Под редакцией
О.А. ГОЛУБОВСКОЙ
*
%Ж< 1
і/--^ V. .А
/
МЕДИ
ЦИНА

СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ	6
ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ	8
Введение в курс инфектологии		8
Классификация инфекционных болезней 	12
Общие принципы диагностики инфекционных болезней	13
Общие подходы к лечению инфекционных болезней	19
Осложнения применения лекарственных препаратов в практике инфекциониста	23
Лекарственная болезнь	 23
Анафилактический шок	24
Сывороточная болезнь	28
Синдром Стивенса—Джонсона	29
Синдром Лайелла	31
Дисбиоз	31
Неспецифическая профилактика инфекционных болезней	34
Иммунопрофилактика инфекционных болезней			35
БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ	41
Брюшной тиф и паратифы	41
Холера	59
Сальмонеллез	72
Пищевые токсикоинфекции	84
Эшерихиоз	90
Шигеллез	96
Кампилобактериоз	108
Кишечный иерсиниоз	114
Псевдотуберкулез	122
Ботулизм	133
Энтеровирусные инфекции. Полиомиелит	149
Вирусные инфекции с преимущественным поражением пищеварительного тракта	159
Реовирусная инфекция	159
Ротавирусная инфекция.	161
Норфолк-вирусная инфекция	166
Амебиаз	 169
Лямблиоз	178
Гельминтозы	185
Общие сведения	185
Нематодозы	188
Гельминтозы, вызванные ленточными червями (цестодозы)	215
Гельминтозы, вызванные сосальщиками (трематодозы)	  235
БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ	246
Грипп	246
Острые респираторные вирусные инфекции	265
3

СОДЕРЖАНИЕ
Общие сведения	265
Аденовирусная инфекция	266
Риновирусная инфекция	270
Парагрипп	271
Респираторно-синцитиальная инфекция 	274
Коронавирусная инфекция	276
Бокавирусная инфекция 	277
Метапневмовирусная инфекция 	278
Атипичные пневмонии	281
Респираторный микоплазмоз	281
Легионеллез	285
Орнитоз 	290
Тяжелый острый респираторный синдром 	  293
“Детские” воздушно-капельные инфекции у взрослых	300
Корь	300
Краснуха	306
Эпидемический паротит	  313
Дифтерия	319
Бактериальный фарингит	332
Герпесвирусные инфекции	338
Общая характеристика	338
Инфекции, вызванные вирусами простого герпеса (болезни, вызванные
герпесвирусами человека 1-го и 2-го типов) 	340
Ветряная оспа и опоясывающий герпес (болезни, вызванные герпесвирусом
человека 3-го типа)	347
Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна—Барр (герпесвирусом человека
4-	го типа)	354
Цитомегаловирусная инфекция (болезнь, вызванная герпесвирусом человека
5-	го типа)	360
Другие герпесвирусные инфекции человека, вызванные вирусами
6-	, 7- и 8-го типов	367
Менингококковая инфекция	377
Дифференциальная диагностика менингитов	389
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ	393
Общая характеристика	393
Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи	399
Вирусный гепатит А	399
Вирусный гепатит Е	408
Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи	415
Вирусный гепатит В	415
Вирусный гепатит С	429
Вирусный гепатит Б	436
Другие вирусные гепатиты	441
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ	446
ТОНСН-ИНФЕКЦИИ	473
Токсоплазмоз	474
БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ	486
Общая характеристика	486
4

СОДЕРЖАНИЕ
Малярия	486
Клещевой энцефалит	510
Болезнь Лайма	519
Волынская лихорадка	528
Лихорадка паппатачи	534
Крым-Конго геморрагическая лихорадка	539
Лейшманиозы	545
4
РИККЕТСИОЗЫ	558
Общая характеристика	558
Эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилла—Цинесера	560
Эндемический сыпной тиф		  575
Марсельская лихорадка	581
Везикулезный риккетсиоз	587
БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА	ПЕРЕДАЧИ	593
Лептоспироз	593
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом	605
Столбняк	614
Бешенство	627
Болезнь кошачьих царапин	639
Болезнь от укуса крыс 	646
Содоку	646
Стрептобациллез	648
Рожа	650
ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА	663
Чума	663
Желтая лихорадка	673
Лихорадка Марбург	681
Лихорадка Ласса	687
Лихорадка Эбола	693
Лихорадка Западного Нила	700
БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ	 706
Туляремия	706
Сибирская язва	716
Ку-лихорадка	726
МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ	735
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА	746
Сепсис	  747
Бруцеллез	*	756
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ И УРОВНИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ	763
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ	769
МЕДИЦИНА ПУТЕШЕСТВИЙ И ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА	772
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	775
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ	779
5

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ASTMH — Американское общество тропи¬
ческой медицины и гигиены
(American society of tropical
medicine and hygiene)
CDC — Американский центр по контро¬
лю инфекционных болезней (Ат¬
ланта, штат Джорджия,	США)
CMV	—	цитомегаловирус
С02	—	углекислый газ
EBV	—	вирус Эпштейна—Барр,	возбуди¬
тель инфекционного мононуклеоза
ELISA — ферментсвязывающий иммуно-
сорбционный тест (вариант ИФА)
EIAV	—	вирус гепатита А
HBV	—	вирус гепатита В
HCV	—	вирус гепатита С
HDV	—	вирус гепатита D
HEV	—	вирус гепатита Е
HHV-8 — герпесвирус человека 8-го типа
HLA — система гистосовместимости
(human leukocyte antigen)
HPIV — вирус парагриппа человека
(human parainfluenza virus)
EISV — вирус простого герпеса
IgA	—	иммуноглобулин А
IgE	—	иммуноглобулин Е
IgG	—	иммуноглобулин G
IgM	—	иммуноглобулин М
ISTM — Международное общество меди¬
цины путешествий (International
society of travel medicine)
02	—	кислород
PaC02	—	парциальное давление	углекисло¬
го газа
Ра02	—	парциальное давление	кислорода
VZV	—	вирус ветряной оспы/опоясываю-
щего герпеса
АД — артериальное давление
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АМФ — аденозинмЬнофосфат
APT — антиретровирусная терапия при
ВИЧ-нфекции, сейчас часто
ВААРТ — высокоактивная APT
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АТФ — аденозинтрифосфат
ВАЗ — Всемирная ассамблея здравоохра¬
нения
вг
—
вирусный гепатит
ВГА
—
вирусный гепатит А
вгв
—
вирусный гепатит В
вгс
—
вирусный гепатит С
BTD
—
вирусный гепатит Б
ВГЕ
—
вирусный гепатит Е
ВИЧ
—
вирус иммунодефицита человека
ВОЗ
—
Всемирная организация здраво¬
охранения
ЕБО
—
гипербарическая оксигенация
ГГТП
—
у- глютамилтранспептидаза
ГКС
—
глюкокортикостероиды
ГЦК
—
гепатоцеллюлярная карцинома
ГШ
—
гиповолемический шок
ГЭБ
—
гематоэнцефалический барьер
ДВС-синдром — синдром диссеминированно¬
го внутрисосудистого свертывания
ДНК
—
дезоксирибонуклеиновая кислота
дел
“
дальневосточная скарлатинопо¬
добная лихорадка
дш
дегидратанионный шок (разно¬
видность гиповолемического
шока, развивается при холере и
холероподобных диареях)
жкк
желудочно-кишечное кровотече¬
ние
ИБС
—
ишемическая болезнь сердца
ИВЛ
—
искусственная вентиляция легких
ИЕА
индекс гистологической актив¬
ности
ИЛ
—
интерлейкин
ИТШ
—
инфекционно-токсический шок
ИФА
—
иммуноферментный анализ
ИХА
—
иммунохроматографический ана¬
лиз
КИЗ
—
кабинет инфекционных заболева¬
ний (в поликлиниках)
КОС
—
кислотно-основное состояние
КТ
—
компьютерная томография
КФК
—
креатинфосфокиназа
лдг
—
лактатдегидрогеназа
МКБ-
10-
Международная классификация
болезней 10-го пересмотра
ммсп -
Международные медико-санитар¬
ные правила
МПА
—
мясо-пептонный агар
МПБ
—
мясо-пептонный бульон
6

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ
МРТ
НАГ
нпвп
одн
онгм
опн
опэ
ОРВИ
О РДСВ
ОРЗ
ОРС
осн
оцк
ПБС
пде
псе
пти
ПТИн
ПЦР
РА
РАР
РИА
РИАГА
РИСА
РИФ
РКА
РЛА
РМА
РМАЛ
PH
РНАг
РНАт
РИГА
—	магнитно-резонансная томогра¬
фия
—	неагглютинирующие (как прави¬
ло, относительно вибрионов)
—	нестероидные противовоспали¬
тельные препараты
—	острая дыхательная недостаточ¬
ность
—	отек-набухание головного мозга
—	острая почечная недостаточность
—	острая печеночная энцефалопатия
—	острая респираторная вирусная
инфекция/инфекции
—	острый респираторный дистресс-
синдром взрослых
—	острое респираторное заболева-
ние/заболевания
—	оральные регидрационные смеси
—	острая сердечная недостаточность
—	объем циркулирующей крови
—	противоботулиническая сыво¬
ротка
—	противодифтерийная сыворотка
—	противостолбнячная сыворотка
—	пищевая токсикоинфекция/пи-
щевые токсикоинфекции
—	протромбиновый индекс
—	полимеразная цепная реакция
(амплификация нуклеиновых
кислот)
—	реакция агглютинации
—	реакция агглютинации риккетсий
—	радиоиммунный анализ
—	реакции иммунной адгезии-ге-
магтлютинации
—	реакция иммунной сорбции анти¬
тел
—	реакция иммунофлуоресценции
—	реакция коагглютинации
—	реакция латекс-агглютинации
—	реакция микроагглютинации
—	реакция микроагглютинации и
лизиса
—	реакция нейтрализации
—	реакция нейтрализации антигена
—	реакция нейтрализации антител
—	реакция непрямой гемагглютина-
ции
РНИФ — реакция непрямой иммунофлуо¬
ресценции
РНК — рибонуклеиновая кислота
РНРБ (РШЧТ) — реакция нейтрализации ре¬
дукции бляшек (при желтой ли¬
хорадке)
реакция пассивной гемагглютина-
ции
реакция радиального гемолиза
реакция связывания комплемента
реакция торможения гемагглюти-
нации
реакция торможения непрямой
гемагглютинации
реакция торможения пассивной
гемагглютинации
реакция энзим-меченых антител
система мононуклеарных фагоци¬
тов (ретикулоэндотелиальная сис¬
тема)
скорость оседания эритроцитов
синдром приобретенного имму¬
нодефицита
сердечно-сосудистая недостаточ¬
ность
сердечно-сосудистая система
транскрипционная амплификация
ультразвуковое исследование
ультрафиолетовое облучение
фиброгастродуоденоскопия
фонокардиография
фактор некроза опухолей-альфа
хронический вирусный гепатит
хроническая почечная недоста¬
точность
центральное венозное давление
— циклический аденозинмоно-
фосфат
циклический гуанинмонофосфат
циркулирующие иммунные комп¬
лексы
центральная нервная система
частота сердечных сокращений
щелочная фосфатаза
электрокардиография
эхокардиоскопия (ультразвуковое
исследование сердца)
ЭЭГ — электроэнцефалография
РПГА
РІЧ
РСК -
РТГА -
РТНГА -
РТПГА -
РЭМА -
СМФ -
СОЭ
( ПИЛ -
ССН -
ссс -
ТАМ -
УЗИ -
УФО -
ФГДС -
ФКГ -
ФНО-а -
ХВГ -
ХПН -
цвд -
3,5-цАМФ
цГМФ
ИНК -
цнс -
чсс -
ЩФ -
ЭКГ -
ЭхоКС -
7

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
	ВВЕДЕНИЕ В КУРС ИНФЕКГОПОГИИ					_
Инфекционные заболевания сопровождают человечество с древних вре¬
мен. Суммарные потери от инфекционных болезней в сотни раз превышают ко¬
личество жертв от всех военных конфликтов мировой истории. Широко известны
пандемии чумы — “Юстинианова” (VI в., около 100 млн жертв), “Черная смерть”
(XIV в., приблизительно 50 млн погибших), зловещая пандемия гриппа “Испан¬
ка” (1916—1920 гг., около 50 млн умерших), страшные нашествия натуральной
оспы и многие другие эпидемии на протяжении всей истории человечества. Гип¬
пократ, Авиценна, Демокрит и другие древние философы занимались изучением
заболеваний с эпидемическим характером распространения. Уже в Древней Гре¬
ции некоторые философы, например Фукидид, размышляли о живых возбудите¬
лях (“контагем”) инфекционных болезней, но у них не было возможности под¬
твердить свои предположения какими-либо достоверными фактами. Выдающийся
врач древнего мира Гиппократ (около 460—377 гг. до н. э.) объяснял происхождение
эпидемий действием “миазмы” — заразных испарений, которые якобы могут
стать причиной ряда болезней.
Наконец, голландский натуралист Антоний ван Левенгук (1632—1723) в кон¬
це XVII в. сделал очень важное открытие: выявил при микроскопии (микроскоп
был лично им изготовлен и давал увеличение в 160 раз) разные микроорганизмы
в зубном налете, застоявшейся воде и настое из растений. Так началось широко¬
масштабное изучение инфекционных заболеваний.
Несмотря на то что изучение возбудителей и закономерностей течения ин¬
фекционных заболеваний насчитывает несколько веков, до сих пор считается,
что нам известно лишь до 50 % микроорганизмов, живущих на Земле, из них
частично (на 70—80 %) изучены лишь те, которые поражают человека. Каждый
год ученые обнаруживают 1—2 новых возбудителя инфекционных заболеваний.
В настоящее время доказано, что микроорганизмы могут быть причиной воз¬
никновения таких болезней, как артрит, атеросклероз, рассеянный склероз, неко¬
торых форм рака и других состояний, которые раньше считались традиционно
“неинфекционными”. Так, в 2005 г. австралийским ученым Барри Маршаллу и
Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия за открытие роли
Helicobacter pylori в развитии язвы желудка, а в 2008 г. немецкий исследователь
Харальд цур Хаузен получил эту престижную награду за открытие роли вируса
папилломы человека в развитии рака шейки матки.
Инфекция — это состояние заражения макроорганизма возбудителями (виру¬
сами, бактериями, простейшими). Заимствованному из классической латыни
слову “infectio” (окрашивание, просачивание, порча), выдающийся немецкий врач
8

ВВЕДЕНИЕ В КУК ИНФЕКТОЛОГИИ
Кристоф Вильгельм Гуфеланд в 1841 г. дал новое значение — заражение болез¬
нью. В 1894 г. термин “инфекционные болезни” предложил основатель патологи¬
ческой анатомии Рудольф Вирхов (рис. 1, см. цветную вклейку).
Инфекционный процесс — комплекс взаимных приспособительных реакций
в ответ на укоренение и размножение патогенного микроба в макроорганизме,
направленный на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического рав¬
новесия с окружающей средой; включает взаимодействие возбудителя, макроор¬
ганизма и окружающей среды.	*
Инфекционная болезнь — высочайшая степень выраженности инфекционного
процесса, при которой в результате преобладания патологических реакций над
компенсаторными возникает нарушение гомеостаза. Инфекционная болезнь мо¬
жет протекать в манифестной или субклинической форме, когда клинические
проявления болезни отсутствуют, но при обследовании в организме обнаружива¬
ют морфологические изменения, биохимические и иммунологические наруше¬
ния, что со временем может привести к тяжелым негативным последствиям. По
течению болезни выделяют типичные и нетипичные формы. Так, у лиц, приви¬
тых против сыпного тифа, это заболевание протекает атипично — в легкой фор¬
ме, с укороченным лихорадочным периодом. Инфекционные болезни характери¬
зуются:
•	определенной этиологией (патогенный микроб или его токсины);
•	заразностью, нередко — склонностью к значительному эпидемическому
распространению;
•	цикличностью течения;
•	формированием иммунитета.
В 1882 г. выдающийся немецкий микробиолог Роберт Кох (рис. 2, см. цвет¬
ную вклейку) на основании существующих определенных положений немецкого
патолога Фридриха Якоба Генле впервые сформулировал триаду утверждений,
которые не нуждаются в доказательствах (постулаты Коха—Генле). Благодаря им
можно было установить роль того или иного микроба в возникновении заболева¬
ния. Специфичность возбудителя может быть доказана лишь в том случае, если:
1.	Микроб постоянно находится в организме больного человека (или живот¬
ных), выделяется при всех формах этого заболевания.
2.	Микроорганизм можно выделить от больного человека (или животных) и
вырастить в чистой культуре.
3.	Чистая культура возбудителя в эксперименте вызывает заболевание, имею¬
щее подобную клиническую картину.
В дальнейшем к триаде был добавлен четвертый постулат: микроорганизм
должен быть повторно выделен от экспериментально зараженных животных или
людей.
Разумеется, при определенных болезнях отдельные постулаты не срабатыва¬
ют, но в целом они приемлемы для оценки роли возбудителя в развитии инфек¬
ционной болезни. Постулаты Коха—Генле и поныне не утратили своей значимос¬
ти и остаются основополагающими постулатами микробиологии и инфектологии,
соответствие которым является необходимым условием обоснования гипотезы
инфекционной этиологии любого заболевания.
Свойства микроорганизма, способного вызвать инфекционный процесс, оп¬
ределяются его патогенностью и вирулентностью.
9

ОБЩАЯ МНФВаОШЯШ
Патогенность (от греч. pathos — страдание, genes — рождение) — это способ¬
ность микроорганизма вызывать инфекционный процесс и инфекционное забо¬
левание. Патогенность является видовым признаком, который возник и утвер¬
дился в процессе эволюции микроорганизмов. Степень патогенности одного и
того же микроба при продолжительном влиянии на него различных условий окру¬
жающей среды может изменяться.
Вирулентность (от лат. virulentus — ядовитый) — мера, или степень, патогеннос¬
ти. В отличие от патогенности она не является видовым признаком, а свойственна
конкретному штамму того или иного возбудителя. Вирулентность может изменять¬
ся в зависимости от многих факторов, влияющих на микро- или макроорганизм.
Для того чтобы вызвать инфекционный процесс, возбудители должны про¬
никнуть в восприимчивый организм, где их “встречает” ряд факторов, сопротив¬
ляющихся разрушительному действию микробов. Для преодоления этого пато¬
генные микроорганизмы имеют факторы патогенности, основными из которых
являются:
•	адгезивность (от лат. adhaesio — прилипание) — способность микроорга¬
низма прикрепляться на поверхности клеток;
•	колонизация;
•	инвазивность — способность проникать и распространяться в макроорга¬
низме, реализуется посредством ферментов патогенности (гиалуронидаза, фибри-
нолизин, нейраминидаза и т. п.);
•	агрессивность — способность микробов жить, размножаться, распростра¬
няться в макроорганизме и противодействовать его защитным факторам;
•	образование токсинов;
•	стойкость к действию защитных факторов макроорганизма.
Некоторые микробы вырабатывают ядовитые вещества (токсины), которые вы¬
деляются из микробной клетки в окружающую среду. Понятие “токсигенность” оз¬
начает способность микроба к выработке токсина той или иной силы воздействия.
Циркуляция микробных токсинов в крови (например, при дифтерии, столбняке, бо¬
тулизме) называется токсемией; она служит причиной ряда нарушений в организме.
Важнейшей особенностью инфекционных болезней является то, что непосред¬
ственная причина их развития — попадание в макроорганизм патогенных возбудите¬
лей. Это может происходить разными путями: через кожу, глоточные миндалины,
слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта и т. п. Место пер¬
вичного проникновения микроба называется входными воротами. Однако одного это¬
го фактора обычно недостаточно для развития инфекционной болезни. Организм
человека или животных должен быть восприимчивым к определенной инфекции, отве¬
чать на инфицирование особой патофизиологической и морфологической реакцией,
которая определяет клиническую картину болезни и все другие ее проявления.
При некоторых инфекционных заболеваниях патогенный микроб может по¬
падать в организм только через одни входные ворота (например, при шигеллезе —
через пищеварительный тракт), при некоторых других — через несколько входных
ворот (например, при туляремии это кожа, глоточные миндалины, слизистые обо¬
лочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта, конъюнктива).
Результатом инфекционной болезни может быть полное выздоровление, ле¬
тальный исход, формирование носительства и в конечном итоге — развитие хро¬
нического течения заболевания.
10

ВВЕДЕНИЕ В КУК ИНФЕКТОЛОГИИ
Характерным признаком инфекционных болезней является цикличность, т. е.
наличие инкубационного, продромального периода, периода разгара (активных
проявлений болезни) и реконвалесценции.
Инкубационный период длится с момента попадания патогенного микроба в
организм до появления первых клинических признаков заболевания. С учетом
эпидемиологических данных и продолжительности инкубационного периода ре¬
шается ряд вопросов в отношении установления карантина, диагностики внутри¬
больничных инфекций и т. п. Продолжительность инкубационного периода варьи¬
рует в значительных пределах — от нескольких часов (ботулизм, ПТИ) до не¬
скольких недель и даже месяцев (столбняк, бешенство, ВИЧ-инфекция). Как
правило, наибольшее количество возбудителя выделяется в окружающую среду в
конце инкубационного периода и в начале клинических проявлений заболевания
(грипп, ОРВИ, большинство кишечных инфекций). Тем не менее существуют и
исключения, например, больной брюшным тифом наиболее заразен на 3-й неде¬
ле заболевания в результате особенностей патогенеза.
В продромальный период появляются первые признаки болезни; чаще всего
они неспецифические: головная боль, недомогание, незначительное повышение
температуры тела и т. п. Однако при некоторых инфекционных заболеваниях в
этот период уже возникают характерные признаки. Например, в продромальный
период кори на слизистой оболочке полости рта можно обнаружить пятна Коп-
лика — патогномоничный симптом этой болезни.
Период разгара длится от нескольких дней (кишечные инфекции, ОРВИ) до
нескольких недель и даже месяцев (острые вирусные гепатиты), может иметь вол¬
нообразное течение с чередованием периодов ухудшения и улучшения состояния.
Знать период болезни важно как для постановки диагноза по клиническим при¬
знакам, так и с целью выделения от больного микроба-возбудителя для лабора¬
торного исследования. Например, из крови больного брюшным тифом можно
выделить возбудителя на протяжении всего лихорадочного периода, но чаще все¬
го это удается в ранние сроки болезни.
Подавляющему большинству инфекционных болезней свойственно повыше¬
ние температуры тела. Лихорадка является защитно-приспособительной реакцией.
Различают несколько типов температурных кривых, которые можно начертить,
отметив на бумаге утреннюю и вечернюю температуру тела больного.
1.	Постоянная лихорадка (febris continua) — разница между утренней и вечер¬
ней температурой тела не превышает 1 °С (брюшной тиф, сыпной тиф).
2.	Ремиттирующая (послабляющая) лихорадка (febris remittens) — разница
между утренней и вечерней температурой тела нередко достигает 2—2,5 °С (ту¬
беркулез).
3.	Интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка (febris intermittens) харак¬
теризуется такими же высокими колебаниями, но они разделены между собой
2—3-суточными промежутками нормальной температуры тела (малярия).
4.	Гектическая лихорадка (febris hectica) отличается резкими колебаниями
между утренней и вечерней температурой тела — в пределах 3—4 °С (сепсис).
5.	Волнообразная (ундулирующая) лихорадка (febris undulans) протекает с вол¬
нообразным повышением и снижением температуры тела на протяжении не¬
скольких дней или даже недель (бруцеллез).
11

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
6.	Возвратная лихорадка (febris recurrens) — период повышения температу
тела длится 4—7 дней; она внезапно начинается и так же внезапно заканчивае
но после нескольких дней нормальной температуры тела лихорадка снова по
ряется (возвратный тиф).
7.	Неправильный тип характеризуется отсутствием какой-либо законом
ности; встречается при использовании жаропонижающих средств.
Как правило, при инфекционных заболеваниях те или иные типы кри
могут наблюдаться как в чистом виде, так и в комбинациях. Так, у больц
брюшным тифом вслед за постоянной лихорадкой может наступить период ре
ких колебаний между утренней и вечерней температурой тела (амфибола).
Лихорадочный период при инфекционных заболеваниях может заканчива
ся по-разному. В случае критического снижения (например, при возврати
тифе) температура тела с высоких цифр снижается до нормы за 2—3 ч. У больн
туляремией температура тела снижается до нормы обычно очень медленно,
протяжении 4—6 дней; такое снижение называется лизисом. Выделяют та
ускоренный лизис, при котором температура тела снижается в течение 1—1,5 су¬
ток (например, при сыпном тифе).
После перенесенного инфекционного заболевания формируется иммунитет.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Из-за большого количества микроорганизмов, которые вызывают заболе¬
вания, а также разнообразия механизмов и путей передачи инфекций существуют
определенные трудности в разработке такой классификации инфекционных бо¬
лезней, которая бы полностью удовлетворила инфекционистов, эпидемиологов н
микробиологов.
На сегодня все инфекционные болезни подразделяют на три класса: антропо¬
нозы, зоонозы и сапронозы.
1.	Антропонозы (от греч. anthropos — человек, nozos — болезнь) — группа ин¬
фекционных и паразитарных заболеваний, возбудители которых способны пара¬
зитировать в естественных условиях только у людей, а сам человек является един¬
ственным источником инфекции (корь, ветряная оспа).
2.	Зоонозы (от греч. zoo — животные, nozos — болезнь) — группа инфекцион¬
ных и паразитарных заболеваний, возбудители которых паразитируют в организме
животных, являющихся природным резервуаром, причем источником инфекции
(или инвазии) для человека служат сами животные (туляремия, ящур).
3.	Сапронозы (от греч. sapros — гнилой, nozos — болезнь) — группа инфекци¬
онных заболеваний, для возбудителей которых основным природным резервуа¬
ром являются абиотические (безжизненные) объекты окружающей среды (легио¬
неллез, столбняк).
* Во всех этих классах выделяют инфекционные болезни, вызываемые вируса¬
ми, микоплазмами, хламидиями, риккетсиями, бактериями, спирохетами, гриба¬
ми, простейшими и гельминтами. Очень часто в мировой практике приводится
классификация инфекционных болезней именно по этиологическому фактору,
что отображает отсутствие консенсуса по данному вопросу. Такое положение не
может удовлетворить клиницистов, поскольку разные по проявлениям болезни
12

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
классифицируются в группы лишь по этиологическому фактору, что служит при¬
чиной путаницы. Существуют и классификации, основанные на органном (ин¬
фекционные болезни кожи, глаз, легких и др.) или синдромальном (инфекцион¬
ные заболевания, протекающие с желтухой или диарейным синдромом) принци¬
пе. Однако многие возбудители инфекционных болезней могут вызывать
комплексные, генерализованные поражения (например, брюшной тиф), поэтому
их трудно отнести к тем или иным “органным” классификациям.
В связи с этим выдающийся советский и украинский эпидемиолог Лев Васи¬
льевич Громашевский (рис. 3, см. цветную вклейку) в 1947 г. предложил класси¬
фикацию инфекционных болезней, основанную на клинико-эпидемиологических
принципах: месте первичной локализации в организме и механизме передачи инфек-
ти от источника здоровому организму. Согласно этой классификации выделяют:
•	кишечные инфекции (фекально-оральный механизм передачи, место пер-
шчной локализации — пищеварительный тракт);
•	инфекции дыхательных путей (воздушно-капельный механизм передачи,
место первичной локализации — респираторный тракт);
•	кровяные инфекции (трансмиссивный механизм передачи, место первичной
локализации — система кровообращения и элементы крови);
•	инфекции наружных покровов (контактный механизм передачи, место пер¬
вичной локализации — кожа и подкожная основа).
Выделяют также болезни со множественными механизмами передачи — чума,
туляремия, сибирская язва и др.; с вертикальным механизмом передачи (от матери
ребенку, в том числе и трансплацентарно) — ТСЖСН-инфекции; гемоконтактные
киии — вирусные гепатиты и др. Эта классификация тоже имеет определен-
недостатки, но позволяет выделить группы разных по этиологии болезней с
ми патогенетическими признаками.
Диагностика инфекционных болезней основывается на клинических диа-
іеских принципах и методах, которые используются во внутренней меди-
и известны из курса пропедевтики, однако существуют определенные осо¬
ти. Так, при обследовании больного инфекционного профиля дополни-
к другим видам анамнеза собирают эпидемиологический анамнез — данные
жности передачи возбудителя от источника инфекции больному, о воз-
х факторах (путях) передачи возбудителя, о продолжительности инкубаци-
периода. Выявление эпидемиологических факторов позволяет при опреде-
инфекционных болезнях (ботулизме, столбняке, бешенстве и др.) ставить
з (часто окончательный) уже на этапе клинического обследования. Так,
нта с подозрением на столбняк (возникновение его клинических призна-
выявления загрязненной раны (эпидемиологический фактор) вполне доста-
: для перевода вероятного диагноза в градацию подтвержденного случая.
Методы неспецифической лабораторной и инструментальной диагностики в
являются общими и для других областей медицины. Тем не менее наличие
и инфекционной болезни определенного возбудителя дает возможность
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
подтвердить диагноз путем выявления его или его частей — антигенов, токсинов
и т. п., а также иммунологических реакций в ответ на его попадание в организм
(продукция антител, реакции гиперчувствительности и др.). В клинике инфекци¬
онных болезней применяют следующие методы специфической диагностики:
—	для выявления самого возбудителя'.
•	микроскопический (прямая и непрямая световая микроскопия, электрон¬
ная микроскопия, бактериоскопия, паразитоскопия, в том числе ово- и гельмин-
тоскопия, вирусоскопия);
•	бактериологический (посев крови, кала, мочи, мокроты и других жидкостей
организма на искусственные питательные среды, в культуры клеток или тканей
для выявления бактериальных возбудителей);
•	вирусологический (выделение возбудителя на куриных эмбрионах, в куль¬
турах клеток или тканей);
•	биологический (введение в организм лабораторных животных различных
жидкостей, взятых от больного, с целью вызвать развитие заболевания, выделить
возбудителя в большом количестве для идентификации и изучения свойств);
—	для выявления антител, антигенов, генома возбудителя или продуктов его
жизнедеятельности:
•	серологический [выявление антител в реакции агглютинации (РА), реак¬
ции связывания комплемента (РСК), реакции непрямой гемагглютинации
(РИГА), с помощью радиоиммунного (РИА) и иммуноферментного анализа (ИФА>
и т. п.];
•	выявление антигенов, нуклеиновых кислот, реакция иммунофлуоресцен¬
ции (РИФ), ИФА, РИА, полимеразная цепная реакция (ПЦР), молекулярное
клонирование и т. п.;	/
•	газовая хроматография;
•	иммунохроматографические тесты (экспресс-диагностика);
•	реакции гиперчувствительности замедленного типа (внутрикожная проба
при туляремии и др.);
•	реакция нейтрализации токсина при ботулизме, которую проводят на лабо¬
раторных мышах.
Для выявления возбудителя инфекционной болезни используют микроскопи¬
ческий метод — прямое или косвенное обнаружение патогенного микроорганиз¬
ма в тканях пораженного макроорганизма. Прямое микроскопическое исследова¬
ние жидкостей, экссудатов и тканей является одновременно самым простым и
одним из наиболее информативных лабораторных методов, применяемых в диа¬
гностике инфекционных болезней. Во многих случаях это исследование позволя¬
ет провести точную, высокоспецифическую идентификацию этиологического
агента. Примером служит распознавание плазмодиев в мазках крови, полученных
от больных малярией. При прямой микроскопии применяют множество методик.
Если микроорганизм отличается большими размерами или характерной морфо¬
логией, из исследуемого материала можно приготовить неокрашенные нативные
препараты и изучать их в светлом, темном поле или с помощью фазово-контраст¬
ной микроскопии. Намного чаще для прямой микроскопии готовят высушенные
мазки — это позволяет применить разнообразные методики окрашивания, кото¬
рые облегчают выявление и идентификацию микроорганизма.
14

(ттш^тшлтшттт^ттжщютттжшт
Нативные препараты часто используют для диагностики грибковых и пара¬
зитарных инфекций. Примерами являются криптококковый менингит (диагноз
ставят при выявлении инкапсулированного микроорганизма в препарате спин¬
номозговой жидкости, окрашенном “индийскими чернилами”) и кокцидиоидоз,
идентифицируемый при наличии в мокроте больного характерных сферул. Ис¬
следование нативных препаратов кала или дуоденального содержимого также
является начальным этапом в постановке диагноза кишечных паразитарных ин¬
фекций, таких как амебиаз, лямблиоз и криптоспоридиоз, кишечных гельмиц,-
тозов (ово-, микроскопия тел или фрагментов самих гельминтов). На основании
выявления характерных движений микрофилярий и трипаносом в крови и дру¬
гих жидкостях организма могут быть распознаны филяриоз и трипаносомоз.
Окрашивание по Граму и после 100 лет применения остается наиболее эффек¬
тивным и единственным широкодоступным методом быстрой диагностики бакте-
рнатьных инфекций. Его применяют при исследовании фактически всех видов
клинического материала, причем наибольшую ценность этот метод представляет
при исследовании экссудатов, аспиратов и тканевых жидкостей, включая спин¬
номозговую жидкость и мочу. Бактерии имеют вид или темно-синих (грамполо-
жительные), или розовых (грамотрицательные) тел. Их окраска и морфологичес¬
кие особенности часто позволяют провести предварительную идентификацию
рода, а иногда и вида микроорганизма. Некоторые специфические микроорга¬
низмы можно обнаружить при окрашивании по другим методикам (с флуорохро-
Мами, по Романовскому—Гимзе и т. п.).
Электронно-микроскопическое исследование применяют для идентифика¬
ции тех вирусов, которые не имеют цитопатического эффекта в культуре клеток.
Оно представляет особую ценность для выявления ротавирусов в кале детей груд¬
ного и раннего возраста, больных гастроэнтеритами. Большое количество и ха¬
рактерная морфология этих вирусных частичек позволяют провести их специфи¬
ческую идентификацию на основании одних лишь морфологических признаков.
Электронная микроскопия также может быть использована для диагностики бо¬
лезней, вызванных вирусами Norwalk.
Несмотря на сложность выполнения и необходимость определенного време¬
ни хтя получения результата, выделение этиологического агента с помощью куль¬
тивирования на искусственных питательных средах, в культурах ткани или в экс¬
периментах на животных является обычно наиболее достоверным методом спе¬
цифической диагностики. Однако диагностическая ценность исследуемого мето¬
лом посева материала в значительной мере зависит от отсутствия его загрязнения
сопутствующей микробной флорой во время взятия и своевременной доставки в
лабораторию с соблюдением условий, гарантирующих выживание чувствитель¬
ных микроорганизмов. Чувствительность бактериологического метода зависит и
от объема исследуемого материала. Так, для выделения брюшнотифозной сальмо¬
неллы нужно брать кровь больного и жидкую среду (10 % желчный бульон) в
соотношении 1:10. Для идентификации того или иного возбудителя могут быть
использованы дифференциально-диагностические искусственные питательные
среды (среда с теллуром — для выделения коринебактерий, 1 % щелочная пеп-
тонная вода — для выявления вибрионов холеры и др.). Иногда для выделения
определенных возбудителей требуются особые условия культивирования. Так, для
ентификации иерсиний необходимо так называемое холодовое проращивание —
15

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
инкубирование в термостате при температуре 4 °С на протяжении 2—3 сут. Т
условия угнетают рост других микробов, но способствуют бурному развитию
синий с образованием колоний. Иногда необходимо продолжительное ожил
из-за медленного роста возбудителей — так, бруцеллы на яичной питатель
среде вырастают до заметных колоний лишь спустя 1 мес. культивирования.
Выбор материала для диагностики вирусных болезней зависит как от ст
болезни, так и от ее клинических проявлений. Если больного обследуют на
них стадиях заболевания, то часто удается обнаружить вирус, используя соо
ственно вирусологический метод. Характер материала, подлежащего вирусол
вескому исследованию, и метод его транспортировки в лабораторию в опреде.
ной степени зависят от этиологии заболевания. Так, при диагно
большинства вирусных инфекций дыхательных путей довольно информати
мазки из ротоглотки. В связи с чрезвычайной лабильностью респираторных ви
сов мазки помещают в буферные транспортные среды с высоким содержан
протеинов и антибиотиков. Если материал подлежит транспортировке в др;
учреждение, его нужно хранить при температуре —60 °С и перевозить в контей
ре с сухим льдом. Посевы крови для выделения вирусов редко способствуют
гностике вирусных болезней, за исключением арбовирусных инфекций. Биоп
мозга — наиболее эффективный метод диагностики энцефалита, вызванного
русом простого герпеса. Материал нужно поместить в стерильную посуду с за
чивающейся крышкой и хранить в замороженном состоянии. Материал вво,
внутрь куриного зародыша либо контаминируют им культуры клеток или ткан
Иногда невозможно выделить возбудителя с помощью питательных сг
культур клеток или тканей. В таких случаях часто проводят заражение разн
лабораторных животных (биологический метод). Так, для идентификации возбу
теля лепры (крайне прихотливой микобактерии) заражают американских бро
носцев. Для выделения шигелл иногда проводят внутриконъюнктивальное за
жение глаза кролика. При использовании биологического метода возбудит
можно культивировать в разных органах в зависимости от способа заражения
дальнейшей его биохимической, морфологической и другой идентификации,
кие методы чаще всего используют в научных целях.
Для диагностики инфекционных болезней широкое применение получило
ределение антител, антигенов, генома возбудителя и побочных продуктов его
недеятельности. С целью выявления специфического для конкретной инфекци
ной патологии результата контактирования человека с микроорганизмом, котор
приводит к иммунному ответу и выработке антител, используют серологичес
метод. Однако наличие в сыворотке крови антител, реагирующих с определенн
антигеном, указывает лишь на то, что больной имел контакт с антигеном. В св
с этим клиническая интерпретация серологических тестов (за редким исключе
ем) зависит от результатов серийных определений. Если титр антител значитель
повышается в динамике, то это свидетельствует о подтверждении диагноза. У л
бого больного с неясным диагнозом взятую в начале исследования стерильт
пробу сыворотки нужно хранить в замороженном состоянии для того, чтобы п
необходимости иметь возможность сравнить ее с сывороткой, полученной в бол
поздний период (так называемые парные сыворотки). Контакт с антигеном мо
возникать в результате предыдущей вакцинации или иммунизации, что нере
16

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
усложняет интерпретацию титров сывороточных антител. Так называемая анам¬
нестическая реакция — неспецифическая стимуляция антител к другим возбудите¬
лям при той или иной инфекции — происходит лишь в случае антигенного сходс¬
тва возбудителей, что может повлечь за собой определенные диагностические
ошибки, поэтому и нужно проводить исследование в парных сыворотках для вы¬
явления нарастания титра антител к антигену настоящего возбудителя. Анамнес¬
тическая реакция будет характеризоваться или монотонным титром, или его сни-,
жением. Результаты серологических тестов нужно интерпретировать с учетом до¬
полнительной информации о больном, включая такие факторы, как предыдущая
иммунизация и перенесенные заболевания, возможность влияния этиологически
чужих антигенов, наличие непостоянного титра при постановке серийных реакций
в противоположность однократному результату. Макроорганизм вырабатывает
против возбудителя разные группы антител (агглютинины, опсонины, компле-
ментсвязывающие, гемагглютинины и т. п.), которые обнаруживают соответствен¬
но в РА, РСК, РТГА, РИГА и др. К сожалению, во время проведения этих реакций
возможны ложноположительные результаты.
В настоящее время широко используется ИФА, что позволяет разделить ан¬
титела к антигенам возбудителя по классам (IgM, IgG) и дифференцировать ост¬
рый процесс (преобладают IgM) от результатов вакцинации, хронического тече¬
ния или перенесенной инфекционной болезни (преобладают IgG). ИФА можно
применять и для визуального или спектрофотометрического выявления микроб¬
ных антигенов. ELISA как вариант ИФА основывается на том, что специфичес¬
кие моноклональные антитела реагируют с антивидовым конъюгантом, мечен¬
ным ферментом. После обработки соответствующим субстратом можно увидеть
изменение окраски.
В диагностическом процессе применяют ряд технических приемов, направ¬
ленных на выявление микробных антигенов, генома, побочных продуктов возбу¬
дителей. При использовании РИФ мазки, которые предположительно содержат
вирусы, бактерии, грибы или паразиты, окрашивают с помощью препаратов,
включающих готовые специфические моноклональные антитела, меченные флуо¬
ресцентными красителями, и исследуют методом люминесцентной микроскопии.
Например, РИФ мазков — отпечатков эпителия полости носа можно использо¬
вать для-экспресс-диагностики гриппа, ОРВИ.
Встречный иммуноэлектрофорез — широко применяемый метод выявления
антигенов. В этом варианте диффузии материал, исследуемый на наличие анти¬
гена, помещают в канавку (лунку), сделанную в агаре, а специфическую антисы¬
воротку — в другую (близлежащую) канавку. Потом через агар пропускают элект¬
рический ток, в результате чего происходит быстрое, в течение нескольких минут,
сближение антигена и антитела и слияние их с образованием преципитата. РА
используют с той же целью, что и встречный иммуноэлектрофорез. Однако она
характеризуется большей чувствительностью, хотя могут наблюдаться ложнопо¬
ложительные результаты, обусловленные термолабильными компонентами сыво¬
ротки и ревматоидным фактором.
РИА — высокочувствительный метод; при использовании доступных ком¬
мерческих тест-наборов результаты можно получить через несколько часов. Суть
метода: тестовый антиген, меченный радиоизотопом, конкурирует с антигеном,
который содержится в сыворотке больного, за специфические антитела в тест¬
17

ОБЩАЯ ИИФЁКТОЛОГИЯ
смеси. Свободные и связанные антитела удаляют отмыванием. Затем с помощью
гамма-счетчика анализируют реактивность комплекса антиген—антитело.
Применение молекулярно-генетических методов (ПЦР) и метода амплификации
нуклеиновых кислот, или молекулярного клонирования, сделало возможными выде¬
ление, репродукцию и маркирование микроорганизмов со строго определенным
уникальным расположением нуклеотидов в геноме, которые представляют штамм,
вид, род или группу. Преимущество рекомбинантных ДНК-методов амплификации
заключается в их уникальной специфичности, способности обнаруживать опреде¬
ленный патоген среди множества других и, наконец, идентифицировать микроор¬
ганизмы, которые или сложно, или невозможно обнаружить другими методами.
Иммунохроматографические (ИХА) экспресс-тесты позволяют быстро опреде¬
лить наличие в пробе определенных антигенов. На тест-полосках растворимые мо¬
ноклональные антитела к исследуемому антигену конъюгированы с красителем,
который можно легко идентифицировать даже в наименьших концентрациях. Эди
антитела нанесены вблизи участка погружения тест-полоски в физиологическую
жидкость (кровь и др.). При наличии в субстрате исследования соответствующего
антигена появляется видимая окраска. Указанные тесты могут быть выполнены
лицами, имеющими минимальную техническую квалификацию, всего за несколько
минут. На этом этапе развития медицины ИХА-исследования хотя и имеют опреде¬
ленные недостатки, однако широко применяются для скринингового обследования
людей. Для подтверждения результата экспресс-тестов в спорных случаях использу¬
ют ПЦР и другие методы. В настоящее время ИХА экспресс-тесты применяют для
диагностики тропической малярии, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и т. п.
Газохроматографический метод заключается в прямом исследовании клини¬
ческого материала с помощью газожидкостной хроматографии для обнаружения
характерных побочных продуктов метаболизма возбудителя инфекции. Метод
эффективен для дифференциации аэробных и анаэробных микроорганизмов в
гное и крови.
Влияние антигенов определенных типов посредством различных путей и при
обстоятельствах, не всегда полностью выясненных, приводит к развитию реакций
немедленной (анафилактической, атопической) или замедленной гиперчувстви¬
тельности. У определенных (далеко не у всех) лиц активная инфекция некоторы¬
ми (но не всеми) бактериями и вирусами приводит к развитию гиперчувствитель¬
ности замедленного типа. Клинически это аллергическое состояние обнаружива¬
ется с помощью внутрикожного введения патогенного микроорганизма или
одного из его компонентов. У чувствительного индивидуума на месте введения на
протяжении 24—48 ч появляются уплотнение и эритема. Если индивидуум
высокочувствителен или введенная доза антигена является избыточной, может
развиться выраженное местное воспаление с некрозом, формированием везикул,
отеком, регионарной лимфаденопатией, недомоганием и лихорадкой. Антигены в
концентрации, не способной вызвать тяжелые реакции, обычно используются
для внутрикожных проб в диагностике туберкулеза, венерической лимфогрануле-
мы, мягкого шанкра, бруцеллеза, туляремии, сапа, бластомикоза, гистоплазмоза,
кокцидиоидоза и др. Иммунная реакция на прививку также является примером
кожной гиперчувствительности замедленного типа. Достоверность, специфич¬
ность и эффективность отдельных тестов варьируют; эти вопросы обсуждаются в
разделах, посвященных определенным инфекционным болезням.
18

	 ОБЩИ» ПОДХОДЫ К Л1Ч1НИЮ ИНФ1КЦИОННЫХ БОЛЕЗН1Й
Иногда для выявления токсинов как побочных продуктов жизнедеятельности
микроорганизма на лабораторных животных проводят нейтрализацию токсинов
специфическими сыворотками. Так, при ботулизме белым мышам вводят сыво¬
ротку крови, фильтрат рвотных масс, промывных вод больного, у которого подо¬
зревают это заболевание, одновременно со специфической антитоксической сы¬
вороткой. Если в патологическом материале имеется соответствующий сыворотке
токсин, происходит обезвреживание и мышь остается живой.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
		 		 ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Рациональное лечение инфекционного больного состоит в воздействии
на все составляющие инфекционного процесса и болезни. Прежде всего необхо¬
димы мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителей (бактерии, виру¬
сы и т. п.), а также на нейтрализацию продуктов их жизнедеятельности (особенно
токсинов).
При большинстве инфекционных болезней применяется этиотропная тера¬
пия. Новая эра в борьбе с данной патологией началась после того, как выдаю¬
щийся английский ученый сэр Александр Флеминг (рис. 4, см. цветную вклейку)
открыл в 1928 г. первый антибиотик — пенициллин. За это эпохальное открытие
он вместе с Говардом Флори и Эрнстом Чейном (которые разработали методы
очистки пенициллина) в 1945 г. получил Нобелевскую премию по медицине.
При бактериальном инфекционном заболевании преимущество следует отдать
препаратам с бактерицидным эффектом. В случае отсутствия при данной инфек¬
ции эффективного бактериоцида или при угрозе его применения (риск развития
инфекционно-токсического шока — ИТШ) можно назначать препараты с бакте¬
риостатическим действием. Несмотря на то что синергизм действия антибактери¬
альных препаратов продемонстрирован в лабораторных условиях на примере ряда
комбинаций, лишь при немногих клинических состояниях доказано, что комби¬
нированное лечение более эффективно, чем монотерапия. Прежде всего это каса¬
ется туберкулеза, сепсиса и некоторых других болезней. Также доказано, что не
следует использовать комбинации антибиотиков в тех случаях, когда возможно
взаимное усиление побочных эффектов препаратов; абсолютно недопустимо од¬
новременное сочетание бактерицидных и бактериостатических препаратов.
В результате неадекватного лечения антибиотиками в предыдующие годы без
четкого обоснования (мощные антибиотики назначались при легких формах бо¬
лезни, применялись кратковременно, вызывая селекцию резистентных микробов
и развитие многочисленных лекарственных осложнений) появились возбудители
с высокой устойчивостью к этим препаратам — метициллинрезистентные штам¬
мы стафилококков (MRSA), полирезистентные туберкулезные палочки и др. Еже¬
годно не менее 25 тыс. пациентов только в странах Европейского Союза умирают
от инфекций, вызванных бактериями с множественной лекарственной устойчи¬
востью, а дополнительные затраты на медицинскую помощь в период потери
трудоспособности составляют не менее 1,5 млрд евро. Полирезистентность при¬
обрели грамотрицательный Acinetobacter и отдельные штаммы Klebsiella и Pseudo¬
monas, которые раньше причислялись к группе условно-патогенных возбудите¬

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
лей. Эти бактерии служат причиной различных болезней, таких как нозокомиаль¬
ная пневмония, инфекции сосудов и мочевых путей, обусловленные катетериза¬
цией, инфекции брюшной полости и даже менингиты у лиц, которым проводили
процедуры и манипуляции в области головы и спины (например, эпидуральную
анестезию во время родов). В 2010 г. в некоторых странах мира (Индия, Бангла¬
деш, Великобритания и др.) были выделены штаммы кишечной палочки — носи¬
теля гена под названием NDM1 (New Delhi metallo-p-lactamase), стойкой почти ко
всем известным антибактериальным препаратам.
Многие факторы оказывают непосредственное влияние на выбор антибактери¬
ального препарата. Одним из основных является знание природы инфицирующего
микроорганизма в конкретной ситуации. Но во многих случаях на момент начала
лечения возбудитель неизвестен, поэтому часто врачи вынуждены проводить эмпи¬
рическую антибактериальную терапию. Быстрое выявление возбудителя инфекци¬
онного заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам —
необходимое условие эффективного лечения. Нужно использовать максимально
информативные методики выделения патогена из разных сред организма.
Некоторые микроорганизмы сохраняют чувствительность к отдельным пре¬
паратам, которые используются с момента открытия антибиотиков, при этом ле¬
карственная резистентность у них возникает чрезвычайно редко. Примером слу¬
жат стрептококки группы А, менингококк, которые сохраняют чувствительность
к пенициллинам и цефалоспоринам. В связи с этим большинство лабораторий не
выдает результаты чувствительности этого типа стрептококков к антибиотикам.
Штаммы пневмококка преимущественно сохраняют чувствительность к пени¬
циллину. С момента внедрения данного препарата в лечебную практику эти мик¬
робы приобрели некоторую устойчивость, которая, тем не менее, довольно легко
преодолевается повышением его дозы. Проблема возникает при лечении пневмо¬
кокковых менингитов, когда в спинномозговой жидкости необходимо создать
очень высокую концентрацию пенициллина, что не всегда возможно. В связи с
этим нужно обязательно определять чувствительность пневмококков, выделен¬
ных из спинномозговой жидкости, к пенициллину и другим антибиотикам.
Вместе с тем, если возбудитель еще не выделен, следует воспользоваться неко¬
торыми известными эмпирическими правилами. Так, доказано, что рожу вызывает
р-гемолитический стрептококк группы А, чувствительность которого на сегодня
известна. То же самое касается внебольничной лобарной (крупозной) пневмонии,
обусловленной пневмококками. При укусе животных следует ожидать, что раневая
инфекция может быть вызвана пастереллами. При гнойном процессе в области
стопы у больного сахарным диабетом можно предположить, что он вызван гемоли¬
тическим стрептококком групп А, В и G, стафилококком или смешанной флорой,
в том числе анаэробной. Для эффективного применения антибактериального пре¬
парата следует тщательно изучить его фармакокинетические и фармакодинамичес-
кие свойства, особенности назначения, преимущества того или иного пути введе¬
ния, оценить опасность побочных действий и лекарственных взаимодействий.
Состояние макроорганизма играет чрезвычайно важную роль при выборе пре¬
парата, заметно влияет и на выбор метода, и на продолжительность лечения.
Очень важно собрать данные о предыдущих побочных реакциях больного на ан¬
тибактериальные средства, так как при лечении препаратами того же класса у
пациента могут развиться аналогичные реакции. Определенные антибиотики не
20

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
следует назначать лицам определенных возрастных групп, беременным, новорож¬
денным, детям раннего возраста. Нельзя назначать нефро- и гепатотоксические
антибиотики без оценки функции этих органов. Следует уменьшать дозу препа¬
ратов лицам пожилого и старческого возраста вследствие возможного снижения
их метаболизма. То же самое касается больных с хронической (ХПН) или острой
(ОПН) почечной недостаточностью.
При вирусных инфекциях возможности этиотропного лечения не так велики.
Наиболее эффективными антивирусными препаратами считаются аналоги нуклео-
зидов (ацикловир, ганцикловир, валцикловир и т. п.), хотя их эффективность вы¬
сока лишь при некоторых инфекциях, обусловленных отдельными вирусами се¬
мейства герпесвирусов. Вместе с тем они не решили проблему рецидивирования и
хронизации этих инфекций. Современная антиретровирусная терапия (APT) тремя
и более препаратами при ВИЧ-инфекции имеет определенную эффективность на
ранних стадиях заболевания, однако присоединение многих ВИЧ-ассоциирован-
ных болезней снижает выживаемость больных. Другие группы противовирусных
средств характеризуются или меньшей эффективностью (в частности, комплексная
терапия больных хроническим ВГС с генотипом 1 препаратами интерферона и ана¬
логом нуклеозидов рибавирином дает до 60 % эффективности), или очень ограни¬
ченной областью применения при отдельных болезнях (например, римантадин
имеет невысокую активность против немногочисленных штаммов вируса грип¬
па А). Для ряда вирусных заболеваний эффективная этиотропная терапия вообще
не разработана (бешенство, лимфоцитарный хориоменингит и др.).
Неопределенными остаются принципы лечения протозойных инфекций. По
мнению ВОЗ, в настоящее время наиболее эффективным методом лечения неко¬
матозной тропической малярии является артемизининкомбинированная терапия.
Поскольку препараты, полученные из травы полыни — артемизии, показали наи¬
большую эффективность в подобной ситуации, было решено применять их только
в комбинации с другими антималярийными средствами для профилактики резис¬
тентности плазмодиев к артемизинину. Тем не менее, некоторые страны проигно¬
рировали это предупреждение, и в результате к 2009 г. в Юго-Восточной Азии по¬
явились штаммы малярийных паразитов, стойкие к производным артемизинина. В
целом, при протозойных инфекциях эффективность соответствующих этиотроп¬
ных средств в значительной мере зависит от вида возбудителя и стадии процесса.
Лечение большинства гельминтозов также проводится с помощью этиотроп¬
ных препаратов (см. соответствующие разделы).
Эффективная этиотропная терапия медленных инфекций, прионовых болез¬
ней на сегодня не разработана, поэтому их прогноз всегда неблагоприятный.
При некоторых инфекционных болезнях (дифтерия, газовая гангрена) для
эффективного этиотропного лечения кроме антибактериальных средств обяза¬
тельно применяются антитоксические сыворотки, а для лечения, например, боту¬
лизма, столбняка первоочередное значение имеют не антибактериальные препа¬
раты, а лишь антитоксические сыворотки и иммуноглобулины.
В случае возникновения инфекционного процесса патоген вносит в макроор¬
ганизм многочисленные антигены, токсические вещества, факторы агрессии, что
вызывает одновременное развитие множества патологических реакций и процес¬
сов. Это нужно учитывать при разработке патогенетического лечения инфекцион¬
ного заболевания.
21

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
Необходимо проводить патогенетическую терапию, направленную на устране¬
ние патологических цепных реакций, которые возникли в организме, восстанов¬
ление нарушенных функций органов и систем. Такое лечение включает полноцен¬
ное рациональное питание, обеспечение достаточным количеством витаминов,
применение при необходимости сердечных препаратов, лекарственных средств,
действующих на нервную систему, и т. п. Часто этот тип лечения играет ведущую
роль в восстановлении здоровья больного, особенно когда человек уже избавился
от действия патогена. Так, после эффективной антибактериальной и дезинтокси-
кационной терапии при бактериальном менингите в дальнейшем нужно проводить
активное восстановительное лечение: ноотропные средства, препараты, улучшаю¬
щие мозговое кровообращение, гипербарическая оксигенация (ТБО) и др. /
Избежать дополнительного влияния патогенных факторов на органы и Систе¬
мы помогает адекватное дезинтоксикационное лечение: активизация естествен¬
ных механизмов детоксикации, использование экстракорпоральных методов очи¬
щения организма и др. Также следует принимать во внимание и возможные пато¬
физиологические реакции, возникающие в результате взаимодействия микробных
факторов с лекарственными препаратами. В связи с этим рекомендуется избегать
полипрагмазии при лечении инфекционных заболеваний.
При большинстве острых инфекционных болезней существует необходимость
временного изменения режима питания и ограничения двигательной активности
в зависимости от характера поражений, присущих тем или иным инфекциям.
Заместительная терапия при инфекционных заболеваниях должна строго со¬
ответствовать потерям жидкости по количеству и качеству. Например, при холере
происходит потеря воды и электролитов вследствие профузной диареи и рвоты.
Форменные элементы крови, белки плазмы не теряются, поэтому восстановление
объема циркулирующей крови (ОЦК) следует осуществлять исключительно сба¬
лансированными солевыми растворами.
Противовоспалительную терапию больным инфекционного профиля нужно на¬
значать по строгим показаниям только в тех случаях, когда ее применение является
одним из решающих факторов выздоровления. Так, лечение стероидными и несте¬
роидными противовоспалительными препаратами (НПВП) имеет большое значение
в случае возникновения дифтерийного миокардита. Вместе с тем, необоснованное
и бесконтрольное применение НПВП при повышенной температуре тела может
привести к тяжелым последствиям, поскольку лихорадка при инфекционном забо¬
левании носит защитный характер (выработка интерферона, усиление выделения
токсических веществ через кожу и легкие и др.). Снижение температуры тела до
нормы или даже ниже может способствовать размножению патогена, длительному
течению болезни, формированию хронической формы, развитию осложнений.
Препараты для коррекции реактивности при инфекционных заболеваниях
также нужно применять по строгим показаниям. Эффективность многих из этих
пре парато в-не установлена или не имеет достаточной доказательной базы. При
необходимости назначения их в определенных случаях нужно тщательно изучить
побочные действия и межпрепаратные взаимодействия, оценить целесообразность
такого назначения. Кроме того, следует избегать применения иммуностимулирую¬
щих препаратов при чрезмерном напряжении защитных сил организма. Также нет
необходимости использовать препараты супрессорного действия при слабых за¬
щитных реакциях.
22

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
Лекарственная болезнь
Общепринятой мировой классификации лекарственной болезни до сих
пор не существует. В клинической практике в Украине нередко ипользуют следу¬
ющую классификацию побочного действия лекарственных средств:
1.	Реакции, обусловленные особой чувствительностью к лекарственным сред¬
ствам: аллергические реакции; псевдоаллергические реакции; необычные реак¬
ции, обусловленные, вероятно, энзимопатиями.
2.	Токсические реакции: вследствие передозировки; связанные с замедлением
метаболизма терапевтических доз лекарственных средств; обусловленные функ¬
циональной недостаточностью печени или почек; отдаленные токсические эф¬
фекты (тератогенность, канцерогенность).
3.	Дисбиозы.
4.	Реакции, связанные с массивным бактериолизом под действием лекар¬
ственных средств.
5.	Психогенные реакции.
Лекарственная аллергия — это усиленная специфическая иммунная реакция
на лекарственные препараты или их компоненты, сопровождающаяся системными
или локальными клиническими симптомами различной выраженности. Лекар¬
ственная аллергия может развиться на фоне любого патологического процесса при
повторном применении среднетерапевтических доз лекарственных средств. При
этом она обусловлена не столько фармакологическими характеристиками самого
препарата, сколько особенностями иммунной системы больного и его конституци¬
онально-генетической предрасположенностью.
Основу патогенеза лекарственной аллергии составляют иммунологические
механизмы, которые можно разделить на четыре типа: реагиновый, цитотокси¬
ческий, иммунокомплексный и гиперчувствительности замедленного типа. Каж¬
дый из этих типов имеет три стадии — иммунологическую, патохимическую и
патофизиологическую. Аллергические реакции характеризуются рядом важных
особенностей, которые отличают их от других видов побочных реакций лекар¬
ственных средств. К этим особенностям относятся: отсутствие связи с фармако¬
логическими свойствами препарата; при первичном контакте с лекарственным
средством аллергическая реакция не развивается, что вызвано необходимостью
сенсибилизации к нему; при наличии сенсибилизации аллергическая реакция
может развиваться в ответ даже на незначительное количество препарата (поряд¬
ка нескольких микрограммов).
По механизму\развития аллергии выделяют гиперчувствительность немедлен¬
ного типа, связанную прежде всего с выработкой антител, и гиперчувствитель¬
ность замедленного типа, или Т-клеточные реакции.
К гиперчувствительности немедленного типа относятся анафилактические,
цитотоксические и иммунокомплексные реакции. Анафилактические реакции
происходят при участии IgE, базофилов, эозинофилов, вазоактивных веществ или
медиаторов и характерны для анафилактического шока, риноконъюнктивита,
23

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
крапивницы, токсикодермии. В цитотоксических реакциях принимают участие!
IgM и IgG, система комплемента. При иммунокомплексных реакциях образуются!
циркулирующие имунные комплексы (ЦИК), которые посредством активации!
комплемента приводят к полиорганным (включая и кожу), поражениям.
Главную роль в развитии гиперчувствительности замедленного типа при ле- ]
карственной болезни играют Т-лимфоциты, имеющие на своей поверхности спе- I
цифические рецепторы к препаратам-аллергенам. Эти реакции преимущественно!
служат причиной развития аллергических дерматитов.
Важен тот факт, что большинство симптомов лекарственной болезни — это!
результат смешанных реакций нескольких типов. Вместе с тем отдельные прояв- ]
ления (например, крапивница) могут быть следствием реакций как одного, так и ]
другого типа.
Лекарственная болезнь может развиться в результате применения почти лк>- ]
бого лекарственного средства, которое является белком или другим сложным ве- I
ществом: инородный белок легко индуцирует аллергический иммунный ответ I
организма. Кроме того, консерванты, стабилизаторы и другие примеси, входящие 1
в состав лекарственных препаратов, также могут стать аллергенами и послужить!
причиной развития лекарственной болезни.
Анафилактический шок
Анафилактический шок — вид аллергической реакции немедленного типа,
возникающей в случае повторного попадания в организм аллергена; характернзу- :
ется преимущественно общими проявлениями, которые развиваются очень быст- |
ро: снижением артериального давления (АД), нарушением функций ЦНС, повы¬
шением проницаемости сосудов и спазмом гладких мышц внутренних органов.
Лекарственный анафилактический шок может развиться при введении в орга- ;
низм препаратов как для лечения, так и с целью профилактики. Почти любой :
препарат может сенсибилизировать организм и послужить причиной этого вида
шока. Одни лекарственные средства вызывают такую реакцию чаще, другие —
реже, что зависит от свойств препарата, частоты его применения и путей введения
в организм. Большинство лекарственных препаратов является гаптенами; анти¬
генные свойства они приобретают после связывания с белками организма. К пол¬
ноценным антигенам относятся гетерологические и гомологические белковые и
полипептидные препараты. Довольно часто анафилактический шок вызывают ан- |
тибиотики, особенно пенициллин. Доза пенициллина, которая приводит к разви¬
тию шока, может быть очень низкой.
Реакция гиперчувствительности немедленного типа проходит три стадии: им¬
мунологическую (фаза иммунных реакций); патохимическую (фаза биохимичес¬
ких реакций); патофизиологическую (фаза клинических проявлений). Во время
иммунологической стадии формируется ответ на введение аллергена. Первичный
иммунный ответ на аллергены отличается от обычного гуморального ответа пре¬
обладанием IgE и их фиксацией на тучных клетках (мастоцитах). Фиксация IgE
происходит вследствие наличия на поверхности клеток специального рецептора
высокой афинности к Fc-фрагменту IgE.
Попадая в сенсибилизированный организм, аллерген достигает мест скопле¬
ния тканевых базофилов, которые фиксировали специфические к нему IgE. ■
24

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
соединяется с ними. Результатом соединения является высвобождение содержи¬
мого гранул, включающего гистамин, гепарин, триптазу, химазу, хемотоксичес-
кие факторы. Дегрануляция осуществляется на протяжении нескольких секунд.
При этом клетка сохраняет жизнеспособность.
Во время патофизиологической стадии проявляются результаты взаимодей¬
ствия медиаторов, высвободившихся из мастоцитов, со вторичными мишенями,
к которым относятся клетки эндотелия сосудов, гладких мышц, а также лейкоци¬
ты крови и тромбоциты. Гистамин обусловливает местное расширение сосудов,
повышение сосудистой проницаемости с выходом плазмы из сосудистого русла в
ткани и развитием отека, спазм гладких мышц, в частности бронхов, гиперсекре¬
цию слизи в бронхах, усиление перистальтики кишечника, повышение активнос¬
ти парасимпатической нервной системы.
Быстрая фаза реакции гиперчувствительности немедленного типа, которая
развивается в течение 10—20 мин после попадания аллергена в организм, харак¬
теризуется появлением эритемы, отека, волдырей, бронхоспазмом, усиленным
выделением слизи, зудом кожи. Реакция может прекратиться также довольно
быстро, в пределах десятков минут — 1 ч. Однако вслед за ослаблением реакции
может развиться новая ее фаза, которая немного отличается по механизмам и
проявлениям. Эта поздняя фаза гиперчувствительности немедленного типа раз¬
вивается через 2—6 ч после контакта с аллергеном. К ее проявлениям относятся
отек, покраснение, уплотнение кожи, которые сохраняются 1—2 сут., после чего
образуются петехии. Поздняя фаза реакции гиперчувствительности немедленного
типа обусловлена преимущественно активностью вторичных мишеней аллерги¬
ческих реакций. Прежде всего это лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы) и тром¬
боциты; их поступление в очаг поражения вызвано продуктами дегрануляции мас¬
тоцитов, в частности лейкотриенами, фактором активации тромбоцитов, а также
продуктами активности ферментов.
Псевдоаллергические реакции обусловлены дегрануляцией мастоцитов неза¬
висимо от IgE.
Клиническая картина анафилактического шока разнообразна. Однако суще¬
ствует закономерность: чем меньше времени прошло с момента попадания аллер¬
гена в организм, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент
летальных исходов регистрируется при развитии анафилактического шока через
3—10 мин после введения сенсибилизирующего препарата.
Анафилактический шок может начинаться с “малой симптоматики”: ощуще¬
ние жара с резкой гиперемией кожных покровов, общее возбуждение или, наобо¬
рот, вялость, депрессия, беспокойство, страх смерти, пульсирующая головная боль,
шум или звон в ушах, сдавливающая боль за грудиной. Также могут возникать зуд
кожи, уртикарная (иногда сливная) сыпь, отек лица типа Квинке, гиперемия конъ¬
юнктив, слезотечение, заложенность носа, ринорея, зуд и першение в горле, спас¬
тический сухой кашель и др. Со временем очень быстро (от нескольких минут до
1 ч) появляются симптомы и синдромы, которые предопределяют дальнейшую
клиническую картину. В случае молниеносного развития анафилактического шока
продромальные признаки отсутствуют — у больного внезапно развивается тяжелый
коллапс с потерей сознания, судорогами, что нередко заканчивается летально.
Степень тяжести гемодинамических расстройств при анафилактическом шоке
бывает разной — от умеренного снижения АД с субъективным ощущением полу¬
25

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
обморочного состояния до тяжелой гипотензии с продолжительной потерей со¬
знания (на протяжении 1 ч и более). Вид такого больного очень характерный:
резкая бледность (иногда синюшность) кожных покродов, заостренные черты
лица, холодный липкий пот, иногда пена изо рта. Объективно: АД очень низкое
или не определяется, пульс частый, нитевидный, тоны сердца глухие, в некото¬
рых случаях почти не прослушиваются, может появиться акцент II тона над ле¬
гочной артерией. В легких — жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы.
В результате ишемии ЦНС и отека серозных оболочек головного мозга могут
возникать тонические и клонические судороги, парезы, параличи. В этой стадии
нередко происходят непроизвольные дефекация и мочеиспускание. При отсут¬
ствии своевременной интенсивной терапии возможность летального исхода очень
велика. Однако и своевременная неотложная помощь не всегда может его предот¬
вратить.
К частым симптомам относится спазм гладких мышц респираторного тракта
с проявлениями бронхоспазма (кашель, экспираторная одышка), мышц пищева¬
рительного тракта (спастическая боль во всех областях живота, тошнота, рвота),
а также миометрия (боль внизу живота с кровянистыми выделениями из влагали¬
ща). Эти симптомы усиливаются вследствие отека слизистых оболочек внутрен¬
них органов (дыхательной и пищеварительной систем). При выраженном отеч¬
ном синдроме и локализации патологического процесса в слизистой оболочке
глотки может развиться клиническая картина асфиксии. В случае отека пищевода
характерна дисфагия.
При системных аллергических реакциях сердце является органом-мишенью
(прямое влияние медиаторов на миокард). Больные предъявляют жалобы на уча¬
щенное сердцебиение, боль в области сердца сжимающего характера. На ЭКГ во
время анафилактического шока и на протяжении недели после него регистриру¬
ются нарушение ритма сердца, диффузные расстройства трофики миокарда с
дальнейшей нормализацией ее в динамике. Анафилактическая реакция легкой и
средней степени тяжести сопровождается умеренной гипоксемией и гипокапнией.
При тяжелом анафилактическом шоке гипоксемия наиболее выражена, развива¬
ются гиперкапния и ацидоз.
Во время анафилактического шока могут отмечаться 2—3 волны резкого сни¬
жения АД. С учетом этого всех больных, у которых развился анафилактический
шок, нужно госпитализировать. Нередко в заключительной фазе шока больных
могут беспокоить сильный озноб, иногда со значительным повышением темпера¬
туры тела, резкая общая слабость, вялость, одышка, боль в области сердца. Не
исключена возможность развития поздних аллергических реакций.
Необходимо проводить комплексную, своевременную, неотложную и адек¬
ватную терапию. Прежде всего нужно прекратить дальнейшее попадание аллерге¬
на в организм (прекратить введение лекарственного препарата). Выше места
инъекции приблизительно на 25 мин наложить жгут, если позволяет локализация
(каждые 10 мин необходимо ослаблять его на 1—2 мин). К месту введения препа¬
рата приложить лед для предупреждения дальнейшего всасывания аллергена.
Придать больному такое положение, которое будет предупреждать западение язы¬
ка и аспирацию рвотных масс и обеспечит поступление свежего воздуха. Дать
кислород, укрыть больного теплым одеялом, обложить грелками.
26

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
Наиболее эффективными средствами для купирования анафилактического
шока являются адреномиметики — адреналин (эпинефрин), норадреналин (нор-
эпинефрин), их производное мезатон и глюкокортикостероиды (ГКС). Адрено¬
миметики вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. Место введения ал¬
лергена (препарата) следует обколоть 0,1 % раствором адреналина в количестве
0,2—0,3 мл. В любой другой участок тела нужно ввести еще 0,3—0,5 мл этого рас¬
твора. Не рекомендуется вводить в одно место 1 мл адреналина и более, так как,
оказывая выраженное сосудосуживающее действие, он тормозит и собственное
всасывание. Лучше вводить его дробно (по 0,3 мл) в разные участки тела' каждые
10—15 мин до момента выведения больного из коллаптоидного состояния. Если
состояние больного не улучшается, внутривенно очень медленно нужно ввести
0,5—1,0 мл 0,1 % раствора адреналина в 20 мл 40 % раствора глюкозы или изото¬
нического раствора натрия хлорида. Общая доза адреналина не должна превы¬
шать 2 мл. Введение адреналина малыми дозами эффективнее, чем разовое вве¬
дение большой дозы. Если в ходе вышеперечисленных мероприятий не удается
достичь нормализации АД, необходимо внутривенно капельно ввести 300 мл 5 %
раствора глюкозы с добавлением 1 мл 0,2 % раствора норадреналина, или 1 %
раствора мезатона, или допамина в среднем по 100—250 мкг/мин. ГКС нужно
вводить внутримышечно или внутривенно: в среднем 0,125—0,25 г гидрокортизо¬
на, или 0,09—0,12 г преднизолона, или 0,0008—0,0016 г дексаметазона. При отеке
легких дозы ГКС следует увеличить. Курс лечения ГКС составляет 4—6 сут.
Диуретики при отеке легких, который развился на фоне коллаптоидного со¬
стояния, противопоказаны, так как в случае потери плазмы в сосудистом русле
они дополнительно ее увеличат, что приведет к усилению артериальной гипотен¬
зии; их можно применять только после нормализации АД. Для коррекции сердеч¬
ной недостаточности в капельницу вводят сердечные гликозиды: 1 мл 0,05 % рас¬
твора строфантина или 0,06 % раствора коргликона. Антигистаминные препараты
лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они
могут оказывать гипотензивное действие. Продолжительность лечения и дозы
препарата зависят от состояния больного. Для купирования бронхоспазма вместе
с адреналином рекомендуется внутривенно ввести 10 мл 2,4 % раствора амино-
филлина (эуфиллина) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (или 40 %
раствора глюкозы). С появлением стридорозного дыхания и при отсутствии эф¬
фекта от предыдущей комплексной терапии необходимо по жизненным показа¬
ниям провести трахеостомию. При судорожном синдроме с сильным возбуждени¬
ем рекомендуется ввести внутривенно 1—2 мл дроперидола (0,0025—0,005 г).
В последнее время в лечении больных в состоянии анафилактического шока с
выраженными гемодинамическими расстройствами широко применяются инфу¬
зии большого количества (3—6 л/сут.) жидкости. Предлагается вводить сначала
изотонический раствор натрия хлорида (до 1 л), 5 % раствор глюкозы (1—4 л), 5 %
раствор альбумина (до 1 л). Если соответствующая реакция организма не наблю¬
дается, целесообразно в дальнейшем использовать плазмозаменители. Следует
отметить, что высокомолекулярные плазмозамещающие средства (например, поли-
глюкин) отрицательно влияют на кровообращение в мелких сосудах и капиллярах,
тогда как низкомолекулярные декстраны менее эффективно восполняют ОЦК,
поскольку быстро переходят в интерстициальное пространство и выделяются поч¬
ками. Основное действие плазмозаменителей состоит в восстановлении кровооб¬
27

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
ращения на уровне микроциркуляции, что улучшает перфузию тканей. Необходи¬
мое количество жидкости и плазмозаменителей определяется по уровню АД. Дтя
устранения ацидоза вводят 100—200 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната пол
контролем показателей кислотно-основного состояния (КОС). Все больные с ана¬
филактическим шоком подлежат госпитализации на срок не менее 1 нед.
Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременной интенсивной
и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирова¬
ние острой реакции еще не свидетельствует о благоприятном завершении патоло¬
гического процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2—
5 % больных, перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложне¬
ния с поражением жизненно важных органов и систем организма могут представлять
в дальнейшем существенную опасность для жизни.
Для профилактики лекарственной аллергии нельзя назначать лекарственное
средство (и комбинированные препараты, содержащие его в своем составе), ко¬
торое раньше послужило причиной аллергической реакции. На титульном листе
амбулаторной и стационарной карты необходимо указать препараты, которые вы¬
звали аллергию.
Сывороточная болезнь
Сывороточная болезнь — системное аллергическое заболевание, которое
развивается вследствие введения гетерогенных сывороток или препаратов из них
и характеризуется воспалительным поражением сосудов и соединительной ткани.
Антитела, принимающие участие в развитии сывороточной болезни, относятся к
классам IgG и IgM. Процесс происходит в три фазы: в I фазе (2—3 дня) концент¬
рация антигена резко снижается, так как введенный внутривенно антиген распре¬
деляется по внутри- и внеклеточным белковым пулам. Во II фазе (6—8 дней!
концентрация снижается постепенно, что обусловлено катаболизмом антигена в
организме (в зависимости от вида антигена и вида животных, от которых получе¬
на сыворотка). В III фазе (4 дня) снова наблюдается резкое снижение концентра¬
ции вплоть до полного исчезновения антигена. Такое быстрое исчезновение ан¬
тигена обусловлено появлением ЦИК с антителами, которые образовались за это
время. В случае взаимодействия антител с растворимыми антигенами формиру¬
ются растворимые ЦИК, и лишь при определенных соотношениях антигенов и
антител в их составе (при некотором излишке антигена) они преципитируют.
При условии связывания компонента системы комплемента преципитаты ЦИК
растворяются. Растворимые ЦИК обычно быстро выделяются почками. Однако
дефицит комплемента, а также излишек антигена обусловливают склонность к
образованию нерастворимых ЦИК, которые медленно удаляются системой мак¬
рофагов. Потом присоединяется дефицит комплемента, так как при излишке
ЦИК-с го запасы истощаются. ЦИК скапливаются вдоль базальных мембран. При
этом наблюдаются общие симптомы (лихорадка) и локальные проявления, кото¬
рые зависят от места отложения ЦИК: васкулит (при отложении их на сосудистой
стенке с дальнейшим вовлечением в воспалительный процесс), артрит (при отло¬
жении их в суставах), нефрит (при отложении их в почках).
Сывороточная болезнь характеризуется большим разнообразием клинических
проявлений. В легких случаях повышение температуры тела, как правило, не пре¬
28

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
вышает 1 °С в течение 1—2 дней, в более тяжелых случаях температура тела дости¬
гает 39—40 °С и сохраняется 7—10 дней. Характер температурной кривой непра¬
вильный, интермиттирующий. Наиболее частым симптомом сывороточной болез¬
ни является лимфаденопатия. Особенно рано обнаруживают увеличение регио¬
нарных лимфатических узлов, расположенных возле места введения сыворотки.
Вторым по частоте обнаружения признаком является кожная сыпь, которая харак¬
теризуется полиморфизмом. Чаще всего это крапивница, сопровождающаяся
сильным зудом. Поражение суставов в зависимости от тяжести течения, сыворо¬
точной болезни наблюдается с разной частотой. Больных беспокоят боль и огра¬
ничение подвижности суставов. Патологический процесс локализуется преиму¬
щественно в коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставах, а так¬
же в мелких суставах кистей и стоп, редко — в межпозвоночных суставах. Со
стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) наблюдается некоторое снижение
АД, обусловленное ослаблением тонуса симпатической нервной системы, в соче¬
тании с брадикардией или тахикардией. Возможны нарушения проводящей систе¬
мы сердца, развитие миокардиодистрофии, а также гепатита, гломерулонефрита.
Тяжесть сывороточной болезни может быть различной: от рудиментарной
формы, которая проявляется отдельными клиническими признаками, до тяжелой
формы с резко выраженными ведущими симптомами заболевания (лихорадкой,
сыпью, увеличением лимфатических узлов, резкой общей слабостью) и серьезны¬
ми проявлениями со стороны разных органов.
В лечении используют ГКС (преднизолон по 0,006—0,009 г внутримышечно
или внутривенно; дексаметазон по 0,0008—0,0016 г внутривенно), мембраноста-
билизаторы (кетотифен по 0,0001 г 2—3 раза в сутки), антигистаминные препара¬
ты (супрастин по 2 мл 2 % раствора 2—3 раза в сутки). Дезинтоксикации и одно¬
временной элиминации антигена и медиаторов достигают с помощью гемосорб¬
ции, энтеросорбции.
Синдром Стивенса—Джонсона
Синдром Стивенса—Джонсона относится к системным аллергическим
реакциям замедленного типа; это тяжелый вариант многоформной экссудативной
эритемы, при которой одновременно с поражением слизистых оболочек возника¬
ет поражение кожи.
Причиной развития синдрома Стивенса—Джонсона могут быть различные ле¬
карственные средства: антибиотики, прежде всего пенициллинового ряда, НПВП,
сульфаниламидные препараты, витамины (чаще группы В), аскорбиновая кисло¬
та, барбитураты, вакцины и др. В настоящее время высказано предположение,
что'этот синдром, как и многоформную экссудативную эритему, вызывает мико-
плазменная инфекция.
Главную роль в развитии гиперчувствительности замедленного типа при меди¬
каментозной аллергии играют Т-лимфоциты, имеющие на своей поверхности спе¬
цифические рецепторы к препаратам-аллергенам. Одновременно с этим образуют¬
ся ЦИК, в основном крупные, что вследствие активации системы комплемента
приводит к полиорганным поражениям, включая слизистые оболочки и кожу.
Синдром Стивенса—Джонсона — результат смешанных реакций нескольких типов
(иммунокомплексный механизм, гиперчувствительность замедленного типа).
29

ОБЩАЯ ИНФ1КТ0Л0ГИЯ
Клиническая картина проявляется симптомами тяжелой общей интоксика¬
ции и эрозивно-язвенного поражения слизистых оболочек полости рта, носоглот¬
ки, глаз, половых органов и прямой кишки. Температура тела повышается ло
40 °С и более. Больные предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость,
артралгию. Часто беспокоит боль в горле при глотании. На губах появляются
волдыри, которые быстро трескаются, вследствие чего образуются пропитанные
кровью толстые корки. На слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба,
языка, глотки из волдырей формируются большие болезненные эрозии, которые
сливаются между собой, и язвы, обусловливающие избыточную саливацию. По¬
верхность язв часто покрыта довольно толстой некротической пленкой желтого
цвета, которая не снимается. Вокруг эрозии наблюдается ярко-красный ободок
шириной 1—2 мм, выраженные диффузный отек и гиперемия слизистой оболоч¬
ки. Открывание рта и глотание жидкой пищи крайне затруднены. Поражение
слизистых оболочек носа сопровождается образованием кровянистых корок на
крыльях носа и частыми носовыми кровотечениями. Глазные симптомы проявля¬
ются развитием двустороннего везикулярного конъюнктивита, который в тяже¬
лых случаях может привести к кератиту. В дистальном отделе прямой кишки об¬
разуются кровоточащие болезненные язвы и эрозии.
На 6-й день болезни появляется сыпь на коже — сначала на симметричных
участках тыльной поверхности кистей, предплечий и плеч, затем на передней
поверхности стоп и голеней, реже на лице (в окологлазничной области), на шее.
туловище. Клиническая картина высыпаний очень полиморфна (рис. 5, см. цвет¬
ную вклейку); одновременно можно наблюдать разные формы и стадии развития
элементов: пятна, папулы и волдыри, которые могут сливаться. Тяжесть течения
синдрома коррелирует с количеством волдырей. Через 1—2 дня центр пятен слег¬
ка западает, бледнеет, приобретает синевато-фиолетовый оттенок.
Заболевание длится 4—6 нед. и более, плохо поддается лечению, часто возни¬
кают рецидивы. Процесс может осложняться развитием эрозии роговицы, слепо¬
ты, проктита, стеноза пищевода, стриктуры уретры у мужчин, вульвовагинита.
стеноза влагалища, миокардита, токсического гепатита, нефрита. Возможен ле¬
тальный исход в случае появления симптомов менингоэнцефалита.
Для лечения синдрома Стивенса—Джонсона прежде всего отменяют все ле¬
карственные препараты, за исключением тех, которые необходимы пациенту по
жизненным показаниям. Больного помещают в отдельную палату и создают сте¬
рильные условия с целью профилактики бактериальных осложнений. Назначают
гипоаллергенную диету (жидкую, протертую пищу). Объем инфузионной терапии
рассчитывают согласно жизненной потребности организма, но не менее чем 40 мл
на 1 кг массы тела больного. Целесообразен плазмаферез с эксфузией 20—50 Яг
ОЦК. ГКС нужно вводить внутримышечно в пересчете на преднизолон (0,0001 —
0,0005 г/кг в сутки). Для обработки глаз можно использовать офтагель по 1 кате
в пораженный глаз 1—4 раза в сутки; азеластин по 1 капле 2 раза в сутки; при
тяжелых поражениях — кортикостероидные глазные капли и мази (преднизолон
0,5 % по 2 капли 3 раза в сутки). Полость рта следует обрабатывать перекисью
водорода после каждого приема пищи. Слизистые оболочки мочеполовой систе¬
мы обрабатывают мазью на основе ГКС 3—4 раза в сутки. Антигистаминные пре¬
параты назначают в среднетерапевтических дозах.
30

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
Синдром Лайелла
Синдром Л айелла — токсический эпидермальный некролиз, характеризую¬
щийся синдромом обожженной (ошпаренной) кожи. Непосредственной его при¬
чиной может стать прием антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, барби¬
туратов, производных пиразолона и некоторых других лекарственных средств.
Возможны два варианта течения токсического эпидермального некролиза:
молниеносное течение с летальным исходом; менее тяжелое течение с развитием
токсико-инфекционного синдрома и выздоровлением на 15-е сутки, летальный
исход также возможен.
Процесс нередко начинается как обычная крапивница, которая не купирует¬
ся антигистаминными препаратами. На коже появляются зудящие волдыри. Со¬
стояние больных быстро ухудшается. Характерны продолжительная высокая ли¬
хорадка, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, общая слабость,
боль в суставах, тошнота и др.). На фоне болезненности и жжения кожных покро¬
вов на лице, туловище, слизистых оболочках появляется эритематозная сыпь раз¬
личного размера, часто сливная, с выраженным отеком кожи. В скором времени
образуются многочисленные большие дряблые пузыри с серозным или серозно¬
геморрагическим содержимым, сливающиеся между собой с образованием боль¬
ших эрозий; массивная экссудация приводит к обезвоживанию и ухудшению со¬
стояния больного. Синдром эндогенной интоксикации максимально выражен.
Усиливается головная боль, возможна потеря сознания. Развиваются токсическая
энцефалопатия, острая печеночная недостаточность, ОПН, токсический миокар¬
дит. Часто присоединяется сепсис. Летальность при синдроме Лайелла достигает
50-80 %.
Лечение больных следует проводить в реанимационном отделении идентично
таковому при ожоговой болезни; строгое соблюдение правил асептики является
обязательным условием. Осуществляют тщательный уход за пораженной кожей и
слизистыми оболочками. Участки некроза обрабатывают антисептическими средс¬
твами (3 % раствором перекиси водорода и др.), маслом шиповника или облепи¬
хи. В глаза закапывают 0,01 % раствор дексаметазона по 1 капле 3 раза в сутки. За
веки закладывают 1 % гидрокортизоновую мазь. Проводят активные дезинтокси-
кационные мероприятия. Основными целями инфузионной терапии являются
дезинтоксикация, нормализация водно-электролитного баланса, коррекция ги-
попротеинемии, профилактика и лечение ДВС-синдрома. ГКС назначают в высо¬
ких дозах внутривенно капельно. Для улучшения реологических свойств крови
вводят гепарин, пентоксифиллин. В связи с опасностью присоединения вторич¬
ной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия. Энтеросор¬
бенты назначают внутрь или вводят через назогастральный зонд 4—6 раз в сутки.
Широко применяют экстракорпоральные методы детоксикации организма.
Дисбиоз
Этот термин отображает количественные и качественные сдвиги кишеч¬
ной микрофлоры. Дисбиоз кишечника может быть постинфекционным (чаще
всего после перенесенных кишечных инфекций); медикаментозным (вследствие
приема антибиотиков широкого спектра действия); алиментарным (при несба¬
31

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
лансированном питании с дефицитом пищевых волокон); радиационным. Эта
патология возникает при разных соматических заболеваниях (язвенный колит,
диффузный полипоз и др.). Развитию дисбиоза толстой кишки способствуют эн¬
докринные дисфункции, иммунодефицитные состояния, психоэмоциональн
расстройства, ухудшение экологии окружающей среды. Дисбиоз тонкой киш
развивается при недостаточности илеоцекального сфинктера или резекции этой
части кишечника, при стриктурах кишечника, резекции сегмента тонкой кишки
с наложением анастомоза “бок в бок” и др.
В англоязычных литературных источниках для обозначения экспансии мик~
ного роста в тонкой кишке используют термин “bacterial overgrowth syndrome” —
синдром избыточного роста бактерий. Его диагностируют в тех случаях, коп
количество микроорганизмов в тощей кишке превышает 105в 1 мл.
По характеру и степени выраженности клинических симптомов выделяют
формы: компенсированную (без клинических проявлений); субкомпенсирова*
ную (локализованную); декомпенсированную (генерализованную). Последи
форму некоторые авторы подразделяют на неосложненную и осложненную.
Клиническая симптоматика при I и II степени дисбиоза толстой кишки,
правило, отсутствует. В данный период дисбиоз — это в основном микробиоло
ческое понятие. При субкомпенсированной форме можно наблюдать субфебри.
тет, снижение аппетита, нарушение моторики пищеварительного тракта. При
компенсированной форме дисбиоза толстой кишки возникает целый спектр кл
нических проявлений: запор или диарея (или их чередование), метеоризм, пище
и медикаментозная аллергия, боль в животе, нарушение водного и минеральн
обмена и др. При антибиотикоассоциированной диарее возможно развитие псе
мембранозного колита вследствие колонизации толстой кишки Clostridium diffic
Клинических симптомов при дисбиозе тонкой кишки в некоторых случаях
жет не быть, но нередко развивается синдром рецидивирующей секреторной
реи. При выраженной микробной контаминации тонкой кишки появляются ме
ризм, дискомфорт и боль в животе, стеаторея и креаторея, В12-дефицитная анем
дефицит витаминов К и А. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса.
Основным методом, подтверждающим дисбиоз, является бакгериологичесг
исследование кала. Этот метод дает возможность определить количественный
видовой состав микрофлоры, которая доминирует в настоящее время в тол
кишке, выявить замену облигатной микрофлоры условно-патогенной.
Известно, что бактерии, колонизирующие толстую кишку, являются пред
вителями 17 семейств, 45 родов и 400—500 видов. Соотношение анаэробов и а
бов равно 10:1. Общее количество анаэробов достигает 1013—1014 микробных к;
ток в 1 г кала. К ним относятся грамположительные формы (бифидобактерш
др.); грамотрицательные аспорогенные анаэробы (бактероиды, фузобакте
нейссерии) и другие формы. Часть сопутствующей микрофлоры составляет
10 %; преимущественно это лактобациллы и энтеробактерии. Остаточная миг
флора представлена условно-патогенными бактериями семейства энтероба
(клебсиеллй, цитробактер, энтеробактер, протей и др.).
Различают четыре степени дисбиоза толстой кишки:
I	степень — количество анаэробов, лактобактерий не изменяется; увеличь
ется или уменьшается количество кишечной палочки, условно-патогенная м
рофлора в пределах нормы.
32

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
II	степень — количество анаэробов соответствует нижней границе нормы или
уменьшено; снижается количество нормальной кишечной палочки; повышается
плотность атипичных штаммов, могут появиться гемолизирующие колонии ки¬
шечной палочки и стафилококка; увеличивается количество условно-патогенной
микрофлоры.
III	степень — уменьшается количество бифидобактерий; кишечная палочка
большей частью представлена атипичными штаммами; снижается количество
лактобактерий; продолжает увеличиваться количество условно-патогенной мик¬
рофлоры.
IV	степень — бифидобактерии отсутствуют; кишечная палочка представлена
небольшим количеством атипичных штаммов; условно-патогенная микрофлора
растет в ассоциациях, хотя может доминировать один штамм (гемолизирующий
стафилококк, протей, синегнойная палочка и др.).
Классификация дисбиоза кишечника по микробиологической характеристи¬
ке включает следующие типы: 1) бифидодефицитный (уменьшение количества
или отсутствие бифидобактерий); 2) эшерихиозный (увеличение, уменьшение ко¬
личества или появление атипичных штаммов кишечной палочки); 3) стафилокок¬
ковый; 4) протейный; 5) грибковый (кандидозный); 6) энтерококковый; 7) обуслов¬
ленный синегнойной палочкой; 8) ассоциированный.
Дисбиоз тонкой кишки диагностируется путем непосредственного посева на
бактериальные среды ее содержимого, которое получают с помощью специально¬
го тонкокишечного зонда. Увеличение общего количества микроорганизмов (бо¬
лее 105 микробных клеток в 1 мл содержимого кишечника) подтверждает диагноз.
Коррекция дисбиоза толстой кишки проводится комплексно: 1) адекватное
лечение основного заболевания, которое стало причиной развития дисбиоза;
2) восстановление нарушенных функций толстой кишки; 3) повышение общей
резистентности макроорганизма за счет стимуляции его иммунологической и не¬
специфической защиты; 4) коррекция дисбиоза толстой кишки с использованием
функционального питания, пре-, про- и синбиотиков, а также (по строгим пока¬
заниям) кишечных антисептиков и других антибактериальных и антипаразитар-
ных средств.
При I и II степени дисбиоза рекомендуют продукты природного происхожде¬
ния, обладающие способностью восстанавливать нарушенный микробиоценоз
толстой кишки. В их состав входят продукты растительного, животного и микроб¬
ного происхождения, которые содержат бифидо- и лактобактерии, пищевые во¬
локна, естественные антиоксиданты. Желательно употреблять соевое молоко,
пектины, протеины, витамины, минеральные вещества. Важной составляющей
являются пищевые волокна, которые увеличивают объем каловых масс, стимули¬
руют пассаж пищевого химуса, устраняя запоры, служат источником короткоце¬
почечных жирных кислот. Наряду с пищевыми волокнами рекомендуют употреб¬
лять молочнокислые продукты (кефир, простокваша, йогурт, сыр и т. п.).
Для коррекции дисбиоза используются пребиотики. Пребиотики — это ком¬
поненты пищи, которые не перевариваются и служат субстратом для селективно¬
го роста популяции облигатных микроорганизмов, прежде всего бифидо- и лак¬
тобактерий. К пребиотикам относятся лактулоза и другие олигосахариды. Лакту¬
лоза является питательным субстратом для сахаролитических бактерий. Пребио¬
тики целесообразно комбинировать с пробиотиками. Это препараты, изготовлен¬
33

ОБЩАЯ ИНФ1КТОЛОГИЯ
ные на основе живых микроорганизмов — представителей облигатной микро¬
флоры: бифидо-, лакто- и колибактерий, энтерококков. Пробиотики следует
рассматривать лишь как средства, полезные для восстановления эубиоза толстой
кишки.
При III и IV степени дисбиоза возникает необходимость в назначении анти¬
бактериальных средств для угнетения условно-патогенной и патогенной микро¬
флоры толстой кишки, поскольку самостоятельное восстановление эубиоза в этих
случаях не происходит. Начинать следует с тех антибактериальных средств, кото¬
рые выборочно угнетают условно-патогенные микроорганизмы и тем самым спо¬
собствуют росту и размножению облигатной микрофлоры.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
_	_ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Выделяют общественную и индивидуальную профилактику инфекцион¬
ных болезней. Индивидуальная профилактика предусматривает соблюдение пра¬
вил личной гигиены в быту и на производстве, общественная — включает систе¬
му мероприятий по охране здоровья коллективов. Все мероприятия по профилак¬
тике инфекционных заболеваний можно условно разделить на две большие груп¬
пы — общие и специальные.
К общим относятся государственные мероприятия, направленные на повыше¬
ние материального благосостояния, улучшение медицинского обеспечения, усло¬
вий труда и отдыха населения, а также санитарно-технические, агролесотехничес-
кие, гидротехнические и мелиоративные мероприятия, рациональное планирова¬
ние и застройка населенных пунктов, что способствует ликвидации инфекционных
болезней.
Специальными являются профилактические мероприятия, которые проводятся
специалистами лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических уч¬
реждений. Система профилактических мероприятий включает и международные
мероприятия по предотвращению тех опасных инфекционных заболеваний, кото¬
рые регулируются Международными медико-санитарными правилами (ММСП).
Содержание и масштаб профилактических мероприятий могут касаться не¬
посредственно очага инфекции или целого района, города, области. При плани¬
ровании и проведении такие мероприятия разделяют на три группы:
1)	мероприятия относительно источника инфекции, направленные на его
обезвреживание (или устранение);
2)	мероприятия относительно механизма передачи с целью разрыва путей пе¬
редачи инфекции;
3)	мероприятия по повышению невосприимчивости населения.
Также все профилактические мероприятия против инфекционных болезней
разделяют на санитарно-гигиенические, дезинфекционные и дезинсекционные.
При кишечных инфекциях с фекально-оральным механизмом заражения ос¬
новными факторами передачи возбудителя служат продукты питания, вода, мухи,
реже — грязные руки, предметы быта. К профилактическим мероприятиям отно¬
сятся коммунально-санитарные мероприятия, пищевой, школьный и промыш¬
ленный санитарный надзор, повышение уровня санитарно-гигиенической культу¬
34

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ры населения. Дезинфекцию проводят в очагах инфекционных заболеваний,
а также в общественных местах — на вокзалах, в транспорте, общежитиях, обще¬
ственных туалетах — независимо от наличия инфекционной болезни.
При инфекциях дыхательных путей происходит воздушная передача возбуди¬
телей, поэтому профилактическими мероприятиями являются санация воздуш¬
ной среды помещений и применение средств, которые защищают органы дыха¬
ния. Дезинфекция проводится лишь при бактериальных респираторных инфек¬
циях (скарлатина, дифтерия). Наряду с повышением общей неспецифической
резистентности организма к таким мероприятиям относится специфическая про¬
филактика, изложенная в соответствующем разделе.
При болезнях, передающихся посредством насекомых, большое значение
имеет дезинсекция; при сапронозах — санация окружающей среды.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания
или выраженной патологии можно выделить два вида профилактики. Первичная
профилактика — система мероприятий по предотвращению возникновения и влия¬
ния факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим
труда и отдыха, полноценное питание, физическая активность, охрана окружаю¬
щей среды и др.). Ряд мероприятий первичной профилактики можно осуществ¬
лять в масштабах государства.
Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устра¬
нение факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление
иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы
организма) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболе¬
вания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является дис¬
пансеризация как комплексный метод ранней диагностики заболеваний, динами¬
ческого наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного
оздоровления.
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА
	 	 ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
В системе противоэпидемических мероприятий повышение невосприим¬
чивости населения к инфекционным болезням занимает одно из ведущих мест.
Иммунопрофилактика является традиционным научно обоснованным средством
снижения заболеваемости и ликвидации инфекций. Стратегия ВОЗ относительно
снижения смертности от инфекционных болезней и заболеваемости ими, прежде
всего среди детей, предусматривает обязательное внедрение эффективной специ¬
фической иммунизации населения. Выполнение программ иммунизации обусло¬
вило значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями. В результате
проведения иммунопрофилактики в мире была ликвидирована натуральная оспа.
Внедрение английским врачом Э. Дженнером (рис. 6, см. цветную вклейку) при¬
вивок против оспы вместе с открытием пенициллина в дальнейшем были призна¬
ны наиболее значимыми достижениями в мировой медицине. Значительные ус¬
пехи в снижении заболеваемости бешенством были достигнуты благодаря фунда¬
ментальным работам выдающегося французского ученого Луи Пастера (рис. 7,
см. цветную вклейку), заболеваемости чумой — благодаря героическим исследо¬
35

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
ваниям выдающегося украинского ученого Даниила Заболотного (рис. 8, см.
цветную вклейку) и др. Сейчас ВОЗ проводит программу мировой эрадикации
полиомиелита. В большинстве стран Европы, в том числе и в Украине, ликвиди¬
рованы местные случаи полиомиелита, а также столбняк новорожденных. В бли¬
жайшее время ВОЗ ставит задачу достичь полной элиминации кори в Европейс¬
ком регионе, существенно снизить показатели заболеваемости дифтерией, эпиде¬
мическим паротитом, коклюшем, краснухой, а также уменьшить циркуляцию
вируса гепатита В (HBV) и ВИЧ. В развитых странах мира широко проводится
иммунизация против менингококковой инфекции, ветряной оспы, цервикально¬
го рака папилломавирусной этиологии.
Ведущими исполнителями программ иммунопрофилактики являются врачи
первичного звена медицинской помощи (семейные врачи, педиатры), которые
должны обладать хорошими знаниями и профессиональными навыками правиль¬
ной организации и проведения профилактических прививок.
Иммунопрофилактика основывается на способности иммунной системы ор¬
ганизма отвечать специфической (иммунологической) реакцией на генетически
инородные вещества (антигены) и вследствие этого создавать защиту от того или
иного инфекционного заболевания.
Иммунную защиту обеспечивает иммунная система организма. Структурно и
функционально ее условно разделяют на клеточное (клеточный иммунитет) и гу¬
моральное (гуморальный иммунитет) звено. Специфическими формами реагиро¬
вания иммунной системы являются образование антител, возникновение реакции
гиперчувствительности I—IV типов, формирование иммунологической памяти Т-
и В-лимфоцитов и иммунологической толерантности, активация фагоцитоза и
компонентов системы комплемента, образование интерферонов.
Гуморальный иммунитет — это невосприимчивость организма к той или иной
инфекции, обусловленная наличием специфических антител, иммуноглобулинов,
которые образуются в ответ на инородные антигены и способны специфично с
ними взаимодействовать. В ответ на большинство антигенов образуются сначала
антитела субкласса IgM, а затем — IgG. Антитела выступают одним из основных
специфических факторов иммунитета, функцией которых является обезврежива¬
ние антигенов путем связывания их в комплекс антиген—антитело. Различают
естественный и искусственный иммунитет. Каждый из них, в свою очередь, де¬
лится на активный и пассивный.
Естественный видовой врожденный иммунитет — это видоспецифическая
врожденная резистентность к возбудителю определенного заболевания, которая
возникает в процессе филогенеза на генетическом уровне. Он передается лицам
определенного вида из поколения в поколение и обеспечивает невозможность
возникновения заболевания (например, резистентность человека к вирусу чумки
собаки и др.).
К врожденному пассивному иммунитету относится иммунитет новорожден¬
ных, когда ребенок получает антитела субкласса IgG от матери через плаценту в
период внутриутробного развития. Он сохраняется в течение 3—12 мес. в зависи¬
мости от специфичности антител и напряженности материнского иммунитета.
Приобретенный естественный активный иммунитет формируется после перене¬
сенных инфекционных заболеваний или бессимптомного инфицирования их воз¬
будителями (латентная иммунизация).
36

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Приобретенный искусственный активный иммунитет возникает в результате
иммунизации вакцинами или анатоксинами, при этом в организме происходят
специфические иммунные реакции на антигены, входящие в состав вакцин.
Приобретенный искусственный пассивный иммунитет формируется вследствие
введения в организм антител в виде иммунных сывороток, иммуноглобулинов,
плазмы, которые почти сразу защищают от инфекции. Этот иммунитет менее
стойкий и не такой продолжительный, как активный.
При первичном иммунном ответе на введение вакцины образуется определен¬
ное количество “долгоживущих” Т- и В-лимфоцитов (клеток иммунологической
памяти), которые сохраняют информацию об антигене и в случае повторного его
попадания в организм (ревакцинации) обусловливают формирование вторичного
иммунного ответа. Последний характеризуется высокой аффинностью антител
(т. е. прочностью связи между антигеном и антителом) и наличием преимущест¬
венно антител классов IgG и IgA, которые образуются быстрее и интенсивнее.
Повторная прививка является основой для формирования продолжительного
и напряженного иммунитета против большинства инфекций. Интервал между
вакцинациями не должен быть менее 1 мес. Продолжительность иммунитета про¬
тив дифтерии и столбняка после 4 доз АКДС-вакцины — около 5 лет, поэтому
очень важно своевременно вводить бустерные дозы вакцин.
Развитие иммунного ответа на введение вакцин проходит три фазы: латентную,
фазу нарастания и фазу снижения. Латентная фаза длится с момента прививки до
появления специфических антител, цитотоксических клеток и эффекторов гипер¬
чувствительности замедленного типа в крови и может составлять от нескольких суток
до 2 нед. Фаза нарастания характеризуется повышением титра антител и увеличением
количества Т-лимфоцитов и может длиться от 4 дней до 4 нед. Быстрое повышение
уровня специфических антител происходит при введении живой коревой вакцины
(первые 3—4 дня). Это позволяет использовать коревую вакцину для экстренной
профилактики кори в очаге в течение 3 дней после контакта с больным. Фаза сниже¬
ния развивается после достижения максимального титра антител, причем сначала
относительно быстро, потом медленно на протяжении нескольких лет или десятиле¬
тий. Если снижение количества протективных антител достигает критического уров¬
ня и происходит инфицирование соответствующим возбудителем, то возможно раз¬
витие заболевания. При повторном введении определенного антигена латентная фаза
и фаза нарастания сокращаются, а фаза снижения становится продолжительнее.
Вакцинация может состоять из серии прививок с минимальным интервалом.
С целью ревакцинации, как правило, вводят одну дозу вакцины. Живые вирус¬
ные вакцины рассчитаны на размножение вакцинного (аттенуированного) вируса
в клетках организма привитых лиц, который формирует стойкий иммунитет уже
после первого введения вакцины.
Медицинские иммунобиологические препараты, которые используются для
иммунопрофилактики, подразделяют на вакцины, сыворотки, иммуноглобулины.
Вакцины — это препараты, изготовляемые из микроорганизмов, их антиге¬
нов и токсинов; различают живые и инактивированные (убитые) вакцины. Су¬
ществуют также вакцины из антигенных компонентов микроорганизмов (хими¬
ческие полисахаридные, субъединичные вакцины, анатоксины) и генно-инже¬
нерные (рекомбинантные) вакцины. На стадии разработки находятся генетические
( ДНК-вакцины) и синтетические вакцинные препараты.
37

ОБЩАЯ ИНФЕКТОЛОГИЯ
Корпускулярные живые вакцины — иммунопрепараты, содержащие штаммы
возбудителей инфекционных болезней, которые потеряли способность вызывать
заболевание, но сохранили высокие иммунологические свойства. Живые вакци¬
ны получают путем ослабления (аттенуации) патогенности возбудителя в резуль¬
тате последовательных пассажей его через культуру тканей или организм живот¬
ных. Вакцинные штаммы сохраняют способность приживаться и размножаться в
месте введения, а со временем — в регионарных лимфатических узлах и внутрен¬
них органах; это обеспечивает создание стойкого и продолжительного иммуните¬
та, который по напряженности приближается к постинфекционному. Вакцины из
живых микроорганизмов используются для иммунизации против туберкулеза
(БЦЖ), полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы,
желтой лихорадки и других болезней.
Корпускулярные убитые (инактивированные) вакцины готовят из инактивиро¬
ванных штаммов бактерий и вирусов, которые имеют полный набор необходи¬
мых антигенов. Для инактивации возбудителей применяются химические и физи¬
ческие факторы. Высушивание вакцин обеспечивает высокую стабильность пре¬
паратов, снижает концентрацию в них некоторых веществ (формалина, фенола).
Инактивированные вакцины применяются против коклюша, полиомиелита, бе¬
шенства, холеры, Hib-инфекции (Haemophilus influenzae типа b), брюшного тифа
и паратифов, клещевого энцефалита и др.
Химические, или компонентные, вакцины — это иммунологические препараты,
содержащие определенные компоненты микроорганизмов или продукты их жиз¬
недеятельности, которые имеют антигенные свойства. Химические полисахарид¬
ные вакцины используются против менингококковой инфекции, брюшного тифа,
субъединичные — против гриппа и других инфекционных заболеваний.
Анатоксины (токсоиды) выпускают в виде монопрепаратов (дифтерийный,
столбнячный, стафилококковый и др.) и ассоциированных препаратов (дифтерий¬
но-столбнячный). На введение анатоксина формируется лишь антитоксический
иммунитет, который, однако, не обеспечивает полную защиту от инфицирования
и не предупреждает возникновение бактерионосительства (например, возбудителя
дифтерии). Для достижения напряженного антитоксического иммунитета нужна
не менее чем двукратная вакцинация и ревакцинация препаратами этой группы.
Их профилактический эффект достигает 96—100 % и сохраняется в течение не¬
скольких лет. Важной особенностью анатоксинов является сохранение продолжи¬
тельной иммунологической памяти, поэтому при повторном введении их лицам,
привитым 10 лет назад и ранее, происходит быстрое образование антитоксических
антител в высоких титрах (по типу вторичного иммунного ответа).
Генно-инженерные (рекомбинантные) вакцины — это препараты нового поко¬
ления. Белковые антигены таких вакцин продуцируют трансгенные организмы
(дрожжевые грибы, кишечная палочка и т. п.), которые содержат встроенный ген,
перенесенный из генома патогенного микроорганизма. Рекомбинантные вакци¬
ны имеют низкую реактогенность и довольно высокую стабильность, к ним отно¬
сится вакцина против ВГВ. В стадии разработки находятся рекомбинантные вак¬
цины против кори, малярии, бешенства и др. По количеству компонентов их
подразделяют на моновалентные (моновакцины) и поливалентные (тетра-, пента-,
гексавакцины). Поливалентные вакцины изготовляют в виде смеси иммунизирую¬
щих компонентов нескольких возбудителей, анатоксинов или разных серологичес¬
38

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ких типов одного возбудителя. Преимущество их перед моновакцинами заключает¬
ся в том, что при введении в организм одного поливалентного препарата иммуни¬
тет формируется сразу против нескольких инфекционных болезней. Примерами
таких вакцин являются: АКДС (вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка),
АКДС + инактивированная полиомиелитная вакцина и др. В результате научных
исследований доказано, что иммунная система ребенка справляется с антигенной
нагрузкой при одновременном введении комбинированных препаратов, что под¬
тверждается индукцией защитных уровней антител ко всем антигенным компо¬
нентам поливалентных вакцин.
Плановая вакцинация является эффективным средством предупреждения
развития многих инфекций.
Для создания пассивного иммунитета широко используются специфические
иммуноглобулины и специфические сыворотки. Эти препараты изготовляют из
крови гипериммунизированных животных (гетерогенные) или людей (гомологи¬
ческие, или аллогенные), которые перенесли в прошлом инфекционную болезнь,
или из крови специально иммунизированных волонтеров. В настоящее время для
экстренной профилактики и лечения применяются следующие антивирусные и
антибактериальные препараты: гетерогенная противостолбнячная (ПСС) и про-
тивоботулиническая (П БС) сыворотки; нормальный иммуноглобулин для профи¬
лактики ВГА, кори, краснухи, коклюша; иммуноглобулины: антистафилококко-
вый, противогриппозный, антирабический и др. Перед введением гетерогенных
сывороток и иммуноглобулинов обязательно определяют индивидуальную чувст¬
вительность организма к инородному белку путем внутрикожной пробы. Нужно
избегать безосновательного повторного назначения иммуноглобулинов, в том
числе и гомологических, поскольку при этом существует риск сенсибилизации
организма инородными белками, что может привести к аллергическим реакциям
и осложнениям.
Профилактическая вакцинация в Украине проводится всем лицам соответ¬
ствующего возраста при отсутствии клинических противопоказаний. Согласно
законам Украины “Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия
населения” от 24.02.1994 г. (ст. 27) и “О защите населения от инфекционных бо¬
лезней” от 06.04.2000 г. (ст. 12), население подлежит обязательной иммунизации
против туберкулеза, кори, дифтерии, коклюша, полиомиелита, столбняка.
Согласно Приказу М3 Украины “О порядке проведения профилактических
прививок в Украине и контроле качества и обращения медицинских иммунобио¬
логических препаратов” № 48 от 03.02.2006 г., различают прививку по возрасту,
состоянию здоровья; прививки, которые проводят на эндемичных территориях и
по эпидемическим показаниям; рекомендованные прививки. Согласно Нацио¬
нальному календарю прививок Украины, плановую общую иммунизацию прово¬
дят против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори,
краснухи, эпидемического паротита, ШЬ-инфекции и ВГВ, т. е. против 10 инфек¬
ционных заболеваний.
Поствакцинальные реакции и осложнения. Поствакцинальный период чаще все¬
го протекает бессимптомно. Тем не менее у 5—30 % привитых лиц могут возник¬
нуть допустимые вакцинальные реакции.
Поствакцинальные реакции — это клинические и лабораторные признаки
неустойчивых патологических (функциональных) изменений в организме, кото¬
39

ОБЩАЯ ИНФЕХТОЛОГИЯ
рые возникают в связи с проведением вакцинации, например, повышение темпе¬
ратуры тела после прививки от гриппа.
Поствакцинальные осложнения — это стойкие функциональные и морфоло¬
гические изменения в организме, которые выходят за пределы физиологических
колебаний и приводят к значительным нарушениям состояния здоровья привито¬
го лица. Они чаще всего развиваются или в первые 24 ч после введения вакцины
(реакции немедленного типа), или в период разгара вакцинального процесса —
в первые 1—2 дня после введения инактивированных вакцин и с 5-го по 14-й
день — после введения живых вакцин. Но такие осложнения, как энцефалит,
вакциноассоциированный паралитический полиомиелит, синдром Гийена—Бар¬
ре, после прививки соответствующими вакцинальными препаратами могут про¬
явиться на протяжении 30—40 сут.
Для предотвращения поствакцинальных реакций и осложнений следует при¬
держиваться следующих общих правил:
1.	Проводить прививку лишь зарегистрированными в Украине вакцинами и
четко выполнять инструкции по применению каждого препарата.
2.	Обязательно придерживаться условий “холодовой цепи” при температуре
2—8 °С во время транспортировки, хранения и использования вакцин.
3.	Вакцинацию должны проводить специально подготовленные медицинские
работники в кабинетах прививок с соблюдением установленных санитарно-про¬
тивоэпидемических правил и норм.
4.	Проводить вакцинацию лишь одноразовым шприцем.
5.	Перед вакцинацией необходимо выяснить анамнез прививок, провести
врачебный осмотр и термометрию.
6.	Проводить прививку в положении лежа для предупреждения потери созна¬
ния с дальнейшим наблюдением пациента в течение 30 мин после вакцинации,
а также через 1—2 сут. в организованном коллективе.
40

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО
ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
_ _ БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ _
Брюшной тиф и паратифы А и В часто объединяют в понятие “тифо-па¬
ратифозные заболевания”. Это сходные между собой бактериальные заболевания
антропонозной этиологии с фекально-оральным механизмом передачи, вызывае¬
мые бактериями рода Salmonella, которые характеризуются первичным пораже¬
нием лимфатического аппарата тонкой кишки и клеток системы мононуклеарных
фагоцитов (СМФ), бактериемией с развитием ведущих клинических проявлений —
лихорадки, интоксикации с преобладанием процессов торможения работы ЦНС,
расстройств вегетативной иннервации и функции кишечника, гепатоспленомега-
лии, характерной сыпи.
Нередко на этапе долабораторной диагностики отличить паратифы от брюш¬
ного тифа по клинической картине невозможно, в связи с чем на данном этапе
допустимо использование сборного понятия “тифо-паратифозное заболевание”.
Сообщение в СЭС о таком случае побуждает соответствующие структуры прово¬
дить однотипные противоэпидемические мероприятия независимо от того, какая
именно болезнь соответствует подозреваемому случаю, так как эти мероприятия
универсальны как для брюшного тифа, так и для паратифов А и В.
ВВЕДЕНИЕ. Брюшной тиф и паратифы известны издавна. В настоящее время
считается, что так называемая Фукидидова, или Пелопонесская, чума, которая в
430—424 гг. до н. э. опустошила Афинскую часть Греции и “выкосила” треть жи¬
телей Аттики, была первой эпидемией брюшного тифа. В останках костей умер¬
ших в то время методом “суицидальной ПЦР” была выявлена ДНК этого микро¬
ба при отсутствии других подозреваемых возбудителей (чумы, оспы, сыпного
тифа, геморрагических лихорадок и др.). Со времен Гиппократа вплоть до XIX в.
тифом (от греч. tyfos — дым, туман, мгла) называли те болезни, которые сопро¬
вождались лихорадкой, помрачением сознания и бредом. Следовательно, дли¬
тельное время под сборным названием “тиф” подразумевали такие болезни, как
тифо-паратифозные заболевания, сыпной, возвратный и другие тифы, чума, сеп¬
сис и пр. Только в начале XIX в. накопились данные (как клинические, так и
морфологические), которые позволили выявить особенности течения различных
форм тифа. На протяжении многих лет врачи разных стран отмечали особеннос¬
ти течения брюшного тифа, но достоверное комплексное описание клинических
его проявлений в 1826 г. сделал Ш. Бротонну, а в 1829 г. — Пьер Луи, который и
предложил современное название болезни.
Возбудитель брюшного тифа был выявлен в 1880 г. К. Эбертом в мезентери¬
альных лимфатических узлах. В чистой культуре возбудитель выделил Г. Гаффки
41

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
в 1884 г., однако он не смог установить его родовую принадлежность. Тем не ме¬
нее, его общие исследования вместе с Р. Вирховым дали возможность утверждать,
что эта болезнь передается через воду, а не воздух. Через год после выделения
возбудителя в чистой культуре Д.Э. Сальмон и Т. Смит, исследуя выделенный
ими микроб свиной холеры (cholera sius), установили, что существует группа воз¬
будителей одного рода, которые получили название “сальмонеллы”. Со временем
было доказано, что палочка Эберта—Гаффки относится к роду сальмонелл. Из
крови больного (гемокультура) микроб впервые выделил О.И. Вильчур в 1887 г.,
а У. Колеман и Б. Бакстон в 1907 г. предложили для культивирования возбудите¬
ля брюшного тифа искусственные среды, содержащие желчь, которые использу¬
ются и по сей день. Также широко применяют диагностическую реакцию агглю¬
тинации (реакцию Видаля), предложенную Г.Ф. Видалем в 1896 г.
В 1896 г. Э. Ашар и Р. Беншуд впервые описали случаи болезни, которые
отличались от брюшного тифа, выделили новый возбудитель и предложили тер¬
мин “паратиф”. Возбудитель паратифа А был детально изучен в 1898 г. Н. Гви-
ном, а возбудитель паратифа В описан в 1900 г. Г. Шотмюллером.
По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется до 30 млн случаев тифо¬
паратифозных заболеваний, из них 22 млн приходится на брюшной тиф. Пара¬
тиф В занимает второе место по заболеваемости среди тифо-паратифозных забо¬
леваний. Ежегодно регистрируется до 1 млн смертей, и большинство из них —
в результате брюшного тифа. Бытует мнение, что из-за некачественного статис¬
тического учета во многих развивающихся странах истинная заболеваемость и
смертность как минимум втрое выше зарегистрированной. Эти инфекции, возни¬
кая в виде эпидемических вспышек или спорадических случаев, приводят к зна¬
чительным экономическим потерям. В Украине среди тифо-паратифозных ин¬
фекций также преобладает брюшной тиф, который составляет до 92 % случаев;
встречается и паратиф В. Паратиф А чаще регистрируют в южных странах.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi, или как ее еще на¬
зывают согласно действующей Международной микробиологической классифи¬
кации — вид Salmonella enterica, подвид enterica, серовар typhi) относится к роду
сальмонелл, семейству кишечных бактерий. По схеме Кауфмана—Уайта (Между¬
народная классификация рода сальмонелл на основе отличий О- и Н-антигенов)
тифозная бактерия относится к серологической группе D, 0:9. Salmonella paraty¬
phi A (Salmonella enterica, подвид enterica, серовар paratyphi А) является предста¬
вителем группы А 0:2, a Salmonella paratyphi В (Salmonella enterica, подвид enterica,
серовар paratyphi В) — многочисленной группы В 0:4.
Тифозные и паратифозные бактерии — это грамотрицательные палочки,
имеющие жгутики, со слабой биохимической активностью, в отличие от других
сальмонелл. Как и другие сальмонеллы, они растут на обычных питательных сре¬
дах, но особенно хорошо — на содержащих желчь. Оптимальные условия роста —
37 "С, pH 7,2-7,4.
В окружающей среде тифо-паратифозные сальмонеллы относительно стой¬
кие, хорошо переносят низкие температуры на протяжении нескольких месяцев.
Выживание этих возбудителей в воде зависит от условий: в проточной воде они
сохраняются несколько дней, в водопроводной — до 3 мес., в иле колодцев — до
6 мес. Очень хорошо они сохраняются в продуктах питания, особенно в молоке,
42

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ
сыре, сметане, мясном фарше, овощных салатах, где могут даже размножаться.
Особенно это свойственно возбудителю паратифа В.
Под действием высокой температуры они быстро гибнут (при температуре
50 °С — через 1 ч, 60 °С — через 20—30 мин, при кипячении — мгновенно). Пря¬
мые солнечные лучи воздействуют на них губительно. Обычные дезинфектанты
вызывают их гибель через несколько минут.
Брюшнотифозные палочки и возбудители паратифов А и В содержат разный
набор из 2—3 соматических О-антигенов, имеют жгутиковый Н-антиген. Он не¬
одинаков у S. typhi и возбудителей паратифов: палочки брюшного тифа содержат
1-ю фазу этого антигена, палочки паратифов — 2-ю фазу. Только S. typhi имеет
особый антиген вирулентности — Vi-антиген, а возбудители паратифов его не
содержат.
Возбудители тифо-паратифозных заболеваний, подобно другим сальмонеллам,
имеют достаточно большой набор ферментов, которые повышают их агрессивность
(гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, гемолизин и др.). Многие свойства
тифо-паратифозных палочек — вирулентность, агглютинабельность, лизабельность —
не являются постоянными, они могут изменяться под влиянием антибиотиков,
бактериофагов и других неблагоприятных для бактерий факторов. Даже в процессе
заболевания у одного больного свойства возбудителя изменяются.
Ведущим фактором патогенности тифо-паратифозных микробов является эн¬
дотоксин (липидно-полисахаридный комплекс), который выделяется при разру¬
шении бактерии. Именно он обусловливает возникновение многих клинических
симптомов этих болезней. Общее токсическое действие эндотоксина S. typhi бо¬
лее выражено, чем у других сальмонелл.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Тифо-паратифозные заболевания относятся к антропонозам.
Источником инфекции является больной или носитель этих микроорганизмов. В
1 г кала больного в разгар болезни (на 3-й неделе) содержатся сотни миллионов
возбудителей, а в 1 мл мочи — до 180 млн. Если учесть, что в среднем в сутки
человек выделяет около 2 л мочи, то опаснейшими считаются так называемые
мочевые носители. Кроме того, акт мочеиспускания часто не сопровождается
соблюдением правил гигиены.
При попадании в организм 103 микробных тел болезнь развивается у 25 %
инфицированных, 105 — у 50 %, 108 — у 100 %. Поскольку больных с тяжелым
течением тифо-паратифозных заболеваний большей частью выявляют и госпита¬
лизируют, они реже становятся источником инфекции — обычно лишь для тех,
кто за ними ухаживает или непосредственно окружает. Интенсивно рассеивают
возбудителей в окружающей среде больные с легкими, атипичными формами.
Эпидемиологическая опасность больного с любой клинической формой значи¬
тельно уменьшается в период реконвалесценции.
Особую опасность широкого распространения этих микроорганизмов пред¬
ставляют хронические бактерионосители, особенно те из них, деятельность кото¬
рых связана с продуктами питания, источниками водоснабжения. В мировой ме¬
дицинской практике первым установленным медицинскими работниками хрони¬
ческим фекальным носителем была американка Мэри Мэллон, более известная
как “тифозная Мэри”, которая, работая кухаркой в разных семьях и учреждениях
Нью-Йорка в начале XX в., по официальным данным, заразила 53 человека, из
которых 4 умерло от брюшного тифа.
43

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Передача возбудителей
происходит водным, пищевым и контактно-бытовым путем, механическим пере¬
носчиком могут быть мухи. Факторами передачи служат зараженная вода, про¬
дукты питания. Водные вспышки возникают в результате фекальных загрязнений
источников водоснабжения; для них характерно поражение четко ограниченного
контингента населения, территориально связанного с инфицированным водным
источником. Водные вспышки тифо-паратифозных заболеваний, особенно брюш¬
ного тифа, могут быть кратковременными или продолжительными. Возможны
случаи заболевания людей, купающихся в загрязненных водоемах, при случайном
заглатывании ими инфицированной воды. Водные вспышки чаще всего носят
взрывной характер. Кривая заболеваемости в случае одномоментного массового
заражения имеет крутой подъем и быстрый спад после проведения соответствую¬
щих мероприятий в системе водоснабжения, а “эпидемический хвост” обуслов¬
лен контактными случаями заражения.
Пищевые вспышки тифо-паратифозных заболеваний характеризуются быст¬
рым нарастанием количества больных и возникают преимущественно при упот¬
реблении инфицированного молока, молочных продуктов, различных кремов,
так как в них возбудители не только сохраняются, но и могут размножаться (осо¬
бенно паратифозные) преимущественно в теплую пору года. Можно заразиться
при употреблении контаминированного возбудителем мороженого, сливочного
масла. Инфицирование продуктов питания, в том числе готовых блюд, происхо¬
дит при нарушении санитарных норм и правил переработки сырья, хранения,
транспортировки, реализации готовой продукции. При пищевых вспышках ис¬
точником инфекции чаще всего является бактерионоситель; этим объясняется
необходимость строгого контроля за состоянием здоровья работников предприя¬
тий общественного питания и соблюдением ими правил санитарии. На овощах,
фруктах, хлебе и других продуктах, употребляемых без термической обработки,
возбудителей могут оставлять мухи, которые являются механическим переносчи¬
ком, вследствие чего изредка инфицирование происходит именно таким спосо¬
бом. Жизнеспособных возбудителей тифо-паратифозных заболеваний обнаружи¬
вали в кишечнике и на лапках мух.
Возможен контактно-бытовой путь передачи этих инфекций: через загряз¬
ненные руки (прямой путь передачи), посуду, белье, дверные ручки (непрямой
путь). При этом заболеваемость невысокая. Такой путь передачи способствует
длительному выявлению спорадических случаев, а установить источник инфек¬
ции удается лишь у 10—15 % больных.
Тифо-паратифозные заболевания в нашей стране характеризуются летне-осен¬
ней сезонностью, на этот период приходится до 75 % всех случаев. Считается, что
сезонное повышение заболеваемости обусловлено не только упрощенным меха¬
низмом передачи инфекции, но и снижением реактивности организма под влия¬
нием чрезмерной инсоляции, а также купанием в открытых водоемах, употребле¬
нием большого количества углеводов, нарушением водного баланса, снижением
барьерной функции желудка и бактерицидных свойств крови. Определенную роль
в распространении инфекции играет также усиление миграции населения летом
(туризм, отдых у моря и др.), употребление некипяченого молока, немытых ягод,
фруктов, овощей. В субтропических и тропических регионах сезонность не харак¬
терна, спорадические случаи и вспышки встречаются равномерно на протяжении
44

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ
аа. Риск заболеваемости брюшным тифом и паратифами значителен в Южной
Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш), где он в 30 раз выше, чем в других географи¬
ческих регионах распространения брюшного тифа и паратифов. В частности, боль¬
ше всего случаев регистрируется в Индии (980 на 100 тыс. населения) и в дельте
Меконга — во Вьетнаме, Камбодже (200 на 100 тыс. населения).
Восприимчивость к тифо-паратифозным болезням является всеобщей. Невос¬
приимчивость определенной части населения обусловлена наличием специфичес¬
кого иммунитета вследствие перенесенного в легкой форме заболевания (бытовая
иммунизация). Наиболее резистентны к этим болезням лица с 0(1) группой крови,
у них также реже развивается носительство. Более склонны к данной инфекции
люди с АВ(1У) группой крови. Большое количество носителей среди лиц с А(П)
группой крови является генетически детерминированным.
Перенесенное заболевание, если не сформировалось носительство, способствует
возникновению продолжительного стерильного иммунитета. На сегодня также бы¬
тует мнение, что хроническое носительство вследствие перенесенной острой формы
тифо-паратифозной инфекции следует считать своеобразной хронической формой
течения, так как у этих лиц на протяжении жизни возникают кратковременные слу¬
чаи повышения температуры тела с непродолжительным появлением возбудителя в
крови. У хронических бактерионосителей наиболее частым местом локализации воз¬
будителя являются желчный пузырь, почки, костный мозг. Способствуют этому
желчно- или мочекаменная болезнь, наличие мочевого шистосомоза и др. Такие
лица составляют 3—6 % всех больных. После удаления желчного пузыря у “желч¬
ных” носителей нередко происходит элиминация сальмонелл из организма.
ПАТОГЕНЕЗ. В фазе проникновения возбудители через рот попадают в пищева¬
рительный канал. Вследствие высокой стойкости к кислой среде желудка они бес¬
препятственно внедряются в лимфатические образования: пейеровы бляшки и со¬
литарные фолликулы тонкой кишки, которые служат барьером для других инфек¬
ций. Способствуют такому глубокому проникновению тифо-паратифозных палочек
операции на желудке, алкоголизм с формированием стойкой ахлоргидрии, упот¬
ребление антацидов, блокаторов Н2-гистаминорецепторов или ингибиторов про¬
тонной помпы. Иногда микробы способны внедряться даже в лимфатические об¬
разования ротоглотки. Тифо-паратифозные палочки могут легко проникать в лим¬
фоидные клетки зараженного неиммунного лица и там размножаться, тогда как в
цитоплазму иммунных лимфоцитов, полученных из периферической крови приви¬
тых людей и хронических носителей, бактерии не проникают, а располагаются
вокруг лимфоцитов. Микробы размножаются в этих лимфатических образованиях,
накапливаются в достаточном количестве и лимфогенным путем попадают в сле¬
дующий защитный барьер — мезентериальные лимфатические узлы, в результате
чего происходит их гиперплазия, образование гранулем с большими “тифозными”
клетками со светлой цитоплазмой.
В фазе прорыва микробов в кровоток появляются клинические признаки за¬
болевания. Эндотоксин, выделяемый первыми тифо-паратифозными возбудите¬
лями, которые попадают в кровь и гибнут вследствие действия иммунной защи¬
ты, обусловливает постепенное возбуждение терморегуляционного центра с по¬
вышением в типичных случаях температуры тела до фебрильных цифр на протя¬
жении первых 3—5 дней болезни, общеинтоксикационные проявления, угнетает
отдельные составляющие симпатической иннервации вегетативной нервной сис¬
45

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
темы (сосудов, сердца, слюнных желез), приводя к соответствующему усилению
парасимпатического влияния, что в первую очередь служит причиной перерас¬
пределения крови — сосредоточение ее в сосудах внутренних органов с возник¬
новением их незначительного отека и одновременное уменьшение кровотока в
сосудах кожи. Происходит ослабление саливации, что со временем приводит к
проблемам в полости рта. Однако общее угнетение симпатического влияния на
все составляющие вегетативной иннервации не наблюдается. Так, при снижении
активности симпатической части вегетативной нервной системы и повышении
активности парасимпатической системы должны появиться следующие симпто¬
мы: усиление перистальтики кишок, расслабление мышц мочевого пузыря, рас¬
ширение бронхов и зрачков. Этого при тифо-паратифозных инфекциях не проис¬
ходит, что отражает избирательность действия эндотоксина на симпатическую
иннервацию. Более того, задержка стула, мочеиспускания может быть обусловле¬
на возбуждающим действием эндотоксина именно на симпатическую часть на
уровне автономных вегетативных узлов брюшной полости. Ослабление перис¬
тальтики кишечника также связано с выраженностью мезаденита. Эндотоксин
угнетает работу костного мозга, приводя к снижению количества лейкоцитов,
нейтрофилов и тромбоцитов. Именно эндотоксинемия обусловливает на раннем
этапе всю клиническую симптоматику.
Почти одновременно происходит паренхиматозная диффузия — микробы раз¬
носятся в разные органы и ткани, где образуются вторичные очаги воспаления,
гранулемы. В результате возникают симптомы поражения тех или иных органов,
что может искажать типичную клиническую картину (пневмония, нефрит, менин¬
гит и др.). Есть предположения, что преобладание того или иного поражения внут¬
ренних органов при брюшном тифе и паратифах связано с преморбидным фоном —
наличием слабых мест в организме; иногда некоторые из них даже клинически не
проявлялись до возникновения тифо-паратифозной инфекции. Из этих образовав¬
шихся очагов и из мест первичной локализации микробы периодически поступают
в кровь, таким образом поддерживая бактериемию, которая при отсутствии анти¬
бактериального лечения может длиться до 5—6 нед. Наличие Уьантигена обеспе¬
чивает возбудителю брюшного тифа большую вирулентность, агрессивность, из-за
чего лихорадочно-интоксикационные проявления при брюшном тифе сохраняют¬
ся более длительное время, чем симптомы паратифов.
Фаза выведения возбудителя из организма начинается приблизительно со 2-й
недели заболевания. Микроб выводится с мочой и желчью. В кишечник возбуди¬
тели поступают в большом количестве непосредственно из желчного пузыря, где
могут размножаться и накапливаться, при этом пик выделения приходится на 3-ю
неделю болезни.'До этого вследствие внедрения возбудителей тифо-паратифоз¬
ных инфекций в лимфатический аппарат тонкой кишки в инкубационный пери¬
од происходит сенсибилизация к их антигенам. Повторное попадание антигенов
приводит к реакциям, описанным как феномен Артюса. Процесс повторного
“прохождения” микробов через кишечник сопровождается рядом последователь¬
но возникающих морфологических изменений:
1-	я неделя — “мозговидное набухание” лимфатического аппарата кишечника
как гистиомоноцитарная реакция на повторное попадание возбудителей;
2-	я неделя — образование очагов некроза в области фолликулов; они могут
распространяться вглубь, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины;
46

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ
3-	я неделя — отторжение некротических масс и образование язв. Если при
этом повреждается стенка кровеносного сосуда, возможно кровотечение, при об¬
разовании глубоких язв может возникать перфорация кишечника;
4-	я неделя — полное очищение язв; также возможны кровотечения, перфорации;
5-	я неделя — заживление язв без формирования рубцов, стриктур.
Процесс образования язв наиболее выражен при брюшном тифе. Иногда та¬
кая стадийность может сокращаться во времени, нередко это происходит при
паратифе А.	•
Уже со 2-й недели болезни можно выявить антитела против О-, Н- и \й-ан-
тигена при брюшном тифе. Они агглютинируют бактерии и способствуют более
быстрому “очищению” крови от возбудителей, но не играют решающей роли в
процессе выздоровления, так как не могут воздействовать на микроорганизмы,
расположенные внутри клеток СМФ. Главным фактором освобождения организ¬
ма от возбудителей тифо-паратифозных инфекций являются клеточные защит¬
ные реакции, которые обеспечивают уничтожение микробов в инфицированных
тканях.
Микроб, выделенный в период разгара болезни, более вирулентен, чем в пе¬
риод угасания, так как пребывание в иммунном организме приводит к уменьше¬
нию содержания в клетке Уьантигена; штаммы, которые обнаруживают у боль¬
ных, обычно имеют большую вирулентность, чем штаммы, выделенные от хрони¬
ческих бактерионосителей. В период высокой эпидемической заболеваемости
беспрерывный пассаж возбудителя из одного чувствительного организма в другой
обусловливает усиление его вирулентности и патогенности. Наоборот, повыше¬
ние коллективного иммунитета населения способствует снижению вирулентных
свойств микробов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют*:
А01 Тиф и паратиф
АО 1.0 Брюшной тиф
АО 1.1 Паратиф А
АО 1.2 Паратиф В
АО 1.3 Паратиф С
АО 1.4 Паратиф неуточненный
Паратиф С возникает редко, преимущественно на Дальнем Востоке. Болезнь
протекает как типичный сепсис с септицемией и выраженными метастатически¬
ми абсцессами. Из-за этой особенности течения в большинстве учебников он не
рассматривается в разделе тифо-паратифозных заболеваний.
Инкубационный период тифо-паратифозных инфекций составляет от 7 до
30 дней. Его продолжительность определяется многими факторами, прежде всего
количеством возбудителей, которые попали в организм, их вирулентностью, со¬
стоянием макроорганизма. Кратчайший период отмечается при массивном зара¬
жении, водном пути передачи, при наличии тяжелой сопутствующей патологии.
В течении тифо-паратифозных заболеваний выделяют несколько периодов.
Начальный период большей частью развивается постепенно: повышается тем¬
пература тела, появляются общая слабость, повышенная утомляемость, ощуще¬
ние разбитости, ухудшается аппетит, нарушается сон. Почти все перечисленные
симптомы обусловлены действием эндотоксина. Именно из-за этого нарастает
В 2015 г. будет введена МКБ 11-го пересмотра, в которой многие названия изменены.
47

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
бледность кожи, особенно лица, хотя во время лихорадки должно происходить
противоположное. Спазм поверхностных сосудов и расширение их во внутренних
органах приводят к постепенному увеличению печени и селезенки. АД снижает¬
ся, возникает относительная брадикардия. Нарушается правило Либермейстера —
на каждый градус выше 37 °С частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивает¬
ся не на 10—12, а лишь на 2—4 в 1 мин. Иногда возможно покашливание, осо¬
бенно при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное, что
обусловлено перенаполнением сосудов легких. Вследствие медленного кровотока
и расширения сосудов ЦНС развивается отек мозга (токсическая энцефалопа¬
тия); в результате этого головная боль становится постоянной, упорной, разли¬
той, усиливаясь во второй половине дня. Появляется нарушение формулы сна:
сонливость днем и бессонница ночью. Как правило, при этом менингеальные
признаки не выражены. На раннем этапе перистальтика кишечника еще не нару¬
шена, очень редко может быть даже немного ускоренной в первые дни (особенно
при паратифе В), но до конца этого периода возникают задержка стула, ухудше¬
ние перистальтики кишечника, вздутие живота. Сильная общая слабость застав¬
ляет больного оставаться в кровати. Он постепенно теряет интерес к окружающе¬
му, неохотно отвечает на вопросы, реакция замедляется; четко выражена затор¬
моженность больного, особенно при попытке установить с ним словесный
контакт. Начальный период длится 4—7 дней и заканчивается, когда температура
тела достигает максимума.
Период разгара без лечения длится 2—3 нед. Лихорадка приобретает постоян¬
ный характер на уровне 39—40 °С без озноба. Однако в случае применения жаро¬
понижающих средств может быть ремитгирующей с несвойственным для типич¬
ного течения легким ознобом. Интоксикация достигает максимума, бывает иног¬
да очень выраженной, вплоть до тифозного статуса. При тяжелом течении у
больного появляется спутанность сознания (“помрачение”), он неспокойный,
полностью дезориентирован в пространстве, грезит. Лицо амимично. Иногда воз¬
никают галлюцинации, появляется агрессивность — но все это происходит в кро¬
вати (в отличие от других тифов — сыпного, возвратного). Изредка такое состоя¬
ние называют “бред с бормотанием”, или “coma vigile — кома бодрствования”.
Все признаки, возникшие на протяжении предыдущего периода, достигают
максимальной выраженности. АД может существенно снизиться, относительная
брадикардия может перейти в абсолютную. Тоны сердца приглушены, возможен
систолический шум над верхушкой. У небольшого количества физически разви¬
тых лиц может появиться дикротия пульса (ощущение дополнительного пульсо¬
вого удара сразу после основного). При других инфекционных болезнях такой
феномен не выявляется. Над легкими выслушивают ослабленное дыхание, еди¬
ничные сухие хрипы. Кожа туловища и лица очень бледная, сухая на ощупь из-за
высокой температуры тела. Язык утолщен; сначала он покрыт белым налетом,
кроме краев и кончика, поэтому отпечатки зубов по краям хорошо заметны. Со
2-й недели при отсутствии ухода за полостью рта он покрывается черным налетом
(“фулигинозный язык”). Характерны метеоризм, увеличение печени и селезенки,
запоры. Во время перкуссии правой подвздошной области обнаруживают ощути¬
мое укорочение перкуторного звука — положительный симптом Падалки, обус¬
ловленный значительным правосторонним мезентериальным лимфаденитом. Воз¬
можны дизурические симптомы.
48

брюшной тиф и паратифы
Начиная с 8-го дня в случае брюшного тифа или даже с 5-го дня при парати-
фах на коже у половины больных может появляться розеолезная сыпь с типичной
локализацией: боковые поверхности живота, нижняя часть грудной клетки, иног¬
да предплечья, поясница. Элементы высыпаний представлены розово-красными
или бледно-розовыми пятнами с четкими контурами, до 1 см в диаметре — розе¬
олами, которые исчезают при нажатии, но снова появляются. Их немного, сохра¬
няются в течение 3—5 дней. Новые розеолы могут возникать на протяжении ли¬
хорадочного периода. Высыпания с геморрагическим компонентом — признак
очень тяжелого течения болезни.
Развитие органных поражений зависит от преморбидного фона (легкие, мио¬
кард, почки, мозговые оболочки и др.); выраженность этих проявлений может
приводить к диагностическим ошибкам.
Период обратного развития болезни и период реконвалесценции. При этом тем¬
пература тела снижается как литически, так и критически, симптомы постепенно
исчезают на протяжении 1—2 нед. (рис. 9, см. цветную вклейку). Продолжитель¬
ный субфебрилитет в период реконвалесценции часто является предвестником
обострения заболевания.
Далеко не всегда все вышеописанные периоды четко прослеживаются. Кли¬
ническое течение тифо-паратифозных заболеваний в последние десятилетия пре¬
терпело определенную трансформацию, что объясняется кардинальными измене¬
ниями условий жизни и частым приемом антибиотиков. Регистрируют преиму¬
щественно острое начало болезни со стремительным повышением температуры
тела и критическим ее снижением, более короткий лихорадочный период, слабо
выраженные симптомы интоксикации, незначительные тифоидные изменения
ЦНС (или вообще их отсутствие), более быстрое появление высыпаний с очень
малым количеством розеол; чаще встречаются легкие формы заболевания. Раннее
применение антибиотиков в большинстве случаев значительно сокращает про¬
должительность тифо-паратифозных болезней, иногда буквально “обрывает” их
течение.
Клинически манифестные формы заболевания по степени тяжести подразде¬
ляют на:
•	легкие;
•	средней тяжести;
•	тяжелые.
В основе такой градации лежат выраженность клинических проявлений, сте¬
пень токсикоза. Наличие и характер осложнений не всегда коррелируют с интен¬
сивностью клинических признаков. Появление серьезных осложнений даже на
фоне умеренно выраженных до этого симптомов брюшного тифа или паратифов
нужно сразу оценивать как тяжелое течение.
Также выделяют атипичные формы брюшного тифа, к которым относятся:
•	абортивный тиф (заболевание сначала протекает со всеми характерными
для него закономерностями, а затем внезапно наступает перелом в ходе болезни
и больной быстро выздоравливает). Чаще всего это бывает при раннем назначе¬
нии антибактериальной терапии, хотя подобные случаи описывались и в доанти-
биотическую эру;
•	легчайший тиф (стертая форма), который в прошлом имел название “амбу¬
латорный”. Для него характерны субфебрильная кратковременная (несколько
49

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
дней) температурная кривая, незначительная интоксикация, при которой боль¬
ные даже сохраняют трудоспособность. Такие симптомы, как сыпь, гепатоспле-
номегалия, у них не определяются. Как правило, эти случаи своевременно не
распознаются, диагноз ставят или ретроспективно (серологические исследова¬
ния), или на основании случайно проведенных бактериологических исследова¬
ний, а также при появлении таких осложнений, как кишечное кровотечение или
перфорация кишечника.
Кроме обычного циклического (наиболее частый вариант) течение этих бо¬
лезней может сопровождаться:
•	обострениями;
•	рецидивами.
Об обострении идет речь, когда после снижения температуры тела до субфеб¬
рильных цифр и существенного улучшения самочувствия больного в течение не¬
скольких дней возникает высокая лихорадка с дальнейшим развитием всех веду¬
щих клинических симптомов. В настоящее время причиной обострений чаще
всего является ранняя отмена антибиотика или уменьшение его дозы.
Рецидивы могут возникать в любые сроки после нормализации температуры
тела, но чаще всего на 3-й неделе, т. е. в скором времени после отмены антибио¬
тика. Тем не менее описаны и более поздние рецидивы — через 1—2 мес. после
нормализации температуры тела. При рецидивах также с первых дней появляют¬
ся типичные клинические признаки брюшного тифа или паратифов.
У лиц пожилого возраста эти заболевания, как правило, имеют постепенное
(очень медленное) и продолжительное течение; сыпь возникает реже, но вместо
брадикардии часто выявляется тахикардия. У них редко происходит перфорация
кишечника (вследствие инволюции лимфоидной ткани), но чаще формируется
бактерионосительство.
В странах с жарким климатом брюшной тиф или паратифы нередко протека¬
ют как микст-патология (чаще с ВГА, шигеллезом, амебиазом, глистными инва¬
зиями, малярией), что существенным образом осложняет течение и искажает
клиническую картину. Микст-патология намного чаще сопровождается рециди¬
вами (в 3—3,5 раза), осложнениями, формированием бактерионосительства.
Существуют определенные современные особенности течения паратифа А:
•	значительно чаще, чем при брюшном тифе (более чем у половины боль¬
ных), заболевание начинается остро;
•	лихорадка часто ремиттирующая;
•	часто уже в первые дни у больных появляются признаки поражения дыха¬
тельных путей (першение, боль в горле, незначительный кашель);
•	кожа и конъюнктивы часто гиперемированы, нередко возникают признаки
фарингита;
•	высыпания появляются раньше (у большинства больных — уже на 7-й день
болезни); они нередко розеолезно-папулезные, иногда кореподобные, обильные,
располагаются не только на туловище, но и на сгибательных поверхностях верх¬
них конечностей;
•	запор и понос в начальный период болезни встречаются с одинаковой час¬
тотой;
•	нередко наблюдаются озноб, потливость;
•	тифозный статус возникает редко.
50

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ
Паратиф А чаще, чем брюшной тиф, дает рецидивы, но реже — осложнения
в виде перфорации и кровотечения. В целом протекает легче, чем брюшной тиф,
по тяжести течения занимая промежуточное положение между брюшным тифом
и паратифом В. Продолжительность заболевания может быть такой же, как и при
брюшном тифе.
К особенностям паратифа В относятся:
•	более короткий, чем при брюшном тифе и паратифе А, инкубационный
период;
•	начало в большинстве случаев острое, внезапное, с умеренной тошноты,
рвоты, поноса;
•	нередко в начальный период возникают озноб, потливость;
•	лихорадка обычно кратковременная (1—5 дней), температурная кривая раз¬
личного характера — субфебрильная, ремиттирующая, иногда волнообразная;
•	в связи с кратковременностью течения высыпания могут отсутствовать, но
иногда появляются на 5-й день; могут быть обильными, полиморфными.
Изредка паратиф В может протекать как обычная острая диарейная инфек¬
ция без развития тифозных изменений и интоксикации (“мюнхенская гастрити-
ческая лихорадка”).
Тифо-паратифозные инфекции могут приобретать характер носительства.
Различают бактерионосительство:
•	острое (до 3 мес. после клинического выздоровления еще выделяется воз¬
будитель);
•	хроническое (свыше 3 мес., иногда пожизненно);
•	транзиторное (возбудитель выделяется однократно, никаких специфических
изменений в иммунном статусе, которые свидетельствуют о наличии инфекцион¬
ной болезни, не обнаруживают).
ОСЛОЖНЕНИЯ. Специфическими осложнениями тифо-паратифозных инфек¬
ций являются кишечное кровотечение и перфорация кишечника, возникающие
на 2—5-й неделе болезни, чаще — на 3-й. Считается, что кровотечение развива¬
ется у 25 % больных брюшным тифом и у 7—10 % лиц с паратифами, но степень
кровопотери различна. У большинства больных клинически невыраженное кро¬
вотечение диагностируют лишь с помощью исследования кала на скрытую кровь.
Как правило, из-за отсутствия сосудов крупного калибра в тифо-паратифозных
язвах мелена появляется редко. Однако в некоторых случаях (чаще при брюшном
тифе) кровотечение сопровождается значительной меленой, обусловливая выра¬
женные гемодинамические изменения (тахикардия, еще большее падение АД), а
также внезапным снижением температуры тела, иногда ниже 37 °С, которое на
температурном листке может быть отмечено в виде “чертовою креста” (пульс Т,
температура тела I). Чаще всего такое массивное кровотечение наблюдается при
многочисленных язвах кишечника.
Область перфорации большей частью незначительных размеров, прикрыта
брюшиной, из-за чего в отличие от прободения язв желудка и двенадцатиперст¬
ной кишки, которые сопровождаются кинжальной болью, болезненные ощуще¬
ния при тифо-паратифозных перфорациях нередко отсутствуют и появляются
лишь при развитии разлитого перитонита, когда что-либо предпринимать уже
слишком поздно. Поэтому больной и медицинский персонал постоянно должны
быть бдительными. При возникновении у больного каких-либо непривычных
51

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ощущений в правой подвздошной области, выявлении там резистентности брюш¬
ной стенки, положительных симптомов раздражения брюшины, потенциально
нужно расценивать эти признаки как подозрительные на перфорацию кишечни¬
ка. Редко перитонит может быть следствием некроза мезентериального лимфати¬
ческого узла.
К другим осложнениям следует отнести любые клинически выраженные при¬
знаки поражений тех или иных органов (пневмотиф, менинготиф, миокардит,
нефротиф, остеомиелит и др.).
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	положительный эпидемиологический анамнез: контакт с больными, пребы¬
вание в местах, гиперэндемичных относительно тифо-паратифозных инфекций,
употребление сомнительной пищи и воды в регионах, где встречаются эти болез¬
ни, и др.;
•	лихорадка, которую нельзя объяснить явными причинами, особенно с по¬
степенным нарастанием и тенденцией к постоянному характеру;
•	бледность лица и кожи туловища, несмотря на высокую лихорадку;
•	тенденция к брадикардии и артериальной гипотензии вопреки значитель¬
ному повышению температуры тела;
•	склонность к торможению психической деятельности, вялость, апатия, од¬
нословный замедленный контакт (status typhosus);
•	нарушение формулы сна: сонливость днем, бессонница ночью;
•	назойливый характер головной боли, которая усиливается ближе к вечеру;
•	изменения языка — обложенный налетом центр при свободных кончике и
краях с отчетливыми отпечатками зубов;
•	вздутие живота, склонность к запорам, ослабленная перистальтика кишеч¬
ника;
•	гепатолиенальный синдром;
•	появление не ранее чем на 5-е сутки болезни (чаще на 8-е сутки) розеолез-
ной сыпи на боковых поверхностях живота, передненижних отделах грудной
клетки, иногда на предплечьях, в области поясницы.
Однако очень часто клиническая картина тифо-паратифозного заболевания
бывает неубедительной, поэтому существует простой клинический алгоритм: если
лихорадку более 5 сут. ничем весомым объяснить нельзя, нужно в плане обследо¬
вания этого больного предусмотреть соответствующие исследования на брюшной
тиф и паратифы.
В общем анализе крови для периода разгара тифо-паратифозных заболеваний
характерны лейкопения с лимфоцитозом, анэозинофилия, в тяжелых случаях —
тромбоцитопения, умеренная гипопластическая анемия. Даже при отсутствии
признаков кровотечения у 20—25 % больных реакция на скрытую кровь с 3-й
недели становится положительной (чаще слабоположительной).
В случае присоединения осложнений появляются признаки острой постге¬
моррагической анемии при кишечном кровотечении, лейкоцитоз и нейтрофи-
лез — при перфорации. Другие изменения лабораторных и инструментальных
показателей соответствуют тем органным осложнениям, которые могут возникать
в течении тифо-паратифозных болезней.
Специфическую диагностику обычно проводят с помощью бактериологическо¬
го метода, прежде всего осуществляют посев крови (гемокультура) на наличие
52

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ
сальмонелл брюшного тифа и паратифов. Стойкая бактериемия, о которой при
этих болезнях свидетельствует повышение температуры тела, обусловливает воз¬
можность такого выделения возбудителей. Чаще всего возбудителей можно выде¬
лить на 1-й неделе болезни, в дальнейшем вероятность их выявления в крови
снижается, поэтому для посева берут большее количество крови. Для культивиро¬
вания используют искусственные среды, содержащие желчь, так как именно она
не позволяет расти другим микробам, а для сальмонелл является селективной.
Положительная гемокультура — самое надежное подтверждение диагноза. Посев
проводят в емкость с 10 % желчным бульоном. Соотношение объема взятой кро¬
ви и питательной среды — 1:10. На 1-й неделе для бактериологического исследо¬
вания нужно взять 10 мл крови из вены, на 2-й — 20 мл, на 3-й — 30 мл и т. д.
(т. е. количество крови увеличивается). Хотя, по данным ВОЗ, выделение тифо¬
паратифозных возбудителей из костного мозга более информативно — таким об¬
разом возбудитель можно выделить вплоть до 5-го дня после назначения антибак¬
териальных средств, однако технические условия этого исследования и болезнен¬
ность процедуры снижают частоту его применения. Хороший результат дает
бактериологический посев соскоба с розеол, но эта методика также достаточно
болезненна и поэтому сейчас почти не используется.
В случае развития осложнений возбудителя также можно выделить из спин¬
номозговой и перитонеальной жидкости, мезентериальных лимфатических узлов,
резецированной кишки, полости абсцесса и др.
Положительный бактериологический посев кала, мочи, желчи не является
подтверждением остроты процесса, а позволяет прежде всего диагностировать
возможное бактерионосительство. Посев желчи, взятой во время дуоденального
зондирования, можно проводить исключительно в период реконвалесценции, так
как в период разгара болезни эта диагностическая методика может привести к
нежелательным осложнениям — кишечному кровотечению и, что особенно опас¬
но, к перфорации.
В экономически развитых странах мира используют ПЦР, однако для боль¬
шинства стран этот метод пока является недоступным.
Серологический метод можно применять для подтверждения диагноза со 2-й
недели болезни; исследования обязательно проводят в динамике с интервалами
5—7 дней:
•	РА (реакция Видаля) — диагностический титр не менее 1:200, в дальнейшем
возможно нарастание титра;
•	РИГА — более специфическая, становится положительной на 7-е сутки;
•	Уьгемагглютинация — используется для диагностики бактерионосительства
лишь при брюшном тифе;
•	ИФА — более чувствительный, чем другие методы исследования, дает воз¬
можность определять антитела разных классов (С, М) и прогнозировать вероят¬
ность результатов, в том числе и формирование бактерионосительства.
ЛЕЧЕНИЕ. При брюшном тифе и паратифах основной является этиотропная
терапия. В этих случаях ее назначают сразу, как только возникает подозрение.
Тем не менее, в последние годы в мире существует проблема мультирезистент¬
ности тифо-паратифозных возбудителей в гиперэндемических регионах, поэтому
до назначения этиотропного лечения нужно тщательно изучить эпидемиологи¬
ческий анамнез. Если факт возможного завоза возбудителей из этих регионов не
53

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
выявлен, а тифо-паратифозное заболевание возникло вследствие заражения в Ук¬
раине, то основным антибактериальным средством в таком случае все-таки оста¬
ется левомицетин (хлорамфеникол), к которому циркулирующие в нашей стране
микробы еще сохраняют чувствительность. Его назначают внутрь по 0,75—1,0 г
4 раза в сутки на протяжении всего лихорадочного периода и вплоть до 10-го дня
нормальной температуры тела из-за бактериостатического действия препарата.
Парентеральное введение левомицетина нужно применять только при тифозном
статусе или определенных осложнениях (менинготиф) вследствие слабого по¬
ступления препарата в первичный очаг — лимфатические образования кишечни¬
ка при этом пути введения.
Препаратами второй линии при лечении больного, который заболел в Украи¬
не, являются фторхинолоны: ципрофлоксацин или офлоксацин внутрь по 0,2—
0,4 г 2 раза в сутки в течение 7—14 сут. или пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки
на протяжении 7—14 сут. В случае возникновения определенных осложнений,
тифозного статуса эти препараты можно назначать и парентерально.
Однако в настоящее время для стран Восточной Европы (а также Субсахар¬
ной Африки, Южной Америки, Ближнего Востока) ВОЗ рекомендует начинать
лечение именно с вышеназванных фторхинолонов (в случае осложнений — вво¬
дить их парентерально), в качестве препаратов второй линии (т. е. при стойкости
или непереносимости препаратов первой линии) в неосложненных случаях внутрь
применять азитромицин по 0,5 г 1 раз в 1-й день, на 2—5-й день по 0,25 г 1 раз,
или цефиксим по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 14 сут. или амоксициллин по
0,75—1,0 г 3 раза в сутки на протяжении 7—10 сут. В осложненных случаях, при
тифозном статусе препаратами второй линии для этих регионов, по мнению ВОЗ,
являются цефтриаксон по 1—2 г 2 раза в сутки, или цефотаксим по 2 г 4 раза в
сутки, или ампициллин по 1—2 г каждые 4—6 ч парентерально.
Для лечения больного, который заразился в регионе с мультирезистентнос¬
тью тифо-паратифозных возбудителей (Южная и Юго-Восточная Азия), ВОЗ ре¬
комендует в неосложненных случаях в качестве препарата первой линии назна-
чать .цефиксим по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 14 сут. в сочетании с ципрофлок-
сацином или офлоксацином по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки на протяжении 7—14 сут.,
а в качестве препарата второй линии — азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки внутрь
в течение 10 сут. В осложненных случаях к препаратам первой линии в этих ре¬
гионах относятся цефтриаксон по 1—2 г 2 раза в сутки или цефотаксим по 2 г
4 раза в сутки обязательно в сочетании с ципрофлоксацином или офлоксацином
в дозе 0,2—0,4 г 2 раза в сутки в течение 7—14 сут. парентерально. В качестве
препаратов второй линии в этом регионе рекомендуется назначать азтреонам по
1—2 г 3—4 раза в сутки (в Украине не зарегистрирован) или имипинем (в нашей
стране он применяется вместе с циластином) по 0,5—1,0 г каждые 6 ч обязатель¬
но в сочетании с ципрофлоксацином или офлоксацином в дозе 0,2—0,4 г 2 раза в
сутки в течение 14 сут., или гатифлоксацином по 0,4 г в сутки на протяжении
7—14 сут., или левофлоксацином по 0,5 г в сутки в течение 7—14 сут.; все препа¬
раты второй линии вводят парентерально.
Эффективность лечения нужно оценивать в динамике. В случае применения
левомицетина эффект, свидетельствующий о чувствительности возбудителей,
следует оценивать на 4-е сутки назначения препарата, при всех других антибио¬
тиках — на 2-е сутки. При подозрении на стойкость микроорганизмов необходи¬
54

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ
ма быстрая замена антибактериального средства. Согласно рекомендациям ВОЗ,
развитие обострения или рецидива тифо-паратифозной инфекции не требует за¬
мены антибактериального препарата, который до этого давал эффект, а побужда¬
ет к поиску других причин, которые привели к несоответствующему течению
болезни. Эксперты ВОЗ подчеркивают, что при лечении брюшного тифа, а осо¬
бенно паратифов, в процессе лечения лекарственная резистентность возникнуть
не может; это происходит независимо от лечения из-за плазмидной передачи не¬
чувствительности, присущей всем кишечным бактериям.
Патогенетические мероприятия очень важны при тифо-паратифозных забо¬
леваниях. Всем больным назначают строгий постельный режим на протяжении
лихорадочного периода и еще 5 дней после нормализации температуры тела.
В случае неосмотрительного расширения режима к этому сроку очень вероятно
возникновение таких осложнений, как коллапс, кровотечение, перфорация. Боль¬
ному обеспечивают постоянное наблюдение, уход (регулярная обработка полости
рта, кожи), при запорах — препараты лактулозы, очистительные клизмы. Диету
№ 1 назначают с 1-го дня; постепенное расширение ее возможно лишь после
нормализации температуры тела, но не ранее 5-й недели болезни (заживление
язв). Пища должна содержать достаточное количество витаминов, солей калия.
Нельзя назначать газированные минеральные воды, настой шиповника, желче¬
гонные травы.
Из-за наличия у больных интоксикации, которая в первые дни может даже
усиливаться на фоне применения антибиотиков, важное значение имеет дезин-
токсикационная терапия. Если необходимое количество жидкости (до 40 мл/кг в
сутки) не удается ввести перорально, в том числе с пищей, можно назначить
внутривенные сбалансированные полиионные растворы (с целью компенсации
водно-электролитных расстройств), глюкозо-солевые смеси, смеси солей и дру¬
гих углеводов, 5—10 % растворы глюкозы, реополиглюкин.
Длительное применение антибиотиков может стать причиной развития кан-
дидоза, дисбиоза. Поэтому на протяжении всего курса антибиотикотерапии боль¬
ные должны получать флюконазол или другие противогрибковые препараты,
средства, коррегирующие микрофлору кишечника.
В случае появления симптомов кишечного кровотечения срочно назначают
холод на живот, специальную диету, антигеморрагические средства, при необхо¬
димости — переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы, криопреципи¬
тата. Если на протяжении 2 сут. консервативное лечение не дает эффекта, необ¬
ходимо хирургическое вмешательство с ушиванием кровоточащих язв. Как прави¬
ло, ревизии подлежат последние 70 см тонкой кишки, где сконцентрированы такие
язвы. При наличии перфорации лишь немедленная операция с полноценной ре¬
визией брюшной полости может спасти жизнь больному. В течение этого перио¬
да следует продолжать антибактериальную терапию.
Согласно действующим в Украине нормативным документам, реконвалес-
центов выписывают из стационара на 21-й день нормальной температуры тела.
Обязательно проводят контрольное обследование перед выпиской: через 2 дня
после отмены антибиотика 3 дня подряд назначают посевы кала и мочи (копро-
уринокультура) и один раз — посев желчи (биликультура). При отрицательных
результатах этих исследований больного выписывают. Если в одном из посевов
55

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
снова обнаруживают возбудитель, проводят повторный курс лечения антибиоти¬
ком, к которому чувствителен возбудитель (10—14 дней), с дальнейшим обследова¬
нием перед выпиской, как указано выше. Реконвалесценты подлежат диспансер¬
ному наблюдению на протяжении 2 лет, а реконвалесценты, которые относятся к
декретированным группам (работники предприятий общественного питания, пи¬
щевой промышленности, системы водоснабжения, детских дошкольных учреж¬
дений), — пожизненно. Порядок обследования разных категорий реконвалесцен-
тов, допуска их к работе регламентируется специальными инструкциями М3 Укра¬
ины. Бактерионосители к работе на предприятиях общественного питания, в дет¬
ских учреждениях не допускаются.
Санация бактерионосителей — сложный, до конца не решенный вопрос. При
остром носительстве показана антибактериальная терапия, хотя хорошие резуль¬
таты — скорее всего исключение, чем правило. При хроническом бактерионоси¬
тельстве нужно лечить сопутствующие болезни; если их удается ликвидировать,
то может наступить и элиминация тифо-паратифозных возбудителей.
профилактика. Важнейшим условием профилактики брюшного тифа является
соблюдение правил личной гигиены (прежде всего чистота рук), предупреждение
инфицирования продуктов питания, воды, предметов быта, соблюдение условий
приготовления и хранения пищи. После госпитализации больного в очаге прово¬
дят заключительную дезинфекцию. Устанавливают медицинское наблюдение за
лицами, контактировавшими с больным. Профилактическая санация контактных
лиц не показана. С целью активного выявления бактерионосителей обследуют
всех, кто относится к декретированным группам или нанимается на работу по спе¬
циальностям этих групп, а также лиц, которые общались с больным в эпидемичес¬
ком очаге. Кроме того, обследованию подлежат лица с впервые диагностирован¬
ным хроническим заболеванием печени, желчных и мочевых путей.
По показаниям (чаще всего это вспышка тифо-паратифозного заболевания
на отдельной территории, путешествие в регионы, неблагоприятные относитель¬
но этих инфекций) проводят прививки. Комплексную тривакцину ТАБ (против
тифа и обоих паратифов) в дозе 0,5 мл подкожно (троекратно с интервалами меж¬
ду введениями 10 дней) вводят лицам, которые выезжают в гиперэндемичные
регионы, где распространены эти инфекции, а также особым категориям граждан
(военнослужащим, работникам системы ликвидации чрезвычайных ситуаций, со¬
трудникам лабораторий, работающим с культурами этих возбудителей, и др.).
После прививки иммунитет сохраняется до 10 лет. На территории, где регистри¬
руется повышение заболеваемости, ревакцинацию проводят каждые 3 года. Так¬
же делают прививки только против брюшного тифа; существуют как перораль¬
ные, так и парентеральные вакцины.
Путешественники в эндемичные страны должны избегать употребления сы¬
рых нечищеных фруктов или овощей, которые, возможно, были политы грязной
водой; пить следует лишь кипяченную воду. Таким лицам необходимо сделать
прививку по крайней мере за неделю до отъезда в эндемичные регионы. По¬
скольку эти вакцины теряют свою эффективность спустя несколько лет, реко¬
мендуется консультация специалиста по медицине путешествий лицам, выезжаю¬
щим в эндемичные регионы через несколько лет после прививки.
56

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ
Основные положения
•	Тифо-паратифозные болезни (брюшной тиф, паратифы А и В) — это сходные между
собой бактериальные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, вызыва¬
емые бактериями рода Salmonella, которые характеризуются первичным поражением
лимфатического аппарата тонкой кишки и клеток СМФ, бактериемией с развитием ве¬
дущих клинических проявлений — лихорадки, интоксикации с преобладанием процес¬
сов торможения в работе ЦНС, расстройств вегетативной иннервации и функции ки¬
шечника, гепатоспленомегалии, характерных высыпаний.
•	Ежегодно в мире диагностируется до 30 млн случаев тифо-паратифозных заболеваний,
из них 22 млн приходится на брюшной тиф. Ежегодно регистрируется до 1 млн смер¬
тей, и большинство из них — в результате брюшного тифа. Больше всего такие случаи
наблюдаются в Индии (980 на 100 тыс. населения) и в дельте Меконга — Вьетнам,
Камбоджа (200 на 100 тыс. населения).
•	В окружающей среде тифо-паратифозные сальмонеллы относительно стойкие, хорошо
переносят низкие температуры на протяжении нескольких месяцев и сохраняются в
продуктах питания. S. typhi имеет особый антиген вирулентности — Vi-антиген, а воз¬
будители паратифов его не содержат. Ведущим фактором патогенности тифо-парати¬
фозных микробов является эндотоксин. Общее токсическое действие эндотоксина
S.	typhi более выражено, чем у других сальмонелл.
•	Тифо-паратифозные заболевания относятся к антропонозам. Источником инфекции
является больной или носитель микроорганизмов. Больной выделяет возбудителей в
окружающую среду с калом и мочой. Особую опасность в широком распространении
этих микробов представляют хронические бактерионосители, особенно если их дея¬
тельность связана с продуктами питания, источниками водоснабжения.
•	Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Передача возбудителей проис¬
ходит водным, пищевым и контактно-бытовым путем, механическим переносчиком
могут быть мухи. Факторами передачи служат зараженные вода и продукты питания.
•	Восприимчивость к тифо-паратифозным болезням всеобщая. Перенесенное заболева¬
ние заканчивается формированием длительного стерильного иммунитета. У 3—6 %
больных развивается хроническое бактерионосительство с наиболее частой локализа¬
цией возбудителя в желчном пузыре, почках, костном мозге.
•	В инкубационный период возбудитель накапливается в лимфатическом аппарате ки¬
шечника. Со временем возникают бактериемия, эндотоксинемия, что приводит к на¬
рушению вегетативной иннервации сосудов и сердца, лихорадке, повреждению ЦНС.
Формируются вторичные очаги в разных органах и системах.
•	В тонкой кишке вследствие патофизиологических механизмов, связанных с сенсиби¬
лизацией к антигенам тифо-паратифозных возбудителей, развивается некротический
процесс, возникают язвы с возможностью кровотечения и перфорации.
•	Самыми типичными клиническими симптомами являются постоянная продолжитель¬
ная лихорадка, брадикардия, бледность кожи, угнетение психической деятельности,
изменения со стороны языка, вздутие живота, запоры, гепатоспленомегалия, появле¬
ние розеолезной сыпи на животе и передней поверхности грудной клетки не ранее 5-х
суток болезни.
•	К специфическим осложнениям тифо-паратифозных инфекций относятся кишечное
кровотечение и перфорация кишечника, возникающие на 2—5-й неделе болезни, чаще
всего — на 3-й.
•	Клинический алгоритм диагностики тифо-паратифозных инфекций: если лихорадку
более 5 сут. ничем весомым объяснить нельзя, нужно в плане обследования этого боль¬
ного предусмотреть соответствующие исследования на брюшной тиф и паратифы.
57

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	В период разгара этих болезней в гемограмме характерны лейкопения, лимфоцитоз,
анэозинофилия, тромбоцитопения.
•	Основным в специфической диагностике тифо-паратифозных болезней является бак¬
териологический метод, а наилучшим способом подтверждения диагноза — посев кро¬
ви (выделение гемокультуры). Среди серологических методов чаще всего используют
реакцию Видаля и РНГА со 2-й недели болезни.
•	Этиотропное лечение является основным. Выбор препаратов зависит от региона, где
состоялось заражение. В Украине не потерял своего значения левомицетин, возможно
использование фторхинолонов, цефалоспоринов, макролидов; при заражении в гипер¬
эндемичных регионах применяются комбинации антибиотиков согласно схемам
ВОЗ.
•	В профилактике большое значение имеют выявление источников инфекции, особенно
хронических бактерионосителей, соблюдение правил личной гигиены и проведение
противоэпидемических мероприятий, вакцинация лиц, входящих в группы риска.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение понятия “тифо-паратифозные заболевания”.
2.	Какова актуальность тифо-паратифозных инфекций на современном этапе?
3.	Опишите этиологию тифо-паратифозных инфекций.
4.	Дайте характеристику источника инфекции.
5.	Назовите механизмы и факторы передачи этих болезней.
6.	Опишите восприимчивость, иммунитет и бактерионосительство при тифо-паратифоз¬
ных заболеваниях.
7.	Где происходит накопление возбудителя в инкубационный период?
8.	Укажите патогенетические особенности фаз патогенеза брюшного тифа и паратифов.
9.	Приведите классификацию тифо-паратифозных болезней.
10.	Каковы клинические особенности типичной формы течения заболевания?
11.	Каковы клинические критерии диагностики тифо-паратифозных инфекций?
12.	Каков основной клинический алгоритм диагностики тифо-паратифозных болезней?
13.	Перечислите осложнения этих заболеваний и главные принципы диагностики специ¬
фических осложнений.
14.	Какие изменения в гемограмме характерны для этих инфекций?
15.	Назовите методы специфической диагностики тифо-паратифозных болезней.
16.	Каковы особенности лечения тифо-паратифозных инфекций в Украине?
17.	Каковы особенности лечения этих инфекций, завезенных из других регионов?
18.	Каковы особенности патогенетической терапии при тифо-паратифозных болезнях?
19.	Укажите методы лечения специфических осложнений тифо-паратифозных заболеваний.
20.	Перечислите основные мероприятия профилактики брюшного тифа и паратифов.
Тесты для самоконтроля
1.	Брюшной тиф вызывает:
A.	Шигелла
B.	Кишечная палочка
C.	Кампилобактер
О. Сальмонелла
Е. Вирус
2.	Какой паратиф встречается у людей?
А.	О
B.	Е
C.	В
Б. X
Е. в
3.	Какой фактор патогенности является ве¬
дущим для возбудителей брюшного тифа и
паратифов?
A.	Лецитиназа
B.	Экзотоксин
58

ХОЛЕРА
С.	Гемолизин
О. Гиалуронидаза
Е. Эндотоксин
4,	Кто служит источником паратифа А?
A.	Человек
B.	Собаки
C.	Крупный рогатый скот
I). Коты
Е. Дикие животные
5.	Каков механизм передачи тифо-паратифоз¬
ных инфекций?
A.	Гемоконтактный
B.	Фекально-оральный
C.	Воздушно-капельный
Б. Контактный
Е. Трансмиссивный
6.	В инкубационный период возбудитель
брюшного тифа накапливается в:
A.	Печени
B.	Мезентериальных лимфатических уз¬
лах
C.	Бронхолегочных лимфатических уз¬
лах
Б. Энтероцитах
Е. Почках
7,	Какая лихорадка характерна для типично¬
го течения брюшного тифа?
A.	Гектическая
B.	Ремиттирующая
C.	Постоянная
Б. Интермиттирующая
Е. Субфебрильная
8.	Каков ведущий характер высыпаний при
тифо-паратифозных инфекциях?
A.	Папулезный
B.	Везикулярный
C.	Пустулезный
Б. Розеолезный
Е. Уртикарный
9.	Наилучшим методом специфической диа¬
гностики тифо-паратифозных инфекций яв¬
ляется посев:
A.	Кала
B.	Мочи
C.	Слюны
Б. Пота
Е. Крови
10.	Какой антибиотик не применяется для ле¬
чения брюшного тифа и паратифов?
A.	Ампициллин
B.	Пенициллин
C.	Азитромицин
Б. Цефтриаксон
Е. Ципрофлоксацин
Эталоны ответов
1 - Б; 2 - С; 3 - Е; 4 - А; 5 - В; 6 - В; 7 - С; 8 - Б; 9 - Е; 10 - В.
ХОЛЕРА
Холера (лат. cholera) — острая инфекционная болезнь с фекально-ораль¬
ным механизмом передачи, вызываемая холерными вибрионами, которая харак¬
теризуется развитием тяжелой диареи, сопровождающейся значительными нару¬
шениями водно-электролитного баланса, обезвоживанием организма, выражен¬
ными расстройствами гемодинамики.
ВВЕДЕНИЕ. Согласно Международным медико-санитарным правилам (ММСП)
2005 года, холера, в связи с легкостью инфицирования, склонностью в определен¬
ных условиях к тяжелому течению с высокой летальностью, возможностью быст¬
рого распространения в международных масштабах, вошла в перечень событий,
которые могут создавать чрезвычайную ситуацию в сфере здравоохранения, т. к.
способна оказывать значительное негативное влияние на здоровье населения.
С древних времен основной эндемический очаг холеры находится в бассейнах
рек Ганг и Брахмапутра в Индии и Бангладеш. Но с 1817 г. наблюдается панде¬
мическое распространение заболевания и на сегодня зарегистрировано 7 панде¬
мий холеры, за период которых средняя летальность составила 43—48 %, а общее
59

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
количество погибших, возможно, достигло 85 млн человек. Именно страх распро¬
странения холеры (рис. 10, см. цветную вклейку) стал основным толчком к созда¬
нию международных конвенций по защите от тяжелых инфекций (первая встреча
для создания такого соглашения состоялась в 1851 г.), что со временем привело к
формированию ММСП. В 1881 г. Роберт Кох открыл возбудителя холеры.
Седьмая пандемия холеры, которая длится по сей день, началась в 1961 г. В от¬
личие от предыдущих, ее возбудителем стал преимущественно биовар Эль-Тор,
хотя в последние годы снова регистрируется повышение заболеваемости, вызван¬
ное классическим холерным вибрионом. По оценкам экспертов ВОЗ, каждый год
в мире регистрируют 3—5 млн случаев заболевания холерой и 100—120 тыс. смер¬
тей от нее. Последняя крупная вспышка зафиксирована после землетрясения на
Гаити, где с октября 2010 г. по март 2011 г. заболело свыше 211 тыс. лиц, леталь¬
ность составила около 2 %.
В бассейне Черного, Азовского морей, реки Днепр стабильно обнаруживают
холерные вибрионы Эль-Тор, что свидетельствует о наличии стойкого естествен¬
ного очага инфекции. В 1991 — 1996 гг. холера регистрировалась в 14 областях
Украины и г. Севастополе; уровня эпидемии заболевание достигало в 1994 г.
(845 больных, летальность — 2,6 %) и 1995 г. (548 случаев, летальность — 1,8 %).
Наиболее пораженными были южные и центральные регионы страны.
ЭТИОЛОГИЯ. Холерный вибрион — грамотрицательный микроб, имеющий фор¬
му изогнутой палочки, напоминающей запятую; подвижный благодаря наличию
жгутика; спор и капсул не образует. Хорошо культивируется на простых и щелоч¬
ных средах: 1 % пептонная вода, мясо-пептонный бульон (МПБ), щелочной агар.
Растет при температуре 30—40 °С, оптимальной является температура 37 °С. Хо¬
рошо переносит низкие температуры и замораживание. Долго сохраняет жизне¬
способность в воде; в продуктах питания при комнатной температуре сохраняется
на протяжении 2—5 дней, на поверхности плодов и овощей в условиях солнечно¬
го освещения — 8 ч, при низких температурах и в морской воде — 2 нед. и более,
в кишечнике речных и морских обитателей — несколько месяцев. При кипяче¬
нии холерный вибрион гибнет за 1 мин; он малоустойчив к высушиванию и пря¬
мым солнечным лучам и чрезвычайно чувствителен к действию обычных дезин¬
фектантов.
Холерные вибрионы объединены в вид Vibrio cholerae. Все они имеют типо¬
специфический О-антиген (139 серологических групп) и групповой жгутиковый
Н-антиген (100 серогрупп). Холеру у людей вызывают в основном представители
серогруппы 01 (по О-антигену): V. cholerae биовар cholera (или классический хо¬
лерный вибрион) и V. cholerae биовар El Тог. Последний по биохимической ак¬
тивности отличается от классического вибриона лишь тем, что имеет гемолити¬
ческие свойства.
В серогруппе 01 различают три серовара — Огава, Инаба и Гикошима. По¬
следний серовар является переходным вариантом между двумя первыми, многие
исследователи в настоящее время отрицают его существование. На сегодня в
структуре заболеваемости людей важное значение имеет также серогруппа 0139 —
V. cholerae 0139; ее представители могут быть причиной болезни. С 1992 г. их
выделяют от больных, проживающих в Юго-Восточной Азии. В последние годы
в Африке идентифицированы новые, очень опасные штаммы холерного вибрио¬
на, вызывающие данное заболевание; их исследование пока продолжается. Выде¬
60

ХОЛЕРА
ляют и так называемые неагглютинирующие (НАГ) вибрионы — непатогенные и
условно-патогенные V. с1ю1егае (могут быть причиной развития так называемой
холероподобной неэпидемической диареи), которые не относятся к серогруппе
01 и не агглютинируются сывороткой к 01. Доказана возможность трансформа¬
ции холерных вибрионов в НАГ-вибрионы, и наоборот.
Возбудители холеры способны продуцировать экзотоксин (холероген) и эндо¬
токсин; последний выделяется при их гибели и оказывает общетоксическое и не¬
врогенное действие. Кроме того, холерный вибрион вырабатывает токсин Ц1 типа,
который нарушает обратное всасывание жидкости и солей в нижних отделах ки¬
шечника. Дополнительными факторами патогенности являются активная под¬
вижность возбудителя, способность к адгезии и ферментообразованию.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Холера — типичный антропоноз. Источник инфекции —
больной человек,- реконвалесцент и вибриононоситель, выделяющий холерные
вибрионы с калом в окружающую среду. Больные с выраженной клинической
картиной холеры в первые дни болезни выделяют до 10 л фекалий и рвотных
масс, которые содержат в 1 мл 10б и более вибрионов. Особую эпидемиологичес¬
кую опасность представляют больные со стертой и атипичной формой заболева¬
ния. Вибрион Эль-Тор в эпидемиологическом отношении более опасен. Так, ко¬
личество вибриононосителей во время вспышки заболевания, вызванного клас¬
сическим холерным вибрионом, достигает 20 %, а при холере Эль-Тор — 50 %.
Реконвалесценты “классического холерного вибриона” могут выделять возбуди¬
теля в течение 2 мес., а носительство вибрионов Эль-Тор может длиться до 7 лет,
однако интенсивность их выделения не так велика. Доказана возможность по¬
жизненного носительства вибрионов.
Механизм заражения — фекально-оральный. Пути передачи — водный, пище¬
вой, контактно-бытовой; ведущим является водный. Для заражения человека
нужно 103—106 бактерий. Инфицирование источника водоснабжения может слу¬
жить причиной массовых вспышек заболевания. Пищевая вспышка ограничива¬
ется коллективом, который употреблял инфицированную пищу (рыбу, креветки,
рис и т. п.). Для заражения в этом случае иногда достаточно 103—104 микробных
тел. При контактно-бытовом пути заражения факторами передачи являются гряз¬
ные руки или предметы обихода. Для инфицирования нужны очень большие дозы
возбудителя. Распространению такого пути передачи инфекции способствуют
мухи, тараканы и другие насекомые. Часто наблюдается сочетание различных
факторов и путей передачи, обусловливающее смешанные вспышки холеры.
В эндемичных регионах холера регистрируется на протяжении года, для не¬
эндемичных — характерна летне-осенняя сезонность. Она связана с активизацией
путей и факторов передачи возбудителя (купание, употребление овощей, фрук¬
тов, рыбы, креветок).
После заболевания формируется неустойчивый видоспецифический антиток¬
сический иммунитет. Повторные случаи заболевания случаются, особенно при
заражении другими штаммами возбудителя. Восприимчивость к холере достигает
95—100 %. В эндемичных очагах чаще всего болеют дети, у взрослых, вследствие
перенесенных прежде эпизодов холеры, имеется более или менее стабильный
иммунитет. На зараженных неэндемичных территориях заболевание регистри¬
руют у лиц молодого и среднего возраста (20—40 лет). В начале эпидемии чаще
болеют люди, которые не придерживаются санитарных норм жизни, а также стра¬
61

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
дающие хроническими заболеваниями пищеварительного тракта, алкоголизмом.
Использование антацидов, блокаторов рецепторов гистамина, ингибиторов про¬
тонной помпы, перенесенные операции на желудке повышают риск инфициро¬
вания холерным вибрионом и обусловливают более тяжелое течение болезни в
результате снижения кислотности желудочного сока, оказывающей губительное
действие на возбудителя.
ПАТОГЕНЕЗ. В патогенезе холеры можно выделить несколько фаз.
Фаза проникновения — через рот вибрионы попадают в желудок, где часть их
гибнет в кислой среде, а часть, пройдя этот барьер, попадает в тонкую кишку, где
имеется благоприятная для них щелочная среда.
Фаза колонизации кишечного эпителия — благодаря адгезивным свойствам
вибрион прикрепляется к микроворсинкам слизистой оболочки тонкой кишки и
размножается на их поверхности без продуктивного повреждения эпителиоцитов и
развития воспаления. Вибрионы образуют своеобразные колонии в виде бляшек,
при этом в тонкой кишке сохраняется значительное количество неповрежденных
энтероцитов, которые не контактировали с холерными вибрионами и их токсина¬
ми и продолжают выполнять свои физиологические функции.
Фаза манифестации клинических проявлений — холерные вибрионы, размно¬
жившись до соответствующей концентрации, служат причиной появления клини¬
ческой симптоматики. Ведущим фактором патогенности возбудителя, который оп¬
ределяет развитие диареи, служит холероген. Попадая внутрь энтероцита, он акти¬
вирует так называемый белок в, который регулирует синтез аденилатциклазы в
клетке, вследствие чего в клетках повышается уровень цАМФ — одного из внут¬
риклеточных стимуляторов кишечной секреции. Это усиливает секрецию Н20,
№+, К+, НС03“, С1~ и ингибирует всасывание №+ и СП. Кроме того, холероген
усиливает в энтероцитах синтез и метаболизм простагландинов, что также повыша¬
ет секреторную активность кишечника. V. сЬЫегае усиливает проницаемость ка¬
пилляров тонкой кишки также с помощью энтеротоксина эндогенной природы,
который индуцирует трансэпителиальный перенос жидкости и двигательную ак¬
тивность тонкой кишки благодаря стимуляции холинергических рецепторов в ав¬
тономных ганглиях. Токсин III типа нарушает обратное всасывание жидкости и
солей в нижних отделах кишечника. Другие факторы патогенности и продукты
жизнедеятельности холерных вибрионов лишь улучшают доступ токсинов к рецеп¬
торным участкам слизистой оболочки кишечника и усиливают их действие. Хотя
обратное всасывание воды и электролитов в толстой кишке токсины холерного
вибриона не блокируют, но этого механизма компенсации явно недостаточно, и
заболевание сопровождается потерей большого количества жидкости с низким со¬
держанием белка и высокой концентрацией электролитов и гидрокарбоната.
Дефицит калия обусловливает нарушение функции миокарда и почечных ка¬
нальцев, парез кишечника и возникновение судорог. Быстро развиваются внекле¬
точная изотоническая дегидратация, гиповолемия со сгущением крови и наруше¬
нием микроциркуляции; это приводит к тканевой гипоксии, метаболическому
ацидозу и респираторному алкалозу, недостаточной функции почек, печени, мио¬
карда и других органов и систем.
На раннем этапе слизистая оболочка тонкой кишки становится отечной и
полнокровной; отмечается гиперсекреция бокаловидных клеток, цитоплазмати¬
ческие мембраны которых разрываются и секрет попадает в просвет кишечника;
62

ХОЛЕРА
появляются единичные или множественные кровоизлияния. При легком течении
заболевания эти изменения не выражены. В таких случаях в строме слизистой
оболочки обнаруживают значительное сосредоточение клеток, среди которых
большинство лимфоидных и плазматических. Наблюдаются дистрофические из¬
менения эпителия. На этом этапе возможно выздоровление (как спонтанное, так
и вследствие своевременного лечения), тем не менее патологические изменения
могут прогрессировать. Считать это полноценным энтеритом, видимо, нельзя из-
за отсутствия четкого воспалительного поражения клеток, а имеющиеся морфо¬
логические изменения возникают вследствие сосудистых нарушений. Однако в
медицинской литературе в таком случае иногда выделяют так называемый холер¬
ный энтерит, а со временем — и гастроэнтерит.
В дальнейшем патологические проявления нарастают, эпителиальные клетки
вакуолизируются и теряют микроворсинки, отдельные из них гибнут и десквами-
руются. Одновременно наблюдается серозное или серозно-геморрагическое пора¬
жение слизистой оболочки желудка. Прогрессирующее обезвоживание организма
в этот период связано не только с диареей, но и со рвотой.
В алгиде — последней стадии обезвоживания (от греч. algos — холодный) —
морфологические изменения наиболее выраженные и четкие. В тонкой кишке
определяют резкое полнокровие, отек, некроз и слущивание эпителиальных кле¬
ток ворсинок; инфильтрацию слизистой оболочки лимфоцитами, плазматически¬
ми клетками, нейтрофилами; а также очаги кровоизлияний. Макроскопические
изменения в пищеварительном тракте в большинстве случаев типичны. Петли
тонкой кишки растянуты, в их просвете содержится большое количество (3—4 л)
бесцветной жидкости без запаха; иногда она окрашена желчью, имеет вид рисо¬
вого отвара. Стенка тонкой кишки, а именно ее слизистая оболочка, умеренно
полнокровная. Серозная оболочка тонкой кишки сухая, с точечными кровоизлия¬
ниями, матовая, окрашена в розово-желтый цвет. Между петлями тонкой кишки
обнаруживают прозрачную липкую слизь, которая тянется в виде нитей.
Изменения, обусловленные резким нарушением обмена, преимущественно
водно-электролитного, более выражены. Они проявляются интенсивным обезво¬
живанием, которое обнаруживают как во время осмотра, так и при патологоана¬
томическом исследовании умершего. Трупное окоченение наступает быстро и
сохраняется на протяжении нескольких дней. В результате этого мышцы резко
контурируются (“поза гладиатора”). По мере исчезновения трупного окоченения
положение трупа может изменяться, что создает впечатление его передвижения
либо движений конечностей, возможно даже переворачивание. Такое перемеще¬
ние трупа в пространстве наводило панический страх на родственников умерших
и служителей холерных бараков. Они считали, что умерших от холеры хоронят
заживо. Это и стало причиной так называемых холерных бунтов в позапрошлом
веке, возникших под влиянием слухов о намеренном отравлении правительствен¬
ными чиновниками и лекарями простых людей.
Кожа, как правило, сухая, сморщенная, особенно на пальцах рук (“руки
прачки”); вследствие быстрого трупного окоченения она иногда напоминает гу¬
синую. Слизистые оболочки, подкожная жировая клетчатка, мышцы сухие, при¬
чем последние приобретают темно-красный цвет. Кровь в венах густая и темная.
Серозные оболочки также сухие, покрыты липкой прозрачной слизью, которая
тянется в виде нитей. С обезвоживанием связаны изменения многих внутренних
63

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
органов — селезенки, печени, желчного пузыря, почек, миокарда, головного моз¬
га. Селезенка уменьшается, капсула ее сморщивается, фолликулы атрофируются,
отмечается гемосидероз пульпы. В печени развиваются дистрофия гепатоцитов и
очаговые некрозы паренхимы; желчеобразование нарушается. Желчный пузырь
растянут из-за скопления в нем прозрачной светлой желчи (“белая желчь”): при¬
чиной этого, как и в прямой кишке, служит воздействие токсина. В почках обна¬
руживают некроз эпителия канальцев главных отделов нефрона, т. е. характерны
изменения, которые наблюдаются при ОПН. В миокарде, головном мозге имеют¬
ся дистрофические и некробиотические изменения.
Выраженная диссеминация холерных вибрионов за пределы органов пищева¬
рения может отсутствовать. Иногда обнаруживают кратковременную предсмерт¬
ную бактериемию. Возможно также попадание возбудителя в легкие интракана-
ликулярным путем.
Острый период холеры может закончиться смертью, выздоровлением или так
называемым холерным тифоидом. Это не стадия болезни, обусловленная сенси¬
билизацией, как считалось раньше, а осложнение в результате присоединения
вторичной, преимущественно бактериальной микрофлоры, особенно стафило¬
кокков. В этом случае изменения происходят не в желудке и тонкой кишке, а в
толстой кишке. В ней развивается фибринозное, чаще всего дифтеритическое
воспаление слизистой оболочки с образованием серого или серовато-зеленого на¬
лета. Со временем могут возникать и язвы. При холерном тифоиде всегда обнару¬
живают отек селезенки и дистрофические изменения паренхиматозных органов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют:
А00 Холера
АОО.О Холера, вызванная холерным вибрионом 01, Ыоуаг сйокгае
А00.1 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, Ыоуаг Е1 Тог
А00.9 Холера неуточненная. Именно под этим кодом на данном этапе
регистрируют случаи холеры, вызванной вибрионом 0139
Общепринятой клинической классификации не существует. Иногда выделя¬
ют типичную и атипичную (молниеносную, сухую и септическую) клинические
формы.
Степень тяжести заболевания связана исключительно со степенью обезвожи¬
вания. Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют следующие его степени:
1.	Ранняя дегидратация (не имеет клинических признаков).
2.	Умеренная дегидратация (у больного обнаруживают два или более из пере¬
численных ниже признаков: достаточное употребление жидкости вследствие жаж¬
ды; неспокойное поведение или раздражительность; расправление кожной складки
менее чем за 2'с; ощущение мягкости при надавливании на глазные яблоки; уме¬
ренно сухой язык; сниженный диурез; холодные конечности).
3.	Тяжелая дегидратация (характерно наличие более двух из перечисленных
ниже признаков: недостаточное употребление жидкости или отказ от нее; патоло¬
гическая сонливость или спутанность сознания; расправление кожной складки
более чем за 2 с; глубоко запавшие глаза; очень сухой язык; отсутствие мочевы¬
деления; холодные влажные и цианотичные конечности; резкая бледность кожи
туловища; частый слабый пульс сочетается с низким АД).
Инкубационный период при холере длится от нескольких часов до 5 дней,
в среднем 2—3 дня. Клиническая картина зависит от степени обезвоживания орга-
64

ХОЛЕРА
низма и показателей водно-электролитного обмена. Температура тела обычно в
норме или субфебрильная.
При типичном течении болезнь начинается остро, с поноса. Изредка возмо¬
жен короткий продромальный период, который характеризуется общей слабо¬
стью, потерей аппетита, головокружением. Однако чаще всего болезнь начинает¬
ся внезапно, с частых обильных испражнений. Позывы на дефекацию не сопро¬
вождаются болью и тенезмами, что является характерным признаком болезни. На
протяжении первых 2—3 ч испражнения сохраняют каловцй характер, но быстро
теряют цвет, консистенцию и специфический запах, становятся водянистыми,
прозрачными, с хлопьями слизи, приобретают вид рисового отвара, могут иметь
слабый запах свежевыпотрошенной рыбы. Заболевание быстро прогрессирует.
Больные ощущают дискомфорт в эпигастральной области, урчание, плеск. Диа¬
рея учащается, становится более обильной; через сутки объем испражнений мо¬
жет достигнуть нескольких литров.
Вскоре возникает многоразовая рвота. Она имеет свои особенности: появля¬
ется после поноса; тошнота отсутствует; характерна рвота “фонтаном”; боль в
животе отсутствует. Рвотные массы сначала содержат остатки пищи, в дальней¬
шем приобретают вид типичного рисового отвара; иногда в них можно обнару¬
жить незначительную примесь желчи.
С испражнениями и рвотными массами теряется большое количество жид¬
кости и электролитов. Это приводит к обезвоживанию организма, метаболичес¬
кому ацидозу, сгущению крови и гемодинамическим расстройствам, что и обус¬
ловливает дальнейшую клиническую картину холеры.
Течение болезни может варьировать от легкого до молниеносного, когда
смерть наступает уже через несколько часов после ее начала.
При стертом течении наблюдается одно- или двукратный жидкий кашице¬
образный стул на протяжении 1—2 дней, объем испражнений при этом невелик.
Общее состояние больного удовлетворительное. Признаки клинически значимо¬
го обезвоживания отсутствуют.
При легком течении холеры диарея длится не более 2 сут. Рвота отсутствует.
Частота стула — 3—5 раз в сутки, вначале кашицеобразной консистенции, затем
испражнения приобретают водянистый характер, становятся полупрозрачными,
с хлопьями, без запаха. Больных беспокоят сухость во рту, жажда. Язык сухой,
тургор кожи сохранен. Гемодинамические расстройства отсутствуют, обезвожива¬
ние умеренное. Продолжительность болезни составляет 1—2 дня.
При дальнейшем прогрессировании болезни (средней тяжести и тяжелое тече¬
ние) частота дефекаций достигает 10 раз и более в сутки; испражнения обильные,
имеют типичный для холеры вид рисового отвара. Присоединяется многократная
рвота. Появляются более выраженные клинические признаки умеренного обезво¬
живания: единичные кратковременные судороги жевательных и икроножных мышц,
мышц кистей, пальцев рук, мышц стоп. Тоны сердца ослаблены, пульс учащен.
АД немного снижается. Уменьшается диурез.
При отсутствии лечения развиваются признаки тяжелого обезвоживания, что
должно расцениваться клиницистом как дегидратационный шок (ДШ). Понос и
рвота частые, даже непрерывные. Температура тела нормальная или субнормаль¬
ная, может достигать 33,5—35 °С. Кожа сухая, на кистях сморщенная (“руки
прачки”). Слизистые оболочки полости рта сухие, с трещинами. Голос сиплый.
65

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Лицо приобретает характерный для холеры вид: черты заострены, щеки и глаза
запавшие, цианоз губ, носа, ушных раковин. Лицо больного выражает страдание.
Развиваются частые клонические, а со временем и тонические судороги мышц
пальцев рук, кистей, голеней, бедер. Вследствие уменьшения ОЦК появляются
гемодинамические расстройства: тахикардия до 120—140 в 1 мин, артериальная
гипотензия вплоть до неопределяемого АД; характерны глухость тонов сердца,
одышка, тахипноэ, а также цианоз слизистых оболочек и ногтевых фаланг. Выде¬
ление мочи резко уменьшается.
При дальнейшем прогрессировании заболевания перед самой смертью вслед¬
ствие пареза мышц желудка и кишечника прекращаются понос и рвота. Черты
лица еще больше заостряются, глаза глубоко западают, зрачки закатываются
кверху, веки полуоткрываются, вокруг глаз появляется синюшность (симптом оч¬
ков). Кожа серо-синюшная, кончик носа, ушные раковины, фаланги пальцев и
губы фиолетового цвета. На лице — выражение страдания, мольба о помощи
(facies hippocratica). Развиваются афония, анурия. Тело покрывается холодным
потом. Сведенное судорогами тело больного напоминает позу боксера или гладиа¬
тора (рис. 11, см. цветную вклейку). Появляется патологическое дыхание Чей¬
на-Стокса, Биота.
Индивидуальная реакция на энтеротоксин и токсин III типа, наличие бакте¬
риальных очагов в организме может вызвать развитие очень редких атипичных
форм холеры — молниеносной, сухой и септической, которые согласно МКБ-10
относятся к неуточненной холере.
Молниеносная холера характеризуется бурным развитием обезвоживания на
фоне острого токсикоза. Быстро развиваются ДШ, поражение нервной системы,
судороги. С первых часов болезни прогрессирует сердечно-сосудистая недоста¬
точность (ССН): тотальный цианоз, нитевидный пульс, глухость тонов сердца,
снижение АД. Больные умирают в течение одних суток.
При сухой холере с самого начала развивается парез кишечника. У больных
отсутствуют понос и рвота. На фоне полного здоровья появляется резкая общая
слабость, быстро развиваются цианоз, судороги, одышка, коллапс. Прогрессиру¬
ют ССН и острая дыхательная недостаточность (ОДН), что через несколько часов
приводит к летальному исходу. Такой вариант болезни иногда встречается у ос¬
лабленных лиц.
Септическая холера развивается вследствие присоединения вторичной ин¬
фекции. На фоне типичного течения болезни повышается температура тела до
39—40 °С, возникают бред, галлюцинации. Сознание помрачено. На коже появ¬
ляется розеолезная сыпь. Увеличиваются печень и селезенка.
ОСЛОЖНЕНИЯ. В случае своевременно начатого адекватного лечения холера
заканчивается полным выздоровлением. Летальность составляет 0,1—1,0 %. Поч¬
ти у 90 % больных развивается кратковременное вибриононосительство. Прогноз
при тяжелой дегидратации очень неблагоприятный. При отсутствии эффективной
терапии болезнь длится 2—3 дня, потом развивается кома и наступает смерть.
Течение холеры может осложняться развитием ССН, ОПН, гипостатической
пневмонии вследствие продолжительного пребывания больного в кровати и гемо¬
динамических расстройств. Некоторые осложнения связаны с инфузионной тера¬
пией: флебиты, флегмоны, абсцессы, ССН (при быстром введении растворов),
отек легких (при чрезвычайно большом объеме введенной жидкости), гипокали-
66

ХОЛЕРА
емия, гипернатриемия (при недостаточном контроле уровня электролитов в кро¬
ви больного).
ДИАГНОСТИКА. Клинико-диагностические критерии:
•	эпидемиологические — пребывание в эндемичном относительно холеры ре¬
гионе; употребление для питья воды из открытых водоемов; контакт с больными
холерой или с пациентами с подобной клинической картиной; лица из асоциаль¬
ных групп (беспризорные, алкоголики);
•	клинические — острое начало; отсутствие лихорадки; диарея без боли и
позывов, предшествует рвоте, стул напоминает рисовый отвар, частый; рвота без
тошноты; быстрое нарастание симптомов обезвоживания, олиго? и анурия.
По мере нарастания обезвоживания выявляют относительный эритроцитоз,
лейкоцитоз, тромбоцитоз; увеличение гематокрита (0,55—0,65); гипокалиемию,
пптохлоремию, повышение относительной плотности плазмы (1,030—1,035), вяз¬
кости крови, ацидоз; развивается мочевой синдром (олигурия, гиперстенурия,
протеинурия, появление в моче эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых и зернис¬
тых цилиндров). Моча имеет высокую относительную плотность.
Специфическая диагностика. Основным методом подтверждения диагноза яв¬
ляется бактериологический. Материалом для исследования могут быть испражне¬
ния, рвотные массы и желчь, которые берут до начала антибактериальной тера¬
пии, а также отрезки тонкой кишки в случае смерти больного. Материал собира¬
ют в чистую стерильную посуду или сразу высевают в среду обогащения (1 %
пептонная вода, 1 % пептонная вода с калия теллуритом). Доставленный матери¬
ал исследуют не позднее чем через 3 ч после взятия. Посев осуществляют в жид¬
кие щелочные (1 % щелочная пептонная вода, среда Монсура) и на плотные (агар
Хоттннгера, среда Оксоида и т. п.) питательные среды. Выделенную культуру воз¬
будителя идентифицируют по морфологическим и антигенным свойствам.
Кроме классических методов для диагностики холеры используют ускорен¬
ные методы (экспресс-методы):
—	метод иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов под
ршянием специфической противохолерной 01-сыворотки. Ответ получают через
сколько минут;
—	метод макроагглютинации вибрионов под действием специфической про-
охолерной 01-сыворотки;
—	люминесцентно-серологический метод. Ответ можно получить через 1,5—
Л. с после начала исследования;
иммобилизация вибрионов под влиянием холерных бактериофагов. Ответ
40 получить через 15—20 мин.
Серологические методы (РА, РПГА, И ФА) применяются преимущественно
для ретроспективной диагностики.
ЛЕЧЕНИЕ. Для обеспечения своевременной медицинской помощи группам на¬
селения, предрасположенным к заболеванию холерой, необходимо в очаге созда¬
юсь специализированные центры. Основным направлением лечения является
регилратационная терапия. До 80 % пациентов можно успешно лечить, своевре¬
менно назначая оральные регидратационные смеси (ОРС) — стандартный пакет
ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ или стандартный пакет с рисовой мукой. Они показаны
больным с начальной и умеренной дегидратацией без рвоты. Для лечения боль¬
67

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ных с умеренной дегидратацией, сопровождающейся рвотой, и тяжелой степенью
дегидратации необходимо внутривенное введение препаратов. Регидратация про¬
ходит в два этапа.
Первый этап регидратации — первичная регидратация, целью которой являет¬
ся компенсация имеющегося водно-электролитного дефицита на момент начала
лечения.
У взрослых при начальной дегидратации применяется пероральная регидра¬
тация по принципу: “пить столько, сколько им хочется”. При умеренной дегид¬
ратации нужно за 1 ч компенсировать потери воды и электролитов. Для этого
используют ОРС, содержащие все необходимые электролиты, щелочные буферы,
воду. В последние годы ВОЗ не рекомендует применять при холере ОРС, которые
содержат чистый натрия гидрокарбонат в качестве щелочного буфера (ОРС 1-го
поколения), а советует назначать ОРС 2—3-го поколения. В нашей стране стан¬
дартные пакеты ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ не зарегистрированы. ОРС 2-го поколения,
разрешенная к применению в Украине для взрослых, — это смесь “Регидрон”,
содержащая цитрат в качестве щелочного буфера. К содержимому пакетика при¬
бавляют 1 л кипяченой воды, перед употреблением раствор тщательно перемеши¬
вают. В первый час необходимо выпить маленькими глотками около 500—1000 мл.
Когда симптомы дегидратации уменьшатся, дозу ОРС снижают; препарат приме¬
няют после каждого эпизода жидкого стула. Пероральная регидратация прово¬
дится вплоть до прекращения диареи.
При умеренной дегидратации с рвотой или при тяжелой дегидратации регид¬
ратацию проводят инфузионно с учетом массы тела больного, показателей пульса,
АД, гематокрита, относительной плотности плазмы крови, КОС, центрального
венозного давления (ЦВД), ОЦК, уровня калия, натрия, хлоридов. В этом случае
первичную регидратацию нужно провести за 2—4 ч со скоростью введения рас¬
творов 50—100 мл/кг в 1 ч. Адекватность введения контролируется по вышепри¬
веденным показателям. На сегодня расчеты объема растворов для регидратации
наподобие формулы Филипса (V = 4 • 103* (О — 1,025) • Р, где V — объем жид¬
кости, необходимой для введения (мл), Р — масса тела больного (кг), О — отно¬
сительная плотность плазмы больного, 1,025 — относительная плотность плазмы
крови в норме) целесообразны лишь в крупных реанимационных центрах. Во
время массовых вспышек холеры, при отсутствии медицинских учреждений и
высокоспециализированной помощи допускается упомянутая выше регидратаци-
онная терапия. В нашей стране для парентеральной регидратации используют
сбалансированные солевые растворы: “Хлосоль”, “Трисоль”, “Лактасоль”, “Ди¬
соль”, “Ацесоль”, раствор Рингера лактатный, раствор Хартмана и т. п. В начале
первого этапа регидратации, когда нужно быстро вводить большие объемы соле¬
вых растворов, преимущество следует отдать растворам “Хлосоль” и “Лактасоль”.
Важно подогревать растворы до температуры 37—38 °С во избежание холодовой
агглютинации эритроцитов. Лишь при наличии тяжелой гипогликемии допустимо
внутривенное введение взрослым определенного количества раствора глюкозы.
Критерии окончания первого этапа:
А.	Клинические:
•	потепление кожных покровов, восстановление окраски кожи;
•	уменьшение частоты и улучшение свойств пульса;
•	нормализация АД с некоторым увеличением пульсового АД;
68

ХОЛЕРА
•	выведение больного из шока, восстановление диуреза до 40 мл/ч.
Б. Лабораторные:
•	нормализация ОЦК (норма — 60—75 мл/кг);
•	нормализация ЦВД (норма — 80—100 мм вод. ст.);
•	восстановление нормальных значений относительной плотности плазмы
(норма — 1,023—1,025).
Второй этап регидратации — компенсаторная регидратация, целью которой
является компенсация продолжающихся потерь воды и электролитов. Коррекцию
потерь жидкости проводят с учетом показателей гомеостаза, объема испражнений
и рвотных масс. При необходимости продления парентерального восполнения
потерь вышеназванные растворы вводят со средней скоростью 20—40 мл/кг за
1 ч; регидратацию проводят под контролем потерь жидкости организмом больно¬
го, которые измеряют каждые 2—3 ч.
Критерии окончания второго этапа:
!• восстановление адекватного диуреза (должен превышать объем испраж¬
нений);
• восстановление каловой консистенции стула;
• прекращение рвоты.
После этого больного переводят на пероральную регидратацию. Объем жид¬
кости, который он выпивает, должен быть в 1,5 раза больше, чем объем испраж¬
нений и выделяемой мочи.
Этиотропная терапия. На сегодня ВОЗ не рекомендует массовое применение
антибиотиков, так как это не влияет на распространение холеры и способствует
усилению резистентности к противомикробным препаратам. Поэтому при от¬
сутствии умеренной и тяжелой дегидратации антибактериальные средства, как
правило, не назначают.
Для ускорения элиминации вибрионов при холере, сопровождающейся уме¬
ренной и тяжелой дегидратацией, в случае прекращения рвоты назначают азитро-
мицин по 1 г, или ципрофлоксацин по 1 г, или доксициклин по 0,2 г внутрь од¬
нократно (это достоверно уменьшает продолжительность диареи). Длительное
применение антибактериальных средств не считают целесообразным.
Согласно правилам, действующим в Украине, реконвалесцентов выписывают
из стационара на 10-й день после клинического выздоровления при условии на-
: личия трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала и
одноразового исследования желчи (порций В и С). Бактериологическое исследо¬
вание проводят через 24—36 ч после отмены антибиотиков на протяжении 3 дней.
В дальнейшем реконвалесценты нуждаются в диспансерном наблюдении в КПЗ.
ПРОФИЛАКТИКА. ВОЗ не рекомендует для профилактики холеры проводить ка¬
рантинные мероприятия и запрещать перемещение людей и товаров. Отдельные
случаи возникновения холеры, связанные с импортированными продуктами пи¬
тания, касались частных лиц, которые осуществляли поездки и которым принад-
I лежали эти продукты. Следовательно, наложение ограничений на импорт продук¬
тов питания, изготовленных согласно надлежащей практике производства, на
I основании одного лишь факта, что в определенной стране имеется эпидемия хо¬
леры или в этом государстве холера является эндемичной болезнью, не обоснова-
г но. Странам, которые граничат с регионами, охваченными холерой, настоятельно
рекомендуется усилить эпиднадзор за болезнью и национальную готовность к
69

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
быстрому выявлению вспышек холеры, проведению соответствующих мероприя¬
тий в случае международного распространения этой болезни. Кроме того, путе¬
шественникам и отдельным группам следут предоставлять информацию о потен¬
циальной опасности и симптомах холеры, а также информировать о мерах пред¬
осторожности, которые необходимо соблюдать, и о том, когда и куда нужно
сообщать о случаях болезни.
Сразу же после выявления вспышки заболевания стратегия вмешательства
должна быть направлена на снижение смертности путем обеспечения быстрого
доступа к лечению и ограничения распространения болезни посредством обезза¬
раживания воды, создания надлежащих санитарных условий и проведения актив¬
ного санитарного просвещения с целью улучшить гигиену и обеспечить безопас¬
ную обработку продуктов питания в отдельных группах. Перечисленные выше
мероприятия являются решающими факторами в снижении заболеваемости холе¬
рой.
По рекомендациям ВОЗ в регионах, где холера является эндемичной, а также в
регионах, где существует угроза возникновения вспышек болезни, иммунизацию
пероральными цельноклеточными убитыми вакцинами против холеры необходимо
сочетать с рекомендованными контрольными мероприятиями. Вакцины обеспечи¬
вают кратковременную защиту только в том случае, если проводятся такие длитель¬
ные мероприятия, как улучшение качества воды и санитарии. Вакцинацией необ¬
ходимо охватывать группы населения, которые живут в регионах высокого риска.
Прививочная кампания не должна препятствовать проведению других мероприя¬
тий по профилактике эпидемий холеры. ВОЗ никогда не рекомендовала примене¬
ние парентеральной холерной вакцины из-за ее низкого защитного эффекта и час¬
тых тяжелых побочных реакций. В настоящее время ни одна страна мира не требу¬
ет для въезда на ее территорию свидетельства о вакцинации против холеры.
Основные положения * ••	Холера относится к тем инфекционным заболеваниям, которые существенно влияют на
здоровье населения и могут быстро распространяться в международных масштабах; эти
заболевания вошли в перечень событий, которые могут создавать чрезвычайную ситуа¬
цию в сфере здравоохранения и поэтому попадают под регуляцию ММСП 2005 года.
•	Холера — острая инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи,
вызываемая холерными вибрионами, которая характеризуется клинической картиной
диарейного синдрома с угрозой развития тяжелого обезвоживания организма и рас¬
стройств гемодинамики. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире каждый год регистриру¬
ется 3—5 млн случаев заболевания холерой и 100—120 тыс. случаев смерти от нее.
•	Холера — типичный антропоноз.
•	Важнейшими факторами передачи возбудителя считаются инфицированные вода, про¬
дукты питания (преимущественно молоко и рыба), грязные руки, а также мухи. Наи¬
более часто заражение происходит через воду.
•	Различают водные, алиментарные и контактно-бытовые вспышки инфекции.
•	Характерными клиническими проявлениями холеры служат диарея без болевых ощу¬
щений; испражнения, напоминающие рисовый отвар; присоединение рвоты после
развития диареи, без тошноты; нормальная температура тела.
•	При развитии обезвоживания появляются признаки, обусловленные внеклеточными
изотоническими потерями жидкости. Прежде всего это удлинение времени расправле¬
ния кожной складки, заострение черт лица, изменение голоса вплоть до афонии.
70

ХОЛЕРА
•	Диагностика холеры основывается на бактериологическом исследовании испражне¬
ний, рвотных масс.
•	В лечении холеры главным направлением является регидратация. До 80 % случаев за¬
болевания можно успешно лечить ОРС. При парентеральной регидратации применя¬
ются полиионные сбалансированные растворы.
•	К эффективным мерам борьбы с холерой относятся обеззараживание воды и обеспече¬
ние надлежащих санитарных условий, что имеет решающее значение для снижения
заболеваемости холерой.
Вопросы для самоконтроля
4:
1.	Охарактеризуйте возбудителя холеры.
2.	Какова эпидемиология холеры?
3.	Опишите патогенез заболевания и патоморфологические изменения.
4.	Перечислите клинические формы холеры.
5.	Опишите клиническую картину заболевания.
6.	Каковы клинические критерии холеры?
7.	Охарактеризуйте методы лабораторной диагностики холеры.
8.	Укажите принципы пероральной регидратации при холере.
9.	Назовите принципы парентеральной регидратационной терапии при холере.
10.	Перечислите препараты для этиотропного лечения, рекомендованные к применению
при этом заболевании.
11.	Каковы правила выписки из стационара?
12.	Какие профилактические мероприятия проводятся в очаге холеры?
Тесты для самоконтроля
1.	Холера относится к:
A.	Пищевым токсикоинфекциям
B.	Кровяным инфекциям
C.	Кишечным инфекциям
О. Вирусным диареям
Е. Пищевым интоксикациям
2.	Каков механизм передачи инфекции при
холере?
A.	Воздушно-капельный
B.	Фекально-оральный
C.	Трансмиссивный
О. Контактный
Е. Вертикальный
3.	Какое исследование является основным в
подтверждении диагноза холеры?
A.	Гемограмма
B.	Бактериологическое
C.	Серологическое
О. Вирусологическое
Е. Бактериоскопическое
4.	Источником инфекции при холере явля¬
ются:
A.	Продукты питания
B.	Больной человек и вибриононоситель
С.	Вода
Б. Травоядные животные
Е. Консервированные продукты
5.	Тяжесть течения холеры зависит от:
A.	Степени обезвоживания
B.	Дозы токсина
C.	Продукта, содержащего токсин
Б. Состояния нервной системы
Е. Уровня лихорадки
6.	Что является пусковым механизмом в па¬
тогенезе холеры?
A.	Способность токсина угнетать ткане¬
вое дыхание
B.	Торможение токсином биохимических
процессов в энтероцитах
C.	Поражение токсином сердечно-сосу¬
дистой системы
Б. Проникновение возбудителя из ки¬
шечника в органы и ткани
Е. Поражение токсином адренергичес¬
ких отделов нервной системы
7.	Какое патологическое состояние развива¬
ется вследствие профузной диареи и рвоты
при холере?
71

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
A.	Дегидратационный шок
B.	Анафилактический шок
C.	Инфекционно-токсический шок
О. Геморрагический шок
Е. Кардиогенный шок
8.	Какой препарат лучше всего применять для
парентеральной регидратации при холере?
A.	Регидрон
B.	Изотонический раствор натрия хло¬
рида
C.	Хлосоль
О. 5 % раствор глюкозы
Е. Желатиноль
9.	Какой препарат применяют для этиотроп¬
ной терапии при холере?
A.	Феноксиметилпенициллин
B.	Хинин
C.	Хингамин
О. Мебендазол
Е. Азитромицин
10.	Для пероральной регидратации показан:
A.	Регидрон
B.	Желатиноль
C.	Трисоль
Б. Ацесоль
Е. Дисоль
Эталоны ответов
1 - С; 2 - В; 3 - В; 4 - В; 5 - А; 6 - В; 7 - А; 8 - С; 9 - Е; 10 - А.
	САЛЬМОНЕЛЛЕЗ			_
Сальмонеллез (лат. salmonellosis) — острая инфекционная болезнь из
группы зоонозов, которая вызывается бактериями рода Salmonella и характеризу¬
ется фекально-оральным механизмом передачи, преимущественным поражением
пищеварительного тракта, развитием интоксикации и обезвоживания организма,
а иногда и сепсиса с образованием гнойников в различных органах и тканях.
ВВЕДЕНИЕ. Заболевания людей с клинической картиной сальмонеллеза, кото¬
рые возникают вследствие употребления мяса и других продуктов животновод¬
ства и птицеводства, известны с древних времен. В 1885 г. американский ветери¬
нарный врач Д.Э. Сальмон и эпидемиолог, патолог Т. Смит из мяса и внутренних
органов больных чумой свиней выделили палочку, которую назвали В. suipestifer.
В 1888 г. немецкий ученый А. Гартнер впервые обосновал бактериальную этиоло¬
гию “мясных отравлений”. Во время вспышки заболевания лиц, употреблявших
мясо вынужденно забитой коровы, он выделил идентичные бактерии из мяса
животных и селезенки умершего человека, которые получили название палочки
Гартнера. Со временем стали выделять бактерии, подобные по морфологическим
и биохимическим свойствам бактериям Сальмона и Гартнера. В 1900 г. Ж. Линье
в честь Д.Э. Сальмона назвал род этих бактерий сальмонеллами. В. suipestifer,
соответственно, стали называть Salmonella cholerae suis, а палочку Гартнера —
Salmonella enteritidis.
Сальмонеллез представляет собой серьезную медицинскую и социальную проб¬
лему. Прежде всего это обусловлено его значительным распространением, часто
тяжелым течением, особенно у детей первых лет жизни и лиц пожилого возраста,
возможностью формирования хронической патологии пищеварительного тракта —
колитов, гастритов и т. д. Сальмонеллез может вызвать обострение других хрони¬
ческих заболеваний. Эпидемическая ситуация в отношении этой инфекции в
большинстве стран мира и в Украине на сегодняшний день оценивается как не¬
благоприятная с тенденцией к ухудшению. Считается, что истинная заболевае¬
мость в 10—100 раз превышает количество выявленных и бактериологически под¬
72

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
твержденных случаев. В европейских странах, по данным ВОЗ, за год возникает
около 1 млн случаев сальмонеллеза, связанного с употреблением продуктов, за¬
грязненных S. enteritidis. В США регистрируется от 140 до 160 тыс. случаев саль¬
монеллеза в год. В Германии бытует мнение, что ежегодно каждый пятый житель
страны болеет сальмонеллезом. Этому способствуют расширение сети обществен¬
ного питания, нарушение технологии приготовления и хранения пищевых про¬
дуктов, несоблюдение правил личной гигиены и низкий уровень санитарной куль¬
туры отдельных слоев населения. Сальмонеллы, преимущественно S. typhimurium,
могут служить причиной внутрибольничных заболеваний. Кроме поражения орга¬
нов пищеварения возбудители могут обусловить развитие сепсиса, особенно при
наличии врожденного или приобретенного иммунодефицита (септикопиемичес-
кое течение сальмонеллеза — это ВИЧ-индикаторное заболевание), с образовани¬
ем гнойников в различных органах и тканях.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителями сальмонеллеза являются бактерии рода Salmonella,
семейства Enterobacteriaceae. Согласно Международной микробиологической клас¬
сификации (Л. Ле Минор и М. Попофф, 1987, 2002), которая используется боль¬
шинством микробиологов мира, в этом роде существует два вида — Salmonella
enterica и S. bongori, которые имеют многочисленные подвиды (например, S. ente-
rica enterica), а также серовары (cholerae suis, enteritidis, typhimurium и др.). На
сегодня выделено свыше 2560 сероваров, которые отличаются по О- и Н-антиге-
нам. О-антиген — соматический, термостабильный, Н-антиген — жгутиковый,
термолабильный. Некоторые серовары сальмонелл имеют еще и К-антиген (кап¬
сульный), М-антиген (слизистый) и др. Антигенная структура возбудителя явля¬
ется основой классификации по схеме Кауффмана—Уайта, которую в настоящее
время Центр по изучению сальмонелл (ВОЗ, 2007) объединяет с вышеупомянутой
классификацией Ле Минора—Попоффа.
На основании отличий О-антигенов выделяют серологические группы А, В,
С.	D, Е и др. Внутри каждой группы с учетом особенностей строения Н-антигенов
различают сероварианты. У бактерий О-антигены могут изменяться, что приводит
к трансформации одного серовара в другой. Сальмонеллам свойственна фазовая
конверсия — изменение О-антигенов конвертирующим фагом. Вследствие сход¬
ства отдельных О-антигенов возможны перекрестные серологические реакции
сальмонелл между собой и другими бактериями семейства Enterobacteriaceae. Се¬
ровары сальмонелл имеют разнообразнейшие названия: это названия болезней,
которые они вызывают, названия животных, от которых их выделили, названия
стран или городов, где их впервые обнаружили, и т. п. Хотя количество выделен¬
ных сероваров каждый год увеличивается, однако до 70 % заболеваний вызывают
10—12 доминирующих. В Украине в настоящее время превалируют S. enteritidis,
S.	typhimurium, S. cholerae suis, S. newport, S. haifa, S. anatum, S. derby.
Сальмонеллы — мелкие грамотрицательные палочки с закругленными конца¬
ми, спор и капсул не образуют. Большинство бактерий подвижны, поскольку по
всей их поверхности расположены жгутики (перетрихи). Продуцируют экзоток¬
сины, в частности энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), и цито¬
токсин, имеют особую белковую систему, которая обусловливает в энтероцитах
так называемый III тип секреции. При разрушении сальмонеллы выделяют эндо¬
токсин (липополисахаридный комплекс). Микробы способны к внутриклеточно-
Nty паразитированию. Хорошо растут на простых питательных средах (Эндо,
73

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Плоскирева, висмут-сульфитный агар) при температуре от 6 до 46 °С (оптималь¬
ной является температура 35—37 °С).
Сальмонеллы довольно стойкие к действиям физических и химических фак¬
торов окружающей среды. Они могут сохранять жизнеспособность в воде до
3 мес., в кормах животных — до 1,5 года, в мясе и яйцах — до 7 мес., в заморо¬
женных продуктах, высохших испражнениях — до 2 лет. В молочных и готовых
мясных продуктах сальмонеллы даже способны размножаться. Бактерии стойки к
солению, копчению. Для их уничтожения необходима продолжительная терми¬
ческая обработка продуктов питания. Так, чтобы уничтожить сальмонелл в куске
мяса массой 0,4 кг, его нужно варить по меньшей мере 2,5 ч.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником возбудителя чаше всего являются крупный ро¬
гатый скот, свиньи, овцы, лошади, домашние водоплавающие птицы, куры,
в кишечнике которых могут содержаться различные серовары сальмонелл. Не¬
редко сальмонеллами инфицируются яйца птиц, особенно водоплавающих. В це¬
лом сальмонеллами заражены все млекопитающие и птицы, их обнаруживают и у
земноводных (лягушек, ящериц, ужей и змей), рыб, раков, крабов и др. Живот¬
ные могут выделять возбудителя с испражнениями, мочой, молоком, слюной,
слизью из носа, при этом будучи бактерионосителями или же клинически боль¬
ными. Бактерионосительство иногда длится многие месяцы и даже годы. Реже
источником возбудителя являются больные сальмонеллезом люди или здоровые
бактерионосители. Наибольшую опасность представляют больные с легкими и
стертыми формами болезни, а также бактерионосители, работающие в сфере об¬
щественного питания, в детских дошкольных и лечебных учреждениях, родиль¬
ных домах.
Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный. Заражение происходит
пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Механически переносить саль¬
монелл могут мухи, тараканы. В 96—98 % случаев инфицирование связано с упот¬
реблением загрязненной сальмонеллами пищи. В продуктах питания, особенно в
полуфабрикатах, сальмонеллы не только сохраняются, но и быстро размножают¬
ся. По риску инфицирования сальмонеллами они располагаются так: мясо и из¬
делия из него, рыба и морепродукты, яйца и изделия из них, молоко и кисломо¬
лочные продукты, овощи и фрукты. Эпидемиологическая опасность мяса резко
возрастает в случае его измельчения (фарш) и хранения мясных блюд в тепле.
Заражение мяса сальмонеллами может происходить еще при жизни животных
или же во время забоя либо после него, на этапах хранения, транспортировки,
кулинарной обработки и реализации. Очень опасны гусиные и утиные яйца, ко¬
торые могут инфицироваться как при формировании в яйцеводе птиц, так и через
скорлупу. Сейчас участились случаи заражения куриных яиц, особенно Б. еШепбс^.
Бытует мнение, что 20 % куриных яиц в развитых странах заражены сальмонел¬
лами. Этих возбудителей обнаруживают и в яичном порошке. В 1994 г. в США
произошла вспышка сальмонеллеза, причиной которого стало зараженное моро¬
женое, которое, в свою очередь, было изготовлено из контаминированных яип.
Эта вспышка охватила 224 тыс. лиц.
Вода в распространении сальмонеллеза играет незначительную роль. Реаль¬
ную эпидемиологическую и эпизоотическую опасность представляет вода откры¬
тых водоемов, которая интенсивно загрязняется неочищенными сточными вода¬
ми животноводческих ферм, птицефабрик, боен, мясокомбинатов и т. п.
74

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
Контактно-бытовое заражение регистрируется преимущественно среди детей
раннего возраста, лиц пожилого и старческого возраста и очень ослабленных лю¬
дей; оно часто приводит к внутрибольничным (нозокомиальным) вспышкам бо¬
лезни, большей частью в детских стационарах разного профиля, а также гемато¬
логических, психиатрических, гериатрических, хирургических, реанимационных
отделениях, родильных домах, отделениях для недоношенных. В этих случаях
факторами передачи возбудителя служат руки матерей и медицинского персона¬
ла, инфицированные игрушки, предметы ухода за детьми, посуда, пеленальные
столы, постельное белье, медицинская аппаратура.
Сальмонеллез распространен повсеместно в виде спорадических случаев и
эпидемических вспышек, заболеваемость довольно высокая. Регистрируется на
протяжении года, но летом чаще, что обусловлено ухудшением условий хранения
продуктов питания, увеличением количества мух. Возможно и осеннее повыше¬
ние уровня заболеваемости в связи с массовым забоем скота. Таким образом, ха¬
рактерна летне-весенняя сезонность. Эпидемиологическими особенностями саль¬
монеллеза также являются внезапность и массовость заболевания, однако чаще
регистрируются спорадические случаи.
Госпитальные вспышки вызывают 8. ЕурЫтигшт, большей частью полире-
зистентные к антибиотикам. Для нозокомиального сальмонеллеза характерны
постепенное распространение и медленное затухание вспышек в крупных боль¬
ницах, средняя продолжительность которых составляет около 1 мес. Высокую
частоту носительства сальмонелл обнаруживают среди взрослых, которые обща¬
лись с больными детьми. Считается, что в основе формирования госпитальных
штаммов сальмонелл лежит отбор наиболее вирулентных бактерий из гетероген¬
ной популяции микробов при взаимодействии с неоднородной по иммунному
статусу популяцией людей.
Сальмонеллезом болеют люди всех возрастных групп, но среди детей первых
лет жизни заболеваемость самая высокая. Способствуют развитию инфекции фо¬
новые заболевания, прежде всего пищеварительной системы, продолжительное
применение антибиотиков, а также иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфек¬
ция, онкологические, гематологические заболевания и т. п.). В городах заболевае¬
мость выше, чем в селах. Среди профессиональных групп чаще болеют лица, ра¬
бота которых связана с производством, переработкой и реализацией продуктов
птицеводства и животноводства. После перенесенного заболевания формируется
серовариантоспецифический непродолжительный иммунитет.
ПАТОГЕНЕЗ. Механизмы патологического процесса при сальмонеллезе сложные
и окончательно не выяснены. Для возникновения болезни необходимым условием
является попадание живых сальмонелл и их токсинов в пищеварительный канал.
Установлено, что для здорового человека их количество должно составлять не ме¬
нее 1 млн бактерий. Кроме того, нужны следующие условия: достаточная вирулент¬
ность, наличие тканевой инфицирующей дозы возбудителя, с одной стороны, и
сниженная резистентность макроорганизма — с другой. Более тяжелое течение
сальмонеллеза наблюдается у лиц со сниженной кислотообразующей функцией
желудка, хроническими заболеваниями пищеварительной системы, дисбиозом ки¬
шечника, гиповитаминозом, иммунодефицитом. Часть сальмонелл, которые попа¬
ли в организм, гибнут в желудке и двенадцатиперстной кишке под действием же¬
лудочного сока и желчи, другие разрушаются в дистальных отделах тонкой кишки.
75

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
При этом высвобождается эндотоксин, который обусловливает развитие местных
(боль в эпигастральной области, тошнота, рвота) и общих (повышение температу¬
ры тела, интоксикация) проявлений болезни.
Патогенность сальмонелл обусловлена их способностью к адгезии, колониза¬
ции, инвазии, токсинообразованию (эндотоксин, энтеротоксины, цитотоксин),
к формированию нарушений внутренней белковой системы “III типа секреции”;
стойкостью к гуморальным и клеточным механизмам защиты хозяина (благодаря
наличию белков наружной мембраны и О-антигена). В адгезии важную роль иг¬
рают пили (фимбрии), особые фибриллы, жгутики и эндотоксиновый комплекс.
Сальмонеллы колонизируют поверхность эпителия тонкой кишки и проникают в
них, не разрушая клеточную мембрану. В случае попадания в собственную плас¬
тинку слизистой оболочки кишки их захватывают нейтрофилы, клетки СМФ.
Развивается воспалительная реакция с аккумулированием гистамина, серотони¬
на, кининов и других биологически активных веществ. Позже возникают дегене¬
ративные изменения, некроз, десквамация эпителия слизистой оболочки. Одно¬
временно нейтрофилы выделяют фактор мобилизации макрофагов; последние
захватывают сальмонеллы. В макрофагах микробы могут размножаться, но часть
их гибнет с высвобождением эндотоксина, который повышает проницаемость
клеточных мембран, поражает нервно-мышечный аппарат кишечника.
По лимфатическим путям бактерии попадают в кровь. Бактериемия при саль¬
монеллезе встречается очень часто, даже при гастроинтестинальной форме. При
бактериемии и последующей фиксации в клетках СМФ сальмонеллы разрушают¬
ся, и эндотоксин поступает в кровь. Его липополисахаридный комплекс обуслов¬
ливает пирогенную реакцию, общую интоксикацию, отрицательно влияет на со¬
суды, надпочечники, ЦНС и вегетативную нервную систему, лейкоциты и тром¬
боциты, вследствие чего возможны расстройства гемоциркуляции, коллапс, ИТШ.
Токсины сальмонелл способны активизировать синтез ряда биологически актив¬
ных веществ, ферментативную и неферментативную трансформацию арахидоно-
вой кислоты в простагландины, служить причиной активизации свободноради¬
кальной деструкции клеток. При бактериемии и токсинемии в организме образу¬
ется большое количество свободных радикалов и продуктов перекисного окисле¬
ния липидов. В свою очередь свободные радикалы служат причиной лизиса
клеточных мембран, инактивируют протеазы, фрагментируют нуклеиновые кис¬
лоты, расщепляют основное вещество соединительной ткани — гиалуроновую
кислоту, а также коллаген. Активизация перекисного окисления липидов обус¬
ловливает деструктивные изменения цитоплазматических и других мембран, на¬
рушение ионного транспорта, угнетение репликации ДНК, синтеза белка, умень¬
шение в микросомах печени уровня цитохрома Р-450.
Под влиянием особой белковой системы и энтеротоксина сальмонелл в сли¬
зистой оболочке тонкой кишки активизируются аденилатциклаза и гуанилат-
циклаза, что приводит к увеличению количества биологически активных ве¬
ществ, прежде всего цАМФ, цГМФ, простагландинов и др. Это сопровождается
выделением в просвет кишечника большого количества жидкости с растворен¬
ными в ней минеральными веществами, которые человек теряет во время рвоты
и дефекации. Повышение проницаемости мембран кишечного эпителия являет¬
ся основной причиной развития водно-электролитных расстройств при сальмо¬
неллезе.
76

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
Значительные потери жидкости приводят к уменьшению ОЦК, снижению АД
и развитию гипоксии. Повышаются вязкость крови и плотность плазмы, возника¬
ют гипокалиемия и гипонатриемия. Гипоксия крови, в свою очередь, сопровожда¬
ется нарушением метаболизма в тканях и развитием ацидоза. В дальнейшем в ре¬
зультате нарушения обменных процессов в крови повышается уровень недоокис-
ленных продуктов, гистаминоподобных и других биологически активных веществ,
что приводит к усилению интоксикации. Гипоксия, нарушение водно-электролит¬
ного баланса и почечного кровотока, а также изменения микроциркуляции, обус¬
ловленные расстройством кровообращения в сочетании со снижением концентра¬
ции калия, натрия, хлора в плазме крови, могут вызвать острую функциональную
недостаточность многих систем организма, ДШ.
Развитие генерализованных форм сальмонеллеза связано с высокой вирулен¬
тностью возбудителя и/или резким снижением защитных сил организма больно¬
го и неспособностью его локализовать патологический процесс. При этом накоп¬
ление и размножение сальмонелл происходит во внутренних органах и лимфати¬
ческих узлах, откуда микробы многократно попадают в кровь. Болезнь протекает
подобно тифу или развивается септикопиемия с образованием вторичных гной¬
ных очагов. Инфекционный процесс приобретает ациклический характер. Фак¬
торами риска продолжительной бактериемии, диареи и возникновения сальмо-
неллезного сепсиса.является ВИЧ-инфекция и другие иммунодефицитные состо¬
яния.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в классе “Некоторые инфекци¬
онные и паразитарные болезни”, подклассе “Кишечные инфекционные болезни”
другие сальмонеллезные инфекции (имеются в виду те, которые не вызывают
брюшной тиф или паратифы) объединяют под кодом А02. Внутри этого кода вы¬
деляют:
А02.0 Сальмонеллезный энтерит
А02.1 Сальмонеллезный сепсис
А02.2 Локализованные сальмонеллезные инфекции
МО 1.3 Сальмонеллезный артрит
С01 Сальмонеллезный менингит
М90.2 Сальмонеллезный остеомиелит
Л 7.0 Сальмонеллезная пневмония
N16.0 Сальмонеллезный нефрит
А02.8 Другие уточненные сальмонеллезные инфекции
А02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная
Инкубационный период длится от 2—6 ч до 2—3 сут. При нозокомиальном
сальмонеллезе он может удлиняться до 7 сут.
Сальмонеллезный энтерит возникает чаще всего. В типичных случаях прояв¬
ляется интоксикационным синдромом, поражением пищеварительного тракта и
признаками обезвоживания организма. Начало заболевания острое, симптомы
интоксикации возникают раньше, чем диспепсические расстройства. После ко¬
роткого периода дискомфорта (ощущение недомогания, вздутие и урчание в жи¬
воте) появляются озноб с быстрым повышением температуры тела, головная боль,
головокружение, общая слабость, ломота в теле (больше в суставах и пояснице).
В последующие часы, иногда в конце 1-х суток присоединяются тошнота, рвота,
боль в животе. Симптомы интоксикации достигают максимума на протяжении
77

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
1—2 сут. Высота и продолжительность лихорадки, как правило, соответствуют
тяжести болезни и выраженности диарейного синдрома. Лихорадка преимущест¬
венно послабляющего типа (у тяжелобольных — постоянного или неправильно¬
го), сопровождается сильными повторными ознобами и потоотделением.
Боль в животе острая, постоянная или схваткообразная, локализуется боль¬
шей частью в эпигастральной, илеоцекальной и пупочной областях (так называе¬
мый сальмонеллезный треугольник), усиливается перед рвотой и дефекацией.
Рвота преимущественно многоразовая, в начале — остатками пищи, а далее рвот¬
ные массы становятся водянистыми, зеленоватыми; после рвоты боль ослабевает.
При тяжелом течении болезни рвота может длиться несколько суток. Понос мо¬
жет появляться позже рвоты. Испражнения обильные, зловонные, довольно быст¬
ро становятся водянистыми, с примесью слизи, имеют зеленоватый оттенок, час¬
то напоминают зеленую тину или лягушачью икру.
Повторная частая рвота и обильный жидкий стул обусловливают развитие
умеренного или тяжелого обезвоживания организма (по градации ВОЗ). Больных
беспокоят сухость во рту, жажда, нарастание мышечной слабости, судороги икро¬
ножных мышц. При осмотре привлекает внимание бледность лица; изредка оно
бывает красным, с инъекцией сосудов конъюнктив. Эластичность кожи, тургор
мягких тканей снижены. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, на губах
нередко появляется герпетическая сыпь. Пульс частый, АД снижено. Тоны серд¬
ца приглушены. Могут возникать экстрасистолия, систолический шум над вер¬
хушкой. Живот вздут, во время пальпации болезненный, урчит. При тяжелом
течении у трети больных увеличена печень, у 20—25 % — селезенка.
В некоторых случаях к типичному энтериту позднее присоединяются симпто¬
мы колита. Боль из верхних отделов живота перемещается в левую подвздошную
область, возникает преимущественно перед дефекацией. Характерно ощущение
неполного опорожнения после дефекации. Стул сначала обильный, пенистый,
в дальнейшем становится скудным, содержит примеси слизи и крови, в тяжелых
случаях колита приобретая бескаловый характер. Сигмовидная кишка уплотнена,
резко спазмирована и болезненна. Сохраняются общетоксические проявления,
признаков обезвоживания при таком течении колита почти нет.
Иногда (2—10 % случаев) сальмонеллез характеризуется умеренной общей
интоксикацией, дискомфортом и болью в эпигастральной области. Тошнота и
рвота кратковременные, поноса нет.
Сальмонеллезный сепсис регистрируется редко (до 2 % больных сальмонелле¬
зом). Начинается остро с озноба, повышения температуры тела и симптомов гаст¬
роэнтерита. Через 1—2 сут. последние стихают, а лихорадка и признаки интоксика¬
ции нарастают, как при брюшном тифе. Среди жалоб доминируют головная боль,
общая слабость, нарушение ритма сна—бодрствования. Могут наблюдаться зало¬
женность носа, покашливание, герпетическая сыпь на губах и крыльях носа, гипер¬
емия лица. Со временем лицо становится бледным, язык — “брюшнотифозным”,
появляются артериальная гипотензия, относительная брадикардия, вздутие живота;
печень и селезенка увеличиваются. У трети больных на 14-е сутки возникает скуд¬
ная розеолезная сыпь на боковых поверхностях груди, туловища. В первые дни
болезни у половины пациентов обнаруживают гиперемию лица, инъекцию сосудов
склер, у трети — конъюнктивит. Иногда подобные поражения могут не сопровож¬
даться симптомами гастроэнтерита; в этом случае лихорадка длится дольше.
78

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
У лиц с иммунодефицитным состоянием, тяжелыми сопутствующими заболе¬
ваниями (ВИЧ-инфекция, злокачественные опухоли, сахарный диабет и т. п.)
сальмонеллезный сепсис начинается остро с озноба, повышения температуры
тела, реже — после непродолжительных симптомов гастроэнтерита. Через не¬
сколько дней формируется клиническая картина типичного сепсиса — сильный
озноб, лихорадка, выраженная потливость, головная боль, бессонница, возможны
геморрагические высыпания; печень и селезенка увеличены; со временем можно
выявить множественные гнойники в различных органах (легкие, плевра, эндо¬
кард, мозговые оболочки и др.).
Иногда органные поражения развиваются без видимой бактериемии, что
представляет суть локализованных салъмонеллезных инфекций. Как йравило, у таких
больных наблюдают признаки поражений почек, селезенки, костей, легких и др.
Нозокомиальный сальмонеллез протекает в виде локализованных инфекций или
же сепсиса.
Бактерионосительство (или субклиническое течение) по МКБ-10 относится к
коду “Другие уточненные сальмонеллезные инфекции”. Оно может быть острым,
когда выделение сальмонелл после клинического выздоровления длится менее 3 мес.,
и хроническим — более 3 мес. О транзиторном бактерионосительстве речь идет лишь
при одноразовом выделении сальмонелл из кала, при отсутствии каких-либо прояв¬
лений болезни на момент исследования и на протяжении предыдущих 3 мес., а так¬
же при отрицательных результатах серологических реакций в динамике.
Сальмонеллез может сопровождать другие болезни (нозопаразитизм). В этих
случаях возможно ухудшение состояния больного; иногда клинические проявле¬
ния сальмонеллеза отсутствуют.
ОСЛОЖНЕНИЯ. После перенесенного сальмонеллеза не всегда наступает полное
выздоровление. У трети больных наблюдаются остаточные симптомы в виде рас¬
стройств функции пищеварительного тракта (изжога, отрыжка, снижение аппетита,
боль в животе, метеоризм и т. п.). Эти нарушения могут возникать сразу после сти¬
хания основных клинических проявлений сальмонеллеза или, чаще, через 2—3 нед.
после стационарного лечения при несоблюдении реконвалесцентом надлежащих
рекомендаций по режиму и диете. У определенной части пациентов после перене¬
сенного сальмонеллеза со временем могут развиться хронический гастрит, энтеро¬
колит, холецистит, панкреатит или даже неспецифический язвенный колит.
Осложнения при сальмонеллезе многочисленные и довольно разнообразные —
ИТШ, ДШ, коллапс, ОПН, острое нарушение мозгового кровообращения, ин¬
фаркт миокарда, отит, эндо- и миокардит, тромбоз мезентериальных сосудов.
Они развиваются преимущественно у детей первого года жизни, лиц пожилого
возраста, а также в случае поздней госпитализации больного, тяжелого течения
ши рецидива болезни, при наличии тяжелой фоновой патологии, выраженного
и ммунодефицита.
Прогноз при сальмонеллезном энтерите благоприятный, однако у детей груд¬
ного возраста и лиц пожилого возраста может иметь место тяжелое течение забо¬
левания; при сальмонеллезном сепсисе — крайне неблагоприятный при развитии
ИТШ, возникновении гнойников.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
• данные о групповом характере заболевания и его связи с употреблением
недоброкачественных продуктов питания или блюд, приготовленных с нару¬
79

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
шением санитарно-гигиенических требований; чаще всего это мясо, студень,
яйца ит. п.;
• острое начало сальмонеллезного энтерита, который уже через 10—12 ч до¬
стигает максимальных проявлений.
В периферической крови обнаруживают нейтрофилъный лейкоцитоз со сдви¬
гом формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, при тяжелом тече¬
нии — анэозинофилию. СОЭ обычно не изменяется или чуть повышена. Копро-
цитограмма свидетельствует о нарушении пищеварения — имеются крахмальные
зерна, мышечные волокна, непереваренная клетчатка, жиры и мыла жирных кис¬
лот, а также патологические примеси — слизь, лейкоциты, изредка эритроциты.
Специфическая диагностика сальмонеллеза включает бактериологическое ис¬
следование крови, испражнений, мочи, рвотных масс, промывных вод, пунктатов
органов и т. п. Материал следует брать до назначения этиотропного лечения. По¬
севы делают на плотные дифференциальные среды (висмут-сульфитный агар,
Эндо, Плоскирева) и среды обогащения. Можно также использовать желчный
бульон и МП Б.
Из серологических методов диагностики чаще всего проводят РИГА с груп¬
повым сальмонеллезным диагностикумом и РА с парными сыворотками крови,
которые берут в конце 1-й недели и через 7—10 дней. Минимальный диагности¬
ческий титр — 1:160. Более убедительным является нарастание титра антител в
динамике болезни. С целью экспресс-диагностики в последние годы применяют
РИФ; также используют ИФА и ПЦР.
ЛЕЧЕНИЕ. В стационаре должны лечиться пациенты с сальмонеллезным сепси¬
сом, средней тяжести и тяжелым течением энтерита, клинически значимыми фо¬
новыми болезнями.
Больные со средней тяжести и тяжелым течением сальмонеллезного энтерита
в острый период должны соблюдать постельный режим. Через 2—3 дня после
улучшения состояния физический режим расширяют. Больной должен придер¬
живаться диеты № 4 по Певзнеру; через 1—2 дня диета меняется на № 2.
При сальмонеллезном энтерите больному необходимо как можно раньше
дать энтеросорбенты, в стационаре можно промыть желудок и кишечник, в тяже¬
лых случаях процедура проводится в положении больного лежа. После промыва¬
ния желудка нужно ввести внутрь энтеросорбент. Энтеросорбционную терапию
продолжают 3—5 дней в зависимости от тяжести течения болезни. Следует пом¬
нить, что энтеросорбенты назначают за 1,5 ч до или после употребления пищи и
приема других лекарственных средств.
При выраженной дегидратации и интоксикации, тяжелом состоянии больно¬
го, повторной рвоте регидратацию и дезинтоксикацию проводят посредством па¬
рентерального введения полиионных растворов “Хлосоль”, “Лактасоль”, “Аце-
соль”, “Трисоль”, “Дисоль”. При их отсутствии можно применить раствор Ринге-
ра лактатного или раствор Гартмана. В случае незначительного обезвоживания или
после восполнения ОЦП вводят глюкозно-электролитные смеси, растворы других
углеводов с электролитами.
При незначительной дегидратации показаны ОРС. Кроме них можно приме¬
нять еще и теплый некрепкий чай, отвары сушеных яблок, изюма, настои зверо¬
боя, мяты, мелиссы.
80

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
В комплексном лечении определенное значение придают диклофенаку по
0,05 г 2—3 раза в 1-й день. Препарат уменьшает синтез простагландинов, которые
опосредованно реализуют действие бактериальных энтеротоксинов.
Для восстановления микробиоценоза кишечника, который нарушается почти у
всех больных, целесообразно назначение пробиотиков. Курс лечения длится 2—3 нед.
Для улучшения пищеварения при расширении диеты применяются фермент¬
ные препараты на основе панкреатина по 1—2 драже (таблетки) 3 раза в сутки
перед едой или во время еды на протяжении 5—10 дней.
Назначать антибактериальные препараты при сальмонеллезе не только нецеле¬
сообразно, но и опасно, поскольку они увеличивают продолжительность диареи,
интоксикации, усиливают дисбиоз кишечника, задерживают освобождение орга¬
низма от возбудителя. Эти препараты показаны лишь при доминирующих призна¬
ках дистального колита, развитии осложнений или обострении тяжелых сопутству¬
ющих заболеваний, лицам с ослабленным иммунитетом, а также при сальмонел-
лезном сепсисе, органных поражениях. Преимущество следует отдавать ципро-
флоксацину и другим “нереспираторным” фторхинолонам, цефтриаксону. При
образовании гнойников в разных органах проводится хирургическое лечение.
Для санации хронических носителей сальмонелл вышеупомянутые антибио¬
тики применяют одновременно с иммуностимулирующими препаратами.
Выписать пациента из стационара можно после полного клинического вы¬
здоровления, кроме работников декретированных групп, которых выписывают
лишь после отрицательных результатов трехразового (с перерывом 1—2 дня) ис¬
следования кала. Если повторно выделены сальмонеллы, наблюдение (и при не¬
обходимости — лечение) осуществляют амбулаторно.
ПРОФИЛАКТИКА. В эпидемическом очаге, за которым наблюдают на протяже¬
нии 1 нед., обнаруживают и обезвреживают источник инфекции, проводят бакте¬
риологическое исследование пищевых продуктов и обследование лиц, которые их
готовили и употребляли. После госпитализации больного проводят заключитель¬
ную дезинфекцию, если же он остался дома — текущую. Определенное эпидемио¬
логическое значение имеет выявление бактерионосителей. Опасность представ¬
ляют лица, которые относятся к декретированным группам. С профилактической
целью их обследуют при устройстве на работу в соответствующие учреждения.
Для профилактики внутрибольничного заражения особое внимание уделяют со¬
блюдению санитарно-гигиенического режима в отделениях для новорожденных и
недоношенных детей, проведению дезинфекционных мероприятий.
В Украине осуществляется государственный санитарный контроль пищевых
предприятий. Он предусматривает соблюдение технологии приготовления пищи,
в частности достаточную ее термическую обработку, системный контроль изго¬
товления продуктов, их хранения, транспортировки и реализации. Важно достичь
максимальной автоматизации и механизации технологических процессов, не до¬
пустить контакта сырой и готовой продукции на всех этапах ее прохождения,
обеспечить качественную термическую обработку, использование холодильных
камер для хранения скоропортящихся продуктов. Категорически запрещены про¬
дажа утиных и гусиных яиц в торговой сети и использование их на предприятиях
общественного питания. Ветеринарная служба должна обеспечить строгий сани¬
тарный контроль забоя скота и птицы.
Сальмонеллез не относится к вакциноуправляемым заболеваниям.
81

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Основные положения
•	Сальмонеллез — острая инфекционная болезнь из группы зоонозов, которая вызыва¬
ется бактериями рода Salmonella и характеризуется фекально-оральным механизмом
передачи, преимущественным поражением пищеварительного тракта, развитием ин¬
токсикации и обезвоживания организма, а иногда и сепсиса с образованием гнойни¬
ков в разных органах и тканях.
•	Сальмонеллез представляет собой серьезную медико-социальную проблему вследствие
его значительного распространения, частого тяжелого течения, возможности развития
осложнений. Сальмонеллез может обусловить возникновение или обострение других
хронических заболеваний, послужить причиной внутрибольничных вспышек. Заболе¬
ваемость в 10—100 раз превышает количество выявленных и бактериологически под¬
твержденных случаев.
•	Сальмонеллы продуцируют экзотоксины, в частности энтеротоксины (термолабиль¬
ный и термостабильный), и цитотоксин, имеют особую белковую систему, которая
обусловливает в энтероцитах так называемый III тип секреции. При разрушении саль¬
монеллы выделяют эндотоксин. Микробы способны к внутриклеточному паразитиро¬
ванию, довольно стойкие к действию физических и химических факторов окружающей
среды.
•	Источником инфекции являются различные животные, реже человек. Механизм пере¬
дачи — фекально-оральный, чаще всего через продукты питания животного происхож¬
дения, мясо птицы, реже — через воду или бытовым путем. Механическими перенос¬
чиками сальмонелл могут быть мухи, тараканы. Сальмонеллезом болеют люди всех
возрастных групп, тем не менее самая высокая заболеваемость регистрируется среди
детей первых лет жизни. Способствуют его возникновению фоновые заболевания,
прежде всего пищеварительной системы, продолжительное применение антибиотиков,
а также иммунодефицитные состояния.
•	Для развития болезни необходимым условием является попадание живых сальмонелл
(не менее 1 млн бактерий) и их токсинов в пищеварительный канал человека. Нужны
также следующие условия: достаточная вирулентность, наличие тканевой инфицирую¬
щей дозы возбудителя, с одной стороны, и сниженная резистентность макроорганизма —
с другой. Более тяжелое течение сальмонеллеза наблюдается у лиц со сниженной кис¬
лотообразующей функцией желудка, хроническими заболеваниями пищеварительной
системы, дисбиозом кишечника, гиповитаминозом, иммунодефицитом. К ведущим
патогенетическим процессам относятся диарейный синдром, интоксикация.
•	Основной клинической формой сальмонеллеза является энтерит. Для него характерно
практически одномоментное возникновение лихорадки, интоксикации, диарейного
синдрома § обильными водянистыми испражнениями зеленоватого цвета, дегидрата¬
ции. Возможно развитие сепсиса с тифоподобным течением или септикопиемией.
•	После сальмонеллезного энтерита часто длительно сохраняются остаточные проявле¬
ния кишечных расстройств, возможно провоцирование развития заболеваний пищева¬
рительной системы.
•	В специфической диагностике ведущую роль играет бактериологический метод с посе¬
вом тех или иных выделений и жидкостей организма в зависимости от клинической
ситуации. Проводятся также серологические исследования.
•	Главным направлением лечения сальмонеллезного энтерита являются дезинтоксикаци-
онные и регидратационные мероприятия, сепсиса — антибактериальная терапия фтор-
хинолонами или цефтриаксоном.
•	Профилактика сальмонеллеза включает неспецифические противоэпидемические и
плановые мероприятия.
82

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
Вмросы для самоконтроля
■I Лайте определение сальмонеллеза.
3» Какова актуальность болезни в настоящее время?
Я. Назовите возбудителей сальмонеллеза, их свойства.
4. Опишите эпидемиологию заболевания.
3. Перечислите основные звенья патогенеза сальмонеллеза.
4» Назовите клинические формы заболевания и их проявления.
7. Какие осложнения и последствия возникают при сальмонеллезе?
в.	Укажите методы специфической диагностики.
9. Перечислите принципы лечения больных сальмонеллезом.
М. Опишите методы профилактики сальмонеллеза и противоэпидемические мероприятия
в очагах.
Тесты для самоконтроля
1.	Какой возбудитель большей частью слу¬
жит причиной внутрибольничных вспышек
сальмонеллеза?
A.	S. enteritidis
B.	S. typhimurium
C.	S. cholerae suis
D.	S. newport
E.	S. haifa
2.	Возбудителем сальмонеллеза является:
A.	Вирус
B.	Риккетсия
C.	Спирохета
D.	Бактерия
E.	Микоплазма
3.	Каков механизм передачи при сальмонел¬
лезе?
A.	Гемоконтактный
B.	Фекально-оральный
C.	Воздушно-капельный
D.	Трансмиссивный
E.	Контактный
4.	Какие продукты чаще всего служат фак¬
торами передачи сальмонелл?
A.	Овощи
B.	Фрукты
C.	Мясные изделия
D.	Хлебные продукты
E.	Вода
5.	Наиболее частым источником возбудителя
при сальмонеллезе является:
A.	Крупный рогатый скот
B.	Мыши
C.	Голуби
О. Хищники
Е. Больной человек
6,	Наиболее тяжелое течение заболевания
наблюдается у:
A.	Взрослых
B.	Рыбаков
C.	Детей первых лет жизни
О. Доярок
Е. Подростков
7,	Наиболее частой клинической формой бо¬
лезни является:
A.	Менингит
B.	Сепсис
C.	Нефрит
Б. Пневмония
Е. Энтерит
8,	Каков характер испражнений при типич¬
ном сальмонеллезе?
A.	Скудные
B.	Напоминают рисовый отвар
C.	Зеленоватые
Б. Красноватые
Е. Черные
9,	Для лечения сальмонеллезного сепсиса пре¬
паратом выбора является:
A.	Левомицетин
B.	Доксициклин
C.	Ципрофлоксацин
Б. Пенициллин
Е. Линкомицин
10,	При подозрении на сальмонеллез наилуч¬
шим методом диагностики является:
А.	Биологический
83

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
B. Вирусологический	Б. Инструментальний
C. Бактериоскопический	Е. Бактериологический
Эталоны ответов
1 - В; 2 - D; 3 - В; 4 - С; 5 - А; 6 - С; 7 - Е; 8 - С; 9 - С; 10 - Е.
ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ		 _ _ _..
Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) — острое заболевание, которое возни¬
кает вследствие употребления продуктов, содержащих различные патогенные или
условно-патогенные бактерии и их токсины, и характеризуется кратковременным
течением с симптомами острого гастроэнтерита, общей интоксикации и водно¬
электролитных расстройств.
ВВЕДЕНИЕ. В медицинской литературе развитых стран мира аналогов этого тер¬
мина не существует. Также указанная патология не выделена в МКБ-10. Однако
отойти от этого понятия в настоящее время мы считаем нецелесообразным, так
как выделение ПТИ в системе отечественной медицины является пока что обыч¬
ным и для врача, и для системы эпидемиологического надзора, и для статисти¬
ческих отчетов. Этот термин сохраняется со времен СССР, поэтому в странах,
которые когда-то входили в его состав, еще используют такое название. В узком
смысле ПТИ целесообразно рассматривать как полиэтиологический клинический
синдром, в основе которого лежит непосредственное воздействие на верхние от¬
делы пищеварительного тракта токсинов разных возбудителей. Именно это обус¬
ловливает сходство ранних клинических проявлений ПТИ, вызванной разнооб¬
разными микроорганизмами. Выделение такого синдрома дает возможность врачу
ориентироваться в клинической ситуации и проводить однотипные медицинские
лечебные мероприятия. Следовательно, термин “ПТИ” нужно рассматривать и
как начальный синдром, вызванный значительным количеством бактериальных
поражений кишечника, и как окончательный диагноз заболеваний, вызванных
отдельными бактериями (стафилококком, стрептококком и т. п.), при которых
развиваются разнообразные клинические формы. Поэтому понятие “ПТИ” озна¬
чает, что заболевание, обусловленное такой бактерией, проявляется исключи¬
тельно поражением кишечника. Так называемые условно-патогенные возбудите¬
ли (ацинетобактер, цитробактер и т. п.) при накоплении в продуктах питания,
служат причиной острого отравления, которое в Украине принято классифициро¬
вать как ПТИ, вызванную соответствующими условно-патогенными возбудителя¬
ми. Однако в этом случае было бы целесообразнее говорить об остром пищевом
отравлении, поскольку единственным патологическим фактором являются ток¬
сины этих бактерий, сами же они у большинства людей при таком пути зараже¬
ния свое патогенное действие не реализуют.
В медицине развитых стран существует выделение болезней, вызванных пи¬
щей (“foodborne diseases”), — это кишечные инфекции, некоторые гельминтозы и
т. п. Для определения острых состояний со стороны пищеварительного тракта,
вызываемых бактериями и другими факторами (недоброкачественные, несъедоб¬
ные, отравляющие продукты), используют термин “пищевое отравление” (“food
84

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
poisoning”). Также для определения расстройств пищеварительного тракта, возбу¬
дителями которых являются бактерии, часто применяют сборный термин “бакте¬
риальный гастроэнтерит” (“bacterial gastroenteritis”).
Нередко с целью упрощенного подхода к патогенезу поражений кишечника
используют термины: энтеротоксигенная и энтероинвазивная диарея.
Энтеротоксигенная диарея — поражение пищеварительного тракта, при кото¬
ром происходят преимущественно функциональные изменения энтероцитов
вследствие активизации энтеральной аденилатциклазы и гуанилатциклазы под
действием токсинов, что приводит к возникновению синдрома энтерита (водя¬
нистый обильный стул при отсутствии в нем лейкоцитов и эритроцитов) с разви¬
тием выраженных электролитных расстройств и обезвоживания. Вследствие дей¬
ствия токсинов возникают общеинтоксикационные симптомы, тошнота, рвота.
При этом патогенное действие самих возбудителей в целом минимальное. Веду¬
щим направлением лечения в таких случаях является патогенетическая терапия:
регидратация и дезинтоксикация.
При энтероинвазивной диарее преобладает поражение толстой кишки, разви¬
вается синдром колита (скудный стул с патологическими примесями слизи и
крови и значительным количеством лейкоцитов) без выраженных водно-электро¬
литных расстройств. Главное звено патогенеза — воспаление кишечника, вызван¬
ное бактериями. Ведущим направлением лечения при этом является этиотропная
антибактериальная терапия.
Таким образом, нередко выделяют болезни, которые протекают с преиму¬
щественно энтеротоксигенной (ПТИ, некоторые клинические формы эшерихио-
за, сальмонеллез и т. п.) или энтероинвазивной диареей (шигеллез, некоторые
клинические формы эшерихиоза, амебиаз и т. п.). В отдельных случаях (пораже¬
ния, обусловленные 01 серогруппой шигелл, некоторыми штаммами эшерихий)
возможны выраженная интоксикация вплоть до развития ИТШ, гемолитико-уре¬
мический синдром.
ПТИ значительно распространены в мире. Предполагают, что они возникают
у людей в среднем до 2 эпизодов в год в развитых странах и до 7—10 — в эконо¬
мически неразвитых странах. До 5 % обращений за медицинской помощью в дет¬
ской возрастной группе и 10 % госпитализаций связаны с этими расстройствами.
Например, в США ПТИ обусловливают до 8 млн обращений за медицинской по¬
мощью и 250 тыс. госпитализаций в год у взрослых. Часто эти заболевания возни¬
кают как эпидемические вспышки с охватом определенного количества лиц, упот¬
реблявших один и тот же контаминированный продукт. ПТИ составляют наиболь¬
шую часть среди случаев диареи путешественников, которой страдают до 50 %
лиц, приезжающих из развитых стран в развивающиеся. В Украине ежегодно ре¬
гистрируют несколько сотен вспышек ПТИ с различным количеством больных.
ЭТИОЛОГИЯ. Чаще всего ПТИ вызывают энтеротоксигенные штаммы кишеч¬
ной палочки, стафилококка, стрептококка, Acromonas, Plesiomonas, споровые ана¬
эробы (Cl. perfringens), аэробы (Вас. cereus), галофильные вибрионы (Vibrio
parahaemolyticus), множество условно-патогенных возбудителей (Acinetobacter,
Citrobacter, Proteus, Hafnia, Enterococcus, Klebsiella и др.). Образуемые ими токси¬
ны оказывают сходное патогенное действие, однако некоторые из этих возбуди¬
телей, например стафилококк, выделяют дополнительные токсические факторы,
что обусловливает определенные особенности клинического течения некоторых
85

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ПТИ. Сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз, кампилобактериоз, которые иногда в
начале болезни могут иметь симптомы ПТИ, рассмотрены в отдельных разделах.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции при ПТИ чаще всего являются люди,
занимающиеся приготовлением пищи, иногда животные — больные или здоро¬
вые бактерионосители. Возбудители ПТИ настолько распространены в природе,
что установить источник инфекции часто не удается. Иногда источником инфек¬
ции могут быть люди, страдающие гнойничковыми заболеваниями кожи, бакте¬
риальным фарингитом, пневмонией, а также животные — коровы, козы и овцы,
больные гнойным маститом.
Единственный механизм передачи ПТИ — фекально-оральный. Продукты пи¬
тания инфицируются вследствие нарушения санитарных условий их приготовле¬
ния и хранения. Особо опасна контаминация продуктов, которые не подвергают¬
ся термической обработке непосредственно перед употреблением (студень, салат,
заливное, сметана, сладости с кремом и т. п.).
ПТИ характеризуются внезапностью и массовостью заболевания, имеют од¬
нотипную клиническую картину и возникают среди лиц, употреблявших одну и
ту же пищу. Им свойственна летне-осенняя сезонность, но могут возникать в лю¬
бое время года. Восприимчивость высокая, иммунитет вследствие перенесенного
заболевания не формируется.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ПТИ, хотя и вызываются разными бактериями,
имеют очень сходную клиническую симптоматику.
Инкубационный период короткий: от 15 мин до 6—8 ч (изредка — до 24 ч).
Признаки гастроэнтерита возникают внезапно и быстро нарастают. Появляются
озноб, тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, чаще в эпигастрии и во¬
круг пупка. Рвота многоразовая. Стул жидкий или водянистый, часто зловон¬
ный, иногда с незначительной примесью слизи. У определенной части больных
стул без изменений. Температура тела редко повышается до высоких цифр. Кожа
бледная, при лихорадке и обезвоживании — иногда с цианозом, сухая. Язык по¬
крыт белым или серым налетом. Пульс частый, АД с тенденцией к снижению.
При многоразовой рвоте и диарее появляются признаки умеренной дегидрата¬
ции по классификации ВОЗ: снижение тургора кожи, уменьшение диуреза, судо¬
роги в мышцах конечностей. Продолжительность болезни — 1—4 дня, значи¬
тельное улучшение общего состояния наступает сразу после оказания адекватной
помощи.
ПТИ, вызванная стафилококком, имеет определенные особенности: инкуба¬
ционный период, как правило, очень короткий (от 15 мин до 2—6 ч). Клиничес¬
ки она проявляется головной болью, тошнотой, неукротимой рвотой, сильной
режущей болью в верхней половине живота, быстрым развитием симптомов обез¬
воживания. Поноса может и не быть. Лихорадка редко бывает высокой. Очень
часто из-за присущего стафилококковому экзотоксину нейрогенно-вегетативного
патологического воздействия развивается коллапс.
Для “протейной” ПТИ ведущими клиническими признаками являются тош¬
нота, рвота, обильный, крайне зловонный стул, иногда напоминающий мясные
помои. Для большинства ПТИ не характерны лихорадка и выраженная общая
интоксикация, на первый план выступают симптомы энтерита.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Возможны развитие ДШ, ИТШ, генерализация процесса у боль¬
ных с иммунодефицитом, возникновение панкреатита, холецистита и т. п.
86

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
диагностика основывается на данных клинической картины (острое начало с
развитием симптомов гастроэнтерита), эпидемиологического анамнеза (связь с
определенным продуктом питания) и лабораторных исследований. Она облегча¬
ется при групповой вспышке заболевания после употребления одного продукта
питания.
Специфическая диагностика. Главным является бактериологический метод.
Для посева берут рвотные массы, промывные воды, испражнения. Эпидемиологи
при исследовании вспышки ПТИ проводят посев остатков пищи. После получе¬
ния культуры возбудителя необходимо учесть, что условно-патогенные и даже
патогенные бактерии могут выделяться от практически здоровых лиц. Этиологи¬
ческий диагноз можно подтвердить следующим образом:
•	выделение одного и того же возбудителя от больных и из остатков подозри¬
тельного продукта питания;
•	получение идентичных штаммов бактерий от нескольких больных, которые
употребляли одну и ту же пищу;
•	выделение идентичных штаммов из разных материалов (промывных вод, рвот¬
ных масс, испражнений) у одного больного при бактериальном обсеменении их не
менее чем 106/г. Уменьшение этого микробного числа в процессе выздоровления;
•	положительные РА или другие иммунологические реакции с аутоштаммами
вероятного возбудителя, которые свидетельствуют о нарастании титра антител в
сыворотке крови в динамике заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ должно быть комплексным и немедленным. Большинство больных
можно вылечить амбулаторно. Необходимо как можно быстрее назначить боль¬
ному внутрь энтеросорбенты с высоким уровнем активной сорбции на 1 г сор¬
бента (алюминиево-магниевые, на основе кремния) с целью элиминации микро¬
бов и токсинов. Особенно они показаны в тех случаях, когда нет уверенности в
том, что признаки гастроэнтерита обусловлены именно ПТИ, а также при тяже¬
лых сопутствующих болезнях и состояниях. Энтеросорбенты назначают больному
до прекращения рвоты и уменьшения симптомов интоксикации. Если помощь
оказывается в лечебном учреждении, то при наличии уверенности в диагнозе
ПТИ и отсутствии противопоказаний (тяжелое течение ИБС, гипертоническая
болезнь, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и т. п.) нужно
промыть желудок и кишечник. Для промывания лучше использовать изотоничес¬
кий раствор натрия хлорида, кипяченую охлажденную воду или 1—2 % раствор
натрия гидрокарбоната. Применять слабые растворы дезинфекционных средств
(калия перманганата, фурацилина) можно лишь после взятия рвотных масс и
промывных вод на бактериологическое исследование. Промывать нужно до от¬
хождения чистой воды. После промывания пищеварительного тракта также на¬
значают энтеросорбенты.
В период разгара ПТИ целесообразной является диета № 4 по Певзнеру. При
умеренной дегидратации назначают ОРС, при наличии рвоты, в случае тяжелой
дегидратации проводят внутривенную регидратационную терапию растворами
“Хлосоль”, “Лактасоль”, “Трисоль”, “Ацесоль”, “Дисоль”, раствором Рингера
лактатным и т. п. Если рвота прекратилась, регидратацию лучше проводить перо¬
рально. Доказано, что даже при выраженном воспалении кишечная стенка не
теряет свойство всасывать воду. При преобладании симптомов токсикоза прово¬
дится дезинтоксикационная терапия.
87

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Как правило, антибактериальную терапию при ПТИ не назначают, поскольку
заболевание имеет склонность к самоизлечению, характеризуется непродолжи¬
тельным течением и чаще вызывается условно-патогенными микробами, на кото¬
рые антибактериальные препараты действуют слабо. Их назначение может при¬
вести к развитию дисбиоза.
ПРОФИЛАКТИКА предусматривает соблюдение санитарно-гигиенических пра¬
вил на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, пра¬
вил хранения скоропортящихся продуктов питания. К работе с продуктами пита¬
ния не допускаются лица, страдающие гнойничковыми заболеваниями кожи,
бактериальным фарингитом, поносом. На фермах нужно выявлять коров, боль¬
ных маститом, и запрещать использовать молоко от них для питания людей. Не¬
обходимо обеспечить контроль забоя животных, перевозки и хранения мясных
продуктов. Важно не допустить загрязнения продуктов питания выделениями до¬
машних животных, грызунов, птиц; также нужно защищать их от мух. Необходи¬
мо пропагандировать знания о пищевой санитарии среди населения.
Основные положения * ••	ПТИ — острое заболевание, которое возникает вследствие употребления продуктов,
содержащих различные патогенные или условно-патогенные бактерии и их токсины,
и характеризуется кратковременным течением с симптомами острого гастроэнтерита,
общей интоксикации и водно-электролитных расстройств.
•	Энтеротоксигенная диарея — поражение пищеварительного тракта, при котором про¬
исходят преимущественно функциональные изменения энтероцитов вследствие акти¬
визации энтеральной аденилатциклазы и гуанилатциклазы под действием токсинов,
что приводит к развитию диарейного синдрома в виде энтерита (водянистый обильный
стул при отсутствии в нем лейкоцитов и эритроцитов) с развитием выраженных элект¬
ролитных расстройств и обезвоживания. Ведущим направлением лечения в этих слу¬
чаях является патогенетическая терапия: дезинтоксикация и регидратация.
•	При энтероинвазивной диарее происходит преимущественное поражение толстой
кишки, развивается диарейный синдром в виде колита (скудный стул с патологичес¬
кими примесями слизи и крови и значительным количеством лейкоцитов), без выра¬
женных водцо-электролитных расстройств. Главное звено патогенеза — воспаление
кишечника, вызванное бактериями. Ведущим направлением лечения при этом являет¬
ся этиотропная антибактериальная терапия.
•	Чаще всего ПТИ вызывают энтеротоксигенные штаммы кишечной палочки, стафило¬
кокка, стрептококка, Aeromonas, Plesiomonas, споровые анаэробы (Cl. perfringens),
аэробы (Вас. cereus), галофильные вибрионы (Vibrio parahaemolyticus), множество ус¬
ловно-патогенных возбудителей (Acinetobacter, Citrobacter, Proteus, Hafnia, Enterococcus,
Klebsiella и др.).
•	Источником инфекции при ПТИ чаше всего являются люди, которые занимаются
приготовлением пищи, иногда животные — больные или здоровые бактерионосители.
Возбудители ПТИ настолько распространены в природе, что установить источник ин¬
фекции часто не удается.
•	Для ПТИ характерны короткий инкубационный период, острое развитие гастроэнте¬
рита, появление симптомов интоксикации и нередко обезвоживания. При стафило¬
кокковой ПТИ инкубационный период наиболее короткий, преобладают желудочные
расстройства, часто развивается коллапс. Протейная ПТИ сопровождается зловонным
стулом, нередко напоминающим мясные помои. Для ПТИ, вызванных условно-пато-
88

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
генными возбудителями, не характерно повышение температуры тела и развитие вы¬
раженной интоксикации.
•	Диагностика основывается на данных клинической картины (острое начало гастроэн¬
терита), эпидемиологического анамнеза (связь с определенным продуктом питания)
и лабораторных исследований. Она облегчается при групповой вспышке заболевания
после употребления одного продукта питания. Главным в специфической диагностике
является бактериологический посев.
•	При ПТИ необходимо немедленно освободить пищеварительный тракт от токсинов
возбудителя с помощью энтеросорбентов или промывания с дальнейшей регидратацией
и дезинтоксикацией. Антибиотикотерапия не показана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение ПТИ.
2.	Назовите особенности терминологии ПТИ в медицинской литературе.
3.	Что такое энтеротоксигенная и энтероинвазивная диарея?
4.	Какова актуальность ПТИ на современном этапе?
5.	Перечислите возбудителей, которые чаще всего вызывают ПТИ.
6.	Назовите особенности эпидемиологической цепи передачи этих заболеваний.
7.	Каковы главные особенности патогенеза ПТИ?
8.	Укажите клинические проявления ПТИ.
9.	С помощью каких методов исследования проводят диагностику этих заболеваний?
10.	Назовите ведущие направления лечения ПТИ.
Тесты для самоконтроля
1.	Ведущим синдромом ПТИ является:
A.	Интоксикационный
B.	Гастроэнтерит
C.	Энтероколит
О. Менингеальный
Е. Гастрит
2.	При энтеротоксигенной диарее стул:
A.	Водянистый
B.	В виде ректального плевка
C.	Скудный
Б. С явной примесью крови
Е. Всегда со слизью
3.	При энтероинвазивной диарее стул:
A.	Водянистый
B.	Обильный
C.	В виде малинового желе
Б. С примесями слизи и крови
Е. Зловонный
4.	Патогенетически энтеротоксигенная диа¬
рея возникает вследствие:
A.	Действия вирусов
B.	Воспаления слизистой оболочки тол¬
стой кишки
C.	Воспаления слизистой оболочки тон¬
кой кишки
О. Колонизации слизистой оболочки ки¬
шечника грибами
Е. Действия токсинов бактерий на фер¬
ментные системы энтероцитов
5.	Патогенетически энтероинвазивная диарея
возникает вследствие:
A.	Действия вирусов
B.	Колонизации слизистой оболочки ки¬
шечника грибами
C.	Воспаления слизистой оболочки тол¬
стой кишки
Б. Действия токсинов бактерий на фер¬
ментные системы энтероцитов
Е. Воспаления слизистой оболочки тон¬
кой кишки
6.	К возбудителям ПТИ относится:
A.	Туляремийный микроб
B.	Вирус полиомиелита
C.	Протей
Б. Возбудитель паратифа А
Е. Псевдотуберкулезная иерсиния
7.	Для стафилококковой ПТИ характерно:
A.	Очень короткий инкубационный пе¬
риод
B.	Частое обезвоживание
89

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
С.	Высокая лихорадка
О. Выраженный диарейный синдром
Е. Кровянистый стул
8.	При стафилококковой ПТИ наблюдается:
A.	Значительное обезвоживание
B.	Высокая лихорадка
C.	Зеленый обильный стул
О. Часто коллапс
Е. Продолжительный инкубационный
период
9,	Для диагностики ПТИ используют:
А.	Микроскопию испражнений
B.	Серологические реакции
C.	ФЕДС
О. Биологический метод
Е. Бактериологический посев
10.	В лечении ПТИ применяют:
A.	Антибиотики
B.	Антивирусные препараты
C.	Энтеросорбенты
Э. Блокаторы рецепторов гистамина
Е. Витамины группы В
Эталоны ответов
1 - В; 2 - А; 3 - D; 4 - Е; 5 - С; 6 - С; 7 - А; 8 - D; 9 - Е; 10 - С.
ЭШЕРИХИОЗ
Эшерихиоз (лат. escherichiosis; син.: коли-инфекция) — острое инфекци¬
онное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое диа¬
реегенными штаммами кишечной палочки и характеризующееся общеинтоксика¬
ционными симптомами, дисфункцией кишечника и водно-электролитными рас¬
стройствами.
ВВЕДЕНИЕ. Кишечную палочку в 1886 г. открыл австрийский ученый Т. Эше-
рих, в честь которого она и была названа — Escherichia coli. Хотя ее патогенные
штаммы могут вызывать поражение разных органов и систем, в ведении инфек¬
ционистов остаются те болезни, которые сопровождаются острой диареей и отно¬
сятся к кишечным инфекциям.
Распространены эшерихиозы во всем мире. Заболеваемость составляет десят¬
ки случаев на 100 тыс. населения. На протяжении последних 10 лет заболеваемость
эшерихиозом имела незначительную тенденцию к снижению. Однако в 2011 г. в
Европе была зафиксирована вспышка заболевания, вызванная энтерогеморраги-
ческими кишечными палочками. Согласно ММСП 2005 года, 16 стран Европы и
Северной Америки сообщили о 4075 случаях заболевания, 50 из которых закончи¬
лись летальным исходом. Основной причиной смерти был гемолитико-уремичес¬
кий синдром. В период этой вспышки ВОЗ принимала следующие меры:
1.	Координация обмена информацией и сотрудничества с помощью ММСП
2005 года и в рамках работы международной сети органов по безопасности пище¬
вых продуктов (ИНФОСАН).
2.	Сотрудничество с национальными органами здравоохранения и междуна¬
родными партнерами, которые обеспечивали техническую помощь и предостав¬
ляли последнюю информацию о вспышках болезни.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель относится к роду Escherichia, семейству Enterobacte-
riaceae. Это небольшая грамотрицательная бактерия в форме палочки со жгутика¬
ми, хорошо растет на обычных питательных средах, активно ферментирует угле¬
воды. Е. coli имеет соматический О-антиген (термостабильный), поверхностный
(капсульный) К-антиген и жгутиковый Н-антиген (термолабильный). Антиген¬
90

ЭШЕРИХИОЗ
ные отличия положены в основу дифференциации рода эшерихий. На сегодня по
О-антигену выделено около 180 разновидностей Е. coli, из них 80 являются пато¬
генными для человека. Различаются эшерихии также по Н- и К-антигенам.
В зависимости от наличия тех или иных патогенных свойств кишечные палочки
(КП) подразделяют на:
•	энтеропатогенные (ЭПКП) — возбудители колиэнтеритов преимуществен¬
но у детей первого года жизни;
•	энтероинвазивные (ЭИКП) — вызывают шигеллезоподобные заболевания у
детей и взрослых;
•	энтеротоксигенные (ЭТКП) — обусловливают холероподобные заболевания
у детей и взрослых, так как продуцируют экзотоксин, подобный холерогену;
•	энтерогеморрагические (ЭГКП) — продуцируют цитотоксины и являются
возбудителями заболеваний, подобных шигеллезу серогруппы 1 (Шига-подобный
токсин);
•	энтероаггрегативные (ЭАКП) — вызывают заболевания у лиц с ослаблен¬
ной иммунной системой.
Е. coli стойкие в окружающей среде: в молоке сохраняются до 34 дней, в де¬
тских пищевых смесях — до 92 дней, на предметах быта — до 3—5 мес. Гибнут
при температуре 60 °С через 10 мин, при кипячении — мгновенно, чувствительны
к действию обычных дезинфектантов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Основным источником инфекции являются больные эшери-
хиозом (особенно со стертой формой заболевания), меньшую роль в ее распро¬
странении играют бактерионосители.
Механизм передачи — фекально-оральный. Восприимчивость к эшерихиозам
значительно выше в детском возрасте. Вид возбудителя определяет основной путь
инфицирования. Для эшерихиозов, обусловленных ЭПКП, ведущим является
контактно-бытовой путь передачи; эти возбудители вызывают заболевание лишь
у детей в возрасте до 2 лет. Ведущий путь передачи инфекции, вызванной ЭИКП, —
пищевой, а факторами передачи служат различные продукты, инфицированные в
процессе приготовления, хранения и реализации, сезонный пик заболеваемости
приходится на летне-осенние месяцы. ЭТКП часто является возбудителем острых
кишечных инфекций в регионах с плохими санитарно-гигиеническими условия¬
ми; самая высокая заболеваемость наблюдается среди детей в возрасте до 2 лет.
ЭТКП также служат причиной диареи путешественников у 60—70 % лиц, кото¬
рые посещают развивающиеся страны; вызывают как групповые, так и споради¬
ческие случаи заболевания. Сезонность летне-осенняя, доминирует водный путь
передачи.
Период заразности больного человека зависит от свойств возбудителя: при
эшерихиозе, вызванном ЭТКП и ЭГКП, он заразен в первые дни болезни, в слу¬
чаях ЭПКП и ЭИКП — до 3 нед.
Иммунитет после перенесенного заболевания типоспецифический, нестойкий.
ПАТОГЕНЕЗ. Патогенетические изменения также зависят от вида возбудителя.
ЭТКП не способны к инвазии. После проникновения бактерий в тонкую кишку
происходит их адгезия к эпителиальным клеткам. Они колонизируют ворсинки
тонкой кишки, не вызывая значительных повреждений. Дальнейшее развитие па¬
тологического процесса связано с продукцией эшерихиями энтеротоксина. Уста¬
91

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
новлено, что развитие диареи, как и при холере, обусловлено активизацией био¬
химических процессов в энтероцитах.
Полагают, что ЭПКП и ЭАКП колонизируют тонкую кишку, тогда как ЭИКП и
ЭГКП — преимущественно толстую кишку.
ЭПКП вызывают повреждение мембран эпителиальных клеток с последую¬
щим образованием микроэрозий и умеренно выраженным воспалительным про¬
цессом. Вследствие блокирования бактериями зоны мембранного пищеварения и
резкого уменьшения количества микроворсинок с локализованными на них пи¬
щеварительными ферментами развиваются мальдигестия, мальабсорбция и обус¬
ловленная ими осмотическая гипоферментативная диарея. Следовательно, в кли¬
нической картине тяжелых форм эшерихиоза, вызванного ЭПКП, можно наблю¬
дать не только симптомы дегидратации и деминерализации, но и признаки
расстройств пищеварения (в частности, белковой недостаточности). Патоморфо¬
логические изменения соостветствуют катаральному энтериту.
Основные звенья патогенеза при эшерихиозе, вызванном ЭИКП, аналогич¬
ны таковым при шигеллезе. Большое значение имеют инвазия бактерий в эпите¬
лиальные клетки кишечника и продукция токсинов. Изменения в кишечнике
приводят к катаральному или катарально-эрозивному энтероколиту.
Токсигенность ЭГКП обусловлена выделением двух типов Шига-подобного
токсина. Под их влиянием разрушаются клетки эндотелия сосудов, преимущест¬
венно в проксимальных отделах толстой кишки, развивается тяжелый местный
(в кишечнике) или распространенный ДВС-синдром, а также микроангиопати-
ческая гемолитическая анемия, сочетающаяся с ОПН, — гемолитико-уремичес¬
кий синдром.
Часто вследствие токсикоза, а также нарушения обмена веществ и процессов
всасывания развиваются дистрофические изменения внутренних органов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в разделе “Некоторые инфекци¬
онные и паразитарные болезни”, подразделе “Кишечные инфекционные болез¬
ни” под кодом А04 выделяют:
А04.0 Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli
А04.1 Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli
А04.2 Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli
А04.3 Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichia coli
А04.4 Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli
Также в МКВ-10 выделяют
Z22.3 Бактерионосительство (субклиническая форма)
Некоторые авторы различают отдельные клинические формы — энтерит, эн¬
тероколит, гастроэнтероколит, колит, однако общепринятой клинической клас¬
сификации в мировой медицинской практике не существует.
Для отдельных вариантов эшерихиоза характерна дегидратация, которую со¬
гласно рекомендациям ВОЗ подразделяют на начальную, умеренную и тяжелую
(см. “Холера”).
Клиническая картина зависит от вида возбудителя. Инкубационный период
при различных формах длится от нескольких часов до 1—3 дней.
Энтероинвазивная инфекция, вызванная ЭИКП. Характерны острое начало, по¬
вышение температуры тела до 37,5—38 °С, недомогание, головная боль, схватко¬
образная боль внизу живота. Понос появляется рано, частота водянистого стула с
92

ЭШЕРИХИОЗ
примесью слизи и крови — до 3—5 раз в сутки и более. Рвота бывает редко. Те-
незмы не характерны. Кожа бледная. Язык покрыт белым налетом, влажный.
Живот вздут, мягкий. При пальпации определяют уплотнение толстой кишки,
урчание. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна при пальпации, особен¬
но в дистальном отделе. Нормализация стула происходит на протяжении 2—
3 дней. Течение болезни большей частью легкое.
Энтеротоксигенная инфекция, вызванная ЭТКП. Инкубационный период длит¬
ся 1—3 дня. Заболевание начинается остро с появления боли в эпигастрии, тош¬
ноты, далее присоединяются многоразовая рвота и понос. Стул обильный, водя¬
нистый, без патологических примесей, частота — 5—10 раз в сутки. Лихорадка не
характерна. Симптомы напоминают холеру. Быстро развиваются признаки дегид¬
ратации. Продолжительность болезни — 3—4 дня.
Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная ЭГКП. Инкубационный период
длится 3—5 дней. Характерно острое начало с тошноты, повторной рвоты. Также
больных беспокоят интенсивная боль в животе, понос. Стул сначала водянистый,
обильный, со временем количество испражнений уменьшается, появляется при¬
месь крови. Температура тела не повышается. Может развиться гемолитико-уре¬
мический синдром.
У детей раннего возраста энтеропатогенная инфекция, вызванная ЭПКП, часто
развивается постепенно с дальнейшим прогрессированием. Заболевание начина¬
ется с поноса и рвоты. Стул обильный, водянистый, с умеренной примесью сли¬
зи. Снижается аппетит. Температура тела повышается до 38—39 °С. В случае тя¬
желого течения быстро развивается дегидратация с появлением ДШ. Дети беспо¬
койные; живот значительно вздут, аппетит отсутствует. Стул до 20 раз в сутки,
водянистый, часто пенистый, с примесями беловатых комочков слизи.
ОСЛОЖНЕНИЯ: ИТШ, ДШ, смешанный шок, ДВС-синдром, гемолитико-уре¬
мический синдром, пневмония, сепсис и др. Прогноз при неосложненном тече¬
нии благоприятный.
ДИАГНОСТИКА. Клинические проявления малохарактерны, поэтому ведущую
роль играет специфическая диагностика.
В клиническом анализе крови обычно умеренный лейкоцитоз с нейтрофиле-
зом, незначительный относительный моноцитоз, увеличение СОЭ, хотя при не¬
тяжелом течении изменений может и не быть. В случае присоединения гемоли¬
тико-уремического синдрома характерны уменьшение количества эритроцитов,
увеличение количества ретикулоцитов, появление гипербилирубинемии за счет
непрямой фракции, повышение уровня мочевины и креатинина.
Специфическая диагностика. Для подтверждения диагноза используют бакте¬
риологический метод. Возбудителя выделяют в рвотных массах, испражнениях,
промывных водах желудка, продуктах питания, при подозрении на генерализа¬
цию процесса исследуют кровь и спинномозговую жидкость. Культивирование
осуществляют на обычных “кишечных” средах Плоскирева, Эндо, Левина. Бак¬
териологическое исследование испражнений больного подтверждает диагноз с
учетом следующих критериев:
• выделение эшерихий определенных сероваров, принадлежащих к ЭПКП,
ЭИ КП, ЭТКП, ЭГКП или ЭАКП, в монокультуре или в сочетании с непатоген¬
ными сероварами эшерихий;
93

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
• массивное выделение ЭТКП (106/г испражнений и более) и значительное ее
преобладание над представителями другой условно-патогенной флоры.
Используют серологические реакции РА с аутоштаммом, РИГА в динамике с
выявлением нарастания титра антител в 4 раза и более.
ЛЕЧЕНИЕ. Больных с тяжелым течением нужно госпитализировать.
Режим постельный или палатный в зависимости от тяжести состояния в ост¬
рый период. Показаны промывание пищеварительного тракта в случае начала
заболевания со рвоты и тошноты, введение энтеросорбентов. Стол № 4—46 —
в острый период, № 2 по Певзнеру — в период ранней реконвалесценции.
Этиотропная терапия показана при наличии инвазивного колитического по¬
ражения с лихорадкой и примесью крови в испражнениях, а также в случае про¬
должительного (более 10 дней) бактериовыделения в период реконвалесценции.
Длительность курса этиотропной терапии определяется клиническим состоянием
больного, скоростью нормализации температуры тела, уменьшения кишечных
расстройств (частота дефекаций, отсутствие примеси крови). Назначают офлок-
сацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки; ко-
тримоксазол по 2 таблетки 2 раза в сутки. При угрозе генерализации процесса
возможно парентеральное применение препаратов.
При других вариантах течения эшерихиоза антибактериальные препараты не
показаны.
С целью патогенетической терапии назначают ОРС, при тяжелой дегидрата¬
ции внутривенно вводят “Лактасоль”, “Хлосоль”, “Трисоль”, “Ацесоль”, раствор
Рингера лактатный или раствор Хартмана.
ПРОФИЛАКТИКА включает своевременное выявление и изоляцию больных;
бактериологическое обследование лиц с дисфункцией кишечника и контактных,
а также беременных, рожениц и новорожденных в родильных домах, детей при
оформлении их в детские учреждения, госпитализации по поводу любых заболе¬
ваний; соблюдение санитарно-гигиенического режима, особенно во время путе¬
шествий. Специфическая профилактика не разработана.
Основные положения * ••	Эшерихиоз — острая инфекционная болезнь, вызываемая патогенными кишечными
палочками, которая характеризуется разнообразными поражениями кишечника и на¬
рушением воднб-электролитного баланса.
•	Источником инфекции является человек (чаще — больной, реже — бактерионоси¬
тель).
•	Механизм передачи — фекально-оральный. Регистрируются как спорадические слу¬
чаи, так и эпидемические вспышки, в частности водные, преимущественно в летне¬
осенний период.
•	Эшерихиоз преобладает в структуре диареи путешественников.
•	В клинической картине различают варианты с преимущественным поражением тонкой
кишки, обезвоживанием и поражением толстой кишки с наличием токсикоза. Наблю¬
даются клинические формы, осложненные развитием гемолитико-уремического синд¬
рома.
•	Диагностика эшерихиоза основывается на эпидемиологических данных, результатах
бактериологического и серологического исследования.
94

ЭШЕРИХИОЗ
•	Лечение эшерихиоза, как правило, патогенетическое. Антибактериальные препараты
назначают при наличии лихорадки и геморрагического колита, длительного бактерио-
выделения.
•	Для профилактики эшерихиоза проводят неспецифические мероприятия.
Вопросы для самоконтроля
1.	Какова этиология эшерихиоза?
2.	Какова эпидемиология эшерихиоза?
3.	Опишите патогенез заболевания.
4.	Перечислите клинические формы эшерихиоза.
5.	Назовите клинические проявления разных форм заболевания.
6.	Укажите критерии и методы диагностики эшерихиоза.
7.	Каковы принципы лечения пациентов с эшерихиозом?
8.	Укажите профилактические мероприятия при эшерихиозе.
Тесты для самоконтроля
1.	К какой группе инфекционных болезней
относится эшерихиоз?
A.	Инфекции дыхательных путей
B.	Кишечные инфекции
C.	Кровяные инфекции
D.	Инфекции наружных покровов
E.	Раневые инфекции
2.	Возбудителем эшерихиоза является бакте¬
рия рода:
A.	Escherichia
B.	Salmonella
C.	Rickettsia
D.	Yersinia
E.	Treponema
3.	Инкубационный период при эшерихиозе
длится:
A.	1—3 сут.
B.	12—15 сут.
C.	2—3 мес.
D.	2—6 сут.
E.	16—21 сут.
4.	Источником инфекции при эшерихиозе яв¬
ляются:
A.	Больные люди
B.	Рыбы
C.	Больные домашние животные
D.	Летучие мыши
E.	Крысы
5.	Каков механизм передачи инфекции при
эшерихиозе?
A.	Воздушно-капельный
B.	Фекально-оральный
C.	Трансмиссивный
О. Парентеральный
Е. Контактный
6.	Энтеротоксигенные кишечные палочки вы¬
зывают эшерихиоз:
A.	Холероподобный
B.	Шигеллезоподобный
C.	По типу пищевой токсикоинфекции
Б. Тифоподобный
Е. Сальмонеллезоподобный
7,	Энтеропатогенные кишечные палочки вы¬
зывают эшерихиоз:
A.	Холероподобный
B.	Шигеллезоподобный
C.	По типу пищевой токсикоинфекции
О. Тифоподобный
Е. Сальмонеллезоподобный
8* Энтероинвазивные кишечные палочки вы¬
зывают эшерихиоз:
A.	Холероподобный
B.	Шигеллезоподобный
C.	По типу пищевой токсикоинфекции
Б. Тифоподобный
Е. Сальмонеллезоподобный
9, Какой симптом эшерихиоза является показа¬
нием к назначению антибактериальной терапии?
A.	Геморрагический колит
B.	Обезвоживание
C.	Лейкоцитоз
О. Анемия
Е. Рвота
Ю, Основным методом подтверждения диа¬
гноза эшерихиоза является:
А.	Серологический
95

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
B. Иммунологический	D. Биологический
C. Бактериологический	Е. Бактериоскопический
Эталоны ответов
1 - В; 2 - А; 3 - D; 4 - А; 5 - В; 6 - А; 7 - В; 8 - С; 9 - А; 10 - С.
ШИГЕЛЛЕЗ			.
Шигеллез (лат. shigellosis', устаревшее название: дизентерия, бациллярная
дизентерия) — антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом пе¬
редачи, которое характеризуется преимущественным поражением дистального
отдела толстой кишки с развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома и
диареи с примесями крови и слизи в испражнениях.
ВВЕДЕНИЕ. Термин “дизентерия” (от греч. dys — расстройство, нарушение;
enteron — кишечник, пищеварение) ввел Гиппократ. Это название использовали
для определения кровавого поноса, который сопровождался болью. Однако в на¬
стоящее время оно устарело, поскольку не отображает этиологический фактор
поражения, так как кровавый понос является симптомом не только шигеллеза, но
и амебиаза, балантидиаза, кампилобактериоза и др.
Хотя данные о заболевании, напоминающем шигеллез, были обнаружены в
египетском папирусе Эберса (середина XIV в. до н. э.), однако впервые подробно
описал болезнь греческий врач Аретей в I в. до н. э. под названием “натужный
понос”. В XIX в. было выявлено, что “кровавый понос” могут вызывать дизенте¬
рийная амеба или бактерии. Поэтому стали различать соответственно амебную и
бактериальную (или бациллярную по старой микробиологической классифика¬
ции) дизентерию. В 1891 г. российский военный прозектор А.В. Григорьев из
испражнений и мезентериальных лимфатических узлов умершего от дизентерии
выделил грамотрицательные микроорганизмы и высказал предположение, что
именно они являются возбудителями болезни. Однако эта информация остава¬
лась неизвестной для большинства стран мира. Полагают, что возбудителя бакте¬
риальной дизентерии в 1888 г. описали французские микробиологи А. Шантемесс
и Г.Ф. Видаль, которые выявили бактерию в тонкой кишке, но не связали ее с
возникновением болезни. В 1897 г. японский микробиолог К. Шига* во время
значительной эпидемии в Японии (91 тыс. заболевших и более 20 % умерших)
выделил возбудителя из испражнений 37 больных, детально описал некоторые его
биологические и биохимические свойства, экспериментально на собаках доказал,
что именно эти бактерии служат причиной болезни, сопровождающейся крова¬
вым поносом. В 1919 г. А. Кастеллани и А. Чалмерс назвали возбудителя в честь
этого японского исследователя и с того времени он в мировом медицинском про¬
странстве известен как “шигелла”. Позднее были описаны подобные микроорга¬
низмы: в 1906 г. — бактерии Флекснера, в 1915 г. — бактерии Зонне, в 1936 г. —
бактерии Бойда.
В настоящее время в структуре острых кишечных инфекционных заболева¬
ний шигеллез занимает одно из ведущих мест. Эпидемиологическая ситуация
’ Хотя правильнее (при фонетическом переводе с японского) его имя звучит как Киоши Сига.
96

ШИГЕЛЛЕЗ
относительно заболеваемости остается неблагоприятной. Ежегодно в мире данная
инфекция поражает до 165 млн человек, около 1 млн умирает. Доля шигеллеза в
структуре расшифрованных диарей варьирует от 28 до 75 %. Наибольшее распро¬
странение заболевания наблюдается в некоторых странах Латинской Америки,
Африки и Азии, где его уровень достигает 500 на 100 тыс. населения; в этих ре¬
гионах шигеллез является одной из основных причин смертности детей в возрас¬
те до 5 лет. В экономически развитых странах заболеваемость шигеллезом значи¬
тельно ниже.
В Украине интенсивный показатель заболеваемости шигеллезом колеблется
на уровне 30—80 на 100 тыс. населения. В южных и восточных областях, про¬
мышленно развитых, с высоким уровнем загрязнения окружающей среды и пре¬
обладанием в демографической структуре городского населения, больных намно¬
го больше, чем в среднем по Украине.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителем болезни является группа микроорганизмов рода
Shigella, семейства Enterobacteriaceae, включающая 4 серогруппы и соответствую¬
щие виды:
1)	группа А — S. dysenteriae, в которой различают 12 самостоятельных серо-
варов, среди которых доминируют 2-й и 3-й;
2)	группа В — S. flexneri, которая насчитывает 8 сероваров, доминирует серо-
вар 2а;
3)	группа С — S. boydii, которая насчитывает 18 сероваров, среди которых
доминируют 2-й и 4-й;
4)	группа D — S. sonnei, включающая лишь один серовар, который по биохи¬
мическим свойствам делится на 14 вариантов и подвариантов, а по типовым фа¬
гам — еще и на несколько типов. В серогруппе доминируют биохимические ва¬
рианты Не, Ilg и 1а.
Все шигеллы неподвижны, во время исследования с помощью светового мик¬
роскопа они напоминают палочки с закругленными концами, не имеют жгутиков
и капсулы, не образуют спор и пигмент, хорошо окрашиваются анилиновыми
красителями, грамотрицательные, являются факультативными анаэробами. На
твердых питательных средах образуют гладкие или шероховатые, влажные, выпук¬
лые, с ровными краями, мелкие (2 мм в диаметре) колонии. В развитых странах
для выделения шигелл используют так называемый кишечный агар Гектоена, на
котором колонии имеют характерную голубовато-зеленую окраску, или агар Оне-
за, или шигеллезно-сальмонеллезный агар.
Шигеллы серогруппы А образуют Шига-токсин, или экзотоксин, некоторые
штаммы других видов продуцируют его в значительно меньшем количестве. Все
шигеллы синтезируют еще и термолабильный эндотоксин. Наименьшая инфици¬
рующая доза (10—100 возбудителей) свойственна бактериям серогруппы А, боль¬
шая (104—105) — палочкам Флекснера, наибольшая (108 и более) — шигеллам
Зонне.
Стойкость шигелл во внешней среде тем выше, чем слабее их вирулентность.
Так, менее вирулентные шигеллы Зонне характеризуются большей устойчивос¬
тью в окружающей среде и наименьшей требовательностью к условиям культиви¬
рования. Они способны размножаться в широком температурном диапазоне (от
10 до 45 °С). На посуде и влажном белье могут сохраняться на протяжении меся¬
цев, в грунте — до 3 мес., на продуктах питания — несколько суток, в воде — до
97

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
2 мес.; при нагревании до 60 °С гибнут через 10 мин, при кипячении — немед¬
ленно, в дезинфицирующих растворах — в течение нескольких минут. Шигеллы
Зонне по сравнению с возбудителями других серогрупп интенсивнее размножа¬
ются в молоке и молочных продуктах и способны намного дольше сохраняться в
них. Указанные продукты часто являются факторами передачи возбудителя, по¬
скольку содержат сапрофитную микрофлору, которой лучше противодействуют
шигеллы Зонне из-за их активной колицинопродукции. Кроме того, более низкие
значения pH (створаживание молочных продуктов) хорошо переносят именно
эти возбудители.
Антигенная структура шигелл представлена соматическим термостабильным
О-антигеном и оболочечным термолабильным К-антигеном. Они состоят из про¬
теина, липида А, который определяет токсигенность возбудителя, и антигенспе-
цифического полисахарида, т. е. образуют липополисахаридный комплекс. О-ан-
тигены довольно устойчивы к действию химических веществ. К-антигены строго
специфичны и вместе с О-антигенами обеспечивают защиту шигелл от фагоцито¬
за. У шигелл Зонне оболочечного антигена нет. Антибиотикорезистентность у
большинства штаммов шигелл детерминируется плазмид-опосредованной резис¬
тентностью (Я-фактор).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником возбудителя является больной с манифестной
или субклинической формой заболевания. Наибольшую эпидемиологическую
опасность представляют лица с субклинической, стертой или легкой формой бо¬
лезни, работающие на предприятиях общественного питания, водоснабжения,
в детских дошкольных и лечебных учреждениях, а также лица, живущие в обще¬
житиях, приютах для лиц пожилого возраста, казармах и т. п., особенно те, кото¬
рые скрывают свое заболевание или не знают о том, что инфицированы. На их
долю приходится 80—90 % всех случаев заражения.
Шигеллез — типичный представитель группы антропонозных кишечных ин¬
фекций. Выделение шигелл с испражнениями начинается одновременно с первы¬
ми проявлениями болезни, достигая максимума на 5-й день, в процессе выздо¬
ровления несколько снижается, но длится вплоть до регенерации слизистой обо¬
лочки кишечника (несколько недель или даже месяцев). Возможность “здорового”
носительства в настоящее время подвергается сомнению. Случаи носительства
шигелл рассматриваются как стертая и субклиническая формы болезни. У лиц с
иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, лучевая болезнь, дистрофия
и т. п.) выделение бактерий может длиться месяцами; часто возникают стойкие
нарушения функций пищеварительного тракта.
Механизм передачи возбудителей шигеллеза — фекально-оральный. Распро¬
странение заболевания происходит пищевым, водным, бытовым путем, а также с
помощью механических переносчиков — мух. При шигеллезе Зонне основным
путем передачи является пищевой, при шигеллезе Флекснера и Бойда — водный,
а при шигеллезе, вызванном серогруппой А, — бытовой. Не исключена возмож¬
ность активизации дополнительных путей передачи (поддерживающих распро¬
странение инфекции на определенной территории, в конкретной ситуации).
Наиболее распространенными видами являются шигеллы Зонне (до 60—80 %)
и Флекснера. С начала 90-х годов XX в. повсеместно на территории нашей стра¬
ны и соседних государств регистрируется постепенная смена возбудителя шигел¬
леза с Б. 8оппе1 на Б. Пехпеп. Для шигеллеза Зонне характерна четкая циклич¬
98

ШИГЕЛЛЕЗ
ность с периодическим повышением и снижением уровня заболеваемости через
каждые 2 года. При шигеллезе Флекснера цикличность отсутствует. Этой инфек¬
ции также присущи сезонные колебания уровня заболеваемости: максимальный
рост отмечается в июле—августе (шигеллез Флекснера) и августе—октябре (ши-
геллез Зонне).
К шигеллезу существует высокая восприимчивость, наибольшая у детей в воз¬
расте от 6 мес. до 5 лет, очевидно, вследствие анатомо-физиологических особен¬
ностей детского организма и отсутствия у них достаточных гигиенических навы¬
ков. Заболеваемость среди детей в 4,3 раза выше, чем среди взрослых. Восприим¬
чивость взрослых повышают секреторная недостаточность желудка, дисбиоз,
хронические заболевания кишечника, а также голодание, гиповитаминоз, имму-
нодефицитные состояния. На таком фоне шигеллез может приобретать затяжное
течение. После перенесенной болезни формируется непродолжительный строго
типо- и видоспецифический иммунитет. В защите от повторного заболевания
основную роль играет клеточный местный иммунитет.
ПАТОГЕНЕЗ, После проглатывания шигеллы начинают быстро размножаться в
тонкой кишке; через 12 ч их концентрация достигает 107— 109 микробных тел в
1 мл интестинальной жидкости. При частичном разрушении шигелл в пищевари¬
тельном тракте выделяется эндотоксин, который всасывается в кровь и оказывает
токсическое воздействие на организм. У больного появляются лихорадка и боль
в животе. Сложная белковая система шигелл (так называемый комплекс III типа
секреции) в тонкой кишке служит причиной водянистого стула, а эндотоксин —
причиной воспаления слизистой оболочки и тканевой деструкции. В результате
действия Т-киллеров спустя некоторое время тонкая кишка освобождается от
бактерий и процесс локализуется в толстой кишке — органе-мишени для шигелл.
В этот период появляется уже колитическая диарея. Токсины шигелл оказывают
выборочное нейро-, энтеро- и цитотоксическое действие на кишечные нервные
сплетения, эпителий толстой кишки и вегетативные центры, вследствие чего
ослабляется нейротрофическая функция вегетативных волокон, усиливается об¬
разование слизи. Шига-токсин способен поражать ЦНС, нефроны почек, вызы¬
вая иногда гемолитико-уремический синдром, подобный таковому при зараже¬
нии некоторыми штаммами 0:157 кишечной палочки.
Шигеллы инвазируют эпителиальные клетки кишечника. Это свойство опре¬
деляется К-фактором, пурином и лактозогалактозной областью хромосом бакте¬
рий. Концентрация шигелл уменьшается в направлении от поверхностного эпи¬
телия к клеткам крипт и собственной пластинки. При инвазии слизистой оболоч¬
ки кишечника исчезают бокаловидные клетки и отслаивается эпителий, что
приводит к появлению поверхностных микроязв. Вследствие концентрации эле¬
ментов воспаления развиваются вторичные микроабсцессы в криптах. В эпите¬
лии слизистой оболочки толстой кишки шигеллы становятся недоступными для
лейкоцитов, антител, антибиотиков; они размножаются в цитоплазме эпителио-
цитов до тех пор, пока не поглощаются фаголизосомами. Не менее важную роль
в развитии патологического процесса играют сенсибилизация и аллергические
реакции, а также нервно-рефлекторные расстройства. В этот период в толстой
кишке возникают диффузные катарально-эрозивные изменения слизистой обо¬
лочки с многочисленными кровоизлияниями, в тяжелых случаях образуются
язвы, фибринные пленки, а иногда и очаги некроза.
99

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Морфологическое и функциональное восстановление кишечника существен¬
ным образом отстает от клинического выздоровления. Полная регенерация сли¬
зистой оболочки в случае тяжелого течения происходит через 2 мес. после исчез¬
новения клинических проявлений заболевания. В отдельных случаях шигеллез
может иметь затяжное течение. Хроническое течение заболевания большинство
клиницистов не признают, так как существуют доказательства того, что для воз¬
будителя шигеллеза именно такое течение не свойственно. Возникающая иногда
после перенесеного шигеллеза дисфункция кишечника является постшигеллез-
ным колитическим синдромом, при этом в ходе бактериологических исследова¬
ний возбудителя не обнаруживают.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в разделе “Некоторые инфекци¬
онные и паразитарные болезни”, подразделе “Кишечные инфекционные болез¬
ни” под кодом АОЗ выделяют шигеллез, который подразделяют на:
АОЗ.О Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae (шигеллами серогруппы А)
АОЗ. 1 Шигеллез, вызванный Shigella flexneri (шигеллами серогруппы В)
АОЗ.2 Шигеллез, вызванный Shigella boydii (шигеллами серогруппы С)
АОЗ.З Шигеллез, вызванный Shigella sonnei (шигеллами серогруппы D)
АОЗ.8 Другой шигеллез
АОЗ.9 Шигеллез неуточненный
Инкубационный период обычно длится 2—3 сут. В некоторых случаях он
может сокращаться до 2 ч или продлеваться до 7—10 сут. Тяжесть болезни опре¬
деляется степенью лихорадки, интоксикации и интенсивностью поноса.
Чаще всего шигеллез имеет острое течение — до 1 мес. Типичное заболевание
начинается, как правило, с общетоксических симптомов, к которым немного поз¬
же присоединяются признаки поражения пищеварительного тракта, в типичных
случаях — преимущественно дистального отдела толстой кишки. При этой инфек¬
ции поражены все отделы нервной системы, что обусловливает значительную
часть жалоб (недомогание, головная боль, головокружение и др.) и ряд наруше¬
ний функций ССС и пищеварительного тракта. У больных наблюдаются выра¬
женные признаки вегетативной дистонии: зябкость, тремор рук и век, нарушение
дермографизма, угнетенное психическое состояние.
Температура тела быстро повышается до максимальных цифр (39—40 °С и
более), сохраняется на постоянном уровне от нескольких часов до 2—5 сут. и
потом снижается ускоренным лизисом. Озноб и пот не характерны, лишь началь¬
ное повышение температуры тела может сопровождаться незначительным озно¬
бом. Больные становятся вялыми, заторможенными, у них снижается аппетит.
В ближайшие часы после начала болезни (иногда — позднее) появляются первые
симптомы поражения кишечника: больные ощущают усиленную перистальтику,
которая сопровождается громким урчанием и бульканьем. Возникают периоди¬
ческая разлитая боль в животе и императивные позывы на дефекацию, вскоре
присоединяется понос. В первые часы сохраняется каловый характер испражне¬
ний, стул полужидкий, часто со слизью и комками непереваренной пищи. Давно
известно, что при шигеллезе сначала возникает боль в животе, а затем — диарей-
ный синдром и симптомы интоксикации.
В типичных случаях развивается колитический синдром. Он проявляется
схваткообразной режущей болью внизу живота, больше в левой подвздошной
области, интенсивность и продолжительность которой зависят от тяжести болез¬
100

