Ю.В. Чикуров
МЯГКИЕ ТЕХНИКИ В МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
/
'ТРИАДА Xf
Чикуров Ю.В.
Мягкие техники в мануальной терапии
Москва, 2002 «Триада-Х»
Чикуров Ю.В. «Мягкие техники в мануальной терапии». -Москва, «Триада-Х» - 2002, 144 с.
ISBN 5-8249-0062-0
Настоящее руководство посвящено мягким мануальным техникам -современному направлению мануальной медицины.Приводятся необходимые сведения по анатомии и физиологии движения костей черепа, позвоночника и таза. Предлагаемые лечебные техники подробно описаны и иллюстрированы.
Книга предназначена для врачей, практикующих методы мануальной медицины, и специалистов по физической реабилитации.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор В.В. Ежов,
Dr. med. Alexander Hermann.
ISBN 5-8249-0062-0
© Чикуров Ю.В., 2002
© Издательство «Триада-Х», 2002
© Оформление — «Издательский дом «Успех», 2002
сТриада-Х», г. Москва Лицензия ЛР № 066029 от 28.07.98 г. Подписано в печать 9.12.2001. Формат 70x100 1/16. Печать офсетная. Усл. п.л. 9. Тираж 3000 экз.
Заказ № 13
Отпечатано с готовых диапозитивов в ООО «Типография ИПО профсоюзов Профиздат».
109044, Москва. Крутицкий вал, 18.
ОГЛАВЛЕНИЕ
От автора.......................................................9
Введение........................................................12
ГЛАВА 1. ВОЗМОЖНОСТИ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ .. 13
ГЛАВА 2. КРАНИОСАКРАЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ, ОБЩИЕ ВОПРОСЫ17
2.1.	Краниосакральный ритм, фасции, история метода, научное обоснование.....................................17
2.2.	Ключевые кости, физиология движения................18
2.3.	Техники обследования и лечения, терапевтические принципы.23
Диагностическая пальпация................................
Периферическая пальпация.................................
Релиз (освобождение) .................................
Униполярный релиз.....................................
Компрессия, нанизывание...............................
Unwinding (разматывание, раскручивание) ..............
Unfolding — техника развертывания (распрямления) .....
Окципитальный релиз...................................
Поперечные виды телесных техник..........................
Os sacrum release.....................................
Лечение диафрагм таза.................................
Диафрагма грудной клетки..............................
Диафрагма торакального выхода.........................
Диафрагма os hyoideum/C3..............................
Диафрагма tentorium cerebelli.........................
Продольные виды телесных техник..........................
Виды продольных техник...................................
Сепарационные виды техник................................

Люмбосакральная декомпрессия ......................41
Техника stacking (наслаивание).....................42
Сепарационная техника С0/С1 .......................42
Stacking С0/С1 ....................................43
Техники CV-4 и V-spread...............................43
Техники, применяемые на falx и tentorium..............45
ГЛАВА 3. ДУШЕВНО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОСВОБОЖДЕНИЕ - SER (SOMATOEMOTIONAL RELEASE) .....................................48
ГЛАВА 4. ТЕХНИКИ ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ РЕЛАКСАЦИИ ................55
4.1.	Объяснение понятий, показания, противопоказания, схема применения ............................................55
4.2.	Шейный отдел позвоночника..............................56
Ориентирующее обследование............................57
Активно-пассивный наклон головы вперед в положении сидя...................................57
Активно-пассивное запрокидывание головы назад в положении сидя...................................57
Пассивное вращение максимально наклоненной головы вперед в положении сидя.....................58
Пассивное вращение максимально наклоненной головы назад в положении сидя......................59
Пассивное вращение с дорсально смещенным подбородком в положении сидя...................................59
Изометрическое напряжение при наклоне головы вперед в положении сидя...................................60
Изометрическое напряжение при запрокидывании головы назад в положении сидя......................60
Изометрическое напряжение при вращении в положении сидя...................................61
Изометрическое напряжение при наклоне в сторону в положении сидя...................................61
Сегментарное обследование.............................62
Сегментарное обследование при вращении головы в положении сидя...................................62
Пассивный наклон головы в области затылка и сегмента С1
в положении лежа...................................62
Исследование сегмента С1/С2 пассивным наклоном головы в сторону в положении лежа .................63
Лечение.................................................63
Мобилизация бокового вращения посегментно в положении сидя.....................................63
Мобилизация наклона в области затылка и сегмента С1 в положении лежа ....................................64
Мобилизация наклона в сторону сегмента С1/С2 в положении лежа ....................................65
4.3.	Грудной отдел позвоночника...............................65
Ориентирующее обследование..............................66
Активно-пассивный наклон в положении сидя............66
Активно-пассивный наклон назад в положении сидя......66
Активно-пассивный поворот в положении сидя...........66
Пассивный наклон головы, в положении сидя, обследование первого ребра...........................67
Сегментарное обследование...............................68
Пассивный наклон вперед в положении лежа на боку.....68
Пассивное разгибание назад в положении лежа на боку..68
Лечение.................................................69
Мобилизация первого ребра посредством ритмического натяжения m. scalenus в положении сидя...............69
Мобилизация наклоном вперед в положении лежа на боку.69
Мобилизация наклоном назад в положении лежа на боку .70
Мобилизация вращения с фиксацией посредством в положении лежа на боку.............................70
4.4.	Поясничный отдел позвоночника............................71
Ориентирующее обследование..............................72
Активный наклон назад в положении стоя...............72
Активный наклон в сторону в положении стоя...........72
Активный наклон вперед в положении	стоя .............73
Сегментарное обследование...............................74
Пассивный наклон вперед в положении лежа на боку.....74
Пассивный наклон назад в положении лежа на боку......75
Пассивное дорсальное смещение в сегментах SI / L5 / L4 в положении лежа на боку.............................75
Лечение.................................................76
Мобилизация в нейтральном положении лежа на боку ....76
Мобилизация дорсальным смещением SI / L5 / L4 в положении лежа на боку.............................77
4.5.	Крестцово-подвздошный сустав............................77
Обследование...........................................78
Феномен пассивного отведения в сторону (абдукция) по Патрику и Кубису в положении лежа на спине.......78
Пассивная аддукция согнутых ног в положении лежа....78
Лечение................................................79
Мобилизация методом пассивной аддукции согнутой ноги в положении лежа......................79
Пружинящая мобилизация верхней и нижней частей сустава в положении лежа на боку.............79
ГЛАВА 5. ОРТО-БИОНОМИЯ..........................................81
5.1.	Введение в теорию ......................................81
5.2.	Объяснение понятий......................................81
5.3.	Принципы орто-биономии..................................83
5.4.	«Гомеопатический* путь орто-биономии....................84
5.5.	Фазы орто-биономии (по Паулсу)..........................85
Фаза 4.................................................85
Фаза 5.................................................86
Фаза 6.................................................86
Фаза 7.................................................87
5.6.	Требования к терапевту..................................87
Правильно выбранный тайминг (момент времени) для начала и окончания сеанса..........................87
Правильное качество прикосновения......................88
Правильный выбор места.................................88
Внутренняя готовность терапевта .......................88
5.7.	Виды лечебных техник в орто-биономии....................90
5.8.	Практическая часть. Шейный отдел позвоночника...........91
Краткие анатомические сведения ........................91
Atlas..................................................91
Axis...................................................92
Особенности биомеханики шейного отдела позвоночника....92
Неспецифические виды диагностики и техники освобождения ....92
Техника 1..............................................93
Техника 2..............................................93
Техника 3..............................................94
Особенности применения специфических видов техники освобождения.....................................94
Пальпация и определение индикаторных точек...............95
Техника 1................................................95
Техника 2................................................95
Специфические виды техники освобождения .................95
Исполнение...............................................96
5.9.	Первое ребро..............................................96
Анатомия.................................................96
Контрольное обследование.................................97
Техника освобождения.....................................97
Вариации изометрической техники освобождения.............98
Освобождение через позиционирование......................99
5.10.	Грудной отдел позвоночника .............................100
Краткие анатомические сведения..........................100
Осмотр пациента в положении на животе...................100
Виды техники освобождения...............................100
Верхняя часть грудного отдела позвоночника..............101
5.И.Поясничный отдел позвоночника.............................102
Краткие анатомические сведения..........................102
Осмотр пациента, определение триггерных точек...........102
L1-Триггер..............................................103
L1-освобождение в положении на спине....................103
L1-освобождение в положении на боку.....................104
Ь2-Триггер..............................................104
L2-освобождение.........................................104
ЬЗ-Триггер..............................................104
ЬЗ-освобождение в положении на животе...................104
ЬЗ-освобождение в положении на спине....................105
Ь4-Триггер..............................................105
Ь4-расслабление в положении на животе...................105
Ь4-освобождение в положении на спине....................105
Ь5-Триггер............................................. 105
LS-освобождение в положении на животе...................105
ЕЗ-освобождение в положении на спине....................105
Признаки освобождения в поясничном отделе позвоночника .........................................  107
5.12.Sakrum................................................ 107
Краткие анатомические сведения........................107
Ь5-освобождение в положении на спине................. 107
Контроль подвижности крестца в положении на животе 4 .108
Позиции освобождения................................. 109
Освобождение через индикаторные точки................ 109
5.13.Os ilium...............................................109
Краткие анатомические сведения........................109
Исследование подвижности подвздошной кости........... 110
Баланс ilium в тазовом кольце.........................110
Сравнение длины ног.................................. 110
Лечение постериорной ротации (короткая нога) в положении на животе................................ 112
Освобождение в положении лежа на боку................ 112
Лечение антериорного смещения (длинная нога) в положении на животе................................. ИЗ
Освобождение в положении лежа на боку................. ИЗ
Признаки освобождения ilium............................ИЗ
5.14. Посттерапевтические виды техники .....................114
ГЛАВА 6. СЕГМЕНТАРНОЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ.........................116
6.1.	Введение в теорию......................................116
6.2.	Практическая часть ....................................123
6.3.	Локальная миофиксация..................................128
ГЛАВА 7. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЛЮМБАЛЬГИЙ МЯГКИМИ МАНУАЛЬНЫМИ ТЕХНИКАМИ................................ 130
ПРИЛОЖЕНИЕ. Объективизация соматической дисфункции и составление плана остеопатического лечения при помощи компьютерного нейрометамерного анализа..................................................... 137
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.................................... 141
ОТ АВТОРА
В предлагаемой читателю книге речь идет о мягких мануальных техниках — наиболее прогрессивном функциональном направлении мануальной медицины. При написании этой книги нами, прежде всего, руководило желание восполнить недостаток специальной литературы.
Длительный период директные манипуляции на позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) являются основой отечественной, да и не только отечественной мануальной медицины. В подавляющем числе публикаций, посвященных роли мануальной терапии в структуре восстановительного лечения пациентов, в качестве мануальных пособий использованы структуральные техники в виде мобилизаций и манипуляций на уровне соответствующих функциональных блокад ПДС, а также активные мышечные приемы постизометрической релаксации в зонах миофасциальных болевых синдромов, с анализом их целесообразности и оценки клинической эффективности. Возникающее после манипуляции увеличение объема суставных движений, снижение гипертонуса периартикулярной мускулатуры и болезненности объясняют высвобождением менискоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду, а снижение болезненности сустава связывают с увеличением проприоцептивной афферентации, активирующей антиноцицептивные системы. Однако подобные курсовые манипуляции способствуют развитию нестабильности ПДС, либо рецидивов блокад ПДС — как саногенной реакции организма на проводимое лечение, что заставляет пациентов постоянно обращаться для повторного лечения, и вызывает психологическую зависимость от терапевта. Рецидивы объясняют сохранением патологической «мышечной памяти», возвращающей суставной паре предварительную позицию, вследствие устойчивого патологического моторного стереотипа локальной и регионарной мускулатуры. В результате одномоментного директ-ного воздействия межсуставные менискоиды не успевают восстановить свою нормальную позицию. Наиболее твердая часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что, в конечном итоге, повторяет исходную патогенетическую ситуацию.
Кроме того, при проведении манипуляционных приемов отмечен высокий риск развития осложнений и крайне негативных побочных эффектов в виде растяжений межпозвоночных связок, мышц, ушибов, вывихов, переломов и других повреждений суставно-связочного аппарата приводящих к обострению болевого синдрома, в ряде случаев, инициирующих острые цереброспинальные дисгемии.
В большинстве предложенных классических мануальных методик используются деблокирование суставов, растягивание напряженных мышц и связок, а также тренинг идеальной схемы движения. Основой этой практики является аллопатическая точка зрения с разрозненной ориентацией медицинских дисциплин на достижение идеального гомеостаза. Настройка на теоретический идеал «оптимальной структуры и функции», во многих случаях достаточно проблематична и крайне редко достижима на практике. Механическое проведение приемов антагонистического действия при симптомах и изменениях, зачастую носящих компенсаторный характер, существенно ограничивает реальные возможности мануальной медицины. На модели позвоночника достаточно наглядно демонстрируются медицинские противоречия, ориентированные в основном на его идеальную структуру. Общепринятой целью лечения является достижение состояния осевой симметрии позвоночника и паравертебральной мускулатуры. Между тем, даже у здоровых новорожденных и грудных детей обнаруживаются многочисленные асимметричные функциональные состояния. Ввиду наличия функциональных межполушарных асимметрий и разделения функций правой и левой половины тела и конечностей, абсолютная симметрия осевого органа, каким является позвоночник, не может являться ни нормой, ни патологией.
В связи с вышеуказанными противоречиями, в последнее время формируется новая парадигма интегративной медицины, рассматривающая пациента в синтезе соматических, психо-эмоциональных и социальных явлений. При этом основной акцент в генезе большинства болезней отводится состоянию центральной нервной системы, особенно в поведенческом аспекте деятельности индивидуума.
К прогрессивному направлению современной мануальной терапии относятся мягкие мануальные техники (ММТ) функционального направления, лишенные вышеуказанных недостатков прямых манипуляций.
ММТ отличает ряд особенностей. К наиболее значимым из них относится минимизация силы и продолжительности непрямых техник воздействия на трехмерные биокинематические цепи, с акцентом на мышечносвязочные структуры, сопряжение приемов с респираторным циклом и их ориентацией на максимальное расслабление и исключение прямых воздействий на патологические симптомы — напряжение, гипертонус, боль. Приёмы выполняются только в направлении рисунка функционального рас
стройства. Они не должны вызывать неприятных, а тем более болезненных ощущений, и не должны форсироваться. Особая роль отводится развитию партнерских взаимоотношений и контролю личностно-эмоциональных реакций пациента. Эффективность ММТ оценивается по расслаблению сегментарных тканевых структур и увеличению резервов общей и локальной моторики.
ММТ основаны на механизмах аутокоррекции биомеханики системного уровня и нейро-мышечного контроля суставов и тканей, преимущественно на метамерном уровне. Соматические проприоцепторные нейроны осуществляют рецепцию в соединительной ткани, в сосудистых бассейнах надкостницы и замыкают короткие спинномозговые рефлекторные дуги. Целенаправленная стимуляция проприорецепторов связочного аппарата и надкостницы при лечении ММТ ведет к нормализации мышечно-связочного тонуса и купированию боли.
Лечебный эффект мягких техник состоит в том, что измененные мышцы или связки не растягиваются, как в классической мануальной терапии, а наоборот, сближаются. Принудительное сокращение мышц и связок приводит к уменьшению патологической афферентации из мышечных веретен и телец Гольджи и снижению активности тоногенных центров нервной системы: альфа-мотонейронах спинного мозга, вестибулярных, красных и мозжечковых ядрах, ретикулярной формации ствола мозга. В итоге, происходит уменьшение эфферентации к мышцам и другим звеньям биокине-матической цепи, а следовательно — расслабление ранее спазмированных мышц и связок.
Конечно, мы далеки от мысли, что наша книга может заменить специальное обучение и отработку практических навыков, но все же постарались подробно описать и иллюстрировать представленные в руководстве лечебные техники, надеясь, что это окажет некоторую методологическую поддержку не только мануальным терапевтам, но и врачам всех специальностей, а также специалистам по физической реабилитации.
ВВЕДЕНИЕ
Обычно эту главу читают редко, предпочитая сразу осваивать фактический материал. Происходит это потому, что она считается неинтересной по причине традиционного описания актуальности метода, его полезности для отечественного специалиста и истории его развития (как правило, начиная с Гиппократа). Здесь этого нет. Стоит лишь отметить, что остеопатия длительное время развивалась обособленно от общепризнанной, доказательной медицины. На наш взгляд, подобная изоляция привела к тому, что концепции классических остеопатов, основанные на умозрительных заключениях, страдают излишней механистичностью. Подобное положение вещей только обедняет диагностические и терапевтические возможности остеопатии и мануальной медицины, а также тормозит их прогрессивное развитие. Описывая в настоящем руководстве теорию возникновения краниосакралытого ритма или эффекты от конкретных лечебных техник, мы постарались объяснить их с современных нейрофизиологических позиций, и вообще, руководство написано несколько нестандартно, в надежде, что это вызовет конструктивные замечания и вопросы, которые мы с благодарностью примем по адресу:
www.manual-med.narod.ru
тел. (0652) 496-162.
ГЛАВА 1.
ВОЗМОЖНОСТИ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Современные мануальные методы диагностики и лечения имеют в своей основе базовые принципы остеопатии, с которыми вы можете ознакомиться в этой главе.
Остеопатия занимается диагностикой и лечением нарушений подвижности различных тканей и органов. Считается, что любое нарушение подвижности по типу гипо- или гипермобильности в опорно-двигательном аппарате, краниосакральной системе и висцеральных органах приводит к расстройству какой-либо функции, что, в свою очередь, приводит к развитию болезни. Ограничения подвижности в остеопатии принято называть рестрикциями. Рестрикции могут проявляться в суставах как блокировки или сублюксация, в фасциях в виде спаек или рубцов; на висцеральных скользящих поверхностях — как гиперемия. Причинами рестрикций могут быть следующие повреждающие факторы:
•	физические (например, травма, чрезмерная физическая нагрузка);
•	психические (подавленные эмоции);
•	химические (неправильное питание, побочное действие лекарственных препаратов, различные интоксикации).
В зависимости от повреждающей силы источника и возможностей регуляции организма, в начале рестрикция всегда обратима и функциональна. При возникновении рестрикции происходят изменения вископластичных и вискоэластичных свойств ткани, снижается кровоснабжение и нарушается микроциркуляция в соответствующих тканях. Это состояние может усиливаться и привести к ишемии органа или ткани. Чем меньше компенсируется рестрикция возможностями организма, тем сильнее проявляется клиническая картина в виде локальных, или чаще в виде полиморфных симптомов (болевая ирритация, воспаление, либо инфекции). Следует также указать на суммационные эффекты рестрикций. Если ограничение под
вижности сохраняется длительное время, то происходят морфологические изменения в органах и тканях. По причине повышенной активности миофибробластов увеличивается количество коллагеновых волокон, изменяется форма эластиновых волокон (так наз. «хаотичная структура»). Они теряют способность к динамике, ограничение подвижности становится необратимым и закрепляется в ткани. Ткань при этом «преждевременно стареет». Потеря функциональной способности ткани определяет ее форму (А.Т. Steel: «...форма и структура взаимоопределяют друг друга»).
Пальпацией при рестрикциях, прежде всего, обнаруживается увеличение напряженности и набухание поврежденной ткани. При контроле подвижности изменяются барьеры, ощущение конца движения и актуальное положение покоя (у всех скользящих поверхностей между тканей и внутри них). Для описания функционального расстройства используется направление движения, выполняемое с большей легкостью и (или) актуальное положение покоя (так называемая позиционная диагностика).
На близлежащие ткани рестрикция оказывает центростремительное воздействие. Все фасции тела оказываются под воздействием этих сил (см. рис. 1—3). Как следствие, возможно возникновение новых ограничений подвижности. Первоначальная рестрикция в этой цепи называется первичной. Рестрикции влияют на тонус мышечной ткани, в результате чего возникает перегрузка соответствующих суставов, что со временем приводит к деструкции хрящевой ткани, т.е. к артрозам1.
С точки зрения остеопатии нормальное функционирование организма поддерживается четырьмя основными системами.
К этим системам относятся:
•	париетальная система (подвижность и функции опорно-двигательного аппарата);
•	висцеральная система (подвижность и функции внутренних органов);
•	краниосакральная система (подвижность черепных структур, крестца и крестцово-подвздошных суставов);
•	психо-эмоциональная система (влияние подавленных эмоций на соматические симптомы).
Все системы в норме должны находиться в функциональном равновесии. Ключевая роль в телесной регуляции принадлежит краниосакральной системе. При помощи краниосакральных техник возможна диагностика и лечение краниальных и телесных структур, а также осуществление контроля эффективности проводимого лечения другими методами.
1 Следует помнить, что это лишь один из механизмов возникновения артрозов.
Важное место в остеопатии занимают фасции тела, которые представляют собой связанную систему, обнаруживаются во всем теле и образуют для каждой части собственную оболочку. В < ос гав фасций входят коллагеновые и эластиновые волокна, миофибробласгы и основная субстанция. Фасции соединяют, разделяют, поддерживают и защищают ткань, допускают диффузию и придают форму и эластичность ткани 6ла1 о царя своим вискоэластичным и вископластичным свойствам. Таким образом, фасции принимают значительное участие в химическом, физическом и опорном равновесии тела.
Нарушения в какой-либо одной из вышеописанных основных систем приводят к нарушению функций других систем организма.
Рис. 1. Модель фасциальной рестрикции.
Рис, 2. Схема возникновения фасииальной рестрикции.
При помощи фасциальной диагностики рестрикция может быть локализована. С этой целью гкань как бы «запрашивается» о том, в каком направлении произошло отклонения фасций от их физиологического тонического натяжения (техника tlocal listening* — локальное вслушивание, определение векторов). Сума векторов фасциальных тяг всего тела находит свое отражение на synchondrosis sphenooccipitalis.
Рис. 3. Модель нескольких фасциальных рестрикций.
В зависимости от времени возникновения и активности рестрикции, ткань в ее области имеет усиленную или сниженную теплоотдачу. Изменяется также электропроводимость ткани, что может быть зафиксировано специальными исследованиями.
Примеры
1.	Причиной кишечного спазма могут быть психоэмоциональные расстройства. Говорят, что кишечник отражает внутреннее состояние человека.
2.	Нарушение работы печени или заболевания печени могут влиять на правый плечевой сустав. В суставе может появиться боль и нарушается его функция, усиление картины болезни приводит к так называемому синдрому плече-лопаточного периартроза.
3.	Боли в левой лопатке могут быть при нарушении кровообращения в сердце.
4.	Затрудненное глотание («ком в горле») может быть при блокировании в области шейных позвонков.
5.	Блокирование позвонков на уровне TM0-L2 может быть причиной нарушения функции почек, и наоборот, патология почек может приводить к рецидивам блокирования TM0-L2.
6.	Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов могут вызывать рецидивирующее блокирование нижнепоясничных позвонков и скручивание таза.
Взаимное влияние и зависимость различных органов и систем давно известно. Это стало диагностическим и терапевтическим принципом. Позвоночник, мышцы, внутренние органы связаны между собой через структуры спинного мозга и вегетативной нервной системы посредством афферентной импульсации.
Ноцицептивная импульсация при первичных нарушениях во внутренних органах проявляется в виде зон Захаръина-Геда на коже и/или в виде миофасциальных триггерных точек в мышцах. Посредством сегментарных связей может возникать блокирование соответствующего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). На основании этих данных можно достаточно точно определить первичный очаг поражения.
Терапевтическая тактика основана на анализе взаимного влияния нарушений в опорно-двигательном аппарате, краниосакральной системе и нарушений во внутренних органах.
ГЛАВА 2. КРАНИОСАКРАЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ, ОБЩИЕ ВОПРОСЫ1
2.1. Краниосакральный ритм, фасции, история метода, научное обоснование
Краниосакральная система была открыта Вильямом Гарнером Сазерлэндом (1873—1954), учеником основателя остеопатии Эндрю Тэйлора Стилла (1828—1917). Сазерлэнд перенес принципы остеопатии на черепные швы. Так как череп может быть разделен по швам без перелома, им был сделан вывод о возможности движения в швах. Сазерлэнд обнаружил, что движения Viscerocraniums (лицевого черепа) находятся в непосредственной зависимости от движений os sphenoidale, а движения Neurocraniums (мозгового черепа) находятся в зависимости от движений os occipittale. Он описал функциональные взаимозависимости и разработал фундаментальные положения терапии, назвав описанную им систему лечения «Краниальной остеопатией». Позднее, из-за узкой функциональной связи черепа с os sacrum, он переименовал ее в «Краниосакральную остеопатию (сокращенно — С5О)». В зависимости от выделения отдельных аспектов в современной литературе можно найти такие названия как «краниосакральный метод», {craniosacral work), «краниосакральная интеграция» (craniosacralе integration), «краниомандибулярная система» {craniomandibulares integration), «краниопатия» {craniopathie) или что-нибудь подобное.
Во время своих исследований Сазерлэнд обнаружил, что череп ритмически расширяется и сокращается. Им впервые было введено понятие краниосак-рального ритма, представляющего собой чередующиеся циклы увеличения, а затем уменьшения объема черепа с частотой 6—10 циклов в минуту. Он предположил, что это движение, передаваемое костям через ликвор, основано на ритмических сокращениях и расслаблениях мозга, в дальнейшем постулируемое как «первичный респираторный механизм». В то время Сазерлэнду еще не
1 Учитывая ведущую роль краниосакральной системы в телесной регуляции, мы решили начать освещение практических вопросов именно с этой темы. Систематика лечения мозгового и лицевого черепа в настоящем руководстве не описаны и рассматриваются в отдельном руководстве по CSO.
было известено о том, что глиальные клетки обладают способностью сокращаться, однако, сам по себе, эффект такого сокращения слишком мал, чтобы служить обьяснением краниосакрального ритма.
На сегодняшний день самой убедительной теорией возникновения краниосакрального ритма является теория циклического изменения давления спинномозговой жидкости. При образовании ликвора в plexus choroidei и поступлении его из желудочковой системы в субарахноидальное пространство, внутричерепное давление повышается. Происходит расширение черепа в границах подвижности костей, мозговых оболочек, включая такие анатомические структуры как falx cerebri et cerebelli, tentorium cerebelli и черепные швы. В результате расширения швов в них возбуждаются барорецепторы, вызывая по типу отрицательной обратной связи уменьшение продукции ликвора. В этой фазе цикла происходит активная резорбция ликвора арахноидальной оболочкой, в результате чего внутричерепное давление плавно снижается, и расширение черепа сменяется его сокращением. Швы в фазу сокращения черепа не напряжены, импульсы от барорецепторов не поступают, продукция ликвора вновь увеличивается. Таким образом, циклы расширения и сокращения черепа плавно сменяют друг друга.
Фаза ритма, во время которой образование ликвора превышает поглощение и происходит увеличение объема черепа, называется флексией (инспирация), а фаза ритма, в которой образование ликвора замедляется, при сохраняющемся поглощении и происходит уменьшение объема черепа, называется экстенсией (экспирация).
Колебательные движения костей черепа передаются крестцовой кости через dura mater spinalis, а также всему туловищу и конечностям. Частота ритма подвержена колебаниям. У тяжелых больных частота ритма может снижаться до 3—4 циклов в минуту, а при ряде заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, может увеличиваться до 20 циклов в минуту.
2.2. Ключевые кости, физиология движения
Ключевыми костями в краниосакральной системе принято считать os sphenoidale и os occipitale. Os sphenoidale соединяется c os occipitale через synchondrosis sphenooccipitalis.
В фазе флексии, т.е. фазе увеличения объема черепа, os sphenoidale движется в вентральном и каудальном направлении по оси X или АА. Она передает свое движение костям лицевого черепа ( Viscerocranium). Одновременно os occipitale совершает движение по оси X или ВВ в каудальном и дорсальном направлении. Она передает движение на os sacrum через dura mater spinalis и части мозгового черепа (Neurocranium). При этом происходит относительный краниальный подъем synchondrosis sphenooccipitalis. Латеральные доли обеих костей совершают движение в латеральном на-
1	— Os sphenoidale
2	— Ala major ossis sphenoidalis
3	— Proc, pterygoideus
4	— Os occipitale
5	— Condylus occipitalis
6	— Proc, jugularis
7	— Synchondrosis sphenonccipitalis
X — оси движения
-» — Направление флексии
Рис. 1а. Os sphenoidale и os occipitale, вид с латеральной стороны.
Рис. 1b. Os sphenoidale и os occipitale, вид с краниальной стороны.
1	— Ala major ossis sphenoidalis
2	-  Proc, clinoideus ant.
3	- Proc, clinoideus post.
4	- Synchondrosis sphenooccipltalis
5	— Proc, jugularis
6	- Foramen magnum
7	— Squama occipitalis
A A — ось движения os sphenoidale
BB — ось движения os occipitale
-» — Направление флексии
правлении. В фазе экстенсии, т.е.фазе уменьшения объема черепа, движения костей происходят в обратном направлении.2
Благодаря имеющимся в швах коллагеновым и эластиновым волокнам кости черепа могут двигаться, оставаясь при этом обособленными. Форма швов также приспособлена к возможным движениям костей черепа. Synchondrosis sphenooccipitalis, как хрящевое соединение, сохраняющее свою пластичность при возрастных и системных изменениях хрящевой ткани, также поддерживает эту подвижность.
Как было сказано выше, краниосакральный ритм имеет частоту и амплитуду, В определенных случаях амплитуду ритма трактуют как «показатель жизнеспособности организма».
Краниосакральный ритм передается всему телу. В фазе флексии руки и ноги выполняют ротацию наружу, в фазе экстенсии вовнутрь. Это относится ко всем структурам, находящимся вне срединной плоскости. В нормальном состоянии все движения по обе стороны от срединной плоскости должны быть симметричными.
Очень важное место в остеопатии отводится фасциям. Фасции тела представляют собой связанную систему. Они обнаруживаются во всем теле, образуя для каждой его части собственную оболочку. Фасции состоят из коллагеновых и эластиновых волокон, миофибробластов и основной субстанции. Фасции соединяют, разделяют, поддерживают и защищают ткань. Они допускают диффузию и придают форму и эластичность ткани благодаря своим вискоэластичным и вископластичным свойствам. Таким образом, они принимают значительное участие в химическом, физическом и опорном равновесии тела. Наиболее твердые фасции тела, с позиций краниосакральной остеопатии, это dura mater encephali и dura mater spinalis. Интракраниальная мембранная система (.falx cerebri et cerebelli, tentorium cerebelli) образована из dura mater encephali и влияет на подвижность костей черепа.
Важнейшие тезисы краниосакральной остеопатии а также теории давления жидкости подтверждены экспериментально, клинический эффект доказан во многих трудах.
Benninghoff и Goerttler описали dura mater encephali и кости черепа как «одно конструктивное единство, в котором механические внешние воздействия распределяются в черепе через dura mater encephalic. Исходя из направления и толщины ее волокон следует вывод о «функциональной структуре, которая улавливает толчки, принятые от ликвора, и преобразует их в тяговые напряжения».
2 Следует помнить, что краниосакральные флексионные движения os occipitale нельзя путать с экстенсией С0/С1.
Краниосакральный ритм обнаруживается пальпаторно точно так же, как пульс или дыхательная волна в любом месте тела. Сравнения результатов обследований, проведенных разными лицами, в значительной степени исключают субъективную оценку. (.Norton просил каждого из нескольких исследователей включать скрытый от взгляда других выключатель в начале флексионной фазы в момент пальпации краниосакрального ритма у пациента).
Отмечены значительные совпадения при оценке изменений черепа у различных исследователей (Upledger, Gastman, Ward, Mitchell).
Greenman указал на совпадения, которые были получены при анализе рентгенограмм основания черепа с заключениями пальпации synchondrosis sphenooccipitalis. Во время эксперимента с подвижной моделью черепа Roppel описал, что экскурсии от 0,25 до 0,5 мм пальпаторно правильно определялись в 85% случаев.
