и
пластикой дефекта височной области). Рецидив отмечен через 9 меся-
цев. Клинически определялся дефект мягких тканей височной и под-
писочкой областей с наличием двух язв диаметром до 2 и 3 см. Наблю-
далось ограничение открывания рта до 2 см.
Микроскопически опухоль относилась к наиболее часто встречаю-
щемуся эмбриональному типу рабдомиосаркомы, был выражен ин-
11 >ильтрирующий рост.
Лечение обеих больных заключалось в широком хирургическом ис-
сечении пораженных тканей с закрытием дефекта местными тканями
ц свободно пересаженной кожей.
’•Л. Опухоли и опухолеподобные поражения
кровеносных сосудов
I (атология кровеносных сосудов в челюстно-лицевой области проявля-
ется довольно часто, по нашим данным составляет до 25% от всех опу-
холей этой локализации и 65% — опухолей мягких тканей. Учитывая
многообразие клинических форм сосудистых образований и сложнос-
। и в лечении таких больных, эта проблема остается актуальной.
Локализуясь на лице, вызывают деформацию, обезображивание и
различные функциональные, расстройства, иногда приводят к крово-
течениям.
Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов весь-
ма разнообразны как по генезу, так и клинической картине.
Среди образований из кровеносных сосудов выделяют доброкачест-
венные опухоли и опухолеподобные поражения — различные виды
гемангиом, гломусную опухоль (гломангиома), системный гемангио-
матоз, "гемангиому" грануляционно-тканиого типа (пиогенную грану-
пему) и злокачественную опухоль — гемангиосаркому.
В стационаре кафедры проводилось лечение 510 больных с пораже-
нием кровеносных сосудов. Среди них 222 мужчин, 288 женщин в воз-
расте до 20 лет — 77 чел., 21-30 лет — 226 чел., 31—40 лет — 112 чел.,
41-50 лет — 28 чел., 51-60 лет — 53 чел., 61-70 лет — 14 человек.
Необходимо подчеркнуть, что в стационарных условиях получали
печение больные с обширными поражениями, захватывающими не-
сколько областей или половину лица и органов полости рта и более,
вмешательство при которых сопряжено с осложнениями, угрожающи-
ми жизни больному.
116
Глава 5
Среди больных гемангиомами выявлены следующие формы: а) с до-
брокачественной гемангиоэндотелиомой — 3 чел.; б) с капиллярной
гемангиомой — 52 чел., в) кавернозной — 370 чел., г] гроздевидной
(ветвистой) — 75 чел. Кроме того, оперировано 5 больных с внутримы-
шечной гемангиомой, 3 больных с системным гемангиоматозом, 1 —
с доброкачественной гемангиоперицитомой, один больной — с ангио-
саркомой с элементами злокачественной гемангиоперицитомы.
В поликлиническом отделении лечилось 364 человека (115 мужчин
и 249 женщин) в возрасте: до 20 лет — 10 чел., 21-30 лет — 26 чел.,
31-40 лет — 114 чел., 41-50 — 98 чел., 51-60 — 74 чел.; 61-70 лет и
свыше — 42 чел.
В отличие от больных стационара, поражения у пациентов, лечен-
ных в амбулаторных условиях, были небольших размеров (до 1-2 см),
а также однообразны по нозологической форме. Среди гемангиом
было 87 капиллярных, 159 — кавернозных. Оперировано большое ко-
личество больных с "гемангиомой" грануляционно-тканного тина
(пиогенной гранулемой) — 114 человек. Среди них отмечены также
2 человека с гломусной опухолью и 2 — с ангиосаркомой.
5.4.1. Доброкачественные новообразования кровеносных сосудов
5.4.1.1. Гемангиома
Доброкачественное неотграничениое поражение, состоящее из про-
лиферирующих кровеносных сосудов. Происхождение гемангиом до
настоящего времени окончательно не выяснено. Большая часть их яв-
ляется врожденной и ее относят к аномалиям развития (Петров Н.Н.,
1955). Некоторые формы представляют истинную опухоль кровенос-
ных сосудов (Абрикосов А.И., Струков А.И., 1953), однако строго раз-
граничить их между собой трудно.
По мере роста организма происходит увеличение врожденной ге-
мангиомы. Иногда, располагаясь в глубине тканей, она остается неза-
меченной и выявляется в поздние сроки жизни. У детей в течение
первого года жизни врожденная гемангиома может подвергаться
обратному развитию.
Гемангиома мягких тканей иногда сочетается с поражением кос-
тей лицевого скелета. Может приобретать инфильтративный харак-
тер с разрушением окружающих тканей и редко переходит в злока-
чественную форму.
Методами лечения гемангиомы являются хирургический (опера-
тивный), склерозирующий, лучевой и комбинированный. В клинике
хирургической стоматологии оперативное лечение включает в себя
' >иухоли мягких тканей
117
иссечение гемангиомы, частичное или полное, которое сопровожда-
ется одномоментной пластикой местными тканями или свободной
пересадкой кожи, а также прошивание опухоли или приводящих и
отводящих сосудов. Для склерозирующей терапии используют хими-
ческие средства (2%-ный салициловый спирт, 70° этиловый спирт).
Вернадский Ю.И. (1970) предлагает фиксировать гемангиому специ-
аиьным окончатым зажимом с целью пережатия приводящих и отво-
цящих сосудов в момент введения химического препарата.
Возможно также применение электрокоагуляции и криовоздействия.
Широко используют комбинированный метод, включающий, на
первом этапе склерозирующую терапию, на втором — хирургическое
вмешательство, направленное на иссечение склерозированных и
измененных избыточных тканей, показанием к которому служат об-
ширные, распространенные кавернозные и ветвистые гемангиомы.
Доброкачественная гемангиоэндотелиома встречается редко, в ос-
новном у детей, на коже головы и шеи. Характерным является сравни-
тельно быстрый рост, бугристая поверхность опухоли, нерезко выра-
женная пульсация, симптом наполнения и склонность к рецидиву. Гис-
тологически определяются скопления эндотелиальных клеток, напоми-
нающие места образования капилляров и других сосудистых структур.
Из наших 3 больных (2 женщины, 1 мужчина) в возрасте до 30 лет
опухоль отмечена в языке в 1 случае, щеке — у 2 больных, из них у од-
ного с распространением на область крыло-челюстной складки. Всем
больным проведено полное иссечение новообразования. Рецидива не
наблюдалось.
Капиллярная гемангиома клинически проявляется в виде багрового
плоского пятна с четкими границами (рис. 5.52). При надавливании
окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Поражает кожу и слизистую
оболочку рта. Может прорастать подлежащие ткани.
Микроскопически состоит из небольших сосудистых каналов ка-
пиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.
Из 52 стационарных больных у 34 располагалась в щечной и подглаз-
ничной областях, у 11, кроме этих областей, захватывала веки и верхнюю
губу, что проявлялось в поражении половины лица. У семи больных за-
нимала нижний отдел лица — подбородочную область и нижнюю губу.
Основным методом лечения капиллярных гемангиом было иссече-
ние с одномоментной пластикой свободным кожным аутотрансплан-
татом (43 чел.) или местными тканями (9 чел.).
В поликлиническом отделении оперировано 87 больных с капил-
лярными гемангиомами кожи лица и слизистой оболочки рта, вклю-
чая язык, губы, небо, щеки, дно полости рта. Образования не превы-
118
Глава I)
шали размера 1 см, нередко травмировались зубами, протезом и пр,,
и осложнялись воспалением и кровотечением. Лечение больных за-
ключалось в иссечении гемангиомы с патогистологическим исследо-
ванием операционного материала. Кроме того, в данную работу не
включено большое количество амбулаторных больных, которым с хо-
рошим результатом проводилась криодеструкция.
Последняя может быть осуществлена аппликационным методом и
способом "открытой струи". При капиллярной гемангиоме криовоз-
действием достигают поверхностного некроза с появлением пузырей,
Впоследствии образуется струп, отпадающий к 10-14 дню. В случав,
кавернозной ангиомы необходимо получить полный крионекроз, ко-
торый отторгается через 2—3 недели, замещаясь нежным рубцом.
Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и состав-
ляет около 70% всех гемангиом. Иногда имеет вид ограниченного не-
большого образования синюшной окраски, мягкой консистенции.
Распространенная кавернозная гемангиома, занимая несколько облас-
тей, вызывает обезображивание лица и деформацию органов полости
рта (рис. 5.53). Определяется бугристая сине-багрового цвета опухоль
мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут про-
щупываться небольшие плотные включения — ангиолиты, проециру-
ющиеся и на рентгенограмме. Характерен симптом наполнения: на-
давливание на опухоль приводит к уменьшению за счет запустевания
полостей, при снятии давления отмечается наполнение и увеличение
размеров опухоли. Располагаясь в околоушной области в толще мыш-
цы или слюнной железы кавернозная гемангиома внешних изменений
не дает и определяется лишь при наклоне головы.
Гемангиома языка, губ вызывает не только деформацию, но и функци-
ональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания туб, че-
люстей и т.д. В случае травмирования опухоли возникает кровотечение,
присоединение инфекции ведет к воспалению. С целью определения рас-
пространения гемангиомы применяют ангиографию, которую проводят
в специализированном учреждении. При пункции гемангиомы получают
кровь, свободно поступающую в шприц. Цитологическое исследование
обнаруживает элементы периферической крови, микроскопически ка-
вернозная гемангиома состоит премущественно из кавернозных сосуди-
стых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.
Среди стационарных больных у 368 выявлены кавернозные геманги-
омы, как правило, они распространялись на несколько областей лица
и органов полости рта. У 82 больных отмечено поражение половины
лица, в 49 наблюдениях — нижнего отдела лица и шеи, полости рта и '
языка — 69 чел., полости рта и щеки — 34 чел., нижней губы и подбо-
I >иухоли мягких тканей
119
редка — 27 чел., нижней губы и языка — 16 чел., нижней трети лица
и языка — 12 чел., верхней губы, щеки и неба — 11 человек. У части
сольных опухоль локализовалась в изолированных участках: на верхней
। убе — 20 чел., на щеке — 14 чел., на нижнем веке — 5 чел., на носу —
II чел., в околоушной области — 8 чел., поднижнечелюстной обл. —
10 человек.
Лечение распространенных на несколько областей кавернозных
гемангиом, как правило, проводилось комбинированным методом
с предварительным неоднократным проведением склерозирующей
терапии и поэтапным иссечением пораженной ткани.
Склерозирующая терапия основана на развитии асептического вос-
паления, ведущего к склерозированию и запустеванию сосудистых
полостей. Для лечения используют химические препараты — 2% рас-
твор салицилового спирта и чаще 70° этиловый спирт (Горбушина
I I.M. — 1978 г., Агапов В.С. — 1990 г. и др.).
Необходимо отметить, что в нашей клинике до 1966 г, для проведе-
ния склерозирующей терапии применялась "уретан-хининовая"
смесь. Однако, ввиду обнаружения канцерогенных свойств, ее изъяли
из обращения в хирургии. Но в нашей практике мы такого не наблю-
дали. В последующем стали использовать ранее применявшийся 70°
этиловый спирт, который вводят в опухолевую ткань в количестве
5-90 мл в зависимости от размера гемангиомы. Он, попадая в полос-
ти и просветы сосудов, вызывает свертывание крови и слипчивое вос-
паление. После введения спирта тут же накладывают давящую повяз-
ку. В течение последующих 6 8 дней наблюдается отек и болезненный
инфильтрат, затем наступает рубцевание. Повторное, введение спир-
та проводят не ранее, чем через 2-4 педели после первой инъекции.
13 результате повторных курсов лечения опухоль уменьшается или ис-
чезает. Склерозирующая терапия, как самостоятельный метод, прове-
дена у 82 больных, у 16 — опа комбинировалась с прошиванием опу-
холи, у 15 — с перевязкой приводящих и отводящих сосудов. После
проведения склерозирующей терапии частичное иссечение проводи-
лось лишь при распространенных опухолях и отмечено в 130 случаях.
Ограниченные опухоли, в зависимости от локализации, подвергались
либо полному иссечению, либо только склерозирующей терапии или
биактивной электрокоагуляции. Полное иссечение ограниченной ка-
вернозной гемангиомы проведено у 68 больных. В 4-х наблюдениях
гемангиом языка проведено только прошивание опухоли, у 5 больных пе-
ревязана наружная сонная артерия на стороне поражения. Биективная
внутритканевая электрокоагуляция опухоли проведена у 48 больных.
Электрокоагуляцию опухоли осуществляют с помощью электрокоагу-
120
Глава 5
лятора, лучшие результаты дает внутритканевая коагуляция биактив-
ными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы не-
большая гемангиома оказалась между ними. В случае большой опухо-
ли вкол электродов производят по периметру опухоли. В результате
коагуляции поверхностных гемангиом образуется струп, при глубо-
ких — инфильтрат, заканчивающийся рубцеванием.
У амбулаторных больных проведено 159 операций по поводу огра-
ниченных, небольшого размера кавернозных гемангиом. Основная
локализация их — слизистая оболочка нижней губы и языка (121 че-
ловек). Остальные располагались на слизистой оболочке щеки, неба,
верхней губы. Лечение их заключалось в полном иссечении. Так же,
как при капиллярных гемангиомах в данной работе не учтены амбу-
латорные больные кавернозной гемангиомой, леченные методом
криодеструкции (см. выше).
Гроздевидная (ветвистая) гемангиома отличается от кавернозной
наличием пульсации опухоли. Микроскопически представлена в виде
извилистых толстостенных кровеносных сосудов венозного и артери-
ального типа. Дифференцировать ее нужно с артерио-венозной анев-
ризмой. Ветвистая гемангиома наблюдалась только у стационарных
(75) больных. У 14 больных занимала половину лица, у остальных
захватывала отдельные области — нижнюю губу (19 чел.), верхнюю
губу — 11, щеку — 9, язык — 5, нижнюю губу и подбородок — 8, око-
лоушную обл. — 5, язык и небо — по 2. При ветвистой гемангиоме
преобладал комбинированный метод лечения: применение склерози-
рующей терапии с перевязкой приводящих и отводящих сосудов (36),
с прошиванием опухоли (21), с электрокоагуляцией (1). 9 больным про-
ведено полное иссечение гемангиомы, 5 больным — электрокоагуля-
ция, 2 — иссечение с перевязкой сосудов, 1 — прошивание опухоли.
В последние годы при ветвистой гемангиоме при ангиографии
предложен метод эмболизации сосуда с последующим хирургическим
иссечением. Эмболизацию сосуда можно также рекомендовать при
возникновении кровотечения из гемангиомы.
5.4.1.2. Внутримышечная гемангиома
Доброкачественное, плохо отграниченное сосудистое разрастание,
инфильтрирующее перечно-полосатые мышцы. Чаще встречается у
лиц молодого возраста.
В наших наблюдениях в стационаре оперировано 5 больных (3 жен-
щины, 2 мужчин) в возрасте от 17 до 30 лет. Опухоль у 4 человек рас-
полагалась па верхней губе, у одного 1,7 летнего мужчины.на копчи-
ке носа. Клинически внутримышечная гемангиома, даже при неболь-
। )и уходи мягких тканей
121
шом количестве наших наблюдений, была разнообразной и симулиро-
вала у 2 больных лимфангиому, у 2 — кавернозную и 1 — ветвистую
। емангиому. Всем больным проведено иссечение образования. На губе
- по типу клиновидного иссечения, на носу — одномоментно с мест-
ной пластикой образовавшегося дефекта. Патоморфологически в 2
случаях выявлен артерио-венозный тип внутримышечной гемангио-
мы, в других 2-х кавернозный, у 1 женщины — капиллярный тип.
>.4.1.3. Системный гемангиоматоз
Из больных этой группы в стационаре лечили 3 мужчин в возрасте
KJ—60 лет с болезнью Рандю-Ослера-Вебера. Заболевание имеет на-
следственный характер, проявляется в виде множественных гемангио-
матозных узлов и телеангиэктазией красно-синюшнего цвета, распола-
гающихся часто на коже лица и слизистой оболочке органов полости
рта и носа. Процесс протекает длительно. Больные впервые обращают-
ся к врачу по поводу кровотечения из гемангиоматозного узла, возни-
кающего вследствие механической травмы зубами, грубой пищей и пр.
Частые и длительные кровотечения постепенно могут привести
к гипохромной анемии, хотя геморрагический синдром у больных без
патологических отклонений. Обследование больного и выявление ха-
рактерной клинической картины позволяет установить диагноз.
Лечение симптоматическое, направлено на устранение кровотечения
из патологических тканей. Используют методы электрокоагуляции,
склерозирующей терапии или хирургического иссечения. В наших на-
блюдениях у двух больных кровоточащие телеангиэктазии были иссе-
чены, у 1 — электрокоагулированы.
Микроскопически определяется отсутствие мышечных и эластиче-
ских волокон в стенке расширенных сосудов, выстланы они лишь сло-
ем эндотелия.
3.4.1.4. Гломусная опухоль (гломангиома — опухоль Барре-Масона)
Доброкачественное новообразование, развитие которого возможно
связано с нейромиоартериальными элементами гломуса, расположен-
ного в месте артерио-венозного анастомоза. Заболевание сравнитель-
но редкое. Локализация опухоли поверхностная в виде небольших
синевато-багровых ангиоматозных болезненных образований в облас-
ти ушной раковины, губ, щек, концевых фаланг конечностей.
В поликлиническом отделении кафедры оперировано 2 больных (1
мужчина, 1 женщина, в возрасте 45-50 лет), у которых опухоль распо-
лагалась на коже нижней губы в виде выступающего округлого обра-
зования с четкими границами, синюшней окраски, эластичной конси-
<3 1734
122
Глава 5
стенции, болезненного при пальпации. Клинически был поставлен ди-
агноз кавернозной гемангиомы (хотя в эту картину не укладывались
болезненность и отсутствие симптома наполнения). Окончательный
диагноз был установлен после патоморфологического исследования.
Микроскопически опухоль представляет скопление ацидофильных
эпителиоидных и одинаковых по размеру круглых клеток с большими
овальными ядрами. Клетки связаны с сосудистыми структурами раз-
личного размера.
5.4.1.5. Доброкачественная гемангиоперицитома
Опухоль встречается редко, клиническая диагностика затруднена от ка-
вернозной гемангиомы, что иллюстрирует представленный пример.
В стационаре оперировали одного больного (мужчину, 50 лет), которому
был поставлен предположительный диагноз кавернозной гемангиомы
щечной, околоушной, поднижнечелюстной, подподбородочной областей
слева. Опухоль распространенная, без четких границ, мягкой консистен-
ции, безболезненная. Кожные покровы лица не изменены. Отмечалось
смещение бокового отдела глотки, небных дужек и мягкого неба в проти-
воположную сторону. По данным анамнеза, опухоль существовала
длительное время (около 10 лет) и ввиду того, что больной был с хорошо
выраженной подкожной жировой клетчаткой, внешние изменения лица
не вызывали беспокойства. Обращение больного к врачу связано с: возник-
шим луночным кровотечением после удаления зуба соответствующей сто-
роны. Было рекомендовано оперативное лечение. Во время операции об-
наружена опухоль в капсуле, которая была интимно спаяна с поднижне-
челюстной слюнной железой и прилегающими лимфоузлами. Опухоль
полутупым путем выделена, при этом обнаружено, что медиальный ее
отдел прилегал к основанию черепа и боковой стенке глотки. После ге-
мостаза рана ушита послойно. Размеры удаленной опухоли 9,5x6,5x4 см,
на разрезе определялась белесоватого цвета ткань с сосудистыми полос-
тями и щелями, которые выполнены желеобразной массой. Микроскопи-
чески обнаружена картина гемангиоперицитомы. В некоторых участках
опухоли имеет место дифференцировка сосудов по типу кавернозных,
встречаются поля выраженной пролиферации перицитов с наличием па-
тологических митозов. Так как гемангиоперицитома является редкой
опухолью, мы позволили себе привести данное наблюдение.
5.4.1.6. "Гемангиома" грануляционно-тканного типа
(пиогенная гранулема)
Опухолеподобное поражение, сравнительно часто встречается на
слизистой оболочке полости рта, щек, языка, губ, подвергающихся
< )иухоли мягких тканей
123
травме. Обладает быстрым ростом, в течение 1-2 недель достигает
высоты до 2-3 см. Образование на ножке, бугристое, сине-багрового
цвета, нередко с эрозированной поверхностью, покрытой фибриноз-
ным налетом (рис. 5.54). Основание не инфильтрировано. Микро-
скопически представляет собой дольчатую капиллярную гемангио-
му или грануляционную ткань, богатую сосудами, с элементами
хронического воспаления и фиброза. В поликлиническом отделении
пенились 114 больных (35 мужчин, 79 женщин), возрастной состав
разнообразный, однако наибольшее количество больных 40-50 лет.
Локализация образований следующая: нижняя губа — 46, язык — 31,
слизистая оболочка щеки — 19, верхняя губа — 9, на твердом небе
- 5, на десне — 4. Все больные оперированы. Проведено иссечение
в пределах здоровых тканей. В одном случае вследствие нерадикаль-
ного удаления возник рецидив, после повторной операции наступи-
ио выздоровление.
5.4.1.7. Злокачественные новообразования кровеносных сосудов
Среди этой группы новообразований мы располагаем наблюдением
одного оперированного больного ангиосаркомой с элементами злока-
чественной гемангиоперицитомы и 2 больных ангиосаркомой, кото-
рым проводилась лишь лучевая терапия. Опухоль встречается редко и
ее крайне трудно отличить от других хорошо васкуляризированных
мезенхимальных злокачественных опухолей (рис. 5.55).
Больной И., 46 лет, поступил в клинику МГМСУ 25/Х1-82 г. с жа-
лобами на наличие опухоли дна полости рта. Из анамнеза выявле-
но, что в 1965 г. впервые обнаружил опухоль на дне полости рта.
Обследовался в районной поликлинике г. Астрахани и получал курс
короткофокусной рентгенотерапии. До 1978 г. к врачам не обра-
щался, но затем стало появляться периодическое кровотечение из
опухоли дна рта. Повторный курс телегамматерапии включал 3420
рад. Опухоль постепенно увеличивалась, особенно в последнее вре-
мя и часто кровоточила. Направлен в МГМСУ. Обследование обще-
го статуса патологии не выявило. При осмотре лица изменений не
отмечено, пальпировался одиночный поднижнечелюстной безбо-
лезненный, подвижный лимфатический узел справа диаметром до
0,5 см. На дне полости рта определяется сишошнего цвета опухоль
размерами 2x4 см, мягко-эластичной консистенции, безболезнен-
ная. Опухоль ограниченно подвижная, связана с подбородочным от-
делом нижней челюсти. На панорамной рентгенограмме обнаружен
участок краевого разрежения альвеолярного отростка нижней че-
люсти с нечеткими неровными контурами в области фронтальных
124
Глава 5
зубов. Поставлен диагноз саркомы дна полости рта. Для уточнения
морфологической структуры опухоли проведена биопсия — обнару-
жена гемангиоперицитома. 9/XII-82 г. произведена операция — ре-
зекция альвеолярной части нижней челюсти в области 3.5--4.5 зубов
вместе с опухолью и окружающими тканями. Рана наглухо ушита.
Макроскопически опухоль без капсулы бело-желтоватого цвета
с поверхностным некрозом.
Микроскопическая картина опухоли наиболее соответствует ан-
гиосаркоме, в некоторых участках со структурами, свойственными
злокачественному варианту гемангиоперицитомы. Ангиосаркома
характеризуется образованием неправильно анастомозирующих
сосудистых каналов, выстланных атипичными незрелыми эндотели-
альными клетками. В отдельных полях обнаруживались участки
выраженной пролиферации и атипии перицитов с формированием
полей злокачественной гемангиоперицитомы. Больной консульти-
рован на кафедре рентгенорадиологии МГМСУ. Послеоперацион-
ная лучевая терапия не показана, ввиду радикальности проведен-
ной операции. Двое других больных ангиосаркомой, женщина 45
лет с поражением верхней губы и носа и мужчина 51 года с локали-
зацией опухоли на задней поверхности шеи, были амбулаторно кон-
сультированы и направлены на лучевое лечение. Последнее дало
положительный эффект у мужчины, у больной женщины результат
лечения неизвестен.
5.5. Опухоли и опухолеподобные поражения
лимфатических сосудов
Новообразования лимфатических сосудов наблюдаются значительно
реже, чем кровеносных. Среди них в мягких тканях лица и полости
рта развивается преимущественно доброкачественное образование
— лимфангиома. Системный лимфангиоматоз и лимфангиосаркома
отмечаются крайне редко, в наших наблюдениях не отмечены.
Лимфангиома обычно носит врожденный характер, иногда сочетает-
ся с гемангиомой.
5.5.1. Лимфангиома
Лимфангиому подразделяют на следующие формы: капиллярную, ка-
вернозную и кистозную (гигрому). Наиболее распространенной явля-
ется кавернозная лимфангиома. Локализуется часто в области щеки,
губ, языка, иногда захватывает несколько областей и вызывает функ-
Опухоли мягких тканей
125
I
циональные нарушения. Клинически похожа на гемангиому, однако
цвет кожных покровов и слизистой оболочки остается неизмененным.
Поражение губ ведет к макрохейлии, языка — макроглоссии, при
этом выражена его складчатость, слизистая оболочка выглядит зерни-
стой с пузырьковидными выростами (рис. 5.56). Пальпаторно изме-
ненные ткани плотны, болезненность их наступает лишь в случае при-
соединения воспаления. Лимфангиома органов полости рта часто
воспаляется в результате травмы покрывающей ее слизистой оболоч-
ки и последующего инфицирования.
Капиллярная и кистозная лимфангиомы наблюдаются весьма ред-
ко, последняя (гигрома) обнаруживается в основном у детей. Лечение
— хирургическое.
В стационаре кафедры оперировано 80 больных (34 мужчины, 46
женщин) в основном молодого возраста — от 17 до 40 лет. Среди
них 56 кавернозных, 23 капиллярных и 1 кистозная (гирома). Лока-
лизация разнообразная. Необходимо подчеркнуть, что капиллярная
лимфангиома располагалась в основном на слизистой оболочке
языка (18), распространялась на язык, щеки и губы (1), занимала
область щеки и верхней губы (2), обеих губ (2). Кавернозные лим-
фангиомы локализовались на половине лица (7 чел.), верхней губе
и щеке (12 человек), в щеке (26), в верхней губе (4), подбородочной,
поднижнечелюстной областях и нижней губе (7). Кистозная лим-
фангиома встретилась лишь у одного больного 12 лет и располага-
лась в верхнем отделе шеи.
Лечение ограниченных форм лимфангиом заключалось в пол-
ном удалении (48 больных). При обширном распространенном по-
ражении проводили поэтапное иссечение (31 чел.). Операция на
губах осуществлена в виде клиновидного иссечения или как при
двойной губе.
В случае лимфангиомы языка отнрепароиывали пораженную сли-
зистую оболочку в виде чулка, иссекали лимфангиоматозпый подсли-
зистый слой и избыток слизистой, рану ушивали. У больного гигро-
мой проведено лишь частичное иссечение, ввиду распространения ее
к основанию черепа.