ШИПЛЛЕЗ
ни. Боль в животе обычно предшествует каждой дефекации, наслаивается на нее
и в скором времени прекращается. Характерны тенезмы (невыносимая тянущая
боль, отдающая в крестец, и ощущение жжения в прямой кишке, которые возни¬
кают во время дефекации и сохраняются на протяжении 5—15 мин после нее),
продолжительное ощущение неполного опорожнения кишечника, создающее
впечатление незавершенности акта дефекации. Позывы часто ложные (без ре¬
зультата), акт дефекации затяжной, что обусловлено воспалительными изменения¬
ми слизистой оболочки ампулярной части прямой кишки. При пальпации орга¬
нов брюшной полости определяют спазмированную, уплотненную и болезненную
толстую кишку, особенно сигмовидную ее часть. В большинстве случаев пальпа¬
ция усиливает спазм кишечника и служит причиной позыва к дефекации. Стул
частый, скудный, с примесями слизи и свежей крови, а позднее и гноя. В типич¬
ных и тяжелых случаях заболевания характерно выделение небольшого количе¬
ства бескалового содержимого, которое состоит из воспалительного экссудата
«“ректальный плевок”). Спазм и неравномерные сокращения отдельных сегмен¬
тов толстой кишки могут приводить к задержке содержимого кишечника в верх¬
них отделах (спастические запоры). Несмотря на многократный стул, а точнее,
позывы к дефекации (чаще всего — до 20—30 раз в сутки, однако описано и до
.28 раз), объем испражнений редко превышает 0,5—1 л за сутки, и потому тяже¬
лое обезвоживание при типичном (колитическом) течении шигеллеза, как прави¬
ло. не возникает.
При осмотре больного обнаруживают бледность и сухость кожи; возможна
гиперемия лица, шеи, верхней части туловища. Несмотря на лихорадку кожа не¬
редко холодная на ощупь, что связано со спазмом периферических сосудов и
перераспределением крови. Слизистая оболочка полости рта сухая (вследствие
снижения слюноотделения), язык покрыт белым налетом. Пульс лабильный, час¬
тый, иногда аритмичный, АД снижено. Тоны сердца ослаблены, иногда выслу¬
шивается систолический шум над верхушкой. Органы дыхания обычно не пора¬
жаются, печень и селезенка не увеличиваются. Иногда у таких больных могут
возникать дизурические симптомы (мучительное непроизвольное мочеиспуска¬
ние во время тенезмов и ложных позывов или его задержка) вследствие наруше¬
ния механизма нервной регуляции сфинктеров. Частота и продолжительность
указанных изменений зависят от тяжести болезни, а нарушение отдельных функ¬
ций — и от степени деструктивных изменений в толстой кишке.
При более легком течении болезни степень интоксикации и лихорадки выра¬
жена меньше, понос наблюдается реже, иногда без примеси крови. Острые про¬
явления при легкой степени тяжести стихают за 2—3 дня, при средней тяжести — на
5-й день, немного дольше сохраняются спазм, инфильтрация и болезненность
толстой кишки при пальпации. Клиническое выздоровление наступает к концу
2-й недели. Период разгара при тяжелой форме болезни длится около 7—10 сут.,
выздоровление наступает медленно. Болезненность и уплотнение толстой кишки
сохраняются в течение 3—6 нед. и дольше.
Гастроэнтеритический синдром прежде всего вызывают «нигеллы Зонне, путь
заражения — пищевой, преимущественно через молоко. Заболевание характеризу¬
ется внезапным началом и бурным развитием в течение 1-х суток. В клинической
картине доминирует синдром острого гастроэнтерита, который протекает с выра¬
женным токсикозом, а при профузном поносе и многократной рвоте — еще и с
101

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
дегидратацией разной степени выраженности. Болезнь начинается с озноба и по¬
вышения температуры тела до 38—39 °С, боли в эпигастрии, тошноты, многократ¬
ной рвоты. В дальнейшем возникают урчание и боль по всему животу, императив¬
ные позывы к дефекации. Стул сначала частый, жидкий, ярко-желтого цвета,
с комками непереваренной пищи. После исчезновения диареи на протяжении
нескольких суток отмечается задержка стула. При осмотре больного обнаружива¬
ют умеренно выраженные признаки дегидратации. Слизистая оболочка полости
рта сухая, язык обложен налетом, сухой. Пульс частый, слабого наполнения и
напряжения, АД снижено. Тоны сердца ослаблены, может выслушиваться систо¬
лический шум над верхушкой. Живот при пальпации мягкий; определяют грубое
урчание, шум плеска по ходу кишечника. Тяжесть состояния больного прежде
всего зависит от степени дегидратации.
Иногда выделяют очень тяжелую форму шигеллеза с гипертоксическим или
молниеносным течением. Больной может умереть в 1-е сутки заболевания, до
появления колитического синдрома. Заболевание развивается после массивного
инфицирования, на фоне иммунодефицитного состояния и сниженной реактив¬
ности организма; часто вызвано 1 нигеллами серогруппы А с преимущественным
действием экзотоксина. Инкубационный период очень короткий. Начало заболе¬
вания бурное — возникают сильнейший озноб, гиперпирексия, резко выражен¬
ный нейротоксикоз с нарушением сознания, развитием сопора или глубокой
комы, ИТШ с ДВС-синдромом, ОПН и острой недостаточности коры надпочеч¬
ников. Может развиться менингоэнцефалит.
Стертое течение шигеллеза могут вызывать любые виды возбудителя. Заболе¬
вание выявляют в основном при целенаправленном опросе и во время массовых
обследований в эпидемических очагах, неблагополучных относительно кишечных
инфекций, или в детских коллективах. Больные чувствуют себя вполне удовлет¬
ворительно. Характерна кратковременная дисфункция кишечника — кашицеоб¬
разный стул, без примесей слизи и крови, не более 2—4 раз. Иногда беспокоит
слабо выраженная боль в животе. Температура тела чаще нормальная, но может
быть субфебрильной. Общее состояние больных не нарушено. Живот при паль¬
пации мягкий; возможны повышенная чувствительность сигмовидной кишки, ее
спазм. В испражнениях — увеличенное количество лейкоцитов, незначительная
примесь слизи.
Затяжное течение проявляется сохранением клинических признаков заболе¬
вания, воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки от 1 до
3 мес. Хроническое течение, как указывалось выше, не характерно.
Субклиническое течение не сопровождается интоксикацией, дисфункцией
кишечника и патоморфологическими изменениями слизистой оболочки, однако в
испражнениях обнаруживают шигеллы. С учетом новых данных о важной роли
инвазии в патогенезе шигеллеза должна измениться и трактовка такого бактерио¬
носительства. Человека, который длительно выделяет возбудителя без клиничес¬
ких признаков болезни, следует рассматривать как больного шигеллезом, посколь¬
ку при тщательном обследовании обнаруживают, что пациент переносит заболева¬
ние в субклинической или стертой форме. Таким образом, расшифровка диагноза
здорового бактерионосительства зависит от применения современных методов ла¬
бораторного и инструментального исследования. Наряду с этим возможно и так
называемое реконвалесцентное бактерионосительство, которое, однако, не явля¬
102

ШИГЕЛЛЕЗ
ется отдельной формой болезни, а указывает на то, что инфекционный процесс
еще полностью не завершился.
Клиническая картина шигеллеза зависит от вида возбудителя. Шигеллез
Флекснера характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм забо¬
левания, тогда как при шигеллезе Зонне они диагностируются реже. Шигеллез
Зонне чаще, по сравнению с шигеллезом Флекснера, протекает в виде гастроэн¬
тероколита.
Кроме того, установлены некоторые клинические особенности заболевания в
зависимости от возраста больных, поскольку с возрастом развитие патологичес¬
кого процесса имеет более затяжной характер, что обусловливает значительно
длительный период санации организма от возбудителя, склонность к обострени¬
ям и осложнениям. У больных пожилого и старческого возраста чаще регистри¬
руется тяжелая форма заболевания независимо от вида возбудителя. Однако во
время ректороманоскопического исследования у них обычно обнаруживаются ка¬
таральные изменения слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки; ее
деструкция развивается преимущественно у лиц молодого возраста. На тяжесть
течения шигеллеза существенным образом влияют сопутствующие хронические
заболевания пищеварительного тракта, гепатобилиарной, сердечно-сосудистой,
дыхательной систем, туберкулез, сахарный диабет, алкоголизм.
ОСЛОЖНЕНИЯ. При тяжелом течении болезни могут развиться ИТШ, ОПН,
гемолитико-уремический синдром, острая недостаточность коры надпочечников,
пневмония, перфорация кишечника и перитонит, инвагинация и гангрена ки¬
шечника, кишечное кровотечение, шигеллезный сепсис, выпадение прямой киш¬
ки и др. В группу риска развития таких осложнений входят дети, лица пожилого
и старческого возраста, пациенты с алиментарной и витаминной недостаточнос¬
тью, алкоголики и наркоманы.
К поздним осложнениям шигеллеза относятся синдром Рейтера и асептичес¬
кие артриты, возникающие улиц с особым локусом антигенов HLA. Практически
у всех больных развивается дисбиоз кишечника.
Как правило, шигеллез заканчивается полным выздоровлением. Однако в
последнее время участились и неблагоприятные последствия болезни: постши-
геллезный неспецифический колит, некомпенсированный дисбиоз кишечника.
Летальный исход возможен у крайне ослабленных больных, прежде всего у ста¬
риков и детей грудного возраста.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	употребление подозрительного на контаминацию возбудителем продукта,
пребывание пациента в эпидемическом очаге, возможный контакт с больным,
неудовлетворительные бытовые условия, способствующие реализации фекально¬
орального механизма передачи возбудителя;
•	острое начало, нередко с озноба, возникновение лихорадки;
•	соответствие степени интоксикации высоте лихорадки;
•	боль в животе, преимущественно в левой подвздошной области, или разли¬
тая боль;
•	тенезмы и ложные позывы;
•	болезненность и уплотнение сигмовидной кишки;
•	примеси слизи и крови в испражнениях;
•	частый скудный стул, который приобретает характер ректального плевка.
103

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличе¬
ние СОЭ, выраженность которых коррелирует со степенью тяжести болезни. При
тяжелом течении характерны протеинурия, цилиндрурия.
Важную роль в диагностике играет микроскопическое исследование испраж¬
нений, в которых обнаруживают большое количество нейтрофильних лейкоци¬
тов, эритроцитов, слизи. Заслуживает внимания определение в испражнениях
маркера нейтрофилов — лактоферрина.
Ректороманоскопия или сигмоидоскопия, в том числе и эндоскопическая, в ти¬
пичных случаях обычно нецелесообразна, но необходима для диагностики стерто¬
го и субклинического течения, дифференциальной диагностики, при отсутствии
эффекта от антибактериальной терапии. Ее обязательно проводят в период рекон-
валесценции всем представителям декретированных групп. Выявление катараль¬
но-эрозивных, язвенных изменений слизистой оболочки свидетельствует в пользу
проктосигмоидита и дает определенную уверенность в клинико-патогенетическом
обосновании диагноза. В сложных случаях с помощью этого метода можно взять
мазок непосредственно с поверхности эрозий и язв с дальнейшим посевом на
искусственные питательные среды; при необходимости возможна биопсия.
Специфическая диагностика преимущественно основывается на бактериоло¬
гическом выделении возбудителя из фекалий (реже — из рвотных масс, промыв¬
ных вод желудка и т. п.) и его родовой и видовой идентификации. В Украине
посев проводится на дифференциальные питательные среды Эндо, Плоскирева.
Также используют серологические реакции с парными сыворотками (РИГА, реже —
РА); диагностически значимым является как минимум 4-кратное нарастание тит¬
ра антител.
Отрицательные результаты бактериологического и серологических исследова¬
ний не исключают возможность постановки диагноза шигеллеза на основании
клинико-эпидемиологических данных.
В настоящее время для подтверждения диагноза, кроме классических методов
исследования, все большее практическое значение приобретают ИФА, РИФ,
РИА, иммуноблоттинг, иммуносорбционные методы экспресс-диагностики,
ПЦР. Очень перспективно применение ИФА и ПЦР.
лечение больных шигеллезом в зависимости от клинических и эпидемиологи¬
ческих показаний осуществляется на дому или в стационаре.
Клиническими показаниями к госпитализации являются:
•	тяжелая и среднетяжелая форма болезни;
•	наличие отягощающего сопутствующего заболевания;
•	затяжное течение шигеллеза;
•	возраст (до 3 лет, пожилой и старческий).
Эпидемиологическими показаниями служат:
•	отсутствие на дому условий для поддержания противоэпидемического ре¬
жима;
•	принадлежность больного или членов его семьи к декретированным груп¬
пам (работники предприятий общественного питания или лица, которые к ним
приравниваются);
•	проживание с детьми, посещающими дошкольные детские учреждения;
•	проживание в общежитии.
104

ШИГЕЛЛЕЗ
Взрослых и детей старшего возраста можно лечить в домашних условиях с
разрешения санитарно-эпидемиологической станции (СЭС), если будут обеспече¬
ны регулярное наблюдение участкового врача и противоэпидемический режим.
Больные шигеллезом тяжелой степени нуждаются в постельном режиме. Пос¬
ле улучшения их состояния двигательный режим расширяют. Одной из основных
составных частей комплексной терапии является диета. В острый период назна¬
чают стол № 4 по Певзнеру. Больным необходимо полностью отказаться от про¬
дуктов, содержащих лактозу, вследствие того что у большинства из них развива¬
ется определенная дисахаридазная недостаточность.
Главным направлением лечения шигеллеза является этиотропная терапия.
Она не показана больным с субклиническим и легким течением. Согласно реко¬
мендациям экспертов ВОЗ, взрослым в случае средней тяжести и тяжелого тече¬
ния назначают ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки или другие фтор-
хинолоны нереспираторного действия, азитромицин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки.
При гипертоксической форме у крайне ослабленных больных допустимо назна¬
чение цефтриаксона по 1—2 г 1 раз в сутки внутривенно на протяжении 5 дней.
Продолжительность курса этиотропной терапии при средней степени тяжес¬
ти шигеллеза, как правило, не должна превышать 2—3 сут., а при тяжелом тече¬
нии — 4—5 сут. На сегодня специалисты ВОЗ считают препараты, которые ши¬
роко применялись раньше (ампициллин, левомицетин, тетрациклин, налидиксо-
вая кислота, сульфаметоксазол-триметоприм), абсолютно непригодными для
лечения шигеллеза вследствие значительно выраженной во всем мире устойчи¬
вости возбудителей к ним. Также нецелесообразно использование нитрофуранов,
аминогликозидов, цефалоспоринов Нго и 2-го поколений, амоксициллина из-за
плохого проникновения их в слизистую оболочку толстой кишки.
Незначительная дисфункция кишечника в ранний период реконвалесценции
не служит показанием к продолжению антибиотикотерапии. Развитие шигеллез-
ного процесса в кишечнике приводит к нарушениям качественного и количест¬
венного состава нормальной микрофлоры. Эти изменения нарастают во время
лечения антибактериальными препаратами. При легкой степени шигеллеза мож¬
но использовать только пробиотики, в состав которых входят лактобактерии.
С учетом клинических показаний проводят дезинтоксикационную, в том
числе и энтеросорбцию (в тяжелых случаях), регидратационную терапию и другие
виды патогенетического лечения.
Для коррекции пищеварения назначают ферментные средства, особенно
больным с сопутствующими заболеваниями пищеварительного тракта. Выбор
ферментного препарата должен основываться на конкретных клинических пока¬
заниях и данных лабораторного исследования.
Реконвалесцентам не рекомендуется употреблять свежее молоко, жирную
пищу, острые блюда, а также какие-либо алкогольные напитки на протяжении
ближайших 1—2 мес. Все это время можно применять пробиотики.
ПРОФИЛАКТИКА предусматривает проведение классических противоэпидемичес¬
ких мероприятий, направленных на все звенья эпидемического процесса. С целью
выявления источника, путей и факторов передачи возбудителя изучают особеннос¬
ти питания, водоснабжение, бытовые и другие условия, которые могли оказать
атияние на развитие заболевания.
105

БОЯЕЗДИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬМО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Для нейтрализации источника возбудителя прибегают к следующим меро¬
приятиям:
•	выявление и изоляция больных (их госпитализируют при наличии соот¬
ветствующих клинических и эпидемиологических показаний);
•	наблюдение за контактными в эпидемическом очаге на протяжении 7 сут.
со времени изоляции последнего больного (осуществляется контроль за стулом,
а у детей проводится еще и термометрия);
•	однократное бактериологическое исследование (в квартирных очагах) де¬
кретированных работников и организованных детей, а в случае положительного
результата — также других членов коллектива;
•	прекращение изоляции не ранее чем через 3 дня после клинического вы¬
здоровления и отрицательного результата бактериологического исследования кала
(для декретированных и приравненных к ним лиц), которое проводят через 2 сут.
после завершения антибактериальной терапии.
Поскольку после перенесенного шигеллеза возможно развитие постшигел-
лезного колита и дисбиоза, диспансерное наблюдение за реконвалесцентами про¬
водится на протяжении 3 мес., а при наличии показаний — и дольше. Болезнь не
является вакциноуправляемой, эффективных вакцин в настоящее время не су¬
ществует.
Основные положения * ••	Шигеллез — антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи,
которое характеризуется преимущественным поражением дистального отдела толстой
кишки с развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома и поноса с примесями
крови и слизи.
•	В настоящее время в структуре острых кишечных инфекционных заболеваний шигел¬
лез занимает одно из ведущих мест. Эпидемиологическая ситуация относительно забо¬
леваемости остается неблагоприятной. Ежегодно в мире от этой болезни страдает до
165 млн человек, около 1 млн умирает. В Украине интенсивный показатель заболевае¬
мости шигеллезом колеблется в пределах 30—80 на 100 тыс. населения.
•	Возбудителем болезни является группа микроорганизмов рода Shigella, включающая
4 серогруппы и соответствующие виды: группа А — S. dysenteriae, группа В — S. flexneri,
группа С — S. boydii, группа D — S. sonnei. К главным факторам патогенности отно¬
сятся эндотоксин и экзотоксин (Шига-токсин).
•	Источником возбудителя является больной с манифестной или субклинической фор¬
мой заболевания. Механизм передачи — фекально-оральный. Распространение проис¬
ходит пищевым, водным, бытовым путем, а также с помощью механических переносчи¬
ков — мух. К шигеллезу отмечается высокая восприимчивость, наибольшая у детей в
возрасте от 6 мес. до 5 лет. После перенесенной болезни формируется непродолжитель¬
ный строго типо- и видоспецифический иммунитет.
•	В патогенезе шигеллеза различают начальное поражение тонкой кишки с дальнейшим
типичным поражением толстой кишки. В развитии болезни большую роль играют
токсины шигелл и их способность к колонизации слизистой оболочки с возникнове¬
нием катарально-эрозивного воспаления, а в тяжелых случаях — и образованием язв.
•	При типичном течении шигеллеза характерны колитический синдром, острое начало,
нередко с озноба и повышения температуры тела, соответствие степени интоксикации
высоте лихорадки, тенезмы и ложные позывы, болезненность и уплотнение сигмовид-
106

ШИГЕЛЛЕЗ
ной кишки, примеси слизи и крови в испражнениях, частый скудный стул, приобре¬
тающий характер ректального плевка.
•	В периферической крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, определенное увеличе¬
ние СОЭ, выраженность которых коррелирует со степенью тяжести болезни. В испраж¬
нениях обнаруживают большое количество нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов,
слизи. Заслуживает внимания определение в испражнениях маркера нейтрофилов — лак-
тоферрина.	4
•	Главными в специфической диагностике шигеллеза являются бактериологический
(посев испражнений, рвотных масс и др.) и серологические (РИГА, РА) методы.
•	Для лечения среднетяжелой и тяжелой формы шигеллеза применяют ципрофлоксацин
или азитромицин.
•	Профилактика болезни включает проведение противоэпидемических мероприятий.
Вакцина не разработана.
Вопросы для сомоконтроля
1.	Дайте современное определение шигеллеза.
2.	Какова актуальность шигеллеза сегодня?
3.	Укажите современные взгляды на этиологию заболевания.
4.	Охарактеризуйте эпидемиологические особенности шигеллеза.
5.	Каковы основные положения патогенеза заболевания?
6.	Каковы классические клинические проявления шигеллеза?
7.	Перечислите осложнения шигеллеза.
8.	С помощью каких методов проводится специфическая лабораторная диагностика ши¬
геллеза?
9.	Как осуществляется лечение больных шигеллезом?
10.	Как проводится профилактика шигеллеза?
Тесты для самоконтроля
1.	Кто является источником возбудителя при
шигеллезе?
A.	Птицы
B.	Крупный рогатый скот
C.	Человек
Б. Собаки
Е. Коты
2.	Шигеллы какого вида в большом количе¬
стве выделяют Шига-токсин?
A.	8. ЬоусШ
B.	Б. Боппе!
C.	Б. Яехпеп
О. Б. бувеШепае
Е. Все ответы правильные
3.	Каков механизм передачи инфекции?
A.	Фекально-оральный
B.	Контактный
C.	Трансмиссивный
О. Вертикальный
Е. Воздушно-капельный
4.	Наиболее восприимчивы к шигеллезу:
A.	Домохозяйки
B.	Пенсионеры
C.	Водители
О. Беременные
Е. Дети в возрасте до 5 лет
5.	П родолжител ьное течение шигеллеза обус¬
ловливает:
A.	ВИЧ-инфекция
B.	Бронхиальная астма
C.	Нейродермит
Б. Аденовирусная инфекция
Е. Грипп
6.	Характерным признаком типичного тяже¬
лого течения шигеллеза является:
A.	Стул в виде малинового желе
B.	Стул в виде горохового пюре
C.	Стул по типу ректального плевка
О. Частый водянистый стул
Е. Мелена
107

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
7.	Главным методом специфической диагнос¬
тики шигеллеза является:
A.	Ректороманоскопия
B.	Бактериологический метод
C.	Бактериоскопический метод
О. Биологический метод
Е. Копроцитограмма
8.	При типичном течении заболевания не на¬
блюдаются:
A.	Тенезмы
B.	Ложные позывы
C.	Скудные испражнения
О. Примесь крови в кале
Е. Частые испражнения по типу рисово¬
го отвара
Эталоны ответов
1 - С; 2 - D; 3 - А; 4 - Е; 5 - А; 6 - С; 7 - В; 8 - Е; 9 - D; 10 - С.
	КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ			_____
Кампилобактериоз (лат. campylobacteriosis) — острое инфекционное зоо¬
нозное заболевание, вызываемое различными бактериями рода Campylobacter,
которое характеризуется преимущественным поражением пищеварительного трак¬
та, лихорадкой, общей интоксикацией и способностью к генерализации патоло¬
гического процесса при наличии иммунодефицита.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые симптомы кампилобактериоза у детей описал Т. Эшерих
(1884); он же выявил возбудителя в фекалиях с помощью микроскопии. Ж. Вен¬
сан (1947) выделил микробов из крови беременных, которые были госпитализи¬
рованы с лихорадкой неизвестного происхождения. Этиологическую роль этих
микроорганизмов в развитии энтеритов у людей подчеркнула Э. Кинг (1957), вы¬
делив возбудителей из кала детей с диареей.
Кампилобактериоз значительно распространен в мире, что связано с интен¬
сификацией животноводства, международной торговлей. В некоторых странах
кампилобактериозом болеют чаще, чем сальмонеллезом или шигеллезом. Зараже¬
ние кампилобактериями является одной из основных причин бактериального эн¬
терита у людей. В промышленно развитых странах эти возбудители чаще всего
служат причиной кровавого поноса, напоминающей таковую при шигеллезе.
Приблизительно 15 из 100 тыс. жителей этих стран ежегодно болеют кампилобак¬
териозом. В США ежегодно регистрируется 2—2,5 млн случаев заболевания. На¬
личие кампилобактерий у домашних животных, птиц обеспечивает высокую ве¬
роятность заражения людей. В странах с более низким экономическим развитием
заболевание обычно сопровождается водянистой диареей. Кампилобактерии час¬
то являются инфекционными факторами диареи путешественников, особенно во
время путешествий в страны Юго-Восточной Азии.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители кампилобактериоза относятся к роду Campylobacter,
семейству Spirilloceae. Этот род насчитывает 15 видов, но значимыми в патологии
9.	Какой антибактериальный препарат реко¬
мендуется при тяжелом течении шигеллеза?
A.	Левомицетин
B.	Тетрациклин
C.	Пенициллин
О. Азитромицин
Е. Линкомицин
10.	Взрослым больным шигеллезом средней
степени тяжести назначают:
A.	Левомицетин
B.	Тетрациклин
C.	Ципрофлоксацин
О. Пенициллин
Е. Метронидазол
108

КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
человека являются С. jejuni, С. fetus, С. coli, С. lari, С. upsaliensis, С. hyointes-
tinalis.
Кампилобактерии — грамотрицательные изогнутые палочки, которые двига¬
ются штопорообразно благодаря наличию одного или двух жгутиков. Спор и кап¬
сул не образуют. Растут при температуре 37 °С и pH 4,8—7,8, а С. jejuni — термо¬
фильные микробы, оптимальная температура роста для них составляет 42 °С.
Сочетание термолабильных и термостабильных антигенов определяет штамм
возбудителя. Кампилобактерии продуцируют два типа экзотоксина — термола¬
бильный энтеротоксин и цитотоксин. При разрушении микробных клеток выделя¬
ется эндотоксин. Кампилобактерии способны к адгезии, инвазии и внутриклеточ¬
ному размножению, что влияет на развитие клинической картины заболевания.
Возбудители стойкие в окружающей среде: при температуре 4 °С сохраняются
в грунте, воде и молоке на протяжении нескольких недель, в замороженном мясе —
несколько месяцев. Чувствительны к высушиванию, действию солнечного света.
Гибнут под воздействием обычных дезинфицирующих средств и при кипячении.
Для роста кампилобактерий необходимы сниженная концентрация 02 и по¬
вышенное содержание С02 в окружающей среде; такие условия создаются с по¬
мощью определенных технических средств: вакуумных термостатов и микроан-
аэростатов. Обязательной составляющей искусственной питательной среды для
идентификации кампилобактерий являются эритроциты и антибиотики (ванко-
мицин, амфотерицин В), угнетающие рост сопутствующей микрофлоры. Их со¬
держание должно составлять 7—10 %. На твердых питательных средах кампило¬
бактерии образуют колонии двух типов — плоские влажные слизистые колонии
сероватого цвета с неровными расползающимися краями или мелкие дискретные
блестящие выпуклые колонии размером до 1—2 мм. В жидких средах они дают
гомогенное помутнение и осадок. В мазках, взятых из колоний, микробы часто
располагаются попарно — в виде летящей чайки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Резервуаром и источником инфекции для человека являются
животные, преимущественно домашние и сельскохозяйственные (кролики, сви¬
ньи, коровы, козы, овцы), и птицы. Незначительную роль могут играть дикие
животные и мышевидные грызуны.
Кампилобактериоз имеет фекально-оральный механизм передачи. Ведущим
является пищевой путь — при употреблении инфицированных мясных и молоч¬
ных продуктов без достаточной термической обработки, а также овощей и фрук¬
тов. Вместе с тем возможны водный и контактно-бытовой пути передачи. У бере¬
менных не исключается трансплацентарный механизм. У лиц, имеющих профес¬
сиональный контакт с сельскохозяйственными животными, риск инфицирования
кампилобактериями повышен. Крайне редко возможна передача возбудителей от
человека к человеку.
Восприимчивость к кампилобактериозу высокая, однако преимущественно
болеют дети в возрасте до 10 лет. Пик заболеваемости приходится на летне-осен¬
ний период. Кампилобактериоз регистрируют в виде спорадических случаев, из¬
редка бывают вспышки. После перенесенного заболевания формируется иммуни¬
тет. Повторное заражение кампилобактериями возможно, однако инфекционный
процесс благодаря имеющемуся иммунитету протекает легче.
ПАТОГЕНЕЗ до сих пор окончательно не изучен. Известно три механизма пора¬
жения кишечника при инвазии кампилобактериями. Первый — это токсическое
109

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
влияние, вследствие которого появляется водянистый стул. Второй механизм реа¬
лизуется в результате инвазии и размножения бактерий в энтероцитах и их даль¬
нейшей гибели, что приводит к кровавому поносу и наличию в испражнениях
клеток воспалительного экссудата. Третий механизм транслокации характеризу¬
ется проникновением возбудителя через слизистую оболочку толстой и тонкой
кишки и размножением в собственной пластинке, а также в мезентериальных
лимфатических узлах; при этом возникает лихорадка без выраженной диареи.
После попадания в кишечник бактерии колонизируют эпителий слизистой
оболочки тонкой и толстой кишки, вызывая в месте проникновения воспалитель¬
ную реакцию катарального или катарально-геморрагического характера с ин¬
фильтрацией слизистой оболочки плазмоцидами, лимфоцитами и эозинофилами.
Эозинофильная инфильтрация служит проявлением аллергического компонента
в патогенезе заболевания. Адгезии препятствуют слизь, которая выделяется клет¬
ками крипт, и секреторные IgA. От степени выраженности адгезивных процессов
в дальнейшем во многом зависят тяжесть и продолжительность течения заболева¬
ния. На слизистой оболочке часто возникают эрозии. В области крипт иногда
наблюдаются мелкие абсцессы или язвы, заметно укорочение ворсинок. Токси-
генные свойства возбудителей определяют энтеротоксин и цитотоксин. Механизм
действия энтеротоксина подобен холерогену. Преобладающее влияние энтеро¬
токсина обусловливает наличие в клинической картине кампилобактериоза при¬
знаков острого гастроэнтерита. Активная продукция цитотоксина во многом опре¬
деляет развитие заболевания по типу шигеллеза.
Возможна генерализация процесса при гематогенной диссеминации возбуди¬
теля с образованием вторичных септических очагов в виде множественных мик¬
роабсцессов в ЦНС, мягких мозговых оболочках, легких, печени и других органах
(часто при поражении С. fetus). При иммунодефицитных состояниях развитие
заболевания подобно хрониосепсису с поражением эндокарда, суставов и других
органов (часто С. jejuni, С. fetus, реже — С. upsaliensis, С. hyointestinalis). Транс¬
плацентарное проникновение кампилобактерий у беременных приводит к абор¬
там, преждевременным родам, внутриутробному инфицированию плода.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 под кодом А04 выделяют другие бакте¬
риальные кишечные инфекции, в их состав входит:
А04.5 Кампилобактерный энтерит (энтерит, вызванный Campylobacter)
Иногда выделяют следующие клинические формы — гастроинтестинальную
(гастроэнтерит, колит, энтероколит, проктит), септическую и хроническую, одна¬
ко общепринятой классификации в международной клинической практике нет.
Течение кампилобактериоза зависит от вида возбудителя и преморбидного
состояния организма. Развитию болезни способствуют хронические заболевания
пищеварительного тракта. Инкубационный период длится 1—6 сут., возможны
колебания от нескольких часов до 10 сут.
Гастроинтестинальная форма болезни начинается остро с повышения темпе¬
ратуры тела до 38 °С, озноба, общей слабости, головной боли, боли в мышцах и
суставах, снижения аппетита. Почти у половины больных возникают тошнота и
рвота (преимущественно однократная). Одновременно появляется схваткообраз¬
ная боль в животе с локализацией в эпигастрии, вокруг пупка, внизу живота.
Боль часто предшествует дефекации и временно исчезает после нее; иногда она
110

КАмгаиювАкютюэ
чрезвычайно интенсивная и напоминает клиническую картину острого живота.
Понос у большинства больных начинается в 1-е сутки заболевания. Сначала стул
кашицеобразный, но очень быстро приобретает жидкую консистенцию, стано¬
вится пенистым, с резким неприятным запахом. На 3-й день болезни появляются
признаки колита: примеси слизи и крови в испражнениях. Частота стула — от
2—3 до 10 раз в сутки и более. Его нормализация наблюдается на 5-й день болез¬
ни, иногда позже. Тенезмы и ложные позывы к дефекации возникают очень ред¬
ко. Лихорадка длится 4—5 дней. При пальпации живота определяют шум плеска,
урчание в околопупочной области, болезненность, уплотнение и спазм сигмовид¬
ной кишки. Печень и селезенка не увеличены.
Тяжелое течение гастроинтестинальной формы кампилобактериоза сопро¬
вождается лихорадкой до 40 °С, значительной интоксикацией. Возможны бред,
помрачение сознания. Частота стула достигает 20 раз в сутки; он жидкий, обиль¬
ный, с примесями слизи и крови. Рвота многократная, изнурительная. Часто раз¬
вивается умеренное или тяжелое обезвоживание.
Период реконвалесценции длится от 2—3 дней до 3 нед. После нормализации
функции кишечника ощущение дискомфорта и боль в животе могут сохраняться
продолжительное время. Возможны рецидивы.
Септическая форма встречается редко (1 %), преимущественно у детей первых
месяцев жизни и у взрослых, страдающих заболеваниями, которые сопровожда¬
ются развитием иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания,
сахарный диабет, туберкулез, цирроз печени и т. п.). Начало бурное — повышение
температуры тела более 39—40 °С с ознобом и профузным потоотделением; лихо¬
радка интермиттирующая или гектическая. Синдром токсикоза чрезвычайно вы¬
ражен: больные заторможены, сознание помрачено. Быстро развиваются истоще¬
ние больных, снижение массы тела. Появляются боль в животе, рвота, понос. Уже
с первых дней болезни возникают органные поражения — увеличиваются печень
и селезенка, возможна желтуха. При осмотре обнаруживают тахикардию, артери¬
альную гипотензию, глухость тонов сердца. Часто присоединяется пневмония.
Образование гнойных очагов (эмпиема плевры, абсцессы легких, печени, микро¬
абсцессы почек) значительно ухудшает течение и прогноз болезни. Также возмож¬
но развитие перикардита, эндокардита, холецистита, тромбофлебита, артрита.
Хроническая форма кампилобактериоза с самого начала заболевания протекает
как первично-хроническая инфекция без острой фазы с постепенным прогресси¬
рованием. Лихорадка субфебрильная, продолжительная и волнообразная. Харак¬
терны общая слабость, потливость, снижение трудоспособности, бессонница, раз¬
дражительность, чередование поноса и запора. У больных снижается масса тела.
Иногда появляются тошнота, рвота. Наблюдаются очаговые поражения: конъюнк¬
тивит, кератит, фарингит, у женщин — вульвовагинит. Изредка развиваются арт¬
рит, тромбофлебит, эндокардит, менингит, узловатая эритема. По сути хроничес¬
кий кампилобактериоз является хрониосепсисом.
В большинстве случаев регистрируется субклиническая форма.
ОСЛОЖНЕНИЯ, При гастроинтестинальной форме могут возникнуть терминаль¬
ный илеит и мезаденит с развитием перитонита или кишечного кровотечения.
У 2 % больных кампилобактериозом через 1—2 нед. после начала болезни разви¬
вается реактивный артрит. Описаны случаи узловатой эритемы, синдрома Гийе-
111

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
на—Барре. На фоне высокой температуры тела могут появляться признаки отека-
набухания головного мозга (ОНГМ). Септическая форма осложняется развитием
итш, дш.
Прогноз обычно благоприятный. Более серьезный прогноз при генерализо¬
ванном течении у детей, беременных, а также при наличии тяжелых сопутствую¬
щих заболеваний, когда летальность может достигать 20—30 %. Особенно высо¬
кие показатели летальности наблюдаются в случае присоединения менингита и
эндокардита.
ДИАГНОСТИКА. Клинические критерии не являются характерными, поэтому
большое значение имеет специфическая диагностика.
В клиническом анализе крови обнаруживают умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, что коррелирует со степенью тяжести
заболевания.
Основной метод диагностики — бактериологический. Материалом для иссле¬
дования служат испражнения, при генерализованном течении — моча, кровь,
спинномозговая жидкость, содержимое гнойников, флегмон. Для культивирова¬
ния используют агар на основе тиогликолевой среды или с добавлением брилли¬
антового зеленого (среда Бутцлера, Скирроу, Campy—ВАР), среду Мюллера-
Хинтона, бруцеллезный агар и т. п.
Серологическую диагностику проводят в парных сыворотках, взятых с интер¬
валом 10—14 дней. Это РИГА (титр 1:20), РСК (титр 1:32), РИСА (титр 1:160),
РА (титр 1:200). Применяют ИФА, ПЦР.
ЛЕЧЕНИЕ. Показания к госпитализации такие же, как и при других кишечных
инфекциях. Диета подбирается индивидуально. При затяжном течении, септичес¬
кой форме необходимо питание, которое обеспечивает повышенную потребность
организма в витаминах, белках, углеводах.
Этиотропное лечение назначают при колитическом варианте гастроинтести¬
нальной формы, при септической и хронической форме кампилобактериоза,
а также всем больным с отягощенным преморбидным фоном. По рекомендациям
ВОЗ, в настоящее время назначают азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки внутрь в
течение 3 сут. Возможно применение ципрофлоксацина по 0,5 г 1 раз в сутки
внутрь на протяжении 5—7 дней. Также назначают препараты второй линии —
клиндамицин по 0,15—0,3 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней, или докси-
циклин по 0,2 г 1 раз в сутки внутрь на протяжении 3 дней, или левофлоксацин
по 0,5 г 1 раз в сутки внутрь в течение 3 дней. В ряде случаев необходимы пов¬
торные курсы этиотропных средств или смена препаратов при их клинической
неэффективности, что может быть связано с возрастающей резистентностью кам-
пилобактерий к антибиотикам.
В тяжелых случаях, в том числе и при кампилобактериозном сепсисе, исполь¬
зуют цефтриаксон по 0,5 г 2 раза в сутки внутривенно в течение 7 дней.
Объем патогенетической терапии такой же, как и при других острых кишеч¬
ных инфекциях. В случае развития дисбиоза его лечение проводят после отмены
антибактериальных препаратов.
ПРОФИЛАКТИКА. Основу составляют ветеринарно-санитарные мероприятия,
направленные на предупреждение инфицированности животных и птиц, прове¬
дение мероприятий по истреблению и/или лечению больных животных. Профи-
112

КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ
лактику распространения болезни начинают с контроля качества кормов, соблю¬
дения правил содержания животных и птиц в хозяйствах и на фермах. Проводят
ветеринарно-санитарную экспертизу на бойнях, придерживаются санитарно-ги¬
гиенических требований к технологии приготовления и хранения молочных про¬
дуктов, мяса животных и птицы.
Для специфической профилактики кампилобактериоза животных применяют
различные вакцины.
Средства специфической профилактики для людей отсутствуют. Проводят об¬
щие санитарно-противоэпидемические мероприятия, аналогичные таковым при
других кишечных инфекциях. С целью профилактики госпитального кампилобак¬
териоза бактериологическое исследование следует проводить всем больным, кото¬
рые госпитализируются в инфекционные отделения с острыми кишечными забо¬
леваниями независимо от диагноза, а также всем больным соматических стацио¬
наров в случае выявления у них симптомов дисфункции кишечника.
Основные положения
•	Кампилобактериоз — острое инфекционное зоонозное заболевание, вызываемое бак¬
териями рода Campylobacter, которое характеризуется преимущественным поражением
пищеварительного тракта, лихорадкой, общей интоксикацией.
» Источником инфекции могут быть крупный рогатый скот, куры, свиньи, овцы, индю¬
ки, собаки, кошки, мышевидные грызуны и т. д., в отдельных случаях — человек.
•	Механизм передачи — фекально-оральный, пути передачи — пищевой, водный, кон¬
тактно-бытовой.
•	Для подтверждения диагноза кампилобактериоза применяют бактериологический
(с использованием особых условий культивирования и специальных сред) и серологи¬
ческие методы.
•	Из-за отсутствия характерных клинических признаков всем больным с симптомами
острых кишечных инфекций следует проводить специфическую диагностику кампило¬
бактериоза.
•	Ведущий метод лечения — антибиотикотерапия, основной препарат — азитромицин.
•	Профилактические мероприятия включают соблюдение санитарных норм забоя жи¬
вотных и переработки мяса, правил личной гигиены. Специфическая профилактика
для людей не разработана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Охарактеризуйте основные свойства возбудителя.
2.	Какова эпидемиология кампилобактериоза?
3.	Опишите патогенез заболевания.
4.	Перечислите клинические формы кампилобактериоза.
5.	Назовите клинические проявления заболевания.
6.	Каковы осложнения и прогноз при кампилобактериозе?
7.	Укажите клинические критерии и методы лабораторной диагностики кампилобакте¬
риоза.
8.	Назовите принципы лечения пациентов с кампилобактериозом.
9.	Какие профилактические мероприятия проводятся при кампилобактериозе?
пз

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Тесты для самоконтроля
1, К какой группе инфекционных болезней
С. Трансмиссивный
относится кампилобактериоз?
D. Раневой
А. Инфекции дыхательных путей
Е. Контактный
В. Кишечные инфекции
6.
Септическая форма кампилобактериоза ча-
С. Инфекции крови
ще всего возникает у:
D. Инфекции наружных покровов
А. Детей
Е. Раневые инфекции
В. Ослабленных взрослых
2, Возбудителем кампилобактериоза является:
С. Людей пожилого возраста
A. Campylobacter
О. Лиц с иммунодефицитом
В. Salmonella
Е. Все ответы правильные
С. Rickettsia
Т,
При кампилобактериозе выделяют все пе-
D. Yersinia
речисленные ниже формы, кроме:
Е. Treponema
А. Гастроинтестинальной
3, Средний инкубационный период при кам-
В. Септической
пилобактериозе длится:
С. Хронической
А. 1—3 сут.
D. Субклинической
В. 12—15 сут.
Е. Бубонной
С. 2—3 мес.
8.
При кампилобактериозе наблюдаются та-
D. 2—10 сут.
кие осложнения:
Е. 16—21 сут.
А. Аппендицит
4. Источником инфекции при кампилобакте-
В. Перитонит
риозе является:
С. Реактивный артрит
А. Бактерионоситель
О. ДВС-синдром
В. Куры
Е. Все ответы правильные
С. Рыбы
9.
Ведущим методом подтверждения диагно-
D. Змеи
за кампилобактериоза является:
Е. Лягушки
А. Серологический
5, Каков механизм передачи инфекции при
В. Иммунологический
кампилобактериозе?
С. Бактериологический
А. Воздушно-капельный
D. Биологический
В. Фекально-оральный
Е. Кожная проба
Эталоны ответов
1 - В; 2 - А; 3 - D; 4 - В; 5 - В; 6 -
Е; 7
- Е; 8 - Е; 9 - С.
КИШЁЧНЫЙИЕРСИНИОЗ				 J
Кишечный иерсиниоз (лат. yersiniosis; син.: иерсиниоз) — заболевание,
вызываемое Yersinia enterocolitica, которое характеризуется фекально-оральным
механизмом передачи и полиморфизмом клинических симптомов: интоксика¬
цией, поражением пищеварительного тракта и суставов, экзантемой.
ВВ1Д1НИ1. Возбудитель кишечного иерсиниоза был выделен в 1933 г. в США
Р. Гилбертом. Первые заболевания людей, обусловленные Y. enterocolitica, заре¬
гистрированы в 1962—1966 гг. во Франции, Бельгии, Швеции, Чехословакии.
Кишечный иерсиниоз распространен повсеместно. Наиболее часто заболевание
встречается в странах Северной и Западной Европы, в Великобритании, Японии.
США, Канаде и России. В США, Западной Европе кишечный иерсиниоз занима¬
114

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
ет 7-е место в структуре острых кишечных инфекций и 4-е — среди бактериаль¬
ных возбудителей, которые их вызывают. В Украине регистрируют спорадические
случаи и даже эпидемические вспышки кишечного иерсиниоза.
ЭТИОЛОГИЯ. Y. enterocolitica относится к семейству Enterobacteriaceae, роду
Yersinia, включающему несколько видов бактерий, из которых в патологии чело¬
века ведущую роль играют Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Y. pestis. Y. ente¬
rocolitica — грамотрицательная подвижная палочковидная бактерия, которая име¬
ет капсулу, растет на обычных питательных средах, продуцирует эндотоксин.
Иерсинии устойчивы в окружающей среде, способны к репродукции в до¬
вольно широком диапазоне температур (от 2 до 40 °С). Оптимальная температура
для их роста составляет 2—5 °С (это микроорганизмы с психрофильными свой¬
ствами; от греч. psychros — холодный, phileo — люблю), поэтому они активно
размножаются при температуре бытовых холодильников и зимних овощехрани¬
лищ, что способствует контаминации иерсиниями разных продуктов в процессе
их хранения, особенно овощей. Бактерии гибнут при кипячении, высыхании, под
влиянием солнечного света и дезинфицирующих средств. Пастеризация не всегда
инактивирует иерсинии.
Антигенные отличия дают возможность выделить 6 биотипов и 76 серотипов
возбудителя. Y. enterocolitica свойственна значительная патогенность с участием
разных факторов: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия,
энтеротоксигенности, инвазивности и цитотоксичности, которые в различной
степени выражены у разных серотипов и штаммов возбудителя, что объясняет
разнообразие клинических форм кишечного иерсиниоза. У Y. enterocolitica есть
общие антигены с другими энтеробактериями, что может способствовать образо¬
ванию соответствующих антител и усложнять серологическую диагностику. Пато¬
генные энтероколитические иерсинии имеют гетерогенные антигены, родствен¬
ные антигенам разных органов и тканей, которые обусловливают образование
аутоантител и полиорганность поражений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Кишечный иерсиниоз относится к сапрозоонозным инфек¬
циям, при которых для существования возбудителя как вида необходима парази¬
тическая фаза в организме животных, а возможность самостоятельной жизнедея¬
тельности в окружающей среде способствует продолжительной персистенции
иерсиний вне макроорганизма. Основной резервуар Y. enterocolitica в природе —
почва. Существует мнение, что в почвенной экосистеме патогенные иерсинии
имеют своих хозяев, которые обеспечивают непрерывность эпизоотического про¬
цесса. Ими могут быть различные гидробионты, а температура, влажность, хими¬
ческий состав почвы влияют на продолжительность жизнедеятельности иерси¬
ний, их вирулентность и биохимическую активность. Вторичные резервуары ин¬
фекции — грызуны, сельскохозяйственные (свиньи, рогатый скот, кролики и
т. п.) и домашние (кошки, собаки) животные, птицы. Основным источником за¬
ражения людей служат сельскохозяйственные и домашние животные, реже —
грызуны. Иерсиниоз у животных протекает в виде носительства и манифестных
форм (диарея, мастит, генерализованная инфекция).
Механизм заражения кишечным иерсиниозом — фекально-оральный, пути пе¬
редачи: пищевой, водный и бытовой. Как правило, человек инфицируется при
употреблении контаминированных Y. enterocolitica продуктов животноводства
(молока, молочных продуктов, мяса, тушек цыплят, яиц), а также овощей и фрук¬
115

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
тов. Водный путь заражения случается реже; он наблюдается при употреблении
загрязненной воды из колодцев, открытых водоемов, естественных источников,
в отдельных случаях — водопроводной воды. Изредка источником заражения мо¬
жет стать больной человек или бактерионоситель, и тогда при определенных ус¬
ловиях (стационар, детский коллектив, санаторий, семья) возможен бытовой щть
передачи У. еШегосоНйса.
ПАТОГЕНЕЗ. Поскольку возбудитель попадает в организм человека перорально,
патогенез кишечного иерсиниоза представляют в виде следующих последователь¬
ных этапов:
1.	Заражение — проникновение возбудителя. Большинство иерсиний преодоле¬
вает защитный барьер желудка, вызывая развитие катарально-эрозивного гас
дуоденита.
2.	Попадание иерсиний в кишечник, их репродукция, местная воспалительна
реакция, проникновение возбудителя в лимфатические узлы.
В дальнейшем иерсинии размножаются и скапливаются в кишечнике, г.
происходит их адгезия к эпителиальным клеткам подвздошной и слепой киш
преимущественно в области пейеровых бляшек. У. етегосоНПса проникает в эп:
телиоциты: наблюдается цитотоксическое поражение цитоплазмы и размножен:
бактерий на поверхности эпителия. Энтеротоксигенные штаммы У. еШетосоНи
выделяют термостабильный энтеротоксин, который активизирует аденилатцик/
зу энтероцитов с дальнейшим накоплением биологически активных веню
(цАМФ, цГМФ) внутри клетки, что приводит к нарушению водно-электролитн<
баланса и всасывания, обусловливает формирование воспалительного очага с
разованием эрозий, гнойно-некротических налетов, микроабсцессов. Развива
терминальный илеит, иногда аппендицит. Проникновение иерсиний в регион
ные лимфатические узлы вызывает мезаденит, а также формирование микроа!
цессов. В червеобразном отростке воспалительный процесс чаще всего носит
таральный характер, но возможно появление деструктивных форм заболевания
дальнейшим развитием перитонита. На этом этапе инфекционный процесс мо:
завершиться, в таком случае диагностируют локализованные формы заболевай:
При наличии высоковирулентных штаммов У. еШегосоНйса, а также при с
жении реактивности организма может наблюдаться генерализация процесса;
личают инвазивный и неинвазивный путь генерализации.
3.	Бактериемия. При инвазивном пути генерализации инфекции вслед за
аденитом возникают бактериемия, токсинемия, бактериально-токсическое п
жение многих органов и систем, прежде всего печени, селезенки, лимфатичес
узлов, почек/суставов, сердца, легких, нервной системы и т. п.
При заражении цитотоксическими и инвазивными штаммами У. егйегосо
возможен неинвазивный путь проникновения через слизистую оболочку кишеч:
ка внутри фагоцита, что приводит к быстрой паренхиматозной диссемин
возбудителя и образованию гранулем, в которых на фоне незавершенного
цитоза происходит размножение и накопление иерсиний.
4.	Повторная генерализация, образование новых очагов воспаления, аутои:
ных и аллергических реакций. Наличие специфических гранулем обусловливает
ричную бактериемию с образованием вторичных очагов воспаления, что при
к возникновению рецидивов заболевания, вторично-очаговым формам (пи
нефрит, синовиит, артрит, менингит, миокардит, узловатая эритема и др.), за
я
Iе
п
<1
10
е
:о
е
:а:
Л£
[е1
м
и.
к
!ОГ
:оп
1П
1еэ
.1 \
)Л(
за
о:
ач
ня
ци
1Д01
и 1
й г
116

КИШЕЧНЫИ ИЕРСИНИОЗ
ному и хроническому течению. В некоторых случаях Y. enterocolitica может играть
роль “триггера” в стимуляции иммунопатологических процессов с развитием сис¬
темных заболеваний (болезнь Рейтера, Крона, Гунара—Шегрена, ревматоидный
артрит, аутоиммунные тиреоидит и гепатит, эндо- и миокардит, перикардит).
5.	Освобождение от инфекции. Заключительная фаза патогенеза — элиминация
возбудителя из организма, что приводит к выздоровлению, — наступает в резуль¬
тате повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, образования специфичес¬
ких антител (клеточно-гуморальный иммунитет). Иммунитет после перенесенного
кишечного иерсиниоза нестойкий, описаны случаи повторных заболеваний.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Общепринятой клинической классификации кишеч¬
ного иерсиниоза не существует. Согласно МКБ-10 иерсиниоз регистрируют как:
А04.6 Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica
А28.2 Внекишечный (экстраинтестинальный) иерсиниоз
Проявления кишечного иерсиниоза отличаются полиморфизмом. Заболева¬
нию в той или иной мере присущи острое начало, интоксикация, катаральный
синдром, поражение пищеварительного тракта и суставов, экзантема, увеличение
печени и лимфатических узлов. Инкубационный период длится от 15 ч до 7 сут.
(в среднем 2—3 дня).
Гастроинтестинальная форма наблюдается чаще всего. Заболевание начинает¬
ся остро с боли в животе (умеренной или интенсивной, постоянной или схватко¬
образного характера), которая локализуется в средней части живота, эпигастрии
или правой подвздошной области, иногда с тошноты, рвоты. Стул жидкий, зло¬
вонный, от 4—5 до 20 раз в сутки, в очень тяжелых случаях — с умеренным коли¬
чеством слизи и крови. Возможно обезвоживание, которое, однако, очень редко
сопровождается развитием выраженных гемодинамических изменений. Одновре¬
менно с гастроинтестинальными проявлениями наблюдаются симптомы интокси¬
кации: озноб, повышение температуры тела до 38—39 °С, головная боль, общая
слабость, ломота в теле, миалгия. Некоторых больных беспокоят незначительное
першение в горле, умеренный насморк; у них обнаруживают гиперемию ротоглот¬
ки по типу гранулезного фарингита, изредка — энантему или эрозии на небе. Язык
обложен белым налетом, нередко с гипертрофированными сосочками. Также на¬
блюдаются боль в суставах, рези при мочеиспускании, инъекция склер, лимфаде-
нопатия, гиперемия кожи. У 25 % больных со 2-го дня болезни на туловище и
конечностях возникает мелкопятнистая, розеолезная, пятнисто-папулезная или
уртикарно-папулезная сыпь, которая довольно быстро исчезает. У трети больных
увеличивается печень. Возможна стертая форма без интоксикации, с незначитель¬
ными симптомами поражения пищеварительного тракта. Продолжительность за¬
болевания — от 4—5 до 14 дней, наблюдаются обострения и рецидивы.
Абдоминальная форма, к которой принадлежат такие варианты течения, как
мезаденит, терминальный илеит, аппендицит, развивается у 10 % больных иерси-
ниозом. Ведущий симптом — боль в животе, постоянная или схваткообразная,
сначала без определенной локализации, которая через несколько часов — 1—2 дня
концентрируется в околопупочной или правой подвздошной области. При паль¬
пации живота обнаруживают локальную болезненность в илеоцекальной (под¬
вздошно-слепокишечной) области, нередко — перитонеальные признаки. Иногда,
при выраженном мезадените, определяют притупление перкуторного звука в пра¬
вой подвздошной области (положительный симптом Падалки). В случае проведе¬
117

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ния лапаротомии по поводу предполагаемого аппендицита обнаруживают мезаде-
нит или терминальный илеит, реже аппендицит (катаральный, иногда деструктив¬
ный). Нередко в брюшной полости наблюдается незначительный серозный или
серозно-геморрагический выпот. Абдоминальная форма сопровождается, как пра¬
вило, умеренной интоксикацией и синдромом гастроэнтерита, в отдельных случа¬
ях появляются высыпания и незначительные катаральные симптомы. Терминаль¬
ный илеит характеризуется воспалением дистальной части подвздошной кишки с
брыжеечным аденитом, нередко наблюдается рецидивное, затяжное, а иногда и
осложненное течение (некроз слизистой оболочки, язвенный илеит, перитонит,
стеноз дистальной части подвздошной кишки, спаечная болезнь). Иерсиниозный
мезаденит имеет тенденцию к рецидивам и хронизации. При благоприятном тече¬
нии абдоминальная форма заканчивается выздоровлением через 3—6 нед.
Генерализованная форма кишечного иерсиниоза развивается вслед за локальны¬
ми симптомами, однако нередко встречается и первично-генерализованная форма,
обусловленная высоковирулентными штаммами возбудителя. Характерные при¬
знаки — острое начало болезни с повышением температуры тела до 38—40 °С,
выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, общая слабость, ми-
алгия), сочетание диспепсического и катарального синдромов, высыпания на коже
и слизистой оболочке ротоглотки, артралгии и артриты. У 25 % больных с этой
формой наблюдаются лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, незначи¬
тельная желтушность склер и кожи; развивается гепатит. Высыпания (пятнисто¬
папулезные, реже мелкопятнистые) чаще всего появляются на 3-й день болезни,
локализуются на туловище, лице, конечностях, вокруг крупных суставов. Возмож¬
ны и другие варианты сыпи: розеолезная, геморрагическая, папулезная, эритема¬
тозная (кольцевидная, пятнистая, экссудативная эритема). Высыпания сохраняют¬
ся в течение 1—10 дней. Наблюдаются глухость тонов сердца, лабильность пульса
и АД. При пальпации живота обнаруживают болезненность и урчание в илеоце¬
кальной области. Может развиваться токсический нефрит. Течение смешанного
варианта генерализованной формы преимущественно благоприятное, однако у
трети пациентов наблюдаются обострения и рецидивы. У определенной части
больных иерсиниозом заболевание приобретает затяжной или хронический харак¬
тер, вследствие чего могут развиться системные заболевания.
Септический и септикопиемический варианты генерализованного кишечного
иерсиниоза развиваются у больных с тяжелой сопутствующей патологией и им-
мунодефицитными состояниями. Заболевание начинается остро, сопровождается
высокой и продолжительной лихорадкой (от нескольких месяцев до 1 года) с озно¬
бом, потливостью, выраженной интоксикацией. Характерны гепатоспленомега-
лия, желтуха, рецидивирующие (нередко геморрагические) высыпания, полиарт¬
рит, миокардит, пневмония, поражение ЦНС. Молниеносная форма сепсиса ха¬
рактеризуется бурным течением, развитием ИТШ, ДВС-синдрома.
Вторично-очаговая форма может развиться на фоне или после любой из вы¬
шеперечисленных клинических форм кишечного иерсиниоза, при этом первые
проявления заболевания (например, гастроэнтерит) и очаговые поражения, воз¬
никающие в дальнейшем, отделены продолжительным периодом (от 4—6 нед. до
нескольких месяцев).
Артритический вариант вторично-очаговой формы проявляется поражением
крупных и мелких суставов. Возможно развитие тендосиновиитов и тендопериос-
118

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
титов. Артриты реактивные, деструкция костной ткани, как правило, отсутствует.
Течение иерсиниозных артритов доброкачественное, выздоровление наступает
спустя 2—4 нед., реже — через 4—6 мес., но возможно и более продолжительное
течение (до 2 лет); также наблюдаются резидуальные артралгии.
При иерсиниозном менингите менингеальный симптомокомплекс сочетается
с некоторыми проявлениями иерсиниоза (высыпания, катаральный и суставной
синдромы, илеит, увеличение печени, лимфаденопатия).
Узловатая эритема чаще всего наблюдается у женщин. Высыпания имеют вид
подкожных узлов размером 2—4 см и более, багрово-синюшного цвета, располо¬
женных симметрично на конечностях, в меньшей степени — на туловище и лице.
Узлы болезненны, появляются через 2—3 нед. после перенесенной гастроинте¬
стинальной или абдоминальной формы кишечного иерсиниоза, часто протекают суб¬
клинически. Узловатая эритема сопровождается интоксикацией и полиартритом.
ОСЛОЖНЕНИЯ развиваются в случае тяжелого течения инфекции, поздней гос¬
питализации больных, наличия хронических заболеваний и иммунодефицитных
состояний, несвоевременно начатой этиотропной терапии. Наиболее тяжелыми
осложнениями, которые приводят к летальному исходу при генерализованнных
формах, являются ИТШ и ДВС-синдром. Диффузный илеит может осложняться
некрозом слизистой оболочки, перфорацией кишечника и развитием перитонита,
стенозом дистальной части подвздошной кишки, спаечной болезнью. Вследствие
иерсиниоза возможно развитие хронических форм илеита, артритов, синдрома
Рейтера, тиреоидита, увеита, гломерулонефрита, заболеваний соединительной
ткани и т. п. Септический и септикопиемический варианты генерализованного
иерсиниоза характеризуются высокой летальностью — 30—60 %.
ДИАГНОСТИКА. Клинические признаки не являются характерными, поэтому
большую роль играет специфическая диагностика.
Иногда в периферической крови определяют нормоцитоз, лимфоцитоз, не¬
большое количество атипичных мононуклеаров; в более тяжелых случаях — ней-
трофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При менингите в спинномозговой
жидкости цитоз до 1000 клеток в 1 мкл (преобладают нейтрофилы — 60—80 %),
количество белка умеренно повышено, уровень глюкозы и хлоридов не превыша¬
ет норму. У большинства больных с гепатомегалией выявляют умеренную гипер-
билирубинемию и повышенную активность аминотрансфераз. При септическом
течении характерны гиперлейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ.
Специфическая диагностика иерсиниоза включает бактериологический, серо¬
логический, иммунологический методы. Материалом для бактериологического
исследования являются испражнения, моча, смывы из ротоглотки, кровь, мокро¬
та, желчь, спинномозговая жидкость, операционный материал. Исследуемый ма¬
териал засевают в жидкую среду накопления, выдерживают в термостате при тем¬
пературе 4 °С в течение 3—5 сут. (холодовое обогащение) с дальнейшим высевом
на плотные среды Эндо, Левина, Серова при температуре 25—30 “С.
Серологическая диагностика применяется для выявления специфических анти¬
тел к антигенам Y. enterocolitica со 2-й недели болезни в парных сыворотках с ин¬
тервалом 10—14 дней. В ранний период наиболее информативен ИФА с определе¬
нием IgM и IgA, на 4-й неделе — ИФА, РА, РИГА, РСК, реакция выявления анти¬
тел к белкам наружной мембраны иерсиний. Уровень титра антител зависит от
тяжести и формы иерсиниоза. Диагностический титр РИГА — 1:200, РА — 1:160.
119

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Иммунологическая диагностика основывается на выявлении антигенов Y. ente-
rocolitica в клиническом материале (кровь, моча, испражнения, слюна и т. п.) до
10-го дня с начала болезни (РИФ, реакция коагглютинации (РКА), радиоимму-
ноферментный метод, реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ), реак¬
ция латекс-агглютинации (РЛА)). Перспективными методами является ПЦР и
метод иммуноблоттинга.
ЛЕЧЕНИЕ. Проводится комплексная терапия с учетом клинической формы, тя¬
жести и периода заболевания. Этиотропная терапия на современном этапе, со¬
гласно рекомендациям ВОЗ, предусматривает назначение взрослым фторхиноло-
нов, среди которых преимущество отдают ципрофлоксацину по 0,5 г 2 раза в
сутки внутрь или 0,4 г 2 раза в сутки парентерально продолжительностью от 7 сут.
до 1 мес. в зависимости от клинического течения. При наличии менингита назна¬
чают пефлоксацин, который проникает через гематоэнцефалический барьер
(ГЭБ), по 0,4 г 2 раза в сутки парентерально. В случае несептического течения
иерсиниоза рекомендуют также сульфаметоксазол-триметоприм (ко-тримоксазол)
по 0,8 г (в расчете на сульфаметоксазол) 2 раза в сутки в течение 3—7 сут. При
генерализованном течении возможно применение цефалоспоринов 3-го поколе¬
ния, среди которых преимущество отдают цефтриаксону в дозе 1 г 2 раза в сутки
парентерально; продолжительность введения препарата зависит от клинической
ситуации. В отдельных случаях можно назначать гентамицин или доксициклин.
Важнейшими принципами антибиотикотерапии при генерализованнных формах
являются непрерывность и продолжительность курса антибиотикотерапии (до 10-го
дня нормальной температуры тела). При септическом течении заболевания целе¬
сообразно введение 2—3 антибиотиков разных групп парентерально.
Патогенетическая терапия включает применение дезинтоксикационных, де¬
сенсибилизирующих, витаминных, метаболических, антиоксидантных препара¬
тов. Лечение больных с вторично-очаговой формой иерсиниоза сложное и прово¬
дится по индивидуальной схеме. В случае рецидивирующего, затяжного течения
иерсиниозного полиартрита, развития синдрома Рейтера, узловатой эритемы ко¬
ротким курсом назначают ГКС. При суставном синдроме длительно применяют
НПВП. Иммунокоррегирующую терапию назначают (после предварительного об¬
следования) на фоне иммунодефицитного состояния, при затяжном течении, раз¬
витии вторично-очаговых форм без аутоиммунных нарушений.
ПРОФИЛАКТИКУ следует проводить в нескольких направлениях: санитарный
контроль водоснабжения; санитарно-гигиенические мероприятия на предприяти¬
ях общественного питания; соблюдение правил транспортировки, хранения, при¬
готовления и реализации продуктов и готовых блюд; защита продуктовых складов,
овощехранилищ от грызунов, дератизационные мероприятия; ветеринарный конт¬
роль за животными; санитарно-просветительная работа среди населения.
Основные положения •• Актуальность проблемы кишечного иерсиниоза обусловлена значительным распро¬
странением его среди животных, очевидной сложностью клинической, лабораторной и
дифференциальной диагностики, возможностью развития рецидивов, затяжного и
хронического течения, а также аутоиммунных заболеваний.
120

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ
•	Благодаря своим психрофильным свойствам кишечные иерсинии способны широко кон-
таминировать продукты питания, что обеспечивает постоянную передачу инфекции лю¬
дям.
•	Проявления кишечного иерсиниоза характеризуются значительным полиморфизмом,
который усложняет клиническую диагностику; основной формой заболевания являет¬
ся гастроинтестинальная.
•	Специфическая диагностика иерсиниоза основывается на бактериологическом методе
с использованием холодового обогащения и серологическом методе (исследование
парных сывороток в РА, РИГА).
•	Лечение иерсиниоза должно быть комплексным. Этиотропными препаратами являют¬
ся антибиотики (фторхинолоны, цефалоспорины) и ко-тримоксазол.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте характеристику возбудителя кишечного иерсиниоза.
2.	Назовите естественный резервуар иерсиний, источник инфекции, пути заражения.
3.	Какими особенностями характеризуется патогенез этого заболевания?
4.	Перечислите клинические формы кишечного иерсиниоза.
5.	Дайте характеристику клинических форм заболевания.
6.	Назовите клинические и патогенетические особенности вторично-очаговых форм ки¬
шечного иерсиниоза.
7.	Какие осложнения характерны для кишечного иерсиниоза?
8.	Укажите особенности лабораторной диагностики этого заболевания.
9.	Назовите принципы антибактериального лечения кишечного иерсиниоза.
10.	Какие профилактические мероприятия проводят при кишечном иерсиниозе?
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудителем кишечного иерсиниоза яв¬
ляется:
A.	Haverhillia multiformis
B.	Campylobacter jejuni
C.	Yersinia enterocolitica
D.	Coxiella burnetii
E.	Yersinia pseudotuberculosis
2.	Каков путь заражения при кишечном иер¬
синиозе?
A.	Водный (купание в водоеме)
B.	Пищевой (употребление салата из теп¬
личных огурцов)
C.	Воздушно-капельный
D.	Трансмиссивный (через укус кома¬
ров)
E.	Половой
3.	При какой температуре происходит “холо¬
довое обогащение” в случае бактериологичес¬
кого выделения возбудителя кишечного иер¬
синиоза?
A.	1 °С
B.	20 °С
C.	10 °С
V. 4 °С
Е. 15 °С
4.	При абдоминальной форме у больных ки¬
шечным иерсиниозом часто наблюдается:
A.	Энцефалит
B.	Холецистит
C.	Мезаденит
О. Острый панкреатит
Е. Медиастинит
5.	Наиболее типичными симптомами кишеч¬
ного иерсиниоза являются:
A.	Лихорадка, желтуха, боль в пояснич¬
ной области
B.	Боль в мышцах, герпангина, пневмо¬
ния
C.	Общая слабость, лихорадка, парезы
Б. Насморк, ощущение першения в гор¬
ле, кашель
Е. Лихорадка, боль в суставах, жидкий
стул, высыпания
6.	Каковы характерные особенности высы¬
паний у больных кишечным иерсиниозом?
А.	Появляются с 3-го дня болезни
121

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
B.	Появляются на 8-й день болезни на
сгибательных поверхностях конечностей
C.	Появляются пустулы
О. Со 2-го дня наблюдается шелушение
элементов сыпи
Е. Геморрагии имеют звездчатый характер
7.	Какое осложнение чаще всего можно на¬
блюдать при генерализованнной форме ки¬
шечного иерсиниоза?
A.	Тромбоз мезентериальных сосудов
B.	дш
с. итш
Б. Острую печеночную недостаточность
Е. Геморрагический шок
8.	С помощью какого исследования можно
подтвердить диагноз кишечного иерсиниоза?
A.	Клинического анализа крови
B.	Биохимического анализа крови
C.	Бактериоскопического исследования
испражнений
Эталоны ответов
О. Вирусологического исследования смы¬
ва из носа
Е. Бактериологического исследования ис¬
пражнений
9.	Какой препарат необходимо назначить
больному кишечным иерсиниозом?
A.	Ципрофлоксацин
B.	Специфический иммуноглобулин
C.	Метронидазол
Б. Пенициллин
Е. Фуразолидон
10.	Профилактическим мероприятием в очаге
кишечного иерсиниоза является:
A.	Ежедневная термометрия
B.	Вакцинация
C.	Дезинсекция
О. Дератизация
Е. Введение специфического иммуно¬
глобулина
1 - С; 2 - В; 3 -D; 4 - С; 5 - Е; 6 - А; 7 - С; 8 - Е; 9 - А; 10 - D.
		ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ 							 			_____
Псевдотуберкулез (лат. pseudotuberculosis', син.: дальневосточная скарлати¬
ноподобная лихорадка) — заболевание, вызываемое Yersinia pseudotuberculosis,
которое характеризуется фекально-оральным механизмом передачи, полимор¬
физмом клинического течения: интоксикацией, экзантемой, поражением пище¬
варительного тракта и суставов, рецидивирующим течением.
ВВЕДЕНИЕ. Возбудитель псевдотуберкулеза был выделен в 1883 г. французски¬
ми учеными Л. Маляссе и У. Виньялем из трупного материала умершего, как
считали тогда, от туберкулезного менингита. Термин “псевдотуберкулез” в 1885 г.
предложил К. Эберт, который наблюдал в органах животных изменения, напоми¬
нающие таковые при туберкулезе, но туберкулезную палочку выявить не удалось.
В 1889 г. Р. Пфейффер подробно изучил и описал культуральные свойства возбу¬
дителя псевдотуберкулеза. Первые случаи псевдотуберкулеза у человека в виде
абсцедирующего мезаденита описали в 1953 г. В. Массхоф и В. Кнапп.
Продолжительное время псевдотуберкулез во многих странах описывали как
спорадические случаи мезентериального лимфаденита, аппендицита или тяжелых
септических форм с летальным исходом. Новый этап в изучении псевдотуберку¬
леза начался в 1959 г., когда на Дальнем Востоке СССР возникла крупная вспыш¬
ка неизвестного прежде инфекционного заболевания (более 300 военнослужа¬
щих), которое тогда получило название “дальневосточная скарлатиноподобная
лихорадка” (ДСЛ). При вспышках ДСЛ наблюдались групповые заболевания ост¬
рым аппендицитом и мезентериальным лимфаденитом, что позволило предполо-
122

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
жить возможность этиологической связи с псевдотуберкулезом. Это предположе¬
ние в 1966 г. подтвердили военные врачи В.А. Знаменский и А.К. Вишняков,
которые впервые обнаружили в испражнениях больных ДСЛ культуру Y. pseudo¬
tuberculosis. Впоследствии В.А. Знаменский на базе Ленинградской военно-меди¬
цинской академии провел самозаражение, приняв внутрь 900 млн микробных тел
культуры псевдотуберкулезного микроба, выделенного из фекалий больного ДСЛ.
У В.А. Знаменского развилась типичная клиническая картина заболевания, диа¬
гноз был подтвержден бактериологическим и серологическим исследованиями,
что дало возможность окончательно решить вопрос относительно этиологии этой
формы, которую начали рассматривать как генерализованную форму псевдоту¬
беркулеза человека.	,
В настоящее время псевдотуберкулез в виде эпидемических вспышек и спо¬
радических случаев регистрируется в разных областях Украины, России, в сред¬
неазиатских республиках, Японии, Австралии, странах Европы и Америки.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель псевдотуберкулеза — Y. pseudotuberculosis, относится
к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. Это грамотрицательная палочковид¬
ная бактерия, которая не образует спор, растет на обычных и обедненных пита¬
тельными веществами средах, является факультативным анаэробом, обладает
психрофильными свойствами (интенсивный рост происходит при температуре
2—4 °С), продуцирует эндотоксин. По антигенным отличиям выделено 8 серова-
ров Y. pseudotuberculosis. Большинство штаммов, выделенных от людей, живот¬
ных и из окружающей среды, относятся к серовару Е Оптимальная температура
роста Y. pseudotuberculosis составляет 22—28 °С; также бактерии могут размно¬
жаться при температуре от 2 до 40 °С. В холодильнике (при 4—6 °С) они способ¬
ны длительно сохраняться и размножаться на продуктах питания, очень стойкие
к замораживанию и оттаиванию, могут долго существовать в почве и воде. Вмес¬
те с тем Y. pseudotuberculosis чувствительна к влиянию солнечных лучей, высыха¬
нию, кипячению, действию обычных дезинфицирующих средств.
Y. pseudotuberculosis характеризуется такими патогенными свойствами, как
адгезия, колонизация на поверхности кишечного эпителия, энтеротоксигенность,
инвазивность, цитотоксичность, выделение эндотоксина. Выявлены географичес¬
кие отличия этих свойств — наиболее патогенны для человека возбудители псевдо¬
туберкулеза, которые выделяются в Японии, на Дальнем Востоке и в Китае. Пато¬
генность Y. pseudotuberculosis прежде всего определяется способностью к инвазии.
С этим, в частности, связаны частые случаи генерализации инфекции и трудности
выделения бактерии из испражнений. Неоднородность антигенной структуры опре¬
деляет внутривидовые антигенные связи с чумной палочкой (считается, что возбу¬
дитель псевдотуберкулеза является той бактерией, из которой образовался возбуди¬
тель чумы) и общие для энтеробактерий антигенные связи, в частности с сальмо¬
неллами, бруцеллами, шигеллами, холерным вибрионом, протеем, гафнией.
Важную патогенетическую роль играет антигенное сходство Y. pseudotuberculosis с
некоторыми органными антигенами человеческого организма (щитовидная желе¬
за, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезенка, лим¬
фатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток, вилочковая железа и
др.), что обусловливает образование аутоантител и полиорганность поражений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Псевдотуберкулез относится к зооантропонозным инфекци¬
ям. Заболевание широко распространено в мире, что обусловлено персистенцией
123

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
иерсиний как в организме теплокровных животных и человека, так и в окружаю¬
щей среде (почва, вода, растительные субстраты). Это свидетельствует о принад¬
лежности их, как и возбудителя кишечного иерсиниоза, к сапронозам. При псев¬
дотуберкулезе основным источником инфекции для человека являются синант-
ропные и дикие грызуны.
Механизм передачи — фекально-оральный, основной путь передачи — пище¬
вой. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют овощи и корнеплоды, по¬
том идут молочные продукты (сыр), недостаточно термически обработанные мяс¬
ные продукты и в значительно меньшей степени — фрукты, хлебобулочные и
кондитерские изделия. Заболеваемость имеет тенденцию к дальнейшему росту,
носит как спорадический характер, так и регистрируется в виде вспышек. Вспыш¬
ки псевдотуберкулеза бывают распространенными, когда заболевание поражает
население всего города или населенного пункта, и локальными, при которых за¬
болевание ограничивается одним коллективом. Вспышки часто возникают после
употребления свежей капусты, моркови, зеленого лука, которые продолжитель¬
ное время хранились в овощехранилищах. Определенная роль в распространении
псевдотуберкулеза принадлежит выращенным в теплицах зелени, огурцам, поми¬
дорам, зеленому луку. Второе место занимает водный путь передачи псевдотубер¬
кулеза. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов,
инфицированной испражнениями животных. Человек практически не является
источником инфекции.
Рост заболеваемости в развитых странах связан с нарушением экологического
равновесия в природе, увеличением численности грызунов, ускорением урбани¬
зации, созданием больших складов продуктов, особенно овощехранилищ, нару¬
шением санитарно-гигиенических норм хранения продуктов питания, широким
использованием в быту холодильников, увеличением доли общественного пита¬
ния в городах.
Псевдотуберкулез встречается во всех возрастных группах, однако значитель¬
но реже им болеют дети в возрасте до 2 лет и взрослые в возрасте старше 50 лет,
что объясняется тем, что они меньше посещают заведения общественного пита¬
ния. Заболевание регистрируют в течение всего года, но чаще сезонный пик при¬
ходится на зимне-весенний период. В последние годы случаи псевдотуберкулеза
наблюдаются и в весенне-летний период вследствие употребления ранних и теп¬
личных овощей.
ПАТОГЕНЕЗ. В большинстве случаев заражение псевдотуберкулезом возможно
лишь при превышении определенной концентрации бактерий в пищевых продук¬
тах или воде. При высокой инфицирующей дозе в слизистой оболочке ротоглотки
развивается катаральное воспаление. Вследствие преодоления возбудителем кис¬
лотного барьера желудка возникают катарально-эрозивные изменения его стенки.
В местах основной локализации возбудителя (дистальная часть подвздошной
кишки, слепая кишка) развиваются воспалительные изменения катарального, ка¬
тарально-геморрагического и даже язвенно-некротического характера. Под влия¬
нием эндотоксина возникает кратковременная секреторная диарея, обусловлен¬
ная активизацией аденилатциклазной системы в кишечном эпителии. Опреде¬
ленную роль в развитии диареи играют простагландины. Из-за наличия у
У. рвеибоШЬегси^в мощного инвазионного потенциала бактерия проникает в
энтероциты, далее в слизистый и подслизистый слои кишечника, лимфоидные
124

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
образования стенки кишки, регионарные мезентериальные лимфатические узлы,
червеобразный отросток. В пораженных органах и тканях развивается воспале¬
ние. К характерным проявлениям относятся гиперемия и гиперплазия мезентери¬
альных лимфатических узлов с образованием микроабсцессов. На уровне подсли¬
зистого слоя кишечника иерсинии вступают во взаимодействие с СМФ, где про¬
исходит неполное внутриклеточное их переваривание. Поэтому бактерии накап¬
ливаются в фагоцитах, стимулируя развитие лейкоцитарной инфильтрации. Раз¬
множение в эпителиоцитах и макрофагах сопровождается распадом зараженных
клеток. В мезентериальных лимфатических узлах (терминальный илеит, аппенди¬
цит, мезаденит) образуются эрозии и язвы. В червеобразном отростке воспали¬
тельный процесс чаще всего носит катаральный характер, но возможно развитие
деструктивных форм заболевания с перитонитом. При завершении инфекцион¬
ного процесса на этой стадии развиваются локализованные формы заболевания.
Всасывание в кровь эндотоксина возбудителя обусловливает интоксикаци¬
онный синдром. Инвазивные штаммы возбудителя проникают в кровь, вызывая
бактериемию, токсинемию, что сопровождается развитием гепатолиенального
синдрома. Паренхиматозная диффузия бактерий приводит к поражению многих
органов и систем с образованием мелких некротических очагов (гранулем) или
микроабсцессов, а также изменений дистрофического характера. В клинической
картине эти механизмы соответствуют развитию генерализованной формы инфек¬
ции с органными поражениями воспалительного и, редко, септического харак¬
тера.
В патогенезе псевдотуберкулеза важную роль играет формирование аллерги¬
ческого компонента: развиваются аллергические реакции замедленного и немед¬
ленного типа. Липополисахариды псевдотуберкулезных иерсиний стимулируют
В-лимфоциты и макрофаги, опосредованно влияя на процессы развития аллергии
и аутосенсибилизации. Происходит активация аутореактивных клонов, которые
продуцируют соответствующие аутоантитела против коллагена 1-го и 2-го типов.
Для острой стадии болезни характерны многочисленные нарушения клеточного
иммунитета: отмечено уменьшение количества Т-лимфоцитов, некоторое увели¬
чение количества В-лимфоцитов. При псевдотуберкулезе с массивной дозой ин-
фекта выявлено истощение Т-независимой зоны лимфатических узлов и селезен¬
ки вследствие образования в них больших участков некроза, что приводит к угне¬
тению синтеза специфических IgM и IgG.
Поскольку псевдотуберкулезные иерсинии имеют определенное антигенное
сходство с антигенами соединительной ткани человеческого организма (интерсти-
ция миокарда, синовиальных оболочек суставов, эндотелия кишечника и др.),
в ходе инфекционного процесса происходит образование и накопление аутоанти¬
тел, их фиксация интерстициальными клетками и формирование аутоиммунных
комплексов. Аутоиммунные комплексы приводят к возникновению вторично-оча¬
говой клинической формы псевдотуберкулеза, а также способствуют развитию в
дальнейшем системных заболеваний соединительной ткани (системная красная
волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Рейтера и др.). Считается, что псевдоту¬
беркулез прямо связан с развитием синдрома Кавасаки.
Рецидивирующие и хронические формы псевдотуберкулеза обусловлены спо¬
собностью возбудителей к внутриклеточному паразитированию в виде L-форм,
незавершенностью фагоцитоза, индивидуальными особенностями клеточных и
125

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
гуморальных иммунных реакций, в частности возникновением аутоиммунных ре¬
акций.
Заключительная стадия патогенеза — элиминация возбудителя из организма,
что приводит к выздоровлению, — наступает в результате повышения фагоцитар¬
ной активности лейкоцитов, образования специфических антител (клеточно-гу¬
моральный иммунитет). Иммунитет после перенесенного псевдотуберкулеза стой¬
кий, но типоспецифический.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, Согласно МКБ-10 псевдотуберкулез регистрируется в
блоке “Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции” под кодом А04.8.
По продолжительности течения псевдотуберкулез бывает острым (до 3 мес.),
затяжным (до 6 мес.), хроническим (более 6 мес.).
По степени тяжести выделяют легкое, средней тяжести, тяжелое течение
болезни. До сих пор единой классификации заболевания не существует.
Клиническая картина псевдотуберкулеза характеризуется большим разнооб¬
разием форм и вариантов.
Инкубационный период составляет 3—18 дней (чаще 7—10 дней). В отдель¬
ных случаях он сокращается до 2—3 сут.
Генерализованная форма ДСП развивается у большинства больных псевдоту¬
беркулезом. Заболевание большей частью начинается остро с быстрого повыше¬
ния температуры тела до 38—40 °С с выраженным ознобом. Крайне редко за 1—
2 дня до начала болезни можно наблюдать продромальные симптомы. Повыше¬
ние температуры тела сопровождается головной болью различной интенсивности,
головокружением, светобоязнью, болью в суставах, мышцах, пояснице, общей
слабостью, заторможенностью, бессонницей, потерей аппетита. Беспокоят пер¬
шение в горле, изредка умеренная боль при глотании. У некоторых больных на¬
блюдаются боль в животе, жидкий стул 2—3 раза в сутки, тошнота, иногда рвота.
Во время осмотра обнаруживают гиперемию лица и шеи, незначительную
одутловатость лица (симптом капюшона), инъекцию сосудов конъюнктив и склер,
гиперемию кистей и стоп (симптомы перчаток и носков). Нередко на фоне гипе-
ремированного лица виден бледный носогубный треугольник, слизистая оболоч¬
ка ротоглотки отечная, гиперемированная; возможны энантема на мягком небе,
слизисто-гнойный налет на миндалинах, что в целом может напоминать клини¬
ческие проявления скарлатины. У отдельных больных в начале заболевания на¬
блюдаются незначительный кашель, заложенность носа, увеличение шейных лим¬
фатических узлов.
На 5-й день у 90 % больных появляется сыпь, которая симметрично локали¬
зуется на боковых поверхностях туловища, животе, в пахово-бедренных и плече¬
вых треугольниках, на внутренней поверхности верхних конечностей и бедер,
концентрируясь в естественных складках кожи. Высыпания имеют мелкопятнис¬
тый характер (как при скарлатине!), значительно реже — макулопапулезный, па-
пулоуртикарный, по типу узловатой и кольцевидной эритемы. Характерным мес¬
том локализации высыпаний являются околосуставные области (чаще поражают¬
ся коленные, локтевые, голеностопные, лучезапястные суставы). У части больных
при тяжелом течении псевдотуберкулеза высыпания приобретает четкий геморра¬
гический характер. Петехиально-геморрагические элементы сыпи локализуются
преимущественно в естественных складках кожи в виде линий темно-красного,
бурого или фиолетового цвета, а также в виде полос на боковых поверхностях
126

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
туловища; характерны симптомы жгута, щипка, что также напоминает сыпь при
скарлатине. У отдельных больных высыпания возникают повторно. Кожные изме¬
нения сохраняются в течение 1—10 дней, на 3-й неделе болезни появляется отру¬
бевидное шелушение кожи туловища и пластинчатое — ладоней и стоп. У поло¬
вины больных в период разгара заболевания обнаруживают изменения со стороны
опорно-двигательного аппарата (артралгии, моно- и полиартриты, синовииты),
а также ССС (тоны сердца приглушены, относительная брадикардия, артериаль¬
ная гипотензия, реже — тахикардия, нарушение ритма, в тяжелых случаях над
верхушкой появляется систолический шум). В период разгара у больных ДСЛ оп¬
ределяют увеличение печени и селезенки, желтушность кожи и склер. Губы отеч¬
ные, красного цвета. Язык обложен налетом, с гипертрофированными сосочками
по краю. К концу 1-й недели болезни язык очищается от налета, приобретает
малиновый оттенок. При пальпации живота в илеоцекальной области определяют
урчание, прощупывают болезненную инфильтрированную слепую кишку. Пора¬
жение почек в период разгара ДСЛ наблюдается у 20—30 % больных. В единич¬
ных случаях на фоне тяжелого течения развивается ОПН.
Интестинальная форма начинается остро с боли в животе, тошноты, незначи¬
тельной рвоты, сопровождается умеренным вздутием живота, урчанием, поносом от
2—3 до 10—15 раз в сутки; иногда возникают симптомы дистального колита — при¬
меси слизи и крови в испражнениях, ложные позывы к дефекации. Наблюдаются
признаки интоксикации: повышение температуры тела до 38—39 °С с ознобом, го¬
ловная боль, общая слабость, ломота в теле, боль в мышцах и суставах. 15—20 %
больных беспокоят першение в горле, насморк, кашель, осиплость голоса, рези во
время мочеиспускания; при осмотре обнаруживают гиперемию конъюнктив, рото¬
глотки, а также, как и при ДСЛ, симптом капюшона, симптомы перчаток и носков.
У 25 % больных на 2-й день болезни на туловище и конечностях появляется мелко¬
пятнистая сыпь, которая быстро исчезает (“эфемерная сыпь”). Язык обложен блед¬
но-серым налетом, сосочки гипертрофированы. Так же, как и при ДСЛ, возможно
увеличение печени и селезенки. Продолжительность заболевания составляет в сред¬
нем 5—7 дней, но изредка наблюдается хроническое течение.
Мезентериальный лимфаденит характеризуется болью в эпигастральной, око-
лопупочной и правой подвздошной областях, разной по выраженности и харак¬
теру (постоянная, ноющая, схваткообразная), различной интенсивности. Абдо¬
минальный синдром нередко рецидивирует. На этом фоне можно определить
отдельные симптомы раздражения брюшины, при значительном увеличении ме¬
зентериальных лимфатических узлов выявляют притупление перкуторного звука
в правой подвздошной области (симптом Падалки), изредка у лиц с недостаточ¬
ной массой тела удается прощупать эти лимфатические узлы. Таким больным
иногда проводят оперативное вмешательство; при этом наблюдаются инъекция и
гиперемия подвздошной кишки с фибринным налетом на серозной оболочке
(илеит) и увеличенные мезентериальные лимфатические узлы диаметром 1,5—
2,0 см. Червеобразный отросток обычно не изменен или незначительно гипере-
мирован. Часто у больных наблюдаются слабо выраженные гастроинтестиналь¬
ные, интоксикационные и другие признаки псевдотуберкулеза (эфемерные скуд¬
ные высыпания, дистальный цианоз, гиперемия кистей и стоп, ломота в мышцах
и суставах), которые на фоне абдоминальной боли являются второстепенными и
нередко остаются неучтенными при постановке диагноза.
127

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Терминальный илеит развивается при псевдотуберкулезе как самостоятельная
клиническая форма, так и на фоне других признаков. Больных беспокоит умерен¬
ная боль в животе приступообразного или пульсирующего характера, которая не¬
редко рецидивирует, сопровождается тошнотой, у половины больных — рвотой,
жидким или кашицеобразным стулом до 2—3 раз в сутки без патологических при¬
месей. Также характерны общая слабость, отсутствие аппетита, головная боль, артр-
алгии. Живот умеренно вздут, болезненный в правой подвздошной области; сле¬
пая кишка расширена, уплотнена, урчит во время пальпации; печень увеличена.
Нередко определяются симптомы раздражения брюшины, что усложняет диффе¬
ренциальную диагностику. Дистальная часть подвздошной кишки резко отечная,
с плотными инфильтрированными стенками, серозная оболочка гиперемирована,
с мелкоточечными кровоизлияниями и фибринным налетом. Терминальный илеит
нередко имеет рецидивирующее, затяжное, а иногда хроническое осложненное
течение (некроз слизистой оболочки, язвенный илеит, перитонит, стеноз дисталь¬
ной части подвздошной кишки, спаечная болезнь).
Септическая форма псевдотуберкулеза сопровождается гектической, постоян¬
ной или ремиттирующей продолжительной лихорадкой, выраженной интоксика¬
цией, гепатоспленомегалией, желтухой, рецидивирующими полиморфными (не¬
редко геморрагическими) высыпаниями, полиартритом, миокардитом, пневмо¬
нией, поражением ЦНС. Молниеносная форма сепсиса характеризуется бурным
течением, геморрагической сыпью, развитием ИТШ, ДВС-синдрома, ОПН.
Ко вторично-очаговым формам относится поражение суставов. Как правило,
оно сочетается с другими проявлениями заболевания — лихорадкой, ознобом,
высыпаниями на коже, лимфаденопатией, диспепсическим или энтеритическим
синдромом. У части больных артралгии носят генерализованнный характер, ин¬
тенсивные. Больные предъявляют жалобы на боль в голеностопных, лучезапяст¬
ных, коленных, локтевых суставах, в поясничной области. Боль возникает с пер¬
вых дней болезни и наиболее выражена в течение 1-й недели, а в дальнейшем
усиливается или снова возникает в случае рецидива. У определенной части боль¬
ных псевдотуберкулезом в острый период болезни развиваются артриты. В про¬
цесс вовлекаются обычно 3—4 сустава. Наибольшему поражению подвергаются
голеностопные и лучезапястные, реже коленные и плечевые суставы. Они отеч¬
ные, кожа над ними гиперемирована, движения резко ограничены. Наблюдаются
болезненность и неподвижность суставов кистей и в меньшей степени — стоп.
Обычное поражение межфаланговых и суставов кистей сопровождается их мало¬
подвижностью и отеком, сочетаясь с выраженной гиперемией ладоней. Пораже¬
ние суставов у большинства больных носит симметричный характер.
Синдром Рейтера при псевдотуберкулезе проявляется в одновременном пора¬
жении глаз (конъюнктивит, склерит), уретры и суставов, чаще коленных, голе¬
ностопных, межфаланговых. У половины больных с артритами развиваются тен-
довагиниты. Артриты реактивные. Заболевание характеризуется продолжитель¬
ным, рецидивирующим течением с вовлечением в процесс новых суставов,
нередко кистей и стоп. Длительность артритов варьирует от 1 мес. до 3 лет.
Гепатит рассматривается и как самостоятельный вариант псевдотуберкулеза,
и как проявление любого другого варианта. У этих больных появляются умеренно
выраженная анорексия, тошнота, боль в правом подреберье, кратковременное
потемнение мочи, желтушность склер и кожи. Указанные изменения непродол-
128

ПСЕВДСШГБЕРКУЛЕЗ
жительны, сохраняются на протяжении нескольких дней, соответствуя периоду
разгара заболевания, и исчезают в процессе дезинтоксикационной терапии.
При менингите псевдотуберкулезной этиологии на фоне выраженного обще¬
интоксикационного синдрома менингеальный симптомокомплекс сочетается с
некоторыми проявлениями псевдотуберкулеза (высыпания, катаральный и сус¬
тавной синдромы, илеит, увеличение печени и субиктеричность склер и кожи,
лимфаденопатия).
У отдельных больных развивается узловатая эритема. Образуется от несколь¬
ких до 20 и более болезненных подкожных узлов багрово-синюшного оттенка,
расположенных симметрично на конечностях, в меньшей степени — на туловище
и лице. Высыпания сопровождаются интоксикацией и полиартритом. Заболева¬
ние длится от нескольких дней до 2—3 нед., течение благоприятное.«
Продолжительность миокардита при псевдотуберкулезе может достигать не¬
скольких месяцев, тем не менее его течение благоприятное, недостаточность кро¬
вообращения не развивается.
ОСЛОЖНЕНИЯ. При псевдотуберкулезе осложнения развиваются при средней
тяжести и тяжелом течении заболевания, в случае поздней госпитализации боль¬
ных, при наличии тяжелых хронических заболеваний и иммунодефицитных со¬
стояний, несвоевременно начатой этиотропной терапии. У половины больных
псевдотуберкулезом возникают рецидивы — ранние (до 10-го дня нормальной
температуры тела) и поздние (с 11 -го дня нормальной температуры и в отдален¬
ные сроки). Рецидивы регистрируют у больных разных возрастных групп, но не¬
сколько чаще — у лиц в возрасте 20—30 лет. Наиболее тяжелыми осложнениями,
которые приводят к летальному исходу при генерализованнных формах, являются
ИТШ, ДВС-синдром. Диффузный илеит может осложниться некрозом слизистой
оболочки, перфорацией кишечника и развитием перитонита, стенозом дисталь¬
ной части подвздошной кишки, спаечной болезнью. В результате псевдотуберку¬
леза возможно развитие хронических форм илеита, артритов, тиреоидита, увеита,
гломерулонефрита, системных заболеваний соединительной ткани и т. п. Леталь¬
ность при септическом течении достигает 30 % и более.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	типичный эпидемиологический анамнез (употребление термически необра¬
ботанных овощей с длительным сроком хранения);
•	полиорганность поражения в сочетании с интоксикационным, гепатолие-
нальным, катаральным и суставным синдромами, поражением пищеварительного
тракта, абдоминальным синдромом, лимфаденопатией;
•	появление скарлатиноподобной сыпи, наличие симптомов капюшона, пер¬
чаток, носков;
•	обострения и рецидивы на протяжении болезни.
В общем анализе крови характерны умеренный лейкоцитоз, нередко — не¬
значительная эозинофилия, умеренный нейтрофилез, несколько увеличенная
СОЭ. При поражении печени в крови выявляют умеренную гипербилирубин-
емию, повышение активности аминотрансфераз. Патология почек сопровождает¬
ся протеинурией, лейкоцитурией, микрогематурией. Для септического поражения
характерны гиперлейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ (до 40—60 мм/ч). При
менингите спинномозговая жидкость прозрачная или немного мутная, цитоз до
600—700 клеток/мкл, реже — до 1000 клеток/мкл (содержание нейтрофилов —
129

ПС1ВД0ТУБЕРКУЛЕЗ
Важнейшими принципами антибиотикотерапии при генерализованных формах
являются непрерывность и продолжительность лечения (до 10-го дня нормальной
температуры тела). При рецидивах псевдотуберкулеза необходимо проводить по¬
вторные курсы антимикробной терапии со сменой препаратов.
Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные, десенсибилизи¬
рующие, метаболические препараты. При интестинальной форме применяют эн¬
теросорбенты. Назначение пробиотиков и эубиотиков на фоне дисбиоза можно
сочетать с ферментными препаратами. Лечение больных со вторично-очаговой
формой псевдотуберкулеза сложное, его проводят по индивидуальной схеме.
В случае рецидивирующего, затяжного течения псевдотуберкулезного полиартри¬
та, при синдроме Рейтера, узловатой эритеме показаны ГКС, НПВП. Иммуно-
коррегирующую терапию назначают в случае иммунодефицитного состояния пос¬
ле предварительного обследования, при затяжном течении, развитии вторично¬
очаговых форм при отсутствии аутоиммунных нарушений.
ПРОФИЛАКТИКА, В ее основу положены целенаправленные санитарно-гигие¬
нические мероприятия. Первостепенное значение имеет предупреждение зараже¬
ния микроорганизмами овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимым
условием является соблюдение санитарных правил содержания овощехранилищ,
температурно-влажностного режима хранения овощей. Необходимо ограничить
употребление продуктов, не подвергающихся термической обработке. Также важ¬
ны мероприятия, направленные на предупреждение контакта грызунов, птиц и
домашних животных с питьевой водой и пищей. Для этого проводят дератизацию
и осуществляют санитарный надзор за пищевыми объектами, водоснабжением,
соблюдением технологии обработки и хранения пищевых продуктов. Большое
значение имеет проведение широкой санитарно-просветительной работы среди
населения. Одно из важнейших мероприятий профилактики спорадической забо¬
леваемости и вспышек псевдотуберкулеза — ежемесячное бактериологическое и
серологическое исследование овощей и корнеплодов, находящихся в овощехра¬
нилищах, а также инвентаря. В случае выявления возбудителя псевдотуберкулеза
или его антигена на продуктах или оборудовании овощехранилищ нужно немед¬
ленно запретить употребление зараженных овощей в сыром виде и разрешить их
использование только после квашения, термической обработки, для приготовле¬
ния первых и вторых блюд. Питьевую воду следует употреблять только после
кипячения. Средства специфической профилактики отсутствуют.
Осиоммм положения * *« Актуальность проблемы псевдотуберкулеза обусловлена значительным распростране¬
нием, сложностью диагностики спорадических случаев, наличием рецидивирующих,
затяжных и хронических форм.
*	Вследствие психрофильных свойств, экологической пластичности У. рвеибоШЬегсик^в
возможно продолжительное существование очагов инфекции. Централизованная сис¬
тема хранения овощей и других продуктов определяет актуальность передачи возбуди¬
теля псевдотуберкулеза людям. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный,
основные пути передачи — пищевой и водный. Зараженные люди не являются источ¬
ником инфекции.
#	У. рзеис1оШЬегси]о815 присущи сильные патогенные свойства и антигенные связи с не¬
которыми другими бактериями, что в значительной степени обусловливает сложность
131

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
80—90 %), количество белка умеренно увеличено, уровень глюкозы и хлоридов не
превышает норму.
Специфическая диагностика основывается на бактериологических и серологи¬
ческих методах исследования. Материалом для бактериологического исследова¬
ния являются кровь, мокрота, моча, испражнения, а также операционный мате¬
риал. Исследуемый материал засевают в жидкие среды обогащения, выдерживают
в термостате при температуре 4 °С в течение 3—5 сут. (холодовое обогащение)
с дальнейшим посевом на плотные среды Эндо, Левина, Серова при температуре
28-30 °С.
Для ранней диагностики псевдотуберкулеза наиболее перспективны методы
выявления специфических антигенов — РИФ, РТНГА, РКА и РЛА. К ведущим
молекулярно-генетическим методам, которые применяют для диагностики псев¬
дотуберкулеза, относятся ПЦР и ДНК-зондирование. Основные преимущества
этих методов — скорость выполнения анализа (4—6 ч), высокая чувствительность
и специфичность (99 %). Кроме того, ПЦР позволяет уже в 1-е сутки заболевания
получить предварительное подтверждение клинического диагноза при исследова¬
нии испражнений больных.
Серологическая диагностика основывается на появлении или нарастании
титра гуморальных антител к возбудителю псевдотуберкулеза. Определенное зна¬
чение эти методы приобретают со 2-й недели заболевания. Широко используются
РА и РИГА с диагностическим титром 1:160 и 1:100 соответственно. Однако из-за
наличия общих антигенных признаков с другими бактериями при псевдотуберку¬
лезе часто бывают ложноположительные реакции. В ранний период наиболее
информативен ИФА с определением IgM и IgA, на 2—4-й неделе — ИФА, РА,
РИГА, РСК.
ЛЕЧЕНИЕ. Больные псевдотуберкулезом подлежат госпитализации в инфекци¬
онное отделение. Лечение проводят комплексно с учетом клинической формы,
тяжести и периода заболевания. Показана диета № 2, № 4 или № 5 в зависимос¬
ти от преобладания тех или иных проявлений (энтерит, гепатит и др.). Этиотроп¬
ная терапия, согласно современным рекомендациям ВОЗ, предусматривает на¬
значение взрослым фторхинолонов, среди которых преимущество отдают ципро-
флоксацину по 0,5 г 2 раза в сутки внутрь или 0,4 г 2 раза в сутки парентерально
продолжительностью от 7 сут. до 1 мес. в зависимости от клинического течения.
При наличии менингита назначают пефлоксацин, который проникает через ГЭБ,
по 0,4 г 2 раза в сутки парентерально. При генерализованном течении возможно
применение цефалоспоринов, среди которых преимущество отдают цефотаксиму
по 2 г 4—6 раз в сутки или цефтриаксону в дозе 1 г 2 раза в сутки парентерально;
продолжительность введения препарата зависит от клинической ситуации. При
тяжелом септическом течении псевдотуберкулеза рекомендуется применение
стрептомицина по 1 г в сутки, или гентамицина по 0,08 г 3 раза в сутки, или тоб-
рамицина по 0,16—0,24 г 1 раз в сутки парентерально; продолжительность курса
лечения зависит от клинического случая. На современном этапе считается воз¬
можным назначение ампициллина по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (при септичес¬
ком течении — по 1 г 6 раз в сутки парентерально) или амоксициллина по 0,5 г
3 раза в сутки внутрь (при тяжелом течении — по 1—2 г 2 раза в сутки внутримы¬
шечно), длительность лечения также различна. При септических формах заболе¬
вания целесообразно введение 2—3 антибиотиков разных групп внутривенно.
130

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Важнейшими принципами антибиотикотерапии при генерализованных формах
являются непрерывность и продолжительность лечения (до 10-го дня нормальной
температуры тела). При рецидивах псевдотуберкулеза необходимо проводить по¬
вторные курсы антимикробной терапии со сменой препаратов.
Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные, десенсибилизи¬
рующие, метаболические препараты. При интестинальной форме применяют эн¬
теросорбенты. Назначение пробиотиков и эубиотиков на фоне дисбиоза можно
сочетать с ферментными препаратами. Лечение больных со вторично-очаговой
формой псевдотуберкулеза сложное, его проводят по индивидуальной схеме.
В случае рецидивирующего, затяжного течения псевдотуберкулезного полиартри¬
та, при синдроме Рейтера, узловатой эритеме показаны ГКС, НПВП. Иммуно-
коррегирующую терапию назначают в случае иммунодефицитного состояния пос¬
ле предварительного обследования, при затяжном течении, развитии вторично¬
очаговых форм при отсутствии аутоиммунных нарушений.
ПРОФИЛАКТИКА, В ее основу положены целенаправленные санитарно-гигие¬
нические мероприятия. Первостепенное значение имеет предупреждение зараже¬
ния микроорганизмами овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимым
условием является соблюдение санитарных правил содержания овощехранилищ,
температурно-влажностного режима хранения овощей. Необходимо ограничить
употребление продуктов, не подвергающихся термической обработке. Также важ¬
ны мероприятия, направленные на предупреждение контакта грызунов, птиц и
домашних животных с питьевой водой и пищей. Для этого проводят дератизацию
и осуществляют санитарный надзор за пищевыми объектами, водоснабжением,
соблюдением технологии обработки и хранения пищевых продуктов. Большое
значение имеет проведение широкой санитарно-просветительной работы среди
населения. Одно из важнейших мероприятий профилактики спорадической забо¬
леваемости и вспышек псевдотуберкулеза — ежемесячное бактериологическое и
серологическое исследование овощей и корнеплодов, находящихся в овощехра¬
нилищах, а также инвентаря. В случае выявления возбудителя псевдотуберкулеза
или его антигена на продуктах или оборудовании овощехранилищ нужно немед¬
ленно запретить употребление зараженных овощей в сыром виде и разрешить их
использование только после квашения, термической обработки, для приготовле¬
ния первых и вторых блюд. Питьевую воду следует употреблять только после
кипячения. Средства специфической профилактики отсутствуют.
ОшвЙЫЙ ПОЛОЖЕНИЯ
» Актуальность проблемы псевдотуберкулеза обусловлена значительным распростране¬
нием, сложностью диагностики спорадических случаев, наличием рецидивирующих,
затяжных и хронических форм.
# Вследствие психрофильных свойств, экологической пластичности У. р5еи(1оШЬегси1о515
возможно продолжительное существование очагов инфекции. Централизованная сис¬
тема хранения овощей и других продуктов определяет актуальность передачи возбуди¬
теля псевдотуберкулеза людям. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный,
основные пути передачи — пищевой и водный. Зараженные люди не являются источ¬
ником инфекции.
< У. рзеибоШЬетсикша присущи сильные патогенные свойства и антигенные связи с не¬
которыми другими бактериями, что в значительной степени обусловливает сложность
131

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
патогенеза, разнообразие клинической картины заболевания, что отражается на часто¬
те возникновения клинических вариантов псевдотуберкулеза. Существуют географи¬
ческие отличия этих свойств — наиболее патогенны для человека возбудители псевдо¬
туберкулеза, выделяемые в Японии, на Дальнем Востоке и в Китае. Патогенность
У. р5еибоиЛ>егси1о815 прежде всего определяет инвазионная активность, с чем связаны
частые случаи генерализации инфекции.
•	Клинические проявления псевдотуберкулеза характеризуются полиморфизмом, что
усложняет диагностику. Преобладает генерализованная форма по типу ДСЛ, для кото¬
рой характерны симптомы капюшона, перчаток и носков, мелкопятнистые высыпа¬
ния, бледность носогубного треугольника на фоне гиперемированного лица, покрасне¬
ние и отечность губ, гиперемия ротоглотки и поражение миндалин, напоминающие
течение скарлатины.
•	Частота рецидивов достигает 60 %. Псевдотуберкулез может провоцировать развитие
системных заболеваний.
•	Специфическая диагностика заболеваний, вызванных У. рвеибоШЬегсик^, основыва¬
ется на бактериологических, серологических и молекулярно-генетических методах ис¬
следования. При бактериологическом исследовании нужно применять способ холодо¬
вого обогащения.
•	Лечение псевдотуберкулеза должно быть комплексным и включать антибиотики (фтор-
хинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды и др.), дезинтоксикационные, десенси¬
билизирующие, иммунокоррегирующие препараты при хроническом течении.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте характеристику возбудителя псевдотуберкулеза.
2.	Назовите естественный резервуар У. рвеибоШЬегси^з, источник инфекции, пути зара¬
жения.
3.	Какими особенностями характеризуется патогенез псевдотуберкулеза?
4.	Опишите клинические проявления ДСЛ.
5.	Охарактеризуйте клиническое течение других вариантов псевдотуберкулеза.
6.	Назовите клинические и патогенетические особенности вторично-очаговых форм псев¬
дотуберкулеза (полиартрит, синдром Рейтера, менингит, узловатая эритема, гепатит).
7.	Какие осложнения характерны для псевдотуберкулеза?
8.	Укажите особенности лабораторной диагностики псевдотуберкулеза.
9.	Назовите принципы лечения данного заболевания.
10.	Какие профилактические мероприятия проводят при псевдотуберкулезе?
Тесты для самоконтроля
1. Возбудителем псевдотуберкулеза явля-
D. Половым
ется:
Е. Трансмиссивным
А. Salmonella enteritidis
3. Каковы симптомы гастроинтестинальной
В. Leptospira icterohaemorrhagiae
формы псевдотуберкулеза?
С. Yersinia pseudotuberculosis
А. Боль в животе, рвота, непродолжите-
D. Yersinia enterocolitica
льная диарея
E. Pseudomonas aeruginosa
В. Лихорадка, высыпания, увеличение пе-
2. Каким путем происходит заражение псев-
чени
дотуберкулезом ?
С. Лихорадка, тошнота, поражение сус-
А. Бытовым
тавов
В. Пищевым
D. Субиктеричность склер, высыпания.
С. Парентеральным
боль в животе
132

Е. Боль в горле и животе, лихорадка
4.	Характерной особенностью высыпаний при
псевдотуберкулезе является:
A.	Единичные элементы сыпи на животе
B.	Этапность высыпаний на протяжении
недели
C.	Мелкопятнистые высыпания по все¬
му телу
О. Везикулярный характер высыпаний
Е. Появление не ранее 8-го дня болезни
5.	Острый период при псевдотуберкулезе
длится:
A.	2 нед.
B.	1 мес.
C.	2 мес.
О. 3 мес.
Е. 6 мес.
6.	Желтуха у больного псевдотуберкулезом
обусловлена:
A.	Действием экзотоксина
B.	Действием эндотоксина
C.	Бактериемией
Б. Мезенхимальным воспалением
Е. Образованием гранулем
7.	Каковы условия проведения копрокульту-
ры при псевдотуберкулезе?
A.	Посев на среду обогащения (буфер¬
ный раствор) с инкубацией при 4 °С
B.	Приготовление копрофильтрата с ин¬
кубацией при 37 °С
C.	Посев 24 ч выдерживают в термостате
БОТУЛИЗМ
О. Прямой посев на среду Левина
Е. Посев на среду Раппопорта
8.	Какое исследование необходимо назна¬
чить для подтверждения диагноза псевдоту¬
беркулеза на 8-й день болезни?
A.	Биликультуру
B.	Микроскопию мазка крови
C.	Копрограмму
Б. РИГА
Е. Реакцию Райта
9.	Антибактериальную терапию при генера¬
лизованном течении псевдотуберкулеза нужно
завершить:
A.	Сразу после нормализации темпера¬
туры тела
B.	На 10-е сутки после нормализации
температуры тела
C.	На 21-й день болезни
Б. На 3-й день после нормализации тем¬
пературы тела
Е. Антибактериальная терапия не явля¬
ется обязательной
10.	Какое утверждение относительно специ¬
фической профилактики псевдотуберкулеза
правильное?
A.	Вводят иммуноглобулин
B.	Вводят живую вакцину
C.	Вводят убитую вакцину
Б. Вводят ослабленную живую вакцину
Е. Не разработана
Эталоны ответов
1 - С; 2 - В; 3 - А; 4 - С; 5 - Б; 6 - Е; 7 - А; 8 - В; 9 - В; 10 - Е.
БОТУЛИЗМ
Ботулизм (botulismus; от лат. botulus — колбаса) — это острое токсико-ин-
фекционное заболевание, вызываемое преимущественно действием токсина Clos¬
tridium botulinum, которое характеризуется прежде всего миоплегией и офталь¬
моплегией, парезом кишечника, вегетативными расстройствами, при тяжелом
течении — бульбарным синдромом и ОДН.
ВВЕДЕНИЕ. Болезнь известна с древних времен. Первые упоминания о заболе¬
вании, связанном с употреблением колбасы, появились еще в IX в. в Византии.
Первым четко описал симптомы ботулизма и выделил его характерные клиничес¬
кие особенности немецкий исследователь Ю. Кернер во время вспышек парали¬
тического заболевания в 1820 г. в Германии, когда заболело 230 человек. Он так¬
же связал это поражение с употреблением колбасы. Правда, как и другие ученые
133

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
того времени, Ю. Кернер считал, что суть болезни заключается в действии како¬
го-то яда из дефектного продукта. В 1870 г. немецкий врач Г. Мюллер дал совре¬
менное название болезни.
В 1895 г. в бельгийском городе Эллецельс возникла вспышка ботулизма: 30 лиц,
которые употребляли ветчину, заболели, трое из них умерли. Из остатков ветчи¬
ны, а также из селезенки и толстой кишки одного из умерших Э. ван Эрменгем
впервые выделил возбудителя — анаэробные бациллы, образующие споры; теперь
они известны как Cl. botulinum. Он также доказал, что токсические свойства вет¬
чины, вызвавшей заболевание, обусловлены ядом, который выделял открытый
им микроорганизм. Результаты дальнейших исследований установили наличие
этиологических отличий и существование нескольких типов Cl. botulinum. В на¬
стоящее время традиционно выделяют 7 серологических типов возбудителя: А, В,
С, D, Е, F, G. В типе С различают два подтипа. Как теперь известно, Э. ван Эр¬
менгем открыл серотип В возбудителя.
Несмотря на тот факт, что ботулизм встречается намного реже, чем другие
кишечные инфекционные болезни, он постоянно привлекает внимание исследо¬
вателей и клиницистов. Это связано с общей тяжестью заболевания, многими
невыясненными аспектами патогенеза и высокой смертностью. Так, стоимость
лечения пациента с ботулизмом в США в 1989 г. оценивалась в 30 тыс. долл.
США, теперь эта сумма приблизительно втрое больше. В странах, где существует
традиция консервировать продукты в домашних условиях (приготовление слабо¬
соленой, вяленой рыбы или мяса, нередко с нарушениями соответствующей тех¬
нологии), ботулизм имеет особое значение. Ежегодно в мире регистрируются де¬
сятки тысяч больных ботулизмом, однако общая заболеваемость гораздо больше.
Только в США ежегодно диагностируется более 100 случаев. Часто происходят
вспышки при употреблении определенных продуктов домашнего приготовления.
Однако известны и групповые заболевания вследствие заражения продуктов, из¬
готовленных на крупных предприятиях.
ЭТИОЛОГИЯ. Ботулинический микроб относится к роду Clostridium, семейству
Bacillaceae. Большое количество клостридий является патогенным для человека,
некоторые (Cl. perfringens, Cl. bifermentans, Cl. oedematiens и др.) способны вызы¬
вать газовую гангрену, Cl. tetani — столбняк, Cl. difficile — псевдомембранозный
колит и т. п.
Название “Clostridium botulinum” происходит от лат. closter — веретено, botulus —
колбаса. Возбудитель ботулизма имеет форму палочки с закругленными концами,
относится к строгим анаэробам, существует в двух формах — вегетативной и спо¬
ровой. Молодые культуры микробов окрашиваются по Граму положительно, тог¬
да как среди старых могут быть и грамотрицательные бактерии. Микробы по¬
движные, имеют жгутики, расположенные по всей поверхности тела. Культиви¬
рование микроорганизмов возможно на твердых и в жидких средах в анаэробных
условиях (например, на кровяном агаре). Оптимальный рост наблюдается при
температуре 30 °С, pH 7,3—7,6, но некоторые возбудители (серотип Е) могут рас¬
ти и в случае хранения продуктов в холодильнике (при температуре 3 °С). Вегета¬
тивные формы термолабильны, они гибнут при кипячении за 10—15 мин. Содер¬
жание соли более чем 15 % и сахара — более 50 % угнетает их размножение.
Некоторым штаммам присущ протеолиз в процессе роста (особенно он характе¬
рен для серотипа А), в связи с чем могут изменяться органолептические свойства
134

БОТУЛИЗМ
продуктов питания (прогорклость), происходит вздутие консервов (“бомбаж”)
вследствие накопления газообразных продуктов протеолиза. Существует мнение,
что в этих случаях вместе с CI. botulinum в продуктах растут еще и другие анаэро¬
бы, в частности CI. butyricum, обладающие огромной протеолитической актив¬
ностью, что и обусловливает прогорклость и “бомбаж”.
В неблагоприятных анаэробних условиях вегетативные формы образуют спо¬
ры, напоминающие теннисные ракетки или веретена (расширенные с одной сто¬
роны). Споры исключительно устойчивы к влиянию физических и химических
факторов. В высушенном состоянии они сохраняют жизнеспособность в течение
десятилетий, хорошо переносят низкие температуры, замораживание. При кипя¬
чении споры гибнут лишь несколько часов спустя, при автоклавировании при
120 °С — лишь через 30 мин. Также они устойчивы к дезинфицирующим сред¬
ствам.
Основным фактором патогенности CI. botulinum является экзотоксин, проду¬
цируемый вегетативными формами. Это мощнейший из известных в мире токси¬
нов: он в 10 млн раз сильнее цианистого калия, более чем в 375 тыс. раз мощнее,
чем нейротоксин гремучей змеи. Доза токсина серотипа А в 6 мг может убить
60 биллионов белых мышей суммарной массой 12 т. Один грамм токсина гипоте¬
тически может поразить около 8 млн людей. Ботулинический экзотоксин — это
полипептид. Как уже подчеркивалось ранее, в ходе изучения возбудителей иссле¬
дователи обнаружили разные антигенные свойства их токсинов, что обусловило
деление CI. botulinum на 8 серотипов (А, В, С,, С2, D, Е, F, G). Кроме того, счи¬
тается, что нейротоксин F способны выделять в продуктах питания CI. baratii,
CI. argentinense и уже упомянутая CI. butyricum. Поэтому в некоторых медицинс¬
ких источниках ботулизм называют токсикоинфекцией, которую вызывают не¬
сколько возбудителей, но признают, что главным фактором все-таки является
именно CI. botulinum.
Антигенные отличия токсинов настолько существенны, что моноспецифичес-
кие ПБС не обезвреживают токсины других типов. В микробной клетке токсин
синтезируется в виде термолабильного белка-предшественника, у которого токси¬
ческий компонент защищен особым полипептидным экраном; его расщепление
происходит с помощью протеолитических ферментов. CI. botulinum обычно имеет
хтя этого автономный набор ферментов. Однако получены данные, что ботулини-
ческие бактерии серотипа Е и отдельные штаммы серотипа А и В не имеют своих
собственных протеаз, поэтому активация токсина происходит под действием пи¬
щеварительных ферментов в желудке и верхней части тонкой кишки человека.
Специальный набор аминокислот, присущий ботулотоксину, обусловливает его
высокую поверхностную активность и способствует быстрому проникновению
через многочисленные мембраны в организме. Считается, что способность к об¬
разованию токсинов индуцируется соответствующими бактериофагами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Возбудители ботулизма широко распространены в природе.
Споры CI. botulinum серотипов А, В, G, изредка серотипа Е, выявлены в почве,
большинство штаммов серотипа Е — в прибрежном иле, прибрежном песке (вот
почему пресноводная рыба часто инфицирована патогенами именно серотипа Е).
Споры способны на протяжении длительного времени (десятилетиями) сохра¬
няться, а при определенных условиях могут превращаться в вегетативные формы
135

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
и даже накапливаться в почве, иле, а особенно — в трупах животных. Полагают,
что биологическое значение токсина — стать причиной смерти макроорганизма и
трансформировать его остатки в окружающую среду для интенсивного размноже¬
ния патогенных микроорганизмов. Таким образом, ботулизм относится к группе
сапронозов.
Споры и вегетативные формы с пищей и водой могут попадать в кишечник
человека, теплокровных животных, птиц и рыб. В некоторых регионах, особенно
с низким уровнем санитарной культуры, инфицирование животных и птиц со¬
ставляет 15—40 %. Пребывание CI. botulinum в кишках живых существ большей
частью не сопровождается продукцией токсина; его образование возможно у де¬
тей раннего возраста (преимущественно до 6 мес.), крайне редко — у взрослых с
ранением кишечника. Итак, источниками инфекции являются мертвые живот¬
ные, птицы, рыбы, а почва, речной ил служат мощным резервуаром инфекции.
Заболевание обычно развивается в том случае, если человек употребляет
пищу, которая накопила ботулотоксин вследствие ее загрязнения и размножения
вегетативных форм возбудителя. Чаще всего это вяленая или слабосоленая рыба,
колбаса, ветчина, мясные, рыбные, овощные, грибные консервы. Заражение мяса
животных после смерти вследствие неправильного хранения туш, обработки их
без соблюдения санитарных норм, недостаточная термическая обработка полу¬
фабрикатов — все это может привести к накоплению токсина. Во время варки
колбас в домашних условиях нужно тщательно обрабатывать кишки (которые
используются в качестве наружной пленки колбасы), где могли бы существовать
при жизни животных ботулинические микроорганизмы. При изготовлении кон¬
сервов из овощей и грибов следует быть особенно осторожными, тщательно вы¬
мывать остатки почвы, которые тоже могут содержать ботулинические палочки
или споры. Заражение рыбы возможно как эндогенным, так и экзогенным путем.
Решающими являются условия перевозки, обработки и хранения рыбы. Так,
рыба, которую сохраняют и перевозят навалом, без тары, в 7 раз чаще бывает
инфицированной и нередко уже содержит токсин в мякоти. Очень опасно дли¬
тельное хранение раненой рыбы на земле, так как оттуда также могут попасть в
глубину раны, где имеются анаэробные условия, споры возбудителя ботулизма.
Если из такой рыбы варить суп или жарить ее, токсин инактивируется и заболе¬
вание не возникает; если же ее будут использовать для слабого посола, копчения,
вяления, то в ней возможно сохранение токсина. Даже при сильном солении сле¬
дует помнить, что образование токсина в зараженной рыбе может состояться до
соления и дажё в первые дни после соления, пока концентрация соли в продукте
все еще недостаточна, чтобы предотвратить выработку токсина.
Накопление токсинов в продуктах питания не изменяет их органолептических
свойств. Однако некоторые штаммы серотипов А и В вследствие протеолиза могут
изменить вкус продукта. Человек, попробовав такую пищу, отказывается от даль¬
нейшего ее употребления, но для возникновения ботулизма иногда достаточно
даже следового количества токсина, попавшего в полость рта. Опасно употреблять
вздутые консервы, даже если вкус и другие качества продукта не изменились.
Восприимчивость к ботулизму очень высока, но чувствительность к токсину
человека и животных неодинакова. Так, токсин серотипов А, В, Е, реже серотипа G
служит причиной патологического процесса преимущественно у людей, а токсин
136

БОТУЛИЗМ
серотипов С, О является причиной ботулизма у животных (особенно крупного
рогатого скота и лошадей) и птиц, а люди при заражении им практически не бо¬
леют. Заболеть пищевым ботулизмом можно в любом возрасте, но если у взрос¬
лых заболевание возникает прежде всего в результате попадания токсина с пищей
• экзогенным путем), то у детей раннего возраста (до 6 мес.) возможно развитие
болезни вследствие попадания спор в кишечник и преобразования их в вегетатив¬
ную форму с продукцией токсина (эндогенным путем). Причины этого явления
плохо изучены, его и до сих пор стараются объяснить неразвитой кишечной мик¬
рофлорой детей грудного возраста. На сегодня установлено, что заражаются пре¬
имущественно дети, живущие вблизи мест земляных работ, строительных площа¬
док и т. п. У детей, которые находятся на искусственном вскармливании, вероят¬
ность развития болезни наибольшая. Кстати, синдром внезапной смерти у детей в
возрасте до 6 мес. почти в 10 % случаев связывают с ботулинической инфекцией.
В XX в. было описано заражение ботулизмом во время внутривенного введения
неочищенного наркотического сырья. При раневом ботулизме, как правило, па¬
тологический процесс обусловлен серотипом А.
Ботулизм регистрируется в виде спорадических случаев и вспышек, причем
во время последних иногда заболеть могут не все лица, которые употребляли ин¬
фицированный продукт, что связано с неравномерностью, “гнездным” характе¬
ром распределения токсина в твердом продукте. Также установлено, что при
групповых вспышках в нашей стране чаще болеют женщины, течение заболева¬
ния у них более тяжелое. Одним из объяснений этого феномена является то, что
женщины обычно в меньшей дозе и реже употребляют алкогольные напитки,
которым свойственно определенное инактивирующее действие на токсин при од¬
новременном употреблении. Алкоголь уменьшает всасывание токсина, частично
его обезвреживает. Тем не менее употребление алкоголя на фоне уже развивше¬
гося заболевания не имеет никакого благотворного влияния на течение патологи¬
ческого процесса, а нередко, наоборот, дает отрицательный эффект, поскольку
алкоголь при всасывании в организме оказывает, как и ботулотоксин, гипокси¬
ческое действие.
Перенесенное заболевание не сопровождается формированием антитокси¬
ческого иммунитета, так как иммуногенная доза токсина во много раз превышает
летальную. Возможны повторные случаи болезни. Иногда у больных появляются
антимикробные антитела, однако они не имеют значительного защитного и диа¬
гностического значения.
ПАТОГЕНЕЗ. Еще не все звенья патогенеза ботулизма достаточно изучены. Су¬
ществует много споров по поводу деталей и последовательности поражения ЦНС,
вегетативной нервной системы и других систем организма. В развитии заболева¬
ния большую роль играют доза токсина и индивидуальная реактивность организ¬
ма, которая, вероятно, реализуется при определенных генетических особенностях
человека. Так, воздействие токсина серотипа С мало у кого из людей может вы¬
звать заболевание, даже при поступлении больших его доз. Сенсибилизация при
воздействии других типов ботультоксина имеет большое значение: даже малые
(нелетальные) дозы, употребленные через определенный промежуток времени, мо-
пт обусловить парадоксальное суммарное действие, которое приведет к смерти.
В случае основного (пищевого) пути поступления ботулинического токсина
он может начать всасываться уже в полости рта (кроме серотипа Е и отдельных
137

БОЛЕЗНИ СПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
штаммов серотипов А и В). В желудке ботулотоксин не разрушается под действи¬
ем соляной кислоты и может частично адсорбироваться. Ботулотоксин вышеупо¬
мянутых серотипов вообще только в желудке активируется пепсином.
Основное количество токсина всасывается в тонкой кишке без повреждения
слизистой оболочки. Поглощение токсина слизистой оболочкой толстой кишки
практически не происходит. Даже если в кишечник попадают споры, преобразо¬
вание их в вегетативную форму у взрослых, как правило, не наблюдается.
Часть токсина после всасывания через стенку кишечника может длительно
связываться с белками плазмы крови, эритроцитами, а другая часть фиксируется
в нервной ткани, иногда уже через несколько часов после поступления в кровь.
Доза токсина в организме определяет продолжительность инкубационного пе¬
риода. При значительной дозе инкубационный период короткий (до нескольких
часов), симптомы нарастают быстро, иногда стремительно. Если количество ток¬
сина небольшое, всасывается он постепенно; в этом случае инкубационный пе¬
риод будет растягиваться во времени, симптомы появляются исподволь.
Небольшое количество токсина действует вначале на ближайшие к месту вса¬
сывания нервно-мышечные синапсы, блокируя выделение ацетилхолина и свя¬
зывая тот медиатор, который уже попал в синаптическую щель; вследствие этого
увеличивается активность ацетил холинэстеразы. Десять молекул ботулотоксина
при этом способны заблокировать один синапс. Однако, кроме угнетения выде¬
ления медиатора, токсин снижает чувствительность активных зон к ионам каль¬
ция, что также отражается на передаче нервных импульсов. Ботулотоксин дейс¬
твует на адренергические структуры, не затрагивая холинергические. Таким обра¬
зом, нарушается передача импульсов с нервного волокна на мышечное, что
приводит к прогрессирующим нисходящим парезам и параличам. Кроме того,
наблюдается повреждение вегетативных нервных ганглиев пищеварительного трак¬
та — угнетается функция парасимпатической нервной системы при повышении
активности симпатической.
При быстром поступлении большой дозы токсина или продолжительном на¬
коплении его вышеперечисленные расстройства нарастают; также происходит
блокада ферментов пентозофосфатного цикла в клетках больших мотонейронов
спинного мозга, гомологичных им ядер черепных нервов, повреждение центров
вегетативной регуляции, эритроцитов. Нарушение передачи импульсов в боль¬
ших мотонейронах приводит к развитию парезов и вялых параличей всех мышц.
В дальнейшем прогрессировании патологического процесса большую роль играет
развитие тотальной гипоксии: дефицит 02 в результате нарушения вентиляции
легких из-за слабости диафрагмы и межреберных мышц вызывает гипоксическую
гипоксию. Активация симпатической части вегетативной нервной системы со¬
провождается повышением уровня катехоламинов, гистамина, что приводит к
возникновению гистотоксической (нарушение усвоения тканями 02) и циркуля¬
торной (гемодинамические расстройства) гипоксии. Угнетение ферментативных
процессов в эритроцитах обусловливает нарушение связывания 02 эритроцитами
и доставки его в ткани организма — развивается гемическая гипоксия.
Гипоксия значительно ухудшает функцию всех внутренних органов (прежде
всего сердца, почек). Гипоксия ЦНС может сопровождаться циркуляторными
расстройствами и даже появлением геморрагий, стазов, тромбов. Эти изменения
в большей степени выражены в продолговатом мозге, в области дна III желудоч-
138

БОТУЛИЗМ
*_i. но наименее восприимчивыми оказываются мозжечок и кора больших полу¬
шарий. Такой выборочный характер поражений ЦНС пока что не нашел своего
убедительного объяснения, ведь к гипоксии обычно наиболее чувствительны
клетки коры большого мозга. Чувствительны к гипоксии и большие мотонейроны
спинного мозга, которые в случае ее продолжительности теряют способность ус¬
ваивать 02 даже при высоком его содержании. Гипоксия мотонейронов сопро¬
вождается нарушением синтеза фермента ацетилхолинтрансферазы, а следова¬
тельно, и ацетилхолина, что еще больше нарушает передачу импульсов и усили¬
вает гипоксию, развивается порочный крут. Активизация симпатоадреналовой
системы приводит к чрезмерному потреблению 02 и еще большему усилению
гипоксии.
КЛИНИЧ1СКИКПРОЯВЛ1НИШ. В МКБ-10 выделяют только ботулизм под кодом
А05.1, хотя клинически различают такие варианты:
•	пищевой ботулизм (97 % всех случаев);
•	раневой ботулизм;
•	ботулизм детей грудного возраста;
•	ботулизм неуточненный.
Инкубационный период при пищевом ботулизме длится от 8 ч до 10 сут., при
раневом — 5—14 дней. Даже если возникает групповая вспышка, клинические
проявления могут отличаться очень существенно, что в значительной мере обус¬
ловлено дозой и типом токсина. В большинстве случаев существует прямая зави¬
симость между продолжительностью инкубационного периода и тяжестью тече¬
ния: чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение. Однако такая за¬
кономерность наблюдается не всегда, особенно при заражении протоксином
серотипа Е, который еще должен пройти стадию активации пищеварительными
ферментами в желудке.
Начало заболевания, как правило, более или менее постепенное. Особеннос¬
тью ботулизма является отсутствие лихорадки на протяжении всей болезни и
нечеткость, полиморфизм клинических симптомов в первые дни болезни, что
объясняет большое количество диагностических ошибок. В клинической картине
ботулизма чаще всего выделяют приведенные ниже синдромы.
Миоплегический синдром. Первыми и наиболее постоянными симптомами бо¬
тулизма являются повышенная утомляемость, прогрессирующая мышечная сла¬
бость (“ноги ватные”) и головокружение. В период разгара болезни особенно
заметно преимущественное поражение мышц шеи и конечностей. При тяжелом
течении больные не могут сами идти, они буквально “висят” на тех, кто их со¬
провождает. Мышечная сила в руках также резко ослаблена: больной не может не
только поднять руку (она падает “как кнут”), но и сжать руку собеседника. Если
больной сидит, то его голова опущена, ему тяжело ее удерживать, она буквально
падает ему на грудь. Другие симптомы, позволяющие с большей степенью веро¬
ятности диагностировать ботулизм, обычно возникают через 1—3 дня и даже позд¬
нее, хотя иногда могут проявляться и с первых дней болезни.
Синдром пареза кишечника. У части больных (приблизительно в 30—40 % слу¬
чаев — при ботулизме, вызванном серотипами А и В, и у большинства больных —
серотипом Е) в первые часы и дни можно наблюдать кратковременные признаки
поражения пищеварительного тракта, такие как тошнота, рвота, неоформленный
стул. Особенностями такого диспепсического расстройства являются кратковре¬
139

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
менность и скудность (1—2 раза — рвота, 2—4 раза — жидкий стул). Рвотные
массы состоят из остатков непереваренной пищи с гнилостным запахом (возмож¬
но, продукты гниения и служат одной из причин возникновения рвоты). Другой
причиной может быть сопутствующая микрофлора, которая размножилась в пи¬
щевом продукте, что и обусловливает микст-патологию: начало по типу ПТИ,
а затем развитие симптомов ботулизма. Иногда причиной первичных диспепси¬
ческих расстройств является острый панкреатит или обострение его хронической
формы, которые возникают вследствие чрезмерного употребления жирных про¬
дуктов, их непереносимости. Кроме того, в самом начале болезни токсин иногда
может служить причиной кратковременного усиления перистальтики. Рвота, рас¬
стройство стула могут сопровождаться болью в животе (преимущественно в эпи¬
гастральной области). Как правило, при наличии рвоты, тем более повторной,
ботулизм протекает легче, что связано с удалением при этом части токсина. Кро¬
ме того, больные иногда сами промывают себе желудок.
В дальнейшем тошнота, рвота, понос очень быстро прекращаются, и насту¬
пает стадия пареза кишечника: появляются вздутие живота, запор. Иногда при
этом возникает боль в животе, которая может иметь распирающий характер. Если
паретическому состоянию кишечника не предшествовал понос (а часто ботулизм
начинается и в дальнейшем протекает без тошноты, рвоты, диареи), больной мо¬
жет даже попасть на операционный стол с подозрением на кишечную непроходи¬
мость, настолько выраженным и быстро нарастающим может быть метеоризм в
сочетании с полной “тишиной” при аускультации кишечника.
Синдром других вегетативных расстройств. Нарушение саливации — также
один из ранних и почти постоянных симптомов. Иногда сухость во рту бывает
настолько сильной, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать
водой язык, так как без этого “язык присыхает к небу”, человек не может гово¬
рить. Значительная сухость слизистой оболочки полости рта, языка, задней стен¬
ки глотки сопровождается першением, а иногда даже ощущением умеренной
боли в горле, что может стать ведущим симптомом и причиной визита больного
к ЛОР-специалисту. При осмотре врач может обнаружить лишь умеренную гипер¬
емию слизистой оболочки полости рта, ее сухость, но продуктивных признаков,
реакции поднижнечелюстных лимфатических узлов при этом не будет. Иногда
отмечается ослабленный рвотный рефлекс.
Изменение соотношения активности симпатической и парасимпатической
нервной системы нередко сопровождается расстройством мочевыделения (затруд¬
ненное мочеиспускание, задержка мочи). В тяжелых случаях появляется тормо¬
жение или даже прекращение функционирования потовых, слезных и пищевари¬
тельных желез.
Офтальмоплегический синдром. Нарушение зрения — один из наиболее выра¬
женных и ранних симптомов ботулизма. Первое, на что обращают внимание
больные, — это расстройство зрения: они не могут читать лежащий перед ними
текст, но хорошо видят расположенные далеко предметы (т. е. сначала нарушает¬
ся ближнее зрение). Иногда больные жалуются, что перед глазами появляется
“сетка”, “туман”, что мешает им видеть предметы. Попытка подобрать очки ни к
чему не приводит. Врач при осмотре может обнаружить расширение зрачков, вя¬
лую реакцию их на свет. Симптомы нарастают: в последующие дни острота зре¬
ния прогрессирующе снижается, иногда очень быстро (некоторые больные не
140

БОТУЛИЗМ
«опт через несколько дней после начала болезни сосчитать пальцы на руке,
близко поднесенной к глазам), возникает двоение предметов. Внимание врача
привлекают расширенные зрачки, нарушение конвергенции, птоз верхних век,
сужение глазных щелей. При тяжелом течении больные иногда не могут самосто¬
ятельно открыть глаза и поднимают веки пальцами. Временами обнаруживают
сходящееся или расходящееся косоглазие (стробизм), парез взора.
Как правило, приведенные ниже синдромы сопровождают уже тяжелое течение
ботулизма. При этом все вышеописанные синдромы могут быстро достигать свое¬
го максимума развития.
Бульбарный синдром прежде всего характеризуется нарушением глотания:
больные жалуются на “ком в горле”, поперхиваются при глотании, а в случае
прогрессирования симптомов — совсем не могут глотать, захлебываются, жид¬
кость выливается через нос; в такие моменты больной может даже погибнуть
вследствие асфиксии. Голос становится гнусавым, тихим, а иногда и полностью
исчезает. Во время осмотра привлекает внимание неподвижное мягкое небо,
рвотный рефлекс не вызывается.
Синдром ОДН. Нарушение дыхания — один из наиболее опасных симптомов.
Первыми признаками катастрофы являются жалобы на затрудненное дыхание,
ощущение нехватки воздуха, особенно затруднен вдох. Ночью больные могут
просыпаться от удушья. Дыхание ускорено, становится все более поверхностным,
периодически больной делает (или старается сделать) глубокий вдох. Во время
осмотра грудной клетки видно, как активно сначала работают межреберные мыш¬
цы, мышцы брюшного пресса, но постепенно дыхание становится все более час¬
тым и поверхностным, экскурсия грудной клетки слабеет. Кожа бледная, в случае
нарастания ОДН развивается акроцианоз, а затем тотальный цианоз. Лицо мас¬
кообразное, амимичное. Внезапная остановка дыхания может наступить как на
фоне прогрессирующей мышечной слабости и гипоксии, так и внезапно, в на¬
чальный период болезни (что наблюдается редко).
Поражение черепных нервов, бульбарные расстройства обычно сочетаются с
прогрессирующей мышечной слабостью, характерна симметричность поражений.
Развиваются парезы, параличи конечностей по нисходящему типу. Глубокие су¬
хожильные рефлексы чаще всего остаются нормальными, тем не менее могут сни¬
жаться или даже отсутствовать, но четкой связи между их изменением и наличием
парезов, параличей не существует. Не нарушена тактильная чувствительность.
Несмотря на тяжелое течение сознание больных сохранено. В некоторых слу¬
чаях описаны расстройства сознания, даже делириозные состояния, но это на¬
блюдается исключительно у лиц, злоупотребляющих алкоголем или токсически¬
ми веществами, т. е. у них на фоне ботулизма нередко развивается абстинентный
синдром. Практически всегда при ботулизме остается нормальным слух, нет из¬
менений на глазном дне.
Вследствие гипоксии развивается значительная нагрузка на сердце, что при¬
водит к тахикардии. При изменении положения тела у больных уже в начальный
период болезни можно выявить лабильность пульса и АД. По мере ее прогресси¬
рования появляются глухость тонов сердца, систолический шум над верхушкой,
расширение границ сердца, значительное снижение АД. При тяжелом течении
ботулизма может наступить смерть вследствие токсического миокардита, тромбо¬
за венечных сосудов с развитием инфаркта миокарда. Печень и почки поражают¬
141

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛ ЬН (МОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАМИ
ся редко, незначительные функциональные расстройства могут быть обусловлены
гипоксией.
Сочетание клинических симптомов и синдромов, их выраженность определя¬
ются тяжестью течения заболевания.
При легком течении ботулизма особенно выражен полиморфизм клинических
проявлений, из-за чего больные не попадают к врачу-инфекционисту; им уста¬
навливают другой диагноз, а иногда они вообще не обращаются к врачу. Такое
течение чаще всего характеризуется типичной симптоматикой: имеются синдро¬
мы миоплегии, пареза кишечника и других вегетативных расстройств, офталь¬
моплегии, однако все проявления болезни выражены довольно умеренно (не бо¬
лее чем двукратное послабление стула и редко — рвота, незначительная нечет¬
кость зрения, вялая реакция зрачков на свет, сухость слизистых оболочек).
Однако эти симптомы быстро исчезают, и уже через несколько дней больные
чувствуют себя удовлетворительно. Если такое заболевание возникает изолиро¬
ванно (спорадический случай), чаще его идентифицируют под другим диагнозом
(ПТИ, гастроэнтерит, вегетососудистая дистония и т. п.), так как ни врач, ни сам
больной легкой неврологической симптоматике не придают значение.
Иногда наблюдается стертое течение ботулизма. Заболевание может прояв¬
ляться только кратковременным (на протяжении 1—2 дней) расстройством стула,
возможна однократная рвота. В других случаях больные отмечают лишь кратко¬
временное (в течение нескольких дней) снижение остроты зрения, легкое двое¬
ние в глазах при продолжительном чтении, другие глазные расстройства; продук¬
тивные диспепсические симптомы могут отсутствовать. У отдельных больных
появляется лишь кратковременное ощущение тяжести в эпигастрии, вздутие жи¬
вота. Разнообразие поражений, очевидно, обусловлено индивидуальной реакцией
отдельных систем организма в каждом конкретном случае. В большинстве таких
случаев пациенты к врачу не обращаются; эти варианты течения ботулизма по
обыкновению распознают лишь при тщательном анализе групповой вспышки,
детальном обследовании всех лиц, задействованных в данном эпизоде.
При течении средней тяжести инкубационный период чаще длится 2—5 дней.
Характерно наличие описанных выше синдромов и симптомов — выраженная
мышечная слабость, адинамия, нарушения зрения, задержка стула, могут раз¬
виться отдельные проявления бульбарного синдрома, начальные признаки рас¬
стройства дыхания. Однако отсутствуют полная афония, тяжелое расстройство
дыхания, что требовало бы перевода больных на искусственную вентиляцию лег¬
ких (ИВЛ).
При тяжелом течении ботулизма инкубационный период преимущественно
короткий, измеряется часами. Нередко в начальный период симптомы диспепсии
отсутствуют или слабо выражены. Неврологические расстройства появляются
рано, уже с первых часов болезни, и быстро прогрессируют. Резкая общая сла¬
бость ограничивает подвижность больного даже в кровати. Зрение иногда нару¬
шено настолько, что больные не могут сосчитать пальцы, приближенные к лиц\г.
Развивается амимия. Голос почти исчезает. Больной не может глотать пищу (как
твердую, так и жидкую). Расстройства дыхания достигают степени ОДН, из-за
чего возникает неотложная необходимость перевода больного на управляемое ап¬
паратное дыхание. Наблюдаются выраженная тахикардия, снижение АД, цианоз.
Описаны случаи молниеносного течения ботулизма, когда с момента появления
142

бопяюи
первых признаков ботулизма (чаще всего неврологических) до смерти проходят
часы. Как правило, такие больные умирают вследствие остановки дыхания.
Безусловно, продолжительность инкубационного периода не всегда опреде¬
ляет тяжесть течения ботулизма. В большей степени она зависит от своевремен¬
ности проведения необходимых лечебных мероприятий. В случае несвоевремен¬
ной постановки диагноза, безграмотного ведения больного, первоначально сред¬
ней тяжести или даже легкое течение ботулизма может трансформироваться в
тяжелое и даже закончиться летальным исходом.
Продолжительность течения ботулизма, сохранение отдельных патологичес¬
ких симптомов в значительной мере зависят от степени тяжести болезни, свое¬
временности проведения адекватного лечения. Как правило, обратное развитие
процесса проходит медленно, иногда затягиваясь на недели и месяцы. Очеред¬
ность исчезновения симптомов часто определяется их выраженностью в острый
период болезни. Продолжительное время могут сохраняться расстройства салива¬
ции, сухость во рту, больные могут есть твердую пищу, лишь запивая ее водой.
Сухость слизистых оболочек глаз предопределяет развитие конъюнктивита, появ¬
ление резкой боли в глазах. Реконвалесценты иногда долго не могут читать, по¬
скольку предметы начинают двоиться (не выдерживают напряжения мышцы
глазного яблока). Некоторые больные на протяжении нескольких месяцев вы¬
нуждены говорить тихим голосом, так как при попытке разговаривать громко у
них “садится” голос. Медленно нормализуется функция кишечника — иногда
несколько месяцев, а иногда и лет, периодически возникают запоры, вздутие жи¬
вота. Постепенно восстанавливаются мышечная сила, трудоспособность.
Течение ботулизма у детей старшего возраста не отличается от такого у взрос¬
лых. Однако и у детей раннего возраста (до 6 мес.) клиническая картина болезни
близка к таковой у взрослых. Один из наиболее ранних симптомов — нарушение
сосания.
Раневой ботулизм является результатом загрязнения ран спорами ботулини-
ческого микроба. Чаще всего развивается у инъекционных наркоманов (в част¬
ности у тех, кто использует черный неочищенный героин). Рана может казаться
обманчиво мягкой на ощупь. Травмированные и нежизнеспособные ткани обес¬
печивают благоприятную анаэробную среду для преобразования спор в вегетатив¬
ные формы, начинается выработка ботулотоксина, который затем распространя¬
ется гематогенным путем. Симптомы развиваются после инкубационного перио¬
да продолжительностью 4—14 дней. Клинические признаки раневого ботулизма
напоминают течение пищевого, за исключением изменений со стороны пищева¬
рительного тракта.
0СЛ0ЖН1НИЯ, К наиболее тяжелым осложнениям относятся остановка дыха¬
ния и остановка сердца. Паралич мышц гортани и глотки может привести к ас¬
пирации рвотных масс, пищи, а также к внезапной смерти даже при ботулизме
средней тяжести. Продолжительная гипоксия, избыточное введение на этом фоне
жидкости вызывают возникновение ОНГМ. Течение ботулизма нередко ослож¬
няется присоединением вторичной инфекции. Паралич дыхательных мышц спо¬
собствует возникновению гипостатической пневмонии. Нарушение слюноотделе¬
ния приводит к активации бактериальной флоры полости рта с дальнейшим раз¬
витием гингивита, стоматита, паротита. Атония мочевого пузыря и необходимость
выпускать мочу через катетер могут вызвать развитие восходящего пиелита, цис¬
143

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
тита. В период реконвалесценции у части больных могут возникнуть миозиты,
которые проявляются уплотнением, болью при пальпации отдельных мышц, осо¬
бенно в местах их прикрепления. Тяжелые формы ботулизма сопровождаются
высокой летальностью — до 50 % и более. Несмотря на наличие в начале заболе¬
вания тяжелых неврологических расстройств, к инвалидности ботулизм не при¬
водит; все симптомы постепенно, в разные сроки исчезают.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	употребление больным продуктов, которые могут содержать возбудителя
ботулизма. Отсутствие аналогичных симптомов у других лиц, употреблявших тот
же продукт, ни в коем случае не может быть основанием отказа от диагноза “бо¬
тулизм”, так как в их организм токсин мог не попасть из-за его гнездного распо¬
ложения в продукте;
•	отсутствие лихорадки;
•	прогрессирующая мышечная слабость, которая не коррелирует с выражен¬
ностью тошноты, рвоты, если они появляются;
•	возникновение парезов, параличей по нисходящему типу;
•	выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии признаков обезво¬
живания;
•	вздутие живота, задержка стула (могут возникать и без предшествующей
диареи);
•	наличие глазных симптомов (нечеткость зрения, “сетка”, “туман” перед
глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхних век и др.);
•	признаки ОДН, которые в начальный период проявляются лишь ощущени¬
ем недостатка воздуха, одышкой при физической нагрузке, ходьбе;
•	ощущение дискомфорта, “кома в горле”, изменение тембра голоса;
•	сохранение сознания, тактильной чувствительности, слуха.
Иногда только наблюдение в динамике позволяет поставить диагноз. Однако
даже минимальное подозрение должно быть основанием для направления боль¬
ного в стационар, где можно обеспечить надлежащее наблюдение и своевремен¬
ное оказание медицинской помощи.
В общих анализах особых изменений не обнаруживают. В процессе лечения и
контроля за состоянием больного проводят ряд исследований, объем и характер
которых определяется особенностями течения заболевания. Для дифференциаль¬
ной диагностики ботулизма с нейроинфекциями в случае нечеткой клинической
картины и неубедительных результатов специфического метода диагностики боль¬
шое значение приобретает исследование спинномозговой жидкости (не изменена
при ботулизме) и глазного дна (изменения при ботулизме не характерны). Резуль¬
таты исследования нервной проводимости в норме, а электромиография показы¬
вает снижение амплитуды сложных потенциалов мышечной деятельности.
Специфическая диагностика. Преимущество отдают биологическому метод}'.
Поскольку обнаружение возбудителя у взрослых не дает основания поставить
диагноз ботулизма, более убедительным подтверждением диагноза служит выяв¬
ление токсина в исследуемом материале (кровь, рвотные массы, начальные про¬
мывные воды). На белых мышах проводят реакцию нейтрализации токсина: внут-
рибрюшинно им вводят вышеупомянутый исследуемый материал в сочетании с
моновалентной ПБС типов А, В, Е (если случай возник в пределах Украины).
Наблюдение осуществляется на протяжении 4 дней. За это время мыши, не защи¬
144

БОТУЛИЗМ
щенные тем типом ПБС против токсина, который вызвал заболевание у пациен¬
та, гибнут вследствие развития у них типичной клинической картины ботулизма
(ускоренное дыхание, парез мышц, “осиная талия”). Остаются живыми мыши,
которым вводили ПБС, соответствующую типу токсина, вызвавшего заболевание
у больного. Если у больного реакция нейтрализации токсина положительна с од¬
ним из типов ПБС, то нет необходимости в проведении бактериологического
исследования. Большей частью его даже не назначают, ограничиваясь PH, кото¬
рая обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Лишь выявление во
время эпидемиологического исследования возбудителя в продукте, который упот¬
реблял больной, может быть непрямым подтверждением диагноза ботулизма.
Серологические реакции в диагностике ботулизма не применяют. Это объяс¬
няется тем, что летальная доза значительно меньше той, которая может вызвать
антигенную реакцию и образование специфических антител. В значительном
проценте случаев ботулизм является исключительно клинико-эпидемиологичес¬
ким диагнозом.
ЛЕЧЕНИЕ. Все больные ботулизмом, независимо от тяжести, подлежат обяза¬
тельной госпитализации, поскольку течение заболевания и вероятность развития
осложнений непредсказуемы. Непосредственной опасности для окружения боль¬
ные не представляют.
Назначается строгий постельный режим вследствие выраженной мышечной
слабости, возможности внезапного снижения АД. Питание в тяжелых случаях
проводится или через назогастральный зонд, или внутривенно специальными пи¬
тательными смесями. При легком течении особая диета не требуется.
В приемном отделении врачу необходимо прежде всего решить вопрос — нуж¬
дается ли этот больной ботулизмом в немедленной ИВЛ или нет. Адекватная ИВЛ
имеет первостепенное значение, так как ОДН считается наиболее серьезной уг¬
розой для жизни. Больным, у которых существует опасность развития выражен¬
ной ОДН нужно проводить постоянную пульсоксиметрию, определять жизнен¬
ную емкость легких и парциальное давление газов артериальной крови. Скорость
нарастания ОДН может быть непредвиденно большой. Вопрос о необходимости
проведения интубации и ИВЛ нужно обязательно рассмотреть, когда жизненная
емкость легких снижается менее чем на 30 % от надлежащей (особенно в случае
быстрого прогрессирования паралича), а также наблюдаются гипоксемия и ги¬
перкапния. Многие пациенты в дальнейшем нуждаются в интубации и ИВЛ про¬
должительностью от нескольких дней до нескольких месяцев; в этом случае не¬
обходима трахеотомия с тщательным трахеобронхиальным лаважем для профи¬
лактики вторичной инфекции. При задержке мочевыделения проводят катетери¬
зацию с помощью катетеров Фолея для предупреждения восходящей мочевой
инфекции.
Если выраженные дыхательные расстройства у больного отсутствуют, следует
приступить к методам неотложной дезинтоксикации. В этом случае лечение боль¬
ного начинают с очень тщательного, до чистой воды, промывания желудка и
кишечника (сифонная клизма) 3—5 % раствором натрия бикарбоната (300—500 г
пищевой соды на 10 л кипяченой воды), который разрушает токсин. Промывани¬
ем достигается удаление еще не всосавшегося токсина. Вначале (первая порция)
для промывания используют чистую кипяченую воду, что позволяет отправить
полученные таким образом промывные воды для специфического исследования.
145

80Л13НИ С ПР108ЛДДДНИ1М Ф1КАЛЬН0-0РАЛЬН0Г0 М1ХАНИЗМА П1Р1ДАЧИ
Слабительные средства не следует назначать, потому что они могут усилить парез
кишечника и послужить причиной нервно-мышечных расстройств.
Промывать желудок необходимо с помощью зонда (во избежание возможной
аспирации промывных вод) небольшими порциями жидкости, особенно при на¬
личии ОДН, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания. Больным с вы¬
раженными бульбарными расстройствами зонд нужно вводить очень осторожно,
под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а в трахею
вследствие пареза мышц неба, голосовых связок и отсутствия рвотного рефлекса.
Перед вытягиванием зонда следует еще раз промыть желудок чистой водой, а за¬
тем ввести одну дозу ПБС внутрь. Промывание желудка необходимо проводить
независимо от сроков госпитализации больного. Однако если больной госпитали¬
зирован в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами,
иногда приходится временно ограничиться лишь промыванием кишечника на
фоне ИВЛ (до введения постоянного назогастрального или желудочного зонда).
Таким больным промывание нужно начинать с сифонной клизмы еще и потому,
что при этом уменьшается вздутие живота, создаются более благоприятные усло¬
вия для экскурсии легких, вследствие чего больные в дальнейшем легче перено¬
сят промывание желудка. Сифонные клизмы с щелочными растворами необходи¬
мо делать ежедневно, а при выраженном вздутии живота — и 2 раза в день до тех
пор, пока у больного не восстановится самостоятельная моторика кишечника.
Следующий этап — нейтрализация токсина, который циркулирует в крови и
еще не фиксирован в органах-мишенях. Больному в приемном отделении, неза¬
висимо от сроков заболевания, необходимо ввести гетерогенную ПБС. Для воз¬
можности внутривенной инфузии препаратов обеспечивают центральный доступ
с введением соответствующего катетера в подключичную вену и осуществляют
тщательный уход за ним. Проводят также профилактику тромбоза. Поскольку тип
токсина, который вызвал заболевание, в этот момент преимущественно неизвес¬
тен, применяют поливалентную ПБС (в Украине вводят против ботулизма серо¬
типов А и Е по 10 000 ЕД, против серотипа В — 5000 ЕД) после обязательной
пробы на чувствительность к инородному белку. Если проба положительна, про¬
водят предварительную десенсибилизацию, а затем вводят необходимую дозу
ПБС в сочетании с ГКС. Наиболее тяжелыми осложнениями являются анафи¬
лактический шок, который может возникнуть немедленно даже при соблюдении
всех необходимых правил, и сывороточная болезнь (через 7—10 дней), которая
развивается у части больных после серотерапии. При тяжелом течении и быстром
прогрессировании заболевания ПБС нужно вводить внутривенно капельно (в
200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч такую же дозу вво¬
дят внутримышечно. При необходимости еще через 12—24 ч сыворотку можно
ввести в третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) назна¬
чение ПБС нецелесообразно из-за продолжительной циркуляции пассивно вве¬
денных антитоксических антител (до 2 нед. и более); нечувствительности ботуло-
токсинов, проникших в нервную систему к сыворотке, циркулирующей в крови;
повышения вероятности осложнений (прежде всего аллергических) с каждой но¬
вой порцией сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться
однократным введением ПБС внутримышечно. Однократное введение одной до¬
зы ПБС (25 000 МЕ) в желудок после его промывания помогает нейтрализовать
ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в желудке. Если тип ток¬
146

ВОТУЛИЗМ
сина, который вызвал заболевание, известен, ограничиваются введением монова¬
лентной ПБС.
Высокоэффективным методом лечения является гипербарическая оксигена¬
ция (ГБО), которая дает возможность тканям, особенно ЦНС, без посредников
потреблять 02 под повышенным парциальным давлением, даже в условиях тяже¬
лой гистотоксической гипоксии, нивелируя таким образом гипоксическое дей¬
ствие ботулотоксина.
Другие виды лечения в определенной степени второстепенны. Антибиотики
(хлорамфеникол, клиндамицин, пенициллин) назначают для предотвращения
развития вторичной инфекции (пневмония, пиелит и др.), а не для эрадикации
возбудителя ботулизма (кроме случаев ботулизма у детей раннего возраста или
раневого ботулизма). При раневом ботулизме проводят тщательную хирургичес¬
кую обработку раны. Попытки применить существующие антихолинэстеразные
средства для улучшения нервно-мышечной проводимости не дали желательного
эффекта.
ПРОФИЛАКТИКА. Основной мерой профилактики ботулизма является тщатель¬
ное соблюдение технологии приготовления копченостей, солений, консервирова¬
ния продуктов как в домашних условиях, так и на предприятиях общественного
питания. Не следует покупать кровяную и ливерную колбасу, соленую или коп¬
ченую рыбу, буженину, ветчину, консервированные грибы у случайных лиц. Если
качество продукта вызывает сомнение, необходимо его прокипятить: кипячение
на протяжении 10 мин разрушает ботулотоксин. Мясо при этом нужно нарезать
кусками толщиной не более 2 см.
При групповой вспышке ботулизма в течение 2 нед. обеспечивают контроль
за всеми лицами, употреблявшими подозрительный продукт. Остатки продукта
направляют на бактериологическое и токсикологическое исследование. В случае
наименьшего ухудшения самочувствия лиц из очага болезни госпитализируют.
Вопрос о целесообразности введения ПБС с профилактической целью решается
индивидуально.
Специфическую профилактику полианатоксином (троекратно с интервалом
1,5 месяца) проводят лишь лицам, работающим с натуральным ботулотоксином.
Основные положение * ••	Ботулизм — это острое токсико-инфекционное заболевание, вызываемое преимуще¬
ственно действием токсина CI. botulinum.
•	В неблагоприятных анаэробных условиях вегетативные формы CI. botulinum образуют
споры, исключительно устойчивые к влиянию физических и химических факторов.
•	Основным фактором патогенности CI. botulinum является экзотоксин, продуцируемый
вегетативными формами. Это мощнейший из известных в мире токсинов. Выявление
разных антигенных свойств токсина обусловило деление CI. botulinum на серотипы.
В Украине распространены ботулинические возбудители серотипов А, В и Е.
•	Заболевание преимущественно развивается в том случае, если человек употребляет
пищу, которая накопила токсин вследствие загрязнения ее и размножения в ней веге¬
тативных форм возбудителя. Чаще всего это вяленая или слабосоленая рыба, колбаса,
ветчина, мясные, рыбные, овощные, грибные консервы.
•	Кроме пищевого ботулизма, к которому восприимчивы все люди, выделяют особые
варианты его течения — ботулизм детей грудного возраста и раневой ботулизм.
147

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	Перенесенное заболевание не сопровождается формированием антитоксического им¬
мунитета, так как иммуногенная доза токсина во много раз превышает летальную.
Антимикробные антитела, которые могут появляться у больных, не имеют особого
защитного и диагностического значения.
•	При пищевом пути попадания ботулинический токсин может всасываться уже в по¬
лости рта. В желудке ботулотоксин не разрушается под действием соляной кислоты и
может частично адсорбироваться. Ботулотоксин серотипа Е и отдельных штаммов се¬
ротипов А и В вообще только в желудке активируется пепсином. Основное количество
токсина всасывается в тонкой кишке без повреждения слизистой оболочки.
•	Основными звеньями патогенеза являются нарушения нервно-мышечной передачи и
возникновение тотальной гипоксии.
•	К ведущим клиническим синдромам пищевого ботулизма относятся миоплегический,
офтальмоплегический, пареза кишечника, других вегетативных расстройств, бульбар¬
ный, ОДН.
•	Главные направления лечения — промывание пищеварительного тракта и введение
ПБС независимо от дня болезни, устранение гипоксии.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение ботулизма.
2.	Дайте характеристику возбудителя ботулизма.
3.	Назовите основные факторы, которые пагубно влияют на вегетативную форму и боту¬
лотоксин.
4.	Какие продукты могут представлять угрозу заражения ботулизмом?
5.	Каков механизм нарушения нервно-мышечной передачи вследствие действия ботуло-
токсина?
6.	Как возникает тотальная гипоксия в организме при ботулизме?
7.	Назовите ведущие клинические синдромы ботулизма.
8.	Опишите принципы деления пищевого ботулизма по степеням тяжести.
9.	Какой вопрос прежде всего должен решать врач при госпитализации больного боту¬
лизмом?
10.	Назовите дезинтоксикационные мероприятия при лечении ботулизма.
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудитель ботулизма относится к:
A.	Аэробам »
B.	Неспороносным бактериям
C.	Анаэробам
О. Вирусам
Е. Грибам
2.	Какой продукт является наиболее опасным
при возможности заражения ботулизмом?
A.	Куриный суп
B.	Жареная свежая рыба
C.	Мясная тушенка
Б. Персиковый джем
Е. Салат из свежих овощей
3.	Какой фактор не способен нейтрализовать
ботулотоксин?
А.	Кипячение
B.	Щелочной раствор
C.	Высокая концентрация соли
О. Кислый раствор
Е. Высокая концентрация сахара
4.	Ботулотоксин какого типа активируется
непосредственно лишь в желудке человека?
A.	С,
B.	Б
C.	Е
Б. О
Е. С2
5.	Какой офтальмический симптом не возни¬
кает при типичном течении ботулизма?
A.	Миоз
B.	Мидриаз
C.	Птоз верхнего века
148

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПОЛИОМИЕЛИТ
О. Стробизм
С. Профузная диарея
Е. Парез взгляда
О. Спленомегалия
6.
Какое из нижеперечисленных проявлений
Е. Лихорадка
не
характерно для типичного течения боту-
9. Какой вопрос нужно в первую очередь ре-
лязма?
шить врачу, принимающему больного боту-
А. Парез кишечника
лизмом?
В. Мидриаз
А. Нужно ли назначить антибиотик
С. Парезы конечностей по нисходящему
В. Нужно ли ввести ЕКС
типу
С. Нужно ли срочно ввести антихолин-
О. Сухость слизистых оболочек
эстеразное средство
Е. Гепатомегалия
О. Нужно ли подключить больного к ап-
7.
При типичном ботулизме наблюдается:
парату ИВЛ
А. Миоз
Е. Вводить ли регидратационные рас-
В. Профузная диарея
творы
С. Обезвоживание
10. Больному типичным ботулизмом ПБС вво-
О. Спленомегалия
дят:
Е. “Туман” перед глазами
А. Только до 2-х суток болезни
8.
Для типичного течения ботулизма харак-
В. В любой день болезни
терным признаком является:
С. Не позднее 4-х суток болезни
А. Нарушение зрения
О. Только в 1-е сутки болезни
В. Изменение чувствительности кожи
Е. Только подкожно
Эталоны ответов
1 - С; 2 - С; 3 - D; 4 - С; 5 - А; 6 - Е; 7 - Е; 8 - А; 9 - D; 10 - В.
_ ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПОЛИОМИЕЛИТ
Энтеровирусные инфекции — острые инфекционные заболевания,
вызванные вирусами Коксаки и ECHO, которые характеризуются разнообразием
клинических проявлений — от незначительной лихорадки и простого носитель-
ства до менингоэнцефалитов, миокардитов и других тяжелых состояний.
ВВЕДЕНИЕ. Вирусное происхождение этих инфекций было подтверждено после
открытия в 1948 г. вирусов Коксаки американскими исследователями Г. Деллдор-
фом и Г. Сиклз. В 1952 г. Дж. Мелник и К. Оглен выделили ЕСНО-вирусы у
клинически здоровых детей в Египте. Энтеровирусные инфекции широко рас¬
пространены во всех странах мира.
ЭТИОЛОГИЯ. Вирусы Коксаки (по названию городка в штате Нью-Йорк, где
были получены первые фекальные культуры этих вирусов) и ECHO (от первых
букв английских слов Enteric Cytopathogenic Human Orfan — кишечные цитопа-
тогенные человеческие вирусы-сиротки) относятся к роду Enterovirus семейства
Picomaviridae. Вирусы Коксаки подразделяют на группы А и В; первая группа
имеет 23 серотипа, вторая — 6 серотипов. Известно 34 серотипа вирусов ECHO,
большая часть которых патогенна для человека. Кроме вирусов Коксаки и ECHO
существует еще 4 типа энтеровирусов (68—71). Два из них — типы 68 и 69 — явля¬
ются возбудителями респираторных и кишечных заболеваний, тип 70 — геморраги¬
ческого конъюнктивита, тип 71 выделен от больных менингитом и энцефалитом.
Энтеровирусы содержат РНК, стойкие к замораживанию, чувствительны к нагре¬
ванию, высушиванию и влиянию дезинфицирующих средств. Все типы вирусов
149

10Л13НИ С ПР10ВЛАДАНИ1М Ф1КАЛЬНО*ОРАЛЬНОГО М1ХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Коксаки группы В и типы 68—71, некоторые типы вирусов Коксаки группы А
оказывают выраженное цитопатическое действие. Они растут в культуре клеток
почек обезьян и на других клеточных культурах. Всех возбудителей энтеровирус -
ных инфекций можно выделить при заражении сосунков белых мышей.
ЭПИДКМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является только человек, больной
или вирусоноситель, выделяющий возбудителя с испражнениями. Кроме того,
вирус попадает в окружающую среду со слизью верхних дыхательных путей. Наи¬
более интенсивное выделение вируса происходит в первые дни болезни, но иног¬
да может длиться на протяжении нескольких месяцев.
Механизмы передачи — преимущественно фекально-оральный, изредка воз¬
душно-капельный. Возможна и трансплацентарная передача этих вирусов. Забо¬
левание регистрируется в виде спорадических случаев и вспышек. Инфекция —
высококонтагиозная.
ПАТОГЕНЕЗ. Репликация вирусов Коксаки и ECHO происходит в эпителиаль¬
ных клетках и лимфоидных образованиях кишечника и верхних дыхательных пу¬
тей. При герпангине, синдроме острого респираторного заболевания в воротах
инфекции возникают изменения в виде катарального воспаления слизистых обо¬
лочек. В случае снижения реактивности макроорганизма возбудитель проникает
в кровь и разносится по всему организму. Энтеровирусы тропны к нервной и
мышечной тканям, могут служить причиной развития миокардита, менингита,
энцефалита. Иммунитет типоспецифический, стойкий.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют следующие клиничес¬
кие формы:
В08.4 Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой
В08.5 Энтеровирусный везикулярный фарингит (герпангина)
А85.1+ Энтеровирусный энцефалит (G05.1)
А87.0+ Энтеровирусный менингит (G02.0*)
А88.0 Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема)
В30.3+ Острый эпидемический геморрагический конъюнктивит (энтерови¬
русный) (Н13.1*)
ВЗЗ.О Эпидемическая миалгия
В34.1 Энтеровирусная инфекция неуточненная
В97.1 Энтеровирусы как причина болезней, классифицированных в других
рубриках
По степени тяжести различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение.
Инкубационный период длится от 2 до 7 дней. При всех клинических вариантах
заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38—40 °С, боль¬
ные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость.
При герпангине, несмотря на лихорадку, общее состояние больных остается
удовлетворительным, беспокоит боль в горле. Характерны изменения в ротоглот¬
ке: на фоне гиперемированной слизистой оболочки полости рта на передних дуж¬
ках, язычке, небных миндалинах появляются папулы, которые быстро превраща¬
ются в везикулы. Через 1—2 дня везикулы лопаются и на их месте образуются
поверхностные эрозии с узкой каймой гиперемии. Отдельные эрозии могут сли¬
ваться с образованием крупных дефектов. К концу недели эрозии заживают без
следа. Увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы.
150

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПОЛИОМИЕЛИТ
При эпидемической миалгии на фоне лихорадки и общей интоксикации возни¬
кают приступы сильной боли в мышцах грудной клетки, живота, конечностей, что
обусловлено развитием острого миозита. Приступы боли длятся от нескольких
минут до нескольких часов, многократно повторяясь на протяжении суток. При
поражении мышц грудной клетки дыхание поверхностное, сопровождается одыш¬
кой, тахикардией, усиленным потоотделением. При поражении мышц живота
пальпаторно определяется резко выраженная болезненность, которая может быть
разлитой (по всему животу) или же локализоваться с одной стороны. Приступы
могут имитировать клиническую картину острого живота, почечной колики.
Серозный менингит начинается остро с лихорадки, интоксикации. Симптомы
поражения мозговых оболочек появляются на 3-й, иногда даже на 7-й день болез¬
ни. Характерны головная боль, рвота. Менингеальный синдром выражен умерен¬
но, часто не в полном объеме. Иногда наблюдается диссоциация между наличием
менингеального синдрома и изменениями в спинномозговой жидкости. Так, при
достаточно выраженном менингеальном синдроме спинномозговая жидкость мо¬
жет быть интактной, и наоборот, при наличии в ней воспалительных изменений
признаков менингеального синдрома может не быть. Спинномозговая жидкость с
5-го дня имеет серозный характер; уровень глюкозы нормальный или незначи¬
тельно повышен. Ее санация у большинства больных происходит на 20-й день.
Случаются и более тяжелые поражения нервной системы: менингоэнцефалиты,
энцефаломиелиты, полиомиелитоподобные заболевания.
Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь) клинически не диагностируется.
Характеризуется лихорадкой на протяжении 2—4 дней. Могут появляться боль в
животе, ринит, фарингит, миалгии, полиаденопатия.
Энтеровирусная лихорадка с экзантемой характеризуется повышением темпе¬
ратуры тела до 39 °С продолжительностью до 7 дней, появлением на 3-й день
болезни обильной мелкопятнистой (в таком случае нередко говорят о так назы¬
ваемой бостонской экзантеме) или макулопапулезной сыпи.
Полирадикулоневрит с синдромом Гийена—Барре по клиническим симптомам на¬
поминает паралитические формы полиомиелита. Парезы и параличи проходят от¬
носительно быстро с восстановлением двигательных функций. Иногда протекают
тяжело. Возможен летальный исход.
Геморрагический конъюнктивит возникает вследствие заражения энтеровиру¬
сом типа 70. Заболевание начинается остро — с повышения температуры тела,
при этом общее состояние больного остается удовлетворительным. Беспокоят
светобоязнь, слезотечение. При осмотре наблюдают гиперемию, кровоизлияния в
конъюнктиву. Клиническое выздоровление наступает через 10—14 дней.
Другие клинические формы энтеровирусной инфекции не имеют специфи¬
ческой клинической картины (рис. 12, см. цветную вклейку). Диагноз, как пра¬
вило, ставят лишь после проведения специфической диагностики.
осложнения. В большинстве случаев болезнь заканчивается самостоятельно
без каких-либо осложнений. Неблагоприятные и смертельные исходы наблюдаются
преимущественно у новорожденных и детей младшего возраста. Основная причина
смерти — поражение ЦНС и сердца.
ДИАГНОСТИКА. Вирус выделяют из слизи и смывов ротоглотки, испражнений,
спинномозговой жидкости в культуре клеток. Специфические антигены обнару¬
живают с помощью реакций прямой и непрямой иммунофлуоресценции. Основ¬
151

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ное значение имеют серологические методы исследования (РТГА, ИФА и др.).
Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.
ЛЕЧЕНИЕ. Больных госпитализируют по клиническим показаниям (менингит,
энцефалит, миелит, миокардит и др.). Проводят патогенетическую и симптомати¬
ческую терапию, соответствующую клинической форме. Период потери трудо¬
способности зависит от клинической формы. Больных изолируют на 14 дней.
ПРОФИЛАКТИКА. Специфическая профилактика не разработана. Для детей,
контактировавших с больными, в детских учреждениях устанавливают карантин
на 14 дней после прекращения контакта. Работников родильных отделений и дет¬
ских учреждений, которые были в контакте с больными, на 14 дней переводят на
другую работу. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Де¬
тям в возрасте до 3 лет, контактирующим с больными, вводят иммуноглобулин
человека в дозе 0,3 мл на 1 кг массы тела, в нос закапывают лейкоцитарный ин¬
терферон.
Основные положения * ••	Энтеровирусные инфекции распространяются преимущественно фекально-оральным
путем.
•	Энтеровирусные инфекции встречаются как спорадические случаи, так и в виде вспы¬
шек.
•	Энтеровирусные инфекции характеризуются полиморфизмом клинических проявле¬
ний с преобладанием таких клинических форм, как герпангина, эпидемическая ми-
алгия, серозный менингит, малая болезнь, энтеровирусная екзантема.
•	Диагноз энтеровирусной инфекции требует лабораторного подтверждения. Основное
значение имеют серологические методы исследования.
•	Специфическое этиотропное лечение не разработано.
•	Специфическая активная профилактика не разработана.
Полиомиелит (лат. ро1уотуе1Шз\ син.: детский спинальный паралич) — ост¬
рое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным пораже¬
нием нервной системы с развитием парезов и параличей.
ВВЕДЕНИЕ. Первые научные описания заболевания относятся к XIX в., когда
были зарегистрированы вспышки инфекции в Швеции и Норвегии. В 1908 г.
немецкими исследователями К. Ландштейнером и Э. Поппером была доказана
вирусная этиология заболевания. В 1949 г. Д. Эндерс вместе с Т. Уэллером и
Ф. Роббинсом смогли культивировать вирус на культуре тканей, за что в 1954 г.
им была присуждена Нобелевская премия. В середине XX в. разработана лабора¬
торная диагностика полиомиелита и получена вакцина (1959 г., инактивирован¬
ная вакцина Д. Солка и живая пероральная вакцина А. Себина).
Благодаря широкому внедрению вакцинации против полиомиелита с 60-х
годов XX в. заболеваемость начала стремительно снижаться. В 1988 г. на 44-й
сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) была принята резолюция о
ликвидации полиомиелита в мире. Это положило начало Глобальной инициативе
по ликвидации полиомиелита, возглавляемой ВОЗ. В настоящее время остается
лишь 3 страны в Африке и Азии, в которых регистрируется эндемичная передача
вируса и существует проблема вакцинациии населения. Вследствие этого в неко-
152

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПОЛИОМИЕЛИТ
ые страны, ранее сертифицированные ВОЗ как свободные от вируса, на про-
ении 2009—2012 гг. происходил завоз инфекции из этих эндемичных ре-
понов.
ЭТИОЛОГИЯ. Различают полиовирусы трех серотипов (I, II, III), которые отно¬
сится к роду Enterovirus, семейству Picornoviridae. Международное название серо¬
типов: I тип — Брунгильда, II тип — Лансинг, III тип — Леон. Вирион полиови¬
руса содержит РНК, покрытую тонкой белковой оболочкой. В лабораторных ус¬
ловиях вирус культивируется на культурах тканей. Возбудителями полиомиелита
являются дикие штаммы, циркулирующие в природе. Однако в связи с введением
живой вакцины не исключается возможность мутации и восстановления патоген¬
ных свойств у отдельных клонов вакцинных штаммов вируса, способных вызы¬
вать вакциноассоциированные случаи заболевания.
Вирус устойчив в условиях окружающей среды. Он в течение продолжитель¬
ного периода способен сохраняться в воде (при температуре 10 °С — до 130 сут.,
25 =С — до 75 сут.) и испражнениях (до 6 мес.), не теряет жизнеспособность при
низких температурах, но гибнет во время кипячения, под воздействием дезинфи¬
цирующих средств.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является только человек — больной
или бактерионоситель, который выделяет вирус с фекалиями. В первые 5 дней
болезни возбудителя также обнаруживают в слизи из носоглотки.
Основной механизм передачи вируса — фекально-оральный. Меньшее значе¬
ние имеет воздушно-капельный механизм. К полиомиелиту восприимчивы все
люди, но преимущественно дети в возрасте до 1 года.
ПАТОГЕНЕЗ. Первичное размножение вируса происходит в эпителии пищевари¬
тельного тракта и носоглотки. В большинстве случаев вирус не выходит за преде¬
лы первичной локализации, и инфекционный процесс протекает субклинически — в
инаппарантной форме. Иногда вирус проникает в кровь, в дальнейшем размно¬
жается в различных органах и тканях. Изменения внутренних органов незначи¬
тельны. Клинические проявления соответствуют висцеральной (абортивной) фор¬
ме заболевания. В случае преодоления вирусом ГЭБ развивается менингеальная
или паралитическая форма. При паралитической форме наблюдается преимущес¬
твенное поражение двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и дви¬
гательных ядер черепных нервов (лицевого, тройничного и др.). Поражение перед¬
них рогов спинного мозга служит причиной вялых параличей мышц конечностей,
туловища, шеи, межреберных мышц, поражение двигательных ядер черепных нер¬
вов — причиной нарушения глотания, дыхания, появления косоглазия и др.
Попав в клетку, полиовирус размножается в цитоплазме, затем высвобожда¬
ется из клетки по взрывному типу, что приводит к ее гибели. Количество пора¬
женных нервных клеток в утолщениях спинного мозга четко коррелирует с воз¬
никновением парезов (при незначительном количестве) или параличей (когда
погибло не менее 1/4 клеточного состава). Погибшие клетки замещаются глиоз-
ной тканью, следствием чего является рубцевание. В мышцах с нарушенной ин¬
нервацией развивается атрофия. После перенесенной инфекции формируется
стойкий типоспецифический иммунитет.
В острой фазе полиомиелита внутренние органы полнокровные, наблюдают¬
ся изменения в лимфоидной ткани миндалин, лимфатических фолликулах ки¬
шечника, селезенки. У умерших вследствие развития дыхательной недостаточнос¬
153

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ти обнаруживают нарушение лимфо- и кровообращения в легких, отек межальвео¬
лярных перегородок, пневмонию и ателектазы. Ткань спинного мозга отечная,
граница между серым и белым веществом стерта.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют непаралитические
(А80.4) и паралитические формы (А80.0, А80.1, А80.2, А80.3) полиомиелита.
К непаралитическим формам относятся инаппарантная, абортивная и менинге¬
альная. В случае выявления паралитической формы обязательно нужно указать,
вызвана ли она диким эндемичным вирусом, или диким завезенным вирусом,
или это вакциноассоциированный случай заболевания. Среди паралитических
форм выделяют спинальную, бульбарную, понтинную. По степени тяжести раз¬
личают легкое, средней тяжести и тяжелое течение.
Инкубационный период длится от 5 до 35 дней.
Чаще всего встречается инаппарантная форма. Клинически она никак не про¬
является. Однако такие пациенты с фекалиями выделяют огромное количество
возбудителей и в эпидемиологическом отношении играют решающую роль в рас¬
пространении инфекции.
Абортивная форма не имеет специфических признаков, характеризуется крат¬
ковременным повышением температуры тела, общей слабостью, умеренными
катаральными проявлениями со стороны верхних дыхательных путей, болью в
животе, жидким стулом. У таких больных наступает быстрое и полное выздоров¬
ление.
Менингеальная форма, как правило, начинается остро — с повышения темпе¬
ратуры тела до 39—40 °С, интенсивной головной боли, рвоты. На 3-й день обна¬
руживают незначительно или умеренно выраженные менингеальные признаки,
боль во время пальпации по ходу нервных стволов. Иногда возможно двухволно¬
вое течение болезни. Первая волна на протяжении 2—5 дней протекает абортив-
но, а затем развивается клиническая картина серозного менингита. Во время
люмбальной пункции жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрач¬
ная, цитоз лимфоцитарный, до 300 клеток в 1 мкл, количество белка в норме,
уровень глюкозы слегка повышен. Воспалительные изменения в спинномозговой
жидкости могут появиться на 2—3 дня позже менингеального синдрома. Течение
благоприятное, болезнь заканчивается выздоровлением.
В течении паралитической формы выделяют 4 периода: предпаралитический.
паралитический, период восстановления и резидуальный. Предпаралитический пе¬
риод характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией. В течение первых 2 сут
возможны катаральные и диспепсические симптомы. В дальнейшем появляются
головная боль, рвота, нередко — выраженная ригидность затылочных мышц, по¬
ложительные симптомы Кернига и Брудзинского, боль по ходу нервных стволов,
гиперестезия. Больные вялые, сонливые. Иногда уже в предпаралитический пе¬
риод можно обнаружить вертикальный и горизонтальный нистагм. К концу этого
периода общее состояние улучшается, нормализуется температура тела, но усили¬
вается болевой синдром и болезнь переходит в паралитический период.
Для полиомиелита характерна асимметричность (например, правая нога, ле¬
вая рука), “мозаичность” поражения, быстрое развитие вялых параличей в тече¬
ние нескольких часов. Тонус мышц снижен, рефлексы ослаблены. Быстро разви¬
вается мышечная атрофия. Нарушения чувствительности для полиомиелита не
характерны: болевая и тактильная чувствительность сохранена. Потовыделение
154

ЭИТ1Р0ВИРУСНЫ1ИНФ1КЦИИ, Л0ЛИ0МИ1ЛИТ
повышено. Этот период длится от 1—2 дней до 2 нед., после чего начинается пе¬
риод восстановления.
Восстановление двигательных функций происходит медленно и неравномер¬
но. Сниженный тонус мышц и арефлексия наблюдаются длительное время. При
отсутствии положительной динамики на протяжении 3—6 мес. остаточные паре¬
зы и параличи рассматриваются как резидуальные.
Резидуальный период характеризуется атрофией пораженных мышц, разви¬
тием контрактур суставов, остеопорозом, деформацией костей, при поражении
мышц спины — искривлением позвоночника.
Паралитическую форму полиомиелита подразделяют на бульбарную, спиналь¬
ную, понтинную.
При бульбарной форме состояние больных с самого начала тяжелое. Характер¬
ными симптомами являются высокая лихорадка, выраженная интоксикация. На
фоне этого нарушаются глотание и фонация, исчезает глоточный рефлекс, отме¬
чаются неподвижность языка, патологическая секреция слизи, которая накапли¬
вается в верхних дыхательных путях и обтурирует их, что приводит к расстрой¬
ствам дыхания. При поражении дыхательного и сосудисто-двигательного центров
наблюдаются одышка, нарушение ритма дыхания, нарастающий цианоз, тахи- и
брадиаритмия. Возможна смерть на 7-й день заболевания. В более легких случаях
со 2-й недели состояние больных улучшается, бульбарные проявления уменьша¬
ются и в дальнейшем могут даже полностью исчезнуть.
Спинальная форма развивается вследствие поражения двигательных нейронов
передних рогов спинного мозга (шейный, грудной, поясничный отделы спинного
мозга). Частота ее выявления составляет до 95 % общего количества паралитичес¬
ких форм. Для этой формы характерна стойкая мышечная боль. Развиваются па¬
раличи ног (чаще у детей, чем у взрослых), реже — рук, шеи, туловища. Отмеча¬
ются моно-, пара-, три- или тетрапарезы. Наиболее тяжелыми являются случаи с
поражением межреберных мышц и диафрагмы, приводящие к дыхательным рас¬
стройствам. При спинальном типе дыхательных нарушений наблюдаются одышка,
ограничение подвижности грудной клетки, втягивание при вдохе межреберных
промежутков, ослабление кашлевого рефлекса, цианоз. Некоторое восстановление
утраченных двигательных функций может состояться на протяжении 6 мес. после
начала болезни, однако остаточные параличи обычно имеют постоянный характер
(рис. 13, см. цветную вклейку).
Понтинная форма возникает вследствие изолированного поражения двига¬
тельного ядра лицевого нерва и сопровождается развитием паралича мимических
мышц. Клинически это проявляется асимметрией лицевых мышц, сглаженнос¬
тью носогубной складки на стороне поражения, опущением угла рта с одной
стороны. Глазная щель не смыкается (лагофтальм). Расстройства чувствительнос¬
ти, слезоотделения, вкуса и болевых ощущений не наблюдаются. Паралитичес¬
кий период длится от нескольких дней до 3 нед. Течение благоприятное, но воз¬
можно и стойкое сохранение пареза лицевого нерва.
Могут развиваться и смешанные формы: бульбарно-спинальная, понтоспи-
нальная. Наиболее тяжело протекают бульбарно-спинальные формы, которые ха¬
рактеризуются поражением ствола мозга в сочетании с парезами и параличами
скелетных мышц.
155

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Вакциноассоциированный полиомиелит связан с применением живой полио¬
миелитной вакцины. Он возникает у пациентов с неполноценным иммунным
статусом: гипогаммаглобулинемией, первичным В-клеточным иммунодефици¬
том. Клинические проявления аналогичны таковым при паралитической форме
полиомиелита, вызванного дикими штаммами полиовирусов, и сохраняются в
течение не менее чем 2 мес.
ДИАГНОСТИКА. Для определения степени поражения двигательных нейронов
используют метод электронейромиографии.
При менингеальной форме исследуют спинномозговую жидкость. В первые
дни болезни наблюдается клеточно-белковая диссоциация (лимфоцитарный плео¬
цитоз при нормальном уровне белка), которая на 3-й неделе может смениться
белково-клеточной диссоциацией (снижение плеоцитоза, увеличение количества
белка).
Диагностика полиомиелита в настоящее время — это сложная задача. Согласно
рекомендациям ВОЗ, с января 1997 г. в Европе введено стандартное определение
случая полиомиелита, согласно которому лишь случай острого вялого паралича,
который сопровождается выделением полиовируса, классифицируется как полио¬
миелит. Кроме того, ВОЗ рекомендует выделять подозрительный, вероятный и под¬
твержденный случаи полиомиелита. Подозрительным на полиомиелит следует счи¬
тать случай острого вялого моно-, пара- и тетрапареза, который развился в течение
1—3 дней. При этом у больного внезапно появляется слабость или паралич ног
(ноги), рук (руки) и/или всего тела. Нужно учитывать отсутствие подобной слабос¬
ти или паралича, а также родовой травмы с параличами и парезами в анамнезе.
Кроме того, к категории подозрительного случая полиомиелита относятся острые
невриты лицевого нерва при резистентности к лечению на протяжении 2 нед.
Вероятным случаем полиомиелита считается подозрительный случай, кото¬
рый сопровождается типичной клинической картиной острого вялого паралича
без нарушения чувствительности, при наличии признаков асимметрии, мозаич¬
ности поражения. Это временный диагноз, который в течение 12 нед. комиссия
должна заменить диагнозом “подтвержденный полиомиелит”, “полиомиелитное
заболевание” или же опровергнуть его.
Формулировка “подтвержденный случай ” используется в том случае, если у
больного с клиническими проявлениями острого вялого паралича из кала выде¬
лен полиовирус и комиссионно поставлен диагноз полиомиелита. Этому больно¬
му необходимо провести дополнительное исследование для определения штамма
полиовируса. Вакциноассоциированный полиомиелит развивается, как правило,
в период до 30 дней после введения живой вакцины.
Для идентификации вируса нужно исследовать испражнения и слизь из но¬
соглотки. Тем не менее, следует отметить, что полиовирус в носоглотке можно
выявить на протяжении 5 дней от начала болезни. С фекалиями вирус выделяет¬
ся непостоянно (дискретно), поэтому нужно брать 2 пробы с интервалом 24—48 ч
в количестве 4—8 г. Пробу помещают в сухой стерильный водонепроницаемый
контейнер и отправляют в лабораторию для заражения культуры тканей. До от¬
правления в лабораторию пробы можно хранить при температуре 4—8 °С или
—20 °С. Для определения штамма выделенного вируса (вакцинный или дикий)
применяют ПЦР или типирование с помощью типоспецифических нейтрализи-
рующих сывороток.
156

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПОЛИОМИЕЛИТ
Для подтверждения диагноза можно использовать серологические методы ис¬
следования (РСК и др.). Диагностическое значение имеет нарастание титра анти¬
тел в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых с интервалом 10—14 дней.
Спинномозговую жидкость подвергают вирусологическому исследованию и про¬
водят ПЦР.
ОСЛОЖНЕНИЯ: пневмония, ателектазы легких, интерстициальный миокардит;
при бульбарной форме — иногда острое расширение желудка, тяжелые желудоч¬
но-кишечные расстройства с кровотечением, образованием язв, перфорацией,
илеусом. Летальность при паралитических формах варьирует от 20 до 50 %.
ЛЕЧЕНИЕ. Больные полиомиелитом подлежат экстренной госпитализации и
изоляции в специализированные боксы не менее чем на 40 дней.
В предпаралитический и паралитический период необходим полный физи¬
ческий покой. За такими больными нужен тщательный уход. На кровати должен
лежать твердый матрас, без подушки. Положение больного: ноги вытянуты, сто¬
пы фиксированы в физиологическом положении шиной. Назначают укутывание
пораженных конечностей шерстяным платком, пледом. В предпаралитический
период нужно применять иммуноглобулин в расчете 0,5 мл/кг для профилактики
параличей, препараты интерферона, рибонуклеазу. При сильной мышейной боли
назначают анальгетики. При наличии менингеального синдрома проводят дегид¬
ратацию салуретиками. При нарушении глотания требуется введение желудочно¬
го зонда. При дыхательных расстройствах показаны ИВЛ, профилактика вторич¬
ной пневмонии. В ранний восстановительный период (с 14-го по 20-й день) на¬
значают витамины группы В (В12, Вр В6), прозерин, анаболические гормоны,
ноотропные препараты. В восстановительный период применяют физиотерапию
(аппликация парафина, УВЧ), для профилактики контрактур — массаж, лечеб¬
ную гимнастику.
ПРОФИЛАКТИКУ полиомиелита проводят посредством плановой вакцинации с
одной из двух видов вакцин — инактивированной вакциной Солка или живой
вакциной Себина. Существуют поливалентные вакцины, содержащие все три
типа вируса (I, II, III), и моновалентные вакцины, содержащие один из типов.
Инактивированную вакцину вводят подкожно или внутримышечно, живую —
внутрь (рис. 14, см. цветную вклейку). Детям с первичным иммунодефицитом и
беременным назначение живой вакцины противопоказано.
В эндемичном очаге проводится заключительная дезинфекция. За контакт¬
ными лицами устанавливается медицинское наблюдение на протяжении време¬
ни, равного инкубационному периоду, для раннего выявления больных. Прово¬
дится двукратное (2 пробы фекалий на протяжении 2 дней) вирусологическое ис¬
следование. Контактные дети в возрасте до 5 лет подлежат одноразовой ревакци¬
нации.
Основные положения * ••	В настоящее время ВОЗ проводит программу, направленную на полную ликвидацию
полиомиелита, вызванного диким вирусом.
•	Механизм передачи возбудителя инфекции — преимущественно фекально-оральный.
•	Полиомиелит может протекать в виде паралитических и непаралитических форм.
157

ЮЛ11НИ С ПР108ЛАДДНИ1М »»КАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО М1ХАНИ8МД П1Р1ДАЧИ
•	Для паралитической формы полиомиелита характерны асимметричность поражений,
быстрое развитие вялых параличей; при этом болевая и тактильная чувствительность
сохранена.
» Полиомиелит может осложниться пневмонией, ателектазом легких, интерстициаль¬
ным миокардитом.
•	Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, типоспецифический.
•	Больные полиомиелитом подлежат обязательной изоляции в специализированные
боксы.
•	Вакцинация против полиомиелита является обязательной; ее проводят согласно Ка¬
лендарю прививок живой или инактивированной вакциной.
Вопросы для самоконтроля
1,	Какими свойствами обладают энтеровирусы?
2,	Назовите источники энтеровирусной инфекции.
3,	К каким органам и системам тропны энтеровирусы?
4# Назовите клинические формы энтеровирусных инфекций.
3,	Укажите лабораторные методы диагностики энтеровирусной инфекции.
4,	Какие мероприятия необходимо провести в эпидемическом очаге энтеровирусной ин¬
фекции?
7,	Каковы механизмы и пути передачи полиомиелита?
8,	Какие структуры нервной системы поражает полиовирус?
9,	Опишите неврологическую симптоматику спинальной формы полиомиелита.
10,	Перечислите основные направления терапии полиомиелита в период развития парали¬
ча и в период реконвалесценции.
Тесты для самоконтроля
1,	Источником энтеровирусной инфекции яв¬
ляется:
A.	Человек
B.	Крупный рогатый скот
C.	Свиньи
Б. Овцы
Е. Собаки
2,	Больной, 24 года, жалуется на боль в гор¬
ле. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно
гиперемирована, на слизистой оболочке мяг¬
кого неба и миндалин выявлены пузырьки,
наполненные серозной жидкостью. Наиболее
вероятный диагноз:
A.	Фолликулярная ангина
B.	Герпангина
C.	Дифтерия
О.	Лакунарная ангина
Е. Ангина Венсана
3,	Больной, 19 лет, заболел внезапно: темпе¬
ратура тела повысилась до 38 °С, появились
длительные (30—40 мин) приступы сильной
боли в мышцах грудной клетки, повторяющие¬
ся в течение дня несколько раз. Во время при¬
ступов дыхание поверхностное. В период
между приступами мышцы при пальпации без¬
болезненны. Слизистая оболочка ротоглотки
умеренно гиперемирована. В легких хрипов
нет. Наиболее вероятный диагноз:
A.	Лептоспироз
B.	Эпидемическая миалгия
C.	Дерматомиозит
О. Бруцеллез
Е. Трихинеллез
4, Для паралитической формы полиомиелита
характерно:
A.	Отсутствие лихорадки
B.	Появление параличей после 3-го дня
болезни
C.	Симметричность параличей
О. Наличие высыпаний на коже
Е. Нарушение кожной чувствительности
9, Основным методом лабораторной диагнос¬
тики энтеровирусной инфекции является:
A.	Микроскопический
B.	Бактериологический
C.	Серологический
158

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ П0РДЖ1НИ1М ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Э. Аллергологический
Е. Биохимический
6.	При какой форме полиомиелита чаще все¬
го наблюдаются резидуальные проявления?
A.	Инапарантной
B.	Абортивной
C.	Менингеальной
Э. Спинальной
Е. Бульбарной
7.	Возбудителем полиомиелита могут быть
все нижеперечисленные вирусы, кроме:
A.	Полиовируса типа I
B.	Полиовируса типа II
C.	Полиовируса типа III
О. Полиовируса типа IV
Е. Вакцинных штаммов живой вакцины
В, Источником полиомиелита является:
А.	Человек
Эталоны ответов
B.	Крупный рогатый скот
C.	Свиньи
О. Собаки
Е. Все ответы правильные
9.	Основным механизмом передачи полиомие¬
лита является:
A.	Контактный
B.	Фекально-оральный
C.	Раневой
О. Интранатальный
Е. Трансмиссивный
Ю, При бульбарной форме полиомиелита воз¬
можно поражение двигательных ядер:
A.	Языкоглоточного нерва
B.	Лицевого нерва
C.	Блуждающего нерва
О. Тройничного нерва
Е. Все ответы правильные
1 - А; 2 - В; 3 — В; 4 — В; 5 С; 6 — В, 1 - Б; 8 — А; 9 — В; 10 — Е.
ВИРУСНЫ1ИНФ1КЦИИ С ПР1ИМУЩ1СТВ1ННЫМ ПОРАЖ1ИИ1М
	 	 ПИЩ1ВАРИТ1ЛЬНОГО ТРАКТА
Вирусные инфекции с преимущественно фекально-оральным механиз¬
мом передачи занимают особое место в инфекционной патологии. В развиваю¬
щихся странах они до сих пор являются частой причиной смертности у детей
первого года жизни, а у лиц пожилого возраста и у больных с иммунодефицитны-
ми состояниями характеризуются тяжелым течением и осложнениями. Боль¬
шинство этих инфекций сопровождаются как диарейным, так и катаральным
синдромом, что усложняет клиническую диагностику. Чаще всего встречаются
ротавирусная, реовирусная и норфолк-вирусная инфекции.
Большое значение в практике врача имеет диагностика как острых инфекци¬
онных заболеваний с диарейным синдромом для определения тактики ведения
больных и проведения противоэпидемических мероприятий, так и дифференци¬
альная диагностика инфекционных и неинфекционных, вирусных и бактериаль¬
ных диарей.
Реовирусная инфекция
Реовирусная инфекция — острое вирусное заболевание с преимущест¬
венным поражением верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта.
««Един«. Реовирусы представляют собой большое семейство вирусов, кото¬
рые поражают людей, млекопитающих, птиц, насекомых, растения. Вирусы, вхо¬
дящие в состав этого семейства, объединены в 9 родов, одним из которых явля-
15*

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ются ротавирусы. Практически у всех обследуемых лиц 25-летнего возраста обна¬
руживают антитела к реовирусам.
ЭТИОЛОГИЯ. Термин “реовирус” (тшУшел) первым предложил А. Себин (1959)
для обозначения группы вирусов, выделенных от человека и сначала классифи¬
цированных как ЕСНО-вирусы 10-го типа.
Возбудители — РНК-содержащие вирусы рода Кеоу1ш8 (ОгШогеоупш), се¬
мейства Ксоушбае. Реовирусы регулярно выделяют из испражнений и респира¬
торного секрета людей и животных. При 56 °С вирионы сохраняют инфекцион¬
ные свойства в течение 2 ч, при 37 °С — в течение 1,5 месяца. Возбудитель устой¬
чив к колебаниям уровня pH от 2,2 до 8,0, инактивируется 70 % раствором
этилового спирта и 3 % раствором формалина.
Реовирусы культивируют в разных первичных культурах клеток и перевиваю¬
щихся культурах. Цикл репродукции длится 14 ч и более. В одной клетке образу¬
ется до 1000 вирусных частичек; их выход происходит путем “взрыва”, что сопро¬
вождается лизисом клетки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Резервуаром и источником инфекции служит человек. Он вы¬
деляет возбудителя со слизью из ротоглотки в течение 7—10 дней, с фекалиями —
до 5 нед.
Хотя основным механизмом передачи инфекции считают воздушно-капель¬
ный, тем не менее, часто наблюдается и фекально-оральный. Заболевание встреча¬
ется в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек, преимущественно
в детских коллективах. Известны случаи трансплацентарной передачи реовиру-
сов. Существуют данные о связи реовируса 3-го типа с возникновением билиар¬
ной атрезии у детей грудного возраста, а также с развитием неврологических и
экзантемных синдромов.
Заболевание распространено повсеместно. Естественная восприимчивость
людей высокая, тем не менее, клинически выраженное заболевание наблюдается
преимущественно у детей в возрасте от 6 мес. до 3—5 лет.
ПАТОГЕНЕЗ. Реовирусы первично репродуцируются в эпителиальных клетках
слизистой оболочки полости рта, глотки и тонкой кишки, в регионарных лимфа¬
тических узлах, откуда попадают в лимфу и кровь. У детей раннего возраста они
могут поражать легкие, ЦНС. Доказана способность реовирусов проходить через
плаценту и оказывать эмбриопатическое действие.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 реовирусы относятся к блоку
“Возбудители болезней, классифицированные в других рубриках” (В97.5).
Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Заболевание в большинстве слу¬
чаев начинается остро с повышения температуры тела. Беспокоят головная боль, сни¬
жение аппетита, кашель, насморк, иногда тошнота, рвота. При осмотре обнаружива¬
ют гиперемию лица, конъюнктивит, гиперемию слизистой оболочки миндалин, ду¬
жек, задней стенки глотки, слизистые выделения из носа. Могут увеличиваться шейные
лимфатические узлы, изредка печень и селезенка. У некоторых больных в разгар ка¬
таральных признаков появляются симптомы поражения кишечника. Дети жалуются
на боль в животе, урчание по ходу тонкой кишки, кратковременную диарею.
Течение заболевания в большинстве случаев легкое. Лихорадка длится 1—
7 дней. В старших возрастных группах реовирусная инфекция чаще всего проте¬
кает в виде стертых и бессимптомных форм. Характерные изменения в крови не
наблюдаются.
160

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
ОСЛОЖНЕНИЯ. У детей в возрасте до 3 лет возможно развитие пневмонии, се¬
розного менингита, миокардита. Описаны летальные случаи среди новорожден¬
ных и детей раннего возраста.
ДИАГНОСТИКА. Специфическая диагностика основывается на выделении виру¬
са из слизи носоглотки, фекалий, спинномозговой жидкости на культуре клеток,
а также на выявлении нарастания титра специфических антител в парных сыво¬
ротках в РТГА.
Для выделения вируса из организма больных используют культуру клеток и
новорожденных мышей. Идентификацию выделенного штамма проводят с помо¬
щью PH и РТГА, серологическую диагностику — с помощью РТГА.
ЛЕЧЕНИЕ. Назначают патогенетическую и симптоматическую терапию.
ПРОФИЛАКТИКА. Профилактические мероприятия аналогичны таковым при
других ОРВИ и острых кишечных инфекциях. Средства иммунопрофилактики не
разработаны.
Основные положения
•	Реовирусная инфекция — острое вирусное заболевание с преимущественным пораже¬
нием верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта.
•	Заболевание распространено повсеместно. Практически у всех обследуемых лиц 25-лет-
него возраста обнаруживают антитела к реовирусам.
•	Возбудители — РНК-содержащие вирусы рода ЛеоупиБ (ОпЬогеоутв), семейства Кео-
утйае.
•	Реовирусы первично репродуцируются в эпителиальных клетках слизистой оболочки
ротоглотки и тонкой кишки, в регионарных лимфатических узлах, откуда попадают в
лимфу и кровь.
•	Течение заболевания в большинстве случаев легкое. У детей раннего возраста возмож¬
ны пневмония, серозный менингит, миокардит. В старших возрастных группах и у
взрослых реовирусная инфекция чаще всего протекает в виде стертых и бессимптом¬
ных форм.
•	Методы этиотропного лечения и специфическая профилактика не разработаны.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте эпидемиологическую характеристику реовирусной инфекции.
2.	Какими клиническими проявлениями манифестирует реовирусная инфекция?
3.	Назовите принципы ее диагностики.
4.	Перечислите осложнения реовирусной инфекции.
5.	Какие принципы лежат в основе лечения и профилактики реовирусной инфекции?
Ротавирусная инфекция
Ротавирусная инфекция — это острое вирусное заболевание, которое
распространено во всем мире и характеризуется такими клиническими признака¬
ми, как рвота, водянистый стул, умеренная интоксикация, катаральное пораже¬
ние верхних дыхательных путей. Ротавирус группы А считается наиболее распро¬
страненным и ответственным за большинство инфекционных диарей у детей.
161

БШИЗМИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Вместе с тем, другие ротавирусы (группы В и С) выделяются не так часто, но
могут служить причиной эпидемий гастроэнтеритов у взрослых.
ВВЕДЕНИЕ. В 1943 г. Я. Лайт и Г. Ходес доказали, что фильтруемый агент в
испражнениях детей с инфекционной диареей также вызывает понос у крупного
рогатого скота. Три десятилетия спустя в сохранившихся образцах был выявлен
ротавирус. В 1973 г. Т. Флюитт предложил современное название этого вируса.
В структуре детской заболеваемости и смертности ротавирусная инфекция
занимает особое место. Среди детей раннего возраста (1—3 года) она является
наиболее распространенной причиной тяжелой диареи. В развивающихся странах
ротавирусы обусловливают более 850 тыс. летальных исходов ежегодно. Во всем
мире на их долю приходится свыше 25 % случаев летальности, ассоциированной с
диареей, и 6 % всех случаев смерти у детей в возрасте младше 5 лет. В Украине
уровень заболеваемости ротавирусной инфекцией варьирует от 35 до 75 % всех
случаев острых кишечных инфекций. О значительном распространении ротави¬
русов среди населения свидетельствует частое выявление сывороточных антител
к этим возбудителям. К концу 3-го года жизни у 90 % детей обнаруживают анти¬
тела к ротавирусам группы А и у 43 % населения некоторых регионов — антитела
к ротавирусам группы С, что по распространенности соответствует лишь пара¬
гриппу и респираторно-синцитиальной инфекции.
ЭТИОЛОГИЯ. Вирусологические исследования, проводимые во всем мире, вы¬
явили наличие нескольких серологических групп ротавирусов (А, В, С, D, Е и
др.), каждый из которых подразделяется на несколько подвидов, и продемонстри¬
ровали большое антигенное разнообразие. Серогруппы А, В, С инфицируют че¬
ловека. Наиболее распространенной среди людей считается серогруппа А. Связь
частоты возникновения инфекции, вызванной тем или иным серотипом, с им¬
мунным статусом макроорганизма неизвестна. Все серогруппы ротавирусов пато¬
генны также для многих млекопитающих и птиц разных видов.
Ротавирус — РНК-содержащий вирус рода Rotavirus, семейства Reoviridae —
при электронной микроскопии напоминает колесо (от лат. rota — колесо). Нали¬
чие фрагментированного РНК-генома обеспечивает существование феномена ге¬
нетической рекомбинации и неограниченное образование новых патогенных для
человека штаммов. Вирусы достаточно устойчивы — выживают в диапазоне pH от
3,0 до 9,0, выдерживают в течение 1 мес. температуру около 0 °С, нагревание до
50 °С на протяжении 1,5 часа, не чувствительны к хлороформу и эфиру. Отмеча¬
ется стойкость этих возбудителей к обычным дезинфектантам.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Главным источником ротавирусной инфекции является боль¬
ной гастроэнтеритом, который выделяет с испражнениями значительное коли¬
чество вирусных частичек. Инфицирующая доза ротавирусов, вызывающая сим¬
птомы гастроэнтерита, составляет 4—610 вирусных тел в 1 г испражнений. Вирусы
обнаруживают в испражнениях с первых дней развития клинических симптомов;
максимум их выделения приходится на первые 3—6 дней, а продолжительность
составляет до 20 дней после начала заболевания. Здоровые вирусоносители также
являются эпидемиологически опасными. Уровень вирусоносительства у детей
раннего возраста варьирует от 1,5 до 9 %.
Основным механизмом передачи ротавирусной инфекции считается фекаль¬
но-оральный. Нередко заражение происходит при употреблении инфицированной
воды и пищи. В некоторых исследованиях фекально-оральный механизм ставится
162

		ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
под сомнение и обсуждается вопрос о возможности воздушно-капельного меха¬
низма передачи.
Ротавирусная инфекция поражает все возрастные группы населения, но пре¬
имущественно детей в возрасте до 2 лет. Ротавирусы — наиболее частая причина
внутрибольничной инфекции, особенно для недоношенных новорожденных и де¬
тей раннего возраста. Такому инфицированию способствуют холодная пора года,
продолжительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах. Су¬
щественную роль в передаче ротавирусов играет медицинский персонал: у 20 %
сотрудников в сыворотке крови обнаруживают антитела к ротавирусу, в кале —
ротавирусный антиген. Ротавирус часто выделяют с поверхности таких предметов,
как медицинская мебель, белье, бытовая техника, игрушки, ручки дверей и др.
Ротавирусная инфекция имеет выраженную сезонность с повышением забо¬
леваемости в осенний период и дальнейшим ее нарастанием зимой, что связыва¬
ют с лучшим выживанием ротавируса в окружающей среде при низких темпера¬
турах. Спорадические случаи возникают и летом, но, как правило, при похолода¬
нии. Считается, что летом циркулируют штаммы, которые отличаются от зимних.
Выявление разных серогрупп вирусов зависит также от географического региона.
Характерным признаком ротавирусной инфекции является снижение частоты
клинических проявлений у детей старше 5 лет и взрослых, что может обусловли¬
ваться повышением иммунитета, поскольку уровень нейтрализующих антител
увеличивается с возрастом, и продолжительной экспозицией вируса в организме.
ПАТОГЕНЕЗ. Попадая в организм человека через рот, ротавирусы беспрепят¬
ственно достигают тонкой кишки, активируются протеолитическими фермента¬
ми и начинают размножаться. Наличие двух белковых капсидов делает ротавиру¬
сы высокорезистентными к воздействию кислого содержимого желудка, желчи,
протеолитических ферментов. Полагают, что ротавирусная инфекция не ограни¬
чивается тонкой кишкой, а иногда имеет место экстраинтестинальная локализа¬
ция (в легких, печени, селезенке, почках, мозге и крови).
Ротавирусы реплицируются в ворсинчатых энтероцитах. Вследствие этого
уже через 20 ч после инфицирования клетки разрушаются и слущиваются в про¬
свет кишки. Верхушки ворсинок оголяются, изменяют форму, отекают, увеличи¬
вается глубина крипт. Сгущенные клетки вместе с вирусом и остатками пищи
скапливаются в верхней части тонкой кишки, а затем продвигаются в толстую
кишку и выводятся наружу с испражнениями. Потеря эпителиоцитов и появле¬
ние функционально неполноценных клеток обусловливают возникновение фер¬
ментной дисахаридной и лактазной недостаточности, т. е. мальабсорбционного
компонента диареи. Мальабсорбция приводит к транзиту непереваренных осмо¬
тически активных моно- и дисахаридов, углеводов, жиров и белков в толстую
кишку, которая не в состоянии абсорбировать достаточное количество воды, в ре¬
зультате чего возникает осмотическая диарея.
Интенсивность воспаления при ротавирусной инфекции незначительна по
сравнению с той, которую вызывают другие интестинальные патогены.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют лишь ротавирусный эн¬
терит под кодом А08.0. Ротавирусная инфекция чаще всего (у 65—70 % больных)
развивается как гастроэнтерит со всем комплексом клинических симптомов.
Заболевание начинается остро с повышения температуры тела (как правило,
35—38,5 °С), интоксикации, диареи (обычно 5—10 раз в день), повторной рвоты,
163

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
боли в животе, вздутия и урчания кишечника. Указанные симптомы возникают
почти одновременно в 1-й день болезни. Лишь у 10 % больных диарея и рвота
появляются на 3-й день. Изменения со стороны верхних дыхательных путей и
конъюнктивы также обнаруживают с 1-го дня болезни; они характеризуются со¬
четанием таких признаков, как гиперемия слизистой оболочки твердого и мягкого
неба, дужек, миндалин, разрыхленность задней стенки глотки, ринит, конъюнк¬
тивит, незначительный сухой кашель. У детей ротавирусная инфекция часто про¬
текает в виде двух волн — респираторной и кишечной, сменяющих друг друга.
Продолжительность интоксикации большей частью не превышает 3 дня, а в
целом — 7—10 дней. Температурная реакция и симптомы гастроэнтерита наблюда¬
ются от 3 до 7 дней.
В тяжелых случаях ротавирусной инфекции (преимущественно у детей в воз¬
расте 1—2 лет) может развиваться дегидратационный синдром с нарушением вод¬
но-электролитного баланса, требующий госпитализации и интенсивной терапии.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Могут развиваться гемолитико-уремический синдром, синдром
Рея, синдром Кавасаки, неонатальный некротический колит. Хроническое тече¬
ние инфекции может возникать у лиц с иммунодефицитными состояниями и у
иммуносупрессивных пациентов после трансплантации костного мозга. Леталь¬
ный исход возможен вследствие развития ДШ.
ДИАГНОСТИКА. Поскольку клиническая картина при ротавирусном энтерите не
отличается специфичностью, диагноз нужно подтверждать лабораторными иссле¬
дованиями: в первые дни болезни выявление в испражнениях ротавирусного ан¬
тигена с помощью PH и ИФА; идентификация РНК ротавируса методом ПЦР
(еще и в слюне); определение в крови антиротавирусных антител (РСК, ИФА).
ЛЕЧЕНИЕ. Методы этиотропной терапии не разработаны. Целесообразность
госпитализации больных в стационар определяется клинико-эпидемиологически¬
ми показаниями. Лечение больных основывается на принципах патогенетической
терапии. Наиболее угрожающим симптомом ротавирусной инфекции является
обезвоживание организма разной степени выраженности и нарушение электро¬
литного баланса.
Следует отметить, что анатомо-физиологические особенности детей грудного
возраста (преобладание объема внеклеточной жидкости, развитая сосудистая сис¬
тема пищеварительного тракта, сниженная концентрационная способность по¬
чек) при ротавирусном энтерите обусловливают чрезвычайно быстрое выведение
жидкости из организма и развитие обезвоживания. Степень обезвоживания у де¬
тей определяет тяжесть течения заболевания. При отсутствии или несвоевремен¬
ном проведении регидратационной терапии заболевание может иметь летальный
исход.
При тяжелой дегидратации необходимо внутривенное введение жидкости.
В настоящее время частоту использования инфузионной терапии можно снизить
на 90 % за счет своевременного и правильного применения растворов для пер¬
оральной регидратации.
При ротавирусной инфекции пероральную регидратацию используют в лече¬
нии заболеваний легкой и средней степени тяжести, что имеет преимущество над
парентеральным введением и сокращает продолжительность лечения. Для лече¬
ния детей ВОЗ рекомендует применять ОРС со сниженной осмолярностью, нали¬
чием в их составе компонентов злаков (риса, ячменя и др.) и препаратов цинка.
164

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Растворы для пероральной регидратации назначают в зависимости от степени
жгндратании. Детям первого года жизни — по 50—100 мл/кг массы тела в первые
—б ч лечения, затем после каждого жидкого стула — около 10 мл/кг. Детям в
возрасте от 1 до 3 лет — по 50 мл/кг в течение первых 4 ч, затем по 10 мл/кг пос¬
ле каждого жидкого стула. Детям старшей возрастной группы и взрослым в пер¬
вые 4 ч лечения нужно употребить 500 мл раствора (до уменьшения ощущения
жажды), затем принимать около 100—200 мл после каждого жидкого стула.
Как правило, у взрослых также следует проводить пероральную регидратацию
ОРС. но в меньшем количестве; не считается необходимым снижение их осмо¬
лярное™, применение препаратов цинка.
При тяжелом течении ротавирусной инфекции регидратацию проводят па¬
рентерально. Для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики используют сба¬
лансированные инфузионные солевые растворы: “Лактасоль”, “Хлосоль”, “Аце-
ешь", “Трисоль”, “Дисоль” и др. После прекращения рвоты или при возможнос¬
ти перорального лечения регидратация может быть комбинированной.
Важным звеном в комплексном лечении ротавирусной инфекции у детей яв¬
ляется диетотерапия. В некоторых случаях целесообразно назначение специаль¬
ных ферментов, расщепляющих лактозу. Распространенная практика кормления
таких детей лишь рисовым отваром не оправдана. В качестве прикорма использу¬
ют безмолочные каши, овощное пюре. Детям, находящимся на искусственном
вскармливании, рекомендуют ограничение или отмену молочных смесей и назна¬
чение безлактозных или низколактозных смесей. Продолжительность такой дие¬
ты устанавливают индивидуально.
В последние годы ВОЗ настойчиво рекомендует применение энтеросорбентов
при этой патологии. С помощью энтеросорбции происходят фиксация и выведе¬
ние из пищеварительного тракта вирусов, бактерий, энтеротоксинов и ряда биоло¬
гически активных веществ, достигается не только дезинтоксикация, но и разносто¬
роннее биологическое действие. Предпочтение отдают кремниевым сорбентам.
ПРОФИЛАКТИКА. Неспецифическая профилактика такая же, как при других
кишечных инфекциях. В профилактике внутрибольничного распространения ро¬
тавирусной инфекции большое значение имеет выявление возможных носителей
среди медицинского персонала. В настоящее время в мире для специфической
профилактики ротавирусного энтерита используют оральную живую и рекомби¬
нантную вакцину.
Основные положения * ••	Ротавирусный гастроэнтерит наблюдается преимущественно у детей младшего возрас¬
та. Течение болезни у детей первых лет жизни чаще всего осложняется развитием тя¬
желой дегидратации, которая нуждается в интенсивном лечении.
•	У взрослых с иммуноскомпрометированным статусом и после трансплантации костно¬
го мозга ротавирусный гастроэнтерит может иметь тяжелое течение и сопровождаться
развитием осложнений.
•	Стандартом лечения считается проведение пероральной регидратации, которая в боль¬
шинстве случаев способствует быстрому улучшению состояния детей.
•	Согласно определению экспертов ВОЗ, наиболее эффективным для предупреждения
тяжелой ротавирусной диареи может стать ротавирусная вакцина.
165

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте общую характеристику инфекционных болезней вирусной этиологии с фекаль¬
но-оральным механизмом передачи.
2.	Каковы особенности клинического течения ротавирусного гастроэнтерита?
3.	Назовите методы лабораторной диагностики ротавирусного гастроэнтерита.
4.	Перечислите осложнения ротавирусной инфекции.
5.	Каковы принципы лечения и профилактики ротавирусной инфекции?
Норфолк-вирусная инфекция
Болезнь, вызванная вирусом Норфолк, — это острая инфекция, сопро¬
вождающаяся многократной рвотой, диареей, миалгией.
ВВЕДЕНИЕ. Норовирус впервые был признан одной из причин гастроэнтерита
в 1972 г., когда группа вирусологов во главе с А. Капикианом и Р. Ченноком об¬
наружила его в образцах фекалий, взятых от инфицированных учащихся началь¬
ной школы и контактных школьников во время вспышки в Норфолке (штат
Огайо, США) в 1968 г.
Во всем мире норовирусы являются главной причиной острого небактериаль¬
ного гастроэнтерита. Часто регистрируют групповые вспышки в разных учрежде¬
ниях. Норовирусы крайне заразны: 10 вирусных частичек способны вызвать ин¬
фекционное заболевание.
Вирус Норфолк (лат. попма1к- у1гих) — это наиболее исследованный предста¬
витель большой группы норовирусов, в состав которой входят и такие серологи¬
чески разные возбудители, как гавайский вирус, вирус Снежных гор, вирус Мар¬
тин и др.
ЭТИОЛОГИЯ. Норовирусы — вирусы без наружной оболочки из семейства
СаНстйбае, геном которых представлен одноцепочечной РНК. Различают не¬
сколько генетических групп. Согласно рекомендациям Международного комите¬
та по таксономии вирусов, к роду ]Мого\¥а1кутс1ае относится только одна разно¬
видность — Норфолк-вирус.
Норфолк-вирусы можно быстро дезактивировать дезинфекционными сред¬
ствами, содержащими хлор. Из-за отсутствия липидной оболочки он более устой¬
чив к обработке спиртом и детергентами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Норовирусы передаются при прямом контакте с больным
либо опосредованно через загрязненную воду или пищу.
Зараженная вода попадает в организм человека несколькими путями: это мо¬
жет быть водопроводная вода, вода из колодцев, открытых общественных водо¬
емов, бассейнов, вода из автоматов с кубиками льда.
Морепродукты и ингредиенты салатов — пища, которая чаще всего служит
причиной вспышек норфолк-вирусной инфекции. Употребление сырых или пло¬
хо термически обработанных моллюсков и устриц представляет высокий риск
инфицирования этим вирусом. Другие продукты могут быть заражены от больно¬
го во время приготовления им пищи. Вспышки болезней, вызванных норовиру-
сом, чаще всего возникают в закрытых или полузакрытых учреждениях, таких как
лечебные учреждения для хронических больных, больницы, тюрьмы, общежития
и круизные лайнеры, где с появлением вируса инфекция распространяется очень
166

ВИРУСНЫЕ ИНФСКЦИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
быстро от человека к человеку или через зараженную пищу. Во многих случаях
норовирус передается через пищу, стоит лишь одному инфицированному челове¬
ку к ней притронуться.
Постинфекционный иммунитет непродолжителен и не исключает повторно¬
го заражения. Существует врожденная предрасположенность к инфекции: лица с
СИ I) группой крови болеют чаще, тогда как лица с В(Ш) и AB(IV) группами крови
менее восприимчивы к возбудителю.
ПАТОГЕНЕЗ. Норфолк-вирус, попав в организм человека, реплицируется в тон¬
кой кишке. Вследствие этого укорачиваются ворсинки клеток, происходит гипер¬
плазия крипт, собственная пластинка инфильтрируется полиморфно-ядерными
клетками. В желудке и толстой кишке изменения не выявлены. Патоморфологи¬
ческие изменения сопровождаются умеренной стеатореей, расстройством всасы¬
вания углеводов и снижением активности некоторых ферментов, кроме аденилат-
шгклазы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 острую энтеропатию, вызванную
вирусом Норфолк, регистрируют под кодом А08.1.
Инкубационный период составляет от 10 до 72 ч, в большинстве случаев
симптоматика развивается через 1—2 сут. Эта болезнь, как правило, проходит
сама. Ее признаки — тошнота, рвота, диарея, а также боль в животе, в некоторых
случаях потеря вкусовой чувствительности. У детей в симптоматике обычно пре¬
обладает рвота, у взрослых — диарея. Могут наблюдаться сонливость, вялость,
боль в мышцах и невысокая лихорадка. Симптомы могут сохраняться несколько
дней. К группе риска относятся дети раннего возраста, лица пожилого возраста и
пациенты с ослабленной иммунной системой.
ОСЛОЖНЕНИЯ возникают редко. Возможны тяжелое течение и летальный ис¬
ход, прежде всего у вышеупомянутых лиц, которые относятся к группе риска.
ДИАГНОСТИКА. Как правило, эту инфекцию диагностируют благодаря ПЦР.
Такой метод, как ИФА с использованием антител против разных штаммов, имеет
недостаточные специфичность и чувствительность.
ЛЕЧЕНИЕ, как правило, симптоматическое. Редко в случае выраженной дегид¬
ратации применяют пероральную или внутривенную регидратацию.
ПРОФИЛАКТИКА. Мытье рук, как и раньше, остается одним из наиболее эф¬
фективных средств профилактики распространения Норфолк-вируса. Все поверх¬
ности, где может находиться вирус, следует продезинфицировать. С целью про¬
филактики внутрибольничной инфекции в учреждениях проводят ряд мероприя¬
тий, в том числе ежедневную влажную уборку. * •Основные положения
•	Норфолк-вирусная инфекция — это острая инфекционная болезнь, которая сопро¬
вождается многократной рвотой, диареей, умеренными проявлениями интоксикации.
•	Во всем мире Норфолк-вирусы являются главной причиной острого небактериального
гастроэнтерита; часто заболевание проявляется групповыми вспышками в разных уч¬
реждениях.
• Норовирусы — вирусы без внешней оболочки, принадлежащие к семейству Сайсмпбае,
геном которых представлен одноцепочечной РНК; различают несколько генетических
групп.
167

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	Норфолк-вирусы передаются во время прямого контакта с больным или опосредован¬
но через загрязненную воду или пищу.
•	Морепродукты и ингредиенты салатов — пища, которая чаще всего служит причиной
вспышек норфолк-вирусной инфекции.
•	Специфические методы профилактики и лечения не применяют.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте характеристику норфолк-вирусной инфекции.
1.	Каковы этиология и патогенез заболевания?
2.	Перечислите эпидемиологические особенности норфолк-вирусной инфекции.
3.	Опишите клиническую картину и методы лабораторной диагностики заболевания.
4.	Назовите принципы лечения и профилактики норфолк-вирусной инфекции.
Тесты для самоконтроля
1.	Назовите источник ротавирусной инфекции:
A.	Птицы
B.	Рыбы
C.	Люди
О. Собаки
Е. Грызуны
2.	Небактериальные гастроэнтериты чаще
всего вызывают:
A.	Норфолк-вирусы
B.	Энтеровирусы
C.	Реовирусы
О. Аденовирусы
Е. Респираторно-синцитиальные вирусы
3.	Каков механизм передачи ротавирусной
инфекции?
A.	Трансмиссивный
B.	Фекально-оральный
C.	Аэрогенный
О. Контактный
Е. Трансплацентарный
4.	Поражение каких отделов пищеваритель¬
ного тракта характерно для ротавирусной ин¬
фекции?
A.	Желудка
B.	Проксимального отдела тонкой кишки
C.	Проксимальных отделов толстой киш¬
ки
О. Сигмовидной кишки
Е. Прямой кишки
5.	Какой тип диареи характерен для ротави¬
русной инфекции?
A.	Секреторная
B.	Осмотическая
C.	Анатомо-функциональная
О. Экссудативная
Е. Смешанная
6.	Для клинической картины ротавирусной
инфекции характерным признаком является:
A.	Острое начало
B.	Повышение температуры тела
C.	Рвота, диарея
О. Боль в животе
Е. Все ответы правильные
7.	Основным средством профилактики нор¬
фолк-вирусной инфекции является:
A.	Предупреждение скученности людей
B.	Применение дезинфицирующих
средств
C.	Назначение химиопрофилактических
препаратов
О. Мытье рук
Е. Вакцинация
8.	Реовирусная инфекция характеризуется
поражением:
A.	Верхних дыхательных путей и пище¬
варительного тракта
B.	Нижних дыхательных путей и пище¬
варительного тракта
C.	Слизистых оболочек полости рта и
прямой кишки
О. Кожи с появлением экзантемы
Е. Суставов и мышц
Эталоны ответов
1 - С; 2 - А; 3 - В; 4 - В; 5 - В; 6 - Е; 7 - В; 8 - А.
168

АМЕБИАЗ
АМЕБИАЗ
Амебиаз (лат. amoebiasis\ устаревший термин: амебная дизентерия) —
антропонозная протозойная инфекционная болезнь, вызываемая Entamoeba histo¬
lytica, которая характеризуется преимущественным поражением толстой кишки,
возможным образованием вторичных очагов в разных органах и имеет склон¬
ность к хроническому течению.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые клиническую картину амебной дизентерии описал в своих
трудах Гиппократ. Со временем Авиценна привел клиническую характеристику
заболевания, которое сопровождалось кровавым поносом и язвенным поражени¬
ем толстой кишки. Открыл возбудителя амебиаза Ф.А. Леш, профессор Универ¬
ситета св. Владимира. В 1873 г. он обнаружил амебу, сделал первое морфологи¬
ческое описание ее вегетативной формы с фагоцитированными эритроцитами,
летально описал патологоанатомические изменения кишечника при амебиазе.
Для доказательства патогенной роли амебы исследователь впервые провел экспе¬
риментальное заражение собак, описал развитие у них клинических проявлений
острого амебиаза и обнаружил в испражнениях паразитов, по строению и типу
движения аналогичных амебам, выделенным им от больного. В 1903 г. Ф. Шау-
дин дал название этой амебе — Е. histolytica.
Амебиаз — убиквитарная инфекция, около 10 % мировой популяции инфи¬
цированы амебами. Ежегодная заболеваемость кишечным амебиазом составляет
около 50 млн человек, летальность достигает 100 тыс. случаев. Внекишечный
амебиаз встречается только у 10 % всех больных амебиазом. До 50 % всех случаев
этой инфекции приходится на развивающиеся страны. Больше всего распростра¬
нена она в Индии, Южной и Западной Африке, Корее, Китае, Южной и Цент¬
ральной Америке. Широкое распространение амебиаза обусловливают низкий
>ровень санитарных условий, невысокий социально-экономический статус, ску¬
ченность населения, некоторые особенности культурных традиций. В Украине
случаи амебиаза встречаются намного реже, в основном спорадически, хотя завоз
этой инфекции и формирование эндемичного очага возможно в некоторых ре¬
гионах.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель амебиаза — Е. histolytica — относится к классу
Sarcodinae, типу Protozoa. Жизненный цикл паразита включает две стадии: веге¬
тативную (трофозоит) и цисты. Эти стадии могут переходить одна в другую в за¬
висимости от условий, возникающих в организме хозяина. Вегетативные формы
амеб неустойчивы в окружающей среде, в испражнениях больного гибнут через
30 мин. Различают три вегетативные формы амеб:
•	тканевая (большая вегетативная) форма амебы имеет высокую подвижность
■ инвазивность. Она способна к фагоцитозу эритроцитов (эритрофаг). Эту форму
паразита обнаруживают лишь при активном кишечном амебиазе в свежевыделен¬
ных испражнениях больного человека, пораженных органах;
•	просветная форма амебы имеет незначительную подвижность. Эта форма
живет в просвете толстой кишки и определяется в кале реконвалесцентов острого
кишечного амебиаза, при хроническом течении и у носителей амеб после прово¬
кации слабительным средством;
•	предцистная форма малоподвижна, находится в кале реконвалесцентов ост¬
рого кишечного амебиаза.
169

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФОСАЛЫЮ-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Цисты обнаруживают в кале реконвалесцентов острого кишечного амебиаза,
у больных рецидивирующим хроническим амебиазом в стадии ремиссии и у но¬
сителей амеб. Цисты отличаются высокой устойчивостью к факторам окружаю¬
щей среды. Во влажных фекалиях при температуре 17—20 °С и в воде, свободной
от бактериальной сапрофитной флоры, они не теряют жизнеспособность около
1 мес.; во влажной почве — до 8 дней. В охлажденных продуктах питания, на
фруктах, овощах, предметах домашнего обихода цисты могут сохраняться не¬
сколько дней. При низкой температуре они не теряют жизнеспособность несколь¬
ко месяцев; высокая температура отрицательно влияет на цисты; высушивание
вызывает их гибель почти мгновенно. Обычные дезинфицирующие средства в
зависимости от химического состава и концентрации по-разному действуют на
цисты: 5 % раствор формалина и 1 % раствор хлорамина не оказывают на них
заметного отрицательного влияния; в растворе сулемы (1:1000) цисты гибнут че¬
рез 4 ч. В случае попадания цист в тонкую кишку человека происходит разруше¬
ние их оболочек, при благоприятных условиях они размножаются, превращаясь в
вегетативные формы, которые живут в проксимальных отделах толстой кишки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции при амебиазе служит человек, кото¬
рый выделяет цисты Е. histolytica. Больные с острыми проявлениями кишечного
амебиаза выделяют с калом преимущественно неустойчивые в окружающей среде
вегетативные формы паразита и особой эпидемиологической опасности не пред¬
ставляют. Опасны носители амеб, а также реконвалесценты острого кишечного
амебиаза и больные хроническим амебиазом. Выделение цист инфицированными
лицами может длиться многие годы; за 1 сут. один носитель амеб способен выде¬
лять 300 млн цист и более. Их выделение происходит неравномерно.
Механизм заражения — фекально-оральный. Основными факторами передачи
цист гистолитической амебы являются продукты питания, реже — вода, контами-
нированная цистами. Механическим переносчиком служат мухи. В последнее вре¬
мя описаны случаи заражения вследствие орально-анальных половых контактов.
Условия быта, водоснабжение, санитарное состояние населенных пунктов и
общий культурный уровень их жителей могут определять разную степень пора¬
женное™. Население города инфицировано в меньшей степени, чем сельское.
Равно как носительство, заболеваемость острым амебиазом регистрируется во
всем мире, но, в отличие от носительства, болезнь обычно развивается в зонах с
жарким и сухим климатом. Особенности эпидемического процесса при амебиазе
в определенной мере могут быть связаны с ослаблением сопротивляемости орга¬
низма (что легче возникает в условиях жаркого климата), а также с другими функ¬
циональными изменениями пищеварительного тракта.
Заболевание регистрируется в течение года, достигая максимума в жаркие
месяцы. Амебиазу свойственна спорадичность; почти всегда спорадические слу¬
чаи заболевания возникают без какой-либо связи между собой. Эпидемические
вспышки развиваются в результате попадания нечистот в воду. В последнее время
описаны эпидемические вспышки в закрытых коллективах, в частности, среди
заключенных в колониях строгого режима.
Болеют амебиазом все возрастные группы населения обоих полов, но преиму¬
щественно мужчины в возрасте 20—58 лет. Особенно восприимчивы к амебиазу
женщины в III триместре беременности и в послеродовой период, что, вероятно,
обусловлено особенностями клеточного иммунного ответа у беременных, а также
170

лица, которые получали иммуносупрессивную терапию. В целом сформированный
в результате болезни иммунитет при амебиазе является неустойчивым и несте¬
рильным, не защищает пациентов ни от рецидивов, ни от реинфекции.
(IMfMtHItt Название Е. histolytica непосредственно связано с литическим дей¬
ствием амебы на ткани. Ее прикрепление (адгезия) к слизистой оболочке кишеч¬
ника происходит с помощью галактозоингибирующего адгезивного лектина — пеп¬
тида, который образует поры в слизистой оболочке и таким образом повреждает
кишечник. Кроме этого фактора у возбудителя выявлены множество гемолизи¬
нов, способных обезвреживать эритроциты и протеазы, а также гиалуронидаза,
которая способствует проникновению амеб в ткани. В случае проникновения
Е. histolytica в подслизистый слой происходит интенсивное размножение парази¬
тов, образуется первичный очаг в виде микроабсцессов, которые раскрываются в
полость толстой кишки, вследствие чего образуются язвы небольших размеров.
При этом амебы интенсивно размножаются, распространяясь по периферии язвы,
и проникают внутрь, достигая мышечной стенки. Небольшие язвы, расположен¬
ные близко друг к другу, могут сливаться, в результате чего образуются очаги
диаметром несколько сантиметров. На слизистой оболочке при остром амебиазе
могут одновременно определяться язвы разной величины и формы: от едва замет¬
ных до гигантских. Дно язв покрыто некротическими массами. При неосложнен¬
ном течении амебиаза слизистая оболочка вокруг язв имеет обычный вид. Чаще
всего язвенный процесс охватывает слепую, восходящую ободочную кишку, чер¬
веобразный отросток. На втором месте по частоте локализации находятся сигмо¬
видная кишка и прямая кишка.
В случае возникновения эрозии сосудов слизистой оболочки толстой кишки
трофозоиты Е. histolytica попадают в портальную венозную систему, вызывая ге¬
нерализацию инфекции. Гематогенная диссеминация амеб приводит к развитию
внскишечного амебиаза с образованием очагов (часто абсцессов) в печени, лег¬
ких, головном мозге и других органах. Продолжительный, с хроническим течени¬
ем, кишечный амебиаз может стать причиной образования кист, полипов и аме-
бом. Амебомами называются опухолевидные образования в стенке толстой кишки,
которые состоят из грануляционной ткани, фибробластов и эозинофильных лей¬
коцитов.
В ограничении распространенности патологического процесса при инвазив¬
ном амебиазе важная роль принадлежит клеточным механизмам иммунной защи¬
ты. Однако, как было установлено, в случае развития острого инвазивного аме¬
биаза активность Т-клеточного звена снижается в результате выработки специфи¬
ческого сывороточного фактора, индуцированного паразитом. Тем не менее,
клеточный иммунитет имеет определенное значение в предупреждении амебной
инфекции, о чем косвенно может свидетельствовать тяжелое течение ее на фоне
лечения ГКС. Правдивость этого положения подтверждают случаи молниеносно¬
го течения амебиаза у недоношенных детей и беременных, у которых имеет место
прежде всего клеточный иммунодефицит.
КЛИНИЧ1СКИ1 ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют следующие клиничес¬
кие формы:
А06.0 Острая амебная дизентерия
А06.1 Хронический кишечный амебиаз
А06.2 Амебный недизентерийный колит
171

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
А06.3 Амебома кишечника
А06.4 Амебный абсцесс печени
А06.5+ Амебный абсцесс легких (399.8*)
А06.6+ Амебный абсцесс головного мозга (007*)
А06.7 Кожный амебиаз
А06.8 Амебная инфекция другой локализации
А06.9 Амебиаз неуточненный
Острая амебная дизентерия (острый кишечный амебиаз) — основная и наибо¬
лее частая клиническая форма инвазии. Инкубационный период длится от 1—
2 нед. до 3 мес. и более. Заболевание может протекать в тяжелой, среднетяжелой
и легкой формах. При остром кишечном амебиазе состояние больных остается
удовлетворительным продолжительное время, интоксикация не выражена, темпе¬
ратура тела нормальная или субфебрильная. Лишь у незначительной части боль¬
ных появляются общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, снижение
аппетита, ощущение тяжести в эпигастральной области, иногда кратковременная
боль в животе, метеоризм. Ведущий симптом кишечного амебиаза — расстрой¬
ство стула. В начальный период он обильный, каловый, с прозрачной слизью,
4—6 раз в сутки, с резким запахом. Потом частота дефекаций возрастает до 10—
20 раз в сутки, стул теряет каловый характер, приобретая вид стекловидной слизи.
Позже появляется примесь крови, которая в типичных случаях придает стулу вид
малинового желе. Возможна постоянная или схваткообразная боль в животе раз¬
нообразной интенсивности, усиливающаяся во время дефекации. В случае пора¬
жения прямой кишки характерны тенезмы. Живот мягкий или умеренно вздут,
болезненный при пальпации по ходу толстой кишки.
Во время эндоскопического исследования толстой кишки обнаруживают язвы
диаметром от 2 до 20 мм, чаще всего на вершинах складок. Язвы отечные, с под¬
рытыми краями. Дно может достигать подслизистой основы, покрыто гноем и
некротическими массами. Язва окружена зоной гиперемии. Слизистая оболочка,
свободная от поражения, мало изменена, практически нормальная, но изредка
можно наблюдать незначительную ее отечность.
Острые проявления кишечного амебиаза сохраняются преимущественно не
более 4—6 нед. Потом без специфического лечения состояние пациента улучша¬
ется, исчезает колитический синдром. Ремиссия может длиться от нескольких
недель до нескольких месяцев. В дальнейшем возникает новое обострение (появ¬
ление всех или большинства симптомов амебиаза). Заболевание приобретает хро¬
нический характер и без специфического лечения длится до 10 лет и более.
Различают рецидивирующее и непрерывное течение хронического кишечного
амебиаза. При рецидивирующем течении периоды обострения чередуются с перио¬
дами ремиссии, во время которой характер стула нормализуется, а состояние
больных становится удовлетворительным. При непрерывном течении периоды
ремиссий отсутствуют, заболевание протекает с чередованием периодов ослабле¬
ния и усиления клинических проявлений.
При хроническом течении кишечного амебиаза постепенно развиваются асте¬
нический синдром, дефицит белков и витаминов. Аппетит снижен или отсутству¬
ет. В период обострения частота дефекаций достигает 20—30 раз и более в сутки.
Болевой синдром при этом не выражен или совсем отсутствует. При продолжи¬
тельном течении кишечного амебиаза в гемограмме обнаруживают анемию, эози-
172

АМЕБИАЗ
нофилию, моноцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. В запущенных случаях на¬
растает истощение, развивается кахексия, которая и является причиной леталь¬
ного исхода.
Эндоскопическая картина при хроническом кишечном амебиазе разнообраз¬
на. Наряду с язвами можно обнаружить кисты, полипы, амебомы.
Некоторые авторы считают осложнениями кишечного амебиаза все варианты
внекишечной локализации амебного процесса. Внекишечный амебиаз чаще всего
проявляется как амебиаз печени. Он может возникнуть во время острых симпто¬
мов кишечного амебиаза или через несколько месяцев и даже лет. Тем не менее,
у 30—40 % больных не удается выявить в анамнезе кишечные проявления амебиа¬
за. Мужчины болеют намного чаще, чем женщины (соотношение — 96:4).
Амебиаз печени характеризуется острым, подострым и хроническим течением.
Различают два клинических варианта: в виде амебного гепатита и абсцесса печени.
При амебном гепатите на протяжении нескольких дней наблюдается равномерное
увеличение печени, иногда значительное, которое сопровождается болью в правом
подреберье, обычно без иррадиации. При пальпации печень немного уплотнена и
умеренно болезненна. Желтуха развивается редко. Температура тела чаще всего
субфебрильная с периодическим повышением до высоких цифр, но может оста¬
ваться нормальной. В гемограмме определяется умеренный лейкоцитоз, при био¬
химическом исследовании крови — повышенная активность аминотрансфераз.
Постоянными симптомами абсцесса печени являются ее увеличение и боль
различной интенсивности с иррадиацией в правое плечо; боль усиливается при
глубоком вдохе, во время пальпации печени, при изменении положения больного
в постели. Температура тела повышается до фебрильных цифр, температурные
кривые приобретают ремиттирующий, гектический или постоянный характер.
Лихорадка сопровождается ознобом, при снижении температуры тела наблюдает¬
ся усиленное потоотделение. Выражены симптомы интоксикации. Характерен
вид больных: заостренные черты лица, угнетенность, заметное похудение. Тургор
кожи снижен, иногда кожные покровы приобретают землистый оттенок. В тяже¬
лых случаях появляется отечность кожи, стоп и голеней. Имеются нарушения со
стороны ССС — тоны сердца приглушены или глухие, АД снижено, пульс уско¬
рен. Иногда развивается желтуха. Живот вздут, слабо принимает участие в акте
дыхания, в правом подреберье нередко определяется мышечное напряжение.
Частым признаком является пастозность подкожной жировой клетчатки грудной
клетки справа. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое
стояние диафрагмы с уменьшением подвижности правого купола; в случае под¬
диафрагмальной локализации абсцесса можно выявить выпот в правой плевраль¬
ной полости.
При хроническом течении амебного абсцесса печени лихорадка становится
нетипичной, нарастают общая слабость, истощение; больного беспокоит боль в
правом подреберье. Печень увеличена, болезненна; в случае локализации абсцес¬
са на передней поверхности печени его можно прощупать в виде опухолевидного
образования. Абсцессы бывают единичные или множественные, локализуясь, как
правило, в правой доле печени.
В гемограмме при амебном абсцессе печени выявляют нейтрофильный лей¬
коцитоз (15—50 • 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение
СОЭ. При продолжительном течении развивается гипохромная анемия.
173

ГОШНИ С ПГ10ШЦАНИ1М Ф*КАЛЬН<У-&*АЛЬМШ» М1КАНЙШ П»6ДАЧИ
При гематогенном попадании амеб в легкие или в случае прорыва абсцесса
печени в плевральную полость развивается амебиаз легких. Клинически он проте¬
кает как специфическая плевропневмония или абсцесс легкого. При пневмонии
появляются боль в груди и кашель, сухой или с незначительным количеством
мокроты, иногда с примесью крови. Температура тела нормальная или субфеб¬
рильная. Перкуторно обнаруживают притупление, аускультативно — мелкопу¬
зырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляют инфильтра¬
тивные изменения в легких без признаков образования полости. В периферичес¬
кой крови определяют незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение
СОЭ. Пневмония отличается вялым течением и без специфического лечения мо¬
жет осложняться абсцессом легких.
Амебные абсцессы легких, как правило, приобретают хронический характер.
Температура тела субфебрильная с периодическим повышением до высоких цифр.
Больные выделяют большое количество мокроты с кровью (“шоколадная мокро¬
та”, “анчоусный соус”), в котором обнаруживают амебы. Развиваются язвенный
ларингит и трахеит. На рентгенограмме наблюдают полость в пораженном легком
с горизонтальным уровнем жидкости.
Амебы из кишечника могут гематогенно попадать в головной мозг, где воз¬
можно образование амебных абсцессов мозга с развитием очаговых и общемозго¬
вых симптомов. Неврологическая симптоматика зависит от локализации абсцес¬
сов и степени поражения мозговых центров. Прижизненная диагностика затруд¬
нена. Описаны амебные абсцессы селезенки, почек, женских половых органов с
соответствующей симптоматикой.
Амебиаз кожи — большей частью вторичный процесс. На коже, преимущест¬
венно перианальной области, промежности, ягодиц, появляются эрозии и (или)
язвы. Амебные язвы могут образовываться вокруг гнойных свищей печени или
операционных швов. Язвы глубокие, малоболезненные, с почерневшими краями
и неприятным запахом. В соскобе из язв обнаруживают вегетативные формы
амеб.
0СЛ0ЖН1МИ*. При кишечном амебиазе могут развиваться многочисленные ослож¬
нения, среди которых наиболее распространенными являются перфорация стенки
кишечника с дальнейшим перитонитом, гангрена слизистой оболочки, ее отслое¬
ние, кровотечение, острый специфический аппендицит, амебомы, стриктуры ки¬
шечника, выпадение прямой кишки. Среди общих осложнений следует отметить
развитие кахексии.
Абсцбссы печени осложняются перигепатитом, подциафрагмальным абсцес¬
сом, а в случае их прорыва — гнойным перитонитом, плевритом, перикардитом,
медиастинитом. Летальность при амебных абсцессах печени без специфического
лечения достигает 25 % и более. Абсцессы легких иногда приводят к гнойному
плевриту, эмпиеме, пиопневмотораксу, перикардиту, печеночно-легочному сви¬
щу и т. п.
При отсутствии специфической терапии прогноз серьезный, при несвоевре¬
менной диагностике внекишечного амебиаза — неблагоприятный. В случае ран¬
ней диагностики и правильной терапии амебиаза прогноз благоприятный.
ДИАГНОСТИКА основывается на клинических и эпидемиологических данных.
Для подтверждения амебиаза используются ректороманоскопия и биопсия сли¬
зистой оболочки, паразитоскопия и серологические методы исследования. При
174

штт
наличии язв без воспалительных изменений слизистой оболочки вокруг них мож¬
но заподозрить развитие амебиаза.
Специфическая диагностика. Решающее значение имеет выявление тканевой
(большой вегетативной) формы амебы в испражнениях, материале из дна язвы,
мокроте и т. п. Обнаружение просветных форм и цист амеб в фекалиях не дает
основания диагностировать амебиаз как болезнь, поскольку они имеются и у но¬
сителей. Исследуют свежие порции фекалий (не позднее 10—15 мин после дефе¬
кации) методом микроскопии нативных мазков или после их окрашивания рас¬
твором Люголя или железным гематоксилином по Генденгайну; иногда нужно
проводить многократное паразитологическое исследование кала. При остром
амебиазе диагностическая провокация слабительными средствами противопока¬
зана, в стадии ремиссии хронического кишечного амебиаза повторное паразито-
логическое исследование кала нередко проводят после употребления больным
солевого слабительного средства. Если исследование свежих испражнений на
месте выявления случая заболевания невозможно, их транспортируют в лаборато¬
рию в консерванте Барроу. Дополнительным и вспомогательным методом пара¬
зитологической диагностики амебиаза может служить культивирование амеб на
искусственных питательных средах с бактериями (среда Робинсона и др.). В не¬
которых случаях с целью диагностики амебиаза заражают лабораторных живот¬
ных (котят, крысят, хомячков) исследуемым материалом.
Очень точным методом верификации диагноза амебного колита является ко-
лоноскопия с биопсией язв. Особенно эффективно исследование биоптатов с
выявлением эритрофагов при локализации очагов поражения в восходящей обо¬
дочной кишке, когда микроскопия испражнений в большинстве случаев неэф¬
фективна.
Серологические тесты для выявления антиамебных антител дают положи¬
тельные результаты приблизительно в 75 % случаев инвазивного амебиаза с лока¬
лизацией в толстой кишке. К наиболее распространенным методам серологичес¬
кой диагностики относятся ИФА, РИГА, РНИФ. Современные методы диагнос¬
тики амебного колита основываются на выявлении антигенов Е. histolytica в
испражнениях или сыворотке крови с помощью моноклональных антител; иден¬
тификации ДНК — с помощью ПЦР.
В случае внекишечного амебиаза исследование фекалий часто дает отрица¬
тельный результат. Для постановки диагноза требуется комплексное инструмен¬
тальное исследование с учетом специфической локализации очагов поражения,
обусловленного Е. histolytica. Все вышесказанное подтверждает значимость серо¬
логических тестов для выявления внекишечных форм амебиаза. Однако, как и
любое другое исследование, серологический метод имеет свои недостатки. Так,
в высокоэндемичных регионах положительные серологические тесты могут быть
обусловлены перенесенной в прошлом инфекцией. К более специфическим ме¬
тодам относится выявление антигена или ДНК возбудителя в ПЦР.
Следует отметить, что в некоторых регионах нашей страны пока еще нет со¬
ответствующих условий для проведения серологических исследований. В таких
случаях при обоснованном подозрении на амебный абсцесс печени рекомендует¬
ся начать лечение ex juvantibus.
МЧ1НН1. ВОЗ рекомендует примененять многие препараты для лечения аме¬
биаза у взрослых, однако определенная часть их в Украине не зарегистрирована
175

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
(йодохинол, паромомицин, дилоксанид и т. п.). Поэтому для специфической те¬
рапии амебиаза в нашей стране используют: метронидазол по 0,25—0,5 г 3 раза в
сутки на протяжении 10 дней, тинидазол в дозе 2 г/сут. на протяжении 3 дней.
Орнидазол можно применять при кишечном амебиазе, но он лучше действует
при внекишечной локализации процесса. Назначают его по 0,5—2,0 г/сут., крат¬
ность приема и продолжительность определяют индивидуально. Показан также
нифурател в дозе 0,4 г 2—3 раза в сутки в течение 10 дней.
Выраженное противопротозойное действие имеет хингамин (делагил). Его
применяют для лечения больных с амебными абсцессами печени, так как препа¬
рат быстро всасывается из толстой кишки и концентрируется в печени в неизме¬
ненном виде. Терапию хингамином проводят на протяжении 3 нед. Препарат
назначают в первые 2 дня лечения по 1 г, в последующие 19 дней — по 0,5 г/сут.
Хингамин часто сочетают с доксициклином.
Абсцессы печени, легких, мозга и других органов лечат хирургическим путем
в сочетании с противоамебными средствами. В терапии осложнений кишечного
амебиаза, равно как и амебного абсцесса печени, ведущее место занимает хирур¬
гический метод на фоне комплексного противопаразитарного, патогенетического
и симптоматического лечения больных. При амебиазе кожи применяют препара¬
ты в форме мазей, однако в Украине такие оффицинальные средства не зарегист¬
рированы, поэтому нужно готовить мази с метронидазолом ex tempore.
ПРОФИЛАКТИКА. Мероприятия, направленные на источник инфекции, вклю¬
чают прежде всего раннее выявление и лечение больных и носителей амеб, улуч¬
шение водоснабжения, повышение безопасности продуктов питания. Цисты
Е. histolytica чрезвычайно устойчивы к препаратам хлора, могут выживать при
разных уровнях pH и осмотического давления. Они быстро гибнут при нагрева¬
нии, поэтому в эндемичных регионах лучше рекомендовать пить не хлорирован¬
ную, а кипяченую воду. Если это по каким-либо причинам невозможно, нужно
использовать для питья лишь воду в закрытых бутылках. В связи с возможной
контаминацией цистами дизентерийной амебы продуктов питания, в частности
фруктов и овощей, лучше употреблять только термически обработанные продук¬
ты и фрукты с неповрежденной оболочкой. Для лиц, которые находятся в эпид
мически неблагополучном регионе, предусматривается проведение индивидуа;
ной химиопрофилактики препаратами универсального амебоцидного дейс
(метронидазол, тинидазол).
Основные положения * ••	Амебиаз — антропоноз, убиквитарная инфекция. Случаи болезни преобладают в
пических и субтропических регионах.
•	Широкому распространению амебиаза способствуют низкий уровень санитарных
ловий, невысокий социально-экономический статус страны, скученность населе
некоторые особенности культурных традиций.
•	Заболеванию присущи спорадичность и эндемичность. Сформированный в резуль
болезни иммунитет является неустойчивым и нестерильным, не защищает человека
от рецидивов, ни от реинфекций.
•	Возбудитель поражает преимущественно толстую кишку, способен вызывать ре
и внекишечные осложнения.
176

АМЕБИАЗ
•	Для кишечного амебиаза характерно наличие язв с подрытыми отечными краями, окру¬
женных зоной гиперемии. Вокруг язв слизистая оболочка толстой кишки почти не
изменена.
•	Решающее значение для постановки диагноза имеет выявление тканевой (большой
вегетативной) формы амебы с проглоченными ею эритроцитами в кале, мокроте, со¬
держимом абсцессов.
•	Для лечения амебиаза препаратами выбора в нашей стране являются метронидазол,
тинидазол, нифурател, орнидазол.
Вопросы для самоконтроля
1.	Охарактеризуйте современное состояние заболеваемости амебиазом в Украине и
мире.
2.	Назовите формы существования гистологической амебы в орган измешеловека, их осо¬
бенности.
3.	Какова стойкость возбудителя амебиаза к действию факторов окружающей среды?
4.	Назовите источник инфекции, механизм и основные пути инфицирования.
5.	Перечислите клинические формы амебиаза.
6.	Каковы особенности клинического течения кишечного амебиаза?
7.	Опишите клинические проявления диарейного синдрома при амебиазе.
8.	Назовите возможные осложнения заболевания.
9.	Укажите методы специфической диагностики амебиаза.
10.	Каковы основные диагностические критерии заболевания?
11.	Перечислите принципы терапии больных амебиазом.
12.	Как осуществляется профилактика амебиаза?
Тесты для самоконтроля
1.	Характерными изменениями гемограммы при
хроническом кишечном амебиазе являются:
A.	Анемия, эозинофилия, моноцитоз,
лимфоцитоз, увеличение СОЭ
B.	Анемия, выраженный лейкоцитоз,
нейтрофилез
C.	Умеренный лейкоцитоз, нейтрофи¬
лез, увеличение СОЭ
О.	Лейкопения, эозинофилия, анемия
Е. Изменения отсутствуют
2.	Какая из нижеперечисленных особеннос¬
тей характерна для кишечного амебиаза?
A.	Неизмененная слизистая оболочка
толстой кишки между язвами
B.	Гиперемированная слизистая оболоч¬
ка между язвами
C.	Преимущественно эрозивное пораже¬
ние слизистой оболочки
О.	Лихорадка — первый признак болезни
Е. Болезнь начинается с тяжелого токси¬
коза
3.	В лечении амебиаза не применяют:
А.	Фуразолидон
B.	Метронидазол
C.	Орнидазол
Э. Тинидазол
Е. Хингамин
4.	Источником инфекции при амебиазе явля¬
ются:
A.	Больные кишечным амебиазом
B.	Собаки
C.	Крупный рогатый скот
О.	Больные внекишечным амебиазом
Е. Больные с любой формой амебиаза
5.	Какой метод исследования наиболее ин¬
формативен для клинической диагностики ки¬
шечного амебиаза?
A.	УЗИ
B.	Общий анализ крови
C.	Компьютерная томография
О. Ректороманоскопия
Е. Ирригоскопия
6.	Какая форма гистолитической амебы не
существует?
A.	Большая вегетативная
B.	Циста
177

ВОЛННИ С ПИОВЛАДАНИ1М Ф1КАЛЬНО-ОШЬНОГО М1ХАНИ1МА П1Р1ДАЧИ
С.	Предцистная
Б. Просветная
Е. Средняя вегетативная
7, Какое начало заболевания наблюдается
при типичном течении амебиаза?
A.	Постепенное
B.	Острое
C.	Подострое
О. Острое с бурным развитием клини¬
ческой картины
Е. Латентное
Какое осложнение не характерно для ки¬
шечного амебиаза?
A.	Периколит
B.	Перфорация кишечника
C.	Дегидратационный шок
О. Амебома
Е. Кишечное кровотечение
9, Материалом для паразитоскопического
исследования при амебиазе является:
А.	Кровь
B.	Моча
C.	Кал
Б. Пот
Е. Желудочный сок
16,	Какие изменения слизистой оболочки толс¬
той кишки характерны для острого амебиаза?
A.	Слизистая оболочка вокруг язв не из¬
менена, язвы с отечными, подрытыми
краями, с зоной гиперемии, дно покры¬
то гноем и некротическими массами
B.	Язвы разного диаметра, кисты, поли¬
пы, амебомы
C.	Слизистая оболочка отечная, гипере-
мированная, кровоизлияния, на поверх¬
ности язв фибринный налет, спазм ки¬
шечника
Б. Обеднение сосудистого рисунка, еди¬
ничные язвы, “бархатистая” слизистая
оболочка, контактная и спонтанная кро¬
воточивость
Е. Изменения отсутствуют
Зшшы öteetoB
1 - В; 2 - А; 3 - А; 4 - А; 5 - D; 6 - Е; 7 - А; 8 - С; 9 - В; 10 - А.
ЛЯМБЛИОЗ
Лямблиоз (лат. lambliosis, англ, giardiasis', син.: жиардиаз) — антропоноз¬
ная протозойная болезнь с преимущественным нарушением функции двенадца¬
типерстной кишки, других органов пищеварения, которая у большинства людей
протекает бессимптомно.
111Й1НИ1« Впервые возбудителя заболевания в 1681 г. обнаружил А. ван Левен¬
гук в кале. В дальнейшем его детально изучил Д.Ф. Лямбль (1859), профессор
Харьковского университета. Он выявил возбудителя в испражнениях детей, стра¬
дающих диареей, дал детальное описание трофозоита со своими рисунками.
В 1888 г. паразит получил название “Giardia lamblia” в честь Д.Ф. Лямбля и фран¬
цузского биолога А. Жиара, который впервые описал вид простейшего из рода,
к которому со временем отнесли лямблий.
В настоящее время лямблия считается наиболее распространенным кишеч¬
ным патогенным простейшим, передающимся через воду. Она обусловливает зна¬
чительную часть диареи путешественников, до 7 % случаев острой диареи в раз¬
витых странах и около 30 % — в развивающихся государствах.
ЭТИШННШ, Возбудитель Giardia intestinalis (син.: G. lamblia, Lamblia intestinalis.
L. duodenalis, G. duodenalis) относится к роду Giardia, семейству Hexamitidae.
типу простейших. Различают вегетативную (трофозоит) и цистную стадии его
развития. Вегетативная форма имеет вид груши с вытянутым задним концом и
171

ЛЯММИ01
двумя симметрично расположенными ядрами. На передней части тела находится
присасывающий диск, с помощью которого лямблия прикрепляется к клеткам
эпителия кишечных ворсинок. Благодаря 4 парам жгутиков она осуществляет
поступательное или вращательное движение. Ротовое отверстие отсутствует, па¬
разит питается всей поверхностью тела осмотическим путем; так же выделяет
продукты метаболизма. Размножение происходит продольным делением, трофо-
зоиты удваиваются каждые 9—12 ч. Вегетативная форма живет 30—40 сут., неус¬
тойчива в окружающей среде (гибнет через 5—10 мин), быстро разрушается под
влиянием кипячения, дезинфицирующих средств, соляной кислоты. Циста — не¬
подвижная овальная форма лямблий, в которую они превращаются при неблаго¬
приятных условиях; имеет двухслойную прозрачную оболочку, один или два на¬
бора по 2 ядра. Как и вегетативная форма, способна к делению. Легко преодоле¬
вает кислотный барьер желудка, где на протяжении 10—15 мин образует 2 тро-
фозоита, способных к самостоятельному размножению. Выявлен ряд генов, с по¬
мощью которых лямблии могут избегать иммунных атак макроорганизма.
Цисты сохраняются в кале до 3 нед., в канализационной воде — до 10 нед.,
в почве — 6 мес. и дольше, но быстро гибнут при высыхании. Хлоросодержащие
дезинфицирующие средства на цисты лямблий почти не действуют. Цисты окра¬
шиваются раствором Люголя в коричневый или желтый цвет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником возбудителя является больной человек или но¬
ситель. Они выделяют с калом цисты лямблий (в большом количестве), что име¬
ет ведущее значение в распространении лямблиоза. У инвазированных лиц 1 г
ката содержит до 2,2 млн жизнеспособных цист, тогда как для заражения доста¬
точно лишь 10—25. Период от заражения до выделения цист составляет 4—6 сут.
Процесс выделения цист может длиться многие месяцы, причем периоды выде¬
ления сменяются периодами угасания, а пауза между выделением цист обычно
длится от 1 до 17 сут. Период инвазии при однократном заражении в среднем
составляет 6 мес.
Механизм заражения — фекально-оральный. Инвазия возможна с водой, про¬
дуктами питания, не прошедшими термическую обработку, через загрязненные
руки, предметы быта. Механическим переносчиком цист также могут быть мухи,
тараканы.
Инфицированность детей, особенно в организованных коллективах, может
достигать 50—80 %, что в 2—4 раза выше, чем у взрослых. Заболеваемость чаще
всего имеет спорадический характер; возможны групповые вспышки, обуслов¬
ленные попаданием сточных вод в питьевую воду, загрязнением фруктов, овощей
при использовании испражнений в качестве удобрения. Характерна летне-осен¬
няя сезонность.
ПАТ&ПИИ’. Основной формой взаимодействия лямблий с организмом челове¬
ка является бессимптомное носительство. При недостаточной резистентности ор¬
ганизма, массивной инвазии, других неблагоприятных условиях носительство
может трансформироваться в заболевание.
Цисты попадают с пищей или водой в пищеварительный канал, преодолева¬
ют кислотный барьер желудка и оседают в тонкой кишке, где растворяется их
оболочка. Вегетативная форма паразитирует в слизистой оболочке двенадцати¬
перстной кишки и проксимальном отделе тонкой кишки, где происходит процесс
размножения. Цисты образуются в дистальном отделе тонкой кишки и просвете
т

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
поперечной ободочной кишки. Большинство исследователей отрицают возмож¬
ность паразитирования лямблий в желчных протоках и желчном пузыре вслед¬
ствие бактерицидных свойств желчи, тем не менее, в низких концентрациях желчь
стимулирует их развитие и размножение. Имеются данные, что уменьшение ко¬
личества желчи, попадающей в тонкую кишку, изменение ее состава обусловли¬
вают манифестацию лямблиоза. Со временем развиваются дуоденит, энтерит или
гастродуоденит.
Выделяют следующие факторы патогенного действия паразита на организм
человека:
•	механическое и токсическое раздражение стенки кишки, влияние на ее
нервные окончания, что приводит к возникновению вегетативно-висцерального
рефлекса со стороны пищеварительного тракта;
•	нарушение синтеза некоторых ферментов, вследствие чего развиваются
функциональный дисбаланс и лактозная недостаточность;
•	сенсибилизация организма человека продуктами обмена и токсическими
соединениями, образующимися при гибели лямблий;
•	индукция механизмов развития аллергии, в частности к продуктам пита¬
ния;
•	нарушение процессов пристеночного пищеварения, развитие синдрома маль-
абсорбции, дефицит микронутриентов, поливитаминная недостаточность, осо¬
бенно жирорастворимых витаминов (изменяется обмен фолиевой кислоты, ри¬
бофлавина, тиамина, цианокобаламина, снижается концентрация в сыворотке
крови аскорбиновой кислоты, витамина А и каротина);
•	нарушение функции печени как органа детоксикации при продолжитель¬
ной лямблиозной инвазии, изменение химических параметров химуса (развитие
дисбиоза).
Хотя сами лямблии не поражают слизистую оболочку кишечника, их способ¬
ность присасываться к ней приводит к микробной аутоинвазии, что вызывает
воспаление (холангит, холецистит, дуоденит, энтерит). Закономерно развитие
дисбиоза. Персистенция паразитов в организме человека обусловливает возник¬
новение хронической эндогенной интоксикации. Снижение интенсивности пере¬
варивания и усвоения растворенных веществ может вызывать метеоризм, осмоти¬
ческую диарею. В процессе болезни развивается иммунный дисбаланс — дефицит
IgA, IgM, гипогаммаглобулинемия, гиперпродукция IgE.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 жиардиаз (лямблиоз) регистри¬
руют под кодом А07.1 в классе “Другие кишечные протозойные болезни”.
I.	По наличию клинических проявлений различают две основные формы инва¬
зии лямблиями:
1.	Латентное течение, или лямблионосительство.
2.	Манифестный лямблиоз. Лишь у 10 % инфицированных возникают раз¬
личные, чаще слабовыраженные, клинические проявления.
II.	По характеру течения выделяют:
1.	Острый (чаще всего у детей грудного и раннего возраста), который длится
5—7 сут.
2.	Затяжной.
У отдельных больных лямблиоз может длиться месяцами и даже переходить в
хронический рецидивирующий.
180

ЛЯМБЛИОЗ
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 1—4 нед.
В клинической симптоматике манифестного лямблиоза выделяют 4 основ¬
ных синдрома: диспепсический, болевой, астеноневротический, аллергический.
В случае массивной инвазии преобладают симптомы нарушения функции
верхнего отдела пищеварительного тракта (диспепсический синдром). Больные
предъявляют жалобы на тошноту, снижение аппетита, изжогу, незначительную
тупую или, реже, схваткообразную боль в животе — в эпигастральной, пилородуо-
денальной, околопупочной области, в правом и левом подреберье; возможны
рвота, отрыжка. Боль чаще всего не связана с употреблением пищи. Периодичес¬
ки наблюдаются метеоризм, вздутие и урчание в животе, полужидкий стул (зло¬
вонный, пенистый, жирообразный).
Продолжительная инвазия может вызвать развитие хронического дуоденита,
энтерита или гастроэнтерита. В таких случаях периодически усиливается болевой
синдром, связанный с употреблением пищи (поздняя и ночная боль), больше выра¬
жены диспепсические проявления, дисфункция кишечника (запор, понос). Дети
часто жалуются на общую слабость, головную боль, плохой сон. При осмотре от¬
мечают бледность кожи, снижение массы тела, признаки вегетососудистой дисто¬
нии. Часто у детей определяют пигментацию околопупочной области и белой ли¬
нии живота. При пальпации обнаруживают болезненность в эпигастральной облас¬
ти. Фаза обострения может переходить в продолжительную ремиссию.
Дискинезия желчных протоков и желчного пузыря сначала протекает по ги¬
пертоническому типу. В отдаленные сроки повышается частота гипотонической
дискинезии, вторичного бактериального холецистохолангита. Изменения в же¬
лудке возникают редко и имеют вторичный характер. Кроме нарушений мотор¬
ной функции наблюдается умеренное повышение или снижение секреции. Мо¬
жет угнетаться внешняя секреторная функция поджелудочной железы.
Характерно развитие астеноневротического синдрома (“лямблия — паразит
тоски и печали”, по выражению Д.Ф. Лямбля) в виде раздражительности, повы¬
шенной нервной возбудимости, плаксивости, утомляемости, нарушения сна, го¬
ловной боли, головокружения, сердцебиения, боли в области сердца, одышки.
У части больных обнаруживают субфебрилитет.
Аллергический синдром, в частности на пищевые продукты (цитрусовые, моло¬
ко, рыбу, яйца — часто у детей), проявляется дерматитом, крапивницей, бронхи¬
альной астмой, обструктивным бронхитом.
При сочетании с другими заболеваниями лямблиоз обусловливает их затяж¬
ное и более тяжелое течение (синдром взаимного отягощения).
ОСЛОЖНЕНИЯ. К наиболее частым осложнениям лямблиоза относятся диски¬
незия желчных протоков и желчного пузыря, вторичный бактериальный холецис-
тохолангит, гастрит, панкреатит. Возможно возникновение миокардита с ослаб¬
лением тонов сердца, тахикардией, неприятным ощущением в области сердца,
лабильностью пульса и АД. Отмечается поражение эндокринных желез с призна¬
ками гипотиреоза и уменьшением количества ГКС в крови. В связи с токсичес¬
кими реакциями возможно развитие анемии и даже панцитопении.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
• эпидемиологический анамнез — употребление воды и продуктов питания
без термической обработки, несоблюдение санитарно-гигиенических норм, пре¬
имущественное поражение детей в детских учреждениях;
181

В0Л13НИ С ПР10ШДАНИ1М Ф1ШЬН0--0РАт»Н0Г© МЕХАНИЗМА П1МЦАЧМ
• комбинация диспепсического, болевого, астеноневротического и аллерги¬
ческого синдромов в клинической картине.
В периферической крови иногда обнаруживают незначительную эозинофилию.
При ФГДС наблюдаются выраженные воспалительные и атрофические изменения
в ретробульбарной области двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный реф¬
люкс. Предложена ориентировочная проба — при смешивании на предметно
стекле исследуемого материала с раствором витамина В|2 при наличии лямбли
происходит обесцвечивание препарата (чувствительность метода — 88 %).
Специфическая диагностика основывается на методе прямой паразитоскопии —
выявление цист в свежих испражнениях и вегетативных форм лямблий в дуоде
нальном содержимом. В случае поноса в фекалиях могут появляться и вегетатив¬
ные формы. Выявление паразитов в кале желательно осуществлять не менее 3 раз
с промежутками 1—2 дня. Цисты лямблий при тяжелой инвазии можно обнару¬
жить и в соскобах с поверхности языка. Частота выявления повышается в случае
проведения повторных исследований, а также предварительной подготовки (упот¬
ребление желчегонных препаратов в течение 5—7 дней до обследования), исполь¬
зования методов формалин-эфирного обогащения, РИФ и люминесцентной мик¬
роскопии с помощью акридинового оранжевого. В кале также можно обнаружить
антигены лямблий методом встречного иммуноэлектрофореза.
Серологическая диагностика ретроспективна и недостаточно чувствительна.
Применяют ИФА и РНИФ для выявления IgM, IgG к антигенам трофозоитов и
цист, диагностический титр 1:32. Специфические IgM быстро исчезают из крови.
IgG могут сохраняться еще 12—15 мес. после освобождения организма от возбу¬
дителей.
ЛЕЧЕНИЕ. Противолямблиозные препараты применяют в случае подтверждения
манифестного лямблиоза. Чаще всего используют фуразолидон, нифурател, мет-
ронидазол, орнидазол, тинидазол, альбендазол, ниморазол. Фуразолидон назнача¬
ют по 0,1 г 4 раза в сутки после еды на протяжении 7 дней, нифурател — по
0,2—0,4 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. Метронидазол рекомендуют употреблять
по 0,25 г 3 раза в сутки на протяжении 5 дней, орнидазол — по 1,5 г взрослым на
ночь на протяжении 2—3 дней. Тинидазол при лямблиозе применяется однократ¬
но в дозе 2 г, альбендазол — по 0,4 г в сутки в течение 3—5 дней, ниморазол — по
0,5 г 2 раза в сутки на протяжении 5—7 дней. Все препараты назначают только
внутрь. Контрольное исследование на наличие лямблий в дуоденальном содержи¬
мом и их цист в кале проводят через 2 нед. после специфического лечения. Если
лямблии не исчезают после проведенного лечения, назначают еще 2—3 курса те¬
рапии, каждый раз другим препаратом, с интервалом между курсами 2—5 дней.
В комплексную терапию также включают энтеросорбенты, желчегонные
средства, заменители желчи, пробиотики. Больным с выраженными проявления¬
ми гастродуоденита и энтерита показаны диетическое питание, обволакивающие
средства, иногда блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протон¬
ной помпы. Лечение дискинезии кишечника, желчных протоков и желчного пу¬
зыря осуществляется с учетом ее типа; применяются спазмолитические, седатив¬
ные и желчегонные препараты, лекарственные растения, физиотерапевтические
процедуры, минеральная вода, лечебная физкультура. При гиперацидозе в комп¬
лексное лечение включают антацидные средства, щелочные минеральные воды,
картофельный сок, при гипоацидозе — абомин, ацидин-пепсин, плантаглюцид.
182

ЛЯМ1ЛИ03
В случае нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы пока¬
заны ферментные препараты, содержащие панкреатин.
ПРОФИЛАКТИКА, В семьях и детских коллективах нужно придерживаться сани¬
тарно-гигиенического режима, который бы исключал возможность фекального
загрязнения продуктов питания, воды, предметов быта. Необходимо употреблять
кипяченую воду, овощи и фрукты тщательно мыть, при значительном загрязне¬
нии — ошпаривать кипятком. Нужно ежедневно проводить влажную уборку по¬
мещений; щетки, веники, ведра обдавать кипятком, тряпки кипятить. Дезинфек¬
ции подлежат мебель, игрушки, детские горшки; белье и полотенца гладят. Боль¬
шое значение имеет мытье рук после туалета и перед едой.
Санация детей, зараженных лямблиями, у которых отсутствуют клинические
проявления, не проводится; они могут посещать дошкольные учреждения и шко¬
лу. Работники общественного питания в случае лямблионосительства не отстра¬
няются от работы.
Основные положения * ••	Лямблиоз — антропонозная протозойная болезнь с преимущественным нарушением
функции двенадцатиперстной кишки, других органов пищеварения, которая у боль¬
шинства людей протекает бессимптомно.
•	В настоящее время лямблия считается наиболее распространенным кишечным пато¬
генным простейшим, передающимся через воду. Она обусловливает значительную
часть случаев диареи путешественников, до 7 % случаев острой диареи в развитых стра¬
нах и около 30 % — в развивающихся государствах.
•	Возбудитель проходит вегетативную (трофозоит) и цистную стадии развития. Лямблия
прикрепляется к клеткам эпителия кишечных ворсинок, питается всей поверхностью
тела осмотическим путем; так же выделяет продукты метаболизма. Вегетативная форма
неустойчива в окружающей среде, при неблагоприятных условиях превращается в цис¬
ту, стойкую к действию многих дезинфицирующих средств.
•	Источником возбудителя является больной человек или носитель. Они выделяют с
калом цисты лямблий, что имеет ведущее значение в распространении лямблиоза.
Механизм заражения — фекально-оральный. Инвазия возможна с водой, продуктами
питания, не прошедшими термическую обработку, через загрязненные руки, бытовые
вещи. Механическим переносчиком цист также могут быть мухи, тараканы.
•	Основной формой взаимодействия лямблий с организмом человека является бессимптом¬
ное носительство. При недостаточной резистентности организма, массивной инвазии, дру¬
гих неблагоприятных условиях носительство может трансформироваться в заболевание.
•	Вегетативная форма паразитирует в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и
проксимальном отделе тонкой кишки, где происходит процесс размножения. Отрица¬
ется возможность паразитирования лямблий в желчных протоках и желчном пузыре
вследствие бактерицидных свойств желчи, тем не менее, в низких концентрациях желчь
стимулирует их развитие и размножение. Уменьшение количества желчи, попадающей
в тонкую кишку, изменение ее химизма обусловливают манифестацию лямблиоза.
•	В клинической симптоматике манифестного лямблиоза выделяют 4 основных синдро¬
ма: диспепсический, болевой, астеноневротический, аллергический.
•	Специфическая диагностика основывается на методе прямой паразитоскопии — выяв¬
ление цист в свежих испражнениях и вегетативных форм лямблий в дуоденальном
содержимом.
•	Для лечения лямблиоза применяются фуразолидон, нифурател, метронидазол, орнида-
зол, тинидазол, альбендазол, ниморазол. В комплексную терапию также включают эн¬
теросорбенты, желчегонные средства, заменители желчи, пробиотики.
183

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
• В семьях и детских коллективах нужно придерживаться санитарно-гигиенического ре¬
жима, который бы исключал возможность фекального загрязнения продуктов пита¬
ния, воды, предметов быта.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение лямблиоза.
2.	Какова актуальность лямблиоза на современном этапе?
3.	Назовите основные характеристики лямблий.
4.	Опишите эпидемиологию лямблиоза.
5.	Укажите основные звенья патогенеза заболевания.
6.	Назовите основные клинические проявления лямблиоза.
7.	Какие осложнения возможны при лямблиозе?
8.	Укажите метод специфической диагностики заболевания.
9.	Какие препараты применяют для лечения лямблиоза в настоящее время?
10.	Опишите мероприятия по профилактике лямблиоза.
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудителем лямблиоза является:
A.	Leptospira canicola
B.	Esherichia coli
C.	Giardia intestinalis
D.	Shigella boidii
E.	Candida albicans
2.	К какой группе патогенов относится воз¬
будитель лямблиоза?
A.	Гельминты
B.	Простейшие
C.	Риккетсии
D.	Микоплазмы
E.	Хламидии
3.	Каков механизм передачи лямблиоза?
A.	Фекально-оральный
B.	Воздушно-капельный
C.	Трансмиссивный
D.	Контактный
E.	Вертикальный
4.	Какое утверждение является неправиль¬
ным в отношении лямблий?
A.	Имеют цистную форму
B.	Питаются всей своей поверхностью
C.	Вегетативные формы неустойчивы в
окружающей среде
D.	Паразитируют в желчном пузыре
E.	Передаются через воду
5.	К основным клиническим проявлениям лямб¬
лиоза относятся все нижеперечисленные, кроме:
A.	Вздутия живота
B.	Тошноты
C.	Неустойчивого стула
О.	Симптомов раздражения брюшины
Е. Крапивницы
6.	В специфической диагностике лямблиоза
главным методом является:
A.	Микроскопия
B.	Серологическое исследование
C.	Заражение животных
О. Бактериологический посев
Е. ФГДС
7.	Какие препараты не применяют для лече¬
ния лямблиоза?
A.	Бендазолы
B.	Нитрофураны
C.	Желчегонные препараты
О. Пробиотики
Е. ГКС
8.	Для лечения лямблиоза не назначают:
A.	Метронидазол
B.	Тинидазол
C.	Альбендазол
О. Азитромицин
Е. Фуразолидон
Эталоны ответов
1	- С; 2 - В; 3 - А; 4 - D; 5 - D; 6 - А; 7 - Е; 8 - D.
184

ГЕЛЬМИНТОЗУ
ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Общие сведения
Еще в древности люди обнаруживали в организме домашних животных
червей разного размера; замечали их и у человека. В древнеегипетском источнике — па¬
пирусе Эберса — содержатся первые данные о болезни, которая, как в настоящее
время доказано, была обусловлена шистосомами. Впервые научное описание неко¬
торых червей (глистов) дал Гиппократ (острицы, аскариды, эхинококк); он же пред¬
ложил термин “гельминт” и “гельминтоз” (от др.-греч. helmis (eApivOoc) — паразит¬
ный червь). На сегодня известно, что 384 вида гельминтов способны паразитировать
в организме человека, 207 видов относятся к типу плоских червей, 146 видов —
к типу круглых червей, 24 вида — к типу волосатиков и 7 видов — к типу скребней.
Актуальность изучения гельминтозов (лат. helminthosis, англ, helminthiasis) на
современном этапе обусловлена тем, что:
•	3-е место в мире среди инфекционных болезней занимают кишечные гель-
минтозы;
•	25 % населения земного шара поражено гельминтами;
•	по оценкам ВОЗ, приблизительно у 100 млн детей выявлены задержка роста
и другие существенные нарушения развития вследствие поражения гельминтами;
•	каждый житель тропиков поражен в среднем 3—4 видами гельминтов, Суб¬
сахарной Африки — 2—3 видами, Азии, Южной и Центральной Америки —
1 видом;
•	в Европе инвазирован каждый третий житель;
•	на территории Украины распространены около 30 видов гельминтов.
Распространенность отдельных гельминтозов следующая:
•	энтеробиоз в развитых странах умеренного климата поражает от 10 до 90 %
населения;
•	1,47 млрд людей в мире болеют аскаридозом;
•	трихоцефалезом страдают около 1,3 млрд лиц, в зоне тропиков и субтропи¬
ков инвазию обнаруживают у 40—50 % детского населения, в зоне умеренного
климата — до 36 %. В некоторых тропических странах уровень пораженности
местного населения достигает 90 %;
•	около 1,3 млрд населения земного шара (жители 81 страны) потенциально
могут быть заражены лимфатическими филяриозами, около 40 млн человек
вследствие этих болезней являются инвалидами;
•	анкилостомидозом и некаторозом страдают 1,05 млрд жителей планеты.
В Индии экономические потери из-за этих болезней составляют 842 млн долл.
США в год;
•	шистосомозы являют потенциальную угрозу 700 млн людей в мире, а 270 млн
уже заражены;
•	стронгилоидозом поражено около 100 млн человек.
В Украине официально ежегодно регистрируется 400—600 тыс. случаев гель¬
минтозов, среди детей — 200—300 тыс. Чаще всего их возбудителями являются
круглые черви. Эпидемическая ситуация относительно гельминтозов среди насе¬
ления Украины довольно неблагополучная: в последние годы в стране явно ухуд¬
шилась экология, повысилась загрязненность почвы, уменьшился контроль за
185

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
содержанием домашних животных со стороны ветеринарных органов, контроль
частного предпринимательства в сфере изготовления мясопродуктов, рыбных из¬
делий — все это приводит к снижению эффективности профилактики гельминто-
зов и, следовательно, их широкому распространению.
КЛАССИФИКАЦИЯ. I. С учетом биологических особенностей гельминты подразде¬
ляются на 4 типа:
1.	Круглые черви (нематоды, ЫетаШёа или ^таШейтШЬев) — острицы, аска¬
риды, власоглав человеческий, трихинелла, анкилостома, кишечная угрица и др.
2.	Плоские черви (ИаШейшиШев), среди которых выделяют класс ленточных
червей (цестод) — бычий, свиной, карликовый цепни, разнообразные лентецы,
эхинококк, альвеококк и др.; класс сосальщиков (трематод) — кошачья, или сибир¬
ская двуустка, печеночный сосальщик (или двуустка), гигантский сосальщик и др.
3.	Волосатики (№тай)тогрЬа, народное название — “живой волос”), к кото¬
рым относятся паразиты насекомых, иногда попадающие в организм человека
при случайном заглатывании насекомых.
4.	Скребни, или акантоцефалы (АсатйосерЬа1а), к которым относятся пара¬
зиты насекомых и рачков; человек может проглотить их случайно, вследствие
чего развивается заболевание.
II.	По особенностям жизненного цикла гельминты можно разделить на 3 группы:
1.	Геогельминты характеризуются отсутствием промежуточного хозяина; раз¬
витие яиц и личинок происходит в грунте спустя определенное время (аскари¬
да, власоглав и др.).
2.	Биогельминты развиваются при участии не только основного, но и проме¬
жуточного хозяина, иногда нескольких (свиной, бычий цепень и др.).
3.	Контагиозные антропонозные гельминты имеют одного хозяина — человека,
и поэтому яйца, которые выделяются от больного в окружающую среду, к момен¬
ту выделения являются полностью созревшими (карликовый цепень) или созре¬
вают до степени высокой инвазивности за несколько часов на любых объектах
(острица). Большое значение в формировании длительного течения этих гель-
минтозов имеет аутоинвазия.
Гельминтозы передаются с помощью следующих механизмов:
•	оральный (часто фекально-оральный) — яйца гельминтов или промежуточ¬
ные стадии биогельминтов попадают в пищеварительный тракт, где происходит
их активизация;
•	перкутанный — чаще всего личинки паразита самостоятельно “просверли¬
вают” неповрежденную кожу и проникают внутрь организма;
•	трансмиссивный — личинки попадают в кровоток вследствие укуса живого
переносчика.
Некоторые из гельминтов используют два механизма. Например, кишечная
угрица — возбудитель стронгилоидоза — может передаваться как орально, так и
перкутанно.
III.	С учетом специфической локализации в организме человека гельминтозы
подразделяют на:
1.	Кишечные (аскарида, острицы, власоглав и др.) — это наиболее частая
локализация гельминтов у человека.
2.	Внекишечные (кошачья двуустка, эхинококк и др.).
186

ГЕЛЬМИНТОЗУ
В КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ гельминтозов выделяют следующие периоды:
1.	Острая фаза продолжительностью от 1 нед. до 3 мес. с возможными прояв¬
лениями в виде:
—	повышения температуры тела;
—	кожной сыпи;
—	лимфаденопатии;
—	эозинофилии и гиперэозинофилии;
—	разнообразной патологии внутренних органов.
Такие выраженные реакции наблюдаются при массивных инвазиях и обус¬
ловлены миграцией личинок в организме человека, при тяжелых сопутствующих
заболеваниях, общем ослаблении организма. В случае незначительного уровня
заражения острая фаза может протекать малосимптомно или вообще скрыто.
2.	Хроническая фаза (патогенное влияние на организм человека определяется
видом, локализацией и способом питания гельминта, интенсивностью инвазии)
проявляется:
—	нарушением питания больного;
—	анемизацией;
—	механическим повреждением тканей в зоне паразитирования гельминта;
—	аллергическими и токсическими реакциями;
—	снижением общей и местной реактивности;
—	канцерогенным действием.
Доказано, что гельминтозы способствуют более длительному течению некото¬
рых инфекционных болезней и их хронизации. Имеются данные, что гельминтозы
обусловливают развитие терминального илеита, неспецифического язвенного ко¬
лита, первичного билиарного рака, некоторых заболеваний соединительной ткани.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ. К современным методам диагностики глистных ин¬
вазий относятся:
—	микроскопический — исследование нативного мазка кала, толстого мазка
кала с целлофаном по Като, методом Телемана; исследование соскоба с перианаль-
ных складок; метод липкой ленты (Грехема), метод Гиммельфарба при энтеробиозе.
Также используют микроскопию кала после предварительного “обогащения” фло¬
тацией или осаждением (Фюллеборна, Калантарян, Ритчи и др.), метод обогащения
с детергентами, микроскопия мазков кала после консервации с помощью детерген¬
тов. выявление живых личинок гельминтов (закручивание по Шульману, методы
Бермана, Брумпта, Харада—Мори и др.), прямая микроскопия проглотит некото¬
рых ленточных гельминтов, исследование дуоденального содержимого, мокроты,
мочи, крови и других биологических жидкостей при внекишечних гельминтозах;
—	патоморфологические — исследование срезов мышц при трихинеллезе;
—	цитологические — исследование содержимого паразитарных кист при эхи-
нококкозе и альвеококкозе;
—	серологические (РИГА, РСК, РИФ и др.);
—	топическая диагностика (УЗИ, МРТ, КТ и др.).
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕЛЬМИНТОЗОВ
1.	Назначение антигельминтных препаратов с учетом особенностей паразита.
2.	При массивной инвазии, особенно у детей, с целью предупреждения ток¬
сических реакций вследствие гибели большого количества гельминтов рекомен¬
дуется употребление половинной дозы препарата в начале лечения.
187

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
3.	Комплексный подход — терапия должна быть направлена не только на
уничтожение гельминта, но и на устранение последствий его жизнедеятельности
(аллергических проявлений, анемии, воспаления желчных протоков и др.).
4.	Строгий контроль эффекта лечения с помощью паразитологических методов.
Препараты для современного лечения гельминтозов подразделяют на:
—	средства, нарушающие функцию нервно-мышечной системы у круглых
червей (пиперазина адипинат, левамизол, пирантел);
—	средства, парализующие нервно-мышечную систему у цестод и сосальщи¬
ков (празиквантел);
—	средства, нарушающие утилизацию глюкозы у гельминтов (мебендазол.
альбендазол);
В МКБ-10 все гельминтозы включены в раздел I “Некоторые инфекционные
и паразитарные болезни”, класс “Гельминтозы”.
Нематодозы
Эти гельминтозы вызывают глисты, которые принадлежат к типу круглых
червей и имеют следующие общие признаки:
•	круглое сечение тела;
•	наличие плотной белковой кутикулы, под которой расположен мышечный
слой из продольных волокон; благодаря последним, а также перемещению жид¬
кости в полости самых червей они активно двигаются;
•	раздельнополость;
•	развитые нервная и пищеварительная системы.
Нематодозы поражают наибольшее количество людей в мире. В настоящее
время ВОЗ проводит программу полного уничтожения на планете одного из не-
матодозов — дракункулеза. В этом разделе изложены данные о тех нематодозах.
которые распространены в Украине или представляют серьезную международную
проблему.
Энтеробиоз
Энтеробиоз (лат. enterobiosis, англ, enterobiasis', син. oxyuriasis — оксиуроз,
или оксиуриаз) — контагиозный антропонозный гельминтоз с фекально-ораль¬
ным механизмом передачи, вызываемый острицами, с преимущественной лока¬
лизацией их в подвздошной и слепой кишке. Клинически проявляется зудом в
перианальной области, кишечными расстройствами.
ВВЕДЕНИЕ. Окаменелые яйца острицы найдены в остатках жизнедеятельности
людей, давность которых достигает 9 тыс. лет. Острица известна с давних времен.
В египетском папирусе за 1,5 тысячи лет до н. э. описаны эти гельминты. В V в. до
н. э. Гиппократ выявил возбудителя у детей. В IV в. до н. э. известный греческий
ученый Аристотель наблюдал у людей трех гельминтов; среди них была и острица.
Впервые этот гельминт был детально описан и систематизирован шведским биоло¬
гом К. Линнеем в 1758 г. В 1853 г. английский врач Д. Лич назвал род Enterobius
(от комбинации греческих слов enteron — кишечник и bios — жизнь). Название
“vermicularis” латинского происхождения и означает “червь — личинка (остри¬
ца)”; известно оно с раннего Средневековья. В 1865 г. немецкий зоолог Р. Лейкарт
188

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
и три его студента путем самозаражения установили, что энтеробиоз — это не био¬
гельминтоз. Через 3 года немецкий патолог А. фон Ценкер выявил остриц на сли¬
зистой оболочке кишечника человека.
Энтеробиоз встречается во всех климатически-географических зонах, но наи¬
более распространен в странах с умеренным климатом, где поражает иногда до
90 % населения. Распространенность заболевания зависит от санитарного состоя¬
ния жилья, учреждения и личных гигиенических привычек человека.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель энтеробиоза — ЕЩегоЫш уептайапв — относится к
роду Охуипв, семейству Охуипбае, типу ЫетаЮба. Это один из трех гельминтов,
распространенных в Украине, который паразитирует у человека и может быть за¬
мечен самим зараженным. Имеет веретенообразную форму и молочно-белый цвет.
Длина самца составляет 3—5 мм, самки — 9—12 мм; хвостовой конец самца крюч¬
кообразно загнут на брюшную поверхность, у самки он заостренный, откуда и
название “острица”. С помощью присасывающего аппарата взрослые гельминты
прикрепляются к кишечной стенке нижнего отдела тонкой кишки и в проксималь¬
ных отделах толстой кишки. Как правило, паразитируют лишь самки, самцы после
копуляции выделяются с калом. Питаются гельминты содержимым кишечника и
являются факультативными гематофагами. Численность особей, которые парази¬
тируют в кишечнике, широко варьирует от нескольких десятков до сотен и тысяч.
Выраженные инвазии связаны с частыми повторными эпизодами самозаражения.
Половая система самки состоит из парного яичника и матки, которая в бес¬
кислородной кишечной среде находится в спазмированном состоянии, поэтому в
просвете кишечника самки яиц не выделяют. Как только матка переполнилась
яйцами, самки теряют способность прикрепляться к слизистой оболочке, спуска¬
ются в прямую кишку, активно выходят через заднепроходное отверстие, откла¬
дывают яйца в перианальных складках и гибнут. Процесс яйцекладки длится от
15 мин до 1,5 часа. Одна самка способна отложить до 17 тыс. еще неинвазионных
яиц, которые через несколько часов становятся инвазионными. Яйца остриц име¬
ют двухконтурную оболочку, асимметричные — одна сторона выпуклая, другая
уплощена. Они нестойки к обычным дезинфицирующим средствам, УФО, высо¬
кой температуре. Яйца, которые пассивно выделились с калом, не созревают.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инвазии — больной человек. Инвазированные
люди непосредственно опасны для окружения.
Механизм заражения — фекально-оральный, ведущий путь передачи — кон¬
тактно-бытовой. Основными факторами передачи являются руки, загрязненные
яйцами гельминтов, а также контаминированные предметы быта (дверные ручки,
поверхность мебели, кухонные принадлежности, посуда, игрушки, детские горш¬
ки и т. п.), реже — пищевые продукты. Возможно заражение детей в плаватель¬
ных бассейнах. Не исключается возможность инфицирования при вдыхании яиц
с пылью. Яйца, отложенные самками остриц, созревают через 4—6 ч. Они попа¬
дают на нательное и постельное белье, накапливаются под ногтями во время
расчесывания и в случае несоблюдения правил личной гигиены загрязняют окру¬
жающие предметы. Яйца остриц относительно стойкие во внешней среде и сохра¬
няют инвазивность до 2—4 нед. Заражение человека энтеробиозом происходит в
случае проглатывания зрелых яиц, содержащих подвижные личинки.
Восприимчивость очень высокая. Общая продолжительность жизни остриц с
момента заражения до выхода зрелых самок для яйцекладки составляет 1—2 мес.,
189

болезни с преобладанием фекально-орального механизма передачи
однако вследствие частой повторной инвазии энтеробиоз может длиться многие
годы. Характер иммунитета не выяснен, но у взрослых заболевание нередко про¬
текает легче, чем у детей.
ПАТОГЕНЕЗ. Проглоченные зрелые яйца достигают тонкой кишки, где личинки
освобождаются от оболочек. После миграции в слепую кишку они через 2—3 нед.
созревают и начинают новый цикл откладывания яиц. Выползание остриц происхо¬
дит преимущественно ночью, во время сна, когда внешний и внутренний сфинкер
заднепроходного отверстия немного ослаблены. При значительной влажности и неоп¬
рятности перианальной области яйцекладка задерживается, острицы продолжают пе¬
ремещаться, заползая иногда не только во влагалище, но даже через матку и маточные
трубы — в полость малого таза, брюшную полость, где они попадают и на брюшину.
На этих участках их выявляют инкапсулированными (в виде гранулем). Иногда ост¬
рицы пенетрируют кишечную стенку вплоть до мышечного слоя, образуя гранулемы
из эпителиальных и гигантских клеток, а также эозинофилов. Жизнь самки, которая
отложила яйца, завершается, она засыхает, превращаясь в бесформенный комочек.
В основе патогенного влияния остриц на организм человека лежит механи¬
ческое действие гельминтов на слизистую оболочку кишечника, обусловленное
раздражением механорецепторов и хеморецепторов во время их фиксации и дви¬
жения. Раздражение илеоцекальной области может вызвать развитие энтероколи¬
та, проникновение в червеобразный отросток — привести к аппендициту.
Механическое действие гельминтов на нервные окончания перианальной об¬
ласти вызывает выраженный зуд и расчесывание. В результате продолжительного
раздражения и расчесываний возникают дерматиты и даже тяжелые мокнущие и
сухие экземы, которые распространяются иногда далеко за границы промежности.
У больных, инвазированных острицами, описаны анальные и ректальные свищи,
парапроктит. Сильное раздражение перианальной области может обусловить оп¬
ределенные манипуляции на половых органах, раннее пробуждение полового ин¬
стинкта, возникновение энуреза, дизурических проявлений. Продукты обмена
веществ гельминтов приводят к сенсибилизации организма с развитием аллергии.
Эктопическая миграция остриц является причиной вагинита, эндометрита, саль¬
пингита. Энтеробиоз отрицательно влияет на ЦНС, особенно у детей, их поведе¬
ние, интеллект, обусловливая повышенную раздражительность, невниматель¬
ность, ухудшение памяти. Наличие остриц приводит к нарушению нормального
состава микробной флоры кишечника, инвазированные дети в 2,5—3 раза чаще
болеют острыми кишечными инфекциями. Энтеробиоз способствует передаче
других контактных паразитозов: гименолепидоза и лямблиоза, служит причиной
неблагоприятного течения беременности (гестозы, дерматозы). Вследствие высо¬
кой контагиозное™ инвазии существует возможность заражения новорожденных
в послеродовый период, в период грудного вскармливания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПР0Я§Л1НИЯ. В МКБ-10 энтеробиоз регистрируется под кодом В80.
Симптомы энтеробиоза разнообразны и зависят от интенсивности зараже¬
ния, частоты реинвазии и индивидуальной реакции инвазированного. При пер¬
вичной инвазии инкубационный период составляет 2 сут., острая фаза длится
5—7 сут. Выползание самок остриц происходит через 35—75 дней. Основными
признаками острой фазы энтеробиоза являются боль в животе, утренний кишеч¬
ный дискомфорт, тошнота, частый стул (до 4 раз в сутки); последний симптом
наблюдается в течение всего периода инвазии.
190

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Характер клинических проявлений хронической фазы неоднозначный. У час-
■ щнвазированных отсутствуют жалобы и клинические симптомы. Выраженность
■шттоматики зависит прежде всего от интенсивности инвазии и частоты супер-
I реинвазии. При слабой инвазии основной жалобой является зуд в перианаль-
ой области, возникающий преимущественно вечером перед сном, при засыпа-
ши. иногда боль в животе. Через 2—3 дня симптомы заболевания исчезают и, как
ривило, повторяются каждые 3—4 нед. Эта периодичность связана с завершени-
I развития нового поколения гельминтов в результате реинвазии.
При более интенсивной и продолжительной инвазии зуд в перианальной об-
беспокоит больного не только в вечерние и ночные часы, но и днем. Уси-
гся боль в животе, преимущественно в илеоцекальной области, которая мо-
напоминать боль при аппендиците; возникают тенезмы, метеоризм, жидкий
зенный стул. Невыносимый зуд нарушает сон. Как правило, наблюдаются
логические симптомы, такие как головная боль, головокружение, ухудше-
памяти. Чаще всего страдают дети; они становятся капризными, плаксивы-
раздражительными, быстро устают, плохо усваивают знания, полезные навы-
Рассеянность, неспособность сосредоточиться снижает успеваемость, у взрос-
— трудоспособность.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Расчесывание больными перианальной области приводит к сса-
ш, вторичной бактериальной инфекции кожи, возникновению дерматитов,
усугубляет течение болезни. К тяжелым осложнениям энтеробиоза относят
ендицит, проктит и парапроктит, экзему перианальной области, мучительные
зиты и вульвовагиниты у девочек. Энтеробиоз отрицательно влияет на пове-
и нервно-психическое развитие детей дошкольного возраста. Описаны слу-
потери сознания и эпилептиформных приступов у детей.
ДИАГНОСТИКА. Вполне достаточным для постановки диагноза считается выяв-
*е остриц в кале или на коже. В острый период в общем анализе крови обна-
зют эозинофилию, но не во всех случаях.
Специфическую паразитологическую диагностику проводят в сомнительных
злах заболевания. Взрослых подвижных самок остриц лаборант иногда мо-
• увидеть на поверхности свежевыделенных испражнений больного. Общепри-
«е копрологические методы лабораторной диагностики гельминтозов для вы-
ения энтеробиоза малоинформативны, поскольку из-за биологических осо-
гей самки остриц не откладывают яйца в просвет кишечника. Поэтому
исследовании обычного мазка кала яйца остриц обнаруживают редко. С этой
проводят микроскопию материала, полученного из перианальных скла-
с использованием прозрачной липкой ленты по методу Грэхема. Для досто-
ги результата исследование повторяют 3—5 раз.
У взрослых чаще всего используют метод перианально-ректального соскоба
сой, заточенной в виде шпателя, или ватным тампоном на спичке, смочен-
50 % водным раствором глицерина или 1 % раствором пищевой соды. В ла-
гории тампон прополаскивают в растворе, который потом центрифугируют;
ученный осадок наносят на предметное стекло и рассматривают под микро-
эх«. Со шпателя-спички материал соскребают на предметное стекло и иссле-
Из других, ранее использовавшихся методов лабораторной диагностики
эиоза, можно назвать метод Гиммельфарба, при котором в заднепроходное
«гаерете обследуемого на ночь закладывают небольшой ватный тампон. Утром
191

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
его пинцетом переносят в пробирку с водой, тщательно прополаскивают, после
чего центрифугируют осадок и исследуют его под микроскопом. Яйца остриц
нередко удается обнаружить и в соскобах из подногтевых пространств.
ЛЕЧЕНИЕ. Эффективными антигельминтными препаратами при энтеробиозе
являются пиперазина адипинат, левамизол, пирантел, мебендазол, альбендазол.
которые зарегистрированы в Украине. В развитых странах также применяется
ивермектин. Курс лечения состоит из 2—3 циклов с интервалом 2 нед. Конкрет¬
ные дозы препаратов указаны в подразделе “Аскаридоз”. Если специфическое
лечение несколькими препаратами не дает эффекта, эксперты ВОЗ рекомендуют
провести исследование на наличие 01руНс1шт саптит, который может переда¬
ваться вместе с острицами.
Дегельминтизацию нужно сочетать с симптоматической и патогенетической
терапией. Так, при зуде назначают антигистаминные препараты внутрь, смазыва¬
ют перианальную область средствами, уменьшающими зуд.
ПРОФИЛАКТИКА. Необходимым условием успешного лечения больного энтеро¬
биозом является одновременное проведение, наряду с терапевтическими меро¬
приятиями, всего комплекса профилактических мер, предупреждающих реинва¬
зию. Прежде всего это строгое соблюдение правил личной гигиены не только
больным, но и всеми контактными лицами в очаге. Учитывая высокую контаги-
озность энтеробиоза, обследованию на гельминтоз подлежат все контактные:
у детей применяется метод соскоба, у взрослых — опрос. Всем инвазированным
лицам, выявленным в очаге, проводится одновременная дегельминтизация.
Основные рекомендации относительно санитарно-гигиенического режима в
семейных очагах энтеробиоза приведены ниже:
•	соблюдение чистоты рук и ногтей, борьба с вредной привычкой грызть ног¬
ти, брать пальцы в рот; мытье рук с мылом перед едой является основой успеш¬
ного лечения;
•	надевание инвазированным перед сном закрытых трусов (которые имеют
резинки не только вокруг пояса, но и вокруг ног), ежедневная их замена;
•	обязательное подмывание перианальной области водой с мылом на ночь и
утром после сна, ежедневное обмывание тела, купание под душем, особенно утром:
•	при наличии зуда в перианальной области — постановка перед сном содо¬
вой очистительной клизмы для механического удаления гельминтов из прямой
кишки (чесночные, молочно-чесночные, уксусные клизмы применять не реко¬
мендуется, так как они раздражают слизистую оболочку прямой кишки);
•	ежедневная смена постельного белья и его глаженье горячим утюгом.
При качественном выполнении этих рекомендаций больной может освобо¬
диться от инвазии и без медикаментозного лечения.
Тщательное проведение санитарно-гигиенических мероприятий приводит
ликвидации энтеробиоза в очаге. Для предупреждения рассеивания яиц остриц
окружающей среде, реинвазии во время лечения и в ближайшие 3 дня после е
окончания необходимо особенно тщательно проводить ежедневную влажную
ку помещений с использованием мыльно-содового раствора с последующим ки
чением тряпок, контролировать соблюдение детьми правил личной гигиены. Ков
вые дорожки, паласы, ворсистую ткань диванов, кресел нужно обрабатывать пыл
сосом и гладить через влажную тряпку горячим утюгом. Игрушки, поддающи
стирке, нужно мыть горячей (не менее 60 °С) водой, другие игрушки лучше убра
192

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Аскаридоз
Аскаридоз (лат. ascaridosis, англ, ascariasis) — антропонозный геогельмин¬
тоз, вызываемый человеческими аскаридами, который в ранней фазе характери¬
зуется развитием аллергических реакций, в поздней — нарушением функции пи¬
щеварительного тракта.
ВВЕДЕНИЕ. Термин “аскарида” ввел Гиппократ. Впервые детально описал осо¬
бенности гельминта английский врач Э. Тайсон в 1683 г. Современное название
гельминту дал К. Линней в 1758 г. Передачу аскаридоза через яйца продемонст¬
рировал в 1862 г. французский врач К. Дивайн. Жизненный цикл аскариды в
опытах по самозаражению установил японский педиатр Ш. Коино в 1922 г.
Аскаридоз распространен во всех климатических зонах земного шара, за ис¬
ключением регионов вечной мерзлоты, высокогорья и пустынь. В мире, по при¬
близительным оценкам, болеют свыше 1,4 млрд людей. Это заболевание является
наиболее распространенным геогельминтозом среди населения Украины, причем
в сельской местности уровень заболеваемости выше. Наименьшая заболеваемость
аскаридозом установлена в южной сухой степной зоне Украины, наибольшая —
в северной влажной лесной зоне.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель аскаридоза относится к роду Ascaris, семейству
Ascaridae, типу Nematoda. Название возбудителя Ascaris lumbricoides на латыни
дословно означает “червь червеобразный”. Это один из трех гельминтов, распро¬
страненных в Украине, который способен паразитировать у людей и может быть
замечен самим зараженным. Существуют другие представители этого рода, пара¬
зитирующие у свиней.
Взрослые аскариды имеют веретенообразную форму. Живые возбудители или
только выделившиеся из прямой кишки — красновато-желтой окраски, после
гибели становятся беловатыми. Самец заметно меньше, чем самка, длина его со¬
ставляет 15—25 см, толщина — 2—4 мм, задний конец тела загнут крючком на
брюшную поверхность. Самка имеет прямое тело длиной 25—40 см и толщиной
3—6 мм, хвостовой конец заострен в виде конуса. Одна зрелая самка способна
отложить через сутки до 245 тыс. яиц, как оплодотворенных, так и неоплодотво-
ренных. Неоплодотворенные яйца не могут вызвать инвазию. Продолжительность
жизни взрослой аскариды составляет около 1 года.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инфекции — человек. Выделенные с калом боль¬
ных яйца гельминта должны достичь инвазивности, развиваясь в почве, поэтому
непосредственно зараженные лица не являются контагиозными. Созревание яиц
происходит лишь при благоприятной температуре, влажности и достаточной аэра¬
ции. При температуре 13—30 °С личинка созревает внутри яйца на протяжении
9—42 дней, при оптимальной температуре 24—30 °С продолжительность созрева¬
ния составляет 16—18 дней. При температуре ниже 12 °С созревание не происхо¬
дит, но жизнеспособность яиц и личинок, которые начали развиваться, сохраня¬
ется. Поэтому в некоторых регионах процесс созревания может длиться не один,
а два теплых сезона, поскольку в почве яйца аскарид сохраняют жизнеспособ¬
ность до 24 мес.
Механизм заражения — фекально-оральный, пути передачи — контактно-бы¬
товой, алиментарный, водный. Заражение происходит при проглатывании зрелых
яиц. Факторами передачи являются преимущественно овощи и ягоды, на поверх¬
193

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ности которых содержатся частички почвы, а также вода и загрязненные руки; во
время игр детей на приусадебном участке, игровых площадках, в песочницах.
При работе на огороде, в цветнике руки загрязняются землей, содержащей яйца
аскарид, что также приводит к заражению через любую пищу, которую берут
грязными руками.
Инфицирование аскаридами может происходить на протяжении года, но в
зоне умеренного климата — преимущественно в осенний период, когда созревают
ягоды, овощные культуры. Учитывая наличие тепличных хозяйств, а также хране¬
ние овощей в погребах, заражение возможно и зимой. Формированию и подде¬
ржанию очагов аскаридоза в сельской местности способствует характер занятиц-
населения (выращивание овощей, клубничные плантации) и обычай применят!»
в качестве удобрения для огородов необезвреженные фекалии. В связи с особен¬
ностями развития аскарид в организме человека самая высокая инвазивность по¬
ловозрелыми гельминтами наблюдается зимой. Чаще всего аскаридозом заража¬
ются дети (показатель заболеваемости в 3,5 раза выше, чем у взрослых), работни¬
ки очистительных сооружений, лица, работающие на огородах, землекопы и др.
При повторных заражениях патоморфологические изменения выражены значи¬
тельно меньше, что свидетельствует о наличии иммунитета, который сохраняется
после спонтанного выздоровления или дегельминтизации на протяжении 6—
12 мес. В больших очагах аскаридоза у людей формируется иммунитет к суперин¬
вазии и реинвазии, что объясняет абортивное течение повторного заражения
у части больных.
ПАТОГЕНЕЗ. Из зрелых яиц, которые проглатывает человек, в тонкой кишке
выходят личинки, внедряются в стенку кишечника и проникают в кровеносные
капилляры, потом гематогенно мигрируют в печень и легкие. Затем личинки ак¬
тивно проникают в альвеолы и бронхиолы, продвигаются по мелким и крупны
бронхам с помощью ворсинок цилиндрического эпителия к ротоглотке, где загла¬
тываются с мокротой (период миграции составляет около 2—3 нед.). Повтор
попадая в кишечник, личинки в течение 70—75 сут. достигают половой зрелое-
В период миграции личинок симптомы заболевания прежде всего обуслоате
ны аллергическими проявлениями, возникающими в ответ на сенсибилизаш
продуктами их обмена и распада. В кишечной стенке, легких образуются эозин
фильные инфильтраты. Также признаки заболевания появляются в результ
механического влияния личинок. Кровоизлияния в легких и кровохарканье п
исходят вследствие разрыва капилляров в местах перфорации их личинка:
Кроме кишечника, печени и легких личинки аскарид иногда обнаруживают
головном мозге, глазах и других органах.
Токсико-аллергические реакции также возможны и при локализации вз
лых аскарид в кишечнике, где они находятся, упираясь своими концами в киш
ную стенку. Возбудители очень мобильны, могут спускаться и подниматься вд
кишечника, проникать в желудок, а далее через пищевод и глотку в дыхательн
пути и даже лобные пазухи. Взрослые гельминты способны травмировать свои
острыми концами кишечную стенку, а клубки аскарид иногда становятся при
ной механической кишечной непроходимости. Раздражение нервных окончан
токсическое влияние на них продуктов жизнедеятельности гельминтов време
ми может вызвать спастическую кишечную непроходимость. В случае мигра
аскарид в другие органы создаются условия для присоединения бактериалы
194

ГЕЛЬМИНТОЗУ
инфекции с развитием осложнений гнойного характера (абсцесс печени, холан-
пгг, панкреатит и т. п.).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 выделяют:
В77.0 Аскаридоз с кишечными осложнениями
В77.8 Аскаридоз с другими осложнениями
В77.9 Аскаридоз неуточненный
Клинические проявления аскаридоза зависят от интенсивности инвазии и
локализации паразитов. В клиническом течении выделяют две фазы — раннюю
|миграционную, острую) и позднюю (кишечную). Ранняя фаза обусловлена миг¬
рацией личинок, поздняя — паразитированием гельминтов в кишечнике и разви¬
тием осложнений.
При малой интенсивности инвазии ранняя фаза аскаридоза имеет субклини¬
ческое или бессимптомное течение. Инкубационный период при клинически вы¬
раженной форме короткий — 1—2 дня. На 3-й день после заражения появляются
недомогание, слабость, субфебрилитет (но возможно повышение температуры
тела до фебрильных цифр, с ознобом), уртикарная экзантема, боль в животе,
тошнота, расстройство стула. Возникает сухой или с незначительным количест¬
вом слизистой кровянистой мокроты кашель. В легких выслушиваются сухие и
влажные хрипы, при перкуссии обнаруживают укорочение перкуторного звука,
что свидетельствует о развитии эозинофильных инфильтратов, в некоторых слу¬
чаях возникает пневмония или плевропневмония. При массивном заражении мо¬
жет развиваться гранулематозный гепатит с гепатоспленомегалией, нарушением
пигментного обмена и лабораторными признаками цитолиза, а также миокардио-
дистрофия. У детей раннего возраста массивная инвазия аскаридами при отсут¬
ствии адекватной терапии может привести к летальному исходу.
Поздняя (кишечная) фаза обусловлена пребыванием гельминтов в кишечнике.
Иногда она имеет субклиническое течение. Значительно чаще больные предъяв¬
ляют жалобы на изменение аппетита, обычно его снижение, тошноту, рвоту,
схваткообразную боль в животе (в эпигастральной, околопупочной или правой
подвздошной области). Некоторых больных беспокоит понос, других — запор
■ли чередование поноса и запора. Со стороны нервной системы при аскаридозе
обычно возникают головная боль, головокружение, повышенная утомляемость,
снижение памяти и концентрации внимания. Наблюдаются беспокойный сон,
кошмарные сновидения, истерические приступы, эпилептиформные судороги,
нингизм. При массивной инвазии у детей раннего возраста обнаруживают
ледность кожи и слизистых оболочек, снижение массы тела, задержку физичес¬
кого развития, в результате нарушения усвоения витамина А развиваются рас-
йства зрения.
ОСЛОЖНЕНИЯ) кишечная непроходимость (механическая и спастическая) из-за
лубка аскарид; прорыв кишечной стенки с развитием перитонита; аппендицит,
лангиогепатит, холестатическая желтуха, панкреатит. Если присоединяется бак-
иальная инфекция, то развиваются гнойный холангит, абсцессы печени, гной-
й плеврит, сепсис, абсцессы брюшной полости. В некоторых случаях аскариды
■однимаются по пищеварительному тракту, достигают глотки и проникают в ды¬
хательные пути, вызывая асфиксию. Очень редко возбудителей обнаруживают в
анах мочевой системы, носослезном канале, слуховой трубе, среднем ухе, на-
жном слуховом проходе, паранефральной клетчатке. Инвазия аскаридами усу¬
195

