Внутрішні ХВОРОБИ
За редакцією проф. І.М.Ганджі, проф. В. М. Коваленка
Допущено
Міністерством охорони здоров'я України як підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ПІ—IV рівнів акредитації, лікарів - інтернів та курсантів
Київ "Здоров'я 2002
ББК 54.1я73 В60
УДК 616.1/4
Автори:
І. М. Ганджа, В. М. Коваленко, Н. М. Шуба, Л. Я. Бабиніна, Г. І. Лисенко, В. О. Бобров, О. Й. Жаринов, І. І. Дегтярьова, Н. В. Харченко, Л. М. Свирид, О. Б. Ященко, С. М. Гайдукова, А. С. Єфімов, Н. А. Скробонська, П. М. Боднар
У підручнику відповідно до нової навчальної програми описано етіологію, патогенез, клініку, діагностику, диференціальну діагностику та лікування внутрішніх хвороб (зокрема, ревматичних хвороб, не-коронарогенних захворювань міокарда, системних васкулітів, хвороб серцево-судинної системи, хронічних неспецифічних захворювань легень, хвороб органів травлення, захворювань нирок, хвороб крові та ендокринної системи). Наведено сучасні класифікації їх. Особливу увагу приділено новим методам Інструментальної та лабораторної діагностики. Розглянуто нові фармакотерапевгичні підходи до лікування багатьох захворювань, сучасні методи їх медикаментозного та немедикаментозного лікування.
Для лікарів-інтернів, студентів, курсантів, аспірантів, терапевтів.
Рецензент акад. АМН України Г. В. Дзяк
© І. М. Ганджа, В. М. Коваленко,
п 4108040000 209-2002 І
Е ЛЛ» 1) гіщ. •	» -1 •• т
І8ВИ 54311 -01196-3.
іг іч оо
Н. М. Ш)6а, Л. Я. Бабиніна, Г. 1. Лисенко, В. О. Бобров, О. Й. Жаринов, І. 1. Дегтярьова, Н. В. Харченко, Л. М. Свирид, О. Б. Яшенко, С. М. Гайдукова, А. С. Єфімов, Н. А. Скробонська,
П. М. Боднар, 2002
Ревматичні хвороби
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм — системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, яке найчастіше розвивається в дитячому та підлітковому віці внаслідок інфікування р-гемолітичним стрептококом групи А. За статистичними даними, у структурі тимчасової стійкої втрати працездатності ревматизм посідає чільне місце. У групі ревматичних хвороб, які зумовлюють тимчасову втрату працездатності, на ревматизм припадає 11,6 %, а за первинною Інвалідністю — 25,5 % (В. А. Мякотін, 1989). В Україні в 1996 р. показник первинної інвалідності, спричиненої ревматизмом, складав 1,2 на 10 000 населення, а ішемічною хворобою серця (ІХС) — 3,6.
Епідеміологічні дослідження свідчать про те, що в розвинених країнах захворюваність на ревматизм зменшується, а в тих, які розвиваються, навпаки, — збільшується.
Стандартизовані дослідження, проведені в нашій країні (1970—1980 рр.), виявили тенденцію до зниження первинної захворюваності на ревматизм дітей.
Попри позитивні тенденції, останніми роками зареєстровано нові спалахи ревматизму в країнах з високим рівнем життя населення (Швейцарія, США). Так, у 1985—1989 рр. спалахи ревматизму зареєстровано в 5 штатах США.
Поширеність ревматизму в Україні становить 0,7—0,8 % (700—800 випадків на 10 000 дорослого населення).
Хвороба вдвічі частіше уражує жінок, ніж чоловіків. Найвищі показники припадають на вік від 10 до 29 років, а потім до 50 років спостерігається поступове зниження їх. В. А. Мякотін (1989) виділяє кілька факторів ризику щодо захворювання на ревматизм (табл. 1).
Сучасні уявлення про етіологію та патогенез ревматизму. Згідно з існуючою концепцією про основний етіологічний фактор, ревматизм розглядається як автоімунне
З
Ревматичні хвороби
Таблиця 1. Фактори ризику щодо захворювання на ревматизм (В. А. Мякотін, 1989)
Фактори ризику	Відносний ризик
Наявність ревматизму в родичів першого ступеня споріднення у матері у батька у сибсів Наявність дифузних хвороб сполучної тканини в родичів першого ступеня споріднення Наявність в родичів першого ступеня споріднення природженої неповноцінності сполучної тканини Жіноча стать, дитячий вік Вік 7—15 років Наявність хронічного тонзиліту Часте захворювання на ГРВ1 Часте захворювання на ангіну (до 2 разів на рік)	7,6 8,6 6,5 7,0 6,9 2,3 4,0 3,8 7,4 6,5 3,5
захворювання, яке виникає внаслідок Інфікування р-гемолі-тичним стрептококом трупи А. Встановлено, що найпато-геннішими є І, II та XVIII його серотипи.
Розвиток ревматизму пов'язують із Ес-рецепторами (типу 2) стрептококів. Вірулентність стрептокока зумовлена білками, які розміщуються на поверхні бактеріальної клітини. Стрептококи, як правило, локалізуються у вогнищах інфекції. Ревматизм може виникати на фоні як гіперімунної, так і гіпоімун-ної відповіді.
Розвиток первинного ревматизму пов'язують зі стрептококовою інфекцією. Так, першій атаці ревматизму у 86,3 % випадків передує гостра стрептококова інфекція, а в 61,4 % випадків висівають р-гемолітичний стрептокок групи А. Підвищені титри антистрептолізину-0 (АСЛ-О), антистреп-тогіалуронідази (АСГ), антистрептокінази (АСК) виявляють відповідно в 94,4, 88,1 та 95,8 % випадків. Стрептокок має досить широкий спектр дії на організм. М-протеїн, що містить
4
Ревматизм
ся в стінці стрептокока, пригнічує фагоцитоз. Ферменти стрептококів (стрептопізини-0 та дезоксирибонуклеаза, гіалу-ронідаза та стрептокіназа) впливають на різні фізіологічні процеси в організмі. Стрептолізинм індукують вивільнення кислих гідролаз, які спричинюють запальну реакцію. Гіалу-ронідаза діє на основну речовину сполучної тканини. Стрептокіназа виявляє фібринолітичну активність. Усе це призводить до порушення імунітету, його гуморальної ланки та надмірного формування і тривалої циркуляції різних антитіл.
У складному патогенезі таких класичних проявів ревматизму, як ревмокардит, артрит, хорея та анулярна еритема, найбільшого значення надають імунному запаленню, імунопато-логічним процесам, в яких найактивнішу участь беруть стрептококові антигени та протистрептококові антитіла, але й токсини відіграють певну роль, особливо на початкових стадіях захворювання. Деякі автори звертають також увагу на роль вірусів у виникненні ревматизму. Спостерігається підвищена чутливість хворих до вірусних антигенів, особливо до антигенів вірусу гепатиту В. Це може свідчити про наявність латентної вірусної інфекції у хворих на ревматизм (І. М. Ганджа, 1984), що може бути одним із факторів, які сприяють хронізації процесу. Схильність до ревматизму не обмежується лише особливою реактивністю протистрептококового імунітету, а саме зниженням фагоцитозу, рівня гуморальних факторів та кілерної активності. Серед осіб, які перехворіли на стрептококову інфекцію, лише 3 % уражуються ревматизмом. Це пояснюється як індивідуальними особливостями імунітету, так і генетичною схильністю, а також набутими порушеннями імунної реактивності. За цією гіпотезою кількість залучених генів визначає широту та різноманітність клінічних проявів і варіантів перебігу захворювання. Дослідження генетичних маркерів засвідчило, що серед хворих на ревматизм частіше зустрічаються особи з групою крові 11(А), 111(В). Крім того, виявлено зниження частоти НІА Аз у хворих на ревматизм дітей та часте виявлення у них НЬА Вд. У хворих на ревматизм росіян переважали НЬА А2, В35, ОК5, ОВ7. Особливо Цікава концепція про генетичну детермінованість перехресної реактивності між лімфоцитами, тканинами серця та антигенами стрептокока. Так, було виявлено перехресну реакцію
5
Ревматичні хвороби
між полісахаридом групи А та епітеліальними клітинами за-груднинної залози (тимуса), що зумовлює порушення функцій Т-лімфоцитів та розвиток клітинно-опосередкованих автоімунних реакцій. Виявлено також перехресні реакції між компонентами стрептококової мембрани та сарколемними антигенами й компонентами передсердно-шлуночкового пучка, а також між стрептококовими мембранами та цитоплазматичними нейрональними антигенами у хворих на хорею дітей.
Виявлення у хворих антикардіальних антитіл (гострота перебігу процесу корелює з рівнем останніх), циркулюючих імунних комплексів, а також антитіл до кардіоліпіну (у разі неактивного перебігу ревматизму — у 10 % хворих, активного — у 52 %) підтверджує роль імунологічних механізмів у патогенезі ревмокардиту.
Крім імунопатологічних механізмів, у розвитку основних клінічних проявів ревматизму великого значення надають запаленню. Ревматизм належить до групи тих системних захворювань, при яких запалення спричинюють хімічні медіатори, зокрема лімфокіни, кініни, біогенні аміни, фактори хемотаксису. Вони зумовлюють розвиток судинно-ексудативної фази гострого запалення. У початкових стадіях розвитку запальної реакції у хворих на ревматизм велику роль відіграє токсична дія позаклітинних продуктів стрептокока групи А на клітинні мембрани, проникність судин та ін.
Отже, патогенез ревматизму як системного захворювання складний. Очевидно, що його розвиток зумовлений стрептококами, які справляють на організм токсичну та Імунопато-логічну дію, спричинюючи автоімунні процеси. Але вказані чинники можуть реалізуватися лише за умови схильності організму до цього захворювання.
Патоморфологічно запальний процес при ревматизмі проявляється фазовими змінами сполучної тканини: мукоїдним набуханням, фібриноїдними змінами, фібри ноїдним некрозом, клітинними реакціями (інфільтрацією лімфоцитами та плазмоцитами, утворенням ашофф-талалаївських гранульом), склерозом. Починаючи зі стадії фібриноїдних змін, повна тканинна репарація стає неможливою і процес завершується склерозуванням. Останнє призводить до формування вад серця та міокардіосклерозу.
6
Ревматизм
Робоча класифікація ревматизму (ревматичної гарячки)
Клінічні критерії		Ступінь активності процесу	Перебіг захворювання	Наслідки (неактивна фаза)	Стадія недостатності кровообігу
Основні	Додаткові				
Ревмокардит первинний	Кільцеподібна еритема	3	Гострий	Вади серця немає	0 1
Ревмокардит поворотний:	Ревматичні вузлики	2	Затяжний		ПА
без вади серця;	Артралгія	І	Латентний	Вада серця є	ІІБ
на фоні вади серця	Абдомінальний синдром та Інші серозити				ПІ
Артрит:					
без ураження серця;	Сптрепто-кокова інфекція, що передувала захворюванню				
з ураженням серця					
Хорея:					
без ураження серця;					
з ураженням серця					
Уперше виявлена вада серця					
7
Ревматичні хвороби
Класифікація та номенклатура ревматизму. Класифікація ревматизму багато разів переглядалася. В основу останнього її варіанту покладено клінічні синдроми, ступінь активності процесу, перебіг захворювання та ін. У МКХ десятого перегляду для випадків гострого ревматизму використовується термін «гостра ревматична гарячка». Згідно з рекомендаціями II Національного конгресу ревматологів України (Київ, 1997), визнано доцільним подальше користування терміном «гострий ревматизм» як синонімом терміну «гостра ревматична гарячка», а також позначати фази активності пронесу.
У МКХ десятого перегляду (ВООЗ, 1996) дещо змінено класифікацію ревматизму. Ревматизм віднесено до класу хвороб системи кровообігу (ЇХ клас). Виділяють гострий ревматизм (100—102) та хронічні ревматичні хвороби серця (105-109).
Гострий ревматизм поділяють так: гострий ревматизм без ураження серця (100), гострий ревматизм з ураженням серця (101), ревматична хорея (102). Серед хронічних ревматичних хвороб серця виділяють ревматичні хвороби (вади) мітрально-го клапана (105), ревматичні хвороби (вади) аортального клапана (106), ревматичні хвороби (вади) тристулкового клапана (107), ураження кількох клапанів (108), Інші ревматичні хвороби серця (109).
З метою формування статистичної звітності в Україні пропонується з 1992 р. виділити такі нозологічні форми ревматизму: ревматизм в активній фазі (100—102), у тому числі без ураження серця (102.9), хронічні ревматичні хвороби серця (105—109). У класифікації, яка обговорювалася на IV Всесоюзному з'їзді ревматологів (Мінськ, 1991), запропоновано розглядати ревматизм як хронічне захворювання, що має неактивну та активну фази.
Крім того, виділяють 3 ступені активності ревматизму:
/. Максимальна активність ревматичного процесу (ПІ ступінь).
І.	Клінічні критерії: місцеві прояви і порушення загального стану: гарячка, ураження внутрішніх органів (панкардит, міокардит, пневмонія, плеврит, гепатит, поліартрит), переважання ексудативного компонента.
2.	Клініко-інструментальні критерії: порушення провідності та реполяризації на електрокардіограмі (ЕКГ), реєстра
8
Ревматизм
ція шумів на фонокардіограмі (ФКГ), рентгенологічні дані про збільшення розмірів серця.
3.	Лабораторні показники: нейтрофільний лейкоцитоз (10- 109/л — 12 • 109/л), ШОЕ понад 40 мм/год, С-реактив-ний протеїн — 3—4 плюси, вміст а2“глобулінів — 13—14 %, серомукоїду - 0,2-0,6 ОД, ДФА- 0,25- 0,5 ОД, АСГ, АСЛ-О, та АСК — вище за норму в 3—5 разів, у-глобулінів — близько 25 %, підвищена проникність стінки капілярів II—III ступенів.
II. Помірна активність ревматичного процесу (II ступінь).
1.	Клінічні критерії: помірні клінічні прояви ревматичної атаки без вираженої гарячки та ексудативного процесу, з менш вираженими змінами з боку внутрішніх органів (підгост-рий ревмокардит, плеврит, поліартрит, хорея, можливі кільцеподібна еритема, ревматичні підшкірні вузлики).
2.	Клініко-інструментальнІ критерії: помірні зміни на ЕКГ, ФКГ і рентгенограмі, що свідчать про ураження серця.
3.	Лабораторні показники: нейтрофільний лейкоцитоз (до 10- 109/л), ШОЕ —20—30 мм/год, С-реактивний протеїн — 1—2 плюси, вміст а2 -глобулінів — 11 — 13 %, у-глобулінів — 22-25 %, ДФА-0,25-0,3 ОД, серомукоїду - 0,2-0,6 ОД, підвищення титрів серологічних показників у 1,5—2 рази. Збільшення проникності капілярів П ступеня.
///. Мінімальна активність ревматичного процесу (/ ступінь).
1.	Клінічні критерії: симптоматика ревматичного процесу незначно виражена, майже немає ознак ексудативного запалення, переважно моносиндромний характер запальних уражень. З вісцеральних проявів найчастіше спостерігається без-перервнорецидивний ревмокардит, який піддається лікуванню. Можлива поява симптомів хореї та васкуліту, підшкірних ревматичних вузликів, кільцеподібної еритеми, артралгії.
2.	Клініко-інструментальні критерії — зміни на ЕКГ і ФКГ, а також рентгенологічні зміни — свідчать про ураження серця.
3.	Лабораторні показники, як правило, мають незначні відхилення від норми.
Розрізняють гострий, затяжний та латентний перебіг ревматизму.
Гострий перебіг: бурхливий початок, виражені запальні зміни з боку внутрішніх органів з переважанням ексудативно
9
Ревматичні хвороби
го компонента запалення. Характерна полісистемність. Тривалість циклу розвитку клінічних проявів не перевищує 2—3 МІС.
Затяжний перебіг: хвороба розвивається поступово, без чітких проявів та ремісії; тривалість атаки — понад 6 міс. З боку внутрішніх органів та систем переважає моносимптомність. Активність ревматичного процесу мінімальна, протиревматична терапія малоефективна.
Латентний перебіг ревматизму часто виявляють тільки ретроспективно, коли у хворого діагностують вади серця або інші морфологічні прояви ревматизму без клінічних симптомів. Лабораторні показники можуть бути неінформативними.
Клініка. О. І. Нестеров (1973) виділяє три періоди в розвитку ревматичного процесу.
/ період (латентний) триває 2—4 тиж. Характеризується процесами імунної перебудови після інфекції, спричиненої стрептококами, до початку ревматичної атаки. Перебіг без-симптомний або з клінічними проявами, які властиві затяжній реконвалесценції. Може збільшуватися ШОЕ;
П період — період гіперергічних реакцій. Розвиваються міграційний поліартрит великих суглобів, кардит та ін. При активному лікуванні в перші 7—10 діб хворий може повністю одужати;
/// період — період численних клінічних проявів. Характеризується прогресуванням імунних порушень, схильністю до автоімунізації. Власне, у цей період і формуються всі клінічні варіанти ревматизму. Діагностують первинний та поворотний ревмокардит.
Первинний ревмокардит може мати гострий, затяжний та латентний перебіг. Поворотний ревмокардит зумовлюється рецидивами ревматичних атак.
У цей період у хворого виявляють серцеві та позасерцеві прояви. До серцевих проявів належать ревматичний міокардит, ендокардит і перикардит, до позасерцевих — ревматичний поліартрит, ревматичний серозит, ураження нирок та інших внутрішніх органів, ревматичний васкуліт, хорея, ураження шкіри.
Ревматичний міокардит. Найбільш виражена клінічна картина спостерігається звичайно у хворих на первинний ревмокардит. Повторні ревматичні атаки з часом призводять до ендокардиту та формування вад серця.
10
Ревматизм
Ревматичний міокардит проявляється підвищенням температури тіла, болем у серці, задишкою під час фізичного навантаження, порушенням ритму серця (виявляють як тахікардію, так і брадикардію). Тони серця ослаблені. Розміри серця збільшуються. На ЕКГ найчастіше виявляють збільшення інтервалу Р~(), можуть спостерігатися ектопічні порушення ритму, міграція водія ритму. Часто виявляють зміни зубця Т, зміщення сегмента 8Т, подовження електричної систоли.
На ФКГ реєструють зменшення амплітуди І тону, можливі екстратони, систолічний шум. Шум може бути пов'язаний з 1 тоном, спадного характеру, але не іррадіює, як це буває в разі недостатності мітрального клапана.
Рентгенологічні зміни залежать від важкості ревматичного міокардиту (збільшення розмірів серця при важкому міокардиті). Аналогічні зміни реєструються під час ультразвукового дослідження (розширення порожнини лівого шлуночка). При первинному ендокардиті змін з боку клапанного апарату не виявляють, незважаючи на наявність шумів.
Клінічні варіанти поворотного міокардиту, якщо він ізольований, також залежать від важкості перебігу. Лабораторні показники свідчать про важкість перебігу міокардиту та ступінь активності ревматичного процесу.
Диференціальна діагностика первинного та поворотного (без вади) ревматичного міокардиту з неревматичним міокардитом складна. Для діагностики неревматичного міокардиту можна використовувати алгоритм, запропонований Нью-Йоркською асоціацією кардіологів (1987):
1.	Наявність інфекції доведено клінічно та лабораторно (виділення збудника, динаміка рівня антитіл, лейкоцитоз, ШОЕ та ін.).
2.	Синусова тахікардія, Інколи брадикардія.
3.	Ослаблений І тон.
4.	Порушення ритму та наявність ритму галопу.
5.	Патологічні зміни на ЕКГ (у тому числі порушення реполяризації, ритму, провідності).
6.	Підвищення активності сироваткових ензимів (ЛДГ, ЛДГ|, ЛДГ2, КФК).
7.	КардІомегалІя (заданими рентгенологічного дослідження).
8.	Серцева недостатність застійного характеру.
11
Ревматичні хвороби 
Треба наголосити, шо під час диференціальної діагностики ревматичного міокардиту слід ураховувати кардіальну симптоматику, але передусім системні прояви ревматизму (динаміка титру протистрептококових антитіл), дані диспансеризації, клінічного контролю за станом здоров'я.
Ревматичний ендокардит — одна з форм ревматичного ураження серця, що зустрічається найчастіше. Може бути первинним та поворотним (останній розвивається на фоні існуючої вади серця і може призводити до збільшення її ступеня).
Ревматичний ендокардит — основна причина формування розвитку набутих вад серця. Спочатку розвивається вальвуліт, у процес залучається сполучнотканинна основа клапана, що морфологічно проявляється набряком та клітинною інфільтрацією. Подальший процес дезорганізації сполучної тканини призводить до деформації клапана, склерозу та розвитку фіброзної тканини. Морфологічно розрізняють клапанний, хордальний та пристінковий ендокардит, а також бородавчастий та власне вальвуліт. Бородавчастий ендокардит характеризується крайовим ураженням клапанів, що не призводить до грубої деформації. Так звані бородавки утворюються з тромботичних мас та некротизованого ендотелію клапанів. Вальвуліт характеризується ураженням всієї сполучнотканинної основи клапана з подальшою його деформацією.
У клініці для профілактики формування вади серця надзвичайно велике значення має рання діагностика вальвуліту, особливо в разі латентного перебігу ревматизму.
Діагностика вальвуліту грунтується на комплексі клінічних, лабораторних та Інструментальних даних. Діагностувати як первинний, так і поворотний вальвуліт досить складно.
Клінічно перебіг первинного вальвуліту триває від 1,5 до 6 міс. Частіше процес розпочинається через 2—3 тиж після ангіни або іншої стрептококової інфекції. Нерідко ендокардит поєднується з міокардитом. Диференціальна діагностика їх практично неможлива, тому лікарі часто вживають термін «ревмокардит». Крім загальноклінічних проявів запального та кардіального синдромів слід звернути увагу на таку важливу ознаку ендокардиту, як систолічний шум. Він може мати різні відтінки і змінюватись залежно від активності процесу, часто поєднується з ослабленням І тону. Цей шум, як правило, ви
12
Реемшшам
слуховується локально, мало проводиться в інші аускульта-тивні зони, не має специфічних характеристик, нерідко розглядається як функціональний.
Вірогідною ознакою первинного ендокардиту є реєстрація діастолічного шуму в ділянці проекції мітрального клапана або над аортою (діастолічний шум рідко буває функціональним).
Інструментальні методи, за винятком ультразвукових, нерідко малоінформативні. Ехокардіографія дозволяє виявити ранні ознаки ендокардиту (стовщення стулок, зменшення швидкості їх руху та зміни траєкторії). Остаточне трактування цих змін можливе лише після спостереження в динаміці та аналізу клІніко-лабораторних даних.
Значні труднощі становить діагностика ревматизму з латентним та затяжним перебігом та мінімальною активністю пронесу. При цьому треба враховувати динаміку результатів клінічного, лабораторного та інструментального досліджень.
Ревматичний перикардит поділяють на сухий та ексудативний. Сухий перикардит проявляється болем у ділянці серця, шумом тертя перикарда, який краще вислуховується вздовж лівого краю груднини. Серце не збільшене. На ЕКГ спостерігається характерне зміщення сегмента 8Т угору з одночасним збільшенням зубця Т. У подальшому сегмент 8Т зменшується в напрямку до Ізолінії, а зубець Тстає двофазним, а потім негативним. Сухий перикардит може переходити в ексудативний або ж відразу розвивається ексудативний. Ексудативний перикардит супроводжується збільшенням розмірів серця, зникненням верхівкового поштовху, шумів серця та значним ослабленням його тонів.
На рентгенограмі серце має форму трикутника або кола. Динаміка змін на ЕКГ подібна до таких при сухому перикардиті. Для діагностики ексудативного перикардиту використовують ультразвукове дослідження.
Ревматичний перикардит лікують протиревматичними засобами. Ускладнення виникають досить рідко. Частіше перикардит спостерігається в разі гострого перебігу первинного ревматизму.
Ревматичний поліартрит є одним з основних клінічних проявів та діагностичних критеріїв переважно первинного (гостро
13
Ревматичні хвороби
го) ревматизму, рідко — поворотного (при якому переважає поліартралгія).
Для ревматичного поліартриту характерне ураження переважно колінних, гомілково-стопних, ліктьових, плечових та рідше промене-зап'ясткових суглобів мігруючого характеру. Швидко ефект настає від лікування ацетилсаліциловою кислотою та не-стероїдними протизапальними препаратами. Протягом кількох діб, а інколи навіть годин зникають усі хворобливі прояви.
Для ревматичного поліартриту характерні нестерпний біль, припухання та почервоніння шкіри, незначна дефігурація, на яку звертають увагу лише через виражений біль.
Звичайно при ревматичному поліартриті спостерігається оборотний розвиток процесу, але іноді (надзвичайно рідко) у хворих з вадою серця може розвиватися хронічний пострев-матичний артрит Жаку, для якого характерні ураження дрібних суглобів кисті та стоп, ульнарна девіація кисті в поєднанні зі згинанням п'ястково-фалангових суглобів та вираженим перерозгинанням дистальних міжфалангових.
Для ревматичного поліартриту характерні такі ознаки: 1) симетричне ураження великих суглобів; 2) швидка поява та оборотний розвиток запального процесу; 3) оборотність змін (усі ураження суглобів минають безслідно); 4) виражене обмеження рухів у суглобах у разі запалення; 5) поширення процесу на періартнкулярні тканини.
Хорея розвивається в дитячому та підлітковому віці, частіше в дівчаток (можливий розвиток у вагітних). Хоча хвороба рідко зустрічається в дорослих, вона все-таки належить до діагностичних ознак ревматизму.
Для розпізнавання хореї мають значення такі ознаки: 1) хронічний гіперкінез м’язів кінцівок, обличчя, шиї, тулуба; 2) м’язова гіпотонія; 3) статокоординаційні порушення, які спостерігаються під час ходьби, цілеспрямованих рухів; 4) судинна дистонія; 5) психопатологічні прояви.
У більшості випадків хорея триває 2—3 міс, але інколи захворювання проявляється незначною симптоматикою і має затяжний та хвилеподібний перебіг.
Інші ураження нервової системи розвиваються рідко. До них належать ревмоваскуліт з ураженням різних відділів нервової системи, гіпоталамічний синдром та ін.
14
Ревматизм
Таблиця 2. Діагностичні критерії ревматизму
Великі критерії	Малі критерії
Кардит Хорея Кільцеподібна еритема Поліартрит Підшкірні вузлики	Клінічні дані Ревматизм в анамнезі або ревматична вада серця Артралгія Гарячка Лабораторні лані. Ґострофазові показники: збільшення ШОЕ, позитивний С-реактивний протеїн, подовження інтервалу Р—^
Ураження шкіри при ревматизмі (в основі якого лежить ревматичний васкуліт) проявляється кільцеподібною еритемою та ревматичними вузликами. Це патогномонічні ознаки хвороби (основний діагностичний критерій). Але останніми роками ураження шкіри спостерігається досить рідко.
Ревматичне ураження легень зустрічається найчастіше, особливо при первинному ревматизмі. Можливий розвиток ревматичної пневмонії, васкуліту, плевриту, при яких призначення протиревматичних препаратів дає добрий ефект.
Ураження нирок має латентний перебіг, і діагностика його досить складна.
Абдомінальний синдром проявляється переважно перитонітом. Ревматичний перитоніт триває від 10 до 15 діб.
Ураження інших внутрішніх органів значного діагностичного та патогенетичного значення, як правило, не мають.
Для діагностики ревматизму в клінічній практиці використовують рекомендації ВООЗ (1965), які були переглянуті Американською кардіологічною асоціацією в 1992 р. (табл. 2).
Додатково аналізують дані про наявність стрептококової інфекції (підвищення титрів АСЛ та інших стрептококових антитіл, висівання із зіва стрептокока групи А, недавнє захворювання на скарлатину).
Наявність двох великих критеріїв або одного великого та Двох малих свідчить про високу ймовірність гострого ревма
15
Ревматичні хвороби
тизму за наявності ознак захворювання на інфекційну хворобу, спричинену стрептококом групи А.
Ревматичні вади серця діагностують часто вже на стадії маніфестної недостатності кровообігу.
Верифікацію ревматичних вад серця слід проводити з використанням ультразвукових методів дослідження з метою об'єктивізації ураження клапанного апарату та своєчасного проведення кардіохірургічного лікування.
Лікування ревматизму комплексне. Основні принципи його грунтуються на сучасних уявленнях про етіологію та патогенез цього захворювання.
Передбачено триетапну схему лікування ревматизму; стаціонар, ревматологічний або кардіологічний санаторій, диспансерний нагляд.
Лікування в стаціонарі проводять хворим з активною фазою, а також з ревматичними вадами, що супроводжуються значною серцевою недостатністю. Рано розпочате лікування сприяє не лише призупиненню ревматичного процесу, але й запобігає формуванню вади серця.
Комплекс лікування складається з протимікробної та протизапальної терапії, корекції імунологічного гомеостазу, організації раціонального харчування та адаптації до фізичного навантаження, а також вирішення питання про своєчасне хірургічне лікування хворих із вадами серця.
З огляду на етіологію ревматизму (інфікування р-гемолі-тичним стрептококом групи А), одним із основних компонентів лікування має бути антибактеріальна терапія.
При первинному ревматизмі або в разі рецидивного його перебігу призначають пеніцилін у дозі 1 500 000 ОД на добу та більше протягом 10—12 діб, потім призначають біцилін-5 по 1 500 000 ОД через кожні 2 тиж. У подальшому цей препарат призначають через кожні 3 тиж протягом 3 років при первинному ревматизмі без вад та протягом 5 років при первинному ревматизмі з вадою серця, а також при рецидивному ревматизмі.
У разі підвищеної чутливості до препаратів групи пеніцилінів призначають макролідні антибіотики (еритроміцин по 250 мг 4 рази на добу протягом 2 тиж).
Важливе місце в лікуванні ревматизму належить протиза
16
Ревматизм
пальній терапії глюко кортикостероїдами та нестероїдними протизапальними препаратами.
Глюкокортикостероїди показані в разі важких ревматичних уражень серця та панкардиту з високою активністю процесу. Існують різні схеми лікування глюкокортикостероїдами. Преднізолон можна призначати в дозі 20—30 мг на добу протягом 2 тиж з подальшим поступовим зниженням її та переходом на нестероїдні протизапальні препарати. У США рекомендують вищі дози глюкокортикостероїдів (40—60 мг преднізолону на добу). Поряд із преднізолоном вводять також метилпреднізолон, триамцинолон, бетаметазон в еквівалентних дозах.
З-поміж нестероїдних протизапальних препаратів частіше використовують індольні похідні (індометацин) та деривати феніл оцтової кислоти (диклофенак-натрій). Але не не виключає використання саліцилатів.
Індометацин або диклофенак-натрій хворим з максимальною та помірною активністю процесу призначають у дозі 150 мг на добу протягом 1 міс, потім по 100 мг на добу протягом 1 міс, а в разі збереження активності процесу —по 75 мг протягом 3 міс. Треба врахувати, що процес оборотного розвитку міокардиту при ревматизмі може тривати до 6 міс. У разі затяжного перебігу ревматизму в комплекс лікування включають амінохінолінові похідні (делагіл, плаквеніл) протягом кількох місяців.
Хворим на ревматизм з максимальною активністю процесу та важким ураженням серця показані постільний режим протягом 2—3 тиж, терапія антибіотиками, зокрема групи пеніцилінів, протизапальна терапія, яку починають із призначення глюкокортикостероїдів у дозі 20—30 мг на добу (на еквівалент преднізолону) протягом 2 тиж з подальшим поступовим її зниженням. Індометацин або диклофенак-натрій призначають по 150 мг на добу протягом 1 міс, потім дозу знижують до 100 мг (1 міс), а тоді — по 75 мг (до 3 міс). Біцилінотерапію проводять за загальноприйнятими схемами.
При затяжному рецидивному ревматизмі у перші 10— 12 діб призначають бензилпеніциліну натрієву сіль по 1 500 000 ОД на добу (або інші антибіотики в разі підвищеної чутливості до препаратів групи пеніциліну). З нестероїдних протизапальних
2-2-1923	'	'	- -- —
Ревматичні хвороби
препаратів призначають індометацин або диклофенак-натрій у дозі 75—100 мг на добу під час лікування в стаціонарі, а потім по 50 мг на добу протягом 12—24 міс. У лікуванні ревматизму нині використовують нестероїдні протизапальні препарати нових генерацій, а саме інгібітори ЦОГ-2 (моваліс, німесулід та ін.). Одночасно застосовують плаквеніл або де-лагіл — по 0,2 та 0,25 г на добу відповідно.
У разі затяжного перебігу хвороби, а також значних порушень обміну речовин призначають анаболічні засоби: рета-боліл, неробол та ін.
Симптоматичну терапію при ревматизмі застосовують здебільшого для лікування серцевої недостатності.
Другим етапом лікування ревматизму (за відсутності спеціалізованих відділень або санаторіїв) є лікування в умовах поліклініки.
Головні завдання диспансерного обслуговування таких хворих: проведення вторинної біцилінопрофілактики; продовження протиревматичної терапії до повної ремісії; своєчасне лікування ГРВІ; виявлення та лікування вогнищ інфекції в носовій частині глотки та ротовій порожнині; підвищення загальної та імунологічної реактивності; контроль та лікування порушень гемодинаміки; реабілітація, визначення працездатності, рекомендації щодо працевлаштування хворих; відбір хворих для хірургічного лікування вад серця.
Вирішальне значення для перебігу ревматизму має профілактика рецидивів.
Основні фактори ризику щодо рецидивів ревматизму: весняно-осінні періоди, особливо в перші роки після першої або повторної атаки ревматизму; кілька перенесених таких атак (Існує пряма залежність між можливістю рецидиву та частотою попередніх атак); вік хворого (у молодому віці більша загроза рецидиву); ураження серця; тривалість періоду після останнього рецидиву (ризик менший у разі збільшення тривалості періоду після останнього рецидиву); регулярність проведення біцилінопрофілактики; наявність в організмі вогнищ хронічної стрептококової інфекції; підвищення титру проти-стрептококових антитіл.
Основу профілактики рецидивів складає біцилінопрофі-лактика (ЇЇ проводять за рекомендаціями ВООЗ). Особам, які
18
Набуті вади серця
перенесли гострий ревматизм без ураження серця, постійна біцилінопрофілактика проводиться протягом 5 років або до досягнення 18 років. Якщо уражене серце, біцилінотерапію проводять до 25 років, а потім індивідуально.
Велике значення для профілактики ревматизму та його рецидивів має лікування ангіни та Інших стрептококових інфекцій верхніх дихальних шляхів. З цією метою хворим у перші 5 діб призначають бензилпеніциліну натрієву сіль (дорослим — по 1 200 000 ОД, школярам — по 450 000 ОД, дітям дошкільного віку — по 300 000 ОД на добу). Після цього двічі вводять біцилІн-5 (дорослим — по 1 500 000 ОД, школярам — по 1 200 000 ОД, дітям дошкільного віку — по 600 000 ОД) з інтервалом 1 тиж. У разі підвищеної чутливості до препаратів групи пеніциліну призначають еритроміцин або інші антибіотики, які діють на стрептокок, протягом 10 днів.
У лікуванні ревматизму певна роль належить використанню курортних чинників, які добре впливають на функції основних систем організму, підвищують його імунологічну реактивність.
НАБУТІ ВАДИ СЕРЦЯ
Набуті вади серця в наш час усе ше залишаються однією з найактуальніших проблем у клініці внутрішніх хвороб. Важкі наслідки набутих вад серця, а саме аритмія та серцева недостатність, є основною причиною втрати працездатності та смерті. З огляду на це створено досить надійну базу висо-коінформативних методів діагностики вад серця ще до виявлення клінічних ознак серцевої декомпенсації. Найбільший інтерес становлять ультразвукові методи дослідження, завдяки яким з'явилася можливість оцінки функціонального та морфологічного стану як окремих камер серця, так і його клапанів.
У Київському інституті серцево-судинної хірургії та регіональних центрах із хірургічного лікування вад серця використовують такі діагностичні методи, як зондування камер серця та вентрикулографію, за допомогою яких вирішують складні питання діагностики вад серця та виявляють порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки в початкових стадіях.
2*
19
Ревматичні хвороби
Основним етіологічним фактором набутих вад серця є ревматизм. У разі тривалого перебігу хвороби вади серця виявляють у 95 % випадків. Найчастіше уражується мітральний клапан.
За даними М. М. Амосова та Я. А. Вендета (1990), Ізольоване ураження мітрального клапана спостерігається в 67,2 % хворих на ревматизм, аортального — у 9,6 %, поєднане ураження аортального та мітрального клапанів —у 14,4 %, чистий, або переважний, стеноз мітрального клапана —у 83,2 % хворих, мітральна недостатність—у 34,3 %, аортальний стеноз — у 7,2 %, а недостатність аортального клапана — у 9,8 %.
Набуті вади серця можуть розвиватися також унаслідок інфекційного ендокардиту, атеросклерозу, сепсису, сифілісу, травми, а також системного червоного вовчака (ендокардит ЛІбмана — Сакса), системної склеродермії, ревматоїдного артриту з вісцеральними ураженнями тощо.
Класифікація набутих вад серця. Єдиної класифікації набутих вад серця не існує.
Залежно від локалізації ураження розрізняють набуті мітральні, аортальні та трикуспідальні вади. Набуті вади клапана легеневої артерії зустрічаються дуже рідко, однак вони представлені в останній міжнародній класифікації хвороб (МКБ-Х).
Вади серця вважаються комбінованими за наявності стенозу та недостатності одного клапана та поєднаними при ураженні кількох клапанів. З точки зору клінічного перебігу захворювання та хірургічної тактики ураження кожного з клапанів доцільно розглядати залежно від переважання стенозу або недостатності.
І.	“Чистий” стеноз або комбінована вада з переважанням стенозу. Хірургічна тактика при таких вадах однакова. Діагностика незначної супутньої недостатності клапана на фоні стенозу нерідко утруднена.
2.	Комбіновані вади з неясним переважанням. У таких випадках за клініко-інструментальними даними визначають як стеноз, так і недостатність клапана. Питання про проведення хірургічного лікування, зокрема про протезування клапана, вирішують індивідуально.
3.	“Чиста” недостатність або комбінована вада з переважанням недостатності. За показаннями у більшості випадків
20
Набуті вада серця
здійснюють протезування клапана. Деяким пацієнтам проводять пластичні операції.
Виділяють 5 стадій кожної вади серця. Це дуже важливо, оскільки лише такий підхід дозволяє чітко визначити показання до операції. Це дозволяє своєчасно направляти хворих на хірургічне лікування та здійснювати контроль за діяльністю терапевтичної та кардіологічної служб.
Класифікація набутих вад серця, розроблена М.М. Мухар-лямовим та співавторами (1978), не є прийнятною для кардіохірургів, оскільки лише хірургічне лікування забезпечує надання радикальної допомоги даній категорії хворих.
Нині застосовують такий варіант класифікації:
1.	Етіологія: ревматична; неревматична (з уточненням).
II.	Локалізація (клапан): мітральний, аортальний, три-куспідальний, пульмональний.
III.	Характер ураження клапана: стеноз, недостатність, комбінована вада клапана.
IV.	Стадії: І, II, III, IV, V.
Мітральний стеноз:
ревматичний 1.05.0;
неревматичний 1.34.2 (з уточненням етіології).
Стадії (за О.М. Бакулєвим та Є.А. Даміром, 1955, з уточненням та з доповненнями):
І — стадія компенсації. Скарг немає, але виявляють ознаки мітрального стенозу під час аускультації на ФКГ та ехоКГ. На ЕКГ спостерігаються лише ознаки перевантаження лівого передсердя (Р-тіїгаІе). ПІД час рентгенологічного дослідження виявляють помірне збільшення лівого передсердя та легеневої артерії. На ехоКГ площа мітрального отвору більша за 2 см2.
Хірургічне лікування не показане.
// — стадія легеневого застою. Хворий скаржиться на задишку під час фізичного навантаження. З’являються ознаки гіпертензії в малому колі кровообігу. Можливі ускладнення (кровохаркання, напади ядухи, набряк легень). Працездатність обмежена. Правошлуночкової компенсації немає. Під час
21
Ревматичні хвороби
аускультації та на ФКГ виявляють типові ознаки мітрального стенозу; акцент II тону над легеневою артерією. Під час рентгенологічного дослідження виявляють збільшення лівого передсердя та легеневої артерії, легеневий застій, на ЕКГ — ’ Р-іпіі-гаїе”, у частини хворих — ознаки гіпертрофії правого шлуночка. На ехоКГ площа мітрального отвору становить 1—2 см2, визначається паралельний та П-подібний рух стулок мітрального клапана.
Хірургічне лікування показане.
III — стадія правошлуночкової недостатності. Характеризується стійкою гіпертензією в малому колі кровообігу з утворенням “другого бар'єру”. Унаслідок перевантаження правого шлуночка розвивається його недостатність. Склерозування легеневих судин і зменшення легеневого кровотоку зумовлюють зникнення нападів серцевої астми (або вони розвиваються рідше), набряк легень. Об'єктивні показники такі самі, як і в II стадії. Спостерігаються виражена задишка, блідість шкіри, ціаноз, ознаки правошлуночкової декомпенсації. Зростає венозний тиск. Виявляють значне розширення порожнин правого шлуночка та передсердя, ЕКГ-ознаки правошлуночкової гіпертрофії. На ехоКГ площа мітрального отвору звичайно менша за 1,5 см2.
Хірургічне лікування показане.
IV — дистрофічна стадія. Характеризується вираженими порушеннями кровообігу в малому та великому колі. Медикаментозне лікування дещо поліпшує стан хворих. Прогресують склеротичні процеси в легеневих судинах. Розширення правого шлуночка призводить до дилатації фіброзного кільця три-куспідального клапана з розвитком його відносної недостатності. Розлади периферичного кровообігу І гіпоксія позначаються на функціях паренхіматозних органів.