Ритм также может быть установлен и инструментально. Так, Frymann, Rommeveaux и Tettambel при помощи сенсоров давления определили его независимо друг от друга в различных опытах. Frymann измерила, что объем черепа изменяется во время одного цикла на 1 — 3 мм. Retzlaff ввинтил диполи в череп обезьяны и определил ритмическое изменение электромагнитных полей. Wallase и др. говорят об обнаруженной при помощи ультразвука интракраниальной пульсации с частотой 9 циклов в минуту, Jenkins говорит о частоте 7 циклов в минуту. Gunnergaard определил при помощи эффекта Холла раздвижение альвеолярной дуги верхней челюсти приблизительно на 1,5 мм при 9 циклах в минуту.
Allen и Вит определили ритмическое сокращение первых трех желудочков путем изменения до 40% поверхности томографического среза с частотой 8 циклов в минуту.
Kami и др. описали краниосакральный ритм при помощи плетизмографической методики. Upledger показал, что типичные феномены, пальпируемые во время краниосакральной диагностики и терапии могут быть зафиксированы. В большинстве работ одновременно записывался пульс и дыхательная волна. Было установлено, что регистрируемый краниосакральный ритм существует независимо от пульса и дыхательной волны. Norton в своих исследованиях также доказал эту независимость.
Для осуществления механизма отрицательной обратной связи (расширение швов — образование ликвора), как уже было сказано выше, необходимо наличие рецепторов в швах и их иннервационное соединение с plexus choroidei. Pritchard и Retzlaff установили наличие в швах немиелинизированных нервных волокон вместе с коллагеновыми и эластиновыми волокнами, артериолами и ретикулярной тканью. Retzlaff обнаружил нервные волокна, идущие от sutura sagittalis, через менингеальную обо^чку, вплоть до стенки 3-го желудочка.
При помощи пьезоэлектрических сенсоров Henriou обнаружил в сагиттальном шве живых овец ритмичные колебания ширины шва с частотой 12 циклов в минуту, с амплитудой не более 0,5 мм. Установленная Adams частота расширений того же шва у кошек была 11 циклов в минуту.
Woods и Woods обследовали мануальным методом краниосакральный ритм у 102-х психиатрических пациентов, контрольная группа состояла из 62 здоровых испытуемых. У пациентов средняя частота циклов была 6,7 в минуту, в контрольной группе — 12,47 циклов в минуту.
Возможности краниосакральной остеопатии позволяют оценивать состояние пациента и проводить лечение через интракраниальную мембранную систему. Этот тезис подтверждается опытом, проведенным Kostopoulos и Keramidas. Пьезоэлектрические рецепторы, реагирующие на растяжение, были укреплены на falx cerebri. В диапазоне силы натяжения от 140 до 642 г с на os frontale было установлено эластичное растяжение. При силе 642 г с измеренное удлинение falx cerebri составляло 1,097 мм на отрезке длины в 5 см.
Upledger и Rowe сфотографировали движения интракраниальной мембранной системы двух свежих трупов, os parietale которых была зафиксирована. Начиная с силы натяжения 48,2 г с, приложенной к os frontale, обнаруживалось движение falx cerebri, а с 60 г с на os temporale — движение на tentorium cerebelli.
Freeman установила связь рестрикций черепа с респираторными и гемодинамическими симптомами у 1250 новорожденных. Upledger указал на тесную связь существующую между частотой и тяжестью рестрикций черепа со странностями поведения, проблемами в учебе и нарушениями координации движений. В другой своей работе с аутичными и шизофреничными детьми в 85 % случаев он обнаружил типичные рестрикции костей черепа, позволяющие установить различия в обеих группах по типам заболеваний. В работе с 41 аутичным ребенком он доказал помимо этого эффективность CSO как терапевтического средства.
В работе с 20 детьми, имеющих трудности с обучением, Gilmore констатировал положительную динамику после применения схемы лечения Теп step protocol (методика десяти шагов).
Chadwick доказал, что лечение методами краниосакральной остеопатии улучшало характеристики Riodoraku — меридианов (техника CV-4, на первом сеансе, как правило, выравнивает электрофизиологический коридор Riodoraku3). В литературе встречаются клинические отчеты и терапевтические рекомендации при головных болях, дисфункциях пояснично-крестцового отдела позвоночника (Weiselfish, Upledger, Retzlaff), наслед-
s Наблюдения автора.
ственном Дюшен-параличе (Pronsati, Weisel fish), синдромах височно-нижнечелюстных суставов (Heinrich), пациентах с хроническими болями (Danese и др.).
Даже если не признавать трудов, доказывающих существование краниосакрального ритма, и выдвинуть постулат о том, что пальпаторное воздействие ритма возникает на основе резонансных феноменов, это, в конце концов, несущественно. Суть состоит в диагностике и лечении недостаточности подвижности и пластичности. С этой целью используется краниосакральный ритм, независимо от того, как он возникает.
2.3. Техники обследования и лечения, терапевтические принципы
При обследовании пациента краниосакральный ритм оценивается в различных частях тела. Различия характеристик ритма в симметрично расположенных от средней линии точках указывают на имеющиеся рестрикции и могут быть использованы для их локализации. Типичными являются смещения фаз, изменение частоты, уменьшение амплитуды и изменение качества ритма в направлении его ослабления, так как рестрикции оказывают, в большинстве случаев, тормозящий эффект на амплитуду ритма. В связи с рестрикционными модификациями ритма можно сделать заключение о наличии рестрикций. При исследовании ритма нужно оценить частоту, амплитуду и различные проявления фаз флексии и экстенсии. Из чего делается заключение о качестве ритма. Вместе с названными выше пальпаторно определяемыми характеристиками ритма сюда же, дополнительно, относится чувство «увеличенной или сниженной энергии (силы), и «чувство контакта». Эти весьма субъективные характеристики также отражают качество ритма благодаря поразительному согласованию всех процессов в организме (как соматических, так и психических).
При обследовании черепа проявляются, как изменения напряжения интракраниальной мембранной системы, так и изменения подвижности черепных костей. Ритмическая волна (или расширение черепа) подстраивается к уже имеющимся возможностям движения с учетом этих ограничений. То, что сказано здесь о краниосакральном ритме относится также к дыхательной и пульсовой волне. Middendorf построила на этом свою дыхательно-терапевтическую систему лечения. Так как дыхательная и пульсовая волны могут быть прощупаны во всем теле, то необходимо отличать их от краниосакральной ритмической волны. В качестве первичных упражнений при освоении краниосакральной остеопатии полезно выполнить прощупывание этих дыхательных и пульсовых волн.
В связи с тем, что приходится выполнять пальпацию тканей расположенных в глубине, под несколькими слоями других тканей, терапевт
должен знать, где он находится в процессе перцепции. В противном случае можно легко получить неверную информацию или нежелательное фокусирование терапевтического воздействия. Так, Greenman считает, что при пальпации черепа терапевт должен четко себе представлять находится ли он в процессе перцепции в кожной оболочке, сухожильном шлеме черепа, в кости, в шве или в интракраниальной мембранной системе* 4.
При проведении пальпаторной диагностики рекомендуется весьма незначительное пальпационное давление или оттягивание (не более 2 — 5 г/ см2). Так как в наших пальцах имеются дифференцирующие, а не абсолютные по своей сути чувствительные нервные окончания, пальпаторные ощущения позволяют отличить силу давления или натяжения в 5 гр от таковой в 10 гр более четко, чем 1000 гр от 1005 гр. Пальпация тканей возможна даже при очень незначительном давлении. В случае пальпации более глубоко расположенных тканей потребуется больше времени для перцепции. Нужно дождаться изменения вязкости пальпируемых тканей. Таким образом, можно избежать дополнительных ответных защитных реакций пациента. Так как при физическом контакте в ткань передается информация, можно оценить последовавшую на это реакцию и оценить регуляционные способности ткани. Если необходимо провести оценку ткани в данный момент времени, то силу и время пальпации следует ограничивать.
Диагностическая пальпация
Рис. 2. Пальпация черепа.
Пальпация черепа позволяет иметь представление о состоянии ритма, а также подвижности отдельных костей.
Расположение пальцев рук терапевта:
большой палец располагается на os frontale, указательный палец — ala major ossis sphenoidalis, средний палец — os tempo-rale впереди слухового прохода,
безымянный палец — os tem-porale позади слухового прохода,
мизинец — os occipitale, поверхность ладони — os
panetale.
4 Чисто пальпаторный феномен, качество ощущений очень сложно описать словами.
Периферическая пальпация
Позволяет иметь представление о состоянии ритма и локализации рестрикций в периферических отделах тела. Характеристики ритма, в идеале, должны быть одинаковыми в симметричных участках относительно сагиттальной плоскости.
Рис. 3. Терапевт пальпирует плечи пациента.
Рис. 4. Терапевт пальпирует руки пациента.
Лечение рестрикций можно проводить локально и нелокально. Сила лечебного воздействия всегда должна соответствовать регуляторным возможностям организма пациента. Краниосак-ральная остеопатия в своем распоряжении имеют следующие лечебные техники:
•	работа с фасциями
•	работа с ритмом, как методика точки расслабления, или сведение» ритма;
•	работа с волнами давления;
•	работа с энергией.
Все эти методики применимы на любой точке тела. Искусство терапевта состоит в том, чтобы избирательно применить адекватную технику. Управление всем лечебным процессом берет
на себя не терапевт, а тело пациента, которое может сказать нечто другое и гораздо более чем сам пациент. Выражениями тела являются мимика, жесты и осанка, находящиеся в тесной взаимосвязи с рестрикциями.
При снятии активной рестрикции ткань расслабляется, фасции снова обретают нормальную подвижность. При повторном контроле подвижности наблюдается изменение барьеров, ощущение конца движения и актуального положения покоя. Ритм более нигде не тормозится, и имеет возможность, свободно распространятся по телу. Этот процесс снятия рестрикции и расслабления ткани называется release.
Рис. 5. Пальпация диафрагмы.
Кисти ; псичложевы па апертура грудной клетки пациента.
Рис. 6. Пальпация ног пацш нта.
Рис. 7. Пальпация подошвенной диафрагмы. Кисти рук расположены на стопал пациента.
Перед процессом релиза или во время пего могут происходить различные феномены, например:
•	задержка краниосакраль-пого ритма (still point — точка расслабления);
•	выделение тепла (вплоть до испарины, обильное выделение пота на теле пациента);
•	охлаждение (вплоть до оэтюбэ тгещйеп та) »лгй иод тадопыо терапевта возникает чувство холода, напоминающее дуновение холодного ветра;
•	терапевтический пульс (ритмические сокращения ткани независимо от пульса терапевта или пациента);
•	wobbling (чувство вращения или дрожания ткани, возникающее независимо от пульса терапевта или пациента);
•	смещение волн ритма;
•	различные психоэмоциональные реакции (элементы соматоэмоционально-го релиза).
Большинство этих феноменов объясняются реакцией вегетативной нервной системы на проводимое лечение.
Рестрикция считается пассивной или глухой, если она не влияет на краниосак-
ральный ритм, не оказывает центростремительной силы, и при лечении у пациента не возникает усиленной или ослабленной теплоотдачи.
Краниосакральная остеопатия предоставляет возможности выявлять рестрикции и проводить их лечение. Она является ключевой частью мануальной медицины и предлагает вышестоящие, в функциональном отношении, регуляторные механизмы биомеханики системного уровня. Важнейшими из них являются краниосакральный ритм и фасции. Эти системы встречаются повсеместно и могут привлекаться как с терапевтической целью, так и для терапевтического контроля других методов лечения.
Ниже перечислены методы диагностики и лечения. Граница между обследованием и лечением подвижна. Обследование переходит в лечение и наоборот.
Крест координат
Пальпаторные прикосновения выполняются с различной силой нажатия пальцем или ладонью. В зависимости от глубины погружения, в каждом отдельном случае, различные слои ткани движутся с различными силами смещения внутри креста координат. Вследствие центростремительной тяги рестрикции движение становится более легким в направлении к рестрикции, более вязким в стороны от нее. Дальше от рестрикции, либо в ее центре, смещение ткани происходит равномерно во всех направлениях.
Местное прослушивание
После первичного контакта с использованием силы давления не более 5 гр в качестве индукции, следует обратить внимание, в какую сторону уводит палец или ладонь, (смещение происходит в сторону рестрикции).
Определение векторов
Инициируется движение в качестве импульса. Наблюдается прохождение этого движения и выполняется оценка его модификаций.
Релиз (освобождение)
Upledger разработал простые освобождающие виды техники для ограниченных участков тела. При этом лечение происходит в несколько этапов. Сначала ткань сдвигается в том направлении, которое не вызывает сопротивления и указывает на самую высокую степень свободы подвижности. Этот метод точно противопоставлен прямой манипуляции, при которой ткань сдвигается навстречу сопротивлению, для достижения большей подвижности (к примеру, растяжении при контрактуре) (см. рис. 8).
Рис. 8. Схема прямой манипуляции.
Рис. 9. Схема проведения релиза.
Только после этого первого этапа Upledger манипулирует тканью в направлении ограничения. После проведения обследования местным прослушиванием, ткань мягко сдвигается в наиболее свободном направлении, так далеко от заблокированного направления, пока не возникает первое легкое сопротивление. Позиция выдерживается до тех пор, пока в ткани не почувствуется освобождение. Далее тканью манипулируют в направлении ограничения подвижности, пока и там также не наступит освобождение (см. рис. 9).
Униполярный релиз
Представляет собой перенесение на фасциальную рестрикцию описанной Jones системы лечения «Strain and counterstrain» (натяжение и контрнатяжение). Благодаря данному перенесению эта система лечения может быть применена везде. Воздействие
проводится в сторону наименьшего сопротивления ткани, т.е. в сторону рестрикции, до точки нейтрального напряжения, а лучше — на один шаг далее, после чего необходимо зафиксировать воздействующее усилие до возникновения релиза (на это уходит около 90 секунд).
Центробежная сила рестрикции вызывает напряжение эластиновых и коллагеновых волокон, имеющих различную вязкость и эластичность. Напряжение этих двух видов волокон взаимозависимо по причине непосредственно соседнего расположения, и поддерживается автономно. Если в одной терапевтической позиции эластиновые волокна расслаблены, то коллагеновые волокна также могут расслабиться через опреде
ленный промежуток времени. Для новой организации ткани необходима нейтрализация тяги рестрикции снаружи. Когда эластиновые волокна приведены к нормальной длине, отпадает необходимость их преднатя-жения коллагеновыми волокнами. Таким образом, рестрикция снимается.
В мышечных структурах, лечебное воздействие снижает афферента-цию из мышечных веретен, что приводит к снижению уровня активности альфа-мотонейронов и приводит, в итоге, к мышечному релизу.
Компрессия, нанизывание
Техника основана на сближении начала и конца поврежденной структуры.
При лечении поврежденной мышцы проводится сближение мест ее прикрепления. При лечении суставов, воздействие проводится во встречном направлении, с фиксацией рук терапевта проксимальнее и дистальнее сустава. Как вариант, возможно применение техники Stacking (наслаивание). Особенность этой техники в том, что диагностика и лечение проводится не в одной, а поочередно в 3-х плоскостях. Ее эффективность значительно выше.
Unwinding (разматывание, раскручивание)
Представляет собою комбинированное диагностически-терапевтичес-кое действие. В момент релиза может происходить изменение натяжения ткани. При проведении перманентной настройки на это напряжение во время лечебного сеанса может происходить изменение направления лечебного воздействия в 3-х мерном пространстве. Манипулируется не одно направление за другим, а одновременно вертикальная, горизонтальная и сагиттальная плоскости. При сохранении принципа, что манипуляция
Рис. 10. Комбинированная техника раскручивания.
должна осуществляться в свободном направлении, а не против сопротивления, одной комплексной манипуляцией, Sutherland добился одновременного воздействия на различные свободные направления движения в ткани. Этот способ может достичь больше, чем простой релиз, который представляет собой мобилизацию ткани в одном направлении. Таким образом, эта комбинированная техника может устранить фактор
нагрузки (чрезмерной нагрузки), который является причиной ограничения подвижности. Этот процесс обозначается как раскручивание чрезмерно нагруженной ткани (см. рис. 10).
В технике раскручивания второй шаг освобождения, при котором ткань манипулируется назад, против сопротивления, уже является ненужным.
Unfolding — техника развертывания (распрямления)5
Метод развертывания, потребует от нас перемену парадигм, изменение нашего отношения и основных представлений о терапевтических принципах. Эта перемена ставит под вопрос убеждение о том, что мы должны наших пациентов изменить, исправить, восстановить или исцелить. Почти все виды телесной терапии, включая краниосакральную терапию, исходят из того, что есть нечто, требующее коррекции, что есть правильный и неправильный вид, каким является это нечто, и что терапия состоит в том, чтобы исправить неправильное.
Техника развертывания вносит в телесную терапию новое измерение, имеющее психосоматическую направленность и позволяющее наблюдать все те процессы, происходящие с телом пациента абсолютно под другим углом зрения. Исходной точкой является предположение о том, что любое состояние тела, даже если традиционно оно понимается как проблема, имеет свое значение, в том смысле, что уже в самом этом состояние скрыто решение этой проблемы. Речь идет не о том, чтобы избавиться от этого состояния, квалифицируемого как патологическое, а о том, чтобы во время работы с ним поощрить его полное развертывание, наблюдая за процессом и не манипулируя им. Поэтому метод развертывания нацелен на работу с рисунками, которые стоят за актуальным состоянием и находятся в его основе. Решение проблемы каждого такого состояния заключается в завершении процесса, который живет внутри данного состояния (см. рис. И). Для того чтобы этого достичь, требуется полное изменение отношения терапевта в сторону беззаветного и внимательного присутствия. Под беззаветным присутствием принято понимать состояние полной готовности без утраты собственной середины, при котором терапевт является наблюдателем, не дает оценки и не управляет процессом.
Для умения работать с кем-либо терапевт должен попытаться, как можно больше отстраниться от своих представлений о том, что есть правильно, и быть в полном распоряжении у пациента. Метод предположе-
5 Достаточно сложно сказать, чем все-таки техническое исполнение техники unfolding отличается от unwinding, очевидно, только идеологической базой.
Рис. 11. Комбинированная техника развертывания.
ния устраняет страх ожидания и, таким образом, открывает пациентам больше возможностей раскрыться своим собственным способом и разрешить свои трудности. Таким образом, устраняется не проблема, а находится решение того, что стоит за этой проблемой.
Примечание
Метод развертывания является основой самых прогрессивных на настоящий момент функциональных направлений мануальной медицины.
Комбинации
На практике остеопатические техники редко используются в изолированном виде. Как правило, техники комбинируются в зависимости от цели лечения. Тело пациента само подсказывает, какую технику либо комбинацию лечебных техник лучше провести в данном конкретном случае.
Окципитальный релиз
Рестрикции окципитоцервикального перехода имеют в остеопатии первостепенное значение. Функциональные рестрикции этой области могут давать достаточно полиморфную клиническую картину: местные боли, боли в любой части тела, общий мышечный гипертонус, нарушения координации, различные вегетативные и психосоматические расстройства. Важным для краниосакральной остеопатии является то, что при рестрикциях окципитоцервикального перехода возможны нарушения ликвородинамики. Это может влиять на показатели ритма (изменение амплитуды и частоты, скачки ритма).
Пальпация проводится следующим образом: начиная от средней линии (crista occipitalis externa), в латеральном направлении, до processus mastoideus находят места прикрепления mm.obliquus capitis superior, rectus capitis posterior major и в направлении foramen magnum — m. rectus capitis lateralis. Далее пальпируют места прикрепления mm. stemocleidomastoideus, splenius capitis, venter posterior m. digastricus. Средняя толщина тканей от внешней фасции т. trapezius до foramen magnum — около 4 см.
По причине доминирующего значения рестрикций в окципитоцерви-кальном переходе, техника окципитального релиза идеально подходит в качестве вступительной при лечении больного. При этом комбинируются различные виды фасциальных техник: надавливание, поперечное растягивание и сегментарная растяжка с раскручиванием. Эта комбинация дает высокую эффективность лечения.
Окципитальный релиз принято проводить в 3 фазы.
Рис. 12. Положение рук терапевта на голове пациента в 1-й фазе окципитального релиза.
Рис. 13. Положение пальцев рук терапевта.
Фаза 1. Пациент в лежит на спине. Терапевт кладет средние пальцы вертикально, на основании черепа и стремится к контакту в направлении задней дуги атланта. В качестве индукции движения служит вес головы пациента. Стараются, чтобы голова не касалась ладоней терапевта. Проводят лечебную технику unwinding, контактируя пальцами с задней дугой атланта, до появления ощущения «свободного плава
ния» атланта.
Фаза 2. Средние пальцы терапевта совершают вращательное движение в латеральном направлении до тех пор, пока не наступит поперечное растяжение коротких субокципитальных мышц. Голова пациента в этой фазе касается ладоней терапевта.
Фаза 3. Второй, третий, четвертый пальцы кладутся вертикально на основании черепа, рядом
Рис. 14. Положение пальцев терапевта в Зй фазе.
друг с другом. Пятые пальцы, как бы цепляются за protuberantia occipitalis externa и выполняет незначительное натяжение в краниальном направлении в качестве индукции. Все средние пальцы находятся в контакте с задней дугой атланта и осуществляют технику unwinding, вплоть до наступления релиза. Необходимо стараться, чтобы голова пациента не касалась ладоней терапевта.
Поперечные виды телесных техник
Структуры тела в остеопатии принято подразделять на продольные, располагающиеся, преимущественно, в краниокаудальном направлении и поперечные, располагающиеся, преимущественно, в горизонтальном направлении. Фактически речь идет о структурно-функциональных системах сегментарного, регионарного и надсегментарного уровней. Продольные и поперечные структуры являются формообразующими и придают телу внутреннюю организацию и внешнюю форму.
Примерами продольных структур являются falx cerebri (ключевая надсегментарная продольная структура), dura mater spinalis, пищевод, трахея, п. ishiadu us, аорта, v. cava, ductus thoracicus, поверхностная мышечная фасция конечностей, т. iliopsoas.
Поперечные структуры, особенно важные в краниосакральной остеопатии, называют диафрагмами. Ниже, по порядку перечислены диафрагмы, следующие в краниокаудальном направлении:
•	tentorium cerebelli (ключевая надсегментарная поперечная структура),
•	окципитоцервикальный переход,
•	цервико-торакальный переход,
•	diaphragma thoracale,
•	diaphragma pelvis вместе c diaphragma urogenitale,
•	подошвенный и ладонный апоневрозы.
Висцеральная остеопатия дополнительно рассматривает следующие структуры, играющие роль в фасциальной организации тела, например:
2 Зак. 13
lig. suspensorium pleurae, pericard, связки печени и связку Treitz, mesenterium, plica umbilicalis mediana et lateralis, lig. suspensorium ovarii, lig. teres uteri, различные висцеральные скользящие поверхности, состояние мышечного тонуса полых органов. Рестрикции в этих структурах могут вызывать рефлекторные или прямые нарушения кра-ниосакрального ритма. Следует добавить, что рестрикции диафрагм очень часто имеют психосоматическую причину.
Os sacrum release
Лечение диафрагм принято начинать с os sacrum release. Затем проводится лечение диафрагмы таза.
1	—	Proc, articularis
superior
2	—	Basis ossis sacri
3	—	Hiatus sacralis
4	—	Нижний лате-
ральный угол
5	— Oscoccygis
A A' — ось движения, -» — Направление флексии.
Рис. 15. Плоскости движения os sacrum, вид сзади.
Краткие анатомические сведения
Крестцовая кость вместе с копчиком и костями таза образует тазовое кольцо. Суставы таза: крестцово-подвздошные, симфиз и крестцово-копчиковый .
В тазовом кольце размещаются diaphragma pelvis и diaphragma urogenitale. Из-за тесной анатомической и функциональной связи указанных структур с органами малого таза и сфинктерами, практикующему специалисту необходимо иметь точные анатомические знания.
Физиологическая функция тазового кольца заключается в амортизации и распределении нагрузки, возникающей при движении тела.
1
2
3
4
X
—	Basis ossis sacri
—	Pars lateralis ossis sacri
—	Нижний латеральный угол
—	Oscoccygis
—	ось вращения, Направление флексии
Рис. 16. Плоскости вращения os sacrum, вид сбоку.
Примерами расстройств функции элементов тазового кольца являются: для os ilium (илиосакральный сустав) — смещения вьерх/вниз, вперед/назад, ротация. Для os sacrum (сакроилиальный сустав) — двусторонняя флексия (нутация), двусторонняя экстенсия (противо-нутация), унилатеральная (односторонняя) флексия или экстенсия, вращение вперед (LL, RR) и вращение назад (LR, RL) вокруг наклонной оси (первая буква указывает направление вращения, вторая буква указывает наклонную ось). Для os pubis (симфиз) — вверх/ вниз, вперед/назад, тракция/компрессия. Для os coccygis (articulatio sacrococcygeale) — флексия/экстенсия, латеральные флексии, вращение и компрессия.
Как было сказано выше, краниосакральный ритм передается на os sacrum, преимущественно, через dura mater spinalis и ликвор. В фазе флексии (в смысле краниосакрального ритма) os sacrum движется как противонутация в анатомическом понимании: вершина os sacrum перемещается в вентральном направлении, а основание — в дорсальном. В фазе экстенсии вершина os sacrum движется в дорсальном направлении, основание в вентральном. Таким образом, происходит как бы опрокидывание os sacrum по фронтальной оси, проходящей на уровне S2 (краниосакральная ось). Ось вращения определена местом крепления передней части dura mater spinalis к os sacrum в canalis sacralis.
Os sacrum пациента находится на ладони терапевта. Пальцы и предплечье другой руки находятся в контакте со spinae iliace anteriores и 2*
Рис. 17. Техника выполнения os sacrum release.
немного сводят их вместе. В качестве индукции служит вес таза. Дальнейшие действия (комбинации лечебных техник) терапевта описаны в разделе «Техники обследования и лечения». Процедура считается завершенной, если os sacrum опустилась в ладонь и как бы «заполнила* ее, либо ритм гармонизировался.
Лечение диафрагм таза
Проводится после os sacrum release. Показания к лечению: нарушения ритма, рестрикции тазового кольца, мышц живота, diaphragma pelvis или urogenitale.6
Рис. 18. Лечение диафрагм ?паза.
Os sacrum пациента находится на ладони терапевта, другая рука находится на симфизе. Индукцией служит давление os sacrum на руку терапевта, находящуюся снизу. Рука, расположенная сверху, оказывает компрессию в дорсальном направлении. Дальнейшие действия терапевта описаны в разделе «Техники обследования и лечения» (лучше всего
использовать комбинацию техник, эта рекомендация относится и ко всем остальным диафрагмам).
Диафрагма грудной клетки
Показания к лечению: нарушения ритма, рестрикции органов грудной клетки, непосредственно диафрагмы.
6 Более подробно см. руководство «Остеопатическое лечение внутренних органов». Это также касается и диафрагм, описанных ниже.
Рис. 19. Лечение диафрагмы грудной клетки.
Пояснично-грудной переход пациента расположен на руке терапевта, другая рука находится в контакте с передней поверхностью грудной клетки на уровне proc, xyphoideus. Индукцией служит давление тела пациента на руку терапевта, расположенну-ю внизу. Рука, лежащая сверху, производит дорсальную компрессию в качестве инициации.
Дальнейшие действия терапевта описаны в разделе «Техники обследования и лечения».
Рис. 20. Лечение диафрагмы торакального выхода.
Диафрагма торакального выхода
Показания к лечению: нарушения ритма, рестрикции органов грудной клетки, костно-суставных структур, образующих торакальный выход, мягких тканей шеи.
Шейно-грудной переход пациента лежит на руке терапевта (возможно как вертикальное, так и горизонтальное расположение руки терапевта), вторая рука находится в контакте с 1 рудной клеткой на уровне mandibnum sterni. Большой и указательный пальцы расположены на ключице. Индукцией служит давление тела пациента, оказываемое на руку, лежащую снизу. Рука терапевта, на
ходящаяся сверху, оказывает дорсальную компрессию в качестве инициации. Дальнейшие действия описаны в начале 4-й главы.
Диафрагма os hyoideum/C3
Показания к лечению: нарушения ритма, рестрикции органов и тканей шеи.
Рис. 21. Леченги диафрагмы os hyoideu,n/C3.
Шея пациента расположена руке терапевта с тщательным соблюдением контакта среднего пальца кисти с СЗ, другая рука терапевта охватывает os hioideum. В качестве индукции используется сведение рук друг к другу. Дальнейшие действия терапевта описаны в соответствующей главе.
Примечание
Не пытайтесь задушить свои о пациента. Следует помнить, что сила давления вентрально расположенной руки на os hioideum пациента незначительная.
Диафрагма tentorium cerebelli
Самой краниально расположенной телесной поперечной структурой, с точки зрения остеопатии, является tentorium cerebelli (мозжечковый намет). Считается, что эта диафрагма контролирует остальные поперечно расположенные телесные структуры.
Tentorium cerebelli разделяет cerebellum от cerebrum, натянут, как «палаткам, над cerebellum и имеет два листка (верхний и нижний). Вентральными местами прикрепления для верхнего листка являются proc, clinoidei ant., для нижнего листка — proc, clinoidei post, ossis sphenoidale. Латеральными и дорсальными местами прикрепления являются margines superiores partis petrosa ossa temporales, sulci sinus sigmoidei ossa parietalis et sulci transversi os occipitale.
Tentorium cerebelli, вместе c falx образует так называемую интракраниальную горизонтальную и вертикальную мембранную систему. Sutherland, Magoun, Upledger назвали ее ^reciprocal tension membrane system* (обоюдорасширяющаяся мембранная система). При расширении черепа эти структуры действуют как ограничители движения, они приходят в натяжение в зависимости от нарастания давления ликвора и расширения черепа. При рестрикциях мембранной системы происходит ограничение движения костей черепа (изменение по частоте, амплитуде качеству и асимметрии движения отдельных костей или всего черепа), что можно ощутить при пальпации. Кроме этого, при рестрикциях tentorium cerebelli, вместе с рефлекторными нарушениями, могут возбуждаться нервные структуры, находящиеся в непосредственной близости.
Рис. 22. Лечение диафрагмы tentorium cerebelli, вид сбоку.
Обследование и лечение tentorium cerebelli выполняется опосредованно, через кости черепа, к которым крепится tentorium.
Средние пальцы терапевта расположены по пути прохождения sinus transversus, (снаружи, как правило, там определяется костная борозда) на protuberancia occipitalis externa.
Индукцию создают руки
центростремительное движение в направлении г 1 ^йгУИН'^’К
fulcrum (перекрест между tentorium cerebelli и falx cerebri или cerebelli).
Продольные виды телесных техник
В краниосакральнпй терапии основной продольной структурой является dura mater spinalis (твердая оболочка спинного мозга).
— — —Dura mater spinalis XX — Оси движения os occipitale и os sa‘ rum.
<->	— Направление
флексии.
Краткие анатомические сведения
Dura mater encephali делится у foramen magnum на periost и dura mater spinalis, которые разделены друг от друга эпидуральным пространством. Это разделение создает достаточную подвижность позвоночника без механической
Рис. 23. Физиология движения dura mater	нагрузки спинного мозга и
spinalis.	корешков. Dura mater
spinalis тянется как полая трубка от foramen magnum до os coccigis. Спинномозговые оболочки состоят наряду с dura mater spinalis из pia mater spinalis и arachnoidea spinalis. Dura mater spinalis крепится на foramen magnum, как плотное фиброзное кольцо, и входит как filium durae в прочное соединение с os coccigis.
Нервные корешки охвачены вплоть до foramen intervertebrale отростками твердой мозговой оболочки (так наз. «дуральными мешками»), которые по выходу из foramen intervertebrale переходят в perineurium нервов.
Физиология движения
Dura mater spinalis представляет собой твердую мембрану из соединительной ткани. Поэтому она способна хорошо передавать движение.
В фазе флексии происходит, как бы, опрокидывающее движение os occipitale вокруг оси, чуть выше foramen magnum. Тем самым, приподнимается pars basilaris ossis occipitalis. Dura mater spinalis, укрепленная на вентральном конце foramen magnum, подвергается натяжению, а часть, укрепленная на дорсальном конце foramen magnum, несколько опускается. Вентральное натяжение передается на os sacrum. Через вентральное прикрепление dura mater spinalis к os sacrum на высоте S2 происходит противонутационное движение крестца.