В поликлиническом отделении оперировано 7 больных лимфанги-
омой (3 мужчин, 4 женщины, в возрасте 30-40 лет) с локализацией на
щеке — 3 чел., на языке — 3, нижней губе — 1 чел.; у двух больных от-
мечена капиллярная лимфангиома (на языке), у 5 человек — кавер-
нозная. Опухоли носили ограниченный характер, располагались под
слизистой оболочкой, не превышали размеров 1,5-2 см.
Лечение их заключалось в иссечении в пределах здоровых тканей.
(
126
Глава S
5.6. Опухоли и опухолеподобные поражения
периферических нервов
Эта группа заболеваний встречается редко и составляет менее 1,5%
всех новообразований лица и органов полости рта.
В стационаре кафедры было оперировано 59 больных (39 мужчин и
20 женщин), в основном больные молодого возраста— до 40 лет. Стар-
ше 41 года было всего 8 человек.
Среди опухолей нервной ткани (59), наблюдались 3 нейрофибро-
мы (1 — на шее, 2 на нижней губе), 6 нейрилеммом (шванном) (2 —
на шее, 1 — на щеке, 1 на небе, 1 — в подвисочной области, 1 — лице-
вого нерва) и отмечено наибольшее количество больных нейрофиб-
роматозом области лица, головы, шеи — 49. У одной больной женщи-
ны, 51 года, выявлена нейросаркома (злокачественная шваннома)
околоушной области.
В поликлиническом отделении за последние 5 лет оперировано 11
больных (5 мужчин, 6 женщин), из них 1 больная в возрасте 23-х лет,
остальные после 40 лет. Среди опухолей 1 нейрилеммома языка, ос-
тальные — нейрофибромы: языка (3), нижней губы (4), неба (2), десны
(1). Лечение опухолей из нервной ткани хирургическое.
5.6.1. Нейрофиброма, нейрилеммома
Являются доброкачественными ограниченными опухолями, распола-
гаются в мягких тканях лица, шеи, органов полости рта. Отмечается
их медленный рост; часто болезненные при пальпации, плотно элас-
тичной консистенции. На основании клинических симптомов точный
диагноз поставить трудно. Окончательный ответ устанавливается в ос-
новном после морфологического исследования иссеченной опухоли.
Морфологически нейрофиброма состоит из шванновских клеток,
фибробластов, рыхло расположенных коллагеновых волокон и слизи-
стого вещества. Плексиформная нейрофиброма отличается наличием
извитых, утолщенных переплетенных между собой нервных стволов.
В нейрилеммоме, происходящей из оболочек нерва, определяются
тельца Верокая (тип Антони А) или рыхло расположенные клетки в
фибриллярной строме (тип Антони Б).
Всю больные оперированы, произведено иссечение опухоли в пре-
делах здоровых тканей, рецидива не отмечено.
5.6.2. Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена)
Врожденное; системное заболевание, характеризуется симптомокомп-
лексом в виде деформации скелета, наличия на теле пятен кофейно-
< )иухоли мягких тканей
127
io цвета и обезображивания лица. Последнее обусловлено разрастани-
ем периферических нервных волокон и фиброзной ткани, ведущим
к избытку кожи и подкожной клетчатки с потерей тургора и отвисанию
их. Часто наблюдается одностороннее поражение головы, лица и шеи,
при этом увеличивается и смещается вниз вместе со всеми тканями
ушная раковина (рис. 5.57). Пальпация пораженного участка выявля-
ет болезненность и наличие в глубине плотных включений, напомина-
ющих вермишель.
В стационаре кафедры находилось на лечении 49 больных нейро-
фиброматозом — 21 мужчина и 28 женщин в возрасте в основном от
17 до 40 лет (37 человек), старше 41 года — 12 человек. У 36 больных
отмечалось распространенное поражение, занимающее половину
лица, шеи и плечевого пояса, спины. Процесс, ограниченный одной
областью или отдельными ее участками, наблюдался у 13 человек.
Среди них локализация на верхней губе — 6 чел., щеке — 3 чел., ви-
сочной области — 2 чел., на ушной раковине — 2 чел.
Лечение больных заключалось в хирургическом иссечении. В слу-
чаях распространенного процесса осуществлялось поэтапное частич-
ное иссечение измененных тканей, из них в одном случае со статиче-
ским подвешиванием деформированных участков. Такие операции
проводились неоднократно и постепенно улучшался внешний вид
больного. У трех человек проводилась склерозирующая терапия. Ог-
раниченное поражение подвергали полному иссечению. Микроско-
пическая картина не отличается от нейрофибромы. У двух больных
мужчин 20 и 46 лет с пейрофиброматозом (у одного щеки, у другого
носа и губы) наблюдался местнодеструирующий рост поражения.
Оперативные вмешательства сопряжены с грозным осложнением
— кровотечением ввиду наличия полостей, выполненных кровью.
В наших ранних наблюдениях отмечен 1 случай летального исхода в
результате кровотечения во время операции.
5.6.3. Травматическая неврома
Опухолеподобное поражение, локализуется по переходной складке
нижнего свода преддверия полости рта соответственно месту выхода
подбородочного нерва. Встречается преимущественно у пожилых лиц с
полной адентией и атрофией альвеолярного отростка нижней челюсти,
пользующихся съемным зубным протезом. Возникновение невромы
связано с постоянной травмой краем протеза подбородочного нерва у
выхода из одноименного отверстия.
Клинически определяется округло-овальное образование разме-
ром до 0,5 см, болезненное, плотно эластичной консистенции,
128
Глав tt S
иногда бугристое. Располагается под слизистой оболочкой пере-
ходной складки с вестибулярной стороны соответственно нижним
премолярам.
Лечение травматической невромы направлено на устранение
постоянного раздражения ее краем протеза путем коррекции послед-
него или прекращения пользования им. Хирургическое лечение обыч-
но не проводят, так как иссечение невромы ведет к потере чувстви-
тельности тканей подбородочной области и нижней губы, которая
воспринимается больным не менее тягостно, чем болезненность
самой травматической невромы.
Под нашим наблюдением в поликлиническом отделении кафедры
находятся 2 мужчин (65 и 72 лет) с характерной клинической карти-
ной травматической невромы подбородочного нерва. В обоих случаях
проводилась лишь коррекция полного съемного зубного протеза, рос-
та образования не отмечено.
5.6.4. Злокачественная шваннома (нейрогенная саркома)
Злокачественная опухоль, обычно развивается из предшествую-
щей нейрофибромы или нейрилеммомы. Встречается редко. Сре-
ди наших наблюдений в стационаре оперирована одна больная, 51
года, нейросаркомой околоушной области, которой клинически
был поставлен диагноз злокачественной железистой опухоли око-
лоушной слюнной железы. Определялась неподвижная, слегка
болезненная опухоль без четких границ, занимающая область око-
лоушной железы. Кожа напряжена. Наблюдался парез мимической
мускулатуры соответствующей половины лица. Функция слюноот-
деления этой железы не нарушена. Из анамнеза отмечено, что
опухоль больная обнаружила около 4-х месяцев тому назад, но за
последний месяц рост резко ускорился и появился парез мимиче-
ских мышц.
Необходимо отметить трудность клинической диагностики нейро-
сарком, они могут симулировать другие злокачественные новообразо-
вания. Опухоль радиорезистептна. Лечение заключалось в удалении
околоушной железы с окружающими тканями без сохранения ветвей
лицевого нерва. Морфологически определяются тесно расположен-
ные округловеретенообразные или овоидные клетки с небольшим по-
лиморфизмом. Характерным является расположение ядер клеток в
виде частокола, а также гнездное скопление клеток.
Прогноз нейросаркомы неблагоприятный, возможно гематогенное
метастазирование.
Опухоли мягких тканей
129
5=?. Онукони спорного или неясного генеза
5.7.1. Зернистоклеточная опухоль
("зернисто-клеточная миобластома")
Является доброкачественной опухолью. Ранее ее происхождение свя-
зывали с развитием из мышечной ткани и трактовали как миому из
миобластов (Абрикосов А.И., 1925). В настоящее время, по данным
МГКО ВОЗ № 3 (1974 г.) № 4 (1974 г.) термин "миобластома" ис-
пользуется только для удобства, а генез опухоли остается неясным.
Микроскопически опухоль состоит из больших клеток, характеризу-
ющихся эозинофильной зернистой цитоплазмой с бесклеточной
скудной стромой. Опухоль ограниченная, безболезненная, иногда но-
сит дольчатый характер, по консистенции эластичная, может распо-
лагаться в глубине тканей или поверхностно, непосредственно под
эпителиальным, покровом.
Среди наших амбулаторных больных оперировано 4 человека
(2 мужчин, 2 женщины) в возрасте 30-40 лет. У трех больных опу-
холь располагалась в толще языка, у 1 — поверхностно на десне в
области 1.8 зуба. Все опухоли небольших размеров, не более 1,5 см
в диаметре. Диагноз установлен после морфологического иссле-
дования.
Лечение зернисто-клеточной опухоли заключалось в иссечении но-
вообразования в пределах здоровых тканей. Рецидива не отмечено.
5.7.2. Миксома
Доброкачественная опухоль неясного генеза, часто имеет инфильт-
ративный рост. Встречается редко. Наши наблюдения касаются 3 ам-
булаторных больных — 1 женщина, 38 лет, с миксомой подъязычной
области, 1 мужчина, 35 лет и фибромиксомой языка и 1 женщина 50
лет, с локализацией фибромиксомы на небо. Опухоль эластичной
консистенции, нечетко отграниченная, безболезненная, сравнитель-
но быстро растущая. Клинически диагностировать трудно, оконча-
тельный диагноз устанавливают лишь после патоморфологического
исследования.
Микроскопически опухоль характеризуется мелкими круглыми,
веретенообразными или звездчатыми клетками, в межклеточном ве-
ществе определяется большое количество мукоидного вещества, при
фибромиксомо превалирует фиброзный компонент.
Лечение больных заключалось в иссечении опухоли в пределах здо-
ровых тканей. Рецидива не отмечено.
130
Глава 5
5.8. Неопухолевые или сомнительные опухолевые поражения
мягких тканей, представляющие интерес вследствие
сходства с истинными новообразованиями
А. Группа ксантом
Ксантома — доброкачественное образование в виде опухолевидных
разрастаний, которые могут быть единичными и множественными.
При сочетании с гиперхолестеринемией и фосфолипидемией тракту-
ется как гиперхолестеринемический ксантоматоз.
В нашей клинике находилась на лечении одна больная. Приводим
выписку из истории болезни № 646. Б-ная С. 52 лет поступила в ста-
ционар 25/VI-86 г. с жалобами на наличие опухолевидных образова-
ний на коже лица, шеи, туловища.
Отклонений в период развития организма не отмечено. Из сопутст-
вующих заболеваний выявлен хронический холецистит, гастрит, кар-
диосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга, вегетоневроз.
В ноябре 1984 года в возрасте 51 года заметила появление внача-
ле на верхнем веке и в области наружного угла левого глаза мелкие
в виде сыпи образования, которые впоследствии распространились
на нижнее веко, область углов рта, подбородочную область, затем
на шею, грудь, спину, руки. Мелкие образования увеличивались в
размере и стали местами достигать 2-3 см в диаметре. Однако вы-
яснено, что еще с 1974 г. наблюдалась значительная слабость, пот-
ливость. Обследовалась, было обнаружено повышение содержания
холестерина в крови до 270 мгр%, но внимания на это обращено не
было. При обращении в 1984 г. в институт дерматологии (г. Горь-
кий) содержание холестерина в крови было резко увеличено — до
1025 мгр%. Проводилось лечение, направленное на снижение уров-
ня холестерина, гемосорбция, УФО крови, в результате цифра при-
близилась к норме. Постепенно появилось затруднение дыхания,
сиплый голос, нарушение смыкания век глаз и обезображивание
лица и верхнего отдела туловища. Направлена в МГМСУ для хирур-
гического лечения ввиду наступивших функциональных и космети-
ческих нарушений.
При осмотре на лице имелись множественные опухолевидные об-
разования размерами от 1 до 2-3 см в диаметре округло-овальной
формы, резко выступающие над уровнем кожи. Последняя, покрыва-
ющая их, гиперемирована, с желтыми прожилками. В наружном углу
левого глаза идентичное образование размером 2,5 см, мешающее
смыканию век. Такие же множественные образования в области углов
рта, шеи, спины, живота, груди, плеч, предплечий размерами до 3 и
Опухоли мягких тканей
131
более см. Образования безболезненные, в преддверии носа аналогич-
ные образования типа бляшек суживают носовые ходы, а в области го-
лосовых связок имеются две бляшки, уменьшающие голосовую щель,
однако последняя остается достаточной для дыхания. Учитывая сдви-
ги в холестериновом обмене и наличие множественных образований
типа ксантом, поставлен клинический диагноз ксантоматоза. Больная
получала консервативное лечение (эссенциале-форте, мисклерон. ме-
тионин), после чего содержание в крови холестерина снизилось до 5,2
ммол/л. Проводилось иссечение множественных опухолевидных о<
разований лица с ушиванием раны. В области угла глаза, ввиду дефи-
цита тканей века, операция заключалась лишь в выскабливании разра'
станий и ушивания раны. Микроскопически образование состоит из
ксантомных клеток, встречаются гигантские клетки Тутона и различ-
ное количество фиброзной ткани.
При повторном обращении в МГМСУ в декабре 1989 г. (через 5
лег) отмечалось ухудшение течения заболевания, хотя уровень холе-
стерина в крови в пределах нормы. За этот период у больной ухудши-
лось дыхание, и в экстренном порядке была наложена трахеостома,
которая существует до настоящего времени. Местно определялись
новые множественные, размерами от 1 до 4 см узловатые разраста-
ния округлоовальной формы с уплощенной, бугристой, ороговеваю-
щейся поверхностью. Цвет их желто-розовый, а в области нижнего
века левого глаза и верхнего на правом глазу, ближе к наружным уг-
лам, цвет багрово-коричневый, покрыты сухой кровянистой коркой,
в центре поверхности эрозии, размерами до 1 см с красным лаковым
дном. Разрастания обильно занимали все лицо, шею, плечи, передний
отдел грудной клетки и боковые отделы спины до талии (рис. 5.58).
На коже спины между лопатками множественные гиперпигменти-
рованпые, округлой формы, размерами до 1-1,5 см плоские атро-
фичные рубцы, возникшие после самопроизвольного исчезновения
разрастаний. На коже лица и шеи рядом с тонкими послеоперацион-
ными рубцами после предыдущего оперативного иссечения ксантом
имеются новые образования.
Цитологическое исследование соскоба с раневой поверхности по-
казало обилие ксантомных клеток на фоне хронического гнойного
воспаления. Рекомендовано повторное иссечение ксантоматозных
узлов на лице.
6. ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ,
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Однотогенные образования являются органоспецифическими, проис-
хождение их связано с зубообразующими тканями, локализуются
только в челюстных костях.
МГКО ВОЗ, посвященная однотогенным образованиям, представле-
на в следующем виде.
Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, челюстных
кист и родственных поражений, № 5, 1971 г. (авторский перевод
с англ. яз.).
I. Новообразования и другие опухоли, относящиеся к одонтогенному
аппарату.
А. Доброкачественные.
1. Амелобластома
2. Обызвествленная эпителиальная одонтогенная опухоль
3. Амелобластическая фиброма
4. Аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома)
5. Обызвествленная одонтогенная киста
6. Дентинома
7. Амелобластическая фибро-одонтома
8. Одонто-амелобластома
9. Сложная одонтома
10. Составная одонтома
11. Фиброма (одонтогенная фиброма)
12. Миксома (миксофиброма)
13. Цементомы
)
()донтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей 133
а) доброкачественная цементобластома (истинная цементома)
б) цементирующаяся фиброма
в) периапикальная цементная дисплазия
(периапикальная фиброзная дисплазия)
г) гигантоформная цементома
(семейные множественные цементомы)
14. Меланотическая нейро-эктодермальная опухоль младенца
(меланотическая прогонома, меланоамелобластома)
Б. Злокачественные
1. Одонтогенные карциномы
а) злокачественная амелобластома
б) первичная внутрикостная карцинома
в) другие карциномы, развивающиеся из одонтогенного эпите-
лия, включая эпителий одонтогенных кист
2. Одонтогенные саркомы
а) амелобластическая фибросаркома (амелобластическая саркома)
б) амелобластическая одонтосаркома
П. Новообразования и другие опухоли, относящиеся к костным
А. Остеогенные новообразования
1. Оссифицирующаяся фиброма (фибро-остеома)
Б. Неопухолевые костные поражения
1. Фиброзная дисплазия
2. Херувизм
3. Центральная гигантоклеточная гранулема
(гигантоклеточная репаративная гранулема)
4. Аневризмальная костная киста
5. Простая костная киста
(травматическая, геморрагическая костная киста)
III. Эпителиальные кисты
А. Связанные с нарушением развития
1. Одонтогенные
а) первичная киста (кератокиста)
б) десневая киста
в) киста прорезывания
г) зубосодержащая (фолликулярная) киста
2. Неодонтогенные
а) киста носо-небного (резцового) канала
б) шаровидно-верхнечелюстная киста
в) носо-губная (носо-альвеолярная) киста
134
Глава 6
Б. Воспалительной природы
1. Корневая киста
IV. Неклассифицированные поражения
Представленная классификация содержит не только одонтогенные
новообразования, но и некоторые костные, со ссылкой на использова-
ние серии № 4, где приведены остальные костные поражения. Все
костные новообразования, включая и ту немногочисленную часть, ко-
торая отражена в классификации одонтогенных опухолей описаны
нами в соответствующей главе, посвященной костным опухолям.
В 1997 г. в Международной Классификации болезней МКБ-С ВОЗ
приведена следующая классификация однотогенных образований.
Приложение 2
Гистологические типы одонтогенных опухолей
1. Опухоли и другие новообразования, связанные с одонтогенным
аппаратом
1.1 Доброкачественные
1.1.1. Одонтогенный эпителий без одонтогенной эктомезенхимы
1.1.1.1 Амелобластома ..............................9310/02
1.1.1.2 Плоскоклеточная одонтогенная опухоль........9312/02
1.1.1.3 Обызвествляющая эпителиальная одонтогенная
опухоль (опухоль Пиндборга) ........................ 9340/0
1.1.1.4 Светлоклеточная одонтогенная опухоль ..... 92’70/0
1.1.2 Одонтогенный эпителий с одонтогенной эктомезенхимой
с образованием или без образования твердых тканей зуба
1.1.2.1 Амелобластическая фиброма................... 9330/0
1.1.2 2 Амелобластическая фибродентинома (дентинома)
и фиброамелобластическая одонтома........... 9290/0
1.1.2.3 Одонтоамелобластома .........................9311/0
1.1.2.4 Аденоматоидная одонтогенная опухоль ........ 9300/0
1,1.2.5 Обызвествляющаяся одонтогенная киста ........9301/0
1.1.2.6 Сложная одонтома ......................... 9282/0
1.1.2.7 Смешанная одонтома.......................... 9281/0
1.1.3 Одонтогенная эктомезенхима с включением
или без включения одонтогенного эпителия
1.1.3.1 Одонтогенная фиброма ....................См. прим. 1
1.1.3.2 Миксома (одонтогенная миксома, миксофиброма) . . . 9320/0
1.1.3.3 Доброкачественная цементобластома
(цементобластома, истинная цементома) ...... 9273/0
Одонтогенные опухоли, опухолеиодобные поражения и кисты челюстей
135
1.2 Злокачественные
1.2.1 Одонтогенный рак
1.2.1.1 Злокачественная амелобластома................9310/3
1.2.1.2 Первичный внутрикостный рак ................ 9270/3
1.2.1.3 Злокачественные варианты других одонтогенных
эпителиальных опухолей ...........................См. прим. 2
1.2.1.4 Злокачественные изменения в одонтогенных кистах . 9270/3
1.2.2 Одонтогенные саркомы
1.2.2.1 Амелобластическая фибросаркома
(амелобластическая саркома) ........................ 9330/3
1.2.2.2 Амелобластическая фибродентиносаркома
и амелобластическая фиброодонтосаркома.............. 9290/3
1.2.3 Одонтогенная карциносаркома................... 8980/3
2. Опухоли и другие новообразования, связанные с костью
2.1 Остеогенные новообразования
2.1.1 Цементо-оссифицирующая фиброма (цементирующая
фиброма, оссифицирующая фиброма) .........См. прим. 3
2.2 Неонухолсвые костные поражения
2.2.1 Фиброзная дисплазия челюстей................. 74910
2.2.2 Цементо-костная дисплазия
2.2.2.1 Периапикальная цементо-костная дисплазия
(периапикальная фиброзная дисплазия)......... 9272/0
2.2.2.?. Флоридпая цементо-костная дисплазия гигантоформная
цементома, семейные множественные цементомы) . . 9275/0
2.2.2.3 Другие цементо-костные дисплазии
2.2.3 Херувизм (семейная мультилокальная
кистозная болезнь челюстей) .................. 70980
2.2.4 Центральная гигантоклеточная гранулема..........44130
2.2.5 Аневризматическая костная киста................ 33640
2.2.6 Солитарная костная киста (травматическая,
простая, геморрагическая костная киста)....... 33404
2.3 Другие опухоли
2.3.1 Меланотическая нейроэктодермальная детская
опухоль (меланотическая прогонома) .......... 9363/0
3. Эпителиальные кисты
3.1 Кисты, обусловленные пороками развития
3.1.1 Одонтогенные кисты
136
Глава 6
3.1.1.1 "Десневая киста" детей (жемчужины Эпшгейна).... 26540
3.1.1.2 Одонтогенная кератокиста (примордиальная киста) . . . 26530
3.1.1.3 Зубосодержащая (фолликулярная) киста ......... 26560
3.1.1.4 Киста прорезывания ........................... 26550
3.1.1.5 Боковая периодонтальная киста................. 26520
3.1.1.6 Десневая киста взрослых .................... 26540
3.1.1.7 Железистая одонтогенная киста;
сиало-одонтогенная киста ............................. 26520
3.1.2 Неодонтогенные кисты
3.1.2.1 Киста носонебного протока (резцового капала)... 26600
3.1.2.2 Носогубная (носоальвеолярная) киста........... 26500
3.2 Воспалительные кисты
3.2.1 Радикулярная киста
3.2.1.1 Верхушечная и боковая радикулярные кисты .... 43800
3.2.1.2 Резидуальная радикулярная киста.............. 26520
3.3.2 Парадентальная (воспалительная коллатеральная,
нижнечелюстная, инфицированная щечная) киста
В представленной классификации, так же, как и в МГКО N” 5 от
1971, описывается не только одонтогенные образования, но и исходя-
щие из костной ткани челюсти. При описании одонтогенных опухолей
сохранено деление на доброкачественные и злокачественные формы.
Описание доброкачественных опухолей детализировано; они сгруп-
пированы в 3 вида, включающие различные ткани: 1 — одонтогенный
эпителий без одонтогенной эктомезенхимы, 2 — одонтогенный эпите-
лий с одонтогенной эктомезенхимой, 3 — онтогенная эктомезенхима,
с включением или без включения одонтогенного эпителия, и пред-
ставлены некоторые новые формы: плоскоклеточная одонтогенная
опухоль, светлоклеточная одонтогенная опухоль и др.
Во 2 группе — Опухоли и другие новообрзования, связанные с кос-
тью, представлены не только образования, исходящие из костной тка-
ни, но и включающие одонтогенную мезенхиму, что вряд ли является
методически правильным. При описании эпителиальных кист среди
неодонтогенных отсутствует шаровидно-верхнечелюстная киста, ко-
торая встречается в практике стоматолога. В группе одонтогенных
воспалительных кист справедливо включена резидуальная (остаточная)
радикулярная киста, которая образуется при оставлении корневых
гранулем в процессе удаления зуба.
В стационаре кафедры оперировано 1123 больных с одонтогенными
образованиями (табл. 6.10). Среди них основное количество опериро-
Одонтогенные опухоли, опухолсподобные поражения и кисты челюстей
137
Таблица 6. 10. Больные одонтогенными образованиями,
оперированные в стационаре и поликлинике
№ № п/п. Нозологические формы Стационар Поликлиника
1 Амелобластома 143 4
2 Амелобластическая фиброма 8 2
3 Аденоамелобластома — 1
4 Сложная и составная одонтома 28 7
5 Одонтогенная фиброма 1 —
6 Миксома 29 —
7 Цемеитома 13 5
8 Одонтогенная карцинома 2 —
9 Амелобластическая одонтосаркома 1 —
10 Одонтогенные кисты 898 2091
Итого: 112.3 2110
ванных больных по поводу одонтогенных кист челюстей (898 чело-
век). Одонтогенные опухоли и опухолеподобные поражения носили
преимущественно доброкачественный характер и встретились у 222
больных. Операции по поводу злокачественных образований проведе-
ны лишь у трех больных. Из доброкачественных опухолей чаще на-
блюдалась амелобластома (143 чел.).
Всего было оперировано 497 мужчин, 626 женщин. Наибольшее
количество больных надает па возраст 31-50 дет (717 человек).
Остальные больные разделились сравнительно равномерно в других
возрастных группах.
В поликлиническом отделении находились на лечении 2110 человек
г; одонтогенными образованиями челюстей. Отмечается наибольшее коли-
чество одонтогенных кист — 2091, из них корневых — 1967. Среди 2110
онорироваппых больных в поликлинике 1013 мужчин, 1097 женщин.
®Л. Доброкачественные одонтогенные опухоли
и опухолеподобные поражения
6.1.1. Амелобластома
Амелобластома — доброкачественная одонтогенная эпителиальная
опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости,
10 1734
138
I лава 6
по микроструктуре напоминает стадии развития эмалевого органа.
Наблюдается в основном у лиц среднего возраста, в 80% случаев по-
ражает нижнюю челюсть, чаще тело соответственно большим корен-
ным зубам, угол и ветвь.
Клинические проявления мало характерны. Заболевание протекает
медленно, в течение нескольких лет, длительное время, бессимптомно,
иногда выявляется случайно на рентгенограмме или в случае присое-
динения воспаления. Постепенно нарастает безболезненная деформация
челюсти в виде вздутия (рис. 6.59, а). Кожные покровы не изменяются.
Со стороны рта определяют сглаженность или выбухание переходной
складки преддверия полости рта, а также расширение, иногда значи-
тельное, переднего края ветви челюсти. Слизистая оболочка в области
поражения не отличается по цвету от окружающей. При пальпации
выбухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается,
иногда отмечается "пергаментный" хруст, а также флюктуация вслед-
ствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль выходит за пре-
делы челюсти и прорастает в мягкие ткани. Редко, но возможно злока-
чественное превращение, имеется злокачественный аналог.
Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в ви-
де множественных очагов разрежения с четкими границами (поликис-
тозный характер разрежения). Полости различных размеров разделены
между собой костными перегородками (рис. 6.59, б). Как исключение
встречается монокистозное поражение. При большой опухоли челюсть
деформирована, вздута, кортикальная пластинка истончена, в некоторых
участках отсутствует. Периостальная реакция ио выражена. Иногда в по-
лости расположен непрорезавшийся зуб (третий большой коренной) или
его коронка. Корни зубов в границах опухоли нередко резорбированы.