Найважливіша ознака — порушення серцевого ритму, передусім фібриляція передсердь, яка спричинює значне погіршення гемодинаміки. На ФКГ, ЕКГ та ехоКГ, а також під час рентгенологічного дослідження виявляють подальше прогресування патологічних змін. Порушуються функції печінки і нирок. У багатьох хворих на ехоКГ спостерігають кальциноз клапана, тромбоз лівого передсердя.
Хірургічне лікування можливе.
22
Набуті вади серця
V — термінальна стадія. Розвиваються необоротні розлади кровообігу, які відповідають НІ клінічній стадії серцевої недостатності. Характерні трофічні розлади, кардіомегалія, різноманітні шуми, зумовлені дилатацією фіброзних кілець, різні важкі порушення ритму. Швидко настає летальний кінець.
Хірургічне лікування не показане.
Мітральна недостатніапь:
ревматичний 1.05.1;
неревматичний 1.34.0 (з уточненням етіології).
Стадії:
/ — стадія компенсації. Характеризується мінімальною ре-гургітацією крові через лівий передсердно-шлуночковий отвір. Порушень гемодинаміки практично немає. Вислуховується лише незначний систолічний шум над верхівкою серця. Виявляють збільшення лівого передсердя, на ехоКГ — незначну (до 1+) регургітацію на мітральному клапані.
Хірургічне лікування не показане.
II — стадія субкомпенсації. Спостерігається при більш вираженій недостатності, коли регургітація крові в ліве передсердя зростає. Порушення гемодинаміки зумовлюють дилатацію лівого передсердя та гіпертрофію лівого шлуночка. Компенсація порушень гемодинаміки, яка здійснюється лівим шлуночком, є ефективною та стійко зберігається. На відміну від мітрального стенозу, набряк легень розвивається дуже рідко. Фізична активність хворих обмежена незначно, оскільки можливе підвищення хвилинного об’єму серця. Задишка виникає лише під час значного фізичного навантаження. Виявляють середньої інтенсивності систолічний шум над верхівкою серця. На рентгенограмі чітко визначається збільшення та посилення пульсації лівих відділів серця. На ЕКГ виявляють відхилення електричної осі серця вліво, у деяких випадках — ознаки перевантаження лівого шлуночка, на ехоКГ — регургітацію крові на мітральному клапані в межах 2+.
Хірургічне лікування не показане.
III — стадія нравошлуночкової декомпенсації. Ця стадія на
23
Ревматичні хвороби
стає при значній регургітації крові в ліве передсердя. Лівий шлуночок дилатований. Періодично розвивається декомпенсація серцевої діяльності, що купірується медикаментозною терапією. Під час фізичного навантаження виникає задишка, але менш виражена, ніж при стенозі. Грубий систолічний шум над верхівкою серця іррадіює в пахвову ділянку. Спостерігається виражена пульсація грудної стінки в ділянці серця. На ЕКГ виявляють ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, на рентгенограмі — значне збільшення та пульсацію лівих відділів серця. «Другий бар’єр», як правило, не виражений, унаслідок чого збільшення легеневої артерії незначне. На ехоКГ регургітація на мітральному клапані більша за 2+.
Хірургічне лікування показане.
IV — дистрофічна стадія. Характеризується появою постійної правошлуночкової недостатності. Спостерігаються посилення верхівкового поштовху, пульсація венозних судин на шиї. Крім грубого систолічного шуму, зумовленого мітрального недостатністю, нерідко спостерігаються шуми, які виникають унаслідок дилатації фіброзних кілець та недостатності трикуспідального клапана. На ЕКГ на фоні ознак гіпертрофії лівого або обох шлуночків виявляють фібриляцію передсердь та інші порушення ритму. На рентгенограмі серце значно розширено, відзначається застій у малому колі кровообігу. Усі зазначені порушення виявляють і на ехоКГ. Можливі різної вираженості порушення функцій печінки та нирок.
Хірургічне лікування показане.
К— термінальна стадія. Відповідає III клінічній стадії серцевої недостатності. Хірургічне лікування не показане.
Комбінована ревматична литральна вада;
1.05.2
з переважанням стенозу: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким при мітральному стенозі;
з переважанням недостатності: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким при мітральній недостатності;
без явного переважання: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким при мітральній недостатності.
24
Набуті вади серця
Пролапс мітрального клапана 1.34. /.
Аортальний стеноз:
ревматичний 1.06.0;
неревматичний 1.35.0 (з уточненням етіології).
Стадії;
1 — стадія повної компенсації. Скарг немає, вада проявляється лише аускультативно, а на ехоКГ — невеликим градієнтом систолічного тиску на аортальному клапані в межах 26—30 мм рт. ст.
Хірургічне лікування не показане.
П — стадія прихованої серцевої недостатності. Можливі скарги на підвищену втомлюваність, задишку під час фізичного навантаження, запаморочення. Поряд з аускультативними даними спостерігаються рентгенологічні та ЕКГ-ознаки збільшення та гіпертрофії лівого шлуночка. На ехоКГ — помірний градієнт систолічного тиску на аортальному клапані (до 50 мм рт. ст.).
Хірургічне лікування показане.
НІ — стадія відносної коронарної недостатності. Хворий скаржиться на біль стенокардичного характеру, прогресуючу задишку. Суттєво збільшуються розміри серця, головним чином за рахунок лівого шлуночка. На ЕКГ — виражені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і гіпоксії міокарда, зумовлені відносною недостатністю коронарного кровообігу гіпертрофо-ваного серцевого м'яза. На ехоКГ градієнт систолічного тиску перевищує 50 мм рт. ст.
Хірургічне лікування показане.
IV — стадія вираженої лівоіилуночкової недостатності. Характеризується подальшим прогресуванням зазначених вище симптомів. Можливі запаморочення та непритомність під час фізичного навантаження. Періодично виникають напади па-роксизмальної нічної задишки, серцевої астми, набряк легень. Спостерігається збільшення печінки. Рентгенологічно виявляють збільшення не тільки лівого шлуночка, а й інших відділів серця, а також застійні явища в легенях. На ЕКГ виявляють
25
Ревматичні хвороби___________________________________—
глибокі порушення функцій міокарда та вінцевого кровообігу, часто — миготливу аритмію. На ехоКГ на фоні значного погіршення показників скоротливої функції лівого шлуночка визначається значний градієнт систолічного тиску на аортальному клапані, часто — кальциноз клапана. Постільний режим та медикаментозна терапія тимчасово поліпшують клінічний стан хворого.
Хірургічне лікування в більшості випадків ще можливе.
V — термінальна стадія. Характеризується прогресуючою недостатністю лівого та правого шлуночків. Різко виражені всі суб'єктивні та об’єктивні ознаки вади. Загальний клінічний стан дуже важкий, лікування неефективне.
Хірургічне лікування не показане.
Аортальна недостатність:
ревматична 1.06.1;
неревматична 1.35.1 (з уточненням етіології).
Стадії:
І — стадія повної компенсації. Характеризується початковими симптомами вади за відсутності скарг. На ехоКГ — незначна (в межах 1+) регургітація на аортальному клапані.
Хірургічне лікування не показане.
II — стадія прихованої серцевої недостатності. Проявляється помірним зниженням працездатності при вираженій клінічній картині вади, характерними фізикальними даними, збільшенням пульсового тиску, рентгенологічно — помірним збільшенням та посиленням пульсації лівого шлуночка. На ЕКГ виявляють ознаки помірної гіпертрофії лівого шлуночка, на ехоКГ — регургітацію на аортальному клапані в межах 2+.
Хірургічне лікування не показане.
III — стадія субкомпенсації. Характеризується значним зниженням фізичної активності, ангінозним болем. Посилюється пульсація сонних артерій (“танок каротид”), мінімальний АТ звичайно становить менше ніж 50 % від максимального. Під час рентгенологічного дослідження виявляють дилатацію та посилену пульсацію лівого шлуночка і аорти. З’являється діас-
26
Набуті вади серця
толічний шум. На ЕКГ — виражені ознаки гіпоксії міокарда, гіпертрофії лівого шлуночка, на ехоКГ — значна (3+ та більше) регургітація на аортальному клапані.
Хірургічне лікування показане.
IV — стадія декомпенсації. Спостерігаються виражена задишка та напади ангінозного болю під час незначного фізичного навантаження, виражена дилатація серця, яка часто спричинює відносну мітральну недостатність (“мітралізація” вади), порушення функції міокарда та коронарна недостатність. Виникають виражені розлади кровообігу, що проявляються серцевою астмою, збільшенням печінки та ін. Медикаментозне лікування та постільний режим лише тимчасово поліпшують стан хворого.
Хірургічне лікування показане.
V — термінальна стадія. Характеризується прогресуючою недостатністю лівого та правого шлуночків, значними дегенеративними змінами в життєво важливих органах (периферичні набряки, асцит, трофічні розлади). Медикаментозна терапія неефективна.
Хірургічне лікування не показане.
Комбінована аортальна вада:
ревматичний 1.06.2;
неревматичниЙ 1.35.2 (з уточненням етіології)
з переважанням стенозу: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким при аортальному стенозі;
з переважанням недостатності: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким при аортальній недостатності;
без явного переважання: стадії та показання до хірургічного лікування відповідають таким при аортальному стенозі.
Трикуспідальний стеноз:
ревматичний 1.07.0;
неревматичниЙ 1.36.0 (з уточненням етіології).
27
Ревматичні хвороби
Трикуспідальна недостатність
ревматична 1,07.1;
неревматична 1.36.1 (з уточненням етіології).
Комбінована трикуспідальна вада:
ревматична 1.07.2;
неревматична 1.36.2 (з уточненням етіології).
Стеноз клапана легеневої артерії — 1.37.0.
Недостатність клапана легеневої артерії — 1.37.1.
Комбінована вада клапана легеневої артерії — 1.37.2.
Поєднані вади серця:
мітрально-аортальний 1.08.0;
мітрально-трикуспідальний 1.08.1;
аортально-трикуспідальний 1,08.2;
мітрально-аортально-трикуспідальний 1.08.3 (з розшифруванням; див. формулювання діагнозу).
Першою вказують ваду, яка має більш виражені відповідні клініко-гемодинамічнІ ознаки.
Приклади формулювання діагнозу:
Ревматизм, активність І ступеня, комбінована мітральна вада з переважанням стенозу IV стадії, кальциноз клапана 2+, постійна форма фібриляції передсердь, СН 1ІБ, ФК IV.
Ревматизм, активність 1 ступеня, поєднана аортально-мітральна вада IV стадії (аортальний стеноз, мітральна недостатність), шлуночкова екстрасистолія, СН НА, ФК 111.
Атеросклеротичний аортальний стеноз III стадії, кальциноз клапана І+, СН ПА, ФК 111.
Ревматизм, активність І ступеня, поєднана мітрально-аор-тально-трикуспідальна вада V стадії (комбінована мітральна вада без явного переважання, аортальний стеноз, три-
28
Набуті вади серц я
куспідальна недостатність), постійна форма фібриляції передсердь, часта шлуночкова екстрасистолія, СН НІ, гідроторакс, асцит, кардіальний цироз печінки, ФК IV.
Недостатність мітрального клапана:
І ступінь — межі серця в нормі або зміщені вліво (на 0,5— 1 см). Аус кульгати вно та на ФКГ — невеликої інтенсивності (амплітуди) систолічний шум у ділянці проекції мітрального клапана, який не проводиться в інші точки серця. ЕКГ не змінена, інколи виявляють ознаки гіпертрофії лівого шлуночка у вигляді збільшеної амплітуди зубців комплексу (2Я5. На ехокардіограмі (ЕхоКГ) — незначне збільшення передньозад-нього розміру лівого передсердя (до 5 см) та амплітуди скорочення міжшлуночкової перегородки;
11 ступінь — межі серця зміщені вліво на 1—2 см, угору та вправо — на 0,5 см. Аускультативно та на ФКГ визначається систолічний шум середньої амплітуди, який проводиться до передиьопахвової лінії, інколи — до другого міжребер’я зліва від груднини. Може визначатися помірно виражений патологічний III тон. На ЕКГ — зміни передсердного компонента (мітральний зубець Р). Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка — частіше у вигляді ізольованого збільшення зубців комплексу у відповідних відведеннях. На ЕхоКГ — збільшення пе-редньозаднього розміру лівого передсердя до 6—7 см та помірне збільшення амплітуди скорочення міжшлуночкової перегородки;
111 ступінь — значне зміщення меж серця вліво (більше ніж на 2,5 см), вгору та вправо (більше ніж на 1 см). Аускультативно та на ФКГ визначається інтенсивний (великої амплітуди) систолічний шум, який зливається з 1 І II тонами та проводиться в аксилярну западину та до основи серця. 1 тон ослаблений. Може виявлятися розщеплений II тон у другому міжреберії зліва від груднини з посиленням легеневого компонента. Патологічний НІ тон має більшу амплітуду та високу частоту. На ЕКГ — наявність мітрального зубця Р, виражені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка у вигляді збільшеної амплітуди комплексу ()1І8, частіше — у поєднанні зі змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу. На ЕхоКГ — значне збільшення передньозаднього розміру передсердя (більш ніж на 7 см), амплітуди скорочення міжшлуночкової
29
Ревматичні хвороби
перегородки. Виявляють збільшення порожнини правого шлуночка.
Мітральний стеноз:
І ступінь — межі серця в нормі або незначно зміщені вгору і вправо (на 0,5 см). Аускультативно та на ФКГ виявляють короткий, незначної інтенсивності шум, який Іде за тоном відкриття мітрального клапана. Інтервал () — і тон збільшується до 0,07—0,08 с, а інтервал II тон — 05у межах 0,10— 0,12 с. ЕКГ може бути в нормі.
На ЕхоКГ — незначне зниження швидкості руху стулки клапана (від 3 до 5 см/с) та амплітуди відкриття стулки (12— 15 мм). Спостерігається типова конфігурація руху стулки у вигляді літери П за відсутності ознак фіброзу. Переди ьозадній розмір лівого передсердя незначно збільшений (до 5 см);
II ступінь — зміщення меж серця вгору та вправо (на 0,5— 1 см), а також помірно виражений ціаноз. Під час аускультації та фонокардіографії виявляють шум, який займає всю діастолу, середньої інтенсивності (амплітуди). Інтервал 0—1 тон збільшується до 0,09—0,10 с, інтервал 11 тон — у межах 0,07—0,09 с. На ЕКГ часто визначаються миготіння передсердь, зміни передсердного компонента за типом мітрального зубця Р. Гіпертрофія правого шлуночка проявляється ізольованим збільшенням амплітуди зубців комплексу у відповідних відведеннях. За даними ехокардіографії швидкість руху стулок мітрального клапана зменшена до 1,5— 1 см/с, а амплітуда відкриття стулок — до 8—10 мм. Помірний фіброз стулок. Передиьозадній розмір лівого передсердя збільшений (до 7 см). Визначається збільшення правого шлуночка;
ПІ ступінь — зміщення меж серця вгору та вправо більше ніж на 1—1,5 см, виражений ціаноз, пульсація в надчеревній ділянці. Під час аускультації та фонокардіографії виявляють грубий Інтенсивний діастолічний шум, який нерідко супроводжується діастолічним тремтінням. Інтервал — 1 тон збільшений до 0,11—0,12 с, інтервал II тон — 05 зменшений до 0,04—0,06 с. На ЕКГ—миготіння передсердь, ознаки гіпертрофії правого шлуночка у вигляді збільшення амплітуди зубців комплексу 0Я5 у відповідних відведеннях у поєднанні зі зміненою кінцевою частиною шлуночкового ком
30
Набуті вади серця
плексу (сплощення, інверсія зубця Т, зниження сегмента 8Т) у цих же відведеннях. На ЕхоКГ — значне зниження амплітуди відкриття стулки (менше ніж 8 мм). Виражений фіброз стулки. Збільшення передньозаднього розміру лівого передсердя (більше ніж 7 см). Дилатація порожнини правого шлуночка.
Недостатність аортального клапана:
1 ступінь — зміщення меж серця вліво на 0,5 см, посилений верхівковий поштовх, пульсація сонних артерій. Під час аускультації та фонокардіографії виявляють протодіас-толічний шум незначної інтенсивності в точці Боткіна—Ерба (на ФКГ може не реєструватись). ЕКГ у нормі, рідше з ознаками гіпертрофії лівого шлуночка у відповідних відведеннях. На ЕхоКГ — передньозадній розмір лівого шлуночка в нормі або незначно збільшений (систолічний — до 4,5 см, діасто-лічний—до 6 см). Підвищення амплітуди скорочення між-шлункової перегородки та стінки лівого шлуночка;
// ступінь — зміщення меж серця вліво і вниз на 0,5—1,5 см. Посилена пульсація серця, сонних артерій, «капілярний пульс». Під час аускультації та фонокардіографії в точці Боткіна—Ерба та другому міжребер'ї справа від груднини визначається середньої інтенсивності діастолічний шум відразу за II тоном, що поширюється на всю діастолу. II тон над аортою може бути помірно ослаблений. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, частіше у вигляді поєднання збільшення амплітуди зубців у відповідних відведеннях зі змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу. На ЕхоКГ — збільшення передньозаднього розміру лівого шлуночка (систолічного — до 5,5 см, діастолічного — до 7 см). Виражене підвищення амплітуди скорочення міжшлуночко-вої перегородки та стінки лівого шлуночка;
/// ступінь — значне зміщення меж серця вліво та вниз (більше ніж на 2 см); виражений серцевий поштовх, «танок» каротид, капілярна пульсація та Інші характерні симптоми. Під час аускультації та фонокардіографії виявляють інтенсивний діастолічний шум у всіх точках серця, максимально виражений над аортою. II тон значно ослаблений. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії лівого шлуночка у вигляді збільшення амплітуди зубців у відповідних відведеннях зі змінами
31
Ревматичні хвороби
кінцевої частини шлуночкового комплексу. ЕхоКГ-ознаки значної дилатації порожнини лівого шлуночка (збільшення передньозаднього розміру в систолу більше ніж на 5,5 см, а в діастолу — більше ніж на 7 см), виражене збільшення амплітуди руху міжшлуночкової перегородки та задньої стінки шлуночка. Для недостатності аортального клапана характерні осциляції передньої стулки мітрального клапана внаслідок регургітації крові. Але вираженість осциляції, як правило, не залежить від ступеня аортальної регургітації.
Стеноз отвору аорти:
/ ступінь — зміщення меж серця вниз на 0,5—1 см, посилений верхівковий поштовх. За даними аускультації та фонокардіографії — у другому міжребер’ї справа від груднини визначається систолічний шум ромбоподібної форми від невеликої до середньої амплітуди з піком у першій половині систоли. ЕКГ у нормі або з ознаками незначної гіпертрофії лівого шлуночка у вигляді Ізольованого збільшення зубців комплексу <2118 у відповідних відділеннях. На ЕхоКГ — незначне зменшення амплітуди відкриття стулок аортального клапана, незначний фіброз стулок та стовщення стінки лівого шлуночка до 1,2 см;
// ступінь — зміщення меж серця вліво та вниз до 2 см, посилений розлитий верхівковий поштовх, біль у ділянці серця під час помірного фізичного навантаження, інколи в стані спокою. Під час аускультації та на ФКГ виявляють систолічний шум ромбоподібної форми в другому міжребер’ї справа від груднини, який проводиться до верхівки серця на судини шиї. Амплітуда шуму середньої величини. Пік шуму в середині систоли. II тон може бути ослабленим. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, частіше у вигляді ізольованого збільшення зубців комплексу (Жї у відповідних відведеннях. На ЕхоКГ — помірне зменшення амплітуди відкриття стулок аортального клапана, стовщення стінки лівого шлуночка до 1,5 см;
/// ступінь— значне зміщення меж серця вліво та вниз, посилений серцевий поштовх, часто біль у ділянці серця в стані спокою. Під час аускультації та на ФКГ виявляють систолічний шум ромбоподібної форми в другому міжребер’ї справа від груднини, який проводиться в усі точки серця, на судини шиї, переважно справа, та в спину. Шум великої
32
Набуті вада серця
амплітуди, пік — у другій половині систоли. На ЕКГ — ознаки вираженої гіпертрофії лівого шлуночка у вигляді поєднання збільшеної амплітуди зубців комплексу зі змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу. На ЕхоКГ — значне зменшення амплітуди відкриття стулок аортального клапана, збільшення передньозаднього розміру лівого шлуночка (систолічного — понад 4 см, діастолічного — понад 6 см) та стовщення міокарда (понад 1,5 см).
Недостатність трикуспідального клапана:
І ступінь — зміщення меж серця вправо (на 0,5 см), незначне набухання вен шиї в положенні лежачи, пульсація в надчеревній ділянці. Під час аускультації та на ФКГ визначається систолічний шум незначної амплітуди, який наростає до II тону та вислуховується біля мечоподібного відростка. Нерідко шум виявляють на висоті вдиху. ЕКГ може бути в нормі. На ЕхоКГ порожнина правого шлуночка не визначається або ледве помітна;
// ступінь — розширення правого шлуночка (до 1—1,5 см), рентгенологічні ознаки збільшення правого передсердя, здуття вен шиї. Посилення пульсації в надчеревній ділянці. Заданими аускультації та кардіографічних досліджень визначається систолічний шум середньої амплітуди, який наростає до II тону, вислуховується біля мечоподібного відростка, зліва біля нижнього краю груднини та посилюється на вдиху. На ЕКГ —ознаки гіпертрофії правого шлуночка, частіше у вигляді ізольованого збільшення амплітуди зубців комплексу у відповідних відведеннях. На ЕхоКГ виявляють збільшення порожнини правого шлуночка;
/// ступінь — значне розширення серця (більше ніж на 1,5 см), виражена пульсація в надчеревній ділянці, печінкова пульсація, різке здуття та пульсація вен шиї. Під час аускультації та фонокардіографія них досліджень визначається інтенсивний систолічний шум, який проводиться вліво до верхівки серця, та патологічний правошлунковий III тон. На ЕКГ — збільшення зубців Рв П, III та АУТ-відведеннях. Ознаки вираженої гіпертрофії правого шлуночка виявляють у поєднанні зі збільшенням амплітуди зубців комплексу £МЇ5, зі змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу. На ЕхоКГ —ознаки значної дилатації правого шлуночка.
З — 2-1923
33
Ревматичні хвороби
Трикуспідальний стеноз:
І ступінь — незначне здуття вен шиї. Під час аускультації та на ФКГ виявляють короткий, незначної інтенсивності пресис-толічний або мезодіастолічний шум. За наявності тону відкриття трикуспідального клапана Інтервал II тон — дорівнює 0,10—0,12 с. Звукову симптоматику нерідко виявляють лише на висоті вдиху в положенні на правому боці. ЕКГ у нормі. На ЕхоКГ може визначатися типова картина стенозу клапана (див. мітральний стеноз) без вираженого фіброзу стулки;
II ступінь — здуття вен шиї (помірне) та збільшення розмірів правого передсердя, яке виявляють під час рентгенологічного дослідження. Під час аускультації та на ФКГ визначається діастолічний шум середньої амплітуди, зменшення інтервалу 11 тон—тон відкриття трикуспідального клапана. На ЕКГ —високий зубець Ру II, III та АУЕ-відведеннях. На ЕхоКГ реєструють зміни трикуспідального клапана, що подібні до змін мітрального клапана, які спостерігаються при мітральному стенозі;
III ступінь — виражене здуття вен шиї, пульсація у надчеревній ділянці; збільшення розмірів правого передсердя. Під час аускультації та на ФКГ виявляють інтенсивний діастолічний шум, а також може бути розщеплення І тону з посиленими високочастотними компонентами, малий інтервал II тон — £)5. На ЕКГ реєструють значні зміни передсердного компонента. Можливі неспецифічні зміни кінцевої частини комплексу в більшості грудних відведень. Ехокардіографічна картина подібна до такої при мітральному стенозі. Можливість локації трикуспідального клапана підвищується за наявності вади мітрального клапана.
Недостатність клапана легеневої артерії:
/ ступінь — нормальна або незначно змішена права межа серця (0,5 см), помірна пульсація в надчеревній ділянці. Під час аускультації та на ФКГ визначається незначної інтенсивності протодіастолічний шум у другому міжребер'ї зліва від груднини. ЕКГ може бути в нормі;
II ступінь — зміщення правої межі серця (до 1,5 см), помірно виражена пульсація в надчеревній ділянці. Під час аускультації та на ФКГ виявляють середньої амплітуди шум, який займає всю діастолу і визначається в другому-третьому
34
Ревматоїдний артрит
міжребер’ї. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії правого шлуночка;
Ш ступінь — значне зміщення меж серця вправо (більше ніж на 1,5 см), виражена пульсація в надчеревній ділянці, здуття вен шиї. Під час аускультації та на ФКГ виявляють інтенсивний пандіастолічний шум уздовж лівого краю груднини. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії правого шлуночка (збільшення амплітуди зубців комплексу у відповідних відведеннях у поєднанні зі змінами кінцевої частини шлуноч-кового комплексу).
РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ
Ревматоїдний артрит — хронічне прогресуюче системне захворювання мультифакторного генезу, яке клінічно проявляється переважно ураженням суглобів за типом ерозивного артриту. Хоча артрит найчастіше є маніфестним проявом захворювання, у патологічний процес залучаються й інші органи та системи. Це дозволяє розглядати ревматоїдний артрит як хронічне системне запалення сполучної тканини з ерозивно-деструктивним прогресуючим поліартритом.
Ревматоїдний артрит зустрічається в жінок молодого та середнього віку, чоловіки хворіють у 3—4 рази рідше. Реєструється з частотою від 0,6 до 1,3 %. За даними М. Г. Аста-пенка і Є. Г. Пихлака, через 5 років захворювання 50 % хворих втрачають працездатність. У розвитку ревматоїдного артриту певну роль відіграють генетичні та зовнішні фактори.
Етіологія та патогенез. Етіологія захворювання досі залишається нез’ясованою. Ревматоїдний артрит має муль-тифакторний генез, при цьому певну роль відіграють фактори зовнішнього середовища та генетична схильність. У 50— 60-ті роки була поширена інфекційна теорія, ревматоїдний артрит розглядався як інфекційно-алергічне захворювання. Його розвиток пов'язували з гемолітичним стрептококом, стафілококами, диплококами, мікоплазмою. Особливого значення надавали вірусам, зокрема вірусам Епстейна—Барр (який локалізується в В-лІмфоцитах і порушує синтез імуно-глобулінів) та краснухи. Останнім часом з'явилася концепція про роль у його розвитку молекулярних компонентів мікробних клітин та продуктів їх розпаду — пептидогліканів. Але ві
3*
35
Ревматичні хвороби
рогідним є той факт, що в генезі ревматоїдного артриту важливу роль відіграє характер реакції макроорганізму на конкретний зовнішній агент, а саме характер імунної відповіді, пов'язаний з імунодефіцитом унаслідок генетичної схильності. Наявність антигенів НІА ОК4 зумовлює розвиток ерозивного компонента, НІЛ ГЖУ*'- в асоціації з IIЕА ОКд — системних уражень. До факторів ризику відносять стать, вік, кліматичні умови, переохолодження, травми суглобів, нервово-психічні перевантаження, часті аборти та ін.
У наш час вважають, що ураження сполучної тканини (переважно суглобів) при ревматоїдному артриті є наслідком імунопатологічних порушень (автоагресії). Про автоімунну природу ревматоїдного артриту свідчить низка ознак: виявлення ревматоїдного фактору (РФ), різних автоан-титіл, Імунних комплексів, сенсибілізованих до компонентів сполучної тканини лімфоцитів, подібність вогнищевих патогістологічних змін та проявів імунного запалення, неможливість виявлення інфекційного агента, неефективність проти інфекційної терапії та ефективність І муномодул я цінних засобів.
Припускають, що причиною імунопатологічних реакцій (синдрому імунокомплексної хвороби) є порушення регуляції імунної відповіді внаслідок дисбалансу функцій Т- і В-лімфо-цитів, а саме імунодефіцит системи Т-супресорів, що призводить до не контрольованого синтезу антитіл, зокрема І£б. Унаслідок цього при ураженні синовіальної оболонки суглоба виникає місцева імунна реакція, утворюються агреговані (змінені) антигени, які виявляють автореактивність І можуть вступати в реакцію за типом антиген — антитіло.
Сприймаючи змінені синовіальні клітини як чужорідні, плазматичні клітини синовіальної оболонки та лімфоцити виробляють до них антитіла РФ. Утворюються імунні комплекси, що в свою чергу зумовлює низку ланцюгових реакцій — активацію системи згортання крові, виділення лімфоцитами лімфокінів, активацію компонентів комплексу, які здатні спричинювати хемотаксис (проникнення у порожнину суглоба нейтрофілів) та ураження клітин. Фагоцитоз імунних комплексів нейтрофілами та їх руйнування сприяють вивільненню низки протизапальних речовин — медіаторів запалення:
36
Ревматоїдний артрит
протеолітичних лізосомальних ферментів, простогландинів, лейкотрієнів, кінінів, гістаміну тощо, що призводить до розвитку запалення, а потім до деструкції тканин суглоба, судин та внутрішніх органів.
Клініко-імунологічні дослідження засвідчили: що складніші імунні комплекси, то важчий перебіг васкуліту та позасуг-лобових процесів.
Встановлено також, що накопичені в тканинах автоан-титіла та сенсибілізовані лімфоцити можуть безпосередньо уражати тканини суглоба та зумовлювати хронізацію патологічного процесу.
ПатоморфологІя. На початку захворювання уражується переважно синовіальна оболонка суглоба. Зміни характеризуються гіпертрофією ворсин, гіперплазією синовіцитів, Інфільтрацією лімфоцитами та плазматичними клітинами з відкладанням фібрину. За наявності прогресуючого запального процесу гіпертрофовані синовіальні ворсини прикріплюються до краю суглобового хряща, «наповзаючи» на його поверхню. Змінена таким чином тканина (панус) заміщує хрящ.
Панус поступово руйнує хрящ та епіфізи, утворюючи узу-ри. Виникає фіброзний анкілоз,- а згодом — кістковий анкілоз.
Крім ураження суглобів та навколосуглобових м'яких тканин, ревматоїдні зміни виявляють в органах та системах, що багаті на сполучну тканину.
Характерною ознакою захворювання є ревматоїдні вузлики. У їх виникненні провідну роль відіграє імунокомплексний механізм. При цьому виявляють чіткий зв'язок між утворенням ревматоїдних вузликів та РФ. Гістологічно ревматоїдні вузлики мають центральну зону некрозу, зону характерно розташованих епітеліоїдних клітин, зовнішню зону, що утворена лімфоцитами та плазматичними клітинами. При ревматоїдному артриті уражуються серце (ревматоїдний кардит), легені, нирки, судини та інші внутрішні органи.
Класифікація ревматоїдного артриту. Різноманітність клінічних варіантів, а в ряді випадків атипові клінічні прояви ревматоїдного артриту зумовили появу класифікацій, в яких ураховано клініко-анатомічну та клініко-імунологічну
37
Ревматичні хвороби
характеристики процесу, характер перебігу, ступінь активності його, рентгенологічну стадію та функціональну здатність ураженого процесом органа (табл. 3).
Пояснення до класифікації:
І.	Ревматоїдний артрит характеризується множинним ураженням суглобів, переважно кисті та стопи (ранкова скутість). У деяких хворих хвороба може перебігати як моно-артрит або олігоартрит (ураження 2—3 суглобів). Це часто призводить до діагностичних помилок. Процес доводиться диференціювати з хворобою Бехтерева, Рейтера, реактивним артритом та ін.
II.	Для ревматоїдного артриту із системними проявами (з вісцеритом) характерні поліартрит і анемія. У процес залучаються внутрішні органи — нирки, серце, легені, серозні оболонки (плевра, перикардит), селезінка тощо, визначаються прояви васкуліту. Суглобовий синдром та вісцеропатії мають однакові генез І перебіг. Одним із характерних проявів ревматоїдного артриту є васкуліт. Підшкірні ревматоїдні вузлики виявляють у 20—35 % хворих. Локалізуються вони найчастіше за ходом сухожилків, у ділянці ліктьових і колінних суглобів, суглобів кистей, рідше — на лопатках, хребтовому стовпі, газових кістках. Виявлення ревматоїдних вузликів розцінюють як об'єктивну ознаку системного характеру патологічного процесу.
Свідченням системного ураження є синдром Фелті, для якого характерне поєднання суглобового синдрому, лейко-нейтропенії, спленомегалії та генералІзованої лімфоадено-патії. Клініко-лабораторні зміни при синдромі Фелті зумовлені переважно циркуляцією імунних комплексів та клітинними факторами імунітету.
У більшості випадків синдром Фелті розвивається в разі тривалого перебігу ревматоїдного артриту. Поряд з ерозивним поліартритом дрібних суглобів кисті І стопи виявляють ревматоїдні вузлики, епісклерити, пігментацію та виразки шкіри гомілок, серозит. У ранніх стадіях спостерігається збільшення селезінки, нерідко значне. Воно може поєднуватися з гепато-мегалією. У більшості хворих спостерігається генерал і зо ване збільшення лімфатичних вузлів. Важливою діагностичною ознакою синдрому Фелті є гранулоцитопенія. Поряд із грануло-
38
Ревматоїдний артрит
Таблиця 3. Робоча класифікація ревматоїдного артриту (РА)
Клініка-анатомічна характеристика	Клініко-імунологічна характеристика	Перебіг хвороби	Ступінь активності	Стадія за рентгенологічними даними	Функція суглобів
1. РА; полі-	Серопо-	Швидко-	І — міні-	І. Навко-	А. Збере-
артрит, олі-гоартрит, моноартрит	зитивний Сероне-гативний	прогресуючий	мальна активність	лосуглобо-вий остео-пороз	же на
П. РА із системними проявами (ураження ретикулоен-дотеліальної системи, серозних оболонок, серця, легень, судин, нирок, очей, нервової системи, амілоїдоз); особливі синдроми (псевд ©септичний, ФелтІ)		Повільно прогресуючий	11 — помірна активність	II. Остео-пороз, звуження суглобової щілини, можуть бути одиничні узури	Б. Порушена; професійна придатність збережена
ПІ. РА в поєднанні з деформів-ним остео-артрозом; дифузними хворобами сполучної тканини; ревматиз-		Без помітного прогресування	1П- висока активність	111. Остео-пороз, звуження суглобової ЩІЛИНИ, множинні узури	Професійна придатність втрачена
мом IV. Ювенільний артрит (у тому числі хвороба Стілла)		Без помітного прогресування		IV. Те саме + КІСТКОВІ анкілози	Втрачена здатність до самообслуговування
39
Ревматичні хвороби
цитопенією можуть спостерігатися й інші, менш специфічні прояви — анемія, ретикулоцитоз, тромбоцитопенія. Існує ризик розвитку вірусних та бактеріальних інфекцій.
При синдромі Фелті в більшості хворих виявляють високі титри РФ, часто визначаються антинуклеарний фактор (АНФ), ЬЕ-клітини.
Нерідко у хворих із системними проявами виявляють синдром Шегрена. При ревматоїдному артриті він вирізняється важким перебігом, ураженням слинних та слізних залоз зі значним зменшенням сльозо- та слиновиділення.
Особливим різновидом системних проявів є варіант ревматоїдного артриту, що межує із системним червоним вовчаком (СЧВ). Він характеризується поєднанням системного серопо-зитивного ревматоїдного артриту з такими клІнІко-Імуно-логічними та патоморфологічними ознаками СЧВ, як анти-ядерні реакції, множинні вісцеропатії в комбінації з артритами ерозивно-деструктивних типів. З метою зниження активності процесу призначають високі дози глюкокорти косте-роїдів.
Ревматоїдний артрит із псевдосептичним синдромом є найважчим варіантом хвороби. Частіше розвивається в осіб молодого та середнього віку та характеризується прогресуючим ураженням органів на фоні вираженого суглобового синдрому. Початок хвороби гострий. У хворих спостерігається гарячка гектичного типу зі значним підвищенням температури тіла у вечірні години і її зниженням у ранкові, з ознобом та надмірною пітливістю. Хворі швидко худнуть, під час їх огляду виявляють збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. З часом виявляють ознаки васкуліту шкіри та полісерозиту. Під час дослідження крові звертають увагу на нейтрофільний лейкоцитоз, значне збільшення ШОЕ, часто визначається РФ у високих титрах, можуть виявлятись одиничні ЬЕ-клітини.
Діагностика ревматоїдного артриту з псевдосептичним синдромом часто буває складною, оскільки гектична гарячка, полісерозит, виснаження хворих, наявність кардиту превалюють у клініці хвороби, а ознаки ураження суглобів недооцінюються. Тривале застосування глюкокортикостероїдів може стабілізувати стан хворих, але в разі важкого ураження внутрішніх органів прогноз серйозний.
40
Ревматоїдний артрит
III.	Ревматоїдний артрит у поєднанні з іншими ревматичними хворобами. Часто спостерігається поєднання цього захворювання з деформівним остеоартрозом, при цьому перебіг ревматоїдного артриту доброякісний, без виражених ексудативних та проліферативних проявів у суглобах та без залучення в процес внутрішніх органів. У разі поєднання ревматоїдного артриту з ревматизмом основне значення має аналіз анамнестичних даних (ревматизм зі сформованою вадою серця передує ревматоїдному ураженню суглобів).
IV.	Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) розвивається у віці до 16 років. Характеризується різноманітністю форм та варіантів перебігу — від порівняно легких (локалізованих) форм до важкого прогресуючого поліартриту із системними проявами. Клініка подібна до такої при ревматоїдному артриті в дорослих за ознаками ураження суглобів, але частіше уражуються великі суглоби (особливо колінні), шийний відділ хребтового стовпа, та не так чітко виражена симетричність процесу. Крім того, деформація суглобів і анкілоз розвиваються повільніше, ніж при ревматоїдному артриті.
Особливою суглобово-вісцеральною формою ювенільного ревматоїдного артриту є синдром Стілла. Для нього характерні гострий початок, висока інтермітивна гарячка, значне погіршення загального стану, схуднення, артрит великих та дрібних суглобів (ексудативні прояви), ураження періартику-лярних тканин, прогресуюча атрофія м’язів кінцівок, макуляр-на висипка на обличчі, тулубі та кінцівках, лімфаденопатія, спленомегалія, гепатомегалія, нейтрофільний лейкоцитоз, значне збільшення ШОЕ, анемія, гіпергаммаглобулінемія, частіше серонегативність.
Синдром, або хвороба, Стілла частіше розвивається у віці 30—50 років. Для нього характерні стабільна гарячка в поєднанні з екзантемою, суглобовий синдром, лімфоаденопатія, гепато- та спленомегалія на фоні анемії, лейкоцитозу, збільшення ШОЕ та ін.
Поділ ревматоїдного артриту на серопозитивний та сероне-гативний здійснюють за допомогою визначення РФ у сироватці крові (тести Ваалера—Роуза та латекс-аглютинації). З метою об'єктивізації визначення РФ рекомендують одночасно проводити пробу Ваалера—Роуза та латекс-тест. Діагнос
41
Ревматичні хвороби 
тичними вважаються титри 1:32утесті Ваалера—Роуза та 1:40 ' у латекс-тесті. РФ виявляються майже у 80 % хворих на ревматоїдний артрит, а у 20 % пацієнтів він не визначається.
Важливо пам'ятати, що в перші 6—12 міс хвороби РФ частіше не визначається в сироватці крові. Серонегативний ревматоїдний артрит має сприятливіший перебіг, не спричинює грубої деструкції кісток, а в багатьох хворих може настати повна ремісія.
За характером перебігу розрізняють ревматоїдний артрит повільно прогресуючий, швидкопрогресуючий та без помітного прогресування.
І. Повільно прогресуючий ревматоїдний артрит спостерігається найчастіше. Він проявляється хронічним прогресуючим ураженням суглобів, частіше без вісцеральних проявів. На початку захворювання характеризується ураженням дрібних суглобів кисті та стоп, поступово в процес залучаються й інші суглоби. Характерна циклічність процесу. Пацієнти нерідко роками можуть зберігати працездатність, оскільки деструкція кісткової тканини розвивається поступово. У разі тривалого перебігу хвороби розвиваються антианкілози, а Інколи можуть виникати вісцерити. Комплексне лікування частіше ефективне.
II. Швидкопрогресуючий ревматоїдний артрит характеризується високою активністю процесу, спостерігається частіше у молодому віці, ураження суглобів настає швидко. Іноді протягом кількох років (навіть 1 року) розвиваються деформації, деструкція кісток, анкілози. У процес залучаються внутрішні органи (найчастіше нирки та серце), хворі швидко худнуть, втрачають працездатність.
ПІ. Ревматоїдний артрит без помітного прогресування, або доброякісний, характеризується повільною еволюцією. Протягом тривалого часу (10 років і більше) спостерігається помірне ураження суглобів, яке не призводить до стійкої втрати працездатності. Больовий синдром не інтенсивний, характерні часті тривалі ремісії. Ефективне санаторно-курортне та фізіотерапевтичне лікування.
Виділяють ПІ ступені активності процесу; І — мінімальна активність, II — помірна, ПІ — висока.
Ступінь активності визначають за клініко-лабораторними
42
Ревматоїдний артрит
показниками, що наведені в табл. 4 (розроблена та апробована в Інституті ревматології РАМП).
Табл и ця 4. Характеристика показників активності ревматоїдного артриту
Показник	Оцінка		показника,	бали
	0	/	2	3
Ранкова скутість	Немає	Протягом ЗО хв	До 12-ї години	Протягом доби
Гіпертермія	Немає	Незначна	Помірна	Значна
Ексудативні зміни	Немає	Незначні	Помірні	Значні
Підвищення рівня (Хз-ГЛО-булінів	До 10	До 12	До 15	Понад 15
ШОЕ, мм/год	До 12	До 20	До 40	Понад 40
С-реактивний протеїн	Немає	+	++	+++ (і більше)
Ступінь активності оцінюють у балах: 1-ша — 6 балів; 2-га — 9—16 балів; 3-тя — 17—24 бали; нульова — 0 балів.