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
губляет течение других инфекционных и соматических заболеваний, нарушает
иммуногенез при инфекционных заболеваниях и после вакцинации.
ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови в ранней фазе количество лейкоцитов
преимущественно в норме и лишь иногда наблюдается лейкоцитоз. Характерна
эозинофилия, достигающая у некоторых больных 60—80 %. Она появляется, как
правило, одновременно с инфильтратами в легких. СОЭ обычно в норме, увели¬
чение ее обнаруживают редко. В поздней фазе возможна умеренная анемия, а эози¬
нофилия может даже исчезать.
При рентгенологическом исследовании легких в ранней фазе определяют на¬
личие округлых, овальных, звездчатых, фестончатых, многоугольных инфильтра¬
тов. Они могут быть единичными и множественными, располагаться в одной
части или во всем легком. Контуры инфильтратов неровные, расплывчатые; при
наличии сопутствующего ателектаза они становятся ровными. Эозинофильные
инфильтраты образуются в течение 2—3 нед. У отдельных больных, исчезнув, они
вновь появляются спустя некоторое время и сохраняются месяцами.
Специфическая диагностика основывается в основном на результатах парази¬
тологического исследования кала. В ранней фазе иногда можно выявить личинки
аскарид в мокроте, в поздней фазе основным методом диагностики является мик¬
роскопическое исследование кала на наличие яиц аскарид. Если инвазия тяжелая
и выраженная, то можно достаточно легко обнаружить яйца и при исследовании
обычного мазка. В других случаях поставить диагноз помогают исследование маз¬
ка по Като, методы обогащения (Фюллеборна, Калантарян, с детергентами и
т. п.). Если яйца обнаруживают в дуоденальном содержимом, то это может свиде¬
тельствовать о наличии паразитов в желчных и панкреатических протоках.
ЛЕЧЕНИЕ. Лицы, инвазированные аскаридами, подлежат обязательному лече¬
нию. Детей с массивной инвазией лучше лечить в условиях стационара или днев¬
ного стационара. Для дегельминтизации при аскаридозе используют пиперазина
адипинат, левамизол, пирантел, мебендазол, альбендазол. Большинство препара¬
тов, применяемых для лечения аскаридоза, эффективны только относительно по¬
ловозрелой стадии этого гельминта. Специальная подготовка и диета не нужны,
все препараты употребляются внутрь.
Пиперазина адипинат назначают 2 дня подряд по 1—2 г 2 раза в сутки с ин¬
тервалом между применением 1,5—2 ч. При запорах через 3 ч после приема пи¬
перазина назначают слабительное средство. Левамизол применяют по 0,15 г од¬
номоментно через 1 ч после еды, желательно после легкого ужина. Пирантел
употребляют по 0,01 г/кг во время или после еды одномоментно или поделив дозу
на 3 приема; при интенсивной инвазии — 2—3 дня подряд. Мебендазол назнача¬
ют 2 дня подряд по 0,1 г 2 раза в сутки через 1 ч после еды. Альбендазол эффек¬
тивен относительно всех стадий развития гельминтов. Его применяют по 0,4 г в
сутки одномоментно или в 2 приема после еды; при интенсивной инвазии — 2—
3 дня подряд. При отсутствии эффекта лечения альбендазолом курс можно по¬
вторить через 3 нед.
Контроль лечения проводят через 3 нед. после приема последней дозы любо¬
го из вышеназванных препаратов с помощью трехкратного микроскопического
исследования кала с интервалом 2—3 дня.
Применяют и симптоматические средства (ферментные препараты, поливи¬
тамины). Для профилактики аллергических проявлений обязательно назначают
196

ГЕЛЬМИНТОЗУ
десенсибилизирующие и антигистаминные препараты. При анемизации показа¬
ны препараты железа.
ПРОФИЛАКТИКА. Большое значение имеет санитарное благоустройство насе¬
ленных мест. В качестве удобрения для почвы допустимо использовать лишь ком¬
постированные фекалии. Предупреждение инвазии аскаридами достигается при¬
витием детям гигиенических навыков, употреблением в пищу только тщательно
вымытых фруктов и овощей, обеззараженной воды.
Трихоцефалез
Трихоцефалез (лат., англ, trichocephalosis; син. трихуроз — trichuriasis) —
геогельминтоз человека, вызываемый власоглавом, который характеризуется хро¬
ническим течением с преимущественным поражением подвздошной и слепой
кишки, нарушением функции кишечника, анемией и астенией.
ВВЕДЕНИЕ. Власоглавы были выявлены в кишечнике мумии человека, жившего
5300 лет назад. В 1787 г. немецкий биолог Ф. фон Шранк подробно описал этого
гельминта, хотя клиническая характеристика болезни у человека, патоморфоло¬
гические изменения были представлены еще в 1740 г. итальянским врачом и ана¬
томом Д.Б. Морганьи.
Трихоцефалез распространен преимущественно в тропических и субтропичес¬
ких странах, влажных зонах умеренного климата. В мире этим гельминтозом по¬
ражено около 1,3 млрд людей. По распространенности в Украине он незначитель¬
но уступает аскаридозу.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель трихоцефалеза относится к роду Trichuris, семейству
Trichuridae, типу Nematoda. Название гельминта “Trichocephalus trichiuris” (син.
Trichuris trichiura) с греческого дословно означает “власоглав хвостоволосный”.
Власоглав — круглый червь, передняя часть тела которого волосовидная (отсюда
название), хвостовая — немного утолщенная; их соотношение у самки составляет
2:1. у самца — 3:2. Длина самок — 35—55 мм, самцов — 30—45 мм, у первых хвос¬
товой конец согнут, у вторых он спирально свернут. Яйца власоглава имеют фор¬
му бочонка, коричневую толстую оболочку, на полюсах расположены бесцветные
пробки. Взрослые особи гельминта паразитируют в слепой кишке, реже — в дру¬
гих отделах толстой кишки, являются гематофагами. Здесь самки откладывают
1—3,5 тыс. яиц в сутки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инвазии — больной человек. Выделенные самками
®ша попадают с испражнениями человека в окружающую среду, созревают в почве,
■осте чего личинка внутри яйца приобретает инвазионные свойства. Трихоцефалез
относится к группе геогельминтозов. Инкубация яиц происходит при температуре
15—35 °С и достаточной влажности. При оптимальной температуре 26—28 °С их
созревание длится 20—24 дня. Яйца устойчивы к низким температурам, могут со¬
чиняться в почве от 10 до 17 мес., быстро гибнут при высыхании, инсоляции. Люди
непосредственном контакте незаразны, так как выделяют незрелые яйца.
Механизм заражения — фекально-оральный, пути передачи — алиментарный,
Цаонтактно-бытовой, водный. Заражение происходит в результате заглатывания
пых яиц с загрязненными сырыми овощами, фруктами, ягодами, водой. Выде-
ше яиц самками власоглава начинается через 1—1,5 месяца после заражения
[человека.
197

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Повышение заболеваемости в Украине приходится на летне-осенний периоэ
Поражаются преимущественно дети в возрасте от 5 до 15 лет. Зараженность сель
ских жителей значительно выше, чем городских. Наличие иммунитета и его ха¬
рактер не выяснены.
Существуют немногочисленные наблюдения инвазии человека Т. \4ilpis — |
власоглавом собак. Также половозрелые человеческие власоглавы обнаружены
собак, из-за чего в настоящее время ученые сомневаются в только антропонозно»
характере инвазии, вызванной Т. йтсЫипв.
ПАТОГЕНЕЗ. Ведущую роль в патогенезе трихоцефалеза играет травмирование воз
будителем кишечной стенки. После проглатывания инвазионных яиц в тонкой кш
ке высвобождаются личинки, которые проникают в ворсинки слизистой обол04ь
там развиваются и через 3—10 дней снова выходят в просвет кишечника, мигриру
в толстую, преимущественно слепую кишку, где узкой передней частью проникан
в ее слизистую оболочку и находятся в таком состоянии до конца своей жизни (5—|
7 лет). В ряде случаев паразиты могут жить даже в прямой кишке. Они могут поглс
щать до 0,005 мл крови на 1 гельминта в сутки. Созревание до взрослых особей
происходит за 1—1,5 месяца; среди них преобладают самки.
Власоглавы повреждают слизистую оболочку, проникая в подслизистый, а иног-|
да и мышечный слой. При выраженных инвазиях наблюдаются геморрагии,
разование эрозий и язв в кишечнике. Полагают, что наличие более 800 гельмин-|
тов в организме ребенка приводит к клинически значимой анемии. Сенсибили-|
зирующее влияние метаболитов паразита на макроорганизм имеет некотор
значение, но ограничивается преимущественно тканями кишечника, способствуй
развитию диареи.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В М КБ-10 трихоцефалез (трихуроз) регистрируете
под кодом В79. Его симптоматика прямо пропорционально зависит от интенсиь
ности инвазии. Известно, что проявления заболевания наблюдаются у больнь
выделяющих более 5000 яиц возбудителя в 1 г кала. При незначительном коль
честве власоглавов клинические симптомы могут отсутствовать.
Инкубационный период длится 1 — 1,5 месяца. В период разгара больнь
предъявляют жалобы на ухудшение аппетита, тошноту, рвоту, понос, вздутие
вота, общую слабость, головную боль, головокружение, расстройство сна.
редко они ощущают спастическую боль в животе с локализацией в правой пс
вздошной, эпигастральной или других областях. При выраженной инвазии развь|
вается гемоколит, который проявляется болевым синдромом, тенезмами, кр
вянистым стулом; в этих случаях при дефекации может происходить выпадеь
прямой кишки. В случае паразитирования значительного количества гельмиь
возможно образование язв слизистой оболочки толстой кишки с дальнейпл
развитием железодефицитной анемии, нарастанием диареи (как при шигеллез
гипоальбуминемии. Иногды диагностируют аппендицит и перитонит с выявлеь
ем власоглавов в брюшной полости. Дети, больные трихоцефалезом, могут отс
вать от ровесников в физическом и умственном развитии.
ОСЛОЖНЕНИЯ. К осложнениям относятся гипохромная анемия, выпадеь
прямой кишки, аппендицит, перитонит, отставание детей в развитии, болез
Крона, неспецифический язвенный колит. У небольшого количества детей, п]|
имущественно в тропических регионах, возможен даже летальный исход при
желой инвазии.
198

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Повышение заболеваемости в Украине приходится на летне-осенний период.
Поражаются преимущественно дети в возрасте от 5 до 15 лет. Зараженность сель¬
ских жителей значительно выше, чем городских. Наличие иммунитета и его ха¬
рактер не выяснены.
Существуют немногочисленные наблюдения инвазии человека Т. уи1р1в —
власоглавом собак. Также половозрелые человеческие власоглавы обнаружены у
собак, из-за чего в настоящее время ученые сомневаются в только антропонозном
характере инвазии, вызванной Т. Шсйптв.
ПАТОГЕНЕЗ. Ведущую роль в патогенезе трихоцефалеза играет травмирование воз¬
будителем кишечной стенки. После проглатывания инвазионных яиц в тонкой киш¬
ке высвобождаются личинки, которые проникают в ворсинки слизистой оболочки,
там развиваются и через 3—10 дней снова выходят в просвет кишечника, мигрируют
в толстую, преимущественно слепую кишку, где узкой передней частью проникают
в ее слизистую оболочку и находятся в таком состоянии до конца своей жизни (5—
7 лет). В ряде случаев паразиты могут жить даже в прямой кишке. Они могут погло¬
щать до 0,005 мл крови на 1 гельминта в сутки. Созревание до взрослых особен
происходит за 1 — 1,5 месяца; среди них преобладают самки.
Власоглавы повреждают слизистую оболочку, проникая в подслизистый, а иног¬
да и мышечный слой. При выраженных инвазиях наблюдаются геморрагии, об¬
разование эрозий и язв в кишечнике. Полагают, что наличие более 800 гельмин¬
тов в организме ребенка приводит к клинически значимой анемии. Сенсибили¬
зирующее влияние метаболитов паразита на макроорганизм имеет некоторое
значение, но ограничивается преимущественно тканями кишечника, способствуя
развитию диареи.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 трихоцефалез (трихуроз) регистрируется
под кодом В79. Его симптоматика прямо пропорционально зависит от интенсив¬
ности инвазии. Известно, что проявления заболевания наблюдаются у больных,
выделяющих более 5000 яиц возбудителя в 1 г кала. При незначительном коли¬
честве власоглавов клинические симптомы могут отсутствовать.
Инкубационный период длится 1 — 1,5 месяца. В период разгара больные
предъявляют жалобы на ухудшение аппетита, тошноту, рвоту, понос, вздутие жи¬
вота, общую слабость, головную боль, головокружение, расстройство сна. Не¬
редко они ощущают спастическую боль в животе с локализацией в правой под¬
вздошной, эпигастральной или других областях. При выраженной инвазии разви¬
вается гемоколит, который проявляется болевым синдромом, тенезмами, кро¬
вянистым стулом; в этих случаях при дефекации может происходить выпаденг
прямойжишки. В случае паразитирования значительного количества гельминтов
возможно образование язв слизистой оболочки толстой кишки с дальнейшим
развитием железодефицитной анемии, нарастанием диареи (как при шигеллезе).
гипоальбуминемии. Иногды диагностируют аппендицит и перитонит с выявлени¬
ем власоглавов в брюшной полости. Дети, больные трихоцефалезом, могут отс
вать от ровесников в физическом и умственном развитии.
ОСЛОЖНЕНИЯ. К осложнениям относятся гипохромная анемия, выпаден
прямой кишки, аппендицит, перитонит, отставание детей в развитии, болез
Крона, неспецифический язвенный колит. У небольшого количества детей, пре¬
имущественно в тропических регионах, возможен даже летальный исход при тя
желой инвазии.
198

ГЕЛЫАИНТОЗЫ
ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови количество лейкоцитов обычно в нор-
эозинофилию обнаруживают не всегда. При длительном течении инвазии
сгерны анемия, диспротеинемия. Во время проведения фиброколоноскопии
уживают умеренную отечность и гиперемию слизистой оболочки, при ин-
нвной инвазии — поверхностные эрозии, точечные геморрагии; иногда мож-
наблюдать взрослых особей, внедрившихся в слизистую оболочку.
Специфическая диагностика основывается на результатах паразитологическо-
метода исследования кала. Вследствие относительно небольшого суточного
єства яиц в нем, особенно при незначительном уровне инвазии, нужно при-
различные методы обогащения.
ЛЕЧЕНИЕ. Для дегельминтизации используют мебендазол по 0,1 г 2 раза в сутки
протяжении 3 дней (на курс 0,6 г) или альбендазол 0,4 г одномоментно, в случае
'енной инвазии лечение проводят в течение 3 дней. При выраженных прояв-
колита назначают спазмолитики, при анемизации — препараты железа.
ПРОФИЛАКТИКА. Для профилактики трихоцефалеза проводят те же мероприя-
что и при аскаридозе.
Трихинеллез
Трихинеллез (лат. trichinellosis, англ, trichinellasis; син. трихиноз) — био-
минтоз, вызываемый различными подвидами одного вида трихинелл, кото-
характеризуется острым течением, лихорадкой, непостоянными отеками,
:нно лица, миалгиями и выраженными аллергическими проявлениями.
ВВЕДЕНИЕ. Личинки возбудителя впервые были выявлены в скелетных мышцах
века английским хирургом и патологом Д. Педжетом во время препарирова-
трупа в 1835 г. Выдающийся английский биолог Р. Оуэн в тот же год детально
п морфологию паразита, назвав его Trichina spiralis. В 1859—1870 гг. всемир-
) известный австрийский патолог Р. Вирхов, немецкий патолог Ф.А. фон Ценкер
зоолог Р. Лейкарт детально изучили течение болезни, установили этиологичес-
связь между трихинеллами и тифоподобным заболеванием, выявив гельминта
мышцах больной, которая умерла якобы от брюшного тифа. Они воссоздали
ию экспериментально путем заражения собаки мясом, которое содержало
нки трихинелл, расшифровали и описали жизненный цикл возбудителя.
Трихинеллез является одним из наиболее тяжелых гельминтозов человека,
естественные очаги встречаются на всех широтах земного шара и на всех
шентах, кроме Австралии, синантропные очаги зарегистрированы в регио-
с развитым свиноводством, широким употреблением свинины.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители трихинеллеза Т. spiralis spiralis, Т. spiralis nativa и
spiralis nelsoni принадлежат к виду Т. spiralis, роду Trichinella, типу Nematoda.
ние “Trichinella” происходит от греческого слова trichina — опушенная, сде-
ая из волос. Половозрелые трихинеллы мелких размеров (длиной 1—3 мм,
етром менее 0,5 мм), тело их цилиндрическое, кутикула прозрачная, с коль-
й структурой. Трихинеллы являются живородящими гельминтами, их личинки
ют палочковидную форму длиной до 0,1 мм.
Трихинеллез относится к биогельминтозам: цикл развития возбудителя реа-
ется в одном и том же организме, который играет для них сначала роль ос¬
ою, а потом промежуточного хозяина. В половозрелой стадии они паразити¬
199

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
руют в стенке тонкой кишки, а в личиночной — в поперечнополосатых мышцах.
В биологическом цикле трихинелл выделяют несколько стадий. Развитие от яй-|
цеклетки до личинки происходит в яичнике и матке самки. Родившиеся личинки
мигрируют во все органы, но окончательно оседают в мышечных волокнах, гав
развиваются до инвазионной личиночной стадии. В период миграции личинки
подрастают, несколько раз меняют свою оболочку (линяют). Они чрезвычанни
устойчивы к высоким температурам, поэтому обычные способы кулинарной ом
работки не вызывают их гибели. В мышцах личинки сворачиваются в спираль]
образуют капсулу, в которой откладываются соли кальция, и могут существовать]
в таком виде продолжительное время (5—10 лет и более). При переварива
зараженного мяса личинки освобождаются в желудке, потом с пищей попадают
тонкую кишку, где вырастают до взрослых особей, которые и рождают личинки!
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Хозяевами трихинелл ЯВЛЯЮТСЯ преимущественно ХИШН1^
млекопитающие, а также ластоногие, грызуны, некоторые насекомоядные,
машние и дикие свиньи. Инфицирование происходит в случае употребления я
раженного личинками трихинелл мяса, чаще домашней свинины, но нередко I
мяса дикого кабана, медведя, барсука и других хищных или всеядных живо
Естественные очаги трихинеллеза первичны по своему происхождению. С
домашних животных и синантропных грызунов возникают и поддерживаются с
нантропные очаги инвазии. Поедание всеядными свиньями зараженных
поддерживает циркуляцию возбудителя в таких очагах. Человек не прини
участия в циркуляции трихинелл, так как после заражения становится эпидем
логическим тупиком инвазии.
Механизм заражения — оральный, путь передачи — пищевой. Фактором
дачи является недостаточно термически обработанное мясо домашних и
животных, которое содержит живые инкапсулированные личинки трихинелл,
устойчивы к солению, копчению, замораживанию и гибнут лишь в случае
тельного нагревания при температуре более 80 °С.
Заболеваемость часто носит групповой характер, наблюдаются семе
вспышки. В Украине преобладают случаи трихинеллеза, вызванного под
Т. spiralis spiralis, который циркулирует у домашних свиней. Другие no-
т. spiralis распространены в дикой природе, преимущественно за пределами
шей страны.
Иммунитет до конца не выяснен, однако после заражения продолжите.^
время Сохраняются высокие титры антител против личинок трихинелл, хотя
недостаточно для элиминации возбудителей, инкапсулированных в мышцах, i
можно, такой интенсивный гуморальный иммунитет защищает от повторны»;
ражений. Дети считаются в определенной степени устойчивыми к трихин
в случае развития заболевания имеют меньше осложнений и выздорав.
быстрее. Вероятно, это связано с меньшим, чем у взрослых, употреб.
мяса.
ПАТОГЕНЕЗ. Освобождение личинок трихинелл от капсул происходит с
щью желудочного сока. В тонкой кишке личинки активно проникают в слзг
оболочку и развиваются до половозрелых особей. На 7-е сутки самки нач
рожать живых личинок. Продолжительность жизни кишечной трихинеллы
ляет 42—56 дней, на протяжении этого времени одна самка рожает от 200 до 2000
200

ГЕЛЬМИНТОЗУ
к. Если таких самок много, то они могут служить причиной местных рас-
'ств, которые проявляются кратковременным энтеритом.
Через слизистую оболочку кишечника личинки попадают в лимфатическую,
ом в кровеносную систему и с током крови разносятся по всему организму,
укты распада погибших личинок, метаболиты живых особей являются силь-
и иммуногенами, что обусловливает развитие выраженных аллергических
нопатологических реакций, которые приводят к значительным нарушениям
кций органов и систем.
В паренхиматозных органах личинки частично гибнут, но, проникая в ске-
ые мышцы, быстро растут, приобретают спиралевидную форму и через 3 нед.
овятся инвазионными (рис. 15, см. цветную вклейку). Чаще всего поражают-
мышцы с активным метаболизмом и хорошим кровоснабжением (диафрагма,
берные, жевательные, мышцы языка, глазного яблока, конечностей), в ко-
х развивается выраженный миозит. Количество личинок трихинелл в мыш-
\ может достигать 15 тыс. на 1 кг мышц. Через 4—5 нед. вокруг личинок фор-
уется соединительнотканная капсула, которая со временем кальцифицирует -
Как правило, в капсуле находится одна личинка трихинеллы, спирально
рнутая в 2,5 оборота. При интенсивной инвазии одна капсула может содер-
ь две и даже три личинки. Массивная инвазия может вызывать миокардит, #
окардиодистрофию, васкулит, менингоэнцефалит, пневмонию.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 трихинеллез включен под кодом В75.
В зависимости от характера течения выделяют атипичные (бессимптомные и
ртивные) и типичные формы заболевания.
В зависимости от выраженности клинических проявлений различают легкое,
дней тяжести и тяжелое течение трихинеллеза.
Инкубационный период чаще всего длится от 5—8 дней до 6 нед. Продолжи-
льная инкубация, как правило, наблюдается при легких формах заболевания,
и тяжелых формах ее сроки сокращаются.
У части больных на 1-й неделе болезни могут развиться клинические прояв-
ния, обусловленные пребыванием паразитов в кишечнике, — тошнота, рвота,
ль в животе, умеренный по объему жидкий стул без патологических примесей,
к правило, эти симптомы не становятся причиной обращения больных за ме-
цинской помощью. При массивной инвазии возможен тяжелый энтерит.
На 2-й неделе на фоне вышеназванных проявлений возникают и нарастают
нзнаки трихинеллеза, вызванные лимфогематогенной диссеминацией личинок.
Ведущими симптомами в этот период являются лихорадка, боль в мышцах, отеки
Шериорбитальных областей, лица), постоянная головная боль, сыпь. Лихорадка
лабляющего или неправильного типа сохраняется от нескольких дней до не-
ольких недель, в дальнейшем сменяется продолжительным субфебрилитетом,
провождается выраженной интоксикацией — головной болью, гиподинамией,
лцим беспокойством. Мышечная боль наблюдается у подавляющего большин-
ва больных; сначала она появляется в мышцах нижних конечностей, потом в
утих группах мышц — седалищных, мышц спины, живота, рук, шеи, жеватель¬
ных, мышц языка, глотки, глазного яблока. В случае тяжелого течения трихинел¬
леза боль может приобретать генерализованный характер, развиваются миасте¬
ния, контрактуры. Периорбитальные отеки в сочетании с конъюнктивитом —
один из постоянных признаков; кроме того, у некоторых больных развиваются
201

выраженные непостоянные отеки лица (“одутловатка”), шеи, туловища, конеч¬
ностей. Возможно поражение сердечной мышцы, которое осложняется тяжелым
миокардитом с острой сердечной недостаточностью (ОСН). При легкой и средне¬
тяжелой формах болезни они появляются быстро и сохраняются 1—3 нед. При
тяжелой форме трихинеллеза отеки развиваются медленнее, но сохраняются доль¬
ше и могут рецидивировать. Экзантема чаще всего макулопапулезная, в более
тяжелых случаях носит геморрагический характер. Наблюдаются субконъюнкти¬
вальные и подногтевые кровоизлияния. Для легкой формы трихинеллеза харак¬
терны непродолжительная лихорадка, слабовыраженная мышечная боль, отек
век. При среднетяжелой форме заболевания фебрильная лихорадка сохраняется
до 2 нед. Больные предъявляют жалобы на умеренную боль в мышцах, отек лица,
высыпания. При тяжелой форме трихинеллеза инкубационный период короткий,
интоксикация выраженная; продолжительное время сохраняется высокая лихо¬
радка. Объективно обнаруживают распространенные отеки, генерализованную
мышечную боль, геморрагические высыпания на коже; часто развиваются ослож¬
нения.
При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют, при абор¬
тивной форме — слабо выражены и быстро исчезают (обрываются).
ОСЯОЖШвП. При интенсивной инвазии трихинеллез может осложняться ор¬
ганными и системными поражениями, которые развиваются на 4-й, иногда на
5-й неделе заболевания. Чаще всего наблюдаются миокардит и пневмония, иног¬
да менингоэнцефалит, поражение печени, почек, флебиты, тромбозы крупных
сосудов. При трихинеллезном миокардите, перикардите может возникнуть ОСН.
Параличи и парезы при трихинеллезе вызваны неспецифическими васкулитами и
диффузно-очаговым гранулематозом в головном и спинном мозге, реже с тром¬
бозами крупных сосудов. Прогноз очень неблагоприятный, частота летальных
исходов достигает 8—12 %.
ДИАГНОСТИКА. Характерным лабораторным признаком трихинеллеза является
эозинофилия в крови. Отмечается прямая зависимость между степенью эозинофи-
лии и выраженностью клинических симптомов. Клинически выраженное течение
болезни сопровождается гиперэозинофилией (до 70—80 %) на фоне лейкоцитоза до
10—30 • 109/л. Крайне тяжелые формы заболевания, наоборот, могут протекать с
гипоэозинофилией, а в терминальный период — с анэозинофилией. Максимальной
выраженности при легкой форме заболевания эозинофилия достигает к 4-й неделе
болезни, при средней и тяжелой — к 3-й. Развитие тяжелых органных осложнений
приводит к резкому снижению количества эозинофилов. Сохранение лихорадочно¬
интоксикационных проявлений при условии гипоэозинофилии — очень неблаго¬
приятный прогностический признак. Умеренная эозинофилия может сохраняться
на протяжении 2—3 мес. и более после выздоровления.
При биохимическом исследовании крови определяется диспротеинемия (ги-
поальбуминемия, гипергаммаглобулинемия) на фоне общей гипопротеинемин.
повышенной активности КФК, ЛДГ4 и ЛДГ5, нередко и повышенной активности
АсАТ. У большинства больных в крови обнаруживают повышенное содержание
IgE. На ЭКГ, ЭхоКС могут быть изменения, присущие миокардиодистрофии итн
миокардиту. Электромиография свидетельствует о наличии миозитов.
Для специфической диагностики проводят исследование мяса, которое могло
быть причиной заражения, на наличие личинок трихинелл путем компрессион-
202

гельминтозы
ной трихинеллоскопии или методом переваривания в искусственном желудочном
соке. В отдельных случаях для подтверждения диагноза (но не ранее 10-го дня
болезни) прибегают к биопсии мышц больного (трапециевидной, дельтовидной
или икроножной) с последующим гистологическим исследованием биоптата. Па¬
разиты мигрируют через миокард, но не инкапсулируются, тем не менее возни¬
кает выраженная воспалительная реакция со значительным увеличением коли¬
чества эозинофилов, эритроцитов, откладыванием фибрина в очагах некротичес¬
кого миокардита. Также может развиваться перикардит. Периваскулярное скоп¬
ление эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоци¬
тов обнаруживают в ЦНС и участках ишемии головного мозга. Личинки могут
быть окружены астроцитами и клетками микроглии.
В настоящее время в большинстве развитых стран уже проводят ПЦР крови
ai я выявления ДНК личинок трихинелл. Серологические реакции становятся по¬
ложительными лишь на 3-й неделе инвазии, что делает их полезными в основном
для ретроспективной диагностики заболевания (используются РИГА, РСК, РНИФ
в парных сыворотках, ИФА).
Из-за нечеткости специфических методов диагностики трихинеллеза специа¬
листы в развитых странах считают необходимой комплексную оценку клиничес¬
ких и лабораторных критериев:
А — лихорадка, отек лица и/или век, миалгии;
В — диарея, неврологические проявления, поражение сердца, конъюнктивит,
подногтевые кровоизлияния, кожные высыпания;
С — эозинофилия (более 1000 эозинофилов в 1 мл) и/или повышение уровня
IgE, увеличение активности КФК, ЛДГ4 или ЛДГ5;
D — положительные серологические реакции, сероконверсия, положитель¬
ный результат мышечной биопсии.
При наличии у больного не менее трех из вышеназванных клинических кри¬
териев группы А, двух — из группы С и по одному из групп В и D диагноз три¬
хинеллеза считается подтвержденным. Вероятность диагноза повышают эпидемио¬
логические предпосылки: употребление свинины или мяса диких животных перед
заболеванием в пределах инкубационного периода.
Л1Ч1НИ1 больных трихинеллезом проводится в стационаре. В острый период
заболевания назначают постельный режим. Этиотропная терапия необходима
всем больным. Когда паразит находится в тонкой кишке (кишечная фаза), эф¬
фективными будут практически любые антинематодозные препараты. Однако во
время миграционной и мышечной фазы большинство препаратов малоэффектив¬
ны или совсем неэффективны. Альбендазол эффективен на всех стадиях трихи¬
неллеза. Терапевтическая тактика зависит от клинической формы заболевания,
тяжести течения, наличия осложнений и преморбидного фона. Лечение прово¬
дится индивидуально с учетом сроков инвазии, клинических проявлений, а также
тяжести состояния больного. Альбендазол назначается в дозе 0,01 г/кг в сутки
(обычно 0,8 г/сут.) после еды в 2 приема на протяжении 7—10 дней.
Мебендазол также пагубно действует на личинки трихинелл и стерилизует са¬
мок, вызывая гибель эмбрионов, находящихся в матке. Поэтому наиболее эффек¬
тивным периодом для лечения мебендазолом является инкубационный период и
первые 2 нед. заболевания. Суточная доза для взрослых составляет 0,3 г/кг; ее раз¬
деляют на 3 приема после еды. Продолжительность курса — 5—7 сут., в особенно
203

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
тяжелых случаях — до 14 сут. В дальнейшем, когда мигрирующих и локализ\
щихся в мышцах личинок становится больше, мебендазол вызывает их массову
гибель, что приводит к обострению общей аллергической реакции, развитию вос¬
палительных инфильтратов в мышцах, хроническому миозиту.
Для купирования аллергического компонента заболевания применяют а
гистаминные, неспецифические противовоспалительные препараты, ингибит
простагландинов. При выраженной интоксикации проводят инфузионную дез
токсикационную терапию глюкозо-солевыми растворами, при выраженной гя-
попротеинемии показано парентеральное введение раствора альбумина, плаз:
В случае возникновения тяжелых проявлений аллергического характера, а та
осложнений в виде миокардита, пневмонии и менингоэнцефалита назнач
ГКС, особенно в тех случаях, когда больной принимает мебендазол.
ПРОФИЛАКТИКА. Борьбу с трихинеллезом проводят в двух основных напра
ниях: усиление ветеринарно-санитарного надзора и широкая санитарно-прос"
тительская работа. Важными профилактическими мероприятиями относите,
естественных очагов являются закапывание охотниками тушек хищных живо
после снятия шкурок, тщательная термическая обработка мяса диких живо
(медведей, кабанов и др.) перед его употреблением, недопустимость скармг
ния домашним животным мяса диких хищников или всеядных млекопитаю
Основой общей профилактики трихинеллеза служит микроскопическое
следование свинины. Трихинеллоскопия проводится на мясокомбинатах, ск
бойных пунктах, мясомолочных и пищевых контрольных станциях. Для иссл
вания свиных туш на трихинеллез берут, как правило, ножки диафрагмы. В
чае выявления хотя бы одной личинки трихинелл мясо уничтожают
направляют на техническую утилизацию.
Санитарно-просветительская работа должна быть направлена на расп
нение среди населения сведений о трихинеллезе.
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз (лат.	— гельминтоз, вызываемый киш
ми угрицами, который характеризуется хроническим течением с преимуш
ным аллергическим поражением кожи и диспепсическими расстройствами.
ВВЕДЕНИЕ. Стронгилоидоз под названием “кохинхинская диарея” в-
описал французский врач Л.А. Норман в 1876 г. у солдат, которые возвра
во Францию из Кохинхины (района дельты реки Меконг в юго-восточной
Индокитая). В 1878 г. итальянский паразитолог Д.Б. Грасси и врачи.
Э.	Парона и К. Парона предоставили описание жизненного цикла паразита,
логию возбудителя расшифровал немецкий зоолог Р. Лейкарт — в 1882 г. В
бельгийский врач П. ван Дюрм описал перкутанный путь заражения при
гилоидозе. В 1914 г. немецкий паразитолог Ф. Фюллеборн обнаружил
аутоинвазии и показал на собаках, как он реализуется. В настоящее в-
инвазия требует особого внимания вследствие того, что относится к ВИЧ-
каторным заболеваниям (при СПИДе приобретает тяжелый генерали
характер).
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель стронгилоидоза Б^о^укибев 81егсога1ш является
ставителем рода Бког^укибев, типа ЫетаПх1а. В этом роде выделяют еше .
204

ГЕЛЬМИНТОЗУ
штогенных для человека стронгилид (Б. ШеПеЬогш и 8. Ше11еЬогп1 кеПуО, которые
в У краине не распространены; они поражают небольшое количество лиц в Афри¬
ке и Папуа-Новой Гвинее. Термин “Б. зГегсогаНз” образован соединением гречес¬
ких слов зКопдуЬз — круглый, е'и1о5 — форма, МегсогаИз — экскременты.
Развитие паразитов протекает со сменой свободно живущих и паразитичес¬
ких поколений. Половозрелые самки паразитического поколения локализуются в
организме человека в толще слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, при
интенсивной инвазии могут проникать в желудок, слизистую оболочку тонкой и
толстой кишки, панкреатические и желчные протоки. Все половозрелые гель¬
минты являются исключительно самками очень малых размеров; яйца их про¬
зрачные, овальной формы. Самка партогенетически откладывает до 50 яиц в сут¬
ки, из которых уже в кишечнике человека выходят рабдитовидные личинки. Эти
личинки выделяются с фекалиями в окружающую среду, где превращаются в фи-
дяриевидные личинки или половозрелых самцов и самок, которые живут свобод¬
но и способны откладывать яйца.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инвазии — человек, который болеет стронгилои-
лозом и выделяет в окружающую среду живых личинок. Механизм заражения —
перкутанный, инфицирование происходит в случае проникновения личинок через
кожу при контакте с контаминированной почвой; они мигрируют подобно ли¬
чинкам аскарид и попадают в кишечник через дыхательные пути, глотку, пище¬
вод. Иногда реализуется оральный механизм — в случае заглатывания филярие-
видных личинок (употребление зараженных ими ягод, овощей, фруктов, воды).
Инвазированные лица при отсутствии гигиенических навыков могут быть зараз¬
ны для окружающих. Длительность течения заболевания, вероятно, обусловлена
возможностью реализации внутрикишечного типа развития паразита, когда при
замедленной эвакуации кишечного содержимого рабдитовидные личинки пре¬
вращаются в филяриевидные в кишечнике больного человека. Иногда аутоинва¬
зия может быть внекишечной, когда рабдитовидные личинки превращаются в
филяриевидные в области промежности у неопрятных лиц, после чего возвраща¬
ются снова в кишечник. Иммунитет не изучен.
ПАТОГЕНЕЗ. Гельминт попадает в организм через кожу или рот. В раннюю миг¬
рационную фазу гельминтоза основное значение имеют сенсибилизирующее
действие антигенов личинок и воспалительные реакции слизистой оболочки ки¬
шечника в местах паразитирования взрослых червей. При хроническом течении
стронгилоидоза развиваются атрофические изменения слизистой оболочки ки¬
шечника, нарушается всасывание питательных веществ, что приводит к алимен¬
тарной недостаточности, истощению, кахексии.
Аутоинвазия угнетается нормальным иммунным ответом. У пациентов с на¬
рушениями клеточного иммунитета она может привести к возникновению гипер¬
инфекционного синдрома, который проявляется ускорением нормального жиз¬
ненного цикла 8. БГегсогаНв, что служит причиной значительного увеличения ко¬
личества возбудителей без распространения личинок за пределы обычной схемы
миграции, т. е. с локализацией в пищеварительном тракте, легких. При наличии
у больного иммунодефицита происходит генерализация стронгилоидоза — на¬
блюдаются диффузное поражение всех отделов кишечника, гематогенная диссе-
минация личинок с поражением легких, поджелудочной железы, ЦНС. В этих
тяжелых случаях вследствие повреждения кишечника, вызванного большим ко-
205

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
личеством стронгилид, осуществляется и транслокация кишечных бактерий, что
приводит к полимикробной бактериемии и менингиту.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 под кодом В78 выделяют строн-
гилоидоз, который подразделяют на:
В78.0 Кишечный стронгилоидоз
В78.1 Кожный стронгилоидоз
В78.7 Диссеминированный стронгилоидоз
В78.9 Стронгилоидоз неуточненный
Продолжительность инкубационного периода точно неизвестна. Ранняя миг¬
рационная фаза стронгилоидоза, которая развивается при перкутанном зараже¬
нии, длится до 10 дней. В этой фазе появляются лихорадка, крапивница или па¬
пулезная сыпь, сопровождающаяся зудом, кашлем, иногда с примесью крови
мокроте, одышкой. В поздней фазе инвазии, когда гельминты достигают поло
зрелости и паразитируют в кишечнике, клинические симптомы заболевания с:
заны с поражением пищеварительного тракта.
В случае легкого течения стронгилоидоза возникают тошнота, периодичесг
боль в эпигастральной области. Характер стула, как правило, не изменен; мо
наблюдаться запор или чередование запора и поноса. При выраженных проявлю
ниях тошнота нередко сопровождается рвотой, возникает острая приступооб-
ная боль в эпигастральной области или по всему животу, периодически жг
стул до 5—7 раз в сутки. Печень у некоторых больных увеличена и уплотне
В случае тяжелого течения понос становится постоянным, стул приобретает гн
лостный запах и содержат остатки непереваренной пищи. Развиваются обезво
вание, тяжелая вторичная анемия, кахексия. Со стороны нервной системы о-
чают головную боль, головокружение, повышенную умственную утомляем
неврастенические и психастенические синдромы. При отсутствии лечения
блюдается длительное хроническое течение этого гельминтоза.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Нередко обнаруживают язвенные поражения кишечника;
развиваться перфоративный перитонит, кишечная непроходимость, панкреа
ДИАГНОСТИКА. В периферической крови для большинства больных в ран
фазе характерна эозинофилия до 70—80 %, при длительных инвазиях возни
умеренная вторичная анемия, гипопротеинемия, иногда эозинофилия. В слу
тяжелого'*течения стронгилоидоза эозинофилия может быть слабовыражен
или отсутствовать (анэозинофилия). Обследованию на стронгилоидоз полл
все больные с высокой эозинофилией. Крайне затруднена диагностика ст
лоидоза при изменении обычного миграционного пути S. stercoralis. Незави
от особенностей начальных признаков, в поздней стадии заболевания во
тель может локализоваться вне кишечника. Учитывая это, на стронгилоидоз
но обследовать всех больных с хроническими рецидивирующими заболевай
пищеварительного тракта и желчных протоков.
Специфическая диагностика состоит в выявлении личинок в дуоденал
содержимом и кале (по методу Шульмана, Бермана и т. п.); в миграционной
иногда удается обнаружить их в мокроте. Используют ИФА крови. Сни
титра IgE в процессе лечения является показателем адекватности терапии. В
чае стронгилоидной миграции при посеве мокроты бактерии иногда растут в
“полосатых” колоний; “полоски”, отходящие от округлой основной кол
возникают вследствие расползания личинок гельминта.
206

inuainffiu
ЛЕЧЕНИЕ больных стронгилоидозом осуществляют согласно общим принципам
терапии инфекционных заболеваний. Этиотропная терапия показана всем боль¬
ным. Применяют мебендазол или альбендазол, как при аскаридозе. Через неделю
рекомендуется повторить цикл лечения теми же дозами. В случае тяжелого тече¬
ния инвазии у пациентов с иммунодефицитными состояниями можно проводить
повторные курсы антигельминтной терапии с заменой препаратов. Характер и
объем патогенетической и симптоматической терапии определяют по тяжести
заболевания и наличию нарушений функций органов и систем.
ПРОФИЛАКТИКА стронгилоидоза включает санитарно-эпидемиологические ме¬
роприятия, направленные на охрану почв от фекального загрязнения, санитарное
образование населения, обследование на гельминты и проведение дегельминти¬
зации.
Токеокароя
Токсокароз (лат. toxocarosis, англ, toxocariasis) — зоонозная инвазия, вы¬
зываемая у людей личиночными стадиями гельминтов рода Toxocara, которая
характеризуется поражением печени, сердца, глаз, мозга.
ВВЕДЕНИЕ. Собачья токсокара (Toxocara cards) впервые была описана в 1782 г.
немецким исследователем П. Вернером, а кошачья (Toxocara cati) — в 1788 г. не¬
мецким биологом Ф. фон Шранком. Название рода происходит от комбинации
греческих слов toxon — лук и сага — голова. Лишь в 1952 г. американские паразито¬
лога во главе с П. Бивером описали случаи заболевания людей, подтвердив наличие
у них личинок собачьей токсокары и дав ему название “Visceral larva migrans” —
синдром висцеральной личиночной миграции. В 1978 г. американский инфекцио¬
нист и паразитолог Ч.Ф. ван Рейн вместе с П. Бивером и другими соавторами сис¬
тематизировали немногочисленные на тот момент в мире описания случаев зараже¬
ния людей Т. cati, добавив и результаты своих наблюдений, во время которых этим
авторам удалось впервые выделить личинки кошачьей токсокары от больных.
В мире токсокароз встречается везде, где рядом с людьми живут собаки и
кошки. Зараженность людей варьирует от 7 % населения в развитых странах до
40 % — в развивающихся странах. Львиную долю составляют поражения, вызван¬
ные собачьей токсокарой.
ЭТИОЛОГИЯ. Т. canis и Т. cati относятся к роду Toxocara, семейству Toxocaridae,
порядку Ascaridida, типу Nematoda. Половозрелые особи Т. canis бессимптомно
живут в кишечнике собаки, достигая иногда 18 см в длину. У щенков массивная
инвазия может привести к смерти животных. Из кишечника выделяются уже ин¬
вазионные яйца, которые контаминируют большое количество объектов окружаю¬
щей среды. Яйца сохраняют инвазионность годами. Практически идентичен опи¬
санному выше жизненный цикл Т. cati; существенным отличием является то, что
эта токсокара живет только в кишечнике представителей семейства кошачьих.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Единственным резервуаром и источником инфекции являют¬
ся собаки и кошки. Практически все бродячие животные этих семейств заражены,
сонако особенности акта дефекации кошек обусловливают значительно меньшую
возможность заражения людей Т. cati. Механизм передачи — фекально-оральный,
путь передачи — чаще всего контактно-бытовой. Восприимчивость людей высокая,
наибольшую заболеваемость регистрируют среди детей. Иммунитет не выяснен.
207

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ПАТОГЕНЕЗ. Как только яйцо токсокары попадает в кишечник человека, оно
теряет оболочки, и инвазионные личинки выходят наружу. Они быстро проникают
в кишечную стенку и мигрируют через сосуды в печень, легкие, мышцы, а иногда
в глазные яблоки и мозг. Тяжесть токсокароза зависит не только от величины ин-
фекта, но и от степени аллергической реакции организма на наличие личинок.
У пациентов с атопическими заболеваниями токсокароз может протекать очень
тяжело. Патологические проявления возникают в результате воспаления, вызван¬
ного иммунным ответом, который направлен против антигенов личинок. Эти ан¬
тигены содержатся в наружном покрове личинки, слои которого легко слущивают-
ся, когда на них действуют специфические антитела, вследствие чего эти антигены
имеют мощный аллергенный потенциал. Воспалительная реакция обусловливает
“укутывание” личинки эпителиоидными клетками, а со временем — плотной фиб¬
розной капсулой по типу гранулемы. Наиболее общей характеристикой токсокаро¬
за является хроническая эозинофилия. Другие симптомы обусловлены набором и
степенью поражения личинками внутренних органов. При повреждении печени
появляются гепатомегалия, лихорадка, боль в животе. При поражении легких воз¬
никают легочные симптомы (например, одышка, кашель, чувство сдавления в гру¬
ди), бронхоспазм, интерстициальный пневмонит, иногда плеврит. Глазной токсо¬
кароз может вызывать снижение остроты зрения, развитие увеита, гранулематоза
сетчатки, эндофтальмита. В случае повреждения ЦНС наблюдаются неврологичес¬
кие симптомы, в том числе эпилептиформные приступы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 токсокароз относится к подклас¬
су В83 “Другие гельминтозы” и имеет код В83.0 “Висцеральная форма болезней,
вызываемых миграцией личинок гельминтов”.
Различают следующие основные клинические варианты течения токсокароза:
•	у детей раннего возраста заболевание часто протекает субклинически;
•	висцеральный синдром при миграции личинок развивается в результате
воспалительной реакции в ответ на циркуляцию паразитов. Проявляется лихо¬
радкой, кашлем, бессонницей, болью в животе, головной болью, гепатомегалией,
лимфаденитом, иногда образованием плеврального выпота. Нередко возникает
хроническая крапивница. В тяжелых случаях может развиться миокардит с ОСН
или ОДН;
•	миграция личинок в задний отрезок глаза, как правило, происходит у детей
старшего возраста и молодых людей. Пациенты предъявляют жалобы на снижение
остроты зрения, покраснение глаз или лейкокорию (белый цвет зрачков). В сет¬
чатке, часто в области желтого пятна, наблюдаются гранулемы. Появляются при¬
знаки хориоретинита и хориоидита. Нередко потеря зрения односторонняя; на
месте поражения формируется фиброз и развивается отслоение сетчатки.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Прогноз, как правило, благоприятный. Возможна смерть в слу¬
чае развития ОСН, ОДН. Слепота является наиболее частой причиной инвалид¬
ности при токсокарозе.
ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови часто обнаруживают стойкую незначи¬
тельную эозинофилию. В тяжелых случаях в крови значительно повышается уро¬
вень IgE. У больных гранулематозом легких при рентгенографии, КТ выявляют
небольшие гранулемы, окруженные зоной затемнения в виде матового стекла:
иногда определяется плевральное затемнение. При УЗИ печени обнаруживают
гипоэхогенные образования, во время МРТ или КТ мозга — гиперинтенсивные
208

ГЕЛЬМИНТОЗУ
гранулемы, которые часто локализуются в подкорковых слоях. При токсокарозе
глаз во время офтальмоскопического исследования можно увидеть личинки в
сетчатке.
Специфическая диагностика является решающей, поскольку обнаружение ли¬
чинок токсокар затруднено. Личинку можно увидеть только под микроскопом,
так как она менее 0,5 мм в длину. Иногда их обнаруживают в операционном ма¬
териале (ткани глаза, головного мозга), изредка — в биоптатах печени. К веду¬
щим методам относится ИФА, критерием которого служит высокий титр специ¬
фических анти-IgE, анти-IgM, тогда как уровень IgG или даже его повышение
лишь подтверждает попадание токсокар в прошлом и не является показателем
остроты процесса. Более специфическим считается иммуноблоттицг, используе¬
мый в развитых странах. Выявление антител к определенным белкам токсокар —
достаточно чувствительный и специфический метод.
ЛЕЧЕНИЕ. При клинически выраженном течении токсокароза требуется анти¬
гельминтная терапия мебендазолом в дозе 0,025 г/кг или альбендазолом в дозе
0,01 г/кг внутрь 1 раз в день в течение месяца.
В случае тяжелого течения наряду со специфической терапией назначают
ГКС, дезинтоксикационные средства. При глазной и, иногда, мозговой локализа¬
ции гранулем может понадобиться оперативное лечение. При отслоении сетчатки
проводят лазерную коррекцию.
ПРОФИЛАКТИКА направлена на уменьшение популяции бродячих собак и ко¬
шек, антигельминтное лечение щенков и котят, родившихся от зараженных са¬
мок, снижение уровня контаминации окружающей среды яйцами токсокар.
В Украине зарегистрирована заболеваемость и другими нематодозами.
Широко распространены в мире инвазии, обусловленные некоторыми гель¬
минтами из семейства Ancylostomatidae, которые в МКБ-10 относятся к подклас¬
су В76 “Болезни, вызванные червями, вооруженными крючьями”. Среди этих
гельминтов наибольшую заболеваемость людей вызывают Ancylostoma duodenale
(В76.0 Анкилостомидоз, или анкилостомоз) и Necator americanus (В76.1 Некато-
роз), поражая более 1 млрд людей на планете. А. duodenale преобладает на Ближ¬
нем Востоке, в Северной Африке, Индии, тогда как N. americanus распространен
в Северной и Южной Америке, Субсахарной Африке, Юго-Восточной Азии, Ки¬
тае и Индонезии. Эти гельминты при отсутствии надлежащего эпидемиологичес¬
кого надзора могут формировать очаги инвазии в подземных шахтах, в которых
добывают полезные ископаемые, и в условиях умеренного климата, так как внут¬
ри приисков сохраняется постоянная высокая температура, способствующая раз¬
витию возбудителей. В настоящее время на территории Украины известные очаги
этих инвазий отсутствуют, но лица, путешествующие в места их естественного
распространения, могут инфицироваться и завозить возбудителей в нашу страну.
Указанные болезни относятся к геогельминтозам с формированием личинок,
которые, находясь внутри яиц, выделяются с калом зараженного человека в поч¬
ву. Инфицирование человека этими возбудителями происходит путем проникно¬
вения личинок в незащищенную кожу нижних конечностей во время контакта с
почвой. Вследствие активности личинок и выползания их из почвы на траву воз¬
можно заражение и через открытые участки верхних конечностей, если человек
обут. Иногда личинок прогладывают с сырыми овощами, плодами и ягодами.
209

10ЛННИ С ПР10ВЛДДАНИ1М »«КДЛЬНО-ОРАЛЬНОГО М1ХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Течение заболевания характеризуется наличием острой стадии и хроническо¬
го паразитирования половозрелых особей в двенадцатиперстной кишке. В случае
попадания личинок перкутанным путем развивается острый дерматит, который
сопровождается выраженным зудом. Ведущими клиническими симптомами хро¬
нической стадии являются признаки дуоденита и возможного опосредованного
поражения желчных путей, поджелудочной железы. Часто возникает гипохром¬
ная железодефицитная анемия из-за особенностей питания этих гельминтов.
Диагностика и лечение аналогичны таковым при аскаридозе. Обязательно прово¬
дят лечение анемии.
К нематодозам также относится целая группа инвазий — филяриозы (или фи-
ляриатозы), вызываемые филяриями (нитчатками) семейства Onchocercidae, по¬
рядка Filariidae. Хотя известно около 110 видов филярий, лишь некоторые из них
могут поражать людей. Филяриозы распространены во всем тропическом поясе —
в Африке, Азии, Южной Америке, на островах Тихого океана — и служат причи¬
ной заболеваемости миллионов местных жителей и заражения туристов. Этими
инвазиями могут заражаться и граждане Украины, которые путешествуют в стра¬
ны, где они распространены.
Согласно МКБ-10 в настоящее время различают:
В73 Онхоцеркоз
В74 Филяриоз
В74.0 Филяриоз, вызванный Wuchereria bancrofti (вухерериоз)
В74.1 Филяриоз, вызванный Brugia malayi (бругиоз малайский)
В74.2 Филяриоз, вызванный Brugia timori (бругиоз тиморский)
В74.3 Лоаоз
В74.4 Мансонеллез (который включает поражения, обусловленные Мап-
sonella streptocerca, perstans и ozzardi)
В зависимости от локализации гельминтов в организме человека выделяют сле¬
дующие группы филяриозов: кожные (онхоцеркоз, лоаоз, инвазия, вызванная
М. streptocerca), лимфатические (вухерериоз, оба бругиоза), поражение полостей
тела (инвазии, вызванные М. perstans и М. ozzardi).
Попадание филярий в организм человека происходит трансмиссивно вслед¬
ствие укуса насекомых (комаров, мух и т. п.). Личиночные стадии (микрофиля-
рии) проходят длительное развитие в организме человека. При лимфатических
филяриозах нередко возникает бессимптомная филяриемия, но могут наблюдать¬
ся характерный лимфаденит с ретроградным лимфангиитом, спленомегалия, ли¬
хорадка, так называемая тропическая легочная эозинофилия (пароксизмальный
сухой кашель, свистящее дыхание, одышка, потеря аппетита, снижение массы
тела, слабость); в дальнейшем развивается выраженный хронический лимфостаз,
который нередко приводит к инвалидности. Лимфостаз яичка в тропических ре¬
гионах считается характерным поздним признаком вухерериоза. Вследствие час¬
той хилурии больные теряют жиры и белки, что вызывает выраженную алимен¬
тарную недостаточность.
При кожных формах филяриемия бессимптомна; в симптомной стадии обра¬
зуются кожные узлы, появляются зуд, крапивница.
При лимфатических и кожных филяриозах в поздней стадии возникают оча¬
ги воспаления кожи, вызываемые разными бактериальными суперинфекциями
из-за отсутствия эффективной защиты вследствие выраженных расстройств лим¬
210

пльминтоаы
фоциркуляции. Очень часто образуются абсцессы лимфатических узлов, преиму¬
щественно при тиморском бругиозе. При малайском бругиозе поражение нижних
конечностей и половых органов не характерно (в отличие от вухерериоза), чаще
всего обнаруживают лимфостаз верхних конечностей. Для онхоцеркоза патогно-
моничным признаком является слепота, вызванная фиброзом роговицы вслед¬
ствие частой миграции филярий, для лоаоза — возникновение бесцветных диф¬
фузных отеков, часто вокруг суставов (“калабарская опухоль”). Лоаоз может
осложняться тяжелым менингоэнцефалитом, обусловленным циркуляцией мик-
рофилярий в сосудах головного мозга.
Диагностика филяриозов основывается на выявлении микрофилярий (в кро¬
ви, моче, коже, лимфатических узлах, органе зрения и т. п.), ИФА с идентифика¬
цией разного класса антител при бессимптомном течении. Для лечения применя¬
ют альбендазол с ивермектином или диэтилкарбамазином, иногда сурамином.
В Украине в 1990-е годы были зафиксированы эпизодические случаи и
вспышки заражения после употребления контаминированной атлантической
сельди, вызванные личиночными стадиями нескольких родов нематод, которые
входят в семейство АтваШае, общего с аскаридами и токсокарами порядка
Авсапсйба. При этом человек является промежуточным хозяином гельминтов.
Анизакидоз (или анизакиоз, код по МКБ-10 — В81.0) приводит к поражению пи¬
щеварительного тракта. Факторами передачи могут быть и контаминированные
морепродукты (кальмары, каракатицы и т. п.). В случае попадания через рот ли¬
чинки анизакид активно внедряются головным концом в слизистую и подслизис¬
тую оболочку пищеварительного тракта на всем протяжении от глотки до толстой
кишки. Чаще всего их обнаруживают в стенке желудка и проксимальных отделов
тонкой кишки. В месте проникновения личинок развивается воспаление, которое
сопровождается эозинофильной инфильтрацией, отечностью, появлением язв и
геморрагий. В дальнейшем могут формироваться эозинофильные гранулемы, оча¬
ги некроза; возможна и перфорация кишечной стенки.
Проявляется анизакидоз сильной болью в эпигастральной области, тошно¬
той, рвотой с примесью крови, повышением температуры тела, частыми аллерги¬
ческими реакциями. Диагноз ставят по результатам биопсии слизистой оболочки
во время ФГДС с дальнейшим морфологическим исследованием. Лечение такое
же, как при стронгилоидозе.
В последние годы в Украине участились случаи дирофиляриоза (код В74.8 со¬
гласно МКБ-10) — инвазии, вызванной гельминтами, которые относятся к роду
ОноШапа, семейству БПапо1беа. Наибольшее распространение в мире имеют
БпоШапа гереш и БпоШапа штШв, являющиеся облигатными паразитами пред¬
ставителей семейств собачьих и кошачьих. Именно они служат причиной абсо¬
лютного большинства случаев заболевания вследствие паразитирования в орга¬
низме человека промежуточных (личиночных) стадий этих гельминтов. Зараже¬
ние происходит лишь при укусе кровососущих насекомых, в основном комаров.
Непосредственно от животных человек не инфицируется. В Украине единствен¬
ным трансмиссивным гельминтозом, который передается человеку, является ди-
рофиляриоз, вызванный О. гереш, хотя за пределами нашей страны возможно
заражение и Г). йптШв.
Патологический процесс обычно проявляется образованием подкожных уз¬
лов или гранулем в легких, во многих случаях течение заболевания бессимптом¬
т

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ное. При клинически выраженном поражении легких и, реже, при наличии под¬
кожных узлов иногда ошибочно диагностируют злокачественные опухоли, кото¬
рые требуют сложных и дорогостоящих исследований и даже оперативных
вмешательств, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Диагностика су¬
губо морфологическая с исследованием биопсийного или операционного материа¬
ла. Лечение хирургическое с одновременным назначением альбендазола.
Основные положения * ••	Нематодозы по количеству инфицированных занимают первое место среди гельминто-
зов в структуре заболеваемости людей. Для диагностики прежде всего используют мик¬
роскопическое исследование кала. Для лечения нематодозов можно применять пипе¬
разина адипинат, левамизол, пирантел, мебендазол, альбендазол.
•	Энтеробиоз — контагиозный антропонозный гельминтоз с фекально-оральным меха¬
низмом передачи, вызываемый Enterobius vermicularis с преимущественной локализа¬
цией в подвздошной и слепой кишке, который проявляется зудом в перианальной
области и кишечными расстройствами.
•	Диагностика энтеробиоза основывается преимущественно на микроскопическом ис¬
следовании материала, полученного с перианальных складок. Кроме лечения в преры¬
вании инвазии большую роль играют гигиенические мероприятия, предупреждающие
аутоинвазию.
•	Аскаридоз — антропонозный геогельминтоз, вызываемый Ascaris lumbricoides, кото¬
рый в ранней фазе характеризуется развитием аллергических реакций, в поздней — на¬
рушением функции пищеварительного тракта.
•	Главным направлением диагностики аскаридоза является микроскопическое исследо¬
вание кала с использованием методик обогащения.
•	Трихоцефалез (трихуроз) — геогельминтоз человека, вызываемый Trichocephalus tric-
hiuris, который характеризуется хроническим течением с преимущественным пораже¬
нием подвздошной и слепой кишки, нарушением функции кишечника, анемией и
астенией.
•	Трихинеллез — биогельминтоз, вызываемый разными подвидами Trichinella spiralis,
который характеризуется острым течением, лихорадкой, непостоянными отеками, осо¬
бенно лица, миалгиями и выраженными аллергическими проявлениями.
•	Диагностика трихинеллеза преимущественно основывается на клинико-эпидемиоло¬
гических критериях; характерным признаком является эозинофилия. Используют так¬
же исследование биоптатов, серологические методы. В лечении кроме мебендазола и
альбендазола применяют дезинтоксикационную терапию, противоаллергические сред¬
ства,^ тяжелых случаях — ГКС.
•	Стронгилоидоз — гельминтоз, вызываемый гельминтами рода Strongyloides, преиму¬
щественно Strongyloides stercoralis, который характеризуется хроническим течением с
преимущественным аллергическим поражением кожи и диспепсическими расстрой¬
ствами; при иммунодефиците приобретает злокачественный генерализованный харак¬
тер.
« Специфическая диагностика стронгилоидоза состоит в выявлении личинок в дуоде¬
нальном содержимом и испражнениях, иногда в мокроте, с помощью специальных
методик; также используется ИФА крови. Для лечения назначают повторные курсы
мебендазола или альбендазола.
•	Токсокароз — зоонозная инвазия, вызываемая у людей личиночными стадиями токсо-
кар, преимущественно собачьей (Toxocara canis), изредка кошачьей (Toxocara cati):
характеризуется поражением печени, сердца, глаз, мозга.
212

ГЕЛЬМИНТОЗУ
•	Специфическая диагностика токсокароза основывается на выявлении личинок токсо-
кар в операционном материале, изредка — в биоптатах печени. Ведущим методом
диагностики является ИФА. Лечение проводится с помощью мебендазола или альбен-
дазола.
•	В мире среди гельминтов, которые служат причиной диареи путешественников, боль¬
шое значение имеют представители семейства Ancylostomatidae. Для анкилостомидо-
зов характерно сочетание симптомов дуоденита и постгеморрагической железодефи¬
цитной анемии.
•	Филяриозы, которые передаются трансмиссивно, подразделяют на следующие группы:
кожные (онхоцеркоз, лоаоз, мансонеллез, вызванный Mansonella streptocerca); лимфа¬
тические (вухерериоз, малайский и тиморский бругиозы); с поражениями полостей
тела (мансонеллезы, вызванные Mansonella perstans и Mansonella ozzardi). Для лимфа¬
тических филяриозов характерны лимфаденит с ретроградным лимфангиитом, сплено-
мегалия, лихорадка, тропическая легочная эозинофилия, выраженный хронический
лимфостаз. При кожных филяриозах образуются кожные узлы, появляются зуд, кра¬
пивница, очаги воспаления кожи, абсцессы лимфатических узлов. Диагностика филя¬
риозов основывается на выявлении микрофилярий (в крови, моче, коже, лимфатичес¬
ких узлах, органе зрения и т. п.), ИФА с идентификацией различных классов антител.
Для лечения применяется альбендазол.
•	К нематодозам, которые могут поражать жителей Украины, относится анизакидоз, вы¬
зываемый личинками гельминтов семейства Anisakidae, который характеризуется пора¬
жением преимущественно стенок желудка и проксимальных отделов тонкой кишки.
Диагноз ставят по результатам биопсии. Лечение такое же, как и при стронгилоидозе.
При дирофиляриозе, вызванном гельминтами, которые относятся к роду Dirofilaria,
заражение происходит лишь при укусе кровососущих насекомых. Заболевание прояв¬
ляется образованием подкожных узлов или гранулем в легких. Диагностика проводится
с помощью морфологического исследования операционного материала. Лечение хи¬
рургическое в сочетании с назначением альбендазола.
Вопросы для самоконтроля
1.	Назовите основные характеристики нематодозов.
2.	Перечислите методы диагностики нематодозов.
3.	Укажите препараты для лечения нематодозов, основные направления их профилак¬
тики.
4.	Каковы особенности жизненного цикла остриц?
5.	С помощью каких методов проводят клиническую и лабораторную диагностику энте¬
робиоза?
6.	Назовите лечебные и гигиенические мероприятия при энтеробиозе.
7.	Каковы особенности жизненного цикла аскарид?
8.	Укажите клинические особенности, возможные осложнения, методы лабораторной
диагностики аскаридоза.
9.	Опишите схемы лечения аскаридоза.
10.	Каковы особенности жизненного цикла власоглава?
11.	Укажите клинические особенности, методы лабораторной диагностики и лечения три-
хоцефалеза.
12.	Каковы особенности жизненного цикла трихинелл?
13.	Укажите методы клинической и лабораторной диагностики трихинеллеза, особенности
лечения.
14.	Каковы особенности жизненного цикла кишечной угрицы?
213

КОЛОНИ С ПРІОВЛАДАНИІМ ФІШЬНО’ОРАЛЬНОГО МЕХАНИІМА ПЕРЕДАЧИ
19. Назовите методы лабораторной диагностики стронгилоидоза, особенности лечения.
16.	Каковы особенности эпидемиологии и патогенеза токсокароза?
17.	Назовите особенности диагностики и лечения токсокароза.
18.	Дайте характеристику анкилостомидозам.
19.	Дайте характеристику филяриозам.
30. Дайте характеристику анизакидоза и дирофиляриоза.
Тесты для самоконтроля
1.	К основным характеристикам нематодозов
не относится следующее утверждение:
A.	Возбудители имеют плоское тело
B.	Возможен геогельминтный цикл раз¬
вития
C.	Возможен биогельминтный цикл раз¬
вития
О. Возбудители имеют круглое тело
Е. Для лечения можно применять аль-
бендазол
3.	К нематодозам не относится:
A.	Токсокароз
B.	Стронгилоидоз
C.	Тениоз
О. Аскаридоз
Е. Трихинеллез
3.	Для лечения нематодозов не используют:
A.	Мебендазол
B.	Нистатин
C.	Альбендазол
О. Пиперазин
Е. Пирантел
4.	Для энтеробиоза неправильным является
такое утверждение:
A.	Для прерывания аутоинвазии необхо¬
димо проводить гигиенические меро¬
приятия
B.	Характерным признаком является зуд
в перианальной области
C.	Наибольшая заболеваемость регист¬
рируется среди детей
Б. Инвазию среди людей распространя¬
ют кровососущие насекомые
Е. Самки остриц являются факультатив¬
ными гематофагами
5.	Какое утверждение не является правиль¬
ным для аскаридоза?
A.	Взрослые аскариды живут в тонкой
кишке
B.	Для лечения можно использовать ме¬
бендазол
C.	Относится к геогельминтозам
Б. Осложнением может быть обтураци¬
онная кишечная непроходимость
Е. Относится к биогельминтозам
6.	Для трихоцефалеза неправильным являет¬
ся такое утверждение:
A.	Относится к геогельминтозам
B.	Власоглав паразитирует в желудке
C.	Власоглав паразитирует преимущест¬
венно в слепой кишке
О. Проявлением тяжелого течения слу¬
жит анемия
Е. Гельминт в организме человека живет
до 5—7 лет
7.	Какое утверждение не является правиль¬
ным для трихинеллеза?
A.	Основные клинические проявления
вызваны личинками, мигрирующими в
организме
B.	Относится к биогельминтозам
C.	Характерны миалгии
О. Характерны отеки лица
Е. Относится к геогельминтозам
8.	Для стронгилоидоза неправильным явля¬
ется такое утверждение:
A.	Заражение происходит перкутанно
B.	Диагностика основывается на выяв¬
лении яиц гельминта в кале
C.	Является ВИЧ-индикаторным забо¬
леванием
О. Одним из основных симптомов явля¬
ется диарея
Е. Характерна атрофия слизистой обо¬
лочки кишечника
9.	Какое утверждение не характерно для
токсокароза?
A.	Человек служит источником инва¬
зии
B.	Собака служит источником инвазии
C.	Частым симптомом является грануле-
матоз печени
О. Возможен гранулематоз легких
Е. Для диагностики используют ИФА
214

Г!ЛЬМИНТО!Ы
10, К распространенным нематодозам мира не
С. Анкилостомидоз
относится:
О. Трихоцефалез
А. Аскаридоз
Е. Анизакидоз
В. Энтеробиоз
Эталоны ответов
1 - А; 2 - С; 3 - В; 4 - О; 5 - Е; 6 - В; 7 - Е; 8 - В; 9 - А; 10 - Е.
Гелыиинтозы, вызванные
ленточными червями (цестодозы)
ф
К цестодам относятся гельминты, которые:
•	имеют лентообразную форму, а тело гельминта состоит из тесно связанных
между собой сегментов (проглоттид). Эти проглотгиды соединены в цепочку
(стробилу) и прикреплены к головке (сколексу). Дальше всех от сколекса разме¬
щены проглотгиды, которые имеют матку, переполненную яйцами, способны от¬
деляться от стробилы и выходить из заднепроходного отверстия во внешнюю
среду (кроме дифилл оботри ид);
•	в половозрелой стадии живут в кишечнике и фиксируются к слизистой обо¬
лочке с помощью специального ротового аппарата (присоски, борозды и хоботки);
•	не имеют кишечной трубки. Питание происходит всей поверхностью с по¬
мощью микроворсинок, которые покрывают стробилу извне; внутри тела гель¬
минта имеются ферменты, которые переваривают полученные путем всасывания
из кишечника хозяина вещества. Экскреция происходит с помощью сложной
системы собирательных трубочек;
•	не имеют полости тела, внутренние органы расположены в рыхлой клеточ¬
ной паренхиме; нервная система представлена главным сколексным узлом и про¬
дольными нервными стволами;
•	являются гермафродитами, которые оплодотворяются или перекрестно (меж¬
ду соседними проглоттидами), или в одной и той же проглоттиде, где есть оба
половых аппарата.
В этом разделе изложены сведения о тех цестодозах, которые встречаются в
Украине.
Гениозы
Под таким названием и кодом В68 в МКБ-10 объединяют две парази¬
тарные инвазии: обусловленные бычьим (тениаринхоз) и свиным (тениоз) цеп¬
нем. Как правило, инфицирование человека происходит при употреблении сы¬
рого мяса или мясных продуктов, зараженных финнами, при этом человек яв¬
ляется основным хозяином возбудителей данных инвазий. Поражение человека
промежуточными формами — цистицерками, что возможно при инвазии, вы¬
званной свиным цепнем, выделяют отдельно как цистицеркоз под кодом В69.
215

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Инвазия, вызванная бычьим цепнем
(тениаринхоз)
Тениаринхоз (лат. taeniarhynchosis или taeniasis saginata, англ, beef tapeworm
infection) — пероральный биогельминтоз, вызываемый бычьим (воловьим, нево¬
оруженным) цепнем, который характеризуется самостоятельным выходом про-
глоттид из кишечника и расстройствами со стороны пищеварительного тракта.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые медико-биологические свойства ленточных гельминтов
описал английский врач Э. Тисон в 1683 г. Систематическое положение и основ¬
ные элементы жизненного цикла возбудителя определили немецкий ученый, пас¬
тор И. Гезе (1762) и зоолог Д.Ф. Вейнланд (1858). В 1850 г. бельгийский врач
П.-Ж. ван Бенеден ввел в медицинскую практику понятия “сколекс” (головка),
“стробила” (тело), “проглоттида” (сегмент стробилы, или членик). Биологию па¬
разита детально изучил немецкий врач Г.Ф. Кюхенмейстер в 1855—1861 гг.
В 1877 г. итальянский ветеринар Э. Перрончито подтвердил, что инфекция пере¬
дается людям через зараженную говядину.
Тениаринхоз распространен повсеместно, особенно широко — в странах Аф¬
рики, Ближнего Востока, Южной Азии, Южной Америки.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель Taenia saginata (Taeniarhynchus saginatus) относится к
роду Taenia, семейству Taeniidae, классу Cestoidea, типу Plathelminthes и является
крупным ленточным гельминтом длиной до 6—10 м. Это еще один из трех чело¬
веческих гельминтов в Украине, который может быть замечен самим инвазиро-
ванным. Название Т. saginatus состоит из комбинации греческих слов taenia —
лента, rhynchus — морда, saginatus — обвислый. Сколекс гельминта имеет 4 при¬
соски (невооруженный цепень), стробила состоит из большого количества (1000
и больше) проглоттид. Зрелые проглоттиды по окраске и форме напоминают до¬
машнюю лапшу, длиной до 2 см, шириной до 0,5 см, содержат свыше 140 тыс.
яиц. Яйца округло-овальной формы, внутри находится зародыш (онкосфера).
Развитие бычьего цепня происходит со сменой хозяев. Основной хозяин — че¬
ловек, промежуточный — крупный рогатый скот. При паразитировании взрослых
особей гельминта в кишечнике человека проглоттиды, отделившиеся от стробилы
цепня, активно выползают во внешнюю среду; они способны передвигаться на
большие расстояния, при высыхании выделяют яйца и контаминируют ими расте¬
ния. Такая активность проглоттид необходима гельминту, так как дальнейшее раз¬
витие происходит в организме травоядных животных. Выделение проглоттид из
кишечника человека наблюдается уже через 2,5—4 мес. с момента его заражения.
В яйцах за этот период созревает зародыш. Вместе с травой проглоттиды или уже
яйца заглатываются и попадают в пищеварительный канал крупного рогатого ско¬
та, где вследствие действия грубой пищеварительной поверхности трехкамерного
желудка и желудочного сока они, в конечном итоге, раскрываются, и из них выхо¬
дят зародыши, которые с помощью крючков проникают в капилляры стенки две¬
надцатиперстной кишки и с током крови разносятся по организму. Большинство
зародышей оседает в межмышечной соединительной ткани, где они превращаются
в финну (цистицерк) — личинку, которая содержит лишь 1 сколекс. Финны сохра¬
няют инвазивность в тканях крупного рогатого скота на протяжении 6—9 мес.
В случае попадания финн в пищеварительный тракт человека личинка при¬
крепляется с помощью присосок к слизистой оболочке проксимального отдела
216

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
тонкой кишки, и начинается формирование зрелого цепня. Бычий цепень может
паразитировать в организме человека несколько десятков лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инфекции — человек, который является един¬
ственным основным хозяином. От него опосредованно происходит заражение
промежуточного хозяина — крупного рогатого скота. Случаи непосредственного
заражения здоровых людей от инвазированного человека не описаны.
Механизм заражения — пероральный, путь передачи — пищевой. Заражение
человека происходит при употреблении инвазированной финнами сырой говяди¬
ны или мясных продуктов, приготовленных с нарушениями технологии кулинар¬
ной обработки.
Максимум заражения в Украине приходится на осенне-зимний период, когда
происходит традиционный массовый забой скота. Заболеваемость сельского на¬
селения в 3 раза выше, чем городского, более 80 % больных составляют взрос¬
лые.
Состояние иммунитета после дегельминтизации или естественного освобож¬
дения от гельминта не изучено.
ПАТОГЕНЕЗ. Развитие патологических проявлений при инвазии бычьим цепнем
обусловлено комплексным влиянием паразита на организм больного. Присоски
сколекса невооруженного цепня повреждают слизистую оболочку кишечника и
нарушают кровообращение. Изредка сколекс может менять место своей первич¬
ной локализации в кишечнике. Активные сокращения мышц тела цепня раздра¬
жают механорецепторы кишечной стенки, что приводит к тоническим сокращени¬
ям ее мышц и, как следствие, возникает приступообразная боль в разных областях
живота. Дополнительным фактором механического влияния является активность
проглоттид, которые отделились и могут служить причиной болевого синдрома.
Комплексное химико-механическое раздражение рецепторов самим паразитом и
продуктами его обмена служит причиной соответствующих реакций со стороны
разных органов и систем: кишечной стенки, печени, слизистой оболочки желуд¬
ка, кроветворных органов. Интенсивное потребление паразитом пищевых ве¬
ществ в процессе роста и развития приводит к булимии, дефициту полезных пи¬
щевых компонентов, похудению. Продукты метаболизма гельминта оказывают
сенсибилизирующее действие на организм больного. При ретроградном случай¬
ном попадании проглоттид в желудок человека яйца не высвобождаются вследс¬
твие недостаточного количества факторов пищеварения для нарушения целости
стенки проглоттиды. По этой же причине из яиц бычьего цепня, проглоченных
случайно, не выходят онкосферы. В результате случаи паразитирования промежу¬
точных форм бычьего цепня у людей не описаны.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 выделяют инвазию, вызванную Taenia
saginata, под кодом В68.1. Довольно часто она может проявляться лишь выделени¬
ем проглоттид гельминта во время дефекации или самостоятельным активным
выходом их из заднепроходного отверстия. Соотношение активно и пассивно вы¬
деляющихся проглоттид у разных больных составляет от 1:3 до 1:8. Активный вы¬
ход проглоттид иногда не сопровождается объективными симптомами, хотя чаще
всего инвазированных беспокоят зуд, ощущение ползания в перианальной облас¬
ти. Часто это происходит ночью или утром, поэтому иногда больные обнаружива¬
ют проглоттиды, которые активно расползаются по постельному белью, кровати,
217

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
комнате, что создает еще и психологические проблемы у пациентов. Проглоттиды
могут выползать в случае усиления перистальтики кишечника по любой причине,
в том числе и при ходьбе, занятии физической деятельностью и т. п.
В клинически выраженных случаях в начале инвазии больного может беспо¬
коить булимия, которая сопровождается определенным похудением. В дальней¬
шем появляются общая слабость, изжога, тошнота, тяжесть в эпигастральной об¬
ласти, боль в животе различной интенсивности, реже — увеличение языка, обра¬
зование на нем трещин. Иногда наблюдаются кожные аллергические проявления.
У части больных развивается астеноневротический синдром — головокружение,
головная боль, расстройства сна. При продолжительной инвазии может возни¬
кать нормохромная анемия с соответствующими клиническими симптомами
(сердцебиение, одышка, головокружение, шум в ушах и т. п.).
ОСЛОЖНЕНИЕ. При закручивании длинной стробилы в кишечнике может раз¬
виться механическая кишечная непроходимость, в месте прикрепления сколекса —
перфорация кишечной стенки, перитонит. Активное ползание проглоттид внутри
кишечника может привести к аппендициту, холангиту, панкреатиту.
ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови не всегда выявляют умеренную эозино-
филию, анемию. Нередко взрослого бычьего цепня можно обнаружить во время
рентгенологического исследования с прохождением бария по кишечнику челове¬
ка. Факт активного выползания крупных проглоттид является характерным при¬
знаком тениаринхоза.
Специфическая диагностика основывается на результатах морфологического
исследования проглоттид. Особенно это необходимо в случае пассивного выделе¬
ния проглоттид с испражнениями, поскольку такое выделение может происхо¬
дить при инвазии разными цепнями. Яйца бычьего цепня морфологически не
отличаются от яиц свиного цепня, поэтому выявление лишь яиц тениид в кале
нуждается в дальнейшем поиске проглоттид и их идентификации.
ЛЕЧЕНИЕ. Дегельминтизация проводится в стационаре. Препаратом выбора
является празиквантел, который назначают после суточного ограничения количе¬
ства грубой пищи, богатой клетчаткой. Доза определяется из расчета 0,025—0,04 г/кг.
ее делят на 2 приема с интервалом 4—6 ч. Контролируют эффективность прове¬
денного лечения через 1 и 6 мес. Другие антигельминтные средства (паромоми-
цин, никлозамид), используемые в развитых странах, в настоящее время в Украи¬
не не зарегистрированы.
ПРОФИЛАКТИКА включает проведение медико-санитарных (выявление лиц.
инвазированных бычьим цепнем, их дегельминтизацию, проведение санитарно-
гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение загрязнения окру¬
жающей среды испражнениями больных тениаринхозом) и ветеринарных меро¬
приятий (проведение ветеринарной экспертизы на мясокомбинатах, продовольс¬
твенных рынках). В случае выявления большого количества финн в срезах
говядины мясо утилизируется, при небольшом количестве — обезвреживается
замораживанием. Соблюдение технологии приготовления мясных продуктов пре¬
дупреждает заражение Т. ка§та1а. Обезвреживание финн (гибель цистицерков»
в мясе наступает при температуре 56 °С через 5 мин. Охлаждение и соление в
течение продолжительного времени или замораживание при температуре —10 гС
на протяжении 9 дней также приводят к гибели цистицерков.
218

ГЕЛЬМИНТОЗУ
Инвазия, вызванная евиным цепнем (тениоз)
Тениоз (лат. taeniosis, англ, taeniasis, pig tapeworm infection) — биогельмин¬
тоз, обусловленный паразитированием в тонкой кишке человека половозрелой
стадии свиного (вооруженного) цепня; заболевание проявляется кишечными рас¬
стройствами. У человека могут паразитировать промежуточные формы этого гель¬
минта, которые служат причиной цистицеркоза; данное заболевание описано в
отдельном разделе.
ВВЕДЕНИЕ. Первые письменные упоминания о тениозе датированы XIV в. до
н. э. (папирусы времен фараона Аменхотепа 1). Отличия этого гельминта от бы¬
чьего цепня привел в 1784 г. немецкий исследователь И. Гезе. В 1845 г. француз¬
ский биолог Ф. Дюжардин продемонстрировал, как из цистицерков образуются
зрелые гельминты. Приоритет в расшифровке биологического цикла возбудителя
(1851—1857) принадлежит Г.Ф. Кюхенмейстеру
Распространен тениоз повсеместно, кроме Австралии и некоторых островов
Океании. Наибольшая заболеваемость регистрируется в Индии, Северном Китае,
Африке и Южной Америке, что определенным образом отображает соответствую¬
щие пищевые вкусы и религиозные запреты.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель Taenia solium относится к роду Taenia, семейству
Taeniidae, классу Cestoidea, типу Plathelminthes. Название гельминта образовано
комбинацией латинских слов taenia — лента, solium — сидение (устаревшее назва¬
ние “солитер”). Гельминт длиной 1,5—2 м состоит из большого количества про-
глоттид (от 800 до 1000). Небольшой сколекс имеет 4 крестообразно расположен¬
ные присоски и хоботок, на котором находится двойная “корона” из 22—32 крю¬
чьев. Зрелая проглоттида активно не передвигается, заполнена маткой, которая
содержит до 50 тыс. яиц. Яйца практически не отличаются от яиц бычьего цепня
и содержат вполне сформированный зародыш (онкосферу).
Развитие свиного цепня происходит со сменой хозяев. Основной хозяин — че¬
ловек, в тонкой кишке которого паразитирует половозрелая форма гельминта.
В организме промежуточного хозяина (свиньи, реже собаки, кошки, овцы, чело¬
век) зародыши выходят из яиц, проникают в кишечную стенку и гематогенным
путем разносятся по всему организму. Через 24—72 ч онкосферы оседают преиму¬
щественно в межмышечной соединительной ткани, где через 2 мес. превращают¬
ся в финны (цистицерки). Цистицерки сохраняют жизнеспособность до 5 лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инвазии — больной человек, который выделяет с
калом проглоттиды и яйца гельминта. Загрязнение ими окружающей среды при¬
водит к заражению промежуточных хозяев. Свиньи инвазируются в результате
ко профаги и и всеядности.
Механизм заражения — пероральный, путь передачи — пищевой. Люди инфи¬
цируются при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного
мяса свиней, реже — диких кабанов. Наибольшую опасность представляет свини¬
на, которая не прошла ветеринарный контроль.
Восприимчивость очень высокая, сельские жители болеют чаще. В Украине
повышение уровня заболеваемости происходит, как и при тениаринхозе, в осен¬
не-зимний период. Иммунитет не изучен.
ПАТОГЕНЕЗ. После употребления финнозной свинины цистицерки превраща¬
ются во взрослых паразитов в кишечнике человека. Под действием пищевари¬
219

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
тельного сока и желчи происходит расплавление оболочек, сколекс цепня с по¬
мощью присосок и крючков достаточно прочно прикрепляется к слизистой обо¬
лочке кишечника. Изменения его локализации, как при тениаринхозе, не про¬
исходит. Паразит начинает расти, формируя стробилу с проглоттидами, через
2—2,5 месяца достигает своей зрелости и выделяет с калом отдельные проглотти-
ды, но чаще всего куски стробилы (часто по 5—6 проглоттид сразу) и яйца. Веду¬
щую роль в патологическом процессе играют токсико-аллергические реакции,
механическое раздражение слизистой оболочки присосками и крючками, погло¬
щение гельминтами питательных веществ хозяина.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 инвазию, вызванную Taenia so-
lium, выделяют под кодом В68.0. При тениозе клинические симптомы нередко
отсутствуют, а инвазия проявляется лишь тем, что больные периодически наблю¬
дают в кале куски стробилы или отдельные проглоттиды. Активное выползание
проглоттид из кишечника, как при тениаринхозе, не происходит. В клинически
выраженных случаях наблюдаются нарушение функции кишечника, тошнота,
рвота, боль в животе, слабость, головокружение, периодическая головная боль,
расстройства сна, снижение массы тела. Иногда тениоз сопровождается призна¬
ками гипохромной анемии.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Изредка могут развиваться механическая кишечная непроходи¬
мость, перфорация кишечника, перитонит. Одним из главных осложнений счита¬
ется цистицеркоз.
ДИАГНОСТИКА. Изменения в общем анализе крови могут быть такими же, как
при тениаринхозе. Также во время рентгенологического исследования кишечни¬
ка можно выявить свиного цепня. Главным диагностическим критерием является
обнаружение в кале и дальнейшее микроскопическое исследование проглоттид.
ЛЕЧЕНИЕ в настоящее время проводится так же, как и при тениаринхозе. Во
время лечения нужно назначать противорвотные средства, чтобы предотвратить
возможное развитие цистицеркоза вследствие антиперистальтического попадания
яиц в желудок в результате побочного действия препаратов.
ПРОФИЛАКТИКА такая же, как и при тениаринхозе. Ветеринарные мероприя¬
тия направлены на выявление финнозной свинины.
Цистицеркоз
Цистицеркоз (лат. cycticercosis) — биогельминтоз, который развивается
при паразитировании в тканях человека личиночной стадии гельминта Т. solium —
цистицерка (финны; Cycticercus cellulosae) и характеризуется образованием пато¬
логических очагов в ЦНС, мышцах, сердце, органе зрения и др.
ВВЕДЕНИЕ. Цистицеркоз (под названием “финноз свиней”) был описан еще
Гиппократом и Аристотелем. В 1558 г. немецкий врач И.У. Румлер впервые обна¬
ружил цистицерки — опухолевидные образования на мозговых оболочках умер¬
шего от эпилепсии, но он не заподозрил гельминтную природу этих изменений.
Достоверное описание цистицерков в мозге человека было сделано немецким
анатомом Ф.Я. Хартманном в 1685 г. и итальянским анатомом М. Мальпиги в
1697 г., но они считали, что это особый вид гельминтов. И только в 1784 г. не¬
мецкий исследователь И. Гезе доказал, что цистицерки являются личиночной
стадией Т. solium.
220

ГЕЛЬМИНТОЗУ
Цистицеркоз относится к наиболее распространенным паразитарным невро¬
логическим заболеваниям человека. Хотя достоверная информация отсутствует,
известно, что эта инвазия как эндемичная регистрируется на всех континентах, за
исключением Австралии, но и там ее обнаруживают у иммигрантов. Цистицеркоз
широко распространен в Латинской Америке от Мексики до Чили. В Северной
Америке заболевание встречается редко, но в последнее десятилетие оно все чаще
развивается у иммигрантов. Очаги цистицеркоза есть в Китае, Индии, Пакистане,
на Филиппинах и в Индонезии, спорадические случаи диагностируются на Аф¬
риканском континенте. В настоящее время цистицеркоз изредка регистрируется
в Европе, в частности в Украине.	,
ЭТИОЛОГИЯ. См. Тениоз.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Больные тениозом заразны для окружающих из-за возмож¬
ного выделения зрелых яиц во внешнююю среду, что может приводить к инфи¬
цированию здоровых людей.
Механизм заражения — фекально-оральный. Непосредственное инфицирова¬
ние происходит алиментарным путем (употребление пищевых продуктов или
воды, загрязненной испражнениями, которые содержат яйца T. solium). Наряду с
фекальным загрязнением определенную роль в распространении яиц играют
м\эш, которые оставляют их на продуктах и объектах окружающей среды (в по¬
следнем случае реализуется бытовой путь заражения цистицеркозом). Изредка
наблюдается аутоинвазия — при наличии у больного тениоза и забрасывании
зрелых проглоттид из кишечника в желудок при обратной перистальтике. В этой
ситуации возможно одновременное течение тениоза и цистицеркоза. Больные
только цистицеркозом не представляют эпидемической угрозы.
ПАТОГЕНЕЗ. Проглоченные яйца под воздействием желудочного сока освобожда¬
ются от оболочки; уже в двенадцатиперстной кишке онкосферы проникают в лим¬
фатические и мезентериальные сосуды, по которым разносятся в разные органы,
поражая ЦНС, скелетные мышцы, сердце, глаза, полость рта и подкожные ткани.
На протяжении 2—3 мес. онкосферы превращаются в цистицерки. Развиваясь в
разных тканях, цистицерки вызывают хроническую лимфоцитарную и гранулема¬
тозную реакцию, образуя фиброзную капсулу, вокруг которой скапливаются ней¬
трофилы, эозинофилы, а позднее — лимфоциты, плазматические и гигантские
клетки. В мозге цисты окружены “стенкой” из нейроглии, которая позднее претер¬
певает дегенеративные изменения и имеет вид бесцветного кольца, ограничиваю¬
щего цисту от нормальной ткани мозга. Поверхностно расположенные цисты могут
сохраняться в течение 20 лет. В мышцах и некоторых мягких тканях стенка цист
становится морщинистой и после кальцификации приобретает веретенообразную
форму, однако в мозге они сохраняют овальную или сферическую форму. Гибну¬
щие цисты окружены зоной острого воспаления с разрушением ткани. Погибшие
цисты могут распадаться или остаются in situ и со временем кальцифицируются
(это происходит после 3 лет, а в мозге — после 4—6 лет паразитирования).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют:
В69 Цистицеркоз, вызванный личиночной формой Taenia solium
В69.0 Цистицеркоз центральной нервной системы
В69.1 Цистицеркоз глаза
В69.8 Цистицеркоз другой локализации
В69.9 Цистицеркоз неуточненный
221

ВОЛИНИ С ПРЮ1ЛАДАНИ1М »»КАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО М1ХАНИ1МА П1Р1ДАЧИ
Клинические симптомы развиваются через 60 дней — 30 лет (в среднем — че¬
рез 5 лет) после заражения. Известно, что мозг поражается в 60 % случаев. Любой
участок нервной системы может быть вовлечен в патологический процесс, симп¬
томы возникают у 50 % больных. К обычным проявлениям относятся эпилепти¬
формные приступы, повышенное внутричерепное давление, паралич. Возмож¬
ность развития нейроцистицеркоза следует исключать у любого человека, кото¬
рый страдает от приступов и проживает в эндемичном относительно цистицерко-
за регионе. Хотя множественные цисты встречаются более чем у 50 % больных,
клинически выраженный нейроцистицеркоз по локализации цист можно условно
разделить на четыре основные группы: 1) в веществе головного мозга; 2) в обо¬
лочках головного мозга; 3) в желудочках головного мозга; 4) в спинном мозге.
Нейроцистицеркоз также может проявляться развитием инфаркта мозга, дипло¬
пии, деменции, корсаковского психоза, болезни Паркинсона, гемисенсорного
дефицита, мозжечкового синдрома, шизофрении, маниакально-депрессивного
психоза, дизартрии, синдрома Броун-Секара и др. У детей началом клинических
симптомов может быть острый энцефалит. Особенно быстро прогрессирует так
называемая рацемозная менингобазальная локализация — при этом группы цист
обвивают подобно виноградным лозам базальные цистерны, приводя к развитию
гидроцефалии и деменции.
Поражения глаз связаны с развитием цистицерков в передней камере глаза
или в камере стекловидного тела. В случае прикрепления их к тканям под сетчат¬
кой возникают отек диска зрительного нерва, геморрагии и васкулит. Локализа¬
ция личинок гельминта в камере стекловидного тела может сопровождаться его
помутнением, хориоретинитом, отслоением сетчатки. Слезные железы и веки
также могут быть поражены.
Практически любой орган может быть поражен при цистицеркозе, симптомы
зависят от количества и локализации цист. Довольно часто появляются неболь¬
шие подкожные узлы или внутримышечные отеки, также может развиваться мио¬
зит.
ОСЛОЖН1НИЯ. При отсутствии неврологических симптомов цистицеркоз имеет
доброкачественное течение. К обычным причинам смерти относятся эпилепти¬
ческий статус, последствия внутричерепной гипертензии. Поздние проявления
цистицеркоза можно считать осложнениями.
ДИАГНОСТИКА. Большое значение для диагностики заболевания имеет факт
посещения эндемичных регионов. При подозрении на цистицеркоз все тело боль¬
ного нужно тщательно пропальпировать для выявления подкожных и внутримы¬
шечных узлов.
Рентгенологически при нейроцистицеркозе обнаруживают множественные
эллипсовидные внутричерепные кальцификаты различных размеров, иногда внтотъ
до 7 см в диаметре (рис. 16, см. цветную вклейку). Однако кальцификация проис¬
ходит не ранее чем через 3 года после заражения, большей частью еще позже — че¬
рез 10 лет, но 97 % больных в это время уже имеют кальцификаты в скелетных
мышцах. С помощью КТ, МРТ можно обнаружить некальцифицированные кисты.
поэтому они служат диагностическими методами выбора, которые в настоящее
время адекватно заменили те нередко сложные методы (ангиография, радиоизо¬
топное сканирование, пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелографияШ
ранее широко применяемые для диагностики цистицеркоза. При нейроцистицер-
т

ГЁЛЬМИНТОЗЫ
козе отмечается повышение давления спинномозговой жидкости, плеоцитоз (5—
500 клеток и более в 1 мкл) с преобладанием лимфоцитов или эозинофилов, по¬
вышение уровня общего белка и иммуноглобулинов. Низкий уровень последних
свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Цистицеркоз глаз обнаруживают
при рутинном офтальмологическом обследовании.
Специфическая диагностика. Нередко для постановки окончательного диагно¬
за необходимы биопсия и гистологическое исследование цистицеркозных кист,
которые в случае подкожной локализации удаляют под местной анестезией. Изъя¬
тый пузырек, наполненный опалесцирующей жидкостью, содержит сколекс. Если
паразит живой, он может выпячивать головку и шейку; этот процесс можно сти¬
мулировать погружением в теплый изотонический раствор натрия хлорида. При
исследовании кала иногда обнаруживают яйца тениид или проглоттиды, что кос¬
венно указывает на возможность цистицеркоза при установленном тениозе. В по¬
следние годы повысились чувствительность и специфичность серологических ме¬
тодов (РСК, РИГА, ИФА), но для исключения возможных перекрестных реакций
с другими гельминтами нужно одновременно исследовать кровь, спинномозго¬
вую жидкость и слюну. В развитых странах для диагностики тениоза и цистицер¬
коза широко применяют иммуноблоттинг.
Л1Ч1НИ1. Празиквантел при нейроцистицеркозе эффективен в дозе 0,05 г/кг в
сутки на протяжении 15 дней, в тяжелых случаях — 30 дней. Контроль результатов
лечения проводят с помощью КТ или МРТ. Возможно использование альбендазо-
ла от 0,015 г/кг в сутки в течение 8 и вплоть до 30 дней, при необходимости курс
терапии можно повторить через 2—3 нед. При арахноидите, васкулитах антигель¬
минтные препараты сочетают с ГКС. В острый период цистицеркозного энцефа¬
лита назначают противосудорожные и симптоматические препараты, а затем —
антигельминтные средства.
Однако в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Прежде
всего оно необходимо при резком повышении давления спинномозговой жидкос¬
ти, а также у больных с повышенным внутричерепным давлением, если это обус¬
ловлено наличием интравентрикулярных кист и гидроцефалии, расположением
пистицерков в зоне хиазмы и развитием воспалительной реакции и адгезивного
арахноидита.
ПРОФИЛАКТИКА* Главное направление профилактических мероприятий — сани¬
тарно-просветительная работа и привитие гигиенических навыков. Профилактику
нужно направлять на борьбу с личиночной и половозрелой стадиями свиного цеп¬
ня. Поскольку человек, больной тениозом, является источником заражения цисти-
перкозом как людей, так и свиней, а свиньи, больные цистицеркозом, в свою
очередь, служат источником инвазирования человека личиночной формой парази¬
та, то борьбу с цистицеркозом и тениозом нужно проводить комплексно — с при¬
влечением медицинских и ветеринарных служб.
Эминококкоз
В мировой медицинской литературе и МКБ-10 в сборном термине “эхи-
нококкоз” (В.67) объединяют два заболевания, вызываемые разными видами гель¬
минтов рода Echinococcus: гидатидозный эхинококкоз, или просто эхинококкоз
(возбудитель — личиночная стадия Echinococcus granulosus), и альвеолярный эхи-
т

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
нококкоз (возбудители — личиночные стадии Echinococcus multilocularis, Echino¬
coccus vogeli и Echinococcus oligarthrus). В нашей стране эти инвазии имеют тра
диционные названия “эхинококкоз” и “альвеококкоз”, поэтому и в дальнейшем
будем их использовать.
Эхинококкоз (лат. echinococcosis) — биогельминтоз, вызываемый личиночной
стадией цепня Е. granulosus, который характеризуется хроническим течением с
возникновением в печени, иногда в легких и других органах, солитарных или
множественных кистозных образований.
ВВЕДЕНИЕ. Упоминания об эхинококкозе встречаются в трудах врачей древних
времен. Гиппократ описывал болезнь с поражением печени как “jecur aqua
reptulum” — печень, наполненная водой. В 1782 г. немецкий ученый И. Гезе опи¬
сал морфологию эхинококковой кисты, указав, что сколексы внутри нее напоми¬
нают таковые у тениид, и причислил инвазию к цестодам. Термин “эхинококк”
впервые был введен немецким натуралистом К.А. Рудольфе в 1801 г. В 1853 г.
немецкий физиолог и зоолог К. фон Сибодц продемонстрировал, что эхинокок¬
ковый пузырь является личиночной стадией ленточного гельминта. Он нашел
такой пузырь в печени овцы и скормил его собаке; через определенное время
обнаружил в ее кишечнике половозрелую особь. В 1863 г. немецкий патолог
Б. Найнун заразил собаку эхинококком, скормив ей эхинококковую кисту из пече¬
ни человека, таким образом установив, что личиночные стадии, паразитирующие у
овец и людей, относятся к одному виду. В 1860-х годах французский врач К. Дева
впервые проанализировал течение эхинококкоза у людей, заметив, что чаще все¬
го паразитарные кисты локализуются в печени и легких. В 1869 г. исландский
врач Д. Хьялтелин систематизировал и описал клинические симптомы при эхи¬
нококкозе, указав, что они зависят от места локализации паразитарной кисты,
поскольку даже при больших ее размерах, но при особой локализации пациенты
очень часто не замечают своей болезни. В 1912 г. итальянский врач Т. Каццони
предложил кожный тест для диагностики эхинококкоза.
Эхинококкоз распространен в регионах с развитым пастбищным скотовод¬
ством (Южная Америка, Северная Африка, Австралия, Новая Зеландия, Восточ¬
ная Европа, Закавказье и Средняя Азия). Часто регистрируется в Украин
В последние годы отмечается тенденция к распространению эхинококкоза на
новые территории, на которых прежде эта инвазия не наблюдалась.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель эхинококкоза относится к роду Echinococcus, семе!
ству Taeniidae, классу Cestoidea, типу Plathelminthes. Жизненный цикл Е. granule
протекает со сменой двух хозяев. Половозрелые формы гельминта (эхинококк
вый цепень) паразитируют в тонкой кишке плотоядных животных — представит:
лей семейств собачьих и кошачьих. Промежуточными хозяевами эхиноко
(эхинококковый пузырь) являются овца, буйвол, верблюд, лошадь, север
олень, свинья, некоторые сумчатые, белка, заяц, а также человек. Растущая л:
ночная стадия развивается и живет в организме человека десятки лет, предста
ет собой кисту округлой или овальной формы, которая заполнена жидкостью,
временем образуется эхинококковый пузырь — киста, содержащая вторичные (.
черние) и третичные (внучатые) пузырьки, в которых, в свою очередь, разме
ются по несколько сколексов. Внешняя (гиалиновая) оболочка кисты состоит
множества концентрических слоев, которые не содержат клеток, изнутри она
стлана зачаточным слоем.
224

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, Источник инвазии — собаки, иногда — другие представите¬
ли семейств собачьих и кошачьи. Зрелые членики паразита и онкосферы выделя¬
ются с испражнениями инвазированных животных. Промежуточный хозяин, в том
числе человек, заражается через рот при тактильном контакте с инвазированны-
ми собаками, а также через загрязненные яйцами паразита предметы быта, ягоды,
землю, траву. Яйца очень устойчивы в окружающей среде, сохраняются даже зи¬
мой на протяжении 6 мес. Собаки инвазируются эхинококком при поедании
внутренних органов животных (промежуточных хозяев), пораженных кистами па¬
разита (например, печени овцы). Человек — биологический тупик для возбудите¬
ля и в распространении инвазии участия не принимает. Эхинококкоз является
профессиональной болезнью пастухов, владельцев нартовых собак,'Стригальщи¬
ков овец, шерсть которых может быть загрязнена яйцами паразита.
ПАТОГЕНЕЗ. В пищеварительном тракте человека из яиц эхинококков высво¬
бождаются онкосферы, которые проникают в кишечную стенку и по системе
воротной вены попадают в печень, где большинство личинок задерживается.
Часть личинок через малый круг кровообращения попадает в легкие, а некоторые
из них через большой круг кровообращения — в почки, кости, головной мозг.
Преобразование онкосферы в кисту длится около 5 мес., до этого времени вокруг
кисты формируется фиброзная капсула. В пораженном органе может развиваться
шна киста (солитарное поражение) или несколько (множественный эхинокок¬
коз). размеры кист значительно варьируют: от 1—5 до 40 см и более в диаметре.
Эхинококковая киста растет экспансивно, смещая и сдавливая ткани хозяина,
которые атрофируются и некротизируются. Сенсибилизирующее влияние оказы¬
вают паразитарные антигены; особенно оно выражено при множественном эхи-
вококкозе. Этот процесс лежит в основе анафилактического шока, который воз¬
никает при разрыве кисты. В результате разрыва первичной кисты вторичные и
третичные пузырьки могут попадать в другие органы и ткани, как это происходит
при метастазировании злокачественных опухолей.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 включены следующие формы эхинокок-
коза:
В67.0 Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus
В67.1 Инвазия легких, вызванная Echinococcus granulosus
В67.2 Инвазия костей, вызванная Echinococcus granulosus
В67.3 Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызван¬
ный Echinococcus granulosus
В67.4 Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточненная
В67.8 Эхинококкоз печени неуточненный
В67.9 Эхинококкоз других органов и неуточненный
Первые признают эхинококкоза могут появиться через несколько лет и даже
десятилетий после заражения. Болезнь в неосложненных случаях имеет скрытое
течение и может быть выявлена случайно (при плановой флюорографии, УЗИ)
или во время планового обследования (в очагах) при отсутствии клинических
симптомов (доклиническая стадия эхинококкоза).
В клинически выраженных стадиях течение эхинококкоза зависит от локали¬
зации кист, их размеров и скорости развития, наличия осложнений, вариантов
сочетанного поражения органов, реактивности организма хозяина. Беременность,
тяжелые интеркуррентные заболевания, иммунодефицитные состояния, алимен¬
225

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
тарные нарушения способствуют более тяжелому течению болезни, быстрому
росту кист, склонности к разрывам и диссеминации возбудителя. У инвазирован-
ных, которые не являются коренными жителями географических очагов инвазии,
чаще всего наблюдается тяжелое течение заболевания. При локализации кисты в
печени болевой синдром может быть подобен таковому при холецистите. Боль¬
ные предъявляют жалобы на снижение массы тела, ухудшение аппетита, изжогу,
отрыжку, рвоту.
Симптомы эхинококкоза легких также зависят от локализации кисты. Даже
небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано проявляется болевым синд¬
ромом, а при локализации в бронхиальном дереве возникают кашель, кровохар¬
канье. Иногда встречается эхинококкоз головного мозга, средостения, молочной
железы, кишечника, крайне редко — костей, подкожной жировой клетчатки.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Нередко наблюдается нагноение кисты, сопровождающееся уси¬
лением боли, лихорадкой, гиперлейкоцитозом. Возможны холангит, вскрытие
кисты в брюшную и плевральную полость с развитием перитонита, плеврита,
бронхо-печеночных, плеврально-печеночных свищей. Сдавливание желчных про¬
токов приводит к холестатической желтухе, иногда — к билиарному циррозу пе¬
чени. При сдавливании сосудов портальной системы возникают признаки пор¬
тальной гипертензии. Поражение легких может осложняться повторными легоч¬
ными кровотечениями, ССН. Наиболее тяжелым осложнением является разрыв
кисты, который сопровождается резким болевым синдромом, возникновением
аллергической реакции раличной степени выраженности, вплоть до развития
анафилактического шока. Прогноз для жизни в таком случае часто неблагопри¬
ятный.
ДИАГНОСТИКА. В гемограмме обнаруживают непостоянную эозинофилию (до
15 %), увеличение СОЭ, при биохимическом исследовании — диспротеинемию
со снижением уровня альбуминов, протромбина и увеличением количества у-гло-
булинов, повышение показателей тимоловой пробы, С-реактивного белка. При
множественном поражении печени немного повышена активность аминотранс-
фераз, значительно увеличена активность щелочной фосфатазы (ЩФ).
Лучевые (рентгенологические, ультразвуковые), радиоизотопные (сканирова¬
ние, сцинтиграфия) методы исследования, а особенно КТ и МРТ, дают возмож¬
ность оценить локализацию, распространенность процесса, наличие метастазов.
При рентгенографии печени киста гидатидозного эхинококка может иметь вид
округлого образования с плотными, иногда кальцифицированными стенками.
В случае подциафрагмального расположения кисты наблюдается выпячивание
купола диафрагмы в виде полушара (симптом бильярдного шара). При рентгено¬
логическом исследовании легких неосложненную эхинококковую кисту обнару¬
живают как округлую тень с четкими контурами. В случае прорыва кисты в бронх
и ее частичного дренирования видна округлая тень с уровнем жидкости, иногда —
двухконтурные стенки как следствие отслоения хитиновой оболочки. Кальцифи¬
цированные кисты имеют вид округлой тени с плотной стенкой. УЗИ позволяет
обнаружить эхинококковую кисту печени в виде эхонегативных образований с
четкими контурами, оценить содержимое (наличие перегородок, вторичных и
третичных пузырьков, суспензии), определить размеры, топографию, а также ха¬
рактер осложнений (отслоение оболочек кисты, воспалительная инфильтрация
вокруг нее и др.). КТ и МРТ — наиболее информативные методы диагностики,
226

ГЕЛЬМИНТОЗУ
« помощью которых можно обнаружить очаги поражения, их характер, размеры,
топографию, наличие осложнений (распад, кальцификация, прорастание прилегаю-
органов, крупных сосудов и др.).
Лапароскопия имеет ограниченное значение, поскольку при гидатидозном
эяинококкозе в процессе исследования возможно нарушение целости стенки
гы с развитием осложнений (анафилактическая реакция, диссеминация воз¬
будителя).
Специфическая диагностика может включать выявление фрагментов гельмин-
в мокроте, дуоденальном содержимом, кале в случае прорыва кист в просвет
пых органов, а также в операционном или секционном материале. Используют
и Фл с исследованием различных классов антител для диагностики заболевания,
■онтроля эффективности лечения и обследования населения в очагах инвазии.
ЛІЧІННІ* При неосложненном эхинококкозе печени возможно медикаментоз-
: лечение, препаратом выбора является альбендазол. Показаниями к его назна-
:нию служат: разрыв кисты, противорецидивное лечение после удаления кисты,
элыпие кисты (до 5 см), в том числе множественные, наличие противопока-
ІНИЙ к оперативному лечению. Альбендазол применяют в дозе 0,01 г/кг на про¬
тяжении 4 нед. Противорецидивное лечение предусматривает назначение 2—
4	курсов с интервалом 2—4 нед. В других случаях терапию проводят в течение
|18 мес. и более (9—10 курсов и более).
При рецидиве или распространенном процессе показано оперативное лече¬
ние. Единичную кисту можно удалить или дренировать под контролем УЗИ с
введением внутрь нее 95 % этилового спирта с мебендазолом.
ПРОФИЛАКТИКА включает следующие мероприятия: тщательное соблюдение
■равнл личной гигиены в случае содержания собак в доме, во время ухода за жи¬
вотными; плановая дегельминтизация собак, выбраковка и уничтожение инвази-
рованных туш домашних животных; плановая диспансеризация контингентов по¬
вышенного риска в эндемичных зонах. Больные эхинококкозом после оператив-
івого и/или противогельминтного лечения остаются под надзором КИЗ не менее
5	лет. Контрольное обследование проводится 1—2 раза в год; оно включает рент-
ІКнологическое исследование легких, УЗИ органов брюшной полости, ИФА.
При альвеококкозе характерно паразитирование многокамерной кисты, кото¬
рая первично почти всегда локализуется в печени. При разрыве альвеококкового
_тзыря изредка возможно вторичное рассеивание по брюшной полости, другим
±нам. Особенностями его развития являются инфильтративный рост и склон-
■ость к метастазированию. В целом альвеококковые образования напоминают
чественные опухоли метастатического происхождения (рис. 17, см. цветную
лейку).
Источник инфекции — представители семейства собачьих, чаще всего дикие,
орые выделяют заполненные яйцами проглоттиды в окружающую среду. Люди
каются во время охоты, сбора ягод и грибов, при употреблении контамини-
нной воды, контакте с собаками и т. п. В пределах Украины этот гельминтоз
встречается, а в России широко распространен.
Диагностика и лечение такие же, как при эхинококкозе. Прогноз при этом
минтозе неблагоприятный.
В МКБ-10 под кодом В71 выделяют подкласс “Другие инвазии, вызванные
злами”, к которому относятся гименолепидозы, дипилидиоз, ценуроз.
22^

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Гименолепидозы
Гименолепидоз, вызываемый карликовым цепнем (лат. hymenolepidosis, англ.
hymenolepiasis), — антропонозный контагиозный гельминтоз, который характеризу¬
ется преимущественным поражением пищеварительного тракта. В человеческой
популяции также иногда встречается гименолепидоз крысиный (диминутный) —
зоонозный гельминтоз, для которого люди являются случайными хозяевами.
ВВЕДЕНИЕ. Возбудителя гименолепидоза впервые обнаружил немецкий парази¬
толог Т. Бильгарц в 1851 г. в подвздошной кишке 12-летнего мальчика, который
умер от менингита в Каире. В 1863 г. немецкий зоолог Р. Лейкарт на основе дан¬
ных Т. Бильгарца и своих наблюдений дал детальное описание гельминта. В 1891 г.
французский врач и энтомолог Р. Бленшар предложил современное название
червя, использовав сочетание греческих слов hymen — мембрана, lepis — оболоч¬
ка, nanos — карлик. Японский педиатр Ю. Саеки в 1920 г. описал аутоинвазию
при этом гельминтозе.
Гименолепидоз, вызываемый карликовым цепнем (далее — гименолепидоз),
является наиболее распространенным цестодозом человечества; он регистрирует¬
ся везде, где живут люди.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель гименолепидоза Hymenolepis папа относится к роду
Hymenolepis, семейству Hymenolepididae, классу Cestoidea, типу Plathelminthes.
Это небольшая цестода длиной 1,5—3 см с маленьким сколексом, который имеет
4 присоски и короткий хоботок с венчиком из 20—24 мелких крючьев. Стробила
цепня состоит из тонкой шейки и большого количества (до 200) проглоттид. Зре¬
лые проглоттиды отделяются от стробилы уже в просвете кишечника, из них
высвобождаются яйца, которые содержат онкосферу с 6 крючьями.
Жизненный цикл карликового цепня характеризуется последовательным раз¬
витием личиночной и взрослой стадий в организме человека. Таким образом,
человек для этого гельминта является одновременно промежуточным и основным
хозяином. В тонкой кишке человека из яйца высвобождается онкосфера, которая
активно проникает в кишечные ворсинки. Через 5—7 дней из онкосферы разви¬
вается личинка (цистицеркоид), которая разрушает ворсинку, выходит в просвет
тонкой кишки, прикрепляется к ее слизистой оболочке и через 14—15 дней пре¬
вращается во взрослого цепня. Продолжительность жизни половозрелого гель¬
минта составляет около 1—2 мес. Однако инвазия может длиться годами вслед¬
ствие повторных заражений и/или внутрикишечной аутоинвазии, что часто на¬
блюдается у лиц с ослабленным иммунитетом или интеркуррентными заболева¬
ниями. В этих случаях половозрелые гельминты развиваются из онкосфер, кото¬
рые вышли из яиц в просвет кишечника и попали в кишечные ворсинки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инвазии и основной хозяин карликового цепня —
больной человек. Однако не исключается возможность развития гельминта и при
участии некоторых насекомых (блох и мучных жуков) как промежуточных хозяев.
Инвазированные люди непосредственно опасны для окружающих.
Механизм заражения — фекально-оральный, пути передачи — контактно-бы¬
товой, пищевой. Факторами передачи являются загрязненные яйцами гельминта
предметы быта, игрушки, пищевые продукты. В распространении гименолепидо¬
за могут принимать участие мухи, которые переносят яйца карликового цепня на
лапках и в кишечнике.
228

ГЕЛЬМИНТОЗУ
Восприимчивость высокая; наибольшая заболеваемость регистрируется в дет¬
ском возрасте. Иммунитет не изучен, однако у взрослых клинические симптомы
менее выражены, что может быть обусловлено формированием определенного
иммунитета.
ПАТОГЕНЕЗ. Ведущим патогенетическим фактором является механическое по¬
вреждение слизистой оболочки тонкой кишки личинками и половозрелыми гель¬
минтами. Развитие личинок приводит к разрушению кишечных ворсинок, взрос¬
лые цепни повреждают слизистую оболочку своими присосками и крючьями в
местах прикрепления. Определенную роль играют сенсибилизация макроорганиз¬
ма антигенами гельминтов, развитие кишечного дисбиоза и дефицит витаминов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 гименолепидоз выделяют под кодом
В71.0. Симптомы заболевания существенно варьируют, отличаясь как по нали¬
чию или преобладанию определенных признаков, так и по степени их выражен¬
ности. У 1/3 больных наблюдается субклиническое течение инвазии. Больных
беспокоят боль в месте проекции тонкой кишки, ухудшение аппетита, тошнота,
нестойкий стул, недомогание, слабость, повышенная утомляемость, раздражи¬
тельность, головная боль. В случае интенсивной инвазии обычно возникают бо¬
лее тяжелые проявления: сильная схваткообразная боль в животе, рвота, голово¬
кружение, судорожные приступы, потеря сознания, ухудшение памяти, субфеб¬
рилитет, бессонница и др. Возможны нарушения функции печени, желудка, ки¬
шечника; развиваются общая астения, анемия легкой степени, эозинофилия.
Иногда наблюдаются аллергические проявления: сыпь, зуд кожи, вазомоторный
ринит.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Часто развивается дисбиоз; возможны возникновение мезенте¬
риального лимфаденита, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперст¬
ной кишки.
ДИАГНОСТИКА. Выраженных и характерных изменений крови при гименолепи-
дозе, как правило, не обнаруживают. Иногда наблюдаются умеренное снижение
гемоглобина и незначительная эозинофилия.
Специфическая диагностика основывается на прямом паразитоскопическом
исследовании кала. При легкой степени инвазии применяются методы обогаще¬
ния флотацией (Фюллеборна, Калантарян). В связи с тем что карликовый цепень
выделяет яйца периодически, рекомендовано трехкратное обследование с интер¬
валом 15—20 дней.
ЛЕЧЕНИЕ. Для дегельминтизации применяют празиквантел или альбендазол,
как и при других цестодозах. Особенности биологии паразита, возможность внут-
рикишечной аутоинвазии требуют длительного и систематического лечения, на-
ачения не только противопаразитарных препаратов, но и симптоматической
апии (ферменты, витамины, пробиотики и т. п.) в сочетании с комплексом
илактических мероприятий.
ПРОФИЛАКТИКА. Вследствие высокой степени инфицированное™ гименоле-
озом детей именно в детских коллективах нужно проводить основную работу
его профилактике. Прежде всего она должна быть направлена на обеспечение
сокого санитарного уровня путем регулярной влажной уборки помещений, туа-
~ов, мебели, ежедневного мытья игрушек, борьбы с мухами, тараканами, оби¬
льного использования индивидуальных горшков в яслях и детских садах,
также на формирование у детей и обслуживающего персонала необходимых
229

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
гигиенических навыков. К важнейшим специальным профилактическим мероп¬
риятиям относятся:
•	гельминтологическое обследование всех новых для коллектива детей и при¬
нятого на работу в детские учреждения персонала;
•	плановое (не реже 2 раз в год) паразитоскопическое обследование детей и
персонала детских учреждений;
•	быстрая дегельминтизация выявленных инвазированных лиц.
Спорадические случаи диминутного, или крысиного, гименолепидоза встреча¬
ются повсеместно, но крайне редко; большинство из них, вероятно, не диагнос¬
тируется. Инвазия относится к биогельминтозам. Облигатными дефинитивными
хозяевами диминутного цепня являются крысы и мыши, иногда — другие грызу¬
ны, факультативными — собаки, обезьяны, очень редко — человек. Промежуточ¬
ными хозяевами служат около 30 видов различных насекомых и многоножек (ли¬
чинки и имаго блох, тараканов, мучного хрущака, личинки хлебной моли и муч¬
ной огневки и др.). В организм человека они попадают случайно — при заглаты¬
вании вместе с зерном, мукой, пылью, недостаточно пропеченными хлебобулоч¬
ными изделиями. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно
или в более легкой форме, чем гименолепидоз, вызванный карликовым цепнем.
Прежде всего это обусловлено отсутствием инвазионных образований на сколексе
диминутного цепня — прикрепление к слизистой оболочке кишечника происхо¬
дит лишь с помощью 4 присосок, без крючьев; также не характерна аутоинвазия.
В тяжелых случаях возникают энтерит и нарушение функций нервной системы.
Диагностику и лечение проводят так же, как при заражении карликовым цеп¬
нем.
Нечастым заболеванием людей в Украине является зоонозный биогельминтоз —
дипилидиоз, вызываемый собачьим цепнем (огуречным или тыквообразным) —
01руНс1шт саптшп. Созревшие проглоттиды собачьего цепня имеют характерную
форму огуречного семени или декоративной тыквы, отсюда и соответствующие
названия гельминта. Окончательно созревшие проглоттиды полностью заняты
маткой, которая открывается в обе стороны (этим обусловлено родовое название
цепня: <И — два, руШшт — проход) и заполнена значительным количеством оваль¬
ных капсул, в каждой из которых содержится от 3 до 30 яиц с онкосферами. Бла¬
годаря красноватому оттенку оболочек яиц зрелые проглоттиды имеют характер¬
ный розовый цвет. В результате способности самостоятельно передвигаться они
активно выползают из заднепроходного отверстия, разрушаются и высвобождают
капсулы, заполненные яйцами. В отличие от бычьего цепня проглоттиды собачь¬
его цепня имеют меньший размер и соответствующую окраску. Капсулы скапли¬
ваются в перианальных складках, потом попадают в окружающую среду — в под¬
стилку для животных, на их шерсть, в щели пола. Жизненный цикл собачьего
цепня связан со сменой двух хозяев. Основными хозяевами являются хищные
плотоядные животные: собака, кошка, лисица, волк, шакал, песец, енот и др.
Человек вследствие случайной инвазии может стать факультативным хозяином. У
облигатных хозяев (собак и кошек) дипилидиоз встречается во всех географичес¬
ких зонах. Среди людей повсеместно в мире регистрируются спорадические слу¬
чаи. Промежуточными хозяевами являются многочисленные эктопаразиты ос¬
новных хозяев: блохи, власоеды и др. Человек редко заражается при случайном
проглатывании инвазированных власоедов и блох собак и кошек. Лица, которые
230

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
имеют непосредственного контакта с животными, практически не болеют, так
яйца гельминта очень неустойчивы в окружающей среде.
Патогенез сходен с таковым при гименолепидозе. У людей дипилидиоз часто
■ротекает бессимптомно. При интенсивной инвазии наблюдаются неспецифи-
■ские расстройства со стороны пищеварительного тракта. Во время активного
шолзания проглоттид, которое может происходить в любое время суток, боль-
жалуются на зуд в перианальной области, раздражительность. Диагностика
всновывается на выявлении проглоттид в свежих испражнениях, капсул и яиц
зного гельминта. Лечение проводится одномоментно, такими же препаратами,
и при гименолепидозе.
Ценуроз — инвазия, вызываемая промежуточными стадиями ленточных гель-
гов Taenia multiceps, T. serialis, T. brauni, T. glomerata, которые являются па¬
разитами семейства собачьих, в частности собак. Болезнь распространена повсю-
в snipe. Промежуточными хозяевами служат овцы и другие копытные. Человек
ест заразиться при случайном проглатывании яиц с контаминированной водой
продуктами питания, при контакте с зараженной собакой, у которой яйца гель-
находятся на шерсти и поверхности языка. Зараженные лица не представ-
опасности для окружающих. В организме инвазированного человека обра-
я пенуры (крупные паразитарные пузыри, которые внутри содержат не-
:ъко сколексов). При заражении Т. multiceps они локализуются преимугцест-
в головном и спинном мозге, при инвазии другими видами — в межмы-
и соединительной ткани, подкожной жировой клетчатке, брюшной или
„дной полости, глазном яблоке. Ценуроз головного мозга проявляется голов-
болью, часто схваткообразной, иногда сопровождается рвотой, болью в об-
л шеи, вдоль позвоночника, общей слабостью, потливостью, апатией. Посте-
ю нарастают гиперкинезы, атаксия, дезориентация во времени и простран-
эпизоды потери сознания, парезы, эпилептиформные приступы. Объектив-
! обнаруживают очаговую потерю чувствительности, положительный симптом
:га. ригидность затылочных мышц, застойные диски зрительных нервов.
1 локализации ценур в желудочках головного мозга развивается синдром Брун-
ступы резкой головной боли, которые сопровождаются головокружением,
ением или покраснением кожи, потливостью, расстройствами дыхания,
рдией, нередко потерей сознания, тоническими судорогами). При лока-
и паразита в спинном мозге возможны спастическая параплегия, рас-
функций органов малого таза и др. При ценурозе глаза характерными
мами являются боль в глазном яблоке, экзофтальм, ухудшение или потеря
повышение внутриглазного давления. В случае локализации ценура в
зой жировой клетчатке, межмышечной соединительной ткани удается
.тьпнровать опухолевидное образование размером от 1 до 8 см; очень редко
образования могут локализоваться в брюшной или грудной полости. Для
ши используют УЗИ, КТ и МРТ, иногда морфологическое исследование
онного или биопсийного материала. Лечение проводят празиквантелом в
и с оперативным вмешательством. При поражении мозга прогноз небла-
ый.
иоботриозы — это биогельминтозы, вызываемые паразитированием раз-
лентецов, прежде всего широкого лентеца Diphyllobothrium latum, реже —
231

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
D. cordatum, D. dendriticum. Еще по меньшей мере 6 видов могут изредка пора¬
жать людей. У цестод из рода Diphyllobothrium жизненный цикл более сложный,
чем у других ленточных червей, он включает сразу двух промежуточных хозяев
D. latum — самый длинный гельминт человека, отдельные особи достигают 10—
12 м (рис. 18, см. цветную вклейку). В отличие от других цестод проглоттиды
лентецов от стробилы не отрываются, из них в кишечнике высвобождаются яйца. |
которые выделяются с фекалиями и загрязняют объекты окружающей среды, осо¬
бенно водоемы. Главным источником инвазии являются люди, реже — различные |
рыбоядные животные. Эти гельминты живут в организме человека десятки лет.
Развитие промежуточных стадий происходит в организме пресноводных проме¬
жуточных хозяев; в первую очередь это рачки, затем — хищные и проходные ло-|
сосевые рыбы, поедающие этих рачков. Факторами передачи инфекции человеку!
служат сырая, недостаточно термически обработанная или слабо просоленная!
рыба, икра, печень, которая содержит соответствующую личинку. В Украине ин-
вазия широким лентецом регистрируется редко, в отличие от России. Другие!
гельминтные инвазии рода Diphyllobothrium в Украине не встречаются, но рас-1
пространены в странах традиционного туризма (Юго-Восточная Азия) вследствие!
определенных вкусовых приоритетов (частое употребление сырой рыбы).
Главными проявлениями инвазии у человека считаются энтерит, перницио>-|
ная мегалобластная В12-фолиеводефицитная анемия, которая развивается вслед-!
ствие абсорбции гельминтом витамина В12, поступающего с пищей. Больг
предъявляют жалобы на диарею, ухудшение аппетита, слабость, шум в ушах, час¬
тые головокружения, парестезии, неприятные ощущения при употреблении кис¬
лой или соленой пищи, приеме некоторых лекарственных препаратов. Иногда
блюдаются отеки, симптом ошпаренного языка, в поздней стадии — симптом л
кированного языка. Диагностика основывается на выявлении яиц в кале. Лечеь
такое же, как при других цестодозах; кроме того, назначается цианокобаламин.
Спарганоз — зоонозный биогельминтоз, характеризующийся поражеш
внутренних органов, подкожной жировой клетчатки, конъюнктивы глаз и друг
органов и тканей человека. Возбудителем спарганоза является личиночная ста
лентеца Spirometra erinaceieuropaei, которую обычно называют “спарганум”. Пс
ловозрелая цестода паразитирует в тонкой кишке домашних и диких плотоя
животных семейств собачьих и кошачьих. Первая личиночная стадия развивае
в рачках, вторая — в организме амфибий, рептилий, млекопитающих, некотс
видов птиц, а также человека. Человек для спарганума является случайным хоз
ином и экологическим тупиком. Заражение человека происходит при заглаг
нии с водой циклопов, инвазированных процеркоидами, а также при употребл
нии недостаточно термически обработанного мяса змей, лягушек и других npov
жуточных хозяев. Другой возможный путь заражения — через поврежденг
кожные покровы и слизистые оболочки, в том числе через конъюнктиву гла
Инвазия распространена в Белоруссии, России, Японии, Китае, странах традщ
онного туризма (Юго-Восточная Азия), в Украине изредка встречается у ли»
животных. В основе клинических проявлений лежит образование узлов в ради
ных органах (чаще всего под конъюнктивой или в глазнице), внутри коте
находится личинка. При локализации процесса в мозге могут наблюдаться эг
лептиформные приступы, парезы, гидроцефалия. При локализации спаргануз
232

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
■к кожей, в мышцах больные часто отмечают миграцию узлов на большие рас-
■Ьшмя. На месте локализации узлов возможны отек, образование абсцессов,
Ншов некроза. Диагностика основывается на результатах КТ и МРТ, патоморфо-
^■^еском методе исследования операционного материала; также используется
■ММ. Лечение комбинированное — применение празиквантела и хирургическое
■ручательство.
Освоен ые положения * •'•В Цестолозы вызываются ленточными гельминтами, которые являются гермафродитами;
i ж\ тело состоит из проглоттид, соединенных в стробилу, прикрепляющейся к сколексу.
Лзльше всех от сколекса размещены проглоттиды, которые содержат матку, заполнен-
" н>ю яйцами. Они способны отделяться от стробилы и выходить из заднепроходного
I отверстия в окружающую среду (кроме дифиллоботриид).
Н Основным препаратом в лечении цестодозов является празиквантел.
К Теннаринхоз — пероральный биогельминтоз, вызываемый бычьим цепнем, который
I: характеризуется самостоятельным выходом проглоттид из кишечника и расстройства¬
ми со стороны пищеварительного тракта.
•	Дл диагностики тениаринхоза достаточно факта активного выползания проглоттид из
I кишечника. Также проводится микроскопическое исследование морфологических
! при знаков проглоттид.
•	Тениоз — биогельминтоз, обусловленный паразитированием в тонкой кишке человека
половозрелой стадии свиного цепня; заболевание проявляется кишечными расстрой¬
ствами.
•	Для диагностики тениоза проводят микроскопическое исследование морфологических
признаков проглоттид, которые выделяются пассивно с калом.
•	Цистицеркоз — биогельминтоз, который развивается при паразитировании в тканях
человека личиночной стадии свиного цепня — цистицерка (финны; Cycticercus cellu¬
losae) и характеризуется образованием патологических очагов в ЦНС, мышцах, глаз¬
ном яблоке и др. Главным направлением диагностики является инструментальное ис¬
следование внутренних органов. В лечении комбинируют оперативное вмешательство
и назначение празиквантела.
•	Эхинококкоз — биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus
granulosus, который характеризуется хроническим течением с возникновением в пече¬
ни (иногда в легких и других органах) личиночной стадии. Она представлена кистой
(или кистами) округлой или овальной формы, заполненной жидкостью и содержащей
вторичные и третичные пузырьки, в которых размещается по несколько сколексов.
Иногда у людей паразитирует личиночная стадия цепня Alveococcus multilocularis, ко¬
торая служит причиной инфильтративного распространения и метастазирования. Диа¬
гностика этих гельминтозов основывается на инструментальном исследовании внут¬
ренних органов. В лечении комбинируют оперативное вмешательство с назначением
альбендазола.
•	Гименолспидоз, вызываемый карликовым цепнем, — антропонозный контагиозный
гельминтоз, который характеризуется преимущественным поражением пищеваритель¬
ного тракта; возможна аутоинвазия. У людей также иногда встречается зоонозный
гельминтоз — гименолепидоз диминутный. Для диагностики используется микроско¬
пическое исследование кала с целью обнаружения яиц гельминта.
•	У жителей Украины спорадически могут встречаться дипилидиоз, ценуроз, дифилло-
оотриоз, спарганоз.
233

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
1.	Назовите основные характеристики цестодозов.
2.	Опишите жизненный цикл бычьего цепня, эпидемиологические особенности тениа-
ринхоза.
3.	Укажите клинические проявления, методы диагностики и лечения тениаринхоза.
4.	Опишите жизненный цикл свиного цепня, эпидемиологию тениоза.
5.	Назовите особенности диагностики и лечения тениоза.
6.	Опишите эпидемиологию и особенности клинического течения цистицеркоза.
7.	Укажите методы диагностики и лечения цистицеркоза.
8.	Опишите особенности жизненного цикла гидатидозного эхинококка, эпидемиологию
эхинококкозов.
9.	Назовите особенности диагностики и лечение эхинококкоза.
10.	Опишите жизненный цикл карликового цепня, особенности эпидемиологии гименоле-
пидоза.
11.	Укажите методы диагностики, лечения и профилактики гименолепидоза.
12.	Назовите основные признаки дипилидиоза, ценуроза, дифиллоботриоза, спарганоза.
Тесты для самоконтроля
1.	К характеристике цестод не относится
утверждение:
A.	Они являются гермафродитами
B.	Имеют ленточную стробилу
C.	Имеют круглое сечение тела
О. Проглоттиды способны отрываться
от стробилы
Е. Это самые длинные гельминты людей
2.	К цестодозам не относится:
A.	Дифиллоботриоз
B.	Спарганоз
C.	Ценуроз
Б. Дипилидиоз
Е. Трихоцефалез
3.	К цестодозам относится:
A.	Аскаридоз
B.	Стронгилоидоз
C.	Эхинококкоз
Б. Трихоцефалез
Е. Токсокароз
4.	Для тениаринхоза характерно:
A.	Активное выползание проглоттид из
заднепроходного отверстия
B.	Образование цистицерков у людей
C.	Паразитирование невооруженного цеп¬
ня в толстой кишке
Б. Еиперэозинофилия
Е. Заражение при употреблении свинины
5.	Для тениоза характерно:
А.	Паразитирование вооруженного цеп¬
ня в толстой кишке
B.	Активное выползание проглоттид из
заднепроходного отверстия
C.	Еиперэозинофилия
Б. Заражение при употреблении сви¬
нины
Е. Заражение при употреблении ко¬
нины
6.	Для цистицеркоза неправильным является
следующее утверждение:
A.	Заражение происходит вследствие по¬
падания онкосфер гельминта с пищей
B.	Основная локализация цистицерков —
кожа
C.	Для диагностики часто используют
КТ и МРТ
Б. Для лечения применяют празикван-
тел
Е. Могут возникать поражения глазного
яблока
7.	При эхинококкозе правильным является
следующее утверждение:
A.	Источник инвазии — собака
B.	Источник инвазии — человек
C.	Очаг первичного поражения локали¬
зуется только в коже
В. Характерна папулезная сыпь на коже
Е. С калом зараженный человек выделя¬
ет проглоттиды
8.	Для гименолепидоза неправильным явля¬
ется следующее утверждение:
А.	Источник инвазии — человек
234

ГЕЛЬМИНТОЗУ
B.	Гельминт паразитирует в толстой
кишке
C.	Гельминт паразитирует в тонкой кишке
О. В кале обнаруживают яйца карлико¬
вого цепня
Е. Отмечается расстройство пищеваре¬
ния
какой препарат применяют при болыпин-
пестодозов?
А.	Пиперазин
В Нистатин
С.	Пирантел
О. Мебендазол
Е. Празиквантел
10,	Активное выделение больших проглоттид,
напоминающих домашнюю лапшу, происхо¬
дит при:
A.	Тениозе
B.	Эхинококкозе
C.	Тениаринхозе
О. Гименолепидозе
Е. Стронгилоидозе
! ответов
1	- С; 2 - Е; 3 - С; 4 - А; 5 - D; 6 - В; 7 - А; 8 - В; 9 - Е; 10 - С.
Гел ьминтозы, вызванные сосальщиками
(трематод 01ы)
Эти гельминты характеризуются:
•	отсутствием сегментирования;
•	листо- или ланцетовидной формой;
•	наличием двух присосок, что обусловливает еще одно их общее название —
'а (или двурот);
гермафродитизмом (кроме шистосом);
принадлежностью к биогельминтам — у них сложный цикл развития, обя-
тьно с промежуточным хозяином (различные виды моллюсков), а часто —
жшолнительным хозяином (рыбы, раки, крабы).
Согласно МКБ-10 под кодом В66 выделяют “Другие трематодозы”, к кото-
относятся: описторхоз, клонорхоз, дикроцелиоз, фасциолез и др.
Описторхоз имеет ведущее значение среди трематодозов, регистрируемых в
ше. В этом разделе охарактеризованы трематодозы, которые встречаются в
дне или представляют значительную международную опасность.
Описторхоз
Описторхоз (лат. opisthorchosis, англ, opisthorchiasis) — биогельминтоз, вы-
чый двуустками (Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini), который харак-
. ется хроническим течением с преимущественным поражением гепатобили-
i системы и поджелудочной железы.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые двуустку у представителей семейства кошачьих обнаружил
описат итальянский ветеринар и паразитолог С. Ривольта в 1884 г.; в 1891 г.
Омске русский врач, профессор К.Н. Виноградов впервые в мире выявил этого
•дителя у человека. В 1886 г. французский исследователь Ж. Пурье в организ-
млекопитающих виверр (циветта) обнаружил двуустку, которая несколько от-
тась от кошачьей. В 1895 г. французский врач и энтомолог Р. Бленшар дал
чьей двуустке современное название О. felineus (от соединения греческих
opisthon — задний, orchis — яички, felis — кошка), а виверровой двуустке —
235

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
соответственно О. уАегпш. В 1905 г. немецкий патолог М. Ашкенази по результа¬
там обследования больных проследил эпидемиологическую цепь инвазии, вы¬
званной О. ГеНпеш, указав на то, что заражение человека происходит непосред¬
ственно при употреблении рыбы. В 1911 г. английский врач Р. Лейпер в Таиланде
выявил О. у1уегпш в организме человека. В 1934 г. немецкий паразитолог Г. Фо¬
гель обнаружил первого промежуточного хозяина О. ГеНпеш — пресноводных рач¬
ков, детально проследив дальнейший жизненный цикл паразита. В 1965 г. в ре¬
зультате исследований американского паразитолога Д. Викоффа с сотрудниками
в Таиланде была определена эпидемиологическая цепь виверрового описторхоза
и описан жизненный цикл О. у1уегпш.
Описторхоз, вызываемый О. ГеНпсиз, часто встречается у населения бассейнов
рек Оби и Иртыша, Камы, Днепра; зарегистрирован он в бассейнах Волги, Дона,
Донца, Южной Двины, Немана. Ареал возбудителя тянется от бассейна Енисея до
западных границ Европы, но распространение заболевания у человека носит очаго¬
вый характер. Наибольший в мире очаг описторхоза сформировался в Обь-Иртыш-
ском речном бассейне. Инвазированность сельского населения в разных его регио¬
нах варьирует от 65 до 95 %, причем нередко заражены и дети первого года жизни.
До 14 лет пораженность детей этим гельминтом достигает 50—60 %, у взрослых она
составляет 100 %. Степень инвазированности населения описторхозом определяет¬
ся этническими или традиционными особенностями питания с употреблением сы¬
рой, недостаточно термически обработанной рыбы. В Украине заболеваемость не
так велика вследствие других пищевых приоритетов, хотя Днепровский речной бас¬
сейн считается одним из самых больших очагов. В странах Юго-Восточной Азии
(Таиланд, Вьетнам, Лаос) существуют очаги описторхоза, вызываемого О. у1уетш.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители описторхоза относятся к семейству С^вФогсЫбае,
классу ТгепШоба, типу РкШеЬейшпШез. О. ГеНпет^ (кошачья или сибирская дву¬
устка, или двурот) — мелкая трематода, имеющая ротовую присоску, располо¬
женную на узком переднем конце тела, в глубине которой находится ротовое
отверстие, и брюшную присоску на границе 1-й и 2-й четвертей тела. Половозре¬
лые гельминты паразитируют в желчных протоках, желчном пузыре, протоках
поджелудочной железы несколько десятков лет. Один гельминт выделяет в сутки
около 1000 яиц бледно-желтого цвета, которые с желчью попадают в кишечник и
выделяются наружу. Промежуточным хозяином гельминта является пресновод¬
ный жаберный моллюск рода ВШгута, в котором в случае проглатывания яиц
гельминта происходит сложный цикл размножения личинок, завершающийся об¬
разованием активной формы — церкария. Весь цикл развития в теле моллюска
составляет 2—3 мес. в зависимости от температуры воды. Зона распространения
гельминта четко соответствует ареалу моллюсков Вййуша. Церкарии оставляют
тело моллюска и активно проникают в тело карповых рыб (язь, елец, плотва,
линь, красноперка, сазан, карп, карась, лещ, густера и др.), инцистируются в
подкожной жировой клетчатке и мышцах и там превращаются в метацеркарии.
О.	у1уетш очень близок по морфологии и жизненному циклу к О. ГеНпеш.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Описторхоз является природно-очаговой инвазией. Источ¬
ник и резервуар инвазии — зараженный человек, животные семейства кошачьих
и собачьих, норки, ондатры, водные полевки и др. В результате сложного биоло¬
гического цикла паразита непосредственное инфицирование других людей при
контакте с источником инвазии не происходит.
236

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Механизм заражения — пероральный, путь передачи — пищевой. Инвазирова-
человека и млекопитающих происходит при употреблении сырой, недоста-
аочно термически обработанной и слабо просоленной рыбы, содержащей мета-
■еркарии гельминта. Восприимчивость высокая, однако в наибольшем очаге
швисторхоза в мире — Обь-Иртышском бассейне — отмечено наличие определен¬
ного врожденного иммунитета у коренного населения. Чаще инвазирование на-
Виюдается у рыбаков и лиц, которые имеют профессии “водного” профиля.
ПАТОГЕНЕЗ. В кислой среде желудка внешняя соединительнотканная оболочка
■стаперкариев переваривается, но собственная внутренняя оболочка личинки со-
жыняется. В двенадцатиперстной кишке личинка разрывает эту тонкую внутрен-
Ьою оболочку и в течение 4—6 ч проникает во внутрипеченочйые желчные про-
'■юки. желчный пузырь и поджелудочную железу. Через 3—4 нед. после заражения
Ьразиты достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца.
В острой стадии описторхоза превалируют токсико-аллергические реакции,
развивающиеся в ответ на антигены паразита. Они представляют собой пролифе¬
ративные процессы в лимфатических узлах и селезенке, а также пролиферативно-
Ькссудативные изменения в коже, слизистых оболочках дыхательных путей, пи¬
щеварительного тракта. При массивном заражении возможны эрозивно-язвенный
гастродуоденит, аллергический гепатит, миокардит, энцефалопатия. В основе ор¬
ганных поражений лежат диффузный или очаговый гранулематоз и клеточная
[щролиферация в стенках сосудов и строме органов.
При хронической стадии заболевания ведущую роль играют повторные зара¬
жения, приводящие к развитию относительно ограниченных пролиферативных
■роцессов в билиарной системе, портальных трактах, поджелудочной железе,
!слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Возникают пролиферативный
■юлангит и перихолангит, которые провоцируют хронический холестаз, фиброз
стенок холангиол, субкапсулярные и внутрипеченочные холангиоэктазы. Имеет
значение и механическая задержка оттока желчи, вызываемая телами паразитов.
Изменения в паренхиме печени носят преимущественно дистрофический харак¬
тер. что в сочетании с прогрессирующим фиброзом органа обусловливает разви-
Ьше хронического холангиогепатита. Со временем в результате хронического хо-
,дестаза, холангита возможно возникновение билиарного цирроза печени или хо-
дангиогенного рака.
В поджелудочной железе при описторхозе развиваются хронический проли¬
феративный каналикулит и периканаликулит, фиброз. Эти изменения аллерги¬
ческого происхождения, поскольку возникают и при отсутствии паразитов в под¬
желудочной железе.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 код описторхоза — В66.0. У коренных
жителей эндемичных регионов, которые заражаются преимущественно в детском
возрасте, инвазия, как правило, характеризуется бессимптомным течением или
протекает в стертой форме, симптомы заболевания могут манифестировать в зре¬
лом возрасте на фоне сопутствующей патологии. Клинические проявления ран¬
ней (острой) фазы болезни хорошо выражены у лиц из неэндемичных регионов
'описторхоза. Инкубационный период длится 2—4 нед.
В острой стадии наблюдаются лихорадка, артралгии, миалгии, аллергическая
сыпь на коже, чувствительность и увеличение печени, иногда — селезенки, легоч¬
ный синдром с развитием аллергических мигрирующих инфильтратов или пнев¬
237

60Л13НИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ Ф€КАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО М1ХАНИЗМА П1Р1ДАНИ
монии, неоформленный стул. В период разгара заболевания патологический про¬
цесс имеет клинические признаки токсико-аллергического гепатита. В зависи¬
мости от интенсивности инвазии острая стадия длится 1—4 нед. с постепенным
стиханием клинических проявлений, затем заболевание переходит в хроническую
стадию.
Ведущими симптомами хронической стадии описторхоза являются боль в эпи¬
гастральной области и правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину и левое
подреберье, диспепсические расстройства (ухудшение аппетита, тошнота, неустой¬
чивый стул). Часто возникают головокружение, головная боль, бессонница, по¬
вышенная раздражительность. Температура тела субфебрильная или нормальная.
Печень увеличена и уплотнена; как правило, наблюдается ее равномерное увели¬
чение, у отдельных больных увеличивается преимущественно правая или левая
доля. Желчный пузырь часто значительно увеличен и напряжен; у большинства
больных обнаруживают гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря и
желчных протоков, сопровождающейся тупой болью распирающего характера в
правом подреберье, выраженными диспепсическими расстройствами, запорами
(синдром пузырной недостаточности). У больных с гипертоническим и гиперки¬
нетическим типом дискинезии чаще всего наблюдается синдром желчной коли¬
ки, желчный пузырь не увеличен. У них развиваются холангит, дискинезия желч¬
ных протоков, хронический панкреатит, редко — холецистоангиохолит и хрони¬
ческий гепатит. Спонтанное выздоровление не наступает.
ОСЛОЖН1НИЯ: гнойный холангит, разрыв кистозно расширенных желчных
протоков с развитием желчного перитонита, панкреонекроз, билиарный цирроз
печени, холангиокарцинома. Паразитирование описторхисов является признан¬
ным канцерогенным фактором. Наиболее высокий показатель заболеваемости
первичным холангиогенным раком в России регистрируется в Обь-Иртышском
очаге описторхоза — 37,5 на 100 тыс. населения.
ДИАГНОСТИКА. В острой стадии описторхоза в периферической крови обнару¬
живают лейкоцитоз с эозинофилией, увеличение СОЭ. Эти изменения макси¬
мально выражены на 3-й неделе заболевания. При биохимическом исследовании
крови выявляют повышенную активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, увеличенный
уровень общего билирубина с преобладанием прямой фракции. В хронической
стадии описторхоза наблюдают эозинофилию, иногда анемию с нормо- или мак-
робластным типом кроветворения. Функции печени (белково-синтетическая,
пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе в норме или не¬
значительно нарушены. Характерны повышение активности амилазы, липазы
крови, диастазы мочи. При микроскопии дуоденального содержимого определя¬
ют увеличение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, а также детрита,
кристаллов билирубина и холестерина (особенно в порции “С”). У половины
больных обнаруживают снижение кислотности желудочного сока. Во время УЗИ
выявляют повышение эхогенности вдоль портальных трактов, наличие расши¬
ренных желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря, плохое е
сокращение даже после назначения желчегонных средств или пробного завтрака,
косвенные признаки воспаления в пузыре и желчных протоках.
Специфическая диагностика дает возможность верифицировать диагноз опис
торхоза через месяц после заражения, когда гельминты начинают отклады
яйца — для этого проводится овоскопическое исследование кала и дуоденальн
238

ГЕЛЬМИНТОЗ»
жимого. При исследовании кала нужно использовать методы флотации и
тения из-за небольшого количества яиц, которые выделяются в сутки опис-
сами. Применяют и серологические методы диагностики, в частности ИФА
в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью использова-
его оправдано лишь в острой стадии описторхоза).
ЛЕЧЕНИЕ. Высокоэффективным препаратом для лечения описторхоза является
гквантел в дозе 0,25 г/кг 3 раза в сутки в течение 1—3 дней в зависимости от
и инвазии. Контроль эффективности лечения проводят через 3 и 6 мес.
дством троекратного проведения копроовоскопии или исследования дуоде-
ого содержимого. В острой стадии препарат назначают после купирования
жи, интоксикации и аллергических проявлений; необходимы постельный
гм. диета № 5. В хронической стадии при развитии холангита и дискинезии
гных протоков назначают дуоденальные зондирования с введением магния
зата или сорбита 1—2 раза в неделю на протяжении 1—2 мес. В случае при-
гнения вторичной инфекции желчных протоков показаны антибиотики с
гом чувствительности к ним микрофлоры дуоденального содержимого. При
витии анемии назначают полноценную белково-витаминную диету, препараты
теза.
ПРОФИЛАКТИКА. Большое значение имеют охрана водоемов от загрязнения
фекалиями, предупреждение инвазирования рыбы на предприятиях пищевой
нромышленности и в торговой сети, а также санитарно-просветительная работа,
-ль которой — убедить население не употреблять сырую и полусырую рыбу,
■рндерживаться установленных правил копчения, соления, замораживания, тер-
(мической обработки.
Клонорхоз — очень сходный с описторхозом трематодоз. Его возбудитель —
сосальщик Clonorchis sinensis — по таксономическому положению и биологичес¬
ким свойствам подобен возбудителю описторхоза. Очаги этого гельминтоза су¬
ществуют в отдельных регионах России, в странах традиционного туризма (Юго-
Восточная Азия). Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, осложне-
я, диагностика и профилактика такие же, как при описторхозе.
Дикроцелиоз — это биогельминтоз, вызываемый ланцетовидной двуусткой
Dicrocoelium lanceatum, который характеризуется поражением гепатобилиарной
системы. Возбудитель имеет оригинальный цикл развития. Источником этой ин¬
вазии и основным хозяином являются различные копытные (в том числе домаш¬
ние), некоторые грызуны и зайцеподобные, человек (случайный хозяин), в орга¬
низме которого взрослые гельминты локализуются в желчных протоках. Выде¬
ленные в окружающую среду яйца заглатывают первые промежуточные хозяева —
некоторые наземные моллюски. В их кишечнике из яиц высвобождаются мира-
пидии, которые поселяются в печени моллюсков, где проходят цикл личиночно¬
го развития до стадии церкариев. Последние мигрируют из печени в органы
дыхания моллюсков, вместе с комочками слизи выбрасываются через дыхатель¬
ные отверстия на пастбищную траву. Здесь эти комочки заглатывают следующие
промежуточные хозяева — муравьи. У них церкарии располагаются в кишечнике,
но один церкарий, активно передвигаясь, проникает в мозговой ганглий, в ре¬
зультате чего муравей изменяет характер своего поведения. Зараженный муравей
в течение дня нормально выполняет свои рабочие функции, но вечером при сни¬
жении температуры воздуха забирается на верхушки стеблей и листья травянис¬
239

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
тых растений и, уцепившись в них своими челюстями, повисает до утра, абсолют¬
но потеряв способность к движению. Вследствие этого значительно увеличивает¬
ся вероятность попадания паразитов в организм основных хозяев, которые про¬
глатывают зараженных муравьев вместе с травой. Человек заражается при случай¬
ном проглатывании инвазированных муравьев с овощами, ягодами, дикорасту¬
щими съедобными травянистыми растениями. Дикроцелиоз сельскохозяйственных
и диких травоядных млекопитающих распространен повсеместно. Спорадические
случаи инвазии людей наблюдаются на всех континентах. Чаще всего болеют
дети. При интенсивной инвазии возникают катаральный холангит, ангиохолит.
дискинезия желчных протоков, иногда развивается гепатит. Болезнь может длить¬
ся до 5 лет. Диагностика и лечение такие же, как при описторхозе.
Фасциолез (устаревшее название “дистоматоз”, или “печеночная гниль”) —
биогельминтоз с преимущественно хроническим поражением гепатобилиарнон
системы, вызываемый двумя видами гельминтов рода Fasciola: F. hepatica (двууст¬
ка печеночная) и F. gigantica (двуустка гигантская). Фасциолез, вызванный F. he¬
patica, встречается практически во всех регионах мира с развитым животновод¬
ством, в Украине наблюдаются спорадические случаи. Заболевания, обусловлен¬
ные инвазией F. gigantica, регистрируются в Юго-Восточной Азии, на Гавайских
островах и в некоторых странах Африки.
Источник инвазии — травоядные животные; роль больного человека в распро¬
странении гельминтоза незначительна. Яйца выделяются в окружающую среду с
испражнениями. При попадании их в воду через 4—6 нед. развиваются личинки,
которые проникают в тело промежуточных хозяев — моллюсков (особенно малого
прудовика), где превращаются в церкариев. Последние, оставив моллюска, закру¬
чиваются в шаровидную структуру и превращаются в личинку, обладающую инва¬
зионными свойствами. Эта личинка прикрепляется к водным растениям или нахо¬
дится на поверхности водоема. Заражение животных происходит при заглатывании I
этих личинок с водой или при поедании трав, растущих в водоемах со стоячей и ,
медленно текущей проточной водой. Факторами передачи инвазии человеку явля¬
ются сырая вода, растения, растущие в водоемах (водный кресс-салат) и на влаж¬
ных местах; таюке заражение возможно во время полива огорода водой из загряз- :
ненного водоема. Личинки фасциол, попавшие с пищей или водой в пищевари¬
тельный тракт, проникают в печень двумя путями. Часть личинок достигает пече¬
ни и желчных протоков через кровеносную систему воротной вены, остальные
проникают в брюшную полость и через глиссонову капсулу внедряются в пече- j
ночную паренхиму, потом в желчные протоки, где через 3—4 мес. заканчивается
половой цикл их развития.
Патогенетические изменения напоминают таковые при описторхозе, но фас¬
циолез характеризуется более выраженными механическими повреждениями с фор¬
мированием фиброза глиссоновой капсулы и поражением паренхимы печени,
развитием тяжелых аллергических реакций, миокардита, гепатита; часто присо¬
единяется вторичная бактериальная инфекция, образуются абсцессы, обусловли¬
вающие обструкцию желчных протоков. В хронической стадии инвазии ведущи¬
ми симптомами являются холангит, холецистопатия и приступы боли в результа¬
те поражения капсулы печени. Изредка личинки могут проникать в поджелу¬
дочную железу, легкие, подкожную жировую клетчатку, головной мозг, глазное
240

ГЕЛЬМИНТОЗУ
яблоко, глотку. Продолжительность жизни фасциол в организме человека — 3—
5 лет. Диагностика такая же, как при описторхозе. Препараты для лечения
фасциолеза (триклабендазол, битионол, нитазоксанид), используемые в других
странах, на сегодня не зарегистрированы в Украине. Возможно применение пра-
зиквантела, как при описторхозе, хотя его эффективность при этой инвазии не
так велика.
К трематодозам относится группа распространенных в тропических и субтро¬
пических регионах мира гельминтозов — шистосомозы (шистосоматозы), вызывае¬
мые разными видами кровяных сосальщиков семейства Schistosomatidae. ВОЗ счи¬
тает шистосомозы второй (после малярии) паразитарной проблемой мира по
уровню социальных и экономических потерь. Заболевание приводит к снижению
качества жизни, отставанию детей в развитии, инвалидизации, а также представ¬
ляет значительную опасность для путешественников, в том числе и из Украины,
которые посещают регионы распространения этих инвазий.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В отличие от других трематод шистосомы раз¬
дельнополы. Все шистосомы, которые облигатно паразитируют у людей, являют¬
ся биогельминтами с наличием промежуточного хозяина — пресноводного мол¬
люска. Попадание личинок из зараженных водоемов в организм человека проис¬
ходит перкутанно во время купания, обработки поливных земель, стирки в
водоеме, рыбной ловли, мелиоративных работ, во время перехода мелководных
водоемов вброд без обуви, при строительстве мостов, переправ, плотин или через
слизистые оболочки рта в случае использования контаминированной воды для
питья. После проникновения под кожу или слизистую оболочку личинки мигри¬
руют в места дальнейшей локализации, где превращаются во взрослых особей;
самки начинают откладывать яйца.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 включен отдельный подкласс “Шистосо-
моз” под кодом В65. Это группа тропических гельминтозов человека, которые в
острой стадии характеризуются токсико-аллергическими реакциями, а в хроничес¬
кой — преимущественным поражением кишечника или мочевой и половой сис¬
тем. В подклассе выделяют:
В65.0 Шистосомоз, вызванный Schistosoma haematobium (мочеполовой шис-
тосомоз)
В65.1 Шистосомоз, вызванный Shistosoma mansoni (кишечный шистосомоз)
В65.2 Шистосомоз, вызванный Shistosoma japonicum
В65.3 Дерматит, вызванный церкариями (обусловленный птичьими шистосо-
мами)
В65.8 Другие шистосомозы (шистосомозы, вызванные S. intercalatum, S. guine-
ansis, S. mekongi, a также некоторыми животными шистосомами)
В65.9 Шистосомоз неуточненный
Причиной появления клинических симптомов служит реакция организма на
юша червей, а не на собственно гельминтов. При мочеполовом шистосомозе, вы¬
зываемом S. haematobium, взрослые паразиты живут в системе воротной вены,
разветвлениях мезентериальных вен и венозных сплетениях малого таза, особен¬
но мочевого пузыря. Наиболее распространен этот вид шистосомозов в Африке,
на Ближнем и Среднем Востоке, в Индии. Самки откладывают яйца в мелких
венозных сосудах, откуда они попадают в мочевой пузырь и с мочой выводятся
241

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
из организма. Основной клинический признак мочеполового шистосомоза — ге¬
матурия. При длительном течении заболевания часто развиваются фиброз моче¬
вого пузыря и мочеточников, поражение почек. Возможным осложнением позд¬
ней стадии является рак мочевого пузыря. У женщин мочеполовой шистосомоз
может приводить к вагинальным кровотечениям, возникновению боли во время
полового акта и образованию узлов на наружных половых органах, бесплодию,
у мужчин — к развитию патологии семенных пузырьков, предстательной железы
и других органов, азоспермии. Эта форма шистосомоза служит существенным
фактором риска ВИЧ-инфицирования, особенно у женщин.
Кишечный шистосомоз, вызываемый Б. ташош, широко распространен в
странах Африки (Египет, Республика Судан, Южный Судан, Замбия, Танзания,
Центрально-Африканская республика, ДР Конго, Камерун, Либерия и др.), Юж¬
ной и Центральной Америки (Венесуэла, Гвиана, Бразилия, Суринам, Гаити, До¬
миниканская республика, Пуэрто-Рико). Он характеризуется паразитированием
взрослых особей в сосудах пищеварительного тракта, преимущественно толстой
кишки. Болезнь может быть причиной боли в животе, диареи и появления крови
в кале. При продолжительном течении заболевания (через 10—15 лет после пер¬
вой манифестации) наблюдают увеличение печени и селезенки, что часто обус¬
ловлено накоплением жидкости в брюшной полости и гипертензией абдоминаль¬
ных сосудов (синдром портальной гипертензии).
При шистосомозе, вызванном 5. )арошсшп (японский) и 8. текоп§1 (мекон-
говый), клинические проявления напоминают течение кишечного шистосомоза,
но самки этих видов откладывают большое количество яиц, которые часто зано¬
сятся в легкие, печень, ЦНС и другие органы, что приводит к многочисленным
тяжелым сосудистым расстройствам. Источником инфекции могут быть живот¬
ные, особенно крупный рогатый скот. Японский шистосомоз регистрируют в Ин¬
донезии, Китае, Малайзии, Филиппинах, Японии. Он распространен как в зонах
влажных тропических лесов, так и в зонах с субтропическим типом растительнос¬
ти. Меконговый шистосомоз встречается в Камбодже, Лаосе и Таиланде.
Шистосомоз интеркалатный, вызываемый 8. пйегсаИШт, и гвинейский, воз¬
будителем которого является 8. §шпеап818, имеют такие же клинические проявле¬
ния, как при кишечном шистосомозе, но в целом течение доброкачественное.
Первый регистрируется в ДР Конго, Габоне, Камеруне, Чаде, второй — в некото¬
рых регионах Западной Африки.
Дерматит, вызванный церкариями (церкариоз, зуд купальщиков, водный зуд,
шистосомный дерматит). Возбудитель — личинки шистосом, которые в стадии
половой зрелости паразитируют у водоплавающих птиц, иногда у млекопитаю¬
щих, человек для них не является специфическим хозяином. Они способны про¬
никнуть в кожу человека, где развиваются отеки с дальнейшим лизисом клеток
эпидермиса; в результате иммунологических реакций личинки гибнут. Через 10—
15 мин после внедрения личинок появляется зуд кожи, через час после купания
возникает пятнистая сыпь, исчезающая через 6—10 ч. При повторном заражении
на коже образуются очаги эритемы и красные папулы, которые сопровождаются
сильным зудом. В центре некоторых папул возникают кровоизлияния. Папулы
появляются на 12-й день после заражения и сохраняются до 2 нед. Заболевание
завершается спонтанным выздоровлением. На месте папул в течение нескольких
242

_	ГЕЛЬМИНТОЗЫ
недель сохраняется пигментация. Подобные неинтенсивные кожные проявления
могут развиваться и при перкутанном заражении шистосомами человека.
ДИАГНОСТИКА шистосомозов основывается на выявлении яиц паразитов в кале
или моче. Вследствие относительно малого количества выделяемых яиц нужно
применять исследование кала по Като, методики флотации, осаждение или спе¬
циальные методики, которые основываются на фототропизме личинок. В послед¬
ние годы во многих странах используют ИФА.
ЛІЧІННІ. Препаратом выбора является празиквантел, который при мочеполо¬
вом, кишечном, интеркалатном и гвинейском шистосомозах назначается в суточ¬
ной дозе 0,04 г/кг в 2 приема. При японском и меконговом шистосомозах суточ¬
ная доза увеличивается до 0,065—0,07 г/кг и делится на 3 приема. При кишечном
шистосомозе в других странах применяются ниридазол или оксамнихин, которые
в Украине не зарегистрированы.
Основные положении * •» Трематоды характеризуются отсутствием сегментирования, листо- или ланцетовидной
формой, наличием двух присосок, гермафродитизмом (кроме шистосом), принадлеж¬
ностью к биогельминтам.
*	Описторхоз — биогельминтоз, вызываемый двуустками Ор1ьШогсЫ$ ГеНпеш и ОдоЙюг-
сЫв уКегпш, который характеризуется хроническим течением с преимущественным по¬
ражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. В Юго-Восточной Азии
встречается клонорхоз, похожий на описторхоз.
% Описторхоз, вызываемый О. Гейпеш, часто обнаруживают у жителей бассейнов рек
Оби и Иртыша, Камы; зарегистрирован он в бассейнах Днепра, Волги, Дона, Донца,
Южной Двины, Немана. Распространение заболевания среди людей носит очаговый
характер. Заражение человека происходит при употреблении сырой, недостаточно тер¬
мически обработанной и слабо просоленной рыбы семейства карповых.
*	Кошачья двуустка живет в желчных протоках и желчном пузыре человека. В острой
стадии описторхоз протекает как токсико-аллергический гепатит. В хронической ста¬
дии развиваются обтурационный холангит, нередко панкреатит, холецистит. В поздней
стадии часто обнаруживают первичный холангиогенный рак.
•	Диагностика описторхоза основывается на выявлении яиц гельминтов в дуоденальном
содержимом, кале. В лечении препаратом выбора является празиквантел.
•	У жителей Украины могут встречаться убиквитарные цестодозы — дикроцелиоз и фас-
циолез. Для дикроцелиоза характерны такие же изменения, как при описторхозе. При
фасциолезе возникают более выраженные механические повреждения с формировани¬
ем фиброза глиссоновой капсулы и поражением паренхимы печени, развиваются мио¬
кардит, гепатит; часто присоединяется вторичная бактериальная инфекция, образуют¬
ся абсцессы, обусловливающие обструкцию желчных протоков.
♦	Особая группа трематодозов — шистосомозы, вызываемые разными видами кровяных
сосальщиков, которые встречаются в определенных тропических и субтропических ре¬
гионах, — представляет значительную опасность для путешественников. Все шистосо-
мы, облигатно паразитирующие у людей, являются биогельминтами с наличием про¬
межуточного хозяина — пресноводного моллюска. Попадание личинок из зараженных
водоемов в организм человека происходит перкутанно во время купания, обработки
поливных земель, стирки, рыбной ловли, мелиоративных работ, во время перехода
мелководных водоемов вброд без обуви, при строительстве мостов, переправ, плотин
или через слизистые оболочки рта в случае использования контаминированной воды
ДЛЯ питья.
243

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	При мочеполовом шистосомозе взрослые паразиты живут в системе воротной вены,
разветвлениях мезентериальных вен и венозных сплетениях малого таза, особенно мо¬
чевого пузыря. Кишечный шистосомоз и подобные ему японский, меконговый, интер-
калатный и гвинейский шистосомозы характеризуются паразитированием взрослых
особей в сосудах пищеварительного тракта, преимущественно толстой кишки. При
многих шистосомозах может развиваться контактный дерматит в случае перкутанного
заражения.
•	Диагностика шистосомозов основывается на выявлении яиц паразитов в кале или моче
с помощью методик обогащения. В лечении препаратом выбора является празикван-
тел.
Вопросы для самоконтроля
1.	Назовите основные характеристики трематодозов.
2.	Какова современная актуальность описторхоза для Украины?
3.	Опишите этиологию описторхоза.
4.	Опишите эпидемиологическую цепь передачи возбудителя описторхоза.
5.	Назовите патогенетические признаки описторхоза.
6.	Перечислите клинические проявления описторхоза.
7.	Назовите методы диагностики и лечения описторхоза.
8.	Укажите основные особенности дикроцелиоза и фасциолеза.
9.	Перечислите основные характеристики шистосомозов.
Тесты для самоконтроля
1.	Для трематод не характерно:
A.	Отсутствие сегментирования
B.	Листовидная форма
C.	Наличие двух присосок
О. Круглое сечение тела
Е. Принадлежность к биогельминтам
2.	К трематодозам относится:
A.	Тениаринхоз
B.	Аскаридоз
C.	Описторхоз
О. Стронгилоидоз
Е. Гименолепидоз
3.	К трематодозам не относится:
A.	Описторхоз
B.	Клонорхоз
C.	Фасциолез
О. Дикроцелиоз
Е. Эхинококкоз
4.	При описторхозе фактором передачи ин¬
вазии является:
A.	Употребление в пищу сырой рыбы
B.	Употребление в пищу сырой говядины
C.	Употребление в пищу сырой свинины
О. Питье контаминированной воды
Е. Нет правильного ответа
5.	Основная локализация кошачьей двуустки
в организме человека:
A.	Тонкая кишка
B.	Бронхи
C.	Воротная вена
О. Желчные протоки
Е. Толстая кишка
6.	Какая патололия является ведущим клини¬
ческим симптомом хронической стадии опи¬
сторхоза?
A.	Миокардит
B.	Холангит
C.	Пневмонит
О. Нефрит
Е. Колит
7.	Чаще всего яйца возбудителей описторхо¬
за обнаруживают:
A.	В мокроте
B.	В моче
C.	В дуоденальном содержимом
Э. В перианальных складках
Е. Под ногтями
8.	Для лечения описторхоза применяют:
A.	Пирантел
B.	Мебендазол
244

ГЕЛЬМИНТОЗЫ
С. Пиперазин
О. Альбендазол
Е. Празиквантел
10. Передача шистосом человеку происходит:
A.	Трансмиссивно
B.	В случае употребления плохо прожа-
Возбудители шистосомоза паразитируют в:	ренной рыбы
A.	Сосудах
B.	Тонкой кишке
C.	Желчных протоках
О. Толстой кишке
Е. Панкреатическом протоке
С. Во время купания в зараженном во¬
доеме
Б. Воздушно-капельным путем
Е. Во время купания в бассейне
Эталоны ответов
#
1 — О; 2 — С; 3 — Е; 4 — А; 5 — Б; 6 — В; 7 — С; 8 — Е; 9 — А; 10 — С.
245

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-
КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
	,	ГРИПП
Грипп (лат. influenza, фр. grippe) — острое инфекционное заболевание с
периодическим эпидемическим распространением, которое характеризуется по¬
ражением верхних дыхательных путей с преобладанием трахеобронхита и сопро¬
вождается выраженной интоксикацией и лихорадкой.
ВВЕДЕНИЕ. Первые сведения о распространении этой инфекции в Китае и
Японии датированы IX в., в Европе — 1173 г., когда, по нынешним предположе¬
ниям, сильнейшая эпидемия гриппа охватила Италию, Германию и Англию. Од¬
нако достоверные описания эпидемии относятся к периоду XVI—XVIII вв., на
протяжении которых страны Европы охватила “итальянская лихорадка”. Сущест¬
вует несколько версий происхождения слова “инфлюэнца”. По одной из них, оно
появилось в Италии в середине XV в. после тяжелой эпидемии, возникновение
которой связывали с влиянием звезд (influence). Согласно другим гипотезам, этот
термин имеет латинское (influere — вторгаться, охватывать) или итальянское
(,influenza di freddo — следствие охлаждения) происхождение. Также бытует мне¬
ние, что термин “инфлюэнца” в переводе; с арабского “энф аль анца” означает
“нос козы”; именно такое название дал болезни арабский ученый Авиценна.
Голландское слово “griep", которое используется в разговорном языке, подобно
английскому “flu" и происходит от фр. gripper — схватывать или grippae — охва¬
ченный. Эти термины подчеркивали внезапность появления и скорость распро¬
странения инфекции. Французский ученый Э. Паскье в конце XVI в. опублико¬
вал анализ записей Парламента относительно эпидемии 1403 г. в Париже, где
охарактеризовал отдельные симптомы гриппа.
Полагают, что наивысший уровень смертности от заболевания зарегистри¬
рован во время пандемии так называемого испанского гриппа в 1918—1919 гг.
Тогда за 18 мес. в мире от “испанки” умерло до 50 млн людей, т. е. 5,3 % населе¬
ния Земли, было заражено около 500 млн людей, или 40—45 % населения плане¬
ты. Эпидемия началась в последние месяцы Первой мировой войны. Интересно,
что название “испанка” возникло случайно. Поскольку военная цензура вражес¬
ких сторон во время войны не допускала сообщений об эпидемии, которая нача¬
лась в армии и среди населения, то первые сведения о ней появились в газетах в
мае—июне 1918 г. в Испании, которая до того времени не принимала участия в
военных действиях, и на нее не распространялась военная цензура. Причиной
этого заболевания стал штамм гриппа A (H1N1).
Первенство в выделении вируса гриппа принадлежит американскому виру¬
сологу Р. Шоупу. Именно он в 1931 г. изолировал возбудителя от свиньи в чис¬
той культуре — вирус A/WS/33/HONI. В 1933 г. английские вирусологи У. Смит.
246

ГРИПП
К.	Эндрюс и П. Лейдлоу впервые выделили от больного человека вирус, кото¬
рый позднее был отнесен к типу А. В 1940 г. американский вирусолог Т. Френсис
сообщил о выделении другого, отличного по своим антигенным и биологическим
свойствам, вируса гриппа, со временем его стали называть вирусом типа В. А в
1947 г. американский вирусолог и организатор здравоохранения Р. Тейлор обна¬
ружил еще одну разновидность возбудителя, который отличался от предыдущих
вирусов; этот тип был назван следующей буквой латинского алфавита С.
В настоящее время грипп является наиболее распространенной инфекци¬
онной болезнью на земном шаре. В течение жизни им несколько раз болеет
почти каждый человек. Во время эпидемических вспышек инфицируется до 30—
50 % населения пораженного региона, что приводит к большим экономическим
потерям.
Грипп до сих пор остается практически неконтролируемой и малоуправляе¬
мой инфекцией. Несмотря на то что показатель смертности от неосложненного
сезонного гриппа невысок и составляет 0,01—0,2 %, он резко увеличивается при
возникновении болезни у пациентов пожилого и старческого возраста, у ослаб¬
ленных хронической сердечно-сосудистой и легочной патологией лиц, а также
у беременных и детей раннего возраста. Новые пандемические штаммы гриппа,
наоборот, способны поражать наиболее молодые слои населения и служить при¬
чиной значительно большей летальности — до 10 %.
Значимость проблемы гриппа в первую очередь определяется способностью
возбудителя обмениваться генетической информацией с вирусами гриппа жи¬
вотных и птиц, что приводит к образованию многочисленных реассортантов —
мутантов, которые имеют новые патогенные свойства и вирулентность.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители гриппа относятся к разным родам [пНиепгаунш (А,
В и С), семейству ОгШотухоутбае. В составе этих родов вирусы имеют по одно¬
му виду (нередко их называют типами), которые характеризуются многочислен¬
ными общими биологическими и структурными признаками, но отличаются ан¬
тигенной структурой. На сегодня некоторые вирусологи выступают против выде¬
ления отдельных родов в семействе ОШютухоутбае и выделяют лишь один род
1пПиепгау1ги5, куда относят виды (типы) А, В и С.
Тип А имеет много субтипов. Среди типов А и В еще выделяют серотипы,
возникающие вследствие высокой естественной изменчивости вирусов. Вирусы
гриппа — это относительно большие сферические, реже овальной формы части¬
цы, хотя свежие штаммы могут иметь форму нитей. Геном вирусов А и В состоит
из 8 фрагментов одноцепочечной РНК, которые кодируют соответственно 10 и
11 вирусных белков, геном вируса С — из 7 фрагментов PH К, которые кодируют
9 белков. Фрагменты РНК имеют общую белковую оболочку, которая соединяет
их, образуя антигенно-стабильный рибонуклеопротеин (Б-антиген); он и опреде¬
ляет принадлежность вируса к виду и роду А, В или С. Снаружи вирус покрыт
двойным липидным слоем, с внутренней стороны которого находится слой мем¬
бранного белка.
Над оболочкой вируса гриппа возвышаются два типа “шипов” (гликопротеи¬
ны) — гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (181), которые принадлежат к поверх¬
ностным антигенам вируса (рис. 19, см. цветную вклейку). Гемагглютинин — по¬
липептид, названный так благодаря способности гемолизировать эритроциты. Он
характеризуется высокой изменчивостью и иммуногенностью, обеспечивая при¬
247

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
крепление вируса к клетке. Некоторым штаммам вируса свойственна видоспеци-
фичность, обусловленная способностью Н связываться с различными рецептора¬
ми эпителия дыхательных путей, состоящими из сиаловых кислот. Так, вирус
птичьего гриппа связывается с альфа-2,3-сиаловыми рецепторами, а вирус грип¬
па человека — с 2,6-сиаловыми рецепторами. Нейраминидаза — это гликопроте-
идный комплекс, который определяет ферментативную активность, отвечает за
способность вирусной частички проникать в клетки хозяина и выходить из них
после репродукции.
Гликопротеины Н и N являются факторами агрессии вирусов гриппа. Степень
интоксикации при гриппе определяется свойствами Н, а N оказывает выраженное
иммунодепрессивное действие. Оба поверхностных антигена способны изменять¬
ся, в результате чего появляются новые антигенные варианты вируса. На сегодня
выделено 17 разновидностей Н и 10 разновидностей N. Разные сочетания Н и N
приводят к возникновению 170 комбинаций потенциальных субтипов гриппа; все
они способны заражать диких водоплавающих птиц, за исключением нового под¬
типа Н17^0, который пока был найден лишь у летучих мышей. Вирусы, способ¬
ные передаваться от человека к человеку, содержат Н трех разновидностей (Н1,
Н2, НЗ) и N двух разновидностей (N1, N2). Другие разновидности характерны для
вирусов гриппа животных (многих видов птиц, свиней, собак, лошадей и др.).
Некоторые “птичьи” субтипы могут поражать людей при определенных ситуациях
с разной частотой и выраженностью заболевания, но не способны обеспечить
стойкую передачу инфекции внутри человеческой популяции. В настоящее время
известно, что у людей случаи заболевания вызывали субтипы Н5Ш, Н7Ы1, Н7Ы2,
Н7Ш, Н9Ш, Н10Ы7. В 2013 г. в Китае зарегистрированы случаи заболевания лю¬
дей, вызванные Н7^, который доселе не встечался в человеческой популяции.
Вирус гриппа А более вирулентный и контагиозный, чем вирусы гриппа В и С.
Это обусловлено тем, что вирус гриппа А человека содержит две разновидности
N (N1, N2) и три разновидности Н (Н1, Н2, НЗ); вирус В — по одной соответс¬
твенно, поэтому он имеет лишь разные серотипы внутри самого вида; вирус С
содержит только Н и не содержит N5 но имеет рецептор, разрушающий энзим.
Вирусу С не свойственна изменчивость.
К вирусу гриппа А чувствительны люди, птицы и некоторые млекопитающие.
При одновременном заражении клетки разными штаммами вирусов сегменты их
геномов смешиваются в различных комбинациях, поэтому новые вирионы содер¬
жат наборы генов, полученные от разных вирусов. Такая комбинация фрагментов
вирусной РНК называется генетической перетасовкой, илиреассортацией (рис. 20,
см. цветную вклейку). Идеальной естественной ареной для реассортации и обра¬
зования новых субтипов гриппа являются свиньи, поскольку они чувствительны
к вирусам человеческого и птичьего гриппа.
Известно, что антигенная специфичность вирусов гриппа довольно непосто¬
янна. Так, вирусу гриппа А свойственны два механизма антигенных изменений —
антигенный дрейф и антигенный шифт.
Антигенный дрейф представляет собой механизм возникновения мутаций,
преимущественно в антигенных участках (доменах) И, что приводит к неполному
изменению антигенной специфичности Н, вследствие чего этот белок “ускольза¬
ет” от действия части антител, которые образовались к штамму вируса гриппа,
циркулировавшего ранее. Например, вирус гриппа А ^N2 (Сингапур) 225/99
248

ГРИПП
спустя некоторое время был выявлен в виде нового, несколько измененного
штамма — вируса гриппа А H2N2 (Нью-Дели) 033/01. Такие изменения наблюда¬
ются практически каждый год.
Антигенный шифт сопровождается резким изменением Н и/или N. Этот ме¬
ханизм обусловлен способностью вирусов гриппа, геном которых состоит из до¬
вольно независимых фрагментов РНК, обмениваться ими при общем размноже¬
нии двух штаммов, в том числе тех, которые принадлежат к разным видам. При¬
чем не только между человеческими подтипами и серотипами, но и между
птичьими и человеческими. В этом случае при замене гена, который кодирует Н,
одного серотипа на другой возникает вариант с существенными отличиями анти¬
генной специфичности, т. е. новый субтип. Шифт регистрируют 1 раз в 10—12 лет
и реже. Отсутствие у населения иммунитета к нему и высокая вирулентность воз¬
будителя приводят к быстрому распространению инфекции во всем мире — пан¬
демии. Наиболее изученными являются следующие пандемии гриппа: “испанс¬
кий” грипп 1918 г. (НINI); “азиатский” грипп 1957 г. (H2N2); “гонконгский”
грипп 1968 г. (H3N2) и “калифорнийский” грипп 2009 г. (H1N1). Количественно
меньшие вспышки регистрировались в 1947, 1976 и 1977 гг.
По вирулентности и эпидемиологической значимости вирусы гриппа В усту¬
пают вирусам гриппа А. Скорость мутаций внутри этого вида втрое меньше, чем
у вируса гриппа А, тем не менее достаточная, чтобы стать причиной отсутствия
стойкого иммунитета. Их изменчивость носит более постепенный и медленный
характер, что свидетельствует об эпидемиологических особенностях вируса грип¬
па В — существенные эпидемии возникают 1 раз в 3—4 года. Вследствие ограни¬
ченного круга циркуляции в природе антигенная изменчивость этого вируса
обусловлена только антигенным дрейфом, поэтому внутри вида В отсутствуют
субтипы, но имеются разные серотипы.
Вирус гриппа С вызывает заболевание у людей и свиней, в отличие от виру¬
сов А и В не обусловливает эпидемий, но может быть причиной вспышек в орга¬
низованных детских коллективах. Повышение заболеваемости гриппом С часто
предшествует или сопровождает эпидемии гриппа А и В. У детей раннего возрас¬
та и в старших возрастных группах он протекает в легкой и бессимптомной фор¬
мах. Для вируса гриппа С характерна значительно более высокая стабильность
антигенных и биологических свойств. По биологическим характеристикам этот
вид больше отличается от других представителей семейства ортомиксовирусов.
Ему свойственна низкая репродуктивная активность в разных клеточных систе¬
мах и наличие иных, чем у вирусов гриппа А и В, рецепторов на поверхности.
Деструкция рецепторов связана не с N, как у вирусов гриппа А и В, а с фермен¬
том нейраминат-О-ацетилэстеразой.
Вирусы гриппа мало устойчивы в окружающей среде, при комнатной темпе¬
ратуре сохраняют жизнеспособность в течение нескольких часов. Под действием
обычных дезинфицирующих растворов они быстро гибнут. Нагревание до 50—
60 °С инактивирует вирусы за несколько минут, в замороженном состоянии при
температуре —70 °С они сохраняются годами, не теряя инфекционных свойств, но
быстро гибнут под влиянием УФО. Экспериментально подтверждено, что жизне¬
способность, вирулентность и инфекционные свойства вируса гриппа сохраняют¬
ся в воздухе помещений в течение 2—9 ч, на бумаге, картоне, тканях — 8—12 ч,
на металлических и пластмассовых предметах — 24—48 ч, на поверхности стекла —
249

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
до 10 дней, на коже рук — 8—15 мин. При снижении относительной влажности
воздуха срок выживания вируса увеличивается, а при повышении температуры
воздуха до 32 °С — сокращается до 1 ч. Наибольшее размножение вирусов наблю¬
дается в слабощелочной среде при температуре 37 °С. Как и другие вирусы, возбу¬
дители гриппа не чувствительны к антибиотикам и сульфаниламидным препара¬
там, не растут на обычных питательных средах. Их можно выделить из материала,
полученного от больного в первые дни болезни (смывы из носоглотки), путем за¬
ражения куриных эмбрионов или культур клеток.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Резервуаром и источником возбудителя является больной
человек, а в отдельных случаях — и животные. Эпидемическую опасность инфи¬
цированного вирусом гриппа человека определяют два фактора: количество виру¬
са в слизи верхних дыхательных путей и выраженность респираторного синдрома.
Инфицирующая доза вируса для человека составляет около 0,0001 мл назального
секрета. В инкубационный период вирусы гриппа выделяются в единичных слу¬
чаях, в разгар заболевания — довольно интенсивно. Обильное выделение вируса
сохраняется и в период реконвалесценции после нормализации температуры тела
при наличии остаточных катаральных симптомов в дыхательных путях; оно про¬
должительнее у детей, чем у взрослых. Описаны отдельные случаи выявления
вируса в дыхательных путях через 20—40 и даже 150—180 дней после начала забо¬
левания. В настоящее время изучается возможность пожизненной персистеншш
вируса в организме человека, как это свойственно большинству известных нерес¬
пираторных вирусов. Наибольшую эпидемическую опасность представляют боль¬
ные гриппом со стертыми и легкими формами заболевания, которые продолжают
вести активный образ жизни, заражая большое количество людей.
Механизм передачи — воздушно-капельный. С капельками слизи при кашле и
чихании возбудитель выбрасывается на расстояние до 3—3,5 м. Заражение воз¬
можно также через предметы домашнего обихода (полотенце, посуда, дверные
ручки), контаминированньге руки и т. п.
Восприимчивость населения к гриппу очень высока у людей всех возрастных
групп, но наибольшее количество заболеваний наблюдается у детей в возрасте от
1 года до 14 лет, что в 4 раза выше, чем у лиц пожилого возраста. Относительно ред¬
ки случаи гриппа среди детей первых месяцев жизни, которые получили пассивный
иммунитет от матери. С 6-месячного возраста дети могут легко инфицироваться.
Первое проникновение вируса гриппа оставляет след в иммунной памяти че¬
ловека на всю жизнь. Каким бы новым подтипом он ни заразился через много
лет, первыми в крови появляются антитела не к тому вирусу, который послужил
причиной болезни сегодня, а к вирусу, которым человек переболел много лет
назад. Это явление называется “первородный антигенный грех”. Иммунологичес¬
кая память В-лимфоцитов пожизненно фиксирует все случаи попадания вирусов
гриппа, однако даже незначительных изменений в структуре N и/или Н достаточ¬
но, чтобы возникла новая болезнь. Против таких новых вирусов анамнестичес
антитела не эффективны. Именно этой способностью к изменчивости опредед
ется вероятность возникновения эпидемий и пандемий. Продолжительность э
демии гриппа обычно составляет 3—6 нед. Как правило, они возникают осе
или зимой. Во время эпидемии заболевает 25—40 % населения охваченного гр|
пом региона. При пандемии заболеваемость может быть еще выше. Вспы
гриппа совпадают с повышением заболеваемости другими респираторными инфек-
250

ГРИПП
киями, возбудителями которых, в частности, являются респираторно-синцитиаль¬
ный вирус, коронавирус, риновирус, аденовирус. Эпидемии гриппа, вызванные
вирусом типа А, возникают через каждые 1—2 года, типа В — через 3—4 года.
ПАТ0Г1Н11. Входными воротами для возбудителя гриппа вследствие его особой
тропности служит цилиндрический эпителий, который выстилает трахею и брон¬
хиальное дерево, включая бронхиолы 3-го порядка. В этих клетках происходит
первый цикл репликации вируса, который длится около 4—6 ч. Репродукция ви¬
русов протекает с чрезвычайно высокой скоростью: при попадании в верхние
дыхательные пути одной вирусной частицы уже через 8 ч количество инфекцион¬
ного потомства достигает 103, а к концу 1-х суток — 1023. Лавинообразный выход
зрелых вирионов сопровождается массовой гибелью клеток, что клинически про¬
валяется воспалительными изменениями в дыхательных путях и симптомами ин¬
токсикации, которая уже к концу 1-х суток достигает очень высокого уровня.
Воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах. Патогенетически
это отражается на функции внешнего дыхания, оксигенации крови и обогащении
кислородом органов и тканей.
В дальнейшем, в связи с развитием некроза эпителия и разрушением естест¬
венного защитного барьера, вирус из мест первичной локализации довольно быст¬
ро попадает в кровь и внутренние органы (вирусемия и генерализация инфек¬
ции). Особенностью патогенеза является выраженная интоксикация, которая раз¬
вивается из-за массивной гибели клеток вследствие инвазии вируса. В результате
возникает характерное повреждение сосудов (снижается их тонус, повышается
ломкость), увеличивается вероятность развития кровотечений.
Поэтому грипп проявляется прежде всего не столько генерализацией вирус¬
ной инфекции, сколько системным токсикозом и геморрагическим капилляро-
токсикозом с преимущественным поражением микрососудов верхних дыхатель¬
ных путей, легких и ЦНС. Характерным следствием системного капилляротокси-
коза при гриппе является геморрагический отек прежде всего хорошо васкуляри¬
зированных органов — легких, головного мозга и его оболочек. Наряду с этим
важную роль в патогенезе гриппа играют токсико-аллергические и аутоиммунные
реакции. Так, у больных резко повышается уровень медиаторов воспаления, в
частности ФНО-а, что дополнительно вызывает множественные геморрагические
повреждения альвеол и их некроз.
Вирус гриппа оказывает:
•	цитопатическое (цитолитическое) действие на эпителий бронхов и трахеи,
вызывая его дистрофию, некроз, десквамацию;
•	вазоспастическое (вазопаралитическое) действие (полнокровие, стазы, плаз-
мо- и геморрагии);
•	иммуносупрессивное действие: угнетение активности нейтрофилов (угнете¬
ние фагоцитоза), моноцитов (снижение интенсивности хемотаксиса и фагоцито¬
за), иммунной системы (развитие аллергии, появление токсичных иммунных
комплексов).
Патогенетически так называемые гриппозные пневмонии являются геморра¬
гическим отеком легких, а воспалительные процессы, связанные с репликацией
вируса и токсинемией, — это лишь триггерный фактор, запускающий капилляро-
токсикоз, который проявляется со временем в виде геморрагического отека лег¬
ких, мозговых оболочек и вещества головного мозга. Отек легких в этом случае
251

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
закономерно приводит к гипоксии, которая, в свою очередь, усиливает ОНГМ с
дальнейшим нарушением жизненных функций.
Вазоспастическое и иммуносупрессивное действие вируса обусловливает воз¬
можность присоединения вторичной инфекции, в частности в дыхательной сис¬
теме, поэтому грипп может сопровождаться пневмонией, преимущественно ста¬
филококковой. Это осложнение протекает крайне тяжело, больные могут умереть
в очень раннем сроке болезни. Также могут активизироваться сопутствующие
хронические заболевания — туберкулез, ревматизм, нефрит.
В острый период болезни можно проследить две фазы иммунных реакций. В те¬
чение первых 3—4 сут. организм защищается с помощью неспецифических ве¬
ществ — интерферона, тканевых ингибиторов, рибонуклеазы, воспалительной
реакции. Начиная с 5-го дня, появляются антигриппозные антитела: гемагглюти-
нины, вируснейтрализующие и комплементсвязывающие.
В патогенезе гриппа выделяют следующие основные фазы патологического
процесса:
•	репродукция вируса в эпителии дыхательных путей;
•	вирусемия, токсико-аллергические реакции;
•	поражение дыхательных путей с локализацией процесса в любом их отделе:
•	возможность бактериального осложнения со стороны дыхательных путей и
других систем организма. В течение последних трех фаз возможен летальный исход:
•	реконвалесценция.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 случаи гриппа и связанные с ним
состояния классифицируются в X разделе “Болезни респираторной системы",
блоке “Грипп и пневмония”, в которых выделяют:
J09 Грипп, вызванный определенными идентифицированными вирусами (сюда
следует отнести заболевания, вызванные вирусами A/H1N1 пандемичес¬
кий 2009 [swine flu] и A/H5N1 птичий эпидемический [avian influenza])
J10 Грипп, вызванный другими идентифицированными вирусами гриппа
ЛО.О Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован
J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа иден¬
тифицирован
J10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован
Отдельно выделяют:
Л1 Грипп, вирус гриппа не идентифицирован
Л 1.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа не идентифицирован
Л 1.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа не
идентифицирован
Л 1.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа не идентифицирован
Инкубационный период короткий, длится от нескольких часов до 1—2 сут.
В типичных случаях болезнь начинается остро. Выделяют два основных синдро¬
ма — интоксикационный и катаральный (респираторный).
При интоксикационном синдроме на первый план выступают такие признаки,
как озноб, резкая головная боль с преимущественной локализацией в лобной
области и висках, ломота в теле, мышцах, иногда артралгии, боль при движении
глазных яблок или надавливании на них, светобоязнь, слезотечение, резкая об¬
щая слабость, утомляемость, вялость. Эти проявления в первый день заболевания
доминируют над респираторным синдромом. Общая слабость в тяжелых случаях
252

ГРИПП
может служить причиной адинамии. Нередко она сопровождается головокруже¬
нием и нарушением сознания. Озноб бывает сильным при условии резкого повы¬
шения температуры тела после ее снижения в результате неуместного при этом
заболевании применения химических антипиретиков.
Уже с первых часов температура тела достигает максимальных показателей —
38,5—40 °С и выше. Уровень лихорадки отображает степень интоксикации, но
отождествлять эти понятия нельзя. Иногда при довольно высокой температуре
тела признаки интоксикации выражены слабо, что преимущественно наблюдает¬
ся у пациентов молодого возраста. Гипертермия у них кратковременная, и в даль¬
нейшем заболевание характеризуется средней степенью тяжести. Температурная
реакция при гриппе отличается остротой и относительной непродолжительнос¬
тью: чем выше температура тела, тем обычно короче период лихорадки. Лихорад¬
ка при гриппе длится от 2 до 5 сут., а потом температура тела снижается путем
ускоренного лизиса. У 10—15 % больных лихорадка носит двухволновой харак¬
тер, что связано с осложнениями, вызванными бактериальной микрофлорой или
обострением хронических заболеваний.
Катаральный (респираторный) синдром в начале болезни часто не выражен.
В некоторых случаях он характеризуется сухостью и ощущением першения в гор¬
ле, заложенностью носа. Самый типичный признак катарального синдрома —
трахеобронхит, который проявляется ощущением першения или боли за груди¬
ной при дыхании, что обусловлено воспалительным процессом в слизистой обо¬
лочке трахеи и бронхов, грубым надсадным кашлем, иногда приступообразным, с
незначительным количеством мокроты. Царапающая боль за грудиной считается
характерным признаком гриппа. Это может приводить к нарастанию давления в
системе верхней полой вены, а в случае повышенной ломкости кровеносных со¬
судов — к появлению геморрагического синдрома (носовые кровотечения, мел¬
кие кровоизлияния в слизистой оболочке ротоглотки, иногда на коже). При над¬
садном сухом кашле возникает сильная боль в области прямых мышц живота и в
межреберных мышцах по линии присоединения диафрагмы к грудной клетке. Со
временем кашель становится влажным. Катаральный синдром длится около 7—
10 сут., дольше всего сохраняется кашель.
Во время объективного обследования пациентов в первые дни заболевания
гриппом обнаруживают гиперемию и отек лица, гиперемию шеи, инъекцию сосу¬
дов склер, слезотечение, умеренный конъюнктивит. При тяжелом течении болез¬
ни наблюдается бледность кожных покровов с цианотичным оттенком (как про¬
явление гипоксии и гипоксемии).
На слизистой оболочке неба, дужек, задней стенке глотки — интенсивная
гиперемия, которая в случае тяжелого течения имеет цианотичный оттенок
(вследствие расстройства циркуляции) и сопровождается выраженной инъекцией
сосудов мягкого неба. У многих больных обнаруживают зернистость мягкого
неба, реже — язычка и дужек. Задняя стенка глотки блестящая на вид и содержит
> величеиные лимфатические фолликулы. К 4-му дню заболевания гиперемия
слизистых оболочек уменьшается и остается лишь инъекция сосудов. На этом
фоне более заметны зернистость мягкого неба и точечные кровоизлияния.
Слизистая оболочка носа преимущественно гиперемирована, с цианотичным
оттенком, отечная, поэтому уже с 1-го дня заболевания носовое дыхание затрудне¬
но. но количество выделений из носа небольшое. Могут возникать полнокровие и
253

Б0Л11НИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВО ШУШНО‘КДП1ЛЬНОГО М1ХАНИ1МА ПЕРЕДАЧИ
отек нижних отделов полости носа, сухость, иногда кровоточивость слизистой обо¬
лочки носа. Позднее, как уже отмечалось, появляются скудные серозные или сли¬
зистые выделения. Выраженная ринорея гриппу не свойственна. Язык влажный,
равномерно покрыт тонким слоем белого налета. Иногда переднешейные лимфа¬
тические узлы несколько увеличены, но обычно лимфаденопатия не характерна.
Чаще всего патологический процесс в дыхательной системе охватывает тра¬
хею, поэтому в клинической картине преобладают симптомы першения и даже
боли за грудиной. Возникает болезненный кашель с выделением небольшого ко¬
личества мокроты, со временем в нем могут появляться незначительные прожил¬
ки крови. Во время аускультации (при отсутствии осложнений) дыхание везику¬
лярное с жестким оттенком, иногда выслушиваются единичные сухие хрипы.
В случае развития первичной гриппозной пневмонии нарастает одышка, при пер¬
куссии легких нередко обнаруживают коробочный звук.
Со стороны ССС выявляют следующие изменения: пульс чаще всего соответ¬
ствует температуре тела, реже отмечают относительную брадикардию или тахикар¬
дию. Стойкая тахикардия в период разгара болезни прогностически неблагоприят¬
на, особенно улиц пожилого и старческого возраста с хроническими заболевания¬
ми сердца, сосудов и органовдыхания. Чем выраженнее интоксикация, тем сильнее
поражается ССС. У многих больных тоны сердца приглушены, особенно при тяже¬
лых формах гриппа. У людей старшего возраста, в отличие от молодых пациентов,
возможны жалобы на боль в области сердца, приступы стенокардии. АД в период
разгара заболевания имеет тенденцию к снижению.
Изменения со стороны пищеварительного тракта для гриппа не характерны.
При тяжелых формах аппетит снижается вплоть до анорексии вследствие инток¬
сикации. Язык остается влажным, покрывается белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Чаще всего
наблюдаются запоры, редко может быть непродолжительный понос. За такими
неправильными диагнозами, как “грипп с кишечным синдромом” или “кишечная
форма гриппа”, скрывается патология, вызванная другими возбудителями (адено¬
вирусами, энтеровирусами, шигеллами или сальмонеллами), а временами — и дей¬
ствием лекарственных средств. Иногда кратковременная диарея при гриппе может
быть обусловлена обострением хронических заболеваний пищеварительного трак¬
та. Эти проявления неспецифичны и связаны с изменениями тонуса вегетативной
нервной ■Системы под действием токсинов. Мнение некоторых врачей о “кишеч¬
ной форме” гриппа безосновательно.
Поражение ЦНС при тяжелом течении заболевания проявляется головокру¬
жением, расстройствами сна, рвотой (нередко многократной), сильной головной
болью в сочетании с бессонницей, бредом, менингеальным синдромом при от¬
сутствии изменений в спинномозговой жидкости, кроме повышенного ее давле¬
ния. У взрослых, в отличие от детей, судорожный синдром возникает редко.
При поражении периферической нервной системы имеют место локальные
гиперестезии и парестезии кожных покровов, невралгии тройничного нерва,
межреберных и других нервов. Особенно часто наблюдаются функциональные
расстройства со стороны вегетативной нервной системы в виде гиперемии лица,
потливости, лабильности пульса.
При гриппе легкой степени тяжести температура тела не превышает 38 °С и
нормализуется через 2—3 дня. Симптомы общей интоксикации и респираторный
234

ГРИПП
синдром выражены слабо. В некоторых случаях по клинической картине такая
форма мало чем отличается от ОРЗ другой этиологии.
Грипп средней степени тяжести характеризуется повышением температуры
тела до 39 °С, выраженными симптомами интоксикации и поражением дыхатель¬
ной системы. Лихорадка длится до 5 сут. Эта форма гриппа регистрируется наи¬
более часто.
Тяжелое течение гриппа проявляется быстрым развитием и значительной вы¬
раженностью интоксикации, лихорадки и респираторных симптомов. Характерны:
•	острое начало;
•	высокая и продолжительная лихорадка (39—40 °С) с резко выраженной ин¬
токсикацией;
•	резкая слабость вплоть до полной адинамии;
•	сильная головная боль и боль в мышцах, выраженная ломота в теле;
•	сонливость или бессонница, головокружение;
•	в отдельных случаях — бред, галлюцинации, потеря сознания, судороги;
•	тошнота, многократная рвота;
•	землистый оттенок кожных покровов;
•	постоянная одышка, усиливающаяся при движении;
•	положительный симптом щипка;
•	менингеальные симптомы, признаки энцефалита;
•	осложнения со стороны дыхательной системы, прежде всего — развитие
вирусно-бактериальной пневмонии.
Если в течении болезни не возникает осложнений, то через 2—3 дня больной
начинает выздоравливать: температура тела снижается, кашель становится более
мягким, исчезают головная боль и миалгии. Общая слабость и разбитость могут
сохраняться еще несколько дней. Респираторный синдром исчезает позднее.
Если у больного уже есть иммунитет к основным компонентам субтипа вируса,
то при заражении измененными вследствие антигенного дрейфа штаммами этого
субтипа болезнь может протекать легче, но случаи инфицирования новым субтипом,
как правило, имеют тяжелое течение. В случае предварительной прививки противо¬
гриппозной вакциной болезнь или не развивается, или протекает в легкой форме
при условии сходства основных антигенов вакцины и инфицирующего штамма.
Существуют определенные особенности клинического течения разных субти¬
пов. Так, при анализе течения последнего пандемического субтипа гриппа А
НIN1 (04/2009 Калифорния) обнаружено ряд особенностей:
1.	Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 5—24 года, также
высокая заболеваемость характерна для детей в возрасте 0—4 года.
2.	Большинство летальных исходов зарегистрировано в возрастной группе
25—49 лет.
3.	К группам риска относятся больные, страдающие бронхиальной астмой,
леваниями сердца, пациенты с сахарным диабетом и избыточной массой тела,
менные, а также лица, длительное время употребляющие ацетилсалициловую
лоту.
- Чаще всего возникают первичные вирусные пневмонии с развитием остро¬
респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДСВ).
5.	У каждого четвертого больного наблюдаются рвота и/или диарея.
Ж

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
В настоящее время проводят мировой мониторинг случаев птичьего гриппа
(субтипы Н5ТЧ1 и Н7Ы9), при котором заражение людей происходит вследствие
контакта с птицами; путь передачи инфекции — чаще всего воздушно-пылевой
(вирус содержится в экскрементах птиц). Пока что отсутствуют достоверные случаи
передачи этих субтипов от больного человека здоровому. Однако из-за опасного
эпидемического потенциала птичьего гриппа необходима чрезвычайная насторо¬
женность. Вследствие тропности Н вируса птичьего гриппа к рецептору, состояще¬
му из альфа-2,3-сиаловых кислот (которые у людей локализуются в клетках терми¬
нальных бронхиол и альвеолах), чаще, чем при заражении человеческими субтипа¬
ми гриппа, происходит поражение нижних дыхательных путей с развитием тяжелых
дыхательных расстройств. Именно этим обусловлен высокий уровень смертности
при птичьем гриппе, который в разных странах достигает 60 % и более.
ОСЛОЖНЕНИЯ можно условно разделить по характеру возбудителя — вызван¬
ные непосредственно вирусом гриппа или вторичной микрофлорой.
К первой группе осложнений прежде всего относится токсический геморра¬
гический отек легких (так называемая гриппозная геморрагическая пневмония),
основу которого составляет ОРДСВ, а также ОН ГМ, другие поражения нервной
системы, почек, миокардиты и т. п.
В начальной фазе ОРДСВ происходит аккумуляция жидкости и расширение
пространства в альвеолярно-капиллярной мембране. Такая ситуация сразу же
приводит к нарушению диффузии 02 через этот барьер, хотя уровень диффузии
С02 остается практически неизменным (его диффузионная способность в 20—
25 раз выше, чем у 02). При дальнейшем прогрессировании отека легких наруша¬
ется и диффузия С02. На начальном этапе такой отек еще не выходит за пределы
интерстиция и базальной мембраны альвеолоцитов и является, в сущности, еще
интерстициальным. Несмотря на отсутствие пропотевания жидкости в альвеолы,
уровень гипоксии может быть уже довольно значительным и проявляться нарас¬
танием признаков ОДН в виде беспокойства, ощущения нехватки воздуха, одыш¬
ки (это фактически единственный надежный субъективный и объективный кри¬
терий начинающегося отека легких), которая сопровождается цианозом, хотя
физикальная картина в легких скудная и характеризуется жестким дыханием, на¬
личием сухих хрипов, незначительным диффузным ослаблением дыхания.
Следующий этап — пропотевание жидкости и проникновение форменных
элементов крови в альвеолы. С этого момента отек становится альвеолярным,
а следовательно, трудно управляемым, со всеми свойственными ему клинически¬
ми признаками. Развитие альвеолярного геморрагического отека легких часто
происходит лавинообразно и даже при условии адекватной терапии нередко при¬
водит к смерти больных.
Поражение нервной системы при гриппе, кроме ОНГМ, может проявляться
арахноидитом, радикулитом, невралгией различной локализации, полиневритом.
Эти осложнения чаще всего развиваются в период реконвалесценции и сохраня¬
ются от нескольких дней до 2—4 нед. Сосудистые расстройства могут служить
причиной разнообразных изменений в миокарде — от нетяжелых миокардитов до.
хотя и редко, инфаркта миокарда. Миозиты являются редчайшим осложнением
гриппа и характеризуются массивным рабдомиолизом, что сопровождается повы¬
шением активности КФК в крови и миоглобинурией. Развитие нереспираторных
осложнений обычно обусловлено иммунными механизмами, а не непосредствен¬
256

ГРИПП
ным цитопатическим действием вируса. Предшествующая сенсибилизация почек
вирусом, его антигенами, поражение иммунными комплексами лежат в основе
развития гломерулонефрита через 1—2 мес. после перенесенного гриппа.
Другую группу осложнений представляют многочисленные вторичные забо¬
левания, вызванные бактериальной флорой: затяжной бронхит, бронхиолит, вто¬
ричная бактериальная пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры, пневмото¬
ракс, обострение хронического бронхита и/или хронического обструктивного
заболевания легких. Возникновение вторичной бактериальной пневмонии обус¬
ловливают многие патогены — Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza и т. п. Наиболее опасна стафилококковая пневмония, ко¬
торая развивается через 2—3 дня от начала заболевания и сопровождается гипок-
семией, повышением уровня лейкоцитов, кровавой мокротой. Пневмония, вы¬
званная метициллинрезистентным штаммом S. aureus, тяжело поддается лечению
и может привести к летальному исходу на протяжении 24 ч после появления пер¬
вых симптомов заболевания. Пневмонии, возбудителями которых являются Str. pneu¬
moniae и Н. influenza, обычно развиваются через 2—3 нед. после начала заболева¬
ния; они лечатся как обычные внебольничные пневмонии.
Другие респираторные осложнения гриппа:
•	синуситы (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит);
•	острый средний отит;
•	фиброзирующий альвеолит;
•	инвазивный легочный аспергиллез и др.
Наличие симптомов вегетативной дистонии и общей астении — один из наи¬
более характерных признаков гриппозной инфекции. Как правило, все эти рас¬
стройства быстро исчезают после нормализации температуры тела, но у некото¬
рых больных они сохраняются и после стихания клинических проявлений инфек¬
ции. Симптомы астении (общая слабость, потливость, сниженный аппетит, бес¬
сонница, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания) сочета¬
ются с лабильностью пульса, неустойчивым АД, частым сердцебиением. Нередко
наблюдаются нарушения эмоциональной сферы (больные становятся плаксивы¬
ми, раздражительными). В связи с этим в медицине сформировалось понятие
“синдром поствирусной астении”, который чаще всего сохраняется в течение
месяца после перенесенного вирусного заболевания и более. Этот синдром также
может сопровождаться психическими расстройствами — от легкой депрессии до
выраженных нарушений поведения. Неврологическая симптоматика включает на¬
рушение чувствительности, вегетативные расстройства и миалгии. Реконвалес-
центов беспокоят гиперестезия, преимущественно кистей и стоп, периодическое
повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Перенесенный грипп, учитывая снижение иммунологической реактивности,
.может вызвать обострение хронических заболеваний: туберкулеза, ревматической
лихорадки, тонзиллита, холецистохолангита, пиелонефрита и т. п.
Отдельно следует отметить неблагоприятное течение гриппа у беременных,
что часто приводит к выкидышам, мертворождениям и врожденным порокам пло¬
да. Выкидыши могут возникнуть через 9—14 дней после перенесенного гриппа.
В основном грипп заканчивается полным выздоровлением. В последние де¬
сятилетия смертность от гриппа не превышает 1—3 случая на 100 тыс. населения.
К группам риска прежде всего принадлежат люди пожилого и старческого возрас¬
257

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
та с заболеваниями ССС и хроническими воспалительными процессами в легких,
лица с тяжелыми сопутствующими болезнями (сахарным диабетом, ожирением и
др.) и т. п.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	контакт с больным гриппом, наличие эпидемии в определенной местности;
•	острое начало, максимальные проявления болезни в первые часы после
начала заболевания;
•	два ведущих синдрома — интоксикационный и катаральный, причем внача¬
ле развивается интоксикация, проявления ее более интенсивные; катаральный
синдром характеризуется трахеитом, зернистостью мягкого неба, язычка и дужек;
•	кратковременная лихорадка — 3—5 дней.
В крови больных в острый период определяют лейкопению с относительным
лимфоцитозом, нормальным или умеренно повышенным уровнем СОЭ, в случае
развития осложнений — лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ.
На ЭКГ обнаруживают типичные для интоксикационного синдрома измене¬
ния: снижение амплитуды и “зазубренность” зубца Р, снижение амплитуды зубца Т
в разных отведениях, относительное удлинение интервала 0—71, удлинение интер¬
вала Р— 0. Описанные изменения исчезают за 1—2 нед. На рентгенограммах в
начале болезни видны усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких,
которые по ошибке можно диагностировать как пневмонию, поэтому при типич¬
ном течении гриппа рентгенография легких нецелесообразна. В случае развития
гриппозной пневмонии выделяют четыре фазы изменений в легких по тяжести и
рентгенологическим данным:
1-	я фаза — сосудистое полнокровие (на рентгенограммах определяют двусто¬
роннее усиление легочного рисунка за счет расширения крупных сосудов и пери-
васкулярного отека);
2-	я фаза — интерстициальный отек (на фоне преимущественно сосудистого
компонента появляется периваскулярный отек междольковых и альвеолярных
мембран);
3-	я фаза — альвеолярный отек (характеризуется проникновением клеток кро¬
ви в альвеолы); у больных возникают одышка, нарушение газообмена и КОС;
4-	я фаза — диффузный альвеолярный отек (рентгенологически определяются
большие зоны геморрагического отека, который занимает значительную часть
легких; рис. 21, см. цветную вклейку).
На рентгенограмме при стафилококковой пневмонии обнаруживают диффуз¬
ные легочные йнфильтраты.
Специфическая диагностика помогает подтвердить диагноз. Для выделения
вируса материал у больного необходимо брать в ранние сроки заболевания и до¬
ставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе,
заполненном льдом, или портативной морозильной камере с минусовой темпера¬
турой). Исследуют смывы из носа и глотки, конъюнктивы, мокроту, кровь,
в случае смерти больного — легочную ткань и слизистую оболочку бронхов и тра¬
хеи. Смывы берут стерильным тампоном, смоченным в изотоническом растворе
натрия хлорида. Метод выделения возбудителя трудоемкий, имеет очень большое
значение в начале эпидемии гриппа. Возбудителя гриппа в лаборатории культи¬
вируют с помощью 11 -дневных куриных эмбрионов путем введения материала в
амниотическую полость, реже — в тканевых культурах почек обезьян или эмбрио-

ГРИПП
человека. Выделенный вирус идентифицируют в PH с набором типичных
роток. Возбудителя удается выделить от больного, начиная с конца инкуба-
нного периода и до 6-го дня болезни. ПЦР проводят для идентификации
усного генома с определением типа и подтипа вируса гриппа в клинических
зцах или культуре вируса, выращенной на куриных эмбрионах.
Для экспресс-диагностики гриппа чаще всего применяют РИФ. Для этого
вы из носоглотки обрабатывают антигриппозной сывороткой, меченной флуо-
:цеин-изотиоцианатом. С помощью люминесцентного микроскопа в препарате
аруживают ярко-зеленое свечение, образованное специфическим комплексом
ген—антитело. Для быстрой постановки диагноза по заданию ВОЗ были со-
ы так называемые быстрые, или ранние, тесты. Их действце основано на прин-
е ИХА. Использование быстрых тестов позволяет на протяжении 10—15 мин
аружить вирус гриппа в исследуемой жидкости и идентифицировать его тип.
Пробы крови для серологического исследования, которое менее чувствитель-
берут в острый период болезни (на 2-й день) и через 1—2 нед. сухим стериль-
м шприцем в количестве 2—3 мл. Чаще всего используют реакцию торможе-
гемагглютинации (РТГА), РСК, реакцию радиального гемолиза (РРГ). Диа-
'тическим признаком служит нарастание титра антител в 4 раза и более.
Л1Ч1НИб< Большинство больных гриппом лечат в домашних условиях. Показа¬
ми к госпитализации являются тяжелые и осложненные формы, а также грипп
больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, бронхиаль-
й астмой, ИБС, выраженным атеросклерозом, тяжелой гипертонической бо-
нью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, тяжелыми болезнями крови, по-
едствиями перенесенных черепно-мозговых травм или нейроинфекций.
Во время лихорадки и в первые дни после нормализации температуры тела
ьному гриппом необходимо придерживаться постельного режима. Независимо
тяжести заболевания показано тепло (теплая постель, грелки к ногам и т. п.).
1нроко используется чай с лимоном, фруктовые соки, горячие напитки из пло-
калины, малины, настои из цветов липы, бузины, листьев земляники, эвка-
а, травы чабреца, хвоща полевого, ромашки, корня девясила, щелочные ми¬
льные воды с молоком и т. п. С целью дезинтоксикации количество употреб-
емой жидкости должно быть таким, чтобы во время болезни суточный диурез
т не меньше, чем обычно, или даже превышал его.
При высоком уровне лихорадки рекомендуют физическое охлаждение: увели¬
чение площади открытой поверхности тела, холод на голову и к магистральным
сосудам шеи, подмышечным и паховым областям (по 20 мин через каждые 2 ч),
влажные обертывания, протирание кожи 0,25—0,5 % раствором уксуса, 50 % рас-
ром спирта, включение вентилятора и др.
Жаропонижающие препараты назначают лишь при гиперпирексии (40 °С и
пие) и выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях в дозе, сни-
зшей температуру тела лишь на 1 — 1,5 °С — до уровня, при котором организм
льного будет более или менее удовлетворительно переносить лихорадочное со-
тние. Следует стремиться к постепенному снижению температуры тела. Важно
:нить, что шаблонное применение этих средств при гриппе не только не оправ-
но, но и вредно. Температурная реакция имеет определенное компенсаторно-
способительное значение. Она угнетает размножение вирусов, облегчает осво-
ждение организма от возбудителя, активизирует фагоцитоз и образование эндо¬
259

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
генного интерферона, который осуществляет защиту других клеток от вируса.
Показаниями к применению жаропонижающих средств следует считать не столько
абсолютные цифры термометрии, сколько самочувствие больного, показатели ге¬
модинамики, состояние нервной системы. НПВП подбирают индивидуально в за¬
висимости от конкретной клинической ситуации. Использование ацетилсалици¬
ловой кислоты при гриппе в большинстве стран запрещено.
Для уменьшения проявлений фарингита назначают сосательные таблетиро-
ванные или ингаляционные средства, которые не содержат антибактериальные
компоненты, а также очистительное полоскание горла 2 % раствором натрия гид¬
рокарбоната, настоями ромашки, шалфея, чабреца, раствором фурацилина (1:5000).
Хорошо уменьшают боль за грудиной и способствуют отхождению мокроты раз¬
личные отхаркивающие препараты. Они абсолютно показаны при гриппе, так как
облегчают возможность удаления густой мокроты, которая скапливается в брон¬
хиальном дереве и с трудом отходит из-за снижения секреции бронхиальных же¬
лез. Отсутствие отхаркивания приводит к размножению бактериальных возбуди¬
телей в бронхах, развитию осложнений. Заложенность носа, затруднение носового
дыхания уменьшаются при закапывании или распылении в носовые ходы сосудо¬
суживающих средств (например, оксиметазолина или ксилометазолина).
Этиотропные противогриппозные лекарственные средства (химиопрепараты)
подразделяют на две группы:
•	блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (адамантаны): амантадин, ремантадин;
•	ингибиторы функции нейраминидазы вируса гриппа А и В (озельтамивир.
занамивир, перамивир).
Резистентность к адамантанам вирусов гриппа быстро распространяется во
всем мире с 2003—2004 гг., поэтому в настоящее время препараты этой группы не
рекомендованы для противовирусного лечения или химиопрофилактики гриппа.
Кроме того, они не действуют на вирусы гриппа В и С.
Наиболее эффективны в настоящее время ингибиторы нейраминидазы озель¬
тамивир и занамивир. Как системное средство можно использовать только озель¬
тамивир — по 0,075 г 2 раза в сутки на протяжении 5 дней. Применение занами-
вира в виде дыхательного аэрозоля по 0,005 г 2 раза в сутки имеет прежде всего
экстренное профилактическое значение. Следует учитывать, что озельтамивир.
как и другие этиотропные противогриппозные средства, эффективен лишь в пер¬
вые 2 сут., рричем эффективность прогрессирующе снижается уже с первых ча¬
сов развития заболевания. Согласно современным рекомендациям, противови¬
русное лечение нужно начинать как можно раньше (в первые 48 ч болезни), но
нельзя исключить эффективность ингибиторов нейраминидазы и через 48 ч пос¬
ле начала заболевания. Дискутабельным также остается вопрос об увеличении доз
противовирусных препаратов. Согласно международным рекомендациям, бере¬
менность не следует считать противопоказанием к применению озельтамивира
занамивира, поскольку такие лица относятся к группе риска развития тяжелых
осложнений.
Отсутствие эффективных противовирусных средств с парентеральным спосо¬
бом введения, одобренных для лечения гриппа, также создает определенн
сложности, особенно в лечении лиц, которые находятся в критическом сост
нии, с желудочно-кишечными кровотечениями и т. п. На данном этапе ингиби-
260

ГРИПП
иейраминидазы перамивир (путь введения — внутривенный) показал свою
ктивность в ограниченных исследованиях и клинических случаях. Занами-
внугривенно назначается для лечения тяжело больных пациентов, у которых
гвается или подтвержден случай стойкого к озельтамивиру гриппа А (НШ1)
г.	В Украине перамивир и внутривенная форма занамивира в настоящее
не зарегистрированы.
Также для лечения применяется лейкоцитарный интерферон, который зака-
эт в носовые ходы через каждые 1—2 ч на протяжении 2—3 дней. Хорошо
зарекомендовали рекомбинантные интерфероны в виде аэрозоля. Ранее при
лом течении гриппа и ослабленным больным вводили противогриппозный
/ноглобулин, но сейчас его применение в большинстве стран не рекомендо-
вследствие сомнительной эффективности и риска возникновения различных
.-иных реакций.
На практике при гриппе нередко злоупотребляют антибиотиками. Вместе с
они имеют четкие клинические показания к применению: 1) очень тяжелое
ие гриппа (гипертоксическая форма с проявлениями энцефалита, начинаю-
ся гриппозная пневмония); 2) грипп у детей первых 2 лет жизни, беремен-
очень ослабленных, лиц пожилого и старческого возраста; 3) бактериальные
ложнения; 4) тяжелые сопутствующие хронические заболевания, которые мо-
_ обостриться в результате гриппа. В остальных случаях антибиотики противо-
зны, так как они усиливают аллергизацию организма, угнетают образование
Противогриппозных антител, увеличивают частоту различных осложнений.
Чаще всего применяют цефалоспорины 4-го поколения (цефоперазон, це-
лиим, цефтриаксон, цефепим и т. п.), комбинации аминопенициллинов или
(■ефалоспоринов с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин с клавулановой
■слотой или сульбактамом, ампициллин с сульбактамом, цефоперазон с суль-
•актамом), карбапенемы (меропенем, дорипенем и т. п.), аминогликозиды 3-го
шжоления (нетилмицин, амикацин), а также макролиды (рокситромицин, миде-
1мицин). При пневмониях, вызванных метициллинрезистентным стафилокок¬
ком, назначают ванкомицин или линезолид, которые полностью лишены перв¬
ой резистентности с другими антибиотиками. Препаратами выбора могут
‘респираторные” фторхинолоны (гатифлоксацин, левофлоксацин, геми-
локсацин, моксифлоксацин), которые обладают высокой антибактериальной
активностью и широким спектром действия, в том числе на полирезистентные
грамотрицательные и грамположительные бактерии.
При развитии отека легких в условиях реанимации или отделения интенсив¬
ной терапии проводят патогенетическую противоотечную, ангиопротекторную и
антигипоксическую терапию согласно соответствующим рекомендациям и прото¬
колам.
ПРОФИЛАКТИКА. Важные мероприятия профилактики гриппа — раннее выяв¬
ление больного и его изоляция в домашних условиях, в изоляторе общежития,
интерната или госпитализация. В первую очередь нужно позаботиться об изоля¬
ции больного от здоровых лиц, особенно детей младшего возраста. В период эпи¬
демии нередко возникает потребность в развертывании временных стационаров
для больных гриппом. Их целесообразно открывать на базе лечебных учреждений,
которые имеют рентгеновское оборудование и клиническую лабораторию.
261

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА Л1НДАЧИ
Для дезинфекции помещения, где находится больной, нужно применять пре¬
параты хлора, УФО. Использованные посуду, постельное белье, носовые платки,
полотенца кипятят. Лица, которые ухаживают за больным, должны пользоваться
марлевыми масками из 4—6 слоев.
В период повышенной заболеваемости запрещается проведение детских мас¬
совых мероприятий, прерываются школьные занятия. В лечебных учреждениях
вводится карантин. Работники лечебных, детских и торговых учреждений, домов
престарелых и транспорта должны надевать марлевые маски.
Для экстренной профилактики после контакта с больным, у которого диагноз
гриппа подтвержден, применяют те же противовирусные препараты, что и с ле¬
чебной целью, но в меньшей дозировке. Озельтамивир назначают по 0,075 г/сут.
в течение 5 дней. Применять ингибиторы нейраминидазы для массовой профи¬
лактики ВОЗ не рекомендует вследствие возможного формирования резистент¬
ности вирусов гриппа к этим препаратам, уместна лишь постконтактная профи¬
лактика. Лейкоцитарный интерферон вводят в носовые ходы по 5 капель 2—
3 раза в сутки.
В настоящее время для специфической профилактики гриппа применяют
инактивированные гриппозные вакцины — препараты, содержащие антигены ви¬
русов гриппа актуальных подтипов А/НПЧ1 и А/НЗШ и типа В, которые сейчас
циркулируют и служат причиной заболеваемости гриппом в мире. По прогнозам
ВОЗ, циркуляция именно этих возбудителей будет продолжаться и в ближайшие
годы. Используют три вида инактивированных гриппозных вакцин: цельновири-
онные, сплит-вакцины и субъединичные вакцины. Цельновирионная вакцина
содержит инактивированные высокоочищенные неразрушенные (целые) вирио-
ны вируса гриппа, сплит-вакцина — разрушенные инактивированные вирионы
вируса гриппа (в ее состав входят все вирионные белки вируса, не только поверх¬
ностные, но и внутренние антигены). В результате высокой степени очистки в
сплит-вакцине отсутствуют вирусные липиды и белки куриного эмбриона. Субъ¬
единичная вакцина состоит лишь из двух поверхностных вирусных белков — Н и N.
которые наиболее важны для индукции иммунного ответа против гриппа. Осталь¬
ные белки вириона и куриного эмбриона удаляются во время очистки. Из пере¬
численных препаратов цельновирионная вакцина несколько более реактогенна.
особенно для детей раннего возраста, субъединичные вакцины менее реакто-
генны.
Формирование иммунитета начинается со 2-го дня после прививки, достига¬
ет максимума на 30-й день и длится всего 6—12 мес., поэтому требует ежегодного
введения вакцины. Профилактическая эффективность — 70—90 %.
Противопоказания к вакцинации против гриппа:
•	острое заболевание или обострение хронического заболевания в день при¬
вивки;
•	аллергия на белок куриных яиц;
•	аллергические реакции на другие компоненты вакцины;
•	тяжелые аллергические реакции на предыдущее введение любой вакцины.
Первичная неспецифическая профилактика направлена на предотвращение
попадания вируса в организм и на усиление неспецифического иммунного ответа
во избежание развития заболевания. Простейшим и наиболее эффективным ме¬
роприятием является так называемое социальное дистанционирование, т. е. пре-
262

ГРИПП
ние на безопасной территории от других людей, которые могут быть инфи-
ны. Во время эпидемии необходимо избегать больших собраний, скучен-
людей на работе и, если возможно, находиться дома. Рекомендуется
льно и довольно часто мыть руки с мылом или дезинфицирующими раство-
на спиртовой основе.
:ые положения
Грнпп — острое инфекционное заболевание с периодическим эпидемическим распро¬
странением, которое характеризуется поражением верхних дыхательных путей с преоб¬
ладанием трахеобронхита и сопровождается выраженной интоксикацией и лихорад¬
кой.
Во время эпидемических вспышек болеет до 30—50 % населения пораженного регио¬
на, что приводит к большим экономическим потерям.
Возбудители гриппа — РНК-содержащие вирусы трех видов (типов) и родов 1пПиеп-
газтпн (А, В, С), которые относятся к семейству Огйтотухоутйае. Тип А имеет много
субтипов. У всех типов выделяют разные серотипы. Фрагменты РНК имеют общую
белковую оболочку, которая соединяет их, образуя антигенно-стабильный рибонук-
деопротеин (Б-антиген); он и определяет принадлежность вируса к виду и роду А, В
или С.
Факторами агрессии вируса гриппа являются гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N1) —
поверхностные антигены. Ныне известно 17 видов Н и 9 видов N. Вирусы, которые
передаются от человека к человеку, содержат Н трех типов (Н1, Н2, НЗ) и N двух ти¬
пов (N1, N2).
Возникновение новых штаммов вируса гриппа происходит в результате реассортации,
когда при одновременном заражении клетки разными штаммами вирусов фрагменты
вх геномов смешиваются в различных комбинациях; этот процесс интенсивно происхо¬
дит в организме свиней.
Известны два механизма антигенных изменений; антигенный дрейф представляет со¬
бой механизм возникновения мутаций, преимущественно в антигенных участках Н,
что приводит к неполному изменению его антигенной специфичности. Такие точеч¬
ные изменения наблюдаются каждый год. Антигенный шифт сопровождается резким
изменением Н и/или N. Этот механизм обусловлен способностью вирусов гриппа об¬
мениваться фрагментами РНК при общем размножении двух штаммов, в том числе тех,
которые относятся к разным видам, не только между человеческими подтипами и се¬
ротипами, но и между птичьими и человеческими. В этом случае возникает новый
субтнп вируса. Шифт регистрируется 1 раз в 10—12 лет и реже.
Резервуаром и источником инфекции является больной человек. Механизм передачи —
воздушно-капельный. Восприимчивость к гриппу почти всеобщая. Иммунитет непро¬
должительный, видо-, субтипо- и серотипоспецифический.
К ведущим клиническим признакам гриппа относят интоксикационный и катараль¬
ный (респираторный) синдромы, причем развитие респираторного синдрома происхо¬
дит позднее, чем интоксикационного. Лихорадка при неосложненном гриппе длится
4—5 сут.; удлинение этого периода обычно обусловлено развитием различных ослож¬
нении. Самым типичным респираторным симптомом является трахеобронхит, кото¬
рый характеризуется царапающей болью за грудиной.
Осложнение гриппа можно условно разделить по характеру возбудителя — вызванные
непосредственно вирусом гриппа или вторичной микрофлорой.
К основным этиотропным препаратам для лечения гриппа в настоящее время относят¬
ся озельтамивир и занамивир. Ведущим направлением лечения в типичных случаях
263

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
является патогенетическая терапия (пероральная дезинтоксикация, отхаркивающие
ства и т. п.).
• Для специфической профилактики гриппа проводят вакцинацию. Различают три
инактивированных гриппозных вакцин: цельновирионные, сплит-вакцины и субт
ничные вакцины.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение гриппа.
2.	Какова актуальность гриппа на современном этапе?
3.	Назовите типы вирусов гриппа и их отличия, охарактеризуйте гемагглютинин и не
минидазу.
4.	Что такое реассортация, антигенный шифт и антигенный дрейф вирусов гриппа?
ковы их эпидемиологическое значение и механизм возникновения?
5.	Охарактеризуйте эпидемиологические особенности гриппа.
6.	Назовите основные патогенетические звенья гриппа.
7.	Какие симптомы гриппа считаются типичными?
8.	Опишите характер поражения легких и нервной системы при гриппе.
9.	Назовите основные осложнения гриппа.
10.	Укажите методы специфической диагностики гриппа.
11.	Назовите принципы лечения больных гриппом.
12.	Опишите методы специфической профилактики гриппа.
Тесты для самоконтроля
1.	К какому семейству относится возбуди¬
тель гриппа?
A.	Флавивирусы
B.	Ретровирусы
C.	Герпесвирусы
О. Ортомиксовирусы
Е. Парамиксовирусы
2.	Что служит входными воротами для виру¬
са гриппа?
A.	Цилиндрический эпителий слизистой
оболочки дыхательных путей
B.	Пейеровы бляшки и солитарные фол¬
ликулы кишечника
C.	Слизистая оболочка миндалин
О. Эпителиальные клетки кожи
Е. Слизистая оболочка пищеварительно¬
го канала
3.	Укажите период заразности при гриппе:
A.	Только период разгара
B.	На протяжении инкубационного пе¬
риода
C.	Конец инкубационного периода +
весь период заболевания
Б. Период реконвалесценции
Е. Период разгара + 7 дней нормальной
температуры тела
4.	Что такое антигенный шифт вируса гриши *
A.	Антигенные изменения рибонуклео-]
протеина
B.	Резкое изменение Н и/или N
C.	Фокусные изменения N вируса
Б. Изменение мембранного белка
Е. Фокусные изменения Н вируса в пре¬
делах серовара
5.	Что такое антигенный дрейф вируса гриппа ?
A.	Частичное изменение антигенной спе¬
цифичности Н
B.	Рекомбинация Н и N
C.	Антигенные изменения рибонуклео-
протеина
Б. Генетические рекомбинации между от¬
дельными штаммами вируса гриппа
Е. Изменчивость N
6.	Какой отдел дыхательных путей чаще все¬
го поражается при гриппе?
A.	Нос
B.	Глотка
C.	Альвеолы
Б. Бронхиолы
Е. Трахея
7.	Что указывает на возможное развитие
осложнений после перенесенного гриппа?
264

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
A.	Продолжительность гипертермии 3—
5 сут.
B.	Лейкоцитоз
C.	Лимфоцитоз
О. Моноцитоз
Е. Все ответы правильные
8.	Специфическим методом лабораторной диа¬
гностики гриппа является:
A.	Вирусологическое исследование кала
B.	Микроскопическое исследование мок¬
роты
C.	Бактериологический посев крови
О. Биопроба на лабораторных животных
Е. РИФ смывов из носоглотки
Эталоны ответов
1 - D; 2 - А; 3 - С; 4 - В; 5 - А; 6 - Е; 7 - В; 8 - Е; 9 - С; 10 - А.
К	.ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕЩИН
Общие сведения
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это острые вирус¬
ные болезни, которые сопровождаются умеренной общей интоксикацией и пора¬
жением дыхательных путей, конъюнктив и лимфатических узлов. К ОРВИ при¬
надлежит и грипп, но вследствие большой социальной значимости его принято
рассматривать отдельно. Таким образом, к ОРВИ ныне относятся аденовирусная
и риновирусная инфекции, парагрипп, респираторно-синцитиальная, коронави-
русная, бокавирусная, метапневмовирусная инфекции. В общем, около 200 виру¬
сов могут быть условно зачислены в эту группу.
В англоязычной литературе для определения данной группы используется
понятие “cold” или “common colcT’ (“простуда” или “общая простуда”). В сущнос¬
ти. под “простудой” можно подразумевать такую инфекционную болезнь, кото¬
рая протекает с повышением температуры тела, кашлем, насморком, дискомфор¬
том в горле и, как правило, проходит за 7—10 дней.
ОРВИ — это наиболее распространенная патология, на долю которой прихо¬
дится до 90 % всех инфекционных заболеваний. По данным CDC, у каждого аме¬
риканского гражданина происходит до 5 эпизодов ОРВИ (без учета гриппа) в год.
Полагают, что наибольшую заболеваемость вызывают риновирусы (30—80 %).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции являются больные с выраженными
■ли стертыми формами болезни, реже — здоровые вирусоносители. Механизм
передачи заболевания — воздушно-капельный (во время разговора, кашля, чиха-
жия). Множество серотипов большого количества возбудителей ОРВИ и типоспе-
пифичность иммунитета являются причиной того, что этими инфекциями люди
(прежде всего дети) болеют многократно в течение жизни. Уровень заболеваемос¬
ти повышается в осенне-зимний период и ранней весной, при влажной и холод¬
9.	Какой препарат наиболее эффективен при
лечении гриппа А?
A.	Ганцикловир
B.	Ацикловир
C.	Озельтамивир
И. Фамцикловир
Е. Ремантадин
10.	Какое основное профилактическое меро¬
приятие при гриппе?
A.	Вакцинация
B.	Химиопрофилактика
C.	Витаминопрофилактика
О. Применение антипиретиков
Е. Применение иммуностимуляторов
265

ышвт^атвяшштшщшмо^а1Шшо^шЕхмашАшгшт
ной погоде. Заболеваемость большей частью спорадическая, но могут возникать
эпидемические вспышки.
ДИАГНОСТИКА. Для всех ОРВИ характерны типичные изменения в общем ана¬
лизе крови при условии неосложненного течения, а именно: нормоцитоз или лей¬
копения, относительный лимфомоноцитоз и нормальные показатели СОЭ. При
возникновении бактериальных осложнений могут появляться лейкоцитоз, нейтро-
филез и увеличиваться СОЭ.
Специфическая диагностика. Для этиологического подтверждения диагноза
применяют ИФА, ПЦР и др. Методы экспресс-диагностики включают РИФ 1:
ИХА, но они имеют меньшую диагностическую ценность вследствие меньшей
чувствительности и специфичности, что приводит к возникновению ложнополо¬
жительных или отрицательных результатов исследования.
ЛЕЧЕНИЕ. Больные лечатся преимущественно амбулаторно, для значительного
большинства эпизодов ОРВИ характерно самолимитирующее течение. При легких
неосложненных формах болезни лечение симптоматическое (препараты для вос¬
становления носового дыхания, уменьшения воспаления в горле, отхаркиваюшие
средства и т. п.). Госпитализируют лишь больных с тяжелым и осложненным тече¬
нием инфекции, а также по эпидемиологическим показаниям. Применение жаро¬
понижающих препаратов, анальгетиков нецелесообразно. Антибиотики назначают
лишь в случае присоединения бактериальной флоры и развития осложнений.
Аденовирусная инфекция
Аденовирусная инфекция (иногда аденовирусная болезнь) — острое ви¬
русное заболевание из группы ОРВИ, которое характеризуется преимуществен¬
ным поражением верхних отделов дыхательных путей, лимфатического аппарата,
глаз, пищеварительного тракта.
ВВЕДЕНИЕ. Аденовирусы были открыты американскими вирусологами во главе
с У.П. Роу, которые в 1950 г. культивировали аденоидную ткань, удаленную опе¬
ративным путем. Было установлено, что в такой культуре происходит спонтанная
дегенерация клеток на 10-й день наблюдения. Дальнейшие пассажи дегенериро-
ванной ткани на клетках линии НеЬа выявили наличие вируса, обладающего
своеобразными свойствами. Выделенные новые штаммы вируса от клинически
здоровых детей включили в группу “латентных” и назвали агентами аденоидной
дегенерации. В скором времени было установлено, что такие же вирусы часто
обнаруживают не только в аденоидной ткани и миндалинах клинически здоровых
детей, но и в секретах больных острым фарингитом и конъюнктивитом. Тогда
вирусы получили другое название — “аденоидно-фаринго-конъюнктивальные ви¬
русы”. В 1956 г. ввели общее групповое название — аденовирусы. Дальнейшее
изучение аденовирусов дало возможность установить, что они являются причи¬
ной возникновения не только респираторных заболеваний, но и диареи, мезаде-
нита, геморрагического цистита и других патологических состояний.
В 1962 г. американский иммунолог и вирусолог Д. Трентин с соавторами
описал первый случай индукции злокачественной опухоли у грызунов патоген¬
ным вирусом человека — им оказался аденовирус-12. Позднее онкогенность аде¬
новирусов у животных многократно подтверждали другие исследователи, но их
онкогенность у человека не доказана.
266

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Клиническое значение аденовирусных заболеваний обусловлено их повсе-
ым распространением (почти все люди имеют иммунитет к вирусам типов
). значительной долей в структуре ОРВИ, вирусных диарей, поражений конъ-
ив, лимфоидной ткани, а также возможностью возникновения эпидемичес-
вспышек заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ, Аденовирусы — вирусы, имеющие двухцепочечную ДНК, которые
ятся к 5 родам семейства Adenoviridae. Они мелкие, не имеют внешнего ли-
ого слоя, поражают как позвоночных, так и птиц, земноводных, рыб. Адено-
усы человека в настоящее время представлены 57 серотипами. Наиболее рас-
анены серотипы 3, 4, 7, 14, 21, которые вызывают острые респираторные
левания. При этом считается, что серотип 14 вызывает наиболее тяжелые фор-
болезни. Типы 40, 41, 52 служат причиной гастроэнтеритов. Типы 1, 2, 5, 6 от-
ся к “латентным” аденовирусам — их обнаруживают у здоровых людей. По он-
нной способности аденовирусы подразделяют на 5 подгрупп (А, В, С, D, Е).
Аденовирусы устойчивы к низким температурам. При температуре —30 °С
сохраняются до 70 дней, —4 °С — на протяжении 2 мес., при комнатной тем-
ре — около 2 нед. и полностью разрушаются при 56 °С.
Также существуют мелкие ДНК-содержащие дефектные вирусы, относягцие-
к группе парвовирусов, которые получили название “аденоассоциированные
усы”. Они могут размножаться лишь в том случае, если вместе с ними в клет-
находятся аденовирусы. В культуре клеток инфекционность и онкогенность
вирусов снижаются при наличии аденоассоциированных вирусов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции являются больные с выраженными
стертыми формами болезни, реже — здоровые вирусоносители. Аденовирусы
выделяют из ротоглотки и кала детей, не имеющих никаких клинических
омов заболевания (бессимптомное течение).
Механизмы передачи — воздушно-капельный, реже — фекально-оральный и
ктный (непосредственный контакт с инфицированной кровью или тканя-
>. Описаны вспышки аденовирусных конъюнктивитов после купания в бассей-
В 2007 г. CDC сообщило о вспышке в 4 штатах США аденовирусного забо-
ия, вызванного серотипом 14, которое сопровождалось 5 % летальностью
ствие развития ОРДСВ.
Уровень заболеваемости повышается в осенне-зимний период и ранней вес-
. в сырую и холодную погоду. Большей частью регистрируются спорадические
и. чаще болеют дети. Летальные исходы у иммунокомпетентных лиц возни-
крайне редко. У иммуноскомпрометированных лиц, которым были транс-
рованы органы, а также у пациентов с приобретенными или врожденными
.тюдефицитными состояниями частота летальных исходов возрастает.
ПАТОГЕНЕЗ. Аденовирусы обнаруживают тропизм к клеткам эпителия дыха-
ых путей и лимфоидной ткани. В настоящее время известны три типа взаи-
йствия аденовирусов с клетками организма хозяина:
1-	й тип — литическая инфекция с полным репликативным циклом в эпите-
тьных клетках человека, что приводит к накоплению огромного количества
х вирусных частиц и гибели этих клеток.
2-	й тип — латентная или хроническая инфекция, которая обычно протекает
ояфоидных клетках, точный механизм ее развития неизвестен.
267

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
3-й тип — онкогенная трансформация клеток хозяина (грызунов) посред¬
ством индукции протеина El А, что приводит к нарушению регуляции апоптоза и
злокачественной трансформации клеток.
Входными воротами, местом первичной локализации и первичного накопле¬
ния аденовирусов являются эпителиоциты. В зависимости от механизма зараже¬
ния это может быть эпителий носовых ходов, ротоглотки, слизистая оболочка
конъюнктивы, кишечный эпителий. Аденовирусы с помощью продукции своих
генов угнетают синтез интерферона, апоптоз инфицированных клеток, индуциру¬
ют провоспалительные процессы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 в блоках “Другие вирусные бо¬
лезни” и “Грипп и пневмония” выделяют:
ВЗО.О Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н19.2*)
В30.1 Конъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н 13.1*)
В34.0 Аденовирусная инфекция неуточненная
Л 2.0 Аденовирусная пневмония
Аденовирусная инфекция может протекать в виде манифестных, субклини¬
ческих и латентных форм. Все классификации построены по принципу выделе¬
ния ведущего клинического синдрома:
•	аденовирусная болезнь (ринит, фарингит, тонзиллит, ринофаринготонзил-
лит, трахеобронхит) — серотипы 1, 2, 3, 5, 6, 7;
•	фарингоконъюнктивальная лихорадка (серотипы 3, 4, 7);
•	аденовирусный конъюнктивит;
•	эпидемический кератоконъюнктивит (серотипы 8, 19, 37);
•	аденовирусная пневмония (серотипы 3, 7, 14, 21, 30);
•	аденовирусный геморрагический цистит (серотипы 11, 21);
•	аденовирусный гастроэнтерит (серотипы 40, 41 и др.);
•	аденовирусные поражения нервной системы (энцефалит, менингоэнцефа-
лит, полирадикулоневрит);
•	аденовирусные заболевания при иммунодефицитах, в том числе при СПИДе.
Аденовирусная болезнь начинается остро — с незначительного озноба, голов¬
ной боли, повышения температуры тела. Однако интоксикационный синдром
выражен незначительно даже при высокой температуре тела, что отличает адено¬
вирусную инфекцию от, например, гриппа. Температура тела, как правило, суб¬
фебрильная. Лихорадка может длиться 1—2 нед., нередко бывает двухволновой.
Преобладают выраженные катаральные изменения носоглотки с экссудацией,
сильный насморк. На небных миндалинах могут появиться нежные белесоватые
налеты. Развивается конъюнктивит, вначале односторонний, позднее — двусто¬
ронний. В случае возникновения стойкой вирусемии (часто при иммунодефицит-
ных состояниях) болезнь сопровождается увеличением печени, селезенки, лим-
фаденопатией, образованием новых очагов воспаления. Изредка возможны боль
в животе, понос. Недомогание и другие общие симптомы исчезают одновременно
с лихорадкой, но катаральные проявления могут длиться и дольше.
Фарингит и фарингоконъюнктивальная лихорадка сопровождаются ухудшени¬
ем общего состояния и воспалительными изменениями слизистых оболочек ро¬
тоглотки, глаз, увеличением шейных лимфатических узлов.
Аденовирусный конъюнктивит характеризуется инъекцией сосудов склер, ги¬
перемией, отеком и зернистостью конъюнктив (рис. 22, см. цветную вклейку).
268

		ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
сает как на фоне других проявлений заболевания (например, в составе фа-
онъюнктивальной лихорадки), так и изолированно. Различают катараль-
олликулярную и пленочную форму конъюнктивита. Может присоединить-
рый кератит, который имеет в этом случае благоприятное течение, без
го помутнения роговицы и рецидивов.
идемический кератоконъюнктивит является довольно контагиозным заболе-
[. В 10 % случаев путь передачи — контактно-бытовой (через руки и в ре-
е бытовых травм). После 8-дневного инкубационного периода возникают
ороннее поражение по типу “красных глаз”, боль, слезотечение и светобо-
►ти симптомы распространяются на другой глаз и длятся несколько недель;
образуются рубцы и ухудшается зрение.	,
желое течение имеет аденовирусная пневмония. Она сопровождается повы-
и температуры тела до 39—40 °С, одышкой, цианозом, кашлем. Во время
шского и рентгенологического исследования обнаруживают мелкие и слив-
таги воспаления. Пневмония чаще всего обусловлена присоединениям
жокковой или стафилококковой инфекции, в последнем случае она может
титься абсцедированием легких.
товирусный мезаденит чаще всего протекает на фоне других клинических
(например, фарингоконъюнктивальной лихорадки). Для него характерен
п боли в правом нижнем квадранте живота, которая сопровождается дис-
[ескими проявлениями. Могут определяться симптомы раздражения брю-
ОСЛОЖНЕНИЯ. Среди осложнений следует назвать синуситы, отит, менингит,
Ьниефалит, миокардит. Часто они обусловлены вторичной инфекцией. Предпо-
■вгается, что аденовирусы могут быть причиной частичных ателектазов легких,
бронхоэктатической болезни, перикардита, краснухоподобного синдрома, врож¬
денных пороков развития плода (при инфицировании беременной). В редких
[случаях была подтверждена аденовирусная этиология гепатита.
ДИАГНОСТИКА. Аденовирусы (кроме серотипов 40 и 41) хорошо размножаются
Ь культурах тканей (НеЬа, Нер-2), первичных культурах клеток почек человечес¬
кого эмбриона. Для прямого изучения образцов тканей можно использовать
РНИФ, для выявления ДНК вируса в тканях — ПЦР. Серотипирование в рутин-
Ьой клинической практике не проводится, лишь во время эпидемиологических и
гаиучно-исследовательских экспериментов.
ЛЕЧЕНИЕ. Больные лечатся преимущественно амбулаторно. Госпитализируют
дашь пациентов с тяжелым и осложненным течением болезни, а также по эпиде¬
миологическим показаниям. Этиотропным средством при аденовирусной инфек-
Ьшм является 0,05 % раствор натрия дезоксирибонуклеата по 1—2 капле в носо-
ваые ходы и 0,2 % раствор — в конъюнктивальную складку. С этой же целью
[ ирименяют свежий 0,25 % водный раствор оксолина по 2 капли 5—6 раз в сутки.
При наличии конъюнктивита местно назначают донорский иммуноглобулин по
1—2 капле через каждые 2 ч. С целью устранения назальной блокады и ринореи
■ри.ченяют сосудосуживающие средства. При поражении глаз лечение проводит
вич-офтальмолог. Здоровые носители в лечении не нуждаются.
ПРОФИЛАКТИКА. Против отдельных серотипов (4, 7) существуют вакцины, но
Ь целом профилактические мероприятия неспецифичны, как при других ОРВИ.
269

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Риновирусная инфекция
Риновирусная инфекция — острая вирусная болезнь из группы ОРВИ,
которая характеризуется острым ринитом (насморком).
ВВЕДЕНИЕ. Хотя еще в 1914 г. У. Крузе вызвал в эксперименте заражение доб¬
ровольца острым ринитом, лишь в 1956 г. американский вирусолог У. Прайс и в
1957 г. его соотечественники У. Пелон, У. Могабгаб, И.А. Филлипс и У. Пирс
независимо друг от друга открыли новый вирус, который со временем был назван
rhinovirus 1А. В последующие годы выделили большое количество новых видов,
разных серотипов риновирусов, и заболевание, вызванное ими, получило назва¬
ние “риновирусная инфекция”.
Установлено, что риновирусы распространены на всех континентах. Так, в пе¬
риод эпидемического повышения заболеваемости ОРВИ доля риновирусной ин¬
фекции достигает 40 %. Вопреки относительной легкости и быстротечности эта
болезнь приводит к значительным экономическим потерям вследствие своей мас¬
совости.
ЭТИОЛОГИЯ. Риновирусы — одни из наименьших по размеру вирусов — отно¬
сятся к роду Enterovirus, семейству Picornaviridae. Это РНК-содержащие вирусы,
имеющие нуклеокапсид, который состоит из 4 структурных белков. Именно к
ним в организме образуются антитела. В настоящее время известны три вида (А.
В, С) и около 130 серотипов риновирусов. Большое количество серотипов приво¬
дит к тому, что человек может болеть очень часто, инфицируясь новым вирусом.
Оптимальная температура для размножения вирусов — 33—35 °С. Вне организма
риновирусы неустойчивы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является больной человек. Механизм
передачи — воздушно-капельный (преимущественно в результате чихания, когда
вирус может распространяться от источника инфекции на 4—5 м). Восприимчи¬
вость крайне высока. Иммунитет непродолжительный и неустойчивый.
ПАТОГЕНЕЗ. Попадая в верхние дыхательные пути (входные ворота), риновирус
размножается в клетках эпителия полости носа, вызывая местную воспалитель¬
ную реакцию с выраженным отеком тканей и обильной секрецией. В отличие от
других ОРВИ риновирусная инфекция непосредственно не повреждает цилинд¬
рический мерцательный эпителий; прежде всего поражается плоский эпителий,
выстилающий носовые ходы. На проникновение инфекции в организм быстро
реагируют механизмы неспецифического иммунитета (мукоцилиарный клиренс,
нейтрофилы и макрофаги). Макрофаги, которые содержатся в назальном секрете,
выделяют противовоспалительные цитокины. Однако главная роль в развитии
местного иммунитета принадлежит иммунным механизмам — Т- и В-клеткам.
Т-клетки выполняют цитотоксические и хелперные функции, а В-клетки проду¬
цируют секреторные IgA, которые являются первым звеном защиты организма.
Связываясь с вирусами, они блокируют их адгезию к клеткам эпителия, тем са¬
мым предотвращая инфекционный процесс. В случае его развития неспецифи¬
ческая местная защита снижается, нарушаются мукогенез и состав слизи, что
приводит к застою, нарушению ее секреции и, как следствие, к концентрации в
области околоносовых пазух. Клинически это проявляется ринореей, сначала се¬
розного, а потом серозно-слизистого характера. Гнойные выделения свидетель-
270

аст*жмтж*шьшмтиш11тмвт>,
ствуют о присоединении вторичной бактериальной инфекции. Генерализация
риновирусной инфекции не происходит, поскольку температура тела человека
каю 37 °С пагубно влияет на риновирусы.
Увтвлнсскшгвюшшашля. Согласно МКБ-10 в блоке “Болезни респираторной
шстемы”, подблоке “Острые респираторные инфекции верхних дыхательных пу-
■сй" риновирусная инфекция классифицируется как:
.100 Острый ринофарингит (простуда), включая острый насморк
Инкубационный период составляет 1—6 сут. Заболевание начинается с зало-
шенности носа, чихания, появления слизистых и водянистых выделений, коли¬
чество которых увеличивается. У многих больных возникают першение в горле,
покашливание, конъюнктивит со слезотечением, снижаются обоняние и вкусо-
ше ощущения. Тем не менее общая интоксикация выражена слабо или отсут¬
ствует, температура тела нормальная или субфебрильная. Лицо бледное, наруж-
К1е носовые ходы гиперемированы, отечны, рот полуоткрыт. На губах нередко
появляется герпетическая сыпь. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отеч-
■а Иногда немного увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы,
рвпезнь длится не дольше 2 нед.
ОСЛОЖНСНИЙ возникают редко. Возможны пневмония, отит, синусит и др.
ДИАГНОСТИКА обычно не нужна, диагноз ставится на основании клинико-эпиде-
рщюлогических критериев. При необходимости применяют РИФ.
ЛШНН1< При риновирусной инфекции определенный положительный ре¬
зультат наблюдается от назначения 0,25—0,5 % оксолиновой мази, лейкоцитар¬
ного интерферона по 3—5 капель каждые 2—3 ч в носовые ходы. Показаны горя-
■ше ножные ванны (40—45 °С), горчичники, щелочные ингаляции. Применение
жаропонижающих препаратов, анальгетиков нецелесообразно. Антибиотики на¬
значают лишь в случае присоединения бактериальной флоры и развития ослож¬
нений. С целью устранения назальной блокады и ринореи применяют сосудо¬
оживающие средства — деконгестанты (нафазолин, ксилометазолин, оксимета-
Евлин) в виде капель в нос или спрея. Специфическая противовирусная терапия
не разработана.
ПРОФИЛАКТИКА неспецифическая, такая же, как и при других ОРВИ.
Парагрипп
Парагрипп (paragrippe, parainfluenza) — болезнь из группы ОРВИ с пре¬
имущественным поражением у взрослых гортани и бронхов, а у детей — с частым
позникновением ложного крупа.
М1Д1НИК. В целом парамиксовирусы выделены от многих млекопитающих,
ц, пресмыкающихся и т. п. Первый парамиксовирус от умерших новорожден-
выделил японский вирусолог X. Курода в 1952 г. в г. Сендай (вирус Сендай,
PIV-1). В 1955 г. американский педиатр и вирусолог Р. Ченок выделил от ре¬
йка с ложным крупом вирус HPIV-2, названный им “croupassociated” (связан-
ft с крупом), и описал его свойства. В последующие годы были описаны другие
удители, вызывавшие заболевания, подобные гриппу: в 1960 г. у детей с не¬
длительными признаками респираторного синдрома выявили HPIV-4, который
тоит из подтипов А и В, а в 1985 г. у детей с бронхиолитом и пневмонией —
271

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
HPIV-3. В 1959 г. эти вирусы были выделены в самостоятельную группу и назва¬
ны парагриппозными. Считается, что у детей младшего возраста они чаще всего
вызывают ОРВИ, уступая лишь респираторно-синцитиальной инфекции.
ЭТИОЛОГИЯ. Вирусы парагриппа человека относятся к семейству Paramyxoviridae.
За последние десять лет как номенклатура, так и таксономические особенности
парамиксовирусов подверглись значительным изменениям. Вирусы парагриппа,
вызывающие заболевание у человека, ныне отнесены к двум родам: Respirovirus
(HPIV-1, HPIV-3) и Rubulavirus (HPIV-2, HPIV-4A и HP1V-4B).
Геном вирусов представлен одноцепочечной линейной нефрагментирован-
ной РНК, кодирующей белки полимеразного комплекса, матрикса, суперкапсид¬
ной оболочки, нуклеокапсида. Именно по антигенным свойствам белков супер¬
капсидной оболочки и нуклеокапсида различают четыре основных серотипа ви¬
руса. Все они имеют гемагглютинин-нейраминидазную активность.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником парагриппозной инфекции является больной
человек или носитель. Вирус продолжает выделяться на протяжении 3—16 дней
от начала болезни.
Основной механизм передачи — воздушно-капельный. Продолжительное вы¬
живание вирусов парагриппа на объектах окружающей среды создает возмож¬
ность контактно-бытового механизма передачи и внутрибольничного распростра¬
нения. Инфицирующая доза очень низкая.
Инфекция, вызванная HPIV-1 и HPIY-2, имеет осенне-зимнюю сезонность.
Вспышки HPIY-3 происходят в течение всего года с незначительным повышением
в весенний период. Эпидемиологические особенности распространения HPIV--
еще изучаются. Наибольший эпидемический потенциал имеет HPIV-1. Леталь¬
ный исход наблюдается исключительно у детей младшего возраста и у лиц с ослаб¬
ленным иммунитетом.
ПАТОГЕНЕЗ. Вирусы с помощью гемагглютинина прикрепляются к эп
дыхательных путей и в дальнейшем распространяются с током крови. В дь
ных путях повышается секреция воспалительных цитокинов. Также доказа
вирусоспецифических IgE, которые усиливают высвобождение гистамин;
тани и трахее, что стимулирует развитие ложного крупа.
Патоморфологические изменения включают воспаление дыхательны:
некроз и отторжение эпителия, отек, избыточную секрецию СЛИЗИ И ИНТе]
альную инфильтрацию легких. Все это обусловливает обструкцию дыхаг
путей, преимущественно у детей, вплоть до развития ложного крупа.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 в блоках “Другие острые
раторные-инфекции нижних дыхательных путей” и “Грипп и пневмония
Парагрипп развивается постепенно, но возможно и острое течение. К
в горле, осиплость голоса. Головная боль, общая слабость, разбитость, л
теле возникают не у всех больных и выражены умеренно. Тяжелый токси
При парагриппе могут поражаться все отделы дыхательных путей, I
всего — гортань и бронхи. Набухание слизистой оболочки носа сопрово
ляют:
120.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
Л2.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
лее частым симптомам относятся насморк, грубый сухой кашель (лающи
при гриппе, отсутствует. Температура тела чаще всего субфебрильная.
272

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
затруднением дыхания и серозными выделениями, которые становятся обильны¬
ми, в случае бактериального осложнения — слизисто-гнойными. Умеренная ги¬
перемия слизистой оболочки ротоглотки отличается от резкой гиперемии ее при
гриппе. У 50 % больных возникает двусторонний конъюнктивит. Парагрипп
длится дольше, чем грипп.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Состояние больного ухудшается при развитии вирусно-бактери-
альной пневмонии. У детей может возникнуть ложный круп. Последний характе¬
ризуется приступами сухого кашля, который переходит в шумное стенотическое
дыхание со втягиванием межреберных промежутков и цианозом. Могут развивать¬
ся бронхиолит и пневмония.
ДИАГНОСТИКА. При неосложненном течении в общем анализе крови выявляют
такие же изменения, как и при других ОРВИ, а именно: нормоцитоз или незна¬
чительную лейкопению, лимфомоноцитоз и нормальные показатели СОЭ. В слу¬
чае присоединения бактериальных осложнений возможна склонность к лейкоци¬
тозу и нейтрофилезу, СОЭ имеет тенденцию к увеличению.
Специфическая диагностика. Диагноз подтверждается выявлением РНК виру¬
сов в ПЦР. Материал из верхних дыхательных путей нужно транспортировать в
специальных контейнерах при температуре не выше 4 °С; при задержке транспор¬
тировки на 24 ч и более образцы необходимо заморозить. РНИФ вследствие низ¬
кой чувствительности нельзя использовать в качестве единственного диагности¬
ческого критерия. Также применяются серологические методы (РТГА), диагнос¬
тически значимым является 4-кратное нарастание титра антител.
ЛЕЧЕНИЕ. Специфическое противовирусное лечение не разработано. Приме¬
няется симптоматическая терапия. Больных с тяжелым течением, значительно
сниженным иммунным статусом и признаками ложного крупа нужно немедленно
госпитализировать.
Лечение ложного крупа проводят в зависимости от степени стеноза. При I сте¬
пени назначают отвлекающие и успокоительные средства, теплые паровые инга¬
ляции продолжительностью 10—15 мин, кратность — 4—6 раз в сутки, обильное
питье (щелочные минеральные воды, молоко, чай).
При II степени дополнительно вводят литическую смесь (2,5 % раствор ами¬
назина в сочетании с 1 % раствором димедрола и 0,5 % раствором новокаина —
в возрастных дозах внутримышечно). В ингаляционные смеси можно добавлять
гидрокортизон, муколитики, эуфиллин. В 1-е сутки внутрь назначают преднизо-
лон (5 мг/кг в сутки) с постепенным уменьшением дозы (курс — 5—7 дней).
При III степени больных переводят в реанимационное отделение, где поме¬
щают в кислородную палатку с постоянной температурой, 100 % влажностью,
периодическим распылением ГКС, противоотечных препаратов, бронхолитиков,
отхаркивающих средств. Назначают антибиотики широкого спектра действия,
нейролептики, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта показаны крат¬
ковременная оротрахеальная интубация, санация трахеобронхиального дерева.
При сохранении признаков стеноза III степени проводят интубацию трахеи.
При IV степени показаны интубация трахеи, ИВЛ, постоянная санация тра¬
хеобронхиального дерева.
ПРОФИЛАКТИКА неспецифическая, такая же, как и при других ОРВИ.
273

В0Л13НИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Респираторно-синцитиальная инфекция
Респираторно-синцитиальная инфекция — острая вирусная болезнь из
группы ОРВИ, имеющая тенденцию к развитию бронхиолита у детей младшего
возраста и у лиц пожилого возраста.
ВВЕДЕНИЕ. Возбудитель респираторно-синцитиальной инфекции был выделен
в 1956 г. американскими исследователями Д. Моррисом, Р. Блантом и Д. Севид-
жем у шимпанзе с синдромом поражения верхних дыхательных путей. Он снача¬
ла получил название “агент насморка шимпанзе”. Однако уже в 1957 г. американ¬
ские исследователи Р. Ченок и Л. Финберг выделили антигенно идентичные ви¬
русы у детей младшего возраста во время заболеваний, протекающих с поражени¬
ем нижних дыхательных путей. Дальнейшие исследования подтвердили первосте¬
пенную роль этих вирусов в развитии пневмонии и бронхиолита у детей первого
года жизни. В США до 60 % детей первого года жизни имеют антитела к вирусу,
до 3 лет заболевают все дети. Ежегодно респираторно-синцитиальная инфекция
приводит к 125 тыс. госпитализаций и 2 % случаев детской смертности. Исследо¬
вания показали, что антитела к возбудителю данной инфекции обнаруживают у
40 % взрослых; она может послужить причиной тяжелой пневмонии и поражения
ЦНС. Большой проблемой респираторно-синцитиальная инфекция стала для дет¬
ских учреждений и стационаров, где является основным фактором внутриболь¬
ничного инфицирования.
ЭТИОЛОГИЯ. Респираторно-синцитиальный вирус относится к семейству Рага-
myxoviridae, содержит одноцепочечную РНК. Изучение его свойств позволило
выявить особый характер влияния на пораженные клетки — образование синци¬
тия (сетевидной структуры, которая состоит из клеток, связанных друг с другом
цитоплазматическими отростками). Это и стало основанием для названия — “респи¬
раторно-синцитиальный”. Кроме того, вирус содержит белки, препятствующие
действию интерферона.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является человек (больной или виру-
соноситель). Больной наиболее заразен на протяжении 3—6 дней от начала забо¬
левания. Период выделения вируса соответствует длительности клинических про¬
явлений.
Основной механизм передачи — воздушно-капельный, заражение через пред¬
меты не имеет важного значения. Описан случай переноса вируса реципиег
вместе с трансплантированными органами.
Восприимчивость наибольшая у детей первых лет жизни. Заболевание рас
пространено повсеместно. В холодную пору года регистрируются эпидемическ
вспышки, в межэпидемический период — спорадические случаи. Вспышки, вы
званные респираторно-синцитиальным вирусом, возникают ежегодно, претгу
щественно среди детей младшего возраста. Характерны быстрое распространен
вируса в коллективе и высокая контагиозность с охватом всех детей, родивших
после последней эпидемической вспышки. Внутрибольничные вспышки проте
кают с инфицированием не только пациентов, но и медицинского персонал
Иммунитет после перенесенной респираторно-синцитиальной инфекции неусто
чивый.
ПАТОГЕНЕ!. Ведущим звеном в патогенезе респираторно-синцитиальной и
фекции служит нарушение дренажной функции бронхиального дерева. Вир...
274

ОСТРЫ! Р1СПИРАТОРНЫ1ВИРУСНЫ1ИНФ1КЦИИ
тропен к клеткам легких, бронхиол и бронхов, что обусловливает характерную
локализацию патологического процесса. Результатом действия вируса являются
некроз эпителия, отек и круглоклеточная инфильтрация подслизистого слоя, ги¬
персекреция слизи. При значительном поражении бронхиальных структур может
возникнуть ОДН, вплоть до полной обтурации бронхов с развитием ателектазов
а эмфиземы легких. Важное значение в патогенезе этой инфекции имеют состоя¬
ние иммунитета, цитокиновый статус больных. Особенностью течения болезни у
жтей является отсроченная или смешанная продукция эндогенного интерферо¬
на. Вирус обладает иммуносупрессивным свойством, инициирует иммунопатоло¬
гические реакции за счет продолжительной циркуляции иммунных комплексов.
Выраженное снижение активности Т-супрессоров, непродолжительная циркуля¬
ция специфических IgM, низкий уровень IgG до конца 4-й недели заболевания
создают условия для персистенции вирусов и формирования хронической инфек¬
ции. Тяжелое течение инфекции у лиц пожилого возраста связано с увеличением
впличества повторных случаев заболевания и преобладанием ТЬ2-типа иммунно¬
го ответа (высокий уровень IgE, IgA в крови). У детей уровень специфических
IgG низкий, что препятствует элиминации вируса и способствует продолжитель-
вохгу течению болезни.
КЛИНИЧ1СКИ1ПР0Я1Л1НИЯ. Согласно МКБ-10 в блоках “Другие острые респи¬
раторные инфекции нижних дыхательных путей” и “Грипп и пневмония” выде¬
ляют:
J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом
Л 2.1 Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом
Инкубационный период длится 3—7 сут. Чем меньше возраст ребенка, тем
чаше возникают и тяжелее протекают у него пневмония и бронхит. У детей груд¬
ного возраста могут присоединиться бронхит с обструктивным компонентом и
бронхиолит. Тяжесть заболевания прежде всего обусловлена развитием ОДН,
симптомы интоксикации умеренные. У детей старшего возраста и особенно у
взрослых болезнь проявляется чиханием, затруднением носового дыхания, рини-
1DM со значительными серозными, слизистыми или гнойными выделениями,
■ашлем, умеренной гиперемией и набуханием слизистой оболочки носоглотки.
Температура тела нормальная или субфебрильная.
Л1Ч1НИ1, Возможно применение рибавирина в аэрозоле для этиотропного ле¬
чения инфекции у детей и лиц с иммунодефицитными состояниями. Постоянную
шнгаляпию рибавирина назначают по 12—18 ч в сутки на протяжении 3—5 сут.
Можно использовать и более концентрированный раствор (0,06 г/мл) по 2 ч
3 раза в сутки.
Эффективность ингаляционного введения адреномиметиков, а также назна¬
чения ГКС не доказана, хотя на практике они часто применяются. Лечение рес-
няраторно-синцитиального бронхиолита, по точному выражению американских
■епнатров, “остается хорошим примером терапевтического нигилизма, когда ни¬
чего не работает, кроме кислорода”.
ПРОФИЛАКТИКА неспецифическая. На сегодня в странах Запада синтезирован
швилизумаб — препарат с умеренным профилактическим эффектом для детей
ipyiHoro возраста с высоким риском заражения. Он представляет собой монокло-
вальные антитела, действующие против гибридного белка внешней оболочки ви¬
руса.
275

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Коронавирусная инфекция
Коронавирусная инфекция — вирусное заболевание из группы ОРВИ,
которое характеризуется поражением верхних дыхательных путей и незначитель¬
но выраженной интоксикацией с доброкачественным прогнозом (за исключени¬
ем тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), который рассматривается
отдельно).
ВВЕДЕНИЕ. Впервые коронавирус был выделен в 1965 г. английскими вирусо¬
логами Д. Тирреллом и М. Байноу от добровольца, зараженного секретом боль¬
ного острым ринитом. В 1968 г. признали новое семейство вирусов — Coronaviridae.
В 1975 г. коронавирус также был выявлен в кале детей, которые болели гастроэн¬
теритом. Частота острых респираторных заболеваний коронавирусной этиологии
варьирует от 4,5 до 10 %.
В 2012—2013 гг. в Саудовской Аравии, а затем и других странах Востока и
Европы выявили случаи тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), вы¬
званной новым видом коронавируса, который назвали коронавирусом ближне¬
восточного респираторного синдрома (БВРС—КоВ). На сегодня зарегистрирова¬
но 68 заболевших, у 38 — болезнь закончилась летальным исходом.
ЭТИОЛОГИЯ. К семейству коронавирусов относятся два рода — Coronavirus и
Torovirus. Род Coronavirus объединяет больше десятка вирусов, которые вызывают
заболевание у человека и животных. По рецепторной специфичности их подраз¬
деляют на три группы:
1-	я группа — человеческий коронавирус 229Е и вирусы, которые поражают
свиней, собак, кошек и кроликов.
2-	я группа — человеческий коронавирус ОС-43 и вирусы мышей, крыс, сви¬
ней, крупного рогатого скота и индюков.
3-	я группа — кишечные коронавирусы человека и вирусы кур и индюков.
Род Torovirus объединяет несколько вирусов, вызывающих заболевание у
крупного рогатого скота и человека.
Коронавирусы содержат РНК, имеют оболочку с ворсинками, которая при¬
крепляется к вибриону с помощью узкого стебля и расширяется к дистальному
концу, напоминая солнечную корону во время затмения (отсюда и название се¬
мейства). В состав оболочки входят три структурных белка: мембранный белок,
трансмембранный белок и гемагглютинин. Всем коронавирусам присуща способ¬
ность фиксировать комплемент при наличии гипериммунных сывороток или сы¬
вороток, полученных от переболевших людей. В окружающей среде коронавиру¬
сы неустойчивы, разрушаются при температуре 56 °С через 10—15 мин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является больной человек или носи¬
тель коронавирусов. Механизм передачи — воздушно-капельный. Восприимчивость
к вирусу очень высокая. 80 % взрослых имеют антитела к коронавирусам. Пик
заболеваемости приходится на зимние месяцы.
ПАТОГЕНЕЗ респираторных проявлений коронавирусной инфекции еще недо¬
статочно изучен. Коронавирусы обусловливают поражение преимущественно
верхних дыхательных путей.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 в блоке “Другие вирусные болез¬
ни” выделяют:
В34.2 Коронавирусная инфекция неуточненная
276

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
В97.2 Коронавирус как причина болезней, классифицированных в других
рубриках
Болезнь также можно отнести в:
J00 Острый ринофарингит (простуда)
Инкубационный период длится 2—5 дней. Клинические проявления неспе-
иифичны, могут напоминать заболевания, вызванные респираторно-синцитиаль¬
ной, парагриппозной или риновирусной инфекцией. Характерны першение или
боль в горле при глотании, чихание, умеренная головная боль. Ведущим (а часто
единственным) симптомом является ринит. Температура тела преимущественно
нормальная или субфебрильная. Общая продолжительность заболевания — 5—
7 дней. Могут поражаться, особенно у детей, не только верхние, но и нижние
отделы дыхательных путей, что проявляется кашлем, болью в грудной клетке при
дыхании, свистящими хрипами, затруднением дыхания. Полагают, что эти на¬
блюдения подтверждают определенную роль коронавирусов как возбудителей,
способствующих развитию пневмонии.
ДИАГНОСТИКА такая же, как и при других ОРВИ. Применяют РИФ, РИГА,
ИФА, наиболее точным методом диагностики является ПЦР.
ЛЕЧЕНИЕ симптоматическое.
ПРОФИЛАКТИКА неспецифическая (см. Общая характеристика).
Бокавирусная инфекция
Бокавирусная инфекция — острая вирусная болезнь из группы ОРВИ,
при которой на фоне нарушений со стороны дыхательных путей часто развивает¬
ся гастроэнтерит.
ВВЕДЕНИЕ. Бокавирус человека впервые был описан в 2005 г. шведскими виру¬
сологами во главе с Т. Алляндером, которые обнаружили его в дыхательных путях
больных детей, а в 2006 г. вирус был выявлен у больных ОРВИ детей в Канаде.
Бокавирус человека также обнаруживают с помощью ПЦР в моче и кале. Пола¬
гают, что он является довольно частым агентом ОРВИ у детей в возрасте от 6 мес.
до 2 лет, уступая только респираторно-синцитиальному вирусу, адено- и ринови-
русам.
ЭТИОЛОГИЯ. Вирус относится к роду Bocavirus, семейству Parvoviridae. Он со¬
держит одноцепочечную ДНК, геном которой состоит из 4000—6000 нуклеотидов.
С помощью филогенетического анализа вируса выявлено его сходство с бычьим
(bovine) и собачьим (canine) парвовирусами, откуда и его название — Ьоса. Ныне
известно 4 генотипа бокавируса человека.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Вирус распространен во Франции, Швеции, Австралии, Япо¬
нии и США. Уровень заболеваемости составляет 0,3—5,6 % в период с октября по
май в странах с умеренным климатом, пик ее приходится на март, апрель и май.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В настоящее время считается, что наиболее чув¬
ствительны к этой инфекции дети. У них заболевание сопровождается кашлем,
насморком, одышкой и развитием гастроэнтерита на фоне повышенной темпера¬
туры тела. У взрослых симптомы бокавирусной инфекции сходны с таковыми
при атипичной пневмонии; возможно также развитие гастроэнтерита. С геноти¬
пом 1 вируса ассоциируют обычные признаки ОРВИ, тогда как при поражении
другими генотипами часто наблюдается гастроэнтерит.
277

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО М1ХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ДИАГНОСТИКА. На сегодня отсутствуют коммерчески доступные диагностику-
мы для тестирования бокавирусной инфекции. Подтвердить диагноз можно с по¬
мощью эпидемиологических исследований.
ЛЕЧЕНИЕ бокавирусной инфекции не отличается от лечения других вирусных
заболеваний дыхательных путей и имеет симптоматическое направление. Специ¬
фической противовирусной терапии этого заболевания не существует.
ПРОФИЛАКТИКА неспецифическая.
Метапневмовирусная инфекция
Метапневмовирусная инфекция — болезнь из группы ОРВИ, которая
чаще всего характеризуется обычными симптомами ОРВИ, но в определенных
случаях развиваются тяжелые поражения нижних отделов дыхательных путей в
группах риска.
ВВЕДЕНИЕ. Метапневмовирус человека впервые обнаружили Б. ван Хуген и
соавторы в 2001 г. в Нидерландах. Хотя имеются обоснованные предположения,
что этот вирус мутировал от птичьего, но существуют серологические доказатель¬
ства того, что он был распространен в человеческой популяции по крайней мере
с 1958 г. Вирус выявлен на всех континентах, кроме Антарктиды. Он является
причиной до 5 % ОРВИ и 12 % пневмоний у лиц в возрасте до 20 лет. Первичное
заражение происходит в раннем детстве; у большинства детей сероконверсия воз¬
никает уже до 5 лет. Серопозитивность приближается до 100 % в возрасте 10 лет
в разных популяциях.
ЭТИОЛОГИЯ. Метапневмовирус человека относится к подсемейству Рпеито-
утпае, семейству Рагатухоутбае. Он наиболее тесно генетически связан с пти¬
чьим метапневмовирусом (вирусом ринотрахеита индеек). На сегодня это единс¬
твенный среди метапневмовирусов, для которого установлен факт поражения
человека. Содержит РНК, имеет 2 основные группы (А и В) и 4 подгруппы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Эпидемиологическая цепь метапневмовирусов напоминает
таковую при респираторно-синцитиальной инфекции. Исследования также пока¬
зали, что заражение метапневмовирусом с тяжелыми последствиями часто проис¬
ходит у реципиентов стволовых клеток, при пересадке легочной ткани.
В умеренном климате большинство случаев этой инфекции возникает зимой
и весной. Пик вирусной активности в тропических регионах приходится на ве¬
сенне-летний период. Полагают, что факторы риска развития этого тяжелого за¬
болевания подобны таковым при других ОРВИ: недоношенность, болезни сердца
и легких, иммунная компрометация.
ПАТОГЕНЕЗ. Скудность данных обусловлена непродолжительным сроком ис¬
следований на данный момент. Выявлено, что метапневмовирусная инфекция
служит причиной низкого уровня цитокинового ответа. Шимпанзе являются
единственными животными, которые продемонстрировали симптоматику заболе¬
вания, подобную человеческой. Проведенные исследования свидетельствуют, что
пик вирусной нагрузки происходит на 5-й день после заражения. Увеличение
вирусной нагрузки коррелирует с повышением температуры тела, интенсивным
применением бронходилататоров и продолжительностью госпитализации боль¬
ных, независимо от возраста и сопутствующих заболеваний.
278

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Заражение человека метапневмовирусом служит при¬
чиной широкого спектра респираторных симптомов, от легких до тяжелых: повы¬
шение температуры тела, ломота в теле, насморк, кашель. Часто развивается
бронхит или пневмония. Нередко происходит обострение бронхиальной астмы,
хронического обструктивного заболевания легких. В качестве осложнения описан
острый средний отит.
ДИАГНОСТИКА не разработана до уровня рутинного использования.
ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА такие же, как и при других ОРВИ.
Основные положения * ••	ОРВИ — острые вирусные болезни из группы инфекций дыхательных путей, которые
сопровождаются умеренной общей интоксикацией и поражением дыхательных путей,
конъюнктив и лимфатических узлов. Это наиболее распространенная патология, на
долю которой приходится до 90 % всех инфекционных болезней. К ОРВИ ныне отно¬
сятся аденовирусная и риновирусная инфекции, парагрипп, респираторно-синцити¬
альная, коронавирусная, бокавирусная, метапневмовирусная инфекции.
•	Источником инфекции при ОРВИ являются больные с выраженными или стертыми
формами болезни, реже — здоровые вирусоносители. Механизм передачи заболевания —
воздушно-капельный (во время кашля, чихания, разговора). Множество серотипов
большого количества возбудителей ОРВИ и типоспецифичность иммунитета являются
причиной того, что этими инфекциями люди болеют многократно на протяжении
жизни. Уровень заболеваемости повышается в осенне-зимний период и ранней вес¬
ной, при влажной и холодной погоде.
•	Аденовирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением верхних
отделов дыхательных путей, лимфатического аппарата, глаз, пищеварительного тракта.
Аденовирусы обнаруживают тропизм к клеткам эпителия дыхательных путей и лимфо¬
идной ткани.
•	Риновирусная инфекция характеризуется острым ринитом (насморком); обусловлива¬
ет до 40 % всех заболеваний ОРВИ. Риновирусы размножаются в клетках эпителия
полости носа, вызывая местную воспалительную реакцию с выраженным отеком тка¬
ней и обильной секрецией. В отличие от других ОРВИ риновирусная инфекция непо¬
средственно не повреждает цилиндрический мерцательный эпителий; прежде всего
поражается плоский эпителий, выстилающий носовые ходы.
•	Парагрипп протекает с преимущественным поражением у взрослых гортани и бронхов,
у детей — с возникновением ложного крупа. Продолжительное выживание вирусов
парагриппа на объектах окружающей среды создает возможность контактно-бытового
механизма передачи и внутрибольничного распространения. К наиболее частым симп¬
томам парагриппа относятся насморк, грубый сухой кашель (лающий), боль в горле,
осиплость голоса.
•	Респираторно-синцитиальная инфекция проявляется обычными симптомами ОРВИ,
но с тенденцией к развитию бронхиолита у детей младшего возраста и лиц пожилого
возраста. Ведущим звеном в патогенезе служит нарушение дренажной функции брон¬
хиального дерева. Вирус тропен к клеткам легких, бронхиол и бронхов.
•	Коронавирусная инфекция характеризуется неспецифическим поражением верхних
дыхательных путей и незначительно выраженной интоксикацией с благоприятным
прогнозом, за исключением ТОРС и ТОРИ, вызванной недавно выделенным корона-
вирусом. Коронавирусы имеют оболочку с ворсинками, которая прикрепляется к виб¬
риону с помощью узкого стебля и расширяется к дистальному концу, напоминая сол¬
нечную корону во время затмения.
279

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	Бокавирусная инфекция проявляется нарушениями со стороны дыхательных путей и
частым гастроэнтеритом. Филогенетический анализ бокавируса выявил его сходство с
бычьим (bovine) и собачьим (canine) парвовирусами, откуда и его название — Ьоса.
•	Метапневмовирусная инфекция чаще всего характеризуется обычными симптомами
ОРВИ, но в определенных случаях развиваются тяжелые поражения нижних отделов
дыхательных путей в группах риска. Заражение метапневмовирусом с тяжелыми по¬
следствиями часто происходит у реципиентов стволовых клеток, при пересадке легоч¬
ной ткани.
Вопросы для самоконтроля
1.	Приведите современную трактовку ОРВИ, международные понятия.
2.	Охарактеризуйте эпидемиологические особенности ОРВИ.
3.	Охарактеризуйте общие подходы к диагностике и лечению ОРВИ.
4.	Дайте определение аденовирусной инфекции.
5.	Дайте определение риновирусной инфекции.
6.	Дайте определение парагриппа.
7.	Дайте определение респираторно-синцитиальной инфекции.
8.	Каковы особенности коронавирусной инфекции?
9.	Каковы особенности бокавирусной инфекции?
10.	Каковы особенности метапневмовирусной инфекции?
Тесты для самоконтроля
1.	Какой из возбудителей ОРВИ содержит
ДНК?
A.	Респираторно-синцитиальный вирус
B.	Вирус гриппа
C.	Вирус парагриппа
О. Аденовирус
Е. Риновирус
2.	Что из нижеперечисленного характерно для
аденовирусной инфекции?
A.	Бронхиолит
B.	Бронхиолит и пневмония
C.	Пленчатый конъюнктивит и фарингит
Б. Ложный круп, пневмония
Е. Бронхиолит и ложный круп
3.	Какой препарат применяют для этиотроп¬
ной терапии при аденовирусной инфекции?
A.	Парацетамол
B.	Ацетилсалициловую кислоту
C.	Цефтриаксон
О. Нистатин
Е. Дезоксирибонуклеат
4.	Чем преимущественно проявляется пара-
гриппозная инфекция у взрослых?
A.	Ринитом
B.	Ларингитом
C.	Трахеитом
Б. Лимфаденопатией
Е. Бронхоспазмом
5.	Какое осложнение характерно для пара¬
гриппа у детей?
A.	Истинный круп
B.	Ложный круп
C.	Синусит
Б. Пневмония
Е. Аппендицит
6.	Местная реакция слизистой оболочки носа
с гиперемией, отеком и выраженной секре¬
цией появляется при:
A.	Риновирусной инфекции
B.	Дифтерии
C.	Легионеллезе
Б. Ветряной оспе
Е. Триппе
7.	Какой синдром характерен для респ
торно-синцитиальной инфекции у детей
него возраста?
A.	Конъюнктивит
B.	Отит
C.	Фарингит
Б. Трахеит
Е. Бронхиолит
8.	Какой вирус относится к ОРВИ?
A.	Норфолк
B.	Коронавирус
280

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
C.	Простого герпеса
D.	Эпштейна—Барр
E.	Натуральной оспы
10.	Какой вирус относится к ОРВИ?
A.	Коксаки
B.	ECHO
C.	Метапневмовирус
D.	Эпидемического паротита
E.	Простого герпеса
Е. Кори
9.	Какой вирус относится к ОРВИ?
A.	Краснухи
B.	Бокавирус
C.	Ветряной оспы
О. Полиомиелита
Эталоны ответов
1 - D; 2 - С; 3 - Е; 4 - В; 5 -В; 6 - А; 7 - Е; 8 - В; 9 - В; 10 - С.
АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Термин “атипичная пневмония” используют для обозначения поражения
легких, вызванных не обычными возбудителями пневмонии (S. pneumoniae,
Н. influenzae и др.), а атипичными микроорганизмами: микоплазмами, легионел-
лами, хламидофилами, туляремийным микробом, коксиеллами, вирусами грип¬
па, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусами, вирусом
кори, возбудителем ТОРС.
В 1938 г. американский вирусолог X. Рейман ввел в медицинскую практику тер¬
мин “атипичная пневмония” после наблюдения 7 случаев респираторного мико-
плазмоза в Филадельфии. В понятие “атипичная пневмония” вкладывают еще и тот
смысл, что эпидемиологические факторы передачи и клинические симптомы пора¬
жения легких, вызванного атипичными возбудителями, отличаются от обусловлен¬
ных типичными возбудителями пневмоний. Все микроорганизмы группы атипичной
пневмонии являются внутриклеточными паразитами, их нельзя выявить при иссле¬
довании мазка мокроты и при стандартном бактериологическом посеве мокроты
или крови (окрашивание по Граму и культивирование на стандартных питательных
средах). Для их диагностики нужны более сложные и дорогостоящие методы иссле¬
дования. Особенность атипичных пневмоний заключается в преобладании симпто¬
мов общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявле¬
ния; обращает на себя внимание отсутствие инфильтративных изменений на рент¬
генограмме легких в первые дни болезни (так называемый интерстициальный тип
поражения). Течение таких пневмоний непредсказуемое — от малосимптомного до
крайне тяжелого, с развитием опасных для жизни осложнений. Трудности диагнос¬
тики и разнообразие клинической картины часто обусловливают позднюю госпита¬
лизацию больных, позднюю постановку правильного диагноза и ошибки в выборе
терапии. В этом разделе освещены особенности атипичных пневмоний, вызванных
микоплазмами, легионеллами, хламидофилами, возбудителем ТОРС.
Респираторный микоплазмоз
Респираторный микоплазмоз — острое антропонозное заболевание, вы¬
зываемое Mycoplasma pneumoniae, которое характеризуется преимущественным
поражением легких, возможным повреждением плевры и кожи.
281

ВОЛШИ С ПР10ВЛАДАНИ1М ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ВВЕДЕНИЕ. В 1944 г. американские вирусологи М. Итон, Г. Мейклиджон и У. ван Хе¬
рик выделили у больных атипичной пневмонией возбудителя (“агент Итона”),
который фильтровался через известные бактериальные фильтры и в условиях экс¬
перимента вызывал пневмонию у крыс, при этом нейтрализовался сывороткой
крови ранее переболевших лиц. В 1962 г. американский педиатр Р. Ченок, морфо¬
лог Л. Хейфлик (иностранный член НАМИ Украины) и вирусолог М. Брайл уста¬
новили, что “агент Итона” принадлежит к микоплазмам. В 1963 г., по предложе¬
нию этих же ученых, он был назван М. pneumoniae.
Пневмонии, вызванные микоплазмами, ныне признаны одной из наиболее
распространенных негоспитальных пневмоний у пациентов в возрасте моложе
40 лет; наибольший показатель заболеваемости наблюдается в возрасте 5—20 лет.
Вспышки этого заболевания регистрируются каждые 4—8 лет, чаще всего в за¬
крытых коллективах, например в тюрьмах и военных частях.
ЭТИОЛОГИЯ. М. pneumoniae относится к роду Mycoplasma, семейству Mycoplasma-
taceae. Название рода образовано из двух греческих слов: myk.es — гриб, plasma —
изображение. На сегодня известны более 80 видов микоплазм, относящихся к
этому роду. Прежде они считались промежуточными формами между бактериями
и вирусами, ныне их относят к классификационным типам Firmicutes и Tenericutes
царства Bacteria. Разные виды микоплазм выделяют из окружающей среды: от
растений, животных и человека. Человек — естественный резервуар 14 видов ми¬
коплазм, среди которых ведущим является М. pneumoniae. Микоплазмы имеют
единую антигенную структуру, антигенные вариации не выявлены. Подобно ви¬
русам могут проходить через бактериальные фильтры, но, как и бактерии, растут
на специальных бесклеточных питательных средах. Из-за отсутствия клеточной
стенки микоплазмы отличаются выраженным полиморфизмом, часто напомина¬
ют грибковые элементы, вследствие чего они и получили свое название. Клетка их
состоит из трех морфологических компонентов: элементарной мембраны, рибосо¬
мы и нуклеотида, представленного нитями, подобными ДНК.
Микоплазмы малоустойчивы в окружающей среде, разрушаются ультразву¬
ком, действием низких и высоких температур. Характерный внешний вид имеют
колонии микоплазм на агаровой среде: центр или вся колония находятся ниже,
чем поверхность агара.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Резервуар и источник инфекции — человек (больной иля
носитель). Доказана способность к долгосрочному выделению возбудителя, по¬
скольку микоплазма продолжительно сохраняется в дыхательных путях больных
даже при клинически эффективной антибиотикотерапии.
Механизм передачи — воздушно-капельный. Возможны также аэрогенный,
контактно-бытовой пути заражения через контаминированные предметы б
или грязные руки.
К характерным особенностям заболевания относятся повсеместное расп
странение, локальные вспышки в организованных коллективах детей и взросл
что служит причиной целого спектра заболеваний — от скрытой инфекции и
болеваний верхних дыхательных путей до бронхопневмоний, которые иногда
провождаются плевритом. Заболевание регистрируется в течение всего года,
кая сезонность не установлена, однако наибольшие вспышки случаются в ко
лета и осенью. Лица с различными формами иммунодефицита чаще болеют

АТИПИЧНЫ! ПНИМОНИИ
■оплазменной инфекцией. Постинфекционный иммунитет продолжительный (5—
10 лет и более).
ЛАТОГ1ИИ. К особенностям заболевания относятся развитие умеренной воспа-
лггельной реакции в легочной ткани и появление нарастающей продуктивно-ин¬
фильтративной реакции с формированием перибронхиальной, околососудистой и
интерстициальной лимфоидно-моноцитарной инфильтрации. Клеточные иммун-
■ые реакции протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа. Они
лежат в основе образования очагов некроза эпителия с заполнением альвеол экс¬
судатом или отечной жидкостью, преимущественно в прикорневых зонах легких.
В результате действия гемолизина, пероксидов, а также способности мико-
плазмы обусловливать синтез холодовых антител класса IgM (их обнаруживают
■риблнзительно у 50 % больных) возможно развитие гемолитической анемии.
Внутрисосудистый гемолиз приводит к микроциркуляторным расстройствам и
появлению мелких геморрагий на коже и в легочной ткани, а также геморраги¬
ческих плевритов.
КЛИНИЧ1СКИ! ПРОЯВЛ1НИЯ. Согласно МКБ-10 в разделе X “Болезни органов
дыхания”, блоке “Грипп и пневмония”, классе “Бактериальная пневмония, не
классифицированная в других рубриках” различают:
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
В блоке “Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных пу¬
тей". классе “Острый бронхит” выделяют:
J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
Респираторный микоплазмоз характеризуется полиморфизмом клинических
прояазений. При остром бронхите, вызванном М. pneumoniae, инкубационный
период может длиться до 3 нед. Заболевание чаще всего развивается постепенно,
с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, появления недомога¬
ния. общей слабости, ломоты в теле, головной боли. Через 1—2 дня температура
тела повышается, симптомы интоксикации усиливаются, особенно головная боль.
У не которых больных отмечены признаки менингизма с наличием менингеаль¬
ных симптомов. Вместе с тем возможно и острое развитие болезни, когда темпе-
ратхра тела уже в первые часы достигает 39—40 °С. Лихорадочный период длится
4—6 дней, но гипертермия наблюдается не более 2—3 дней. В отдельных случаях
после снижения температуры тела монотонный субфебрилитет длится еще 10—
12 дней. С первого дня болезни появляются симптомы поражения верхних дыха¬
тельных путей. Наиболее распространенные из них — сухость и першение в гор¬
ле. заложенность носа, кашель. При осмотре горла наблюдаются выраженная ги¬
перемия, особенно задней стенки, и увеличение фолликулов. Фарингит, как пра¬
вило. сочетается с ринитом. На нарушение носового дыхания жалуются все
больные. Оно обусловлено отеком слизистой оболочки носа, выраженная рино-
рея не характерна. Одним из ведущих симптомов является сухой кашель. У боль¬
шинства больных он надсадный, иногда напоминает приступы коклюша, прово¬
цирует рвоту, боль в животе и груди, приводит к нарушению сна. Продолжитель¬
ность кашля — 6—10 дней, но он может беспокоить и дольше. Дыхание
становится жестким, появляются сухие хрипы.
При пневмонии, вызванной М. pneumoniae, инкубационный период более дли¬
тельный. чем при остром микоплазменном бронхите, и варьирует от 7 до 28 дней.
У большинства взрослых болезнь развивается постепенно: недомогание, умерен¬
283

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ная головная боль, заложенность носа, сухой кашель. Через 3—4 дня появляется
озноб с повышением температуры тела до 39—40 °С. Продолжительность лихо¬
радки не превышает 10—12 дней. Возможно и острое развитие процесса, когда
температура тела с первых дней достигает высоких цифр. В отличие от бактери¬
альных пневмоний признаки резкой интоксикации отсутствуют. Тошнота, рвота,
нарушение сна возникают редко. Намного чаще больных беспокоят артралгия,
миалгия (особенно в поясничной области). Постоянным симптомом является ка¬
шель, который возникает с 1-го дня болезни и длится 10—15 дней, а иногда и
дольше. Сначала он преимущественно сухой, надсадный, но к концу 2-й недели
становится продуктивным. Мокрота отходит плохо и в небольшом количестве.
В первые дни болезни симптомы пневмонии выявить не удается. С 7-го дня у
некоторых больных появляется боль в грудной клетке. Физикальные изменения в
легких скудные или отсутствуют, хотя при рентгенологическом исследовании на¬
блюдаются признаки воспаления. Крайне редко возникают симптомы ОДН в
виде одышки, цианоза. Во время спирографии обнаруживают изменения венти¬
ляционной функции легких и нарушение бронхиальной проводимости. Рентгено¬
логическая картина микоплазменной пневмонии вариабельна. Процесс может
протекать по типу сегментарной очаговой пневмонии или с наличием интерсти¬
циального пневмонита. Инфильтраты чаще всего образуются в нижней доле лег¬
кого, охватывают 1—2 сегмента. Поражение всей доли развивается нечасто. Очаги
могут быть негомогенными, без четких контуров. Признаками воспалительного
процесса также могут служить ателектазы и плевральный выпот (5—20 %). Тем не
менее, ни один из вышеперечисленных симптомов не является специфическим
диагностическим признаком. После острого периода заболевания сухой кашель
может сохраняться 1—6 мес. У некоторых больных наблюдаются внелегочные
проявления: эритематозно-папулезная сыпь на коже, узловатая эритема.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Могут развиваться сердечно-сосудистая патология (аритмия,
перикардит, миокардит), энцефалит и менингоэнцефалит, поясничный миелит,
синдром Гийена—Барре, панцитопения, инфаркт селезенки.
ДИАГНОСТИКА. Острый бронхит, вызываемый М. pneumoniae, не имеет каких-
либо специфических симптомов, и поэтому клиническая диагностика его доста¬
точно сложна. Микоплазменная пневмония, вопреки особенностям течения, спе¬
цифических симптомов также не имеет, поэтому решающими в постановке диа¬
гноза являются результаты рентгенологического и лабораторного исследований.
Картина периферической крови характеризуется нормальным количеством лей¬
коцитов, часто возникает лимфоцитоз. СОЭ в норме или немного увеличена.
Специфическая диагностика основывается на микробиологическом выделении
возбудителя из крови, мокроты, смывов из носоглотки или на выявлении антиге¬
нов и антител к нему в разных биологических жидкостях, чаще всего в сыворотке
крови. Основу серологической диагностики составляют РИГА, РСК, PH, РИФ.
ЛЕЧЕНИЕ. При отсутствии пневмонии применение антибиотиков нецелесооб¬
разно, можно ограничиться симптоматическими средствами. Препаратами выбо¬
ра для этиотропной терапии микоплазменной пневмонии являются азитромицин
(0,5 г/сут.), или кларитромицин (0,5—1,0 г/сут.), или доксициклин (0,1 —
0,2 г/сут.). Продолжительность курса лечения зависит от клинического эффекта
(часто 5—7 дней). К препаратам резерва при тяжелом течении относятся лево-
флоксацин (0,5 г/сут.) или моксифлоксацин (0,4 г/сут.) в течение 7—14 дней или
284

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
гемифлоксацин по 0,32 г/сут. на протяжении 5 дней. При тяжелой пневмонии со
склонностью к затяжному течению, когда энтеральное или парентеральное введе¬
ние антибиотиков недостаточно эффективно, рекомендуется их применение в
виде ультразвукового аэрозоля в сочетании с протеолитическими ферментами.
ПРОФИЛАКТИКА. Основные методы профилактики неспецифические, преду¬
сматривают госпитализацию больного, применение индивидуальных масок одно¬
разового использования в случае необходимости контакта с лицами, подозритель¬
ными относительно развития инфекции. Средства специфической профилактики
не разработаны.
Легионеллез
Легионеллез (лат. legionellosis) — острое сапронозное инфекционное забо¬
левание, чаще всего вызываемое Legionella pneumophila, реже — другими легио-
неллами, которое характеризуется полиморфизмом клинических симптомов с
преимущественным поражением дыхательной системы, протекает в двух клини¬
ческих формах — болезнь легионеров и лихорадка Понтиак.
ВВЕДЕНИЕ. Открытие и изучение болезни легионеров (до того неизвестной)
связаны с конгрессом организации “Американский легион”, который состоялся
21—28 июля 1976 г. в отеле “Бельвью-Страфора” в Филадельфии (США). Соглас¬
но повестке дня делегаты конгресса и члены их семей принимали участие в раз¬
личных традиционных мероприятиях. 2 августа 1976 г. руководитель Пенсильван¬
ского департамента здравоохранения сообщил CDC о вспышке непонятной бо¬
лезни, которая имела тяжелое течение. Всего был зарегистрирован 221 случай
болезни, из них 34 — с летальным исходом. Кроме участников конгресса заболе¬
ли лица, которые проживали в том же отеле или побывали в пределах квартала от
того места, где расположен отель. Клинически у всех больных наряду с высокой
лихорадкой развивалась пневмония. В результате эпидемиологического расследо¬
вания выяснилось, что заболевание передается через вентиляционную систему
отеля; оно получило название “болезнь легионеров”. Этиология заболевания ос¬
тавалась неизвестной еще 5 мес., пока в 1977 г. американский микробиолог
Л. Макдед, сотрудник CDC, не выделил неизвестную до того грамотрицательную
паточку из легочной ткани человека, умершего во время вспышки. Высокий уро¬
вень специфических антител к этому микробу в сыворотке крови больных под¬
твердил диагноз. В 1979 г. возбудителя отнесли к роду Legionella и дали название
L.	pneumophila. На тот момент во время нескольких вспышек легионеллеза он
был выделен из водных систем кондиционирования воздуха, подтвердив тем са¬
мым роль кондиционеров как одного из факторов распространения возбудителя.
В ходе ретроспективных исследований была доказана роль L. pneumophila во
вспышках ОРЗ до 1976 г. в разных странах (Испания, Франция, США и др.).
Первая известная вспышка легионеллеза произошла летом 1957 г. в г. Остин
[(штат Миннесота, США), когда тяжелой пневмонией заболели 78 работников
завода, на котором была неисправна система вентиляции. У больного, который в
1943 г. умер от тяжелой пневмонии, при ретроспективном исследовании выявили
возбудителя легионеллеза в легочной ткани. Ретроспективно была расшифрована
и вспышка в г. Понтиак (штат Мичиган, США) в 1968 г., когда на протяжении
нескольких дней у 144 лиц, которые работали в городском департаменте здраво-
285

ЮЛИНИ С ПН01ЛАДАНИ1М ■01ДУШН0-КАГИЛН0Г0 М1ХАНИ1МД П1ЩАЧИ
охранения или посетили его, развились симптомы ОРЗ с легким течением. Вспыш¬
ка пошла на спад, едва лишь была отключена неисправная система кондициони¬
рования. Со временем “лихорадку Понтиак” расшифровали как легионеллез и
стали считать одной из клинических форм этой инфекции.
Легионеллез хотя и встречается повсеместно, но считается болезнью разви¬
тых стран, где существуют широкие возможности реализации аэрогенного зара¬
жения (кондиционеры, вентиляционные системы, современное душевое оборудо¬
вание и т. п.). Довольно часто болезнь протекает в виде вспышек. США сообща¬
ют о 15—18 тыс. случаев заболевания ежегодно. Полагают, что болезнь легио¬
неров является причиной госпитализации до 10 % больных с острыми пневмони¬
ями в мире. В последние годы особое значение уделяется проблеме легионеллеза
в контексте болезней путешественников — возникает во время туристических и
деловых поездок и диагностируется по возвращении из них. Случаи заболеваний
регистрируются в течение всего года. Известны и внутрибольничные вспышки
легионеллеза.
ЭТИОЛОГИЯ* Возбудители — грамотрицательные аэробные подвижные бакте¬
рии рода Legionella, семейства Legionellaceae. Хотя на сегодня выявлены 64 серо-
группы у 42 видов животных, именно L. pneumophila служит причиной боль¬
шинства случаев легионеллеза у людей. Легионеллы отличаются необычной после¬
довательностью нуклеотидов в составе ДНК, уникальным составом жирных
кислот, не характерным для подавляющего большинства видов других грамотри-
цательных бактерий, довольно редким типом метаболизма (непосредственное ис¬
пользование аминокислот в качестве главного источника углеводов и энергии).
Антигенная структура легионелл сложная. Специфичность серотипа определяет
липополисахаридный антиген. У возбудителей легионеллеза установлено наличие
термостабильного эндотоксина, им присуща гемолитическая, цитотоксическая
активность.
Легионеллы отличаются требовательностью к условиям культивирования.
Это факультативные паразиты, которым для культивирования необходимы мак¬
симально обогащенные искусственные питательные среды со специфической ре¬
цептурой, узким диапазоном pH и температуры. Наиболее успешным являете
культивирование легионелл на питательной среде, содержащей 8 аминокислот
L. pneumophila также культивируют на клеточных средах (куриные эмбрионы
морские свинки).
Легионеллы устойчивы в окружающей среде: выживают до 139 дней в дистил¬
лированной воде и 369 дней — в водопроводной. Хорошо сохраняются на прот
жении нескольких лет при температуре 70 °С, чувствительны к действию кислот
дезинфицирующих и антисептических препаратов.
ЭТ)ИД1/ИИвЛ§ГИЯ* Доказано, что L. pneumophila — естественный обитатель
доемов, способный к существованию в различных условиях окружающей сре
Установлено симбиотическое взаимодействие легионелл с простыми и синезеле¬
ными водорослями, выявлена патогенность L. pneumophila для амеб, котор1
живут в воде и распространены в почве. Таким образом, легионеллез — это
личный сапроноз, так как естественным резервуаром возбудителя являются
личные водоемы. Известны две экологические ниши существования легионе.
Первая из них — естественные условия пресноводных водоемов со всей сложи
тью их биоценотических взаимодействий и широким диапазоном физических
т

АТИПИЧНЫ! ПИ(!МОМИИ
~ких факторов, которые определяют границы выживания и репродукции
:ля в окружающей среде. Вторая — результат трансформации окружаю-
гсреды под влиянием деятельности человека. Это кондиционеры рециркуля-
типа, водные резервуары, охладительные башни или испарительные
юры электростанций, современные душевые установки и другие атрибуты
вания воды для нужд современной цивилизации.
Бальной человек не является источником инфекции. Даже при тесном кон-
с больным случаи заражения окружающих не зарегистрированы. Не уста-
также выделение возбудителей от каких-либо животных, птиц или чле-
Механнзм передачи инфекции — аэрогенный, наиболее часто заражение про¬
при вдыхании мелкодисперсного водного аэрозоля. Возможен и воздуш-
тевой (почвенный) путь заражения во время строительных и земляных ра-
В условиях лечебно-профилактических учреждений может реализоваться и
иальный путь заражения, связанный с лечебными процедурами: вихре-
ваннами, терапией ультразвуковыми дезинтеграторами, интубацией и др.
Восприимчивость к легионеллезу всеобщая. Главными факторами риска яв-
курение, употребление алкоголя, сопутствующие заболевания (сахарный
. лейкоз, злокачественные опухоли). Чаще всего возникает среди тех, кто
в отелях, у медицинских работников и больных гериатрических, пси-
кнх стационаров. Пик заболеваемости приходится на август—сентябрь,
пожилого возраста болеют часто, причем мужчины в 2—3 раза чаще, чем
:ы. Продолжительность постинфекционного иммунитета не изучена, тем
иенее рецидивы болезни не зарегистрированы.
МТОПМН Основные входные ворота инфекции — органы и ткани дыхатель-
системы, включая легочную ткань. Первичное поражение эпителиальных
верхних или более глубоких отделов респираторного тракта и легких зави-
от инфицирующей дозы, размеров частиц аэрозолей, особенностей внешнего
I. Характер входных ворот определяет форму и тяжесть инфекционного
сел. При вспышках и спорадических случаях болезни у людей, во время
-.ментального моделирования инфекции у лабораторных животных доказа-
что лепюнеллы размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах,
сноядерных нейтрофилах и моноцитах.
В процессе развития воспалительной реакции бактерии поглощаются клетка-
СМФ. В зависимости от функционального состояния последних, в том числе
|^шершенности фагоцитоза, бактерии или разрушаются, или длительно сохра-
в фагоцитах, размножаясь и приводя к их гибели и быстрому прогресси-
патологического процесса. Это обусловливает затяжное течение инфек-
с рецидивами. Допускается, что при высокой активности альвеолярных мак-
заболевание развивается не как тяжелая пневмония, а в виде лихорадки
Распространение возбудителя с током крови по разным органам и сис-
прнволит к развитию нарушений микроциркуляции вплоть до ОРДСВ,
льного процесса с геморрагическим компонентом, образованием лим-
итарных инфильтратов и очагов некроза.
Прн выраженной бактериемии заболевание иногда может протекать по сеп-
типу с развитием эндокардита, перикардита и образованием вторич-
гнойных очагов. Высвобождение эндотоксина после гибели бактерий и про¬

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
трестирующая эндотоксинемия обусловливают клинические проявления инток¬
сикации вплоть до токсической энцефалопатии и ИТШ. С влиянием токсических
факторов связывают возможность угнетения процессов кроветворения в костном
мозге, некроза печеночных клеток, эпителия почечных канальцев, что вместе с
микроциркуляторными расстройствами в почках приводит к развитию ОПН.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 в разделе X “Некоторые инфекционные
и паразитарные болезни”, блоке “Другие бактериальные болезни”, подклассе
“Другие бактериальные инфекции, не классифицированные в других рубриках”
выделяют:
А48.1 Болезнь легионеров
А48.2 Непневмоническая болезнь легионеров (лихорадка Понтиак)
При болезни легионеров инкубационный период составляет 2—11 дней, в сред¬
нем 7 сут. У некоторых больных возникают продромальные симптомы. В клини¬
ческой картине с 7-го дня болезни преобладают непродуктивный кашель и одыш¬
ка. Симптомы поражения верхних дыхательных путей и насморк отсутствуют.
Далее у большинства больных кашель сопровождается выделением незначитель¬
ного количества слизисто-гнойной или кровянистой мокроты, кровохарканьем.
Нарастает одышка, возникает сильная боль в груди, особенно при сопутствую¬
щем фибринозном плеврите. При аускультации легких обнаруживают притупле¬
ние перкуторного звука, участки ослабленного дыхания, большое количество су¬
хих и влажных мелкопузырчатых хрипов. Почти у половины больных выслуши¬
вается шум трения плевры. Для острого альвеолита характерно появление с пер¬
вых дней болезни сухого кашля на фоне высокой лихорадки и других симптомов
интоксикации (головная боль, миалгия и т. п.). В дальнейшем кашель становится
влажным с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, нарастает
одышка. При аускультации в легких с обеих сторон выслушивается диффузная
крепитация. Процесс характеризуется проникновением в альвеолы эритроцитов
и пропотеванием фибрина, отеком альвеолярных перегородок. В некоторых слу¬
чаях заболевание приобретает затяжное прогрессирующее течение с развитием
фиброза.
Наряду с поражением органов дыхания у части больных возникает патология
других органов и систем. Желудочно-кишечные расстройства (водянистая диарея
без примеси крови, рвота) — вторые по частоте после респираторных. Диарея
обычно начинается на 5-й день болезни и длится 5—10 дней. Поражение ЦНС
наблюдается у 20—50 % больных. Они предъявляют жалобы на головную боль,
у них возникают спутанность сознания, галлюцинации. Психическое состояние
больных может варьировать от депрессии и эмоциональной лабильности до поте¬
ри сознания, потери ориентации и летаргии. Большинство исследователей трак¬
туют изменения, которые развиваются в ЦНС, как токсическую энцефалопатию.
У 1/3 больных наблюдаются клинические симптомы поражения почек. У неболь¬
шого количества больных развивается ОПН, сопровождающаяся анурией, азот¬
емией, что требует проведения гемодиализа.
В случае тяжелого течения нарастают ОДН и ССН, смерть наступает к концу
1-й недели болезни. В половине случаев летальному исходу предшествует ИТШ с
развитием ДВС-синдрома. При благоприятном течении болезни в период рекон-
валесценции длительно сохраняются общая слабость, головокружение, раздражи¬
тельность, возможна астения.
288

Непневмоническая болезнь легионеров (лихорадка Понтиак) имеет инкубацион¬
ный период от 6 ч до 3 сут., в среднем — 36 ч. Эта лихорадка начинается с про¬
грессирующего недомогания, диффузной боли в мышцах. Температура тела по¬
вышается в 1-й день болезни до 37—40 °С, появляются озноб и головная боль.
Возникают респираторные симптомы: сухой кашель, боль при глотании и сухость
в горле, боль в грудной клетке. Пневмония не характерна. Часто имеют место
неврологические расстройства: головокружение, светобоязнь, нарушения созна¬
ния и координации различной степени, бессонница; большинство больных бес¬
покоят нарушения памяти и способности сосредотачиваться. У части больных
возникают незначительная боль в животе, нечастая рвота. Признаки поражения
печени и почек отсутствуют. Эта форма легионеллеза заканчивается без лечения
на протяжении 2—3 дней. Осложнения не наблюдаются.
ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом фор¬
мулы влево, значительное увеличение СОЭ (более 60 мм/ч). При тяжелом тече-
болезни легионеров могут повышаться активность АлАТ, АсАТ, КФК и уро-
С-реактивного белка, возникает гипофосфатемия (которая считается типич¬
ной для данного заболевания). Рентгенологически обнаруживают одностороннюю
или двустороннюю очаговую пневмонию. Большей частью поражаются нижние
отделы легких, особенно правого. У некоторых больных имеет место мигрирую¬
щая пневмония, которая развивается в местах старых инфильтратов. Вместе с тем
появляются и новые инфильтраты на ранее непораженных участках, часто в дру¬
гом легком. Улучшение рентгенологической картины начинается с 14-го дня бо¬
лезни, тем не менее окончательное восстановление затягивается до 8—10 нед.
Специфическая диагностика болезни легионеров включает бактериологический
метод: для выделения возбудителя используют плевральную жидкость, мокроту, со¬
держимое бронхов, полученное во время лаважа, кровь. Материал засевают на спе¬
циальный агар Мюллера—Хинтона с добавлением солей железа и цистеина. Возбу¬
дитель хорошо, хотя и медленно (5—7 дней) растет при добавлении в агар 5 % С02.
Наиболее надежным считается выделение возбудителя при заражении морских сви¬
нок материалом, полученным от больных, с дальнейшим инфицированием кури¬
ных эмбрионов. Кроме того, проводится анализ материала (крови, мокроты) мето¬
дом прямой РИФ и РМА. Для диагностики болезни легионеров широко использу¬
ется определение антигенов L. pneumophila в моче, которые иногда можно выявить
через 2—3 мес. после начала болезни. Рекомендованы также ИФА и ПЦР.
ЛЕЧЕНИЕ. При лечении заболевания легкой и средней степени тяжести назна¬
чают азитромицин по 0,5 г/сут., или доксициклин по 0,2 г/сут., или ципрофлок-
сапин по 1,5 г/сут., или кларитромицин по 0,5—1,0 г/сут. В тяжелых случаях ре¬
комендуют парентерально вводить левофлоксацин по 0,5 г/сут. или моксифлок-
сацин по 0,4 г/сут. Курс лечения зависит от клинической ситуации. Пенициллин
и его производные, цефалоспорины, аминогликозиды оказались неэффективны¬
ми при лечении больных легионеллезом.
Для коррекции гипоксии применяют респираторную поддержку, оксигеноте-
рапию. Противошоковые мероприятия, борьбу с кровотечениями и интоксикацией
проводят по общепринятым принципам. В случае осложнения легионеллеза ОПН
показан гемодиализ.
ПРОФИЛАКТИКА. Вопросы специфической профилактики с применением вак¬
цины находятся в стадии разработки. Необходима эпидемиологическая насторо¬
289