Через описанный механизм, os sacrum устанавливается согласно положению os occipitale, это означает, что os occipitale и os sacrum находятся в одинаковой фазе (флексия/флексия; экстенсия/экстенсия). Скачки ритма при одновременной пальпации этих костей указывают на рестрикции. Таким же образом могут передаваться повышенные фасциальные напряжения или другие патологические образы (как в каудальном направлении, так и в краниальном).
Клинически важным примером такого механизма передачи является os coccigis. Функциональные расстройства os coccigis, также как и окружающих мягких тканей, передаются через твердые соединения на filum durae до атлантоосевого и атлантозатылочного суставов, или до суставов головы, как их еще называют. Использование техники на dura mater spinalis рекомендуется проводить после снятия рестрикций на уровне атлантоосевого и атлантозатылочного суставов, а также тазового кольца.
Тяжелая патология межпозвоночных дисков (грыжа диска крупных размеров) дает ощущение непреодолимой рестрикции или барьера. Скользящая способность dura mater spinalis утрачивается. В таких случаях рекомендуется использование других методов лечения.
Виды продольных техник
Данная техника показана при нарушении ритма, рестрикциях dura mater spinalis, патологии межпозвоночных дисков.
Рис. 24. Техника dural tube (тракция dura mater spinalis).
Рис. 25. Техника rocking the baby (укачивание ребенка).
Производится захват пальцами os occipitale с краниальной тягой в качестве индукции. Сила тяги не должна превышать силы сцепления пальцев рук терапевта с головой пациента.
Показания те же. Одна рука терапевта находится в контакте с os occipitale, другая с os sacrum, с тщательным соблюдением контакта ладони с S2 (ось вращения). Если применяются фасциальные техники, то индукцией служит натяжение. Если работа направлена на ритм, вначале проводится наблюдение ритма. При идеальных условиях возникает впечатление синхронного качания между os sacrum и os occipitale. Исполнение данной техники возможно также в положении пациента на спине.
Сепарационные виды техник
Люмбосакральная декомпрессия
Показана при нарушениях ритма, фасциальных рестрикциях компрессиях корешков L5/S1.
Пациент находится в положении на спине, терапевт располагается рядом с пациентом, на уровне его таза. Каудально (по отношению к пациенту) расположенная рука терапевта проходит между ног пациента и контактирует с os sacrum пациента, таким образом, чтобы кончики пальцев находились на уровне S1. Другая рука терапевта располагается ла пояснице пациента таким образом, чтобы средние фаланги пальцев находились на линии остистых отростков поясничных позвонков, а
Рис. 26. Люмбосакральная декомпрессия, расположение рук терапевта.
Техника stacking (наслаивание)
Рис. 21. Техника stacking на примере тленного сустава.
мизинец на уровне межостис-той связки L5/S1. В качестве индукции выполняется минимальная сепарация (растяжение) L5/S1. Дальнейшие действия терапевта описаны в соответствующей главе.
Примечание
В этой же позиции можно проводить технику наслаивания для L5/S1, где в качестве индукции используется минимальная компрессия L5/S1.
Руки терапевта охватыва ют бедро и голень вблизи коленного сустава. Проводится определение легчайших направлений движения путем обследования всёх возможных отрезков свободы или посредством местного прослушивания, затем уДерж шие до наступления release. Действия проводятся в 3-х плоскостях: компрессия/тракция; скольжение ве j (тральное / дорсальное; латеральное скольжение; вращение внутреннее/внешнее;
Данная лечебная техника может успешно использоваться практически при всех видах нарушений. Она позволяет ускорить терапию, так как нарушения подвижности в отдельных отрезках свободы можно лечить не по отдельности, а в совокупности. Чем лучше выполнена при проведении лечения трехмерная настройка ткани, тем лучше она может реагировать на проводимую терапию. Эта техника хорошо зарекомендовала себя при лечении synchondrosis sphenooccipitalis.
Сепарационная техника СО/С1
Применяется при рестрикциях С0/С1.
Рис. 28. Сепарационная техника С0/С1.
Пациент лежит в положение на спине. Одна рука терапевта охватывает os occipitale пациента, другая находится в контакте поверхностью ладони с атлантоосевым и атлантозатылоч-ным суставом пациента.
В качестве индукции выполняется минимальная сепарация (растяжение) СО/ С1. Дальнейшие действия терапевта описаны в соответствующей главе.
Stacking С0/С1
Исходное положение рук терапевта такое же, как и в сепарационной технике С0/С1.
•	Проводится обследование всех возможных отрезков свободы в 3-х плоскостях, а именно: компрессия/тракция
•	Скольженип вентральное / дорсальна
•	Латеральное скольжение
•	Вращение вправо/влево
Настройка и удержание позиции проводится до возникновения релиза.
Принцип сепарационной техники может быть перенесен на все периферические суставы, сегменты позвоночника, интракраниальные мембраны, кости и другие ткани. Описанные выше сепарационные виды техники можно успешно использовать, как начало лечебного сеанса.
Техники CV-4 и V-spread
Техника CV-4 (компрессия 4-го желудочка)
Воздействие через os occipitale в технике CV-4 (компрессия 4-го желудочка мозга) имеет выраженное компенсирующее и гармонизирующее действие при центральных нарушениях вегетативной регуляции. Ее также можно с успехом применять при лечении ятрогенно перевозбужденных тканей (например, слишком много типов техники в одной точке, слишком частые манипуляции, или после травмы), а также в начале и в конце лечебного сеанса.
Техника показана для вегетативной компенсации, подавления воспаления, улучшения ликвородинамики. Категорически противопоказана при аневризмах сосудов мозга и в течение 1-й недели после нарушения мозгового кровообращения.
Исполнение:
Кисти рук терапевта лежат одна в другой («лодочка»). Большие пальцы располагаются почти параллельно под os occipitale пациента. Проводится пальпация ритма. В фазе флексии пальцы терапевта не производят никаких активных движений, а в фазе экстенсии следуют движению os occipitale без форсирования, как бы следуя ее движению. После нескольких циклов наступает Still Point (точка покоя) при которой возникает пальпаторное ощущение задержки ритма. Терапевт дает пациенту время, необходимое ему для новой организации ритма. Когда снова появляется ритм, он оставляется без изменений и без лечебной активности
Рис. 29. Положение рук терапевта при проведении техники CV4.
Рис. 30. Проведение техники CV4.
Ряд авторов считают, что этот вид техники дает не большую эффективность, чем суггестивное воздействие ожидания, но все же, иногда, могут быть получены поразительные эффекты.
Место, которое должно быть «излечено», помещается между приставленным пальцем с одной стороны и кистью другой руки, пальцы которой раздвинуты в виде буквы «V». Посредством визуализации «энергия« как бы передается излечиваемому месту от приставленного пальца в направление другой руки. Выполнение техники завершено, если не происходит более адсорбции «энергии» в ткани, или если наступило желаемое освобождение (релиз).
Рис. 31. Техника V-spread (энергетическая аппликационная техника) на примере голеностопного сустава.
Примечание
При проведении этой техники у терапевта возможны различные вегетативные реакции в виде ощущения легкого головокружения, жара в теле, усиленного потоотделения, сердцебиения и пр.
Техники, применяемые на falx и tentorium
Считается, что с помощью этих техник можно повысить жизнеспособность или жизненную энергию пациентов (речь идет не о повышении энергетического уровня, а об усилении внутренних ресурсов пациентов). С помощью описанных ниже техник можно достичь глубинного воздействия на все состояния напряжения и нагрузки в краниосакральной системе. Лечебный эффект не ограничивается только этими мембранами, а распространяется на все тело {Frymann, Magoun, Upledger).
Краткие анатомические сведения
Tentorium cerebri, также как и falx cerebri et cerebelli представляют собой части dura mater encephali, вдающиеся вовнутрь черепа.
Falx cerebri спереди прикрепляется на crista frontalis кости os frontale и на crista galli кости os ethmoidale. Верхней фиксацией falx является sutura sagittalis (шов между ossa parietalis). Далее он проходит до Sutherland fulcrum соответственно к protuberantia occipitalis interna.
Falx cerebelli является каудальным продолжением falx cerebri и находится между Sutherland fulcrum, protuberantia occipitalis interna и crista occipitalis interna.
Falx cerebri тянется до дорсальной части foramen magnum, переходит там в dura mater encephal, и dura mater spinalis.
Физиология движения
В фазе флексии, при расширении черепа происходит опрокидывающее движение os occipitale и os sphenoidale. Synchondrosis sphenoidalis, при
Рис. 32. Falx cerebri et certbelli.
Рис. 33. Техника falx release.
Os ethmoidale
—	Vomer
—	Os sphenoidale
—	Dura mater spinalis
—	Os occipitale
—	Falx cerebelli
—	Sutherland fulcrum
—	Falx cerebri
-	Оси движения
Направление флексии
этом, приподнимается. Os ethmoidale соотносится с os sphenoidale как зубчатое колесо и совершает противонаправленное вращательное движение. В результате, в фазе флексии, crista galli движется в каудальном направлении и немного в дорсальном. Из-за крепления falx cerebri к crista galli, при всяком флексионном движении falx cerebri немного разгружается. Os occipitale выполняет
в фазе флексии дерсокаудалыюе движение. Это может происходить до тех пор, пока os ethmoidale дает свободу перемещения для falx cerebri в дорсальном направлении, которое ограничивается креплением falx cerebri на os frontale и os parietale. Falx cerebri своими дорсальными частями и весь falx cerebelli, вместе с дорсальным движением совершают еще и каудальное движение. Таким образом, имеется однонаправленное движение между falx cerebri, os occipitale, и дорсальными частями dura mater spinalis.
Руки терапевта охватывают голову пациента сагиттально, в прохождении мест прикрепления falx. Если работа проводится фасциальными
Рис. 34. Комбинированная техника tentorium.
техниками, то индукцией служит концентрическое сведение рук терапевта; при работе с ритмом выполняется вызывание точки покоя, поддержание имеющегося ритма или проведение «повышенного ритма* в областях «сниженного* ритма.
Техника показана при рестрикциях tentorium cerebelli, нарушениях ритма, фасциальных тягах.
Руки терапевта охватывают голову пациента за лобную и затылочную кости, на уровне мест крепления tentorium cerebelli к копям черепа.
Если работа проводится с фасциями, то в качестве индукции руки терапевта должны концентрически сводиться одна к другой. Индукцией движения может также служить местное прослушивание, скручивание либо параллельное смещение.
При работе с ритмом выполняется вызывание «точки покоя», поддержание имеющегося ритма, либо проведение «ускоренного ритма» в области «сниженного ритма».
ГЛАВА 3.
ДУШЕВНОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОСВОБОЖДЕНИЕ -SER (SOMATOEMOTIONAL RELEASE)
SER представляет собой освобождение эмоциональных комплексов в процессе лечения методами CSO, которые по различным причинам сдерживались и хранились в теле пациента (Upledger).
В ответ на воздействие стрессовых (травматических) факторов организм реагирует различными психофизиологическими реакциями адаптационно-приспособительного характера. При часто повторяющихся стрессовых воздействиях или при неадекватной ответной реакции организма возникает сбой адаптационно-компенсаторных механизмов. При воздействии повторяющихся травмирующих факторов сила ответных реакций пациента очень часто превосходит силу травмирующего воздействия, что приводит к мышечному и фасциальному гипертонусу. В этом случае нарушается не только моторика всего тела или его частей, но и психически пациент становится более ригидным, чем ранее. Он замыкается в своем поведенческом стереотипе, развитие новых моделей поведения затруднено, он более не свободен в своих решениях. На уровне тела возникают рестрикции, как выражение травмы, которые сковывают движения и создают новые фасциальные тяги. Оба этих явления могут действовать как формоопределяющие. Выполняемые пациентом движения теперь уже могут выполняться в рамках имеющихся в данном случае конструкций. Пациент более не свободен в формировании новых двигательных стереотипов. Как уже было сказано, он делается ригидным физически и психически (по типу «я закован в броню, которая меня защищает»). Этот защитный механизм по истечении времени действия травмирующей ситуации делается самопоражающим. Чем чаще повторяется травмирующая ситуация, тем более формирующе и выразительнее этот механизм воздействует на структуру характера и тела пациента.
Считается, что памятью обладают не только структуры ЦНС но и периферические ткани. Так, в соединительной ткани, вязкие и эластичные волокна могут оказывать влияние друг на друга, и, например, механические травмы могут сохраниться в ткани как отпечаток (tissue memory — память тканей).
Если пациент сдерживает свой аффект в каких-либо ситуациях, то это приводит к повышению тонуса соответствующей мускулатуры, однако эмоциональной разгрузки при этом не происходит. Такие «обломанные модели движения» (цит. по Heinl Н.)в результате перенагрузки могут стать симптоматичными. Даже подпороговые хронические или повторные реакции на страх, испуг и печаль приводят к телесным симптомам. В дефектных положениях тела выражаются душевный дискомфорт или поведенческие стереотипы. Многие люди опускают плечи, когда у них случаются неприятности, реагируют на конфликты неправильной осанкой и напряжениями. Если какое-либо заболевание подталкивает человека к какой-то определенной позе, которую он не принял бы добровольно, то это несоответствие становится очевидным. Внутреннее состояние пациента и его внешняя поза, в идеале, должны соответствовать друг другу. В противном случае мы видим, что существует диссонанс между положением тела и внутренним состоянием. Позу, которая не соответствует внутренней сути человека, мы воспринимаем как неестественную. Такие чувства, как страх, озабоченность или гнев часто отражаются в позе. Маленькие дети, которые еще не научились притворяться, когда лгут, опускают голову, не могут смотреть прямо в глаза своим родителям. Когда они боятся или пугаются, то поднимают плечи, как бы пытаясь спрятаться от неизбежного подзатыльника. Это можно часто наблюдать в повседневной жизни, и это естественно. Если же человек долго подвергается нагрузкам такого типа и сохраняет соответствующую им позу, потому что он не может адекватно решить свои проблемы, то из защитной позы, производимой неосознанно, формируется устойчивая модель поведения. Это приводит к тому, что мышцы укорачиваются, напрягаются и постоянно находятся в гипертонусе. Тогда часто возникают боли в плечевом поясе и в области затылка и, таким образом, замыкается круг: боли нагружают психику, а душевное настроение снова отражается на позе.
Эта взаимосвязь выражается во многих крылатых выражениях и в народной мудрости. Мы говорим о прямом (= искреннем) человеке. Однажды в ходе эволюции человек сделал шаг к прямой позе. С одной стороны, с негативными последствиями для своего позвоночника, но с другой — эта прямая поза дала человеку возможность прогресса. По тому, как соответствуют друг другу внутреннее состояние и поза, мы воспринимаем человека прямолинейным и искренним или наоборот. Внимательный наблюдатель во многих случаях может распознать, искренен ли с ним его собеседник или нет. У некоторых людей недостатки во внешней позе сопутствуют недостаткам и во внутреннем мире. Недаром в народе могут сказать о человеке, что он неустойчивый, гнет спину (в переносном смысле), пресмыкается, твердый или твердолобый (=^ упрямый).
Конечно, здесь важно различать, находится ли человек в согласии со своей позой, или эта поза по какой-либо причине была ему навязана. Видеть эти взаимосвязи, раскрывать их, доводить их до понимания пациентов и высвобождать в процессе лечения — основные задачи SEF.
Louise Нау имеет аналогичную точку зрения. Она говорит: «Все болезни возникают из-за состояния непрощения*. Причину многих проблем со спиной, в частности, она видит в том, что людям не хватает эмоциональной поддержки в их повседневной жизни. В теории Louise Нау — верхняя, средняя и нижняя области спины имеют свое значение. Так, шейный отдел позвоночника связан с потребностью получать эмоциональную недостающую поддержку. Грудной отдел позвоночника имеет дело с виной, со страхом смотреть прямо на сокровенное, скрытое. Возможно, человек скрывает что-то преднамеренно. Болями в нижней части спины проявляются денежные заботы, либо недостаток в деньгах, либо страх перед деньгами.
Для решения этих проблем Louise Нау призывает испытать новые модели мышления, высказывать их и тренировать их до тех пор, пока они не станут верными, т.е., пока внутреннее состояние и поза снова не будут соответствовать друг другу. Например:
Спина, в общем: «Я знаю, что жизнь стоит всегда позади меня».
Проблемы в верхней части спины: «Я люблю и принимаю себя. Жизнь меня поддерживает и любит».
Проблемы в средней части спины: «Я отпускаю прошлое. Я свободен, продвигаться вперед с любящим сердцем».
Проблемы в нижней части спины: «Я доверяю процессу жизни. Обо всем, что мне нужно, уже позаботились. Я в безопасности».
Gerda Flemming рассматривая патологию позвоночника считает, что проблема, которая приводит к повреждениям межпозвоночных дисков, состоит не в перенагрузке, а в неправильном обращении с нагрузкой. Кто много и результативно работает, ожидает, как правило, также много похвалы и признания. Если вознаграждение отсутствует, то нарушается и равновесие. Работа воспринимается как груз, ситуация давит на человека, и это давление отражается на позвоночнике, появляются боли и патология межпозвоночных дисков. Одни люди работают по много часов в день и остаются при этом веселыми, для других даже незначительная нагрузка кажется слишком большой, они стонут уже при незначительном движении руки.
Люди, которые своими жалобами и стонами желают вызвать необходимое для них внимание, идут неправильным путем. Они вредят сами себе, так как они вызывают к себе только внимание, но не получают симпатию и любовь, признание и похвалу, в которых они так нуждаются.
Например, они говорят так:	Однако на самом деле они имеют
в виду это:
Я слишком много нагрузил на себя. Я получаю слишком мало поддержки.
Мне приходится слишком много работать.	Я получаю слишком мало похвалы и признания.
Я в стрессе.	Я не позволяю себе отдохнуть и расслабиться. Я нахожусь в недостаточной безопасности.
Ситуация грузит меня.	На самом деле кто-то должен помочь мне нести этот груз.
В повседневной суете многие люди утратили чувство понимания того, соответствует ли ими сказанное тому, что они в действительности имеют в виду. И, в конце концов, повседневные нагрузки обрушиваются на них, как снег на голову. На работе у этих людей неприятности с руководством, дома разлад, короче говоря, гармония в частной жизни, которая должна была бы действовать как противовес, также нарушается. Неудивительно, что от этого дают о себе знать плечи и спина, которым приходится нести на себе весь дневной груз, а также внутренние органы, которым всю эту ситуацию надо переварить.
К сожалению, в нашем обществе результат труда чаще оценивается по финансовому успеху. Беззвучная просьба о помощи — недомогание, головные боли и т.д. — часто остается без ответа. У пациентов нет времени, чтобы заботиться о таких вещах.
Боль должна стать интенсивнее, чтобы по-настоящему принудить к покою и осмыслению. Многие люди пытаются подавить эти, несущие в себе поучительный смысл, регуляционные попытки организма, с помощью медикаментов, чтобы снова заниматься своей деятельностью, вместо того, чтобы однажды спокойно задуматься, почему они так вышли из равновесия, почему груз стал таким тяжелым, что болит позвоночник или сердце.
Воспаления и боли в суставах приводят к ограничению движений, вплоть до ригидности. Если сустав становится ригидным, то это показывает, что пациент упорствует в чем-то. Чаще всего, достаточно послушать речь человека, чтобы получить информацию о симптоме.
Решающим для любого успешного лечения является то, чтобы пациенты действительно хотели бы выздороветь. Не позднее повторного рецидива рекомендуется проверка желания выздороветь. В психологии известно поня
тие «вторичная выгода болезни», что означает, что состояние болезни может дать пациенту также и преимущества (к примеру — бюллетень, путевку в санаторий, привлечь внимание родственников, чтобы жалели и берегли). Пациент просто нуждается в своей болезни по вышеперечисленным причинам.
Обычно пациенты не осознают эти взаимосвязи, так как они происходят в подсознании. Очень трудно выйти на их след. Уже с давних пор известно, что многие жизненные проявления в большей мере управляются подсознанием, чем сознанием. Так становится очевидным, что решающим моментом является включение в процесс лечения и подсознания. Для этого имеются различные возможности.
Helmuth Koch предлагает, чтобы пациенты говорили следующее: «Я искренне и честно хочу полностью выздороветь». Очень важно, чтобы пациент мог точно повторить именно это предложение. Для этого существует много причин:
1.	Любая мысль является силой, которая стремится к своему осуществлению. Когда пациент говорит это предложение вслух, эта мысль укрепляется в нем и стремится к реализации.
2.	Формулировкой «полностью выздороветь» это предложение способствует соединению душевного и рационального оздоровления с физическим оздоровлением.
3.	Возможно, что подсознание пациента оказывает сопротивление этому предложению, так как пациент не «искренне и честно» хочет выздороветь, поскольку ему в этом случае придется отказаться от «вторичной выгоды болезни», от всех тех вещей, которых он может добиться свей болезнью.
Возможно, пациент будет искать такие отговорки типа: «Вы же знаете, что я хочу выздороветь!», или: «Вы можете в это поверить, иначе я бы не пришел к вам лечиться». Также может случиться, что пациент придирается к формулировке, потому что она ему как бы не нравится. Он может заикаться, стать упрямым. Это указывает на сопротивление его подсознания. И, в конце концов, после нескольких попыток, у пациента может вырваться, так называемое, «фрейдовское обещание»: «Я совершенно честно и искренне хочу стать здоровым!».
Все это только примеры; возможные реакции пациентов могут быть такими же разными, как и психика различных людей. Одно должно быть ясным: задачей терапевта не является изобличение пациента. На первых сеансах желательно совместными усилиями с пациентом определить связи между физическими и психическими аспектами его страдания и установить цели терапии. В дальнейшем, это значительно облегчает работу терапевта и повышает эффективность проводимого лечения.
В качестве примера лечебных техник, приводящих к соматоэмоцио-нальному релизу мы хотим привести технику мандибулярного позиционирования, предложенную автором настоящего руководства.1
Нейрофизилогические механизмы предложенной техники мандибулярного позиционирования могут быть следующие. Ядра тройничного нерва имеют отношение к ретикулярной системе подачи сигналов тревоги. При активации этой системы, к примеру, в результате стресса, на соматическом уровне активируется симпатическая нервная система. На психическом уровне могут возникнуть эмоции страха и ярости. Эти чувства находят свое выражение в активации системы тройничного нерва. Практически все жевательные мышцы (жевательная крыловидная, височная) получают иннервацию из системы тройничного нерва. В повышении тонуса этих мышц реализуется предрасположенность к реакции побега или борьбы, в виде смыкания зубов. Мимическая мускулатура, иннервируемая лицевым нервом, поддерживает этот процесс. В этом случае регулярно имеет место гипертонус лицевой, а особенно, жевательной мускулатуры (вследствие повышенного содержания в ней мышечных веретен и телец Гольджи). Мышечный гипертонус, в свою очередь, приводит к нарушению подвижности основной и височных костей, что оказывает негативное влияние на интракраниальную мембранную систему, в частности, на диафрагму tentorium cerebelli, и далее, на всю краниосакральную систему и организм в целом. Клинически это может проявляться в локальных симптомах, таких как головная боль различного характера и локализации, головокружение, шум в ушах, тошнота и пр., а также, в нелокальных симптомах, таких как снижение адаптационно-компенсаторных возможностей со стороны вегетативной нервной системы, иммунодефицитных и астенических состояниях. Механизмы этих нарушений убедительно объясняет краниосакральная остеопатия (боле подробно см. соответствующую главу). Нарушение подвижности основной кости, которую краниосакральная остеопатия рассматривает как ключевую, может вызывать изменение функции расположенных над ней надсегментарных вегетативных образований. Антеральное (переднее) смещение височных костей приводит к натяжению намета мозжечка, который прикрепляется к пирамидке височной кости. Намет мозжечка, как известно, является краниальной диафрагмой, контролирующей остальные телесные диафрагмы. Таким образом, описанный выше механизм реакции организма на стресс, особенно регулярно повторяющийся, может приводить к совершенно разнообразным, внешне не связанным между собой, жалобам и симптомам.
Порядок проведения предложенной нами лечебной техники самокор-рекции последствий психоэмоциональных перегрузок следующий:
•	пациент сидит на стуле в расслабленной позе;
•	голова и туловище наклонены вперед;
’ Аналогичный результат может дать расслабление урогенитальной диафрагмы.
•	руки опираются локтями о колени;
•	кисти рук охватывают голову, таким образом, чтобы thenar кисти опирался об угол нижней челюсти снизу, а третий палец кисти проходил над слуховым проходом и прижимал ушную раковину к височной кости. Остальные пальцы слегка расставлены веером и проходят спереди и сзади ушной раковины;
•	мысленно проведенная прямая линия через предплечье и третий палец должна быть вертикальной;
•	мышцы шеи и головы расслабляются, и вес головы переносится на нижнюю челюсть, поддерживаемую снизу руками;
•	на всю лечебную процедуру уходит от 60 до 90 секунд, при этом возможны низкоамплитудные, медленные плавающие движения головы в различных плоскостях относительно зафиксированной нижней челюсти;
•	лечение можно прекратить раньше указанного времени, если у пациента возникнут тянуще-давящие ощущения в слуховом проходе,
Примечание
Техника описана для варианта самолечения. В варианте тракции за нижнюю челюсть, в положении пациента на спине возможно использование мандибулярного позиционирования в структуре лечебного сеанса.
ГЛАВА 4.
ТЕХНИКИ ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ РЕЛАКСАЦИИ
4.1.	Объяснение понятий, показания, противопоказания, схема применения
Техники постизометрической релаксации (сокращенно ПИР либо ПИРМ) успешно применяются большинством практикующих специалистов. Описание технических приемов и механизмов действия ПИРМ достаточно подробно представлены в русскоязычной литературе, начиная с бестселлера К. Левита (1993). С учетом своего видения вопроса, мы решили включить раздел, посвященный техникам постизометрической релаксации позвоночника и таза в настоящее руководство.
Особенности нейрофизиологических механизмов работы мышц, осуществляющих движение в суставах головы, позвоночника и таза делают нецелесообразным, на наш взгляд, привязку техник ПИР к каким-то конкретным отдельным мышцам. Было бы корректней говорить о лечении ограничения подвижности какого-либо сустава при помощи ПИР группы мышц, вследствие напряжения которых и возникло это ограничение подвижности. Предлагаемый ниже материал изложен именно с позиций диагностики и лечения нарушений основных двигательных паттернов позвоночника.
Изометрическое напряжение какой-либо мышцы означает, что она должна работать навстречу сопротивлению, оказываемому извне, причем активное изменение длины мышцы исключается. Когда мы говорим «постизометрический», то подразумеваем, что для активной лечебной работы используется фаза, следующая после мышечного напряжения. Техника постизометрической релаксационной терапии осуществляется всегда по одной схеме. Пациент должен лишь с минимальной силой последовательно осуществить давление в направлении, противоположном направлению блокировки, навстречу сопротивлению терапевта. Это давление пациент, как правило, задерживает на 10 секунд. Затем он должен прекратить давление и расслабить мышцы. Через 2 секунды терапевт пассивно и осторожно осу
ществляет движение в направлении ограничения. Это движение прекращается сразу же, как только почувствуется сопротивление тканей. Полученное положение выдерживается, как минимум, 10 секунд. В дальнейшем весь процесс, поэтапно, из достигнутого положения, повторяется несколько раз до тех пор, пока движение не восстановится в полном объеме.
Единственное показание для применения постизометрических релаксационных техник — обратимое нарушение подвижности сустава. Следует помнить, что мануальная медицина ориентирована не на определенные диагнозы, а на нарушения подвижности суставов и других тканей. Следовательно, целью лечения является восстановление подвижности суставов и мягких тканей в полном, физиологически предусмотренном, объеме.
При правильном отборе больных и технически верным проведением приемов ПИР, обследование и терапия позвоночника не представляют никакого риска для больного. Очень осторожно следует относиться к случаям, имеющим травму позвоночника в анамнезе. Поэтому, при наличии соответствующих анамнестических данных, особенно касающихся шейного отдела позвоночника, необходимо проводить тщательный изометрический контроль сопротивления тканей.
Исходя из вышеназванных показаний для проведения ПИР, какое-либо противопоказание может возникнуть исключительно в том случае, если неправильно был поставлен диагноз, т.е. использовалась непрофессиональная техника обследования. В этом случае, противопоказание не направлено против какого-либо процесса, соответствующего проводимой лечебной методике. Оно является следствием патогенетически неверно ориентированного решения врача, проводившего обследование.
4.2.	Шейный отдел позвоночника
При обследовании шейного отдела позвоночника в положении сидя практическое значение имеют две крайние позиции: при максимальном наклоне головы вперед шейный отдел позвоночника находится в позиции максимального напряжения связок. Исключение при этом составляет лишь область атланто-затылочного и атланто-аксиального суставов. Таким образом, в позиции максимального наклона головы и шеи вперед появляется возможность оценить ротацию в области С1 /С2.
При максимальном наклоне головы и шеи назад суставные поверхности шейных позвонков как бы входят друг в друга, создавая, тем самым, препятствие для ротации.
Описанный механизм не затрагивает области шейно-грудного перехода. Таким образом, крайняя позиция наклона головы и шеи назад позволяет оценить ротационную способность в шейно-грудном переходе.
Изометрическое напряжение шейной мускулатуры в каждом направлении движения шейного отдела позвоночника реализуется без изменения соответствующего положения сустава. В данном случае, единственной активной структурой остается мускулатура. Если при этом возникают боли, то их причиной следует считать функциональные расстройства мягких тканей, а точнее — активной мускулатуры. В любом случае следует тщательно собирать анамнез на предмет имевшей место в прошлом активной травматизации. При наличии анамнестических данных, указывающих на травму, основным терапевтическим принципом должна быть иммобилизация и противовоспалительная терапия, а не мобилизация. В противном случае можно получить усиление болей.
Ориентирующее обследование
Активно-пассивный наклон головы вперед в положении сидя
Пациент сидит на табуретке, его ступни находятся в контакте с полом. Терапевт стоит с левой стороны от пациента. Терапевт просит пациента наклонить голову вперед (рис. 1).
Подбородок, при этом, должен коснуться груди.
Если этого не удается достичь, то левой рукой терапевт должен охватить подбородок пациента спереди. Правая рука терапевта двигает голову пациента со стороны затылка в более глубокий наклон вперед. Оцениваются амплитуда движения и конечное напряжение.
Ограничение амплитуды движения и увеличение конечного напряжения, как правило, обнаруживаются одновременно. Оба признака свидетельствуют о нарушении подвижности в атланто-затылочном суставе, либо об ограниченной способности растяжения связочного аппарата. Чаще всего встречается комбинация этих двух причин нарушения подвижности.
Активно-пассивное запрокидывание головы назад в положении сидя
Пациент сидит на табуретке, ступни касаются пола. Терапевт стоит с левой стороны от пациента. Терапевт просит пациента запрокинуть голову назад. В это движение должен включаться верхне-грудной отдел позвоночника, причем в конце движения лицо пациента должно находиться параллельно полу (рис. 2).
Если пациенту это движение не удается самому, терапевт помогает, надавливая своей рукой на лоб пациента.
Терапевт оценивает амплитуду движения и чувство конечного расслабления. Ограничение амплитуды движения и увеличение конечного напряжения свидетельствуют о функциональных нарушениях в области шейногрудного отдела и атланто-затылочного сустава. Если пациент уже вначале оказывает сопротивление наклону головы назад, то причиной этого может быть компрессионное давление на спинной мозг или корешки, т.е. пролапс межпозвоночного диска. В ряде случаев возможно возникновение головокружения, связанного с нарушением кровообращения в позвоночной артерии с одной или с обеих сторон.
Пассивное вращение максимально наклоненной головы вперед в положении сидя
Рис. 3.
Пациент сидит на табуретке, ступни касаются пола. Терапевт стоит за спиной пациента и просит его наклонить голову вперед. Максимальный наклон станет возможным при помощи терапевта, если он своей левой рукой будет нажимать на затылок пациента. Большим, указательным и средним пальцами правой руки терапевт захватывает подбородок пациента спереди, при этом ребро ладони со стороны мизинца фиксируется на груди пациента. Левой рукой терапевт охватывает затылок пациента и тянет его влево (рис. 3). При правильно удерживаемом подбородке пациента движение головы соответствует ротации вправо в сегменте С1/С2.