Відповідно до робочої класифікації ревматоїдного артриту виділяють 4 його рентгенологічні стадії:
І	— остеопороз без деструктивних рентгенологічних змін;
II	—незначне руйнування хряща і кістки, незначне звуження суглобової щілини, одиничні узури кісток;
III	— значне руйнування хряща і кісток, виражене звуження суглобової щілини, множинні узури, підвивихи, ульнарна девіація;
IV	— симптоми III стадії в поєднанні з анкілозом.
Функціональну недостатність опорно-рухового апарату оцінюють за таким принципом:
І	ступінь — професійна працездатність збережена;
II	ступінь — професійна працездатність втрачена;
ПІ ступінь — втрачена здатність до самообслуговування.
Клініка ревматоїдного артриту вирізняється поліморфізмом. Як правило, в перші дні захворювання спостерігаються ранкова скутість та біль у п'ястково-фалангових, проксимальних міжфалангових, плесно-фалангових, променево-зап'ясткових та колінних суглобах, рідше — в Інших суглобах. Серед провокуючих факторів слід назвати гостру інфекцію або заго
43
Ревматичні хвороби
стрення хронічної інфекції, травми, переохолодження, стрес. Виникнення ревматоїдного артриту пов'язують з метеоумовами (осінь, весна), періодами гормональної перебудови організму. Інколи продромальними ознаками хвороби можуть бути ранкова скутість у всьому тулубі, частіше в суглобах кисті.
Виділяють 5 основних варіантів початку ревматоїдного артриту:
І.	Моно- або олігоартрит з переважним ураженням великих суглобів, частіше колінного (нерідко в анамнезі травма суглоба). У ранній період ревматоїдного артриту в уражених суглобах виявляють симптом флюктуації (свідчить про наявність випоту), значну болючість під час пальпації, обмеження та болючість у суглобах під час рухів.
У подальшому спостерігаються генералізація суглобових змін та перехід моно-, олігоартриту в поліартрит.
II.	Поліартрит із симетричним ураженням частіше дрібних суглобів кисті та стоп — проксимальних міжфалангових, п’ястково-фалангових, плесно-фалангових. Це класичний варіант, який звичайно діагностувати нескладно.
III.	Поліартрит із вираженим больовим синдромом та ексудативними проявами, але протягом 2—5 тиж артрит набуває зворотного розвитку і в подальшому інволюціонує або в доброякісний поліартрит, або в класичний.
IV.	Поліартрит із синдромом гарячки характеризується множинним, симетричним ураженням суглобів з вираженим больовим синдромом та ранковою скутістю на фоні тривалої високої температури тіла. Ознак ураження внутрішніх органів немає. Під впливом адекватної терапії температура тіла у більшості хворих знижується, але явища артриту, особливо дрібних суглобів кисті та стоп, стабілізуються.
V.	Поліартрит із вісцеритом — найважчий варіант хвороби. Проявляється типовим суглобовим синдромом та ураженням внутрішніх органів, частіше серця та нирок.
При всіх варіантах початку ревматоїдного артриту спостерігаються атрофія м'язів, загальна слабість. При І, II і III варіантах активність процесу, як правило, оцінюють як І, П стадії. РФ не виявляється. При IV і V варіантах спостерігається висока активність процесу, інколи із самого початку захворювання виявляють РФ у високих титрах.
44
________________________________________Ревматоїдний артрит
Початок захворювання досить часто корелює з подальшим перебігом ревматоїдного артриту.
Розгорнута стадія ревматоїдного артриту — хронічний прогресуючий процес із чергуванням періодів загострення та ремісії. Інколи після першого суглобового ураження настає тривала (на місяці і навіть на роки) ремісія. Тривалість загострення та ремісії індивідуальна. Частіше період ремісії триває 1,5—3 міс, але в літературі описані випадки спонтанної ремісії до 10—12 років. Загострення можуть наставати після інтеркурентних інфекцій, переохолодження, стресів, інколи причину визначити неможливо. Явища артриту не зникають повністю навіть у стадії ремісії, тобто патологічний процес в суглобах безперервний. А в період загострення патологічний процес охоплює все нові суглоби, і максимальна деструкція відбувається в період загострення.
Тому доцільно визначити тривалість загострення за рік для встановлення прогнозу працездатності хворих та оцінки характеру перебігу ревматоїдного артриту.
Клінічна характеристика окремих симптомів: 1) біль у суглобах характерний для всіх хворих на ревматоїдний артрит, але його вираженІсть різна, виникає як під час руху, так і в стані спокою, а за наявності ексудату обмежує об’єм рухів; 2) ранкова скутість — постійний та діагностично важливий синдром; тривалість його варіює від 30—60 хв до кількох годин, а інколи зберігається протягом усієї доби; 3) припухлість суглобів виникає внаслідок збільшення кількості синовіальної рідини в порожнині суглоба, що супроводжується натяганням суглобових тканин та порушенням функції суглоба, пальці набувають веретеноподібної форми; 4) деформація суглоба унаслідок проліферативних змін синовіальної оболонки, капсули суглоба та деструкція суглобового хряща й прилеглої кісткової тканини.
Найтиповіші деформації при ревматоїдному артриті: уль-нарна девіація кисті, при якій кисть набуває форми плавника моржа; деформація пальців у вигляді шиї лебедя (згинальна контрактура п’ястково-фалангових суглобів, перерозгинан-ня проксимальних та згинання нігтьових фаланг); павукоподібна кисть (якщо поставити кисть на площину, долоня не торкається її внаслідок нерозгинання).
45
Ревматичні хвороби
Подальше прогресування ревматоїдного артриту призводить до важких деформацій та анкілозів, що супроводжується значним обмеженням функції кисті.
Ліктьові та плечові суглоби рідко залучаються в процес на початку ревматоїдного артриту. Суглоби стопи, крім великого пальця, частіше уражуються на початку захворювання. Го-мілково-стопний і кульшовий суглоби в патологічний процес залучаються рідко.
Із суглобів хребта уражується переважно шийний відділ, інколи в пізній стадії ревматоїдного артриту може спостерігатись однобічний сакроілеїт. Дистальні міжфалангові суглоби, перший п'ястково-фаланговий суглоб та проксимальний між фаланговий суглоб мізинця майже завжди залишаються інтактними.
Системні прояви. Характерною ознакою ревматоїдного артриту є ревматоїдні вузлики (у 20 % хворих), які локалізуються частіше на передпліччі, у ділянці ліктьових суглобів, на тильній поверхні кисті, зовнішній поверхні колінного суглоба, а також на голові. З'являються вузлики в період загострення частіше при серопозитивному ревматоїдному артриті, під впливом лікування та в період ремісії вони зменшуються і зникають.
Лімфаденопатія — характерний прояв активного ревматоїдного артриту. Спостерігається вона у 25—30 % хворих. Значне збільшення лімфатичних вузлів виявляють при «псев-досептичному синдромі» та синдромі Фелті.
В активну фазу захворювання може підвищуватися температура тіла, зменшуватися маса тіла.
Ураження окремих органів. У розвитку вісцеропатії головну роль відіграє ревматоїдний васкуліт. Найчастіше в патологічний процес залучаються нирки, серце, легені.
Ураження серця проявляється міокарді оди строфією, міокардитом або ендокардитом (можливий пан кардит). Клапанні вади спостерігаються рідко.
Ураження легень в основному проявляється сухим плевритом. Особливою формою легеневих проявів ревматоїдного артриту є множинні ревматоїдні вузлики в легенях, інколи вони розпадаються, утворюючи порожнини. Можливе виникнення фіброзивного альвеоліту.
46
Ревматоїдний артрит
Ураження нирок при ревматоїдному артриті спостерігається найчастіше і досить часто призводить до смерті. Клінічно розрізняють 3 типи ураження нирок: амілоїдоз, вогнищевий дифузний гломерулонефрит, пієлонефрит. Найчастіше розвивається амілоїдоз із протеїнурією, а в подальшому — з нирковою недостатністю.
Ураження очей (склерит, епісклерит, іридоцикліт) трапляється не часто, іноді може бути раннім і головним проявом ревматоїдного артриту.
До судинних проявів ревматоїдного артриту належать ди-гітальні артеріїти (мікроінфаркти або гангрена кінчиків пальців). У деяких випадках з’являється петехіальна висипка, частіше в дистальних ділянках гомілок.
Ураження травного каналу пов'язані в основному не з ревматоїдним процесом, а з тривалим лікуванням нестероїдними протизапальними засобами.
Досить часто спостерігається пригнічення кровотворення.
Під час дослідження крові виявляють збільшення ШОЕ. У разі тривалого перебігу хвороби може розвиватися гіпохромна анемія. Кількість лейкоцитів частіше в нормі, лейкоцитоз виявляють при суглобово-вісцеральних формах. Найбільше діагностичне значення має виявлення в сироватці крові РФ.
Для верифікації діагнозу суттєве значення має дослідження синовіальної рідини. При ревматоїдному артриті спостерігається зниження її в’язкості. Муциновий згусток нещільний, рівень фагоцитів високий (30—40 % і більше). Під час біопсії синовіальної оболонки звертають увагу на гіпертрофію синовіальних ворсин, проліферацію покривних синовіальних клітин, лімфо-та плазмоклітинну інфільтрацію і вогнища некрозу.
Діагностика. Американська ревматологічна асоціація у 1987 р. запропонувала такі діагностичні критерії ревматоїдного артриту (табл. 5):
Критерії 2—5 повинні існувати не менше як 6 тиж. За наявності 4 із 7 критеріїв встановлюють діагноз ревматоїдного артриту.
За наявності окремих симптомів ревматоїдного артриту, недостатніх для підтвердження діагнозу, потрібні динамічне спостереження за хворим та поглиблене обстеження.
Диференціальну діагностику проводять з різними захворюваннями, у клініці яких переважає суглобовий синд-
47
Ревматичні хвороби
Таблиця 5. Діагностичні критерії ревматоїдного артриту
Критерії	Ознаки
1. Ранкова скутість 2. Артрит 3 та більше суглобових ділянок 3.	Артрит суглобів кисті 4.	Симетричний артрит 5.	Ревматоїдні вузлики 6.	Титр РФ у сироватці крові 7.	Рентгенологічні ЗМІНИ	Ранкова скутість у суглобах триває не менше ніж І год Щонайменше у 3 суглобових ділянках одночасно розвивається набряк м'яких тканин або з'являється ви піт Набряк (артрит) проксимальних міжфалангових або променево-зап'ясткових суглобів Одночасне ураження однакових суглобових ділянок з обох боків (білатеральне ураження суглобів кисті враховується і без наявності абсолютної симетрії) Підшкірні вузлики над кістковими виступами на розгинальному боці або поблизу суглоба (встановлюється лікарем) Патологічні титри РФ у сироватці крові Типові рентгенологічні зміни на одному передньо-задньому знімку кисті (ерозії або чіткий остеопо-роз, локалізовані на уражених або суміжних суглобах). Характерні для артрозу зміни не враховуються
ром. Останній при різних нозологічних формах характеризується як подібними ознаками, так і певними особливостями, які описано у відповідних розділах.
Лікування. Ефективність лікування ревматоїдного артриту залежить від забезпечення його етапності (стаціонар, поліклініка, санаторно-курортне лікування). Воно включає системне лікування різними лікарськими засобами, локальну терапію, екстракорпоральні методи, ортопедичне лікування (синовек-томія, артропластика, ендопротезування), медичну та соціальну реабілітацію, фізіотерапевтичне лікування та ЛФК, а також санаторно-курортне лікування.
Стратегія та тактика лікування ревматоїдного артриту в період загострення такі:
1)	вибір програми лікування (системне, локальне, змішане);
2)	вибір методу лікування (нестероїдні протизапальні засоби, кортикостероїди, у тому числі й пульс-терапія; кортикостероїди + цитостатичні імуносупресанти; нестероїдні протизапальні засоби + базисні засоби; кортикостероїди + цитоста-
48
Ревматоїдний артрит
тичні імунодепресанти + базисні засоби; комбінація медикаментозної терапії та екстракорпоральних методів);
3)	вибір програми медичної та соціальної реабілітації;
4)	відбір хворих для ортопедичного лікування.
Обґрунтування призначення нестероїдних протизапальних засобів. Призначають їх на початку захворювання, насамперед при оліго- та моноартриті. Ці препарати застосовують при ревматоїдному артриті без вісцериту, для диференціальної діагностики з іншими формами артритів, при верифікації ревматоїдного артриту — як атакуючу терапію, а також у разі низької активності процесу та повільно прогресуючого перебігу захворювання.
Показання до застосування антиревматнчних засобів другого ряду: недостатня ефективність нестероїдних протиревматичних засобів; висока активність ревматоїдного артриту із залученням у патологічний процес нових суглобів; швидке прогресування захворювання; серопозитивні форми ревматоїдного артриту; рання поява (до 4 міс) РФ; ранні рентгенологічні зміни в суглобах; несприятливий сімейний анамнез.
Показання до застосування інтенсивних засобів (пульс-те-рапії): низька ефективність звичайних доз кортикостероїдів, значний ступінь активності ревматоїдного артриту, залучення в процес багатьох суглобів; суглобово-вісцеральні форми ревматоїдного артриту, особливі синдроми (псевдосептичний, Фелті); ревматоїдний артрит у поєднанні з дифузними хворобами сполучної тканини (особливо в комбінації з екстракор-поральною детоксикацією).
Показання до проведення екстракорпоральної детоксикації: значний ступінь активності ревматоїдного артриту; низька ефективність звичайних доз глюкокортикостероїдів; низька ефективність базисної терапії, високий рівень циркулюючих імунних комплексів; імунологічні критерії посиленого автоімунного процесу.
Показання до проведення локальної терапії кортикостероїдами: переважно моно- чи олігоаргрит великих суглобів; тривалий ексудативний процес у суглобах; обмеження до призначення глю-кокоргикостероідів для системного лікування; зменшення доз Інших антиревматнчних засобів.
Нестероїдні протизапальні засоби призначають у вигляді
4-2-1923
49
Ревматичні хвороби
таблеток (після їди), уводять парентерально, у вигляді свічок, а також локально (фонофорез, аплікації різних мазей та ін.). їх використовують під час лікування ревматоїдного артриту засобами базисної терапії у період зменшення доз останніх. Треба враховувати індивідуальну чутливість до них. Нестероїдні протизапальні засоби можна використовувати дуже тривалий період, але треба проводити заходи з профілактики гастриту та виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Нестероїдні протизапальні засоби можна призначати у комбінації з препаратами амінохінолінового ряду, при тривалій терапії ревматоїдного артриту.
Основні нестероїдні протизапальні засоби, що їх застосовують при лікуванні ревматоїдного артриту. Найчастіше використовують диклофенак-натрій, індометацин, пІроксикам, ібупрофен тощо, а останніми роками — інгібітори ЦОГ-2 (моваліс, німесулід). МовалІс у період загострення хвороби використовують у дозі 15 мг на добу. Підтримувальна доза становить 7,5 мг на добу. Суттєве значення має незначний вплив інгібіторів ЦОГ-2 на шлунок, нирки, печінку.
Треба враховувати взаємодію з іншими лікарськими засобами, що їх використовують при ревматоїдному артриті, а саме: комбінація бутадіону із саліцилатами, сульфаніламідами та метотрексатом сприяє затриманню уратів у крові; токсичність метотрексату внаслідок підвищення його концентрації в крові збільшується в разі застосування його разом Із нестероїдними протизапальними засобами, особливо з ацетилсаліциловою кислотою; комбінація препаратів золота з цитостатичними імунодепресантами, купренілом, левоміцетином посилює депресію кісткового мозку і протеїнурію; нестероїдні протизапальні засоби в комбінації з глюкокортикостероїдами потенціюють ульцерогенний ефект; нестероїдні протизапальні засоби зменшують діуретичну дію фуросеміду та верошпірону; нестероїдні протизапальні засоби (особливо Індометацин) підвищують концентрацію та токсичність солей літію; активоване вугілля та інші ентеросорбенти зменшують біодос-тупність та ефект нестероїдних протизапальних засобів.
Кортикостероїдна терапія. Кортикостероїди дають найбільший протизапальний ефект. Недоліком цих препаратів вважають їх здатність спричинювати остеопороз, асептичний
50
Ревматоїдний артрит
некроз кісткової тканини, патологічні переломи. Залежно від активності ревматоїдного артриту використовують різні варіанти кортикостероїдної терапії.
Незважаючи на швидкий ефект цих препаратів, слід пам'ятати, що однією з проблем, які виникають у разі призначення кортикостероїдів, є розвиток кортикозалежності. У таких випадках захворювання може загостритися не тільки після відміни кортикостероїдів, але й у разі зменшення їх дози. Залежно від клінічної ситуації їх призначають від 10 до 40 мг на добу (на еквівалент преднізолону). Таку дозу вводять до стійкої ремісії процесу (1—2 міс), а потім повільно її зменшують (1/4 таблетки преднізолону 1 раз на тиждень з одночасним призначенням нестероїдних протизапальних засобів).
Можлива також комбінація нестероїдних протизапальних засобів з базисними препаратами. Призначення кортикостероїдів має бути обгрунтованим. Показання до їх застосування при ревматоїдному артриті такі; значна активність процесу; неефективність інших лікарських засобів, генералізація процесу (розвиток вісцеритів), псевдосептичний варіант захворювання. Слід наголосити, що кортикостероїди призначають тільки за відсутності протипоказань до їх застосування.
Для запобігання кортикозалежності їх треба призначати в комбінації з неспецифічними протизапальними засобами та засобами базисної терапії.
Призначати їх слід разом із солями калію, гіпотензивними та сечогінними засобами.
Протипоказаннями до призначення кортикостероїдів є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, цукровий діабет, важкий перебіг гіпертонічної хвороби, недостатність кровообігу 1ІБ стадії, активний туберкульоз, виражений ос-теопороз.
Пульс-терапія. Механізм впливу; стабілізація клітинних мембран, пригнічення активності лізосомальних ферментів, нормалізація проникності судин, пригнічення синтезу інтер-лейкіну-1, транзиторна лімфопенія, підвищення рівня С3-ком-понента комплементу, пригнічення синтезу антитіл до ДНК, зменшення концентрації циркулюючих імунних комплексів, зниження рівня імуноглобулінів у сироватці крові.
Класична схема пульс-терапії така: 1 г метил преднізолон у
4*
51
Ревматичні хвороби
призначають внутрішньовенно щодня протягом 3—5 днів. Комбінована пульс-терапія: у 1-й день призначають 1 г ме-тилпреднізолону та 1 г циклофосфаміду; наступні 2 дні — по 1 г метил преднізолону.
Інший варіант: комбінують пульс-терапію та екстра корпо-ральну детоксикацію (плазмаферез, гемосорбція).
Імуномодуляційна терапія — це наступний після введення нестероїдних протизапальних засобів етап лікування. Призначають препарати базисної терапії (деякі з них пригнічують імунну систему, а деякі вибірково стимулюють ті чи ті ланки імунітету). Крім того, застосовують фізичні методи Імуномо-дуляції.
Імуномодуляційна терапія має кілька напрямків, а саме: 1) імунодепресивна (імуносупресивна) терапія; 2) імуности-муляційна терапія; 3) специфічна імунотерапія моно- та поліклональними антитілами до антигенів II класу гісто-сумісності; 4) засоби екстракорпоральної детоксикації (дренаж грудної протоки, лейкоферез, плазмаферез, гемосорбція); 5) променева терапія.
Найчастіше з імуномодуляційною метою використовують базисні засоби. Вони впливають на імунну систему, зменшують прояви захворювання, сповільнюють суглобову деструкцію, забезпечують стабільність ремісії після їх відміни (протягом 8 міс).
До базисних засобів належать солі золота, цитостатичнІ препарати, пеніциламін (купреніл), сульфасалазин, салазо-піридазин, препарати амінохінолінового ряду.
За клінічною ефективністю ці засоби поділяють так: цитостатичнІ препарати, солі золота, пеніциламін, амінохіколінові препарати.
Солі золота: санакризин, міокризин, тауредон (уводять парентерально), ауранофін (перорально).
Тауредон застосовують за такою схемою: 1-й тиждень — 10 мг одноразово, 2-й тиждень — 20 мг одноразово, 3-й тиждень — 50 мг одноразово і так протягом ще 20 тиж. Потім уводять підтримувальну дозу — 50 мг 1 раз на місяць до досягнення сумарної дози 3 г (близько 1,4 мг металічного золота).
Ауранофін призначають перорально в дозі 6 мг на добу.
Під час лікування солями золота можливі ранні (звичайно у
52
Ревматоїдний артрит
вигляді алергічних реакцій) та пізні (стоматит, шлунково-кишкові розлади, дерматит, ураження нирок, агранулоцитоз, зміна кольору шкіри та ін.) ускладнення. За наявності важких вісцеральних уражень, псевдосептичного синдрому, анемії, лейкопенії та алергії кризотерапію проводити не рекомендується.
Цитостатичні препарати.
Використовують дві групи цих препаратів:
а)	антиметаболіти, котрі блокують синтез нуклеїнових кислот (метотрексат, азатіоприн);
б)	алкілувальні препарати, котрі депонують нуклеопро-теїни (циклофосфамід, хлорбутин).
Метотрексат призначають по 7,5—10 мг на тиждень (1-ша доба — по 2,5 мг, 2-га доба — 2,5 мг 2 рази, потім роблять перерву на 5 діб). Азатіоприн застосовують у дозі 100—150 мг на добу, циклофосфамід — 100—200 мг на добу (підтримувальна доза — 50 мг на добу).
Хлорбутин (лейкеран) призначають по 2 мг 3—4 рази на добу, підтримувальна терапія — по 2 мг на добу. Унаслідок зниження імунітету в разі тривалого прийому цих засобів можуть виникати пневмонія, піодермія, загострення хронічної інфекції. Крім того, можливий розвиток лейкопенії, тромбоцитопенії, амілоїдозу, ниркової недостатності.
Слабкий імуносупресивний вплив справляють аміно-хінолінові препарати (делагіл, плаквеніл, резохін). їх призначають по 0,2—0,25 г після вечері протягом року.
Сульфасалазин призначають по 2—4 г на добу тривалий час. Засіб може спричинити лейкопенію та негативно впливати на органи травлення.
Преспективним вважають застосування циклоспорину А (сандимуну). Цей препарат виявляє Імунодепресивну дію (за відсутності загальної токсичної дії). Механізм дії сандимуну остаточно не встановлений. При лікуванні ревматоїдного артриту препарат призначають усередину в дозі 2,5—5 мг/кг на добу в два прийоми (уранці та ввечері). Доза 2,5 мг/кг на добу вважається оптимальною, оскільки вона забезпечує виражений лікувальний ефект. Позитивні результати лікування спостерігаються, як правило, через 3 міс безперервної терапії.
Імуносупресивні базисні засоби внаслідок повільного розвитку лікувального ефекту призначають разом із протизапаль
53
Ревматичні хвороби
ними засобами, що справляють швидкий вплив,— несте-роїдними протизапальними засобами та кортикостероїдами.
Імуностимуляційна терапія. Ланками патогенезу ревматоїдного артриту є зниження супресорної функції Т-лімфо-цитІв, підвищення функції В-лімфоцитів, що супроводжується гіперпродукцією імуноглобулінів усіх типів, збільшення кількості антитіл до Рс-фрагментів імуноглобулінів, зниження нативної кілерної активності, порушення міто-геніндукованої клітинної проліферації.
Встановлено також, що засоби з імуносупресивним впливом малоефективні у хворих з низькою абсолютною та відносною кількістю Т-лімфоцитів. Можливе навіть загострення процесу. Тому новим напрямком є активізація функції Т-су-пресорів, особливо з використанням препаратів тимуса (Т-ак-тивін), котрі пригнічують ріст клітин, що швидко діляться.
Використовують кілька препаратів тимуса (тималін, тимо-гексин, Т-активін, тимозин).
Запропоновано такі схеми імуностимуляційної терапії з використанням препаратів тимуса:
І)	Т-активін — по 100 мкг підшкірно 3 рази на тиждень протягом 1 міс, потім 1 раз на тиждень протягом 6 міс;
2)	тимогексин — по 100 мкг підшкірно протягом 1 міс по 2 рази на тиждень, потім 1 раз на тиждень протягом 6 міс;
3)	Т-активін — по 100 мкг підшкірно через добу (15 разів), потім 2 рази на тиждень протягом 6 міс.
Новим та перспективним методом базисної терапії є використання моноклональних антитіл до біологічних агентів (ци-токінів, цитокінових рецепторів тощо), що беруть участь у патологічних реакціях в ураженому суглобі.
Останніми роками в клінічній ревматології з метою імуно-модуляції використовують інтерферони, зокрема реаферон (ре-комбінантний інтерферон). В Україні розроблено аналогічний засіб (лаферон). Встановлено, що інтерферони стимулюють фагоцитоз, підвищують активність нативних клітин-кілерів, експресію антигенів головного комплексу гістосумісності, пригнічують проліферацію лімфоцитів та ін. Реаферон призначають за такою схемою: 1 000 000 МО через добу протягом 1 міс, потім І 000 000 — 2 000 000 МО на тиждень протягом З— 6 міс. Найефективніша комбінація реаферону з метотрексатом
54
Ревматоїдний артрит
(5—7,5 мг на тиждень). Якщо хворого лікували нестеро'ідними протизапальними засобами та кортикостероїдами, то лікування продовжують. Крім того, при проведенні імуномодуляційної терапії використовують імуноглобулін, який призначають по 15— 18 мл внутрішньом'язово протягом 7 діб ЩОМІСЯЦЯ.
Новим напрямком у лікуванні ревматоїдного артриту є використання комбінованої терапії базисними засобами. Комбінація деяких базисних препаратів у помірних дозах дозволяє запобігти побічній дії, забезпечити ефективність лікування.
Використовують різноманітні комбінації базисних та інших лікарських засобів;
І)	азатіоприн — по 50 мг 2 рази на добу після їди та сульфа-салазин — по 0,5 г 3 рази на добу після їди. Призначають протягом 1—1,5 року за відсутності побічної дії;
2)	циклофосфамід — по 25 мг на добу, метотрексат — по 5 мг на тиждень, плаквеніл — по 200 мг на добу;
3)	сульфасалазин — по 2 г на добу, пеніциламін — по 500 мг на добу;
4)	метотрексат — по 5 мг на тиждень, ауранофін — по 6 мг на добу.
Останніми роками для лікування ревматоїдного артриту використовують методи системної ензимотерапії. З цією метою застосовують вобензим — суміш препаратів протеаз. Препарат має протизапальну, фібри політичну, протинабрякову та імуно-модуляційну дію. Призначають по 7—10 таблеток 3 рази на день протягом 1 міс для зняття загострення, а потім — по З— 5 таблеток 3 рази на день протягом 6 міс і більше (роками). При цьому побічної дії на організм хворого не спостерігалось. Ефективною є така схема лікування. У період загострення хвороби внутрішньовенно призначають кортикостероїди в дозі 30—60 мг (на еквівалент преднізолону; 3—6 ін’єкцій). Одночасно хворі приймають неспецифічні протизапальні засоби в максимальних дозах: вобензим — по 7—10 таблеток 3 рази на день протягом 3—4 тиж. Потім хворі приймають тільки неспецифічні протизапальні засоби в середи ьотерапевтичних дозах і вобензим по 5 таблеток 3 рази на день. Після 6 міс лікування призначають підтримувальні дози (вобензим —по З таблетки 3 рази на день, нестероїдні протизапальні засоби — в індивідуально підібраних дозах).
55
Ревматичні хвороби
Докольна терапія. Перевагою локальної терапії є безпосередній доступ препаратів до вогнища ураження, економія лікарських засобів, можливість заміни препаратів.
У клінічній практиці застосовують кілька варіантів локальної терапії: медикаментозну синовектомію, внутрішньосугло-бове введення лікарських засобів, локальну зовнішньосугло-бову терапію (мазі, фізіотерапію, лазерну терапію тощо).
Медикаментозна синовектомія полягає в неоперативній деструкції синовіальної тканини. Призначається при хронічному синовіті, який не піддається звичайній терапії. Варіанти медикаментозної синовектомії:
І. Використання осмієвої кислоти. Проводять пункцію суглоба та видалення синовіального ексудату. Потім у порожнину суглоба вводять 2 % розчин (10 мл) лідокаїну, а потім — 1 % розчин (10 мл) ОСМІЄВОЇ КИСЛОТИ. ПІСЛЯ цього в суглоб уводять 40 мг кеналогу або метипреду. Як правило, метод використовують при ураженні колінного суглоба. Метод не набув поширення, оскільки процедура болюча, можливі ушкодження суглоба.
2. Використання радіоактивних колоїдних засобів (ітрію-90, золота-198, ренію-196, ербію-169). Після введення препарату суглоб іммобілізують на 48 год. Препарати золота вводять тричі з інтервалом 1 міс, ітрію — одноразово. Доза — по 5 мКі для колінного суглоба.
Останніми роками з цією метою в суглоби вводять кортикостероїди, зокрема кеналог, метипред, дипроспан, депомед-рол та ін.
Для локальної зовнішньосуглобової терапії використовують різноманітні мазі, фонофорез, магнітотерапію, лазерну терапію, магніто-лазерну терапію, грязі тощо. Застосування згаданих вище методів передбачено програмами медичної реабілітації на всіх її етапах (стаціонар, поліклініка, санаторій). Для локальної терапії широко застосовують креми і мазі, які містять нестероїдні протизапальні засоби (долгіт-крем, фас-тум-гель, фелден, індометацинову мазь, ревмо-гель тощо). Можна призначати диметилсульфоксид (ДМСО) з різноманітними наповнювачами. Універсальною є така програма: готують 50 % ДМСО на дистильованій воді, куди додають 0,5 г анальгіну, 5000— 10 000 ОД гепарину, 12,5 мг гідрокортизо
56
Ревматоїдний артрит
ну. Тривалість процедури — ЗО хв, кількість процедур — 10— 15. Попередньо роблять пробу на чутливість до препаратів (змазують тильну поверхню кисті 50 % ДМСО).
На етапах поліклінічного та санаторно-курортного лікування використовують різні грязі, рапу, бішофіт у вигляді компресів, а також гідробальнеотерапію.
Фізичні методи Імуномодуляції. Разом із медикаментами при лікуванні ревматоїдного артриту застосовують різноманітні фізичні методи: плазмаферез, гемосорбцію, лімфо- та імуно-сорбцію, дренаж грудної лімфатичної протоки, методи квантової гемотерапії, рентгенологічні методи. Найпоширенішим € плазмаферез.
У важких випадках пульс-терапію комбінують з методами Імуномодуляції. При цьому слід ураховувати показання і загальноприйняті обмеження щодо використання цих методів.
Не втратило свого значення Й використання дії рентгенівського випромінювання на лімфатичні вузли. Лікування проводить лі кар-радіолог за направленням ревматолога у два етапи:
1 — фракційно діють на наддіафрагмові лімфатичні вузли (шийний, медіастинальний). Разова локальна доза — 1,5—2 Р; загальна доза — 20 Р за 2 тиж. Потім роблять двотижневу перерву;
II—за попередньою схемою діють на піддіафрагмові лімфатичні вузли. Загальна доза, за рекомендаціями різних авторів, становить 7,5—44 Р. Досить ефективна низька доза (7,5 Р), до того ж вона, як правило, не дає побічних ефектів.
Уніфікована оцінка ефективності лікування ревматоїдного артриту може бути проведена з використанням критеріїв ремісії, запропонованих Американською ревматологічною асоціацією (1981): тривалість ранкової скутості не перевищує 15 хв; відсутність утоми; відсутність болю в суглобах (за даними анамнезу); відсутність болючості суглобів або болю в них під час руху; відсутність набряку суглобів; ШОЕ в межах ЗО мм/год для жінок та 20 мм/год для чоловіків.
Стан ремісії визначають за наявності протягом 2 міс 5— 6 перерахованих критеріїв.
57
Ревматичні хвороби
ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз посідає перше місце серед захворювань суглобів. Уявлення про це захворювання як про локальне ураження суглобів, що виникає в похилому віці, тепер переглянуто. Цьому сприяли прогрес у вивченні основних патогенетичних механізмів деформівного остеоартрозу та клінічні спостереження останніх років.
Остеоартроз — хронічне дегенеративно-дистрофічне захворювання суглобів, для якого характерні дегенерація суглобового хряща, зміни суглобових поверхонь та розвиток крайових остеофітів з деформацією суглобів. Може розвиватися реактивний синовіт.
Уперше артроз дистальних міжфалангових суглобів був описаний Геберденом у 1802 р., але як самостійна нозологічна форма він був виділений лише в 1911 р.
Остеоартроз уражує 10—12 % населення.
Етіологія та патогенез. Розвиток остеоартрозу зумовлює дисбаланс між механічним навантаженням, яке припадає на суглобову поверхню хряща, та можливістю компенсації цього навантаження, що призводить до дегенерації та деструкції хряща. Процес зумовлюється такими чинниками: 1) механічним навантаженням; 2) перевантаженням хряща внаслідок порушення конгруентності суглобових поверхонь його, що найчастіше буває при аномаліях розвитку скелета; 3) змінами морфологічних та фізико-хімічних властивостей хряща.
Загальновизнано, що остеоартроз є мультифакторним захворюванням. До перевантаження хряща призводять: 1) функціональне перевантаження з мікротравматизацією хряща (до 10 % остеоартрозу пов'язано саме з цим чинником); 2) травми суглоба; 3) дисплазія, яка сприяє порушенню конгруентності суглобових поверхонь; 4) порушення статики; 5) інфекційні та неспецифічні запалення суглобів; 6) хронічний гемартроз; 7) метаболічні захворювання (подагра, хондрокаль-циноз та ін.); 8) ішемія кістки та остеонекроз; 9) остеодистрофія (хвороба Педжета); 10) ендокринні порушення; 11) спадкова схильність.
58
Остеаартроз
Спадковість, безумовно, відіграє певну роль у розвитку двох клінічних форм артрозу — генералізованого остеоартро-зу та вузликів Гебердена.
У нормі суглобовий хрящ складається з хондроцитів, колагенових волокон та основної речовини, до складу якої входять протеоглікани. Хрящ не має нервових закінчень і судин, а живлення його забезпечує синовіальна рідина. Хрящ має незначні регенеративні властивості через низьку біологічну активність його клітин.
Розвиток остеоартрозу починається з метаболічних порушень у хрящі, що призводить до деполяризації і втрати хрящем протеогліканів. Вважають, що причиною виходу з хряща протеогліканів є порушення їх синтезу хондроцитами внаслідок природженої або набутої неповноцінності цих клітин. Втрата протеогліканів призводить до зміни механічних властивостей хрящового матрикса, зниження гідрофільності хряща і порушення процесів дифузії та розвитку протеогліканової недостатності.
Унаслідок втрати протеогліканів хрящ втрачає пружність та еластичність. Спостерігається розтріскування хряща в порожнину суглоба. Хрящ може майже зовсім зникнути. Залишившись без амортизатора, суглобові поверхні кісток ущільнюються, розвивається субхондральний остеосклероз. Утворюються ділянки ішемії та склерозу, у подальшому формуються дефекти кісткової тканини (кісти). Поверхнево розташовані кісти можуть проривати в середину суглобової поверхні (ерозивний артроз). У той же час по краях суглобових поверхонь епіфізів спостерігається компенсаторне розростання хряща, яке призводить до його скостеніння та утворення крайових остеофітів. У суглобовій порожнині виявляють некротизовані уламки хряща, котрі фагоцитуються лейкоцитами з вивільненням лізосомальних ферментів, що спричинює вторинний си-новіт. Рецидиви синовіту призводять до фіброзно-склеротичних змін синовіальної оболонки і капсули.
Патологічна анатомія суглобів. За даними X. Л. Каррея, на мікроскопічному рівні морфологічні зміни в суглобах відбуваються в 4 стадії:
І — тангенціальне злущування, початкове розволокнен-ня, невелика заглибина у вигляді раковини або жолобка,
59
Ревматичні хвороби
котрі розташовуються тільки в поверхневих шарах хряща; остеофітів немає;
II — глибоке розволокнення та деструкція хряща (без оголення кістки) у навантажуваних ділянках, поверхневе розволокнення в інших відділах; великих остеофітів немає, але спостерігається загострення країв суглобових поверхонь;
ПІ — повне руйнування хряща в одній (або кількох) ділянці з оголенням підлеглої кістки, виражене розволокнення хряща, який залишився; склероз субхондральної кістки, формування виражених остеофітів, фіброз капсули, реактивна проліферація синовіальної оболонки;
IV—повне руйнування суглобового хряща на великих ділянках; оголена кістка відполірована, на ній помітні борозенки; грубе порушення конгруентності суглобових поверхонь, деструкція внутрішньосуглобових зв'язок; виражений фіброз синовіальної оболонки та капсули суглоба; надмірна в'язкість суглобової рідини, деформація внаслідок підвивихів.
Клінічна класифікація остеоартрозу
(В.А. Насонова, М.Г. Астапемко, 1989).
1. Патогенетичні варіанти:
1.	Первинний (ідіопатичний):
локалізований (моно-, олігоартроз колінного та кульшового суглобів, суглобів кисті, стопи чи ін.);
генерал ізований (ураження З і більше суглобів).
2.	Вторинний:
постре вматич ни й;
природжені чи набуті захворювання;
локалізований (тобто дисплазія кульшового суглоба);
генерал ізований (тобто хондродисплазія);
спадкові метаболічні захворювання (охроноз, гемохроматоз); хондрокал ьииноз;
інші захворювання кісток та суглобів (тобто аваскулярний некроз, ревматоїдний артрит, хвороба Педжета).
3.	Інші захворювання:
ендокринні (акромегалія, гіперпаратитеоїднзм);
нейропатичні артропатії (Шарко);
поєднані захворювання.
II. Клінічні форми;
60
Остеоартроз
І.ПолІостеоартроз (вузликовий, безвузликовий).
2.	Олігоостеоартроз.
3.	Моноартроз.
4.	У поєднанні з остеоартрозом хребта, спондилоартрозом.
III.	Переважна локалізація:
І.	МіжфаланговІ суглоби (вузлики Гебердена, Бушара).
2.	Кульшові суглоби (коксартроз).
3.	Колінні суглоби (гонартроз).
4.	Інші суглоби.
IV.	Рентгенологічна стадія (за І. КеІІ§геп і І. Еахугепсе):
1,	II, III, IV.
V.	Синовіт:
1.	Наявний.
2.	Відсутній.
VI.	Працездатність хворого:
1.	Працездатність тимчасово обмежена.
2.	Працездатність втрачена.
3.	Хворий потребує стороннього нагляду.
Діагноз повинен містити такі дані: який суглоб уражений і в якій ділянці (наприклад, латеральний відділ колінного суглоба), наявність снновіту та ступінь порушення функції суглоба. При ураженні колінних та кульшових суглобів обов’язково вказують рентгенологічну стадію.
Фактори ризику, асоційовані з остеоартрозом:
Генетичні фактори:
стать;
спадкові порушення метаболізму колагену 2-го типу (наприклад, синдром Стиклера);
мутації гена колагену 2-го типу (СОЬ 2АІ);
інша спадкова патологія кісток та суглобів;
раса, національність.
Негенетичні фактори:
старечий вік;
надмірна маса тіла;
зниження рівня жіночих статевих гормонів (наприклад, у клімактеричний період);
хірургічні втручання на суглобах (наприклад, меніскектомія); раса, національність.
61
Ревматичні хвороби
Фактори зовнішнього середовища (екзогенні фактори): професія;
травма суглоба;
ушкодження суглоба та/чи заняття спортом.
Клініка. Захворювання розвивається поступово. Процес може поширюватися на будь-які суглоби, але найчастіше ті, на які припадає найбільше навантаження, тобто кульшові, колінні, гомілково-стопні. На верхніх кінцівках уражуються дистальні та проксимальні міжфалангові суглоби. Починатися хвороба може з хрускоту в суглобах та незначного болю, нетривалої тугорухомості за переходу Із стану спокою в активний, швидкої втомлюваності прилеглих м’язів. Спочатку незначний біль з’являється під час значного навантаження на суглоб і минає в стані спокою. З часом він посилюється, стає тривалішим, виникає під час будь-якого навантаження. Характерно, що при артрозі біль виникає під час навантаження на уражений суглоб і посилюється ввечері, а після відпочинку стихає. Частіше біль при остеоартрозі зумовлений реактивним синовітом, періартритом та спазмом прилеглих м'язів. При артрозі кульшового суглоба може спостерігатися рефлекторна іррадіація болю в неуражені колінні суглоби. У таких випадках хворий на коксартроз може скаржитися на біль лише в інтактному колінному суглобі.
Остеоартроз може супроводжуватися так званою блокадою суглоба. Вона пов'язана з різким больовим синдромом, зумовленим ущемленням «суглобової миші», тобто великого кісткового бо хрящового уламка. Біль раптово припиняється в разі надання певного положення суглобу, коли «суглобова миша» виходить із ділянки суглобової поверхні в порожнину суглоба.
У міру прогресування хвороби виникає біль у положенні стоячи, у разі тривалої ходьби, особливо тяжко спускатися східцями. Больовий синдром спричиняється контрактурою м'язів і рефлекторним спазмом прилеглих м'язів унаслідок подразнення їх остеофітами. Поступово розвивається та прогресує деформація суглоба. На відміну від артриту, деформація / зумовлена кістковими змінами, а м’які періартикулярні тка-нини частіше інтактні. Можливі періодичне припухання суг
62
Остеоартроз
лобів, підвищення температури та поява болю в ділянці суглоба. Обмеження рухів не спостерігається (за виключенням коксартрозу).