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
женность относительно контингентов повышенного риска инфицирования. Это
лица, работающие в помещениях с кондиционерами; лица, которые проводят
земляные работы; обслуживающий персонал системы водоснабжения. Эффектив¬
ной мерой для обезвреживания легионелл является повышение температуры воды
до 60 °С для очистки системы.
Орнитоз
Орнитоз (лат., англ, ornithosis) — зоонозное инфекционное заболевание,
вызываемое внутриклеточным возбудителем Chlamydophila psittaci, которое ха¬
рактеризуется развитием синдрома интоксикации и поражением дыхательной
системы; передается от птиц. Пситтакоз — это частный случай орнитоза, при
котором человек заражается от попугаев (“попугайная лихорадка”). На опреде¬
ленном этапе считалось, что болезнь может передаваться людям только от этих
птиц, но со временем стало понятно, что большое количество птиц других видов
также может быть источником инфекции. Некоторые врачи продолжают распро¬
странять название “пситтакоз” на все случаи орнитоза, отождествляя термины
“орнитоз” и “пситтакоз”, хотя это неправильно.
ВВЕДЕНИЕ. В 1880 г. швейцарский врач Я. Риттер установил связь заболевания
людей необычной пневмонией, сопровождающейся выраженной интоксикацией
(источник инфекции — домашние попугаи и зяблики), наблюдая две семейные
вспышки, которые закончились тремя летальными исходами. Вспышка инфек¬
ции, источником которой были попугаи, завезенные из Бразилии, была зарегис¬
трирована и в 1892 г. в Париже, вследствие чего в 1895 г., по предложению фран¬
цузского врача А. Моранжа, заболевание получило название “пситтакоз” (от греч.
psittakos — попугай). Наибольшая эпидемия этого заболевания произошла в
1929—1930 гг., когда болезнь была завезена в 12 стран мира, пострадало до 800 лиц.
В том же году Ср. psittaci как коккобациллярную бактерию независимо друг от друга
описали немецкий микробиолог В. Левинталь, английский микробиолог А. Коулз,
американский микробиолог и патолог Р. Лилли (тельца Левинталя—Коулза—Лил¬
ли). Со временем была изучена роль многих других видов птиц как источника
инфекции, поэтому название заболевания, по предложению американского ин¬
фекциониста К. Мейера, в 1942 г. было изменено на “орнитоз” (от греч. ornis, в
родительном падеже ornithos — птицы).
Орнитоз распространен во всем мире. Ныне только в США ежегодно регист¬
рируется до 200 случаев орнитоза. Однако считается, что реальные цифры значи¬
тельно выше, поскольку диагностировать это заболевание сложно вследствие не¬
типичной клинической картины, а также широкого применения для эмпиричес¬
кой терапии макролидов, к которым возбудитель чувствителен. Чаще болеют лица
среднего и старшего возраста. В последние годы вызывает беспокойство увеличе¬
ние заболеваемости в развитых странах, что связано с импортом экзотических
птиц.
ЭТИОЛОГИЯ, Возбудитель орнитоза первоначально был классифицирован как
Chlamydia psittaci семейства Chlamydiaceae. В 1999 г. американские микробиологи
К. Эверетт, Р. Буш и А. Андерсон предложили новую классификацию этого се¬
мейства после анализа 16S и 23S рРНК генов, а также морфологической и гене¬
тической информации. В настоящее время семейство Chlamydiaceae разделено на
290

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
рода: Chlamydia (Ch.) и Chlamydophila (Ср.). К первому относится Ch. tra-
~atis — возбудитель трахомы и уретритов; к второму — Ср. psittaci, Ср. pecorum,
pneumoniae, Ср. abortus, Ср. felis, Ср. caviae. Возбудителем орнитоза является
psittaci, которая имеет сферическую форму, содержит ДНК и РНК. По Граму
лпивается плохо, поэтому применяется окрашивание по Романовскому—Гим-
(фиолетовый цвет). Ср. psittaci является внутриклеточным паразитом, имеет
сероваров, размножается лишь в живых клетках. Культивируют возбудителя
оза в культурах ткани и куриных эмбрионах, организме лабораторных жи-
х (белые мыши). Он относительно устойчив в окружающей среде, хорошо
осит низкую температуру, тем не менее быстро инактивируется под дейст-
высоких температур и дезинфектантов.	*
ЭПИДЕМИОЛОГИЙ. Резервуаром и источником инфекции являются домашние и
птицы. На сегодня известны свыше 170 видов птиц, которые могут быть
ником инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют до¬
не птицы (особенно утки и индейки), комнатные птицы (попугаи, канарей-
и другие мелкие певчие птицы) и, особенно, городские голуби. Некоторые
«мы Ср. psittaci могут инфицировать овец, коз и коров и приводить к разви-
хронических инфекций и абортов. Передача от человека к человеку возмож¬
но происходит очень редко. Такие случаи могут послужить причиной более
лых заболеваний, чем когда источником орнитоза являются птицы.
Механизмы передачи — воздушно-капельный (вдыхание бронхиальной слизи
Зфедственно от больных птиц), аэрогенно-пылевой (вдыхание мелких частиц
шейного помета зараженных птиц). Последний реализуется при уходе за пти-
< кормление, уборка за ними), посещении зоомагазинов, даже при подстри-
газонов и т. п. Описаны редкие случаи инфицирования от больного орни-
человека при осуществлении реанимационных мероприятий “рот в рот”.
Орнитоз является профессиональным заболеванием работников зоопарков,
пинов, птицеводов и животноводов. Вспышки возникают в периоды мас-
забоя, завоза новых партий птиц и др. При бытовом инфицировании чет-
сезонность не отмечена, чаще наблюдаются спорадические заболевания, хотя
жны и небольшие семейные вспышки. Восприимчивость людей высокая,
фекционный иммунитет непродолжительный и ненапряженный, описаны
ные случаи заболевания.
ПАТОГЕНЕЗ. Входными воротами служат слизистые оболочки всех отделов ды-
х путей, в том числе мелкие бронхи и альвеолы. Накопление и размно-
Ср. psittaci происходит в эпителиальных клетках, СМФ. При разрушении
иных клеток хламидофилами продукты их распада и жизнедеятельности
т в кровь, что обусловливает развитие интоксикационного синдрома,
крови бактерии могут проникать во все органы и ткани — легкие, ЦНС,
и сосуды, печень, приводя к развитию полиорганных поражений. Возбу-
орнитоза способны к длительной внутриклеточной локализации, что обус-
возможность рецидивного течения заболевания.
ЕСКИ1 ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в разделе “Некоторые инфекци-
и паразитарные болезни”, блоке “Другие болезни, вызванные хламидия-
■нфекпия, возбудителем которой является Ср. psittaci, имеет код А70.
.Рационный период, как правило, длится 5—14 дней, максимальная про-
тьность — 54 дня. Заболевание чаще всего начинается остро, с повыше -
291

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ния температуры тела до 38—39 °С. Появляются все неспецифические признаки
интоксикационного синдрома: общая слабость, озноб, повышенное потоотделе¬
ние, миалгии, ломота в суставах, головная боль. Лихорадка носит постоянный
или ремиттирующий характер, длится несколько недель. Некоторые больные
предъявляют жалобы на боль в горле, нарушения сна и аппетита. Иногда возмож¬
ны тошнота, рвота и жидкий стул или, наоборот, запоры. Часто на 1-й неделе
болезни развивается гепатолиенальный синдром.
При объективном осмотре у части больных обнаруживают конъюнктивит.
Возможно развитие эписклерита, который сопровождается ощущением жжения,
“песка в глазах”, болью при движении глазных яблок, иногда снижением остроты
зрения. Временами наблюдаются изменения на глазном дне. Язык утолщен, по¬
крыт налетом, возможны отпечатки зубов по краям. Характерна склонность к
брадикардии и снижению АД. У некоторых больных возникают бессонница, изме¬
нения психоэмоциональной сферы (возбуждение, раздражительность и плакси¬
вость или, наоборот, заторможенность, апатия), астения; могут появляться симп¬
томы раздражения мозговых оболочек, неврологическая симптоматика в виде
тремора пальцев рук, дрожания языка при высовывании, парестезии кистей, нев¬
рита тройничного нерва. Иногда на коже возникают неяркие красные пятна, по¬
хожие на розеолы (пятна Хордера). Рано появляется кашель, сухой или с отхож¬
дением слизистой мокроты (на 4-й день болезни). Больные предъявляют жалобы
на ощущение жжения за грудиной, осиплость голоса. В случае развития пневмо¬
нии одышка наблюдается редко; данные перкуссии скудные, при аускультации
выслушиваются сухие хрипы, реже — единичные мелкопузырчатые хрипы.
К редким вариантам орнитоза относятся случаи заболевания без поражения
легких, протекающие с умеренной лихорадкой, болью в горле, миалгией, гепато-
лиенальным синдромом. Известны орнитозные серозные менингиты, которые
иногда сочетаются с пневмонией, а также менингоэнцефалит с развитием поли¬
невритов, парезов и параличей.
Иногда полное выздоровление наступает через 10—15 дней, но довольно ред¬
ко заболевание становится ремиттирующим с дальнейшим рецидивированием.
Ранние рецидивы возникают через 2—4 нед. после острой фазы, поздние — через
3—4 мес. Развитие рецидивирующих форм болезни объясняется внутриклеточ¬
ным паразитированием Ср. psittaci.
У людей могут возникать бронхиты и пневмонии, вызванные Ср. pneumoniae.
По клинической картине они напоминают легкие и среднетяжелые формы орни¬
тоза, неврологические и психотические проявления обычно не развиваются.
ОСЛОЖНЕНИЯ. К ним относятся гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный не¬
фрит, ДВС-синдром, реактивные артриты и полиартриты, миокардит, эндокар¬
дит, полиневрит и параличи, ОНГМ. До появления антибактериальной терапии
смертность от этого заболевания достигала 15—20 %, а после внедрения в клини¬
ческую практику антибиотиков широкого спектра действия значительно сократи¬
лась и составляет менее 1 %.
ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови выявляют лейкопению или нормоци-
тоз, относительный лимфоцитоз и анэозинофилию. СОЭ обычно увеличена, но
может быть и в пределах нормы. В моче редко возникает умеренная протеинурия.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки наблюдают неспе¬
цифические изменения: инфильтраты в нижних отделах легких, чаще — расшире-
292

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
лилгнс
корня легкого, усиление легочного рисунка. Рассасывание очагов пневмонии
рроисходит медленно.
Специфическая диагностика. Используют ПЦР, которая позволяет поставить
Диагноз уже на ранних стадиях заболевания. РСК может давать ложноположи-
иьные результаты вследствие перекрестного реагирования с другими хламидий-
01 инфекциями, что необходимо учитывать при постановке диагноза. ИФА и
ГМ 1> также можно использовать для диагностики этого заболевания. Серологи¬
ческие тесты являются основой диагностики, но вследствие задержки образова-
специфических антител их нельзя применять для быстрого подтверждения
юза. Кровь исследуют дважды в начале заболевания и через 2 нед., чтобы
рдить 4-кратное нарастание титра специфических антител.
Культивирование Ср. рвй^жл возможно, но в широкомасштабной клиничес-
практике не применяется из-за высокого риска инфицирования сотрудников
тории. Иногда во время биопсии можно выявить Ср. рвМаФ внутри макро-
ЛЕЧЕНИЕ. Препаратами для лечения орнитоза в настоящее время являются
тчицин по 0,5 г/сут. или доксициклин по 0,2 г/сут. в течение 7—10 дней.
*ре лечения доксициклином для предотвращения рецидива заболевания должен
вставлять 2—3 нед., хотя клинический эффект наступает на протяжении 24—
12 ч. Для лечения тяжелых случаев рекомендуется применять моксифлоксацин по
|Ь4г сут. парентерально в зависимости от клинической ситуации.
ПРОФИЛАКТИКА. Специфическая профилактика не разработана. Противоэпи-
шческие мероприятия включают борьбу с орнитозом среди домашних птиц,
шрование численности голубей, ограничение контакта с ними. Важным яв-
1ся соблюдение ветеринарно-санитарных правил при ввозе птиц из-за грани-
перевозке и содержании их в птицеводческих хозяйствах, зоопарках. Больные
ы уничтожаются, помещения подвергаются дезинфекции. Персонал обеспе-
тся спецодеждой и дезинфицирующими средствами.
За лицами, которые подвергались риску заражения, устанавливается меди-
*кое наблюдение в течение 30 дней. Целесообразно проведение экстренной
/».тактики доксициклином на протяжении 10 сут.
Тяжелый острый респираторный синдром
ТОРС (англ. SARS — Severe Acute Respiratory Syndrome) — инфекционное
девание, которое проявило способность к опасному эпидемическому распро-
гнию. в том числе и внутригоспитальному, с преобладанием воздушно-ка-
гдго механизма передачи инфекции и поражением дыхательной системы,
тых случаях — с развитием пневмонии, которая сопровождается выражен-
одн.
СВЕДЕНИЕ. Заболевание впервые было выявлено в ноябре 2002 г. в провинции
тн (Китай) с дальнейшим распространением и регистрацией болезни во
ме. Гонконге, Канаде, США и еще 32 странах мира. Меры по предотвра-
распространения этой эпидемии были приняты не сразу, поскольку пра-
*гтво Китая некоторое время скрывало возникновение заболевания в стра-
(Специалист ВОЗ К. Урбани первым выявил угрозу этой эпидемии, наблюдая
293

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
больного, приехавшего из Китая во Вьетнам, что послужило причиной вспышки
в стране необычной пневмонии среди медицинских работников. Он сообщил ВОЗ
о развитии эпидемии, обусловленной, по его мнению, птичьим гриппом с фор¬
мированием крайне опасной аэрогенной передачи среди людей. В дальнейшем
К. Урбани заразился ТОРС и умер. Тяжесть симптомов, высокая летальность,
значительное инфицирование медицинского персонала вызвали сильную тревогу
мирового сообщества и 12 марта 2003 г. ВОЗ выпустила глобальное извещение о
необходимости прекратить распространение этого заболевания. Гонконгский ви¬
русолог М. Пейрис 21 марта 2003 г. сообщил о том, что выделил от больных ко-
ронавирус, который стал причиной ТОРС. 16 апреля 2003 г. было объявлено о
подтверждении роли ТОРС-ассоциированного коронавируса (ТОРС-АКВ) как
возбудителя данного заболевания. Доказательствами этого были положительные
постулаты Коха:
•	возбудителя выделяли у всех больных с ТОРС;
•	выделенный штамм культивировался в чистой культуре;
•	с помощью культуры можно воссоздавать заболевание у других организмов
с дальнейшим нарастанием титра специфических антител.
Во время эпидемии ТОРС в 31 стране мира официально зарегистрированы
8461 больной и больше чем 900 умерших. Благодаря проведению комплекса про¬
тивоэпидемических мероприятий мировому сообществу удалось ликвидировать
эпидемию ТОРС уже до 19 мая 2004 г. (в начале мая 2004 г. были зарегистриро¬
ваны последние (до сегодня) три случая, связанные с внутрилабораторным зара¬
жением). Однако считается, что болезнь не исчезла, так как имеет свои источни¬
ки в дикой природе. В настоящее время она подлежит регуляции ММСП 2005 года.
За местами возможного развития ТОРС проводят постоянный эпидемиологичес¬
кий надзор.
ЭТИОЛОГИЯ, До эпидемии ТОРС вирусы семейства Согопаушбае считались од¬
ними из наиболее частых возбудителей нетяжелых поражений верхних дыхатель¬
ных путей; тяжелые формы заболевания возникали лишь при иммунодефицитных
состояниях. Наоборот, у животных эти возбудители обусловливают тяжелые забо¬
левания — перитонит, гепатит, гастроэнтерит и т.п. Коронавирусы — это вирусы,
содержащие РНК, поверхность которых покрыта отростками в форме булавы
(см. Коронавирусная инфекция). Они объединены в три группы: 1-я и 2-я группы
представлены вирусами, которые вызывают заболевание у животных; представи¬
тели 3-й группы поражают птиц. Возбудители, обусловливающие заболевание у
людей, включены в 1-ю и 2-ю группы.
Возбудитель ТОРС является мутантом из 2-й группы. Известны 4 штамма
ТОРС-АКВ. По данным секвенирования генома, это вирус новой группы, кото¬
рая происходит от коронавирусов крупного рогатого скота и вируса инфекцион¬
ного бронхита птиц. Вирус выявлен во многих органах и секретах людей, умер¬
ших от ТОРС: легких, почках, мокроте, мазках из верхних дыхательных путей.
В развитии заболевания могут играть важную роль и другие неидентифицирован¬
ные патогены, а также коинфекция.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инфекции — больной ТОРС. Роль животных в
качестве источника инфекции для человека не доказана, однако циветты из се¬
мейства кошачьих и летучие мыши считаются резервуарами. Бытует мнение, что
именно летучие мыши являются природным источником ТОРС. На сегодня не
294

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
нен вопрос о возможном носительстве вируса у людей, которые выздоровели
те этого заболевания.
Механизм передачи — воздушно-капельный (аэрозольный и пылевой). Зараже-
вероятнее в условиях тесного бытового родственного и госпитального контак-
Отмечено много случаев заражения медицинских работников, а также лиц,
рые посещали больных. При этом передача инфекции происходила в резуль-
попадания выделений больных в полость рта, на конъюнктивы. Определен-
роль в передаче вируса внутри помещений играют вентиляционные системы,
лагают, что больной становится эпидемически безопасным через 10 сут. с мо-
клинического выздоровления. Распространению ТОРС по странам и конти-
м способствует передвижение больных с помощью авиатранспорта.
ПАТОГЕНЕЗ изучен мало. Вероятно, развивается недостаточность сурфактанта,
вызывает ОРДСВ. Уже через 5—7 дней от начала заболевания возникает пнев-
я. сначала очаговая, которая быстро переходит в сливную долевую. Поража-
СМФ, развивается лимфопения, угнетается синтез интерферона. Новый ко-
вирус оказывает выраженный иммуносупрессивный эффект, который обус-
ливает частое присоединение грибковой и бактериальной флоры.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 в разделе XXII “Коды для специ¬
ях целей”, блоке “Предыдущее расположение болезней неясной этиологии”,
:е “ТОРС” под кодом Ш4.9 выделяют ТОРС неуточненный.
Инкубационный период в среднем длится от 2—7 до 10 дней. Начало болезни
. с озноба и повышения температуры тела до 38 °С и выше. Возникают
ная боль, недомогание, головокружение, миалгия, иногда умеренный ката-
ый синдром (сухой кашель, боль в горле).
В клиническом течении ТОРС можно выделить три фазы:
1.	Продромальный период (3—5 дней). Характеризуется лихорадкой, ознобом,
й слабостью, миалгией. Респираторные симптомы не выражены, на 7-е сут-
возникает непродуктивный кашель. Особенностью является отсутствие на-
2.	Нарастание респираторных расстройств. Развивается на 7-е сутки от начала
левания. Характеризуется появлением одышки, нарастанием гипоксемии.
аускультации дыхание в легких ослаблено, можно выслушать крепитацию;
щие хрипы не характерны. В некоторых случаях симптомы болезни само-
льно исчезают через несколько дней, но в конце 1-й недели заболевания у
12 % больных развивается ОРДСВ, что требует перевода на ИВЛ. Независи-
факторами риска тяжелого течения заболевания являются возраст старше
и наличие хронического гепатита В, особенно такого, для лечения которо-
щрименялся ламивудин.
3.	Начинается после 7—8-х суток заболевания и в 85 % случаев характеризу-
новой волной лихорадки. Возможно развитие диареи, на рентгенограммах
лютея новые очаги поражения легких (рис. 23, см. цветную вклейку).
Для ТОРС не характерна какая-либо сыпь, а также периферические лимф-
*£итии.
ДИАГНОСТИКА. Поскольку ТОРС не имеет специфических симптомов, экспер-
и ВОЗ в 2003 г. разработали клинические, лабораторные и эпидемиоло-
е критерии, которые при подозрении на ТОРС дают возможность сузить
пческий поиск.
295

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Клинические критерии:
•	асимптомная или легкая форма респираторного заболевания:
•	респираторное заболевание средней тяжести:
—	температура тела ниже 38 °С и один или несколько клиничес*
ков респираторного заболевания (кашель, одышка или гипоксия):
•	тяжелое респираторное заболевание:
—	температура тела выше 38 °С и один или несколько клиничес»
ков респираторного заболевания (кашель, одышка или гипоксия):
—	рентгенологические признаки пневмонии или ОРДСВ, или ла
пени (признаки пневмонии или ОРДСВ без идентифицированной пр
Эпидемиологические критерии:
•	путешествие (включая транзитное пребывание в аэропорту) в
до начала заболевания в регион с ныне или недавно задокументир
подозреваемым популяционным (общественным) распространением Т(
•	близкий контакт (уход или проживание с больным с установлег
подозреваемым диагнозом ТОРС или высокой вероятностью прямого
респираторным секретом и/или биологическими жидкостями) на прхя(
10 дней до появления признаков заболевания.
Лабораторные критерии:
1.	Подтвержденный:
•	выявление антител к ТОРС-АКВ из образцов, полученных на ПР°Н
острого периода заболевания, или через 21 день от начала заболевания:
•	идентификация РНК ТОРС-АКВ в двух образцах с помощью ПНР.
•	выделение ТОРС-АКВ.
2.	Отрицательный:
•	отсутствие антител к ТОРС-АКВ в сыворотке крови, взятой через 21
более с момента появления клинической симптоматики.
3.	Неопределенный:
•	лабораторные тесты или не проводились, или являются неполнымн.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ:
•	вероятный случай: соответствует клиническим критериям тяжелого
известной этиологии с началом заболевания с 1 февраля 2003 г. и эпиде
ческим критериям; лабораторные критерии подтверждены, отрицател
неопределенные;
•	подозрительный случай: соответствует клиническим критериям сг
жести ОРЗ неизвестной этиологии с началом заболевания с 1 февраля
эпидемиологическим критериям; лабораторные критерии подтверждены,
тельные или неопределенные.
В общем анализе крови наблюдается нормоцитоз или лейкопения на
выраженной лимфопении и тромбоцитопении. Изменения в легких варг
интактной рентгенологической картины до распространенной двусторон
гофокусной инфильтрации легочной ткани. Приблизительно в 50 % слу
никают односторонние монофокусные затемнения, еще в 50 % случаев —
ронние многофокусные затемнения. Характерно отсутствие плеврального
деструктивных изменений в легких и внутрилегочной лимфаденопатии.
В биохимическом анализе крови можно выявить повышение аг
КФК, АлАТ и АсАТ.
296

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Специфическая диагностика основывается на:
1.	ИФА (ELISA), что позволяет определить IgM и IgG в сыворотке крови.
2.	РНИФ — достоверно определяет содержание IgM в плазме крови пациен-
с ТОРС через 10 дней от момента появления первых симптомов заболевания.
3.	ПЦР.
Все результаты серологических тестов можно окончательно интерпретировать
з 21 день от начала заболевания. Положительный результат серологического
ледования указывает на предшествующее инфицирование ТОРС-АКВ. Лишь
конверсия отрицательного результата в положительный или 4-кратное нарас-
е титра антител в крови, взятой в острый период болезни и период реконва-
ценции, свидетельствует о недавно перенесенном заболевании.
ЛЕЧЕНИЕ. Окончательный ответ на вопрос, какими препаратами лечить эту
лезнь. не получен. На сегодня не создан окончательный протокол лечения
PC. Применение различных антибиотиков, ингибиторов нейраминидазы, ри-
рина не дало положительного эффекта. Существует мнение, подкрепленное
ыми экспериментальных исследований на обезьянах, что комбинация интер¬
на с ГКС может быть результативной при ТОРС. При развитии ОРДСВ
озлится интенсивная терапия, больных переводят на ИВЛ.
ПРОФИЛАКТИКА. Основные методы профилактики неспецифические, преду-
ивают госпитализацию больного, применение индивидуальных масок одно¬
го использования, ограничение контактов людей в условиях напряженной
емической ситуации, назначение лекарственных средств, которые активизи-
систему неспецифической защиты (адаптогены, индукторы эндогенного ин-
рона). Средства специфической профилактики не разработаны.
:ые положения
Античная пневмония — собирательный термин, который применяется для обозначе¬
ния поражений легких, обусловленных не обычными возбудителями пневмонии, а ати-
тгчными микроорганизмами. От типичных пневмоний они отличаются нетипичными
эпидемиологическими факторами передачи и другими клиническими проявлениями
поражения легких (доминирование неспецифических симптомов заболевания, несоот¬
ветствие клинических данных рентгенологической картине).
К возбудителям атипичной пневмонии относятся микоплазмы, легионеллы, хламидо-
филы. туляремийный микроб, коксиеллы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-
синцитиальный вирус, аденовирусы, вирус кори, возбудитель ТОРС.
Респираторный микоплазмоз — острое антропонозное заболевание, вызываемое Myco¬
plasma pneumoniae, которое характеризуется преимущественным поражением легких,
возможным повреждением плевры, кожи и полиморфизмом клинических проявлений.
Выделяют две клинические формы заболевания: бронхит и пневмонию. Для лечения
применяют азитромицин, или кларитромицин, или доксициклин. Специфическая про¬
филактика не разработана.
Легионеллез — острое сапронозное инфекционное заболевание, вызываемое преимуще¬
ственно Legionella pneumophila, реже другими легионеллами, которое характеризуется
полиморфизмом клинических симптомов с преимущественным поражением дыхатель-
■ой системы. Протекает в двух клинических формах — болезнь легионеров (тяжелая
Пневмония с выраженной интоксикацией) и лихорадка Понтиак (пневмония не развива¬
ется).
297

БОЯЗНИ С ГКСЙМ1АДДНКМ ВОЗДУ1ШЮ4(АПЕЯЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	Механизм передачи легионеллеза — аэрогенный, наиболее часто заражение происхо¬
дит при вдыхании мелкодисперсного водного аэрозоля. Возможен и воздушно-пыле¬
вой (почвенный) путь заражения во время строительных и земляных работ. Легионел-
лы концентрируются в кондиционерах рециркуляционного типа, современных душе¬
вых установках, водных резервуарах, охладительных башнях, испарительных конден¬
сорах электростанций. В условиях лечебно-профилактических учреждений может реа¬
лизоваться и артифициальный путь заражения, связанный с лечебными процедурами:
вихревыми ваннами, терапией ультразвуковыми дезинтеграторами, интубацией и др.
•	При болезни легионеров наблюдается поражение дыхательных путей, пищеваритель¬
ного тракта, почек. Лихорадка Понтиак протекает так же, как и большинство ОРЗ.
Методы диагностики: бактериологический и серологический. Для лечения лихорадки
Понтиак и нетяжелых форм болезни легионеров применяют доксициклин, азитроми-
цин, кларитромицин, ципрофлоксацин. При тяжелом течении назначают респиратор¬
ные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Специфическая профилактика
не разработана.
•	Орнитоз — зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое внутриклеточным воз¬
будителем СЫатус1орЫ1а раНаФ, которое характеризуется развитием синдрома инток¬
сикации и поражением дыхательной системы; передается от птиц. Пситтакоз — это
частный случай орнитоза, при котором человек заражается от попугаев (“попугайная
лихорадка”).
•	Резервуаром и источником орнитоза являются 170 видов домашних и диких птиц. Наи¬
большее эпидемиологическое значение имеют домашние птицы (особенно утки и ин¬
дейки), комнатные птицы (попугаи, канарейки и другие мелкие певчие птицы) и, осо¬
бенно, городские голуби. Для лечения применяют азитромицин, доксициклин, мокси¬
флоксацин. Специфическая профилактика не разработана.
•	ТОРС — болезнь, вызываемая коронавирусом, которая способна к опасному эпидеми¬
ческому распространению с аэрогенным механизмом передачи среди людей, подлежит
регуляции ММСП 2005 года и характеризуется интоксикацией, быстрым развитием
пневмонии с ОДН. Диагностика основывается на серологических, молекулярных и
генетических исследованиях. Специфическая терапия и профилактика не разрабо¬
таны.
•	С целью профилактики атипичных пневмоний проводят неспецифические мероприя¬
тия.
Вопросы для самоконтроля
1.	Что такое атипичная пневмония?
2.	Перечислите основных возбудителей атипичных пневмоний.
3.	Каковы особенности возбудителя респираторного микоплазмоза и механизма его пе¬
редачи?
4.	Назовите основные клинические проявления респираторного микоплазмоза.
5.	Укажите принципы диагностики и лечения респираторного микоплазмоза.
6.	Каковы эпидемиологические особенности легионеллеза?
7.	Перечислите клинические проявления легионеллеза.
8.	Назовите методы диагностики и лечения легионеллеза.
9.	Каковы особенности возбудителя орнитоза и механизма его передачи?
10.	Укажите основные клинические проявления орнитоза.
11.	Назовите методы диагностики и лечения орнитоза.
12.	Каковы особенности механизма передачи ТОРС?
13.	Перечислите критерии постановки диагноза ТОРС.
14.	Назовите методы лабораторной диагностики ТОРС.
298

АТИПИЧНЫ! пнквмонии
1кты для самоконтроля
1-	К особенностям микроорганизмов, кото¬
рые вызывают атипичные пневмонии, отно¬
сятся:
A.	Продукция экзотоксина
B.	Способность к персистенции в орга¬
низме человека
C.	Способность обусловливать патоло¬
гические изменения преимущественно в
интерстициальной ткани легких
D.	Способность к репликации в нейро¬
глии макроорганизма
E.	Блокада фагоцитоза
J. Возбудителем атипичных пневмоний явля¬
ется:
A.	Вирус полиомиелита
B.	Возбудитель чумы
C.	Ротавирус
D.	Легионелла
E.	Пневмококк
8.	Для лечения респираторного микоплазмо-
м применяют:
A.	Пенициллин
B.	Ампициллин
C.	Азитромицин
D.	Клиндамицин
E.	Нистатин
А Какие изменения в клиническом анализе
крови наиболее характерны для пневмонии,
вызванной Legionella pneumophila?
A.	Лимфоцитоз
B.	Анемия
C.	Лейкоцитоз, лимфопения
D.	Появление атипичных мононуклеа-
ров (15-20 %)
E.	Появление юных форм
5.	К группе риска возникновения атипичной
■невмонии, вызываемой Legionella pneumo¬
phila, относятся:
A.	Лица, работающие в помещениях с
кондиционерами
B.	Лица, связанные по роду деятельнос¬
ти с водной средой, канализацией
C.	Пациенты с сопутствующей хрони¬
ческой бронхолегочной патологией, ку¬
рильщики, больные сахарным диабетом
О. Пациенты с иммунодефицитными со¬
стояниями
Е. Все ответы правильные
6.	Каковы эпидемиологические особенности
респираторного микоплазмоза?
A.	Вспышки в организованных коллек¬
тивах закрытого типа
B.	Передача инфекции происходит при
реализации водного пути
C.	Самым распространенным является
трансмиссивный путь передачи
О. Характерна весенне-летняя сезон¬
ность
Е. Инфицирование возникает при кон¬
такте с птицами
7.	Для лечения легионеллеза применяют:
A.	Доксициклин
B.	Гентамицин
C.	Пенициллин
О. Цефтриаксон
Е. Ампициллин
8.	Для лечения орнитоза применяют:
A.	Пенициллин
B.	Рибавирин
C.	Ампициллин
Б. Доксициклин
Е. Интерферон
9.	Фактором передачи легионеллеза является:
A.	Пыль, образующаяся при обмолоте
зерна
B.	Аэрозоль, содержащий возбудитель,
который образуется в ванных, душевых
установках, системах кондиционирова¬
ния воздуха
C.	Питьевая вода
О. Продукты питания, не подлежащие
термической обработке
Е. Кровососущие насекомые
10.	При ТОРС первые случаи болезни были
зафиксированы в:
A.	Канаде
B.	Индии
C.	Китае
О. США
Е. Японии
Эталоны ответов
1 - С; 2 - D; 3 - С; 4 - С; 5 - Е; 6 - А; 7 - А; 8 - D; 9 - В; 10 - С.
299

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
"ДЕТСКИЕ" ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
У ВЗРОСЛЫХ
В последнее время распространенность кори, эпидемического паротита,
краснухи и других так называемых детских инфекций у взрослых возрастает. Та¬
кая тенденция в определенной степени связана с тем, что массовая вакцинация
способствовала резкому снижению заболеваемости среди детей, но существует
большая прослойка подростков и взрослых, которые не вакцинированы в полном
объеме, не переболели в детстве или по другим причинам оказываются беззащит¬
ными перед инфекцией. Это подтверждается наблюдениями, согласно которым
почти половина подростков и взрослых не имеют в крови защитного уровня ан¬
тител против эпидемического паротита, практически половина женщин деторол-
ного возраста не имеет антител против вируса краснухи.
Корь
Корь (лат. morbilli, англ, measles/rubeold) — вирусное заболевание, которое
характеризуется острым началом с продромальной лихорадкой, катаральным и
интоксикационным синдромами, этапной макулопапулезной экзантемой и пато-
гномоничной энантемой (пятна Коплика).
ВВЕДЕНИЕ. Заболевание известно со времен глубокой древности. Его детальное
клиническое описание сделали арабский врач Разес (IX в.), англичане Т. Сиден-
гам и Р. Мортон (XVII в.). С XVIII в. корь рассматривается как самостоятельная
нозология. Вирусную этиологию заболевания доказали А. Эндерсон и Д. Гольл-
бергер (1911). Возбудителя выделили Д. Эндерс и Т.К. Пиблс (1954). В течение
XX в. до 1963 г. наблюдалось в среднем около 3—4 млн случаев кори в год, а смерт¬
ность составляла около 18—20 случаев за 1 с. Корь и теперь является одной из
ведущих причин смерти среди детей раннего возраста в мире, несмотря на нали¬
чие довольно безопасной и эффективной вакцины.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель заболевания — вирус кори, который относится к ролу
Morbillivirus, семейству Paramyxoviridae. Кроме типичной острой формы кори он
является причиной такого тяжелого заболевания, как подострый склерозирую¬
щий панэнцефалит, вызываемый персистирующим, резистентным к иммунной
защите вирусом, который подвергается дальнейшей мутации. Подострый склеро¬
зирующий панэнцефалит развивается у одного из 100 тыс. больных коревой ин¬
фекцией.
В отличие от вируса гриппа, вирус кори не имеет резервуара среди животных
и представлен лишь одним серотипом, содержащим РНК. ВОЗ в настоящее время
выделяет 23 генотипа вируса кори, которые распространены в разных географи¬
ческих регионах. Вирус обнаруживает гемагглютинирующую и гемолизируюш\то
активность; в отличие от других парамиксовирусов нейраминидазная активность
отсутствует. Культивируется на клетках почек человека и обезьян. Получены ат¬
тенуированные штаммы этого вируса, которые применяются в живой коре
вакцине.
Вирус кори малоустойчив в окружающей среде — он быстро инактивируе
под влиянием солнечного света, при нагревании до 50 °С, под действием дези
300

"ДЕТСКИЕ" ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ
ионных средств, однако остается вирулентным в аэрозоле в течение 1 ч после
еления в окружающую среду от больного. При комнатной температуре сохра-
активность около 1—2 сут., при низкой температуре — на протяжении не-
льких недель.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Единственный источник инфекции — больной человек. Ме¬
лізм передачи — воздушно-капельный. Возбудитель попадает в организм через
ше дыхательные пути или конъюнктиву. В Северном полушарии заболевае-
имеет тенденцию к росту в зимний период. В тропических регионах она
ляется более постоянной. В довакцинальную эпоху максимальное количество
.чаев заболевания было отмечено у детей в возрасте 5—9,.лет, до 20-летнего
аста более 90 % людей имели антитела к вирусу. С внедрением вакцинации
леваемость стала периодически распространяться среди подростков и взрос-
в странах с эффективной вакцинальной программой. В большинстве эконо-
ески неразвитых стран эпидемическая ситуация относительно заболеваемости
ю остается нестабильной и в настоящее время. Естественная восприимчи-
людей очень высока, постинфекционный иммунитет обычно сохраняется
протяжении жизни. Повторные заболевания корью казуистичны.
ПАТОГЕНЕЗ. Входными воротами для вируса кори является эпителий носоглот-
нли конъюнктив. Через 2—3 дня после внедрения и репликации вируса в эпи-
ч и регионарных лимфатических узлах происходит первичная виремия с
ейшим распространением инфекции в СМФ. Существует и вторая волна
мин — через 5—7 дней после первичного инфицирования. Вирус кори раз-
жается также в коже, почках и мочевом пузыре.
Даже при неосложненных формах кори в гиперплазированных лимфоидных
х. в частности в лимфатических узлах, миндалинах, селезенке, вилочковой
зе и аппендикулярной ткани в продромальный период наблюдаются доволь-
характерные изменения — круглоклеточная инфильтрация и наличие много-
ых гигантских ретикулоэндотелиоцитов (клетки Уортина—Финкельдея).
а Коплика (в нашей стране также известны как пятна Бельского—Филато-
Коплика) и коревая экзантема, как полагают, являются результатом реакции
тувствительности замедленного типа.
Коревая пневмония большей частью имеет интерстициальный характер. Эпи-
дыхательных путей некротизируется, обусловливая присоединение вторич-
бактериальной инфекции. Патологические изменения в фатальных случаях
преимущественно обусловлены комбинированным влиянием вирусной и
чной бактериальной инфекции.
С 3-го дня высыпаний вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус в кро¬
ках правило, отсутствует; с этих пор начинают выявлять вируснейтрализирую-
антитела.
Во время коревой инфекции наблюдается значительное нарушение клеточно-
(мунитета. Возможность формирования стерильного пожизненного иммуни-
несмотря на временную иммуносупрессию, имеет название “иммунологи-
й парадокс кори”. Современные теории свидетельствуют в пользу аутоим-
реакций как возможной причины возникновения поражений ЦНС в
е сроки заболевания (острый и подострый коревой панэнцефалит, подост-
схлерозирующий панэнцефалит).
301

ВОЛІЗНИ С ПРІОБЛАДАНИІМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют следующие клиничес¬
кие формы:
В05.0+ Корь, осложненная энцефалитом (005.1)
В05.1+ Корь, осложненная менингитом (002.0)
В05.2+ Корь, осложненная пневмонией (Л7.1)
В05.3+ Корь, осложненная средним отитом (Н67.1)
В05.4 Корь с кишечными осложнениями
В05.8 Корь с другими осложнениями
В05.9 Корь без осложнений
В клинической классификации различают типичный и атипичный (митиги-
рованный, абортивный, стертый, бессимптомный) варианты течения кори. Ти¬
пичный вариант имеет обычные степени тяжести: легкую, средней тяжести и тя¬
желую.
Этапы классической коревой инфекции можно разделить на следующие кли¬
нические периоды: инкубационный, продромальный (катаральный), период вы¬
сыпаний и реконвалесценции.
Инкубационный период заболевания корью длится от 8 до 17 дней. Однако при
условии проведения постконтактной профилактики иммуноглобулином или плаз¬
мой крови инкубационный период кори обычно удлиняется до 21 сут.
Продромальный период характеризуется появлением лихорадки, общеинтокси¬
кационных симптомов, конъюнктивита, насморка, кашля. Конъюнктивит может
сопровождаться слезотечением или светобоязнью. Одновременное наличие у
больного кашля, насморка и конъюнктивита составляет коревую триаду Стимсо-
на. Лихорадка иногда может быть очень высокой, до 40 °С и больше. Продро¬
мальный период, как правило, длится 2—3 дня, но иногда может растягиваться до
8 дней. Патогномоничным симптомом этого периода считается появление энан¬
темы, известной как пятна Коплика. Они возникают за 48 ч до развития типич¬
ной экзантемы и представляют собой беловато-сероватые элементы размером от
1 до 3 мм, которые окружены гиперемированной каймой и расположены на сли¬
зистой оболочке полости рта напротив коренных зубов (рис. 24, см. цветную
вклейку), хотя могут распространяться и на другие отделы слизистой оболочки, а
также на небо. Их описывают как “крупинки соли на красном фоне”. Пятна со
временем могут сливаться и обычно сохраняются от 12 до 72 ч. Кроме того, на
мягком и твердом небе может появляться еще и неспецифическая энантема в
виде безболезненных розово-красных пятен. Пятна Коплика и неспецифическая
энантема представляют собой фокусы дегенерации, некроза и ороговения эпите¬
лия. Иногда в продромальный период на коже могут возникнуть кратковремен¬
ные бледно-розовые точечные скарлатиноподобные или пятнистые высыпан
(так называемая раш-сыпь). У пациентов с тяжелой формой кори развивают
генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия.
В период высыпаний наблюдается новое повышение температуры тела до 39—і
40 °С, состояние больного значительно ухудшается. Этот период характеризує
усилением насморка, кашля, трахеобронхита; таких больных беспокоят свет
язнь, слезотечение. Тахикардия и артериальная гипотензия выражены умерен
Со стороны ЦНС отмечаются вялость, сонливость, отказ от пищи, в тяжелых
чаях — бред и галлюцинации. Возможна умеренная диарея. У взрослых ко 2-і
дню периода высыпаний могут еще сохраняться пятна Коплика.
302

*дггсю®" воздушнздАЛЕяьиьж т&ш&т у взрослых
Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпаний: в 1-й день эле-
I менты сыпи появляются за ушами, на волосистой части головы, в тот же день
возникают на лице, шее и верхней части грудной клетки. На 2-й день сыпь появ¬
ляется на туловище, руках и бедрах, на 3-й день распространяется на голени и
стопы, а на лице начинает бледнеть. Самые обильные элементы сыпи расположе-
|ны на лице, шее и верхней части туловища; состоят из пятен и папул неправиль¬
ной формы (макулопапулезная сыпь), диаметр папул, как правило, составляет
более 10 мм. Элементы сыпи склонны к слиянию, образуя сложные фигуры с
[фестончатыми краями. Однако даже при самой обильной экзантеме можно обна¬
ружить участки вполне нормальной кожи (рис. 25, см. цветную вклейку). В тяже¬
лых случаях на фоне коревой экзантемы заметны кровоизлияния (петехии). В це¬
лом масштабы и степень слияния сыпи коррелируют с тяжестью заболевания.
Как правило, сыпь не распространяется на ладони и подошвы.
Нисходящая последовательность высыпаний характерна для кори и служит
очень важным дифференциально-диагностическим признаком. У взрослых сыпь
обычно обильнее, чем у детей. Клиническое улучшение, как правило, наступает
в течение 48 ч после появления сыпи на коже. К 5-му дню после появления сыпи
| все ее элементы или исчезают, или замещаются пигментацией, а затем возникает
отрубевидное шелушение. Пигментация сохраняется 1—1,5 недели.
В период реконвалесценции характерны выраженная астения, повышенная утом-
| дяемость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивляемости к бактери¬
альной флоре вследствие состояния анергии. Кашель может сохраняться на протяже-
(ним 1—2 нед. после исчезновения сыпи. Поскольку коревая инфекция может вызы¬
вать кратковременную иммуносупрессию в связи с угнетением Т-клеточного ответа,
у больных могут активизироваться латентные инфекции, в частности туберкулез.
Следует отметить, что даже у иммунокомпетентных лиц старше 20 лет корь
протекает тяжелее, чем у детей. Она характеризуется поздним появлением кож-
| ной сыпи, меньшей выраженностью катаральных симптомов, геморрагическими
проявлениями; нередко возникают боль в животе и понос, развиваются пневмо-
|ния, другие микробные суперинфекции. Прогноз заболевания может быть серьез¬
ным при условии дефицита питания и наличия иммунодефицита.
Легкое течение типичной кори характеризуется удовлетворительным состоя-
I кием больного, температура тела повышена максимум до 38,5 °С. Высыпания
[невыраженные, необильные, макулопапулезного характера, со слабо выраженной
тенденцией к слиянию и бледной пигментацией. При средней тяжести заболева-
[ния интоксикационный синдром выражен, самочувствие больного значительно
[нарушено; возможны рвота, снижение аппетита, температура тела повышается
вплоть до 39,5 °С. Сыпь обильная, яркая, с большим количеством папулезных
элементов, склонна к слиянию. Тяжелое течение проявляется выраженным ин¬
токсикационным синдромом, у детей — частыми судорогами; характерны нару¬
шение сознания, обильная рвота, повышение температуры тела более 39,5 °С;
наблюдаются выраженные геморрагические проявления.
Митигированная корь развивается после пассивной иммунизации иммуногло¬
булином или после введения в инкубационный период по другим причинам пре¬
паратов крови, плазмы, криопреципитата, а также (очень редко) после активной
6 иммунизации против кори. Этот вариант отличается от классического варианта
более длительным инкубационным периодом и слабовыраженным интоксикаци¬
303

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАМИ
онным синдромом или его полным отсутствием, сокращенным катаральным пе¬
риодом. Пятна Коплика чаще всего отсутствуют. Высыпания часто сохраняют
типичный вид, но при этом этапность не характерна: они могут возникнуть одно¬
временно по всей поверхности туловища и конечностей или иметь восходящую
последовательность. Отличием экзантемы при атипичной форме кори также яв¬
ляется наличие компонентов крапивницы, которые сначала возникают преиму¬
щественно на лодыжках и запястьях. Следует подчеркнуть, что несмотря на лег¬
кость течения заболевания, пациенты с митигированным вариантом остаются
опасным источником коревой инфекции.
Абортивная корь начинается будто бы типично, но прекращается через 1—
2	дня после появления сыпи, которая локализуется лишь на лице и туловище.
Повышение температуры тела наблюдается обычно только в 1-й день высыпаний.
Также встречаются субклинические варианты кори, которые можно верифициро¬
вать лишь при серологическом исследовании парных сывороток крови.	i
В случае развития кори у беременных приблизительно в трети случаев, осо¬
бенно в период высыпаний, наступают преждевременные роды, обусловленные
кровоизлияниями в плаценту и матку. У них часто наблюдаются осложнения в
виде бронхита, пневмонии и послеродовых септических заболеваний. В 15 % слу¬
чаев возникновение кори в первые недели беременности может в дальнейшем
привести к порокам развития плода; возможно его внутриутробное заражение.
ОСЛОЖНЕНИЯ. У 20 % больных корью развиваются следующие осложнения:
—	средний отит;
—	бронхит, ларингит или ложный круп;
—	пневмонии;
—	тяжелая форма энцефалита (развивается приблизительно у одного из
1000 больных корью). Смертность достигает 40 % или у больного наблюдаются
тяжелые неврологические последствия;
—	осложнения беременности.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	лихорадка, интоксикация, триада Стимсона, появление патогномоничного
симптома — пятен Коплика — на 4—5-й день болезни;
•	выраженная макулопапулезная экзантема, имеющая тенденцию к слиянию
на неизмененном фоне кожи, ее нисходящая этапность;
•	контакт с больным корью.
Специфическая диагностика. Для подтверждения острой коревой инфекции
применяют серологические методы. Поскольку антитела класса IgM невозможно
выявить в первые дни болезни, исследование нужно проводить начиная с 3-гх>
дня после появления сыпи и продолжать в течение 1 мес. во избежание ложноот¬
рицательных результатов.
Для более позднего подтверждения диагноза используют исследование пар¬
ных сывороток, которое в случае кори демонстрирует более чем 4-кратный рост
титра антител класса IgG. Эти антитела можно обнаружить через 4 дня от начата
периода высыпаний, хотя в большинстве случаев они определяются приблизи¬
тельно через неделю после появления сыпи.
Пациенты с подострым склерозирующим панэнцефалитом имеют необычно;
высокие титры антител к вирусу кори в сыворотке крови и спинномозговой жид¬
кости.

'ДЕТСКИЕ" ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ
Вирус кори можно выделить из слизи носоглотки. Вирусное генотипирование
• референс-лаборатории позволяет определить, являются ли изоляты вируса эн¬
демичными или импортированными. У пациентов со сниженным иммунитетом и
незначительным уровнем антител серологическое подтверждение кори может
быть невозможным, и единственным методом становится выделение вируса из
инфицированных тканей или определение антигена в РИФ. В развитых странах
используют также определение РНК вируса в ПЦР.
ЛЕЧЕНИЕ, Продолжительность постельного режима зависит от степени инток¬
сикации и ее продолжительности. При развитии диареи рекомендуют стол № 2—4
по Певзнеру, в других случаях специальная диета нецелесообразна. Проводят уход
за полостью рта, конъюнктивами. Этиотропная терапия не разработана. В случае
выраженной интоксикации назначают большое количество жидкости.
В первые дни периода высыпаний показана парентеральная дезинтоксикаци-
онная терапия солевыми и глюкозо-солевыми растворами. Также назначают ан-
тншстаминные, отхаркивающие препараты. В случае тяжелой лихорадки приме¬
няют НПВП и анальгетики — парацетамол, анальгин. Имеются данные о поло¬
жительном эффекте интерферона при назначении его в ранние сроки взрослым
пациентам. Антибиотики при типичном течении не назначают. Они показаны
при развитии бактериальных осложнений. Больных изолируют от начала продро¬
мального периода вплоть до 4-х суток с момента появления высыпаний.
ПРОФИЛАКТИКА, Контактным лицам устанавливают карантин с 9-го по 21-й
день после контакта. Для активной иммунопрофилактики кори применяется жи¬
вая коревая вакцина. Детей, которые не болели корью, прививают с 15-месячно¬
го возраста. Ревакцинация проводится так же, как и вакцинация, однократно в
6 лет, перед школой. Ее цель — защита детей, у которых по той или иной причи¬
не иммунитет не сформировался. Взрослые, родившиеся до 1957 г., считаются
иммунизированными против кори. Лицам, родившимся позднее, необходимо
вводить не менее одной дозы вакцины при отсутствии медицинских противопо¬
казаний, перенесенной инфекции в анамнезе или лабораторно подтвержденного
иммунитета. Для контроля состояния иммунитета населения проводятся выбо¬
рочные серологические исследования.
Основные положений * ••	Корь — антропонозная вирусная острая инфекционная болезнь с воздушно-капель¬
ным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется лихорадкой, инток¬
сикацией, катаральными симптомами со стороны конъюнктивы и верхних дыхатель¬
ных путей, этапным появлением высыпаний макулопапулезного характера.
•	Естественная восприимчивость людей очень высокая; материнский иммунитет защи¬
щает ребенка до 6 мес., постинфекционный иммунитет обычно сохраняется в течение
жизни. Повторные заболевания корью возникают очень редко.
•	В продромальный период наряду с повышением температуры тела обнаруживают ко¬
ревую триаду Стимсона (насморк, кашель, конъюнктивит).
•	Также в продромальный период наблюдается патогномоничный симптом кори — пят¬
на Коплика — мелкие беловато-сероватые пятна с узкой гиперемированной каймой на
слизистой оболочке полости рта напротив коренных зубов.
•	На 4-й день появляется коревая макулопапулезная экзантема, которая характеризуется
нисходящей этапностью высыпаний: сначала на лице и шее, затем на туловище, руках
305

В0Л13НИ С ПР10ВЛАДАНИ1М ВОЗДУШНО-КАШЛЬНОГО М1ХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
и бедрах и наконец — на нижних конечностях, после чего сыпь бледнеет и исчезает в
той же последовательности.
*	На месте высыпаний остается пигментация, которая сменяется отрубевидным шелу¬
шением кожи.
I К осложнениям кори относятся поражение ЦНС (энцефалит, подострый склерозирую¬
щий панэнцефалит), пневмония, средний отит и другие бактериальные заболевания.
•	Особенностями течения кори у взрослых являются резко выраженные гипертермия и
интоксикация при относительно слабом катаральном синдроме; довольно часто на¬
блюдаются диарея и боль в животе, позднее появляется обильная сыпь с тенденцией к
слиянию и развитию геморрагий, сохранение пятен Коплика вплоть до 2-го дня перио¬
да высыпаний, преобладание среднетяжелых и тяжелых форм, частое возникновение
бактериальных осложнений.
Краснуха
Краснуха (лат. rubella, англ. Rubella Disease In-Short/German Measles/ Three-
day measles) является острой воздушно-капельной инфекцией, вызываемой виру¬
сом, и характеризуется умеренным катаральным синдромом, экзантемой и лимф-
аденопатией, частым поражением плода с развитием пороков. Название “красну¬
ха” происходит от лат. rubella, что означает “маленький красный”.
ülfiiHHI. Продолжительное время краснуха считалась разновидностью кори
или скарлатины, ее называли третьей детской болезнью, протекающей с сыпью,
но в 1740 г. немецкий терапевт Ф. Хоффманн подробно описал краснуху как от¬
дельную болезнь (“Röteln — немецкая корь”). В 1866 г. английский врач Г. Вилл
исследовал вспышки болезни в Индии и предложил название “rubella”. В 1914 г.
американский врач А.Ф. Гесс предположил, основываясь на своих опытах на обе¬
зьянах, что краснуха имеет вирусное происхождение. В 1938 г. японские исследо¬
ватели Й. Хиро и Ш. Тасака доказали вирусную этиологию инфекции, заразив
волонтеров фильтратом из слизи носоглотки. В 1941 г. австралийский офтальмо¬
лог Н. Грегг обнаружил связь между катарактой у детей и перенесенной их мате¬
рями краснухой в период беременности, со временем он доказал роль вируса
краснухи в возникновении других врожденных пороков (глухоты, пороков сердца
и т. п.), установил, что чем раньше во время беременности была заражена мать,
тем больше будет отрицательных последствий у ребенка. В 1962 г. вирус краснухи
независимо друг от друга выделили две группы американских исследователей во
главе с П. Паркманом и Т. Веллером. Тогда же была разработана вакцина против
краснухи. *
Хотя на Всемирном конгрессе по медицине в Лондоне в 1881 г. краснуха
была представлена в качестве отдельной нозологии, еще достаточно долго счита¬
лось, что она имеет две формы: коревую и скарлатинозную, что отображалось и в
формулировке диагноза. Только в 1976 г. Ассамблея ВОЗ утвердила окончатель¬
ное название болезни “краснуха”, констатировав, что так называемая скарлати¬
нозная краснуха является совсем другим заболеванием.
Краснуха — это одна из самых распространенных детских инфекций в мире.
Заболеваемость преимущественно имеет вид вспышек в отдельных коллективах,
однако в середине 60-х годов XX в. в США эпидемия краснухи приобрела катас¬
трофические размеры. С 1963 по 1965 г. краснухой переболели почти 2 млн чело¬
век, в том числе 50 тыс. беременных, что привело к рождению около 20 тыс. де¬
т

»ДИСКИ!» ■0ЩШН0-КАП1ЛЬНЫ1ИНФ1КЦИИ У игослых
ль
семе!
с врожденными пороками. По оценкам специалистов, в развивающихся стра-
каждый год наблюдается свыше 100 тыс. случаев синдрома врожденной
нухи. Европейский и Американский регионы ВОЗ поставили перед собой
элиминации краснухи.
1ТИ0Л0ГИЯ. Вирус краснухи — РНК-содержащий, относится к роду Либштв,
гйству То§аутс1ае. Он не имеет антигенных вариантов, характеризуется уме-
ной гемагглютинирующей активностью, содержит три структурных протеина:
почечные Е1 и Е2, сердцевинный С. Это единственный из тогавирусов, кото-
не передается трансмиссивно членистоногими, а имеет аэрогенный меха-
зм передачи. Он быстро инактивируется обычными дезинфицирующими сред¬
ствами, высокой (выше 56 °С) или низкой (от —10 до -20 °С) температурой, раз¬
дается в культурах клеток. Экспериментально инфекцию удается воссоздать
обезьянах.	*
1ПИД1МИОЛОГИЯ. Больные краснухой могут передавать вирус при бессимптом-
инфекции, а в типичном случае — за 10 дней до появления сыпи вплоть до
-го дня от начала высыпаний. Приблизительно у 50 % серопозитивных детей
гкционный процесс протекает в инаппарантной форме. Дети, инфицирован-
внутриутробно, могут выделять вирус даже на протяжении 19 мес. после
рождения и являются потенциальным стойким резервуаром распространения ин¬
фекции.
Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный. Краснуха менее зараз-
чем корь. Отсутствие продуктивных катаральных симптомов обусловливает
’■еобходимость продолжительного контакта для передачи инфекции от больного
мовека здоровому — вялая передача при общении, через посуду и т. п. Если
беременная не была привита в детстве, она не имеет иммунитета против этой
пезни и в случае развития заболевания степень риска трансплацентарной пере-
ш вируса краснухи ребенку очень высока.
Случаи краснухи регистрируются во всех странах мира. В умеренных широтах
ьзеваемость имеет сезонные колебания, с пиком в мае—июне. Эпидемические
тышки заболевания возникают с интервалом от 10 до 20 лет. У детей грудного
аста краснуха почти не встречается; чаще всего ею болеют в возрасте 5—
лет. Она нередко развивается и у вакцинированных взрослых, тем не менее
учан заболевания у лиц старше 40 лет почти неизвестны. Лица мужского и жен-
го пола в равной мере восприимчивы к этой инфекции. Иммунитет пожиз-
ный. Невакцинированное население (от 10 до 15 % людей молодого возраста,
рые не переболели в детстве) очень восприимчиво к инфекции. После забо-
ия развивается стойкий иммунитет; подтвержденные случаи повторного за¬
девания казуистичны.
ПАТ0Г1НН. Вирус передается вместе с аэрозольными частичками слизи из но-
“лотки инфицированных лиц. Обычными входными воротами для вируса крас-
является респираторный эпителий носоглотки. Затем инфекция распростра-
~я гематогенно (первичная виремия) в регионарные и отдаленные лимфати-
,_кне узлы и реплицируется в СМФ. Это сопровождается развитием вторичной
мни на 9-й день после заражения, диссеминацией вируса в различные ткани,
зая плаценту. На протяжении данной виремической фазы вирус краснухи
о выделить из разных органов, тканей и секретов (лимфатических узлов,
Ж

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
мочи, спинномозговой жидкости, конъюнктивы, грудного молока, синовиальной
жидкости и легких).
Виремия достигает пика перед появлением высыпаний и в скором времени
снижается. Репликация вируса в лимфоидной ткани приводит к появлению в
крови особых лимфоцитов — плазмоцитов (клеток Тюрка) — незрелых мононук-
леаров, имеющих морфологические признаки как атипичных лимфоцитов, так и
плазматических клеток. В крови больных в это время уже обнаруживают вирус-
нейтрализирующие антитела. В дальнейшем их концентрация повышается, фор¬
мируется иммунитет. Иммунные реакции приводят к элиминации возбудителя из
организма и выздоровлению. После перенесенного заболевания антитела сохра¬
няются пожизненно, что обеспечивает стойкость постинфекционного иммуните¬
та. Полагают, что появление высыпаний обусловлено образованием ЦИК. Пора¬
жение суставов может быть следствием иммунных реакций, хотя и сам вирус
обнаруживают в синовиальных оболочках. Острый энцефалит, вероятно, также
является результатом иммуноопосредованных механизмов, тогда как непосред¬
ственное действие самого вируса может быть важным фактором развития про¬
грессирующего краснушного панэнцефалита. Существуют данные о взаимосвязи
развития артритов и энцефалитов с генетическими факторами, особенно антиге¬
нами системы HLA.
Заражение плода происходит во время трансплацентарной материнской вире-
мической фазы, но механизмы, с помощью которых вирус краснухи поражает плод,
изучены недостаточно. Кроме того, инфекция у беременных часто протекает без
клинических проявлений. Доказано, что тяжесть врожденных пороков плода более
значительна, если инфицирование происходит в первые 8 нед. беременности. Счи¬
тается, что поражение плода возникает в результате развития системного васкулита
и некроза тканей, с одной стороны, и прямого цитопатического действия вируса
краснухи — с другой. Клетки, инфицированные вирусом краснухи в ранний пери¬
од беременности, имеют хромосомные аберрации. Это приводит к замедлению рос¬
та и нарушению нормального формирования органов плода с дальнейшим разви¬
тием врожденных пороков; также возможны внутриутробная задержка развития,
уменьшение количества мегакариоцитов в костном мозге, образование очагов экс¬
трамедуллярного кроветворения и развитие интерстициальной пневмонии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, Краснуха подразделяется на две формы в зависи¬
мости от механизма заражения — приобретенная и врожденная. Клинически
формы краснухи выделяют по типу, степени тяжести и течению заболевания (бе
осложнений или с осложнениями). Согласно МКБ-10 различают следующие кли
нические формы:
В06.0 Краснуха с неврологическими осложнениями
В06.8 Краснуха с другими осложнениями
В06.9 Краснуха без осложнений
Р35.0 Синдром врожденной краснухи
В большинстве случаев приобретенная краснуха протекает как заболевание
легкой или средней степени тяжести. Инкубационный период варьирует от 14 д
21 дня после контакта с человеком, больным краснухой. У детей первыми симп
томами заболевания обычно становятся экзантема и лимфаденопатия (увелич
ние преимущественно заднешейных, особенно затылочных лимфатических узл
до 1—2 см в диаметре). Двустороннее увеличение затылочных лимфатических \
308

ДЕТСКИЕ" ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ
лов считается патогномоничным для краснухи. У подростков и взрослых нередко
наблюдаются продромальные симптомы продолжительностью 1—5 дней, пред¬
шествующие появлению сыпи: умеренная лихорадка, головная боль, общая сла¬
бость, ухудшение аппетита, конъюнктивит, фарингит, насморк. Иногда обнару¬
живают симптом Форхгеймера — наличие энантемы, которая возникает у 20 %
пациентов с краснухой в продромальный период, у некоторых пациентов —
в начале периода высыпаний; состоит из мелких петехий, которые преимущест¬
венно локализуются на мягком небе.
Высыпания при краснухе имеют вид розово-красных пятен размером от 1 до
5 мм (рис. 26, см. цветную вклейку). У взрослых они иногда сопровождаются зу¬
дом. Иногда наблюдается определенная динамика высыпаний: сначала они появ¬
ляются на лице и шее, в течение 24 ч распространяются на туловище и конечнос¬
ти. Затем элементы сыпи начинают исчезать в такой последовательности: на лице —
на 2-й день, по всему телу — к концу 3-го дня (устаревший термин“трехдневная
корь”).
У подростков и взрослых сыпь более обильная, чем у детей; часто наблюда¬
ются элементы с петехиальным компонентом, которые могут сливаться. Нередко
у взрослых, чаще у женщин и девочек-подростков, краснуха сопровождается арт-
ралгиями или артритами, проявляющимися типичной болью, припухлостью, об¬
разованием выпота. В патологический процесс вовлекаются пястно-фаланговые и
межфаланговые суставы, реже коленные и локтевые. Большей частью изменения
суставов минимальны, они возникают в конце экзантемного периода и исчезают
за 1—2 нед. без остаточных признаков, но иногда обратное развитие затягивается
на месяцы.
Довольно часто наблюдается атипичная краснуха без высыпаний, при кото¬
рой возможны субфебрилитет и характерная затылочная лимфаденопатия (рис. 27,
см. цветную вклейку).
Врожденная краснуха при классическом течении характеризуется приведен¬
ными ниже признаками.
Нейросенсорная потеря слуха относится к наиболее распространенным про¬
явлениям синдрома врожденной краснухи. У 40 % таких пациентов это единствен¬
ный признак болезни. Нарушение слуха может быть дву- или односторонним.
Глазные аномалии — катаракта, инфантильная глаукома, пигментная ретино¬
патия — встречаются приблизительно у 43 % детей с врожденной краснухой.
У 80 % пациентов наблюдается поражение обоих глаз. Ретинопатия является доб¬
рокачественной, она не прогрессирует и не снижает остроту зрения (в отличие от
катаракты).
Врожденные пороки сердца, в том числе открытый артериальный проток и
стеноз легочной артерии, диагностирует у 50 % детей грудного возраста, инфици¬
рованных во время первых 2 мес. беременности.
Когда у больного имеются все три вышеназванные поражения, то речь идет о
патогномоничной триаде врожденной краснухи.
К другим признакам врожденной краснухи могут относиться:
•	внутриутробная задержка роста, недоношенность;
•	нарушения функции ЦНС, в том числе умственная отсталость, расстрой¬
ства поведения, энцефалопатические нарушения, артериальная гипотензия, ме-
нингоэнцефалит и микроцефалия;
309

В0Л1ЭНИ С ПР10ВЛАДАНИ1М ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	гепатоспленомегалия;
•	желтуха, гепатит;
•	кожные проявления, включая похожие на ягоды черники пятна, представ¬
ляющие собой участки дерматоглифических аномалий;
•	костные поражения (остеопороз);
•	эндокринные расстройства, в том числе поздние проявления синдрома
врожденной краснухи, которые обычно наблюдаются на втором или третьем де¬
сятилетии жизни (патология щитовидной железы, сахарный диабет);
•	гематологические расстройства, такие как анемия и тромбоцитопеническая
пурпура.
ОСЛОЖНЕНИЯ. К частым осложнениям относятся артриты, к редким — тром-
боцитопеническая пурпура (1 на 3000 случаев), миокардит, синдром Гийена—
Барре, энцефалит, неврит зрительного нерва и аплазия костного мозга. Острый
энцефалит возникает в одном случае на 5000—6000 больных краснухой и клини¬
чески очень сходен с коревым энцефалитом, но в отличие от него поражения
ЦНС при краснухе не приводят к демиелинизации. У беременных возможны мерт¬
ворожденна и непроизвольные аборты.
ДИАГНОСТИКА. Клинические критерии диагностики приобретенной краснухи:
•	острое начало болезни;
•	умеренное повышение температуры тела;
•	умеренно выраженный катаральный синдром;
•	увеличение заднешейных и, особенно, двустороннее увеличение затылоч¬
ных лимфатических узлов;
•	макулезные или мелкопятнистые высыпания на неизмененном фоне кожи,
преимущественно без слияния элементов сыпи;
•	одновременный характер высыпаний (отсутствие этапности);
•	исчезновение сыпи через 3 дня без пигментации.
Специфическая диагностика. Для диагностики краснухи можно применять се¬
рологические тесты, или выделение вируса, или ПЦР. Серологическое подтверж¬
дение диагноза основывается на выявлении антител класса IgM в одном образце
сыворотки крови или значительного (более чем в 4 раза) нарастания титра антител
класса IgG в парных сыворотках, полученных с интервалом 2—3 нед. Следует от- !
метить, что в некоторых случаях могут регистрироваться ложноположительные
результаты — выявление антител IgM против краснухи у лиц с другими вирусны¬
ми инфекциями (например, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусна*.
парвовирусная инфекция и др.).
ЛЕЧЕНИЕ краснухи преимущественно симптоматическое. Противовирусные?
средства до этого времени не разработаны. Антигистаминные препараты могут
быть полезны для взрослых пациентов с неосложненной краснухой, когда высы¬
пания сопровождаются зудом.
Для лечения артрита применяют НПВП. Пациентам с энцефалитом проводят
поддерживающую терапию с адекватным обеспечением потребности в жидкости
и электролитах. Случаи тяжелой тромбоцитопении требуют внутривенного введе¬
ния иммуноглобулина.
ПРОФИЛАКТИКА. Больных краснухой изолируют на 5 дней с момента появле¬
ния высыпаний. Ребенок с синдромом врожденной краснухи считается заразна*
на протяжении 1 года (если повторные анализы на выявление вируса отрицатель-J
310

		"ДЕТСКИЕ" ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ
ные, этот срок сокращается). Беременная должна избегать любого контакта с
рольным “экзантемной” инфекцией. Констатация инфицирования в раннем сро-
' - (до 16-й недели) является абсолютным показанием к прерыванию беременнос¬
ти. Стойкое обнаружение антител класса IgG против краснухи при отрицатель¬
ных результатах на антитела класса IgM всегда указывает на перенесенную ранее
инфекцию у матери и не является показанием к прерыванию беременности.
Вакцинопрофилактика служит единственным эффективным средством борь¬
бы с краснухой. Радикальное решение проблемы краснухи возможно лишь путем
массовой вакцинации. Во многих странах мира она проводится уже на протяже¬
нии десятилетий, вследствие чего количество эмбриопатий, вызванных вирусом
краснухи, практически сведено к нулю.
Для специфической профилактики применяется живая краснушная вакцина.
Первая доза вводится в возрасте 12 мес. Ревакцинация проводится в 6 и 15 лет (у де¬
вочек).
ВОЗ рекомендует всем странам, выполняющим программу элиминации кори,
использовать эту возможность для одновременной элиминации краснухи путем
применения комбинированных вакцин как для иммунизации детей, так и для
массовых прививок.
Основные положения
•	Краснуха — острая вирусная воздушно-капельная инфекция, которая сопровождается
умеренным катаральным синдромом, высыпаниями и лимфаденопатией; нередко на¬
блюдается поражение плода.
•	Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный; вялый, не всегда кратковре¬
менный контакт с больным краснухой приводит к заражению.
•	Клиническая картина типичной формы краснухи характеризуется непродолжительной
мелкой пятнистой сыпью, преимущественно на разгибательных поверхностях конеч¬
ностей, спине и ягодицах, незначительным повышением температуры тела, отсутстви¬
ем интоксикации.
•	Патогномоничным для приобретенной краснухи является двустороннее увеличение за¬
тылочных лимфатических узлов.
•	К частым осложнениям относится воспаление мелких суставов кистей, реже коленных
и локтевых.
•	Врожденная краснуха является заболеванием новорожденных, которое возникает в ре¬
зультате внутриутробного инфицирования, особенно в первые 8 нед. беременности.
•	Чаще всего при врожденной краснухе встречаются такие аномалии — катаракта, поро¬
ки сердца и глухота, которые были объединены под названием “классическая триада,
или синдром врожденной краснухи”.
•	Для специфической диагностики применяют серологический метод, ПЦР.
•	Специфическое этиотропное лечение не разработано.
•	Главным мероприятием профилактики является вакцинация живой краснушной вак¬
циной.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте характеристику современной эпидемической ситуации относительно заболеваемос¬
ти корью и краснухой.
2.	Дайте определение понятия “детские” воздушно-капельные инфекции.
311

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
3.	Какова эпидемиология кори и краснухи?
4.	Назовите особенности течения кори и краснухи у взрослых.
5.	Дайте характеристику осложнений кори и краснухи.
6.	Какие симптомы патогномоничны для кори и краснухи?
7.	Назовите основные методы лабораторной диагностики кори и краснухи.
8.	Какие методы лечения кори и краснухи применяются?
9.	Дайте характеристику существующих методов профилактики кори и краснухи.
10.	Дайте характеристику вакцинных препаратов, применяемых для профилактики кори и
краснухи.
11.	Какова стратегия вакцинации против кори и краснухи?
12.	Какой должна быть тактика наблюдения беременной в случае инфицирования корью
и краснухой или при контакте с больными?
Тесты для самоконтроля
1.	В инфекционную больницу обратился юно¬
ша в возрасте 16 лет. Жалуется на повыше¬
ние температуры тела до 39 °С, кашель, на¬
сморк, слезотечение и светобоязнь. Объек¬
тивно: признаки конъюнктивита. Подчелюст¬
ные лимфатические узлы увеличены. Минда¬
лины умеренно гиперемированы. На мягком
небе — бледно-красная энантема, на щеках в
области коренных зубов — беловатого цвета
пятна, которые не снимаются шпателем. Ка¬
ков предварительный диагноз?
A.	Скарлатина
B.	Корь
C.	Энтеровирусная инфекция
О. Герпетическая инфекция
Е. Инфекционный мононуклеоз
2.	Вирусу кори свойственны все перечислен¬
ные признаки, кроме того, что он:
A.	Содержит РНК, относится к парамик-
совирусам
B.	Обнаруживает гемагглютинирующую,
гемолизирующую и комплементсвязы-
вающую активность
C.	Оказывает цитопатическое действие
О. Сохраняет вирулентность в аэрозоле
в течение 1 ч
Е. Устойчив к влиянию физических и
химических факторов
3.	Для эпидемиологической характеристики
кори типичными являются все нижеперечис¬
ленные утверждения, кроме следующего:
A.	Корь — антропонозная инфекция
B.	Источник инфекции — больной чело¬
век
C.	Восприимчивость людей к кори высо¬
кая, иммунитет стойкий пожизненный
Б. Пик заболеваемости регистрируется в
зимне-весенний период
Е. Характер инфекции — рецидивирую¬
щий
4.	Для кори характерны все нижеперечис¬
ленные клинические симптомы, кроме:
A.	Острого начала
B.	Выраженных катаральных симптомов
C.	Интоксикации
Б. Гепатолиенального синдрома
Е. Экзантемы и энантемы
5.	Патогномоничным признаком кори явля¬
ется:
A.	Лихорадка
B.	Ринит, конъюнктивит
C.	Трахеит, бронхит
О. Пятна Коплика
Е. Увеличение шейных лимфатических
узлов
6.	Высыпания при кори характеризуются все¬
ми нижеперечисленными признаками, кроме:
A.	Макулопапулезного характера сыпи
B.	Наличия точечных геморрагических
элементов
C.	Сливного характера высыпаний
И. Этапности высыпаний
Е. Пигментации и отрубевидного шелу¬
шения
7.	Элементами сыпи, характерными для крас¬
нухи, являются:
A.	Пятна
B.	Папулы
C.	Везикулы
О. Пустулы
Е. Петехии
8.	Элементами сыпи, характерными для
чения кори средней тяжести, являются:
312

'ДЕТСКИЕ" ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ
A.	Точечные пятна
B.	Папулы
C.	Везикулы
О. Пустулы
Е. Экхимозы
9.	Для краснухи характерно увеличение сле¬
дующих лимфатических узлов, а именно:
A.	Надключичных
B.	Подключичных
C.	Затылочных
О. Мезентериальных
Е. Подмышечных
10.	Для тяжелого течения кори у взрослых не
характерны:
A.	Рвота
B.	Бред
C.	Наличие петехий на коже
О. Субфебрилитет
Е. Диарея
11.	Осложнением, не свойственным течению
краснухи у взрослых, является:
A.	Артрит пястно-фаланговых суставов
B.	Энцефалит
C.	Бесплодие
О. Непроизвольный аборт
Е. Тромбоцитопения
12.	Третьей ревакцинации против краснухи
подлежат:
A.	Мальчики в возрасте 15 лет
B.	Девочки в возрасте 10 лет
C.	Взрослые женщины
О. Мальчики в возрасте 10 лет
Е. Девочки в возрасте 15 лет
Эталоны ответов
1 - В; 2 - Е; 3 - Е; 4 - D; 5 - D; 6 - В; 7 - А; 8 - В; 9 - С; 10 - D; 11 - С;
12 - Е.
Эпидемический паротит
Эпидемический паротит (лат. parotitis epidemica', син.: паротитная инфек¬
ция) — вирусное инфекционное заболевание с характерной клинической карти¬
ной в виде лихорадки, увеличения слюнных желез (прежде всего околоушных)
и возможного поражения поджелудочной железы, половых желез, ЦНС (менин¬
гит). Эпидемический паротит относится к той же группе детских инфекционных
болезней, что и корь, краснуха и ветряная оспа (которая рассматривается в раз¬
деле “Герпесвирусные инфекции”).
ВВЕДЕНИЕ. Эпидемический паротит был описан Гиппократом в V в. до н. э. как
“эпидемия паротита”. В XVIII в. исследователи обратили внимание на контагиоз-
ность и эпидемическую распространенность болезни. Тогда же была установлена
связь между поражением слюнных желез и возникновением орхита. В 1934 г. Э. Гуд-
пасчер и К. Джонсон выделили вирус. В 1966 г. была создана живая вакцина. В на¬
стоящее время эпидемический паротит остается одной из наиболее распространен¬
ных и очень контагиозных инфекций в мире. Особое внимание уделяют этой болез¬
ни из-за большого количества случаев тяжелых осложнений: мужское бесплодие,
евнухоидизм, сахарный диабет, хронический панкреатит, поражение ЦНС.
ЭШОЛОГИЯ. Эпидемический паротит вызывает РНК-содержащий вирус, кото¬
рый относится к роду Rubulaviridae, семейству Paramyxoviridae. Он обладает ге-
магглютинирующей и гемолизирующей активностью относительно эритроцитов
человека, барана, морских свинок, а также аллергизирующими свойствами. Ан¬
тигенная структура вируса стабильна и однородна, генетические рекомбинации
не выявлены. Вирус малоустойчив к влиянию факторов окружающей среды: на¬
греванию и высушиванию, облучению и действию химических веществ (хлора,
формалина, лизола и т. п.), довольно устойчив к низким температурам.
313

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Болезнь относится к антропонозам. Единственным источни¬
ком инфекции являются больные с различными формами (типичными и стерты¬
ми, субклиническими) эпидемического паротита. Больной может выделять вир>с
в окружающую среду за 3 дня до начала заболевания и на протяжении 9 дней
после его манифестации.
Механизм передачи вируса — воздушно-капельный. Капли слизи из носоглот¬
ки, содержащие вирус, могут попадать воздушным путем к другому человеку во
время чихания, кашля, разговора или контактным путем через руки, немытую
посуду и другие зараженные предметы.
Эпидемическим паротитом чаще всего болеют дети в период между 3-м и 7-
годом жизни. У лиц мужского пола вирус вызывает клинические проявления
2 раза чаще, чем у девочек и женщин. Инфекционный процесс характеризуется
сезонностью, развивается чаще весной, особенно в апреле—мае. Благодаря про¬
ведению плановой вакцинации вспышки эпидемического паротита в настоящее
время регистрируются сравнительно редко, преимущественно при условии ску¬
ченности в закрытых помещениях, таких как школы, детские дома, казармы и др.
После перенесенной болезни формируется стойкий, пожизненный иммунитет.
ПАТОГЕНЕЗ эпидемического паротита до конца еще не изучен. Это заболевание
системного характера, при котором наблюдаются поражение многих железистых ор¬
ганов и ЦНС, расстройство различных функциональных систем. Чаще всего поража¬
ются слюнные железы. Из входных ворот, которыми являются слизистые оболочки
ротоглотки и носа, вирус попадает в кровь и разносится по всему организму.
Патоморфологические исследования свидетельствуют о том, что при эпиде¬
мическом паротите преимущественно поражается интерстициальная ткань тех же¬
лез, которые имеют протоки. В протоках слюнных желез обнаруживают признаки
воспалительного процесса: они расширены и заполнены клеточным детритом и
белком. В случаях паротитного менингита развиваются морфологические измене¬
ния неспецифического характера (гиперемия, отечность головного мозга, пери-
васкулярная инфильтрация мозговых оболочек). Аналогичные симптомы наблю¬
даются и в других железистых органах (яички, поджелудочная железа, изредка
молочные железы, яичники).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 различают следующие клиничес¬
кие формы:
В26 Эпидемический паротит
В26.0+ Эпидемический паротит, осложненный орхитом (N51.1*)
В26.1+ Эпидемический паротит, осложненный менингитом (G02.0*)
В26.2+ Эпидемический паротит, осложненный энцефалитом (G05.1*)
В26.3+ Эпидемический паротит, осложненный панкреатитом (К87.1*)
В26.8 Эпидемический паротит с другими осложнениями
•	артрит (МО 1.5*)
•	миокардит (141.1*)
•	нефрит (N08.0*)
•	полинейропатия (традиционное название — полиневрит) (G63.0*)
В26.9 Эпидемический паротит без осложнений
Инкубационный период длится от 11 до 25 дней (чаще всего — 15—18 дней).
До 40 % случаев эпидемического паротита протекают в стертой и инаппарант-
ной (бессимптомной) формах, которые практически не регистрируются.
314

"ДИСКИ!" ВОЗДУШНО'КАГНЛЬНЫ! ИНФ1КЦИИ У ВЗРОСЛЫХ
Ведущими симптомами паротитной инфекции у взрослых являются лихорад¬
ка и увеличение слюнных желез. Сначала возникает припухлость правой или ле¬
вой околоушной слюнной железы, а через 1—2 дня в патологический процесс
вовлекается и другая околоушная железа. Также воспаление может распростра¬
няться на поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы. Частое пораже¬
ние именно околоушных желез обусловлено низкой антивирусной активностью
их слюны; она выше в секрете поднижнечелюстных желез и наиболее сильная —
в слюне подъязычных желез.
Околоушная слюнная железа увеличена в размерах, выступает из-под верхней
ветви нижней челюсти в виде припухлости, которая заполняет пространство меж¬
ду сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти. Припухлость может рас¬
пространяться на щеку, к сосцевидному отростку и на шею. Кожа над слюнной
железой не имеет признаков воспаления, но натянута; слюнная железа эластична,
умеренно болезненна. Больные жалуются на боль во время жевания, особенно
твердой пищи. При поражении околоушных слюнных желез в полости рта можно
наблюдать характерные изменения в виде отечности, гиперемии слизистой обо¬
лочки вокруг отверстия протока околоушной железы (симптом Мурсу; рис. 28,
см. цветную вклейку), выделение из него густой слизи. Пораженные поднижнече¬
люстные слюнные железы более болезненны при пальпации, однако также эластич¬
ны на ощупь. Поражение подъязычных желез проявляется болью в корне языка.
Основные симптомы эпидемического паротита развиваются в течение 3—
4 дней болезни и сопровождаются фебрильной лихорадкой, интоксикацией, су¬
хостью во рту. С 5-го дня начинается обратное развитие симптомов. Более про¬
должительные лихорадка и интоксикационный синдром наблюдаются в случае
распространения инфекции на другие железы, что сопровождается новым повы¬
шением температуры тела, нередко с умеренным ознобом.
Критерии тяжести течения обусловлены тем, насколько выражены общие и
локальные признаки заболевания: лихорадка, интоксикация, наличие или отсут¬
ствие осложнений. Неосложненный эпидемический паротит, как правило, имеет
легкое течение, реже — средней тяжести, а при тяжелых формах всегда возникают
осложнения (нередко множественные).
ОСЛОЖНЕНИЯ. Прогноз при эпидемическом паротите благоприятный, леталь¬
ные случаи бывают очень редко (1 случай на 100 тыс. больных). Вместе с тем
часто развиваются такие осложнения:
—	орхит, орхоэпидидимит (регистрируются у 1 из 4 мужчин с эпидемическим
паротитом); преимущественно наблюдаются у подростков и взрослых. Орхит
чаше всего возникает через несколько дней от начала заболевания и характеризу¬
ется новой волной лихорадки (до 39—40 °С), появлением сильной боли в области
мошонки и яичка, которая иррадиирует в нижние отделы живота, увеличением
яичка, иногда вместе с придатком. Эти изменения длятся до 7—8 дней, затем
симптомы регрессируют и яичко постепенно приобретает прежние размеры. Со
временем могут появиться признаки атрофии яичка. Двусторонний орхит в де¬
тском. юношеском или молодом возрасте может осложняться бесплодием. Пола¬
гают. что 18 % случаев мужского бесплодия вызваны перенесенной паротитной
инфекцией;
—	панкреатит. Острый панкреатит развивается на 7-й день болезни. Как пра¬
вило. геморрагический панкреатит или панкреонекроз не характерны, преоблада¬
315

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ет отек поджелудочной железы. Беспокоят боль в эпигастральной области, тош¬
нота, многократная рвота, лихорадка. При осмотре у некоторых больных обнару¬
живают напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины. Вместе с
тем часто встречаются случаи панкреатита и без выраженных субъективных про¬
явлений. В обоих случаях характерно значительное повышение активности ам
лазы в крови и моче, которое сохраняется до 1 мес., тогда как другие симптомы
панкреатита регрессируют в течение 7—10 дней. В дальнейшем может возникнуть
хроническое неспецифическое поражение поджелудочной железы, что слу;
причиной фиброза и развития сахарного диабета 2-го типа;
—	менингит, менингоэнцефалит. Менингит — осложнение, которое чаше
блюдается у детей, чем у взрослых; его частота составляет 10 %. У лиц мужского
пола менингит развивается в 3 раза чаще, чем у женщин. Как правило, симг
поражения нервной системы появляются после воспаления слюнных желез,
возможно одновременное их поражение или даже поражение нервной системы
увеличения слюнных желез. В отдельных случаях менингеальные симптомы м
не сопровождаться значительными изменениями слюнных желез. Менингит
чинается остро, часто сопровождается ознобом, повышением температуры та
сильной головной болью, рвотой, менингеальными симптомами. Спинномо
вая жидкость прозрачная, вытекает под давлением, характеризуется выражен:
лимфоцитарным плеоцитозом (часто > 1000 клеток в 1 мкл), умеренным повы
нием уровня белка. Как правило, обратное развитие симптомов менингита
исходит в течение 10—12 дней, тогда как спинномозговая жидкость санируется
намного позднее. У некоторых больных кроме менингеальных симптомов ра
ваются признаки поражения вещества мозга — менингоэнцефалит или, изредка,
даже менингоэнцефаломиелит. При осмотре выявляют нарушение сознания,
лость, сонливость, неравномерность сухожильных рефлексов, парезы лииеЕ
нерва, снижение зрачковых рефлексов, пирамидные симптомы, гемипарез. Соче¬
тание поражения слюнных желез и менингита характерно лишь для эпидемичес-|
кого паротита;
—	воспаление яичников и/или молочной железы (оофорит и мастит соответ-|
ственно) возникают редко, чаще у женщин с эндокринно-гинекологической
тологией. Как правило, это осложнение не сопровождается выраженными су
ективными жалобами, протекает более доброкачественно, чем орхит;
выкидыш. В случае заболевания эпидемическим паротитом в I триме
беременности отмечено увеличение количества самопроизвольных абортов
2 раза;
—	поражение органа слуха; иногда приводит к полной глухоте. Первым
знаком являются жалобы на шум и звон в ушах. О поражении лабиринта св
тельствуют рвота, головокружение и нарушение координации. Обычно глу
бывает односторонней (на стороне поражения слюнной железы). В период ре
валесценции слух не восстанавливается;
—	артриты. Осложнения со стороны суставов случаются нечасто и пре
щественно у взрослых, причем у мужчин чаще, чем у женщин. Артриты разв
ются преимущественно после поражения слюнных желез, хотя возможно поя
ние их и до возникновения изменений в этих железах. Характерно пораже
крупных суставов (лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голенс
ных), сопровождающееся жалобами на боль, припухлость; иногда обнаружи
316

ДЕТСКИЕ" ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ
серозный выпот. Симптомы артрита могут сохраняться на протяжении несколь¬
ких месяцев.
ДИАГНОСТИКА. Клинические критерии:
•	острое двустороннее поражение околоушных слюнных желез в молодом
возрасте, которое сопровождается лихорадкой;
•	развитие патологического процесса в других слюнных железах и железис-
ип органах, которые имеют выводные протоки, является клиническим подтверж-
м эпидемического паротита, поскольку такое сочетание при других болез-
практически не наблюдается.
Специфическая диагностика. Применяют изоляцию вируса, но чаще всего
■спользуют серологические тесты — ИФА с выявлением IgM, а 'также позднюю
диагностику с помощью РСК, РТГА в парных сыворотках. Диагностическим кри¬
терием считается нарастание титра антител в 4 раза и более. ИФА дает возмож¬
ность обнаружить вирусы в клеточной культуре уже через 2—3 дня (при стандар¬
тном методе исследования — лишь через 6 дней).
ЛЕЧЕНИЕ. Специфического этиотропного лечения эпидемического паротита
не существует, поэтому проводят симптоматическую, поддерживающую тера¬
пию. Важной задачей лечения является предупреждение развития осложнений.
Необходимо соблюдать постельный режим не менее 10 дней; его нарушение в
1-ю неделю болезни повышает риск развития орхита у мужчин почти в 3 раза. Дие¬
та — стол № 2 по Певзнеру. НПВП (парацетамол, метамизол или ибупрофен)
применяют лишь для уменьшения болевого синдрома и лихорадки. Водно-элект¬
ролитный батане восполняют с учетом затрат организма в результате лихорадки,
рвоты.
При орхите назначают преднизолон в течение 3—5 дней, начиная с 0,04 г и
уменьшая лозу каждый день на 0,005 г, или другие ГКС в эквивалентных дозах.
Такая пульс-терапия не приводит к значительному снижению функции надпо¬
чечников больного и не вызывает синдром отмены. Применение суспензория
крайне необходимо в случае развития орхита.
При менингите и менингоэнцефалите назначают курс ГКС, проводят дезин-
токси кап ионную и противоотечную терапию. Антибиотики при этом необходимы
для профилактики возможного вторичного бактериального поражения мозговых
оболочек.
В случае воспаления поджелудочной железы назначают холод на живот, ще¬
лочные промывания желудка, 2-дневное голодание, в дальнейшем диету (стол
№ 5-п по Певзнеру), спазмолитики, обезболивающие препараты, ингибиторы
протеаз, в частности контрикал, солевые и глюкозо-солевые растворы. В тяжелых
случаях проводят антисекреторную терапию.
ПРОФИЛАКТИКА. Наиболее эффективным методом профилактики эпидемичес¬
кого паротита является вакцинация, которая в Украине включена в Националь¬
ный календарь прививок. Для профилактики кори, эпидемического паротита и
краснухи применяют комбинированную вакцину (КПК). Первую прививку прово¬
дят детям в возрасте 12 мес., вторую — в 6 лет. Мальчиков дополнительно вакци¬
нируют паротитной вакциной в возрасте 15 лет.
К неспецифическим методам профилактики можно отнести соблюдение ги¬
гиенических навыков: чаще мыть руки, избегать контакта со слюной других лиц
при чихании или кашле, не пользоваться сомнительной посудой.
317

10Л13НИ с ПР10ВЛАДАНИ1М В03ДУШН0-КАЛ1ЛЬН0Г0М1ХАНИЗМА ГНИДАМИ
Основные положения
*	Эпидемический паротит — вирусное инфекционное заболевание с воздушно-капель¬
ным механизмом передачи, характерной клинической картиной в виде лихорадки и
увеличения слюнных желез.
» Пораженные слюнные железы эластичные, кожа над ними не изменена.
*	Особенностью паротитной инфекции является поражение желез, которые имеют про¬
токи.
« Мальчики болеют клинически выраженным эпидемическим паротитом в 2 раза чаше,
чем девочки.
« Основные симптомы эпидемического паротита развиваются в течение первых 3—
4 дней болезни. Новые волны лихорадки и нарастание интоксикации наблюдают в тех
случаях, когда инфекция распространяется на другие железы — поднижнечелюстные,
подъязычные, поджелудочную, половые и т. п.
*	К основным осложнениям эпидемического паротита относятся орхит, менингит, пан¬
креатит.
I Диагноз основывается на характерных клинических проявлениях, эпидемиологичес¬
ком анамнезе. Чем больше поражены железы, тем более вероятен диагноз. Сочетание
воспаления слюнных желез и серозного менингита свойственно лишь эпидемическому
паротиту.
*	При атипичной клинической картине используют изоляцию вируса или, чаще, сероло¬
гические тесты — РСК, РТГА в парных сыворотках.
« Специфического лечения не существует.
*	Наиболее эффективным методом профилактики эпидемического паротита является
вакцинация живой атенуированной вакциной.
вопросы для самоконтроля
1,	Дайте определение эпидемического паротита.
2,	Охарактеризуйте эпидемиологические закономерности эпидемического паротита ня
современном этапе.
3,	Назовите основные звенья патогенеза и патоморфологические изменения при эпиде¬
мическом паротите.
4,	Каковы особенности клинической картины эпидемического паротита у взрослых?
3, Какие осложнения развиваются у больных эпидемическим паротитом?
6,	Какие изменения в спинномозговой жидкости возникают при развитии паротитнога
менингита?
7,	Назовите методы диагностики эпидемического паротита.
Охарактеризуйте лечение неосложненного эпидемического паротита.
9,	Охарактеризуйте лечение осложнений эпидемического паротита.
10,	Как осуществляется профилактика эпидемического паротита?
Тдоы для сомвквигроля
1,	Вирус эпидемического паротита относится к:
A.	Парамиксовирусам
B.	Реовирусам
C.	Аденовирусам
О. Ретровирусам
Е. Герпесвирусам
2,	Мальчики по сравнению с девочками
леют клинически-симптомным эпидемичес¬
ким паротитом:
A.	Очень редко
B.	С одинаковой частотой
C.	В 2 раза чаще
316

ДИФТІРИЯ
Б В 5 раз чаще
Е. В 10 раз чаще
1 какое осложнение не типично для эпиде-
■исекого паротита?
A.	Серозный менингит
B.	Орхит
C.	Острый панкреатит
Б- Лабиринтит
Е. .Аппендицит
4, В период реконвалесценции больной эпи¬
демическим паротитом заразен на иротяже-
ш не более чем:
A.	2 дней
B.	4 дней
C.	6 дней
О. 9 дней
Е. 15 дней
1. При паротитном менингите для спинно¬
мозговой жидкости характерны все нижепе¬
речисленные признаки, кроме:
A.	Жидкость прозрачная или опалесци¬
рующая
B.	Цитоз (1000 клеток и более)
C.	Преобладают лимфоциты
Б. Преобладают нейтрофилы
Е. Уровень белка повышен
4,	Хтя лечения неосложненного эпидемичес¬
кого паротита применяют:
A.	Противовирусные препараты
B.	Антибиотики
C.	Сульфаниламидные препараты
О. Специфические иммуноглобулины
Е. Симптоматические средства
7.	Каков механизм передачи вируса эпидеми¬
ческого паротита?
A.	Воздушно-капельный
B.	Трансплацентарный
C.	Гемоконтактный
О. Фекально-оральный
Е. Контактный
В,	Какая железа, как правило, не поражает¬
ся при паротитной инфекции?
A.	Поднижнечелюстная
B.	Околоушная
C.	Щитовидная
Б. Поджелудочная
Е. Яичко
9| Мишенями эпидемического паротита яв¬
ляются:
A.	Легкие
B.	Почки
C.	Лимфатические узлы
О. Железы с протоками
Е. Железы без протоков
10,	у взрослых чаще, чем у детей, наблюда¬
ются следующие осложнения эпидемического
паротита:
A.	Менингит
B.	Пневмония
C.	Артрит
Б. Оофорит
Е. Орхит
Эталоны от§#г©и
1 - А; 2 - С; 3 - Е; 4 - В; 5 - В; 6 - Е; 7 - А; 8 - С; 9 - В; 10 - Е.
L	ДИФТ1РИЯ
Дифтерия (лат. diphtheria) — острое антропонозное инфекционное забо¬
левание с воздушно-капельным механизмом передачи, которое характеризуется
поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспа¬
ления в месте внедрения возбудителя, а также токсическим поражением сердеч¬
но-сосудистой, нервной системы и почек.
Упоминания о заболевании, напоминающем дифтерию, появились
еше в работах Гиппократа в V в. до н. э. В дальнейшем ее описывали под названи¬
ями “сирийская болезнь”, “египетская болезнь”, “удушающая болезнь” и т. п. Из¬
вестны большие эпидемии дифтерии (например, в XVII в.). В 1820—1860 гг. фран¬
цузский врач П. Бротонну описал разные клинические формы “смертельной язвы
горла”, он же предложил название болезни — “дифтерит”; его ученик А. Труссо
319

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
позднее заменил ее термином, который используют и сейчас, — “дифтерия”. Воз¬
будителя дифтерии впервые обнаружил Э. Клебс в 1883 г. В 1884 г. Ф. Леффлер
выделил чистую культуру возбудителя, а в 1894 г. Э. Беринг предложил для лече¬
ния больных антитоксическую противодифтерийную сыворотку. В 1923 р. Г. Ра¬
мон получил дифтерийный анатоксин, который начали применять для плановой
вакцинации против дифтерии.
Иммунизация детей против дифтерии, которая проводилась с 30-х годов
XX в., позволила к середине 1970-х годов практически ликвидировать это заболе¬
вание. Болезнь регистрировалась в виде единичных случаев, но периодически она
напоминала о себе в разных, даже развитых, странах. В конце 80-х — начале 90-х
годов XX в. началась эпидемия дифтерии, которая охватила преимущественно
республики бывшего Советского Союза; наивысшая заболеваемость наблюдалась
в России и Украине.
Особенностью этой эпидемии было значительное преобладание взрослых
больных. Ситуация, связанная с распространением дифтерии, свидетельствует о
том, что управляемые инфекции остаются контролируемыми лишь в случае при¬
менения методов иммунопрофилактики; несоблюдение графика прививок, не¬
обоснованный отказ от них немедленно приводят к активации эпидемического
процесса.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель Corynebacterium diphtheriae относится к роду Согупе-
bacterium, семейству Corynebacteriaceae, является аэробом, не образует спор я
капсул. Морфологически представляет собой грамположительную палочку с утол¬
щениями на концах (булавовидная форма — тельца Бабеша—Эрнста); в мазках
палочки расположены под углом друг к другу подобно латинской букве V. Благо¬
даря форме она и получила свое название (от греч. согупее — деревянный моло¬
ток, палочка).
По своим биологическим свойствам коринебактерии дифтерии подраздели
на три биовара: mitis (40 сероваров), gravis (14 сероваров) и близкий к не
intermedius (4 серовара). Каждый из этих вариантов имеет токсигенные и неток
сигенные штаммы; последние не вызывают заболевания, но могут трансфорх
роваться в токсигенные (синтез токсина детерминирован геном tox+).
Основной фактор патогенности возбудителя — экзотоксин. Дифтерийн
токсин имеет все свойства экзотоксинов: выраженная тропность к клеткам-*
шеням (к слизистым оболочкам, миокарду, нервной системе, немного меньше
к почкам), термолабильность; способность стимулировать специфический и
мунный ответ и нейтрализоваться антитоксической сывороткой; это один из н
более сильных токсинов в природе, он уступает лишь ботулиническому
столбнячному. Состоит из двух фракций — А и В. Фракция В (термостабильн
способствует связыванию токсина с рецептором и проникновению фракции А
ткани. В свою очередь, фракция А (термолабильная) обеспечивает цитотокси
кий эффект.
Дифтерийная палочка устойчива в окружающей среде — в дифтерий:
пленках, на предметах быта, в трупах сохраняется около 2 нед., в воде —
3	нед., но почти мгновенно гибнет при кипячении и в течение 2—3 мин —
действием обычных дезинфицирующих средств.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции являются пациенты с любой кли
ческой формой дифтерии, а также бактерионосители. Бактериовыделение у бол
320

ДИФТЕРИЯ
инается в конце инкубационного периода и длится до полной санации рото-
в некоторых случаях может формироваться вторичное носительство. При
х дифтерии первичными носителями могут быть до 10 % здоровых лиц.
Основной механизм передачи — воздушно-капельный, реже — контактный
дифтерии кожи). Восприимчивость к дифтерийной инфекции зависит от
енности антитоксического иммунитета, индекс контагиозное™ варьирует
Ю до 15 %. Характерная сезонность заболевания — осенне-зимний период,
мунитет стойкий антитоксический, а не антибактериальный; возможны по-
е случаи заболевания, а также возникновение инфекции у вакцинирован-
в обоих случаях течение заболевания, как правило, легкое.
ПАТОГЕНЕЗ. Общепризнанным является то, что дифтерийный токсин — это
ный фактор, который обусловливает различные патологические измене-
организме человека; бактериемия для этого заболевания не характерна.
течение дифтерии возникает лишь при отсутствии или в случае низких
антитоксических антител. В месте проникновения и размножения возбу-
под действием дифтерийного токсина и других дополнительных факторов
ности (гиалуронидаза, нейраминидаза) возникает местная воспалительная
Первые проявления — это отек и/или катаральное воспаление слизис-
лочки миндалин, при этом нейраминидаза снижает болевую чувствитель-
Со временем токсин проникает в клетки слизистой оболочки, где образует
локального некроза. В дальнейшем под действием тромбокиназы активиру-
преобразование фибриногена в фибрин, вследствие чего образуются харак-
фибринные пленки. В участках, покрытых многослойным плоским эпи-
I миндалины, ротоглотка, нос, половые органы, глаза), фибринная пленка
Жзывает всю толщу слизистой оболочки и прочно к ней фиксируется; при
В патологический процесс может распространяться, выходя за пределы мин-
(рис. 29, см. цветную вклейку). Такое наслоение определяется как дифте-
ий тип фибринозного воспаления. Эти пленки очень плохо снимаются с
и, а в результате интенсивного всасывания токсина под ними в кли-
й характеристике заболевания преобладают симптомы интоксикации,
т. в участках, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием (гор-
трдхея. бронхи), характерно развитие так называемого крупозного типа фиб-
воспаления (рис. 30, см. цветную вклейку). Такие пленки неплотно со-
и легко снимаются, интоксикационный синдром не выражен, но опас-
отрыва пленок и обтурации дыхательных путей очень велика; кроме того,
попадания оторвавшейся пленки на бифуркацию трахеи наступает мгно-
смерть от остановки сердца в результате висцеро-висцеральных рефлек-
Нногда при дифтерии происходит активизация вторичной микрофлоры
кокков, стафилококков и др.), что изменяет и маскирует местные клини-
проявления болезни.
лимфатическим путям с места образования токсин и другие биологически
вещества продвигаются вглубь тканей, вызывая увеличение регионар-
тических узлов, возникновение токсического лимфаденита и отек близ-
тканей, который может распространяться на подчелюстную область,
грудную клетку и далее.
ают, что при дифтерии возможно поражение любых клеток организма,
при большой концентрации токсина. Чаще всего повреждаются так

БОЛЕЗНИ С ПРГО&ЛАДАНИМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
называемые клетки-мишени: кардиомиоциты, олигодендроглиоциты, лимфоци¬
ты, эндотелиальные клетки артериального русла, тромбоциты, гранулоциты. Сам
процесс связывания токсина с рецепторами протекает в две стадии: первая — об¬
ратимая, длится 8—12 ч; вторая — необратимая, завершается в течение 30—60 мин
образованием транспортной системы для фракции А и проникновением токсина
в цитоплазму клетки, что делает его недосягаемым для действия антитоксической
сыворотки.
Установлено значительное ослабление синтеза белка в культуре клеток при
наличии дифтерийного токсина. Клетка испытывает энергетический “голод”.
Следствием этого является активизация метаболизма углеводов, который сопро¬
вождается выраженной интенсификацией гликолиза (гликолитический “взрыв”).
Миокард, в отличие от скелетных мышц, имеет относительно малый потенциал
активности ферментов гликолиза, поэтому этот механизм компенсации быстро ис¬
тощается. Развивающаяся гипоксия усугубляет специфическое действие токсина.
Указанные выше процессы происходят при действии дифтерийного токсина
на любую клетку и обусловливают повреждение различных органов и систем.
Исключением являются головной мозг, щитовидная железа, а также хрящи, кос¬
ти, связки, клетки которых характеризуются очень низким уровнем метаболиз¬
ма. Это связано с тем, что дифтерийный токсин не проходит через их защитные
барьеры.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, Согласно МКБ-10 дифтерия подразделяется на сле¬
дующие клинические формы:
I.	По локализации патологического местного процесса:
А36.0 Дифтерия глотки (дифтерийная мембранозная ангина, тонзиллярная
дифтерия)
А36.1 Дифтерия носоглотки
А36.2 Дифтерия гортани (ларинготрахеит дифтерийный)
А36.3 Дифтерия кожи
А36.8 Другая дифтерия (переднего отдела носа, глаз, половых органов и др.)
А36.9 Дифтерия неуточненная
В клинической классификации различают следующие варианты дифтерии:
II.	По распространению патологического процесса:
1.	Локализованная — процесс не выходит за пределы одного анатомическог
образования.
2.	Распространенная — процесс переходит на близлежащие анатомическ
образования.
3.	Комбинированная — сочетание поражений различной локализации (по¬
лость носа + ротоглотка, ротоглотка + гортань и т. д.).
III.	По характеру местного поражения:
1.	Катаральная — отек с цианотичным оттенком, который доминирует н
гиперемией.
2.	Островчатая — на фоне отека и цианоза обнаруживают пленки в виде ост¬
ровков различной величины, которые не соединяются между собой.
3.	Пленчатая — пораженные участки покрыты плотными пленками се~
цвета, которые почти не снимаются или оставляют после снятия кровоточа^
поверхность.
Одной из клинических форм дифтерии является бактерионосительство.
322

ДИФТЕРИЯ
ЛПо форме бактерионосительства выделяют:
1 Реконвалесцентное — у переболевших дифтерией.
2.	Носительство у здоровых лиц.
IПо продолжительности бактерионосительство подразделяют на:
1.	Кратковременное — возбудитель выделяется до 2 нед.
2.	Средней продолжительности — от 2 нед. до 1 мес.
3.	Затяжное — более 1 мес.
-. Хроническое — от 6 мес. до нескольких лет.
Инкубационный период заболевания длится 2—10 дней. Главным критерием
I	течения является степень токсикоза. Критерии его определения одина-
при дифтерии миндалин и глотки, но несколько отличаются при других
\ — дифтерии переднего отдела носа, дифтерийном ларинготрахеите и
ии иной локализации.
Субклиническое течение чаще всего проходит под диагнозом “носительство
<Ир1иЬепае”. Клинические проявления (как местные, так и общие) практичес-
отсугствуют. Боль в горле не беспокоит. Самочувствие больного не нарушено,
вариант течения можно выявить при бактериологическом исследовании,
проводят при вспышках заболевания.
Легкое течение характеризуется незначительным токсикозом: общая слабость
иная, температура тела на протяжении всей болезни может оставаться нор-
й или субфебрильной. Нарушения гемодинамики отсутствуют. Кожные
ы без изменений. Местные изменения — преимущественно катаральные,
орых случаях образуются пленки в виде островков; редко встречается ло-
ванная пленчатая форма дифтерии миндалин и/или носоглотки. Отек мин-
II	небного язычка умеренный. Могут увеличиваться подчелюстные лимфа-
кие узлы. Боль в горле отсутствует или незначительная. Поражение миокар-
жет возникать и при этих формах в поздние сроки; его характерной особен-
является доброкачественное течение.
Течение средней тяжести. Дифтерия миндалин и дифтерийный назофарингит —
шее частая локализация при этой степени тяжести. Заболевание начинается
характеризуется умеренным токсикозом. Больные жалуются на общую сла-
разбитость, ломоту в теле, головную боль. Температура тела обычно дости-
39—39,5 °С, но может оставаться и субфебрильной. Боль в горле часто уме-
не является ведущим симптомом. При осмотре обнаруживают бледность
х покровов, незначительный цианоз губ и слизистых оболочек; в ротоглот-
— характерны фибринные пленки на миндалинах, которые могут распростра¬
ни на мягкое небо, язычок и др. (распространенная форма; рис. 31, см. цвет-
вклейку), а также на прилегающие анатомические участки (комбинирован-
форма). Процесс может носить и односторонний характер. Пальпируются
енные, несколько болезненные поднижнечелюстные лимфатические узлы,
появиться незначительный отек в поднижнечелюстной области. Течение
осложняется миокардитом и/или полиневритом. Иногда обнаруживают мо-
нт в виде пареза мягкого неба. Эти осложнения носят преимущественно
риятный характер и не имеют последствий.
Тяжелое течение может встречаться при локализованных формах, но чаще
при распространенных и комбинированных. Характерными признаками
вания являются острое начало, высокая температура тела в первые дни. В
323

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
дальнейшем возможно ее снижение до субфебрильной и/или даже нормальной на
фоне значительного ухудшения состояния. Больные предъявляют жалобы на го¬
ловную боль, ломоту в теле, затрудненное дыхание, бессонницу, выраженную
общую слабость, отсутствие аппетита, иногда — рвоту. Боль в горле нередко яв¬
ляется второстепенным симптомом. Больного больше беспокоят ощущение “кома
в горле”, затруднение глотания. При общем осмотре привлекают внимание выра¬
женная бледность кожи, цианоз губ, носогубного треугольника, ногтевых фаланг.
При осмотре миндалин и глотки обнаруживают цианоз, значительно выражен¬
ный отек. Нередко слизистую оболочку осмотреть не удается, так как она покры¬
та сплошным грязно-серым налетом. Миндалины смыкаются, препятствуя осмот¬
ру глотки. Объективно: глухость тонов сердца, тахикардия, иногда — аритмия,
брадикардия или эмбриокардия (в результате нарушений проводимости). Даже
при небольшой физической нагрузке возникает одышка, постепенно исчезающая
в покое. Часто появляется отек шеи, который может распространиться от подче¬
люстной области до ключиц и ниже. Увеличены заднешейные и поднижнечелюст¬
ные лимфатические узлы; четко их пропальпировать не всегда удается из-за отекай
подкожной жировой клетчатки. Болезнь быстро прогрессирует. Снижается АД.
одышка сохраняется и в покое. Почти всегда обнаруживают ранний миокардит а
нарушениями проводимости, сердечного ритма и признаками недостаточносш]
кровообращения. Полиневрит появляется в конце 1-й недели болезни. Доволь
часто присоединяется поражение почек.
Гипертоксическое течение. Для него характерны те же симптомы, что и дГ
тяжелого течения, но развиваются они чрезвычайно быстро: уже на 3-и су
болезни может наступить смерть от ИТШ. Особенностью течения является
что местные симптомы иногда значительно отстают от общетоксических,
усложняет диагностику. На слизистой оболочке мягкого и твердого неба м
возникать геморрагии. Тогда пленки приобретают черный цвет, что служит о
ным признаком и свидетельствует о развитии ДВС-синдрома. К вариантам гипц
токсического течения относится геморрагическая дифтерия, которая хара
зуется ранним развитием ДВС-синдрома. Это проявляется геморрагическим
питыванием фибринных пленок, выраженным отеком шеи, геморрагиями
коже и кровоизлияниями во внутренние органы.
Дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит имеют ряд общих особен
тей, что позволяет отличить их от других заболеваний, в том числе от дифтерии
другой локализацией первичного очага. Диагноз возможен при сочетании 2
3 симптомов г указанных ниже:
•	начало заболевания преимущественно острое;
•	при всех вариантах, кроме субклинического, наблюдается общеинток
ционный синдром, выраженность которого далеко не всегда коррелирует с :
ными изменениями, особенно в первые дни болезни;
•	есть налеты на миндалинах или других лимфоидных образованиях в
глотке, имеющих фибринный, пленчатый характер;
•	боль в горле умеренная, часто не соответствует характеру местных изме
•	голос нередко приобретает гнусавый оттенок;
•	отек слизистой оболочки ротоглотки и цианоз преобладают над гипере
•	поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены не
в случае их увеличения отмечается умеренная болезненность при пальпации:
324

ДИФТЕРИЯ
•	возможен отек подкожной жировой клетчатки подчелюстной области от
■езначительного (отек локализуется лишь в подчелюстной области) до распро¬
страненного (достигает ключиц и ниже);
•	отек плотный, безболезненный, кожа над ним не изменена (кроме геморра¬
гических вариантов), может быть асимметричным и односторонним;
•	отсутствует выраженный антитоксический эффект от антибактериальной
терапии, но отмечается быстрое улучшение уже через несколько часов после вве-
акния ПДС. Это свойственно всем формам дифтерии любой локализации и тя¬
жести.
Дифтерия гортани и трахеи (ларинготрахеальная дифтерия, дифтерийный
рруп) как самостоятельная форма у взрослых регистрируется довольно редко,
ийычно развивается в сочетании с дифтерией миндалин и/или носоглотки. Раз¬
личают локализованную (поражается лишь гортань) и распространенную форму
[ (кроме гортани поражаются трахея и даже бронхи). При ларинготрахеальной диф-
рии общеинтоксикационный синдром выражен умеренно благодаря меньшему
всасыванию токсина. Тяжесть состояния обусловлена развитием выраженной ги-
ксии в результате нарушения проходимости дыхательных путей, обтурации их
пенками; чем ниже уровень патологического процесса (бронхи и даже бронхио-
), тем более выражены признаки ОДН. Дифтерия гортани у взрослых имеет
лее легкое течение. Это связано с анатомическими особенностями детского
знизма. Поэтому классическая триада дифтерийного крупа характерна именно
■щя детей — осиплый голос, грубый лающий кашель и громкое стенотическое
чхание. Эти проявления могут отсутствовать у взрослых.
Дифтерийный круп в своем развитии последовательно проходит три стадии:
/ стадия — катаральная, когда во время ларингоскопии обнаруживают лишь
к и цианоз/гиперемию слизистой оболочки гортани. На этой стадии общее
~гояние больного нарушено мало: незначительная общая слабость, отсутствие
етита, температура тела может оставаться нормальной или субфебрильной,
этнические симптомы нарастают постепенно. За несколько часов появляются
важный кашель, осиплость голоса; через сутки кашель становится лающим.
II	стадия — стенотическая. Через 2—3 сут. при отсутствии эффекта от лече-
круп переходит в следующую стадию. Возникает затруднение при вдохе, ды-
е становится громким, межреберные промежутки втягиваются. Голос афо-
ный, кашель беззвучный. Больные беспокойны, не могут найти удобное по-
тжение в постели. Нарастает цианоз губ, кончика носа, пальцев. Тоны сердца
«глушены, усиливается тахикардия. АД может немного снижаться. Продолжи¬
ть ноет ь этого периода варьирует от нескольких часов до 2—3 сут.
III	стадия — асфиктическая — характеризуется признаками нарастающей ОДН.
■ние частое, поверхностное, аритмичное, цианоз усиливается. Больные ста-
ся занять более удобное для дыхания положение. Пульс частый, аритмич¬
ен АД снижается. От выраженной гипоксии страдает прежде всего ЦНС, что
»является спутанностью сознания, затем его потерей, судорогами и смертью.
Если патологический процесс распространяется на трахеобронхиальное дере-
клинические симптомы могут нарастать очень быстро. С момента появления
ых признаков заболевания до смерти от асфиксии проходит от нескольких
>в до 2—3 сут. Особую угрозу представляет наличие пленок в трахее. Двига-
325

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
тельное возбуждение больного и кашель способствуют отторжению пленок. По¬
пав на бифуркацию трахеи, они приводят к внезапной смерти.
Дифтерия переднего отдела носа относится к довольно редким клиническим
вариантам. По характеру патологического процесса она подразделяется на следую¬
щие формы: а) катаральную; б) катарально-язвенную; в) пленчатую.
Дифтерия другой локализации — глаз, кожи, ран, наружных половых органов —
почти всегда является вторичной.
Комбинированный вариант дифтерии. Чаще всего встречаются следующие ком¬
бинации: дифтерия миндалин и передних отделов носа; дифтерия миндалин и
гортани. Тяжесть комбинированных вариантов на порядок выше, чем изолиро¬
ванной формы.
ОСЛОЖНЕНИЯ дифтерии могут возникнуть в любой период болезни, но чаше
всего для каждого периода характерны определенные осложнения. Сроки их по¬
явления имеют прогностическое значение.
Миокардит — наиболее частое осложнение дифтерии. Он развивается как в
ранние сроки (с 1-й недели болезни до середины 2-й — ранний миокардит), так
и в поздние (с середины 2-й до 6-й недели — поздний миокардит). Чем выше
степень токсикоза, тем больше вероятность возникновения дифтерийного мио¬
кардита. Кроме того, чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение
и хуже последствия; он служит главной причиной летальных исходов у больных
дифтерией (рис. 32, см. цветную вклейку).
Поражение нервной системы также возникает в ранние (2-я неделя) и поздние
(до 6-й недели) сроки, проявляясь преимущественно двигательными, а не сенсор¬
ными расстройствами. В ранние сроки возникает поражение IX пары черепных
нервов. Развивается парез мягкого неба, голос становится гнусавым. Больные не
в состоянии глотать жидкую пищу. Рвотный рефлекс отсутствует. Поражение
других пар черепных нервов может обусловить паралич аккомодации, птоз, иногда —
парез лицевого нерва и другие расстройства. Процесс может быть одно- или дву-
сторонним. Позже возникают вялые параличи по типу моно- или полиневритов.
Клинические проявления зависят от локализации поражения. Чаще всего наблю¬
дается поражение мышц гортани и ротоглотки, конечностей (пара- и тетрапаре¬
зы). Редко поражаются мышцы диафрагмы, иногда возникают параличи по типу
паралича Ландри. Дифтерийные парезы и параличи имеют обратимый характер,
их продолжительность составляет до 2—6 мес. и более.
Поражение почек обусловлено непосредственным воздействием дифтерийно¬
го токсина (токсический нефроз); степень его выраженности минимальна и очень
редко приводит к развитию ОПН и других фатальных последствий. Проявляется
микрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, протеинурией. ОПН при диф¬
терии обусловлена вторичными факторами: гиповолемией и ДВС-синдромом на
5—20-е сутки заболевания; полиорганной недостаточностью и ятрогенными при¬
чинами (введение чрезмерных доз ПДС, назначение аминогликозидов).
ИТШ — тяжелое осложнение дифтерии; встречается крайне редко. Возника¬
ет на 3-и сутки заболевания и соответствует клиническим признакам гиперток¬
сического течения болезни. При этом фазы шока (I—III) могут так быстро сме¬
нять друг друга, что четкую границу между ними часто не удается определитк
Следует помнить, что ДВС-синдром — это составляющая ИТШ. Он может про¬
являться носовыми кровотечениями, кровоизлияниями на слизистых оболочках
326

ДИФТЕРИЯ
коже, геморрагическим пропитыванием налетов, отеком подкожной жировой
!атки шеи. Развитие ДВС-синдрома — опасный признак, который значи-
гьно ухудшает прогноз.
Основными причинами смерти при дифтерии являются поражение сердца,
[ксия при дифтерии дыхательных путей, ДВС-синдром с развитием ОГТН или
МСВ, присоединение вторичной бактериальной флоры.
ДИАГНОСТИКА. Клиническая диагностика основывается на выявлении соответ-
«уюших признаков. Диагноз возможен при сочетании 2—3 вышеупомянутых
[томов (см. Дифтерия миндалин).
Недопустимыми являются следующие диагнозы: ангина с носительством С. б.;
с носительством С. б. Следует помнить, что диагноз дифтерии — прежде
гго клинический диагноз. Согласно критериям Европейского совета руководите-
национальных программ стран Восточной и Центральной Европы с расши-
юй программой иммунизации (1992), подтвержденным случаем считается
ж, который был признан возможным при проведении клинической диагнос-
а в результате бактериологического исследования была получена положи-
.ная культура С. сйрМлепае. Определение способности к выработке токсина
.омендовано, но не обязательно в типичных случаях. Положительного резуль-
м икроскопического исследования мазков недостаточно для того, чтобы стать
альтернативой бактериологическому исследованию.
Общий анализ крови характеризуется умеренным, а при тяжелых формах —
«■раженным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; СОЭ уме¬
ренно увеличена. Определение активности таких ферментов, как АсАТ, КФК,
ЩДГ. уровня электролитов (К, Ыа, С1); мочевины, креатинина; коагулограммы и
[других показателей, необходимо в тех случаях, когда возникают вопросы о степени
Ьовреждения тех или иных органов и систем с целью их коррекции. При дифте¬
рийном крупе необходимо определить показатели КОС.
Специфическая диагностика. При наличии типичной клинической картины
■рвециальные методы диагностики являются подтверждающими, а не решающими
при постановке диагноза дифтерии.
Для бактериоскопического исследования материал берут по периферии пора¬
щенного участка с помощью тампона. Тонкий мазок окрашивают по Граму. Уже
крез 1—2 ч можно получить предварительный результат. Этот метод — ориенти¬
ровочный, поскольку не позволяет отличить С. сйрМйепае от других коринебакте-
ршг Отрицательный результат еще не является основанием для отмены диагноза.
Бактериологическое исследование служит наиболее вероятным подтвержде-
Еем диагноза дифтерии. Оно выполняется с целью выделения культуры С. сйрЬ-
:пае и изучения ее токсигенных свойств. При обследовании контактных лиц
^териологическое исследование проводится однократно, при подозрении на
Жфтерию — трижды до начала лечения. Уже через 24 ч лаборатория может пре¬
доставить предварительное заключение о наличии или отсутствии в культуре
С.	(ИрЬгЬепае. При изучении токсигенных свойств сроки получения окончатель¬
ного результата удлиняются до 72 ч.
Выделение нетоксигенного штамма С. сИрШЬепае у больного с клинической
картиной дифтерии или какими-либо другими изменениями в ротоглотке (если
вольной находился в доказанном очаге дифтерии), особенно на фоне лечения
ибиотиками, нужно расценивать как подтверждение диагноза дифтерии.
327

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Серологическое исследование также позволяет подтвердить диагноз. В РПГА
исследуют парные сыворотки. О достоверности диагноза свидетельствует нарас¬
тание титра антител в 4 раза и более. Если при первом исследовании антитела не
выявлены, необходимо провести еще два исследования. Если лечебную сыворот¬
ку не вводили, то второе, а при необходимости — и третье исследование выпол¬
няют с интервалом 7—10 дней. При госпитализации кровь для первого исследо¬
вания берут до введения ПДС; следующее исследование выполняют не ранее чем
через 10—14 сут. после введения лечебной сыворотки. Это позволяет исключить
возможность влияния ПДС на результат исследования.
ЛЕЧЕНИЕ. Все больные дифтерией, независимо от ее клинической формы и
степени тяжести, подлежат обязательной госпитализации в инфекционный ста¬
ционар в ближайшие сроки. В отделение инфекционной реанимации госпитали¬
зируют:
•	больных с тяжелым гипертоксическим течением;
•	больных с дифтерийным крупом.
Режим определяется степенью тяжести больного, клинической формой и пе¬
риодом болезни. При течении средней тяжести показан постельный, а при тяже¬
лом и гипертоксическом — строгий постельный режим на срок не менее чем
2 нед. В дальнейшем режим зависит от состояния больного, наличия и характера
осложнений. За больными необходимо постоянное наблюдение.
Питание больного осуществляется по нормам диетического стола № 2. Лишь
при дифтерии гортани нужно давать пищу жидкой или полужидкой консистен¬
ции небольшими порциями через 3—4 ч. При выраженной боли в горле и при¬
знаках нарушения глотания применяется зондовое питание.
Главным средством лечения больного дифтерией является ПДС. Она нейтра¬
лизует лишь токсин, циркулирующий в крови, и не действует на тот токсин, ко¬
торый уже проник внутрь клеток. От своевременности введения ПДС в значи¬
тельной мере зависят частота осложнений и последствия болезни. ПДС следует
вводить немедленно при госпитализации больного с соблюдением общепринятых
правил относительно введения гетерогенных сывороток. Зависимость дозы от
степени тяжести болезни приведена ниже.
Степень тяжести болезни
Доза ПДС, МЕ
Легкая
30 000-40 000
Средней тяжести
50 000-80 000
Тяжелая
90 000-120 000
Очень тяжелая
120 000-150 000
Наибольший эффект от введения ПДС наблюдают в первые 3 сут. болезни.
Больным с легким течением и течением средней тяжести ПДС назначают внутри¬
мышечно, с тяжелым и очень тяжелым — преимущественно внутривенно в изо¬
тоническом растворе натрия хлорида (скорость введения — 8—12 капель в 1 мин»
вместе с ГКС. При необходимости ПДС вводят повторно через 8—12 ч. Это осу¬
ществляется в том случае, если отсутствует антитоксический эффект от первого
328

ДИФТЕРИЯ
■веления. Нужно использовать сыворотку другой серии, но назначать ее в той же
дозе. Целесообразность введения ПДС 3 раза и более сомнительна. ПДС при
внутримышечном введении циркулирует в крови до 12—14 сут. При адекватном
»(боре дозы ее полностью хватает для того, чтобы нейтрализовать действие ток-
:сина. Следует помнить, что токсин циркулирует в крови до 12 ч. Токсинообразо-
■вние длится до тех пор, пока сохраняется местный патологический процесс.
Повторные многократные введения ПДС повышают риск возникновения ал¬
лергических реакций. Независимо от срока поступления больного в стационар
ПДС вводят при наличии изменений на слизистой оболочке ротоглотки и с уче-
ро м степени интоксикации. В случае поздней госпитализации (в период реконва-
леспенпии, когда токсикоз и местные изменения отсутствуют) ПДС не показана,
»скольку оказывает лишь антитоксическое действие и не влияет на дифтерий-
р~. ю палочку. Антитоксическую специфическую терапию обязательно сочетают с
антибактериальными средствами.
Этиотропная терапия. Наиболее эффективными препаратами для лечения диф-
Врки являются:
•	бензилпенициллин по 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно;
•	азитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки;
•	кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки.
Курс лечения должен длиться до ликвидации местного процесса, но не менее
5—7 сут.
Патогенетическая терапия направлена на уменьшение обгцеинтоксикацион-
■ых проявлений, нормализацию гомеостаза и деятельности ССС, а также профи-
тактику осложнений. Четких схем патогенетического лечения не существует.
Для стабилизации электролитного состояния и КОС внутривенно назначают
■реимущественно полиионные растворы — “Ацесоль”, “Трисоль”, 5 % раствор
■покозы и другие растворы под контролем концентрации электролитов крови.
Гидратацию необходимо поддерживать на достаточном уровне — до 2500 мл/сут.
■ случае развития миокардита и/или поражения почек количество жидкости нуж¬
но уменьшить до 1000—1500 мл/сут.
При тяжелом течении дифтерии патогенетически обоснованным является
щжменение ингибиторов протеаз в общетерапевтических дозах. Также назначают
Препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Цель терапии дифтерийных миокардитов — обеспечение адекватной гемоди-
|шмики. Показаны НПВП, ГКС. Назначение в ранние сроки сердечных гликози-
дюв нецелесообразно. При тяжелом миокардите кроме метаболической терапии
ибоснованно применение симпатомиметических аминов и бета-блокаторов. Ле-
|чение ОСН осуществляется посредством назначения мочегонных препаратов
■прежде всего салуретиков), которые уменьшают нагрузку на миокард. Лечение
Ьиокардита необходимо проводить совместно с кардиологом.
При крупе больные получают отвлекающую терапию: паровые ингаляции,
НПВП, седативные средства. При стенозе II—III степени необходима интубация
ви даже трахеотомия с переводом на ИВЛ.
При поражении нервной системы дополнительно назначают неостигмин, ви¬
тамины группы В, ноотропы. В период реконвалесценции — массаж, ЛФК.
Поражение почек не нуждается в проведении специфической терапии.
329

БОЛЕЗНИ С ПКОЕШЦ|ММт ВОЗДГШНО-ХШЕШНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ПРОФИЛАЭТМКА. Специфическая профилактика включает плановую вакцина¬
цию и ревакцинацию населения согласно Национальному календарю прививок.
Осуществляется она вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный
анатоксин (АКДС, АКДС-М, АД-М).
Неспецифическая профилактика предусматривает своевременную изоляцию
больных и носителей токсигенных коринебактерий. Выписывать больных нужно
после 2-кратного отрицательного бактериологического исследования слизи из
ротоглотки. В закрытых коллективах после изоляции больного на протяжении
7 сут. проводят термометрию, осмотр и однократное бактериологическое иссле¬
дование контактных лиц.
•	Дифтерия — острое антропонозное инфекционное заболевание, которое характеризу¬
ется поражением ротоголотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспа¬
ления в месте внедрения возбудителя, а также токсическим поражением сердечно-со¬
судистой, нервной системы и почек.
•	Возбудитель С. diphtheriae способен синтезировать основной фактор патогенности —
экзотоксин, который по силе уступает лишь ботулиническому и столбнячному ток¬
синам.
•	По своим биологическим свойствам коринебактерии дифтерии подразделяют на три
биовара: mitis (40 сероваров), gravis (14 сероваров) и близкий к нему intermedius (4 се-
ровара). Каждый из этих вариантов имеет токсигенные и нетоксигенные штаммы:
последние не вызывают заболевания, но могут трансформироваться в токсигенные
(синтез токсина детерминирован геном tox+).
•	Источником инфекции при дифтерии является только человек (больной или бактерио¬
носитель). Основной механизм передачи — воздушно-капельный, но может быть н
контактный (например, при дифтерии кожи).
•	Экзотоксин проникает в клетки слизистой оболочки ротоглотки, где под действием
тромбокиназы активируется преобразование фибриногена в фибрин, вследствие чего
образуются характерные фибринные пленки, возникают так называемые дифтерити-
ческий и крупозный типы фибринозного воспаления в зависимости от вида эпителия.
•	Все клинические симптомы заболевания являются следствием действия экзотоксина,
бактериемия для этого заболевания не характерна. Экзотоксин имеет тропность к эпи¬
телию слизистых оболочек, миокарда, нервной системы, меньше — к эпителию почек.
•	К основным бсложнениям дифтерии относятся асфиксия, миокардит, полинейропатии
и нефрозонефрит. Риск возникновения осложнений выше при тяжелых формах и не¬
своевременном лечении.
•	Основными методами диагностики являются выделение возбудителя при бактериоло¬
гическом исследовании и серологические реакции. Бактериоскопический метод —
ориентировочный, он не может подтверждать или опровергать диагноз.
•	Наиболее эффективным методом лечения является своевременное введение ПДС и
назначение антибактериальной терапии. Действие ПДС распространяется лишь на
токсин, циркулирующий в кровеносном русле; при связывании его с тканями нейтра¬
лизация сывороткой невозможна.
•	Профилактика дифтерии включает вакцинацию и ревакцинацию населения, а также
своевременное выявление, изоляцию больных и обследование контактных лиц.
330

ДИФТЕРИЯ
•опросы для самоконтроля
[I. Дайте характеристику возбудителя дифтерии.
2.	Каковы источник, механизм, пути передачи при дифтерии?
3.	Какие органы поражаются при дифтерии?
4.	Приведите классификацию дифтерии.
&. Назовите основной фактор агрессии дифтерийной палочки.
4. Опишите механизм образования специфических пленок при дифтерии.
I.	Каковы особенности пленок при дифтерии гортани?
•» Каковы особенности течения дифтерии гортани?
9.	Назовите методы специфической лабораторной диагностики дифтерии.
М.	Перечислите осложнения, которые могут возникнуть при дифтерии.
II.	Какие осложнения специфичны для дифтерии?
И Укажите причины смерти при дифтерии.
в.	С помощью каких препаратов проводят этиотропную терапию дифтерии?
М. Назовите дозы ПДС при разных степенях тяжести.
1$. Какие мероприятия включает профилактика дифтерии?
Тесты для самоконтроля
1. Каков механизм заражения при дифтерии?
В. Нестойкий
А. Воздушно-капельный
С. Не формируется
В. Половой
Б. Антибактериальный
С. Трансмиссивный
Е. Антитоксический
О. Фекально-оральный
6.
Специфическим осложнением дифтерии МО-
Е. Гемоконтактный
жет быть:
1. Причиной крупа при дифтерии являются:
А. Миокардит
А. Фибринный налет
В. Эндокардит
В. Отек слизистой оболочки ротоглотки
С. Гепатит
С. Парез голосовых связок
Б. Менингит
О. Увеличение поднижнечелюстных
Е. Отит
лимфатических узлов
7.
Специфическая терапия при дифтерии со-
Е. Затрудненное носовое дыхание
стоит в назначении:
1 Кашель, беспокойство, вынужденное по-
А. НПВП
жжение тела при дифтерии характерны
В. Антитоксической сыворотки
ш:
С. Дезинтоксикационной терапии
А. Миокардита
Б. Нормального человеческого иммуно-
В. Дифтерийного крупа
глобулина
С. Пневмонии
Е. ГКС
О. ДВС-синдрома
8.
Каков способ введения ПДС?
Е. Полинейропатии
А. Подкожно
4. Основным фактором патогенности возбу-
В. Ингаляционно
штеля дифтерии является:
С. Внутриартериально
А. Некротизирующий фактор
Б. Внутримышечно
В. Нейраминидаза
Е. Перорально
С. Тромбокиназа
9.
Выделение С. (НрМйепае Фх (+) у боль-
О. Экзотоксин
ных ангиной нужно расценивать как:
Е. Гемагглютинин
А. Дифтерию
1 Какой иммунитет формируется после пе-
В. Ангину
реяесенной дифтерии?
С. Показание к повторному бактериоло-
А Нестерильный
гическому исследованию
331

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Б. Показание к проведению серологи¬
ческого исследования
Е. Ангину с носительством дифтерий¬
ной палочки
10.	Клинико-диагностическим критерием диф¬
терии является:
A.	Менингеальный синдром
B.	Диарейный синдром
C.	Фибринные пленки
О. Птоз век
Е. Цианоз слизистой оболочки рото
глотки
Эталоны ответов
1 - А; 2 - А; 3 - В; 4 - D; 5 - Е; 6 - А; 7 - В; 8 - D; 9 - А; 10 - С.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ФАРИНГИТ
Бактериальный фарингит (устаревший термин — ангина) — это острое
поражение лимфатических образований глотки, вызванное различными возбуди¬
телями (чаще всего — р-гемолитическим стрептококком группы А), которое ха¬
рактеризуется гнойным поражением в очаге воспаления, болью в горле, повыше¬
нием температуры тела, лихорадкой.
ВВЕДЕНИЕ. В зарубежных источниках широко применяются взаимозаменяемые
термины “тонзиллофарингит” и “фарингит”.
Стрептококковый фарингит чаще всего встречается у детей и подростков, но
может возникать в любом возрасте. Приблизительно оцениваемая заболеваемость
составляет в среднем 20 лиц на 100 тыс. населения. Развитие ранних и поздних
осложнений бактериального фарингита, хронического поражения миндалин (хро¬
нический тонзиллит) является главной проблемой этой болезни. Ежегодные за¬
траты на применение антибиотиков при остром бактериальном фарингите только
в США составляют 1,2 млн долларов.
ЭТИОЛОГИЯ. Среди возбудителей бактериального фарингита наибольшее значе¬
ние имеет (З-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes). К ге¬
молитическим относятся любые стрептококки, способные гемолизировать эрит¬
роциты крови или образовывать зону гемолиза вокруг колонии на кровяном агаре.
Подавляющее большинство стрептококков, выделенных при патологических про¬
цессах, относится к этому типу. Гемолитические стрептококки классифицируют¬
ся как а-гемолитические (S. viridans), образующие вокруг колонии на кровяном
агаре зеленоватую зону, и р-гемолитические, образующие прозрачную зону гемо¬
лиза, которая сразу окружает колонию на кровяном агаре; прозрачная зона на¬
много больше,''чем зеленоватая. На основе иммунологических данных (3-гемоли-
тические стрептококки по наличию специфических антигенных углеводов в кле¬
точной стенке (С-вещество) можно разделить на группы от А до Т. Возбудители,
вызывающие инфекции у людей, относятся прежде всего к группам A—G. Стреп¬
тококки группы А имеют широкий спектр антигенов: разнообразные эритроген-
ные токсины, экзотоксин, протеазы, М-протеин, митогенный фактор и др.
Намного реже бактериальный фарингит и тонзиллит вызывают стрептококки
других групп, Arcanobacterium haemolyticum, анаэробы. Часто фарингит является
одним из многочисленных симптомов бактериальных, вирусных, микоплазменных
и других болезней, которые рассмотрены в Соответствующих разделах.
332

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ФАРИНГИТ
ИОЛОГИЯ. Наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается сре-
й в возрасте 5—15 лет, причем мальчики и девочки болеют одинаково
Они и являются основным источником инфекции.
:удители преимущественно передаются от человека к человеку воздушно-
шм путем, чему способствует скученность населения. Этим можно объяс-
повышение уровня заболеваемости бактериальным фарингитом в странах с
■м климатом, в холодную пору года в умеренных широтах, когда создают-
ия для скученности людей, а также вспышки его в учереждениях с боль-
скоплением людей (казармы, места заключения и др.). Иногда регистриру-
групповые вспышки стрептококкового фарингита с высоким уровнем забо-
и при употребления продуктов питания, загрязненных (3-гемолитически-
птококками. Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжи-
й.
АТОГЕНЕЗ. В результате попадания бактерий на слизистую оболочку и лимфа-
;е образования (как правило, небные миндалины) глотки возникает мест-
Боспалительный процесс. При поражении стрептококком развивается гной-
воспаление с массивным высвобождением токсинов, протеаз, М-протеина
геля. Фрагменты М-протеина подобны антигенам миокардиальной сарко-
. из-за чего могут вызвать острую ревматическую лихорадку и другие про-
ревматической болезни. Выздоровление происходит благодаря образова-
антител. Однако иногда комплексы антиген—антитело способны повреждать
пси почек, что приводит к возникновению гломерулонефрита.
У больных острым стрептококковым фарингитом в носоглотке обнаруживают
гое количество возбудителей. Если не проводить антибиотикотерапию, стреп-
и могут сохраняться на слизистой оболочке верхних дыхательных путей на
жении нескольких недель и месяцев после стихания симптомов заболева-
Однако по мере удлинения сроков носительства количество стрептококков
тынается, они исчезают из полости носа, у оставшихся уже не удается обна-
М-протеин. В связи с этим вероятность передачи стрептококков группы
носителей-реконвалесцентов значительно меньше, чем в острый период бо-
[. Носительство стрептококков группы А варьирует в зависимости от региона,
нности и возраста больных.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 это поражение относится к классу “Бо-
:и дыхания”, блоку “Острые респираторные инфекции верхних дыхательных
гй”:	А
.102 Острый фарингит
.Ю2.0 Стрептококковый фарингит
.Ю2.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
.Ю2.9 Острый фарингит неуточненный
Инкубационный период обычно составляет 2—4 дня. У детей старшего возрас-
н у взрослых в классических случаях типично острое начало с болью в горле,
|кобенно при глотании. Часто ее выраженность одинакова в течение дня в отличие
усиления утром и вечером при вирусных поражениях глотки. Вместе с болью в
|юрле появляются головная боль, недомогание, повышается температура тела. Дети
сто жалуются на тошноту, у них наблюдаются рвота и боль в животе.
Задняя стенка глотки красная, отечная, с гиперплазией лимфоидных элемен¬
тов. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, покрыты точечным, лаку¬
333

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
нарным или даже сливным экссудатом желтого, серого или белого цвета. У неко¬
торых больных на гипертрофированных лимфоидных фолликулах задней стенки
глотки можно обнаружить отдельные участки с экссудатом размером с маковое
зернышко. Изредка и на мягком небе появляются мелкие красные фолликулы с
желтоватым центром (в форме бублика). Регионарные лимфатические узлы в уг¬
лах нижней челюсти увеличены и болезненны при пальпации. Иногда могут воз¬
никать покашливание и незначительная охриплость голоса. Из-за боли в горле
больные не желают разговаривать. Вовлечение в воспалительный процесс полости
носа, гортани с полной потерей голоса нетипично для острого бактериального
фарингита. Развернутая клиническая картина часто отмечается во время крупных
вспышек стрептококковой инфекции, особенно в организованных коллективах.
Тем не менее, в спорадических случаях заболевание часто протекает намного лег¬
че, у больных после прежде перенесенной тонзиллэктомии — еще легче. У детей в
возрасте до 5 лет при стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей на¬
блюдается тенденция к менее четкой локализации патологического процесса в
лимфоидной ткани ротоглотки. Инфекция у них нередко характеризуется рино-
реей с экскориацией кожи в области носовых ходов, субфебрильной температурой
тела, анорексией и затяжным клиническим течением. Вместе с тем стрептококки
очень редко бывают причиной экссудативного ринофарингита у детей в возрасте
до 3 лет.
Стрептококковый фарингит обычно непродолжительный и имеет нетяжелое
течение. Температура тела нормализуется через неделю (преимущественно на
протяжении 3—5 дней). Основные объективные симптомы фарингита и боль в
горле исчезают в этот же период или в скором времени. Однако уменьшение раз¬
меров небных миндалин и лимфатических узлов до нормы может длиться не¬
скольких недель. Отличить различных возбудителей бактериального фарингита
по клинической картине невозможно.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Выделяют гнойные и негнойные осложнения. Первые обычно
возникают в определенных анатомических областях, месте основного патологи¬
ческого процесса. Это паратонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, эпн-
глоттит и гнойный шейный лимфаденит. В редких случаях, обусловленных чаше
всего вирулентными штаммами стрептококка, может развиваться бактериемия с
образованием отдаленных гнойных очагов (артрит и остеомиелит). Из-за необхо¬
димости хирургического вмешательства особое значение имеет диагностика тако¬
го довольно частого осложнения, как паратонзиллярный абсцесс, который вызы¬
вается не только стрептококками группы А, но и микробными ассоциациями с
участием имеющейся в глотке смешанной анаэробной микрофлоры. Для пара-
тонзиллярного абсцесса характерны резкое нарастание боли в горле, усиливаю¬
щейся при глотании, высокая лихорадка и появление односторонней отечности в
области шеи возле угла нижней челюсти. При осмотре ротоглотки наблюдаете*
одностороннее паратонзиллярное объемное образование с флюктуацией.
Особым осложнением нужно считать развитие хронического процесса в неб¬
ных миндалинах — хронического тонзиллита. Его обострение протекает так же.
как и эпизоды острого бактериального фарингита, поэтому необходим осмотр
ЛОР-врача.
К негнойным осложнениям (метатонзиллярным) относятся развитие рев:
тического процесса, острый миокардит, гломерулонефрит.
334

ДИАГНОСТИКА. Как правило, диагноз бактериального фарингита ставят на ос-
"нии характерной визуальной клинической картины, а также наличия лихо-
~1, умеренной интоксикации, боли в горле при глотании, гнойных изменений
лимфатических образованиях глотки. В общем анализе крови обнаруживают
енцию к лейкоцитозу и нейтрофилезу, более выраженную при тяжелом тече-
и развитии гнойных осложнений. Для дифференциальной диагностики хро-
еского тонзиллита в случае появления паратонзиллярных гнойных осложне-
необходима консультация ЛОР-врача. В сложных ситуациях в развитых стра-
|\ осуществляются экспресс-диагностика стрептококкового антигена в мазках с
рхности миндалин и даже ПЦР. Возможно микробиологическое исследование
с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки.
ЛЕЧЕНИЕ. В период острых проявлений больному необходимы жидкая пища
обно столу № 2ч по Певзнеру) с достаточным количеством жидкости для
енсации возможной ее потери в результате лихорадки и испарения с кожи,
усиления естественной детоксикации. При наличии выраженной интоксика-
и сильной боли в горле, что делает невозможной пероральную детоксикацию,
зна кратковременная парентеральная регидратация и детоксикация. Режим
ельный или полупостельный в зависимости от степени тяжести заболевания.
Антибактериальную терапию необходимо проводить при известной или пред¬
лагаемой бактериальной этиологии острого фарингита. Доказано, что в такой
_ апии она уменьшает риск хронизации процесса, развития гнойных и негной-
' осложнений, продолжительность течения и тяжесть проявлений заболевания,
бактериальном фарингите ее нужно начинать еще до получения результатов
раторных исследований.
С учетом того что большинство случаев острого бактериального фарингита
вано стрептококками, чаще группы А, препаратом выбора в тяжелых случаях
взрослых является пенициллин по 500 тыс. — I млн ЕД 6 раз в сутки внутри-
ечно. Лечение нужно проводить в течение 5—10 сут. для полноценной эра-
ции возбудителя; это создает определенные технические и субъективные
'темы, из-за чего на современном этапе часто используют аминопеницилли-
(ампициллин, амоксициллин), которые можно вводить реже. Ампициллин
начают по 0,5—1,0 г 4 раза в сутки, амоксициллин — по 1,0 г 2 раза в сутки
.тримышечно на протяжении не менее 5 сут.
При сохраненном глотании, нетяжелом течении возможна пероральная анти-
зкотерапия аминопенициллинами: ампициллин по 0,25—0,5 г 4 раза в сутки,
ксициллин — по 0,5—1,0 г 1 раз в сутки на протяжении не менее 5 сут. На
змеином этапе применение феноксиметилпенициллина и его производных,
ициллинов с ингибиторами лактамаз считается нецелесообразным. Возможно
начение пероральных цефалоспоринов (цефадроксил по 1—2 г 1—2 раза в сут-
цефалексин по 0,25—0,5 г 2—4 раза в сутки, цефуроксим по 0,25—0,5 г 2 раза
сутки, цефиксим по 0,4 г 1 раз в сутки или по 0,2 г 2 раза в сутки) на протяже-
не менее 5 сут. У пациентов с аллергией на антибиотики пенициллинового
нужно применять азитромицин внутрь по 0,5 г в 1-й день, со 2-го по 5-й
— по 0,25 г.
Если после купирования клинической симптоматики острого фарингита или
зиллита сохраняется выделение стрептококка, повторные курсы антибиоти-
рапии целесообразны лишь при наличии ревматической лихорадки в анам-
335

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАМИ
незе у пациента или членов его семьи. Также индивидуально решается вопрос
бициллинопрофилактики.
Лечение паратонзиллярного абсцесса заключается в хирургическом вскрытии
в условиях ЛОР-стационара и дренировании абсцесса, назначении соответствую¬
щей адекватной антибактериальной терапии.
ПРОФИЛАКТИКА. Кроме общеукрепляющей терапии и неспецифических ме¬
роприятий, направленных на предупреждение заражения, эффективным сред¬
ством профилактики бактериального фарингита и хронического рецидивирующе¬
го тонзиллита является применение комплексов бактериальных антигенов-лиза¬
тов тех возбудителей, которые чаще всего служат причиной воспалительных забо¬
леваний верхних дыхательных путей, полости рта и глотки. Профилактическое и
лечебное действие этих препаратов обусловлено повышением активности факто¬
ров мукозального иммунитета слизистой оболочки глотки.
Основные положения * ••	Бактериальный фарингит — это острое поражение лимфатических образований глот¬
ки, вызываемое различными возбудителями (чаще всего — р-гемолитическим стрепто¬
кокком группы А), которое характеризуется гнойным поражением в очаге воспаления,
болью в горле, повышением температуры тела, лихорадкой.
•	Заболевание чаще всего встречается у детей и подростков в возрасте 5— 15 лет, но мо¬
жет возникать в любом возрасте.
•	Среди возбудителей бактериального фарингита наибольшее значение имеет р-гемоли-
тический стрептококк группы А. Намного реже процесс вызывают стрептококки др> -
гих групп, АгсапоЬаШепит Ьаето1уйсит, анаэробы и др.
•	Возбудители обычно передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем,
чему способствует скученность населения. Иногда регистрируются групповые вспыш¬
ки стрептококкового фарингита при употреблении продуктов питания, загрязненных
р-гемолитическими стрептококками. Иммунитет после перенесенного заболевания не¬
продолжительный.
•	В результате попадания бактерий на слизистую оболочку и лимфатические образова¬
ния (чаще всего в небных миндалинах) глотки возникает местный воспалительный
процесс. При поражении стрептококком развивается гнойное воспаление с массивным
высвобождением токсинов, протеаз, М-протеина возбудителя. Фрагменты М-протеина
подобны антигенам миокардиальной сарколеммы, из-за чего могут вызывать развитие
острого ревматического процесса. Выздоровление происходит в результате образова¬
ния антител. Иногда комплексы антиген—антитело способны повреждать клубочки
почек, что приводит к возникновению гломерулонефрита.
•	В типичных случаях клиническая картина характеризуется острым началом, невысо¬
кой лихорадкой, умеренной интоксикацией, болью в горле при глотании, гнойными
изменениями в миндалинах, регионарной поднижнечелюстной лимфаденопатией.
•	Выделяют гнойные и негнойные осложнения бактериального фарингита. К гнойным
осложнениям относятся паратонзиллярный абсцесс, средний отит, синусит, эпиглот-
тит и гнойный шейный лимфаденит. Особым осложнением нужно считать развитие
хронического процесса в небных миндалинах — хронического тонзиллита. Его обост¬
рение протекает так же, как и эпизоды острого бактериального фарингита, поэтому
необходим осмотр ЛОР-врача. К метатонзиллярным осложнениям относятся развитие
ревматического процесса, острый миокардит, гломерулонефрит.
•	Диагноз бактериального фарингита ставят на основании клинической картины.
336

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ФАРИНГИТ
Препаратами выбора для лечения бактериального фарингита являются пенициллин и
аминопенициллины, которые назначают в течение 5—10 дней внутрь или парентераль¬
но. Возможно использование пероральных цефалоспоринов, азитромицина.
Для профилактики проводят общие мероприятия и назначают лекарственные средства,
в частности, комплексы антигенов-лизатов тех возбудителей, которые чаще всего слу¬
жат причиной воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, полости рта и
глотки.
■росы для самоконтроля
Дайте определение бактериального фарингита.
Какова современная актуальность этой проблемы?
Охарактеризуйте возбудителей бактериального фарингита.
Каковы пути передачи инфекции при бактериальном фарингите?
Опишите патогенез заболевания.
Назовите клинические проявления бактериального фарингита.
Какие осложнения могут возникать при этом заболевании?
С помощью каких препаратов проводят лечение бактериального фарингита?
Назовите методы диагностики и лечения паратонзиллярного абсцесса.
Какова профилактика бактериального фарингита?
і для самоконтроля
Какой микроорганизм является наиболее
м возбудителем острого бактериального
гита?
A.	Палочка Коха
B.	Стрептококк
C.	Стафилококк
О. Токсоплазма
Е. Хламидия
Какой путь передачи возбудителя чаще все-
кюлюдается при бактериальном фарингите?
A.	Воздушно-капельный
B.	Контактный
C.	Алиментарный
О. Эндогенный
Е. Водный
Бактериальный фарингит чаще встречается
■п в возрасте:
.А До 1 года
B.	От 1 до 3 лет
C.	5—15 лет
Б 20—30 лет
Е. 30—40 лет
Какое клиническое проявление не харак-
для бактериального фарингита?
A.	Боль в горле при глотании
B.	Умеренная лихорадка
C.	Потеря голоса
О. Покашливание
Е. Гнойные изменения на миндалинах
5.	Чем чаще всего осложняется бактериаль¬
ный фарингит?
A.	Острой ревматической лихорадкой
B.	Гломерулонефритом
C.	Отитом
Э. Паратонзиллярным абсцессом
Е. Сепсисом
6.	Препаратом выбора для лечения тяжелых
случаев бактериального фарингита является:
A.	Рифампицин
B.	Пенициллин
C.	Левомицетин
О. Тетрациклин
Е. Линкомицин
7.	Препаратом выбора для пероральной ан-
тибиотикотерапии нетяжелых случаев бакте¬
риального фарингита является:
A.	Феноксиметилпенициллин
B.	Тетрациклин
C.	Левомицетин
О. Ампициллин
Е. Метронидазол
8.	Для профилактики бактериального фарин¬
гита используют:
А.	Лизаты бактериальных антигенов
337

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
B.	Вакцину
C.	Человеческий иммуноглобулин
D.	Ампициллин
E.	Бициллин
Эталоны ответов
1 - В; 2 - А; 3 - С; 4 - С; 5 — D; 6 - В; 7 - D; 8 - А.
ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Общая характеристика
В настоящее время известно более 100 герпесвирусов, из них для челове¬
ка патогенны 8 вирусов. Первый вирус этого семейства был открыт в 1902 г. вен¬
герским патологом А. Ауески (вирус псевдобешенства). Герпесвирусы сходны
между собой по морфологическим признакам вирионов, типу нуклеиновой кис¬
лоты, способу репродукции и способности к пожизненной персистенции в орг
низме хозяина после первичного инфицирования. Все они содержат двухцепо¬
чечную ДНК, покрытую 20-гранным нуклеокапсидом. Между капсидом и внеш¬
ней оболочкой находится белковый слой. Липопротеиновый слой внешне'
оболочки вируса имеет шиповидные выступы.
По своим биологическим свойствам семейство герпесвирусов подразделяете
на три подсемейства, к которым относятся вирусы, вызывающие заболевание у
людей:
1)	а-герпесвирусы — герпесвирусы человека 1-го и 2-го типов (ГВЧ-1 и ГВЧ-7
они же вирусы простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов), герпесвирус челове
3-го типа (ГВЧ-3 — вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса). Они быстро
распространяются, имеют короткий цикл репродукции в клетках, обусловливают
цитолиз и латентную инфекцию в нейронах. С укусом от обезьян людям мож
изредка передаваться так называемый вирус герпеса В, который также относ i
к этому подсемейству; он способен вызывать тяжелую нейроинфекцию, нередко
со смертельным исходом. Английская буква В в названии данного вируса проис¬
ходит от фамилии человека, у которого впервые был выделен такой вирус и кото¬
рый умер от тяжелого менингоэнцефалита после укуса макаки-резус;
2)	p-герпесвирусы — герпесвирус человека 5-го типа (ГВЧ-5, цитомегаловирус —
ЦМВ), герпесвирусы человека 6-го и 7-го типов (ГВЧ-6 и ГВЧ-7). Медленно раз¬
множаются, вызывают цитомегалию, обладают тропностью к эпителиальн
клеткам слюнных желез, мочевых путей, шейки матки и почек;
3)	у-герпесвирусы — герпесвирус человека 4-го типа (ГВЧ-4, VEB, вирус
штейна—Барр) и герпесвирус человека 8-го типа (ГВЧ-8), которые инфицир;
лимфоидные клетки, имеют тропизм к Т- и В-лимфоцитам с длительной перс
тенцией в них, вызывают лимфопролиферативные болезни.
Варианты взаимодействия герпесвирусов с организмом человека разнообраз
•	острая герпесвирусная инфекция — возникает при первичном инфициро
нии в 1—20 % случаев;
•	рецидивирующая герпетическая инфекция — клинические проявления
стрения персистирующей инфекции (ВПГ 1-го и 2-го типов), возникает у 5—40
инфицированных;
ЗЗІ

ПРП1СВИРУСНЫ1 ИНФЕКЦИИ
•	персистирующая герпесвирусная инфекция — бессимптомная персистен-
щия вируса, которая сопровождается его выделением в окружающую среду;
•	латентная герпесвирусная инфекция — бессимптомная персистенция виру¬
са. которая не сопровождается его выделением в окружающую среду. Вирус нель¬
зя обнаружить с помощью диагностических методов, так как он интегрирован в
геном клетки;
•	медленные герпесвирусные инфекции — характеризуются продолжительным
инкубационным периодом, прогрессирующим течением и неминуемой смертью.
Первичная инфекция, или первичное инфицирование, развивается при первом
юонтакте вируса с макроорганизмом. При нормальном иммунном ответе герпесвирус
элиминируется из всех органов и систем организма, за исключением клеток-мише-
■ей. в которых он сохраняется на протяжении всей жизни в латентном состоянии.
При определенных условиях часть вирусов активируется, следствием чего является
реактивация инфекционного процесса с клинической манифестацией (вторичная
■нфекция). Таким образом, латентная персистирующая инфекция превращается в
Эфоническую латентную инфекцию с периодами обострения и ремиссии.
Классификация герпесвирусных инфекций с указанием нозологических форм
представлена в табл 1. Следует заметить, что термин “герпесвирусная инфекция”
нужно использовать относительно всех нозологических форм, вызванных герпес-
вирусами, тогда как термин “герпетическая инфекция” допустим лишь для опре-
жления проявлений болезни, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2.
ТАБЛИЦА 1
Классификация герпесвирусных инфекций
Вирусы
Первичная инфекция
Реактивация
а-Герпесвирусы
ГВЧ-1
ИП5У-1,
или ННУ-1)
Гингивостоматит, кератоконъюнк-
тивит, пневмония, менингоэнцефа-
лит, неонатальная герпетическая
инфекция, генитальная герпетичес¬
кая инфекция
Рецидивирующий орально-лаби¬
альный герпес, аногенитальный
герпес, энцефалит, эзофагит, гепа¬
тит, кератоконъюнктивит
ГВЧ-2
• Н5У-2,
■ли ННУ-2)
Генитально-ректальный герпес,
неонатальный герпес, менингоэн-
цефалит, поясничный радикулит,
субклиническая инфекция, диссе¬
минированный герпес
Генитальний герпес, менингит, эн¬
цефалит, хронический кожно-сли¬
зистый герпес, кератит
ГВЧ-3
(\7У,
или ННУ-З)
Ветряная оспа
Опоясывающий герпес, диссеми¬
нированная ветряная оспа при им¬
мунодефиците
(3-Герпесвирусы
ГВЧ-5
• ІІМВ (СМУ),
шли ННУ-5)
Субклиническая инфекция, моно¬
нуклеоз, пороки развития, генера¬
лизованные формы, поражение
различных органов и систем, цито-
мегалия при иммунодефиците
Ретинит, гепатит, колит, пневмо¬
ния, нарушение функции костного
мозга, цитомегаловирусная инфек¬
ция у больных после транспланта¬
ции, нейроинфекция при СПИДе
339

Окончание табл. I
БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Вирусы
Первичная инфекция
Реактивация
ГВЧ-6
(HHV-6)
Внезапная экзантема у детей (6-я
болезнь), патология соединитель¬
ной ткани, гематологические нару¬
шения
Гепатит, злокачественные лимфо¬
мы, интерстициальная пневмония,
энцефаломиелит, гистиоцитарный
некротический лимфаденит, имму¬
нодефицит
ГВЧ-7
(HHV-7)
Внезапная экзантема у детей
Вторичный иммунодефицит, синд¬
ром хронической усталости
у-Герпесвирусы
ГВЧ-4
(VEB,
или HHV-4)
Инфекционный мононуклеоз, эн¬
цефалит новорожденных, лимфоид¬
ная интерстициальная пневмония у
детей, В-клеточная лимфопролифе-
рация
Лимфопролиферативный синдром,
лимфома Беркитта, назофаринге¬
альный рак, В-клеточная лимфома
ГВЧ-8
(HHV-8)
Ассоциация с ВИЧ-инфекцией,
саркома Капоши
Ассоциация с саркомой Капоши,
лимфома полостей тела, болезнь
Кастельмана
Инфекции, вызванные вирусами простого герпеса (болезни,
вызванные герпесвирусами человека 1-го и 2-го типов)
Простой герпес — хроническая рецидивирующая антропонозная патоло¬
гия, вызываемая ГВЧ-1 и ГВЧ-2 (или ВПГ-1 и ВПГ-2), которая протекает локали-
зованно с везикулезной сыпью на коже и слизистых оболочках и/или генерализо-
ванно с полиорганными поражениями.
ВВЕДЕНИЕ. Упоминания о герпесе (от греч. herpes — ползучий) встречаются во
времена Гиппократа (V в. до н. э.), который наблюдал характерную сыпь на губах
и слизистой оболочке полости рта в сочетании с повышенной температурой тела
и назвал ее “лихорадочный герпес”. Римский император Тиберий (правил в 14—
37 гг. н. э.) запретил целоваться в Риме в связи с тем, что многие люди имеют
пузырьки на губах. Тогда же выдающийся римский энциклопедист Авл Корнелий
Цельс, известный своими работами по медицине, предложил припекать пузырьки
раскаленным железом. В XVI в. В. Шекспир в трагедии “Ромео и Джульетта” ука¬
зал, что есть пузыри “над губами дам”. Термин “герпес” в медицине известен из
фундаментального труда английского врача Р. Болтона “Система рациональной и
практической хирургии” (1713). Тогда же врач французского короля Ж. Астрюк
описал характерную сыпь на половых органах (генитальный герпес), которая была
настолько распространена среди проституток, что эти проявления назывались
профессиональной болезнью. Ж. Астрюк считал это отдельной венерической бо¬
лезнью. В 1873 г. французский дерматолог Ж. Видаль привел доказательства того,
что пузырчатая сыпь является заразной. В 1912 р. немецкий офтальмолог В. Грю-
тер ввел в конъюнктиву кролика содержимое пузырьков, взятое от больного чело¬
века, получил типичное воспаление и обнаружил отдельные вирусные частицы в
экссудате. В 1919 г. немецкий патолог А. Левенштайн впервые полностью описал
340

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
рус в воспалительном экссудате, взятом от больного. В 1921 г. австрийский па-
лог и микробиолог Б. Липшютц также смог воссоздать конъюнктивальную ин-
кпию у кроликов после введения содержимого пузырьков человеческого гени-
льного герпеса. В 1925 р. американские патологи Ф. Паркер и Р. Ние впервые
лучили вирус (ВПГ-1) в культуре клеток. В 1959—1962 гг. советскими эпидемио-
ми А.К. Шубладзе, Чжу-Шань и немецкими вирусологами К. Шнивейсом и
лисом установлено антигенное отличие между ВПГ-1 и ВПГ-2, что позволи-
эффективно их дифференцировать. В 1968 г. американский педиатр А. Нахми-
и вирусолог У. Даудл выявили в крови людей антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2. Это
ло свидетельством того, что инфицирование одним типом не защищает от за-
ения другим.
Согласно выводам экспертов ВОЗ, простой герпес является одной из наибо-
распространенных неконтролируемых инфекций человека. Возбудители или
антигены обнаруживают у 80—90 %, а антитела — практически1 у 100 % взрос-
лиц на земном шаре, у 10—20 % которых отмечаются клинические проявле-
. Особое внимание герпетическим инфекциям медицинское сообщество уде-
ло во второй половине XX в. после выявления роли вирусов герпеса в патоло-
органа зрения, ЦНС, возможности развития генерализованных форм и т. п.
данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место после
ппа и ОРВИ как причина смерти от вирусных инфекций. Прослеживается
енция к неуклонному росту заболеваемости герпетической инфекцией в че-
еской популяции, чему способствует значительное распространение имму-
.црессивных и иммунодефицитных состояний.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители относятся к семейству Негре8Утс1ае. По антигенной
.жтуре ВПГ подразделяют на два типа: ВПГ-1 и ВПГ-2. Вместе с тем гомоло-
ость между ними составляет 50 %. Вирусный геном упакован в капсид пра-
ой формы, покрыт липидосодержащей оболочкой с шиповидными высту-
Нуклеокапсид содержит группоспецифические белки, внешняя оболочка —
пецифические. При попадании в цитоплазму пораженной клетки высво-
ается нуклеокапсид, который погружается в ядро клетки; здесь накапливает-
вирусная ДНК и синтезируются белки вируса (структурные и неструктурные),
уктурные белки затем мигрируют в ядро, где происходит сбор нуклеокапсида
со временем накапливаются созревшие вирусы. Этот процесс вызывает цитопа-
кий эффект — возникают гигантские клетки с внутриядерными включения-
Особенностью ВПГ, как и других герпесвирусов, является способность к долг¬
ой латенции.
ВПГ термолабильны, гибнут при температуре 50 °С через 30 мин, при 100 °С —
5 мин. Устойчивы к низким температурам, инактивируются под действием
. желчи, органических жирорастворителей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является больной человек или виру-
итель. Эпидемиологическую опасность представляют как больные в случае
ля рецидива, так и вирусоносители или больные во время асимптоматичес-
реактивации герпетической инфекции.
Механизмы передачи ВПГ разнообразны: воздушно-капельный, контактный
том числе и половой), фекально-оральный, реже вертикальный, гемоконтактный
том числе и при трансплантации). Для аэрозольной передачи герпетической
'кции, особенно при наличии ВПГ в слюне, нужен тесный контакт, посколь¬

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ку вирус неустойчив к высыханию в окружающей среде. Инфекция быстро пере¬
дается через кожу или слизистые оболочки, в том числе и половым путем. Про¬
никновение чаще всего происходит через микроповреждения кожи лица в носо¬
губном треугольнике, конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта, наружных
половых органов, шейки матки и т. п.
Естественная восприимчивость людей высока, однако чаще всего наблюдает¬
ся бессимптомное носительство вируса или малосимптомное течение болезни.
Различные провоцирующие факторы (переохлаждение, стресс, травма, сопутствую¬
щие заболевания, лечение ГКС, иммунодепрессантами, радиоактивное облучение,
различные иммунодефицитные состояния) способствуют постоянному увеличе¬
нию количества инфицированных и переходу инфекции из латентного состояния
в манифестное. Отмечена конституциональная склонность к герпетической ин¬
фекции, которая проявляется в постоянных рецидивах. Повышение частоты ре¬
цидивов характерно в осенне-зимний период.
ПАТОГЕНЕЗ. Хотя ВПГ-инфекция — одна из наиболее изученных вирусных ин¬
фекций, патогенез персистенции, реактивации и асимптоматического течения
все еще остается недостаточно выясненным. Согласно известной теории, вирус,
который попал извне на кожу или слизистые оболочки при первичной инфекции,
достигает нервных окончаний и через ретроградный аксон поднимается к нерв¬
ным узлам (ганглиям). Морфологическим элементом герпетической сыпи на
коже являются папулы, которые довольно быстро превращаются в везикулы до
0,5 см в диаметре, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым; вези¬
кулы возникают в результате баллонной дистрофии; при их разрыве образуются
влажные эрозии, которые со временем эпителизируются. Тем временем в гангли¬
ях развивается острый процесс, при котором вирус реплицируется в нервных или
других клетках ганглия. При поражении ВПГ-1 чаще всего репликация происхо¬
дит в ганглии тройничного нерва, при ВПГ-2 — в крестцовых ганглиях (82—55).
Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствитель¬
ными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, обусловливая диссе¬
минированную кожную инфекцию. Это объясняет факт вовлечения новых участ¬
ков кожи и высокую частоту появления новых элементов сыпи, которые находят¬
ся на значительном расстоянии от места первичной локализации везикул. Такое
явление характерно как для лиц с первичным генитальным герпесом, так и для
пациентов с оролабиальным герпесом. У этих больных ВПГ можно выделить из
нервной ткани, расположенной далеко от нейронов, которые иннервируют место
первичного попадания вируса. Инфильтрация ВПГ в близлежащие ткани обус¬
ловливает его распространение по слизистым оболочкам. Эта активная инфекция
длится 2—4 нед.
После этого ВПГ переходит в состояние персистенции, которая является
причиной латентного течения герпеса. Геном ВПГ был идентифицирован в ган¬
глиях лиц с рецидивирующим герпесом в период ремиссии. При определенных
условиях происходит активация вируса, вследствие чего возникает очередной ре¬
цидив. Факторами, вызывающими рецидив и ослабляющими напряженность ин¬
фекционного иммунитета, могут быть интеркуррентные инфекции, повышенная
инсоляция, облучение, иммунодепрессия, высокие дозы ГКС, усиленная выра¬
ботка адреналина, менструация, механическое раздражение (половой акт), а так¬
же врожденная недостаточность Т-клеточного звена иммунитета. При исследова¬
342

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
нии штаммов ВПГ, выделенных у больного из разных мест поражения, установ¬
лена их идентичность, однако при иммунодефиците эти штаммы существенным
образом отличались, что свидетельствует о роли суперинфекции. В формирова¬
нии иммунитета против ВПГ играют роль факторы как клеточного, так и гумо¬
рального иммунитета. У лиц с ослабленным иммунитетом (особенно на заверша¬
ющих стадиях ВИЧ-инфекции) латентная инфекция переходит в манифестную,
которая протекает значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью
иммунной системы, — с выраженной вирусемией и образованием очагов некроза
в ЦНС, печени, надпочечниках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном
мозге. Воспалительная перифокальная реакция при этом отсутствует.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. На сегодня единая общепринятая клиническая клас-
сификация не разработана. Согласно МКБ-10, в раздел I “Некоторые инфекци¬
онные и паразитарные болезни”, блок “Вирусные инфекции, которые характери¬
зуются поражением кожи и слизистых оболочек” включены “Инфекции, вызван¬
ные вирусом простого герпеса [herpes simplex]” (код BOO), среди которых разли¬
чают следующие формы:
ВОО.О Герпетическая экзема
В00.1 Герпетический везикулярный дерматит
В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
В00.3+ Герпетический менингит (G02.0*)
В00.4+ Герпетический энцефалит (G05.1*)
В00.5 Герпетическая болезнь глаз
В00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь
В00.8 Другие формы герпетической инфекции, включая гепатит и панариций
В00.9 Герпетическая инфекция неуточненная
В блок “Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем” вклю¬
чена “Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]” (код
А60), в состав которой входят:
А60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта
А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой
кишки
А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная
Первичное инфицирование происходит у лиц, не имеющих антител ни к
ВПГ-1 , ни к ВПГ-2, при первом контакте человека с этим вирусом. Первичный
герпес чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет (как правило, это
ВПГ-1), когда из крови ребенка начинают исчезать противогерпетические анти¬
тела, которые были переданы трансплацентарно от матери. У 80 % лиц первичное
инфицирование носит бессимптомный характер, тем не менее, в отдельных слу¬
чаях может проявляться клинически (общеинтоксикационный синдром отдельно
или в сочетании с локальным поражением). Инкубационный период длится от 4
ло 12 сут. при всех путях заражения.
Герпетическая экзема развивается у больных с хроническими заболеваниями
кожи, чаще всего с экземой. На фоне уже пораженной кожи появляется герпети¬
ческая сыпь (часто с геморрагическим содержимым), которая сочетается с симп¬
томами общей интоксикации и регионарным лимфаденитом.
Герпетический везикулярный дерматит с поражением каймы губ возникает
чаше всего. Сначала появляются ощущение жжения, напряжение, боль и гипер¬
343

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
емия, затем возникают пузырьки (единичные или групповые), содержимое которых
со временем мутнеет. После разрыва пузырьков образуются поверхностные эрозии,
которые затем покрываются коркой. Иногда пузырьки подсыхают, не разрываясь.
Дефект и рубцы в месте поражения не образуются. Герпетическое поражение кай¬
мы губ может сочетаться с поражением кожи вокруг ноздрей, где появляются по¬
добные пузырьки. Поражение других участков кожи возникает в результате непо¬
средственного попадания вируса на поврежденную кожу (рис. 33, см. цветную
вклейку). Так, у лиц, принимающих участие в контактных видах спорта (борьба,
бокс, регби, футбол и т. п.), иногда развиваются поражения, вызванные ВПГ-1.
известные как “герпес гладиаторов”, “ковровый герпес”, “герпес борцов”, “оспа
стычки”, которые проявляются пузырьковым поражением кожи лица, ушей или
шеи. Симптомы включают лихорадку, головную боль, часто сочетаясь с орофарин¬
геальными поражениями. Иногда процесс распространяется на глаза и веки.
Герпетический гингивостоматит — наиболее частое проявление первичного
инфицирования. Болезнь начинается с общетоксических симптомов, на фоне ко¬
торых на гиперемированной слизистой оболочке полости рта появляются неболь¬
шие прозрачные пузырьки (от единичных до тотального поражения всей слизис¬
той оболочки полости рта и задней стенки глотки). Через 1—3 дня на месте лопа¬
ющихся пузырьков образуются многочисленные поверхностные эрозии, вызы¬
вающие жжение и боль. Лихорадка может длиться до 1 нед., эрозии эпителизиру-
ются в течение 1—2 нед. У взрослых инфекция, вызванная ВПГ-1, обусловливает
герпетический фаринготонзиллит чаще, чем гингивостоматит. Возникают лихо¬
радка, недомогание, головная боль, боль в горле. Появляются быстро лопающиеся
пузырьки с образованием язвенных поражений с сероватым экссудатом на минда¬
линах и задней стенке глотки. Сочетание с оролабиальным герпесом наблюдается
менее чем у 10 % больных. Инфекция, вызванная ВПГ-2 в результате орогениталь¬
ного контакта, может обусловливать такие же симптомы и возникать одновремен¬
но с генитальным поражением.
Герпетический менингит диагностируется на фоне герпетической инфекции
иной локализации. Течение благоприятное, нетяжелое, с нерезкими менингеаль¬
ными признаками, возможной головной болью, фотофобией. Герпетический энце¬
фалит у взрослых чаще всего развивается на фоне поражений кожи и слизистых
оболочек. Начинается остро, внезапно, с высокой лихорадки. Наблюдаются пси¬
хоэмоциональные расстройства, иногда судороги, очаговые неврологические
симптомы, парезы и параличи.
Герпетическая болезнь глаз может проявляться фолликулярным конъюнкти¬
витом, блефаритом, иритом или иридоциклитом, поверхностным древовидн
кератитом, кератоконъюнктивитом, передним увеитом, иногда — язвой рого
цы. У больных с иммунодефицитом часто возникает хориоретинит.
Диссеминированная герпетическая болезнь является следствием вирусеыии.
Герпетический эзофагит может быть результатом распространения вируса из ро¬
тоглотки или проникновения его в слизистую оболочку по ходу блуждающего
нерва (при реактивации инфекции). Появляются боль за грудиной, дисфагия,
снижается масса тела. При эндоскопии обнаруживают воспаление слизистой обо¬
лочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном от¬
деле пищевода. Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробн
инфицирования, преимущественно ВПГ-2. Протекает тяжело с поражением ко
344

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
слизистых оболочек полости рта, глаз и ЦНС, а также внутренних органов. В боль¬
шинстве случаев в процесс вовлекается головной мозг. Генерализованная герпе¬
тическая инфекция может развиваться не только у детей грудного возраста, но и
у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (больные лим¬
фогранулематозом, пациенты с гематологическими и онкологическими заболева¬
ниями, лица, которые получают химиотерапию, ГКС, иммунодепрессанты, а так¬
же ВИЧ-инфицированные). Болезнь характеризуется тяжелым течением, пораже¬
нием многих органов и систем: выражены поражения кожи и слизистых оболочек,
герпетический энцефалит или менингоэнцефалит, гепатит, иногда пневмония.
Герпес у ВИЧ-инфицированных обычно развивается в результате активации до
того латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобре¬
тает генерализованный характер. Признаками генерализации являются распро¬
странение вируса из полости рта на слизистую оболочку пищевода, трахею, брон¬
хи с дальнейшим развитием герпетической пневмонии, а также возникновение
хориоретинита, энцефалита или менингоэнцефалита. Герпетическая сыпь лока¬
лизуется на различных участках кожи, на месте герпетических поражений образу¬
ются язвы. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенден¬
ции к самостоятельному излечению.
Герпетический гепатит преимущественно развивается у лиц с ослабленным
иммунитетом при гемоконтактной передаче. Повышается температура тела, появ¬
ляется желтуха, возрастают уровень билирубина и активность АлАТ и АсАТ. Не¬
редко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического
синдрома.
Герпетический панариций встречается редко. Чаще всего поражается один палец
в области “подушечки”. Возникают боль, ощущение напряжения, гиперемия, за¬
тем появляются пузырьки. Характеризуется общеинтоксикационным синдромом.
Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция — одна из наиболее распро¬
страненных форм. Первичное инфицирование происходит в период активной по¬
ловой жизни. Чаще первичным генитальным герпесом болеют люди в возрасте от 15
то 35 лет. Большей частью инфицирующим агентом выступает ВПГ-2, тем не
менее в 25 % случаев генитальный герпес вызван ВПГ-1, что объясняется быто¬
вым и орогенитальным путями заражения. Первичный генитальный герпес воз¬
никает через 1 — 10 дней после инфицирования и отличается от последующих
рецидивов более тяжелым и длительным течением. Новые везикулы могут обра¬
зоваться на протяжении 2 нед. после появления первых альтераций. Эрозии воз¬
никают в 1-ю неделю заболевания и сохраняются в течение 2-й недели клиничес¬
кой манифестации, в конце которой начинают образовываться корки. Процесс
инкрустации завершается отпаданием корок на 25-й день. Клиническое течение
первичного генитального герпеса часто сопровождается системными проявления¬
ми — повышением температуры тела, лихорадкой, головной болью, недомогани¬
ем и болью в мышцах. При локализации высыпаний на слизистых оболочках
реэпителизация заканчивается в среднем к 20-м суткам. В течение этого периода
исходит выделение вируса из очага поражения, поэтому больные являются
асным источником ВПГ.
Герпетический проктит характеризуется болью во время дефекации, тенезма-
. Местно наблюдается гиперемия аногенитальной области с наличием везикул
эрозий.
345

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ОСЛОЖНЕНИЯ. Часто происходит инфицирование раневых поверхностей с раз¬
витием гнойно-воспалительных процессов, вплоть до сепсиса. Иногда заболева¬
ние осложняется кахексией, тяжелыми неврологическими расстройствами, моз¬
говой комой, ДВС-синдромом, выкидышами и мертворождением, снижением
или потерей зрения.
У иммунокомпетентных лиц герпетическая инфекция чаще всего протекает
благоприятно, однако возможны рецидивы. Тяжелое течение, являющееся при¬
чиной высокой летальности, наблюдается у новорожденных и ВИЧ-инфициро¬
ванных.
ДИАГНОСТИКА основывается на совокупности анамнестических, клинических
(характерна болезненная везикулезная сыпь, различной степени выраженности
общеинтоксикационный синдром с гипертермией, поражение внутренних орга¬
нов — при иммунодефиците и у детей грудного возраста), лабораторных данных.
В общем анализе крови иногда обнаруживают незначительную лейкопению с
лимфомоноцитозом. При тяжелом течении уменьшается количество тромбоци¬
тов, иногда возникает умеренная анемия. СОЭ увеличивается умеренно. При гер¬
петическом уретрите возможны микрогематурия и лейкоцитурия. При наличии
менингеального синдрома давление спинномозговой жидкости повышается, воз¬
никает умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. При поражении печени повыша¬
ются активность аминотрансфераз, уровень билирубина. С учетом локализации
поражения проводят эзофаго-, офтальмо-, ларинго-, уроскопию, вагинальное ис¬
следование и привлекают специалистов соответствующего профиля.
Методы специфической диагностики можно разделить на две группы: прямые
(выявление вирусов в биологических жидкостях и тканях) и непрямые (позволяю¬
щие зарегистрировать специфический иммунный ответ на инфекцию). К прямым
методам диагностики относятся: микроскопия, ПЦР, культуральный метод. Эта
методы высокоспецифичны, достоверны, однако дорогостоящие. К непрямым ме¬
тодам относятся РСК, ИФА с определением специфических IgM- и IgG-антител.
РИФ, РЛА, определение антител к специфическим антигенам. Методы этой груп¬
пы менее специфичные и достоверные, однако относительно дешевые, в связи с
чем их можно использовать как скрининговые исследования. Положительные ре¬
зультаты непрямых методов желательно проверять в динамике с использованием
“парных сывороток” и верифицировать с помощью прямых методов. Следует пом¬
нить, что любые лабораторные тесты в обязательном порядке оцениваются лишь с
учетом клинических и анамнестических данных.
ЛЕЧЕНИЕ. Пациентов с легким неосложненным течением лечат в амбулаторных
условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми симптомами герпети¬
ческой инфекции, поражением нервной системы. Терапия герпесвирусных ин¬
фекций включает лечение клинических проявлений и противорецидивное лече¬
ние. Терапия клинических проявлений заключается в топическом или системном
назначении химиопрепаратов: ацикловира по 0,2 г 5 раз в сутки или валацикло-
вира по 0,5—1,0 г 2 раза в сутки на протяжении 10—14 дней. Одновременно
назначают мазь ацикловира или пенцикловира местно. Фамцикловир по 0,25 г
3 раза в сутки в течение 10—14 дней показан преимущественно при поражении,
вызванном ВПГ-2. Целью лечения первичной или рецидивирующей герпетичес¬
кой инфекции является быстрое устранение объективных и субъективных симп¬
томов.
346

Г1РП1С1ИРУСНЫ1ИНФ1КЦИИ
Противорецидивное лечение включает несколько подходов:
•	продолжительные, непрерывные курсы ацикловира (супрессивная противо-
гернетическая терапия). Ацикловир назначают в течение месяцев и лет в поддер¬
живающих дозах (0,8 г/сут.);
•	иммунотерапия противогерпетическими вакцинами (в Украине зарегистри¬
рована жидкая инактивированная культуральная вакцина для профилактики час¬
то рецидивирующего генитального герпеса);
•	терапия иммуномодулирующими препаратами.
Патогенетическая терапия определяется наличием, характером и выражен¬
ностью нарушений на фоне патологического процесса.
ПРОФИЛАКТИКА. Больных с клинически манифестными формами инфекции
не следует допускать к работе с детьми, особенно новорожденными. С целью
профилактики генитального герпеса нужно использовать презервативы. Для
уменьшения вероятности заражения новорожденного ребенка от матери при на¬
личии у нее генитального герпеса показано кесарево сечение. Специфическая
профилактика не разработана.
Ветряная оспа и опоясывающий герпес
(болезни, вызванные герпесвирусом человека 3-го типа)
Ветряная оспа (разговорное “ветрянка”, лат. varicella, англ, chickenpox) —
контагиозное вирусное заболевание, которое большей частью встречается у детей
и характеризуется умеренной общей интоксикацией, полиморфной экзантемой с
преобладанием везикул, продолжительной персистенцией вируса в виде латент¬
ной инфекции, при активизации которой протекает в виде опоясывающего гер¬
песа.
Опоясывающий герпес (устаревшее — опоясывающий лишай; англ, herpes zos¬
ter, син. shingles) — спорадическое заболевание, возникающее в результате акти¬
визации латентного вируса ветряной оспы и характеризующееся воспалением зад¬
них корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, а также симптомами
обшей интоксикации и появлением везикулезной экзантемы по ходу вовлечен¬
ных в процесс чувствительных нервов.
ВВЕДЕНИЕ. Опоясывающий герпес был известен еще в античные времена и рас¬
сматривался как самостоятельное заболевание. Вместе с тем ветряная оспа дли¬
тельное время считалась натуральной оспой, несмотря на то, что клинические
отличия этих двух инфекций еще в 60-х годах XVIII в. установил и описал извест¬
ный английский врач В. Геберден. Название “varicella”, которое отличает болезнь
от натуральной оспы (“variola”), впервые ввел в медицинский обиход немецкий
врач О. Фогель в 1772 р.
В 1831 р. известный английский врач Р. Брайт предположил, что опоясываю¬
щий герпес развивается в результате поражения дорсальных нервных ганглиев.
Инфекционная этиология ветряной оспы была доказана австрийским врачом
Г. Штейнером в 1875 г. в опытах на добровольцах. Впервые предположение о
связи обоих заболеваний в 1888 г. сделал австро-венгерский врач Й. фон Бокай,
который наблюдал заболевание ветряной оспой у детей после контакта с больны¬
ми опоясывающим герпесом. В 1911 г. бразильский патолог Г. Арагао при мик¬
347

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
роскопии содержимого пузырьков ветряной оспы обнаружил вирусные тельца,
которые были потом названы в его честь. В 1943 г. немецкий врач и биолог
Г. Руска при электронной микроскопии пузырьков ветряной оспы и опоясываю¬
щего герпеса наблюдал тождественные ультраструктурные вирусные частицы. В
1952 г. выдающийся американский вирусолог, лауреат Нобелевской премии
Т. Веллер впервые выделил возбудителя на культурах клеток от пациентов с обе¬
ими клиническими формами инфекции. В 1974 г. в Японии фармаколог М. Така-
хаси получил ослабленный Oka-штамм “дикого” вируса ветряной оспы, а в 1980 г.
в США было начато клиническое испытание вакцины против ветряной оспы.
Несмотря на относительно легкое течение ветряной оспы, у одного из 4000 боль¬
ных развивается энцефалит. Актуальность проблемы опоясывающего герпеса на
современном этапе обусловлена увеличением количества пациентов в результате
старения населения и повышением численности лиц с клеточной иммуносупрес¬
сией. Частота заболевания среди людей в возрасте 60—80 лет колеблется от 5 до
10 случаев на 1000 лиц, а в общей популяции этот показатель составляет 1,3—4.8
на 1000 населения. У 30 % больных опоясывающим герпесом возникают ослож¬
нения, у 20 % — длительная симптомная постгерпесная невралгия.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель ветряной оспы и опоясывающего герпеса (varicella-
zoster virus/VZV, ГВЧ-3) относится к роду Varicellovirus, подсемейству Alphaherpes-
virinae, семейству Herpesviridae. Этот неустойчивый вне организма человека вирус
быстро инактивируется дезинфицирующими средствами, при высыхании и повы¬
шении температуры более 60 °С, но хорошо сохраняется при низкой температуре.
Капсид окружен слоем слабо связанных белков, известных под общим названием
“оболочка”. Многие из этих белков играют важную роль в инициировании про¬
цесса размножения вируса в зараженной клетке. Оболочка, в свою очередь, по¬
крыта липидным слоем; гликопротеины, расположенные поверх липидного слоя,
обусловливают внешний вид вириона.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инфекции при ветряной оспе — больной человек,
который становится опасным для окружающих в конце инкубационного периода
(за 6—7 ч до возникновения сыпи) и вплоть до 5-х суток с момента появления
последних ее элементов. Особо опасны больные с наличием везикул на слизистой
оболочке полости рта, которые выделяют большие дозы вируса со слюной. Ис¬
точником инфекции может быть больной опоясывающим герпесом, но он выде¬
ляет значительно меньше вирусов. Изредка от человека могут заражаться высшие
приматы; инфекция от них, в свою очередь, может передаваться и человеку.
Механизм передачи возбудителя при ветряной оспе — воздушно-капельный.
Несмотря на слабую стойкость вирусов в окружающей среде, доказана возмож¬
ность их распространения с воздухом за пределы комнаты, где находится боль¬
ной, через открытые двери, систему вентиляции и т. п. Таким образом, заражение
может распространиться и на весь дом. Не исключена возможность вертикальной
передачи возбудителей ветряной оспы от матери плоду, что может вызвать поро¬
ки развития, но это встречается очень редко.
Ветряная оспа — типичная детская инфекция. Новорожденные первых 2 мес.'
жизни имеют пассивный материнский иммунитет, позднее они становятся воспри¬
имчивыми. Поэтому максимальное количество больных приходится на возрастнуи!
группу 2—4 года. Дошкольники составляют около 80 % больных. В старших возрас¬
тных группах вследствие формирования иммунной прослойки заболеваемость зн*-
348

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
чнтельно снижается. Взрослые чаще болеют опоясывающим герпесом. Для ветря¬
ной оспы характерна осенне-зимняя сезонность, что объясняется более тесным
ижтактом детей при посещении детских и учебных заведений. Заболеваемость
чаше всего спорадическая. Встречаются вспышки ветряной оспы, в частности, в
детских дошкольных учреждениях и больницах. После перенесенной ветряной оспы
формируется длительный иммунитет. Повторные заболевания случаются редко.
Ослабление вирусоспецифического клеточно-опосредствованного иммуните¬
та, которое наблюдается в результате старения или при развитии заболеваний,
вызывающих иммуносупрессию, в случае применения иммуносупрессивных ле¬
карственных средств повышает риск развития опоясывающего герпеса. Поэтому
базе ют большей частью лица пожилого и старческого возраста. Толчком для воз¬
никновения опоясывающего герпеса в таком случае может быть и контакт с боль¬
ным ветряной оспой. Значительно выше показатели заболеваемости опоясываю¬
щим герпесом среди лиц с иммунодефицитными состояниями, прежде всего с
ВИЧ-инфекцией. Бытует мнение, что герпесвирусная инфекция выступает как
| кофактор ВИЧ-инфекции, поскольку повышает чувствительность к ВИЧ сероот¬
рицательных лиц.
ПАТОГЕНЕЗ. Первичная VZV-инфекция протекает в виде ветряной оспы, при
этом входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыха¬
тельных путей, где происходят репликация и первичное накопление вируса. За¬
тем вирус проникает в кровь по лимфатическим путям. Наличие вирусемии дока¬
тано выделением вируса из крови, а также появлением экзантемы, генерализо¬
ванной по всему телу. После стихания острых симптомов первичной инфекции
вмр\с латентно сохраняется в организме. Дальнейшая реактивация латентного
VZY в ганглиях приводит к появлению локализованной кожной сыпи, которая
называется опоясывающим герпесом. Характерно, что при активизации инфек¬
ции. которая возникает при ослаблении иммунитета, в процесс может вовлекать¬
ся не только кожа, но и ЦНС, и внутренние органы. После первичной инфекции
формируется стойкий нестерильный иммунитет.
Морфологически в результате расширения сосудов на коже сначала появля¬
ются мелкие пятна, затем развивается серозный отек кожи и образуются папулы.
Далее, при отслоении эпидермиса, образуются везикулы (пузырьки с серозным
содержимым), при их редком нагноении — пустулы, при подсыхании — ко¬
рочки.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 в разделе I “Некоторые инфекционные
■ паразитарные болезни”, блоке “Вирусные инфекции, характеризующиеся пораже¬
ниями кожи и слизистых оболочек” различают “Ветряную оспу [varicella]” (код В01),
в которой дополнительно выделяют следующие формы:
ВО 1.0+ Ветряная оспа с менингитом (G02.0*)
ВО 1.1+ Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*)
В01.2+ Ветряная оспа с пневмонией (J 17.1*)
ВО 1.8 Ветряная оспа с другими осложнениями
ВО 1.9 Ветряная оспа без осложнений
В разделе XVI “Определенные расстройства, характерные для перинатального
периода", блоке “Инфекции перинатального периода” выделяют под кодом Р35.8
■“Другие врожденные вирусные болезни”, куда рекомендуют включать врожден¬
ную ветряную оспу.
349

В0Л11НИ С ПН0МАДАНИ1М М1ДУШН0.КАП1ЛЬН0Г0 М1ХАНИ1МА П1НДАЧИ
Также в разделе “Некоторые инфекционные и паразитарные болезни”, блоке
“Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых обо¬
лочек” различают “Опоясывающий герпес [herpes zoster]” (код В02), в котором
дополнительно выделяют:
В02.0+ Опоясывающий герпес с энцефалитом (G05.1*)
В02.1+ Опоясывающий герпес с менингитом (G02.0*)
В02.2 Опоясывающий герпес с другими осложнениями со стороны нервной
системы
В02.3 Опоясывающий герпес с глазными осложнениями
В02.7 Диссеминированный опоясывающий герпес
В02.8 Опоясывающий герпес с другими осложнениями
В02.9 Опоясывающий герпес без осложнений
В зависимости от поражения того или иного ганглия клинически также выде¬
ляют ганглиокожный, ушной, глазной, гангренозный (некротический) опоясыва¬
ющий герпес, с поражением вегетативных ганглиев.
Инкубационный период при ветряной оспе длится 11—21 день, чаще — 14 дней.
Продромальные признаки у детей или отсутствуют, или проявляются незначи¬
тельными симптомами общей интоксикации (недомогание, потеря аппетита, суб¬
фебрильная температура тела и т. п.). У взрослых часто наблюдаются более выра¬
женные и длительные признаки общеинтоксикационного синдрома. На фоне
этого на коже лица, волосистой части головы, туловища и конечностей появляет¬
ся сыпь; при выраженной интенсивности ее элементы можно обнаружить на ла¬
донях и подошвах. Пройдя стадии пятна и мелкой папулы, они быстро превраща¬
ются в характерные для ветряной оспы элементы — везикулы. Некоторые пятна
исчезают, папулы рассасываются, не доходя до стадии везикулы. Везикулы при
ветряной оспе имеют круглую или овальную форму и разную величину, распола¬
гаются на неинфильтрированной основе; их стенка напряженная, блестящая, со¬
держимое прозрачное. Вокруг везикулы наблюдается узкая полоска гиперемии.
При прокалывании везикула опорожняется благодаря своей однокамерности.
Разрыву везикул способствует зуд, который часто сопровождает сыпь. Отдельные
везикулы имеют пупковидные вдавливания. Везикулы быстро подсыхают (при
этом их содержимое мутнеет вследствие выпадения фибрина) и через 1—3 дг
образуются бурые корочки, отпадающие в течение 1—3 нед. При ветряной оспе
сыпь появляется на протяжении нескольких дней волнообразно, поэтому харак¬
терен полиморфизм высыпаний: на определенном участке кожи можно обнару¬
жить элементы сыпи, находящиеся на разных стадиях развития — от пятна
везикулы (рис. 34, см. цветную вклейку). Полиморфизм высыпаний при ветрян
оспе называется ложным, так как разные элементы сыпи развиваются последо
тельно из одного элемента, а не появляются одновременно, как при истинн
полиморфизме. У некоторых больных высыпания одновременно возникают
слизистых оболочках полости рта, ротоглотки, на половых органах и других участ¬
ках тела. Это энантема, характерным элементом которой, как и на коже, являет
пузырек. Энантема может предшествовать сыпи на коже. Пузырьков на слизне
тых оболочках обычно мало. Они нежные, быстро лопаются и образуют поверх¬
ностные эрозии, которые через несколько дней эпителизируются.
При легком течении температура тела повышается до 37,5—38 °С, симптохг
интоксикации почти отсутствуют, высыпания скудные. При средней степени тя-
300

Г1РП1С1ИЕУСНЫ1ИН01КЦИИ
температура тела повышается до 39 °С, симптомы интоксикации выражены
.нно. сыпь обильная, в том числе и на слизистых оболочках. При тяжелом
:нии температура тела высокая (39,5—40 °С), сыпь очень обильная, её элемен-
крупные, застывшие в одной стадии развития. На высоте заболевания при
возможен нейротоксикоз с судорожным синдромом и проявлениями ОНГМ.
временно с подсыханием элементов сыпи температура тела снижается и улуч-
я общее состояние больного. В случае возникновения осложнений симпто-
ветряной оспы имеют свои особенности. Для менингита характерны серозные
нения в спинномозговой жидкости с умеренным плеоцитозом и относитель-
быстрым обратным развитием. Энцефалит протекает с очаговыми симптомами
ения ЦНС, парезами, выраженным ОНГМ. При ветряной оспе у детей
его возраста пневмония часто носит вирусный характер, у взрослых чаще
ется бактериальная пневмония как осложнение инфекции.
У ослабленных детей раннего возраста, особенно на фоне других инфекцион-
заболеваний, а также у взрослых лиц с иммунодефицитными состояниями
знь может приобрести злокачественный характер. При этом наблюдаются
тощие виды сыпи:
пустулезная (везикулы превращаются в пустулы и болезнь напоминает на¬
гнуто оспу);
буллезная (образуются крупные пузыри диаметром до 2—3 см с серозным и
ним содержимым);
геморрагическая (сопровождается появлением пузырьков с кровянистым
жимым и петехий на коже, а также тромбоцитопенической пурпурой);
гангренозная (характеризуется омертвением кожи вокруг пузырьков и обра¬
тен трофических язв).
Эти признаки заболевания ухудшают прогноз. Атипичная, или рудиментар-
ветряная оспа преимущественно встречается у лиц, которым в инкубацион-
период ввели иммуноглобулин или плазму. Она характеризуется появлением
лезно-папулезной сыпи с отдельными недоразвитыми, едва заметными пу-
ми. температура тела в норме. Общее состояние не нарушено.
Генерализованная, или висцеральная, ветряная оспа чаще всего встречается у
;жденных, а также у лиц, получающих ГКС. Она проявляется гипертер-
. тяжелой интоксикацией и поражением внутренних органов: печени, лег-
почек и т. п. Течение очень тяжелое и довольно часто завершается леталь-
исходом.
Симптомы опоясывающего герпеса зависят от клинической формы. Ганглио-
■'й опоясывающий герпес наиболее распространен. Начинается остро; за не-
ько дней до появления сыпи больные отмечают быструю утомляемость, го-
_то боль, зуд, гиперестезию или парестезию, резкую жгучую боль в месте
танин. Далее повышается температура тела и появляется эритема. На месте
_ы возникает группа папул, которые превращаются в пузырьки и пузыри,
щиеся между собой. Сыпь, как правило, односторонняя (рис. 35, см. цвет¬
шую вклейку). Двустороннее поражение подозрительно на наличие простого гер-
Содержимое пузырей может мутнеть в результате образования фибрина,
■опадания пиогенной флоры, и тогда они превращаются в пустулы. Процесс за-
ается образованием корок, после отпадания которых остаются рубцы. С по-
т

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
явлением сыпи боль по ходу нервов усиливается, иногда становится невыноси¬
мой и может сохраняться месяцами после исчезновения элементов сыпи.
По локализации патологического процесса различают спинальный и череп¬
но-мозговой опоясывающий герпес. Спинальный герпес подразделяют на шейный
грудной или пояснично-крестцовый. При грудной локализации наряду с общеин¬
фекционными симптомами наблюдаются высыпания и сильная боль по холл
межреберных нервов, которая может имитировать ИБС. При шейной локализа¬
ции сыпь возникает на голове. Нижнешейная и верхнегрудная локализация ха¬
рактеризуются симптомом Стейнброккера: жгучая боль в кисти, которая распро¬
страняется на всю пораженную конечность и сопровождается отеком и трофичес¬
кими изменениями. При поясничной локализации сыпь появляется на кож«
поясничной области, ягодиц и нижней конечности. При черепно-мозговых гангли-
онитах патологический процесс может локализоваться в ганглии тройничного
нерва (опоясывающий герпес с глазными осложнениями) или коленчатом узле (ушной
герпес).
Опоясывающий герпес с энцефалитом или менингитом встречается относитель¬
но редко, однако характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью.
Начинается с ганглиокожных проявлений с дальнейшим присоединением симп¬
томов менингоэнцефалита (атаксия, галлюцинации, гемиплегия, менингеальные
симптомы, кома). Все вышеприведенные локализации могут сопровождаться по¬
ражением вегетативных ганглиев с развитием других осложнений как со стороны
нервной системы, так и других органов (вазомоторные расстройства, синдром
Горнера, задержка мочеиспускания, нарушение дефекации).
При тяжелом течении болезни пузырьки наполняются геморрагическим со¬
держимым, а со временем развивается глубокий некроз кожи и образуются рубцы
с пигментацией (гангренозный, или некротический, опоясывающий герпес). На¬
блюдается преимущественно у лиц, которые продолжительное время получали
ГКС, рентгенотерапию, имеют иммунодефицитное состояние. Для диссеминиро¬
ванного опоясывающего герпеса характерно начало как при обычном поражении па
ходу определенного нерва и ганглия с дальнейшим распространением процесса (в том
числе сыпи) по всему телу.	а
Встречается опоясывающий герпес и без сыпи. Одним из ведущих симптомом
заболевания является болевой синдром. Боль обычно носит интенсивный жгучи!
характер, зона ее распространения соответствует корешкам пораженного ганглия.
Болевой синдром усиливается ночью и в результате воздействия различных раз¬
дражителей часто сопровождается вегетососудистой дистонией по гипертоничес¬
кому типу.
ОСЛОЖНЕНИЯ ветряной оспы могут быть специфическими (обусловленным*
вирусом) и возникать вследствие присоединения бактериальной инфекции. Чаше
всего развиваются воспаление верхних дыхательных путей (ларинготрахеоброн-
хит, пневмония), поражение нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалгп,
миелит, паралич лицевого нерва), буллезная стрептодермия, флегмона, абсцесс,
импетиго, лимфаденит, стоматит, конъюнктивит, кератит, сепсис.
Осложнения опоясывающего герпеса: кровотечение, гангрена, менингоэние-
фалит, нарушение мозгового кровообращения, потеря зрения, глаукома, синдром
Рамсея—Ханта (сочетание ушного опоясывающего герпеса с нарушением слуха,
нистагмом, параличом лицевого нерва, изменениями вкусовых ощущений), паре-
352

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ы и др. Постгерпесная невралгия, встречающаяся после регресса высыпаний бо-
ее чем у 50 % нелеченных пациентов, является главным осложнением в старшем
юзрасте.
В большинстве случаев прогноз заболевания благоприятный. При развитии
'яжелых осложнений и у лиц с резко нарушенным иммунитетом прогноз небла¬
гоприятный.
ДИАГНОСТИКА обычно основывается на совокупности анамнестических, кли¬
нических (характерная везикулезная сыпь с соответствующей локализацией (при
ветряной оспе — по всему телу, при опоясывающем герпесе — по ходу нервных
волокон с выраженным болевым синдромом), общеинтоксикационные проявле¬
ния, гипертермия, возможно поражение внутренних органов (печени, почек, моз¬
га) чаще у иммуноскомпрометированных лиц) и лабораторных данных. Диагнос¬
тика ветряной оспы и опоясывающего герпеса при типичных проявлениях не¬
сложная. Значительные трудности возникают при генерализации процесса, пора¬
жении ЦНС и т. п.
В общем анализе крови временами обнаруживают незначительную лейкопе¬
нию с лимфомоноцитозом. При тяжелом течении возникает тромбоцитопения,
иногда — анемия. При менингите характерно повышение давления спинномозго¬
вой жидкости и лимфоцитарный плеоцитоз.
Специфическая диагностика. Наиболее специфичными и достоверными явля¬
ются микроскопия содержимого везикул (тельца Арагао), ИФА, ПЦР, культу¬
ральный метод. РСК, РИФ, РЛА менее специфичны и достоверны, поэтому их
положительные результаты нужно проверять в динамике с использованием пар¬
ных сывороток.
ЛЕЧЕНИЕ. Больных с легким неосложненным течением ветряной оспы лечат
преимущественно в амбулаторных условиях. Сыпь тушируют насыщенным рас¬
твором калия перманганата (“свекольной” окраски). Считается, что таким обра¬
зом 02, который высвобождается из калия перманганата, пагубно влияет на ви¬
рус, предотвращает присоединение вторичной инфекции, уменьшает зуд. При
небольшом количестве элементов сыпи на коже можно применять раствор брил¬
лиантового зеленого. При интенсивной сыпи на фоне тяжелого течения исполь¬
зовать его не рекомендуется из-за вероятности острого анилинового отравления
в результате повышенного всасывания через поврежденную кожу. Туширование
сыпи позволяет наблюдать дальнейшее появление ее элементов и таким образом
определить тот день болезни, когда подсыпание уже не происходит. При удовлет¬
ворительном общем состоянии можно использовать хвойные ванны для устране¬
ния зуда. Назначают также антигистаминные средства, мази с карбонатом цинка.
Очаги на слизистых оболочках смачивают раствором лейкоцитарного интерферо¬
на, позднее смазывают маслом облепихи или шиповника. При выраженной ин¬
токсикации проводят дезинтоксикационную терапию. У иммуноскомпрометиро¬
ванных больных с риском тяжелого течения и развития осложнений используют
ацикловир, как при лечении простого герпеса.
При опоясывающем герпесе обязательно назначают ацикловир, или валацик-
ловир, или фамцикловир. Раннее применение этих препаратов (не позднее чем
через 72 ч от начала болезни) уменьшает острую боль, длительность существования
элементов сыпи на коже, способствует угасанию сыпи, предупреждает диссемина-
цию У2У на другие части тела, развитие постгерпесной невралгии, а также улучша-
353

ююни с т«0Ешц|«нт1
ет качество жизни больных. Ацикловир применяют внутривенно (суточную дозу
0,015—0,03 г/кг делят на 3 разовые дозы и вводят в 150 мл изотонического рас¬
твора натрия хлорида) или назначают в таблетках по 0,8 г (для взрослых) 5 раз в
сутки. Рекомендуется смазывать места поражения мазью ацикловира. Курс лече¬
ния составляет 5 дней. У лиц старше 50 лет при высоком уровне угрозы возник¬
новения постгерпесной невралгии можно применять ГКС коротким курсом в
умеренных дозах в сочетании с ацикловиром. Для устранения болевого синдрома
при опоясывающем герпесе применяют анальгетики (при выраженной боли — иног¬
да даже наркотические), лидокаиновые блокады, мази с капсаицином, габапен-
тин, амитриптилин. Если присоединилась бактериальная инфекция, показана
антибиотикотерапия.
ПГОФИЯМГ1МКА. Противоэпидемические меры, направленные на нейтрализа¬
цию источника возбудителя в очаге ветряной оспы:
•	выявление и изоляция больных (дома или по показаниям в стационаре);
•	прекращение изоляции лишь через 9 дней от начала заболевания, или пос¬
ле отпадения корок, или через 5 сут. с момента появления последнего элемента
сыпи;
•	частое проветривание и влажная уборка помещения, в котором находятся
больные, с целью разрыва механизма передачи.
Важнейшим профилактическим мероприятием является недопущение кон¬
такта с больными ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Больных опоя¬
сывающим герпесом необходимо изолировать от детей, не болевших ветряной
оспой.
Специфическая профилактика проводится живыми вакцинами из ослаблен¬
ного вируса ветряной оспы для иммунизации детей раннего возраста. Эти же
вакцины в США рекомендуется применять у лиц пожилого возраста с целью про¬
филактики опоясывающего герпеса и постгерпесной невралгии.
Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр
(герпесвирусом человека 4-го типа)
Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ-инфекция, англ.
УЕВ-т/есВоп) — распространенное герпесвирусное заболевание, которое чаг
всего протекает в виде инфекционного мононуклеоза, но может сопровождатьс
и другими проявлениями при угнетении иммунной системы (хроническое тече¬
ние), ассоциируется с некоторыми онкологическими (назофарингеальная карци¬
нома), преимущественно лимфопролиферативными заболеваниями (лимфо
Беркитта), а также с аутоиммунной патологией.
ВВЕДЕНИЕ. Первым среди всех форм ВЭБ-инфекции был описан инфекцион¬
ный мононуклеоз под названием “идиопатическое воспаление лимфатических
желез” в 1887 г. основателем русской педиатрической школы Н.Ф. Филатовы*
В 1889 г. немецкий педиатр Э. Пфейффер описал вспышку подобной инфекц
названной тогда “лихорадка Пфейффера”. В 1920 г. американские врачи Т. Сп
и Ф. Эванс дали болезни другое название — “инфекционный мононукле
В 1923 г. американский гематолог X. Дауни и врач Ч. Маккинли выявили ха
терные гематологические изменения при этой болезни. В 1932 г. американс
354

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
[и Д. Пауль и В. Буннелль обнаружили в крови людей, больных инфекцион-
мононуклеозом, гетерофильные антитела (в частности, к эритроцитам бара-
Обнаружение таких антител (реакция Пауля—Буннелля) длительное время
■льзовали для подтверждения диагноза. В 1957 г. английский хирург Д. Бер-
описал в Африке своеобразную лимфому, которую со временем стали назы-
по его фамилии. ВЭБ впервые был выделен из клеток злокачественной лим-
Беркитта в 1964 г. и назван по фамилиям британского патолога М. Эпш-
:а и вирусолога И. Барр, которые его культивировали. В 1968 г. американские
»тры Г. Генле и В. Генле вместе с В. Дилом доказали связь ВЭБ с развитием
:кпионного мононуклеоза, обнаружив у больных детей антитела к этому ви-
. Однако потом выяснилось, что клинические проявления инфекционного
онуклеоза могут вызывать и другие возбудители, например цитомегаловиру-
Поэтому на сегодня для верификации причин инфекционного мононуклеоза
использовать современные методы диагностики.
За последние 10 лет инфицированность населения ВЭБ в мире увеличилась в
эплько раз и варьирует от 90 до 100 %. ВЭБ-инфекция — наиболее распро-
1енная герпесвирусная инфекция в Украине. Эпидемиологическими иссле-
нями доказано, что до достижения совершеннолетия около 90 % людей ин-
лотся ВЭБ.
ЭТИОЛОГИЯ. ВЭБ (ГВЧ-4) — В-лимфотропный вирус человека, который отно-
к роду БутрЬосгурФутдв, подсемейству СаттаЬегрезутпае, семейству Нег-
ягк1ае. Обладает выраженными онкогенными свойствами и проявляет тропизм
лимфоцитам, меньше — к Т-лимфоцитам. Вирус содержит специфические ан-
с капсидный, ядерный, ранний, мембранный. Время появления и биологи-
значимость этих антигенов неодинаковы. Знание сроков выработки разных
:нов и обнаружение антител к ним позволяют диагностировать тот или иной
аический вариант течения ВЭБ-инфекции. Вирус также имеет общие антигены
тими герпесвирусами; чувствителен к действию диэтилового эфира.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции являются больные, в том числе со
гм течением. Вирус выделяется с носоглоточной слизью, слюной. Выделе-
ВЭБ иногда длится на протяжении 18 мес. от начала болезни.
Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный. Из-за отсутствия каш-
васморка ВЭБ выделяется неинтенсивно, на небольшое расстояние от боль-
поэтому для заражения требуется длительный контакт. Французские врачи
эгтой инфекции название “болезнь женихов и поцелуев”. Дети нередко зара-
ВЭБ через игрушки, загрязненные слюной больного ребенка или вирусо-
•. В распространении инфекции имеет значение общее пользование боль-
злоровыми людьми посудой, бельем. Возможны также гемоконтактный и
пути передачи инфекции. Описанные случаи вертикальной передачи
матери к плоду позволяют предположить, что этот вирус может быть при-
шутриутробных аномалий.
ичное инфицирование вирусом зависит от социальных условий. В раз-
ася странах или в социально неблагоприятных семьях инфицирование
происходит большей частью в возрасте до 3 лет. В экономически развитых
максимум заражения приходится на возраст 15—18 лет. Большинство ма-
поражений при ВЭБ-инфекции регистрируется у лиц мужского пола.
•*Я
355

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
А вот реактивация инфекции может происходить в любом возрасте; ей способс¬
твуют факторы снижения общего и местного иммунитета.
ПАТОГЕНЕЗ, ВЭБ проникает в эпителиальные клетки, В-лимфоидную ткань
ротоглотки, а затем распространяется по всей лимфатической системе организма.
При первичном инфицировании в процесс вовлекается около 20 % циркулирую¬
щих В-лимфоцитов. После заражения ВЭБ репликация его в организме человека
и формирование иммунного ответа могут протекать бессимптомно или прояв¬
ляться умеренными катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных
путей. При попадании большого количества инфекта и ослаблении иммунной
системы у пациента может развиться клиническая картина инфекционного мо-
нонуклеоза. Цитотоксический ответ натуральных киллеров и цитотоксических
Т-лимфоцитов СБ-8 приводит к гибели инфицированных В-лимфоцитов, что
сопровождается увеличением количества атипичных лимфоцитов (мононуклеа-
ров, вироцитов). На этом этапе продуцируется множество гетерофильных анти¬
тел, что не происходит при другой этиологии инфекционного мононуклеоза и в
хронической стадии. В генезе острых проявлений определенное значение имеет
активизация вторичной бактериальной флоры, особенно в ротоглотке. На 1-й не¬
деле болезни образуются антитела к структурным белкам ВЭБ, что вместе с кле¬
точными реакциями способствует освобождению организма от вируса. Однако
неэффективность Т-клеточного ответа может вызвать чрезмерную и неконтроли¬
руемую В-клеточную и эпителиоидную пролиферацию, что приводит к злокачес¬
твенным новообразованиям. В других случаях не происходит полная элиминация
ВЭБ из организма, он длительное время персистирует в В-лимфоцитах, исполь¬
зуя лишь 10 % своей антигенной активности для поддержания персистенции, а
при определенных условиях способен реактивироваться с появлением тех или
иных симптомов. Иногда длительная персистенция вируса приводит к не¬
адекватной иммунной стимуляции, что служит причиной развития аутоиммун¬
ных болезней.
Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция обуслов¬
ливает лишь повышение титра антител. Существуют определенные особенности
ответа человеческого организма на ВЭБ-инфицирование. Так, в Восточной и
Центральной Африке преобладает развитие лимфомы Беркитта, в отдельных ре¬
гионах Восточной Азии — назофарингеальной карциномы. Пока этот факт не
имеёт объяснения.
Морфологически в острый период заболевания при биопсии лимфатических
узлов определяют пролиферацию ретикулярной и лимфоидной ткани с образова¬
нием мононуклеарных клеток больших размеров, нарушение кровообращения.
Одновременно обнаруживают гиперплазию клеток Купфера, а в некоторых слу¬
чаях — очаговые и распространенные некрозы. Такие же гистологические изме¬
нения отмечают в миндалинах и паратонзиллярной ткани. В селезенке обнаружи¬
вают гиперплазию фолликулов, отек и инфильтрацию мононуклеарными клетка¬
ми ее капсулы. При тяжелых формах заболевания в гепатоцитах центральных зон
долек откладывается желчный пигмент. Широкоплазменные мононуклеарные
клетки обнаруживают в легких, селезенке, почках, ЦНС.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 в разных разделах выделяют следующие
нозологические формы, которые вызывает ВЭБ-инфекция:
В27.0 Гаммагерпесвирусный инфекционный мононуклеоз
356

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
082.3 Иммунодефицит в результате наследственного дефектного ответа на
ВЭБ (лимфопролиферативная болезнь, связанная с Х-хромосомой)
С83.7 Лимфома Беркитта
СП Злокачественная назофарингеальная опухоль
В целом с ВЭБ в настоящее время ассоциируется множество синдромов и
ней. В частности, есть основания считать доказанной связь ВЭБ с развитием
ни Ходжкина, некоторых неходжкинских лимфом, синдрома хронической
ости, синдрома Стивенса—Джонсона, рассеянного склероза, волосистой
оплакии языка и т. п. На сегодня общепринятой клинической классифика-
ВЭБ-инфекции не существует. Выделяют первичную (острый инфекцион-
процесс — инфекционный мононуклеоз) и хроническую ВЭБ-инфекцию.
Инкубационный период при инфекционном мононуклеозе варьирует в пределах
| дней. Иногда болезнь начинается с продромального периода продолжитель-
ью 2—3 дня, во время которого появляются умеренная усталость, вялость,
ачительное снижение аппетита. В типичных случаях начало болезни острое,
ература тела повышается до 38—39 °С. Больные жалуются на умеренную го¬
ло боль, заложенность носа, неприятные ощущения в горле при глотании,
ивость. В целом при инфекционном мононуклеозе уровень интоксикации
гельно ниже, чем при лихорадке другой этиологии.
Уже в первые 3—5 дней появляются острый тонзиллит, увеличение лимфати-
IX узлов, печени и селезенки. Лихорадка при инфекционном мононуклеозе
быть постоянной, ремиттирующей или неправильного типа, иногда — вол-
зной. Продолжительность лихорадочного периода составляет от 4—5 дней
2—4 нед. и более.
Лимфаденопатия — наиболее постоянное проявление болезни. В первую оче-
увеличиваются шейные лимфатические узлы, особенно расположенные
ль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под углом нижней
сти (рис. 36, см. цветную вклейку). Увеличение этих узлов заметно на рас¬
ти при повороте головы в сторону. Иногда лимфатические узлы имеют вид
ки или пакета и часто симметрично расположены, диаметр их может дости-
1—3 см. Они эластичны, умеренно чувствительны на ощупь, не спаяны меж-
собой, подвижны, кожа над ними не изменена. Одновременно могут (не всег-
увеличиваться подмышечные и паховые лимфатические узлы, реже — бронхо-
жые, средостенные и брыжеечные. Появляется определенное затруднение
:го дыхания, может немного изменяться голос. Однако, несмотря на это,
ления из носа в острый период болезни почти отсутствуют, так как при ин-
ионном мононуклеозе развивается задний ринит — поражается слизистая
точка нижней носовой раковины, входа в носоглотку.
Одновременно с лимфаденопатией появляются симптомы острого тонзилли-
* фарингита. Изменения на миндалинах могут быть катаральными, фоллику-
1ми, лакунарными, язвенно-некротическими, иногда с образованием налета
лам\трово-белой или кремовой окраски, а в ряде случаев — мягких фибрин-
пленок, отчасти напоминающих дифтерийные. Такие налеты изредка могут
распространяться за пределы миндалин, что сопровождается усилением ли-
и или ее нарастанием после предшествующего снижения температуры тела,
жны случаи инфекционного мононуклеоза без признаков выраженного тон-
357

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Увеличение печени и селезенки — один из постоянных симптомов инфекци¬
онного мононуклеоза. У большинства больных спленомегалию обнаруживают уже
с первых дней болезни; селезенка сравнительно мягкой консистенции, достигает
максимального размера на 10-й день болезни. Нормализация ее размеров проис¬
ходит не ранее 3-й недели болезни, после нормализации размеров печени. Печень
максимально увеличивается также к 10-му дню болезни. В некоторых случаях ге-
патомегалия может сопровождаться незначительным нарушением функции пече¬
ни, умеренной желтухой.
У 5—25 % больных инфекционным мононуклеозом появляется сыпь, которая
может быть пятнистой, макулопапулезной, уртикарной, геморрагической. Сроки
возникновения сыпи различные, она сохраняется на протяжении 1—3 дней и
бесследно исчезает. Часто сыпь возникает при назначении аминопенициллинов
(ампициллина, амоксициллина) и является иммуноаллергической реакцией, по¬
этому назначение этих препаратов при инфекционном мононуклеозе противопо¬
казано.
К атипичному течению инфекционного мононуклеоза относятся случаи забо¬
левания, когда наблюдаются лишь некоторые типичные симптомы (например,
полиаденит) или наиболее выраженные признаки, которые не являются типич¬
ными, — экзантема, желтуха, симптомы поражения нервной системы и т. п. Ха¬
рактерно стертое, бессимптомное течение болезни.
После первичной ВЭБ-инфекции часто обнаруживают персистенцию вируса
в организме. Она может клинически не проявляться (бессимптомное вирусоноси-
тельство или латентная ВЭБ-инфекция). Тем не менее, возможна реактивация
ВЭБ-инфекции, что обусловливает развитие хронического рецидивирующего ва¬
рианта течения с поражением ЦНС, миокарда, почек, других органов и возник¬
новением различных лимфопролиферативных расстройств. У лиц с выраженной
иммунной недостаточностью возможно генерализованное течение ВЭБ-инфек¬
ции с поражением центральной и периферической нервной системы в виде ме¬
нингита, энцефалита, полирадикулоневрита.
Для иммунодефицита в результате дефектного наследственного ответа (лим¬
фопролиферативная болезнь, связанная с Х-хромосомой, болезнь Дункана, синд¬
ром Партило) у мальчиков характерна неадекватная реакция иммунной системы
на ВЭБ вследствие тех или иных мутаций в Х-хромосоме. Прогноз неблагоприят¬
ный из-за возникновения тяжелого гепатита, острой недостаточности костного
мозга, быстротечных неходжкинских лимфом.
Лимфома Беркитта — это неходжкинская лимфома очень высокой степени
злокачественности, которая развивается из В-лимфоцитов и имеет тенденцию
распространяться за пределы лимфатической системы (в костный мозг, кровь,
позвоночный столб). Лимфома Беркитта может развиваться в любом возрасте, но
наиболее часто встречается у детей и лиц молодого возраста, особенно у мужчин.
Нередко опухоль развивается у больных с ВИЧ-инфекцией. Клетки лимфомы
способны накапливаться в большом количестве в лимфатических узлах и органах
брюшной полости, что обусловливает их увеличение. Они могут проникать в тон¬
кую кишку, вызывая кишечную непроходимость или кровотечение. Иногда воз¬
никает отек шеи и челюсти, который может быть очень болезненным. Без лече¬
ния лимфома Беркитта быстро прогрессирует и приводит к смерти.
358

I Иг * ЖЖДВРвг 1Л.1~Шь '#^тчРС»Ч|ги№
Назофарингеальная карцинома — опухоль, которая развивается в верхней час-
глотки и значительно отличается от других типов опухолей головы и шеи по
тму развитию, причинам, клиническому течению и лечебной тактике.
ОСЛОЖНЕНИЯ инфекционного мононуклеоза разнообразны: разрыв селезенки,
шгит, энцефалит, синдром Гийена—Барре, паралич, поясничный миелит, ге-
нческая анемия, гипотромбоцитарные кровотечения, фаринготрахеальная
кция, увеит, миокардит, перикардит. Хроническая ВЭБ-инфекция у имму-
юмпрометированных лиц чаще всего осложняется развитием ОДН, кровоте-
1ми, поражением ЦНС и злокачественными новообразованиями.
В целом при инфекционном мононуклеозе прогноз благоприятный, при дру-
формах ВЭБ-инфекции, хроническом течении — неблагоприятный.
ДИАГНОСТИКА основывается на совокупности анамнестических, клинических
:выраженный интоксикационный синдром с лихорадкой, острый тонзиллит,
личение лимфатических узлов, затруднение носового дыхания, увеличение пе-
и селезенки) и лабораторных данных.
В общем анализе крови больных инфекционным мононуклеозом изменения
льно характерны. Лейкопения, которая может появляться в первые 2 дня
'ни, сменяется лейкоцитозом со значительным увеличением количества од-
рных клеток — лимфоцитов, моноцитов. Снижается уровень сегментоядер-
нейтрофилов, хотя при этом содержание палочкоядерных даже немного по-
ается. СОЭ увеличивается незначительно. Наиболее характерной особенное-
яатяется наличие атипичных мононуклеаров (устаревшие названия: моноци-
обные лимфоциты, вироциты, клетки Дауни) — зрелых одноядерных кле-
которые имеют большое губчатое ядро, асимметрично расположенное в
". Протоплазма клеток широкая, базофильная, с нежной азурофильной зер-
_ью. Между ядром и цитоплазмой нередко появляется поясок просветле-
Количество атипичных мононуклеаров может достигать 20 % всех лейкоци-
и более. Они появляются в крови на 3-й день болезни и сохраняются на
тжении 3—4 нед., иногда до 2 мес. и более. При поражении печени умеренно
аются активность АлАТ и АсАТ, уровень билирубина.
Специфическая диагностика. Полиморфизм клинических симптомов, а также
ение в патологический процесс иммунной системы обусловливают необхо-
специфического подтверждения диагноза. Выявление в сыворотке крови
ильных антител к эритроцитам различных животных (барана, быка, ло-
и т. п.) при инфекционном мононуклеозе в настоящее время практически
применяется вследствие определенных технических проблем и относительной
ифичности. Методом выбора является ИФА, позволяющий обнаружить
ла разных классов. Также активно применяется ПЦР.
«. При инфекционном мононуклеозе противовирусное лечение часто
требуется. Препараты ацикловира эффекта не дают. В тяжелых случаях пока-
применение короткого курса ГКС, например, преднизолона в дозе 0,001 г/кг
сутки на протяжении 5—7 дней. Рекомендованы гипосенсибилизирующие и
матические средства. В случае присоединения вторичной бактериальной
ли назначают антибактериальные препараты в возрастных дозах, за ис-
ием аминопенициллинов.
Среди этиотропных средств лечения хронической активной ВЭБ-инфекции в
реактивации применяют ацикловир, ганцикловир. Однако эти препараты
359

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
не дают эффекта при латентном течении заболевания. Ацикловир назначают так
же, как при опоясывающем герпесе. Ганцикловир вводят внутривенно в дозе
0,005—0,015 г/кг 3 раза в сутки на протяжении 10—15 дней. Курс может быть прод¬
лен до 21 дня. Поддерживающая доза составляет 0,005 г/кг в сутки. Препарат в
такой дозе назначают на протяжении длительного времени для профилактики
рецидивов заболевания. Для поддерживающей терапии можно использовать ган¬
цикловир в таблетках по 1 г 3 раза в сутки. В лечении хронической активной
ВЭБ-инфекции применяют препараты а-интерферона. Рекомбинантный интер¬
ферон назначают в дозах из расчета 1 млн МЕ на 1 м2 площади тела. Кратность
введения препарата составляет 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Продолжитель¬
ность курса лечения при дозе 1—3 млн МЕ 2 раза в сутки — ежедневно на протя¬
жении 1-й недели, затем 3 раза в неделю — в течение 3—6 мес. При тяжелых
формах ВЭБ-инфекции применяют иммуноглобулин нормальный человека для
внутривенного введения в разовой дозе 3—4 мл/кг в сутки (0,15—0,2 г/кг в сутки)
от 1 до 5 введений на курс лечения. Курсовая доза не должна превышать 2 г/кг.
Лимфома Беркитта высокочувствительна к различным видам цитостатичес-
кой терапии. Эффективно лечение циклофосфаном, который вводят внутривенно
в дозе 0,03—0,04 г/кг однократно, если заболевание диагностировано в ранние
сроки, или 2 раза с интервалом 10—14 дней. В случае распространения процесса
на оболочки и вещество спинного и головного мозга интралюмбально вводят
метотрексат в дозе 0,005 г с дальнейшим ее повышением.
ПРОФИЛАКТИКА. Больных в острый период болезни изолируют (дома или в
инфекционном отделении). Госпитализация при легких и неосложненных фор¬
мах необязательна. Больного обеспечивают отдельной посудой и предметами ухо¬
да. Медицинское наблюдение за контактными в очаге инфекции проводят на
протяжении 20 дней с целью выявления больных с атипичными и стертыми фор¬
мами. Специфическая профилактика не разработана.
Цитомегаловирусная инфекция
(болезнь, вызванная герпесвирусом человека 5-го типа)
Цитомегаловирусная инфекция (иногда “цитомегаловирусная болезнь”,
англ. CMV-infection/'disease) — распространенная вирусная болезнь, вызываемая
ЦМВ, которая характеризуется разнообразными проявлениями — от бессимптом¬
ного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних ор¬
ганов и дне, особенно при наличии иммунодефицита.
введение. Впервые клетки необычно крупных размеров обнаружил и назвал
их “тельцами, подобными простейшим” немецкий патолог Г. Рибберт в 1881 р.,
когда исследовал почки детей, умерших от разных болезней. В дальнейшем такие
“тельца” обнаруживали в других органах, особенно часто — в слюнных железах.
Вирус, который обусловил такие изменения, независимо друг от друга выделили
американские исследователи: патолог М. Смит — из слюнных желез умершего
ребенка (1955), вирусолог У. Роу — из лимфоидной ткани человека (1956), выдаю¬
щийся педиатр и вирусолог, лауреат Нобелевской премии Т. Веллер — у больно¬
го с подозрением на токсоплазмоз (1957). Именно Т. Веллер дал название вирусу
по вызванному им эффекту в клетках (цитомегалия). В 1965 р. финскими врачами
360

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Клемолой и Л. Каариайненом было доказано, что ЦМВ, как и ВЭБ, может
причиной инфекционного мононуклеоза.
По данным ВОЗ, после 35 лет более чем у трети жителей планеты обнаружи¬
вают антитела к ЦМВ. В разных странах частота инфицирования вирусом варьи¬
рует от 45 до 98 %; наиболее высока она в развивающихся странах и в регионах с
низким социально-экономическим статусом. Актуальность ЦМВ-инфекции обус¬
ловлена ее значительной распространенностью среди новорожденных и детей
раннего возраста, высокой смертностью, трудностями интерпретации танатогене-
за, особенно в случаях генерализации инфекционного процесса, ролью в течении
ВИЧ-инфекции как ВИЧ-ассоциированной болезни.
ЭТИОЛОГИЯ. ЦМВ (ГВЧ-5, Cytomegalovirus hominis) относится к роду Cyto¬
megalovirus, подсемейству Betaherpesvirinae, семейству Herpesviridae. Он имеет наи¬
больший геном среди человеческих герпесвирусов. На сегодня известны 2 серо-
вара вируса и множество штаммов, которые, возможно, приводят к разному по¬
тенциалу заболеваемости. ЦМВ хорошо сохраняется при комнатной температуре,
чувствителен к дезинфицирующим растворам и нагреванию. Вирус растет лишь в
человеческих клетках, лучше всего — в культуре фибробластов и, как другие ß-
герпесвирусы, способен вызывать характерный феномен цитомегалии — увеличе¬
ние размеров клеток с включением собственно вирусов в виде глаза совы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Резервуаром ЦМВ в природе является исключительно чело¬
век, больной или вирусоноситель. Вирус обнаруживают в крови, моче, кале, сек¬
ретах и биоптатах почти всех тканей организма.
Для заражения в естественных условиях нужен довольно тесный контакт с
источником инфекции. Механизм передачи ЦМВ — воздушно-капельный (со слю¬
ной, контактно-бытовой путь), гемоконтактный, контактный (половой путь),
вертикальный (трансплацентарно, от больной матери ребенку во время родов и
грудного вскармливания). Так, приблизительно у 10 % сероположительных бере¬
менных ЦМВ обнаруживают в половых путях и во время родов инфицируется
половина новорожденных. У 30—70 % серо положительных матерей вирус выде¬
ляется с грудным молоком, что вызывает инфицирование до 50 % детей грудного
возраста.
К категориям риска заражения ЦМВ относятся новорожденные; люди, рабо¬
тающие в детских учреждениях; лица, имеющие большое количество половых
партнеров; реципиенты различных тканей, крови; больные с иммунодефицитны-
ми состояниями.
ПАТОГЕНЕЗ. В месте проникновения вируса реакция отсутствует. В дальнейшем
часто формируется бессимптомная персистенция. У части зараженных ЦМВ, по¬
падая в кровь, инфицирует лимфоциты и моноциты. По разрушительному влия¬
нию на иммуноциты вирус уступает только ВИЧ. Как и для ВИЧ-инфекции и
туберкулеза, для цитомегалии прежде всего характерно резкое угнетение функции
Т-хелперов при сохранении или повышении активности Т-супрессоров. При этом
обнаруживают резкое снижение или даже инверсию соотношения CD4/CD8.
В отличие от ВЭБ, ЦМВ никогда не размножается в В-лимфоцитах. Основу про¬
тивовирусной защиты представляют Т-киллеры и естественные киллеры. ЦМВ
свойственна также тропность к эпителию, особенно железистых органов. Пора¬
женные клетки резко изменяются, образуются типичные цитомегалические клетки
361

БОЯЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ	_
с большими внутриядерными включениями. В разные органы-мишени ЦМВ по¬
падает из крови и непосредственно из макрофагов, занесенных в эти органы.
Нейтрализируюгцие противовирусные антитела не способны защитить орга¬
низм. Их выявление применяют для подтверждения факта инфицирования вирусом
и угрозы развития цитомегалии. Вирусоспецифические IgM обнаруживают почти
сразу после инфицирования и еще на протяжении 3—4 мес., IgG сохраняются в те¬
чение всей дальнейшей жизни. При реактивации цитомегалии в крови появляются
IgM, а соотношение CD4/CD8 снижается. Один из наиболее показательных марке¬
ров репликативной активности вируса — обнаружение его ДНК в ПЦР, например,
в крови или спинномозговой жидкости, секретах, секционном материале и т. п.
При бессимптомном носительстве репликация вируса чаще всего происходи
в клетках экзокринных желез, лимфоцитах и мононуклеарах. В этих клетках ви¬
рус может сохраняться пожизненно, о чем свидетельствует постоянное выделение
его с мочой. Внутриклеточное паразитирование возбудителя защищает его от
влияния антител, а те вирусы, которые персистируют внутри лимфоцитов, стано¬
вятся практически неуязвимыми для иммунной системы.
При локализованных формах заболевания гигантские клетки выявляют, как
правило, в слюнных железах (преимущественно в околоушных, реже — в под-
нижнечелюстных и подъязычных), поскольку они образуются в эпителии слюн¬
ных выводных протоков. В близлежащей строме обнаруживают клеточные лим-
фогистиоплазматические инфильтраты.
При генерализованной форме цитомегалической метаморфозе подвергаются
клетки эпителия почти всех органов и систем. В результате развиваются очаговая
или интерстициальная пневмония, подострый холестатический гепатит, очаговый
нефрит, катаральный или язвенный энтероколит. Возможно формирование поро¬
ков развития кишечника и других внутренних органов. При поражении головно¬
го мозга возникают очаговые некрозы и кальцификаты.
Периодически наблюдается реактивация инфекционного процесса. Как пра¬
вило, это происходит при снижении киллерной функции лимфоцитов и/или про¬
дукции интерферона. При резком угнетении активности естественных киллеров
возможны быстрое распространение вирусов с кровью и лимфой в различные ор¬
ганы и ткани, генерализация инфекции и даже развитие септических состоянии.
Кроме того, микст-инфекции, связанные с поражением клеток CD4+ (цитомега-
лия, ВИЧ-инфекция, туберкулез), усугубляют течение каждой из них и усиливают
иммуносупрессию.
» Первичное инфицирование доношенных детей без врожденного иммуноде¬
фицита и взрослых (кроме беременных и иммуноскомпрометированных пациен¬
тов) почти всегда происходит субклинически. ЦМВ-болезнь рассматривается как
классическая оппортунистическая инфекция, т. е. активирующаяся лишь на фоне
иммунодефицита. Эта патология является ВИЧ-ассоциированной (у всех боль¬
ных с ВИЧ-инфекцией обнаруживают нарастание титра антител к ЦМВ). Реакти¬
вация ЦМВ также может быть свидетельством и других выраженных иммуноде¬
фицитов — как первичных, так и вторичных (лучевая болезнь, злокачественные
опухоли, особенно на фоне химио- или лучевой терапии, медикаментозная имм> -
носупрессия ИТ. п.).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Единой общепринятой классификации ЦМВ-ин-
фекции на сегодня не существует. Нередко клинически выделяют ЦМВ-латен-
362

герпесвирусные ИНФЕКЦИИ
(без клинических признаков поражения какого-либо органа, однако при
■ичии специфических антител без нарастания их титра) и ЦМВ-болезнь (со
:В- ;фическими органными поражениями). В свою очередь, ЦМВ-латенция мо-
быть врожденной или приобретенной, а ЦМВ-болезнь — локализованной
I генерализованной. ЦМВ-болезнь может протекать как острая (при первич-
( инфицировании) или как хроническая инфекция (с рецидивами).
Согласно МКБ-10, в разделе I “Инфекционные и паразитарные болезни”,
ке "Другие вирусные болезни” различают:
В 25 Цитомегаловирусная болезнь
В25.0+ Цитомегаловирусная пневмония (Л7.1*)
В25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (К77.0*)
В25.2+ Цитомегаловирусный панкреатит (К87.1*)
В25.8 Другие цитомегаловирусные болезни
В25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная
В блоке “Инфекционный мононуклеоз” (В27) выделяют:
В27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз
В раздел XVI “Определенные расстройства, характерные для перинатального
■ода", блок “Инфекции перинатального периода” входит:
Р35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Характер и выраженность клинических проявлений ЦМВ-инфекции зависят от
НФмния иммунитета. У иммунокомпетентных взрослых лиц инфекция, как прави-
Шеет бессимптомное течение. В отдельных случаях клиническая картина напо-
ниет инфекционный мононуклеоз (ЦМВ-мононуклеоз) с теми же симптомами,
► я прн ВЭБ-инфекционном мононуклеозе. На этом фоне могут развиваться гра-
гозный ЦМВ-гепатит с лихорадкой, тошнотой, рвотой, желтухой, ЦМВ-пан-
■. ЦМВ-интерстициальная пневмония, миокардит, которые характеризуются
ш -едением. Доказана возможность поражения ЦНС в виде менингоэнцефа-
После активного процесса возникает латентная фаза (без признаков пораже-
знугренних органов, однако с высокими титрами специфических антител).
¥ ыммуноскомпрометированных лиц ЦМ В-инфекция всегда Имеет генерализо-
характер и может поражать разные органы и системы с развитием тяже-
) ивевчонии, миокардита, энцефалита, асептического менингита, тромбоцито-
политической анемии, гастрита, гепатита, ретинита и т. п. Нередко раз-
лиссеминированная форма ЦМВ. Наиболее частым ее признаком при
ифекции является ретинит, реже — эзофагит, колит, полирадикулопатия,
ЗИТ.
стременных ЦМВ-инфекция имеет различные клинические формы. Как
женщины предъявляют жалобы на головную боль, утомляемость, выде-
из половых органов беловато-серого цвета, увеличение и болезненность
ечелюстных слюнных желез. Некоторые характерные для инфекции
возникают в комплексе: резистентность к проводимой терапии, гипер-
геда матки, вагинит, кольпит, гипертрофия, кисты и преждевременное ста-
пхаденты, многоводие. При этом часто наблюдаются интимное прикрепле-
тесионлльной части плаценты, преждевременное отслоение нормально рас-
й итаценты, кровопотеря во время родов (1 % и более от массы тела
. скрытый послеродовой эндометрит, со временем — нарушение мен-
"о цикла. При острой инфекции могут поражаться печень, легкие, мозг.
363

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Большей частью ЦМВ-инфекция у беременных протекает как латентная инфек¬
ция с периодическими обострениями. При постановке диагноза решающее зна¬
чение имеют результаты лабораторного исследования. Немаловажную роль игра¬
ют наличие отягощенного акушерского анамнеза, угроза прерывания предыдущей
беременности или преждевременных родов, рождение детей с пороками разви¬
тия. У женщин с хронической цитомегалией часто наблюдаются псевдоэрозия
шейки матки, эндометрит, дисфункция яичников, экстрагенитальные заболева¬
ния (гепатит, хронический холецистит, панкреатит, мочекаменная болезнь, хро¬
нический гайморит, пневмония, хронические заболевания поднижнечелюстных и
околоушных слюнных желез).
Врожденная ЦМВ-болезнь может протекать как в виде генерализованной фор¬
мы, так и локально. Выделяют острую, подострую и хроническую стадии. На
ранних этапах онтогенеза плод наиболее чувствителен к действию ЦМВ, по¬
скольку вирус проявляет тропность к клеткам с высоким уровнем обменных про¬
цессов. Плод может погибнуть или же формируются пороки развития внутренних
органов и головного мозга. При этом острая и подострая стадии инфекции про¬
текают внутриутробно, дети рождаются с признаками хронической цитомегалии.
У них преобладают следующие пороки: голопрозэнцефалия, микроцефалия,
спинномозговая грыжа, гидроцефалия, колобома, катаракта, недоразвитие глаз¬
ного яблока, синдактилия, кистофиброз поджелудочной железы, хейлосхиз, пала-
тосхиз и др. При инфицировании в поздний фетальный период или во время
родов у детей обнаруживают признаки острой стадии ЦМВ-инфекции, наиболее
характерна в этой ситуации генерализация процесса.
Генерализованное течение часто напоминает такое при гемолитической бо¬
лезни новорожденных, в частности, ее пренатальной формы. Ведущий симптом —
желтуха. Рано развивается гепатоспленомегалия. В сыворотке крови определяют¬
ся высокие уровни непрямого и прямого билирубина, повышенная активность
аминотрансфераз и ЩФ. Выражены общие признаки интоксикации. ЦМВ-гепа-
тит характеризуется поражением желчных протоков, клинически это проявляется
холестазом, в дальнейшем — развитием печеночной недостаточности и порталь¬
ной гипертензии. Изменения в печени часто сопровождаются симптомами ме-
нингоэнцефалита. Свойственны и такие локальные признаки ЦМВ-инфекции.
как респираторный дистресс-синдром, полихромная анемия (с ретикулоцитозом.
нормобдастозом, тромбоцитопенией). Развивается геморрагический синдром в
виде петехий, экхимозов, носовых, пупочных кровотечений, мелены. Желтуха на
фоне гепатоспленомегалии, анемии, геморрагического синдрома и менингоэнце-
фалита — наиболее типичное проявление генерализованной внутриутробной ци¬
томегалии.
Для локальных поражений характерны нарушение зрения вплоть до полной
слепоты, поражение пищеварительного тракта, печени, эндокринных желез (над¬
почечников, гипофиза), а также дыхательной системы (интерстициальная затяж¬
ная пневмония, обструктивный бронхит). При вовлечении в процесс мелких
бронхов и бронхиол развивается перибронхит, при переходе в хроническую ста¬
дию — фиброз и пневмосклероз.
Прогноз у детей с врожденной ЦМВ-инфекцией неблагоприятный, смерт¬
ность составляет 60—80 %. Более чем у 90 % выживших детей наблюдаются за¬
держка интеллектуального и речевого развития, нарушение психомоторных реак-
364

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
глухота, хориоретиниты с атрофией зрительного нерва, нарушение развития
зтоов, сахарный диабет.
Приобретенная цитомегалия у детей чаще всего протекает в виде локализован¬
ий формы и проявляется сиаладенитами, повторными паротитами. ЦМВ-ин-
гкния может приобретать вид мононуклеозного синдрома, в крови обнаружива-
т атипичные мононуклеары в незначительном количестве. Развиваются гепато-
мегалия, незначительная лимфаденопатия; больные предъявляют жалобы на
обшую слабость, повышенную утомляемость, головную боль. Лихорадка наблю-
гся у 30 % детей и длится в среднем 2 нед. Могут возникать фарингит, тонзил¬
лит. редко — спленомегалия. Повышаются активность аминотрансфераз и уро¬
вень билирубина. Сыпь имеет макулопапулезный характер. У иммунокомпетент-
:-:ы\ детей последствия болезни более благоприятны, однако некоторые симптомы
ногут сохраняться 4 нед. и дольше. В качестве осложнений могут развиться син¬
дром Гийена—Барре, другие периферические нейропатии, энцефалит, миокар¬
дит. пневмония, ретинит, желудочно-кишечные язвы.
Через 3—6 нед. после гемотрансфузии от зараженного ЦМВ может развиться
ИМВ-инфекционный мононуклеоз. При легком течении его симптомы исчезают
на протяжении 3 нед., при тяжелом — возникают спленомегалия, лимфаденопа-
гия, сыпь, относительный лимфоцитоз. Эти симптомы сохраняются от несколь¬
ких недель до нескольких месяцев после инфицирования.
Особым течением ЦМВ-инфекция характеризуется у реципиентов трансплан¬
тированных органов. В таких случаях возможно как первичное инфицирование
реципиента вирусом с донорским органом или кровью, так и реактивация пер-
систирующей инфекции в результате иммуносупрессии. Применение циклоспо¬
рина и ГКС резко угнетает клеточный ответ — это снижает качество иммунного
надзора за ЦМВ и способствует активизации уже существующей инфекции. Тем
не менее, наиболее опасно первичное инфицирование, поскольку именно оно
является распространенной причиной отторжения трансплантата или вирусинду-
пированного гломерулонефрита после трансплантации почки.
ОСЛОЖНЕНИЯ. У иммунокомпетентных лиц осложнения возникают редко. Од¬
нако наблюдаются кожная сыпь, артриты, гемолитическая анемия, тромбоцито-
пения. У больных с иммунодефицитом, кроме того, могут развиваться пневмо¬
плеврит, кишечные кровотечения, слепота, сепсис,
ше перенесенной острой ЦМВ-болезни возможна персистенция инфек-
переход ее в латентную форму, которая может активизироваться при угне-
иммунитета. Так, для больных с иммунодефицитом генерализованная
хтезнь может иметь летальные последствия.
1КА основывается на совокупности анамнестических и клинических
При обострении у иммунокомпетентных лиц заболевание может носить
шый характер или напоминать инфекционный мононуклеоз с воз-
проявлениями гепатита, лихорадкой, тошнотой, рвотой, желтухой,
>м, миокардитом, интерстициальной пневмонией, протекающими не-
У иммуноскомпрометированных пациентов ЦМВ-инфекция всегда носит
эванный характер с развитием тяжелой пневмонии, миокардита, энце-
асептического менингита, тромбоцитопении, гемолитической анемии,
гепатита, ретинита и т. п.
365

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Учитывая полиморфность клинической картины, решающее значение имеют
результаты лабораторного исследования. В общем анализе крови больных с ЦМВ-
инфекцией можно обнаружить атипичные мононуклеары на фоне выраженного
лимфоцитоза (до 90 %). При тяжелом течении, особенно у детей, характерны ане¬
мия и тромбоцитопения. В общем анализе мочи возможно появление специфичес¬
ких увеличенных клеток. При исследовании спинномозговой жидкости у больных
с поражениями ЦНС можно обнаружить незначительный нейтрофильный плеоци¬
тоз, несколько повышенный уровень белка. При поражении печени повышается
активность аминотрансфераз, реже — ЩФ.
Специфическая диагностика. Постановка диагноза этого заболевания основы¬
вается на выявлении вируса и его следов. Для диагностики ЦМВ-инфекции не¬
обходимо использовать не менее 2—3 лабораторных тестов. Исследуют слюну,
бронхиальные смывы, мочу, спинномозговую жидкость, кровь, грудное молоко,
секционный материал, биоптаты. В связи с термолабильностью вируса материал
для исследования нужно доставить в лабораторию не позднее чем через 4 ч от
момента взятия. Для исследования используют вирусологический, цитологичес¬
кий, серологический методы, ПЦР. Выявление специфически измененных пол
влиянием ЦМВ клеток — наиболее доступный метод, однако его информатив¬
ность составляет 50—70 %. Более достоверно обнаружение в материале самого
вируса или его ДНК с помощью ПЦР. Золотым стандартом до сих пор остается
вирусологический метод. Для диагностики не обязательно выделять сам вирус,
достаточно выделить его антиген с помощью РИФ, ИФА. Последний приобрел
значительное распространение, так как позволяет обнаружить антиген ЦМВ и
специфические IgG и IgM. IgG имеет второстепенное значение, поэтому их нуж¬
но определять одновременно с IgM, особенно с целью диагностики первичной
инфекции. При выявлении IgG анализ уровня их авидности (способности удер¬
живать антиген) может помочь в дифференциации между активной и персисти-
рующей инфекцией. Показатель индекса авидности до 35 % указывает на остр>то
инфекцию, от 36 до 41 % — на стадию реконвалесценции, более 42 % — на нали¬
чие персистенции, высокоавидных антител к ЦМВ. Нужно иметь в виду, что
специфические антитела могут не определяться у лиц с иммуносупрессией, при
белковом голодании и т. п. Определение IgG необходимо проводить в парных
сыворотках с интервалом не менее 10 дней. Рецидивирующую форму ЦМВ-ин-
фекции диагностируют при повторном выделении вируса у сероположительных
лиц. Диагноз внутриутробной цитомегалии ставят на протяжении первых 3 нел.
жизни. Наличие IgM у новорожденного в возрасте менее 2 нед. свидетельствует о
внутриутробной, более 2 нед. — о приобретенной инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ. Эффективное лечение возможно лишь при условии одновременного
применения противовирусных средств и коррекции клеточного звена иммунного
ответа. Для лечения поражений ЦНС и генерализованного течения ЦМВ-инфек¬
ции назначают ганцикловир в дозе 0,005—0,01 г на 1 кг массы тела в сутки внут¬
ривенно. Также используют валацикловир в суточной дозе 2—3 г, что дает
можность обеспечить его достаточную концентрацию в тканях. К сожалей
эффективность этих препаратов невелика. При ЦМВ-ретините назначают ваз
цикловир по 0,9 г/сут. в течение 21 дня, при генерализованном течении —
0,9 г 2 раза в сутки. Применяют также лефлуномид по 0,2 г/сут. на протяже
7 дней, а потом по 0,04—0,06 г/сут. Во многих странах назначают также фос
366

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
нет, цидофовир. Специфические анти-ЦМВ Ig применяют, как правило, при вы¬
раженных иммунодефицитных состояниях (у ВИЧ-инфицированных — в сочета¬
нии с ВААРТ) или при невозможности проведения этиотропной и иммуностиму¬
лирующей терапии (у беременных).
ПРОФИЛАКТИКА. Многочисленные пути передачи ЦМВ значительно осложня¬
ют профилактические мероприятия. Следует переливать лишь сероотрицатель¬
ную кровь и ее препараты, трансплантировать сероотрицательные органы. При
угрозе возникновения ЦМВ-инфекции после трансплантации нужно провести
профилактическое лечение валацикловиром или валганцикловиром. Наблюдение
за беременными проводят на протяжении трех триместров, в случае необходи¬
мости (высокий риск инфицирования) — назначают специфический иммуногло¬
булин. Специфическая профилактика еще не разработана.
Другие герпесвирусные инфекции человека,
вызванные вирусами 6-, 7- и 8-го типов
Малоизученной в патологии человека является роль ГВЧ 6-го (HHV-6),
7-го (HHV-7) и 8-го (HHV-8) типов герпесвирусов.
Инфекция, вызванная герпесвирусом человека 6-го типа
ГВЧ-6 (HHV-6) служит причиной внезапной экзантемы (exanthema sub¬
itum, шестая детская высыпная болезнь), поражений нервной системы и других
многочисленных симптомов у взрослых.
ВВ1Д1НИЕ. Впервые вирус был выявлен в 1986 г. известным американским ви¬
русологом, одним из первооткрывателей ВИЧ-1 Р. Галло и его коллегами Д. Аб-
лаши, С.З. Салахуддином у взрослых, больных ВИЧ-инфекцией, с лимфоретику¬
лярными заболеваниями. Это был HHV-6A. В 1988 г. американский врач Ф. Пе-
летт и вирусолог К. Лопес и одновременно японские исследователи во главе с
вирусологом К. Яманиши и патологом Т. Курата выделили подобный вирус из
крови новорожденных с врожденной розеолой (HHV-6B) и доказали его роль в
патологии ЦНС.
Полагают, что ГВЧ-6 поражено подавляющее большинство населения плане¬
ты. HHV-6B служит причиной зараженности по всей планете 95 % людей, тогда
как HHV-6A встречается реже, особенно в Японии, Северной Америке, Европе.
В США и многих других странах почти все взрослые являются сероположитель¬
ными. Роль ГВЧ-6 в возникновении некоторых болезней (рассеянный склероз,
саркоидоз и т. п.) тщательно изучается. ГВЧ-6 вызывает интерстициальную пнев¬
монию у 30 % реципиентов, которым были пересажены костные трансплантаты.
ЭТИОЛОГИЯ, ГВЧ-6 относится к роду Roseolovirus, подсемейству Betaherpesviri-
пае, семейству Herpesviridae. Основным компонентом рецептора для этого вируса
являются CD4+, расположенные на поверхности всех ядерных клеток, что спо¬
собствует их инфицированию. Главная цель ГВЧ-6 — это зрелая CD4+ клетка, но
он может инфицировать и естественные киллеры, Т-лимфоциты, моноциты, денд¬
ритные клетки, астроциты и разнообразные линии Т- и В-клеток, мегакариоци-
тов, ткани эпителия и др.
367

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Вирус представлен двумя вариантами, или подвидами: HHV-6A и HHV-6B
которые отличаются по клеточному тропизму, молекулярным и биологических
свойствам, эпидемиологии и клиническим проявлениям. Розеола и другие пер¬
вичные инфекции HHV-6 обусловлены исключительно вариантом В. Случаи пер¬
вичной инфекции, связанной с вариантом А, еще подлежат изучению. HHV-6A г
HHV-6B наиболее близки к ГВЧ 7-го типа (HHV-7), но некоторые аминокислота
подобны ЦМВ, который поражает человека. HHV-6B может быть причиной пря¬
мого цитолиза. HHV-6A имеет белки, подобные входящим в состав миелина нерв¬
ной ткани.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является человек. Выделение вируса
происходит со слюной. Механизм передачи — воздушно-капельный, реже верти¬
кальный. Инфицирование происходит обычно на первом или втором году жизни.
Пока имеются материнские антитела, новорожденный защищен от первичной
инфекции. Почти все дети инфицируются до 3 лет и сохраняют иммунитет на
всю жизнь. Однако в результате определенных условий возможна реактивация
процесса.
ПАТОГЕНЕЗ. Основные механизмы передачи ГВЧ-6 недостаточно изучены. Он
персистирует после первичного инфицирования в крови, слюнных железах, ды¬
хательном секрете, моче и других физиологических жидкостях. Первичная ин¬
фекция обусловливает виремию, стимулирующую продукцию нейтрализующих
антител, которые тормозят дальнейшее их развитие. Специфические IgM обнару¬
живают на протяжении первых 5 дней после появления клинических симптомов,
в последующие 1—2 мес. их количество уменьшается, со временем они уже не
определяются. Специфические IgM можно обнаружить при реактивации инфек¬
ции, а также, как отмечают многие авторы, в небольшом количестве у клиничес¬
ки здоровых людей. Уровень специфических IgG повышается на протяжении 3-й
недели заболевания. IgG к ГВЧ-6 персистируют всю жизнь, но в меньшем коли¬
честве, чем в раннем детстве.
После первичной инфекции сохраняется персистенция вируса в латентном
состоянии или в виде хронической инфекции с продукцией вируса. Компоненты
иммунного ответа, важные для контроля хронической инфекции, — неизвестны.
ДНК ГВЧ-6 после первичной инфекции часто обнаруживают в мононуклеарах
периферической крови у здоровых лиц, но главное местоположение латентного
вируса пока что неизвестно. Экспериментальные исследования свидетельствуют
о том, что ГВЧ-6 инфицирует моноциты и макрофаги различных тканей, а также
стволовые клетки костного мозга, где находится в латентном состоянии. Реакти¬
вация латентного вируса происходит у иммунологически скомпрометированных
больных, что свидетельствует о важности клеточного иммунитета, но может на¬
блюдаться и у иммунокомпетентных лиц по неизвестной причине.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 выделяют:
В08.2 Внезапная экзантема (шестая болезнь)
Инфекции, вызванные ГВЧ-6, также можно включать к такие классы:
А89 Неуточненные вирусные инфекции ЦНС
ВЗЗ Другие вирусные болезни, не классифицированные в других рубриках
Доказано, что первичная инфекция ГВЧ-6 может проявляться в виде бессимп¬
томных форм или внезапной экзантемы у новорожденных и детей первого года
жизни. Внезапная экзантема — это самая характерная манифестация первичной
368

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
инфекции ГВЧ-6. У больного на фоне лихорадки и интоксикационного синдрома
увеличиваются шейные лимфатические узлы, возникают умеренная гиперемия
ротоглотки, иногда — макулопапулезная сыпь на мягком небе и язычке (пятна
Нагаяма), гиперемия и отек век; возможны гиперемия барабанных перепонок,
отит. Сыпь преимущественно появляется на туловище, в дальнейшем распростра¬
няется на шею, лицо, верхние и нижние конечности, в некоторых случаях — ло¬
кализуется преимущественно на туловище, шее и лице. Элементы сыпи сохраня¬
ются несколько часов или на протяжении 1—3 дней, исчезают бесследно, иногда
возникает экзантема в виде эритемы.
Проявления реактивации вируса у взрослых неспецифичны. Также обсужда¬
ется роль ГВЧ-6 в развитии синдрома хронической усталости, рассеянного скле¬
роза, синдрома Шегрена, розового лишая, гепатита, вирусного гемофагоцитоза,
идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, саркоидоза и т. п., но эти дан¬
ные нуждаются в дальнейшем изучении.
ОСЛОЖНЕНИЯ. При внезапной экзантеме они немногочисленны: синдром Гийе-
на—Барре, быстропроходящие парезы, пневмония и т. п. Осложнения у взрослых
такие же, как при других герпесвирусных инфекциях.
ДИАГНОСТИКА. Выявление ДНК ГВЧ-6 в плазме крови с помощью ПЦР — до¬
статочно чувствительный метод, но положительный результат может свидетель¬
ствовать как о первичной острой инфекции, так и о реактивации латентной ин¬
фекции. Однократное обнаружение ДНК вируса в крови, особенно в слюне, не
является абсолютным подтверждением заболевания и нуждается в проведении
исследования в динамике. Недавно разработанное исследование обратной транс¬
криптазы с помощью ПЦР позволяет надежно дифференцировать латентную ин¬
фекцию ГВЧ-6 от ее реактивации, но эта методика пока что доступна лишь в
исследовательских лабораториях.
Серологическая диагностика осуществляется с помощью PH, реакции имму¬
нопреципитации (РИП), ИФА. В PH и РИП возможно выявление перекрестно
реагирующих антител к другим вирусам, особенно ГВЧ-7. ИФА — наиболее спе¬
цифичный метод, но не у всех детей, которые переносят первичную инфекцию,
определяют антитела IgM, а приблизительно у 5 % клинически здоровых взрос¬
лых обнаруживают эти антитела. В связи с тем что почти у всех взрослых в крови
содержится IgG к HHV-6, выявление специфических антител в одном образце не
считается значимым.
ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА такие же, как при ЦМВ-инфекции.
Ф
Инфекция, вы зесгнная гврпвсвирусом человека 7-г о типа
ГВЧ-7 (HHV-7) также считается причиной внезапной экзантемы у детей
грудного возраста. Вообще, есть предположение, что этот вирус почти всегда ин¬
фицирует людей вместе с ГВЧ-6.
ВВЕДЕНИЕ. ГВЧ-7 впервые был идентифицирован в клетках здорового взросло¬
го человека в 1990 г. израильскими вирусологами во главе с Н. Френкель, кото¬
рые выявили при работе с активированными Т-клетками необычный цитопати-
ческий эффект.
ГВЧ-7 служит причиной распространенной инфекции детского возраста, ко¬
торая развивается немного позже, чем ГВЧ-6-инфекция, и в более широком воз¬
369

ВОЛПНИ с ПР106ЛДДАНИ1М ВОЗДУШНО-КАП1ЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
растном диапазоне. Большинство индивидуумов инфицируются ГВЧ-7 до 6—
10 лет жизни. Его выделяют в слюне 95 % взрослых, что свидетельствует о высоком
уровне инфицированности населения и склонности этого вируса к персистенции.
ЭТИОЛОГИЯ, ГВЧ-7 относится кроду Ко8ео1оу1гиь, подсемейству ВеГайегревутпае,
семейству Негревутбае. Имеет морфологическое и антигенное сходство с ГВЧ-6.
ГВЧ-7 прежде всего заражает Т-клетки СП4+, такие как мононуклеары пуповин¬
ной и периферической крови. Репликация происходит в эпителиальных клетках
слюнных желез и других тканей (кожа, молочная железа, легкие).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инфекции — человек. Вероятнее всего, вирус пе¬
редается здоровым лицам через слюну. Эпидемиологическая цепь напоминает
таковую при ГВЧ-6-инфекции. Дети контактируют с этим вирусом постоянно с
раннего возраста, хотя инфекция довольно редко встречается на первом месяце
жизни.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ- 10 отсутствует отдельный код для шифрова¬
ния этой болезни. Возможно включение ГВЧ-6-инфекции в следующие классы:
А89 Неуточненные вирусные инфекции ЦНС
ВЗЗ Другие вирусные болезни, не классифицированные в других рубриках
До сих пор мало данных о клинических проявлениях первичной инфекции.
Доказана взаимосвязь ГВЧ-7 с внезапной и рецидивирующей экзантемой у детей
старшего возраста. Спорной остается роль ГВЧ-7 в возникновении разнообраз¬
ных неспецифических симптомов, судорожного синдрома.
Наиболее интересны возможные проявления реактивации этого вируса. Взаи¬
модействие его с другими ГВЧ не позволяет оценить роль самого ГВЧ-7, особен¬
но у иммуноскомпрометированных пациентов. Его реактивация обычно сочета¬
ется с активацией других р-герпесвирусов (ГВЧ-6 и ЦМВ). Множество различ¬
ных заболеваний пытаются ассоциировать с ГВЧ-7, но доказательств их причин¬
ной связи очень мало. ГВЧ-7 может быть кофактором, но часто он, вероятно, не
более чем “невинный свидетель”, его наличие — результат высокой частоты пер¬
систенции и особенностей выделения. Таким образом, хотя этот вирус и сходен
с ГВЧ-6 по морфологии и геному, он отличается по биологической значимости
как причинный фактор заболеваний. Возможно, наиболее интересной особен¬
ностью является разнообразное и частое взаимодействие с другими ГВЧ и его
потенциальная роль в качестве кофактора или модулятора ассоциированных бо¬
лезней, например, у ВИЧ-инфицированных и при других иммунодефицитных
состояниях.
ОСЛОЖНЕНИЯ до конца не изучены.
ДИАГНОСТИКА, Применяют те же методы, что и при ГВЧ-6-инфекции. Для
исключения перекрестной реактивности между ГВЧ-6 и ГВЧ-7 перекрестно реа¬
гирующие антитела исключают адсорбцией с зараженными ГВЧ-6 клеточными
лизатами. Материалом для исследования являются слюна, моноядерные клетки
периферической крови и др. Ныне любое исследование, проводимое как моноди¬
агностика, не позволяет дифференцировать первичную инфекцию от реактива¬
ции и взаимодействия с другими ГВЧ.
ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА не разработаны, но, вероятнее всего, они такие же.
как при ЦМВ-инфекции.
370

ПИШИРУСНЫ1 инокини
Инфекция, вызванная герпесвирусом человека 8-го типа
ГВЧ-8 (HHV-8, СКАГВ — ассоциированный с саркомой Калоши герпес-
вирус) часто обусловливает бессимптомную персистенцию, иногда является при¬
чиной саркомы Капоши, реже — первичной лимфомы полостей тела и некоторых
вариантов болезни Кастлемана.
••1ДКНИ1, В 1872 г. дерматолог М. Капоши (Австро-Венгерская империя) впер¬
вые описал агрессивную пигментированную идиопатическую саркому кожи, ко¬
торая сейчас известна как саркома Капоши. Продолжительное время она счита¬
лась необычной опухолью, которая возникает у жителей стран Средиземноморья
и лиц восточноевропейского происхождения, пока не выяснилось, что на самом
деле она довольно распространена по всей Африке к югу от Сахары. Это позво¬
лило предположить вирусную этиологию опухоли. С началом эпидемии ВИЧ-ин¬
фекции в начале 1980-х годов произошло внезапное взрывоподобное повышение
заболеваемости саркомой Капоши у геев и бисексуалов, больных ВИЧ-инфекци¬
ей. Тщательный анализ эпидемиологических данных позволил группе американ¬
ских эпидемиологов — врачам из CDC во главе с В. Берал — предположить, что
саркома Капоши обусловлена неизвестным вирусом, передающимся половым пу¬
тем. Он редко служит причиной опухоли у иммунокомпетентных лиц, но с разви¬
тием иммунодефицита саркоматоз быстро проявляется. В 1994 г. американка тай¬
ванского происхождения, вирусолог и патолог Ю. Чжан вместе со своим мужем,
эпидемиологом и вирусологом П. Муром, подтвердили это предположение, от¬
крыв неизвестный до этого герпесвирус, четко связанный с саркомой Капоши.
Они идентифицировали два новых фрагмента ДНК, полученных из опухолевой
ткани, которые были гомологичны у-герпесвирусу, ныне классифицированному
как ГВЧ-8. В 1954—1956 гг. американский патолог Б. Кастлеман описал гига¬
нтскую гиперплазию лимфатических узлов, которую потом назвали болезнью
Кастлемана. После открытия ГВЧ-8 оказалось, что отдельные ее формы вызывает
именно этот вирус. В 1995 г. также было доказано, что одним из факторов воз¬
никновения так называемых лимфом полостей тела является ГВЧ-8.
ЭТИОЛОГИИ, ГВЧ-8 относится к роду Rhadinovirus, подсемейству Gammaherpes-
virinae, семейству Herpesviridae. Это один из семи ныне известных онковирусов.
»ПИД1МИ0Л0ГИ1, Источником болезни является человек. Передача ГВЧ-8 мо¬
жет происходить различными путями, но преобладает контактный (во время по¬
лового акта, а также через слюну). Это подтверждается обнаружением вируса в
соответствующих секретах, а также в лимфоцитах периферической крови. В Аф¬
рике, где существует эндемичная форма саркомы Капоши, инфицирование обыч¬
но происходит в детстве неполовым путем; относительно высоким является уро¬
вень инфицирования в период становления сексуальной активности. Перинаталь¬
ный путь передачи зарегистрирован в странах Африки, на острове Сардиния.
Выявлены вариации ГВЧ-8-инфекции, связанные с географическими и соци¬
ально-экономическими факторами. Результаты сероэпидемиологических иссле¬
дований показывают высокие уровни заболеваемости саркомой Капоши в стра¬
нах Африки, особенно Центральной, низкие — в США, Японии и некоторых
северных европейских странах, средние — в большинстве средиземноморских
стран. Раньше саркома Капоши была редчайшей патологией, ее частота составля¬
ла менее 0,06 случая на 100 тыс. лиц, преимущественно пожилого возраста, пока
т

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
не возникла эпидемия ВИЧ-инфекции. В настоящее время частота саркомы Ка-
поши у ВИЧ-инфицированных гомосексуальных мужчин достигает 15—20 %.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 не существует отдельного кода для шифро¬
вания этой болезни. Возможно включение ГВЧ-8-инфекции в следующие классы:
ВЗЗ Другие вирусные болезни, не классифицированные в других рубриках
В разделе II “Неоплазмы“ выделяют блок “Саркома Капоши” (код С46), в
котором дополнительно различают разные ее локализации. Также выделяют:
С83.8 Другие нефолликулярные лимфомы (в том числе первичная лимфома
полостей тела)
1159.9 Увеличение лимфатических узлов неуточненное (в том числе болезнь
Кастлемана)
Первичная инфекция у иммунокомпетентных детей редко встречается в регио¬
нах с низкой распространенностью ГВЧ-8 среди взрослых. У здоровых детей она
протекает в виде острого заболевания с лихорадкой, макулопапулезной сыпью,
фарингитом или бессимптомно.
К клиническим признакам манифестации прежде всего относится саркома
Капоши, которая развивается в результате реактивации инфекции на фоне имму¬
носупрессии и проявляется характерными сосудистыми узелками темно-красного
цвета, которые могут образоваться на коже или в полости рта; также болезнь по¬
ражает легкие, желчные протоки, другие органы. Ныне выделяют несколько ва¬
риантов ее течения.
Классическая саркома Капоши была описана у мужчин пожилого возраста из
Средиземноморского или Восточноевропейского региона.
Эндемичная саркома Капоши, выявленная преимущественно у молодых жите¬
лей Африки (на юг от Сахары), является более тяжелой, с глубоким проникнове¬
нием в кожу, и локализуется на нижних конечностях. Полагают, что эти вариан¬
ты не связаны с ВИЧ-инфекцией и реализуются другими путями передачи.
Саркома Капоши, обусловленная трансплантацией, распространена во всем
мире. Передача вируса происходит через трансплантат. В результате назначения
таким больным циклоспорина, который является ингибитором функции Т-кле-
ток, частота этого варианта быстро возрастает.
Эпидемический вариант саркомы Капоши был описан в 1980-х годах как тяже¬
лое заболевание у больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом. В этой группе больных
она встречается в 300 раз чаще, чем у реципиентов почечного трансплантата.
В этом случае ГВЧ-8 передается половым путем через слизистую оболочку пря¬
мой кишки, рсобенно у пассивных геев.
При лимфомах полостей тела лимфатическая опухоль развивается из В-лим-
фоцитов в плевральной или перикардиальной полости. Эти лимфомы чрезвычай¬
но нечувствительны к химиотерапии и быстро приводят к летальному исходу.
Кроме ГВЧ-8 у таких больных часто выделяют ВЭБ и ВИЧ.
В основе болезни Кастлемана лежит нарушение выработки интерлейкина-6,
вызванное ГВЧ-8, после чего формируется ангиофолликулярная гиперплазия
лимфатических узлов (лимфоидная гамартома).
Эта инфекция также ассоциируется с другими заболеваниями, хотя у боль¬
шинства из них причинная связь с ГВЧ-8 пока не подтверждена. Одно из таких
заболеваний — множественная миелома, так как ГВЧ-8 вызывает размножение
зараженных плазматических клеток. Другие ассоциации включают саркоидоз.
372

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
кожную Т-клеточную лимфому, базальную и сквамозноклеточную карциному.
Имеются данные о том, что ГВЧ-8 может обусловливать афебрильные заболева¬
ния, которые сопровождаются лимфаденопатией, анемией, тромбоцитопенией,
гепатитом у иммуноскомпрометированных больных.
ОСЛОЖНЕНИЯ до конца не выяснены, часто такие же, как и при ВЭБ-инфек-
ции. В случае возникновения саркомы Капоши — кахексия, кровотечение.
ДИАГНОСТИКА. Для диагностики преимущественно применяют серологические
исследования и ПЦР. ДНК вируса можно обнаружить в ткани саркомы Капоши,
в мононуклеарах периферической крови. Для выявления антител к антигенам
ГВЧ-8 разработаны различные серологические методы, прежде всего НФА, им-
муноблоттинг. Некоторые сыворотки от здоровых людей содержат антитела, ко¬
торые перекрестно реагируют с антигенами ГВЧ-8 и могут вызвать ложнополо¬
жительные результаты.
ЛЕЧЕНИЕ. Саркому Капоши удаляют хирургическим путем или подвергают
рентгеновскому облучению. При инфильтративном росте используют химиотера¬
пию. Назначение ганцикловира или других антигерпесвирусных препаратов не¬
эффективно. ВААРТ проводят при наличии ВИЧ-инфекции.
ПРОФИЛАКТИКА. Для предупреждения возникновения саркомы Капоши у им¬
муноскомпрометированных лиц нужно применять антигерпесвирусные препара¬
ты. У ВИЧ-инфицированных назначение ВААРТ резко уменьшает риск развития
этой опухоли, как и лимфом. Неспецифическая профилактика такая же, как и
при ВИЧ- и ВЭБ-инфекции.
Основные положения * ••	По биологическим свойствам герпесвирусы подразделяют на три подсемейства: 1) а-гер-
песвирусы — герпесвирусы человека 1-го и 2-го типов (ГВЧ-1 и ГВЧ-2, они же вирусы
простого герпеса 1-го и 2-го типов), герпесвирус человека 3-го типа (ГВЧ-3 — вирус
ветряной оспы и опоясывающего герпеса); 2) р-герпесвирусы — герпесвирус человека
5-го типа (ГВЧ-5, ЦМВ), герпесвирусы человека 6-го и 7-го типов (ГВЧ-6 и ГВЧ-7);
3) у-герпесвирусы — герпесвирус человека 4-го типа (ГВЧ-4, ВЭБ), герпесвирус чело¬
века 8-го типа (ГВЧ-8).
•	Простой герпес — хроническая рецидивирующая антропонозная патология, вызываемая
вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), которая протекает ло¬
кализовано с везикулезной сыпью на коже и слизистых оболочках и/или генерализован-
но с полиорганными поражениями.
•	Механизмы передачи ВПГ разнообразны: воздушно-капельный, контактный (в том
числе и половой), фекально-оральный, реже — вертикальный, гемоконтактный (в том
числе и при трансплантации).
•	Наиболее частыми клиническими формами герпетической инфекции являются герпе¬
тический везикулезный дерматит, герпетическая экзема, герпетический гингивостома-
тит и фаринготонзиллит, герпетический менингит и энцефалит, герпетическая болезнь
глаз, диссеминированная герпетическая болезнь, герпетические инфекции половых
органов и мочевых путей, герпетические инфекции перианальной области и прямой
кишки.
•	Лечение клинических проявлений простого герпеса заключается в назначении проти-
вогерпетических химиопрепаратов (ацикловира, валацикловира, фамцикловира). Про¬
филактика рецидивов герпеса включает длительную терапию ацикловиром и его про¬
изводными.
373

ВОЛИНИ С ПР108ЛАДАНИ1М В01ДУШН0-КАП1ЛЬН0Г0 М1ХАНИ9МА ПКР1ДАЧИ
•	Ветряная оспа — контагиозное вирусное заболевание, которое большей частью наблю¬
дается у детей и характеризуется умеренной общей интоксикацией, полиморфной эк¬
зантемой с преобладанием везикул, длительной персистенцией вируса в виде латент¬
ной инфекции, при активизации которой протекает в виде опоясывающего герпеса.
Опоясывающий герпес — спорадическое заболевание, возникающее в результате акти¬
визации латентного вируса УНТ и характеризующееся воспалением задних корешков
спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, а также симптомами общей интоксикации
и появлением везикулезной экзантемы по ходу вовлеченных в процесс чувствительных
нервов.
•	Источник инфекции при ветряной оспе — больной человек, который становится опас¬
ным для окружающих в конце инкубационного периода и вплоть до 5-х суток с момен¬
та появления последних элементов сыпи. Особо опасны больные с наличием везикул
на слизистой оболочке полости рта, которые выделяют вирус со слюной. Дополнитель¬
ным источником инфекции может быть больной опоясывающим герпесом. Механизм
передачи возбудителя — воздушно-капельный.
•	Для лечения ветряной оспы применяются преимущественно симптоматические сред¬
ства, опоясывающего герпеса — противогерпесвирусные и обезболивающие препара¬
ты, мази с капсаицином, габапентин, амитриптилин.
•	ВЭБ-инфекция — распространенное герпесвирусное заболевание, которое чаще всего
протекает в виде инфекционного мононуклеоза, но может сопровождаться другими
проявлениями вследствие угнетения иммунной системы (хроническое течение), ассо¬
циируется с некоторыми онкологическими (назофарингеальная карцинома), преиму¬
щественно лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Беркитта), а также с
аутоиммунной патологией.
•	Источником ВЭБ-инфекции являются больные, в том числе со стертым течением. Ви¬
рус выделяется с носоглоточной слизью, слюной, иногда в течение 18 мес. после начата
болезни. Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный, для заражения нужен
длительный контакт.
•	Характерный синдром острой ВЭБ-инфекции — инфекционный мононуклеоз (лихо¬
радка, умеренная интоксикация, тонзиллит, генерализованная лимфаденопатия, гепа-
тоспленомегалия, изменения в гемограмме — лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, появле¬
ние большого количества атипичных мононуклеаров).
•	Для лечения хронической активной ВЭБ-инфекции в стадии реактивации применяют
ацикловир, ганцикловир, препараты а-интерферона, иммуноглобулин нормальный че¬
ловека для внутривенного введения. Лимфома Беркитта высокочувствительна к цикло-
фосфану и метотрексату.
•	ЦМВ-инфекция характеризуется разнообразными проявлениями — от бессимптомно¬
го течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и
ЦНС, особенно при наличии иммунодефицита. ЦМВ (как и другие (3-герпесвирусы >
способен вызывать патогномоничный феномен цитомегалии — увеличение размеров
клеток с включением самих вирусов в виде глаза совы.
•	Резервуаром ЦМВ в природе является исключительно человек, больной или вирусоно-
ситель. Вирус обнаруживают в крови, моче, кале, секретах и биоптатах почти всех
тканей организма. Для заражения в естественных условиях нужен тесный контакт с
источником инфекции. Механизмы передачи — воздушно-капельный (со слюной,
контактно-бытовой путь), гемоконтактный, контактный (половой путь), вертикальный
(трансплацентарно, от больной матери ребенку при родах и грудном вскармливании».
К категориям риска заражения ЦМВ относятся дети грудного возраста; люди, работаю¬
щие в детских учреждениях; лица, имеющие большое количество половых партнеров:
реципиенты различных тканей, крови; больные с иммунодефицитными состояниями.
•	ЦМВ-болезнь рассматривается как классическая оппортунистическая инфекция. Эта
патология является ВИЧ-ассоциированной. Реактивация ЦМВ также может быть свиле-
374

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФ1КЦИИ
тельством и других выраженных иммунодефицитных состояний — как первичных, так и
вторичных. У иммунокомпетентных взрослых лиц инфекция, как правило, протекает
бессимптомно, в отдельных случаях напоминает инфекционный мононуклеоз (цитоме-
галовирусный мононуклеоз). На этом фоне часто могут возникать гранулематозный ци-
томегаловирусный гепатит, панкреатит, интерстициальная пневмония, миокардит, ко¬
торые протекают нетяжело. После активного процесса развивается латентная фаза.
У иммуноскомпрометированных лиц ЦМВ-инфекция всегда носит генерализованный
характер и может поражать различные органы и системы. Наиболее частым ее призна¬
ком при ВИЧ-инфекции является ретинит, реже — эзофагит, колит, полирадикулопа-
тия, энцефалит.
•	Для специфической диагностики ЦМВ-инфекции необходимо использовать не менее
2—3 лабораторных тестов. Исследуют слюну, бронхиальные смывы, мочу, спинномоз¬
говую жидкость, кровь, грудное молоко, секционный материал, биоптаты. Для иссле¬
дования используют вирусологический, цитологический и серологический методы,
ПЦР. При выявлении IgG анализ уровня их авидности может помочь в дифференциа¬
ции между активной и персистирующей инфекцией.
•	Эффективное лечение ЦМВ-инфекции возможно лишь при условии одновременного
применения противовирусных средств и коррекции клеточного звена иммунного отве¬
та. Применяют ганцикловир, валацикловир, валганцикловир, лефлуномид. Специфи¬
ческие анти-ЦМВ Ig назначают, как правило, при выраженных иммунодефицитных
состояниях (у ВИЧ-инфицированных — в сочетании с ВААРТ) или в случае невозмож¬
ности проведения этиотропной и иммуностимулирующей терапии (у беременных).
•	ГВЧ-6 является причиной внезапной экзантемы, поражений нервной системы и дру¬
гих многочисленных симптомов у взрослых. ГВЧ-7 также считается причиной внезап¬
ной экзантемы у детей грудного возраста, этот вирус почти всегда инфицирует людей
вместе с ГВЧ-6. ГВЧ-8 часто обусловливает бессимптомную персистенцию, иногда
является причиной саркомы Капоши, реже — первичной лимфомы полостей тела и
некоторых форм болезни Кастлемана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Приведите общую характеристику и классификацию герпесвирусов.
2.	Каковы варианты взаимодействия герпесвирусов с организмом человека?
3.	Укажите актуальность, основные особенности этиологии и эпидемиологии инфекций,
обусловленных вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов.
4.	Каковы особенности патогенеза и классификации простого герпеса?
5.	Перечислите ведущие клинические признаки герпетической инфекции.
6.	Назовите основные осложнения простого герпеса.
7.	С помощью каких методов проводят диагностику инфекций, вызванных вирусами
простого герпеса 1-го и 2-го типов?
8.	Перечислите общие принципы терапии инфекций, вызванных вирусами простого гер¬
песа 1-го и 2-го типов.
9.	Дайте определение, укажите актуальность ветряной оспы и опоясывающего герпеса,
этиологические особенности \Y\Z-
10.	Назовите основные положения эпидемиологии и звенья патогенеза ветряной оспы и
опоясывающего герпеса.
11.	Перечислите ведущие клинические признаки ветряной оспы и опоясывающего герпеса.
12.	Какие бывают осложнения ветряной оспы и опоясывающего герпеса?
13.	С помощью каких методов проводят диагностику ветряной оспы и опоясывающего
герпеса.
14.	Укажите принципы лечения ветряной оспы и опоясывающего герпеса.
375

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
15.	Дайте определение ВЭБ-инфекции, укажите ее актуальность.
16.	Приведите основные особенности этиологии и эпидемиологии ВЭБ-инфекции.
17.	Назовите основные звенья патогенеза и принципы классификации ВЭБ-инфекции.
18.	Назовите основные клинические проявления ВЭБ-инфекции.
19.	Каковы осложнения ВЭБ-инфекции?
20.	С помощью каких методов проводят диагностику ВЭБ-инфекции?
21.	Укажите общие принципы терапии ВЭБ-инфекции.
22.	Дайте определение ЦМВ-инфекции, укажите ее актуальность.
23.	Охарактеризуйте ЦМВ и основные положения эпидемиологии ЦМВ-инфекции.
24.	Назовите основные звенья патогенеза и принципы классификации ЦМВ-инфекции.
25.	Опишите варианты течения этой инфекции у иммунокомпетентных и иммуноскомп-
рометированных лиц.
26.	С помощью каких методов проводят диагностику ЦМВ-инфекции?	,
27.	Укажите общие принципы терапии ЦМВ-инфекции.
28.	Перечислите основные особенности инфекций, вызванных ГВЧ-6 и ГВЧ-7.
29.	Охарактеризуйте заболевания, вызванные ГВЧ-8.
30.	С помощью каких методов проводят профилактику герпесвирусных инфекций?
Тесты для самоконтроля
1.	Основным элементом сыпи при простом
герпесе является:
A.	Папула
B.	Пустула
C.	Везикула
О. Розеола
Е. Петехия
2.	К этиотропным препаратам для лечения
простого герпеса относится:
A.	Ацикловир
B.	Ремантадин
C.	Интерферон
О. Амоксициллин с клавулановой кис¬
лотой
Е. Нистатин
3.	Вирус простого герпеса 1-го типа преиму¬
щественно поражает:
A.	Лицо
B.	Кожу выше талии
C.	Печень
Б. Половые органы
Е. Кожу конечностей
4.	Вирус простого герпеса 2-го типа преиму¬
щественно поражает:
A.	Лицо
B.	Печень
C.	Половые органы
О. Кожу конечностей
Е. Глаза
5.	Главным элементом сыпи при ветряной
оспе является:
A.	Папула
B.	Корочка
C.	Пустула
Б. Пятно
Е. Везикула
6.	Характерным симптомом опоясывающего
герпеса считается:
A.	Макулезная сыпь
B.	Локализация сыпи только на одной
половине тела
C.	Преимущественное поражение ко¬
нечностей
Б. Папулезная сыпь
Е. Некроз кожи
7.	Какой препарат рекомендуется для лече¬
ния опоясывающего герпеса?
A.	Гентамицин
B.	Озельтамивир
C.	Ремантадин
О. Флюконазол
Е. Ганцикловир
8.	К какому классу микроорганизмов отно¬
сится возбудитель инфекционного мононук-
леоза?
A.	Бактерии
B.	Вирусы
C.	Грибы
Б. Простейшие
Е. Гельминты
9.	При наличии гнойного тонзиллита при ин¬
фекционном мононуклеозе применяют:
376

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
A.	Пенициллин
B.	Амоксициллин с клавулановой кис¬
лотой
C.	Метронидазол
О. Левомицетин
Е. Ампициллин
10.	Одним из типичных клинических симпто¬
мов инфекционного мононуклеоза является:
A.	Трахеобронхит
B.	Энтерит
C.	Колит
О. Лимфаденопатия
Е. Цистит
11.	К характерным изменениям в гемограмме
при инфекционном мононуклеозе относится:
A.	Лейкопения
B.	Нейтрофилез
C.	Гиперэозинофилия
О. Анемия
Е. Лимфомоноцитоз
12.	Каков механизм заражения ЦМВ?
A.	Воздушно-капельный
B.	Половой
Эталоны ответов
С.	Парентеральный
О. Вертикальный
Е. Все ответы правильные
13.	Препаратом выбора для лечения ЦМВ-
инфекции является:
A.	Ацикловир
B.	Ганцикловир
C.	Озельтамивир
О. Рибавирин
Е. Флюконазол
14.	Для ГВЧ-6 и ГВЧ-7 характерно пораже¬
ние в виде:
A.	Везикулезной сыпи
B.	Внезапной экзантемы
C.	Эритемы
О. Крапивницы
Е. Опоясывающего герпеса
15.	При поражении ГВЧ-8 возникает:
A.	Опоясывающий герпес
B.	Гистиоцитоз X
C.	Внезапная экзантема
Б. Саркома Капоши
Е. Инфекционный мононуклеоз
1 - С; 2 - А; 3 - А; 4 - С; 5 - Е; 6 - В; 7 - Е; 8 - В; 9 - А; 10 - D; 11 - Е;
12 - Е; 13 - В; 14 - В; 15 - D.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция (син.: менингококковая болезнь; англ. Me¬
ningococcal disease/infection) — острое антропонозное инфекционное заболевание с
воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Neisseria meningitidis,
которое протекает в виде субклинического поражения носоглотки, выраженного
назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже — с поражением
других органов и систем.
ВВЕДЕНИЕ. С давних времен известны эпидемии, которые по клиническим
признакам подобны менингококковой инфекции, но имеют другие названия —
“френит”, ’’петехиальная лихорадка”, “эпидемическая цефалгия”. Первые досто¬
верные клинические описания, вероятнее всего, одной из форм менингококковой
инфекции — менингококкового менингита, сделаны в XYII в. Т. Виллисом и
Т. Сиденгамом. В самостоятельную нозологическую форму так называемый эпи¬
демический цереброспинальный менингит был выделен в 1805 р., когда швейцар¬
ский врач Г. Вессю задокументировал первую его эпидемию на окраинах Женевы,
которая длилась 3 мес. и закончилась смертью 33 больных. В 1884 г. итальянские
врачи Э. Маркиафава и А. Челли обнаружили диплококк в спинномозговой жид¬
кости при вскрытии умершего. Однако окончательно причину менингита устано¬
вил австрийский бактериолог А. Вексельбаум, который в 1887 г. в 6 случаях ме¬
377

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
нингита выявил и описал менингококк под названием “внутриклеточный менин¬
гитный диплококк”. В 1898 г. американский исследователь Н. Гвин обнаружил
этот диплококк в крови больных. В 1901 г. австрийские ученые Г. Альбрехт и
A.	Гон получили возбудитель в чистой культуре, детально изучили его свойства,
патологические изменения в организме человека, описали субклиническую фор¬
му менингококковой инфекции и впервые выявили агглютинины у лошадей в
ответ на введение возбудителя. В 1902 г. немецкий исследователь Г. Саломон
описал хроническую менингококкемию. В 1918—1920 гг. американский врач
B.	Геррик сформулировал главные основы патогенеза менингококковой инфек¬
ции, выделив три стадии процесса: 1) на слизистых оболочках дыхательных путей;
2) в крови; 3) на мозговых оболочках. В 1929 г. английский микробиолог Д. Мюр¬
рей отнес возбудителя к уже известному на тот момент роду Neisseria и дал ему
современное название. В 1911 г. английский врач Р. Уотерхаус, а в 1918 г. датский
педиатр К. Фридериксен независимо друг от друга в качестве осложнения менин-
гококкемии описали своеобразный характерный синдром (который получил соот¬
ветствующее название по их фамилиям), обусловленный кровоизлиянием в над¬
почечники с развитием острой недостаточности коры надпочечников.
Заболеваемость менингококковой инфекцией на протяжении последних лет
составляет от 1 до 5 случаев на 100 тыс. лиц в экономически развитых странах и
от 10 до 25 случаев на 100 тыс. населения — в развивающихся. Во время эпиде¬
мий ее уровень достигает около 1000 случаев на 100 тыс. населения. В доантибио-
тическую эру летальность составляла 70 %, а ныне варьирует от 10 до 20 %, по¬
вышаясь вплоть до 40 % при менингококкемии. У 20 % лиц, переболевших тяже¬
лой формой менингококковой инфекции, наблюдаются резидуальные послед¬
ствия, половине из них установлена группа инвалидности. Высокие показатели
этой болезни отмечаются в так называемом менингитном поясе в Африке к югу
от Сахары, протянувшемся от Сенегала на западе до Эфиопии на востоке, где
эпидемии возникают через каждые 7—14 лет.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель заболевания — Neisseria meningitidis, представитель
рода Neisseria, семейства Neisseriaceae. Это грамотрицательный диплококк с ха¬
рактерной формой (бобовидной или в виде кофейных зерен), аэроб и факульта¬
тивный анаэроб. В мазках патологического материала располагается преимуще¬
ственно внутриклеточно, имеет капсулу, микроворсинки. Некоторые штаммы
возбудителя капсулы не имеют. В реакции агглютинации различают 13 серогрупп:
А, В, С, D, Н, I, К, L, М, X, Y, Z, 29Е, W135. Распространенность различных
серогрупп в мире неодинакова. Из них представители серогрупп А, В, С, Y и
W135 ответственны за развитие абсолютного большинства случаев и эпидемий
менингококковой инфекции. Кроме капсулы менингококки имеют внешнюю и
внутреннюю мембрану. Липополисахариды внешней мембраны отличаются даже
в пределах одной серогруппы, поэтому в их структуре выделяют серотипы. Имму-
ногенность последних неодинакова, что необходимо учитывать при изготовлении
вакцин и прогнозировании течения эпидемий. Менингококки кроме серогрупп
классифицируют на 20 серотипов, 10 подтипов и 13 иммунотипов.
Основной фактор агрессии возбудителя — эндотоксин. Свойственные ему ток¬
сичность, пирогенное, некротическое и летальное действие в значительной мере
определяются серогруппой. Эндотоксин является причиной значительного умень¬
шения количества эритроцитов, лейкоцитов, фракции СЗ комплемента, нарушения
378

М1НИНГ0К0КК0ВАЯ ИНФЕКЦИЯ
коагуляционной системы крови, тромбозов, повреждения сосудов, геморрагических
некрозов, лихорадки, артериальной гипотензии; также он оказывает резко выражен¬
ное сенсибилизирующее действие. Эндотоксин менингококка в 5—10 раз сильнее
эндотоксина представителей семейства кишечных бактерий. Кроме того, к факто¬
рам вирулентности относятся капсула, микроворсинки, протеазы, которые обезвре¬
живают секреторные IgA и позволяют возбудителю проникать внутрь клетки.
У менингококков различных серогрупп и серотипов наблюдаются отличия в
структуре и белковых антигенах мембраны (около 20 серотипов), но все они име¬
ют еще и общий белковый антиген. Представители некоторых серогрупп N. me¬
ningitidis содержат общие антигены с другими микроорганизмами (например, ме¬
нингококки серогруппы А с Е. coli), что, как полагают, может обусловливать оп¬
ределенную резистентность к менингококкам.
Менингококк культивируют на средах, которые содержат человеческий или
животный белок; склонен к образованию L-форм. Возбудитель малоустойчив к
влиянию факторов окружающей среды: вне организма быстро гибнет при высы¬
хании и при температуре ниже 22 °С, через 5 мин. — при температуре 55 °С. На
него пагубно влияют вибрация, УФО. Под действием стандартных дезинфицирую¬
щих средств инактивируется через 2—3 мин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Болезнь относится к антропонозам, регистрируется повсе¬
местно. Источник и резервуар инфекции — человек с субклинической формой
(носительство) болезни, а также больные с острым назофарингитом, генерализо¬
ванной формой. Носительство менингококков среди людей довольно распростра¬
нено и значительно варьирует. Соотношение больных и носителей непостоянно
(по разным данным, от 1:2000 до 1:50 000). В периоды спорадической заболевае¬
мости 1—3 % населения могут быть носителями менингококка, в эпидемических
очагах — до 20—30 %. Продолжительность носительства составляет 2—3 нед. Уд¬
линение этого срока обычно обусловлено хроническим воспалительным пораже¬
нием носоглотки.
Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный. Возбудитель распро¬
страняется с капельками слизи при кашле, чихании, разговоре. В результате не¬
устойчивости менингококка в окружающей среде и его локализации на слизистой
оболочке задней стенки ротоглотки инфицирование происходит при довольно
тесном и продолжительном общении, в закрытых и полузакрытых, новообразо¬
ванных открытых коллективах. В семьях, где произошел случай менингококковой
инфекции, риск заражения других членов семьи возрастает в 400—800 раз.
Естественная восприимчивость людей высока, но результат заражения опре¬
деляется как свойствами возбудителя (вирулентностью), так и резистентностью
макроорганизма. После перенесенной болезни сохраняется длительный иммуни¬
тет. Повторные заболевания возникают у лиц с врожденным дефицитом компо¬
нентов комплемента С7—С9. Менингококковая инфекция регистрируется во всех
возрастных группах: с первых дней жизни до преклонного возраста. Тем не ме¬
нее, это типичная детская инфекция; дети в возрасте до 5 лет составляют более
70 % всех больных.
ПАТОГЕНЕЗ. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носо¬
глотки, где формируется субклиническая форма (носительство), так как у боль¬
шинства людей на момент заражения гуморальный иммунитет предупреждает
проникновение менингококка в кровоток, а на поверхности слизистой оболочки
379

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
находится достаточное количество защитных секреторных антител, которые об¬
разуются, как полагают, из-за высокого уровня ее колонизации непатогенной
Neisseria lactamica. Наличие общих групповых антигенов с другими нейссериями
обусловливает эффективное обезвреживание бескапсульных форм менингокок¬
ков антителами к N. lactamica, хотя они и не способны полностью элиминировать
возбудителя. Защитное действие оказывают и антитела, которые индуцируются
вследствие колонизации слизистых оболочек отдельными бактериями, например,
непатогенными эшерихиями, Bacillus pumilus. Лишь в 10—15 % случаев вслед¬
ствие слабости местной защиты попадание менингококка на слизистую оболочку
носоглотки приводит к развитию воспаления — назофарингита. Это происходит
у лиц со сниженным уровнем пропердина, нарушениями в системе комплемента
(СЗ, С5—С9) при асплении. Способствуют возникновению назофарингита нали¬
чие хронических заболеваний (синуситы, отит, вазомоторный ринит), курение,
предшествующее поражение носоглотки возбудителями ОРВИ, микоплазмами.
Однако менингококки, защищенные капсулой, способны преодолеть местные
защитные барьеры, хотя процент такого поражения незначителен. Основной путь
распространения возбудителя в организме человека — гематогенный. Бактериемия
может быть транзиторной или продолжительной (менингококкемия). В патогенезе
менингококкемии ведущим является ИТШ, обусловленный массивной бактери¬
емией с интенсивным распадом микробов и токсинемией. Эндотоксиновый “удар"
приводит к выбросу цитокинов, нарушениям гемодинамики (прежде всего микро¬
циркуляции), ДВС-синдрому, тяжелым метаболическим расстройствам — гипок¬
сии, ацидозу, гипокалиемии и др. Развивается нарушение свертывания и противо-
свертывания крови: сначала преобладает процесс гиперкоагуляции (повышение
уровня фибриногена и других факторов свертывания), затем происходит выпаде¬
ние фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. Патоморфологически
кожная сыпь обусловлена появлением бактериальных тромбов с перифокальным
поражением сосудов и экстравазатами. В результате тромбоза сосудов большего
калибра может развиться гангрена пальцев. Дальнейшее снижение уровня фибри¬
ногена в крови (коагулопатия потребления) нередко становится причиной массив¬
ных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы.
В случае проникновения менингококка в мозговые оболочки (гематогенно, пе-
риневрально, контактно при нарушении целости костей черепа) развивается кли¬
ническая и патоморфологическая картина менингита. Возбудитель проникает через
ГЭБ внутри фагоцитов. Иногда менингит возникает на фоне менингококкемии.
чаще является самостоятельной формой. Воспалительный процесс развивается сна¬
чала в мягкой и паутинной оболочках (обусловливая менингит), а затем может пе-
риваскулярно распространяться на вещество мозга, чаще ограничиваясь внешним
слоем коры и достигая белого вещества (энцефалит). Характер воспаления в первые
часы серозный, потом — гнойный. Преобразование гноя в плотные фибринозные
массы происходит к 8-му дню. При поражении эпендимы желудочков развивается
эпендиматит. При нарушении циркуляции спинномозговой жидкости экссудат мо¬
жет скапливаться в желудочках, что у детей раннего возраста приводит к гидроне-
фалии, у взрослых — к многочисленным ликвородинамическим расстройствам.
Повышение внутричерепного давления может вызвать смещение мозга вдоль це¬
ребральной оси и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие
с вдавливанием продолговатого мозга (смерть от паралича дыхания).
380

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Попадание менингококков в кровь не всегда приводит к менингококкемии,
возможны и отдельные органные поражения. Проникновение возбудителя в обо¬
лочки сердца вызывает различные поражения: эндокардит, перикардит, миокар¬
дит, панкардит. Иногда возможны артриты, конъюнктивит, неврит глазного нер¬
ва. Очень редко системные и органные поражения могут протекать длительно и
даже приобретать хронический характер.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в классе “Некоторые инфекци¬
онные и паразитарные болезни”, блоке “Другие бактериальные болезни” под ко¬
дом А39 выделяют менингококковую инфекцию. Под этим кодом различают сле¬
дующие заболевания:
А39.0 Менингококковый менингит (001*)
А39.1 Синдром Уотерхауса—Фридериксена (Е35.1*)
А39.2 Острая менингококкемия
А39.3 Хроническая менингококкемия
А39.4 Менингококкемия неуточненная
А39.5 Менингококковая болезнь сердца, включающая:
•	152.0 кардит
•	139.8 эндокардит
•	141.0 миокардит
•	132.0 перикардит
А39.8 Другие менингококковые инфекции, включающие:
•	МО 1.0 артрит
•	НИЛ конъюнктивит
•	005.0 энцефалит
•	Н48.1 ретробульбарный неврит
•	МОЗ.О постменингококковый артрит
А39.9 Менингококковая инфекция неуточненная
Носительство менингококка, который входит в код “Менингококковая ин¬
фекция неуточненная” (так же, как ринофарингит или назофарингит) обнаружи¬
вают лишь при массовом обследовании очага менингококковой инфекции, а так¬
же случайно при взятии мазков со слизистой оболочки носоглотки. Клинически
выявить носителей невозможно из-за отсутствия каких-либо симптомов.
Острый назофарингит может быть самостоятельной клинической формой
менингококковой инфекции или продромальной стадией генерализованной фор¬
мы. Инкубационный период при этой форме варьирует от 1 до 10 дней, но чаще
составляет 3—5 сут. Заболевание начинается остро с появления кашля, перше¬
ния, боли в горле, заложенности носа, насморка со слизисто-гнойными выделе¬
ниями. Ведущей жалобой большинства больных является тупая головная боль,
которая чаще всего локализуется в лобно-теменной области. Характерны вялость,
адинамия, бледность лица. При фарингоскопии можно обнаружить гиперемию
миндалин, мягкого неба и дужек, гиперемию и зернистость задней стенки глот¬
ки, покрытой слизисто-гнойными выделениями; очень часто эти выделения об¬
разуют две полоски (гнойные дорожки) по ходу их стекания с хоан. В некоторых
случаях пальпируются увеличенные и болезненные поднижнечелюстные лимфа¬
тические узлы. Эта форма напоминает обычное ОРЗ, в большинстве случаев те¬
чение легкое; нередко больных выявляют лишь при активном обследовании оча¬
га инфекции.
381

10Л13НИ С ПРЮ1ЛАДАНИ1М вО)ДУШН0‘КАП1ЛЬН0Г0 МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
При течении средней тяжести наблюдаются признаки общей интоксикации
(выраженная температурная реакция, артериальная гипотензия, тахикардия, при¬
глушенность тонов сердца, головокружение). Заболевание заканчивается полным
выздоровлением больных. Однако иногда может развиваться выраженный инток¬
сикационный синдром: резкая головная боль, лихорадка, кратковременная ме¬
нингеальная симптоматика и геморрагическая сыпь на коже, что создает опреде¬
ленные проблемы в трактовке диагноза — или это тяжелое течение назофаринги-
та,	или начало генерализации. Большинство клиницистов склоняется к мнению,
что подобную ситуацию нужно определять как начальные проявления генерали¬
зации инфекции с соответствующими тактическими изменениями в лечении
больного.
Менингококковая пневмония встречается редко и вызвана преимущественно се-
рогруппой \V135; может быть очаговой или долевой, обычно характеризуется тяже¬
лым течением. Этиологическая диагностика возможна лишь в случае выявления
возбудителя в мокроте. Она также классифицируется как менингококковая инфек¬
ция неуточненная.
Менингококкемия (менингококковый сепсис) большей частью развивается после
предшествующего назофарингита, иногда — на фоне полного здоровья. Эта фор¬
ма менингококковой инфекции возникает во всех возрастных группах и характе¬
ризуется острым началом, повышением температуры тела, которое за несколько
часов достигает 40—41 °С. При осмотре больного определяют бледность лица с
цианотическим оттенком, одышку, тахикардию. Возможны значительное сниже¬
ние АД, развитие коллапса. Основной клинический симптом, позволяющий рас¬
познать менингококкемию, — характерная геморрагическая сыпь, которая обыч¬
но появляется в 1-е сутки заболевания, реже — в более поздние сроки. Для ме-
нингококкемии патогномоничны геморрагические элементы различной величины
и окраски (от ярко-красной до темно-красной или фиолетовой), с неправильны¬
ми очертаниями звездчатого характера, плотные на ощупь, несколько возвышаю¬
щиеся над поверхностью кожи. Сыпь возникает не одновременно, поэтому раз¬
ные ее элементы имеют различную характеристику. Ни один из элементов не
напоминает другие ни по форме, ни по оттенку окраски, ни по размеру (рис. 37,
см.	цветную вклейку). Чаще всего элементы имеют диаметр 3—7 мм. При тяже¬
лых формах заболевания размеры некоторых геморрагических элементов могут
достигать 5—15 см и более, с некрозом кожи в центре. Высыпания преимущест¬
венно располагаются на ягодицах, нижних конечностях, в подмышечных впади¬
нах, на туловище, верхних веках и имеют тенденцию к слиянию. Как правило, у
взрослых экзантема на лице отсутствует (кроме век); ее появление свидетельству¬
ет о тяжелом течении. В очень тяжелых случаях экзантема может приобретать
генерализованный характер, располагаясь на любом участке тела, крупные эле¬
менты сыпи в центре часто подвергаются некрозу. В соскобах из элементов сыпи
или в посевах биоптатов сыпи можно обнаружить менингококк. Нередко гемор¬
рагическая сыпь возникает вместе с розеолезной или розеолезно-папулезной.
Обратное развитие сыпи зависит от ее характера и распространенности пора¬
жения. Розеолы и розеолезно-папулезные элементы исчезают быстро и не остав¬
ляют следов. На месте значительных по площади кровоизлияний нередко образу¬
ются очаги некрозов с дальнейшим отторжением некротических участков и обра¬
зованием дефектов. Возможен некроз дистальных фаланг пальцев кистей, стоп.
Ж

МКНИНГОКОККОВАЯ ИНФ1КЦИЯ
мочек уха. Геморрагический синдром при менингококкемии также проявляется
кровоизлияниями в конъюнктивы, склеры, слизистую оболочку ротоглотки. Воз¬
можны носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия,
субарахноидальные кровоизлияния.
В ранней стадии заболевания может развиться поражение суставов; при этом в
первые дни обычно возникают поражения мелких суставов кисти, а на 2-й неделе
болезни — крупных суставов (коленного, тазобедренного, плечевого). Больных бес¬
покоит выраженная боль в пораженном суставе при движении. Объективно обнару¬
живают гиперемию и отечность кожи. Суставная жидкость может быть серозно¬
гнойной, однако выделить из нее возбудителя, как правило, не удается. В более
тяжелых и запущенных случаях экссудат носит гнойный характер, в нем обнаружи¬
вают менингококки. Прогноз преимущественно благоприятный: отечность и гипер¬
емия кожи исчезают на протяжении 2—4 дней лечения, хотя может развиться пост-
менингококковый артрит (чаще артрозо-артрит).
Тяжелым проявлением менингококкемии, нередко с летальным исходом, явля¬
ется синдром Уотерхауса—Фридериксена, который характеризуется развитием тяже¬
лого шока уже в первые часы заболевания. Шок носит смешанный характер, по¬
скольку обусловлен сочетанием ИТШ, который развивается вследствие массивной
бактериемии с интенсивным распадом микробов и токсинемии, а также острой не¬
достаточности коры надпочечников в результате кровоизлияния в них. Эти факторы
приводят к выраженному угнетению системной гемодинамики. Заболевание начи¬
нается с резкого повышения температуры тела, озноба. Уже в первые часы болезни
появляется геморрагическая сыпь на фоне выраженного цианоза, из-за чего кожа
нередко имеет фиолетовую окраску, на фоне которой заметны геморрагические эле¬
менты. Болезнь быстро прогрессирует: сыпь становится обильной, наряду с много¬
численными петехиями и выраженными геморрагиями образуются большие синяки.
Больные бледные, у них возникает частая рвота, нередко кровавая. Возможны но¬
совое и маточное кровотечение. АД прогрессирующе снижается, пульс частый, ни¬
тевидный. Усиливается цианоз, некоторые участки кожи приобретают окраску, на¬
поминающую трупные пятна. Нарастает одышка, появляются двигательное возбуж¬
дение, судороги. Менингеальный синдром, как правило, резко выражен. Температу¬
ра тела, которая сначала была повышена, снижается до субфебрильной, а нередко до
субнормальной. Развивается типичная клиническая картина шока. Без адекватного
лечения смерть может наступить через 6—48 ч от начала болезни.
Хроническое течение менингококкемии наблюдается редко. Характерны дли¬
тельная интермиттирующая лихорадка, полиморфная сыпь на коже, артриты и
полиартриты, гепатолиенальный синдром.
Менингококковый менингит обычно начинается остро, с резкого озноба и по¬
вышения температуры тела до 38—40 °С. Лишь у части больных за 1—5 дней до
этого возникают продромальные проявления назофарингита. Заболевание харак-
-еризуется выраженной общей слабостью, болью в глазных яблоках, особенно
при движениях глаз, затем возникает головная боль в лобно-височной, реже —
з затылочной области. Она быстро нарастает, становится разлитой, изнуряющей,
сжимающего или распирающего характера. Возникает частая рвота без предшес¬
твующей тошноты, которая не приносит больному облегчения. Также наблюда¬
ются повышенная чувствительность ко всем видам внешних раздражителей (све¬
тобоязнь, гиперакузия и др.), вялость, заторможенность, нарушение сна. При
383

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
тяжелых формах характерны расстройства сознания (сомноленция, сопор, кома).
Быстро появляются и нарастают объективные симптомы раздражения мозговых
оболочек (чаще всего ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, нижний
симптом Брудзинского). У большинства больных определяют снижение брюш¬
ных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (ани¬
зорефлексия). Поражение черепных нервов возникает в первые дни болезни и
отличается обратимостью. Чаще всего поражаются лицевой нерв, а также глазо¬
двигательные нервы (III, IV и VI пары), реже — подъязычный и тройничный.
Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением, вы¬
раженными энцефалитными проявлениями в сочетании с менингеальным и об¬
щеинтоксикационным синдромами. Общемозговая симптоматика нарастает быст¬
ро: к концу 1-х — началу 2-х суток болезни развиваются расстройства сознания в
виде глубокого сопора, который сопровождается психомоторным возбуждением,
судорогами, нередко зрительными или слуховыми галлюцинациями. Одновре¬
менно появляются и нарастают менингеальные признаки; через сутки после на¬
чала болезни у большинства больных наблюдают характерную менингеальную
позу (больной лежит на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой — поза
легавой собаки или взведенного курка). Признаки энцефалита усиливаются по
мере уменьшения интоксикации и отека мозга. Определяется очаговая церебраль¬
ная симптоматика, чаще всего в виде пирамидной недостаточности: парез мими¬
ческих мышц по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных
и периостальных рефлексов, патологические симптомы, спастические геми- и
парапарезы, реже — параличи с гипер- или гипостезией, координационные
расстройства. Очаговые поражения вещества головного мозга проявляются также
в виде поражения черепных нервов. Могут возникать корковые расстройства —
нарушение психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые гал¬
люцинации, эйфория или депрессивное состояние. По этим признакам невоз¬
можно отличить симптомы энцефалита от проявлений тяжелого ОНГМ, однако
большинство клиницистов считает необходимым трактовать вышеназванное со¬
стояние именно как менингоэнцефалит.
ОСЛОЖНЕНИЯ. К наиболее тяжелым и часто встречающимся осложнениям у
лиц молодого возраста относятся ОНГМ, ИТШ, ОПН, анкилозы суставов, мио-
кардиосклероз. Также возможны тромбозы крупных сосудов с дальнейшим не¬
крозом кожи, Гангреной пальцев (рис. 38, см. цветную вклейку). При тяжелом
менингоэнцефалите возникают пролежни, судорожный синдром, синус-тромбоз,
слепота, кровоизлияния в субдуральное пространство или вещество мозга. У де¬
тей возможны потеря слуха, гидроцефалия, снижение интеллекта.
При смещении мозга вдоль церебральной оси развивается вклинение минда¬
лин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого моз¬
га. Это проявляется нарастанием цианоза, мышечными судорогами, угасанием ро¬
говичного рефлекса, развитием гемипареза, брадикардией или тахикардией, ла¬
бильностью АД со склонностью к снижению. Возникают нарушения ритма дыхания,
а затем его остановка. Через несколько минут останавливается работа сердца.
На сегодня прогноз более благоприятный при менингококковом менингите —
летальность составляет около 8 %, тогда как при менингококкемии она достигает
40 %, а при синдроме Уотерхауса—Фридериксена повышается до 80 %.
384