Оцениваются амплитуда движения и конечное напряжение. Нарушение амплитуды движения и повышенное конечное напряжение свидетельствует о нарушении ротации в сегменте С1/С2.
Пассивное вращение максимально наклоненной головы назад в положении сидя
Рис. 4а.
Пациент сидит на табуретке. Его ступни касаются пола. Терапевт стоит за спиной пациента и просит его запрокинуть голову назад. Левая рука терапевта расположена на левой щеке запрокинутой назад головы пациента таким образом, что средние пальцы указывают на подбородок. Правая рука терапевта охватывает правую щеку, при этом средние пальцы указывают на затылок. Терапевт сдвигает обе руки навстречу друг другу, при этом голова пациента вращается вправо (рис. 4а). Оцениваются амплитуда движения и конечное расслабление. Для проведения обследования в противоположном направлении руки меняются местами. При сравнении сторон нарушение вращательной способности и повышенное конечное напряжение указывают на функциональные нарушения шейно-грудного отдела, а также в области верхних ребер.
Положение рук терапевта при проведении пассивного вращения максимально запрокинутой назад головы (рис. 46).
Пассивное вращение с дорсально смещенным подбородком в положении сидя
Рис. 5.
Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит сзади с правой стороны пациента. Большим и указательным пальцем правой руки терапевт охватывает подбородок пациента и сдвигает голову в дорсальном направлении таким образом, что она совершает движение кивка. Левая рука терапевта создает противовес на затылке пациента. Большим и указательным пальцами правой руки терапевт вращает голову вправо. Для обследования противоположного направления большой палец терапевта ведет подбородок влево. При этом левая рука терапевта держит голову пациента на оси вращения. Оцениваются амплитуда и чувство конечно
го напряжения в обоих направлениях. При сравнении сторон нарушение вращательной возможности и повышенное конечное напряжение указывают на функциональные нарушения в сегменте С2/СЗ.
Изометрическое напряжение при наклоне головы вперед в положении сидя
Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента и подпирает его голову. Обеими руками терапевт охватывает снизу нижнюю челюсть пациента, при этом предплечья терапевта лежат на плечах пациента. Терапевт просит пациента задержать свой взгляд в направлении ступней. Напряжение головы пациента, удерживаемое терапевтом в противоположном направлении, соответствует обследованию глубоких сгибательных мышц шеи. Если терапевт окажет противо-
действие, нажимая на лоб пациента, то в обследование включаются и поверхностные сгибательные мышцы шеи. Необходимо поинтересоваться у пациента о наличии у него болезненных ощущений при проведении этой пробы пробы. Наличие болезненных ощущений позволяет предположить посттравматические функциональные расстройства вентрально расположенных мягких тканей.
Изометрическое напряжение при запрокидывании головы назад в положении сидя
Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента и подпирает его голову. Обеими руками терапевт охватывает затылок пациента, при этом его локти упираются спереди в плечи пациента. Терапевт просит пациента задержать взгляд в направлении потолка. Возникающее при запрокидывании головы и удерживаемое терапевтом в противоположном направлении напряжение шеи пациента соответствует обследованию разгибательных мышц. Необходимо поинтересо-
ваться у пациента о наличии у него болезненных ощущений при про-
ведении обследования. Наличие болезненных ощущений позволяет
предположить посттравматические функциональные расстройства дор-сально расположенных мягких тканей шеи.
Изометрическое напряжение при вращении в положении сидя
Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента и подпирает его голову. Левая рука терапевта лежит на левой щеке пациента таким образом, что средние пальцы указывают на подбородок. Правая рука терапевта охватывает правую щеку, при этом средние пальцы направлены к затылку. Терапевт просит пациента повернуть голову влево. Это ротационное напряжение влево, удерживаемое терапевтом в противоположном направлении, позволяет оценить левосто
ронние мышечные тяги в шее. Необходимо поинтересоваться у пациента о наличии у него болезненных ощущений при проведении обсле-
дования. Наличие болезненных ощущений позволяет предположить посттравматические функциональные расстройства мягких тканей шеи слева. Аналогично проводится обследование с другой стороны.
Изометрическое напряжение при наклоне в сторону в положении сидя
Исходное положение пациента прежнее. Терапевт стоит позади пациента и подпирает его голову. Левая рука терапевта лежит на левой стороне шеи и головы пациента, при этом предплечье терапевта опирается на плечо пациента. Правая рука терапевта фиксирует сбоку правое плечо пациента. Терапевт просит пациента наклонить голову влево. Удерживаемое терапевтом сопротивление наклону головы влево дает возможность оценить левосторонние мышечные тяги в шее. Необходимо поинтересоваться у паци
ента о наличии у него болезненных ощущений при мышечном напряжении во время исследования. Наличие болезненных ощущений позволяет предположить посттравматические функциональные расстройства мягких тканей шеи слева. Аналогично проводится обследование с другой стороны.
Сегментарное обследование
Сегментарное обследование при вращении головы в положении сидя
Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента с правой стороны. Большой и указательный пальцы левой руки терапевта захватывают дугу сегмента С2. Правая рука терапевта средним пальцем ведет голову пациента в направлении ротации вправо. Вращательное движение следует прекратить, если под большим пальцем левой руки терапевта возникает чувство напряжения или давления. При неизменном положении головы пациента ле
вая рука терапевта сдвигается в каудальном направлении на дугу сегмента СЗ. Теперь средний палец правой руки терапевта тянет подбородок пациента в дальнейшем вращении вправо. При необходимости эту последовательность движений можно продолжить до дуги сегмента С6. Оценивается увеличение амплитуды ротационного движения от сегмента к сегменту. Если указанный признак в обследуемом сегменте не наблюдается, это указывает на блокирование данного сегмента. Для обследования ротации в противоположном направлении руки терапевта меняются местами.
Рис. 11.
Пассивный наклон головы в области затылка и сегмента С1 в положении лежа
Пациент лежит на спине.
Терапевт сидит у изголовья кушетки несколько слева. Терапевт охватывает большим и указательным пальцами левой руки шею пациента сзади по нижней границе затылочной кости, таким образом, что большой и указательный пальцы поддерживают справа и слева атлант за поперечные отростки. При этом левая рука терапевта лежит локтевой стороной на кушетке. Правую ладонь терапевт кладет на лоб пациента таким образом, чтобы указательный и средний пальцы свободно нашли опору справа и слева от носа пациента. Касательным движением правой руки терапевт наклоняет вперед голову пациента. При
правильном выполнении всех указаний это движение ограничивается на сегментах С0/С1. Оцениваются амплитуда движения и конечное расслабление. Недостаточная подвижность, но в большей степени упругое конечное сопротивление указывают на функциональное нарушение в сегменте С0/С1.
Исследование сегмента Cl / С2 пассивным наклоном головы в сторону в положении лежа
Рис. 12,
Пациент лежит на спине. Терапевт стоит у изголовья кушетки и охватывает голову пациента таким образом, что голова лежит в охвате средних пальцев, а указательные пальцы поддерживают заднюю дугу атланта. Диагностическое движение в сторону должно проходить по оси, которую можно мысленно провести от кончика носа перпендикулярно к кушетке. Движение головы пациента вправо проводится смещением влево указательного пальца правой руки, который находится на С1. Левая рука терапевта создает для головы двигательный импульс влево. Если при этом возникает синкине-тическое движение головы подобное кивку, делают вывод о функциональном нарушении С1/С2. Оценивается амплитуда выполняемого движения и конечное расслабление. Умень-
шение амплитуды наклона на одной из сторон, а также повышенное конечное напряжение свидетельствуют о функциональном нарушении сегмента С1/С2.
Лечение
Мобилизация бокового вращения посегментно в
положении сидя
Пациент сидит на табуретке, его ступни касаются пола. Терапевт стоит с правой стороны позади пациента. Большой и указательный пальцы левой руки терапевта охватывают дугу нижнего парного позвонка в требуемом сегменте. Средним пальцем правой руки терапевт ведет подбородок пациента в правую ротацию. Вращательное движение окончено, если под большим пальцем левой руки терапевта возникает чувство напряжения или давления. Теперь терапевт просит пациента направить свой взгляд влево и при этом мед-
ленно вдохнуть. Правая рука терапевта противодействует при этом сопутствующей левосторонней ротации головы. Далее пациент должен направить взгляд влево и медленно выдохнуть. Средним пальцем на подбородке пациента терапевт проводит правостороннюю ротацию до тех пор, пока под большим пальцем левой руки снова не возникнет ощущение напряже-ния/давления.
Рис. 136.
Взгляд пациента остается зафиксированным вправо, в то время, как он делает несколько спокойных вдохов и выдохов (рис. 136). При этом положение рук терапевта остается неизменным. Для продолжения мобилизационного процесса пациент направляет взгляд влево, вызывая тем самым фали-цитируюшее напряжение мышц. Усилить это напряжение, можно попросив пациента одновременно сделать глубокий медленный вдох. Обычно достаточно от трех до пяти таких движений. Для лечения противополож-
ного направления терапевт меняет опорную и ведущую руки. При этом он должен поменять свою позицию, (т.е. встать слева позади пациента).
Мобилизация наклона в области затылка и сегмента С1 в положении лежа
Пациент лежит на спине. Терапевт стоит у изголовья кушетки несколько слева. Большой и указательный пальцы левой руки терапевта охватывают затылок пациента по краю затылочной кости таким образом, чтобы большой и указательный пальцы подпирали слева и справа по-
перечные отростки атланта.	рис
При этом левая рука тера-
певта лежит локтевой стороной на кушетке. Правую ладонь терапевт кладет на лоб пациента таким образом, чтобы указательный и средний пальцы свободно нашли опору справа и слева от носа пациента. Касательным движением правой руки терапевт наклоняет вперед голову пациента, на сколько это возможно. При описанных условиях это движение осуществляется между затылочной костью и атлантом. Для фалици-
тации мышц пациент направляет взгляд в потолок и очень медленно
вдыхает. Затем терапевт просит его посмотреть «себе под подбородок» -и медленно выдохнуть. При этом происходит незначительное увеличение движения вперед, которому терапевт содействует рукой на лбу пациента и затем удерживает. Мобилизационный процесс повторяется от трех до пяти раз.
Мобилизация наклона в сторону сегмента С1 / С2 в
положении лежа
Рис. 15-
Пациент лежит на спине. Терапевт сидит у изголовья кушетки. Терапевт обеими руками охватывает голову пациента таким образом, что голова пациента лежит в охвате средних пальцев терапевта. При этом указательные пальцы поддерживают с обеих сторон дугу атланта. Для получения напряжения пациент должен с небольшой силой надавить своей головой на левую руку терапевта и одновременно медленно вдохнуть. После фазы вдоха пациент должен прекратить нажим головой. Во время последующего медленного выдоха терапевт ведет голову пациента в направлении наклона вправо. Получаемое движение бокового кивка проходит по оси, которую можно мысленно провести через кончик носа пациента перпен-
дикулярно основанию кушетки. Достигнутое положение наклона выдерживается в течение нескольких спокойных вдохов и выдохов. Затем
движение повторяется. Обычно достаточно от трех до пяти таких повторений. Для лечения противоположного направления расположение рук
и направление нажима меняются.
4.3.	Грудной отдел позвоночника
Подвижность грудного отдела приблизительно можно установить в результате суммарного обследования способности туловища к ротации. При проведении ротационных проб необходимо зафиксировать таз пациента. Поэтому, все обследования грудного отдела позвоночника необходимо проводить в положении пациента «верхом» на кушетке (как на лошади). Представленные методики достаточно упрощены, тем не менее, это находит себе оправдание благодаря легкости их освоения и высокой терапевтической эффективности. Методика проведения обследования аналогична описанной для шейного отдела позвоночника. При наличии травм в анамнезе и соответственно мышечных болей при проведении обследования, иммобилизационные методы лечения предпочтительней мобилизационных.
3 Зак. 13
Ориентирующее обследование
Активно-пассивный наклон вперед в положении сидя
Пациент сидит в положении «верхом» у края кушетки, спиной к краю, и складывает руки на затылке, локти вперед. Терапевт стоит с левой стороны позади пациента. Пациент медленно наклоняет туловище вперед, начиная с головы. Когда активное движение прекращается, терапевт продолжает его пассивно посредством нажима левой рукой на локти пациента. Оцениваются амплитуда активного и пассивного компонента наклона. Отрезки позвоночника, оставшиеся прямыми, указывают на функциональные нарушения. Это относится также к случаю, если пассивное продолжение наклона не привело к увеличению его амплитуды.
Активно-пассивный наклон назад в положении сидя
Пациент сидит в положении «верхом» на кушетке, спиной к ее краю, складывает руки на затылке, локти в стороны. Терапевт стоит с левой стороны позади кушетки. Пациент медленно наклоняет туловище назад, начиная с головы. Оценивается амплитуда движения. Отрезки позвоночника, оставшиеся прямыми, указывают на функциональные нарушения.
Активно-пассивный поворот в положении сидя
Пациент сидит в положении «верхом» у края кушетки. Его руки свободно свисают вдоль туловища. Терапевт стоит позади пациента.
Пациент медленно поворачивает туловище вправо. В конце этого активного поворота терапевт продолжает движение пассивно, мягко нажимая своей левой рукой на левое плечо пациента «от себя». Средний палец правой руки терапевта помогает этому движению, нажимая спереди на правое плечо пациента «к,себе». Для обследования противоположного направления руки терапевта меняются местами. Оценивают амплитуду движения справа и слева, а также чувство конечного расслабления. Ограничение движения при повороте в первую очередь, а также повышенное чувство конечного напряжения указывают на функциональное нарушение в пояснично-грудном переходе.
Пассивный наклон головы в положении сидя, обследование первого ребра
Рис. 19.
Пациент сидит на табуретке, ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента, подпирая его туловище. Левая рука терапевта лежит на области левого плеча пациента. При этом большой палец левой руки терапевта находит боковой контакт на остистом отростке С7. Указательный палец левой руки лежит сверху на ключице и фактически повторяет расположение первого ребра пациента слева. Правая рука терапевта опирается на правое плечо пациента таким образом, чтобы предплечье и кисть терапевта охватывали справа голову пациента. Правой рукой терапевт поворачивает голову пациента вправо на 45", затем мягким движением наклоняет повернутую голову пациента по диагонали, влево вперед, навстречу левому указательному пальцу. При обследовании противоположного направления руки меняются местами. Оценивают амплитуду движения и, особенно, мягкость движения при наклоне. Недостаточная амплитуда п большее усилие при наклоне указывают на сторону, имеющую функциональные нарушения.
Сегментарное обследование
Пассивный наклон вперед в положении лежа на боку
Рис. 20.
Пациент лежит на правом боку, обе ноги слегка согнуты, руки сложены на затылке в замок, локти вперед. Терапевт стоит перед пациентом на уровне его груди и подпирает туловище пациента правым предплечьем. Левой рукой терапевт охватывает сложенные кисти пациента на правой стороне шеи таким образом, чтобы левая согнутая рука терапевта соприкасалась с верхней стороной согнутых рук пациента. Когда терапевт нажимает на руки пациента в направлении его груди, возникает флексионное движение в позвоночнике. Это движение терапевт может прощупать своим правым указательным пальцем, как раздвижение двух остистых отростков смежных позвонков на высоте обследуемого сегмента. Наряду с изменением напряжения ткани оценивается в основном наличие или отсутствие движения остистых отростков смежных позвонков обс ледуемого сегмента. Отсутствие этого движения указывает на функциональные нарушения.
Пассивное разгибание назад в положении лежа на боку
Рис. 21.
Пациент лежит на правом боку, ноги немного согнуты, руки сложены в замок на затылке, локти показывают вперед. Терапевт стоит перед пациентом на уровне его груди и подпирает его туловище правым предплечьем. Левой рукой терапевт охватывает сложенные кисти пациента на правой стороне шеи таким образом, чтобы левая рука терапевта соприкасалась с нижней стороной согнутых рук пациента. Терапевт двигает локти пациента в дорсальном направлении, при этом позвоночник приходит в экстенсионное движение. Это движение терапевт может прощупать своим правым указательным пальцем, как сближение двух остистых отростков смежных позвонков на высоте обследуемого сегмента. Наряду с изменением напряжения в ткани оценивает
ся, в основном, наличие или отсутствие сближения остистых отростков смежных позвонков обследуемого сегмента. Отсутствие такого движения указывает на функциональные нарушения подвижности позвонков пальпируемого сегмента.
Лечение
Мобилизация первого ребра посредством ритмического натяжения т. scalenus в положении сидя
Пациент сидит на табуретке, ступни касаются пола. Терапевт стоит позади пациента, подпирая его туловище. Правая рука терапевта касается правой стороны головы пациента. Левая рука терапевта фиксирует верхнюю часть туловища пациента слева на его плече. Руки терапевта направлены навстречу друг другу. В медленном ритме, терапевт, справа надавливает на голову пациента, при этом пациент в таком же ритме оказывает дозируемое сопротивление. При этом не должно быть видно, что голова пациента сме
щается. Таким образом, при неподвижном позвоночнике через т. scalenus
передается ритмическое напряжение на правое первое ребро. Для того, чтобы достичь желаемого результата, достаточно 12 — 15 повторений. Для лечения противоположной стороны терапевт меняет положение рук.
Мобилизация наклоном вперед в положении лежа на боку
Рис. 23-
Пациент лежит на правом боку, ноги немного согнуты в бедрах и коленях, руки сложены в замок на затылке, локти вперед. Терапевт стоит перед пациентом на уровне его груди и подпирает туловище пациента правой рукой. Левой рукой терапевт охватывает сложенные кисти пациента на правой стороне шеи таким образом, чтобы левая согнутая рука терапевта охватывала сверху локти пациента. Правый указательный палец терапевта лежит между остистыми отростками верхнего и нижнего смежных позвонков в обследуемом сегменте. Пациент слегка давит своими руками на левую руку терапевта таким образом, чтобы его туловище выполняло эк-стенсионное движение. При этом пациент
делает медленный и равномерный вдох. К началу медленного и равномерного выдоха пациент расслабляет мышцы, участвовавшие в экстенсионном движении. В фазе между выдохом и последующим вдохом терапевт плавно и осторожно приводит во флексию туловище пациента до тех пор, пока это движение не достигнет каудально-пальпируемого остистого отростка смежных позвонков. Обычно достаточно от трех до пяти мобилизационных движений.
Мобилизация наклоном назад в положении лежа на боку
Рис. 24.
Пациент лежит на правом боку, ноги немного согнуты в бедрах и коленях, руки сложены в замок на затылке, локти вперед. Терапевт стоит перед пациентом на уровне его груди и подпирает туловище пациента правой рукой. Левой рукой терапевт охватывает сложенные кисти пациента на правой стороне шеи таким образом, чтобы левая согнутая рука терапевта находилась между кушеткой и локтями пациента. Правый указательный палец терапевта лежит между остистыми отростками пальпируемых смежных позвонков в поврежденном сегменте. Пациент с незначительным усилием давит своими локтями на левую руку терапевта, при этом его туловище двигается в направлении флексии, одновременно пациент делает медленный и равномерный вдох. К началу выдоха пациент расслабляет напряжение мышц. В
фазе между выдохом и последующим вдохом терапевт осторожно на-
клоняет туловище пациента дорсально, на несколько градусов до тех пор, пока это движение не достигнет остистого отростка нижнего смежного позвонка, который терапевт пальпирует правым указательным пальцем. Достигнутое положение этого дорсального смещения удерживается терапевтом, после чего лечение повторяется. Обычно, для того чтобы расслабить блокирование, достаточно от трех до пяти таких мобилизационных движений.
Мобилизация вращения с фиксацией посредством т. iliopsoas в положении лежа на боку
Пациент лежит на левом боку и сгибает в бедре правую ногу под прямым углом. Правая нога должна быть согнута таким образом, чтобы правая ступня вошла в подколенную ямку левой ноги. Лежащую снизу левую ногу, пациент сгибает на несколько градусов в бедре и колене
Рис. 25.
таким образом, чтобы его тело находилось в стабильном положении. Терапевт стоит лицом к голове пациента на уровне его таза, внешняя сторона левого бедра терапевта опирается на кушетку, задняя сторона левого бедра терапевта касается передней стороны правого бедра пациента. Пациента просят надавить своим правым бедром на ногу терапевта. При этом пациент должен смотреть вправо, что приведет к повороту головы и верхней части туловища вправо. Пациент делает равномерные медленные вдохи и выдохи. Следует обращать внимание, особенно в фазе выдоха, на то, чтобы сила давления ноги пациента не уменьшалась и была всегда постоянной. При лечении нарушения на левой стороне пациент должен лечь на правый бок. Для достаточной степени мобилизации обычно хватает от пяти до десяти фаз медленного вдоха и выдоха.
4.4.	Поясничный отдел позвоночника
Особенности анатомического строения поясничного отдела позвоночника позволяют визуально относительно точно и в деталях определить его подвижность. При этом терапевт должен знать некоторые анатомические особенности межпозвоночных суставов. Наклон спины в пояснице назад приводит к сдвигу плоскостей суставов в друг к другу. И наоборот, при наклоне спины в пояснице вперед суставы двигаются в направлении друг от друга. При наклоне вправо суставы правого бока сдвигаются друг к другу, суставы левого бока — друг от друга. При наклоне туловища влево сдвиги суставов происходят аналогично в противоположных направлениях. Поэтому функциональные нарушения при наклонах вперед и назад определяются посредством обследования наклонов в стороны.
Пример: если движение при наклоне назад функционально ограничено и при этом, как правило, со значительными болезненными нарушениями, то здесь же обязательно обнаружится и ограничение наклона в какую либо из сторон. Блокирование ретрофлексии одного или нескольких суставов поясничного отдела выражается в недостаточном встречном движении поверхностей суставов. С какой стороны это имеет место, можно определить по направлению нарушения бокового наклона. Если ограничен наклон вправо, то функциональное нарушение наклона назад должно находиться на правой стороне. Кроме этого опытный терапевт по равно
мерности траектории наклона вбок, а еще лучше по прерывистости этой траектории, может с определенной точностью установить уровень блокирования.
Ориентирующее обследование
Активный наклон назад в положении стоя
Пациент стоит прямо, ступни параллельно друг другу, расстояние между ступнями соответствует ширине ступни терапевта. Терапевт сидит позади пациента. Кончики большого и среднего пальца правой руки терапевт кладет на область крестцовой кости пациента. Пациент медленно наклоняется назад. Это движение начинается в пояснично-крестцовой области и постепенно вовлекает вышележащие сегменты в краниальном направлении. Движение считается законченным, когда приходят в движение коленные суставы. Механика межпозвоночных суставов при этом движении такова, что они сдвигаются навстречу друг другу (точнее — друг в друга). Оценивается равномерность, амплитуда и возможные болезненные ощущения. Ог-
раничения наклона назад, в основном связанные с болезненными ощущениями, указывают на изменения в межпозвоночных суставах, связках или дисках. Если при наклоне назад обнаруживается однозначное отклонение позвоночника в сторону, т.е. отклонение от средней линии, jo 3jo говорит о фушщйонально обусловленном нарушении
экстенсионного движения одного или нескольких поясничных межпозвоночных, суставов на стороне, противоположной стороне отклонения от средней линии.
Активный’наклон в сторону в положении стоя
Пациент стоит прямо, ступйи параллельно друг другу, расстояние между ними соответствует ширине ступни терапевта. Терапевт сидит позади пациента. Из исходного положения пациента просят наклониться вправо.’ При этом необходимо следить, чтобы это движение не сопровождалось наклоном туловища вперед или назад. Механика движения межпозвоночных суставов при этом движении такова, что поверхности межпозвоночных суставов сдвигаются друг к другу на стороне наклона. На стороне, противоположной наклону, происходит раздвижение суставов друг от друга. Обследование другой стороны происходит ана-
логично. Оцениваются траектория сгибания поясничного отдела и амплитуда движения. Неравномерности траектории указывают на функциональные сегментарные нарушения подвижности суставов. При сравнении сторон на подобные нарушения также указывает различие в амплитудах движения, хотя при этом возможны и мышечные нарушения.
Активный наклон вперед в положении стоя
Пациент стоит прямо, ступни параллельно друг другу, расстояние между ними соответствует ширине ступни терапевта. Терапевт сидит позади пациента. Из исходного положения пациента просят медленно наклониться вперед, не сгибая колени. Движение наклона заканчивается, когда коленные суставы начнут непроизвольно сгибаться. Механика движения межпозвоночных суставов при этом такова, что
они сдвигаются в направлении друг от друга. Оцениваются равномерность и амплитуда движения. Однако необходимо учитывать, что при
наклоне туловища вперед в этом движении кроме поясничного и грудного
отдела позвоночника участвуют также крестцово-подвздошные сочленения, тазобедренные суставы и мускулатура задней поверхности бедра.
Три последних фактора исключаются из движения, в положении сидя, в этом случае поясничный отдел позвоночника принимает на себя значительную часть усилия при наклоне туловища вперед. Если при наклоне вперед обнаруживается отклонение позвоночника в сторону от средней линии, то это указывает на функционально обусловленное нарушение флексионного движения одного или нескольких поясничных межпозвоночных суставов на стороне отклонения от средней линии. Общая способность туловища к наклону поддается сильным индивидуальным колебаниям и поэтому, если нет значительных ограничений или болезненных ощущений, оценить эту способность иногда бывает сложно.
Сегментарное обследование
Пассивный наклон вперед в положении лежа на боку
Пациент лежит на правом боку, руки сложены в замок на затылке, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом более 90 градусов. Терапевт стоит перед пациентом на уровне его таза и подпирает своими бедра
ми согнутые и выдающие-
ся за пределы кушетки	Рис. 29.
ноги пациента. Левую руку терапевт кладет на грудную клетку пациента, причем указательный и средний пальцы левой руки терапевта одновременно фиксируют верхний смежный позвонок обследуемого сегмента. Осторожным и небольшим разворотом вправо своего туловища терапевт оказывает сгибающее давление на согнутые ноги пациента. Это давление приводит к флексионному движению поясничного отдела позвоночника пациента. Своей правой рукой терапевт помогает этому движению. При этом указательным пальцем правой руки терапевт нащупывает межостистый промежуток обследуемого сегмента. Обращают внимание на увеличение напряжения межостистой связки, сопровождающее это флексионное движение. Если это увеличение напряжения происходит плавно, то функция сегмента в порядке. Если увеличение напряжения происходит резко и остистые отростки не удаляются друг от друга, то, очевидно, имеются функциональные нарушения сегмента. Следует отметить, что достаточно даже небольшой амплитуды движения ног пациента, чтобы обследовать все сегментарные уровни поясничного отдела позвоночника.
Пассивный наклон назад в положении лежа на боку
Пациент лежит на правом боку, руки сложены в замок на затылке, ноги немного согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Целесообразно диагональное расположение пациента на кушетке, когда его голова лежит у одного края кушетки, а таз — у другого, ближнего к терапевту. Терапевт стоит перед паци
ентом на уровне его таза и своей правой рукой захватывает лодыжку лежащей внизу правой ноги пациента. Терапевт вытягивает ноги паци-
ента в каудальном направлении, не поднимая их от кушетки, достигая при этом натяжение тазобедренных суставов и последующее экстенсион-ное движение в пояснице. Указательным пальцем левой руки терапевт ощущает это экстенсионное движение как сближение двух остистых отростков смежных позвонков пальпируемого сегмента.
Оценивается движение сближения остистых отростков. Отсутствие такого сближения свидетельствует о функциональном нарушении сегмента. Следует также отметить, что даже визуально незначительное смещение ног пациента приводит к экстенсионному движению в пояснице, и обычно бывает достаточно для обследования всех сегментов поясничного отдела позвоночника.
Пассивное дорсальное смещение в сегментах S1/L5/L4 в положении лежа на боку
Пациент лежит на правом боку, руки сложены в замок на затылке, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом. Терапевт стоит перед пациентом на уровне его таза и подпирает своими ногами согнутые и выдающиеся за пределы кушетки ноги пациента. Кончиком указательного пальца левой руки терапевт пальпирует остистый отросток кра-
ниально расположенного смежного позвонка в исследуемом сегменте. Правая рука терапевта поддерживает левую руку, при этом правый мизинец лежит на левом указательном пальце. Мягким нажимом своего тела на колени пациента терапевт мягко смещает ноги пациента в дорсальном направлении. Этот дорсальный сдвиг передается через таз дальше к пальпируемым позвонкам. Указательным пальцем левой руки терапевт оценивает амплитуду и ощущение конечного напряжения этого дорсального сдвига. Если это движение передается дальше на опорную правую руку, то это свидетельствует о функциональном нарушении в обследуемом сегменте. Так как дорсальный сдвиг может однозначно локализоваться между L5 и S1, отсюда его и следует начинать. Краниальнее L5 это движение труднее оценивать, поскольку здесь движение сдвига осуществляют уже несколько сегментов.
Лечение
Мобилизация в нейтральном положении лежа на боку
Пациент лежит на правом боку, при этом блокированный поясничный межпозвоночный сустав находится сверху. Лежащая снизу правая нога пациента немного согнута в тазобедренном и коленном суставах. Лежащая сверху левая нога
согнута в суставах настолько, чтобы ступня вошла в подколенную впадину правой ноги. Терапевт стоит у правого края кушетки на уровне таза пациента. Кончиком указательного пальца правой руки терапевт фиксирует верхний край крестцовой кости пациента, при этом предплечье правой руки терапевта опирается на левую ягодицу и бедро. Правая кисть пациента охватывает лучезапястный сустав своей левой руки. Терапевт просит пациента повернуть голову и взгляд влево. Повороту головы следует и туловище пациента. Левой рукой терапевт слегка опирается на левое плечо пациента. Теперь пациент делает медленные глубокие вдохи и выдохи. При каждом вдохе пациента терапевт осуществляет мягкое давление на левое плечо пациента, оказывая противодействие правосторонней ротации тела пациента, обусловленной дыхательным движением. На выдохе, следуя силе тяжести, тело пациента вращается влево. Это мобилизирующее движение левосторонней ротации пациент может усилить, если во время выдоха направит свой взгляд влево. Обычно достаточно от 5 до 8 мобилизирующих медленных вдохов и выдохов. Для лечения противоположной стороны пациент ложится на другой бок.
Данная мобилизация оказывает воздействие не на конкретные сегменты, а на весь поясничный отдел позвоночника в форме ротационного смещения со специфической направленностью на межпозвоночные суставы.
Мобилизация дорсальным смещением S1 / L5 / L4 в положении лежа на боку
< Пациент лежит на правом боку, руки сложены в замок на затылке, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом. Терапевт стоит перед пациентом на уровне его таза и подпирает своими ногами согнутые и выступающие за пределы кушетки ноги пациента. Кончиком указательного пальца левой руки терапевт пальпирует остистый отросток краниально расположен-Рис. 33.	ного смежного позвонка в исследуемом сег-
менте. Правая рука терапевта поддерживает левую, при этом правый мизинец лежит на левом указательном пальце. Пациента просят с небольшой силой надавить своими ногами на ноги терапевта. Это давление задерживается, примерно, на 15 секунд. После расслабления пациента терапевт своим тазом направляет таз пациента, вместе с каудальным смежным позвонком, мимо зафиксированного краниального смежного позвонка в дорсальном направлении. Это смещение повторяется 3 — 5 раз, причем в качестве исходного положения для повторного смещения используется позиция, полученная при предшествующем дорсальном смещении. Описанное дорсальное смещение, в качестве целенаправленной мобилизации, воздействует на сегмент L5/S1. На сегмент L4/L5 — менее целенаправленно т.к. в смешении принимают участие несколько сегментов.
4.5.	Крестцово-подвздошный сустав
Кретцово-подвздошный сустав не имеет собственной, двигающий сустав мускулатуры. Это своего рода «тормозной сустав» с задачей компенсировать смещение центра тяжести между позвоночником и тазом во время ходьбы. Функциональные нарушения и блокировки этого сустава имеют большое патогенетическое значение. К сожалению, они характеризуются тем, что их клиническая значимость проявляется неоднородно. Очевидно, обусловленные рефлекторно, хотя это теоретически все еще недостаточно описано, имеются тесные взаимосвязи между функциональными нарушениями суставов головы и крестцово-подвздошных суставов. Блокирование крестцово-подвздошного сустава необходимо лечить вместе с функциональными нарушениями суставов головы. Вне всякого сомнения, это служит профилактике рецидивов.