Диагностика амелобластомы на основании клинико-рентгенологиче-
ских данных иногда затруднена вследствие сходства с зубосодержащей
и первичной одонтогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и
амелобластической фибромой.
Для постановки окончательного диагноза требуется морфологичес-
кая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат, полученный
для цитологического исследования, часто, как при одонтогенной кисте,
представляет прозрачную желтоватого цвета опалесцирующую жид-
кость с кристаллами холестерина, свободно поступающую в шприц.
Иногда цвет ее буроватый за счет распада эритроцитов. Макроскопиче-
ски отличается от пунктата гигантоклеточной опухоли, при которой по-
лучают кровянистое содержимое в игле в небольшом количестве.
Дифференциальная диагностика амелобластомы с кистой на осно-
вании цитологического исследования цунктата обычно не представ-
Одонтогенные опухоли, онухолеподобпые поражения и кисты челюстей
139
ляется возможной. При подозрении на амелобластому проводят, как
правило, открытую биопсию.
Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся
солидную форму амелобластомы. Последняя характеризуется серова-
то-белой тканью опухоли за счет разрастания соединителыю-тканной
стромы, в которой располагаются мелкие кисты. При кистозной фор-
ме отмечается наличие одной, нескольких или множества полостей,
часто разделенных друг от друга перемычками. В полостях жидкость
с кристаллами холестерина. Оболочка опухоли беловатого цвета,
сравнительно плотная, толщиной до 3-4 мм, от кости отделяется труд-
нее, чем при кисте.
Микроскопически опухолевая ткань представлена островками, состо-
ящими из массы звездчатых клеток, окруженных слоем кубических и
цилиндрических клеток, и сходна со строением эмалевого органа. В ос-
тровках довольно часто формируются кисты. Опухолевые клетки веге-
тируют в подлежащую костную ткань. Различают более пяти вариантов
микроструктуры опухоли (фолликулярный, сетчатый, плексиформный,
акантоматозный, базально-клеточный, гранулярно-клеточный и др.).
В наших исследованиях у большинства больных морфологически
определялся плексиформный вариант опухоли, а в одном случае
обнаружены участки амелобластической фибромы. В стационаре опе-
рировано 143 человека, при этом у 138 опухоль локализовалась на
нижней челюсти (в основном в области угла, и ветви) и только у пяти
— на верхней челюсти. Среди них было 10 человек с рецидивом опу-
холи, которых оперировали в других клиниках. Большинство больных
лица женского пола — 119 чел., мужчин — 24.
Анализ лечения больных с амелобластомой выявил большое количе-
ство проведенных биопсий (28), в том числе тотальных (расширенных).
Этот факт подтверждает трудность дифференциальной диагностики
как в клиническом, рентгенологическом, так и в цитологическом
плане от других кистовидных образований челюстей. Необходимо от-
метить, что биопсия лишь мягкотканного компонента амелобласто-
мы, особенно при присоединении воспаления не всегда достоверна.
Поэтому для морфологического исследования необходимо проводить
биопсию с участком подлежащей кости.
Тотальную биопсию мы считали возможным проводить в случаях
небольшого распространения процесса в челюсти и свободном, не
травматичном удалении оболочки опухоли. Преимуществом этого ви-
да биопсии служит излечение больного в случае установления диагно-
за челюстной кисты. Если морфологическая картина соответствует
амелобластоме, показана резекция челюсти.
140
Глава 6
Ведущим методом лечения больных амелобластомой является резек-
ция челюсти, при возможности с одномоментной костной пластикой
нижней челюсти. В наших наблюдениях из 104 оперированных больных
ее удалось осуществить лишь у 53 при наличии необходимых условий.
Следует упомянуть, что до первой половины 1960 годов в нашей кли-
нике нередко применяли метод экскохлеации опухоли с обработкой под-
лежащей кости борами, высверливания элементов опухоли из едва замет-
ных бухт. Это не радикальное вмешательство оправдывалось лишь нали-
чием определенных показаний (преклонный возраст, отягощенный анам-
нез) и не дает гарантии выздоровления. Такие операции проведены 7
больным. В последнее время у этой группы больных стали применять бо-
лее щадящий метод — декомпрессионную операцию по типу цистото-
мии, которая снимает внутриполостное давление и, создавая постоянный
отток экссудата из кистозных полостей, предупреждает развитие остро-
го гнойного воспаления. Такое вмешательство проведено у 4 больных.
В поликлиническом отделении кафедры наблюдалось 4 больных
(2 мужчин, 2 женщины в возрасте 31-40 лет) амелобластомой нижней
челюсти. С целью морфологической верификации проведена всем
больным биопсия по типу цистотомии.
6.1.2, Амелобластическая фиброма
Амелобластическая фиброма — доброкачественная опухоль, состоит
из пролиферирующего одонтогенного эпителия, окруженного мезо-
дермальной тканью, и напоминает строение зубного сосочка, по без
образования одонтобластов. Ранее описывалась под названием
мягкой одонтомы. Встречается редко. Опухоль склонна к рецидиву и
переходу в злокачественную форму, при этом в основном перерожда-
ется соедипительно-тканный компонент опухоли, приводя к развитию
амелобластической фибросаркомы. Опухоль выявляется преимущест-
венно у молодых людей. Локализуется чаще всего в нижней челюсти
соответственно малым коренным зубам.
Клинические симптомы опухоли не характерны, течение сходно
с амелобластомой. На рентгенограмме опухоль проявляется в виде
хорошо ограниченного деструктивного очага, напоминающего кис-
тозное образование, в котором могут содержаться элементы зубных
тканей и даже формирующегося зуба (рис. 6.60).
Дифференцировать амелобластическую фиброму необходимо
с амелобластомой, гигантоклеточной опухолью и миксомой. Для под-
тверждения диагноза имеет значение морфологическое исследование.
В случае затруднения диагностики путем цитологического изучения
иунктата проводят биопсию новообразования.
Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей 141
Микроскопически соединительно-тканный компонент более кле-
точный, чем при амелобластоме, эпителиальный сходен с таковым
амелобластомы, образование кист в нем не происходит.
У 8 больных стационара наблюдалась амелобластическая фиброма
(7 — на нижней и 1 — на верхней челюсти). Среди них 5 женщин и 3
мужчин в возрасте от 17 до 40 лет.
Особенности клинического течения (возможность рецидива, злока-
чественного перерождения) требуют радикального хирургического
лечения в виде резекции челюсти, которая осуществлена 7 больным,
у 3 из них удалось провести одномоментно костную пластику дефек-
та. Мы наблюдали больного с амелобластической фибромой нижней
челюсти в области премоляров, оперированного в конце 1950 г., у ко-
торого после тщательного выскабливания опухоли через 2 года возник
рецидив с превращением в амелобластическую одонтосаркому. Этот
факт подтвердил необходимость проведения резекции челюсти при
амелобластической фиброме.
В поликлинику кафедры обратилось 2 больных мужчин 28-30 лет,
у которых клинико-рентгепологически диагностирована амелоблас-
тическая фиброма нижней челюсти, подтвержденная биопсией, на-
правлены на лечение.
6.1.3. Аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома)
Редко встречающаяся доброкачественная опухоль. Однако существует
мнение, что это поражение не является истинной опухолью. Среди на-
ших многочисленных длительных клинических наблюдений выявлена
лишь в поликлинике одна больная, 42 лет, с аденоамелобластомой
верхней челюсти. Клинико-репгепологические изменения соответст-
вовали полностью картине зубосодержащей кислы, лишь макроскопи-
чески удаленная оболочка опухоли была толще, чем при обычной ки-
сте;. Диагноз установлен после патоморфологического исследования
операционного материала.
В МГКО BOB N‘- 5 (1971 г.) отмечается, что на рентгенограмме в не-
которых случаях адепоамелобластомы возможно определение плотных
обызвествленных теней, которые являются одним из диагностических
тестов. Паше клиническое наблюдение подтверждает не только
редкость заболевания, но и трудность клинико-рентгенологической
диагностики.
6.1.4. Сложная и составная одонтома
Одонтомы — это порок развития зубных тканей, их деление из слож-
ную и составную является чисто условным. В сложной одонтоме обыз-
142
Глава 6
вествленные зубные ткани расположены хаотично и представляют
плотный единый конгломерат. Составная одонтома содержит отдель-
ные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены,
как в нормальном зубе, все его ткани. Одонтома встречается сравни-
тельно редко, наблюдается у лиц молодого возраста и проявляется в
период прорезывания зубов. У взрослых обнаруживается нередко слу-
чайно или при возникновении воспаления. Рост одонтомы самоогра-
ничен, связан с окончанием формирования и прорезывания зубов.
Клинически одонтома обычно ничем себя не проявляет, лишь при
большом размере истончает кость и вызывает деформацию челюсти.
В случае дальнейшего роста перфорируются надкостница и слизистая
оболочка над ней, одонтома как бы "прорезается". Нередко такая кар-
тина развивается под съемным зубным протезом. При зондировании
через дефект слизистой оболочки инструмент упирается в плотную
зубоподобную ткань. Часто присоединяется воспаление и заболева-
ние неправильно диагностируют как хронический остеомиелит с на-
личием секвестра. В месте локализации одонтомы обычно отмечается
задержка прорезывания зуба.
Рентгенограмма одонтомы характерна. Определяется четко ограни-
ченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень коронки
зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг лее (кап-
сула) (рис. (5.61). При составной одонтоме тень неоднородна вследст-
вие наличия участков разрежения, соответствующих фиброзным про-
слойкам между отдельными зубоподобными включениями (рис. 6.62).
Диагностика одонтомы, как правило, не представляет затруднений.
Лечение одонтомы заключается в хирургическом удалении ее
с капсулой. Однако у взрослых операцию проводят при клинических
проявлениях (деформация челюсти, наличие свища, боль и пр.). При
небольших, бессимптомно существующих одонтомах, являющихся
случайной рентгенологической находкой, оперативное лечение не
требуется, возможно лишь динамическое наблюдение. В случае об-
наружения одонтомы у ребенка показано ее удаление, так как, увели-
чиваясь в размере, она ведет к атрофии окружающей костной ткани,
нарушению формирования и прорезывания зубов.
В стационаре кафедры оперировано 28 больных, среди них 15 мужчин
и 13 женщин в возрасте '1(5—50 лет. У всех больных опухоли были сравни-
тельно больших размеров (до 3-5 см), располагались с одинаковой частотой
на верхней и нижней челюстях, вызывали деформацию. У 12 больных
сопровождались наличием свища с периодически возникающим воспа-
лением этой области. У двух человек наблюдались боли по типу иеврал-
тоневрита. Среди одонтом отмечено 11 составных и 17 сложных.
Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей 143
Лечение одонтом заключалось в удалении их с капсулой в виде эко-
номной резекции челюсти с сохранением непрерывности нижнего
края челюсти, за исключением одного больного, у которого вследст-
вие обширности процесса произведена резекция челюсти с одномо-
ментной костной пластикой. При локализации на верхней челюсти у
6 человек удаление опухоли сопровождалось ревизией верхнечелюст-
ной пазухи.
В поликлинике кафедры наблюдалось 7 человек, из них одонтома
нижней челюсти — у 3 чел., на верхней — у 4-х. Всего 4 мужчин и
3 женщины в возрасте 18-30 лет. Одонтомы были размером не более
1,5 см. В 5 наблюдениях выявлены случайно при рентгенологическом
обследовании больного в процессе лечения зубов. У двух больных
обнаружены свищи: в одном случае в области непрорезавшегося 1.3
зуба, в другом — на альвеолярном отростке беззубой верхней челюс-
ти под съемным протезом. Оба больных оперированы — произведено
удаление небольших сложных одонтом.
6.1.5. Одонтогенная фиброма
Доброкачественная опухоль, относится к редкому заболеванию.
Располагается внутрикостно, растет медленно, безболезненно. При
достижении больших размеров приводит к деформации челюсти в
виде вздутия. С прилегающими зубами не связана. Рентгенограмма
характеризуется деструкцией костной ткани в виде разрежения и
уплотнения костной ткани с четкими границами и сходна с картиной
при оссифицирующейся и цементирующейся фибромах. Диагноз ус-
танавливается обычно только после натоморфологического исследо-
вания, при котором в патологическом субстрате определяют островки
одонтогенного эпителия среди фиброзной стромы.
Сфеди наших наблюдений одонтогенная фиброма встретилась
лишь у одного больного мужчины 27 лет с поражением нижней челю-
сти. Опухоль удалена путем резекции челюсти.
6.1.6. Миксома
Доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным рос-
том. Миксома не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мяг-
кие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет
накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, пе метастази-
рует. Встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста.
Клинические проявления миксомы не характерны. Отмечается без-
болезненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли. Зубы
в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться,
|j
Л
II
J
1Ij
144
Глава fi
корни их рассасываться. Кожные покровы и слизистая оболочка не из-
меняются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде
мелких ячеистых образований, разделенных костными перегородка-
ми (вид "мыльных пузырей") (рис. 6.63).
Дифференциальную диагностику осуществляют с. амелобластомой,
гигантоклеточной опухолью. Диагноз подтверждают морфологичес-
ким исследованием. Макроскопически опухолевая ткань сероватого
цвета, мягкой консистенции со слизеподобным компонентом. Микро-
скопически состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксо-
идной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительно-
тканные компоненты, в таких случаях опухоль носит название миксо-
фибромы, миксохондромы и др.
В стационаре наблюдалось 29 больных со следующими формами
опухолей: миксома — 16 чел., фибромиксома — 10 чел., хондромик-
сома — 2 чел., остеохондромиксома — 1, у 25 человек опухоли распо-
лагались на нижней челюсти, у 4-х на верхней.
Всего оперировано 16 мужчин, 13 женщин, преимущественный
возраст — от 17 до 30 лет, лишь 4 человека — 41-50 лет. Лечение мик-
сомы заключается в резекции челюсти, при возможности с одномо-
ментной костной пластикой нижней челюсти. Радикализм операции
диктуется клинической способностью опухоли к инфильтративному
росту и рецидивированию. Резекция челюсти проведена 27 больным,
из них у 8 с: одномоментной костной пластикой нижней челюсти.
13 больным с поражением нижней челюсти первичная костная пласти-
ка дефекта не была проведена ввиду недостатка слизистой оболочки
рта. Двум больным операция ограничилась тотальной биопсией из-за
наличия сопутствующих соматических заболеваний.
6.1.7. Цементомы
Эта группа образований развивается из одонтогенной соединитель-
ной ткани, дифференцирующейся в цементную. Они интимно связа-
ны с корнем одного или нескольких зубов, имеют доброкачественное
течение. Различают доброкачественную цементибл астму (истинную
цементому), цементирующуюся фиброму, периапикальную цемент-
ную дисплазию (периапикальную фиброзную дисплазию) и гиганто-
формную цементому (семейные множественные цементомы).
Доброкачественная цементобластома (истинная цементома) —
доброкачественная опухоль, характеризуется образованием цементо-
подобной ткани, в которой определяются различные стадии минера-
лизации. Новообразование чаще локализуется на нижней челюсти
в области больших или малых коренных зубов и спаяно с их корнями.
()д()ПТ(д-сш1Ыс опухоли. онухолсшщобпыь' поражения я кисты челюстей
145
Удаление таких зубов ведет к перелому корня, при этом рентгеноло-
гическое обследование выявляет цеметому.
Клиническое течение опухоли, так правило, бессимптомное. На-
блюдается деформация челюсти и при пальпации в случае рассасыва-
ния кортикальной пластинки отмечается нерезкая болезненность.
На рентгенограмме выявляется деструкция костной ткани округлой
формы с четкими границами за счет чередования довольно крупных
участков разрежения и уплотнения вследствие неравномерной мине-
рализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. Образова-
ние как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован,
периодонтальная щель его в зоне опухоли не определяется (рис. 6.64).
Макроскопически опухолевая ткань желто-белого цвета, которая в за-
висимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой.
При микроскопическом исследовании опухоль состоит из разной
степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный
компонент представлен сосудистой плотной фиброзной тканью с на-
личием остеокластов и больших, сильно окрашивающихся клеток с
одним ядром.
Цементирующаяся фиброма — доброкачественное образование,
встречается редко, протекает бессимптомно, при больших размерах
приводит к деформации челюсти. В случае расположения на верхней
челюсти распространяется на верхнечелюстную пазуху, не вызывая на-
рушений носового дыхания. Увеличение опухоли связано со стадиями
минерализации, после окончания которой рост задерживается, либо
вовсе прекращается. На рентгенограмме, определяется негомогенный
очаг разрежения кости с четкими границами (рис. 6.65). Гистологиче-
ская картина варьирует в зависимости от стадии развития: фибробла-
стическая в ранних стадиях и цементоподобная — в более поздних.
Периапикальная цементная дисплазия — поражение, при котором
наблюдается нарушение образования цементной ткани и по сущности
своей сходное с. фиброзной дисплазией кости. Заболевание редкое,
поражает диффузно челюсти, вовлекая в процесс не только костную
ткань, по и корни групп зубов. Протекает бессимптомно, без выра-
женной деформации челюсти, часто выявляют случайно при рентге-
нологическом обследовании, либо при удалении зуба, осложнившего-
ся переломом корня. На рентгенограмме обнаруживают диффузные
деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных те-
ней, связанных непосредственно с корнями зубов и по интенсивнос-
ти с.оответствуюших им, с участками разрежения различной формы и
размеров (рис. 6.66). Корни зубов, расположенных в зоне поражения,
обычно деформированы, не имеют периодонтальной щели и перехо-
146
Глава (I
дят иногда непосредственно в патологическую ткань. Часть плотных
участков, сливаясь между собой, образуют конгломераты, другие ип
них располагаются изолированно. Границы их не всегда четкие, на-
блюдается постепенный переход измененной кости в нормальную.
По микроструктуре схожа с цементирующейся фибромой.
Гигантоформная нементома (семейные множественные цементомы)
встречается весьма редко, иногда у нескольких членов семьи. Проявля-
ется в виде плотных обызвествленных образований, локализующихся
в различных отделах обеих челюстей, не причиняя болезненных ощу-
щений. На рентгенограмме определяются плотные тени, занимающие-
ся часто симметричные участки челюсти. Существует взгляд, что они
являются одной из форм дисплазии или аномалии развития.
В стационаре наши наблюдения цементом составили немногочис-
ленную группу (13). Среди них было 8 больных с истинной цементомой
(7 — на нижней челюсти, 1 — на верхней), у 2 больных обнаружена це-
ментирующаяся фиброма нижней (1) и верхней (1) челюстей, 2 боль-
ных с периапикальной цементной дисплазией, из них у 1 человека — на
нижней челюсти, у другого — поражение верхней и нижней челюстей
и у 1 человека — гигаптоформная цементома верхней и нижней челю-
стей. Всего было 6 мужчин и 7 женщин в возрасте от 35 до 55 лет.
Хирургическое лечение показало при доброкачественной цомептоб-
ластоме и цементирующейся фиброме, которое заключается в вылущи-
вании опухоли с капсулой. В случаях периапикальной цементной
дисплазии и гигантоформной цементомы, являющимися опухолеподоб-
ными поражениями, возможно лишь динамическое наблюдение и опера-
тивное лечение проводят лишь при необходимости (невозможность зуб-
ного протезирования ввиду деформации челюс ти). Нашим 8 больным до-
брокачественной цементобластомой проведено удаление опухоли, из
них у 4 человек в виде вылущивания, у других 4-х — резекция челюсти в
связи с распространенностью опухоли и разрушением основания ниж-
ней челюсти, двум из них осуществлена одномоментная костная пласти-
ка. Двум больным с цементирующейся фибромой произведено удаление
новообразования с капсулой в виде вылущивания и ревизией резкой
уменьшенной верхнечелюстной пазухи с гайморотомией. Двум больным
с периапикальной цементной дисплазией проводилось частичное удале-
ние патологических очагов в связи с выраженной деформацией челюсти,
мешающей протезированию. В случае гигантоформной цементомы пока-
заний для хирургического вмешательства не было, при длительном дис-
пансерном наблюдении больного роста образования не отмечено.
В поликлиническом отделении кафедры находились под наблюде-
нием 5 человек в возрасте 41-50 лет, из них 2 женщины с доброкаче-
(Одонтогенные опухоли, (лтухолелодобные поражения и кисты челюстей
147
ственной цементобластомой: у одной на нижней челюсти, у другой
на верхней, у третьей больной обнаружена цементирующаяся
фиброма в области "1.78 зубов. Опухоли у всех трех больных были
небольших размеров (до 1-1,5 см), не вызывали клинических нару-
шений, обнаружены случайно при рентгенографическом обследова-
нии. От предложенной операции больные воздержались. Кроме того,
у двух человек выявлена цементодисплазия нижней челюсти, среди
них 1 мужчина и 1 женщина. Все больные находятся под динамиче-
ским наблюдением.
в.2. Злокачественные одонтогенные опухоли
Среди этой группы новообразований встречаются одонтогенные раки
и одонтогенные саркомы.
Одонтогенный рак — злокачественная эпителиальная одонтогенная
опухоль, встречается редко. По гистогенезу различают следующие ви-
ды: злокачественную амелобластому, первичный внутрикостный рак
и рак, развивающийся из эпителия одонтогенных кист.
Злокачественная амелобластома характеризуется всеми признака-
ми злокачественного роста амелобластомы и возможностью метаста-
зирования. Первичный внутрикостный рак возникает из остатков
одонтогенного эпителия (островков Маляссе). Развивается внутрико-
стно, чем отличается по клиническому течению от рака слизистой
оболочки полости рта и придаточных пазух носа, прорастающих по
протяжению в кость. Характерны иррадиирующие боли, в случае
локализации на нижней челюсти возникает онемение нижней губы
соответствующей стороны при отсутствии клинически выраженных
изменений. И только рентгенографическое обследование выявляет
разрушение кости злокачественного характера: остеолизис без четких
границ по типу "тающего сахара".
Первичный одонтогенный рак необходимо дифференцировать
с. гематогенным метастазом злокачественной опухоли в челюсть из
другого органа. Для подтверждения метастаза имеет значение обнару-
жение первичного очага и морфологическая верификация, указываю-
щая на связь его с опухолью другого органа. Выявление метастатиче-
ской опухоли определяет тактику врача в лечении больного и дает
представление о прогнозе.
Другие раки могут развиваться из эпителия одонтогенных кист,
в том числе из первичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей
(фолликулярной) кисты. Встречаются редко.
148
Глава fl
В наших наблюдениях было 3 больных одонтогенным раком.
В стационаре оперировано 2 больных мужчин в возрасте 65-70 лет
с первичным внутрикостным раком нижней челюсти, имеющим класси-
ческую, вышеописанную клинико-рентгенологическую картину. Им
проведена резекция челюсти в плане комбинированного лечения. У тре-
тьего больного 58 лет, с первичной кистой нижней челюсти после про-
ведения I этапа операции по типу цистотомии при патогистологическом
изучении операционного материала обнаружены в оболочке кератокис-
ты пласты опухолевой ткани, имеющей строение эпидермоидного рака.
Больной направлен в онкологическое учреждение на лечение.
Одонтогенная саркома — злокачественная соединительнотканная
одонтогенная опухоль. Наблюдается очень редко. Выделяют амелобла-
стическую фибросаркому и амелобластическую одонтосаркому, кото-
рые различаются микроскопически между собой наличием в послед-
ней диспластического дентина и эмали.
В нашей клинике наблюдался больной мужчина, 39 лет, у которого
после нерадикального лечения (выскабливания) амелобластической
фибромы опухоль через два года рецидивировала и перешла в аме-
лобластическую одонтогенную саркому. Наблюдался быстрый рост
рецидивной опухоли с инфильтрацией окружающих мягких тканей
нижнего отдела щеки и по ходу тела нижней челюсти. Впоследствии
появилось изъязвление кожи с разрастанием опухолевой ткани.
На рентгенограмме отмечалась деструкция костной ткани по типу
лизиса без четких границ в пределах 3.2 до 3.7 зубов. При биопсии
опухоли обнаружена амелобластическая одонтосаркома. Больному
проведена резекция челюсти с окружающими мягкими тканями.
В ближайшем послеоперационном периоде был сформирован фила-
товский стебель для закрытия дефекта и через полгода осуществлена
пластическая операция. Отдаленные результаты не прослежены.
6.3. Одонтогенные кисты челюстей
Киста представляет собой полость, выстланную оболочкой, которая
состоит из соединительно-тканного слоя, прилегающего к кости, и эпи-
телиального, обращенного в полость. Последняя обычно выполнена
прозрачной жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие
присутствия кристаллов холестерина, иногда творожистой массой
сероватого цвета при кератокисте. Рост кисты происходит за счет
наличия внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии ок-
ружающей костной ткани и пролиферации эпителия.
Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
149
Таблица 6.11. Виды и локализация одонтогенных кист
№ № и/п. кализ ация Виды КИСТ Нижняя челюсть Верхняя челюсть Всего
Стаци- онар П-ка Стаци- онар П-ка Стаци- онар П-ка
1 Воспалительной природы а) корневая 123 569 674 1398 797 1967
2 Связанные с нарушением
развития а) первичная (кератокиста) 22 28 4 - 26 28
б) зубосодержащая 50 50 25 46 75 96
Итого: 175 647 703 1444 898 2091
Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе которой
лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют
корневой (радикулярной). При отсутствии зуба последние трактуются
как резидуальные (остаточные) и являются результатом нарушения
общепризнанных правил удаления зуба, которые предусматривают
обязательный этап в виде кюретажа (выскабливания) измененных пе-
риапикальных тканей из лунки.
Среди корневых кист различают верхушечную (апикальную) и
боковую (латеральную), локализация которых связана с боковым от-
ветвлением канала от основного.
В группу воспалительных кист включают также парадентальные,
развивающиеся в основном при затрудненном прорезывании зубов
мудрости, и связанные с шейкой зуба.
Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия.
Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержа-
щую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую кисту.
Кисты челюстей по частоте стоят на первом месте среди других
одонтогенных образований. Встречаются у лиц разных возрастов. Об-
щепризнанно, что на верхней челюсти они развиваются в 3 раза чаще,
чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления и методы
лечения имеют много общего при различных видах одонтогенных
кист. Однако каждому из них присущи свои характерные особеннос-
ти, позволяющие дифференцировать друг от друга.
В стационаре кафедры находилось 898 больных с одонтогенными
кистами челюстей. Среди них 429 мужчин и 469 женщин. Наиболее
150
Глава 6
часто встречались у лиц в возрасте 31-40 лет (359 чел.). На втором ме-
сте — больные 41-50 лет [235 чел.). Оставшееся количество больных
входит в другие возрастные группы.
Госпитализировались в основном больные с обширными кистами,
захватывающими ветвь и тело нижней челюсти, грозящими патологи-
ческим переломом, <; проникающими или оттесняющими околоносо-
вые пазухи, с отягощенным общим статусом и др. Из этого количест-
ва на верхней челюсти встретились кисты у 703 больных, на нижней
-- у 195. Наибольшее количество (797) составили, кисты воспалитель-
ной природы — корневые. Из группы кист, связанных с нарушением
развития (101), зубосодержащие (фолликулярные) выявлены у 75 че-
ловек, а первичные (кератокисты) — у 26. Виды одонтогенных кист и
их локализация представлены в таблице 6.11.