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологическая диагностика основывается на кли¬
нических и эпидемиологических данных. К числу важнейших клинических кри¬
териев менингококкового менингита относятся: молодой возраст, групповой харак¬
тер заболеваний, острое начало болезни, выраженные симптомы общей интокси¬
кации, высокая температура тела, озноб, нарушение сна, боль в глазных яблоках
и мышцах, оглушение или возбуждение, выраженный менингеальный синдром,
признаки которого нарастают. Учитывая быстрое течение менингококковой ин¬
фекции, оптимальными сроками диагностики нужно считать первые 12 ч от на¬
чата болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к выздоров¬
лению больных.
Клиническая диагностика менингококкемии основывается на появлении па-
тогномоничной сыпи в виде геморрагических элементов различной формы, окрас¬
ки и размеров, которая возникает на фоне выраженной лихорадки и интоксика¬
ции с симптомами шока в 1-е сутки болезни; чаще всего сыпь локализуется на
ягодицах, нижних конечностях, в подмышечных впадинах, на туловище и верх¬
них веках и имеет тенденцию к слиянию.
В периферической крови обнаруживают высокий лейкоцитоз с нейтрофиле-
зом. со 2-х суток — резкое увеличение СОЭ. Выраженность изменений гемограм¬
мы коррелирует с тяжестью течения.
В стационаре для диагностики менингококкового менингита особое диагнос¬
тическое значение имеет люмбальная пункция. Во время пункции спинномозго¬
вая жидкость вытекает под повышенным давлением. В конце 1-х суток болезни
она. как правило, уже мутная, внешне напоминает долитое в воду молоко. В спин¬
номозговой жидкости обнаруживают выраженный нейтрофильный плеоцитоз,
клеточно-белковую диссоциацию, положительные глобулиновые реакции, сни¬
женный уровень глюкозы и хлоридов.
Основным в специфической диагностике является бактериологический метод.
Если при типичной менингококкемии диагноз ставят на основании клинической
картины, то при всех других формах требуется бактериологическое подтверждение.
Материалом для исследования чаще всего служат смывы из носоглотки, мокрота,
кровь, спинномозговая жидкость, которые засевают на кровяной агар. Иногда диа¬
гноз можно подтвердить и бактериоскопически, основываясь на выявлении в крови
и спинномозговой жидкости внутриклеточно расположенных грамотрицательных
диплококков с общей капсулой. Необходимо проводить посев крови на менинго¬
кокк всем больным с сочетанием лихорадки и петехиальной сыпи. При эпидеми¬
ческих вспышках в некоторых странах проводят ПЦР. Методы серологической диа¬
гностики, основанной на выявлении антител к менингококку (РИГА), имеют вспо¬
могательное значение; их используют для определения серотипа возбудителя.
ЛЕЧЕНИЕ. Рано начатая адекватная терапия позволяет спасти жизнь больного и
определяет благоприятный прогноз. Ведущим направлением лечения менинго¬
кокковой инфекции является этиотропная терапия.
При менингококковом назофарингите лечение проводят ампициллином по
0,5 г 4 раза в сутки, или доксициклином по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5—
7 дней, или ципрофлоксацином по 0,5 г 2 раза в сутки на протяжении 5 дней, или
азитромицином по 0,5 г в 1-й день, со 2-го по 5-й день — по 0,25 г. Указанные
препараты принимают перорально. Также назначают средства, уменьшающие
воспаление в носоглотке.
385

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Наиболее эффективным антибактериальным средством при менингококко-
вом менингите остается бензилпенициллин, который назначают в дозе 2—4 млн ЕД
каждые 4 ч, чередуя внутривенное и внутримышечное введение. Такие дозы и
режим введения обеспечивают преодоление ГЭБ и создание достаточной концент¬
рации антибиотика в спинномозговой жидкости. Также можно использовать ам¬
пициллин в дозе 1,0—1,5 г 4—6 раз в сутки, чередуя внутримышечное и внутри¬
венное введение, или цефотаксим по 2 г 4 раза в сутки (режим введения такой же,
как и ампициллина), или цефтриаксон по 2 г 2 раза в сутки внутривенно. Анти¬
биотиком резерва в этой ситуации является левомицетина сукцинат по 1 г 4 раза
в сутки внутримышечно. Даже при очень тяжелом течении менингококкового
менингоэнцефалита не следует вводить антибиотик в спинномозговой канал,
поскольку это может стать причиной нежелательных последствий (эпендиматит,
спаечный процесс, судорожный синдром). Показателями эффективности лечения
менингококкового менингита являются нормализация температуры тела и улуч¬
шение состояния больного. На 6-е сутки лечения необходим контроль спинно¬
мозговой жидкости. Основной критерий, который дает основание для прекраще¬
ния антибиотикотерапии, — снижение плеоцитоза до 33 клеток в 1 мкл с преоб¬
ладанием лимфоцитов (75 % и более). Уровень белка в спинномозговой жидкости
еще может оставаться повышенным.
Лечение менингококкемии сильными бактерицидными антибиотиками мо¬
жет приводить к возникновению ИТШ или усиливать уже существующий. В ре¬
зультате этого в большинстве стран, где отсутствуют возможности быстрой реа¬
нимационной помощи, назначать бензилпенициллин не рекомендуется. Вслед¬
ствие преимущественно бактериостатического действия левомицетина сукцината
он является препаратом выбора при менингококкемии в тех случаях, если ИТШ
уже развился. Его назначают по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно. В условиях
современного реанимационного отделения при отсутствии выраженного ИТШ на
момент начала лечения возможно применение пенициллина по 1 млн ЕД 6 раз в
сутки внутримышечно или ампициллина по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно в
сочетании с ГКС.
Одновременно с этиотропными препаратами для лечения менингита назна¬
чают патогенетическую терапию (растворы глюкозы, кристаллоидные полиион-
ные растворы). Детоксикацию и регидратацию нужно сочетать с форсированным
диурезом, для чего используют салуретики вместе с осмодиуретиками. По пока¬
заниям назначают анальгетики, снотворные и седативные препараты. После ост¬
рого периода показано восстановительное лечение, которое включает ноотроп-
ные препараты, стимуляторы мозговой деятельности и др.
Лечение менингококкемии проводят по общим правилам терапии неотлож¬
ных состояний, которая включает борьбу с ИТШ, ДВС-синдромом, гипоксией.
ПРОФИЛАКТИКА. К основным профилактическим мероприятиям относятся ран¬
нее выявление и изоляция больных, санация выявленных менингококконосителей
ампициллином или доксициклином, соблюдение правил личной гигиены, санитар¬
но-просветительная работа. В период сезонного повышения заболеваемости целе¬
сообразно ограничить культурные и спортивные мероприятия.
Специфическую профилактику ныне проводят полисахаридными вакцинами,
которые могут быть двухвалентными (серогруппы А и С), трехвалентными (серо-
группы А, С и \У) или четырехвалентными (группы А, С, У и '\V135). Создать поли-
386

	 МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Ьпридную вакцину против серогруппы В на сегодня невозможно вследствие высо¬
та' антигенной мимикрии в тканях человека, поэтому в настоящее время сущест-
»тот лишь отдельные мембранно-белковые вакцины против возбудителей этой
серогруппы. С 2010 г. в странах Африканского “менингитного пояса” используют
■онъюгированную вакцину против серогруппы А, которая служит причиной наи¬
большего количества случаев заболевания в этом регионе; она обладает определен¬
ными преимуществами перед полисахаридной. Вакцины обусловливают нарастание
титра антител и защиту от болезни с 5-го дня после однократного введения, а через
1	нел. иммунитет достигает максимального уровня и сохраняется на протяжении
2	лет. Для экстренной профилактики менингококковой инфекции назначают также
биииллин-5 внутримышечно по 1,5 млн ЕД однократно, что создает защиту на про-
-чжении 1 мес.
Основные положения * •« Менингококковая инфекция — острое антропонозное инфекционное заболевание с
воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое Neisseria meningitidis, кото¬
рое протекает в виде субклинического поражения носоглотки, выраженного назофа-
рингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже — с поражением других орга¬
нов и систем.
•	Заболеваемость составляет от 1 до 5 случаев на 100 тыс. лиц в развитых странах и от 10
до 25 случаев на 100 тыс. населения в развивающихся странах. Во время эпидемий она
достигает около 1000 на 100 тыс. населения. Летальность в настоящее время варьирует
от 10 до 20 %, повышаясь вплоть до 40 % при менингококкемии. До 20 % лиц, кото¬
рые переболели тяжелыми формами менингококковой инфекции, имеют резидуаль¬
ные последствия, половине из них установлена группа инвалидности. Наиболее высо¬
кие показатели этой болезни определяют в “менингитном поясе” в Африке к югу от
Сахары, протянувшемся от Сенегала на западе до Эфиопии на востоке, в котором
эпидемии возникают через каждые 7—14 лет.
•	Возбудителем заболевания является менингококк — N. meningitidis — представитель
рода Neisseria. Это грамотрицательный диплококк с характерной формой (бобовидной
или в виде кофейных зерен), который располагается преимущественно внутриклеточ-
но, имеет капсулу, микроворсинки, эндотоксин. Различают 13 его серогрупп, из кото¬
рых представители серогрупп А, В, С, Y и W135 ответственны за развитие абсолютно¬
го большинства случаев и эпидемий менингококковой инфекции.
» Резервуар и источник инфекции — человек: носитель возбудителя, больной с острым
назофарингитом или генерализованной формой. Механизм заражения — воздушно¬
капельный. Возбудитель передается с капельками слизи при кашле, чихании, разгово¬
ре. Естественная восприимчивость людей высокая, после перенесенной болезни со¬
храняется длительный иммунитет. Это типичная детская инфекция, дети в возрасте до
5 лет составляют более 70 % всех больных.
•	В патогенезе болезни четко выделяют следующие три стадии: колонизация слизистой
оболочки менингококками, попадание их в кровь, возникновение органных поражений.
•	Менингококковый менингит — наиболее частая форма генерализации процесса —
проявляется острым развитием в молодом возрасте, признаками менингеального синд¬
рома, нейтрофильного плеоцитоза.
•	Основной клинический симптом менингококкемии — это патогномоничная геморра¬
гическая сыпь, которая появляется в 1-е сутки болезни; элементы сыпи различной
величины, формы, окраски, имеют неправильные очертания звездчатого характера,
плотные на ощупь и несколько возвышающиеся над поверхностью кожи.
387

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	К наиболее частым осложнениям менингококковой инфекции относятся ИТШ, синд¬
ром Уотерхауса—Фридериксена, ОНГМ, тромбозы крупных сосудов с дальнейшей
гангреной пальцев.
•	Главным методом специфической диагностики является бактериологический. Материа¬
лом для исследования служат смывы из носоглотки, мокрота, кровь, спинномозговая
жидкость, которые засевают на кровяной агар. Диагноз можно подтвердить бактерио-
скопически, основываясь на выявлении в крови и спинномозговой жидкости внутри-
клеточно расположенных грамотрицательных диплококков с общей капсулой.
•	Для лечения менингококкового менингита парентерально назначают бензилпеницил-
лин, ампициллин, цефтриаксон, цефотаксим. Левомицетина сукцинат является препа¬
ратом выбора для лечения менингококкемии с признаками ИТШ.
•	Специфическая профилактика включает применение поливалентных полисахаридных,
мембранно-белковых и конъюгированных вакцин.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение менингококковой инфекции.
2.	Какова актуальность болезни на современном этапе?
3.	Опишите этиологию менингококковой инфекции.
4.	Назовите основные эпидемиологические признаки менингококковой инфекции.
5.	Опишите патогенез заболевания.
6.	Приведите классификацию менингококковой инфекции согласно МКБ-10.
7.	Перечислите клинические проявления разных форм менингококковой инфекции.
8.	Охарактеризуйте сыпь при менингококкемии.
9.	Какие осложнения возникают при этом заболевании?
10.	С помощью каких методов проводят специфическую диагностику менингококковой
инфекции?
11.	Назовите принципы лечения разных форм заболевания.
12.	Перечислите меры профилактики менингококковой инфекции.
Тесты для самоконтроля
1.	Какое утверждение характеризует патогно-
моничную сыпь при менингококкемии?
A.	Единичные розеолы на коже живота
B.	Макулопапулезная сыпь на лице, ту¬
ловище, ладонях и подошвах
C.	Мелкоточечная сыпь на фоне гипере¬
мии (симптом капюшона)
О.	Геморрагическая сыпь звездчатого харак¬
тера на нижних конечностях, ягодицах
Е. Пустулезная сыпь на лице, верхних
конечностях, туловище
2.	В гемограмме при менингококкемии обна¬
руживают:
A.	Нейтрофилез со сдвигом влево
B.	Лейкопению
C.	Лимфоцитоз, моноцитоз, наличие ви-
роцитов
О.	Нормальное количество лейкоцитов
Е. Анэозинофилию, ретикулоцитоз
3.	Ведущим фактором патогенеза синдрома
Уотерхауса—Фридериксена является:
A.	Анафилактичний шок
B.	ОНГМ
с. ссн
D.	ИТШ
E.	Острая недостаточность коры надпо¬
чечников
4.	Этиологическим фактором менингококко¬
вой инфекции является:
A.	Coronavirus
B.	Bacillus anthracis
C.	Neisseria meningitidis
D.	Plasmodium vivax
E.	Salmonella typhi
5.	К возможным осложнениям менингокок¬
кемии относится:
A.	ИТШ
B.	Анафилаксия
388

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКИ МЕНИНГИТОВ
С. опэ
О. Перфорация тонкой кишки с перито¬
нитом
Е. Алгид
6.	Каков основной метод специфической диа¬
гностики менингококковой инфекции?
A.	Инструментальный
B.	Серологический
C.	Вирусологический
Б. Бактериологический
Е. Биологический
7.	Антибиотиком выбора при менингококк-
ечии с признаками ИТШ является:
A.	Бензилпенициллин
B.	Стрептомицин
C.	Ампициллин
Б. Левомицетина сукцинат
Е. Линкомицин
8.	.Антибиотиком выбора при менингококко-
вом менингите является:
A.	Стрептомицин
B.	Бензилпенициллин
C.	Линкомицин
О. Эритромицин
Е. Канамицин
9.	Каков механизм передачи менингококко¬
вой инфекции?
A.	Фекально-оральный
B.	Воздушно-капельный
C.	Трансмиссивный
О. Парентеральный
Е. Контактный
10.	Источником инфекции при менингококко¬
вой инфекции являются:
A.	Домашние животные и птицы
B.	Больной человек и бактерионоситель
C.	Дикие животные и птицы
О. Птицы и грызуны
Е. Млекопитающие и крысы
Эталоны ответов
1 — В; 2 — А; 3 - Е; 4 — С; 5 — А; 6 — Б; 7 — Э; 8 — В; 9 - В; 10 — В.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ
Менингит — это клинический синдром, в основе которого лежит воспа¬
ление мозговых оболочек. Он проявляется менингеальными симптомами и вос¬
палительными изменениями в спинномозговой жидкости. Менингеальные симп¬
томы подразделяют на субъективные и объективные. К субъективным относятся
непривычные для больного головная боль, тошнота, рвота (иногда без предшест-
встощей тошноты), светобоязнь, повышенная чувствительность к раздражителям,
которые воздействуют на органы чувств, и др. Большинство случаев менингита
сопровождается лихорадкой. К объективным менингеальным симптомам отно¬
сятся выявленные при осмотре контрактуры мышц, которые возникают непроиз¬
вольно в качестве защиты нервных корешков от чрезмерного раздражения. Таких
симптомов в медицинской литературе описано много, но наиболее значимыми
для диагностики являются ригидность затылочных мышц, симптомы Керн и га и
Брудзинского (нижний). Также можно наблюдать реактивные болевые феномены
«симптом Керера, Флато и др.), изменения диска зрительного нерва, отдельные
неврологические очаговые симптомы. В тяжелых случаях возникают признаки
выраженной мозговой дисфункции (сонливость или раздражительность, галлю¬
циноз, спутанность сознания, сомноленция, сопор, кома).
Менингеальные симптомы являются неспецифическими признаками, кото¬
рые свидетельствуют лишь о раздражении мозговых оболочек (наличие менинге¬
ального синдрома), что может происходить не только вследствие воспаления, но
и в результате действия различных невоспалительных факторов (отравление угар¬
389

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ным газом, тепловой и солнечный удар, субарахноидальное кровоизлияние, кар-
циноматоз и т. п.). И лишь наличие воспалительных изменений в спинномозго¬
вой жидкости (повышение количества лейкоцитов) служит подтверждением того,
что вызвавший менингеальные симптомы процесс — это менингит. Как правило,
спинномозговую жидкость получают посредством люмбальной пункции.
По характеру изменений в спинномозговой жидкости менингиты подразделяют на:
1.	Гнойные (увеличивается количество нейтрофилов):
•	первичный (отсутствие выраженных клинических признаков первичного
очага воспаления до возникновения менингита);
•	вторичный (наличие первичного очага воспаления; например, отит, масто¬
идит, синусит, пневмония и др.).
2.	Серозные (увеличивается количество лимфоцитов).
Согласно этиологическому фактору менингит классифицируют как бактери¬
альный, вирусный, грибковый, вызванный простейшими, гельминтами, и сме¬
шанный.
Наиболее частыми причинами гнойного менингита являются менингококк,
пневмококк (Str. pneumonie), гемофильная палочка, стафилококки, другие стреп¬
тококки, свобод ножи вущие простейшие и др. Серозный менингит чаще всего
обусловливают энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, боррелии (напри¬
мер, при болезни Лайма), микобактерии, ВИЧ, вирусы герпеса, ветряной оспы
и др.
В зависимости от продолжительности симптомов менингит подразделяют на:
1.	Острый (большинство случаев; симптомы появляются на протяжении не¬
скольких часов или нескольких дней).
2.	Хронический (единичные случаи, вызванные грибками — криптококками,
гистоплазмами, кандидами и др.; заболевание начинается постепенно и длится от
4 нед. до нескольких месяцев).
При всех менингитах попадание возбудителя в мозговые оболочки происхо¬
дит гематогенно из каких-либо очагов в организме человека, непосредственно со
слизистой оболочки верхних дыхательных путей через периневральные простран¬
ства или решетчатую кость (при наличии ее дефектов*).
В развитии воспаления мозговых оболочек при гнойном менингите ведущую
роль играют цитокины, хемокины и другие провоспалительные вещества, кон¬
центрация которых в спинномозговой жидкости значительно повышается под
влиянием бактериальных факторов. В ответ на это нейтрофилы мигрируют в
большом количестве в место воспаления. Действие цитокинов приводит к по¬
вреждению эндотелия сосудов, вследствие чего возникает вазогенный отек, повы¬
шается уровень белка в спинномозговой жидкости. Повышенная вязкость по¬
следней из-за притока компонентов плазмы в субарахноидальное пространство и
снижение венозного оттока обусловливают появление интерстициального отека.
Продукты разложения бактерий, нейтрофилы и другие клеточные факторы вызы¬
вают усиление цитотоксического отека, ОНГМ, повышение внутричерепного
давления и, как следствие, ухудшение мозгового кровотока. Основные патомор¬
фологические изменения при гнойном менингите возникают в мягкой и паутин¬
ной оболочках с частичным вовлечением в процесс вещества головного мозга. На
мозговых оболочках образуется гнойный экссудат. Его расщепление происходит
•	В таких случаях иногда возникают повторные или частые менингиты различного происхождения
390

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКИ МЕНИНГИТОВ
благодаря протеолитическим ферментам. Если экссудат полностью не исчезает,
возможны образование спаек, ликвородинамические сдвиги, что приводит к хро¬
ническим расстройствам оттока и многочисленным осложнениям менингитов.
При серозном менингите уровень цитокинов, а соответственно, и воспаление,
меньше, чем при гнойном. Патологические изменения характеризуются образова¬
нием серозно-фибринозного экссудата на мягкой оболочке. Особенно тяжелое те¬
чение наблюдается при туберкулезном поражении; в процесс вовлекается преиму¬
щественно нижняя поверхность мозга с образованием там милиарных бугорков.
Характер изменений спинномозговой жидкости при наиболее часто возникаю¬
щих менингитах представлен в табл. 2.
Дифференциальная диагностика менингитов
согласно изменениям в спинномозговой жидкости
ТАБЛИЦА 2
Заболевание
Результаты исследования спинномозговой жидкости
Количество
лейкоцитов
в 1 мкл
Доминирующий тип
клеток
Концентрация
глюкозы,
ммоль/л
Уровень белка, г/л;
качественный состав
I Нормальная
! спинномозговая
жидкость
Менее 10
Лимфоциты
Более 2,6, или
2/3 концентра¬
ции в крови при
одновременном
измерении
До 0,5, альбумины,
качественные реак¬
ции на глобулины
(Панди, Нонне—
Апельта, Фридмана и
др.) отрицательные
Бактериальный
менингит
(первичный)
Обычно
более 1000
90—100 % ней¬
трофилов. В пер¬
вые часы болезни
содержание ней¬
трофилов может
быть низким
Низкая концент¬
рация в боль¬
шинстве случаев
1,0—7,0; иногда кле¬
точно-белковая дис¬
социация, положи¬
тельные реакции на
глобулины
Туберкулезный
менингит
25-500
Лимфоциты (на
раннем этапе
иногда могут до¬
минировать ней¬
трофилы)
Низкая, но на
ранних этапах
может быть в
норме
1,0—10,0; выражен¬
ная белково-клеточ¬
ная диссоциация с
резко положительны¬
ми реакциями на
глобулины
Менингит вто¬
ричный при оти-
: те. мастоидите,
синусите и др.
10-500,
возможно
больше
Нейтрофилы (из¬
редка в начале
заболевания —
лимфоциты)
Норма, при тя¬
желом течении
снижается
Несколько повышен,
часто положительные
реакции на глобули¬
ны
Болезнь Лайма
10-200
Лимфоциты
Норма
Норма или незначи¬
тельное повышение
Лептоспироз
10-500
Лимфоциты, из¬
редка нейтрофи¬
лы
Норма
Норма или незначи¬
тельное повышение
391

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Окончание табл. 2
Заболевание
Результаты исследования спинномозговой жидкости
Количество
лейкоцитов
в 1 мкл
Доминирующий тип
клеток
Концентрация
глюкозы,
ммоль/л
Уровень белка, г/л;
качественный состав
Негерпетический
вирусный
менингит
50-1000,
больше —
при лим¬
фоцитар¬
ном
хориоме-
нингите,
эпидеми¬
ческом
паротите
Лимфоциты (на
ранней стадии
доминируют
нейтрофилы)
Норма (бывает
сниженной при
лимфоцитарном
хориоменинги-
те, эпидемичес¬
ком паротите)
Норма или незначи¬
тельное повышение
Менингит, вы¬
званный вирусом
простого герпеса
1-го и 2-го типов
10-500
Лимфоциты
Норма (изредка
снижена)
Норма или повыше¬
ние
Менингит, вы¬
званный вирусом
ветряной оспы
10-500
Лимфоциты
Норма (изредка
снижена)
Норма или незначи¬
тельное повышение
392

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
	ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Вирусные гепатиты (лат. hepatitis virosae, англ, viral hepatitis) — это боль¬
шая группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением пече¬
ни, которые имеют сходную клиническую картину, но различаются по этиологии,
патогенезу, тяжести течения и последствиям.
ВВЕДЕНИЕ. Большой интерес к изучению печени возник еще в античные вре¬
мена, когда она считалась жизненно важным органом, что порождало множество
легенд. Ее описывали как вместилище души, жизненный дух или как источник
крови. В Ассирии те, кто обладал способностью интерпретировать размеры пече¬
ни и выявлять другие признаки ее поражения, имели большое влияние в обществе
и политике. Желтуха всегда была источником серьезного беспокойства и вызыва¬
ла страх и ненависть. В V в. до н. э. Гиппократ описал связь желтухи и асцита с
болезнью печени, предложил проводить парацентез для лечения асцита и первым
дал определение цирроза печени; по его мнению, плохим признаком было соче¬
тание желтухи с твердой печенью. Гален, как и до него Платон, считали печень
органом, в котором живет часть души. Авиценна в своем “Каноне” в I в. н. э.
обратил внимание на необходимость дифференцировать различные виды желтух.
Кроме того, он обнаружил связь рвоты желчью с билиарной обструкцией, а также
зависимость между злоупотреблением вином и поражением печени. В 1669 г.
английский врач и анатом Ф. Глисон вместе с итальянским анатомом М. Маль¬
пиги описал дольковую структуру печени. Печеночной капсуле дали имя Глисона
(глиссонова капсула). Эти ученые не считали печень очень важным органом в
организме человека, отводили ей лишь роль желчеобразования. Французский
врач Р. Лаэннек в XIX в. официально ввел в обращение термин “цирроз” (с греч.
kirrhos — оранжево-желтый цвет). В конце XIX в. С.П. Боткин в исторической
лекции “Острый инфекционный катар желчных протоков” отошел от общепри¬
нятого до того времени мнения Р. Вирхова об этом заболевании (развитие желту¬
хи в результате поражения общего желчного протока, которое сопровождалось
отеком слизистой оболочки и образованием пробки, препятствующей оттоку
желчи) и рассматривал желтуху как один из симптомов общей инфекционной
болезни, которая сопровождается поражением печени, увеличением селезенки,
нефритом и часто — лихорадкой. В этой же лекции С.П. Боткин отметил, что, по
его наблюдениям, причиной цирроза печени чаще всего была острая инфекцион¬
ная болезнь у людей, которые не злоупотребляют спиртными напитками.
Началом современного этапа изучения вирусных гепатитов (ВГ) можно счи¬
тать 1938 г., когда британские вирусологи Д. Финдли и Ф. Маккалум описали
вспышку (81 человек) гепатита после иммунизации 3100 лиц от желтой лихорад¬
393

вирусные гашиш
ки. В дальнейшем проводилось интенсивное изучение проблемы ВГ с использо¬
ванием эпидемиологических, вирусологических, клинических, морфологических,
иммунологических методов, а в последнее десятилетие — методов молекулярной
биологии и молекулярной иммунологии.
В настоящее время известны 8 возбудителей, с которыми связывают острое
поражение печени — ВГ. Они относятся к разным таксономическим группам: А, В,
С, D, Е, G, ТТ и SEN. Роль последних трех в патологии человека еще изучается.
Наибольшую опасность для общественного здравоохранения несут ВГ с гемо¬
контактным и вертикальным механизмами передачи — В, С, D. Такая опасность
связана с тем, что эти вирусы имеют разной степени выраженности хрониоген-
ный потенциал, который значительно повышает вероятность возникновения опас¬
ных отдаленных последствий — хронических форм заболевания, цирроза печени и
гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), которые, в свою очередь, влияют на ка¬
чество жизни больных и наносят значительный экономический ущерб. Среди
всех ВГ наибольшим хрониогенным потенциалом обладает ВГС — около 85 %.
ВГ с фекально-оральным механизмом передачи — ВГА и ВГЕ, несмотря на зна¬
чимые распространение в мире, имеют менее значительные социальные послед¬
ствия.
При всех ВГ в печени возникают сходные патоморфологические изменения —
цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный синдромы,
но механизм их возникновения (т. е. повреждение ткани печени) различен. Так,
HAV, HCV, HDV оказывают прямое цитопатогенное действие, HBV — опосредо¬
ванное через систему иммунитета. Подобные патоморфологические изменения
обусловливают и сходство лабораторных показателей.
Синдром цитолиза гепатоцитов — локальное повреждение мембраны гепато-
цитов, вследствие чего некоторые ферменты (АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЛДГ5 и др.),
находящиеся в ней, могут проникать в кровь; их активность определяется как
лабораторные маркеры цитолиза. Также в результате цитолиза в крови появляют¬
ся различные фракции билирубина. Основная функция гепатоцита — захват не¬
прямого билирубина из крови, его преобразование в прямой билирубин посред¬
ством конъюгации с глюкуроновой кислотой (глюкуронизация) и выведение из
клетки (гепатоцита) в желчные протоки. При неосложненных формах ВГ наруша¬
ется лишь функция выведения билирубина из гепатоцита, а связывание с глюку¬
роновой кислотой не меняется, вследствие чего в крови повышается фракция
прямого билирубина. Наоборот, при массивном гепатонекрозе (который обуслов¬
ливает признаки печеночной недостаточности) страдает и процесс глюкурониза-
ции; в этом случае удельная часть непрямого билирубина в крови увеличивается
вплоть до его преобладания над прямой фракцией. Таким образом, доминирова¬
ние той или иной фракции билирубина является одним из лабораторных крите¬
риев тяжести течения В Г.
При оценке биохимических маркеров цитолиза нужно учитывать, что АлАТ,
ГГТП и ЛДГ5 относятся к цитоплазматическим ферментами, а АсАТ — к цито¬
плазматическим и митохондриальным ферментам (в клетке в соотношении 1:3).
Это также важно для определения тяжести поражения гепатоцитов (при тяжелом
течении в крови повышается доля цитоплазмомитохондриальных ферментов) и
уточнения его этиологии (например, значительно повышенная активность ГГТП
свидетельствует о наличии токсического фактора или прогрессирующего фиброза
394

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
печени). Клинически цитолиз проявляется общей слабостью, желтухой, потемне¬
нием мочи и посветлением кала, увеличением печени. Выраженный цитолиз
иногда может сопровождаться лихорадкой.
Синдром холестаза — уменьшение количества желчи, поступающей в двенад¬
цатиперстную кишку. Это тяжелый синдром, который плохо поддается лечению.
Выделяют внепеченочный (при обтурации внепеченочных желчных протоков)
и внутрипеченочный (при паренхиматозном поражении печени, в том числе при
ВГ) холестаз. Основными лабораторными маркерами холестаза являются повы¬
шение в крови активности ЩФ, ггтп, уровня желчных кислот, холестерина
и прямого билирубина.
К ведущим клиническим признакам синдрома холестаза относятся зуд кожи,
желтуха, при продолжительном течении — ксантомы, ксантелазмы, темная моча.
У таких больных повышен риск развития эндотоксинемии и различных септичес¬
ких осложнений, особенно у лиц пожилого возраста. При осмотре больного при¬
влекают внимание желтуха с зеленоватым оттенком, расчесы кожи. Дефицит по¬
ступления желчи в кишечник сопровождается стеатореей, синдромом мальабсор-
бции. При продолжительном холестазе (3—5 лет) развивается цирроз печени.
Мезенхимально-воспалительный синдром морфологически проявляется проли¬
феративно-инфильтративными процессами и характеризуется изменением белко¬
во-осадочных проб (в настоящее время чаще используют тимоловую пробу).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ, При острых гепатитах печень обычно увеличена, с закруг¬
ленными краями, гиперемирована (“красная печень”). В тяжелых случаях, закан¬
чивающихся смертью, печень уменьшается в размерах, капсула сморщена. На
разрезе — желтая, пестрая в результате чередования зон гиперемии и некроза
(рис. 39, см. цветную вклейку). В случае подострой дистрофии печень еще пест¬
рее: желтовато-зеленые участки чередуются с красными (подострая красная дис¬
трофия). Патоморфологические изменения охватывают паренхиму печени и меж¬
дольковые желчные протоки, характеризуются полиморфизмом изменений и за¬
висят от стадии процесса.
В период разгара болезни обнаруживают следующие варианты дистрофичес¬
ких изменений:
1.	Зернистая дистрофия — наиболее частый тип дистрофических изменений.
Характеризуется увеличением клеток; гепатоциты округлые, цитоплазма разре¬
женная, грубозернистая. Такая дистрофия охватывает клетки всей печеночной
дольки.
2.	Гидропическая дистрофия: клетки отечные, цитоплазма прозрачная, ядра
плохо окрашиваются, иногда в них заметны признаки кариолизиса. Преимуще¬
ственно поражаются перицентральные отделы долек. Такой вид дистрофии рас¬
сматривается как колликвационный некроз. При выраженном отеке клетки зна¬
чительно увеличиваются, приобретают форму шара или баллона (баллонная дис¬
трофия); выглядят пустыми, напоминают клетки растений, лишь в перинуклеарных
отделах определяются незначительные скопления белка. Гликоген в клетках от¬
сутствует.
3.	Коагуляционная дистрофия. Гепатоциты значительно уменьшаются, ци¬
топлазма уплотняется, интенсивно окрашивается. У части клеток ядра незамет¬
ны. Округлые образования с малыми органеллами (тельца Каунсильмена) счита¬
ются клетками, измененными в результате коагуляционного некроза.
395

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
При холестатических формах ВГ наблюдается отложение пигмента в гепато-
цитах, расширение желчных протоков в центральных отделах и портальных трак¬
тах. При фульминантном гепатите развиваются множественные очаги колликва-
ционного и коагуляционного некроза, преимущественно в центральных отделах
долек печени, которые сливаются в массивные некрозы с нарушением архитекто¬
ники паренхимы. Обнаруживают расширенные синусоиды, многочисленные кро¬
воизлияния. Если же процесс прекращается и начинается регенерация, то в учас¬
тках сохраненной паренхимы появляются узлы регенерации, состоящие из 2—3-
ядерных гепатоцитов. На месте некротических изменений возникают большие
участки соединительной ткани.
Морфологическими признаками хронических гепатитов наряду с маркерной
диагностикой являются фиброз, лимфогистиоцитарная инфильтрация, некроз (сту¬
пенчатый или мостовидный), баллонная или жировая дистрофия гепатоцитов. По
интенсивности этих признаков в биопсийном материале определяют гистологичес¬
кую активность хронического гепатита. Таким образом, при оценке тяжести пато¬
логического процесса в печени учитывают степень клинической активности (кли¬
нико-лабораторные данные) и индекс гистологической активности (ИГА). Основ¬
ным критерием активности хронического вирусного гепатита прежде всего
является выраженность изменений ИГА. Вспомогательными критериями могут
быть степень печеночной интоксикации, выраженность астеновегетативного, дис-
пептического* и аутоиммунного синдромов, уровень повышения активности АлАТ
и АсАТ, степень увеличения печени и селезенки, нарушение белково-синтетичес¬
кой и других функций печени.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в разделе I “Некоторые инфек¬
ционные и паразитарные болезни”, блоке “Вирусные гепатиты” выделяют:
В15 Острый В ГА
В 15.0 ВГА с печеночной комой
В 15.9 ВГА без печеночной комы
В16 Острый ВГВ
В 16.0 Острый ВГВ с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой
В16.1 Острый ВГВ с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
В 16.2 Острый ВГВ без дельта-агента с печеночной комой
* В 16.9 Острый ВГВ без дельта-агента и без печеночной комы
В17 Другие острые В Г
В 17.0 Острая дельта-суперинфекция у вирусоносителя ВГВ
В 17.1 Острый ВГС
В 17.2 Острый ВГЕ
В17.8 Другие уточненные острые ВГ
В 17.9 Острый ВГ неуточненный
В18 Хронический ВГ
В 18.0 Хронический ВГВ с дельта-агентом
В 18.1 Хронический ВГВ без дельта-агента
В 18.2 Хронический ВГС
В 18.8 Другой хронический ВГ
В18.9 Хронический ВГ неуточненный
В19 ВГ неуточненный
* В разделе “Вирусные гепатиты” принятым является термин “диспептический синдром”.
396

ОБІДДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
В 19.0 Неуточненный ВГ с печеночной комой
В 19.9 Неуточненный ВГ без печеночной комы
При остром течении ВГ наблюдается разнообразие клинических проявлений —
от субклинического (бессимптомного) и инаппарантного (наиболее легкого) до
фульминантного (наиболее тяжелого). Патоморфологическим признаком тяжести
течения служит степень некроза печени, но поскольку она не имеет болевых ре¬
цепторов, основным критерием оценки тяжести течения заболевания является
самочувствие больного.
К клиническим критериям тяжести относятся:
•	общая слабость, головокружение;
•	ощущение “провала”;
•	устрашающие сновидения или бессонница;
•	анорексия, тошнота;
•	мягкая консистенция печени, уменьшение ее размеров;
•	появление печеночного запаха (йэСТог йерабса);
•	любые признаки геморрагического синдрома (кровоточивость десен, гемор¬
рагии на коже, желудочно-кишечные, маточные, носовые кровотечения и т. п.);
•	смена брадикардии тахикардией;
•	иногда — нарушение зрения и слуха.
Наиболее прогностически неблагоприятны так называемые фульминантные (от
лат. /и1теп — молниеносный) формы ВГ. Они характеризуются быстрым нараста¬
нием печеночной недостаточности в течение нескольких дней или даже часов,
что указывает на массивный некроз печени и накопление в крови церебротокси-
ческих веществ. Острая печеночная недостаточность проявляется резким ухудше¬
нием общего состояния, прогрессирующей слабостью, постоянной тошнотой,
многократной рвотой, анорексией. Желтуха, как правило, усиливается. В зависи¬
мости от начала заболевания и скорости развития симптомов печеночно-клеточ¬
ной недостаточности выделяют различные варианты течения фульминантного ге¬
патита — от нескольких часов от начала болезни (с летальным исходом в 1-е сут¬
ки) до 2—9 нед. с более медленным появлением симптомов. Изредка фульминант¬
ный гепатит может развиваться при относительно невысокой гипербилирубин-
емии, иногда состояние ухудшается на фоне уменьшения желтухи. Характерен
геморрагический синдром: многочисленные петехии, экхимозы на коже; рвотные
массы обычно с примесью свежей крови или напоминают кофейную гущу; кро¬
воточивость в месте инъекций. Возникают носовые, желудочные, кишечные, ма¬
точные кровотечения, иногда — гематурия. У части больных снижается диурез,
наблюдаются одутловатость лица и отеки век, немного позже изредка может раз¬
виваться асцит. Поражение ССС проявляется тахикардией, артериальной гипо¬
тензией. На ЭКГ у части больных обнаруживают удлинение интервала 0— Т с
широким зубцом Т, на ФКГ — преждевременное появление II сердечного тона
(ускоренная диастола). Поражаются и другие органы и системы (в коматозной
стадии развивается пневмония, иногда — отек легких и др.).
Характерным признаком является прогрессирующее уменьшение размеров пе¬
чени. Сначала она становится дряблой, мягкой, “тестоватой”, болезненной при
пальпации; нередко возникает непроизвольная боль в покое. Также обнаруживают
уменьшение зоны печеночной тупости. В случае прогрессирования процесса раз¬
меры печени быстро (на протяжении нескольких часов — 1—2 дней) уменьшают¬
397

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ся, она становится недоступной для пальпации, печеночная тупость не определя¬
ется (симптом пустого подреберья). Опасным признаком массивного некроза пе¬
чени является печеночный запах, обусловленный усиленным распадом белка и
нарушением процессов деметилирования, вследствие чего в выдыхаемом воздухе
значительно повышается уровень метилмеркаптана.
Течение фульминантного ВГ подразделяют на стадии по степени нервно-
психических расстройств (острая печеночная энцефалопатия — ОПЭ), вызван¬
ных накоплением в крови церебротоксических веществ:
I	стадия (прекома 1) — стадия предвестников. Характерны эмоциональная
лабильность (эйфория, сменяемая апатией, скукой, угнетенным состоянием),
психическая утомляемость. Сон поверхностный, неспокойный, чуткий, бывают
устрашающие сновидения; постоянно возникает инверсия сна (сонливость днем,
бессонница ночью). Наблюдаются двигательные расстройства высшей деятель¬
ности: обычно довольно рано изменяется почерк (“проба письма”), немного поз¬
же больные не могут составить из спичек простую геометрическую фигуру. Изме¬
нения на ЭЭГ минимальные.
II	стадия (прекома 2, “угрожающая кома ”). Сознание спутанное: больные дез¬
ориентированы во времени, пространстве, личности. Периодически теряют со¬
знание, много спят, монотонно кричат, стонут; характерны провалы в памяти.
Простейшие задачи типа “показать язык”, “закрыть глаза” и т. п. выполняют с
усилием. Поведение немотивированное (ищут несуществующие предметы и др.).
Периодически возникает психомоторное возбуждение, которое часто сопровож¬
дается клонико-тоническими судорогами. Во время приступов возбуждения боль¬
ные агрессивны, стараются встать, бежать; возможны галлюцинации (печеноч¬
ный делирий). Психомоторное возбуждение сменяется депрессией, сонливостью.
Нервно-мышечный статус резко изменен: координация нарушена, движения за¬
торможенные, осторожные, прерывистые; наблюдается периодическое подерги¬
вание мышц. Характерен тремор языка, может возникать астериксис (печеночный
тремор) — дрожание пальцев, конечностей. Глазные, сухожильные и брюшные реф¬
лексы снижены, наблюдается нистагм. В результате пареза кишечника нарастает
метеоризм. На ЭЭГ обнаруживают характерные нарушения и дезорганизацию
альфа-ритма, стойкие тета- и дельта-волны.
III	стадия (кома 1). Полная потеря сознания, однако с сохранением реакции
на сильные внешние раздражители (боль, холод). Больные неспокойны. Харак¬
терны маскообразное лицо, подергивание мышц, стереотипные движения; тре¬
мор усиливается, судороги учащаются. Возникают ригидность мышц затылка,
гиперкинезы, патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус стопы.
Зрачки расширены, реакция на свет вялая (“блуждающие” глаза). Сухожильные
рефлексы резко снижены, роговичный рефлекс ослаблен. В связи с парезом глад¬
ких мышц наступает задержка мочевыделения при наполненном мочевом пузыре,
возникает резкое вздутие живота. На ЭЭГ нарушения резко выражены, преобла¬
дают гиперсинхронные дельта-волны.
IV	стадия (кома 2, заключительная стадия печеночной комы, глубокая кома).
Началом ее считается полное исчезновение реакции на сильные внешние раздра¬
жители. Сознание отсутствует. Нарушения нервно-психического статуса макси¬
мально выражены, арефлексия. Характерны глубокие расстройства дыхания: пе¬
398

8ИРУО«ГВЩТ1таС»КА1«1(М)>АШ»^1^ЙИПМГМ11Рд|<НМ
риодическое дыхание по типу Куссмауля или Чейна—Стокса, быстро наступает
паралич дыхания.
ДИАГНОСТИКА. К лабораторным критериям тяжести течения относятся:
•	увеличение фракции непрямого билирубина в крови;
•	снижение уровня прямого билирубина в крови;
•	снижение активности аминотрансфераз, прежде всего АлАТ;
•	снижение уровня альбумина и мочевины в крови;
•	снижение протромбинового индекса (ПТИн);
•	в гемограмме — смена лейкопении лейкоцитозом.
ЛСЧ1НИ1. Для всех острых ВГ подход к лечению неосложненных форм — од¬
нотипный. К основным принципам относятся режим питания (диета № 5 по
Певзнеру), прием энтеросорбентов, возможно назначение десенсибилизирующих
средств и витамина С. Перегрузка схемы лечения ненужными и неэффективными
препаратами приводит к нежелательным последствиям, ведущим из которых яв¬
ляется развитие так называемых холестатических форм гепатита вследствие медика¬
ментозного поражения печени.
Для лечения хронического ВГ (ХВГ) применяют препараты интерферона и
нуклеозидные/нуклеотидные аналоги, лечение достаточно дорогостоящее и про¬
должительное. Вопреки определенным достижениям последних лет окончатель¬
ный вопрос об излечении ХВГ до сих пор не может быть решен из-за быстрого
формирования резистентности к препаратам вследствие мутаций вирусов.
ПРОФИЛАКТИКА. Основным методом предупреждения ВГ является неспецифи¬
ческая и специфическая профилактика. Неспецифическая профилактика ВГ с
фекально-оральным механизмом передачи включает:
•	обеспечение качественной водой, безопасными в эпидемиологическом от¬
ношении продуктами питания;
•	создание условий, которые гарантируют выполнение санитарных норм и
правил при заготовке, транспортировке, хранении, а также технологии приготов¬
ления и реализации продуктов питания;
•	соблюдение правил личной гигиены.
Неспецифическая профилактика гемоконтактных ВГ должна быть направле¬
на на активное выявление источника инфекции, разрыв естественных и искусст¬
венных путей заражения.
Специфическая профилактика (пассивная и активная) на сегодня разработа¬
на лишь для ВГА, ВГЕ и ВГВ.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ
		МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЛИ.
Вирусный гепатит А
ВГА (англ, viral hepatitis А, НА V-infection) — острое инфекционное заболе¬
вание, относящееся к группе ВГ, которое характеризуется фекально-оральным
механизмом передачи, повсеместным распространением, преимущественно бес¬
симптомным (скрытым, инаппарантным) и безжелтушным течением, реже со¬
провождается кратковременной желтухой.
399

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ВВЕДЕНИЕ. Наличие вспышек желтухи с передачей болезни от человека к чело¬
веку заподозрили еще в VIII в. Значительное количество эпидемий ВГА описано
в XVII—XIX вв. во время войн или катастроф. В конце XIX в. С.П. Боткин пред¬
ложил рассматривать острую желтуху как инфекционную болезнь, имея в виду
именно ВГА. В 1938 г. английские вирусологи Д. Финдлей и Ф. Маккалум описа¬
ли ВГВ, который передавался не с помощью фекально-орального механизма, что
позволило говорить о наличии различных вирусных гепатитов. По предложению
Ф. Маккалума, в 1947 г. стали различать два заболевания — инфекционный гепа¬
тит (в дальнейшем ВГА) и сывороточный гепатит (в дальнейшем ВГВ). В 1962 г.
американский врач С. Кругман окончательно разграничил клиническую картину
ВГА и ВГВ. Современное название “ВГА” было предложено в 1973 г., когда аме¬
риканские вирусологи С. Фейнстоун, А. Капикиян и Р. Парселл выделили вирус
из кала больного. Все предыдущие названия болезни были отменены.
Актуальность ВГА определяется повсеместным распространением (особенно
среди трудоспособного населения), отсутствием четкой тенденции к снижению
заболеваемости, доступных средств экспресс-диагностики и специфической про¬
филактики, возможным развитием осложнений и нежелательных последствий,
значительными социально-экономическими затратами. Эпидемии ВГА могут но¬
сить эксплозивный характер, приводя иногда к заражению сотен тысяч людей.
Полагают, что ВГА вызывает до 10 тыс. летальных исходов ежегодно, преимуще¬
ственно в южных странах со значительными санитарными проблемами.
Поданным ВОЗ, общий показатель заболеваемости ВГАвУкраинена 100 тыс.
населения превышает таковой в западно-европейских странах в 10—25 раз. В эко¬
номической ситуации, сложившейся в стране, прогнозируют дальнейший рост
заболеваемости ВГА, которая имеет признаки неуправляемой инфекции с перио¬
дическими подъемами и спадами. Высокий уровень заболеваемости ВГА в Украи¬
не связан с неудовлетворительным санитарным состоянием населенных пунктов,
канализационных очистительных сооружений, нарушением санитарных требова¬
ний на предприятиях торговли, общественного питания и в учебных заведениях,
а также с интенсификацией загрязнения окружающей среды и экологической не¬
защищенностью грунтовых вод, которыми пользуется основная масса сельского
населения.
, ЭТИОЛОГИЯ. Вирус гепатита А (Hepatitis Л Virus — HAV) относится к роду
Hepatovirus, семейству Picornaviridae. Он содержит полипептидные структуры, ко¬
торые образуют капсид, включая специфическую РНК. В настоящее время иден¬
тифицирован лишь один серотип вируса, но удалось клонировать, изучить разные
его генотипы и выявить незначительные отличия между изолятами, выделенными
от больных из разных регионов мира.
Вирус устойчив в окружающей среде: при комнатной температуре он может
сохраняться на протяжении нескольких недель, при температуре 40 °С — не¬
сколько месяцев. При температуре 100 °С вирус погибает только через 5 мин.
Быстро гибнет под влиянием УФО, обычных дезинфицирующих средств. Вирус
обнаруживают в сыворотке крови, желчи, кале зараженных лиц в конце инкуба¬
ционного, на протяжении преджелтушного (продромального) периода и в на¬
чальной фазе периода разгара, крайне редко — в более поздние сроки. ВГА мож¬
но культивировать in vitro на разных линиях эпителиальных клеток. Кроме чело¬
века к ВГА чувствительны некоторые виды обезьян (шимпанзе, мармозеты).
400

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции является больной человек. Выделе¬
ние вируса происходит с калом; в 1 г фекалий может содержаться до 108 вирио-
нов. За 2 нед. до появления желтухи вирус начинает выделяться в окружающую
среду, больной становится контагиозным в конце инкубационного периода (еще
до постановки диагноза), в преджелтушный период и в начале периода разгара —
первые несколько дней после появления желтухи. На протяжении такого же вре¬
мени наблюдается выделение вируса и при безжелтушном течении болезни. Наи¬
большее эпидемиологическое значение имеют больные с инаппарантными фор¬
мами заболевания, их количество значительно превышает численность больных с
манифестными формами заболевания. Среди них особое значение в качестве воз¬
можных источников инфекции имеют работники предприятий общественного
питания, пищеблоков, лечебных, детских, санаторных и других учреждений, лица,
работающие с детьми, и т. п.
Основной механизм передачи — фекально-оральный, который реализуется че¬
рез воду, пищу, предметы быта и т. п. Дополнительными механическими пере¬
носчиками являются мухи, тараканы. Крайне редко возможен гемоконтактный
механизм при случайной трансфузии донорской крови, взятой в инкубационный
период ВГА.
Естественная восприимчивость человека высокая. Заболевание регистриру¬
ется в виде спорадических случаев или эпидемий. В Украине повышение уровня
заболеваемости наблюдается в летне-осенний период, в том числе и в результате
активности мух в эту пору года. Обнаружить источник инфекции в спорадичес¬
ких случаях часто не удается. Распространению болезни способствуют перенасе¬
ленность, несоблюдение правил гигиены и антисанитарные условия. Чаще боле¬
ют дети в возрасте старше 1 года (особенно находящиеся в организованных кол¬
лективах). Большинство случаев ВГА происходит в возрасте до 40 лет. Очень
высока вероятность передачи вируса внутри семьи. К группам высокого риска
заражения относятся лица, работающие с детьми, медицинский персонал.
Для разных географических регионов характерны высокий, средний и низкий
уровни распространенности ВГА. Высокий уровень наблюдается в странах с очень
плохими санитарными условиями и гигиенической практикой, где риск зараже¬
ния на протяжении всей жизни превышает 90 %. Большинство случаев инфици¬
рования происходит в детстве, часто заболевание протекает бессимптомно (суб¬
клиническое течение). Эпидемии возникают редко, так как большое количество
детей и взрослых, как правило, имеют иммунитет. Показатели заболеваемости в
этих регионах низкие, и вспышки болезни случаются редко. Средний уровень —
в развивающихся странах, странах с переходной экономикой и регионах с измен¬
чивыми санитарными условиями, где детям удается избежать инфекции в раннем
возрасте. Но, как это ни парадоксально, улучшенные экономические и санитар¬
ные условия могут приводить к более высоким показателям заболеваемости, так
как случаи инфицирования происходят в старших возрастных группах, у которых
болезнь протекает тяжелее, чем у детей. Часто развиваются желтушные формы
ВГА, могут возникать значительные вспышки болезни. Низкий уровень — в разви¬
тых странах с надлежащими санитарными и гигиеничными условиями. Случаи
заболеваемости могут наблюдаться среди подростков и взрослых лиц из групп
высокого риска — инъекционных наркоманов, гомосексуалистов (анально-ораль¬
ный путь передачи), при гетеросексуальных орально-анальных контактах, у лиц,
401

ВИРУСНЫ1Г1ПАТИТЫ
путешествующих в регионы высокого риска, в изолированных популяциях (на¬
пример, закрытые религиозные общины).
После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный им¬
мунитет, который защищает от повторного инфицирования. Бессимптомные
формы болезни формируют менее напряженный иммунитет. Значительное рас¬
пространение ВГА приводит к формированию большой прослойки иммунного
населения, что определяет периодичность повышения заболеваемости с интерва¬
лом 5—20 лет.
ПАТ0Г1Н1|( Входными воротами служат слизистые оболочки ротоглотки и тон¬
кой кишки. После заражения вирус попадает в кровь и дальше в печень, где фик¬
сируется к рецепторам гепатоцитов и проникает внутрь клеток. На стадии первич¬
ной репликации выраженные повреждения гепатоцитов не обнаруживают. Новые
поколения вируса попадают в желчные протоки, дальше поступают в кишечник и
выделяются в окружающую среду. Часть вирусов снова попадает в кровь, обуслов¬
ливая развитие симптомов интоксикации, характерных для преджелтушного перио¬
да этого гепатита. Дальнейшее проникновение вируса в гепатоциты и его реплика¬
ция приводят к нарушению функции клеточных мембран и внутриклеточного ме¬
таболизма с развитием цитолиза и дистрофии печеночных клеток. Из пораженных
гепатоцитов вирус с желчью попадает в кишечник и выделяется из организма с
калом. Вероятнее всего, повреждение гепатоцитов обусловлено клеточными цито¬
токсическими иммунными реакциями и прямым цитопатическим действием (в отли¬
чие от ВГВ) вируса на печеночные клетки. У больных ВГА установлено значитель¬
ное повреждение периферии долек воротной зоны — печеночной паренхимы с
интенсивной клеточной лимфомоноцитарной инфильтрацией, выраженными при¬
знаками холестаза, пролиферацией и активацией звездчатых ретикулоэндотелио-
цитов (клеток Купфера). В результате морфологических изменений печеночной
ткани развиваются характерные клинико-биохимические синдромы — цитолити-
ческий, холестатический и мезенхимально-воспалительный (см. “Общая характе¬
ристика вирусных гепатитов”). ВГА имеет самолимитирующий характер, сопро¬
вождается преходящими структурно-функциональными изменениями печени, од¬
нако для восстановления гепатоцитов необходимо несколько недель, а хш
восстановления полной цитоархитектоники печени — несколько месяцев.
Уже в инкубационный период обнаруживают специфические IgM; продолжи¬
тельность этого периода зависит от индивидуальных особенностей иммунного
ответа и инфицирующей дозы. При быстром нарастании титра антител желтуха!
вообще не развивается. В результате комплекса иммунных реакций (усиление
продукции интерферона, активация естественных и антителозависимых кихте-
ров, усиление продукции антител) в большинстве случаев довольно быстро бло¬
кируется репликация возбудителя и прекращается его распространение на неин-
фицированные клетки печени, происходит антителозависимый лизис инфициро¬
ванных гепатоцитов натуральными киллерами, что обусловливает элиминацию
возбудителя, и через 2—3 нед. наступает выздоровление.
Вирусоносительство и хронические формы ВГА не выявлены. Прогрессирую¬
щие и молниеносные формы поражения печени у инфицированных лиц связ]
ют с ассоциированной вирусной инфекцией (гепатит В, гепатит Сит. п.) и а
янием дополнительных факторов (токсические вещества, дефекты имм
системы и др.).
402

■ИЕУСНЫ1Г1ПАТИТЫ С Ф1КАЛЬН0-0РАЛЬНЫМ М1ХАНИ1М0М ПШДАЧИ
КЛИНИЧ1СКИ1ПР0Я1Л1НИЯ. Согласно МКБ-10, в разделе I “Некоторые инфек¬
ционные и паразитарные болезни”, блоке “Вирусные гепатиты” различают:
В15 Острый ВГА
В 15.0 ВГА с печеночной комой
В 15.9 ВГА без печеночной комы
Заболевание характеризуется цикличностью течения, специфической инток¬
сикацией, клинико-лабораторными признаками нарушения функции печени и
иногда желтухой. Различают инаппарантное и манифестное течение ВГА. Боль¬
шей частью заболевание протекает инаппарантно; выявление такого течения не¬
возможно без учета эпидемиологических факторов и основывается исключитель¬
но на результатах лабораторного исследования. Для манифестных случаев заболе¬
вания (ВГА без печеночной комы) характерна цикличность с последовательным
развитием нескольких периодов — инкубационного, преджелтушного, желтушно¬
го (периода разгара) и периода реконвалесценции.
Инкубационный период в среднем длится месяц, возможны колебания от 15 до
50 дней. Как правило, чем короче (от первых симптомов болезни до появления
желтухи) этот период, тем больше инфицирующая доза вируса.
Преджелтушный период длится около 1 нед. Характерно острое начало с раз¬
витием псевдогриппозного, диспептического, астеновегетативного клинических
вариантов. Псевдогриппозному варианту свойственны быстрое повышение тем¬
пературы тела до высоких цифр (38—39 °С), разбитость, головная боль, ломота в
теле без катаральных признаков. Лихорадка сохраняется недолго (1—5 дней), все
другие клинические проявления этого синдрома также быстро проходят.
При диспептическом варианте снижается аппетит, часто возникают тошнота,
иногда рвота, тяжесть, дискомфорт, иногда — умеренная боль в эпигастральной
области и правом подреберье. У курильщиков может исчезать тяга к табаку.
Астеновегетативный вариант характеризуется общей слабостью, потерей тру¬
доспособности, раздражительностью или равнодушием, стойкой бессонницей или,
наоборот, сонливостью. Как правило, наблюдается сочетание этих клинических
вариантов с преобладанием одного из них. Преджелтушный период ВГА длится
от 2 до 7—10 дней и постепенно переходит в желтушный.
Период разгара, или желтушный период, начинается с момента изменения ок¬
раски и внешнего вида мочи — сначала она приобретает “кирпичный” оттенок,
затем довольно быстро становится темно-коричневой, пенится “как пиво”, одно¬
временно нередко обесцвечивается кал (ахолия). Больные ВГА с этого момента
обычно ощущают облегчение, ведь у них исчезают псевдогриппозные проявления,
которые беспокоили раньше. В это время печень уже увеличена, эластичной кон¬
систенции, у части больных чувствительна при пальпации. В отдельных случаях
происходит увеличение селезенки. Желтушный период длится в среднем 2—3 нед.
(с колебаниями от 1 нед. до 1,5—2 мес.). Различают фазы нарастания, максималь¬
ного развития и угасания желтухи. Вместе с изменением мочи появляется истерич¬
ность склер, уздечки языка, мягкого неба, затем кожи. Желтуха быстро прогресси¬
рует, обычно через 3—4 дня достигая максимума. Ее интенсивность прямо пропор¬
циональна тяжести заболевания, однако при этом нужно учитывать и другие
симптомы, характеризующие выраженность интоксикации. Со стороны ССС на¬
блюдаются брадикардия и тенденция к снижению АД. Фаза угасания желтухи обыч¬
но проходит медленнее, чем фаза нарастания: сначала исчезает желтушная окраска
403

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
кожи, темнеет кал, потом светлеют склеры, восстанавливается окраска мочи (“хо-
лемический криз”). Постепенно исчезают другие признаки болезни, симптомы ин¬
токсикации, печень приобретает нормальные размеры. В целом период реконвалес-
ценции более длителен, чем желтушный, и может затягиваться до 3—6 мес.
Течение ВГА преимущественно легкое или средней степени тяжести, но не
исключается и тяжелое течение, обострение болезни. Формирование фульминант¬
ного течения с развитием ОПЭ происходит на фоне токсических поражений пе¬
чени (очень часто при употреблении высокой дозы парацетамола, ацетаминофена
в преджелтушный период), хронического ВГВ и хронического ВГС и т. п. У не¬
большого количества больных ВГА может наблюдаться более длительное течение
заболевания, сопровождающееся кожным зудом. Такой вариант течения характе¬
ризуется незначительными проявлениями или отсутствием интоксикации, как
правило, небольшими значениями билирубинемии и активности аминотрансфе-
раз, стойким увеличением размеров печени. Чаще всего это происходит при раз¬
витии холестаза. Несмотря на частое затяжное течение такой формы, прогноз в
целом благоприятный.
В некоторых случаях наблюдаются остаточные проявления в виде гепатоме-
галии, астеновегетативного постгепатитного синдрома.
ОСЛОЖНЕНИЯ развиваются довольно редко. Характерны обострение воспали¬
тельных процессов в желчных протоках (холецистит, холангит, дискинезия), раз¬
витие реактивного панкреатита или обострение хронического, активизация других
болезней пищеварительной системы, которые существовали ранее. Изредка воз¬
никают вторичные инфекции (пневмония и др.). К осложнениям относятся и
редкие случаи обострения (рецидивы) ВГА. Крайне редко возможно фульминант¬
ное течение с развитием ОПЭ и печеночной комы. Также редко наблюдаются
васкулиты, артриты, крапивница, полимиозит, ревматическая полимиалгия, тром-
боцитопения, апластическая анемия, парезы черепных и периферических нервов,
синдром Гийена— Барре. Описан нефротический синдром с развитием мезанги¬
ально-пролиферативного гломерулонефрита. У лиц с генетической склонностью
(наличие дефектов в системе Т-клеток супрессоров-индукторов) в результате ВГА
может развиться хронический аутоиммунный гепатит I типа, при этом ВГА игра¬
ет роль пускового фактора. ВГА может привести к манифестации синдрома Жиль¬
бера (наследственного пигментного гепатоза) с повышением уровня непрямой
фракции билирубина в сыворотке крови.
Прогноз при ВГА благоприятный, обычно наступает полное выздоровление.
ДИАГНОСТИКА. Диагноз ВГА ставят с учетом клинических проявлений (цикли¬
ческое развитие заболевания с возникновением характерных синдромов преджел-
тушного периода, последовательности их возникновения и регресса, которые
включают интоксикацию, желтуху, гепатоспленомегалию), эпидемиологических
данных (развитие болезни после контакта с больным ВГА или пребывание в не¬
благополучном регионе в период, соответствующий инкубационному периоду
ВГА, и т. п.) и результатов лабораторных исследований.
При неосложненном течении ВГА в периферической крови можно наблю¬
дать лейкопению, нейтропению, относительный лимфоцитоз, нормальную СОЭ.
Самым постоянным лабораторным показателем, отражающим наличие патофи¬
зиологического цитолитического синдрома, является повышение активности
АлАТ и АсАТ. Повышение их активности возникает уже в преджелтушный пери¬
404

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
од, сохраняется или нарастает в период разгара заболевания. Нормализация ак¬
тивности этих ферментов происходит после стихания клинических проявлений
заболевания и служит критерием выздоровления. Тем не менее, повышение ак¬
тивности аминотрансфераз — лабораторный признак всех острых гепатитов, ко¬
торый не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.
Показателем нарушения пигментного обмена служит выявление уробилина и
желчных пигментов в моче, отсутствие стеркобилина в кале. Увеличение уровня
билирубина в крови преимущественно за счет прямой его фракции наблюдается
при желтушной форме болезни. Концентрация билирубина в сыворотке чаще
всего возрастает только спустя несколько дней после повышения активности
аминотрансфераз. Продолжительность и уровень билирубинемии служат опреде¬
ленным показателем тяжести течения болезни вместе с клиническими проявле¬
ниями. Активность некоторых ферментов (ЩФ, ГГТП) повышается умеренно.
Для специфической диагностики используют выделение вируса, ПЦР, выявление
антител. Непосредственно выявить вирус в кале можно только в течение короткого
преджелтушного периода. Уже после появления желтухи (часто после госпитализа¬
ции) вирус в кале почти не определяется. На протяжении 1-й недели болезни ПЦР
может быть положительной. С помощью ИФА обнаруживают антитела класса IgM
против ВГА (анти-HAV IgM) в сыворотке крови. Они появляются после исчезнове¬
ния вируса из кала, их титр достигает максимума в течение нескольких месяцев и
сохраняется лишь 2—6 мес.; в отдельных случаях низкий титр этих антител обнару¬
живают на протяжении 1 года после начала заболевания. Антитела класса IgG сохра¬
няются в течение многих лет, обеспечивают иммунитет против повторного инфици¬
рования ВГА. Таким образом, выявление IgG имеет и анамнестическое значение.
Следовательно, в диагностическом отношении в острый период важно выявить
анти-HAV IgM, наличие которых свидетельствует о текущей инфекции. В последнее
время для быстрого ориентировочного результата применяют экспресс-тесты на ос¬
нове ИХА.
ЛЕЧЕНИЕ. Поскольку ВГА является самолимитирующим заболеванием, то про¬
ведение этиотропной терапии нецелесообразно. Больным назначают постельный
режим на период разгара и диету № 5 по Певзнеру. Для уменьшения интоксика¬
ции в зависимости от ее степени применяют обильное питье или инфузионные
растворы (в случае выраженного снижения аппетита, при рвоте). Объем жидкос¬
ти должен составлять 2—3 л/сут. Средством выбора в таких случаях являются
5—10 % растворы глюкозы, глюкозо-солевые смеси, растворы солей с другими
углеводами (сорбитолом, ксилитолом и т. п.), гидроксиэтилкрахмалом. При тя¬
желом течении назначают энтеросорбенты, лактулозу. При холестатическом ком¬
поненте показаны спазмолитики и урсодезоксихолевая кислота. Все лекарствен¬
ные препараты, необходимые для лечения сопутствующих болезней, в острой
фазе любого вирусного гепатита назначают лишь по строгим показаниям.
После завершения заболевания реконвалесценты подлежат диспансерному
наблюдению на протяжении 3—6 мес.
ПРОФИЛАКТИКА. Улучшение санитарных условий и вакцинация против ВГА
являются наиболее эффективными средствами борьбы с этой болезнью. Доста¬
точные запасы безопасной питьевой воды и надлежащая утилизация сточных вод
на уровне общин в сочетании с соблюдением личной гигиены (регулярное мытье
рук и др.) способствуют ограничению распространения ВГА.
405

ВИРУСНЫ1Г1ПАТИТЫ
Инфицированные лица изолируются. Лица, контактировавшие с больными
В ГА, подлежат клиническому наблюдению и биохимическому обследованию на
протяжении 35 дней после контакта. В очагах проводится дезинфекция.
По эпидемиолоческим показаниям применяется пассивная иммунизация до¬
норским иммуноглобулином. Введение иммуноглобулина нужно проводить лишь
на протяжении 14 дней после контакта с больным. Пассивная иммунизация счи¬
тается нецелесообразной, если после контакта прошло более 2 нед. При ВГА,
который уже развился, сывороточный иммуноглобулин не применяется. Пассив¬
ная иммунизация новорожденных (если мать перенесла заболевание во время
беременности) не нужна, поскольку противовирусные антитела проходят через
плацентарный барьер.
Ныне успешно осуществляется активная иммунизация. В регионах с низкой
или умеренно высокой заболеваемостью ВГА вакцинацию рекомендуется прово¬
дить лицам из групп риска. Применяются инактивированные вакцины, которые
обеспечивают иммунитет на 10 лет и более. Почти в 100 % случаев защитные
уровни антител к вирусу вырабатываются уже на протяжении 1 мес. после введе¬
ния 1 дозы вакцины. Для обеспечения более напряженного иммуннитета вводит¬
ся 2 дозы вакцины.
Основные положения * ••	ВГА — острое инфекционное заболевание, относящееся к группе ВГ, которое характе¬
ризуется фекально-оральным механизмом передачи, повсеместным распространением,
преимущественно стертым и безжелтушным течением, реже — кратковременной жел¬
тухой.
•	Актуальность ВГА определяется его повсеместным распространением, отсутствием чет¬
кой тенденции к снижению заболеваемости, доступных средств экспресс-диагностики
и специфической профилактики, возможным развитием осложнений и нежелательных
последствий, значительными социально-экономическими затратами.
•	НАУ относится к роду НераЦлчгш, семейству Рюогпаутйае. Это РНК-содержащий
вирус, который имеет лишь 1 серотип, разные генотипы и географические изоляты,
относительно стойкий в окружающей среде.
•	Источником инфекции является больной человек. Выделение вируса происходит с
калом. За 2 нед. до появления желтухи вирус начинает выделяться в окружающую сре¬
ду, больной становится контагиозным в конце инкубационного периода (еще до по¬
становки диагноза), в преджелтушный период и в начале периода разгара — первые
несколько дней после появления желтухи.
•	Основной механизм передачи ВГА — фекально-оральный, который реализуется через
воду, пищу, предметы быта и т. п. Дополнительными механическими переносчиками
являются мухи, тараканы. Естественная восприимчивость человека высокая. Заболева¬
ние регистрируется в виде спорадических случаев или эпидемий. Чаще болеют дети в
возрасте старше 1 года (особенно находящиеся в организованных коллективах). Боль¬
шинство случаев ВГА происходит в возрасте до 40 лет. Очень высока вероятность пе¬
редачи вируса внутри семьи. После перенесенного заболевания формируется стойкий
пожизненный иммунитет.
•	Проникновение вируса в гепатоциты и его репликация приводят к цитолизу и дистро¬
фии печеночных клеток. Из пораженных гепатоцитов вирус с желчью попадает в ки¬
шечник и выделяется из организма с калом. Повреждение гепатоцитов обусловлено
клеточными цитотоксическими иммунными реакциями и прямым цитопатическим дей-
406

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
ствием вируса на печеночные клетки. У больных ВГА установлено значительное пов¬
реждение периферии долек печеночной паренхимы. Вирусоносительство и хроничес¬
кие формы ВГА не выявлены.
•	Большей частью заболевание протекает инаппарантно; выявление такого течения не¬
возможно без учета эпидемиологических факторов и основывается исключительно на
результатах лабораторного исследования. Для манифестных случаев ВГА характерна
цикличность с последовательным развитием нескольких периодов — инкубационного,
преджелтушного, желтушного (периода разгара) и периода реконвалесценции.
•	Преджелтушный период длится около 1 нед. Характерно острое начало с развитием
псевдогриппозного, диспептического, астеновегетативного клинических вариантов и
их сочетание. Желтушный период начинается с момента изменения цвета и внешнего
вида мочи. У больных ВГА в этот период самочувствие нередко улучшается.
•	Диагноз ВГА ставят с учетом клинических проявлений (циклическое развитие заболе¬
вания с возникновением характерных вариантов преджелтушного периода, последова¬
тельности их возникновения и регресса, которые включают интоксикацию, желтуху,
гепатоспленомегалию), эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта
с больным ВГА или пребывание в неблагополучном регионе в период, соответствую¬
щий инкубационному периоду ВГА, и т. п.) и результатов лабораторных исследований.
Для специфической диагностики ВГА применяют ПЦР, ИФА с выявлением анти-HAV
IgM.
•	Поскольку ВГА является самолимитирующимся заболеванием, то проведение этиотроп¬
ной терапии нецелесообразно. Ведущим направлением лечения является патогенети¬
ческая терапия.
•	Для профилактики ВГА проводят вакцинацию и неспецифические мероприятия (бла¬
гоустройство канализации, улучшение санитарно-гигиенических условий и т. п.).
Вопросы для самоконтроля
1.	Какова современная актуальность ВГА?
2.	Опишите возбудителя ВГА.
3.	Назовите особенности эпидемиологии этого заболевания.
4.	Опишите патогенез ВГА.
5.	Какие особенности характеризуют клиническое течение ВГА?
6.	Перечислите осложнения ВГА.
7.	Какие лабораторные изменения обнаруживают при ВГА?
8.	Назовите методы специфической диагностики.
9.	Укажите направления лечения ВГА.
10.	Как проводят неспецифическую и специфическую профилактику ВГА?
Тесты для самоконтроля
1.	Для ВГА правильным является такое утвер¬
ждение:
A.	РНК-содержащий вирус
B.	ДНК-содержащий вирус
C.	Крайне неустойчивый вирус
О. Вирус стойкий к кипячению
Е. Вирус стойкий к действию дезинфи¬
цирующих средств
2.	Каков главный механизм передачи ВГА?
А.	Воздушно-капельный
B.	Фекально-оральный
C.	Гемоконтактный
О. Трансмиссивный
Е. Вертикальный
3.	Источником инфекции при ВГА является:
A.	Вирусоноситель
B.	Больной хроническим ВГА
C.	Больной с инаппарантным течением
О. Крупный рогатый скот
Е. Собаки
407

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
4.
Одним из патогенетических звеньев ВГА
7.
Для специфической диагностики ВГА ис-
является:
пользуют:
А. Поражение центральных отделов пе-
А Выделение вируса в куриных зародышах
ченочной дольки
В. И ФА
В. Микроабсцессы в паренхиме
С. Биологический метод
С. Быстрое развитие цирроза
D. РА
Б. Поражение периферических отделов
Е. РСК
печеночной дольки
8.
Для лечения ВГА назначают:
Е. Преобладание аутоиммунных процес-
А. Рибавирин
сов
В. Интерферон
5.
Для манифестного течения ВГА характер-
С. Ацикловир
но:
D. ГКС
А. Медленное начало болезни
Е. Патогенетическую терапию
В. Отсутствие желтухи
9.
Для профилактики ВГА применяют:
С. Отсутствие высокой активности Ал АТ
А. Живые вакцины
В. Продолжительное нарастание и со-
В. Рибавирин
хранение желтухи
С. Инактивированные вакцины
Е. Острое начало болезни
D. Интерферон
6.
Для преджелтушного периода ВГА ха-
Е. Ацикловир
рактерно наличие такого клинического вари-
10. Для постэкспозиционной профилактики ВГА
анта:
применяют:
А. Экзантемного
А. Иммуноглобулин
В. Артралгического
В. Лошадиную сыворотку
С. Псевдогриппозного
С. Ацикловир
D. Менингеального
D. Ампициллин
Е. Диарейного
Е. Интерферон
Эталоны ответов
1 - А; 2 - В; 3 - С; 4 - D; 5 - Е; 6 - С; 7 - В; 8 - Е; 9 - С; 10 - А.
Вирусный гепатит Е
ВГЕ (англ. HEV-infection, virae hepatitis Е) — острое антропозоонозное за¬
болевание из группы ВГ с преимущественно фекально-оральным механизмом
передачи, склонное к эпидемическому распространению, и частыми неблагопри¬
ятными последствиями у беременных.
ВВЕДЕНИЕ. В 1955—1956 гг. в Индии вспыхнула эпидемия острого ВГ, поразив¬
шая более 29 тыс. лиц. Причиной эпидемии стало попадание сточных вод в систе¬
му водоснабжения. Тогда представители здравоохранения определили ее как вспыш¬
ку ВГА. И лишь через несколько десятилетий после этой эпидемии при ретроспек¬
тивном исследовании образцов крови инфицированных пациентов был выделен
вирус, который первоначально назвали вирусом гепатита “ни А, ни В” с фекаль¬
но-оральным механизмом передачи. В последние годы часто регистрировались
эпидемии этого заболевания с большим количеством инфицированных в Китае
(119 тыс. больных, 1986—1988 гг.) и Индии (79 тыс. больных, 1991 г.). Впервые
возбудителя, который послужил причиной указанных эпидемий, описал советский
вирусолог М.С. Балаян с соавторами в 1983 г., изучая испражнения добровольца,
экспериментально зараженного материалом от лиц, больных гепатитом. Возбуди¬
408

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
тель был назван вирусом гепатита Е (HEV), чтобы проиллюстрировать его энте¬
ральные, эндемические и эпидемические свойства, которые отображают эпидемио¬
логию этого вируса. Название “Е” также соответствовало алфавитному порядку,
поскольку к тому времени вирусы гепатитов А, В, С и D уже были определены как
вызывающие ВГ у человека. В настоящее время есть предположение, что опреде¬
ленное количество вспышек в период до 1955 г., возбудителем которых считали
HAV, на самом деле были вызваны HEV.
В 1990 г. американский вирусолог Д. Рейз с соавторами впервые осуществил
молекулярное клонирование HEV. Предположения, что возбудитель может быть
зоонозом, также впервые высказал М.С. Балаян; позднее это было подтверждено
выявлением вируса и антител к нему (анти-HEV) у свиней, кур, черных крыс и др.
Болезнь, часто в виде эпидемий, регистрируется в регионах теплого климата:
в Северной и Центральной Африке, Южной и Средней Азии, Центральной Аме¬
рике. Тем не менее, начиная с конца 90-х годов XX в., определенные генотипы
HEV выявлены в США и Европе; отдельные вспышки этого заболевания отмече¬
ны в Великобритании, Нидерландах и ряде других европейских стран, а также в
южных и центральных областях России. При возникновении серьезных катастроф
водоочистительных сооружений в Украине (Харьков, 1995 г., и др.) ВГЕ был заре¬
гистрирован у граждан нашей страны. В Европе 6 % всех больных острым ВГ
инфицированы HEV.
ЭТИОЛОГИЯ. HEV в настоящее время считается единственным видом, который
относится к роду Hepevirus, семейству Hepeviridae. Он содержит одноцепочечную
РНК, покрыт липидной оболочкой, имеет форму икосаэдра. Геном HEV очень
близок к таковому вируса краснухи, имеет 4 генотипа и 24 подтипа. Генотипы 1
и 2 ассоциируются с крупными вспышками и эпидемиями в развивающихся стра¬
нах вследствие плохих санитарных условий. Генотипы 3 и 4 способны инфициро¬
вать людей, свиней и другие виды животных и служат причиной спорадических
случаев ВГЕ в различных странах, в том числе и промышленно развитых. В 2009 г.
у диких крыс был изолирован новый штамм HEV, который генетически отлича¬
ется от четырех вышеназванных генотипов и, вероятно, является пятым геноти¬
пом этого вируса.
HEV довольно хорошо сохраняется при температуре —20 °С и ниже, но тем¬
пература выше 0 °С и особенно последовательное замораживание-оттаивание
способствуют быстрому разрушению вируса. Он чувствителен к влиянию хлоро-
или йодосодержащих дезинфектантов, а также высокой концентрации соли; под
действием ферментов быстро разрушается в кале. Довольно продолжительно со¬
храняется в пресной воде, вследствие чего именно вода является основным фак¬
тором передачи инфекции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. HEV выделяется с калом инфицированных людей и некото¬
рых животных, преимущественно свиней. Полагают, что от птиц заражение чело¬
века не происходит.
Механизм передачи вируса — преимущественно фекально-оральный. Главны¬
ми путями заражения являются водный (при использовании контаминированной
питьевой воды) и, реже, алиментарный (употребление продуктов питания, приго¬
товленных из инфицированных животных). Кроме того, изредка возможен и кон¬
тактно-бытовой путь, преимущественно во время контакта с инфицированными
животными или их выделениями. Гемоконтактный механизм может реализовать¬
409

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ся при переливании крови и ее препаратов; описан и вертикальный механизм
передачи (редко).
Наиболее патогенным и эпидемиологически опасным для человека является
генотип 1. Распространенность генотипов HEV, удельный вес разных путей пере¬
дачи инфекции, особенности течения болезни существенным образом отличают¬
ся в эндемичных регионах мира по сравнению с неэндемичными.
К высокоэндемичным относительно ВГЕ регионам относятся страны с тро¬
пическим и субтропическим климатом — страны Азии, Африки и Центральной
Америки, где в разные годы XX—XXI в. регистрировались большие водные
вспышки заболевания и многочисленные спорадические случаи. Эпидемические
вспышки в этих странах случаются часто, с интервалом в несколько лет. Они
возникают после начала сезона дождей и характеризуются пролонгированным
волнообразным течением на протяжении года. По непонятным пока причинам
чаще всего поражаются лица в возрасте 15—40 лет. Наиболее низкая частота за¬
болеваемости наблюдается у детей, что обусловлено, вероятно, значительным ко¬
личеством бессимптомных форм болезни, а не низким истинным уровнем инфи¬
цированное™. ВЕЕ в эндемичных регионах характеризуется высокой частотой
заболеваемости беременных, особенно в III триместре. Болезнь у них, как прави¬
ло, протекает тяжело и сопровождается развитием осложнений (преждевремен¬
ные роды, недоношенность, значительный риск перинатальной смертности), а
также высокими показателями летальности женщин (до 25 %).
В неэндемичных относительно ВГЕ регионах наблюдается низкий уровень
заболеваемости, преимущественно в виде спорадических случаев. До недавнего
времени считалось, что распространенность заболевания в этих популяциях обус¬
ловлена завозом инфекции с эндемичных территорий. Однако в последние годы
документально подтверждено местное происхождение ВГЕ в США, Европе, а также
развитых странах Азиатско-Тихоокеанского бассейна — в Японии, Корее, Австра¬
лии, Новой Зеландии, на о. Тайвань. Значительную роль в распространении ВГЕ
в неэндемичных регионах играют контакт с инфицированными животными (сви¬
ньями, дикими кабанами, оленями, черными крысами и т. п.), их выделениями и
употребление их мяса. Это обстоятельство свидетельствует о зооантропонозном
характере ВГЕ. Работников животноводческих хозяйств, расположенных на неэн¬
демичных территориях, можно включить в группу повышенного риска инфици¬
рования HEV.
ПАТОГЕНЕЗ. Местом первичной репликации вируса является пищеварительный
тракт, откуда он через воротную вену попадает в печень, где размножается в ци¬
топлазме гепатоцитов и поступает в кровь и желчь. Временная виремия возника¬
ет в основном во время продромальной фазы и исчезает при появлении клини¬
ческих симптомов. Заразность больного связана с выделением вируса с калом за
несколько дней (в среднем 5 дней) до желтухи и длится около 2 нед.
Макроскопически обнаруживают гепатомегалию, реже спленомегалию, а так¬
же увеличение мезентериальных лимфатических узлов. В воротах печени также
увеличиваются лимфатические узлы. Патоморфологические находки при ВГЕ не
имеют каких-либо специфических признаков, свойственных именно этой инфек¬
ции, и в основном соответствуют изменениям при классических и холестатичес-
ких вариантах гепатита. При классическом доброкачественном течении ВГЕ в
биоптатах обнаруживают очаговый некроз с умеренной инфильтрацией клетками
410

ВИРУСНЫ! ППАТИТЫ С <МКАЛЬНО*ОРАЛЬНЫМ М1ХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Купфера (печеночные макрофаги) и полиморфноядерными лейкоцитами, бал¬
лонную дистрофию и ацидофильную дегенерацию гепатоцитов, расширение
внутрипеченочных желчных протоков, особенно заметное в центре ацинусов.
Для фульминантного течения болезни характерны массивные сливные некро¬
зы со значительным нарушением структуры печени. Именно такие изменения
наблюдаются у беременных. Бытует мнение, что высокий уровень стероидных
гормонов во время беременности может способствовать репликации вируса. Сте¬
роидные гормоны являются иммуносупрессорами, которые способны непосред¬
ственно угнетать функциональный потенциал гепатоцитов, что может приводить
к дисфункции печени вплоть до развития ее недостаточности в случае влияния
некоторых инфекционных патогенов. Также установлено снижение уровня CD4
и повышение CD8 у HEV-инфицированных беременных с фульминантной пече¬
ночной недостаточностью; кроме того, у них обнаруживают генерализованную
иммуносупрессию со значительным снижением клеточного иммунитета. Таким
образом, сложное взаимодействие между вирусом, хозяином, иммунологическими
и гормональными факторами во время беременности приводит к тяжелому по¬
вреждению печени, вероятнее всего, иммунологическому. Для более четкого по¬
нимания роли различных патологических изменений иммунной системы в тече¬
нии и последствиях ВГЕ необходимы дальнейшие исследования. Фульминантное
течение ВГЕ зарегистрировано и у лиц с хроническими заболеваниями печени.
Специфические антитела анти-HEV IgM вырабатываются через 2—3 нед. пос¬
ле инфицирования и исчезают через 4—6 мес. Они предшествуют появлению
IgG и поэтому помогают диагностировать острую стадию ВГЕ. Наличие анти-HEV
IgG может свидетельствовать о периоде реконвалесценции или перенесенном
в прошлом ВГЕ. После заболевания формируется продолжительный иммунитет,
но он не пожизненный, возможно повторное заражение.
В последние годы сообщается о наличии внепеченочных проявлений ВГЕ у
лиц с иммунодефицитом, инфицированных генотипом 3 вируса, в виде полира-
дикулонейропатии, энцефалита, неврита, синдрома Гийена—Барре; при этом у
всех этих больных в спинномозговой жидкости обнаруживают РНК HEV. Хрони¬
ческие формы ВГЕ не зарегистрированы, но есть данные, что HEV может быть
причиной хронического гепатита у пациентов после трансплантации органов. До¬
пускают, что ВГЕ, вызванный генотипом 3, можно считать оппортунистической
зоонозной инфекцией у лиц с выраженными нарушениями иммунитета.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в блоке “Вирусный гепатит”, под¬
классе “Другие острые вирусные гепатиты” под кодом В 17.2 выделяют острый ВГЕ.
Типичные клинические проявления острого ВГЕ сходны с таковыми ВГА,
хотя ВГЕ в определенной степени имеет более тяжелое течение. Инкубационный
период составляет от 15 до 60 дней, в течении болезни также выделяют преджел-
тушный и желтушный периоды.
Преджелтушный период обычно длится 1—2 нед. и сопровождается теми же
вариантами течения (псевдогриппозным, астеновегетативным, диспептическим),
что и при соответствующем периоде ВГА. Псевдогриппозный вариант проявляет¬
ся слабее, чем при ВГА.
Желтушный период тоже длится 1—2 нед. и характеризуется развитием желту¬
хи с частым холестатическим компонентом, зудом кожи. Возможны появление
411

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
высыпаний по типу крапивницы, а также диарея. При обследовании выявляют
болезненность в правом подреберье, гепатомегалию, реже — спленомегалию.
Частое выявление анти-HEV среди жителей эндемичных и неэндемичных ре¬
гионов при отсутствии острого гепатита в анамнезе свидетельствует о том, что
бессимптомное течение инфекции — явление распространенное. В других случаях
течение ВГЕ преимущественно легкое, реже средней тяжести. Иногда заболевание
может протекать крайне тяжело, сопровождаться развитием ОПЭ (как при фуль¬
минантном ВЕВ), резко выраженным геморрагическим синдромом и заканчивать¬
ся смертью пациента. Особенно часто тяжелое течение наблюдается в III триместре
беременности и сопровождается резким ухудшением состояния накануне родов
или сразу после них, бурным развитием ОПЭ, выраженным геморрагическим
синдромом, частой антенатальной гибелью плода, высокой летальностью. У лиц
после трансплантации органов, которые получают иммуносупрессивную тера¬
пию, существует вероятность трансформации острого ВГЕ в хронический с пере¬
ходом в цирроз, а также развитием ГЦК.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Течение ВГЕ часто осложняется острым панкреатитом, у боль¬
ных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может развиться гипербили-
рубинемия с выраженными признаками гемолиза. У некоторых больных возмож¬
ны неврологические осложнения в виде энцефалита, полирадикулонейропатии,
неврита, синдрома Гийена—Барре; изредка возникают миокардит, пневмония.
Прогноз обычно благоприятный (общая летальность — 4 %), кроме случаев
фульминантного гепатита у беременных, когда летальность достигает 25 %.
ДИАГНОСТИКА. Поскольку ВГЕ клинически не отличается от острых ВГ другой
этиологии, особенно ВГА, его диагностика основывается на данных эпидемиоло¬
гического анамнеза (важное значение имеет сообщение о посещении эндемичного
относительно ВГЕ региона) и результатах лабораторного исследования. При разви¬
тии у больного, который проживает в неэндемичном регионе, проявлений острого
ВГ, которые напоминают такие при ВГА, однако маркеры последнего при этом не
определяются, нужно проводить обследование на наличие маркеров ВГЕ. Во время
лабораторного исследования в крови больных ВГЕ еще в преджелтушный период
наблюдается тенденция к лейкопении, лимфоцитозу, повышению активности АлАТ
и АсАТ, что предшествует увеличению уровня билирубина; степень его увеличения
коррелирует с тяжестью болезни. При тяжелом течении происходит повышение
активности ЩФ и снижение ПТИн.
Специфическая диагностика ВГЕ состоит в выявлении в крови РНК HEV с
помощью ПЦР. В период разгара болезни вирусы могут быть обнаружены в кале
и желчи с помощью электронной микроскопии. Для выявления HEV-специфи-
ческих IgM и IgG используют ИФА, иммуноблоттинг. Титр IgM HEY довольно
быстро снижается и через 6 мес. после заражения они почти не определяются.
Анти-HEV IgG сохраняются значительно дольше, хотя фактическая длительность
пребывания их в крови пока не известна.
ЛЕЧЕНИЕ. Основой лечения ВГЕ остается патогенетическая и симптоматичес¬
кая терапия. При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную те¬
рапию. При развитии дегидратации вследствие рвоты и поноса осуществляют
регидратацию полиионными сбалансированными солевыми растворами. Интен¬
сивная терапия нужна пациентам с фульминантным гепатитом; ее нужно прово-
412

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
лить по тем же принципам, что и при ВГВ. Пациентам с молниеносной печеноч¬
ной недостаточностью и тяжелой ОПЭ показана трансплантация печени.
ПРОФИЛАКТИКА. Улучшение санитарных условий является важнейшим меро¬
приятием, которое состоит в обеззараживании отходов жизнедеятельности чело¬
века, введении высоких стандартов общественного водоснабжения, улучшении
личных санитарно-гигиенических навыков и безопасного приготовления пищи.
Путешественники, которые направляются в эндемичные относительно ВГЕ реги¬
оны, должны воздерживаться от использования воды из неизвестных источников,
а также употребления сырых моллюсков, фруктов и овощей.
Рекомбинантная вакцина против HEV разработана и в 2011 г. зарегистрирова¬
на в Китае. На глобальном уровне в настоящее время вакцина еще недоступна.
Основные положения
•	ВГЕ — острое антропозоонозное заболевание из группы ВГ с преимущественно фе¬
кально-оральным механизмом передачи, склонное к эпидемическому распростране¬
нию с большим количеством неблагоприятных последствий у беременных.
•	Болезнь, часто в виде эпидемий, регистрируется в регионах теплого климата: в Север¬
ной и Центральной Африке, Южной и Средней Азии, Центральной Америке; опреде¬
ленные генотипы HEV выявлены в США и Европе.
•	HEV является РНК-содержащим вирусом рода Hepevirus, имеет 4 генотипа и 24 под¬
типа. Генотипы 1 и 2 ассоциируют с крупными вспышками и эпидемиями в развиваю¬
щихся странах из-за плохих санитарных условий. Генотипы 3 и 4 способны инфици¬
ровать людей, свиней и другие виды животных и служат причиной спорадических
случаев ВГЕ в различных странах, в том числе и промышленно развитых.
•	Механизм передачи вируса — преимущественно фекально-оральный, наиболее частым
путем заражения является водный (крупные эпидемии в эндемичных регионах связаны
с употреблением инфицированной воды).
•	Клинические проявления ВГЕ сходны с ВГА, хотя течение ВГЕ несколько тяжелее.
•	Фульминантный ВГЕ чаще всего развивается у беременных, реже — у лиц с сопутствую¬
щими заболеваниями печени. Трансформация острого ВГЕ в хронический возможна у
больных, которые перенесли трансплантацию органов.
•	Прогноз при ВГЕ, как правило, благоприятный, но летальность при фульминантном
течении составляет 25 %.
•	Специфическая диагностика включает применение ПЦР, ИФА, иммуноблоттинга.
•	Основой лечения ВГЕ остается патогенетическая и симптоматическая терапия.
•	Профилактика болезни неспецифическая, основывается на улучшении санитарных усло¬
вий, обеззараживании воды, бдительности путешественников, которые направляются
в эндемичные регионы.
•	Рекомбинантная вакцина против HEV разработана и в 2011 г. зарегистрирована в Ки¬
тае. На глобальном уровне в настоящее время вакцина еще недоступна.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение ВГЕ. Какова современная распространенность этого заболевания?
2.	Охарактеризуйте возбудителя ВГЕ.
3.	Назовите источник инфекции, механизм и пути передачи ВГЕ.
4.	Каковы особенности заболеваемости ВГЕ в эндемичных и неэндемичных регионах?
413

1ИРУСНЫ1Г1ПАТИТЫ
В,	Опишите патогенез ВГЕ.
6.	Каковы патогенетические причины неблагоприятного течения ВГЕ у беременных?
7,	Назовите основные клинические проявления ВГЕ.
в, Каковы осложнения и прогноз при ВГЕ?
9,	С помощью каких методов проводится диагностика ВГЕ?
10,	Назовите основные принципы лечения и профилактики ВГЕ на современном этапе.
Тесты для самоконтроля
1,	Возбудителем ВГЕ является:
A.	РНК-вирус семейства Picornaviridae
B.	ДНК-вирус семейства Hepadnaviridae
C.	РНК-вирус семейства Flaviviridae
D.	Дефектный РНК-вирус
E.	РНК-вирус семейства Hepeviridae
2,	Какая страна является эндемичной отно¬
сительно генотипа 1 HEV?
A.	Украина
B.	США
C.	Индия
D.	Япония
E.	Россия
3,	Какой фактор передачи ВГЕ встречается
наиболее часто?
A.	Мясо птицы
B.	Контаминированная вода
C.	Свинина
D.	Контакт с больной свиньей
E.	Зараженный воздух
4,	Какой возраст пациентов считается наи¬
более опасным относительно возможности за¬
ражения ВГЕ в эндемичных регионах?
A.	До 1 года
B.	1—5 лет
C.	Пожилой
D.	15—45 лет
E.	6—14 лет
§, Часто тяжелое течение ВГЕ регистрирует¬
ся у:	,
A.	Детей
B.	Лиц старше 50 лет
C.	Детей грудного возраста
D.	Беременных
E.	Рабочих животноводства
4,	Какое течение ВГЕ встречается чаще всего?
A.	Инаппарантное
B.	Легкое
C.	Средней тяжести
D.	Тяжелое
E.	Фульминантное
7,	В случае выявления какого маркера наи¬
более точно можно поставить диагноз острого
ВГЕ?
A.	РНК HEV
B.	IgM HEV
C.	IgG HEV
D.	РНК HEV и IgM HEV
E.	PHK HEV и IgG HEV
t, Этиотропную терапию ВГЕ проводят с по¬
мощью:
A.	Фторхинолонов
B.	Интерферона
C.	Рибавирина
D.	Ламивудина
E.	Этиотропные препараты отсутствуют
9,	Какая терапия показана больному ВГЕ?
A.	Противовирусная
B.	Антибактериальная
C.	Патогенетическая
D.	Введение ГКС
E.	Антипротозойная
10,	Какие рекомендации относительно про¬
филактики ВГЕ должен дать врач путешест¬
веннику, направляющемуся в эндемичные ре¬
гионы?
A.	Избегать использования воды из не¬
известных источников
B.	Не употреблять сырые моллюски
C.	Не употреблять немытые овощи
D.	Не употреблять немытые фрукты
E.	Все ответы правильные
1гвйв«Ы©Т§#тГ©в
1 - Е; 2 - С; 3 - В; 4 - D; 5 - D; 6 - А; 7 - D; 8 - Е; 9 - С; 10 - Е.
414

ВИРУСНЫЕ Г1ПАТИТЫ С ПМОКОНТАКТНЫМ М1ХДНИЗМОМ ГНИДАМИ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ
ПЕРЕДАЧИ		__	£
Вирусный гепатит В
ВГВ (англ. HBV-infection, viral hepatitis В) — антропонозная инфекция из
группы ВГ с гемоконтактным и вертикальным механизмами передачи, вызывае¬
мая вирусом из семейства Hepadnaviridae, которая характеризуется полиморфиз¬
мом клинических проявлений в острый период — от субклинических форм до
тяжелого течения с развитием ОПЭ вплоть до печеночной комы, и довольно час¬
той хронизацией процесса с формированием цирроза печени, ГЦК.
ВВ1Д1НИ1. Как самостоятельное заболевание ВГВ (устаревшие термины: па¬
рентеральный гепатит, сывороточный гепатит, шприце вой гепатит, посттрансфу-
зионный гепатит) был выделен из группы инфекционного (эпидемического) ге¬
патита лишь в 1938 г., когда английские вирусологи Д. Финдли и Ф. Маккалум,
анализируя причины эпидемии, которая возникла среди английских военнослу¬
жащих через 2—3 мес. после прививки против желтой лихорадки, пришли к та¬
кому выводу: причиной заболевания стал вирус, попавший в вакцину с сыворот¬
кой крови человека, которая входила в ее состав. Несколько позже аналогичные
выводы сделали и другие исследователи, которые изучали подобные вспышки.
Однако массовые заболевания, связанные с медицинскими манипуляциями,
были известны намного раньше: начиная с 1853 г., когда английский врач А. Буд
запатентовал и ввел в медицинский обиход многоразовую иглу для подкожной
инъекции, стали наблюдать увеличение частоты возникновения желтух. Широко
известна эпидемия, описанная немецким врачом А. Люрманом в 1883—1884 гг.,
когда в Бремене среди ревакцинированных против оспы 1289 работников порто¬
вой верфи 191 заболел желтухой. А. Люрман определил инкубационный период
этой желтухи — от нескольких недель до нескольких месяцев, однако никто тог¬
да не сделал выводов о возможном парентеральном пути передачи такого гепати¬
та. И только в 1926 г., когда шведские врачи А. Флаум, X. Мальмрос и Э. Перс-
сон наблюдали вспышку ВГ в клинике для больных сахарным диабетом в Лунде,
ими впервые было сделано заключение о том, что передача инфекции происхо¬
дила через зараженные ланцеты для взятия крови, иглы и шприцы во время вве¬
дения инсулина. Наибольшие эпидемии ВГВ отмечены среди вакцинированных
против желтой лихорадки. Во время одной из таких эпидемий в армии США в
период Второй мировой войны в 1942 г. заболели 28 585 военнослужащих, 62
умерли. Через 40 лет у лиц, которые тогда переболели, были выявлены антитела
к HBV. Данные о естественных контактных путях заражения HBV появились,
когда стали известны группы риска, к которым относятся половые партнеры
больных ВГВ, проститутки, мужчины с нетрадиционной сексуальной ориентаци¬
ей, были описаны случаи врожденного гепатита среди детей, родившихся от ма¬
терей, которые болели ВГВ во время беременности. В 1962 г. американский врач
С.	Кругман впервые окончательно разграничил ВГВ и В ГА. Современное назва¬
ние ВГВ было присвоено болезни в 1973 г.
История открытия возбудителя ВГВ связана с исследованиями американско¬
го генетика, вирусолога и биохимика Б. Бламберга и английского генетика
411

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Э. Алисона, которые в 60-х годах XX в. изучали полиморфизм сывороточных бел¬
ков в различных регионах мира. В 1964 г. Б. Бламберг выявил в крови австралий¬
ского аборигена неизвестный белок, который назвал австралийским антигеном.
Дальнейшие исследования показали, что австралийский антиген является частью
вируса — возбудителя ВГВ (HBsAg — поверхностный антиген ВГВ). В 1970 г.
английские вирусологи Д.С. Дейн, К. Камерон и М. Бриггз с помощью иммуно-
электронной микроскопии обнаружили в сыворотке крови больных ВГВ различ¬
ные морфологические варианты частиц, которые имели иммунологическую ак¬
тивность HBsAg. Среди них были образования сложного строения с наружной
оболочкой и оптически плотным ядром. Эти частички оказались вирусом HBY
(“частички Дейна”). Со временем Б. Бламберг разработал скрининг-тест, вакци¬
ну против ВГВ, а в 1976 г. получил Нобелевскую премию за открытие новых ме¬
ханизмов происхождения и распространения инфекционных заболеваний (вместе
с исследователем прионовой болезни куру К. Гайдушеком).
ВГВ относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям.
Согласно данным ВОЗ, в мире им страдают около 2 млрд людей, а около 400 млн
имеют хроническую форму ВГВ. От фульминантного течения и последствий хро¬
нического поражения ВГВ в мире ежегодно гибнут миллионы людей. Около 25 9с
взрослых лиц, инфицированных HBV в детстве, позднее умирают от рака или
цирроза печени. Инфекционный потенциал HBV в 50—100 раз выше, чем ВИЧ.
Уровень заболеваемости в разных регионах отличается. Частота выявления HBsAg
у практически здоровых лиц в Северной Америке и Западной Европе варьирует
от 0,1 до 0,6 %, а в тропической зоне Африки, Юго-Восточной Азии и на Даль¬
нем Востоке — от 5 до 20 %. Высокая инфицированность регистрируется в стра¬
нах Средней Азии — от 3 до 16 %. Относительно умеренная инфицированность
(около 1 % населения) характерна для Украины.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель болезни — ДНК-содержащий вирус, который отно¬
сится к роду Orthohepadnavirus, семейству Hepadnaviridae (название происходит
от англ, hepar— печень, DNA — ДНК). Известно 8 генотипов вируса. Вирус име¬
ет сложное строение, сферическую форму; состоит из внешней оболочки, белки
которой являются поверхностным антигеном возбудителя (HBsAg), и плотной
сердцевины (нуклеокапсида), содержащей внутренний (ядерный, сердцевинный)
антиген — HBcAg, ДНК и ДНК-полимеразу (рис. 40, см. цветную вклейку).
Геном HBV — это двухцепочечная (L-S) кольцевая ДНК, одно кольцо — не¬
замкнутое (незавершенное), состоит из 3200 нуклеотидов (L); внешняя минус-
цепь длиннее внутренней плюс-цепи на 30 %; имеет четыре гена (S, С, P, X).
Репликация HBV считается наиболее сложной среди ДНК-содержагцих виру¬
сов, однако она достаточно изучена и ее принципиальная схема имеет такой вид.
Сначала посредством встраивания нуклеотидов в незамкнутую плюс-цепь достра¬
ивается S(+)-uenb ДНК HBY. Далее процесс может происходить по одному из
двух возможных вариантов: репликативному (продуктивному) или интегратив¬
ному.
При репликативном варианте транскрипция начинается синтезом прегеном-
ной РНК, которая, в свою очередь, становится матрицей для синтеза L(—)-иепя
ДНК. Этот процесс осуществляется с помощью фермента ревертазы (обратной
транскриптазы). Затем на матрице L(—)-цепи происходит синтез S(+)-uerai
416

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Л НК, после чего начинается трансляция белков капсида и его сборка. Итак,
репликация НВУ происходит по уникальной схеме: ДНК -» РНК -» ДНК. Осо¬
бенность ее заключается в том, что обратной транскрипции предшествует синтез
РНК с дальнейшим синтезом Ц—)-цепи и образованием неполной двойной
кольцевой (Ь-Б) ДНК. При репликативном варианте образуются полноценные
вирионы.
При интегративном варианте трансляция генома захватывает ту его часть,
которая кодирует НВв^. В результате происходит экспрессия НВв^, но полно¬
ценные вирионы не образуются, свободная ДНК вируса в крови отсутствует, т. е.
наблюдается выборочный синтез дефектных вирусных частиц. Только наличие в
крови вирусной ДНК свидетельствует об активной репликации вируса.
Антигенный комплекс НВУ включает HBsAg — белок, который входит в ли-
попротеидную оболочку вируса (продукт Б-гена НВУ), и ядерные белки: сердце¬
винный HBcAg, НВеА§ (продукты гена С) и НВхА§. НВ8А§ синтезируется в ци¬
топлазме гепатоцитов. На построение вируса идет лишь треть антигена, осталь¬
ная часть в виде дефектных вирусных частичек циркулирует в крови. Количество
НВ5А§ может достигать концентрации нормальных белков сыворотки крови. Ан¬
тиген легко идентифицируется и поэтому является важным маркером ВГВ. Со¬
держит два полипептидных фрагмента: рге8, которому присущи выраженные им¬
муногенные свойства (рекомбинантный продукт можно использовать для приго¬
товления вакцинных препаратов) и ргеБ2 — полиглобулиновый рецептор, который
фиксирует вирус на поверхности гепатоцита. Имеет 14 антигенных детерминант
(а1, а2, аЗ, \у1, w2, \уЗ, \у4, х, Г, Г, п, g, к), которые определяют субтипы вируса.
НВсА£, из которого построено ядро (нуклеокапсид), и НВеА§ — мощнейшие
антигены возбудителя. В свободном виде НВс^ в крови отсутствует, обнаружить
его удается лишь в гепатоцитах или сыворотке крови после обработки ее детер¬
гентом для разрушения вирионов. Синтез белка, инициированного соге-геном,
приводит к образованию секреторного полипептида, который попадает в кровь и
иммунологически идентифицируется как HBeAg (в состав капсида не входит).
Секреторный НВеА£ появляется в крови одновременно с НВ8А£ и свидетельству¬
ет о репликации НВУ (маркер репликации). НВхАв кодирует регуляторные про¬
теины, которые играют роль в репликации вируса и индуцируют процессы кан¬
церогенеза.
Особенности репликации НВУ обусловливают разнообразные генетические
модификации возбудителя. В результате мутаций возможны развитие и дальней¬
ший отбор (селекция) штаммов, резистентных к защитным силам организма и
отдельным противовирусным препаратам. Мутации, следствием которых являет¬
ся резистентность к иммунному ответу, получили название “мутанты иммунного
бегства”; изменения, которыми сопровождается резистентность к терапии, —
“мутанты терапевтического бегства”. С появлением штаммов НВУ с мутацией
Б-гена Н В8А§ может изменяться настолько, что на него перестают реагировать
антитела (анти-НВв), а иммунокомпетентные клетки могут терять способность
обнаруживать антиген. Такие мутации значительно усложняют идентификацию
НВ8А£ и соответственно диагностику ВГВ. Мутации соге-гена часто приводят к
прекращению синтеза НВеА£. Из-за потери наиболее иммуногенного антигена
начинает формироваться толерантность к возбудителю болезни, уменьшается им¬
417

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
мунный апоптоз, замедляется клиренс НВУ. Мутация влияет на дальнейшее раз¬
витие болезни и усложняет лечение хронического ВГВ.
НВУ крайне устойчив во внешней среде: при комнатной температуре не те¬
ряет вирулентности на протяжении 6 мес., при замораживании — до 20 лет. Ма¬
лочувствителен к органическим растворителям и широко применяемым дезинфи¬
цирующим растворам, чувствителен к 70 % раствору этилового спирта. Характер¬
ным признаком является термостабильность: выдерживает прогревание при
температуре 60 °С в течение 4 ч, 100 °С — 1 мин; сухой жар (160 °С) — 1 ч. Обра¬
ботка бетопропиолактоном в сочетании с УФО значительно уменьшает инфекци-
онность плазмы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции являются больные острым и хрони¬
ческим ВГВ и так называемые здоровые вирусоносители. Больные заразны с се¬
редины инкубационного периода и на протяжении всего заболевания, до осво¬
бождения организма от возбудителя (элиминация вируса может затягиваться на
неопределенное время). Часто источником инфекции служат больные циррозом
печени и ГЦК, если последние этиологически связаны с ВГВ. Значительную
опасность представляют лица с бессимптомным течением инфекционного про¬
цесса. Количество их во много раз превышает зарегистрированную заболевае¬
мость. Вирус в большом количестве содержится в крови, многих жидкостях и
тканях организма, может выделяться с потом, слюной, менструальной кровью,
спермой.
В настоящее время ведущий механизм передачи НВУ — гемоконтактный.
который реализуется как естественными, так и искусственными путями. К есте¬
ственным путям передачи относится половой путь; сюда также нужно отнести и
загрязнение инфицированным материалом поврежденной кожи (со свежими
травмами — царапинами, ранами и т. п.), что происходило раньше в истории
человечества во время войн, катастроф и т. п., однако случается и теперь. Особое
значение в современном эпидемиологическом звене ВГВ имеют именно искусст¬
венные пути передачи, которые обеспечили значительное распространение виру¬
са в мире за последние два столетия. Инфицирование НВУ нередко обусловлено
передачей с кровью и ее компонентами вследствие недостаточно качественного
обследования доноров. Количество артифициальных заражений ВГВ в лечебных
учреждениях в последние годы значительно уменьшилось, тем не менее заболева¬
емость, связанная с искусственными путями передачи, остается высокой. Не¬
редко инфицирование происходит вследствие нарушения медицинскими работ¬
никами правил санитарной безопасности и их дальнейшей недобросовестной
профессиональной деятельности. Собственно, из-за связи ВГВ с искусственны¬
ми (артифициальными) заражениями во многих лечебных учреждениях (противо¬
туберкулезных, эндокринологических, гематологических, отделениях гемодиализа
и др.) часто регистрируются заболевания ВГВ. Инъекционные наркоманы также
создают большую группу риска инфицирования парентеральными гепатитами и
ВИЧ-инфекцией. Искусственные пути заражения возможны также во время кос¬
метических процедур, ритуальных обрядов, нанесения татуировок и т. п., кото¬
рые сопровождаются нарушением целости кожных покровов и слизистых оболо¬
чек. В быту искусственная гемоконтактная передача НВУ может происходить при
пользовании общими с больным режуще-колющими предметами (например, лез¬
вием для бритья).
418

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С Г1М0К0НТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Механизм заражения плода и новорожденного от беременной и роженицы —
вертикальный, его частота зависит от интенсивности репликации возбудителя. От
беременных, больных НВе^-положительным хроническим ВГВ (репликативная
форма инфекционного процесса), инфицируется 80—90 % новорожденных. Аб¬
солютное большинство всех заражений приходится на интранатальный период,
чему способствуют общее кровообращение матери и плода, микротравма кожных
покровов (мацерация кожи), аспирация околоплодных вод и т. п. Заражение в
антенатальный период (трансплацентарная передача) составляет лишь 10—15 %,
в постнатальный — 5—7 % общего количества инфицированных детей.
К группам риска заражения посредством естественных путей передачи отно¬
сятся половые партнеры вирусоносителей, лица, ведущие беспорядочную поло¬
вую жизнь, проститутки, гомосексуалисты, а также дети, родившиеся от матерей,
которые болели ВГВ в III триместре беременности или страдают хроническим
ВГВ. В группу повышенного риска входят пациенты, получающие препараты
крови (больные гемофилией и др.) или часто подвергающиеся парентеральным
вмешательствам (больные сахарным диабетом, туберкулезом и т. п.). Высокий
уровень заболеваемости регистрируется среди пациентов, которые вследствие тя¬
желой почечной недостаточности повторно получают процедуры гемодиализа.
После перенесенного острого ВГВ формируется, как правило, продолжитель¬
ный стойкий иммунитет. При хроническом ВГВ естественный постинфекцион¬
ный иммунитет отсутствует.
ПАТОГЕНЕ!. Современные представления о патогенезе ВГВ основываются на
том, что НВУ не оказывает прямого цитопатогенного действия на гепатоциты:
организация генома вируса позволяет внедряться в клетку-хозяина и воссоздавать
запрограммированные процессы, не нарушая существенно жизнедеятельности в
инфицированной клетке. В настоящее время ВГВ рассматривают как болезнь
иммунного ответа. Проявления ВГВ связаны с экспрессией на поверхности гепа-
тоцитов антигенов вируса (НВсА§, HBeAg), которые являются мишенью для им¬
мунного ответа. Именно иммунный ответ на антигены возбудителя приводит к
развитию воспалительных клеточных реакций и инфекционному апоптозу — про¬
цессам, направленным на разрушение инфицированных клеток. Возникает цито¬
лиз с усилением перекисного окисления липидов клеточных мембран, разруше¬
нием митохондрий, потерей клетками калия и увеличением внутриклеточного
уровня натрия и кальция с развитием нарушений клеточного метаболизма.
Значение специфической реактивности в патогенезе ВГВ убедительно под¬
тверждают многочисленные данные о связи между течением болезни и напря¬
женностью иммунного ответа. Доказано, что при адекватном иммунном ответе
развивается острый ВГВ, тем не менее, в случае генетически детерминированно¬
го или вторичного иммунодефицита возникает вирусоносительство или (чаще) —
хронический ВГВ с минимальными проявлениями. У многих хронических носи¬
телей НВ5А§ с отсутствием или слабой выраженностью воспалительных измене¬
ний в печени наблюдаются признаки толерантности к антигенам НВУ разной
степени. Особенно сильный тип иммунного ответа (гиперергическая реакция)
приводит к тяжелому течению острого ВГВ, а при генетически детерминирован¬
ной слабости клеточных мембран может быть причиной фульминантного ВГВ,
развития ОПЭ и печеночной комы.
419

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Ведущим механизмом поражения гепатоцитов является иммунный апоптоз.
Под влиянием иммунных процессов, прежде всего реакций клеточного иммуни¬
тета, гепатоциты разрушаются, т. е. организм освобождается от вируса за счет
собственных клеток. Сенсибилизация Т-цитотоксических лимфоцитов, которые
дезорганизуют мембраны гепатоцитов, обусловливает развитие аутоиммунных
процессов. Антигеном в этом случае становятся субстанции поверхностных струк¬
тур и компоненты клеточных органелл, модифицированные под влиянием виру¬
са, и продукты метаболизма инфицированной клетки.
Прогрессированию иммунопатологических процессов способствует также об¬
разование иммунных комплексов, цитотоксическое действие которых связывают
с фиксацией комплемента (антикомплементарная активность сыворотки крови).
У лиц с ослабленным клеточным иммунитетом к антигенам возбудитель теряет
способность эффективно разрушать инфицированные клетки, и процесс задержи¬
вается на этапе иммунного ответа. Если персистенция вируса длится более 6 мес..
то болезнь считается хронической.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Клинические формы ВГВ представлены в разделе
“Вирусные гепатиты. Общая характеристика”. Среди манифестных случаев ВГВ
наиболее частым является острое циклическое течение с выраженной желтухой на
фоне синдрома цитолиза. Различают следующие периоды (стадии) болезни: ин¬
кубационный, продромальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и
период реконвалесценции.
Инкубационный период длится 40—180 дней, чаще всего — 60—90 дней. В этот
период, за 1—2 нед. до появления клинических симптомов, можно обнаружить
первый признак патологического процесса — повышенную активность АлАТ в
сыворотке крови.
Преджелтушный период обычно начинается постепенно и длится до 4—8 нед.
При остром ВГВ наблюдаются различные варианты продромального периода: артр-
алгический, астеновегетативный, диспептический, с развитием сыпи, которые час¬
то объединяются.
Артралгический вариант считается характерным для ВГВ, он регистрируется
у 25—30 % больных. Проявляется болью в суставах, которая длится от нескольких
дней до 4—6 нед., иногда дольше. Чаще всего боль возникает во многих суставах,
преимущественно крупных (коленных, тазобедренных, плечевых), однако могхт
поражаться и единичные суставы; возможна боль в позвоночнике. Боль разной
интенсивности, в отдельных случаях — сильная, упорная, хотя может быть мгно¬
венного характера, летучая. У большинства больных суставы внешне не измене¬
ны, иногда наблюдаются покраснение, припухлость.
Астеновегетативный вариант проявляется астенией, общей слабостью, быст¬
рой утомляемостью, снижением как физической, так и умственной трудоспособ¬
ности, сонливостью, реже нарушениями сна, несколько повышенной потливос¬
тью. Могут возникать головная боль, головокружение. Жалобы больного некон¬
кретные, поэтому правильный диагноз при преобладании этого варианта часто
ставят лишь с развитием желтухи.
Диспептический вариант при ВГВ характеризуется ухудшением аппетита, час¬
той болью или ощущением тяжести в правом подреберье, дискомфортом в эпи¬
гастральной области. Реже могут появляться тошнота, рвота, иногда многократ¬
420

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
ная, а также отрыжка, непродолжительный понос или запор. В некоторых случа¬
ях возникают изменения вкусовых ощущений, горечь во рту.
Вариант с развитием сыпи наблюдается редко, он часто сочетается с артрал-
гическим. Могут возникать зуд кожи, полиморфная экзантема (петехиальная,
эритематозная и преимущественно уртикарная, у некоторых больных — по типу
крапивницы).
У	небольшой части пациентов в этот период повышается температура тела;
чаще всего она субфебрильная, тем не менее изредка может превышать 38 °С,
сохраняется 2—3 дня, очень редко дольше. Лихорадка обусловлена выраженным
цитолизом гепатоцитов и является неблагоприятным прогностическим призна¬
ком. Иногда (до 5 % больных, обычно молодого возраста без отягощающих со¬
путствующих болезней) ВГВ начинается остро, с появления желтухи без выра¬
женного преджелтушного периода (“латентный продром”).
Объективная симптоматика преджелтушного периода незначительна. В этот
период почти у всех больных печень умеренно увеличена, при пальпации чувс¬
твительна, иногда болезненна, может увеличиваться и селезенка. Язык покрыт
белым или грязно-серым налетом. Возникает умеренный метеоризм. Продолжи¬
тельность преджелтушного периода разная, чаще 2—3 нед. В конце этого периода
моча темнеет, приобретает окраску темного пива или крепкого чая.
Появление субиктеричности, прежде всего склер и слизистой оболочки мяг¬
кого неба, свидетельствует об окончании преджелтушного и начале желтушного
периода. Возникновение желтухи обычно сопровождается ухудшением состояния
больных, в отличие от ВГА. Через несколько дней постепенно желтеет кожа —
сначала она светло-желтая, но за 2—5 дней желтуха может достигать максимума.
Фаза наиболее высокого развития желтухи при неосложненном ВГВ длится 2—
3 нед., после чего уровень билирубина в крови начинает уменьшаться. Печень
еще больше увеличивается в размерах, болезненна при пальпации. Часто именно
в этот период обнаруживают спленомегалию. Характерно, что с началом желтухи
у большинства больных артралгии исчезают или значительно уменьшаются, но
усиливаются астенические и диспептические проявления, нарастают общая сла¬
бость, головная боль, у некоторых больных наблюдается рвота. При ВГВ средней
степени тяжести могут возникать петехии на коже и конъюнктивах, незначитель¬
ные носовые кровотечения, микрогематурия. Для тяжелой степени ВГВ характер¬
ны кровоизлияния в кожу, сильные носовые, маточные, из мочевых путей, желу¬
дочные или кишечные кровотечения, иногда пердиапедезное кровотечение.
Постепенно состояние больного улучшается, наступает обратное развитие бо¬
лезни: восстанавливается экскреция билирубина — желтуха уменьшается, в кале
появляется стеркобилин, в моче — уробилин. Сначала ослабевают, а у части
больных полностью исчезают диспептические расстройства, восстанавливается
(может даже усиливаться) аппетит. Кал приобретает обычную темно-коричневую
окраску, моча становится светлой (“холемический криз”). Уменьшаются и раз¬
меры печени. Несмотря на отсутствие гипербилирубинемии еще некоторое время
наблюдается уробилинурия. Лишь прекращение уробилинурии свидетельствует
об окончательной нормализации пигментного обмена.
В период реконвалесценции с исчезновением желтухи патологический процесс
не завершается, восстановление разнообразных функций печени и регенератив¬
421

ВИРУСНЫ! Г1ПАТИТЫ
ные процессы длительные и зависят от тяжести болезни, возраста, пола, сопут¬
ствующих заболеваний. Частым остаточным симптомом является общая слабость,
которая сохраняется 1—3 мес. и дольше. Иногда на протяжении 3—5 лет перио¬
дически возникают ощущение дискомфорта и боль в правом подреберье, эпигаст¬
ральной области, чаще всего после еды или умеренной физической нагрузки.
Возможно развитие рецидивов и обострений заболевания. Приблизительно у
15 % больных наблюдается гепатомегалия. Как правило, она сохраняется от 1 мес.
до 1 года; более длительный период требует тщательного обследования, так как
гепатомегалия часто связана с хронизацией процесса (в печени могут возникать
морфологические изменения, характерные для развития хронического гепатита).
ВГВ может клинически протекать с синдромом холестаза, развитие которого
обусловливают различные состояния и болезни, сопровождающиеся повышением
уровня холестерина в крови, пожилой возраст, беременность, злоупотребление
алкоголем, хронические болезни (сахарный диабет, туберкулез, различные пора¬
жения пищеварительного тракта), а также применение лекарственных средств, яв¬
ляющихся причиной метаболических расстройств. Для холестаза при ВГВ харак¬
терны медленное нарастание желтухи (в течение 2—3 нед.), продолжительность
которой иногда составляет до 1 года и более, стойкая ахолия. Патогномоничным
симптомом холестаза является невыносимый зуд кожи. К частым признакам от¬
носятся субфебрильная температура тела, увеличение СОЭ. Печень обычно не¬
значительно увеличена, малоболезненна, нечувствительна при пальпации. У
больных возникают тахикардия и артериальная гипотензия, вследствие сильного
зуда возможны бессонница, раздражительность, и все же общее состояние нару¬
шено мало, даже диспептические проявления выражены умеренно.
Начало острого безжелтушного течения ВГВ с цитолитическим синдромом на¬
поминает преджелтушный период цикличного желтушного течения. При осмот¬
ре обнаруживают увеличение и чувствительность печени, иногда селезенки.
Состояние улучшается в течение 3—10 дней, тем не менее артралгические или
астеновегетативные симптомы могут сохраняться до 30—40 дней и дольше. Осо¬
бенностью безжелтушных форм является то, что в острый период они протекают
значительно легче, чем желтушные, но чаще приводят к хроническим поражени¬
ям печени.
Легкое течение ВГВ характеризуется отсутствием желтухи (стертое, инаппа-
рантное течение), а также развитием желтухи без симптомов интоксикации или с
низкой их интенсивностью. Характерны незначительная общая слабость, легкие
диспептические расстройства, обычно в виде тошноты и умеренного снижения
аппетита. Основные показатели белкового, углеводного, жирового обмена — в пре¬
делах нормы или с незначительными отклонениями. Уровень гипербилирубин-
емии не превышает 100 мкмоль/л, активность АлАТ сыворотки крови умеренно
повышена (не более чем в 40 раз по сравнению с нормой для современных мето¬
дик определения с помощью полуавтоматических и автоматических кинетичес¬
ких анализаторов), меньше повышена активность АсАТ.
Течение ВГВ средней тяжести диагностируют при наличии желтухи с умерен¬
ной интоксикацией, которая проявляется общей слабостью, периодической голов¬
ной болью; может наблюдаться инверсия сна. Диспептические расстройства харак¬
теризуются ухудшением аппетита, анорексией, тошнотой, однократной рвотой-
422

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Могут возникать умеренные геморрагические проявления. Биохимические показа¬
тели изменяются: активность АлАТ повышается значительно (более чем в 40 раз по
сравнению с нормой), несколько меньше увеличивается активность АсАТ; уровень
гипербилирубинемии составляет 100—200 мкмоль/л, гипергаммаглобулинемия уме¬
ренная; немного снижается синтез протромбина, проакцелерина, проконвертина.
Тяжелое течение ВГВ характеризуется усилением признаков печеночно-кле¬
точной недостаточности: нарастают общая слабость, головная боль, потливость;
возникают анорексия, многократная рвота; усиливается бессонница или сонли¬
вость, часто появляется желтуха. Характерен геморрагический синдром. Измене¬
ны почти все основные показатели белкового, углеводного, жирового и других
видов обмена. Уровень гипербилирубинемии обычно превышает 200 мкмоль/л,
активность АлАТ и АсАТ значительно повышена. Из биохимических показателей
наиболее информативно определение концентрации факторов свертывания кро¬
ви, прежде всего протромбина, проакцелерина, проконвертина. Снижение их
синтеза до критического уровня (20—30 %) свидетельствует о крайне тяжелом
течении гепатита. Особое прогностическое значение имеет синтез протромбина.
Снижение ПТИн до 60 % и ниже свидетельствует об угрозе развития ОПЭ. При
фульминантном ВГВ появляются признаки, свидетельствующие о развитии ост¬
рого (подострого) гепатонекроза и ОПЭ (см. “Вирусные гепатиты, общая харак¬
теристика”).
Острый ВГВ с желтухой чаще завершается выздоровлением, лишь в 5 % слу¬
чаев приобретает хроническое течение. Тем не менее, подавляющее большинство
больных хроническим ВГВ отрицают в анамнезе желтуху, т. е. хронизация пре¬
имущественно происходит как следствие легких, безжелтушных и даже субклини¬
ческих форм болезни. Определяющим моментом в развитии хронического гепа¬
тита В (ХГВ) является активность инфекционного процесса. Именно поэтому
Всемирная ассоциация по изучению болезней печени (1988), Европейский (1988)
и Всемирный (1994) конгрессы гастроэнтерологов обратили внимание на приори¬
тетное значение особенностей репликации для оценки активности инфекционно¬
го процесса, в частности, в качестве показателя для противовирусной терапии.
Согласно их рекомендациям, по типу репродукции НВУ стали выделять две фор¬
мы ХГВ: репликативную и интегративную. Признаком репликативной формы яв¬
ляется наличие в сыворотке крови ДНК НВУ.
ХГВ создает довольно пеструю группу, в которую входят бессимптомные,
латентные формы болезни и тяжелые поражения печени. Основным фактором,
влияющим на тяжесть процесса, является интенсивность репликации вируса.
Клинически выраженный ХГВ на протяжении длительного времени характеризу¬
ется незначительной интоксикацией, умеренными астеновегетативными и/или
диспептическими проявлениями. Больные преимущественно предъявляют жало¬
бы на снижение трудоспособности, легкую утомляемость, иногда незначительные
диспептические расстройства, которые могут периодически усиливаться, особен¬
но после еды. При осмотре можно обнаружить незначительную иктеричность
кожи и слизистых оболочек, изредка — единичные сосудистые звездочки на коже.
Печень умеренно увеличена, у части больных при пальпации чувствительная или
болезненная; иногда увеличивается селезенка. В случае обострений состояние
больных ухудшается, может усиливаться желтуха. Наиболее часто обострение
423

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
проявляется повышением активности сывороточных аминотрансфераз с преобла¬
данием АсАТ (“биохимическое” обострение).
Для прогрессирующего ХГВ характерны гиперактивность АлАТ и АсАТ, ги-
пергаммаглобулинемия (обычно превышает 30 %). Закономерно умеренное по¬
вышение активности ЩФ, значительное снижение коллоидной стойкости белков
сыворотки крови. Выраженность клинических проявлений ХГВ прямо коррели¬
рует с отклонением от нормы основных биохимических показателей. У больных
с репликативной формой инфекционного процесса почти всегда обнаруживают
клинические признаки внепеченочного поражения. Наибольшее клиническое
значение имеют сосудистые поражения: различные формы васкулитов, артерии¬
тов, капилляритов. ХГВ часто сопровождает цитопенические синдромы — ане¬
мию, тромбоцитопению, лейкопению, доказана связь значительной части гломе-
рулонефритов с ХГВ, прослеживается связь заболевания с синдромом и болезнью
Шегрена, аспермией, панкреатитом, криоглобулинемией, хронической полиней¬
ропатией, синдромом Джанотти—Крости и др.
У некоторых больных ХГВ обнаруживают антинуклеарные антитела, антитела
к гладкой мускулатуре, митохондриям, что свидетельствует о роли аутоиммунных
процессов в патогенезе заболевания, присоединении аутоиммунного компо¬
нента.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Наиболее частые осложнения острого ВГВ — ОПЭ и поражение
желчных протоков; также возникают разнообразные внепеченочные проявления.
Возможно развитие синдрома Гийена—Барре, редко — аплазия костного мозга. К
последствиям ХГВ относятся цирроз печени и ГЦК. Цирроз имеет клиническую
картину и морфологические изменения, подобные циррозам другого происхожде¬
ния. Опаснейшим для жизни осложнением цирроза печени является кровотече¬
ние из варикозно расширенных вен пищевода, желудка. Печеночная кома при
циррозе имеет портокавальный или смешанный тип. Развитие ГЦК или цирроза
переводит прогноз в безусловно неблагоприятный.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии. Установление факта за¬
болевания ВГ (без уточнения этиологии) и дифференциальная диагностика с по¬
ражениями печени другого происхождения (группы так называемой холестати-
ческой и печеночной желтухи, пигментные гепатозы, токсические поражения и
т. п.) при всех гепатитах однотипны, хотя для клинического течения ВГВ относи¬
тельно типичны постепенное развитие, длительный преджелтушный период, час¬
тое развитие артралгического варианта течения, нередко положительный эпиде¬
миологический анамнез (данные о возможной гемоконтактной или половой пе¬
редаче).
В разгар болезни у большинства больных ВГВ наблюдаются лейкопения или
нормоцитоз, относительный или абсолютный лимфоцитоз, тромбоцитопения,
определяется соответствующее степени тяжести повышение уровня общего били¬
рубина, его фракций, активности АлАТ и АсАТ. При холестатическом варианте
ВГВ уровень билирубина (преимущественно прямой фракции) значительно выше,
чем при цитолитическом варианте. Активность АлАТ повышена умеренно. Зна¬
чительно возрастает активность ЩФ.
Специфическая диагностика. Уже в инкубационный период появляется НВ8А§.
При его отсутствии обнаруживают антитела к НВсА§ — анти-НВс. В зависимости
424

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
иммуноглобулинов, к которому они принадлежат, можно дифференци-
острый ВГВ и ХГВ. Наличие НВеА§ в сыворотке крови указывает на ак-
репликацию вируса, что характерно для разгара острого периода и репли-
формы ХГВ.	*
Антигены вируса и антитела к ним обнаруживают в ИФА. При отсутствии в
НВеАв в ПЦР определяется вирусная ДНК. Продолжительная (более
) репликация ДНК НВУ или персистенция НВз^ — признак ХГВ. Деталь-
жарактеристика диагностических маркеров ВГВ приведена ниже.
Серологические маркеры НВУ-инфекции
Значение
При остром ВГВ появляется в крови уже в инкубационный период, при
ХГВ указывает на возможное наличие вируса в организме
НВі
Как правило, появляются в период реконвалесценции острого ВГВ, свиде¬
тельствуют о перенесенной ранее инфекции. Их определяют для оценки
эффективности профилактической вакцинации
В свободном состоянии в крови отсутствует. Выявление возможно лишь
после обработки сыворотки детергентом и свидетельствует о наличии виру¬
са в организме. Разработаны диагностические тест-системы для выявления
НВсА^ в РИФ и ИФА
НВс
Типичны для острого ВГВ, могут быть его единственным маркером. При
ХГВ указывают на активность процесса, при этом концентрация их низкая
НВс
Типичны для ХГВ. При отсутствии НВ&^ обычно имеют анамнестическое зна¬
чение, но у части таких пациентов в сыворотке крови определяется ДНК НВУ
Маркер репликации. Отсутствие HBeAg не исключает репликацию, так как
квазивид НВУ с мутацией соге-гена теряет способность к синтезу НВеА§.
Больные с НВеА§ являются активным источником инфекции.
Имеет прогностическое значение: 1) задержка элиминации HBeAg при ост¬
ром ВГВ указывает на высокую вероятность хронизации; 2) персистенция
HBeAg у беременных свидетельствует о высоком риске перинатальной пере¬
дачи НВУ (до 90 %)
-НВе
Появление анти-НВе свидетельствует об элиминации возбудителя, начале
выздоровления. При ХГВ указывают на прекращение репликации (положи¬
тельный признак). Тем не менее, это не касается соге-мутантов НВУ.
Наличие в сыворотке крови анти-НВе и одновременно ДНК НВУ (при от¬
сутствии HBeAg), с высокой вероятностью указывает на мутацию НВУ, что
нужно учитывать при лечении ХГВ
му.лч.пи учи 1 ыааI ь при лечении /м и
Свидетельствует о репликации НВУ, определяется в ПЦР. Основной
репликации НВУ
НВУ
маркер
Диагностика ХГВ предусматривает обязательное разграничение репликатив-
и интегративной форм, а также выявление НВеАв-отрицательного гепатита с
ением репликации ДНК НВУ. Об интегративной форме ХГВ свидетель-
отсутствие HBeAg и ДНК НВУ у больного с НВ8-антигенемией. Подтверж-
ш диагноза HBeAg-oтpицaтeльнoгo гепатита является наличие ДНК НВУ
отсутствии HBeAg (обнаруживают анти-НВе).
425

ВИРУСНЫЕ ПЛАТИТЫ
ЛЕЧЕМИЕ. При остром ВГВ госпитализация обязательна. Противовирусная те¬
рапия проводится ограниченно, лишь при наличии признаков, указывающих на
высокую вероятность хронизации инфекционного процесса (преимущественно
затяжной гепатит с продолжительной НВе-антигенемией/ Лечение больных с
легкой и средней степенью тяжести ограничивается базисной терапией, цель ко¬
торой — обеспечить уменьшение физических, эмоциональных и пищевых нагру¬
зок (как при ВГА). Общепризнанным условием эффективной терапии является
лечебное питание — диета № 5 или № 5а.
При выраженных признаках интоксикации проводят инфузионную дезинток-
сикационную терапию, преимущественно 5—10 % раствором глюкозы. Для лече¬
ния большинства больных достаточно 400—500 мл раствора глюкозы в сутки. Це¬
лесообразно также назначение энтеросорбентов, лактулозы, особенно при тяже¬
лом течении и угрозе развития ОПЭ.
Больные с фульминантным течением ВГВ нуждаются в интенсивной тера¬
пии, эффективность которой зависит от своевременности лечения: опоздание на
несколько часов уменьшает шансы на успех. Ведущими направлениями являются
дезинтоксикация, нормализация электролитного баланса, уменьшение аутолиз¬
ных процессов, борьба с гипоксией и ишемией печени. Дезинтоксикация предус¬
матривает уменьшение кишечного токсикоза: сифонные промывания желудка и
кишечника; назначение энтеросорбентов, лактулозы. Для устранения чрезмерно¬
го количества аммиака в крови, которому придают большое значение в генезе
ОПЭ, внутривенно вводят препараты Ь-орнитин Ь-аспартата. Для устранения
токсикоза, нормализации гемодинамических расстройств применяют плазмоза¬
мещающие растворы на основе декстрана и др., для угнетения аутолиза — его
ингибиторы (контрикал, гордокс и др.), для борьбы с геморрагическим синдро¬
мом — криопреципитат и замороженную плазму, этамзилат. Вследствие недоста¬
точной эффективности такой терапии при ОПЭ разработаны следующие методы
заместительной терапии:
1)	эфферентная искусственная аппаратная поддержка функции печени;
2)	трансплантация донорской печени;
3)	смешанное искусственно-биологическое поддержание функции.
Для лечения холестатического варианта ВГВ используют жирорастворимые
витамины, препараты урсодезоксихолевой кислоты. Для уменьшения интенсив¬
ности зуда назначают холестирамин и билигнин, при отсутствии эффекта — кон¬
курентные антагонисты опиоидов.
В лечении ХГВ ведущее место занимает противовирусная терапия. На сегод¬
ня лишь пегилированные альфа-интерфероны и некоторые аналоги нуклеозидов
относятся к препаратам с доказанной эффективностью. Лечению подлежат боль¬
ные с репликативной формой ХГВ. Назначение пегилированных интерферонов
ограничивается большим количеством противопоказаний и побочных эффектов.
Лечение в течение 1—5 лет аналогами нуклеозидов более безопасно, препараты
хорошо переносятся больными. Продолжительность и эффективность лечения
ограничивают мутации вируса, развитие которых сопровождается формировани¬
ем резистентности к препаратам.
Больных острым ВГВ выписывают по клиническим показаниям: восстанов¬
ление пигментного обмена, отсутствие жалоб, нормализация размеров печени
426

ВИРУСНЫ! гашмты с гожжонтшиш мшнкамом гкмдачм
Допускается незначительно повышенная активность АлАТ. Наличие в сыворотке
[крови НВ8А§ (при отсутствии ДНК НВУ) не является противопоказанием к вы¬
писке .
Больных ХГВ лечат в амбулаторных условиях, госпитализация показана в
[случае обострения, нарастания признаков печеночной недостаточности.
ПРОФИЛАКТИКУ подразделяют на неспецифическую и специфическую. Неспе-
ишфические мероприятия аналогичны тем, которые проводят для профилактики
ВИЧ-инфекции: борьба с наркоманией, предупреждение заражения во время по-
ч сношений, качественная стерилизация медицинского инструментария,
[ эффективный эпидемиологический надзор за выполнением медицинских проце-
Ьур в учреждениях всех форм собственности, предупреждение заражения во вре-
Вн косметических процедур, усовершенствование системы обследования доноров
■ лр.
Специфическая профилактика в настоящее время предусматривает прививку
рекомбинантными вакцинами, которые рекомендованы новорожденным согласно
(Национальному календарю прививок. Если мать новорожденного является виру-
соносителем, то вакцинацию начинают с первых 12 ч жизни, независимо от мас-
| сы тела. Прививки также рекомендованы подросткам; лицам, относящимся к
(группам риска, включая медицинских работников; больным, которых готовят к
(црансплантации органов и тканей; пациентам с хроническими заболеваниями,
І для лечения которых они часто получают препараты крови и различные инъек-
[ ЯШИ. н др.
Ооюсмы* положения
І • Повсеместное распространение, высокий уровень заболеваемости, тяжесть течения,
особенности последствий (развитие хронического гепатита, цирроза печени, угроза
ГПК) делают проблему ВГВ одной из наиболее актуальных в медицине.
■Ь Возбудитель характеризуется наличием обратной транскриптазы и дефектного (одно-
депочечного) участка ДНК. Вирус не является цитотоксическим (репликация вируса
не влияет на процессы жизнедеятельности клетки).
В» ВГВ передается с помощью гемоконтактного и вертикального механизмов, таких же,
сік при ВИЧ-инфекции. Распространению ВГВ способствуют наркомания, половые
перверсии, нарушения при стерилизации медицинского инструментария, несовер¬
шенство обследования доноров крови.
і • Ведущим звеном патогенеза является экспрессия антигенов возбудителя на поверхност¬
ям мембране гепатоцитов, что вызывает иммунный апоптоз. ВГВ — болезнь иммун-
еого ответа.
I* Хронизация обусловлена недостаточностью иммунного ответа на антигены возбудите¬
ле переход в ХГВ чаще всего является результатом легких и даже субклинических
форм инфекции.
В) Специфическая диагностика ВГВ основывается на выявлении маркеров инфекции в
- сааоротке крови — антигенов возбудителя и антител к ним. При ХГВ обязательным
ядяется установление факта репликации — определение НВеА§ и ДНК НВУ.
В» Летальность при остром ВГВ преимущественно обусловлена развитием фульминант¬
ного гепатита.
І т Специфическая терапия ХГВ предусматривает противовирусное лечение пегилирован-
■и интерферонами и/или аналогами нуклеозидов — препаратами с доказанной эф¬
427

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
фективностью. Терапия длительная, эффективность недостаточная. Ее результат оце¬
нивается на основании определения ДНК НВУ в крови больного с помощью ПЦР.
•	Противовирусная терапия аналогами нуклеозидов может приводить к мутациям виру¬
са, вследствие чего возникает резистентность к определенным препаратам.
•	ВГВ относится к вакциноуправляемым инфекциям — прививка является высокоэф¬
фективным средством профилактики.
Вопросы для самоконтроля
1.	Каковы особенности репликации НВУ?
2.	Назовите механизмы инфицирования, естественные и искусственные пути передачи
ВГВ, группы риска относительно заражения НВУ.
3.	Укажите ведущий механизм патогенеза ВГВ.
4.	Перечислите клинические формы острого ВГВ, варианты течения преджелтушного
периода.
5.	Каковы критерии тяжести острого ВГВ?
6.	Назовите первые клинические проявления ОПЭ.
7.	Каковы серологические маркеры острого и хронического ВГВ?
8.	Каково влияние мутаций вируса на течение ВГВ и специфическую диагностику?
9.	Назовите лабораторные показатели репликации НВУ.
10.	Укажите принципы дифференциации острого и хронического ВГВ по маркерам ин-
фекции.
11.	Назовите виды противовирусной терапии
нию.
12.	Перечислите мероприятия специфической
ВГВ и группы больных, подлежащих лече-
и неспецифической профилактики ВГВ.
Тесты для самоконтроля
1. Возбудитель ВГВ относится к семейству:
С. Анти-НВе
А. Рюогпаушйае
D. HBeAg
В. ИауМпйае
Е. HBeAg
С. Нереушйае
5. В пользу острого ВГВ свидетельствует на-
О. Нерайпаутйае
личие в крови высокой концентрации:
Е. Рохушйае
A. HBsAg
2. Каков механизм передачи НВУ?
В. Анти-HBs
А. Контактный
С. Анти-НВе IgM
В. Воздушно-капельный
D. HBeAg
С. Алиментарный
Е. Анти-НВе IgG
Э. Гемоконтатный
6. Ведущим клиническим вариантом течения
Е. Трансмиссивный
преджелтушного периода ВГВ считается:
3. Признаком репликации НВУ служит вы-
А. Астеновегетативный
явление в крови:
В. Гриппоподобный
А. ИВб/^
С. Диспептический
В. НВеА§
D. С развитием сыпи
С. Анти-НВе
Е. Артралгический
О. Анти-НВе
7. Об интегративной форме ХГВ свидетель-
Е. HBcAg
ствует отсутствие в крови:
4. Признаком репликации у больных НВеАй-
A. HBsAg
отрицательным ХГВ служит выявление в крови:
В. Анти-HBs
А. ДНК НВУ
С. HBeAg
В. НВвАЕ
D. ДНК НВУ
428

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Е. Анти-НВс IgM
Ранним признаком ОПЭ является:
A.	Высокая активность АлАТ в сыворот¬
ке крови
B.	Инверсия сна
C.	Понос
D.	Рвота
E.	Петехии на коже
Показателем интенсивности холестаза яв-
A.	Активность АлАТ в сыворотке крови
B.	Активность АсАТ в сыворотке крови
С.	Активность ЩФ в сыворотке крови
Б. Концентрация билирубина в сыво¬
ротке крови
Е. Уровень ПТИн
10.	Об активности цитолиза у больных ост¬
рым ВГВ свидетельствует:
A.	Уровень билирубина в сыворотке крови
B.	Активность ЩФ в сыворотке крови
C.	Активность АлАТ в сыворотке крови
О.	Концентрация холестерина в сыво¬
ротке крови
Е. Уровень лейкоцитов в крови
зны ответов
1 - D; 2 - D; 3 - В; 4 - А; 5 - С; 6 - Е; 7 - D; 8 - В; 9 - С; 10 - В.
Вирусный гепатит С
ВГС (англ, viral hepatitis С; HCV-intection) — антропонозное инфекцион-
заболевание с гемоконтактным и вертикальным механизмами передачи воз-
ля, для которого характерны, как правило, хроническое течение, преиму-
.нное поражение печени и тяжелые последствия (цирроз печени и ГЦК).
ВВЕДЕНИЕ. Открытие HCV стало беспрецедентным явлением в вирусологии: он
идентифицирован не как вирусная часть, а как геномная РНК, фрагмент
й удалось транслировать после клонирования ДНК-копии. Это произошло
г., когда группа исследователей во главе с М. Хьютоном и К. Ху, применив
молекулярно-биологические методы исследования, секвенировала геном
Несмотря на неоднократные сообщения о выявлении вирусоподобных
в сыворотке HCV-инфицированных людей и шимпанзе, никто не может с
ностью сказать, что видел этот вирус, но, опираясь на данные молекуляр-
генетики, известно, что он собой представляет. Сравнительно недавно по-
'ь данные о получении культуры клеток человеческой гепатомы Нер2, ко-
полдерживает репликацию генома HCV и даже способна синтезировать
«»подобные частицы, однако и сейчас единственной моделью, полностью вос-
пзводяшей HCV-инфекцию, являются шимпанзе.
В последние годы частота инфекционных заболеваний с гемоконтактным ме-
пюч передачи значительно возросла, что обусловлено, прежде всего, распро-
нием наркомании с середины 90-х годов XX в. ВГС — не исключение. На
по данным ВОЗ, около 3 % населения Земли инфицировано этим виру-
Дс 2015 г. можно ожидать по меньшей мере 4-кратное увеличение количе-
■ больных с хронической HCV-инфекцией. ВГС среди других вирусных пора-
печени наиболее опасен — более чем у 80 % пациентов HCV-инфекция
■тивает развитие хронического гепатита; он занимает первое место среди
пересадки печени в результате тяжелых последствий заболевания — ле¬
гированного цирроза и ГЦК. Полиорганность поражения, максимальное
звание наиболее трудоспособных слоев населения, отсутствие вакцин,
429

К1#усншгепмты
проблемные вопросы лечения наносят колоссальные экономические убытки на¬
селению и государству.
Распространенность HCV в различных регионах земного шара неоднородна.
Так, в Северной Америке около 2 % инфицированных, в то время как в других
странах (например, в Египте) этот показатель достигает 15 %. По данным CDC,
3,9 млн американцев инфицированы HCV, а 2,7 млн имеют хроническую форму
инфекции. Однако и эти данные основываются на изучении состояния здоровья
лиц из благополучных семей, без учета заболеваемости среди заключенных, бом¬
жей и лиц, страдающих психическими расстройствами. По неофициальным дан¬
ным, в Украине инфицировано около 3 % населения, а за последние 10 лет забо¬
леваемость этой инфекцией возросла, по меньшей мере, в 8 раз.
ЭТИОЛОГИИ, HCV имеет одноцепочную РНК и относится к семейству Flavi-
viridae. Его геном кодирует синтез структурных (протеин С, или core protein), обо¬
лочечных (envelope) (El- и E2/NS1-гликопротеины) и неструктурных (NS2, NS3,
NS4, NS5) протеинов. К неструктурным протеинам в организме человека выраба¬
тываются антитела, определяемые методом иммуноблоттинга. На сегодня выде¬
лено 11 генотипов вируса, более 100 его субтипов и большое количество так на¬
зываемых квазивидов. Последние играют основную роль в формировании устой¬
чивых к лечению штаммов вируса. Генотипы la, lb, 2а, 2Ь, 2с и За составляют
более 90 % всех изолятов вируса, полученных в Северной и Южной Америке,
Европе, России, Китае, Японии, Австралии и Новой Зеландии. Генотипы 4, 5а и
6 соответственно обнаруживают в Центральной и Южной Африке, Юго-Восточ¬
ной Азии. В Украине и других странах СНГ преобладают генотипы lb (около
70 %) и За. Генотип не влияет на прогноз заболевания, но дает возможность про¬
гнозировать эффективность и продолжительность лечения. С генотипом 1 пре¬
имущественно связаны высокая виремия (более 1 млн копий в 1 мл, или прибли¬
зительно 400 000 МЕ/мл) и низкий ответ на интерферонотерапию, больные с ге¬
нотипом 4 также плохо поддаются лечению; генотип 3 чаще вызывает стеатоз
печени.
эпидемиология. Источник инфекции — больные острым и хроническим ВГС.
В крови вирус появляется через 1—3 нед. после инфицирования.
Ведущий механизм передачи HCV — гемоконтактный, возможен и верти¬
кальный. До внедрения в практику тестирования крови на наличие HCV наи¬
большее эпидемиологическое значение в передаче инфекции имело переливание
крови и ее препаратов. Сейчас наиболее актуальным является инфицирование в
результате применения парентеральных наркотических веществ (у 87,5 % нарко¬
манов обнаруживают антитела против HCV, чаще это генотип За), а также вслед¬
ствие манипуляций в лечебных учреждениях (оперативные вмешательства, стома¬
тологические процедуры и т. д.). Передача возбудителя при гетеро- и гомосексу¬
альных контактах, от инфицированной матери новорожденному возможна, но
реализуется значительно реже, чем, например, при ВГВ. Так, риск заражения
ребенка от сероположительной женщины в среднем составляет 2 % и повышается
до 7 % при наличии в крови беременной РНК HCV. Если женщина во время
беременности продолжает применять внутривенные наркотические вещества,
риск инфицирования ребенка возрастает до 10 %, при коинфекции с ВИЧ — до
20 %. К группе риска также относятся больные гемофилией и лица, находящиеся
на гемодиализе.
430

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Данные относительно стойкости вируса в окружающей среде ограничены.
В отличие от ВГВ, загрязнение окружающих предметов кровью не является важ¬
ным фактором передачи инфекции, за исключением отделений гемодиализа. Воз¬
можность сероконверсии (выработка анти-НСУ) после случайной чрескожной
экспозиции от НСУ-положительного источника составляет в среднем 1,8 %, при¬
чем большей частью передача происходит при использовании полых игл. Задоку¬
ментированных случаев передачи инфекции через неповрежденные кожу и сли¬
зистые оболочки не отмечено.
Естественная восприимчивость людей к НСУ-инфекции высокая. Антитела,
выявляемые в организме инфицированного человека, не имеют протективных
свойств и их наличие не защищает от повторного инфицирования как гомологич¬
ным, так и другим штаммом НСУ.
ПАТОГЕНЕЗ. После проникновения в организм человека вирус преимуществен¬
но реплицируется в гепатоцитах, хотя может поражать и клетки крови, поджелу¬
дочной и щитовидной железы, почек, сосудов и т. п. Такая полиорганность обус¬
ловливает полиморфизм клинических симптомов ВГС, а также наличие большого
количества внепеченочных проявлений. У некоторых больных они доминируют
над поражением самой печени и обусловливают значительные трудности в лече¬
нии таких больных. НСУ имеет слабую иммуногенность, что формирует замед¬
ленный Т-клеточный и гуморальный иммунитет. В течение как острой, так и
хронической фазы инфекции РНК НСУ обнаруживается в крови. Особенностью
репликации этого вируса является образование большого количества мутаций,
в результате чего в крови циркулирует много антигенных вариантов (квазивидов),
которые ускользают от иммунологического надзора. Все это обусловливает высо¬
кий хрониогенный потенциал данного возбудителя.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют:
В 17.1 Острый ВГС
В 18.2 Хронический ВГС
Острый ВГС. К сожалению, большинство форм первичного инфицирования
протекает без каких-либо клинических признаков, поэтому приблизительно у
80 % больных этот гепатит впервые диагностируется уже на стадии хронического
процесса, в худшем случае — на стадии декомпенсированного цирроза печени,
что дало характерное название этому возбудителю — “ласковый убийца”. По
данным разных авторов, частота развития острых форм ВГС не превышает 10—
20 % общего количества инфицированных; все исследования по этому поводу
характеризуются малой численностью участников, что в совокупности с труднос¬
тями диагностики острой инфекции (отсутствие антител) делает невозможным
разработку системных рекомендаций относительно ведения таких больных.
Инкубационный период в среднем длится 7—28 нед. Клинические проявле¬
ния в преджелтушный период отсутствуют. Симптомы желтушного периода (не¬
домогание, тошнота, боль в правом подреберье и т. п.) неспецифичны и встреча¬
ются при острых гепатитах другой этиологии. Тяжелые и фульминантные формы
острого ВГС являются дискутабельными. В случае клинически манифестного
ВГС симптомы заболевания сохраняются в среднем в течение 2—12 нед.
ХГС развивается приблизительно у 80 % инфицированных. Его клинически¬
ми признаками являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и
431

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
наличие анти-НСУ в крови на протяжении не менее чем 6 мес. при условии
исключения других хронических заболеваний печени. Какие-либо специфичес¬
кие клинические симптомы поражения печени отсутствуют. Диагноз основыва¬
ется преимущественно на лабораторных данных. Особенностью ХГС является
возможность его течения как с нормальной, так и с повышенной активностью
аминотрансфераз. У всех больных в крови обнаруживают анти-НСУ и/или РНК
НСУ.
Нормальную активность аминотрансфераз регистрируют приблизительно у
25 % пациентов с начальными стадиями фиброза печени. Эту категорию больных
чаще всего выявляют случайно во время скринингового обследования или среди
доноров.
Повышенная активность аминотрансфераз зафиксирована примерно у 75 %
больных. Заболевание у них также имеет бессимптомное течение, незначительно
выраженный астенический синдром не коррелирует с активностью процесса в
печени: при пункционной биопсии обнаруживают более тяжелые изменения.
Употребление алкоголя, гепатотоксических препаратов и наличие иммунодефи¬
цита повышают риск развития у этих больных цирроза печени, ассоциированно¬
го с ВГС, на протяжении 5—10 лет.
НСУ-индуцированный цирроз печени является причиной ежегодной леталь¬
ности по меньшей мере 3000—4000 больных. Частота развития цирроза печени
составляет 3—4 % в год и занимает первое место среди причин трансплантации
печени.
Все формы ХГС могут протекать с множеством внепеченочных проявлений.
Их частота в разных странах варьирует от 38 до 74 %. К ведущим внепеченочным
симптомам относятся смешанная криоглобулинемия (в том числе и мезангиока-
пиллярный гломерулонефрит), иммунная тромбоцитопения, синдром Шегрена,
узелковый периартериит, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 2-го типа,
синдром Бехчета, красный плоский лишай и многие другие. Эти проявления не
только осложняют естественное течение заболевания, но и обусловливают значи¬
тельные трудности в лечении таких больных.
ДИАГНОСТИКА. В связи с неспецифичностью клинической картины разных
форм НСУ-инфекции детальный диагноз преимущественно основывается на
комплексной лабораторной диагностике.
Обязательному обследованию на ВГС подлежат:
•	лица, употребляющие парентеральные наркотические вещества;
•	больные гемофилией, которые получали факторы свертывания крови до
1987 г.;
•	больные, которым проводили гемодиализ (независимо от давности прове¬
дения);
•	лица с необъяснимым повышением активности аминотрансфераз;
•	пациенты, которым переливали кровь и ее компоненты, проводили пере¬
садку органов до июля 1992 г. (в Украине — с 2003 г.);
•	дети, родившиеся от инфицированной матери;
•	медицинские работники, пожарные, рабочие спасательных служб в случае
попадания инфицированной крови на слизистые оболочки и участки поврежден¬
ной кожи;
432

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
•	ВИЧ-инфицированные;
•	половые партнеры НСУ-инфицированных.
Специфическая диагностика. Поэтапная диагностика ВГС включает иммуно¬
логические, молекулярно-генетические методы и пункционную биопсию печени.
1.	Иммунологические методы. Определение анти-НСУ проводят методами
ИФА 3-го поколения. Их чувствительность и специфичность составляет 99 %.
Следует отметить, что в некоторых случаях отрицательный тест на анти-НСУ не
исключает инфекции. К таковым относятся случаи острого ВГС и иммунодефи-
цитные состояния. Антитела к протеинам, которые кодируются зонами РНК
НСУ, N83, N85 и др., не являются абсолютными маркерами ни острого, ни хро¬
нического гепатита.
2.	Молекулярно-генетические методы направлены на определение генома ви¬
руса в крови больного и являются основными для подтверждения диагноза ХГС.
С этой целью применяются качественные и количественные исследования. Ка¬
чественное исследование позволяет установить наличие или отсутствие вирусной
РНК в крови, количественное — выявить количество вируса в крови в числовом
эквиваленте. Существуют количественные и полуколичественные исследования.
С помощью количественных исследований определяется концентрация РНК ви¬
руса у конкретного больного методами, которые основаны на ПЦР и амплифика¬
ции нуклеиновых кислот. В Украине преимущественно применяется ПЦР. Кон¬
центрацию вирусной РНК с целью стандартизации выражают в МЕ/мл. Другие
методы количественного определения РНК вируса (полуколичественный, копии/мл)
нельзя использовать для оценки виремии в связи с невозможностью сравнить
результаты, которые были получены даже из одной лаборатории, так как рабочие
диапазоны концентраций у разных наборов неоднородны.
Следующим этапом диагностики является генотипирование вируса. Следует
отметить, что у небольшого количества больных (менее 3 %) не удается опреде¬
лить генотип вируса, приблизительно в 1—4 % случаев заболевания обнаружива¬
ют сразу два генотипа.
Методы количественного определения вирусной нагрузки и генотипирования
наиболее дорогостоящие, поэтому их применяют лишь в случае проведения спе¬
цифической терапии.
3.	Пункционная биопсия печени необходима для получения данных о выра¬
женности фиброза. В настоящее время этот метод является золотым стандартом
для определения степени гистологических изменений в печени. Неинвазивные
методы (биохимические, дыхательные и др.) информативны лишь в терминаль¬
ных стадиях фиброза и в ряде случаев не позволяют оценивать промежуточные
стадии.
В США и странах Западной Европы для морфологической оценки степени
фиброза широко применяются системы 18НАК и МЕТАУШ. В Украине исполь¬
зуется система определения гистологической активности, предложенная Р. Кно-
делем в 1981 г. Согласно морфологическим данным, лечение абсолютно показано
на стадии мостовидного фиброза (если нет серьезных противопоказаний). При
отсутствии фиброза либо в случае незначительного фиброза, особенно у больных,
имеющих нормальные показатели активности аминотрансфераз, биопсия приме¬
няется для наблюдения за динамикой изменений в печени. С этой целью она
проводится каждые 4—5 лет.
433

ВИРУСНЫЕ Г1ПАТИТЫ
Особенности диагностики острого В ГС. Выявление РНК HCV на фоне анти-
HCV не дает возможности отличить острый процесс от хронического. В острой
фазе сероконверсия (т. е. появление антител к HCV) может возникать через 1—
2 мес. после цитолиза гепатоцитов, который проявляется повышением активнос¬
ти АлАТ. Лишь через 2—10 нед. от начала заболевания в крови можно определить
антитела класса IgM к ядерному (core) антигену, потом — IgG. Антитела к неструк¬
турным белкам в острой фазе болезни чаще всего не определяются. Отсутствие
золотого стандарта диагностики острого ВГС требует строгой оценки всех клини¬
ко-эпидемиологических и лабораторных данных, выявленных у больного, для
снижения гипердиагностики этого состояния. Следует помнить, что в подавляю¬
щем большинстве случаев ВГС дебютирует уже на стадии хронического процесса.
Наиболее вероятен диагноз острого ВГС при наличии РНК HCV в крови и от¬
сутствии антител к core-антигену; также нужно учитывать данные эпидемиологи¬
ческого анамнеза.
ЛЕЧЕНИЕ. Целью противовирусного лечения острого и хронического ВГС яв¬
ляется стойкое исчезновение вируса из крови (РНК HCV не определяется ме¬
тодами специфической диагностики) и нормализация активности аминотранс-
фераз.
Назначают комбинации препаратов интерферона и рибавирина. Главным
предиктором эффективной терапии является генотип вируса. С целью повыше¬
ния эффективности лечения больных, инфицированных генотипом 1, уже разра¬
ботаны новые препараты — ингибиторы вирусной протеазы и исследования в
этой области продолжаются. В процессе лечения проводится мониторинг безо¬
пасности и эффективности терапии.
Продолжительность противовирусного лечения ВГС — 24—72 нед.; общие
принципы лечения такие же, как и при других ВГ.
ПРОФИЛАКТИКА. Специфической профилактики (вакцинации) ВГС ныне не
существует. Больным ХГС рекомендуют вакцинацию против ВГА и ВГВ для пред¬
упреждения тяжелого течения этих заболеваний в случае инфицирования.
Неспецифическая профилактика состоит в соблюдении гигиенических мер
(индивидуальные зубные щетки, принадлежности для бритья и т. п.). Следует от¬
казаться от внутривенного введения наркотических веществ. Если это невозмож¬
но, нужно исключить многоразовое или общее использование шприцев, ватных
тампонов и др. Поскольку риск передачи ВГС половым путем незначителен, нет
необходимости пользоваться презервативами тем, кто в течение продолжительно¬
го времени имеет одного партнера. В противном случае следует обязательно поль¬
зоваться презервативами. Лица, инфицированные ВГС, должны отказаться от до¬
норства (крови, органов, тканей и спермы).
В случае повреждения кожи медицинским персоналом полыми иглами во
время проведения манипуляций пациентам с диагностированнным ВГС необхо¬
димо максимально выпустить кровь посредством надавливания на область ране¬
ния и обработать ее 70 % раствором этилового спирта. Такие работники должны
проводить исследования крови на наличие антител к HCV, а также биохимичес¬
кий анализ крови на протяжении по меньшей мере 6—12 мес. после инцидента.
Официальных рекомендаций относительно назначения им превентивного лече¬
ния не существует. При ошибочном переливании инфицированной крови и ее
препаратов также не показано превентивное лечение.
434

1ИРУСИЫ1ППАТИТЫ с ПМОКОНТАКТНУМ М1ХАНИЭМОМ П1РЦАЧИ
Осиокны« положении
» В ГС — антропонозное заболевание, которое в большинстве случаев характеризуется
первично-хроническим течением и тяжелыми последствиями.
» К основным последствиям заболевания относятся развитие хронического гепатита,
цирроза печени и ГЦК.
*	Возбудителем заболевания является вирус, который содержит РНК, имеет 11 извест¬
ных на сегодня генотипов и около 100 субтипов, множество квазивидов.
« Наибольшую опасность в распространении ВГС представляет внутривенное введение
наркотических веществ.
« Особенностью ХГС является латентное или малосимптомное течение заболевания на
протяжении многих лет (“ласковый убийца”).
« Течение заболевания может сопровождаться большим количеством внепеченочных
проявлений (30—75 % больных), которые в некоторых случаях доминируют над пора¬
жением печени, маскируют клиническую картину и усложняют проведение специфи¬
ческой терапии.
*	Основной метод диагностики ХГС — выявления РНК НО/ в крови.
% Стандартом противовирусной терапии является применение препаратов интерферона и
рибавирина; изучается эффективность назначения ингибиторов вирусной протеазы
больным, инфицированным генотипом 1.
*	Специфической профилактики (вакцинации) ВГС ныне не существует.
% Больным ХГС рекомендуют вакцинацию против ВГА и ВГВ для предупреждения тя¬
желого течения этих заболеваний в случае инфицирования.
Вопросы дни тмжшфоп«
1» Дайте определение заболевания.
1» Назовите основные свойства НСУ.
3,	Укажите современные данные о распространенности НСУ в мире и Украине.
4,	Кто является источником инфекции при ВГС?
$, Какие генотипы НСУ регистрируются в Украине?
б,	Какие последствия ВГС наиболее опасны?
?, Перечислите ведущие внепеченочные симптомы заболевания.
в,	Укажите особенности течения ХГС.
9,	Назовите основные методы подтверждения диагноза.
ИК Какие противовирусные препараты применяют для лечения ХГС?
1), Назовите методы профилактики заболевания.
11,	Вакцинация против каких ВГ показана больным ХГС?
Тесты ДП« СШЮКОМТрвЛ!
1, Возбудителем ВГС является:
С. Парентеральный
А. Гепаднавирус
Б. Трансмиссивный
В. Арбовирус
Е. Фекально-оральный
С. Флавивирус
1, Источником инфекции служат:
Б. Энтеровирус
А. Грызуны
Е. Респираторно-синцитиальный вирус
В. Макаки
1, Каков механизм передачи возбудителя?
С. Человек и животные
А. Алиментарный
Б. Человек
В. Аэрозольный
Е. Птицы
435

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
4.	Наиболее опасным путем передачи вируса
является:
A.	Внутривенное введение наркотичес¬
ких веществ
B.	Вертикальный путь передачи
C.	Стоматологические манипуляции
О.	Контакт с животными
Е. Водный путь передачи
5.	Какие генотипы вируса чаще всего регист¬
рируют в Украине?
A.	1 и 4
B.	1 и 3
C.	5 и 6
О.	4 и 6
Е. 1 и 6
6.	К особенностям течения ХГС относится:
A.	Желтуха
B.	Бессимптомное течение
C.	Поражение ЦНС
Э. Развитие ОПН
Е. Развитие полиневрита
7.	Каков основной метод подтверждения диа¬
гноза ХГС?
A.	Общий анализ крови
B.	Определение РНК НСУ
Эталоны ответов
С.	Биохимический анализ крови
О.	Серологические реакции
Е. Вирусологический метод
8.	К основным методам лечения ХГС отно¬
сится:
A.	Патогенетическое лечение
B.	Симптоматичное лечение
C.	Противовирусная терапия
О. Применение вакцин
Е. Дезинтоксикационная терапия
9.	Основным противовирусным препаратом
для лечения ХГС является:
A.	а-Интерферон
B.	Азидотимидин
C.	Ацикловир
О. Ламивудин
Е. Ремантадин
10.	С целью профилактики заболевания:
A.	Проводится вакцинация
B.	Применяется анатоксин
C.	Применяется иммуноглобулин
О. Вводится антитоксическая сыворотка
Е. Рекомендуются неспецифические ме¬
тоды профилактики
1 — С; 2 — С; 3 — О; 4 — А; 5 — В; 6 — В; 7 — В; 8 — С; 9 — А; 10 — Е.
Вирусный гепатит й
В ГО (син.: дельта-гепатит, ВГВ с дельта-агентом) — вирусный гепатит с
преимущественно гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый
дефектным вирусом, репликация которого возможна лишь при наличии в организ¬
ме поверхностного антигена Н ВУ — HBsAg. В целом характеризуется более тяже¬
лыми течением и последствиями, чем моноинфекция ВГВ.
ВВЕДЕНИЕ: В 1977 г. группа итальянских ученых во главе с М. Ризетго в гепато-
цитах больных ВГВ обнаружила неизвестный антиген. Сначала его расценили как
еще один (4-й) антиген ВГВ среди известных до того времени антигенов, в свя
с чем он и получил свое название (дельта — четвертая буква греческого алфавита
Со временем экспериментальное заражение шимпанзе сыворотками крови, кото¬
рые содержат дельта-антиген, доказало, что речь идет о новом вирусе — НОУ.
В 1986 г. американские исследователи во главе с К.-Ш. Вони впервые полное
описали структуру и последовательность всех составных частей генома Н ОУ.
ЭТИОЛОГИЯ. Особенностью НОУ является отсутствие в его геноме участк
кодирующих оболочечные белки вируса. В начале изучения вируса именно э
факт побуждал исследователей отнести его к вироидам. Однако, в отличие от п
ледних, у него кроме нуклеиновой кислоты имеется собственный антиген. Поэто-
436

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
по современной классификации вирусов НБУ не относится ни к одному се¬
ву, он считается единственным представителем нового рода ОеНаИгш. Это
меньший из всех вирусов человека. Он состоит из нуклеокапсида, который
дельта-антиген (Н ЭА§) и одноцепочечную РНК отрицательной полярности,
шняя оболочка в момент репликации представлена НВв^. Существуют две
звидности НОА§: с молекулярной массой 24 кДа (НЭА§-5) и 27 кДа (НОА§-Ь)
выраженными отличиями в жизнедеятельности вируса. Полагают, что форма
1ЮА§-5 усиливает репликацию его РНК, а форма НЕ^-Ь принимает участие в
сборке вирусных частиц и уменьшает скорость репликации РНК. Одним из важ-
■сяших свойств НОУ является его способность угнетать репликацию НВУ.
EL В настоящее время известны три генотипа и несколько субтипов вируса. Гено-
1 оаспространен преимущественно в Европе, России, Северной Америке, Южно-
1кеанском регионе и на Ближнем Востоке. Генотип II регистрируется на о.
нь и Японских островах. Генотип III распространен в Южной Америке и Цен-
хрзльной Африке. Все генотипы НБУ относятся к одному серотипу.
НОУ устойчив в окружающей среде, на него не действуют кислоты и УФО.
Вирус можно инактивировать протеазами и щелочами. Многократное заморажи-
внне и оттаивание не влияет на его активность.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Основным источником инфекции являются больные ХГВ,
^инфицированные НОУ. Механизм передачи инфекции — гемоконтактный, ос¬
новной путь передачи — парентеральный, преимущественно через кровь. Риск
заражения особенно высок у постоянных реципиентов донорской крови и ее пре¬
паратов (больные гемофилией), у часто болеющих и получающих парентеральное
лечение пациентов, инъекционных наркоманов и др. Возможна трансплацентар-
ндя передача возбудителя, особенно у НВе-положительных матерей, инфициро¬
ванных НБУ. Перинатальный путь передачи встречается нечасто, но возможно
развитие коинфекции НВУ и НГ)У у новорожденных. Возможен и половой путь
инфицирования. Распространенность ВГБ у детей в слаборазвитых странах, эн-
лемичных относительно этого заболевания, при отсутствии парентеральных вме¬
шательств не исключает передачу инфекции через поврежденную кожу (инокуля-
тивный путь).
К ВГО восприимчивы больные острым и хроническим ВГВ, особенно носи¬
тели НВвА£. В мире около 5 % носителей НВв^ (18 млн людей) инфицированы
Н БУ. У переболевших формируется стойкий иммунитет.
ПАТОГЕНЕЗ. После попадания в организм человека НБУ сразу окружает себя
Н ВбАв и проникает в гепатоциты, поскольку они имеют на поверхности полиме-
тизированный альбумин, родственный НВ8А§. В отличие от НВУ и НСУ внепе-
ченочная репликация возбудителя В ГБ не выявлена.
В механизме развития поражения печени ведущую роль играет прямое цито-
патогенное действие НБУ на паренхиму, о чем свидетельствует значительное
преобладание некротических изменений над воспалительными. Тем не менее, у
некоторых больных с выраженными нарушениями иммунитета при отсутствии
питопатогенного действия также наблюдается поражение гепатоцитов, что не ис¬
ключает роли иммунного механизма повреждения печени.
Возможны два варианта заражения: коинфекция (в случае одновременного по¬
падания НВУ и НБУ в организм человека) и суперинфекция (в случае заражения
НБУ лиц, прежде инфицированных НВУ).
437

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Коинфекцию принято называть острым гепатитом смешанной этиологии (НВУ
НОУ), или ВГВ с дельта-агентом. В этом случае активная репликация НЭУ проис¬
ходит лишь после образования достаточного количества структурных компонентов
НВУ, прежде всего НВв^, без которого он не может реплицироваться. При этом
длительность репликации НОУ лимитируется продолжительностью НВв-антигене-
мии и завершается в случае элиминации НВвАя. Таким образом, коинфекция пре¬
имущественно носит самолимитирующий характер.
Суперинфекция сопровождается развитием острого ВГО. В этом случае учас¬
тие НВУ в патогенезе заболевания минимальное, а все патологические изменения
в печени обусловлены именно НОУ. Суперинфекция сопровождается тяжелым
течением вплоть до развития фульминантной формы с выраженным гепатонекро-
зом или быстро прогрессирующего цирроза печени. Это связано с тем, что у
больных ХГВ или носителей НВ8А§ постоянно происходит восстановление по¬
верхностного антигена, поэтому НЭУ находит очень благоприятные условия для
быстрой репликации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в разделе I “Некоторые инфек¬
ционные и паразитарные болезни”, блоке “Вирусный гепатит” выделяют:
В 16.0 Острый ВГВ с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой
В 16.1 Острый ВГВ с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
В 17.0 Острая дельта-суперинфекция у вирусоносителя ВГВ
В 18.0 Хронический ВГВ с дельта-агентом
Клинические проявления коинфекции очень сходны с ВГВ, имеют такую же
цикличность, осложнения и последствия. Инкубационный период длится 6—10 нед.
При остром ВГВ с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы пред-
желтушный период начинается с развития астенических и диспептических прояв¬
лений (слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита вплоть до ано¬
рексии). Чаще, чем при ВГВ, возникает боль в суставах, особенно крупных, а так¬
же в правом подреберье. Второе отличие от “чистого” ВГВ — частое повышение
температуры тела до 38 °С и выше в преджелтушный период, длительность лихо¬
радки — до 5 дней. Желтушный период характеризуется нарастанием клинической
симптоматики, сохранением боли в суставах; возможны субфебрилитет, уртикар-
ная сыпь на коже. Последние два симптома прогностически неблагоприятны,
свидетельствуют о последующем тяжелом течении гепатита. Увеличиваются пе¬
чень и селезенка. Активность аминотрансфераз обычно выше, чем при моноин¬
фекции ВГВ; также значительно повышаются показатели тимоловой пробы, что
не характерно для острого ВГВ. Гипербилирубинемия длится до 1,5 месяца, ги-
перферментемия — до 2—3 мес. Заболевание чаще всего протекает волнообразно
с периодами клинического или клинико-лабораторного обострения.
Прй остром ВГВ с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой развива¬
ются симптомы, присущие фульминантному течению ВГВ.
Острая дельта-суперинфекция вирусоносителя ВГВ может протекать как в ма¬
нифестной, так и в стертой форме, но более чем в половине случаев все-таки
регистрируется эпизод желтухи.
При ХГВ с дельта-агентом выздоровление наступает очень редко, послед¬
ствия почти всегда неблагоприятные: часто отмечаются летальные исходы (при
фульминантном течении); почти у 80 % больных развивается хронический гепатит
с высокой активностью и быстрым формированием цирроза.
438

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
ОСЛОЖНЕНИЯ. В случае фульминантного течения развивается ОПЭ, при цир-
зэе печени могут быть кровотечения. Возможны ГЦК, аутоиммунные проявле-
I.	Летальность высокая.
ДИАГНОСТИКА. При неосложненном течений в общем анализе крови наблюда-
лейкопения с лимфомоноцитозом, при развитии ОПЭ возможен умеренный
опитоз с нейтрофилезом. Изменения в биохимическом анализе крови анало-
ы таковым при других ВГ.
Специфическая диагностика основывается на выявлении маркеров активной
лгикации вирусов методом ПЦР: РНК HDV и ДНК HBV. С первых дней желту-
s сыворотке крови определяют HBsAg, анти-НВс IgM, HBeAg, HDVAg и анти-
ьта IgM (основной маркер). Следует помнить, что приблизительно у 20 % боль-
к не удается обнаружить анти-дельта IgM, a IgG могут появляться лишь на 60-е
пгткн заболевания. Поэтому без повторного определения анти-дельта IgG заболе¬
вшие диагностировать очень сложно.
ЛЕЧЕНИЕ такое же, как и при ВГВ. Все больные острым ВГО должны быть
^Вхлитализированы. Специфическая терапия отсутствует.
ПРОФИЛАКТИКА. Вакцины против HDV не существует, но прививка против
|pBV обеспечивает защиту и от дельта-инфекции. Неспецифическая профилакти-
такая же, как и при ВГВ.
Ооюв»
ые положения
ВГО (дельта-гепатит, ВГВ с дельта-агентом) — вирусный гепатит с преимущественно
гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом,
репликация которого возможна лишь при наличии в организме поверхностного анти-
'ена НВУ — Н Е^А§. В целом характеризуется более тяжелыми течением и последствия¬
ми. чем ВГВ.
По современной классификации вирусов НОУ не относится ни к одному семейству,
он считается единственным представителем нового рода ОеИауцш. Это наименьший
из всех вирусов человека. Он состоит из нуклеокапсида, который имеет НОА^ и одно-
непочечную РНК отрицательной полярности. Внешняя оболочка представлена НВяА§.
В настоящее время известны три генотипа и несколько субтипов НОУ. Генотип I рас¬
пространен преимущественно в Европе, России, Северной Америке, Южно-Тихооке¬
анском регионе и на Ближнем Востоке, генотип II регистрируется на о. Тайвань и
Японских островах, генотип III — в Южной Америке и Центральной Африке. Все ге¬
нотипы НОУ относятся к одному серотипу. Вирус устойчив в окружающей среде, на
него не действуют кислоты и УФО. Многократное замораживание и оттаивание не
влияет на его активность.
Основным источником инфекции служат больные с ХГВ, инфицированные НОУ. Ме¬
ханизм передачи инфекции — гемоконтактный, основной путь передачи — паренте¬
ральный, преимущественно через кровь. Иногда наблюдается трансплацентарный ме¬
ханизм, перинатальный путь встречается нечасто. Возможен половой путь инфициро¬
вания, не исключается инокулятивная передача инфекции. К ВГО восприимчивы
больные острым ВГВ и ХГВ. У переболевших формируется стойкий иммунитет.
Пскгле попадания в организм человека НОУ сразу окружает себя НВьА§ и проникает в
геллтоциты. В отличие от НВУ и НСУ, внепеченочная репликация возбудителя ВГО
не выявлена. В механизме развития поражения печени ведущую роль играет прямое
днтопатогенное действие НОУ на паренхиму, о чем свидетельствует значительное пре¬
439

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
обладание некротических изменений над воспалительными. Тем не менее, не исклю¬
чается и иммунный цитолиз.
Возможны два варианта заражения: коинфекция (в случае одновременного попадания
HBV и HDV в организм человека) и суперинфекция (в случае заражения HDV лип.
прежде инфицированных HBV).
Выделяют острый ВГВ с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой, острый
ВГВ с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы, острую дельта-суперинфек¬
цию у вирусоносителя гепатита В, ХГВ с дельта-агентом.
Клинические проявления коинфекции очень сходны с ВГВ, имеют такую же циклич¬
ность, осложнения и последствия. Чаще, чем при ВГВ, возникает боль в суставах,
особенно крупных, а также в правом подреберье. Второе отличие от ВГВ — частое по¬
вышение температуры тела до 38 °С и выше в преджелтушный период, которое длится
до 5 дней. Желтушный период характеризуется нарастанием клинической симптомати¬
ки, сохранением боли в суставах; возможны субфебрилитет, уртикарная сыпь на коже
Активность аминотрансфераз обычно выше, чем при моноинфекции HBV; также зна¬
чительно повышаются показатели тимоловой пробы, что не характерно для острого
ВГВ. Заболевание чаще всего имеет волнообразное течение с периодами клинического
или клинически-лабораторного обострения.
При ХГВ с дельта-агентом выздоровление наступает очень редко, последствия почти
всегда неблагоприятные: часто отмечаются летальные исходы (при фульминантном те¬
чении); почти у 80 % больных развивается хронический гепатит с высокой активностью
и быстрым формированием цирроза, ГЦК.
Специфическая диагностика основывается на выявлении маркеров активной реплика¬
ции вирусов методом ПЦР: РНК HDV и ДНК HBV. С первых дней желтухи в сыво¬
ротке крови обнаруживают HBsAg, анти-HBdgM, HBeAg, HDVAg и анти-дельта IgM
(основной маркер).
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение ВГО.
2.	Опишите этиологию заболевания.
3.	Какие особенности эпидемиологии ВГО?
4.	Опишите патогенез ВГО.
5.	Дайте определение понятий “коинфекция” и “суперинфекция” при ВГО.
6.	Приведите клиническую классификацию заболевания.
7.	Перечислите особенности клинического течения ВГО.
8.	Какие осложнения возникают при ВГО?
9.	Назовите особенности специфической диагностики ВГО.
10.	Укажите методы лечения и профилактики ВГО.
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудитель ВГО относится к:
A.	Бактериям
B.	Простейшим
C.	Вирусам
О.	Грибам
Е. Прионам
2.	Какое утверждение характеризует НБУ?
A.	Это ДНК-содержащий вирус
B.	Собственная внешняя оболочка от¬
сутствует
C.	Неустойчив к кислотам
D.	Не имеет генотипов
E.	Неустойчив к низким температурам
3.	Какой механизм передачи инфекции при¬
сущ ВГО?
A.	Трансмиссивный
B.	Фекально-оральный
C.	Воздушно-капельный
D.	Гемоконтактный
E.	Все ответы правильные
440

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
жутям передачи HDV не относится:
Пшовой
C.	Лихорадка в преджелтушный период
D.	Гипербилирубинемия
E.	Диспептический синдром
Парентеральный
Трачспланентарный
7. При коинфекции HBV и HDV возможно
Е. Пяшевой
JL Суперинфекция
3L Внепеченочное распространение ви-
Коинфекпия
звено патогенеза не характерно для
появление (в отличие от моноинфекции НВУ):
A.	Артралгий с поражением крупных су¬
ставов,
B.	Артралгий с поражением мелких су¬
ставов
C.	Диспептических расстройств
О. Желтухи
Е. Высокого показателя тимоловой пробы
8. Главным маркером диагностики острого
А Повышение активности Ал АТ
В. .Астенический синдром
Обертывание вируса HBsAg
сг.шчне от моноинфекции HBV харак-
сичптомом суперинфекции HBV и
ВГО является:
A.	HDAg
B.	Анти-H Вс IgM
C.	Анти-HDAg IgG
D.	Анти-HDAg IgM
E.	HBsAg
ответов
1 - С. 2 - В; 3 - D; 4 - Е; 5 - В; 6 - С; 7 - Е; 8 - D.
Другие вирусные гепатиты
Разработка новых методов тестирования вирусных нуклеиновых кислот
■осделние десятилетия сделала возможным открытие новых гепатотропных
iBrG, TTV, SEN-вирус). Следует отметить, что их роль в патологии пе-
еше не до конца изучена, в некоторых случаях она даже отрицается. Обна-
; генома этих вирусов в крови пациентов еще не является поводом для
>вки соответствующего диагноза. Для доказательства их этиологической
: Бозникновении гепатита Д. Фредрике и Д. Рилман в 1996 г. разработали
юшне критерии:
•	последовательности возможного патогена должны выявляться в большин-
стучаев заболевания;
•	последовательности должны определяться преимущественно в органе-ми-
т. е. в печени;
•	предполагаемый агент должен выявляться в организме или тканях пациента
симптомов заболевания с меньшей частотой или не выявляться совсем;
•	последовательности предполагаемого патогена должны выявляться в пора-
участках методом in situ гибридизации и/или наблюдаться визуально при
ной микроскопии этих тканей;
•	результаты первоначальных исследований должны быть воспроизведены в
симых лабораториях;
•	после выздоровления количество копий должно снижаться до неопределен-
уровня:
441

ВИРУСНЫЕ Г1ПАТИТЫ
• положительный результат тестирования РНК или ДНК предполагаемого
агента должен регистрироваться перед развитием заболевания и/или количество
копий должно коррелировать с тяжестью заболевания.
В целом следует отметить, что необходимы накопление и анализ патогенети¬
ческих, клинических и эпидемиологических аспектов существования этих виру¬
сов, а тактика лечения больных ХГВ и ХГС при наличии в сыворотке их крови
вышеперечисленных возбудителей не изменяется и должна соответствовать так¬
тике лечения основного ВГ. Поскольку эти инфекционные агенты выявлены не¬
давно, они не имеют классификационных кодов в МКБ-10.
Вирусный гепатит G (BTG). В середине 90-х годов XX в. при ретроспектив¬
ном исследовании замороженной крови хирурга, который перенес неидентифи-
цированный парентеральный гепатит в начале 60-х годов, были выделены само¬
стоятельные вирусы, получившие названия GBV-A, GBV-B и GBV-C (GB — ини¬
циалы пациента). Со временем было установлено, что GBV-A и GBV-B относят¬
ся к вирусам обезьян, a GBV-C было присвоено название BrG.
Этот вирус представлен одноцепочной РНК и принадлежит к флавивирусам.
как и возбудитель ВГС. Геном данного возбудителя, как и HCV, состоит из струк¬
турных (El, Е2) и неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5) участков, кодирующих
соответствующие протеины, функции которых аналогичны. Основное отличие от
HCV — отсутствие core-участков в структуре вируса.
Диагноз BrG устанавливают при исключении других ВГ. Верификация тре¬
бует идентификации РНК вируса в сыворотке крови. При И ФА обнаруживают
антитела к одному из оболочечных протеинов — анти-HGV Е2, но они появля¬
ются в поздние сроки заболевания, когда исчезает вирусная РНК. Частое выявле¬
ние этих антител при отсутствии РНК вируса позволяет предположить, что уро¬
вень хронизации BTG, по сравнению с ВГС, низкий. Ставится под сомнение
также возможность хронизации процесса без одновременного инфицирования
ВГВ и ВГС; проблема нозологической самостоятельности этого гепатита требует
дальнейшего изучения.
Вирус ТТ (TTV — transfusion-transmitted virus, или Torque teno virus) описан в
1997 г. японским ученым Т. Нишизава. Впервые он был выявлен в сыворотке
пациента с посттрансфузионным гепатитом неизвестной этиологии, который со¬
провождался ростом активности аминотрансфераз. По первым буквам инициалов
этого пациента и был назван вирус, но в мире также широко употребляется назва¬
ние “вирус, передающийся при трансфузиях” вследствие основного механизма
передачи. Его геном представлен одноцепочечной ДНК, которая имеет кольцевую
структуру и около 3800 нуклеотидов. Хотя TTV вначале отнесли к семейству
Circoviridae, однако сейчас он включен в новое семейство Anelloviridae, род Alpha-
torquevirus. Он имеет около 20 генотипов, его ДНК также обнаружена у коров,
свиней, собак и т. п. Выявлены изоляты вируса YONBAN и SANBAN, которые по
последовательности ДНК отличаются от прототипных штаммов более чем на
50 %. Эпидемиологические исследования показали значительную (до 90 %) рас¬
пространенность этого вируса в группах населения, которые имеют большой риск
парентерального заражения (пациенты, находящиеся на гемодиализе, больные ге¬
мофилией, инъекционные наркоманы и т. п.). Также он был выделен из кала
больных гастроэнтеритом. Японские исследователи установили, что уровни кон¬
центраций ДНК TTV в печени в 10—100 раз превышают концентрацию вируса в
442

ВИРУСНЫ1Г1ПАТИТЫ С ПМОКОНТАКТНЫМ МІХАНИІМОМ ПІРІДАЧИ
а уровень ДНК в сыворотке коррелирует с высокой активностью АлАТ.
зм. допускается, что основная репликация вируса осуществляется в
Другие исследователи не отмечали такой корреляции. Высокая вирусная
ыла также ассоциирована с тяжелым течением миопии, раком, красной
волчанкой, поражением легких.
и гепатит SEN. Первая информация об этом вирусе, доступная для
лей. появилась не в научном журнале, а в газете “Нью-Йорк Таймс”
типе итальянской медико-биологической компании “ДиаСорин”,
связано с процессом патентования данного открытия. В 2000 г. Д. При-
рлализи, Д. Мантеро с соавторами получили международный патент
вируса SEN и его генотипов. После этого в научной литературе по-
хто 15 научных публикаций, посвященных изучению данного агента,
улярно-генетические исследования SEN-вируса установили, что это
вирус, без оболочки, который содержит одноцепочечную кольцевую
лизительно 3800 нуклеотидов). По физико-химическим и структур-
сристикам этот вирус близок к TTV и также может быть на сегодня
:ван как член того же семейства и рода. Исследования изолятов
продемонстрировали существование как минимум 8 генотипов: А, В,
F.	G и Н. ДНК разных генотипов SEN-вируса отличаются друг от друга
на 60 % от подобных им TTV. В настоящее время основное внимание
двум генотипам SEN-вируса — D и Н, так как считается, что именно
ы вируса чаще всего удается выявить у пациентов с посттрансфузион-
ом “ни А, ни G”.
пение ДНК возбудителя в разных странах мира продемонстрировало
уровень его распространенности среди различных слоев населения. Так,
истота выявления ДНК SEN-вируса (генотипов D и Н) среди первичных
крови составляет 1,8 %. Среди практически здоровых жителей Японии ви-
выявить у 10 % населения, а на о. Тайвань этот показатель достигает
лиц. входящих в группу повышенного риска инфицирования вируса-
льной передачей, частота выявления ДНК SEN-вируса в 2—3 раза
показатели распространенности среди доноров. На основании этих
результатов динамического наблюдения за реципиентами, которым пере-
с наличием ДНК SEN-вируса, был сделан вывод о парентеральном
его передачи. Также не исключается возможность вертикальной переда¬
ст инфицированной матери к новорожденному.
на накопление информации о SEN-вирусе и значительное его рас-
c. главный вопрос относительно этиологической роли данного воз-
i развитии гепатита остается открытым. Повышенная частота выявле-
этого вируса среди больных острым гепатитом “ни А, ни G” может
косвенным свидетельством его этиологической роли. Однако боль-
лгдователей считают, что имеющихся данных недостаточно для тако-
Кроме того, отсутствует информация о том, что SEN-вирус является
фульминантного гепатита “ни А, ни G”, криптогенного хронического
не ДНК 5Е^вируса среди больных ХГС продемонстрировало вы-
у положительных результатов (56—61 %), что значительно превыша-
выяшгения этого маркера среди практически здорового населения.
443

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ		_
Исследования показали отсутствие корреляции между характером течения, степе¬
нью активности хронического гепатита и обнаруживанием ДНК TTV. Также не
выявлены отличия в эффективности интерферонотерапии ХГС при наличии или
отсутствии ДНК SEN. Динамическое наблюдение за больными ХГС, коинфипи-
рованными SEN-вирусом, выявило возможность элиминации его ДНК в процес¬
се монотерапии а-интерфероном и комбинированной терапии с использованием
рибавирина. Таким образом, при наличии этого вируса в сыворотке крови такти¬
ка лечения не изменяется и должна соответствовать тактике лечения основного
ВТ (В, С). В целом ситуация с изучением SEN-вируса во многом напоминает
таковую с TTV в результате наличия противоречивых данных о его патогенети¬
ческой роли в развитии гепатита.
Основные положения
•	К редким гепатотропным агентам относятся НОУ, ТТУ и БЕ^вирус.
•	Их роль в патологии печени еще изучается.
•	Не доказана роль этих вирусов в возникновении тяжелых последствий гепатита — цир¬
роза и ГЦК.
•	Основным методом диагностики является обнаружение в сыворотке крови РНК или
ДНК этих вирусов.
•	При наличии в крови геномов этих вирусов и отсутствии проявлений ВГВ, ВГС и ВГО
противовирусное лечение не показано.
Вопросы для самоконтроля
1.	Какие новые вирусы, которые могут поражать печень, выявлены в последние годы?
2.	Каковы основные критерии определения их этиологической роли в патологии пече¬
ни?
3.	Какую нуклеиновую кислоту содержит ВТО и к какому гепатотропному вирусу он
имеет сродство?
4.	Что такое TTV и среди каких слоев населения он распространен?
5.	Что такое SEN-вирус?
6.	Изменяется ли принципиально тактика лечения больных ХГВ, ХГБ и ХГС при выяв¬
лении в их крови GBV, TTV и SEN-вируса?
Тесты для самоконтроля
1.	К редким вирусным гепатитам относятся:
A.	Вирусные гепатиты А и Е
B.	Вирусные гепатиты G, ТТ и SEN
C.	Вирусные гепатиты В и С
D.	Вирусные гепатиты В и D
E.	Вирусные гепатиты D и А
2.	Среди каких слоев населения распростра¬
нен ТТУ?
A.	Среди лиц с патологией желудка и ки¬
шечника
B.	Среди населения Японии
С.	Среди лиц с высоким риском парен¬
терального инфицирования
Б. Среди лиц, страдающих патологией
печени
Е. Среди лиц молодого возраста
3.	Возбудителем ВГС является:
A.	Пикорнавирус
B.	Ортомиксовирус
C.	Энтеровирус
Б. Флавивирус
Е. Лиссавирус
444

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Какому гепатотропному вирусу подобен 5, Каков механизм заражения 8Е1Ч-вирусом?
А. Фекально-оральный
НС\	В. Трансмиссивный
В.	НВ\	С. Воздушно-капельный
С	Н БУ	Б. Контактный
рЮ-НАУ	Е. Гемоконтактный
£. НЕ\
I ответов
В: 2 - С; 3 - Б; 4 - А; 5 - Е.
445

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ.
СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ
ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
ВИЧ-инфекция (инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита чело¬
века, англ. HIV-infection) — медленно прогрессирующее антропонозное инфекци¬
онное заболевание с гемоконтактным и вертикальным механизмами передачи,
которое характеризуется специфическим поражением иммунной системы с раз¬
витием иммунодефицита, вследствие чего организм человека становится высоко¬
чувствительным к оппортунистическим инфекциям и опухолям, что в конечном
итоге приводит к смерти больного.
111Д1НИ1, Скорее всего ВИЧ-инфекция эндемически циркулировала в Афри¬
ке на протяжении нескольких последних столетий. Существует гипотеза, что
прессинг других инфекционных болезней, которые обусловливали в середине
XX в. смертность абсолютного большинства африканского населения в возрасте
20—25 лет, тормозил передачу ВИЧ в этих регионах. Ликвидирование натураль¬
ной оспы к 1978 г. привело к тому, что африканцы, зараженные ВИЧ, стали до¬
живать до развернутых стадий, что обусловило их высокую заразность и, следова¬
тельно, передачу инфекции населению других континентов.
ВИЧ-инфекция в мире циркулировала, как объективно доказано, начиная с
1950-х годов. В образцах тканей, взятых от умерших с неясной причиной смерти
и сохраненных с целью дальнейшего исследования в центрах по изучению ин¬
фекционных болезней в некоторых странах, в конце XX в. ретроспективно выяв¬
лены антитела к этому вирусу. Однако только с 1980-х годов эта болезнь приоб¬
рела пандемическое распространение. В эпидемиологическом еженедельнике “Мор-
бидити энд Морталити Уикли Рипорт” (США) 5 июня 1981 г. была опубликована
небольшая заметка о выявлении в Калифорнии случаев необычного течения ин¬
фекционной болезни. Авторы публикации, специалисты Центра по изучению
инфекционной заболеваемости (Атланта, штат Джорджия, США), обратили вни¬
мание врачей на своеобразное развитие и необычность некоторых клинических
проявлений: у 5 гомосексуалистов молодого возраста из Лос-Анджелеса и Нью-
Йорка была диагностирована пневмоцистная пневмония. Позже в этом же еже¬
недельнике появилось сообщение, что у 28 лиц молодого возраста с нетрадици¬
онной сексуальной ориентацией обнаружена особая опухоль на ногах — саркома
Капоши. В 1982 г. заболевание получило название “синдром приобретенного им¬
мунодефицита (СПИД)”. В этом же году известный американский вирусолог
Р. Галло высказал предположение, что возбудителем болезни является особый
ретровирус. В 1983 г. французский ученый Л. Монтанье вместе со своими сотруд¬
никами выделил вирус из лимфатического узла больного. В 1986 г. Международ¬
ный комитет по таксономии вирусов присвоил объекту современное название —
446

ВИЧ-ИНФ1КЦИЯ, СПИД АСС0ЦИИР0ВДННЫ1ИНФ1КЦИИ И ИНВАЗИИ
В том же году Л. Монтанье и его сотрудники выделили у жителей Гвинеи-
и острова Кабо-Верде новый вид вируса — ВИЧ-2.
В течение 1980-х годов ВИЧ-инфекция распространилась на все континенты,
пала пандемии по сегодняшний день забрав жизни свыше 25 млн людей, а в
ее время в мире более 34 млн человек живут с ВИЧ. Так, в 2010 г. заре-
ровано 2,5 млн новых случаев ВИЧ-инфекции и 2 млн случаев смерти от
Распространенность этой инфекции в некоторых странах снизилась, тем не
есть страны, где количество новых случаев заражения ВИЧ возрастает.
:ние доступа к лечению за последние 10 лет способствовало уменьшению
ого количества смертей, однако ВИЧ-инфекция продолжает быть одной
акту альных проблем здравоохранения в международных масштабах из-за высо-
уровня распространения, экономического спада, который она вызывает, ле¬
ти, инвалидизации и т. п. Вследствие развития при ВИЧ-инфекции мно¬
женных поражений, которые в силу своей разнообразности служат прерога-
врачей разных специальностей, проблема диагностики и лечения этой
гкпионной болезни является комплексной.
Согласно оценкам специалистов ВОЗ, по состоянию на 2011 г. в Украине
почти 360 тыс. лиц в возрасте 15 лет и старше с ВИЧ-положительным ста¬
тусом. Официальные данные свидетельствуют о возрастании в Украине количе-
с-за ВИЧ-положительных лиц и больных.
ЭТИОЛОГИЯ, Различают два вида вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Это близкие виды,
|впорые относятся к группе лентивирусов приматов рода Lentiviridae, подсемей-
Orthoretrovirinae, семейства Retroviridae. Синтез ДНК по коду двухцепочеч-
РНК. т. е. обратная передача генетической информации, характерен для всех
Чжзставителей этого семейства. Оба вида ВИЧ имеют сферическую форму, по¬
крыты двухслойной липидной оболочкой, на поверхности которой находятся мо-
сулы белков gp (гликопротеины — glycoprotein). Наибольшее значение имеют
ерхностный gpl20 (обеспечивает прикрепление к клеткам-мишеням) и транс-
■гморанный gp41 (способствует проникновению генетического материала вируса
шутрь клетки с помощью эндоцитоза).
Геном ВИЧ содержит три основных структурных гена, которые кодируют
смнтез внутренних белков (gag-p 17/18, 24/26, 55/56), гликопротеинов оболочки
Hsv-gp 41/36, 120/105 160/140) и ферментной системы обратной транскриптазы
№lu< полимеразы) (pol-p 31, 51, 66/68). Оболочка состоит из фосфо- и гликопро-
тоснов и определяет тропность вируса к клеткам-мишеням, имеющим на своей
иезерхности рецептор CD4.
ВИЧ-1 распространен во всем мире и, вероятно, происходит от вируса, кото¬
рый поражает шимпанзе в Центральной Африке. ВИЧ-2 циркулирует преиму¬
щественно в Западной Африке и тесно связан с вирусами, инфицирующими обе-
эьян мангобеев в этом регионе. Кроме того, ВИЧ-2 по структуре генома немного
■ахох на вирус иммунодефицита обезьян (SIV — simium immunodeficiency virus),
«явленный в обезьяньих останках 30-тысячной давности; он инфицирует 33 вида
«безьян Африки и относится к группе лентивирусов приматов вместе с обоими
шилзми ВИЧ.
Генетически ВИЧ-1 и ВИЧ-2 внешне подобны, но каждый из них содержит
уникальные гены и обладает своими особенностями процесса репликации. Разли¬
чают группы, типы и субтипы ВИЧ. Эта классификация имеет значение для эпи¬
447

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
демиологии ВИЧ-инфекции и изучения резистентности вируса к антиретрови¬
русным препаратам. ВИЧ-1 подразделяют на три группы:
М (major) — большинство циркулирующих штаммов, (также выделяют мно¬
жественные субтипы группы М);
N (новый, или поп-т поп-о) — очень ограниченное количество в Камеруне;
В (outlier — удаленный) — выявлен в Западной Африке и Камеруне.
Для ВИЧ-2 также характерны разные субтипы. Субтип А — наиболее частый
вариант, который циркулирует в Западной Африке. ВИЧ-2 менее вирулентный
по сравнению с ВИЧ-1. Трансмиссия ВИЧ-2 от матери к ребенку происходит
менее чем в 1 % случаев. Выявлена различная чувствительность этих видов к оп¬
ределенным антиретровирусным препаратам. Большинство современных тестов
ИФА определяют антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
ВИЧ неустойчив в окружающей среде, быстро инактивируется дезинфицирую¬
щими растворами; при температуре 56 °С гибнет в течение 30 мин, при кипяче¬
нии — через 1 мин. Вирус относительно устойчив к ионизирующему излучению.
УФО и выдерживает замораживание до —70 °С.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВИЧ-инфекция — антропоноз. Источником инфекции явля¬
ется человек в любой стадии инфекционного процесса. В большом количестве
вирус обнаруживают в крови, сперме, вагинальном секрете и грудном молоке,
в незначительном — в слюне, моче, слезной и спинномозговой жидкости, био-
птатах различных тканей, поте, бронхиальном секрете, испражнениях и др.
Естественным путем передачи ВИЧ-инфекции является половой. Особенно
интенсивная передача ВИЧ наблюдается при анальном половом акте (как в гомо¬
сексуальных мужских парах, так и в гетеросексуальных), при этом риск зараже¬
ния принимающего партнера в 5—7 раз выше, чем активного. Это связано с
травматичностью таких контактов и наличием в эпителиальных клетках прямой
кишки рецепторов CD4. Большая вероятность заражения половым путем и при
обычных гетеросексуальных контактах с больными (носителями), причем инфи¬
цирование женщин мужчинами происходит в 2 раза чаще, чем мужчин женщина¬
ми, вследствие наличия в шейке матки клеток, содержащих CD4. Этому способ¬
ствуют эрозивные и язвенные поражения женской половой сферы.
Гемоконтактный механизм реализуется при переливании инфицированной
крови и ее компонентов, во время инъекций и манипуляций с использованием
нестерильных шприцев и инструментов, трансплантации органов, искусственного
оплодотворения,* но наиболее частое заражение ВИЧ происходит у наркозависи-
мых при внутривенном введении наркотических препаратов вследствие контами¬
нации наркотика и/или шприцев. Существует угроза передачи ВИЧ-инфекции во
время проведения татуажа, косметических процедур, маникюра и других манипу¬
ляций с повреждением кожи или слизистых оболочек. Гемоконтактная передача
наиболее эпидемиологически опасна.
Вертикальный механизм передачи (от матери к ребенку) уступает по значи¬
мости гемоконтактному; он реализуется во время беременности, родов и при
грудном вскармливании. Риск передачи ВИЧ детям от сероположительных мате¬
рей составляет 15—30 %, а по некоторым данным — до 50 %, что зависит от ста¬
дии заболевания и повышается при грудном вскармливании и во время родов.
Зарегистрированы случаи заражения матерей от инфицированных детей первого
годы жизни при грудном вскармливании.
448

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
Трансмиссивная передача ВИЧ невозможна, так как возбудитель в организме
кровососущих насекомых не размножается и не сохраняется. Бытовая передача
вируса при обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через
воздух, питьевую воду и продукты питания. Желудочный сок эффективно обез¬
вреживает вирус, однако вследствие его отсутствия у детей грудного возраста мо¬
жет происходить заражение при грудном вскармливании.
Иммунитет не формируется. При отсутствии лечения процесс всегда закан¬
чивается смертью, но продолжительность болезни разная.
ПАТОГЕНЕЗ. В основе патогенеза ВИЧ-инфекции лежит развитие вторичного
иммунодефицита, индуцированного специфическим воздействием вируса на им¬
мунную систему человека. Заражение происходит при тесном контакте с кровью
и другими биологическими жидкостями, содержащими вирус, и попадании виру¬
сосодержащего материала непосредственно в кровь или на слизистые оболочки.
Проникнув в организм человека, возбудитель способен инфицировать большое
количество различных типов дифференцированных клеток, прежде всего СЭ4-
лимфоциты (Т-хелперы), моноциты/макрофаги, альвеолярные макрофаги легких,
клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов,
олигодендроглиоциты и астроциты мозга, эпителиальные клетки прямой кишки,
клетки шейки матки.
Вирус поражает активированные С04-лимфоциты, расположенные возле
входных ворот инфекции и проникает с ними в регионарные лимфатические
узлы, затем распространяется по организму с током крови и лимфы. В латентной
форме он содержится в длительно живущих лимфоцитах, что делает его полное
уничтожение невозможным. Стойкое поражение лимфатической системы проис¬
ходит на протяжении 48—72 ч. В случае репликации вируса разрушаются С04-
лимфоциты, вследствие чего развивается дискоординация клеточного и гумораль¬
ного звеньев иммунитета, что, в свою очередь, является причиной развития оппор¬
тунистических инфекций на поздней стадии болезни.
Ежедневно в результате репликации высвобождается 10 млрд новых вирусных
частиц, что означает 10 млн мутаций. Обратная транскриптаза ВИЧ — очень
нестабильный фермент, и поэтому часто возникают ошибки при сборке ДНК
вируса. Частота ошибок составляет 1 на 1000 репликаций. Вместе с тем каждый
день разрушается 200 млн С04-лимфоцитов, что в 2 раза больше, чем их проду¬
цирует система гемопоэза больного.
Все эти процессы обусловливают быструю репликацию ВИЧ и развитие им¬
мунодефицита. Высокий уровень мутаций приводит к возникновению миллио¬
нов вариантов генетических кодов ВИЧ, генетически родственных, но разных
клонов вирусов у одного человека. Вирус получает возможность выживать, избе¬
гая действия защитных механизмов организма, или противодействовать лечению.
Эти мутации становятся причиной неэффективности ВААРТ и влияют на виру¬
лентность вируса, усиливая его разрушительное действие на С04-лимфоциты.
Инфицированная клетка, в которой состоялся цикл активной репликации
вируса, подвергается прямому цитолизу. ВИЧ оказывает прямое цитопатогенное
действие, но процессы цитолиза могут детерминироваться и реакцией иммунной
системы больного. Это наблюдается в период острой ретровирусной инфекции.
После проникновения вирусного генома инфекционный процесс может раз¬
виваться по двум сценариям — в виде латентной длительной инфекции или в
449

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
форме прогредиентного репликативного процесса, который происходит у боль¬
шинства зараженных лиц.
В настоящее время известен ряд факторов, влияющих на длительную латен-
цию и интенсивность репликации ВИЧ: интеграция нровирусной ДНК в геном
клетки; дефектная мутация в гене хемокинового рецептора CCR5, который при¬
нимает участие наравне с рецептором CD4 в проникновении вирусного генома в
клетку; мутация в гене, кодирующем хемокин SDF-1. При такой мутации образу¬
ется большое количество этого хемокина, который блокирует рецептор CXCR4 и
нарушает проникновение и выход вируса.
Ключевым вопросом патогенеза ВИЧ-инфекции является активизация реп¬
ликации. При этом активизирующими факторами могут служить различные анти¬
гены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетеро¬
логические трансактиваторы и др. Процессы активизации транскрипции и синтез
белков-предшественников иногда приобретают взрывоподобный характер.
Патогенез ВИЧ-инфекции можно условно разделить на три этапа в зависи¬
мости от изменений в иммунной системе. Каждая из клинико-патологических
стадий характеризуется особыми условиями взаимодействия вируса и организма
больного.
Ранний этап. При репликации ВИЧ в организме человека в период острого
заболевания развивается иммунный ответ. Образуется клон Т-хелперов — специ¬
фические антивирусные иммуноглобулины. У 25—35 % больных может развиться
так называемый острый ретровирусный синдром, часто наблюдается лимфомоно-
цитарная реакция на пролиферацию вируса. Количество вируса в крови в этот
период резко увеличивается, а общее количество Т-хелперов уменьшается, что
обусловлено цитопатогенным действием ВИЧ.
В результате взаимодействия иммунной системы больного и ВИЧ возникает
первичный иммунный ответ, результатом которого являются сероконверсия и об¬
разование вирусоспецифических Т-киллеров и Т-хелперов. В организме больного
при этом происходит репликация ВИЧ, вследствие чего наблюдается уменьшение
вирусной нагрузки и восстановление популяции Т-хелперов.
В здоровом организме около 1 млн Т-хелперов разрушаются каждый день,
что составляет около 5 % всей их популяции. Вследствие этого при начальных
проявлениях ВИЧ-инфекции, несмотря на высокую репликацию вируса, популя¬
ция Т-лимфоцитов восстанавливается. Со временем количество Т-хелперов нор¬
мализуется, а степень вирусемии снижается и длительно может сохраняться на
сравнительно стабильном уровне. Тем не менее, вируснейтрализующие антитела
не способны уничтожить все вирусные частички, поэтому они не защищают от
дальнейшей репликации вируса и не приводят к прекращению заболевания.
Средний этап. Причиной прогрессирования заболевания служит нарастание
вирусемии. Главными факторами этого процесса являются быстрая репликатив¬
ная способность ВИЧ и высокая генетическая изменчивость. Таким образом,
у больного формируется генетически и антигенно неоднородная популяция,
вследствие чего преимущество получает определенный клон ВИЧ.
Когда у больного происходит “вирусологический прорыв”, лабораторно обна¬
руживают снижение уровня вирусемии, а затем внезапное уменьшение количества
С04-лимфоцитов. Все это приводит к уменьшению количества функционирую¬
щих Т-хелперов. Прежде всего исчезают из крови вирусоспецифические Т-хелпе-
450

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
является признаком ослабления контроля репликации вируса. В дальней-
*жет развиваться реакция лимфатических узлов, обусловленная пролифера-
стромальной части лимфоидной ткани. В этот период у больного может
я количество Т-хелперов до уровня 300—200 клеток/мкл, в результате
икают первые эпизоды оппортунистических инфекций, чаще грибковой
альной этиологии, активизируются герпесвирусные инфекции.
ВИЧ-инфекции имеет место не только количественное, но и качествен-
ние лимфоцитов. В случае размножения вируса происходят изменения
ах и нарушение презентации антигена и регуляции пролиферации
в. дисбаланс взаимодействия цитокинов и клеточных реакций. Кроме
зушается иммунологическая толерантность, что служит причиной разви-
«ггончмунных проявлений болезни.
'Терминальный этап характеризуется тяжелыми расстройствами иммунной
и сопровождается значительным уменьшением количества Т-хелперов
200 клеток/мкл), что приводит к нарушению всех возможных иммуноло-
реакций. Этот период заболевания называется СПИДом, хотя в меди-
сообшестве все чаще избегают этого термина, особенно в тех странах,
уп к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) небольшой,
зо с формированием угрожающе-отрицательного восприятия такого по-
У больного проявляются как оппортунистические инфекции из числа ла-
форм (герпесвирусные инфекции, токсоплазмоз, туберкулез), возбудите-
ы\ находились в организме в стадии персистенции, так и “новые” забо-
. которые развились у пациента в результате заражения (криптоспоридиоз,
ыи микобактериоз, пневмоцистная пневмония, криптококкоз и др.).
№ снижении уровня Т-хелперов ниже чем 50 клеток/мкл возможны отрица-
результаты серологических реакций, что обусловлено отсутствием специ-
антител к антигенам. Результатом истощения кроветворной и иммунной
являются выраженная анемия, лейкопения и тромбоцитопения. В этот пе-
можно наблюдать усиление неспецифических факторов иммунитета: фагоци-
гемолизинов, системы комплемента. У больных обнаруживают повышение
у-глобулинов в крови за счет неспецифических иммуноглобулинов.
Слизистые оболочки и кожа, которые содержат клетки Лангерганса, эпители-
клетки пищеварительного канала, также вовлекаются в патологический
Появляются ВИЧ-ассоциированные опухоли (лимфомы, саркома Капо-
т л.). Вследствие поражения нейроглии у больных СПИДом возникает па-
пнс, но некоторые аспекты этих процессов до сих пор остаются неиз-
ми.
нйНЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в классе “Некоторые инфекци-
и паразитарные болезни” выделяют блок “Болезнь, вызванная ВИЧ”, в
ч различают следующие коды:
В20 Заболевание, обусловленное ВИЧ, которое сопровождается инфекцион¬
ными и паразитарными заболеваниями. В этом коде имеются подкоды
(от В20.0 до В20.9), включающие ВИЧ-ассоциированные инфекции —
микобактериозы, цитомегаловирусную инфекцию, пневмоцистную пнев¬
монию и др.
В21 Заболевание, обусловленное ВИЧ, которое сопровождается злокачествен¬
ными опухолями. В этом коде также есть подкоды (от В21.0 до В21.9),
451

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
включающие саркому Капоши, лимфому Беркитта, неходжкинские лим¬
фомы и др.
В22 Заболевание, обусловленное ВИЧ, которое сопровождается другими уточ¬
ненными заболеваниями. В этом коде имеются подкоды (от В22.0 до
В22.7), включающие ВИЧ-энцефалопатию, лимфоидный интерстициаль¬
ный пневмонит и др.
В23 Заболевание, обусловленное ВИЧ, которое сопровождается другим со¬
стоянием. В этом коде также есть подкоды (от В23.0 до В23.8), включаю¬
щие синдром острой ВИЧ-инфекции (ретровирусный синдром), болезнь,
вызванную ВИЧ, с наличием персистирующей лимфаденопатии, и др.
В24 Заболевание, обусловленное ВИЧ, неуточненное
Также отдельно выделяют:
Z21 Бессимптомное носительство ВИЧ
R75 Лабораторное выявление антител к ВИЧ-1 или ВИЧ-2
Инкубационный период (с момента инфицирования до первых клинических
проявлений или сероконверсии) длится от 2—3 нед. до 1 года.
В зависимости от темпов прогрессирования ВИЧ-инфекции больных можно
разделить на три группы. Первая группа наиболее распространенная — это 85—
90 % больных с типичной ВИЧ-инфекцией, при которой период прогрессирова¬
ния составляет 5—7 лет с момента инфицирования. У таких пациентов определя¬
ются средние уровни вирусной нагрузки. Вторая группа включает до 10 % случаев
среди ВИЧ-положительных лиц. Она характеризуется длительной бессимптомно»
стадией заболевания, т. е. продолжительным прогрессированием с низким или
неустановленным уровнем вирусной нагрузки. У этих больных прогрессирование
ВИЧ-инфекции медленное — на протяжении 10—15 лет и более. Самой проблем¬
ной является третья группа пациентов с быстрым темпом прогрессирования забо¬
левания, у которых происходит интенсивная репликация вируса с высокими по¬
казателями вирусной нагрузки. Такие больные составляют менее 5 % общей по¬
пуляции ВИЧ-положительных лиц, но при относительной немногочисленности
этой группы поздние проявления заболевания диагностируют на протяжении 3 лет
после заражения.
В течении ВИЧ-инфекции (ВОЗ, 2006) выделяют следующие клинические
стадии заболевания:
Первичная ВИЧ-инфекция:
*	• бессимптомное течение;
•	острый ретровирусный синдром.
Клиническая стадия 1:
•	бессимптомное течение;
•	генерализованная персистирующая лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2:
•	немотивированное незначительное снижение массы тела (< 10 % от массы
тела до болезни);
•	рецидивирующие инфекционные поражения дыхательных путей (ОРЗ, си¬
нуситы, бронхиты, отиты, фарингиты);
•	herpes zoster;
•	ангулярный хейлит;
•	рецидивирующие язвенные поражения полости рта;
452

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИНРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
^Врвсзная зудящая сыпь;
НЁцкянып дерматит;
НЫшэвые поражения пальцев.
■Мшвесяя стадия 3, которая включает:
Щвяжния. когда предполагаемый диагноз можно подтвердить на основании
Нрвк признаков или рутинных исследований:
Нвжгедьное снижение массы тела (> 10 % от массы тела до болезни);
Врнпеская диарея, длящаяся более 1 мес.;
шии—- - или ремиттирующая лихорадка, длящаяся более 1 мес.;
Ншвооз полости рта;
ННКястая лейкоплакия языка;
Нрмши туберкулез, который был подтвержден в последние 2 года;
^■кпые бактериальные инфекции (включая пневмонию, эмпиему, гнойный
Кшстную или сочетанную с ней инфекцию, менингит, бактериемию);
Ьваэъл некротический язвенный стоматит, гингивит или периодонтит;
■Иив.-г-тхч. когда подтверждающее диагностическое исследование является
■■осненная анемия (гемоглобин < 8 г/дл) и/или нейтропения (< 500 кле-
■Мь к тромбоцитопения (< 50 000 клеток/мкл), продолжительность ко-
■Вюашяет более чем 1 мес.
стадия 4, которая включает:
Нрнкшщя. когда предполагаемый диагноз можно подтвердить на основании
■рВшсх признаков или рутинных исследований:
■МЧ - кахексия:
■Ивмодистная пневмония;
■■ратная тяжелая бактериальная пневмония;
■■щеточный криптококкоз, включая менингит;
■ИЕгшшированное поражение, вызванное нетуберкулезной микобактерией;
мрагрессирс юшая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
Ьвшооз трахеи, бронхов или легких;
ШриЕтсс лоридиоз;
■ввспорнлиоз;
■■игральные проявления herpes simplex;
■риомегаювирусная инфекция (ретинит, поражение внутренних органов,
■■■ни. селезенки или лимфатических узлов);
■)№ диссеминированные микозы (в том числе гистоплазмоз, кокцидио-
■ ■Н1ИЛЛИНОЗ и др.);
(■■■ратная нетифоидная сальмонеллезная септицемия;
кии herpes simplex (оролабиальный, генитальный или аноректаль-
тельностью более 1 мес.);
. пищевода;
:ныи туберкулез;
вка Капоши;
Екоазмоз UHC;
1-эниефатопатия;
. когда подтверждающее специфическое исследование является не-
453

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
•	лимфома (мозга или В-клеточная неходжкинская);
•	инвазивная шеечная карцинома;
•	висцеральный лейшманиоз.
Стадия первичной ВИЧ-инфекции начинается с периода сероконверсии, кото¬
рая вначале может проявляться острой лихорадочной реакцией, получившей на¬
звание “острый ретровирусный синдром”. Продолжительность этой фазы заболе¬
вания — от 1—2 нед. до 1 мес. Ее клинические симптомы развиваются не у всех
ВИЧ-инфицированных. Ввиду трудностей постановки диагноза процент таких
случаев по отношению к общему количеству невозможно оценить.
Клинические признаки на этом этапе часто имеют неспецифический харак¬
тер и проявляются выраженной интоксикацией, общей слабостью, лихорадкой,
болью в мышцах и суставах, головной болью, иногда — тошнотой, головокруже¬
нием. Температурная кривая не имеет четких характеристик, температура тела
может колебаться от субфебрильных до высоких цифр. Продолжительность лихо¬
радочного периода — от 7 дней до нескольких недель. Часто повышение темпе¬
ратуры тела сопровождается миалгией и артралгией. Также наблюдаются ката¬
ральные проявления со стороны верхних дыхательных путей в виде катарального
тонзиллита и фарингита, реже — ринита или кашля.
Поражение лимфатической системы характеризуется увеличением затылоч¬
ных, передне- и заднешейных, поднижнечелюстных лимфатических узлов. Они
подвижны, малоболезненны, в диаметре не более 3 см. Очень редко обнаружива¬
ют увеличение печени и селезенки.
Заболевание сопровождается обильной эритематозной, макулопапулезнон
сыпью на лице, туловище, редко — на конечностях, включая ладони и подошвы.
Характерно язвенное поражение слизистых оболочек ротоглотки и половых орга¬
нов. Частым симптомом этой стадии заболевания является преходящий кандидоз
слизистых оболочек.
У 12 % больных можно наблюдать временные расстройства функции ЦНС:
серозный менингит с умеренным лимфоцитарным плейоцитозом (обычно до
200 клеток/мкл) и нормальным уровнем глюкозы, который мало чем отличается от
вирусных менингитов другой этиологии, или менингоэнцефалит с эпилептически¬
ми приступами и угнетением сознания. Возможны периферическая нейропатия,
невриты, радикулопатия, парез лицевого нерва, синдром Гийена—Барре, наруше¬
ние познавательной сферы и психозы. Чаще менингит и менингоэнцефалит в этой
стадии имеют благоприятное течение и заканчиваются полным выздоровлением.
В гемограмме определяются нормоцитоз или лейкопения с относительным
лимфомоноцитозом. В субпопуляциях лимфоцитов наблюдается снижение уров¬
ня СБ4-лимфоцитов (Т-хелперов) до 500 клеток/мкл. Иногда в крови обнаружи¬
вают атипичные мононуклеары (до 5 %).
Диагностика стадии острой ВИЧ-инфекции сложная, так как серологические
реакции могут быть отрицательными. В связи с этим больным с факторами риска
ВИЧ-инфекции, которые перенесли серозный менингит, серологические иссле¬
дования необходимо повторить, чтобы выявить сероконверсию.
Клиническая стадия 1 включает бессимптомную стадию и генерализованную
лимфаденопатию. Бессимптомная стадия наступает сразу после острого ретровирус¬
ного синдрома или развивается с самого начала сероконверсии. Она характеризует¬
ся наличием антител к антигенам ВИЧ при отсутствии клинических признаков за-
454

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
Ее продолжительность зависит от многих факторов организма больного,
а и составляет от 1—3 мес. до нескольких лет, в среднем — 2—3 года,
рцгаев возможен незначительный относительный лимфомоноцитоз. При
методом ПЦР определяют различные уровни вирусной нагрузки, име-
>зо обратную зависимость с количественными показателями Т-хелперов.
| временем у больных развивается реакция лимфатической системы в виде
»иной персистирующей лимфаденопатии, продолжительность кото-
веч составляет от 6 мес. до 2 лет. Ее диагностируют в том случае, если
ют увеличение лимфатических узлов до 1 см в диаметре на двух или
кткдх (не учитывая паховые) в течение по меньшей мере 3 мес. при от-
жакого-либо сопутствующего заболевания или лечения, которое могло
такой эффект. Паховые лимфатические узлы не учитываются вслед-
частого увеличения по другим причинам, не связанным с ВИЧ (сифи-
. хламидиоз и др.). В случае прогрессирования заболевания у больно-
ся астенический синдром. В конце этой клинической стадии может
я увеличение печени и селезенки. В клиническом анализе крови мож-
умеренную анемию, тромбоцитопению, моноцитоз.
кая стадия 2 характеризуется развитием отдельных состояний, бак-
м вирусных и грибковых инфекций на фоне нарастающего иммуноде-
Усиливается несостоятельность иммунной системы в борьбе с инфекци-
возбудителями, что приводит к развитию определенных оппортунисти-
шфекиий; они могут носить разный характер в зависимости от особенностей
климатических и естественных условий, в которых проживает больной,
развитие оппортунистических заболеваний можно наблюдать уже при
; Т-хелперов от 500 до 200 клеток/мкл.
згтон клинической стадии возникают немотивированное незначительное
ние массы тела до 10 %, более выраженный астенический синдром, сни-
умственной и физической трудоспособности. У многих больных на фоне
званной лимфаденопатии можно наблюдать увеличение печени и селе-
частые ОРЗ, герпетические поражения, которые осложняются образовани-
I в полости рта, ангулярный хейлит, грибковые поражения ногтей и меж-
их промежутков, зудящие высыпания уртикарного или папулезного ха-
себорейный дерматит.
■ результате снижения уровня Т-хелперов ниже 200 клеток/мкл ВИЧ-инфек-
сходит в клинические стадии с выраженным иммунодефицитом.
ческая стадия 3 характеризуется ночной потливостью, длительной лихо-
перемежающегося или постоянного типа в течение более 1 мес. и хрони-
диареей такой же продолжительности без выясненных причин, значитель-
гмотивированным снижением массы тела более 10 %. Больные предъявляют
на неприятные ощущения во рту из-за симптомов кандидоза полости рта
I белого налета на слизистой оболочке, язвенное поражение десен, слизистой
я полости рта и ротоглотки; также можно наблюдать волосистую лейко-
языка. Часто возникает зубная боль из-за повторных атак периодонтита,
тся до того латентный легочный туберкулез. Наблюдаются эпизоды бак-
ых органных поражений (пневмония, гнойный плеврит, менингит и др.).
гемограмме обнаруживают пока что умеренную гипохромную анемию,
хитопению, нейтропению, увеличение СОЭ. Диспротеинемия также явля-
455

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ, СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
ется частым симптомом и характеризуется снижением уровня альбумина и резким
(в 2—3 раза) увеличением количества у-глобулинов. Часто наблюдается снижение
уровня протромбина. Кожные пробы (Манту и др.) становятся едва заметными.
При клинической стадии 4 развивается глубокая иммунодепрессия — резко
уменьшается не только количество Т-хелперов, иногда до единичных клеток в
1 мкл, но и Т-супрессоров (CD8) — до 400—500 клеток/мкл. Соотношение CD4/
CD8 составляет 0,5—0,3 или меньше. Риск смерти у ВИЧ-инфицированных быст¬
ро повышается при снижении количества Т-хелперов менее чем 50 клеток/мкл.
Отмечается несостоятельность системы гуморального иммунитета, уровень В-лим-
фоцитов в периферической крови больных в 3 раза ниже нормы. Усиливается
деструктивный аутоиммунитет, иммунная система перестает различать свои и чу¬
жие антигены, кожные пробы стойко отрицательные.
В этой клинической стадии развиваются крайне тяжелые состояния, инфек¬
ционные поражения, опухоли. Часто наблюдаются ВИЧ-энцефалопатия, кахек¬
сия, пневмоцистная пневмония, продолжительные герпетические поражения,
длящиеся более 1 мес., вызванные вирусом простого герпеса, тяжелые повторные
или генерализованные проявления herpes zoster (рис. 41, см. цветную вклейку),
цитомегаловирусная инфекция, внелегочный туберкулез, разнообразные, нети¬
пичные для людей без иммунных расстройств поражения грибковой этиологии
(криптококковый менингит, кандидоз пищевода, дыхательной системы и т. п.),
ВИЧ-ассоциированные опухоли — саркома Капоши (рис. 42, см. цветную вклей¬
ку), неходжкинские лимфомы различной локализации, рак шейки матки и т. п.
Перед смертью у больных одновременно диагностируют не менее 7—8 ВИЧ-ассо-
циированных болезней.
Итак, патологический процесс при ВИЧ-инфекции охватывает практически
все органы и системы человека, но основными очагами поражения являются лег¬
кие, пищеварительный тракт и нервная система.
Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Однако в последние годы
наметилась положительная тенденция, связанная с назначением ВААРТ, особен¬
но на ранних стадиях болезни. Такое лечение предупреждает прогрессирование
болезни, длительно сохраняя состояние хронической медленной инфекции.
ДИАГНОСТИКА. Клинические критерии. Необходимо учитывать анамнестические
данные, подтверждающие возможность инфицирования: употребление инъекци¬
онных наркотиков; перенесенные заболевания, передающиеся половым путем:
“поведение риска”; татуаж; пребывание в условиях пенитенциарной системы; на¬
личие парентеральных гепатитов и т. п. Нужно принимать во внимание тот факт,
что с момента инфицирования до развития выраженных клинических проявле¬
ний болезни может пройти несколько лет.
Результаты общих и биохимических исследований зависят от клинической
стадии и рассмотрены выше. Для иммунологической диагностики ВИЧ-инфек¬
ции рекомендовано определить абсолютное и относительное количество Т-хелпе¬
ров методом иммуноцитометрии.
Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции, согласно законодательству Украи¬
ны, проводится лишь после добровольного письменного согласия лица и пред-
тестового консультирования, во время которого это лицо знакомят с правами
относительно такого исследования и его результатов, предупреждают о целесооб¬
разности обследования из-за подозрительных клинических признаков и др. Для
456

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
;ой диагностики применяют ИФА, который является скрининговым
определения антител против структурных белков и антигенов ВИЧ.
ыя материалом для обнаружения антител к ВИЧ продолжает оста-
риоротка или плазма крови, хотя на сегодня существует расширенный
логических материалов. При постановке ИФА в случае получения по-
го результата анализ проводят еще 2 раза (с той же сывороткой),
уют экспресс-тесты, которые основаны на методе ИХА с использо-
специфических антигенов и дают возможность установить наличие анти-
в крови больного в течение нескольких минут в амбулаторных услови-
тесты очень чувствительны и специфичны, но не всегда точны. В некото-
1ях, таких как наличие аутоиммунных заболеваний, других вирусных
. злокачественных новообразований, беременности, иногда получают
е отрицательные результаты. Таким образом, результаты этого теста
подтвердить или другим таким тестом, или ИФА. При положительных
результатах нужно провести еще один тест для их подтверждения.
Western Blot (иммуноблоттинг) является подтверждающим, определяет
протеины ВИЧ (внутренние белки — р17, р24, р55; белки оболочки —
12*). gpl60; ферменты — рЗ 1, р51, рбб). Эта тест-система более чувствитель-
схкпифична, чем ИФА. Если результат неопределенный, анализ с этой же
зой повторяют через 2 нед.
ует отметить, что стадия острого заболевания предшествует сероконвер-
<!■ поэтому в данный период ИФА бывает отрицательным. Если в стадии ост-
■эшболевания результаты продолжают быть неопределенными, рекомендовано
■вртггъ анализ на протяжении 6 мес. Целесообразно провести ПЦР, которую
нс признают подтверждающим тестом. Если результат остается таким же и
1сз 6 чес.. вероятно, пациент не инфицирован.
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, родившихся от сероположительных ма¬
гій. сложна в связи с циркуляцией на протяжении первого года жизни ребенка
■ренских антител к ВИЧ. С другой стороны, заражение вирусом в неонаталь-
I период может вызывать гипогаммаглобулинемию. При этом исчезновение
■пел не является достаточным основанием для отрицания диагноза, поэтому
всех этих случаях показаны наблюдение не менее чем на протяжении 3 лет
ое рождения и проведение ПЦР.
лечение. ВААРТ — неотъемлемый компонент программы оказания комплекс-
ft медицинской помощи ВИЧ-инфицированным наряду с профилактикой и
■ением оппортунистических инфекций, паллиативной терапией. ВААРТ позво-
ет снизить заболеваемость и смертность, связанную с ВИЧ-инфекцией.
Задачи ВААРТ состоят в угнетении вирусной нагрузки до уровня, который не
рсделяется при ПЦР (т. е. < 50 копий РНК ВИЧ/мл плазмы), на максимально
■юлжительный период и в повышении количества С04-лимфоцитов по мень-
I мере на 50 клеток/мкл в год до того уровня, когда этот показатель значитель-
высит 200 клеток/мкл. Итак, целью ВААРТ является предупреждение раз-
оппортунистических инфекций и прогрессии ВИЧ, снижение смертности
улучшение качества жизни ВИЧ-инфицированных, профилактика заражения
других лиц, снижение заболеваемости. Ведущим критерием для принятия
ия о начале ВААРТ служит количество С04-лимфоцитов, а уровень вирус-
нагрузки имеет вспомогательное значение как дополнительный критерий.
457

ВИН-ИН»Ш|ИЯ.СПИД-МСОЦИИРОе*ННЫ[ИНФ€>аД«ИИШДЗИИ
Вопрос о времени начала ВААРТ у ВИЧ-инфицированных до сих пор диску¬
тируется. Безусловно, раннее начало этиотропной- терапии дает возможность
ожидать лучшего ответа на лечение, предупредить развитие иммунодефишгга.
Тем не менее главным сдерживающим фактором, диктующим начало терапии •
более поздние сроки, является довольно быстрое (несколько месяцев или лет»
развитие устойчивости ВИЧ к применяемым схемам. Такая резистентность нуж¬
дается в периодическом изменении схем терапии, что в условиях ограниченного
количества препаратов (и групп препаратов) — не всегда простая задача.
В настоящее время показаниями к началу ВААРТ являются:
1.	Количество С04-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл, независимо от нали¬
чия симптомов заболевания.
2.	Любое ВИЧ-индикаторное заболевание.
3.	Беременность, независимо от иммунологических, вирусологических или кли¬
нических показателей.
4.	ВИЧ-ассоциированная нефропатия.
5.	Коинфекция ВГВ/ВИЧ при наличии показаний к лечению ВГВ.
Если количество СЕ)4-лимфоцитов больше чем 350 клеток/мкл, ВААРТ на¬
значают в таких случаях:
1.	Высокая вирусная нагрузка (> 100 000 копий/мл).
2.	Быстрое уменьшение количества С04-лимфоцитов (на 120 клеток/мкл я
год), что подтверждено двумя исследованиями с интервалом 14—28 дней.
3.	Возраст старше 50 лет.
4.	Наличие факторов риска, не ассоциированных с ВИЧ-заболеваншош
(ИБС, злокачественные новообразования).
Согласно современным рекомендациям, пациенты должны получать ВААРТ
длительно, практически на протяжении всей жизни. Достижение наилучших ре¬
зультатов лечения возможно лишь при условии чрезвычайно высокого уровни
приверженности к терапии (своевременный прием препаратов в необходимое
назначенной врачом дозе, соблюдение рекомендаций относительно диеты и ре¬
жима лечения). Доказано, что для достижения оптимального результата больной
должен принять 90—95 % назначенных доз, а более низкий уровень приема про|
паратов ассоциируется с неэффективным результатом лечения.
В настоящее время существуют следующие группы антиретровирусных
паратов:
•	нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (з
вудин, ставудин, ламивудин, диданозин, эмтрицитабин, абакавир, тенофо
были первыми противовирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции,
храняют свою актуальность и доныне. Действие их основано на конкурен
встраивании (вместо обычных нуклеотидов) в синтезированную цепочку виру
го белка, который служит препятствием для дальнейшего продолжения синтеза:
•	ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (эфавиренц, нев
пин) структурно отличаются от нуклеозидов и действуют, непосредственно с~
ваясь с эндонуклеазным сайтом обратной транскриптазы ВИЧ, препятствуя
конформации, необходимой для появления каталитической активности ферме
•	ингибиторы протеазы (фосампренавир, лопинавир, дарунавир, нелфин
индинавир, ритонавир) блокируют “разрезание” большой синтезированной м
кулы вирусного белка на отдельные протеины, необходимые для образования
458

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
риона ВИЧ. На сегодня являются наиболее активными относительно ВИЧ препа¬
ратами, хотя вызывают ряд побочных эффектов;
•	ингибиторы интегразы (ралтегравир) блокируют интегразу ВИЧ, препят¬
ствуют инкорпорации или “интеграции” провирусной ДНК в ДНК хозяина;
•	ингибиторы фузии, или слияния (энфувиртид), блокируют конформацию
gp41 ВИЧ, препятствуя формированию транс мембранного канала для входа виру¬
са в клетку;
•	антагонисты ССЫ5 (маравирок). Они блокируют соответствующий хемоки-
новый рецептор и препятствуют попаданию ВИЧ в клетки-мишени.
В настоящее время существуют комбинированные препараты, которые в од¬
ной таблетке содержат по 2—3 средства ВААРТ, сущность которой и заключается
в одновременном приеме трех или четырех препаратов. Такой подход к терапии,
с одной стороны, резко повышает ее эффективность, а с другой — предупреждает
развитие резистентности вируса. Благодаря ВААРТ большинство ВИЧ-инфици¬
рованных могут вести нормальный образ жизни на протяжении многих лет.
Схемы лечения первого ряда, используемые в Украине, основываются на ре¬
комендациях экспертов ВОЗ, учитывают опыт расширения доступа к ВААРТ в
Украине на базе Национального клинического протокола ВИЧ-инфекции у взрос¬
лых и подростков.
Общие правила назначения схем ВААРТ в настоящее время:
1.	Первая схема должна включать 3 препарата, два из которых относятся к
классу нуклеозидных и нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы.
2.	Применение всех препаратов схемы ВААРТ нужно начинать одновремен¬
но; моно- или битерапия, даже непродолжительная, является недопустимой.
Лечение проводят в условиях стационара или амбулаторно в специализиро¬
ванных отделениях и центрах. Назначение и контроль ВААРТ в динамике, необ¬
ходимость ее сочетания с лечением многочисленных ВИЧ-ассоциированных бо¬
лезней — сложный процесс, который нуждается в многогранной оценке всех фак¬
торов, побочных эффектов, поэтому в этом учебнике схемы не приведены.
Наилучшим критерием терапевтической эффективности является снижение
вирусной нагрузки через 8—12 нед. после начала терапии. Позже, в случае успеш¬
ной терапии, наблюдается уменьшение ее уровня до такого, который не опреде¬
ляется с помощью ПЦР, а также увеличение количества С04-лимфоцитов, улуч¬
шение состояния пациента, ослабление клинических проявлений.
Изменять схему терапии необходимо в следующих клинических ситуациях:
•	неэффективность текущей схемы терапии с доказательством прогрессиро¬
вания заболевания, которое основывается на вирусологических, иммунологичес¬
ких и/или клинических показателях;
•	токсичность или непереносимость назначенной схемы;
•	появление возможности назначения новой схемы, превосходящей по эф¬
фективности текущую терапию.
Основной причиной неэффективности являются формирование резистентнос¬
ти вируса к антиретровирусным препаратам, а также нарушение схемы терапии.
ПРОФИЛАКТИКА. В настоящее время ведется интенсивный поиск безвредной и
эффективной вакцины. Для изготовления вакцины используют убитые вирусы,
синтетические пептиды, рекомбинантные вирусы. Однако вариабельность белков
ВИЧ, его быстрая изменчивость усложняют разработку вакцины для специфичес-
459

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
кой профилактики. Поэтому пока что мероприятия профилактики направлены на
прерывание путей передачи. Основными методами профилактики ВИЧ-инфекции
являются обучение населения (начиная со школьного возраста) правильному по¬
ловому поведению и правилам безопасного секса (использование презервативов),
ограничение количества половых партнеров. В качестве противоэпидемических
мероприятий применяют обследование доноров крови, спермы, органов, выявле¬
ние источников инфекции, обследование беременных. Также проводят тестирова¬
ние контактных лиц и анонимное обследование. Противоэпидемический режим в
стационарах и обработка инструментов такие же, как при ВГВ. Вирусоносители
ВИЧ специальной изоляции не требуют, но больных ВИЧ-инфекцией с клиничес¬
кими проявлениями необходимо госпитализировать в боксы инфекционной боль¬
ницы для предупреждения их заражения другими инфекциями.
В случае применения ВААРТ в качестве профилактики перинатальной пере¬
дачи заболевания ее риск составляет менее 3—12 % (по разным данным). Наибо¬
лее эффективна комбинированная противовирусная профилактика ВИЧ-инфек¬
ции. Современные методы профилактики включают прием соответствующих пре¬
паратов в III триместре беременности или до начала запланированной беремен¬
ности, а также назначение противовирусного лечения ребенку после родов.
Передача ВИЧ может происходить и действительно имеет место в условиях
лечебных учреждений через инструменты или оборудование от медицинского ра¬
ботника к больному, от больного к медицинскому работнику и от одного больного
к другому. Постконтактная профилактика включает следующие мероприятия:
•	в случае нарушения целости кожи (порез, укол) немедленно промывают
поврежденное место, держат травмированную поверхность под проточной водой,
дают крови свободно вытекать из раны. Нельзя выдавливать кровь из травмиро¬
ванной поверхности, обрабатывать кожу раствором спирта или йода;
•	при попадании крови и других биологических жидкостей в глаза немедле
но промывают их водой или раствором калия перманганата (1:10 000). Не сни;
ют контактные линзы во время промывания (защитный барьер);
•	при попадании крови, других биологических субстанций в полость рта жид¬
кость немедленно выплевывают, рот прополаскивают изотоническим раствором
натрия хлорида и снова выплевывают, повторяя полоскание несколько раз;
•	кожу рук и других частей тела под загрязненной одеждой промывают воз
или раствором калия перманганата;
•	профилактическое проведение ВААРТ лучше начать на протяжении пер
2 ч после экспозиции; рекомендуется назначать три антиретровирусных преп
та в течение 1 мес. Кроме профилактики ВИЧ-инфекции нужно провести п;
лактику заражения НВУ на протяжении ближайших 72 ч после экспозиции.
ВИЧ-ассоциированные инфекции
На сегодня пока не выяснено, почему именно определенные возбу
проявляют себя как ВИЧ-ассоциированные инфекции, но их перечень сфор:
ван в результате большого количества наблюдений за больными ВИЧ-инфе
• бактерии — Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex,
nella (нетифозные), Campylobacter, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Staphyloc
Streptococcus, Haemophilus influenzae;
460

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
грибковые патогены — Candida, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neofor-
Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Aspergillus;
простейшие — Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Isospora belli, Microspo-
• прусы — HSV, VZV, CMV, EBV, HHV-8, паповавирусы.
Первыми и более характерными признаками развития иммунодефицита мо-
стужить эпизоды оппортунистических инфекций. Существует определенное
ствие степени поражения иммунной системы и развития при этом оппор-
лческих проявлений, представленных в табл. 3.
ТАБЛИЦА 3
Соотношение количества С04-лимфоцитов и характера осложнений ВИЧ-инфекции
(ВИЧ-ассоциированный комплекс)
Количество
мчфоцитов в 1 мкл
Инфекционные
осложнения
Неинфекционные
осложнения
Вакс 500 клеток
Острый ретровирусный синд¬
ром
Кандидозный вагинит
Генерализованная персистирую-
щая лимфаденопатия
Синдром Гийена—Барре
Миопатия
Асептический менингит
2‘Ю до 500 клеток
Пневмония, вызванная пнев¬
мококками или другими бак¬
териями
Туберкулез легких
Опоясывающий герпес
Кандидозный стоматит
Кандидозный эзофагит
Спонтанно проходящий крип-
тоспоридиоз
Саркома Капоши
Волосистая лейкоплакия язы¬
ка
Интраэпителиальная неоплазия
шейки матки
Рак шейки матки
В-клеточная лимфома
Анемия
Поли- и мононеврит
Идиопатическая тромбоцитопе-
ническая пурпура
Болезнь Ходжкина
Лимфоцитарный интерстициаль¬
ный пневмонит
Менее 200 клеток
Пневмоцистная пневмония
Диссеминированный простой
герпес
Токсоплазмоз
Криптококкоз
Диссеминированный гисто-
плазмоз и кокцидиоидомикоз
Хронический криптоспори-
диоз
Микроспоридиоз
Милиарный внелегочный ту¬
беркулез
Прогрессирующая многооча¬
говая лейкоэнцефалопатия
Кандидозный эзофагит
Кахексия
Периферическая нейропатия
ВИЧ-ассоциированная энцефа¬
лопатия
Лимфома ЦНС
Кардиомиопатия
Вакуольная миопатия
Прогрессирующая полирадику-
лопатия
Иммунобластная лимфома
461

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
Окончание табл. 3
Количество
СD4-лимфоцитов в 1 мкл
Инфекционные
осложнения
Неинфекционные
осложнения
Менее 50 клеток
Диссеминированная цитомега-
ловирусная инфекция
Диссеминированная инфек¬
ция, вызванная бактериями
комплекса М. avium
Примечание. По мере уменьшения количества С04-лимфоцитов частота возникновения
большинства осложнений возрастает. Нельзя исключить, что некоторые осложнения, относя¬
щиеся к неинфекционным, на самом деле обусловлены микроорганизмами (лимфома — виру¬
сом Эпштейна—Барр, рак шейки матки — вирусом папилломы человека, саркома Капоши —
вирусом герпеса человека 8-го типа).
У больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции развивается кандидоз слизис¬
тых оболочек, бактериальные и грибковые поражения кожи, рецидивирующий
сепсис, опоясывающий герпес, рецидивы герпесвирусной инфекции с поражени¬
ем кожи и слизистых оболочек. Кроме того, нередко наблюдаются повторяющие¬
ся инфекции верхних дыхательных путей, включая частые бактериальные пнев¬
монии (более 2 раз в год) и гнойные синуситы. Основными клиническими при¬
знаками этих процессов являются склонность к рецидивам и резистентность к
терапии. После прекращения специфического лечения у больных часто наблюда¬
ется обострение процесса или рецидив.
На поздних клинических стадиях ВИЧ-инфекции возникают поражения сли¬
зистых оболочек и кожи, что служит частой причиной обращения больных за
медицинской помощью. Этиология этих процессов может быть разнообразной:
•	грибковые поражения кожи (кандидоз, онихомикоз, дерматомикоз стоп,
кистей, голеней и других участков тела);
•	вирусные поражения (HSV, VZV, распространенные остроконечные конди¬
ломы, контагиозный моллюск, вульгарные бородавки);
•	бактериальные поражения (стафилококковые и стрептококковые фоллику¬
литы, импетиго, эктима, вегетационные, диффузные и шанкровидные формы
хронических пиодермитов, пиомиозит, пиогенная гранулема, фурункул, абсцес¬
сы), проявления себорейного распространенного псориаза тяжелой степени, не¬
дифференцированной папулезной сыпи, а также другие недифференцированные
экзантемы;
•	поражения сосудистого генеза (телеангиэктазии, геморрагическая сыпь,
лейкопластический васкулит, гиперальгезивный псевдотромбофлебический син¬
дром);
•	поражения опухолевого генеза (саркома Капоши, перианальный рак, дис¬
плазия).
На слизистой оболочке полости рта у больных возможны проявления афтоз¬
ного стоматита, ангулярного хейлита, гингивита, волосистой лейкоплакии язык^.
а также герпетические, бактериальные и язвенные поражения слизистой оболоч¬
ки ротоглотки или половых органов.
Основными возбудителями бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицирован¬
ных больных являются стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, клео-
462

вт-тшция. слид-^оциированные шнФвщ/т и инвазии
К характерным симптомам относятся высокая лихорадка, кашель, боль в
клетке, затруднение дыхания и одышка. При объективном обследовании
больных обнаруживают орофарингеальный кандидоз. С помощью рент-
еского исследования выявляют инфильтративные изменения нижних
легких. При назначении антибиотиков, рекомендованных для лечения
и. наблюдается клинический результат. Эмпиема плевры, выпот в плев-
полость и абсцесс легких часто осложняют течение заболевания.
оцистная пневмония характеризуется подострым началом болезни с за-
прогрессирующим течением. Сначала появляются одышка, сухой непро-
й кашель, субфебрильная температура тела, со временем — ОДН. При
льном обследовании больного продолжительное время отсутствуют при-
лневмонического поражения. Назначение обычных “противопневмоничес-
лнтибактериальных препаратов не дает положительных результатов. Наблю-
снижение Ра02 и сатурации 02. При рентгенологическом исследовании
тся прикорневая перибронхиальная инфильтрация или усиление рисун-
ей легких (в виде бабочки). В случае прогрессирования заболевания появ-
гомогенная инфильтрация в обоих легких (“матовое стекло”). Единствен-
метол подтверждения диагноза — выявление возбудителя в мазках мокроты.
При ВИЧ-инфекции очень часто развивается туберкулез легких. Тем не менее,
помнить, что в зависимости от уровня Т-хелперов течение туберкулезного
может изменяться и в некоторых случаях приобретать очень тяжелый
ированный характер. Если количество Т-хелперов составляет 400—
1цеток/мкл, чаще всего возникает обычный инфильтративный процесс, но
снижении их уровня до менее 150 клеток/мкл преимущественно наблюдается
.иная диссеминация с развитием поражений внутренних органов. Поэто-
ло заболевания может быть постепенным или острым. В последнем случае
;-ными признаками являются значительное и быстрое снижение массы
уменьшение внутриклеточной и межклеточной жидкости, развитие анемии,
лении, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У этих больных туберкулез
сочетается с орофарингеальным кандидозом. Патогномоничный признак
лезного поражения при ВИЧ-инфекции — выраженная лимфаденопатия.
эется изолированное или генерализованное увеличение и уплотнение
- подмышечных, мезентериальных, внебрюшинных лимфатических узлов,
до 5—10 см в диаметре. Нередко увеличиваются печень и селезенка, раз-
клинико-биохимические признаки гепатита. Часто возникает туберку-
менингоэнцефалит. При рентгенологическом исследовании у больных
ляются прикорневая инфильтрация и аденопатия средостения, наличие
гественно диффузных инфильтративных сливных изменений в легких
:ванное поражение верхних участков легких, формирование каверн ветре-
хя редко), симптомы плеврального выпота, иногда перикардита. При дина¬
ром рентгенологическом наблюдении обнаруживают признаки гематоген-
лиссеминации.
Прогрессирование ВИЧ-инфекции часто проявляется длительной лихорад¬
ка основным провоцирующим факторам этого процесса относятся внелегоч-
туберкулез, бактериальный или грибковый сепсис, атипичный микобактери-
званный птичьим комплексом, и лимфомы. Таким больным нужно прово-
рентгенографию, КТ, МРТ органов грудной клетки, пазух черепа, костей,
463

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
суставов, брюшной полости, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ, бактериологический посев мочи,
крови, иногда кала, исследование материала с помощью ПЦР, ИФА. Рекомендо¬
вана микроскопия с окраской по Цилю—Нильсену, Романовскому—Гимзе. Для
дифференциальной диагностики лимфом и внелегочного туберкулеза проводят
биопсию лимфатических узлов.
Атипичный микобактериоз — довольно частое проявление ВИЧ-инфекции.
Его развитие наблюдается у больных с уровнем Т-хелперов ниже 100 клеток/мкл
и характеризуется прогрессирующей высокой лихорадкой, выраженной обшей
слабостью и ночным профузным потом. Также у больных возникают диарея, быст¬
рое снижение массы тела, гепатоспленомегалия, локализованное или генерализо¬
ванное поражение лимфатических узлов; у многих из них развивается панцитопе¬
ния. Для диагностики рекомендовано проводить бактериологическое исследова¬
ние крови, кала, биоптата костного мозга с использованием селективных сред.
Наиболее сложной является дифференциальная диагностика поражений ЦНС
при ВИЧ-инфекции. В зависимости от механизма их можно разделить на две
группы:
1.	Первичные поражения ЦНС, вызванные непосредственным действием ВИЧ:
•	ВИЧ-энцефалопатия (деменция);
•	васкулярный СПИД;
•	вакуольная миелопатия (миелиты);
•	сенсорная полинейропатия (дистальные моно- и полирадикулоневриты);
•	энцефаломиелополирадикулопатия.
2.	Вторичные поражения ЦНС, вызванные оппортунистическими инфекция¬
ми или новообразованиями:
•	прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия с экстрапирамидны-
ми гиперкинезами и деменцией (паповавирусная инфекция);
•	менингиты и менингоэнцефалиты (токсоплазмоз, криптококкоз, герпесви¬
русная инфекция, туберкулез и др.);
•	абсцесс мозга (токсоплазмоз, криптококкоз, бактериальная инфекция);
•	церебральный васкулит с инфарктом (токсоплазмоз, герпесвирусная инфек¬
ция);
•	.лимфома мозга (первичная и вторичная).
В терминальной клинической стадии заболевания почти у половины больных
обнаруживают ВИЧ-энцефалопатию. Она развивается на фоне выраженной имму¬
носупрессии и системных признаков заболевания (снижение массы тела, лимф-
аденопатия, алопеция), но у 3—5 % больных является начальным или даже единс¬
твенным симптомом ВИЧ-инфекции. Клинические симптомы появляются мед¬
ленно и сначала носят неспецифический характер: головная боль, быстрая
утомляемость, снижение либидо, потеря интереса к работе. Постепенно ухудшает¬
ся память, возникают проблемы с концентрацией внимания, мышление замедля¬
ется. Больные становятся апатичными и равнодушными к окружающим, неадек¬
ватно оценивают свое состояние. Постепенно развиваются деменция и нарушение
сна. Приблизительно у половины больных наблюдаются двигательные расстройс¬
тва: акинетикоригидный синдром, постуральная неустойчивость и нарушение по¬
ходки, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, иногда патология гла¬
зодвигательного аппарата. Состояние прогрессирующе ухудшается, появляются
нарушение пространственно-временной ориентации, спутанность сознания, эпи¬
464

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
септические приступы, акинетический мутизм. При развитии деменции смерть
наступает в среднем через 6 мес. без ВААРТ.
В спинномозговой жидкости во многих случаях изменения отсутствуют,
у 20 % больных наблюдаются незначительный лимфоцитарный плейоцитоз (не
более 50 клеток/мкл) и умеренное повышение уровня белка. При КТ и МРТ вы¬
валяют атрофию мозга с расширением борозд коры головного мозга и желудоч¬
ков мозга, при особом режиме контрастного сканирования МРТ можно обнару¬
жить относительно симметричные диффузные или мультифокальные гиперинтен¬
сивные изменения белого вещества в околожелудочковой области и семиовальном
центре; очаги поражения имеют неровные края, не накапливают контраст или
содержат более мелкие асимметричные очаги. При назначении ВААРТ наблюда¬
ется улучшение клинического течения.
К основным причинам поражения спинного мозга при ВИЧ-инфекции отно¬
сится вакуольная миелопатия (ВИЧ-миелопатияА непосредственно связанная с
ВИЧ-инфекцией. При вскрытии ее обнаруживают в 10—25 % случаев. Заболева¬
ние характеризуется медленно нарастающим спастическим парапарезом с ожив¬
лением сухожильных рефлексов, патологическими подошвенными симптомами,
нарушением глубокой чувствительности в нижних конечностях с парестезиями и
признаками сенситивной атаксии, расстройствами мочеиспускания по гиперреф¬
лекторному типу. Нередко поражение спинного мозга бывает асимметричным.
Хотя патоморфологические изменения больше выражены в грудных сегментах,
клинически установить уровень поражения спинного мозга часто не удается. При
МРТ иногда обнаруживают атрофию спинного мозга и область усиленного сиг¬
нала в режиме контрастного сканирования.
Довольно редко встречается множественная мононейропатия с вовлечением
черепных и спинномозговых нервов, в основе которой лежит некротический вас¬
кулит, связанный, вероятно, с отложением иммунных комплексов. На раннем
этапе она развивается остро или подостро и нередко завершается спонтанной
ремиссией, но иногда рецидивирует. На позднем этапе характерно быстрое про¬
грессирующее течение заболевания.
Миопатия может возникать на разных стадиях ВИЧ-инфекции. Наиболее
частую форму миопатии при этом связывают с непосредственным влиянием ви¬
руса. Клинически заболевание напоминает полимиозит и проявляется подострой
слабостью мышц, которая развивается в проксимальных отделах конечностей,
миалгией и повышением активности КФК. Иногда наблюдается выраженная мы¬
шечная атрофия, особенно седалищных мышц.
Поражения ЦНС токсоплазмой занимают ведущее место во многих регионах
мира. Токсоплазменный энцефалит может протекать с очаговой (гемипарезы, ге¬
миплегии, краниальные невропатии, сенсорные и мозжечковые расстройства, су¬
жение полей зрения, афазия, выраженная головная боль, судороги) или диффуз¬
ной (общая слабость, когнитивные нарушения, дезориентация, острый психоз,
летаргия, спутанность сознания) симптоматикой. В половине случаев возникает
лихорадка. Частой причиной обращения к неврологу являются локальные и гене¬
рализованные судороги, поскольку общеинтоксикационный синдром и менинге¬
альные знаки отсутствуют. Иногда поражению ЦНС может предшествовать (или
сочетаться с ним) поражение органа зрения, например, очаговый некротизирую¬
щий хориоретинит, который иногда сопровождается васкулитом и папиллитом; у
465

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АСС0ЦИИР0ВАИНЫ1 ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
ВИЧ-инфицированных они протекают без выраженной воспалительной реакции.
При офтальмологическом исследовании обнаруживают одно- или двусторонний
очаговый или диффузный некроз (белые или желтовато-белые ватоподобные
бляшки). В патогенезе поражения зрительного нерва возможна демиелинизация.
обусловленная токсическим влиянием цитокинов.
С целью диагностики ВИЧ-инфекции ДНК возбудителя определяют в крови и
спинномозговой жидкости с помощью ПЦР. Решающую роль играют КТ и МРТ
головного мозга, позволяющие обнаружить характерные множественные узелковые
или кольцевидные очаги с периферическим отеком, преимущественно располо¬
женные в области базальных ганглиев и больших полушарий в кортикомедулляр¬
ном стыке. Кроме того, эти методы исследования применяют для контроля превен¬
тивного лечения антитоксоплазмозными препаратами на протяжении 10—14 дней.
Криптококковый менингоэнцефалит в последние годы занимает третье место сре¬
ди причин поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных. Чаще всего патологичес¬
кий процесс вызывает Cryptococcus neoformans, который обнаруживают у 60—70 %
больных. Неврологические симптомы появляются довольно поздно; как правило,
им предшествуют неспецифические признаки в виде утомляемости, снижения
массы тела, повышения температуры тела до 37,5—38 °С, причем лихорадка мо¬
жет сохраняться долго, снижаясь или повышаясь без определенной закономер¬
ности. В этот период неврологическая симптоматика может сочетаться с пораже¬
нием легких, почек, желудка, глаз. Позже возникают общемозговые симптомы,
отек дисков зрительных нервов. При более тяжелом клиническом варианте (ме¬
нингоэнцефалит) на поздних стадиях заболевания возможны судороги, психичес¬
кие расстройства, нарушение сознания, снижение остроты зрения, диплопия,
анизокория, птоз, первичная атрофия зрительного нерва, паралич лицевого нерва.
Редким симптомом является развитие в мозговой ткани локальной гранулемы —
криптококкомы, для которой характерны местные очаговые изменения. У боль¬
шинства больных первый эпизод криптококкового менингита заканчивается бла¬
гополучно, но возникают остаточные неврологические признаки.
Туберкулезный менингоэнцефалит развивается постепенно и начинается с об¬
щих симптомов интоксикации: адинамии, слабости, повышенной утомляемости,
сонливости днем и беспокойного сна ночью, переменчивого настроения. Затем
появляются периодическая головная боль, субфебрильная температура тела (чаше
ночью), сниженный аппетит, беспричинная рвота. Постепенно развиваются не¬
значительно выраженные оболочечные симптомы, которые вначале могут носить
разрозненный характер. Присоединяется постоянная интенсивная головная боль,
учащается рвота, возникают светобоязнь, общая гиперестезия. Часто наблюдается
поражение черепных нервов.
Герпетический энцефалит — одно из наиболее тяжелых инфекционных пора¬
жений ЦНС. Смертность достигает 40—80 %. Характеризуется определенной из¬
бирательностью: чаще всего в патологический процесс вовлекаются височные и
лобные доли, поражается преимущественно старая кора мозга. Образование оча¬
гов некроза настолько характерно и интенсивно, что многие ставят знак равен¬
ства между некротическим и герпетическим энцефалитом. Часто появляется вы¬
раженный геморрагический компонент.
Герпетические поражения ЦНС чрезвычайно вариабельны. Клиническая
картина может дебютировать остро в виде трех основных форм:
466

ВИЧ-ИНФ1КЦИЯ. СПИД.АСС0ЦИИР01АННЫ1 ИНФ1КЦИИ И ИНВД1ИИ
•	менингоэнцефалической (очаговой или диффузной);
•	энцефалической с развитием неврологических синдромов (панэнцефали¬
ческого, псевдотуморозного, стволового);
•	энцефаломиелитной (оптикомиелит, менингомиелит).
Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных считается неблаго¬
приятным прогностическим критерием для жизни больного, признаком послед¬
ней клинической стадии болезни. СМУ-поражения ЦНС отмечаются подострым
длительным течением. Клинические симптомы сначала могут носить транзитор-
ный характер. Выделяют несколько клинических вариантов СМУ-инфекции: ме-
нингоэнцефалит, энцефалит, миелит, периферическая полинейропатия и рети¬
нит.
Абсцессы мозга при СПИДе возникают в результате распространения инфек¬
ции гематогенным или контактным путем. Формирование абсцесса головного
мозга происходит в две стадии. Сначала очаг плохо отграничен от окружающих
тканей, в нем развивается диффузное воспаление с отеком и деструкцией вещес¬
тва мозга. Постепенно образуется глиозная капсула, развивается абсцедирующий
очаговый менингоэнцефалит.
Опухолевые поражения ЦНС представлены прежде всего злокачественной лим¬
фомой (онкогенное действие ВИЧ), значительно реже — саркомой Капоши
(следствие иммуносупрессии). Злокачественная лимфома (син.: неходжкинская
лимфома, лимфосаркома) относится к опухолям кроветворной ткани. Лимфосар-
комы подразделяют на опухоли В- и Т-лимфоцитов. 80—85 % лимфосарком име¬
ют В-клеточную этиологию.
Иногда развиваются болезнь Ходжкина, лимфома Беркитта. Описана злока¬
чественная глиома; по гистологической структуре это фибриллярная или ана¬
пластическая астроцитома, или глиобластома.
Диагностика включает проведение КТ, МРТ, ЭЭГ, допплерографии, бактери¬
ологического и бактериоскопического исследования спинномозговой жидкости
(специфическая окраска по Цилю—Нильсену и др.), ПЦР в спинномозговой
жидкости (герпесвирусные инфекции, токсоплазмоз), ИФА с выявлением анти¬
тел к токсоплазмам и герпесвирусам.
В случае развития ВИЧ-ассоциированной нефропатии наблюдается типич¬
ный нефротический синдром. При наличии коинфекции ВИЧ с НСУ, НВУ, НЦУ
у больных возможны биохимические признаки хронического гепатита или цирро¬
за печени.
Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика поздних клинических стадий
ВИЧ-инфекции (т. е. СПИДа) без лабораторного подтверждения диагноза допус¬
кается в регионах, где специфическая диагностика данной патологии малодо¬
ступна, при наличии у пациентов надежно подтвержденных ВИЧ/СПИД-индика-
торных болезней и отсутствии других причин тяжелого иммунодефицита за 3 мес.
до появления индикаторного заболевания (первичный иммунодефицит, длитель¬
ное систематическое лечение ГКС или другая иммуносупрессивная либо цито¬
токсическая терапия, канцероматоз).
ВИЧ/СПИД-индикаторные болезни:
•	кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких;
•	внелегочный криптококкоз;
•	криптоспоридиоз с диареей, длящейся более 1 мес.;
467

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
•	цитомегаловирусное поражение разных органов, кроме печени, селезенки
или лимфатических узлов, у больного в возрасте старше 1 мес.;
•	инфекция, обусловленная HSV, которая проявляется язвами на коже и/или
слизистых оболочках, персистирующих более 1 мес., а также бронхитом, пневмо¬
нией или эзофагитом любой продолжительности;
•	генерализованная саркома Капоши у больных в возрасте моложе 60 лет;
•	лимфома (первичная) головного мозга у больных в возрасте моложе 60 лет:
•	лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная
гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет;
•	диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями,
с внелегочной локализацией или поражением легких, а также кожи, шейных или
прикорневых лимфатических узлов;
•	пневмоцистная пневмония;
•	прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
•	токсоплазмоз головного мозга.
Другими заболеваниями, которые свидетельствуют о большой вероятности
СПИДа, но нуждаются в обязательном лабораторном подтверждении, являются:
•	бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие, у детей в воз¬
расте до 13 лет (септицемия, пневмония, менингит, поражение костей и суставов,
абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками); более двух
случаев за 2 года наблюдения;
•	диссеминированный внелегочный кокцидиоидомикоз;
•	энцефалопатия;
•	диссеминированный внелегочный гистоплазмоз;
•	изоспороз с диареей длительностью более 1 мес.;
•	саркома Капоши у пациентов любого возраста;
•	лимфома (первичная) головного мозга у лиц любого возраста;
•	другие В-клеточные неходжкинские лимфомы или лимфомы неизвестного
иммунофенотипа;
•	диссеминированный туберкулез легких с поражением кожи, шейных или
прикорневых лимфатических узлов;
•	внелегочный туберкулез;
•	нетифоидная сальмонеллезная рецидивирующая септицемия;
•	кахексия.
Учитывая полиморфизм психоневрологических расстройств, вызванных не¬
посредственным действием ВИЧ на нервную систему (ВИЧ-энцефалопатия),
было предложено всю эту группу заболеваний обозначать термином “обусловлен¬
ный ВИЧ-инфекцией комплекс познавательно-двигательных нарушений”, в ко¬
тором выделяют четыре варианта:
1.	ВИЧ-ассоциированная деменция (сочетание нарушений познавательных и
поведенческих функций с двигательными расстройствами).
2.	ВИЧ-ассоциированная миелопатия.
3.	ВИЧ-ассоциированные слабовыраженные познавательно-двигательные
расстройства.
4.	Другие ВИЧ-ассоциированные поражения нервной системы (прогрессирую¬
щая энцефалопатия у детей, острый асептический менингит, множественные не¬
вриты, преимущественно сенсорные полинейропатии, миопатии).
468

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
В нашей стране имеются возможности для проведения специфической диа¬
гностики ВИЧ-инфекции, поэтому в таких случаях желательно подтвердить кли¬
нический диагноз выявлением РНК или белков ВИЧ. Частое сочетание многих
ВИЧ-ассоциированных болезней одновременно искажает клиническую картину,
поэтому при СПИДе нужно проводить комплексное специфическое обследо¬
вание.
ЛЕЧЕНИЕ основных оппортунистических инфекций:
1.	Пневмоцистная инфекция — сульфаметоксазол + триметоприм.
2.	Грибковые поражения — кетоконазол, флюконазол, итраконазол, амфоте-
рицин В.
3.	Герпесвирусные инфекции — ацикловир, ганцикловир, фамцикловир.
4.	Туберкулез — изониазид, пиразинамид, этамбутол, этионамид, стрептомицин,
рифампицин, капреомицин, циклосерин, ломефлоксацин, спарфлоксацин и др.
5.	Атипичный микобактериоз — кларитромицин + этамбутол или азитроми-
цин + этамбутол, рифампицин, ломефлоксацин, спарфлоксацин и др.
6.	Токсоплазмоз — сульфаметоксазол + триметоприм, клиндамицин, ровамицин.
Угроза развития оппортунистических инфекций у больного ВИЧ-инфекцией
коррелирует с уменьшением количества Т-хелперов. Предельным является уро¬
вень Т-хелперов 300 клеток/мкл для туберкулеза, герпесвирусной инфекции. Тем
не менее известно, что при уровне 200 клеток/мкл у больного всегда имеются
признаки оппортунистических инфекций.
Поэтому при таких показателях содержания в крови Т-хелперов проводится
этиотропная терапия оппортунистических инфекций, а в случае известного забо¬
левания и приближения уровня С04-клеток к критическому — профилактичес¬
кая антимикробная терапия.
Радикальное лечение саркомы Капоши невозможно, но ВААРТ может обус¬
ловить значительный регресс заболевания. При тяжелых распространенных фор¬
мах применяется местная терапия, включающая замораживание жидким азотом,
облучение, химиотерапию (сульфат винбластина с лидокаином). Системная хи¬
миотерапия проводится при легочной форме и выраженных местных отеках. При
этом назначают комбинацию трех препаратов — адриамицина, блеомицина, вин-
кристина.
Основные положения * ••	ВИЧ-инфекция — это медленно прогрессирующее антропонозное инфекционное за¬
болевание с гемоконтактным и вертикальным механизмами передачи, которое харак¬
теризуется специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефи¬
цита, вследствие чего организм человека становится высокочувствительным к оппор¬
тунистическим инфекциям и опухолям, что в конечном итоге приводит к летальному
исходу.
•	ВИЧ-инфекция с начала пандемии в 1981 г. и до сегодня забрала жизни свыше 24 млн
людей, а в настоящее время в мире более 35 млн людей живут с ВИЧ. В 2010 г. заре¬
гистрировано 2,5 млн новых случаев ВИЧ-инфекции и 2 млн случаев смерти от нее.
Согласно оценкам специалистов ВОЗ, по состоянию на 2011 г. в Украине живет почти
360 тыс. лиц с ВИЧ-положительным статусом в возрасте от 15 лет и старше.
•	Различают два вида ВИЧ, которые относятся к семейству ретровирусов, — ВИЧ-1 и
ВИЧ-2. Им присущ синтез ДНК с помощью обратной транскриптазы по коду двухце-
469

ВИЧ-ИНФ1КЦИЯ, СПИД'АССОЦИИРОВАННЫ! ИНФ1КЦИИ И ИНВАЗИИ
почечной РНК. ВИЧ-1 распространен во всем мире, а ВИЧ-2 циркулирует преиму¬
щественно в Западной Африке. Геном вирусов содержит три основных структурных
гена и значительное количество белков, обусловливая сильные мутагенные свойства.
« Это антропоноз, при котором источником инфекции является человек в любой стадии
инфекционного процесса. В большом количестве вирус находится в крови, сперме, ва¬
гинальном секрете и грудном молоке. Естественный путь передачи ВИЧ-инфекции —
половой. К другим путям относятся гемоконтактный, парентеральный (медицинский
и немедицинский) и вертикальный, который реализуется во время беременности, ро¬
дов и при грудном вскармливании.
•	Трансмиссивная передача ВИЧ невозможна, так как возбудитель в организме кровосо¬
сущих насекомых не размножается и не сохраняется. Бытовая передача вируса при
обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через воздух, питьевую
воду и продукты питания. Желудочный сок эффективно обезвреживает вирус.
•	В основе патогенеза ВИЧ-инфекции лежит развитие вторичного иммунодефицита, ин¬
дуцированного специфическим воздействием вируса на иммунную систему человека.
Заражение происходит при тесном контакте с кровью и другими биологическими жид¬
костями, содержащими вирус, и попадании материала, содержащего вирус, непосред¬
ственно в кровь или на слизистые оболочки. Проникнув в организм человека, возбу¬
дитель способен инфицировать большое количество различных типов дифференциро¬
ванных клеток, прежде всего СБ4-лимфоциты (Т-хелперы).
•	После проникновения вирусного генома инфекционный процесс может развиваться
по двум механизмам — в виде латентной длительной инфекции или в форме прогре¬
диентного репликативного процесса, который происходит у большинства инфициро¬
ванных, с последовательным чередованием клинических стадий, появление которых
обусловлено прогрессирующим уменьшением количества Т-хелперов, вплоть до тяже¬
лого иммунодефицита, при котором нарушаются все возможные иммунологические
реакции и развиваются определенные ВИЧ-ассоциированные болезни.
•	Инкубационный период ВИЧ-инфекции длится от 2—3 нед. до 1 года.
•	Первыми симптомами ВИЧ-инфекции являются острый ретровирусный синдром и
генерализованная персистирующая лимфаденопатия. Часто наблюдается субклиничес¬
кое течение острого периода. Без лечения патологический процесс характеризуется
непрерывным нарастанием клинических проявлений различных ВИЧ-ассоциирован-
ных болезней вплоть до смерти.
•	Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Однако в последние годы наметилась
положительная тенденция, связанная с назначением ВААРТ, особенно на ранних ста¬
диях болезни. Такое лечение предупреждает прогрессирование болезни, сохраняя со¬
стояние хронической медленной инфекции.
•	Для специфической диагностики применяется ИФА, который является скрининговым
тестом для определения антител против структурных белков и антигенов ВИЧ. Скри¬
нинг также проводится с помощью экспресс-тестов, которые основаны на методе ИХА
с использованием специфических антигенов и дают возможность установить наличие
антител к ВИЧ в крови больного в течение нескольких минут в амбулаторных услови¬
ях. Тест Western Blot является подтверждающим, определяет конкретные белки ВИЧ.
К подтверждающим тестам относится и ПЦР, определяющая РНК возбудителя.
•	ВААРТ является неотъемлемым компонентом программы оказания комплексной ме¬
дицинской помощи ВИЧ-инфицированным наряду с профилактикой и лечением оп¬
портунистических инфекций, паллиативной помощью. ВААРТ позволяет снизить за¬
болеваемость и смертность, связанную с ВИЧ-инфекцией, посредством угнетения ви¬
русной нагрузки до уровня, который не определяется методом ПЦР, на максимально
продолжительное время и увеличение количества С04-лимфоцитов по меньшей мере
на 50 клеток/мкл в год до того уровня, когда этот показатель значительно превысит
200 клеток/мкл. В настоящее время существует шесть групп препаратов для ВААРТ
470

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
Необходимым считается одномоментное назначение не менее трех препаратов разных
групп, лечение проводится на протяжении всей жизни.
•	Основными методами профилактики ВИЧ-инфекции являются обучение населения пра¬
вильному половому поведению и правилам безопасного секса, ограничение количества
половых партнеров. Противоэпидемические мероприятия: обследование доноров крови,
спермы, органов; выявление источников инфекции; обследование беременных. Также
проводится тестирование контактных лиц.
•	Противоэпидемический режим в стационарах и обработка инструментов для предуп¬
реждения ВИЧ-инфекции такие же, как и при ВГВ. Постконтактная профилактика
кроме неспецифических мероприятий включает проведение комбинированной ВААРТ.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте современное определение ВИЧ-инфекции.
2.	Какова актуальность ВИЧ-инфекции на современном этапе?
3.	Опишите виды вируса.
4.	Назовите основные характеристики эпидемиологической цепи при ВИЧ-инфекции.
5.	Каковы основные звенья патогенеза заболевания?
6.	Какие клетки поражаются ВИЧ?
7.	Приведите современную клиническую классификацию ВИЧ-инфекции.
8.	Укажите основные проявления ВИЧ-инфекции в зависимости от клинической стадии
болезни.
9.	Какова последовательность специфической диагностики ВИЧ-инфекции?
10.	Перечислите группы препаратов ВААРТ.
11.	Какова стратегическая цель лечения ВИЧ-инфекции препаратами ВААРТ?
12.	Какие меры применяют для профилактики заболевания?
13.	Назовите методы постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции.
14.	Укажите основные СПИД-индикаторные болезни.
15.	Назовите основные принципы лечения и химиопрофилактики СПИД-индикаторных
болезней.
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудителем, который вызывает СПИД,
является:
A.	Простейшее
B.	Вирус
C.	Риккетсия
Б. Спирохета
Е. Прион
2.	Какое из нижеследующих утверждений не
является характеристикой ВИЧ?
A.	Это ретровирус
B.	Имеет обратную транскриптазу
C.	РНК-содержащий
Б. Устойчив к кипячению
Е. Имеет гликопротеины
3.	Наибольшая концентрация вируса опреде¬
ляется в:
A.	Слюне
B.	Поте
C.	Крови
О. Кале
Е. Моче
4.	Каков механизм передачи ВИЧ-инфек¬
ции?
A.	Гемоконтактный
B.	Фекально-оральный
C.	Воздушно-капельный
О. Трансмиссивный
Е. Все ответы правильные
5.	Источником ВИЧ-инфекции являются:
A.	Птицы
B.	Москиты
C.	Козы
471

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНВАЗИИ
О. Собаки
Е. Люди
6.	ВИЧ-инфекция не передается:
A.	Половым путем
B.	При переливании крови
C.	Через укус постельных клопов
О. При парентеральном введении нар¬
котических веществ
Е. Детям грудного возраста через груд¬
ное молоко
7.	ВИЧ непосредственно не поражает:
A.	Клетки Лангерганса
B.	Астроциты мозга
C.	Эпителиальные клетки шейки матки
О. Кардиомиоциты
Е. Т-хелперы
8.	В терминальной стадии ВИЧ-инфекции
(СПИД) количество Т-хелперов в 1 мкл со¬
ставляет:
A.	1000 клеток
B.	800 клеток
C.	50 клеток
Б. 500 клеток
Е. 300 клеток
9.	Для клинической картины острой ВИЧ-ин¬
фекции нехарактерным признаком является:
A.	Повышение температуры тела
B.	Первичный аффект на коже
C.	Фарингит
О. Пятнистая сыпь на коже
Е. Миалгия
10.	Какой признак характерен для острого рет¬
ровирусного синдрома?
A.	Частая диарея
B.	Криптококкоз ЦНС
C.	Внелегочный туберкулез
Б. Обильная пятнистая сыпь
Е. Себорейный дерматит
11.	Скрининговым исследованием при ВИЧ-
инфекции является:
A.	И ФА
B.	РИГА
C.	РТГА
О. Кожная проба
Е. Микроскопия мазка крови
12.	Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждается
с помощью:
A.	РИГА
B.	Посева крови
C.	Микроскопии мазка крови
О. Иммуноблогтинга
Е. Биопробы на мышах
13.	Какая группа препаратов не относится к
ВААРТ?
A.	Нуклеозидные и нуклеотидные инги¬
биторы обратной транскриптазы
B.	Цитостатики
C.	Ингибиторы протеазы
О. Ингибиторы интегразы
Е. ССЯ5-антагонисты
14.	Какое минимальное количество препара¬
тов ВААРТ необходимо одновременно приме¬
нить при лечении больного ВИЧ-инфекцией?
A.	2
B.	4
C.	5
Б. 6
Е. 3
15.	Что нельзя делать при постконтактной про¬
филактике ВИЧ-инфекции после укола кон-
таминированной иглой:
A.	Промывать место укола
B.	Давать крови вытекать из раны
C.	Выдавливать кровь из места укола
Б. Применять препараты ВААРТ
Е. Накладывать сухую повязку
16.	К ВИЧ-ассоциированным болезням не от¬
носится:
A.	Саркома Капоши
B.	Нетифоидная сальмонеллезная септи¬
цемия
C.	Токсоплазмоз ЦНС
Б. Криптококковый менингоэнцефалит
Е. Менингококковый менингит
17.	Для лечения герпетических поражений при
ВИЧ-инфекции применяют:
A.	Этамбутол
B.	Ацикловир
C.	Флуконазол
Б. Сульфаметоксазол/триметоприм
Е. Ципрофлоксацин
Эталоны ответов
1 — В; 2 — Б; 3 — С; 4 — А; 5 — Е; 6 — С; 7 — Б; 8 — С; 9 — В; 10 — Б; 11 — Ас
12 - Б; 13 - В; 14 - Е; 15 - С; 16 - Е; 17 - В.
472

TORCH-ИНФЕКЦИИ
*
TORCH-комплекс (также известный как TORCHS или TORCH-инфекции)
является медицинской аббревиатурой первых букв названий инфекционных бо¬
лезней, передающихся от беременной плоду (перинатальных инфекций), которые
могут привести к тяжелым аномалиям развития или даже к гибели плода. Инфек¬
ции, входящие в TORCH-комплекс, относятся к группам вирусных, бактериаль¬
ных инфекций или инфекций, вызываемых простейшими, которые могут транс¬
плацентарно попадать в кровоток плода с помощью ворсин хориона. Вертикаль¬
ная передача этих инфекций может состояться в любой период беременности или
во время родов.
Акроним “TORCH-комплекс” расшифровывается так:
Т — Токсоплазмоз (Toxoplasmosis);
О — Другие инфекции (Other); к ним относятся ВГВ, инфекции, возбудите¬
лем которых является вирус Коксаки, сифилис, ветряная оспа, ВИЧ-инфекция и
инфекция, вызываемая парвовирусом В19 (в педиатрической практике известна
под названиями “инфекционная эритема”, “пятая болезнь” или синдром “следов
от пощечин”);
R — Краснуха (Rubella);
С — Цитомегаловирусная инфекция (CMV-infection);
Н — Заболевания, вызванные вирусом простого герпеса (Herpes simplex infec¬
tion).
Акроним, который иногда обозначается в медицинской литературе как
TORCHS, кроме вышеприведенных инфекционных заболеваний включает сифи¬
лис (последняя буква “S” — Syphilis).
Заболевания этого комплекса проявляются поражением сердца, кожи, глаз и
нервной системы; все вышеперечисленные этиологические факторы могут при¬
вести к развитию хориоретинита, микроцефалии и диффузной церебральной
кальцификации — синдрома Себина—Фельдмана (хотя последний был сначала
описан как типичное проявление врожденного токсоплазмоза). Симптомы
TORCH-комплекса могут включать лихорадку, ухудшение аппетита. Новорож¬
денные часто имеют недостаточную для своего гестационного возраста массу
тела. На коже может возникать сыпь с небольшими красными или пурпурными
пятнами вследствие кровоизлияний в кожу. Увеличение печени и селезенки счи¬
тается обычным явлением, как и желтуха. Тем не менее, желтуха реже встречает¬
ся при инфицировании ВГВ, так как у новорожденного иммунная система недо¬
статочно развита, чтобы ответить на эту инфекцию свойственным взрослым им¬
мунным цитолизом. Составляющие TORCH-комплекса могут вызывать нарушения
слуха и зрения, умственную отсталость, аутизм и даже смерть. Довольно часто
течение этих инфекций может характеризоваться скудной клинической симпто¬
матикой либо отсутствием симптомов.
Если при осмотре новорожденного возникает подозрение на развитие TORCH-
комплекса, нужно провести исследования крови, мочи и спинномозговой жид-
473

TORCH-ИНФЕКЦИИ
кости на наличие инфекций, перечисленных выше. Диагноз можно подтвердить
выделением того или иного специфического патогена (или патогенов) или выяв¬
лением повышенного уровня антител класса IgM против того или иного возбуди¬
теля (или возбудителей).
Некоторые из TORCH-инфекций (токсоплазмоз, сифилис) можно эффектив¬
но лечить с помощью этиотропных средств, если у матери эти заболевания диа¬
гностированы в начале беременности. Для многих из вирусных инфекций TORCH-
комплекса эффективное лечение не разработано, но краснуха и ветряная оспа
предупреждаются путем вакцинации матери до беременности. Если у матери име¬
ются клинические признаки активизации простого герпеса 2-го типа, то кесарево
сечение может предотвратить заражение этой инфекцией новорожденного. Для
каждой инфекции, входящей в TORCH-комплекс, прогноз различный, но при
развернутом симптомокомплексе он практически всегда неблагоприятен.
ТОКСОПЛАЗМОЗ
Токсоплазмоз — зоонозное протозойное заболевание, которое относится
к группе TORCH-инфекций, вызывается внутриклеточным паразитом Toxoplasma
gondii и при манифестном течении характеризуется полиморфизмом клиничес¬
ких проявлений с преимущуственным поражением нервной, лимфатической сис¬
тем, глаз, скелетных мышц и миокарда.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые возбудитель был выявлен в 1908 г., когда почти одновре¬
менно итальянский бактериолог и гигиенист А. Сплендоре в Бразилии у кроли¬
ков и французские микробиологи Ш. Николь и Л. Монсю в Северной Африке у
мелких грызунов Ctenodactylus gondii (gundi) выделили этого паразита. Они дали
ему название Toxoplasma gondii (из-за формы бесполой стадии развития в виде
полумесяца: фр. toxon — дуга, plasmon — форма и видовое “gondii” от названия
грызунов, хотя правильнее было бы назвать gundi — общепринятое название гры¬
зуна). После открытия возбудителя считали безвредным для человека паразитом
животных. Патогенность токсоплазмы для человека доказал в 1914г. итальянский
паразитолог, дерматолог и патолог А. Кастеллани. В 1923 г. чешский офтальмолог
Й. Янк впервые обнаружил Т. gondii у умершего 11-месячного ребенка с врож¬
денной патологией глаз и мозга, подчеркнув возможность вертикальной передачи
возбудителя. В 1937 г. американские микробиологи А. Себин и П. Олитски впер¬
вые выделили жизнеспособные особи токсоплазм от животных. В 1939 г. амери¬
канские врачи А. Вольф, Д. Коэн и Б. Пейдж зафиксировали случай энцефаломие¬
лита у человека, когда жизнеспособные Т. gondii были выделены из мозговой тка¬
ни; также они выявили возможность передачи возбудителя от животных. В 1941 г.
А. Себин установил идентичность токсоплазм, выделенных от людей и животных.
В 1948 г. А. Себин и американский эпидемиолог Г. Фельдман ввели в клиничес¬
кую практику цветной серологический тест для определения токсоплазмоза, опи¬
сали характерный синдром токсоплазменного поражения детей, который включа¬
ет хориоретинопатию, микроцефалию, диффузную церебральную кальцифика¬
цию. Уже потом стало известно, что все инфекции TORCH-комплекса могут
служить причиной подобных проявлений. В 1956 г. американские врачи Д. Вейн-
манн и А. Чандлер заподозрили, что заражение человека токсоплазмами может
474

ТОКСОПЛАЗМОЗ
происходить и в результате употребления сырого мяса или фарша. В 1960 г. аме¬
риканские паразитологи Л. Джейкобс, Д. Ремингтон и М. Мелтон подтвердили
jto предположение, показав, что под действием протеолитических ферментов из
кист, содержащих возбудителей, выходят вполне жизнеспособные токсоплазмы.
Лишь в 1970 г. удалось изучить жизненный цикл Т. gondii (Дж. Френкель, Дж. Даби,
В. Хатчинсон). В 1973 г. американский патолог Дж. Френкель ввел понятия “та¬
хизоиты” и “брадизоиты”.
Актуальность проблемы токсоплазмоза обусловлена высокой восприимчи¬
востью человека к заражению токсоплазмами, широким распространением инва¬
зии среди населения земного шара (20—30 %), принадлежностью болезни к
TORCH-комплексу, развитием тяжелых манифестных форм у пациентов с имму¬
носупрессией, невозможностью достичь санации макроорганизма с помощью из¬
вестных на сегодня препаратов, так как они не действуют на цисты — основную
форму существования токсоплазм в организме человека, ограниченностью совре¬
менных методов подтверждения связи клинических проявлений болезни с нали¬
чием в организме человека токсоплазм (т. е. отсутствие специфичности симпто¬
матики). Для подтверждения диагноза существует более 20 методов специфичес¬
ких исследований, но ни один из них не удовлетворяет полностью современным
потребностям медицины.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель токсоплазмоза относится к роду Toxoplasma, семей¬
ству Eimeriidae, подцарству Protozoa. Это условно-патогенный внутриклеточный
паразит, существующий в трех формах: тахизоиты (трофозоиты), брадизоиты
(цисты) и спорозоиты (ооцисты).
Тахизоиты напоминают по форме полумесяц, а при окраске по Романовско¬
му—Гимзе их цитоплазма приобретает голубовато-серую, а ядро — красно-фио¬
летовую окраску. Тип движения — скользящий. Размножаются внутриклеточно
посредством продольного деления и внутреннего почкования в организме млеко¬
питающих, в том числе человека, и птиц, образуя псевдоцисты (аккумулирование
по 8—16 паразитов внутри клетки), которые появляются в тканях уже в острой
стадии. Тахизоиты высокочувствительны к термическим, физическим и химичес¬
ким агентам.
Брадизоиты существуют в виде настоящих цист ланцетовидной формы (име¬
ют собственную оболочку, внутри которой содержится несколько тысяч брадизои-
тов), могут локализоваться в любом органе, но чаще всего в скелетных мышцах,
печени, миокарде, ЦНС, обусловливая хроническое течение инфекции. Цисты
устойчивы к разного рода воздействиям, в том числе и химиопрепаратам.
Спорозоиты (ооцисты) имеют овальную форму, образуются лишь в клетках
слизистой оболочки кишечника представителей семейства кошачьих, выводятся с
фекалиями наружу. Ооцисты наиболее стойкие к влиянию факторов окружающей
среды, при этом они могут сохранять жизнеспособность и инвазионность на про¬
тяжении 1,5—2 лет из-за споруляции, которая происходит в течение 1—5 дней
после выхода из организма кошачьих. Ооцисты содержат по 2 спороцисты, каж¬
дая из них имеет 4 спорозоита.
Жизненный цикл возбудителя проходит со сменой двух стадий: бесполой
(шизогония) — в клетках разных тканей многих промежуточных хозяев (млеко¬
питающих, птиц, человека) и половой (гаметогония) — исключительно в эпите¬
лии кишечника основного хозяина (представителей семейства кошачьих).
475

ТОНСН-ИНФЕКЦИИ
При бесполой стадии промежуточный хозяин заглатывает ооцисты паразита,
которые содержат спорозоитов, или цисты, которые содержат брадизоитов. Под
действием кислого содержимого желудка оболочка ооцист и цист быстро разру¬
шается. Спорозоиты и брадизоиты, вышедшие из них, погружаются в эпителий
тонкой кишки и превращаются в эндозоитов — формы паразита, которые быстро
делятся и способны размножаться в любых клетках млекопитающих, кроме эрит¬
роцитов. Паразит прикрепляется к клетке и проникает в нее, образуя паразито¬
форную вакуоль, внутри которой делится. Размножение длится до тех пор, пока
количество эндозоитов не превысит возможности клетки — затем она лопается,
а паразиты проникают в прилегающие клетки. Большинство эндозоитов гибнут
благодаря гуморальному и клеточному иммунному ответу. Через 7—10 сут. после
диссеминации инфекции в тканях образуются цисты, содержащие множество
брадизоитов. Цисты могут сохраняться до конца жизни промежуточного хозяина.
На этом бесполая стадия цикла развития паразита завершается.
Половая стадия протекает в организме представителей семейства кошачьих и
характеризуется образованием ооцист. От промежуточного хозяина (птицы и гры¬
зуны, являющиеся добычей для кошек) цисты попадают в организм основного
хозяина. Брадизоиты прикрепляются к слизистому эпителию кишечника и про¬
ходят там несколько промежуточных стадий развития. Процесс заканчивается об¬
разованием гамет. После слияния гамет образуется зигота, окруженная прочной
оболочкой, которая выделяется с фекалиями в виде неспорулированной ооцисты.
Эта форма паразита для человека является безопасной. Однако через определен¬
ное время пребывания в окружающей среде она становится спорулированной.
Когда спорулированные ооцисты заглатывает промежуточный хозяин, цикл раз¬
вития начинается сначала.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Токсоплазмоз — убиквитарный зооноз. Основным источни¬
ком инфекции служат домашние и дикие млекопитающие. Больной человек при
любой форме токсоплазмоза не заразен для окружающих. Исключением являют¬
ся лишь беременные, больные острым токсоплазмозом, которые могут внутри¬
утробно инфицировать плод, и в некоторых случаях — доноры крови и тканей.
Существуют следующие пути заражения токсоплазмозом:
—	пероральный (97 % всех случаев заражения; во время употребления сырых
продуктов, изготовленных из мяса крупного и мелкого рогатого скота. Фактора¬
ми передачи могут быть грязные руки, продукты питания, вода, посуда, контами-
нированные ооцистами);
—	контактный (1 % всех случаев заражения; при повреждении кожи или сли¬
зистых оболочек и внесении в рану спорулированных ооцист);
—	вертикальный (1 % всех случаев заражения; в случае возникновения у жен¬
щины во время беременности паразитемии);
—	ятрогенный (1 % всех случаев заражения; реализуется при переливании
крови и трансплантации органов).
Инфицированность токсоплазмами широко распространена во всех странах
земного шара и варьирует от 5—10 до 50—80 % в зависимости от возраста, нацио¬
нальных особенностей, санитарно-гигиенического уровня населения. Женщины
инфицируются в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Восприимчивость к токсоплазмо-
зу высокая.
476

ТОКСОПЛАЗМОЗ
Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, инфекционный. Иммунное со¬
стояние сохраняется при наличии в организме возбудителя, чаще всего в виде
цист. Антигенные метаболиты, продуцируемые цистами, поддерживают опреде¬
ленный уровень гуморального иммунитета, а также обусловливают развитие ги¬
перчувствительности замедленного типа.
ПАТОГЕНЕЗ. Из места проникновения (преимущественно пищеварительный
тракт) токсоплазмы с током лимфы попадают в регионарные лимфатические
узлы, где они размножаются и служат причиной развития лимфаденита. Затем
паразиты в большом количестве поступают в кровь и разносятся по всему орга¬
низму, вызывая поражение ЦНС, печени, селезенки, лимфатических узлов, ске¬
летных мышц, миокарда, глаз. В результате размножения паразитов разрушаются
зараженные клетки. Вокруг очагов некроза и скопления токсоплазм образуются
специфические гранулемы. В результате жизнедеятельности паразита и выделе¬
ния антигенов происходят аллергическая перестройка организма по типу реакций
гиперчувствительности замедленного типа и синтез специфических антител. На¬
личие антител предупреждает новое заражение даже высоковирулентными штам¬
мами токсоплазм и обусловливает латентное течение токсоплазмоза у большин¬
ства инвазированных лиц. В некоторых случаях возникают тромбоваскулиты с
очагами асептического некроза. При рассасывании последних образуются мно¬
жественные полости — кисты. Наблюдается обызвествление очагов воспаления с
образованием рассеянных кальцификатов.
В случае тяжелых приобретенных форм токсоплазмоза обнаруживают ане¬
мию, кровоизлияния в серозные оболочки, дилатацию полостей сердца, отек лег¬
ких, некротические очаги в печени, селезенке, набухание лимфатических узлов,
полнокровие головного мозга.
У больных с нормальным иммунитетом развитие инфекции сдерживают гу¬
моральный и клеточный иммунные ответы. Уничтожение эндозоитов происходит
с помощью нескольких механизмов: образование антипаразитарных антител, ак¬
тивизация макрофагов, синтез у-интерферона и стимуляция цитотоксических
Т-лимфоцитов с СЭ8+. Эти антигенспецифические лимфоциты уничтожают как
внеклеточные формы паразитов, так и пораженные токсоплазмами клетки.
У больных с ослабленным иммунитетом рецидивы токсоплазмоза, вероятно,
обусловлены выходом брадизоитов из цист и быстрым преобразованием их в эн-
дозоиты непосредственно в ЦНС.
По мере уничтожения эндозоитов в тканях (обычно в ЦНС и сетчатке глаз)
начинают образовываться цисты. Заболевание из острой фазы переходит в хрони¬
ческую. Механизмы, противодействующие развитию инфекции, не срабатывают
при иммунодефиците и при внутриутробном развитии.
При врожденном токсоплазмозе происходит недоразвитие больших полуша¬
рий головного мозга. Поражение эпендимы, образование спаек в желудочках
мозга и облитерация субарахноидальных пространств приводят к развитию гид¬
роцефалии. При поздней фетопатии в коре большого мозга, подкорковой области
и стволе появляются очаги некроза и кальцификации. Характерно продуктивное
воспаление вещества головного мозга и его оболочек, т. е. развивается менинго-
энцефалит. Очаги некробиоза возникают в сетчатке глаз с образованием гранулем
в сосудистом тракте (продуктивно-некротический эндофтальмит).
477

TORCH-ИНФЕКЦИИ
КЛИНИЧЕСКИ! ПРОЯВЛЕНИЙ. Согласно МКБ-10 в разделе I “Некоторые инфек¬
ционные и паразитарные болезни”, блоке “Протозойные болезни” под кодом В58
выделяют токсоплазмоз. Также различают следующие клинические формы:
В58.0+ Токсоплазмозная окулопатия (токсоплазмозный хориоретинит) (Н32.0*)
В58.1 Токсоплазмозный гепатит
В58.2 Токсоплазмозный менингоэнцефалит
В58.3 Легочный токсоплазмоз
В58.8 Токсоплазмоз с поражением других органов (токсоплазмозный мио¬
кардит, миозит)
В58.9 Токсоплазмоз неуточненный
Отдельно в разделе XVI “Некоторые состояния, возникающие в перинаталь¬
ном периоде”, блоке “Другие врожденные инфекционные и паразитарные болез¬
ни” выделяют:
Р37.1 Врожденный токсоплазмоз
В зависимости от клинических проявлений большинство специалистов разли¬
чают:
1.	Приобретенный токсоплазмоз (до 99 % всех случаев заражения Т. gondii,
обычно протекает бессимптомно).
2.	Врожденный токсоплазмоз.
По характеру течения манифестного токсоплазмоза выделяют:
1.	Острый токсоплазмоз (до 0,01 % инфицированных).
2.	Хронический токсоплазмоз (имеет склонность к рецидивам и обостре¬
ниям).
Приобретенный токсоплазмоз. При остром течении инкубационный период
длится от нескольких дней до нескольких недель.
Общеинтоксикационными симптомами являются общая слабость, головная
боль, недомогание, повышение температуры тела, миалгия, артралгия. В резуль¬
тате нарушения иммунного статуса может происходить генерализация токсоплаз¬
моза — повышение температуры тела до 39—40 °С, увеличение лимфатических
узлов, печени с возможным поражением других органов и систем.
В случае мононуклеозоподобного течения наблюдаются выраженное увеличе¬
ние шейных, затылочных, паховых, подмышечных лимфатических узлов, лимфо-
моноцитоз, незначительная эозинофилия, длительный субфебрилитет.
При экзантемном течении ведущими симптомами являются папулезная сыпь,
увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела, признаки мио¬
кардита, эндокардита, энцефалита (чаще у детей и лиц пожилого возраста).
В случае гастроэнтероколитического течения развиваются незначительные
диспепсические симптомы, мезаденит, реже гепатит; также характерны повыше¬
ние температуры тела, увеличение печени и лимфатических узлов.
Менингоэнцефалитическое течение проявляется выраженным серозным ме¬
нингитом и признаками поражения вещества мозга.
Возможно преобладание симптомов миокардита, миокардитического кардио¬
склероза без развития порока сердца. При поражении глаз (хориоретинит, увеит)
может развиться слепота.
Хроническое течение имеет три основных варианта. Чаще всего наблюдается
лишь нарастание титра антител в динамике, без клинических симптомов (абор¬
тивный вариант).
478

ТОКСОПЛАЗМОЗ
Неспецифический вариант проявляется головной болью, умеренным недомо¬
ганием, увеличением лимфатических узлов, стойким субфебрилитетом, выпаде¬
нием волос.
Для клинически выраженного варианта характерен полиморфизм симптомов
со стороны всех органов и систем. У большинства таких больных обнаруживают
лимфаденопатию, миозиты, артралгии, миокардит или миокардиодистрофию.
Возможны пневмонит, гастрит, энтероколит, поражение желчных путей и женс¬
кой половой системы (нарушение менструального цикла, сальпингоофорит, эн¬
дометрит, бесплодие). Важную роль играет поражение нервной системы: голов¬
ного мозга, его оболочек, гипоталамуса, периферических нервов. Характерны
менингоэнцефалит, энцефалит, поражение сосудов, вегетативные и психические
расстройства, судорожный синдром. При поражении глаз возможны патологичес¬
кие изменения во всех оболочках, возникают повреждения зрительного нерва,
наружных мышц глазного яблока. В сочетании с хориоретинитом и другими про¬
явлениями иногда отмечают кератосклерит или кератоувеит.
У лиц с иммунодефицитными состояниями латентное течение или новое за¬
ражение переходит в генерализованный процесс с поражением головного мозга,
миокарда, легких и других органов и тканей. Латентный токсоплазмоз у ВИЧ-ин¬
фицированных активизируется, если количество лимфоцитов с С 04+ в крови
меньше чем 0,1 • 109 клеток/мл. При этом диссеминированный процесс развивает¬
ся у 25—50 % больных, имеющих специфические антитела. Чаще всего поражается
ЦНС — возникает тяжелый некротический энцефалит. В разных странах мозговую
локализацию токсоплазмоза обнаруживают у 3—40 % больных СПИДом. В кли¬
нической картине преобладают симптомы очагового энцефалита, свидетельству¬
ющие о поражении полушарий большого мозга, мозжечка или ствола (гемипа¬
рез, афазия, дезориентация, гемианопсия, судорожный синдром и др.), которые
часто сочетаются с энцефалопатией. Внемозговая локализация токсоплазмоза
при СПИДе характеризуется преимущественно поражением глаз (50 %), которое
проявляется очаговым некротическим хориоретинитом без воспалительной ре¬
акции; могут вовлекаться и другие органы (сердце, легкие, лимфатические узлы,
костный мозг, печень, поджелудочная железа, мочевая и половая системы).
Особенностью токсоплазмоза у беременных является преимущественно бес¬
симптомное течение, поэтому диагностировать первичное инфицирование или
обострение хронического токсоплазмоза можно лишь на основании результатов
лабораторных исследований, проведенных в динамике. По современным пред-
ставлёниям, внутриутробное заражение плода происходит трансплацентарно от
матери с активной формой токсоплазмоза, при остром первичном развитии инфекции
или инфицировании на протяжении 6 мес. перед началом беременности. Первичное
инфицирование беременных может закончиться самопроизвольным абортом, преж¬
девременными родами, мертворождением, рождением живого инфицированного
ребенка. Развитие врожденного токсоплазмоза возможно лишь при первичном зара¬
жении токсоплазмами во время беременности, его частота составляет 1 случай на
1000—3500 родившихся детей.
В зависимости от времени инфицирования плода различают:
1.	Хроническое течение (наиболее опасное, заражение происходит в I тримест¬
ре беременности), которое характеризуется такими пороками развития мозга, как
атрофия, гидроцефалия, деформация желудочков мозга; пороками развития глаз
т

ТОНСН-ИНФЕКЦИИ
(анофтальмия, колобома, атрофия сетчатки); возможны пороки развития других
органов.
2.	Подострое течение (инфицирование во II триместре), которое проявляется
активным энцефалитом, менингоэнцефалитом в сочетании с поражением глаз в
виде очаговых некрозов и воспаления сетчатки — хориоретинит, увеит.
3.	Острое течение (инфицирование в III триместре), при котором повышает¬
ся температура тела, возникают макулопапулезная сыпь, желтуха, гепатосплено-
мегалия, анемия, миокардит, пневмония, поражение кишечника.
В некоторых случаях острота процесса стихает; у больных наблюдаются об¬
щеинтоксикационные симптомы, которые периодически усиливаются, признаки
поражения ЦНС и органа зрения (задержка психомоторного развития, парезы,
параличи, эпилептиформные приступы, хориоретинит). При отсутствии призна¬
ков длительного инвазионного процесса могут сохраняться стойкие необратимые
изменения (микроцефалия, кальцинаты в головном мозге, частичная атрофия
зрительных нервов, хориоретинальные рубцы), что следует трактовать как оста¬
точные симптомы.
У детей в возрасте 10—12 лет возможно острое течение с субклиническими
проявлениями. В этих случаях также обнаруживают задержку физического и пси¬
хического развития, эпилептиформные припадки, эндокринные расстройства,
хориоретинит.
ОСЛОЖНЕНИЯ. При приобретенном токсоплазмозе характерны кардиосклероз с
развитием ССН, последствия энцефалита, кровоизлияния в вещество мозга, при¬
соединение вторичной инфекции, при врожденном — задержка физического и
психического развития, парезы, параличи, слепота, глухота. При развитии приоб¬
ретенного токсоплазмоза на фоне иммунодефицита и в случае тяжелого врожден¬
ного токсоплазмоза прогноз для жизни крайне неблагоприятный.
ДИАГНОСТИКА. В общелабораторных исследованиях нарушения соответствуют
конкретной клинической ситуации и не имеют патогномоничных для токсоплаз¬
моза изменений. Инструментальные методы применяют для выявления неспеци¬
фических, но характерных для токсоплазмоза признаков (КТ, МРТ головного
мозга, в том числе с сосудистой контрастной программой, УЗИ, ЭКГ, офтальмо¬
скопия).
Специфическая диагностика. Показаниями к обследованию на токсоплазмоз
являются:
•	беременность, подозрение на врожденный токсоплазмоз (но первое обсле¬
дование целесообразно проводить на этапе планирования семьи);
•	повторное невынашивание беременности, бесплодие;
•	продолжительное (более 3 нед.) повышение температуры тела до субфеб¬
рильных цифр невыясненного происхождения;
•	увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, затылочных,
подмышечных, локтевых), если оно не может быть объяснено другими причинами;
•	медленное прогрессирование нейроинфекции в сочетании с лимфаденопа-
тией, увеличением печени, селезенки, присоединением поражения органа зрения
и миокардита на 3-й неделе заболевания;
•	поражение глаз (хориоретинит), которое сопровождается субфебрилитетом,
увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, болью в мышцах и су¬
ставах.
480

ТОКСОПЛАЗМОЗ
Безусловно, перечень ситуаций, когда показано обследование на наличие
токсоплазмоза, не исчерпывается вышеприведенным. Важно помнить о сущест¬
вовании такой патологии, своевременно проводить исследования.
Полиморфизм клинических проявлений как приобретенного, так и врожден¬
ного токсоплазмоза, отсутствие патогномон ичных симптомов обусловливают необ¬
ходимость тщательного подтверждения диагноза с использованием специфических
методов лабораторной диагностики.
Большинство специалистов признают, что ни один отдельно взятый метод
исследования не может полностью решить проблему диагностики токсоплазмоза.
В норме токсоплазмы можно обнаружить у 30 % клинически здоровых лиц.
Вследствие этого (учитывая многолетнюю персистенцию возбудителя) выявление
IgG к токсоплазмам в любых концентрациях служит лишь констатацией факта
наличия Т. gondii в организме обследуемого.
Выделяют следующие методы специфической диагностики:
•	паразитологический метод — выявление возбудителя при микроскопии
мазков крови, спинномозговой жидкости, околоплодных вод, плаценты, абортив¬
ного материала, тканей умершего плода или ребенка. Тем не менее существует
ряд недостатков, которые существенным образом снижают его ценность и, соот¬
ветственно, ограничивают применение на практике. Большее значение имеет об¬
наружение трофозоитов, расположенных внеклеточно, что указывает на активное
размножение возбудителя;
•	серологические методы, позволяющие подтвердить наличие специфических
антител в сыворотке крови, спинномозговой жидкости, околоплодных водах. Наи¬
более достоверным и специфическим считается ИФА, который делает возмож¬
ным не только выявление антител к токсоплазмам разных классов, но и опреде¬
ление их концентрации, авидности, что помогает установить время возможного
заражения;
•	ПДР — обнаружение ДНК токсоплазм в материале, взятом у больного (ам¬
ниотическая жидкость, пуповинная кровь, спинномозговая жидкость);
•	биопсия лимфатических узлов и биопроба на животных (эти методы изред¬
ка применяют в экономически развитых странах).
У больных с нормальным иммунитетом выявление IgM и нарастание его тит¬
ра в сыворотке крови через 3 нед. свидетельствует об остром развитии приобре¬
тенного токсоплазмоза. Нарастание титра IgG без увеличения концентрации IgM
указывает на хроническое развитие токсоплазмоза. У ВИЧ-инфицированных ос¬
нованием для вероятного диагноза токсоплазмоза служит выявление в сыворотке
IgG и характерных изменений при КТ и МРТ головного мозга. Попытки обнару¬
жить IgM или нарастание титра IgG в этом случае безосновательны. Подтвержде¬
нием диагноза служит выявление антител (с помощью ИФА) и ДНК паразита
(с помощью ПЦР) в спинномозговой жидкости.
Для пренатальной диагностики врожденного токсоплазмоза используют кор-
допентез и амниоцентез с дальнейшим определением IgM и проведением биопро¬
бы на мышах. Также с помощью ПЦР обнаруживают ген В1 паразита в около¬
плодных водах. У новорожденных серодиагностика основывается на сохранении
IgG на протяжении длительного времени и выявлении IgM через неделю после
рождения. Титр IgG оценивают каждые 2 мес. Нарастание титра IgM после 1-й
недели жизни свидетельствует об остром течении токсоплазмоза. Однако до 25 %
481

TORCH-ИНФЕКЦИИ
новорожденных остаются сероотрицательными и не имеют отклонений при
осмотре, поэтому для постановки диагноза необходимы КТ, МРТ, офтальмологи¬
ческое обследование, специфические исследования спинномозговой жидкости.
Критерии, позволяющие исключить диагноз токсоплазмоза:
1.	Отрицательные серологические реакции (отсутствие специфических анти¬
тел к Т. gondii классов IgM, IgG с помощью ИФА) при отсутствии умеренного
иммунодефицита.
2.	Отрицательные серологические реакции, выполненные с интервалом 2—
3 нед., даже при наличии некоторых подозрительных на токсоплазмоз клиничес¬
ких признаков, делают диагноз токсоплазмоза крайне маловероятным.
Выявление специфических IgG к Т. gondii без клинической картины токсо¬
плазмоза не может быть основанием для диагностирования манифестных форм
болезни и назначения этиотропной терапии.
ЛЕЧЕНИЕ. Противопаразитарное лечение безусловно показано при манифест¬
ном остром токсоплазмозе, хроническом токсоплазмозе в период обострения,
приобретенном токсоплазмозе при наличии хориоретинита, невынашивании бе¬
ременности, бесплодии.
Для лечения токсоплазмоза у иммунокомпетентных лиц при отсутствии бере¬
менности назначают:
•	доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь на протяжении 10 дней;
•	хлорохин по 0,25 г 3 раза в сутки в сочетании с метронидазолом по 0,2 г
3 раза в сутки на протяжении 7—10 дней;
•	комплекс пириметамина с сульфадоксином (фансидар) по 1 таблетке 2 раза
в сутки в течение 5 дней с перерывом 5—7 дней, во время которого рекомендуют
употреблять препараты фолиевой кислоты, затем курс фансидара повторяют. Этот
препарат не зарегистрирован в некоторых странах, в том числе и в Украине.
На протяжении всей этиотропной терапии назначают десенсибилизирующие
и симптоматические средства.
Для лечения лиц с иммунодефицитом при отсутствии беременности одновре¬
менно назначают не меньше двух препаратов антипротозойного действия. Каж¬
дые 10 сут. проводят замену одного или двух препаратов. Кроме вышеназванных
возможно пероральное назначение клиндамицина по 0,45 г 3 раза в сутки, спира-
мицина по 1 г 3 раза в сутки. Обязательно применяют ГКС, препараты фолиевой
кислоты, дегидратационную и дезинтоксикационную терапию. При ВИЧ-инфек¬
ции назначают те же препараты в течение 3—6 нед. В дальнейшем рекомендуется
пожизненная профилактика рецидивов.
Целью лечения острого токсоплазмоза у беременных являются санация токсо¬
плазмоза у матери и профилактика врожденного токсоплазмоза. После 16-й недели
беременности назначают спирамицин внутрь согласно таким схемам:
•	разовая доза 1,5 г 2 раза в сутки в течение 6 нед.;
•	разовая доза 3 г 2 раза в сутки в течение 4 нед.;
•	разовая доза 3 г 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Выбор схемы лечения сугубо индивидуален; ее назначает врач-инфекцио-
нист, владеющий выбранной методикой терапии. С 15-й недели беременности, а
также при назначении спирамицина проводят иммунотерапию иммуноглобули¬
ном человека против Т. gondii. Иммуноглобулин вводят одновременно с антигис-
таминными препаратами, которые можно применять во время беременности;
482