Обследование
Феномен пассивного отведения в сторону (абдукция) по Патрику и Кубису в положении лежа на спине
Пациент лежит на спине. Терапевт стоит лицом к ступням пациента у правого края кушетки на уровне таза пациента. Левой рукой терапевт фиксирует левое бедро пациента с вентральной стороны. Правой рукой терапевт захватывает пра
вый коленный сустав паци-
ента с медиальной стороны. Правая нога пациента согнута таким обра-
зом, что ступня правой ноги находится рядом с коленом левой ноги. Затем терапевт медленно отводит согнутую ногу пациента в сторону (в абдукцию). Для проверки левого крестцово-подвздошного сустава терапевт становится с левой стороны кушетки и проводит абдукцию аналогично. Оцениваются в сравнении сторон амплитуда и ощущение конеч-
ного напряжения движения. Ограниченная амплитуда движения и повышенное конечное напряжение указывают на возможные функциональные нарушения в крестцово-подвздошном суставе на соответствующей стороне. Следует особо отметить, что это обследование дает достоверный результат, если тазобедренный сустав не имеет нарушений подвижности.
Пассивная аддукция согнутых ног в положении лежа
Пациент лежит на спине ближе к правому краю кушетки. Терапевт стоит у правого края кушетки на уровне таза пациента. Основанием большого пальца (тенаром) левой руки терапевт фиксирует таз пациента у правой передней подвздошной ости. Левой рукой терапевт ведет согнутую в бедре под прямым углом правую ногу пациента в аддукцию. Это движение заканчивается, когда рука терапевта, фиксирующая таз пациента, почувствует, что таз пациента начинает также перемещаться вслед ноге. Для обследования противоположной стороны терапевт становится с левой стороны и проводит аналогичное движение. Оцениваются в сравнении сторон амплитуда и конечное напряжение
проведенного движения аддукции. Если крестцово-подвздошный сустав не имеет повреждений, согнутую ногу пациента можно переместить за пределы срединной плоскости. Ограниченная амплитуда движения и четко ощущаемые твердость и конечное напряжение указывают на функциональное нарушение в крестцово-подвздошном суставе на обследуемой стороне.
Лечение
Мобилизация методом пассивной аддукции согнутой ноги в положении лежа
Пациент лежит на спине ближе к правому краю кушетки. Терапевт стоит у правого края кушетки на уровне таза пациента. Основанием большого пальца (тенаром) левой руки терапевт фиксирует таз пациента у правой передней подвздошной ости. Правой рукой терапевт держит согнутую в тазобедренном суставе под прямым углом правую ногу пациента в положении свободно достигнутой аддукции. Своей грудной клеткой терапевт упирается в согнутую ногу пациента и просит его надавить с небольшой силой на грудь терапевта в направлении, противоположном аддукции, и выдержать это поло-
гие- 36.	жение в течение 15 секунд. Затем терапевт
просит пациента расслабить напряжение, и сам приводит ногу в достигаемое вновь положение аддукции. Повторение нажатия ноги на грудь терапевта исходит каждый раз из того положения, которое было получено в результате аддукции. Для устранения функционального нарушения крестцово-подвздошного сустава процесс нажатия и аддукции повторяется от трех до пяти раз.
Пружинящая мобилизация верхней и нижней частей сустава в положении лежа на боку
Пациент лежит на правом боку, ноги немного согнуты в коленных и тазобедренных суставах, руки под головой. Для лечения верхней части левого крестцово-подвздошного сустава терапевт сидит позади пациента на уровне его коле
Рис. 37.
ней, лицом к голове пациента. Большой палец правой фиксирующей руки терапевта лежит на верхней части крестцовой кости пациента непосредственно у крестцово-подвздошного сустава. Мобилизируюшая левая рука терапевта упирается из вентрального направления в переднюю левую подвздошную ость таза пациента. Терапевт располагает свои предплечья в одну линию друг против друга так, чтобы они образовали с туловищем пациента прямой угол. Для мобилизации терапевт с небольшой силой, очень медленно, ритмично, с задержкой движения на 3 секунды сжимает свои руки в направлении друг к другу.
Для лечения нижней части сустава терапевт сидит также позади пациента, но на уровне его талии и лицом к ступням пациента.
Большой палец левой фиксирующей руки терапевта лежит на верхушке крестцовой кости. Моби-лизирующая правая рука терапевта упирается из вентрального направления в левую переднюю подвздошную ость таза пациента. Терапевт устанавливает свои руки в одну линию друг против друга и сжимает их с небольшой
силой, ритмично в направлении друг к другу. Особенно эффективно действует мобилизация в обеих частях сустава, если ритмичное мобилизационное давление в конце каждого повтора внезапно прекращается, так что возникает эффект раскручивающейся пружины.
ГЛАВА 5.
ОРТО-БИОНОМИЯ
5.1.	Введение в теорию
Орто-биономия является самостоятельной формой мануальной терапии с широким спектром различных видов мягких мануальных лечебных техник. Манипуляции в орто-биономии безболезненны и безопасны при соблюдении следующих основополагающих правил:
•	лечение никогда не должно вызывать неприятных, а тем более болезненных ощущений;
•	его никогда не следует форсировать;
•	выполнять лечение необходимо только в направлении рисунка функционального расстройства, а не наоборот.
На методы лечения, используемые в орто-биономии не распространяются многие противопоказания из других методов. С целью диагностики рекомендуется сделать рентгеновский снимок того отдела позвоночника, на который пациент предъявляет жалобы, хотя это и не является необходимым условием лечения.
5.2.	Объяснение понятий
Лечебное действие данной техники основано на целенаправленной стимуляции механизмов автокоррекции биомеханики системного уровня. Основная область применения — лечение расстройств опорно-двигательного аппарата. Особенность орто-биономии состоит в том, что вместе с основными видами лечебных техник, имеющими четкую структуру, используются прогрессивные виды техник для компенсации функциональных и энергетических дисбалансов и снятия соответствующих блокировок, использующих в работе субъективный уровень отношений между пациентом и врачом. Слово «ortho*, происходящее из греческого языка, означает «пря-4 Зак. 13
мой, вертикальный, правильный», а биономия (от англ. Ыопоту) может быть переведено как «закономерность жизни». Таким образом, орто-биономия означает: «делать в соответствии с законами жизни» или «лечить в соответствии с законами жизни».
Основатель орто-биономии, англо-канадец Паулс, после защиты диссертации на звание «доктора остеопатии» очень интересовался мягкими видами лечебных техник, в частности, разработанными канадцем Джонсом техниками спонтанного снятия остеопатических нарушений с помощью целенаправленного укладывания пациента, т.е. так называемыми позиционными техниками. Джонс открыл новый принцип возникновения и лечения нарушений при лечении пациента с тяжелым нарушением L2. Применение всех видов остеопатических лечебных техник не привело к улучшению состояния этого пациента, страдавшего тяжелыми и длительными болями. Джонс пришел, в конце концов, к мысли, что участь пациента можно, пожалуй, облегчить, если попытаться вместе с ним найти наиболее безболезненное положение тела на ночь. К его удивлению, оптимальное положение было связано с сильным изгибом позвоночника и поворотом таза. Когда же через некоторое время пациент вернулся из лечебного положения в прежнее, боли его больше не беспокоили. Произошла как бы самокоррекция нарушения. Приведение других пациентов с таким же самым Ё2-нарушением в эту позицию давало каждый раз такой же положительный результат.
Анамнез пациентов указывал на то, что повреждение, в большинстве случаев, возникло при значительно более экстремальной осанке, чем та, которая наблюдалась при позиционном лечении пациентов. При моделировании экстремального положения тела пациенты не ощущали боли. Только при выпрямлении проявлялись болевые симптомы. Мышечное напряжение противодействовало при этом всякому дальнейшему выпрямлению из экстремального положения. Новое принятие этого экстремального положения, иногда даже с легким превышением его границ, удержание в позиции и медленное, расслабленное возвращение приводят к коррекции. Джонс разработал модели рисунков нарушения подвижности суставов, соответствующую этим наблюдениям. На протяжении многих лет работы он искал и нашел соответствующие разновидности позиционной техники. Диагностика и определение соответствия различных позиций тела конкретным нарушениям облегчаются с помощью специфических миофасциальных индикаторных точек. Эти точки, по мнению Джонса, способны дать более четкую информацию, чем неясные болевые жалобы пациентов.
Позиционирование Джонса стало важнейшей основой орто-биономи-ческих видов техники. Для удобства систематизации Паулс разделил различные остеопатические и собственные, созданные на их основе, виды техники на «фазы», или ступени развития. Классическая остеопатия соответ
ствует фазе 1, прочие мягкие техники и мобилизация — фазе 2, позиционирование и другие особые формы — фазе 3. В то время как Джонс понимал свой метод позиционирования, как интегральную часть остеопатии, Паулс сделал своей работой шаг вперед. Дальнейшее развитие различных разновидностей техники, в частности, введение легкой компрессии, позволило сократить минимальную продолжительность лечения с 90 секунд (Джонс) до продолжительности менее 60 секунд (Паулс).
Паулс объяснил терапевтические принципы, лежащие в основе позиционной техники еще более радикально, чем Джонс. Он нашел подтверждение этих принципов в последующих ступенях развития своей работы. Соответственно этому Паулс дал в начале своему методу название «Phased reflex techniques*. Анализируя проделанную работу и полученные результаты, Паулс обнаружил, что он ввел новую модель лечения, которую уже невозможно было ограничить рамками понятия остеопатия, т.е. новые лечебные техники можно было отнести к 4-й фазе.
С 1976 года Паулс обучал своим методам под названием орто-бионо-мия. Поначалу она распространилась на северо-западе США. Самостоятельные общества орто-биономии существуют сегодня в США (работающие также на Канаду и Австралию), в Швейцарии, во Франции и в Германии. Обучение этим методам и их практика организованы во многих других странах.
5.3.	Принципы орто-биономии
Важнейшие принципы лечения орто-биономии заключаются в следующем:
/. Найди для пациента приятное положение.
2.	Иди в направлении от боли к хорошему самочувствию.
3.	Иди вместе с телом и усиливай обнаруженную при обследовании модель,
4.	Уважай восприятие и реакцию своего пациента.
5.	При проведении лечебного воздействия физические усилия терапевта должны быть минимальными.
Основу данного терапевтического метода составляет концепция Паулса о взаимовлияниях внутреннего «понимания* и «непонимания*, т.е. путаницы. Он говорит: «Травмы, болезни и конфликты чувств, как постоянно неосознанно накапливаемая вредная масса, являются результатом того, что я называю «непонимание*, Орто-биономия позволяет привести пациента к «пониманию*, для того чтобы он, основываясь на этом понимании, мог реагировать адекватно и не зависеть от привычек и комплексов. Конечно, речь здесь идет не об осознанном или выражен
ном словами понимании. Оно практически всегда подсознательно и, при определенных условиях, может восприниматься как внутренний голос. Это «понимание» по своей природе свойственно каждому из нас, если мы свободны от страха и других энергетических блокад». Представленные здесь основополагающие мысли Паулса четко указывают на то, что возникшие из практического опыта остеопатические виды техники и опорные точки орто-биономии не изолированы друг от друга. Они хорошо согласуются с концепциями метода Фелъденкрайза, неорайхианс-кими направлениями терапии (телесно ориентированными видами психотерапии) в смысле холистического (целостного) понимания здоровья. Умозрительная модель «непонимания» или «путаницы» как существенной причины воздействий, приводящих к функциональным нарушениям и болезням, оказалась полезной в практической работе.
Каждая функциональная сфера, так же как и функциональные цепи, имеют в организме определенное количество контрольных и компенсационных механизмов. Какой-либо симптом может быть выражением абсолютной перегрузки и повреждения компенсационных механизмов, например из-за тяжелой травмы, или указывать на недостаточность регуляторных механизмов. Логично предположить, что процессы компенсации и регуляции имеют смысл лишь в том случае, если организм «знает», как он может достичь состояния оптимальной регуляции и активно поддерживать этот процесс. Если же это управление нарушено, или «запутано», то это может привести к проявлению субклинических возбуждений. Наряду с уже упомянутым сигналом перегрузки компенсационных механизмов, симптом может быть частью наилучшей в данный момент компенсации, выражением вторичного равновесия (см. ниже), либо остатком приспособления к повреждению, которое было необходимо в прошлом. Тело больше не знает, как оно может физиологически наиболее оптимально компенсировать нагрузку или оно не может вспомнить о прежнем оптимальном решении подобной проблемы.
5.4.	«Гомеопатический» путь орто-биономии
Аллопатический подход с его попыткой прямого устранения симптома сталкивается В вышеназванных случаях с трудностями. При этом совершенно не затрагивается значение эмоциональных факторов, сомато-эмо-циональных блокад. Орто-биономия идет другим путем. Если то состояние, которое мы обнаруживаем у больного при обследовании, имеет биологический смысл, исключая, естественно, последствия тяжелых травм с разрушением ткани, то трудно найти объяснение тому, почему же мы должны предпринимать что-либо против имеющейся модели. Исходя из рисунков нарушения подвижности, зафиксированных при обследовании,
эти модели доводятся до конца (так называемый принцип анфолдинга1 или развертывания), а чаще всего даже несколько гипертрофируются. В сокращенной мышце через дальнейшее сокращение происходит расслабление, неправильное положение сустава исправляется путем перехода границ неправильного положения. Следует понять, что болезненные изменения уже указывают направление решения проблемы. Другими словами, то же самое лечится тем же самым, т.е. его имитацией. По этой причине орто-биономию называют «гомеопатией мануальной медицины». Инициация саморегуляции через усиление имеющейся модели быстро приводит к хорошим терапевтическим результатам, а также имеет дополнительное физиологически обучающее преимущество: организм реорганизует сам себя, то есть находит свой собственный индивидуальный путь к улучшению функции. Этот процесс несет в себе элемент обучения, позволяющий надеяться, что терапевтические результаты могут сохраняться организмом лучше, ремиссия продлится дольше, чем в случае лечения методами классической мануальной терапией. Непременное требование воздействовать без боли и стремиться к расслабленности предотвращает проявление ситуационно фиксируемых ноцицептивных рефлексов. В процессе лечения хронических расстройств можно постоянно наблюдать, как использование методов ортобиономии последовательно избавляет больного от различных комплексных нарушений.
5.5.	Фазы орто-биономии (по Паулсу)
Фазы 1—3 см. выше.
Фаза 4
В рамках данного руководства представлены только виды техники из 4-й фазы. Она отличается активностью врача и абсолютной, либо относительной, пассивностью пациента. Большая часть используемых здесь видов техники применяется статически и со структурной ориентацией. Врач выполняет позиционирование и удерживает его в течение какого-то времени. Пациент остается при этом совершенно пассивным. Во время применения изометрических и изотонических, активных и послесеансовых видов техники задается точно определенная последовательность движений, которую необходимо выдерживать. В данном случае лечебная работа с больным предопределена структурными и функциональными представлениями остеопатии.
1 См. главу 2, раздел «Техники обследования и лечения».
Фаза 5
Во время проводимых сеансов позиционной техники, Паулс наблюдал, как с каждым сеансом пациенты все более и более тяготели к выполнению собственных спонтанных движений. Когда же он поддался этим движениям и даже поддержал их, он смог установить, что тем самым заметно улучшалась функциональная интеграция, сокращалась продолжительность сеансов и повышалась успешность терапии. Масштаб этих движений может быть минимальным или очень обширным. Активность и пассивность сменяются от врача к пациенту. Врач оказывает всего лишь поддержку. Он создает помощь, позволяющую произойти легкому, спонтанно возникшему движению. Лечебные техники 5-й фазы применяются практически на основе разновидностей техник 4-й фазы. Помимо этого существуют специальные виды техники 5-й фазы, направленные на глаза или на уши (как соматотопия для позвоночника). Существенный вклад в понимание и расширение концепции 5-й фазы сделала американская преподавательница орто-биономии Кэйн. К сожалению, полученные Кэйн результаты и значение 5-й фазы для психосоматических аспектов картины жалоб выходят за рамки данного руководства. Для нас, как лечащих врачей, чрезвычайно важным является то условие, что мы должны максимально, насколько возможно, освободиться от представлений о том, как должно выглядеть спонтанное движение. Особенно это касается шейного отдела позвоночника. Вы можете наблюдать спонтанные движения, которые могут заставить Вас беспокоиться: «Сейчас он свернет себе шею, такое никогда до хорошего не доводит». Как раз в этот момент очень важно, чтобы Вы оказали поддержку и не прервали спонтанное движение пациента своими активными действиями, «спасая» его. Спонтанное движение никогда ему не повредит. Напротив, сделанное Вами прерывание движения может причинить существенный вред.
Фаза 6
Если темой 4-й фазы была структура, а темой 5-й фазы — движение, то сущность 6-й фазы состоит в энергетической работе с аурой. Энергетические концепции терапии распространены, прежде всего, в восточной медицине: Нади в индийской аюрведической медицине или Чи в традиционной китайской медицине. Во время применения техники 5-й фазы Паулс постоянно ощущал, что его субъективное тонкое восприятие движения пространственно расширялось и в некоторых случаях шло в других направлениях, чем фактическое движение под его руками. Когда он в соответствии с правилами орто-биономии поддавался этому движению и поддерживал его таким образом, чтобы оно завершилось, то снова можно было наблюдать сокращение продолжительности сеанса. Кроме того, дополнительно удавалось лечить картины жалоб, которые ранее не
поддавались лечению. Эти эффекты он объяснил воздействием орто-биономии на ауру, энергетические составляющие организма. Если уже 5-я фаза не поддается объективации, то в еще большей степени это касается 6-й фазы. Содержание обучения этим фазам в меньшей степени направлено на передачу различных видов техники лечения, а в большей степени — на упражнения для изучения и обострения собственного субъективного восприятия движения и энергии. Самой большой проблемой для начинающего специалиста является недоверие к собственному восприятию и са-мосуггестии. Насколько легки виды техники 4-й фазы, настолько же увеличивается трудность изучения продвинутых фаз, имеющих огромное значение в практическом применении.
Фаза 7
Фаза 7 представляет собой дальнейшее развитие фазы 6 на более высокой ступени абстракции.
5.6.	Требования к терапевту
Эффективность орто-биономии в значительной степени зависит от способности врача почувствовать субъективные механизмы взаимодействия терапевта и пациента, а также применить их в лечебном процессе. Недостаточно овладеть только мануальными видами техники и механически их воспроизводить.
Правидыювь^ранньй1тайлаоа(^юмеюпвремени) длягшчалаиокончаниясеанса
Взаимодействие врача и пациента в орто-биономии имеет сильно выраженную личностную окраску (это также относится ко всем случаям тактильного контакта с пациентом). Контакт с пациентом требует его внутренней готовности. У пациента должно быть достаточно времени для того, чтобы настроиться на прикосновение. Слишком быстрый телесный контакт может быть воспринят как нежелательное вторжение в личную сферу, и вызвать реакции испуга или защиты, а также негативно воздействовать на результаты лечения. Реакция защиты развивается в большинстве случаев на уровне подсознания. Представьте себе ситуацию, что Вы находитесь в автобусе в качестве единственного пассажира. Вас, конечно же, смутило бы такое обстоятельство, когда на следующей остановке в автобус вошел бы пассажир и, не говоря ни слова, быстро бы сел рядом с Вами. Не существует закона, который запрещал бы ему это сделать, но Вас, тем не менее, его действия привели бы в замешательство. При лечении больного, взаимоуважение имеет еще большее значение. Врач имеет право прикоснуться к больному лишь в
том случае, если он, так сказать, получил на это разрешение. Конкретных рекомендаций здесь дать невозможно. Оптимизм внушает то обстоятельство, что исходя из опыта, врач со стажем всегда выбирает правильный или как минимум почти правильный момент времени. Так же как и начало, так и окончание контакта с пациентом должно происходить не резко и внезапно, а осмотрительно, бережно. Рекомендуется сообщить пациенту, с чего начинается сеанс и когда он заканчивается. Чем более интенсивным и длительным был сеанс, тем осторожнее должно происходить его прерывание.
Правильное качество прикосновения
В идеале, телесный контакт должен быть различным по мягкости, жесткости, сдержанности или энергичности, в зависимости от пациента. Многие люди хотели бы различных по жесткости или мягкости прикосновений в зависимости от их собственной чувствительности на различных участках тела. В любом случае необходимо избегать болезненных ощущений при прикосновениях. Формулировка вопроса к пациенту никогда не должна быть такой: «Так больно?» На вопрос о боли, ответ пациента, скорее всего, будет такой: «Ничего, терпимо». Поэтому, значительно лучше было бы спросить: «Вот так приятно?»
Телесное восприятие пациентов часто настолько плохо развито, что они с трудом могут почувствовать разницу между «безразлично» и «неприятно». Наряду с грубостью при проведении манипуляций, как неприятные ощущения могут восприниматься колебания и неуверенность врача. Они передаются пациенту и препятствуют необходимому расслаблению.
Правильный выбор места
Для полноценного сеанса орто-биономии, в принципе, не играет особой роли, с какого участка тела будет начато лечение. Почти всегда оправдано классическое остеопатическое начало лечения с атланто-окципитального перехода или со ступней. Идеальным для определения начала терапии является «exploration of movement patterns» (исследование моделей движения). Не имеет смысла упорно бороться с каким-то одним рисунком нарушения подвижности, не отзывающимся на лечение для того, чтобы «выжать» результат. Возможно, что в данном случае Вы имеете дело с вторичным нарушением, о котором мы говорили выше. В таких случаях рекомендуется обратить внимание на другой участок тела, который, возможно, кажется Вам не столь важным, и продолжить лечение там.
Внутренняя готовность терапевта
Требование внутренней готовности и аутентичности (подлинности, достоверности) терапевта требует дополнительного объяснения. Врач,
принимающий неприятного для себя пациента с профессионально-дружественной улыбкой на лице, находится в опасной ситуации отправки двойных (имеется в виду невербальных) посылок своему пациенту. И он делает это тем сильнее, чем более он, как врач, находится под воздействием профессиональных табу. Эти табу известны всем со студенческой скамьи: «Ты должен одинаково относиться ко всем пациентам, ты не должен считать какое-либо тело отталкивающим, ты не имеешь права воспринимать ни одного мужчину и ни одну женщину, которых ты лечишь, сексуально привлекательными». Конфликты между собственной чувственной реальностью и требованиями профессиональной этики врача приводят к внутренним напряжениям, которые неизбежно воспринимаются пациентом. На Вашу двойную посылку: «Я считаю тебя отвратительным, но делаю вид, что могу тебя терпеть» он отвечает: «Ты можешь делать что угодно, но я не верю ни одному твоему слову». Этот коммуникативный акт происходит очень быстро и, как правило, на первой консультации, естественно, в невербальной форме, и в большинстве случаев, у обоих партнеров на подсознательном уровне. В данном случае происходит отточенная игра в «путаницу», которая способна весьма существенно нарушить субтильный процесс реорганизации пациента или даже еще более усилить симптомы заболевания. Решение проблемы не может состоять в том, чтобы Вы, как терапевт, переживали во всей полноте всю гамму возможных чувств в отношении пациента. Прежде всего, Вы должны признаться себе в том, что же Вы чувствуете на самом деле. Уже само это признание может способствовать существенному снятию напряжения. Для отражения нежелательных чувств терапевту требуется затратить большое количество энергии. Вспомните, у Вас наверняка бывали пациенты, после которых Вы чувствовали себя как «выжатый лимон». При достижении необходимой внутренней ясности терапевту становится значительно проще найти решение этих проблем в соответствующей форме. Одной из возможностей является, так называемый, терапевтический договор, или соглашение, в котором лечащий врач и пациент ясно определяют свои ожидания и возможности по отношению друг к другу. Как правило, это может быть устное соглашение о том, чтобы после одного или двух сеансов принять решение, желают ли обе стороны продолжать совместную работу. Такая прямота и ясность часто имеют положительные психологические и физические последствия, даже если в процессе лечебной работы возникают конфликты и неприятные чувства. Люди, профессионально оказывающие лечебную помощь, в большинстве случаев отвергают это чувство, если с ними происходит то же самое. Если в одном из таких случаев пациент задает прямой вопрос, важно, чтобы ответ тактично подтвердил его ощущение. Конечно же, Вы не должны отвечать: «Да, я Вас терпеть не могу!» Вместо этого Вы могли бы выбрать приблизительно такую формулировку: «Я не могу так ответить на этот вопрос. Это связано как с Вами, так и со мной и, возмож
но, является важным указанием для нашей дальнейшей работы. Я предлагаю Вам попробовать провести один или два сеанса и затем решить вместе с Вами, как мы поступим дальше». Уже сама форма ответа может стать разрядкой в сложных отношениях. Вам не нужно притворяться, а Ваш пациент почувствует, что он и его ощущения воспринимаются серьезно. В идеале с обеих сторон снимаются сильные эмоциональные защитные барьеры и обе стороны могут лучше включиться в терапевтическую ситуацию. В противном случае следует прервать контакт и тактично посоветовать другое лечение.
В заключение следует подчеркнуть, что все вышеупомянутые табу, действующие во всех лечебных профессиях и служащие защите пациента, действуют без ограничений. Пациенты должны быть уверены в том, что ими не злоупотребляют в эмоциональном, сексуальном, либо в материальном отношении.
5.7.	Виды лечебных техник в орто-биономии
Орто-биономия пользуется многими видами лечебных техник, известными в других направлениях терапии и модифицирует их в соответствии со своими собственными правилами.
Позиционирования — являются видами техники удержания и освобождения, используемые не специфически, без привязки к конкретным анатомическим структурам.
Post-techniques (послесеансовые виды техники) служат общему расслаблению и, в особенности, интеграции результатов лечения.
Изометрические и изотонические виды техники используются как противопоставление общепринятой схеме лечения. Врач, к примеру, оказывает воздействие в направлении контрактуры, в то время как пациент оказывает сопротивление в противоположном направлении.
Exploration of movement patterns (исследование модели движения) служит быстрому получению картины физического состояния и одновременно служит началом сеанса.
Точки Чэпмэна или нейролимфатические рефлекторные точки, скорее, пожалуй, соматотопы, открытые и исследованные американским остеопатом Чэпмэном. Вместе с орто-биономией в лечебных и диагностических целях эти точки используют также в остеопатии и кинезиологии.
Краниальная терапия в орто-биономии представляет собой энергетически ориентированный вид техники. Черепная механика, учение о которой подробно представлено в классической краниосакральной терапии, не играет здесь практически никакой роли.
С целью лучшего понимания следующей главы необходимо объяснить значение следующих англоязычных понятий, распространенных в специальной литературе: «lesion* и «release*. Слово «lesion* следует понимать, как нарушение. Под этим понимается всякое патологическое состояние ткани независимо от того, касается ли это болезненных изменений в мягких тканях или блокировки (ограничение подвижности) сустава и т.д. Понятие «release* мы переводим как освобождение. Освобождение (release) означает снятие имеющегося ранее нарушения (lesion). В дальнейшем мы будем использовать русскоязычные термины.
5.8.	Практическая часть
Шейный отдел позвоночника
Краткие анатомические сведения 1
Шейный отдел позвоночника состоит из семи позвонков, считая в краниально-каудальном направлении. С функциональной точки зрения, в некоторых случаях, 1-й и 2-й шейные позвонки относят к суставам головы. Дело в том, что 1-й и 2-й шейные позвонки существенно отличаются по своей форме от всех других позвонков. Они являются единственными позвонками, между которыми отсутствует межпозвоночный диск.
Atlas
1-й шейный позвонок, Atlas, расположен прямо под основанием черепа и имеет очень большие поперечные отростки. Название Atlas заимствовано из греческой мифологии, в которой упоминается о великане, держащем мир на своих плечах и руках. В отличие от всех остальных позвонков, Atlas не имеет тела позвонка (corpus vertebrae), а образует кольцо foramen двумя мощными massae later ales, каждый из которых имеет с краниальной и каудальной стороны сагиттально расположенные суставы. В краниальном направлении расположена эллипсовидная, с четко выраженной вогнутостью, и в некоторых случаях не полностью разделенная на две части, суставная борозда для суставных бугорков затылочной кости — fovea articularis superior. Этот сустав позволяет совершать наклоны вперед и назад — так называемое кивательное движение. Этому движению способствует незначительная выраженность остистого отростка 1-го шейного позвонка. Каудально расположенная суставная поверхность для соединения с processus articularis axis приближенно напоминает окружность. Вместе с малой, слегка вогнутой суставной бороздой на дорсальной поверхности вентральной дуги она по-
' Достаточно хорошо изложено в соответствующей литературе.
зволяет совершать вращательное движение 1-го шейного позвонка по отношению к Axis. В то время как поперечные отростки 1-го шейного позвонка массивно выражены и могут быть прощупаны между кончиком сосцевидного отростка и углом нижней челюсти, остистый отросток представляет собой лишь небольшой бугорок и не пальпируется. Первый пальпируемый остистый отросток — это отросток 2-го шейного позвонка.
Axis
На теле 2-го шейного позвонка краниально располагается конусообразный dens axis. Он вдается в foramen 1-го шейного позвонка и артикулирует там с дорсальной стороной вентральной дуги 1-го шейного позвонка. Atlas скользит вокруг этой оси по Axis. Таким образом, особенности анатомического строения первых двух шейных позвонков создают для них возможности к ротации с большой амплитудой, чего нельзя сказать об остальных пяти шейных позвонках.
Особенности биомеханики шейного отдела позвоночника
Основными направлениями движения первых двух шейных позвонков являются вращение и кивательные движения вперед и в стороны. Поэтому техника освобождения для верхне-шейного отдела позвоночника включает в себя, как правило, одну комбинацию перечисленных выше движений. Оставшиеся пять позвонков шейного отдела обладают, в определенных пределах, возможностью сгибания/разгибания, вращения и бокового наклона между двумя соседними позвонками. Техника освобождения для среднего участка шейного отдела позвоночника, в соответствии с правилами орто-биономии, включает в себя комбинацию бокового наклона и вращения. Шестой и седьмой шейные позвонки имеют более массивные и длинные поперечные отростки, чем другие шейные позвонки. Их поперечные отростки заметно выступают при виде сбоку. Длинный остистый отросток 7-го шейного позвонка при наклоне головы к груди определяется у основания шеи как выступающее округление. Суммирование возможностей движения всех шейных позвонков обеспечивает большую подвижность шеи. Одновременно и в связи с этим шейный отдел позвоночника сильно подвержен повреждениям, так как он не обладает такой «встроенной» стабильностью, какой обладают грудной отдел позвоночника благодаря ребрам, и поясничный отдел благодаря размерам позвонков и окружающим мышцам.
Неспецифические виды диагностики и техники освобождения
В связи с тем, что шея весьма сильно подвержена негативным последствиям физических нагрузок в виде травматизма, перед началом работы особенно важно очень тщательно собрать анамнез. Не следует присту
пать к работе с шеей пациента, если имеется потенциально опасное основное заболевание. Кроме того, шея является тем участком тела, который часто очень сильно инстинктивно защищен. Поэтому во время сеанса необходимо мягко и надежно поддерживать голову пациента, не сдавливая шею и не натягивая волосы. Совершайте плавные движения. Резкие или быстрые движения могут вызвать напряжение мышц у пациента и блокировать расслабление шеи. Если болезненность шеи не слишком выражена и сохраняется возможность движения, то начать лечебный сеанс можно с определения границ подвижности и принятия неспецифических расслабляющих позиций. При отсутствии относительно серьезных жалоб и ограничений подвижности, иногда бывает достаточно применить неспецифическую расслабляющую позицию для устранения этих жалоб и обеспечения возможности более свободных и безболезненных движений.
Рис. 1. Флексия.
Рис. 2. Экстенсия.
Техника 1
Мягко, и не прикладывая усилий, поверните голову пациента вправо, а затем влево. Определите, имеется ли разница в амплитуде и в легкости движения в одну и в другую сторону. Установите голову пациента в наиболее приятную для него позицию. Бережно оказывайте давление в аксиальном
направлении к позвоночнику. Удерживайте позицию в течение 10 — 60 секунд. Затем переместите голову в нейтральную позицию, и снова проведите контрольное обследование.