В поликлиническом отделении кафедры было 2091 больной с одон-
тогенными кистами, из них на верхней челюсти — 1444 чел., на
нижней — 647 чел.. Среди них женщин также оказалось больше, чем
мужчин, превалировал возрастной состав от 21 до 40 лет. Больных
с корневыми кистами 1967 чел., с первичными — 28 чел., с зубосодер-
жащими — 96 чел.
6.3.1. Корневая (радикулярная) киста
Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного
или леченного зуба, иногда как бы здорового, но ранее подвергавше-
гося травме, реже в области удаленного зуба (резидуальная киста).
Растет киста медленно, в течение многих месяцев и даже лет, неза-
метно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распростра-
няется в сторону преддверия полости рта, при этом истончает корти-
кальную пластинку и приводит к выбуханию. Как правило, изменений
с язычной стороны нижней челюсти не определяется.
В случае возникновения кисты от зуба, корень которого обращен
в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной
пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и но-
совой полостей, распространяется в их сторону.
Осмотр выявляет сглаженность или выбухание переходной складки
свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими
границами. При локализации на небе отмечают ограниченную при-
пухлость. Кожа и покрывающая кисту слизистая оболочка в цвете не
изменяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются.
При пальпации костная ткань над кистой прогибается, при резком ис-
тончении определяю!' так называемый пергаментный хруст (симптом
Дюпюитрена), в случае отсутствия кости — флюктуацию. Зубы, рас-
Одонтогенные опухоли, опухолсподобные поражения и кисты челюстей
151
положенные в границах кисты, могут быть смещенными, перкуссия
"причинного" зуба дает тупой звук. Электроодонтодиагностика (ЭОД)
интактных зубов, расположенных в зоне кисты выявляет снижение
.электровозбудимости (пульпа реагирует на ток силой более 6-8 мА)
вследствие сдавления кистой нервных окончаний.
Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, ког-
да развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита.
При этом иногда отмечается симптом Венсана — онемение нижней
губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс ниж-
него луночкового нерва. Развиваясь на верхней челюсти, киста может
вызвать хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи. Перехода
в злокачественную форму корневой кисты мы не наблюдали.
Рентгенологическая картина характеризуется разрежением костной
ткани округлой формы с четкими границами [рис. 6.67 а, б). В по-
лость кисты обращен корень причинного зуба. Взаимоотношение кор-
ней соседних зубов с кистой может варьировать. Если корни вдаются
в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутству-
ет вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих
зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы
только проецируются па область кисты и на самом деле корни их
целиком или частично располагаются в одной из стенок челюсти.
В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рас-
сасывание корней, как правило, не отмечается.
Киста, достигающая больших размеров, истончает основание ниж-
ней челюсти и может привести к патологическому перелому. Распро-
страняющаяся в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной
стенки. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста
имеет различное соотношение с ее дном. В нашей клинике принято
деление кист на следующие виды: прилегающую к дну пазухи, оттесня-
ющую ее или проникающую в пазуху (рис. 6.68, а, б, в). Сохранение
неизмененного костного дна отмечается при кисте, прилегающей к
верхнечелюстной пазухе. Для кисты, оттесняющей верхнечелюстную
пазуху, характерно истончение костной стенки и куполообразное сме-
щение в ее сторону. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется от-
сутствием между ними костной перегородки, при этом определяется
куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи.
У детей корневая киста, развившаяся от молочных зубов, нередко на
рентгенограмме симулирует зубосодержащую (фолликулярную) кисту
(рис. 6.69). Необходимо подчеркнуть, что в полость такой кисты про-
ецируется несколько зачатков или неполностью сформированных по-
стоянных зубов, в отличие от зубосодержащей, которая, как правило,
152
Глава fi
связана с полностью сформированным "причинным" ретеиировапым
зубом. Кроме того, у детей зубосодержащая киста встречается крайне
редко. Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброз-
ной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией
и выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием.
Из 797 больных, оперированных в стационаре по поводу корневой
кисты, у 674 она располагалась на верхней челюсти, у 123 — на ниж-
ней. В лечении кист применяли общепринятые методы: цистотомию и
цистэктомию. В случае кисты, имеющей связь с верхнечелюстной
пазухой, показаны ороназальные цистэктомия или цистотомия с. гай-
моротомией. Кроме того, имеются разновидности операции кист —
пластическая цистэктомия и двухэтапная операция. Показания к их
применению зависят от этиопатогенеза кисты, размеров ее и количе-
ства зубов, вовлеченных в зону кисты.
Особое внимание обращают ла зубы, явившиеся причиной кисты, и
прилегающие к ней, так как в задачу операции входит не только уда-
ление кисты, но и сохранение зубов (Евдокимов А.И. 1964 г.).
Из причинных зубов, вызвавших развитие корневой кисты, одно-
корневые пломбируют цементом за верхушку. Однако, если киста рас-
пространяется близко к шейке зуба, часто оставление его бывает не-
целесообразным ввиду тога, что после резекции верхушки корня он
не выдерживает нагрузки и становится подвижным. Миогокорпевой
зуб, как правило, сохранить не удается, так как вылечить его вследст-
вие непроходимости каналов невозможно.
Показаниями к цистэктомии являются: 1) киста, как следствие по-
рока развития одонтогенного эпителия, 2} киста небольших размеров,
расположенная в пределах 1-2 интактных зубов, 3) обширная киста
нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено
достаточной толщины (до 1 см) основание челюсти, препятствующее
патологическому перелому, 4) киста больших размеров па верхней
челюсти, пе имеющая зубов в этом участке, с. сохраненной костной
стенкой дна полости носа, а также прилегающая к верхнечелюстной
пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.
Показания к цистотомии: 1) киста, в полость которой проецирует-
ся 3 и более интактных зубов, на рентгенограмме у корней последних
не определяется периодонтальная щель, 2) большие кисты верхней че-
люсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки,
3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщи-
ной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти, при этом частичное со-
хранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики
патологического перелома.
Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
153
Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от
цистэктомии касается только "причинного зуба", остальные, хотя и
вовлечены в зону кисты, после цистотомии остаются прикрытыми ее
оболочкой. Показанием к ороназальной цистэктомии служит отсут-
ствие зубов в пределах кисты, либо вовлечение лишь одного — двух
в ее зону. Ороназальную цистотомию применяют при наличии боль-
шого количества интактных зубов, проецирующихся в полость кисти.
Пластическая цистэктомия применяется при отсутствии гарантии
первичного заживления раны после цистэктомии, а также в случае
рецидива кисты. Операция может быть исходом цистэктомии, ослож-
нившейся нагноением.
Двухэтапная операция кисты. Вариант хирургического вмешатель-
ства, сочетающий оба основных вида операций, при котором в 1-й
этап проводят декомпрессионную операцию по типу цистотомии. П-й
этап, когда через определенный промежуток времени произойдет вос-
становление истонченной или отсутствующей костной ткани, закан-
чивается цистэктомией. Показанием к операции на верхней челюсти
служит киста, сопровождающаяся разрушением костного дна полости
носа, на нижней челюсти — занимающая тело и ветвь. В I-й этап со-
здают сообщение с: полостью рта по типу цистотомии, но меньшего
диаметра, однако достаточное для осуществления оттока из кистозной
полости на продолжительный срок. П-й этап операции проводится че-
рез различные промежутки времени в среднем от 0,5 года до 1,5-2 лет.
Двухэтапная операция является сберегающей, не травматичной,
проводят ее амбулаторно. Позволяет сохранить контуры и размеры
челюсти, несмотря на обширность поражения, и приводит к полному
излечению больного.
У больных стационара, в основном на нижней челюсти, при всех
видах кист осуществлялась цистэктомия (из 123 у 101 человека). При
операции обширных кист полости заполняли брефо- или гомокостью
в виде муки, щебенки, опилок. У 22 больных применена цистотомия,
ввиду определенных показаний (наличие 4-8 интактных зубов, про-
ецирующихся в полость кисты, при распространенных кистах, когда
удаление оболочки грозило переломом челюсти). Метод операции
кисты на верхней челюсти зависел от взаимоотношения ее с околоно-
совыми пазухами (таблица 6.12).
При корневых кистах верхней челюсти, прилегающих к верхнече-
люстной пазухе (74) или дну полости носа (17) без деформации и на-
рушения их костного дна сделано 80 цистэктомий и 11 цистотомии.
Проведение последней было обусловлено, как правило, наличием
более 3-х интактных зубов, проецирующихся в зону кисты.
11-1734
154
Глава 6
Таблица 6.12. Методика операций у больных стационара при кистах
верхней челюсти, граничащих с околоносовыми пазухами
№№ п/п. Методы операций Виды кист и локализация Цисто- томия Цист- экто- мия Орона- зальная цисто- томия с гаймо- ротомией Орона- зальная цистэк- томия с гаймо- ротомией Всего
1 Корневая (радикулярная) киста Из них: а) прилегающая 797 91
— к верхнечелюстной пазухе — 74 — — 74
— носовой б) оттесняющая и 6 — — 17 248
— верхнечелюстную пазуху — 33 G3 133 229
— носовую полость в) проникающая 7 12 — — 19 458
— в верхнечелюстную пазуху — — 152 301 453
2 — в носовую полость Зубосодержащая киста Из них: 5 5 25
а) оттесняющая верхне- челюстную пазуху — 3 — 5 8
б) проникающая в верхне- челюстную пазуху 0 — 10 7 17
Итого: 23 128 225 44G 822
В случае оттеснения кистой верхнечелюстной пазухи (229) или
носовой полости (19) с деформацией их дна, но без нарушения цело-
стности кости была проведена цистотомия у 7 больных, цистэктомия
у 45, ороназальная цистотомия с гайморотомией у 63, ороназальная
цистэктомия с гайморотомией у 133 человек. Необходимость гаймо-
ротомии при оттесняющих верхнечелюстную пазуху кистах основыва-
лась на клинико-рентгенологических данных, характерных для
гайморита, при резком истончении костной перегородки между верх-
нечелюстной пазухой и обширной кистой, занимающей более 1/2 объ-
ема пазухи. Частичное сохранение или полное удаление кистозной
оболочки при этом (цистотомия или цистэктомия) связано с наличи-
ем или отсутствием интактных зубов, обращенных в полость кисты.
Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
155
Термин "ороназальная" определяет проведение операции подходом со
стороны полости рта и созданием сообщения образовавшейся полос-
ти через нижний носовой ход с носом.
При кистах, проникающих в верхнечелюстную пазуху (453), когда
отсутствовала полностью или частично костная стенка дна пазухи,
проводилась ороназальная цистотомия (у 152 чел.) или ороназальная
цистоэктомия (у 301 чел.) с гайморотомией.
В случае кист, проникающих в полость носа (5 чел.) осуществлялась
лишь цистотомия.
В поликлиническом отделении операции по поводу корневой кис-
ты проведены у 1967 человек, из них на верхней челюсти — у 1398
больных, на нижней — у 569 человек. Кисты верхней челюсти чаще
развивались от передней группы зубов (до 75%), на нижней челюсти
равномерно от разных групп зубов. Преобладали кисты сравнительно
небольших размеров (до 2-3 см в диаметре). Превалирующий вид
операции в поликлинических условиях — цистэктомия, однако
применялись и другие операции: цистотомия, двухэтапный метод,
пластическая цистэктомия, которые при определенных показаниях
являются эффективным методом лечения.
6.3.2. Первичная киста (кератокиста)
Названа кератокистой ввиду способности эпителия оболочки к орого-
вению. Она может рецидивировать и переходить в злокачественную
форму. Встречается редко.
Развивается в основном в нижней челюсти соответственно третье-
му большому коренному зубу и распространяется в тело, угол и ветвь
челюсти, вызывая большие разрушения кости, вследствие чего в
прежнее время часто неправильно трактовали ее как амелобластому.
Первичная киста наблюдается у лиц разного возраста. Преимущест-
венного поражения мужчин или женщин не отмечено. Заболевание на-
чинается незаметно и длительное время себя не проявляет. Затем по-
является незначительное безболезненное выбухание участка челюс ти в
области одного из больших коренных зубов. У части больных кисту вы-
являют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда
находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу
других заболеваний. В анамнезе не удается отметить связи возникно-
вения кисты с патологией зубов. Однако в наших наблюдениях у 8 че-
ловек в полости кисты располагался ретинированный зуб, что затруд-
няло дифференциальную диагностику с зубосодержащей кистой.
При своем росте кератокиста имеет характерную особенность —
распространяется по длиннику челюсти и не вызывает резко выра-
156
Глава 6
женной деформации кости. Поэтому определяют ее в случае достиже-
ния больших размеров, когда поражены тело, угол и ветвь челюсти.
По клиническим симптомам первичная одонтогенная киста не отли-
чается от других кист челюстей.
Рентгенологическая картина представляется в виде обширного раз-
режения костной ткани с четкими полициклическими контурами,
при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление
многокамерное™ образования (рис. 6.70). Нередко в процесс вовлека-
ется венечный и мыщелковый отростки. Деформация челюсти выра-
жена слабо.
Кортикальная пластинка истончается и даже иногда на некоторых
участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется пери-
одонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты.
Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе клини-
ко-рентгенологических проявлений. Однако эти симптомы присущи
также амелобластоме, хотя последняя, в отличие от кератокисты,
приводит к выраженному вздутию челюсти. Поэтому окончательный
диагноз устанавливают после морфологического исследования био-
псийного материала. При подозрении на кисту проводят открытую
биопсию с обязательным иссечением костной ткани и оболочки ее по
типу цистотомии. В случае подтверждения диагноза кисты биопсия
одновременно является первым этапом хирургического лечения.
Макроскопически кератокиста представляет единую полость с бух-
тообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой
и выполненную серого цвета аморфной массой с неприятным запахом.
При микроскопическом исследовании обнаруживают тонкую фиб-
розную капсулу, выстланную ороговевающим многослойным плоским
эпителием.
Лечение кисты хирургическое. Вследствие способности ее к рспи-
дивированию и злокачественному перерождению, проводят полное
удаление оболочки. При невозможное;™ проведения цистэктомии,
показан 2-х этапный метод операции.
В стационаре было оперировано 26 больных, из них у 22 человек на
нижней челюсти, у 4-х — на верхней. В поликлинических условиях
лечилось 28 больных (у всех киста нижней челюсти). Всего 17 мужчин
и 37 женщины в возрасте: до 20 лет — 3 чел., 21-30 лет — 16 человек,
31-40 лет — 15 чел., 41-50 лет — 14 чел., 51-60 лет — 4 чел., свыше
60 лет — 2 чел. 22 пациентам в стационаре выполнена цистэктомия
(тотальная биопсия), из них у 18 — на нижней, у 4 — на верхней че-
люсти. После микроскопического исследования оболочки и установ-
ления диагноза операция явилась единственным и окончательным ме-
Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
157
годом лечения. Показанием для проведения этого метода служило со-
хранение основания нижней челюсти, толщиной, не менее 1,0 см, и
определяемое на рентгенограмме наличие периодонтальной щели
корней зубов в проекции кисты. С целью профилактики патологичес-
кого перелома в послеоперационном периоде 12 больным проведено
двучелюстное шинирование. 4 больным с кератокистой верхней челю-
сти, проникающей в верхнечелюстную пазуху, проводилась орона-
зальная цистэктомия с гайморотомией. 28 больным с кератокистой
нижней челюсти осуществлена двухэтапная операция ввиду резкого
истончения основания челюсти более чем 1,0 см и отсутствия перио-
донтальной щели корней зубов в проекции кисты. На I этапе операции
иссекали переднюю стенку кисты с подлежащей костной тканью ио
типу цистотомии, но не всем протяжении из-за ее распространения
на ветвь челюсти, а в наиболее доступном и истонченном участке ко-
сти (декомпрессионная операция). Одновременно эта операция явля-
лась биопсией. После морфологического подтверждения диагноза
первичной кисты через 8-24 месяцев проведен П-й этап операции —
цистэктомия. К этому времени, в результате аппозиционного роста
кости, кистозная полость уменьшилась и стала определяться перио-
донтальная щель зубов, расположенных в зоне кисты, что позволило
сохранить зубы и удалить оболочку кисты без опасности возникнове-
ния патологического перелома челюсти.
У одной больной 28 лет, первичной кистой ветви нижней челюсти от-
мечался рецидив после цистэктомии с прорастанием кисты в окружаю-
щие ткани околоушной области. Последующее лечение ее в поликлини-
ке по месту жительства в течение 15 лет заключалось лишь в пунктиро-
вании кисты и отсасывании ее содержимого. При осмотре больной в
1989 г. наблюдалось обширное распространение кисты в мягкие ткани
околоушной и позадичелюстпой областей, а также в сторону бокового
отдела глотки. От предложенного оперативного лечения больная воздер-
жалась, находится под наблюдением врача по месту жительства.
Описанное наблюдение рецидива кисты после цистэктомии под-
тверждает наше мнение о необходимости лечения первичной кисты
двухэтапным методом операции, при котором II этап — цистэктомии
— осуществляется при значительно уменьшенном размере кисты и в слу-
чае рецидива патологический процесс будет ограничен лишь костной
тканью и становится возможным повторное хирургическое лечение.
Кроме того, мы имеем одно наблюдение злокачественного превраще-
ния кератокисты в эпидермоидный рак. Эти осложнения убеждают
нас в необходимости проведения радикального лечения кератокисты
в виде полного удаления оболочки на II этапе лечения.
158
Глава 6
6.3.3. Зубосодержащая (фолликулярная) киста
Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимуще-
ственно третьего большого коренного и клыка. Клинические симпто-
мы зубосодержащей кисты сходны с другими кистами челюстей, одна-
ко при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области
локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверх-
комплектного зуба. В литературе отмечена, хотя и редко, возмож-
ность развития амелобластомы и одонтогенного рака из зубосодержа-
щей кисты.
Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четки-
ми ровными границами по типу монокистозного очага поражения и
наличие ретинированного зуба, коронка которого обращена в полость
кисты (рис. 6.71).
Диагностика зубосодержащей кисты основывается на характерной
рентгенологической картине, однако необходимо дифференцировать
от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты в случае локали-
зации ее в области угла нижней челюсти.
Макроскопически представляет однокамерную полость, выстлан-
ную оболочкой и содержащей желтоватую, прозрачную жидкость с
кристаллами холестерина, в полости часто обнаруживают коронку
"причинного" зуба.
Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем со-
единительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием,
толщиной в 2—3 клетки.
Лечение зубосодержащей кисты хирургическое, заключается в цис-
тэктомии с удалением ретинированного зуба или проведении 2-х
этапной операции с удалением зуба на II этапе.
В стационаре кафедры оперировано 75 человек с зубосодержащей
кистой, из них локализация на нижней челюсти отмечена у 50 человек,
па верхней — 25. В поликлиническом отделении проведены операции
96 больным, при этом поражение нижней челюсти наблюдалось в 50
случаях, верхней — в 46.
Всего проведено 104 цистэктомий с удалением ретинированного
зуба; из 22 больных с распространением кисты в сторону верхнечелю-
стной пазухи в 10 случаях осуществлена ороназальная цистотомия
с гайморотомией, у 12 человек — ороназальная цистэктомия с гаймо-
ротомией. В остальных 45 наблюдениях лечение было в виде двухэ-
тапной операции. Осложнений в лечении не наблюдалось.
Резюмируя наш опыт лечения одонтогенных кист, считаем, что
необходимо соблюдать показания к проведению различных методов
лечения челюстных кист.
Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей 159
Специально останавливаясь на методах цистотомии, хочется под-
черкнуть его широкую возможность, доступность и эффективность
использования в практике врача-стоматолога, незаслуженно остав-
ленного в последнее время. Эта методика позволяет сохранять ин-
тактными соседние зубы, за счет аппозиционного роста кости преду-
преждает возможность патологического перелома, легко переносит-
ся больным и нетрудоемкая для врача. Являясь первым этапом при
двухэтапном методе лечения кист служит декомпрессионной опера-
цией, при которой не обязательно создавать широкое сообщение,
равное наибольшему диаметру кисты. Этот этап является нередко ди-
агностической биопсией.
2-й этап операции преследует цель полного удаления всей оболоч-
ки при кистах, являющихся пороком развития, эпителий которых
склонен к метаплазии.
7. КОСТНЫЕ ОПУХОЛИ,
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (НЕОДОНТОГЕННЫЕ)
КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Костные опухоли возникают первично в кости, развиваются из соеди-
нительно-тканных элементов, входящих в ее состав. Новообразования
челюстей по клинико-рентгенологической и морфологической струк-
туре сходны с опухолями других костей, однако имеют свои особен-
ности, связанные с эмбриогенезом лица и наличием зубов.
В МГКО ВОЗ № 6, 1974 г. они представлены в следующем виде.
Гистологическая классификация первичных костных опухолей и
опухолеподобных поражений
I. Костеобразующие опухоли
А. Доброкачественные
1. Остеома
2. Остеод-остеома и остеобластома
(доброкачественная остеобластома)
Б. Злокачественные
1. Остеосаркома (остеогенная саркома)
2. Юкстакортикальная саркома (паростеальная остеосаркома)
II. Хрящеобразующие опухоли
А. Доброкачественные.
1. Хондрома
2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз)
3. Хондробластома (доброкачественная хондробластома,
эпифизарная хондробластома)
4. Хондромиксоидная фиброма
Костные опухоли, опухолеподобпые поражения и эпителиальные кисты челюстей 161
Б. Злокачественные
1. Хондросаркома
2. Юкстакортикальная хондросаркома
3. Мезенхимальная хондросаркома
III. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)
IV. Костно-мозговые опухоли
1. Саркома Юинга
2. Ретикулосаркома кости
3. Лимфосаркома кости
4. Миелома
V. Сосудистые опухоли
А. Доброкачественные
1. Гемангиома
2. Лимфангиома
3. Гломусная опухоль (гломангиома)
Б. Промежуточные
1. Гемангиоэндотелиома
2. Гемангиоперицитома
В. Злокачественные
1. Ангиосаркома
VI. Другие соединительнотканые опухоли
А. Доброкачественные
1. Десмопластическая фиброма
2. Липома
Б. Злокачественные
1. Фибросаркома
2. Липосаркома
3. Злокачественная мезепхимома
4. Недифференцированная саркома
VII. Прочие опухоли
1. Хордома
2. "Адамантинома" длинных костей
3. Неврилеммома (шваннома, невринома)
4. Нейрофиброма
VIII. Неклассифицируемые опухоли
162
Глава 7
IX. Опухолеподобные поражения
1. Солитарная костная киста
(простая или однокамерная костная киста)
2. Аневризмальная костная киста
3. Юкстаартикулярная костная киста (внутрикостный ганглион)
4. Метафизарный костный дефект
(неоссифицирующаяся фиброма)
5. Эозинофильная гранулема
6. Фиброзная дисплазия
7. "Оссифицирующий миозит"
8. "Коричневая опухоль" гиперпаратиреоидизма.
Кроме описанных костных новообразований, представленных
в этой серии (№ 6) МГКО ВОЗ, сюда относятся также II и III группа
поражений из серии № 5 МГКО ВОЗ, развивающиеся в челюстных
костях, но их происхождение не связано с одонтогенным аппаратом
(см. стр. 112, 113).
Так, дополнительно к доброкачественным костеобразующим опухо-
лям относят оссифицирующуюся фиброму (фиброостеому). В группу
опухолеподобных поражений включены: херувизм и центральная гиган-
токлеточная гранулема (гигантоклеточная репаративная гранулема).
К эпителиальным неодонтогенным кистам челюстей отнесены:
а) киста носо-небного (резцового) канала, б) шаровидно-верхнечелю-
стная киста, в) носо-губная (носо-альвеолярная) киста.
Помимо этого мы сочли возможным рассматривать в группе опухо-
леподобных костных поражений такое заболевание, как деформирую-
щий остеит (болезнь Педжета). Это связано с тем, что процесс, часто
проявляется в костях лицевого и мозгового черепа и дает сходную
картину с другими опухолеподобными поражениями.
В стационаре кафедры находилось па лечении 411 человек с костны-
ми образованиями, среди них 197 мужчин и 214 женщин в возрасте: от
1,5 до 10 лет — 10 чел., 11-20 лет — 24 чел., 21-30 лет — 130 чел.,
31-40 лет — 103 чел., 41-50 лет — 65 чел., 51-60 лет — 65 чел., 61-70
лет и свыше — 14 человек.
Костные опухоли встретились у 266 человек, опухолеподобные про-
цессы — у 144 и лишь одно наблюдение касается носо-небной кисты. Из
костных опухолей наибольшее число падает на гигантоклеточную опу-
холь (таблица 7.13). Необходимо подчеркнуть, что из группы опухолей
(266) почти 1/4 (70) являлись злокачественными. Данные таблицы 7.13
выявляют редко встречающиеся новообразования (остеоид-остеома,
хондрома, хондробластома, гемангиоэндотелиома и др.).
Костные опухоли, опухолеподобиые поражения и эпителиальные кисты челюстей 163
В поликлинике кафедры за последние 5 лет наблюдалось 50 человек
с костными опухолями, опухолеподобными поражениями и неодонто-
генными кистами челюстей. Среди них было 15 человек с опухолями,
26 — с опухолеподобными поражениями и 9 — с челюстными киста-
ми. Всего 21 мужчина, 29 женщин в возрасте: до 20 лет — 2 чел., 21-30
лет — 8 чел., 31-40 лет — 15 чел., 41-50 лет — 11 человек, 51-60 лет
— 7 чел. и свыше 61 года — 7 человек.
7.1. Костеобразующие опухоли
Костеобразующие опухоли при своем развитии формируют опухолевую
костную ткань, составляют более 20% случаев всех костных образований.
В стационаре оперирован 91 чел., в поликлинике — 7, из них 43 мужчи-
ны, 55 женщин. Обращает на себя внимание большое количество в этой
группе больных со злокачественной опухолью — остеосаркомой (38 чел.).
7.1,1. Остеома
Доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Некоторые
авторы не считают ее истинной опухолью, а относят к нарушению эм-
брионального развития и формирования костей (Русаков А. В., 1959).
Встречается, по нашим данным, у 8% больных с костными опухоля-
ми челюстей, чаще у женщин молодого и среднего возраста. Выделяют
периферическую и центральную остеому. Периферическая остеома в
виде костного образования округлой, реже неправильной формы со-
единяется с челюстью узким или довольно широким основанием, при-
водит к деформации лица. Центральная остеома, исходящая из эндоста,
располагается в глубине челюстной кости, имеет небольшой размер (до
1,5 см), протекает бессимптомно. Возможно, что она в виде очага остео-
склероза, является ответом на раздражение при хроническом перио-
донтальном процессе. По структуре опухолевой ткани остеома может
быть компактной и губчатой. К остеоме тесно примыкают экзостозы и
остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде
одного или нескольких небольших костных выступов. Природа их не
выяснена. Растут чрезвычайно медленно, но, вызывая деформацию аль-
веолярного отростка, препятствуют изготовлению зубного протеза.
Клиническая картина остеомы зависит от размера и локализации.