Перебіг остеоартрозу тривалий, хронічний, без загострень. Поступово прогресують больовий синдром, деформація та ту-горухомість суглобів. За наявності провокуючих чинників (перевтома, перевантаження, інфекції) може виникнути реактивний синовіт. Перебіг остеоартрозу в чоловіків сприятливіший, ніж у жінок. Швидке прогресування дегенеративних змін може спостерігатися при дисплазії, поліостеоартрозі з ураженням міжфалангових суглобів та спадковій схильності.
Основні клінічні форми остеоартрозу
Коксартроз (остеоартроз кульшового суглоба) — важка форма, яка складає близько 40 % від числа всіх випадків захворювання на остеоартроз. Розрізняють первинний та вторинний коксартроз. Первинний найчастіше розвивається внаслідок фізичного перевантаження суглобів, вторинний — після кокситу, травми або остеонекрозу, а також унаслідок природженої дисплазії стегна. Характерними ранніми симптомами коксартрозу є поява болю механічного характеру в кульшовому суглобі, який супроводжується шкутильганням, а також появою болю в інтактному колінному суглобі, стегні, пахвинній ділянці І попереку за відсутності болю в кульшовому суглобі. Можливе також виникнення блокади кульшового суглоба. Крім того, швидко розвивається атрофія м'язів стегна та сідниць, формується згинальна контрактура суглоба.
Рентгенологічна картина. Ранньою ознакою є відкладення солей кальцію по зовнішньому краю вертлюжної западини (зачаток майбутніх остеофітів).
Розгорнута стадія хвороби характеризується прогресуючим звуженням суглобової щілини, появою крайових остеофітів.
Пізні зміни: грибоподібна деформація головки, заглиблення вертлюжної западини, укорочення шийки стегнової кістки, остеосклероз головки та вертлюжної западини.
Гонартроз (артроз колінного суглоба) — друга за частотою форма остеоартрозу. Частіше хворіють жінки, старші за ДОЗО років. Ураження колінних суглобів, як правило, двобічне. Основними клінічними ознаками є біль механічного характеру, який посилюється під кінець дня, утруднення під час спу-
63
Ревматичні хвороби
екання сходами, відчуття «підкошування ніг», обмежене згинання, а потім і розгинання, хрускіт у суглобах під час руху, поступова деформація, атрофія м'язів стегна та гомілок, можлива згинальна контрактура, девіація колінного суглоба (О-або Х-подібні нижні кінцівки), зовнішній підвивих надколінка, гіпермобільність, нестабільність суглоба (бічна), поява симптому висувної шухлядки, періодичне виникнення симптому блокади або заклинювання суглоба. Гонартроз часто ускладнюється реактивним синовітом, який може тривати від 2—3 тиж до кількох місяців з утворенням підколінних кіст.
Рентгенологічна картина. Рентгенограми роблять у трьох проекціях — передній, бічній та аксилярній. Нижні кінцівки повинні бути зігнуті в колінах під кутом 60°. Початкові зміни проявляються симптомами артрозу надколінно-стегнового суглоба (звуженням суглобової щілини між надколінком, остеосклерозом та остеофітозом надколінка і стегна на знімку в профіль). При артрозі кульшово-великогомілкового суглоба виявляють загострення міжвиросткового підвищення, звуження суглобової щілини, загострення країв виростків стегна.
У разі прогресування процесу виявляють грубі, масивні ос-теофіти, остеосклероз суглобових поверхонь. Суглобова щілина ледве помітна або навіть зовсім відсутня.
Остеоартроз дистальних міжфалангових суглобів кисті (вузлики Гебердена) розвивається, як правило, у жінок у період клімаксу. Характерні вузлуваті припухання в ділянці дистальних міжфалангових суглобів. Потім вузлики ущільнюються і утворюють так звані вузлики Гебердена. Спочатку вони з’являються на 1 та III пальцях кисті, а потім у разі прогресування процесу спостерігається симетричне ураження й інших дистальних міжфалангових суглобів. Щільні кісткові утвори завбільшки з горошину спочатку пальпуються на тильній та бічній поверхнях, а в подальшому навколо всього суглоба (циркулярне ураження). Суглоби деформуються, порушується їх функція, може спостерігатися девіація нігтьових фаланг. Характерні часті рецидиви реактивного синовіту.
Інколи кісткові розростання виникають у ділянці проксимальних міжфалангових суглобів — вузли Бушара.
Рентгенологічна картина. Виявляють остеосклероз,
64
Остеоартроз
остеофітоз, узурацію кісткових поверхонь суглобів. Головка проксимальної фаланги має грибоподібну форму.
Інші суглоби верхніх та нижніх кінцівок при остеоартрозі уражуються значно рідше.
Деформівний поліоетеоартроз (артрозна хвороба, хвороба Келлгрена) характеризується множинними дегенеративними ураженнями периферичних суглобів та міжхребцевих дисків. Захворювання може бути первинним та вторинним. Первинний поліоетеоартроз виникає в разі генетично обумовленої слабкості зв'язково-м'язового апарату та зниження резистентності хряща на тиск. Частіше хворіють жінки (під час менопаузи). Вторинний поліоетеоартроз розвивається, як правило, у хворих на подагру, пірофосфатну аргропатію (метаболічний артрит).
Клінічні ознаки поліостеоартрозу зумовлені множинним ураженням суглобів, частіше симетричним (колінних, кульшових, дистальних міжфалангових), періартритом, тендовагінітом, остеохондрозом хребта.
Лабораторні показники, як правило, не змінюються. За наявності реактивного синовіту можуть спостерігатися помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, гострофазових показників. Специфічних лабораторних тестів для дігностики остеоартрозу не існує, у синовіальній рідині помітних змін не виявляють.
Діагностика остеоартрозу грунтується на таких даних:
1)	дані анамнезу (спадковість, запальні та метаболічні ураження суглобів, заняття спортом, характер трудової діяльності);
2)	ортопедичний стан (плоскостопість, постава, деформація скелета);
3)	клініка суглобового синдрому (біль у суглобах механічного характеру, який посилюється під час навантаження та зменшується у стані спокою, симптом блокади суглоба, локалізація процесу в суглобах нижніх кінцівок та дистальних міжфалангових суглобах, вузлики Гебердена, стійка деформація суглобів, зумовлена змінами кісткової тканини, порівняно незначне обмеження рухливості суглобів, за винятком коксартрозу);
4)	характерні рентгенологічні зміни (остеосклероз, звуження суглобової щілини, внутрішньокісткові кісти, наявність остеофітів);
5-2-1923
65
Ревматичні хвороби
5)	сповільнений розвиток процесу;
6)	нормальні аналізи крові;
7)	синовіальна рідина незапального характеру з нормальною в’язкістю та кількістю клітин.
Діагностичні критерії остеоартрозу.
Артроз кистей:
1.	Біль, ригідність чи відчуття скутості в кистях (як правило, вдень протягом останнього місяця).
2.	Щільне стовщення двох суглобів чи більше (див. нижче).
3.	Припухлість менше ніж 3 п'ястково-фалангових суглобів чи:
4.	а) тверде стовщення двох (або більше) дистальних між-фалангових суглобів чи;
б) неправильне положення одного чи кількох суглобів (див. нижче).
Аіакшрпфйз. Клінічні симптоми:
1.	Біль у кульшовому суглобі.
2.	а) внутрішня ротація менше ніж 15°;
б)	ШОЕ до 45 мм/год чи:
3.	а) внутрішня ротація менше ніж 15°;
б)	біль під час внутрішньої ротації;
в)	ранкова скутість спостерігається менше ніж 60 хв;
г)	вік понад 50 років.
Клінічні і рентгенологічні симптоми:
біль у кульшовому суглобі І хоча б 2 з 3 таких ознак:
ШОЕ до 20 мм/год;
виявлення остеофітів (головка кістки чи вертлюжна западина) на рентгенограмі;
звуження суглобової щілини (зверху, латерально і/чи медіально).
Гонартроз, Клінічні симптоми:
1.	Біль у колінному суглобі.
2.	а) крепітація протягом майже всього останнього місяця;
б)	ранкова скутість під час активних рухів спостерігається менше ніж ЗО хв;
в)	вік понад 37 років чи:
3.	а) крепітація;
б)	ранкова скутість спостерігається мінімум ЗО хв;
в)	кісткова деформація (здуття).
66
Остеоартроз
4.	а) відсутність крепітації;
б) кісткова деформація.
Клінічні і рентгенологічні симптоми:
1.	Біль у колінному суглобі протягом останнього місяця, частіше вдень.
2.	Остеофіти чи;
3.	а) типова для остеоартрозу синовіальна рідина (світлого кольору, кількість клітин — менше ніж 2000 в І мл); якщо немає Інформації про синовіальну рідину, то замість цього враховують вік (понад 40 років);
б) ранкова скутість спостерігається не менше ніж ЗО хв; в) крепітація під час активних рухів.
Диференціальну діагностику проводять найчастіше з ревматоїдним, інфекційними та метаболічним артритами.
Ревматоїдний артрит вирізняється ураженням на початку переважно проксимальних міжфалангових суглобів кистей та стоп з вираженими запальними явищами, ранковою скутістю та наявністю ревматоїдних вузликів; вираженими змінами складу сироватки крові та синовіальної рідини, позитивним РФ. Під час рентгенологічного дослідження у хворих виявляють остеопороз, узурацію суглобових поверхонь.
Для інфекційного артриту характерні гострий початок, швидкий перебіг, різкий біль та виражені ексудативні зміни в суглобах, гектична гарячка, зміни формули крові. Етіотропна терапія ефективна.
Подагричний артрит характеризується, на відміну від остеоартрозу, гострими, нападоподібними суглобовими епізодами з високою локальною активністю в першому плесно-фаланговому суглобі, підвищенням рівня сечової кислоти в крові, наявністю тофусів. На рентгенограмі — ознаки «пробійника».
Лікування хворих на деформівний остеоартроз має бути тривалим, систематичним, диференційованим та комплексним. Застосовують терапевтичні методи з урахуванням причини та стадії хвороби, локалізації процесу, наявності си-новіту тощо. Лікування спрямоване на запобігання подальшому прогресуванню хвороби, зняття або зменшення больо
5*
67
Ревматичні хвороби
вого синдрому, явищ реактивного артриту, відновлення або поліпшення функції уражених суглобів.
Пропонують такі види лікування: режимні заходи, медикаментозне, фізіотерапевтичне, санаторно-курортне та хірургічно-ортопедичне лікування.
Дуже важливими є методи, шо спрямовані на запобігання подальшому прогресуванню хвороби (базисна терапія).
Хворому забороняють тривале ходіння, стояння, носіння важких речей, часте піднімання та спускання сходами, а за наявності синовіту — ходіння з опорою. Важливо зменшити масу тіла, особливо в разі ожиріння.
Лікування остеоартрозу. Хворим на остеоартроз призначають:
1.	Протизапальні та анальгетичні препарати:
а)	нестероїдні протизапальні препарати — неселективні інгібітори ЦОГ:
диклофенак (вольтарен, наклофен та ін.) — по 75— 100 мг на добу;
ібупрофен — по 200 мг 3 рази на добу; солпафлекс (пролонгована форма ібупрофену 12-годинної дії) — по 300 мг 2 рази на добу;
б)	нестероїдні протизапальні препарати — селективні Інгібітори ЦОГ-2:
мелоксикам (моваліс) — по 7,5—15 мг на добу, за необхідності дозу можна збільшити до 15 мг на добу;
німесулід (месулід) — по 100 мг 2 рази на добу;
в)	перспективним є застосування інгібіторів ІЬ-1, зокрема діацирину (АРТ-50) — по 50 мг 2 рази на добу протягом 3—4 міс;
г)	препарати системної ензимотерапії:
вобензим — по 3—5 таблеток 3 рази на добу протягом 3 тиж;
флогензим — по 2 таблетки 3 рази на добу протягом З тиж;
д)	глюкокортикостероїди внутрішньосуглобово (за неефективності інших протизапальних засобів, не більше ніж 4 ін'єкції на рік):
кеналог (по 20—40 мг залежно від величини суглоба);
дипроспан (по 0,25—2 мг залежно від величини суглоба);
68
Оапеоартраз
депо-медрол (по 20—40 мг залежно від величини суглоба);
гідрокортизон (по 50—125 мг залежно від величини суглоба).
2.	Хондропротектори:
глюкозамінсульфат (віартрил-8) — по 1500 мг 1 раз на добу протягом 2—3 міс у поєднанні з нестероїдни-ми протизапальними препаратами;
хондроітинсульфат (струмтум) — по 750 мг 2 рази на добу протягом 3 тиж, потім — по 500 мг 2 рази на добу тривалий час;
чамуронову кислоту (хіалган) — по 20 мг внутрішньосуглобово 1 раз на тиждень протягом 2 тиж (3 цикли).
Проводять антиоксидантну терапію. Призначають: вітамін Е — по 1—2 капсули на добу протягом 1 міс чи 1—2 мг 10 % розчину 1 раз на добу протягом 20 діб.
Для поліпшення мікроциркуляції застосовують пенток-сифілін — по 100 мг 3 рази на добу, дипіридамол (куран-тил) — по 75 мг на добу.
Останніми роками як хондропротектор використовують новий препарат — алфлутоп, який містить стандартизований протеїновий екстракт із вираженою антигіалуронідазною активністю. На відміну від румалону, препарат уводять внутрішньосуглобово і внутрішньом’язово. Використовують дві схеми: за першою схемою препарат уводять внутрішньом’язово по 1 мл протягом 20 діб; за другою — препарат уводять у суглоб по 2 мл 1 раз на 2—3 доби (3—5 ін'єкцій), а потім — внутрішньом’язово протягом 10—20 діб. Остання схема ефективніша і використовується в разі важкого перебігу остеоартрозу. Ефективність алфлутопу підвищується в поєднанні з не-стероїдними препаратами та засобами системної ензимоте-рапії (вобензим, флогензим).
Для зменшення спазму м'язів застосовують міорелаксанти.
За наявності частих рецидивів синовіту застосовують амінохінолінові препарати протягом 6—12 міс.
Із фізіотерапевтичних методів застосовують електрофорез анальгіну, натрію саліцилату, новокаїну, імпульсний струм низької частоти, індуктотермію (10—12 процедур на курс).
69
Ревматичні хвороби
Новим напрямком у лікуванні е використання препаратів системної ензимотерапії, зокрема флогензиму, який має протизапальну та проти набрякову дію, що суттєво підвищує ефективність лікування під час ускладнення остеоартрозу реактивним синовітом. У такому разі препарат використовують одночасно з нестероїдними протизапальними засобами та хондропротекторами. Призначають по 2 таблетки 3 рази на добу за 30—40 хв до їди протягом 3 тиж.
Ефективні також ультразвук (зменшення болю, спазму м'язів, поліпшення мікроциркуляції), фонофорез гідрокортизону (при синовіті). З метою зменшення явищ синовіту застосовують також радонові і сульфідні ванни, грязеві аплікації, парафін, озокерит (температура 50—55 °С, на курс 10— 15 процедур).
Перспективним на всіх етапах лікування є застосування кремів та розчинів, до складу яких входять нестероїдні протизапальні засоби (долгіт, фастум-гель, фелден тощо).
Дуже корисні лікувальна гімнастика та масаж.
За відсутності ефекту від консервативного лікування у хворих Із задавненим процесом, особливо при ІII стадії коксарт-розу, застосовують ортопедо-хірургічне лікування. Найпоширенішими методами оперативного лікування є артродез та варіаційні остеотомії, ендопротезування.
РЕАКТИВНІ АРТРИТИ
Реактивні артрити — «стерильні» запальні захворювання суглобів, які виникають після інфекції внаслідок імунних порушень, але при цьому ні сам інфекційний агент, ні його антигени в порожнині суглоба не виявляються (при використанні стандартних методик дослідження).
Термін «реактивний артрит» уперше запропонували в 1969 р. П. Ахвонен і К. Ахо, які описали артрит, асоційований з ієрсиніозною інфекцією. У подальшому цей термін став використовуватись і щодо інших артритів, хронологічно пов'язаних з певною Інфекцією.
Загальними ознаками реактивних артритів є:
1)	захворювання найчастіше зустрічається в осіб молодого віку (від ЗО до 40 років);
70
Реактивні артрити
2)	хронологічний зв'язок з Інфекцією, тобто розвиток суглобового синдрому під час епізоду інфекції або протягом наступних 1,5 міс;
3)	гострий початок артриту з вираженими місцевими та загальними ознаками запалення;
4)	моно-, оліго-, рідше поліартикулярний тип ураження суглобів з вираженою асиметрією суглобових змін, переважно в суглобах нижніх кінцівок, нерідко з ураженням сухожилко-во-зв'язкового апарату та бурс (ахіллобурсит, підп’ятковий бурсит);
5)	часте ураження ілеосакральних з’єднань та хребта, наявність інших ознак системного процесу (ураження очей, шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів);
6)	відсутність у сироватці крові РФ (серонегативність);
7)	часте виявлення антигену гістосумісності НЬА В2?;
8)	відносно доброякісний, але торпідний перебіг процесу зі схильністю до рецидивування.
Поширеність реактивних артритів, судячи з останніх публікацій, досить велика.
Коло мікроорганізмів, відповідальних за розвиток реактивних артритів, суттєво збільшилось і включає понад 20 видів (бактерії, віруси, паразити тощо).
Одним із провідних патогенетичних механізмів реактивних артритів вважають надмірну імунну відповідь макроорганізму на мікробні антигени, які містяться поза порожниною суглоба, з утворенням імунних комплексів, відкладанням їх у синовіальній оболонці, що і зумовлює розвиток імунокомплекс-ного синовіту. При рецидивних та хронічних процесах розвивається імунна відповідь на власні тканинні антигени, які локалізуються в суглобі, або антигени (наприклад, НІА В27), що перехресно реагують з антигенами мікроорганізму.
Особливості клінічної картини реактивних артритів багато в чому залежать від локалізації первинного інфекційного процесу (носова частина глотки, кишечник, сечостатеві органи та ін.), біологічних властивостей збудника, генетичних особливостей організму хворого.
Усі реактивні артрити можна поділити на постентеро-колітні (шигельоз, ієрсиніоз, сальмонельоз, клебсієльоз та ін.); урогенітальні (за виключенням гонореї та хвороби
71
Ревматичні хвороби
Рейтера); після носоглоткової інфекції; після інших інфекцій; поствакцинальні.
Постентероколітні реактивні артрити хронологічно пов'язані з перенесеною діареєю або дисбактеріозом і характеризуються гострим запальним ураженням суглобів, торпідністю перебігу та нерідко переходом у хронічний процес. Найбільш виражені ар-трогенні властивості мають ієрсинії, сальмонели, шигели та клебсіели, але як тригерний фактор може виступати практично кожний патогенний і умовно-патогенний мікроорганізм травного каналу.
Загальними розпізнавальними ознаками ентероартритів є: 1) поява артриту через 1—4 тиж після діареї;
2)	гострий характер суглобового процесу — різкий біль під час рухів, припухлість, почервоніння шкіри та підвищення температури над ураженим суглобом;
3)	оліго-, поліартрит середніх та великих суглобів;
4)	більш часте ураження суглобів нижніх кінцівок;
5)	асиметричне ураження суглобів;
6)	наявність бурситів, тендовагінітів;
7)	наявність антигену НЬА В27;
8)	позитивні результати бактеріологічного дослідження (виявлення діагностичних титрів антитіл).
При реактивних артритах досить часто спостерігаються різні органні прояви захворювання. Серед урогенітальних уражень найчастіше зустрічається уретрит, але можливі цистит, орхіт, баланіт. Ця патологія при шигельозних артритах відзначається у 81 %, при ієрсиніозних — у 23 %, сальмонельоз-них —у 24 %, кампілобактеріозних — у 22% випадків. Серед уражень очей найчастіше діагностують кон'юнктивіт, дещо рідше — ірит, кератит, епісклерит, і знову найчастіше ці симптоми виникають при шигельозних артритах (93 %). Ураження шкіри та слизових оболонок розвивається у 6—16 % хворих на реактивний артрит. Серед уражень внутрішніх органів найчастіше розвивається кардит (у 3—7 % хворих на реактивний артрит). Плеврит діагностують лише при шигельоз-ному артриті (у 8 % випадків).
Останніми роками спостерігається ріст захворюваності на ієрсинІоз, переважно з-поміж осіб молодого віку.
Ієрсиніоз — інфекційна хвороба, яка спричинюється
72
Реактивні артрити
мікроорганізмом ієрсинією. Вона має різноманітні клінічні прояви, але найбільш постійні — кишкові. Відомо близько ЗОсеротипів ієрсиній, але для людини патогенні лише деякі (03, 06, 09). Основні клінічні симптоми ієрсиніозу зумовлені ураженням кишечнику і проявляються звичайно гострим ентероколітом. За наявності вираженої діареї з домішками крові та слизу проводять диференціальну діагностику з дизентерією. Шлунково-кишкові розлади можуть мати важкий перебіг, але все ж частіше зустрічаються неважкі, а іноді стерті форми. Часом хворі забувають про епізоди кишкової дисфункції, а звертаються до лікаря з приводу артриту і лише в разі цілеспрямованого опитування вказують на них.
Артрит частіше виникає через 1—3 тиж після ентероколіту, переважно в середніх та великих суглобах нижніх кінцівок. Для артриту характерна асиметричність, у патологічний процес нерідко залучається великий палець стопи, акроміально-ключичний та груднинно-ключичний суглоби. Важливою ознакою хвороби вважають наявність тендосиновітів та тендо-періоститів. Одночасно в більшості хворих температура тіла підвищується до 38—39 °С, може спостерігатися вузлова еритема. У крові визначаються лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. У деяких хворих спостерігаються кон'юнктивіт, уретрит. При мігруючому артриті та ураженні серця виникає необхідність диференціації з ревматизмом. Артрит триває 1—3 міс і закінчується одужанням, але можливі рецидиви, а Інколи перехід у хронічну форму. При багаторазових атаках визначаються симптоми сакроілеїту. Верифікація діагнозу можлива під час проведення бактеріологічних та серологічних досліджень.
Діагностичні критерії реактивного артриту, запропоновані Німецькою ревматологічною спілкою (1995):
1.	Типове ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, нижні кінцівки, особливо колінні і гомілково-стопні суглоби).
2.	Типовий анамнез (діарея, уретрит) і/чи клінічні прояви інфекції.
3.	Виявлення збудника у вхідних воротах (наприклад, у зшкрібку з уретри виявляють хламідії).
4.	Виявлення специфічних аглютинувальних антитіл, вірогідне підвищення їх титрів.
73
Ревматичні хвороби
5.	Наявність НЬА В27 антигену.
6.	Визначення субстрату збудника шляхом ланцюгової реакції полімерази чи специфічних моноклональних антитіл.
Діагноз реактивного артриту вірогідний за наявності критеріїв 1 плюс 3, чи 4, чи 6. Цей діагноз імовірний за наявності критеріїв 1 плюс 2 і/чи плюс 5, а також за наявності критерію 1.
Реактивні артрити можуть бути зумовлені сечостатевою інфекцією (уроартрити). У розвитку таких артритів важлива роль належить таким мікроорганізмам, як хламідїї, мікоплаз-ма, уреаплазма та ін. Такі артрити частіше розвиваються в молодих чоловіків. їх розвитку, як правило, передує неспецифічний уретрит, і клініка складається із симптомів ураження сечостатевої системи та артриту. Суглобовий синдром і при кишкових, і при урогенних артритах однотипний. Характерні ураження суглобів нижніх кінцівок — колінних і гоміл-ково-стопних, пальців стоп (із сосископодібною дефігурацією) та періостит у п'ятковій ділянці. Повний зворотний розвиток артриту спостерігається через 6—10 міс, але можливі рецидиви і навіть хронічний перебіг із залученням великої кількості суглобів.
Уроартрити можуть інколи супроводжуватись екстраартику-лярними проявами, які складають картину хвороби Рейтера.
Діагностика грунтується на даних епідеміологічного анамнезу, виявленні зв’язку з перенесеною раніше інфекцією, бактеріологічним та серологічним її підтвердженням, а також на особливостях клініки.
Реактивні артрити після носоглоткової інфекції виникають на фоні перенесеної інфекції, частіше стрептококової, або через 1—4 тиж після неї. Виникає гостре або підгостре запалення суглобів, яке характеризується появою болю, припухлості і гіперемії, підвищенням температури над ураженими суглобами. Характерними є залучення в процес переважно середніх та великих суглобів, наявність моноолігоартриту, асиметричне ураження суглобів, відсутність летючості суглобового синдрому. Запальне ураження суглобів зберігається впродовж 3—6 тиж, характеризується доброякісним перебігом, під впливом терапії, як правило, швидко спостерігається зворотний розвиток процесу, повністю нормалізуються форма та розміри суглобів, відновлюється їх функція. Можлива
74
Реактивні артрити
торпідність суглобового синдрому. Якщо спостерігається хронічний перебіг хвороби, треба виключити ревматоїдний та інші артрити. При цих артритах антиген НЬА В27 не виявляють; ШОЕ, як правило, збільшується, титри протистрептоко-кових антитіл підвищуються.
Діагностика і диференціальна діагностика. Пропонується використовувати такі методи діагностики і диференціальної діагностики (Е. Р. Агабабова, 1990):
1)	дослідження синовіальної рідини (мазка) з метою виявлення бактерій, рівня сечової кислоти, кількості лейкоцитів; використання поляризаційної мікроскопії для виявлення кристалів;
2)	дослідження копрокультури — виявлення ієрсиній, сальмонел, шигел, кампілобактеру (якщо результат позитивний, проводять антибактеріальну терапію);
3)	дослідження осаду сечі; ідентифікація мікробів в уретрі та цервікальному каналі (хламідій, гонококів), якщо відзначаються симптоми урогенітального запалення;
4)	посів із зіва (у разі необхідності);
5)	посів крові (у разі необхідності);
6)	визначення сироваткових антитіл до ієрсиній, сальмонел, кампілобактеру, хламідій, визначення РФ, антистреп-толізину-О, антинуклеарних антитіл;
7)	дослідження крові (ШОЕ, С-реактивний протеїн, кількість лейкоцитів та лейкоцитарна формула, визначення антигенів вірусу гепатиту В, рівень сечової кислоти).
Щоб відновити функцію опорно-рухового апарату, призначають ЛФК, масаж, фізичні методи лікування (фонофорез гідрокортизону, електрофорез хлориду літію і кальцію, аплікації озокериту, парафіну та Ін.). Санаторно-курортне лікування показане хворим із залишковими явищами артриту (сірководневі, радонові, нафталанові ванни, грязі).
Синдром Рейтера (хвороба Рейтера, уретро-очно-синовіаль-ний синдром, синдром Фіссенже—Леруа) Комітет Американської ревматологічної асоціації визначив як епізод периферичного артриту, що триває понад 1 міс і зустрічається в поєднанні з уретритом або цервіцитом, але в це визначення не включені постентероколітні випадки цього захворювання. Більшість авторів вважають синдром Рейтера поліетіоло-
75
Ревматичні хвороби
гічним захворюванням. Якщо він виникає після ентероколіту (ієрсиніозного, шигельозного та ін.), то йдеться про епідемічний варіант синдрому Рейтера, який, як правило, розвивається в літньо-осінній період в осіб, які перебували в несприятливій санаторно-епідемічній ситуації. Частіше бувають спорадичні випадки, пов’язані з негонококовими (хламідій-ними, уреаплазматичними) уретритами. Найчастішим збудником визнають Сйіатубіа (гісйотопаз, але важливу роль відіграє і СЬІатусІіа рпешпопіае. Урогенні артрити частіше зустрічаються в молодих осіб (до 40 років), але можуть спостерігатись і в більш пізньому віці. Основний контингент хворих — чоловіки, у яких урогенні артрити спостерігаються у 20 разів частіше, ніж у жінок. Як правило, негонококові уретрити розвиваються через 7—28 днів після випадкового статевого контакту або ентероколіту. Дизуричних порушень та больових відчуттів може і не бути. Через 1—1,5 міс після гострої статевої інфекції або загострення хронічної виникає артрит з асиметричною локалізацією в суглобах ніг. При цьому виникає характерна сосископодібна дефігурація пальців стоп, псевдоподагрична — при ураженні 1 пальця стопи. Характерний біль у п’ятах унаслідок тендиніту п’яткового сухожилка та бурситів п'яток І досить швидкого формування п'яткових шпор. Унаслідок ураження суглобів заплесна та зв’язкового апарату стоп у хворих з часом може утворитися плоска стопа. У 20—30 % хворих клінічно та рентгенологічно виявляють клініку сакроілеїту. З позасуглобових проявів характерне ураження очей (кон'юнктивіт, Інколи увеїт). Уретрит, артрит, кон’юнктивіт складають класичну тріаду хвороби Рейтера. Типовим ураженням шкіри вважають кератодермію долонь та підошов. Тривалість первинних випадків захворювання становить 3—6 міс, але нерідко до 12 міс та більше. Для синдрому Рейтера характерні часті рецидиви.
Для діагностики важливі епідеміологічний анамнез, результати бактеріологічного дослідження калу і виділень з уретри, вираженість суглобового синдрому та позасуглобових проявів. При ураженні шкіри та нігтів необхідно виключити псоріатичний артрит. Слід пам'ятати, що синдром Рейтера може бути першим проявом СНІДу.
76
Мікрокристалічні артропатії
Діагностичні критерії хвороби Рейтера, запропоновані \Уі11кеп8 і співавторами (1981):
Серонегативна асиметрична артропатія (переважно нижніх кінцівок) плюс один чи кілька таких критеріїв:
уретрит (цервіцит);
дизентерія;
запальне ураження очей;
ураження шкіри, слизових оболонок (баланіт, виразки ротової порожнини і кератодермія).
Необхідно виключити такі захворювання: анкілозувальний спондиліт;
псоріатичну артропатію;
Інші ревматичні захворювання.
МІКРОКРИСТАЛІЧНІ АРТРОПАТІЇ
До цієї групи захворювань опорно-рухового апарату належать захворювання, зумовлені порушенням обміну речовин та відкладанням різних кристалів у синовіальній порожнині, імпрегнацією ними тканин суглобів. До мікрокристалічних артритів відносять подагричний артрит, пірофосфатну та гідроксіапатитну артропатії.
Класифікація
Мікрокристалічні артропатії:
І.	Подагра:
1.	Клінічні форми:
а)	типовий гострий напад подагричного артриту;
6)	псевдофлегмонозна форма;
в)	ревматоїднеподібна форма;
г)	підгостра форма;
д)	поліартрит за типом інфекційно-алергічного;
е)	періартрична форма;
є) астенічна форма;
ж)	позасуглобова форма.
2.	Періоди:
а)	преморбідний (доклі нічний);
б)	інтермітивний (гострорецидивний);
в)	хронічний.
77
Ревматичні хвороби
3.	Варіанти перебігу:
а)	легкий;
б)	середньої важкості;
в)	важкий.
4.	Фаза:
а)	загострення (активна);
б)	ремісії (неактивна).
II. Пірофосфатна артропатія.
III. Гідроксіапатична артропатія.
Подагра (від грец. расіоз—нога, а§га — захоплення, дослівно — «нога в капкані») відома з давніх часів.
Подагра — хронічне захворювання, спричинене порушенням обміну пуринових основ. Виникає на фоні спадкової схильності та порушення харчового режиму. У хворого розвиваються гіперурикемія, рецидивний гострий артрит та утворюються подагричні вузли (тофуси).
Суть захворювання полягає в порушенні обміну сечової кислоти, унаслідок чого в суглобах та навколосуглобових тканинах відкладаються кристали мононатрієвих уратів, що спричинює розвиток артритів.
Подагра — поширене захворювання. Останніми роками в усіх країнах світу спостерігається збільшення захворюваності на подагру. Так, у країнах Європи І США на подагру хворіють до 2 % дорослого населення.
Етіологія та патогенез. Розрізняють первинну та вторинну подагру. Первинна, або ідіопатична, подагра належить до захворювань, що розвиваються за наявності генетичної схильності. Сімейний характер захворювання, за даними різних авторів, спостерігається в 11—42 % випадків. Спадкові форми захворювання вирізняються передусім наявністю в родичів хворих схильності до гіперурикемії, котра передається за автосомно-домінантним типом. Привертає до себе увагу наявність природженої ензимопатії, котра може мати латентний перебіг і виявляється лише в разі надмірного харчування та зловживання алкоголем. У разі дефіциту гіпоксантин-гуанін-фосфорибозилтрансферази (ГГФТ), що зумовлює порушення механізмів зворотного зв'язку синтезу пуринів, спостерігається посилений синтез сечової кислоти.
Вторинна подагра — наслідок гіперурикемії, що спосте
78
Мікрокристалічні артропатії
рігається при низці захворювань, а саме: гемобластозах, новоутвореннях, хворобах нирок, серцевій недостатності, псоріазі, цирозі печінки, деяких хворобах порушення обміну та ендокринних захворюваннях, а також унаслідок застосування окремих медикаментів (діуретичних засобів, саліцилатів, цито-статичних препаратів, глюкокортикостероїдів).
У плазмі крові сечова кислота міститься у вигляді вільного урату натрію (нормальний рівень для чоловіків становить 0,3—0,42 ммоль/л, а для жінок — 0,24—0,36 ммоль/л). Підвищення її рівня в крові характеризується як гіперурикемія.
Рівень сечової кислоти в організмі визначає динамічний баланс між утворенням та виведенням її нирками, але за будь-якого порушення цього процесу може виникати гіпер-урикемія. Гіперурикемія спричинює відкладання мікро- та макрокристалів сечової кислоти в тканинах з подальшим розвитком реактивного запалення, яке зумовлює деструкцію кістково-суглобового апарату та інтенсивний больовий синдром. Урати відкладаються в шкірі, нирках, рідше — у клапанах серця та перикарді.
Виділяють 3 типи первинної гіперурикемії:
1)	метаболічний (унаслідок збільшення синтезу сечової кислоти);
2)	нирковий (унаслідок зменшення екскреції сечової кислоти нирками);
3)	змішаний (унаслідок поєднання обох причин).
Найчастіше вторинну гіперурикемію спричинює ниркова недостатність, унаслідок чого зменшується виведення сечової кислоти (вторинна ниркова гіперурикемія).
Унаслідок тривалої гіперурикемії в організмі розвиваються пристосувальні реакції, спрямовані на зниження рівня сечової кислоти в крові. Передусім це підвищене виділення сечової кислоти нирками та відкладання уратів у тканинах, а саме — у суглобах, зв'язках та шкірі (мікро- та макротофуси), нирках. Найчастіше тофуси виявляють у хрящах суглобів та вушному хрящі, епіфізах кісток, кістковому мозку, синовіальних оболонках, окісті, сухожилках, зв'язках, шкірі, хрящах верхніх повік, носа, надгортанника, хребців. Унаслідок гіперурикемії підвищується рівень сечової кислоти в сино
79
Ревматичні хвороби
віальній рідині та суглобовому хрящі. Проникнення сечової кислоти в хрящ спричинює його деструкцію, а в субхонд-ральну тканину — деструкцію кістки, що на рентгенограмі визначається у вигляді округлих дефектів («пробійників»). У хворих на подагру розвивається синовіт, який супроводжується проліферацією синовіоцитів та лімфоїдною інфільтрацією.
Важливе значення має відкладання сечової кислоти в нирках (подагрична нирка, або подагрична нефропатія), оскільки саме патологія нирок часто є визначальною в подальшому житті хворого. Причинами смерті хворих на подагру можуть бути серцева недостатність та інсульт, зумовлені неврогенною артеріальною гіпертензією, а також уремія.
На особливу увагу заслуговує патогенез гострого подагричного артриту, який, як правило, виникає на фоні багаторічного порушення пуринового обміну. Початок гострого нападу подагри пов’язаний із дією провокуючих екзогенних чинників, а саме; надмірного вживання продуктів, багатих на пурини і жири, алкогольних напоїв, надмірного фізичного навантаження, травми І пальця стопи. Подагричний криз може виникнути внаслідок голодування.
Безпосередньою причиною гострого подагричного артриту є раптове надходження в порожнину суглоба мікрокристалів урату натрію, які фагоцитуються нейтрофілами, що спричинює розвиток запалення.
Клініка. Захворювання найчастіше дебютує як гострий артрит — моноартрит першого плесно-фалангового суглоба. Гострий напад подагри розвивається раптово серед повного здоров'я, частіше вночі. Інколи напередодні (за 1—2 дні) можуть спостерігатися продромальні явища у вигляді слабості, підвищеної втомлюваності, субфебрильної температури тіла, артралгії («шурхіт подагри»). Гострий напад подагри супроводжується різким болем у суглобі, найчастіше в 1 плесно-фалан-говому, набряком ураженого суглоба, підвищенням його температури, напруженням шкіри, яка набуває синюшно-багрового кольору, а також повною больовою нерухомістю суглоба. Нерідко у хворого підвищується температура тіла (іноді до 40 °С), погіршується загальний стан. Перші напади подагри (мо-ноартикулярні) тривають 3—4 дні, Інколи до 10 днів і закінчу-
ся
Мікрокристалічні артропатії
ються повним купіруванням запального процесу, відновленням функції суглоба та одужанням хворого. У подальшому гострі напади хвороби періодично повторюються. Кожний повторний напад подагри сприяє залученню в патологічний процес нових суглобів. У разі частих подагричних кризів із залученням багатьох суглобів прогноз хвороби несприятливий.
Останнім часом перший подагричний напад перебігає атипово, без ураження суглобів [ пальця стопи. Може спостерігатися ураження суглобів плесна, гомілково-стопного, колінного, рідше промене-зап'ясткового суглобів, дрібних суглобів кисті. Виділяють такі варіанти (форми) першого нападу подагри:
1)	ревматоїдноподібний — характеризується ураженням суглобів кисті, особливо дрібних та променево-зап’ясткових;
2)	підгостра форма — спостерігається у 18—20 % хворих на подагру, характеризується типовою локалізацією, але з незначним болем та помірними ексудативними явищами;
3)	псевдофлегмонозна форма — проявляється моноартри-том великого або середнього суглоба зі значно вираженими запальними явищами в ділянці суглоба та прилеглих тканинах, з гарячкою, ознобом, збільшенням ШОЕ, лейкоцитозом;
4)	поліартрит, який нагадує ревматичний або алергічний. Спостерігається в 5—6 % хворих на подагру, має міграційний характер ЗІ швидким зворотним розвитком;
5)	малосимптомна (астенічна) форма — характеризується невираженим больовим синдромом, який нерідко виявляють лише під час ходіння, незначною гіперемією шкіри ураженого суглоба та незначним набряком періартикулярних тканин з атиповою локалізацією (колінні, гомілково-стопні суглоби) та млявим перебігом;
6)	періартритична форма — характеризується насамперед ураженням періартикулярних тканин (сухожилки, бурси), різким болем, набряком та гіперемією шкіри, що вимагає диференціації з урогенним реактивним артритом та хворобою Рейтера. Найчастіше уражується ахілловий сухожилок. У перші роки захворювання подагричний артрит характеризується гострими нападами, що періодично виникають, повного оборотністю всіх суглобових проявів у міжнападовий період. Як правило, у разі рецидивів у процес поступово залучаються інші суглоби, відбувається поступова генералізація суглобово-
81
6 — 2-1923
Ревматичні хвороби
го процесу. Тривалий перебіг захворювання може призводити до ураження всіх суглобів кінцівок, за винятком кульшових (вони майже завжди інтактні). У період між нападами на початку захворювання спостерігається повне відновлення функції суглобів і лише рівень сечової кислоти в крові залишається підвищеним. Тривалість періодів між нападами різна — від 2 тиж Іноді до 10—15 років.
У разі тривалого перебігу хвороби в клініці превалюють З синдроми: утворення тофусів, ураження суглобів та ураження внутрішніх органів.
Наявність та характер тофусів визначає давність і важкість хвороби. Напочатку тофуси м'які, потім тверднуть. Розміри їх можуть бути різними (від булавкової головки до горіха або яблука). Вони мають тенденцію прориватися з виділенням крихкуватої маси білого кольору — це кристали натрію урату.
Хронічний подагричний артрит розвивається в суглобах, в яких раніше виникали гострі подагричні напади. Цей період характеризується постійним болем та обмеженням рухів у суглобах. Поступово в суглобах виникають стійкі зміни: дефігу-рація суглоба, обмеження рухів, згодом деформація суглобів за рахунок вузликових відкладень, кісткових розростань, підвивихів пальців, контрактур.
На фоні хронічного подагричного артриту виникають гострі напади, але клінічно вони проявляються менш вираженим больовим синдромом, набряком та почервонінням шкіри, незначно обмеженою рухливістю суглобів.
З позасуглобових проявів подагри найчастіше зустрічається ураження нирок (50—70 %). Ризик залучення нирок при подагрі пропорційний тривалості хвороби та ступеню гіперурикемії. Найважче ураження нирок — подагрична нефропатія. У паренхімі нирок виявляють тофуси, уратні камені, що спричинює розвиток Інтерстиціального нефриту, пієлонефриту, потім гломерулосклерозу, артеріолосклерозу, ниркової недостатності, яка може бути причиною смерті у 25—40 % хворих на подагру.
Одним із характерних уражень нирок при подагрі є нирковокам'яна хвороба. Як правило, напади ниркової кольки розвиваються на фоні повторних атак подагричного артриту. За наявності уратних каменів періодично порушується відтік сечі, що сприяє розвитку висхідного пієлонефриту та хронічно
82
Мікрокристалічні артропатії
го інтерстидіяльного нефриту, а з роками ниркової недостатності, що призводить до гіперурикемії.
У деяких хворих можуть розвиватися тендиніт, тендовагініт, міозит, що зумовлюють виражений больовий синдром. Зустрічаються також фарингіт, ірит, іридоцикліт, кон’юнктивіт, дуже рідко — подагричні вади серця.