Техника 2
Мягко нагните голову в направлении к груди (рис.1). Верните голову обратно на кушетку и переводите подбородок в направлении потолка таким образом, чтобы задняя
часть шеи образовывала дугу. При этом поддерживайте затылок ладонью (рис. 2). Определите, какое движение происходит лучше или легче, — сгибание или разгибание. Затем снова попытайтесь найти наиболее приятное положение для головы пациента. Удержание и возврат в ней
тральное положение производится согласно описанным выше рекомендациям. В заключение еще раз выполняется контроль подвижности.
Техника 3
Медленно приведите голову пациента в позицию бокового наклона, приближая ухо пациента к его плечу. Обычно пациенты испытывают приятные ощущения, если привнести в это движение немного вращения. Вновь определите, в какую сторону движение происходит с большей легкостью. Затем найдите наиболее приятное положение. Выполните мягкую компрессию в направлении позвоночника. Удерживайте позицию в течение 10 — 60 секунд. Вернитесь в нейтральную позицию и вновь проконтролируйте это движение.
Особенности применения специфических видов техники освобождения
Если во время проведения общих лечебных техник пациент жалуется на боли или выявляются комплексные рисунки нарушения подвижности, может появиться необходимость в использовании специфических видов техники освобождения.
Для верхнего, среднего и нижне-шейного отделов позвоночника существуют различные техники лечения. Верхне-шейный отдел включает в себя атлантоосевой и атлантозатылочный суставы, а также первые два позвонка шейного отдела (С1/С2), средняя часть — следующие три (СЗ/С5), нижняя часть — последние два (С6/С7) и, как правило, верхние грудные позвонки (Tbl/Th2), которые с функциональной точки зрения большинство авторов относят к шейному отделу позвоночника.
Рекомендуется придерживаться следующего порядка при проведении лечения: вначале выполняют освобождение средней части, затем нижней и в заключение верхней. Работа ведется именно в таком порядке, потому что работать с нижними частями несколько легче. Тем не менее, может оказаться, что для Вас или для Вашего пациента более целесообразен другой порядок. Допускается экспериментировать с различными комбинациями и использовать те, которые наиболее всего подходят для Вашего пациента (см. примечания в заключение главы «Шейный отдел позвоночника, дополнительная информация о выборе позиций»). Обычно требуется провести лечение тех участков шейного отдела позвоночника, на которые имеются жалобы или в которых имеется ограничение подвижности.
Для любой области шеи действует правило: осторожно и мягко входите в контакт со специфической индикаторной точкой или точками, с которыми Вы хотите работать. Для контакта с тканью можно использовать один-единственный палец (обычно средний па
лец обладает наиболее тонкой чувствительностью) или одновременно указательный, средний и безымянный пальцы, не вызывая неприятного давления Необходимо помнить о том, что основой освобождения является позиция, а не давление на индикаторную точку.
Для того, чтобы не оказать отрицательного воздействия на дыхание или кровообращение, следует помнить, что контактные индикаторные точки шеи находятся по бокам или сзади (рис. 3).
Пальпация и определение индикаторных точек
Техника /
Бережно пальпируйте заднюю часть шеи кончиками пальцев (но только не большим пальцем) и обращайте внимание на зоны, чувствительные к надавливанию или участки мышечного гипертонуса. В пальпации задействуются боковые и задние мышцы шеи. Определите, имеются ли у Вашего пациента жалобы на болезненность при пальпации каких-либо участков шеи. Любая чувствительная, либо болезненно уплотненная зона в тканях шеи, может быть использована, как индикаторная точка при проведении техники освобождения. Следует уделить внимание таким тактильным признакам, как «узловатые уплотнения», «окоченелости», «пучкообразные отвердения в структуре ткани», «набухания»* 2, или сниженный мышечный тонус.
Техника 2
Коснитесь поперечных отростков позвонков с обеих сторон. Мягко перемещайте позвонки из одной стороны в другую. Определите ограничение их подвижности или наличие у пациента каких-либо болевых ощущений.
Специфические виды техники освобождения
Специфические виды техники освобождения для шейного отдела позвоночника представлены на примере средней его части (СЗ/С5). Освобождение верхне- и нижне-шейного отделов технически более сложное и описание этих техник в настоящем руководстве не приво-
дится;
2 В кавычках приведены оригинальные термины из специальной англоязычной литературы, которые достаточно подробно объясняют наши тактильные ощущения.
Рис. 3- Пальпация шейного отд: ла позвоночника.
Рис. 4. Техника освобождения для средней части шейного отдела позвоночника.
Исполнение
Одной рукой мягко коснитесь точки или зоны средней части шеи, которая определена Вами в качестве индикаторной точки Не прерывая контакт с индикаторной точкой, второй рукой медленно ведите шею и голову пациента, с вращением и боковым наклоном вокруг индикаторной точки, до тех пор, пока не будет получено максимальное рас
слабление тканей в области индикаторной точки и пациент не получит максимально приятного ощущения от выбранной позиции (рис. 4). Выполните легкую компрессию от макушки в направлении индикаторной точки или вдоль шейного отдела позвоночника. Убедитесь в том, что оказываемое Вами давление вызывает приятные ощущения у пациента. Позиция удерживается в течение 10—60 секунд. Затем голову следует возвратить в нейтральную позицию (нос пациента направлен в потолок), производя при этом очень нежное натяжение с целью ослабления давления. Эту последовательность действий можно использовать для всех других индикаторных точек средней части.
Примечание
Для всех позиций расслабления действует принцип: если Вы выходите за зону максимального расслабления индикаторной точки и напряжение в индикаторной точке снова усиливается — скорее всего, Вы вышли слишком далеко за границы оптимальной позиции. Возвратитесь в нейтральное положение и повторите все сначала.
Позиция должна быть приятной. Спросите у пациента, какой силы компрессия была бы для него более желательна.
5.9.	Первое ребро
Анатомия
1-е и 2-е ребро имеют особое влияние на ткани плечевого пояса и шеи благодаря мышечным и нервным связям, а также особенностям топографии сосудов. Первое ребро соединяет 1-й грудной позвонок с manubrium sterni и располагается под ключицей. Мт. scalenus anterior et medius, берут свое начало от поперечных отростков шейных по
звонков, и прикрепляются к первому ребру. М. scalenus posterior крепится ко второму ребру. Напряжение шейных мышц передается через mm. scalenus на ребра и может приводить к нарушению их подвижности. Положение ключицы по отношению к 1-му ребру делает ее восприимчивой к нарушениям, вызываемым нарушением подвижности 1-го ребра. В свою очередь, ключица отрицательно воздействует на подвижность тканей всего плечевого пояса. Мт. sternocleidomastoidei прикрепляются на ключице, осуществляя, таким образом, функциональные связи затылка с плечевым поясом и верхней частью грудной клетки.
Контрольное обследование
Положение пациента — лежа на спине, руки вдоль туловища. Кончиками пальцев мягко пропальпируйте мышцы в так называемом «V»-образном промежутке между ключицей и лопаткой. Определите участки гипертонуса и места, чувствительные к надавливанию. Если мышцы настолько напряжены, что расположенное под ними ребро больше не прощупывается, то это расценивается как указание на необходимость его лечения. Если мышцы достаточно мягкие и Вы можете прощупать расположенное под ними первое ребро, то попытайтесь войти в контакт с самим ребром. Необходимо осторожно надавить пальцами на ребро в каудальном направлении. В норме первое ребро должно слегка пружинить, не вызывая боли у пациента. Ограниченная подвижность ребра или чувствительность к давлению являются признаками, указывающими на необходимость его лечения.
Техника освобождения
Пациент лежит на спине, согнув руку в локте со стороны лечения, и поднимает ее таким образом, чтобы локоть смотрел в потолок. Одной рукой врач контактирует с первым ребром или с расположенной выше мускулатурой, а другой рукой охватывает локоть, создавая изометрическое сопротивление движению локтя.
Попросите пациента начать движение, как будто он кладет свой локоть обратно на кушетку рядом с туловищем. Одновременно с этой попыткой движения окажите движению осторожное, но твердое сопротивление. В результате рука практически остается в покое (рис. 5).
Примечание
Это не соревнование в силе. Самой часто совершаемой ошибкой является чрезмерное приложение силы, которое переносит силу мышц на всю руку, а не на плечо. Пациенту следует выполнять попытку движения лишь в той степени, в которой это необходимо для напряжения
Рис. 5. Техника освобождения для первого ребра (пальпация ребра и изометрическое сопротивление локтю).
мускулатуры плеча. Терапевту нужно прилагать силу лишь в той мере, в которой это необходимо для того, чтобы препятствовать движению.
Удерживайте изометрическое напряжение в течение 10 секунд. Затем попросите пациента медленно расслабить руку и следуйте за движением, которое пытался выполнить пациент, мягко переводя руку в направлении кушетки. Не прерывая движения, пере
ведите руку наружу в сторону и одновременно выполните легкую компрессию вдоль верхней части руки в направлении плеча (рис.6).
Рис. 6. Техника освобождения для первого ребра (перевод руки в сторону и компрессия
В конце лечения проведите контрольное обследование 1-го ребра. Если после выполнения этого изометрического упражнения не наступит освобождения 1-го ребра, попробуйте один из вариантов, описанных ниже, или следующую позиционную технику.
Вариации изометрической техники освобождения
по оси плечевого сустава в медиальном направлении), (i) — индикаторная точка
1. Изометрическое движение выполняется под
различными углами, например, когда рука приведена к телу и давление
оказывается на локоть прямо в сторону или через плечо в сторону головы.
2. Вместо изометрического используется изотоническое сопротивление. Движение похоже на изометрическую технику. В то время как пациент пытается положить локоть на кушетку, Вы, вместо того, чтобы оказывать полное сопротивление движению, даете пациенту возможность продолжать движение, оказывая, тем не менее, постоянное, незначительное сопротивление.
Освобождение через позиционирование
Пациент лежит на спине или на боку. Потяните его плечо вверх, в напраь лении уха, и выполните компрессию по оси, проходящей через ключицу в направлении плечевого сустава, в верхнюю часть грудной клетки (рис. 7 и 8).
Рис. 7. Освобождение 1-го ребра при помощи компрессии в положении на боку с приведенной к туловищу рукой.
Рис. 8. Освобождение 1-го ребра в положении на спине.
Примечание
Исполнение
Проконтролируйте состояние мышц верхнего плечевого пояса и выберите позицию, которая более всего их расслабляет. Удерживайте эту позицию в течение 10 — 60 секунд и затем проведите контрольное обследование 1-го ребра. Если с помощью этой позиции не удается добиться освобождения 1-го ребра, то следует попробовать вариации этой позиции. Например, с отставленной в сторону рукой или смещенным вперед плечом до тех пор, пока Вы не найдете позицию, при помощи которой получите желаемый результат.
Признаки освобождения
При отсутствии прочих нарушений:
•	мускулатура в надключичной области более расслаблена, чем до лечения, и ее пальпация вызывает у пациента более приятные пщущ< ния;
•	1-е ребро легче пружинит, пальпация не вызывает болезненных ощущений.
Слово «изометрически» означает та же самая (isos) длина или размер (metros). В энциклопедическом медицинском словаре Тэйбера дается следующее определение изометрического упражнения: «Сокращение какой-
либо мышцы, не сопровождаемое движением в суставе. При таком упражнении не происходит изменения длины мышцы». Понятие «изотонический» означает то же самое (isos) напряжение (tonus). Тэйбер дает такое определение изотонического упражнения: «... поддержание одинакового напряжения мышцы в сокращенном состоянии... сокращение мышцы, во время которого сопротивление движению в процессе этого движения остается постоянным».
5.10. Грудной отдел позвоночника
Краткие анатомические сведения
Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков, к которым прикрепляются ребра.
Суставы грудного отдела позволяют совершать все возможные движения: вращение, сгибание, растяжение и наклоны в стороны. Движения между отдельными смежными позвонками ограничено, однако взаимодействие всех суставов 12 позвонков придают грудному отделу позвоночника значительную степень гибкости. При сравнении " поясничным отделом позвоночника, имеющим наибольшую амплитуду движений при сгибании и разгибании, грудной отдел позвоночника имеет ее при вращении. Переход от грудного к поясничному отделу позвоночника происходит на 12 грудном позвонке. Его верхняя часть имеет суставные фасетки, характерные для грудных позвонков, нижние суставные фасетки обнаруживают признаки позвонков поясничного отдела. Этот резкий переход, от подвижных в меньшей степени суставов грудных позвонков к подвижным в большем объеме суставам поясничного отдела, делает 12-й позвонок уязвимым к нагрузкам растяжения и скручивания. При переломах позвоночника страдают, как правило, 11-й и 12-й грудные позвонки. Двенадцатый позвонок является, к тому же, самой верхней точкой прикрепления т. iliopsoas, что, вероятно, способствует склонности мышцы к хроническому гипертонусу при блокировании в области пояснично-грудного перехода.
Осмотр пациента в положении на животе
1. При пальпации рекомендуется обращать внимание на напряженные участки мышц чувствительные к давлению с обеих сторон вдоль позвоночника. Пальпация паравертебральных мышц спины проводится отступя, приблизительно, 1 см от остистых отростков.
2. Проверяется подвижность каждого грудного позвонка при помощи легкой ротации таза. Необходимо проследить прохождение ротационного движения, исходящего от таза по всей длине позвоночника.
Виды техники освобождения
Все следующие далее позиции выполняются в положении на животе. Для того, чтобы избежать неприятной перегрузки шеи пациента, он должен повернуть голову в противоположную от расположения терапевта сторону.
Верхняя часть грудного отдела позвоночника
Лечение грудного отдела позвоночника методами орто-биономии в настоящем руководстве представлено на примере верхне-грудного его отдела.
Исполнение
Врач стоит с той стороны, на которой находится индикаторная точка, и охватывает противолежащее плечо пациента за плечевой сустав. Обращайте внимание на то, чтобы не «впиваться» в плечо кончиками пальцев, а мягко касаться его ладонью.
Мягко приподнимите плечо и ведите его к точке до тех пор, пока не почувствуете, как она расслабилась и стала мягкой. При этом происходит точная настройка точки до тех пор, пока не наступит максимальное расслабление тканей. Теперь произведите мягкое давление от приподнятого плеча к точке и удерживайте позицию в течение 10 — 60 секунд. В заключение вернитесь в исходное положение и еще раз произведите пальпацию индикаторной точки на предмет ее болезненности (рис.9).
Рис.9. Техника освобождения для верхней части грудного отдела позвоночника — приподнимание противолежащего плеча пациента и давление по направлению к точке.
(+) — индикаторная точка
Примечание
В процессе работы, в зависимости от локализации индикаторной точки, может случиться так, что плечо удобнее брать с различными позициями захвата. Если Вы держите плечо сверху, снаружи, и это вызывает неприятные ощущения, можно изменить позицию и сделать зах
ват плеча снизу. Если пациент не возражает, можно захватить его согнутую руку поверх локтя и использовать верхнюю часть руки как ры
чаг для поднимания плеча. Эта позиция зарекомендовала себя как
наиболее удобная для врача. Однако часто сильное потягивание за
плечо воспринимается пациентом как неприятное.
Примечание
После каждой расслабляющей позиции, врач может сделать бережное покачивание(«го&&г'п<7») всего позвоночника для интеграции достигнутых изменений. Если в грудном отделе позвоночника не произошло
освобождения, можно попытаться получить результат приподниманием плеча, лежащего на стороне точки. Если после этого не наступит освобождение, необходимо проверить ребро, сочлененное с позвонком. Оно может препятствовать освобождению позвонка. Крайне важно то, что во время поиска приятного положения для пациента, терапевт должен принять удобное положение и для себя, так как во время проведения лечения он поднимает значительный вес и поэтому следует обращать внимание и на собственную спину. Если необходимо, терапевт может использовать подушки либо валики для поддержки позиции освобождения.
5.11. Поясничный отдел позвоночника
Краткие анатомические сведения
Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти пшвонков. Весовая нагрузка возрастает от позвонка к позвонку, сверху вниз. Размеры позвонков увеличиваются в краниокаудальном направлении, начиная с шейного отдела и до поясничного отдела. Соответственно увеличиваются межпозвоночные диски. Исходя из того, что наибольшая амплитуда движений происходит между теми позвонками, где имеются самые крупные межпозвоночные диски и наибольшие ш, площади внешней поверхности суставные фасетки, поясничный отдел позвоночника подвержен внушительным нагрузкам. По своей структуре поясничный отдел позволяет совершать высоко-амплитудные движения сгибания и разгибания, а также, в незначительной степени, бокового наклона. Фасеточные суставы поясничного отдела имек>т такое расположение, которое сильно ограничивает вращение. Несмотря на это, межпозвоночные диски поясничного отдела, наиболее подвержены травмам.
Осмотр пациента, определение триггерных точек
Поясничный отдел позвоночника имеет сильно развитую мускулатуру, поэтому иногда возникают затруднения в определении состояния позвоночника прямой пальпацией. По этой причине пользуются индикаторными триггерными точками для того, чтобы получить заключение о состоянии позвонков поясничного отдела. Триггерные точки представляют собой специфические участки с повышенной чувствительностью, расположенные на удалении от собственно места дисбаланса. Например, триггерные точки, имеющие отношение к поясничному отделу позвоночника, расположены в области таза, Подробно информацию о концепции триггерных точек Вы сможете найти в публикациях Джонса, Чэпмэна, Пруддена, Трэвела и Симмондса3 и др. При пальпации тканей врач ищет уплотнения, участки гиперто
3 Замечательное двухтомное издание Трэвелла и Симмондса есть на русском языке.
нуса, или участки с повышенной чувствительностью к давлению в указанных триггерных точках. Для того чтобы быть уверенным в том, что Вы не пропустили соответствующий чувствительный участок, необходимо обследовать поверхность шириной в три пальца вокруг указанной точки. Расслабление в области триггерной точки считается признаком правильной расслабляющей позиции. Важно помнить о том, что первично происходит не расслабление триггерных точек, а нормализация участка позвоночника. Если нарушение в позвоночнике устранено, чувствительность в триггерной точке снижается или полностью исчезает. Активная триггерная точка однозначно указывает на изменения в позвоночнике. Точное расположение триггерных точек может иметь индивидуальные отличия. Ниже представлены точки, по поводу расположения которых мнения большинства врачей сходятся. Однако в качестве индикаторной точки можно использовать всякий специфически заметный участок в непосредственном окружении указанных триггерных точек.
Ll-Триггер
Локализация: в т. iliacus medialis, на внутренней стороне передней верхней подвздошной кости, чуть выше верхней передней ости.
L1 -освобождение в положении на спине
Обе ноги пациента согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Колени слегка наклонены в ту сторону, которая должна быть расслаблена. В большинстве случаев голени слегка наклоняются в сторону, противоположную боковому наклону. С положением голеней можно спокойно экспериментировать для того, чтобы найти наиболее прият
Рис. 10. Техника освобождения для L2;
при выполнении техники для L1 бедра сгибаются несколько ближе к телу. (+с<<Яый)Т1 —триггер, (+ 4wna)L2—триггер
ное положение или то положение, при помощи которого можно достичь расслабления в области индикаторной точки. От коленных суставов, через бедра выполняется легкое давление в направлении тазобедренного сустава с последующим удержанием положения в течение 10 — 60 секунд. По возможности, контакт руки с триггерной точкой не прерывается до тех пор, пока не проявятся изменения, указывающие на расслабление ткани.
Примечание
Это стандартная позиция расслабления для L1 и L2. Техника расслабления в положении на боку в том виде, как она описана ниже, представляет собой альтернативу для тех пациентов, которым положение на спине неудобно.
L1 -освобождение в положении на боку
Колени пациента сгибаются к груди (поза эмбриона), а позиция его ног устанавливается таким образом, чтобы добиться расслабления триггера или ослабления давления. После чего необходимо удерживать положение в течение 10 — 60 секунд.
Ь2-Триггер
Локализация: непосредственно сверху или снизу паховой связки по середине воображаемой линии проведенной между передней верхней подвздошной остью и лонным сочленением.
[^-освобождение
Так же как и в случае триггера L1. Имеется незначительное варьирование, так как работа ведется с более каудально расположенной точкой. Необходимо настроить триггерную точку и выбрать позицию таким образом, чтобы добиться максимального ее расслабления. В целом, при L2 освобождении ноги согнуты в меньшей степени, чем при L1-освобождении.
ЬЗ-Триггер
Локализация: по заднему краю m. tensor fasciae latae на середине линии, соединяющей переднюю и заднюю верхние ости. Как вариант, точку можно найти на расстоянии 5 — 6 см в направлении стопы от середины гребня подвздошной кости.
ЬЗ-освобождение в положении на животе
Охватывая одной рукой spina iliaca anterior superior пациента, врач приподнимает противолежащее стороне лечения бедро и выполняет компрессию в направлении триггера. Используя триггер с целью контроля, позиция настраивается таким образом, чтобы достичь максимума расслабления в ткани и придать наиболее удобное положение пациенту. Иногда для врача и пациента более удобна такая позиция, при которой колено приподнятого бедра было бы изогнуто под углом (положение, иначе называемое как «поза лягушки»). Удерживайте положение в течение 10 — 60 секунд (рис. И).
Примечание
Это стандартная техника расслабления для L3 и L4. Альтернативная позиция расслабления в положении на спине может быть использована в том случае, если пациенту неудобно лежать на животе.
ЬЗ-освобождение в положении на спине
Рис. 11. Техника освобождения для L3 и L4. Последовательность дей-(+)-L3 —триггер, (+)-L4—триггер	ствий такая же, как при лече-
нии L1. Положение немного варьируется, так как целью воздействия является точка, расположенная более каудально. Последовательность действий для достижения расслабления см. выше. Как правило, ноги согнуты под углом не столь сильно как при расслаблении L1 и L2.
Ь4-Триггер
Локализация: посередине ягодицы несколько выше средней точки т. glutaeus maximus. Если провести прямую линию в сагиттальном уровне через точку триггера L2, то точка триггера L4 будет расположена приблизительно напротив L2.
1Л-расслабленив в положении на животе
Позиция расслабления аналогична расслаблению L3. Приподнимают бедро пациента на противоположной от триггера стороне и бережно перемещают его в направлении точки. Так как работа ведется с триггером, расположенным более каудально, позиция расслабления автоматически несколько варьируется (рис. И).
Ь4-освобождение в положении на спине
Похоже на освобождение LI —L3 с некоторой модификацией точной настройки позиции расслабления, учитывая особенности топографии триггеров.
Ь5-Триггер
Локализация: медиальнее или латеральнее spina iliaca posterior superior.
Ь5-освобождение в положении на животе
У терапевта обычно имеется возможность выбора из двух видов техники. Выбирается та, которая наиболее приятна для пациента.
•	Техника 1. Терапевт стоит со стороны активного триггера. Пациент подвигается к терапевту на край стола, после чего выводит ногу, согнутую в колене, наружу за край стола и вывешивает вниз ее под тяжестью собственного веса. Терапевт охватывает колено, свисающее вниз в направлении пола, и оказывает давление в вертикальном направлении вверх в направлении тазобедренного сустава. Если давление окажется неприятным, то ногу следует только держать, не оказывая давления (рис. 12).
Примечание
Это стандартная позиция расслабления для L5. Техника в положении на спине может применяться в том случае, если положение на животе будет неудобно для пациента. Имеется две возм< »жности без труда поддерживать свисающую ногу. Терапевт сидит на стуле рядом с кушеткой и поддерживает ногу пациента своим коленом или бедром, удерживая в положении, которое кажется пациенту наиболее приятным.
В качестве альтернативного положения можно рекомендовать такое, где терапевт стоит у края кушетки, удерживая ногу пациента за лодыжку, и поддерживает колено больного одной или двумя своими ногами (рис. 12).
Следует убедиться в том, что положение пациента на кушетке хорошо сбалансировано. Это достигается тем, что он ложится на кушетку несколько по диагонали, причем бедро, при помощи которого будет проводиться лечение, находится на краю стола, а верхняя часть тела смещена в противоположную сторону стола. Во время выведения ноги за край кушетки, следует следить за тем, чтобы колено сразу же свешивалось вниз.
NB!
Не следует тащить ногу пациента в сторону для того, чтобы не растягивать тазобедренный сустав. Также очень важно, чтобы терапевт положил ногу пациента в исходную позицию на стол. Пациент не должен активно самостоятельно возвращать ногу в исходное положение. Это условие должно обязательно выполняться.
Рис. 12. Техника освобождения для L5, поднимание свисающего бедра — «прием автомобильного домкрата».
(+)-L5 — триггер
Рис. 13. Техника освобождения для L5 — техника «ножниц*. (+) L5 — триггер
•	Техника 2. Терапевт находится на той же стороне, где расположена индикаторная точка и слегка приподнимает ногу с противолежащей стороны. При этом он охватывает ногу поверх коленного сустава, (нога может быть согнута в колене или находиться в выпрямленном состоянии) и перемещает ее к себе. При этом терапевт обращает внимание на то, чтобы при проведении процедуры не доставлять неприятных ощущений ни пациенту, ни себе. Очень важно, чтобы при поднимании ноги терапевт обращал внимание также и на собственную спину, возникновение в ней болей недопустимо (рис. 13).
Примечание
Применение техники 1 обычно более приятно для пациентов с относительно уплощенным лордозом поясничного отдела позвоночника; техника 2 более приятна для тех пациентов, которые имеют более выраженный поясничный лордоз
ЬЗ-освобождение в положении на спине
Проводится аналогично позициям расслабления LI —L4 в положении на спине. Рука, пальпирующая триггер, располагается более дорсально.
Признаки освобождения в поясничном отделе позвоночника
При отсутствии прочих нарушений:
•	триггерные точки становятся более мягкими и менее чувствительными к надавливанию;
•	восстанавливается подвижность;
•	исчезают жалобы на боли либо дискомфорт.
5.12. Sakrum
Краткие анатомические сведения
Пять крестцовых позвонков, как правило, сращены между собой и образуют таким образом сопряженную крестцовую кость. Через крест-
цово-подвздошные суставы крестец передает вес тела на тазобедренные суставы. Суставы между крестцовой костью (sakrum) и тазовыми костями (ossa ilia) — илиосакральные суставы, в соответствии с приходящейся на них нагрузкой, являются самыми большими суставами человеческого тела по размерам суставной поверхности. Раздражение этих суставов является наиболее частой причиной боли в крестцовой области. С краниальной стороны крестцовая кость артикулирует с 5-м поясничным позвонком, с каудальной стороны она соединяется с копчиком.
Контроль подвижности крестца в положении на животе 4
Общий контроль подвижности крестца выполняется в положении на животе. Терапевт мягко кладет свои руки в продольном направлении на крестец таким образом, чтобы ладонь второй руки лежала на тыльной поверхности первой кисти. Легким нажатием терапевт входит в глубокий контакт с крестцом и предлагает пациенту немедленно сообщать о малейших неприятных ощущениях, возникающих при обследовании. С целью контроля выполняются следующие движения:
•	Медленно и мягко на крестец оказывается вертикальное давление в направлении стола. Вызывает ли это движение легкое пружинящее сопротивление?
•	При хорошем пальпаторном контакте выполняется контроль вращательной подвижности крестца таким движением, как будто депопытка открыть или закрыть банку с завинчивающейся крышкой, вращая попеременно, — то по часовой стрелке, то против нее (рис. 14).
В заключение проверяется, поддается ли крестец раскачиванию в различных направлениях. Всякое одностороннее, либо полное ограничение подвижности, является проявлением бло
4 Классическая остеопатия насчитывает более десятка вариантов нарушений подвижности крестца. По мнению автора этих вариантов значительно больше, практически каждый пациент имеет спой тип нарушения. Кроме этого, вместе с крестцом необходимо лечить обе подвздошные кости, т.е весь таз сразу, ориентируясь на направление рисунков нарушения подвижности.
кирования в крестцово-подвздошном суставе. В заключение осмотра проводится пальпация точек, чувствительных к давлению или уплотненных участков над суставными щелями. Особое внимание следует направить на краниальную часть крестцово-подвздошного сустава.
Позиции освобождения
Если имеется преимущество в движении в одном направлении, например вращение вправо происходит легче, чем влево, то движение немного усиливается в том направлении, в котором оно происходит легче и затем удерживается. Обычно дополнительно выполняют легкую компрессию в направлении крестцово-подвздошного сустава. Кисти рук укладываются одна над другой в продольном направлении на крестец (рис. 14).
Освобождение через индикаторные точки
Всякий болезненный участок, либо участок с повышенной плотностью на крестце, либо на его границе может быть использован в качестве индикаторной точки. Средним пальцем одной руки пальпируется найденная индикаторная точка. Другой рукой смещают крестец описанным выше образом в направлении свободного движения. В целом, необходимо осуществлять давление на крестец в направлении индикаторной точки для того, чтобы добиться там расслабления ткани (рис. 15).
Рис. 15. Техника освобождения крестца. Движение к индикаторной точке и приподнимание бедра.
(+) — индикаторная точка
5.13. Os ilium
Признаки успешного освобождения крестца (при отсутствии прочих нарушений):
•	улучшение общей подвижности крестца;
•	сбалансированность подвижности в различных направлениях;
•	отсутствие жалоб на боли и дискомфорт в области крестца.
Краткие анатомические сведения
Os ilium (подвздошная кость) представляет собой кость, имеющую веерообразную структуру и образующую в соединении с крестцом не
сущую дугообразную конструкцию, переносящую вес тела на бедра. У взрослых имеется сращение os ilium с дорсальной стороны с os ischium (седалищная кость) и с вентральной стороны с os pubis (лонная кость). В каудальной области подвздошной кости, там, где она сращена с седалищной и лонной костью, расположена acetabulum (вертлужная впадина). С обеих сторон os ilium образует половину крестцово-подвздошного сустава. Если далее мы будем говорить о движении подвздошной кости, то мы будем говорить о движении в этом суставе. Форма таза отличается от индивидуума к индивидууму, мужской таз также отличается от женского. Принципиальное отличие мужского таза от женского состоит в том, что мужской таз более длинный и более узкий. Женский таз более широкий и более развернутый в каудальном направлении, для того, чтобы облегчить выход ребенка через родовые пути.
Исследование подвижности подвздошной кости
Os ilium может двигаться в крестцово-подвздошном суставе различным образом. Для целей орто-биономии в целом, и для упрощения контроля баланса таза достаточно сгруппировать .все эти варианты в два принципиально различные — переднее (антеральное) или заднее (по-стеральное) вращение подвздошной кости. Если Вы приводите своего пациента в позицию освобождения, зажно обращать внимание на тонкие вариации в движении, указывающие на направление, в котором движение происходит более свободно и следовать ему, С целью контроля дисбаланса подвздошной кости используются два простых теста.
Баланс Шит в тазовом кольце
Дисбаланс Шит Вы обнаружите путем сравнения расположения обеих подвздошных костей по отношению друг к другу. Для ориентации лучше всего подходят гребни подвздошных костей (crista iliaca) и задняя верхняя подвздошная ость (sina iliaca posterior superior), которые можно легко прощупать. У передне-смещенной (антеральной) подвздошной кости crista и spina iliaca posterior superior расположены выше, чем на другой стороне. При вращении Шит назад (постерально), crista и spina iliaca posterior superior расположены более каудально, чем на противоположной стороне. Обследуйте состояние таза Вашего пациента в положении лежа на животе. Для этого положите большие пальцы на cristae или spinae iliacae posteriores superiores. Если эти точки находятся на одной линии, значит, таз находится в сбалансированном состоянии (рис. 16).
Сравнение длины ног
Если одна половина таза движется антерально либо постерально, то вместе с ней движется и находящаяся в ней вертлужная впадина. Следо-
Рис. 16. Контрольное обследование таза путем пальпациии задних верхних подвздошных остей (spinae posteriores superiores iliorum).