ТОКСОПЛАЗМОЗ
также его применяют при урогенитальной патологии на фоне токсоплазмоза.
Чаще всего вводят 1,5 мл препарата внутримышечно 1 раз в 3 дня, 7—10 инъек¬
ций на курс. Одноразовый курс комплексной терапии считается эффективным в
90 % случаев; второй курс можно проводить с 30-й недели беременности.
Больные латентным хроническим токсоплазмозом не нуждаются в специфи¬
ческом антипротозойном лечении; им показана традиционная те^ши^ощ^т^^,
'Щ>Гл~З^Ш07Гев'аТ1НЙ.
Лечение в период обострения токсоплазмоза должно быть комплексным.
Длительная антипротозойная терапия патогенетически не обоснована. Необходи¬
мо проводить лечение сопутствующих заболеваний, санацию очагов хронической
инфекции, которые отрицательно влияют на состояние иммунной системы; все
это желательно выполнять до назначения антипротозойных препаратов.
ПРОФИЛАКТИКА токсоплазмоза включает тщательную термическую обработку
продуктов питания, особенно мяса и молока, соблюдение правил личной гигие¬
ны, предупреждение загрязнения мест пребывания и игр детей экскрементами
кошек.
Основным мероприятием профилактики врожденного токсоплазмоза являет¬
ся своевременное обследование женщин репродуктивного возраста и беременных
в женских консультациях. Также необходимо скрининговое обследование доно¬
ров, особенно доноров органов: определение IgG и IgM к Т. gondii. При инвази-
ровании реципиента во время трансплантации назначают профилактическую те¬
рапию в течение не менее 6 нед.
Профилактика осложнений у ВИЧ-положительных пациентов: при сниже¬
нии уровня CD4+ < 200 клеток/мкл рекомендовано профилактическое назначе¬
ние антитоксоплазмозных препаратов до стабилизации уровня CD4+. Специфи¬
ческая профилактика не разработана.
Основные положения * ••	Токсоплазмоз — зоонозное протозойное заболевание из группы TORCH-инфекций,
вызываемое внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, которое в случае мани¬
фестного течения характеризуется полиморфизмом клинических проявлений с пре¬
имущественным поражением нервной, лимфатической систем, глаз, скелетных мышц
и миокарда.
•	Актуальность проблемы токсоплазмоза обусловлена высокой восприимчивостью чело¬
века к заражению токсоплазмами, широким распространением инвазии среди населе¬
ния земного шара, принадлежностью болезни к ТОRCH-комплексу, развитием тяже¬
лых манифестных форм у пациентов с иммуносупрессией, невозможностью достичь
полной санации макроорганизма с помощью известных на сегодня препаратов, огра¬
ниченностью современных методов подтверждения связи наличия в организме челове¬
ка токсоплазм с имеющимися клиническими проявлениями.
•	Т. gondii — условно-патогенный внутриклеточный протозойный паразит, существую¬
щий в трех формах: тахизоиты (трофозоиты), брадизоиты (цисты) и спорозоиты
(ооцисты). Жизненный цикл возбудителя проходит со сменой двух стадий: бесполой
(шизогония) — в клетках разных тканей многих промежуточных хозяев (млекопитаю¬
щих, птиц, человека) и половой (гаметогония) — исключительно в эпителии кишечни¬
ка основного хозяина (представителей семейства кошачьих).
» Токсоплазмоз — это убиквитарный зооноз. Основным источником инфекции для че¬
ловека являются домашние и дикие млекопитающие. Существуют следующие пути
483

TORCH-ИНФЕКЦИИ
заражения токсоплазмозом: пероральный (97 % всех случаев заражения; при употреб¬
лении сырых продуктов, изготовленных из мяса крупного и мелкого рогатого скота,
через грязные руки, воду, посуду, продукты, контаминированные ооцистами), контакт¬
ный, вертикальный, ятрогенный (реализуется при переливании крови и транспланта¬
ции органов). Восприимчивость к токсоплазмозу высокая. Иммунитет нестерильный,
инфекционный.
•	Заболевание вызывает поражение ЦНС, печени, селезенки, лимфатических узлов,
скелетных мышц, миокарда, органа зрения. В результате размножения паразитов
разрушаются зараженные клетки. Вокруг очагов некроза и мест скопления токсо-
плазм образуются специфические гранулемы. В результате жизнедеятельности пара¬
зита и выделения антигенов происходят аллергическая перестройка организма по
типу реакций гиперчувствительности замедленного типа и синтез специфических
антител.
•	В зависимости от клинических проявлений выделяют приобретенный и врожденный
токсоплазмоз. Приобретенный токсоплазмоз у лиц с нормальным иммунным ответом
большей частью протекает в латентной форме. При манифестном течении улиц с им¬
мунодефицитом возникают лихорадка, интоксикация, поражение ЦНС, печени, селе¬
зенки, лимфатических узлов, скелетных мышц, миокарда, органа зрения.
•	При врожденном токсоплазмозе характерны поражение органов зрения и слуха, за¬
держка умственного развития, диффузная церебральная кальцификация.
•	К ведущим методам специфической диагностики относятся ИФА и ПЦР, результаты
которых оценивают в комплексе с клиническими изменениями, результатами инстру¬
ментальных исследований. У лиц с иммунодефицитом метод ПЦР является основным.
Выявление специфических IgG к Т. gondii без клинических признаков токсоплазмоза
не может быть основанием для диагностирования манифестных форм болезни и на¬
значения этиотропной терапии. Учитывая многолетнюю персистенцию возбудителя,
обнаружение IgG к токсоплазмам в любых концентрациях служит лишь констатацией
факта наличия Т. gondii в организме обследуемого.
•	Для лечения иммунокомпетентных больных применяют доксициклин, хлорохин в со¬
четании с метронидазолом; лицам с иммунодефицитом дополнительно назначают
клиндамицин или спирамицин. Для лечения беременных используют спирамицин и
иммуноглобулин человека против Т. gondii.
•	Профилактика токсоплазмоза основывается на неспецифических мероприятиях. Вак¬
цина не разработана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение токсоплазмоза.
2.	Какова актуальность инвазии?
3.	Охарактеризуйте жизненный цикл Т. gondii.
4.	Каковы пути заражения токсоплазмозом?
5.	Назовите изменения во внутренних органах, которые наблюдаются при токсоплаз¬
мозе.
6.	Перечислите клинические проявления острого приобретенного токсоплазмоза.
7.	Укажите клинические проявления хронического приобретенного токсоплазмоза.
8.	Назовите клинические проявления врожденного токсоплазмоза.
9.	Перечислите методы специфической диагностики токсоплазмоза, показания к обсле¬
дованию.
10.	Укажите принципы лечения и профилактики токсоплазмоза.
484

ТОКСОПЛАЗМОЗ
Тесты для самоконтроля
1.	У иммунокомпетентных лиц токсоплазмоз
преимущественно характеризуется:
A.	Поражением глаз
B.	Поражением ЦНС
C.	Поражением миокарда
D.	Бессимптомным течением
E.	Манифестным течением
2.	Какие формы Т. gondii обнаруживают в
организме человека?
A.	Трофозоиты
B.	Трофозоиты, спорозоиты
C.	Трофозоиты, брадизоиты
D.	Брадизоиты, спорозоиты
E.	Брадизоиты
3.	Токсоплазмоз — это:
A.	Антропоноз
B.	Воздушно-капельная инфекция
C.	Зооноз
D.	Сапроноз
E.	Трансмиссивная инфекция
4.	Наиболее частым путем заражения токсо¬
плазмозом человека является:
A.	Пероральный
B.	Контактный
C.	Вертикальный
D.	Ятрогенный
E.	Трансмиссивный
5.	Половой цикл развития токсоплазм про¬
исходит в организме:
A.	Человека
B.	Собак
C.	Птиц
D.	Крупного рогатого скота
E.	Кошек
6.	К наиболее характерным поражениям глаз
при приобретенном токсоплазмозе относится:
A.	Хориоретинит
B.	Увеит
Эталоны ответов
« С. Кератит
D.	Иридоциклит
E.	Конъюнктивит
7.	Ведущим признаком врожденного токсо-
плазмоза является:
A.	Врожденный порок сердца
B.	Недоразвитие почек
C.	Церебральная диффузная кальцифи¬
кация
D.	Фиброзирующий альвеолит
E.	Саблевидность голеней
8.	Какой метод специфической диагностики
токсоплазмоза лучше всего применять у им¬
мунокомпетентных лиц?
A.	РИГА
B.	И ФА
C.	Паразитологический метод
D.	ПЦР
E.	Реакцию Себина—Фельдмана
9.	У лиц с иммунодефицитом окончательным
подтверждением поражения нервной системы
токсоплазмами служит:
A.	Изменения при КТ головного мозга
B.	Изменения при МРТ головного мозга
C.	Нарастание титра IgM в крови
D.	Выявление антител и ДНК паразита в
спинномозговой жидкости
E.	Нарастание титра IgG в крови
10.	Вакцинация при токсоплазмозе:
A.	Проводится женщинам репродуктив¬
ного возраста
B.	Не разработана
C.	Проводится лицам с иммуносупрес¬
сией
D.	Проводится детям
E.	Проводится тем, кто контактирует с
кошками
1 - D; 2 - В; 3 - С; 4 - А; 5 - Е; 6 - А; 7 - С; 8 - В; 9 - D; 10 - В.
485

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ
МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
в
	ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ._ 					_____
Болезни с трансмиссивным механизмом передачи — это такие заболева¬
ния, при которых источник инфекции в случае отсутствия эффективного пере¬
носчика, как правило, не представляет угрозы (за некоторым исключением). Для
передачи таких инфекций нужен живой переносчик (насекомое), в организме
которого часто происходит определенный цикл развития возбудителя. К перенос¬
чикам трансмиссивных инфекций относятся клещи, москиты, мошки, комары,
слепни, мокрецы, блохи, вши, клопы и т. п.
КЛАССИФИКАЦИЯ, Трансмиссивные инфекции делятся на:
1.	Арбовирусные болезни:
а)	вирусные энцефалиты (клещевой, японский и др.);
б)	некоторые геморрагические лихорадки (желтая, Крым-Конго и др.);
в)	системные лихорадки (денге, паппатачи и др.).
2.	Риккетсиозы (сыпной тиф эпидемический, марсельская лихорадка и др.).
3.	Спирохетозы (болезнь Лайма, возвратные тифы и др.).
4.	Заболевания, вызванные простейшими (малярия, лейшманиозы и др.).
5.	Болезни, вызванные гельминтами (филяриозы).
По особенностям эпидемиологического распространения эти заболевания де¬
лятся на:
•	эпидемические (сыпной тиф эпидемический, волынская лихорадка);
•	эндемические (большинство заболеваний этой группы).
Особой формой является хантавирусная инфекция, клиническим вариантом
которой служит геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, при отсут¬
ствии живого переносчика вирус передается людям при вдыхании пылевых час¬
тиц экскрементов грызунов — источников инфекции. Поэтому эта болезнь, в
сущности, должна относиться к инфекциям с контактным механизмом передачи,
как, например, лептоспироз.
МАЛЯРИЯ
Малярия (от итал. mala — плохой, aria — воздух; син.: перемежающаяся
лихорадка, болотная лихорадка, палюдизм [от фр. “болотная болезнь”]) — наибо¬
лее распространенная в мире трансмиссивная протозойная болезнь, вызываемая
простейшими — плазмодиями, которая передается при укусах комаров рода
Anopheles, сопровождается пароксизмальной лихорадкой, гепатоспленомегалией,
анемией и характеризуется хроническим рецидивирующим течением.
486

МАЛЯРИЯ
ВВЕДЕНИЕ. Малярия известна давно. Еще 1,5 тыс. лет до н. э. в Китае и Египте
были описаны болезни, симптомы которых напоминали малярию. Впервые кли-
■ическую картину заболевания детально описал английский врач Р. Мортон в
16% г. Современное название болезни, которое применяется в большинстве стран
мира (кроме франкоязычных), в 1717 г. предложил итальянец Д.-М. Ланчизи. Он
связал развитие заболевания с проживанием в болотной местности. Уже в XVII в.
было известно лечебное действие коры хинного дерева, тот же Р. Мортон описал
лечение малярии с ее помощью. В 1820 г. П.Ж. Пельтье и Ж.-Б. Каванту выдели¬
ли из коры этого дерева кристаллический алкалоид хинин — первый химический
препарат для лечения малярии. Ш. Лаверан в 1880 г. обнаружил возбудителя в
крови. Это оказался первый вид возбудителя малярии у человека. В 1890 г.
Д. Грасси и Р. Фелетти, в 1897 г. У. Уэлх и в 1922 г. Д. Стефенс описали еще три
зила паразита. В такой последовательности стали известны возбудители четырех¬
дневной, вивакс-, тропической и овале-малярии. В 1896 г. Р. Росс доказал связь
заболевания с укусами комаров, а осуществить первое заражение малярией таким
образом удалось А. Биньями в Италии в 1908 г., когда он сумел доказать, что ма¬
лярийный комар, предварительно насосавшись крови больного малярией, может
заразить здорового добровольца.
Малярия, несмотря на значительные успехи в борьбе с ней, остается одним
из наиболее распространенных и тяжелых по своим последствиям инфекционных
заболеваний в мире. Ежегодно она угрожает жизни около 40 % населения Земли.
Каждый год более 300 млн людей болеют малярией. В странах с интенсивной
передачей заболевания потери составляют до 1,3 % ежегодного экономического
прироста, в некоторых государствах малярия забирает до 40 % средств, выделен¬
ных на здравоохранение, обусловливая до 50 % случаев госпитализации и более
60 % обращений за амбулаторной помощью. Малярия регулярно регистрируется
з 104 странах Африки, Центральной и Южной Америки, Азии и Океании, а в
некоторых регионах заболеваемость остается почти на том же уровне, как и 150 лет
назад.
Каждые 60 с в мире от малярии умирает 1 ребенок (20 % всех случаев смерти
детей на планете), ежегодно от этой болезни гибнет около 600 тыс. людей, среди
которых до 10 тыс. беременных. 90 % смертей в результате этого заболевания
зарегистрировано в странах Африки к югу от Сахары, а 98 % случаев общей ле-
тальности от малярии приходится на ее тропический вид.
ЭТИОЛОГИЯ. Известно, что малярию почти у 70 видов животных (обезьян, гры¬
зунов, птиц и пресмыкающихся) и у людей вызывают простейшие рода Plasmodium.
В человеческой популяции циркулирует 4 вида: Р. falciparum — возбудитель тро¬
пической малярии, P. vivax (с лат. долговечный, живучий, бодрый) — возбудитель
вивакс-малярии, P. malariae — возбудитель четырехдневной малярии и P. ovale —
возбудитель овале-малярии (в настоящее время выделяют два его подвида — curtisi
и wallikeri). Однако во второй половине XX в. было установлено, что еще мини¬
мум 7 видов плазмодиев (P. knowlesi, P. cynomolgi и др.), циркулирующих у при¬
матов, способны инфицировать человека и вызывать у него болезнь. Исследова¬
ния, проведенные в Амазонии среди аборигенов, показали, что в некоторых пле¬
менах до 95 % людей имеют антитела к кровяным паразитам обезьян. Более того,
исследования последних лет в Африке продемонстрировали зараженность шим¬
панзе Р. malariae, горилл — Р. falciparum.
487

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
В процессе своей жизнедеятельности малярийные плазмодии проходят слож¬
ный цикл развития со сменой хозяев. Половой цикл (спорогония) происходит в
организме комара, а бесполый (шизогония) — в клетках позвоночного хозяина,
в частности человека.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Главным источником инфекции является человек, в крови
которого циркулируют особые половые клетки плазмодия — гамонты (гаметы).
Это может быть как больной человек с симптомами болезни, так и гамонтоноси-
тель.
Самки комаров ради откладывания яиц должны питаться кровью. Яйца вы¬
зревают на поверхности стоячих водоемов, поэтому интенсивность распростране¬
ния малярии высока в тех местах, где много болот и озер, рек с медленным тече¬
нием. Яйца могут созревать даже в лужах и заполненных водой следах, оставлен¬
ных животными.
После укуса человека самкой комара рода Anopheles (от греч. ого — без, ötpedog —
прибыль, т. е. бесполезный, бесприбыльный) малярийные мужские и женские га¬
монты попадают в желудок насекомого, где происходит их слияние с образовани¬
ем червеобразной оокинеты, которая проникает через слизистую оболочку под
внешнюю стенку желудка. Там из нее образуется большая округлая ооциста,
в которой в конечном итоге созревают десятки тысяч спорозоитов. С момента
попадания гамонтов в желудок до образования ооцисты проходит около 2 сут. при
температуре 25 °С. Спорозоиты с током гемолимфы проникают в слюнные железы
комара и инокулируются человеку при очередном кровососании. Самки комаров
со сформированными в слюнных железах спорозоитами заразны около 2 мес.
На спорогонию влияет ряд условий. Если комар непосредственно после соса¬
ния крови попадает в температурный режим ниже 16 °С, то спорогония не завер¬
шается. Продолжительность спорогонии зависит от температуры окружающей
среды и вида плазмодия. Так, ооцисты Р. vivax более устойчивы к низкой темпе¬
ратуре, чем Р. falciparum. Высокая температура окружающей среды способствует
ускорению спорогонии и образованию большого количества спорозоитов, а так¬
же более частому нападению комара на человека. Условия в организме комара не
всегда благоприятны для развития гамонтов и спорогонии. Возможность зараже¬
ния комаров зависит от степени адаптации этого штамма паразита (или его гео¬
графической разновидности) к комарам определенного вида. Так, в Украине мест¬
ные виды Anopheles не способны заражаться гамонтами Р. falciparum, а тропичес¬
кие виды комаров, которые могут переносить гамонтов возбудителя тропической
малярии, не выживают вследствие относительно низкой температуры окружаю¬
щей среды, из-за чего эндемическая тропическая малярия в Украине в настоящее
время развиться не может.
Основной механизм заражения людей — трансмиссивный. Самка комара,
в слюнных железах которой находятся спорозоиты, при укусе впрыскивает их в
кровь человека, после чего начинается цикл бесполого развития — шизогония.
Как правило, комары активны от заката солнца до рассвета. В целом риск рас¬
пространения малярии (при наличии комаров-переносчиков и источника инфек¬
ции) определяется количеством дней в году с температурой воздуха выше 15 °С:
•	если таких дней меньше 30 — распространение малярии невозможно;
•	от 30 до 90 дней — низкий риск;
488

МАЛЯРИЯ
•	от 90 до 120 дней — средний риск;
•	от 120 до 150 дней — высокий риск;
•	более 150 дней (в регионах с тропическим климатом такая температура наблю¬
дается круглогодично) — возможность распространения малярии очень высокая.
При сравнении риска инфицирования с целью количественной характерис¬
тики опасности для путешественников часто используют энтомологический ино-
куляционный коэффициент (ЭИК). Это ежегодное количество инфицирующих
укусов, совершенных комаром и полученных одним человеком. Так, в Восточном
Таиланде ЭИК составляет около 0,91, что приблизительно эквивалентно одному
инфицирующему комариному укусу в год, в то время как в провинциях Танзании
он равен 667, что эквивалентно двум таким укусам за ночь. В некоторых странах
Африки каждый житель ежегодно получает от 40 до 120 и более укусов заражен¬
ных комаров. Более интенсивная передача инфекции происходит в тех местах, где
переносчик предпочитает кусать людей, а не животных (например, Тропическая
Африка).
На побережье риск передачи инфекции ниже, чем в континентальных регио¬
нах. Перемещаются комары горизонтально на расстояние до 3 км, а в высоту —
не более 30 м. Поэтому на возвышенностях они, как правило, отсутствуют. Одна¬
ко следует помнить, что комаров может пассивно переносить ветер, они могут
“путешествовать” на дальние расстояния в вагонах, кораблях, самолетах.
Изредка возможны и другие пути передачи малярии: с кровью зараженного
человека (гемоконтактный механизм), реализующийся при гемотрансфузиях;
применение кустарно изготовленных наркотических веществ, получение которых
происходит в результате использования крови наркодилера для непосредственно¬
го осаждения наркотика из сырья; вследствие попадания зараженной крови на
раневую поверхность (например, при чрезвычайных ситуациях с высоким трав¬
матизмом и скученностью раненых; во время военных конфликтов). Неизменен¬
ная плацента является высокоэффективным защитным барьером, и поэтому про¬
никновение плазмодиев через нее маловероятно. Однако при более тяжелых пов¬
реждениях плаценты шизонты попадают в кровоток плода, и происходит
внутриутробное его заражение (антенатальная инфекция, вертикальный механизм
передачи). Инфицирование возможно также во время родов при отслоении пла¬
центы, когда смешивается кровь матери и плода, или во время прохождения пло¬
да по родовым путям при наличии родовой травмы (интранатальная инфекция,
вертикальный механизм передачи). При гемоконтактном или вертикальном меха¬
низме передачи малярию нередко называют шизонтной, так как в этих случаях
передаются именно шизонты.
Восприимчивость к малярии очень высокая, однако существуют определен¬
ные исключения. Жители Африки (особенно Западной Африки) негроидной расы
и их потомки-мулаты очень устойчивы (хотя не всегда полностью) к вивакс-ма-
лярии, так как не имеют на поверхности своих эритроцитов рецептора к этому
возбудителю (антиген Даффи). Вследствие неполноценности эритроцитов и ге¬
моглобина устойчивы к малярии и гетерозиготные больные серповидно-клеточ¬
ной анемией, талассемией, овалоцитозом Восточной Азии, с дефицитом глюко-
зо-6-фосфатдегидрогеназы, с наличием фетального гемоглобина. Менее устойчи¬
вы к малярии, чем вышеперечисленные лица, но все-таки больше, чем здоровые
люди, больные банальной железодефицитной анемией.
489

В01ЕДО С1МНШМЭВНЫМ1ШШМ1МЖ ПЛЕДОМ
Тропическая малярия преимущественно распространена в странах тропичес¬
кого и субтропического пояса, хотя в определенных условиях возможно распро¬
странение возбудителя этой формы болезни и в умеренные широты. Тем не менее
в экваториальной зоне Южной Америки по частоте распространения Р. falciparum
уступает Р. vivax.
Вивакс-малярия наиболее распространена в мире — она встречается на всех
континентах, за исключением Антарктиды. На Африканском континенте Р. vivax
постоянно обнаруживают в странах Восточной и Южной Африки у арабов, ин¬
дийцев, европейцев, эфиопов.
Четырехдневная малярия в настоящее время наблюдается довольно часто в
странах Африки к югу от Сахары, на большей части Юго-Восточной Азии и Ин¬
донезии, на многих островах Западной части Тихого океана и вблизи бассейна
Амазонки в Южной Америке. Характерной особенностью географического ареала
Р. malariae является его выраженная неоднородность в географических регионах.
Наиболее своеобразен ареал Р. ovale, изученный в начале 60-х годов XX в.
Этот вид возбудителя постоянно регистрируется лишь в Западной части тропичес¬
кой Африки. Спорадические случаи болезни обнаруживают на островах Филип¬
пин, Восточной Индонезии, в Индии, Пакистане и Индокитае. Ограниченность
ареала Р. ovale объясняется продолжительностью спорогонии (15—16 дней при
температуре 20 °С), низкой и непостоянной продукцией гамонтов, что уменьшает
возможность заражения переносчика. Укоренению Р. ovale в других регионах так¬
же препятствует отсутствие там переносчика — гамбийского подвида рода Ano¬
pheles.
После многократно перенесенной малярии постепенно формируется несте¬
рильный иммунитет. При этом лихорадочно-интоксикационные проявления у
таких людей отсутствуют, но имеют место анемизация, увеличение селезенки,
гамонтемия, поэтому считать их здоровыми нельзя. Формирование нестерильно¬
го иммунитета происходит у людей, постоянно проживающих в эндемичных ре¬
гионах и ежегодно подвергающихся укусам зараженных комаров. Наиболее быст¬
ро он формируется в очагах вивакс-малярии (7—9 лет), более длительно — в оча¬
гах тропической малярии (18—20 лет), и то лишь против одного вида или даже
географического подвида плазмодия. Такой иммунитет очень неустойчив — при
переезде в неэндемичные регионы или на территории, где распространен другой
вид или географический подвид плазмодия, он исчезает, а болезнь может про¬
явиться всеми симптомами, в том числе и лихорадочно-интоксикационными.
В эндемических малярийных очагах вследствие наличия нестерильного иммуни¬
тета болеют преимущественно дети. Приезжие любого возраста, не имеющие
иммунитета, всегда имеют риск заболеть. В местах распространения тропической
малярии появление неиммунных людей, согласно положениям ВОЗ, — это по¬
тенциально неблагоприятная ситуация, так как в случае развития у них заболева¬
ния возможность летального исхода очень высока.
ПАТОГЕНЕЗ. После укуса комара спорозоиты уже через 30 мин достигают пече¬
ни, где в гепатоцитах происходит первая фаза неполового цикла развития плаз¬
модиев — тканевая шизогония. Ее открыли при исследовании печени посред¬
ством биопсии в 50-х годах XX в. В окрашенных биоптатах обнаружили тканевые
формы паразита. Со временем были прослежены все этапы тканевой шизогонии
и выяснилось, что из одного спорозоита в гепатоцитах формируется от 2 до 40 тыс.
490

МАЛЯРИЯ
тканевых мерозоитов. Затем гепатоцит гибнет, и мерозоиты попадают в кровоток,
заражая эритроциты.
Это служит началом второй фазы бесполого развития — эритроцитарной ши¬
зогонии. Вследствие большого количества здоровых гепатоцитов гибель части их
под воздействием мерозоитов никак не влияет на функцию печени и самочув¬
ствие человека. Тканевая шизогония происходит в инкубационный период. Про¬
должительность этой фазы у Р. falciparum составляет 6 сут., у Р. vivax — 8 сут.
(минимально), у Р. ovale — 9 сут. (минимально), у Р. malariae — 15 сут.
Тем не менее, как было выявлено при биопсии печени, в случае заражения
Р. vivax и Р. ovale не все спорозоиты, попавшие в гепатоцит, быстро превращают¬
ся в мерозоиты. Некоторые из них длительное время (иногда до 1,5 года) не про¬
являют активность внутри клетки. Их назвали спящими (брадизоитами, или гип-
нозоитами) в отличие от обычных тахизоитов (т. е. быстрых). Это происходит у
возбудителей двух видов малярии (Р. vivax и Р. ovale) в условиях умеренного кли¬
мата. Дело в том, что заражение малярией в эпидемическом сезоне возможно
только от свежих генераций комаров, инфекцию потомкам они не передают.
В условиях умеренного климата большинство комаров гибнет при наступлении
холода и лишь часть самок засыпает, чтобы весной проснуться от спячки для
откладывания яиц и выведения потомства. Если до этого периода в человеческой
популяции не появятся больные малярией, то дальнейшая передача болезни в
местности прекратится. Поскольку брадизоиты активизируются именно в момент
вылета комаров после спячки, у людей развивается эритроцитарная шизогония,
они заболевают, в их крови появляются гамонты и цикл малярии повторяется.
Такой механизм привел к тому, что вивакс-малярия является наиболее распро¬
страненной в мире. При этом группа брадизоитов также не однородна, а состоит
из нескольких фенотипов с разной продолжительностью фазы спячки (у одного
фенотипа — месяцы, у другого— год или больше). Чем севернее расположен очаг
вивакс-малярии, тем большее количество брадизоитов получает человек. Иногда
бывает так, что в данном случае обычные тахизоиты обусловливают быстрое на¬
чало болезни, затем она будто бы заканчивается, но через продолжительный пе¬
риод повторяется в результате активизации брадизоитов. А изредка наблюдается
такая ситуация: после укуса комара в организм человека попадают лишь одни
брадизоиты, и тогда болезнь развивается через 1—1,5 года, когда человек даже
забыл о том, что был укушен комаром в эндемичной зоне. В южных регионах, где
нет комариной спячки, в организм человека попадают лишь тахизоиты, поэтому
такого продолжительного инкубационного периода не бывает.
После гибели пораженного гепатоцита высвободившиеся тканевые мерозои¬
ты проникают в кровоток и заражают эритроциты, однако большинство их гибнет
вследствие действия защитных сил организма. Поэтому в начале эритроцитарной
шизогонии поражено относительно небольшое количество эритроцитов.
В фазе эритроцитарной шизогонии плазмодий проходит последовательно две
основные стадии — сначала трофозоита (с греч. — питающийся), т. е. растущего
плазмодия, который иногда занимает практически весь эритроцит. В это время
паразит питается гемоглобином и поглощает 02, откладывая продукты процесса
пищеварения в эритроците в виде пигмента (гемомеланина); форма и расположе¬
ние его различны для каждого вида и распознаются при окрашивании мазка кро¬
ви (пятнистость Маурера, зернистость Шюффнера и Джеймса). После окончания
491

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
роста трофозоита начинается следующая стадия — именно шизонта (с греч. —
расщепляющий), т. е. делящейся формы. Тогда внутри сформированного шизонта
(морулы) образуются отдельные эритроцитарные мерозоиты, после чего эритро¬
цит разрывается и они выходят в кровоток, стараясь проникнуть в незаряженные
эритроциты (рис. 43, см. цветную вклейку). При гибели эритроцита из него также
выходят пирогенные факторы, которые действуют на центр терморегуляции чело¬
века, обусловливая повышение температуры тела. Наибольшее значение для раз¬
вития этой фазы имеют сами эритроцитарные мерозоиты, белки эритроцитов,
ФНО -а, малярийный пигмент. Продолжительность фазы эритроцитарной шизого¬
нии у возбудителей тропической, вивакс- и овале-малярии составляет 48 ч, у возбу¬
дителя четырехдневной малярии достигает 72 ч.
Из одного тканевого мерозоита в конечном итоге формируется в среднем до
12 (а у Р. falciparum — иногда вплоть до 24) эритроцитарных мерозоитов. Опреде¬
ленная их часть также гибнет под влиянием защитных сил организма человека, но
некоторые попадают в незаряженные эритроциты и в них снова происходит эрит¬
роцитарная шизогония. Такие циклы могут длиться долго без соответствующего
лечения. Впрочем, после первых циклов количество погибших эритроцитов и,
соответственно, пирогенных факторов недостаточно для появления клинических
признаков, поэтому инкубационный период каждого вида малярии равен продол¬
жительности тканевой шизогонии плюс несколько эритроцитарных циклов.
Часть тканевых мерозоитов, попав в эритроциты, превращается не в шизонты,
а в гамонты, которые морфологически отличаются (особенно гамонты возбудителя
тропической малярии) от бесполых форм и созревают дольше, не вызывая разрыв
эритроцита, в котором формируются. Гамонты не способны к дальнейшему разви¬
тию, если не попадут в организм комаров соответствующего вида.
С распадом все большего количества зараженных плазмодием эритроцитов в
кровь на каком-то этапе поступает такое количество пирогенных веществ, что
они обусловливают появление продуктивных клинических признаков в виде ли¬
хорадки, озноба, интоксикационных симптомов. С этих пор при очередном по¬
ступлении в кровь пирогенов, количество которых постоянно увеличивается,
клинические проявления каждый раз будут повторяться. Малярийные приступы
сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период
озноба, которое в лихорадочный период сменяется резким их расширением. Эти
изменения активизируют продукцию кининов и других веществ, что только уси¬
ливает воспалительные изменения.
При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются в резуль¬
тате острого кровенаполнения и значительного повышения реакции СМФ этих
органов на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При отклады¬
вании большого количества гемомеланина в печени и селезенке происходит ги¬
перплазия эндотелия, а при хроническом течении болезни — разрастание соеди¬
нительной ткани, что проявляется индурацией этих органов.
Наиболее тяжелые нарушения свойственны тропической малярии. Это про¬
исходит вследствие особенностей течения эритроцитарной шизогонии у данного
вида плазмодия. Если у других возбудителей малярии вся эритроцитарная шизо¬
гония происходит в периферической крови, то при тропической малярии — толь¬
ко начальная ее фаза (шизонт в виде “перстня” или “кольца”). Затем под влия¬
нием плазмодия зараженный эритроцит мигрирует в капилляры внутренних ор¬
492

К	^		МАЛЯРИЯ
ганов, особенно головного мозга. Там на поверхности эритроцита формируются
бугорки, заметные во время микроскопии ли,шь при очень большом увеличении.
Бугорки способствуют прикреплению инфицированных эритроцитов к эндоте¬
лию капилляров и посткапиллярных вен (цитоадгезия), тормозят передвижение
эритроцитов; последние накладываются друг на друга, образуя похожие на стол¬
бики монет так называемые паразитарные эритроцитарные сладжи (розетки), из-
за чего эффективный кровоток в таком капилляре резко уменьшается или вообще
прекращается (рис. 44, см. цветную вклейку). Жидкостная часть крови сквозь
стенку сосуда попадает в близлежащие ткани, обусловливая их отек и набухание.
Последнее приводит к развитию тяжелых осложнений — церебральной формы с
ОН ГМ (более выраженном у детей), гепатита, поражения почек и др. Способ¬
ствуют цитоадгезии и тромбоциты, которые могут служить “липким мостом”
между зараженными эритроцитами и клетками эндотелия. На этапе образования
сладжей эритроцитов в капиллярах внутренних органов и неэффективного крово¬
тока дальнейшая эритроцитарная шизогония при тропической малярии уже “вы¬
тесняется” в периферические сосуды, что можно заметить во время микроскопии;
это является показателем осложненного, тяжелого течения заболевания. В по¬
следнее время результаты исследований убедительно свидетельствуют о том, что
генетические изменения эритроцитов некоторых детей, проживающих в регионах
распространения тропической малярии, носят защитно-приспособительный ха¬
рактер и в некоторой мере предотвращают развитие церебральной формы болез¬
ни. У таких детей меньшее количество зараженных паразитами эритроцитов со¬
храняет способность формировать бугорки, поэтому они слабо задерживаются в
капиллярах мозга, не вызывая полного прекращения кровотока, в связи с чем
выраженный ОНГМ не развивается. Также определенную защиту от тяжелого
течения тропической малярии частично обеспечивает наличие определенных ло¬
кусов по системе HLA, выявляемых у жителей Субсахарной Африки.
Существенное значение в прогрессировании тяжелой тропической малярии,
ее церебральной формы в настоящее время придают лактат-ацидозу, гиперпро¬
дукции цитокинов, нарушению баланса между провоспалительными и противо¬
воспалительными цитокинами в организме. Степень повреждения головного моз¬
га при церебральной форме зависит от нередко возникающей при этом гипоглик¬
емии.
Существуют еще факторы, влияющие на тяжесть течения тропической маля¬
рии. Возбудители вивакс- и овале-малярии поражают зрелые эритроциты, а воз¬
будители четырехдневной малярии — только стареющие, поэтому при заболева¬
ниях, вызванных этими плазмодиями, поражается не более 1—2 % эритроцитов
человеческого организма. Возбудитель тропической малярии большей частью по¬
ражает молодые эритроциты, хотя может инфицировать красные кровяные клет¬
ки любого “возраста”, при этом обусловливая исключительно высокие уровни
паразитемии (иногда до 40 % эритроцитов). Такие высокие уровни поражения
эритроцитов, увеличивающиеся в геометрической прогрессии (а не в арифмети¬
ческой, как при поражении другими видами плазмодиев), приводят к тяжелой
анемии, массивному гемолизу эритроцитов, что является еще одним фактором,
который обусловливает высокую летальность при тропической малярии. Кроме
того, тяжесть ее зависит от наличия особых токсических факторов у этого вида
плазмодия, например, цитотоксической субстанции Мегрета, а также от развития
493

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
тканевой анафилаксии, часто связанной с более выраженными иммунореактив-
ными свойствами гемомеланина Р. falciparum, чем у других видов.
Особенно тяжело любая малярия протекает у беременных, лиц с дефицитом
массы тела, при обезвоживании, перегревании, при сочетании ее с брюшным
тифом, ВГ, амебиазом и некоторыми другими инфекциями. При заражении од¬
новременно двумя или более видами малярии ведущую роль всегда будет играть
Р. falciparum, поэтому на первый план будут выходить симптомы тропической
малярии.
Вследствие того что при тропической малярии эритроцитарная шизогония
происходит в капиллярах внутренних органов, там и образуются гамонты. Из-за
необходимости попасть в периферические сосуды эволюционно сформировалась
отличная от гамонтов других видов малярии морфология. Гамонты Р. falciparum
имеют характерную форму, напоминающую дольку апельсина. Такая форма дает
возможность им “протиснуться” мимо эритроцитарных сладжей и попасть в пе¬
риферические сосуды. И именно из-за этого гамонты тропической малярии об¬
наруживают в периферической крови лишь через 7—10 дней после развития кли¬
нической картины (более раннее их появление также является одним из лабора¬
торных критериев тяжести заболевания), тогда как гамонты других видов можно
обнаружить в мазке периферической крови уже в конце инкубационного перио¬
да, и вдобавок они имеют округлую форму и большие размеры.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют следующие формы:
В50 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum
В50.0 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, с церебральными ослож¬
нениями
В50.8 Другие виды тяжелой и осложненной малярии, вызванной Plasmo¬
dium falciparum
В50.9 Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, неуточненная
В51 Малярия, вызванная Plasmodium vivax
В51.0 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, осложненная разрывом се¬
лезенки
В51.8 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, с другими осложнениями
В51.9 Малярия, вызванная Plasmodium vivax, без осложнений
В52 Малярия, вызванная Plasmodium malariae
В52.0 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с нефропатией
В52!8 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, с другими осложнениями
В52.9 Малярия, вызванная Plasmodium malariae, без осложнений
В53 Другие виды паразитологически подтвержденной малярии
В53.0 Малярия, вызванная Plasmodium ovale
В53.1 Малярия, вызванная плазмодиями обезьян
В53.8 Другие паразитологически подтвержденные малярии, не класси¬
фицированные в других рубриках
В54 Малярия неуточненная
Такое внимание МКБ-10 к малярии отражает ее большое значение в заболе¬
ваемости во всем мире. ВОЗ призывает отойти от постановки диагноза “трехднев¬
ная малярия”, считая этот термин устаревшим. Он может применяться кратко¬
временно лишь до лабораторного подтверждения вида малярии.
Клинически выделяют следующие стадии малярийной инфекции:
494

ИМЛЯаЯгтт
1.	Первичная атака:
а)	продром;
б)	инициальная лихорадка;
в)	период типичных лихорадочных пароксизмов.
2.	Ранний латентный период.	а
3.	Ранние рецидивы (эритроцитарные).
4.	Поздний латентный период.
5.	Отдаленные рецидивы (тканевые).
Такая стадийность характерна для неиммунных лиц и для тех, кому не про¬
водили химиопрофилактику.
Первичная атака развивается после инкубационного периода, продолжитель¬
ность которого зависит от вида возбудителя. При вивакс-малярии он иногда до¬
стигает 18 мес. У отдельных лиц развивается продром: в течение определенного
времени (от нескольких часов до нескольких суток) больных беспокоят немоти¬
вированная слабость, ломота в теле, субфебрилитет. Однако чаще продрома не
бывает и болезнь начинается с инициальной лихорадки. Вследствие того что у
большинства людей малярия возникает в результате попадания в организм раз¬
ных генераций плазмодиев при многочисленных укусах комаров, созревающих в
разное время суток, постепенный выход пирогенов приводит к появлению ини¬
циальной лихорадки постоянного типа, которая раньше даже называлась маля¬
рийным тифоидом. Кроме повышения температуры тела больные предъявляют
жалобы на общеинтоксикационные симптомы — головную боль, тошноту, ми-
алгию и артралгию. Продолжительность инициальной лихорадки в среднем варьи¬
рует от 2 до 10 сут., однако при тропической малярии она нередко сохраняется до
1 мес. Как только защитные силы организма уничтожат более слабые генерации
плазмодиев, остается одна ведущая генерация, которая и обусловит появление
типичных лихорадочных пароксизмов. При этом формируется типичная для ма¬
лярии стадийность такого пароксизма: озноб, лихорадка, профузное потоотде¬
ление.
Сначала у больных возникает резкое, стремительное повышение температуры
тела до 39—41 °С с сильным ознобом, что свидетельствует о поступлении в кровь
значительного количества пирогенов вследствие разрушения эритроцитов. Озноб
при малярийном пароксизме длится не дольше 1 ч, он такой сильный, что “зуб
на зуб не попадает”; больного невозможно согреть, даже укрывая множеством
теплых одеял. В медицине озноб, наблюдающийся при других болезнях, нередко
сравнивают именно с малярийным, настолько сильно он выражен при малярии.
Больные бледнеют, у них появляется “гусиная” кожа, повышается АД, учащается
пульс. Также их беспокоят выраженная слабость, резкая головная боль, ломота в
крупных суставах и пояснице, частое дыхание, повторная рвота.
Когда поступление пирогенов из разрушенных эритроцитов заканчивается,
озноб исчезает, но эти пирогены и цитокины продолжают циркулировать в кро¬
ви, вследствие чего развивается вторая, самая длительная стадия малярийного
пароксизма — стадия жара. Больным становится жарко, они снимают с себя то,
чем старались согреться в предыдущей стадии. Температура тела остается очень
высокой. Лицо краснеет, кожа на ощупь горячая. Пациенты жалуются на голо¬
вную боль, жажду, тошноту. Нарастает тахикардия, АД значительно снижается.
Почти у всех больных наблюдаются умеренное вздутие живота, жидкий скудный
495

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
стул без патологических примесей. Продолжительность лихорадочного периода —
от 2 до 12 ч.
За это время пирогены выводятся из организма через почки, частично — че¬
рез кожу и легкие (с выдыхаемым воздухом), метаболизируются до неактивных
метаболитов в печени. Уменьшается и концентрация цитокинов в крови. Вслед¬
ствие этого температура тела резко снижается, чаще всего до нормы, реже — ниже
35 °С, иногда (у женщин молодого возраста) — до субфебрильных цифр. Такое
снижение происходит на протяжении 1—2 ч, сопровождаясь профузным потоот¬
делением. Именно этот выраженный признак и дал название третьей стадии ма¬
лярийного пароксизма — стадия пота.
После окончания пароксизма продолжительностью в среднем до 10—12 ч
(хотя при тропической малярии он иногда достигает 24—36 ч) больные, как пра¬
вило, обессиливают и засыпают. После 1—2 пароксизмов увеличиваются печень
и селезенка, постепенно нарастает анемия. У лиц, которые когда-то болели маля¬
рией и которым проводили (хотя может и неправильно, нерегулярно) какую-то
химиопрофилактику до возникновения болезни, возможны маловыраженные ма¬
лярийные пароксизмы с нечеткой стадийностью.
Между пароксизмами наступает межприступный период, когда больные не
ощущают особых жалоб, даже иногда считают себя уже здоровыми.
В дальнейшем клинически четко выраженные малярийные пароксизмы воз¬
никают через равные интервалы и чаще в одно и то же время суток (с возможным
отклонением во времени не более чем на 1 ч). Больные знают время появления
озноба и предупреждают об этом окружающих. При тропической малярии такая
четкая очерченность пароксизмов наблюдается не так часто. Как правило, без
лечения в период типичных лихорадочных пароксизмов насчитывают 10—14 при¬
ступов лихорадки.
Если больного не лечить, то вследствие антигенного раздражения, которое
происходит постоянно, у него повышается уровень защитных сил, эритроцитар¬
ная шизогония в количественном масштабе уменьшается, пароксизмы исчезают,
так как небольшое количество пирогенов не раздражает центр терморегуляции.
Наступает ранний латентный период, который может развиваться при всех видах
малярии. Его продолжительность разная, как правило, не более 2,5—3 мес.
Однако при всех видах малярии на каком-то этапе в результате воздействия
различных интеркуррентных факторов (изменение климата, переохлаждение, пере¬
гревание, присоединение сопутствующей патологии, другие инфекции и др.) эрит¬
роцитарная шизугония вновь достигает высокого уровня, в кровь высвобождается
значительное количество пирогенов, которые снова воздействуют на терморегуля¬
ционный центр. Начинается период ранних (эритроцитарных) рецидивов. Сразу
же формируется обычный для больного ритм типичных пароксизмов. Если и на
этом этапе больного не лечить, то таких приступов может быть от 5 до 10, после
чего вследствие иммунной защиты наконец наступает выздоровление (при благо¬
приятном течении) при тропической или четырехдневной малярии. Однако это
происходит лишь тогда, когда болезнь развивается на территории, свободной от
малярии. В случае дальнейшего пребывания в эндемичных относительно малярии
регионах повторное проникновение возбудителя вследствие укусов комаров приво¬
дит к повторным заболеваниям и хроническому рецидивирующему течению.
496

МАЛЯРИЯ
При вивакс- и (значительно реже) овале-малярии после ранних (эритроци¬
тарных) рецидивов может наступить продолжительный латентный период, после
которого возможны отдаленные (тканевые) рецидивы. При этом также устанав¬
ливается обычный для больного ритм типичных пароксизмов. После данного пе¬
риода при малярии, вызванной P. vivax и P. ovale, человек выздоравливает, опять
же при условии, что заболевание развивается на территории, свободной от ста¬
бильной циркуляции плазмодия.
Особые признаки свойственны тяжелому течению тропической малярии, что
полностью коррелирует с патогенетическими и патоморфологическими измене¬
ниями. Клинические проявления тропической малярии чрезвычайно вариабель¬
ны и зависят от уровня паразитемии, характера сопутствующих болезней. Наибо¬
лее чувствительны к поражению капилляры ЦНС, поэтому у большинства неим¬
мунных лиц кроме общих признаков, возникающих при любой форме малярии
(лихорадка, интоксикационный синдром, гепатоспленомегалия), довольно быст¬
ро после начала болезни появляются симптомы церебральной формы. Эта форма
с развитием малярийной комы нередко считается осложнением тропической ма¬
лярии. Однако если такое осложнение наблюдается у 80 % пораженных, то целе¬
сообразно говорить об особой форме течения тропической малярии, которая за¬
нимает исключительное место в связи с бурным развитием, тяжелым течением и
высокой летальностью. Патоморфологически это состояние трактуется как сим¬
метричная энцефалопатия, протекающая в виде глубокой комы у больного без
признаков очагового поражения нервной системы. В случае отсутствия этиотроп¬
ного лечения прогноз при малярийной коме неблагоприятный. Даже адекватная
терапия, если она начата уже после того, как больной впал в кому, далеко не
всегда предотвращает летальный исход. Развитие комы может длиться 1—2 сут.,
в среднем — не более 3—5 сут.
Выделяют три стадии расстройств высшей нервной деятельности при цереб¬
ральной форме тропической малярии: сомноленцию (прекома), сопор (более глубо¬
кую прекому со слабыми проблесками сознания) и истинную кому с полной по¬
терей сознания. Часто появлению этих расстройств предшествуют продромальные
симптомы, в основном головокружение, интенсивная головная боль в области
лба, ретроорбитальная боль.
Для стадии сомноленции характерны возбуждение, суетливость или апатия,
сонливость, спутанность сознания, дезориентация. Как правило, больные одно¬
сложно и неохотно отвечают на вопросы, быстро истощаются и снова впадают в
обморочное состояние. Больные лежат почти неподвижно и лишь у некоторых из
них наблюдаются выраженные в той или иной степени признаки двигательного
возбуждения. Уже в этот период иногда появляются судорожные быстропроходя¬
щие подергивания отдельных групп мышц, чаще конечностей. В некоторых слу¬
чаях обнаруживают незначительную ригидность затылочных мышц, нередко —
снижение сухожильных и брюшных рефлексов.
При объективном обследовании: кожа бледная, с землисто-желтоватым от¬
тенком, сухая. Конъюнктивы и склеры субиктеричны. Со стороны ССС наблю¬
даются тахикардия, артериальная гипотензия, глухость тонов сердца. Дыхание
поверхностное, частое. Язык сухой, покрыт налетом.
Через несколько часов развивается сопор, который характеризуется усилени¬
ем всех симптомов первой стадии. В этот период сознание нарушается, нередко
497

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
наблюдается психомоторное возбуждение. Лицо пастозное, мимика невыражен¬
ная. Глаза полуоткрыты или полностью закрыты, взгляд равнодушный. Губы су¬
хие, рот полуоткрыт, жевательные мышцы судорожно сокращены. У части боль¬
ных появляются клонические судороги отдельных групп мышц, преимущественно
конечностей, иногда — общие тетанические или эпилептиформные судороги.
У большинства больных наблюдается выраженная ригидность затылочных мыши,
а при положении больного на боку голова немного запрокинута назад. Сухожиль¬
ные рефлексы повышены. Реакция зрачков на свет вялая; характерно сужение
зрачков и угасание зрачкового рефлекса. Окраска кожи восковая с выраженным
желтоватым оттенком. Губы запекшиеся, язык покрыт налетом, сухой. Темпера¬
турная кривая имеет постоянный или интермиттирующий характер. Границы
сердца расширены, тоны глухие, тахикардия. АД уменьшается до 90/50 мм рт. ст.
и ниже. Дыхание поверхностное, до 30—50 в 1 мин. В большинстве случаев на¬
блюдается диарея.
При истинной коме больной без сознания, не реагирует на внешние раздра¬
жители, лежит неподвижно. Кожные покровы бледно-желтые. Глаза полуоткры¬
ты или полностью закрыты. Зрачки широкие, их реакция на свет уменьшается.
Характерны тахикардия (130—150 в 1 мин), нитевидный пульс, АД ниже 70/30 мм
рт. ст. Тоны сердца глухие, систолический шум над верхушкой, границы расши¬
рены. Дыхание шумное, периодически по типу Чейна—Стокса. Прогрессируют
артериальная гипотензия и диффузный цианоз. Язык сухой, покрыт налетом.
Живот вздут, при пальпации болезненный; определяется задержка стула. Селе¬
зенка увеличена, чувствительна при пальпации. Печень также увеличена. Наблю¬
даются мышечный гипертонус, тризм, положительные симптомы Кернига, Бруд-
зинского, нередко — патологические симптомы Гордона, Бабинского. Период
глубокой предсмертной комы проявляется полной арефлексией. Несмотря на на¬
личие менингеальных симптомов истинного менингита у таких больных нет, что
подтверждается исследованием спинномозговой жидкости. Появление этих симп¬
томов обусловлено выраженным ОНГМ, который нарастает по мере прогресси¬
рования церебральной формы.
Существуют отличия в клиническом течении и других видов малярии. Так.
течение наиболее распространенной в мире вивакс-малярии, как правило, яатя-
ется классическим, лихорадочные пароксизмы развиваются в первой половине
суток. Возможен длительный инкубационный период вплоть до 1,5 года. Без ле¬
чения заболевание иногда длится до 3 лет. Практически все немногочисленные
летальные случаи при этой малярии обусловлены активизацией тяжелых сопут¬
ствующих болезней вследствие присущего всем видам малярии иммуносупрес-
сивного влияния.
Считается, чтр овале-малярия наименее распространена и имеет самое легкое
течение — процент спонтанного раннего выздоровления больных высокий, лихо¬
радочные пароксизмы возникают во второй половине суток, при этом температу¬
ра тела часто не превышает 39 °С.
Четырехдневная малярия протекает без клинически выраженной анемии, так
как Р. ша1апае поражает только зрелые эритроциты, и поэтому уровень паразит-
емии невысокий. При этом виде заболевания в результате образования ЦИК час¬
то развивается аутоиммунный гломерулонефрит. После исчезновения клиничес¬
ких проявлений малярии эритроцитарная шизогония иногда сохраняется пожиз¬
498

МАЛЯРИЯ
ненно на субмикроскопическом уровне при отсутствии дальнейшего экзогенного
заражения. Вследствие этого шизонтная малярия часто обусловлена именно Р. та-
lariae.
Шизонтная малярия (при переливании крови, в период родов и др.) имеет
более короткий инкубационный период. Первые пароксизмы возникают через
6—14 дней, течение заболевания доброкачественное, возможно выздоровление
без лечения. В связи с отсутствием тканевой шизогонии отдаленных (тканевых)
рецидивов не бывает.
ОСЛОЖН1НИЯ. Гемоглобинурийная лихорадка является одним из осложнений,
которое может встречаться практически при всех видах малярийной инфекции:
лихорадка и острый гемолиз могут быть паразитарного или медикаментозного (на
фоне лечения некоторыми антималярийными препаратами, преимущественно у
лиц с дефектами ферментных систем эритроцита) происхождения и поэтому тре¬
буют разного лечения. Гемоглобинурийная лихорадка характеризуется массив¬
ным распадом эритроцитов с развитием выраженой гемолитической желтухи и
гемоглобинурии. Заболевание начинается внезапно с озноба, повышения темпе¬
ратуры тела до фебрильных цифр, головной боли, резкой слабости, интенсивной
боли в области почек, распространенной миалгии, артралгии, повторной рвоты,
олиго- и анурии.
Основным симптомом гемоглобинурии является черный цвет мочи вслед¬
ствие наличия в ней оксигемоглобина, а в чуть отстоявшейся — метгемоглобина.
В моче постоянно определяют выраженную альбуминурию, уробилинурию и би-
лирубинурию (последняя возникает в результате вторичного паренхиматозного
гепатита). Через некоторое время отстаивания моча разделяется на два слоя: верх¬
ний — прозрачный, цвета красного вина и нижний — темно-коричневого цвета,
содержащий детрит и цилиндры. Очень быстро развивается анемия, количество
эритроцитов уменьшается до 1—1,5 млн в 1 мкл крови. Также определяется ней-
трофильный лейкоцитоз с моноцитозом. Паразитов в периферической крови
мало, так как инвазированные ими эритроциты распадаются в первую очередь.
Селезенка и печень увеличены, при пальпации чувствительны. Нередко малярий¬
ная гемоглобинурия приводит к нарушению микроциркуляции, развитию анурии
и смерти больного от ОПН. Основной причиной острого поражения почек явля¬
ется аноксия почечного эпителия в результате нарушения кровотока. Наряду с
тяжелым течением болезни описаны легкие и среднетяжелые формы гемоглобин-
урийной лихорадки.
Малярийный алгид возникает редко, обычно при тропической малярии у аф¬
риканцев, в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Довольно
часто это происходит при поражении восточноафриканскими штаммами Р. fal¬
ciparum. В патогенезе развития данного осложнения лежат гипертермия, острая
ишемия в результате спазма мелких сосудов кишечника и закупорки их заражен¬
ными эритроцитами, иногда острая недостаточность коры надпочечников. Су¬
ществует предположение, что именно вышеупомянутые штаммы образуют какие-
то токсические субстанции, которые вызывают алгид, хотя часто он развивается
при сочетании малярии с кишечными инфекциями, на фоне дефицита витами¬
нов. Для алгида характерны: резкая слабость, заторможенность, переходящая в
прострацию, иногда кома. Кожа бледно-серого цвета, с желтоватым оттенком,
холодная, покрыта липким потом. Черты лица заострены, глаза глубоко запав¬
499

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
шие, с синюшностью вокруг них. Температура тела снижается до 35 °С и менее.
Тургор кожи резко снижен, дистальные участки конечностей цианотичны. Пульс
слабого наполнения, часто нитевидный, тахикардия. АД низкое. Тоны сердца
глухие. Дыхание поверхностное, ускоренное. Часто возникают тошнота, рвота и
диарея. Диурез резко снижается. В крови обнаруживают .огромное количество
паразитов на всех стадиях развития. Если не проводить адекватное лечение,
смерть наступает на фоне признаков ОСН и ОПН.
Острая почечная недостаточность развивается при тропической, изредка —
при четырехдневной малярии. При тропической малярии может возникать ис¬
тинная ОПН в результате расстройств микроциркуляции в почках из-за блокады
их капилляров инвазированными эритроцитами. Часто ОПН наблюдается при
злокачественных формах тропической малярии в сочетании с церебральной фор¬
мой, алгидом, острым гемолизом. При четырехдневной малярии особую роль в
этом процессе играют аутоиммунные реакции, ОПН развивается на 3-й неделе
болезни. Поражение почек проявляется олигурией, альбуминурией, микрогемат¬
урией, цилиндрурией, азотемией, гиперкалиемией и ацидозом. При раннем нача¬
ле лечения функции почек, как правило, восстанавливаются. Однако при четы¬
рехдневной малярии часто развивается хронический нефрит.
Малярийный гепатит возникает исключительно при тропической малярии в
результате поражения капилляров печени. Часто гепатит развивается на фоне
сопутствующих поражений печени. Сначала появляются очаговые ишемические
расстройства, после чего возникают фокальные некрозы. Размеры печени увели¬
чиваются намного больше, чем при обычном течении малярии. Желтуха сопро¬
вождается повышением активности АлАТ и АсАТ, уровня прямого билирубина.
Развитие неадекватной анемии нередко имеет вид прогрессирующего сниже¬
ния гемоглобина уже после исчезновения паразитов из периферической крови.
Одна из причин этого — повышенное разрушение эритроцитов СМФ, особенно
гиперплазированной селезенкой, когда наряду с инфицированными разрушаются
и в большом количестве фагоцитируются и неинфицированные эритроциты. Дру¬
гой причиной развития непропорционально тяжелых анемий при невысокой па-
разитемии являются аутоиммунные процессы. Сохранению анемии после исчез¬
новения паразитов из крови способствует и уменьшение количества эритроцитов
в результате угнетения костного мозга.
Тяжелым осложнением малярии является разрыв селезенки, что возможно при
первичном заболевании вследствие быстрого и значительного увеличения прежде
неизмененного органа. При так называемой хронической спленомегалии разрыв
селезенки менее вероятен в связи с развитием фиброза и периспленита.
Отек легких при малярии обычно бывает следствием чрезмерного введения
жидкости на фоне сосудистых расстройств или обострения сопутствующей хро¬
нической сердечно-легочной недостаточности.
Как правило, при малярии тромбогеморрагические поражения не наблюда¬
ются, кроме терминальной стадии тропической малярии у неиммунных лиц.
Описанный при малярии ИТШ, в сущности, не вызывается непосредственно
малярийным плазмодием. Он развивается в результате активизации грамотрица-
тельной флоры в кишечнике, мочевых путях, возникновения бактериемии из-за
иммуносупрессивного действия плазмодия, преимущественно Р. falciparum.
500

МАЛЯРИЯ
ДИАГНОСТИКА. Основным клиническим критерием служит появление лихорад¬
ки во время пребывания в эндемичной относительно малярии местности или
после этого. Роль эпидемиологического анамнеза при постановке диагноза маля¬
рии очень высока. Симптомы заболевания непатогномоничны, поэтому при лю¬
бом повышении температуры тела в первые'2 года после приезда из эндемичной
зоны необходимо проводить специфическое обследование на малярию. Также
нужно исследовать кровь на малярию при лихорадке длительностью более 5 сут.,
если ее нельзя объяснить другими клиническими симптомами, при появлении
лихорадки на протяжении 14 сут. после переливания эритроцитарной массы.
Продолжительная клиническая дифференциация малярии с другими заболевани¬
ями не нужна вследствие возможности довольно быстрого проведения специфи¬
ческой диагностики.
В общем анализе крови определяется тот или иной уровень анемии, тромбо-
цитопении, лейкопении, а также увеличение СОЭ в зависимости от вида малярии,
степени тяжести и развития осложнений. При некоторых осложнениях (ОПН,
ИТШ) наблюдается лейкоцитоз. Другие лабораторные и инструментальные изме¬
нения также соответствуют тяжелому течению и развитию осложнений. При тро¬
пической малярии у беременных, а также детей младшего возраста возможно по¬
явление гипогликемии, что требует обязательного контроля уровня глюкозы в
крови и учета этих изменений при назначении патогенетической терапии.
Эксперты ВОЗ считают, что выявление тромбоцитопении, повышенного
уровня атипичных лимфоцитов, высокой активности ЛДГ должны побуждать к
специфическому обследованию на малярию таких пациентов.
Специфическая диагностика. Основной традиционный метод диагностики ма¬
лярии — паразитоскопия, основывающаяся на выявлении паразитов в окрашен¬
ных препаратах крови (толстая капля и мазок) при микроскопии. Паразиты могут
находиться в крови не только во время лихорадочных пароксизмов и промежут¬
ков между приступами, идущими друг за другом, но и в течение продолжитель¬
ных латентных периодов. С помощью исследования толстой капли (или толстого
мазка) возможно быстрое определение плазмодия в крови, так как под микроско¬
пом в одном поле зрения можно определить сразу 20—25 слоев эритроцитов.
Однако в толстой капле, поскольку ее красят в нефиксированном виде, эритро¬
циты выщелачиваются, а малярийные плазмодии подвергаются значительной де¬
формации. При режиме исследований, рекомендованном ВОЗ для массового
скрининга, необходимо тщательно просмотреть 100 полей зрения в толстой кап¬
ле. Пока это не произойдет, исследование нельзя завершать. Поэтому по резуль¬
татам микроскопии толстой капли можно сделать быстрое заключение о наличии
плазмодия, но нельзя определить его вид. Вследствие этого для верификации
возбудителя исследуют тонкий мазок крови; после высыхания его фиксируют
этиловым или метиловым спиртом, после чего красят по Романовскому—Гимзе и
ждут, пока краситель высохнет. До того момента, когда лаборант рассмотрит тол¬
стую каплю, тонкий мазок уже готов для исследования. Считается, что если в
толстой капле паразиты не выявлены, то нецелесообразно рассматривать мазок.
Однако если в толстой капле возбудитель выявлен, то лаборант обязательно ис¬
следует тонкий мазок, чтобы определить его вид (вследствие предыдущей фикса¬
ции форма эритроцитов и морфология плазмодиев не изменяются). Только в
тонком мазке можно определить изменение формы и размера эритроцита (оваль¬
501

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
ная форма наблюдается при заражении Р. ovale, увеличение эритроцитов свой¬
ственно действию Р. vivax), наличие той или иной морфологической пятнистости
малярийного пигмента, который встречается при заражении соответствующими
видами плазмодиев; также четко можно проследить характерные особенности
трофозоитов и шизонтов разных видов. После этого можно сделать заключение о
выявлении соответствующего вида плазмодия и даже о количественных его ха¬
рактеристиках. По рекомендациям ВОЗ, для определения степени паразитемии
руководствуются данными исследования мазка, и если:
—	при 5-минутном исследовании толстой капли можно выявить не более 10 плаз¬
модиев, это ориентировочно соответствует наличию от 5 до 50 плазмодиев в 1 мкл
и расценивается как паразитемия +;
—	паразитов немного, но они встречаются в первых же полях зрения — 50—
500 в 1 мкл, тогда это паразитемия ++;
—	паразиты имеются почти в каждом поле зрения, часто по несколько штук —
500—5000 в 1 мкл, это паразитемия +++;
—	паразитов много, все поле усеяно ими — более 5000 в 1 мкл, это паразите¬
мия ++++.
Существует и более точный метод подсчета, основанный на сравнении коли¬
чества паразитов с количеством форменных элементов крови — лейкоцитов или
эритроцитов.
Степень паразитемии служит дополнительным критерием тяжести болезни,
поскольку клинические проявления могут ей не соответствовать. Если же при
тропической малярии в крови обнаруживают все стадии трофозоита и шизонта,
то это абсолютный признак церебральной или другой осложненной формы.
Паразитоскопия является также методом контроля лечения больного: если на
3-и сутки терапии сохраняется такой же уровень паразитемии, как и перед ее
началом, или даже возрастает, то это свидетельствует об устойчивости паразита к
назначенному препарату.
Однако при высоких уровнях заболеваемости малярией, когда необходимо
проводить большое количество паразитоскопических исследований, в полевых
условиях, когда нужно протестировать людей из отдаленных сельских местнос¬
тей, где зарегистрировано большинство случаев заболевания малярией, этот ме¬
тод имеет определенные ограничения и требует длительного времени. На качест¬
во его проведения влияет еще ряд факторов: соблюдение технологии обработки
толстой капли и, особенно, тонкого мазка, опытность лаборанта во время микро¬
скопии и оценки полученных визуальных данных и др. В развитых странах с ус¬
пехом применяют ПЦР, ДНК-амплификацию, магнитно-оптическое определение
гемозоина, но эти методы недоступны большинству эндемичных стран.
Поэтому для них ВОЗ рекомендует массовое проведение экспресс-методов в
очагах малярии для быстрой полноценной диагностики и начала неотложного
лечения. На период до 2010 г. ВОЗ сертифицировала 16 таких методов. Они ос¬
новываются на выявлении растворимых антигенов плазмодиев с помощью ИХА-
теста и РНИФ. Так, основным в экспресс-диагностике тропической малярии яв¬
ляется определение методом ИХА гистидинбогатого протеина-2 (PfHRP2) и пара¬
зитарной ЛДГ, что специфично для Р. falciparum. Для ориентировочной диагнос¬
тики также с помощью ИХА проводят определение панмалярийного антигена
(альдолазы), который есть у всех видов плазмодиев.
502

МАЛЯРИЯ
Как и мазки крови, эти экспресс-тесты могут дать ложноотрицательные ре¬
зультаты у пациентов с очень низкой паразитемией; их необходимо повторить,
если диагноз остается неизвестным.
На современном этапе ВОЗ не считает целесообразным для диагностики ма¬
лярии применять серологические методы, основанные на выявлении антител в
крови. Они не эффективны в эндемичных регионах как маркеры острого процес¬
са из-за большой прослойки людей, имеющих нестерильный иммунитет. Поэто¬
му эти методы используют исключительно в широкомасштабных эпидемиологи¬
ческих исследованиях.
ЛЕЧЕНИЕ. На сегодня лечение малярии, особенно тропической, является слож¬
ной проблемой из-за высокого уровня устойчивости возбудителя к химиопрепа¬
ратам, которая возрастает настолько быстрыми темпами, что значительно снижа¬
ет результаты борьбы с малярией.
Согласно рекомендациям ВОЗ, выделяют противомалярийные средства для
купирования клинических проявлений малярии, а также для радикального и
предварительного лечения болезни. Кроме того, все препараты подразделяют на
3 группы:
1.	Гематошизотропные (действуют на эритроцитарные формы плазмодиев):
хлорохин, хинин, амодиахин, пириметамин, галофантрин, люмефантрин, суль-
фадоксин/пириметамин, мефлохин, атовахин-прогуанил, доксициклин, клинда-
мицин, препараты артемизинина (артеметр, артезунат, дигидроартемизин, арте-
мотил).
2.	Гистошизотропные (действуют на тканевые формы плазмодиев): прима-
хин, хиноцид. Эти препараты целесообразно назначать лишь при вивакс- и ова¬
ле-малярии вследствие наличия брадизоитов в гепатоцитах и возможного разви¬
тия поздних проявлений.
Иногда эти две группы объединяют в одну, называя ее шизотропными препа¬
ратами.
3.	Гамонтотропные (действуют на гамонты): пириметамин, примахин, хинин,
хиноцид, гидрооксихлорохин. Борьба с гамонтами целесообразна лишь при тро¬
пической малярии, так как именно гамонты этого вида могут существовать в
крови на протяжении 5—7 сут. даже после окончания эритроцитарной стадии,
тогда как гамонты других возбудителей малярии, если не попали в организм ко¬
мара, гибнут через несколько часов после образования. Применение хинина при
тропической малярии приводит к быстрой гибели гамонтов.
На современном этапе лечения малярии нужно различать три направления:
1-е направление — лечение нетропической малярии: при вивакс- или овале-ма¬
лярии назначают хлорохин 0,025 г/кг в сутки в течение 3 сут., а также примахин
0,00025 г/кг 1 раз в сутки на протяжении 14—21 сут.
При наличии хлорохин-резистентных плазмодиев переходят на резервную схе¬
му лечения: амодиахин 0,03 г/кг в сутки в течение 3 сут. + примахин 0,00025 г/кг
1 раз в сутки на протяжении 14—21 сут.
Если вивакс- или овале-малярию обнаруживают в странах Юго-Восточной
Азии и Океании, примахин применяют в дозе 0,0005 г/кг.
Для лечения четырехдневной малярии назначают хлорохин 0,025 г/кг в сутки
в течение 3—5 сут. или амодиахин 0,03 г/кг в сутки. Применение примахина при
этом виде малярии нецелесообразно.
503

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
2-	е направление — лечение тропической малярии: в настоящее время практичес¬
ки во всех регионах распространения тропической малярии возбудитель стал ре¬
зистентным к основному гематошизотропному препарату 80-х годов XX в. — хло-
рохину. На сегодня наиболее эффективным методом лечения тропической маля¬
рии ВОЗ считает комбинированное использование производных артемизинина
(так как он сам имеет плохую биодоступность) и любого другого гематошизо-
тропного противомалярийного препарата, кроме хлорохина (артемизинин-ком-
бинированная терапия, или АКТ). Это лечение показано и при малярии, вызван¬
ной обезьяньими плазмодиями.
Для лечения неосложненной нетяжелой тропической малярии у взрослых при¬
меняют: артеметр + люмефантрин (0,02/0,12 г) — взрослым по 4 таблетки сразу
при постановке диагноза, затем через 8 ч еще 4 таблетки и далее по 4 таблетки
2 раза в день в течение 2 дней (всего на курс 24 таблетки); артезунат + амодиахин
(0,1/0,27 г) — по 2 таблетки в сутки на протяжении 3 дней; артезунат + мефлохин
(0,2/0,5 г) — по 1 таблетке в течение 3 дней; артезунат + сульфадоксин/пириме-
тамин (0,05/0,5/0,025 г) по 2 таблетки 2 раза в 1-й день, затем по 2 таблетки 1 раз
в сутки еще 2 дня. Препараты в фиксированных дозах назначают в зависимости
от региона вследствие различной стойкости возбудителя к неартемизининовому
компоненту АКТ.
Также существуют комбинации второй линии: дигидроартемизин + пиперак-
вин, артемотил с мефлохином или люмефантрином.
Для лечения тяжелой или затяжной тропической малярии применяют:
—	артезунат (0,002 г/кг 1 раз в сутки) + доксициклин (0,003—0,005 г/кг 1 раз
в сутки) или клиндамицин (0,01 г/кг 2 раза в сутки) в течение 7 дней;
—	хинин (0,01 г/кг 3 раза в сутки) + доксициклин (0,003—0,005 г/кг 1 раз в
сутки) или клиндамицин (0,01 г/кг 2 раза в сутки) на протяжении 7 дней.
3-	е направление — лечение церебральной формы тропической малярии и ее ослож¬
нений: хинин внутривенно (0,02 г/кг, затем каждые 8 ч по 0,01 г/кг) + доксицик¬
лин (0,003—0,005 г/кг 1 раз в сутки) или артеметр 0,0032 г/кг внутривенно или
ректально. Хинин, хотя и обладает большим количеством побочных эффектов, но
лучше него через ГЭБ не проникает ни один из противомалярийных препаратов,
поэтому на сегодня для лечения церебральной формы он применяется всегда, но
из-за недостаточного элиминационного эффекта нужно усиливать лечение назна¬
чением других препаратов.
Согласно рекомендациям ВОЗ, проводить лечение тропической малярии нуж¬
но с учетом географического региона, где досконально изучена чувствительность
плазмодиев к препаратам. В связи с этим ВОЗ ежегодно обновляет материалы
“Международные путешествия и здоровье”, в которых изложены медицинские
данные, необходимые путешественникам. В этих материалах приведен перечень
стран, в которых существует опасность заражения малярией, и препараты, реко¬
мендованные для профилактики и лечения.
К сожалению, препараты артемизининового ряда, хинин, примахин и неко¬
торые другие в Украине вообще не зарегистрированы.
Больные с тяжелыми формами тропической малярии нуждаются в интенсив¬
ной терапии или реанимации. Сразу же после подтверждения диагноза и опреде¬
ления уровня паразитемии нужно определить массу тела больного и начать внут¬
ривенное введение хинина. Одновременно проводят интенсивную патогенетичес¬
504

МАЛЯРИЯ
кую терапию, имеющую ряд особенностей. Необходимо определить группу крови,
гематокрит, а также концентрацию глюкозы, мочевины и креатинина. Если у
больного появляются признаки гипервентиляции, цианоза, следует контролиро¬
вать газовый состав крови. Больных в состоянии комы необходимо положить на
бок, поскольку у них часто возникают рвота и судороги. Ректальная температура
не должна превышать 38,5 °С; для этого применяют все возможные способы фи¬
зического снижения температуры тела, назначают жаропонижающие препараты
(ацетилсалициловая кислота противопоказана!). Нужно обеспечить почасовой
контроль диуреза. Если появляются какие-либо сомнения относительно состоя¬
ния водного баланса, устанавливают центральный венозный катетер и осторожно
проводят регидратацию больного для поддержания диуреза. Слишком энергичное
введение жидкости может осложниться отеком легких. ЦВД нужно поддерживать
на уровне не выше 5 см вод. ст. Больным, у которых олигурия является маркером
ОПН, показан гемодиализ (эффективность перитонеального диализа при тропи¬
ческой малярии признана низкой). Переливание препаратов крови целесообраз¬
но при снижении гематокрита ниже 20 %. Тяжелая малярия сопровождается же¬
лудочно-кишечными кровотечениями, однако их частота уменьшилась с того
времени, как отказались от использования гепарина и ГКС. Хотя тромбоцитопе-
ния при малярии — признак довольно частый, клинически выраженный ДВС-
синдром встречается крайне редко. ГКС, маннитол и гепарин не только не эф¬
фективны при лечении церебральной формы малярии, но и отрицательно влияют
на состояние больного, поэтому использовать указанные препараты не рекомен¬
дуется. Эффективность лечения оценивают по изменению клинического состоя¬
ния больного (например, по восстановлению сознания при церебральной форме),
снижению температуры тела, исчезновению паразитемии. Определение уровня
паразитемии следует проводить 2 раза в сутки вплоть до ее исчезновения, при
рецидиве лихорадки исследование крови на наличие малярийных плазмодиев
повторяют. Если состояние больного не улучшается или ухудшается внезапно на
фоне проведенного лечения, нельзя исключать возможность развития гипоглик¬
емии или ИТШ. Коррекция гипогликемии затруднена: она склонна к рецидиву,
особенно при наличии обусловленной хинином гиперинсулинемии.
Менее интенсивную патогенетическую терапию применяют и при более лег¬
ком течении тропической малярии и лечении других видов малярии.
ПРОФИЛАКТИКА. Общая профилактика. Малярия регистрируется в тех регионах
мира, где плотность популяций как малярийных комаров, так и инфицированных
людей выше определенного критического уровня, необходимого для стойкой пе¬
редачи болезни. Противоэпидемические мероприятия проводятся для уменьше¬
ния плотности обеих популяций до уровней, достаточно низких для того, чтобы
прервать цепь передачи возбудителя болезни. К важным мероприятиям профи¬
лактики относятся ликвидация мест размножения переносчика, обработка инсек¬
тицидами водоемов, использование москитных сеток и кожных репеллентов, эф¬
фективное лечение больных, а также проведение крупномасштабных программ
химиотерапии среди некоторых групп населения.
Если не вкладывать большие средства в осушение болот, на борьбу с кома¬
рами, выявление источников инфекции, то малярия быстро возвращает утрачен¬
ные позиции. Так, в 1967 г. на о. Цейлон в результате широкого комплекса про¬
505

10Л11НИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ П1Р1ДАЧИ
тивоэпидемических мероприятий заболеваемость резко снизилась и было заре¬
гистрировано всего 100 больных, но в 1968—1969 гг. прекращение этой борьбы за
неимением средств привело к появлению более 2,5 млн больных малярией. Су¬
ществует постоянная угроза возникновения малярии в любой стране, где она
ранее встречалась в качестве эндемичной инфекции. План тотального искорене¬
ния малярии в мире, который когда-то обсуждался ВОЗ, в настоящее время усту¬
пил место программе уменьшения заболеваемости и снижения уровня смертнос¬
ти от нее.
Основы индивидуальной профилактики малярии, особенно для путешествую¬
щих в эндемичные регионы, в международном медицинском пространстве описа¬
ны как аббревиатура “ABCD”:
•	Awareness (“осведомленность”) — осознание того, что существует риск за¬
болевания малярией;
•	Bites (“укусы”) — предупреждение укусов комаров:
—	без крайней необходимости не выходить из помещений после заката солн¬
ца, в случае такой необходимости — использовать длинную одежду для защиты
открытых участков кожи;
—	использование антимоскитных сеток, пропитанных перитрином, на окнах,
занавесей из марли на входе в помещение;
—	применение инсектицидных аэрозолей, испарителей;
—	принудительная вентиляция;
—	противомоскитное покрытие кожи на ночь, пропитывание одежды репел¬
лентами;
•	Compliance (“склонность”) — побуждение к действию и качество выполне¬
ния химиопрофилактических рекомендаций:
—	применение хлорохина по 0,05 г 1 раз в неделю в местах, где распростра¬
нена нетропическая малярия, начиная за неделю до поездки и на протяжении
всего периода пребывания там. Дальнейшее применение препарата по возвраще¬
нию из эндемичных регионов ВОЗ в настоящее время считается нецелесообраз¬
ным без проведения лабораторной диагностики;
—	применение других противомалярийных препаратов в местах распростра¬
нения тропической малярии или другого хлорохинустойчивого вида малярии со¬
гласно рекомендациям ВОЗ для каждого отдельного региона;
•	Diagnosis (“диагностика”) — при определенных признаках болезни — не¬
медленное обращение за медицинской помощью, особенно там, где распростра¬
нена тропическая малярия, чтобы быстро установить диагноз и получить ургент-
ное лечение.
По мнению ВОЗ, информирование пациентов о риске заболевания малярией
и распознавание симптомов являются приоритетными целями консультаций лю¬
дей перед путешествием в эндемичные регионы, которые должны давать врачи
системы медицины путешествий.
Также приоритетными направлениями борьбы с малярией ВОЗ считает вве¬
дение в действие вакцины против малярии на основе белков плазмодиев, которая
создана и проходит ныне клинические испытания, а также создание генетических
популяций комаров, которые не смогут давать потомство.
506

МАЛЯРИЯ
Основные положения
•	Малярия — наиболее распространенная в мире симптомная трансмиссивная прото-
зойная болезнь, вызываемая простейшими, которая поражает большое количество лю¬
дей и животных.
•	Человеку малярия передается при укусах комаров рода Anopheles; она сопровождается
пароксизмальной лихорадкой, гепатоспленомегалией, анемией и характеризуется хро¬
ническим рецидивирующим течением.
•	Ежегодно малярия угрожает около 40 % населения Земли, каждый год свыше 300 млн
людей болеют малярией. Каждые 60 с в мире от малярии умирает 1 ребенок, ежегодно
от этой болезни гибнет около 600 тыс. людей, 90 % смертей от малярии зарегистриро¬
вано в странах Африки к югу от Сахары, а 98 % случаев общей летальности от малярии
приходится на ее тропический вид.
•	У людей заболевание преимущественно вызывают 4 вида: Р. falciparum — возбудитель
тропической малярии, Р. vivax — возбудитель вивакс-малярии, Р. malariae — возбуди¬
тель четырехдневной малярии и Р. ovale — возбудитель овале-малярии.
•	Малярийные плазмодии проходят сложный цикл развития со сменой хозяев. Половой
цикл (спорогония) происходит в организме комара, а бесполый (шизогония) — в клет¬
ках позвоночного хозяина, в частности человека.
•	Главным источником инфекции является человек, в крови которого циркулируют осо¬
бые половые клетки плазмодия — гамонты. Это может быть как больной человек с
симптомами болезни, так и гамонтоноситель.
•	Основной механизм заражения людей — трансмиссивный (вследствие укуса комара).
Изредка возможна шизонтная малярия — передача плазмодиев с кровью зараженного
человека при гемотрансфузиях, введении кустарно изготовленных наркотических ве¬
ществ, в случае повреждения плаценты (внутриутробное инфицирование плода), во
время родов и т. п.
•	Восприимчивость к малярии очень высокая. Однако жители Африки (особенно Запад¬
ной Африки) негроидной расы и их потомки-мулаты устойчивы к вивакс-малярии.
Из-за неполноценности эритроцитов и гемоглобина устойчивы к малярии и гетерози¬
готные больные серповидно-клеточной анемией, талассемией, овалоцитозом Восточ¬
ной Азии, с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, наличием фетального гемо¬
глобина.
•	Тропическая малярия распространена в странах тропического и субтропического поя¬
са. Вивакс-малярия является наиболее распространенной в мире и встречается на всех
континентах, за исключением Антарктиды. Четырехдневная малярия достаточно часто
регистрируется в странах Африки к югу от Сахары, на большей части Юго-Восточной
Азии, Индонезии, на многих островах Западной части Тихого океана и вблизи бассей¬
на Амазонки в Южной Америке, но ее ареал разорван в географических регионах.
Наиболее своеобразен ареал Р. ovale — это Западная часть Тропической Африки, ост¬
рова Филиппин, Восточной Индонезии, Индия, Пакистан и Индокитай.
•	После многократно перенесенной малярии постепенно формируется нестабильный
нестерильный иммунитет. Быстрее всего он формируется в эндемичных очагах вивакс-
малярии, наиболее длительно — в очагах тропической малярии.
•	После укуса комара в кровь человека попадают спорозоиты, которые в гепатоцитах в
течение инкубационного периода проходят первую фазу бесполого цикла развития
плазмодиев — тканевую шизогонию. При заражении Р. vivax и Р. ovale некоторые из
этих спорозоитов очень продолжительное время (иногда до 1,5 года) не проявляют
активности внутри гепатоцита. Их называют брадизоитами в отличие от обычных
тахизоитов, которые развиваются быстро.
•	После созревания в гепатоците тканевые формы проникают в эритроциты — начина¬
ется эритроцитарная шизогония. Плазмодий проходит последовательно две основные
507

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
стадии — трофозоита и шизонта. Цикл эритроцитарной шизогонии при четырехднев¬
ной малярии длится 72 ч, при всех других видах малярии — 48 ч. Часть тканевых ме-
розоитов, попав в эритроциты, превращается не в шизонты, а в гамонты.
Эритроцитарная шизогония у возбудителя тропической малярии, в отличие от других
видов, происходит в капиллярах внутренних органов, особенно в ЦНС, с чем связано
свойственное этой малярии тяжелое течение с развитием церебральной формы и мно¬
гочисленных осложнений. Особенностью поражения является очень выраженная ане¬
мия.
Основной симптом малярии — лихорадка, в типичных случаях развиваются лихора¬
дочные пароксизмы с довольно четкой стадийностью: озноб, лихорадка, профузное
потоотделение.
В течении любой малярии может быть смена лихорадочных периодов латентными с
появлением в дальнейшем ранних (эритроцитарных) рецидивов. При вивакс- и. зна¬
чительно реже, овале-малярии после ранних (эритроцитарных) рецидивов может на¬
ступить продолжительный поздний латентный период, после которого возможны от¬
даленные (тканевые) рецидивы.
При церебральной форме тропической малярии в результате сладжирования эритро¬
цитов в капиллярах мозга развивается симметричная энцефалопатия, протекающая в
виде глубокой комы у больного без признаков очагового поражения нервной системы.
Выделяют три стадии расстройств высшей нервной деятельности при церебральном
форме тропической малярии: сомноленцию (прекому), сопор (более глубокую прекому
со слабыми проблесками сознания) и истинную кому с полной потерей сознания.
Основными осложнениями малярии являются гемоглобинурийная лихорадка, разрыв
селезенки, малярийный алгид, ОПН, гепатит, выраженная анемия.
При любом повышении температуры тела в первые 2 года после приезда из эндемич¬
ной зоны, при лихорадке длительностью более 5 сут., если ее нельзя объяснить други¬
ми клиническими симптомами, при появлении лихорадки на протяжении 14 сут. пос¬
ле переливания эритроцитарной массы необходимо проводить специфическое обсле¬
дование на малярию. При наличии тромбоцитопении, повышенного уровня атипичнь
лимфоцитов, высокой активности ЛДГ эксперты ВОЗ также считают необходимы
проведение таким пациентам специфического обследования на малярию.
Основной специфический метод диагностики малярии — паразитоскопия, основанг
на выявлении паразитов в окрашенных препаратах крови (толстая капля и мазок). Па¬
разиты могут находиться в крови не только во время лихорадочных пароксизмов
промежутков между приступами, идущими друг за другом, но и в течение продолжи¬
тельных латентных периодов. В современных условиях ВОЗ рекомендует массовое ис¬
пользование экспресс-методов в очагах малярии для быстрой полноценной диагности¬
ки и начала неотложного лечения. Они основываются на выявлении растворимых
тигенов плазмодиев с помощью ИХА и РНИФ.
Все препараты для лечения малярии подразделяют на 3 группы: гематошизотропнь
гистошизотропггые, гамонтотропные. Для лечения четырехдневной малярии назнач
ют хлорохин или другие гематошизотропные препараты, для лечения вивакс- и овале-
малярии — хлорохин (или другие гематошизотропные препараты) и примахин г,
другие гистошизотропные препараты).
При тропической малярии применяют АКТ, при церебральной ее форме основнь
препаратом остается хинин в комбинации с доксициклином или производными ар
мизинина.
Противоэпидемические меры проводят для уменьшения плотности комаров и гамето-
носителей до уровней, достаточно низких для того, чтобы прервать цепь пере
возбудителя болезни. К важным мерам профилактики относятся ликвидация мест
множения переносчика, обработка инсектицидами водоемов, защита людей от уку
эффективная быстрая диагностика и лечение больных, а также проведение крупное
штабных программ химиотерапии среди некоторых групп населения.
508

МАЛЯРИЯ
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение малярии.
2.	Какова актуальность малярии на современном этапе?
3.	Какова этиология малярии?
4.	Опишите цикл развития плазмодиев.
5.	Охарактеризуйте источник инфекции при малярии.
6.	Каковы пути передачи малярии человеку?
7.	Дайте характеристику иммунитета при малярии.
8.	Опишите общие звенья патогенеза малярии.
9.	Каковы особенности тканевой шизогонии при вивакс- и овале-малярии?
10.	Каковы особенности эритроцитарной шизогонии при тропической малярии?
11.	Каковы особенности патогенеза при тропической малярии?
12.	Опишите первичную атаку и общие проявления малярии.
13.	Опишите стадийность малярийного пароксизма.
14.	Назовите особенности течения разных видов малярии.
15.	Перечислите осложнения малярии.
16.	Укажите особенности паразитологической диагностики малярии.
17.	На чем основываются экспресс-тесты для диагностики малярии?
18.	Дайте общую характеристику противомалярийных препаратов.
19.	С помощью каких препаратов проводят лечение тропической малярии и церебральной
ее формы?
20.	Назовите профилактические мероприятия при малярии.
Тесты для самоконтроля
1.
Какой возбудитель не вызывает малярию
О. Четырехдневной
у людей?
Е. Шизонтной
А. Р. ovale
5. В каких клетках организма происходит
В. Р. falciparum
тканевая шизогония?
С. Р. Vivax
А. Энтероцитах
D. Р. draconis
В. Гепатоцитах
Е. Р. malariae
С. Эритроцитах
2.
Каков механизм передачи малярии?
О. Нефроцитах
А. Контактный
Е. Кардиомиоцитах
В. Фекально-оральный
6. Какая малярия считается наиболее опасной?
С. Трансмиссивный
А. Вивакс
D. Воздушно-капельный
В. Четырехдневная
Е. Все ответы правильные
С. Тропическая
3.
Переносчиком малярии являются:
Б. Овале
А. Мокрецы
Е. Шизонтная
В. Блохи
7. Какой симптом всегда возникает у неим-
С. Вши
мунных больных первичной малярией?
D. Клещи
А. Диарея
Е. Комары
В. Кашель
4.
При каком виде малярии инкубационный
С. Лихорадка
период может быть наиболее длительным?
О. Насморк
А. Вивакс
Е. Артралгия
В. Овале
8. Какой препарат является основным в лече-
С. Тропической
нии церебральной формы тропической малярии?
509

ВОШНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ М1ХАНИ1М0М П1Р1ДАЧИ
A.	Хлорохин
B.	Клиндамицин
C.	Примахин
О. Хинин
Е. Прогуанил
9, Какой препарат применяют для прерыва¬
ния тканевой шизогонии?
A.	Примахин
B.	Хинин
C.	Доксициклин
О. КлинДамицин
Е. Хлорохин
10, Какое средство не эффективно для заши¬
ты от укусов комаров?
A.	Репелленты
B.	Москитные сетки
C.	Испарители
О. Аэрозольные инсектициды
Е. Применение хлорохина
)талвны ответов
1 - D; 2 - С; 3 - Е; 4 - А; 5 - В; 6 - С; 7 - С; 8 - D; 9 - А; 10 - Е.
КЛ1Щ110Й ЭНЦ1ФАЛИТ
Клещевой энцефалит (лат. encephalitis acarina, англ, tick-borne encephalitis) —
природно-очаговая болезнь, вызываемая РНК-содержащим флавивирусом, который
относится к экологической группе арбовирусов, и в типичных случаях характеризу¬
ющаяся лихорадкой, поражением ЦНС с развитием вялых парезов и параличей.
§В§Д1НИ1, В 1934 г. первым неизвестную до этого болезнь исследовал и описал
начальник неврологического отделения Военно-морского госпиталя во Владивос¬
токе А.Г. Панов. В 1937 г. вирус клещевого энцефалита был выделен из мозга
умерших, крови и спинномозговой жидкости больных, а также от иксодовых кле¬
щей и диких позвоночных животных Дальнего Востока группой русских исследо¬
вателей во главе с основателем советской школы вирусологии академиком
Л.А. Зильбером. В этой группе работал и будущий основатель Института по изу¬
чению полиомиелита в Москве, выдающийся вирусолог, академик М.Л. Чумаков.
В процессе исследований он заразился клещевым энцефалитом, потеряв в резуль¬
тате болезни слух и подвижность правой руки.
Клещевой энцефалит является ведущим вирусным поражением ЦНС в вос¬
точных, центральных и северных европейских странах, Северном Китае, Монго¬
лии и России. Ежегодно сообщается приблизительно о 10—12 тыс. клинических
случаев клещевого энцефалита, но эта цифра, как полагают, значительно ниже
фактической. Чаще всего заболевание развивается в результате укусов клещей во
время активного отдыха и пребывания в лесных районах. Летальность при рус¬
ском весенне-летнем энцефалите достигает 25 %, при европейском — 5 %. Актуаль¬
ность болезни повышает тот факт, что определенная часть случаев энцефалита
сопровождается тяжелыми инвалидизирующими последствиями со стороны ЦНС:
когнитивными нарушениями, параличами и т. п.
1ТИвЛ©ГИЯ, Вирус клещевого энцефалита относится к роду Flavivirus (группа
клещевых арбовирусных энцефалитов), семейству Flaviviridae. В настоящее время
выделяют три разновидности возбудителя — дальневосточный (русский весенне¬
летний), западноевропейский (устаревшее название — центральноевропейский,
хотя в МКБ-10 он включен именно под этим названием) и сибирский (устаревшее
название — западносибирский), которые отличаются друг от друга биологически-
910

КЛЩ180Й1НЦ1»Ы1ИТ
ми свойствами. Вирионы клещевого энцефалита имеют сферическую форму.
Нуклеокапсид окружен внешней липопротеидной оболочкой, в которую погру¬
жены шипы, содержащие гликопротеиды с гёмагглютинирующими свойствами.
Нуклеокапсид содержит одноцепочечную РНК. При низких температурах вирус
сохраняется продолжительное время (оптимальный режим — —60 °С и ниже), в
высушенном состоянии — многие годы, но быстро теряет жизнеспособность при
комнатной температуре. Кипячение инактивирует его через 2 мин, а в горячем
молоке при 60 °С вирус гибнет через 20 мин. Быстро инактивируется под воз¬
действием обычных дезинфицирующих средств, УФО.
ЭПИДвМИОЛОГИЯ, Природными резервуарами и переносчиками вируса клеще¬
вого энцефалита являются иксодовые (Ixodes persulcatus и Ix. ricinus), реже — га-
мазовые клещи, очень редко — блохи, оводы. Дополнительными источниками
инфекции могут быть около 130 видов диких млекопитающих, чаще всего — кро¬
ты, белки, ежи, кабаны, зайцы, а также некоторые виды птиц, У них инфекция,
как правило, протекает бессимптомно.
Циркуляция вируса клещевого энцефалита в природе осуществляется в резуль¬
тате постоянного обмена между клещами, с одной стороны, и разными теплокров¬
ными животными и птицами, которые питаются на земле, — с другой. В организ¬
ме клеща вирус размножается и проникает в слюнные железы и половой аппарат,
сохраняется после заражения пожизненно, причем обеспечивается как трансфа¬
зовая (личинки, нимфа, имаго), так и, в некоторых случаях, трансовариальная
передача. Таким образом, клещи сохраняют возбудителя продолжительное время
(голодные особи — до 2 лет), а трансовариальная передача обеспечивает выжива¬
ние его в природе, иногда даже без участия теплокровных хозяев.
Заражение людей происходит трансмиссивно (в результате укуса клещей).
Иногда реализуется алиментарный путь заражения — после употребления сырого
козьего или коровьего молока, либо изготовленных из них продуктов, загрязнен¬
ных выделениями клещей. В этом случае возникают семейные вспышки заболе¬
вания как результат употребления одного продукта.
Восприимчивость людей высокая. Заболеваемость имеет весенне-летнюю се¬
зонность из-за жизненного цикла клещей, которые активны весной и летом. Кле¬
щевой энцефалит распространен по всей территории Европы и Азии в лесных и
лесостепных зонах. В организме Ix. persulcatus размножение вируса происходит
интенсивнее, поэтому при нападении клеща этого вида, как правило, вероятность
получения большой дозы всегда выше, чем при нападении Ix. ricinus. Не исклю¬
чено, что вирулентность возбудителя, переданного Ix. persulcatus, выше, посколь¬
ку в его организме создаются более благоприятные условия для размножения
вируса. Ix. persulcatus (таежный клещ) распространен преимущественно в Азиат¬
ской части России, в Европейской части его ареал от Урала направлен в северо-
западном направлении — к Карелии. Ix. ricinus распространен в Европе от Атлан¬
тического океана до Урала. Соответственно, в местностях, где доминирует Ix. per¬
sulcatus, поражение человека клещевым энцефалитом чаще сопровождается
тяжелым течением с частой инвалидизацией и летальным исходом. Таким обра¬
зом, тяжесть течения болезни у человека определяется разновидностью возбуди¬
теля, видом нападающего клеща, а также продолжительностью кровососания: чем
дольше клещ питается кровью человека, тем вероятнее заражение большей дозой
возбудителя. Если раньше клещевой энцефалит считался профессиональной бо¬
511

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
лезнью лесорубов, лесников, работников лесной промышленности, то в послед¬
ние годы среди больных клещевым энцефалитом резко возросла и продолжает
увеличиваться часть горожан, причем это происходит прежде всего за счет круп¬
ных городов. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на индиви¬
дуальных садово-огородных участках, а также на большом расстоянии от города
во время отдыха в лесу.
После перенесенной болезни остается стойкий иммунитет, повторные забо¬
левания не развиваются. Иммунологические исследования в естественных очагах
клещевого энцефалита показали, что местное население в значительной степени
имеет специфическую защиту от инфекции, хотя абсолютное количество таких
невосприимчивых людей в прошлом не болели клещевым энцефалитом. Это яв¬
ление обусловлено одной из особенностей эпидемиологии заболевания — преоб¬
ладанием бессимптомных форм. Соотношение бессимптомных и манифестных
форм варьирует от 12:1 до 90:1, в результате чего в интенсивных очагах инфекции
происходит массовая латентная иммунизация и формирование иммунной про¬
слойки населения, которая увеличивается с возрастом. Эти же наблюдения пока¬
зывают, что для развития манифестных форм клещевого энцефалита необходимы
довольно большие дозы возбудителя, которые в естественных условиях далеко не
всегда поступают в организм человека.
ПАТОГЕНЕЗ. После проникновения вируса в результате укуса клеща первичная
его репродукция происходит в клетках СМФ (адсорбция вируса, рецепторный
эндоцитоз, “раздевание” РНК). Затем в клетке начинаются репликация РНК и
синтез белков нуклеокапсида, образуется зрелый вирион. Посредством почкова¬
ния через модифицированные мембраны эндоплазматической сети вирионы со¬
бираются в везикулы, которые транспортируются к внешней клеточной мембране
и покидают клетку. Наступает период вирусемии, вторичная репродукция проис¬
ходит в регионарных лимфатических узлах, клетках печени, селезенки и эндоте¬
лия сосудов, затем вирус попадает в двигательные нейроны передних рогов шей¬
ного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки. Воз¬
будитель из мест первичной локализации может распространяться лимфогенным
и периневральным путем.
При микроскопии обнаруживают гиперемию и отек вещества мозга и его обо¬
лочек, инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезодермальную и гли-
озную реакцию. Воспалительно-дегенеративные изменения происходят в передних
рогах шейного отдела спинного мозга. Характерны деструктивные васкулиты, не¬
кротические очаги и точечные геморрагии. Хронической стадии клещевого энце¬
фалита свойственны типичные фиброзные изменения оболочек головного мозга с
образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Тя¬
желые необратимые изменения возникают в клетках передних рогов шейного от¬
дела спинного мозга. Редкость поражения нижних конечностей при клещевом
энцефалите не соответствует частоте присасывания клещей на участках кожи, ко¬
торые иннервируются корешками поясничного и крестцового отделов спинного
мозга, что свидетельствует об определенной тропности вируса к нейронам именно
шейного отдела и их аналогов в бульбарных отделах продолговатого мозга.
Возможно длительное вирусоносительство с разными проявлениями и по¬
следствиями: латентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует
в дефектной форме), персистирующая инфекция (вирус репродуцируется, но не
512

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
вызывает клинических проявлений), хроническая инфекция (вирус репродуциру¬
ется и обусловливает клинические проявления с рецидивирующим, прогрессиру¬
ющим или регрессивным течением), медленная инфекция (вирус репродуцирует¬
ся после продолжительного инкубационного периода, служит причиной клини¬
ческих проявлений с неуклонным прогрессированием, что приводит к смерти).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в разделе I “Некоторые инфекци¬
онные и паразитарные болезни”, блоке “Вирусные инфекции ЦНС” выделяют:
А84 Клещевой вирусный энцефалит
А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний
энцефалит)
А84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит
Инкубационный период длится 7—14 дней, иногда он сокращается до 4 дней
(при алиментарном заражении) или увеличивается до 2 мес. Клиническая карти¬
на острого периода проявляется тремя основными синдромами: общеинтоксика¬
ционным, менингеальным и очаговыми поражениями нервной системы разной
локализации. На месте присасывания клеща иногда можно заметить кольцевую
эритему или гиперемию с инфильтратом.
Продромальные признаки наблюдаются редко и проявляются слабостью, не¬
домоганием, разбитостью; иногда возникают незначительная боль в мышцах шеи
и плечевого пояса, ощущение онемения, головная боль (1—2 дня). Чаще болезнь
начинается остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр. При доб¬
рокачественном течении лихорадочный период длится от нескольких часов до
нескольких суток (в среднем 3—5 дней), сопровождается общей слабостью, голов¬
ной болью, тошнотой. У определенной части больных другие симптомы не на¬
блюдаются, поражение ЦНС не возникает.
В других случаях на фоне значительно выраженных признаков общей инток¬
сикации появляются симптомы поражения мозговых оболочек (менингеальные
признаки). Менингеальный синдром выражен, спинномозговая жидкость про¬
зрачная, иногда слегка опалесцирует, давление ее повышено; характерно разви¬
тие умеренного лимфоцитарного плеоцитоза. Изменения в спинномозговой жид¬
кости сохраняются довольно продолжительное время (от 2—3 нед. до нескольких
месяцев) и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. Продол¬
жительность лихорадки — 7—14 дней. Всегда наступает выздоровление.
При более тяжелом течении (при развитии собственно энцефалита или мени-
гоэнцефалита) наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с
потерей ориентировки в пространстве и времени. Больной заторможен, апатичен,
ощущает страх и беспокойство. Лицо, конъюнктивы и шея гиперемированы, со¬
суды склер инъецированы. Многие больные жалуются на светобоязнь и слезоте¬
чение. Язык покрыт белесоватым налетом. Слизистая оболочка верхних дыха¬
тельных путей часто гиперемирована. Пульс частый, но может быть замедленным
или соответствовать температуре тела. АД снижено. Тоны сердца приглушены.
Живот вздут. Нередко возникает диплопия. При диффузной мозговой симптома¬
тике наблюдаются выраженные расстройства сознания, возможны бред, психомо¬
торное возбуждение, эпилептические припадки вплоть до эпилептического стату¬
са, рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных
расстройств (нарушение дыхания разного типа, расстройства со стороны ССС,
признаки ОНГМ), неравномерные глубокие и асимметричные патологические
513

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
рефлексы, центральные парезы мимических мышц и мышц языка. При очаговой
мозговой симптоматике быстро развиваются гемипарезы, парезы после джексо¬
новских судорог, центральные монопарезы, миоклонии, эпилептические припад¬
ки, реже — подкорковые и мозжечковые синдромы. В редких случаях (как след¬
ствие нарушения вегетативных центров) возможен синдром желудочного крово¬
течения с кровавой рвотой. Характерны очаговые поражения VII, IX, X, XI и XII.
реже — III, IV, V, VI пар черепных нервов. Позже может развиться кожевников-
ская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза возникают эпилепти¬
ческие припадки с потерей сознания.
У определенной части больных после вышеописанного продромального пе¬
риода появляются резко выраженный болевой синдром и периодические подер¬
гивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, которые свиде¬
тельствуют о повреждении клеток передних рогов продолговатого и спинного
мозга. Наиболее характерна локализация боли в мышцах шеи, особенно по зад¬
ней поверхности, в области предплечья и верхних конечностей. Внезапно может
возникнуть слабость в любой конечности или ощущение онемения в ней (со вре¬
менем нередко развиваются выраженные двигательные расстройства). Далее на
фоне фебрильной лихорадки и общемозговых симптомов развиваются вялые па¬
резы шейно-плечевых или шейно-грудных мышц, интенсивность которых может
нарастать на протяжении нескольких дней, а иногда до 2 нед. Наблюдаются сле¬
дующие проявления: свисание головы на грудь, горделивая осанка, сгорбленная
сутулая поза.
Полиомиелитные нарушения могут сочетаться с проводниковыми, обычно
пирамидными симптомами: вялые парезы верхних конечностей и спастические
парезы нижних конечностей, сочетание амиотрофии и гиперфлексии в пределах
одной паретической конечности. Нарастание двигательных расстройств длится до
7—12 дней. В конце 3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц.
Иногда полиомиелитные проявления не наблюдаются, но возникают боль по ходу
нервных стволов и парестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание).
Определяют симптомы Лассега и Вассерманна. Появляются расстройства чувст¬
вительности в дистальных отделах конечностей по полиневритическому типу.
Как и другие нейроинфекции, клещевой энцефалит может протекать по типу
восходящего спинального паралича Гийена—Барре. Вялые параличи в этих слу¬
чаях начинаются с ног и распространяются на мышцы туловища и верхних ко¬
нечностей. Паралич может начинаться и с мышц плечевого пояса, охватывать
мышцы шеи и хвостовую группу ядер продолговатого мозга.
Все эти проявления могут возникать при вариантах, вызванных разными ви¬
дами возбудителя. Однако при дальневосточном клещевом энцефалите у значитель¬
ного количества больных развиваются выраженные и тяжелые поражения ЦНС.
Болезнь начинается остро, даже бурно, протекает тяжело, часто заканчивается
смертью; нередко возможна инвалидизация.
Для клинической картины центральноевропейского клещевого энцефалита ха¬
рактерна двухволновая лихорадка. Первая стадия длится 2—4 дня и соответствует
периоду виремии. Она сопровождается неспецифической симптоматикой, вклю¬
чая лихорадку, недомогание, потерю аппетита, боль в мышцах и головную боль,
тошноту и/или рвоту. В 70 % случаев болезнь подвергается обратному развитию.
Лишь у 30 % больных после первой стадии наступает ремиссия (5—8 сут.), а со
514

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
временем развивается вторая стадия, которая сопровождается поражением ЦНС,
включая менингит (большее количество больных) и/или энцефалит (незначи¬
тельное количество больных). При алиментарном заражении часто обнаруживают
и гепатолиенальный синдром.
С момента инфицирования и в дальнейшем (даже после острого периода) ви¬
рус клещевого энцефалита может сохраняться в ЦНС в активной форме. В этих
случаях инфекционный процесс не завершается, а переходит в фазу хронической
(прогредиентной) инфекции. Хроническая инфекция может протекать в латент¬
ной форме и проявляться через несколько месяцев и лет под действием опреде¬
ленных провоцирующих факторов.
ОСЛОЖНЕНИЯ. При всех вышеописанных клинических формах клещевого эн¬
цефалита могут наблюдаться эпилептиформные приступы, гиперкинетический
синдром и некоторые очаговые признаки поражения нервной системы. Смерть
может наступить вследствие остановки дыхания из-за ОН ГМ. После острой фазы
могут наблюдаться параличи, особенно мышц плечевого пояса, невриты череп¬
ных нервов, атрофия мышц и т. п.
ДИАГНОСТИКА основывается на характерных очаговых поражениях ЦНС и
данных эпидемиологического анамнеза.
В крови выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом фор¬
мулы влево, некоторое увеличение СОЭ. В спинномозговой жидкости при нали¬
чии менингита или менингоэнцефалита обнаруживают серозные изменения с
незначительной белково-клеточной диссоциацией.
Специфическая диагностика. Окончательный диагноз ставят с учетом резуль¬
татов вирусологического и серологического исследования. Материалом для виру¬
сологического исследования являются кровь, спинномозговая жидкость, реже —
смывы из носоглотки и моча, взятые в первые 5 дней болезни. Также проводится
диагностика путем заражения белых мышей и в культуре клеток куриных эмбрио¬
нов или почек эмбрионов свиней.
Серологическая диагностика основывается на исследовании парных сыворо¬
ток крови, взятых с интервалом 2—3 нед., с помощью РСК и РПГА. Диагности¬
ческое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. Повышение
уровня антител в отдаленный период (через 2—3 мес.) наблюдается у лиц, кото¬
рых лечили иммуноглобулином. Также используют ИФА.
ЛЕЧЕНИЕ. Больных целесообразно лечить в реанимационном или инфекцион¬
ном отделении больницы по месту жительства, так как длительная транспорти¬
ровка может ухудшить прогноз. Независимо от клинической формы в острый
период болезни необходимо обеспечить строгий постельный режим. Рекомендо¬
вана белковая диета с повышенным содержанием солей калия.
Этиотропная терапия заключается в назначении гомологичного иммуногло¬
булина, титрованного против вируса клещевого энцефалита. Препарат имеет чет¬
кий терапевтический эффект, особенно при средней тяжести и тяжелом течении
болезни: чем раньше ввести иммуноглобулин, тем быстрее настанет лечебный
эффект. Его вводят по 6 мл внутримышечно ежедневно на протяжении 3 сут.
Считается, что антитела нейтрализуют вирус (1 мл препарата связывает от 600 до
60 000 смертельных доз вируса), защищают клетку от вируса, связываясь с ее по¬
верхностными мембранными рецепторами, обезвреживают вирус внутри клетки,
515

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
проникая в нее посредством связывания с цитоплазматическими рецепторам
Для специфического противовирусного лечения также применяется рибонуклеа
за, которая угнетает размножение вируса в клетках нервной системы, прони
через ГЭБ. Ее рекомендуется вводить внутримышечно в изотоническом раство;
натрия хлорида в разовой дозе 0,03 г через 4 ч, суточная доза составляет 0,18 п|
Лечение продолжают в течение 4—5 дней, что обычно соответствует моменту
нормализации температуры тела. Также рекомендуется назначать препараты ин¬
терферона, которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбаль-
но и эндолимфатически. Следует учитывать, что большие дозы интерферона име¬
ют иммунодепрессивное свойство, поэтому целесообразно использовать относи¬
тельно небольшие дозы препарата.
Патогенетическая терапия состоит в проведении мероприятий, направлен¬
ных на уменьшение интоксикации. С этой целью применяется пероральное и
парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и
КОС. В случае развития ОН ГМ необходимо назначение ГКС. При бульбарных
расстройствах с нарушением глотания и дыхания с момента появления первых
признаков ОДН больного переводят на ИВЛ. Для борьбы с гипоксией целесооб¬
разно систематическое введение увлажненного 02 через носовые катетеры по 20—
30 мин каждый час, проведение ГБО, введение натрия оксибутирата по 0,05 г/кг
в сутки или диазепама по 0,02—0,03 г/сут. При психомоторном возбуждении при¬
меняют литические смеси. Центральные параличи лечат миорелаксантами цент¬
рального действия (баклофен, тизанидин, толперизон и т. п.), а также препарата¬
ми, улучшающими микроциркуляцию в сосудах мозга и клетках, которые выпол¬
няют функцию погибших структур (алкалоиды барвинка, никотиновая кислота в
растворе глюкозы внутривенно и т. п.), в обычных дозах. Судорожный синдром
требует длительного (4—6 мес.) применения противоэпилептических средств (га-
бапентин, карбамазепин, ламотригин и т. п.). Гиперкинетический синдром лечат
с помощью пирацетама.
ПРОФИЛАКТИКА. Для индивидуальной защиты от клещей используют специ¬
альную одежду, маски и репелленты. Кроме того, поскольку присасывание клеша
происходит безболезненно, периодический само- и взаимоосмотр для своевре¬
менного удаления клещей является крайне необходимым. Это мероприятие имеет
большое профилактическое значение, поскольку доза вируса, достаточная для
возникновения манифестной формы инфекции, поступает в организм не сразу,
и удаление клеща снижает вероятность развития болезни. При этом следует пом¬
нить, что удалять присосавшегося клеща нужно осторожно, чтобы не оставить в
ране ротовой аппарат членистоногого. Очень важно соблюдать санитарные меры
профилактики клещевого энцефалита (благоустройство парков, лесопарков в го¬
родах и близлежащих к ним лесопарковых зон).
Важнейшим профилактическим мероприятием является вакцинация групп
риска, прежде всего лиц пожилого и старческого возраста и детей в возрасте стар¬
ше 5 лет, прибывающих в зону естественных очагов. Для специфической профи¬
лактики клещевого энцефалита используют инактивированную культуральную и
живую аттенуированную вакцину. Ревакцинацию проводят ежегодно на протяже¬
нии 3 лет. Лицам, которых укусили клещи, для экстренной профилактики вводят
соответствующий иммуноглобулин.
516

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
Основные положения
•	Клещевой энцефалит — природно-очаговая болезнь, вызываемая РНК-содержащим
флавивирусом, который относится к экологической группе арбовирусов, и в типич¬
ных случаях характеризующаяся лихорадкой, поражением ЦНС с развитием вялых
парезов и параличей.
•	На сегодня выделяют три разновидности вируса клещевого энцефалита — дальневос¬
точный (русский весенне-летний), западноевропейский (центральноевропейский) и си¬
бирский (западносибирский), которые отличаются друг от друга биологическими свой¬
ствами.
•	Природными резервуарами и переносчиками вируса клещевого энцефалита являются
иксодовые (Ix. persulcatus и Ix. ricinus), реже — гамазовые клещи, очень редко — блохи,
оводы. Дополнительными источниками инфекции могут быть около 130 видов диких
млекопитающих, чаще всего — кроты, белки, ежи, кабаны, зайцы, а также некоторые
виды птиц.
•	Заражение людей клещевым энцефалитом происходит при укусе клещей. Иногда реа¬
лизуется алиментарный путь заражения — после употребления сырого козьего или
коровьего молока либо изготовленных из них продуктов, загрязненных выделениями
клещей.
•	Тяжесть течения болезни у человека определяется разновидностью возбудителя, видом
нападающего клеща, а также продолжительностью кровососания: чем дольше клещ
питается кровью человека, тем вероятнее заражение большей дозой возбудителя.
•	Основные воспалительно-дегенеративные изменения происходят в передних рогах
шейного отдела спинного мозга вследствие тропности вируса к нейронам именно это¬
го отдела и их аналогов в бульбарных отделах продолговатого мозга.
•	Клиническая картина острого периода состоит из трех основных синдромов: общеин¬
токсикационного, менингеального и очаговых поражений нервной системы разной
локализации. При дальневосточном клещевом энцефалите у значительного количества
больных развиваются выраженные и тяжелые поражения ЦНС; болезнь начинается
остро, даже бурно, протекает тяжело, часто заканчивается смертью; нередко возможна
инвалидизация. Для клинической картины центральноевропейского клещевого энце¬
фалита поражения ЦНС малохарактерны, летальные исходы немногочисленны.
•	Окончательный диагноз ставят с учетом результатов вирусологического и серологичес¬
кого исследования. Материалом для вирусологического исследования являются кровь,
спинномозговая жидкость, реже — смывы из носоглотки, моча, взятые в первые 5 дней
болезни. Серологическая диагностика основывается на исследовании парных сыворо¬
ток крови, взятых с интервалом 2—3 нед., с помощью РСК и РПГА. Диагностическое
значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. Также используют ИФА.
•	Для лечения применяют специфический иммуноглобулин, рибонуклеазу, препараты
интерферона. Лечение неврологических расстройств проводят по правилам терапии
соответствующих синдромов.
•	Для профилактики клещевого энцефалита применяют вакцинацию, борьбу с присасы¬
ванием клещей, введение иммуноглобулина — для экстренной профилактики.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение клещевого энцефалита, укажите его актуальность на современном
этапе.
2.	Каковы основные особенности этиологии клещевого энцефалита?
3.	Дайте эпидемиологическую характеристику источников инфекции и путей передачи
при клещевом энцефалите.
517

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
4.	Укажите географические особенности передачи клещевого энцефалита, категории рис¬
ка, характеристики иммунитета. *
5.	Перечислите основные звенья патогенеза клещевого энцефалита.
6.	Приведите современную классификацию клещевого энцефалита, общие клинические
признаки течения без поражения ЦНС.
7.	Охарактеризуйте случаи течения клещевого энцефалита с различными поражениями
ЦНС.
8.	Назовите методы диагностики клещевого энцефалита.
9.	Каковы основные мероприятия и средства лечения клещевого энцефалита?
10.	Опишите методы профилактика клещевого энцефалита.
Тесты для самоконтроля
1. Какое утверждение не относится к харак-
А. Парез нижних конечностей
теристикам возбудителя клещевого энцефа-
В. Парез плечевого пояса
лита?
С. Тетрапарез
А. Это РНК-содержащий вирус
О. Правосторонний гемипарез
В. Относится к флавивирусам
Е. Левосторонний гемипарез
С. Это ДНК-содержащий вирус
6. При клещевом энцефалите, который со-
О. Относится к арбовирусам
провождается менингитом, в спинномозговой
Е. Имеет три разновидности
жидкости обнаруживают:
2. Источником инфекции при клещевом эн-
А. Нейтрофильный плеоцитоз
цефалите являются:
В. Выраженную белково-клеточную дис-
А. Клещи
социацию
В. Собаки
С. Большое количество эритроцитов
С. Человек
О. Лимфоцитарный плеоцитоз
О. Рыбы
Е. Изменения отсутствуют
Е. Лошади
7. Нарастание титра антител в 4 раза при
3. Каков основной механизм передачи кле-
клещевом энцефалите оценивают в парных
щевого энцефалита?
сыворотках, взятых от больного с интерва-
А. Контактный
лом:
В. Гемоконтактний
А. 3 дня
С. Воздушно-капельный
В. 2—3 нед.
О. Вертикальный
С. 1—2 мес.
Е. Трансмиссивный
Б. 7—10 дней
4. Наибольшие поражения при клещевом эн-
Е. 4—6 дней
цефалите наблюдаются в:
8. Для лечения клещевого энцефалита при-
А. Печени
меняют:
В. Сердце
А. Пенициллин
С. Коре головного мозга
В. Ремантадин
О. Шейном отделе спинного мозга
С. Озельтамивир
Е. Пищеварительном тракте
О. Интерферон
5. Ведущим симптомом клещевого энцефа-
Е. Ацикловир
лита является:
Эталоны ответов
1 - С; 2 - А; 3 - Е; 4 - О, 5 - В; 6 —
О; 7 - В; 8 - О.
518

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА
Болезнь Лайма (англ. Lyme disease; син.: лайм-боррелиоз, иксодовый кле¬
щевой боррелиоз, системный клещевой боррелиоз, эритема Афцелиуса—Липшют-
ца) — природно-очаговая инфекционная болезнь из группы бактериальных зоо¬
нозов, вызываемая боррелиями комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, которая
передается клещами и характеризуется преимущественным поражением кожи в
виде мигрирующей эритемы, а также нервной системы, опорно-двигательного
аппарата и сердца.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые изменения кожи, присущие болезни Лайма, в 1883 г. в
Бреслау описал немецкий врач А. Бухвальд; в настоящее время такая патология
кожи известна как одна из поздних стадий клещевого боррелиоза — хронический
атрофический акродерматит. Первое сообщение о случае хронической мигрирую¬
щей эритемы на месте присасывания клеща сделал шведский дерматолог А. Афце-
лиус в 1909 г. Особенности мигрирующей эритемы в 1913 г. детально описал
австрийский бактериолог и дерматолог Б. Липшютц, и поэтому эти изменения
назвали эритемой Афцелиуса—Липшютца. В 1930 г. шведский дерматолог С. Хел-
лерстром впервые связал изменения кожи с развитием менингита при укусе кле¬
ща и высказал предположение, что болезнь вызывают спирохеты. В 1949 г. швед¬
ский врач Н. Тирессон впервые успешно применил пенициллин для лечения
мигрирующей эритемы, а в 1974 г. немецкий врач К. Вебер с помощью этого ан¬
тибиотика вылечил пациента с менингитом и полирадикулонейропатией, кото¬
рые возникли после присасывания клещей и до того времени считались легкими
атипичными формами клещевого энцефалита.
Однако наибольшим стимулом к исследованию этой патологии стали даль¬
нейшие наблюдения в США. В 1975 г. А. Стир и Д. Снидман в г. Лайм (штат
Коннектикут) у 39 детей и 12 взрослых наблюдали вспышку болезни, протекав¬
шей с артритами, которые возникли после присасывания клещей. У части боль¬
ных эти проявления были ассоциированы с мигрирующей эритемой. Лечение
пенициллином дало хороший эффект. Болезнь сначала получила название “вос¬
палительная артропатия”, а со временем стала известна как “болезнь Лайма”.
Именно под этим названием заболевание классифицировано в МКБ-10.
Первым возбудителя этой болезни в 1982 г. открыл В. Бургдорфер при ис¬
следовании содержимого кишечника иксодового клеща и доказал спирохетоз-
ную этиологию болезни, основываясь на предположениях С. Хеллерстрома; в
честь него эта боррелия и получила свое название. В дальнейшем стало понятно,
что развитие болезни Лайма вызывают разные виды боррелий и их геномные
штаммы.
Болезнь Лайма является наиболее распространенной трансмиссивной клеще¬
вой инфекционной болезнью стран Северного полушария и серьезной медицин¬
ской проблемой из-за возможности поражения многих органов и систем, склон¬
ности к хронизации, с чем могут быть связаны продолжительная потеря трудо¬
способности и инвалидность. В США на протяжении года обнаруживают 30—
100 тыс. случаев этого заболевания. В Швеции в зависимости от климатических
условий годовая заболеваемость составляет 69—82 случая на 100 тыс. населения.
Однако эксперты ВОЗ полагают, что количество зарегистрированных случаев
меньше фактического минимум в 5 раз.
519

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Начиная с 90-х годов XX в. заболеваемость болезнью Лайма значительно воз¬
росла, в том числе и в Украине. Показателем степени эпидемического неблагопо¬
лучия отдельных территорий является уровень зараженности клещей боррелиями.
В разных регионах Украины инфицированность клещей варьирует от 3 до 25 %.
Значение болезни в патологии человека постоянно повышается в связи с выявле¬
нием прежде неизвестных очагов, распространением птицами зараженных клещей
на новые территории, расширением ареала и увеличением численности клещей
вследствие неблагоприятных экологических изменений. Ареал клещей не является
сплошным, а разделен на значительное количество больших и малых “островков”,
что обусловлено как естественными процессами, так и нерациональной хозяй¬
ственной деятельностью человека; это создает благоприятные условия для сущес¬
твования клещей и их прокормителей из числа мелких синантропных грызунов.
ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время многочисленные возбудители болезни Лайма
входят в состав так называемого видового комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato.
Он объединяет 12 разных видов и их геномные штаммы (количество которых на
сегодня до конца не установлено), относящиеся к роду Borrelia, семейству Spiro-
chaetaceae. Это подвижные грамотрицательные спириллы. Они отличаются нук¬
леотидными последовательностями ДНК (особенно выявленные в разных нозо-
ареалах), а вызванные ими случаи болезни Лайма имеют определенные клиничес¬
кие особенности. Наиболее клинически значимыми в структуре этого заболевания
на сегодня являются В. burgdorferi sensu stricto (классический вид, больше всего
распространенный в Северной Америке), а также В. afzelii, В. garinii и В. valaisiana
(распространенные в Евразии).
Боррелии имеют три группы антигенов: поверхностные (характеризуются
значительной вариабельностью), жгутиковые и цитоплазматические. Наиболее
консервативной по составу поверхностных антигенов является В. burgdorferi sensu
stricto, тогда как для других боррелий комплекса В. burgdorferi sensu lato харак¬
терна антигенная гетерогенность — способность к изменчивости антигенной
структуры даже в течение инфекционного процесса. Это может приводить к ук¬
лонению от защитного влияния факторов иммунитета, способствовать персис-
тенции возбудителя в организме, создавать дополнительные трудности при разра¬
ботке диагностических тест-систем и вакцин.
Боррелии быстро гибнут в окружающей среде, учитывая филогенетически
сформированный абсолютный паразитизм. В процессе эволюционного развития
они адаптировались к двум разным средам — организмам клеща и позвоночных.
Активное пребывание и размножение боррелий внутри теплокровных животных
или человека является необходимым условием для выживания и сохранения ви¬
рулентности микроорганизма. Кроме того, существуют другие виды боррелий,
вызывающие такие болезни, как тиф возвратный эпидемический, тиф возврат¬
ный эндемический, южная ассоциированная с клещами сыпная лихорадка (STARI)
и др.
эпидемиология. Источник инфекции — более 130 видов млекопитающих,
преимущественно мелких, и около 100 видов птиц, которые являются прокорми¬
телями клещей и основным резервуаром возбудителей в природе. У небольших
животных и птиц инфекция часто имеет инаппарантное течение.
Болезнь передается трансмиссивно, вследствие присасывания иксодовых кле¬
щей, которые обеспечивают циркуляцию возбудителей в природных очагах. Об¬
520

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА
суждается вероятность заражения при втирании остатков раздавленного клеща в
поврежденную кожу и через сырое молоко больных животных (преимущественно
коз), когда возбудители попадают через микроповреждения слизистой оболочки
ротоглотки. У клещей осуществляется трансовариальная (посредством яиц), а так¬
же трансфазовая (через личинок и нимф) передача возбудителей. Все стадии раз¬
вития иксодовых клещей питаются кровью. Боррелии попадают в организм про¬
кормителя со слюной инфицированного клеща именно во время сосания крови.
Чаще всего болезнь человеку передает взрослый клещ — имаго, реже — нимфы и
личинки. Клещи водятся в лесных местностях, городских лесопосадках, насажде¬
ниях декоративных кустов; в лесу накапливаются преимущественно на обочине,
вдоль дорог и тропинок. Они чаще атакуют животных, птиц и людей с ветвей,
растущих не выше 1,5 м от поверхности земли. Риск заболевания повышается
прямо пропорционально продолжительности присасывания клеща. Он наиболь¬
ший в случае пребывания клеща в толще кожи в течение 2—3 дней, нимф и ли¬
чинок — 3—5 дней. Иногда клещи заражены и другими возбудителями, которые
могут вызвать сочетанную с болезнью Лайма патологию (бабезиоз, человеческий
гранулоцитарный анаплазмоз, клещевой энцефалит и т. п.); при этом клиничес¬
кая картина заболевания искажается, что затрудняет диагностику.
Восприимчивость к болезни Лайма высокая. Преимущественно болеют люди
молодого и среднего возраста, чаще представители групп риска (охотники, лесни¬
ки, грибники и др.). Сезонность обусловлена биологическими особенностями
клещей, активной стадией жизни в период с мая по октябрь с высоким уровнем
заболеваемости в июне—июле. Нимфы и личинки чаще всего передают инфек¬
цию весной и в начале лета, взрослые клещи — в более поздние сроки. Иммуни¬
тет нестерильный, возможна реинфекция с повторным развитием заболевания.
От больного к здоровому человеку возбудитель не передается.
ПАТОГЕНЕЗ. Болезнь Лайма является типичным спирохетозом и характеризует¬
ся некоторыми клинико-патогенетическими особенностями, в том числе способ¬
ностью к продолжительной персистенции возбудителя в организме, системным
поражением различных органов, склонностью к хронизации. В течении боррели-
озного инфекционного процесса различают три стадии:
I.	Стадия локальной инфекции — патологический процесс развивается в месте
проникновения возбудителя. Начинается в сроки от 2 до 30 дней после присасы¬
вания иксодового клеща. Инокуляция возбудителя и его размножение обусловли¬
вают развитие воспалительной реакции, которая клинически проявляется харак¬
терной эритемой и интоксикационным синдромом.
II.	Стадия диссеминации — возбудитель распространяется из места внедрения.
Развивается в среднем через 1—3 мес. после появления мигрирующей эритемы.
Гематогенная и лимфогенная диссеминация происходит в лимфатические узлы,
паренхиматозные органы, суставы, нервную систему, где боррелии захватываются
СМФ с образованием метастатических очагов воспаления. Часть микроорганиз¬
мов гибнет, что обусловливает усиление интоксикационного синдрома. Генера¬
лизации инфекционного процесса способствует мобилизация гуморальных и кле¬
точных факторов иммунитета. Противоборрелиозные антитела IgM с помощью
современных чувствительных тестов можно обнаружить с 3-й недели болезни, а
своего максимума они достигают к 6-й неделе. Противоборрелиозные IgG в диа¬
гностических титрах определяются с 6-й недели болезни.
521

ШИВНИ С ТРАНСМИССИВНЫ« МЕХАНИЗМОМ ПЕКДАЧИ
III.	Стадия персистирующей инфекции и аутоиммунных нарушений. Характеризу¬
ется поражением преимущественно суставов и нервной системы, реже кожи, и мо¬
жет развиваться через несколько месяцев, ато и лет после инфицирования. В этой
стадии индукция гуморального иммунного ответа приводит к накоплению в тка¬
нях различных органов и систем (дерме, синовиальной оболочке суставов, нервной
ткани, миокарде) специфических иммунных комплексов, в состав которых входят
антигены боррелий. Иммунные комплексы способствуют миграции нейтрофиль-
ных лейкоцитов, которые вырабатывают различные медиаторы воспаления и дру¬
гие биологически активные вещества. Боррелии и их антигены при продолжитель¬
ной персистенции способны индуцировать аутоиммунные и другие иммунопато¬
логические процессы, создающие почву для прогрессирования органных поражений
и хронизации.
Патоморфологические изменения при мигрирующей эритеме характеризуют¬
ся периваскулярной инфильтрацией пораженных участков кожи нейтрофилами,
макрофагами, лимфоцитами. В эпидермисе возникают гиперкератоз, дистрофия
эпителиальных клеток базального слоя, в дерме — выраженный отек, перикапил-
лярит и интерстициальные инфильтраты. При органных поражениях позднего
периода в тканях обнаруживают очаги воспаления и дистрофии.
КЛММЧЕСКИЕПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 под кодом А69.2 выделяют болезнь Лайма.
По характеру патоморфологических изменений различают:
1.	Ранний период (охватывает стадии локальной инфекции и диссеминации).
2.	Поздний период — стадия персистирующей инфекции.
По характеру течения выделяют:
1.	Острое (до 3 мес.).
2.	Подострое (до 6 мес.).
3.	Хроническое (непрерывное или рецидивирующее).
Инкубационный период длится от 1 до 45 дней (в среднем 7—14 дней). Ста¬
дия локальной инфекции клинически характеризуется развитием мигрирующей
эритемы на месте присасывания клеща; этот патогномоничный признак болезни
Лайма возникает у 70—80 % больных. Сначала эритема может иметь вид равно¬
мерно насыщенного пятна ярко-красного цвета, часто с цианотичным оттенком.
В дальнейшем размеры эритемы увеличиваются, центральная часть постепенно
светлеет и приобретает вид здоровой кожи, тогда как края остаются ярко-красны¬
ми. Такая эритема развивается у 2/3 больных и называется кольцевидной. У дру¬
гих больных возникает сплошная эритема гомогенного характера с цианотичным
оттенком без просветления центральной части. У 1/4 больных можно наблюдать
несколько концентрических колец, образующих “бычий глаз” (чаще всего регист¬
рируют в Европе). Размеры эритемы составляют в среднем 15—20 см, хотя могут
варьировать от 5 до 60 см и более. Скорость увеличения размеров эритемы — 1—
2 см/сут. Если темпы распространения эритемы ниже, а ее размеры меньше 5 см,
диагноз болезни Лайма является сомнительным. В случае локализации на конеч¬
ности эритема может ее охватывать, сливаться с дальнейшим распространением в
проксимальном и дистальном направлениях с образованием “манжетки”. Когда
кольцевидная эритема достигает очень больших размеров и захватывает значи¬
тельную поверхность туловища, конфигурация кольца теряется и на коже можно
увидеть периферические участки эритемы в виде полос — “удары кнута”. Мигри¬
рующая эритема может локализоваться на любых участках тела, тем не менее
522

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА
чаще всего — на нижних конечностях и туловище, где происходит присасывание
клеща, причем поражаются преимущественно участки с тонкой кожей, которые
меньше контактируют с одеждой (чаще всего область подколенной ямки). Без-
эритемные формы болезни возникают у, 20—30 % больных с манифестным тече¬
нием; обычно они своевременно не диагностируются, что может приводить к
дальнейшему прогрессированию и хронизации.
Мигрирующая эритема у 60—70 % больных сопровождается интоксикацион¬
ным синдромом разной степени выраженности. Он характеризуется общей слабо¬
стью, недомоганием, лихорадкой, головной болью, легким ознобом, артралгией,
миалгией. Хотя у большинства больных симптомы интоксикации выражены ми¬
нимально или умеренно, у отдельных лиц температура тела может повышаться до
38—40 °С. Чаще высокая лихорадка и выраженная интоксикация развиваются
при болезни Лайма, зарегистрированной в США.
Прогрессирование болезни до стадии диссеминации наблюдается у 1/4 боль¬
ных с мигрирующей эритемой, которые, как правило, не получали адекватной
антибиотикотерапии. Через 3—5 нед. после начала болезни у них могут появлять¬
ся очаги вторичной эритемы, что служит клиническим маркером стадии диссеми¬
нации. Количество элементов вторичной эритемы может составлять от 2 до 40,
они имеют меньшие размеры по сравнению с первичной эритемой. Типичным,
хотя и не частым признаком стадии диссеминации является доброкачественная
лимфоцитома кожи, которая чаще всего образуется через 3—5 нед. после возник¬
новения эритемы и локализуется на мочке уха или вокруг соска в виде слегка
болезненных множественных узелков диаметром до 0,5—1,0 см; кожа над ними
отечная, с цианотично-бурым оттенком. Лимфоцитома наблюдается у больных
исключительно в Европе.
К наиболее частым проявлениям стадии диссеминации болезни Лайма, заре¬
гистрированной в европейских странах, относятся поражения нервной системы,
которые возникают через 1—2 мес. после начала болезни. Полагают, что в таких
случаях болезнь чаще всего вызывает В. §агцш. Изолированные поражения в виде
неврита лицевого нерва нередко наблюдаются у жителей США и детского населе¬
ния Европы. Довольно часто признаками этих поражений являются краниальная
и спинальная полирадикулонейропатия с моторными или сенсорными расстрой¬
ствами, множественные мононевриты, серозный менингит с лимфоцитарным плео¬
цитозом, энцефалит. К типичным проявлениям нейроборрелиоза относятся син¬
дром Баннварта, характеризующий сочетанием лимфоцитарного менингита, ней¬
ропатии лицевого нерва и спинальной полирадикулонейропатии. Больные чаще
всего предъявляют жалобы на головную боль, радикулярную боль в пояснице и
шее, которая иногда бывает очень интенсивной и усиливается ночью. Неврологи¬
ческие расстройства сохраняются в течение нескольких недель или месяцев.
В стадии диссеминации могут наблюдаться поражения сердца в виде миокарди¬
та (3—5 % больных), который характеризуется нарушениями проводимости с тран-
зиторными предсердно-желудочковыми блокадами. У большинства больных, осо¬
бенно при своевременно начатом лечении, прогноз миокардита благоприятный.
Часто поражается печень с незначительным увеличением уровня билирубина и по¬
вышением активности аминотрансфераз, тем не менее клинически выраженный ге¬
патит развивается лишь у небольшого количества больных и имеет доброкачествен¬
ное течение. В этой стадии болезни изредка могут возникать конъюнктивит, увеит.
523

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Стадия персистирующей инфекции клинически проявляется различными ор¬
ганными поражениями аутоиммунной этиологии. Больные предъявляют жалобы
на снижение трудоспособности, быструю утомляемость, расстройство сна, боль в
суставах. Для этой стадии типичны артриты, возникающие у трети больных. Они
могут протекать как артралгии (довольно часто при заражении болезнью Лайма в
Европе), а также в виде рецидивирующего артрита с признаками воспаления су¬
ставов (часто в США). Поражаются преимущественно крупные суставы (колен¬
ный, тазобедренный). У некоторых больных с артритами болезнь резистентна к
лечению, прогрессирует и приводит к инвалидности.
Поражения нервной системы позднего периода могут протекать в виде энце¬
фалопатии с мнестически-интеллектуальными расстройствами, множественных
мононевритов, хронического энцефаломиелита. Считается, что такие проявления
часто встречаются при заражении болезнью Лайма в Европе, как правило, у лю¬
дей со скомпрометированной до того нервной системой. У отдельных больных
возникают тяжелые поражения миокарда с развитием дилатационной миокардио-
патии. Могут возникать поздние поражения кожи в виде хронического атрофи¬
ческого акродерматита (атрофия кожи и подкожной жировой клетчатки на разги-
бательных поверхностях кистей и стоп), ограниченной склеродермии (локальное
уплотнение кожи в виде бляшек округлой формы восково-белого цвета), ането-
дермии (пятнистая атрофия кожи). Случаи позднего поражения кожи наблюда¬
ются у жителей Европы и вызваны они, вероятнее всего, В. afzelii. При пораже¬
нии боррелиями населения США такие проявления возникают редко.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Прогноз для жизни благоприятный, однако у части больных
могут сформироваться резидуальные поражения нервной системы и опорно-дви¬
гательного аппарата (полные или частичные анкилозы, тугоподвижность суставов,
фибромиалгии, синдром хронической усталости и др.). Редкое прогредиентное
течение боррелиозного энцефаломиелита может быть причиной смерти.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	типичная мигрирующая эритема на месте присасывания клеща;
•	пребывание в эндемичном регионе, посещение леса, выявление присосав¬
шихся клещей (в таких случаях подтверждение диагноза методами специфичес¬
кой диагностики не обязательно).
Специфическая диагностика состоит в проведении серологического исследо¬
вания — обнаружении противоборрелиозных антител IgM и IgG с помощью ИФА
и РНИФ. Диагностически значимым является 4-кратное повышение уровня ан¬
тител в динамике болезни. Положительные, а также сомнительные результаты
исследований нужно подтвердить методом иммуноблоттинга. Для подтверждения
нейроборрелиоза проводят индикацию противоборрелиозных антител с помощью
ИФА отдельно в сыворотке крови и спинномозговой жидкости с определением
ликвор-сывороточного индекса.
Бактериологический метод (выявление возбудителя в спинномозговой жид¬
кости, биоптатах кожи), а также ПЦР информативны для верификации диагноза
в случае безэритемных форм болезни. При поздних дерматологических проявле¬
ниях в биоптатах кожи пораженных участков часто удается выделить боррелии.
ЛЕЧЕНИЕ. Больным с эритемными формами лайм-боррелиоза в случае легкого
течения болезни проводят амбулаторное лечение. При средней тяжести и тяже¬
лом течении заболевания необходима госпитализация. Основным направлением
524

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА
этиотропного лечения является антибиотикотерапия. При мигрирующей эритеме
назначают пероральные антибиотики на протяжении 14 сут.: доксициклин по 0,1 г
2 раза в сутки, или амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки, или цефуроксим по 0,5 г
2 раза в сутки. Больные с признаками диссеминации нуждаются в удлинении
курса антибиотикотерапии до 21 дня. Если первый курс не дал желаемого резуль¬
тата, то рекомендуют провести повторный курс другим антибактериальным сред¬
ством на протяжении еще 30 сут. При нейроборрелиозе показано внутривенное
введение цефтриаксона по 1 г 2 раза в сутки в течение 14—28 дней. В случае лег¬
кого течения болезни Лайма допускается возможность назначения азитромицина
по 0,5 г в 1-е сутки, со 2-х по 5-е сутки — по 0,25 г 1 раз в сутки.
Патогенетическая терапия состоит в проведении внутривенной дезинтокси¬
кации. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию в коже и внутрен¬
них органах, что способствует лучшему проникновению антибиотика в очаг вос¬
паления (ксантинола никотинат, витамин РР), а также антигистаминные сред¬
ства. При выраженных артритах, аутоиммунных нарушениях рекомендуется
назначение гидроксихлорохина* по 0,4 г 1 раз в сутки на протяжении 1—2 мес.,
учитывая его иммунодепрессивную и противовоспалительную активность. Осо¬
бенно он показан при неэффективности предыдущих курсов антибактериальной
терапии. Применение ГКС в данном случае признано нецелесообразным.
ПРОФИЛАКТИКА. Важна индивидуальная профилактика, целью которой явля¬
ется предупреждение присасывания клещей: применение репеллентов, использо¬
вание защитной одежды в подозрительной относительно наличия клещей мест¬
ности; тщательный осмотр одежды, кожи на предмет выявления клещей после
посещения леса. Удаленные с тюжи клещи должны быть исследованы на наличие
боррелий с целью возможного проведения химиопрофилактики.
Для экстренной профилактики болезни Лайма у лиц, пострадавших от при¬
сасывания клещей, целесообразно применять доксициклин в дозе 0,2 г однократ¬
но, если с момента его присасывания прошло не более 3 сут. и в теле клеща вы¬
явлены боррелии, или же когда присасывание клеща состоялось при посещении
территории, где имеется высокий риск заражения. Необходимо медицинское на¬
блюдение на протяжении 1 мес. Вакцинацию применяют в гиперэндемичных ре¬
гионах (в Украине ее не проводят). В большинстве экономически развитых стран
в настоящее время считают, что производство вакцин против болезни Лайма эко¬
номически невыгодно по сравнению с неспецифическими, но действенными ме¬
роприятиями, направленными на борьбу с укусами клещей.
Основные положения
•	Болезнь Лайма — природно-очаговая инфекционная болезнь из группы бактериальных
зоонозов, вызываемая боррелиями комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, которая
передается клещами и характеризуется преимущественным поражением кожи в виде
мигрирующей эритемы, а также нервной системы, опорно-двигательного аппарата и
сердца.
•	Болезнь Лайма является наиболее распространенной трансмиссивной клещевой ин¬
фекционной болезнью стран Северного полушария и серьезной медицинской пробле¬
мой, учитывая поражение многих органов и систем, склонность к хронизации, воз¬
* Гидроксихлорохин (плаквенил, аквемал, долквин, квинсил).
525

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
можность длительной потери трудоспособности и инвалидизации. В последние годы
заболеваемость болезнью Лайма в Украине возросла.
•	В настоящее время многочисленные возбудители болезни Лайма относятся к так назы¬
ваемому видовому комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. Он объединяет 12 разных
видов и их многочисленные геномные штаммы, которые относятся к роду Borrelia,
семейству Spirochaetaceae. Вызванные ими случаи болезни Лайма имеют определенные
клинические особенности.
« Источником инфекции и основным резервуаром являются более 130 видов млекопи¬
тающих, преимущественно мелких, и около 100 видов птиц. Болезнь передается транс¬
миссивно, посредством присасывания иксодовых клещей, которые обеспечивают цир¬
куляцию возбудителей в природных очагах. Восприимчивость людей к болезни Лайма
высокая. Заболевание характеризуется сезонностью — с мая по октябрь. Иммунитет
нестерильный, возможна реинфекция с повторным развитием заболевания. От боль¬
ного к здоровому человеку возбудитель не передается.
•	На ранней стадии боррелиоза основным патогенетическим звеном является непо¬
средственное влияние возбудителя на органы и ткани, а на поздней — аутоиммунные
нарушения. К. клинико-патогенетическим особенностям болезни Лайма относятся
способность к продолжительной персистенции возбудителя в организме, системное
поражение разных органов (кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата,
сердца, глаз), склонность к хронизации.
•	Трудности диагностики этого заболевания связаны с развитием безэритемных форм,
не диагностированных на ранней стадии, которые в дальнейшем протекают под мас¬
кой различных неврологических, ревматологических и кардиологических синдромов.
•	Патогномоничным признаком лайм-боррелиоза является типичная мигрирующая эри¬
тема на месте присасывания клеща. Представляют важность данные эпидемиологичес¬
кого анамнеза — пребывание в эндемичной местности, посещение леса, выявление
присосавшихся клещей. При наличии этих клинико-эпидемиологических критериев
подтверждение диагноза методами специфической диагностики необязательно.
•	Специфическая диагностика болезни Лайма включает серологический (ИФА, РНИФ,
иммуноблоттинг) и бактериологический (выявление возбудителя в спинномозговой
жидкости, биоптатах кожи) методы, ПЦР.
•	Антибиотикотерапия является основным методом лечения лайм-боррелиоза. Преиму¬
щество отдается доксициклину, амоксициллину, цефалоспоринам.
•	К основным мероприятиям профилактики лайм-боррелиоза относятся индивидуаль¬
ная защита от присасывания клещей, выявление присосавшихся клещей, назначение
превентивного лечения доксициклином в случае укуса зараженным клещом.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение болезни Лайма.
2.	Какова актуальность ее на современном этапе в мире и в Украине?
3.	Опишите этиологию болезни Лайма.
4.	Назовите основные эпидемиологические закономерности этой болезни.
5.	Опишите патогенез болезни Лайма.
6.	Назовите стадии клинической картины болезни Лайма и характерные проявления.
7.	Опишите типичную мигрирующую эритему и принципы клинической диагностики бо¬
лезни Лайма.
8.	Укажите методы специфической диагностики этой болезни.
9.	Какие антибактериальные препараты применяют для лечения болезни Лайма?
10.	Назовите основы профилактики болезни Лайма. В чем суть превентивного лечения
лиц, пострадавших от присасывания клещей?
526

Тесты для самоконтроля
1,	Возбудителями болезни Лайма являются:
A.	Бациллы
B.	Боррелии
C.	Лептоспиры
О. Вибрионы
Е. Риккетсии
2,	Источником инфекции служат:
A.	Крупный рогатый скот
B.	Свиньи
C.	Мелкие млекопитающие
О. Человек
Е. Земноводные
3.	Каков основной механизм передачи ин¬
фекции?
A.	Фекально-оральный
B.	Воздушно-капельный
C.	Парентеральный
О. Трансмиссивный
Е. Вертикальный
4.	Основным патогенетическим звеном позд¬
ней стадии болезни Лайма является:
A.	Непосредственное влияние возбуди¬
теля на органы и ткани
B.	Влияние на органы и ткани токсинов
возбудителя
C.	Аутоиммунные процессы
О. Повышенная чувствительность не¬
медленного типа
Е. Аллергические реакций
9, При болезни Лайма чаще всего поражается:
A.	Нервная система
B.	Суставы
C.	Печень
О. Сердце
Е. Кожа
9, Характеристика ранних кожных проявле¬
ний при болезни Лайма не включает:
A.	Кольцевидную форму эритемы
B.	Симптом бычьего глаза
C.	Мигрирующий характер эритемы
Б. Везикулы по краям эритемы
Е. Гиперемию с цианозом самой эритемы
7.	Поражение сердца при лайм-боррелиозе
чаще всего характеризуется:
A.	Снижением сократительной способ¬
ности миокарда
B.	Нарушениями автоматизма
C.	Нарушениями проводимости
О. Нарушениями реполяризации
Е. Экстрасистолией
8.	Какой из перечисленных признаков эрите¬
мы не характерен при болезни Лайма?
A.	Наличие уртикарной сыпи по всей
поверхности эритемы
B.	Кольцевидный характер
C.	На конечностях может иметь вид ман¬
жетки
О. Может наблюдаться симптом бычьего
глаза
Е. При больших размерах эритемы на ту¬
ловище периферические полосы ее напо¬
минают удары кнута
9.	К наиболее информативным методам спе¬
цифической диагностики нейроборрелиоза от¬
носится:
A.	И ФА сыворотки крови
B.	ИФА спинномозговой жидкости
C.	ИФА сыворотки крови + спинномоз¬
говой жидкости
О. Выделение возбудителя из биоптатов
кожи
Е. Кожные пробы
10.	Препаратом выбора для профилактики си¬
стемного клещевого боррелиоза является:
A.	Амфотерицин В
B.	Гентамицин
C.	Пенициллин
О. Линкомицин
Е. Доксициклин
Эталоны ответов
1 — В; 2 — С; 3 — О; 4 — С; 5 — Е; 6 — Б; 7 — С; 8 — А; 9 — С; 10 — Е.
527

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ	а
ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА	_	___
Волынская лихорадка (син.: лихорадка окопная, траншейная, пятиднев¬
ная пароксизмальная, молдавско-валахская, болезнь Вернера—Гиса, англ. Trench
fever) — острая инфекционная болезнь, вызываемая Bartonella quintana, которая
передается платяной вошью и характеризуется повторными 5-дневными присту¬
пами лихорадки, болью в костях и мышцах, розеолезной сыпью.
ВВЕДЕНИЕ. Продолжительное время эту болезнь необоснованно относили к
риккетсиозам, однако ныне она входит в группу бартонеллезов (как и возбуди¬
тель лихорадки оройя — перуанской бородавки, болезни кошачьих царапин, ба¬
циллярного ангиоматоза, пелиозного гепатита и др.). Нередко ее продолжают
рассматривать как представителя группы так называемых пароксизмальных рик-
кетсиозов, хотя, согласно многим этиологическим, эпидемиологическим, патоге¬
нетическим и клиническим факторам, это мнение устаревшее и ошибочное.
Большую часть бартонеллезов в настоящее время относят к оппортунистическим
инфекциям, манифестирующим при снижении иммунитета.
Вспышки заболеваний, подобных волынской лихорадке, часто отмечались во
время войн в эпоху Средневековья, но тогда их нередко описывали под сборным
названием “тиф”, “лихорадка”. В ходе недавних исследований останков погиб¬
ших французских солдат времен войны 1812 г., найденных под Вильнюсом,
с использованием методики “суицидальной ПЦР” была обнаружена ДНК возбу¬
дителя волынской лихорадки. Проведенные по такой же методике во Франции
исследования содержимого зуба человека, умершего 4 тыс. лет назад, также вы¬
явили ДНК бартонеллы. Это свидетельствует о том, что волынская лихорадка
издавна поражала людей. Под названием “молдавско-валахская лихорадка” бо¬
лезнь фигурировала в сообщениях с фронта во время Русско-турецкой войны за
освобождение Болгарии (1877—1878).
Однако достоверно с медицинской точки зрения об окопной эпидемической
болезни впервые было сообщено в декабре 1914 г. во время Первой мировой вой¬
ны. Уже в сентябре 1915 г. М. Грэхем опубликовал первое детальное описание
клинических проявлений болезни, но наиболее подробно симптомы заболевания
описали Г. Вернер и У. Гис, поэтому нередко недуг называли болезнью Верне¬
ра—Гиса. За период войны в окопах воюющих стран на всех фронтах заболели
свыше 1 млн человек. Несмотря на более или менее легкое течение, окопная ли¬
хорадка оказалась одной из значимых причин потерь в войсках вследствие забо¬
леваемости; например, до 1/3 английских и французских, до 1/5 немецких и авс¬
трийских солдат до конца войны заразились этой болезнью. В связи с этим вою¬
ющие государства стремились найти причину болезни. К концу войны было
установлено, что переносчиком инфекции является платяная вошь и что данное
заболевание больше распространено на “теплых” фронтах — Восточном, Италь¬
янском. В результате высокой заболеваемости этой болезнью в окопах на терри¬
тории Волыни она и получила определенное название, которое наряду с названия¬
ми “окопная” и “траншейная” было распространено в медицинской литературе
того времени. В 1917 г. А. Шминке опубликовал работу, в которой впервые опи¬
сал возбудителя болезни, выделенного из розеолезных элементов сыпи.
С окончанием Первой мировой войны волынскую лихорадку практически
перестали регистрировать. Вспышка ее состоялась в период Второй мировой вой¬
528

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА
ны, с наибольшей интенсивностью именно на Волыни, однако вследствие мо¬
бильного характера этой войны, который не предусматривал продолжительного
пребывания в окопах, и более эффективной борьбы со вшами уровень заболевае¬
мости волынской лихорадкой был не таким высоким. Со времен Второй мировой
войны значительные эпидемические вспышки болезни не наблюдаются, однако
в виде спорадических случаев волынскую лихорадку периодически регистрируют
в разных регионах мира с 1990-х годов. Только в 1969 г. Д.У. Винсон с соавтора¬
ми смог подтвердить постулаты Коха для данной инфекции — получить от боль¬
ного волынской лихорадкой чистую культуру возбудителя и этой культурой зара¬
зить добровольца, у которого развилась типичная клиническая картина заболе¬
вания.
В настоящее время болезнь встречается на всех континентах, кроме Австра¬
лии и Антарктиды, преимущественно в США, Франции, Польше, Китае, Чаде,
Бурунди и др. В США антитела к возбудителю в значительном количестве были
выявлены среди бомжей (до 16 %) и ВИЧ-инфицированных. Случаи инфициро¬
вания обусловлены плохими санитарными условиями, отсутствием каких-либо
гигиеничных мероприятий, алкоголизмом и недоеданием, бездомностью и бед¬
ностью — теми факторами, которые распространены и во время войн. Проведен¬
ные в последние годы исследования показывают, что волынская лихорадка воз¬
никает чаще, чем ее диагностируют, и что течение многих случаев малосимптом-
ное или субклиническое. Однако зарегистрированы и случаи хронического тече¬
ния в виде эндокардита, лимфаденопатии и бациллярного ангиоматоза. В середи¬
не 1990-х годов, когда в Украине проводились эпидемиологические серологичес¬
кие исследования на наличие антител к волынской лихорадке, в отдельных
регионах выявили лиц с положительными серологическими реакциями.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель волынской лихорадки ныне классифицируется как
Bartonella quintana (Bartonella названа в честь перуанского бактериолога А. Барто¬
на, обнаружившего первого представителя этого семейства, a “quintana” на латы¬
ни означает пятидневная). Возбудитель принадлежит к многочисленному роду
Bartonella, семейству Bartonellaceae. С момента открытия возбудитель необосно¬
ванно был зачислен в семейство риккетсий (так называемая группа пароксиз¬
мальных риккетсиозов), но в 1993 г. он был отнесен к бартонеллам.
Эти бактерии полиморфные, грамотрицательные, подвижные, спор и капсул
не образуют, являются факультативными внутриклеточными паразитами, анаэро¬
бы. Для их окрашивания используют метод Романовского—Гимзы; цвет зависит
от вида возбудителя. В. quintana культивируют на твердых питательных средах и
в бесклеточных жидких средах с добавлением 5 % С02. Бактерии не размножают¬
ся на куриных эмбрионах. Оптимальная температура для размножения составляет
28—30 °С. В. quintana малопатогенна для лабораторных животных и малочувстви¬
тельна к дезинфицирующим средствам. Имеет токсичные липополисахариды, а так¬
же факторы, угнетающие иммунный ответ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источники инфекции — человек, больной острой формой во¬
лынской лихорадки, реконвалесценты (до 300—400 дней в их крови циркулируют
бартонеллы), а также больные с хронической формой (как установлено в послед¬
ние годы). Предполагают, что в природных условиях существуют источники и
резервуары инфекции у диких животных. Возможно, что так называемый парок¬
сизмальный риккетсиоз, выявленный в конце 1940-х годов у жителей западных
529

ВОЛОКИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ П1Р1ДАЧИ
регионов Украины и с того времени больше не регистрировавшийся, — это при¬
родная форма волынской лихорадки, при- которой возбудителя выделяли из орга¬
низма больных людей и мелких полевых грызунов. Однако поскольку материалы
тех исследований не сохранились, установить это в наше время невозможно. В ходе
изучения животных в природных условиях В. яипНапа у них пока не выявлены.
Волынская лихорадка относится к болезням с трансмиссивным механизмом
передачи. Переносчиком является платяная вошь. Вши становятся заразными че¬
рез 5—16 дней после контакта с больным человеком, когда в их кишечнике на¬
капливается достаточное количество бартонелл. Во время сосания крови у возбу¬
дителя происходит дефекация. Инфицирование происходит так же, как и при
сыпном тифе — в результате втирания экскрементов вшей, останков раздавлен¬
ных эктопаразитов в поврежденную кожу. Возможно также заражение через вещи,
загрязненные экскрементами вшей. Так как возбудитель устойчив к факторам
окружающей среды, может наблюдаться и аэрогенный путь передачи инфекции
(попадание контаминированной бартонеллами пыли на микроповреждения сли¬
зистых оболочек рта, носа или глаза).
Восприимчивость людей высокая. Во время вспышек заболеваемость детей и
взрослых не отличается. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний пе¬
риод. Иммунитет нестойкий, возможны рецидивы.
ПАТ0Г1Н1Э. После проникновения в организм через поврежденные кожные
покровы или слизистые оболочки бартонеллы с током крови попадают в мышцы,
паренхиматозные органы и костный мозг. Далее возбудитель размножается вне-
клеточно и снова попадает в кровь, обусловливая бактериемию и токсемию. Ли-
пополисахариды угнетают рецептор ТОЬ-4, который является главной защитой
клеток организма от воздействия бактериальных токсинов. Происходит пораже¬
ние эндотелия и эритроцитов, где возбудитель размножается с формированием
соответствующих бартонеллезных включений. При этом под влиянием факторов
бартонелл угнетается апоптоз, усиливается выработка провоспалительных цито¬
кинов, развивается ангиоматоз с возможной окклюзией сосудов. Усиление выра¬
ботки ИЛ-10 моноцитами приводит к слабости иммунного ответа и возможности
формирования хронического течения. При этом выраженное воспаление эндоте¬
лия сосудов отсутствует, геморрагический синдром не развивается. Образование
антител способствует выздоровлению. Вследствие доброкачественного характера
болезни широкомасштабные патоморфологические исследования не проводи¬
лись, не выяснены многие звенья ее патогенеза.
КЛИНИЧЕСКИЕПОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 окопная лихорадка имеет код А79.0. Од¬
нако в Украине традиционно используют другое название болезни — “волынская
лихорадка”.
Инкубационный период длится 5—20 дней. Обычно болезнь начинается так
остро, что пациенты могут указать не только день, но и время заболевания. Наи¬
более характерным клиническим признаком является пароксизмальная лихорад¬
ка. Приступ может длиться 3—7 дней, чаще всего — 4—5 дней. Во время присту¬
пов состояние довольно тяжелое, а после этого наступает период апирексии про¬
должительностью 3—8 дней. В среднем может быть до 4 приступов. Даже после
окончания приступа субфебрилитет сохраняется на протяжении 7—10 дней.
Симптомы интоксикации усиливаются в ночное и вечернее время. Появля¬
ются головная боль, боль в костях и мышцах; последняя бывает настолько силь-
530

				ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА
6
ной, особенно в голенях и пояснице, что больные не могут ходить, сидеть, даже
пошевелиться в кровати. Характерны также общая слабость, сонливость, вялость,
снижение массы тела. Наблюдаются отек лица и гиперемия конъюнктивы. При
надавливании на глазные яблоки возникает сильная боль. Иногда можно обнару¬
жить умеренно выраженные менингеальные знаки. На высоте лихорадки появля¬
ется иктеричность склер, развивается гепатоспленомегалия, возникают желудоч¬
но-кишечные расстройства, иногда со значительной рвотой и диареей, выражен¬
ная тахикардия, снижение АД и одышка.
Уже во время первого приступа лихорадки появляется сыпь — розеолезная,
реже макулопапулезная, которая локализуется на спине и животе, а в дальнейшем
может распространяться на конечности. Отдельные пятна иногда сливаются в
эритематозные поля. Высыпания исчезают через 3 дня после окончания первого
приступа лихорадки, не оставляют пигментации и изредка могут снова возникать
при следующих приступах.
Иногда развивается постоянная лихорадка; вместе с выраженным интоксика¬
ционным синдромом она сохраняется продолжительное время — 5—6 нед.
Описаны легкие случаи заболевания, когда возникает лишь один приступ
лихорадки. Довольно часто регистрируется субклиническое течение, которое ха¬
рактеризуется отсутствием клинических проявлений, но наличием бактериемии.
Хроническое течение сопровождается развитием или эндокардита, или гене¬
рализованной лимфаденопатии с преимущественным поражением лимфатичес¬
ких узлов шеи и средостения. Не всегда при этом повышается температура тела,
чаще всего наблюдается субфебрилитет. В случае иммунодефицита хроническое
течение характеризуется возникновением бациллярного ангиоматоза, который
проявляется образованием узелков различного цвета на одном или нескольких
анатомических участках кожи. Также обнаруживают регионарную лимфаденопа-
тию и субфебрилитет.
Выздоровление после волынской лихорадки происходит медленно, наблюда¬
ется длительная астенизация.
ОСЛОЖНЕНИЙ! гнойно-септические или активизация вторичной флоры.
ДИАГНОСТИКА. Клинические критерии:
—	завшивленность (выявление платяной вши);
—1 типичная лихорадка с приступами и периодами апирексии;
—	выраженная боль в голенях, и пояснице;
—	розеолезная сыпь.
В общем анализе крови определяют лейкоцитоз, умеренную тромбоцитопению.
Специфическая диагностика. Бактериологическая диагностика не всегда до¬
стоверна и требует высокой квалификации лаборантов. Согласно современным
рекомендациям, проводят посев крови больных на шоколадный агар и в жидкую
бульонную среду. Возбудитель растет при температуре 33 °С.
Наиболее эффективным методом диагностики является ПЦР. Ее проводят
как с кровью, так и с тканями больного.
Также используют РНИФ, ИФА. РСК становится положительной на 20-й
день болезни и в невысоких титрах (1:32—1:320). Минимальные диагностические
титры составляют 1:32—1:64. В настоящее время в Украине серологические диа-
гностикумы для определения возбудителя волынской лихорадки не изготавли¬
вают.
331

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
ЛЕЧЕНИЕ. Главным направлением лечения является этиотропная терапия. При
остром течении рекомендуется доксициклин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение
14—28 дней, в тяжелых случаях его комбинируют с гентамицином в дозе 0,003 г/кг
внутримышечно на протяжении 14 дней. При хроническом течении такую ком¬
бинацию применяют в случае более длительного назначения доксициклина (до
3—4 мес.); можно использовать макролиды (азитромицин) и цефтриаксон. При
эндокардите может возникнуть необходимость хирургического вмешательства на
клапанах.
В случае появления лихорадки назначают дезинтоксикационную терапию,
регидратацию. Анальгетики целесообразны при наличии сильной боли в голенях
и пояснице.
После выписки амбулаторное наблюдение проводят в течение 2—3 мес. для
выявления возможной хронизации.
ПРОФИЛАКТИКА. Важное значение для предупреждения развития заболевания
имеют выявление и ликвидация завшивленности населения, проведение дезин¬
секции, санитарной обработки. К основным профилактическим мероприятиям
относятся выявление и регистрация лиц с педикулезом во время медицинских
осмотров в организованных коллективах (детских дошкольных учреждениях,
школах, школах-интернатах, летних лагерях, военных коллективах и т. п.). Инфи¬
цированных лиц необходимо изолировать. Также проводится наблюдение за кон¬
тактными лицами на протяжении всего инкубационного периода. Поскольку ре-
конвалесценты длительное время являются бессимптомными носителями возбу¬
дителя, им нельзя быть донорами. Специфическая профилактика не разрабо¬
тана.
Основные положения * ••	Волынская лихорадка — острая инфекционная болезнь, вызываемая бартонеллой, ко¬
торая передается платяной вошью и характеризуется повторными 5-дневными присту¬
пами лихорадки, болью в костях и мышцах, розеолезной сыпью.
•	В настоящее время болезнь регистрируется на всех континентах, кроме Австралии и
Антарктиды, преимущественно в США, Франции, Польше, Китае, Чаде, Бурунди и др.
В США антитела к возбудителю в значительном количестве были выявлены среди
бомжей и ВИЧ-инфицированных.
•	Возбудитель волынской лихорадки — Bartonella quintana — относится к многочислен¬
ному роду Bartonella.
•	Источники инфекции — человек, больной острой формой этого заболевания, реконва-
лесценты (до 300—400 дней в их крови циркулируют бартонеллы), а также больные с
хронической формой.
•	Волынская лихорадка относится к болезням с трансмиссивным механизмом передачи.
Переносчиком является платяная вошь.
•	Восприимчивость людей высокая. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний
период. Иммунитет нестойкий, возможны рецидивы.
•	Возбудитель размножается внеклеточно и попадает в кровь, обусловливая бактери¬
емию и токсемию. Происходит поражение эндотелия и эритроцитов, где возбудитель
размножается с формированием соответствующих бартонеллезных включений.
•	Клиническими критериями диагностики являются завшивленность (выявление платя¬
ной вши), типичная лихорадка с приступами и периодами апирексии, выраженная
боль в голенях и пояснице, появление высыпаний.
532

ВОЛЫНСКАЯ ЛИХОРАДКА
•	Возможна бактериологическая диагностика, но наиболее эффективным методом ис¬
следования является ПЦР. Ее проводят как с кровью, так и с тканями больного. Также
применяют РНИФ, ИФА, РСК.
•	Главным направлением лечения является этиотропная терапия. При остром течении
рекомендуется доксициклин в течение 1 мес., в тяжелых случаях его комбинируют с
гентамицином (на протяжении 14 дней). При хроническом течении такая комбинация
применяется в случае более длительного назначения доксициклина (до 3—4 мес.).
•	Профилактика заключается в ликвидации завшивленности населения, проведении дез¬
инсекции, санитарной обработки. Специфическая профилактика не разработана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение волынской лихорадки.
2.	Охарактеризуйте современную актуальность заболевания.
3.	Каковы этиология и современная классификация возбудителя?
4.	Опишите эпидемиологию волынской лихорадки.
5.	Назовите клинические проявления болезни.
6.	Укажите особенности хронического течения.
7.	Какие осложнения возможны в случае заболевания волынской лихорадкой?
8.	Перечислите специфические и клинические критерии диагностики.
9.	Назовите принципы лечения волынской лихорадки.
10.	Назовите принципы профилактики волынской лихорадки.
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудитель волынской лихорадки отно¬
сится к:
A.	Риккетсиям
B.	Бартонеллам
C.	Коксиеллам
О. Клостридиям
Е. Трипаносомам
2.	Каков механизм передачи инфекции при
волынской лихорадке?
A.	Воздушно-капельный
B.	Фекально-оральный
C.	Контактный
О. Трансмиссивный
Е. Вертикальный
3.	Переносчиком возбудителя являются:
A.	Слепни
B.	Комары
С.	Клещи
О. Мухи
Е. Вши
4.	Какой симптом не определяется в клини¬
ческой картине волынской лихорадки?
A.	Приступы лихорадки
B.	Макулопапулезная сыпь
C.	Везикулезная сыпь
Б. Макулезная сыпь
Е. Боль в голенях
5.	Дл л этиотропной терапии применяют:
A.	Стрептомицин
B.	Метронидазол
C.	Пенициллин
О. Ампициллин
Е. Доксициклин
Эталоны ответов
1 - В; 2 - О; 3 - С; 4 - С; 5 - Е.
533

ЮЛ11НИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ П1Р1ДАЧИ
ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ _
А
Лихорадка паппатачи (от итал. рарра — кусает, tace — молча, так в Ита¬
лии называются москиты; син.: лихорадка флеботомная, москитная, бухарская,
трехдневная, критская, береговая, гибралтарская, средиземноморская и др.) — это
острая арбовирусная антропонозная трансмиссивная эндемическая болезнь, ко¬
торая передается москитами и характеризуется кратковременной (трехдневной)
лихорадкой, миалгией, своеобразным конъюнктивитом, поражением нервной
системы, нередко гастроэнтеритом и экзантемой.
ВВЕДЕНИЕ, В прошлом тысячелетии, особенно в XIX в., болезнь часто поража¬
ла солдат различных армий, поэтому была объектом исследования военных вра¬
чей. В 1799 г. У. Барнетт впервые описал заболевание на о. Мальта как “среди¬
земноморскую лихорадку”. В дальнейшем в различных странах врачи описывали
одну и ту же болезнь под разными названиями, пока в 1886 г. А. Пик не объеди¬
нил все эти заболевания в одну самостоятельную нозологическую форму и описал
один из ее патогномоничных симптомов. В 1905 г. С. Тауссиг установил взаимо¬
связь болезни с укусами москитов, определил характерные ее проявления. Вместе
с соавторами он в 1908—1909 гг. экспериментально (на волонтерах) доказал, что
болезнь имеет вирусную этиологию, передается через укусы москитов, и дал ей
современное название. Исследователям удалось в неэндемичной зоне (г. Вена,
Австрия) вызвать лихорадку паппатачи у добровольцев посредством введения им
крови больного, профильтрованной через бактериальный фильтр, а также после
укуса зараженных москитов, привезенных из Хорватии. В 1943—1944 гг. А. Себин
выделил вирус из крови больных.
Эта лихорадка распространена в странах Восточного полушария, которые на¬
ходятся между 20° и 45° северной широты, особенно в странах Средиземноморья,
на Ближнем Востоке и в некоторых частях Индии. Распространенность лихорад¬
ки паппатачи в южных регионах Украины незначительная, хотя не исключено,,
что она встречается значительно чаще, чем регистрируется, так как там есть все
условия для жизнедеятельности москитов. Это обусловлено не только отсутстви¬
ем настороженности врачей в случае заболевания с кратковременной лихорадкой,
которое нередко диагностируют как ОРВИ, грипп и др., но чаще всего и слабой
лабораторно-диагностической базой. Следует учесть, что в 50-х годах XX в. боль¬
шим очагом лихорадки паппатачи был Севастополь. Впервые в Украине, в Крыму
ее описал И.Е. Минкевич в 1923 г.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель лихорадки паппатачи (вирус Febrigenes pappatasii) от¬
носится к роду Phlebovirus. Три серотипа этого вируса (Sicilian, Napoli, Toscana)
служат причиной болезни, при этом они не дают перекрестного иммунитета. Ви¬
рус содержит РНК, инактивируется при температуре 56 °С, при кипячении гиб¬
нет моментально. УФО, дезинфицирующие растворы и протеолитические фер¬
менты действуют на него пагубно. Формалин (1:1000) инактивирует вирус без
потери антигенных свойств. В высушенном состоянии вирус сохраняется не¬
сколько лет, при температуре —70 °С — более 1 года, в цитратной крови с глице¬
рином — 14 дней. Культивируют вирус с помощью куриных эмбрионов и культу¬
ры тканей. К вирусу очень чувствительны новорожденные белые мыши.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Основной хозяин и источник инфекции — человек. Резервуа¬
ром и источником инфекции являются самки москитов разных видов рода
534

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ
Phlebotomus. Доказана трансовариальная передача возбудителя, который может
сохраняться в яйцах и личинках москитов в холодную пору года. Дополнитель¬
ным резервуаром инфекции могут быть птицы, возможно — грызуны, в связи с
чем некоторые исследователи считают это заболевание зоонозным.
Механизм передачи инфекции — трансмиссивный. Возможна гемоконтактная
передача вирусов (при переливании крови или вследствие недостаточно продез¬
инфицированных медицинских инструментов). При отсутствии переносчиков
контакт с больным не представляет опасности.
В зоне умеренного теплого климата сезонность заболевания соответствует
циклу развития москитов и имеет два подъема: первый — с конца мая и до начала
июня, второй — с середины июля до первой половины августа. В субтропической
зоне сезонность не выражена. С кровью больного в кишечник москита попадают
вирусы, которые размножаются при температуре окружающей среды не ниже 18 °С
(оптимальная температура — 25—30 °С). Через 6—8 дней после кровососания ви¬
русы проникают в слюнные железы насекомого, после чего самка на протяжении
всей жизни (2—3 нед.) приобретает способность инфицировать. Больные люди
становятся источником возбудителей в конце инкубационного периода (послед¬
ние 2—3 дня) и на протяжении всего периода лихорадки (до 3-го дня болезни).
Восприимчивость к лихорадке паппатачи всеобщая. В эндемичных очагах бо¬
леют преимущественно дети и приезжие (среди них возможны даже эпидемии); у
взрослого населения формируется гомологичный иммунитет к тому штамму ви¬
руса, который циркулирует в этой местности и поддерживается на высоком уров¬
не. Возможны повторные заболевания, связанные с дефектами иммунитета или
заражением другим гетерологичным вариантом вируса.
ПАТОГЕНЕЗ. При укусе москита вирус проникает в организм через кожу или
слизистую оболочку. На месте инокуляции первичный аффект часто не возникает,
но иногда возможно появление красноватого пятна или зудящей папулы, окру¬
женной зоной гиперемии; регионарные лимфатические узлы не увеличиваются.
Размножение и накопление вируса происходят быстро. В первые 2 дня вирус из
места инокуляции гематогенным путем (первичная кратковременная вирусемия)
распространяется по всему организму и в дальнейшем на протяжении 3—9 дней
(инкубационный период) размножается в клетках СМФ. Накапливаясь, вирус
повторно выходит в кровь (вторичная вирусемия), вызывая клиническую мани¬
фестацию инфекционного процесса. Обладая нейро- и вазотропностью, вирус
поражает ЦНС, симпатический отдел вегетативной нервной системы и мелкие
сосуды скелетных мышц. Результатом этого процесса являются симптомы инток¬
сикации и признаки нарушения вегетативной нервной системы. Тропность виру¬
са к костному мозгу приводит к торможению образования нейтрофилов. Патоге¬
нетические механизмы поражения других органов мало изучены из-за доброка¬
чественного течения болезни. Патологоанатомические изменения детально не
изучены, так как заболевание протекает легко и редко заканчивается смертью.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 лихорадка паппатачи классифи¬
цирована как москитная лихорадка с кодом А93.1. В диагнозе также отмечают
степень тяжести, а если выделен конкретный серовар (неаполитанский, сицилий¬
ский или тосканский), то указывают и его.
Выделяют три периода болезни: инкубационный, период разгара и период
реконвалесценции. Инкубационный период длится 3—9 дней. Заболевание начина¬
535

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
ется остро (без продромального периода), часто внезапно. При этом появляются
озноб, гипертермия (39—40 °С) продолжительностью 2—3 дня, реже — 4—5 дней.
Больные предъявляют жалобы на интенсивную головную боль, гиперестезию, бес¬
сонницу, раздражительность, депрессию; возможны менингеальные симптомы,
бред, потеря сознания. Боль распространяется на суставы и мышцы, особенно она
интенсивна в области поясницы, иногда — крестца, спины, живота. Также харак¬
терны ретроорбитальная боль, конъюнктивит, фотофобия'.
К патогномоничным симптомам периода разгара относятся: резкая боль при
поднимании пальцами верхнего века (первый симптом Тауссига); болезненность
при надавливании на глазные яблоки (второй симптом Тауссига); ограниченная
инъекция сосудов внешнего или внутреннего угла склер в виде треугольника,
повернутого вершиной к радужной оболочке (симптом Пика) (рис. 45, см. цвет¬
ную вклейку). Привлекают внимание одутловатость и гиперемия лица, шеи, верх¬
ней части грудной клетки, что напоминает “солнечную эритему”. В месте укуса
иногда появляется папула с гиперемированным зудящим венчиком; при загряз¬
нении может нагноиться. Слизистые оболочки ротоглотки, особенно небных ду¬
жек, гиперемированы, отечны, иногда с точечными геморрагиями. На мягком
небе иногда могут возникать небольшие пузырьки. На 3-й день болезни возмож¬
но появление экзантемы (кореподобной, мелкопапулезной, уртикарной, эритема¬
тозной), исчезающей после снижения температуры тела.
Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот безболезненный, хотя некоторых
больных беспокоят вздутие живота и жидкий стул до 3—6 раз в сутки. В 1-е сутки
заболевания наблюдается тахикардия, которая на 4-е сутки сменяется брадикар¬
дией (на высоте лихорадки) и сохраняется до 15-го дня апирексии; АД снижено.
У большинства больных лихорадка сохраняется 2—3 дня (отсюда одно из на¬
званий — “трехдневная лихорадка”), у 10 % — может длиться до 5 дней. Повтор¬
ная волна лихорадки возможна у 15 % больных через 2—12 нед., при этом инток¬
сикация не выражена. При тяжелом течении развиваются серозный менингит,
умеренный отек зрительного нерва.
Период реконвалесценции длится от нескольких дней до 2—3 нед. Температура
тела снижается критически с выраженной потливостью, клинические проявления
исчезают. В этот период выражены симптомы астенизации, депрессии; характер¬
ны также невралгии, брадикардия, артериальная гипотензия.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Лихорадка паппатачи в основном протекает без осложнений,
а возникновение их связано с обострением хронических заболеваний или присо¬
единением ассоциированной инфекции (пневмония, отит); может развиться ин¬
фекционный психоз.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	пребывание больного в эндемичном регионе во время эпидемического се¬
зона (не позднее 9 дней до начала болезни);
•	следы от укусов москитов;
•	острое, внезапное начало болезни; кратковременная лихорадка;
•	наличие патогномоничных симптомов: экзантема, энантема, гиперемия рото¬
глотки при отсутствии катаральных проявлений; симптомы Тауссига, Пика; менин¬
геальный синдром при незначительных изменениях в спинномозговой жидкости;
•	признаки вегетативной лабильности;
•	доброкачественное течение.
536

ЛИХОРАДКА ПАППАТАЧИ
Для гемограммы в начальный период заболевания характерны лейкопения,
относительный лимфомоноцитоз, нейтропения, анэозинофилия. В моче отмеча¬
ется преходящая протеинурия. При спинномозговой пункции обнаруживают по¬
вышение внутричерепного давления, в ликворе — повышение уровня белка, уме¬
ренный лимфоцитарный плеоцитоз; осадочные пробы положительные.
Специфическая диагностика является надежным подтверждением клиничес¬
кого диагноза и состоит в выделении вируса из крови в период лихорадки путем
субокципитального заражения лабораторных животных (новорожденных белых
мышей), на культуре тканей. Также применяют ПЦР, серологические реакции в
парных сыворотках — РСК (с первых дней болезни), РТГА, PH (с 6-го дня). Вто¬
рое исследование проводят через 2—4 нед. после первого.
ЛЕЧЕНИЕ. Больных госпитализируют без строгой изоляции, но с учетом прове¬
дения комплекса противомоскитных мероприятий. Продолжительность постель¬
ного режима зависит от степени тяжести заболевания.
Этиотропная терапия не разработана, назначают патогенетические и симпто¬
матические средства. В случае выраженной церебральной гипертензии показаны
лечебная спинномозговая пункция, диуретики. При наличии клинических пока¬
заний (развитие вторичных бактериальных осложнений) применяют антибакте¬
риальные средства.
ПРОФИЛАКТИКА. Общая профилактика заключается в уничтожении москитов
и мест их размножения, защите людей от их нападения.
С целью специфической профилактики используют формалинизированную
вакцину (по эпидемиологическим показаниям), которую вводят скарификацион-
ным методом, или сухую вакцину, изготовленную из адаптированных к куриным
эмбрионам штаммов вирусов. Вакцинацию проводят за 1,5—2 мес. до начала эпи¬
демического сезона, что позволяет снизить заболеваемость в эндемичных регио¬
нах не менее чем в 3 раза.
Основные положения * ••	Лихорадка паппатачи — это острая арбовирусная антропонозная трансмиссивная эн¬
демическая болезнь, которая передается москитами и характеризуется кратковремен¬
ной (3-дневной) лихорадкой, миалгией, своеобразным конъюнктивитом и доброкаче¬
ственным течением.
•	Нозоареал распространения лихорадки паппатачи охватывает регионы только Восточ¬
ного полушария, расположенные между 20° и 45° северной широты.
•	Возбудитель лихорадит паппатачи — РНК-содержащий вирус, который относится к
роду Phlebovirus. Три серотипа этого вируса (Sicilian, Napoli, Toscana) служат причиной
болезни, при этом они не дают перекрестного иммунитета.
•	Основной хозяин и источник инфекции — человек. Резервуаром и источником инфек¬
ции являются самки москитов разных видов рода Phlebotomus. Восприимчивость к
лихорадке паппатачи всеобщая. В эндемичных очагах болеют преимущественно дети и
приезжие (среди них возможны даже эпидемии); у взрослого населения формируется
гомологичный иммунитет к тому штамму вируса, который циркулирует в этой мест¬
ности.
•	Вирус поражает клетки СМФ, ЦНС, вегетативную нервную систему, костный мозг.
•	Для болезни характерны кратковременная высокая лихорадка (3-дневная), выражен¬
ная интоксикация, менингеальный синдром, гиперемия ротоглотки без катаральных
проявлений, лейкопения; возможны энантема и экзантема, диарея.
537

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
•	К патогномоничным симптомам относятся: резкая боль при поднимании пальцами
верхнего века (первый симптом Тауссига); болезненность при надавливании на глаз¬
ные яблоки (второй симптом Тауссига); ограниченная инъекция сосудов внешнего или
внутреннего угла склер в виде треугольника, повернутого вершиной к радужной обо¬
лочке (симптом Пика).
•	Специфическая лабораторная диагностика состоит в выделении вируса из крови в
период лихорадки путем заражения лабораторных животных, в культуре тканей. Также
используют ПЦР, серологические реакции в парных сыворотках — РСК, РТГА, PH.
•	Этиотропная терапия не разработана. Общая профилактика заключается в уничтоже¬
нии москитов и мест их размножения, защите людей от их нападения. С целью специ¬
фической профилактики используют вакцинацию.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение лихорадки паппатачи.
2.	Какова этиология лихорадки паппатачи?
3.	Назовите эпидемиологические особенности заболевания (распространенность, резер¬
вуар, механизм передачи и др.).
4.	Опишите патогенез лихорадки паппатачи.
5.	Укажите клинические проявления болезни по периодам развития.
6.	Перечислите патогномоничные симптомы заболевания.
7.	Каковы осложнения и прогноз лихорадки паппатачи?
8.	Какие методы диагностики, в том числе и лабораторные, являются специфическими?
9.	Назовите принципы лечения больных лихорадкой паппатачи.
10.	С помощью каких мероприятий проводят профилактику лихорадки паппатачи?
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудителем лихорадки паппатачи явля¬
ется:
A.	Риккетсия
B.	Бактерия
C.	Вирус
О. Простейшее
Е. Гриб
2.	Каков механизм передачи инфекции при
лихорадке паппатачи?
A.	Воздушно-капельный
B.	Контактный
C.	Фекально-оральный
О. Вертикальный
Е. Трансмиссивный
3.	Резервуаром, источником и переносчиком
заболевания являются:
A.	Блохи
B.	Москиты
C.	Мухи
Э. Клещи
Е. Вши
4.	Какой признак характерен в начальный пе¬
риод при типичном течении лихорадки паппа¬
тачи?
A.	Повышение температуры тела до 39—
40 °С
B.	Генерализованная лимфаденопатия
C.	Ангина
О. Гепатоспленомегалия
Е. Лейкоцитоз
5.	Боль при поднимании верхнего века — это
симптом:
A.	Тауссига первый
B.	Падалки
C.	Кернига
О. Пика
Е. Брудзинского верхний
6.	Ограниченная инъекция сосудов внешнего
или внутреннего угла скле" в форме треуголь¬
ника, повернутого вершиной к радужной обо¬
лочке, — это симптом:
A.	Фаже
B.	Пика
C.	Тауссига
Б. Маринеску—Радовичи
Е. Бехтерева
7.	Резкая болезненность при надавливании
на глазные яблоки — это симптом:
538

КРЫМ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
А. Фаже
9. Гематологические изменения при лихорад-
В. Пика
ке паппатачи характеризуются:
С. Тауссига второй
А. Лейкоцитозом
Э. Керера
В. Пойкилоцитозом
Е. Бехтерева
С. Анемией
8. Какова продолжительность повышения тем- О. Тромбоцитопенией
пературы тела до высоких цифр у больший- Е. Лейкопенией
ства больных лихорадкой паппатачи?
10. Для лечения лихорадки паппатачи приме-
А. 1 день
няют:
В. 2—3 дня
А. Пенициллин
С. 4—6 дней
В. Фторхинолоны
О. 7—10 дней
С. Препараты сурьмы
Е. 10—14 дней
О. Противогрибковые средства
Е. Патогенетические средства
Эталоны ответов
1 - С; 2 - Е; 3 - В; 4 - А; 5 - А; 6 - В; 7 - С; 8 - В; 9 - Е; 10 - Е.
КРЫМ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Крым-Конго геморрагическая лихорадка (син.: среднеазиатская, узбекс¬
кая, болгарская геморрагическая лихорадка, карахалак) — это острое арбовирус-
ное природно-очаговое зоонозное заболевание, которое передается иксодовыми
клещами и мокрецами, характеризуется острым началом, двухволновой лихорад¬
кой, выраженной интоксикацией и тромбогеморрагическим синдромом.
ВВЕДЕНИЕ. Первые упоминания об этой геморрагической лихорадке на терри¬
тории нынешнего Таджикистана известны из летописей XII в., однако лишь в
30-е годы XX в. в Крыму впервые детально были описаны случаи тяжелого забо¬
левания под названием “острый инфекционный токсикоз”. В 1944—1945 гг. во
время вспышки болезни (летальность достигала 10 %) под руководством М.П. Чу¬
макова впервые в мире был выделен вирус из крови больных и из иксодовых
клещей, доказана нозологическая самостоятельность болезни с названием “крым¬
ская геморрагическая лихорадка”, что со временем было признано международ¬
ным медицинским сообществом. В 1956 г. идентичный по антигенному составу
вирус был выделен в Конго из крови больного геморрагической лихорадкой,
вследствие чего болезнь наконец получила современное название “Крым-Конго
геморрагическая лихорадка”.
В дальнейшем было установлено, что случаи заболевания с подобной клини¬
ческой симптоматикой случаются и в других регионах. Наиболее тяжелые вспыш¬
ки зарегистрированы в 1980 г. в Ираке (летальность — до 64 %), в 1995 г. —
в Объединенных Арабских Эмиратах (летальность — до 73 %).
Нозоареал Крым-Конго геморрагической лихорадки довольно большой и со¬
ответствует регионам распространения иксодовых клещей рода Н1а1ошша и мокре¬
цов рода СиНссяйез. Заболевание регистрируется в странах Юго-Восточной, Цент¬
ральной и Средней Азии, Юго-Восточной и Центральной Европы, Африки, Сре¬
диземноморья, Черноморского бассейна. Актуальность этой болезни для Украины
объясняется наличием природных очагов, где резервуаром и переносчиком инфек¬
539

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
ции могут быть определенные иксодовые клещи, дополнительным резервуаром —
различные дикие и домашние животные. Наибольше она распространена в юго-
восточном регионе Украины, включая Крым, и очень редко встречается в лесистых
северо-восточных регионах. В других регионах Украины эта лихорадка не выявлена
в дикой среде и среди людей. Существует вероятность ввоза инфекции из неблаго¬
получных регионов. Внимание клиницистов к этой болезни обусловлено сложнос¬
тью распознавания заболевания на ранних стадиях, тяжестью течения и высокой
летальностью, которая при определенных обстоятельствах достигает 30 %.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель Крым-Конго геморрагической лихорадки Наетог-
ragogenes с1штако\а — вирус, который содержит РНК и относится к семейству
Випуаутбае. Локализуется преимущественно в цитоплазме, малоустойчив в окру¬
жающей среде, при кипячении инактивируется моментально, чувствителен к
эфиру, хлороформу, дезинфицирующим растворам. Лиофилизированная культу¬
ра сохраняется более 2 лет. Наиболее чувствительны к вирусу клетки почек эмб¬
риона свиней, сирийских хомячков, обезьян. У взрослых лабораторных животных
(крысы, мыши) заболевание протекает бессимптомно.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Основным переносчиком и резервуаром инфекции являются
иксодовые клещи, преимущественно рода Нуа1отша, мокрецы рода СиПсо^бев,
чем и обусловлено формирование эндемичных очагов. Клещи способны к транс-
овариальной передаче вируса. Резервуаром вируса также служат мелкие дикие
млекопитающие — лесная мышь, малый суслик, заяц-русак, ушастый еж, птицы
(в частности, грачи), домашние животные — коровы, овцы, козы.
Механизм передачи вируса — трансмиссивный, реализуется через укус клещей
и мокрецов. Не исключается возможность воздушно-пылевого пути передачи.
Заражение возможно в лабораторных и больничных условиях, а также при кон¬
такте с мертвыми животными. Из зараженной пыли через воздух, с кровью инфи¬
цированного человека вирусы способны попадать в организм через микротравмы.
Клещи сохраняют вирус пожизненно, человек заразен в период лихорадки.
Чаще болеют лица в возрасте 20—60 лет, занятые в сельском хозяйстве (80 %
случаев). Заболевание характеризуется сезонностью с мая по сентябрь (в север¬
ных регионах), что определяется периодами наибольшей активности клещей и
сельскохозяйственных работ. Восприимчивость людей высокая. После перене¬
сенного заболевания, как правило, формируется стойкий иммунитет, но в неко¬
торых случаях постинфекционный иммунитет не превышает 2 лет.
ПАТОГЕНЕЗ. Вирус проникает через кожу с укусом клеща или вследствие мик¬
ротравм при контакте с кровью больных людей (при внутрибольничном зараже¬
нии). На месте входных ворот инфекции значительные изменения не наблюдают¬
ся. После попадания в кровь вирус накапливается в клетках СМФ, где происхо¬
дит его размножение с дальнейшей массивной вирусемией. Вирус оказывает
вазотропное действие, а также поражает гипоталамическую область и кору надпо¬
чечников. При вторичной, более массивной вирусемии появляются симптомы
общей интоксикации, признаки поражения эндотелия сосудов и развивается
ДВС-синдром различной выраженности. Важная роль в патогенезе Крым-Конго
геморрагической лихорадки принадлежит действию иммунных комплексов. Мно¬
гие вопросы патогенеза этой болезни до сих пор до конца не изучены.
Патоморфологические изменения характеризуются геморрагическими прояв¬
лениями различной интенсивности: в коже отмечаются кровоизлияния; в печени —
540

КРЫМ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
повышенное кровенаполнение, отек, эозинофильные некрозы (тельца Каунсил-
мена); в сердце — дистрофические изменения, кровоизлияния в эпикард, пери¬
кард, эндокард; в пищеварительном тракте — множественные геморрагии на
слизистых оболочках, нередко — наличие крови в их просвете при отсутствии
воспалительных изменений; в легких — кровоизлияния и отек; в почках и надпо¬
чечниках — кровоизлияния, зернистая дистрофия; в головном мозге — отек, ги¬
перемия оболочек, кровоизлияния диаметром 1—1,5 см с разрушением мозгового
вещества.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 Крым-Конго геморрагическая
лихорадка имеет код А98.0. Общепринятая клиническая классификация болезни
не разработана. Нужно оценивать тяжесть течения заболевания (легкое, средней
тяжести, тяжелое) по степени выраженности общеинтоксикационного, геморра¬
гического синдромов и характеру поражения органов и систем на протяжении
всего периода болезни.
Инкубационный период составляет 1—14 дней (в среднем 2—7 дней). Заболе¬
вание начинается внезапно, больные могут указать время его возникновения. Вы¬
деляют три периода — начальный (предгеморрагический), геморрагический и пе¬
риод реконвалесценции.
В начальный период развиваются общетоксические проявления: быстрое по¬
вышение температуры тела до 39—41 °С, иногда с выраженным ознобом; сильная
головная боль; боль в суставах, мышцах, пояснице; ломота во всем теле. Возмож¬
ны вздутие живота, диарея, рвота, не связанные с приемом пищи, боль в животе.
К редким проявлениям относятся головокружение, расстройства сознания, выра¬
женная миалгия, воспаление верхних дыхательных путей.
При осмотре обнаруживают гиперемию лица, шеи, ротоглотки, верхней части
грудной клетки; инъекцию сосудов склер и конъюнктив; сухость во рту; нередко
положительный симптом Пастернацкого. Со стороны ССС наблюдают относи¬
тельную брадикардию, артериальную гипотензию, глухость тонов сердца.
Начальный период длится от 1 до 7 дней (в среднем 3—4 дня), затем темпе¬
ратура тела снижается до субфебрильной на 1—2 дня. В этот период и развивает¬
ся геморрагический синдром с дальнейшим повышением температуры тела до
фебрильной. Такая двухволновая температурная кривая — характерный признак
Крым-Конго геморрагической лихорадки. В легких и среднетяжелых случаях ли¬
хорадка чаще всего имеет одну волну.
Геморрагический период соответствует периоду разгара заболевания, начинает¬
ся с 7-го дня болезни и длится от 1 до 10 дней. Выраженность ДВС-синдрома
определяет тяжесть и прогноз болезни. Высыпания на коже сначала петехиаль-
ные (в это же время появляется энантема на слизистых оболочках ротоглотки),
потом возникают геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гемато¬
мы в местах инъекций, кровотечения различной локализации (прогностически
неблагоприятными признаками являются желудочно-кишечное кровотечение,
макрогематурия). Продолжительность кровотечений — 1—10 дней. Гиперемия
лица сменяется бледностью, лицо одутловатое, губы цианотичны, возникает ак-
роцианоз. К характерным симптомам этого периода относятся боль в животе,
рвота, диарея, увеличенная и болезненная печень, положительный симптом Пас¬
тернацкого, в некоторых случаях — олигурия, анурия. Брадикардия сменяется
тахикардией (что свидетельствует о тяжелом течении), иногда с аритмией, тоны
541

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
сердца глухие, АД снижено. В 10—25 % случаев возникают менингеальные симп¬
томы, возможен бред; нередко изменяется поведение больного (он сонливый или
беспокойный, агрессивный).
Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризует
переход к периоду реконвалесценции. Длительно сохраняется астенизация (до 1—
3 мес.), пульс лабильный, наблюдается артериальная гипотензия. После выздо¬
ровления могут оставаться алопеция и моно- или полиневриты.
У отдельных больных могут развиваться легкие формы болезни, которые про¬
текают без выраженного тромбогеморрагического синдрома, но они, как прави¬
ло, остаются невыявленными.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Наиболее тяжелые осложнения возникают в период разгара бо¬
лезни и связаны с состояниями, угрожающими жизни больного. К таким состояни¬
ям относятся массивное кровотечение, гиповолемия, ОНГМ, отек легких, синдром
Уотерхауса—Фридериксена, острая печеночная недостаточность, ОПН, тромбо¬
флебиты. Относительно реже и позже могут развиваться осложнения, обусловлен¬
ные присоединением вторичной инфекции, — очаговая пневмония, отит, сепсис.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных регионах,
сезонность, уровень заболеваемости и др.);
•	характерные клинические симптомы: острое начало, ранняя интоксикация
и резко выраженный ДВС-синдром, двухволновая температурная кривая, лейко¬
пения, анемизация и др.
В первые дни болезни в общем анализе крови определяют выраженную лей¬
копению, нейтропению со сдвигом к юным формам и миелобластам, тромбоци-
топению, анэозинофилию, гипохромную анемию, умеренное увеличение СОЭ.
Высокий показатель гематокрита может свидетельствовать о неблагоприятном
прогнозе, а лейкоцитоз — о развитии бактериальных осложнений. В моче выяв¬
ляют протеинурию, микро- и макрогематурию. При наличии выраженных обще¬
мозговых, менингеальных симптомов в спинномозговой жидкости можно обна¬
ружить свежие и измененные эритроциты. Биохимические показатели характери¬
зуются умеренным повышением активности АлАТ, АсАТ, уровня билирубина (за
счет непрямого; увеличение уровня прямого билирубина — неблагоприятный
признак). Определяется очень высокое содержание фибриногена, продуктов его
деградации; в тяжелых случаях — умеренное повышение концентрации мочеви¬
ны, остаточного азота, креатинина.
Специфическая диагностика — важная и надежная составляющая для под¬
тверждения клинического диагноза, но на практике она используется редко. Вы¬
явление вируса в крови возможно в первые 2—3 дня заболевания; его проводят в
специализированных лабораториях с помощью ПЦР, РНИФ, а также путем зара¬
жения лабораторных животных или культивированием на клеточных культурах.
Серологические реакции имеют больше ретроспективное значение, так как анти¬
тела появляются относительно поздно: проводят РСК, PH и оценивают их в ди¬
намике нарастания титра.
ЛЕЧЕНИЕ. Необходимым условием является изоляция больного с соблюдени¬
ем правил, направленных на защиту медицинского персонала от заражения кро¬
вью больного, уничтожение переносчиков. В случае развития ДВС-синдрома
лечение проводится в реанимационном отделении. Придерживаются осторож-
342

КРЫМ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
ной транспортировки и полного физического покоя до окончания геморрагичес¬
кого периода.
Эффективное этиотропное лечение отсутствует. На ранних стадиях болезни
возможно применение рибавирина (2 г/сут., курс лечения — 3—5 дней). Был по¬
лучен положительный эффект при внутривенном введении иммунной плазмы
(150—200 мл), сыворотки (60—100 мл) крови реконвалесцентов, гипериммунного
гаммаглобулина (гетерогенного) — все эти Средства применяются по жизненным
показаниям.
Как и при всех геморрагических лихорадках, важное значение имеет патоге¬
нетическая терапия. Проводят интенсивную дезинтоксикацию; при этом нужно
внимательно следить за состоянием водного баланса и при необходимости (угроза
ОНГМ) ввести мочегонные средства, ГКС. Одновременно применяют гемостати¬
ческие препараты (5 % аминокапроновая кислота, фибриноген, кальция хлорид,
этамзилат) под постоянным контролем системы свертывания крови. В случае раз¬
вития геморрагического синдрома проводят переливание крови (лучше свежецит-
ратной), плазмы, а также эритроцитарной или тромбоцитарной массы. Назначают
десенсибилизирующие, сердечно-сосудистые средства, препараты, укрепляющие
сосудистую стенку, при развитии бактериальных осложнений — антибиотики.
ПРОФИЛАКТИКА. Общая профилактика заключается в проведении мероприя¬
тий по борьбе с клещами и защите от них людей. Нужна своевременная госпита¬
лизация и изоляция больных. В стационарах и лабораториях необходимо пред¬
отвратить заражение медицинского персонала от больных и их биологического
материала. Предупредительные меры следует применять на всех этапах обсле¬
дования больного, во время взятия материала, проведения лабораторных иссле¬
дований и т. п. В очагах инфекции проводится заключительная дезинфекция.
Для специфической профилактики заболевания по эпидемиологическим по¬
казаниям в эндемичных регионах применяют инактивированную формалином
вакцину из мозга зараженных сосунков белых мышей или белых крыс. Контин¬
гент группы риска — работники сельского хозяйства, лесники, сотрудники лабо¬
раторий, работающие с культурами возбудителя. Для экстренной профилактики
используют специфический иммуноглобулин. Мероприятия в эпидемическом
очаге включают также дератизацию и дезинсекцию.
Основны* лоложвиин
« Крым-Конго геморрагическая лихорадка — это острое арбовирусное природно-очаго¬
вое зоонозное заболевание, вызываемое вирусом, который содержит РНК и относится
К семейству Випуаушйае.
#	Нозоареал Крым-Конго геморрагической лихорадки соответствует регионам распро¬
странения иксодовых клещей рода Шакипта и мокрецов рода СийсЫйеБ. Заболевание
регистрируется в странах Юго-Восточной, Центральной и Средней Азии, Юго-Восточ¬
ной и Центральной Европы, Африки, Средиземноморья, Черноморского бассейна.
« Клещи способны к трансовариальной передаче вируса, сохраняют вирус пожизненно.
Резервуаром вируса также являются мелкие дикие млекопитающие, некоторые домаш¬
ние животные — коровы, овцы, козы.
*	Механизм передачи инфекции — трансмиссивный, не исключается вероятность воз¬
душно-пылевого пути передачи. Больной человек заразен в период лихорадки. С кро¬
543

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
вью инфицированного человека вирусы способны попадать в организм через микро¬
травмы, поэтому возможно заражение в лабораториях и больницах.
•	Восприимчивость людей высокая. После перенесенного заболевания формируется
стойкий иммунитет, однако в некоторых случаях постинфекционный иммунитет не
превышает 2 лет.
•	Вирус проникает в кровь и накапливается в клетках СМФ, где происходит его размно¬
жение с дальнейшей массивной вирусемией. Вирус оказывает вазотропное действие,
а также поражает гипоталамическую область и кору надпочечников. Практически во
всех органах происходят кровоизлияния.
•	Двухволновая температурная кривая с выраженным геморрагическим синдромом во
время второй волны повышения температуры тела — характерный признак Крым-
Конго геморрагической лихорадки.
•	Выявление вируса в крови возможно в первые 2—3 дня заболевания. Его проводят в
специализированных лабораториях с помощью ПЦР, РНИФ, а также путем заражения
подопытных животных или в культуре ткани.
•	Лечение преимущественно заключается в устранении проявлений геморрагического
синдрома и его осложнений.
•	Для специфической профилактики заболевания людей по эпидемиологическим пока¬
заниям в эндемичных регионах проводится вакцинация.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение Крым-Конго геморрагической лихорадки.
2.	Какова этиология этого заболевания?
3.	Назовите эпидемиологические особенности Крым-Конго геморрагической лихорадки.
4.	Опишите патогенез заболевания.
5.	Приведите клиническую классификацию Крым-Конго геморрагической лихорадки и
клинические проявления по периодам заболевания.
6.	Укажите патогномоничные симптомы и тип температурной кривой Крым-Конго ге¬
моррагической лихорадки.
7.	Каковы осложнения и прогноз заболевания?
8.	С помощью каких методов проводится специфическая диагностика Крым-Конго ге¬
моррагической лихорадки?
9.	Назовите основные принципы лечения этого заболевания.
10.	Укажите методы профилактики. Какие противоэпидемические мероприятия проводят¬
ся в очаге Крым-Конго геморрагической лихорадки?
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудитель Крым-Конго геморрагической
лихорадки относится к семейству:
A.	То§аутс1ае
B.	Випуаушбае
C.	ЕВоушбае
О. Агепаутбае
Е. Опйотухоутбае
2.	Каков механизм передачи инфекции при
Крым-Конго геморрагической лихорадке?
A.	Вертикальный
B.	Раневой
C.	Фекально-оральный
О. Воздушно-капельный
Е. Трансмиссивный
3.	Переносчиками Крым-Конго геморрагичес¬
кой лихорадки являются:
A.	Комары
B.	Москиты
C.	Мухи
О. Клещи
Е. Собаки
4.	Переносчиками Крым-Конго геморрагичес¬
кой лихорадки являются:
А.	Мокрецы
544

ЛЕЙШМАНИОЗЫ
B.	Мухи
C.	Москиты
Э. Комары
Е. Пчелы
5.	Размножение и накопление вирусов про¬
исходит преимущественно в:
A.	Эпителии верхних дыхательных пу¬
тей
B.	Энтероцитах
C.	ЦНС
О. Клетках СМФ
Е. Коже
6.	Какой тип лихорадки характерен для
Крым-Конго геморрагической лихорадки?
A.	Постоянная
B.	Перемежающаяся
C.	Неправильная
Эталоны ответов
О. Гектическая
Е. Двухволновая
7.	С первых дней заболевания в крови выяв¬
ляют:
A.	Лейкоцитоз
B.	Лейкопению
C.	Нейтрофилез
О. Эозинофилию
Е. Тромбоцитоз
8.	Для специфической плановой профилак¬
тики в эндемических регионах применяют:
A.	Специфический иммуноглобулин
B.	Иммунную плазму
C.	Иммунную сыворотку
И. Живую ослабленную вакцину
Е. Инактивированную формалином вак¬
цину
1 - В: 2 - Е; 3 - D; 4 - А; 5 - D; 6 - Е; 7 - В; 8 - Е.
ЛЕЙШМАНИОЗЫ
Лейшманиозы — это группа протозойных трансмиссивных болезней че¬
ловека и животных, вызываемых разными простейшими рода Leishmania, которые
характеризуются преимущественным поражением внутренних органов (висце¬
ральные лейшманиозы) или слизистых оболочек и кожи (кожный лейшманиоз).
ВВЕДЕНИЕ. Заболевания известны со времен глубокой древности в Месопота¬
мии. Малой Азии, в странах Средиземноморья. Считается, что легкие случаи
болезни были и на побережье Черного моря. В шумерских клинописных текстах
2500 лет до н. э. встречаются описания больных кожным лейшманиозом. В Сред¬
ней Азии висцеральный лейшманиоз издавна был известен под названием “кала-
1зар". его описывал Авиценна. В Южной Америке с начала I тысячелетия н. э.
известны глиняные человеческие фигурки с выраженными признаками кожного
лейшманиоза. Там болезнь называлась “андской” или “белой проказой”. В 1765 г.
кожный лейшманиоз впервые был описан у больного в Сирии английским вра-
О. Расселом. В 1898 г. русский военный врач П.Ф. Боровский в грануляции
больного кожным лейшманиозом (“пендинская язва”) обнаружил возбудителя
заболевания, описал расположение в организме человека и определил его как
представителя простейших. Однако из-за того, что автор опубликовал результаты
своих исследований на русском языке в издании, имевшем небольшой тираж,
■ри жизни он не получил международного признания как первооткрыватель воз¬
будителя. Лишь в XX в. достижения П.Ф. Боровского были признаны междуна-
разным медицинским сообществом. В 1900—1903 гг. У. Лейшман и Ч. Донован
обнаружили в селезенке больных индийским лейшманиозом (“лихорадка дум-
яум~. “кала-азар”) возбудителя висцерального лейшманиоза, со временем деталь-
■ описанного А. Лавераном и Ф. Меснилом, которые дали ему название
545

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Leishmania donovani и определили его таксономическую принадлежность. В 1921 г.
братья Эдуард и Этьен Серженты с соавторами экспериментально доказали роль
москитов в распространении лейшманиозов. В 1926 г. X. Монтенегро предложил
эффективный кожный тест для диагностики этих заболеваний.
Лейшманиозы занимают одно из важнейших мест в тропической патологии.
По данным ВОЗ, они распространены в 88 странах мира, в 32 странах подлежат
обязательной регистрации. Висцеральный лейшманиоз является эндемичным в
62 странах, но около 90 % приходится на Индию, Бангладеш, Непал, Республику
Судан, Южный Судан и Бразилию. По экспертным оценкам, количество больных
лейшманиозами в мире составляет более 12 млн человек. Ежегодно возникает до
2 млн новых случаев, до 50 тыс. больных умирают. Приблизительно 350 млн лю¬
дей проживают на эндемичных относительно лейшманиоза территориях. Лейш¬
маниозы включены в специальную программу ВОЗ по изучению и борьбе с тро¬
пическими болезнями. Они являются одной из актуальных проблем медицины
путешествий. Вероятность инфицирования неиммунных лиц возрастает в связи с
посещением эндемичных регионов во время туристических и деловых поездок,
освоения новых территорий; при этом возможны серьезные эпидемии данных
заболеваний. Актуальность лейшманиозов в настоящее время также обусловлена
тем, что они ухудшают течение ВИЧ-инфекции и являются ВИЧ-ассоциирован-
ными.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители разных форм лейшманиозов относятся к простей¬
шим и имеют значительное морфологическое сходство. На сегодня их выявлено
около 20. Основные виды — это L. donovani, L. tropica, L. mexicana, L. brasi-
liensis.
Лейшмании могут находиться в двух стадиях — амастигота (а — без + греч.
mastigos — бич, кнут, т. е. “без бича”, безжгутиковая, внутриклеточная) и промас-
тигота (жгутиковая). Амастиготы являются паразитами клеток СМФ позвоноч¬
ных. Жгутиковая стадия (промастигота) развивается в организме москитов-пере-
носчиков.
Паразитируя в организме позвоночных животных или человека, лейшмании
подвергаются значительным морфологическим изменениям, приобретают форму
яйцеобразных или округлых неподвижных амастигот, которые главным образом
расположены внутриклеточно, преимущественно в макрофагах (до 100), клетках
соединительной ткани. Промастигота имеет веретенообразное строение — жгутик
отходит от переднего конца паразита; с его помощью паразит осуществляет ак¬
тивное движение.
Лейшмании могут расти на искусственных питательных средах, а также на
куриных эмбрионах и культурах клеток. На особой питательной среде NNN
(Нови, МакНил, Николь) лейшмании образуют безжгутиковую форму. Для выде¬
ления чистой культуры осуществляют посев в конденсационную воду стерильных
пробирок, которые содержат среду NNN с добавлением антибиотиков (кроме
амфотерицина В) для уничтожения конкурирующей микробной флоры. На 2-е
сутки культивирования при температуре 22—27 °С на поверхности агара появля¬
ются мелкие круглые колонии, обильный рост — на 21-й день. В культурах клеток
лейшмании культивируются при температуре 37 °С в форме амастигот. В теле
москита возбудители приобретают форму сигары. Нужно учитывать, что лейшма¬
нии имеют определенную общность антигенов с микобактериями и трипаносома¬
546

ЛЕЙШМАНИОЗЫ
ми, что может быть причиной диагностических ошибок во время проведения
серологических реакций. Отдельные штаммы лейшманий адаптированы к разным
видам животных и характеризуются тропностью к различным органам и тканям.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции и резервуаром при висцеральном
лейшманиозе являются собаки, а также дикие животные семейства псовых (шака¬
лы, лисицы) и больной человек. Источником инфекции и резервуаром при кож¬
ном лейшманиозе городского типа служат больные люди и собаки, источником
лейшманиоза сельского типа — разные виды грызунов (большая песчанка, красно¬
хвостая песчанка, суслики, крысы и др.), резервуаром лейшманиозов Америки —
мелкие лесные грызуны, обезьяны, ленивцы и др. Кожный лейшманиоз, вызыва¬
емый L. tropica, и висцеральный лейшманиоз, вызываемый L. donovani, являются
антропонозами, остальные заболевания данной группы — зоонозами.
Основной механизм передачи лейшманиозов — трансмиссивный. Специфи¬
ческими переносчиками лейшманиозов Африки и Азии являются разные виды
москитов, которые относятся к роду Phlebotomus, в Южной Америке — москиты
рода Lutzomyia.
Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев: позвоночного жи¬
вотного или человека и переносчиков (москитов). Это небольшие двукрылые на¬
секомые длиной 1,2—5 мм, местами размножения которых являются норы грызу¬
нов, подвалы жилых помещений, свалки мусора, гнезда птиц, трещины скал,
пещеры. В тропических странах москиты активны в течение всего года, в Сред¬
ней Азии — в теплую пору года (начиная с мая). Кровью животных и человека
питаются только самки. Лейшманий (амастиготы), попавшие в желудок москита,
через несколько часов превращаются в жгутиковые формы (промастиготы), кото¬
рые размножаются в кишечнике и на 5-е сутки накапливаются в горле. Заразны¬
ми москиты становятся спустя 5—8 сут. после всасывания в желудок инфициро¬
ванной крови. Паразиты сохраняются в организме насекомого на протяжении
всей жизни. Больной человек не заразен для окружающих при отсутствии пере¬
носчика.
Вместе с основным трансмиссивным механизмом передачи в отдельных слу¬
чаях возможны и другие пути заражения: при переливании инфицированной кро¬
ви, половом контакте с больным висцеральным лейшманиозом. В эксперименте
доказана возможность инфицирования при втирании в кожу растертых заражен¬
ных москитов. Животные могут заражаться, поедая тушки больных животных.
В эндемичных регионах к особой группе риска относятся ВИЧ-инфицированные
и люди, получающие иммуносупрессивную терапию.
Висцеральный лейшманиоз распространен в странах с тропическим и субтро¬
пическим климатом. Он встречается в виде спорадических случаев в Средней
Азии, Закавказье и Южном Казахстане. Кожный лейшманиоз зоонозного (сель¬
ского) типа распространен в Узбекистане, Казахстане, Таджикистане, Туркме¬
нистане. Кожный лейшманиоз городского типа — в странах Африки, Азии, Цент¬
ральной и Южной Америки, кожно-слизистый лейшманиоз — в странах Америки
(Мексика, Гондурас, Гватемала, Венесуэла, Бразилия, Перу, Аргентина и др.).
Сезонность лейшманиоза связана с биологическими особенностями переносчи¬
ков. Особенно высокая заболеваемость регистрируется среди новоприбывших в
эндемичный очаг.
547

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
ПАТОГЕНЕЗ. При висцеральном лейшманиозе патогенез и патологоанатомическая
картина существенным образом не отличаются при разных географических под¬
видах, имея незначительные отдельные особенности. Входными воротами инфек¬
ции является кожа. На месте укуса зараженным москитом через несколько дней
(или недель) образуется небольшая папула или язва. Здесь и происходит первич¬
ное размножение лейшманий.
Затем паразиты гематогенно распространяются по всему организму и фикси¬
руются в клетках СМФ, где происходит активное размножение и накопление
амастигот, периодически поступающих в кровь. Размножение лейшманий в клет¬
ках СМФ приводит к повреждению органов и проявляется увеличением печени и
нарушением ее функций, селезенки, лимфатических узлов, поражением костного
мозга и пищеварительного тракта; в них развиваются некротические и дегенера¬
тивные процессы, выявляются скопления лейшманий, происходит разрастание
соединительной ткани. В случае прогрессирования заболевания развивается псев¬
досиндром Банти (спленомегалия, гипопластическая анемия, нарушение крово¬
обращения в селезеночной и воротной венах); в печени — фиброз и формирова¬
ние цирроза. Практически во всех органах, куда проникают макрофаги, содержа¬
щие лейшманий, обнаруживают паразитов (сердце, надпочечники, кишечник);
в отдельных случаях они могут быть причиной язв (тонкая кишка, слизистая обо¬
лочка полостей рта и носа, миндалин). Продукты метаболизма и гибели лейшма¬
ний обусловливают развитие интоксикации.
Поражение кроветворных органов приводит к выраженной гипергаммаглобу-
линемии, лейкопении вследствие снижения количества гранулоцитов и прогрес¬
сирующей анемии. Уменьшается продолжительность жизни лейкоцитов и тромбо¬
цитов. На функционирование иммунной системы влияют как собственно лейш-
мании, так и продукты их метаболизма и распада. В течение паразитарного
процесса относительно медленно накапливаются специфические антитела. Вместе
с выработкой антител к специфическим антигенам лейшманий происходит обра¬
зование аутоантител. Итак, в патогенезе висцерального лейшманиоза значитель¬
ная роль отводится иммунопатологическим процессам. Иммунные комплексы
оказывают повреждающее действие, в результате которого поражаются почки.
Следует учитывать, что возникновение, течение и последствия висцерального
лейшманиоза во многом зависят от состояния иммунной системы и функции
Т-лимфоцитов. Если стимуляция клеточной иммунной защиты была достаточ¬
ной, то лейшманий уничтожаются полностью или заболевание протекает субкли¬
нически, если слабой — развивается болезнь. Возможно продолжительное бес-
, симптомное наличие лейшманий в организме зараженного, что регистрируется
преимущественно в странах Южной Европы, а заболевание может развиться на
фоне иммунодефицита. Максимальный период бессимптомного течения был за¬
регистрирован у больного, когда клинические проявления висцерального лейш¬
маниоза возникли через 7 лет после выезда с эндемичной территории. По неко¬
торым данным, соотношение бессимптомных и клинически выраженных форм
составляет 5:1.
К лейшманиозу особенно склонны люди, страдающие какими-либо хрони¬
ческими заболеваниями, имеющие дефицит питания. Частой сопутствующей ин¬
фекцией является туберкулез. Заболевание имеет склонность к затяжному и хро¬
ническому течению. У приехавших в очаг лейшманиоза болезнь протекает более
548

ЛЕЙШМАНИОЗЫ
остро с частым развитием осложнений. Клиническое выздоровление не всегда
свидетельствует о полном освобождении организма от лейшманий. Иногда (при
индийском варианте висцерального лейшманиоза) развиваются лейшманоиды —
множественные небольшие узелки на коже, содержащие лейшмании, которые
сохраняются на протяжении нескольких лет (или даже десятков лет). После пере¬
несенного заболевания формируется иммунитет против гомологичного штамма;
перекрестный иммунитет, как правило, отсутствует. Реинфекция возможна при
наличии иммунодефицита.
При кожном лейшманиозе в месте инокуляции промастиготы паразитов быст¬
ро проникают в макрофаги, где превращаются в амастиготы и начинают активно
размножаться. В результате этого в месте проникновения лейшманий образуются
специфические гранулемы (лейшманиомы), которые содержат плазматические
клетки, нейтрофилы, лимфоидные элементы. При разрушении паразитов продук¬
ты их распада непосредственно действуют на близлежащие ткани. Сосуды в мес¬
те инфильтрата и за его пределами расширенные, наблюдаются набухание и про¬
лиферация их эндотелия, иногда — васкулит с последующей облитерацией сосу¬
дов. Возникают отек поверхностного слоя дермы, повреждение коллагена и элас¬
тина, а в некоторых случаях — их некроз. В формировании некроза важную роль
играют иммунные комплексы. В дальнейшем происходит элиминация паразити¬
ческих клеток, образуются эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса. Разви¬
тие лейшманиомы проходит в три стадии: появление папулы, образование язвы и
рубцевание.
При кожном лейшманиозе рано возникает клеточная гиперчувствительность
замедленного типа; медленное нарастание ее активности способствует развитию
диффузного лейшманиоза. В зоне поражения появляется большое количество ин-
вазированных макрофагов и незначительное количество лимфоцитов. В дальней¬
шем из первичного очага возможно распространение инфекции гематогенно и
лимфогенно с развитием лимфангиитов и лимфаденита. При попадании лейшма¬
ний в кровяное русло внутренние органы остаются интактными, поскольку эти
возбудители не имеют висцеротропности. Поражение внутренних органов связано
с присоединением вторичной инфекции и иммунопатологическими процессами.
При кожно-слизистом лейшманиозе в процесс могут вовлекаться слизистые
оболочки носа и носоглотки, что нередко приводит к повреждению неба и хря¬
щей носа. На сегодня мало изучен вопрос — почему вопреки выраженной кле¬
точной гиперчувствительности и наличию циркулирующих антител, патологичес¬
кий процесс не всегда прекращается самостоятельно. Выздоровление в большей
степени обусловлено клеточным иммунитетом, которое заканчивается формиро¬
ванием стойкого иммунитета к определенному штамму лейшманий.
Многие вопросы иммунопатогенеза кожного и кожно-слизистого лейшманио¬
за находятся в стадии изучения. Например, до сих пор доподлинно неизвестно,
является ли сформировавшийся иммунитет стерильным.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Хоть и существует большое количество географи¬
ческих подвидов лейшманиоза (например, индийский висцеральный лейшманиоз
(“кала-азар”); средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз и
т. п.), но ВОЗ согласно МКБ-10 выделяет:
В55 Лейшманиоз
В55.0 Висцеральный лейшманиоз
549

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
В55.1 Кожный лейшманиоз
В55.2 Кожно-слизистый лейшманиоз
В55.9 Лейшманиоз неуточненный
Клиническая классификация необщепризнана, включает следующие формы:
I.	По характеру течения: острый, подострый, хронический, латентный, суб¬
клинический.	*
II.	По периодам заболевания: начальный, манифестный, терминальный (кахек¬
тический).
III.	По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый.
При висцеральном лейшманиозе инкубационный период длится от 3 нед. до
1 года (редко до 2—3 лет) и в среднем составляет 6—8 мес. Начальные проявления
болезни нередко остаются незамеченными.
В начальный период наблюдаются общая слабость, снижение аппетита, адина¬
мия, незначительное увеличение селезенки. Нередко изменений в месте укуса
москита (первичный аффект) больные не отмечают.
В период разгара появляется лихорадка — ведущий симптом висцерального
лейшманиоза. Температурная кривая обычно волнообразная. Повышение темпе¬
ратуры тела до 39—40 °С сменяется ремиссией. Продолжительность лихорадки —
от нескольких дней до нескольких месяцев, продолжительность ремиссии — от
нескольких дней до 1—2 мес.
Увеличение и уплотнение печени и селезенки — постоянные признаки вис¬
церального лейшманиоза. Селезенка часто может занимать большую часть брюш¬
ной полости. Увеличение ее размеров происходит быстрыми темпами, особенно
на 6-й месяц болезни, затем она увеличивается постепенно. Увеличение печени
обычно менее значительно. При пальпации селезенка и печень плотные, но без¬
болезненные; боль возникает лишь в случае развития периспленита и перигепа-
тита. Асцит и отеки образуются вследствие портальной гипертензии, чему спо¬
собствует гипоальбуминемия. Часто развивается диарея.
В результате увеличения печени и селезенки сердце смещается вправо, тоны
его становятся глухими, определяется тахикардия как во время лихорадки, так и
в периоды ремиссии, АД преимущественно снижено. По мере развития анемии и
интоксикации признаки ОСН нарастают.
В патологический процесс вовлекаются как периферические, так и внутрен¬
ние лимфатические узлы с развитием мезаденита, бронхоаденита, хотя при ин¬
дийском варианте висцерального лейшманиоза лимфаденит не является частым
признаком.
Кожа обычно становится бледной, с землистым оттенком. При индийском
варианте висцерального лейшманиоза кожа может постепенно окрашиваться в
темный, почти черный цвет (отсюда название “черная болезнь”), что обусловле¬
но, вероятно, гипоадренокортицизмом вследствие гематогенного заноса лейшма-
ний в кору надпочечников. Иногда развивается геморрагический синдром. Воло¬
сы теряют блеск, становятся сухими и ломкими, масса тела уменьшается. Возмо¬
жен некроз миндалин, слизистых оболочек полости рта, десен. Может присоеди¬
ниться вторичная инфекция, развиться инфаркт селезенки.
У 10 % больных с индийским вариантом висцерального лейшманиоза могут
образовываться кожные лейшманоиды, содержащие лейшмании; возбудитель мо¬
жет сохраняться в них в течение многих лет и даже десятилетий. Таким образом,
550

ЛЕЙШМАНИОЗЫ
больной с кожным лейшманоидом — это постоянный резервуар возбудителя и
источник инвазии москитов на долгие годы.
В терминальный период развивается кахексия; мышечный тонус резко сни¬
жен. кожа истончена, через переднюю брюшную стенку четко проступают конту¬
ры значительно увеличенных селезенки и печени.
При кожном лейшманиозе инкубационный период варьирует от 2—4 мес. до
1—2 лет, возможно его удлинение до 4—5 лет. Наблюдаются следующие клиничес¬
кие изменения:
1)	первичная лейшманиома: а) стадия папулы; б) стадия язвы; в) стадия руб¬
цевания;
2)	последовательная лейшманиома;
3)	диффузно-инфильтративная лейшманиома;
4)	туберкулоидные (люпоидные) кожные проявления. Последние две формы
чаше всего возникают при антропонозном типе лейшманиоза кожи.
Кожный лейшманиоз начинается с образования малозаметной папулы диа¬
метром 2—3 мм, которая почти не возвышается над уровнем здоровой кожи, не
имеет видимых воспалительных изменений и может некоторое время оставаться
незаметной. При антропонозном кожном лейшманиозе окраска папулы немного
бурая, в центре можно обнаружить небольшую центральную ямку, нередко запол¬
ненную сухой чешуей в виде корки. Через 3—6 мес. папула постепенно увеличи¬
вается в размерах и достигает 5—10 мм, кожа над ней становится буро-красной,
покрывается чешуйчатой коркой; в случае удаления последней образуется язва
круглой формы с гладким или мелкозернистым дном, покрытым гнойным нале¬
том. Вокруг язвы формируется инфильтрат, при распаде которого размеры язвы
постепенно увеличиваются; выделения с дна язвы незначительные, края подры¬
тые, неровные. Через 2—4 мес. происходит постепенное ее рубцевание, которое
заканчивается приблизительно через 1 год после начала болезни (отсюда и народ¬
ное название — “годовик”), иногда затягивается до 1,5—2 лет (возможно и боль¬
ше — при снижении иммунитета). Далее на месте язвы остается рубец, сначала
розовый, затем бледный, атрофический. Количество язв — от 1 до 3 (может быть
до 10); обычно они располагаются на открытых участках кожи, доступных моски¬
там (лицо, руки). При абортивном течении папулы могут постепенно рассасы¬
ваться и исчезать почти бесследно через несколько месяцев после их появления.
При зоонозных вариантах кожного лейшманиоза формирование язвы и руб¬
цевание лейшманиомы происходят быстрее. Как правило, папула в этом случае
отличается большими размерами, ярко-красным цветом, наличием отека в центре
и вокруг него, быстрым увеличением; иногда она напоминает фурункул в стадии
инфильтрации, отличаясь от него более мягкой структурой и незначительной бо¬
лезненностью. После появления язва быстро увеличивается в результате некроти-
зации инфильтрата по периферии. Единичные язвы иногда бывают огромными,
диаметром до 5—15 см и более. При этом типе лейшманиоза количество язв мо¬
жет достигать нескольких десятков и сотен (множественные лейшманиомы), раз¬
меры каждой из них небольшие. Характерно развитие преимущественно болез¬
ненного регионарного лимфаденита. Через 2—3 мес. после образования язв они
постепенно очищаются; разрастается грануляция, напоминая папиллому; ин¬
фильтрат уменьшается. После отторжения чрезмерной грануляции остается ха¬
551

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
рактерная шершавая поверхность, на которой появляются островки эпителиза-
ции (чаще с центра язвы).
Несмотря на отличия поражений кожи при антропонозном (“сухая язва”) и зоо¬
нозном (“мокрая язва”) подвидах кожного лейшманиоза, клинически их доволь¬
но сложно разграничить.
Существуют определенные особенности географических подвидов кожного
лейшманиоза. При развитии так называемой язвы собирателей каучука, которая
может наблюдаться в лесных регионах Мексики, Гватемалы, Гондураса, Боливии,
Бразилии, Колумбии, Панамы, Перу, Эквадора, США, у 50 % больных поража¬
ются ушные раковины; патологический процесс завершается их деформацией.
При так называемом амазонском лейшманиозе болезнь проявляется в виде еди¬
ничных или немногочисленных язв на коже нижних конечностей; это объясняет¬
ся тем, что переносчик летает низко над землей (не выше 1 м).
Иногда развиваются диффузно-инфильтративные лейшманиомы со значи¬
тельной зоной поражения (чаще всего — на кистях, стопах) и без склонности к
образованию язв и рубцеванию. Для них характерны большие, резко ограничен¬
ные очаги, которые образуются в результате слияния близко расположенных па¬
пул. Кожа на этих участках значительно инфильтрирована и в 3—10 раз толще
нормальной, красного цвета, шелушащаяся, гладкая или немного бугристая. На
общем инфильтрате могут быть разбросаны отдельные небольшие язвы. Причина
развития диффузного лейшманиоза кожи — дефект клеточного иммунитета. Пос¬
ле проведенного лечения часто возникают рецидивы, требующие повторного ле¬
чения.
В 10 % случаев после перенесенного антропонозного кожного лейшманиоза,
возможно, вследствие иммунодефицита, развивается медленный хронический ту-
беркулоидный (люпоидный) лейшманиоз, когда мелкие папулы сливаются, обра¬
зуя большую неровную поверхность. Поверхность папул преимущественно глад¬
кая, блестящая, иногда покрыта тонкими чешуйками. Отдельные папулы могут
покрываться язвами с образованием по краям новых папул, а на месте язв обра¬
зуются рубцы. Для папулы туберкулоидной (люпоидной) клинической формы,
как для волчаночной люпомы, характерен симптом печеного яблока (при надав¬
ливании на папулу стеклянным шпателем покраснение исчезает, а остается бурая
окраска, напоминающая цвет печеного яблока). Большей частью папулы не по¬
крываются язвами; они остаются на коже продолжительное время (до 20 лет и
более), а затем рассасываются с формированием атрофического рубца.
Кожно-слизистый лейшманиоз, регистрируемый в Южной Америке, характе¬
ризуется кожными проявлениями (подобно другим видам кожного лейшманио¬
за), но приблизительно у 80 % больных через 1—2 года после образования язв на
коже наступает генерализация инфекции с развитием деструктивных изменений
в слизистых оболочках носа, глотки, гортани; могут поражаться не только слизис¬
тые оболочки, но и хрящи. Даже после заживления язв на коже поражение сли¬
зистых оболочек может прогрессировать, сопровождаться гиперплазией близле¬
жащих тканей, разрушением носовой перегородки, хрящей гортани и трахеи,
приводить к деформации лица, инвалидизации больного. Поражение сосудов и
регионарных лимфатических узлов наблюдается часто. При типичном течении
общее состояние остается относительно удовлетворительным. Нелеченные случаи
почти всегда заканчиваются летально.
552

ЛЕЙШМАНИОЗЫ
ОСЛОЖНЕНИЯ. При висцеральном лейшманиозе характерными осложнениями яв¬
ляются присоединение разнообразной вторичной инфекции, нефрит, цирроз пе¬
чени, злокачественная анемия, агранулоцитоз, ДВС-синдром, отек гортани, яз¬
венный стоматит, нома, энтерит, энтероколит.
При кожном лейшманиозе присоединение бактериальной инфекции может
приводить к развитию тяжелых осложнений и даже к летальному исходу.
ДИАГНОСТИКА. Клинические критерии диагностики висцерального лейшманиоза:
•	пребывание в эндемичном регионе;
•	продолжительная волнообразная, неправильная лихорадка, которая не под¬
дается лечению антибактериальными препаратами;
•	генерализованный лимфаденит, спленогепатомегалия;
•	умеренная интоксикация;
•	темная окраска кожи, часто — петехиальная сыпь, кровотечения;
•	склонность к хроническому течению с рецидивами и обострениями;
•	прогрессирующая кахексия;
•	формирование лейшманоида.
В гемограмме определяют значительное уменьшение количества эритроци¬
тов, уровня гемоглобина, цветного показателя. Характерны пойкилоцитоз, анизо-
цитоз, анизохромия. Также обнаруживают выраженную лейкопению, нейтропе-
нию при относительном лимфоцитозе. Постоянным признаком является анэози-
нофилия. Лейкопения сопровождается тромбоцитопенией. Способность крови
сгущаться и резистентность эритроцитов снижены. СОЭ резко увеличивается до
высоких цифр.
Специфическая диагностика. Висцеральный лейшманиоз подтверждают с по¬
мощью паразитологического метода. Лейшмании обнаруживают в крови (мазок,
толстая капля). Самым надежным методом является изучение пунктатов костного
мозга, селезенки или печени, где лейшмании легко обнаружить (окрашивание по
Романовскому—Гимзе или Брауну—Хоппсу). Проводится также посев пунктата
для получения культуры возбудителя (среда Шнейдера или NN14). Иногда прибе¬
гают к трепанобиопсии подвздошной кости, биопсии лимфатических узлов. Так¬
же эффективны следующие методы: РИФ, ИФА, РСК, РЛА с антигеном из куль¬
туры лейшманий, биологическая проба (заражение хомяков). Следует иметь в
виду, что почти у половины больных с ВИЧ-инфекцией и висцеральным лейш¬
маниозом результаты серологических тестов бывают отрицательными. Ныне все
чаще для диагностики лейшманиоза применяется ПЦР.
Важное значение в постановке диагноза в эндемичных очагах имеет очень про¬
стая реакция определения гипергаммаглобулинемии, которая развивается у боль¬
ных висцеральным лейшманиозом (появление белой окраски сыворотки, содержа¬
щей повышенную концентрацию у-глобулина, при смешивании ее с 40 % формали¬
ном — реакция Нейпира). Однако в настоящее время чаще всего проводят электро¬
форетическое исследование протеинограммы. Кожный тест Монтенегро не имеет
особого диагностического значения для определения остроты процесса, ведь он
может быть положительным или отрицательным при наличии дермального лейш¬
маноида. Этот тест используется для ретроспективной диагностики, поскольку ста¬
новится положительным не ранее чем через 6 мес. после выздоровления.
При кожном и кожно-слизистом лейшманиозе к клиническим критериям от¬
носятся:
553

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
•	факт пребывания в эндемичном регионе;
•	характерные специфические поражения кожи и слизистых оболочек (дина¬
мика развития, отсутствие боли, лихорадки, интоксикации, выраженных гемато¬
логических расстройств, поражений внутренних органов).
Специфическая диагностика. Материал для микроскопического исследования
нужно брать по периферии участка поражения или инфильтрата. Элементы ткани и
серозную жидкость используют для приготовления мазка, окрашивая по Романов¬
скому—Гимзе или Брауну—Хоппсу. Полученный материал следует культивировать
на среде NNN или Шнайдера. В некоторых случаях лейшмании можно высеять из
крови, пункгата костного мозга при отсутствии поражения внутренних органов. Если
лейшмании выявить не удается, вспомогательным методом служат серологические
реакции — РСК, РИФ, ИФА, РЛА, кожный тест (через 3 мес. от начала болезни).
ЛЕЧЕНИЕ, При лечении больных висцеральным лейшманиозом нужно проводить
постоянный контроль его эффективности. Необходимо изолировать их от других
пациентов, которые могли бы стать причиной вторичных инфекций у больных
лейшманиозом. Больным рекомендуется полноценное питание с достаточным
количеством белков и витаминов, поскольку они нередко кахектичны.
В Украине на сегодня единственным зарегистрированным антилейшманиоз-
ным препаратом является амфотерицин В. В других странах мира его рекомендуют
применять при отсутствии эффекта от препаратов сурьмы или в случае тяжелого
течения заболевания. Амфотерицин В назначают из расчета 0,00025—0,001 г/кг;
препарат вводят медленно внутривенно, разводя в 5 % растворе глюкозы, каждый
день или через день. Курс лечения длится до достижения курсовой дозы 0,02 г/кг.
Во всем мире этиотропное лечение любых форм висцерального лейшманиоза
проводят с помощью препаратов пятивалентной сурьмы (натрия стибоглюконат
или меглумина антимонит); их вводят медленно, в течение 5—10 мин. Возможно
разведение суточной дозы в 50—100 мл 5 % глюкозы или декстрозы для внутри¬
венного капельного введения. Суточная доза в среднем составляет 0,002 г/кг (из
расчета относительно сурьмы). Инфузии осуществляют каждый день, курс лече¬
ния — до 30 дней. В случае рецидива заболевания его повторяют через 14 сут.
Солюсурмин — натриевая соль комплексного соединения пятивалентной
сурьмы и глюкуроновой кислоты — также является препаратом первого звена. Его
выпускают в ампулах по 10 мл 20 % раствора, назначают в суточных дозах 0,1—
0,15 г/кг в зависимости от возраста и состояния больного. Суточную дозу солюсур-
мина взрослым вводят за 2 раза — утром и вечером. Введение препарата начинает¬
ся с доз, которые приблизительно в 3 раза меньше максимальных (оптимальные
терапевтические дозы). Затем дозу каждый день увеличивают на 0,01 г/кг, достигая
терапевтической дозы на 10-й день лечения. Взрослым препарат можно вводить
внутривенно в виде 20 % раствора. Возможно разбавление суточной дозы в 50—
100 мл 5 % глюкозы или декстрозы. Курс лечения составляет 20 дней, иногда его
приходится продлевать до 30 дней; при раннем клиническом выздоровлении курс
может быть сокращен до 15 дней. Если после выписки из стационара состояние
больного начинает ухудшаться (рецидив), в частности, появляются лейкопения,
анемия, то лечение повторяют через 14 сут.
Для лечения висцерального лейшманиоза в качестве препарата второго звена
применяют: пентамидина изотионат — 0,004 г/кг через день в течение 11 нед.;
паромомицин — по 0,015 г/кг каждый день внутримышечно на протяжении 30 дней;
554

ЛЕЙШМАНИОЗЫ
дм инозидин, который, кстати, можно вводить одновременно с препаратами пяти¬
валентной сурьмы разными шприцами в разные места.
Первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза —
милтефозин — был зарегистрирован в Индии после проведения полноценных
испытаний. Предполагается, что он заменит препараты пятивалентной сурьмы и
амфотерицин В в качестве лекарственного средства первого звена. ВОЗ считает
целесообразным применение милтефозина во всех высокоэндемичных странах.
Кроме специфических средств необходимы патогенетическая терапия и про¬
филактика присоединения бактериальной инфекции. Нужно назначать обще¬
укрепляющую терапию, препараты железа и фосфора (для употребления внутрь),
витамин В|2, полноценное питание, обогащенное животным белком и витамина¬
ми. При выраженной анемии проводят переливание крови или эритроцитарной
массы; при кровотечении — гемостатическую терапию; при возникновении или
>трозе бактериальных осложнений — антибиотикотерапию. Если гематологичес¬
кие показатели достигают критических значений, а химиотерапия оказывается
неэффективной, то выполняют операцию отчаяния — спленэктомию.
Лейшмании неустойчивы к высокой и низкой температуре, поэтому опреде¬
ленную эффективность при кожном лейшманиозе имеет местное прогревание кожи
то 40—41 °С) в виде горячих ванн в течение многих месяцев. При неосложнен¬
ных единичных кожных поражениях проводят криотерапию (сеансы длительнос¬
тью 15—20 с на протяжении 1—2 нед.). Хирургическое лечение очагов в период
разгара не рекомендуется, однако после специфического лечения иногда возника¬
ет потребность в проведении корректирующего хирургического вмешательства
(косметические, пластические операции).
ПРОФИЛАКТИКА. Общая профилактика состоит в:
•	раннем выявлении, изоляции, госпитализации и лечении больных;
•	контроле качества лечения;
•	защите людей от нападения москитов и борьбе с ними (уничтожение мест
их размножения, применение инсектицидов, сеток);
•	осуществлении мероприятий по ликвидации бродячих собак и контроля
заболеваемости домашних собак и других инфицированных животных с исполь¬
зованием серологических тестов;
•■тщательной очистке жилых и производственных помещений и дворов с
дальнейшей дезинфекцией 10 % раствором хлорной извести (обеспечивает унич¬
тожение личинок москитов).
Специфическая профилактика висцерального лейшманиоза разрабатывается.
При антропонозном типе кожного лейшманиоза осуществляют ветеринарные
мероприятия: до начала эпидемического сезона собакам проводят профилакти¬
ческие прививки живыми культурами лейшманий. При зоонозном типе кожного
лейшманиоза принимают дератизационные меры, направленные на уничтожение
грызунов, являющихся источником инфекции.
Специфическая профилактика разработана лишь относительно кожного лейш¬
маниоза, вызываемого L. major, в странах, где зарегистрированы гиперэндемич¬
ные очаги (среднеазиатские республики бывшего СССР, Иран, Израиль). Ее про¬
водят живой вакциной с образованием одной язвы в месте введения, заживление
которой наступает приблизительно через 1 год.
Специфическая профилактика для других форм кожного и кожно-слизистого
лейшманиоза не разработана.
555

БОЛЕЗНИ С ТРАНСМИССИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Основные положения
•	Лейшманиозы — это группа инфекционных болезней с трансмиссивным механизмом
передачи, вызываемых простейшими. Различают кожный, кожно-слизистый и висце¬
ральный лейшманиоз.
•	Переносчиками болезни являются москиты.
•	Лейшманиозы вызывают около 20 разных видов лейшманий; кроме болезней, возбуди¬
телями которых являются L. donovani и L. tropica, все другие лейшманиозы относятся
к зоонозам.
•	Лейшмании существуют в двух формах: промастигота и амастигота, формирующихся
последовательно в организмах москита и хозяина — позвоночного животного; могут
расти на специальных искусственных средах и в культурах тканей.
•	Висцеральный лейшманиоз характеризуется поражением органов СМФ, периодами
лихорадки и ремиссии, увеличением селезенки и печени, прогрессирующей анемией.
•	Кожный лейшманиоз в типичных случаях характеризуется отсутствием лихорадки и
интоксикации, последовательным образованием на коже в месте укуса москита папу¬
лы, язвы и рубца.
•	Для диагностики лейшманиоза применяется паразитоскопия мазка и толстой капли
крови, пунктата костного мозга, селезенки, печени, краев папулы или кожной язвы
при окрашивании по Романовскому—Гимзе или Брауну—Хоппсу.
•	Дополнительными методами диагностики могут быть посев крови или пунктатов кост¬
ного мозга, печени и селезенки на питательную среду NNN или Шнайдера, серологи¬
ческие реакции.
•	Для лечения лейшманиоза в качестве препаратов первого звена применяют амфотери-
цин В и различные препараты сурьмы.
•	Для лечения кожного лейшманиоза можно назначать криотерапию или прогревание
кожи в месте поражения до 40 °С и выше.
•	Специфическая профилактика разработана лишь для лейшманиоза, вызываемого L. ma¬
jor. При других лейшманиозах проводится неспецифическая профилактика — защита
людей от нападений москитов и борьба с ними, санация и вакцинация позвоночных
домашних животных, борьба с дикими позвоночными животными — хозяевами лейш¬
маний.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение лейшманиозов.
2.	Каков жизненный цикл лейшманий?
3.	Назовите особенности эпидемиологии лейшманиозов.
4.	Опишите основные этапы патогенеза висцерального лейшманиоза.
5.	Укажите патогенетические особенности кожного лейшманиоза.
6.	Перечислите формы лейшманиозов согласно МКБ-10.
7.	Каковы основные клинические проявления периода разгара висцерального лейшма¬
ниоза?
8.	Назовите клинические характеристики последовательности кожных изменений при кож¬
ном лейшманиозе.
9.	Каковы клинические особенности кожно-слизистого лейшманиоза?
10.	Перечислите основные препараты первого звена для лечения лейшманиоза.
556

ЛЕЙШМАНИОЗЫ
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудители лейшманиозов относятся к:
A.	Вирусам
B.	Бактериям
C.	Гельминтам
Б. Грибам
Е. Простейшим
2.	В организме человека лейшмании прохо¬
дят стадию:
A.	Промастиготы
B.	Амастиготы
C.	Споры
О. Вегетативной формы
Е. Шизонта
3.	Лейшмании хорошо культивируются на:
A.	Среде NNN
B.	Среде Эндо
C.	Среде Китта—Тароцци
Б. Среде Левина
Е. Кровяном агаре
4.	Лейшмании в организме человека являют¬
ся паразитами клеток:
A.	Печени
B.	ЦНС
C.	Почек
Б. СМФ
Е. Эритроцитов
5.	Какими переносчиками передаются лейш¬
мании?
A.	Мухами
B.	Москитами
C.	Клопами
Э. Вшами
Е. Блохами
6.	Антропонозным считается лейшманиоз, вы¬
зываемый:
A.	L. donovani
B.	L. amazonensis
C.	L. mexicana
D.	L. infantum
E.	L. major
7.	Какое изменение в гемограмме не харак¬
терно для типичного течения висцерального
лейшманиоза?
A.	Уменьшение количества эритроцитов
B.	Снижение уровня гемоглобина
C.	Анизоцитоз
D.	Лейкопения
E.	Лейкоцитоз
8.	Основным элементом начальной стадии
кожного лейшманиоза является:
A.	Эритема
B.	Папула
C.	Везикула
D.	Пустула
E.	Розеола
9.	Для лечения висцерального лейшманиоза
применяют:
A.	Доксициклин
B.	Амфотерицин В
C.	Левомицетин
D.	Ампициллин
E.	Линкомицин
10.	Специфическая профилактика разработа¬
на для лейшманиоза, вызываемого:
A.	L. mexicana
B.	L. major
C.	L. donovani
D.	L. infantum
E.	L. amazonensis
Эталоны ответов
1 - Е; 2 - В; 3 - А; 4 - D; 5 - В; 6 - А; 7 - Е; 8 - В; 9 - В; 10 - В.
557

РИККЕТСИОЗЫ
ii
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА _____	_	__ __
Риккетсиозы — это большая группа острых трансмиссивных инфекцион¬
ных заболеваний, вызываемых своеобразными внутриклеточными микроорганиз¬
мами — риккетсиями.
Термин “rickettsia” впервые применил в 1916 г. основатель учения о риккет¬
сиях и риккетсиозах бразильский ученый Э. да Роша Лима к роду микроорганиз¬
мов, первого представителя которого выделил из крови больного пятнистой лихо¬
радкой Скалистых гор в 1909 г. американский исследователь X. Риккетс. В даль¬
нейшем заболевания, вызываемые риккетсиями, стали называть риккетсиозами.
Сегодняшняя токсономия риккетсиозов значительно отличается от существовав¬
шей в то время. Классификация риккетсий постоянно изменяется вследствие
усовершенствования методов идентификации и подходов к определению крите¬
риев родов и видов.
В семействе Rickettsiaceae на современном этапе выделяют род Rickettsia, ко¬
торый включает по меньшей мере 22 вида возбудителей, патогенных для людей.
Заболевания, вызываемые истинными представителями рода Rickettsia (по К. Ви¬
льямсу с соавт., 2007), подразделяют на следующие группы:
I.	Группа сыпных тифов:
•	Эпидемический, или вшивый, сыпной тиф (рецидивирующая форма — бо¬
лезнь Брилла—Цинссера)
•	Эндемический, или крысиный, сыпной тиф
II.	Группа клещевых пятнистых лихорадок:
•	Пятнистая лихорадка Скалистых гор, или клещевой риккетсиоз Америки
•	Марсельская, или средиземноморская, лихорадка
•	Клещевой риккетсиоз, или клещевой сыпной тиф Северной Азии
•	Осповидный, или везикулезный, риккетсиоз
•	Северно-австралийский клещевой сыпной тиф
•	Японская речная лихорадка, или лихорадка цуцугамуши
III.	Неклассифицированные риккетсиозы:
•	Астраханская пятнистая лихорадка
•	Японская пятнистая лихорадка
•	Израильская пятнистая лихорадка
•	Африканская лихорадка клещевого укуса
•	Пятнистая лихорадка островов Флинедерса
•	Австралийская сыпная лихорадка
•	Калифорнийский блошиный риккетсиоз
•	TIBOLA (клещевая лимфаденопатия) (DEBONEL)
•	Дальневосточный клещевой риккетсиоз
558

		ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
•	Американский паркеровский риккетсиоз (пока что общепринятого назва¬
ния нет)
•	Американский риккетсиоз Северной Калифорнии (пока что общепринято¬
го названия нет), вызываемый R. species 364D
•	Марокканский риккетсиоз (пока что общепринятого названия нет)
•	Лихорадка без сыпи, или риккетсиоз, вызываемый R. helvetica (пока что
общепринятого названия нет)
•	Массилийский клещевой риккетсиоз (пока что общепринятого названия нет)
В сущности, именно вышеперечисленные болезни и являются истинными
риккетсиозами. Из них не все распространены в Украине, поэтому в дальнейшем
более детально будем рассматривать те риккетсиозы, которые могут наблюдаться
в нашей стране и достаточно изучены (вошли в определитель Bergey’s Manual of
Systematic Bacteriology, 1984). Это эпидемический и эндемический сыпной тиф,
марсельская лихорадка, везикулезный риккетсиоз.
Как видно из приведенной классификации, многие риккетсиозы еще не клас¬
сифицированы. Из них отдельные случаи астраханской пятнистой лихорадки и
T1BOLA (клещевой лимфаденопатии) уже были зафиксированы в Украине, одна¬
ко из-за незначительного количества наблюдений в мире они требуют дальней¬
шего изучения научными работниками и в этом издании учебника рассматри¬
ваться не будут.
В XX в. к риккетсиозам относились возбудители, в настоящее время причис¬
ленные к другим систематическим группам вследствие их значительного отличия
от настоящих риккетсий. Это Ку-лихорадка, которая когда-то рассматривалась в
группе пневмотропных риккетсиозов; в настоящее время относится к отдельному
семейству Coxiellaceae. Волынская, или пятидневная, лихорадка и пароксизмаль¬
ный риккетсиоз (открытый и описанный лишь в Украине в 1945—1950 гг.), при¬
численные ранее к группе пароксизмальных риккетсиозов, в настоящее время
выделены в отдельное семейство Bartonellaceae, к которому относятся и возбуди¬
тели болезни кошачьих царапин, системного бартонеллеза и др. Из-за таких су¬
щественных классификационных изменений Ку-лихорадка и волынская лихорад¬
ка рассмотрены отдельно. Хотя эти болезни, согласно МКБ-10, и входят в блок
“Риккетсиозы”, но следует помнить, что указанная классификация создана еще в
1992 г., и поэтому в следующем пересмотре МКБ (планируется в 2015 г.) произо¬
шедшие изменения будут учтены.
Риккетсии — облигатные внутриклеточные паразиты, которые не размножа¬
ются внутри вакуолей клеток хозяина и не паразитируют в лейкоцитах. Размеща¬
ясь сначала возле ядра в цитоплазме, они постепенно заполняют всю клетку, что
приводит к ее гибели. Риккетсии способны образовывать эндотоксин, связанный
с их мембраной. При нагревании и обработке формалином он теряет токсич¬
ность, но сохраняет антигенные свойства. Наибольшей антигенной активностью
обладает оболочка риккетсий. Сходство антигенной структуры приводит к фор¬
мированию перекрестного иммунитета, что нужно учитывать во время проведе¬
ния серологических реакций. Риккетсии не образуют L-формы под влиянием
антибиотиков, что обусловливает отсутствие к ним резистентности.
Риккетсии неустойчивы в окружающей среде: при нагревании до 60 °С гибнут
через несколько минут, быстро нейтрализуются под действием 0,5 % раствора
формалина, фенола, эфира, спирта; тем не менее, хорошо переносят высушива¬
559

РИККЕТСИОЗЫ
ние — до 2 мес. и более. Для окрашивания риккетсий применяется метод Рома¬
новского—Гимзы. По Граму они окрашиваются отрицательно. Полиморфизм
риккетсий зависит от фазы их развития: нитевидные формы — ранняя фаза, па¬
лочки и кокки — конечная. Формы, которые фильтруются, являются незрелыми,
они приобретают патогенность и иммуногенность лишь после пассажей на кури¬
ных эмбрионах.
Входными воротами инфекции служат кожа и слизистые оболочки. С помо¬
щью клещей — переносчиков возбудителей разных форм (видов) пятнистой ли¬
хорадки и лихорадки цуцугамуши — риккетсии внедряются в глубокие слои кожи
человека при укусе. Вши и блохи (переносчики соответственно эпидемического и
эндемического сыпного тифа) выделяют инфицированные испражнения на кожу;
болезнь возникает в том случае, если микроорганизмы проникают внутрь через
ранки на коже. Для большинства риккетсиозов характерна эндемичность, что
объясняется определенным видовым спектром чувствительных животных, являю¬
щихся резервуаром и источником инфекции, и насекомых-переносчиков.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ
И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА—ЦИНССЕРА
Эпидемический сыпной тиф (син.: европейский, исторический, кос¬
мополитический, вшивый сыпной тиф, военный, голодный тиф; госпитальная,
тюремная, лагерная лихорадка) — острое антропонозное инфекционное заболе¬
вание с трансмиссивным путем передачи, вызываемое риккетсиями Провасека*,
характеризуется циклическим течением с интоксикацией, лихорадкой, розеолез-
но-петехиальной сыпью, поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.
Болезнь Брилла—Ц и несера (син.: спорадический, или рецидивирующий,
сыпной тиф) — поздний рецидив эпидемического сыпного тифа, который разви¬
вается в результате эндогенной реактивации инфекции у ранее переболевших
эпидемическим сыпным тифом лиц и характеризуется относительно легким тече¬
нием.
ВВЕДЕНИЕ. Первые описания эпидемий, подобных сыпному тифу, зафиксиро¬
ваны в летописях во время борьбы испанцев с маврами за Иберийский полуост¬
ров в X—XIII вв. Медицинское описание сыпного тифа впервые сделал итальян¬
ский врач Д. Фракасторо в 1546 г. во время эпидемии в Европе. Окончательное
выделение сыпного тифа в отдельную нозологическую единицу стало возможным
благодаря роботам В. Гризингера в 1857 г. В XIX в. русский врач О.О. Мочутков-
ский доказал инфекционное происхождение сыпного тифа, заразив себя кровью
больного тифом. Французский ученый Ш. Николь в 1909 г. установил, что тиф
переносят вши.
Первые сообщения о выявлении новых микроорганизмов в организме вшей,
выявленных у больных сыпным тифом, сделал австро-венгерский микробиолог
чешского происхождения С. Провасек (1913); в 1915 г. он заразился им и умер.
В 1916 г. Э. да Роша Лима, ученик С. Провасека, продолжил его исследования,
переболел сыпным тифом без развития осложнений. Он обнаружил подобные
’ Правильное произношение имени Stanislav Provazek. В литературе часто употребляется непра¬
вильная транскрипция — Провачек.
560

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА-ЦИНССЕРА
включения в эпителиальных клетках кишечника инфицированных вшей и доказал
их роль в возникновении сыпного тифа, сделав вывод, что этот возбудитель имеет
общие признаки с открытым в 1909 г. X. Риккетсом микробом, который является
причиной пятнистой лихорадки Скалистых гор в США. В 1910 г. X. Риккетс, изу¬
чая эпидемический сыпной тиф в Мексике, заразился им и умер. Э. да Роша Лима
назвал новый микроорганизм Rickettsia prowazekii (риккетсия Провасека), почтив
таким образом память двух ученых, умерших от сыпного тифа, в результате зараз-
жения при его изучении.
В 1910 г. Н. Брилл наблюдал в США 221 случай болезни, которая напоминала
эпидемический сыпной тиф, но отличалась от него отсутствием завшивленности
больных, спорадичностью и более легким клиническим течением. Изучая клини¬
ко-эпидемиологические особенности данного заболевания, Г. Цинссер в 1934 г.
предположил, что эти случаи — рецидив перенесенного прежде эпидемического
сыпного тифа, а не новое заражение. В 1944—1947 гг. Э. Мюррей и Д. Снайдер
выделили возбудителя сыпного тифа из крови лиц, страдавших болезнью Брил¬
ла—Цинссера, подтвердив, что именно риккетсия Провасека вызывает развитие
болезни, и доказали, что такие больные представляют опасность из-за возможнос¬
ти возникновения эпидемии сыпного тифа при наличии в человеческой популяции
переносчика. В 1954 г. У. Прайс экспериментально обосновал гипотезу Г. Цинс¬
сера, обнаружив жизнеспособные риккетсии Провасека в удаленных во время опе¬
рации на органах брюшной полости мезентериальных лимфатических узлах лиц,
переболевших эпидемическим сыпным тифом 20 лет назад. Таким образом выяс¬
нилось, где находится возбудитель эпидемического сыпного тифа между эпиде¬
миями.
Эпидемии сыпного тифа неоднократно возникали на земном шаре, особенно
во времена различных социальных потрясений (отсюда происходят названия “го¬
лодный тиф”, “военный тиф”). Так, сыпной тиф “выкосил” половину войск На¬
полеона во время похода в Россию в 1812 г. Эта болезнь свирепствовала на терри¬
тории Восточной Европы в 1914—1922 гг. В этот период заболели около 35 млн
людей, из которых 6 млн умерли.
В настоящее время эпидемический сыпной тиф встречается на всех конти¬
нентах преимущественно среди людей с низким социально-культурным и эконо-
мически-материальным уровнем жизни. В последние годы болезнь обнаруживают
в Африке (Бурунди, Руанда, Тунис, Алжир, Ливия, Республика Судан, Южный
Судан, Эфиопия, Сомали, Чад, Нигерия, ДР Конго), Латинской Америке (Мек¬
сика, Колумбия, Чили, Боливия, Эквадор, Перу) и Азии (Китай, Непал, Индия,
Бангладеш, Пакистан, Малайзия и др.). Ежегодно регистрируется от 6 до 10 тыс.
больных. На протяжении 2 мес. в 1997 г. в Бурунди произошла эпидемия сыпного
тифа с поражением более 43 тыс. лиц и летальностью до 10 %. По уровню леталь¬
ности эпидемический сыпной тиф и пятнистая лихорадка Скалистых гор счита¬
ются наиболее тяжелыми заболеваниями среди риккетсиозов.
В Украине вспышка эпидемического сыпного тифа последний раз зарегистри¬
рована во время немецкой оккупации в 1941 — 1944 гг., отдельные случаи наблю¬
дались до середины 1960-х годов в некоторых районах Черновицкой и Ивано-
Франковской областей. В течение последних 50 лет в нашей стране регистрирова¬
лись лишь случаи болезни Брилла—Цинссера. Однако и в настоящее время эпи¬
демическая ситуация остается потенциально опасной, что обусловлено наличием
561

РИКК1ТСИ03Ы
достаточно большого количества людей, которые переболели эпидемическим сып¬
ным тифом в период Второй мировой войны и могут заболеть болезнью Брил¬
ла—Цинссера. При условии увеличения количества бомжей, которые почти сто¬
процентно завшивленны, и активизации миграционных процессов это может при¬
вести к массовой вспышке и даже эпидемии. Так, в феврале 2003 г. в Николаевс¬
кой области у женщины с педикулезом в возрасте 35 лет и ее 10-летнего ребенка
по результатам серологических исследований ретроспективно была установлена
перенесенная ранее сыпнотифозная инфекция. В 1998 г. в России в психоневро¬
логической районной больнице произошла резонансная вспышка эпидемического
сыпного тифа с поражением 29 пациентов и медицинских работников.
1ТИОЛОГИЯ, Возбудители болезни — риккетсии Провасека (Rickettsia prowa-
zekii), существуют в двух стадиях: вегетативной, или тканевой (обеспечивает рост
и размножение риккетсий), и стадии покоя (обеспечивает сохранение в окружа¬
ющей среде и проникновение в чувствительную клетку). Они имеют два антиге¬
на: поверхностный видонеспецифический (общий с риккетсиями эндемического
тифа и протеем ОХ-19) — термостабильный растворимый антиген липидно-поли¬
сахаридно-белкового происхождения; под ним расположен видоспецифический не¬
растворимый термолабильный белково-полисахаридный антигенный комплекс.
Для защиты от фагоцитоза риккетсии имеют фосфолипазы и гемолизин. Культи¬
вируют риккетсии Провасека в организме лабораторных платяных вшей, легких
белых мышей (интраназальное заражение животных) и в культуре тканей.
эпидкмиология, Источником инфекции является человек, заразившийся впер¬
вые (эпидемический сыпной тиф) или имеющий рецидив эпидемического сып¬
ного тифа (болезнь Брилла—Цинссера). Больной представляет опасность в по¬
следние 2—3 дня инкубационного периода, на протяжении всего периода лихо¬
радки и до 8-го дня нормальной температуры тела. Риккетсии в небольшой кон¬
центрации можно обнаружить в крови и в более поздние сроки, но они тогда уже
не имеют эпидемиологического значения. Резервуаром в межэпидемический пе¬
риод являются лица, переболевшие эпидемическим сыпным тифом, а также не¬
которые животные (американские белки-летяги, отдельные домашние животные,
клещи). На сегодня эпидемический сыпной тиф рассматривается как типичный
трансмиссивный антропоноз, так как в организме животных не выявлено размно¬
жение риккетсий.
Риккетсии Провасека передаются через вшей — преимущественно через пла¬
тяную (Pediculus vestimenti), изредка — через головную (Pediculus capitis). Меха¬
низм передачи — трансмиссивный. Вошь инфицируется во время сосания крови
больного и становится заразной для человека на 6-й день. За этот период риккет¬
сии размножаются в эпителии кишечника и выделяются с фекалиями на протя¬
жении жизни вши, а инфицированные вши гибнут уже через 7—20 дней. Опти¬
мальная температура воздуха для существования вшей — 30—32 °С (соответствует
температуре пространства между телом человека без лихорадки и его бельем),
поэтому они быстро оставляют больных с лихорадкой и трупы, что способствует
быстрому инфицированию здоровых людей.
Человек заражается при расчесывании, втирая в места укусов фекалии вшей,
которые те выделяют во время сосания крови. Попадание экскрементов вшей
также возможно в случае раздавливания насекомых на месте существующих у
человека ссадин, царапин. В высушенных фекалиях риккетсии сохраняются до
№

ОТИД1МИЧККИЙ СЫПНОЙ ТИФ И 10Л11НЬ1ЕИЛЛА-ЦИНСС1РА
1 года, на поверхности кожи — до 2 мес. Кроме того, возможна передача инфек¬
ции воздушно-пылевым путем (часто внутрилабораторно) при вдыхании высох¬
ших фекалий или остатков вшей. При этом возбудитель попадает через микро¬
повреждения кожи, конъюнктивы, слизистой оболочки ротоглотки. Описаны
отдельные случаи инфицирования во время переливания крови, взятой у больных
в инкубационный период заболевания. Риккетсии Провасека не попадают в мочу,
слюну, мокроту, кал. При отсутствии вшей больной человек опасности для окру¬
жающих не представляет, тем не менее медицинский персонал может заразиться
при контакте с кровью больного.
Восприимчивость к эпидемическому сыпному тифу всеобщая. Постинфекци¬
онный иммунитет напряженный, продолжительный. У части реконвалесцентов
риккетсии Провасека могут сохраняться в организме на протяжении десятков лет
(нестерильный иммунитет), и при определенных условиях у них развивается бо¬
лезнь Брилла—Цинссера.
Для заболевания характерна зимне-весенняя сезонность. Это связано с более
продолжительным и тесным пребыванием людей в помещениях, что при наличии
педикулеза создает условия, благоприятные для возникновения эпидемии. Энде-
мичность для эпидемического сыпного тифа не характерна, тем не менее отмече¬
на большая частота его регистрации в странах с низким уровнем жизни. На рас¬
пространение заболевания влияют такие факторы, как педикулез, низкий уровень
санитарно-гигиенических условий (значительная скученность населения, мигра¬
ция, отсутствие центрального водоснабжения, канализации, бань и др.). Эпиде¬
мическое распространение заболевание приобретает во время войн, голода, сти¬
хийных бедствий. При отсутствии лечения в восприимчивой популяции эпидеми¬
ческий сыпной тиф развивается как циклическое заболевание, и заболеваемость
регистрируется на протяжении 3 лет. В течение 1-го года количество больных
стремительно увеличивается, в течение 2-го — наблюдается пик эпидемической
вспышки, на 3-й год эпидемия стихает, так как большинство населения уже име¬
ет иммунитет. К группе риска относятся лица без определенного места жительс¬
тва, работники сферы обслуживания — парикмахерских, бань, транспорта, лечеб¬
но-профилактических учреждений.
Многочисленные микробиологические исследования доказали, что Я. ргоша-
гекп, вызывающие рецидивирующую форму сыпного тифа (болезнь Брилла—
Цинссера), не отличаются по морфологическим, биологическим и антигенным
свойствам от “классического” штамма — возбудителя эпидемического сыпного
тифа. Это явление объясняется тем, что риккетсии Провасека способны образо¬
вывать фильтрующиеся формы, у которых отсутствуют патогенные и иммуноген¬
ные свойства. Такие формы могут сохраняться в организме реконвалесцента
внутриклеточно на протяжении десятков лет. Через определенное время в резуль¬
тате некоторых обстоятельств (снижение специфического иммунитета, другие не¬
изученные условия) риккетсии превращаются в типичные формы и вызывают
заболевание, протекающее с менее выраженной клинической картиной, чем пос¬
ле первичного инфицирования. Однако пациенты с болезнью Брилла—Цинссера
представляют значительную эпидемиологическую опасность. Установлено, что
именно легкие, нераспознанные формы этой болезни при наличии педикулеза
становились началом эпидемических вспышек сыпного тифа с тяжелым клини¬
ческим течением.
363

РИККЕТСИОЗЫ
ПАТОГЕНЕЗ. Эпидемический сыпной тиф протекает циклически. После про¬
никновения в организм риккетсии уже через 5—15 мин появляются в крови, где
часть их гибнет под действием бактерицидных факторов, а основная масса попа¬
дает в кровеносные сосуды, где осуществляется первичное размножение и накоп¬
ление их на протяжении инкубационного периода. В дальнейшем происходит
массивный одномоментный выброс риккетсий в кровеносное русло (первичная
риккетсиемия), что сопровождается частичной гибелью возбудителей с выделени¬
ем эндотоксина. Токсинемия обусловливает острое начало болезни с общеинток¬
сикационными симптомами и функциональными сосудистыми расстройствами,
которые проявляются вазодилатацией, паралитической гиперемией, замедлением
кровотока, тканевой гипоксией.
Часть риккетсий проникает в новые эндотелиальные клетки, где происходит
их размножение. При этом поражаются преимущественно мелкие сосуды — ка¬
пилляры, прекапилляры, мелкие артериолы, венулы. Размножение риккетсий
приводит к гибели клеток, вследствие чего в кровь поступает новая порция воз¬
будителей; так процесс идет многократно циклически. Прогрессирует токсине¬
мия: в кровоток выделяется все больше эндотоксинов возбудителя и токсических
веществ — продуктов распада эндотелиальных клеток. Это вызывает изменения
реологических свойств крови, нарушение микроциркуляции с расширением сосу¬
дов, повышение проницаемости сосудистой стенки, паралитическую гиперемию,
стаз, тромбоз — развивается ДВС-синдром.
Начиная с 6-го дня болезни в кровеносных сосудах возникают специфичес¬
кие патоморфологические изменения — на участках поврежденного эндотелия
образуются пристеночные конусообразные тромбы в виде бородавок. Этот вид
повреждения сосудов получил название “бородавчатый эндоваскулит”. Непо¬
средственно в месте дефекта и возле основания бородавки образуется клеточный
инфильтрат (периваскулит) в виде муфты. В местах повреждения всех трех сосу¬
дистых оболочек развивается деструктивный тромбоваскулит с частой обтурацией
сосуда тромбом. Стенка сосуда истончается, повышается ее ломкость. При нару¬
шении целости сосуда вокруг него развивается пролиферация полиморфноядер¬
ных клеток и макрофагов, вследствие чего образуются специфические сыпноти¬
фозные гранулемы. Они генерализованно формируются по ходу мелких сосудов и
выявляются в головном мозге, коре надпочечников, почках, миокарде, селезенке,
коже и слизистых оболочках. В результате этих патоморфологических изменений
возникает деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит, который служит
патоморфологической основой эпидемического сыпного тифа. Нарушение мик¬
роциркуляции наравне с дистрофическими изменениями приводит к развитию
специфических поражений во многих органах и тканях — возникают менингоэн-
цефалит, патология печени, почек, надпочечников, экзантема и энантема.
Нарастание титра специфических антител при инфекционном процессе и об¬
разование ЦИК обусловливают снижение риккетсиемии и токсинемии (что кли¬
нически проявляется улучшением состояния больного) и способствуют элимина¬
ции возбудителя из организма. Тем не менее часть риккетсий может заноситься
мононуклеарами в лимфатические узлы и латентно сохраняться в них в течение
длительного времени.
Приблизительно у 15—20 % лиц, перенесших первичный сыпной тиф, в ре¬
зультате реактивации развивается болезнь Брилла—Цинссера, которая по патоге¬
564

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА-ЦИНССЕРА
незу существенно не отличается от эпидемического сыпного тифа. Однако при
болезни Брилла—Цинссера все патоморфологические изменения проявляются в
меньшей степени, образуются немногочисленные гранулемы в головном мозге и
других органах. Это объясняется более низкой, чем при эпидемическом сыпном
тифе, концентрацией риккетсий Провасека в крови вследствие формирования
специфического иммунитета после перенесенного первичного заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют:
А75.0 Эпидемический вшивый сыпной тиф, вызванный Rickettsia prowazekii
А75.1 Рецидивирующий тиф (болезнь Брилла—Цинссера)
А75.9 Сыпной тиф неуточненный
Также выделяют следующие клинические формы болезни:
•	Типичная (с традиционным делением по степени тяжести: легкая, средней
тяжести, тяжелая).
•	Атипичная:
—	гипертоксическая (молниеносная);
—	без высыпаний;
—	стертая;
—	абортивная.
Продолжительность инкубационного периода составляет от 6 до 25 дней (в сред¬
нем 12—14 дней). Эпидемический сыпной тиф характеризуется цикличностью и
длится в среднем около 2 нед. Редко может возникать кратковременный период
предвестников болезни. В ее клиническом течении выделяют три периода:
•	начальный (доэкзантематозный) — с момента появления лихорадки до воз¬
никновения высыпаний (4—5 дней);
•	период разгара (экзантематозный) — с момента появления высыпаний до нор¬
мализации температуры тела и стихания ведущих клинических симптомов (с 5-го
по 14-й день);
•	период реконвалесценции — со дня нормализации температуры тела до
полного исчезновения всех клинических проявлений болезни и восстановления
нормального гомеостаза.
Начальный период. Большей частью болезнь начинается остро с повышения
температуры тела в течение 1—2 дней до 39—40 °С и выше, что сопровождается
головной болью, ломотой в теле. В дальнейшем лихорадка приобретает постоян¬
ный характер. Иногда (преимущественно при назначении антибиотиков) наблю¬
дается подострое развитие болезни с постепенным повышением температуры
тела. Высота лихорадки, как правило, коррелирует с тяжестью течения заболе¬
вания.
Быстро нарастают симптомы интоксикации: головная боль становится невы¬
носимой, появляются тактильная, зрительная, слуховая гиперестезия, бессонни¬
ца. Больные возбуждены, многословны, без причины подвижны, эйфоричны,
могут быть раздраженными, часто недооценивают свое состояние. В тяжелых слу¬
чаях с первых дней болезни наблюдаются помрачение сознания, бред.
При осмотре кожные покровы лица, шеи гиперемированы, лицо одутловатое,
инъекция склер выражена, глаза красные, блестящие. Это характерный вид боль¬
ного — “пьяное лицо” и “кроличьи глаза”. Учитывая поведение, шаткость поход¬
ки, можно подумать, что человек пьяный.
565

РИШТСИОЗЫ
На 4-й день болезни появляется симптом Киари — мелкие (диаметром 0,5—
1,5 мм) петехии и розеолы на переходных складках конъюнктивы. На фоне выра¬
женной гиперемии конъюнктив эти элементы обнаружить сложно. При проведе¬
нии адреналиновой пробы Авцына (в конъюнктивальный мешок закапывают
1 каплю 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида) общий фон становится блед¬
ным, и эти пятна выразительно контурируются у 90 % больных.
Ранним признаком является симптом Лендорфа—Розенберга — за 1—2 дня
до возникновения кожной сыпи на слизистой оболочке мягкого неба и язычка,
обычно возле его корня, а также на передних дужках можно заметить 5—6 (иног¬
да больше) маленьких петехий (до 0,5 мм в диаметре).
Вместе с симптомом Киари этот признак свидетельствует о поражении сосу¬
дов и появляется до возникновения экзантемы, поэтому имеет большое диагнос¬
тическое значение. Начиная со 2—3-го дня болезни можно обнаружить симптомы
поражения сосудов с помощью определенных проб. Так, при наложении жгута на
предплечье на 2—3 мин (например, во время измерения АД) на фоне венозного
застоя можно наблюдать будущие розеолы в виде небольших пятен (симптом
Дича). Для выявления ломкости сосудов жгут таким же способом накладывают на
10—15 мин — после этого возникают петехии (симптом Румпеля—Лееде). После
обычного щипка в околоключичной области кожи образуются геморрагии (проба
Юргенса).
Существенные изменения со стороны органов дыхания не наблюдаются. У час¬
ти больных обнаруживают повышение частоты дыхания, обусловленное возбуж¬
дением дыхательного центра. Тоны сердца ослаблены, над верхушкой — нежный
систолический шум. Частота пульса соответствует температуре тела. Характерна
тенденция к снижению АД по мере нарастания симптомов интоксикации.
Язык сухой, обложен белым налетом. Появляются вздутие живота, иногда
задержка стула. Печень и селезенка умеренно увеличены, безболезненны при
пальпации.
У большинства больных (особенно с тяжелым течением) в указанный период
наблюдается симптом Годелье—Ремлинже — дрожащие толчкообразные движе¬
ния языка при попытке его высунуть; дальше зубов или нижней губы больной
язык высунуть не может; это ранний диагностический признак, в основе которо¬
го лежит поражение ядер подъязычного нерва и продолговатого мозга.
Сыпь возникает на 4—6-й день болезни (чаще ее обнаруживают утром на 5-й
день) и свидетельствует о начале периода разгара. Сначала элементы экзантемы
появляются на коже боковых поверхностей туловища, в подмышечных ямках и
распространяются на живот, грудь, спину и конечности. Сыпь на лице, шее, ла¬
донях, подошвах, как правило, не отмечается, однако ее возникновение возмож¬
но в случае тяжелого течения болезни. Появление новых элементов сыпи не ха¬
рактерно.
В 1-й день высыпаний обнаруживают преимущественно розеолезные элемен¬
ты — красные пятна диаметром от 1 до 10 мм с четкими контурами, которые
исчезают при надавливании или растягивании кожи (“первичное цветение”).
Кроме розеол можно выявить и первичные петехии уже в начале высыпаний,
причем значительное их количество свидетельствует о тяжести болезни. Через
1—2 дня на месте розеол постепенно появляются вторичные петехии в результате
566

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА-ЦИНССЕРА
кожных кровоизлияний. Вторичные петехии при этом заболевании наблюдаются
в большинстве случаев (рис. 46, см. цветную вклейку). Высыпания при эпидеми¬
ческом сыпном тифе обильные полиморфные и напоминают “звездное небо”.
Розовая окраска высыпаний считается более благоприятной для прогнозирования
доброкачественного течения болезни, а сине-багровый оттенок нередко свиде¬
тельствует о неблагоприятном исходе.
Розеолы исчезают быстро и бесследно на 9-й день болезни. Петехии, как и
все другие кровоизлияния, поэтапно изменяют свою окраску на синевато-фиоле¬
товую, затем на желтовато-зеленоватую. После них остается пигментация, бес¬
следно исчезающая еще через 3—5 дней.
Температура тела 39—41 °С сохраняется в течение 8—14 дней (постоянная
лихорадка). На 5-й день болезни (накануне появления высыпаний) и за 3—4 дня
до прекращения лихорадки происходит ее “врез” — кратковременное (на не¬
сколько часов) довольно значительное снижение температуры тела. Большей час¬
тью лихорадка заканчивается укороченным лизисом (на протяжении 3—4 дней).
В период разгара становятся более выраженными симптомы поражения внут¬
ренних органов. В результате расстройств кровоснабжения сердечной мышцы
снижается ее тонус, что проявляется нарушением проводимости и аритмией. Эти
изменения обратимы и исчезают в период реконвалесценции. Иногда развивается
клиническая картина ОСН.
Язык покрыт бурым или коричневым налетом. При осмотре выявляют выра¬
женную гепатоспленомегалию, вздутие живота. Нередко возникают боль в пояс¬
ничной области, положительный симптом Пастернацкого, снижение диуреза,
повышение удельной плотности мочи. Изредка развивается клиническая картина
острого нефрита. У части больных возникает острая задержка мочевыделения
центрального генеза на фоне нормальной фильтрационной способности почек.
Мочевой пузырь переполнен. Развивается парадоксальная задержка мочи (ishuria
paradoxa), которая может смениться непроизвольным мочеиспусканием.
В период разгара болезни нарастает и неврологическая симптоматика, часто
обнаруживают выраженные расстройства центральной и периферической нерв¬
ной системы. Больной становится дезориентированным во времени и пространс¬
тве, возникает бред — развивается “тифозный статус”. При этом появляются
галлюцинации, часто агрессивного характера. Больной, пугаясь, старается убе¬
жать несмотря на тяжесть своего состояния. Делирий ЧЩС ВСШ ДЛИТСЯ В Течение
3—9 дней. В ЭТОТ период больной нуждается в особом наблюдении. Кроме выше¬
указанных нарушений у части больных развивается маниакальный (эйфория без
делирия и аменции) или корсаковский (расстройство памяти при отсутствии де¬
лирия) синдром; могут возникать менингеальные симптомы. Часто у больных
наблюдаются различные нарушения двигательной функции: гипо- или амимия,
асимметрия лица, дизартрия, дисфагия, нистагм, дрожание языка, губ, пальцев.
Возможны и другие симптомы поражения мозга, в частности, признаки орально¬
го автоматизма и патологические рефлексы.
В редких случаях при прогрессировании сыпнотифозного менингоэнцефали-
та больной может потерять сознание. Это состояние фактически предагональное
и расценивается как coma vigile. Больной не реагирует на вопросы, глаза откры¬
ты, смотрят в одну точку, появляются судорожные подергивания мимических
567

РИККЕТСИОЗЫ
мышц, тремор рук. Кожа цианотична, покрыта холодным потом, дыхание типа
Биота или Чейна—Стокса, пульс не определяется. Такие случаи всегда заканчи¬
ваются смертью больного.
В период разгара болезни возможны поражения различных периферических
отделов нервной системы (невриты, плекситы, полирадикулоневриты). Чаще все¬
го развиваются полирадикулоневриты, которые проявляются болевым синдромом
во время надавливания по ходу соответствующих нервов и мышц. Выражена бо¬
лезненность в шейном отделе спинного мозга, особенно при надавливании паль¬
цем в области нервных корешков на уровне II—IV шейных позвонков (симптом
Адесмана).
Вследствие поражения конечных ветвей нервов развиваются трофические из¬
менения в тканях (быстро образуются пролежни, трофические язвы и т. п.). При
повреждении тройничного нерва возникает головная боль, которая сохраняется
еще несколько месяцев в период реконвалесценции. Воспаление слухового нерва
часто приводит к нарушению слуха и даже глухоте.
Особенностью поражения вегетативной нервной системы является частая
смена (“как качели”) признаков, характеризующих поражение симпатического и
парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: возбуждение часто
сменяется заторможенностью, гиперемия лица — бледностью, тахикардия — бра¬
дикардией, красный дермографизм — белым.
Период реконвалесценции начинается с нормализации температуры тела, кото¬
рая совпадает со снижением интенсивности риккетсиемии. В это время регресси¬
руют высыпания, нормализуются размеры печени и селезенки. Постепенно исче¬
зают симптомы интоксикации, восстанавливается деятельность сердца. Уже в
начале этого периода повышается диурез, мочеиспускание становится контроли¬
руемым. Тем не менее, при полиурии нужно учитывать возможные нарушения
водно-электролитного баланса. Гиперемия и одутловатость лица сменяются блед¬
ностью. В результате некротизации кожного эпителия в местах геморрагий воз¬
никает его шелушение.
Достаточно быстро возвращается сознание. Память, речь, мышление, спо¬
собность к умственной деятельности восстанавливаются медленно. Реконвалес-
центы остаются эмоционально нестабильными, нервозными, предъявляют жало¬
бы на общую слабость. Трудоспособность восстанавливается на протяжении ме¬
сяцев. Долго сохраняется астенический синдром. Период реконвалесценции
длится до 4—5 нед. и более.
Деление течения болезни по тяжести основывается на степени выраженности
клинических проявлений и зависит от интенсивности размножения возбудителей
в организме, уровня риккетсиемии и токсинемии, состояния нервной и сердеч¬
но-сосудистой систем.
Возможность бессимптомного течения сыпного тифа без каких-либо клини¬
ческих проявлений болезни в настоящее время отрицается большинством клини¬
цистов. Наличие положительных серологических реакций у таких лиц рассматри¬
вается как результат нераспознанной болезни, протекавшей атипично.
Атипичные формы выявляют редко. Обычно они регистрируются при эпиде¬
мической вспышке сыпного тифа и характеризуются значительными отличиями
от типичной клинической картины. У таких больных наблюдают различную вы¬
568

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА-ЦИНССЕРА
раженность определенных клинических симптомов, которые могут возникать в
нетипичные сроки; некоторые проявления болезни и вовсе могут отсутствовать.
Гипертоксический, или молниеносный, тиф (typhus siderans) наблюдается редко,
преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Болезнь длится не бо¬
лее 5 дней и всегда заканчивается летально. На 4-й день развивается кома. На
коже, слизистых оболочках появляются обширные кровоизлияния; часто возни¬
кают носовые, внутренние кровотечения как проявление ДВС-синдрома. При
кровоизлияниях в надпочечники резко снижается АД и больные умирают еще до
развития выраженных нервных расстройств. Другой причиной смерти может стать
паралич сосудисто-двигательного и дыхательного центров.
При стертых формах все ведущие симптомы болезни выражены умеренно,
иногда даже отсутствует сыпь, поэтому поставить диагноз эпидемического сып¬
ного тифа чрезвычайно сложно (особенно при спорадических случаях).
Абортивные формы эпидемического сыпного тифа характеризуются быстрым
обратным развитием ведущих клинических симптомов болезни при типичном их
начальном проявлении. Такие формы болезни наблюдаются в случаях раннего
начала лечения.
У привитых лиц эпидемический сыпной тиф протекает легко с коротким ли¬
хорадочным периодом (до 7—8 дней), слабо выраженной интоксикацией, незна¬
чительной экзантемой в виде единичных розеол; признаки менингоэнцефалита
отсутствуют.
Болезнь Брилла — Цинссера характеризуется наличием всех ведущих кли¬
нических симптомов и тех же периодов развития болезни, что и при первичном
заболевании сыпным тифом. Однако эти проявления выражены умеренно, менее
продолжительны, поэтому заболевание клинически напоминает легкую форму
эпидемического сыпного тифа. Поскольку болезнь Брилла—Цинссера возникает
преимущественно у лиц пожилого возраста на фоне многочисленных хроничес¬
ких заболеваний, то именно степень их обострения и возможность декомпенса¬
ции определяют дальнейший прогноз. Реконвалесценция, в отличие от легкого
течения эпидемического сыпного тифа у лиц молодого возраста, может затяги¬
ваться на длительный период (несколько месяцев). Инкубационный период при
болезни Брилла—Цинссера не рассматривается, поскольку речь идет о реактива¬
ции эндогенной инфекции.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Течение эпидемического сыпного тифа, как и период выздоров¬
ления, может затягиваться вследствие развития разнообразных осложнений, кото¬
рые могут быть обусловлены:
1)	патогенетическими особенностями поражения ССС (тромбозы и тромбо¬
эмболии, разрыв мозговых сосудов с кровоизлияниями в вещество мозга и фор¬
мировании гемипарезов или даже параличей, кишечные кровотечения, острая
недостаточность коры надпочечников, миокардиты);
2)	патогенетическими особенностями поражения нервной системы (психозы
острого периода, периода реконвалесценции и более поздние, полирадикулонев-
риты, очаговые поражения, нейросенсорная глухота);
3)	присоединением вторичной инфекции (пневмонии, отиты, паротиты, фу¬
рункулез, абсцессы);
4)	смешанной патологией — поражение сосудов и нервной системы с присо¬
единением вторичной микрофлоры (гангрена пальцев ног и рук, ушных раковин,
569

РИККЁТСИОЗЫ
пролежни, хондриты и перихондриты, чаще хрящей гортани, тромбофлебиты,
нефрит, нефрозонефрит).	*
Летальность достигает 10 %.
ДИАГНОСТИКА основывается на совокупности эпидемиологических, клиничес¬
ких и лабораторных данных.
К эпидемиологическим критериям относятся наличие в очаге больных эпиде¬
мическим сыпным тифом и завшивленность. Для выявления болезни Брилла—
Цинссера нужно учитывать данные о перенесенном в прошлом эпидемическом
сыпном тифе. Важна ранняя клиническая диагностика — не позднее 5-го дня
болезни, так как после этого срока вши покидают больного и могут переползти
на здоровых лиц и распространить инфекцию.
Клиническими критериями диагностики сыпного тифа являются:
•	острое начало заболевания с лихорадки, головной боли;
•	характерное поведение больного со склонностью к возбуждению ЦНС (гал¬
люциноз, эйфория);
•	типичный вид больного: стойкая гиперемия и одутловатость лица, красные
глаза с характерным блеском (“пьяное лицо” и “кроличьи глаза”);
•	положительные симптомы Киари, Лендорфа—Розенберга, Годелье—Рем-
линже, Дича;
•	появление с 5-го дня болезни после температурного “вреза” типичной по¬
лиморфной розеолезно-петехиальной сыпи на коже туловища и конечностей (за
исключением лица, ладоней и подошв) с дальнейшим образованием вторичных
петехий в центре розеол;
•	развитие в периоде разгара тифозного статуса, делирия;
•	преобладание энцефалитических симптомов (нарушение психики, двига¬
тельные расстройства) над менингеальными;
•	умеренное увеличение печени и селезенки;
•	характерная температурная кривая (продолжительностью 2—2,5 недели) с дву¬
мя “врезами”.
В общем анализе крови на раннем этапе определяются нормоцитоз, нейтрофи-
лез, тромбоцитопения, появление плазматических клеток, некоторое увеличение
СОЭ. В период разгара возможен незначительный лейкоцитоз. При исследовании
спинномозговой жидкости наблюдаются небольшой лимфоцитарный плеоцитоз
(не более 100 клеток), умеренное повышение уровня белка. В результате универ¬
сального поражения органов при геморрагическом синдроме происходят измене¬
ния лабораторных показателей, характеризующих именно те или иные поражения.
Специфическая диагностика эпидемического сыпного тифа проводится с по¬
мощью серологических реакций. Выделение возбудителя является трудоемким и
опасным процессом, поэтому в широкой клинической практике его не использу¬
ют. Распространенные когда-то реакции Вейля—Феликса и РСК применять в на¬
стоящее время ВОЗ считает нецелесообразными.
Наиболее простой и доступной является реакция агглютинации риккетсий
(РАР). Это реакция первичного звена. Агглютинины к риккетсиям Провасека
обнаруживают с 7-го дня болезни у большинства больных, со 2-й недели — почти
у всех. Реакция считается положительной при разведении сыворотки 1:40—1:80 и
определяется на протяжении года после перенесенного заболевания в титрах
1:10-1:20.
570

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ ВРИЛЛА-ЦИНСС1РА
РИГА относится к реакциям вторичного звена. Она становится положитель¬
ной с 4-го дня болезни и сохраняется до 6-го месяца реконвалесценции, поэтому
дает возможность определять свежие или недавние случаи заболевания. Диагнос¬
тические титры составляют 1:1000—1:2000.
Все серологические реакции нужно проводить в парных сыворотках, чтобы
проследить динамику нарастания титра антител. Однократное определение анти¬
тел в диагностических титрах может свидетельствовать о наличии сыпнотифозной
инфекции. Для большей достоверности целесообразно исследовать сыворотки не
менее чем в двух серологических реакциях одновременно. Следует учитывать, что
у больных, которые рано начали получать антибактериальную терапию, антитела
могут появляться позднее и в невысоких титрах.
РНИФ — наиболее чувствительная серологическая реакция для диагностики
сыпного тифа, рекомендованная ВОЗ как золотой стандарт. Уже в конце 1-й не¬
дели болезни определяются высокие титры антител — 1:320—1:2560, а к 15-му
дню — 1:2560—1:10 240. Дифференциация эпидемического сыпного тифа и бо¬
лезни Брилла—Цинссера проводится на основе определения специфических им¬
муноглобулинов (антител): при первичной инфекции сначала наблюдается выра¬
ботка IgM, а позднее — IgG. При болезни Брилла—Цинссера уже в начале анти-
телообразования происходит интенсивный синтез IgG. Однако IgM могут опреде¬
ляться и при болезни Брилла—Цинссера, особенно у больных, давно перенесших
эпидемический сыпной тиф. Поэтому появление антител класса IgG до 19-го дня
болезни характерно лишь для болезни Брилла—Цинссера.
В последние годы все больше используют ИФА, с помощью которого также
можно обнаружить IgM и IgG. Интерпретация результатов аналогична таковой
при РНИФ.
ЛЕЧЕНИЕ. Все больные, которым клинически ставят диагноз эпидемического
сыпного тифа и болезни Брилла—Цинссера, подлежат обязательной госпитализа¬
ции в инфекционный стационар. После проведения санитарной обработки боль¬
ные эпидемиологической опасности не представляют.
Строгий постельный режим назначают до 5-го дня нормальной температуры
тела, вставать с кровати и ходить разрешается лишь с 10-го дня апирексии. Всем
больным необходимы: активный уход (необходимо учитывать склонность к побе¬
гу из стационара, вероятность самоубийств, нанесения себе и окружающим травм
и т. д.); туалет полости рта для профилактики стоматита, паротита; профилактика
возникновения пролежней. Важно контролировать физиологические нужды; при
необходимости проводят катетеризацию мочевого пузыря, ставят очистительную
клизму.
Этиотропная терапия является ведущей в лечении риккетсиозов и, соответ¬
ственно, эпидемического сыпного тифа, болезни Брилла—Цинссера. Прежде все¬
го внутрь назначают доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки с 1-го по 3-й день; с 3-го
по 10-й день дозу уменьшают до 0,1 г 1 раз в сутки. Положительный эффект в
результате действия антибиотиков проявляется довольно рано — температура тела
нормализуется уже на 3-и сутки, стихают признаки общеинтоксикационного
синдрома, уменьшаются головная боль и общая слабость, улучшается аппетит.
При тяжелых и очень тяжелых формах эпидемического сыпного тифа доксицик¬
лин вводят парентерально.
571

РИККЕТСИОЗЫ
Отсутствие нормализации температуры тела через 24—48 ч после назначения
доксициклина (в вышеназванных терапевтических дозах) позволяет исключить
эпидемический сыпной тиф (если лихорадка не связана-с осложнением).
Возможно применение левомицетина в дозе 0,75—1,0 г 4 раза в сутки парен¬
терально в течение 5 дней, но препарат часто ухудшает психоневрологический
статус. В настоящее время обсуждаются возможности лечения риккетсиозов с
помощью фторхинолонов, однако к окончательному заключению эксперты ВОЗ
пока еще не пришли, хотя все риккетсии оказались чувствительными к препара¬
там этой группы.
Также проводят достаточно интенсивную патогенетическую терапию. Она
включает восполнение потерь ОЦК вследствие высокой лихорадки с помощью
коллоидов и кристаллоидов, дезинтоксикационную терапию с учетом необходи¬
мости борьбы с ОНГМ (обязательное применение салуретиков с осмодиуретика¬
ми, растворов, которые будут обусловливать дезинтоксикационный эффект и вы¬
ход отечной жидкости в кровеносное русло), ГКС для устранения выраженного
отека мозга. По возможности проводят краниоцеребральную гипотермию. Вводят
ингибиторы протеолиза для купирования геморрагического синдрома, гепарин и
средства, укрепляющие сосудистую стенку, — для устранения васкулита и профи¬
лактики образования тромбов. Назначают разнообразные седативные средства,
транквилизаторы.
ПРОФИЛАКТИКА. Экстренная профилактика заключается в срочной изоляции
источника инфекции и разрыве механизма ее передачи (борьба с педикулезом).
В приемном отделении стационара проводят тщательную санитарную обработку
и дезинсекцию одежды больного. При неблагоприятной эпидемической ситуации
срочно госпитализируют всех больных с невыясненной лихорадкой, которая
длится свыше 5 дней. После госпитализации больных в очаге инфекции проводят
дезинсекцию. В борьбе со вшами применяют механические (вычесывание насе¬
комых и их яиц густым гребнем, подстригание или бритье волос), физические
(кипячение и глажка горячим утюгом белья, камерная дезинсекция) и химичес¬
кие методы. При необходимости обработку педикулоцидами повторяют через
7—10 дней. Надежным методом является камерная обработка одежды и белья
больных.
Лица, контактирующие с больными, проходят санитарную обработку; за ними
наблюдают с измерением температуры тела в течение 25 дней, а при подозрении
на эпидемический сыпной тиф их срочно госпитализируют.
В настоящее время при наличии активных инсектицидов, эффективных ме¬
тодов этиотропной терапии и вследствие низкой заболеваемости глобальное зна¬
чение противосыпнотифозной вакцинации значительно уменьшилось. Однако
показана иммунизация медицинского персонала, который будет работать в усло¬
виях эпидемии сыпного тифа.
Специфическая профилактика предусматривает введение химической сыпно¬
тифозной вакцины, содержащей очищенный антиген из риккетсий Провасека,
в дозе 0,5 мл однократно. Применение такой вакцины уменьшает смертность, но
не решает проблему полной защиты от сыпного тифа. Экстренная химиопрофи¬
лактика доксициклином целесообразна в очагах инфекции в первые 10 сут.; пре¬
парат назначают по 0,1 г 1 раз в сутки.
572

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА-ЦИНССЕРА
Основные положения
•	Эпидемический сыпной тиф — острый антропоноз, вызываемый риккетсией Провасе-
ка, с трансмиссивным механизмом передачи. По уровню летальности его и пятнистую
лихорадку Скалистых гор считают наиболее тяжелыми среди риккетсиозов.
•	Единственным источником инфекции при эпидемическом сыпном тифе является че¬
ловек, заразившийся впервые (эпидемический сыпной тиф) или с рецидивом сыпного
тифа (болезнь Брилла—Цинссера).
•	Механизм передачи — трансмиссивный. Переносчиком инфекции является преиму¬
щественно платяная, реже — головная вошь. Человек заражается во время расчесыва¬
ния кожи, втирая в места укусов фекалии вшей, которые те выделяют при сосании
крови. Попадание экскрементов вшей также возможно при раздавливании насекомых
на участках, где имеются ссадины, царапины. Заразиться можно и воздушно-пылевым
путем (часто внутрилабораторно) при вдыхании высохших испражнений или остатков
вшей. При этом возбудитель попадает через микроповреждения кожи, конъюнктив,
слизистой оболочки ротоглотки. Очень редко возможно инфицирование при перели¬
вании крови, взятой у больных в инкубационный период заболевания.
•	Для заболевания характерна зимне-весенняя сезонность. Распространению эпидеми¬
ческого сыпного тифа способствуют такие факторы, как педикулез, низкий уровень
санитарно-гигиенических условий. К группе риска относятся лица без определенного
места жительства, работники сферы обслуживания.
•	Восприимчивость к эпидемическому сыпному тифу всеобщая. Постинфекционный
иммунитет напряженный, продолжительный. У части реконвалесцентов риккетсии
Провасека могут сохраняться в организме на протяжении десятков лет (нестерильный
иммунитет), а при определенных условиях развивается болезнь Брилла—Цинссера.
•	Патоморфологической основой эпидемического сыпного тифа является развитие уни¬
версального деструктивно-пролиферативного эндотромбоваскулита.
•	Эпидемическому сыпному тифу свойственна строгая цикличность. Ведущими клиничес¬
кими признаками сыпного тифа являются острое начало с лихорадки, головной боли;
также характерны возбужденность больного, стойкая гиперемия и одутловатость лица
(“пьяное лицо” и “кроличьи глаза”), положительные симптомы Киари, Лендорфа—Ро¬
зенберга, Годелье—Ремлинже, Дича, полиморфная розеолезно-петехиальная сыпь на коже
туловища и конечностей с 4—5-го дня болезни с появлением вторичных петехий в центре
розеол, поражение нервной системы (менингоэнцефалит, полирадикулоневриты).
•	К методам специфической диагностики сыпного тифа относятся серологические реак¬
ции: РАР, РИГА, РНИФ, И ФА.
•	» Наиболее эффективным средством этиотропного лечения больных сыпным тифом в
настоящее время является доксициклин.
•	Экстренная профилактика сыпного тифа заключается в срочной изоляции источника
инфекции и разрыве механизма ее передачи (борьба с педикулезом).
•	Специфическую профилактику сыпного тифа проводят химической сыпнотифозной
вакциной, которая содержит очищенный антиген из риккетсий Провасека, в дозе 0,5 мл
однократно.
•	Для экстренной химиопрофилактики в очагах сыпного тифа назначают доксициклин
по 0,1 г 1 раз в сутки на протяжении первых 10 дней.
Вопросы для самоконтроля
1.	Назовите основные положения общей характеристики риккетсиозов и современные
представления о роде риккетсий.
2.	Опишите этиологию эпидемического сыпного тифа и болезни Брилла—Цинссера,
свойства и варианты возбудителя.
573

РИКК1ТСИ03Ы
3.	Назовите резервуар и источник инфекции, пути инфицирования.
4.	Опишите патогенез эпидемического сыпного тифа, механизм развития болезни Брил¬
ла—Цинссера.
3, Перечислите клинические и патогномонические симптомы эпидемического сыпного
тифа.
Д, Каковы особенности течения болезни Брилла—Цинссера?
7.	Дайте характеристику атипичных вариантов течения эпидемического сыпного тифа.
8,	Каковы осложнения и прогноз при эпидемическом сыпном тифе?
9.	Укажите клинические критерии и изменения лабораторных показателей при эпидеми¬
ческом сыпном тифе.
10.	С помощью каких серологических реакций проводят специфическую серологическую
диагностику эпидемического сыпного тифа?
11,	Назовите методы лечения эпидемического сыпного тифа и особенности ухода за боль¬
ными в условиях стационара.
12,	Перечислите мероприятия общей и специфической профилактики эпидемического
сыпного тифа и болезни Брилла—Цинссера.
Тдсты для самоконтроля
1.	Возбудителем эпидемического сыпного ти¬
фа является:
A.	Риккетсия Провасека
B.	Риккетсия Музера
C.	Риккетсия цуцугамуши
Ц. Риккетсия риккетсии
Е. Коксиелла Бернета
2.	Каков характер экзантемы при эпидеми¬
ческом сыпном тифе?
A.	Папулезный
B.	Везикуло-папулезный
C.	Розеолезно-папулезный
О. Розеолезно-петехиальный
Е. Уртикарный
3.	Источником инфекции при эпидемическом
сыпном тифе является:
A.	Больной человек
B.	Собаки *
C.	Крысы
13.	Крупный рогатый скот
Е. Кошки
4.	Каково название рецидива эпидемическо¬
го сыпного тифа?
A.	Болезнь Лайма
B.	Болезнь Ласса
C.	Болезнь Брилла—Цинссера
Ц. Болезнь легионеров
Е. Возвратный тиф
9, Переносчиком риккетсии Провасека явля¬
ются:
A.	Комары
B.	Вши
C.	Клещи
О. Пиявки
Е. Блохи
6,	Характерным поражением ЦНС в разгар
типичного эпидемического сыпного тифа яв¬
ляется:
A.	Менингит
B.	Кровоизлияние в мозг
C.	Менингоэнцефалит
О. Дистрофия мозга
Е. Субарахноидальное кровоизлияние
7.	Каков срок появления высыпаний от нача¬
ла болезни при эпидемическом сыпном тифе?
A.	С первых часов
B.	2-й день
C.	5-й день
О. 10-й день
Е. 12-й день
в. Характерным признаком эпидемического сып¬
ного тифа является:
A.	Симптом Падалки
B.	Симптом Тауссига
C.	Симптом Пика
О. Симптом Коплика
Е. Симптом Киари
9, Для этиотропного лечения применяют:
A.	Доксициклин
B.	Фуразолидон
C.	Ампициллин
Ц. Метронидазол
Е. Ремантадин
Ю, Экстренную химиопрофилактику при эпи¬
демическом сыпном тифе проводят:
А.	Ампициллином
374

ЭНД1МИЧ1СКИЙ СЫПНОЙ ТИФ
B. Флуконазолом	D. Сыпнотифозной вакциной
C. Ацикловиром	Е. Доксициклином
Эталоны ответов
1 - А; 2 - D; 3 - А; 4 - С; 5 - В; 6 - С; 7 - С; 8 - Е; 9 - А; 10 - Е.
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ
Эндемический сыпной тиф (син.: крысиный риккетсиоз, блошиный риккет-
сиоз, маньчжурский эндемический тиф, корабельный тиф) — острая трансмиссив¬
ная зоонозная инфекционная болезнь, вызываемая риккетсиями Музера, которая
передается через эктопаразитов мышей и крыс и характеризуется доброкачествен¬
ным циклическим течением с появлением на коже розеолезно-папулезной сыпи.
ВВ1Д1НИ1. Эндемический сыпной тиф длительное время путали с эпидемичес¬
ким сыпным тифом из-за значительного сходства их клинической картины. Впер¬
вые наличие болезни, которая напоминала эпидемический сыпной тиф, но про¬
текала по-другому, в том числе с меньшей летальностью, заподозрили во время
русско-японской войны в Маньчжурии (так называемый маньчжурский сыпной
тиф) С.С. Боткин и С.С. Зимницкий (1906, 1910) и в 1913 г. в США. В 1926 г.
К. Макси, детально изучая заболеваемость эпидемическим сыпным тифом в юго-
восточных штатах США, сделал вывод, что существует другое заболевание, которое
отличается от эпидемического сыпного тифа не только по клиническим призна¬
кам, но и по резервуару инфекции (грызуны), и по механизму передачи, которую
осуществляют не человеческие вши, а эктопаразиты именно этих грызунов. Энде¬
мический сыпной тиф был основательно исследован Г. Музером, который в 1928 г.
выделил соответствующую риккетсию из мезотелия оболочек яичек морских сви¬
нок после заражения их кровью больного человека, установил характерные анти¬
генные свойства возбудителя и в экспериментах на лабораторных животных вос¬
создал заболевание. Им же окончательно были установлены источник инфекции
(мышевидные грызуны и крысы) и ее переносчики (их эктопаразиты — блохи), что
стало основанием для названия болезни “крысиный тиф”. Выделенным риккетси¬
ям в 1931 г. дали видовое название в честь автора, который их описал, — R. mooseri.
Однако в современной литературе чаще встречается название R. typhi.
Эндемический сыпной тиф в настоящее время регистрируется почти на всех
материках. Часто он наблюдается в портовых городах, что обусловлено высокой
плотностью там популяций крыс и мышей. Основными эндемичными регионами
болезни являются побережья (особенно Атлантическое) Северной и Южной Аме¬
рики, Юго-Восточной Азии, Австралии, Индии. В Европе болезнь регистрируют
как завозную в бассейнах Средиземного, Черного и Каспийского морей с образо¬
ванием вторичных эндемичных очагов, в число которых входит и Украина. Иног¬
да очаги обнаруживают в глубине материков, например в Северной Африке, где
этот риккетсиоз является наиболее древним, в Мексике и США в связи с разви¬
тием плодово-ягодных и животноводческих хозяйств и заселением их грызунами.
Из-за легкого течения болезнь очень часто остается нераспознанной и обознача¬
ется в медицинской документации под различными диагнозами.
373

РИККЕТСИОЗЫ
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель болезни — Я. тоозеп, которая относится к семейству
НзскеН^асеае. По морфологическим, биологическим, генетическим, антигенным
и иммунологическим свойствам риккетсии Музера близки к риккетсиям Прова-
сека, однако не идентичны им. По внешнему виду они мало чем отличаются от
риккетсий Провасека, однако в 3 раза мельче, менее полиморфны, реже образуют
большие палочко- и нитевидные формы, что характерно для риккетсий Провасе¬
ка. Условия культивирования, окрашивания, физико-химические свойства такие
же, как и у других риккетсий.
Риккетсии Музера, как и риккетсии Провасека, имеют два антигена: 1) тер¬
мостабильный, растворимый в эфире, общий для этих риккетсий (видонеспеци¬
фический); 2) термолабильный, не растворимый в эфире, специфичный для оп¬
ределенного возбудителя (видоспецифический). В настоящее время риккетсии
Музера успешно культивируют в желточной оболочке куриных эмбрионов и в
легких белых мышей.
Риккетсии Музера, как и другие риккетсии, малоустойчивы в окружающей
среде, но по сравнению с риккетсиями Провасека их устойчивость выше. В вы¬
сушенном состоянии и при низких температурах они способны сохраняться на
протяжении длительного времени.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Эндемический сыпной тиф является зоонозной инфекцией,
распространенной среди грызунов — серых и черных крыс, европейских и амери¬
канских подвидов домашних мышей, которые служат резервуаром возбудителя в
природе. Восприимчивыми к этой инфекции могут быть и другие грызуны (по¬
левки, песчанки, байбаки и др.), от них непосредственно через эктопаразитов
возможно заражение домашних кошек.
У грызунов инфекция может длиться долго и бессимптомно. Грызуны зара¬
жаются контактным путем, при поедании пищи, загрязненной экскрементами
больных животных, через инфицированных эктопаразитов — крысиных (а иногда
кошачьих) блох и вшей, которые на человеке не паразитируют, а также опреде¬
ленных видов гамазовых клещей.
Заражение людей происходит при попадании риккетсий из высохших экскре¬
ментов эктопаразитов на слизистые оболочки глаз, полости рта (в том числе и с
поверхности пищевых продуктов), верхних дыхательных путей, на поврежденную
кожу, а также в результате укусов клещей, среди которых инфекция может пере¬
даваться трансовариально.
У людей эндемический сыпной тиф встречается, как правило, в виде спора¬
дической заболеваемости в течение всего года с максимумом в летне-осенний
период, что обусловлено высокой активностью грызунов и эктопаразитов в эту
пору года. Болезнь регистрируется преимущественно среди лиц, контактирующих
с грызунами; это работники пищевых предприятий, продавцы продуктовых мага¬
зинов, люди, живущие в домах, заселенных грызунами, и др. Во время сезона
охоты наблюдаются случаи заболевания среди охотников. От человека к человеку
болезнь не передается, однако в условиях значительной завшивленности населе¬
ния иногда возможна передача возбудителя через человеческую платяную вошь с
возникновением в результате этого эпидемических вспышек, подобно эпидеми¬
ческому сыпному тифу, как это имело место в Мексике, Китае и Африке.
После перенесенного заболевания формируется стойкий антитоксический и
антибактериальный иммунитет; повторные заболевания и рецидивы не регистриру¬
576

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ
ются. В течение инфекционного процесса возможно формирование нестойкого не¬
напряженного перекрестного иммунитета между риккетсиями Музера и Провасека,
чего не происходит после вакцинации.
ПАТОГЕНЕЗ эндемического и эпидемического сыпного тифа принципиально не
отличается, что обусловлено сходством биологических свойств риккетсий Музера
и Провасека.
Основные отличия и причины доброкачественного, более легкого течения
эндемического сыпного тифа состоят в том, что:
•	патологический процесс в капиллярах, прекапиллярах и артериолах выражен
значительно меньше, чем при эпидемическом тифе, хотя имеет такой же характер
(десквамационно-пролиферативный тромбофлебит, сосудистый гранулематоз);
•	деструктивные изменения и гранулемы в сосудах мозга практически отсут¬
ствуют.
Влияние на организм человека и, в частности, на его сосуды при эндемичес¬
ком сыпном тифе осуществляют:
•	сами риккетсии, которые размножаются в эндотелии кровеносных сосудов;
•	токсические субстанции, циркулирующие в крови после разрушения рик¬
кетсий;
•	аллергический компонент, более выраженный, чем при эпидемическом
тифе, который проявляется папулезным характером высыпаний и отсутствием
четкой связи между количеством элементов сыпи и тяжестью заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 сыпной тиф, вызванный Rickettsia
typhi, имеет код А75.2.
Инкубационный период длится от 5 до 15 дней. В большинстве случаев бо¬
лезнь начинается остро с лихорадки, которая на протяжении 1—2 дней достигает
39—40 °С и сопровождается интоксикационными проявлениями, ознобом, нарас¬
тающей слабостью, редко — тошнотой, рвотой. Увеличивается печень. В дальней¬
шем эти симптомы становятся выраженными, и течение болезни напоминает
эпидемический сыпной тиф, но в более легкой степени. Продолжительность ли¬
хорадки, как правило, варьирует в пределах 7—15 дней, чаще — 10—13 дней.
На 3—9-й день болезни у половины больных появляется обильная сыпь, име¬
ющая следующие особенности:
•	она может располагаться на коже всех участков тела, в том числе на лице,
ладонях, стопах и подошвах (в отличие от эпидемического сыпного тифа);
•	сначала появляются красноватые розеолы до 3—5 мм в диаметре, которые
уже через 2—3 дня превращаются в папулы;
•	первичные петехии не характерны, вторичные (в центре розеолезно-папу-
лезных элементов) отмечаются крайне редко;
•	не характерно образование новых элементов на тех участках, где сыпь уже
имеется;
•	с момента появления высыпаний нередко увеличивается размах между ут¬
ренней и вечерней температурой тела;
•	сыпь возникает на фоне лихорадки, достигая максимальной интенсивности
в первые 3—6 дней. К 12-м суткам болезни, а иногда и раньше, она бесследно
исчезает.
Менее выражены, чем при эпидемическом сыпном тифе, и изменения со
стороны ЦНС. Тем не менее головная боль наблюдается почти у всех больных;
577

РИККЕТСИОЗЫ
она носит диффузный характер, нередко сильная, как правило, сохраняется на
протяжении всего периода разгара заболевания и прекращается лишь за несколь¬
ко дней до нормализации температуры тела. Бессонница и возбуждение настоль¬
ко редки, что их можно считать нехарактерными для этой болезни. Тяжелое тече¬
ние отмечается лишь у лиц пожилого возраста.
ОСЛОЖНЕНИЯ. В настоящее время в связи с применением антибиотиков ослож¬
нения встречаются редко, а летальные случаи совсем не регистрируются. Среди
осложнений возможны тромбофлебиты нижних конечностей, синуситы, воспа¬
ление среднего уха, реже — пневмонии, возникающие в результате присоедине¬
ния вторичной микрофлоры.
ДИАГНОСТИКА эндемического сыпного тифа основана на комплексе эпидемио¬
логических и клинических симптомов, а решающими в постановке диагноза яв¬
ляются серологические исследования в динамике.
Эпидемиологические критерии:
•	пребывание в портах и других местностях, неблагоприятных относительно
эндемического сыпного тифа;
•	вероятность инфицирования пищевых продуктов и бытовых предметов экс¬
крементами грызунов;
•	период повышения заболеваемости (вспышки);
•	наличие клещей и блох.
Клинические критерии:
•	острое начало заболевания с высокой температуры тела, которая в последую¬
щие дни приобретает постоянный характер, головная боль, боль в мышцах и су¬
ставах, в пояснице;
•	появление на 3—9-й день (чаще — с 5—7-го дня) обильной розеолезно-папу¬
лезной сыпи не только на туловище и конечностях, но и на ладонях, стопах и лице;
•	почти полное отсутствие петехий, геморрагий;
•	отсутствие признаков тяжелых поражений ЦНС и ССС у лиц молодого и
зрелого возраста.
Изменения большинства общелабораторных показателей минимальны и неха¬
рактерны, но часто наблюдается умеренное повышение активности АсАТ, в мень¬
шей степени — АлАТ, ЛДГ, ЩФ.
Специфическая диагностика основана прежде всего на серологических реак¬
циях с диагностикумами из риккетсий Музера. В отличие от эпидемического при
эндемическом сыпном тифе используют РСК для распознавания болезни и рет¬
роспективного уточнения этиологии перенесенного ранее заболевания. Диагнос¬
тический титр при однократной постановке — 1:160, однако наиболее надежным
является метод парных сывороток с нарастанием титра антител в 4 раза. Реакция
становится положительной в конце 1-й — начале 2-й недели с максимумом на
4-й неделе и сохраняется после перенесенной болезни в невысоких титрах на
протяжении всей жизни.
РА проводят в двух вариантах: на предметном стекле (микроскопический ме¬
тод) с диагностическим титром 1:40 и в пробирках (макроскопический метод) —
1:160. Эта серологическая реакция имеет существенные недостатки: поздние сро¬
ки выявления (на 3-й неделе болезни); неустойчивость и быстрая инактивация
агглютининов в сыворотках при их неправильном хранении может привести к
диагностической ошибке; необходимость постановки параллельной реакции с
578