Можливі поєднання подагри з іншими хворобами суглобів (ревматоїдний артрит, анкілозивний спондилоартрит, де-формівний артроз).
У жінок перебіг подагри, як правило, більш легкий та доброякісний, без типових гострих нападів, рідко розвивається подагрична нефропатія.
Рентгенологічна картина. У ранніх стадіях подагри специфічних рентгенологічних змін немає. У хворих на хронічну подагру виявляють такі ознаки кістково-хрящової деструкції; звуження суглобової щілини, округлі та чітко означені дефекти кісткової тканини в епіфізах — «пробійники», ерозування суглобових поверхонь унаслідок прориву тофусів. Типовим є синдром «здуття» кісткового краю над кістоподіб-но зміненими ділянками кістки. На пізніх стадіях інколи можливе розпушення епіфізів та заміщення їх уратами. У разі тривалого перебігу подагри з'являються рентгенологічні ознаки вторинного артрозу.
Лабораторні тести. Найбільше діагностичне значення має дослідження сечокислого обміну. Визначають рівень сечової кислоти в сироватці крові, її рівень у сечі за добу та кліренс сечової кислоти. Середній рівень сечової кислоти в крові складає близько 0,3 ммоль/л (за методом Гроссмана), у добовій сечі — 3,8 ммоль, середній нормальний кліренс —9,1 мл/хв. При різних типах гіперурикемії ці показники різні (табл. 6).
Таблиця 6. Показники обміну сечової кислоти при різних типах гіперурикемії
Тип гіперурикемії	Рівень сечової кислоти		
	в крові, ммоль/л	в добовій сечі, ммоль	Кліренс сечової кислоти, мл/хв
Метаболічний	0,63±0,036	6,762±0,148	8,О±О,7
Змішаний	0,58±0,042	4,098±0,138	4,4±0,6
Нирковий	0,53±0,024	2,64±0,066	3,2±0,2
Норма	0,29±0,012	3,84±0,228	9,1 ±0,2
б*
аз
Ревматичні хвороби
Під час гострого нападу подагри або хронічної подагричної артропатії рівень сечової кислоти в крові, як правило, підвищується, а у важких випадках досягає 0,84—0,9 ммоль/л.
Під час нападу подагричного артриту виявляють гострофа-зові показники (нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, підвищення рівня фібриногену та а-глобуліну, С-реак-тивний протеїн), які зникають після купірування нападу.
При ураженні нирок виявляють зменшення щільності сечі, незначну альбумінурію, лейкоцитурію, мікрогематурІю. Проба за Зимницьким допомагає оцінити концентраційну функцію нирок.
Важливе значення в діагностиці подагри надається дослідженню синовіальної рідини на наявність кристалів натрію урату.
Для верифікації діагнозу подагри проводять біопсію то-фусів та морфологічне дослідження (наявність кристалів сечової кислоти).
Рання діагностика визначає подальший перебіг подагри.
За наявності класичної клініки подагри з типовою локалізацією, швидким наростанням симптомів гострого артриту і повним зворотним його розвитком через кілька днів підозра щодо можливого розвитку цього захворювання (особливо в чоловіків) виникає вже на ранніх стадіях після одного-двох нападів, а виявлення гіперурикемії підтверджує діагноз.
Але в разі атипового перебігу подагри верифікація діагнозу значно складніша.
Для діагностики подагри використовують діагностичні критерії, запропоновані Американською ревматологічною асоціацією: а) наявність характерних кристалічних уратів у суглобовій рідині; б) виявлення тофусів, які містять кристалічні урати; в) наявність 6 з 12 наступних ознак:
1)	в анамнезі хворого більш ніж одна гостра атака артриту;
2)	запалення суглоба досягає максимуму вже в першу добу;
3)	моноартикулярний характер артриту;
4)	гіперемія шкіри над ураженим суглобом;
5)	припухлість або біль у І плесно-фаланговому суглобі;
6)	ураження суглобів склепіння стопи з одного боку;
7)	вузликові утворення, що нагадують тофуси;
8)	гіперурикемія;
84
Мікрокристалічні артропатії
9)	ураження І плесно-фалангового суглоба з одного боку;
10)	асиметрична припухлість ураженого суглоба;
11)	виявлення на рентгенограмах субкортикальних кіст без ерозій;
12)	відсутність мікрофлори в суглобовій рідині.
. У разі хронічного перебігу подагри диференціальну діагностику слід проводити з ревматоїдним артритом (при ураженні суглобів кисті та за наявності деформації). Відрізнити ревматоїдний артрит від подагри допомагають наявність тофусів, підвищення рівня сечової кислоти в крові, виявлення на рентгенограмах характерного дефекту кістки — «пробійника». Саме ці симптоми дозволяють відрізнити подагру від де-формівного артриту та ін.
Лікування має бути спрямоване на запобігання гострому нападу та купірування його.
Завдяки сучасним препаратам з'явилася можливість не тільки швидко купірувати гострий напад подагри, а й нормалізувати рівень сечової кислоти в сироватці крові в більшості хворих.
У разі безсимптомної гіперурикемії з рівнем сечової кислоти в сироватці крові не вище ніж 0,54 ммоль/л лікування не проводиться. Але в таких випадках рекомендується уникати переїдання, голодування, зловживання алкоголем. Призначають дієту з обмеженням пуринів, пиття мінеральних вод, настою шипшини, соків Із ягід, фруктів, овочів.
Лікування гострого подагричного артриту. При лікуванні гострої атаки подагри добре зарекомендували себе багато препаратів. Одним із таких препаратів є колхіцин, який активно пригнічує фагоцитоз та поділ клітин. Колхіцин призначають на початку нападу, а ліпше за появи продромальних явищ. Доза препарату — 0,5 мг щогодини або 1 мг через кожні 2 год, але не більше ніж 4 мг у першу добу лікування. На 2-й і 3-й день дозу зменшують на 1 або 1,5 мг, на 4-й та 5-й день—на 2 і 2,5 мг на добу. Самопочуття хворих поліпшується вже в перші 12 год після вживання препарату, а значний ефект спостерігається через 1—2 доби.
Дія колхіцину при гострому подагричному артриті специфічна, і тому ефект від препарату є діагностичним тестом. Єлід пам'ятати, що колхіцин спричинює побічні явища у ви
85
Ревматичні хвороби
гляді диспепсії, діареї, спастичної абдоміналгії, рідше — токсичне ураження нирок, печінки, ЦНС.
Останнім часом застосовують переважно нестероїдні протизапальні препарати, які у великих дозах виявляють активну протизапальну дію і ліпше переносяться хворими, ніж колхіцин. Одним із найефективніших засобів вважають індометацин, який призначають по 50 мг щогодини до прийому 2/3 добової дози, а потім за звичайною схемою. Добова доза становить не менше ніж 200 мг на добу. У більшості хворих через кілька годин зменшуються інтенсивність болю та об’єктивні ознаки артриту. У подальшому індометацин у дозі 100— 150 мг призначають протягом кількох днів до купірування гострої атаки. Ефективні також вольтарен у дозах 200—300 мг на добу, напроксен — до 1,5 г на добу, піразолонові препарати (бутадіон, реопірин, фенілбутазон) у великих дозах з наступним їх зниженням.
Глюко кортикостероїди застосовують рідко, оскільки ВОНИ спричинюють гіперурикемію. Лише за відсутності суттєвого ефекту від н есте роїд них протизапальних засобів, при значних ексудативних явищах у суглобах призначають преднізолон усередину коротким курсом — добова доза 15—20 мг. За наявності вираженого болю швидкий знеболювальний та протизапальний ефект дає введення 50—100 мг гідрокортизону у великий або середній суглоб та 25 мг — у малий.
Останнім часом унаслідок гострої атаки подагри використовують суліндак у дозі 400—450 мг на добу, який має значну протизапальну, знеболювальну та урикозуричну дію.
Після купірування гострої атаки проводять лікування, спрямоване на зниження рівня сечової кислоти в крові, запобігання рецидивам нападів подагри, ураженню внутрішніх органів, а також на відновлення порушеної функції суглобів.
Для цього призначають комплексну терапію, яка включає дієту, медикаментозне, фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування.
Дієтотерапія є важливим патогенетичним методом лікування подагри. Необхідно обмежити надходження в організм екзогенних пуринів, що досягається шляхом призначення переважно молочно-рослинного раціону. Виключаються продукти, багаті на пурини, — м’ясні супи та екстракти, нирки, печінка,
86
Мікрокристалічні артропатії
легені, мозок, дичина, раки, жирні сорти риби, смажене м'ясо, м'ясо молодих тварин (телятина, молода баранина, курчата), бобові, зелений горошок, цвітна капуста. Відварене м'ясо або рибу вживають 2—3 рази на тиждень. Добова кількість білків та жирів не повинна перевищувати І г/кг маси.
У разі надмірної маси тіла проводять розвантажувальні дні — фруктово-овочеві, молочні. Кількість солі обмежують до 3—5 г на добу. Рекомендується вживати багато рідини—до 2—2,5 л на добу за винятком лужних мінеральних вод.
Базисна терапія подагри передбачає тривале призначення лікарських препаратів, які нормалізують рівень сечової кислоти в крові. Показаннями до лікування є часті гострі атаки подагричного артриту, подагра з вираженою гіперурикемією (понад 0,48 ммоль/л) або з хронічним ураженням суглобів, ураження нирок.
У разі легкого перебігу захворювання або після 1—2 нетривалих атак із нестійкою гіперурикемією можна не призначати тривалого медикаментозного лікування І обмежитися лише дієтою. Але деякі фахівці вважають, що анти подагричні препарати показані в усіх випадках подагри для профілактики відкладання уратів у тканинах та розвитку подагричної нефропатії. Антиподагричні засоби застосовують безперервно упродовж усього життя, оскільки їх відміна знову призводить до гіперурикемії та нападів подагри.
Антиподагричні засоби поділяють на 2 групи:
1. Урикодепресивні препарати, які зменшують синтез сечової кислоти (алопуринол, мілурит, тіопуринол, гепатокатала-за, оротова кислота).
2. Урикозуричні препарати, які посилюють виведення сечової кислоти нирками (антуран, кетазон, бенемід, етамід, ацетилсаліцилова кислота та ін.).
Урикодепресивні препарати інгібують фермент ксантин-оксидазу, який перетворює гіпоксантин на ксантин, ксан-тин — на сечову кислоту і тим самим зменшує синтез сечової кислоти. Найефективнішим із цієї групи препаратів є алопуринол. Початкова доза його — 300 мг на добу (в 1 або 2— З прийоми після їди), за відсутності ефекту доза може бути збільшена до 400—600 мг на добу, а при досягненні ефекту переходять на добову дозу (300 мг).
87
Ревматичніхвороби
Тіопуринол — дериват алопуринолу — хворими переноситься ліпше. Застосовують у дозі 300—400 мг на добу.
Оротова кислота виявляє гіпоурикемічну дію та зменшує рівень холестерину в крові. Застосовують її в дозі 2—5 мг на добу протягом 1 міс із перервою на 2—3 тиж, після чого курс повторюють.
Урикозуричні препарати зменшують реабсорбцію сечової кислоти в ниркових канальцях, що сприяє виділенню її нирками. Вони не показані при нирковокам'яній хворобі, оскільки в разі збільшення виділення сечової кислоти нирками вона осідає, спричиняючи напади ниркової кольки.
Найбільш відомий із препаратів цієї групи — антуран (сульфанпіразон). Його призначають по 200—400 мг на добу в рівних дозах у 2 прийоми. Під час застосування антурана необхідно вживати велику кількість рідини (2—3 л на добу) для зменшення ризику утворення ниркових каменів. Антуран спричинює диспептичні порушення і лейкопенію, тому його не застосовують при виразковій хворобі, значній гіперпро-дукції уратів, подагричній нефропатії та за наявності ниркових каменів.
Останніми роками використовують бензобромарон. Його призначають у дозі 100 мг на добу. Він швидко зменшує рівень сечової кислоти та поліпшує стан хворих. Для одержання ефекту препарат призначають через день, часто комбінують з алопуринолом.
У комплексному лікуванні подагри важливу роль відіграють фізичні та курортні чинники. Хворим на хронічний подагричний артрит рекомендують фонофорез гідрокортизону, іонофорез літію, грязьові та парафінові аплікації, діадина-мічні струми, масаж, ЛФК, бальнеотерапію (радонові, сірководневі ванни).
Санаторно-курортне лікування на курортах із сірководневими і грязьовими джерелами рекомендується щороку.
Диспансерне спостереження за хворими на подагру проводять за такою схемою: лікарські огляди в разі легкого перебігу — 1 раз на 6 міс з обов'язковим дослідженням крові та сечі, визначенням рівня сечової кислоти в крові; у разі середиьоважкого та важкого перебігу — 1 раз на 3 міс (роблять перераховані вище аналізи), а також визначають рівень креатиніну 1 раз на 6 міс.
88
Мікрокристалічні артропатії
Пірофосфатна артропатія, або хвороба відкладання кристалів пірофосфату кальцію, характеризується множинним кальцинозом суглобових та навколосуглобових тканин, переважно хряща (хондрокальциноз) унаслідок відкладання в них мікрокристалів кальцію пірофосфату. Захворювання розвивається майже виключно в осіб літнього віку (не молодших за 55 років), однаково часто як у чоловіків, так і в жінок.
Етіологія. Виділяють 3 основні форми захворювання: генетичну (родинну), вторинну (зумовлену іншими захворюваннями, в основному метаболічного характеру) та найбільш часту — первинну (ідіопатичну, або спорадичну). У переважній більшості випадків причини розвитку пірофосфатної артропатії визначити не вдається (ідіопатична форма). Утворення кристалів пірофосфату кальцію в гіалінових та фіброзних хрящах, а також у волокнистій сполучній тканині сухожилків та зв'язок розглядається як кінцевий результат різних патологічних процесів. Доки кристали містяться в хрящовій тканині, клінічні прояви не виникають, хоча відбувається поступове формування місцевих дегенеративних змін. Якщо кристали проникають у порожнину суглоба І відбувається взаємодія із синовіальними клітинами та білками синовіальної рідини, виникає запальний процес. Найчастіше на перший план виступають симптоми, які мало відрізняються від остеоартрозу: біль у суглобах під час рухів, незначна дефігу-рація суглобів, болючість та обмеження рухів у них. Досить часто приєднуються ознаки запального процесу в суглобах (випіт у порожнину суглобів, посилення болю). Ознаки запалення частіше не виражені (крім випадків псевдоподагри). Може виникати ураження різних суглобів. Характерним є ураження 2—4 суглобів. Найчастіше зміни спостерігаються в колінних, променево-зап'ясткових, кульшових суглобах, рідше — у гомілково-стопних, ліктьових, п'ястково-фалангових суглобах. Під час рентгенологічного дослідження виявляють зміни, характерні для остеоартрозу, а також (не постійно) хондро-кальцинозу гіалінового хряща менісків. Цей клінічний варіант називають псевдоостеоартрозом.
Другий клінічний варіант — псевдоподагра — характеризується нападоподібним розвитком запалення суглобів. Клінічна картина нагадує гострий подагричний артрит з ура
89
Ревматичні хвороби
женням одного або двох суглобів, частіше колінних. Відомі псевдоревматоїдний та деструктивний (зустрічається рідко) клінічні варіанти захворювання. У діагностиці пірофосфатної артропатії велике значення має виявлення кристалів пірофос-фату в синовіальній рідині та ідентифікація їх складу.
Лікування. Специфічних засобів лікування пірофосфатної артропатії не розроблено. Застосовують переважно протизапальні засоби, нестероїдні протизапальні препарати, а в разі нападів псевдоподагри можливе уведення в порожнину запаленого суглоба глюкокортикоїдів.
Гідрооксіапатитна артропатія (хвороба відкладання кристалів гідрооксіапатиту) характеризується множинною каль-цифікацією сухожилків, пов'язаною з відкладанням у них кристалів гідрооксіапатиту кальцію з наступним розвитком реактивного синовіту та періартриту.
Етіологія та патогенез. Виділяють первинну та вторинну гідрооксіапатитну артропатію. Походження первинної не встановлено. Вторинна гідрооксіапатитна артропатія може виникати внаслідок тривалого вживання вітаміну О, після гемодіалізу, при гіпотиреозі, гемохроматозі, пірофосфатній артропатії. У патогенезі захворювання значну роль відіграє спадковість, оскільки в таких хворих та членів їхніх родин часто виявляють антигени НЬ\ А2, В35.
Клініка. Симптоматика характеризується нападами гострого чи підгострого моно- або олігоартриту. У 75 % випадків уражується плечовий суглоб, потім кисть, променево-зап’ястковий суглоб, хребет, ліктьовий та колінний суглоби, рідше — кульшовий, гомілково-стопний, стопа. При ураженні сухожилка плеча та лопатки розвивається клінічна картина гострого чи підгострого плечо-лопаткового періартриту, а при ураженні м'язів, які прикріплюються в ділянці кульшового суглоба, — картина трохартриту із сильним або помірним болем, локальною болючістю та припухлістю в ділянці прикріплення ураженого сухожилка та зі значним обмеженням рухливовті кінцівки. Ураження сухожилків та м’язів у ділянці ліктьового суглоба (загального розгинача, загального згинача кисті та триголового м’яза) клінічно проявляється епікондилітом, болем та обмеженням рухів. Після гострого нападу болю запальні явища в суглобах повністю зникають до наступного на
90
Системний червоний вовчак
паду. Але інколи може спостерігатися хронічний перебіг з постійними артралгіями та атаками, що часто повторюються. Перебіг захворювання різноманітний. Виділяють 4 клінічні форми: рецидивний, міграційний моно- або олігоартрит, гострий псевдополіартрит, хронічний псевдополіартрит і ураження хребта.
Під час рентгенологічного дослідження виявляють множинні вогнища кальцифікації в ділянці м’яких періартикуляр-них тканин (сухожилків, м'язів, зв'язок та капсули суглоба). Значні труднощі виникають під час диференціальної діагностики уражень хребта при гідрооксіапатитній і пірофосфатній артропатії, деформівному спондильозі.
Лікування симптоматичне. Призначають нестероїдні протизапальні засоби, а при гострих явищах можна вводити глюко корти коїди внутрішньосутлобово. При хронічних формах можна рекомендувати локально електрофорез та фонофо-рез гідрокортизону, синусоїдальні струми, парафінові та грязьові аплікації, а також радонові та сірководневі ванни.
СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК
Системний червоний вовчак (СЧВ) — хронічне полісинд-ромне захворювання, на яке хворіють переважно молоді жінки та дівчата. Воно розвивається на фоні генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводять до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів, розвитку автоімунного та імуно-комплексного хронічного запалення.
Поширеність СЧВ становить 48 випадків на 100 000 населення, а первинна захворюваність — 5—7 на 100 000 населення. Хворіють переважно жінки (близько 80—90 %).
Етіологія та патогенез. Автоімунний характер ураження при СЧВ доведений, але конкретний етіологічний чинник захворювання не встановлений. Вірогідність участі вірусної інфекції в розвитку СЧВ обговорюється у зв'язку з підвищенням титрів антитіл до низки вірусів, що містять РНК та ДНК (кору, паротиту, грипу, Епстейна — Барр, цито-мегаловірусу, вірусу простого герпесу тощо), а також у зв'язку
91
Ревматичні хвороби
з виявленням у хворих на СЧВ таких маркерів перемотувальної вірусної інфекції, як лімфоцитотоксичні антитіла та антитіла до двоспіральної РНК. Однак прямих доказів щодо ролі вірусної інфекції в розвитку СЧВ не Існує.
Важливу роль у розвитку СЧВ відіграє генетична схильність, на користь якої свідчить сімейна поширеність захворювання, яка в багато разів перевищує популяційну, а також виявлення СЧВ в обох монозиготних близнюків більше ніж у 70 % випадків.
Особливий інтерес становлять дані щодо вивчення антигенів гістосумісності. Найбільше значення надається антигенам НЬА Ан, В§, В35, 0^2, ОКд та відсутності алелей С4 та ОІ<। (у близько 80 % хворих).
Слід зазначити, що при СЧВ, як і при інших автоімунних захворюваннях, спостерігається підвищення НЬА В8 та ОВ3, які зумовлюють гіпофункцію Т- супресорів, ослаблення елімінації імунних комплексів у зв'язку з дефектами макрофа-гальної системи, тобто спричинюють порушення регуляторних механізмів імунної системи та розвиток автоімунних процесів.
При СЧВ спостерігаються також детермінований дефект системи комплементу (дефіцит С2- та С4-компонентів комплементу), дефіцит натуральних кілерів.
Важливе значення в розвитку СЧВ, як і інших автоімунних захворювань, має гормональний фактор (жінки хворіють на СЧВ у 9 разів частіше). Так, роль статі пов'язана з локалізацією низки генів, що регулюють імунну відповідь у Х-хромосомі, та з високим рівнем естрогенів, які підвищують активність Т-хел-перів і продукцію інтерлейкінів, які ослаблюють елімінацію імунних комплексів. Крім того, відомо, що статеві гормони впливають також на активність мікросомальних ферментів (цитохром Р-450), які є стабілізаторами мембран. Так, андрогени підвищують їх активність, тоді як естрогени пригнічують і тим самим активізують процеси перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ), призводячи до дестабілізації мембран.
Розвиток СЧВ як автоімунного захворювання пов'язують також з порушенням функції тимуса (у 90 % хворих на СЧВ з'являються автоантитіла до тканини тимуса), але повністю це ще не з’ясовано.
92
Системний червоний вовчак
Отже, описані вище фактори привертають увагу до розвитку Імунорегуляторних порушень, зокрема, до дефіциту супре-сивної функції імунної системи. Розвиток дефіциту супресив-них механізмів може бути також наслідком порушень у системі Ідіотип—антиідіотипові антитіла, що підтверджує зниження рівня антиідіотипових антитіл до автоантитіл у крові перед загостренням СЧВ.
До факторів, що Ініціюють СЧВ, відносять надмірну інсоляцію, переохолодження, стресові ситуації, фізичні перевантаження, деякі медикаменти та ін.
Унаслідок дії ініціюючих чинників за наявності мульти-факторної схильності, пов'язаної з генетично обумовленими порушеннями імунітету, статтю, а також, очевидно, вірусною інфекцією, формуються автоімунні механізми розвитку СЧВ.
Крім того, важливе значення в розвитку СЧВ має формування імунокомплексного процесу, яке пов'язане з порушеннями в системі комплементу. Підтвердженням цього є кореляція між рівнем циркулюючих імунних комплексів, гіпо-комплементемією та активністю СЧВ.
Патоморфологія. При СЧВ можливе ураження більшості органів і тканин організму. Патологічний процес характеризується чотирма основними видами гістологічних змін, які в різних поєднаннях спостерігаються в більшості уражених органів. До них належать фібриноїдні зміни, склероз, гема-токсилінові тільця, судинні зміни (Г. Р. Хагс, 1990).
Фібриноїдні зміни характеризуються наявністю безклітин-ного матеріалу з вираженою еозинофілією, який має форму ниток або пучків і зовні нагадує фібрин. їх виникнення зумовлене ураженням основної субстанції сполучної тканини. Навколо ділянок, які зазнали фібриноїдних змін, формується незначна запальна інфільтрація, що складається здебільшого з лімфоцитів та плазматичних клітин. Така запальна реакція більш виражена в серозних оболонках після відкладення фібрину.
Унаслідок хронічної запальної реакції навколо відкладень фібрину спостерігається стовщення колагенових волокон, збільшується кількість фібробластів, розростається сполучна тканина. Зміни найбільш виражені в селезінці, де фіброзна
93
Ревматичні хвороби
тканина, яка формується навколо селезінкових артерій у вигляді концентричних шарів, зумовлює виникнення феномена цибулинного лушпиння, однієї з двох ознак, майже патогно-монічних для СЧВ.
Другою характерною ознакою СЧВ є гематоксилінові тільця (за даними електронної мікроскопії — продукт деградації клітинних ядер), які згідно з класичним описом приблизно мають розмір ядра, безструктурні. Щільність їх менша, ніж звичайного ядра. При забарвленні гематоксилін-еозином ці тільця набувають різного кольору — від пурпурного до рожево-блакитного. Напевно, вони ідентичні включенням, які спостерігаються в ЬЕ-клІтинах.
Поширене ураження артеріол та капілярів більше, ніж інші зміни, сприяє появі клінічної картини СЧВ. В Інтимі розвиваються фібриноїдні зміни, які супроводжуються звуженням просвіту судин, чому сприяє також утворення колагену.
Майже завжди виявляють стовщення ендотеліального шару невеликих артеріол та інших судин. Проте тромбози зустрічаються порівняно рідко.
Класифікацію СЧВ розробила і запропонувала В. О. Насо-нова (1972, 1989). Вона базується на визначенні активності процесу перебігу хвороби, особливостей розвитку, а також кліпі ко-морфологічної характеристики уражень (табл. 7).
Розвиток СЧВ може бути раптовим або непомітним. За характером перебігу СЧВ поділяється на гострий, підгострий та первинно-хронічний.
Для гострого перебігу характерні раптовий початок захворювання, гарячка, гострий поліартрит, серозит, наявність «метелика». У найближчі 3—6 міс спостерігаються виражена полісиндро-мність, ураження нирок (звичайно дифузний гломерулонефрит) і (або) ЦНС за типом менінгоенцефаломієлополірадикулоневри-ту. Тривалість захворювання без лікування складає від 1 до 2 років, але при ранній діагностиці та активній патогенетичній терапії протягом багатьох років прогноз більш сприятливий, а інколи вдається досягти повної клініко-лабораторної ремісії.
У разі підгострого перебігу СЧВ (який спостерігається найчастіше) хвороба починається поволі зі згинальних симптомів, артралгій, рецидивних артритів, різноманітних (звичайно неспецифічного характеру) уражень шкіри. Особливо
94
Системний червоний вовчак
виразно проявляється хвилеподібний перебіг, а при кожному загостренні в патологічний процес залучаються нові органи та системи, упродовж 2—3 років розвивається полісиндромність (часто з люпус-нефритом та енцефалітом). При цьому варіаі-ь ті СЧВ надзвичайно велике значення має раннє активне лікування із застосуванням великих доз глюкокортикостероїдів та цитостатиків, а також адекватної підтримувальної терапії. Попри це, нерідко розвивається хронічна ниркова недостатність.
Для хронічного перебігу СЧВ характерні тривалі рецидиви тих чи Інших синдромів поліартриту, рідше полісерозиту, синдромів дискоїдного вовчака, Рейно, Верльгофа або епілепти-формного синдрому. На 5—10-му році хвороби приєднуються інші органні прояви (нефрит, пневмонія), які визначають характерну для СЧВ полісиндромність. Хронічний перебіг СЧВ найбільш доброякісний, рідко розвиваються важкий люпус-нефрит та ураження ЦНС. Крім того, при цій формі СЧВ досить часто (у близько 20 % хворих) розвивається деформівний поліартрит. Маркерами хронічного перебігу СЧВ є синдроми дискоїдного вовчака, Рейно, Шегрена.
Виділяються 3 ступені активності процесу при СЧВ, диференційована оцінка яких має вирішальне значення при виборі тактики ведення хворого.
За допомогою робочої класифікації СЧВ можна оцінити вираженість клінічних проявів та зміни імунозапальних показників за даними лабораторного дослідження, а також визначити прогноз хвороби (див. табл. 7).
Клініка СЧВ характеризується надзвичайним поліморфізмом, хворіють переважно жінки дітородного віку, нерідко підлітки. Поширення ураження тканин при СЧВ обумовлює можливість розвитку численних клінічних варіантів захворювання, у зв'язку з чим важко описати його типову картину. Поряд із важким перебігом СЧВ, для якого характерні гарячка, полісерозит та коматозний стан, можна спостерігати мо-носимптомні форми та малохарактерні прояви (артралгії, гемолітичну анемію, гломерулонефрит, неврит). Слід пам'ятати, що гарячка — дуже типовий прояв СЧВ — може випереджати інші симптоми на кілька місяців. Необхідно також ураховувати анамнестичні дані про наявність медикаментозної алергії та зниження в минулому кількості лейкоцитів у крові (особливо лімфопенію).
95
Таблиця 7. Робоча класифікація СЧВ (В. О. Насонова, 1989)
Перебіг хвороби	Фаза та ступінь активності процесу	Клініко -морфологічна характеристика уражень						
		шкіри	суглобів	серозних оболонок	серця	легень	нирок	нервової системи
1. Гострий 2. ПІдго-стрий 3. Хронічний; а) рецидивний поліартрит б) синдром дис-коїдного вовчака в) синдром Рейно г) синдром Верльгофа д) епілеп-тиформ-ний синдром	Фаза активна Ступінь активності: високий (НІ) помірний (1І> мінімальний (І) Фаза неактивна (ремісія)	Симптом метелика КапІля-рити Ексудативна еритема, пурпура Дискоїд-ний вовчак та Ін, >	Артралгії Гострий, підгострий та хронічний поліартрит	Полісе-розит (плеврит, перикардит) випітний, сухий, адгезив-ний, перигепа-тит, лери-спленіт	Міокардит, ендокардит, недостатність мітрального клапана, кардіосклероз, дистрофія міокарда	Гострий, хронічний пневмонії Пневмосклероз	Люпус-нефрит нефро-тичного або змішаного типу, сечовий синдром	Менінго-енцефа-лополіра-дикуло-неврит, поліневрит
Системний червоний вовчак
Усе більше уваги приділяється таким симптомам СЧВ, як епілепсія, нейропсихічні розлади та артрит, які можуть випереджати розвиток розгорнутої клінічної картини захворювання на місяці і навіть роки.
Захворювання найчастіше починається непомітно, з неспецифічних симптомів — підвищення температури тіла, болю в суглобах, нездужання та слабості. Спостерігаються трофічні зміни, схуднення, різні шкірні хвороби. Напочатку нерідко діагностують ревматоїдний артрит, доки не виявляють 1..Е-клітини та антинуклеарний фактор (АНФ). Ознаки вісцеральних уражень, як правило, розвиваються лише через декілька років.
Майже в кожного 4-го хворого процес починається гостро, з високої температури тіла та швидкого зниження маси тіла, а також шкірних змін. Суглобовий синдром спостерігається рідше, ніж при поступовому початку хвороби. Зміни в нирках на ранньому етапі захворювання розглядають як прогностично несприятливі.
Суглобовий синдром спостерігається більше ніж у 90 % хворих, частіше у вигляді мігруючих артралгій та артритів. Рідше розвивається больовий синдром із контрактурами.
Особливо характерні помірно виражені артралгії або тендовагініт, шо їх нерідко помилково сприймають як ранні прояви ревматоїдного артриту. Досить часто артралгії не відповідають вираженості синовіту. Справжній синовіт — типовий симптом СЧВ — звичайно буває нестійким і рідко спричинює деструктивні зміни хряща. При СЧВ можливе ураження будь-яких суглобів, особливо дрібних суглобів кисті, а також променево-зап'ясткових, гомілково-стопних, рідше великих. У деяких хворих може спостерігатися деформівний не-ерозивний артрит кистей (синдром Жакку). Нечасте виникнення ерозивних змін відрізняє синовіт при СЧВ від ревматоїдного артриту.
Своєрідною формою ураження суглобів при СЧВ є асептичний остеонекроз, який може виникати в будь-якому суглобі, але частіше в головці стегнової кістки, колінних суглобах. Ця патологія може бути наслідком як тривалого прийому глюкокортикостероїдів, так і високої активності процесу за наявності антифосфоліпідного синдрому.
7-2-1923
97
Ревматичні хвороби
У чоловіків, хворих на СЧВ, останнім часом досить часто (20 % випадків) діагностують сакроілеїт (НЬА В27-негативний).
У деяких випадках хронічний тендовагініт сухожилка згиначів призводить до формування контрактур, особливо І пальців кистей (характерний «вовчаковий» 1 палець), інших пальців кистей та стоп.
На рентгенограмі виявляють епіфізарний остеопороз переважно суглобів кисті та променево-зап’ясткових суглобів. У разі тривалого перебігу хронічного поліартриту з деформаціями можуть спостерігатися звуження суглобових щілин, стоншення субхондральних пластинок. Можлива поява дрібних узур суглобових кінців кісток із підвивихами.
Під час біопсії синовіальної оболонки виявляють ознаки гострого або підгострого синовіту — ядерну патологію та ге-матоксилінові тільця.
Ураження шкіри — типовий та варіабельний прояв СЧВ. Він зустрічається майже так само часто, як суглобовий синдром. Класичні еритематозні висипи в ділянці спинки носа та щік («метелик») мають велике діагностичне значення і спостерігаються в різних варіантах. Так, це може бути судинний (васкулітний) «метелик», що проявляється нестійким почервонінням шкіри з ціанотичним відтінком, яке посилюється після інсоляції, переохолодження, стресів та внаслідок інших впливів, а також «метелик» типу відцентрової еритеми.
Крім того, можливі й інші ураження шкіри — типу фото-дерматозу на відкритих ділянках шкіри, дискоїдноі еритеми, кропив'янки та ін. Важливе діагностичне значення'мають посилене випадання волосся (інколи до локального або повного облисіння), підвищена його ламкість, особливо над лобом, стоншення, а також трофічні зміни нігтів, шкіри, афтозно-виразковий стоматит.
Полісерозит зустрічається досить часто при СЧВ (за даними В. О. Насонової, у 90 % випадків) і разом з ураженням шкіри та суглобовим синдромом складає класичну діагностичну тріаду. Найчастіше уражуються плевра та перикард, значно рідше — очеревина. Частіше розвивається сухий фібринозний серозит, рідше — випітний. Клінічна картина плевриту, пери
98
Системний червоний вовчак
кардиту, периспленіту, перигепатиту, відповідає класичній. Перикардит діагностують за допомогою ехокардіографії, а під час рентгенологічного дослідження виявляють плевропери-кардіальні спайки, стовщення костальної, міжчасткової медіа-стинальної плеври.
Ураження серця при СЧВ досить характерне і зустрічається, за даними різних авторів, у 38—100 % хворих. Найчастіше розвивається перикардит, який перебігає в більшості випадків латентно і клінічно діагностується рідко.
Класичний вовчаковий ендокардит, відомий як ендокардит Лібмана—Сакса, анатомічно характеризується дрібними бородавками, які локалізуються по вільному краю мітрального клапана, що призводить до рубцювання та формування клапанних уражень, частіше — недостатності клапана. Вовчаковий ендокардит діагностують за допомогою ехокардіографії та фонокардіографії.
Можливий також розвиток вовчакового міокардиту, коронарного артеріїту, а при тривалому прийомі глюкокортикосте-ро'ідів — атеросклерозу вінцевих судин з відповідною КЛІНІКОЮ.
Ураження судин. При СЧВ у патологічний процес залучаються судини дрібного та середнього калібру. Попри те, що багато вісцеральних проявів СЧВ зумовлені васкулітом, можливі і більш очевидні ознаки ураження судин. Найбільш характерними проявами васкуліту є ретикулярне ліведо, дигі-тальні інфаркти, рецидивний тромбофлебіт та хронічні виразки гомілок, які асоціюються з антифосфоліпідним синдромом. Крім того, системні ураження судин асоціюються також з високим рівнем кріоглобулінів у хворих на СЧВ, що клінічно супроводжується виразковим ураженням шкіри, кріоглобулі-немічною пурпурою, капіляритами, цереброваскулітом, нефритом, ліведо, стійким синдромом Рейно та ін.
Синдром Рейно (зустрічається в 6—18 % хворих) — ранній прояв СЧВ. Загалом наявність його свідчить про доброякісний перебіг хвороби, особливо, якщо в початковій стадії СЧВ він набуває рецидивного характеру. Але, якщо СЧВ починається зі стійкого синдрому Рейно, то це є прогностично несприятливим явищем. У таких випадках спостерігається полі-синдромність за типом системного васкуліту з ураженням нирок, ЦНС І легень, розвитком некрозів шкіри, кісток та ін.
7*
99
Ревматичні хвороби
Ураження легень СЧВ розвивається на 2- -4-му році хвороби і проявляється найчастіше пневмонітом. Для рентгенологічної картини характерні високе стояння діафрагми, стійке посилення легеневого малюнка та його деформація (вогнищево-сітчаста) переважно в нижніх та середніх відділах легень, симетричність, інколи наявність дископодібних ателек-тазів. Крім пневмоніту можливі й Інші легеневі зміни, такі як бактеріальна пневмонія, туберкульоз, кандидоз тощо.
Ураження нирок. За даними 3. В.. Ни§Ьеа (1990), попри те, що гістологічні ознаки патології нирок виявляють у всіх хворих, які померли від СЧВ, клінічна симптоматика часто мало корелює з вираженістю морфологічних змін. Найчастішими проявами патології нирок є ізольований сечовий синдром, нефритичний і нефротичний синдроми, а також виділений останнім часом пієлонефритичний синдром (розвивається у хворих на фоні терапії глюкокортикостероїдами та цитостатиками); особливо прогностично несприятливим є розвиток не-фротичного синдрому на початку захворювання. Найважливішим методом діагностики патології нирок при СЧВ є біопсія нирок.
Ураження м'язів. У хворих на СЧВ досить часто спостерігаються міалгії та інші симптоми міопатії, яка може бути зумовлена як прийомом глюко кортикостероїдів, так і розвитком справжнього поліміозиту.
Ураження травного каналу спостерігається в 50 % хворих на СЧВ. Симптоми ураження дуже різноманітні і можуть бути зумовлені артеріїтом, перитонітом, периспленітом, перигепа-титом, вторинною інфекційною патологією, панкреатитом тощо. Крім того, абдомінальний синдром може бути наслідком протизапальної терапії.
Печінка у хворих на СЧВ збільшується досить часто, але виражених функціональних порушень майже не спостерігається.
Досить часто при СЧВ спостерігається лімфаденопатія (від 37 до 68 % хворих), а збільшення селезінки — у 9—41 % хворих, що свідчить про активність процесу.
Ураження ЦНС при СЧВ виявляють більше ніж у 50 % хворих. В основі патології ЦНС лежить васкуліт, але нервово-психічні розлади можуть бути спричинені прийомом глю-кокортикостероїдів.
100
Системная червоний вовчак
До проявів патології ЦНС можна віднести астеновегетатив-ний синдром — слабість, швидку втомлюваність, адинамію, дратливість, пригнічений настрій, головний біль, порушення сну, підвищену пітливість та ін. У хворих спостерігаються також мінливий пригнічений настрій та ейфорія, погіршення пам’яті та зниження інтелекту, переоцінка своїх можливостей тощо. У важких випадках можуть бути зміни за типом енце-фаломієлополірадикулоневриту. Ураження ЦНС при СЧВ можуть бути наслідком тромбозів, що виникають за наявності антифосфоліпідного синдрому.
Серед офтальмологічних змін найбільше значення мають поява цитоїдних тілець (у 9—24 % хворих), які схожі на клубки вати, що скупчуються в ексудаті, нервових волокнах сітківки, а також прояви синдрому Шегрена (епісклерит, увеїт, кон'юнктивіт).
Гематологічні зміни характерні для СЧВ і мають діагностичне значення. Як і клінічні симптоми, вони досить різноманітні і в деяких випадках тривалий час можуть бути єдиною ознакою СЧВ.
Анемія спостерігається досить часто (як правило, нормо-хромна, помірна).
Значно рідше розвивається автоімунна гемолітична анемія внаслідок появи в крові антитіл до власних еритроцитів (діагностують за допомогою проби Кумбса). Інколи СЧВ починається з гемолітичної анемії. Тривалий час хворих лікують із приводу даного захворювання, поки не приєднуються інші, уже класичні прояви СЧВ (люпус-нефрит, «метелик» та ін.).
Тромбоцитопенія зустрічається рідше, але може бути вираженою, а іноді тромбоцитопенічна пурпура може бути основним симптомом, особливо на початку хвороби. Лейкопенія спостерігається більше ніж у 50 % хворих, часто з лімфо-пенією.
При СЧВ спостерігаються порушення згортання крові, зумовлені появою антитіл до фосфоліпідів (антитіл до кардіо-ліпіну, вовчакового антикоагулянту та псевдопозитивна реакція Вассерманна), і як наслідок цього — розвиток антифосфоліпідного синдрому. Клініка його характеризується схильністю до поширення тромбозів, внутрішньоутробної загибелі плода (повторні аборти), ураження ЦНС (інсульти, епісинд-
101
Ревлштірщі хвороби
ром, психоз), сітчастим ліведо, ураженням ендокарда, тромбоцитопенією, асептичним некрозом кісток, розвитком хронічних виразок гомілок). У хворих на СЧВ з антифос-фоліпідним синдромом рідше виявляють ЬЕ-клітини, АНФ, антитіла до ДНК, але частіше — кріоглобулінемію.
Лабораторні тести при СЧВ виявляють запальну активність та імунологічні порушення. Активність процесу характеризують такі показники, як ШОЕ, рівень фібриногену, а- та у-глобулінів, циркулюючих Імунних комплексів, наявність ЬЕ-клітин, антитіл до ДНК тощо.
Визначення ЬЕ-клітин є найінформативнішим скринінго-вим діагностичним тестом (позитивним у 60—80 % випадків). ЬЕ-клітини — зрілі нейтрофіли, у цитоплазмі яких містяться круглі та овальні великі включення у вигляді гомогенних аморфних глибок, а утворюються вони з циркулюючих антитіл до дезоксирибонуклеопротеїду. Недоліком ЬЕ-клітинного феномену є те, що він у ряді випадків позитивний і при Інших захворюваннях (системній склеродермії, хворобі та синдромі Шегрена, ревматоїдному артриті, хворобі Стілла). Більш пато гномон і чним для СЧВ є визначення інших анти-нуклеарних антитіл (АНФ, антитіл до нативної ДНК та ін.), але через технічні причини вони не впроваджені широко в клінічну практику.