Увеличивается незаметно, безболезненно, обнаруживают ее часто слу-
чайно или при появлении деформации лица. Развивается в различных
участках лицевого скелета. Функциональные расстройства могут воз-
никнуть при локализации остеомы на верхней челюсти в виде дипло-
164
Глава 7
Таблица 7.13. Распределение больных с костными опухолями
№№ п/п. Нозологические форма опухоли Стационар Поликлиника
I. Опухоли 266 15
1 Костеобразующие, из них 91 7
а) остеома 35 6
б) остеоид — остеома и остеобластома 7 1
в) фиброостеома (оссифицирующаяся фиброма) 11 —
г) остеогенная саркома 38 —
2 Хрящеобразующие, из них 27 —
а) хондрома 4 —
б) остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) 18 —
в) хондробластома 1 —
г) хондросаркома 4 —
3 Гигантоклеточная опухоль (остеокластома) 101 6
4 Костномозговые, из них 10 1
а) ретикулосаркома 9 —
б) миелома 1 1
5 Сосудистые, из них 17 1
а) гемангиома 16 —
б) гемангиоэндотелиома 1 —
6 в) ангиосаркома Другие соединителыю-тканные — 1
опухоли, ИЗ НИХ 17 —
а) десмопластическая фиброма 1 —
б) фибросаркома 16 —
7 Прочие, из них 3 —
а) неврилеммома 3 —
II. Опухолеподобные поражения 144 26
а) центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема 22 17
б) фиброзная дасплазия 59 6
в) гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гистиоцитоз "х", эозинофильная гранулема) г) "коричневая опухоль" 54
гиперпаратиреоидизма 1 1
д) болезнь Педжета 5 —
е) ансвризмальная костная киста 3 —
ж) солитарная костная киста — 2
III. Эпителиальная (неодонтогенные) кисты 1 9
а) киста носонебного канала 1 5
б) шаровидно—верхнечелюстная киста — 2
в) носо—губная киста — 2
Итого: 411 50
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 165
пии, затруднения носового дыхания, располагаясь на скуловой дуге, вы-
зывает ограничение открывания рта. Смещение нижней челюсти в сто-
рону мы наблюдали при расположении остеомы височной кости на гра-
нице с крыловидным отростком основной кости. Остеома шиловидного
отростка (так называемый мегастилоид) (рис. 7.72, в) ведет к неприят-
ным ощущениям в позадичелюстной области и соответствующей поло-
вине глотки. Злокачественнго перерождения остеомы не наблюдается.
Рентгенологическая картина остеомы, особенно компактной, харак-
терна (рис. 7.72, а, б). Она выявляется в виде более плотного, чем кость,
образования с четкими границами, при периферической форме рас-
пространяется за пределы челюсти. Центральная остеома проецирует-
ся как ограниченный очаг остеосклероза неправильной формы, неболь-
ших размеров (1-1,5 см). Губчатая остеома на рентгенограмме неодно-
родна, отмечается чередование участков уплотнения и разрежения.
Диагностика остеомы, как правило, не вызывает затруднений. Диф-
ференцируют губчатую остеому с оссифицирующейся фибромой,
хондромой, остеосаркомой, компактную — с. одонтомой. Макроскопи-
чески ткань остеомы представляет компактную или губчатую кость.
Микроскопическая картина компактной остеомы напоминает струк-
туру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее нарушени-
ем общего плана строения: гаверсовы каналы располагаются беспоря-
дочно, остеоны причудливой формы. Губчатая остеома, в основном
представлена переплетом также извитых костных баночек различной
степени зрелости, заключенных в клеточно-волокнистую ткань.
Лечение остеомы хирургическое, производят иссечение в пределах
здоровой кости. Операцию применяют по эстетическим и функцио-
нальным показаниям, а также в случае необходимости зубного про-
тезирования. При невозможности провести оперативное лечение (на-
рушение общего состояния больного, труднодоступная локализация
остеомы и пр.) устанавливают динамическое наблюдение.
В наших наблюдениях остеома встретилась у 35 больных (12 муж-
чин, 23 женщины, основной возраст от 40 до 60 лет). Располагалась на
верхней челюсти у 10 человек, нижней челюсти — у 22, (из них на ве-
нечном отростке — в 3 случаях), на скуловой кости — 2, лобной — 1.
Иссечение периферической остеомы (17 больных) осуществлялось с
помощью трепанов, дисковой пилы, фрезы, приводимых в движение
бормашиной. В случаях центрального расположения опухоли и
распространения на всю толщу челюсти проводили различные виды
резекции: с сохранением непрерывности нижней челюсти (2 больных),
с одномоментной костной пластикой (6 больных), при локализации на
верхней челюсти с одномоментной гайморотомией (10 больных).
166
Глава 7
У 6 амбулаторных больных остеомы располагались периферически,
были небольших размеров (до 1—2 см), мешали зубному протезирова-
нию и иссечены в пределах здоровых тканей. В наших наблюдениях
рецидивы не отмечены.
7.1.2 Остеоид-остеома и остеобластома
Оба образования являются доброкачественными остеобластическими
опухолями и тесно связаны между собой, хотя имеют некоторые разли-
чия в клинических проявлениях. Впервые термин остеоид-остеома был
введен Джаффе (Jaffe Н. в 1935 г.). Он установил опухолевую природу за-
болевания, которое ранее трактовалось как негнойный воспалительный
процесс. Позднее большие по объему опухоли с такой же гистологичес-
кой структурой стали называть "доброкачественной остеобластомой".
Поражения редкие, встречаются в основном у лиц среднего возраста.
Остеоид-остеома (остеоидная остеома) развивается в кортикальном
слое челюсти. Располагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувст-
во неловкости, затем неинтенсивные боли, больше по ночам, во время
приема пищи. Слизистая оболочка над ней становится гиперемиро-
ванной, пальпаторно определяется болезненное выбухание кости не-
больших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые
авторы связывают со склерозированием окружающей кости.
Остеобластома располагается в губчатом веществе, характеризует-
ся большими размерами (более 1-1,5 см) и при ней, как правило, от-
сутствуют болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки.
Рентгенологические исследования остеоид-остеомы выявляют
округлой формы разрежение кости до 1 см в диаметре с четкими
контурами и окружающей склерозированной костью. Иногда в цен-
тре очага определяется уплотнение костного характера. При остео-
бластоме зона реактивного костеобразования в окружающей кости
отсутствует, участок разрежения больших размеров, чем при остео-
идной остеоме.
Дифференциальную диагностику нужно проводить с невритом, не-
вралгией тройничного нерва, с хроническим остеомиелитом, кисто-
видными поражениями челюстей.
Макроскопически обе опухоли представляют мягкотканное обра-
зование красного цвета, при остеоид-остеоме нередко с участком
окостенения в центре, окружающая костная ткань беловатого цвета
за счет склероза.
Гистологическая картина обнаруживает клеточную высоковаскуляри-
зованную ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. Некоторые
случаи остебластомы трудно отличить от остеосаркомы.
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 167
Лечение остеоид-остеомы и остеобластомы проводится в виде выскаб-
ливания патологической ткани до здоровой, при этом в случае остеоид-
остеомы рекомендуется с помощью фрезы удалять окружающую склерози-
рованную кость. При неполном удалении образования возможен рецидив.
Наши наблюдения касаются 8 человек (7 в стационаре, 1 в поликли-
нике), среди них 2 мужчин и 6 женщин в возрасте 31—50 лет. У 7 боль-
ных выявлена остеоид-остеома нижней челюсти, у одной больной
женщины, 42 лет, отмечена остеобластома с локализацией на верхней
челюсти в области 2.23 зубов.
Лечение заключалось в удалении опухоли вместе со склерозирован-
ными участками окружающей кости путем обработки фрезой. В наших
наблюдениях рецидива не отмечено.
7.1.3. Оссифицирующаяся фиброма (фибро-остеома)
Доброкачественная опухоль клинически и рентгенологически проте-
кает идентично с фиброзной дисплазией (см. стр. 181), отличаясь от
последней четкими границами и наличием капсулы. Ранее рассматри-
валась как очаговая форма фиброзной дисплазии.
Клиника бедна симптомами. Опухоль растет медленно, безболезненно,
при небольших размерах часто обнаруживается случайно. Распространен-
ные опухоли вызывают деформацию челюсти, при этом отмечается сгла-
женность или выбухание переходной складки за счет вздутия челюсти.
Зубы в пределах новообразования Moiyr быть подвижными, смещаться.
На рентгенограмме представляет собой инкапсулированное ново-
образование в виде деструкции костной ткани с четкими границами,
в которой чередуются сравнительно плотные участки с мелкими зона-
ми разрежения, нередко картина имеет вид "матового стекла" как при
фиброзной дисплазии (рис. 7.73).
Дифференцируют с десмопластической фибромой, амелобласти-
ческой фибромой и доброкачественной цементобластомой.
В стационаре кафедры оперировано 11 человек (4 мужчин, 7 женщин)
в возрасте 20-40 лет. Опухоль располагалась у 6 человек на верхней
челюсти, у 5 — на нижней.
Лечение всех больных сводилось к экстракапсулярному удалению
опухоли, т.е. вылущиванию, что соответствует современному пред-
ставлению о характере ее роста.
Рецидива не отмечалось.
7.1.4. Остеосаркома
Высокозлокачественная опухоль, характеризуется непосредственным
образованием кости или остеоида опухолевыми клетками. Встречает-
168
Глава 7
ся примерно в 9% случаев всех первичных костных новообразований
и составляет около 50% случаев среди других первичных костных
злокачественных новообразований челюстей. Остеосаркома дает даже
в начальной стадии гематогенные метастазы в легкие, которые иногда
обнаруживают раньше, чем первичную опухоль. В большом проценте
случаев поражает лиц мужского пола молодого и среднего возраста.
Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти по сравне-
нию с верхней. В отличие от юкстакортикального варианта развивает-
ся в глубине кости.
Нередко появлению опухоли предшествует травма. Возникает
болезненное ограниченное выбухание наружной поверхности тела
челюсти или альвеолярного отростка (рис. 7.74, а, б). Зубы (один или
два) в пределах опухоли выдвигаются, становятся подвижными.
Новообразование быстро, в течение 1-2 месяцев, увеличивается, по-
является вздутие челюсти и со стороны полости рта. Пальпаторно
опухоль плотной консистенции, слизистая над ней растягивается,
становится бледной, видна расширенная сосудистая сеть. При лока-
лизации на нижней челюсти возникает парестезия нижних зубов и
нижней губы соответствующей стороны. Боли становятся все интен-
сивнее, беспокоят по ночам. В поздних стадиях заболевания опухоль
достигает больших размеров. Возможен патологический перелом
челюсти. Регионарные лимфатические узлы, как правило, не увели-
чиваются. Нарушается общее состояние больного, возникает сла-
бость, потеря аппетита, повышается температура тела до 38-39°.
Рентгенологическая картина остеосаркомы представляет два ос-
новных варианта изменений: остеопластический (склеротический) и
остеолитический (остеокластический). При остеопластической фор-
ме отмечается резко выраженный патологический остеосклероз без
видимого разрушения кости. Опухоль выявляют в виде уплотнения
кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул —
костных игл, расположенных перпендикулярно к поверхности челюс-
ти ("игольчатый периостит") (рис. 7.75 а, б). Остеолитический вариант
характеризуется дефектом костной ткани неправильной формы со
смазанными неровными контурами. Корковый слой на границе
дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом, пред-
ставляя типичную картину шпоры иди козырька. Наличие последнего
дает возможность дорисовать наружные контуры опухоли (рис. 7.76).
Иногда встречается смешанный вариант строения, который сочетает
признаки обеих вышеописанных форм.
Диагностика остеосаркомы, особенно начальной стадии и в случае
остеолитического варианта опухоли, представляет затруднения. Диф-
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 169
ференцировать надо с воспалительным процессом, гигантоклеточной
опухолью (литической формой), саркомой Юинга. Диагноз должен
быть верифицирован морфологически. При невозможности получить
пунктат для цитологического исследования проводят открытую (ин-
цизионную) биопсию.
Макроскопически остеопластическая форма опухоли представляет
плотную костеподобную ткань беловатого цвета, при остеолитичес-
ком варианте — крошащуюся кровоточащую массу.
При морфологическом изучении остеосаркомы отмечают значитель-
ные вариации по количеству опухолевой ткани или остеоида и поли-
морфизму ее. Кроме кости и остеоида опухолевые клетки могут проду-
цировать хрящ, фиброзную и миксоидную ткань, а многие поля опухоли
иметь недифференцированную веретеноклеточную структуру.
Лечение остеосаркомы в основном хирургическое, заключается
в резекции челюсти с окружающими мягкими тканями. Комбиниро-
ванное лечение с предоперационным облучением применяют при
радиочувствительной опухоли, но часто опухоль резистентна к иони-
зирующей радиации. Лучевую терапию используют только с паллиа-
тивной целью в запущенных случаях.
Все 38 больных остеосаркомой находились на стационарном лече-
нии, среди них 22 мужчины, 16 женщин. Основной возрастной состав
от 17 до 30 лот.
Остеогенная саркома встретилась в два раза чаще на нижней челюсти
(25) по сравнению с верхней (12). Одно наблюдение относится к ску-
ловой кости. Метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы
отмечено у одного больного.
Лечение наших больных заключалось в резекции пораженной
челюсти с окружающими мягкими тканями (38 больных), причем
у одного из них с: одномоментной операцией Крайля, у двух — с пе-
ревязкой наружной сонной артерии и последующим закрытием де-
фекта тканями филатовского стебля. Прогноз жизни при остеогенной
саркоме считается неблагоприятным. Однако нам удалось проследить
отдаленные результаты хирургического лечения (до 20 лет) у 8 боль-
пых, которые до настоящего времени живы.
7.2. Хрящеобразующие опухоли
Новообразования этой группы продуцируют патологическую хряще-
вую ткань. Они составляют немногочисленную группу — 27 больных. По
нашим данным, занимают 5% случаев всех костных новообразований.
12-1734
170
Глава 7
7.2.1. Хондрома
Доброкачественная опухоль, характеризуется образованием зрелого хря-
ща, относится к редким опухолям челюстей. Локализуется преимущест-
венно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитар-
ного узла. В других костях может проявляться как множественный энхон-
дроматоз (синдром Оллье). Различают энхондрому, расположенную цент-
рально в глубине челюсти, и экхондрому — периферическую, периосталь-
ную или юкстакортикалыгую хондрому, растущую за пределы челюсти.
Растет хондрома медленно. При периферической форме прояв-
ляется в виде бугристого, плотного наощупь, безболезненного обра-
зования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие.
Постепенно, по мере роста, деформирует не только челюсть, небо,
но и лицо: верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев но-
са приподнимаются. Энхондрома развивается незаметно в глубине
кости, приводят к подвижности и смещению зубов в стороны. Диа-
гностируется значительно позже, когда опухоль, разрушив кость, рас-
пространяется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется.
При длительном существовании отмечена возможность злокачест-
венного превращения хондромы в хондросаркому. Нерадикальная
операция в виде вылущивания опухоли часто ведет к рецидиву.
Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характерную
картину, что связано с: ее неоднородной структурой и наложением на
другие костные образования в проекции верхней челюсти. Определя-
ется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в
котором сочетаются плотные очаги обызвествления и разрежения
(рис. 7.77). При экхондроме границы деструкции распространяются за
пределы челюсти, что бывает видно лишь на боковой рентгенограмме.
Диагностика хондромы не всегда проста. Однако типичная локали-
зация в переднем отделе верхней челюсти может явиться подспорьем
в установлении диагноза. Дифференцировать нужно с остеофибро-
мой, амелобластической фибромой.
Макроскопически хондрома имеет вид дольчатого хрящевого обра-
зования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с участками
ослизнения, некроза и обызвествления.
Микроскопически состоит из гиалинового хряща, в котором нерав-
номерно располагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность
клеточными элементами, однородность строения, отсутствие поли-
морфизма и митозов отличает ее от хондросаркомы. Лечение хирур-
гическое — резекция челюсти.
Наши наблюдения касаются 4-х больных женщин от 32 до 50 лет,
оперированных в стационаре. Опухоль локализовалась в переднем от-
Костные опухоли, опухоленодобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 171
деле верхней челюсти, у двух больных протекала по типу энхондро-
мы, у других двух носила характер экхондромы. Лечение заключалось
в резекции верхней челюсти. Рецидива не отмечено.
7.2.2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз)
Доброкачественное образование, покрытое хрящем, локализуется на су-
ставной головке нижней челюсти. Располагаясь в других костях (мета-
физ бедра, большеберцовой кости, плеча, в лопатке и др.), может быть
генерализованным в виде множественных наследственных экзостозов.
Костно-хрящевой экзостоз описывают под различными названиями
(гипертрофия, гиперплазия, остеома). Встречается сравнительно редко.
В начальном периоде заболевания возникает хруст или неприятные
ощущения в области одного из височно-нижнечелюстных суставов.
Постепенно (в течение 1-2 лет) развивается и нарастает деформация
лица за счет смещения нижней челюсти в здоровую сторону, отмеча-
ется выбухание костного характера в области пораженного сустава,
не связанное с кожей, безболезненное, ограниченное. Нарушается
прикус, становится затрудненным откусывание и пережевывание пи-
щи. При открывании рта смещение челюсти усугубляется.
При рентгенографическом исследовании определяется деформа-
ция и увеличение головки нижней челюсти за счет опухоли костного
характера, она имеет четкие границы, неправильную форму и часто
образует неоартроз с окружающими костными образованиями (сус-
тавным бугорком, основанием черепа и др.) (рис. 7.78 а, б).
Дифференциальную диагностику проводят с остеоартрозом, выви-
хом нижней челюсти, другими опухолями мыщелкового отростка.
Макроскопически остеохондрома представляет костное разрастание
с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из поверхностей су-
ставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.
Микроскопически определяется перестройка незрелой костной
ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообразова-
ние, активно погружается в кость с формироваванием костно-хрящевых
структур. В глубине поражения удельный вес: хряща уменьшается, а
кость приобретает упорядоченный зрелый характер. Созревание кост-
ной ткани говорит в пользу костно-хрящевого экзостоза, а не опухоли.
Лечение хирургическое, иссечения новообразований вместе
мыщелковым отростком.
В наших наблюдениях стационара оперировано 18 больных с кост-
но-хрящевым экзостозом суставной головки нижней челюсти. Среди
них 7 мужчин, 11 женщин в возрасте: до 20 лет — 1 чел., 21-30 лет —
4 чел., 31-40 лет — 10 чел., 41-50 лет — 2 чел., 61 года — 1 чел. Вслед-
172
Глава 7
ствие функциональных и эстетических нарушений произведена резек-
ция мыщелкового отростка вместе с новообразованием. Наилучшие
результаты дает одномоментная, артропластика гомотрансплантатом,
осуществленная у трех больных с хорошим результатом.
7.2.3. Хондробластома
Доброкачественная опухоль, встречается редко, локализуется в основном
в эпифизарной зоне длинных трубчатых костей. Поражает преимуще-
ственно лиц молодого возраста. Название опухоли — доброкачествен-
ная хондробластома — связано с именами Джаффе и Лихтенштейна
(1942) (Jaffe Н., Lichtenstein L).
Развивается из молодых хрящевых клеток, протекает по типу хондро-
мы. Диагноз устанавливают, как правило, только после патоморфологи-
ческого исследования. Лечение хирургическое, как при хондроме.
Мы располагаем одним наблюдением опухоли у женщины 21 года,
оперированной в стационаре. Хондробластома локализовалась внутри-
костно в переднем отделе верхней челюсти и привела к небольшому вы-
буханию вестибулярной поверхности челюсти по переходной складке.
По клинико-рентгенологической картине предполагалась энхондрома.
Однако после вылущивания опухоли и патоморфологического исследо-
вания ее диагноз уточнен в пользу хондробластомы. Рецидива не отме-
чено. Микроскопически определяли круглые или полигональные хонд-
ропластоподобные клетки, наличие многоядерных гигантских клеток, в
межклеточной хрящевой структуре наблюдались очаги обызвествления.
7.2.4. Хондросаркома
Злокачественная опухоль, иногда возникает первично, в других слу-
чаях является результатом злокачественного перерождения предше-
ствующих доброкачественных поражений хрящевой природы (хонд-
ромы, множественного костно-хрящевого экзостоза) и носит назва-
ние вторичной хондросаркомы. Встречается реже, чем остеосаркома,
занимает по нашим данным не более 6% случаев среди первичных
злокачественных костных новообразований. Опухоль обычно обна-
руживается у лиц в возрасте ЗО-бО лет, поражает передний отдел
верхней челюсти. Локализация в нижней челюсти редкая.
Обычно первым проявлением опухоли служит боль в зубе, а затем
его подвижность и смещение. При обследовании в этот период мож-
но выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет
бугристости плотной консистенции, нередко болезненной. В течение
2-4 месяцев опухоль увеличивается, при прорыве надкостницы рост
хондросаркомы ускоряется, вовлекаются соседние зубы, становясь
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 173
подвижными. Усиливается боль в челюсти. При распространенной
опухоли как бы выбухает передний отдел твердого неба, возникает
деформация лица (рис. 7.79 а, б). Слизистая оболочка и кожа над опу-
холью растягиваются, изъязвление наступает при больших размерах
опухоли. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается реже,
чем при остеосаркоме и в более поздних стадиях. Для развития вто-
ричной хондросаркомы характерным является возникновение боли и
быстрый рост предшествующей хондромы.
Рентгенологически хондросаркома характеризуется деструкцией ко-
стной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне
которого обнаруживаются мелкие плотные вкрапления (рис. 7.80).
Дифференцируют хондросаркому с остеосаркомой, гигантоклеточ-
ной опухолью (литической формой), оссифицирующейся фибромой,
фиброзной дисплазией. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.
Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной конси-
стенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками ослизнения.
Гистологическая картина отличается от хондромы наличием более вы-
раженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количе-
ства пухлых клеток с крупными или двойными ядрами. Митотические
клетки редки. Некоторые опухоли в виде недифференцированной верете-
но клеточной ткани, представляют собой трансформацию в фибросарко-
му. Лечение хондросаркомы хирургическое, опухоль радиорезистентна.
В стационаре кафедры было оперировано 4 больных хондросарко-
мой, из них: на верхней челюсти — 3 больных, на нижней — 1 больной.
Среди них 2 мужчин и 2 женщины в возрасте: 25 лет — 1 чел. и трое от
30 до 40 лет. Лечение больных заключалось в резекции челюсти
с окружающими мягкими тканями, в одном случае была применена эие-
ктрорезекция. Необходимо отметить, что при локализации опухоли в
переднем отделе верхней челюсти операция, как правило, обширная,
включает резекцию обеих верхнечелюстных костей, неба, а также части
носа. У одного больного 25 лет, хондросаркома развилась из длительно
существующей хондромы твердого неба, наличие которой он отмечал
около 20 лет. Опухоль очень медленно увеличивалась, болей не причи-
няла. При санации полости рта в дошкольном и школьном периоде, а
также во время учебы в институте ни один врач-стоматолог не фиксиро-
вал внимание на опухоли неба. За полгода до обращения к нам опухоль
стала быстро расти и заполнила всю полость рта. При осмотре внешних
изменений не было, однако полость рта была занята огромной бугрис-
той опухолью, исходящей из твердого неба. Слизистая оболочка над опу-
холью растянута, с инъецированными сосудами. Сама опухоль плотная,
безболезненная. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
174
Глава 7
На серии рентгенограмм определялась тень опухоли, занимающая
нижние 2/3 обеих верхнечелюстных пазух и полость носа с разрушгением
костных стенок пазух и небной пластинки. Диагноз хондросаркомы вери-
фицирован морфологическим исследованием биопсийного материала.
После двусторонней резекции верхней челюсти больной пользовался
съемным протезом особой конструкции. Однако через год после опера-
ции возник рецидив быстрорастущей опухоли, распространившейся в обе
глазницы, переднюю и среднюю черепные ямки, и больной вскоре погиб.
Представленное наблюдение поучительно в том смысле, что вовремя ока-
занное лечение доброкачественной опухоли — хондромы дало бы свое-
временное излечение больного и не привело бы к летальному исходу. От-
сутствие онкологической настороженности сыграло свою роковую роль.
7.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома)
Гигантоклеточная опухоль выделена в отдельную группу вследствие
гистогенстического различия с другими костными новообразования-
ми. Доброкачественная опухоль, поражает различные кости скелета.
По мере изучения сущности ее относили к группе фиброзных ости-
тов, затем к местной фиброзной остеодистрофии ввиду сходства мор-
фологической картины. Но наряду с этим существовали взгляды, как
на опухоль. 'Гермин "гигантоклеточная опухоль" предложен Бледгу-
дом (Bloodgood J.C., 1912); Стюарт (Slewarl М., 1922) назвал ее остео-
кластомой; Русаков А.В. (1924) — остеобластокластомой по составу
клеток, образующих опухоль. В настоящее время ее считают истинной
опухолью, опухолевый характер подтверждается клиническими и
патологоанатомическими проявлениями: поражение солитарное, по-
стоянно растет, дает рецидив, может переходить в злокачественную
форму и метастазировать, имеет свой злокачественный аналог.
Опухоль развивается внутрикостно, в глубине челюсти, и объединение
ее некоторыми авторами с: гигантоклеточным эпулисом неоправдан-
но, так как эпулис не является истинным новообразованием, имеет
другую клиническую картину, а по микроскопической структуре на-
поминает не только гигантоклеточную опухоль, ио и "коричневую
опухоль" гиперпаратиреоидизма.
В гигантоклеточной опухоли отмечается своеобразный кровоток:
в центре се образуются кровяные "озера", где замедляется движение
крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается
в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску. Это обусловило ее
прежнее название "бурая, опухоль".
Костные опухоли, опу-холсподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 175
В челюстных костях встречается довольно часто, по нашим дан-
ным, составляет 24% всех костных опухолей и опухолеподобных по-
ражений. Отмечается преимущественная локализация в области
нижней челюсти соответственно малым коренным зубам. На верхней
челюсти опухоль развивается редко. Превалирует поражение лиц
женского пола в 2 раза.
Начальные клинические симптомы протекают незаметно. Опухоль
выявляют только тогда, когда возникает выбухание участка челюсти
или становятся подвижными зубы в пределах опухоли. Иногда обна-
руживают случайно при рентгенологическом обследовании по пово-
ду других заболеваний. Увеличение опухоли происходит медленно,
безболезненно. По мере роста определяется сглаженность переходной
складки, нередко обнаруживается утолщение челюсти в язычную и
небную стороны (рис. 7.81). Постепенно возникает деформация лица.
Кожа над опухолью не изменяется, слизистая оболочка иногда приоб-
ретает цианотичный оттенок, регионарные лимфатические узлы не
реагируют. Пальпаторно определяется плотное образование, гладкое
или бугристое, безболезненное, при отсутствии кортикальной плас-
тинки — эластичное. Зубы в границах опухоли могут быть подвижны-
ми, смещаются, отмечается рассасывание верхушек корней.