вательно, когда ilium вращается в направлении назад, вертлужная впадина поднимается в вентральном и краниальном направлении и при этом поднимает ногу. В результате этого, при осмотре пациента возникает впечатление, что нога на этой стороне как бы короче другой. В ситуации, когда Шит движется в переднем направлении, вертлужная впадина смещается в дорсальном и каудальном направлении. Нога с этой сто-
роны кажется длиннее. Поэтому сравнение длины ног на уровне лодыжек или подошв ступней может дать предст авлепие о дисфункции газа (рис. 17).
Рис. 17. Тестирование разницы длины ног.
Примечание
Сравнение длины ног не всегда может быть надежным индикатором баланса таза. Разница в длине ног также может быть фактической разницей длины или указывать на сокращение поясничной мышцы. При неправильном расположении таза еще не известно, какая сторона является этому
причиной. Следующие тесты могут помочь определить сторону, находящуюся в неправильном положении. Возможно, что обе стороны вращаются либо в одном и том же направлении, либо в притг^опо-ложных направлениях. Стедует также помнить, что Вы можете обнаружить и смешанные признаки.
1.	Используйте на каждой стороне соответствующую технику освобождения. Сторона, которая легче движется в направлении освобождающей позиции и чувствует себя там наиболее комфортно, вероятно является поврежденной стороной. Если по движению Вы сами не можете определить это, спросите пациента, какое направление чувствуется для него лучше.
2.	Определите чувствительные места для крестцово-подвздошного сустава в области триггерных точек:
•	на расстоянии примерно 1,5 см от spina iliaca posterior superior, справа и слева;
•	на задне-верхней поверхности trochanter major;
•	у краниального края лобковой кости примерно 2,5 см в латеральном направлении лобкового сочленения (sytnphyse).
Если некоторые или все триггеры чувствительны к нажатию/давлению только на одной стороне, вероятнее всего эта сторона повреждена. Если некоторые или все триггеры чувствительны к нажатию/давлению на обеих сторонах, вероятно повреждены обе стороны.
3.	Неприятные ощущения в центре лучезапястного или голеностопного сустава могут указывать на дисбаланс Шит.
Обследуйте оба лучезапястных и голеностопных сустава на наличие неприятных ощущений. Если триггеры окажутся чувствительными к нажатию/давлению только с одной стороны то, скорее всего эта сторона и повреждена. Чувствительность с обеих сторон указывает на повреждение обеих сторон.
NB!
Как показывает практика, при коррекции таза необходимо лечить и крестец, и обе подвздошные кости практически в каждом случае.
Лечение постериорной ротации (короткая нога) в положении на животе
Согните ногу на поврежденной стороне. Слегка отведите ногу в сторону и оставьте в этом положении. Иногда этот прием называют «нога лягушки». Одной рукой на spina iliaca anterior superior а другой рукой на седалищной кости мягко вращайте Шит в постериорном направлении. Выдержите это положение 10 — 60 секунд и затем медленно отпустите. Для выполнения этой техники освобождения терапевту удобнее стоять на противоположной стороне от поврежденной Шит, слегка наклонясь над туловищем пациента (рис. 18).
Освобождение в положении лежа на боку
Пациент лежит на здоровом боку, нижняя нога выпрямлена, верхняя нога согнута. На поврежденной стороне положите одну руку на spina ilica anterior superior, другую руку на седалищную кость. Вращайте Шит в постериорном направлении 10—60 секунд, затем медленно отпустите. Эту технику расслаб-ленияудобнее выполнять, стоя за спиной пациента, лицом к его спине (рис. 19).
Лечение антериорного смещения (длинная нога) в положении на животе
Иполнение
Встаньте с поврежденной стороны. Мягко поднимите ногу пациента с этой стороны в направлении потолка, а другой рукой осуществите вращение Шит в направлении вперед. Выдержите это положение
Рис. 18. Техника освобождения постериорного смещения Шит в положении лежа на животе.
Рис. 19- Техника освобождения постериорно смещенного Шит в положении лежа на боку.
Рис. 20. Техника освобождения антериорно смещенного Шит в положении на животе.
5 Зак. 13
10 — 60 секунд, затем медленно отпустите (рис. 20).
Освобождение в положении лежа на боку
Пациент лежит на здоровом боку, нога снизу согнута, нога сверху выпрямлена. Встаньте за спиной пациента. Мягко двигайте crista iliaca от себя, одновременно смещайте верхнюю ногу назад к себе. Выдержите это положение 10 — 60 секунд и затем отпустите (рис. 21).
Признаки освобождения ilium
На освобождение os illium указывают следующие признаки:
• Crista iliaca и spina iliaca posterior superior находятся с обеих сторон на одном уровне;
Рис. 21. Техника освобождения антериорного смещения Шит в положении лежа на боку.
ноги имеют одинаковую (или почти одинаковую) длину;
триггерные точки стали безболезненными.
5.14. Посттерапевтические виды техники5
Посттерапевтические виды техники служат для того, чтобы сгладить изменения, которые наступили после лечения позвоночника или таза. Они способствуют восстановлению подвижности и представляют собой мягкие упражнения для позвоночника. Межпозвоночные диски не имеют непосредственного внутреннего кровоснабжения. Они питаются и выделяют продукты обмена посредством осмоса и диффузии. Поэтому для обеспечения нормальной функции межпозвоночных дисков необходимы движения позвоночника. Если позвоночник неподвижен, биохимические процессы в межпозвоночных дисках нарушаются, и в них развивается дистрофический процесс. Посттерапевтические разновидности техники дают возможность улучшить подвижность позвоночника и таким образом поддерживать хорошее состояние межпозвоночных дисков. В целом эти виды техники применяются после того, как терапевт поработал с соответствующей зоной позвоночника — отсюда название посттерапевтическая техника. Лечение какого-либо участка можно также непосредственно дополнить соответствующей посттерапевтической техникой. Некоторые посттерапевтические виды техники, особенно для затылка можно также применять в качестве обследования перед терапией. В частности, можно использовать посттерапевтические виды техники для тестирования ограничений под, ижности. Поскольку многие из этих видов техники включают в себя мобилизацию позвоночника, их используют только после того, как позвоночник расслаблен с помощью ранее проведен
5 Описание непосредственно самих техник в настоящем руководстве не приводится.
ных техник. Как и для других орто-биономических видов техники для посттерапевтических действует правило — они должны проводиться приятным для пациента способом. Поскольку эти виды техники приводят в движение именно межпозвоночные диски, они не могут использоваться для пациентов с серьезными заболеваниями (повреждениями) межпозвоночных дисков. При серьезных повреждениях, таких как грыжа межпозвоночного диска, нельзя применять эти виды техники для соответствующего участка позвоночника.
Движения, применяемые в посттерапии, относятся к естественным движениям здорового позвоночника. Однако для очень напряженного неподвижного позвоночника даже небольшие движения могут быть экстремальными. Продвигаться вперед следует медленно, учитывая готовность тела к движениям, не принуждая его к движению, которое может стать для него травматичным.
ГЛАВА 6.
СЕГМЕНТАРНОЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ
6.1.	Введение в теорию
Сегментарное позиционирование' — функциональное направление мануальной медицины предложено автором настоящего руководства для мягкой и безопасной коррекции позвоночника.
Соматическая дисфункция сегментарного уровня, в зависимости от особенностей биомеханики, может проявляться смещением позвонков относительно друг друга. Симметричные смещения позвонков имеют, как правило, травматический генез и могут сопровождаться нарушением целостности фиброзного кольца, межпозвонкового диска и суставов (как вариант — спондилолистез L4 либо L5 при остеохондрозе). Проводить на этих сегментах какое-либо мануальное воздействие нежелательно из-за риска усиления нестабильности. Разумнее было бы ограничиться противовоспалительной терапией (при наличии выраженного болевого синдрома) и методами локальной миофиксации.
Наиболее часто на практике встречаются, так называемые, асимметричные смещения позвонков. Эти нарушения подвижности возникают, вероятнее всего, вследствие нейрометамерной дисфункции различного генеза1 2 , приводящей к нарушению сегментарной иннервации мышц, входящих в систему так называемой аутохтонной мускулатуры, или обозначаемой иначе, как т. erector spinae. Эта мускулатура проходит дорсально вдоль всего позвоночного столба, от таза до черепа. Отдельные мышцы ее образующие в зависимости от места начала и прикрепления, относятся к различным группам:
1 Зарегистрированное название.
2 Это может быть ирритация из экстравертебральных очагов через соматические и вегетативные нервные связи, либо из пораженных остеохондрозом структур позвоночника.
Состоит из мышц, которые прикреплены к следующим друг за другом поперечным отросткам шести верхних грудных позвонков и доходят до поперечных отростков второ-го-пятого шейных позвонков (С2/С5—D1/D6). Другая часть этой мышечной группы имеет свое начало на поперечных отростках 3 — 5 грудных позвонков и 3-х нижних шейных позвонков, и прикрепляется на голове (C5/D5-TMstoid).
К этой группе относятся мышцы, которые тянутся от остистых отростков к поперечным отросткам. Они берут свое начало у остистых отростков третьего-пятого или пер-вого-шестого грудных позвонков и прикрепляются на поперечных отростках первого и второго шейных позвонков (Cl /C2tn®2su-D4/D692in).
Следующая группа мышц начинается на остистых отростках трех верхних грудных позвонков и четырех нижних шейных позвонков и прикрепляется на prozessus mastoi-deus (сосцевидный отросток височной кости, его можно прощупать на затылке за ухом) C4D3spin-mastoid.
Мышцы интерспинальной группы соединяют друг с другом каждый остистый отросток шейного отдела позвоночника, и таким же образом — каждый остистый отросток поясничного отдела позвоноч
Рис. 1.
Интпертрансвер-салъная группа.
Рис. 2.
Спинотрансверсальная группа.
Рис. 3.
Интерспинальная группа.
Рис. 4.
Трансверсоспиналъ-ная группа.
ника. Кроме этого они пролегают между первым, вторым и третьим грудными позвонками, а также между двенадцатым грудным и первым поясничным позвонками. На других позвонках они отсутствуют (Cl/D3spin and D12/L5spi«).
Эта мышечная группа располагается от крестцовой кости до шейного отдела позвоночника. Ее отдельные мышечные волокна проходят от каждого поперечного отростка к остистому отростку позвонка, находящегося ниже (Clspm-C2/C3 transv...L5spin-S )
Теоретически, с учетом структуральных особенностей позвонков и межпозвоночных суставов, все возможные диагностические критерии смещений достаточно подробно изложены в руководстве Л. Ф. Васильевой (1999), см.таблицу:
Таблица 1
Направление смещения тела позвонка	Визуальные и пальпаторные признаки	Рентгенологические признаки
Вентрально с сохранением параллельности суставных плоскостей	Контуры дорзальной поверхности запавшие, вентральная ступенеобразная деформация, остистый отросток (ОО) углублен, уменьшенных размеров	Уменьшение размеров вышерасположенного позвонка
Дорзально с сохранением параллельности суставных плоскостей	Выбухание дорзального контура, дорзальная ступенеобразная деформация, размеры ОО увеличены	Увеличение размеров вышерасположенного позвонка
Краниально равномерно*	ОО западает, смещен к вышерасположенному, удален от нижерасполо-женного	МП и МО равномерно увеличены
Каудально равномерно*	ОО выступает, приближен к нижерасположен-ному и удален от вышерасположенного	МП и МО равномерно уменьшено
Вентрокраниально * *	ОО смещен кверху и уменьшен в размерах, дорзальный контур сглажен	МП и МО вверху уменьшено
Дорзокаудально * *	ОО смещен книзу, дорзальный контур выбухает	МП и МО снизу уменьшено
Продолжение табл. 1
Направление смещенш тела позвонка	Визуальные и пальпаторные признаки	Рентгенологические признаки
Флексия	00 смещен вверх, выпуклость дорзального контура	Тело позвонка увеличено в вертикальном размере, 00 увеличен в объеме и смещен вверх
Экстензия	00 приближен к нижележащему отростку углублен и уменьшен в размерах, межостистое расстояние сверху увеличено	Тело позвонка увеличено в вертикальном размере, ОО смещен книзу и уменьшен в размерах
Латерально вправо	00 смещен вправо, без изменения расстояния между отростками	Вертикальный размер тела позвонка не изменен
Краниально-латеральное вправо	ОО смещен вверх и вправо, приближен к вышележащему	Увеличены межостистые (МО) и межпоперечные (МП) расстояния, ступенеобразная деформация вертикальных контуров
Каудально-латеральное вправо	ОО приближен к соседним и выбухает на стороне смещения	Уменьшены межостистые (МО) и межпоперечные (МП) расстояния, ступенеобразная деформация вертикальных контуров
Латерофлексия вправо	Выпуклость верхнего контура 00 смещена вправо, а нижнего — влево	Тело позвонка увеличено в вертикальных размерах, поперечные отростки смещены и уменьшены в размерах
Дорзолатеральное вправо	Расстояние между ОО не изменено	Тело позвонка увеличено в объеме, нарушена (расширение) конгруэнтность дугоотростчатых суставов
Вентролатеральное влево	00 смещен латерально, углублен по дорзальному контуру	Тело позвонка уменьшено в объеме, нарушена конгруэнтность в дугоотростчатых суставах
Продолжение табл. 1
Направление смещение тела позвонка	Визуальные и пальпаторные признаки	Рентгенологические признаки
Ротация вправо	ОО смещен влево, углублен	Уменьшены поперечные размеры тела, левый поперечный отросток уменьшен, ОО смещен влево
Флексия с латеральным смещением влево	ОО смещен вверх, дорзальный контур выпуклый	Все размеры тела позвонка увеличены, ОО смещен вверх
Экстензия с латеральным смещением вправо	ОО смещен вниз и вправо, увеличены физиологические изгибы позвоночника	Все размеры тела позвонка уменьшены
Латерофлексия вправо с вентральным смещением	ОО наклонен вправо, образует на уровне верхней части ступенеообраз-ную деформацию, усилен лордоз и уменьшен кифоз	МП расстояние слева увеличено, справа — уменьшено
Латерофлексия влево в сочетании с дорзальным смещением	ОО наклонен влево, смещен вниз, образует ступенеобразную деформацию верхней частью влево, дорзальный контур выпуклый	Все размеры тела позвонка увеличены
Ротация вправо с каудальным смещением	ОО смещен влево и вниз, углублен, расстояние между вышележащим ОО увеличено	Размеры правой половины тела увеличены, а левой половины — уменьшены, горизонтальные размеры уменьшены
Ротация влево в сочетании с краниальным смещением	ОО смещен вправо и вверх,углублен	Размеры правой половины тела уменьшены, а левой половины — увеличены, тело смещено вверх
Флексия в сочетании с латерофлексией влево и ротацией вправо	ОО смещен вверх, влево и дорзально, задний контур выбухает	МП размер слева увеличен, а справа — уменьшен
Продолжение табл. 1
Направление смещения тела позвонка	Визуальные и пальпаторные признаки	Рентгенологические признаки
Флексия в сочетании с латерофлексией вправо и ротацией влево	ОО смещен вправо, вверх	Нарушена конгруэнтность, параллельность переднего и заднего контуров тела
Экстензия с латерофлексией вправо, ротация влево	ОО смещен вниз и вправо, дорзальный контур углублен	МП расстояние слева уменьшен, МО расстояние увеличено
Экстензия с латерофлексией влево, ротация вправо	ОО смещен книзу и влево, сливаясь с нижерас-положенным, дорзальный контур сглажен	МО и МП расстояние внизу уменьшено, асимметрия вертикальных размеров межсуставных щелей
Флексия с латерофлексией вправо и ротацией вправо	ОО смещен вправо, кра-ниально, задний контур выбухает	МП расстояние слева внизу меньше, а справа внизу — больше, МО вверху — увеличено
Экстензия с латерофлексией вправо и ротацией вправо	ОО смещен вниз и влево, задний контур углублен	Тело позвонка увеличено в горизонтальных размерах, МП расстояние слева и справа неравномерное, МО расстояние снизу уменьшено
Знаком * отмечено положение, характерное для грудного и поясничного отделов позвоночника.
Знаком ** отмечено положение, характерное для шейного отдела позвоночника.
Что же касается методов коррекции, то в практике классической мануальной терапии и физиотерапии делается попытка излечить нарушение через деблокирование суставов, растягивание напряженных мышц и связок, а также посредством тренинга идеальной схемы движения. Результаты этого лечения часто впечатляют. Основой этой практики является, так называемая «аллопатическая» точка зрения, с ориентацией на теоретически идеальную картину состояния позвоночника, таза и конечностей. Настройка под этот идеал «оптимальной структуры и функции» в некоторых случаях является просто необходимой, однако она достаточно проблематична. В зависимости от образования, терапевтического направления и школы, представления практикующего специалиста о том, какое состояние биомеханики чело
века считать идеальным, варьируются в довольно широких пределах. Если раньше доминировала статически-механическая точка зрения, то сегодня все большее значение придается функции. На примере позвоночника легко можно продемонстрировать некоторые противоречия, с которыми вынуждены бороться те виды терапии, которые ориентированы на идеальный тип. В любом анатомическом атласе можно найти изображение идеального позвоночника, но в действительности, на практике, автор этих строк не видел ничего подобного. Достаточно единодушно и, как само собой разумеющееся, большинством практикующих специалистов принимается то обстоятельство, что для позвоночника и паравертебральной мускулатуры целью лечения должны быть достижение состояния осевой симметрии. Вопреки этому, в ряде обследований у новорожденных и грудных детей Buchmann обнаружил многочисленные асимметричные функциональные состояния. Может ли редкий случай симметрии быть идеалом? Ввиду разделения функций правой и левой руки у человека и ориентированных на это трудовой и повседневной деятельности симметрия осевого органа не может быть ни нормой, ни идеалом. Изменения в опорно-двигательном аппарате, воспринимаемые организмом как нарушения, такие как повышение мышечного тонуса, сокращение сухожилий, автоматизация нефизиологического хода движения — являются, в сущности, нормальными компенсационными реакциями организма. Цель этих компенсаторных реакций очевидна — защита организма или сведение к минимуму затрат силы, энергии или внимания для осуществления движений. Повышение мышечного тонуса усиливает резистентность организма к возможным механическим повреждениям, способность сухожилий сокращаться, а фасций — склеиваться способствует стабильности суставов и уменьшает активную статическую работу. Быстрое привыкание больного к нефизиологическим движениям, таким как, разгрузочная хромота, возникающая при повреждении связок коленного сустава, помогает создать с помощью механизма автоматизации движения свободу для переработки других сенсорных впечатлений. Щадящая осанка и необычные положения суставов, изменение которых вызывает болевые ощущения через ноцицептивные механизмы, также имеют свое биологическое значение.
В значительно большей степени для нас представляет интерес, какой функциональный механизм необходим для приспособления к повреждениям, и каковы границы терпимости осевого органа к изменению нагрузки. Большое количество вариантов, происходящих из разницы между индивидуумами, и комплексность проблемы приводят к необходимости создания упрощенной умозрительной модели «оптимальных» структур и функциональных движений, что само по себе уже достаточно сложно, в качестве рабочей основы для того, чтобы вообще сделать возможной целенаправленную работу. При использовании сегментарного позиционирования эта умозрительная модель становится не целью лечения, а имеет свое значение в диагностике.
Современная мануальная терапия делает акцент на функциональной работе и пытается приспособиться под индивидуальные рисунки нарушения подвижности у каждого отдельного пациента.
Очень медленно происходит изменение парадигм, в смысле дополнения классических методов. К сожалению, эти дополнения не играют пока значительной роли в общей массе мануальных методов лечения позвоночника при сравнении их со всеми остальными методами. Наряду с другими здесь следует указать такие виды лечебных техник, как ПИР (постизометрическая релаксация), позиционирование по Джонсу, меридианная терапия по Бранду с работой над суставами в свободном направлении и методы краниосакральной терапии, которые уже рассматриваются с их стороны как методы аутсайдеров.
Рис. 5.
6.2.	Практическая часть
Нами был разработан и успешно внедрен в практику метод сегментарного позиционирования, основанный на механизмах аутокоррекции биомеханики системного уровня и нейро-мышечного контроля суставов и тканей, преимущественно на метамерном уровне. Если сравнить амплитуды всех возможных вариантов смещений позвонка в 3-х плоскостях, приводящих, в итоге, к его спиралевидному движению, то окажется что доминирует ротационная компонента вокруг вертикальной оси, а также флексия либо экстенсия вокруг фронтальной оси. Этот феномен объясняется, скорее всего, особенностями строения и функционирования паравертеб
ральной мускулатуры и плоскостей межпозвоночных суставов. Па практике, достаточно достоверно, путем пальпации остистых отростков удается определить латеральную девиацию остистою отростка (соответственно — ротационное смешение позвонка в противоположную сторону), а также его положение во флексии либо экстенсии. Делается это следующим образом: пациент располагается на кушетке в положение на животе; терапевт пальпирует остистые отростки одновременно шестью пальцами обеих рук (рис. 5), либо указательным и средним пяльцами, расставленными в зпде буквы V , пальцы рук направлены друг к другу (рис. 6).
Рис. 6.
При пальпации обращают внимание на латеральную девиацию остистого отростка от условной срединной линии, проведенной в кранио-каудальном направлении через верхушки большинства остистых отростков. Далее, пациенту предлагают сделать глубокий вдох, а затем выдох, при этом обращают внимание, в какую фазу дыхательного цикла латеральная девиа
ция остистого отростка увеличивается, а в какую — уменьшается. Биомеханика позвоночника такова, что поясничный отдел при вдохе выполняет флексию, а при выдохе — экстенсию. В грудном отделе все происходит наоборот: при вдохе — экстенсия, а при выдохе — флексия. Для целей предлагаемого метода сегментарного позиционирования достаточно знать направление латеральной девиации остистого отростка позвонка, а также фазу дыхательного цикла, в момент которого происходит еще большая девиация этого остистого отростка. Основная задача лечения — довести до логического завершения рисунки нарушения подвижности смещенных позвонков. При этом происходит сближение мест прикрепления спазмированных паравертебральных мышц на стороне девиации остистого отростка. Последовательность нейрофизиологических процессов происходящих, при этом, на метамерном уровне можно упрощенно изобразить следующей схемой:
[сближение мест прикрепления сокращенной мышцы] => [уменьшение афферентации из мышечных веретен и аппарата Гольджи] => [снижение активности альфа-мотонейронов в спинном мозге] => [снижение тонуса исходно спазмированной мышцы] => [результат — уменьшение болевого синдрома, репозиция позвонка]
Обычно при составлении плана лечения могут возникать некоторые проблемы3:
1.	Во многих случаях терапевт не может с точностью установить, какие из смещений позвонков носят компенсаторный характер для поддержания стабильности всей биомеханической цепи, и является ли обнаруженный вариант компенсации наилучшим решением какой-либо дисфункции.
3 Это является проблемой всей мануальной медицины, а не только описываемого направления сегментарного позиционирования
Мнимая оптимизация локальной ситуации может негативно отразиться на других регулирующих кругах. Это может быть возможной причиной того, что во многих случаях, после проведенного лечения, снова происходят рецидивы симптоматики.
2.	Образование вторичного равновесия в связи с первичным нарушением также может ввести нас в заблуждение. Нарушение не исправляется, а организм создает вокруг нарушения вторичную вспомогательную функцию с целью его компенсации. Впоследствии могут проявиться воздействия, негативно сказывающиеся на функциональном состоянии, которое можно будет снять только с устранением основного нарушения, но не лечением отклонений вторичного равновесия. Этот феномен идентичен нарушениям, возникающим при невралгиях, когда локальное лечение может привести к усилению симптомов. Поэтому коррекция смещенных позвонков, без учета вышеописанных моментов, в ряде случаев, может привести к усилению болевого синдрома.
3.	Через привыкание организм воспринимает патологическую ситуацию как нормальную. Ряд рефлекторных механизмов, например, таких как установочный рефлекс, контролируют это «нормальное состояние». При растяжении привычно сокращенной мышцы, особенно если неверно выбрано время лечебного воздействия, от Гольджи-аппарата этой мышцы в структуры нервной системы немедленно поступает информация: «произошло активное растяжение мышцы, противодействие!» Ответом на движение из привычной нормы является движение в противоположном направлении к этой, ставшей уже патологической, «норме». Это-происходит особенно часто, если затрагиваются ноцицептивные рецепторы. Движение, вызванное необдуманным воздействием терапевта или даже форсированное движение из «объективно патологической» ситуации, но субъективно воспринимаемой как «нормальной» к «объективно физиологической» ситуации, часто вызывает противоположную реакцию, вплоть до резкого обострения. С этих точек зрения следует критически рассматривать терапию, идущую до границ боли. Почти всегда организм интерпретирует боль как опасность или повреждение, и вызывает соответствующие этому защитные рефлексы.
Дать какие-то конкретные советы очень непросто. Минимальные рекомендации по тактике построения лечебного сеанса можно свести к обязательному вовлечению в лечебный процесс основных ключевых зон позвоночника и диафрагм4. Очень много зависит от личного опыта специалиста, проводящего лечебный сеанс и индивидуальной реакции пациента на проводимое лечение. На время самого терапевтического сеанса терапевт должен постараться, по возможности, отключить мысли об
4 Описание диафрагм и их лечение см. в главе «Краниосакральная терапия».
идеальном симметричном положении позвоночника и проводить работу без теоретических установок нацеленных на достижение идеальной биомеханической схемы тела. В противном случае, сложно будет уделить должное внимание оценке механизмов индивидуальных компенсаторных приспособлений. А как раз они и требуют основного внимания терапевта.
Рассмотрим на примере дисфункции L4 — L5 коррекцию позвонков поясничного отдела позвоночника. Предварительно проводится ориентирующее обследование, чтобы не пропустить серьезное заболевание. Определение нарушений подвижности позвонков проводится одним из вышеописанных методов (см. рис. 5 и 6). Положение пациента — лежа на животе, голова повернута в сторону от терапевта. Чтобы не вносить путаницу с терминами dextra et sinistra (т. к. начинающий специалист может просто встать не с той стороны), договоримся обозначать направление девиации остистых отростков следующим образом — «от себя» либо «к себе». Допустим, в нашем случае имеется латеральная девиация остистого отростка L4 в направлении «к себе» от условной срединной линии, проведенной в краниокаудальном направлении через верхушки большинства остистых отростков. Рекомендуется отметить это смещение стрелкой на коже при помощи шариковой ручки, смежные остистые отростки, в нашем случае — L3 и L5 отмечаем крестиками. Затем мы просим пациента глубоко и медленно вдохнуть и выдохнуть. При этом мы отмечаем для себя, в какую фазу дыхательного цикла девиация остистого отростка от срединной линии увеличивается — т.е. мы дополнительно учитываем флексионный либо экстенсионный компонент смещения. Пусть в нашем случае это будет момент выдоха. Итак, суммируем: остистый отросток смещен «к себе» (соответственно, тело позвонка ротировано «от себя»), смещение усиливается на выдохе (следовательно, тело позвонка находится в экстенсии).
Лечение с позиций сегментарного позиционирования заключается в логическом завершении имеющегося рисунка нарушения подвижности — необходимо еще дальше ротировать тело позвонка при помощи смещения его остистого отростка «к себе», при этом, учитывая его положение в экстенсии, проводить это смещение в момент выдоха. Коррекция проводится в два этапа. Исходим из того, терапевт располагается на той стороне пациента, где остистый отросток L4 смещен в направлении «к себе». Первый этап проводится следующим образом: каудально расположенная рука терапевта большим пальцем мягко подпирает остистый отросток L5, а ладонь — крестец, в направлении «от себя»; краниально расположенная рука терапевта проводит мягкую ротацию туловища пациента в направлении «к себе» за вентролатеральный край реберной дуги (рис. 7).
Рис. 7.
Рис. 8.
Движения рук мягкие, низкоамплитудные и проводятся одновременно в противоположных направлениях. Пациент, при этом, совершает медленные и глубокие вдохи и выдохи. В момент выдоха пациента наше движение рук медленно усиливается, в момент вдоха — наши руки останавливаются на достигнутом уровне и выполняют преднапряже-ние. Вс его необходимо провести 8—10 таких циклов движения.
Перед проведением второго этапа лечения терапевту необходимо занять поло-ж< ние с другой стороны пациента, так, чтобы стрелка на коже напротив L4 указывала в направлении «от себя». Большой палец кра-ниально расположенной руки терапевта подпирает остистый отросток L4 в направлении стрелки (рис. 8).
Кисть каудально расположенной руки терапевта мягко охватывает таз пациента с противоположной стороны за spina iliaca anterior superior. В момент выдоха пациента руки терапевта одномоментно совершают мягкое низкоамплитудное противонаправленное движение: за таз — ротация «на себя», остистый отросток L4 — «от себя >, в направлении стрелки. Количество циклов движения — 8—10. В завершение лечения проводится контрольное обследование, как указано на рис. 5 и 6.
Коррекция остальных отделов позвоночника методом сегментарного позиционирования проводится по аналогичному принципу, разница лишь в использовании тех или иных рычагов.
Примечание
При лечении методом сегментарного позиционирования вместо дискретного смещения позвонка во время дыхания можно использовать фун-
кциональную технику Recoil (техника отдачи или отпружинивания). Как это делается, мы рассмотрим на том же примере со смещением L4:
Терапевт располагается на той стороне пациента, где остистый отросток L4 смещен в направлении «к себе». В исходной ситуации смещение усиливается на выдохе. Каудально расположенная рука терапевта большим пальцем мягко подпирает остистый отросток L5, а ладонь — крестец, в направлении «от себя»; краниально расположенная рука терапевта проводит мягкую ротацию туловища пациента в направлении «к себе» за вентролатеральный край реберной дуги (рис. 7). Движения рук мягкие, низкоамплитудные и проводятся одновременно, в противоположных направлениях. В момент выдоха пациента наше движение рук медленно усиливается до упругого барьера, а в момент вдоха — терапевт резко убирает свои руки. Затем проводится лечение на другой стороне. Процедура проводится однократно, но при необходимости ее можно повторить. Обычно, в результате проведения лечения наблюдается нормализация положения смещенных позвонков и, уменьшение болевого синдрома.
По поводу нейрофизиологических механизмов техники отдачи четких и единогласных мнений пока не наблюдается. По нашему мнению, механизмы лечебных эффектов локализованы, преимущественно, на ме-тамерном уровне. Соматические проприоцепторные нейроны осуществляют рецепцию в соединительной ткани, в сосудистых бассейнах надкостницы и замыкают короткие спинномозговые рефлекторные дуги. Целенаправленная стимуляция проприорецепторов связочного аппарата и надкостницы при проведении лечения ведет к нормализации мышечносвязочного тонуса и купированию боли.
Какую из предложенных техник применить — решает врач, исходя из своих знаний, опыта и приоритетов, а также состояния пациента в каждом конкретном случае.
6.3.	Локальная миофиксация
Проблема нестабильности5 позвоночно-двигательного сегмента является достаточно актуальной. Возникает эта нестабильность, по-видимому, вследствие потери межпозвонковым диском своих упругих свойств из-за остеохондроза (на рентгеновском снимке это проявляется псевдоспондилолистезом, при более грубой патологии — спондилолистезом), а также при ряде других заболеваний, приводящих к несостоятельности фиксирующего аппарата позвонков. Нестабильность, очень часто, сводит на нет все усилия практикующего специалиста, использующего различные мануальные техники для лечения вертеброгенных болевых синдромов.
5 Не рекомендуется путать с гипермобильностью — компенсаторной реакцией на функциональное блокирование соседнего ПДС.
Особенно часто это случается при использовании директных или прямых манипуляций на позвоночнике, т. е. направленных против симптома.
Путей решения этой проблемы несколько. Достаточно хорошо зарекомендовали себя периостальная стимуляция и фармакологическая терапия, направленная на улучшения метаболизма хрящевой и соединительной ткани (Румалон*, Вобэнзим*, аскорбиновая кислота и т.д.).
Автором настоящего руководства был предложен способ физической реабилитации при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента* и успешно апробирован на группе больных хронической люмбаль-гией. В основе предложенного метода лежат мышечно-энергетические техники, использующие трансверзоспинальную и интерспинальную мускулатуры (описание этих мышц есть в предыдущей главе), применяемые больными в процессе самолечения.