Важливе прогностичне та діагностичне значення має визначення рівня кріоглобулінів та комплементу за 50 % гемолізом, антитіл до кардіоліпіну, вовчакового антикоагулянту, а також реакція Вассерманна.
Слід звернути увагу на те, що в більшості хворих на СЧВ виявляють низький вміст С-реактивного протеїну за виключенням випадків, коли приєднується інфекційне запалення.
Діагностика та диференціальна діагностика. У разі класичного СЧВ діагноз встановлюють досить легко.
Останніми роками використовують діагностичні критерії СЧВ, запропоновані Американською ревматологічною асоціацією (1982, 1997). Відповідно до цієї класифікації виділяють 11 діагностичних критеріїв СЧВ:
1.	Висипання на вилицях у вигляді «метелика» (фіксована еритема, плоска чи така, що виступає над рівнем шкіри, з тенденцією до поширення на носогубні складки).
102
Системний червоний вовчак
2.	Дискоїдне висипання — дискоїдний вовчак (еритема -тозні плями та такі, що виступають над рівнем шкіри; рогові лусочки щільно прилягають, волосяні фолікули закупорені. На місці висипання з часом формується рубцева атрофія.
3.	Фотосенсибілізація: поява висипань після надмірної інсоляції (дані анамнезу чи спостережень лікаря).
4.	Виразки ротової порожнини; ульцерація ротової і носової порожнин, глотки.
5.	Неерозивний артрит, що уражає 2 і більше периферійних суглоба (симптоми: біль, припухлість, ви піт).
6.	Серозит:
а)	плеврит (переконливі дані анамнезу про периферійний біль, чи шум тертя плеври, зафіксований лікарем, чи наявність плеврального випоту)
чи
б)	перикардит (зафіксовані на ЕКГ ознаки перикардиту, чи шуму тертя перикарду, чи наявність перикардіального випоту).
7.	Ураження нирок:
а)	персисту вальна протеїнурія (понад 0,5 г на добу чи понад +++);
б)	циліндрурія (можуть виявлятися еритроцитарні, гемоглобінові, зернисті та воскоподібні циліндри).
8.	Ураження нервової системи:
а)	судоми
чи
б)	психоз (якщо він не спровокований впливанням ліків та за відсутності метаболічних порушень, таких як уремія, кетоацидоз чи електролітний дисбаланс).
9-	Гематологічні зміни:
а)	гемолітична анемія з ретикулоцитозом чи
б)	лейкопенія до 4000/мм3 (2 і більше дослідження) чи
в)	лімфопенія до 1500/мм3 (2 і більше дослідження) чи
г)	тромбоцитопенія до 100 000/мм3 (за відсутності дії «провокуючих» ліків).
10.	Імунологічні зміни:
а)	анти-ДНК (антитіла до нативної ДНК у високих титрах) чи
103
Ревматичні хвороби
б)	анти-8т (виявлення антитіл до 8пі нуклеарного антигену)
чи
в)	виявлення антифосфоліпідних антитіл:
високий рівень І§6 чи і§М антикардіоліпінових антитіл;
виявлення вовчакового антикоагулянту з використанням стандартної методики;
хибнопозитивна серологічна реакція на сифіліс протягом не менше ніж 6 міс, підтверджена РІБТ чи РІФ.
11.	Антинуклеарні антитіла. Високі титри антинуклеарних антитіл у РІФ чи в інших реакціях у будь-який момент часу (якщо хворий не вживав ліків, які можуть спричинити медикаментозний червоний вовчак).
За наявності чотирьох (І більше) критеріїв, виявлених послідовно або одночасно, діагноз СЧВ вірогідний. При цьому необхідно враховувати і низку анамнестичних даних.
Диференціальну діагностику проводять з інфекційним ендокардитом. При обох захворюваннях можуть спостерігатися підвищення температури тіла, біль у суглобах та збільшення селезінки. Діагноз інфекційного ендокардиту підтверджується в разі виявлення збудника в крові. Необхідно пам'ятати, що інфекційний ендокардит може розвинутися і при СЧВ як його інфекційне ускладнення, а також у разі прийому глюко-кортикостероїдів та Імуносупресивних засобів. Інколи можуть виникати утруднення при диференціації з ревматизмом, особливо на початку захворювання.
У деяких випадках СЧВ складно диференціювати з ревматоїдним артритом.
СЧВ, як правило, має значно важчий перебіг, але ураження суглобів не настільки виражене, як при ревматоїдному артриті. Враховують і рентгенологічні дані.
Найбільш складною є диференціальна діагностика з іншими хворобами сполучної тканини. Ускладнення пов’язані з можливим виявленням при цих хворобах ЬЕ-клітин та антинуклеарних антитіл, а також виникненням або загостренням захворювання після Інсоляції. У діагностиці цих захворювань необхідно керуватися виявленням достатньої кількості діагностичних критеріїв, властивих їм.
104
Системний червоний вовчак
За наявності цитопенії необхідна диференціальна діагностика з хворобами крові, пухлинами.
Лікування. Складність патогенезу хвороби, неможливість проведення етіотропної терапії обгрунтовує застосування при СЧВ комплексної терапії, спрямованої на пригнічення Імунокомплексної патології.
Медикаментозна патогенетична терапія включає головним чином 4 групи препаратів, шо їх застосовують окремо або в комбінації — нестероїдні протизапальні засоби, амінохіно-лінові препарати, глюкокортикостероїди (ліки першого ряду при СЧВ) та препарати, які впливають на імунний стан (іму-носупресори та імуномодулятори).
Нестероїдні протизапальні засоби, особливо саліцилати, застосовують при невираженій активності хвороби з такими клінічними проявами, як гарячка та артрит, а також серозит. Препарати ефективні при болю в м’яких тканинах, головному болю, а також при Індукованому ліками СЧВ. Саліцилати можуть спричинювати підвищення рівня печінкових ферментів та креатиніну в сироватці крові, тому азотемія є протипоказанням до призначення нестероїдних протизапальних засобів при СЧВ. Ці засоби (ацетилсаліцилова кислота, воль-тарен, ортофен, диклоберл, метиндол та ін.) при СЧВ призначають у загальноприйнятих дозах.
Для профілактики ускладнень з боку травного каналу, спричинених прийомом нестероїдних протизапальних засобів, застосовують ранітидин, а також синтетичний аналог простагландину Е] — цитотек. Ці препарати призначають одночасно з нестероїдними протизапальними засобами.
Амінохінолінові препарати (делагіл — по 0,5 г на добу, плаквеніл — по 0,4 г на добу) у хворих на СЧВ застосовують при низькій активності хвороби на фоні фотосенсибілізації та помірного ураження шкіри та суглобів. Препаратом вибору при люпус-нефриті є плаквеніл, який призначають по 0,2 г 4—5 разів на день з подальшим зменшенням дози протягом тривалого терміну (до 1 року і більше). Амінохінолінові препарати, як І нестероїдні протизапальні засоби, призначають і в комбінації з глюкокортикостероїдами.
Глюкокортикостероїди — основна група препаратів, яку тривало застосовують при СЧВ, завдяки чому значно
105
Ревматичні хвороби
поліпшився прогноз при цьому захворюванні, особливо в разі гострого та підгострого перебігу, ураження нирок і ЦНС.
У хворих із гарячкою, ураженням шкіри, суглобів та серозних оболонок глюкокортикостероїди можна застосовувати в дозі 15—20 мг (преднізолону) на добу.
Хворим з активними системними проявами (міозит, кардит, гемолітичні кризи та Ін.) обов'язково призначають глюкокортикостероїди в початковій дозі з розрахунку 1—2 мг преднізолону на 1 кг маси тіла на добу (50 мг на добу і більше). Крім преднізолону можна використовувати й Інші глюкокортикостероїди в еквівалентних дозах. У разі важких уражень внутрішніх органів їх можна вводити внутрішньовенно в мегадозах (метилпреднізолон — по 500—1000 мг на добу протягом 3—5 днів).
Ураження ЦНС та нирок звичайно вимагає застосування великих доз глюкокортикостероїдів протягом тривалого часу (60 мг на добу І більше протягом 3—6 міс). При люпус-неф-риті преднізолон призначають у дозі 2 мг/кг маси тіла на добу впродовж 4—6 міс. У разі досягнення ефекту дозу преднізолону (або інших глюкокортикостероїдів) знижують поступово під контролем клініко-лабораторних показників.
Застосування глюкокортикостероїдів, особливо у великих дозах, спричинює цілу низку побічних ефектів, які вимагають відповідної корекції.
Останніми роками хворим на СЧВ призначають імуноде-пресанти. Вони показані в разі ураження нирок І ЦНС. Крім того, їх застосовують для посилення дії глюкокортикостероїдів, з метою зменшення їх дози, у разі високої активності процесу та швидкопрогресуючого перебігу хвороби. При СЧВ застосовують азатіопри н, ци клофосфан, метотрексат. Слід ураховувати, що азатіоприн рідше спричинює побічні реакції.
Азатіоприн або циклофосфан застосовують у дозі 50—150 мг на добу або по 50 мг кожного із цих препаратів протягом 10 тиж, а потім —у підтримувальній дозі (50 мг) упродовж кількох місяців, років.
Метотрексат призначають найчастіше в дозі 10—15 мг 1 раз на тиждень протягом 4—6 тиж.
Звичайно цитостатики призначають перорально, але в разі важкого вовчакового нефриту, нейролюпусу — внутрішньовенно.
106
Системний червоний вовчак
При люпус-нефриті чи нейролюпусі призначають 1000 мг циклофосфану внутрішньовенно 1 раз на місяць протягом 6 міс, потім по 1000 мг через кожні 3 міс протягом 1,5 років. Доведено (А.П. Кузьміна, 2000), що ефективність лікування СЧВ підвищується при застосуванні препаратів системної ензимотерапії (вобензим, флогензин).
Останніми роками для лікування СЧВ почали використовувати циклоспорин А (добре зарекомендував себе при трансплантації внутрішніх органів). Циклоспорин А (санди-мун) пригнічує продукцію Т-хелперів та інтерлейкін-2, дія його на Т-лімфоцити специфічна. На відміну від імунодепре-сантів, він не впливає на функцію фагоцитів, тому зменшується загроза розвитку інфекції. Застосовують у дозі 2,5 -5 мг/кг (150—250 мг на добу) упродовж 4—6 тиж перорально.
З імуностимуляторів при СЧВ використовують Т-активін — по 1 мл підшкірно щодня протягом 7—14 днів, а потім 1 раз на тиждень протягом кількох місяців; спленін — по 1 мл внут-рішньом'язово щодня або через день, на курс 15 ін'єкцій; лейкоцитарний інтерферон людини —по 100 000 — 300 000 ОД щотижня внутрішньом'язово протягом 2 тиж; імуноглобулін — по 0,4 г/кг протягом 5 днів щомісяця (курс лікування — 3—4 міс).
При СЧВ застосовують пульс-терапію метилпреднізолоном (внутрішньовенно, найчастіше по 1000 мг 3 дні поспіль в один прийом), а також у комбінації з циклофосфамідом (у перший день внутрішньовенно вводять 1000 мг метилпреднізолону та 1000 мг циклофосфану, а в наступні 2 дні вводять лише по 1000 мг метилпреднізолону).
Комбінована терапія може бути терапією вибору при СЧВ, що супроводжується важким люпус-нефритом, нефротичним синдромом, нейролюпусом, а також генералізованим васкулітом. Призначають поєднану пульс-терапію (1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану в 1-й день; у 2-й чи 3-й дні — тільки 1000 мг метилпреднізолону); азатіоприн та циклофосфан — по 2—2,5 мг/кг на добу; хлорбутин (лейкеран — по 0,2—0,4 мг/кг на добу та низькі (25 мг) чи середні (40 мг) дози преднізолону; азатіоприн усередину і циклофосфан по 1000 мг/м2 поверхні тіла через кожні 3 міс.
За відсутності або за недостатнього ефекту терапії глюко-кортикостероїдами та цитостатиками застосовують екстра-
107
Ревматичні хвороби
корпоральні методи (плазмаферез, гемосорбцію), а також спленоперфузію через ізольовану селезінку свині.
Поряд із патогенетичною терапією призначають симптоматичну — опромінення лімфатичних вузлів (локальне опромінення піддіафрагмальних лімфатичних вузлів у дозі 4 Гр чи тотальне опромінення).
Застосовують антиагреганти та антикоагулянти: гепарин — по 5000—10 000 ОД підшкірно 4 рази на добу; дипіридамол — по 150 мг на добу; пентоксифілін — по 100—200 мг 3 рази на добу.
Профілактика СЧВ спрямована на запобігання загостренню захворювання та виникненню хвороби.
Застосовують а- і у-Інтерферони за різними схемами (щоденні ін'єкції протягом 3 тиж, а потім двічі на тиждень протягом 2 міс).
Добрий ефект дає повторне внутрішньовенне уведення анти-СО4-антитіл. Перспективним є застосування моноклональних антитіл та антитіл до ФНП-а (фактора некрозу пухлин).
СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
Системна склеродермія (прогресуючий системний склероз) належить до групи дифузних захворювань сполучної тканини, характеризується прогресуючим фіброзом та поширеною Судинною патологією за типом облітерація ної мікроангіопатії, які зумовлюють розвиток генерал ізованого синдрому Рейно, індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату та внутрішніх органів (легень, серця, травного каналу, нирок).
Системна склеродермія — досить рідкісне захворювання. Первинна захворюваність у Німеччині становить 5—10 випадків на 1 млн населення на рік, жінки хворіють у 3—7 разів частіше, ніж чоловіки (Н. Г. Гусєва, 1993). Переважно хворіють люди віком 30—60 років. Дуже рідко хвороба спостерігається в дітей.
Етіологія та патогенез. Етіологія системної склеродермії недостатньо вивчена. Її пов'язують із дією на організм факторів зовнішнього середовища на фоні генетичної схильності. Участь генетичних факторів доведена наявністю сімей
108
Системна склеродермія
них випадків системної склеродермії, близьких за клінікою захворювань та синдромів, імунологічних порушень у родичів, виявленням частих хромосомних аномалій, а також не суворої асоціації системної склеродермії з антигенами НЬА (А9, В§, В35, ОК|, ПК5), більш чіткої з гаплотипом В8/ОВ3 та німими алелями в локусі С4А (Н. Г. Гусєва, 1983). Мультифакторна спадковість сприяє реалізації патологічного процесу лише при взаємодії з такими факторами, як переохолодження, вібрація, інфекція, дія кремнієвого пилу, хлорвінілів та Ін.
Участь імунних механізмів у розвитку системної склеродермії є безперечним фактом. Підтвердженням цього є такі порушення клітинного та гуморального імунітету, як зменшення кількості циркулюючих Т-лімфоцитів, дисбаланс хел-перної та супресорної функцій за рахунок зниження супресорної, гіпергаммаглобулінемія, поява антинуклеарних антитіл, циркулюючих Імунних комплексів, РФ, а також тканинна лімфоцитарна та плазмоцитарна інфільтрація, відкладення імуноглобулінів, комплементу та ін.
Процеси посиленого колагено- та фіброзоутворення займають центральне місце в патогенезі системної склеродермії. Підвищений біосинтез колагену (І та III типів), глікозаміно-глі канів, протеогліканів, фібронектину і глікопротеїну фібробластами підтверджується електрон но-мікроскопічними дослідженнями. Встановлено також аномальну функцію І дефектність мембранної рецепції фібробластів шкіри, що проявляється збільшенням швидкості транспорту Са2+ через клітинну мембрану, порушенням внутрішньоклітинного вмісту циклічних нуклеотидів (зниженням рівня цАМФ та підвищенням рівня цГМФ), зменшенням чутливості клітин до естрадіолу, зниженою або парадоксальною реакцією на катехоламіни. Виявлені порушення функції склеродермія них фібробластів зберігаються в разі перенесення їх в інше середовище, що може свідчити про їх природжений дефект.
Не менш важливим фактором патогенезу системної склеродермії є порушення мікроциркуляцїї, зумовлене ураженням судинної стінки та змінами в крові. Ці зміни, можливо, пов’язані з підвищенням активності міофібробластів судинної стінки. Унаслідок цього розвиваються деструкція ендотелію
109
Ревматичні хвороби
мікросудин, проліферація гладком'язових клітин із гіперпро-дукцією колагену (III типу), що збільшує схильність до вазо-констрикції, а також внутрішньосудинні зміни у вигляді агрегації клітинних елементів крові (тромбоцитів, лейкоцитів, еритроцитів), підвищеної в'язкості та коагуляційних властивостей крові, мікротромбозів, стовщення судинних СТІНОК зі звуженням просвіту, що клінічно проявляється генерал і зова-ним синдромом Рейно і зумовлює характерну для системної склеродермії редукцію мікроциркуляторного русла.
Отже, етіологія системної склеродермії остаточно ще не з’ясована, а головними в патогенезі є процеси посиленого колагене- та фіброзоутворення і судинні ураження.
Патоморфологія. Виділяють два механізми:
1) порушення функції фібробластів, що впливає на біосинтез колагену;
2) ураження мікроциркуляторного русла, зумовлене порушенням взаємовідношень ендотелію і коагуляційної системи крові.
Найбільш досконало вивчено морфологічні зміни шкіри. І на ранніх, і на пізніх стадіях системної склеродермії морфологічні зміни ідентичні. Це атрофія епідермісу з вакуольною дистрофією та відкладенням у ньому пігменту, згладженість сосочків, стовщення дерми з ознаками мукоїдного та фібри-ноїдного набрякання, ділянки склерозу та гіалІнозу, зменшення кількості сполучнотканинних клітин дерми з 9знака-ми кар іоне крозу та деформації ядра.
Мікроциркуляторне русло уражується у ранніх стадіях. Розвиваються продуктивний васкуліт, спастичні скорочення артеріол субепідермального шару, мукоїдний набряк внутрішньої оболонки зі звуженням та повним закриттям просвіту. У більш пізніх стадіях спостерігається редукція судинного русла зі склерозом та облітерацією просвіту судин.
Морфологічні зміни внутрішніх органів при системній склеродермії проявляються склеродерм і чною ангіопатією, процесами фіброзоутворення та дистрофічними змінами.
Класифікація. Нині користуються класифікацією Н. Г. Гусєвої (1975, 1993), в якій враховано характер перебігу і стадію розвитку захворювання, ступінь активності патологічного процесу та клініко-морфологічну характеристику уражень органів та систем (табл. 8).
НО
Системна склеродермія
Залежно від швидкості прогресування системної склеродермії виділяють гострий, підгострий та хронічний перебіг захворювання.
Гострий злоякісний, швидкопрогресуючий перебіг системної склеродермії (у 6,5 % хворих) характеризується швидким, у деяких випадках блискавичним розвитком хвороби (іноді впродовж кількох місяців). Цьому варіанту перебігу властиве раннє залучення у процес вісцеральних органів. Склерозуван-ня шкіри розвивається переважно в ділянці грудної клітки та плечового поясу, проксимальних відділів кінцівок. Синдром Рейно виникає рідше, і не як ранній симптом. Масивний склероз шкіри часто спричинює порушення рухливості в суглобах. Ураження стравоходу спостерігається на початку захворювання. Склероз та атрофія травного каналу можуть призводити до порушення перистальтики, змін мікрофлори та синдрому порушення всмоктування. Дифузний склероз у ділянці тулуба відчувається пацієнтом як панцир. Він зумовлює порушення екскурсії грудної клітки. Розвиваються інтерстиціаль-ний фіброз легень, порушення вентиляції за рестриктивним типом, частково і за обструктивним, що спричинює розвиток легеневої гіпертензії та підвищення навантаження на праві відділи серця. Розвивається склероз інтими вінцевих артерій або ураження серця за типом дифузного міокардІофіброзу. Можливий розвиток стенозу лобулярних ниркових артерій, що призводить до формування вазоренальної гіпертензії. Ураження нирок проявляється інтерстиціальним фіброзом ниркової тканини за типом справжньої склеродерм ічної нирки з порушенням клубочкової функції (гостра нефропатія), часто з розвитком уремії — найбільш частої причини смерті хворих при цьому варіанті перебігу захворювання.
Для підгострого перебігу характерна наявність щільного набряку та Індурації, рецидивного поліартриту (Іноді за типом ревматоїдного), рідше міозитів з міастенічним синдромом, полісерозиту, вісцеральної патології — інтерстиціальної пневмонії та фіброзивної перебудови легеневої тканини з порушенням вентиляції переважно за рестриктивним типом, міокардозу з розвитком первинного кардіосклерозу, ураження стравоходу (дисфагія, біль під час ковтання, рефлюкс-езо-фагіт, дуоденіт), ниркової патології за типом хронічного гломерулонефриту, у деяких випадках — синдрому Шегрена.
111
Ревматичні хвороби
Таблиця 8. Класифікація системної склеродермії
Характер перебігу	Стадії розвитку	Ступінь активності	Кмніко-морфояогічна характеристика *	
			Шкіра та судини	Опорно -руховий апарат
Гострий (швидкопрогресуючий) Підгострий Хронічний Клінічна Дифузна Лімітивна Перехрест	[ (початкова) II (генерал і зова-на) 111 (тер-ч міняльна) [(юрма** склеродермія склеродермі іий (оуегіар)	0 — активність відсутня 1 — мінімальна II — помірна ПІ— висока (688с) я (188с) синдром: 88с	Щільний набряк Індуранія Атрофія Гіперпігмен-тація Телеангіектазїі Синдром Рейно Утворення виразок + дерматоміозит	Поліартрит (ексудативний або фіброзно-і нду-ративний) Контрактури ПолімІозит Кальциноз Остеоліз та ін.
Хронічний перебіг (найчастіший при системній склеродермії—до 90 % випадків) характеризується прогресуючими вазомоторними змінами за типом синдрому Рейно (особливо в ділянці пальців з парестезіями та сильним болем/, а також вираженими трофічними змінами, які нерідко є єдиними проявами захворювання впродовж кількох років. Згодом поступово розвиваються ущільнення шкіри та періартикулярних тканин, згинальні контрактури з важкими порушеннями функції, некротичні ульцерації, остеоліз, склеротичні зміни шкіри обличчя та повільно прогресуючі зміни внутрішніх органів (стравоходу, легень, серця та ін.).
Крім того, виділяють 3 стадії розвитку системної склеродермії: І — стадія початкових проявів, характеризується переважно суглобовим синдромом у разі підгострого перебігу та вазо-спастичним — у разі хронічного (у цій стадії лікування найефективніше); II—стадія генералізації, проявляється полісинд-ромністю та полісистемністю ураження багатьох органів та систем (ефект від лікування в цій стадії менш виражений);
112
Системна склеродермія
Продовження табл. 8
Клініко-морфалогічна характеристика *				
Серце	Легені	Травний канап	Нирки	Нервова та ендокринна системи
Інтер-стиціальний міокардит Кардіосклероз Вада серця Перикардит	інтерстиці-альна пневмонія Фіброзив-ний альнеоліт Двобічний базальний пневмосклероз (компактний або кістозний) Плеврит	Езофагіт Дуоденіт Коліт Синдром порушення всмоктування	Гостра нефропатія (склеродермічний нирковий криз) Хронічна нефропатія	Тригемініт Полінейро-патія Гіпотиреоз та ін.
Примітка:
* за наявності уражень серця, легень, нирок та опор но-рухового апарату пропонується вказувати на функціональний стан (Нд, Н|, Н2, Н2) відповідно до існуючих класифікацій;
** з урахуванням поширення та характеру уражень шкіри.
ІН — стадія термінальна з переважанням склеротичних, дистрофічних або судинно-некротичних процесів, нерідко з порушенням функції одного або кількох органів (у цій стадії прогноз несприятливий).
Виділяють 3 ступені активності процесу:
І ступінь (мінімальна активність) спостерігається при хронічному або підгострому перебігу, а також у разі досягнення ефекту від лікування. У клінічній картині спостерігаються функціональні, дистрофічні та склеротичні зміни різної локалізації за відсутності значних змін у лабораторних тестах,
II ступінь (помірна активність) спостерігається в разі підгострого перебігу та загострення хронічного. У клінічній картині домінують проліферативні зміни різної локалізації: інду-рація шкіри, індуративно-проліферативний артрит, адгезив-ний плеврит, міокардоз та кардіосклероз, склеродермічний
8 — 2-1923
113
Ревматичні хвороби
езофагіт, дуоденіт та ін. Помірно змінені лабораторні показники (ШОЕ — 25—35 мм/год, підвищення рівня а- та у-гло-булінів, оксипроліну в крові та сечі).
III ступінь (максимальна або висока активність) спостерігається в разі гострого та підгострого перебігу хвороби. Характерні загальні ознаки хвороби — гарячка, зменшення маси тіла. Переважають ексудативні, гострі та підгострі інтер-стиціальні І судинні прояви у вигляді щільного набряку шкіри, капіляриту, еритеми, ексудативного плевриту, інтерстиці-альної пневмонії, дуоденіту, ниркової патології та Ін. Клінічні дані корелюють з вираженими лабораторними ознаками активності: ШОЕ — більше ніж 35 мм/год, різке збільшення вмісту оксипроліну в крові та сечі, виражені гіпергаммагло-булінемія та імунні порушення (поява РФ, ЬЕ-клітин, анти-нуклеарного фактора та ін.).
Клініка системної склеродермії характеризується полісин-дромністю, поєднанням ознак фіброзу та генерал і зо ваного ендартеріїту.
Однією з ранніх ознак системної склеродермії є синдром Рейно. Він майже постійно супроводжує системну склеродермію і може місяцями і навіть роками передувати виникненню інших ознак хвороби. Синдром Рейно характеризується затерплістю шкіри, циклічними змінами її кольору (зблідненням, ціанозом, гіперемією) після охолодження, перевтоми, стресів. Вазоспастичні порушення при синдромі Рейно не обмежуються пальцями рук, а поширюються на кисті, стопи, нерідко хворі відчувають затерплість губ, носа, вух, кінчика язика. Крім того, спостерігається похолодіння кінцівок, з’являються невеликі рубці, виразки, які не загоюються.
Склеродермічне ураження шкіри, яке доповнює синдром Рейно, проявляється спочатку щільним набряком, а пізніше Індурацією та атрофією. Зміни найчастіше починаються на II—IV пальцях рук. Ущільнення та стовщення шкіри супроводжуються втратою додатків шкіри, набряком та порушенням пігментації (чергуванням ділянок гіперпігментації та депігментації). У разі прогресування процесу пальці стають твердими, стоншеними («пальці мадонни»), розвивається згинальна контрактура. Шкіра пальців стає стоншеною, часто на ній утворюються виразки, які повільно загоюються з утворен
114
_______________________________________Системна склеродермія
ням рубців, розвиваються склеродактилія та акросклероз, деформація нігтів. Можливі гангрена пальців, самоампутація, остеоліз дистальних фаланг (виявляють під час рентгенографії), унаслідок чого відбувається вкорочення пальців. Іноді спостерігається відкладання солей кальцію в м'яких тканинах кисті, періартикулярно (розгинальна поверхня ліктьового суглоба) — синдром Тіб'єржа — Вейссенбаха (кальциноз). Характерним ураженням шкіри також є утворення телеангіектазій, переважно на обличчі та грудях. Уражене обличчя виглядає малорухомим, маскоподібним, шкіра на ньому воскоподібна, натягнута, блискуча, не береться в складку, носогубні складки згладжені, ніс стає загостреним, розвиваються мікростома, симптом кисета. Нерідко випадає волосся. Значно змінюються повіки — спочатку розвивається щільний набряк із псевдо-птозом, пізніше настають рубцеві зміни, випадають вії. У важких випадках шкірні покриви можуть уражуватися на всьому протязі. Склерозування шкіри грудної клітки може викликати у хворого відчуття панцира.
Обмежені склеротичні зміни спостерігаються в ділянці слизової оболонки ротової порожнини. Раннім симптомом є вкорочення та стовщення вуздечки язика (що спричинює порушення мови та ковтання), а пізніше розвиваються атрофія язика, зморщування м’якого піднебіння та язика. Спостерігаються також ураження зубів, сухість, згладженість слизової оболонки ротової порожнини (за типом синдрома Шегрена).
Суглобовий синдром — часта і рання ознака системної склеродермії (поступається за частотою лише синдрому Рейно). Виділяють 3 основні його варіанти: 1) поліартралгії; 2) скле-родермічний поліартрит з переважанням ексудативно-пролі-феративних або фіброзно-і ндуративних змін; 3) псевдоартрит або періартрит з деформацією суглобів та розвитком контрак-тур, переважно за рахунок ураження періартикулярних тканин та сухожилково-м’язового синдрому.
Переважно в ранніх стадіях хвороби розвивається поліартрит з ураженням дрібних суглобів кисті. Іноді патологічний процес охоплює інші суглоби, з'являється припухлість м'яких тканин, яка в поєднанні з набряком шкіри призводить до виникнення типової картини «пальців-сосисок». Прогресуючий перебіг суглобового синдрому з формуванням ерозій для сис
8*
115
Ревматичні хвороби
темної склеродермії, на відміну від ревматоїдного артриту, не характерний.
Ураження м'язів при системній склеродермії проявляється або у вигляді інтерстиціального міозиту з розростанням сполучної тканини та атрофією м'язових волокон, або справжнім міозитом із дистрофічними та некротичними змінами, або міастенічним синдромом та порушенням рухів.
Ураження травного каналу. Можливе ураження будь-якого відділу травного каналу, але найчастіше виявляють патологічні зміни стравоходу (у 45—65 % хворих). Пацієнти скаржаться на утруднене ковтання та біль за грудниною, особливо під час вживання сухої, твердої їжі. Нерідко спостерігаються симптоми недостатності кардії (печія, відрижка повітрям, їжею). Під час рентгенографії рано виявляється відсутність моторики при спробі хворого ковтнути барій, нахиливши голову, стравохід являє собою атонічну трубку; часто спостерігається рефлюкс із кардіального відділу шлунка. Шлунок уражується рідше. Відчуття повноти, біль, диспепсія, запори або проноси насамперед зумовлені ураженням кишечнику. У важких випадках може розвиватися синдром порушення всмоктування, кахексія, непрохідність кишечнику.	,
Рідше розвивається фіброз підшлункової залози з недостатністю секреторної функції.
Ураження легень спостерігається майже у 2/3 хворих, але часто залишається безсимптомним. Легеневий синдром може розвиватись як у ранніх, так і в пізніх стадіях системної склеродермії і характеризується клініко-рентге нелогічною симптоматикою переважно базального або дифузного пневмофібро-зу (компактного або кістозного) із залученням до процесу всіх структур легень — судин, паренхіми, плеври.
Щодо частоти та характеру ураження серця у хворих на системну склеродермію існують різні точки зору. Так, одні автори вважають, що склеродерм Ічне ураження серця зустрічається нечасто і, як правило, є вторинним процесом, зумовленим артеріальною гіпертензією в разі залучення до процесу нирок або легеневою гіпертензією внаслідок склеродермія ного ураження легень.
Водночас інші вважають ураження серцево-судинної системи одним з основних вісцеральних проявів системної скле-
116
Системна склеродермія
родермїї, при якому процес поширюється на всі оболонки серця та судин усіх калібрів. Патологія серця може виникнути внаслідок легеневої гіпертензії, зумовленої пневмофіброзом та нирковою гіпертензією (склеродерміяна нирка). Ураження міокарда (склеродерміяний кардіосклероз) спостерігається у 2/3 хворих у вигляді великовогнищевого множинного склерозу, що найчастіше зустрічається, або рідше — міокардозу, зумовленого набряком або розростанням сполучної тканини. Клінічно це проявляється розширенням меж серця, переважно вліво, порушенням ритму (частіше групові або поодинокі екстрасистоли). На ЕКГ — зміни кінцевої частини шлуночко-вого комплексу, порушення ритму та провідності. Рентгенологічно виявляють збільшення розмірів серця, згладженість дуг, інколи шароподібну конфігурацію та «волове» серце. Най-Інформативнішим є сцинтиграфічне дослідження, яке виявляє зони великовогнищевого кардіосклерозу. За даними Н. Г. Гусєвої, попри важке та поширене ураження міокарда, серцева недостатність розвивається в 19 % хворих. Ураження ендокарда, особливо пристінкового, спостерігається практично в усіх хворих (може розвиватися фібропластичний ендокардит). Рідше розвивається клапанний фіброз із формуванням вад серця, мітрального та тристулкового клапанів, рідше аортального (найчастіше недостатність). Ураження перикарда (фіброз) та епікарда виявляють лише під час патологоанатомічного дослідження. Перикардит спостерігається рідше, але трапляються випадки, коли у хворих виявляють масивний ви піт. У разі атипових варіантів перебігу системної склеродермії домінуючою в клініці може бути патологія серця.
Ураження нирок (склеродерміяна нефропатія) проявляється різними клінічними варіантами — від гломерулонефриту до злоякісного склерозу («справжньої склеродермія ної нирки»), для якого характерні злоякісна гіпертензія, ретино- та енце-фалопатія, азотемія, ниркова недостатність, зміни в сечі (про-теїнурія, клітинний осад та ін.). Важка ниркова патологія насамперед спостерігається в разі швидко прогресуючих форм системної склеродермії і часто є причиною смерті хворих.
Неврологічна симптоматика при системній склеродермії зустрічається рідше. Найбільш характерними є периферична нейропатія та вегетативні розлади. В основі ураження лежать
117
Ревматичні хвороби
судинні, сполучнотканинні (фіброзні) та дегенеративні зміни нервової системи.
При системній склеродермії нерідко розвивається СК.Е8Т-синдром (абревіатура від латинських слів: кальциноз, Рейно, стравохід, склеродактилія, телеангіектазія), який спостерігається в разі доброякісного перебігу хвороби з повільним розвитком вісцеральних порушень.
Лабораторні показники мають важливе значення при визначенні активності процесу та ефективності лікування. Периферична кров при системній склеродермії змінюється мало, особливо в разі хронічного перебігу та мінімальної активності процесу. В окремих випадках спостерігається лейкопенія, дещо частіше — лейкоцитоз, гіпохромна анемія. Збільшення ШОЕ, як правило, відповідає ступеню активності процесу, так само, як і гіперпротеїнемія, «2 та у-глобулінемія, підвищення рівня серомукоїду, фібриногену, церулоплазміну, С-реактивного протеїну. Звичайно для системної склеродермії характерне незначне підвищення рівня С-реактивного протеїну, але при виразково-некротичних ураженнях шкіри це підвищення є суттєвим і спостерігається в 65 % хворих, що підтверджує його роль у патогенезі виразково-некротичних уражень шкіри при системній склеродермії. Характерні також Імунологічні порушення — поява антиядерних антитіл до ри-бонуклеопротеїду (РНП), Ьа (88-В) та Ко (88-А), АНФ, анти кардіол і пі нових антитіл (АКА) та ін. АКА найчастіше виявляють у хворих із синдромом Рейно та поширеним ураженням шкіри. У разі поєднання системної склеродермії та синдрому Шегрена часто виявляють РФ, кріоглобулінемію, анти-РНП. Як наслідок порушень метаболізму при системній склеродермії збільшується вміст оксипроліну в плазмі крові та сечі, а також глікозаміногліканів у сечі.
Водночас при системній склеродермії спостерігаються такі гемокоагуляційнІ порушення, як скорочення терміну згортання крові, збільшення рівня протромбіну, тобто підвищення тромбопластичної активності крові, які спричинюють підвищення внутрішньосудинного тромбоутворення та порушення мікроциркуляцІЇ, що у свою чергу призводить до активації протизгортальної системи крові, тромбоцитопенії та гіпофіб-риногенемії, зумовлених дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові.
т
Системна склеродермія
Важливим диференціально-діагностичним критерієм є морфологічні зміни шкірно-м’язово-фасціальних біоптатів, які вирізняються формуванням зон склерозу в сосочковому шарі навколо придатків шкіри, вираженим стовщенням базальних мембран залоз та редукцією капілярного русла.
На рентгенограмі при системній склеродермії часто виявляють остеопороз кінцевих фаланг, переважно верхніх кінцівок, їх остеоліз та періартикулярне відкладення солей кальцію.
Діагностика системної склеродермії нескладна за наявності характерної склеродактилії, остеолізу нігтьових фаланг та множинних кальцинозів, дилатації стравоходу. Але за наявності кардіальної та легеневої патології необхідно насамперед виключити інші хвороби.
Діагностичні критерії, запропоновані АСК. (1995):
А. Великий критерій.
Проксимальна склеродермія: симетричне стовщення, натяг і індурація шкіри пальців і шкіри проксимальніше п’ястково-фалангових та плесно-фалангових суглобів. Можуть бути уражені кінцівки, обличчя, шия, тулуб (грудна клітка І живіт).
Б. Малі критерії:
1.	Склеродактилія: зазначені вище зміни шкіри спостерігаються тільки на пальцях.
2.	Остеоліз кінчиків пальців як результат ішемії.
3.	Фіброз базальних відділів легень: ознаки компактного або кістозного фіброзу, переважно в базальних відділах обох легень, які виявляють під час стандартної рентгенографії грудної клітки. Може бути «стільникова легеня». Ці зміни не повинні спричинюватися первинним захворюванням легень.
За наявності 1 великого чи 2 малих критеріїв можна діагностувати системну склеродермію.
Специфічність цих критеріїв становить 98 %.
За наявності ізольованого синдрому Рейно необхідно виключити хворобу Рейно, а також інші ревматичні хвороби.
Диференціально-діагностичне значення мають склеродермо-подібні шкірні синдроми. Насамперед — це склеродерма Буш-ке — індурація шкіри, переважно тулуба та проксимальних відділів кінцівок. На відміну від системної склеродермії при цьому в патологічний процес не залучаються кисті, передпліччя і стопи, не спостерігаються синдром Рейно та вісцеропатії.
119
Ревматичні хвороби
Дифузний (еозинофільний) фасцит — запальний процес, що розвивається переважно у фасціях і супроводжується еозино-філією та гіперглобулінемією. Еозинофільний фасцит відрізняється від системної склеродермії відсутністю синдрому Рейно та вісцеральних фіброзивних процесів, а також характерними гістологічними змінами шкіри та фасцій.
Необхідно пам'ятати, що склеродермоподібний синдром розвивається при шкірних, ендокринних, пухлинних та інших захворюваннях (наприклад, при порфірії, первинному амілоїдозі, хронічному атрофічному акродерматиті, акромегалії, карциномі, синдромі «плече—кисть» тощо).
Диференціальна діагностика в разі генералізації процесу, наявності вісцеральних проявів необхідна передовсім із СЧВ, при значних ураженнях м'язів — із дерматоміозитом, а також зі змішаним захворюванням сполучної тканини, а в разі переважання суглобового синдрому — з ревматоїдним артритом.
Лікування системної склеродермії вважається одним Із складних завдань медицини. Складний патогенез цієї хвороби обумовлює необхідність проведення диференційованої комплексної етапної терапії, адекватної варіантам перебігу хвороби.
Лікування системної склеродермії проводять у трьох напрямках: вплив на обмін колагену (антифіброзні засоби); поліпшення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові; призначення протизапальної та цитостатичної терапії, особливо при ураженні внутрішніх органів.
Застосовують антифіброзні засоби, Ц-пеніциламін (ку-преніл) призначають у дозі 150—300 мг на добу протягом 2 тиж. Потім через кожні 2 тиж дозу підвищують на 300 мг до максимальної (1800), її призначають протягом 2 міс. У подальшому цю дозу повільно зменшують до підтримувальної — 300—600 мг на добу. Препарат впливає на інтрамолекулярні та міжмолекулярні зв'язки колагену. При цьому підвищується вміст у шкірі розчинних форм колагену, а також пригнічуються синтез і дозрівання його. Це запобігає фіброзоутво-ренню. Є припущення, що Ц-пеніциламін дає імунодепре-сивний та протизапальний ефекти.
Призначаючи купреніл, необхідно пам'ятати наступне:
120
______________________________________Системна склеродермія
1)	препарат більш ефективний при дифузному ураженні шкіри, а також у разі швидко прогресуючого підгострого перебігу хвороби;
2)	за наявності виражених вісцеропатій та в термінальній стадії системної склеродермії купреніл малоефективний і дає більше ускладнень;
3)	ефект препарату прямо залежить від тривалості захворювання (що раніше розпочато лікування, то вища його ефективність);
4)	оцінку ефективності препарата слід проводити не раніше ніж через 2 міс від початку лікування;
5)	застосування купренілу доцільно поєднувати з глюко-кортикостероїдами, доза яких визначається ступенем активності процесу;
6)	при лікуванні купренілом необхідно одночасно призначати піридоксин (50—100 мг на добу) курсами тривалістю 1 міс із періодичністю 1 раз на 4—6 міс;
7)	при добрій переносності купренілу можливе тривале його застосування (місяцями і навіть роками);
8)	купреніл спричинює цілу низку побічних ефектів — лейкопенію, тромбоцитопенію, агранулоцитоз, протеїнурію та гематурію, порушення функцій травного каналу, міалгії, артралгії, свербіж, кропив’янку;
9)	для контролю за побічними ефектами хворим пропонують вести щоденник, де фіксують добову дозу препарату, реакції на лікування, а також результати аналізів крові та сечі 1—2 рази на тиждень;
10)	протипоказанням до призначення купренілу є ураження нирок та печінки з порушенням їх функцій, лейкопенія, тромбоцитопенія, алергічні реакції.
Унаслідок застосування купренілу зменшуються згинальні контрактури, щільність шкіри, поліпшується рухливість суглобів. Щодо органних фіброзів, то вплив купренілу на них менш виражений.
У комплексному лікуванні хворих на системну склеродермію застосовують також унітіол (5 % розчин по 5—10 мл внутрішньом'язово через день або щодня, по 20—25 ін’єкцій на курс 2 рази на рік або суперелектрофорез димексиду протягом 1—20 днів). Препарат малотоксичний, цим вигідно
121
Ревматичні хвороби
відрізняється від пеніциламіну і може застосовуватись, особливо в разі поганої переносності останнього.