Рентгенологически различают три разновидности. Ячеистая форма
представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными между
собой костными перегородками, напоминает амелобластому. При ки-
стозной форме наблюдается очаговое разрежение в виде кисты с чет-
кими границами (рис. 7.82 а, б). Иногда обнаруживают промежуточ-
ную картину ячеистой и кистозной разновидностей. Для литической
формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста,
характерен бесструктурный очаг разрежения с разрушением корти-
кального слоя челюсти, она на рентгенограмме сходна с саркомой.
Диагностика гигантоклеточной опухоли только на основании
клинико-рентгенологической картины не всегда возможна. Отсутствие
характерных клинических симптомов и сходство рентгенографических
данных с другими новообразованиями (амелобластомой, миксомой,
кистой, саркомой и др.) требуют проведения дополнительных методов
исследования, в частности морфологического.
Для цитологического исследования проводят пункцию новообразо-
вания через истонченную или отсутствующую кортикальную пластин-
ку челюсти. Пунктат получают в небольшом количестве в игле в виде
кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Изучение
материала обнаруживает типичный для опухоли клеточный состав.
В сомнительном случае проводят открытую биопсию.
176
Глава 7
Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мягкот-
канным образованием красно-бурого цвета, обильно кровоточит.
Микроскопически характеризуется богато васкуляризованной
тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и много-
численных гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно
распределены по опухолевой ткани. Отмечается небольшое количество
коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с нормальными ос-
теокластами, что их можно считать опухолевым аналогом этих клеток.
Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли в преде-
лах здоровых тканей. Ввиду того, что выскабливание опухоли часто
ведет к рецидиву (в 50% случаев) и возможно злокачественное пере-
рождение, то предпочтительна резекция челюстей. В зависимости от
распространенности опухоли резекция может быть экономной с со-
хранением непрерывности нижней челюсти и с нарушением ее. При
возможности резекцию сочетают с одномоментной костной пласти-
кой. Лучевая терапия к излечению не приводит, при этом возникает
опасность перерождения опухоли в злокачественную.
В стационаре кафедры находился на лечении 101 больной, из них
44 мужчины и 57 женщин. Возрастной состав следующий: от 21 до 30
лет — 33 чел., 31-40 лет — 22 чел., 41-50 лет — 12 человек, 51-60 пет
— 25 чел., 61-70 лет и свыше — 9 человек.
Представляет интерес частая локализация на нижней челюсти (72) по
сравнению с верхней (28). У одного человека наблюдался распространен-
ный процесс, захватывающий скуловую и височную области. Подавляю-
щему большинству больных (94) проведена резекция челюсти, у 26 из
них при достаточном количестве интактных мягких тканей осуществле-
на одномоментная костная пластика. Семи больным производилось лишь
выскабливание опухоли, при этом у двух из них наблюдался рецидив но-
вообразования и злокачественное превращение, по поводу чего проведе-
на обширная операция — резекция челюсти с удалением окружающих
мягких тканей. Лечение этих больных относилось к периоду начала 1960
годов, когда еще не сформировалось четкое представление о характере
течения опухоли, и существовали различные мнения о методе лечения.
Последующий опыт нашей клиники в лечении больных остеокиас-
томой говорит в пользу резекции челюсти, которая является наиболее
целесообразной. Выскабливание опухоли — это нерадикальный метод
и для лечения гигантоклеточной опухоли неприемлем.
В поликлиническом отделении было 6 человек (3 мужчин, 3 жен-
щин) в возрасте от 31 до 45 лет с гигантоклеточной опухолью нижней
челюсти. Установленный клинико-рентгенологический диагноз под-
тверждали цитологическим исследованием пунктата опухоли и по
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 177
всех наших наблюдениях цитологический метод был достоверным.
Таким образом, не возникала необходимость в проведении диагности-
ческой биопсии. Лечение больных проводилось в стационаре.
7.4. Костномозговые опухоли
Они являются злокачественными, развиваются из элементов костного
мозга. Среди наших больных наблюдались 9 человек с ретикулосарко-
мой и 2 — с миеломой.
7.4.1. Ретикулосаркома кости
Злокачественная солитарная опухоль кости, сходная с саркомой Юинга.
В настоящее время ретикулосаркому кости отличают от ретикулосарко-
мы лимфатических узлов с вторичным поражением кости. Заболевание
встречается, по сравнению с саркомой Юинга, преимущественно у зре-
лых лип (20-40 лет), чаще у мужчин, составляет примерно 2-3% случа-
ев всех костных опухолей и опухолеподобных поражении челюстей.
Клинически обращает на себя внимание вполне удовлетворительное
общее состояние больного при наличии довольно большой по размерам
опухоли. Развиваясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерезкую
боль, которая носит перемежающийся характер, и деформацию лица за
счет разрушения кости и прорастания в мягкие ткани. Кожа и слизистая
оболочка растягиваются, изъязвляется опухоль лишь при достижении
большого размера. Зубы в границах поражения становятся подвижными.
Иногда, как при саркоме Юинга, может наблюдаться местно гиперемия,
гипертермия, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Характерным
для ретикулосаркомы является метастазирование в регионарные лим-
фоузлы, а также гематоге.нно в кости (позвоночник) и легкие.
Рентгенологически определяется деструкция костной ткани в виде
множественных очагов разрежения без четких границ, создающих
впечатление пятнистости или ноздреватости кости. В начальной ста-
дии деструкция кости располагается под кортикальным слоем, при
дальнейшем росте опухоли он разрушается. Часто определяют несоот-
ветствие между клиническими и рентгенологическими данными, по-
следние могут быть незначительными при наличии больших размеров
опухоли. Нередко этот симптом служит диагностическим признаком
ретикулосаркомы.
Клинико-рентгенологическая диагностика должна быть подтверж-
дена цитологическим исследованием нупктата или в сомнительных
случаях биопсией опухоли. Дифференцируют с остеомиелитом, кост-
178
Глава 7
ной формой актиномикоза, остеосаркомой, саркомой Юинга, гиган-
токлеточной опухолью.
Макроскопически ткань опухоли мягкая, серо-розового цвета с крово-
излияниями, располагается в костно-мозговом пространстве челюсти.
При микроскопическом исследовании определяется злокачествен-
ная лимфоидная опухоль. Опухолевые клетки круглые и полиморф-
ные, могут иметь четкие очертания цитоплазмы. Многие ядра клеток
вдавлены или имеют подковообразную форму и отчетливое ядрышко.
В опухоли часто содержатся многочисленные ретикулиновые волок-
на, равномерно распределенные между клетками.
Ретикулосаркома чувствительна к лучевой и химиотерапии. При-
меняют хирургическое лечение в виде резекции челюсти с окружаю-
щими мягкими тканями. В качестве адекватной полихимиотерапии
используют в виде различных схем следующие препараты: доксоруби-
цин, винкристин, циклофосфамид, метатрексат. Лечение проводят
курсами в течение 1,5—2-х лет.
Среди наших больных в стационаре было 9 человек с ретикулосарко-
мой (4 женщины, 5 мужчин) в возрасте от 18 до 45 лет. У шести больных
опухоль локализовалась па верхней челюсти, у 3 — на нижней. Лечение
было комбинированным. После предоперационной лучевой терапии хи-
рургическое вмешательство заключалось у 5 чел. — в резекции челюсти,
у 3 — в резекции челюсти с окружающими тканями, у одного — резекция
челюсти с одномоментной операцией на регионарных лимфопутях шеи.
Прогноз наиболее благоприятный из всех первичных злокачествен-
ных опухолей кости.
7.4.2. Миелома
Злокачественная опухоль, наблюдается преимущественно у лиц по-
жилого возраста. Изолированное поражение челюсти встречается
редко, в большинстве случаев имеет место множественное поражение
плоских костей — позвоночника, грудины, тазовых и костей черепа.
Развиваясь в одной кости в виде солитарной опухоли, постепенно пе-
реходит в генерализованный миеломатоз.
При солитарной опухоли общее состояние страдает редко. Процесс:
в течение ряда лет протекает медленно, бессимптомно.
Затем появляется болезненность с. тенденцией к усилению интенсивно-
сти ее, может наблюдаться деформация кости. При генерализации про-
цесса появляются новые симптомы: головная боль, слабость, потливость,
субфебрильная температура, резкие боли в костях, могут возникать мно-
жественные патологические переломы. Развивается анемия, ускоряется
СОЗ, характерным является нарушение белкового обмена с увеличение,м
Костные опухоли, оггухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 179
в крови гамма-глобулина, в моче определяют белок Бенс-Джонса в 75%
случаях. Постепенно развивается почечная недостаточность.
Рентгенологически определяется остеолитическое поражение с
множественными дефектами округлой формы, типична картина "ды-
рявого" черепа (рис. 7.83 а, б). Диагноз устанавливают на основании (
клинико-рентгенологических и биохимических исследований и 1
подтверждают цитологическими данными пунктата миеломатозных 'i
узлов, состоящего из миеломных клеток. Необходимо дифференпиро- (
вать с множественными метастазами злокачественной опухоли. । (1
Микроскопически миелома характеризуется круглыми клетками,
родственными плазматическим клеткам, но различной степени незре- '
лости, включая, атипичные формы. >
Лечение проводят химиотерапевтическими средствами (сарколизи- 11(
ном, лейкераном, циклофосфаном) в онкологическом или гематоло-
гическом учреждении. ,
Мы наблюдали двух больных женщин в возрасте 59-61 года, у од- III
ной из них было солитарное поражение нижней челюсти, у другой — I ।
кроме челюсти поражены кости свода черепа. Общие клинические 1 ।
симптомы не были выражены. С целью морфологической верификации (
одной больной (в стационаре) проводилась биопсия, другой (в поли- ।
клинике) — пункция новообразования. После установления диагноза | 'I
они направлены на лечение в специализированное учреждение. |'|
il
7.5. Сосудистые опухоли j
Из сосудистых опухолей челюстей встречается, хотя и редко, геманги-
ома. Между доброкачественной гемангиомой и злокачественной ан- I1
гиосаркомой наблюдается, так называемая, промежуточная группа 1
опухолей — гемангиоэндотелиома и гемангиоперицитома. Все эти об- 'i
разования встречаются еще реже, чем ангиома. Гемангиома бывает не i
только в сочетании с поражением мягких тканей, кожи лица и слизи- । I
стой оболочки полости рта, но и изолированной, локализующейся 1
только в челюстной кости. '
7.5.1. Гемангиома челюстей
При наличии гемангиомы лица или органов полости рта можно предпо- |
лагать одновременное поражение челюстных костей даже при отсугст-
вии клинически выраженных проявлений в них. Изолированную форму' 11
костной гемангиомы не всегда удается диагностировать. Нередко клини-
чес.ким симптомом при этом служит спонтанное периодическое крово- i1
течение из гипертрофированных десен или наличие кровоточащего 1 .j
образования типа эпулиса на десне. Может наблюдаться подвижность I )
180
Глава 7
1-2 зубов, иногда определяется чувство тяжести, горячего прилива в че-
люсть при наклоне головы. Гемангиома челюсти, клинически не прояв-
ляющаяся, представляет опасность при удалении зуба и других хирурги-
ческих вмешательствах. Она может привести к обильному кровотече-
нию, которое бывает трудно, а иногда невозможно остановить в амбула-
торных условиях. Поэтому при частых десневых кровотечениях перед
операцией удаления зуба необходимо производить рентгенографичес-
кое обследование. В случае выраженных клинических симптомов наблю-
дается деформация и увеличение челюсти, определяются сосочковые вы-
росты багрово-синюшного цвета на покрывающей слизистой оболочке.
Рентгенологическая картина костной гемангиомы разнообразна.
Наблюдается увеличение кости за счет вздутия, структура ее крупно-
петлиста (при капиллярной ангиоме), с наличием дырчатых дефектов
или полостей (при кавернозной ангиоме) (рис. 7.84 а, б).
Микроскопически структура гемангиомы челюсти соответствует
изменениям при поражении мягких тканей.
Лечение ограниченной костной гемангиомы заключается в экономной
резекции челюсти с последующим протезированием. В случае обширных
костных поражений операция может вызвать смертельное кровотечение.
Поэтому предпочтительным является комбинированное лечение в виде
склерозирующей терапии и последующего хирургического удаления
деформированных участков челюсти. В последние годы разрабатывают
метод лечения костной гемангиомы путем тампонады мышцей и други-
ми аутотканями с применением гемостатических веществ.
Среди больных стационара оперировано 16 человек (9 женщин,
7 мужчин) с костной гемангиомой челюстей, из них па верхней челюсти у
9 человек, нижней челюсти — 7 чел., в возрасте 21-30 лет — 9 чел., 31-39
лет — 7 человек. У всех больных костная гемангиома сочеталась с геманги-
омой мягких тканей лица. Показанием к операции служила выраженная
деформация челюсти с нарушением прикуса, у половины больных отмеча-
лись повторяющиеся кровотечения из гипертрофированных десневых
сосочков. Оперативному лечению предшествовала склерозирующая тера-
пия. Операция носила корродирующий характер и заключалась в удалении
выступающих отделов тела либо альвеолярного отростка с последующим
зубным протезированием и нормализацией прикуса.
7.5.2. Гемангиоэндотелиома
Гемангиоэндотелиома относится к промежуточной группе опухолей,
встречается редко. Характеризуется инфильтративным ростом, обычно
дает рецидивы, почти не метастазирует. Наблюдается быстрый рост опу-
холи, сопровождается болью, присоединяется выбухание челюсти в ме-
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 181
сте локализации опухоли. Диагностика ее от других опухолей представ-
ляет известные трудности. На рентгенограмме выявляется деструкция
кости в виде разрежения, границы его нечеткие, как бы изъеденные. Для
уточнения диагноза требуется морфологическая верификация.
Микроскопическая картина характеризуется наличием солидных
клеточных тяжей и сосудистых эндотелиальных структур, которые
имеют вид четко очерченных сочных клеток.
Для лечения применяют комбинированный метод в виде предопе-
рационной лучевой терапии с последующей радикальной операцией.
Среди наших больных стационара оперирована одна женщина,
42 лет, с гемангиоэндотелиомой нижней челюсти, у которой оконча-
тельный диагноз установлен только после биопсии. Ей проводилась
резекция нижней челюсти после предварительной лучевой терапии.
7.5.3. Ангиосаркома
Высокозлокачественная опухоль, встречается редко. Клинико-рентге-
нологические проявления напоминают другие саркомы, однако она
склонна к изъязвлению и кровотечению. Обладает большой способно-
стью к гематогенному метастазированию, в частности, в легкие.
Морфологическая структура характеризуется образованием непра-
вильных анастомозирующих сосудистых каналов, выстланных одним
или несколькими слоями атипичных эндотелиальных клеток, часто
незрелого вида и наличием солидных масс низко дифференцирован-
ной или анаплазированной ткани.
В лечении ангиосаркомы используют комбинированный метод —
предоперационную лучевую терапию с последующей резекцией челю-
сти. Прогноз неблагоприятный.
В поликлинику кафедры обратилась на консультацию больная
47 лет с установленным диагнозом ангиосаркомы переднего отдела
верхней челюсти и окружающих мягких тканей. Ввиду распростра-
ненности процесса, занимающего почти всю среднюю зону лица с по-
ражением даже наружного носа, больная была расценена как инопе-
рабельная, направлена под наблюдение онколога (см. рис. 5.55).
7.6. Другие соединительно-ткаиные опухоли
7.6.1. Десмопластическая фиброма
Доброкачественное внутрикостное образование, состоящее из соеди-
нительно-тканных элементов без признаков костеобразования. Встре-
чается значительно чаще у детей, у взрослых наблюдается редко.
182
Глава 7
Клиническая картина мало характерна. Опухоль у лиц зрелого возраста
увеличивается медленно, безболезненно, в то время как у детей отмечается
сравнительно быстрый рост. Локализуется в основном в нижней челюсти.
Выявляется при возникновении деформации челюсти растущей опухолью.
Рентгенологически определяется наличие очага разрежения кост-
ной ткани — округлой формы с довольно четкими границами, в неко-
торых участках опухоли могут проецироваться плотные тени петри-
фикатов. Для уточнения диагноза нередко требуется морфологичес-
кое исследование, однако при пункции получить материал, как прави-
ло, не удается вследствие плотности опухоли, и часто приходится
проводить биопсию. Иногда диагноз, устанавливают после микроско-
пического изучения удаленной опухоли и сопоставления с клинико-
рентгенологическими данными. Макроскопически определяется
однородная серо-белого цвета плотная опухоль в тонкой капсуле.
Микроскопическая картина характеризуется образованием опухоле-
выми клетками зрелых коллагеновых волокон. Ткань бедна клетками,
ядра клеток овоидные или вытянутые.
Наши наблюдения касаются лишь одной больной, 18 лет, с десмо-
пластической фибромой нижней челюсти, у которой диагноз установ-
лен после предварительной открытой биопсии. Лечение заключалось
в резекции челюсти.
7.6.2. Фибросаркома
Злокачественная опухоль, ранее считалась разновидностью остеоген-
ной саркомы. В настоящее время фибросаркома выделена в отдельную
группу. По нашим данным, встречается почти в 4% случаев среди кост-
ных опухолей и опухолеподобных поражений челюстей преимущест-
венно у лиц среднего возраста. По клиническому течению различают
центральную и периферическую (периостальную] формы, но в запу-
щенных случаях разграничить их бывает невозможно. Картина заболе-
вания зависит от локализации и распространенности опухоли. При раз-
витии периферической фибросаркомы па первый план выступает
наличие плотно эластичной опухоли, растущей кнаружи от кости и тес-
но с ней спаянной. Опухоль довольно быстро (в течение нескольких ме-
сяцев) приобретает большой размер, возникает деформация лица. При
поражении верхней челюсти сужается глазная щель, приподнимается
основание крыла носа, сглаживается носогубная складка. Поражение
нижней челюсти ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной обла-
сти соответствующей стороны. Центральная фибросаркома, развиваясь
в глубине челюсти, выявляется в более поздних стадиях, когда опухоль
выходит за пределы челюсти. Зубы в границах опухоли становятся
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 183
подвижными, смещаются растущей опухолевой тканью. Слизистая
оболочка над ней бледная, растянутая. Болевые ощущения при фибросар-
коме обычно неинтенсивные. Опухоль метастазирует гематогенным
путем, в основном в легкие. Центральная фибросаркома протекает злока-
чественнее, чем периферическая, в более ранние сроки дает метастазы.
Рентгенологическая картина периферической фибросаркомы не со-
ответствует клиническим проявлениям: при наличии большой опухо-
ли отмечаются незначительные костные изменения в виде остеолити-
ческого краевого очага, но может проецироваться мягкотканный ком-
понент опухоли. Наоборот, при центральной локализации отмечается
большая деструкция кости по типу остеолизиса без четких границ,
хотя клинически опухоль мало выражена. Окончательный диагноз фи-
бросаркомы основывается на клинико-рентгенологических и морфо-
логических данных. Для получения последних проводят открытую
биопсию, так как пунктат для цитологического исследования не всегда
удается получить ввиду плотности опухолевой ткани (рис. 7.85 а, б).
Макроскопически опухолевая ткань плотная, серо-белого цвета.
Микроскопически определяют злокачественную опухоль, которая ха-
рактеризуется образованием опухолевыми клетками межуточных
пучков коллагеновых волокон. Различают высокодифференцирован-
ную фибросаркому, в которой обнаруживается лишь некоторое повы-
шение митотической активности и клеточный полиморфизм, и не-
дифференцированную, прогноз которой хуже.
Лечение больных фибросаркомой в основном хирургическое, в ви-
де резекции челюсти с: окружающими тканями. Лучевая терапия мало
эффективна.
С'реди больных стационара оперировано 16 человек фибросарко-
мой челюстей, из них у 11 — поражение нижней челюсти, у 4 — верх-
ней, у 1 — скуловой кости. Всего 10 мужчин и 6 женщин в возрасте от
24 до 56 лет. Лечение 14 больных заключалось в резекции челюсти, из
них у 9 с окружающими мягкими тканями. У двух больных с целью
уточнения диагноза проведена биопсия и, ввиду распространенности
процесса и неоперабельности, они направлены для паллиативного
лечения в онкологическое учреждение.
7.7. Прочие опухоли
7.7.1. Неврилеммома (шваннома, невринома)
Доброкачественная опухоль из оболочек периферических нервов.
Встречается редко, характерных клинико-рентгенологических симп-
184
Глава 7
томов не имеет, протекает как другие доброкачественные внутрикост-
ные опухоли. Диагноз устанавливают после микроскопического
исследования биопсийного материала или удаленной опухоли.
Микроскопически не отличается от строения неврилеммомы мяг-
ких тканей.
Наши наблюдения касаются 3 больных (1 мужчина, 2 женщины)
в возрасте 35-50 лет с локализацией опухоли в нижней челюсти. Клинико-
рентгенологическая картина поражения нижней челюсти симулировала
другие внутрикостные доброкачественные опухоли и лишь биопсия позво-
лила установить точный диагноз. Лечение их заключалось в резекции
челюсти, причем у одной больной удалось провести экономную резекцию
с сохранением основания челюсти. Рецидива опухоли не отмечалось.
7.8. Опухолеподобные поражения
Опухолеподобные поражения костей лица и челюстей встретились
у 144 больных стационара, что составляет примерно 35% случаев
от общего количества костных образований, 26 больных наблюдались
в поликлинике кафедры.
Из наиболее часто встречающихся опухолеподобных поражений
челюстей мы отметили центральную гигантоклеточную (репаратив-
ную) гранулему, фиброзную дисплазию и гистиоцитоз из клеток Лан-
герганса (эозинофильную гранулему челюстей) (см. табл. 7.13).
7.8.1. Центральная гигантоклеточная гранулема,
гигантоклеточная репаративная гранулема
Термином центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема
(МГКО ВОЗ № 5, 1971 г.) обозначают опухолеподобное поражение кости
с локализацией исключительно в альвеолярной части челюсти в виде ог-
раниченного опухолевидного образования на десне. Идентичное пораже-
ние, развивающееся только в мягких тканях десны без вовлечения в про-
цесс кости, называют периферической гигантоклеточной гранулемой и
рассматривают в группе опухолеподобных поражений мягких т каней (см.
стр. 109). Ранее оба эти вида относили к гигантоклеточному эпулису.
По клиническим проявлениям центральная гигантоклеточная гра-
нулема сходна с периферической. Однако на рентгенограмме в обла-
сти ее локализации отмечается зона деструкции в виде разрежения
с четкими границами и ровным контуром, на фоне которого иногда
видны тонкие костные перегородки и возможно рассасывание корней
зубов (рис.7.86).
Костные опухоли, оиухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 185
Гистологически она представляет клеточную фиброзную ткань,
содержащую множественные очаги геморрагии, скопления много-
ядерных гигантских клеток, встречается гемосидерин. Некоторые
авторы подчеркивают сосудистое происхождение гигантских клеток,
не имеющих отношения к костным структурам. Центральную гиган-
токлеточную гранулему часто трудно дифференцировать от гиган-
токлеточной опухоли, херувизма и коричневой опухоли гиперпарати-
реоидизма, поэтому для установления диагноза решающее значение
имеют клинико-рентгенологические проявления.
Лечение хирургическое, заключается не только в иссечении образо-
вания в пределах здоровых тканей, но и в выскабливании и высверли-
вании измененной кости. Нередко отмечают рецидив. В этом случае
операцию проводят более радикально, с удалением подвижных зубов в
зоне поражения. Злокачественного процесса, метастазов не наблюдают.
В стационаре кафедры оперировано 22 человека с центральной
гигантоклеточной (репаративной) гранулемой, а в поликлиническом
отделении — 17 больных. У 15 — расположение на верхней челюсти,
у 24 — на нижней. Всего 12 мужчин и 27 женщин, в возрасте 25-28
лет — 2 человека, 31-40 лет — (5 человек, 41-50 лет — 10 человек,
51-60 лет — 16 человек, 61-70 и свыше лет — 5 человек. Мы обрати-
ли внимание на превалирование женщин по сравнению с мужчинами
(соответственно 27 и 12) и лиц старше 50 лет (20 чел.).
Оперативное лечение больных в условиях стационара было обуслов-
лено сравнительно большими размерами (в пределах 2—4 зубов) обра-
зований, граничащих с: верхнечелюстной пазухой или дном носовой
полости. У части больных отмечались сопутствующие заболевания.
Лечение больных заключалось в иссечении образования с обработ-
кой кости бором, при этом зубы с обнаженными корнями более чем
наполовину длины удаляли. У 4 больных проведена резекция альвео-
лярного отростка. Показанием к такому вмешательству явились у двух
человек рецидив поражения, ранее оперированных в других поликли-
никах, у двух других — распространенное поражение, захватывающее
область 3-4 зубов. В наших наблюдениях рецидива не отмечено.
7.8.2. Фиброзная дисплазия
История развития учения о фиброзной дисплазии только к настояще-
му времени привела к довольно полному представлению о ее сущно-
сти, Впервые заболевание было описано в 1891 г. Реклипгаузеном
(Recklinghansen F.) в группе "фиброзных и деформирующих ос-
титов", в которую были включены различные но генезу и характеру
костные поражения. Русский ученый Крайнев В.Р. в 1927 г. дал нра-
!3-1734
186
Глава 7
вильную трактовку процесса как аномалию развития остеобластиче-
ской мезенхимы, возникшую в эмбриональном периоде, но оставил
прежний термин "местная фиброзная остеодистрофия". В дальней-
шем Лихтенштейн (1938) и Джаффе (1942) определили поражение
как диспластическое и назвали его фиброзная дисплазия. В послед-
ние годы из этого заболевания выделена отдельная нозологическая
форма опухоли — оссифицирующаяся фиброма (фибро-остеома) (см.
стр. 163), которая по всем параметрам идентична с фиброзной дис-
плазией, но отличается только ограниченностью процесса и наличием
капсулы (МГКО ВОЗ, № 5, 1971). Диффузный процесс, не имеющий
четких границ, оставлен за фиброзной дисплазией.
Фиброзная дисплазия — опухолеподобное поражение кости, заключа-
ющееся в очаговом нарушении костеобразования. В норме остеобластиче-
ская мезенхима продуцирует костную и хрящевую ткань, при фиброзной
дисплазии она почти утрачивает эту функцию и превращается преимуще-
ственно в волокнистую фиброзную ткань, а клеточные остеобластические
элементы создают лишь отдельные примитивные костные включения, не
имеющие функционального значения. Эндокринные нарушения, а также
изменения фосфорно-кальциевого обмена не отмечены.
Заболевание чаще выявляется у детей, однако иногда, протекая не-
заметно, медленно прогрессирует в течение многих лет и обнаружи-
вается уже у взрослого человека. Некоторые авторы (Русаков А.В.,
1959) допускают возможность возникновения процесса в постнаталь-
ном периоде развития организма.
Фиброзная дисплазия встретилась у 14% больных с костными опу-
холями и опухолеподобными поражениями. Женский пол поражается
чаще мужского. Различают монооссальную (однокостную) и полиос-
сальную (многокостную) формы, вторая встречается реже.