Порядок проведения процедуры следующий:
1.	предварительно определяется направление латеральной девиации остистого отростка (или отростков) на уровне поясничного отдела позвоночника, а также его положение во флексии либо в экстенсии вышеописанным способом, причем, обращают внимание на ту фазу дыхательного цикла, во время которой остистый отросток стремится вернуться в нормальное положение;
2.	из исходного положения на животе, пациенту предлагают ритмично поднимать прямую ногу, на стороне противоположной смещению остистого отростка, в дорсальном направлении. Этот дорсальный подъем ноги пациент сочетает с вдохом либо выдохом, в зависимости от того, в какой момент дыхательного цикла остистый отросток смещается к срединной линии, т.е. в нормальную позицию;
3.	упражнение назначают по следующей схеме — 3 цикла по 8 —10 дорсальных подъемов за один подход, ежедневно, по возможности, несколько подходов в день, раз в неделю осуществляют контрольный осмотр пациента.
Примечание: если имеется противонаправленная девиация остистых отростков, к примеру, L4 — налево от средней линии, a L5 — направо, то упражнение проводят с двух сторон, по очереди.
Предложенный способ лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента является безболезненным и безопасным, не требует специального оборудования и финансовых затрат, позволяет на ранних этапах заболевания начинать проведение реабилитационных мероприятий.
— Зарегистрированное название.
ГЛАВА 7.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЛЮМБАЛЬГИЙ МЯГКИМИ МАНУАЛЬНЫМИ ТЕХНИКАМИ
Среди различных вариантов болевых вертеброгенных синдромов наиболее распространенной клинической формой является боль в нижней части спины — БНЧС. Этот вариант вертеброгенной люмбальгии, называемый в общемировой практике Low Back Pain («боль внизу спины», англ.), относящийся к рубрикам дорсопатий МКБ-Х (индекс М54.5), характеризуется болевыми ощущениями в пояснице, крестце и крестцово-подвздошной области, иррадиирующими в ягодицы и (или) ноги с одной или двух сторон. В структуре причин обращаемости за врачебными консультациями БНЧС занимает 2-е место после острых респираторных инфекций и приводит к весьма значительным потерям трудоспособности. Число пациентов, страдающих люмбальгией, увеличивается с возрастом, достигая уровня 50% и более среди лиц старше 60 лет. В то же время, БНЧС — наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет. Не менее 60 — 90% населения испытали её хотя бы один раз. Общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной патологией в конце 90-х годов достигли в США около 12 млрд, долларов в год, что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих.
Согласно положениям медицинской биомеханики, Пояснично-крестцовый отдел позвоночника является физическим центром тяжести, испытывающим основные статико-динамические силовые нагрузки. Психосоматическая медицина определяет его как центр оси, на которую проецируются широкий круг социально-психологических проблем. Восточная медицина связывает данную зону с энергетическим центром организма. Тем самым, мультидисциплинарные исследования данной проблемы выводят БНЧС в число ключевых вопросов современной медицины, требующих особого внимания специалистов различного профиля — неврологов, ортопедов, психологов, физиотерапевтов.
С целью определения клинической эффективности современных вариантов мягких мануальных техник нами были проведены наблюдения у 154 больных с хроническими БНЧС в возрасте от 26 до 47 лет, из них 79 женщин, 75 мужчин. Давность болезни составляла в среднем 7,4+ 1,8 лет. Выраженный вертебральный болевой синдром при обращении отмечен у 35%, умеренный — у 65% больных. У 54 % больных преобладающими были мышечно-тонические, у 33 % — нейро-дистрофические, у 13 % — вегетососудистые проявления рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза. Признаки неоптимальногого двигательного стереотипа, бытовые и профессиональные статико-динамические перегрузки в анамнезе выявлялись у 100%, переохлаждение — у 25%, острые и хронические психотравмы — у 34% пациентов.
Клиническая картина БНЧС была представлена в 3 основных клинических вариантах. У 34% больных выявлялись клинико-неврологические признаки спондилогенных люмбалыий, у 48% — миофасциальных поясничных болевых синдромов, у 18% люмбальгия проявлялась в структуре пси-хогенно обусловленных соматоформных расстройств.
Спондилогенные болевые синдромы имели различия в зависимости от преобладающего характера структурных нарушений. У 14% наблюдались клинические проявления патологии дугоотростчатых суставов. Выявлялись локализованные боли с проекцией в крестец и ягодицы, ограничение движений во все стороны, анталгический наклон, рентенографичес-кие признаки ограничивались начальными проявлениями поясничного остеохондроза. У 12% определялись боли, обусловленные спондилолистезом. При этом выявлялась локальная боль, носившая центрированный характер, без четкой иррадиации. Выявлялся поясничный лордоз, пальпаторный симптом ступеньки, особенно хорошо спондилолистез выявлялся, естественно, при рентгенографии в косой проекции. Все случаи носили стабильный характер. У 8% выявлялись клинические проявления дисковых грыж, с линейными болями, иррадиирующими по задней либо задне-боковой поверхности бедра, ограничение движений и соответствующей анталгической позой. Неврологическая симптоматика присутствовала в виде выраженного симптома Лассега. По данным рентенографии специфические признаки не выявлялись.
Миофасциальные люмбальгии наблюдались преимущественно в виде миотонического strain-синдром (дословно — напряжение). В зависимости от локализации напряжения определялись местные боли с максимальной точкой в зоне приоритетного мышечного или связочного гипертонуса. При гипертонусе многораздельных мышц (18%) поясничные боли имели двухсторонюю паравертебральную локализацию, при вовлеченности подвздошно-поясничных мышц (16%) носили латерализован-
ный характер, при напряжении межостистой связки (14%) — центрированы по отношению к позвоночнику. Соответственно наблюдались ограничения объема движений в позвоночнике, с анталгическим наклоном или без него; В большинстве случаев симптомы натяжения и рентгенологические признаки не выявлялись.
Соматоформные расстройства (18%) проявлялись в виде постоянных, неопределенно описываемых, но психологически тяжело переносимых болей в пояснице, мало зависящих от положения тела, и типичных зон иннервации поясничного отдела позвоночника. У больных выявлялись тревожно-фобические, депрессивные, обсессивные и прочие невротические проявления, свидетельствующие о выраженном психогенном компоненте люмбалгии.
Для уточнения функциональных нейрометамерных взаимосвязей между позвоночными двигательными сегментами (ПДС) использовалась автоматизированная система компьютерного нейрометамерного анализа (НМА), разработанная автором. Тестирование с помощью НМА позволяло верифицировать наличие нейро-вегетативной дисфункции метамеров и с помощью специального алгоритма осуществлять подбор соответствующих сегментарных зон при проведении сеансов мануальной коррекции и аппаратной физиотерапии.
Наряду с методикой НМА проводилась регистрация интенсивности болевого синдрома (по визуальной трехбалльной шкале), а также у части больных по шкалам Дартмутского болевого опросника, показателей до-лорометрии (вусл. ед., по Креймеру), объема активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночника. Рассчитывался также индекс мышечного синдрома (ИМС) по Салхнову-Хабирову с выделением 3-х степеней тяжести мышечного синдрома: 1 — легкая — до 8 баллов: 2 — средняя — от 9 до 15 баллов; 3 — тяжелая — более 16 баллов.
Рентгенографически у 54 % больных отмечалось сужение межпозвонковых щелей в L-отделе, псевдоспондилолистезы, незначительное склерозирование замыкательных пластинок. Выраженность остеодистрофи-ческих нарушений в отдельных ПДС по данным рентенографии лишь у 42 % больных клинически соответствовало локализации и интенсивности поясничной боли.
Все наблюдаемые больные были разделены методом простой рандомизации на 3 группы, в зависимости от варианта проводимого лечения.
Больным основной группы (п=61) лечение проводилось по разработанной нами схеме, использующей мягкие мануальные техники, на курс — 6 — 8 сеансов. Основу лечения составляла комбинация методик краниосакральной остеопатии, сегментарного позиционирования, орто
биономии и элементов мышечно-энергетической терапии для осуществления локальной миофиксации по предложенному нами способу. В сеансе, тем самым, интегрировались мануальные техники центрального, сегментарного и локального уровней воздействия. Центральному уровню соответствовали приемы сомато-эмоционального релиза, нейромечпамерному — приемы сегментарного позиционирования; локальному — мышечно-энергетические техники.
Лечебный комплекс больных группы сравнения (п=53) дополнялся процедурами биорезонансной вибростимуляции (БРВС) от аппарата «БРС-2М» в режиме «3», с помощью насадки «А», паравертебрально в области D12-S4 по лабильной методике и стабильно, при БРВС-пункту-ре, с ориентацией насадки «Б» по миогенным триггерным пунктам пояснично-крестцовой области и каналам V, VB, GI, TR, Т и Е (по 2—3 мин на пунктурную зону), общая экспозиция сеанса — до 15 — 20 мин, на курс 8—10 процедур. Перед курсом БРВС на основании данных НМА индивидуально подбирались клинико-топические варианты лечебных сеансов, пространственно ориентированные на определенные зоны воздействия.
Больным контрольной группы (п=40) проводилась традиционная комплексная мануальная терапия (массаж поясничного отдела позвоночника, периостальный и точечный массаж, постизометрическая релаксация, индиректная мобилизация). На курс — 6—8 сеансов.
Результаты и обсуждение
Уровень интенсивности боли по 3-балльной шкале у наблюдаемых больных с ХЛ составил до лечения 1,8 - 0,5 балла, показатель долоро-метрии по А.Я. Креймеру — 4,3 1 0,8 усл.ед. При исследовании активных движений в поясничном отделе позвоночника исходный объем ан-тефлексии (расстояние от кистей до поверхности пола, при сгибании) составил 13,1—1,9 см, ипсилатерофлексии («скольжение» руки по боковой поверхности бедра, на стороне ограничения движения) — 5,1 - 0,5 см. Патобиомеханические нарушения проявлялись в виде сглаженности поясничного лордоза и слабости мышц передней брюшной стенки (80%), анталгического сколиоза 1 — 2 ст. ( у 85% ипсилатерального, у 15% — контрлатерального), тазовых асимметрий (100%). По данным НМА основная патологическая зона (максимальное значение анизотропии электропроводимости) у 7,9 % больных регистрировалась в зоне позвонков С0-С1, у 7,9 % - L3, у 7,9% - S1, у 10,5 % - L1, у 13,2 % - С7, у 13,2 % — ТЬ4, у 15,8 % — L4, у 15,8 % — L5. У 7,8 % пациентов подобные максимумы в зоне L4 или L5 сочетались с пиками повышенной электропроводимости в зонах позвонков С6, Th3, ТМ2, S2 и S3. Тем самым, основная зона ирритации регистрировалась в зоне поясницы. Причем у лиц разного пола, возраста, также ряда клинических форм
БНЧС наблюдались достаточно характерные нейрометамерные профили параметров НМА. Если у мужчин был четкий ирритативный пик в области поясничных нейрометамеров, у женщин он сочетался с подобным максимумом на уровне шейно-грудного отдела (рис. 1).
Рис. 1.
Возрастные изменения коррелировали с общей сглаженностью профиля, что особенно было заметно у лиц пожилого возраста и рассматривалось как признак снижения центральной и сегментарной нейровегетагибкой активности. Спондилогенные БНЧС (рис. 2) сопровождались пиками на уровнях ключевых ПДС, что отражает, на наш взгляд, существенные нарушения биомеханики позвоночника и роль жестких структурных связей в их генезе. При сочетании БНЧС с выраженными невротическими проявлениями наблюдалось преобладание максимума анизотропной проводимости в верхне-шейных сегментах, а также в грудных метамерах, имеющих связи с plexus Solaris (рис. 3).
После проведения лечения проводился контроль эффективности терапевтических мероприятий по сумме объективных клинических при Жаков. У 91% больных основной группы ТТ становились более мягкими при пальпации и менее чувствительными ( в контроле — у 54%). Боль и ощущение дискомфорта в области поясничного отдела позвоночника исчезли у 82% (в контроле — у 56%). В таблице 1 представлены данные динамики основных клинических признаков ХЛ — выраженности болевого синдрома и объема активных движений.
0,30
спондилогенные формы БНЧС
0,20
0,10
0,00
Рис. 2.

Рис. 3.

Сравнительный анализ эффективности, проведенный спустя 14 — 16 дней от начала лечения, показал, что по всем изучаемым показателям у больных, в лечении которых использовались мягкие мануальные техники, отмечалась более выраженная положите пиная динамика клинических симптомов БНЧС-синдрома. В основной группе (после курса мягких техник) со «значительным улучшением* завершило лечение 74 % больных, с «улучшением» — 22 %, «без перемен» — 4%, в группе сравнения (после курса
мягких техник в сочетании с сеансами БРВС) — 82%, 16%, 2%, в контрольной группе (после проведения традиционной мануальной терапии) — 54 %, 40 % и 6 % больных, соответственно.
Таблица 1
ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЛЮМБАЛЬГИЯМИ
Клинические симптомы (п-40)	Контрольная группа (п-61)	Основная группа (п-53)	Группа сравнения
Боль ( по 3-балльной шкале,	1,8 ±0,5	1,9+ 0,3	2,0+ 0,4
в усл.ед.)	0,4 ±0,03*	0,2 + 0,01*	0,3 + 0,01*
Антефлексия (см)	12,2 + 1,8 9,3+ 0,8	13,9+1,2 5,5+ 0,8*	12,8+1,2 5,5+ 0,8*
Ипсилатерофлексия (см)	5,4+ 0,6 7,4+ 0,8	5,9+ 0,4 16,4 + 1,1*	5,6+ 0,5 15,4 + 1,1*
Долорометрия по Креймеру	4,2+ 0,8	4,7+ 0,6	4,7+0,6
(вусл. ед.)	2,0+0,3*	1,9 + 0,2*	0,9 + 0,3*
Индекс боли по шкале	0,92 + 0,05	0,95 + 0,02	0,98 + 0,04
Дартмутского болевого опросника (в усл. ед.)	0,84 0,05	0,74 + 0,05*	0,77 + 0,04*
Индекс мышечного	9,8+ 1,4	9,6+ 0,8	10,0 + 0,9
напряжения (в усл. ед.)	7,8+ 0,9	5,8+ 0,9*	5,0+1,2*
Примечание: I ряд строки — исходные данные, II ряд строки — данные после лечения, * - р <0,01.
Полученные клинико-неврологические данные сравнительного анализа результатов применения мягких мануальных техник и традиционных методик, по нашему мнению, представляют значительный практический интерес с позиций расширения лечебных возможностей и повышения эффективности мануальной терапии. Применение НМА позволяет более точно и оперативно выделить необходимые зоны воздействия, особенно в сочетании с БРВС и определить, тем самым, четкие акценты к проведению процедур. К неоспоримым достоинствам следует также отнести простоту выполнения рассматриваемых мягких мануальных техник, а также полное исключение вероятности развития осложнений.
ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ СОМАТИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ И СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ОСТЕОПАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОМОЩИ КОМПЬЮТЕРНОГО НЕЙРОМЕТАМЕРНОГО АНАЛИЗА
Соматическая дисфункция является ключевым пунктом остеопатии, ранее обозначаемым как остеопатическое поражение, или суставной блок в мануальной терапии.
Соматической дисфункцией принято обозначать совокупность обратимых функциональных (биомеханических) и рефлекторных изменений в пораженном двигательном сегменте. Двигательный сегмент включает в себя сустав (или суставы), прилегающие мягкие ткани связки, мышцы, фасции, кожу, соединительную ткань, а также сосудисто-нервные образования, связанные между собой особенностями биомеханики и рефлекторной активности. Например, сегмент TH12-L1 включает части тел двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков с отростками и межпозвоночным диском, два межпозвоночных сустава, суставные и позвоночные связки (часть желтой связки, продольных, межостистую, межпоперечные), сегментарные мышцы (межпоперечные, меж- и надостистую, короткие ротаторы) кожу и оставшиеся мягкие ткани в непосредственной близости от сегмента, а также нервные корешки.
Благодаря сегментарной и вегетативной иннервации, двигательный сегмент тесно связан прямой и обратной связями с метамерными структурами. Нейрометамер — сегмент спинного мозга, получающий чувствительные волокна от отдельной пары спинномозговых корешков, проецируется на определенный дерматом (область кожи, в которой распределяются чувствительные и вегетативные волокна); миотом (мышцу или группу мышц); спланхиотом (орган) и склеротом (соединительнотканные образования, связки, фасции, периост). В итоге, клинические проявления соматической дисфункции могут включать разнообразные местные и отдаленные признаки. Любые функциональные или структурные изменения рефлексоген-
ных зон метамерно-рецепторных полей вызывают потоки афферентных и эфферентных нервных импульсов, модифицирующих электрофизиологические характеристики кожного рецепторного поля.
Объективизация процессов, сопровождающих соматическую дисфункцию на сегментарном уровне, в т.ч. на уровне диафрагм является актуальной задачей современной остеопатии.
Для решения данной задачи, д-ром Ю.В. Чикуровым была разработана система компьютерного нейрометамерного анализа (КНА). Измерительный блок си( темы собран на базе микроконтроллера фирмы Intel, работает согласно патентованному алгоритму записи аналоговой информации по различным параметрам, характеризующим электропроводность кожи в измеряемой точке в разных направлениях, с учетом анизотропии и нелинейной проводимости (рис. 1).
Рис. 1.
Рис. .2.
После предварительной статистической обработки, полученный массив данных передаётся в базовый компьютер для дальнейшего анализа, визуализации и хранения. Программное обеспечение автоматизированной системы нейрометамерного анализа является многоуровневым. Низший уровень — это программа алгоритма работы измерительного блока, написанная на языке ассемблера примененного микроконтроллера и помещенная в его кристалл. Для базового компьютера написана программа на языке высокого уровня с помощью современных визуальных средств объектного программирования в среде 98/NT (Delphi-5; C++). Основная часть программы выполнена в виде закладок, раскрыв одну из которых можно получить дос гуп к соответствующим действиям (см. ниже).
Измерения электрофизиологических параметров проводятся по ходу заднесрединной линии, в межостистых промежутках (рис. 2).
Рис. 3.
Рис. 4.
Сам процесс измерения визуализируется в режиме реального времени на дисплее компьютера в виде соответствующих гистограмм (раздел «Измерение»). Так как работа ведется с малыми величинами, проводится математическая фильтрация полезного сигнала, с целью повышения достоверности результатов проводимой диагностики (рис. 3).
После выполнения измерений во всех сегментах можно открыть закладку «Диагностика ч В результате обработки и визуализации данных в графическом и цифровом виде, получается характерный для конкретного пациента рисунок соматической дисфункции (рис. 4).
Информация представлена в удобной форме, в виде горизонтальных линейных гистограмм. Сте-
пень дисфункции указана в процентах. Здесь же представлен перечень болезненно измененных органов и возможных заболеваний у дан-
ного пациента.
Раздел «Рекомендации» (рис. 5) составлен с учетом внутри- и меж-метамерных связей, и состоит из следующих закладок:
1.	manual — сегменты и остеопатические диафрагмы для лечения ману
альными методами.
2.	viscero — внутренние органы и их связочный аппарат для коррекции методами висцеральной остеопатии.
Рис 5.
Рис. 6.
3.	osteo — аналгезирующая терапия — периостальные зоны для мануальной стимуляции либо введения в них лекарственных препаратов или акупунктурных игл.
4.	acupuncture — рецепты акупунктурного воздействия.
5.	conclusion — заключение и дополнительные реко-
мендации, заполняется терапевтом (все остальные закладки также можно редактировать).
P.S. — все рекомендации можно получать на русском или английском языках (предварительные установки в разделе options).
Доступ к базе данных пациентов находится в разделе «База данных». Современный интерфейс пользователя, аналогичный большинству Windows программ, позволяет без предварительной под
готовки передвигаться по базе данных и вводить информацию о пациенте. Кроме ввода информации о пациенте предусмотрен ввод дополнительной информации (рис. 6).
При сохранении данных о пациенте, результаты измерений вписываются в базу данных автоматически, под текущим числом и временем. Количество записей пациентов практически не ограничено. Число записей измерений отдельного пациента также практически не ограничено.
Дополнительно введен раздел, в котором размещаются электронные версии руководств по различным направлениям остеопатии.
Результаты исследования в виде графиков а также рекомендации по всем закладкам можно вывести на печать.
Более подробную информацию можно получить по телефону (0652) 496—162, или в Интернете: www.manual-med.narod.ru
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Березовский В. А. Колотилов Н.Н. Биофизические характеристики тканей человека: Справочник. — Киев Наукова думка. — 1990.
Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения (опыт работы специализированного отделения боли) // Неврологический журнал. — 1996. — №2. — с. 8—12.
Берсенев В. А. Нейрометамерная рефлексотерапия при лечении вертеброгснных заболеваний периферической нервной системы // Консервативное лечение заболеваний периферической нервной системы. — Харьков, 1989.
Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М. — C-Пб.: Медицина, 1997. - 480 с.
Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. чл. корр. РАМН А.М. Вейна. — Москва: МЕДпресс,1999 — 365 с.
Вегетативные расстройства. Руководство для врачей. Под ред.проф. Вейна А.М., Москва, 1998.
Веселовский В.П. Практическая вертебронсврология и мануальная терапия. — Рига: Б.и. 1991. - 344 с.
Гранит Р. Основы регуляции движений.. М.:Мир, 1973. — 268 с.
Дубров А.П. Симметрия биоритмов и реактивности (проблема индивидуальных различий, функциональная биосимметрика). М.:Медицина, 1987. — 176с.
Загородный П.И., Загородный А.П. Реабилитационное лечение при спондилогснных заболеваниях нервной системы. — Л.: Медицина, 1980. — 347 с.
Иваничев Г.А., Болезненные мышечные уплотнения: Миогенный триггерный пункт. — Изд-во Казанск. ун-та. — Казань, 1990. — 158 с.
Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас — Казань, 1997 — 448 с.
Кайров В.Н. Мануальная терапия как метод лечения рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза: Автореф. дисс. канд.мед.наук. — М., 1987. — 26 с.
Коган О.Г., Найдин В.Л; Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии /АМН СССР. — М.: Медицина, 1988. — 304 с.
Кресный Д.И. Оценка эффективности мануальной терапии по состоянию биологически активных точек // Н.А. Касьян, Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника, Москва, Медицина. 1986. — С. 77—85.
ЛевитК., ЗахсеЙ., ЯндаВ. Мануальная медицина. Пер. снем.М.:Медицина. 1993. — 507 с.
•	Лисенюк В.П., Головчанський О.М., Кожанова А.К., Фадеев В. О. Нсйрофкполопчн! п1дходи в розвитку акупунктурних технологий //1 Нацюн, Контрес ф1зютср. та ку-рортол. У кражи «Ф1эичн1чинникивмсдичн1йрсаб1л1тац1й». — Хмельник, — 1998. — с. 35-36.
•	Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомсхани-ка). Руководство для врачей / ВасильеваЛ.Ф. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. — ' 400 с,
•	Маркелов Г.И. Заболевания вегетативной нервной системы. — К..Тосмсдиздат, 1948. - 685 с.
•	Мосидзе В.М., Макашвили М.А. Мозолистое тело — передатчик информации // Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга (Отв.рсд. проф. Е.Д.Хомская). — М.: Наука. — 1986. — с. 53—56.
•	Мэйтленд Г.Д. Манипуляции на позвоночнике (пер с англ.). — М. НПО Полигран, 1992. - 174 с.
•	НечушкинА.И., Попова А.С., Подкопаев М.И., Тимофеев А. Б., ЮдинА.Н. Функциональные связи акупунктурных точек с физиологическими системами и их использование в рефлекторной диагностике // Совр. пробл. рефлекторной диагностики. — Ростов на Дону, 1984. — с. 13—15.
•	Общий курс физиологии человека и животных. В 2 кн. Кн.1 Физиология нервной, мышечной и сенсорной систем / А.Д. Ноздрачвв, И.А. Баранникова, А. С.Батуев и др.; Под ред. А.Д. Ноздрачсва. — М.: Высш, шк., 1991. — 512 с.
•	Петухов С.В. Морфологические свойства симметричного строения многоблочных биоструктур и теория циклогенеза//Мед. биомеханика, Рига, 1986. Т. 1. — с. 568—573.
•	Подольская М.А. Принципы физиотерапии в вертсброневрологии // Сповдилогсн-ныс и миогенные заболевания нервной системы, синдромология остеохондроза (Мат-лы конф. «Синдромология остеохондроза» / под ред. проф. Я.Ю.Попслян-ского. — Казань. — 1990. — с. 123—127.
•	Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 464 с.
•	Приборная реализация методов рефлексодиагностики и терапии (Накатани и Фоль) / Под. ред. проф. В.Г. Иванова. — Харьков. — 1994. — 185 с.
•	Самосюк И.З., Войтаник С.А., Попова Т.Д., Гавата Б.В. Мануальная, гомеопатическая и рефлексотерапия остеохондроза позвоночника. — К. Здоровья — 1992. — 272 с.
•	СительА.Б. Мануальная медицина. — М, Медицина, 1993. — 224 с.
•	Ситель А.Б., Беляков В.В., Кузьминов К.О., Никонов С.В. Формирование рефлекторных и компрессионных синдромов при дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника // Ж. неврол. ипсихиатр., № 10. — 2000. — с. 18—21.
•	Скоромец А.А., Клименко А.В., Красняк О.В. Мануальная терапия при остеохондрозе и спондилоартрозе. — Ленинград СП «Алга-Фонд». — 1990. — 188 с.
•	Скоромец А.А., Баренцевы Е.Р., Скоромец Т.А. Осложнения мануальной терапии больных со спондилогенными неврологическими синдромами // Мануальная медицина. — Ns 1, — 1991. — с.24— 30.
•	Справочник по физиотерапии / Под ред. В.Г. Ясногородскою. М.:Мсдицина. 1992.
•	Судаков Ю.Н., Берсенев В.А., Торская И.В. Мстамерно-рецспторная рефлексотерапия. — К. Здоровья, 1986. — 216 с.
•	Тарасов К.Е. Логика и семиотика диагноза (методологические проблемы). — М.: Медицина, 1989. — 272 с.
•	Тополянский В.Д., СтрукооскаяМ.В. Психосоматические расстройства. — М.: Медицина, 1986. — с. 87—123.
•	Тревелл Дж. Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. В 2-х томах. — М.: Медицина, 1989.
•	Фоссгрин Й. Непрямые функциональные техники. Методический курсвой материал. — Москва, 1999. — 24 с.
•	Хлуновский А.Н. О современной медицинской парадигме/ /Сознание и физическая реальность. — Т. 1, № 4,1996. — с. 1 — 14.
•	Хлуновский А.Н. Концепция болезни//Сознание и физическая реальность. — Т. 2, № 1,1997. - с. 19-30.
•	Шеперд Г. Нейробиология: В2-хт. Т. 1. Пер. с англ. — М.: Мир,1987. — 454 с.
•	Шитиков Т.А. Применение мануальной медицины при low back pain-синдроме / / Бюлл. об-ва мануал.терапевтов Украины № 2. — 2001. — с. 12—15.
•	Ягупов Р.А. Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза: патогенез, клиника, рефлексотерапия (обзор). — МЦсИнфаМсд, 1997 — 2000 (www.infamed.com/ pub/a018.himi).
•	Bailey М., Dick L. Nociceptive considerations in treating with counterstrain / / J. Am. Osteopath. Assoc. - 1992, Mar, 92 (3): 334, P. 337 - 341.
•	Barge F.H. Life without fear. Chiropracticahs Major Philosophical Tenets. — Publ. Bawdcn Bros.inc., Eldridge, Iowa. — 1987. — 145 p.
•	Basham, K.D.A. and A.L. Pauls. « Phased Reflex Techniques». Unpublished article, 1975.
•	Buchmann, J., Weber, K., Weiche Technikcn in der Manuellen Mcdizin. 2.,uberarb. Aufl. 1997. 128 S. 96 Abb. Hippokrates.
•	Coster, M.de, Pollaris, A., Viszerale Osthcopathie. 2., uberlab. u. Erv. Aufl. 1997. 129 S. 164 Abb. Hippokrates.
•	Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J. Functional Disability due to Back Pain: a population-based study indicating the importance of socioeconomic factors / / Arthrits Rheum. 30:1247 —1253. Nov. - 1987,
•	Donelson R, G, Mechanical assessments of low back pain / / J. musc-scelct. med. — 1998. — May - P.28 — 34.
•	Jones, L. H.: Strain and Counterstrain. The American Academi of Osteopathy, Newark, Ohio, 1981.
•	Jones, L.H. «Spontaneous Release by Positioning». The D.O.,4:109—16, Jan. 1964.
•	HansenT.J., Merritt J. L. Rehabilitation of the patient with lower back pain // Rehab. Med.: principles and practice (Ed. J.A.Dclisa). — J.B.lippincott. — Phil. — 1989. -P. 726- 747,
•	Hall H., Iceton J.A. Back school. An overview with specific reference to the Canadian back education units // Clin. Orthop. — 1983. — 179. - 10—17.
•	Hubbard D.R. Persistent muscular pain: approaches to relieving trigger point / / J. musc-scclctmcd. — 1998. — May — P. 16—26.
•	Girardin, M., HoppnerJ.P., Osteopathic im neurophysiologischcn Bereich. Spontane Bcfrciung cincr somatischcn Dysfunktion durch Positionicrung. 2. Aufl. 1999.128 s. 167 abb. Hyppokrates.
•	Glover J.R., Morris J.G., Khosla Т. Back pain: a randomised clinical trial of rotational manipulation of the thunk // Brit. J. ind. Med. — 1974. — 31:59.
•	Karas R., McIntosh G., Hall H. The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients with low back pain // Phys. Ther. - 1997. - № 77. - P. 354 -360.
•	Kathy L Kain. Ortho-Bionomi. Berkley, 1988.
•	Kathy L. Kain, J. Berns Ortho-Bionomy: a manual of practice. Berkeley, 1997
•	Krebs D.E., Harris S.R. Elevents of theory presentation in physical therapy / / Phys. Therapy, 68 (5), 690- 693 (1988).
•	National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS): Research on low back pain and common spinal disorders NIH GUIDE, Vol. 26, № 16, May 167, 1997.
•	Norbert G. Rang, Stefan Hoppner. CSO. CranioSacralOsteopathic. Kurzlebuch fur Artzc und Physiotherapeuten. Hippokrates, Stuttgart, 1997.
•	Pauls, A.L. «The Phylosophy of Ortho-Bionomy: The Evolvemcnt of the Original Concept.» Unpublished article, circa 1980.
•	Pratt J, W. Toward a philosophy of physiotherapy / / Physiotherapy, 75 (2), 114 — 120 (1989).
•	Reesor K.A., Craig K.D. Medically incongruent chronic back pain: physical limitations, suffering, and ineffective coping / / Pain 32:35—45. Jan 1988.
•	Rolf, I.P. Rolfing. Dennis Landmann, Santa Monica, 1977.
•	Sawtell R.R. Examination and treatment of patients with back and neck pain // Basic clinical rehabilitation medicine (Ed. SinakiM.) — B.C.Decker inc. — Toronto-Phil. — 1987. - P. 207 - 214.
•	Sim J. The concept of health // Physiotherapy 76(7), 423—428 (1990).
•	Szabela D.A., Szabela M.A., Baumgartner H. Komplikationen nach Manualthcrapic dcr Wirbrcisaule // Man.Med. — 1997. — P. 171 — 176.
•	Turner J.A., Clancy S. Comparison of operant behavioral and cognitive-behavioral group treatment for chronic low back pain//J. Consult. Clin. Psychol. 56: 261—266, Apr., 1988.
•	Tyni-Lenne R. To identify the physiotherapy paradigm: A challenge for the future / / Physiotherapy Practice, 5(4), 169—170 (1989).
•	Upledger J.E. Somatoemotional Release and Beyond. UI Publishing, Palm Beach Gardens, Florida, 1990.
•	Upledger J .E. Craniosacral Therapy, Somatoemotional Release, Your Inner Physician and You. UI Enterprises, Palm Beach Gardens, Florida, 1991.
•	Weber K. Ortho-Bionomy, Mitteilungen fur energetisch-statisch tatige Behandlcr, Wittcnbach 1992, S 53-55.
•	Weber K. Ortho-Bionomy. In: Dokumentation der besonderen Therapierichtungen und naturtichen Heilweisen in Europa. Bd. V., 2. Halbband. VGM, Essen 1992.