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ
риккетсиями Музера и Провасека. В настоящее время с успехом используют
РНИФ, ИФА и ПЦР.
Биологическую пробу с внутрибрюшинным заражением самцов морских сви¬
нок или белых крыс кровью больных эндемическим сыпным тифом для выявле¬
ния скротального феномена (развитие риккетсиозного периорхита) проводят при
возникновении трудностей интерпретации серологических реакций.
ЛЕЧЕНИЕ. Принципы и методы лечения такие же, как и при лечении больных
эпидемическим сыпным тифом. Целесообразность госпитализации определяется
индивидуально, поскольку болезнь протекает преимущественно в легкой и сред¬
нетяжелой форме, а больные не представляют опасности для окружающих. Нали¬
чие педикулеза является абсолютным показанием для госпитализации больных.
После тщательной санитарной обработки больной может находиться в общей
палате. Режим зависит от тяжести его состояния.
Этиотропное лечение соответствует таковому при эпидемическом сыпном тифе:
назначение доксициклина или левомицетина до 3-го дня нормальной температуры
тела. Вследствие значимости аллергического компонента больные эндемическим
сыпным тифом обязательно получают современные противоаллергические лекарс¬
твенные средства. При тяжелом течении проводят интенсивную терапию.
ПРОФИЛАКТИКА. Основой профилактики является системное уничтожение гры¬
зунов, особенно в портовых городах, а также предотвращение их завоза с прибыв¬
шими судами. В случае значительной численности крыс необходимо обеспечить
защиту помещения от них (особенно продуктовых складов и магазинов) во избе¬
жание загрязнения продуктов питания экскрементами инфицированных живот¬
ных. Важное значение имеет своевременное выявление очагов крысиного риккет-
сиоза с дальнейшей обязательной дератизацией и дезинсекцией в них. При от¬
сутствии переносчиков больной эндемическим сыпным тифом опасности для
окружающих не представляет. Вакцинация не проводится.
Основные положения * ••	Эндемический сыпной тиф — острая зоонозная инфекция, вызываемая риккетсией
Музера, которая характеризуется доброкачественным циклическим течением с появле¬
нием на коже розеолезно-папулезной сыпи.
•	Источником возбудителя в природе являются крысы и мыши, реже — полевки, пес¬
чанки, байбаки, крайне редко — домашние кошки. Переносчиками служат блохи и
вши грызунов.
•	Заражение людей происходит при попадании риккетсий из высохших экскрементов эк¬
топаразитов на слизистые оболочки глаз, полости рта (в том числе и с поверхности пи¬
щевых продуктов), верхних дыхательных путей, на поврежденную кожу, а также в ре¬
зультате укусов определенных видов гамазовых клещей, среди которых инфекция может
передаваться трансовариально.
•	Патологический процесс в капиллярах, прекапиллярах и артериолах выражен значитель¬
но меньше, чем при эпидемическом сыпном тифе, хоть и имеет такой же характер (деск-
вамационно-пролиферативный тромбофлебит, сосудистый гранулематоз). Деструктив¬
ные изменения и гранулемы в сосудах мозга практически отсутствуют. Тем не менее ал¬
лергический компонент болезни более выражен, чем при эпидемическом сыпном тифе.
•	Клинические симптомы напоминают таковые при эпидемическом сыпном тифе, но
обычно болезнь протекает легче. Характерны обильная розеолезно-папулезная сыпь на
579

РИККЕТСИОЗЫ
коже туловища, конечностей, лица, ладоней и стоп с 9-го дня болезни, отсутствие
признаков тяжелого поражения ЦНС и ССС.
•	Основными методами специфической диагностики эндемического сыпного тифа яв¬
ляются РСК, РА, РНИФ, ИФА, ПЦР. Биологическую пробу с внутрибрюшинным за¬
ражением самцов морских свинок или белых крыс кровью больных эндемическим
сыпным тифом для выявления характерного скротального феномена (развитие риккет¬
сиозного периорхита) проводят в случае возникновения трудностей интерпретации
серологических реакций.
•	Эффективным средством этиотропного лечения больных эндемическим сыпным ти¬
фом является доксициклин или левомицетин.
•	Специфическая профилактика крысиного риккетсиоза не проводится.
Вопросы для самоконтроля
1.	Охарактеризуйте актуальность эндемического сыпного тифа, его эндемичные очаги в
мире.
2.	Каковы этиология эндемического сыпного тифа и свойства возбудителя?
3.	Назовите источник инфекции при эндемическом сыпном тифе и пути инфицирования.
4.	Опишите особенности патогенеза этого заболевания, его отличия от эпидемического
сыпного тифа.
5.	Какими клиническими признаками характеризуется эндемический сыпной тиф?
6.	Дайте характеристику сыпи при данном заболевании.
7.	Каковы осложнения и клинические критерии эндемического сыпного тифа?
8.	Укажите методы специфической диагностики заболевания.
9.	С помощью каких методов проводят лечение больных эндемическим сыпным тифом?
10.	Назовите основные меры профилактики.
Тесты для самоконтроля
1. Возбудителем эндемического сыпного ти-
О. Розеолезно-везикулезный
фа является:
Е. Пустулезный
А. Риккетсия Провасека
4.
Характерным признаком экзантемы при эн-
В. Риккетсия Музера
демическом сыпном тифе является:
С. Риккетсия цуцугамуши
А. Отсутствие корреляции между тяжес-
0. Риккетсия риккетсии
тью болезни и количеством элементов
Е. Риккетсия акари
сыпи
2. Резервуаром инфекции в природе при эн-
В. Четкая корреляция между тяжестью
демическом сыпном тифе являются:
болезни и количеством элементов сыпи
А. Крупный рогатый скот
С. Наличие везикул
В. Свиньи
О. Этапность высыпаний
С. Крысы
Е. Локализация сыпи лишь на туловище
Э. Собаки
5.
Для этиотропного лечения эндемического
Е. Птицы
сыпного тифа применяют:
3. Каков характер высыпаний при эндеми-
А. Пенициллин
ческом сыпном тифе?
В. Мебендазол
А. Уртикарный
С. Ампициллин
В. Петехиальный
Г). Метронидазол
С. Розеолезно-папулезный
Е. Доксициклин
Эталоны ответов
1 - В; 2 - С; 3 - С; 4 - А; 5 - Е.
580

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА
Марсельская лихорадка (англ. Marseilles fever, основные син.: средиземно-
морская пятнистая лихорадка, марсельский риккетсиоз, прыщевидная лихорадка,
собачья болезнь) — острая инфекционная болезнь, которая характеризуется добро¬
качественным течением, наличием первичного аффекта и макулопапулезной сыпи,
увеличением регионарных лимфатических узлов, интоксикацией, лихорадкой.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые болезнь описана в Тунисе в 1910 г. А. Конором и А. Брюшем
под названием “тунисская пятнистая лихорадка”. В 1923 г. Д. Ольмер и Ж. Омер
наблюдали в Марселе несколько случаев болезни, которая напоминала тунисскую
лихорадку, однако не решились их объединить. В 1925 г. они предположили, что
эта “лихорадка — летний тиф” передается собачьими клещами. В 1927 г. Ж. Пье-
ри выявил характерный для болезни первичный аффект и дал ей название “мар¬
сельская лихорадка”. В 1929 г. Э. Консейль, наблюдавший еще в 1911 г. в Тунисе
случаи пятнистой лихорадки, обратил внимание, что она очень напоминает мар¬
сельскую. Выяснилось, что это одна и та же инфекционная болезнь, которая под
другими названиями была уже описана в Италии, Португалии и других странах.
В 1931 г. Э. Консейль и П. Дюран подтвердили мнение Д. Ольмера и Ж. Омера о
передаче болезни собачьими клещами — ученые ввели под кожу добровольцев
эмульсию растертых клещей, снятых с собаки, которая принадлежала женщине,
больной марсельской лихорадкой, и через 5 и 7 дней они заболели.
В 1932 г. Г. Бланк и Д. Каминопетрос выделили возбудителя болезни из ин¬
фицированных клещей, а Э. Брумпт обнаружил и детально описал возбудителя
после заражения лабораторных животных кровью больного и порекомендовал
назвать его Ricketssia conorii в честь ученого Альфреда Конора, который впервые
обнаружил болезнь. Впервые в СССР в 1936 г. А.Я. Алимов диагностировал мар¬
сельскую лихорадку в Севастополе. В 1982 г. Д. Раул и соавторы впервые сообщи¬
ли о смерти человека от этой болезни.
Хотя и имеются отдельные попытки объединить марсельскую лихорадку с
подобными ей риккетсиозами: астраханской, израильской пятнистыми лихорад¬
ками и др., возбудителей которых некоторые микробиологи считают подвидами
R. conorii, однако на сегодня полной уверенности в этом нет, поэтому большин¬
ство ученых считают вышесказанное нецелесообразным. В настоящее время по¬
нятно, что марсельская лихорадка достаточно широко распространена преиму¬
щественно в прибрежных районах Португалии, странах Средиземного, Мрамор¬
ного, Черного, Азовского и Каспийского морей, в некоторых регионах Субсахар¬
ной Африки (ЮАР, Сомали и др.). В Португалии ежегодная заболеваемость мар¬
сельской лихорадкой самая высокая в мире и составляет 10 лиц на 100 тыс. насе¬
ления, во Франции и Италии — 5 на 100 тыс. В странах Средиземноморского
бассейна регистрируется высокий уровень сероположительной прослойки населе¬
ния: на Корсике и Сицилии — до 20 %, в провинции Саламанка в Испании —
до 70 %, в Греции — до 60 %. В других странах ситуация не изучена. Заболевае¬
мость возрастает вследствие развитого туризма в эндемичных регионах, увеличе¬
ния поголовья бродячих собак. В Украине (преимущественно в Крыму) марсель¬
ская лихорадка относится к наиболее распространенным риккетсиозам — ежегодно
регистрируется от 20 до 40 случаев. Однако истинная заболеваемость, как считают,
намного выше.
581

РИККЕТСИОЗЫ
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителем марсельской лихорадки является Я. сопогп, которая
обладает свойствами, присущими и другим риккетсиям (строение, устойчивость,
токсигенность, окрашивание и культивирование). К ней чувствительны морские
свинки, белые мыши, кролики и обезьяны. В искусственных условиях Я. сопогп
размножается в желточном мешке куриных эмбрионов. В отличие от возбудителя
эпидемического сыпного тифа Я. сопогп при размножении в клетке никогда не
заполняет ее полностью.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. К этому возбудителю чувствительны собаки, которые служат
основным источником инфекции. Риккетсии у них выделяются из крови на про¬
тяжении всего лихорадочного периода.
Марсельская лихорадка — трансмиссивное заболевание. Переносчиком ин¬
фекции и ее резервуаром являются бурые собачьи клещи, которые могут жить на
различных животных: собаках, рогатом скоте, кошках, зайцах, диких кроликах,
шакалах. Напившись инфицированной крови, клещ на определенное время ос¬
тавляет собаку. Этот клещ способен завершить свой жизненный цикл в помеще¬
нии и поэтому может размножаться в доме или собачьем питомнике. Достаточно
занести нескольких клещей, и в скором времени появится целая их колония.
Самка, насосавшись крови, откладывает тысячи яиц в щелях собачьей будки,
трещинах на стенах, после чего гибнет. Через несколько недель вылупливаются
личинки, которые питаются, линяют и превращаются в нимф. Нимфы снова пи¬
таются, линяют и превращаются во взрослых клещей. При благоприятных усло¬
виях превращение яйца во взрослого клеща происходит за 2 мес.
Люди заражаются случайно при укусе (который человеком практически не
ощущается) инфицированным клещом или втирании в рану остатков убитого
клеща, попадании их на слизистые оболочки глаз, носа, полости рта. Сам клещ
может быть инфицированным на протяжении 1,5—2 лет. Клещам свойственна
трансфазная и трансовариальная передача инфекции в пределах своего вида.
Болезнь может проявляться спорадически или в отдельных очагах с характер¬
ной сезонностью (в Украине — с мая по октябрь). Собачий клещ редко кусает
человека, поэтому очень часто марсельская лихорадка возникает у лиц, тесно
контактирующих с собаками. Поскольку собаки практически всегда имеют по¬
стоянное место жительства, образуется местный очаг, в пределах которого регис¬
трируется наибольшая заболеваемость. Бурый собачий клещ может передавать
человеку еще и эрлихиоз.
Иммунитет после перенесенной болезни стойкий. Рецидивы не наблюдают¬
ся. Также приобретенный иммунитет защищает и против других возбудителей
группы клещевых пятнистых лихорадок.
ПАТОГЕНЕЗ. Риккетсии проникают в организм человека через ранку на коже,
которая образовалась после присасывания клеща, или через конъюнктиву, или
через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. В месте проникновения
возбудителя образуется первичный аффект в виде воспалительного инфильтрата
с некрозом в центре, который со временем покрывается черным струпом. Потом
возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, накапливается и раз¬
множается, обусловливает развитие воспалительного процесса — лимфаденита.
Далее возбудитель появляется в кровяном русле, попадает в эндотелий мел¬
ких сосудов, тем самым вызывая сосудистый гранулематоз и периваскулит. Тром¬
582

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА
ботические поражения на ранних стадиях не характерны. Риккетсиемия и про¬
грессирующее одновременное нарушение физиологии и биохимии эндотелиаль¬
ных клеток, как и при других риккетсиозах, является основой патогенеза при
марсельской лихорадке. Развивается клиническая симптоматика, которую усили¬
вают токсические и аллергические факторы, начинающие действовать при разру¬
шении риккетсий. Выздоровление наступает в результате постепенного нараста¬
ния количества антириккетсиозных и антитоксических антител.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 пятнистая лихорадка, вызванная
Я. сопоги, имеет код А77.1.
Инкубационный период длится 3—18 дней. Клинически различают три перио¬
да заболевания: начальный — до появления сыпи (2—4 дня); период разгара — от
начала высыпаний до нормализации температуры тела (3—7 дней); период реконва-
лесценции — от нормализации температуры тела до стихания всех симптомов.
Начальный период обычно протекает остро. Появляется потливость, повыша¬
ется температура тела, достигающая 38—40 °С. Лихорадка носит постоянный или
ремиттирующий характер. Характерны умеренные признаки интоксикации. Пер¬
вичный аффект возникает на 5—7 дней раньше, чем другие симптомы. Часто он
образуется на участках тела, защищенных одеждой. В месте укуса клеща возника¬
ет красный инфильтрат диаметром до 3—10 мм с темно-коричневой коркой в
центре (первичный аффект); часто развивается регионарный лимфаденит: увели¬
ченный лимфатический узел диаметром до 2—3 см чувствителен при пальпации,
тогда как в месте укуса больные субъективных ощущений не отмечают. Иногда
обнаружить первичный аффект можно лишь благодаря регионарному лимфаде¬
ниту. Струп отпадает на 5-й день нормальной температуры тела и образуется язва,
которая эпителизируется через 8—12 дней. После нее остается пигментное пятно,
которое может сохраняться на протяжении 2—3 лет. При заражении без укуса
первичный аффект отсутствует, однако при попадании возбудителя через конъ¬
юнктиву последняя значительно гиперемирована, отечна; может возникать регио¬
нарный лимфаденит. Увеличивается селезенка, реже — печень. Тяжелые пораже¬
ния ЦНС и ССС обычно не развиваются.
Период разгара характеризуется появлением на фоне вышеупомянутых при¬
знаков предыдущей стадии обильной макулопапулезной сыпи, которая наблюда¬
ется у 100 % больных на 4-й день болезни. Она возникает на туловище и доволь¬
но быстро распространяется по всему телу, захватывая конечности, ладони, по¬
дошвы, шею, лицо. Особенно обильной сыпь бывает на конечностях, причем на
разгибательных поверхностях она всегда обильнее, чем на сгибательных. С боль¬
шим постоянством появляется сыпь и в межпальцевых складках кистей. Элемен¬
ты сыпи, как правило, расположены изолированно. Качественно элементы сыпи
эволюционируют от пятен до папул и узелков, в центре которых иногда возника¬
ют геморрагии, редко — даже везикулы, причем указанные первичные изменения
появляются одновременно на одном и том же участке тела. Это дает основания
рассматривать сыпь при марсельской лихорадке как полиморфную. Все элементы
сыпи розового или красного цвета, круглой или овальной формы. Размеры эле¬
ментов сыпи отличаются в зависимости от характера первичного элемента: пятна —
2—3 мм в диаметре; папулы — от 3 до 10 мм, причем даже у одного и того же
больного они часто разные по размеру и окраске. Замечено, что на конечностях,
583

РИККЕТСИОЗЫ
особенно на нижних, элементы сыпи всегда больше, ярче и концентрируются
гуще, чем на туловище. Сыпь не сопровождается зудом или какими-либо другими
ощущениями.	*
Сыпь сохраняется на протяжении всего лихорадочного периода, т. е. 8—
10 дней, но в конце 1-й — начале 2-й недели она начинает постепенно исчезать:
сначала на лице, потом на туловище и конечностях. Дольше всего она держится
на ногах, особенно голенях, стопах и подошвах. В виде пигментации различной
выраженности сыпь может сохраняться более или менее продолжительное время
и в период реконвалесценции. Исчезновение пигментации происходит в течение
7—75 дней после начала болезни; чем интенсивнее была сыпь и ярче окраска ее
элементов, тем дольше сохраняется пигментация.
Интенсивность высыпаний не коррелирует с тяжестью марсельской лихорад¬
ки. Течение заболевания большей частью средней тяжести. Лишь у 5 % больных
возможно неблагоприятное течение при наличии другой инфекции. Также извест¬
ны атипичные, инаппарантные формы, недиагностированные случаи, о чем сви¬
детельствует высокий уровень в эндемичных регионах сероположительных лиц,
не болевших клинически выраженной марсельской лихорадкой.
ОСЛОЖНЕНИЯ. До недавнего времени марсельская лихорадка считалась полно¬
стью доброкачественным риккетсиозом, однако на сегодня описаны осложнения
в виде синдрома Гийена—Барре, полинейропатии, психических расстройств, про¬
должительной гепатомегалии, ОПН, тромбоцитопении, а также смертельные слу¬
чаи. К факторам, обусловливающим более тяжелое течение заболевания, отно¬
сятся пожилой возраст, алкоголизм и недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидро-
геназы (последняя распространена в странах Средиземноморского бассейна).
Летальность достигает 2 %.
Опасные для жизни осложнения или инвалидизация могут возникнуть в ре¬
зультате поздней диагностики марсельской лихорадки и широкой общей практи¬
ки назначения (3-лактамных антибиотиков (к ним риккетсии устойчивы) в качес¬
тве эмпирической терапии.
ДИАГНОСТИКА. Эпидемиологические критерии: пребывание в эндемичных регио¬
нах, контакт с собаками, раздавливание или укусы клещей.
Довольно характерна клиническая триада:
•	первичный аффект (“черное пятно”);
•	регионарный лимфаденит;
•	полиморфная, обильная, распространенная по всему телу макулопапулез-
ная сыпь.
Такого рода типичный клинический симптомокомплекс дает возможность
при наличии соответствующей температурной реакции диагностировать болезнь
в эндемичных зонах даже без лабораторного подтверждения, если оно по каким-
то причинам невозможно.
Специфическая диагностика. Серологические тесты иногда сложно интерпре¬
тировать, так как риккетсии группы клещевых пятнистых лихорадок часто дают
перекрестные реакции. Специфическая диагностика, как и при других риккетси-
озах, в настоящее время включает РНИФ, ИФА, ПЦР; реже проводят РСК и
РИГА с использованием антигенов риккетсий. Положительный результат можно
наблюдать на 7-й день болезни. РА также широко применяется; ее преимущество
в том, что она становится положительной намного раньше других серологических
584

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА
реакций. При проведении серологических реакций важно оценивать их в динами¬
ке для достоверности данных.
Возможно также выявление возбудителя в клещах, первичном аффекте и кро¬
ви больного, в биопробах, которые проводят на морских свинках.
ЛЕЧЕНИЕ. Этиотропная терапия включает, как и при других риккетсиозах, при¬
менение доксициклина или левомицетина. Лечение проводят в течение 5—7 дней.
При марсельской лихорадке, кроме того, рекомендуют ципрофлоксацин по 0,5 г
внутрь 2 раза в сутки на протяжении 5—7 дней или азитромицин по 0,5 г 1 раз в
сутки на протяжении 5 дней. К антибиотикотерапии обязательно добавляют ан-
тигистаминные препараты из-за значительного аллергического компонента в те¬
чении болезни, иногда даже ГКС. В тяжелых случаях проводят интенсивную дез-
интоксикационную терапию.
ПРОФИЛАКТИКА. В каждом случае заболевания необходимо госпитализировать
больного. Нужно проводить обследование для выявления очагов инфекции, а так¬
же лиц, которые могли бы инфицироваться. В эндемичных регионах принимают
следующие профилактические меры: регистрация и контроль собак; дезинсекция;
осмотр тела на наличие клещей; уничтожение бродячих собак.
Специфическая профилактика не разработана.
Основные положения * ••	Марсельская лихорадка — острая риккетсиозная инфекционная болезнь, которая ха¬
рактеризуется доброкачественным течением, наличием первичного аффекта, регио¬
нарным лимфаденитом, макулопапулезной сыпью, интоксикацией, лихорадкой.
•	Марсельская лихорадка достаточно широко распространена преимущественно в при¬
брежных районах Португалии, странах Средиземного, Мраморного, Черного, Азовско¬
го и Каспийского морей, некоторых регионах Субсахарной Африки (ЮАР, Сомали и
др.). Встречается в Крыму.
•	Возбудителем марсельской лихорадки является к. сопогп. В отличие от возбудителя
эпидемического сыпного тифа она при размножении в клетке никогда не заполняет ее
полностью.
•	Собаки служат основным источником инфекции и наиболее чувствительны к этому
возбудителю. Они чаще всего являются носителями. Возбудитель у них выделяется из
крови на протяжении всего лихорадочного периода.
•	Марсельская лихорадка — трансмиссивное заболевание. Переносчиком инфекции и ее
резервуаром являются бурые собачьи клещи. Люди заражаются случайно при укусе
(который человеком практически не ощущается) инфицированного клеща или втира¬
нии в рану его остатков, попадании их на слизистые оболочки глаз, носа, полости
рта.
•	Эпидемиологические критерии диагностики включают: пребывание в эндемичных ре¬
гионах, контакт с собаками, раздавливание или укусы клещей. Лихорадка возникает
остро. Довольно характерна клиническая триада: первичный аффект (“черное пятно”),
сопровождающийся регионарным лимфаденитом (начальный период болезни); затем
возникает полиморфная обильная, распространенная по всему телу макулопапулезная
сыпь (период разгара). После исчезновения сыпи длительное время сохраняется пиг¬
ментация (период реконвалесценции).
•	Специфическая диагностика в настоящее время включает РНИФ, ИФА, ПЦР; реже
проводят РСК и РИГА с использованием антигенов риккетсий, РА.
585

пкшсиозы
*	Этиотропная терапия включает, как и при других риккетсиозах, применение докси-
циклина или левомицетина. Лечение проводят в течение 5—7 дней. При марсельской
лихорадке также рекомендуют назначать ципрофлоксацин по 0,5 г внутрь 2 раза в сут¬
ки на протяжении 5—7 дней или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки на протяжении
5 дней. К антибиотикотерапии обязательно добавляют антигистаминные препараты
вследствие значительного аллергического компонента в течении болезни.
•	В эндемичных регионах проводят следующие профилактические мероприятия: регис¬
трация и контроль собак; дезинсекция; осмотр тела на наличие клещей; уничтожение
бродячих собак. Специфическая профилактика не разработана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение марсельской лихорадки.
2.	Каковы современная актуальность и распространение болезни в мире?
3.	Какова этиология заболевания?
4.	Назовите основные этапы эпидемиологического процесса.
5.	Опишите патогенез марсельской лихорадки.
6.	Укажите клинические проявления заболевания.
Ж. Дайте характеристику экзантеме при марсельской лихорадке.
8.	Перечислите клинические критерии диагностики и специфические методы.
9.	С помощью каких препаратов проводят этиотропное лечение марсельской лихо¬
радки?
10.	Назовите профилактические меры, которые применяют в эндемичных регионах.
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудителем марсельской лихорадки яв¬
ляется:
A.	И. сопогп
B.	Я. БЙмпса
C.	Я. ргсшагеЫ
О. Я. шоогеп
Е. Я. асап
2.	Передача марсельской лихорадки челове¬
ку происходит посредством:
A.	Комаров
B.	Мокрецов '
C.	Клещей
О. Блох
Е. Вшей
3.	Источником инфекции при марсельской
лихорадке являются:
A.	Птицы
B.	Змеи
С.	Люди
О. Собаки
Е. Рыбы
4.	Среди клинических симптомов типичной
марсельской лихорадки не наблюдают:
A.	Лихорадку
B.	Тремор языка и конечностей
C.	Первичный аффект
О. Увеличение селезенки
Е. Экзантему
5.	Для лечения марсельской лихорадки при¬
меняют:
A.	Доксициклин
B.	Ампициллин
C.	Метронидазол
Б. Альбендазол
Е. Нистатин
Эталоны ответов
1 — А; 2 — С; 3 — Э; 4 — В; 5 — А.
586

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ
ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ
Везикулезный риккетсиоз (основные син.: риккетсиозная оспа, осповид¬
ный риккетсиоз, гамазовый риккетсиоз, пятнистая лихорадка Кью-Гарденс) — ост¬
рая инфекционная болезнь, вызываемая Rickettsia acari, которая характеризуется
лихорадкой, умеренной общей интоксикацией, доброкачественным течением, на¬
личием первичного аффекта и характерной сыпи с преобладанием везикул.
ВВЕДЕНИЕ. Заболевание впервые обнаружили врач общей практики Б. Шенк-
ман и педиатр Л. Сассман, которые обратили внимание департамента здраво¬
охранения на вспышку непонятной болезни с января по июль 1946 г. среди жи¬
телей 69 квартир жилого комплекса Кью-Гарденс, расположенного в районе
Квинс г. Нью-Йорк (США). Сначала заболевание считали атипичной ветряной
оспой, но потом выяснилось, что это какая-то неизвестная болезнь. Всего во
время этой эпидемии, которая продлилась до октября 1946 г., заболели 124 чело-
зека разного возраста. В квартирах было выявлено большое количество мышей.
Энтомолог Ч. Померанц заподозрил, что это заболевание передается мышиными
клещами, которых в отдельных помещениях было так много, что “стенные обои
двигались будто морские волны”. Болезнь на тот момент назвали пятнистой ли¬
хорадкой Кью-Гарденс. Еще 20 больных были выявлены в других зданиях того же
района, 10 — в районе Бронкса. Возникновение новой болезни вызвало небыва¬
лый ажиотаж в печати, общественных и медицинских кругах Нью-Йорка. Вспыш¬
ке заболеванию даже был посвящен рассказ репортера по специальным поруче¬
ниям “New York Times”, а со временем известного писателя Б. Руше “Сообщение
мистера Померанца”. В том же 1946 г. под руководством известного американ¬
ского врача и вирусолога Р. Хубнера вспышка была досконально исследована.
Через месяц Р. Хубнер вместе с П. Стамп и Ч. Армстронгом обнаружили возбу¬
дителя у больных людей и мышей — новую риккетсию, которую они назвали
R. acari, что означает “клещевая риккетсия”. Р. Хубнер также детально описал
клинико-эпидемиологическое течение абсолютно новой болезни — риккетсиоз¬
ной оспы (вместе с М. Гринбергом и О. Пеллиттери). В общем с 1947 по 1951 г.
в Нью-Йорке было диагностировано более 500 случаев риккетсиозной оспы. Со
временем заболевание было зарегистрировано и в других городах США. Впервые
за пределами США в 1948 г. в Украине (Донбасс) заведующий кафедрой инфек¬
ционных болезней Донецкого медицинского института профессор И.Г. Дробинс-
кий описал эту болезнь как везикулезный гамазовый риккетсиоз, что признается
мировым медицинским сообществом.
Болезнь встречается в США (преимущественно в северо-восточных регионах
и на Среднем Западе), Центральной Америке, России, Украине, на Балканах, во
Франции, Италии, Турции. Хотя подтвержденных случаев в мире зарегистриро¬
вано очень мало, последние наблюдения свидетельствуют о том, что заболевание
встречается чаще, чем считалось ранее. Нередко следы болезни серологически
обнаруживают у инъекционных наркоманов.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель является внутриклеточным паразитом; он локализует¬
ся в цитоплазме, но способен размножаться и в ядрах пораженных клеток. Обла¬
дает свойствами, характерными для других риккетсий. По антигенным свойствам
R. acari однотипна и наиболее близка к возбудителю австралийского клещевого
риккетсиоза. Из лабораторных животных наиболее чувствительны к инфекции бе-
587

РИККЕТСИОЗЫ
лые мыши: при внутрибрюшинном заражении они гибнут от тяжелого перитонита
(при этом в перитонеальной жидкости и паренхиматозных органах в большом ко¬
личестве обнаруживают риккетсии), при интраназальном — от пневмонии (риккет¬
сии локализуются в легочной ткани). Чувствительны мыши и к действию токсина
риккетсии: внутривенное введение суспензии риккетсий уже через сутки приводит
к смерти, если не ввести специфическую антитоксическую сыворотку.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции чаще всего являются домовые мыши,
реже — серые крысы, среди которых могут вяло протекать эпизоотии. Продолжи¬
тельность жизни риккетсий в организме грызунов составляет от 1 до 4 нед.; этот
факт свидетельствует о том, что грызуны не являются основным резервуаром ин¬
фекции. Люди непосредственно от больных грызунов не заражаются.
Болезнь передается трансмиссивным путем. Переносчиком и основным ре¬
зервуаром везикулезного риккетсиоза служат гамазовые (а не иксодовые, как при
других клещевых риккетсиозах) теплолюбивые бесцветные мышиные клещи, па¬
разитирующие на грызунах, которые роют норы и образуют из их переплетений
своеобразные гнезда. Среди клещей инфекция передается трансфазно и транс¬
овариально. Эти клещи не мигрируют, вследствие чего формируется стойкий очаг
в определенном районе города или даже в отдельном доме. Они способны жить в
норах и гнездах грызунов, находящихся рядом с ними щелях и трещинах пола,
стен и других укрытиях. Эти эктопаразиты контактируют с грызунами лишь на
протяжении периода сосания крови, другие этапы жизни происходят вне орга¬
низма грызунов. Скапливаясь в больших количествах, мышиные клещи оставля¬
ют норы грызунов, другие места своего проживания и охотно нападают на чело¬
века, особенно если он спит. Для этого вида клещей характерно нападение в
темноте. Вследствие небольших размеров (до 1,6 мм после наполнения кровью),
безболезненности укуса и кратковременности сеанса насыщения (продолжитель¬
ность сосания крови у нимф и взрослых особей гамазовых клещей, в отличие от
иксодовых, составляет 15—90 мин) даже тот человек, который в этот момент не
спит, не ощущает нападения клеща. После насыщения клещ становится мало¬
подвижным, а его размеры настолько увеличиваются, что он может лопнуть от
случайного соприкосновения с бельем или складкой одежды либо в результате
изменения положения тела человека. Клещи этого вида могут переносить голода¬
ние до 2 мес., но в поисках источников питания не обнаруживают стремления к
миграции на далекое расстояние, за пределы квартиры, многоэтажного здания,
отдельного дома.
Таким образом, группировка (популяция домовые мыши—клещи—возбуди¬
тель) при благоприятных условиях может существовать неопределенно долго,
формируя стойкий очаг везикулезного риккетсиоза до тех пор, пока не будет раз¬
рушено любое звено экологической цепи или уничтожен весь очаг (например,
разрушен дом). Отсюда вытекает важнейшая эпидемиологическая особенность
заболевания, что отличает его от других клещевых пятнистых риккетсиозов, а
именно — заболеваемость городских жителей, которая проявляется распростра¬
нением болезни исключительно в больших городах с высокой численностью на¬
селения, а внутри них — в отдельных наиболее тесно заселенных районах, часто
с недостаточными санитарно-гигиеническими условиями жизни. Именно по¬
следнее способствует выживанию и размножению грызунов, что, в свою очередь,
создает условия для увеличения популяции клещей.
588

ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ
Заражение людей происходит в случае присасывания клеща и образования
ранки. Инфицирование также возможно при втирании раздавленного клеща в
ссадины, даже при микроповреждении кожи или в результате попадания его ос¬
татков, гемолимфы на слизистую оболочку глаз, рото- и носоглотки.
Заболеваемость строго эндемичная, обычно спорадическая, хотя описаны не¬
большие вспышки среди лиц, вместе живущих или работающих в заселенных
грызунами помещениях (например, шахтеры, рабочие продовольственных учреж¬
дений). Вспышка возможна в период наибольшей активности клещей (весна-
лето). От человека к человеку заболевание не передается. Чувствительность людей
к инфекции высокая. Иммунитет после перенесенной болезни стойкий.
ПАТОГЕНЕЗ. Входные ворота инфекции — кожные покровы, слизистые оболоч¬
ки. Учитывая отсутствие летальных последствий, патогенез везикулезного риккет-
сиоза изучен недостаточно, преимущественно в экспериментах на животных и
при исследовании препаратов кожи, взятых из зоны первичного аффекта и эле¬
ментов сыпи у больных. В месте присасывания клеща происходит инокуляция
риккетсий, в результате их токсического действия развивается первичный аффект
в виде инфильтрата, покрытого темной некротической корочкой. Полное разви¬
тие первичного аффекта заканчивается в конце лихорадочного периода. Проис¬
ходит накопление возбудителя в регионарном лимфатическом узле. Преодолев на
определенном этапе лимфатический барьер, риккетсии проникают в кровь, что
приводит к риккетсиемии и токсемии.
Из крови возбудитель попадает в эндотелий сосудов, где происходит актив¬
ное его размножение с развитием эндоваскулита и периваскулита. Инфицирова¬
ние клеток-мишеней осуществляется двумя путями: как в результате нарушения
целости оболочки клетки-хозяина с дальнейшим их разрушением, так и посредс¬
твом высвобождения частичек возбудителя методом “почкования”. В последнем
случае новообразовавшиеся частички риккетсий выталкиваются через оболочку
клетки-хозяина и захватывают часть ее внешней мембраны; таким образом они
приобретают дополнительную структуру, будто “одеваются” за счет внешней
мембраны, а место отпочкования “затягивается” соседними участками других
мембран клетки-хозяина с восстановлением ее целости. Такой характер взаимо¬
действия сопровождается менее выраженными деструктивными изменениями для
чувствительной ткани в целом. Именно поэтому инфекционный процесс имеет
более доброкачественный характер, чем при других риккетсиозах. Риккетсиозные
гранулемы менее выражены по сравнению с эпидемическим сыпным тифом. Ос¬
новным отличием является глубина поражения сосудов, в стенке которых разви¬
вается пролиферативный васкулит, но не возникает бородавчатый тромбоваску-
дит, что в значительной мере также объясняется меньшей тяжестью течения ве¬
зикулезного риккетсиоза. Патоморфологической основой макулопапулезной
сыпи служит периваскулярная инфильтрация лимфоцитами: образование в дерме
лейкоцитарного инфильтрата приводит к возникновению везикул. Очистка орга¬
низма от возбудителя происходит в результате выработки нейтрализующих анти¬
тел.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 риккетсиозная оспа, вызванная
Rickettsia acari, имеет код А79.1, что используются при шифровании диагноза.
Однако в медицинской практике Украины и России традиционно применяется
термин “везикулезный риккетсиоз”.
589

РИККЕГСИОЗЫ
Инкубационный период длится 10—21 день. Первым симптомом заболевания
является первичный аффект, как правило, расположенный на участках тела, кото¬
рые часто прикрыты одеждой. Он возникает за 7—10 дней до начала лихорадки и
нередко не ощущается и не замечается больным. Развитие первичного аффекта на¬
чинается с появления уплотненного темного пятна диаметром от 1 до 3 см, которое
возвышается над уровнем кожи и не вызывает никаких неприятных ощущений.
Последовательно пятно превращается в папулу, везикулу, поверхностную язву и
темную корочку (рис. 47, см. цветную вклейку), которая подсыхает и потом отпада¬
ет, не оставляя рубца или он очень маленький. В период заживления в месте лока¬
лизации первичного аффекта может возникать незначительный зуд. Первичный
аффект сопровождается развитием умеренного регионарного лимфаденита. При за¬
ражении без укуса на поврежденной коже и особенно на слизистых оболочках могут
появляться афты, которые также сопровождаются регионарным лимфаденитом.
Из-за отсутствия субъективных ощущений первичного аффекта и лимфадени¬
та больные нередко считают себя заболевшими лишь после быстрого повышения
температуры тела до высоких цифр, появления головной боли и нетяжелых обще-
интоксикационных симптомов.
Характерным признаком болезни считается экзантема. Чаще всего сыпь по¬
является на 4-й день после повышения температуры тела, хотя может возникать
в интервале вплоть до 6-го дня лихорадки. При этом уровень лихорадки и инток¬
сикации не увеличивается. Периоду высыпаний предшествует незначительная
энантема в полости рта в виде небольших и немногочисленных мелких темно¬
красных пятен. Сыпь на лице, туловище, ладонях и подошвах красного цвета,
расположена без какой-либо закономерности; сначала появляются пятна и папу¬
лы, затем на месте папул образуются везикулы (иногда до 1 см в диаметре), очень
напоминающие экзантему при ветряной оспе. Редко отдельные везикулы могут
наблюдаться и в полости рта. Количество элементов сыпи на коже — чаще всего
40—80, но может варьировать от 5 до 200. Экзантема сохраняется 7—10 дней, не¬
редко дольше при наличии лихорадочного периода; везикулы подсыхают в короч¬
ки, а затем бесследно исчезают. Иногда везикулы на коже не появляются, все
заканчивается образованием пятен и папул.
Лихорадка сохраняется в течение 5—9 (изредка до 14) дней; постепенно тем¬
пература тела снижается до нормальной. При обследовании внутренних органов
выраженных изменений не обнаруживают, печень и селезенка не увеличены.
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы не поражены, генерализованная
лимфаденопатия не возникает.
ОСЛОЖНСНИЯ. У отдельных больных может развиться серозный менингит с
умеренным лимфоцитарным плеоцитозом и незначительным повышением уров¬
ня белка. Еще реже возникают пневмонии, пиелиты, обусловленные вторичной
инфекцией, которые также преимущественно заканчиваются выздоровлением.
Прогноз заболевания благоприятный.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	пребывание в эндемичных городах, наличие в помещениях мышей или крыс;
•	триада симптомов: последовательное появление первичного аффекта, затем
лихорадки, а в дальнейшем — и полиморфной сыпи с преобладанием везикул.
В гемограмме наблюдают заметно выраженную на 6-й день лейкопению и
незначительную тромбоцитопению. В лейкоцитарной формуле обнаруживают
590

ВЕЗИКУШНЫЙ РИККПОЮЗ
умеренную нейтропению с палочкоадерным сдвигом влево, относительный лим-
фомоноцитоз, отсутствие или уменьшение количества эозинофилов, умеренное
увеличение СОЭ. Восстановление нормальной формулы крови обычно происхо¬
дит до конца 3-й недели от начала болезни.
Специфическая диагностика. Подтверждение диагноза осуществляется с по¬
мощью РНИФ и ПЦР. Очень редко проводят биопсию тканей с биологическим
заражением белых мышей или куриных эмбрионов.
Л1ЧСНИ1, Как и при других риккетсиозах, согласно рекомендациям ВОЗ, веду¬
щим направлением лечения является этиотропная терапия, а препаратом выбора —
доксициклин, который назначают по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Также
применяют ципрофлоксацин по 0,5—0,75 г 2 раза в сутки внутрь на протяжении
5 дней. Изредка возможно применение левомицетина по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки
в течение 5 дней, но из-за его токсичности и относительно стабильного течения
болезни этот препарат в настоящее время почти не рекомендуют назначать при
везикулезном риккетсиозе. При наличии интоксикации тяжелой степени (крайне
редко) показана дезинтоксикационная терапия.
ПРОФИЛАКТИКА состоит в проведении дератизации и дезинсекции тех мест и
помещений, где проживают грызуны, в благоустройстве этих помещений. При
госпитализации больного проводят осмотр его вещей и тела для выявления кле¬
щей; все вещи необходимо дезинфицировать. Специфическая профилактика не
разработана и, вероятно, в целом нецелесообразна.
Основные положения * ••	Везикулезный риккетсиоз (риккетсиозная оспа) — это острая инфекционная болезнь,
вызываемая Я. асап, которая характеризуется лихорадкой, умеренной общей интокси¬
кацией, доброкачественным течением, наличием первичного аффекта и характерной
сыпи с преобладанием везикул.
•	Болезнь наблюдается в США (преимущественно в северо-восточных регионах и на Сред¬
нем Западе), Центральной Америке, России, Украине, на Балканах, во Франции, Италии,
Турции. Хотя подтвержденных случаев в мире зарегистрировано очень мало, последние
наблюдения свидетельствуют о том, что заболевание встречается чаще, чем считалось
ранее. Часто следы болезни серологически обнаруживают у инъекционных наркоманов.
•	Источником инфекции являются домовые мыши, реже — серые крысы.
•	Болезнь передается трансмиссивным путем. Переносчиком и основным резервуаром
везикулезного риккетсиоза служат гамазовые (а не иксодовые, как при других клеще¬
вых риккетсиозах) мышиные клещи, паразитирующие на грызунах, которые образуют
норы и гнезда. Среди клещей инфекция передается трансфазно и трансовариально.
•	Важнейшая эпидемиологическая особенность везикулезного риккетсиоза, которая от¬
личает его от других риккетсиозов группы клещевых пятнистых лихорадок, — заболе¬
ваемость городских жителей, которая проявляется распространением болезни исклю¬
чительно в крупных городах с большой численностью населения, а внутри них — в от¬
дельных наиболее тесно заселенных районах, часто с недостаточными санитарно-гиги¬
еническими условиями жизни.
•	Заражение людей происходит в случае присасывания клеща и образования ранки. Инфи¬
цирование также возможно при втирании раздавленного клеща в ссадины, даже микро-
повреждения кожи или в результате попадания его остатков, гемолимфы на слизистую
оболочку глаз, рото- и носоглотки. От человека к человеку инфекция не передается.
•	Инфекционный процесс носит более доброкачественный характер, чем при других
риккетсиозах. Риккетсиозные гранулемы менее выражены по сравнению с эпидеми-
591

РИККЕТСИОЗЫ
ческим сыпным тифом. Основным отличием является меньшая глубина поражения
сосудов, в стенке которых развивается пролиферативный васкулит, но не возникает
бородавчатый тромбоваскулит, что в значительной мере тоже объясняется меньшей
тяжестью течения везикулезного риккетсиоза.
•	Ведущими клиническими критериями везикулезного риккетсиоза считают триаду симп¬
томов: последовательное появление первичного аффекта, затем лихорадки и характер¬
ной полиморфной сыпи с образованием везикул.
•	Специфическое подтверждение диагноза осуществляют с помощью РНИФ и ПЦР.
•	Главным направлением лечения является этиотропная терапия с применением докси-
циклина, ципрофлоксацина.
•	Профилактика состоит в дератизации и дезинсекции тех мест и помещений, где живут
грызуны, в благоустройстве этих помещений. Специфическая профилактика не разра¬
ботана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение везикулезного риккетсиоза.
2.	Охарактеризуйте современное распространение инфекции в мире.
3.	Укажите источник, резервуар и механизм передачи везикулезного риккетсиоза.
4.	Укажите особенности природного очага этой инфекции, дайте характеристику имму¬
нитета.
5.	Назовите клиническую триаду при везикулезном риккетсиозе.
6.	Охарактеризуйте сыпь при везикулезном риккетсиозе.
7.	Какие изменения обнаруживают в общем анализе крови?
8.	Какова специфическая диагностика везикулезного риккетсиоза?
9.	Какие препараты назначают для лечения везикулезного риккетсиоза?
10.	Назовите принципы профилактики везикулезного риккетсиоза.
Тесты для самоконтроля
1.	Переносчиком везикулезного риккетсиоза
являются:
A.	Блохи
B.	Вши
C.	Гамазовые клещи
О. Мухи
, Е. Иксодовые клещи
2.	Источником инфекции являются:
A.	Люди
B.	Домовые мыши
C.	Птицы
О. Полевки
Е. Кошки
3.	Каков механизм инфицирования при вези¬
кулезном риккетсиозе?
A.	Воздушно-капельный
B.	Фекально-оральный
С.	Контактный
О. Трансмиссивный
Е. Вертикальный
4.	В клинической картине характерным дтя
везикулезного риккетсиоза признаком не яв¬
ляется:
A.	Первичный аффект
B.	Регионарный лимфаденит
C.	Лихорадка
О. Образование везикул из папул
Е. Образование петехий на месте папул
5.	Для этиотропной терапии применяется:
A.	Доксициклин
B.	Ампициллин
C.	Пенициллин
О. Цефтриаксон
Е. Стрептомицин
Эталоны ответов
1 - С; 2 - В; 3 - О; 4 - Е; 5 - А.
592

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ
КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•а
ЛЕПТОСПИРОЗ
Лептоспироз (лат. leptospirosis, основные син.: болезнь Вейля или Вей¬
ля-Васильева в странах бывшего СССР, болезнь Лансере—Матье, болезнь Фил¬
лера, иктерогеморрагическая, водная, покосно-луговая, японская семидневная,
собачья, крысиная лихорадка) — острая инфекционная болезнь из группы зооно¬
зов, протекающая с лихорадкой, общей интоксикацией, поражением почек, пече¬
ни, сердечно-сосудистой и нервной систем, геморрагическим синдромом.
ВВЕДЕНИЕ. Заболевание известное давно. Возможно, первые описания болезни
принадлежат Гиппократу. В настоящее время сомнительно, что лептоспирами
были вызваны многочисленные эпидемии желтухи в прошлые века, особенно во
время войн; вероятнее всего, это были эпидемии ВГА и/или ВГЕ. Существует
предположение, что первое описание болезни сделал выдающийся французский
врач Д.Ж. Ларрей во время осады Каира армией Наполеона в 1812 г. и назвал ее
“желтая лихорадка”. Также бытует мнение, что под названием “существенным
образом тяжелая желтуха” известный французский врач Э. Лансере в 1882 г. опи¬
сал именно случай лептоспироза. Тем не менее, большинство специалистов пола¬
гают, что на самом деле впервые лептоспироз выделил и описал немецкий врач
А. Вейль в 1886 г.; он сообщил о четырех случаях “острой инфекционной болезни
с увеличением селезенки, желтухой и нефритом”, которые наблюдал в Гей¬
дельберге еще в 1870 г. В том же году французский врач А. Матье определил бо¬
лезнь как “желтуху с лихорадочными рецидивами, или печеночный тиф”. В ре¬
зультате этого во франкоязычных странах лептоспироз часто называли болезнью
Лансере—Матье. В 1888 г. русский врач Н.П. Васильев независимо от А. Вейля и
А. Матье на основании собственных наблюдений доказал самостоятельность бо¬
лезни, ведущими признаками которой были желтуха и типичная лихорадка с од¬
новременным поражением печени, селезенки, почек, мозга, и назвал ее инфек¬
ционной желтухой. Сейчас уже понятно, что А. Вейль и Н.П. Васильев описали
тяжелую форму течения лептоспироза. Также в 1888 г. немецкий патолог К. Фид-
лер сообщил еще о нескольких случаях лептоспироза, впервые назвав их болез¬
нью Вейля. В 1907 г. американский врач А.М. Стимсон обнаружил извилистые
микроорганизмы в тканях почки умершего. Со временем выяснилось, что это
представители нового семейства микробов. В 1914—1915 гг. японские исследова¬
тели Р. Инада и Ю. Идо из крови лиц с болезнью Вейля впервые выделили пато¬
генный микроорганизм, которому они дали название Spirochaetae icterohaemor-
rhagiae. Термин “лептоспира” был предложен в 1917 г. японским микробиологом
X. Ногуши. Позднее были описаны водная лихорадка и японская семидневная
593

Б0Л13НИ С ПРЕ0БЛАДАНИ1М КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЁР1ДАЧИ
лихорадка, которые, как выяснилось, являются клиническими вариантами леп-
тоспироза, вызванного разными серогруппами лептоспир. В 1918 г. Л. Мартан и
А. Петти разработали эффективную серодиагностику лептоспироза.
Болезнь является одним из наиболее распространенных зоонозов в мире,
встречается на всех континентах, кроме Антарктиды. Ежегодный уровень заболе¬
ваемости варьирует от 0,02 на 100 тыс. населения в странах с умеренным клима¬
том до 100 и более случаев на 100 тыс. населения в странах с тропическим кли¬
матом. Значительные вспышки этой болезни возникают после наводнений.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители болезни относятся к геномовиду Leptospira interrogans,
роду Leptospira, семейству Spirochaetaceae. Род Leptospira включает 20 геномовидов,
сгруппированных в три комплекса: патогенные, оппортунистические и непатоген¬
ные лептоспиры. Заболевание вызывает L. interrogans, которая относится к комп¬
лексу патогенных лептоспир; по антигенной структуре они подразделяются более
чем на 200 серологических вариантов, объединенных в 25 серогрупп. Основное
значение в патологии человека имеют серогруппы Icterohaemorrhagiae, Grippoty-
phosa, Hebdomadis, Canicola, Pomona, Tarassovi. В Украине регистрируются заболе¬
вания, вызванные возбудителями 13 серогрупп лептоспир. Штаммы с одинаковой
антигенной структурой могут отличаться по патогенности для разных видов жи¬
вотных. Серогруппа Icterohaemorrhagiae обусловливает тяжелые формы болезни.
В 2002 г. на совещании Комитета по таксономии лептоспир Международного сою¬
за микробиологического общества решили применять такой порядок определения
геномовида конкретной лептоспиры: L. interrogans serovar Icterohaemorrhagiae.
Морфологически возбудители напоминают спираль (от греч. leptos — мелкий,
нежный, spira — виток, спираль). Микроб осуществляет вращательные (ротаци¬
онные, штопорообразные) и прямолинейные движения, что способствует про¬
никновению его в организм человека или животных. При микроскопии в темном
поле живые лептоспиры имеют вид подвижных серебристо-белых нитей. Благо¬
даря электронной микроскопии установлены 3 основных структурных элемента
лептоспир: внешняя оболочка, цитоплазматический цилиндр и осевая нить, ко¬
торая по своей структуре, физическому и химическому составу аналогична или
близка к жгутикам бактерий. Размножаются лептоспиры посредством поперечно¬
го деления. Содержат как РНК, так и ДНК. Грамотрицательные; для их окраши¬
вания можно использовать метод импрегнации серебром. Патогенные лептоспи¬
ры образуют экзотоксин и ферменты патогенности, а в случае их гибели высво¬
бождается эндотоксин. Лептоспиры имеют сложную антигенную структуру. Лучше
других изучены общий для всех возбудителей гемолитический антиген (родоспе¬
цифический), расположенный в глубине клетки, и типоспецифические (серова-
роспецифические) агглютиногены, находящиеся в поверхностных структурах
клетки.
В естественных водоемах с нейтральной или слабощелочной реакцией леп¬
тоспиры сохраняют жизнеспособность 2—4 нед., в стерильной воде — до 200 сут.,
во влажной почве — 3—9 мес., на пищевых продуктах — от нескольких часов до
30 сут. Их культивируют в анаэробных условиях на специальных питательных
средах, обогащенных кроличьей сывороткой, при температуре 25—35 °С и pH
7,2—7,4. Растут они очень медленно, иногда в течение 1—3 мес., поэтому бакте¬
риологический посев в повседневной диагностике лептоспирозов практически не
применяют. Устойчивы к действию низких температур (хорошо сохраняются в
594

Л1ПТ0СПИР03
замороженном состоянии при —70 °С даже до 2 лет), продолжительное время жи¬
вут в воде, что обеспечивает их сохранение в естественных условиях. Тем не ме¬
нее, очень чувствительны к высушиванию, УФО, высокой температуре (при 55 °С
гибнут за 25—30 мин, при кипячении — почти мгновенно), действию кислот,
препаратов хлора, антибиотиков. В процессе их жизнедеятельности возникают
мутации, с чем связывают возникновение рецидивов болезни.
ЭПИД1МИ01)0ГИ1. Резервуаром лептоспир в природе служат многие виды диких
и домашних животных, у которых инфекция может протекать латентно или в
форме заболевания различной тяжести. Это чаще всего грызуны (крысы, мыши,
полевки, нутрии и др.), домашние (крупный рогатый скот, свиньи, собаки) и про¬
мысловые (лисицы, песцы) животные, которые выделяют лептоспиры в окружа¬
ющую среду с мочой. Основным носителем серогруппы Icterohaemorrhagiae в Ук¬
раине является серая крыса, иногда домовая мышь, Canicola — бродячие и до¬
машние собаки, Grippotyphosa — обычная полевка, Pomona — полевая мышь,
свиньи, Hebdomadis — крупный рогатый скот, Tarassovi — крупный и мелкий ро¬
гатый скот, свиньи.
Лептоспироз относится к природно-очаговым зоонозным инфекциям. Зара¬
женные животные вместе с территорией, на которой они находятся, образуют
природные, антропургические и смешанные очаги лептоспироза. Природные оча¬
ги формируются преимущественно дикими мелкими грызунами в заболоченной
местности, приозерных зарослях, заводях рек, влажных лесах. Антропургические
очаги возникают в населенных пунктах и связаны с хозяйственной деятельностью
человека. В их образовании важную роль играют синантропные грызуны, от ко¬
торых заражаются домашние, а также промышленные животные.
Механизм передачи возбудителя — контактный, пути передачи — водный,
алиментарный, раневой. Заражение происходит при употреблении контаминиро-
ванной воды и пищевых продуктов, во время купания, рыбалки, занятий водным
спортом в загрязненных возбудителями водоемах, при уходе за больными живот¬
ными, при случайном попадании мочи больных животных на поврежденную кожу
человека. Для проникновения лептоспир достаточно минимальных нарушений
целости кожи или слизистых оболочек. Иногда инокуляция возбудителя происхо¬
дит через конъюнктиву. В желудке возбудитель быстро гибнет под воздействием
хлороводородной (соляной) кислоты. Поэтому инфицирование в случае употреб¬
ления загрязненной воды или пищи осуществляется через незначительные по¬
вреждения слизистой оболочки ротоглотки. Больной человек почти не представ¬
ляет опасности относительно заражения других людей. В моче людей лептоспиры
быстро гибнут из-за ее кислотности; более длительная лептоспирурия наблюдает¬
ся у вегетарианцев в результате ощелачивания мочи. Однако прямая передача ин¬
фекции между людьми происходит крайне редко — при случайном попадании кро¬
ви больного в период лептоспиремии на незащищенные кожу и слизистые обо¬
лочки.
Восприимчивость высокая, чаще болеют мужчины — подростки и взрослые,
преимущественно жители села. Отмечена тенденция к вовлечению в эпидемичес¬
кий процесс городского населения, особенно при неблагоприятных санитарных
условиях — в случае паводка, контакта со сточными водами и т. д. Важную роль
играет профессиональный фактор — преимущественно болеют животноводы, ве¬
теринары, фермеры, охотники, работники мясокомбинатов, лица, работающие на
59S

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
заболоченных лугах (заготовка сена, торфа), мелиораторы, шахтеры, рабочие
очистительных сооружений и канализации, рыбаки. В регионах с холодным кли¬
матом лептоспироз преимущественно возникает как профессиональная болезнь,
в более теплых краях он чаще развивается у лиц, отдыхавших на природе.
Заболевание лептоспирозом, вызванное серогруппой 1сТегойаешоггЬа£1ае, ре¬
гистрируется равномерно в течение всего года, что обусловлено постоянным при¬
сутствием грызунов-лептоспироносителей (серая крыса, домовая мышь) около
жилья человека, особенно в сельской местности. Если причиной лептоспироза
является представитель другой серогруппы, тогда его пик приходится на август-
сентябрь.
После перенесенной болезни формируется стойкий типоспецифический им¬
мунитет, тем не менее, иногда наблюдаются повторные, лабораторно доказанные
случаи — чаще вследствие заражения другим сероваром лептоспир или очень ред¬
ко — тем же самым (вероятно, вследствие недостаточности иммунного ответа).
ПАТОГЕНЕЗ. Лептоспиры попадают в организм человека через поврежденную
кожу и слизистые оболочки. Пройдя без изменений через лимфатические сосуды
и узлы, они проникают в различные паренхиматозные органы, где размножаются
(инкубационный период заболевания). На начальном этапе клинических прояв¬
лений происходит массивная лептоспиремия; вследствие адгезии к эндотелию
капилляров возбудители оседают в различных органах и тканях, где активно раз¬
множаются. Цитотоксическое действие лептоспир вызывает распад липидов эн-
дотелиоцитов, их дегенерацию и некроз, образование межклеточных щелей, из
которых осуществляется выход из кровяного русла экстравазата, возбудителей и
их токсинов в близлежащие ткани — развивается универсальный капилляроток-
сикоз. Повышение проницаемости стенки капилляров, нарушение ее целости
приводят к периваскулярному отеку, реактивной воспалительной инфильтрации
тканей, нарушению микроциркуляции и кровоснабжения органов, обусловливая
гипоксию, ишемию, тканевый ацидоз, повреждение паренхимы с развитием гепа¬
тита, нефрита и ОПН, иногда в сочетании с печеночной недостаточностью.
Следующая, иммунная стадия болезни длится 4—30 сут. Для нее характерно
асептическое воспаление (менингит, увеит, иридоциклит, хориоретинит), в воз¬
никновении которого большую роль играют иммунные механизмы, а не прямое
цитопатическое действие лептоспир.
Патологические изменения в почках развиваются в результате жизнедеятель¬
ности лептоспир, а также прямого цитотоксического влияния возбудителя и его
продуктов на базальную мембрану гломерул, иммунокомплексного их пораже¬
ния, сенсибилизации иммуноцитов к почечному антигену человека (аутоиммун¬
ные реакции). Поражение микрососудов цитокинами приводит к ишемии почек,
преимущественному повреждению канальцев, вплоть до их некроза и развития
ОПН с высокой частотой анурии и гипокалиемии.
Характерно поражение печени, часто с желтухой, генез которой бывает раз¬
ным — дегенеративные изменения гепатоцитов, гемолиз, внутрипеченочный хо-
лестаз. Основной ее причиной считают нарушения микроциркуляции и измене¬
ния архитектоники печеночной дольки. По гистологическим данным, одновре¬
менно развивается внутрипеченочный холестаз. Даже при тяжелой форме иктеро-
геморрагического лептоспироза морфологические изменения печени могут быть
незначительными. При угрозе развития коматозного состояния или при его нали¬
596

ЛЕПТОСПИРОЗ
чии ведущее значение имеют общее нарушение обмена веществ, прежде всего
водно-солевой дисбаланс с возникновением гипокалиемии (минеральная кома,
или эндогенная печеночно-почечная недостаточность), а не печеночно-клеточ¬
ная кома, развивающаяся в результате прогрессирующей гибели ткани печени.
Характерны тромбогеморрагические проявления (иногда ДВС-синдром), обу¬
словленные изменениями сосудисто-тромбоцитарного звена гомеостаза и наруше¬
ниями в свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой системах.
Ведущую роль при этом играет универсальный капилляротоксикоз как результат
инфекционно-токсического поражения эндотелия, повышения проницаемости
мембран, нарушения микроциркуляции, коагулопатии потребления. Вместе с тем
повышается уровень фибриногена, вследствие чего образуются фибринные тром¬
бы в почках и легких.
Поражение нервной системы проявляется менингеальным и энцефалитичес-
ким синдромами. Морфологически обнаруживают выраженные изменения в сис¬
теме микроциркуляции, способствующие развитию ОНГМ и нарастанию альте¬
рации нейронов.
Миозит (рабдомиолиз) вызван инвазией возбудителя в скелетные мышцы или
действием его токсинов, накоплением лактата вследствие нарушения микроцир¬
куляции, в результате чего возникают вакуолизация миофибрилл, некробиоти-
ческие изменения; характерны очаги фокальных некрозов. Существует мнение,
что при тяжелых поражениях мышц происходит еще и накопление миоглобина,
который дополнительно поражает почки. Распад мышечной ткани и поражение
печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ,
АлАТ, ЩФ, КФК и др.).
Значительные изменения со стороны ССС, в частности поражение миокарда,
также связывают с рабдомиолизом. Причиной развития тяжелой ОСН с кардио-
генным шоком является наличие фокальных геморрагий в миокарде. При выра¬
женном токсикозе заметно уменьшение АД в результате снижения тонуса артери-
ол. На секционном материале описаны интерстициальный миокардит, язвенный
эндокардит, инфарктоподобные некрозы в сердечной мышце с кровоизлиянием
и фибринозным перикардитом.
При тяжелом течении лептоспироза наблюдается ОРДСВ. Поражение легоч¬
ных сосудов является результатом иммунологических механизмов с развитием
ДВС-синдрома. Поражение легких при лептоспирозе считается скорее геморраги¬
ческим, чем воспалительным. Последнее обусловлено преимущественно вторич¬
ной бактериальной инфекцией. В легких умерших нередко обнаруживают ин¬
фильтраты, связанные с очагами кровоизлияний, геморрагические инфаркты,
интерстициальный отек, что наряду с мелкими очагами ателектаза создает морфо¬
логическую картину “шокового” легкого, которая проявляется синдромом ОДН
по рестриктивному, реже — по обструктивному типу. Очаговый ателектаз, нару¬
шение микроциркуляции, образование больших участков фибрина в альвеолах
(выявляемых на секции), могут при жизни больного имитировать очаги воспале¬
ния, которые при рентгенологическом исследовании ошибочно расцениваются
как пневмония.
Существуют определенные отличия в течении лептоспироза, обусловленные
принадлежностью возбудителя к той или иной серогруппе, прежде всего степе¬
нью его патогенности; также они зависят от инфицирующей дозы и реактивности
597

ВОЛШИ С ПР10БЛАДАНИ1М КОНТАКТНОГО М1ХАНИ1МА П1Р1ДАЧИ
организма. Так, при поражении возбудителями серогруппы Icterohaemorrhagiae
развиваются преимущественное поражение печени с возникновением выражен¬
ной желтухи, тяжелое поражение почек с частым развитием ОПН и патология
сосудов с клинически значимым ДВС-синдромом. Если заболевание вызывают
лептоспиры Grippotyphosa, выраженные изменения в почках и печени, а также
желтуха отсутствуют, преобладают общетоксические проявления, поражение моз¬
говых оболочек. При поражениях, вызванных лептоспирами других серогрупп,
развиваются промежуточные изменения.
Иммунитет начинает формироваться еще в процессе болезни. До введения в
практику антибиотиков у больных лептоспирозом антитела появлялись рано и
достигали высоких титров, тем не менее в последние годы при раннем назначе¬
нии антибиотиков они образуются поздно (иногда лишь в период реконвалесцен-
ции) и титры их не высокие. В период ранней реконвалесценции (обычно после
10-дневной апирексии) возможен рецидив болезни с возникновением основных
клинических симптомов. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не раз¬
виваются. В процессе выздоровления организм полностью освобождается от леп-
тоспир. Хронические формы лептоспироза не зарегистрированы, хотя могут оста¬
ваться резидуальные последствия.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в класс “Некоторые инфекци¬
онные и паразитарные болезни”, подкласс “Некоторые бактериальные зоонозы”
под кодом А27 внесен лептоспироз. При этом дополнительно выделяют:
А27.0 Лептоспироз, вызванный Leptospira interrogans, серовар icterohaemor¬
rhagiae
А27.8 Другие формы лептоспироза
А27.9 Лептоспироз неуточненный
Клинически еще различают желтушную и безжелтушную формы лептоспироза.
Инкубационный период длится 7—14 сут., иногда — 1—2 или до 20 сут. Заболе¬
вание начинается остро, часто внезапно (больные могут указать даже точное вре¬
мя). Появляются сотрясающий озноб, лихорадка (температура тела быстро дости¬
гает 39—40 °С и выше), выраженные симптомы интоксикации — общая слабость,
сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, возможны потеря созна¬
ния, бред, возбуждение. Очень характерна миалгия, особенно в икроножных мыш¬
цах, бедрах, пояснице; немного меньше боль в мышцах спины, груди, живота.
Миалгия беспокоит не только при движении, но и в покое. Боль в области живота
может симулировать клиническую картину острого хирургического заболевания.
Миалгия длится 8—10 дней, одновременно может возникать и артралгия.
При осмотре больного обращают на себя внимание гиперемия и одутлова¬
тость лица, покраснение глаз (напоминают кроличьи) с выраженной инъекцией
сосудов склер, гиперемией конъюнктив. Часто возникает герпетическая сыпь на
губах и крыльях носа (преимущественно при поражении, вызванном серогруппой
Icterohaemorrhagiae). Кожа на ощупь влажная, периодически появляется обиль¬
ная потливость.
В период разгара болезни симптомы интоксикации усиливаются. Лихорадка
ремиттирующая или постоянная с кратковременными ремиссиями, длится 5—
10 сут. и снижается критически или коротким лизисом. После 2—10 дней апирек¬
сии может возникнуть вторая волна лихорадки, которая короче первой. Повтор¬
ные волны (рецидивы) регистрируются более чем у 30 % больных, их может быть
598

ЛЕПТОСПИРОЗ
несколько. При тяжелом или осложненном течении можно наблюдать продолжи¬
тельный субфебрилитет.
Почки при лептоспирозе поражаются всегда, поскольку это единственный
естественный путь элиминации возбудителя из организма больного. К клиничес¬
ким проявлениям относятся умеренная боль в пояснице, симптом Пастернацко-
го; при развитии ОПН уменьшается суточное количество мочи, вплоть до анурии.
В результате нарушения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции
прогрессирует уремия, что может вызвать летальный исход. При благоприятных
условиях на 2-й неделе болезни олигурия сменяется полиурией, суточный диурез
составляет 3—8 л мочи низкой относительной плотности. Даже при отсутствии
клинических и анамнестических данных о нарушении мочеиспускания у 75 %
больных обнаруживают патологически измененные лабораторные показатели.
К особенностям лептоспирозных нефропатий относится отсутствие отеков, арте¬
риальной гипертензии, гиперкалиемии.
Поражение печени является одним из ведущих симптомов лептоспироза и
характеризуется умеренным увеличением ее размеров, уплотнением и незначи¬
тельной болезненностью при пальпации. Эти изменения наблюдаются как при
желтушной, так и при безжелтушной форме. Когда у больного возникает желтуха,
интенсивность и продолжительность ее варьируют в широком диапазоне: от крат¬
ковременной желтоватой окраски склер и кожи до яркого красно-шафранового
цвета, что может сопровождаться зудом кожи и сохраняться несколько недель.
Тем не менее, даже при выраженной желтухе и признаках печеночной недоста¬
точности печень, как правило, не уменьшается в размерах. Крайне редко разви¬
вается печеночно-клеточная недостаточность; тяжелое поражение печени возни¬
кает на фоне хронического гепатита или цирроза печени. Печень остается уме¬
ренно увеличенной на протяжении всего лихорадочного периода, а нарушение ее
функции наблюдается еще дольше — вплоть до периода отдаленной реконвалес-
ценции. У половины больных увеличена селезенка.
Одним из ведущих синдромов при лептоспирозе является геморрагический.
При легком течении болезни возникают петехиальная сыпь на груди, кровоизлия¬
ния в конъюнктиву, места инъекций, носовые, а при тяжелом течении — легоч¬
ные, маточные, кишечные кровотечения. Возможны кровавая рвота, понос с при¬
месью крови и даже настоящая мелена. Летальные исходы обусловлены сочета¬
нием массивных повторных кровотечений, кровоизлияний в жизненно важные
органы, острой недостаточностью коры надпочечников и ОСН.
Значительные изменения обнаруживают со стороны ССС: замедление пульса
(особенно у лиц молодого возраста), расширение границ сердца, ослабление или
глухость тонов, появление систолического и диастолического шумов, аритмии.
Заметно снижается АД, коллаптоидное состояние может возникнуть в любой пе¬
риод болезни. Крайне редко развивается перикардит, который сопровождается
фибрилляцией предсердий и шумом трения перикарда. Поражение миокарда пре¬
имущественно очаговое, длится более 12 мес.; у половины переболевших положи¬
тельная ЭКГ-динамика отсутствует.
Поражение дыхательной системы обнаруживают у отдельных больных леп-
тоспирозом, преимущественно при безжелтушной форме, в виде трахеита и брон¬
хита. Иногда развивается ОРДСВ. Для легочных поражений при лептоспирозе
характерны раннее (в первые 2—3 дня болезни) появление кашля и кровохарка¬
599

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
нье. Мокрота скудная, редко из нее можно выделить возбудителя. Возможно так¬
же образование экссудата в плевральной полости.
Для лептоспироза характерны изменения со стороны ЦНС — интоксикация,
общемозговой и менингеальный синдромы (менингизм или менингит — чаще
развивается при заболеваниях, вызванных возбудителями серогрупп Grippotyphosa
и Pomona), а также энцефалитический синдром. Периферические нейропатии не
характерны для этой болезни, тем не менее наблюдаются случаи мононеврита,
интрацеребральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния.
Характерным для лептоспироза считается поражение глаз (увеит, иридоцик-
лит, хориоретинит). Изредка в период разгара болезни на туловище может по¬
явиться неспецифическая розеолезно-папулезная необильная сыпь, которая быс¬
тро исчезает.
Тяжесть болезни нужно оценивать комплексно: по степени интоксикации,
выраженности синдромов поражения почек и печени, геморрагическим проявле¬
ниям.
При легком течении интоксикация незначительная, температура тела субфеб¬
рильная, длится недолго, желтуха умеренная, клинические признаки нарушения
функции почек отсутствуют.
Течение болезни средней тяжести характеризуется более выраженной инток¬
сикацией: температура тела достигает 39 °С, больных беспокоят головная боль,
общая слабость, снижение аппетита, тошнота, изредка — рвота. Возможны крат¬
ковременная олигурия, проявления геморрагического синдрома — петехиальная
сыпь на коже, носовые кровотечения.
При тяжелом течении лептоспироза интоксикация резко выражена, лихорад¬
ка — продолжительная, температура тела — 39 °С и выше. Больной возбужден
или, наоборот, адинамичен. Беспокоит сильная боль в мышцах, из-за чего боль¬
ные не могут ходить. АД резко снижено, вплоть до неопределяемого, при разви¬
тии острой недостаточности коры надпочечников. Появляются признаки ОПН,
энцефалопатии, повторные обильные кровотечения. Тем не менее очень тяжелое
течение болезни с развитием ОПН можно наблюдать и при безжелтушной форме
лептоспироза.
Период реконвалесценции длится 2—3 нед. У трети больных возникают реци¬
дивы, которые протекают легче, чем первая волна заболевания (рис. 48, см. цвет¬
ную вклейку).
ОСЛОЖНЕНИЯ: ОПН (редко — острая почечно-печеночная недостаточность), ос¬
трая недостаточность коры надпочечников, ДВС-синдром, тяжелые кровотечения,
ОСН, миокардит, эндокардит, мерцательная аритмия, разнообразные блокады сер¬
дца, ОН ГМ, психоз, неспецифическая пневмония, панкреатит, полиневрит и др.
Даже при тяжелом течении безжелтушной формы лептоспироза летальность со¬
ставляет не более 0,6—1,0 %, тогда как при тяжелой желтушной форме она достигает
40 %.
ДИАГНОСТИКА. На этапе клинической диагностики нужно учитывать эпидемио¬
логические данные (контакт с водой из непроточных и слабопроточных водоемов,
пребывание в местах распространения грызунов, профессиональный фактор и
др.). Для ранней клинической диагностики лептоспироза (в первые 4—5 дней)
большое значение имеют следующие клинические признаки: внезапное начало с
ознобом, высокая лихорадка, миалгия, характеризующаяся усилением боли при
600

ЛЕПТОСПИРОЗ
пальпации, особенно икроножных мышц, сочетанная патология почек и печени,
геморрагический синдром.
В общем анализе крови определяют тромбоцитопению, умеренную анемию,
гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, значительное уве¬
личение СОЭ. В общем анализе мочи обнаруживают повышенную концентрацию
белка, эритроцитов, незначительную лейкоцитурию, гиалиновые, иногда зернис¬
тые и даже восковидные цилиндры, клетки почечного эпителия. За счет уробили¬
на моча приобретает красный (кирпичный) цвет, в результате появления в ней
прямого билирубина может быть коричневой. В зависимости от выраженности и
характера желтухи кал обычного цвета или обесцвечивается.
В биохимическом анализе крови возрастает концентрация азотистых метабо¬
литов (мочевины, креатинина), а при желтушной форме — билирубина за счет
как прямого, так и непрямого; повышается активность АлАТ, АсАТ, ЩФ; снижа¬
ется ПТИн.
Результаты ЭКГ, ЭхоКГ могут свидетельствовать о снижении сократительной
функции миокарда, миокардиодистрофии, сердечной недостаточности. При рент¬
генологическом исследовании инфильтраты обнаруживают у большинства боль¬
ных с кровохарканьем; картина напоминает соответствующие изменения при
ОРДСВ, когда на фоне выраженной плотности легочной ткани или “снежной
бури” довольно сложно выявить истинную пневмонию или абсцедирование лег¬
ких. В отдельных случаях рентгенологические признаки подобны таковым при
инфильтративном и милиарном туберкулезе. В спинномозговой жидкости опре¬
деляют преимущественно лимфоцитарный (нередко с геморрагическим компо¬
нентом) плеоцитоз.
Специфическая диагностика. В первые дни болезни диагноз можно подтвер¬
дить выявлением лептоспир при микроскопии в темном поле; исследуют кровь
(взятую во время лихорадки, лучше из пальца или мочки уха), мочу (с 7-го дня
заболевания), спинномозговую жидкость (при наличии признаков менингита).
Также проводят микроскопию нитратной крови или осадка мочи, полученного с
помощью центрифугирования.
Более доступным, высокочувствительным и специфическим является серологи¬
ческий метод диагностики с помощью реакции микроагглютинации и лизиса леп¬
тоспир (РМАЛ) с живыми культурами возбудителя. Антитела при лептоспирозе об¬
разуются довольно поздно, достигают максимального титра на 3-й неделе и позже.
С целью ранней диагностики рекомендуют исследовать сыворотку крови, взятую в
первые дни заболевания и через 5—7 дней. Даже минимальное нарастание титра в
динамике, как правило, дает возможность подтвердить диагноз. При лептоспирозе
достоверным считается нарастание титра антител в 4 раза и более на протяжении
болезни. Выявление сероконверсии в первые 10 дней болезни прогностически не¬
благоприятно, поскольку свидетельствует о гиперреактивности организма.
Диагноз лептоспироза не всегда можно подтвердить серологически, но это
еще не дает оснований отказаться от него при наличии весомых клинико-лабора¬
торных и эпидемиологических данных. Приблизительно у половины больных из
тех, которым в стационаре лептоспироз был диагностирован лишь клинически,
впервые удается обнаружить антилептоспирозные антитела в период реконвалес-
ценции при следующем диспансерном осмотре. У умерших лептоспиры выявляют
в почках и печени.
601

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
При лептоспирозе, вызванном возбудителями серогруппы ^егоИаетоп+^ае,
можно проводить биологическую пробу: полученную в стерильных условиях кровь
больного, мочу или спинномозговую жидкость парентерально вводят гвинейским
свинкам, у которых при положительном результате наблюдаются желтуха и ге¬
моррагии, а на секции обнаруживают лептоспиры в крови и внутренних органах.
Разработан также ИФА для выявления в крови как антигенов лептоспир, так
и отдельных классов антител к ним. С помощью ПЦР можно обнаружить генети¬
ческий материал возбудителя. В развитых странах иногда проводят биопсию пе¬
чени с дальнейшим исследованием биоптата в РИФ.
ЛЕЧЕНИЕ. Обязательна госпитализация в инфекционное отделение, при необ¬
ходимости оказания неотложной помощи — в реанимационное отделение. На¬
значают постельный режим, диету № 5, если поражены почки — № 7.
В стационаре сразу назначают бензилпенициллин по 2 млн ЕД 6 раз в сутки
внутримышечно, при наличии менингита суточная доза может составлять 24 млн ЕД.
В зависимости от клинической ситуации препарат применяют в течение 7—
10 дней или до 2-го дня нормальной температуры тела. Пенициллин считается
препаратом выбора вследствие высокой чувствительности лептоспир к нему, а так¬
же отсутствия побочных эффектов со стороны печени и почек. Можно назначать
цефотаксим по 1 г 4 раза в сутки внутривенно, цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки
в течение 7—10 дней.
При легком течении возможно применение амоксициллина по 0,5—1 г 3 раза
в сутки на протяжении 5—7 дней, а также доксициклина по 0,1 г 2 раза в сутки
на протяжении 5—7 дней внутрь, но только при отсутствии у больного желтухи.
Одновременно проводится патогенетическая терапия, которая включает сред¬
ства, улучшающие центральное и периферическое кровообращение, сердечную
деятельность, обеспечивающие коррекцию водно-электролитных, гемокоагуля¬
ционных, кислотно-основных нарушений. Широко применяются энтеросорбен¬
ты последних поколений, другие дезинтоксикационные средства: кристаллоид-
ные и коллоидные растворы, форсированный диурез (внутривенное введение
40 % раствора глюкозы, 15—20 % раствора маннитола в сочетании с салуретика-
ми). При необходимости проводят экстракорпоральную детоксикацию — гемодиа¬
лиз, плазмаферез, плазма- и гемосорбцию, ультрафильтрацию крови. Гемодиализ
показан при анурии и высоком уровне калия в крови. По клиническим показа¬
ниям внутривенно вводят раствор альбумина и свежезамороженную плазму, на¬
значают сердечно-сосудистые, гемостатические и другие препараты.
Если развивается ДВС-синдром, лечение проводят в зависимости от его ста¬
дии: в стадии гиперкоагуляции внутривенно вводят гепарин, фраксипарин или
эноксапарин, реополиглюкин, ингибиторы протеаз, дипиридамол, пентоксифил-
лин и др. В стадии гипокоагуляции введение гепарина не показано, назначают
этамзилат до 4—8 мл, свежую донорскую кровь, нативную или криоплазму, крио¬
преципитат, тромбоцитарную массу; при гипофибринолизе — аминокапроновую
кислоту, синтетические антифибринолитики, ингибиторы протеаз.
Раньше широко применяли специфический иммуноглобулин, однако в боль¬
шинстве стран мира его не используют из-за угрозы болезни ЦИК. Больных вы¬
писывают после клинического выздоровления.
ПРОФИЛАКТИКА. Необходимы дератизационные мероприятия, охрана источ¬
ников водоснабжения и продуктов питания от загрязнения выделениями грызу¬
602

ЛЕПТОСПИРОЗ
нов, запрет употребления воды из открытых водоемов; использование защитной
одежды при работе в неблагоприятных условиях, уходе за больными животными;
проведение ветеринарно-санитарных и мелиоративных работ. По эпидемиологи¬
ческим показаниям взрослых и детей старше 8 лет прививают убитой поливалент¬
ной лептоспирозной вакциной подкожно 2 раза с интервалом 7—10 дней, ревак¬
цинация — через 1 год, тем не менее эффективность вакцинопрофилактики не
доказана.
В эпидемичном очаге проводят заключительную дезинфекцию (как при ки¬
шечных инфекциях), дератизацию; лабораторное обследование (в частности, се¬
рологическое исследование на лептоспироз) больных с лихорадкой и переболев¬
ших в течение последнего месяца. Продукты животного происхождения подлежат
термической обработке, воду нужно кипятить.
Санитарно-просветительная работа направлена на ознакомление населения с
факторами риска заражения лептоспирозом, клиническими проявлениями болез¬
ни. Подчеркивается необходимость быстрого обращения за медицинской помо¬
щью в этом случае. Обращают внимание на опасность купания в закрытых водо¬
емах и использования воды из них для питья и хозяйственных нужд.
Основные положения * ••	Лептоспироз — острая инфекционная болезнь из группы зоонозов, которая протекает
с лихорадкой, общей интоксикацией, поражением почек, печени, сердечно-сосудис¬
той и нервной систем, геморрагическим синдромом. Это один из наиболее распростра¬
ненных зоонозов в мире, встречается на всех континентах, кроме Антарктиды.
•	Возбудители болезни относятся к геномовиду Leptospira interrogans, рода Leptospira.
По антигенной структуре выделяют более 200 серологических вариантов, объединен¬
ных в 25 серогрупп. Основное значение в патологии человека имеют серогруппы lctero-
haemorrhagiae, Grippotyphosa, Hebdomadis, Canicola, Pomona, Tarassovi. В Украине ре¬
гистрируют болезни, вызванные возбудителями 13 серогрупп лептоспир. Патогенные
лептоспиры образуют экзотоксин и ферменты патогенности, а при их гибели высво¬
бождается эндотоксин. Лептоспиры имеют сложную антигенную структуру, устойчивы
к низким температурам, хорошо выживают во влажной некислой среде.
•	Резервуаром и источником лептоспир в природе являются многие виды диких и до¬
машних животных, у которых инфекция может протекать латентно или в форме забо¬
левания различной тяжести. Это грызуны (крысы, мыши, полевки, нутрии и др.), до¬
машние (крупный рогатый скот, свиньи, собаки) и промысловые (лисицы, песцы)
* животные, которые выделяют лептоспиры в окружающую среду с мочой. Основным
носителем серогруппы Icterohaemorrhagiae в Украине является серая крыса, иногда
домовая мышь.
•	Механизм передачи возбудителя — контактный, пути передачи — водный, алиментар¬
ный, раневой. Заражение происходит при употреблении контаминированной воды и
пищевых продуктов, во время купания, рыбалки, занятий водным спортом в загряз¬
ненных возбудителями водоемах, при уходе за больными животными, случайном по¬
падании мочи больного животного на поврежденную кожу человека. Для проникнове¬
ния лептоспир достаточно наименьших нарушений целости кожи или слизистых обо¬
лочек. Иногда инокуляция возбудителя происходит через конъюнктиву. Инфицирова¬
ние в случае употребления загрязненной воды или пищи осуществляется через незна¬
чительные повреждения слизистой оболочки ротоглотки. Больной человек практичес¬
ки не представляет опасности заражения других людей.
603

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	Восприимчивость высокая, чаще болеют мужчины — подростки и взрослые, преиму¬
щественно жители села. Важную роль играет профессиональный фактор — преиму¬
щественно болеют животноводы, ветеринары, фермеры, охотники, работники мясо¬
комбинатов, лица, работающие на заболоченных лугах (заготовка сена, торфа), мелио¬
раторы, шахтеры, рабочие очистительных сооружений и канализации, рыбаки. После
перенесенной болезни формируется стойкий типоспецифический иммунитет.
•	Лептоспиры попадают в организм человека через поврежденную кожу и слизистые
оболочки. Пройдя без изменений через лимфатические сосуды и узлы, они проникают
в различные паренхиматозные органы, где размножаются (инкубационный период за¬
болевания). На начальном этапе клинических проявлений происходит массивная леп-
тоспиремия — возбудители оседают в различных органах и тканях, где активно раз¬
множаются. Характерными признаками являются универсальный капилляротоксикоз,
повреждение паренхимы с развитием гепатита, нефрита.
•	На этапе клинической диагностики нужно учитывать эпидемиологические данные
(контакт с водой из непроточных и слабопроточных водоемов, пребывание в местах
распространения грызунов, профессиональный фактор и др.). Большое значение име¬
ют такие клинические признаки: внезапное начало с ознобом, высокая лихорадка,
характерная миалгия, особенно икроножных мышц, сочетанная патология почек, пе¬
чени, геморрагический синдром.
•	Наиболее доступным, высокочувствительным и специфическим является серологичес¬
кий метод диагностики с помощью РМАЛ с живыми культурами лептоспир. При леп-
тоспирозе достоверным считается нарастание титра антител в 4 раза и более на протя¬
жении болезни. В первые дни заболевания диагноз можно подтвердить выявлением
лептоспир при микроскопии в темном поле. Разработаны также ИФА, ПЦР, в разви¬
тых странах иногда проводят биопсию печени с дальнейшим исследованием биоптата
в РИФ.
•	Пенициллин считается препаратом выбора вследствие высокой чувствительности леп¬
тоспир к нему, а также отсутствия побочных эффектов со стороны печени и почек,
которые часто поражаются при лептоспирозе. Возможно применение некоторых цефа-
лоспоринов, при безжелтушной форме — доксициклина.
•	Профилактику лептоспироза осуществляют с помощью неспецифических противоэпи¬
демических средств. По эпидемиологическим показаниям взрослых и детей старше
8 лет прививают убитой поливалентной лептоспирозной вакциной.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение лептоспироза.
2.	Какова современная актуальность заболевания?
3.	Укажите основные положения этиологии лептоспироза.
4.	Опишите эпидемиологию заболевания.
5.	Укажите основные положения патогенеза лептоспироза.
6.	Дайте клиническую характеристику желтушной формы.
7.	Дайте клиническую характеристику безжелтушной формы.
8.	Какие осложнения и последствия возможны при лептоспирозе?
9.	Укажите критерии клинико-эпидемиологической и лабораторной диагностики лепто¬
спироза.
10.	Назовите методы специфической современной диагностики лептоспироза.
11.	С помощью каких препаратов проводят этиотропное и патогенетическое лечение?
12.	Опишите методы профилактики лептоспироза и противоэпидемические мероприятия
в эпидемических очагах.
604

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудитель лептоспироза:
A.	Стойкий к кипячению
B.	Стойкий во влажной среде
C.	Выделяет экзотоксин
О. Окрашивается грамотрицательно
Е. Относится к семейству спирохет
2.	Каков основной механизм передачи леп¬
тоспироза?
A.	Фекально-оральный
B.	Воздушно-капельный
C.	Трансмиссивный
О. Контактный
Е. Вертикальный
3.	Резервуаром патогенной лептоспиры явля¬
ется:
A.	Человек
B.	Грызуны
C.	Насекомые
О. Почва
Е. Вода
4.	Кто чаще всего является носителем икте-
рогеморрагических лептоспир?
A.	Полевка
B.	Серая крыса
C.	Полевая мышь
О. Крупный рогатый скот
Е. Собака
5.	Лептоспироз не характеризуется:
A.	Универсальным капилляротоксикозом
B.	Нефритом
C.	Желтухой
О. Остеомиелитом
Е. Асептическим менингитом
6.	Для клинического течения типичного леп¬
тоспироза характерно:
A.	Субфебрилитет
B.	Волнообразная лихорадка
C.	Миалгия икроножных мышц
О. Постепенное начало
- Е. Печеночная недостаточность
7.	Для общего анализа крови в период разга¬
ра заболевания не характерно наличие:
A.	Лейкоцитоза
B.	Нейтрофилеза
C.	Лимфоцитоза
О. Тромбоцитопении
Е. Увеличения СОЭ
8.	В практической деятельности специфичес¬
кая диагностика лептоспироза не включает:
A.	РМАЛ
B.	ИФА
C.	РТГА
Э. Биопробу
Е. Бакпосев
9.	Какой антибиотик является препаратом вы¬
бора при лептоспирозе?
A.	Левомицетин
B.	Амикацин
C.	Доксициклин
О. Стрептомицин
Е. Пенициллин
10.	Какой метод лечения является основным
при тяжелом течении почечной недостаточ¬
ности?
A.	Гемосорбция
B.	Гемодиализ
C.	Плазмосорбция
О. Плазмаферез
Е. Ультрафильтрация крови
Эталоны ответов
1 — А; 2 — О; 3 - В; 4 — В; 5 — И; 6 — С; 7 — С; 8 — Е; 9 — Е; 10 - В.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
	С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (основные син.: гемор¬
рагический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская
геморрагическая лихорадка, эпидемическая нефропатия) — острая вирусная природ¬
но-очаговая болезнь, которая характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией,
своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.
605

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ВВЕДЕНИЕ, В 1913—1941 гг. геморрагическую лихорадку с поражением почек
описали русские врачи; протекала она как в виде единичных случаев, так и неболь¬
ших вспышек. В 1941 г. О.В. Чурилов впервые выделил это заболевание в самосто¬
ятельную нозологическую форму под названием “геморрагический нефрозонефрит”.
Случаи заболевания наблюдали во время Второй мировой войны на Карельском
фронте. Однако внимание мирового медицинского сообщества болезнь привлекла
во время Корейской войны 1950 г., когда большое количество американских и
корейских солдат переболело геморрагической лихорадкой с почечным синдро¬
мом; летальность составила 10 %. Тем не менее лишь в 1976 г. корейскому ученому
Х.-В. Ли удалось выделить из легких грызуна вирус Hantaan (по названию реки Хан-
таан, протекающей на территории Корейского полуострова) и доказать, что именно
он вызывает геморрагическую лихорадку со специфическим поражением почек.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в настоящее время регист¬
рируется в Японии, Южной и Северной Корее, Китае, России, Республике Бела¬
русь, Украине, странах Прибалтики, в Финляндии, Швеции, Норвегии, Дании,
Бельгии, Франции, Балканских странах, США. В России показатель заболевае¬
мости достигает около 5 на 100 тыс. населения. В Китае ежегодно регистрируется
до 250 тыс. случаев этой болезни. В Украине подобные заболевания наблюдаются
практически на всей территории, но наибольшее количество приходится на севе-
ро- и юго-восточные регионы. Тяжесть течения болезни в Европе и Азии изме¬
няется в широких пределах (от легких до тяжелых форм), что связано с неодно¬
родностью популяции вирусов.
ЭТИОЛОГИЙ, Возбудители геморрагической лихорадки с почечным синдромом
относятся к семейству Bunyaviridae; они выделены в отдельный род, который в
настоящее время включает 23 вида вирусов. Для человека патогенны азиатские
(корейская геморрагическая лихорадка, вызываемая вирусами Hantaan и Seoul)
и европейские вирусы (эпидемическая нефропатия, возбудителями которой явля¬
ются вирусы Puumala, Dobrava-Belgrade и Saaremaa). Представители этого рода —
сферические РНК-содержащие вирусы. Они инактивируются при температуре 50 °С
в течение 30 мин, более стабильны при низких температурах (до 12 ч при 0—4 °С),
длительно сохраняются при —60 °С в инфицированных клетках. Гликопротеины
G-1 и G-2, входящие в состав оболочки, способствуют проникновению вируса в
клетку и стимулируют развитие в организме реакций вирусной нейтрализации и
гемагглютинации. Кроме РНК-зависимой РНК-полимеразы вирусы кодируют и
нуклеокапсидный белок, непосредственно контактирующий с вирусным геномом.
Этот белок ныне является единственным антигеном, который применяется на
практике в серологической диагностике хантавирусных заболеваний.
Кроме геморрагической лихорадки с почечным синдромом хантавирусы спо¬
собны вызывать развитие хантавирусного кардиопульмонального синдрома, ко¬
торый распространен в Америке. Вирус Sin Nombre приводит к тяжелым и ле¬
тальным последствиям этого синдрома, менее серьезные его эпизоды обусловле¬
ны вирусами Andes, Laguna Negra, Rio Mamore, Bayou, Black Creek Canal. Другие
хантавирусы считаются непатогенными для человека.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, Источник инфекции — различные дикие мышевидные гры¬
зуны, изредка крысы. Вирулентность хантавирусов различна. Наиболее тяжелые
заболевания вызывает вирус Hantaan, циркулирующий в природных очагах Даль¬
него Востока: в Японии, Китае, России, на Корейском полуострове.
606

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Основным источником этого вируса является полосатая полевая мышь. На
Корейском полуострове регистрируют случаи геморрагической лихорадки с по¬
чечным синдромом, вызванной вирусом Seoul, источником которого служат се¬
рые и черные крысы. Наличие таких крыс во многих портовых городах по всему
миру не исключает возможность развития там геморрагической лихорадки с по¬
чечным синдромом. Несколько таких случаев было описано в США. По тяжести
проявлений вирус Seoul занимает среднюю позицию между Hantaan и Puumala.
Последний выявлен в Финляндии, Швеции, Бельгии, Франции, России, Бело¬
руссии, Украине; источник инфекции — рыжая европейская полевка. Он обус¬
ловливает доброкачественное течение; такое заболевание раньше называлось эпи¬
демической нефропатией. Вирус Dobrava-Belgrade распространен в Балканских
странах: Болгарии, Македонии, Черногории, Сербии, Греции; его источником
являются желтошеие мыши, по тяжести течения он немного уступает вирусу
Hantaan. Вирус Saaremaa выделен недавно, источник инфекции — полевая мышь,
ареал — страны Прибалтики, северные регионы России, Скандинавские страны;
течение болезни подобно эпидемической нефропатии Puumala. У грызунов эту
инфекцию обнаруживают в виде латентного вирусоносительства. Возбудитель вы¬
деляется с экскрементами и мочой. Передача инфекции между грызунами осу¬
ществляется преимущественно через дыхательные пути.
Заражение человека происходит контактным и воздушно-пылевым путями
при вдыхании засохших экскрементов инфицированных грызунов, попадании их
на поврежденную кожу и микроповреждения слизистых оболочек глаза, носо- и
ротоглотки, возможно — гортани и трахеи. Вирус может передаваться при непо¬
средственном контакте с грызунами (работа с зоологическим материалом, укус
крыс) или инфицированными объектами окружающей среды (хворост, солома,
сено), которые были заражены экскрементами мышевидных грызунов. Допуска¬
ется возможность заражения человека при употреблении загрязненных грызунами
продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и
др.). Передача инфекции от человека человеку не зафиксирована.
Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью. С января по май
случаи болезни почти не встречаются, что связано с резким сокращением числен¬
ности мышевидных грызунов зимой, минимальным их передвижением. В конце
мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне—октябре.
Чаще болеют мужчины (70—90 % больных) наиболее активного возраста (от 16 до
50 лет). К основным группам риска относятся рабочие лесных хозяйств, лесору¬
бы, лесники, жители сельских лесных районов, дачники (заболевание последних
обусловлено началом весенних работ на дачных участках и загрязнением дачных
домов, заселенных мышами на время холодов). У детей болезнь часто протекает
благоприятно, иногда даже субклинически. После перенесенного заболевания
формируется продолжительный иммунитет, повторные случаи не описаны. Су¬
ществует перекрестный иммунитет между разными видами хантавирусов.
ПАТОГЕНЕЗ. Входными воротами инфекции является поврежденная (даже мини¬
мально) слизистая оболочка носа, глаз, ротоглотки, реже кожа. В месте локализа¬
ции входных ворот изменения не наблюдаются. Патогенез в значительной мере
еще не выяснен, но полагают, что важную роль играют иммунные механизмы.
После заражения отмечаются увеличение количества цитокинов, калликреин-ки-
нинов, активизация комплементного пути и повышение уровня ЦИК. Эти ком¬
607

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
поненты имеют большое значение во время лихорадочной и гипотензивной ста¬
дий. Повреждение эндотелия сосудов и нарушение кровотока — клинически зна¬
чимые особенности заболевания.
Антитела к нуклеокапсидному белку вируса можно выявить при развитии
ОПН: чем выше их титр, тем больше степень ОПН. Активизация Т-лимфоцитов
происходит очень рано и ассоциируется с абсолютным увеличением количества
нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, Т-супрессоров. Количество Т-хелперов
не изменяется, что приводит к снижению соотношения CD4+/CD8+. Вирус вы¬
деляют из В-лимфоцитов и моноцитов, но не из Т-лимфоцитов. Таким образом,
Т-клеточная активизация ответа на инфекцию происходит посредством активиза¬
ции других типов клеток, а не является результатом прямого влияния вирусов.
Продукция у-интерферона Т-клетками может способствовать уменьшению риска
прогрессирования ОПН.
Допускают возможную роль ЦИК в патогенезе болезни из-за выявления их в
сыворотке крови, на поверхности эритроцитов и тромбоцитов, в почечных клу¬
бочках и канальцах, в моче. Стимулирование как классического, так и альтерна¬
тивного пути активизации комплемента доказано в патогенезе ОПН, которая раз¬
вивается при этой геморрагической лихорадке. Под воздействием комплемента и
триггерных медиаторов воспаления, которые высвобождаются из тромбоцитов и
других клеток, ЦИК приводят к повреждению сосудов, развитию ДВС-синдрома
с тромботическим поражением почек, что является характерным признаком бо¬
лезни. Существует обоснованное предположение, что геморрагическая лихорадка
с почечным синдромом — это прежде всего аллергическое заболевание. Данное
предположение подтверждают раннее появление специфического IgE, наличие
соответствующих ЦИК, содержащих именно этот иммуноглобулин, а также эф¬
фективность противоаллергической терапии.
Патогномоничные морфологические изменения больше всего выражены в
почках (признаки геморрагического нефрозонефрита). Почки значительно увели¬
чены в размерах, корковое вещество сильно выбухает над поверхностью разреза,
серой окраски, с небольшими кровоизлияниями. Мозговое вещество багрово¬
красной окраски, с множественными кровоизлияниями. Почечные канальцы рез¬
ко расширены, в просвете содержится большое количество гиалиновых и зернис¬
тых цилиндров/
Сосудистые нарушения легочной ткани могут стать причиной развития ОРДСВ
и, как следствие, некардиального отека легких. Нарушение кровоснабжения серд¬
ца может привести к миолизу волокон, субэндокардиальным кровоизлияниям.
В ЦНС наиболее чувствительной к нарушениям является мягкая оболочка головно¬
го мозга, но возможно и развитие ОНГМ с зонами диапедезных кровоизлияний.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 геморрагическая лихорадка с по¬
чечным синдромом имеет код А98.5; сюда включают как случаи тяжелой болезни,
вызванной вирусом Hantaan, так и более легкие формы эпидемической нефропа¬
тии, не разделяя в этой классификации их друг от друга. В клинической класси¬
фикации по степени тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.
В основе такого деления лежит выраженность ОПН и геморрагического синдро¬
ма. Хантавирусный кардиопульмональный синдром относится к другому блоку
инфекционных болезней (J17.1*).
608

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Продолжительность инкубационного периода составляет от 7 до 46 дней. Кли¬
нические признаки характеризуются классической триадой: лихорадка, геморра¬
гический синдром и ОПН. В течении болезни обычно выделяют следующие ста¬
дии (или периоды): начальную, гипотензивную, олигурическую (стадию почеч¬
ных и геморрагических проявлений), полиурическую и стадию реконвалесценции.
Иногда отдельные стадии у некоторых пациентов могут не прослеживаться.
Начальная стадия длится от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом,
повышением температуры тела до 38—40 °С, иногда с ознобом. Появляются силь¬
ная головная боль, общая слабость, сухость во рту, но признаки воспаления верх¬
них дыхательных путей отсутствуют; ухудшается сон. При осмотре больных на¬
блюдается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов грудной клетки (симптом
капюшона), что связывают с действием вируса на вегетативную сосудистую ин¬
нервацию. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована; на фоне гиперемии
конъюнктив иногда можно наблюдать геморрагическую сыпь и кровоизлияния.
Больных могут беспокоить своеобразные нарушения зрения: мелькание “мушек”
перед глазами, расплывчатость изображения, снижение остроты зрения, светобо¬
язнь. Некоторые пациенты отмечают даже изменение окраски предметов, видят
их будто в красном цвете. Появляются абдоминальная боль, незначительная диа¬
рея, тошнота, иногда рвота. Возможна умеренная брадикардия; некоторые боль¬
ные предъявляют жалобы на тупую боль в пояснице, симптом Пастернацкого у
них положительный (проверять его нужно осторожно, так как после такого диа¬
гностического приема описаны случаи разрыва почек вследствие их выраженного
отека).
Гипотензивная стадия развивается, когда уровень тромбоцитов в крови сни¬
жается, что приводит к тахикардии, выраженной артериальной гипотензии и ги-
поксемии. Эта стадия может длиться от нескольких часов до 2 дней, иногда она
не прослеживается.
Олигурическая стадия может начинаться уже со 2-го дня болезни в тяжелых
случаях, но чаще ее признаки наблюдаются на 5-й день. Лихорадка остается на
уровне 38—40 °С, может снижаться на 7—8-й день, тем не менее ее снижение не
сопровождается улучшением состояния больного (чаще оно даже ухудшается).
Самый типичный симптом этой стадии — нарастание боли в пояснице, если она
была еще в начальный период, или ее появление. Иногда боль настолько сильная,
что пациенты даже не могут лежать в кровати. Отсутствие боли в пояснице позже
5-го дня болезни при наличии выраженной лихорадки и симптомов интоксика¬
ции позволяет сомневаться в диагнозе геморрагической лихорадки с почечным
синдромом. ОПН клинически проявляется отеком лица, пастозностью. Олигурия
в тяжелых .«случаях может переходить в анурию. У большинства больных через
1—2 дня после появления боли в пояснице возникает рвота до 6—8 раз в сутки и
более либо нарастают те расстройства со стороны пищеварительного тракта, ко¬
торые были в начальной стадии. Кровоизлияния в брюшину могут стать причи¬
ной значительного усиления боли в животе и ложноположительных признаков
острого живота. Артериальная гипотензия сменяется гипертензией. Может увели¬
чиваться печень, но признаки ОПЭ отсутствуют.
Как правило, на 2-й день после развития ОПН появляются геморрагические
симптомы. ДВС-синдром различной выраженности наблюдается лишь у полови¬
ны больных с тяжелым течением болезни. Прежде всего более выраженными
609

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
становятся признаки поражения сосудов, которые проявляются сначала в виде
элементов сыпи различного характера. Чаще это петехии или мелкоточечная
сыпь, которые возникают прежде всего в подмышечных ямках и на коже боковых
поверхностей грудной клетки. Петехии могут группироваться в виде полос. Очень
часто наблюдаются повышенная ломкость сосудов, макро гематурия, гематомы в
местах инъекций, иногда кишечные, носовые кровотечения, кровоизлияния в
склеры, редко — примесь крови в рвотных массах и мокроте. Не характерны кро¬
вотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявле¬
ний коррелирует с тяжестью болезни.
Полиурическая стадия развивается с 13-го дня болезни. Прекращается рвота,
постепенно исчезает боль в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит,
увеличивается суточное количество мочи (до 3—5, иногда до 10—12 л). В этот
период нужно тщательно следить за состоянием больного, чтобы не допустить
значительного обезвоживания. Сохраняются слабость, сухость во рту.
Постепенно (с 25-го дня) заболевание переходит в стадию реконвалесценции,
которая может длиться вплоть до 4—6 мес. Концентрационная функция почек
восстанавливается годами.
Как правило, заболевание протекает тяжело при поражении вирусами Hantaan
и Dobrava-Belgrade, однако и при этом могут наблюдаться легкие случаи. Seoul
вызывает преимущественно среднетяжелые варианты течения, хотя описаны и
тяжелые формы. При поражении вирусами Puumala и Saaremaa тяжелые формы
практически не возникают, хотя преходящая ОПН может иметь место.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Развиваются азотемическая уремия, разрывы почки, эклампсия,
ОСН, отек легких, очаговые пневмонии, энцефалопатия. Летальность достигает
15 %, преимущественно при поражениях, вызванных вирусом Hantaan.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	эпидемиологический анамнез: пребывание в эндемичных очагах, сезонность;
•	характерные клинические симптомы: острое начало, сочетание лихорадки,
общей интоксикации, нарушения зрения, поражения почек и геморрагического
синдрома.
В общем анализе крови определяют тромбоцитопению, умеренный лейкоци¬
тоз, появление плазматических клеток, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи
значительно повышается концентрация белка (вплоть до 60 г/л в сутки), в начале
олигурической стадии может наблюдаться микрогематурия; в осадке обнаружива¬
ют гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры, иногда появляются харак¬
терные продолговатые грубые (“фибринные”) цилиндры Дунаевского, а также ва-
куолизированные клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского).
Тогда же в крови возрастает уровень остаточного азота, повышается концентра¬
ция мочевины и креатинина, уменьшается количество общего белка, определяются
гипонатриемия и гиперкалиемия, умеренно повышается активность АлАТ и АсАТ.
Наиболее выраженная азотемия наблюдается к 10-му дню болезни. В этой стадии
увеличиваются время кровотечения, тромбиновое время, активизируется частичное
тромбопластиновое время. Могут появляться продукты деградации фибриногена.
Нормализация уровня остаточного азота в крови происходит через 2—3 нед.
Во время УЗИ обнаруживают значительное увеличение размеров почек и
утолщение их паренхимы со снижением эхогенности и заметной деградацией
структуры.
610

Г1М0РРАГИЧ1СКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧ1ЧНЫМ СИНДРОМОМ
Специфическая диагностика. Вирусологическое вьщеление вируса в широкой
практике не проводят. Обнаружить РНК вируса в крови можно в ПЦР. Подтвер¬
дить диагноз помогает выявление антител класса IgM с помощью ИФА уже на
ранних стадиях болезни или 4-кратное (и выше) нарастание их титра в РИАГА.
Л1Ч1НИ1. Этиотропная терапия в настоящее время не разработана. Имеются
данные об эффективности рибавирина в отдельных случаях заболевания. Реко¬
мендован постельный режим продолжительностью от 1 нед. (при легкой форме)
до 3—4 нед. (при тяжелой форме). При олигурии назначают диету № 7 с ограни¬
чением натрия, калия и жидкости.
Проводят коррекцию водно-солевого баланса сбалансированными растворами
с уменьшенным количеством калия (“Дисоль”, раствор Рингера лактатный). На¬
значают антигистаминные препараты, учитывая аллергический характер пораже¬
ний; также коротким курсом вводят преднизолон. Для выведения чрезмерного ко¬
личества ЦИК показан плазмаферез. С целью устранения артериальной гипотензии
применяют допамин внутривенно капельно медленно, не превышая дозу 20 мкг/кг
в 1 мин, чтобы не вызвать спазм почечных сосудов. В меньших дозах допамин не
влияет на почечный кровоток.
При наличии анурии еще до развития выраженного геморрагического синд¬
рома как можно быстрее проводят гемодиализ, особенно в случае клинически
значимой гиперкалиемии. При тяжелом течении показано пропорциональное ле¬
чение коллоидами и кристаллоидами (в соотношении 1:2 относительно кристал¬
лоидов). Как правило, внутривенно вводят альбумин. Назначение антигипертен-
зивных и вазоактивных препаратов, коллоидов, мочегонных средств может быть
целесообразным для уменьшения артериальной гипертензии, которая часто воз¬
никает в олигурической стадии, для лечения гиповолемического шока, нормали¬
зации диуреза. Для устранения артериальной гипертензии также рекомендуют
атенолол или каптоприл в обычных терапевтических дозах. Петлевые диуретики
усиливают выведение жидкости, что, в свою очередь, тормозит выведение натрия
и хлора в восходящей петле Генле и дистальных почечных канальцах. Для умень¬
шения отеков, борьбы с задержкой жидкости в олигурической стадии, а также с
отеком легких применяют фуросемид внутривенно каждые 6—8 ч по 0,02—0,04 г
до появления выраженного диуреза. Если на протяжении суток диурез при таких
дозах диуретиков не восстанавливается, следует немедленно провести гемодиа¬
лиз.
Из-за угрозы возникновения желудочно-кишечных кровотечений назначают
блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы. В слу¬
чае нарастания проявлений геморрагического синдрома применяют контрикал
внутривенно по 50 000—100 000 ЕД в течение 3 дней. При наличии кровотечений
вводят эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, криопреципитат и
другие средства для устранения геморрагического синдрома.
При больших потерях жидкости в полиурической стадии требуется адек¬
ватное восстановление ОЦК, назначение антигистаминных препаратов. В слу¬
чае развития ДВС-синдрома, но при отсутствии кровотечения целесообразно
внутривенное введение гепарина (капельно в 20 % растворе глюкозы) в дозе от
10 000 до 60 000 ЕД/сут. под контролем состояния свертывающей системы
крови.
611

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Выписку из стационара проводят после исчезновения клинических симпто¬
мов болезни и нормализации лабораторных показателей (полиурия не является
противопоказанием для выписки).
ПРОФИЛАКТИКА. Специфическая профилактика до конца не разработана, хотя
существуют определенные вакцины против вируса Hantaan. Неспецифическая
профилактика предусматривает уничтожение грызунов в очаге инфекции и защи¬
ту людей от контакта с грызунами или предметами, загрязненными их выделения¬
ми. В населенных пунктах, расположенных возле леса, необходимо хранить про¬
дукты на складах, защищенных от грызунов. Территорию возле жилья нужно
освобождать от кустарников, сорняков. При размещении в летних лагерях, турис¬
тических базах следует выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от
кустарников и сорняков. Мусорные ямы в этих случаях размещают не менее чем
в 100 м от палаток.
Основные положения * ••	Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острая вирусная природно-очаго¬
вая болезнь, которая характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным
поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.
« Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в настоящее время регистрируется
в Японии, Южной и Северной Корее, Китае, России, Республике Беларусь, Украине,
странах Прибалтики, в Финляндии, Швеции, Норвегии, Дании, Бельгии, Франции,
Балканских странах, США.
•	Возбудители геморрагической лихорадки с почечным синдромом относятся к семей¬
ству Bunyaviridae; они выделены в отдельный род хантавирусов. Патогенными для че¬
ловека являются азиатские (Hantaan и Seoul) и европейские (Puumala, Dobrava-Belgrade
и Saaremaa) вирусы.
•	Источник инфекции — различные дикие мышевидные грызуны, изредка крысы. Зара¬
жение происходит контактным путем. В окружающую среду возбудитель выделяется с
экскрементами и мочой. Передача вирусов человеку возможна воздушно-пылевым и
алиментарным путями.
•	В конце мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне—октябре.
Чаще всего болеют мужчины наиболее активного возраста. К основным группам риска
относятся рабочие лесных хозяйств, лесорубы, лесники, жители сельских лесных мест¬
ностей, дачники. После перенесенной болезни формируется продолжительный имму¬
нитет. Существует перекрестный иммунитет между разными видами хантавирусов.
•	Входными воротами инфекции является поврежденная (даже минимально) слизистая
оболочка носа, глаз, ротоглотки, возможно — гортани и трахеи, реже кожа. Основная
роль в патогенезе принадлежит ЦИК и гиперпродукции IgE. Наиболее характерным
проявлением считается развитие геморрагических поражений и нефрозонефрита.
•	Клинически геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется гипер¬
термией, общей интоксикацией, ОПН и развитием тромбогеморрагического синдрома.
•	В течении болезни выделяют следующие клинические стадии: начальную, гипотензив¬
ную, олигурическую (стадию почечных и геморрагических проявлений), полиуричес-
кую и стадию реконвалесценции.
•	Характерными признаками заболевания считаются, петехиальная сыпь, которая появ¬
ляется прежде всего в подмышечных ямках и на коже боковых поверхностей грудной
клетки, своеобразные нарушения зрения, нарастание геморрагических поражений на
2-е сутки после появления ОПН, наличие высокой протеинурии, особых клеток Дуна¬
евского в осадке мочи, диффузные изменения почек при УЗИ.
612

геморрагмчкжая лихорадка с почечным синдромом
•	Применяют преимущественно патогенетическую терапию (назначение антигистамин-
ных препаратов, коррекция обезвоживания, артериальной гипотензии или гипертен¬
зии, устранение геморрагического синдрома, введение гепарина, экстракорпоральные
методы детоксикации).
•	Для профилактики заболевания проводят дератизацию в природных очагах, защищают
людей от контакта с грызунами, предметами и продуктами, загрязненными их выделе¬
ниями.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте характеристику поражений, вызванных хантавирусами.
2.	Каковы актуальность и современное распространение геморрагической лихорадки с
почечным синдромом?
3.	Какие вирусы вызывают геморрагическую лихорадку с почечным синдромом? Укажи¬
те отличия в тяжести течения болезни в зависимости от вида вируса.
4.	Назовите источники инфекции при геморрагической лихорадке с почечным синдро¬
мом.
5.	Каковы пути передачи вирусов человеку?
6.	Опишите основные звенья патогенеза геморрагической лихорадки с почечным син¬
дромом.
7.	Назовите клинические периоды течения заболевания, дайте их характеристику.
8.	Каковы клинические критерии диагностики геморрагической лихорадки с почечным
синдромом?
9.	Какие изменения в результатах лабораторных, инструментальных и специфических
методов исследования наблюдаются при этом заболевании?
10.	Укажите принципы лечения больных геморрагической лихорадкой с почечным син¬
дромом.
Тесты для самоконтроля
1. К какой группе относятся возбудители ге-
D. Seoul
моррагической лихорадки с почечным синдро-
Е. Sin Nombre
мом?
4.
Каков механизм передачи возбудителя че-
А. Бактерии
ловеку?
В. Прионы
А. Фекально-оральный
С. Трибы
В. Трансмиссивный
D. Вирусы
С. Воздушно-капельный
Е. Риккетсии
Б. Контактный
2. Источником инфекции при геморрагичес-
Е. Вертикальный
кой лихорадке с почечным синдромом явля-
5.
В начальной стадии геморрагической ли-
ются:
хорадки с почечным синдромом характерен:
А. Люди
А. Симптом Курвуазье
В. Крупный рогатый скот
В. Симптом капюшона
С. Птицы
С. Симптом носков и перчаток
D. Пресмыкающие
Б. Симптом Падалки
Е. Мышевидные грызуны
Е. Симптом ригидности затылочных
3. Какой из хантавирусов вызывает наиболее
МЫШЦ
тяжелые случаи заболевания?
6.
Какой стадии не существует в течении за-
A. Puumala
болевания?
В. Saaremaa
А. Олигурической
С. Hantaan
В. Полиурической
613

60Л13НИ С ПРЕОБЛАДАНИИ» КОНТАКТНОГО М1ХАНИЗМА П1Р1ДАЧИ
С. Начальной
О. Гипотензивной
Е. Печеночной недостаточности
7.	Первые элементы высыпаний появляются:
A.	На лице
B.	На стопах
C.	Возле пупка
О. В подмышечных ямках
Е. В области поясницы
8.	Для геморрагической лихорадки с почеч¬
ным синдромом не характерны кровотечения:
A.	Из десен
B.	Желудочные
C.	Кишечные
О. Носовые
Е. В склеру
9.	Характерным диагностическим критерием
геморрагической лихорадки с почечным синд¬
ромом является:
A.	Тромбоцитопения
B.	Лейкопения
C.	Эритроцитоз
О. Эозинофилия
Е. Уменьшение размеров почек на УЗИ
10.	Какой из препаратов необходимо назна¬
чить при тяжелом течении заболевания?
A.	Интерферон
B.	Амиксин
C.	Преднизолон
Б. Цефтриаксон
Е. Ацетилсалициловую кислоту
Эталоны ответов
1 - D; 2 - Е; 3 - С; 4 - D; 5 - В; 6 - Е; 7 - D; 8 - А; 9 - А; 10 - С.
СТОЛБНЯК
Столбняк (лат. tetanus, от греч. tétanos — растянутый) — острая инфекци¬
онная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая анаэробным микроорганиз¬
мом Clostridium tetani, которая характеризуется поражением нервной системы и
проявляется возникновением периодических генерализованных клонических су¬
дорог на фоне постоянного тонического напряжения скелетных мышц.
ВВЕДЕНИЕ. Столбняк известен человечеству давно. Наиболее древнее его опи¬
сание найдено в египетском папирусе, датированном около 2600 лет до н. э. Впер¬
вые детально описал болезнь и дал ей название Гиппократ, сын которого будто бы
умер от столбняка. Изучением этого заболевания занимались Гален, Цельс, Аре-
тей, Авиценна, А. Паре и другие знаменитые врачи Древней Греции, Древнего
Рима и времен Средневековья. Длительное время бытовало мнение, что болезнь
вызывает определенный яд, который имеется в почве. Однако в XIX в. многие
ученые, в том числе и Н.И. Пирогов, стали подозревать инфекционную природу
столбняка. В 1880 г. А. Пражмовский выделил и описал первого представителя
особого класса клостридий (Cl. butyricum), к которому со временем был отнесен
и столбнячный микроб. Всемирно признано, что первым возбудителя заболева¬
ния обнаружил А. Николайер в 1884 г., выделив его стрихниноподобный токсин.
Однако закончил микробиологические исследования этого микроба и классифи¬
цировал его как клостридию в 1886 г. К. Флюгге, фамилия которого и указывает¬
ся в качестве первооткрывателя возбудителя столбняка в мировых номенклатур¬
ных перечнях клостридий. В чистой культуре возбудителя изучил С. Китазато,
который в 1889 г. выделил микроб из раневого гноя человека, умершего от столб¬
няка. В 1890 г. А. Карли и Д. Раттони показали, как происходит передача инфек¬
ции. Они выделяли культуру возбудителя из содержимого раны человека, умерше¬
го от столбняка, и вводили в седалищный нерв кролика, что приводило к разви¬
614

СТОЛБНЯК
тию типичной картины заболевания у животных. В 1890 г. С. Китазато и Э. Беринг
установили, что токсин столбнячной палочки можно нейтрализовать специфичес¬
кой сывороткой крови, полученной от умерших от столбняка животных. После
исследований П. Эрлиха в 1891 г. выяснилось, что в их сыворотке содержатся
нейтрализующие антитела. В 1897 г. Э. Нокард показал, что клонические судоро¬
ги при столбняке можно купировать введением хлоралгидрата.
Столбняк всегда был проблемой раневой инфекции в период войн. В Первую
мировую войну заболеваемость столбняком достигала 23 на 1000 раненых, поэтому
1 J	II 	«и *о па юоо решающ 1ЮзЮМ$
разработка мер профилактики этой болезни стала важнейшей задачей. Противо¬
столбнячная вакцина (анатоксин или токсоид) впервые была разработана П. Дес-
комби в 1924—1927 гг., усовершенствована Г. Рамоном в 1937 г. и с того времени
широко применяется для профилактики столбняка. После введения анатоксина
животным были получены гипериммунные сыворотки, которые стали использо¬
вать для лечения заболевших людей. Со временем в результате иммунизации до¬
норов получили и гомологичные иммуноглобулины.
Столбняк и в настоящее время остается серьезной медицинской и социаль¬
ной проблемой, поскольку характеризуется повсеместным распространением,
преимущественным поражением людей пожилого возраста и маленьких детей,
очень тяжелым течением с высокой летальностью. В мире ежегодно заболевают
(преимущественно в странах со слабыми экономической и медицинской система¬
ми) около 4 млн людей и умирают около 1 млн (50 % погибших — дети грудного
возраста, 15 % — роженицы). Наибольшая заболеваемость зафиксирована в 2005 г.
в Сомали — более 750 лиц на 100 тыс. населения. Между тем, согласно определе¬
нию ВОЗ, болезнь относится к числу “управляемых инфекций”, которые можно
предотвратить с помощью вакцинации.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель столбняка — Cl. tetani — относится к роду Clostridium,
семейству Clostridiaceae. Это большая тонкая грамположительная палочка, подвиж¬
ная за счет перитрихиально расположенных жгутиков. Относится к облигатным
анаэробам, 02 для нее очень токсичен. Имеет групповой соматический В-антиген
и типоспецифический жгутиковый Н-антиген, по которому различают 10 сероти¬
пов. При наличии 02 и температуры не ниже 4 °С образует споры. Споры выдер¬
живают нагревание до 90 °С в течение 2 ч, при кипячении гибнут лишь через 1—-
3 ч, в сухом состоянии выдерживают нагревание до 150 °С, автоклавирование обез¬
вреживает споры при температуре 120 °С через 30 мин. В соленой морской воде они
живут до 6 мес., в экскрементах животных, почве, на разных предметах сохраняют¬
ся более’ 10 лет. Обычные дезинфектанты обезвреживают их лишь за 10—12 ч.
При температуре не менее 37 °С, достаточной влажности и отсутствии О,
споры трансформируются в вегетативные формы. Важной особенностью этих
форм является способность вырабатывать экзотоксин, который представляет со¬
бой белок и состоит из следующих фрагментов:
1)	тетаноспазмин — самая агрессивная фракция токсина — состоит из двух
цепей. Тяжелая цепь поражает двигательные аксоны ЦНС, симпатическую нерв¬
ную систему, ретикулярную формацию. Легкая цепь усиливает секрецию ацетил-
холина в нервно-мышечных соединениях и может обусловливать определенный
гемолиз эритроцитов;
2)	тетанолизин — служит причиной гемолиза эритроцитов, а также обладает
кардиотоксическими свойствами, хотя его основная функция еще не выяснена.
615

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Столбнячный экзотоксин неустойчив, быстро инактивируется при нагрева¬
нии, под влиянием солнечных лучей, щелочной среды. Это один из наиболее
сильных бактериальных ядов, который по силе действия уступает лишь ботуло-
токсину. Смертельной дозой для человека считается 150 нг.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Болезнь относится к сапронозам. Возбудитель столбняка —
убиквитарный микроорганизм, широко распространенный в природе. Источник
инфекции — травоядные животные и человек, в кишечнике которых живет и
размножается столбнячная палочка. Вместе с испражнениями возбудитель попа¬
дает в грунт. Особой средой для него служат определенные грунты, в которых
проходят процессы гниения. Это черноземы, парниковая и огородная почва, удоб¬
ряемые фекалиями, земля на животноводческих фермах. Инфицирование живот¬
ных происходит при поедании травы, загрязненной почвой, в которой находятся
споры столбнячной палочки. В кишечнике животных и человека из спор образу¬
ются вегетативные формы. Они даже могут там выделять токсин, который не
проникает в кровь и потому не проявляет патогенные свойства, кроме того, быст¬
ро разрушается под действием пищеварительных ферментов. При попадании в
грунт вегетативные формы снова превращаются в споры.
Согласно современным представлениям, целесообразно включить столбняк в
группу сапрозоонозов, так как гибель больных животных в естественных услови¬
ях приводит к сильному гниению и созданию очень благоприятных условий для
размножения вегетативных форм, после чего те превращаются в споры и сохра¬
няются в почве.
Механизм заражения человека — контактный, раневой. Наиболее часто забо¬
левание развивается при попадании спор или вегетативных форм в загрязненную
землей рану. Благоприятным для инфицирования фактором является ходьба бо¬
сиком (“болезнь босых ног”). Заболевание может возникать и при травмах, со¬
провождающихся повреждением кожи, без контакта с почвой (уколы колючками,
царапины, укусы диких и домашних животных, бытовые травмы), поскольку спо¬
ры попадают на деревья, кусты, одежду, могут находиться в пасти животных.
Заражение также возможно при загрязненных ожогах, отморожениях, электро¬
травмах, криминальных абортах, родах в асептических условиях, операциях на
толстой кишке, удалении инородных тел и т. п. Непосредственно от больного
человека или животных столбняк не передается. Споры иногда могут попадать в
раны, не превращаясь в вегетативные формы вследствие неблагоприятных при¬
чин, продолжительное время сохраняться в рубцовых тканях и активизироваться
при определенных благоприятных для них условиях (операция в этой зоне, на¬
гноение). В таком случае речь идет о так называемом криптогенном столбняке.
Восприимчивость к столбняку высокая. В группу риска входят в первую оче¬
редь сельские жители. Заболевание регистрируется спорадически в течение года.
Увеличение заболеваемости в нашей стране наблюдается в период повышенной
сельскохозяйственной активности (апрель—октябрь). Столбняком особенно час¬
то болеют инъекционные наркоманы; возможно, это происходит потому, что кус¬
тарные опиаты, героин могут содержать споры, а еще героин нередко смешивают
с хинином, который, резко снижая восстановительный потенциал в месте инъек¬
ции, способствует росту столбнячной палочки. Особую группу риска в некоторых
географических регионах Африки и Азии представляют роженицы и новорожден¬
ные, которым абсолютно не обеспечиваются надлежащие гигиенические условия
616

СТОЛБНЯК
во время родов и в неонатальный период. Например, по существующим в Цент¬
ральной Африке предрассудкам, пуповину перерезают камешками, костями и дру¬
гими предметами, которые по большей части загрязнены спорами столбнячного
микроба. Большинство матерей в таких регионах не привиты, поэтому малыши
не защищены от столбняка.
После перенесенной болезни иммунитет не формируется в результате слабос¬
ти антигенного раздражения.
ПАТОГЕНЕЗ. Входными воротами для возбудителя столбняка является повреж¬
денная кожа, реже — слизистые оболочки. Особо опасны раны, в которых созда¬
ются анаэробные условия, — колотые, с глубокими карманами и некротизиро¬
ванными тканями. Опасны также инфицированные раны, так как в этом случае
возникает симбиоз клостридий с активно поглощающими 02 гнилостными бакте¬
риями. В условиях анаэробиоза из спор прорастают вегетативные формы, кото¬
рые размножаются и выделяют экзотоксин. Столбнячная палочка за пределы
раны не выходит, кроме редких случаев при криминальных абортах. Токсин рас¬
пространяется по организму тремя путями: через кровеносную, лимфатическую
систему и по ходу нервных волокон, достигает спинного и продолговатого мозга,
ретикулярной формации, где служит причиной блокады вставочных нейронов
полисинаптических рефлекторных дуг, устраняя их тормозное влияние на мото¬
нейроны. В норме вставочные нейроны блокируют излишек нервных импульсов,
которые поступают из коры большого мозга на периферию, в мышцы. В резуль¬
тате паралича вставочных нейронов поток импульсов становится неуправляемым,
постоянным, что приводит к тоническому напряжению мышц, свойственному
столбняку. В результате разрушения токсином холинэстеразы повышается содер¬
жание ацетилхолина в нервных волокнах, что также усиливает проведение нерв¬
ных импульсов. Поражение ретикулярной формации обусловливает отсутствие
контроля за рефлекторной деятельностью спинного мозга, что делает поток им¬
пульсов, направляющихся на периферию, еще более некоординированным. Это
способствует возникновению генерализованных клонических судорог в ответ на
любое неспецифическое раздражение ЦНС (звуковое, тактильное, световое, вку¬
совое). Поражаются ядра блуждающего нерва, дыхательный и сосудодвигатель¬
ный центры. Значительное повышение реактивности симпатической нервной
системы приводит к артериальной гипертензии, тахикардии, аритмии. Судорож¬
ный синдром вызывает развитие метаболического ацидоза, гипертермии, усили¬
вает нарушение функций дыхания и кровообращения. Как правило, поражение
нервной системы при этом заболевании имеет нисходящий характер. Поражение
сердца может быть обусловлено непосредственным воздействием токсина на кар¬
диомиоциты (развитие токсического миокардита) и проводящую систему сердца.
К причинам смерти относятся асфиксия, паралич сердечной деятельности или
дыхания и развитие гнойно-септических осложнений (пневмония, сепсис вслед¬
ствие появления пролежней).
Патоморфологические изменения в организме возникают преимущественно
в результате повышенной функциональной нагрузки во время судорог. В скелет¬
ных мышцах обнаруживают очаги коагуляционного некроза, что нередко приво¬
дит к разрыву мышц с образованием гематом. Гистологические изменения в ЦНС
незначительные (отек, застойное полнокровие мозга и его мягкой оболочки, мел¬
кие геморрагии) и имеют обратимый характер.
617

БОЛЕЗНИ С ПЮ0&ЛАДАШ1Ш КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
>
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют:
АЗЗ Столбняк новорожденного
А34 Акушерский столбняк	*
А35 Другие формы столбняка
Инкубационный период составляет от 3 до 31 дня, в среднем 8—12 дней. От
длительности инкубационного периода часто зависят тяжесть течения и прогноз
заболевания: чем он короче, тем тяжелее течение болезни и выше летальность.
Большинство врачей считают необходимым применять клиническую класси¬
фикацию, согласно которой различают:
•	генерализованный столбняк;
•	местный столбняк;
•	головной столбняк;
•	столбняк новорожденных.
По тяжести течения столбняк подразделяют на:
—	легкий;
—	средней тяжести;
—	тяжелый;
—	крайне тяжелый.
Генерализованный столбняк. Заболеванию могут предшествовать незначитель¬
ные продромальные признаки. Больные предъявляют жалобы на общую слабость,
головную боль, раздражительность, потливость, боль и подергивание мышц в
области раны. При обследовании можно обнаружить повышение сухожильных
рефлексов на стороне поражения. Такие продромальные проявления отсутствуют
при коротком инкубационном периоде.
Как правило, заболевание начинается остро. Первым характерным и посто¬
янным симптомом столбняка является двусторонний тризм — тоническое напря¬
жение жевательных мышц, которое затрудняет открывание рта. Почти одновре¬
менно развиваются тонические судороги мимических мышц, вследствие чего
лицо приобретает своеобразный вид улыбки вместе с плачем — “сардоническая
улыбка”. При этом рот растянут, углы его опущены, лоб в морщинах, глазные
щели сужены. Со временем глотание становится затрудненным в результате со¬
кращения мышц глотки (дисфагия). Наличие этих трех симптомов обусловливает
так называемую раннюю столбнячную триаду. Она считается патогномоничной
для генерализованного столбняка; такое сочетание — тризм, сардоническая улыб¬
ка и дисфагия —„не наблюдаются ни при какой другой болезни (рис. 49, см.
цветную вклейку). Затем развивается ригидность затылочных мышц; в дальней¬
шем напряжение охватывает другие группы мышц в нисходящем порядке — шея,
спина, живот, конечности.
Тоническое напряжение преимущественно мышц-разгибателей в тяжелых
случаях обусловливает изогнутое положение тела с запрокинутой назад головой.
Больной лежит в кровати на спине, касаясь ее поверхности затылком, ягодицами
и пятками (опистотонус). Иногда он может опираться лишь на затылок и пятки
(рис. 50, см. цветную вклейку). С 3-го дня заболевания наблюдается напряжение
мышц живота, которое сопровождается болью, особенно при пальпации, что мо¬
жет быть ошибочно расценено как острый живот. Сильная боль в мышцах в ре¬
зультате их постоянного тонического напряжения является одним из ведущих
симптомов болезни. Если преобладает напряжение мышц-сгибателей, возникает
618

СТОЛБНЯК
вынужденное положение тела с наклоненным вперед туловищем — эмпростото-
нус, если сокращаются мышцы одной половины туловища, тело сгибается в одну
сторону — развивается плевростотонус.
Одновременно тоническое напряжение распространяется на межреберные
мышцы и диафрагму, что приводит к затрудненному поверхностному и частому
дыханию. В результате тонического напряжения мышц промежности нарушаются
мочеиспускание и дефекация. Тоническое сокращение распространяется преиму¬
щественно на крупные мышцы конечностей. Мышцы стоп, кистей, пальцев ко¬
нечностей не напряжены.
Для этого периода болезни характерны выраженная потливость, гиперсалива¬
ция. Однако язык сухой, больного беспокоит жажда вследствие значительных
потерь воды с потом. Температура тела фебрильная.
На фоне постоянного гипертонуса возникают общие клонические (тетаничес-
кие) судороги, длящиеся от нескольких секунд до 1 мин и повторяющиеся не¬
сколько раз в сутки. Затем они становятся более частыми и продолжительными,
повторяются несколько раз в час и даже каждую минуту (“статус тетаникус”). Во
время судорог лицо больного синеет, отекает, имеет страдальческое выражение,
более выраженным становится опистотонус, тело покрывается каплями пота. Боль¬
ные стонут от боли. Из-за высокой возбудимости нервной системы судороги уси¬
ливаются под влиянием любого раздражителя: при прикосновении, от яркого све¬
та, шума, потока воздуха. В дальнейшем они могут вообще возникать спонтанно.
Тяжелые приступы судорог дыхательных мышц, гортани, диафрагмы могут
стать причиной асфиксии и смерти. Спазм мышц глотки значительно затрудняет
акт глотания, что наряду с тризмом приводит к голоданию и усиливает обезвожи¬
вание. Мучительные судороги сопровождаются бессонницей, при которой не эф¬
фективны снотворные и наркотические средства. Постоянный общий гипертонус,
частые приступы судорог резко усиливают обмен веществ, сопровождаются ги¬
пертермией (до 42 °С) и профузным потоотделением. Сознание остается ясным на
протяжении всего периода заболевания, может нарушаться лишь перед смертью.
Изменения со стороны органов кровообращения в начале болезни характери¬
зуются тахикардией на фоне звучных тонов сердца, нестабильным АД (преиму¬
щественно повышенным, особенно на фоне судорог). В случае прогрессирования
нарушений в миокарде тоны сердца становятся глухими, его границы расширя¬
ются, возможен паралич сердечной деятельности.
Нарастание судорожной симптоматики происходит в течение 3—4 дней, за¬
тем в последующие 5—7 дней она сохраняется на том же уровне и в дальнейшем
постепенно стихает. Улучшение состояния больного проявляется удлинением пе¬
риодов между приступами, уменьшением тризма, а потом постепенным ослабле¬
нием и исчезновением напряжения мышц нижних конечностей, спины, затылка,
плечевого пояса и, наконец, мышц живота.
Тяжесть течения генерализованного столбняка определяется не только про¬
должительностью инкубационного периода, но и скоростью появления после на¬
чала болезни генерализованных клонических судорог и их частотой, высотой ли¬
хорадки. Учитываются также наличие и характер осложнений.
Легкое течение встречается редко. Продолжительность инкубационного перио¬
да — не менее 14 дней. Симптомы болезни появляются и нарастают медленно, на
протяжении 5—6 сут. Тризм, сардоническая улыбка, опистотонус выражены сла¬
619

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
бо. Генерализованные судороги отсутствуют или наблюдаются редко, кратковре¬
менные; нарушения глотания, дыхания отсутствуют. Температура тела нормаль¬
ная или субфебрильная. 1
Течение средней тяжести характеризуется более коротким инкубационным
периодом (7—14 дней). Симптомы нарастают на протяжении 3—4 сут. Наблюда¬
ются те же признаки, что и при легком течении, но более выраженные. Тонус
мышц повышен умеренно, генерализованные судороги возникают несколько раз
в сутки, кратковременны. Температура тела может достигать 38—38,5 °С. Про¬
должительность заболевания — до 1,5—2 нед.
При тяжелом течении столбняка инкубационный период обычно длится ме¬
нее 1 нед. Начало острое, клиническая картина (до появления генерализованных
судорог) разворачивается на протяжении 36—48 ч; тахикардия выраженная, судо¬
роги частые, нередко с короткими интервалами, могут быть спонтанными, неод¬
нократно возникает нарушение дыхания. Температура тела достигает 39—40 °С,
может быть и выше.
При крайне тяжелом течении инкубационный период длится менее недели.
Болезнь развивается молниеносно, на протяжении 12—24 ч, иногда с первых ча¬
сов сопровождается гиперпирексией, выраженной тахикардией, одышкой, часты¬
ми судорогами (каждые 3—5 мин), цианозом, угрозой асфиксии.
Очень тяжело протекает акушерский столбняк, который развивается после
криминальных абортов, родов на дому. Тяжесть течения обусловлена анаэробио¬
зом в полости матки, нередко — присоединением вторичной стафилококковой
инфекции, которая приводит к развитию сепсиса, а также способствует актива¬
ции столбнячной палочки. Изредка при этом варианте генерализованного столб¬
няка С1. 1е1аш обнаруживали и в крови больных.
Местный столбняк встречается редко, клинические проявления большей час¬
тью зависят от локализации раны. Самое легкое его течение наблюдается в том
случае, если у больного возникают боль и тоническое напряжение мышц в облас¬
ти входных ворот; напряжение усиливается при пальпации и перкуссии в этой
области. Такие симптомы могут сохраняться на протяжении недель и месяцев.
Местный столбняк обычно не прогрессирует; все проявления его быстро исчеза¬
ют при своевременном лечении и обработке раны. Изредка возможна генерали¬
зация процесса.
Головной столбняк. Своеобразный его вариант — лицевой паралитический столб¬
няк Розе, возникающий при заражении через раневую поверхность головы, шеи,
лица. Развивается парез или паралич лицевого нерва на стороне поражения по
периферическому типу. Тризм появляется позже, иногда его можно обнаружить
лишь при жевании. Могут возникать судороги грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, паралич мышц глазного яблока и век, мягкого неба на стороне пораже¬
ния. Наблюдаются расстройства речи, редко — глотания в результате судорог
мышц глотки. При тяжелом течении развивается паралич блуждающего нерва,
который сопровождается резкой одышкой и тахикардией. Столбняк Розе может
переходить в генерализованную форму.
Наиболее тяжелым вариантом головного столбняка является бульбарный столб¬
няк Бруннера, возникающий при ранении в голову с повреждением мозгового
вещества. Инкубационный период при этом очень короткий — менее 3 дней.
Болезнь протекает с преимущественным поражением и резким спазмом мышц
620

СТОЛБНЯК
глотки, голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. В таких случаях
смерть может наступить в результате паралича дыхания или сердечной деятель¬
ности. Эту форму столбняка следует считать генерализованным процессом, кото¬
рый развивается по нисходящему типу.
Отдельно выделяют столбняк новорожденных. Инфекция проникает преиму¬
щественно через пуповину, редко — через мацерированную кожу или слизистую
оболочку. Инкубационный период длится от 1—3 до 7 дней. Первым признаком
является изменение поведения ребенка. В связи с тризмом он становится беспо¬
койным, постоянно плачет, не может сосать, сжимает сосок десной во время
кормления. Кожа лица сморщена, рот растянут, углы его опущены. Мышечный
гипертонус и тетанические судороги часто проявляются в виде блефароспазма,
тремора нижней губы, подбородка и языка. Постепенно напряжение распростра¬
няется на мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Очень быстро присоединя¬
ются общие судороги (иногда через 1—2 дня), на фоне которых наблюдаются
повышение температуры тела, тахикардия, нарушение дыхания вплоть до асфик¬
сии. Летальность при этой форме столбняка составляет свыше 90 %.
ОСЛОЖНЕНИЯ подразделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения развива¬
ются в период разгара болезни. Чаще всего это бронхиты и пневмонии. Гинеколо¬
гический столбняк может осложняться сепсисом. Во время приступа судорог иног¬
да возникают разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, позвоночника. Про¬
должительные судороги дыхательных мышц, а также аспирация слюны, слизи
могут привести к развитию асфиксии, ателектаза легких. Гипоксия, которая разви¬
вается и усиливается в результате судорог, обусловливает коронароспазм и ин¬
фаркт миокарда преимущественно у лиц пожилого возраста. Не исключено прямое
воздействие столбнячного токсина на миокард с развитием миокардита. Описаны
и такие осложнения, как жировая эмболия легочной артерии при переломе костей,
богатых костным мозгом, кровоизлияния в мозговое вещество, ОНГМ, внутриче¬
репные кровоизлияния с дальнейшим развитием коматозного состояния. На фоне
судорог и тяжелых метаболических расстройств возможен тромбоз сосудов мозга.
К поздним осложнениям относятся последствия болезни — продолжительные
тахикардия и артериальная гипотензия, контрактура мышц и суставов, параличи
черепных нервов, деформация позвоночника.
Прогноз всегда сомнительный. В зависимости от тяжести течения леталь¬
ность варьирует в широких пределах — от 10 до 70 % и выше. При легком течении
столбняка выздоравливают практически все.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
1)	генерализованного столбняка:
•	наличие в анамнезе ранения или травмы, ожогов, отморожений, хирурги¬
ческих вмешательств, родов, аборта во внебольничных условиях, а также инфор¬
мации о предыдущей вакцинации против столбняка;
•	клиническая симптоматика: классическая ранняя триада симптомов (тризм,
сардоническая улыбка, дисфагия); постоянное тоническое напряжение мышц,
которое не исчезает даже при наркозе; тетанические судороги, возникающие пе¬
риодически на фоне тонического напряжения; сохранение сознания во время
судорог; лихорадка, обильное потоотделение, прогредиентность течения;
2)	местного столбняка: наличие непроизвольных мучительных подергиваний
мышц в области раны.
621

БОЛСЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИИ* КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Как правило, диагноз столбняка является исключительно клинико-эпидемио¬
логическим.
Специфическая диагностика чаще всего не проводится. В отдельных невыяс¬
ненных случаях применяют бактериологические методы: возбудителя можно об¬
наружить в ране с помощью бактериоскопии и выделить при посеве на соот¬
ветствующие питательные среды в анаэробных условиях (кровяной агар, желтко¬
вый агар, среда Китта—Тароцци, среда Вильсона—Блера), но не более чем у 1/3
больных.
Для определения токсина в исследуемом материале иногда проводят биоло¬
гическую пробу на белых мышах по типу реакции нейтрализации токсина. Выяв¬
ление антитоксических антител диагностического значения не имеет, свидетель¬
ствует лишь о вакцинации в анамнезе, а нарастание их титра не происходит в
связи с отсутствием иммунного ответа на действие экзотоксина.
ЛЕЧЕНИЕ. Все больные столбняком подлежат обязательной госпитализации не¬
зависимо от тяжести течения. Целесообразна госпитализация в отделение реани¬
мации или специализированные центры. Транспортировка больного осуществля¬
ется медицинским транспортом, оборудованным специальной аппаратурой для
управляемого дыхания и лекарственными средствами. Перед транспортировкой
для предупреждения судорог вводят противосудорожные препараты.
Терапия столбняка комплексная (этиотропная, патогенетическая, симптомати¬
ческая) и включает следующие мероприятия: противосудорожное лечение, хирур¬
гическую обработку раны, нейтрализацию циркулирующего в крови токсина, анти¬
бактериальную терапию, поддержку жизненно важных функций организма, устра¬
нение гипертермии, ацидоза и обезвоживания, профилактику и лечение осложнений,
правильный режим и уход, полноценное питание.
Первым действием врача при назначении лечения больному столбняком яв¬
ляется решение безотлагательного вопроса: необходим ли миорелаксантный нар¬
коз с ИВЛ или достаточно будет введения противосудорожных препаратов либо их
комбинаций. Назначение противосудорожных препаратов — очень важное пред¬
варительное мероприятие перед проведением других методов лечения и манипу¬
ляций, поскольку выполнение последних без такой подготовки может усилить
тетанические судороги с соответствующими неблагоприятными последствиями.
Для устранения судорог больному прежде всего создают соответствующие условия —
обеспечивают полный покой с исключением всех внешних раздражителей. При
легком течении и средней его тяжести назначают диазепам внутримышечно или в
клизмах по 0,005—0,01 мг каждые 3—4 ч (или другие бензодиазепины, которые
можно вводить парентерально и в клизмах, — гидазепам, феназепам). В Украине
рекомендуют применять литическую (нейроплегическую) смесь, которая включает
2 мл 2 % раствора хлорпромазина*, 1 мл 2 % раствора тримеперидина (промедол),
2 мл 1 % раствора дифенгидрамина** и 1 мл 0,05 % раствора бутилскополамина***.
Введение диазепама или других бензодиазепинов и литической смеси можно че¬
* Хлорпромазин — международное непатентованное название (торговые названия: аминазин,
торазин, ларгактил).
** Дифенгидрамин — международное непатентованное название (торговые названия: димедрол,
бенадрил, дедалон).
*** Бутилскополамин — международное непатентованное название (торговые названия: спазмо-
брю, бускопан).
622

СТОЛБНЯК
редовать в течение суток. Рекомендованный ранее хлоралгидрат в настоящее вре¬
мя в Украине зарегистрирован лишь в составе зубных обезболивающих капель.
При местном столбняке без угрозы генерализации бензодиазепины назначают в
таблетках.
При тяжелом течении максимальное увеличение дозы указанных препаратов
не всегда дает возможность достичь желаемого результата. В таких случаях для
купирования и предупреждения приступов судорог применяют антидеполяризи¬
рующие миорелаксанты, которые, будучи антагонистами ацетилхолина, блокиру¬
ют нервно-мышечную передачу. Их действие обычно дополняют введением бен-
зодиазепинов, антигистаминных препаратов. Можно использовать и деполяризи¬
рующие миорелаксанты, однако продолжительное применение их возможно лишь
после переведения больного на ИВЛ с интубацией или трахеотомией только в
условиях реанимационных отделений.
Выполняется тщательная хирургическая обработка раны и ее ревизия с пред¬
варительной местной анестезией и обкалыванием противостолбнячной сыворот¬
кой (ПСС) в дозе 1000—3000 МЕ. Это распространяется также на залеченные на
момент заболевания небольшие по объему раны, которые необходимо раскрыть.
С целью нейтрализации циркулирующего токсина больному как можно рань¬
ше вводят гетерогенную лошадиную ПСС (100 000—200 000 МЕ) внутримышечно
или внутривенно с предварительной десенсибилизацией по методу Безредки или
гомологичный человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Лучшим ан¬
титоксическим средством считается именно человеческий иммуноглобулин, его
лечебная доза составляет 900 МЕ. При качественной обработке раны, что делает
невозможным попадание новых порций токсина в кровь, нет необходимости в
повторном введении сыворотки или иммуноглобулина. Для создания активного
антитоксического иммунитета в дальнейшем применяют столбнячный анатоксин
внутримышечно в дозе 0,5 мл трижды с интервалом 3—5 дней.
В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить антибактериальную терапию
столбняка прежде всего метронидазолом внутривенно капельно — по 1 г каждые
12 ч или по 0,5 г каждые 6 ч на протяжении 7—10 дней. Доказано, что этот пре¬
парат уменьшает количество столбнячных палочек. Широко назначавшийся ра¬
нее пенициллин ныне практически не применяется из-за возможности усиления
спазма мышц и необходимости частого введения. Для профилактики вторичных
бактериальных осложнений (пневмония, сепсис) применяют доксициклин внут¬
ривенно 0,1 г 1 раз в сутки в течение 7—10 дней, цефалоспорины 4-го поколения,
респираторные фторхинолоны.
Для снижения АД показан раствор магния сульфата 20 % по 5—20 мл внут¬
ривенно капельно несколько раз в день. При выраженной тахикардии назначают
р-блокаторы, сердечные гликозиды. Коррекцию гомеостаза проводят по общим
принципам интенсивной терапии. Выраженные метаболические изменения (аци¬
доз), электролитный дисбаланс требуют назначения соответствующих растворов с
учетом характера и степени этих сдвигов (щелочные, полиионные растворы). Для
снижения температуры тела при гипертермии применяют физические методы
охлаждения и жаропонижающие средства. Кроме того, больному нужно назна¬
чить питание из расчета 3500—4000 калорий и не менее 150 г белка в сутки через
зонд и внутривенно в виде специальных пищевых смесей. Пероральное питание
623

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
при тяжелом течении столбняка вследствие выраженного тризма и напряжения
диафрагмы возможно только жидкой пищей, небольшими порциями и с осто¬
рожностью, чтобы не спровоцировать приступы судорог и асфиксию.
Больному необходим постельный режим на протяжении не менее 2 нед. после
прекращения судорог. Проводят профилактику пролежней, уход за полостью рта.
Выписывают из стационара после клинического выздоровления.
ПРОФИЛАКТИКА. Общая профилактика состоит в предоставлении информации
о путях заражения столбняком, методах предупреждения травматизма.
Основной мерой предупреждения столбняка является активная иммуниза¬
ция, которая проводится планово согласно Национальному календарю прививок,
а также экстренно. Активная плановая иммунизация осуществляется ассоцииро¬
ванными препаратами: ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной
(АКДС) или ассоциированной дифтерийно-столбнячной (АДС) вакциной, кото¬
рые содержат столбнячный анатоксин. Детям в возрасте старше 8 лет и взрослым
прививки делают АДС-М-анатоксином — препаратом с уменьшенным содержа¬
нием антигена. Календарь прививок разработан ВОЗ, но в каждой стране он мо¬
жет иметь свои особенности, а также изменяться в зависимости от эпидемичес¬
кой ситуации. В Украине плановую иммунизацию АКДС-вакциной проводят де¬
тям с 3-месячного возраста по 0,5 мл трижды с интервалом не менее 30 дней.
Ревакцинация показана в 18 мес., затем в 6, 14 и 18 лет. Дальнейшие плановые
ревакцинации взрослым проводят АДС-М с интервалом 10 лет. Подросткам и
взрослым, которые раньше не прививались или не имеют данных относительно
иммунизации, прививки АДС-М проводят трижды (интервал между первой и
второй прививками составляет 30—45 дней, а между второй и третьей — 6—
12 мес.).
На сегодня одной из приоритетных глобальных программ ВОЗ является лик¬
видация материнского и неонатального столбняка посредством иммунизации бу¬
дущих матерей в неблагополучных относительно этого заболевания регионах,
борьба с предрассудками, опасными традициями, которые приводят к заражению
новорожденных и детей грудного возраста.
Экстренную специфическую профилактику проводят при угрозе развития
столбняка (загрязненные раны различного характера с повреждением кожи или
слизистых оболочек, отморожения, ожоги II, III и IV степеней, внебольничные
аборты и роды, гангрена или некроз тканей, укусы животных, нарушение целос¬
ти кишечника), в травматологических пунктах больниц. Раны при этом подвер¬
гают тщательной хирургической обработке. Дальнейшая тактика зависит от вак¬
цинального статуса пострадавшего или больного и наличия документального
подтверждения иммунизации против столбняка в прошлом. Неиммунизирован-
ным лицам и взрослым, у которых нет такого документального подтверждения,
осуществляют активно-пассивную иммунизацию: внутримышечно вводят 0,5—
1,0 мл анатоксина, через 30 мин в другую часть тела — 3000 МЕ ПСС или проти¬
востолбнячный иммуноглобулин в дозе 250 МЕ. В дальнейшем активную имму¬
низацию продолжают по обычной схеме анатоксином. Лицам, которые были
вакцинированы планово, но не имеют последней возрастной ревакцинации, вво¬
дят лишь 0,5 мл анатоксина.
624

СТОЛБНЯК
Основные положения
•	Столбняк — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая ана¬
эробным микроорганизмом Clostridium tetani, которая характеризуется поражением
нервной системы и проявляется периодическими генерализованными клоническими
судорогами на фоне постоянного тонического напряжения скелетных мышц.
•	Столбняк является серьезной медицинской и социальной проблемой, поскольку ха¬
рактеризуется повсеместным распространением, преимущественным поражением лю¬
дей пожилого возраста, рожениц и маленьких детей, крайне тяжелым течением с вы¬
сокой летальностью.
•	Возбудитель столбняка — Clostridium tetani, анаэроб, имеет споры и вегетативные фор¬
мы, которые выделяют экзотоксин с преимущественным воздействием на нервную
систему.
•	Возбудитель столбняка является убиквитарным микроорганизмом. Механизм зараже¬
ния человека — контактный, раневой. Наиболее часто заболевание развивается при
попадании спор или вегетативных форм в загрязненную землей рану, при травмах,
которые сопровождаются повреждением кожи, без контакта с почвой (уколы колючка¬
ми, царапины, укусы диких и домашних животных, бытовые травмы), при загрязнен¬
ных ожогах, отморожениях, электротравмах, криминальных абортах, родах в асепти¬
ческих условиях, операциях на толстой кишке, удалении инородных тел.
•	Восприимчивость к столбняку высокая. В группу риска входят сельские жители, инъ¬
екционные наркоманы, в некоторых географических зонах Африки и Азии — рожени¬
цы и новорожденные. После перенесенной болезни иммунитет не формируется в ре¬
зультате слабости антигенного раздражения.
•	Токсин из раны распространяется по организму тремя путями: через кровеносную, лим¬
фатическую систему и по ходу нервных волокон, достигает спинного и продолговатого
мозга, ретикулярной формации, где служит причиной блокады вставочных нейронов
полисинаптических рефлекторных дуг, устраняя их тормозное влияние на мотонейро¬
ны, повышает содержание ацетилхолина в нервных волокнах.
•	Согласно клинической классификации различают генерализованный, местный, голо¬
вной столбняк и столбняк новорожденных. Генерализованный столбняк начинается с
возникновения тонического сокращения мышц лица, затем шеи и распространяется
на другие скелетные мышцы по нисходящему типу. Критерием тяжести служат корот¬
кий инкубационный период, быстрое появление тетанических судорог, их количество
и продолжительность.
•	Ведущими клиническими симптомами являются: наличие классической ранней три¬
ады симптомов (тризм, сардоническая улыбка, дисфагия); постоянное тоническое
напряжение мышц, не исчезающее даже при наркозе; тетанические судороги, возни¬
кающие периодически на фоне тонического напряжения; сохранение сознания во
время судорог; лихорадка; обильное потоотделение, прогредиентность течения.
•	Терапия столбняка комплексная и включает следующие мероприятия: противосудо¬
рожное лечение, хирургическую обработку раны, нейтрализацию циркулирующего в
крови токсина, антибактериальную терапию, поддержку жизненно важных функций
организма, устранение гипертермии, ацидоза и обезвоживания, профилактику и лече¬
ние осложнений, правильный режим и уход, полноценное питание.
•	Профилактика столбняка состоит из плановой и экстренной (в случае получения раны)
профилактики. Плановая вакцинация проводится на протяжении жизни согласно На¬
циональному календарю прививок. Экстренная профилактика включает хирургичес¬
кую обработку раны и введение пассивных и активных средств специфической защиты
в зависимости от вакцинального статуса пострадавшего.
625

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Вопросы для самоконтроля
1,	Дайте определение столбняка.
2,	Какова актуальность болезни на современном этапе?
3,	Опишите этиологию столбняка.
4,	Дайте характеристику эпидемиологической цепи.
I,	Опишите патогенез столбняка.
4, Приведите классификацию, ведущие клинические проявления, критерии тяжести те¬
чения заболевания.
7,	Перечислите осложнения столбняка.
8,	Каковы клинико-эпидемиологические критерии диагностики столбняка?
8, Назовите принципы лечения столбняка.
10,	Охарактеризуйте специфическую профилактику столбняка — плановую и экстрен¬
ную.
Тесты для самоконтроля
1,	К какой группе инфекций относится столб¬
няк?
A.	Антропонозы
B.	Зоонозы
C.	Медленные инфекции
О. Эндогенные инфекции
Е. Сапронозы
2,	Какой путь заражения столбняком?
A.	Проникновение вегетативных форм и
спор в рану
B.	Проникновение вегетативных форм и
спор через неповрежденный кишечник
C.	Аэрогенный путь инфицирования спо¬
рами
Б. Попадание экзотоксина в пищевари¬
тельный тракт
Е. Гемотрансфузионный
3,	Возбудитель столбняка относится к:
A.	Риккетсиям
B.	Грибам
C.	Бациллам
О. Клостридиям
Е. Вирусам
4,	Каков основной механизм, определяющий
развитие тонического напряжения скелетных
мышц при столбняке?
A.	Непосредственное воздействие экзо¬
токсина на скелетные мышцы
B.	Усиление афферентной импульсации
в результате раздражения токсином пе¬
риферических рецепторов
C.	Действие токсина на центры чувстви¬
тельной сферы коры большого мозга
О. Развитие метаболического ацидоза
Е. Блокада вставочных нейронов поли-
синаптических рефлекторных дуг спин¬
ного и продолговатого мозга
8, К ранним симптомам генерализованного
столбняка относится:
A.	Тризм
B.	Потеря сознания
C.	Ригидность затылочных мышц
О. Сыпь
Е. Гипертермия
Д, Что из перечисленного не характерно для
периода разгара заболевания?
A.	Опистотонус
B.	Гипотермия
C.	Тризм
О. Тризм,судороги
Е. Гипертермия
7,	Прежде всего больному с генерализован¬
ным столбняком следует:
A.	Ввести сыворотку
B.	Ввести противосудорожные препа¬
раты
C.	Устранить ацидоз
Б. Выполнить хирургическую обработку
раны
Е. Ввести антибиотики
8,	Какой антибактериальный препарат в на¬
стоящее время рекомендуется в качестве пре¬
парата выбора при столбняке?
A.	Ампициллин
B.	Стрептомицин
C.	Левомицетин
О. Метронидазол
Е. Фуразолидон
626

НШ1НСТЮ
9.	Основным методом диагностики столбня¬
ка является:
A.	Клинико-эпидемиологическое иссле¬
дование
B.	Посев крови
C.	МРТ головного мозга
Б. Серологическое исследование
Е. Электромиография
10.	Экстренная профилактика столбняка при
травмах, если у потерпевшего отсутствует до¬
кументация о проведенных прививках, долж¬
на включать:
A.	Введение ПСС + введение анаток¬
сина
B.	Хирургическую обработку раны
C.	Введение противостолбнячного чело¬
веческого иммуноглобулина
Б. Хирургическую обработку раны + вве¬
дение анатоксина
Е. Хирургическую обработку раны + вве¬
дение противостолбнячного человечес¬
кого иммуноглобулина + введение ана¬
токсина
Эталоны ответам
1 - Е; 2 - А; 3 - D; 4 - Е; 5 - А; 6 - В; 7 - В; 8 - D; 9 - А; 10 - Е.
_. _ Б1ШКНСТВО
Бешенство (гидрофобия) — острая контактная инфекционная болезнь из
группы зоонозов, вызываемая нейротропным вирусом, которая характеризуется
развитием своеобразного энцефалита со смертельным поражением ЦНС.
1МД1НИ1. В медицинской литературе других стран болезнь известна как раби-
ес, если она развивается у животных, и гидрофобия, когда речь идет о заболева¬
нии человека. Название происходит от лат. rabies (производное от санскритских
слов rabas — буйство; rabere — грезить) и hydrophobia — водобоязнь. Для определе¬
ния рода, к которому относится вирус бешенства, используют название Lyssavirus
(от греч. Lyssa — имя богини безумия, злости и неистовства). Термином
“lyssaphobia” (боязнь бешенства) называют истерические реакции из-за страха
заболеть этой смертельной болезнью.
Бешенство было известно людям задолго до нашей эры. Так, в вавилонском
каноне Эшнунны, датированном 23 веком до н. э., есть первая запись о наличии
бешенства у людей и его связи с укусом собак. В I в. н. э. Корнелий Цельс впер¬
вые описал клиническую картину болезни, назвав ее водобоязнью. В 1789 г. ита¬
льянский патолог Д. Морганьи высказал мнение, что возбудитель болезни из
раны попадает в головной мозг по нервным волокнам. Впервые факт передачи
бешенства через слюну был доказан немецким ученым Г. Цинке в 1801 г. в ре¬
зультате экспериментального заражения собак слюной, полученной от больного
животного.
До 80-х годов XIX в. люди не имели надежного средства защиты от этой опас¬
ной болезни. В 1880 г. Луи Пастеру после многократных (130) пассажей вируса
через мозг кроликов удалось получить “фиксированный” (т. е. с постоянным 1-су¬
точным инкубационным периодом) вирус бешенства, который потерял вирулент¬
ность, но сохранил иммуногенные свойства. На основе этого вируса ученый со¬
здал вакцину против бешенства (антирабическая вакцина — привычный, тем не
менее, не совсем корректный термин, по сути, это рабическая вакцина), успешно
примененную впервые 6 июля 1885 г. Тогда благодаря вакцинации был спасен
m

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
мальчик, покусанный бешеной собакой (поражено 14 участков тела).
С того времени начала работать первая в мире антирабическая станция, которая
затем стала Институтом Пастера. В 1886 г. по инициативе И.И. Мечникова и
Н.Ф. Гамалеи было открыто второе (после французского) учреждение по профи¬
лактики бешенства у людей — Пастеровская станция в Одессе. В 1888 г. румын¬
ский бактериолог и врач В. Бабеш ввел метод посткойтактной профилактики
бешенства при тяжелых укусах лица и шеи — комбинированное применение ра¬
бической вакцины и антирабической сыворотки. В 1889 г. итальянские исследо¬
ватели А. Ди Вестеа и Г. Загари доказали, что инфицирующий агент попадает в
ЦНС по нервным волокнам. Вводя слюну бешеного зверя в седалищный нерв
подопытного животного и перерезая спинной мозг выше места вхождения ко¬
решков нерва, они никогда не наблюдали развития болезни.
Традиционно в медицинской литературе стран бывшего СССР отмечают, что
в 1892 г. именно В. Бабеш и в 1903 г. итальянский патолог А. Негри независимо
друг от друга описали патогномоничные эозинофильные включения в цитоплаз¬
ме пирамидных клеток аммониевого рога гиппокампа и слое Пуркинье мозжечка
погибших от бешенства животных, названные со временем в их честь — тельца
Бабеша—Негри. Однако большинство зарубежных исследователей в настоящее
время считают, что В. Бабеш имеет огромные достижения в изучении бешенства
и его профилактики, но в 1892 г. он описал периваскулярные изменения в зара¬
женных клетках (“узелки бешенства”), которые наблюдаются и при других болез¬
нях, поэтому правильнее было бы называть патогномоничные изменения тельца¬
ми Негри; именно так они называются в большинстве медицинских источников
современного мирового медицинского пространства.
В 1903 г. французский исследователь П.А. Ремлинже, который работал в Тур¬
ции, доказал вирусную этиологию болезни.
На сегодня бешенство зарегистрировано в 150 странах мира. От него ежегод¬
но умирают свыше 55 тыс. людей (в среднем 1 человек каждые 10 мин) игибнут
более 1 млн животных. 95 % летальных исходов наблюдаются в Африке и Азии.
По данным ВОЗ, до 99 % смертей происходит после укусов собак. Около 40 %
жертв укусов бешеных собак — дети в возрасте до 15 лет. Ежегодно свыше 15 млн
людей в мире получают постконтактную профилактику для предупреждения раз¬
вития бешенства. По оценкам ВОЗ, это дает возможность ежегодно предотвра¬
тить 327 тыс. летальных исходов болезни.
В Европе более 30 лет длится эпизоотия бешенства природного типа, основным
источником которой являются дикие плотоядные животные, прежде всего лисицы.
С конца 1990-х годов из-за высокого уровня иммунизации диких животных в Запад¬
ной и Центральной Европе эпицентр бешенства переместился восточнее к Польше,
Хорватии, России, Республике Беларусь, Украине, Латвии.
В последние годы в Украине эпизоотическая ситуация значительно ухудши¬
лась. Активные очаги бешенства природного типа существуют на всей террито¬
рии нашего государства, большинство из них регистрируется в Черниговской,
Сумской, Полтавской, Харьковской, Хмельницкой и Луганской областях. Повы¬
шенная заболеваемость бешенством собак, кошек и сельскохозяйственных жи¬
вотных прежде всего является показателем эпизоотического неблагополучия сре¬
ди диких животных. Усложняет ситуацию повышение количества беспризорных
собак и кошек в населенных пунктах, неполный охват профилактическими при¬
628

БЕШЕНСТВО
вивками домашних животных, нарушение правил содержания их владельцами.
Все это служит предпосылкой формирования очагов бешенства городского типа,
что, в свою очередь, увеличивает угрозу возникновения и распространения этой
инфекции среди населения. Так, в Украине за медицинской помощью по поводу
укусов животными каждый год обращаются около 110 тыс. лиц, из них почти
20 тыс. получают антирабические прививки. На протяжении последних лет регист¬
рируются единичные случаи заболевания бешенством у людей, обусловленные
несвоевременным обращением пострадавших от укусов животными за медицин¬
ской помощью.
этиология. Возбудитель бешенства — вирус №игогус!е8 гаЬйп — относится к
роду Ьузвау^в, семейству ШтаЬбоутбае. Вирион имеет шаровидную форму (один
конец закругленный, другой — плоский, отсюда и греческое название г/шМоз —
стержень), содержит одноцепочечную РНК. Характерной особенностью морфо¬
логии вируса бешенства является наличие гликопротеиновых шипов на липопро-
теидной оболочке. В состав нуклеокапсида входит РНК-полимераза. Вирус со¬
держит 5 основных протеинов:
1.	Стабильный внешнеоболочечный гликопротеин в, который входит в со¬
став шипов и включает более чем 300 различных триммеров. Гликопротеин в
помогает вирусу проникнуть в клетку-мишень, индуцирует образование вирус -
нейтрализующих антител и определяет единый антигенный вариант вируса.
2.	Внутриоболочечный матричный протеин М.
3.	Ядерный протеин N. стимулирующий образование комплементсвязываю-
щих антител.
4.	Внутренний большой протеин Ь — транскриптаза.
5.	Внутренний малый протеин N8 — фосфопротеин.
Установлена полная антигенная однородность вирусов бешенства, что позво¬
лило создать высокоэффективную рабическую вакцину.
Вирус бешенства имеет исключительную тропность к нейронам головного и
спинного мозга, а также ткани слюнных желез. Он способен к активной репли¬
кации в веществе мозга теплокровных животных, именно поэтому внутримозго¬
вое заражение мышей или кроликов до недавнего времени использовали при
вирусологических исследованиях. В настоящее время вирус преимущественно
культивируют на первичных и перевитых культурах клеток или на куриных эмб¬
рионах.
Известны два варианта вируса: уличный (дикий), циркулирующий в природ¬
ных условиях среди диких животных, и фиксированный, полученный Л. Пасте¬
ром. Фиксированный вирус бешенства после парентерального введения вызывает
экспериментальную болезнь с коротким (7-дневным) инкубационным периодом,
имеет в 20—30 раз меньшую инфицирующую дозу, не образует телец Негри в
мозге, не появляется в слюне; вследствие сохраненной иммуногенности его ис¬
пользуют для получения рабических вакцин.
Вирус бешенства неустойчив в окружающей среде: инактивируется при на¬
гревании (кипячение уничтожает его менее чем за 2 мин), под действием УФО,
спирта, повсеместно используемых дезинфектантов. Однако, будучи заморожен¬
ным, способен сохраняться на протяжении нескольких лет.
Кроме вируса бешенства к роду лиссавирусов относятся еще 10 видов, объ¬
единенных в 7 основных генотипов по филогенетическому происхождению. Все
629

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
другие вирусы данного рода способны вызывать у людей болезни с поражением
ЦНС, иногда очень напоминающие симптомы классического бешенства. Для
большинства этих вирусов главным резервуаром являются летучие мыши.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник /и резервуар бешенства — дикие и домашние хищ¬
ные животные, которые относятся к классу млекопитающих. Различают природ¬
ные очаги бешенства, которые формируются дикими животными (волки, лисицы,
барсуки, енотовидные собаки, мангусты, мыши, крысы, летучие мыши, ежи, ша¬
калы, песцы, скунсы, в Центральной и Южной Америке — еще и летучие мыши-
вампиры), и антропургические очаги, которые поддерживаются собаками, кош¬
ками, сельскохозяйственными животными. Наибольшую опасность представляют
бродячие животные. Животные, для которых укус — инстинктивная реакция по¬
вседневной жизни (хйщники), являются самыми опасными в плане передачи ин¬
фекции представителям фауны, а также человеку. Отдельные мелкие млекопитаю¬
щие (летучие мыши, мыши, крысы и др.) не имеют клинических симптомов бо¬
лезни и могут выделять вирус со слюной на протяжении всей жизни.
Механизм заражения — контактный, путь передачи — раневой. Человек за¬
ражается при укусе бешеным животным или при попадании его слюны на по¬
врежденную кожу и/или слизистые оболочки, реже — при снятии шкуры с трупов
бешеных животных, особенно лисиц. У животных слюна становится контамини-
рованной в последние 7—10 сут. инкубационного периода и остается такой в те¬
чение всей болезни. Доказана возможность аэрогенного заражения (в лаборатор¬
ных условиях, при посещении пещер, населенных летучими мышами), когда ви¬
рус попадает через поврежденные участки конъюнктивы, слизистых оболочек
ротоглотки. В последние годы описаны случаи ятрогенного заражения людей
вследствие пересадки роговицы, почек или печени от умерших доноров, у кото¬
рых бешенство как причина смерти не было установлено.
Бешенство наблюдается на всех континентах, кроме Антарктиды. Болезнь не
зарегистрирована в некоторых островных государствах: в Японии, Новой Зелан¬
дии, на Кипре и Мальте, а также в Скандинавских странах (Норвегия, Швеция,
Финляндия) и на Иберийском полуострове (Испания, Португалия). Природные
очаги бешенства были ликвидированы на островах Великобритании, в Ирландии
и Исландии.
Восприимчивость к бешенству всеобщая, но болеют преимущественно сель¬
ские жители; на городское население приходится до 20—25 % случаев. Чаще бо¬
леют мужчины. Заболевание развивается не у всех лиц, укушенных бешеными
животными. Развитие болезни зависит от локализации, размеров раны и дозы
вируса, попавшего в организм. Так, попадание вируса на конъюнктиву при от¬
сутствии немедленных профилактических мер вызывает заболевание практически
у 100 % людей, при укусах лица бешенство возникает у 99 %, кисти — у 63 %,
проксимальных отделов конечностей — у 23 % пациентов, поэтому складывается
ошибочное мнение, что отдельные лица относительно устойчивы к этой инфек¬
ции. В целом заболевают около 15—30 % искусанных людей, но каждый заболев¬
ший умирает. Благодаря повсеместной вакцинации пострадавших заболеваемость
продолжает снижаться. Больной бешенством человек является биологическим ту¬
пиком природного эпидемического процесса.
ПАТОГЕНЕЗ. В результате посттравматического проникновения вируса в мы¬
шечную и соединительную ткань происходит его первичная репликация в месте
630

БЕШЕНСТВО
инокуляции (преимущественно клетки поперечнополосатых мышц), что обычно
сопровождается развитием так называемой вирусной латенции, поскольку этот
процесс может затянуться на несколько месяцев. Намного быстрее вирус накап¬
ливается непосредственно в периферических нервах, которые иннервируют по¬
врежденную ткань, особенно при заражении через конъюнктиву, слизистые обо¬
лочки. В этом случае продолжительность инкубационного периода существенно
сокращается (вплоть до 7 сут.), если повреждено большое количество нервных
волокон и рецепторов. Прежде всего короткий инкубационный период наблюда¬
ется при глубоких укусах максимально иннервированных участков тела: головы,
лица, шеи, пальцев рук, половых органов. При поражении участков, которые
слабо иннервируются, он может значительно удлиняться. Из-за возможности та¬
кого длительного инкубационного периода (1 год и даже более) и всегда фаталь¬
ных последствий бешенства для человека его причисляют к группе так называе¬
мых медленных инфекций.
Важно, что в период инкубации возбудителя защитные иммунные реакции
организма еще не срабатывают. В месте первичного размножения вируса разви¬
ваются дегенеративные изменения нервных рецепторов, которые сопровождают¬
ся гиперестезией в области раны. Вследствие своей нейротропности возбудитель
проникает сначала в периневральную полость афферентных нервов, а затем по их
аксонам продвигается со скоростью 12—24 мм/сут. до момента попадания в спин¬
ной ганглий. Его размножение в ганглии сопровождается появлением боли или
парестезии в месте инокуляции; это первые клинические симптомы, на которые
больные обычно не обращают особого внимания. Из ганглия вирус бешенства
центростремительно распространяется в ЦНС со скоростью 200—400 мм/сут., где
вызывает образование очага воспаления — быстропрогрессирующего энцефалита.
Последовательность аминокислот гликопротеина вируса бешенства аналогична
нейротоксину змеиного яда, который избирательно связывается с ацетилхолино-
выми рецепторами. Возможно, этим обусловлена и нейротропность вируса бе¬
шенства, а связывание его со специфическими нейротрансмиттерными рецепто¬
рами или другими молекулами нейронов объясняет развитие аутоиммунных реак¬
ций и селективное поражение определенных групп нейронов. Происходит занос
вирионов в структуры головного (серое вещество, продолговатый мозг, гиппо¬
камп, мозжечок, стенки III желудочка, ядра черепных нервов) и спинного мозга
(преимущественно его поясничный отдел и симпатические узлы).
Центростремительный нейрогенный путь, без сомнения, является ведущим,
однако возможно гематогенное и лимфогенное распространение вируса бешен¬
ства в организме. Вероятно, лишь в результате этого процесса начинается синтез
антител против вируса бешенства, поэтому их можно выявить в крови и спинно¬
мозговой жидкости только после появления первых симптомов болезни. Однако
при таких условиях смерть больного наступает раньше, чем титр вируснейтрали-
зующих антител достигнет защитного уровня.
Поражение нейронов соответствующих структур приводит к повышению реф¬
лекторной возбудимости, а затем — к развитию параличей. Поражение ядер блуж¬
дающего, языкоглоточного и подъязычного нервов вызывает очень характерные
для бешенства судороги дыхательных и глоточных мышц: при попытке сглотнуть
слюну или выпить воды возникают очень болезненные некоординированные со¬
кращения мышц глотки. В свою очередь, это приводит к быстрому формирова-
631

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
нию условного рефлекса — любое напоминание о воде ассоциируется с сильной
болью. Так формируется “визитная карточка” бешенства — гидрофобия. Повы¬
шенная возбудимость вегетативных центров со временем обусловливает пароксиз¬
мы сокращения мышц глотки на любые внешние раздражители. К типичной гид¬
рофобии нередко присоединяется еще и аэро-, фото-, акустикофобия. Раздраже¬
ние симпатического отдела нервной системы вызывает усиление слюнотечения,
потливости и слезотечения, а поражение блуждающего нерва — нарушение дея¬
тельности ССС.
Из ЦНС (центробежно) вирус по эфферентным волокнам периферических
нервов распространяется в различные органы и ткани, накапливаясь прежде всего
в слюнных, слезных железах и роговице (схема патогенеза представлена на рис. 51,
см. цветную вклейку). Возбудитель проникает также в легкие, надпочечники,
почки, скелетные мышцы, поджелудочную железу, молочные железы (выделяется
с молоком). Невозможность глотания слюны приводит к ее оплевыванию, широ¬
кому разбрызгиванию в период возбуждения во время пароксизмов, что гипоте¬
тически может привести к заражению окружающих при определенных условиях.
Со временем дегенеративное перерождение периферических двигательных
нейронов вызывает проявление вялых парезов и параличей, а воспалительный
отек мозга (прогрессирующий энцефаломиелит) обусловливает развитие у боль¬
ного комы и неминуемую смерть в результате остановки дыхания и/или ОСН.
У умерших патологические изменения обнаруживают прежде всего в голов¬
ном и спинном мозге. Размножаясь в нервной ткани, вирус вызывает в ней ха¬
рактерные изменения — отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические
процессы. Гистологическая картина свидетельствует об очаговом энцефалите с
пролиферацией нейроглии, образующей милиарные гранулемы (которые иногда
могут наблюдаться и при других болезнях) — “узелки бешенства”. Максимальные
изменения происходят в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желу¬
дочка. В пирамидном слое гиппокампа, в секторе Зоммера и слое Пуркинье мозжеч¬
ка обнаруживают патогномоничные эозинофильные цитоплазматические вклю¬
чения, содержащие антигены возбудителя, т. е. тельца Негри.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10, в классе “Некоторые инфекци¬
онные и паразитарные болезни”, блоке “Вирусные инфекции ЦНС” под кодом
А82 выделяют бешенство. При этом дополнительно различают:
А82.0 Лесное бешенство
А82.1 Городское бешенство
А82.9 Бешенство неуточненное
Продолжительность инкубационного периода — от 7 дней до более чем 1 го¬
да, в среднем — 30—90 дней. Клинически различают типичную и атипичную
формы бешенства. Типичная форма проходит три последовательные стадии: пред¬
вестников, возбуждения, паралитическую. Первые признаки болезни в стадии
предвестников почти всегда появляются на месте укуса. Рубец нередко припухает,
краснеет, становится болезненным, зудит. Боль часто распространяется вдоль со¬
ответствующих нервов, которые иннервируют мышцы вблизи рубца. Больные
ощущают беспричинный страх, тоску, тревогу; возникают повышенная чувстви¬
тельность к звуковым и световым раздражителям, незначительное повышение
температуры тела. Нарушается сон, беспокоят кошмарные сновидения, позднее
появляется бессонница. Больные неохотно вступают в контакт, предъявляют жа-
			т-	,	—.
632
ї *

БЕШЕНСТВО
лобы на общую слабость, ухудшение аппетита, сухость во рту, повышенную пот¬
ливость, сердцебиение, умеренную боль в горле при глотании, иногда — тошноту,
рвоту. Окружающие обращают внимание на изменение характера больных, по¬
скольку те становятся хмурыми, придирчивыми, грубыми в отношениях, с чере¬
дованием периодов немотивированного возбуждения и депрессии; в этой фазе
они часто бродят в одиночестве. При осмотре обнаруживают незначительное рас¬
ширение зрачков, частый лабильный пульс, усиленные тоны сердца.
Через 2—3 дня наступает стадия возбуждения. Нарастает беспокойство, появ¬
ляются симптомы чрезмерной рефлекторной возбудимости центров дыхания и
глотания.\ Также характерна выраженная тахикардия. Лицо цианотичное, глаза
направлены в одну точку; наблюдается экзофтальм, зрачки значительно расши¬
рены. Больного мучит жажда, но при попытке напиться внезапно возникают
очень мучительные судороги мышц глотки и гортани; подобные симптомы в
дальнейшем вызывает даже вид воды, ее журчание, вербальное напоминание о
ней (типичная гидрофобия). В это время спастически сокращаются и дыхатель¬
ные мышцы, что вызывает затруднение дыхания: при вдохе, который при учас¬
тии всех вспомогательных мышц сопровождается своеобразным свистом или
храпом, выдох поверхностный и незаметный. Через несколько секунд спазм
мышц исчезает и дыхание восстанавливается. Больной жалуется на то, что ему
“не хватает воздуха”, не может глотать. Со временем спазмы развиваются все
чаще и длятся дольше (иногда до 1—2 мин), возникают не только от вида воды,
но и от движения воздуха, прежде всего холодного (аэрофобия), яркого света
(фотофобия), громкой речи или сильного звука (акустикофобия). Больные иног¬
да бредят, часто вскакивают с кровати, рвут на себе одежду, стараются куда-то
бежать из-за недостатка воздуха, изредка становятся агрессивными; присоединя¬
ются зрительные и слуховые галлюцинации. На лице — выражение ужаса, голос
хриплый, потовыделение обильное. В результате затрудненного глотания и уси¬
ления секреции слюны нередко наблюдается выраженное слюнотечение. Темпе¬
ратура тела повышается до 40—41 °С. Стадия возбуждения продолжается 2—3 сут.
(редко — до 6 дней) и может закончиться смертью из-за длительного прекраще¬
ния дыхания или остановки сердца.
Однако чаще всего заболевание переходит в паралитическую стадию, которая
длится до 3 сут. Приступы возбуждения прекращаются и наступает “зловещее”
успокоение: резко снижаются чувствительность и двигательная функция. Пара¬
личи, как правило, вялые, начинаются с ног (характерны восходящие параличи
типа Ландри). В этой стадии больной лежит неподвижно, лицо синюшное, черты
его заострены, все тело покрыто каплями пота. В результате паралича глазодви¬
гательных нервов значительно расширенные зрачки перестают реагировать на
свет. Нарушается функция тазовых органов, что сопровождается задержкой или
недержанием мочи. В связи с исчезновением возбуждения и судорог дышать ста¬
новится легче. Часто больные могут глотать и пить, однако температура тела по¬
вышается до 42 °С и вскоре наступает смерть вследствие паралича сердца или
дыхательного центра.
К атипичным формам относятся бульбарная, паралитическая (“тихое” бе¬
шенство), менингоэнцефалитическая, мозжечковая. Соответственно болезнь на¬
чинается без предвестников, с возбуждения или сразу с параличей, может проте¬
кать с выраженными признаками повреждения продолговатого мозга (расстрой¬
633

ВОЛЫНИ С ПРІОБЛАДАНИІМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ство дыхания, дисфагия) и мозжечка (головокружение, атактическая походка), с
нарушениями психики (бред, маниакально-депрессивный психоз). Болезнь всег¬
да заканчивается смертью.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	данные анамнеза (укус, ослюнение животными);
•	клиническая картина (гидро- и аэрофобия, приступы возбуждения, гипер¬
саливация).
В стадии возбуждения общий анализ крови характеризуется нейтрофильным
лейкоцитозом, повышенным содержанием гемоглобина и эритроцитов вследствие
сгущения крови, иногда небольшим количеством атипичных мононуклеаров.
Ныне возможна прижизненная специфическая диагностика — исследование
отпечатков роговицы и биоптата кожи затылка с помощью ИФА, выделение ви¬
руса из слюны посредством интрацеребрального заражения новорожденных мы¬
шей или культивирования вируса с помощью культуры тканей мышиной нейро¬
бластомы. В развитых странах проводят ПЦР со слюной больного. Лабораторно
бешенство можно полностью подтвердить уже посмертно путем выявления в нерв¬
ных клетках головного мозга умершего патогномоничных телец Негри (чаще в
аммониевом роге, коре большого мозга, ганглиях спинного мозга).
ЛЕЧЕНИЕ. При бешенстве показана немедленная госпитализация. Лечебные
мероприятия направляют на уменьшение страданий. Больному предоставляют
отдельную палату, обеспечивая максимальный покой, абсолютную тишину. Для
снижения возбудимости необходимо назначать различные средства — морфин,
натрия тиопентал, седативные препараты. Потерю жидкости восполняют по¬
средством парентерального введения солевых растворов, плазмозаменителей, глю¬
козы. Проводят ИВЛ. Незначительного временного облегчения можно достичь с
помощью внутримышечного введения антирабического иммуноглобулина.
В последние годы широко обсуждается эффективность так называемого ле¬
чебного протокола Милуоки, применение которого способствовало выздоровле¬
нию двух больных в США и одного больного в Бразилии. Однако в этих случаях
заражение произошло из-за укуса летучих мышей, вирус классического бешен¬
ства не был выявлен, что заставляет сомневаться в его этиологии — не стали ли
причиной заболевания другие лиссавирусы, вызывающие энцефалиты, для кото¬
рых описано и спонтанное выздоровление. Тем не менее, вопреки всем сомнени¬
ям при лечении бешенства рекомендуется проводить мероприятия этого протоко¬
ла — введение больного в искусственную кому для того, чтобы обеспечить время
на выработку защитных вируснейтрализующих антител, применение рибавирина,
препаратов интерферона и антирабического иммуноглобулина с целью инактива¬
ции вируса.
Медицинский персонал должен работать в защитной одежде, чтобы пред¬
отвратить попадание слюны на кожу и слизистые оболочки.
ПРОФИЛАКТИКУ проводят в двух направлениях: борьба с носителями возбуди¬
теля и предупреждения развития заболевания у человека, которого покусало или
ослюнило бешеное животное. Для борьбы с бешенством диких животных в раз¬
витых странах в лесах размещают специальную оральную вакцину — приманку,
съев которую, животные получают иммунитет. В Украине для уменьшения пого¬
ловья животных их отстреливают. В городах и селах проводят борьбу с возмож¬
ным возникновением бешенства у бродячих животных.
634

В1Ш1НСТВ0
Курс профилактических прививок против бешенства показан лицам, профес¬
сионально связанным с риском заражения бешенством (отловщики животных,
работники ветеринарных диагностических лабораторий, охотники и др.), и состо¬
ит из трех внутримышечных инъекций вакцины. Одноразовую повторную при¬
вивку рекомендуется проводить через год и в дальнейшем каждые 3 года, если
человек продолжает находиться в зоне высокого риска.
Собаки, кошки и другие животные, которые покусали людей или животных,
подлежат немедленной доставке владельцем (организацией, хозяйством) или спе¬
циальной бригадой по отлову бродячих животных в ближайшее ветеринарное ле¬
чебное учреждение для осмотра и удержания под наблюдением специалистов на
протяжении 10 дней. В отдельных случаях ветеринарное лечебное учреждение
может оставить владельцу под расписку такое животное при наличии закрытого
двора или надежно закрывающегося надворного помещения. При этом владелец
обязуется удерживать его на надежной привязи в изолированном помещении на
протяжении 10 дней и приводить для ветеринарного осмотра в сроки, указанные
ветеринарным врачом. Результаты наблюдения за карантинизированными живот¬
ными регистрируются в специальном журнале и письменно сообщаются в меди¬
цинское учреждение, в котором проводят прививки пострадавшему человеку.
В случае обращения укушенных, исцарапанных, ослюненных какими-либо жи¬
вотными лиц, а также людей, травмированных при обработке туш, вскрытии тру¬
пов животных, погибших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших
от бешенства, все больницы и амбулаторно-поликлинические учреждения обязаны
немедленно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему и направить его
в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии — в хирургический
кабинет для назначения и проведения курса антирабических прививок.
При укусе или ослюнении человека бешеным или подозрительным живот¬
ным рекомендованные процедуры по оказанию первой медицинской помощи
включают немедленное и тщательное промывание раны в течение как минимум
15 мин водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веще¬
ствами, убивающими вирус бешенства, наложение стерильной повязки.
Все дальнейшие мероприятия осуществляются под наблюдением врача-рабио-
лога в травматологических пунктах или кабинетах, где имеются соответствующие
вакцины и специфический иммуноглобулин. Края раны на протяжении 3 сут. не
иссекают и не зашивают, за исключением повреждений, требующих специальных
хирургических вмешательств по жизненным показаниям. Одновременно обяза¬
тельно проводят экстренную профилактику столбняка.
Курс антирабических прививок назначают в случае вероятного или действи¬
тельного инфицирования человека согласно определению принадлежности случа¬
ев укусов к конкретным категориям контакта по рекомендациям ВОЗ. К катего¬
рии II относятся случаи, когда при укусе состоялось сдавливание открытых мест
кожи, возникли небольшие царапины или ссадины без кровотечений. При этом
необходимо провести местную обработку и немедленно ввести вакцину. Принад¬
лежность случая к категории III — единственный или множественные транс¬
дермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи, загрязнение
слизистых оболочек слюной, контакты с летучими мышами — требует проведения
таких же мероприятий, как при категории II, но с обязательным дополнительным
немедленным введением антирабического иммуноглобулина. Категория I — каса¬
635

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ние животного, его кормление, облизывание им неповрежденной кожи, т. е. от¬
сутствие контаминации, не требует проведения профилактических мероприятий.
В нашей стране, согласно действующим приказам, различают прививку по
безусловным и условным показаниям. Прививка по безусловным показаниям на¬
значается при укусах, причиненных явно бешеными, дикими и неизвестными
животными, а также тогда, когда диагноз бешенства у животных остался невыяс¬
ненным. Для определения дозы и продолжительности курса прививок учитыва¬
ются характер контакта (ослюнение, укусы различной степени тяжести) и лока¬
лизация раны.
Прививки проводят по следующей схеме: по 1 мл рабической вакцины в 0-й
(день введения первой дозы вакцины обозначается как 0-й день), 3-й, 7-й, 14-й,
30-й и 90-й дни внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча (детям в возрасте до
5 лет — в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра). Курс из первых пяти
прививок должен в 100 % случаев обеспечить выработку организмом специфичес¬
ких антител выше защитного уровня (1:80) до 45-х суток после начала вакцинации.
Отдаленную (бустерную) дозу вакцины пострадавшему вводят на 90-й день для
поддержания титра антител в течение года. Прививки эффективны в том случае,
если их назначают не позднее чем до 14-х суток с момента контакта с животными.
В тяжелых случаях, а также при опасной локализации укусов (максимально
иннервированные участки тела — лицо, голова, кисти и подушечки пальцев, про¬
межность) вакцинацию комбинируют с введением антирабического иммуногло¬
булина. Это связано с возможностью сокращения при этих укусах инкубационно¬
го периода до 7 сут. — меньше, чем требуется времени на выработку поствакциналь¬
ного иммунитета. Пострадавшему вводят человеческий антирабический иммуно¬
глобулин в дозе 20 МЕ/кг (гетерологический — 40 МЕ/кг) и рабическую вакцину
по вышеприведенной схеме.
Условные показания возникают при тяжелых укусах, причиненных здоровы¬
ми животными, — в зависимости от локализации (перечисленные ранее макси¬
мально иннервированные участки тела), а также распространенности (множест¬
венные) и глубины раны. Если в течение 10-дневного срока наблюдения у живот¬
ного не возникли признаки заболевания, вакцинацию прекращают. Если же
животное заболело или погибло (исчезло) по любой причине, переходят на без¬
условный (6 инъекций) курс прививок, который создает основу для продолжи¬
тельного иммунитета. В случае единичных укусов конечностей, туловища, причи¬
ненных здоровыми животными, находящимися под ветеринарным наблюдением,
и при отсутствии эпизоотологических данных о бешенстве прививки по услов¬
ным показаниям не проводят.
Основные положения * ••	Бешенство — острая контактная инфекционная болезнь из группы зоонозов, вызывае¬
мая нейротропным вирусом, которая характеризуется развитием своеобразного энце¬
фалита со смертельным поражением ЦНС.
•	В настоящее время бешенство зарегистрировано в 150 странах мира. От него ежегодно
умирают свыше 55 тыс. людей (в среднем 1 человек каждые 10 мин) и гибнут более
1 млн животных. До 99 % смертей происходит после укусов собак. Около 40 % жертв
укусов вероятно бешеных собак — дети в возрасте до 15 лет. Ежегодно более 15 млн
636

БЕШЕНСТВО
людей в мире получают постконтактную профилактику для предупреждения развития
бешенства.	«
•	Возбудитель бешенства — вирус ЫеигогуШея гаЫа — относится к роду Ьуз5ау1гш, со¬
держит одноцепочечную РНК. Характерной особенностью морфологии вируса бешен¬
ства является наличие гликопротеиновых шипов на липопротеидной оболочке, 5 ос¬
новных антигенов. Он обладает исключительной тропностью к нервной ткани.
« Известны два варианта вируса: уличный (дикий), циркулирующий в природных усло¬
виях среди диких животных, и фиксированный, который после парентерального вве¬
дения не образует телец Негри в мозге, не появляется в слюне; вследствие сохранен¬
ной иммуногенности его используют для получения рабических вакцин.
» Источником и резервуаром инфекции являются дикие и домашние хищные животные,
которые относятся к классу млекопитающих. Различают природные очаги бешенства,
формирующиеся дикими животными, и антропургические. Наибольшую опасность
представляют бродячие животные. Отдельные мелкие млекопитающие (летучие мыши,
мыши, крысы и др.) не имеют выраженной клинической картины болезни и могут
выделять вирус со слюной в течение всей жизни.
•	Механизм заражения — контактный, путь передачи — раневой. Человек инфицируется
при укусе бешеным животным или при попадании его слюны на поврежденную кожу
и/или слизистые оболочки, реже — при снятии шкуры с трупов бешеных животных,
особенно лисиц. У животных слюна становится контаминированной в последние 7—
10 сут. инкубационного периода и остается такой на протяжении всей болезни. Иногда
возможно аэрогенное, ятрогенное заражение реципиентов. Восприимчивость к бе¬
шенству всеобщая, каждый заболевший умирает.
•	В патогенезе бешенства ведущим фактором является периневральное распространение
вируса из раны в ЦНС с развитием очагового энцефалита с пролиферацией нейроглии
и максимальными изменениями в продолговатом мозге, особенно в области дна IV же¬
лудочка.
•	Клинически различают типичную и атипичную формы бешенства. Типичная форма
проходит три последовательные стадии: предвестников, возбуждения, паралитическую.
В стадии возбуждения появляется гидрофобия — типичные для бешенства судороги
мышц глотки в ответ на любое напоминание о воде, невозможность ее глотания, слю¬
нотечение.
•	При бешенстве возможна прижизненная специфическая диагностика — исследование
отпечатков роговицы и биоптата кожи затылка с помощью ИФА, выделение вируса из
слюны посредством интрацеребрального заражения новорожденных мышей или куль¬
тивирования вируса с помощью культуры тканей мышиной нейробластомы. Диагноз
можно полностью подтвердить уже посмертно посредством выявления в нервных клет¬
ках головного мозга умершего патогномоничных телец Негри (чаще в аммониевом
роге гиппокампа, коре большого мозга, ганглиях спинного мозга).
§ В процессе лечения больного вводят в искусственную кому для того, чтобы обеспечить
время на выработку защитных вируснейтрализующих антител. Также применяют риба-
вирин, препараты интерферона и антирабический иммуноглобулин с целью инактива¬
ции вируса.
•	При укусе или ослюнении человека бешеным или подозрительным на бешенство жи¬
вотным рекомендованные процедуры по оказанию первой медицинской помощи вклю¬
чают немедленное и тщательное промывание раны на протяжении как минимум 15 мин
водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, убива¬
ющими вирус бешенства, наложение стерильной повязки. Первую медицинскую по¬
мощь обязаны оказать работники любого медицинского учреждения при обращении
пострадавшего. В дальнейшем его направляют в травматологический пункт, где реша¬
ют вопросы вакцинации и введения антирабического иммуноглобулина.
637

10Л11НИ С ПР108ЛАДДНИ1М КОНТАКТНОГО М1ХДНИ1МА ГНИДАМИ
вопросы для самоконтроля
I,	Дайте определение бешенства, назовите его синонимы.
8,	Какова современная актуальность бешенства?
3,	Каковы особенности возбудителя бешенства? Что такое дикий и фиксированный ви¬
рус?
4,	Перечислите звенья эпидемической цепи передачи бешенства. От чего зависит разви¬
тие заболевания?
9,	Опишите основные положения патогенеза бешенства.
4. Охарактеризуйте стадии типичного течения заболевания.
7, Опишите типичные проявления гидрофобии.
|, Каким образом можно подтвердить диагноз бешенства?
9,	Назовите принципы современного лечения больных бешенством.
10,	Перечислите меры первой медицинской помощи при обращении человека, укушенного
животным.
II,	Как проводят профилактику по условным показаниям?
12,	Как проводят профилактику по безусловным показаниям?
Тесты для самоконтроля
1,	Фиксированный вирус бешенства по срав¬
нению с диким:
A.	Вызывает экспериментальную болезнь
с 7-дневным инкубационным периодом
B.	Образует тельца Негри
C.	Появляется в слюне
О. Не используется для получения раби¬
ческих вакцин
Е. Принципиально не отличается
Кто является главным источником возбу¬
дителя при бешенстве?
A.	Человек
B.	Пресмыкающие
C.	Хищные млекопитающие
О. Травоядные животные
Е. Кровососущие насекомые
§, Ведущим механизмом заражения при бе¬
шенстве является:
A.	Фекально-оральный
B.	Контактный
C.	Трансмиссивный
О. Вертикальный
Е. Воздушно-капельный
4, Доказано, что возбудитель бешенства:
A.	Содержит ДН К
B.	Содержит РНК
C.	Имеет сферическую форму
О. Устойчивый в окружающей среде
Е. Относится к прионам
§, Патогномоничными для бешенства счита¬
ются следующие клинические признаки:
A.	Менингеальные
B.	Гидрофобные
C.	Раздражения брюшины
Б. Лихорадочно-интоксикационные
Е. Появление экзантемы
4, Судороги дыхательных и глоточных мышц
при бешенстве обусловлены поражением:
A.	Миндалевидного ядра
B.	Серого вещества мозга
C.	Ядер блуждающего, языкоглоточного
и подъязычного нервов
О. Тройничного нерва
Е. Симпатического отдела нервной сис¬
темы
1, Патогномоничным для бешенства являет¬
ся обнаружение при патоморфологическом ис¬
следовании:
A.	Телец Каунсилмена
B.	Узелков Ашоффа
C.	Кристаллов Шарко—Лейдена
О. Телец Гварнери
Е. Телец Негри
4,	Стадия возбуждения при бешенстве со¬
провождается:
A.	Экзофтальмом
B.	Лихорадкой
C.	Гидрофобией
О. Слюнотечением и гипергидрозом
Е. Все ответы правильные
9, При обращении к врачу человека, укушен¬
ного животными, нужно:
636

ВОЛИНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН
A.	Провести хирургическую обработку
раны
B.	Ввести антибиотики
C.	Промыть рану мыльным раствором
О. Дать внутрь обезболивающие средства
Е. Провести УФО раны
10.	После укуса домашней собакой, которая
куда-то исчезла, пострадавшему:
А.	Назначают полный курс антирабичес¬
ких прививок по безусловным показаниям
Эталоны ответов
B.	Назначают ограниченный курс анти¬
рабических прививок по условным по¬
казаниям
C.	Н ичего не назначают
О. Назначают только антирабический им¬
муноглобулин
Е. Ограничиваются промыванием раны
мыльным раствором и обработкой ее кра¬
ев раствором этилового спирта
1 - А; 2 - С; 3 - В; 4 - В; 5 - В; 6 - С; 7 - Е; 8 - Е; 9 - С; 10 - А.
БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХДАРАПИН
Болезнь кошачьих царапин (син.: фелиноз, доброкачественный лимфоре-
тикулез, подострый регионарный лимфаденит, лихорадка от кошачьих царапин;
англ, cat-scratch disease) — зооноз, вызываемый бартонеллами в результате кон¬
тактной передачи от зараженных животных семейства кошачьих, который в ти¬
пичных случаях протекает в виде доброкачественного лимфаденита, реже — с воз¬
никновением длительной лихорадки, поражением печени, головного мозга, раз¬
витием тяжелых проявлений у лиц с иммунодефицитом.
В1КД1НИ1, Полагают, что первым описание состояния, связанного с болезнью
кошачьих царапин, сделал французский невропатолог и офтальмолог А. Парини в
1889 г., когда зафиксировал у больного лихорадку вместе с фолликулярным конъ¬
юнктивитом и односторонним регионарным околоушным лимфаденитом. В даль¬
нейшем в медицинской литературе такие проявления стали называть окулогланду-
лярным синдромом Парини. Теперь известно, что причиной подобных симптомов
чаще всего служит возбудитель болезни кошачьих царапин, хотя сами симптомы не
относятся к характерным признакам этого заболевания и могут возникать вслед¬
ствие поражения вирусом герпеса 1 -го типа, возбудителем туляремии и др.
В 1950 г. французский педиатр Р. Дебре детально описал типичные проявления
болезни кошачьих царапин, связав ее возникновение с повреждением кожи челове¬
ка кошачьими когтями, и дал современное название. Продолжительное время при¬
чиной заболевания гипотетически считались разные микробы, однако в 1990 г.
Р. Регнери с соавторами выделил из крови кошек возбудителя, а в 1993 г., после
изучения строения рибосомальной РНК, его причислили к бартонеллам и дали на¬
звание Bartonella henselae (в честь Д. Хенсел, которая выделила много штаммов у
пациентов в Оклахоме). Тогда же в крови лиц, страдавших болезнью кошачьих ца¬
рапин, были выявлены довольно высокие титры антител к этой бартонелле. В 1994 г.
Д. Кларидж с соавторами выделила из крови больного в Техасе и от его кота новую
бартонеллу, вызвавшую болезнь, источниками которой являются представители се¬
мейства кошачьих; в честь первооткрывателя ее назвали Bartonella clarridgeiae.
Заболевание распространено почти повсеместно, где имеются домашние и
бродячие, одичавшие кошки, которые могут естественным путем передавать воз¬
т

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
будителей диким представителям этого семейства, и наоборот. Поскольку в на¬
стоящее время в мире приблизительно 500 млн домашних кошек, этого “компа¬
ньона” людей, то распространенность болезни кошачьих царапин должна быть
значительной. Есть страны, где этих животных практически нет, — Перу, Габон,
но в некоторых государствах их количество очень большое: в Австралии 9 из 10 се¬
мей имеют кота или кошку, в США в среднем в каждой третьей семье имеется это
домашнее животное. В этих странах болезнь кошачьих царапин считается самой
частой бартонеллезной инфекцией. В США ежегодно 22—25 тыс. больных обраща¬
ются за медицинской помощью амбулаторно, а 2—2,5 тыс. нуждаются в стацио¬
нарном лечении. В целом мировая статистика количества случаев этой болезни
неизвестна, но эксперты ВОЗ считают ее очень высокой. С момента выявления
того факта, что бартонеллезы вообще, а болезнь кошачьих царапин в частности,
часто вызывают тяжелое течение у пациентов с иммунодефицитом, интерес к ней
в медицинском сообществе значительно возрос. Бытует мнение, что болезнь ко¬
шачьих царапин — это только “верхушка айсберга бартонеллезных инфекций,
которые передаются от кошек”.
ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время существуют весомые подтверждения того, что
болезнь кошачьих царапин вызывают два вида бактерий рода Bartonella, семей¬
ства Bartonellaceae — В. henselae и В. clarridgeiae; первая обусловливает большин¬
ство случаев заболевания. Это палочковидные грамотрицательные бактерии, фа¬
культативные внутриклеточные подвижные паразиты, спор и капсул не образуют,
анаэробы, малочувствительные к дезинфицирующим средствам. Их трудно выра¬
щивать на искусственных средах, но можно обнаружить в тканях с помощью
метода импрегнации серебром: бартонеллы в виде разветвленных цепочек распо¬
лагаются вблизи коллагеновых волокон, кровеносных сосудов, очагов некроза.
Для В. henselae описаны не до конца изученные свойства: снижение оксидантной
функции лейкоцитов человека, усиление пролиферации эндотелия. Кроме того,
бартонеллы способны стимулировать выделение некоторых провоспалительных
цитокинов, а также содержат токсические липополисахариды и факторы, угнетаю¬
щие иммунный ответ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, Источник и резервуар инфекции — мелкие представители
семейства кошачьих, среди которых по близости к человеку первое место занима¬
ет домашняя кошка. Среди кошачьих инфекция передается с помощью блох. От¬
мечено широкое распространение инфекции в странах с теплым и влажным кли¬
матом, так как такие климатические условия способствуют лучшей циркуляции
блох. Кошачьи переносят болезнь или в легкой форме, или, чаще, вообще инаппа-
рантно, хотя бартонеллы в их крови содержатся в значительном количестве и со¬
храняются годами. Большое количество возбудителей скапливается и в слюнных
железах. Поскольку кошки всегда охотятся поодиночке, незаметно подкрадываясь
к добыче, то они тщательно вьшизывают шерсть и когти, чтобы максимально уст¬
ранить свой запах. Вследствие этого рефлекса у зараженных кошек на когтях всег¬
да имеются остатки слюны, содержащие бартонеллы.
Механизм передачи инфекции — контактный. Заражение происходит посред¬
ством укусов, маленьких ссадин, царапин, наносимых кошками, а также при по¬
падании слюны этих домашних животных на поврежденные до того участки кожи.
Кошкам свойственно вылизывать руки хозяина, из-за чего возникает определен¬
ное количество случаев инфицирования. Даже если сильно погладить зараженную
640

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН
кошку ладонью, на которой есть повреждения, это может привести к инфициро¬
ванию человека. Чаще всего передача инфекции происходит во время контакта с
котенком (в возрасте до 1 года), так как среди молодых животных циркуляция
возбудителей самая высокая, у старших формируется иммунитет. Известно, что
хозяева котят, возраст которых меньше 12 мес., подвергаются в 15 раз большему
риску заражения по сравнению с владельцами взрослых кошек, так как котятам
более свойственно нанесение царапин и укусов из-за высокой степени их игривос¬
ти. Полагают, что риск инфицирования хозяев, кошки которых поражены блоха¬
ми, в 29 раз выше такового от кошек без блох не вследствие возможности укуса
человека блохами, а из-за частого заражения самих кошек от других животных.
Обсуждается предположение о возможной трансмиссивной передаче инфекции
людям от представителей семейства кошачьих именно через укусы блох. Больные
люди безопасны для окружающих.
Восприимчивость очень высокая, но степень ответа на инфекцию зависит от
иммунного статуса человека. Наиболее тяжелые формы возникают у иммуносу-
прессивных лиц (больных раком; перенесших трансплантацию; ВИЧ-инфициро¬
ванных и др.). После перенесенной болезни кошачьих царапин у иммунокомпе-
тентных лиц формируется стойкий иммунитет, повторные случаи наблюдаются
очень редко.
ПАТОГЕНЕЗ вследствие крайне редко встречающихся летальных случаев изучен
недостаточно. После проникновения возбудителей в коже образуется очаг некроза,
который окружают многочисленные макрофаги, многоядерные гигантские клетки,
лимфоциты и эозинофилы. В регионарных лимфатических узлах развивается фол¬
ликулярная гиперплазия с образованием центрального звездчатого некроза (гной¬
ные гранулемы) без перифокального воспаления. Следует отметить, что у лиц с
нормальным иммунитетом возникают гранулематозные и очаговые гнойные пора¬
жения, тогда как у иммуносупрессивных пациентов развивается преимущественно
пролиферативное повреждение сосудов, особенно выраженное при ангиоматозе.
При пелиозном гепатите происходит дилатация синусоидов с образованием мно¬
гочисленных лакунарных пространств разного размера, заполненных кровью, с на¬
личием разрыва ретикулярных волокон, которые поддерживают гепатоциты и си¬
нусоиды.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 под кодом А28.1 выделяют лихо¬
радку от кошачьих царапин.
Инкубационный период составляет от 3 до 30 дней. Болезнь у иммунокомпе-
тентных пациентов часто протекает инаппарантно, но в типичных случаях поража¬
ются кожа и регионарные лимфатические узлы. На месте инокуляции образуется
красно-коричневая безболезненная папула диаметром от 3 до 10 мм. Изредка их
бывает несколько вдоль кошачьей царапины. Иногда наблюдается экссудативный
компонент — возникает везикула, даже пустула. Через 1—3 нед. развивается регио¬
нарная односторонняя (относительно участка поражения кожи) лимфаденопатия.
В результате частых царапин и укусов верхних конечностей преимущественно воз¬
никает подмышечный лимфаденит. Шейный или подчелюстной лимфаденит на¬
блюдается значительно реже. Лимфатический узел или несколько узлов, как пра¬
вило, плотноэластичные, до 1,0—1,5 см в диаметре (иногда больше), часто чувс¬
твительные при пальпации (рис. 52, см. цветную вклейку). Иногда они болезненные,
затем размягчаются; при этом боль уменьшается, происходит нагноение, даже мо¬
641

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
жет образоваться свищ с выделением гноя на поверхность кожи. Встречается гене¬
рализованная лимфаденопатия, но поражение более трех последовательно распо¬
ложенных групп лимфатических узлов наблюдается крайне редко.
Заболевание прогрессирует медленно. Состояние пациентов преимуществен¬
но удовлетворительное, возникают легкие неспецифические проявления, такие
как субфебрилитет, недомогание. Часто болезнь вообще протекает без повыше¬
ния температуры тела и других симптомов, кроме местных и регионарного лимф¬
аденита. Продолжительность инфекционного процесса большей частью не пре¬
вышает 6 мес.
У отдельных иммунокомпетентных больных развиваются более тяжелые кли¬
нические проявления:
•	вышеописанный окулогландулярный синдром Парини;
•	нейроретинит, характеризующийся односторонней потерей зрения с нали¬
чием центральной скотомы, признаками отека диска зрительного нерва и возник¬
новением звездчатых изменений в области желтого пятна. Боль в орбите не ха¬
рактерна. Зрение пациента, как правило, восстанавливается полностью на протя¬
жении 1—3 мес.;
•	острый энцефалит: ведущим симптомом является быстрое развитие голов¬
ной боли до летаргии и комы. У таких больных иногда возникают судороги. Как
правило, выздоровление происходит без неврологических осложнений, но крайне
редко возможен летальный исход;
•	поражение костей и суставов: остеомиелит (особенно позвоночника) и/или
различного рода артропатии;
•	гранулематозный гепатит, возникающий в сочетании с кожно-лимфатичес¬
кими изменениями или без них и протекающий доброкачественно;
•	различные нетипичные кожные проявления — неспецифическая сыпь, эри¬
тема, васкулит.
У лиц с иммуносупрессией наблюдаются эндокардит, пелиозный гепатит, ан-
гиоматоз; кожные проявления на месте инокуляции обычно минимальные, регио¬
нарный лимфаденит отсутствует.
Полагают, что бартонеллезный эндокардит развивается у лиц с умеренной
иммуносупрессией на фоне хронического алкоголизма, дефицита массы тела и
питания. По клиническим проявлениям он не отличается от эндокардита, вы¬
званного другим возбудителем. При классическом течении у больного возникают
лихорадка, озноб, слабость, одышка, потливость, кашель, кожная сыпь, рвота,
боль в грудной клетке, в дальнейшем — снижение массы тела, деформация паль¬
цев в виде барабанных палочек. Однако чаще всего сыпь отсутствует, у многих
больных температура тела может быть нормальной. При аускультации обнаружи¬
вают шумы сердца; сердечная недостаточность быстро прогрессирует. Иногда эн¬
докардит сочетается с изменениями почек и селезенки.
Пелиозный гепатит развивается при выраженной степени иммунодефицита и
характеризуется длительной лихорадкой, увеличением печени, умеренными бо¬
лезненными ощущениями в животе в результате раздражения растянутой глиссо-
новой капсулы, наличием мезаденита; возможны развитие ОПН, разрыв лаку¬
нарных образований с возникновением внутреннего кровотечения. Нередко при
этом имеет место пелиозное поражение селезенки, сочетание процесса с ангио-
матозом.
642

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН
При ангиоматозе также наблюдаются длительная лихорадка, выраженная ин¬
токсикация, снижение массы тела; образуются большие болезненные опухоли
кожи, соединительной ткани, костей, костного мозга, дыхательных путей, пище¬
варительного тракта, лимфатических узлов и мозга.
У ВИЧ-инфицированных подобные атипичные бартонеллезные поражения
часто возникают в сочетании с другими ВИЧ-индикаторными инфекциями и бо¬
лезнями, поэтому их редко распознают.
ОСЛОЖНЕНИЯ. У иммунокомпетентных лиц прогноз преимущественно благо¬
приятный, смертельные случаи казуистичны. Осложнения возникают редко: на¬
гноение лимфатических узлов, рубцовые дефекты кожи, мезентериальный лимф¬
аденит, пневмония, тромбоцитопеническая пурпура, внутрикостные дефекты,
атлантоосевая дислокация (синдром Гризеля), эпидуральные абсцессы в резуль¬
тате остеомиелита, рубцовые изменения и помутнение роговицы, продолжитель¬
ные когнитивные изменения со стороны ЦНС.
У иммуносупрессивных лиц при атипичных формах болезни прогноз небла¬
гоприятный. При эндокардите часто развивается недостаточность клапанов серд¬
ца в сочетании с ОСИ.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	данные анамнеза (контакт с кошками);
•	наличие царапин, ссадин и укусов, кожных изменений и регионарного лимф¬
аденита.
Для типичных случаев болезни кошачьих царапин лабораторные изменения
не характерны. При гепатите происходит умеренное повышение активности ами-
нотрансфераз, при энцефалите в спинномозговой жидкости обнаруживают не¬
значительный лимфоцитарный плеоцитоз с наличием умеренной белково-кле¬
точной диссоциации. В общем анализе крови иммуносупрессивных лиц наблюда¬
ется незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом, хотя у ВИЧ-инфицированных
обычно возникает лейкопения. При поражении печени проводят УЗИ, КТ.
Специфическая диагностика основывается на проведении РНИФ, ИФА; 4-крат-
ное нарастание титра антител в парных сыворотках или однократный титр 1:512
и более подтверждает диагноз. В экономически развитых странах доступна ПЦР.
Также проводят биопсию лимфатических узлов, печени с импрегнацией серебром
для выявления в тканях бартонелл.
ЛЕЧЕНИЕ. При типичном течении болезни кошачьих царапин без осложнений
практически не возникает необходимость в антибактериальной терапии, требует¬
ся лишь поддерживающее лечение. У лиц с иммуносупрессией даже в случае ти¬
пичного течения вопрос о целесообразности назначения антибактериальных средств
нужно решать индивидуально в каждом конкретном случае. Для этиотропного
лечения используют азитромицин по 0,5 г 1 раз в 1 -й день, со 2-го по 5-й день — по
0,25 г 1 раз в сутки. Возможно применение доксициклина по 0,1 г/сут. до 21-го
дня в зависимости от клинической ситуации. Ципрофлоксацин также можно на¬
значать по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 5—10 дней. Лечение часто проводят
амбулаторно, больным с иммунодефицитом нужна интенсивная поддерживающая
терапия. Тщательное обследование и антибактериальная терапия обязательны в
случае ухудшения состояния, наличия лимфаденопатии более 2 мес.
При тяжелом атипичном течении нередко возникает необходимость сочета¬
ния нескольких антибиотиков, введения их парентерально, поскольку такой под¬
643

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ход позволяет снизить риск летального исхода. Рекомендуют азитромицин по 0,5 г
1 раз в сутки в течение 1-й недели и по 0,25 г 1 раз в сутки на протяжении 4—8 нед.
Доксициклин в приведенной выше суточной дозе назначают в течение 3 мес. При
эндокардите рекомендуют доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки на протяжении
6 нед. в комбинации с аминогликозидами в течение 14 дней. Большое значение
имеет протезирование клапанов сердца.
ПРОФИЛАКТИКА. Специфической вакцины не существует. Нужно постоянно
принимать меры, направленные на профилактику заражения домашних кошек
блохами; избегать раневого контакта с бродячими кошками; немедленно промы¬
вать водой с мылом и обрабатывать дезинфицирующими средствами места укусов
и царапин, нанесенных кошками. Лицам с иммунодефицитом целесообразно вы¬
бирать в “компаньоны” взрослых животных (возрастом более 1 года). Обсуждает¬
ся возможность превентивного антибактериального лечения доксициклином та¬
ких пациентов при наличии повреждений кожи, вызванных кошками. Прививка,
лечение кошек, а также их плановое бактериологическое или серологическое ис¬
следование считаются нецелесообразными.
Основные положения * ••	Болезнь кошачьих царапин — зооноз, вызываемый бартонеллами вследствие контакт¬
ной передачи от зараженных кошек, который в типичных случаях протекает в виде
доброкачественного лимфаденита, реже — с возникновением длительной лихорадки,
поражением печени, головного мозга, развитием тяжелых проявлений у лиц с иммуно¬
дефицитом.
•	Заболевание распространено почти повсеместно, где есть домашние и бродячие, оди¬
чавшие кошки. Оно является наиболее частой бартонеллезной болезнью, которая тре¬
бует оказания медицинской помощи.
•	Болезнь вызывают два вида бактерий рода Bartonella, семейства Bartonellaceae — В. hen¬
selae и В. clarridgeiae; первая обусловливает большинство случаев этой инфекции. Они
обладают такими свойствами, как снижение оксидантной функции лейкоцитов чело¬
века, усиление пролиферации эндотелия.
•	Наиболее часто источником и резервуаром инфекции является домашняя кошка. Ме¬
ханизм передачи инфекции — контактный. Заражение происходит через укусы, ма¬
ленькие "’ссадины, царапины, которые наносят кошки, а также в случае попадания их
слюны на поврежденные до того участки кожи.
•	Восприимчивость очень высокая, но степень ответа на инфекцию зависит от иммун¬
ного статуса человека; наиболее тяжелые формы возникают у иммуносупрессивных
лиц. После перенесенной болезни кошачьих царапин у иммунокомпетентных лиц
формируется стойкий иммунитет, повторные случаи наблюдаются крайне редко.
•	У лиц с нормальным иммунитетом возникают гранулематозные и очаговые гнойные
поражения, тогда как у иммуносупрессивных пациентов развивается преимущественно
пролиферативное повреждение сосудов, особенно выраженное при атипичной форме —
ангиоматозе.
•	В типичных случаях наблюдаются поражение кожи и медленно прогрессирующая ре¬
гионарная лимфаденопатия. В атипичных случаях у иммунокомпетентных лиц могут
развиваться окулогландулярный синдром Парини, нейроретинит, энцефалит, грануле¬
матозный гепатит, поражение костей и суставов, атипичные кожные проявления. У лиц
с иммунодефицитом атипичное течение характеризуется наличием эндокардита, пели-
озного гепатита, ангиоматоза или их сочетания.
644

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН
В типичных случаях клиническая диагностика болезни кошачьих царапин основывает
ся на эпидемиологическом анамнезе (конгакт е кошками), нал„Зко™Гизмене:
ии и регионарной лимфаденопатии. В атипичных случаях для подтверждения диагно¬
за используют серологическую диагностику (РНИФ, ИФА), ПЦР биопсию тканей с
импрегнацией серебром для выявления бартонелл.	’ оиопсию тканеи с
Лечение болезни кошачьих царапин в типичных случаях поддерживающее При ати
пичном течении у лиц с иммунодефицитом применяют азитромицин доксициклин
ципрофлоксацин или комбинации их между собой или с аминогликозидами ^Кол
жительность курса определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуа-
Специфической вакцины не существует. Нужно постоянно принимать меры наппав
тяктТр Т ПР°ФиЛаКТИКу заРажения Домашних кошек блохами; избегать раневого кон-
та с бродячими кошками; немедленно промывать водой с мылом и обрабатывать
дезинфицирующими средствами места укусов и царапин
«опросы для самоконтроля
1.	Дайте определение болезни кошачьих царапин.
2.	Какова актуальность болезни на современном этапе?
3.	Опишите этиологию болезни кошачьих царапин.
4.	Опишите эпидемиологию этой болезни.
5.	Перечислите патогенетические особенности поражений, возникающих при болезни
кошачьих царапин.
6.	Каковы клинические особенности типичного течения болезни?
7.	Каковы клинические особенности атипичного течения болезни у лиц с иммунодефи¬
цитом?
8.	Укажите методы клинической и специфической диагностики болезни кошачьих цара¬
пин.
9.	Назовите особенности лечения этой болезни.
10.	Какие профилактические меры применяют для предупреждения развития болезни ко¬
шачьих царапин?
Тесты для самоконтроля
1.	Болезнь кошачьих царапин вызывают:
A.	Вирусы
B.	Грибы
C.	Бартонеллы
О. Боррелии
Е. Клостридии
2.	Резервуаром возбудителей болезни коша¬
чьих царапин чаще всего являются:
A.	Кошачьи блохи
B.	Клещи
C.	Взрослые кошки
Б. Котята
Е. Человек
3.	После перенесенного заболевания коша¬
чьих царапин с типичным течением иммуни¬
тет у человека:
А.	Не формируется
B.	Существует несколько месяцев
C.	Является нестерильным
О. Является продолжительным
Е. Существует 2—3 года
4.	При типичном течении ведущим призна¬
ком является развитие:
A.	Лихорадки
B.	Интоксикации
C.	Ангиоматоза
О. Гепатита
Е. Лимфаденита
5.	При атипичном течении у иммунокомпе-
тентных лиц часто развивается:
A.	Синдром Марфана
B.	Симптом Падалки
C.	Синдром Парини
О. Симптом Коплика
645

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Е. Синдром Гудпасчера
6.	При атипичном течении часто может раз¬
виваться:
A.	Нейроретинит
B.	Сальпингоофорит
C.	Мастит
О. Язва желудка
Е. Полиневрит
7.	Течение болезни у лиц с иммунодефици¬
том патогенетически характеризуется:
A.	Гранулематозом
B.	Гнойным лимфаденитом
C.	Ангиоматозом
О. Капилляротоксикозом
Е. Саркоматозом
8.	Диагностика типичного течения болезни ко¬
шачьих царапин обычно основывается на ре¬
зультатах:
A.	Клинико-эпидемиологического об¬
следования
B.	Серологического исследования крови
С.	Бактериологического исследования
крови
О. Биопсии лимфатических узлов
Е. Биологической пробы на кошках
9.	Для лечения болезни кошачьих царапин
применяют:
A.	Пенициллин
B.	Ампициллин
C.	Метронидазол
О. Азитромицин
Е. Рибавирин
10.	Профилактика болезни кошачьих царапин
у людей осуществляется с помощью:
A.	Введения иммуноглобулина против
этой болезни
B.	Обработки дезинфицирующими сред¬
ствами мест укусов кошек
C.	Введения пенициллина
О. Прививки
Е. Введения анатоксина
Эталоны ответов
1 - С; 2 - D; 3 - D; 4 - Е; 5 - С; 6 - А; 7 - С; 8 - А; 9 - D; 10 - В.
__	БОЛЕЗНЬ ОТ УКУСА КРЫС
Под таким названием объединяют две инфекционные болезни — содоку
и стрептобациллез, которые обычно передаются от крыс через укус, хотя иногда
возможен другой путь заражения. Согласно МКБ-10 выделяют:
А25 Лихорадка от укуса крыс
А25.0 Спириллез (содоку)
А25.1 Стрептобациллез
А25.9 Лихорадка от укуса крыс неуточненная
Содоку
Содоку (спириллез) — острая зоонозная инфекционная болезнь, кото¬
рая характеризуется рецидивирующей лихорадкой, лимфаденитом и кожной сы¬
пью. Название “содоку” (“So-doku”) происходит от японских слов: so — крыса,
doku — яд.
ВВЕДЕНИЕ. Эта болезнь на Востоке известна очень давно, первые ее описания
появились в XVIII в. На сегодня заболеваемость содоку спорадическая.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителем содоку является Spirilla minor, которая имеет вид
коротких штопорообразных нитей. Подвижная, хорошо окрашивается по Рома¬
новскому—Гимзе (приобретает фиолетово-розовый цвет). Экспериментально за¬
ражают многих лабораторных животных — морских свинок, кошек, собак, обезь-
646

БОЛЕЗНЬ ОТ YKYCA КРЫС
ян и др. Спириллы плохо растут на питательных средах. Чувствительны к пени¬
циллину, тетрациклинам, макролидам. В окружающей среде неустойчивы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источник инфекции — крысы, реже — ласки, белки, кроли¬
ки, собаки, у которых Spirilla minor находится на слизистой оболочке рта. Зараже¬
ние происходит при укусах крысами, реже — другими животными. Больной чело¬
век не является источником инфекции.
ПАТОГЕНЕЗ. В месте инокуляции возбудителя происходит его накопление и
формирование первичного аффекта, из которого спириллы распространяются
лимфогенно, вызывая воспалительный процесс в регионарных лимфатических
узлах. Затем они проникают в кровь и гематогенно заносятся в органы СМФ, где
фиксируются и со временем обусловливают повторную генерализацию инфекци¬
онного процесса. Выздоровление наступает благодаря формированию специфи¬
ческого иммунитета и фагоцитоза возбудителя клетками СМФ.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Инкубационный период длится от 3 дней до 2 мес.
Болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры тела. Симптомы
интоксикации выражены умеренно. На месте укуса возникает первичный аф¬
фект: плотный болезненный инфильтрат, который подвергается некрозу, нагное¬
нию. На месте инфильтрата вначале образуется пузырь, затем — язва, которая
сопровождается лимфангиитом и регионарным лимфаденитом.
Лихорадка длится 6—7 дней, затем температура тела критически снижается до
субфебрильных или нормальных цифр, отмечается обильное потоотделение. Через
несколько дней приступ повторяется. Количество приступов (при отсутствии этио¬
тропной терапии) — от 6 до 20 и более. Заболевание может затянуться на несколь¬
ко месяцев. Очень часто, начиная с 3-го приступа, появляется сыпь (пятнистая,
папулезная), которая распространяется по всему телу, но особенно сгущается в
области первичного аффекта. Во время приступа больных беспокоит сильная боль
в мышцах и суставах. В тяжелых случаях наблюдаются изменения со стороны нерв¬
ной системы, нарушаются слух и зрение.
ОСЛОЖНЕНИЯ: абсцессы мозга, абсцессы мягких тканей. Возможны полиарт¬
рит, миокардит, сепсис.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-диагностические критерии:
•	эпидемиологический анамнез (укус крысой или другим животными);
•	характерная симптоматика: температурная реакция, наличие первичного
аффекта, регионарного лимфаденита, рецидивов болезни.
Специфическая диагностика. Для идентификации возбудителя исследуют кровь и
материал из первичного аффекта. Спириллы могут быть выявлены в мазке из первич¬
ного аффекта, в мазке и толстой капле крови, окрашенной по Романовскому—Гимзе.
Начиная с 8-го дня болезни можно использовать реакцию лизиса и агглютинации.
Для выявления спирилл в тканях применяют метод серебрения. Биологический метод
предусматривает внутрибрюшинное заражение белых мышей или морских свинок.
ЛЕЧЕНИЕ. Этиотропную терапию проводят пенициллином внутримышечно в
суточной дозе 6—12 млн ЕД, доксициклином по 0,1 г перорально 2 раза в сутки
на протяжении 5—7 дней. Возможно применение макролидов в общетерапевти¬
ческих дозах. Без назначения антибиотиков летальность достигает 10 %.
ПРОФИЛАКТИКА направлена на борьбу с крысами, соблюдение правил безопас¬
ности при работе с грызунами. При укусе крысой целесообразно назначить док-
сициклин на протяжении 5 дней.
647

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Основные положения
•	Заражение содоку происходит при укусе крысами, редко — ласками, белками, кроли¬
ками, собаками.
•	Содоку регистрируют в виде спорадических случаев.
•	Клиническая картина содоку характеризуется возникновением первичного аффекта на
месте укуса, который сопровождается лимфангиитом и регионарным лимфаденитом,
приступами лихорадки.
•	Содоку может осложниться абсцессами мягких тканей, миокардитом, полиартритом.
•	Этиотропную терапию проводят препаратами пенициллинового, тетрациклинового
ряда или макролидами.
•	Специфическая профилактика не разработана.
Стрептобациллез
Стрептобациллез (син.: хейверхильская лихорадка, эпидемическая артри¬
тическая лихорадка) — острая инфекционная болезнь из группы зоонозов с кон¬
тактной или алиментарной передачей возбудителя, характеризуется ознобом, ин¬
токсикацией, сыпью и полиартритом.
ВВЕДЕНИЕ. Вспышка этой инфекции была впервые описана в 1926 г. в г. Хей¬
верхилл (США). Заболеваемость стрептобациллезом в настоящее время является
спорадической.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель Streptobacillus moniliformis — полиморфная грамот-
рицательная бактерия, которая растет в виде палочек или цепочек, факультатив¬
ный анаэроб, не устойчива в окружающей среде.
эпидемиология. Источником инфекции чаще всего являются крысы, реже —
другие грызуны, ласки, песчанки, индейки и все хищники, которые охотятся на
этих животных. У них возбудитель находится на слизистых оболочках полости рта
и верхних дыхательных путей. Заражение происходит при укусе грызунами, вклю¬
чая и лабораторных белых крыс. Инфицирование также возможно при употреб¬
лении загрязненных выделениями грызунов воды и пищевых продуктов, которые
не подвергались термической обработке.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.
Начало острое. Появляются внезапный озноб, головная боль, миалгия. Первич¬
ный аффект и лимфаденит наблюдаются редко. Характерно появление полиморф¬
ной (пятнистой, петехиальной) сыпи на туловище и конечностях. Часто развива¬
ются моно- и полиартриты. Продолжительность лихорадки — до 2 нед., нередко
возникают рецидивы.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Возможны эндокардит, абсцессы мягких тканей, пневмония,
сепсис. Летальность без антибиотикотерапии достигает 10 %.
ДИАГНОСТИКА. Диагноз ставят на основании клинической картины болезни, ее
связи с укусом крысы и подтверждают бактериологическим исследованием кро¬
ви, суставной жидкости, серологическими методами (РА и РСК).
ЛЕЧЕНИЕ. Назначают пенициллин, доксициклин, макролиды в средних тера¬
певтических дозах на протяжении 5—7 сут., как при содоку.
ПРОФИЛАКТИКА направлена на борьбу с грызунами, защиту от их укусов, со¬
блюдение правил хранения пищевых продуктов.
648

БОЛЕЗНЬ ОТ УКУСА КРЫС
Основные положения
•	Заражение стрептобациллезом происходит при укусе крысами, реже — другими живот¬
ными, но возможно и в результате употребления контаминированной воды или пище¬
вых продуктов.
•	Клиническая картина стрептобациллеза характеризуется появлением полиморфной
сыпи на туловище и конечностях, развитием моно- и полиартритов. Первичный аф¬
фект на месте укуса и лимфаденит наблюдаются редко.
•	Стрептобациллез может осложниться эндокардитом, абсцессами мягких тканей, сеп¬
сисом.
•	Этиотропное лечение проводят препаратами пенициллинового, тетрациклинового ряда
или макролидами.
•	Специфическая профилактика не разработана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Кто является источником инфекции при содоку?
2.	Укажите основной путь передачи этой инфекции.
3.	Назовите ведущие симптомы содоку.
4.	Укажите лабораторные методы диагностики содоку.
5.	Какие антибактериальные средства назначают для лечения содоку?
6.	Кто является источником инфекции при стрептобациллезе?
7.	Укажите основной путь передачи этой инфекции.
8.	Назовите ведущие симптомы стрептобациллеза.
9.	Укажите основные лабораторные методы диагностики стрептобациллеза.
10.	Какие антибактериальные средства назначают для лечения стрептобациллеза?
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудителем содоку является:
A.	Простейшее
B.	Вирус
C.	Риккетсия
Э. Спирилла
Е. Прион
2.	Каков основной путь передачи содоку?
A.	Раневой
B.	Водный
C.	Трансмиссивный
О. Контактно-бытовой
Е. Трансплацентарный
3.	Источником возбудителя содоку являются
все нижеперечисленные, кроме:
A.	Крыс
B.	Ласок
C.	Кроликов
О. Собак
Е. Человека
4.	Какой симптом не характерен для клини¬
ческой картины стрептобациллеза?
A.	Повышение температуры тела
B.	Первичный аффект
C.	Симптомы интоксикации
О. Сыпь
Е. Миалгия
5.	Основным специфическим методом лабо¬
раторной диагностики содоку является:
A.	Микроскопия толстой капли
B.	Заражение куриного эмбриона
C.	Заражение культуры клеток
О. Общий анализ крови
Е. Аллергологический
Эталоны ответов
1 — Б; 2 - А; 3 — Е; 4 — В; 5 — А.
649

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
Рожа (лат. егу8ере1аь, укр. бешиха) — антропонозное инфекционное забо¬
левание, являющееся одной из форм поражения (3-гемолитически ми стрептокок¬
ками группы А, которое характеризуется серозным или серозно-геморрагическим
очаговым воспалением кожи и/или слизистых оболочек с преобладанием экссуда¬
ции, развитием лимфаденита и лимфангиита, лихорадкой, общеинтоксикацион¬
ными симптомами и может протекать в острой и хронической форме. Название
болезни происходит от греческих слов е/уйте (красный) и ре11а (кожа), которые
характеризуют местные патологические изменения — наличие эритематозного
поражение кожи.
ВВЕДЕНИЕ. Рожа была известна в Древней Индии еще 3 тыс. лет тому назад.
Гиппократ использовал термин “эризипеляс” и описал рожу как воспалительный
процесс кожных покровов. Гален уже мог клинически различать рожу и флегмону
кожи. Цельс обратил внимание на так называемую раневую рожу, которая не¬
редко возникает после повреждения кожи человека. Авиценна впервые подробно
описал мигрирующую рожу. В XVII в. выдающийся английский врач Т. Сиденгам
указал на сходство рожи с острой сыпью и рассматривал ее как общее заболевание
всего организма. В 50-е годы XIX в. Н.И. Пирогов наблюдал эпидемию рожи сре¬
ди раненых в госпиталях, выделил флегмонозную и гангренозную формы заболе¬
вания. В 1868 г. известный немецкий хирург Т. Бильрот дал название возбудите¬
лю “стрептококк” (от греч. зРурДи — цепочка, коккоь — ягодка). В 1881 г. Р. Кох
выделил этих возбудителей из ткани при роже, а шотландский бактериолог
О. Огсдон привел доказательства того, что стрептококки являются причиной раз¬
личных болезней. В 1882 г. немецкий исследователь Ф. Фелейзен обнаружил
стрептококки в лимфатических узлах и подкожной жировой клетчатке у боль¬
ных рожей, воссоздал ее экспериментально путем инокуляции культуры выде¬
ленных микробов животным и людям. В 1896 г. немецкий бактериолог И. Пет¬
рушки установил, что стрептококки, вызывающие бактериальный фарингит,
флегмону, сепсис и рожу, являются микроорганизмами одного вида и имеют не¬
существенные биологические отличия. Широкое применение асептики и анти¬
септики в 30-х годах XX в. практически ликвидировало так называемую хирурги¬
ческую рожу — раневую инфекцию, которая в XIX в. часто встречалась в практи¬
ке хирургов и акушеров. Эпидемии рожи, распространявшиеся в результате
массовых внутрибольничных заражений, были прекращены. Тем не менее до
внедрения в медицинскую практику антибактериальной терапии рожа протекала
очень тяжело у детей первого года жизни и лиц пожилого возраста, а также в случае
локализации рожи на слизистых оболочках (особенно при поражении гортани). Ан-
тибиотикотерапия оказалась довольно эффективной при лечении острых проявле¬
ний рожи, тем не менее со временем было установлено, что применение антибио¬
тиков существенным образом не снижает частоту ее рецидивов.
В настоящее время внимание исследователей сосредоточено на изучении
особенностей патогенеза, клинической иммунологии и иммуногенетики рожи,
разработке патогенетически обоснованных современных методов иммунотерапии
и иммунопрофилактики болезни, информативных способов прогнозирования ре¬
цидивов заболевания.
650

РОЖА
Рожа является убиквитарно распространенным, относительно мало контагиоз¬
ным инфекционно-аллергическим заболеванием, тем не менее в связи с наличием
у значительного количества пациентов рецидивов, а также частым развитием тяже¬
лых осложнений и остаточных признаков болезни эта патология приобретает боль¬
шое социально-медицинское значение. По выборочным данным, на сегодня забо¬
леваемость составляет в среднем 15—20 лиц на 10 тыс. населения. При этом гос¬
питализируют, как правило, не более 10—12 % общего количества заболевших.
Полагают, что это наиболее часто встречающаяся инфекционная болезнь человека
с контактным механизмом передачи.
ЭТИОЛОГИЯ« Возбудителем рожи являются [3-гемолитические стрептококки
группы А, т. е. неподвижные грамположительные кокки рода Streptococcus, се¬
мейства Streptococcaceae. Они довольно устойчивы в окружающей среде, могут
хорошо переносить высушивание и сохраняться на протяжении нескольких меся¬
цев в сухой мокроте и гное. Эти микроорганизмы выдерживают нагревание до 60 °С
около получаса, а под влиянием обычных дезинфицирующих средств гибнут в
течение 15 мин. Стрептококки имеют много антигенов; они способны продуци¬
ровать такие биологически активные внеклеточные вещества, как стрептолизины,
стрептокиназу, гиалуронидазу и др. Важный компонент стрептококков группы А —
протеин М (основной фактор вирулентности) — является типоспецифическим
антигеном. Он тормозит фагоцитарные реакции, непосредственно отрицательно
влияет на фагоциты, а также обусловливает поликлональную активацию лимфо¬
цитов и образование антител с низкой степенью авидности. Такие свойства про¬
теина М играют ведущую роль в нарушении толерантности к тканевым изоан¬
тигенам и развитии аутоиммунной патологии. Капсула клеточной стенки стреп¬
тококка состоит из гиалуроновой кислоты и является еще одним фактором виру¬
лентности, защищая эти бактерии от антимикробного действия фагоцитов и об¬
легчая адгезию к эпителию. К важным факторам патогенности относится С-пеп-
тидаза, угнетающая активность фагоцитарных реакций макроорганизма. Стреп¬
тококки группы А продуцируют эритрогенные токсины, которые проявляют ге¬
молитическую активность при разрушении эритроцитов, кардиомиоцитов. При
определенных условиях (действие антибиотиков, антител, влияние лизоцима) бак¬
териальные формы стрептококка способны трансформироваться в L-формы, кото¬
рые резистентны к антибиотикам и могут длительно персистировать в организме
человека, способны периодически реверсировать в изначальные бактериальные
формы. При неосложненной роже ведущим этиологическим фактором болезни
является стрептококк, у ослабленных больных могут активизироваться и другие
возбудители, прежде всего стафилококки. Они могут инфильтрировать содержи¬
мое буллезных элементов у пациентов с соответствующей формой рожи, а при
наличии эрозий, гематом, очагов некроза — быть причиной гнойно-некротических
осложнений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Источником инфекции являются больные с различными стреп¬
тококковыми инфекциями (фарингит, скарлатина, стрептодермия, отит, рожа и др.),
а также здоровые носители патогенных стрептококков. Как правило, больные ро¬
жей менее контагиозны, чем пациенты с другими стрептококковыми инфекциями.
Инфицирование происходит контактно через кожу и слизистые оболочки в
случае их травмирования, что особенно характерно для первичной рожи (экзоген¬
651

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ный путь). Повреждения кожи могут иметь вид незначительных трещин, царапин,
уколов, микротравм и поэтому остаются невыявленными. При роже лица стрепто¬
кокки чаще всего проникают через микротрещины в ноздрях или участках повреж¬
дения наружного слухового прохода, при поражении нижних конечностей — через
трещины в межпальцевых промежутках, на пятках или участках поврежденной
кожи в нижней трети голеней. Также входными воротами при роже иногда могут
быть места укусов насекомых, особенно при их расчесывании. Факторами переда¬
чи инфекции могут служить загрязненные стрептококками руки, одежда, обувь,
перевязочные материалы, нестерильные медицинские инструменты и др. Почти у
трети заболевших регистрируется контактное заражение выделениями из носа и
ротоглотки (при стрептококковом поражении полости носа, рта или носитель-
стве) с дальнейшим заносом возбудителей на поврежденную кожу. В некоторых
случаях возбудитель на кожу и в подкожную жировую клетчатку попадает лимфо¬
генным и гематогенным путем из любого внутреннего очага стрептококковой
инфекции (эндогенный путь).
Рожа наблюдается повсеместно в виде спорадических случаев болезни. Ос¬
новной контингент больных рожей — это лица в возрасте 50 лет и старше (сум¬
марно составляют более половины всех пациентов, госпитализируемых с этой
нозологической формой). Среди больных первичной рожей преобладают лица, ра¬
ботающие физически. Наибольшая заболеваемость зарегистрирована среди слеса¬
рей, грузчиков, водителей автомобильного транспорта, каменщиков, плотников,
уборщиц, домохозяек, работников кухни, электромонтеров и представителей дру¬
гих профессий, связанных с частым травмированием и загрязнением кожных по¬
кровов, а также резкими изменениями температуры и влажности воздуха. Женщи¬
ны болеют рожей чаще, чем мужчины (соответственно 60—65 % и 35—40 %).
Установлена четко выраженная летне-осенняя сезонность с максимумом заболе¬
ваемости с июля по октябрь (за это время регистрируется до 70 % случаев общего
количества заболеваний рожей в год). После перенесенного острого заболевания
иммунитет не формируется.
Хроническая форма развивается у лиц пожилого возраста, пациентов с имму¬
нодефицитом, сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, грибковыми ин¬
фекциями кожи, поражением венозного аппарата конечностей и нарушением
лимфодренажа (например, после мастэктомии, оперативных вмешательств на ор¬
ганах малого таза, сосудистого шунтирования).
ПАТОГЕНЕЗ. Установлено, что склонность к роже имеет генетический характер и
является одним из вариантов наследственно детерминированной реакции на стреп¬
тококк. Существует мнение, что широкий спектр антигенов может взаимодейство¬
вать с антигенами II класса системы HLA, а также вариабельными участками
В-цепи (VB-рецепторами) тимусзависимых лимфоцитов, обусловливая их проли¬
ферацию и тем самым приводя к значительному выбросу цитокинов, особенно
таких, как ФНО-а и у-интерферон. Эта гиперпродуктивная реакция служит при¬
чиной системного действия на макроорганизм и приводит к разрушительным по¬
следствиям. Выявлено, что генетическая склонность к роже в ряде случаев может
реализоваться лишь у лиц пожилого возраста на фоне повторной сенсибилизации
к стрептококку и наличия инволютивно-дегенеративных возрастных изменений.
Заболевание обычно протекает на фоне выраженной сенсибилизации к р-ге-
молитическому стрептококку, сопровождается формированием фиксированных
652

РОЖА
иммунных комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно. Инфекционно¬
аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления обусловливают се¬
розный или серозно-геморрагический характер заболевания, которое сопровож¬
дается гиперемией, выраженным отеком и инфильтрацией пораженных участков
кожи и подкожной жировой клетчатки. В патологический процесс также вовле¬
каются лимфатические (лимфангиит), артериальные (артериит) и венозные (фле¬
бит) сосуды. Пораженные лимфатические сосуды отечны, расширены в результа¬
те накопления в них серозного или геморрагического экссудата. По ходу лимфа¬
тических сосудов при возникновении лимфангиита отмечается отек подкожной
жировой клетчатки. Общее действие стрептококковой инфекции при роже про¬
является лихорадкой, интоксикацией, токсическим поражением внутренних ор¬
ганов. Распространяясь по лимфатическим и кровеносным сосудам, стрептокок¬
ки при определенных условиях могут стать причиной развития вторичных орган¬
ных гнойных осложнений — процесс может протекать с гнойной инфильтрацией
соединительной ткани, вплоть до образования абсцессов (флегмонозная форма),
а также некроза участков ткани (гангренозная форма). Присоединение гнойного
воспаления всегда свидетельствует об осложненном течении болезни.
При рецидивирующих формах рожи основной путь инфицирования — эндо¬
генный. В межрецидивный период возбудитель рожи сохраняется в организме в
виде латентной (дремлющей) инфекции, в стенках вен (при варикозе или тром¬
бофлебите) и лимфатических сосудах, рубцах на коже, трофических язвах и дру¬
гих местных очагах. На сегодня эта инфекция отождествляется с Ь-формами
стрептококков, способными длительно сохраняться в клетках СМФ, а также в
макрофагах кожи в области стабильной локализации очага рожи. Под влиянием
провоцирующих факторов, ослабляющих иммунную систему макроорганизма,
происходит реверсия Ь-форм в вегетативные бактериальные формы стрептокок¬
ка, что приводит к возникновению рецидива болезни. Вот почему часто рециди¬
вирующая рожа — это хроническая стрептококковая инфекция, которая перио¬
дически манифестирует очередным рецидивом заболевания. У радикально про¬
оперированных по поводу опухолей молочной железы женщин имеется четко
выраженный способствующий фактор — стойкий лимфостаз верхних конечностей,
обусловленный расстройством оттока лимфы вследствие удаления и повреждения
лимфатических коллекторов во время операции (постмастэктомический синдром).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В М КБ-10 различают:
А46 Рожа
086.8 Послеродовая рожа
На основании клинических симптомов выделяют первичную, повторную и
хроническую рожу. Кроме того, в диагнозе указывают место локализации и рас¬
пространения воспалительного процесса, характер преимущественного местного
поражения (эритематозное, буллезное, геморрагическое и их сочетание), степень
тяжести, развитие осложнений, к которым относится появление флегмоны или
гангрены. При первичной и повторной роже, для которых экзогенный путь ин¬
фицирования — ключевой, удается определить инкубационный период (как вре¬
мя от момента повреждения кожи до появления первых симптомов болезни), что
составляет от 2—3 до 5—7 дней.
Первичная рожа — это эпизод, возникающий впервые. Повторная рожа на¬
блюдается более чем через 2 года после первого случая заболевания и не имеет с
653

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
ним патогенетической связи. Клиническая картина этих форм рожи подобна:
заболевание начинается остро — с быстрого повышения температуры тела, не¬
редко озноба, общеинтоксикационных проявлений. Именно лихорадка и выра¬
женность интоксикации определяют степень их тяжести. В тяжелых случаях на¬
блюдаются тахикардия, снижение АД, глухость тонов сердца, тошнота и рвота как
проявление токсической миокардиопатии и энцефалопатии, изредка — незначи¬
тельные менингеальные знаки. Местные симптомы возникают позже, чем общие:
лишь через 6—24 ч больные начинают ощущать на месте поражения непродолжи¬
тельное стягивание кожи, а потом распирание, жжение, незначительную боль.
Лишь при локализации поражения на открытых, доступных визуальному осмотру
частях тела (обычно на лице) больные и лица, их окружающие, могут сразу уви¬
деть небольшую эритему. В других случаях они обращают на нее внимание лишь
после возникновения субъективных местных ощущений.
При эритематозном поражении сначала появляется красное пятно, которое,
быстро распространяясь, нередко превращается в большую эритему ярко-красно¬
го цвета с неровными (“языки пламени”, “географическая карта”) и четкими
(валик по периферии) контурами. Эта эритема на ощупь возвышается над поверх¬
ностью неизмененной кожи. При расстройствах лимфообращения гиперемия
имеет цианотичный оттенок, при трофических нарушениях дермы с лимфовеноз¬
ной недостаточностью — бурый. Кожа в области воспаления инфильтрированная,
блестящая, напряженная, горячая на ощупь, умеренно болезненная при пальпа¬
ции, больше по периферии. В покое болезненность эритемы почти отсутствует.
Отек распространяется за пределы эритемы и наиболее выражен на участках с
развитой подкожной жировой клетчаткой (веки, губы, половые органы и т. п.).
Размеры эритемы увеличиваются в результате периферического роста.
В случае эритематозно-буллезного или эритематозно-геморрагического пораже¬
ния на фоне эритемы появляются соответственно пузыри или геморрагии (рис. 53,
см. цветную вклейку), а при возникновении буллезно-геморрагического поражения
в пузырях обнаруживают геморрагический экссудат и фибрин. Пузыри имеют
разный размер, обычно их формируется несколько. При повреждении или непро¬
извольном разрыве пузырей вытекает экссудат и оголяется эрозированная поверх¬
ность. Характерно развитие регионарного лимфаденита и лимфангиита. Лимфа¬
тические узлы умеренно болезненны при пальпации, эластичны. По ходу лимфа¬
тических сосудов в случае возникновения лимфангиита на коже появляется
покраснение в виде полосы, идущей от зоны поражения к регионарному лимфа¬
тическому узлу; при пальпации этого образования обнаруживают умеренную бо¬
лезненность и плотность.
Лихорадка и интоксикация при первичной и повторной неосложненной роже
без лечения длятся 3—7 дней. При эритематозном поражении местные проявле¬
ния стихают через 5—8 дней, при других формах — через 10—14 дней. К остаточ¬
ным признакам рожи относятся пигментация, шелушение, незначительный зуд и
пастозность кожи, наличие сухих плотных корок на месте буллезных элементов.
В современных условиях чаще всего наблюдается рожа нижних конечностей,
реже — лица, рук. При поражении нижних конечностей патологический процесс
развивается на коже голеней. Для этой локализации характерны все виды мест¬
ных проявлений. Лимфаденит возникает в паховой области на стороне пораже¬
ния. При роже лица также могут наблюдаться все вышеперечисленные варианты
654

РОЖА
местного поражения. Регионарный лимфаденит обнаруживают в подчелюстной
области; лимфангиит выражен меньше, чем при локализации рожи на нижних
конечностях. Иногда воспаление охватывает и волосистую часть головы. При воз¬
никновении патологического очага на верхней конечности чаще наблюдают эри¬
тематозное поражение, соответствующий подмышечный лимфаденит. Эта лока¬
лизация является частой у женщин после мастэктомии.
Крайне редко развивается рожа туловища, которая обычно имеет нисходящий
характер (при переходе с верхних конечностей или области шеи). В отдельных
случаях она распространяется с нижних конечностей. Изолированная рожа туло¬
вища встречается казуистически. Изредка регистрируется рожа наружных половых
органов, преимущественно возникающая в результате перехода воспалительного
процесса с близлежащих участков кожи (бедра, живот). В доантибиотическую эру
рожа женских половых органов была бичом родильных отделений. В настоящее
время поражение половых органов и промежности у женщин развивается при на¬
личии рубцовых изменений после оперативных вмешательств на органах малого
таза. Довольно тяжело протекает рожа наружных половых органов у мужчин вслед¬
ствие быстрого развития лимфостаза. Гангренозных изменений мужских половых
органов при своевременно начатой эффективной антибиотикотерапии, как прави¬
ло, не бывает.
Особо опасно появление рожи у новорожденных и детей первого года жизни,
которая часто имеет распространенный или блуждающий характер. У новорож¬
денных патологический процесс чаще локализуется в области пупка и на протя¬
жении 1—2 сут. распространяется на нижние конечности, ягодицы, спину и все
туловище. Быстро нарастают выраженная интоксикация, лихорадка, могут возни¬
кать судороги. Нередко развивается сепсис. Летальность очень высокая.
Хроническая рожа характерна для поражений конечностей, особенно нижних.
Проявляется рецидивирующим поражением с той же локализацией воспалитель¬
ного процесса, который возникает в ближайшие 2 года после первичной рожи и
в дальнейшем прогрессирует. В некоторых случаях первичной или повторной
рожи конечностей регионарный лимфаденит и инфильтрация кожи сохраняются
долго, что свидетельствует о риске раннего рецидива заболевания. Продолжи¬
тельное сохранение стойкого отека является признаком лимфостаза. Если при
формировании хронической формы рожи течение первых эпизодов рецидива по¬
добно таковому при первичной роже, то по мере увеличения их частоты наблю¬
даются ослабление выраженности общетоксического синдрома, температурной
реакции (вплоть до случаев отсутствия даже субфебрилитета), возникновение не¬
рельефной тусклой эритемы без отека, слабо отграниченной от непораженных
участков кожи, а также наличие последствий перенесенной прежде рожи. При
частых рецидивах кожа атрофируется или утолщается, венозная недостаточность,
слоновость и другие изменения нарастают.
ОСЛОЖНЕНИЯ рожи условно подразделяют на местные и общие. Первые возни¬
кают непосредственно в патологическом очаге или возле него. К ним относятся
абсцесс, флегмона, поверхностный или глубокий некроз кожи (рис. 54, см. цвет¬
ную вклейку), некротический фасцикулит, гангрена, нагноение буллезных эле¬
ментов. Как правило, перечисленные осложнения развиваются в острый период
заболевания и усугубляют общее состояние пациентов. При роже лица чаще всего
возникают абсцессы век или носослезного протока. Гангрена может наблюдаться
655

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
при дополнительном поражении стафилококками (нома). К осложнениям рожи
лица также относятся синус-тромбоз, синусит, отит, мастоидит. В доантибиоти-
ческую эру наиболее тяжелым осложнением этой локализации был менингит.
Общие осложнения связаны с гематогенным распространением возбудителя
и могут быть как единичными, так и множественными. В последнем случае они
обусловлены сепсисом и возникают как множественные очаги инфекции в раз¬
личных органах, нередко с развитием ИТШ. Выделяют следующие виды ослож¬
нений: почечные (очаговый нефрит, стрептококковый диффузный гломеруло-
нефрит), плевролегочные (очаговые пневмонии, абсцесс легких, плеврит), сер¬
дечные (чаще всего эндокардит), глазные (кератит, дакриоцистит, иридоциклит,
панофтальмит, ретроорбитальная флегмона), суставные (септические артриты,
бурситы).
К последствиям перенесенной рожи относится лимфостаз, который в случае
прогрессирования может привести к развитию выраженной вторичной лимфеде-
мы (слоновость, или элефантиаз). Из других остаточных признаков и последствий
рожи отмечают трофические нарушения кожи в месте поражения (истончение
кожи, ее пигментация, снижение функциональной активности сальных и пото¬
вых желез), уплотнение (индурация) кожи, расстройства венозного кровообраще¬
ния.
Прогноз для жизни у пациентов с первичной и повторной рожей на совре¬
менном этапе является благоприятным. Осложнения инфекции обычно не угро¬
жают жизни, и в большинстве случаев после лечения антибиотиками выздоров¬
ление происходит без осложнений. Однако рожа часто усиливает клиническое
течение фоновых хронических болезней, которые имеют место у пациентов по¬
жилого и старческого возраста и в отдельных случаях служат причиной смерти
(например, в результате стрептококкового сепсиса, обострения ИБС и т. п.).
У около 20 % пациентов рожа приобретает хроническое течение, что часто при¬
водит к значительному снижению качества жизни и даже к инвалидизации.
ДИАГНОСТИКА. Большей частью диагноз рожи ставят на основании типичных
клинико-анамнестических данных:
•	острое начало с лихорадки и интоксикации, явно предшествующих возник¬
новению местных проявлений;
•	наличие у пациента своеобразных признаков воспаления кожи (эритема с
четкой очерченностью — “языки пламени”, “географическая карта” и воспали¬
тельным валиком по периферии, появление буллезных и геморрагических эле¬
ментов, отсутствие боли в покое), лимфангиита и регионарного лимфаденита;
•	наличие входных ворот при первичной роже или наблюдавшейся ранее од¬
нократно (повторная рожа), или аналогичного патологического состояния, кото¬
рое несколько раз повторяется (при хронической роже).
При электрической термометрии наблюдается повышение температуры на
месте возникновения эритемы не менее чем на 1 °С по сравнению с участками
здоровой кожи.
Гематологические изменения у больных рожей характеризуются нейтрофиль-
ным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зер¬
нистостью нейтрофилов в самом начале заболевания с дальнейшим нарастанием
в период разгара болезни, а также увеличением СОЭ. В случае нормализации
температуры тела количество лейкоцитов снижается до нормы, хотя нейтрофилез
656

РОЖА
со сдвигом формулы влево еще некоторое время сохраняется. У большинства па¬
циентов показатели периферической крови полностью нормализуются через 7—
10 дней после начала этиотропной терапии. Изменения показателей мочи, ЭКГ и
других данных обусловлены тяжестью течения, клинической ситуацией.
Специфическая диагностика обычно нецелесообразна. Посев крови проводят
при подозрении на септические осложнения или сепсис. Иногда в экономически
развитых странах при атипичном течении рожи выполняют биопсию пораженно¬
го участка.
ЛЕЧЕНИЕ проводится с учетом клинической формы и тяжести течения заболе¬
вания. Ведущим его направлением является антибактериальная терапия. Хотя
иногда с поверхности кожи кроме (3-гемолитического стрептококка выделяют еще
и стафилококки, большинство клиницистов отрицает необходимость применения
при роже защищенных пенициллинов. Также нецелесообразным считается ис¬
пользование в типичных случаях заболевания антибактериальных средств, дей¬
ствующих на метициллинрезистентные штаммы стафилококков.
При первичной и повторной роже препаратом выбора остается пенициллин,
который назначают в дозе не менее 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно на
протяжении 7—10 дней, а иногда и дольше. Однако ввиду определенных техни¬
ческих проблем (необходимость частого парентерального введения) его использу¬
ют преимущественно при стационарном лечении. Возможно применение амино-
пенициллинов (ампициллин по 0,5—1,5 г 4 раза в сутки, или амоксициллин по 1 г
2 раза в сутки внутримышечно), цефалоспоринов (цефтриаксон по 0,5—1,0 г
2 раза в сутки, или цефотаксим по 1—2 г 3—4 раза в сутки, или цефтазидим по
0,5—2,0 г 2—3 раза в сутки внутримышечно).
При нетяжелом течении показана пероральная антибиотикотерапия амино-
пенициллинами (ампициллин по 0,25—0,5 г 4 раза в сутки, амоксициллин по
0,5—1,0 г 1 раз в сутки). Также возможно назначение цефалоспоринов внутрь
(цефадроксил по 1—2 г 1—2 раза в сутки, цефалексин по 0,25—0,5 г 2—4 раза в
сутки, цефуроксим по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки, цефиксим по 0,4 г 1 раз в сутки
или по 0,2 г 2 раза в сутки). После исчезновения клинической симптоматики
рожи и нормализации температуры тела рекомендуют применять эти антибакте¬
риальные препараты еще не менее 3 дней.
При первичной роже, особенно при аллергии к пенициллину, внутрь назна¬
чают азитромицин по 0,5 г 1 раз в 1-й день, со 2-го по 5-й день — по 0,25 г, или
мидекамицин по 0,4 г 3 раза в сутки, или джозамицин по 1—2 г 2—3 раза в сутки,
или кларитромицин по 0,5—1 г 2 раза в сутки, или рокситромицин по 0,15 г
2 раза в сутки. Рекомендуют также применять ципрофлоксацин по 0,5—0,75 г
2 раза в сутки или офлоксацин по 0,2—0,4 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней.
В случае эритематозно-буллезного поражения при первичной или повторной
форме рожи проводят такую же антибиотикотерапию, а также местное лечение.
В острый период рекомендуется ограничение движений, особенно при роже ниж¬
них конечностей. Необходимо обеспечить возвышенное положение конечности для
улучшения венозного оттока и уменьшения отека. Пузыри не рекомендуется вскры¬
вать, поскольку эрозии, образующиеся при роже, плохо и очень медленно зажи¬
вают. Раневая поверхность постепенно подсыхает, а под сморщенной корочкой
образуются новые слои эпидермальной ткани. На возникшие эрозии лучше всего
накладывать повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, 0,02 % рас¬
657

ВОЛЫНИ С ПРК01ЛАДАНИ1М КОНТАКТНОГО М1ХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
твором фурацилина, хлорофиллиптом, растворенным в масле или спирте, кото¬
рые меняют в течение дня несколько раз. После того как пораженная поверхность
подсохнет и появится хорошая грануляция, раны периодически смазывают 10 %
метилурациловой мазью или спреем хлорофиллипта для ускорения заживления эро-
зированных поверхностей.
При любой неосложненной роже противопоказано применять местные препа¬
раты, содержащие вещества, которые усиливают экссудацию и вызывают образова¬
ние и разрывы пузырей (например, мазь Вишневского), тугое бинтование конеч¬
ностей.
Показана пероральная детоксикация; при тяжелом течении рожи проводят
активную внутривенную дезинтоксикационную терапию по общим правилам.
Кроме этиотропных препаратов пациентам с геморрагическим поражением
назначают витаминные комплексы, укрепляющие сосудистую стенку, например
аскорутин. Также применяют современные антигистаминные средства.
Из физиотерапевтических методов можно использовать субэритемные дозы
УФО. При выраженном регионарном лимфадените или интенсивном болевом
синдроме лицам без сопутствующих заболеваний ССС иногда назначают УВЧ-
терапию (3—6 сеансов на область поражения или регионарные лимфатические
узлы).
В случае развития гнойных местных осложнений показано стандартное хирур¬
гическое лечение.
Лечение хронической формы рожи нужно проводить в условиях стационара.
Обязательным является назначение резервных антибиотиков, которые не приме¬
нялись при лечении предыдущих рецидивов. Иногда при частых рецидивах нужно
назначить несколько курсов разных антибактериальных препаратов. Кроме того,
можно ввести нормальный полиспецифический иммуноглобулин человека, содер¬
жащий широкий спектр нейтрализующих антител к антигенам стрептококков.
При хронической роже прежде всего нужно провести агрессивную терапию
сопутствующих заболеваний, способствующих хронизации (микозы, венозная недо¬
статочность, тромбофлебиты и др.), достичь компенсации сахарного диабета и т. п.
Необходимо выявить и санировать хронические очаги стрептококковой инфекции
в организме. Также показана иммунокоррегирующая терапия, но перечень препа¬
ратов, длительность их применения и дозировка в каждом случае требуют индиви¬
дуального подхода с оценкой изменений в иммунограмме, выраженности сопут¬
ствующих заболеваний и т. п.
ПРОФИЛАКТИКА. Как правило, традиционные методы лечения рожи, ликвиди¬
рующие острые проявления болезни, к сожалению, не предупреждают ее дальней¬
ших рецидивов. Поэтому после окончания курса лечения первичной или повтор¬
ной рожи, перед выпиской пациентов из стационара нужно провести клинико-им¬
мунологическую оценку возможности рецидива рожи и в зависимости от ее
результатов разработать индивидуальный план профилактических мероприятий.
При первичной, повторной или хронической, редко рецидивирующей роже
основное внимание уделяют лечению сопутствующих заболеваний кожи (особен¬
но микозов) и периферических сосудов, а также санации выявленных очагов хро¬
нической инфекции (тонзиллит, отит, синусит, флебит и др.). Если рожа часто
рецидивирует, осуществляют второй этап мероприятий, направленный на пред¬
упреждение реинфекции и восстановление нормальной реактивности организма.
658

РОЖА
Обычные мероприятия профилактики рожи у лиц, предрасположенных к этому
заболеванию, состоят в тщательном соблюдении личной гигиены: предупрежде¬
ние возникновения микротравм, опрелостей, переохлаждения и др.
Основой профилактики хронической рецидивирующей рожи является систе¬
матическое циклическое введение пенициллинов пролонгированного действия
(бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллина новокаиновая соль; извес¬
тен как бициллин-5). При выраженных остаточных симптомах рожи бициллин-5
в дозе 1,5 млн ЕД назначают 1 раз в месяц в течение 4—6 мес. после клиническо¬
го выздоровления. В случае выраженной сезонности рецидивов (весна—лето)
препарат в той же дозе 1 раз в месяц вводят внутримышечно, начиная не позднее
чем за 1 мес. до начала сезонности заболевания у конкретного пациента. При
частых рецидивах бициллин-5 также назначают 1 раз в месяц в той же дозе на
протяжении 2—3 лет для профилактики реинфекции и развития поздних рециди¬
вов. Длительное введение этого препарата в очагах хронической стрептококковой
инфекции угнетает трансформацию Ь-форм стрептококка в его изначальную бак¬
териальную форму. Предупреждение реверсии Ь-форм в дальнейшем сопровож¬
дается элиминацией стрептококка из организма больных.
На фоне непрерывной бициллинопрофилактики рожи периодически прово¬
дят комплексную иммунопрофилактику, направленную на стимуляцию иммуни¬
тета и естественной антиинфекционной резистентности, а также физиотерапевти¬
ческие процедуры для ликвидации отека, лимфостаза. Перечень препаратов имму-
нокоррегирующей профилактики, продолжительность их применения и дозировка
каждый раз нуждаются в индивидуализации с оценкой изменений в иммунограмме,
выраженности сопутствующих заболеваний и т. п.
Тем не менее, и этого не всегда достаточно для достижения стойкой много¬
летней ремиссии. К сожалению, при наличии выраженных местных нарушений в
области поражения (трофические язвы, посттромбофлебитический синдром, хро¬
ническая экзема) достигается лишь неустойчивая ремиссия и после отмены би¬
циллина-5 рецидивы нередко возникают снова. Поэтому в таких случаях необхо¬
димо ставить вопрос о проведении бициллинопрофилактики в режиме “нон-
стоп”.
Побочные эффекты при бициллинопрофилактике рожи наблюдаются лишь у
6—8 % больных и проявляются покраснением и зудом кожи в месте инъекции,
повышением температуры тела до субфебрильных цифр, незначительной общей
слабостью. Значительно реже возникает аллергическая сыпь. Назначение гипо¬
сенсибилизирующих препаратов внутримышечно за 15—20 мин до введения би¬
циллина-5 обычно предупреждает появление аллергических реакций.
Осиовнын положенні •• Рожа — антропонозное инфекционное заболевание, являющееся одной из форм пора¬
жения (3-гемолитическими стрептококками группы А, которое характеризуется сероз¬
ным или серозно-геморрагическим очаговым воспалением кожи и/или слизистых обо¬
лочек с преобладанием экссудации, развитием лимфаденита и лимфангиита, лихорад¬
кой, общеинтоксикационными симптомами и может протекать в острой и хронической
форме.
т

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ
•	В настоящее время рожа является убиквитарно распространенным, относительно ма¬
локонтагиозным инфекционно-аллергическим заболеванием, наиболее часто встречаю¬
щейся контактной инфекцией человека. В связи с наличием у значительного количес¬
тва пациентов рецидивов, а также частым развитием тяжелых осложнений и остаточ¬
ных признаков болезни эта патология приобретает большое социально-медицинское
значение. Заболеваемость составляет в среднем 15—20 лиц на 10 тыс. населения.
•	Возбудитель рожи — р-гемолитический стрептококк группы А. Особенности его анти¬
генной структуры, наличие факторов агрессии, Ь-форм нередко приводят к развитию
аутоиммунного компонента и хронизации процесса.
•	Источником инфекции являются пациенты с различными стрептококковыми инфек¬
циями, а также носители патогенных стрептококков. Инфицирование происходит
контактно через кожу и слизистые оболочки при их травмировании (экзогенный путь).
Факторами передачи инфекции служат загрязненные стрептококками руки, одежда,
обувь и др. При рецидивирующих формах заболевания основным путем инфицирования
является эндогенный.
•	Основной контингент больных рожей — это лица в возрасте 50 лет и старше, пациенты,
физическая работа которых связана с частым травмированием и загрязнением кожных
покровов, а также резкими изменениями температуры и влажности воздуха. Женщины
болеют рожей чаще, чем мужчины. Установлена летне-осенняя сезонность заболевания.
•	Рожа преимущественно протекает на фоне выраженной сенсибилизации к р-гемоли-
тическому стрептококку, сопровождается образованием фиксированных иммунных
комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно. Инфекционно-аллергический и
иммунокомплексный механизмы воспаления обусловливают серозный или серозно¬
геморрагический характер заболевания, которое сопровождается гиперемией, выра¬
женным отеком и инфильтрацией пораженных участков кожи и подкожной жировой
клетчатки. В патологический процесс также вовлекаются лимфатические (лимфанги-
ит), артериальные (артериит) и венозные (флебит) сосуды.
•	Предрасположенность к роже носит генетический характер и является одним из вари¬
антов наследственно детерминированной реакции на стрептококк; в ряде случаев она
может реализоваться лишь у лиц пожилого возраста на фоне повторной сенсибилиза¬
ции к стрептококку и наличия инволютивно-дегенеративных возрастных изменений.
Рецидивирующая рожа — это хроническая стрептококковая инфекция, которая периоди¬
чески манифестирует очередным рецидивом заболевания.
•	Диагноз рожи ставят на основании типичных клинико-анамнестических данных: ост¬
рого начала с лихорадки и интоксикации, более позднего возникновения местных
симптомов, наличия у пациента своеобразных признаков воспаления кожи (эритема с
четкой очерченностью — “языки пламени”, “географическая карта” и воспалительным
валиком по периферии, появление буллезных и геморрагических элементов, отсутствие
боли в покое), лимфангиита и регионарного лимфаденита, наличия входных ворот при
первичной роже или ранее наблюдавшейся однократно (повторная рожа), или анало¬
гичного патологического состояния, которое несколько раз повторяется (при хрони¬
ческой роже).
•	Осложнения рожи подразделяют на местные и общие. К местным относятся абсцесс,
флегмона, поверхностный или глубокий некроз кожи, некротический фасцикулит,
гангрена, нагноение буллезных элементов. Среди общих осложнений выделяют
следующие: очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, очаговые пневмонии,
абсцесс легких, плеврит, эндокардит, кератит, дакриоцистит, иридоциклит, паноф-
тальмит, ретроорбитальную флегмону, септические артриты, бурситы. К последстви¬
ям перенесенной рожи относится лимфостаз, который в случае прогрессирования
может приводить к развитию выраженной вторичной лимфедемы (слоновость, или
элефантиаз);
660

РОЖА
. Ведущее направление лечения рожи - антибактериальная терапия. Антибиотиком вы¬
бора является пенициллин; также применяют аминопенициллины, цефалоспорины,
макролиды, фторхинолоны. Местное лечение не показано, его проводят лишь при раз¬
рыве пузырей.
. К основным мерам профилактики рецидива рожи относятся систематическая бицил-
линопрофилактика, санация хронических очагов инфекции, стабилизация хроничес¬
ких заболеваний, способствующих рецидивам, коррекция иммунного статуса.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте современное определение рожи.
2.	Какова актуальность рожи на современном этапе?
3.	Опишите этиологию возбудителя данной инфекции.
4.	Опишите эпидемиологию рожи.
5.	Каковы основные положения патогенеза рожи?
6.	Назовите клинические проявления и классификацию заболевания.
7.	Какие осложнения возникают при этой патологии?
8.	Назовите принципы клинической диагностики рожи.
9.	Назовите принципы лечения первичной и повторной рожи.
10.	Укажите особенности местного лечения заболевания.
И. Назовите принципы лечения хронической рожи.
12. Какие меры принимаются для профилактики хронической формы рожи?
Тесты для самоконтроля
B.	Наличие лимфангиита
C.	Серозный характер воспаления
О.	Геморрагический компонент воспале¬
ния
Е. Гнойный характер воспаления
5.	К характерным клиническим проявлениям
рожи относится:
A.	Флегмона кожи
B.	Наличие гепатоспленомегалии
C.	Возникновение местных проявлений
до лихорадки
О. Задержка развития местных проявле¬
ний относительно лихорадки
Е. Наличие диареи
6.	Эритема при роже:
A.	Имеет характер “языков пламени”
B.	Имеет характер “бычьего глаза”
C.	Не имеет четких контуров
О. Не возвышается над поверхностью ко¬
жи
Е. Очень болезненна в покое
7.	Рожа клинически не может быть класси¬
фицирована как:
А.	Первичная
1.	Каков микроорганизм является возбудите¬
лем рожи?
A.	Вирус
B.	Стафилококк
C.	Стрептококк
Б. Риккетсия
Е. Грибок
2.	Какие лица не относятся к группе риска
заболевания рожей?
A.	Пенсионеры
B.	Домохозяйки
C.	Школьники
О. Слесари
Е. Строители
3.	Главным путем инфицирования при хро¬
нической роже является:
A.	Пищевой
B.	Воздушно-капельный
C.	Контактный
Б. Эндогенный
Е. Трансмиссивный
4.	Какие патогенетические изменения не ха¬
рактерны для неосложненной рожи?
А. Наличие регионарного лимфаденита
661

БОЛЕЗНИ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ КОНТАКТНОГО МІХАНИЗМА ПІРІДАЧИ
B.	Эритематозная
C.	Хроническая
О. Эритематозно-буллезная
Е. Висцеральная
8.	В лечении рожи препаратом выбора явля¬
ется:
A.	Метронидазол
B.	Рибавирин
C.	Пенициллин
П. Линкомицин
Е. Доксициклин
9.	Какой категории больных рекомендована
многолетняя непрерывная бициллинопрофи-
лактика?
А. Тем, которые перенесли первичную
рожу
B.	Тем, которые перенесли повторную
рожу
C.	Тем, у кого рецидивы возникают 1 раз
в 3 года
О. Тем, у кого рецидивы наблюдаются
не менее 3 раз в год
Е. Лицам с гепатомегалией
10. Доза бициллина-5 внутримышечно для про¬
филактики рецидивов рожи составляет:
A.	1,0 млн ЕД 1 раз в сутки
B.	0,5 млн ЕД 1 раз в неделю
C.	1,5 млн ЕД 1 раз в месяц
О. 2,0 млн ЕД 2 раза в сутки
Е. 1,5 млн ЕД 1 раз в год
Эталоны ответов
1 — С; 2 — С; 3 — Э; 4 — Е; 5 — С; 6 — А; 7 — Е; 8 — С; 9 — О; 10 — С.
*
662

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ
МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ
ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
ЧУМА			!
Чума (лат. pestis) — зоонозная природно-очаговая бактериальная инфек¬
ция, которая характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, серозно-ге¬
моррагическим поражением лимфатической системы, легких и других органов,
сепсисом и высокой летальностью.
ВВЕДЕНИЕ. Легкость заражения, наличие нескольких механизмов передачи,
скорость распространения, тяжелое течение, высокая летальность — особеннос¬
ти, позволяющие отнести чуму к тем инфекционным заболеваниям, которые спо¬
собны оказывать серьезное влияние на здоровье населения и могут быстро рас¬
пространяться в международных масштабах. Эти заболевания вошли в перечень
событий, которые могут создавать чрезвычайную ситуацию в области здравоохра¬
нения, и поэтому подлежат регуляции ММСП 2005 года.
Человечеству известны три опустошительные пандемии чумы:
•	в 527—565 гг. свирепствовала “юстинианова чума” (эпидемия в странах
Средиземноморья, Византийской империи при императоре Юстиниане). Тогда,
по приблизительным оценкам, умерло до 45—50 млн людей, хотя отдельные ав¬
торы пишут о 100 млн погибших (рис. 55, см. цветную вклейку);
•	в 1334 г. в Китае началась вторая пандемия — “черная смерть”, которая
привела к ощутимому вымиранию населения в Европе и Азии, за 1334—1353 гг.
погибло около 50—60 млн людей (рис. 56, см. цветную вклейку);
•	в 1894 г. в Китае началась третья пандемия, которая за 20 лет охватила все
континенты, забрав жизнь 10 млн людей. Тогда же А. Иерсен и С. Китазато вы¬
явили возбудителя чумы.
В XX в. случаи чумы наблюдались не так часто (с 1958 по 2010 г. в мире за¬
фиксировано около 50 тыс. случаев чумы, последняя вспышка произошла в 2010 г.
в Перу), однако из-за имеющихся природных очагов ликвидировать это заболева¬
ние полностью невозможно. Основные природные очаги зарегистрированы в Аф¬
рике, Америке, Азии.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель чумы — Yersinia pestis, относится к роду Yersinia, се¬
мейству Enterobacteriaceae. В настоящее время существует научное подтвержде¬
ние того, что чумная палочка образовалась от возбудителя псевдотуберкулеза.
Y. pestis — небольшая грамотрицательная палочка овоидной формы, неподвиж¬
ная; окрашивается биполярно, спор не образует, имеет капсулу, хорошо растет на
простых питательных средах (МПБ, МПА при pH 7,0—7,2), температурный опти¬
мум — 18—22 °С.
663

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
У. ревИв устойчива в окружающей среде, хорошо переносит низкие темпера¬
туры, может сохраняться в почве и воде до 9 мес., в трупах — до 6 мес., в содер¬
жимом бубонов — до 4 мес., длительно выживают в мокроте, но не выдерживает
высушивания, при температуре 55 °С гибнет на протяжении 10—15 мин. Дезин¬
фектанты, применяемые в стандартных концентрациях, оказывают эффективное
бактерицидное действие.
Чумная палочка имеет сложную антигенную структуру (18—20 антигенов) и
большое количество факторов агрессии. Вирулентность возбудителя определяют
I фракция (поверхностное, капсульное вещество), которая образуется только в
организме теплокровных животных, а также соматические антигены V и \У.
В настоящее время выделяют 3 биовара У. ревйв с незначительными генети¬
ческими вариациями между ними: античный, средневековый и восточный; они
циркулируют в определенных географических регионах. Преобладает мнение, что
последовательное появление этих биоваров в природе и обусловило последова¬
тельность трех исторических пандемий чумы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Согласно классическим представлениям, чума относится к
природно-очаговым заболеваниям. Источником инфекции являются различные
виды грызунов (около 300 видов), живущие в степных и пустынных зонах (сусли¬
ки, сурки, тарбаганы, песчанки, полевки и т. п.), а в антропургических очагах —
крысы, мыши. Чумная палочка в природе сохраняется благодаря эпизоотиям,
периодически возникающим у грызунов.
Основной механизм передачи инфекции — трансмиссивный, реализуется че¬
рез блох. После заражения блохи кровью инфицированного грызуна чумной мик¬
роб размножается в ее пищеварительной системе, в дальнейшем формируется
“чумной блок”, когда чумные палочки накапливаются и заполняют просвет пи¬
щеварительного канала. При новом сосании крови блоха срыгивает накопивши¬
еся микроорганизмы, что приводит к инфицированию другого грызуна или чело¬
века. Блоха после заражения становится опасной приблизительно через 5 дней и
может хранить в себе возбудителя более 1 года.
Инфицирование возможно также в результате охоты на грызунов с целью
употребления их в пищу или для снятия ценного меха. Забой, свежевание туши
животных может приводить к повреждению кожных покровов человека, что спо¬
собствует попаданию возбудителя чумы с кровью больного животного. Употреб¬
ление в пищу недостаточно термически обработанного мяса может приводить к
алиментарному заражению человека чумой. Кроме грызунов в полупустынных
зонах могут инфицироваться и болеть и некоторые другие виды животных, на¬
пример верблюды. От больных верблюдов человек инфицируется при прямом
контакте. Из домашних животных чумой болеют кошки, которые также могут
быть источником инфекции для человека; путь передачи — через царапины и
укусы, хотя возможен и аэрогенный механизм заражения.
Особо опасен для окружающих человек, больной легочной формой чумы, в ре¬
зультате передачи возбудителя воздушно-капельным путем. Именно этот факт
используют при применении чумы в качестве биологического оружия, когда за¬
ражение большого количества людей возможно посредством распыления в возду¬
хе аэрозоля, содержащего этот возбудитель. При других клинических формах
чумы у людей контагиозность больных значительно ниже.
664

ЧУМА
Восприимчивость человека к чуме высокая. Индекс контагиозности состав¬
ляет почти 100 %. Иммунитет стойкий, длительный, антибактериальный и анти¬
токсический, преимущественно клеточный.
патогенез. У. ревОв известна как одна из наиболее инвазионных бактерий.
Адаптационные механизмы человека практически не способны оказывать сопро¬
тивление проникновению и развитию ее в организме. В результате чумная палоч¬
ка быстро размножается. Бактерии в большом количестве вырабатывают факторы
агрессии (нейраминидазу, фибринолизин, коагулазу и др.), угнетают фагоцитоз и
продукцию эндогенного у-интерферона, протеазу, активизирующую плазминоген
и разрушающую комплемент. Все это способствует быстрому и массивному лим¬
фогенному и гематогенному диссеминированию прежде всего в органы СМФ с
дальнейшей активизацией макрофагов. Важную роль в патогенезе септической
формы чумы и ДВС-синдрома играет эндотоксин (липополисахарид). Выражен¬
ная антигенемия, выброс медиаторов воспаления, в том числе и шокогенных
цитокинов, являются причиной развития микроциркуляторных расстройств,
ДВС-синдрома с дальнейшим развитием ИТШ. Клиническая картина заболева¬
ния преимущественно определяется местом проникновения возбудителя — через
кожные покровы, легкие или пищеварительный тракт.
Схема патогенеза чумы имеет три стадии. Сначала возбудитель из места ино¬
куляции лимфогенно проникает в регионарные лимфатические узлы, где крат¬
ковременно задерживается. При этом образуется первичный чумной бубон с раз¬
витием воспалительных, геморрагических и некротических изменений в лимфа¬
тических узлах. Бубоны достигают 5—8 см в диаметре; лимфатические узлы
спаяны, тестоватой консистенции, неподвижны, на разрезе темно-красного цве¬
та, с очагами некроза. Ткань вокруг бубона отечная. Реакцией на некроз являют¬
ся гнойное воспаление и расплавление ткани лимфатического узла, образование
язвы. При лимфогенном распространении возникают новые бубоны второго и
третьего порядка, в которых имеются те же морфологические изменения, что и в
бубоне первого порядка.
Гематогенное распространение приводит к быстрому развитию чумной сеп¬
тицемии, которая проявляется сыпью, множественными геморрагиями, гемато¬
генным поражением лимфатических узлов, селезенки, вторичной чумной пнев¬
монией, дистрофией и очагами некроза в паренхиматозных органах. В стадии
бактериемии развивается выраженный токсикоз с изменениями реологических
свойств крови, нарушениями микроциркуляции и геморрагическими проявления¬
ми в разных органах. Микроциркуляторные расстройства вызывают изменения в
сердечной мышце и сосудах, а также в надпочечниках, что обусловливает острую
ССН. Селезенка септическая, резко увеличена (в 2—4 раза), дряблая, дает значи¬
тельный соскоб пульпы; в мазках — очаги некроза и лейкоцитарная реакция на
некроз. Вторичная чумная пневмония, развивающаяся в результате гематогенно¬
го эмболического распространения инфекции, имеет очаговый характер. В легких
в результате серозно-геморрагического воспаления появляется множество темно¬
красных очагов с участками некроза, в которых можно обнаружить большое ко¬
личество возбудителей.
Иногда при первичной инокуляции чумных микробов в кожу кроме бубона
развиваются изменения в месте проникновения, т. е. возникает первичный аф¬
фект. Последний представлен чумной фликтеной (пузырь с серозно-геморраги¬
665

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
ческим содержимым) или чумным геморрагическим карбункулом. Между первич¬
ным аффектом и бубоном возникает лимфангиит. На месте карбункула наблюда¬
ются отек, уплотнение кожи, которая становится темно-красной; на разрезе
видны кровянистое пропитывание всех слоев кожи, а также очаги некроза, окру¬
женные скоплениями лейкоцитов. В дальнейшем карбункул покрывается язвами.
Развивается септицемия с такими же изменениями в органах, как и при бубонной
чуме.
При воздушно-капельном пути заражения первично поражаются альвеолы. В
них развивается воспалительный процесс с элементами некроза — возникает
плевропневмония. На разрезе ткань легкого серо-желтого цвета, в начале заболе¬
вания отмечается полнокровие ткани, в просвете альвеол находится серозно-ге¬
моррагический экссудат. Также обнаруживают серозно-геморрагический плеврит.
Со временем присоединяются стазы, кровоизлияния, очаги некроза и вторичного
нагноения. Дальнейшая бактериемия сопровождается интенсивной интоксикаци¬
ей и развитием септико-геморрагических проявлений в разных органах и тканях.
Образование антител при чуме наблюдается в поздние сроки заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют следующие формы чумы
(код А20):
А20.0 Бубонная чума
А20.1 Целлюлярно-кожная чума
А20.2 Легочная чума
А20.3 Чумной менингит
А20.7 Первично-септическая чума
А20.8 Другие формы чумы
А20.9 Чума неуточненная
По степени тяжести различают: легкое (только у людей, родившихся в энде¬
мичных регионах, или у вакцинированных), средней тяжести, тяжелое течение.
Инкубационный период длится 3—6 дней, иногда — от нескольких часов до
1—2 дней, у вакцинированных — до 10 дней.
Заболевание в тяжелых случаях начинается внезапно с потрясающего озноба
и повышения температуры тела до 39,5—40 °С. С первых часов больные предъяв¬
ляют жалобы на сильную головную боль, вялость, головокружение, боль в мыш¬
цах. Лицо одутловатое, гиперемированное, глаза красные вследствие инъекции
сосудов конъюнктивы. При тяжелом течении болезни черты лица заостряются,
появляются цианоз, темные круги под глазами, выражение страдания и ужаса
(facies pestica). Язык отечный, сухой, с трещинами, покрыт толстым слоем белого
налета (будто натерт мелом), увеличен. Небные миндалины также увеличены,
отечные, покрыты язвами. Из-за сухости слизистых оболочек полости рта, утол¬
щения и сухости языка речь больных становится неразборчивой. На коже может
появляться петехиальная сыпь.
Пульс частый (до 120—140 в 1 мин), слабого наполнения, часто аритмичный,
иногда нитевидный. Тоны сердца глухие, границы его расширены. АД снижается,
нередко наступает коллапс, возникает ИТШ. Одышка выражена. Живот вздут,
болезнен при пальпации, печень и селезенка увеличены. В тяжелых случаях воз¬
можны кровавая рвота, жидкий стул с примесями слизи и крови. Диурез снижен.
В результате поражения ЦНС изменяется поведение больного. Появляются
беспокойство, суетливость, излишняя подвижность, тремор языка. Речь стано-
666

ЧУМА
зктся неразборчивой, походка — шаткой, нарушается координация движений.
Иногда окружающие воспринимают такого больного как пьяного. Уже в 1-е сут-
П! болезни помрачается сознание, возникают бред, галлюцинации. При легком
течении и средней его тяжести уровень лихорадки и интоксикации соответствен¬
но уменьшается. На фоне этих общих проявлений чумы развиваются поражения,
свойственные разным клиническим формам.
Бубонная чума возникает чаще всего (80 % случаев заболевания чумой), со¬
провождается развитием лимфаденита. Болезнь начинается остро с повышения
температуры тела до 39,5—40 °С и сильной локальной боли в месте образования
бубона. Эта боль затрудняет движения и заставляет больного их ограничивать,
принимать неудобное положение. Чаще всего поражаются подмышечные, бед¬
ренные и паховые лимфатические узлы, что обусловлено частой инокуляцией
возбудителя в кожу нижних и верхних конечностей, более доступных для укуса
блохи. В процесс вовлекается вся анатомическая группа лимфатических узлов и
близлежащие ткани. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах; сначала они
контурируются, возвышаются над кожей, при пальпации болезненны. Кожа над
бубоном горячая на ощупь, натянутая, блестящая, красного цвета, со временем
становится багрово-синюшной. Постепенно развиваются отек подкожной жиро¬
вой клетчатки и периаденит, вследствие чего лимфатические узлы сливаются в
сплошной конгломерат. Сформированный бубон не имеет четких контуров, не¬
подвижен, резко болезнен при пальпации. В центре бубона пальпируется хряще¬
видное образование, по периферии — мягкий отек. Размеры бубона — 1—10 см в
диаметре. Лимфангиит отсутствует. Разрешение бубона разное — рассасывание,
нагноение, склерозирование. Довольно часто на 8-й день болезни бубон может
нагнаиваться. Кожа над ним приобретает сине-бурую окраску и становится тон¬
кой, в центре появляется флюктуация, со временем образуется свищ, через кото¬
рый выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Обратный процесс в бубоне длит¬
ся 3—4 нед. С момента вскрытия бубона состояние больного улучшается. Если
антибактериальная терапия начата своевременно, наступает полное рассасывание
или склерозирование бубона. Тяжелое течение имеют бубоны, расположенные в
области шеи. Подмышечные бубоны из-за угрозы перфорации в легкие представ¬
ляют опасность относительно развития вторично-легочной чумы. В случае преодо¬
ления возбудителем лимфатического барьера он попадает в общий кровоток и
обусловливает генерализацию инфекционного процесса с образованием очагов
инфекции во внутренних органах. Развиваются другие клинические формы чумы.
Целяюлярно-кожная чума встречается редко (3—4 %). В месте проникновения
возбудителя возникает красное болезненное пятно, которое быстро и последова¬
тельно превращается в папулу, везикулу и пустулу с темно-кровянистым содер¬
жимым, окруженную зоной багрового вала. На месте пустулы образуется язва с
желтым дном, которая со временем покрывается темным струпом. Язва резко
болезненна, заживает медленно с образованием рубца. Одновременно происходит
развитие регионарного бубона с соответствующими лихорадочно-интоксикаци¬
онными проявлениями.
Легочная чума как при первичном, так и вторичном поражении имеет подоб¬
ное клиническое течение. Поражение легких наиболее опасно как в эпидемиоло¬
гическом, так и в клиническом отношении. Болезнь характеризуется чрезвычай¬
но тяжелым течением и высокой летальностью. Инкубационный период при пер-
667

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
винном поражении длится от нескольких часов до 1—2 дней. Болезнь начинается
внезапно — с быстрого повышения температуры тела до 39,5—40 °С и более, со¬
провождаясь ознобом, невыносимой головной болью, рвотой. Уже с первых часов
заболевания появляются резкая боль в груди, кашель, одышка, бред. Кашель сна¬
чала сухой, но очень быстро становится влажным с выделением слизистой про¬
зрачной мокроты. Со временем она становится жидкой, пенистой, кровянистой
и потом кровавой. Количество мокроты варьирует от нескольких плевков (“сухая
чума”) до значительного ее выделения (400—500 мл/сут. и более). Быстро нарас¬
тают одышка, тахикардия (пульс — 120—140 в 1 мин). Физикальные данные со
стороны легких в этот период не соответствуют тяжелому состоянию больного.
Дыхание становится жестким, аускультативно у некоторых пациентов можно об¬
наружить крепитацию или мелкопузырчатые хрипы.
В период разгара нарастает интоксикация. Резко нарушается сознание, усили¬
вается возбуждение больных, возникают бред, галлюцинации. Пульс частый, арит¬
мичный, АД снижается. Выражены одышка (частота дыхания — 40—60 в 1 мин) и
тахипноэ. Лицо одутловатое, цианотичное, появляются петехиальная сыпь и мас¬
сивные кровоизлияния в кожу. Выделяется большое количество кровавой мокро¬
ты. В легких выявляют признаки пневмонии — локальное притупление перкутор¬
ного звука, множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. При рентгеноло¬
гическом исследовании обнаруживают множественные мелкие очаги пневмонии,
которые местами сливаются. Лобарные поражения при чуме в легких не наблю¬
даются.
В терминальной стадии развивается сопорозное состояние в результате ОНГМ.
Кожа приобретает синюшный оттенок из-за наличия кровоизлияний. Лицо зем¬
листого оттенка, черты заострены, глаза западают. На лице выражение ужаса
(рис. 57, см. цветную вклейку). Дыхание поверхностное, пульс нитевидный, АД
снижается до критических цифр. Развиваются прострация, кома. Больные умира¬
ют на 5-е сутки болезни в результате ОДН и ИТШ.
Редко (1—3 %) наблюдается септическая чума, преимущественно у лиц в воз¬
расте старше 60 лет. Уже с первых часов болезни появляются признаки ИТШ, что
и служит причиной смерти больного. Инкубационный период длится несколько
часов. Развитие болезни бурное. Начало внезапное: быстро помрачается созна¬
ние, появляются возбуждение, дезориентация, неразборчивая речь, тремор языка,
рук, шаткая походка. Лицо одутловатое, гиперемированное. Быстро прогрессиру¬
ют симптомы болезни. Бубоны не успевают образоваться. Через несколько часов
после начала заболевания на фоне чрезвычайно тяжелой интоксикации развива¬
ется геморрагический синдром с массивными кровоизлияниями в кожу и слизис¬
тые оболочки. Характерны носовые, легочные, маточные кровотечения, кровавая
рвота, мелена, макрогематурия. Очень быстро присоединяется пневмония. Часто
развивается менингоэнцефалит (именно тогда этот вариант нужно шифровать
как чумной менингит согласно МКБ-10). Нарастают проявления ИТШ, ОСН и
ОДН: тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД, одышка, тахипноэ. Больные
умирают на протяжении 1—3 сут.
Форма, возникающая при алиментарном заражении, встречается очень ред¬
ко. Согласно МКБ-10 она относится к другим формам чумы. Некоторые авторы
склонны рассматривать ее как проявление септической формы. Клинические
признаки: режущая боль в животе, тенезмы, тошнота, рвота, кровавый понос.
668

ЧУМА
Фарингеальная форма чумы, которая встречается в Юго-Восточной Азии,
также относится к другим формам чумы. Входными воротами служит слизистая
оболочка ротоглотки, образуются поднижнечелюстные бубоны. В природном оча¬
ге чумы описано даже субклиническое течение болезни; у контактных лиц иногда
обнаруживают фарингеальное бактерионосительство.
ОСЛОЖНЕНИЯ чумы зависят от клинической формы. При бубонной чуме воз¬
можно присоединение вторичной инфекции с образованием аденофлегмоны,
а также развитие вторичной септицемии. Течение легочной чумы осложняется ге¬
моррагическим отеком легких, ОДН и ИТШ. При септической чуме могут раз¬
виться ИТШ, ОСН, менингит, кровотечение. При отсутствии адекватного лече¬
ния летальность при бубонной чуме достигает 70 %, а при лечении — 10—20 %.
Смертность при легочной чуме на фоне лечения составляет 30—50 %, а при его
отсутствии — 100 %. Летальность при септической чуме при отсутствии лечения
также составляет 100 %.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	эпидемиологические: пребывание больного в природном очаге чумы; посе¬
щение стран с неблагоприятной эпидемической ситуацией относительно чумы;
бытовые и профессиональные предпосылки возможного инфицирования (кон¬
такт с больным человеком или животными, употребление мяса верблюда, охота
на грызунов, снятие шкур и т. п.);
•	клинические: внезапное начало болезни; гипертермия, выраженная инток¬
сикация; facies pestica; “медовый язык”; токсическая энцефалопатия; болезнен¬
ность и неподвижность конечности, на которой образуется плотный неподвиж¬
ный резко болезненный бубон с красно-синюшной кожей над ним; геморраги¬
ческий синдром; быстро прогрессирующая геморрагическая пневмония с на¬
личием пенистой кровянистой мокроты; раннее развитие сопора и комы.
В клиническом анализе крови обнаруживают выраженный лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. В моче — белок, эритроциты, зернис¬
тые и гиалиновые цилиндры. Развивается олигурия.
Специфическая диагностика. Основным материалом для исследования явля¬
ются пунктат из бубона, содержимое везикул, пустул, язв, мокрота, кровь, мате¬
риал из ротоглотки, моча, рвотные массы, секционный материал. Трупы грызу¬
нов, эктопаразитов, остатки пищи исследуют в соответствующих отделах эпиде¬
миологических учреждений.
Проводят бактериоскопию полученного материала; исследуют окрашенные
по Граму, Метиленовым синим или обработанные специфической люминесцент¬
ной сывороткой мазки взятого материала. Результат получают через 1—2 ч. Выяв¬
ление в мазке овоидной грамотрицательной палочки, биполярно окрашенной,
дает основание для постановки предварительного диагноза чумы. ВОЗ рекомен¬
дует экспресс-тесты с импрегнированным субстратом для использования в поле¬
вых условиях с целью быстрого выявления у пациентов антигенов Y. pestis.
Очень важно и бактериологическое исследование: посев материала на агар
Мартена или Хоттингера с натрия сульфитом, МП Б с дальнейшей идентифика¬
цией культур и определением вирулентности. Для изучения свойств возбудителя
чумы с культурой, выделенной от больного, проводят биологические пробы (внут-
рибрюшинное, подкожное, внутрикожное введение материала морским свинкам
или белым мышам).
669

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ12005 ГОДА
Важную роль играют серологические исследования: РПГА, РТПГА, РНАг, РНАт,
ИФА с моно- или поликлональными антителами. Для экспресс-диагностики
применяют РИФ, результат получают через 15 мин. Этот тест имеет 100 % чув¬
ствительность и специфичность.
Все исследования для выявления чумы проводят в лабораториях, приспособ¬
ленных, согласно определению ВОЗ, для работы с возбудителями IV категории
биологической опасности (в Украине это лаборатории особо опасных инфекций),
работа в которых регламентирована специальными инструкциями. Взятие мате¬
риала и направление его в лабораторию выполняют в противочумном костюме
согласно правилам, установленным для карантинных инфекций.
ЛЕЧЕНИЕ. Больные чумой подлежат обязательной госпитализации в специали¬
зированные стационары, работающие в строгом противоэпидемическом режиме.
При подозрении на чуму немедленно назначают этиотропную терапию без
ожидания лабораторного подтверждения диагноза: чем раньше начата этиотропная
терапия, тем благоприятнее прогноз заболевания. Основным препаратом для лече¬
ния чумы у взрослых, согласно рекомендациям ВОЗ, является стрептомицин. Его
вводят по 1 г каждые 12 ч внутримышечно или внутривенно в течение 7—14 дней
или не меньше чем до 5-го дня нормальной температуры тела. Суточную дозу 2 г
превышать не рекомендуется. При отсутствии выраженной ОПН возможно приме¬
нение гентамицина — из расчета суточной дозы по 0,002 г/кг, которую делят на три
равные части и вводят каждые 8 ч внутривенно на протяжении 10 дней. При невоз¬
можности назначения аминогликозидов вследствие их непереносимости, тяжелой
ОПН показан доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутривенно или внутрь в тече¬
ние 10 дней. В случае резистентности возбудителя чумы к стрептомицину и докси-
циклину назначают левомицетина сукцинат по 0,5—1,0 г каждые 6 ч (особенно при
чумном менингите) или хлорамфеникол (левомицетин) внутрь в такой же дозе.
Объем патогенетической терапии обусловлен клинической формой и степенью
тяжести болезни. В случае развития ИТШ лечение проводят согласно современным
рекомендациям. Обязательной является дезинтоксикационная терапия. Внутривен¬
но вводят реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, солевые растворы, диуретики, при
необходимости — ГКС. К необходимым мероприятиям относят коррекцию сердеч¬
но-сосудистой деятельности, поддержку дыхания, строгий контроль за водным ба¬
лансом. Для борьбы с токсикозом в последние годы применяют плазмаферез.
Выписку реконвалесцентов проводят после полного клинического выздоров¬
ления и трехкратного отрицательного результата бактериологического исследова¬
ния (мазков из ротоглотки, мокроты и т. п.), но не раньше чем через 4 нед. с
момента выздоровления при бубонной форме и 6 нед. — при легочной.
ПРОФИЛАКТИКА, Необходимо предотвратить заболевание людей в энзоотичес¬
ких очагах и ввезение чумы из-за границы. Эти мероприятия осуществляют ра¬
ботники различных противочумных учреждений. Для немедленной защиты в ус¬
ловиях вспышки заболевания ВОЗ проводить вакцинацию не рекомендует. Ее
применяют лишь как профилактическую меру для групп повышенного риска (на¬
пример, для сотрудников лабораторий). В случае возникновения чумы среди на¬
селения проводят противоэпидемические мероприятия, направленные на локали¬
зацию и ликвидацию эпидемического очага. Они включают: выявление больных
и госпитализацию их в специальные палаты-боксы с особой вентиляцией и стро¬
гим противоэпидемическим режимом; установление территориального государ-
670

ЧУМА
ственного карантина в случаях легочной чумы и обычного карантина — при других
формах без легочных поражений; выявление и изоляцию всех лиц, которые были в
контакте с больными (их изолируют в провизорные лечебные учреждения на 6
сут. и проводят экстренную профилактику антибиотиками — ципрофлоксацином
по 0,4 г 2 раза в сутки или доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение
6 дней); проведение подворных обходов для выявления больных с лихорадкой и
их госпитализации в провизорные отделения; заключительную дезинфекцию в
очаге чумы дезинфицирующими средствами и с помощью паровых и пароформа¬
линовых камер, а также дезинсекцию и дератизацию на территории населенного
пункта и вокруг него. Персонал работает в защитных костюмах для работы с воз¬
будителями IV категории биологической опасности (противочумных костюмах).
В энзоотических очагах чумы большое значение имеет санитарно-просветитель¬
ная работа.
Основные положения
*	Чума — острая природно-очаговая болезнь, вызываемая У. резЙБ, которая характеризу¬
ется разными механизмами передачи.
*	Чума относится к тем инфекционным заболеваниям, которые проявили способность
оказывать серьезное влияние на здоровье населения и могут быстро распространяться
в международных масштабах; эти заболевания вошли в перечень событий, которые
могут создавать чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения и подлежат регу¬
ляции ММСП 2005 года.
*	Резервуаром возбудителя в природе являются грызуны (около 300 видов и подвидов),
среди которых периодически возникают эпизоотии.
*	Переносчиками инфекции служат блохи (около 120 видов), паразитирующие на этих
животных.
*	Заражение людей от животных может происходить трансмиссивным, контактным,
алиментарным, а от больных людей — воздушно-капельным путем.
» Клиническими признаками чумы являются лихорадка, тяжелая интоксикация, серозно¬
геморрагическое воспаление лимфатических узлов, легких и других органов, сепсис.
*	Легочная чума очень заразна, что может приводить к возникновению тяжелых эпидемий.
*	Чума является крайне тяжелым заболеванием для человека — без лечения летальность
составляет 30—100 %.
*	Для лечения чумы на современном этапе ВОЗ рекомендует применять аминогликози-
ды (стрептомицин или гентамицин), доксициклин, хлорамфеникол.
« Неспецифическая профилактика включает постоянный санитарный контроль за водо¬
снабжением, технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов;
борьбу с грызунами.
*	В случае выявления больного чумой его немедленно госпитализируют, в эпидемичес¬
ком очаге проводят противоэпидемические мероприятия. С целью постконтактной
профилактики назначают ципрофлоксацин или доксициклин в течение 6 дней.
Вопросы дні самоконтроля
1,	Дайте характеристику возбудителя чумы.
2,	Какова эпидемиология чумы?
Зі Опишите патогенез заболевания и основные патоморфологические изменения.
4.	Перечислите клинические формы чумы.
6Л

ИНФЕКЦИИ,РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
5.	Назовите клинические особенности разных форм чумы.
6.	Каковы осложнения и прогноз этого заболевания?
7.	Каковы критерии клинической диагностики чумы?
8.	Укажите методы лабораторной диагностики чумы.
9.	Назовите принципы лечения больных чумой.
10.	Какие профилактические мероприятия проводят в очаге чумы?
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудителем чумы является:
A.	Yersinia pestis
B.	Francisella tularensis
C.	Bacillus anthracis
D.	Brucella melitensis
E.	Coxiella burneti
2.	К механизмам передачи чумы относятся
все нижеперечисленные, кроме:
A.	Трансмиссивного
B.	Контактного
C.	Вертикального
D.	Воздушно-капельного
E.	Алиментарного
3.	Клиническими формами чумы являются
все нижеперечисленные, кроме:
A.	Целлюлярно-бубонной
B.	Бубонной
C.	Легочной
D.	Менингита
E.	Алгида
4.	Инкубационный период при легочной чуме
составляет:
A.	10—15 дней
B.	3—7 дней
C.	1 мес.
D.	30 мин
E.	От 6 ч до 2 дней
5.	Тяжелую степень чумы характеризуют все
нижеперечисленные проявления, кроме:
A.	Эритемы
B.	Лихорадки
C.	Шаткой походки
D.	Неразборчивой речи
E.	“Мелового языка”
6.	Какой препарат ВОЗ рекомендует для ан-
тибиотикотерапии чумы?
А.	Стрептомицин
B.	Эритромицин
C.	Метронидазол
О.	Ампициллин
Е. Пенициллин
7.	К какой группе инфекций относится чума?
A.	Зоонозы
B.	Трансмиссивные антропонозы
C.	Геогельминтозы
Б. Биогельминтозы
Е. ОРВИ
8.	Для лабораторной диагностики чумы у
людей не применяют:
A.	Бактериоскопию пунктата из бубона
B.	Бактериологический посев желчи
C.	РИГА
Б. РИФ
Е. Бактериологический посев крови
9.	Для характеристики чумного бубона пра¬
вильными являются все нижеперечисленные
симптомы, кроме:
A.	Паралича конечности до возникнове¬
ния бубона
B.	Вынужденного положения конечнос¬
ти из-за боли в месте образования бубо¬
на
C.	Наличия периаденита
О.	Возможности нагноения
Е. Изменения кожи над бубоном
10.	Лицам, которые были в контакте с боль¬
ным чумой, экстренную профилактику прово¬
дят:
A.	Тобрамицином
B.	Доксициклином
C.	Азитромицином
Б. Феноксиметилпенициллином
Е. Вакциной
Эталоны ответов
1 - А; 2 - С; 3 - Е; 4 - Е; 5 - А; 6 - А; 7 - А; 8 - В; 9 - А; 10 - В.
672

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА
ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА
Желтая лихорадка (лат. febris flava', син.: амарильная лихорадка, амариль-
ный тиф, амариллез) — острая арбовирусная природно-очаговая болезнь с транс¬
миссивным механизмом передачи, которая характеризуется внезапным началом,
двухфазной высокой лихорадкой, резко выраженной общей интоксикацией, тром¬
богеморрагическим синдромом, поражением печени с развитием желтухи, пора¬
жением почек и других органов, высокой летальностью.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые клиническая картина желтой лихорадки достоверно опи¬
сана в 1648 г. во время эпидемии на полуострове Юкатан (Мексика). В прошлом
инфекция нередко приобретала характер тяжелых эпидемий с высокой леталь¬
ностью не только в эндемичных тропических регионах Африки и Латинской Аме¬
рики, но и неоднократно распространялась в страны Северной Америки и Евро¬
пы. В 1881 г. кубинский исследователь К. Финлей теоретически обосновал пере¬
дачу болезни комаром Aedes aegypti. В 1901 г. В. Рид с сотрудниками доказал это
на практике. В 1927 г. английский патолог А. Стокс выделил вирус из крови боль¬
ного в Африке, при этом сам заразился и умер.
Данная инфекция эндемична в тропических регионах Африки и Латинской
Америки с общим населением свыше 900 млн человек. Проведение строгих про¬
филактических и противоэпидемических мероприятий, в том числе вакцинации,
обусловило значительное снижение уровня заболеваемости, однако, по оценкам
ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 200 тыс. случаев заболевания желтой
лихорадкой (около 90 % случаев — в странах, расположенных южнее пустыни
Сахара в Африке), 30 тыс. из которых заканчиваются летально. В целом умирает
до 50 % людей, у которых развилась тяжелая форма. Этиотропное лечение желтой
лихорадки до сих пор не разработано. За последние два десятилетия количество
случаев заболевания желтой лихорадкой увеличилось вследствие снижения имму¬
нитета населения к этой инфекции, вырубки лесов, урбанизации, миграции насе¬
ления и изменения климата.
Желтая лихорадка относится к инфекционным болезням, которые проявили
способность существенно влиять на здоровье населения и быстро распростра¬
няться в международных масштабах. Согласно ММСП 2005 года, желтая лихорад¬
ка подлежит регуляции, о каждом ее случае нужно немедленно сообщать ВОЗ.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель — Flavivirus febricis, относится к роду Flavivirus, се¬
мейству Togaviridae. Это PH К-содержащий вирус, который культивируется на ку¬
риных эмбрионах и культурах тканей. Патогенный для обезьян, белых мышей.
Вирус желтой лихорадки хотя и представлен одним серотипом, тем не менее име¬
ет 2 серологических варианта — южноамериканский и африканский.
Возбудитель устойчив к высушиванию и замораживанию (сохраняется более
1 года), действию 50 % раствора глицерина, но быстро инактивируется при высо¬
кой температуре, под действием обычных концентраций хлорсодержащих дезин¬
фектантов, эфира, формалина.
Установлено, что длительное культивирование вируса в лабораторных услови¬
ях приводит к возникновению авирулентных, но иммуногенных штаммов. Имен¬
но благодаря этому была создана вакцина (М. Тейлор, 1930). У человека вирус
можно выделить из крови в первые 4 дня болезни, в случае смерти — из мозга,
печени, селезенки, почек.
673

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Болезнь относится к трансмиссивным инфекциям: передача
происходит через укус насекомых — различных комаров и москитов; входит в
группу геморрагических лихорадок.
Различают два эпидемиологических типа желтой лихорадки:
•	сельский (лесной, джунглевый), или эндемический, — первичный, зоонозный;
•	городской, или эпидемический, — вторичный, антропонозный.
Резервуаром возбудителя в природных очагах (джунглях) являются обезьяны,
возможно ежи, сумчатые, грызуны, у которых инфекция может иметь латентное
течение. Переносчиками инфекции в таких очагах служат комары Aedes sympsoni,
Aedes africanus, которые нападают на людей во время пребывания их в джунглях,
работы на плантациях и т. п. Заболеваемость имеет преимущественно споради¬
ческий характер. Повышение уровня заболеваемости желтой лихорадкой наблю¬
дается после сезона тропических ливней, когда размножение комаров чрезвычай¬
но активно даже в самых маленьких водоемах и резервуарах.
Наиболее чувствительны к инфекции дети и лица молодого возраста. Взрос¬
лые после многократного заражения становятся, как правило, резистентными к
развитию тяжелых симптомов заболевания.
Источником инфекции в городских очагах являются больные желтой лихо¬
радкой люди (в последний день инкубационного периода и первые 3 дня болез¬
ни). Передача вирусов от больного здоровому человеку происходит преимущест¬
венно во время укуса комарами Aedes aegypti (Африка) и москитами Haemagogus
spegazzini (Америка). Продолжительность периода заразности инфицированного
комара — от 3 до 30 дней. Заболеваемость в антропонозных очагах приобретает
преимущественно эпидемический характер с высокой летальностью. Изредка за¬
раженная кровь больного может попадать на слизистые оболочки и поврежден¬
ную кожу других людей и вызывать инфицирование.
Восприимчивость к инфекции всеобщая, не зависит от возраста и пола. В энде¬
мичных очагах чаще болеют дети и приезжие, что связано с отсутствием у них
приобретенного иммунитета. Там, где регулярно проводят профилактические
прививки, такая четкая закономерность отсутствует. Естественного иммунитета к
желтой лихорадке не существует. После перенесенной болезни формируется гу¬
моральный стойкий пожизненный иммунитет. У вакцинированных лиц вирус-
нейтрализующие антитела появляются на 10-й день после иммунизации и дли¬
тельно сохраняются.
В Украине нет комаров, способных переносить желтую лихорадку, что делает
невозможным стойкое природное ее распространение. Однако современным авиа¬
ционным транспортом возможен ввоз из тропических зон не только больных
желтой лихорадкой, но и зараженных вирусом переносчиков, которые могут вы¬
живать в окружающей среде несколько суток в летний период и за это время
инфицировать людей вблизи аэропортов. В связи с этим после прибытия самоле¬
тов из эндемичных регионов необходимо проводить противоэпидемические ме¬
роприятия, в том числе дезинсекцию.
ПАТОГЕНЕЗ. Вирус после укуса быстро заносится лимфогенно в клетки СМФ,
где происходит его репродукция (фаза инкубации). Через несколько дней вирус
проникает в кровь, наступает фаза вирусемии продолжительностью 3—5 дней.
Гематогенно возбудитель попадает в различные органы — печень, почки, селе¬
зенку, костный мозг, лимфатические узлы, обусловливая их поражение (фаза
674