Медокасол призначають усередину по 10 мг 3 рази на добу протягом 3—6 міс. Препарат ефективний у формі мазі, особливо за наявності ішемічних виразок на пальцях кистей.
Патогенетичний ефект при системній склеродермії дає також диметилсульфоксид (димексид, ДМСО), який пригнічує проліферацію фібробластів, виявляє протизапальну та знеболювальну дії. ДМСО призначають у вигляді місцевих аплікацій 50 % розчину на уражену шкіру (від 15 до 56 процедур) щоденно протягом 15—30 хв. Для підвищення ефективності місцевого лікування ДМСО використовують як провідник, зокрема ва-зоактивних препаратів та глюкокортикостероїдів.
Для розсмоктування фіброзно-склеротичних утворень, поліпшення тканинної проникності та мікроциркуляції застосовують протеази, зокрема лідазу, до складу якої входить фермент гіалуронідаза.
Традиційно лідазу застосовують повторними курсами у вигляді підшкірних ін'єкцій по 64—128 ОД або електрофорезу на уражену шкіру та суглоби (на курс 12—14 процедур з інтервалом 2—3 міс).
При системній склеродермії застосовують і такі протеолітичні ферменти, як трипсин (5—10 мг), хімотрипсин (5— 10 мг) внутрішньом'язово або у вигляді електрофорезу; на курс лікування — 10—15 процедур.
Важливою ланкою комплексної терапії системної склеродермії є вплив на систему мікроциркуляції та синдром Рейно. Пизначають препарати, які поліпшують трофіку судин, нормалізують метаболізм та мікроциркуляцію тканин, — вазоди-лататори, дезагреганти (трентал, курантил), антикоагулянти; ангіотрофін, продектин, нікотинову кислоту, антагоністи кальцію (ніфедипін, верапаміл, форидон), гепарин, солкосе-рил, ангіопротектори (пармідин), інгібітори ангіотензинпере-творювального ферменту (каптоприл та ін.), піридоксин, ана-болічні гормони, антиоксиданти тощо.
Судинні препарати призначають 30-денними курсами 2— З рази на рік, переважно в осінньо—весняний період.
Каптоприл застосовують переважно при синдромі Рейно та нирковій гіпертензії. Дозу підбирають індивідуально, середньо
122
Системна склеродермія
добова доза становить 150 мг, периндоприл. Лікування триває до 1 року.
Для лікування синдрому Рейно успішно використовують електрофонофорез нейропептиду з групи енкефалінів — де-ларгіну (по 1 мг, на курс 10—15 процедур).
Наступною ланкою в лікуванні системної склеродермії є застосування протизапальних препаратів та цитостатиків.
Нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак, індометацин, селективні інгібітори ЦОГ-2 — мелоксикам, німесулід) призначають за наявності суглобового синдрому. їх застосовують у комбінації з амінохінолоновими препаратами або глю-кокортикостероїдам и.
Глюкокортикостероїди показані хворим з високою та помірною активністю процесу за наявності вісцеральних уражень, міозиту, гарячки, склеродермІчного поліартриту, ознак вираженого запалення за лабораторними показниками. Середньодобова доза глюкокортикостероїдів (на еквівалент преднізолону) коливається від 20 до 40 мг. їх приймають у такій дозі до досягнення терапевтичного ефекту, а потім поступово дозу зменшують до підтримувальної (5—10 мг), яку призначають тривалий час (кілька місяців, а іноді й років).
За наявності поліміозиту доза преднізолону становить 40— 60 мг на добу.
При високому та помірному ступені активності процесу, переважно гострому та підгострому перебігу системної склеродермії, ураженні нирок призначають цитостатики.
Препаратом вибору вважається азатіоприн, особливо при ураженні нирок. Добова доза препарату становить 1—2 мг/кг маси тіла (від 50 до 200 мг), курс лікування триває 2—3 міс. Можливе застосування й інших цитостатиків — циклофосфа-міду (100—200 мг на добу), метотрексату (7,5 мг на тиждень), циклоспорину А (25—50 мг на добу). Як правило, усі цитостатики призначають разом із глюкокортикостероїдами.
Амінохінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) мають незначну імунодепресивну та протизапальну дію, І їх призначають за всіх форм перебігу системної склеродермії, як правило, у комбінації з Іншими протизапальними препаратами. Ці препарати пропонуються для тривалого лікування (від кількох місяців до 2—3 років) з перервами в літні місяці. Вони особливо ефективні при суглобовому синдромі.
123
Ревматичні хвороби
Серед імуномодуляторів найчастіше застосовують спленін (1 мл щодоби або через день, на курс 10—15 ін'єкцій), Т-активін (1 мл підшкірно на ніч щодня протягом 14 днів, а потім 1 раз на 7 днів протягом 1—3 років під контролем імунного стану) та ін.
При системній склеродермії зі шкірними проявами показані ретинол (вітамін А) або аєвіт — 1 капсулу щодоби протягом 30—40 днів. З антиоксидантів можна призначити також есенціале форте — по 6 капсул на добу протягом 1—2 міс.
Хворим на системну склеродермію призначають симптоматичну терапію з урахуванням характеру ураження та функціональної недостатності органів та систем.
За відсутності ефекту від традиційних методів лікування для корекції імуносупресії застосовують екстракорпоральні методи лікування (гемосорбцію, плазмаферез та ін.).
Санаторно-курортне лікування є продовженням відновного лікування, розпочатого в стаціонарі. Якщо переважають ураження опорно-рухового апарату, хворі на системну склеродермію лікуються в Євпаторії, при виражених судинній та вісцеральній патології —у П'ятигорську. Показані бальнеотерапія (сірководневі, радонові, вуглекислі ванни), масаж, лікувальна фізкультура.
При системній склеродермії проводять лише вторинну профілактику, спрямовану на запобігання загостренню процесу. Первинна профілактика не розроблена, оскільки етіологія захворювання остаточно не встановлена.
ДЕРМАТОМІОЗИТ
Дерматоміозит (поліміозит, хвороба Унферріхта) — системне запальне захворювання з переважним ураженням скелетних та гладких м'язів і шкіри, яке належить до групи дифузних хвороб сполучної тканини.
Дерматоміозит зустрічається досить рідко — 1 випадок на рік на 200 000 — 300 000 населення. Захворювання частіше спостерігається в осіб жіночої статі (2:1) віком 5—15 та 30—60 років, але при різних його формах це співвідношення може змінюватися.
Етіологія дерматоміозиту невідома. Інфекційно-токсична гіпотеза захворювання передбачає роль вірусної інфекції, а
124
Ддмштмгіозшп
саме: міксо- і пікорнавірусів, вірусів Коксакі В і А9. На користь цієї гіпотези свідчать випадки дерматоміозиту, який розвивається після грипу, оперізувального лишаю та іншої вірусної інфекції, а також виділення з ураженої м'язової тканини вірусу Коксакі А9 (Т. Т. Тап§ та співавт., 1975).
Існувало також припущення про зв'язок дерматоміозиту з туберкульозом, скарлатиною та токсоплазмозом. Але більш очевидною є асоціація захворювання зі злоякісними новоутвореннями.
На користь ролі спадкової схильності свідчить підвищений вміст антигенів НЬА В8 та ВК3, між якими існує нестійка рівновага. Відомо, що з антигеном НЬА В8 асоціюються патологічні стани, при яких спостерігаються імунні порушення. Цей факт зближує дерматоміозит з іншими автоімунними хворобами.
Щодо патогенезу дерматоміозиту найбільш визнаною є імунопатологія на теорія. Так, лімфоцити крові хворих на дерматоміозит мають здатність ушкоджувати м’язові волокна людини іп УІІГО. Крім того, у крові хворих нерідко виявляють РФ, антинуклеарні антитіла, ЬЕ-клітини, антитіла до міогло-буліну, а також цілу низку антитіл до екстрагувальних компонентів ядра.
Усе це свідчить про участь у розвитку запальної міопатії як клітинних, гак і гуморальних факторів імунітету.
Патоморфологія. Біопсія клінічно зміненого м'яза — цінний метод підтвердження діагнозу. До характерних змін належать дегенерація м’язових волокон з ознаками фагоцитозу (або без них) та регенерація, а крім того, ознаки круглоклітин-ної інфільтрації, набухання м'язових волокон зі втратою поперечної посмугованості та їх некрозом. У разі тривалого перебігу можуть виявлятися фіброз та кальциноз, а також атрофія м'язових волокон. В уражених ділянках шкіри виявляють неспецифічні запальні зміни.
Класифікація. Ураховуючи різноманітні форми перебігу дерматоміозиту, часто (у 5—35 % випадків) без ураження шкіри, А. Воііап, 1 В. Реіег (1975) запропонували 5 клінічних форм хвороби:
1-ша — первинний ідіопатичний поліміозит;
2-га — первинний ідіопатичний дерматоміозит;
125
Ревматичні хвороби
3-тя — дерматоміозит (поліміозит), який поєднується з пухлинами;
4-та—дерматоміозит (поліміозит), який поєднується з васкулітом;
5-та — поєднання поліміозиту (дерматоміозиту) з дифузними хворобами сполучної тканини.
Ця робоча класифікація є найбільш поширеною.
Первинний поліміозит розвивається переважно в жінок віком 30—40 років і спостерігається в 34 % хворих. Початок, як правило, поступовий, перебіг — хронічний прогресуючий. Характерні атипові шкірні прояви, синдром Рейно, артралгії, різні системні прояви.
Первинний дерматоміозит виникає також переважно в жінок (у 29 % випадків). Спостерігаються характерні шкірні зміни. Початок захворювання гострий або підгострий.
На відміну від попередніх захворювань, паранеопластичний дерматоміозит (поліміозит) майже з однаковою частотою зустрічається як у чоловіків, так і в жінок з клінічними ознаками ураження шкіри та м’язів або тільки м'язів (10—20% хворих).
Особливостями дитячого дерматоміозиту є зв'язок з васкулітами. У дітей дерматоміозит характеризується або гострим рецидивним перебігом, або первинно-хронічним із кальцино-зами в м'язах, шкірі та підшкірній основі (зустрічається більше ніж у 7 % випадків).
поліміозит (частіше, ніж дерматоміозит) асоціює із симптомами дифузних хвороб сполучної тканини майже у 21 % хворих. У таких випадках дерматоміозит має менш важкий перебіг, глюкокортикостероїди ефективні в менших дозах.
Крім клінічних форм дерматоміозиту визначають його перебіг (гострий, підгострий та хронічний), шо допомагає у виборі тактики лікування та в складанні прогнозу.
У разі гострого перебігу через 3—6 тиж від початку хвороби спостерігаються катастрофічне наростання генерал і зова-ного ураження скелетної мускулатури аж до повної адинамії, дизартрія, а також різноманітні шкірні висипи.
Найчастіше причинами смерті є аспіраційні пневмонії або легенево-серцева недостатність, зумовлена ураженням легень та серця.
126
Дерматоміозит
Прогноз поліпшується при лікуванні хворих великими дозами глюкокортикостероїдів.
Підгострий перебіг вирізняється ЦИКЛІЧНІСТЮ, але все ж неминуче наростають адинамія, ураження шкіри та внутрішніх органів (протягом 1—2 тиж). Раніше, коли глюкокорти косте-роїди ще не застосовували, хвороба закінчувалася смертю, але зараз можливе одужання хворих, проте виражені аміотрофії, контрактури і кальцинози значно погіршують їх рухомість.
Хронічний перебіг — найсприятливіший, уражуються лише окремі групи м'язів. Тому, попри значну кількість загострень, загальний стан хворих залишається задовільним, вони тривалий час зберігають працездатність. Виняток складають особи молодого віку, в яких розвиваються великі кальцинози в шкірі, підшкірній основі, м'язах. Стійкі контрактури спричинюють майже повну нерухомість.
Лабораторні показники І температура тіла допомагають визначити активність процесу. Дерматоміозиту властивий хвилеподібний перебіг з періодами загострення та ремісії різної тривалості.
Є. М. Тарєєв і Н. Г. Гусєва (1985) виділяють такі періоди в перебігу дерматоміозиту;
І період — початковий — від кількох днів до 1 міс І більше, проявляється нерідко лише м'язовими або шкірними ознаками. Цього періоду може й не бути;
II період — маніфестний з вираженими основними синдромами — шкірним, м’язовим, загальним;
НІ період — дистрофічний, пізній, кахектичний, термінальний, період ускладнень. Ускладнення можуть бути бактеріальними, грибковими, стероїдними. Можливий розвиток виразок, інколи кровотеч, проривного перитоніту та ін.
Кл ін іка. Дерматоміозит частіше розвивається поступово. Найбільш раннім симптомом є м'язова слабість, яка стає помітною під час певних рухів або дій з участю м'язів проксимальних відділів кінцівок (плечового та тазового пояса). Можуть спостерігатися нерізкі міалгії, артралгії, локалізовані набряки або ознаки дерматиту, шо більш чітко проявляються після інсоляції, фізичного навантаження тощо.
Приблизно в ЗО % хворих дерматоміозит починається гостро і для нього характерні загальні симптоми — гарячка (до
127
Ревматичні хвороби
38—39 °С), тахікардія, пітливість, головний біль, нездужання, а також еритема, слабкість та біль у м'язах з подальшим прогресуючим наростанням симптоматики захворювання.
Розгорнута картина хвороби характеризується полісимп-томністю з переважним ураженням м'язів та шкіри що зумовлює своєрідний вигляд хворих та наростання адинамії.
Типовими є такі ознаки дерматоміозиту.
Ураження м'язів. Слабкість поперечносмугастих м'язів є постійним і провідним симптомом дерматоміозиту. За його відсутності діагноз захворювання сумнівний. М’язові ураження частіше симетричні. Унаслідок слабкості м'язів у хворого виникають утруднення під час підйому по сходах, зачісування, виходу з ванни. У міру прогресування хвороби хода хворого нагадує качачу, йому важко підняти голову або гГоверну-тися в ліжку. При ураженні м'язів глотки та гортані виникає гугнявість, а також дисфагія. Можливі потрапляння їжі в носову частину глотки (нагадує картину бульбарного паралічу), явища аспірації.
У разі важкого перебігу захворювання можливе залучення в патологічний процес дихальних м'язів (у тому числі діафрагми). Ураження дихальних та глоткових м'язів призводить до аспірації слини або їжі, можливий летальний кінець. Частіше стан хворого стабілізується, через кілька тижнів або місяців спостерігається поступове відновлення сили м'язів. Репарація супроводжується заміщенням частини м'язових волокон фіброзною тканиною (можливо, з кальцинозом), а також атрофією, формуванням контрактур, укороченням м'язів.
Слід пам'ятати, що перебіг дерматоміозиту надзвичайно варіабельний — від важких форм, які можуть протягом кількох місяців закінчитися летально, до легких, ознаки яких протягом років хворі не вважають захворюванням.
У разі залучення в процес мімічних м’язів характерний «плоский» вираз обличчя, хворий не може зажмурити очі, надути щоки, можливий розвиток диплопії, птозу.
Ураження шкіри різноманітні, і їх локалізація, термін появи не завжди пов'язані з міозитом. Типовими є темно-фіолетові та яскраво-червоні еритеми, інколи з телеангіектазіями, переважно на відкритих ділянках тіла — обличчі, шиї, кінцівках. Особливо характерна наявність періорбітального набряку з
128
Дерматаміозшп
пурпурно-ліловою (геліотропною) еритемою — дерматом іо-зитнІ окуляри, а також еритеми середньої ділянки обличчя та над верхньою губою. Одночасне ураження м’язів обличчя призводить до їх ригідності, унаслідок чого обличчя набуває сонного вигляду. Досить часто спостерігається злущувальний еритематозний дерматит на тильній поверхні кистей, переважно в ділянці п'ястково-фалангових та міжфалангових суглобів (симптом Готтрона), а також у ділянці колін, ліктів, медіальних кісточок, обличчя, потилиці та грудей. Можуть спостерігатися папульозна, бульозна висипка, телеангіектазії, гіперкератоз, гіпер- і депігментація шкіри та ін.
Слизові оболонки уражуються у 20 % хворих за типом темно-червоної еритеми, обмежених набряків, везикулярної висипки з ерозіями, множинними некрозами. Язик іноді набуває вигляду «географічного».
Ураження суглобів спостерігається в 1/3 випадків у вигляді артралгій. Виникає біль під час рухів, переважно у великих суглобах кінцівок, порушення функції та ригідність суглобів. Але деструкція суглобів спостерігається дуже рідко.
Ураження дихальної системи при дерматоміозиті найчастіше буває трьох типів:
1)	залучення в процес дихальних м'язів;
2)	розвиток вторинних бактеріальних пневмоній;
3)	зміни в легенях, зумовлені дерматоміозитом (інтер-стиціальний пневмоніт, фіброз), які спостерігаються рідко.
Ураження серцево-судинної системи при дерматоміозиті спостерігаються у 20—50 % хворих. Можливі ураження всіх трьох оболонок серця, але найчастіше в процес залучається міокард (розвивається міокардит або виникають дистрофічні зміни), що особливо проявляється в період загострення захворювання.
Частіше клінічна картина міокардиту малоси митом на. У хворого можуть бути тахікардія, лабільний пульс, короткочасний біль у ділянці серця (це властиво локальним ураженням міокарда). Для дифузного міокардиту характерними є класичні симптоми дифузного ураження серця, як клінічні, так і електрокардіографі чн і.
Ендокардит і перикардит при дерматоміозиті зустрічаються досить рідко, і в їх діагностиці важливе місце посідає ехо-кардіографічне дослідження.
0 — 2-1923
129
Ревматичні хвороби
Ураження судин при дерматоміозиті зустрічаються досить рідко. Вони проявляються продуктивним васкулітом дрібних артерій, вен шкіри, скелетних м’язів, травного каналу. Можливі також зміни в артеріолах пальців за типом синдрому Рейно.
Ураження травного каналу спостерігаються в 50 % хворих і зумовлені м'язовою патологією, рідше васкулітом дрібних судин. Одним із найчастіших і важливих симптомів є порушення ковтання (дисфагія). Воно розвивається поступово, має прогресуючий характер. Повна неможливість проковтнути їжу, воду чи слину пригнічує хворого, може спричинити аліментарну кахексію і навіть голодну смерть, якщо хворого не годувати через зонд. Крім того, у таких хворйх порушується жування, а також спостерігається ураження стравоходу, шлунка, кишечнику з розвитком виразок, кровотечі, Іноді перфорації. Під час рентгенологічного дослідження виявляють відсутність перистальтики стравоходу, уповільнення пасажу барію по стравоходу, гіпотонію шлунка та ін.
Клінічних симптомів патології печінки, за винятком деякого її збільшення (1/3 випадків), як правило, немає. Збільшення селезінки в дорослих зустрічається порівняно рідко і, як правило, поєднується з лімфаденопатією, що відображує активність процесу.
Ураження нирок при дерматоміозиті розвивається порівняно рідко, серйозні ураження спостерігаються в незначної кількості хворих у вигляді дифузного гломерулонефриту, а частіше — дистрофічних та Інших проявів малої патології нирок.
Ураження нервової системи найчастіше проявляється асте-новегетативним синдромом, у поодиноких випадках можливе ураження периферичної нервової системи за типом поліневриту з порушенням чутливості (за типом «шкарпеток» та «рукавиць»), а також центральної — енцефаліти, менінгоен-цефаліти, локальне ураження мозку з гіперкінезами, епілепсією, парезами, зумовленими судинними процесами. Відсутність або зниження сухожилкових рефлексів при дерматоміозиті, найбільш імовірно, зумовлене важким ураженням м’язів.
Із загальних симптомів дерматоміозиту найбільш характерними є субфебрильна температура тіла, прогресуюче схуднен
130
Дермшпалаозит
ня, трофічні зміни шкіри (сухість, тріщини, ламкість нігтів, випадання волосся), у разі тривалого перебігу - карієс зубів, остеопороз. Можливий розвиток синдрому Шегрена.
Лабораторні дані при дерматоміозиті неспецифічні, але разом із клінікою допомагають визначити ступінь активності процесу, важкість ураження м'язів та імунологічний стан.
Нерідко, особливо в разі важкого перебігу хвороби, виявляють анемію. Кількість лейкоцитів, як правило, у нормі, але можливий і лейкоцитоз, а також тромбоцитопенія, іноді збільшується кількість еозинофілів та моноцитів. У термінальній стадії часто визначається лімфопенія. Під час загострення спостерігається підвищення рівня аг, а2- та у-глобулінів, збільшення ШОЕ, поява С-реактивного протеїну. Такі показники, як фібриноген, серомукоїд, ДФА, ШОЕ, С-реак-тивний протеїн, чітко корелюють з активністю процесу І можуть бути критеріями ефективності лікування. Найінформа-тивнішими І такими, що характеризують активність і поширеність запально-дистрофічних та некробіотичних змін у м'язах, є підвищення активності сироваткових ферментів (креатинфосфокінази, альдолази, лактатдегідрогенази, транс-амінази). Збільшення перших двох показників більш характерне для ураження м'язів. Спостерігаєтья також креати-нурія, але вона має меншу діагностичну цінність, ніж рівень сироваткових ферментів.
У хворих на дерматоміозит можуть виявлятися РФ, анти-нуклеарні антитіла, ЬЕ-клітини, титр комплементу, як правило, знижений. Вміст І&М та І§С частіше підвищений, а І§А — знижений.
Електроміографія має важливе значення в діагностиці дерматоміозиту за наявності клініки міозиту. Характерні ознаки — спонтанні фібриляції, низькоамплітудні поліфазні потенціали невеликої тривалості та серії повторних потенціалів.
Безперечне діагностичне значення має біопсія м'язів, особливо в тому разі, коли клініка не виражена. Морфологічні зміни, характерні для дерматоміозиту, описані вище (пато-морфологія).
Діагностика І диференціальна діагностика.
Діагностичні критерії поліміозиту, запропоновані Тапітоіо та співавторами (1995):
9*
131
Ревмапииші хвороби
1.	Слабкість у проксимальних групах м'язів верхніх і нижніх кінцівок, тулуба.
2.	Підвищення рівня сироваткової креатин кінази чи альдолази.
3.	Спонтанний м’язовий біль.
4.	Зміни на електроміограмі (поліфазні потенціали малої тривалості, спонтанні фібриляції).
5.	Позитивний тест на анти-Зо! (гістатидил тРНК синтета-за) антитіла.
6.	Недеструктивні артрити і артралгії.
7.	Ознаки системного запалення (температура тіла понад 37 °С, підвищення рівня СРП, ШОЕ понад 20 мм/год за Уес-тергреном.
8.	Дані мікроскопії біопсійного матеріалу: запальна інфільтрація скелетних м'язів з дегенерацією і некрозом міофібрил, ознаки активного фагоцитозу та регенерації.
За наявності 4 і більше з 8 перерахованих вище критеріїв встановлюють діагноз поліміозиту.
Діагностичні критерії дерматоміозиту, запропоновані Тапітоіо та співавторами (1995):
Шкірні критерії:
1.	Геліотропний висип.
Пурпурно-червона набрякла еритема верхньої повіки.
2.	Ознака Готгрона — пурпурно-червона атрофічна еритема, яка лущиться, на розгинальній поверхні суглобів пальців.
3.	Еритема шкіри розгинальної поверхні суглобів кінцівок.
Критерії поліміозиту:
І.	Слабкість проксимальних груп м’язів верхніх і нижніх кінцівок, тулуба.
2.	Підвищення рівня сироваткової креатин кінази чи альдолази.
3.	Спонтанний біль у м'язах.
4.	Зміни на електроміограмі (поліфазні потенціали малої тривалості, спонтанні фібриляції).
5.	Позитивний тест на анти-їоі (гістатидил тРНК синтета-за) антитіла.
6.	Недеструктивні артрити і артралгії.
7.	Ознаки системного запалення (температура тіла понад 37 °С, підвищення рівня СРП, ШОЕ понад 20 мм/год за Уес-тергреном.
132
Лерматолпоіит
8.	Дані мікроскопії бІопсійного матеріалу: запальна інфільтрація скелетних м’язів з дегенерацією і некрозом міофібрил, ознаки активного фагоцитозу та регенерації.
За наявності 1 і більше шкірних критеріїв і не менше ніж 4 критеріїв поліміозиту встановлюють діагноз дермато-полі міозиту.
Дерматоміозит необхідно диференціювати насамперед із СЧВ, системною склеродермією, ревматоїдним артритом, особливо в ранніх стадіях захворювання, а крім того, з різними м'язовими та нервово-м'язовими захворюваннями.
Так, полі міозит необхідно диференціювати з прогресуючою м’язовою дистрофією, для якої, на відміну від дерматоміозиту, характерні більш повільний розвиток, кінцеві атрофії, спадкова схильність, псевдогіпертрофія м’язів, відсутність набряків, болючості м'язів, вісцеритів, кальцино-зу, дисфагій.
Часто доводиться диференціювати дерматоміозит з міастенією, для якої характерні раннє та досить часте ураження бульбарних І очних м’язів, генералізована м'язова слабість, відсутність шкірних симптомів та позитивна проба з прозе-рином.
Можуть виникати труднощі в диференціації з ревматичною поліміалтією, характерними симптомами якої є наявність виражених міалгій без міастенії, відсутність підвищення рівня ферментів та суттєвих змін при біопсії болючих м’язів, шкірного синдрому, а крім того, позитивний ефект від малих доз преднізолону.
Лікування. Завдяки впровадженню в лікування глюко-коргикостероїдів прогноз при дерматоміозиті значно поліпшився. У більшості хворих на фоні терапії цими препаратами настає клінічне поліпшення за умови раннього їх призначення та вибору адекватної дози.
Препаратом вибору є преднізолон. Протипоказані тріамци-нолон, який може посилювати міастенію, оскільки сам по собі може спричинити міопатичний синдром. Небажано також призначати і дексаметазон, який швидше, ніж преднізолон, спричинює виникнення стероїдних виразок, дистрофії м'язів, шкіри, кісток, а також частіше зумовлює розвиток синдрому відміни.
133
Ревматичні хвороби
При гострому дерматоміозиті кортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон та ін.) застосовують, як правило, в дозі 80—100 мг і більше (на еквівалент преднізолону). Дозу завжди підбирають індивідуально, а в разі неефективності збільшують. Високі (оптимальні) дози препарату застосовують упродовж 1—3 міс (до отримання терапевтичного ефекту). При підгострому дерматоміозиті добова доза становить 60 мг, а при загостренні хронічного — 30—40 мг. У разі досягнення терапевтичного ефекту дозу преднізолону дуже повільно і поступово знижують (спочатку по 1/2, потім по 1/4 таблетки на тиждень) до підтримувальної, для кожного хворого індивідуальної (20—15 чи 10—5 мг/добу). Підтриму-вальну дозу хворі приймають тривалий час, упродовж місяців або років.
Друга група медикаментів для лікування дерматоміозиту — цитостатики. Єдиної думки щодо доцільності іх застосування не існує. Як правило, імунодепресанти призначають у комплексі з преднізолоном за відсутності бажаного ефекту останнього або в разі необхідності зниження дози преднізолону при виникненні ускладнень. При дерматоміозиті частіше призначають азатіоприн (2—3 мг/кг) та метотрексат (за різними схемами — від 2,5 до 10 мг внутрішньовенно 1—2 рази на тиждень). Оптимальні дози застосовують протягом 4—6 тиж, а потім знижують до підтримувальної, що її призначають не менше 1 року.
При важких формах є спроби застосування плазмафе-резу.
Амінохінолінові препарати застосовують як «амортизатори» розвитку загострення при зниженні дози преднізолону. Ці препарати призначають протягом 2 років і більше.
При домінуючому больовому, суглобовому синдромі можливе застосування нестероїдних протизапальних засобів — Індометацину, вольтарену, бруфену та ін.
Хворим на дерматоміозит призначають вітаміни, особливо групи В, кокарбоксилазу, АТФ, а також анаболічні гормони двічі на рік упродовж 2—3 міс.
При дерматоміозиті, ускладненому кальцинозом, рекомендуються комплексони, які утворюють водорозчинні сполуки з іонами кальцію і сприяють їх виведенню із сечею, а
134
Дерматвміазіїт
саме — динатрієву сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (N32 ЕДТО). Препарат уводять внутрішньовенно в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчині глюкози в дозі 250 мг щодня протягом 5 днів з денною перервою; на курс—15 процедур. При цьому необхідно вести контроль за вмістом кальцію в крові, оскільки швидке його зменшення може спричинити тетанію. Такі курси повторюють тричі на рік. N32 ЕДТО може спричинити ускладнення — тромбофлебіт, протеїнурію, гематурію, інколи гарячку, озноб.
При вираженій дисфагії та міопатії призначають прозерин.
Останнім часом новим напрямком у фармакотерапії дерматоміозиту є застосування циклоспорину А. Доза препарату складає 5 мг/кг на добу, з наступним переходом на підтриму-вальну дозу — 2 мг/кг на добу; курс лікування — 4 тиж.
Крім того, застосовують імуно глобуліни, призначаючи їх за двома схемами: по 1 г/кг протягом 2 днів та по 0,5 г/кг протягом 4 днів щомісяця. Курс лікування — 3—4 міс. Клінічне поліпшення спостерігається між 15—30-м днем уведення ІмуноглобулІнІв.
Лікувальна фізкультура відіграє важливу роль у запобіганні деформації. У подальшому рекомендується лікувальний масаж. У разі хронічного перебігу дерматоміозиту та за відсутності ознак активності процесу показана фізіотерапія — електрофорез гіалуронідази, парафінові аплікації.
Санаторно-курортне лікування не показане.
Прогноз при дерматоміозиті залишається серйозним через високу летальність (до 15 %), особливо при паранеопластич-ному процесі.
Профілактика дерматоміозиту в основному вторинна, спрямована на запобігання загостренню. Слід уникати травм, операцій, інфекцій, переохолодження, щеплень, контакту з хімічними речовинами, а також таких лікувальних процедур, як радонові, сульфідні ванни. Жінкам рекомендують уникати вагітності.
135
Некоронарогенні захворювання міокарда
МІОКАРДІОДИСТРОФІЯ
За пропозицією Г. Р. Ланга (1936) некоронарогенні захворювання міокарда були розділені на запальні (міокардити), метаболічні (міокардіодистрофії) та міокардіосклерози. Разом з тим Г. Ф. Ланг наголошував, що суттєвої різниці в їх клінічних проявах і навіть у морфологічній картині міокарда немає.
Комітет експертів ВООЗ у 1980 р. урахував ці погляди та рекомендував класифікувати некоронарогенні хвороби міокарда на неспецифічні (кардіоміопатії) та специфічні, не розділяючи останні на запальні та дистрофічні.
У МКХ-10 захворювання міокарда поділяють на гострі міокардити (140), міокардити, класифіковані в Інших рубриках (141), кардіоміопатії (142), куди віднесені дилатацій на, гіпертрофічна та рестриктивна кардіоміопатії, алкогольна кардіо-міопатія, кардіоміопатії, спричинені дією лікарських засобів та інших зовнішніх факторів, а також кардіоміопатії, класифіковані при інших захворюваннях (143), куди віднесені кардіоміопатії при інфекційних та паразитарних хворобах, метаболічних порушеннях (амілоїдоз серця), розладах харчування і кардіоміопатії при інших хворобах (подагричне серце, тиреотоксич-на хвороба серця).
Таким чином, термін «кардіоміопатії при інших захворюваннях» відповідає прийнятому в нашій країні терміну «міокардіодистрофії».
Термін «міокардіодистрофія» був запропонований російським кардіологом Г. Ф. Лангом у 1937 р. і відбиває первинні біохімічні та біофізичні процеси, що розвиваються в серцевому м'язі при деяких патологічних станах організму. Він певного мірою відповідає терміну «кардіоміопатія, класифікована при Інших захворюваннях» (МКХ-10).
Етіологія та патогенез. Причинами розвитку міо-кардіодистрофїї можуть бути недостатність кровопостачання міокарда внаслідок порушення функції вінцевих артерій, за
136
МІ окардіодистрофія
гальної недостатності кровообігу, анемії, перевтоми серцевого м’яза, змін хімічного складу чи фізико-хімічних властивостей крові, дистрофічних порушень, спричинених захворюваннями, патологічних змін нервових впливів на міокард, які зумовлюють порушення біохімічних процесів у міокарді та зміни в ньому гормонального характеру. Дистрофія міокарда може виникати в практично здорових людей унаслідок фізичного перевантаження, і пов'язана вона з додатковою стимуляцією кровообігу надлишком СО2.
Особливо поширена алкогольна міокардіодистрофія, яка може бути спричинена безпосереднім впливом етанолу чи продуктів його розпаду, гіпомагніємією, недостатністю білків та вітамінів. При гострій алкогольній інтоксикації підвищення тонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи та виходу глюкокортикоїдів із надниркових залоз може спричинити зміни вмісту електролітів у міокарді, а відтак — електролітно-стероїдну кардіопатію з некрозом міокарда.
Важливими чинниками в процесі розвитку міокардіодистрофії можуть бути якісні зміни в білковому складі крові (дис-протеїнемія, парапротеїнемія), які можуть безпосередньо впливати на міокард, змінювати проникність судин і зумовлювати набряк сполучної тканини. Такий тип міокардіодистрофії є характерним для захворювань печінки, нефротичного синдрому, патології кишок, що супроводжується розвитком синдрому мальабсорбцїї, а також для мієломної хвороби та парапротеїне-мічного гемобластозу. Значні зміни в міокарді спричинює вітамінна недостатність. Важкий перебіг має недостатність міокарда, зумовлена дефіцитом тіаміну, внаслідок якого порушуються обмін вуглеводів І вироблення енергії в міокарді. Ці зміни найбільш виражені в міокарді правого шлуночка і можуть призвести до хронічної або гострої недостатності кровообігу. Можливий розвиток міокардіодистрофії внаслідок недостатності нікотинової кислоти та триптофану, що пов'язано з порушенням вуглеводного обміну в міокарді. Недостатність аскорбінової кислоти сприяє появі крововиливів у міокард, в окремих випадках настає раптова смерть. Недостатність ретинолу і токоферолу порушує ПОЛ, а також може супроводжуватися дегенеративними змінами м'язових волокон та набряком сполучної тканини в міокарді.
137
Некоронарогениі захворювання міокарда
Ураження міокарда дистрофічного характеру спостерігається при багатьох захворюваннях, спричинених порушенням обмінних процесів при амілоїдозі, гемохроматозі, спадковій недостатності активності ферментів, що беруть участь у розщепленні глікозаміногліканів (мукополісахаридоз), у синтезі чи розпаді глікогену (депонування глікогену), метаболізмі ліпідів (синдром Фабрі — Андерсона) та ін.
Ураження міокарда часто спостерігається при родинно-генетичній м'язовій дистрофії (хвороба Дюшенна), прогресуючій м'язовій атрофії, міотонічній дистрофії, а також при атаксії ФрІдрейха — спадковому захворюванні, в основі якого лежать дегенеративні ураження задніх стовпів спинного мозку. Ураження міокарда можуть виникнути внаслідок змін електролітного складу крові, передусім рівня №+, К+, Са2+. Гіперкаліємія спостерігається при нирковій недостатності, хворобі Аддісона, іноді при діабетичному алкалозі. Частіше зустрічається гіпокаліємія при первинному альдостеронізмІ (хвороба Конна), надмірному вживанні діуретичних засобів, тривалих проносі та блюванні, фістулах кишок, синдромі Лайтвуда — Баттлера — Олбрайта (природна тубулопатія). Гіперкальціємія спостерігається при гіперфункції прищито-подібних залоз, а гіпокальціємія — при гіпофункції їх.
Зміни з боку серця типу міокардіодистрофії можуть спостерігатися в клімактеричний період. У такому разі ураження міокарда в жінок пов’язане з порушенням функції яєчників та гінекологічними захворюваннями. Зміни в міокарді можуть розвинутись і в чоловіків. У них вони пов'язані зі зміною рівня андрогенних гормонів, однак через відсутність чітких критеріїв клімаксу в чоловіків часто ставлять діагноз органічних захворювань серця. Дистрофічні зміни в міокарді спостерігаються при багатьох ендокринних захворюваннях (цукровий діабет, тиреотоксикоз, гіпотиреоз, гіперкортицизм, недостатність надниркових залоз, захворювання гіпофіза). У хворих на цукровий діабет розвитку дистрофії міокарда сприяє дефіцит інсуліну, який зумовлює порушення утилізації глюкози тканинами, а також посилює розщеплення ліпідів та білків. Значну роль відіграє і розвиток гіпоксії внаслідок ураження судин атеросклерозом. При тиреотоксикозі зміни з боку міокарда розвиваються внаслідок дії гормонів щитоподібної зало
138
Ліїокардіодистрофія
зи, які негативно впливають на окисне фосфорилювання і призводять до зменшення вмісту креатинфосфату та АТФ у міокарді, що супроводжується зниженням синтезу глікогену і білка. При цьому зменшується кількість К+ і збільшується вміст Са2+ в еритроцитах, порушується проникність міто-хондріальних мембран.
При недостатності функції щитоподібної залози (мікседема) ураження серця пов’язані зі зниженням обмінних процесів у міокарді і зменшенням споживання кисню тканинами та міокардом. Це призводить до сповільнення кровотоку, підвищення периферичної опірності, зменшення ударного та хвилинного об’ємів серця, а також серцевого індексу, при цьому зменшується і маса циркулюючої крові. У міокарді спостерігається набряк, зменшується кількість Іонів калію, спостерігається базофільна дегенерація м'язових волокон з подальшим розвитком фіброзу міокарда.
Гіперкортицизм може проявлятися збільшенням мозкового (феохромоцитома) та кіркового (гіперкортицизм, альдостеро-ма— первинний альдостеронізм) шарів надниркових залоз, а також при синдромі Іценка — Кушінга. При гіперкортицизмі внаслідок значного підвищення вмісту глюкокортикоїдів важливу роль в ураженні міокарда відіграють водно-електролітні порушення, з якими можна пов'язати й таке ускладнення, як підвищення артеріального тиску (АТ).
Дистрофічні зміни в міокарді при анемії різного генезу зумовлюються зниженням постачання кисню до серцевого м’яза. Зниження вмісту кисню в крові супроводжується активацією симпатико-адреналової системи (компенсаторне явище) та розвитком гіперкінетичного типу реакції серцево-судинної системи. Хвилинний об'єм серця збільшується обернено пропорційно вмісту гемоглобіну, збільшується швидкість кровотоку, .зменшується периферичний опір. Гіпоксія, що настає, призводить до порушення вуглеводного та жирового обміну. При цьому змінюється іонний баланс, що спричинює дистрофічні зміни у м’язових волоконцях. При важкій анемії спостерігаються дилатація серця та жирова дегенерація волокон міокарда.
При захворюванні нирок зміни в міокарді можуть бути зумовлені впливом вогнища Інфекції, підвищенням АТ (унас
139
Некоронарогениі захворювання міокарда
лідок додаткового навантаження на міокард), а також накопиченням в організмі азотистих шлаків та порушеннями електролітного балансу, особливо іонів калію, що спостерігається при нирковій недостатності.
Зміни в міокарді за наявності хронічних вогнищ інфекції, особливо в мигдаликах (хронічний тонзиліт), можуть бути пов’язані як з токсичним впливом, так і з нервовими чинниками (внаслідок порушення вегетативної регуляції серцевої діяльності і змін балансу нейромедіаторів у міокарді).
Ураження міокарда дистрофічного характеру можуть мати різний ступінь вираженості: від незначних уражень, які навіть не помітні під час звичайної мікроскопії гістологічних препаратів міокарда І клінічно майже не проявляються, до важких, коли спостерігаються глибокі дегенеративні зміни волокон, аж до масивного некрозу. Первинним ланцюгом у розвитку дистрофії міокарда вважають ураження ферментних систем, що каталізують внутрішньоклітинний метаболізм. Під час електронної мікроскопії виявляють метаболічну нестабільність міокарда. Порушення функціонування внутрішньоклітинних структур міофібрил можуть призвести до зниження скоротливої здатності міокарда, але можуть і зникати після припинення дії факторів, що спричинюють розвиток дистрофії міокарда. У разі загибелі м’язових волокон може розвинутися клітинна реакція, що свідчить про вторинний запальний процес, який може бути перехідною стадією між міокардіодистрофією та міокардитом.
Клініка. Міокардіодистрофія не має чітких клінічних ознак, І в більшості випадків її перебіг залежить від перебігу основного захворювання. Вона характеризується поступовим ослабленням скоротливої функції міокарда і розвитком недостатності кровообігу. Частіше уражується лівий шлуночок (при міокардиті — правий). При міокардіодистрофії виражена задишка з’являється після розвитку ознак недостатності кровообігу (при міокардиті вона завжди буває відчутною).
Біль у ділянці серця часто супроводжує міокардіодистрофію, але він відчутніший у стані спокою і не має такого зв’язку, як при ішемічній хворобі серця, з фізичним навантаженням.
У початковій стадії порушення ритму, на відміну від міокардиту, бувають рідко. Найчастіше виявляють екстрасис-
140
Мокардіодистрофія
толію. Порушення провідності і розвиток миготливої аритмії, що часто ускладнює перебіг міокардиту, при міокардіодистрофії майже не спостерігається. Розвиток усіх симптомів, як правило, значно повільніший, ніж при міокардиті. Тони серця при міокардіодистрофії ослаблені, часто вислуховується систолічний шум. Ритм галопу вислуховується рідко. Важливим діагностичним критерієм є відсутність температурної реакції, змін з боку крові, біохімічних та імунологічних показників, що свідчать про активність запального процесу. Певну роль може відігравати і спадковість, особливо при міокардіодистрофії, скажімо, пов'язаній Із фізичним навантаженням. Дуже важливою є діагностика тих захворювань, шо можуть призвести до розвитку дистрофічних змін у міокарді.