Клинические проявления фиброзной дисплазии мало характерны,
обусловлены распространенностью и локализацией процесса. Отмечают
более частое поражение верхней челюсти, при этом возникает деформа-
ция за счет безболезненного, медленно увеличивающегося, иногда бугри-
стого выбухания костной плотности в вестибулярну[о и небную стороны
(рис. 7.87). Если процесс захватывает верхнечелюстную пазуху, наруше-
ний носового дыхания не отмечается. При изменении нижнеглазнично-
го края наблюдается сужение глазной щели. В случае локализации на
нижней челюсти она расширяется в вестибулярную и язычную стороны.
Альвеолярный отросток постепенно деформируется, увеличивается,
зубы становятся подвижными вследствие сдавления патологической
тканью. Кожа и слизистая оболочка не изменяются, реакции лимфати-
ческих узлов нет. Так как процесс прогрессирует медленно (годами,
Костные опухоли, опухолеподобиые поражения и эпителиальные кисты челюстей 187
десятилетиями), безболезненно, а иногда как бы приостанавливается
(стабилизируется), заболевание долго остается незамеченным и при
обнаружении вызывает резкую обеспокоенность у больных. В таких слу-
чаях можно подтвердить давность заболевания фотографиями разных
периодов жизни пациента, на которых, при наличии фиброзной диспла-
зии, часто видна в той или иной степени деформация лица.
Очень редко встречается, так называемая, пролиферирующая фор-
ма фиброзной дисплазии, течение которой более сходное с саркомой.
Полиоссальное поражение костей мозгового, лицевого черепа и челю-
стей дает картину костной львиности лица. У девочек описан синдром
Олбрайта, при котором наряду с полиоссальным поражением скелета,
отмечается очаговая пигментация кожи и раннее половое созревание.
Рентгенологическая картина довольно типична. Определяется диф-
фузное увеличение пораженного отдела кости с деструкцией костной
ткани в виде чередования мелких участков уплотнения и разрежения,
наблюдается, так называемая, картина "матового стекла" (рис. 7.88).
В ранних стадиях заболевания участки разрежения представляются
более крупными. Границы поражения нечеткие, патологическая ткань
постепенно переходит в нормальную костную. Кортикальная пластин-
ка челюсти истончена, но, как правило, не прерывается. Верхнечелю-
стная пазуха может быть уменьшена в размере, при распространенном
процессе не проецируется (рис. 7.89). Рассасывание корней зубов не
отмечается. Рентгенография в случае нолиоссальной формы выявляет
характерные изменения в нескольких костях (рис. 7.90).
Диагностика фиброзной дисплазии основывается на типичной кли-
нико-рентгенологической картине. В сомнительных случаях рекомен-
дуется проводить открытую биопсию с последующим пагоморфоло-
гическим исследованием.
Макроскопически патологическая ткань располагается под корти-
кальной пластинкой кости, сероватого цвета, слегка кровоточит,
с хрустом режется скальпелем. В некоторых случаях определяется
довольно плотная, не поддающаяся ножу ткань.
Микроскопическая картина характеризуется разрастанием клеточ-
новолокнистой остеогенной ткани и наличием незрелых костных
балочек от единичных до густого их переплетения. При пролифери-
рующей форме фиброзной дисплазии возле примитивных костных
структур наблюдаются скопления вытянутых отростчатых клеток
с крупным гиперхромными ядрами и многочисленными фигурами
деления, что может симулировать строение саркомы.
В стационаре кафедры оперировано 59 больных, среди них 38 жен-
щин и 21 мужчина в возрасте до 20 лет — 8 чел., 21-30 лет — 14 чел.,
1 rr
Глава 7
31-40 лет — 10 чел., 41—50 лет — 13 чел., 51—60 лет — 12 чел. и по од-
ному 61 и 66 лет. Локализация процесса на верхней челюсти у 30
человек, нижней — 20 чел., полиоссальное поражение костей лица
и черепа — у 9 человек. Семейных форм заболевания не отмечено,
а также не выявлены изменения в других костях скелета.
У одной женщины, 40 лет, наблюдалась пролиферирующая форма
фиброзной дисплазии верхней челюсти. Клинико-рентгенологичес-
кая и патогистологическая картины биопсии соответствовали остео-
генной саркоме, Проведенный курс предоперационной лучевой тера-
пии привел к резкому уменьшению опухоли и освобождению от нее
верхнечелюстной пазухи, что вызвало сомнение в достоверности ди-
агноза. Ретроспективный пересмотр морфологических препаратов в
соответствии с клиническими изменениями позволили исключить
этот диагноз и высказаться в пользу пролиферирующей формы фиб-
розной дисплазии. В последующий 10-летний срок наблюдения опу-
холь постепенно регрессировала и наступило излечение.
В поликлиническом отделении кафедры под динамическим клини-
ко-рентгенологическом наблюдением находится 6 больных (4 муж-
чин, 2 женщины) в возрасте от 24 до 45 лет, которым хирургическое
вмешательство не проводилось ввиду отсутствия роста образования и
функциональных нарушений.
Операшвное лечение больных в стационаре проводилось различными
методами. 18 больным с поражением нижней челюсти операция заключа-
лась в резекции 'челюсти, у 4-х из них с одномоментной костной пласти-
кой. Полное удаление очага поражения на верхней челюсти в виде вы-
скабливания осуществлено у 16 человек. Частичное удаление по типу кор-
родирующей операции, направленное лишь на устранение деформации
лица, проведено у 19 человек. Однако наблюдения показали, что в бли-
жайшие месяцы после этого вмешательства патологический процесс при-
обретает прежний размер, и у 3 человек проводилась повторная операция.
При полиоссалыюй форме у 6 больных поражение удалено частично вви-
ду обширной распространенности и локализации в нескольких костях.
К настоящему времени у нас выработались четкие показания к так-
тике ведения и лечения взрослых больных фиброзной дисплазией
челюстей. В случае стабилизации процесса, которая, как правило,
наблюдается десятками лет, ограничиваемся лишь динамическим кли-
нико-рентгенологическим контролем не реже 1 раза в полгода. Лечение
заключается в полном удалении очага поражения в виде резекции че-
люсти. По так как радикальное лечение приводит обычно к обширному
дефекта и нередко к инвалидности больного, операция рекомендуется
при росте образования и возникновении функциональных нарушений.
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 189
В течение последних лет под нашим наблюдением находится 22 че-
ловека с фиброзной дисплазией челюстей, из которых у двоих обна-
ружен рост образования, что явилось показанием к хирургическому
лечению. По нашему мнению, коррегирующие операции неприемле-
мы, так как не приводят к выздоровлению, а, являясь раздражающим
моментом, могут спровоцировать злокачественное превращение в
саркому, что мы и наблюдали в одном случае. Лучевая терапия, как из-
вестно, противопоказана ввиду возможности злокачественного пере-
рождения. Среди наших больных отмечен случай перехода фиброз-
ной дисплазии нижней челюсти в остеогенную саркому у мужчины 68
лет через 18 лет после проведения лучевой терапии.
7,8.3. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
(гистиоцитоз "X", эозинофильная гранулема)
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) — опухолеподобное пора-
жение, характеризуется интенсивной пролиферацией гистиоцитар-
ных элементов с различным количеством эозинофильных нейтро-
фильных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и много-
ядерных гигантских клеток. К ГКЛ относят три вида проявлений: 1)
эозинофильную гранулему, 2) хронический ксантоматоз (синдром
Хенд-Шюллер-Крисчена), 3) острый ретикулогистиоцитоз (синдром
Леттерер-Сиве). Они различаются между собой особенностями кли-
нического течения, которые зависят от возраста больного.
Острый ретикулогистиоцитоз проявляется у детей в первые полгода
жизни. Характеризуется острым началом, с подъемом температуры
тела до 39—40°, гепато- и спленомегалией, папулезными высыпаниями
на коже. Как правило, заканчивается летально.
Хронический ксантоматоз возникает у детей и молодых лиц в возрасте
от 1 года до 20-25 лет. При этом заболевании отмечают множественные ос
теолитические очага в костях скелета (черепа, челюстях, ребрах, тазовых и
бедренных костях), а также поражение легких, кожи, слизистых оболочек,
развивается несахарный диабет. Отмечено, что чем в более раннем возрас-
те возникает заболевание, тем оно протекает агрессивнее, вовлекая в про-
цесс многие органы и ткани. Изменения в челюстных костях при синдро-
ме Хенд-Шюллер-Крисчена носят характер эозинофильной гранулемы.
ГКЛ челюстей проявляется у лиц после 25-30-летнего возраста. До на-
стоящего времени нет единого мнения об этиологии заболевания. Неко-
торые исследователи предполагают инфекционную (вирусную) природу,
другие первостепенное значение отводят гормональному фактору. По
мнению Бакулис А.Я. (1968), причиной заболевания является недостаточ-
ность функции передней доли гипофиза вследствие врожденной его нс-
190
Глава 7
полноценности. Исследования последних лет не исключают возможной
роли иммунной системы, клональности и цитокинов в этиологии ГКЛ.
ГКЛ челюстей встречается сравнительно редко, выявляется у муж-
чин чаще, чем у женщин, в соотношении 6-8:1. В клинико-рентгеноло-
гическом течении заболевания можно выделить два периода: началь-
ный и период выраженных проявлений. В начальном периоде больные
предъявляют жалобы на зуд и кровоточивость десен, постепенное рас-
шатывание интактных зубов. Преимущественно процесс начинается в
области премоляров и моляров, часто одновременно на верхней и ниж-
ней челюстях. Наблюдается атрофия зубодесневых сосочков, обнажа-
ются корни зубов (рис. 7.91 а, б). Картина напоминает течение пародон-
тита, однако в отличие от него лунки удаленных зубов не заживают,
прикосновение к ним резко болезненно. Возможно появление эрозий и
язв на слизистой оболочке альвеолярного отростка. На рентгенограмме
отмечаются остеолитические деструктивные изменения в межзубных
перегородках по типу горизонтального рассасывания на длину корня.
В периоде выраженных явлений постепенно нарастает подвижность
зубов, корни оказываются погруженными в патологическую ткань эози-
нофильной гранулемы (рис. 7.92 а, б). Больных беспокоят боли ноюще-
го характера, усиливающиеся во время еды. Рентгенографическая кар-
тина этого периода может быть в виде диффузного разрежения альве-
олярной части и основания челюсти, характеризующегося наличием
множественных сливающихся друг с другом очагов. Контуры их круп-
нофестончатые, местами расплывчатые. Иногда отмечаются деструк-
тивные очаги округло-овальной формы с четкими границами.
При поражении костей свода черепа определяются дырчатые дефек-
ты округлой формы с четкими границами. Они могут быть единичны-
ми и множественными (картина "географической карты") (рис. 7.93).
Клинический диагноз обязательно подтверждают морфологичес-
ким исследованием патологического материала, взятого из очага по-
ражения но типу биопсии. Забор производят кюретажной ложкой.
Макроскопически патологическая ткань грязно-серого цвета, мягкой
консистенции, легко распадается на отдельные кусочки.
Микроскопически определяются поля гистиоцитарных клеток, на
фоне которых скопления эозинофильных лейкоцитов, круглоклеточная
лимфоидная инфильтрация и единичные гигантские клетки. Ультра-
микроскопическое исследование выявило в цитоплазме гистиоцитов
(клетках Лангерганса) тельца Бирбека, которые являются морфологи-
ческим критерием для постановки диагноза.
Наши наблюдения касаются 54 больных ГКЛ. Все они лечились
в стационаре кафедры, из них 43 мужчины, 11 женщин в возрасте от 1,5
Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные кисты челюстей 191
до 10 лет — 10 чел; от 11 до 20 лет — 5 человек, 21-30 лет— 25 чел., 31—40
лет — 9 чел., 41-50 лет — 5 человек. Локальное поражение челюстей от-
мечено у 11 больных, генерализованный процесс с поражением челюстей,
черепа, тазовых и трубчатых костей, а также кожи, слизистых оболочек,
легких и явлениями несахарного диабета у 43 человек. Наши многолетние
наблюдения показали, что постепенно в течение 5-10 лет, как правило, на-
ступает генерализация процесса. Это говорит о том, что ГКЛ есть систем-
ное заболевание, и локальные проявления в челюстях являются одним из
его проявлений. У ряда наших больных (5 чел.) первым симптомом был
несахарный диабет, выражающийся в повышенной жажде и. усиленном
диурезе, и правильный диагноз был поставлен только после появления
очагов поражения в челюстных костях. Возникает также сложность в ди-
агностике ГКЛ в тех случаях, когда первые изменения выявляются со
стороны легких, и таких больных обычно наблюдают и лечат в противоту-
беркулезном учреждении (2 больных лечились по поводу саркоидоза Бе-
ка). Обнаружение патологических очагов в других органах и тканях, в том
числе и челюстях, позволяет установить правильный диагноз. Комбини-
рованное лечение поражений челюстей при ГКЛ заключается в выскабли-
вании патологического очага и обязательном удалении зубов в зоне пора-
жения с последующей лучевой терапией суммарной очаговой дозой
10-12 гр. Эта комбинация обоих видов лечения меняется при локализа-
ции патологических очагов на верхней челюсти с поражением костного
дна верхнечелюстной и носовой полостей, при которой вначале проводит-
ся лучевая терапия, а затем, по мере стабилизации процесса и восстанов-
ления костной ткани, осуществляют второй этап — хирургическое вмеша-
тельство. Эта тактика предупреждает возникновение сообщения рта с око-
лоносовыми полостями, в то время как после операции, осуществленной
первым этапом (до лучевой терапии) образуются обширные костные де-
фекты дна верхнечелюстной и носовых полостей, ликвидация которых ме-
стными тканями невозможна. К нам были направлены трое больных с по-
добными дефектами в результате неправильной тактики лечения, -разоб-
щение полостей было достигнуто путем сложного протезирования. При
поражении других костей скелета хороший результат наблюдается только
от лучевой терапии. Изменения в легких, слизистых оболочках и коже ле-
чат лекарственными противоопухолевыми препаратами (проспедин, лей-
керан). 'Гак как заболевание постоянно прогрессирует, вовлекая в процесс
другие кости скелета и органы, необходимо динамическое наблюдение.
7.8.4. "Коричневая опухоль" гиперпаратиреоидизма
Системное заболевание, развивается в результате опухоли паращитовид-
ной железы, выделяющей избыточное количество гормона. Впервые па-
192
Глава 7
тологоанатомические изменения подробно описаны Реклингаузеном в
1891 году, который назвал его "фиброзный остит". В дальнейшем Стен-
хольм (Stenholm J.), обнаружив не воспалительный, а дистрофический
характер процесса, предложил термин "фиброзная остеодистрофия". В
1925 году Русаков А.В. доказал эндокринную причину и дал наименова-
ние "паратиреоидная остеодистрофия". В настоящее время костные по-
ражения при этом заболевании называют "коричневой опухолью" гипер-
паратиреоидизма. Процесс характеризуется резкой перестройкой кости
в виде значительного рассасывания ее и образования примитивных ко-
стных балочек. Разрастается фиброретикулярная ткань, которая заме-
щает жировой и кроветворный костный мозг. Рассасывание кости пре-
обладает над образованием плотных структур, пролиферация остеоген-
ной ткани ведет к возникновению гигантоклеточных разрастаний, в ко-
торых образуются серозные и кровяные кисты. Костные изменения при-
водят к деформации, искривлению, патологическому перелому. Вслед-
ствие усиленного выделения солей кальция возникают изменения во
внутренних органах (почках, легких, пищеварителглюм тракте). Заболе-
вают обычно лица среднего возраста, чаще женщины.
Клиническое течение заболевания хроническое. Постепенно развивается
мышечная слабость, утомляемость, тахикардия, полиурия, явления почеч-
но-каменной болезни, боль в костях. Затем обнаруживают искривление
трубчатых костей. Поражение челюстей напоминает гигантоклеточную
опухоль. Локализация может быть разнообразной. Важным в диагностике
является исследование содержания Са, Р в крови и моче. Повышение коли-
чества Са и понижение Р в сыворотке крови, увеличение содержания обо-
их элементов в моче является характерным для гиперпаратиреоидизма. Од-
нако однократное исследование не всегда информативно. Рентгенологиче-
ская картина проявляется в виде истончения кортикального слоя и выбуха-
ния его кнаружи, определяется множество кистовидных просветлений.
По микроскопической картине может напоминать гигантоклеточ-
ную опухоль, хотя типичные веретенообразные клетки (одноядерные),
свойственные остеокластоме, обычно при гиперпаратиреоидизме
отсутствуют, и ткань часто имеет более выраженное фиброзное стро-
ение. Образование характеризуется наличием большого количества
гигантских клеток типа остеокластов. Окружающая кость с признака-
ми повышенной остеокластической резорбции и остеобпастического
костеобразования. Иногда по микроструктуре трудно отличить от
центральной гигантоклеточной репаративной гранулемы.
Лечение осуществляет специалист-эндокринолог, заключается в
оперативном удалении аденомы паращитовидных желез, после чего
постепенно происходит обратное развитие процесса.
Костные опухоли, опухолеподобныс поражения и эпителиальные кисты челюстей 193
Наши наблюдения касаются 2 женщин в возрасте 49 и 51 года. Одна
с поражением верхней челюсти, другая — обеих челюстей. Обеим боль-
ным до обращения к нам поставлен диагноз и проведено удаление аде-
номы паращитовидных желез. Отмечалось постепенное (в течение 3-х
лет) уменьшение опухолевых разрастаний, однако полного регресса мы
не отметили. Больные находятся под динамическим наблюдением.
7.8.5. Деформирующий остеит (болезнь Педжета)
Включение нами этого заболевания в группу костных опухолеподобных
поражений диктуется сходством симптомов с другими фибрознокост-
ными процессами челюстей. Заболевание впервые описано агличани-
пом Педжетом (Paget J.) в 1876 году и названо им osteitis deformans, так
как автор связывал изменения с воспалительным процессом. Однако
при дальнейшем изучении распознан дистрофический характер пора-
жения, и болезнь стали идентифицировать с фиброзной остеодистро-
фией Реклингаузена. Лишь в 1932 году Шморль (Schmorl G.) доказал,
что деформирующий остеит является самостоятельным заболеванием.
Процесс заключается в непрерывной перестройке костной ткани —
происходит рассасывание старой и образование новой кости, при этом
преобладает костеобразование за счет активного участия надкостницы.
Возникает деформация костей, их искривление, утолщение. Поражают-
ся длинные трубчатые кости, тазовые, черепные, лицевые кости, челюс-
ти. Этиология неизвестна. Эндокринной патологии и, в частности, изме-
нений функции паращитовидных желез не отмечают, нет нарушений
фосфорпо-кальциевого обмена. Принято считать, что эта болезнь зрело-
го и пожилого возраста. Однако в последнее время описаны наблюдения
поражения лиц молодых и даже детей. Встречается сравнительно редко.
Заболевание начинается исподволь, течет крайне медленно и дли-
тельное время ничем себя нс проявляет. Впоследствии постепенно об-
наруживается деформация тех или иных костей, возможны спонтан-
ные (патологические) переломы. При поражении черепных и лицевых
костей увеличивается объем головы, мозговой череп как бы нависает
над лицевым., отмечается расширение скуловых областей, утолщение
носовых костей. Постепенно развивается глухота. В челюстях процесс
иногда проявляется ранее других скелетных нарушений, они дефор-
мированы, бугристы, зубы вместе с альвеолярным отростком выдви-
гаются. Слизистая оболочка растянута, бледная. Пальпаторно дефор-
мированные участки костной плотности, безболезненны. Так как
заболевание прогрессирует, съемные зубные протезы постепенно ока-
зываются непригодными, и приходится изготавливать новые. Возмож-
но саркоматозное перерождение.
194
Глава 7
Рентгенологическая картина довольно характерна. В трубчатых кос-
тях отмечается разволокнение коркового слоя, склероз губчатого веще-
ства, костномозговые каналы не дифференцируются. Компактная и губ-
чатая кости приобретают пятнисто-очаговый "ватный" рисунок.
В костях черепа швы почти не определяются. На фоне хлопьевидного
рисунка отмечается утолщение внутренней и наружной пластинок
с неровными "лохматыми" краями поверхности. Такими же деформиро-
ванными "лохматыми" выглядят скуловые дуги за счет разволокнения и
оссификации кортикального слоя (рис. 7.94 а, б). В челюстных кистях,
кроме типичного "ватного" рисунка наблюдается гиперостотический ха-
рактер рентгенологических изменений с преобладанием явлений косте-
образования над процессом резорбции. При этом отмечается деструк-
ция костной ткани за счет наличия теней интенсивной плотности, раз-
личной формы и величины, иногда с неровными разволокненными кон-
турами, на фоне которых видны мелкие участки разрежения, корти-
кальный слой нечеткий, утолщен. Канал сосудисто-нервного пучка ниж-
ней челюсти сужен, прерывист, прослеживается, как правило, только в
начальном отделе. Отмечается множественная ретенция зубов, а у про-
резавшихся периодонтальная щель не всегда четко определяется.
Дифференциальную диагностику осуществляют с "коричневой опу-
холью" гиперпаратиреоидизма, фиброзной дисплазией, периапикаль-
ной цементной дисплазией, при этом важное диагностическое значение
имеет рентгенологическое обследование всего скелета. Характерные ко-
стные изменения на рентгенограмме в совокупности с клинической и
микроскопической картиной позволяют установить точный диагноз.
Гистологическая картина болезни Педжета показывает нарушение
соотношения губчатой и компактной части кости. Отмечается остео-
кластическое рассасывание кортикального слоя и новообразование
кости в виде отложения остеоида на старые структуры, формирова-
ние новых костных балок. В результате кость как бы состоит из мел-
ких фрагментов, сложенных беспорядочно и спаянных линиями скле-
ивания, которые дают характерную мозаичную картину. Перестройка
кости сопровождается разрастанием фиброретикулярной ткани в ко-
стномозговых пространствах.
Радикальных способов лечения в настоящее время нет. При резком;
обезображивании лица и нарушении жевания иссекают выступающие
участки кости. За больными устанавливают динамическое наблюде-
ние ввиду возможности перехода процесса в злокачественный.
Прогноз для жизни удовлетворительный, в функционально-косме-
тическом отношении возникают резкие нарушения, прогрессирова-
ние процесса приводит к инвалидизации больного.
Приложения
195
Мы наблюдали 5 больных (4 женщины и 1 мужчина] в возрасте 16-17
лет — 2 чел., 30 лет — 1 чел., 58 и 62 лет — 2 человека. Среди них у 3
лиц молодого возраста первые клинические признаки заболевания от-
мечены в костях лицевого скелета, однако при полном рентгенологиче-
ском обследовании были выявлены начальные изменения в трубчатых
костях. У двух больных пожилого возраста клиническая симптоматика
начала проявляться со стороны нижних конечностей и позвоночника.
При стоматологическом обследовании характерные изменения обнару-
жены в челюстных и лицевых костях. Для уточнения диагноза проводи
лась биопсия, а в одном наблюдении осуществлена коррегирующая one
рация на челюстях для последующего протезирования.
7.8.6. Аневризмальная костная киста
Аневризмальная костная киста относится к опухолеподобным пора-
жениям, встречается редко. До выделения в отдельную нозологичес-
кую форму Джаффе и Лихтенштейн (1950) подобные изменения
в кости трактовали как исход гигантоклеточной опухоли. Поражает
в основном молодых лиц, при этом наблюдается сравнительно быст-
ро увеличивающееся (в течение нескольких месяцев) выбухание уча-
стка кости, которое может быть безболезненным. Такие симптомы
дают подозрение на злокачественное течение, хотя аневризмальная
киста является доброкачественным процессом. Заболевание с зуба-
ми не связано.
Рентгенологически определяют ограниченный очаг разрежения,
который располагается эксцентрически и расширяется в виде вздутия
в сторону периоста (рис. 7.95). При пункции образования шприц сво-
бодно наполняется кровью, что наводит на мысль о гемангиоме.
Микроскопическая картина представляет остеокластическое по-
ражение, состоящее из заполненных кровью полостей различного
размера, разделенных соединительно-тканными перегородками,
содержащими трабекулы кости или остеоида и остеокластические
гигантские клетки. В некоторых случая трудно дифференцировать
от гигантоклеточной опухоли.
Лечение заключается в выскабливании очага поражения в пределах
здоровых тканей.
В стационаре кафедры оперированы 3 мужчин в. возрасте 17, 39
и 58 лет. Локализация на нижней челюсти отмечена у двух человек,
в скуловой кости — у одного. Необходимо отметить трудность кли-
нической диагностики, у всех наших больных диагноз был установ-
лен только после морфологического исследования операционного
материала.
196
Приложения
7.8.7. Солитарная костная киста
Солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста,
травматическая] встречается редко. Протекает бессимптомно, выяв-
ляют случайно на рентгенограмме в виде четко отграниченной поло-
сти со склерозированными костными краями в боковом отделе тела
челюсти, не связанной с зубами (рис. 7.96). Патогенез неизвестен.
Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные
стенки покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит много-
ядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина.
Мы наблюдали двух больных мужчин 59 и 67 лет в поликлиническом от-
делении кафедры, у которых киста была обнаружена случайно более 20 лет
назад при рентгенологическом обследовании нижней челюсти по поводу
заболевания зубов. Динамический рентгенологический контроль не выявил
тенденции к изменению ее размеров. Больные находятся под наблюдением.
7.9. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
Возникновение неодонтогенных кист челюсти связано с нарушением
эмбриогенеза лица. Это щелевые (фиссуральные) кисты, локализуют-
ся на верхней челюсти, встречаются редко. В отличие от опухолепо-
добных кистозных поражений имеют эпителиальную выстилку.
Лечение хирургическое, методы операций и показания к ним такие
же, как при одонтогенных кистах.
Оперативное лечение проведено 10 больным (из них 1 чел. — в ста-
ционаре и 9 — в поликлинике). Среди них 5 мужчин, 5 женщин в воз-
расте 18 лет — 2 чел., 21-30 лет — 3 чел., 35-40 лет — 5 чел. Всего
было 6 больных с кистой носо-нёбного канала, 2 чел. — с шаровидной
верхнечелюстной кистой, 2 чел. — с носо-губной кистой.
7.9.1. Киста носо-небного (резцового) канала
Развивается из остатков эпителия в носо-небном канале. Наиболее рас-
пространена среди других щелевых кист. Располагается между цент-
ральными верхними зубами, может приводить к рассасыванию нёбной
пластинки, иногда обнаруживается случайно на рентгенограмме.
Клинически в переднем отделе нёба при наличии интактных резцов
определяется безболезненное выбухание с четкими границами, пальпа-
торно отмечается зыбление, слизистая оболочка над ней не изменяется.
При инфицировании развивается воспаление. Для диагностики важное
значение имеет рентгенографическое исследование, при котором обна-
руживают кистовидное разрежение костной ткани нёба соответственно
центральным резцам с сохранением в последних периодонтальной ще-
ли (рис. 7.97). Затруднения в диагнозе возникают при наличии разру-
Приложения
197
шейных верхних передних зубов, которые могут явиться причиной раз-
вития корневой кисты. В последнем случае на рентгенограмме "при-
чинного" зуба периодонтальная щель не прослеживается. Содержимое
кисты представляет желтоватую жидкость с кристаллами холестерина.