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА
ттшорганной патологии). В случае развития болезни отмечается выраженный тро¬
не. ■' возбудителя к сосудистому аппарату этих органов. В результате изменений
• сосудах, особенно капиллярах и прекапиллярах, усиливается их проницаемость.
Поражение сосудов приводит к развитию тромбогеморрагического синдрома, ко¬
торый проявляется многочисленными кровоизлияниями в различные органы.
Наибольшие изменения возникают в паренхиматозных органах. Печень увеличена:
в перисинусоидных пространствах обнаруживают небольшие участки некроза —
очаговые гомогенные гиалиновые тельца Каунсилмена, внутриядерные эозино¬
фильные включения (тельца Торреса), образующиеся в результате репродукции
вируса в клетках и изменений в их ядрах, а также жировую дегенерацию гепато-
шггов в центральных зонах печеночных долек. Все это приводит к появлению
желтухи, откуда и название болезни. Кожа окрашена в желтый цвет, часто багро¬
вая вследствие венозной гиперемии. На коже и слизистых оболочках возникает
геморрагическая сыпь. При поражении нейротропными штаммами вируса в моз¬
ге обнаруживают околососудистые инфильтраты, кровоизлияния и другие прояв¬
ления энцефалита. В почках отмечают отек, кровоизлияния, некроз канальцев.
Аналогичные изменения обнаруживают и в селезенке, миокарде, лимфатических
узлах.
С момента проникновения возбудителя активизируются защитные реакции,
что способствует освобождению организма от него, — фаза иммунологической пе¬
рестройки и формирования иммунитета.
КЛИНИЧ1СКИ1 ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 в блоке “Вирусные лихорадки,
передающиеся членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки” выде¬
ляют такие формы заболевания:
А95 Желтая лихорадка
А95.0 Лесная желтая лихорадка
А95.1 Городская желтая лихорадка
А95.9 Желтая лихорадка неуточненная
По степени выраженности клинических симптомов, как и при других болез¬
нях, выделяют следующие формы:
1.	Субклиническая.
2.	Манифестная.
По степени тяжести течения различают:
1.	Легкая.
2.	Средней тяжести.
3.	Тяжелая.
4.	Молниеносная.
Продолжительность инкубационного периода — 3—6 дней. Выделяют три
клинические стадии болезни:
1.	Начальная, или лихорадочная (стадия гиперемии).
2.	Стадия ремиссии (нередко отсутствует при очень тяжелом течении).
3.	Реактивная стадия (стадия венозного стаза).
Болезнь начинается остро без продромальных признаков, нередко внезапно с
появления сильного озноба, интенсивной головной боли, больше в затылочной
области, боли в пояснице, спине, конечностях, быстрого повышения температу¬
ры тела до 39—40 °С и выше. Резко ухудшается аппетит. Возникают гиперемия и
675

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
одутловатость лица, отек век, припухлость губ, инъекция сосудов склер и конъ¬
юнктив (“амарильная маска”), выраженная тахикардия (до 100—130 в 1 мин) при
нормальном или несколько повышенном АД, нередко — возбуждение, бред (ста¬
дия гиперемии). На 2-й день состояние больного значительно ухудшается, присо¬
единяются сильная жажда, тошнота, многократная рвота сначала с примесью
слизи, потом желчи. Язык становится сухим, края его и слизистая оболочка по¬
лости рта гиперемированы, изо рта ощущается характерный запах “мясного мага¬
зина” (симптом Феррари). На 4-й день могут наблюдаться цианоз, иногда — жел¬
туха, примесь крови в рвотных массах. В некоторых случаях больной может уме¬
реть уже на 3-й день заболевания, до развития желтухи.
На 5-й день наступает мнимое благополучие (стадия ремиссии) продолжи¬
тельностью от нескольких часов до 2 сут. Самочувствие больного улучшается,
температура тела снижается до субфебрильной, исчезают головная боль и ми-
алгия, улучшаются сон и аппетит. В случае легкого течения эта стадия может
переходить в период реконвалесценции. Однако часто после стадии ремиссии
развивается стадия венозного стаза: снова повышается температура тела, прогрес¬
сирующе ухудшается общее состояние, нарастают общая слабость, признаки ге¬
моррагического синдрома (многократная кровавая рвота, мелена, носовые и ма¬
точные кровотечения, многочисленные, разные по размеру геморрагии на коже и
слизистых оболочках). Гиперемия лица сменяется его бледностью с цианозом,
возникает или усиливается желтушность склер и кожи. Тахикардия, как правило,
сменяется брадикардией, не соответствующей правилу Либермейстера (симптом
Фаже). Значительно увеличивается и становится болезненной печень, увеличива¬
ется и селезенка. Выделение мочи резко уменьшается, возникает олигурия или
анурия. В тяжелых случаях наблюдаются признаки токсического энцефалита:
психомоторное возбуждение, бред, расстройство сознания, нередко с повышени¬
ем внутричерепного давления.
Молниеносная форма характеризуется резким внезапным началом и очень быст¬
рым нарастанием клинических симптомов. Больной может умереть даже до появле¬
ния желтухи, что затрудняет диагностику. Стадия ремиссии отсутствует. Смерть на¬
ступает на 3-й день и даже раньше на фоне тяжелых сосудистых расстройств.
В случае благоприятного течения с 9-го дня состояние больного постепенно
улучшается, снижается температура тела, медленно исчезают все проявления бо¬
лезни. Желтуха может сохраняться несколько недель. Полное выздоровление на¬
ступает медленно.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Возможны массивные кровотечения, уремия, печеночная недо¬
статочность, пневмония, миокардит, тромбофлебиты, гангрена конечностей, гной¬
ный паротит и др.
Смерть наступает чаще всего в стадии венозного стаза на 9-й день болезни в
результате развития ИТШ, острой почечной или почечно-печеночной недоста¬
точности. Летальность варьирует от 5 до 25 %, но может достигать даже 60 % в
период отдельных эпидемий.
ДИАГНОСТИКА. Эпидемиологические критерии:
• пребывание больного в эндемичном относительно желтой лихорадки реги¬
оне не более чем за 10 дней до начала заболевания, отсутствие данных о прове¬
денной вакцинации.
676

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА
Клинические критерии:
•	острое, внезапное начало болезни — тошнота, рвота, головная боль, боль в
мышцах;
•	двухволновая лихорадка с кратковременным безлихорадочным периодом;
•	характерный вид больного (“амарильная маска”), гиперемия кожи и склер
с геморрагиями;
•	своеобразный запах изо рта (симптом Феррари);
•	увеличение печени и селезенки;
•	олигурия, анурия;
•	кровотечения (носовое, желудочное, кишечное);
•	тахикардия сменяется брадикардией, что не соответствует высокой темпе¬
ратуре тела (симптом Фаже);
•	желтушность кожи и склер.
В общем анализе крови: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, относи¬
тельный лимфоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови: гиперби-
лирубинемия, гиперазотемия, повышенный уровень калия, повышенная активность
аминотрансфераз (преобладает активность АсАТ над АлАТ вследствие прямого пов¬
реждающего действия вируса на скелетные мышцы и миокард). При развитии ДВС-
синдрома снижается уровень фибриногена, других факторов свертывания крови,
появляются продукты деградации фибриногена, становятся положительными эта-
ноловый и р-нафтоловый тесты. В общем анализе мочи: повышенный уровень бел¬
ка, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, свежих и измененных эритроци¬
тов, желчных пигментов. Развитие энцефалита характеризуется повышением уровня
белка и белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости.
Специфическая диагностика. Верифицировать диагноз желтой лихорадки по¬
могают вирусологические, серологические и гистологические исследования.
Выделить вирус из крови больного можно в первые 3—4 дня болезни посред¬
ством заражения новорожденных и взрослых мышей субокципитально. Через
10—15 сут. зараженные животные гибнут от энцефалита. Выделение вируса мож¬
но провести на куриных эмбрионах или культурах тканей, а его идентификацию —
в PH на мышах.
Для быстрой постановки диагноза желтой лихорадки антиген вируса обнару¬
живают в сыворотке крови с помощью моноклональных антител методом ИФА.
Используют также ПЦР.
Серологические реакции проводят в динамике, результат оценивают по на¬
растанию титра антител. Чувствительной является PH, которая позволяет опреде¬
лить нейтрализующие антитела с 1-й недели заболевания; высокие титры их со¬
храняются на протяжении всей жизни. Более чувствительной считается РНРБ
(PRNT), в основе которой лежит уменьшение количества бляшек, образованных
определенной вирусной суспензией, под влиянием последовательных разведений
антител. РСК является специфической и делает возможным определение соот¬
ветствующих антител с 3-й недели болезни, но их редко обнаруживают у больных
с легкими формами. РЭМА используют для определения специфических IgG- и
IgM-антител. Особую ценность эта реакция представляет при обследовании лиц,
проживающих в эндемичных регионах; она дает возможность различить свежие и
анамнестические антитела. Также используют ПЦР, обнаружение антигена с по¬
мощью моноклональных антител методом ИФА.
677

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2009 ГОДА
В период разгара болезни возможна биопсия печени с выявлением вируса в
биоптате с помощью иммуногистохимического окрашивания. Морфологические
изменения, как правило, неспецифичны и соответствуют поражениям, присущим
таковым при всех геморрагических лихорадках.
ЛЕЧЕНИЕ. Обязательной является госпитализация больных в изолированные
палаты (боксы), защищенные от проникновения комаров, в регионах, где суще¬
ствует опасность дальнейшей передачи инфекции, с выделением отдельного инст¬
рументария.
Назначают строгий постельный режим, витаминизированную высококало¬
рийную щадящую диету с учетом органной патологии. Исключительное значение
имеет уход за больным, наблюдение за динамикой клинических и лабораторных
показателей. Специфическая терапия не разработана. Хоть и бытует гипотетичес¬
кое мнение о возможности применения рибавирина, однако у приматов, больных
желтой лихорадкой, он своего эффекта не показал. На сегодня не существует
убедительных данных и относительно результатов применения препаратов интер¬
ферона. Проводят патогенетическую и симптоматическую терапию, которая вклю¬
чает применение дезинтоксикационных, противошоковых и гемостатических
средств с учетом выраженности того или иного синдрома, респираторную подде¬
ржку, переливание одногруппной плазмы или крови (при массивных кровопоте-
рях), введение диуретиков, коррекцию КОС. В случае развития ОПН показано
проведение гемодиализа. Для профилактики бактериальных осложнений реко¬
мендовано назначать антибиотики широкого спектра действия (за исключением
гепато- и нефротоксичных препаратов).
ПРОФИЛАКТИКА. Желтая лихорадка относится к группе заболеваний, регулируе¬
мых ММСП 2005 года. Об эпидемической ситуации относительно желтой лихо¬
радки в разных регионах ВОЗ каждую неделю сообщают все страны. Профилак¬
тические мероприятия включают защиту от укусов комаров в эндемичных регио¬
нах (использование репеллентов, защита жилья специальными сетками и т. п.),
дезинсекцию, а также проведение специфической поголовной иммунизации на¬
селения, проживающего в эндемичных регионах, или лиц, проживающих на не¬
эндемичных территориях, за 10 дней до выезда их в указанные зоны. Согласно
ММСП 2005 года, эндемичные по этой инфекции страны имеют право требовать
сертификат о вакцинации, прежде чем разрешить туристам въехать на свою тер¬
риторию. Путешественники должны иметь Международный сертификат о вакци¬
нации против желтой лихорадки.
Активную профилактику проводят живой аттенуированной вакциной 17Д пу¬
тем одноразового подкожного ее введения 0,5 мл в разведении 1:10, о чем делают
соответствующую запись в Международном сертификате прививок. Эту вакцину
считают одной из наиболее безопасных и высокоэффективных в истории вакци-
нологии. Стойкий иммунитет формируется на протяжении недели и длится иног¬
да до 25—35 лет. При необходимости ревакцинация возможна через 10 лет. Не-
иммунизированные лица из эндемичных регионов подлежат карантину в течение
9 дней. ММСП 2005 года предусмотрена также профилактическая дезинсекция
транспорта, прибывающего из эндемичных регионов.
Противоэпидемические мероприятия включают обязательную госпитализа¬
цию с индивидуальной изоляцией больных в помещения, защищенные от досту¬
па комаров. Медицинский персонал во время работы должен быть защищен от
678

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА
попадания крови на кожу и слизистые оболочки. Нужно обязательно сообщать
ВОЗ (в течение 24 ч) о возникновении случая заболевания и мероприятиях по
ликвидации очагов и предупреждению возникновения новых случаев. В эпидеми¬
ческом очаге проводят дезинсекцию. В случае возникновения вспышки желтой
лихорадки необходима немедленная массовая вакцинация населения.
Основные положения
•	Желтая лихорадка — острая арбовирусная природно-очаговая болезнь с трансмис¬
сивным механизмом передачи, которая характеризуется внезапным началом, двух¬
фазной высокой лихорадкой, резко выраженной общей интоксикацией, тромбоге¬
моррагическим синдромом, поражением печени с развитием желтухи, поражением
почек и других органов, высокой летальностью.
•	Несмотря на эндемический характер этой болезни, она может выходить за пределы
своего географического очага и распространяться в отдаленные регионы. Ежегодно в
мире желтой лихорадкой болеют свыше 200 тыс. лиц, 30 тыс. из которых умирают. За
последние два десятилетия количество случаев заболевания желтой лихорадкой увели¬
чилось в результате снижения иммунитета населения к инфекции, вырубки лесов,
урбанизации, миграции населения и изменения климата.
•	Болезнь передается трансмиссивно — через укус комаров и москитов. Существуют два
эпидемиологических типа желтой лихорадки: сельский и городской; в последнем слу¬
чае часто возникают эпидемии.
•	Для болезни характерны острое начало, выраженная интоксикация, наличие трех ста¬
дий клинического течения. При типичном течении наблюдаются двухволновая высо¬
кая лихорадка, миалгия, боль в животе, рвота, тошнота, головная боль, возбуждение,
наличие геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровоточивость из десен,
примесь крови в рвотных массах), иктеричность склер и кожи, увеличение печени и
селезенки. Появляются симптомы Феррари, Фаже, “амарильная маска”.
•	Проводят вирусологическую, серологическую и гистоморфологическую диагностику.
•	Специфическая терапия желтой лихорадки не разработана. Возможно лишь патогене¬
тическое и симптоматическое лечение больных, направленное на ослабление симпто¬
мов для более комфортного состояния пациентов.
•	При тяжелых формах болезни с выраженным геморрагическим синдромом, олигурией,
анурией, интенсивной желтухой, желудочными кровотечениями, энцефалитом леталь¬
ность достигает 40—50 %.
•	Вакцинация является важнейшей мерой профилактики желтой лихорадки. Прививку
также необходимо проводить лицам, путешествующим в разные страны Африки и Аме¬
рики. Живая аттенуированная вакцина высокоэффективна. У 95 % вакцинированных
лиц она обеспечивает эффективный иммунитет через неделю после иммунизации.
•	Согласно ММСП 2005 года, каждое государство обязано немедленно сообщать ВОЗ и
правительству соседних стран о всех случаях заболеваний желтой лихорадкой.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение желтой лихорадки.
2.	Охарактеризуйте актуальность заболевания.
3.	Назовите свойства вируса, который вызывает желтую лихорадку.
4.	Какова эпидемиология желтой лихорадки?
5.	Опишите патогенез заболевания.
6.	Назовите стадии клинического течения желтой лихорадки.
679

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
7.	Дайте характеристику стадии желтухи.
8.	Каковы клинические критерии диагностики желтой лихорадки?
9.	Назовите лабораторные критерии диагностики заболевания.
10.	Дайте оценку информативности методов лабораторного подтверждения диагноза жел¬
той лихорадки.
11.	Каковы принципы лечения больного желтой лихорадкой?
12.	Укажите методы профилактики желтой лихорадки. Каковы действия врача при подо¬
зрении или в случае выявления больного желтой лихорадкой?
Вопросы для самоконтроля
1.	Возбудителем желтой лихорадки явля¬
ется:
A.	Шигелла
B.	Сальмонелла
C.	Флавирус фебрицис
О. Амеба гистолитическая
Е. Респираторно-синцитиальный вирус
2.	Каков механизм передачи возбудителя?
A.	Алиментарный
B.	Трансплацентарный
C.	Парентеральный
О. Трансмиссивный
Е. Фекально-оральный
3.	Источником инфекции являются:
A.	Мыши
B.	Попугаи
C.	Кошки
О. Человек
Е. Птицы
4.	К какой группе заболеваний относится
желтая лихорадка?
A.	Геморрагические лихорадки
B.	Кишечные антропонозы
C.	Сапронозы
О. Геогельминтозы
Е. Биогельминтозы
5.	Что лежит в основе патогенеза желтой ли¬
хорадки?
A.	Авитаминоз
B.	Бактериемия
C.	Вирусемия
О. Реакция иммунных комплексов с раз¬
витием геморрагического васкулита
Е. Пневмония
6.	Ведущим клиническим признаком желтой
лихорадки является:
A.	Двоение в глазах
B.	Парез
C.	Наличие геморрагий
О. Кашель
Е. Насморк
7.	Для подтверждения диагноза желтой ли¬
хорадки используют:
A.	Микроскопию мокроты
B.	РСК
C.	Реакцию Хаддлстона
О. Реакцию Райта
Е. Бактериологический посев
8.	Для лечения больных желтой лихорадкой
назначают:
A.	Пенициллин
B.	Доксициклин
C.	Ацикловир
О. Патогенетическую терапию
Е. Ацетилсалициловую кислоту
9.	Для профилактики желтой лихорадки при¬
меняют:
A.	Живую вакцину 17Д
B.	Специфический иммуноглобулин
C.	Вакцину БЦЖ
О. Вакцину АКДС
Е. Анатоксин
10.	С целью неспецифической профилактики
желтой лихорадки проводят:
A.	Дезинфекцию
B.	Химическую дератизацию
C.	Дезинсекцию
О. Стерилизацию
Е. Биологическую дератизацию
Эталоны ответов
1 — С; 2 — Б; 3 — О; 4 — А; 5 — С; 6 — С; 7 — В; 8 — О; 9 — А; 10 — С.
680

ЛИХОРАДКА МАРБУРГ
	ЛИХОРАДКА МАРБУРГ
Геморрагическая лихорадка Марбург (англ. Marburg fever, син.: марбург¬
ская вирусная болезнь, церкопитековая лихорадка) — острое вирусное природно¬
очаговое заболевание, характеризующееся тяжелым течением, выраженным ге¬
моррагическим синдромом, поражением печени, пищеварительного тракта, ЦНС
и сопровождающееся высокой летальностью.
ВВЕДЕНИЕ. Болезнь относится к инфекциям, которые регулируются ММСП
2005 года. Первые вспышки заболевания описаны в 1967 г. в Марбурге, Франк¬
фурте (Германия) и Загребе (Югославия) среди сотрудников вирусологических
лабораторий, имевших контакт с органами, культурами тканей и кровью одной
партии африканских зеленых обезьян (Cercopithecus aethiops), импортированных
из Уганды. Из 73 обезьян, доставленных в Марбург, сразу умерло трое, однако их
вскрытие не проводилось. Во время этой вспышки имели место случаи болезни
среди персонала госпиталя, контактировавших с кровью первых заболевших.
В результате вспышки нового инфекционного заболевания было зафиксировано
23 больных и 5 умерших в Марбурге, 6 больных и 2 умерших во Франкфурте,
3 больных в Белграде. Через 3 мес. Г. Зигерт, В. Шленска и X. Шу впервые выде¬
лили вирус из крови и печени умерших людей. Со временем были зарегистриро¬
ваны единичные случаи (в том числе и контактного заражения от первичных
больных) лихорадкой Марбург в ЮАР, Кении, Уганде, Зимбабве. Наибольшие
вспышки этой болезни произошли в ДР Конго в 1998—2000 гг. (в целом 154 за¬
болевших, 123 умерших, летальность — 83 %) и в 2004—2005 гг. в Анголе, где
заболели 374 человека, из которых 323 умерли (летальность — 88 %). Последняя
на сегодня вспышка зарегистрирована в 2012 г. в Уганде.
Описаны также отдельные случаи завоза лихорадки Марбург из Африки в
Европу и США. Болезнь эндемична для некоторых восточных и южных регионов
Африки (зарегистрированы случаи в Кении, ЮАР, Зимбабве, Уганде, Кении, ДР
Конго и Анголе).
Актуальность проблемы обусловлена простотой передачи инфекции от боль¬
ных людей, легкостью заражения персонала лабораторий, работающего с зелеными
обезьянами, и лиц, попадающих в эндемичные регионы. Значительная опасность
распространения инфекции в другие страны существует при перевозке инфициро¬
ванных обезьян, поездках людей во время инкубационного периода или на ранней
стадии заболевания. Быстрая диагностика в тех случаях, когда может возникнуть
подозрение относительно геморрагической лихорадки Марбург, является важным
моментом в развертывании системы противоэпидемических мероприятий.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители относятся к семейству Filoviridae. Вирионы тонкие (от
.izT.filum — нить), содержат липидную внешнюю оболочку, окружающую спираль¬
ный нуклеокапсид. Геном состоит из одной молекулы одноцепочечной РНК.
В биологическом материале вирусы Марбург и Ревн достаточно устойчивы к нагре¬
ванию. В крови и плазме они инактивируются в течение 30 мин при температуре
60 °С, в 10 % суспензии печени обезьян — в течение 1 ч при 56 °С. В суспензии
печени и тканях вирусы сохраняются при комнатной температуре на протяжении
5 нед., при температуре 70 °С — в течение года. УФО инактивирует их в течение 30 с —
2 мин. Вирусы чувствительны к действию растворителей жиров: этилового эфира,
хлороформа, дезоксихолата. Антигенный состав вирусов Марбург и Ревн отличает¬
681

МИФШгИН. РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ ЩДШО-СДШТАРНЫММ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
ся очень высокой специфичностью. Единственный вирус, имеющий с ними антиген¬
ное сходство, — это вирус лихорадки Эбола, который относится к тому же семейству.
ЭШДШИОЛОПЮ. Первичный источник инфекции во всех зафиксированных слу¬
чаях остается неизвестным. Поиски в местах возникновения новых случаев лихо¬
радки Марбург пока что не дали окончательного результата. Лишь у церкопитеко-
вых обезьян, которые, как и люди, считаются вторичным источником (резервуа¬
ром) возбудителя, выявлены антитела к вирусу Марбург. В последние годы
преобладает мнение, что основной первичный источник инфекции — это пещер¬
ные летучие мыши, в частности египетские фруктовые (Rousettus aegypti); у них
были выявлены антитела к вирусу Марбург, выделен и сам вирус у отдельных осо¬
бей. Больные же часто заболевали после продолжительного осмотра пещер или
работы в рудниках. В эксперименте к вирусу чувствительны морские свинки; также
изучено размножение вируса в организме комара Aedes aegypti.
Индекс контагиозности при заражении человека от обезьян в лабораториях
составляет 59 %. Передача вируса осуществляется контактным путем через пора¬
женные кожу и слизистые оболочки (полости рта, глаз) при попадании на них
инфицированной крови, мочи, выделений из носоглотки.
Для передачи вируса от человека к человеку необходим тесный контакт с
заболевшим. В инкубационный период возбудитель не передается. Заражение
происходит в результате контакта с биологическими жидкостями (калом, рвотны¬
ми массами, мочой, слюной и выделениями из дыхательных путей), содержащи¬
ми вирус в высокой концентрации, особенно если в этих жидкостях есть примесь
крови. Передача вируса может происходить через инфицированную сперму (ви¬
рус был выявлен в сперме через 7 нед. после клинического выздоровления).
По мере развития болезни пациенты становятся все более заразными и наи¬
большую опасность для окружающих представляют при тяжелом ее течении. Тесный
контакт с тяжелобольным в домашних или больничных условиях, а также определен¬
ная практика погребения в африканских странах являются основными путями инфи¬
цирования. Передача вируса через загрязненное оборудование для инъекций или в
результате укола иглой приводит к развитию крайне тяжелых форм болезни с быст¬
рым ухудшением состояния и очень высокой летальностью (гемоконтактный путь).
Серологическое обследование населения разных возрастных групп, проживаю¬
щих в местах, где регистрируется заболевание, и других регионах Африки, выявило
антитела у жителей Зимбабве, ДР Конго, Кении, Либерии, Нигерии, Судана. Не¬
смотря на очевидность наличия в Африке природных очагов обитания вируса Мар¬
бург, до сих пор не удалось уточнить их территориальное размещение и экологичес¬
кие факторы, обусловливающие существование в природе и периодическое попада¬
ние в людскую популяцию высокопатогенного для человека вируса. Иммунитет
после заболевания длительный, сведения о повторном инфицировании отсутствуют.
ПАТОГЕНЕЗ. Инфицирование происходит при попадании вируса в полость рта
или на конъюнктиву во время контакта с инфицированными животными или
больным человеком. Медицинский персонал заражается во время работы с боль¬
ными в результате порезов или уколов, если кровь или секционный материал,
содержащий вирус, контаминирует поврежденные участки кожи. Гематогенно
вирус разносится в различные органы и ткани, размножается во многих паренхи¬
матозных органах (в частности, в печени, селезенке, легких; вероятно, в надпо¬
чечниках и костном мозге). Патологические изменения в этих органах являются
682

ЛИХОРАДКА МАРБУРГ
следствием прямого действия вируса. Из организма возбудитель выделяется с
секретом носоглотки, мочой, спермой. Гистологические изменения в печени име¬
ют вид очагов некрозов с образованием эозинофильных телец, а также небольших
овальных и серповидных базофильных включений во всех тканях, в том числе в
миокарде, легких, селезенке. Постоянными симптомами являются тромбоцитопе-
ния, снижение уровня факторов свертывания (II, V, VII, VIII и X) в плазме крови,
поражение стенок кровеносных сосудов, значительное повышение их проницае¬
мости. При лихорадке Марбург в процесс вовлекается ЦНС: возникают признаки
застоя в сосудах мозга, отек и гиперемия мягкой и паутинной оболочек, глиаль¬
ные узелковые повреждения в сером и белом веществе и даже в некоторых ко¬
решках спинальных нервов. Изменения в ЦНС бывают настолько выраженными,
что могут стать причиной смерти больного, а возникающие при этом клиничес¬
кие проявления соответствуют клинической картине энцефалита.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 болезнь, вызываемая вирусом
Марбург, имеет код А98.3.
Инкубационный период составляет 2—16 дней; при первичном заражении он
длится в среднем 3—7 дней, при вторичном — 5—9 дней. Продромальный период
отсутствует. Начинается заболевание остро с быстрого повышения температуры
тела в течение нескольких часов до 39—40 °С, часто с ознобом. Высокая лихорад¬
ка сохраняется на протяжении 7—8 дней, далее постепенно снижается. С первых
дней болезни наблюдаются признаки общей интоксикации; больных беспокоят
головная боль, разбитость, боль в мышцах и суставах, колющая боль в груди,
усиливающаяся при вдохе, иногда сухой кашель. Возникают ощущения сухости и
боль в горле, конъюнктивит, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки; на твер¬
дом и мягком небе, языке появляются везикулы, поверхностные эрозии без вы¬
раженного некроза (в отличие от лихорадки Ласса). Повышается тонус мышц,
особенно жевательных, мышц шеи и спины; при пальпации они болезненны.
Через 3—4 дня присоединяется поражение пищеварительного тракта. Появ¬
ляются тяжелая водянистая диарея, боль в животе, тошнота и рвота. Диарея мо¬
жет длиться 1 нед. На этой стадии болезни пациенты имеют изможденный вид:
глаза глубоко запавшие, лицо с заостренными чертами и отсутствием какой-либо
мимики; характерна крайняя апатия, напоминающая холерный алгид.
У половины больных со светлой кожей на 5-й день болезни на туловище и
ягодицах появляется макулопапулезная сыпь, которая распространяется на верх¬
ние конечности, шею, лицо. У некоторых пациентов на ее фоне могут возникать
везикулезные элементы, которые всегда локализуются на мягком и твердом небе;
со временем они трансформируются в поверхностные язвы.
На 7-й день у больных развивается геморрагический синдром, который про¬
является гематомами в местах инъекций, кровоизлияниями в кожу, конъюнктиву
(рис. 58, см. цветную вклейку), слизистую оболочку полости рта, внезапными
кровотечениями из носа, десен, желудка, кишечника, матки, а также гематурией.
Возможны психические и неврологические расстройства, нарушение сознания;
характерно внезапное возникновение состояния прострации. В конце 1-й, иногда
на 2-й неделе признаки интоксикации достигают максимальной выраженности,
вследствие чего часто наступает летальный исход.
Продолжительность клинически выраженной стадии болезни составляет око¬
ло 2 нед., период выздоровления затягивается до 3—4 нед. В это время наблюда¬
683

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
ются периодическая боль в животе, снижение аппетита, длительные психические
расстройства.
ОСЛОЖНЕНИЯ. В острый период наиболее частыми осложнениями являются
кровотечения, дегидратация. Также угрожают жизни больного ОСН, мозговая
кома, изредка ОПН. Могут развиваться психоз, панкреатит. К поздним осложне¬
ниям относятся поперечный миелит, увеит, алопеция, орхит. Во время отдельных
вспышек летальность достигала 88 %.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	эпидемиологический анамнез: предполагаемая связь заболевания с пребывани¬
ем в тех регионах Африки, где возможно инфицирование вирусами Марбург и Ревн
(путешествия в природные очаги лихорадки Марбург, исследование тканей африкан¬
ских обезьян, контакт с пещерными летучими мышами или больными людьми);
•	клиническая симптоматика: острое начало заболевания, тяжелое течение,
быстрое развитие лихорадки с симптомами интоксикации, тяжелыми расстрой¬
ствами пищеварения с 3-го дня, истощение и обезвоживание больного, появле¬
ние с 5-го дня макулопапулезной сыпи с типичной локализацией, развитие на
2-й неделе болезни геморрагического синдрома, тяжелые поражения ЦНС (рас¬
стройства сознания, менингеальный синдром).
Возбудители лихорадки Марбург относятся к I группе особо опасных патоге¬
нов (Украина) или к IV группе биологической опасности согласно современным
международным стандартам ВОЗ, при работе с ним необходим максимальный
уровень защиты.
При исследовании периферической крови наблюдают лейкопению, которая в
дальнейшем может перейти в лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и резким
увеличением СОЭ, тромбоцитопению, появление незрелых лейкоцитов, анемию,
анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильную зернистость эритроцитов. С помощью
биохимических методов исследования обнаруживают гипокалиемию, гипонатри-
емию, снижение уровня белка в плазме крови, повышение активности аминотранс-
фераз, гиперазотемию, гипокоагуляцию, ацидоз. В моче выявляют протеинурию,
микро- и макрогематурию.
Специфическая диагностика. Для вирусологического исследования берут кровь,
любой геморрагический экссудат, мочу, жидкость передней камеры глаза, спер¬
му. Проводят выделение вирусов путем заражения морских свинок, культуры
клеток обезьян. Наличие антител идентифицируют с помощью серологических
реакций (ИФА, РСК). Для экспресс-диагностики в крови больных определяют
наличие вирусов или антигенов методом РНИФ. Также с помощью моноклональ¬
ных антител обнаруживают антигены вирусов, применяют ПЦР. Обратный цикл
опосредованной изотермической амплификации транскриптазы (ЯТ-ЬАМР) мож¬
но применять для быстрого выявления вирусов Марбург и Ревн.
ЛЕЧЕНИЕ. Больных размещают в палатах интенсивной терапии с низким давле¬
нием и вытяжной индивидуальной вентиляцией, что предотвращает внутриболь¬
ничную передачу инфекции. Необходимо ограничить процедуры, во время кото¬
рых можно травмировать кожу, не вводить препараты внутримышечно.
Этиотропная терапия не разработана. Применение рибавирина, в отличие от
его использования при лихорадке Ласса, не дало желаемого эффекта. Введение
сыворотки переболевших людей редко оказывает профилактическое и терапевти¬
ческое действие. Основное значение имеет патогенетическая терапия: проводят
684

ЛИХОРАДКА МАРБУРГ
комплекс мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием, геморраги¬
ческим синдромом. В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции
назначают антибиотики.	л
В настоящее время FDA* рассматривает вопрос о регистрации морфолино¬
синтетических олигонуклеотидов для лечения лихорадки Марбург. Их использу¬
ют для блокады доступа других молекул к специфическим последовательностям
нуклеиновых кислот, в частности, небольшим одноцепочечным участкам на по¬
верхности молекул РНК.
ПРОФИЛАКТИКА. Больные лихорадкой Марбург подлежат обязательной госпи¬
тализации и строгой изоляции в отдельном боксе. Для их перевозки используют
транспортные изоляторы. Также придерживаются строгих мер профилактики по
предупреждению контактов медицинского персонала с кровью, слюной, мочой,
мокротой больных (работа в индивидуальных средствах защиты). Разработаны
рекомендации ВОЗ относительно предупреждения завоза инфекции с обезьянами
и другими животными в неэндемичные страны. Путешественников информируют
о возможном заражении при осмотре пещер. Специфическая профилактика не
разработана, проводятся исследования экспериментальной вакцины.
Основные положения
•	Геморрагическая лихорадка Марбург — вирусное природно-очаговое инфекционное забо¬
левание, вызываемое соответствующим вирусом. Она подлежит регуляции ММСП 2005 года.
Известны случаи возникновения заболевания и даже небольшие вспышки в странах Ев¬
ропы и США, часто в результате контакта с африканскими зелеными обезьянами.
•	Болезнь является эндемической для некоторых восточных, центральных и южных ре¬
гионов Африки. Ее случаи зарегистрированы среди шахтеров, путешественников, со¬
трудников лабораторий, которые имели контакт с органами, культурами тканей и кро¬
вью африканских зеленых обезьян.
•	Возбудители относятся к семейству Filoviridae, достаточно устойчивы в окружающей
среде, входят в состав I группы особо опасных патогенов (Украина) или IV группы
биологической опасности согласно современным международным стандартам ВОЗ;
работа с ними требует обеспечения максимального уровня защиты.
•	Источник инфекции доподлинно неизвестен; вероятно, это пещерные летучие мыши.
Резервуар инфекции — африканские зеленые (церкопитековые) обезьяны, у которых
заболевание может протекать бессимптомно.
•	Передача вирусов осуществляется контактным путем через пораженные кожу и сли¬
зистые оболочки, при контакте с вирусосодержащим материалом (медицинский пер¬
сонал, персонал лабораторий), а также половым путем.
•	Характерными клиническими признаками являются острое начало, быстрое развитие
лихорадки с симптомами интоксикации, поражением пищеварительного тракта, пече¬
ни, обезвоживанием больного; возможны макулопапулезная сыпь, везикулярно-эро¬
зивный стоматит, развитие выраженного геморрагического синдрома, тяжелые пора¬
жения ЦНС. Течение заболевания часто тяжелое и заканчивается летально.
•	Диагноз подтверждают посредством заражения морских свинок, культивирования ви¬
русов на культуре клеток обезьян. Наличие антител определяют при проведении серо¬
логических реакций (ИФА, РСК, РНИФ), с помощью моноклональных антител обна¬
* Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (англ. Food
and Drug Administration, FDA, USFDA) — агентство Министерства здравоохранения и социальных
служб США.
685

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
руживают антигены вирусов. Также применяют ПЦР,,обратный цикл опосредованной
изотермической амплификации транскриптазы (КЗ-ЬАМР).
•	Этиотропная терапия не разработана. Основное значение имеет патогенетическая те¬
рапия, направленная на борьбу с обезвоживанием, геморрагическим синдромом.
•	Больные лихорадкой Марбург подлежат обязательной госпитализации и строгой изо¬
ляции в отдельном боксе. Медицинский персонал должен использовать средства ин¬
дивидуальной защиты.
•	Специфическая профилактика не разработана. Имеются рекомендации ВОЗ относи¬
тельно предупреждения завоза инфекции с обезьянами и другими животными в неэн¬
демичные страны.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение лихорадки Марбург.
2.	Какова актуальность лихорадки Марбург на современном этапе?
3.	Назовите возможный источник инфекции, резервуар и механизм заражения при этом
заболевании.
4.	Каковы особенности этиологии и патогенеза лихорадки Марбург?
5.	Укажите клинические проявления заболевания.
6.	Назовите осложнения болезни и ее последствия.
7.	Какие изменения в лабораторных анализах обнаруживают у больных лихорадкой Мар¬
бург?
8.	Назовите методы специфической диагностики этого заболевания.
9.	Каковы принципы лечения больных лихорадкой Марбург?
10.	Укажите правила госпитализации и выписки больных из стационара, методы профилак¬
тики.
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудители лихорадки Марбург относят¬
ся к:
A.	Аренавирусам
B.	Флавивирусам
C.	Филовирусам
О. Буньявирусам
Е. Тогавирусам
2.	Природным резервуаром лихорадки Мар¬
бург являются:
A.	Крысы
B.	Полевые мыши
C.	Обезьяны
О. Собаки
Е. Клещи
3.	Лихорадка Марбург в природных услови¬
ях регистрируется в:
A.	Азии
B.	Южной Америке
C.	Австралии
О. Африке
Е. Европе
4.	Каков основной механизм заражения ли¬
хорадкой Марбург?
A.	Фекально-оральный
B.	Вертикальный
C.	Трансмиссивный
О. Воздушно-капельный
Е. Контактный
5.	Когда появляется диарея при лихорадке
Марбург?
A.	На 4-й день
B.	С самого начала
C.	На 2-й неделе
Б. На 3-й неделе
Е. На 4-й неделе
6.	Геморрагический синдром при лихорадке
Марбург развивается:
A.	В начале заболевания
B.	На 3-и сутки
C.	На 7-е сутки
Б. На 2-й неделе
Е. Не развивается
686

ЛИХОРАДКА ЛЛССА
7.	Вирусы Марбург и Реви у больного чело¬
века можно выделить из:
A.	Крови
B.	Мочи
C.	Геморрагического экссудата
О. Жидкости передней камеры глаза
Е. Все ответы правильные
I. Какой характер чаще всего имеет экзанте¬
ма при лихорадке Марбург?
A.	Макулопапулезный
B.	Петехиальный
C.	Везикулярный
Б. Пустулезный
Е. Уртикарный
Эталоны ответов
9.	Для этиотропного лечения лихорадки Мар¬
бург эффективен:
A.	Ацикловир
B.	Ремантадин
C.	Занамивир
О. Пенициллин
Е. Эффективное средство не разработано
10.	Основной мерой профилактики лихорадки
Марбург при контакте с больным является:
A.	Вакцинация живой вакциной
B.	Вакцинация рекомбинантной вакцинй
C.	Введение анатоксина
О. Применение фторхинолонов
Е. Использование защитного костюма
1 _ С; 2 - С; 3 - D; 4 - Е; 5 - А; 6 - С; 7 - Е; 8 - А; 9 - Е; 10 - Е.
ЛИХОРАДКА ЛАССА
Геморрагическая лихорадка Ласса (англ. Lassa fever, син.: Ласса лихорад¬
ка) — острая высококонтагиозная зоонозная природно-очаговая болезнь, которая
характеризуется тяжелым течением, высокой летальностью, тромбогеморрагичес¬
ким синдромом, язвенным стоматитом и фарингитом, миокардитом, поражением
органов дыхания, печени, почек, сосудистой системы и ЦНС.
ВВЕДЕНИЕ. Первые случаи были зарегистрированы еще в 1950-е годы, однако
они считались атипичным течением известной тогда желтой лихорадки. Болезнь
была четко выделена из числа других лихорадок в 1969 г., когда в г. Ласса (Севе¬
ро-Западная Нигерия) возникла вспышка с внутрибольничными случаями инфи¬
цирования. Немного позже вспышка произошла в г. Джое (Нигерия). В 1970 г.
Д. Казалс-Ариет, С. Бакли и У. Даунс выделили возбудителя, при этом Д. Казалс-
Ариет тяжело заболел лихорадкой Ласса, но выжил. Один из его медицинских
техников заразился и умер. В течение последующих лет в некоторых лечебных
учреждениях наблюдались тяжелые случаи лихорадки Ласса с летальным исходом
у медицинского персонала в результате заражения от больных. На сегодня ВОЗ
считает, что эта лихорадка чаще всего встречается в странах Западной (Сьерра-
Леоне, Нигерия, Либерия, Гвинея, Сенегал, Мали) и Центральной (ДР Конго,
Центрально-Африканская Республика, Буркина-Фасо) Африки.
При этом ежегодно регистрируется от 350 до 500 тыс. случаев заражения мест¬
ных жителей, однако у большинства из них болезнь протекает без летальных
последствий. Общий коэффициент летальности составляет 1 % (около 5000 лиц),
а среди госпитализированных пациентов (преимущественно с тяжелыми форма¬
ми) и инфицированных медицинских работников — вплоть до 15 %. Смерть пре¬
имущественно наступает в течение 14 дней после начала болезни. Особенно тя¬
жело болезнь протекает у женщин на поздних сроках беременности — в III три¬
местре смерть матери и/или гибель плода происходит более чем в 80 % случаев.
687

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
Относится к группе высококонтагиозных вирусных геморрагических лихора¬
док. Эта болезнь является эндемической для стран Западной и Центральной Аф¬
рики, подлежит регуляции ММСП 2005 года.
Актуальность борьбы с инфекцией заключается еще и в том, что зарегистри¬
рованы отдельные завозные случаи заболевания в Европе, США, Японии, Израи¬
ле; в случае несвоевременного проведения и недостаточного объема противоэпи¬
демических мероприятий это может привести к серьезным вспышкам.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель — РНК-содержащий вирус рода Arenavirus, семейства
Arenaviridae. Имеет вирион сферической формы, липидную оболочку, на которой
размещены ворсинки. При электронной микроскопии внутри частичек вируса вы¬
явлено около 10 мелких рибосом, напоминающих песок, откуда и пошло название
семейства вирусов (лат. arenaceus — песчаный). Хорошо культивируется в клетках
почек зеленой обезьяны и на 5-й день дает цитопатический эффект. При зараже¬
нии новорожденных белых мышей развивается бессимптомная инфекция, при ко¬
торой вирус продолжительное время (80 дней) выделяется с мочой. Взрослые мыши
при введении вируса гибнут. Вирус устойчив в окружающей среде, сохраняется в
крови и биологических секретах в течение длительного времени. Чувствителен к
эфиру, хлороформу, инактивируется p-пропионлактоном в концентрации 0,1—
1,15 %. Возбудитель лихорадки Ласса относится к I группе особо опасных патоге¬
нов (Украина) или к IV группе биологической опасности согласно современным
международным стандартам ВОЗ, работа с ним требует обеспечения максимально¬
го уровня защиты.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Первичным источником инфекции в природных очагах яв¬
ляется многососковая крыса (Mastomys natalensis), распространенная в Западной
Африке, которая живет как в африканской саванне, так и в урбанизированных
районах, особенно с плохими санитарными условиями. Эта крыса, как правило,
остается клинически здоровой, но на протяжении всей жизни выделяет вирус с
экскрементами и мочой. Вторичным источником инфекции может стать больной
человек в течение всей болезни, при этом заразными могут быть все выделения.
Передача вируса среди грызунов реализуется контактным путем. Заражение
людей в природных очагах происходит преимущественно в сухой сезон, при упо¬
треблении воды из источников, инфицированных мочой грызунов, термически
необработанных продуктов, загрязненных крысами, а также при вдыхании конта-
минированной выделениями грызунов пыли. Заражение часто может происхо¬
дить бытовым путем в случае низкой санитарной гигиены в домашних условиях
при наличии в жилище грызунов.
Передача вируса среди людей реализуется разными путями: контактным —
с кровью, калом, мочой больных (через микротравмы кожи, при контакте с ин¬
фицированными предметами), изредка — половым или вертикальным путем. От¬
сутствуют эпидемиологические данные, подтверждающие воздушно-капельный
механизм передачи лихорадки Ласса среди людей. Ранее регистрировались частые
внутрибольничные вспышки заболевания в результате заражения медицинского
персонала через инструменты, инфицированные кровью. Однако теперь такие
вспышки наблюдаются редко, и большинство из них происходит в общинах, где
возбудитель передается от человека человеку при тесном контакте.
Иммунитет почти не изучен. Болезнь тяжелее протекает у лиц, впервые при¬
бывших в эндемичные очаги. Антитела к вирусу Ласса обнаруживают у 50 % ко-
688

ЛИХОРАДКА ЛАССА
ного населения Западной Африки, преимущественно у мужчин в возрасте
лет, у 10 % работников лечебных учреждений, тогда как клинические при-
1 болезни — лишь у 0,2 % населения. Это свидетельствует о значительном
ространении инаппарантных форм инфекции, возможности легкого течения
ни. У переболевших антитела обнаруживают в течение 5—7 лет после выздо-
ления.
ПАТОГЕНЕЗ. Вирус проникает через конъюнктиву, слизистые оболочки органов
ия, пищеварительного тракта, поврежденную кожу. На месте входных ворот
кции какие-либо изменения отсутствуют. В инкубационный период вирус
лицируется в клетках СМФ и через 3—17 дней (в среднем 7—10 дней) попада-
з кровь, обусловливая развитие клинических проявлений болезни. В крови
ус циркулирует около 2 нед.
Со временем наблюдается генерализация инфекции с гематогенной диссеми-
й вируса и поражением многих органов и систем. После стадии первичного
жения вируса происходит диссеминированное поражение сосудов, раз-
ние его в клетках паренхиматозных органов, что сопровождается развитием
логических изменений в миокарде, легких, печени, почках, селезенке, нали-
зируса в больших концентрациях во всех жидкостях организма, особенно в
моче, серозных выпотах и экссудатах.
Важным патогенетическим звеном является повреждение сосудов с увеличе-
- их проницаемости, что приводит к выходу белка плазмы, воды, электроли¬
зе внесосудистое пространство и, соответственно, к развитию гиповолеми-
шока и гемоконцентрации. Потеря жидкости возможна также вследствие
ения, рвоты и диареи. Возникают тяжелые нарушения гемостаза, разви-
ДВС-синдром. Кровоизлияния (чаще диффузного характера) наиболее вы-
в миокарде, легких, головном мозге, кишечнике, печени. Большую роль
и описанных изменений играют иммунные комплексы с фиксацией их
льных мембранах клеток.
Размножаясь в клетках печени, вирус вызывает возникновение тяжелого ге-
с очагами эозинофильного и ацидофильного некроза печеночных долек,
лные дистрофические и некробиотические изменения обнаруживают в
х клубочках. Однако острая печеночная и почечная недостаточность не
тся.
ЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 лихорадка Ласса имеет код А96.2. Кли-
картина болезни характеризуется широким спектром проявлений — от
тных и субклинических форм до молниеносных. Легкие и даже суб-
кие формы лихорадки Ласса нередко лишь случайно обнаруживают в
х очагах. При тяжелых манифестных формах инкубационный период
3—17 дней, в среднем 7—10 дней. Продромальные симптомы отсутствуют,
болезни острое. В ранней стадии болезни (1-я неделя) довольно быстро
я температура тела, к которой присоединяются симптомы общей ин-
и. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, недомогание, го-
боль и боль в мышцах, головокружение; часто наблюдаются рвота, диа-
—да с примесью крови, боль в животе, отек и гиперемия лица, конъюнк-
Нередко беспокоят боль и сухость в горле, обусловленные развитием
фарингита, затруднение глотания, сухой кашель и боль в груди при
Нарастают симптомы общей интоксикации (разбитость, астенизация,
689

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
миалгия), появляются нарушения сознания. Нередко возникает экзантема, чаще
геморрагического характера. На 3-й день болезни в ротоглотке — на небных дуж¬
ках, миндалинах, мягком небе — возникают язвенно-некротические элементы
желтовато-серого оттенка, окруженные зоной яркой гиперемии. В дальнейшем
количество этих элементов увеличивается, они могут сливаться, налеты могут
иметь вид фибринных пленок. На 5-е сутки могут усиливаться боль в эпигастрии,
тошнота, рвота, диарея. Нередко развивается гиповолемический шок (сухость
кожи и слизистых оболочек, цианоз, снижение АД, олигурия, судороги).
Со временем присоединяются клинические признаки множественных орган¬
ных поражений — гепатит, энцефалопатия, пневмония, экссудативный плеврит,
отек легких, миокардит, четко проявляется ДВС-синдром с многочисленными
внутренними и наружными кровотечениями, развивается ОСН. При тяжелом те¬
чении болезнь длится до 2—3 нед. и заканчивается летально. Выраженный гемор¬
рагический синдром — очень неблагоприятный прогностический признак.
На 4-й неделе болезни при благоприятном течении начинается обратное раз¬
витие патологических проявлений. Выздоровление наступает медленно; длительно
сохраняются общая слабость, повышенная утомляемость, нередко наблюдаются
облысение, снижение слуха (у половины пациентов через несколько месяцев он
восстанавливается). Вирус выделяют из мочи в течение 3—9 нед., из спермы — на
протяжении 3 мес.
ОСЛОЖНЕНИЯ! профузные кровотечения, делирий, психозы, обострение хро¬
нических или активация латентных инфекций.
Летальность при клинически выраженном заболевании варьирует от 41—50 %
у африканцев, до 64 % — у европейцев. Особенно неблагоприятное течение бо¬
лезни у беременных, у них смерть наступает почти в 80 % случаев.
ДИАГНОСТИКА лихорадки Ласса основывается на результатах клинико-эпиде¬
миологического и лабораторного исследования. Большое значение для постанов¬
ки предварительного диагноза имеют пребывание в эндемичной зоне (Западная
или Центральная Африка) за 17 дней до развития болезни, уход за больными с
лихорадкой и геморрагическим синдромом. По клиническим симптомам отли¬
чить лихорадку Ласса от других геморрагических лихорадок трудно, поэтому нуж¬
но проводить немедленную специфическую диагностику.
В общем анализе крови выявляют лейкопению с переходом в лейкоцитоз,
лимфоцению, тромбоцитопению, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи — про¬
теинурию, гематурию, цилиндрурию. При биохимическом исследовании обнару¬
живают повышение активности АлАТ и еще больше — АсАТ; если последняя
более чем в 3 раза выше нормы, это считается неблагоприятным прогностичес¬
ким признаком. Происходят изменения в коагулограмме и тромбоэластограмме,
что свидетельствует о ДВС-синдроме, гиперазотемии, ацидозе.
Специфическая диагностика. Абсолютным диагностическим признаком забо¬
левания является выделение вируса (в специальных лабораториях) из крови и
слизи носоглотки в течение 2 нед. после начала болезни, а из мочи — в течение
1 мес. Стабильно высокий уровень виремии (более 6—8 логарифмов в начале бо¬
лезни) в сочетании с высокой активностью АсАТ — очень неблагоприятный при¬
знак (до 80 % больных с такими результатами умирают). Серологические иссле¬
дования проводят с помощью РНИФ (у половины больных к 5-му дню болезни
появляются IgM, ко 2-й неделе их определяют уже у 100 % заболевших). Возмож¬
690

ЛИХОРАДКА ЛАКА
но применение ИФА. Также с помощью моноклональных антител обнаруживают
антиген вируса, применяют ПЦР.
ЛСЧ1НИ1, Всех больных обязательно госпитализируют в специализированные
инфекционные отделения с режимом изоляции; их выделения подлежат немед¬
ленному обеззараживанию. Нужно ограничить процедуры, во время которых мож¬
но травмировать кожу, не вводить препараты внутримышечно. ВОЗ считает эф¬
фективным применение рибавирина на ранней стадии болезни: первая доза — 2 г
(0,03 г/кг) внутривенно, затем — 1 г (0,015 г/кг) каждые 6 ч в течение 4 дней,
далее — 0,5 г (0,0075 г/кг) каждые 8 ч еще 6 дней. Этот препарат снижает тяжесть
течения и степень летальности. Парентеральная форма рибавирина не всегда до¬
ступна, и при вспышках лихорадки Ласса ВОЗ обращается непосредственно к
производителям для поставок ее в очаги инфекции. В качестве специфической
терапии иногда применяют 250—500 мл плазмы крови переболевших лихорадкой
Ласса, но ее назначение ограничено 1-й неделей болезни; при введении в более
поздние сроки состояние больных может ухудшаться. В последнее время домини¬
рует мнение, что в случае применения рибавирина введение плазмы переболев¬
ших нецелесообразно.
Основой лечения является патогенетическая терапия. Используют комплекс
средств, восстанавливающих водный баланс, нормализующих ОЦК, устраняю¬
щих геморрагические симптомы, улучшающих функцию печени, почек. Для ре¬
гидратации внутривенно капельно вводят сбалансированные солевые растворы,
устраняют проявления ДВС-синдрома: назначают эритроцитарную массу, крио¬
преципитат, сосудистые и дыхательные аналептики, оксигенотерапию. При раз¬
витии ОПН показаны гемодиализ, плазмаферез. При появлении осложнений на¬
значают антибиотики, ГКС. В III триместре беременности немедленное ее пре¬
рывание способствует выздоровлению женщины. Плод имеет лишь один из
десяти шансов на выживание независимо от того, какая тактика применяется,
поэтому действия врача всегда должны быть направлены на сохранение жизни
матери. После прерывания беременности женщинам назначают такое же лече¬
ние, как и другим пациентам с лихорадкой Ласса.
ПРОФИЛАКТИКА. Необходимо строгое соблюдение противоэпидемического ре¬
жима и проведение карантинных мероприятий. Больного изолируют в бокс, по
возможности — в специальные пластиковые или стеклянно-металлические каби¬
ны с автономным жизнеобеспечением и пониженным давлением. Продолжитель¬
ность изоляции больных — не менее 30 дней после начала заболевания. Меди¬
цинский персонал должен работать в защитной одежде (халаты, респираторы, за¬
щитные очки). Проводится тщательная текущая и заключательная дезинфекция,
сжигаются трупы умерших. При необходимости транспортировки больных строго
придерживаются мер профилактики распространения инфекции.
Убедительные данные относительно эффективности применения рибавирина
для постэкспозиционной профилактики лихорадки Ласса, согласно данным ВОЗ,
отсутствуют. Контактных лиц госпитализируют в изоляторы и наблюдают за ними
в течение 17 дней (максимальный срок инкубации).
Опасны кровь и моча больного, поэтому не только вирусологические, но и
обычные клинические и биохимические исследования проводят с соблюдением
всех мер безопасности. Лаборатории, которые исследуют полученный от больных
691

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
материал, должны работать с максимальным уровнем защиты, поскольку возбу¬
дитель входит в состав I группы особо опасных патогенов (Украина) или IV груп¬
пы биологической опасности по градации ВОЗ.
Профилактические меры в природных очагах направлены на уничтожение
грызунов. Необходимо объяснять жителям эндемичных регионов опасность отло¬
ва многососковых крыс. Особенно нужно защищать предметы быта и пищевые
продукты от загрязнения мочой грызунов и пылью, содержащей их экскременты.
Специфическая профилактика не разработана.
Основные положения
•	Геморрагическая лихорадка Ласса — высококонтагиозная вирусная инфекция с тяже¬
лым течением, на которую распространяются ММСП 2005 года. Болезнь является эн¬
демической для стран Западной и Центральной Африки.
•	Первичным источником инфекции в природных очагах является многососковая кры¬
са. Также источником инфекции может стать больной человек, выделения которого
заразны. Зарегистрированы внутрибольничные вспышки лихорадки Ласса, случаи за¬
ражения медицинского персонала через инструменты, инфицированные кровью.
•	К ведущим симптомам болезни относятся лихорадка, выраженные геморрагические
расстройства с развитием тяжелого ДВС-синдрома, язвенно-некротическое поражение
ротоглотки, экзантема. Возможно развитие пневмонии, отека легких, миокардита, ге¬
патита, экссудативного плеврита, перикардита, асцита, что значительно осложняет те¬
чение болезни, а также способствует развитию ОСН.
•	Особенно неблагоприятно течение болезни у беременных, чаще в III триместре. Плод
почти всегда погибает.
•	Специфическая диагностика основывается на выделении вируса из крови, слизи но¬
соглотки, тканей, взятых во время аутопсии; выявлении 1§М-антител в сыворотке кро¬
ви при проведении РНИФ, ИФА; обнаружении антигенов вируса.
•	Для этиотропной терапии применяют рибавирин. Основой лечения является патогене¬
тическая терапия: восстановление водно-электролитного баланса, нормализация ОЦК,
устранение геморрагических расстройств, улучшение функции печени, почек.
•	Необходимо строгое соблюдение противоэпидемиологического режима и проведение
карантинных мероприятий. Специфическая профилактика не разработана. Профилак¬
тические меры нацелены на уничтожение грызунов, защиту предметов быта, пищевых
продуктов, воды от загрязнения мочой и экскрементами крыс.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение лихорадки Ласса.
2.	Какова актуальность болезни на современном этапе?
3.	Какова этиология лихорадки Ласса, свойства возбудителя?
4.	Назовите источник инфекции и механизмы заражения при лихорадке Ласса.
5.	Перечислите основные звенья патогенеза заболевания.
6.	Назовите клинические проявления лихорадки Ласса.
7.	Какие осложнения характерны для лихорадки Ласса?
8.	Укажите клинические и лабораторные критерии диагностики, методы специфической
диагностики заболевания.
9.	Какое этиотропное и патогенетическое лечение проводят больным лихорадкой Ласса?
10.	Назовите методы профилактики лихорадки ЛасСа.
692

ЛИХОРАДКАЭБОЛА
Тесты для самоконтроля
1.
Возбудитель лихорадки Ласса относится к:
А. Желудка
А. Буньявирусам
В. Кожи
В. Флавивирусам
С. Ротоглотки
С. Филовирусам
О. Двенадцатиперстной кишки
Б. Аренавирусам
Е. Прямой кишки
Е. Тогавирусам
7. Повышение активности какого фермента
2.
Лихорадка Ласса распространена в:
крайне неблагоприятно для прогноза при ли-
А. Южной Африке
хорадке Ласса?
В. Западной Африке
А. АлАТ
С. Северной Африке
В. ЩФ
Э. Южной Америке
С. ГГТП
Е. Юго-Восточной Азии
О. ЛДГ
3.
Природным резервуаром лихорадки Ласса
Е. АсАТ
являются:
8. В общем анализе крови в период разгара
А. Многососковые крысы
лихорадки Ласса обнаруживают:
В. Полевые мыши
А. Анеозинофилию
С. Клещи
В. Лимфоцитоз
О. Комары
С. Лимфопению
Е. Летучие мыши
О. Тромбоцитоз
4.
Каким путем не передается лихорадка Лас-
Е. Нормальную СОЭ
са
от человека человеку?
9. Какой материал исследуют для подтверж-
А. Половым
дения диагноза лихорадки Ласса?
В. Парентеральным
А. Кровь и спинномозговую жидкость
С. Контактным
В. Кровь и мочу
О. Воздушно-капельным
С. Мокроту, кал
Е. Раневым
О. Слюну, мочу, кал
5.
При лихорадке Ласса не наблюдается:
Е. Все биологические жидкости
А. Сыпь
10. При лихорадке Ласса в качестве этиотроп-
В. Отек лица и шеи
ного средства применяют:
С. Плеврит, перикардит
А. Ацикловир
О. Гепатит
В. Анатоксин
Е. Орхит
С. Рибавирин
6.
Характерными для лихорадки Ласса явля-
О. Ганцикловир
ются язвы:
Е. Пенициллин
Эталоны ответов
1 - D; 2 - В; 3 - А; 4 - D; 5 - Е; 6 - С; 7 - Е; 8 - С; 9 - Е; 10 - С.
ЛИХОРАДКА ЭБОЛА
Геморрагическая лихорадка Эбола (англ. Ebola fever, син.: вирусная бо¬
лезнь Эбола, Эбола лихорадка) — острая вирусная высококонтагиозная природ¬
но-очаговая болезнь, которая характеризуется тяжелым течением, высокой ле¬
тальностью, выраженной интоксикацией, обезвоживанием, поражением крове¬
носных сосудов во многих органах с развитием геморрагического синдрома.
ВВЕДЕНИЕ. В связи с высокой контагиозностью и летальностью, множествен¬
ными путями передачи инфекции от человека к человеку, риском развития боль¬
693

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2003 ГОДА
ших вспышек, в том числе внутрибольничных, лихорадка Эбола относится к инфек¬
ционным болезням, которые подлежат регуляции ММСП 2005 года. Полиморфизм
клинических проявлений в первые дни болезни затрудняет раннюю ее диагности¬
ку. Вирусы геморрагической лихорадки Эбола можно использовать как биологи¬
ческое оружие, поскольку они легко передаются воздушным путем и потенциаль¬
но могут стать причиной массовых заражений и смертей (рис. 59, см. цветную
вклейку).
Ретроспективно выявлено, что лихорадка Эбола возникала у людей во время
эпидемии желтой лихорадки в Эфиопии в 1961—1962 гг. Из трупного материала
умерших от неизвестной лихорадки в Заире в 1972 г. в дальнейшем также были вы¬
явлены антитела к вирусу Эбола. Однако впервые вспышки лихорадки Эбола были
документально зарегистрированы в 1976 г. в сельских местностях на юге Судана (300
больных, среди которых умерло 151) и севере Заира (237 больных, среди которых
умерло 211). Вирус был выделен К. Джонсоном с соавторами от больного в поселе¬
нии возле реки Эбола в Заире, откуда и происходит название болезни. Случаи забо¬
левания в этих регионах Центральной Африки, а также в зоне тропических лесов
Африки (Габон, Кот-д’Ивуар, Либерия, ДР Конго) регистрировали и в последующие
годы. Одна из последних больших вспышек лихорадки Эбола среди людей в Африке
произошла в 2007 г. в Уганде в районе Бундибуджио (93 заболевших, 22 умерших,
5 из которых — работники системы здравоохранения). За период 1990—2010 гг. ре¬
гистрировали завоз лихорадки Эбола в виде единичных случаев в Канаде, ЮАР.
В 1989, 1992 и 1996 гг. в США и Италии зафиксированы случаи болезни сре¬
ди макак, завезенных из Филиппин, при этом заболевания у людей не возникали.
В 2009 г. было сообщено, что лихорадкой Эбола заразились свиньи на отдельных
фермах Филиппин, однако работавшие там люди также не заболели.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель лихорадки Эбола — РНК-содержащий вирус, который
относится к семейству Шоушбае. По морфологическим свойствам подобен виру¬
сам Марбург и Ревн, но отличается антигенной структурой. В составе вируса
имеется гликопротеин, который может находиться в растворимой форме и слу¬
жить причиной резкого повышения проницаемости сосудов, массивных кровоте¬
чений. Вирус имеет пять разных подтипов: Заир, Судан, Кот-д’Ивуар, Бундибуд¬
жио и Рестон. Человека поражают лишь четыре из них. Для подтипа Рестон ха¬
рактерно бессимптомное течение у людей; у них обнаруживают антитела к
данному подтипу; в настоящее время тяжелые заболевания, обусловленные этим
штаммом вируса, или случаи смерти у людей не зарегистрированы. Большие
вспышки геморрагической лихорадки Эбола в Африке с высокой летальностью
(до 90 %) вызывают подтипы Заир, Судан и Бундибуджио.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Предполагают, что природный очаг вируса Эбола находится во
влажных лесах Африканского континента и регионах Западной части Тихого океа¬
на. Вероятнее всего, источниками инфекции являются фруктоядные летучие мыши
и, возможно, мелкие грызуны (ныне вирус выделен лишь у нескольких особей ле¬
тучих мышей, мышей и бурозубок в Африке). Экспериментальные заражения лету¬
чих мышей не приводили к их смерти, и это дало основание заподозрить, хотя и в
меньшей степени, чем при лихорадке Марбург, что они являются первоисточником
инфекции. В Кот-д’Ивуаре, ДР Конго и Габоне документально подтверждены слу¬
чаи заражения людей лихорадкой Эбола в результате контакта с инфицированными
шимпанзе, гориллами, лесными антилопами, дикобразами, как мертвыми, так и
694

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА
живыми. Вирус был выделен из трупов этих животных. Однако обезьяны, антилопы,
дикобразы являются не первичным источником инфекции в природе, а случайным,
поскольку у них, как и у людей, развивается острое заболевание, нередко с леталь¬
ным исходом. Также получены данные о передаче вируса подтипа Рестон при кон¬
такте людей с макаками и свиньями без развития заболевания. Кроме того, в при¬
родных очагах выявлено бессимптомное поражение собак.
Вирус Эбола передается среди людей при прямом контакте с кровью, выделе¬
ниями и другими жидкостями организма (слюной, секретом носоглотки, спер¬
мой), а также органами инфицированного человека. Индекс контагиозное™ до¬
стигает 95 %. Болеют преимущественно взрослые. Больные, инфицированные в
природных очагах, являются источником заражения в семьях и больницах, где
при тесном контакте происходят повторные вспышки инфекции; пути передачи —
контактно-бытовой, половой. Похоронные обряды, при которых присутствующие
непосредственно контактируют с телом умершего, могут играть значительную
роль в передаче возбудителя. Работники сферы здравоохранения часто инфициру¬
ются вирусом Эбола при уходе за пациентами в результате тесных контактов при
отсутствии соответствующих мер инфекционного контроля и надлежащих барьер¬
ных методов ухода, что обусловливает внутрибольничные вспышки инфекции.
Для лихорадки Эбола характерны 3—5 последовательных передач вируса. Зарегист¬
рированы случаи вторичного и третичного распространения инфекции среди ме¬
дицинского персонала, а также передачи инфекции через инструментарий, конта -
минированный кровью (гемоконтактный путь).
Лихорадка Эбола, как и лихорадка Марбург, не распространяется трансмис¬
сивно (через укус насекомых), а также через пищу и воду. Летальность выше, чем
при лихорадке Марбург. Антитела к вирусу Эбола выявлены у 7 % населения
Центральной Африки — жителей Камеруна, Нигерии, Гвинеи, Сенегала, Цент¬
рально-Африканской Республики, Сьерра-Леоне. Это свидетельствует о возмож¬
ности случаев легкого и даже субклинического течения инфекции, которые оста¬
ются недиагностированными.
ПАТОГЕНЕЗ лихорадки Эбола в общих чертах подобен таковому при лихорадке
Марбург. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыха¬
тельных путей и микротравмы на коже, но видимые изменения при этом не раз¬
виваются. Характерна быстрая генерализация инфекции с развитием общей ин¬
токсикации и тромбогеморрагического синдрома. Острое начало заболевания с
развитием лихорадки совпадает с усилением вирусемии и полиорганной диссеми-
нацией возбудителя. Поражение клеток и тканей различных органов, вероятно,
обусловлено как прямым цитопатическим действием вируса, так и аутоиммунны¬
ми реакциями. Есть обоснованное предположение, что вирус Эбола вследствие
ряда патофизиологических механизмов способен тормозить в ранней стадии им¬
мунный ответ. Исследования показали, что у больных, у которых такой ответ
происходил, летальные исходы не были зафиксированы.
Расстройства микроциркуляции и нарушения реологических свойств крови
проявляются капилляротоксикозом с геморрагическим синдромом, периваску-
лярными отеками, ДВС-синдромом. Диссеминированная внутрисосудистая коа¬
гуляция — это ведущий синдром, который определяется гистологически. Патоло¬
гические изменения в органах в виде очагов некроза и рассеянных геморрагий в
695

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
клинической картине проявляются признаками гепатита, интерстициальной пнев¬
монии, панкреатита, орхита и т. п.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 болезнь, вызванная вирусом
Эбола, имеет код А98.4.
Инкубационный период составляет от 4 до 21 дня (чаще 7—8 дней). Клини¬
ческая картина лихорадки Эбола подобна таковой при лихорадке Марбург. Раз¬
личная тяжесть болезни и частота летальных исходов при эпидемических вспыш¬
ках в разных регионах обусловлена биологическими и антигенными отличиями
выделенных штаммов. Для лихорадки Эбола характерно острое начало с быстрым
повышением температуры тела до 38—39 °С продолжительностью 5—7 дней, на¬
личием симптомов выраженной интоксикации, сильной головной боли, боли в
суставах и мышцах. Несколько позже появляются сухой кашель, сухость и перше¬
ние в ротоглотке, колющая боль в грудной клетке. На 3-й день больных беспокоят
боль в животе, тошнота, понос, вследствие чего возможно развитие дегидратации.
В отдельных случаях на 5-й день болезни может появляться макулопапулезная
(кореподобная) сыпь сначала на лице, потом на грудной клетке с распростране¬
нием на другие части тела. Сыпь сохраняется до 14-го дня болезни, сопровожда¬
ется шелушением кожи, которое также наблюдается на ладонях, подошвах. Ха¬
рактерен внешний вид больного — инъекция сосудов конъюнктивы, глубоко за¬
павшие глаза, неподвижное лицо, заторможенность. С 6-го дня болезни могут
возникать гиперемия сосудов конъюнктивы, дисфагия и геморрагический син¬
дром; последний проявляется кожными и субконъюнктивальными кровоизлия¬
ниями, кровотечениями из десен, носа, наличием примеси крови в рвотных мас¬
сах и кале, маточными кровотечениями, гематурией. Прогрессируя, болезнь при¬
водит к сильному обезвоживанию и снижению массы тела. В поздней стадии
нередко поражается ЦНС, возникают сонливость, бред или кома. Смерть может
наступить на 2-й неделе. При благоприятном течении болезнь длится несколько
недель, симптомы ее исчезают постепенно.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Характерны кровотечения с развитием геморрагического шока,
кровоизлияния в надпочечники, приводящие к острой их недостаточности по
типу синдрома Уотерхауса—Фридериксена, ОСИ, отек легких, ОНГМ, изредка
ОПН, которые являются причинами смерти. Может происходить активизация
или присоединение бактериальной инфекции. У беременных болезнь часто ослож¬
няется выкидышами, у мужчин — орхитом.
Летальность госпитализированных больных составляет 60—90 %, при внутри¬
больничных вспышках она достигает 100 %.
ДИАГНОСТИКА. Клинико-эпидемиологические критерии:
•	пребывание в эндемичной местности, где возможно инфицирование виру¬
сом Эбола;
•	острое, нередко внезапное начало заболевания, выраженный с первых дней
болезни интоксикационный синдром;
•	тяжелые нарушения пищеварения и системы свертывания крови;
•	ДВС-синдром, полиорганность поражений;
•	наличие макулопапулезных высыпаний с характерной локализацией и по¬
следующим шелушением.
Возбудитель лихорадки Эбола относится к I группе особо опасных патогенов
(Украина) или к IV группе биологической опасности согласно современным меж¬
696

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА
дународным стандартам ВОЗ, работа с ним требует обеспечения максимального
уровня защиты. При исследовании крови наблюдаются лейкопения, тромбоцито-
пения, анемия, увеличение СОЭ. С помощью биохимических методов исследова¬
ния обнаруживают гипокалиемию, гипонатриемию, снижение уровня белка в
плазме крови, повышение активности аминотрансфераз, ацидоз, гипокоагуляцию.
В анализе мочи — протеинурия, эритроцитурия, иногда гематурия.
Специфическая диагностика. Вирус можно выявить методом ПЦР в любом био¬
логическом материале, взятом от человека в первые 14 дней заболевания. Большое
количество вируса содержится в крови, а также в паренхиматозных органах умер¬
ших. Вирус культивируют и выделяют, заражая культуры клеток, морских свинок
(внутрибрюшинное заражение) или новорожденных мышей (внутримозговое зара¬
жение). Высокое содержание вируса в крови и органах в острый период позволяет
поставить диагноз с помощью электронно-микроскопического исследования.
Для серологической диагностики наиболее информативны РНИФ и ИФА.
При наличии специфической сыворотки РНИФ обеспечивает выявление антител
в крови больных уже на 5-й день заболевания. ИФА дает возможность отдельно
определять антитела класса IgG и IgM только на 2-й неделе болезни.
ЛЕЧЕНИЕ такое же, как при лихорадке Марбург. Специфическая терапия не
разработана. Патогенетическое лечение направлено на уменьшение интоксика¬
ционного синдрома, геморрагических проявлений, устранение нарушений гемо¬
динамики, борьбу с геморрагическим шоком, ОНГМ, другими симптомами бо¬
лезни. Применение рибавирина неэффективно. В настоящее время продолжают¬
ся клинические испытания олигомерных морфолиносинтетических нуклеотидов
для лечения лихорадки Эбола, показавших высокую эффективность у приматов.
ПРОФИЛАКТИКА проводится так же, как и при других геморрагических лихорад¬
ках (Ласса, Марбург). Надлежащая медицинская изоляция больных и предупрежде¬
ние контакта медицинских работников и других людей с вирусом — наиболее эффек¬
тивное средство профилактики передачи инфекции от человека к человеку. Боль¬
ные лихорадкой Эбола подлежат немедленной госпитализации в боксы инфекцион¬
ных отделений с сохранением строгого противоэпидемического режима, который
рекомендуется для болезней, регулируемых ММСП 2005 года. Медицинский персо¬
нал должен работать в одежде, обладающей максимальными защитными свойства¬
ми, с сохранением строгих барьерных методов защиты. Также нужно уделять особое
внимание надлежащему обеззараживанию медицинских отходов и биологических
жидкостей больных. Реконвалесцентов выписывают не ранее 21-го дня при отрица¬
тельных результатах вирусологических исследований после полного клинического
выздоровления.
В эпидемических ситуациях проводят усиленный надзор и активное выявле¬
ние всех подозрительных и вероятных случаев с немедленной изоляцией боль¬
ных, а также всех людей, которые контактировали с ними, для ежедневного ме¬
дицинского наблюдения. Зона надзора должна оставаться под контролем на про¬
тяжении двух инкубационных периодов после последнего летального случая или
после выписки последнего больного. Важными профилактическими мероприятия¬
ми, которые делают невозможным завоз лихорадки из эндемичных регионов, явля¬
ется осуществление Международной системы эпидемиологического надзора, про¬
ведение противоэпидемических мероприятий, предусмотренных ММСП 2005 года.
Специфическая профилактика не разработана.
697

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫ! МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
Основные положения
•	Геморрагическая лихорадка Эбола — заболевание вирусной этиологии с тяжелым те¬
чением, которое возникает преимущественно в зонах тропических лесов Африки и
регулируется ММСП 2005 года.
•	Существует пять подтипов вируса Эбола: Заир, Судан, Бундибуджио, Кот-д’Ивуар и
Рестон. Только с первыми тремя связаны наиболее тяжелые вспышки лихорадки Эбо¬
ла у людей, сопровождающиеся высокой летальностью.
•	Первичным источником, скорее всего, являются летучие мыши. Вирус передается от
обезьян, антилоп, дикобразов, от человека к человеку при непосредственном контакте
с больным или трупом, а также через все биологические жидкости. Больной человек
представляет большую опасность для окружающих, поэтому потенциально могут воз¬
никать нозокомиальные вспышки.
•	Заболевание начинается остро с быстрого повышения температуры тела до 39—40 °С,
часто с ознобом. С первых дней развиваются признаки общей интоксикации, через
несколько дней присоединяются диспепсические симптомы (диарея, рвота), обезво¬
живание, позднее — проявления геморрагического синдрома, ДВС-синдрома с крово¬
течениями различной локализации и интенсивности.
•	У половины больных в 1-ю неделю заболевания появляется кореподобная сыпь на
лице, ладонях, подошвах, после исчезновения которой наблюдается шелушение кожи.
•	В тяжелых случаях смерть наступает в результате массивных кровотечений, тяжелой
дегидратации на фоне диареи. Возможно развитие ОСН, отека легких, ОНГМ.
•	Возбудитель лихорадки Эбола относится к I группе особо опасных патогенов (Украи¬
на) или к IV группе биологической опасности согласно современным международным
стандартам ВОЗ, работа с ним требует обеспечения максимального уровня защиты.
В общем анализе крови отмечаются лейкопения, тромбоцитопения, анемия, увеличе¬
ние СОЭ. С помощью биохимических методов исследования обнаруживают гипокали-
емию, гипонатриемию, снижение уровня белка в плазме крови, повышение активнос¬
ти аминотрансфераз, ацидоз, гипокоагуляцию. В анализе мочи характерны протеин¬
урия, эритроцитурия, иногда гематурия.
•	Специфическая диагностика включает: положительные результаты серологических
реакций (выявление IgG- и/или IgM-антител с помощью ИФА), положительные ре¬
зультаты выделения вируса, исследование кожных биоптатов, а также любого биоло¬
гического материала методом ПЦР.
•	Специфическая терапия не разработана. Патогенетическое лечение направлено на
уменьшение симптомов интоксикации, геморрагических проявлений, устранение на¬
рушений гемодинамики, признаков шока, дегидратации, других проявлений болезни.
•	Надлежащая медицинская изоляция больных и предупреждение контакта медицинс¬
ких работников и других людей с вирусом — наиболее эффективный метод профилак¬
тики передачи инфекции от человека к человеку. Больные лихорадкой Эбола подле¬
жат немедленной госпитализации в боксы инфекционных отделений с сохранением
строгого противоэпидемического режима, который рекомендуется при наличии болез¬
ней, регулируемых ММСП 2005 года. Медицинский персонал должен работать в
одежде, обладающей максимальными защитными свойствами, с сохранением строгих
барьерных методов защиты. Специфическая профилактика не разработана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение лихорадки Эбола.
2.	Какова актуальность болезни на современном этапе?
3.	Каковы этиология лихорадки Эбола и свойства возбудителя?
4.	Назовите источник инфекции и механизм заражения при лихорадке Эбола.
698

ЛИХОРАДКА НОЛА
3, Опишите патогенез заболевания.
6,	Какие течение и клинические проявления характерны для лихорадки Эбола?
7,	Назовите осложнения и последствия лихорадки Эбола.
в> Укажите клинические и общелабораторные признаки, позволяющие заподозрить ли¬
хорадку Эбола.
9,	С помощью каких методов проводят специфическую диагностику этого заболевания?
10,	Назовите основные принципы лечения больных лихорадкой Эбола, методы профи¬
лактики.
Тесты для самоконтроля
1.	Лихорадка Эбола преимущественно регист¬
рируется в:
A.	Африке
B.	Северной Америке
C.	Австралии
О. Европе
Е. Южной Америке
2,	Каков механизм передачи инфекции?
A.	Воздушно-капельный
B.	Трасмиссивный
C.	Контактный
О. Фекально-оральный
Е. Все ответы правильные
3.	Вирус Эбола в организме человека содер¬
жится в:
A.	Крови
B.	Кале
C.	Моче
Б. Сперме
Е. Все ответы правильные
4,	От каких животных, болеющих лихорад¬
кой Эбола, может заразиться человек?
A.	Слонов
Б. Кошек
B.	Змей
Б. Обезьян
Е. Птиц
5,	Какая сыпь чаще всего развивается при
лихорадке Эбола?
A.	По типу крапивницы
B.	Еерпетиформная
C.	Оспоподобная
О. Кореподобная
Е. Скарлатиноподобная
6.	Какое раннее проявление характерно для
лихорадки Эбола?
A.	Экзантема
B.	Диарея
C.	Желтуха
Б. Высокая температура тела
Е. Орхит
7,	В общем анализе крови при лихорадке
Эбола обнаруживают:
A.	Увеличение СОЭ
B.	Нормальную СОЭ
C.	Еипертромбоцитоз
В. Моноцитоз
Е. Эозинофилию
8.	Этиотропным средством при лихорадке
Эбола является:
A.	Ацикловир
B.	Ремантадин
C.	Этиотропнное средство не разрабо¬
тано
Б. Азитромицин
Е. Рибавирин
9,	С помощью какого метода проводят спе¬
цифическую диагностику лихорадки Эбола?
A.	Микроскопия толстой капли крови
B.	Бактериологический посев крови
C.	Выявление возбудителя в крови мето¬
дом ПЦР
Б. Бактериологический посев кала
Е. Микроскопия мочи
10.	Специфическая профилактика лихорадки
Эбола:
A.	Внутривенное введение рибавирина
B.	Вакцинация живыми вакцинами
C.	Вакцинация рекомбинантными вак¬
цинами
Б. Введение иммуноглобулина
Е. Не разработана
Эталоны ответов
1 - А; 2 - С; 3 - Е; 4 - Б; 5 - Б; 6 - Б; 7 - А; 8 - С; 9 - С; 10 - Е.
699

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
ЛИХОРАДКА ЗАПАШОГОШЛА^
Лихорадка Западного Нила (син.: энцефалит Западного Нила, западно¬
нильский энцефалит, “утиная лихорадка”) — острая зоонозная арбовирусная бо¬
лезнь с трансмиссивным механизмом передачи, которая в тяжелых случаях харак¬
теризуется лихорадкой, воспалением оболочек и вещества головного мозга, лимф-
аденопатией, поражением слизистых оболочек, экзантемой.
ВВЕДЕНИЕ. Проведенные исследования филогенеза вируса лихорадки Западного
Нила установили, что он возник в Африке несколько тысяч лет назад из двух других
вирусов, вызывающих зоонозные болезни у птиц и млекопитающих. Есть предполо¬
жения, что преждевременная смерть Александра Македонского от явных признаков
энцефалита могла быть обусловлена лихорадкой Западного Нила, поскольку имен¬
но в тот период вблизи столицы его государства — Вавилона (современный Ирак) —
наблюдалась птичья эпизоотия с большим количеством погибших пернатых.
В 1937 г. К. Смитбурн, Т. Хьюз, А. Бурк и Д.Х. Поль при исследовании виру¬
са желтой лихорадки выделили из крови больной в Уганде новый нейротропный
вирус. В дальнейшем благодаря серии серологических исследований, проведенных
в 1939 г., было установлено, что жители Африки имеют антитела к этому вирусу в
широком диапазоне — от 1,4 % в Конго до 47 % в районе Судана и Белого (Запад¬
ного) Нила. Из-за такого преобладания болезни в последнем регионе ей и было
присвоено название, которое существует и поныне, — лихорадка Западного Нила.
В 1940—1950 гг. признаки болезни у людей выявлены в Египте и Индии. В част¬
ности, 90 % жителей Египта старше 40 лет имели антитела к возбудителю этой
инфекции. Во время эпидемии в Израиле в 1957 г. вирус впервые был признан
причиной тяжелого менингоэнцефалита с возможностью летального исхода у лиц
пожилого возраста. Тем не менее, лишь после появления вируса в США и Канаде
в 1999 г. и развития там драматической вспышки среди людей с возникновением
тяжелых и смертельных случаев пришло осознание того, что это заболевание рас¬
пространяется на разные континенты и может иметь тяжелое течение.
В последующие годы стало известно, что лихорадка Западного Нила энде¬
мична для многих стран Африки, Азии, Средиземноморья. Отдельные вспышки
и спорадические случаи заболевания регистрируют в странах Центральной Азии
(Казахстан, Туркмения, Таджикистан), Закавказья (Азербайджан, Армения), в Рос¬
сии (Астраханская, Волгоградская области), США, Канаде, Мексике, странах
Центральной Америки и Карибского бассейна, Австралии. Природные очаги этой
болезни выявлены на юге Украины (Одесская область), однако отсутствие диа-
гностикуМов не позволяет зафиксировать все ее случаи среди наших граждан.
В настоящее время, согласно приложению 2 ММСП 2005 года, лихорадка За¬
падного Нила подлежит регуляции международным медицинским сообществом,
так как она внесена в список болезней, которые на протяжении истории челове¬
чества проявили способность существенно влиять на здоровье людей и быстро
распространяться в международных масштабах.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель лихорадки Западного Нила относится к роду Flavivirus,
семейству Flaviviridae. Он содержит РНК и по своему антигенному строению по¬
добен вирусам группы арбовирусных энцефалитов и вирусу лихорадки денге.
Возбудителю присущи значительная антигенная изменчивость, особенно для ге¬
нов, кодирующих поверхностные белки, и определенные гемагглютинирующие
700

ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА
свойства. Вирус сравнительно устойчив в окружающей среде, хорошо переносит
высушивание и замораживание, инактивируется под действием высокой темпера¬
туры (свыше 60 °С).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Главный источник и резервуар лихорадки Западного Нила в
природе — 17 видов преимущественно перелетных птиц, в крови которых выяв¬
лены высокие концентрации вируса; период циркуляции составляет около 2 нед.
Значительно меньшее значение в качестве резервуара имеют некоторые мелкие
млекопитающие, грызуны, летучие мыши вследствие незначительной концентра¬
ции вируса и непродолжительного периода циркуляции.
Переносчиками этой трансмиссивной арбовирусной инфекции являются
многочисленные виды комаров родов Culex, Aedes и Anopheles. Комары инфици¬
руются во время сосания крови зараженных птиц. В дальнейшем вирус попадает
в слюнные железы комара. При укусе вирус может попадать в организм человека
и животных, размножаться и вызывать заболевание. У комаров существует верти¬
кальная передача вируса своему потомству.
Есть два типа очагов инфекции при лихорадке Западного Нила. Сельские
очаги создают болотные птицы и орнитофильные (птицелюбивые) комары. До¬
машние экзотические птицы, а также вороны, голуби вместе с определенными
“городскими” видами комаров рода Culex формируют антропургические очаги.
Эпизоотический процесс также может охватывать домашних птиц (гусей, уток)
и животных (лошадей, собак, кошек, кроликов), но в качестве источника инфек¬
ции они не имеют такого значения, как дикие птицы. Крайне редко возможно
заражение при контакте с кровью животных.
Восприимчивость человека высокая. Чаще болеют сельские жители, а также
жители городов, которые часто посещают природную среду, в частности охотни¬
ки (отсюда одно из названий заболевания — “утиная лихорадка”). После перене¬
сенной болезни формируется стойкий напряженный иммунитет, повторные слу¬
чаи заболевания не описаны. Сезонность в Северном полушарии летне-осенняя.
Незначительная часть случаев инфицирования человека происходит при транс¬
плантации органов, переливании препаратов крови, грудном вскармливании, транс¬
плацентарной передаче вируса Западного Нила от матери к ребенку. В настоящее
время отсутствуют документально зарегистрированные случаи передачи этого ви¬
руса от человека к человеку при безопасных контактах и случаи заражения работ¬
ников сферы здравоохранения при соблюдении стандартных противоинфекцион-
ных мер, но зарегистрированы случаи внутрилабораторного заражения. Вирус лихо¬
радки Западного Нила относится к I группе особо опасных патогенов (Украина) или
к IV группе биологической опасности согласно современным международным стан¬
дартам ВОЗ, работа с ним требует обеспечения максимального уровня защиты.
ПАТОГЕНЕЗ. После укуса комара вирус попадает в кровь и реплицируется в эн¬
дотелии сосудов, провоцируя у некоторых больных развитие тромбогеморрагичес¬
кого синдрома. Со временем возникают воспалительно-дистрофические измене¬
ния в лимфатических узлах, паренхиматозных органах. Тем не менее, в большин¬
стве случаев заражения формируется бессимптомный инфекционный процесс.
Вирусемия кратковременная. Определяющим для развития патогенетической
картины, клинических симптомов и прогноза болезни является проникновение
возбудителя через ГЭБ, вследствие чего происходит серозное воспаление мозго¬
вых оболочек, реже — вещества головного мозга (иногда наблюдается сочетание
701

ИНФНЦИИ, НГУЛИРУ1МЫ1 МГЖЙУНйУадИЫМИ ММИКО-САНИШНЫМИ ЯРШЛАМИ 2005 ГОДА
этих поражений), обусловливая возникновение менингеального синдрома, очаго¬
вой симптоматики. В тяжелых случаях развивается ОНГМ, который является ос¬
новной причиной смерти. При патологоанатомическом исследовании обнаружи¬
вают признаки менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, васкулита и пери-
васкулита оболочек и вещества головного мозга. Вокруг сосудов определяются
мелкоточечные кровоизлияния или большие геморрагии до 4 см в диаметре,
а также множественные воспалительно-дистрофические очаги.
КЛИНИЧ1СКИ1 ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 лихорадка Западного Нила имеет
код А92.3.
Инкубационный период длится 1—7 дней, у лиц с выраженными нарушения¬
ми иммунитета — до 2 нед. ВОЗ считает необходимым выделять бессимптомное
(субклиническое) течение (80 % инфицированных), лихорадочную и нейроинва-
зивную формы этой болезни. Последняя форма чаще всего развивается у лиц
пожилого возраста и иммуносупрессивных пациентов с частотой 1:150 среди кли¬
нически выраженных форм болезни.
Лихорадочная форма. Заболевание начинается остро с озноба и быстрого по¬
вышения температуры тела до различных цифр, что сопровождается теми или
иными симптомами интоксикации. Больные предъявляют жалобы на общую сла¬
бость, различной интенсивности головную боль и боль в глазах, миалгию, артрал-
гию, ломоту в теле. Иногда могут возникать тошнота и умеренная рвота. При
объективном обследовании с первых дней заболевания часто обнаруживают гене¬
рализованную лимфаденопатию, реже — увеличение печени и селезенки, конъюнк¬
тивит, склерит. У определенного количества больных на коже туловища появля¬
ется макулопапулезная сыпь, которая при тяжелом течении может иметь гемор¬
рагический компонент. Иногда больных беспокоят непродуктивный кашель, боль
в горле. У пациентов с выраженным интоксикационным синдромом заболевание
может сопровождаться усилением головной боли, симптомами раздражения моз¬
говых оболочек, тем не менее, при исследовании спинномозговой жидкости па¬
тологических отклонений не обнаруживают, а все эти проявления обусловлены
токсической энцефалопатией с признаками менингизма. В целом течение заболе¬
вания благоприятное. Лихорадочный период длится от 2 до 6 дней.
Нейроинвазивная форма. На фоне интоксикационного синдрома возникают чет¬
кие признаки раздражения мозговых оболочек, чаще всего — ригидность заты¬
лочных мышц, лабораторно подтверждается асептический серозный менингит.
Наличие общемозговой симптоматики (сильная головная боль, тошнота, рвота,
нередко и без тошноты) свидетельствует о развитии ОНГМ. Лихорадочный пери¬
од длится, как правило, 7—10 дней. Нормализация состава спинномозговой жид¬
кости происходит в течение 2—3 нед.
В случае развития энцефалита с первых дней заболевания наблюдаются высо¬
кая гипертермия и выраженный интоксикационный синдром. Со временем (с 4-го
дня болезни) появляются признаки поражения вещества головного мозга — воз¬
буждение, бред, судороги, парезы черепных нервов. В тяжелых случаях развива¬
ются парезы конечностей, возможно нарушение дыхания. Больные находятся в
сопорозном или коматозном состоянии. Возникновение на фоне вышеупомяну¬
тых проявлений менингеальных знаков свидетельствует о развитии менингоэнце¬
фалита. Выздоровление происходит постепенно, длительно сохраняется астения,
нередко наблюдаются резидуальные признаки — мышечный тремор, парезы.
т

ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА
ОСЛОЖНЕНИЯ, К осложнениям относятся тромбогеморрагический синдром,
ОНГМ, развитие параличей, ОДН, мультифокальный хориоретинит.
Летальность среди стационарных больных составляет 3—5 %, хотя при ме-
нингоэнцефалитической форме у лиц пожилого возраста она может быть значи¬
тельно выше.
ДИАГНОСТИКА, Клинике-эпидемиологические критерии:
•	развитие болезни в соответствующей местности после укусов комаров;
•	острое гриппоподобное начало, макулопапулезная сыпь на туловище, гене¬
рализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки;
•	при поражении нервной системы — менингеальный синдром, общемозго¬
вые проявления, признаки очагового поражения головного мозга (расстройство
сознания, парезы, параличи).
Однако вследствие неспецифичности симптомов лихорадки Западного Нила
в случае возникновения серозного менингита, энцефалита в эндемичных регио¬
нах в летне-осенний период эксперты ВОЗ считают необходимым проведение
специфической диагностики этой инфекции.
В периферической крови обнаруживают лейкопению со сдвигом лейкоцитар¬
ной формулы влево, а в тяжелых случаях с менингоэнцефалитом возможен незна¬
чительный нейтрофильный лейкоцитоз. При нейроинвазивной форме во время
люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным дав¬
лением; лимфоцитарный плеоцитоз составляет 100—300 клеток/мкл, концентра¬
ция белка умеренно увеличена (до 0,5—1,0 г/л). При энцефалите наряду с незна¬
чительным лимфоцитарным цитозом обнаруживают значительное повышение
уровня белка с возникновением белково-клеточной диссоциации.
Специфическую диагностику проводят с помощью следующих методов: виру¬
сологического (выявление вируса в крови и спинномозговой жидкости в первые
5 дней болезни на культурах клеток или путем заражения новорожденных мышей
с окончательной идентификацией возбудителя методом РИФ), ПЦР, серологи¬
ческого (ИФА с выявлением IgM к вирусу с 5-го дня болезни в парных сыворот¬
ках или методом сероконверсии).
ЛЕЧЕНИЕ. Госпитализация показана в случае средней тяжести и тяжелого тече¬
ния болезни (гипертермия, признаки поражения головного мозга). Специфичес¬
кая этиотропная терапия не разработана. Применяют патогенетическое и симпто¬
матическое лечение. При развитии интоксикационного синдрома используют ин¬
фузионную терапию (глюкозо-солевые, полиионные и коллоидные растворы до
3—4 л/сут.). При наличии признаков ОНГМ проводят дегидратацию (фуросемид
0,02—0,04 г/сут., маннитол 0,5 г/кг), назначают ГКС, а при необходимости — про¬
тивосудорожные, седативные препараты. В случае появления дыхательных рас¬
стройств, развития коматозного состояния больных переводят на ИВЛ.
ПРОФИЛАКТИКА. Для предупреждения заболевания лихорадкой Западного Нила
проводят комплексные мероприятия, направленные на снижение численности кома¬
ров (осушение болот, дератизация, дезинсекция). Для индивидуальной профилактики
применяют защитную одежду, сетки на окнах, репелленты. В связи с тем что случаям
заболевания людей предшествуют вспышки лихорадки Западного Нила среди птиц,
необходимо проводить активный эпидемиологический надзор для предупреждения
таких вспышек. Большое значение имеет систематическая санитарно-просветительная
работа. Вакцина для профилактики этого заболевания не разработана.
703

ИНФЕКЦИИ, РЕГУЛИРУЕМЫЕ МЕЖДУНАРОДНЫМИ МЕДИКО-САНИТАРНЫМИ ПРАВИЛАМИ 2005 ГОДА
Основные положения
•	Лихорадка Западного Нила — острая зоонозная арбовирусная болезнь с трансмиссив¬
ным механизмом передачи, которая в тяжелых случаях характеризуется лихорадкой,
воспалением оболочек и вещества головного мозга, лимфаденопатией, поражением
слизистых оболочек, экзантемой.
•	Болезнь является эндемичной для многих стран Африки и Азии, Средиземноморья;
отдельные вспышки и спорадические случаи регистрируются в странах Центральной
Азии, Закавказья, в России, США, Канаде, Мексике, странах Центральной Америки и
Карибского бассейна, в Австралии. Природные очаги лихорадки Западного Нила вы¬
явлены и на юге Украины.
•	Согласно ММСП 2005 года, лихорадка Западного Нила подлежит регуляции междуна¬
родным медицинским сообществом, поскольку она внесена в список болезней, кото¬
рые на протяжении истории человечества проявили способность существенно влиять
на здоровье людей и быстро распространяться в международных масштабах.
•	Главный источник и резервуар в природе — 17 видов преимущественно перелетных
птиц. Болезнь является трансмиссивной арбовирусной инфекцией. Переносчики забо¬
левания — многочисленные виды комаров родов Culex, Aedes и Anopheles. Восприимчи¬
вость людей высокая. Чаще болеют сельские жители, а также жители городов, которые
часто посещают природную среду. Возможно заражение при трансплантации органов,
переливании препаратов крови, грудном вскармливании, описан вертикальный путь пе¬
редачи. После перенесенной болезни формируется стойкий напряженный иммунитет.
•	Зарегистрированы случаи внутрилабораторного заражения, из-за чего вирус лихорадки
Западного Нила включен в I группу особо опасных патогенов (Украина) или в ГУ груп¬
пу биологической опасности согласно современным международным стандартам ВОЗ,
работа с ним требует обеспечения максимального уровня защиты.
•	Определяющим для развития патогенетической картины, клинических симптомов и
прогноза болезни является проникновение возбудителя через ГЭБ, вследствие чего
развивается серозное воспаление мозговых оболочек, реже — вещества головного моз¬
га; иногда наблюдается сочетание этих поражений.
•	ВОЗ считает необходимым выделять бессимптомное (субклиническое) течение (80 %
инфицированных), лихорадочную и нейроинвазивную формы лихорадки Западного
Нила; последняя может протекать в виде серозного менингита, энцефалита и менин-
гоэнцефалита. Причиной смерти служит ОНГМ. Нейроинвазивная форма чаще всего
развивается у лиц пожилого возраста и иммуносупрессивных пациентов.
•	Из-за неспецифичности клинических проявлений в случае возникновения серозного
менингита, энцефалита в очагах распространения лихорадки Западного Нила эксперты
ВОЗ считают необходимым проводить специфическую диагностику этой инфекции.
•	Для подтверждения диагноза применяют вирусологический метод, ПЦР, ИФА с выяв¬
лением IgM к вирусу с 5-го дня болезни в парных сыворотках или методом серокон-
версии.
•	Специфическая этиотропная терапия не разработана. Проводят патогенетическое и
симптоматическое лечение. Специфическая профилактика для людей не разработана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте современное определение лихорадки Западного Нила.
2.	Какова географическая распространенность лихорадки Западного Нила в мире, ее ак¬
туальность?
3.	Дайте характеристику возбудителя.
704

ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА
4.	Опишите эпидемиологическую цепь передачи лихорадки Западного Нила.
5.	Какими путями может происходить заражение людей этой болезнью?
6.	Назовите патогенетические особенности лихорадки Западного Нила.
7.	Каковы основные клинические формы и особенности течения лихорадки Западного
Нила?
8.	Назовите осложнения, уровень летальности и причину смерти больных.
9.	Опишите клинический алгоритм диагностики, специфические методы подтверждения
диагноза.
10.	Укажите основные меры профилактики.
Тесты для самоконтроля
1. Возбудитель лихорадки Западного Нила от-
А. Бессимптомная
носится к семейству:
В. Нейроинвазивная
А. Яеоушйае
С. Легочная
В. КеЧоутбае
Б. Лихорадочная
С. То§аутс1ае
Е. Тифоподобная
О. Р1ауМпс1ае
7. Какая форма болезни является самой тяже-
Е. Випуаутбае
лой?
2. Источником инфекции является:
А. Бессимптомная
А. Человек
В. Легочная
В. Крупный рогатый скот
С. Нейроинвазивная
С. Птицы
О. Лихорадочная
О. Свиньи
Е. Тифоподобная
Е. Рыбы
8. К наиболее частым осложнениям при лихо-
3. Каков основной путь передачи этого забо-
радке Западного Нила относится:
левания?
А. Еиповолемический шок
А. Контактно-бытовой
В. Анафилактический шок
В. Воздушно-капельный
С. ОНЕМ
С. Воздушно-пылевой
О. ОСН
О. Алиментарный
Е. ОПН
Е. Трансмиссивный
9. Какой метод специфической лабораторной
4. После перенесенной лихорадки Западного
диагностики применяется для подтверждения
Нила иммунитет:
диагноза?
А. Нестерильный
А. Микроскопический
В. Стойкий напряженный
В. Бактериологический
С. Нестойкий
С. Паразитологический
О. Исчезает через 2—3 мес.
О. Серологический
Е. Отсутствует
Е. Метод кожных аллергических проб
5. Какова сезонность заболевания в Северном
10. Для этиотропного лечения лихорадки За-
полушарии?
падного Нила назначают:
А. Весенняя
А. Пенициллин
В. Весенне-летняя
В. Ацикловир
С. Летняя
С. Озельтамивир
О. Летне-осенняя
Б. Интерферон
Е. Отсутствует
Е. Этиотропное лечение не разработа-
6. Наиболее частой клинической формой при
НО
лихорадке Западного Нила является:
Эталоны ответов
1 — о-, 2 — С; 3 - Е; 4 — В; 5 — Э; 6 —
А; 7 — С; 8 - С; 9 - О; 10 - Е.
705

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ
МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ * •Туляремия (лат. tularemia) — острое инфекционное природно-очаговое
зоонозное заболевание со множественными механизмами передачи, которое со¬
провождается общей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических
узлов, кожи, слизистых оболочек, легких.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые заболевание, подобное туляремии, было описано в Япо¬
нии в 1837 г. В 1910 г. на Западе США в округе Туляре обратили внимание на
заболевание местных сусликов (земляных белок), которое очень напоминало
чуму. Однако в 1911 г. Д.У. МакКой и Ш. Чэннон выделили возбудителя, который
отличался от чумной палочки, и назвали его Bacterium tularensis. В 1928 г. выде¬
ленный микроб детально исследовал Э. Франсис и обнаружил связь между гры¬
зунами и заражением людей от них с помощью насекомых. В его честь возбуди¬
тель туляремии был назван Francisella tularensis.
Заболевание туляремией у более чем 100 видов животных и человека зафик¬
сировано во многих странах Америки, Европы и Азии, но только в Северном
полушарии. Туляремия у людей регистрируется как в виде спорадических случа¬
ев, так и эпидемических вспышек, в частности в Австрии, Франции, Германии,
Швеции, Японии, США. Нередко вспышка охватывает несколько сотен людей.
Частные случаи и небольшие вспышки туляремии зафиксированы и в Украине.
Сходство определенных форм туляремии с чумой, возможность использования ее
в качестве биологического оружия обусловливают актуальность этой инфекции.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель туляремии F. tularensis относится к роду Francisella,
семейству Brucellaceae. В пределах вида F. tularensis на данный момент выделяют
4 подвида, которые отличаются по ферментативным свойствам и степени пато¬
генности:
•	наиболее патогенный американский, или тип А, четко ассоциированный со
смертельными легочными поражениями;
•	менее патогенный палеоарктический (голарктический), или тип В, широко
распространенный в Европе и Азии, с нечастыми легочными поражениями и
низкой летальностью;
•	среднеазиатский, распространенный преимущественно в Центральной Азии;
в настоящее время имеется недостаточно данных о его способности инфициро¬
вать людей;
•	подвид novicida (ранее выделяли в отдельный вид), известный несколькими
случаями заболевания у лиц с иммунодефицитом.
F. tularensis — мелкие кокко-палочковидные грамотрицательные бактерии.
Спор не образуют, имеют капсулу. Вирулентные штаммы содержат два антиген-
706

ТУЛЯРЕМИЯ
4
ных комплекса: капсульный (VI) и соматический (ОБ). С капсульным антиген¬
ным комплексом связаны вирулентность и иммуногенность возбудителя туляре¬
мии. Его культивируют на желтковых и агаровых средах с добавлением цистеина,
кроличьей дефибринированной крови.
В окружающей среде возбудитель сохраняется продолжительное время, осо¬
бенно при низкой температуре. В зерне, соломе при температуре ниже О °С бакте¬
рии остаются жизнеспособными до 6 мес., а при температуре 20—30 °С — 20 дней.
Кипячение убивает их мгновенно, при температуре 60 °С они гибнут через 20 мин,
прямые солнечные лучи уничтожают бактерии через 20—30 мин. Пагубно действу¬
ют на возбудителя туляремии и стандартные дезинфицирующие растворы.
Б. Ш1агеп818 — внутриклеточный паразит. Он имеет ряд факторов, которые
способствуют проникновению в фагоцит, угнетению его киллерной активности и
размножению в инфицированной клетке (Упантигены, нейраминидаза, эндоток¬
сины и др.).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Для туляремии как одной из природно-очаговых зоонозных
инфекций характерна триада биоценоза: возбудитель, источник инфекции, пере¬
носчик (кровососущие насекомые). Основным источником инфекции в природе
являются грызуны и зайцеобразные, среди домашних животных — овцы, свиньи,
крупный рогатый скот.
Для туляремии характерна множественность механизмов передачи инфекции
людям: контактный — при контакте с больными грызунами или их выделениями;
ашментарный — в случае употребления пищевых продуктов и воды, контамини-
рованных выделениями грызунов; аэрогенный (воздушно-пылевой) — во время
обработки инфицированных зерновых продуктов, фуража; трансмиссивный —
инокуляция возбудителя кровососущими насекомыми (иксодовые и гамазовые
клещи, слепни, комары, блохи). Для аэрогенной передачи хватает и 50 бактерий,
тогда как для контактной — не менее 106 микробов. Случаи заражения людей от
больного человека неизвестны.
Чаще туляремия регистрируется в сельскохозяйственных районах, прилегаю¬
щих к пойменно-болотным очагам этой инфекции. Довольно часто аэрогенное и
контактное заражение людей происходит при косьбе (“болезнь газонокосилыци-
ков”), обмолоте зерна, скирдовании и др. В условиях городов чаще болеют лица,
выезжающие на охоту, рыбную ловлю, в эпидемические очаги, а также рабочие,
занятые в мясной промышленности.
Восприимчивость к туляремии высокая. После перенесенной инфекции фор¬
мируется стойкий иммунитет.
ПАТОГЕНЕЗ. Для внедрения Б. Ш1агеп818 достаточно царапины, ссадины или
другой микротравмы. Возбудитель легко проникает через слизистую оболочку
глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта.
Развитие клинической формы в значительной мере зависит не только от мес¬
та инокуляции возбудителя, но и от его вирулентности, инфицирующей дозы,
неспецифической и иммунологической резистентности макроорганизма. Туляре-
мийные бактерии, стойкие к фагоцитозу, по лимфатическим капиллярам зано¬
сятся в регионарные лимфатические узлы, где интенсивно размножаются, обус¬
ловливая воспалительную реакцию тканей и образование первичных бубонов.
При гибели микробов высвобождается эндотоксин, поступление которого в кровь
приводит к общей интоксикации организма. Если барьерная функция лимфати¬
707

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
ческих узлов недостаточна, развивается бактериемия. С током крови микробы
попадают в паренхиматозные органы, вызывая их поражение. Одновременно
происходит аллергизация организма, что существенно влияет на течение болезни
и ее клинические проявления.
Первичный аффект большей частью локализуется на кистях, лице, а также на
слизистой оболочке ротоглотки. На месте проникновения инфекции появляется
папула, размер которой быстро увеличивается и достигает 1—2 см в диаметре.
Папула превращается в пустулу, которая может внезапно лопнуть, и на этом мес¬
те образуется очень болезненная язва. При гистологическом исследовании, кроме
некроза эпидермиса, в дерме или в глубине слизистой оболочки обнаруживают
туляремийные гранулемы. Они состоят из эпителиоидных, лимфоидных, много¬
ядерных гигантских клеток типа инородных тел, полиморфноядерных лейкоци¬
тов. В центре гранулем образуется очаг некроза. Туляремийные гранулемы напо¬
минают туберкулезные и отличаются от них лишь склонностью к нагноению.
Одновременно появляется регионарная или генерализованная лимфаденопа-
тия. Лимфатические узлы в одних случаях очень мягкие, в других — наоборот,
твердые и упругие вследствие выраженного отека. На разрезе ткань имеет желто¬
ватый цвет в результате большого количества мелких сливающихся очагов некро¬
за. Идентичные изменения можно наблюдать в селезенке, которая резко увеличи¬
вается. С появлением антител бактериемия может исчезнуть, однако болезнь про¬
должает прогрессировать. При генерализации процесса гранулемы и очаги
нагноения обнаруживают в различных органах: селезенке, печени, костном мозге,
легких, почках, эндокринных железах.
Если заболевание связано с употреблением зараженной пищи или воды, то
язва может образоваться в любом участке ротоглотки или даже на слизистой обо¬
лочке пищеварительного тракта (желудочно-кишечная туляремия). При этой ло¬
кализации всегда наблюдаются выраженная генерализованная лимфаденопатия и
спленомегалия.
Окулогландулярная туляремия отличается лишь входными воротами, которые
располагаются в конъюнктиве глаза; здесь возникают мелкие папулы, которые
превращаются в пустулы, часто разрывающиеся с образованием язв. Если пусту¬
лы появляются на бульбарной конъюнктиве, они могут перфорировать глазное
яблоко и привести к диффузному инфицированию передней, а иногда и задней
камеры глаза. Изредка глаз полностью разрушается и в процесс вовлекается глаз¬
ной нерв. Во всех случаях в регионарных лимфатических узлах, прежде всего
околоушных, поднижнечелюстных и переднешейных, обнаруживают макро- и
микроскопические изменения, идентичные вышеописанным. Эта форма также
может сочетаться с генерализованной лимфаденопатией и спленомегалией.
Иногда повреждения кожи или слизистых оболочек отсутствуют, и заболева¬
ние имеет вид регионарной или генерализованной лимфаденопатии (гландуляр¬
ная туляремия), но всегда сопровождается спленомегалией. Микроскопическая
картина в лимфатических узлах идентична вышеописанной. Как правило, имеют
место диффузная гиперплазия клеток СМФ и увеличение количества макрофагов
в пазухах. В отдельных случаях наступает хронизация процесса, и в тканях обна¬
руживают гранулемы и склероз. Если нагноение выражено резко, появляются
свищи, долго не заживающие язвы, на их месте образуются рубцы.
708

ТУЛЯРЕМИЯ
Легочная туляремия (при воздушно-пылевом заражении) характеризуется пер¬
вичной туляремийной пневмонией и лимфаденитом регионарных лимфатических
узлов. Однако следует помнить, что любая из клинических форм может протекать
с вовлечением в воспалительный процесс легких. Макроскопически первичный
очаг воспаления сначала локализуется вокруг корня легких (входные ворота) в виде
желтовато-беловатых зон уплотнения, напоминающих очаги творожистого некро¬
за при туберкулезе. Микроскопически, в отличие от других банальных бактериаль¬
ных пневмоний, всегда наблюдается некроз стенок альвеол, следовательно, разре¬
шение пневмонии невозможно без рубцевания. Кроме того, обнаруживают мно¬
жество туляремийных узелков (которые иногда симулируют туберкулезные),
окруженных очагами серозно-фиброзного или серозно-геморрагического воспале¬
ния. Пневмония сочетается с серозным или гнойным плевритом. В лимфатичес¬
ких узлах обнаруживают гранулемы, участки некроза и нагноение.
Генерализованная туляремия возникает относительно редко. Она характери¬
зуется острой септицемией с множественными геморрагиями в органах без мест¬
ных изменений кожи, а часто и без видимой регионарной лимфаденопатии. При
этой форме наблюдается очень острое клиническое течение болезни с тяжелой
бактериемией и токсемией.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 выделяют следующие клиничес¬
кие формы:
А21 Туляремия (включено: лихорадка оленьей мухи, инфекция, вызванная
ГгапДвеИа Ш1агеп818, кроличья лихорадка)
А21.0 Ульцерогландулярная туляремия
А21.1 Окулогландулярная туляремия
А21.2 Легочная туляремия
А21.3 Желудочно-кишечная туляремия
А21.7 Генерализованная туляремия
А21.8 Другие формы туляремии
А21.9 Туляремия неуточненная
Общепринятой сугубо клинической классификации в мире не существует.
Как и при многих других болезнях, различают:
—	по течению — острую, затяжную, рецидивирующую туляремию;
—	по степени тяжести — легкую, средней тяжести, тяжелую.
Средняя продолжительность инкубационного периода при туляремии состав¬
ляет 3—5 дней с колебаниями от 3 до 21 дня. При любой клинической форме в
тяжелых случаях начало болезни острое — с озноба и повышения температуры
тела до 38—40 °С. Больные предъявляют жалобы на головную и мышечную боль,
головокружение, ухудшение аппетита, расстройство сна, недомогание. Возможны
рвота, носовые кровотечения. Больные часто эйфоричны, нередко возникает
бред. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. На слизистой оболочке мягкого и
твердого неба возникает точечная энантема. У 20 % больных туляремией появля¬
ется розеолезная, папулезная, везикулезная или геморрагическая сыпь, которая
сопровождается зудом, длится 1—2 нед., оставляя после себя пигментацию. Иног¬
да эти элементы сыпи превращаются в пустулы. Язык сухой, покрыт белым нале¬
том. Лимфатические узлы увеличены. На 2—3-й день можно пропальпировать
увеличенную печень, с 6-го дня — селезенку. Характерны относительная бради¬
кардия, артериальная гипотензия. Температурная кривая имеет ремиттирующий,
709

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
реже — интермиггирующий или волнообразный характер. Общая продолжитель¬
ность лихорадки — 15—18 дней, иногда она длится до 3—4 нед. и даже дольше.
В период реконвалесценции может сохраняться длительный субфебрилитет.
Наиболее распространенной (до 75—80 % больных) является ульцерогланду-
лярная туляремия (язвенно-бубонная). В месте инокуляции возбудителя образует¬
ся красное пятно с четкими контурами, которое превращается в папулу. В центре
папулы возникает везикула, со временем — пустула и язва. Язва имеет кратерооб¬
разную форму, умеренно болезненная, с четкими краями и гнойным содержи¬
мым, диаметр ее не превышает 2 см. При заживлении она покрывается темным
струпом. Вокруг язвы наблюдаются гиперемия кожи и отек. Язвы чаще всего об¬
разуются на открытых частях тела (кисти, предплечья, лицо, шея). Регионарный
лимфаденит развивается на 3-й день болезни, когда язва уже сформировалась.
Заживление язвы происходит на протяжении 2 нед. с формированием поверхност¬
ного рубца. Иногда образуются несколько язв.
Ульцерогландулярная туляремия может протекать в виде ангинозно-бубонно¬
го и глазобубонного вариантов. Ангинозно-бубонный вариант возникает в резуль¬
тате инокуляции возбудителя через миндалины, механизм передачи инфекции —
преимущественно алиментарный. Встречается чаще у детей. Возможны пищевая и
водная вспышки. Больных беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании.
Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована; миндалины увеличены, отечны,
покрыты желтовато-серым налетом, который тяжело снимается, с дальнейшим
образованием язв. Они глубокие, долго заживают, приводя к рубцеванию минда¬
лин. Такие язвы могут образовываться на слизистой оболочке неба, задней стен¬
ки глотки. Процесс преимущественно односторонний. Увеличиваются околоуш¬
ные, шейные лимфатические узлы с формированием бубонов (рис. 60, см. цвет¬
ную вклейку), которые также могут нагнаиваться. Редко при этой форме
заболевания наблюдаются поражение мезентериальных лимфатических узлов и
язвы кишечника. Такое сочетание повреждений относится к другим формам ту¬
ляремии согласно МКБ-10.
Глазобубонный вариант возникает в результате проникновения возбудителя
через конъюнктиву. Развивается фолликулярный конъюнктивит Парини, кото¬
рый характеризуется поражением одного глаза. Появляются светобоязнь, слезоте¬
чение, отек век, гиперемия и отек конъюнктивы, а также фолликулярные разрас¬
тания на конъюнктиве пораженного глаза (эрозии, язвы, узелки). Из глазной
щели выделяется гной желтого цвета. У части больных на конъюнктиве образует¬
ся фибринная пленка. Бубоны формируются в области околоушных, поднижне¬
челюстных, переднешейных лимфатических узлов. Болезнь длится 2—4 нед.
Гландулярная туляремия (бубонное поражение), принадлежащая, согласно
МКБ-10, к другим формам туляремии, характеризуется воспалением и увеличени¬
ем регионарных лимфатических узлов. Она обусловлена внедрением возбудителя
через кожу. В месте инокуляции какие-либо изменения отсутствуют, поскольку он
быстро проникает в регионарные лимфатические узлы и вызывает развитие лимф¬
аденита. Чаще всего поражаются локтевые, подмышечные, паховые и бедренные
лимфатические узлы, достигая 3—5, иногда 10 см в диаметре. Они умеренно болез¬
ненны, подвижны, не спаяны между собой и с близлежащими тканями, имеют
четкие контуры. Кожа над бубоном не изменяется. Бубоны образуются на 3-й день
болезни и рассасываются на протяжении 15—25 дней. Иногда бубоны нагнаивают¬
710

ТУЛЯРЕМИЯ
ся с образованием свищей, из которых выделяется сметаноподобный гной без за¬
паха. Рубцевание свищей происходит медленно. Возможно и склерозирование бу¬
бона. При септическом течении болезни возникают вторичные бубоны далеко от
места инокуляции возбудителя; они меньших размеров, не нагнаиваются.
Легочная туляремия развивается в результате аэрогенного пути передачи ин¬
фекции или гематогенного и лимфогенного распространения возбудителя при
осложнении других клинических форм болезни. Есть два варианта поражения
дыхательной системы — бронхитический и пневмонический. При бронхитическом
варианте развивается острый трахеобронхит. Температура тела субфебрильная,
симптомы интоксикации умеренные. Больные предъявляют жалобы на стойкий
сухой кашель, загрудинную боль. При аускультации легких выслушиваются рас¬
сеянные сухие хрипы. Увеличиваются бронхиальные, паратрахеальные, медиасти¬
нальные лимфатические узлы, выявляемые при рентгенологическом исследова¬
нии органов грудной клетки.
Для пневмонического варианта характерно острое начало с озноба и повыше¬
ния температуры тела до фебрильных цифр, которое сопровождается обильным
потоотделением и выраженной интоксикацией. С первых дней болезни появляет¬
ся кашель, сначала сухой, а затем влажный с выделением слизисто-гнойной или
кровянистой мокроты. Больных беспокоят одышка, боль в груди. При аускульта¬
ции определяются крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгеноло¬
гически обнаруживают очаговое, долевое или диссеминированное поражение лег¬
ких. Увеличиваются бронхолегочные лимфатические узлы. Легочная форма туля¬
ремии имеет затяжное течение (до 2 мес.), характеризуется склонностью к реци¬
дивам, развитию осложнений.
Желудочно-кишечная туляремия возникает в результате пищевого или водного
инфицирования. Поражаются мезентериальные лимфатические узлы с развитием
мезаденита, а также слизистая оболочка кишечника с образованием язв. К харак¬
терным симптомам относятся выраженная интоксикация с лихорадкой, схватко¬
образная боль в животе, тошнота, рвота, понос или задержка стула. В испражне¬
ниях возможны примеси слизи и крови. Увеличиваются печень и селезенка. При
пальпации живота боль локализуется в правой подвздошной области. Иногда
можно пропальпировать пакет увеличенных брыжеечных лимфатических узлов.
В случае их некроза возможно развитие перитонита, существует угроза кишечно¬
го кровотечения. Болезнь имеет склонность к длительному течению с рецидива¬
ми, обострениями.
Генерализованная туляремия характеризуется чрезвычайно выраженной ин¬
токсикацией. Температура тела резко повышается до 39—40 °С; лихорадка имеет
ремиттирующий или гектический характер, длится до 3 нед. и более. Часто на¬
блюдаются помрачение сознания, бред. Увеличиваются печень и селезенка.
В начале 2-й недели заболевания у большинства больных появляется сыпь, напо¬
минающая полиморфную экссудативную эритему. Она возникает симметрично
на конечностях, лице, шее, груди, постепенно приобретает багрово-медный или
синий оттенок. Сыпь сохраняется 1—2 нед., а потом исчезает; на ее месте возни¬
кает отрубевидное шелушение. Продолжительное время сохраняется пигмента¬
ция. Реже развивается узловатая эритема.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Чаще всего туляремия осложняется развитием гнойного лимф¬
аденита. При генерализованной туляремии возникают вторичная пневмония, мио¬
711

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
кардит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, ИТШ, ОПН. Легочная туля¬
ремия может осложниться абсцессом легких, гнойным плевритом, образованием
бронхоэктазов, туляремических каверн, желудочно-кишечная — перитонитом, ки¬
шечным кровотечением. При окулогландулярной туляремии возможны кератит,
дакриоцистит, перфорация роговицы. Редкими осложнениями считаются остео¬
миелит, перикардит, рабдомиолиз, неврит зрительного нерва.
В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением. Леталь¬
ные случаи возможны при генерализованной, легочной и желудочно-кишечной
туляремии, чаще они регистрируются в Северной Америке. Общая летальность не
превышает 0,5 %, но при отдельных вспышках в США достигала 7—10 %.
ДИАГНОСТИКА. Клинике-эпидемиологические критерии:
•	эпидемиологические — контакт с грызунами, укусы насекомых (клещей,
комаров); употребление воды из открытых водоемов; работа в поле, складских
помещениях, зернохранилищах и т. п.;
•	клинические — наличие умеренно болезненных крупных подвижных бубо¬
нов, не спаянных между собой и с близлежащими тканями; длительное течение
болезни; значительное увеличение парабронхиальных и паратрахеальных лимфа¬
тических узлов при легочной форме.
Неправильная этиологическая трактовка бубонов может привести к ошибкам
при дифференцировании туляремии и бубонной чумы. Для чумы характерны выра¬
женная болезненность бубона, отсутствие четких контуров его в результате пери¬
аденита, вовлечение в патологический процесс подкожной жировой клетчатки и
кожи. Состояние больного очень тяжелое по сравнению с относительно более
легким течением туляремии. Наличие кровянистой мокроты отличает чумную
пневмонию от легочной туляремии. Язвы на коже больных туляремией отличают¬
ся от таковых при чуме меньшей болезненностью, частым развитием лимфангии-
та, отсутствием опасных осложнений, меньшей тяжестью течения.
Картина крови при типичных случаях туляремии характеризуется лейкопе¬
нией или нормоцитозом с наличием палочкоядерного сдвига, относительным
лимфоцитозом, увеличением СОЭ. При тяжелом течении болезни появляются
лейкоцитоз, анэозинофилия, еще больше повышается СОЭ. В моче — протеин¬
урия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Специфическая диагностика. Бактериологическое исследование проводят в
специальных лабораториях. Материал от больных (кровь, пунктат из бубона, вы¬
деления из язвы на коже, конъюнктиве, налет с миндалин, мокроту) по возмож¬
ности собирают в первые дни болезни, до применения антибиотиков, высевают
на желтковые или кровяные среды. Выделенную культуру идентифицируют по
морфологическим и антигенным свойствам.
Биологическую пробу проводят путем заражения лабораторных животных
пунктатом из бубона, через 3—4 дня они гибнут. Из органов погибших животных
делают мазки, в которых обнаруживают возбудителя.
Серологическое исследование включает: РА с использованием туляремийного
диагностикума (агглютинины появляются в крови больного к 10-му дню заболева¬
ния, диагностический титр — 1:100 и выше); РИГА (позволяет обнаружить специ¬
фические антитела уже в конце 1-й недели заболевания); ИФА (выявление антител
класса IgM и IgG). Однако в некоторых случаях могут быть ложноотрицательные
и ложноположительные результаты вследствие перекрестных связей туляремийных
712

ТУЛЯРЕМИЯ
возбудителей с сальмонеллами, бруцеллами, иерсиниями, легионеллами. Перспек¬
тивной считается ПЦР.
Кожно-аллергическую пробу с тулярином — диагностическим биологичес¬
ким препаратом, представляющим собой суспензию в глицерино-изотоническом
растворе убитых при температуре 70 °С бактерий — можно проводить на 5-й день
заболевания. Тулярин вводят внутрикожно по 0,1 мл в среднюю треть внутренней
поверхности предплечья. Результат учитывают через 24—48 ч; он считается поло¬
жительным при наличии покраснения и инфильтрата, диаметр которого состав¬
ляет 0,5 см. Иногда проводят накожную аллергическую пробу: ампулу с туляри¬
ном встряхивают, потом пипеткой для глаз на среднюю треть плеча наносят
1 каплю тулярина, через нее скарификатором делают две параллельные насечки
и тщательно втирают тулярин в скарифицированную кожу. Проба считается по¬
ложительной, если через 48 ч появляются покраснение и отек кожи в месте ска¬
рификации. Иногда введение тулярина может привести к усилению симптомов
болезни.
ЛЕЧЕНИЕ. Все больные туляремией подлежат госпитализации.
Согласно рекомендациям ВОЗ, назначают стрептомицин внутримышечно в
дозе 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, для лечения легочной и генерали¬
зованной туляремии — по 1 г 2 раза в сутки. Дозу более 2 г/сут. назначать не ре¬
комендуется. При тяжелом течении антибактериальную терапию необходимо
продолжать вплоть до 7-го дня апирексии. Если нет выраженной ОПН, вместо
стрептомицина можно внутривенно или внутримышечно вводить гентамицин из
расчета суточной дозы 0,003 г/кг. Дозу делят на 3 приема и вводят на протяжении
10 дней. При нетяжелом течении или непереносимости аминогликозидов возмож¬
но применение доксициклина по 0,1 г/сут. внутривенно или внутрь до 14 дней.
Изредка (при непереносимости вышеназванных антибиотиков) показан хлорам-
феникол (левомицетин) по 0,5—0,75—1,0 г 4 раза в сутки перорально или парен¬
терально. Доза должна быть менее 4 г/сут. Хотя в пробирке на возбудителя пагуб¬
но действуют фторхинолоны и цефалоспорины высших генераций, клинического
опыта их применения недостаточно.
Для лечения затяжных и хронических форм используют антибиотики в ком¬
бинации со специфической убитой вакциной, которую вводят подкожно, внутри¬
мышечно или внутривенно по 1, 5, 10, 15 млн микробных тел на инъекцию с
интервалом 3—5 сут. (курс — до 10 инъекций).
Больным с ангинозно-бубонным вариантом заболевания необходимо полоскать
ротоглотку слабым дезинфицирующим раствором (0,05 % раствор калия перманга¬
ната, 0,02 % раствор фурацилина). В случае окулогландулярной туляремии пора¬
женный глаз утром нужно промывать теплым 1—2 % раствором натрия гидрокарбо¬
ната, в течение дня 2—3 раза закапывать 20—25 % раствор сульфацил-натрия.
Проводят дезинтоксикационную терапию, назначают антигистаминные и
сердечно-сосудистые препараты. В тяжелых случаях осуществляют респиратор¬
ную и нутритивную поддержку, экстракорпоральную детоксикацию. Для местно¬
го лечения бубонов и кожных язв применяют мазевые повязки, компрессы, ла¬
зерное облучение, диатермию. При нагноении бубона проводят его разрез и дре¬
нирование.
ПРОФИЛАКТИКА. Важными мероприятиями являются ликвидация природных
очагов или уменьшение их ареалов, гидромелиоративные работы, усовершенство¬
713

БОЛОНМ С МНОЖШВВШЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ЯШДАЧИ
вание системы агротехнических мероприятий, уничтожение диких и регулирование
количества промысловых грызунов, обеспечение охраны источников водоснабже¬
ния, продовольственных складов, жилых помещений от заселения грызунами.
В эпизоотических очагах туляремии систематически осуществляются дерати¬
зация и дезинсекция на полях, в складских помещениях и населенных пунктах.
Рекомендуется регулировать численность промысловых грызунов. Широко ис¬
пользуются репелленты и другие индивидуальные средства защиты людей от уку¬
сов членистоногих. Чрезвычайно важно обеспечить недоступность мест хранения
продуктов и источников питьевой воды для мышевидных грызунов. Запрещается
использование сырой воды из открытых водоемов. Во время обмолота зерновых,
взятых из скирд, заселенных грызунами, рабочие должны надевать защитные
очки-консервы и маски. При снятии шкурок с убитых грызунов необходимо ра¬
ботать в резиновых перчатках и соблюдать другие меры защиты.
Населению энзоотических территорий проводятся плановые прививки живой
ослабленной туляремийной вакциной, которая вводится накожно. Иммунизиру¬
ются прежде всего лица, входящие в группы риска (охотники, работники сельско¬
го хозяйства). У пациентов, которые перенесли туляремию, и у иммунизирован¬
ных лиц введение туляремийной вакцины может обусловить сильную аллергичес¬
кую реакцию. Поэтому перед прививкой необходимо сделать пробу. Ревакцинация
осуществляется через 5 лет. Эпидемиологические наблюдения показали, что при
охвате прививками 80—90 % населения высокоэндемичных регионов уже через
10—14 дней заболеваемость людей приостанавливается. Вместе с тем в случае
эпидемии туляремии среди людей ВОЗ не рекомендует осуществлять экстренную
постконтактную вакцинацию. При необходимости разрешается постконтактная
антибиотикотерапия доксициклином.
Основные положения * ••	Туляремия — острая природно-очаговая инфекционная болезнь из группы бактериаль¬
ных зоонозов, вызванная РгапйвеИа цйагепяв, которая проявляется лихорадкой, специ¬
фическим лимфаденитом (наличие бубона) и поражением (в зависимости от входных
ворот) кожи, глаз, миндалин, легких и других органов.
•	Резервуаром и источником инфекции при туляремии являются различные виды диких
и синантропных грызунов, а также домашние животные.
•	Механизмы заражения человека различны: контактный, алиментарный, аэрогенный,
трансмиссивный.
•	Туляремию нужно дифференцировать от чумы. Для туляремийного бубона не харак¬
терны болезненность, периаденит, выраженный интоксикационный синдром. При ле¬
гочной туляремии отсутствует кровянистая мокрота.
•	Специфическую диагностику туляремии проводят на основании результатов бактерио¬
логического и биологического методов, серологических исследований, кожно-аллерги¬
ческой пробы с тулярином.
•	В комплексной терапии туляремии основное значение имеет антибиотикотерапия
(стрептомицин, гентамицин, доксициклин, хлорамфеникол).
•	Важную роль в профилактике заболевания играет санитарно-просветительная работа в
очагах среди профессиональных групп (охотников, работников сельского хозяйства).
В природных очагах проводят вакцинацию лиц, входящих в группы риска, живой ос¬
лабленной туляремийной вакциной.
714

•опросы для самоконтроля
I.	Охарактеризуйте основные свойства туляремийных бактерий.
1. Какова эпидемиология туляремии?
4,	Опишите патогенез заболевания и патоморфологические изменения.
4, Перечислите клинические формы туляремии.
I Назовите клинические проявления разных форм туляремии.
4. Укажите методы лабораторной диагностики туляремии.
У, Каковы особенности дифференциальной диагностики туляремийного бубона и бубон¬
ной формы чумы?
4. Назовите принципы лечения больных туляремией.
♦. Какие профилактические меры принимаются при туляремии?
Тясты для самоконтроля
1 Возбудителем туляремии является:
A.	Yersinia pestis
B.	Francisella tularensis
C.	Bacillus anthracis
D.	Brucella melitensis
E.	Coxiella bumeti
2.	Туляремия может передаваться с помощью
всех нижеперечисленных механизмов, кроме:
A.	Трансмиссивного
B.	Контактного
C.	Вертикального
D.	Воздушно-пылевого
E.	Алиментарного
3.	К клиническим формам туляремии отно¬
сятся все нижеперечисленные, кроме:
A.	Ульцерогландулярной
B.	Окулогландулярной
C.	Генерализованной
D.	Легочной
E.	Артритической
4.	Для туляремийного бубона характерны все
нижеперечисленные симптомы, кроме:
A.	Сильной боли
B.	Умеренной боли
С: Головной боли
D.	Мышечной боли
E.	Боли в животе
5.	Начало клинических проявлений туляре¬
мии не характеризуется:
A.	Повышением температуры тела
B.	Головной болью
C.	Мышечной болью
D.	Ухудшением аппетита
E.	Профузной диареей
Эталоны ответов
1 - В; 2 - С; 3 - Е; 4 - А; 5 - Е; 6 - D; 7 - В; 8 - А; 9 - Е; 10 - А.
4« Какой характер высыпаний не наблюдает¬
ся при туляремии?
A.	Пустулезный
B.	Розеолезный
C.	Папулезный
Б. Звездчатый
Е. Розеолезно-папулезный
7.	Основным источником инфекции при ту¬
ляремии являются:
A.	Грызуны и зайцеподобные
B.	Больной человек
C.	Крупный рогатый скот
О. Овцы
Е. Свиньи
8.	Лечение туляремии проводят:
A.	Стрептомицином
B.	Пенициллином
C.	Ампициллином
О. Ампиоксом
Е. Хинином
9.	Какое лабораторное исследование неэффек¬
тивно для постановки диагноза туляремии?
A.	Биопроба
B.	РА
C.	Внутрикожная проба
Б. Бактериологический посев крови
Е. Бактериоскопия кала
10.	Какой формы туляремии не существует?
A.	Ульцеральной (кожной)
B.	Ульцерогландулярной (кожно-бубонной)
C.	Желудочно-кишечной
Б. Легочной
Е. Генерализованной
715

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Сибирская язва (международное название — антракс, от грея. äv9pag —
уголь) — острое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое Bacillus anth-
racis, которое у человека чаще всего протекает с поражением кожи (образование
специфического карбункула с отеком и регионарным лимфаденитом) на фоне
лихорадки и интоксикационного синдрома, реже — с поражением легких, пище¬
варительного тракта и генерализацией процесса.
ВВЕДЕНИЕ. Международное название болезнь получила вследствие сходства
окраски черного сорта угля (антрацита) и центральной зоны сибиреязвенного
карбункула. В Украине чаще применяется название “сибирская язва”, распро¬
страненное также в странах бывшего СССР.
Болезнь известна еще с глубокой древности, описана в старинных медицин¬
ских источниках Древней Индии. В исторических документах она часто фигури¬
рует под названием “священный огонь”, “персидский огонь” и др. Известны
опустошительные эпизоотии во Франции, когда цветущие пастбища превраща¬
лись в “проклятые поля Оверни” или “вредные равнины Боса”. Описаны эпиде¬
мии: в 1643 г. — в России, затем — в Венгрии, Германии, в 1770 г. — на Гаити,
когда умерло 15 тыс. людей. Эпизоотия сибирской язвы в 1901 г. в Америке в
отдельных местностях стала причиной гибели до 90 % лошадей, мулов и другого
скота.
В 1737 г. французский хирург М. Дюхамель обратил внимание на болезнь
мясника, который после свежевания вола поковырялся загрязненным ножом в
своем рту. Он также описал заражение хирурга после того, как тот провел вскры¬
тие сибиреязвенного карбункула. В 1766 г. французский хирург С.-Ф. Моран
впервые дал медицинское описание сибирской язвы (“pustula maligna”) у людей.
В 1788 г. русский врач С.С. Андриевский в эксперименте самозаражения устано¬
вил сходство болезни у животных и людей, возможность ее передачи от больного
животного человеку. Работа С.С. Андриевского “О сибирской язве” (1796) оста¬
лась неизвестной для остальных стран мира, но дала название болезни в России.
Сегодняшнее русскоязычное название болезни — сибирская язва — стало широко
применяться после периода опустошительных эпизоотий в XIX в. в Ачинском
округе бывшей Енисейской губернии Российской империи.
В 1838 г. французский ветеринар О. Делафонд во время микроскопического
исследования впервые увидел сибиреязвенные палочки в крови животных. В 1850 г.
французские исследователи К. Давейн и П. Рейе четко выявили возбудителя за¬
болевания в крови погибших от этой инфекции овец, а в 1855 г. была напечатана
работа немецкого ученого А. Поллендера, в которой он подытожил свои исследо¬
вания по сибирской язве, начиная с 1841 г., и опубликовал особенности выделе¬
ния возбудителя как из крови, так и из различных тканей животных. В чистой
культуре бациллу выделил Р. Кох в 1876 г. Из всех патогенных для человека мик¬
робов именно возбудитель сибирской язвы был открыт первым.
В 1877 г. английский врач Д. Белл описал легочную форму антракса под на¬
званием “болезнь сортировщиков шерсти” и связал ее возникновение с сибире¬
язвенной палочкой. В 1881 г. Л. Пастер получил и апробировал сибиреязвенную
вакцину для животных.
716

СИБИРСКАЯ ЯЗВА
В прошлом сибирская язва была одним из наиболее распространенных ин-
пюнных заболеваний, которые вызывали массовую гибель животных, а не-
1ко и людей. В последние десятилетия это заболевание среди людей регистри¬
руется во всех странах и на всех континентах, преимущественно в виде споради-
:ких случаев. Тем не менее, периодически наблюдаются вспышки сибирской
язвы в регионах с развитым животноводством. Большинство случаев зарегистри¬
рованы в странах Азии, Африки и Южной Америки. В последние годы в России
■ Украине отмечаются групповые заболевания среди животных и людей. Это свя-
мно с рядом причин: наличие устоявшихся неблагополучных относительно си¬
бирской язвы населенных пунктов, где имеются скотомогильники, что приводит
к заражению крупного рогатого скота; несоблюдение ветеринарно-санитарных
мер. нарушение технологического режима и техники безопасности на предприя¬
тиях. которые занимаются заготовкой, переработкой и реализацией мяса и мяс¬
ных продуктов. Известны случаи заболевания во время проведения земляных ра¬
бот. Споры возбудителя сибирской язвы можно использовать как биологическое
оружие, что получило подтверждение в США в 2001 г.
ЭТИОЛОГИЯ. Bacillus anthracis — грамположительная палочка, которая относит¬
ся к роду Bacillus, семейству ВасШасеае. Аэроб, образует эндоспору и имеет две
формы: вегетативную и споровую. Вегетативную форму обнаруживают в организ¬
ме больных или умерших от сибирской язвы животных и людей. Она содержит
капсульный и соматический антиген. Наличие капсулы отличает сибиреязвенную
бациллу от других представителей рода Bacillus, обеспечивает защиту микроба от
фагоцитов. Возбудитель сибирской язвы выделяет экзотоксин, который имеет
три компонента — отечный, протективный и летальный. Растет на обычных ис¬
кусственных средах; колонии большие, волокнистые (характерная морфология
— "голова медузы” или “грива льва”), с бахромчатыми краями. При микроско¬
пии имеют вид длинных цепочек (“поезд с товарными вагонами”),
а отдельные возбудители напоминают бамбуковую трость, так как концы бацилл
кажутся обрубленными или слегка вогнутыми. Вегетативные формы быстро гиб¬
нут без доступа О,, под действием традиционных дезинфицирующих средств или
при кипячении.
Спора является еще одной формой существования В. anthracis, возникающая в
неблагоприятных условиях. Споры очень стойкие, в воде могут выживать несколь¬
ко лет, в почве сохраняются десятилетиями, а при автоклавировании (110 °С) гиб¬
нут лишь через 40 мин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Основной источник инфекции — преимущественно травояд¬
ные животные, больные сибирской язвой (крупный и мелкий рогатый скот, ло¬
шади, ишаки, мулы, верблюды, олени, кролики, зайцы). Первичные грунтовые
очаги образуются в результате непосредственного инфицирования земли выделе¬
ниями больных животных на пастбищах, в местах стойлового содержания живот¬
ных, скотомогильниках и т. д. Выносят споры на поверхность мелкие землерой¬
ные животные, дождевые черви. Вторичные грунтовые очаги возникают путем
смыва и заноса спор на новые территории дождевыми, талыми и сточными вода¬
ми. Травоядные животные случайно глотают споры сибиреязвенной бациллы,
которые находятся в почве, на поверхности травы, в сене и соломе. Они попада¬
ют в кишечник, где превращаются в вегетативные формы, вызывая развитие или
смертельного сепсиса, или кишечной формы с тяжелой кровавой диареей. Боль¬
717

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ МИДАМИ
шое количество возбудителей содержится в крови (которая практически не сво¬
рачивается) и экскрементах больного животного. После его смерти (почти все
травоядные животные погибают) большинство вегетативных форм гибнет внутри
трупа, но часть возбудителей, попавших в окружающую среду с выделениями,
быстро превращается в споры. Сибирская язва иногда регистрируется у некото¬
рых плотоядных животных в результате употребления инфицированного мяса, а
также у всеядных свиней (только у них может быть почти бессимптомная анги¬
нозная форма). Люди являются тупиковым этапом циркуляции сибирской язвы.
Даже при легочном поражении, когда в мокроте много возбудителей, инфициро¬
вание окружающих не происходит, так как главным фактором легочного зараже¬
ния являются споры, которые не образуются в этой ситуации; вирулентность же
вегетативных форм в организме человека слабеет вследствие существенного влия¬
ния на них факторов защиты. Казуистическим является заражение медицинских
работников при вскрытии язвы, когда они не придерживаются правил защиты и
ранят себя в ходе проведения манипуляции.
Ведущий механизм передачи — контактный. Возбудитель попадает в орга¬
низм через поврежденную (даже при наличии микротравм) кожу или слизистые
оболочки во время ухода за больными животными, кровь и выделения которых
содержат много сибиреязвенных бацилл, свежевания туш, дальнейшей обработки
мяса, при работе с загрязненным сырьем (мех, кожа). Возможны алиментарный,
воздушно-пылевой и трансмиссивный механизмы инфицирования (последний реа¬
лизуется посредством укуса жалящих мух, описан в субтропических и тропичес¬
ких странах).
Факторы передачи — инвентарь для ухода за животными, контаминирован-
ные предметы окружающей среды, инфицированные продукты. Кроме того, опас¬
ность могут представлять грунт, вода, сено, солома, загрязненные спорами
В. апЛгаФь. Раньше сибирскую язву, которая передается воздушно-пылевым пу¬
тем, в разных странах называли “болезнью сортировщиков шерсти”, “болезнью
садовников”, “болезнью старьевщиков” и др. Есть предположение, что в этих
случаях инфицированию способствует повреждение слизистой оболочки дыха¬
тельных путей мелкими острыми частицами сырья (шерсть, лохмотья, грунт и
др.), которые поднимаются в воздух во время определенных профессиональных
действий (например, вычесывание старой одежды старьевщиками для придания
ей товарного вида).
Естественная восприимчивость невысокая в случае попадания возбудителя на
кожу, но почти стопроцентная при других путях заражения. Она обусловлена ви¬
рулентностью штамма, величиной инфицирующей дозы и путем передачи. Имму¬
нитет довольно стойкий, хотя описаны и повторные случаи через 10—20 лет пос¬
ле первого эпизода.
ПАТОГЕНЕЗ, Входными воротами инфекции являются кожа, слизистая оболоч¬
ка верхних дыхательных путей, реже — слизистая оболочка пищеварительного
тракта. В основе патогенеза сибирской язвы лежит действие экзотоксина, состоя¬
щего из трех компонентов: отечного, защитного (протективного) и летального.
Попадая в органы-мишени, экзотоксин распадается на эти компоненты, сочета¬
ние которых в дальнейшем будет обусловливать преобладание того или иного
звена патологического процесса. Комбинация защитного и отечного компонен¬
тов приводит к функциональным изменениям в цикле АТФ-АМФ с накоплением
718

СИБИРСКАЯ ЯЗВА
тем чего является прилив большого количества жидкости в
значительного подкожного отека. Сочетание защитного и ле-
гтов обусловливает угнетение фагоцитарной активности, лизис
свобождением ФНО-а и ИЛ-1, что вызывает тяжелое течение
со смертельным исходом, сочетание отечного и летального —
лювение возбудителей в клетки-мишени хозяина,
форме в месте проникновения возбудителя возникает очаг сероз-
го воспаления с некрозом, выраженным отеком близлежащих
:ым лимфаденитом. Развивается сибиреязвенный карбункул с
При этой форме возбудитель редко преодолевает защитные
в кровь, однако обусловливает депонирование такого боль-
жидкости в подкожной жировой клетчатке, что может привести
гиповолемического шока.
удителя с загрязненными продуктами питания вызывает та-
в кишечнике, но с меньшей интенсивностью отека. В этом
сочетание защитного и летального компонентов, что обуслов-
течение с преодолением барьера регионарных лимфатических уз-
бактериемии.
заражении споры возбудителя с пылью попадают непосред-
внедряются в слизистую оболочку и с макрофагами заносятся
ухты, где возникает серозно-геморрагическое воспаление с не-
нхиальных и бронхолегочных лимфатических узлах средосте-
к геморрагическому пульмониту, плевриту и медиастиниту,
тяжелой интоксикацией и отеком легких. В настоящее время
настоящей пневмонии при данной форме,
септицемия может развиться при любом пути заражения,
ся в случае проникновения В. апШгаск через слизистые обо-
го или пищеварительного тракта. Возбудитель преодолевает
(легочные или мезентериальные лимфатические узлы), вслед-
гг гематогенная генерализация инфекции. Иногда развивает-
сибиреязвенный геморрагически-гнойный менингит с характерны-
головного мозга (“шапочка кардинала”). В случае септицемии
токсинемия, что приводит к развитию ИТШ и смерти больно-
заболевания.
ПЯОЯВЛ1НИЯ. Согласно МКБ-10, в классе “Некоторые инфекци-
рные болезни”, блоке “Некоторые бактериальные зоонозы”
■КОЛ Кожная форма антракса
А22Л Легочный антракс
А12.2 Гастроинтестинальный антракс
АН" Антракс-септицемия
Л22Л Другие формы антракса (включая специфический менингит 001*)
*22 - .Антракс неуточненный
ионный период длится от нескольких часов до 2 нед., в среднем 2—
форма сибирской язвы встречается в 95 % всех случаев. У осталь-
Дфотт пых обнаруживают другие проявления болезни.
719

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
Для классической кожной формы характерна следующая последовательность
изменений: пятно, папула, везикула, пустула (карбункул), язва. Сначала образует¬
ся пятно красного, потом красновато-синего оттенка, безболезненное, напомина¬
ющее укус насекомого. В течение 2—3 ч оно превращается в папулу медно-крас¬
ной окраски, иногда с багровым оттенком. Появляется и нарастает зуд кожи.
Через 12—24 ч в центре папулы возникает пузырек диаметром 2—3 мм. Его
содержимое сначала носит серозный характер, потом становится темным, кровя¬
нистым, иногда багрово-фиолетовым (pustula maligna). При расчесывании или
самостоятельном разрыве пустулы вследствие крайне дряблой ее поверхности об¬
разуются язвы и струпья, которые быстро чернеют и увеличиваются в размере.
Дно язвы имеет темно-коричневый оттенок, ее края приподняты и окружены
зоной гиперемии; выделения из язвы серозно-геморрагические. По краям язвы
возникают дочерние (вторичные) везикулы и пустулы, расположенные будто
жемчужины вокруг центрального участка. В 1-е сутки язва достигает диаметра
8—15 мм, ее увеличение продолжается за счет дочерних пустул (симптом ожерелья).
В результате некроза центральная часть язвы через 1—2 нед. превращается в чер¬
ный безболезненный струп, вокруг которого расположен воспалительный валик
красного цвета (“уголек на красном фоне”). Весь описываемый комплекс язвы
получил название “сибиреязвенный карбункул” из-за визуального сходства до¬
черних пустул с выводными протоками банального карбункула (рис. 61, см. цвет¬
ную вклейку). Диаметр такого поражения варьирует от нескольких миллиметров
до 10 см. Струп может быть большим, твердым, напоминает обгорелую бугристую
корку. Под струпом обнаруживают инфильтрат, который в виде багрового вала
возвышается над уровнем кожи. Между струпом и валом образуется окаймляющая
желтовато-гнойная зона — возникает феномен трехцветной окраски.
К этому процессу обычно присоединяется отек периферических тканей. Осо¬
бенно резко он выражен в местах с рыхлой подкожной жировой клетчаткой. Рас¬
пространенность отека четко коррелирует со степенью тяжести — чем распро¬
страненность больше, тем тяжелее проявления, связанные с развитием гиповоле-
мического шока вследствие депонирования жидкости и уменьшения ОЦК, что
приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам. При ударе перкусси¬
онным молоточком в области отека может наблюдаться дрожание (симптом Сте-
фанского).
Более тяжелое течение болезнь имеет при локализации карбункулов на голо¬
ве, шее и, особенно, на слизистых оболочках губ и носа. При поражении головы
и шеи образуется небольшой карбункул, который не виден на фоне выраженного
отека, из-за чего иногда даже выделяют эдематозный вариант течения кожной
формы сибирской язвы. При этом отек шеи может приводить к сдавливанию
трахеи и затруднению дыхания. При поражении век возникает выраженный отек,
который сдавливает глазные яблоки, вызывая покраснение, слезотечение и дру¬
гие проявления; это побуждало некоторых клиницистов выделить отдельную
глазную форму, что в настоящее время считается нецелесообразным. При лока¬
лизации язвы на губах развиваются особо тяжелые отеки, которые могут распро¬
страниться на верхние дыхательные пути и стать причиной асфиксии и даже
смерти. Такие же симптомы наблюдаются при локализации патологического про¬
цесса на слизистых оболочках ротоглотки. При интенсивном отеке могут возни-
720

СИБИРСКАЯ ЯЗВА
гать очаги некроза. Для этих пораженных участков очень характерно сохранение
тактильной и отсутствие болевой чувствительности. Редко при кожной форме
образуется не карбункул, а крупные пузыри с кровянистым содержимым, кото¬
рые раньше выделяли в отдельный вариант течения кожной формы (буллезный).
Также очень редко вокруг карбункула возникает значительная по размеру гипер¬
емия; ранее такое течение называли рожеподобным вариантом кожной формы.
При кожной форме сибирской язвы у больных развиваются лимфангиит и болез¬
ненный регионарный лимфаденит.
У 80 % больных течение кожной формы сибирской язвы легкое и средней
тяжести, у 20 % — тяжелое. В ]-е сутки кроме местных изменений на коже (до
образования пустулы) больного беспокоят лишь общее недомогание, разбитость,
головная боль. При легком течении болезни интоксикация выражена умеренно,
температура тела нормальная или субфебрильная, струп отпадает к концу 3-й
недели. При средней тяжести и тяжелом течении после образования пустулы са¬
мочувствие резко ухудшается, температура тела повышается до 39—40 °С, появля¬
ется тахикардия, нарастает общая слабость и усиливается головная боль.
В благоприятных случаях высокая лихорадка длится в течение 5—6 дней, а за¬
тем (чаще критически) снижается. Снижение температуры тела сочетается с вы¬
раженным улучшением самочувствия и стиханием местных симптомов болезни —
уменьшением отечности, исчезновением лимфангиита и лимфаденита. К концу
3-й недели струп отпадает, на месте язвы образуется рубец.
При неблагоприятном течении кожной формы может развиться антракс-сеп¬
тицемия. В этом случае наблюдается новая волна повышения температуры тела с
повторным ознобом, резкой тахикардией, сильной головной болью; возможно
появление вторичных пустул и других воспалительных очагов гематогенного про¬
исхождения. У части больных развивается эндокардит. В результате специфичес¬
кой интоксикации нарушается функция и структура миокарда, возникает ОСН.
У некоторых больных развивается гнойно-геморрагический менингит. Первичная
септицемия при сибирской язве встречается довольно редко и является результа¬
том алиментарного или воздушно-капельного заражения.
При алиментарном заражении (гастроинтестинальный антракс) заболевание
преимущественно начинается внезапно с острой режущей боли в животе, голов¬
ной боли, головокружения, выраженной общей слабости. Со временем появляют¬
ся тошнота и рвота с примесями крови и желчи. На фоне нарастающей режущей
боли в животе и ощущения напряженности в нем возникает кровавый понос. Воз¬
можно развитие пареза кишечника, напоминающего динамическую кишечную
непроходимость. Сибиреязвенное поражение кишечника приводит к возникнове¬
нию симптомов раздражения брюшины, геморрагическому выпоту в брюшную
полость. В дальнейшем могут наблюдаться перфорация кишечника и развитие
перитонита с резко выраженными симптомами общей интоксикации. В 1-е сутки
болезни температура тела повышается до 39—40 °С и сопровождается ознобом; в
течение всей болезни она сохраняется на высоком уровне вплоть до смерти.
При воздушно-пылевом пути заражения развивается легочная сибирская язва
(легочный антракс), которая начинается с резкой слабости и разбитости, затем
появляются кашель и сильный озноб, температура тела повышается до 40 °С. При
перкуссии выявляют очаги притупления, а аускультативно — разнообразные хри-
721

ВОЛЫНИ С МНОЖ1СТ11ННЫМИ М1ХАНИ1МАМИ П1РЕДАЧИ
пы. Мокрота жидкая, кровянистая, спустя некоторое время в пробирке превра¬
щается в своеобразное желе; в нем обнаруживают огромное количество сибире¬
язвенных палочек. Часто развивается экссудативный плеврит. Болезнь имеет
очень тяжелое течение и без назначения этиотропных средств заканчивается ле¬
тально на 3-и сутки.
0СЛ0ЖН1НИЯ. При кожной форме возможен гиповолемический шок, при всех
формах сибирской язвы могут развиваться ИТШ, менингит, ОДН.
ДИАГНОСТИКА, Клинико-эпидемиологические критерии:
•	эпидемиологический анамнез (уход за больными животными, свежевание
умерших животных, обработка мяса, работа с загрязненным сырьем, употребление
мяса неизвестного происхождения и др.);
•	клинические особенности кожной формы сибирской язвы:
—	появление пятна, сопровождающееся зудом, и его быстрая трансформация
(на протяжении нескольких часов) в пустулу, а потом в язву;
—	характер язвы (темный струп, отечный валик, трехцветная окраска грани¬
цы воспаления, отсутствие боли в центре язвы);
—	дочерние везикулы и пустулы вокруг язвы;
—	желеобразный безболезненный распространенный отек тканей.
В большинстве развитых стран считается, что при наличии типичной клини¬
ческой картины и положительного эпидемиологического анамнеза в лабораторном
подтверждении антракса нет необходимости.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение
СОЭ. При рентгенологическом исследовании легких или КТ определяют расши¬
рение средостения, признаки медиастинита, однако признаки инфильтрации лег¬
ких отсутствуют. В спинномозговой жидкости при наличии сибиреязвенного ме¬
нингита обнаруживают умеренный нейтрофильный плеоцитоз с примесью выще¬
лоченных эритроцитов.
Специфическая диагностика включает:
•	бактериологический метод (материалом для бактериологического исследова¬
ния могут быть содержимое карбункула, кровь, мокрота, плевральная и спинно¬
мозговая жидкость, рвотные массы и кал). Колонии сибиреязвенной палочки в
процессе роста на косом агаре образуют фигуру перевернутой елки; на горизон¬
тальной питательной среде колонии большие, волокнистые (“голова медузы” или
“грива льва”), с бахромчатыми краями. Характерны морфологические особеннос¬
ти (“поезд с товарными вагонами”; отдельные возбудители напоминают бамбуко¬
вую трость), которые обнаруживают при бактериоскопии, а результаты роста на
биохимическом ряде Гиса позволяют подтвердить диагноз;
•	возможное патоморфологическое исследование, во время которого обнару¬
живают воспалительные изменения и наличие возбудителей в тканях, сосудах. Их
количество не коррелирует с тяжестью болезни, что объясняется преимуществен¬
ным действием экзотоксина при антраксе;
•	биологический метод (заражение лабораторных животных);
•	серологические методы (РСК, РИГА, ИФА);
•	особым методом диагностики является реакция Ас коли; она используется
как в ветеринарии, работе санитарной службы, так и в клинической практике и
представляет собой реакцию термоиммунопреципитации, применяемую для вы¬
явления бесклеточного термостабильного сибиреязвенного антигена как в трупах
т

СИБИРСКАЯ ЯШ
умерших животных, кожевенном сырье, готовой продукции, так и в некротичес¬
кой ткани карбункула.
Внутрикожная проба с антраксином, которая проводилась ранее, в настоящее
время в большинстве стран применяется лишь в ветеринарии.
Л1ЧКНИ1. Главным направлением в лечении сибирской язвы считается анти¬
бактериальная терапия. На современном этапе ведущие эксперты ВОЗ полагают,
что пенициллин продолжает оставаться препаратом выбора для лечения как кож¬
ной, так и легочной формы, а также сибиреязвенного менингита. При кожной
форме его доза составляет 1—2 млн ЕД каждые 4 ч внутримышечно на протяже¬
нии 7—10 дней, при сибиреязвенном менингите суточная доза достигает 24 млн ЕД.
При тяжелом течении кожной формы, а также легочной, гастроинтестинальной,
септицемической формах сибирской язвы к пенициллину рекомендуют добавлять
клиндамицин внутрь или внутримышечно по 0,45 г 4 раза в сутки в течение 7—
10 дней (есть мнение о его антиэкзотоксическом эффекте). В случае непереноси¬
мости пенициллина при кожной форме применяют доксициклин по 0,2 г 1 раз в
сутки на протяжении 10—14 дней, ципрофлоксацин по 0,75 г 2 раза в сутки в те-
чение7—10 дней. При необходимости их можно вводить парентерально. В очень
тяжелых случаях рекомендуют назначать левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в сутки или
гатифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки внутривенно. Длительность их применения
определяют индивидуально.
Патогенетическую терапию проводят посредством внутривенного введения
коллоидных и кристаллоидных препаратов с целью дезинтоксикации. При инфу¬
зионной терапии нужно учитывать склонность к серозно-геморрагическому отеку
внутренних органов на фоне значительно измененной проницаемости сосудов,
а также к гиповолемическому шоку. Необходимо вводить инфузионные растворы
! декстраны, препараты крахмала), которые на начальном этапе нормализуют ОЦК,
обусловив переход жидкости из места отека в общее кровеносное русло. В даль¬
нейшем используют осмотические диуретики и салуретики. Для борьбы с недоста¬
точностью надпочечников, с целью коррекции проницаемости сосудов применя¬
ют ГКС; при ИТШ их доза лимитируется только клиническим эффектом.
Раньше для лечения сибирской язвы использовали гетерогенный противоси-
биреязвенный иммуноглобулин, однако в настоящее время ВОЗ не считает это
целесообразным из-за возможности развития болезни ЦИК при сомнительной
эффективности и наличия более действенных методов терапии.
При кожной форме заболевания местное лечение в настоящее время не при¬
меняют, язву рекомендуют лечить с открытым доступом воздуха. Следует отме¬
тить, что хирургическая обработка сибиреязвенного карбункула нецелесообразна,
так как она способствует генерализации процесса.
Прогноз при кожной форме благоприятный, даже в доантибиотическую эру
большинство больных выздоравливало. Однако при других формах без лечения
летальность составляет почти 100 %, лишь в случае применения современных этио¬
тропных средств возможно выздоровление.
ПРОФИЛАКТИКА. Основное значение придают работе ветеринарной службы по
предупреждению и ликвидации болезни среди сельскохозяйственных животных.
Больных животных изолируют и ликвидируют, а их трупы сжигают. Зараженные
объекты дезинфицируют. Для дезинфекции шерсти и меховых изделий применя¬
ют пароформалиновые камеры.
т

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
Лица, контактировавшие с больными животными или зараженным материа¬
лом, подлежат врачебному наблюдению на протяжении 2 нед. При значительном
риске развития сибирской язвы рекомендуют назначать доксициклин по 0,1 г
1 раз в сутки в течение 7—10 дней в зависимости от ситуации. В случае биотер-
рористического применения сибиреязвенной палочки необходимо продлить при¬
ем доксициклина вплоть до 60 дней.
Важное значения приобретает вакцинация животных и людей. В настоящее
время применяют сухую живую сибиреязвенную вакцину.
Основные положения * ••	Сибирская язва — острое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое Bacillus
anthracis, которое у человека чаще всего протекает с поражением кожи (образование
специфического карбункула, отек и регионарный лимфаденит) на фоне лихорадки и
интоксикации, реже — с поражением легочной системы, пищеварительного тракта и
генерализацией процесса.
•	Заболевание среди людей встречается во всех странах и на всех континентах, преимуще¬
ственно в виде спорадических случаев, тем не менее периодически наблюдаются вспыш¬
ки сибирской язвы в регионах с развитым животноводством. Большинство случаев регис¬
трируется в странах Азии, Африки и Южной Америки. Болезнь актуальна для Украины
из-за большого количества контаминированных пастбищ и скотомогильников.
•	В. anthracis имеет две формы: вегетативную и споровую, которая сохраняется в почве
десятилетиями, создавая угрозу инфицирования грунта и крупного рогатого скота,
формирования грунтовых очагов. Вегетативная форма выделяет экзотоксин, имеет за¬
щитную капсулу.
•	Источником инфекции являются преимущественно травоядные животные. Чаще всего
наблюдается контактный механизм передачи инфекции людям, реже — алиментар¬
ный, трансмиссивный, воздушно-пылевой, что обусловливает особенности патогенеза
и клинических проявлений. Больные люди практически не представляют угрозы зара¬
жения для других людей.
•	В основе патогенеза сибирской язвы лежит действие экзотоксина, который состоит из
трех компонентов: отечного, защитного и летального. Попадая в органы-мишени, эк¬
зотоксин распадается на эти компоненты, сочетание которых в дальнейшем будет
обусловливать преобладание того или иного звена патологического процесса. Для си¬
биреязвенного поражения характерно серозно-геморрагическое воспаление.
•	При кожной форме сибирской язвы образуется характерный карбункул с безболезнен¬
ным черным струпом в центре, трехцветной окраской пограничных участков, дочерни¬
ми везикулами и пустулами, выраженным распространенным отеком близлежащих
тканей.
•	При легочной форме сибирской язвы возникают серозно-геморрагическое воспаление
и некроз легочных и средостенных лимфатических узлов с развитием геморрагическо¬
го пневмонита, плеврита, медиастинита.
•	Осложнением кожной формы является гиповолемический шок, в случае септицемии
могут развиваться ИТШ, гнойно-геморрагический менингит.
•	Методы специфической диагностики: бактериологический, бактериоскопический, био¬
логический, патоморфологический, серологический с использованием реакции Асколи.
•	Этиотропная терапия является ведущей. Препаратом выбора остается пенициллин,
в тяжелых случаях его назначают вместе с клиндамицином. Возможно применение
доксициклина, ципрофлоксацина, фторхинолонов последних генераций.
•	Для плановой профилактики сибирской язвы используют живую вакцину (по эпиде¬
миологическим показаниям), для экстренной профилактики — доксициклин.
724

СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение сибирской язвы (антракса).
2.	Какова актуальность заболевания?
3.	Назовите возбудителя сибирской язвы.
4.	Опишите эпидемиологию сибирской язвы.
5.	Опишите патогенез заболевания в зависимости от пути заражения.
6.	Приведите классификацию клинических форм сибирской язвы.
7.	Какие клинические проявления характерны для кожной формы сибирской язвы?
8.	Опишите клиническую картину других форм.
9.	На основании каких критериев ставят диагноз сибирской язвы?
10.	Назовите методы специфической диагностики сибирской язвы.
11.	Укажите принципы лечения этого заболевания.
12.	Какие меры принимаются для профилактики сибирской язвы?
Тесты для самоконтроля
1.	Кто чаще всего является источником ин¬
фекции при сибирской язве?
A.	Лисицы
B.	Собаки
C.	Крупный рогатый скот
Б. Человек
Е. Птицы
2.	Основным фактором патогенности при си¬
бирской язве является:
A.	Эндотоксин
B.	Гиалуронидаза
C.	Экзотоксин
Э.	Нейраминидаза
Е. Фибринолизин
3.	Какой механизм передачи сибирской язвы
встречается наиболее часто?
A.	Воздушно-пылевой
B.	Контактный
C.	Парентеральный
О. Алиментарный
Е. Трансмиссивный
4.	Особенности возбудителя сибирской язвы
характеризует такое утверждение:
A.	Является внутриклеточным паразитом
B.	Малоустойчив в окружающей среде
C.	Образует споры, очень устойчив в окру¬
жающей среде
О. Способен к продолжительной персис-
тенции в организме человека
Е. Имеет эндотоксин
5.	Какая клиническая форма антракса встре¬
чается наиболее часто?
A.	Кожная
B.	Легочная
С.	Гастроинтестинальная
Б. Септицемическая
Е. Менингеальная
6.	К какой группе инфекций относится си¬
бирская язва?
A.	Антропонозы
B.	Трансмиссивные инфекции
C.	Медленные инфекции
О. Эндогенные инфекции
Е. Зоонозы
7.	Что из нижеперечисленного характеризует
кожную форму сибирской язвы?
A.	Аэрофобия
B.	Нефрозонефрит
C.	Гепатит
О. Болезненный карбункул
Е. Безболезненная язва черного цвета
8.	Что из нижеперечисленного характерно
для кожной формы сибирской язвы?
A.	Болезненная язва
B.	Распространенный отек желеобраз¬
ной консистенции
C.	Макулопапулезная сыпь на теле
О. Большая эритема, напоминающая бы¬
чий глаз
Е. Эритема, напоминающая географи¬
ческую карту
9.	Препаратом выбора при сибирской язве
является:
A.	Пенициллин
B.	Эритромицин
C.	Левомицетин
Б. Метронидазол
Е. Флуконазол
725

В0Л18НИ С МН0Ж1СП1ННЫМИ М1ХАНИ1МАМИ ПЕРЕДАЧИ
10, К основным мероприятиям экстренной С. Вакцинация детей грудного возраста
профилактики сибирской язвы относится:	О. Вакцинация взрослых из групп риска
A.	Применение вакцины по эпидемио- Е. Введение специфического иммуно¬
логическим показаниям	глобулцна
B.	Применение этиотропных препаратов
Эталоны отитов
1 - С; 2 - С; 3 - В; 4 - С; 5 - А; 6 - Е; 7 - Е; 8 - В; 9 - А; 10 - В.
КУ-ЛИХОРАДКА
Ку-лихорадка (англ. Q-fever, основные син.: коксиеллез, лихорадка боен,
болезнь Деррика—Бернета, австралийская болезнь, устаревший термин — пневмо-
риккетсиоз) — природно-очаговый зооноз с разными механизмами передачи, по¬
лиморфной клинической картиной, часто подострым и хроническим течением.
ВВЕДЕНИЕ. Раньше эта болезнь относилась к риккетсиозам, однако ныне она
классифицируется как коксиеллез. Тем не менее и сейчас в литературе Ку-лихо¬
радка нередко традиционно рассматривается как “пневмотропный риккетсиоз”,
хотя на сегодня это не соответствует многим этиологическим, эпидемиологичес¬
ким, патогенетическим и клиническим факторам.
В 1920-е годы бытовало мнение, что существует неизвестная риккетсия, ко¬
торая содержится в клещах и проходит через известные специальные фильтры,
задерживающие риккетсии. Возможно, первое описание этого возбудителя было
опубликовано в 1925 г. выдающимся японским бактериологом X. Ногучи, но по¬
скольку его образцы не сохранились, а сам исследователь трагически погиб от
желтой лихорадки в 1928 г., заразившись ею при проведении исследований, оста¬
ется невыясненным, был ли это именно тот микроорганизм.
В начале 30-х годов XX в. австралийские врачи обратили внимание на частое
возникновение своеобразной болезни среди работников боен, молочных и жи¬
вотноводческих ферм юго-восточной части Квинсленда, получившей в то время
название “лихорадка боен”. Первое достоверное описание клинической картины
этой лихорадки было представлено лишь в 1935 г. руководителем лаборатории
микробиологии и патологии Квинслендского департамента здравоохранения
Э. Дерриком, который до этого продолжительное время работал врачом-практи-
ком. Его попросили определить происхождение вспышки “лихорадки боен” сре¬
ди работников скотобоен и молочной фермы в Брисбене. Изучая эту проблему,
Э. Деррик отметил полиморфизм, нечеткость клинической картины болезни,
в связи с чем предложил новое ее название, отображающее особенности клини¬
ческой картины, — “Ку-лихорадка” (от первой буквы английского слова query —
неясный, непонятный, сомнительный, fever — лихорадка). Только в 1937 г. ему
удалось с помощью микроскопа выявить возбудителя в тканях морских свинок,
которых он заразил кровью больных людей и наблюдал у них типичную лихорад¬
ку. В тот же период Э. Деррик направил материал в лабораторию ведущего авс¬
тралийского ученого Ф. Бернета, который в 1937 г. вместе с М. Фримен выделил
и детально описал возбудителя как риккетсию. Не будучи полностью уверенным
в риккетсиозной этиологии микроба, Ф. Бернет в 1938 г. прислал свои материалы
726

КУ-ЛИХОРАДКА
в Вашингтон (США), где в лаборатории риккетсиозов Р. Дайер, опытный инфек¬
ционист, подтвердил данный факт и установил, что именно этот возбудитель
полностью идентичен микробу, выделенному из клещей в американском штате
Монтана Г. Коксом и Г. Дэвисом в этом же году. Кстати, Р. Дайер в полевых ус¬
ловиях в Монтане во время проверки утверждения Г. Кокса и Г. Дэвиса о возмож¬
ности заражения куриных эмбрионов материалом от клещей, содержащих риккет¬
сии, сам заразился и переболел Ку-лихорадкой. Таким образом, в двух разных
странах практически одновременно независимо друг от друга ученые открыли
новый микроорганизм. Хотя относительно названия возникали различные споры,
но в 1948 г. по предложению К. Филипа возбудитель получил современное назва¬
ние “Coxiella burnetii” в честь двух выдающихся ученых, которые независимо друг
от друга описали и классифицировали его.
Со временем Ку-лихорадку регистрировали практически во всем мире, исклю¬
чая только регионы, покрытые льдом, отдельные северные районы со слабым раз¬
витием животноводства и Новую Зеландию, где даже у домашних животных не
выявлены антитела к возбудителю Ку-лихорадки. Эта болезнь на сегодня считается
одним из самых распространенных зоонозов в мире. Для аэрогенного заражения
человека достаточно лишь 10 микробных тел, что обусловливает возможность при¬
менения коксиелл Бернета в качестве биологического оружия. Ку-лихорадка в на¬
стоящее время включена в дополнительный список болезней, которые образуют
группу TORCH-инфекций.
ЭТИОЛОГИЯ. Ныне возбудитель принадлежит к роду Coxiella, семейству Coxiel-
laceae, порядку Legionella, классу у-протеобактерий. До 1990-х годов он был не¬
обоснованно отнесен к риккетсиям вследствие своего исключительно внутрикле¬
точного размножения в цитоплазме чувствительных клеток и связи его с члени¬
стоногими переносчиками. Возбудитель является уникальной бактерией по своим
биологическим свойствам, объединяя облигатный внутриклеточный паразитизм с
адаптацией к кислой среде в фаголизосомах чувствительных клеток-мишеней и
размножением путем поперечного бинарного деления.
Коксиеллы имеют вид кокков или палочек. Это грамотрицательные непо¬
движные полиморфные микроорганизмы, которые проходят сквозь бактериаль¬
ные ультрафильтры, что не свойственно, кстати, для риккетсий.
В настоящее время морфологически выделяют так называемые споровые и
вегетативные формы коксиелл. При электронной микроскопии в вегетативных
формах, т. е. формах активного роста и размножения, обнаруживают выраженную
трехслойную оболочку, к которой изнутри прилегает слой гранулярной цитоплаз¬
мы с липополисахаридом, ограниченной плазматической мембраной. В случае
прогрессирования инфекционного процесса, с истощением возможностей для
дальнейшего роста и размножения инфицированной клеточной культуры, кокси¬
еллы переходят в споровую форму, которая характеризуется уплотнением всех эле¬
ментов возбудителя, утолщением его оболочки, свертыванием генетического мате¬
риала. Споровые формы обычно оказываются за пределами разрушенных клеток
хозяина, т. е. в окружающей среде. Со временем они снова могут попасть в фаго¬
циты клеток-мишеней и начать свой цикл внутриклеточного развития.
Коксиеллы очень устойчивы в окружающей среде. На сухой поверхности они
сохраняются на протяжении 15 сут., более 1 года остаются жизнеспособными на
шерсти при температуре 4—6 °С, в сухих экскрементах клещей — 586 сут., в питье¬
727

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
вой воде — до 100 дней, в коровьем молоке при комнатной температуре — 125 дней,
при кипячении гибнут через 10 мин. При пастеризации контаминированного
коксиеллами молока их количество уменьшается, однако полное обеззараживание
не происходит. Они остаются неповрежденными в свежем кефире; в сыре и дру¬
гих кисломолочных продуктах выживают в течение 30 дней. Приблизительно
столько же сохраняется возбудитель и в свежем мясе животных при температуре
4—8 °С, а в замороженном виде — и более длительный срок. В соленом мясе при
хранении его в 10 % растворе кухонной соли в условиях заморозки возбудитель
остается жизнеспособным до 150 дней, в масле, приготовленном из инфициро¬
ванного молока, при хранении его в холодильнике — на протяжении 41 дня.
Коксиеллы устойчивы к обычным дезинфектантам. 70 % раствор этилового
спирта уничтожает их за 1 мин. Культивировать коксиеллы можно только на кле¬
точных средах (чаще всего — в желточных мешках развивающихся куриных эмб¬
рионов). Из лабораторных животных наиболее чувствительны морские свинки.
Различают 6 штаммов С. burnetii: Hamilton, Vacca, Rasche, Biotzere, Corazon,
Dod. Имеются определенные антигенные отличия между коксиеллами, распро¬
страненными в Старом и Новом Свете, однако антигенная активность коксиелл
Бернета — величина нестабильная. Изменение антигенной активности в РСК,
которую называют фазовой вариацией, или изменчивостью, в настоящее время
связывают с наличием в коксиеллах антигенов I и II фазы. Культура коксиелл,
антиген которых в РСК стимулировал выработку антител в сыворотке лишь в
поздний период реконвалесценции, была отнесена к I фазе, а культура коксиелл,
антиген которых в РСК стимулировал выработку антител в сыворотке как ранне¬
го, так и позднего периода реконвалесценции, — ко II фазе. В I фазе коксиеллы
имеют поверхностный и глубинный антигены; в таком виде их обнаруживают в
организме больных людей и животных. Во II фазе они содержат только глубин¬
ный антиген, который превалирует при пассажах на куриных эмбрионах.
При размножении в культуре клеток мышиных эмбрионов и макрофагопо¬
добных клетках отмечен “асимметричный” тип деления клеток-мишеней. Дочер¬
ние клетки неравноценны: одни из них, как и раньше, остаются инфицирован¬
ными коксиеллами, тогда как другие не содержат возбудителя. Такой механизм
обеспечивает персистенцию коксиелл, поскольку соответственно зараженная
культура клеток не гибнет. Вероятно, этой особенностью взаимодействия чув¬
ствительной клетки и коксиелл можно объяснить механизм хронизации заболева¬
ния у человека.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Основным источником и резервуаром возбудителя являются
более 60 видов млекопитающих, около 50 видов птиц, отдельные рептилии и бо¬
лее 70 видов клещей. По количеству видов клещей, которые вовлекаются в про¬
цесс передачи возбудителя среди животных, коксиеллез не имеет равных среди
инфекционных болезней. Это обусловливает его наибольшее распространение в
мире среди всех природно-очаговых заболеваний.
Существуют два вида очагов: природные и антропургические. В природных
очагах главным источником и резервуаром служат мелкие грызуны, птицы и кле¬
ши. У клещей инфекция имеет бессимптомное и длительное течение, у 25 видов
клещей установлена трансовариальная и трансфазная передача коксиелл. В этих
очагах кроме трансмиссивного механизма передачи (через укус клеща) возможен
и аэрогенный путь (вдыхание пыли, содержащей высохшие экскременты и мочу
728

КУ-ЛИХОРАДКА
инфицированных животных). Резервуаром и источником инфекции в антропур-
гических очагах являются домашние животные: крупный и мелкий рогатый скот,
свиньи, лошади, верблюды, олени, кошки и др. Заражаются они при укусах ин¬
фицированных клещей в случае содержания в одном помещении здоровых и
больных животных; последние выделяют возбудителя в окружающую среду с экс¬
крементами. У рогатого скота инфекция часто протекает малосимптомно, вследс¬
твие чего многие из этих животных являются инфицированными. Больной чело¬
век в распространении инфекции важного значения не имеет.
Ку-лихорадка относится к немногочисленным заболеваниям с множествен¬
ными механизмами передачи инфекции при заражении людей, как это происхо¬
дит при чуме, сибирской язве. Пути заражения людей коксиеллезом разные:
трансмиссивный, алиментарный, аэрогенный, контактный. Аэрогенный путь зара¬
жения встречается чаще всего, возможен при вдыхании пыли во время работы с
инфицированными соломой, шерстью, пухом, мехом, поскольку коксиеллы дли¬
тельное время сохраняются в высушенном состоянии. Описаны случаи, когда
заражение случайных людей происходило аэрогенно даже при прохождении мимо
них отары овец, от которых потоком воздуха отторгался пух. Контактный меха¬
низм передачи реализуется во время окота животных, так как в околоплодных
водах очень много коксиелл. Трансмиссивный — хоть и редко, но может реали¬
зоваться при участии иксодовых клещей. Алиментарный путь тоже считается
очень редким; заражение происходит через загрязненные экскрементами руки
ветеринаров, работников птицефабрик, животноводческих ферм, а также при
употреблении сырого молока, творога, кефира, мяса, контаминированной воды.
Болезнь имеет профессиональный характер, встречается чаще в сельской
местности. Основные группы риска — работники животноводческих и молочных
ферм, мясоперерабатывающих комбинатов, молокозаводов, меховых предпри¬
ятий. Человек выделяет коксиеллы с мокротой, однако случаи заражения от него
являются казуистическими. Сезонность — весенне-летняя. Восприимчивость вы¬
сокая. Иммунитет стойкий, но возможно длительное течение и хронизация про¬
цесса.
ПАТОГЕНЕЗ. Возбудитель попадает в организм человека с помощь различных
механизмов. Механизм инфицирования в дальнейшем лишь частично определяет
порядок появления и характер клинических симптомов. В настоящее время счи¬
тается, что доминирующее поражение легких при Ку-лихорадке не возникает, и
прежний термин “пневмориккетсиоз” не имеет под собой основания. Специфи¬
ческая пневмония развивается лишь в случаях массивного инфицирования чело¬
века коксиеллами Бернета при аэрогенном механизме заражения. На сегодня есть
все основания считать, что легочная ткань при Ку-лихорадке может служить вход¬
ными воротами инфекции (1-я фаза — инокуляции) без обязательного развития
воспалительной реакции в месте внедрения возбудителя; также не всегда возни¬
кает воспаление легких наряду с поражениями других внутренних органов при
генерализации инфекционного процесса (точнее, при редиссеминации возбудите¬
ля), и если это массивный процесс, то в мокроте могут определяться коксиеллы.
Далее развивается 2-я фаза — лимфогенного заноса (возбудитель проникает в
лимфатическую систему и находится там определенное время). Затем наступает
3-я фаза — первичной диссеминации (или малая коксиеллемия): возбудители раз¬
носятся по всему организму, выборочно фиксируясь в клетках СМФ (гематоген¬
729

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
ная диссеминация). 4-я фаза — диссеминации коксиелл Бернета в паренхиматозные
органы — характеризуется тем, что наибольшее количество возбудителя оседает в
тканях печени, селезенки, костного мозга. В эндотелий, эпителий, нервную и
мышечную ткань коксиеллы не проникают и, как правило, не повреждают их.
Далее развивается 5-я фаза — вторичной диссеминации (большая коксиелл-
емия) — размножение возбудителя в клетках СМФ, появление признаков инток¬
сикационного синдрома и начало болезни. Часть возбудителей разрушается, вы¬
деляя (эндотоксин), остальные проникают в новые клетки, образуя дополнитель¬
ные очаги. В результате токсемии частично поражается вегетативная нервная
система — прежде всего шейный отдел симпатического ствола и солнечное спле¬
тение.
Патологический процесс при Ку-лихорадке в настоящее время представляет¬
ся как негнойное диффузное интерстициальное воспаление, которое развивается
в печени, селезенке, регионарных лимфатических узлах, иногда в надпочечниках,
легких. Ку-лихорадка отличается от риккетсиозов еще и отсутствием первичного
поражения эндотелиальных клеток мелких сосудов и других частей кардиоваску¬
лярной системы. Изменения в сосудах, скорее всего, могут быть особым призна¬
ком хронического, нежели острого течения данной болезни, и тогда они рассмат¬
риваются как периваскулит, а не панваскулит, как при риккетсиозах.
В результате длительного пребывания возбудителя в организме развиваются
6-я фаза — аллергическая и 7-я фаза — формирование иммунитета. Выраженные
изменения в различных органах возникают при хроническом процессе (эндокар¬
дит, гепатит и т. п.).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Согласно МКБ-10 Ку-лихорадка имеет код А78.
Инкубационный период длится от 3 до 32 дней. Коксиеллез характеризуется
полиморфизмом клинических проявлений, частично детерминированных меха¬
низмом передачи, хотя при этом инфекционном заболевании не всегда достаточ¬
но четко определяется ведущий или типичный симптомокомплекс, что дало бы
возможность если не диагностировать болезнь, то хотя бы заподозрить ее.
Течение болезни может быть острым, подострым или хроническим с разно¬
образной клинической картиной. Начало болезни острое. Больные могут указать
не только день, но и время появления симптомов. Температура тела уже в 1-й день
болезни достигает 39—40 °С. Лихорадка может быть разного типа; длится от 3 до
21 дня, снижается укороченным лизисом или критически. Больных беспокоят
сильная головная боль преимущественно диффузного характера, плохой аппетит,
озноб, потливость, головокружение, бессонница, миалгия, боль в пояснице, су¬
ставах, при движениях глазных яблок (резко выражена в глазнице и ретробуль¬
барной области).
При осмотре наблюдаются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер,
гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, нередко — сопутствующий herpes labialis
et nazalis. Со стороны легких клинические симптомы отсутствуют либо появляют¬
ся сухой кашель, дыхание с жестким оттенком. Лишь у 5 % больных возможно
развитие тяжелого поражения легких с клиническими признаками пневмонии и
нарастанием ОРДСВ. АД умеренно снижено, определяются относительная бради¬
кардия, приглушенность тонов сердца. Язык покрыт белым налетом, живот уме¬
ренно вздут, болезнен, с 4-го дня заболевания пальпируются увеличенные печень
и селезенка. Характерен жидкий стул, но возможны и запоры. На коже с 8-го дня
730

КУ-ЛИХОРАДКА
болезни изредка появляется розеолезная, розеолезно-папулезная необильная сыпь,
которая локализуется на боковых поверхностях туловища, животе; возможно под¬
сыпание. Сыпь сохраняется от 1 до 5—7 дней, исчезает без следа.
Симптомы болезни могут затягиваться на несколько месяцев. При хроничес¬
ком течении коксиеллеза чаще всего развивается эндокардит с вегетациями на
аортальных клапанах, однако это происходит лишь у определенной части боль¬
ных на фоне поражения сердца (острая ревматическая лихорадка, искусственные
клапаны и др.), а также у наркозависимых. Возможно хроническое течение с по¬
явлением субфебрилитета, общей слабости, артралгии, поражением различных
паренхиматозных органов во время беременности, при использовании иммуно¬
супрессоров, у реципиентов тканевых и органных трансплантатов, при ВИЧ-ин¬
фекции. Часто отмечается манифестация проявлений хронического течения через
многие месяцы и даже годы после ранней фазы.
Впрочем, у людей довольно часто (в 50—60 % случаев) наблюдается развитие
легких, стертых и инаппарантных форм.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Пневмония, плеврит, абсцесс легких, пиелонефрит, тромбофле¬
бит, панкреатит, орхит в связи с частым ранним амбулаторным лечением анти¬
биотиками теперь встречаются редко. Возможно развитие коронарита, миокарди¬
та, артрита, болезни Рейно.
ДИАГНОСТИКА. Кроме данных эпидемиологического и профессионального ана¬
мнеза клиническая картина не характерна, хотя наличие гипертермии, гепатоли-
енального синдрома, снижение АД, брадикардии должны вызвать подозрение
относительно Ку-лихорадки. Однако клинические критерии наряду с результата¬
ми общего анализа крови очень напоминают тифо-паратифозное заболевание,
поэтому диагноз Ку-лихорадки, поставленный лишь на основании клинических
и общелабораторных данных, не может считаться вероятным. Как и при тифо¬
паратифозных инфекциях, нужно применять простой диагностический алгоритм:
“Если лихорадку на протяжении 5 сут. нельзя ничем объяснить, нужно проводить
специфическую диагностику Ку-лихорадки”, особенно при наличии соответствую¬
щего эпидемиологического анамнеза.
В общем анализе крови определяют умеренную лейкопению, нейтропению,
относительный лимфоцитоз и моноцитоз, увеличение СОЭ. При подозрении на
эндокардит применяют ЭхоКС.
Специфическая диагностика является обязательной. Проводят РНИФ, ИФА,
реже РСК; последняя считается менее чувствительной из-за ложноположитель¬
ных результатов при легионеллезе или лептоспирозе. ПЦР возможна в первые 2 нед.
лихорадки или при хронизации процесса.
ЛЕЧЕНИЕ. Основным направлением ВОЗ считает этиотропное лечение. Пре¬
имущество отдают доксициклину. При остром течении его назначают внутрь в
дозе 0,1 г/сут. на протяжении 10 дней. Возможно применение офлоксацина по
0,2 г 2 раза в сутки не менее 14 дней. Также ВОЗ рекомендует применять азитро-
мицин в 1-й день в дозе 0,5 г/сут., со 2-го по 5-й день — по 0,25 г/сут.
При хроническом течении назначают длительные курсы терапии, так как в
настоящее время нет ни одного антибиотика, который бы действовал на коксиел-
лы бактерицидно. Из-за высокого количества рецидивов при коротком курсе ле¬
чения рекомендуют продолжительную комбинированную антибактериальную те¬
рапию. С этой целью внутрь назначают доксициклин (0,1 г/сут.) с гидрооксихло-
731

БОЛЕЗНИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЗМАМИ ПЕРЕДАЧИ
рохином (0,2 г 3 раза в сутки) на протяжении не мене,е 18 мес. Возможно при¬
менение доксициклина с фторхинолонами (офлоксацином или пефлоксацином),
но не менее 3 лет.
Патогенетическую терапию проводят по общим правилам. Дезинтоксикаци-
онную терапию можно осуществлять как парентерально, так и перорально. При
необходимости выполняют оперативное вмешательство на клапанах сердца.
ПРОФИЛАКТИКА. Общая профилактика заключается в обязательном проведе¬
нии ветеринарно-санитарных мероприятий. Необходимо выявлять больных жи¬
вотных, а также контролировать качество молочных и мясных продуктов, нужно
отказаться от употребления сырого молока и молочных продуктов. В очагах про¬
водят борьбу с клещами. Систематически в стойлах, где находятся животные,
нужно дезинфицировать полы, землю и навоз 5 % раствором хлорамина, во время
родов животных обеззараживать выделения, уничтожать плодные оболочки. Вете¬
ринары, работники животноводческих ферм и другие лица, ухаживающие за
больными животными, должны придерживаться правил личной гигиены (иметь
защитную одежду, респираторы, очки).
Специфическая профилактика проводится по эпидемиологическим показа¬
ниям лицам из групп риска (ветеринарам, животноводам, работникам ферм, моло¬
ко- и мясокомбинатов) живой вакциной штамма М-44, которую можно вводить
внутрикожно, подкожно, накожно. Ревакцинация в случае необходимости осу¬
ществляется через 2 года.
Основные положения * ••	Ку-лихорадка (коксиеллез) — природно-очаговый зооноз с различными путями переда¬
чи, полиморфной клинической картиной, часто подострым и хроническим течением.
•	Ку-лихорадка встречается практически во всем мире, исключая только регионы, по¬
крытые льдом, отдельные северные районы со слабым развитием животноводства и
Новую Зеландию. Эта болезнь на сегодня считается одним из наиболее распространен¬
ных зоонозов в мире.
•	В настоящее время возбудитель относится к роду Coxiella, семейству Coxiellaceae, по¬
рядку Legionella, классу у-протеобактерий. Имеет споровые и вегетативные формы.
Очень устойчив в окружающей среде, продуктах питания, растет только на клеточных
средах. Имеет фазовую вариацию, что связано с наличием в коксиеллах антигенов I и
II фазы.
•	Основным источником и резервуаром возбудителя являются более 60 видов млекопи¬
тающих, около 50 видов птиц, отдельные рептилии и более 70 видов клещей. По коли¬
честву видов клещей, которые вовлекаются в инфекционный процесс среди животных,
коксиеллез не имеет равных среди инфекционных болезней. Это обусловливает его
наибольшее распространение в мире среди всех природно-очаговых заболеваний.
•	Существует два вида очагов: природные и антропургические. Резервуаром и источни¬
ком инфекции в антропургических очагах являются домашние животные: крупный и
мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, верблюды, олени, кошки и др.
•	Ку-лихорадка относится к инфекциям, при которых могут реализовываться разные
механизмы передачи: трансмиссивный, алиментарный, аэрогенный, контактный. За¬
ражение от людей является казуистическим.
•	Болезнь имеет профессиональный характер, встречается чаще в сельской местности.
Сезонность — весенне-летняя. Восприимчивость высокая. Иммунитет стойкий, но
возможно длительное течение и хронизация процесса.
732

КУ-ЛИХОРАДКА
•	В настоящее время считается, что доминирующее поражение легких при Ку-лихорадке
не возникает. Характерны токсемия, аллергический компонент воспаления. Коксиел-
лы фиксируются в клетках СМФ, тканях печени, селезенки, костного мозга. В эндоте¬
лий, эпителий, нервную и мышечную ткань они не проникают и, как правило, не
повреждают их.
•	Коксиеллез характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, частично де¬
терминированных механизмом передачи, хотя при этой болезни не всегда достаточно
четко определяется ведущий или типичный симптомбкомплекс.
•	В случае хронического течения коксиеллеза чаще всего развивается эндокардит с веге¬
тациями на аортальных клапанах. Часто наблюдается манифестация продуктивных
проявлений хронического течения через многие месяцы и даже годы после ранней
фазы.
•	Специфическую диагностику проводят с помощью РНИФ, ИФА, реже — РСК. ПЦР
возможна в первые 2 нед. лихорадки или при хронизации процесса.
•	Основным направлением лечения ВОЗ считает этиотропную терапию. Преимущество
отдают доксициклину. В случае острого течения его назначают внутрь в дозе 0,1 г/сут.
на протяжении 10 дней. При хроническом течении показаны длительные курсы тера¬
пии: доксициклин + гидрооксихлорохин до 18 мес. и более.
•	Общая профилактика заключается в обязательном проведении ветеринарно-санитар¬
ных мероприятий. Специфическая профилактика проводится по эпидемиологическим
показаниям лицам из групп риска живой вакциной.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение Ку-лихорадки.
2.	Какова актуальность болезни в мире на современном этапе?
3.	Укажите современную номенклатурную принадлежность возбудителя Ку-лихорадки,
назовите основные этиологические свойства.
4.	Назовите источник и резервуар Ку-лихорадки, дайте характеристику очагов инфек¬
ции.
5.	Каковы механизмы передачи Ку-лихорадки людям?
6.	Охарактеризуйте сезонность и профессиональный характер Ку-лихорадки, иммунитет
при этой болезни.
7.	Каковы основные особенности патогенеза Ку-лихорадки?
8.	Дайте клиническую характеристику острого и хронического течения заболевания.
9.	Каковы особенности лечения Ку-лихорадки?
10.	Назовите методы профилактики Ку-лихорадки.
Тесты для самоконтроля
1.	Возбудителем Ку-лихорадки является:
A.	Вирус
B.	Бартонелла
C.	Риккетсия
Э. Простейший микроорганизм
Е. Коксиелла
2.	При Ку-лихорадке в патогенезе отсутст¬
вует:
A.	Токсемия
B.	Аллергический компонент
С.	Поражение СМФ
Б. Первичный аффект
Е. Поражение печени
3.	Трансмиссивный путь передачи инфекции
реализуется через:
A.	Клещей
B.	Комаров
C.	Вшей
О. Блох
Е. Мух
733

10ЛИНИ С МН0Ж1СТИННЫМИ М1ХАНИ1МАМИ П1Р1ДДИИ
4. При хроническом течении Ку-лихорадки
чаще всего происходит поражение:
A.	Мозга
B.	Эндокарда
C.	Миокарда
О. Печени
Е. Легких
5, Для лечения Ку-лихорадки наиболее эф¬
фективен:
A.	Ампициллин
B.	Метронидазол
'С. Доксициклин
О. Имипинем
Е. Стрептомицин
Эталоны ответов
1 - Е; 2 - В, 3 - А; 4 — В; 5 — С.
*
734

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ.
ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
Л
Медленные инфекции (англ. Slow infections) — группа заболеваний че¬
ловека и животных, которая характеризуется продолжительным инкубационным
периодом, своеобразностью поражений органов и тканей с обязательным вовле¬
чением ЦНС, медленным течением со смертельным исходом. В настоящее время
к этой труппе относятся отдельные вирусные инфекции и вызванные ими про¬
цессы (бешенство, коревой подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрес¬
сирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, прогрессирующий краснуш-
ный панэнцефалит, прогредиентная форма течения клещевого энцефалита, ВИЧ-
энцефалопатия и др.), а также прионовые* болезни.
Кроме вышеупомянутых существует группа заболеваний человека, каждое из
которых по клиническому симптомокомплексу, течению и последствиям соот¬
ветствует признакам медленных инфекций, тем не менее точные причины этих
заболеваний еще не установлены и поэтому их причисляют к категории медлен¬
ных инфекций с возможной инфекционной этиологией. К ним относятся вилюй-
ский энцефаломиелит, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз,
болезнь Паркинсона и др.
Прионовые болезни (англ. Prion-related diseases) — это отдельная группа
медленных инфекций человека и животных, вызываемых особыми патогенными
белками, которые характеризуются смертельным нейродегенеративным поражени¬
ем ЦНС, а также мышечной, лимфоидной и, вероятно, других тканей. В настоя¬
щее время к этим болезням у животных относятся скрепи, висна, губчатая энцефа¬
лопатия крупного рогатого скота (коровье бешенство), хроническая изнурительная
болезнь диких копытных животных в неволе и др. В группу прионовых болезней,
возникающих у человека, входят куру, болезнь Крейтцфельдта—Якоба, синдром
Герстманна—Штройсслера—Шейнкера, фатальная семейная инсомния (бессонни¬
ца). Есть предположение, что патогенные прионы также вызывают хроническую
прогрессирующую энцефалопатию детского возраста, или болезнь Альперса, спон-
гиоформный миозит с прионассоциированными включениями. При возникнове¬
нии этих заболеваний в тканях обнаруживают амилоид и скопление нормальных
прионов, хотя патогенные прионы при этих состояниях до сих пор не выявлены.
ЭЙ1Д1НИ1, На сегодня установлено, что кроме короткоживущих белков, ис¬
пользуемых организмом в качестве энергетического ресурса и строительного ма¬
териала для новых клеток, есть и другие белки, которым свойственны совсем
другие и до сих пор в значительной мере непонятные функции. С такими белка¬
ми связывают возникновение особой группы заразных болезней — группы мед¬
ленных прионовых инфекций.
В 1920 г. немецкий невропатолог Г.Г. Крейтцфельдт и в 1921 г. еще один не¬
мецкий невролог А. Якоб независимо друг от друга описали симптомы заболева-
* Также используется термин “прионные”.
735

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
ния, которое со временем получило название по их фамилиям и было отнесено к
прионовым болезням. В 1936 г. австрийские специалисты по неврологии и психи¬
атрии Я. Гертсманн, Э. Штройсслер и невролог русского происхождения И. Г. Шейн-
кер вместе описали специфическое поражение ЦНС с прогрессирующей демен¬
цией и выраженным семейным наследованием; в дальнейшем оно было объеди¬
нено в клинический синдром, а потом также включено в перечень прионовых
болезней человека.
В 1954 г. исландский ученый Б. Сигурдссон, изучая висну и скрепи — болезни
овец в Великобритании, которые проявлялись нарушением координации движе¬
ний, параличами, невыносимым зудом и всегда завершались смертью, впервые от¬
нес их к группе медленных инфекций и обратил внимание на характерный морфо¬
логический субстрат таких недугов — губчатую (спонгиоформную) энцефалопатию.
Успеха в исследовании этиологии прионовых болезней достиг американский виру¬
солог К. Гайдушек, изучая на востоке Новой Гвинеи распространенную лишь среди
населения племени форе болезнь куру, которая стала известной в мире только в
1953 г. Она проявлялась поражением ЦНС, сопровождающимся нарушением коор¬
динации движений, тремором и прогрессирующим слабоумием, а через 3—9 мес.
после начала всегда завершалась смертью. Было установлено, что передача куру
происходила в результате присущего этому племени ритуального каннибализма.
Исследования на наличие известных в то время возбудителей как возможных
причин куру, которые с 1957 г. проводили К. Гайдушек и австралийский врач
В. Зигас, не дали результата. Лишь после длительных наблюдений за обезьянами,
зараженными взятой у 11 умерших от куру людей мозговой тканью, удалось вос¬
произвести болезнь у 18 шимпанзе с инкубационным периодом от 14 до 39 мес.
У макаки болезнь развилась только через 8 лет и 5 мес. после введения ей мозго¬
вой ткани умершего человека. Пассажи на шимпанзе послужили причиной экспе¬
риментальной инфекции, симптомы которой совпадали с наблюдавшимися и у
людей, больных куру. Удалось передать возбудителя и от зараженных обезьян
здоровым. Таким образом была доказана инфекционная этиология этой болезни —
об этом К. Гайдушек сообщил только в 1965 г.
В 1979 г. итальянский врач И. Ройтер описал смерть от тяжелой бессонницы
трех родственников своей жены и, таким образом, выявил новую очень редкую
прионовую болезнь — фатальную семейную инсомнию. В 1982 г. американский
биохимик С. Прузинер успешно доказал, что биологической структурной осно¬
вой так называемого неустановленного трансмиссивного агента скрепи является
патологическая (инфекционная) изоформа клеточного протеина Р (или PrPsc).
Ученый создал новый термин “prion” (использовав сочетание букв от англ.
proteinaceous infectious particles — протеиновые инфекционные части) для того, что¬
бы подчеркнуть специфику инфекционного агента, биологические характеристи¬
ки которого принципиально отличаются от вирусов и вироидов.
Актуальность проблемы прионовых болезней обусловлена тем, что они чрез¬
вычайно опасны для жизни человека и животных. Эта группа заболеваний регист¬
рируется во всех странах мира, а возбудители скрепи и бешенства коров из Вели¬
кобритании завезены в некоторые страны Европы, Ближнего Востока, Азии. Сов¬
ременные карантинные мероприятия по ликвидации эпизоотии очень трудоемкие,
наносят огромные экономические убытки сельскому хозяйству, а также отрица¬
тельно влияют на социальную ситуацию.
736

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителями прионовых болезней являются патологические изо¬
формы прионов и измененные белковые молекулы хозяина, которые не имеют
нуклеиновых кислот, но характеризуются патогенными свойствами. Прионы со¬
стоят только из измененных (конформационных) белковых молекул. Отсутствие
в составе прионов нуклеиновых кислот определяет необычность некоторых их
свойств. Они очень устойчивы в окружающей среде — из всего живого прионы
гибнут последними: выдерживают кипячение в течение 30—60 мин, высушива¬
ние, замораживание, ультрафиолетовое и гамма-облучение, химическую обработ¬
ку спиртами, формальдегидом, кислотами, гидролиз ферментами. Ген, кодирую¬
щий прионный белок, находится не в составе приона, а в клетке. Прион, попадая
в организм, активирует этот ген и обусловливает индукцию синтеза аналогичного
белка. Вместе с тем прионы при всей своей структурной и биологической своеоб¬
разности имеют ряд свойств обычных вирусов (вирионов). Они проходят сквозь
бактериальные фильтры, не размножаются на искусственных питательных сре¬
дах, репродуцируются в концентрации 105—10" на 1 г мозговой ткани, адаптиру¬
ются к новому хозяину, изменяют патогенность и вирулентность, воссоздают фе¬
номен интерференции, характеризуются штаммовыми отличиями, способностью
к персистенции в культуре клеток, полученных из органов зараженного организ¬
ма, могут быть клонированы.
Исходя из того что эти болезни инфекционной этиологии, а инфекционный
агент передается от источника к восприимчивому организму, эксперты ВОЗ при¬
меняют понятие “возбудитель” к прионам.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. У большинства больных патологический прион РгРс появля¬
ется спонтанно — вследствие мутации собственного РгРс. В других случаях воз¬
можно экзогенное заражение от животных, которые являются основным источни¬
ком возбудителя (овцы, козы, коровы, олени и другие копытные животные, нор¬
ки, кошки, а возможно, и другие виды). Лишь при куру источником возбудителя
считается человек — больной или находящийся в инкубационном периоде заболе¬
вания. Хотя, вероятно, первичное возникновение куру состоялось после попада¬
ния в каннибальский цикл останков больного болезнью Крейтцфельдта—Якоба.
Прионовые болезни наследуются по аутосомно-доминантному типу (правда,
это непрямой процесс — через предшествующую генную ауторепликацию инфек¬
ционного агента), а также передаются алиментарным или ятрогенным (интраце-
ребрально вследствие пересадки роговицы, фрагментов твердой мозговой оболоч¬
ки, имплантации внутричерепных электродов; интравенозно, интраперитонеаль-
но, интрадермально и др.) путем.
Больной человек в бытовых условиях не представляет опасности для окружаю¬
щих, однако концентрация прионов в его органах в инкубационный период явля¬
ется значительной, а сам Период — продолжительным, и это создает опасность
заражения реципиентов от инфицированных, но еще не больных доноров крови
или внутренних органов. Наибольшая концентрация возбудителя определяется в
ткани мозга, но он также обнаруживается в тканях других органов, в крови.
Механизмы передачи возбудителей разнообразны и включают фекально-
оральный, гипотетически — контактный и аспирационный, возможна также пере¬
дача через плаценту. Особую эпидемическую опасность представляет такая форма
течения медленных инфекций (например, при скрепи, висне и др.), при которой
скрытое носительство и типичные морфологические изменения в организме име-
737

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
ют бессимптомное течение. Передача прионов возможна при употреблении мяса
больных животных, когда у них отсутствуют какие-либо симптомы (инкубацион¬
ный период болезни), а также при вскрытии погибших животных. В результате
высокой терморезистентности прионов обычная термическая кулинарная обра¬
ботка мяса не обезвреживает возбудителя. Заразиться можно и при парентераль¬
ном введении гормонов, изготовленных из органов инфицированных животных
(питуитрин) или людей (гонадотропин). С опасностью инфицирования сталкива¬
ются также работники боен, мясокомбинатов во время забоя животных, находя¬
щихся в инкубационном периоде заболевания, и при контакте с их тканями и
органами. Особенности эпидемического процесса среди потребителей мяса ин¬
фицированных животных изучены недостаточно, а сам факт заражения людей от
коров доказан лишь в начале 1990-х.
Прионовые болезни распространены во всех странах, кроме куру, которая
является эндемичной только для восточного плоскогорья острова Новая Гвинея.
В настоящее время в связи с запретом ритуального каннибализма передача этого
заболевания считается ликвидированной, однако описаны отдельные случаи воз¬
никновения куру у людей более чем через 50 лет после участия их в каннибаль¬
ском ритуале.
ПАТОГЕНЕЗ. Общей патогенетической основой медленных инфекций является
скопление возбудителя в различных органах и тканях зараженного организма за¬
долго до первых клинических симптомов и продолжительная, иногда многолет¬
няя, персистенция его в тех органах, в которых не обнаруживают патогистологи¬
ческих изменений. Со временем происходит пролиферация различных клеток.
Например, губчатая энцефалопатия характеризуется выраженным глиозом, пато¬
логической пролиферацией и гипертрофией астроцитов, что и вызывает вакуоли¬
зацию и гибель нейронов, т. е. развитие губчатого состояния ткани мозга. При
куру возникает еще и характерная атрофия мозжечка. Инкубационный период
при всех прионовых болезнях очень продолжительный — от нескольких месяцев
до десятилетий.
Патогистологические изменения при медленных инфекциях можно подраз¬
делить на ряд характерных процессов, среди которых прежде всего следует на¬
звать дегенеративные изменения ЦНС. Таким образом, будучи неантигенными,
прионы вызывают не воспалительные, а дегенеративные процессы. Изменение
конститутивных белков — нормальных клеточных прион-протеинов (РгРс) по
размерам и/или форме приводит к их преобразованию из жизненно необходимых
в смертельно опасные — РгР“ (“8с” от хсгаер'ш — прионовое заболевание овец).
Этот феномен предлагается называть термином “конформационные болезни”.
Есть основания считать, что конформационные белки могут выполнять роль
главных регуляторов в организме, в том числе и такого важного процесса, как
продолжительность жизни.
После проникновения в клетку РгР5С становится матрицей для преобразова¬
ния других молекул РгРс в РгРс. Аккумуляция РгР5с в клетках ЦНС приводит к их
необратимой дегенерации и гибели, из-за чего прионовые болезни характеризу¬
ются стопроцентной летальностью.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 в класс “Некоторые инфекционные и
паразитарные болезни”, подкласс “Вирусные инфекции ЦНС” под кодом А81
включены “Атипичные вирусные инфекции ЦНС”, среди которых различают:
738

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
А81.0 Болезнь Крейтцфельдта—Якоба
А81.8 Другие атипичные вирусные инфекции ЦНС, к которым рекомендуется
относить куру
А81.9 Атипичные вирусные инфекции ЦНС, неуточненные, к которым реко¬
мендуется относить все другие прионовые болезни
Как видно из этой классификации, специалисты на момент введения в обра¬
щение МКБ-10 (1993 г.) считали прионы атипичными вирусами, хотя это не
совсем правильно, учитывая полное отсутствие у них нуклеиновых кислот.
По этиологии различают три классические формы прионовых губчатых энце¬
фалопатий:
1.	Спорадическая форма — 85—90 % всех случаев.
2.	Семейная, или наследственная, форма — 10—15 %.
3.	Ятрогенная форма — процент таких случаев еще окончательно не установлен.
У людей различают спорадические (спорадическая и амиотрофическая форма
болезни Крейтцфельдта—Якоба), наследственные (наследственная формы болезни
Крейтцфельдта—Якоба, синдром Герстманна—Штройсслера—Шейнкера, фаталь¬
ная семейная бессонница) и приобретенные (куру, ятрогенная форма и “новый
вариант” болезни Крейтцфельдта—Якоба) прионовые болезни.
В большинстве случаев медленные инфекции возникают и развиваются без
температурной реакции организма. Все подострые трансмиссивные губчатые эн¬
цефалопатии проявляются нарушениями походки и координации движений. Не¬
редко эти симптомы наблюдаются в самом начале болезни, позже к ним присо¬
единяются гемипарезы и параличи. Все формы прионовой энцефалопатии харак¬
теризуются разнообразной неврологической и психической симптоматикой. Пре¬
жде всего это:
•	нарушение чувствительной сферы (амнезия различной степени, потеря и
изменение чувствительности, выпадение функций органов чувств);
•	поражение двигательной сферы (атаксия, адинамия, атрофия мышц, парезы
и параличи);
•	расстройство психики (потеря профессиональных навыков, депрессия, сон¬
ливость, агрессивность, снижение интеллекта вплоть до полного слабоумия).
Болезнь Крейтцфельдта—Якоба длится от нескольких недель до 8 лет (в сред¬
нем 6 мес.). Начало спорадической формы этой болезни часто бывает незаметным.
Иноща больные предъявляют жалобы на общее недомогание, головную боль, го¬
ловокружение, эмоциональную лабильность, неуверенную походку. В дальней¬
шем быстро прогрессируют интеллектуально-мнестические нарушения, прежде
всего — амнезия, снижение внимания и потеря профессиональных навыков. Сна¬
чала они критически оцениваются больными и бывают преходящими. Тем не
менее вскоре появляется прогрессирующее снижение интеллекта, временами при¬
соединяются неврологические признаки поражения мозжечка и отделов мозга,
которые отвечают за зрительную память. Изредка наблюдаются галлюцинации
или бредовое мышление. К более поздним симптомам относятся выраженная ди¬
зартрия (речь напоминает “салат из слов”), быстро прогрессирующая деменция и
атаксия с миоклонией. Больные становятся немыми и/или слепнут. Они постоян¬
но находятся в положении лежа, отказываются от употребления пищи.
При семейной форме болезни наиболее часто встречаются мозжечковые или
зрительные неврологические проявления. Экстрапирамидная ригидность мышц,
739

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
миоклония и тяжелые нарушения на ЭЭГ возникают довольно поздно. На протя¬
жении года после начала заболевания умирают около 90 % таких больных.
Первым и наиболее частым признаком ятрогенной формы болезни Крейтц-
фельдта—Якоба является деменция. Инкубационный период сокращается до 10—
30 мес. Если прионы попали в организм с периферии (например, при введении
гормонов роста или гонадотропинов), инкубационный период удлиняется до 5 лет
и более. Эти больные страдают исключительно мозжечковой атаксией.
“Новый вариант” болезни Крейтцфельдта—Якоба считают атипичным, так
как для него свойственно заметное преобладание атаксии над деменцией.
При крайне редкой амиотрофической форме также возникают признаки сни¬
жения функции мотонейронов с центральным параличом и атрофией мышц.
Подострое течение болезни характеризуется наличием продромальных симп¬
томов до начала заболевания с прогрессирующей деменцией и атаксией. Для про¬
межуточного типа течения присущ длительный период развития очаговых или
диффузных неврологических признаков.
Куру довольно однородна в своих проявлениях, проходит три четкие клини¬
ческие стадии. До развития типичных симптомов больных несколько месяцев
могут беспокоить начальные признаки заболевания в виде умеренной головной
боли и боли в суставах. Первым типичным симптомом куру является нарушение
походки, настолько незаметное, что сначала его обнаруживают окружающие, а не
сам больной. Оно быстро прогрессирует, заставляя ходить с палочкой, характери¬
зуется неправильной постановкой ног и нарушением координации движений.
При обследовании больного в особой диагностической позе определяют специ¬
фический для куру феномен цепляния пальцев ног за опору для удержания рав¬
новесия. Появляются тремор конечностей, туловища и головы, диплопия и не¬
разборчивость речи; у детей возникает косоглазие. Больные обычно держат руки
вместе, чтобы уменьшить их дрожание. Через 2—3 мес. тремор настолько усили¬
вается, что приступы его возникают с частотой 2—3 раза за 1 с, создавая впечат¬
ление озноба. Тремор уменьшается в том случае, если человек сидит расслабив¬
шись или спит. Указанные проявления возникают на фоне депрессии. В среднем
первая стадия длится около 8 мес.
В следующей стадии больные куру уже не могут ходить, но еще способны
самостоятельно сидеть. В результате нарушения двигательной активности у них
развивается ожирение, обусловленное чрезмерным аппетитом. Параличи отсут¬
ствуют, хотя мышечная сила слабеет. Появляются повышенная эмоциональная
возбудимость, чрезмерный и неуместный, странный смех, неконтролируемый
больным, долго не проходит улыбка; иногда наблюдается неистовое беспричин¬
ное веселье. В 1950-х годах журналисты даже придумали болезни как бы туземное
название — “хохочущая смерть”. Сами же аборигены такого названия никогда не
давали, на их языке “куру” означает “дрожание от холода или страха”. Вторая
стадия длится 2—3 мес.
В третьей стации развивается такая мышечная слабость, что больные уже не
могут сидеть, самостоятельно есть, удерживать естественные отправления, возника¬
ют пролежни. Иногда наблюдается слабоумие. Эта стадия длится не более 2 мес. и
всегда заканчивается смертью приблизительно через 1 год после начала болезни.
Синдром Герстманна—Штройсслера—Шейнкера — исключительно редкое се¬
мейное заболевание, которое передается по аутосомно-доминантному типу. Как
740

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
вило, поражаются лица в возрасте 40—50 лет. Болезнь характеризуется мед¬
ленным прогрессированием мозжечковой атаксии, нарушением глотания и фона-
■Ю!. прогрессирующей деменцией на протяжении 6—10 лет, после чего наступает
смерть.
Фатальная семейная бессонница — также наследственная болезнь с аутосом-
но-доминантным типом передачи: если один из родителей имеет патологический
ген. то у детей обязательно развивается заболевание. Болезнь имеет множество
проявлений вследствие дистрофических изменений таламуса: изменяются уро¬
вень АД, ЧСС, гормональные ритмы, повышается температура тела.
В первой стадии болезни, которая длится приблизительно 4 мес., развивают¬
ся бессонница и связанные с ней панический страх и разнообразные фобии. У боль¬
ных пересыхают роговицы глаз вследствие прекращения выработки слезной жид¬
кости, снижаются болевая чувствительность и рефлекторная активность.
В следующие 4—5 мес. (вторая стадия) появляются галлюцинации, тревожное
возбуждение и потливость.
Третья стадия длится около 3 мес. и характеризуется бессонницей. Больные
выглядят намного старше своего возраста, определяется выраженная несдержан¬
ность в поступках.
Терминальная стадия, которая может затягиваться до 6 мес., сопровождается
деменцией, галлюцинациями и комой.
Большей частью при всех прионных инфекциях больные умирают от истоще¬
ния или присоединения пневмонии.
ДИАГНОСТИКА. Рутинные параклинические методы малоинформативны. До¬
статочно серьезное диагностическое значение имеет МРТ, с помощью которой
обнаруживают гиперинтенсивные сигналы в коре большого мозга, базальных яд¬
рах и таламусе. Описаны патогномоничные изменения в виде хоккейной клюшки —
увеличение интенсивности сигнала в скорлупе и теле хвостатого ядра напоминает
этот предмет. Также характерен симптом медовых сот — соответствующее по кар¬
тине повышение интенсивности сигнала в таламусе. На ЭЭГ при болезни Крейтц-
фельдта—Якоба обнаруживают трехфазную активность; ранняя пароксизмальная
активность обычно диагностируется через 12 нед. и более после дебюта споради¬
ческой формы. Фокальная, билатеральная и генерализованная миоклоническая
пароксизмальная активность регистрируется в ходе продромальной, начальной и
терминальной стадии болезни Крейтцфельдта—Якоба соответственно. Могут воз¬
никать разные виды периодической пароксизмальной активности: двухфазные или
трехфазные периодические комплексы, которые появляются каждые 1—2 с; пери¬
одические комплексы с мультифазной конфигурацией; периодические полиспаеч-
ные разряды. ЭЭГ-патгерн (“вспышка-угнетение”) характерен для терминальной
стадии заболевания с признаками тяжелой атрофии коры большого мозга.
Специфическая диагностика. Один из довольно чувствительных специфичес¬
ких экспресс-методов диагностики прионных заболеваний — биопсия лимфати¬
ческого узла и окрашивание материала конго красным с целью выявления при¬
знаков амилоидоза. При наличии амилоидоза можно экспериментально заразить
обезьян или мышей суспензией, которая готовится из мозга или лимфатических
узлов, взятых у умерших людей или животных. С 14-й недели заболевания прио¬
ны появляются в спинном, головном мозге и других органах.
741

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
Прион можно обнаружить в биоптате глоточной миндалины, а также при
биопсии мозга с иммуногистохимическим типированием протеинов. В результате
гистопатологического исследования ЦНС определяют спонгиоз с вакуолизацией
нейронов, пролиферацию астроцитов и глии без признаков воспаления и демие-
линизации, амилоидные прион-протеиновые бляшки.
Гистологически в случае прионассоциированного миозита с включениями
обнаруживают некротическую миопатию с наличием вакуолей, которые в замо¬
роженных срезах содержат спиралевидные конгофильные нити.
Для постановки точного диагноза прионного заболевания человека нужно
обнаружить один из четырех дополнительных критериев:
•	наличие специфических амилоидных бляшек, вызванных прионами (прион-
амилоидных бляшек);
•	способность ткани, взятой у умершего, обусловить развитие губчатой энце¬
фалопатии у лабораторных животных;
•	наличие изоформ прион-протеина Крейтцфельдта—Якоба;
•	наличие патогенного мутированного гена РШЧР.
В спинномозговой жидкости больных обнаруживают белок, что может слу¬
жить диагностическим тестом губчатой энцефалопатии человека и животных.
Перспективным является тест со стрептомицином, который определяет прион в
различных тканях.
ЛЕЧЕНИЕ. Эффективная этиотропная и патогенетическая терапия прионовых
болезней не разработана. На ранних стадиях используют симптоматические сред¬
ства, которые корректируют нарушение поведения, расстройства сна и миокло-
нию (амфетамины, барбитураты, антидепрессанты, бензодиазепины и другие
нейролептики); на поздних — поддерживающую терапию.
Есть предположение, что препараты, которые связывают и стабилизируют
структуру клеточной изоформы приона, могут уменьшать экспрессию прионов и
задерживать начало болезни. Ведется поиск химических агентов, которые бы де¬
стабилизировали структуру патологической изоформы приона. Химическое влия¬
ние на эндоцитоз, экзоцитоз, внутриклеточную транспортировку и специфическое
разрушение прионов также может оказаться эффективным. Однако до сих пор
прогноз при медленных инфекциях всегда неблагоприятный.
профилактика. Средств специфической профилактики не существует. Во
время проведения инвазивных процедур больным, а также в случае контакта с их
биологическими жидкостями необходимо придерживаться правил, предусмотрен¬
ных при работе с патогеном особой степени опасности (как при ВИЧ-инфекции),
используя специальную защитную одежду (перчатки с металлической прослой¬
кой, маску, защитные очки, фартук). Это также касается лиц, которые контакти¬
руют с потенциально возможными источниками инфекционных прионов и отно¬
сятся к группам риска (ветеринарные и медицинские хирурги, патоморфологи,
ветеринары, работники мясоперерабатывающей промышленности и др.). Трупы
умерших от прионовых болезней необходимо подвергать кремации.
Для обеззараживания загрязненного прионами медицинского инструмента¬
рия наиболее эффективны следующие методы:
1)	автоклавирование при температуре 134—138 °С на протяжении 18 мин (при
неполной загрузке) или 132 °С в течение 60 мин (при использовании горизон¬
тального автоклава);
742

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
2)	обработка натрия гидроксидом (отдавая преимущество концентрации
1 моль/л и экспозиции 60 мин при температуре 20 °С);
3)	обработка натрия гипохлоритом (желательно раствором с содержанием
2,5 % активного хлора на протяжении 60 мин при температуре 20 °С).
Согласно рекомендациям ВОЗ, ограничено применение лекарственных средств,
изготовленных из тканей крупного рогатого скота; прекращено производство
гормональных препаратов гипофиза животного и человеческого происхождения,
усилены требования к их сертификации (преимущество отдают генно-инженер¬
ным препаратам); введены ограничения на трансплантацию твердой мозговой
оболочки, роговицы; запрещены трансплантация тканей, а также переливание
крови и ее препаратов, полученных от лиц с деменцией.
При инфекционных амилоидозах животных чрезвычайно важное значение
имеет эпизоотологический надзор, включающий недопущение завоза возбудителя
с импортированными инфицированными животными, натуральным мясом и даже
кулинарно обработанными мясными продуктами. Чтобы ограничить распростра¬
нение возбудителя среди животных, необходимо как можно раньше выявить
больных и уничтожить (с немедленной кремацией) не только их, но и все стадо,
в котором находилось больное животное. Категорически запрещено добавлять в
корм скоту белковые концентраты животного происхождения. Еще одним путем
предупреждения прионовых болезней может быть разведение домашних живот¬
ных, генетически резистентных к прионам.
Основные положения * ••	Прионовые болезни — это отдельная группа медленных инфекций человека и живот¬
ных, вызываемых особыми патогенными белками, которые характеризуются смертель¬
ным нейродегенеративным поражением ЦНС и мышечной, лимфоидной и, вероятно,
других тканей.
•	К прионовым болезням человека в настоящее время относятся куру, болезнь Крейтц-
фельдта—Якоба, синдром Герстманна—Штройсслера—Шейнкера, фатальная семейная
инсомния.
•	Возбудителями прионовых болезней являются патологические изоформы нормальных
прионов и измененные белковые молекулы хозяина, которые не имеют нуклеиновых
кислот, но характеризуются патогенными свойствами. Отсутствие в составе прионов
нуклеиновых кислот определяет их исключительную устойчивость в окружающей среде —
из всего живого прионы гибнут последними.
•	У большинства больных патологический прион появляется спонтанно — вследствие
мутации собственного нормального приона. В других случаях возможно экзогенное
заражение от животных, которые являются основным источником возбудителя (овцы,
козы, коровы, олени и другие копытные животные, норки, кошки и т. п.).
•	Прионовые болезни наследуются по аутосомно-доминантному типу, а также переда¬
ются алиментарным или ятрогенным путем. Больной человек в бытовых условиях не
представляет опасности для окружающих, однако концентрация прионов в его органах
в инкубационный период является значительной, и это создает опасность заражения
реципиентов от инфицированных, но еще не больных доноров крови или внутренних
органов.
•	Общей патогенетической основой прионовых инфекций является накопление возбу¬
дителя в различных органах и тканях зараженного организма задолго до первых кли¬
нических симптомов и продолжительная, иногда многолетняя, персистенция в тех орга-
743

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
нах, в которых не обнаруживают патогистологических изменений. Со временем про¬
исходит пролиферация клеток ЦНС, которая характеризуется выраженным глиозом,
патологической пролиферацией и гипертрофией астроцитов, что и вызывает вакуоли¬
зацию и гибель нейронов, развитие губчатой энцефалопатии с нарастанием нервной
дегенерации.
•	Различают три классические формы прионных губчатых энцефалопатий: спорадичес¬
кую (85—90 % всех случаев), семейную, или наследственную (10—15 %), ятрогенную
(процент неизвестен). Соответственно у людей различают спорадические (спорадичес¬
кая и атипичная формы болезни Крейтцфельдта—Якоба), наследственные (наслед¬
ственная форма болезни Крейтцфельдта—Якоба, синдром Герстманна—Штройсслера—
Шейнкера, фатальная семейная бессонница) и приобретенные (куру, ятрогенная форма
и “новый вариант” болезни Крейтцфельдта—Якоба) прионовые болезни.
•	Все формы прионовой энцефалопатии характеризуются разнообразной неврологичес¬
кой и психической симптоматикой. Прежде всего это расстройства чувствительной и
двигательной сфер, нарушение психики.
•	Чувствительный специфический экспресс-метод диагностики прионовых заболеваний —
биопсия лимфатического узла и окрашивание материала конго красным с целью выяв¬
ления признаков амилоидоза. При наличии амилоидоза можно экспериментально зара¬
зить обезьян или мышей суспензией, которая готовится из мозга или лимфатических
узлов, взятых у умерших людей или животных. С 14-й недели заболевания прионы мож¬
но обнаружить в спинном, головном мозге и других органах, в биоптате глоточной мин¬
далины, а также при биопсии мозга с иммуногистохимическим типированием про¬
теинов.
•	Эффективная этиотропная и патогенетическая терапия прионовых болезней не разра¬
ботана.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте определение понятия “медленные инфекции”. Какие болезни входят в эту группу?
2.	Дайте определение прионовых болезней. Какие нозологические формы в настоящее
время относятся к этой группе?
3.	Охарактеризуйте возбудителей прионовых болезней.
4.	Назовите основные эпидемиологические признаки этих болезней.
5.	Опишите патогенез прионовых болезней.
6.	Укажите ведущие клинические симптомы прионовых болезней.
7.	Охарактеризуйте клинические проявления различных форм болезни Крейтцфельдта—
Якоба.
8.	С помощью каких методов диагностируются медленные инфекции?
9.	Каковы перспективы лечения больных прионовыми инфекциями?
10.	Назовите методы профилактики прионовых болезней у человека.
Тесты для самоконтроля
1.	Какая болезнь не относится к медленным
инфекциям?
A.	Куру
B.	Болезнь Крейтцфельдта—Якоба
C.	Бешенство
Б. Прогрессирующий краснушный пан¬
энцефалит
Е. Брюшной тиф
2.	Какая болезнь не входит в группу прионо¬
вых инфекций?
A.	Куру
B.	Фатальная семейная инсомния
C.	Болезнь Крейтцфельдта—Якоба
Б. Бешенство
Е. Синдром Герстманна—Штройссле¬
ра—Шейнкера
744

МЕДЛЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ПРИОНОВЫЕ БОЛЕЗНИ
3.	Для возбудителей прионовых болезней не¬
правильным является то, что они:
A.	Не имеют нуклеиновых кислот
B.	Имеют РНК
C.	Очень устойчивы в окружающей среде
О. Могут быть переданы от зараженных
доноров реципиентам
Е. Вызывают нейродегенеративный про¬
цесс
4.	Какую клиническую форму не выделяют в
течении болезни Крейтцфельдта—Якоба?
A.	Наследственную
B.	Амиотрофическую
C.	Эпидемическую
10. Ятрогенную
Е. Спорадическую
5.	Ген, кодирующий прион, входит в состав:
А.	Самого приона
В.	Клеток ЦНС хозяина
С.	Вируса-сателлита
О. Бактерии-сателлита
Е. Эритроцитов хозяина
6.	Прионовые болезни не:
А.	Наследуются по аутосомно-доминант-
ному типу
В.	Передаются алиментарным путем
С.	Передаются ятрогенным путем
О. Передаются через плаценту
Е. Передаются трансмиссивно
7.	Больной человек является источником при¬
она при:
A.	Скрепи
B.	Висне
C.	Бешенстве
О. Болезни Крейтцфельдта—Якоба
Е. Болезни Лайма
8.	Патогистологические изменения при при¬
оновых инфекциях прежде всего проявляются:
A.	Воспалением
B.	Дегенерацией
C.	Фиброзом
Б. Отеком
Е. Тромбозом
9.	Для большинства форм прионовой энцефа¬
лопатии свойственно развитие:
A.	Атаксии
B.	Менингита
C.	Арахноидита
О. Энцефалита
Е. Абсцессов мозга
10.	Для диагностики прионовых болезней при¬
меняется:
A.	Биопсия глоточной миндалины с
иммуногистохимическим типированием
протеинов
B.	Бактериологический посев спинномоз¬
говой жидкости
C.	Выделение вируса из слизистой обо¬
лочки глотки
О. Микроскопия крови
Е. УЗИ
Эталоны ответов
1 - Е; 2 - О; 3 - В; 4 - С; 5 - В; 6 - Е; 7 - О; 8 - В; 9 - А; 10 - А.
0
745

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛИХОРАДКИ
НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Л
Синдром длительной лихорадки неясного генеза — патологическое состоя¬
ние, основным проявлением которого служит лихорадка свыше 38,3 °С (много¬
кратное повышение температуры тела) на протяжении 3 нед. и более, причина
которой неизвестна.
Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, которая
возникает в ответ на действие патогенных раздражителей и заключается в пере¬
стройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня
температуры тела. При длительной лихорадке инфекционного генеза экзогенные
пирогены в результате активизации лейкоцитов макрофагами индуцируют синтез
эндогенных пирогенов, которые опосредованно через гипоталамус стимулируют
выработку простагландина Е1 и цАМФ. Происходит перестройка центра термо¬
регуляции, в результате которой возрастает теплопродукция и снижается теплоот¬
дача. Увеличение теплопродукции достигается за счет усиления метаболических
процессов и сократительного (мышечного) термогенеза. Одновременно сужива¬
ются кровеносные сосуды кожи и подкожной жировой клетчатки, уменьшается
скорость периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению
теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного го¬
меостаза, который обусловливает повышение температуры тела.
Лихорадка может быть как инфекционного, так и неинфекционного проис¬
хождения. Защитная роль лихорадки заключается в активизации обменных про¬
цессов, повышении адаптационных функций нервной, эндокринной и иммунной
систем (усиливается выработка адреналина и катехоламинов, антител, интерферо-
нов, стимулируется фагоцитарная активность), усилении антитоксических свойств
печени, увеличении почечного кровотока (в определенной степени выделитель¬
ный иммунитет).
При неинфекционных болезнях лихорадка обусловлена асептическим воспа¬
лением, которое связано с механическим, химическим, физическим повреждени¬
ем тканей (некроз, кровоизлияние, распад опухолей), аутоиммунными и обмен¬
ными расстройствами. Лихорадка невоспалительного происхождения может быть
центрального (дефекты развития и приобретенные повреждения ЦНС), психо¬
генного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение) и реф¬
лекторного (болевой синдром при моче-, желчнокаменной болезни) генеза; воз¬
никать при патологии эндокринной системы (гипертиреоз, феохромоцитома),
перегревании.
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛИХОРАДКОЙ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА:
•	установить характер и тип лихорадки (высота, продолжительность, форма
температурной кривой);
•	выявить все возможные клинические симптомы, сопровождающие лихо¬
радку;
746

СЕПСИС
•	тщательно изучить эпидемиологический анамнез, включая поездки за гра¬
ницу в страны, неблагополучные относительно тех или иных инфекционных бо¬
лезней;
•	провести необходимое лабораторное исследование по общеклиническому
стандарту (анализ периферической крови, мочи, биохимический анализ крови);
при лихорадке неясного генеза обязательным является бактериологическое ис¬
следование крови на стерильность не менее 3 раз в 1-е сутки пребывания в ста¬
ционаре;
•	исключить туберкулез и его внелегочные формы, паразитарные болезни
(малярию, висцеральный лейшманиоз), ВИЧ-инфекцию;
•	выявить возможную очаговую инфекцию.
принципы оказания медицинской помощи. Больным с синдромом длитель¬
ной лихорадки неясного генеза этиотропную терапию не назначают. Снижение
температуры тела у взрослых проводят при ее повышении свыше 38,5 °С и при
плохой индивидуальной переносимости.
СЕПСИС			__
Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция
организма в виде синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), вызванного
инфекцией различного происхождения при наличии возбудителя в крови. По сути,
сепсис — это особая форма ответа организма на инфекционные этиопатогены.
ВВЕДЕНИЕ. Проблема сепсиса на сегодня остается одной из наиболее актуаль¬
ных в современной медицине. Несмотря на постоянное усовершенствование те¬
рапевтических технологий, увеличение количества антибактериальных средств,
показатель летальности остается высоким, в частности, и в странах с развитой
медицинской и социальной помощью. Сепсис является основной причиной смер¬
ти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает 11-е
место среди всех причин смертности населения. Установлено, что септические
поражения (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) встречаются у 17,4 %
больных, которые прошли интенсивный этап лечения, при этом в 63,2 % случаев
сепсис был осложнением внутригоспитальных инфекций. По данным ВОЗ, час¬
тота сепсиса по крайней мере в индустриальных странах составляет 50—100 слу¬
чаев на 100 тыс. населения. Септический шок развивается в 58 % случаев тяжело¬
го сепсиса. В США ежегодно диагностируется более 700 тыс. случаев сепсиса,
т. е. около 2 тыс. случаев каждый день.
Достоверное описание клинической картины заболевания есть в трудах Гип¬
пократа, Авиценны и других врачей того времени. Термин “септицемия” был
впервые предложен А. Пиорри в 1847 г., но научное обоснование понятия “сеп¬
сис” связано с введением в практику бактериологических исследований, в част¬
ности крови, в конце XIX в.
ЭТИОЛОГИЯ. Сепсис может быть вызван различными бактериями (стафилокок¬
ки, стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), гриба¬
ми (кандидозный сепсис), простейшими (генерализованная форма токсоплазмо-
за). Характеризуя возбудителя, необходимо обращать внимание на его вирулент¬
ность, дозу. Сепсис может быть обусловлен условно-патогенной флорой, дли¬
747

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
тельное время находящейся на поверхности кожи или слизистых оболочек боль¬
ного.
ПАТОГЕНЕЗ сепсиса определяется сложным и тесным взаимодействием трех
факторов: возбудитель инфекции; состояние первичного очага инфекции; реак¬
тивность организма. Возбудители, являющиеся причиной сепсиса, ничем не от¬
личаются от возбудителей, выделяемых при других клинических формах болезни.
Например, стрептококк служит причиной скарлатины, ангины, пневмонии, рожи
и сепсиса. Возникновение сепсиса обусловлено не столько свойствами самого
возбудителя, сколько состоянием первичного очага инфекции и резистентностью
организма. Развитию сепсиса способствуют различные факторы, угнетающие ре¬
зистентность макроорганизма. К ним могут относиться любые заболевания (са¬
харный диабет, онкологические, гематологические и др.), недостаточное питание
(низкий уровень белка, витаминов), облучение, стрессы, длительное применение
иммунодепрессивных препаратов, ГКС, цитостатиков.
Для развития сепсиса необходимо, чтобы первичный очаг был связан с кро¬
веносными или лимфатическими сосудами для гематогенной диссеминации ин¬
фекции и образования вторичных септических очагов, из которых возбудитель
периодически поступает в кровь. Появление вторичных очагов (метастазов) зави¬
сит от вида возбудителя и локализации первичного очага. Например, при стреп¬
тококковом сепсисе часто повреждаются клапаны сердца и почки. Метастазы в
кожу и слизистые оболочки нередко сопровождаются геморрагиями. Кровоизлия¬
ния в надпочечники обусловливают развитие острой недостаточности коры над¬
почечников (синдром Уотерхауза—Фридериксена).
Однако этого недостаточно для возникновения сепсиса. Основной его причи¬
ной является искаженный каскад-комплекс иммунологически-воспалительных ре¬
акций, который в настоящее время характеризуется как ССВО. Этот синдром (“sys¬
temic inflammatory response syndrome” — SIRS) — системная реакция организма на
влияние различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и т. п.) —
определяется международным медицинским сообществом как совокупность вполне
конкретных и довольно простых признаков (SIRS-критериев), а именно: тахикар¬
дии > 90 в 1 мин; тахипноэ > 20 в 1 мин или РаС02 < 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ;
температуры тела > 38 °С или < 36 °С; количества лейкоцитов в периферической
крови > 12 • 109/л или < 4 • 109/л или количества незрелых форм клеток > 10 %.
Запуск каскадных реакций грамотрицательными возбудителями происходит с
помощью мощных эндотоксинов. Грамположительные микроорганизмы не со¬
держат в своей клеточной оболочке эндотоксин и служат причиной септических
реакций в результате воздействия других факторов: компонентов клеточной стен¬
ки, таких как пептидогликан и тейхоевая кислота, стафилококковый протеин А и
стрептококковый протеин М, которые расположены на поверхности клеток; гли-
кокаликса; экзотоксинов.
Развитие органно-системных поражений при сепсисе прежде всего связано с
неконтролируемым распространением из первичного очага инфекции провоспа-
лительных медиаторов эндогенного происхождения, дальнейшей активизацией
под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток в других
органах и тканях, повторным выделением аналогичных эндогенных субстанций,
повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.
748

СЕПСИС
Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, контро¬
лирующая процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности.
Этот процесс при ССВО проходит несколько этапов.
Этап 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорга¬
низмов.
Цитокины сперва действуют в очаге вбспаления и в лимфоидных органах,
выполняя ряд защитных функций: принимают участие в процессах заживления
ран, уменьшения травматического повреждения, защиты клеток организма от па¬
тогенных микробов.
Этап 2. Выбрасывание малого количества цитокинов в системный кровоток.
Незначительное количество медиаторов способно активизировать тромбоци¬
ты, макрофаги, высвобождение из эндотелия сосудов факторов адгезии, продук¬
цию гормона роста. Развитие острофазовых реакций контролируется провоспали-
тельными медиаторами и их эндогенными антагонистами (противовоспалитель¬
ными медиаторами). В результате поддержания баланса и контролируемого соот¬
ношения про- и противовоспалительных медиаторов в нормальных условиях со¬
здаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорга¬
низмов, поддержания гомеостаза.
Этап 3. Генерализация воспалительной реакции.
Однако при сепсисе в случае выраженного воспаления определенные цито¬
кины могут проникать в системную циркуляцию, накапливаясь там в количестве,
достаточном для осуществления своих эффектов. В случае неспособности регуля¬
ционных систем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и
других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению прони¬
цаемости и функции эндотелия капилляров, развитию ДВС-синдрома, образова¬
нию вторичных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной
дисфункции. Факторами системного повреждения могут служить и любые нару¬
шения гомеостаза, воспринимаемые иммунной системой как повреждающие или
потенциально способные повреждать.
В результате развития ССВО возникает синдром полиорганной недостаточ¬
ности (СЛОН), который определяется наличием дисфункции двух и более систем
или органов. Вследствие дисфункции печени, почек, кишечника появляются но¬
вые повреждающие факторы. Ими могут быть промежуточные и конечные про¬
дукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креати¬
нин, билирубин); накопленные в патологических концентрациях компоненты и
эффекторы регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывания крови,
фибринолитической, пероксидного окисления липидов, нейромедиаторной); про¬
дукты искаженного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества ки¬
шечного происхождения типа индола, скатола, путресцина.
Патоморфологические изменения при сепсисе разнообразны. Совпадение с
анатомическими изменениями органов регистрируется не всегда. Иногда при вы¬
раженной клинической симптоматике патологоанатомические признаки несу¬
щественны. В различных тканях обнаруживают кровоизлияния. В сердечной
мышце, печени патоморфологические изменения могут варьировать от мутного
набухания (зернистой дистрофии) до резко выраженной жировой дистрофии. По¬
ражение эндокарда — от мелких эрозий до значительных дефектов — обнаружи¬
вают в 20 % случаев. Часто регистрируются тромбозы вен. Селезенка значительно
749

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
увеличенная, дряблая; на разрезе получают густой соскоб серовато-красной пуль¬
пы. Лимфатические узлы, регионарные относительно очага, увеличенные и дряб¬
лые. В легких обнаруживают выраженный отек, иногда очаг бронхопневмонии.
Ткань мозга и мягкая мозговая оболочка отечны, полнокровны. При сепсисе с
метастазами гнойные процессы могут располагаться в мозге (гнойный менинго-
энцефалит), легких, почках и других органах. Возможно развитие гнойного плев¬
рита, перитонита, перикардита, гнойного выпота в суставах, флегмоны различной
локализации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. В МКБ-10 сепсис классифицируется по этиологи¬
ческому принципу (стафилококковый, сальмонеллезный, диссеминированная гер¬
петическая болезнь, кандидозная септицемия и др.).
По клиническому течению в международной медицинской практике выделяют:
•	сепсис;
•	тяжелый сепсис;
•	септический шок;
•	септический рефрактерный шок.
Сепсис, в отличие от других инфекционных болезней, имеет ациклическое
течение. Тяжелый (молниеносный) сепсис протекает очень тяжело с высокой ле¬
тальностью в первые 2 сут. болезни. Начинается остро: температура тела повыша¬
ется до 39,5—40 °С, появляются головная боль, артралгия, миалгия, тошнота. Со¬
стояние прогрессирующе ухудшается. На коже возникает обильная геморрагичес¬
кая сыпь, на слизистых оболочках — кровоизлияния, быстро снижается АД,
увеличиваются печень и селезенка. Различают акушерско-гинекологический, хи¬
рургический, отогенный, ожоговый, кожный, криптогенный сепсис. Акушерско-
гинекологический сепсис чаще всего связан с криминальными абортами. Первич¬
ный септический очаг локализуется в матке. Хирургический сепсис может быть
абдоминальным, раневым. Оториноларингологический сепсис обусловлен гной¬
ными процессами в околоносовых пазухах, гнойными отитами и другими пораже¬
ниями ЛОР-органов. Очень тяжело, с высокой летальностью протекает ожоговый
сепсис. Входными воротами инфекции при стафилококковом сепсисе чаще всего
являются поражения кожи и подкожной жировой клетчатки (фурункул, карбункул
и др.). Часто наблюдаются метастазы в почки, эндокард, суставы. При ранах, ожо¬
гах III—IV степени нередко развивается синегнойный сепсис. Выделения из ран
носят гнилостный характер, вторичные очаги могут локализоваться в легких, сус¬
тавах, мочевых и половых органах. После операций на органах брюшной полости,
при криминальных абортах может развиться анаэробный сепсис со вторичными
метастазами в мозг, печень, легкие (возникают абсцессы мозга, печени, легких).
Клиническая картина сепсиса разнообразна. Она также состоит из симпто¬
мов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным оча¬
гом. Важной характеристикой лихорадки является ее нестабильность: чаще всего
наблюдается внезапное повышение температуры тела один или несколько раз в
течение суток. Температурная кривая может быть ремиттирующей или гектичес-
кой, с резко выраженным ознобом, который сменяется ощущением жара и пот¬
ливостью. Лихорадка держится в течение длительного времени. Больные предъ¬
являют жалобы на общую слабость, головную боль. К концу 1-й недели появля¬
ется гепатолиенальный синдром, возможна сыпь на коже. Развивается СПОН.
750

риєм сердечно-сосудистом недостаточности при сепсисе служит сниже-
лического АД < 90 мм рт. ст. или среднего АД < 70 мм рт. ст. на протя-
менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии. Для мочевой системы
критериями являются ослабление мочевыделения < 0,5 мл/кг на протяже-
ч при адекватном волемическом восстановлении или повышение уровня
:а в 2 раза по сравнению с нормальным значением. Для респираторной
— это респираторный индекс (Ра02/ГЮ2) < 250, наличие билатеральных
_ов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ. Для гепа-
н системы такими критериями являются увеличение концентрации
а > 20 мкмоль/л на протяжении 2 дней или повышение активности
сфераз в 2 раза и более от нормы. Для системы свертывания крови —
і тромбоцитов < 100 000/мкл или их снижение на 50 % от наиболь-
ния на протяжении 3 дней. Для ЦНС — это балл по шкале ком Глазго
дисфункции метаболической системы свидетельствует pH < 7,3, дефицит
>5.0 мэк/л.
характеристики сепсиса по тяжести патологических симптомов крайне
признаки органно-системной дисфункции. Появление этих признаков
ет факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за
первичного очага инфекции с вовлечением в патологический процесс
мишеней; это определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор
лечения. В случае развития СПОН течение сепсиса тяжелое и прогноз
пациента резко ухудшается.
еский шок возникает в результате неадекватной перфузии внутренних
что является следствием острой циркуляторной недостаточности. Резкое
е кровоснабжения тканей сопровождается развитием тканевой гипок-
этом состоянии даже интенсивная инфузионная терапия не способна под-
АД выше критического уровня, требуется постоянное введение паци-
■аэопрессорных лекарственных препаратов.
ктерным септическим шоком считается такой, при котором сохраняет-
альная гипотензия, несмотря на адекватную инфузию, применение ино-
и вазопрессорной поддержки.
КА. Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих при-
Кдинические проявления инфекции или выделение возбудителя из крови.
Наличие ССВО с развитием СПОН.
Признаки нарушения тканевой перфузии: гиперлактатемия более 1 ммоль/л,
замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей.
Лабораторные маркеры системного воспаления (специфическим является
не в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного белка, а также ИЛ-1,
-К» и ФНО-а).
зой метод специфического исследования — бактериологический, на¬
ги на идентификацию возбудителя. Кровь для исследования лучше
ознобе, так как микробы в ней могут появиться лишь во время проры-
ческого очага; не менее 10 мл крови сеют в сахарный бульон, МПБ,
Тароцци и другие питательные среды в зависимости от предполагаемого
ля. Бактериологическое исследование нужно проводить 5 раз в сутки
гые 2 ч) в течение первых 2 сут. после госпитализации больного. Для

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
подтверждения диагноза необходимо получить рост того же возбудителя не менее
чем в двух образцах крови на протяжении суток. К сожалению, при обследовании
больных в 60 % случаев отсутствует рост бактерий в крови. Этот факт принято
объяснять несовершенством микробиологической техники и питательных сред,
низким уровнем бактериемии и другими причинами. С помощью стандартных
методов диагностики высевают лишь аэробных возбудителей. Анаэробная флора
для своего роста требует специальных сред и условий.
ОСЛОЖНЕНИЯ: ИТШ, острая недостаточность коры надпочечников, ДВС-синд-
ром, ОРДСВ, ОПН. Летальность достигает 50 %.
ЛЕЧЕНИЕ должно быть комплексным. Эффективная интенсивная терапия сеп¬
сиса возможна лишь при условии полноценной санации (часто хирургическими
методами) очага инфекции и адекватной антибактериальной терапии. Неадекват¬
ная стартовая антибактериальная терапия — независимый фактор риска леталь¬
ного исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержка жизни больного,
предупреждение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения
целенаправленной интенсивной терапии.
Этиотропное лечение необходимо назначить как можно раньше. Применяют
длительные курсы и высокие дозы антибиотиков для создания достаточной кон¬
центрации препарата как в крови, так и в очагах инфекции. Важно определить
чувствительность возбудителя к антибиотикам. Правильный выбор антибиотика
является одним из наиболее важных аспектов лечения больных с сепсисом. При
лечении сепсиса с неустановленным первичным очагом инфекции нужно учиты¬
вать условия возникновения инфекции: внебольничная или нозокомиальная
(госпитальная). При внебольничном характере инфекции препаратами выбора
могут быть цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, фторхинолоны. Препаратами
выбора при лечении нозокомиальных инфекций являются карбапенемы как пре¬
параты, имеющие наиболее широкий спектр действия и к которым внутриболь¬
ничные штаммы грамотрицательных бактерий имеют низкую резистентность.
При лечении больных с анаэробным сепсисом наилучшие результаты дают метро-
нидазол, линкомицин, клиндамицин. Противогрибковое действие свойственно
амфотерицину В, флуконазолу. При генерализованной герпетической болезни на¬
значают ацикловир, ганцикловир, фамцикловир. Этиотропную терапию проводят
до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезно¬
вения основных симптомов инфекции. При отсутствии стойкого клинико-лабора¬
торного ответа в течение 5—7 дней необходимо провести дополнительное обсле¬
дование для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.
Одновременно с этиотропными средствами можно применять препараты
пассивной иммунотерапии, например иммуноглобулин нормальный для внутри¬
венного введения. При стафилококковом сепсисе назначают антистафилококко-
вый иммуноглобулин, более эффективно внутривенное введение антистафило-
кокковой плазмы. Для лечения сепсиса, вызванного грамотрицательными бакте¬
риями, используют препарат, который содержит моноклональные антитела против
эндотоксина грамотрицательных бактерий.
Инфузионная терапия относится к первичным мероприятиям поддержки ге¬
модинамики и прежде всего сердечного выброса. Основными задачами инфузи¬
онной терапии у больных с сепсисом являются: восстановление адекватной тка¬
невой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств
752

СЕПСИС
гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токси¬
ческих метаболитов. При тяжелом сепсисе и септическом шоке необходимо стре¬
миться к быстрому достижению (в первые 6 ч после госпитализации) целевых
значений следующих параметров: ЦВД — 8—12 мм рт. ст., средний уровень АД —
более 65 мм рт. ст., диурез — 0,5 мл/кг в 1 ч, гематокрит — более 30 %, сатурация
крови — не менее 70 %. Использование этого алгоритма повышает выживаемость
при септическом шоке и тяжелом сепсисе. Объем инфузионной терапии нужно
поддерживать на таком уровне, чтобы давление заклинивания в легочных капил¬
лярах не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы во избежание
отека легких и повышения сердечного выброса.
В пределах целенаправленной интенсивной терапии сепсиса практически с
одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные
растворы. Следует отметить, что для адекватной коррекции венозного возврата и
уровня преднагрузки нужно вводить значительно большее количество (в 2—4 раза)
кристаллоидов, чем коллоидов, что обусловлено особенностями распределения
растворов между разными секторами. Кроме того, инфузия кристаллоидов больше
связана с риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжи¬
тельный, чем коллоидов. Вместе с тем кристаллоиды не влияют на коагуляцион¬
ный потенциал и не вызывают анафилактоидные реакции. Поэтому качественный
состав инфузионной терапии нужно определять с учетом следующих особенностей
течения сепсиса: степени гиповолемии, фазы ДВС-синдрома, наличия перифери¬
ческих отеков и уровня альбумина крови, тяжести острого повреждения легких.
К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хло¬
рида, раствор Рингера лактатный, 5 % раствор глюкозы. При выраженном дефи¬
ците ОЦК показаны плазмозаменители (гидроксиэтилкрахмал, декстраны, жела-
тиноль). Гидроксиэтилкрахмал имеет потенциальное преимущество над декстра-
нами вследствие более низкого риска проникновения через мембрану и отсутствия
клинически значимого влияния на гемостаз.
В ранние сроки в связи с наличием тромбогеморрагического синдрома назна¬
чают гепарин в дозе от 20 до 80 тыс. ЕД/сут. Гепаринизацию проводят под конт¬
ролем клинических проявлений и коагулограммы. Применение криоплазмы по¬
казано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала
крови. Минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепси¬
сом должна составлять 90—100 г/л.
Низкое перфузионное давление требует немедленного введения препаратов, по¬
вышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин и/или
норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции арте¬
риальной гипотензии у больных с септическим шоком. Добутамин нужно рассмат¬
ривать как препарат выбора для увеличения сердечного выброса, доставки и потреб¬
ления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Благодаря
преимущественному действию на р1-рецепторы добутамин в большей степени, чем
допамин, способствует повышению этих показателей. Применение адреналина нуж¬
но ограничить лишь случаями полной рефрактерное™ к другим катехоламинам.
Очень важным направлением лечения сепсиса является респираторная под¬
держка. Показания к проведению ИВЛ при тяжелом сепсисе определяются по
развитию паренхиматозной дыхательной недостаточности: при снижении респи¬
раторного индекса < 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной
753

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНВА
поддержки. К одним из эффективных методов оптимизации газообмена относят¬
ся проведение ИВЛ в положении на животе. При респираторном индексе > 200
показания определяются в индивидуальном порядке.
Искусственная нутритивная поддержка — очень важный компонент, который
входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий при сепсисе. Нутритивная
поддержка рассматривается как метод, предупреждающий развитие тяжелой бел¬
ково-энергетической недостаточности на фоне выраженных гиперкатаболизма и
гиперметаболизма. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной те¬
рапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника и развитие дисбио-
за, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства сли¬
зистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных
инфекционных осложнений. Для профилактики всасывания токсических метабо¬
литов из кишечника в кровоток применяются энтеросорбенты. Важным аспектом
комплексной интенсивной терапии тяжелого сепсиса является постоянный конт¬
роль уровня гликемии; при необходимости проводится инсулинотерапия.
В последние годы установлено, что добавление гидрокортизона в дозе 240—
300 мг/сут. на протяжении 5—7 дней к комплексной терапии септического шока
позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики и отмены сосудистой
поддержки, а также снизить летальность в популяции больных с сопутствующей
относительной недостаточностью коры надпочечников. Вместе с тем доказана не¬
обходимость отказа от необоснованного эмпирического назначения преднизолона
и дексаметазона больным с сепсисом при отсутствии септического шока и/или
признаков адреналиновой недостаточности.
В последнее время хороший эффект с высокой степенью доказательности
продемонстрировал препарат а-дротрекогин (активированный протеин С), обла¬
дающий антикоагулянтными, профибринолитическими и противовоспалитель¬
ными свойствами. Его вводят в дозе 0,024 г/кг массы тела в течение 1 ч.
Применяют также методы экстракорпоральной детоксикации — гемосорб¬
цию, плазмаферез. В случае развития тяжелой степени почечной недостаточности
показан гемодиализ.
Для профилактики стрессовых язв в пищеварительном тракте обязательно
используют ингибиторы протонной помпы или блокаторы рецепторов гистамина.
Также назначают препараты, ингибирующие протеолиз.
ПРОФИЛАКТИКА включает раннее назначение отдельным категориям людей
(малышам, пациентам пожилого возраста, лицам с определенными генетически¬
ми факторами, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, лицам, получавшим
иммуносупрессивную терапию, и др.) этиотропных средств даже при начальном
легком течении тех или иных инфекций; строгое соблюдение асептики при раз¬
личных медицинских вмешательствах.
Основные положения * •*	Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в
виде ССВО, вызванного инфекцией различной этиологии при наличии возбудителя в
крови.
•	Сепсис имеет ацикличное течение, сопровождается синдромом длительной лихорадки
и признаками полиорганной недостаточности.
754

СЕПСИС
*	Основной метод лабораторной диагностики сепсиса — бактериологическое исследова¬
ние крови.
§ Сепсис часто осложняется развитием ИТШ, острой недостаточности надпочечников,
ДВС-синдрома, ОРДСВ, ОПН.
*	Лечение сепсиса должно быть комплексным: антибактериальная терапия, дезинтокси¬
кация, в том числе и экстракорпоральная, коррекция тромбогеморрагических рас¬
стройств и артериальной гипотензии, нутритивная и респираторная поддержка.
Вопросы для самоконтроля
1,	Дайте современное определение сепсиса.
2,	Какие возбудители могут служить причиной сепсиса?
3.	Назовите клинические формы сепсиса.
4.	Что такое синдром системного воспалительного ответа?
§, Укажите наиболее частую локализацию первичного очага при стафилококковом сеп¬
сисе.
4,	Какими признаками характеризуется синдром полиорганной недостаточности?
7, Какие клинические критерии подтверждают диагноз сепсиса?
I, Назовите препараты выбора при этиотропном лечении нозокомиального сепсиса.
4, Какие препараты необходимо назначить при тромбогеморрагическом синдроме?
Ю» Укажите препараты выбора при анаэробном сепсисе.
11» Какие препараты показаны при кандидозном сепсисе?
12» Назовите принципы лечения тяжелого сепсиса.
Тоеты для самоконтроля
1,	Возбудителями сепсиса не могут быть:
A.	Стафилококки
B.	Синегнойные палочки
C.	Кандиды
О. Клебсиеллы
Е. Плазмодии
2.	Анаэробный сепсис вызывают:
A.	Стрептококки
B.	Пневмококки
C.	Клостридии
О. Стафилококки
Е. Все ответы правильные
3» Для острого сепсиса характерны все ни¬
жеперечисленные симптомы, кроме:
A.	Цикличности течения
B.	Лихорадки
C.	Выраженных симптомов интоксикации
Б. Гепатолиенального синдрома
Е. Возможных высыпаний на коже
4, Для острого стафилококкового сепсиса
характерным симптомом является:
A.	Высокая лихорадка
B.	Относительная брадикардия
C.	Положительный симптом Падалки
О. Лейкопения
Е. Относительный лимфоцитоз
9. Препаратом выбора при кандидозном сеп¬
сисе является:
A.	Метронидазол
B.	Флуконазол
C.	Цефтриаксон
О. Норфлоксацин
Е. Азитромицин
Эталоны ответоя
1 - Е; 2 - С; 3 - А; 4 - А; 5 - В.
755

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
БРУЦЕЛЛЕЗ
Бруцеллез (лат. brucellosis) — инфекционно-аллергическое заболевание,
которое сопровождается лихорадкой, поражением СМФ, сосудистой, нервной и
других систем и особенно частым вовлечением в патологический процесс опор¬
но-двигательного аппарата.
ВВЕДЕНИЕ. Впервые возбудителя бруцеллеза, Micrococcus melitensis, в 1886 г.
выявил Д. Брюс. Со временем в 1906 и 1914 гг. от коров и свиней выделили Bact.
abortus bovis и Bact. abortus suis. В 1920 г. все возбудители болезни были включены
в группу бруцелл, а заболевание получило название “бруцеллез”.
Проблема бруцеллеза на протяжении многих лет остается актуальной для
сельского хозяйства и системы здравоохранения многих стран. Ее социально-
экономическая значимость определяется особенностями течения этого заболева¬
ния, а также основным контингентом поражения, а именно трудоспособным на¬
селением, что обусловлено как профессиональными, так и социальными факто¬
рами. Одной из наиболее ярких клинических особенностей современного бруцел¬
леза является наличие выраженной тенденции к переходу заболевания в хрони¬
ческую форму с последующей инвалидизацией.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудители бруцеллеза относятся к роду Brucella, который вклю¬
чает несколько видов: Br. melitensis, Br. abortus, Br. suis, Br. canis, Br. ovis, Br. neo-
tomae, Br. pinnipediae, Br. cetaceae. Основными хозяевами Br. melitensis являются
овцы и козы, у Br. abortus — крупный рогатый скот, у Br. suis — свиньи. Основ¬
ным хозяином Br. canis являются собаки. Br. pinnipediae и Br. cetaceae обнаружи¬
вают у морских млекопитающих; у людей описаны единичные случаи заболева¬
ния с преимущественным поражением нервной системы. Еще два вида бруцелл
(Br. ovis и Br. neotomae) считаются непатогенными для человека.
Бруцеллы — грамотрицательные бактерии небольших размеров, которые от¬
личаются выраженным полиморфизмом (в одном препарате можно выявить как
палочковидные, так и кокковые варианты); спор не образуют, неподвижные, от¬
носятся к внутриклеточным паразитам. Растут на многих питательных средах, но
очень медленно (до 3 нед.). Большинство лабораторных животных (морские свин¬
ки, крысы, мыши) высокочувствительны к бруцеллам. Им свойственны значи¬
тельная изменчивость и возможность перехода из S-форм в R- и L-формы. Устой¬
чивы к внешним влияниям. В воде сохраняются более 2 мес., в брынзе — 2 мес.,
в шерсти»— до 4 мес. Быстро гибнут при кипячении и под воздействием дезин¬
фицирующих средств. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы,
стрептомицину, рифампицину, фторхинолонам, макролидам.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Основной источник инфекции для человека — малый и
крупный рогатый скот, а также свиньи. Наиболее характерным клиническим
признаком бруцеллеза у сельскохозяйственных животных является аборт. Плод,
оболочки, околоплодная жидкость содержат возбудителя бруцеллеза в огромном
количестве. У животных, у которых состоялся аборт, в течение 15 мес. можно
выявить бруцеллы в патологических выделениях из родовых путей, в молоке,
моче и экскрементах. С выделениями возбудители попадают наружу, контамини-
руют подстилку, корм, воду в местах водопоя, где заражаются другие животные,
что обусловливает возникновение эпизоотических вспышек.
756

БРУЦЕЛЛЕЗ
Механизм передачи инфекции человеку — контактный и алиментарный. Кон¬
тактный механизм особенно часто реализуется при попадании на кожу около¬
плодной жидкости (при помощи во время отела, при уходе за новорожденными
телятами, ягнятами). Наибольшая заболеваемость-наблюдается среди лиц, имею¬
щих тесный контакт с больными бруцеллезом животными (чабаны, пастухи, вете¬
ринары, зоотехники). Заразиться можно и во время переработки мясного сырья,
кожи, шерсти больных бруцеллезом животных (работники мясокомбинатов, пред¬
приятий, на которых обрабатывают шерсть). Бруцеллы проникают через наимень¬
шие повреждения кожи. Также опасны сырые молочные продукты, овечья брын¬
за, кумыс и др. Молоко является причиной инфицирования многих людей, кото¬
рые профессионально не связаны с животноводством. При этом заражение про¬
исходит через слизистую оболочку ротоглотки, а не желудка и кишечника, так как
желудочный сок пагубно влияет на бруцелл. Большей частью бруцеллез — это про¬
фессиональное заболевание.
ПАТОГЕНЕЗ. Попадая в организм человека, бруцеллы не вызывают каких-либо
выраженных изменений в месте проникновения. Первая фаза регионарной ин¬
фекции, когда бруцеллы по лимфатическим путям достигают лимфатических уз¬
лов, соответствует инкубационному периоду. Размножение и накопление бруцелл
происходит преимущественно в лимфатических узлах. При остром бруцеллезе
клиническая картина соответствует первичной бактериемии (гематогенному за¬
носу). Подострый бруцеллез характеризуется повторной и многократной бактери¬
емией с признаками сенсибилизации. С током крови возбудитель попадает в ор¬
ганы СМФ (печень, селезенка, костный мозг), где образуются новые очаги ин¬
фекции с повторным поступлением возбудителя в кровь, что обусловливает
появление лихорадки и общеинтоксикационного синдрома. При хроническом
бруцеллезе возбудитель попадает в различные органы и системы (ЦНС, половую
систему, опорно-двигательный аппарат). Для бруцеллеза характерна аллергичес¬
кая перестройка организма — резко выраженная гиперчувствительность замед¬
ленного типа, которая сохраняется длительное время даже после освобождения
организма от возбудителя. Следует отметить, что переход острого бруцеллеза в
хронический совсем необязателен, а развитию хронического бруцеллеза не всегда
предшествует острый бруцеллез. Продолжительность заболевания бруцеллезом не
превышает 2—3 года. В дальнейшем в результате склеротических изменений в
органах и тканях наблюдаются клинические проявления (резидуальный бруцел¬
лез). Длительное рецидивирующее течение на протяжении многих лет нередко
связано с реинфекцией. На клиническую картину болезни существенным обра¬
зом влияет и вид бруцелл, который вызвал заболевание. Наиболее тяжелое тече¬
ние обусловлено Вг. теШепэд.
Патоморфологические изменения при бруцеллезе полиморфны. Преимуще¬
ственно изменения обнаруживают в соединительной ткани разных органов, ха¬
рактер и степень их выраженности зависят от стадии развития патологического
процесса. В острой стадии возникают экссудативно-воспалительные изменения
серозного характера в лимфатических узлах и внутренних органах (печени, селе¬
зенке). Развивается инфекционно-реактивный васкулит. В подострой и хрони¬
ческой стадиях преобладают продуктивно-воспалительные изменения с образова¬
нием специфических бруцеллезных гранулем, преимущественно в опорно-двига¬
тельном аппарате, органах нервной и половой систем.
757

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГІНІЗА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, Для бруцеллеза характерен полиморфизм клини¬
ческих симптомов, в связи с чем предложены многочисленные клинические клас¬
сификации. Согласно МКБ-10 различают:
А23.0 Бруцеллез, вызванный Brucella melitensis
А23.1 Бруцеллез, вызванный Brucella abortus
А23.2 Бруцеллез, вызванный Brucella suis
А23.3 Бруцеллез, вызванный Brucella canis
А23.8 Другие формы бруцеллеза
А23.9 Бруцеллез неуточненный
В соответствии с наиболее удачной клинической классификацией Г.П. Руд¬
нева выделяют следующие варианты течения бруцеллеза: субклиническое, острое,
подострое, хроническое, резидуальное.
Субклиническое течение характеризуется удовлетворительным состоянием боль¬
ных. При тщательном обследовании у отдельных лиц можно обнаружить неболь¬
шое увеличение периферических лимфатических узлов. Такое течение часто
свойственно бруцеллезу, вызванному Br. abortus.
Острый вариант течения развивается после инкубационного периода продол¬
жительностью от 1 нед. до 2 мес. Заболевание начинается с повышения темпера¬
туры тела до высоких цифр. Такое течение характерно для бруцеллеза, вызванно¬
го Br. melitensis. Температурная кривая может быть волнообразной, ремиттирую-
щей, у некоторых больных — субфебрильной. Повышение температуры тела
сопровождается ознобом, выраженной потливостью. Характерно, что даже при
наличии у больного высокой лихорадки общее состояние его лучше, чем это бы¬
вает при других инфекциях с такой же лихорадкой (грипп, брюшной тиф и др.).
Больные удовлетворительно, можно даже сказать, относительно хорошо перено¬
сят высокую температуру тела. Отсутствуют и другие признаки интоксикации. К
концу 1-й недели обнаруживают увеличение печени и селезенки, генерализован¬
ную лимфаденопатию (лимфатические узлы умеренно увеличены, некоторые из
них чувствительны при пальпации). Главным признаком на этом этапе является
отсутствие четких очаговых изменений. Острый бруцеллез без лечения может из¬
редка заканчиваться выздоровлением, но, как правило, переходит в подострый и
хронический.
При подостром варианте течения бруцеллеза кроме умеренно выраженных
симптомов интоксикации, приступов умеренной лихорадки появляются очаго¬
вые поражения в виде артритов, плекситов, невритов, поражений половых желез
и др. Характерным ранним симптомом поражения опорно-двигательного аппара¬
та'•считается патологический процесс в крестцово-подвздошном сочленении.
Возможны несимметричные артриты и других суставов. Чаще всего развивается
неврит седалищного нерва. Для невритов и плекситов также характерны несим¬
метричные поражения. Очень часто возникают орхиты, орхоэпидидимиты, ад-
некситы.
Хронический вариант течения в одних случаях развивается сразу, минуя ост¬
рую стадию, в других — признаки хронического бруцеллеза появляются спустя
некоторое время после острого варианта. Хронический бруцеллез характеризует¬
ся вовлечением в патологический процесс все новых и новых органов и систем.
Симптомы общей интоксикации отходят на задний план. Температура тела чаще
субфебрильная или нормальная на протяжении недель и месяцев (период ремис¬
758

БРУЦЕЛЛЕЗ
сии). Больные предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, депрес¬
сивные проявления, плохой сон, астенизацию, снижение трудоспособности.
Могут быть увеличены лимфатические узлы, даже глубоко расположенные
(средостения, мезентериальные). При увеличении мезентериальных лимфатичес¬
ких узлов больных беспокоит боль по ходу кишечника, при поражении нервных
сплетений (солярит) — боль в эпигастральной области.
Поражение опорно-двигательного аппарата — наиболее частый симптом хро¬
нического бруцеллеза. Больные предъявляют жалобы на боль в мышцах и суста¬
вах. Развиваются миозиты. При пальпации преимущественно в мышцах конеч¬
ностей определяются болезненные участки, в толще мышц прощупываются уплот¬
нения. В подкожной жировой клетчатке пояснично-крестцовой, бедренной и
других областей можно обнаружить узелки или тяжи. Это так называемые фибро-
зиты, возникающие в результате воспалительного раздражения соединительной
ткани. Размеры фиброзитов разные — от горошины до фасоли, у некоторых боль¬
ных они имеют диаметр от 5 до 10 см. При бруцеллезе в патологический процесс
очень редко вовлекается только один сустав. Преимущественно поражаются круп¬
ные суставы (тазобедренные, плечевые, коленные, голеностопные). Функция су¬
ставов ограничена из-за боли, но конфигурация изменяется мало. Характерны
для бруцеллеза и бурситы, чаще локтевых суставов, тендовагиниты, артрозо-арт-
риты. Постепенно у больных могут развиться анкилозы и контрактуры. Движе¬
ния в суставах при этом причиняют боль, резко ограничены или отсутствуют
полностью; суставы увеличиваются в размере, деформируются.
Самым типичным считается поражение подвздошно-крестцовых сочленений
и позвоночника. Диагностическое значение сакроилеитов очень велико, так как
другие этиологические агенты обусловливают их очень редко. Для выявления
сакроилеитов существует ряд диагностических критериев. Информативен симп¬
том Эриксена, суть которого заключается в том, что больного укладывают на
перевязочный стол и нажимают на гребень подвздошной кости в положении на
боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных кос¬
тей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникает боль на
пораженной стороне, при двустороннем — боль появляется с обеих сторон. Вы¬
являют также симптом Нахласа: больного укладывают на живот и сгибают ноги в
коленных суставах; при поднимании конечности возникает боль в пораженном
подвздошно-крестцовом сочленении. Симптом Джона-Бэра обнаруживают так:
больной находится в положении на спине; при нажатии на лобковый симфиз
перпендикулярно вниз появляется боль в подвздошно-крестцовом сочленении.
При бруцеллезе возможно поражение периферической нервной системы (ра¬
дикулиты, невриты), вегетативной нервной системы в виде адинамии, потливос¬
ти. В некоторых случаях наблюдаются психические расстройства. Бруцеллезные
психозы протекают длительно, с обострениями.
Возможны поражения ССС: васкулиты, нарушения ритма сердца.
Также наблюдается поражение половых органов. У мужчин — орхиты, эпиди-
димиты, снижение половой функции. Орхиты чаще всего бывают односторонни¬
ми, сопровождаются сильной болью и значительным увеличением яичка. У жен¬
щин — аднекситы, сальпингиты, эндометриты. Возможны преждевременные роды,
самопроизвольные аборты, бесплодие. Вместе с тем следует отметить, что женщи¬
759

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
ны, страдающие бруцеллезом, могут забеременеть и родить вполне здоровых де¬
тей. Дети во время родов и при вскармливании бруцеллезом не заражаются.
Иногда диагностируют поражение глаз: ириты, хориоретиниты, увеиты, керати¬
ты и др.
В клинической картине последствий бруцеллеза {резидуальный бруцеллез) на
первый план выходят жалобы на повышенную утомляемость, общую слабость,
раздражительность, сутяжничество. Больных беспокоят нарушение сна, сниже¬
ние памяти, повышенная потливость, сосудистые расстройства — похолодание
конечностей, быстрое образование синяков. В этой стадии бруцеллы в организме
больного уже отсутствуют.
ДИАГНОСТИКА. Возбудитель бруцеллеза при острых и подострых формах может
быть выделен из крови, костного мозга и других биосубстратов. Однако бактерио¬
логические методы исследования очень сложны и требуют специальных условий,
в том числе и повышенной защиты лаборантов. Рост бруцелл происходит медлен¬
но, в течение месяца.
Из серологических реакций наиболее информативна реакция агглютинации,
имеющая две модификации — реакция Райта, которая выполняется в пробирке,
и реакция Хаддлсона, которая проводится на стекле и учитывается в качествен¬
ных понятиях. В случае острого варианта течения бруцеллеза антитела начинают
определяться на 2-й неделе болезни и в дальнейшем титр их нарастает. Диагнос¬
тическим считается титр не менее 1:200 (реакция Райта) и не менее ++ (реакция
Хаддлсона). Наиболее чувствительны для диагностики РСК и РИГА, позволяю¬
щие отдифференцировать болезнь от поствакцинальных изменений. В развитых
странах также широко применяется исследование крови на наличие антител раз¬
личных классов с помощью ИФА и проводится ПЦР.
Из аллергических методов диагностики бруцеллеза применяется проба Бюрне
путем внутрикожного введения бруцеллина (фильтрата бульонной культуры возбу¬
дителя). Проба учитывается по величине отека: при диаметре менее 1 см она счи¬
тается сомнительной, при 1—3 см — слабоположительной; более 3 см — положи¬
тельной. Внутрикожная проба, как правило, становится положительной к концу
1-го месяца заболевания. Следует учитывать, что постановка аллергической пробы
может обусловливать появление антител или нарастание титра антител. Отрица¬
тельные результаты пробы Бюрне позволяют исключить наличие бруцеллеза. Иног¬
да у больных, которым проводили пробу Бюрне, наблюдается обострение болезни.
ЛЕЧЕНИЕ зависит от формы болезни. При острой форме бруцеллеза необходимо
назначать антибиотики в довольно высоких курсовых дозах. Недостаточные дозы
и преждевременная отмена препаратов обусловливают развитие хронического
бруцеллеза. ВОЗ рекомендует одновременное применение доксициклина в дозе
0,1 г/сут. в сочетании с рифампицином по 0,6—0,9 г/сут. в течение 6 нед. Возмож¬
но назначение доксициклина по 0,1 г/сут. на протяжении 6 нед. в сочетании со
стрептомицином по 1 г/сут. внутримышечно в течение 2—3 нед. Последний вари¬
ант антибактериальной терапии считается более эффективным для предупрежде¬
ния рецидива; в нем возможна замена доксициклина на ципрофлоксацин либо
стрептомицина на гентамицин или амикацин в соответствующих дозах. Комплекс¬
ная терапия бруцеллеза не исключает рецидивов заболевания. Чаще всего они
возникают через 7—8 мес., а иногда — через 1—2 года после курса лечения.
760

БРУЦЕЛЛЕЗ
Проводят также патогенетическую терапию, включающую применение дезин-
токсикационных и противовоспалительных средств. При выраженных воспали¬
тельных изменениях (орхит, невриты и др.) назначают ГКС в течение 2—3 нед.
При хронических формах применение антибиотиков оправдано лишь при на¬
личии лихорадки. Наиболее эффективна вакцинотерапия, которая не только дает
десенсибилизирующий эффект, но и стимулирует иммуногенез. Вакцину вводят
подкожно, внутримышечно, внутривенно. Метод введения, а также дозу вакцины
определяют в каждом случае индивидуально. Для стимуляции резистентности ор¬
ганизма применяют метилурацил, натрия нуклеинат и другие препараты, прово¬
дят физиотерапию: электрофорез, парафиновые аппликации, лечебную гимнасти¬
ку, лечебный массаж, сероводородные и радоновые ванны, грязелечение.
ПРОФИЛАКТИКА направлена на снижение заболеваемости бруцеллезом сель¬
скохозяйственных животных. Основой профилактики должен быть комплекс са¬
нитарно-ветеринарных мероприятий. Во время работы с больными животными
нужно использовать защитную одежду и дезинфицирующие средства.
Разработана живая бруцеллезная вакцина, однако она формирует лишь не¬
продолжительный иммунитет. Вакцину на основе штамма 19 Br. abortus применя¬
ют исключительно для вакцинации сельскохозяйственных животных. К введению
живой бруцеллезной вакцины человеку нужно относиться с большой осторож¬
ностью, поскольку после прививки пациенты часто предъявляют жалобы на ухуд¬
шение самочувствия, которое проявляется артралгией, невралгией, лимфаденопа-
тией. В настоящее время ученые работают над созданием химических и инакти¬
вированных корпускулярных вакцин против бруцеллеза.
Основные положения
•	Бруцеллез — зоонозная инфекция. Заражение людей происходит контактным и али¬
ментарным путем. Возбудитель проникает через микроповреждения кожи и слизистых
оболочек полости рта.
•	Бруцеллез характеризуется полиморфизмом клинической картины, тем не менее од¬
ним из ведущих является симптом длительной лихорадки при мало выраженной ин¬
токсикации. При хронической форме бруцеллеза характерны признаки поражения
различных органов и систем, прежде всего опорно-двигательного аппарата.
•	Для подтверждения диагноза бруцеллеза применяют серологический и аллергологи¬
ческий методы.
•	Этиотропное лечение проводят антибактериальными средствами — доксициклином,
рифампицином, стрептомицином, гентамицином, амикацином.
•	Профилактика бруцеллеза прежде всего основывается на предупреждении заражения
сельскохозяйственных животных.
Вопросы для самоконтроля
1.	Дайте клиническое определение лихорадки неясного генеза.
2.	Назовите виды бруцелл, патогенные для человека?
3.	Укажите основные свойства бруцелл.
4.	К каким антибиотикам чувствительны бруцеллы?
5.	Назовите источники инфекции при бруцеллезе.
6.	Перечислите пути передачи бруцеллеза.
761

СИНДОМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКИ неясного гвсз*
7.	Укажите клинические формы этого заболевания.
8.	Какие поражения опорно-двигательного аппарата характерны для бруцеллеза?
9.	Поражение какого сочленения является патогномоничным симптомом бруцеллеза?
10.	Какие поражения половой системы наиболее характерны для бруцеллеза?
11.	Укажите основной метод специфической диагностики заболевания.
12.	Какую специфическую терапию назначают при острой форме бруцеллеза?
13.	Какова цель назначения убитой бруцеллезной вакцины и при каких формах болезни
она применяется?
Тест для самоконтроля
1.	Основным хозяином Br. melitensis явля¬
ется:
A.	Больной человек
B.	Крупный рогатый скот
C.	Овцы
D.	Свиньи
E.	Олени
2.	Основным хозяином Br. suis является:
A.	Больной человек
B.	Крупный рогатый скот
C.	Овцы
D.	Свиньи
E.	Олени
3.	Алиментарным путем заражаются при:
A.	Оказании помощи при отеле
B.	Уходе за новорожденными ягнятами
C.	Контакте с больным человеком
D.	Употреблении молочных продуктов
E.	Употреблении мяса
4.	Для острой формы бруцеллеза характер¬
ным симптомом является:
A.	Нейротоксикоз
B.	Повышение температуры тела до
39,5 °С при выраженных симптомах
интоксикации
C.	Повышение температуры тела до 39 °С
при нормальном самочувствии больных
D.	Артрит
E.	Импотенция
5.	Для острой формы бруцеллеза характерны
все нижеперечисленные симптомы, кроме:
A.	Повышения температуры тела до 39 °С
B.	Выраженной интоксикации
C.	Слабовыраженной интоксикации
D.	Увеличения размеров печени и селе¬
зенки
E.	Лимфаденопатии
6.	При хроническом бруцеллезе возможно раз¬
витие:
A.	Артритов
B.	Миозитов
C.	Фиброзитов
D.	Орхитов
E.	Язв пищеварительного тракта
7.	Сакроилеит развивается преимущественно
при:
A.	Туберкулезе
B.	Ревматизме
C.	Ревматоидном артрите
D.	Остром бруцеллезе
E.	Хроническом бруцеллезе
8.	Характерным симптомом хронического бру¬
целлеза является:
A.	Повреждение крупных суставов (тазо¬
бедренного и др.)
B.	Повреждение мелких суставов (кис¬
тей и стоп)
C.	Летучая боль в суставах
D.	Симметричность поражения суставов
E.	Поражение позвонков
9.	Наиболее тяжелое течение имеет бруцел¬
лез, вызванный:
A.	Вг. abortus
B.	Вг. suis
C.	Вг. melitensis
D.	Вг. canis
E.	Вг. ovis
10.	При острой форме бруцеллеза не имеет
смысла назначать:
A.	Стрептомицин
B.	Доксициклин
C.	Амикацин
D.	Ципрофлоксацин
E.	Пенициллин
Эталоны ответов
1 - С; 2 - D; 3 - D; 4 - С; 5 - В; 6 - Е; 7 - Е; 8 - А; 9 - С, 10 - Е.
762

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ И УРОВНИ
БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
а
Инфекционные болезни представляют опасность не только для отдельно
взятого человека, поэтому борьба с ними требует коллективных действий в зави¬
симости от уровня опасности возбудителя.
Одним из важных последствий холерных эпидемий было развитие службы
санитарной и демографической статистики, что дало возможность в будущем бо¬
лее правильно оценивать мероприятия в области общественного здравоохранения
и борьбы с инфекциями. До момента появления холеры в Европе почти все стра¬
ны имели довольно развитую карантинную службу в основных морских портах,
а также на сухопутных границах. Таким образом, пандемии холеры и других ин¬
фекционных заболеваний создали предпосылки для выработки международного
законодательства по этому вопросу (Международный санитарный совет в Конс¬
тантинополе (1839—1914), Тегеране (1867—1914), Танжере (1792—1914).
Необходимость международного сотрудничества для решения общих проблем
медицины и здравоохранения способствовала созданию механизмов его коорди¬
нации в рамках ВОЗ. Так, в 1951 г. IV Всемирная ассамблея здравоохранения
(ВАЗ) рассмотрела и приняла первые Международные санитарные правила; в даль¬
нейшем в них были внесены важные коррективы.
В 1969 г. XXII сессия ВАЗ приняла новые ММСП, вступившие в силу с
1 января 1974 г. В эти правила включены холера (в том числе вызванная вибрио¬
ном Эль-Тор), натуральная оспа (в том числе аластрим — variola minor (легкая
форма натуральной оспы)), чума, желтая лихорадка, сыпной и возвратный тиф.
Эти заболевания до 1971 г. обозначались как “карантинные болезни”. В настоя¬
щее время они определяются как “болезни, регулируемые ММСП”. В 1973 г. из
ММСП были исключены тифы как менее опасные, чем другие карантинные бо¬
лезни, а в 1981 г. — исключена натуральная оспа как первое заболевание, побеж¬
денное глобальной вакцинацией человечества.
В начале 1990-х годов снова регистрируется распространение ряда хорошо
известных эпидемических болезней: холеры (некоторые регионы Южной Амери¬
ки), чумы (Индия). Также появляются новые инфекционные заболевания, на¬
пример геморрагическая лихорадка Эбола. В связи с этим, а также с развитием
международной торговли, увеличением миграции и международных сообщений,
угрозой биотерроризма на 48-й сессии ВАЗ в 1995 г. было предложено провести
пересмотр ММСП.
В мае 2001 г. ВАЗ приняла резолюцию WHA54.14 “Глобальная безопасность
в вопросах здравоохранения: предупреждение об эпидемиях и мерах реагирова¬
ния”, в которой ВОЗ предлагалось обеспечить своим государствам-членам под¬
держку в укреплении их потенциала для выявления и быстрого реагирования на
те угрозы для здоровья населения, которые связаны с инфекционными болезня¬
ми и чрезвычайными ситуациями.
763

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ И УРОВНИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
23 мая 2005 г. 58-я сессия ВАЗ приняла новые ММСП, вступившие в силу
15 июня 2007 г. Выполнять правила обязались 194 государства.
ММСП — международный договор (международный закон), устанавливаю¬
щий глобальные правила в области общественного здравоохранения с целью уси¬
ления медико-санитарной безопасности на национальном, региональном и меж¬
дународном уровнях. Они обязательны для 194 стран мира, включая все государ¬
ства — члены ВОЗ. Их целью является содействие международному сообществу в
предотвращении и принятии соответствующих мер в случае возникновения кри¬
тических опасностей для здоровья людей, которые потенциально могут пересе¬
кать границы и угрожать людям во всем мире. Новая редакция ММСП, принятая
в 2005 г., предусматривает абсолютно новый международный правовой режим,
направленный на усиление защиты здоровья населения от опасностей междуна¬
родного значения (включая биологическую, химическую и ядерную угрозу). Эти
правила создают новую основу для сотрудничества в случае чрезвычайных ситуа¬
ций, угрожающих здоровью населения в международном масштабе. Правила так¬
же требуют от государств обеспечения возможности отслеживания опасных ситуа¬
ций и применения соответствующих мер с помощью и при поддержке ВОЗ, евро¬
пейских или американских Центров по контролю заболеваемости.
С учетом новой редакции ММСП 2005 года, все страны — члены ВОЗ соглас¬
но разработанному алгоритму должны сообщать о появлении на их территории
потенциально опасных заболеваний в следующих случаях:
1.	Случай заболевания перечисленными ниже болезнями является необыч¬
ным и неожиданным и может существенно повлиять на здоровье населения, сле¬
довательно, подлежит сообщению: оспа; полиомиелит, вызванный полиовирусом
дикого типа; грипп, вызванный новым подтипом вируса; ТОРС.
2.	Любой случай в области общественного здравоохранения, имеющий по¬
тенциальное международное значение, включая события с неизвестными причи¬
нами или источниками и события при участии иных событий или болезней, чем
указанных в п. 1 и п. 3.
3.	Любое событие при участии нижеперечисленных болезней всегда должно
обусловливать использование алгоритма, так как они продемонстрировали спо¬
собность существенно влиять на здоровье населения и быстро распространяться
в международных масштабах:
•	холера;
•	легочная чума;
•	желтая лихорадка;
•	вирусная геморрагическая лихорадка (Эбола, Ласса, Марбург);
•	лихорадка Западного Нила;
•	другие болезни, вызывающие особую национальную и регионарную обес¬
покоенность, например, лихорадка денге, лихорадка Рифт—Валли и менинго-
кокковая инфекция.
Согласно новой редакции ММСП 2005 года, страны — члены ВОЗ обязаны свое¬
временно обнаруживать события, представляющие опасность для здоровья в между¬
народном масштабе и способствовать эффективному устранению угрозы. В связи с
этим в ММСП 2005 года существенно изменились некоторые принципиальные
положения:
764

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ И УРОВНИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
1.	Объектами эпидемиологического надзора становятся события, а не под¬
твержденные случаи того или иного инфекционного заболевания.
2.	Страны — члены ВОЗ больше не имеют монополии на предоставление
эпидемиологической информации. Отныне ВОЗ может использовать разные ис¬
точники, в том числе средства массовой информации и неправительственные
ресурсы. Так, глобальная сеть оповещения о вспышках заболеваний и мероприя¬
тиях реагирования (GOARN — Global Outbreak Alert and Response Network) полу¬
чает информацию как из государственных, так и негосударственных источников.
При этом координирующим органом остается ВОЗ.
3.	Право решать, в каких случаях необходимо применять в полной мере
ММСП, также не принадлежит исключительно странам — членам ВОЗ. Даже
если страна отрицает какое-либо событие на своей территории, ВОЗ имеет право
рекомендовать применение соответствующих мер по минимизации ущерба и пред¬
отвращению международного распространения опасного инфекционного заболе¬
вания.
4.	Установлены четкие обязанности стран — членов ВОЗ относительно усо¬
вершенствования структуры эпидемиологического надзора.
Таким образом, на сегодня основным источником информации о вспышках
инфекционных заболеваний служат средства электронной связи и Интернет, а не
официальные сведения министерств здравоохранения разных стран. Так, за пери¬
од с января 2001 г. по октябрь 2004 г. 61 % первичных сообщений в ВОЗ о вспыш¬
ках инфекционных болезней поступали из неофициальных электронных источ¬
ников.
Многие страны по-прежнему желают скрыть те или иные проблемы, связан¬
ные со вспышками заболеваний, прежде всего из-за опасения отрицательного вли¬
яния на экономику страны в результате снижения туризма или торговли. С другой
стороны, ограничение информированности международных инстанций может
иметь значительно более тяжелые последствия вследствие некоординированных
действий и отсутствия помощи со стороны ВОЗ. Поэтому в настоящее время раз¬
работана международная сеть информации в области общественного здравоохра¬
нения (GHPIN — Global Health Public Intelligence Network) — высокочувствитель¬
ная компьютерная программа, которая является партнером GOARN и регулярно
просматривает сеть Интернет по заданным ключевым словам на разных языках с
целью выявления сообщений о вспышках инфекционных заболеваний на терри¬
тории различных государств. Полученную информацию анализируют специалис¬
ты ВОЗ, при необходимости принимают соответствующие меры.
В Европе также существуют системы контроля за инфекционной заболевае¬
мостью, основными из которых являются Европейская комиссия и Центр профи¬
лактики и контроля заболеваний.
Понятие “биологическая опасность ” означает, что “инфекционный агент (или
часть его) представляет потенциальную опасность для здорового человека, живот¬
ных и/или растений вследствие прямого влияния — заражения или косвенного
влияния в результате разрушения окружающей среды”.
Все микроорганизмы в зависимости от биологической опасности разделяют¬
ся, согласно классификации ВОЗ, по группам риска на четыре группы. Эту клас¬
сификацию следует использовать только для лабораторной работы.
765

БИОЛОГИЧ1СКАЯ ОПАСНОСТЬ И УРОВНИ ВИОЛОГИН1СКОЙ ВНОПАСНОСТИ
Классификация микроорганизмов
по уровню биологической опасности
Группа 1 (отсутствие или низкая индивидуальная и общественная опасность).
Микроорганизм, который потенциально не является возбудителем болезней че¬
ловека или животных.
Группа 2 (умеренная индивидуальная опасность, низкая общественная опас¬
ность). Патогенный микроорганизм, который может вызвать заболевание у чело¬
века или животных, но не представляет существенного риска для лабораторного
персонала, населения, домашнего скота или окружающей среды. Неосторожность
в лаборатории может вызвать серьезную инфекцию, однако существуют доступ¬
ные лечебные и профилактические меры и риск ее распространения ограничен.
Группа 3 (высокий индивидуальный и низкий общественный риск). Патогенный
агент, который обычно вызывает тяжелое заболевание человека или животных,
однако, как правило, не распространяется от больного к здоровому. Существуют
эффективные лечебные и профилактические меры.
Группа 4 (высокий индивидуальный и общественный риск). Патогенный агент, ко¬
торый обычно вызывает тяжелые заболевания у человека или животных и легко
распространяется от больного к здоровому прямо или опосредованно. Эффективные
лечебные и профилактические меры в большинстве случаев не разработаны.
CDC и национальными институтами здравоохранения (National Institutes of
Health) США соответственно установлены уровни биологической безопасности
(от 1 до 4) работы лабораторий.
Уровень биологической безопасности I
Правила работы согласно технике безопасности, оборудование и помеще¬
ния лаборатории пригодны для работы с известными штаммами микроорганизмов,
от которых случаи заболевания человека не зарегистрированы. Лаборатория не обя¬
зательно должна быть изолирована от помещений всего здания. Работа может про¬
водиться на обычном лабораторном столе для стандартных микробиологических
процедур. Специальное защитное оборудование не требуется и/или не использует¬
ся. Персонал лаборатории проходит обычное обучение по технике безопасности и
подчиняется руководству начальника лаборатории, который имеет опыт работы в
стандартной микробиологической лаборатории. Боксы биологической безопаснос¬
ти при работе с указанными штаммами микроорганизмов не обязательны.
Примеры микроорганизмов для работы на этом уровне биологической без¬
опасности: Bacillus subtilis, Naegleria gruberi.
Уровень биологической безопасности 2
Правила работы согласно технике безопасности, оборудование и поме¬
щения лаборатории пригодны для работы с широким спектром известных микро¬
организмов, которые относятся к группам умеренного риска и способны вызы¬
вать заболевания человека средней степени тяжести. Основные отличия от уровня
биологической безопасности 1 следующие:
• персонал лаборатории проходит специальное обучение относительно рабо¬
ты с патогенными микроорганизмами под руководством опытных специалистов:
766

&иояогичюса*опашос1ъи угоенибиожкичЕскойЕоопдсноста
•	во время проведения исследований вход в лабораторию ограничен;
•	рекомендуется осторожное обращение с острыми предметами;
•	необходимы особые меры безопасности при манипуляциях, в ходе которых
могут образовываться аэрозоли и/или брызги. Рекомендуется использование фи¬
зических барьеров защиты. Настоятельно рекомендуется проводить работу в бок¬
сах биологической безопасности I и II классов.
Примеры микроорганизмов для работы на этом уровне биологической без¬
опасности и заболевания, которые они вызывают: Measles virus (корь), Salmonellae
(сальмонеллезы), Toxoplasma spp. (токсоплазмоз), H BV (ВГВ).
Уровень биологической безопасности 3
Правила работы согласно технике безопасности, оборудование и поме¬
щения лаборатории пригодны для работы с местными и экзотическими микроор¬
ганизмами, которые передаются воздушно-капельным путем и могут обусловли¬
вать тяжелые заболевания с возможным летальным исходом. Особое внимание
нужно уделять защите персонала (первичный и вторичный барьеры), а также об¬
щества и окружающей среды.
Обязательное требование: проведение работ в боксах биологической безопас¬
ности I и II классов.
Примеры микроорганизмов для работы на этом уровне биологической без¬
опасности и заболевания, которые они вызывают: М. tuberculosis (туберкулез),
St. louis encephalitis virus (клещевой энцефалит Сент-Луис), Coxiella bumetti (Ку-
лихорадка), Bacillus anthracis (сибирская язва).
Уровень биологической безопасности 4
Правила работы согласно технике безопасности, оборудование и помеще¬
ния лаборатории пригодны для работы с опасными и экзотическими штаммами
микроорганизмов, которые представляют высокий риск для здоровья и жизни че¬
ловека. Заболевания передаются воздушно-капельным или неизвестными путями
и не поддаются лечению; вакцины и лекарственные препараты отсутствуют. Пер¬
сонал лаборатории проходит специальное и тщательное обучение по технике без¬
опасности относительно работы с особо опасными микроорганизмами под руко¬
водством специалиста, имеющего такой опыт. Вход в лабораторию строго ограни¬
чен. Лаборатория располагается в отдельном здании или в полностью изолированной
части здания. Установлены специальные правила проведения работ в лаборатории.
Наличие бокса биологической безопасности III класса строго обязательно.
Примеры микроорганизмов для работы на этом уровне биологической без¬
опасности и заболевания, которые они вызывают: Ebola viruses (лихорадка Эбо¬
ла), Sin Nombre vims (хантавирусный кардиопульмональный синдром), Rift Valley
Fever Vims (лихорадка Рифт—Валли).
боксы биологической безопасности
Термин “боксы биологической безопасности” означает специальное обо¬
рудование, оснащенное НЕРА-фильтром (фильтрами) и предназначенное для за¬
щиты оператора или одновременной защиты оператора и продукта от веществ,
767

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ И УРОВНИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
представляющих биологическую опасность. Этот термин может быть применен
только к такому оборудованию, которое соответствует установленным требовани¬
ям для I, II или III класса, регламентирующим конструкцию, скорость и распре¬
деление воздушных потоков, системы вытяжки. НЕРА-фильтры долгосрочной
очистки — основной компонент бокса биологической безопасности. Это разовые
фильтры, изготовленные из борсиликатного микроволоконного стекла, которое
сложено в пачку тонкими листами толщиной с бумагу.
Боксы биологической безопасности I класса имеют более простую конструк¬
цию. В ходе проведенных микробиологических исследований внутри рабочей
зоны бокса образуется аэрозоль, содержащий потенциально опасные агенты. Этот
аэрозоль захватывается воздушным потоком, который поступает в рабочую зону
бокса и проходит через специальную систему фильтрации. Такие боксы не защи¬
щают от загрязнения внешним воздухом продукт, с которым проводится работа в
боксе.
В отличие от боксов биологической безопасности I класса, входной поток в
боксах биологической безопасности II класса не сразу поступает в рабочую зону,
а идет в решетку воздушного забора, расположенного рядом с оператором. Таким
образом предотвращается влияние внешнего воздуха, т. е. эти боксы защищают как
окружающую среду, так и оператора от возможного заражения опасным агентом.
Боксы биологической безопасности III класса обеспечивают абсолютный
уровень безопасности, который не может быть достигнут ни в боксах I класса, ни
в боксах II класса. Все боксы биологической безопасности III класса обычно
имеют сплошной каркас и абсолютно герметичную конструкцию. Работа в боксе
III класса осуществляется с помощью герметичных перчаток, встроенных в перед¬
нюю панель бокса. В боксе III класса обязательно поддерживается пониженное
давление, что является дополнительной гарантией безопасной работы.
768

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
По определению ВОЗ, внутрибольничная инфекция (син.: нозокомиаль¬
ная, госпитальная) — это любое клинически распознанное инфекционное забо¬
левание, которое развивается у пациентов в результате его обращения в больницу
за медицинской помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное
заболевание у сотрудника больницы, которое возникло в результате его работы в
этом учреждении, независимо от времени появления симптомов (после или во
время пребывания в больнице). Это инфекции, развивающиеся у госпитализиро¬
ванных пациентов после 48 ч лечения в стационаре при условии отсутствия при¬
знаков болезни на момент госпитализации и если пациенты не находились в
инкубационном периоде.
Для внутрибольничных инфекций характерны особенности эпидемиологии:
своеобразность механизмов и факторов передачи, особенности течения инфекци¬
онного процесса. Важную роль в их возникновении, поддержании и распростра¬
нении играет персонал лечебно-профилактических учреждений. Эти инфекции
плохо поддаются лечению вследствие антибиотикорезистентности.
К внутрибольничным инфекциям не относятся:
1.	Случаи госпитализации больного в инкубационный период.
2.	Инфекции, являющиеся закономерным развитием основного заболевания.
3.	Случаи внутриутробной инфекции и инфицирования новорожденного при
прохождении через родовые пути (вертикальный механизм заражения).
По оценкам CDC, в США ежегодно регистрируется около 1,7 млрд случаев
внутрибольничных инфекций и 99 тыс. смертей. Вызываются они многими мик¬
роорганизмами, но 2/3 из них представляет грамотрицательная флора.
ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время известно более 200 агентов, которые могут
быть причиной внутрибольничных инфекций. В доантибиотическую эру этими
возбудителями преимущественно были стрептококки и анаэробы. После широко¬
го применения антибиотикотерапии основными возбудителями внутрибольнич¬
ных инфекций стали условно-патогенные штаммы — Staphylococcus aureus, S. epi-
dermidis, S. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, E. durans, Klebsiella
spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marces-
cens.
Их возникновение также может быть связано с распространением ротавирус-
ной, цитомегаловирусной инфекции, кампилобактера, вирусов гепатитов В, С и D,
а также ВИЧ-инфекции, грибковых и паразитарных микроорганизмов.
Возбудители внутрибольничных инфекций постоянно мутируют, в стацио¬
нарных условиях происходит их естественный отбор с образованием еще более
устойчивых к антибиотикам, так называемых госпитальных штаммов.
Госпитальные штаммы — это микроорганизмы, которые генетически измени¬
лись в результате циркуляции в лечебных учреждениях в связи с возникновением
мутаций или переносом плазмид, вследствие чего они приобрели новые свойства,
помогающие им выжить в стационарных условиях. Ведущим признаком таких
769

«НУТРИбОЛЬНИЧНЫ! ИНФЕКЦИИ
штаммов является их полирезистентность как к антибиотикам, так и к дезинфн
цирующим средствам. В начале 2011 г. ВОЗ сообщила о появлении штамма Е. coli,
полирезистентного к карбапенемам и другим ß-лактамам, что обусловлено нали¬
чием энзима NDM1 (New Delhi metallo-ß-lactamase). Эти штаммы были чувстви¬
тельны лишь к тигециклину и колистину.
ЭПИДКМИ0110ГИЯ. Источником внутрибольничных инфекций чаще всего служит
медицинский персонал: носители возбудителя, больные с острой или хронической
инфекцией (в том числе раневой), очень редко — посетители стационаров.
Механизмы передачи инфекции — воздушно-капельный, фекально-оральный,
контактный и гемоконтактный. Ведущими путями заражения в условиях стацио¬
наров являются контактно-бытовой, воздушно-капельный и воздушно-пылевой.
Факторами передачи служат воздушные аэрозоли, пыль, вода, продукты питания,
оборудование и медицинские инструменты. Возможна гемоконтактная передача,
особенно для вирусных гепатитов В, С и D.
Чаще всего к факторам, способствующим развитию внутрибольничных ин¬
фекций, относятся наличие невыявленных носителей патогенных микроорганиз¬
мов среди медицинского персонала и пациентов, несанированные очаги гнойно¬
септической инфекции, наличие пациентов с тяжелыми нарушениями иммуните¬
та, несоблюдение медицинским персоналом правил асептики и антисептики,
личной гигиены, перегрузка лечебных учреждений и их недостаточное обеспече¬
ние дезинфицирующими средствами, устаревшее оборудование и др.
В группы риска возникновения внутрибольничных инфекций входят больные
без постоянного места жительства, пациенты с длительными инфекционными
заболеваниями, больные с иммунодефицитными состояниями, а также медицин¬
ский персонал.
КЛИНИЧ1СКИ1ПР0Я1Л1НИЯ внутрибольничных инфекций зависят от локализа¬
ции процесса, количества и вирулентности вызвавших их микроорганизмов. В це¬
лом клиническая картина часто бывает стертой или атипичной. Первые симпто¬
мы обычно развиваются внезапно, чаще всего повышается температура тела.
Очень часто возникают множественные поражения органов по типу сепсиса (но¬
зокомиальный сальмонеллез, метициллинрезистентные стафилококковые пора¬
жения и т. п.).
ДИАГНОСТИКА. Важнейшим методом подтверждения диагноза является получе¬
ние положительных результатов исследования крови на наличие того или иного
возбудителя.
Забор крови нужно осуществлять во всех случаях госпитальной лихорадки, за
исключением:
•	первого эпизода лихорадки в послеоперационный период;
•	уверенности в том, что это медикаментозная лихорадка;
•	клинических признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
В большинстве случаев кровь берут на протяжении 2 дней подряд и сразу
отправляют в лабораторию. Следует помнить, что забор крови для бактериологи¬
ческого исследования никогда нельзя осуществлять через постоянный катетер.
Медицинский персонал должен работать в стерильных перчатках. Кожу в месте
венепункции обеззараживают сначала этиловым спиртом, потом спиртовым рас¬
твором йода или йодоформа. Экспозиция (длительность контакта обеззараживаю¬
щего вещества с кожей) составляет не менее 1 мин.
770

1НУТРИ»0ЛЬНИЧНЫ1ИНФ1КЦИИ
Объем крови в пробе — один из наиболее важных факторов, который опре¬
деляет результат исследования. Рекомендуется каждый раз брать не менее 20—
30 мл крови, хотя ее объем, используемый для исследования, как правило, не
превышает 5 мл. В целом количество посевов крови должно быть не менее 2—3,
в зависимости от очага инфекции.
При получении положительного результата бактериологического исследова¬
ния важным является определение чувствительности к антибактериальным пре¬
паратам.	а
При подозрении на внутрибольничную инфекцию, вызванную вирусными
или паразитарными агентами, проводят соответствующие исследования.
Л1Ч1НИ1. Эффективность стартовой терапии — это важный фактор, от которо¬
го зависит прогноз жизни пациента. В настоящее время в лечении бактериальных
внутрибольничных инфекций используется так называемая деэскалационная те¬
рапия. Ее суть заключается в том, что для стартовой эмпирической терапии, ко¬
торую начинают сразу после постановки диагноза, назначают комбинацию анти¬
бактериальных средств, действующих на всех возможных возбудителей инфекции.
Например, карбапенем или цефепим сочетают с ванкомицином (плюс флукона-
зол) в зависимости от комбинации вероятных возбудителей. Понятие “резервный
антибиотик” при лечении внутрибольничных инфекций отсутствует. После полу¬
чения результатов микробиологического исследования и клинической оценки
эффективности лечения через 48—72 ч возможна коррекция терапии согласно
соответствующим рекомендациям.
ПРОФИЛАКТИКА включает оптимизацию эпидемиологического надзора, повы¬
шение эффективности дезинфицирующих и стерилизационных мероприятий,
соблюдение госпитальной гигиены и т. п.
#
т

МЕДИЦИНА ПУТЕШЕСТВИИ
И ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
а
В настоящее время около 2 млрд людей ежегодно путешествуют с целью
туризма, гуманитарной миссии, глобализации производства или миграции в по¬
исках работы. В результате значительно повышается риск развития различных
неблагоприятных последствий в случае инфицирования микроорганизмами, трав¬
матизма и т. п.
Все это способствовало быстрому развитию в области здравоохранения под¬
раздела “Медицина путешествий и болезней путешественников”. На сегодня меди¬
цина путешествий — это динамическая междисциплинарная специальность, кото¬
рая прежде всего охватывает аспекты инфекционных болезней, тропической ме¬
дицины, медицины пустынь, проблем вакцинации и здравоохранения. Итак, кем
бы ни было лицо, осуществляющее путешествие, и с какой бы миссией ни путе¬
шествовало оно за пределы своего постоянного места жительства, понятие дина¬
мики передвижения и риска, который с ним связан в разных странах, позволит
свести к минимуму возможное отрицательное влияние на здоровье и будет спо¬
собствовать максимальному удовлетворению и успеху в запланированных делах.
Медицина путешествий нуждается в очень хороших знаниях в области ин¬
фекционных болезней, эпидемиологии, вакцинологии и др. Несмотря на то что
на сегодня С DC и ВОЗ закладывают основы тех или иных представлений в об¬
ласти медицины в целом, несколько групп специалистов сделали первые шаги в
разработке учебных программ с целью лучшего определения роли медицины пу¬
тешествий и ее места в общественном здравоохранении в качестве узкой специ¬
альности — они организовали ISTM и ASTMH. Формирование таких групп со¬
здало благоприятные условия для открытого диалога и улучшения знаний о ме¬
дицине путешествий. Кроме того, недавно была создана сеть дозорного эпидемио¬
логического надзора специально для оценки тенденций заболеваемости среди
путешественников — Trop Net Europ и Geo Sentine, которая может заранее сооб¬
щить о возможном риске того или иного путешествия и предоставить дополни-
YenbHyio информацию в случае любого заболевания, возникшего по возвращении,
для оптимизации диагностического и лечебного процесса. При таких особых об¬
стоятельствах врачи должны знать, что искать и где найти информацию об экзо¬
тических болезнях, которые выходят за рамки их повседневной практики.
Диарея путешественников является наиболее распространенной и наиболее
неблагоприятной для их здоровья. Она может быть довольно продолжительной,
болезненной и изнурительной. По данным CDC, 20—50 % международных ту¬
ристов (около 10 млн человек) страдают диареей путешественников уже в первую
неделю путешествия, но она может развиться в течение всего периода пребыва¬
ния в определенных странах и даже по возвращении домой. Значительная часть
случаев диареи путешественников приходится на страны Латинской Америки,
Африки, Ближнего Востока и Азии. К группе высокого риска этого заболевания
772

МЕДИЦИНА ПУТЕШЕСТВИЙ И ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
относятся люди молодого возраста, лица с ослабленным иммунитетом, воспали¬
тельными заболеваниями кишечника или сахарным диабетом, а также лица, при¬
меняющие антациды или блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Основной причи¬
ной диареи путешественников являются инфекционные агенты, наиболее рас¬
пространенным возбудителем — энтеротоксигенная кишечная палочка. Естест¬
венное течение характеризуется выздоровлением на протяжении 1-й недели в
90 % случаев, в 10 % — в течение месяца. Для профилактики диареи путешест¬
венников не рекомендуется назначать антибиотики. В случае возникновения кро¬
вавой диареи (стул 3 раза в сутки и более с примесями слизи и крови, сопровож¬
даются болью в животе) показана антибактериальная терапия на протяжении
3—5 дней.
Путешественники за несколько месяцев до отъезда должны выяснить, какие
медицинские риски связаны с их конкретным маршрутом, включая необходи¬
мость проведения вакцинации, какие неспецифические меры профилактики су¬
ществуют, узнать перечень болезней, которые имеют место в той или иной стране,
а также политическую ситуацию в стране и возможности медицинских ресурсов.
Для лиц с неблагоприятным акушерско-гинекологическим и стоматологическим
анамнезом рекомендован тщательный осмотр соответствующими специалистами,
особенно в случае вероятного длительного путешествия в развивающиеся страны.
Также нужно получить информацию об ожидаемом маршруте, условиях прожива¬
ния (в том числе узнать, городская это местность или сельская), о состоянии
своего здоровья и препаратах первой необходимости, которые должны быть в лич¬
ной аптечке.
При обсуждении вопроса вакцинации нужно учитывать регион планируемого
путешествия. CDC выделяет три категории вакцинации: рутинную, рекомендо¬
ванную, обязательную. Рутинная вакцинация включает прививки, которые прово¬
дятся для поддержания нормального состояния здоровья; обычно они входят в
Календарь прививок той или иной страны. Рекомендованная вакцинация учитыва¬
ет ряд факторов, включая путешествия особого направления в зависимости от
сезона, предшествующей прививки, возраста, состояния здоровья и т. п. В целом
эти прививки рекомендуются с целью защиты туристов от болезней в других час¬
тях мира и недопущения ввоза инфекционных заболеваний через международные
границы. Обязательную вакцинацию, согласно ММСП 2005 года, необходимо про¬
водить против желтой лихорадки в случае поездок в некоторые страны Африки
(к югу от Сахары) и тропическую зону Южной Америки. Кроме того, от палом¬
ников, путешествующих во время хаджа, правительство Саудовской Аравии тре¬
бует проведения прививки против менингококковой инфекции и наличия между¬
народного сертификата об этом.
Отдельным подразделом медицины путешествий является медицина путеше¬
ствий круизных судов и морская медицина (Cruise Ship & Maritime Medicine). На кру¬
изных кораблях концентрируются люди из разных стран мира и в таких условиях
разнообразные заболевания (кишечные, вирусные — грипп, корь, краснуха, вирус
Norwalk) могут быстро распространяться от человека к человеку. Если же судно
заходит в порт для высадки пассажиров, существует возможность инфицирования
их различными экзотическими заболеваниями, характерными для этого региона.
Большинство таких инфекционных болезней могут передаваться до появле¬
ния первых клинических симптомов (т. е. еще в инкубационный период), что
773

МЕДИЦИНА ПУТ1Ш1СТ1ИЙ И ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
повышает опасность их распространения. Если добавить к этому тот факт, что
круизные суда обычно недостаточно укомплектованы и оснащены (согласно со¬
временным требованиям), имеют минимальный запас лекарственных средств, от¬
сутствие лабораторной службы и т. п., становится понятным уникальность оказа¬
ния медицинской помощи в таких условиях. В настоящее время в штате боль¬
шинства круизных судов должен быть корабельный врач с определенным опытом
оказания неотложной медицинской помощи; суда должны быть оснащены малы¬
ми лабораториями и оборудованием для оказания медицинской помощи боль¬
ным, находящимся в критическом состоянии, но в целом на круизных кораблях
недостаточно медицинских ресурсов.
Таким образом, период глобальных изменений, происходящих на Земле (кли¬
матических, миграционных, технических и др.), нуждается в новых подходах к
оценке тех или иных медицинских рисков, с которыми может столкнуться любой
человек. Одним из таких направлений развития медицинской области является
медицина путешествий, которая приобретает значительное распространение и
признание.
Тропическая медицина — это раздел медицины, изучающий широкий круг за¬
болеваний, которые неравномерно распространены во всем мире и представляют
значительную сложность для контроля в тропических и субтропических регионах.
Однако часть инфекционных и паразитарных болезней, классифицированных
как “тропические болезни”, эндемичны и для стран, расположенных в умеренной
или даже холодной климатической зоне: малярия, нематодозы и т. п. Многие из
этих заболеваний находятся под контролем или даже ликвидированы в развитых
странах благодаря улучшению санитарно-гигиенических условий жизни и пита¬
ния. Поскольку климат не является ведущей причиной эндемичности данных
заболеваний в тропических регионах, все чаще появляются предложения пере¬
именовать этот раздел медицины в “географическую медицину” или “медицину
третьего мира”.
&
774