Микроскопически оболочка кисты выстлана эпителием, который
на границе с полостью рта является многослойным плоским, а ближе
к полости носа — мерцательным.
Всем больным проведено хирургическое лечение — цистэктомия
с подходом со стороны неба.
7.9.2. Шаровидно-верхнечелюстная киста
Располагается в области верхней челюсти между вторым резцом и
клыком. Нередко обнаруживают случайно. Клинически проявляется в
виде безболезненной небольшой ограниченной припухлости на вести-
булярной поверхности альвеолярного отростка при наличии интакт-
ных соседних зубов. Иногда наблюдается сглаженность переходной
складки. Пальпаторно по мере рассасывания кортикальной пластинки
определяется костная плотность, либо ее податливость и зыбление.'
Рентгенологически определяется разрежение кости с четкими грани-
цами, по форма напоминающее перевернутую грушу, и располагающи-
<‘('ся между верхними вторым резцом и клыком, корни зубов нередко
раздвинуты. Периодонтальная щель сохранена (рис. 7.98). Дифференци-
ровать следует с корневой кистой, развившейся от второго резца.
Микроскопически оболочка кисты выстлана многослойным, кубо-
видным или мерцательным эпителием, в соединительно-тканном слое
имеются признаки хронического воспаления.
Лечение. Показана двухэтапная операция.
7.9.3. Носогубная (носо-альвеолярная) киста
Располагается на передней стенке верхней челюсти соответственно кор-
ням 1.32 и 2.23 зубов и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной
пластинки. Клинически определяется округлой формы образование под
основанием крыла носа с четкими границами, ограниченно подвижное,
безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное.
Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть
выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Содер-
жимое кисты представляет желтоватую опалесцирующую жидкость.
Микроскопически эпителиальный слой оболочки кисты представ-
лен многослойным или мерцательным эпителием.
В поликлинике обоим больным проведена цистэктомия подходом
через верхний свод преддверия полости рта.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
I. Издания на русском языке
1. Абрикосов А.И,, Струков А.И, Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 1961.
— С. 559.
2. Плохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология. — Т. 1. — М.: Мединина,
1971. - 441 с.
3. Крайнев В.Р. Фиброзная остеодистрофия. — М/. Медицина, 1947. — 151 с.
4. Горбушина П.М. Сосудистые новообразования липа, челюстей и органов полос-
ти рта. — М„ 1978, —- 151 с.
5. Евдокимов А.И. Хирургическая стоматология. — М.: Медгиз, 1964.
6. Евдокимов А.И., Лашок С.В. — Стоматология, 1959. — № 1. — С. 11—14.
7. Кабаков Б.Д., Ермолаев И.И., Воробьев Ю.И, Александров Н.М. Лечение злокаче-
ственных опухолей челюстно-лицевой области. —М.: Медицина, 1978. — 343 с.
8. Предраковые состояния / Под ред. Картера Р.Л., пер. в англ. —М.: Медицина, 1987.
9. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врача. — СПб., 1998. — 155 с.
10. Ковтунович Г.П. — Новый хир. архив, 1961. — № 3. — С. 3.
11. Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н, Новообразования мягких тканей
и костей лица у детей и подростков. — М.: Медицина, 1989.
12, Машкиллейсон А.Л. Прсдрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. —
М.: Медицина, 1970,
13, Международная гистологическая классификация опухолей № 3, Гистологичес-
кая классификация опухолей мягких тканей, —Женева: ВОЗ, 1974.
14. Международная гистологическая классификация опухолей №’ 4. Гистологичес-
кая классификация опухолей полости рта и ротоглотки. — Женева: ВОЗ, 1974.
15. Международная гистологическая классификация опухолей № 6. Гистологичес-
кая классификация костных опухолей. — Женева: ВОЗ, 1974.
16. Международная гистологическая классификация опухолей ГТ 7. Гистологичес-
кая классификация опухолей слюнных желез. — Женева: ВОЗ, 1976.
17. Международная гистологическая классификация опухолей N" 12. Гистологическая
классификация опухолей кожи. — Женева: ВОЗ, 1980.
18. Международная гистологическая классификация опухолей № 14. Гистологичес-
кая и цитологическая классификация опухолевых болезней кроветворной и лим-
фоидной тканей. — Женева: ВОЗ, 1976.
19. Международная гистологическая классификация, опухолей № 19. Гистологиче-
ская классификация опухолей полости носа и придаточных пазух. — Женева:
ВОЗ, 1980.
20. Международная классификация стоматологических болезней па основе МКБ-10.
МКБ-С ВОЗ Женена, 1997. III издание.
21. Международный противораковый союз. Система TNM (классификация злокаче-
ственных опухолей) / Пер. с англ. — М., 1979. — 96 с. (цит. по Пачесу А.И.).
22. Напалков Н.П., Церковный Г.Ф. — Вопросы онкологии, 1980. — 'Г. 26. — N” 4.
С. 10-43.
23. Начес, А.И. Опухоли головы и шеи. — М., Медицина, 1983. — 415 с.
24. Пачсс А.И. Опухоли головы и шеи. — 4-е изд. — М.: Медицина, 2000.
25. Пашков 13.М,, Поражения слизистой оболочка полости рта при кожных и вене-
рических болезнях. — М.: Медгиз, 1963.
26. Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний: Краткое руко-
водство. — М., 2000.
27. Петров Н.Н. Руководство по общей онкологии. — 2-е изд., доп. — М.: Медицина, 1961.
28. Русаков А.В. Патолопгческая анатомия болезней костной системы. — М.: Мед-
гиз, 1959. — 536 с.
29. Рейпберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — 4-е изд. —
М.: Медицина, 1964. •— Т. 1. — 530 с. — Т. 2. — 572 с.
30. Топало В.М. Пигментные невусы липа. — Кишинев: "Штинцо”, 1985. — 101 с.
31. Фалилеев ГВ. Опухоли шеи. — М.: Медицина, 1978. — 167 с.
32. Чумаков А.А., Куликов Л.С. Комментарии к П изданию МГКО ВОЗ слюнных желез.
— М.: Стоматология, 1997. — № 6. — С, 38-40.
33. Шанин А.П. Опухоли кожи, их происхождение, клиника и лечение. — М.: Меди-
цина, Ленинград, отделение, 1969.
II, Иностранные издания
1. Abiose В.О., Ajaghc H.A, Thomas О. Fibromyxomas of the jawbones. A study often
cases.// Brit, J. oral maxillofac. Surg. — 1987. — Vol. 25. — N" 5. — P. 415-421.
2. Application of the International classification of Diseases to Dentistry and
Stomotology, JCD — AA. Second Edition. — WHO, Geneva, 1 978,
3. Beck S. In: Jadassons HandBucn der Haul u. Geschlechtskr. — 1933, 12/3.
4. Bloodgood J.C. Amer. J. Roentgenol. —Thor, 1925, — Vol. 14.
5. Bowen J.T. Cut. Dis. - 1912. — Vol. 30. — P. 241-255.
6. Bredenkamp J.K., Zimmerman M.C., Mickel R.A. Maxillary ameloblastoma.
A potentially lethal neoplasm/Arch. Otoloryngol. Head Neck Surg. — 1989. —
Vol. 115. - № 1. — P. 99-104.
7. Caccialanza M., Sopclana N. Radiation therapy of keratoacanthomas: Results in 55
patients // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. — 1989. — Vol. 16. — №’ 2. —p. 475-477.
8. Dick O.W., Rocha dos Santos M. de L., et al. Melanoma maligno; Idade x estadia-
mento clinico. Estndo retrospective de 161 cases // An. Bras: Dermatol. — 1989. —
Vol. 64. — № 3. — P. 151-153.
9. Eckardt A. Primary malignant melanoma of the oral mucosa: Report of a case //
J. oral maxillofac. Surg. — 1987. — Vol. 45. — № 12. — P. 1065-1068.
10. Egeler R.M., Favara B.E. at all, II Blood. — 1999. — Dec. 15, 94(12). — P. 195-201.
11, Eibling C.D.E., Johnson J.T., Wagner R.L. SEE-RIA in the diagnosis of squamos cell car-
cinoma of the head and neck // Laryngoscope. — 1989. —Vol. 99, N 2. — P. 117-124.
12. Goldblatt L.J., Ellis G.E. Salivary gland tumors of the tongue. Analysis of 55 new
cases and review of the literature // Cancer. — 1987, —Vol. 60, — № 1, — P, 74-81.
13. Govrin-Jehndain ),, Monona A.R., Calderon N., Hirschowitz B. Treatment of hae-
mangiomas by sclerosing agents: An experimental and clinical study // Ann. plast,
Surg. — 1987’. — Vol. 18. — N" 46. — P. 465-469.
14. Guggenheimer 11., Verbin R.S., Johnson J.T el al. Factors delaying the diagnosis of oral
and oropharyngeal carcinomas // Cancer. — 1989. — Vol. 64. — № 4. —P. 932-935.
15. Hashimoto K., Prince C., Kato J., Ito M. et al. Rippled-pattern trichomalrixoma.
Histological, immunohistochemical and intraslnictural studies of an immature hair
matrix tumor//J. cutan. Pathol. — 1989. — Vol. 16. — NL> 1. — P, 19-30.
16. Herzog K.M., Tubs R.D., Adv-Anat-Pathol. — 1998. — Nov. 5 (6). — P. 47-58.
17. Hinty B.L., Kagan A.R., Wollin M. et al. Treatment selection for base of tongue car-
cinoma // J. Surg. Oncol. — 1989. — Vol. 41. — № 3. — P. 165-175,
18. International Histological Classification of Tumours N 5, Histological Typing of
Odontogenic Tumour Jaw, Cyst and Allied Lesions. — Geneva: WHO, 1971.
19. Jaffe, H. Radiology. — 1945. — P. 45, 319-334.
20, Jaffe H., Lichtensiein L.V. Arch, Path. — 1942, — P. 33, 77.
21. Jakab G., Lamp G., Vass L. A histiocytosis X-rol egy eset kapesan // Fulorr-ge.geguogy.
— 1989. — Vol. 35. — N" 2. — P. 87-91.
22, Jen C.K.. Fox P.C., Travis W.D. et al, Kaposi's sarcoma of the parotid gland in acquired
immunodeficiency syndrome // Opal Surg, — 1989. — Vol. 67. — №. 3 — P. 308-312,
23. Kamiya Y., Narita H., Jaiuamolo T et al. Familial odontogenic keratocysls. Report of
3 cases and review of Japanese dental literature // Int. J, oral Surg. — 1985, —
Vol. 14. — N“ 1. — P. 73-80.
24. Kiersy F., Stmyris F., Jamed P., Payrot C. Kysles cpidcnnoidcs Isolds des maxillaircs
// Rev. Stomatol Chir. maxillofac. — 1989. — Vol. 89. — № 6. — P. 339-341.
25. Kreitner K.F., Zapf S., Collo D., Kutzner J. Zum Stellenwe.rt der Strahlentherapie in
der Behandlung adenoidzystischer Karzinome im Kopf und Halsbereich //
Strahlenlber. Oncol. — 1988. — Vol. 164, — № 8. — P. 451-546.
26. Langdon J.D., Ord R.A. The surgical management of lip cancer // J. Maxillofac. Surg.
— 1987. — Vol. 15. — № 5. — P. 281-287.
27. Lichtenstein L. Arch. Surg. — 1938. — P. 5, 877.
28. Lichtenstein L. Cancer. —-1950. — P. 3, 279-289.
29. Lustmann J., Benolill R., Zeltser R. Squamous cell carcinoma arisign in a thyreoglossal
duct cyst in the tongue // J. oral maxillofac. Surg. —1989. — Vol. 47. — № 1. — P. 81-85.
30. MacLeod RJ., Soames J.V. Squamous cell carcinoma arising in an odontogenic ker-
atocysts 11 Brit. J. oral maxillofac. Surg. — 1988. — Vol. 26. — № 1. — P. 52-57.
31. Oesterreich F.U., Heller M., Triebel H.J., Kruse H.P. Morphologie der
Osteodystrophia derormans Paget im Computertomogramm П Fortschr. Geb.
Rontgenstr. — 1988. — Vol. 149. — № 6. — P. 603-608.
32. Ohgren L.C. Malignant tumors of maxilloethmoidal region. — Helsingfors, 1933.
33. Paget J. Med. Chir. Frans. — 1977. —Vol. 60. — P. 37-63.
34. Papini R.P., Golitz L.E., Greer R.O. et al. Primary malignant melanoma of the oral cav-
ity. A review of 177 cases 11 Cancer (Philad.). — 1985. — Vol. 55. — № 7. — P. 543.
35. Partridge M., Towers J.F. The primordial cyst (odontogenic keratocysts: Its tumor-like
characteristics and behaviour 11 Brit. J. oral maxillofac. Surg. — 1987. — Vol. 25. —
№ 4. — P. 271-279.
36. Petrovich Z., Kuisk H., Langholz B. et al. Treatment of carcinoma of the skin with
bone and/or cartilage involvement // Amer. J. clin. Oncol. —1988. — Vol. 11. — № 2.
— P. 110-113.
37. Piette E. Pathologie dentaire (2). Kystes et tumeurs // Acta Stomatol. Belg. — 1987.
— Vol. 84. — № 3. — P. 209-249.
38. Puthawala A.A., Syed A.M.N., Eads D.L. et al. Limited external beam and interstitial 192
iridium irradiation in the treatment of carcinoma of the base of the tongue: A ten year
experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. —1988; — Vol. 14. — №5. — P. 839-848.
39. Rechlingshausen F.V. Die fibrose oder deformierende Ostitis die Osteomalacie und
Osteoplastische Carcinose in ihren gegenseitigen Beziehungen. — Berlin, 1891.
40. Redon H. Chirurgie des Glandes salivares. — Paris, 1955.
41. Roder K., Bartels U. Klinik und Therapiergebnisse von Tumoren der
Nasennebenhohlen 11 Radiobiol. Radiother. —1985. — Vol. 26. — N" 4. — P. 439-446.
42. Robinson J.K. Risk of developing another basal cell carcinoma. A 5 year prospective
study // Cancer. — 1987. — Vol. 60. — № 1. — P. 118-120.
43. Schmorl G. Virch. Arch. path. Anat— 1932. —Bd. 283. —P. 694-751.
44. Shimm D.S. Parotid lymph node metastases form squamous cell carcinoma of the skin
// J. surg. Oncol. — 1988. — Vol. 37. — № 1. — P. 56-59.
45. Stenholm T. Pathologich-anatomische Studien uber die Osteodistrophia fibrose
(sog. Ostitis Fibrosa v. Recklinghausen). — Upsala, 1924.
46. Stewart M., Gilmer W., Edmonson A.J. Bone Jt. Surg., 1962. — Vol. 44. — № 2. — P. 302.
47. Therstappen J., Brilon C. Humanes Fibroblasten-Interferon (HuIFN-) bei metastasierten
malignem Melanom // Arztl. Kosmetol. — 1989 — Vol. 19. — №. 3. — P. 220-225.
48. Timosca G., Cotatiu C., Vicoll C. Melauoameb maligna primitive ale cavitatii bucale
// Stomatologie. — 1988. — Vol. 35. — № 1. — P. 35-46.
49. Thompson L.W Skin cancer — early detection // Seminars Surg. Oncol. —1989. —
Vol. 5. — № 3. — P. 153-162.
50. Thompson L.W. Head and neck cancer. Early detection 11 Seminars Surg. Oncol. —
1989. — Vol. 5. — № 3. — P. 168-175.
51. Toth B.B., Weber R.S., Hong W.R. Oral cancer: A preventable disease // Texas dent
— 1988. — Vol. 105. — № 6. — P. 8-11.
52. Ueno Sh., Mushimoto K., Shirasu R. Prognostic evaluation of ameleblastoma based
on histologic and radiograpnic typing // J. oral maxiltofac. Surg. 1989. — Vol. 47. —
№ 1. — P. 11-15.
53. Vreeburg G.C.M., Schouwenburg P.E., Hilgers F.J. et al. Cutaneous melanoma of the
head anfl neck // Europ. J. Surg. Oncol. — 1988. — Vol. 14. — № 2. — P. 165-170.
54. Wong F., Epstein J., Millner A. Treatment of oral leikoplakia with topical bleomycin.
A pilot studi // Cancer. — 1989. — Vol. 64. — № 2. — P. 361-365.
55. Zoa Chang, Lee WS. Surgical treatment of salivary gland tumours 11
J. oral maxillofac Surg. — 1989. — Vol. 47. — № 6. — P. 555-558.
Рис. 1.1. а, б — Пигментная ксеродерма
а) изменения на липе и шее б) изменения на коже рук
Рис. 1.2. — Актинический
(старческий) кератоз кожи лица
Рис. 1.3. — Предраковый меланоз
слизистой оболочки гребня альвео-
лярного отростка нижней челюсти
201
Рис. 1.4. — Бородавчатый (узелко-
вый) предрак красной каймы
нижней губы
Рис. 1.5. — Ограниченный пред-
раковый гиперкератоз красной
каймы нижней губы
Рис. 1.6. —Абразивный (прекан-
церозный) хейлит Манганотти
Рис. 1.7. —Лейкоплакия языка —
веррукозноэрозивная форма
202
Рис. 1.8. — Эрозивная форма лей-
коплакии языка с переходом в
рак
Рис. 1.9. — Веррукозно-язвенная
форма лейкоплакии ретромоляр-
ной области
Рис. 2.10. — Сосочковая гипер-
плазия нёба
Рис. 2.11. — Рак нижней губы
(язвенная форма)
203
Рис. 2.12. — Рак нижней губы
(экзофитная) форма
Рис. 2.13. — Рак боковой поверх-
ности языка (язвенная форма)
Рис. 2.14. — Рак языка (экзофит-
ная форма)
Рис. 2.15. —- Рак дна полости рта
с переходом на язык
Рис. 2.16. — Рак слизистой обо-
лочки щеки
Рис. 2.17. — Рак верхней челюсти,
внешний вид больного
204
Рис. 2.19, а, б —
Рак верхней
челюсти
а) рентгено-
грамма в прямой
проекции
б) томограмма
верхней челюсти
в прямой
проекции
Рис. 2.18. —Изменения со стороны
полости рта
205
Рис. 2.20. — Рак нижней челюсти.
Изменения со стороны полости рта
Рис. 2.21. — Рак нижней челюсти.
Рентгенограмма в боковой про-
екции
Рис. 3.22. — Полеоморфная адено-
ма околоушной слюнной железы.
Внешний вид больного
Рис. 3.23. —Полеоморфная аде-
нома нёба
206
Рис. 3.24. — Субтотальная резекция
околоушной железы
Рис. 3.25. а, б — а) аденокистозная карцинома нёба
б) аденокистозная карцинома верхней челюсти
в) аденокарцинома околоушной слюнной железы
207
Рис. 3.26. — Слизистая (ретенци-
онная) киста нижней губы
Рис. 3.27. — Киста подъязычной
слюнной железы (ранула)
Рис. 4.28. — Базальноклеточный
рак кожи лица (язвенная форма)
Рис. 4.29. — Базальноклеточный
рак крыла носа (внутрикожная
форма)
208
Рис. 4.30.
а) Плоскоклеточный рак кожи лица на рубцах
б) Плоскоклеточный рак кожи носа и подглазничной области
Рис. 4.32. — Кератотическая па-
пиллома в области поса
Рис. 4.31. — Кератоакантома
верхней губы
Рис. 4.33. — Криовоздействие
209
Рис. 4.34. а, б — Ринофима
а) до операции б) после операции
Рис. 4.35. — а) Меланома б) Гигантский невус лица
210
Рис. 4.36. — Кератиновая киста лба
Рис. 4.37. — Дермоидная киста
подподбородочной полости
Рис. 4.38. — Дермоидная киста
дна полости рта
Рис. 4.39. — Предушный свищ
211
Рис. 4.40. — Боковая киста шеи
Рис. 4.41. — Врожденные боковые
свищи шеи с обеих сторон
Рис. 4.42. — Срединный свищ шеи
Рис. 5.43. — Фиброма слизистой
оболочки щеки
212
Рис. 5.44. — Фиброзное разраста-
ние по переходной складке верх-
ней челюсти
Рис. 5.45. — Фиброматозный эпу-
лис в области нижней челюсти
Рис. 5.46. —Ангиоматозный эпу-
лис в области нижнего клыка
Рис. 5.47. — Периферическая
гигантоклеточная гранулема
верхней челюсти
213
Рис. 5.48. — Фиброматоз десен
Рис. 5.49. — Фиброматоз бугров
верхней челюсти
Рис. 5.50. а, б— Фибросаркома щеки
а) внешний вид б) изменение во рту
214
Рис. 5.51. —Липома нижнего
отдела щеки
Рис. 5.52. — Капиллярная геман-
гиома лица
Рис. 5.53. — Кавернозная геман-
гиома лица
Рис. 5.54. — "Гемангиома" грану-
ляционно-тканного типа (пиоген-
ная гранулема) слизистой оболоч-
ки щеки
215
Рис. 5.55. —Ангиосаркома липа
Рис. 5.56. —Лимфангиома нижней
губы и языка
Рис. 5.57. — Нейрофиброматоз
Рис. 5.58. — Ксантоматоз
216
Рис. 6.59. а, б — Амелобластома
нижней челюсти
а) внешний вид больной
б) ортопантомограмма
Рис. 6.60. — Амелобластическая
фиброма нижней челюсти. Орто-
пантомограмма
Рис. 6.61. — Сложная одонтома верхней челюсти. Панорамная рентгено-
грамма нижней челюсти
217
Рис. 6.62. — Составная одонтома верхней челюсти.
Панорамная рентгенограмма
Рис. 6.64. — Доброкачественная
цементобластома нижней челюсти.
Рентгенограмма в боковой про-
екции
Рис. 6.63. — Миксома нижней че-
люсти. Рентгенограмма в боковой
проекции
Рис. 6.65. — Цементирующаяся
фиброма нижней челюсти. Рент-
генограмма в боковой проекции
218
Рис. 6.66. — Периапикальная цементная дисплазия нижней челюсти.
Рентгенограмма в боковой проекции
Рис. 6.67. а, б — а) Корневая киста нижней челюсти. Ортопантомограмма
б) Рентгенограмма в боковой проекции. Резидуальная киста
219
Рис. 6.68. а, б — Корневая киста, расположенная в границах верхнечелю-
стной пазухи. Рентгенограммы.
а) прилегающая к ней; б) оттесняющая ее; в) проникающая в нее
Рис. 6.69. — Корневая киста
нижней челюсти, развиваю-
щаяся от молочного (V) зуба.
Рентгенограмма
220
Рис. 6.70. — Первичная одонто- Рис. 6.71. — Зубосодержащая киста
генная киста нижней челюсти. нижней челюсти. Рентгенограмма
Рентгенограмма
Рис. 7.72. а, б, в — Остеома нижней
челюсти. Рентгенограммы.
а) компактная,
б) губчатая,
в) мегастилоид
221
Рис. 7.73. — Оссифицирующаяся
фиброма верхней челюсти. Обзор-
ная рентгенограмма костей лица
Рис. 7.74. а, б — Остеосаркома нижней челюсти
а) внешний вид больного
б) проявления со стороны преддверия полости рта
222
Рис. 7.75 а, б — Остеосаркома
нижней челюсти. Рентгенограммы
а) в боковой проекции;
б) в прикус
Рис. 7.76. — Остеосаркома нижней
челюсти. Рентгенограмма в боко-
вой проекции (литический вариант)
Рис. 7.77. — Хондрома верхней
челюсти. Внутриротовая рентге-
нограмма нёба
223
Рис. 7.78. а, б — Костно-хрящевой экзостоз мыщелкового отростка
а) томограмма б) резецированный мыщелковый отросток с экзостозом
Рис. 7.79. а, б — Хондросаркома
верхней челюсти.
а) внешний вид больной
б) проявления со стороны
полости рта
224
Рис. 7.80. — Хондросаркома верх-
ней челюсти. Рентгенограмма
Рис. 7.82. а, б — Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти,
а) ячеистая форма — рентгенограмма
б) кистозная форма — рентгенограмма в боковой проекции
Рис. 7.81.—Гигантоклеточная
опухоль нижней челюсти
(внешний вид больной).
225
Рис. 7.83. а, б — Миелома
а) рентгенограмма костей свода
черепа
б) рентгенограмма нижней челюсти
в боковой проекции
Рис. 7.84. а, б — Гемангиома верх-
ней челюсти.
а) панорамная рентгенограмма
б) рентгенограмма нижней челюсти
226
Рис. 7.85. а, б — Фибросаркома
нижней челюсти
а) внешний вид
б) рентгенограмма'
Рис. 7.86. — Центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема
нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма
227
Рис. 7.87. а, б — Фиброзная дисплазия верхней челюсти
а) внешний вид больного б) проявления со стороны альвеолярного отростка
Рис. 7.88. — Фиброзная дисплазия нижней челюсти. Рентгенограмма
228
Рис. 7.89. — Фиброзная дисплазия
верхней челюсти. Обзорная рент-
генограмма костей лица
Рис. 7.90. — Фиброзная дисплазия
— полиоссальная форма. Обзорная
рентгенограмма костей лица
Рис. 7.91. а, б — Гистиоцитоз
из клеток Лангерганса (ГКЛ)
челюстных костей
а) начальная форма проявления
в челюстях
б) рентгенограмма верхней челюсти
229
Рис. 7.92. а, б — ГКЛ, период выраженных явлений
а) проявления в челюстях б) ортопантомограмма
Рис. 7.93. — ГКЛ Дефекты в костях
свода черепа
Рис. 7.94. а, б — Болезнь Педжета
а) обзорная рентгенограмма б) боковая рентгенограмма нижней челюсти
230
Рис. 7.95. —Аневризмальная киста скуловой кости. Рентгенограмма
Рис. 7.96. — Простая, солитарная, костная киста нижней челюсти.
Ортопантомограмма.
231
Рис. 7.97. — Киста резцового
канала
С*
Рис. 7.98. — Шаровидно-верхнечелюстная киста. Панорамная рентгено-
грамма.
232
| Карапетян Игорь Семенович^
Губайдуллина Ензе Якубовна
Цегельник Людмила Николаевна
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА,
ЧЕЛЮСТЕЙ, ЛИЦА И ШЕИ
Руководитель научно-информационного отдела,
канд. мед. наук А. С. Макарян
Главный редактор, канд. мед. наук Д.Д. Проценко
Зав. редакцией Н. В. Лодыгина
Ответственный за выпуск Е. Броун
Корректор С.Зайцева
Комнькнерная верстка В.Уголькова
Днтанн обложки Е. Ломакин
II ш. лиц. № 064889 от 24.12.96. Формат 60x90/16.
Объем 14,5 печ. л. Подписано в печать 04.11.2003.
Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура AGMelanie
Тираж 3000 экз. Заказ №4734
ООО «Медицинское информационное агентство»,
119048, Москва. М. Трубецкая ул., д. 8
(ММА им. 14.М. Сеченова).
Тел./факс 245-86-20, 242-91-10
E-mail: miapublg’mail.ru http://www.mcdagency.ru
Интернет-магазин: www.rnedkniga.ru
Отпечатано в ОАО «Типография №9»,
109033, г. Москва, ул. Волочасвская. 40, стр. 4