На ЕКГ виявляють подовження електричної систоли, зниження вольтажу зубця Г, рідше — Інших зубців. Зубець Т може бути ізоелектричним або двофазовим у всіх відведеннях. Інші методи Інструментальної діагностики дають значно менше інформації. Можливі порушення фазової структури лівого шлуночка. Виявляють також синдром гіподинамії. Під час велоергометри привертає до себе увагу зменшення толерантності до фізичного навантаження без ознак недостатності коронарного кровообігу.
Дисгормональна (клімактерична) міокардіодистрофія. Клініка, як правило, досить чітка і складається з великої кількості симптомів, серед яких чільне місце посідають ознаки порушення серцевої діяльності. Це передусім біль різного характеру і тривалості в ділянці серця, перебої, тахікардія. Інтенсивність болю і його тривалість, а також локалізація та іррадіація не мають суттєвого значення для диференціальної діагностики. Разом із тим цей біль більше тривалий, а також менше пов'язаний з фізичним навантаженням. Важливим диференціальним тестом може бути відсутність ефекту від прийому нітрогліцерину. Біль у ділянці серця часто супроводжується вегетативними проявами, ознобом, потовиділенням, поліурією, припливом крові до голови, серцебиттям та коливанням АТ.
Під час обстеження хворих виявляють невідповідність між численними скаргами та даними клінічного огляду (незмінені межі серцевої тупості, достатня звучність серцевих ТОНІВ, не
141
Некоронарогенні захворювання міокарда
має ознак серцевої недостатності). Проте досить часто порушується тонус судин (артеріальна гіпертензія, значні коливання АТ). Найбільш закономірними є зміни на ЕКГ, передусім зубця Т. Вольтаж останнього знижується, він стає ізо-електричним, двофазним або негативним. Ці зміни більшою мірою виражені у відведеннях У|—У3 і меншою — у У5—У6. У частини хворих спостерігаються синусова аритмія, екстрасистолія, рідше — пароксизмальна тахікардія. Не простежується зв’язок між проявами захворювання, у тому числі болем у ділянці серця, і змінами на ЕКГ. При клімактеричній міокардіодистрофії, на відміну від ішемічної хвороби серця, зубці Т нерівнобедрені.
Для диференціальної діагностики клімактеричної міокардіодистрофії та ішемічної хвороби серця найбільше значення має аналіз динаміки ЕКГ при навантажувальних тестах. При субмаксимальному навантаженні у хворих на ішемічу хворобу серця спостерігаються горизонтальне, а іноді коритоподібне зниження інтервалу 5— Т униз від ізолінії більше ніж на 1 мм або підйом над ізолінією більше ніж на 1 мм, значне зменшення вольтажу або інверсія зубця Т, зменшення амплітуди зубця Я більше ніж на 50 %, подовження передсердно-шлу-ночкової провідності, а також часта політопна екстрасистолія.
За наявності змін на ЕКГ у стані спокою використовують проби з індералом (анаприліном) та калію хлоридом. Після прийому 40—80 мг анаприліну в більшості хворих із клімактеричною міокардіодистрофією зміни на ЕКГ значно зменшуються або зовсім зникають, у той час як у хворих на ішемічну хворобу серця показники ЕКГ лишаються без змін. Показовою є проба з калію хлоридом, оскільки в розвитку клімактеричної міокардіодистрофії певну роль відіграє дефіцит іонів калію в міокарді.
Алкогольна міокардіодистрофія. Клінічні ознаки алкогольної міокардіодистрофії пов’язані з порушенням скоротливої функції міокарда, що проявляється задишкою під час фізичного навантаження, тахікардією та змінами в провідній системі серця. При цьому спостерігаються різні аритмії, аж до миготливої. Унаслідок розширення серця межі серцевої тупості зміщуються, що виявляють і під час рентгенологічного дослідження. Тони серця ослаблені, вислуховується систолічний шум.
142
Міокардіодистрофія
На ЕКГ спостерігаються зменшення вольтажу комплексу ()№, зниження, двофазність або негативність зубця Т, порушення внутрішньошлуночкової провідності, блокада ніжок пучка Гіса, екстрасистолічна аритмія або миготіння передсердь.
У хворих виявляють зменшення систолічного та хвилинного об'ємів крові, помірне збільшення кінцевого діастолічного об'єму в лівому шлуночку і зменшення фракції викиду.
У важких випадках розміри серця значно збільшені, вислуховується ритм галопу, з'являються прояви недостатності кровообігу (переважно за правошлуночковим типом). Нерідко алкогольна міокардіодистрофія поєднується зі значними змінами з боку печінки (мікронодулярний цироз печінки).
Не виключається й можливість розвитку різних тромбо-емболічних ускладнень. У початковій стадії алкогольної міокардіодистрофії процес може мати оборотний характер після відмови від алкоголю. У більшості випадків процес прогресує повільно і це призводить до того, що хворі тривалий час не звертаються до лікаря. Можливі періодичні ремісії.
Описано випадки надзвичайно важких уражень серця, які виникали після вживання великої кількості пива і майже у 50 % хворих призводили до летального кінця. У таких випадках розвиток уражень серця пов'язували не з алкоголем, а з великим вмістом у пиві сульфату кобальту.
Міокардіодистрофія при тиреотоксикозі. У хворих на тиреотоксикоз виявляють специфічну недостатність кровообігу: збільшується серцевий індекс, прискорюється кровообіг, збільшується об’єм циркулюючої крові (ОЦК), зменшується периферичний опір. Серцевий викид збільшений, але переважно за рахунок збільшення ЧСС.
Хворі скаржаться передусім на серцебиття, що відчувається і в стані спокою, але під час фізичного навантаження неадекватно посилюється. Задишка буває як під час фізичного навантаження, так і в стані спокою. Біль у ділянці серця зумовлюється підвищеною потребою міокарда в кисні. Він подібний до такого при стенокардії.
У людей літнього віку при розвитку атеросклерозу вінцевих судин підвищення функції щитоподібної залози може сприяти розвитку інфаркту міокарда. Досить часто у хворих на тиреотоксикоз (приблизно у 25 % випадків) розвивається ми
143
Некоронарогенні захворювання міокарда
готлива аритмія. Вона може мати пароксизмальний характер, але може бути і постійною. Під час огляду хворого звертають увагу на прекардіальну пульсацію та пульсацію артерій. Межі серцевої тупості частіше не зміщені, лише в разі тривалого процесу може спостерігатися гіпертрофія лівого шлуночка.
На відміну від багатьох інших уражень міокарда, при тиреотоксикозі посилюється звучність серцевих тонів, особливо І. Майже завжди вислуховується систолічний шум над верхівкою і, що характерно, над легеневою артерією. Завжди буває тахікардія (навіть під час сну), яка зумовлена активацією повільних натрієво-кальцієвих канальців мембран клітин синусно-передсердного вузла. Виявлено певну залежність між розвитком тахікардії і підвищенням функції щитоподібної залози. Цієї залежності при розвитку миготливої аритмії, як правило, не спостерігається.
На ЕКГ у хворого на тиреотоксикоз реєструють збільшення зубця Р, зниження вольтажу зубця Т і зниження під Ізолінію інтервалу 5— Т. Під час рентгенологічного дослідження виявляють посилену пульсацію серця. Якщо внаслідок тиреотоксикозу розвивається недостатність кровообігу, то збільшуються розміри серця і з'являються ознаки недостатності кровообігу в малому колі.
Ураження серця при тиреотоксикозі потребує диференціальної діагностики з міокардитами різного генезу, мітраль-ним стенозом (при тиреотоксикозі на ФКГ спостерігається значне збільшення амплітуди 1 тону над верхівкою серця; над верхівкою, а також над легеневою артерією визначається систолічний шум, іноді реєструють ПІ тон), ішемічною хворобою серця, бактеріальним ендокардитом (спостерігаються температурна реакція, схуднення, збільшення селезінки) і ревматизмом (особливо тоді, коли розвивається ревматичний тиреоїдит). Диференціальна діагностика грунтується на інших проявах тиреотоксикозу (екзофтальм, порушення нервової системи, збільшення щитоподібної залози). Вирішальне значення має дослідження функції щитоподібної залози, особливо визначення рівня в крові тироксину та трийодтироніну. Менш інформативним є тест, що виявляє накопичення йоду в щитоподібній залозі (понад 50 % за добу), та визначення в крові кількості йоду, зв’язаного з білком.
144
Міокардіодистрофія
Міокардіодистрофія при гіпотиреозі (мікседемі). Характерним проявом міокардіодистрофії є брадикардія (до 50—60 за І хв). Скарги хворого можуть бути пов’язані з міокардіодист-рофією, а також із атеросклеротичним ураженням вінцевих судин, оскільки зниження функції щитоподібної залози сприяє порушенню ліпідного обміну та розвитку атеросклерозу. Хворий часто скаржиться на задишку під час фізичного навантаження, біль у ділянці серця. Діастолічний тиск підвищений, а систолічний знижений, що призводить до зменшення пульсового тиску. Межі серцевої тупості зміщені в усі боки, що зумовлено збільшенням усіх порожнин серця, а в деяких випадках— І появою транссудату в перикарді. Збільшення серця спостерігається і під час рентгенологічного дослідження (ослаблення пульсації).
Під час аускультації виявляють ослаблення серцевих тонів і досить часто — посилення II тону над аортою. Досить характерні зміни на ЕКГ при гіпотиреозі. Це передусім зниження вольтажу всіх зубців на ЕКГ, що може бути зумовлено як ураженням міокарда, так і набряком підшкірної основи та появою рідини в перикарді. Знижується вольтаж зубців Р і Т, уповільнюється передсердно-шлуночкова та внутрішньошлу-ночкова провідність, подовжується електрична систола шлуночків. Можуть виявлятися і негативні зубці Т. Порушення ритму спостерігається нечасто. Слід зазначити, що, попри значні зміни в міокарді дистрофічного та атеросклеротичного характеру, напади стенокардії і виражена недостатність кровообігу бувають відносно рідко. Це можна пояснити зниженою потребою міокарда в кисні.
Під час проведення диференціальної діагностики слід ураховувати можливість розвитку у хворого склеродермії та серцевої недостатності з набряковим синдромом іншого походження. Яків разі гіперфункції щитоподібної залози, важливе значення мають методи лабораторного дослідження її функції (визначення вмісту в крові гормонів щитоподібної залози та йоду, зв’язаного з білком, накопичення йоду в щитоподібній залозі).
Міокардіодистрофія завжди є вторинним процесом, тому потрібно встановити причину розвитку цього стану. Диференціальну діагностику міокардіодистрофії слід проводити з міокардитом, ішемічною хворобою серця, міокардитичним та
10 — 2-1923
145
Некоронарогенні захворювання міокарда
атеросклеротичним кардіосклерозом, кардіоміопатіями (первинними).
Лікування. При міокардіодистрофії, яка завжди є вторинним захворюванням, слід лікувати основне захворювання, а при розвитку недостатності кровообігу застосовують периферичні дилататори та сечогінні препарати. Серцеві глікозиди треба призначати досить обережно.
МІОКАРДИТ
Міокардит — запальне ураження серцевого м'яза, що зумовлене інфекцією, дією інфекційно- і токсико-алергічних та автоімунних чинників.
Етіологія та патогенез. Запальні ураження міокарда можуть бути пов'язані або з інфекційно-алергічним процесом унаслідок утворення імунних комплексів, або ж із дією авто-антитіл (при автоімунних захворюваннях). Мікроорганізми в міокарді можна виявляти при деяких захворюваннях, зокрема при септичному стані, коли може розвинутися гноячковий міокардит, при дифтерії (дифтерійні бацили найчастіше виявляють у серцевому м’язі) та вірусних Інфекціях (при поліомієліті, як правило, віруси виявляли в міокарді). Але частіше мікроорганізми в міокарді не виявляють, а процес виникає внаслідок імунних порушень, зумовлених бактеріальною (ревматизм) або вірусною інфекцією, токсичними речовинами (протиправцева сироватка, сульфаніламідні препарати, препарати групи пеніцилінів тощо). Бактеріальні та вірусні інфекції є головною причиною розвитку міокардиту інфекційно-алергічного або токсико-алергічного генезу. Інфекція є причиною міокардиту у 80,6 % випадків. Міокардит розвивається при багатьох вірусних захворюваннях, таких як кір, краснуха, віспа, гозїег, епідемічний паротит, пситакоз, вірусний гепатит, інфекційний мононуклеоз, поліомієліт, епідемічний енцефаліт, жовта пропасниця, сказ. Особливо небезпечним є Інфікування вірусами ЕСНО та Коксакі, які безпосередньо уражують міоцити та пошкоджують генетичний апарат клітини і призводять до розвитку змішаних форм міокардиту. Досить часто міокардит буває при скарлатині, че
146
Міокардит
ревному тифі, туберкульозі. Міокардит може розвинутися при рикетсіозних інфекціях (висипний тиф, ку-гарячка), паразитарних (токсоплазмоз, хвороба Чагаса, трихінельоз) та грибкових (актиномікоз, кандидоз тощо) захворюваннях. Міокардит у хворих на сифіліс, поворотний тиф і лептоспіроз пов'язують зі спірохетозною інфекцією. Найпоширенішим інфекційно-алергічним міокардитом є ревматичний, спричинений стрептококами. У розвитку ревматичного міокардиту певну роль відіграють спадкові зміни з боку генома їг-імунної відповіді та перенесена латентна вірусна інфекція, унаслідок чого порушується імунна відповідь організму на 0-гемолітич-ний стрептокок групи А та розвиваються автоімунні реакції з підвищеною продукцією автоантитіл та циркулюючих імунних комплексів, що уражують судини різних органів та тканини. За допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів та реакції гальмування міграції лейкоцитів у хворих на ревматичний міокардит виявляють підвищену чутливість до австралійського антигену, персистенція якого навіть у здорових людей (носіїв НВзА^) може призвести до значного зменшення супресорної активності Т-лімфоцитів.
Інколи при міокардиті не виявляють чинника, що зумовив перебудову Імунної системи і розвиток автоімунного процесу (міокардит Абрамова — Фідлера, міокардит при СЧВ, вузликовому періартеріїті тощо). При міокардиті Абрамова — Фідлера, який вважався ізольованим, ідіопатичним, злоякісним ураженням міокарда, виявляють зміни в судинах легень та морфологічні ознаки ураження судин у міокарді, що нагадують такі при вузликовому періартеріїті. Ці дані свідчать про етіопатоге-нетичну спорідненість між міокардитом Абрамова — Фідлера та автоімунним міокардитом, що супроводжує дифузні захворювання сполучної тканини. Міокардит Абрамова — Фідлера розглядають як чітко виражений варіант інфекційно-алергічного або токсико-алергічного міокардиту. За даними Я. Л. Рапопорта (1950), характерними для нього є наявність великих ділянок «спустошення» (місця, де м’язові волокна повністю замінені сполучною тканиною), гіпертрофія м'язових волокон, що залишилися, і утворення внутрішньопорожнин-них тромбів, а також розвиток васкуліту дрібних гілочок вінцевих артерій з утворенням внугрішньосудинних тромбів.
10*
147
Некоронарогенні захворювання міокарда
За етіологічними ознаками розрізняють ревматичний (спричинюється р-гемолітичним стрептококом групи А) і не-ревматичний (спричинюється бактеріями, вірусами, рикетсіями, грибами, паразитами, токсинами або алергенами різного походження) міокардити. Ревматичний міокардит є інфекційно-алергічним, або автоімунним. НеревматичнІ міокардити поділяють на первинно-інфекційний (інфекційно-токсичний, інфекційно-септичний), інфекційно-алергічний і токсико-алергічний.
Усі форми захворювання можуть перебігати з автоімунною реакцією і без неї. При ревматичному міокардиті можуть переважати специфічні або неспецифічні зміни. Міокардити поділяють за локалізацією (паренхіматозний та інтерстиціаль-ний), поширенням процесу (дифузний та вогнищеві), за характером запальної реакції (альтераційний, ексудативний та продуктивний) і за специфічністю (специфічний та неспецифічний). За перебігом виділяють гострий, підгострий та хронічний міокардити, а також прогресуючу та регресуючу форми.
Унаслідок запального процесу в міокарді розвивається міокардитичний кардіосклероз, який має схильність до поширення на всі відділи серця і уражує лівий та правий шлуночки. Парієтальні тромби, особливо лівого шлуночка, можуть призвести до емболії в малому та великому колі кровообігу. Під час гістологічного дослідження в більшості випадків при міокардиті виявляють однотипні зміни, які характеризуються поєднанням запального процесу з дистрофією м'язових волокон І ураженням судин мікроциркуляторного русла. Інколи внаслідок здавлювання вінцевих судин запальними інфільтратами або набряком можуть розвинутися вторинні порушення кровообігу в міокарді І спостерігатися клінічні симптоми, що нагадують такі при ішемічній хворобі серця. При міокардиті слід звертати увагу на анамнез, насамперед на те, чи пов’язаний початок захворювання з перенесеними інфекційними захворюваннями (аденовірусні інфекції, гострий або хронічний тонзиліт, грип, вірусний гепатит тощо), отруєнням, прийомом ліків, а також на родинний анамнез.
Головна скарга хворого на міокардит — на задишку різної інтенсивності, Іноді навіть у стані спокою, а в інших випад
148
Міокардит
ках — під час великих фізичних навантажень, але таких, які раніше задишки не спричинювали. Друга важлива скарга — на біль у ділянці серця різної інтенсивності — від відчуття деякої важкості до нападів, що нагадують, але не пов'язані з фізичним навантаженням. Больовий синдром може нагадувати такий при Інфаркті міокарда. Він спричинюється, як правило, ушкодженням дрібних судин.
Значно рідше бувають скарги на серцебиття та порушення серцевого ритму. При цьому у хворого спостерігаються слабість, підвищена втомлюваність. Такі показники, як підвищення температури тіла, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, підвищення рівня а2- і у-глобулінів, тобто такі, що свідчать про наявність запального процесу, спостерігаються, як правило, при важкому дифузному міокардиті у хворих на ревматизм та при септичних станах. Змін може не бути, якщо міокардит розвивається у віддалені терміни після інфекційного захворювання.
Загальний вигляд хворого змінюється незначно, інколи спостерігається деяка блідість. Привертають до себе увагу й особливості пульсу, який найчастіше буває прискореним, але в разі порушення провідності може виявлятися брадикардія. Іноді спостерігається порушення ритму, найчастіше екстрасистолія. У важких випадках можуть виникати й важчі порушення ритму: миготлива аритмія, напади пароксизмальної тахікардії, альтернувальний пульс. Межі серцевої тупості змінюються залежно від ступеня важкості процесу: у легких випадках вони майже не змінені, у важких може спостерігатися значна дилатація порожнини серця, тому Інколи потрібна диференціальна діагностика з ексудативним перикардитом. Під час аускультації серця можна помітити ослаблення серцевих тонів, особливо І, а також вислухати систолічний шум, зумовлений ураженням міокарда або пролап-сом мітрального клапана. Іноді вислуховуються додаткові III та IV тони. Усі ці аускультативні зміни реєструють на ФКГ.
Значну інформацію дає електрокардіографічне дослідження, хоча специфічних для міокардиту змін на ЕКГ немає. Змінюються переважно інтервал 5— Т та зубець 7, вольтаж якого зменшується. Можуть спостерігатись інверсія зубця Т та зміщення інтервалу 5— Т. У важчих випадках змінюється
149
Некоронарогент захворювання міокарда
комплекс ()№ (розщеплення та зниження вольтажу зубця К)> виявляють зубці () (така ЕКГ, як при інфаркті міокарда). У цьому разі для диференціальної діагностики показовою може бути відсутність характерної для інфаркту міокарда динаміки змін на ЕКГ. Взагалі однією з диференціальних ознак міокардиту є швидка динаміка змін на ЕКГ. При цьому спостерігаються характерні порушення з боку провідної системи серця, подовження передсердно-шлуночкової провідності з розвитком перед-сердно-шлун очкових блокад різного ступеня. Особливо важкі порушення ритму бувають при міокардиті Абрамова — Фідлера. Ехокардіографічні показники свідчать про зниження скоротливої функції міокарда і збільшення порожнини серця (як і у хворих на дилатаційну кардіоміопатію). Може також виявлятися рідина в перикарді. Зменшення пропульсивної здатності серця можна виявити також за допомогою рентгенографії або електро-кімографії. У хворих на вогнищевий міокардит без ознак серцевої недостатності зміни з боку серця під час рентгенологічного дослідження можуть і не спостерігатися. Змінюються імунологічні показники (підвищення рівня імуноглобулінів, коефіцієнта хелпери/супресори), але ці зміни неспецифічні. Діагностичне значення для визначення запального процесу в міокарді має виявлення в сироватці крові хворих антитіл до сарколеми та субсарколеми м'язових волокон.
Найважча форма міокардиту — міокардит Абрамова — Фідлера — має певні клінічні ознаки. У хворих розвиваються важка, прогресуюча недостатність кровообігу, що погано піддається лікуванню, та порушення ритму, що замінюють одне одного, а також емболії в різних органах. Раптова смерть настає внаслідок важких порушень ритму. У клінічному перебігу міокардиту Абрамова — Фідлера розрізняють асис-толічну, аритмічну, інфарктоподібну, тромбоемболічну, псев-достулкову та змішану форми захворювання. Розвиток останніх пов’язаний із різними морфологічними змінами в міокарді (дистрофічний, запально-інфільтративний, змішаний та васкулярний типи за Рапопортом).
Діагностика і диференціальна діагностика. Найважливішою є диференціальна діагностика з ішемічною хворобою серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, природженими вадами серця, ексудативним перикардитом, бо ці хвороби
150
Міокардит
потребують різного лікування. Менш важливою є диференціальна діагностика з міокард іодистрофією та дилатацій його кардіоміопатією, оскільки в етіології та патогенезі цих захворювань є багато спільного. Іноді важко провести диференціальну діагностику між міокард іодистрофією та вторинним запальним процесом або дилатаційною кардіоміопатією і міокардитом зі значними дистрофічними та некротичними змінами м’язових волокон.
Лікування запальних уражень міокарда має бути комплексним і включати етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію, режим і дієту. Хворі на міокардит протягом 3—4 тиж, а Іноді й тривалішого часу (залежить від важкості перебігу хвороби), повинні дотримувати суворого постільного режиму. Останній мало чим відрізняється від режиму хворого на інфаркт міокарда, а його пом'якшення можливе тільки після ліквідації симптомів гострого запалення міокарда за відсутності прискорення пульсу під час фізичного навантаження. Харчування має бути повноцінним, вітамінізованим. їсти треба маленькими порціями 4—5 разів на добу. Слід обмежувати кількість кухонної солі та рідини (стіл № 10 за Певзне-ром).
Етіотропне лікування може бути застосоване лише при міокардиті, причини виникнення якого з'ясовані. Так, при ревматичному міокардиті, розвиток якого зумовлений р-гемо-літичним стрептококом групи А, потрібно призначити антибактеріальну терапію, яка дозволяє значно зменшити рецидиви ревматизму і сприяє профілактиці захворювання. Проти-стрептококове лікування здійснюють за допомогою препаратів трупи пеніциліну та напівсинтетичних пеніцилінів. У разі загострення процесу препарати групи пеніциліну вводять у порівняно невеликих дозах (по 0,1—0,15 г через кожні 3 год, 1—1,2 г на добу протягом 4—6 тиж). Потім призначають препарати пролонгованої дії — біцилін-5 (1,2 г) або біцилін-1 (1,5 г) 1 раз на 2—3 тиж. У разі неефективності такого лікування призначають напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, оксацилін, ампіокс тощо), які є кислотостійкими, а тому їх можна вводити рег оз, І стійкими до дії ферменту пеніциліна-зи. Вони рідко зумовлюють алергічні реакції. За наявності алергії до препаратів групи пеніциліну доцільно призначати
151
Некоронаро^ннізахворювання міокарда
макролідні антибіотики — еритроміцин, олеандоміцин (по 1,5—2 г на добу протягом 2—3 тиж). Тетрациклінові антибіотики та сульфаніламіди проти показані, бо вони сприяють виникненню резистентних форм захворювання.
При міокардиті, що супроводжує бактеріальний ендокардит та септичні стани, лікування антибіотиками повинно бути тривалим (не менше ніж 1,5—2 міс у стаціонарі, а потім в амбулаторних умовах). Доцільно призначати препарати бактерицидної дії —залежно від збудника захворювання І показників імунологічної реактивності (бактерицидна активність сироватки). При стафілококовому міокардиті і наявності чутливості до препаратів групи пеніциліну призначають великі дози їх (6—8 г на добу, внутрішньовенно). При пеніцилінре-зистентних формах захворювання, що пов'язані з продукцією стафілококами ферменту пеніцилінази, починати лікування потрібно з уведення оксациліну — до 12 г на добу (по 2 г через 4 год, внутрішньом’язово) або антибіотиків цефалоспоринового ряду (цефалотин), а в разі виникнення резистентності І до цих препаратів — уводити рифампіцин (0,6 г на добу) або ванкоміцин (2—3 г на добу). Ефективною є комбінація оксациліну (12—17 г внутрішньом’язово або внутрішньовенно) і цефалотину (6—10 г на добу внутрішньовенно).
При ендокардиті і міокардиті, спричинених грамнегативни-ми бактеріями (синьогнійна паличка, протей, кишкова паличка, клебсієла), призначають гентаміцину сульфат (по 0,08— 0,12 г через кожні 8 год) разом із карбеніциліном (30 г на добу протягом 4 тиж). При цьому слід ураховувати, що аміно-глікозидні антибіотики можуть справляти ото- і нефротоксич-ний вплив, особливо за наявності порушень функції нирок. У разі розвитку резистентності до гентаміцину можна рекомендувати амікацин (7,5 мг/кг через кожні 12 год внутрішньо-м'язово або внутрішньовенно) у комбінації з метронідазолом (по 100 мл 2 рази на добу внутрішньовенно).
Дискусійним є питання про призначення антибіотиків при вірусному міокардиті. їх доцільно застосовувати при постгри-позному міокардиті, ускладненому бактеріальною інфекцією. Ефективним може бути призначення в перші дні захворювання лейкоцитарного Інтерферону, антивірусного препарату ри-боварину, протигрипозного та протикорового гамма-глобуліну.
152
Міокардит
Широке і не завжди обгрунтоване застосування сульфаніламідних препаратів і антибіотиків при грипі та інших вірусних інфекціях може призвести до розвитку медикаментозного міокардиту.
При дифтерії своєчасне введення протидифтерійної сироватки в дозах 50 000—100 000 АО в перші 5 діб хвороби в комбінації з антибіотиками тетрациклінового ряду (по 0,2— 0,3 г 4 рази на добу) дозволяє запобігти розвитку запального процесу в міокарді.
Препарати тетрациклінового ряду (хлортетрациклін, оксите-трациклін, тетрациклін та ін.) добре себе зарекомендували при лікуванні міокардиту, що розвивається у хворих на орнітоз. їх слід приймати по 1,2—1,6 г на добу протягом 10—12 діб разом із вітамінами. Призначають також оксигенотерапію.
Специфічне етіотропне лікування запальних процесів у міокарді при туберкульозі, сифілісі, бруцельозі, токсоплазмозі, рикетсіозах та інвазіях паразитів проводять за загальноприйнятими схемами.
Патогенетична терапія є основним методом лікування не-ревматичного міокардиту та автоалергічних ушкоджень міокарда. Вона має бути спрямована на ліквідацію запального процесу в міокарді, корекцію автоімунних і алергічних реакцій, а також поліпшення процесів метаболізму в ураженому серцевому м'язі.
Комплексне лікування неревматичного міокардиту передбачає передусім застосування нестероїдних протизапальних препаратів, механізм дії яких пов'язаний з інгібіцією синтезу простагландинів з арахідонової кислоти за рахунок блокування активності ферменту циклооксигенази. Для цієї групи препаратів характерні швидка протизапальна дія і відсутність звикання. Найефективнішими при неревматичному міокардиті на сьогодні виявились індометацин, вольтарен і препарати саліцилової кислоти. Препарати саліцилової кислоти (ацетилсаліцилова кислота), крім протизапальної дії, забезпечують жарознижувальний ефект і сприяють виведенню уратів, значно збільшують виділення жовчі, зменшують агрегацію тромбоцитів і дію бра-дикініну, у високих концентраціях перешкоджають утворенню імунних комплексів і згортанню крові. Ацетилсаліцилову кислоту призначають по 2—3 г на добу протягом 3—4 тиж.
153
Некоронарогенні захворювання міокарда
Індометацин (індоцид, інтебан, метиндол) і вольтарен (диклофенак-натрій, ортофен) за протизапальною дією є найефективнішими з усіх нестероїдних протизапальних препаратів. Індометацин призначають по 0,025 г 4—6 разів на добу протягом 1—1,5 міс, вольтарен — по 0,025—0,05 г 3 рази на добу протягом такого самого часу.
Доцільність використання піразолонових препаратів при неревматичному міокардиті викликає сумнів. Ібупрофен у дозі 0,6 г на добу не сприяє зменшенню активності міокардиту. Нестероїдні протизапальні препарати не слід використовувати при вірусному міокардиті, оскільки вони знижують реактивність щодо вірусів, що локалізуються в міокарді, і сприяють їх поширенню.
Висока ефективність нестероїдних протизапальних препаратів пов’язана з роз'єднанням процесів окисного і гліколітич-ного фосфорилювання та зі зменшенням енергетики запального процесу за рахунок гальмування макроергічних сполук (переважно АТФ). Але ж ця дія препаратів може призвести І до глибших порушень метаболізму серцевого м'яза. Тому доцільно комбінувати нестероїдні протизапальні препарати з анаболічними гормонами, вітамінами, нестероїдними активаторами метаболізму, які сприяють зменшенню дистрофічних змін у серцевому м'язі. При затяжних формах міокардиту може бути ефективним призначення рибоксину (по 80— 160 мг/кг) та фенкаролу (по 10 мг/кг), які доповнюють дію нестероїдних протизапальних препаратів, сприяють ліквідації запальних вогнищ у міокарді та підвищують скоротливість м'язових волокон. Разом із тим існує думка про те, що хворим на ревматичний міокардит недоцільно призначати АТФ, ко-карбоксилазу та вітаміни групи В, бо вони можуть посилювати запальний процес та алергічні явища.
Протигістамінні препарати (димедрол, діазолін та ін.) не мають самостійного значення, але можуть застосовуватись у комплексі з аскорбіновою кислотою при неревматичному міокардиті.
У разі важкого перебігу міокардиту та за наявності ознак автоімунізації й алергії призначають глюкокортикоїди, в яких поєднується сильна протизапальна та імуносупресивна дії. Глюкокортикоїди особливо ефективні при стрептококовому
154
Міокардит
інфекційно-алергічному міокардиті (ревматичному), медикаментозному міокардиті, а також при автоімунних ушкодженнях міокарда у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини. Однак при міокардиті вірусної етіології глюкокор-тикоїди призначати не слід, оскільки вони знижують резистентність до локалізованих у міокарді персистувальних вірусів.
При ревматичному міокардиті найчастіше призначають преднізолон по 20—30 мг на добу протягом 2—3 тиж, після чого починають повільно зменшувати дозу на 2,5 мг через кожні 5—7 діб. У разі затяжного перебігу і рецидивів захворювання показані препарати амінохінолінового ряду (делагіл, плаквеніл, резохін), яким властива «мала» імуносупресивна дія за рахунок порушення нуклеїнового обміну в лімфоїцних клітинах.
У разі ушкодження міокарда автоімунного генезу при системних ревматичних захворюваннях (СЧВ, дерматоміозит, ревматоїдний артрит, системний васкуліт та Ін.) глюкокорти-коїди (по 30—60 мг преднізолону на добу—залежно від активності і генералізації автоімунного процесу) поєднують із цитостатичними засобами (азатіоприн, циклофосфамід — по 100—150 мг на добу). У разі розвитку автоімунних кризів, появи рефрактерності до дії глюкокортикоїдів та імуносупре-сорів застосовують максимальну імуносупресію шляхом уведення масивних доз преднізолону (по 1000 мг на добу протягом 3 діб) окремо або в комбінації з циклофосфаном (по 1000 мг у першу добу лікування). Пульс-терапія преднізолоном дає змогу зупинити розвиток автоімунного процесу, але при цьому можливі побічні реакції, у тому числі й досить серйозні, особливо з боку серцево-судинної системи (асистолія, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, інфекційні ускладнення). У цих випадках застосовують екст-ракорпоральні методи лікування, зокрема гемосорбцію, плазмаферез, які знижують рівень циркулюючих імунних комплексів у крові, сприяють активації клітин макрофагальної системи, виявляють імуностимуляційну дію та значно посилюють чутливість організму до дії лікарських препаратів.
Певне значення мають імуностимуляційні препарати. Хворим на неревматичний міокардит, в яких запальний процес набув затяжного перебігу у зв'язку з частими рецидивами
155
Некоронарогенні захворювання міокарда
інфекції і неможливістю радикальної санації її вогнища, можна призначати декарис (по 150 мг 3 рази на тиждень протягом 1 міс). Цей препарат у комбінації з глюкокортикоїдами для запобігання розвитку ускладнень з боку крові (грануло-цитопенії, агранулоцитозу) можна застосовувати в разі виникнення інфекційних ускладнень у хворих на автоімунний міокардит. У разі ушкодження міокарда при септичному стані та автоімунних процесах у зв'язку з розвитком вторинної імунної недостатності доцільно призначати препарати тимуса (тималін, тимарин, Т-активін, тимопентин).
Для лікування серцевої недостатності при міокардиті серцеві глікозиди та діуретичні засоби призначають у менших дозах, ніж при серцевій недостатності іншого походження. Це зумовлено частим розвитком дигіталісової інтоксикації через низький вміст калію в міофібрилах. Найбільший ефект може бути досягнутий у разі одночасного призначення серцевих глікозидів, препаратів калію (панангін) та верошпіро-ну, а при рефрактерній серцевій недостатності — периферичних вазодилататорів. Важливим також є призначення пластичної терапії (анаболічні гормони, рибоксин) та активаторів білкового обміну (калію оротат). Лікування аритмії проводять за загальними принципами із застосуванням препаратів, які помітно не впливають на провідність у міокарді та не зменшують скоротливої здатності серцевого м’яза.
Лікування в санаторіях кардіологічного профілю можливе через 6—12 міс після ліквідації запального процесу в міокарді.
Прогноз при міокардиті залежить від перебігу захворювання, шо спричинило ураження міокарда, ступеня важкості серцевої недостатності та характеру порушення ритму. У більшості випадків він сприятливий. При міокардиті Абрамова — Фідлера (за винятком деяких його форм) прогноз несприятливий.
Профілактика міокардиту включає призначення лікарських засобів для запобігання (лікування) грипу, аденовірусним інфекціям, а також санацію вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, синусит, отит), які створюють сприятливі умови для прояву алергічних реакцій. Профілактика автоімунного міокардиту передбачає проведення конкретних профілактичних заходів у пацієнтів, котрі входять до груп ризику щодо
156
Кардіоміопатії
розвитку автоімунних захворювань (носії певних антигенів гістосумісності, особи з природженими дефектами Т- і В-систем імунітету, хворі зі схильністю до алергічних реакцій на екзо-й ендоалергени).
Таким хворим треба обмежувати прийом лікарських препаратів, уведення сироваток і вакцин, проведення недостатньо обгрунтованих рентгенологічних досліджень та введення радіонуклідів. їм слід уникати ультрафіолетового опромінення (природного та штучного), фізіотерапевтичних процедур.
Хворі, які перехворіли на міокардит, повинні перебувати під диспансерним наглядом не менше ніж 3—4 роки. їм призначають протирецидивне лікування (делагіл, плаквеніл), а також препарати, що впливають на метаболічні процеси в міокарді.
КАРДІОМІОПАТІЇ
Кардіоміопатії — це первинні захворювання серця невідомої етіології. За класифікацією ВООЗ, їх поділяють на 3 групи: гіпертрофічні, дилатаційні, або застійні, та рестриктивні.
Гіпертрофічна кардіоміопатія
Гіпертрофічна кардіоміопатія характеризується виникненням гіпертрофії міокарда без дилатації порожнини серця, з характерною гіпердинамічною насосною функцією лівого шлуночка і порушенням його заповнення в діастолу. Гіпертрофія при цьому захворюванні може охоплювати весь міокард або окремі його ділянки. Частіше спостерігаються проксимальна форма, при якій процес локалізується переважно в підклапан-них відділах міжшлуночкової перегородки (субаортальний м'язовий стеноз), і дистальна, коли гіпертрофуються дистальні відділи міжшлуночкової перегородки і прилеглі до неї ВІДДІЛИ серця (верхівкова форма). Рідше бувають симетрична (концентрична) форма, ізольована гіпертрофія задньої стінки лівого шлуночка, правошлуночкова гіпертрофічна кардіоміопатія. Розрізняють обструктивні та необструктивні форми хвороби. При обструктивних формах виникає градієнт тиску у вихідному тракті лівого шлуночка і аорти. Що більше цей градієнт, то
157
Некоронарогенні захворювання міокарда
важче перебігає захворювання. Величина градієнту тиску у вихідному тракті лівого шлуночка непостійна, вона змінюється залежно від функціонального стану міокарда.
Під час гістологічного дослідження міокарда виявляють порушення взаємної орієнтації м'язових волокон та зміни ядер клітин: ядра спотвореної форми, часто оточені світлою зоною (перинуклеарний німб, або гало). Волокна розміщуються короткими рядами, мають схильність до закручування за відсутності змін інтраміокардіальних судин. У ділянці пе-ринуклеарних німбів накопичується глікоген.
Особливістю гіпертрофічної кардіоміопатії є ще й те, що захворювання розвивається в молодому віці і швидко прогресує. Може спричинити раптову смерть. Встановлено родинне походження цього захворювання (у 60 %) та певний зв'язок з антигенами гістосумісностІ, зокрема НІА-В27, НЬА-А3 та НЬА-В7. За автосомно-домінантним типом з високим ступенем пенетрантності успадковуються тільки асиметричні форми хвороби (проксимальна І дистальна). При симетричній (концентричній) формі спостерігається адаптивно-поліген-ний тип успадковування тільки з автосомно-домінантною схильністю до захворювання.
У патогенезі гіпертрофічної кардіоміопатії значну роль відіграють інтегративні механізми зміни активного транспорту іонів, а також підтримання катіонної рівноваги і порушення окисно-відновних процесів у міокарді. Дисфункцію міокарда, зокрема зниження діастолічного розслаблення гіпер-трофованого міокарда, пов'язують з виникненням метаболічного алкалозу, який є ендогенним стресом для організму і сприяє виникненню цілої низки обмінних компенсаторних змін. Унаслідок гіперпродукції катехоламінів збільшуються надходження Са2+ до міофібрил та доступність для них місць зв'язку тропаніну в міофібрилах з подальшим їх контрактур-ним скороченням, підвищенням тонусу вінцевих судин та зниженням ендокардіальної перфузії. Спостерігається також прискорення ліпслітичного розщеплення жирів, що призводить до збільшення кількості сульфгідрильних сполук і малонового ді-альдегіду, які відіграють значну роль у зміні проникності мембран для електролітів та Інших сполук. Перераховані метаболічні порушення в міокарді, очевидно, можуть бути основою
15$
Кардіоміопатії
механізмів розвитку міокардіальної недостатності, що проявляється змінами електрогенезу серцевого м'яза (переважно діастолічного компонента серцевого циклу). При цьому виникають порушення діастолічного розслаблення гіпертрофовано-го міокарда лівого шлуночка, субконтрактура міокарда, а також феномен «незавершеної діастоли».
Клініка. В анамнезі хворих, ураховуючи значення спадкового чинника в розвитку гіпертрофічної кардіоміопатії, слід звертати увагу на те, чи не було в близьких родичів аналогічних захворювань, випадків раптової смерті в молодому віці, хвороб, пов'язаних з антигеном гістосумісності НІА-В27, а також таких спадкових захворювань, як амілоїдоз, родинні хвороби депонування та інфільтрації (гемохроматоз, хвороба депонування глікогену), періодична хвороба тощо, які можуть зумовити вторинне ураження серця. Потрібно розпитати хворого про перенесені захворювання, що могли спричинити ураження серця (ревматизм, бактеріальний ендокардит, дифтерія, черевний тиф тощо), та можливі хронічні отруєння.
Зміни діастолічного компонента серцевого циклу при гіпертрофічній кардіоміопатії і розвиток феномена незавершеної діастоли супроводжуються певним симптомокомплек-сом. Незалежно від локалізації процесу хворі досить часто скаржаться на серцебиття, перебої в діяльності серця, біль, що Іноді нагадує стенокардичний, задишку в стані спокою або під час невеликого фізичного навантаження, відчуття нестачі повітря, запаморочення, зомління, зниження працездатності. Як правило, у всіх хворих на гіпертрофічну кардіоміо-патію спостерігаються збільшення розмірів лівого шлуночка, тахікардія, систолічний шум над верхівкою серця або в четвертому міжребер'ї зліва від груднини. Часто виникають задишка, порушення серцевого ритму, особливо після невеликих фізичних навантажень.
Досить часто хвороба має латентний перебіг, коли крім помірної гіпертрофії міокарда різної локалізації, що виникає без видимої причини, Інших проявів захворювання в стані спокою не спостерігається, а виявляються вони під час фізичного навантаження. Латентний перебіг характерний для концентричної та дистальної форм гіпертрофічної кардіоміопатії. Виражена симптоматика буває при проксимальних формах.
159
Некоронарогенні захворювання міокарда
Згідно з рекомендацією експертів ВООЗ, діагноз гіпертрофічної кардіоміопатії можна ставити навіть без додаткових методів дослідження на підставі таких трьох проявів захворювання: нерівномірний поштовхоподібний пульс, виявлені під час пальпації скорочення лівого передсердя та систолічний шум, який вислуховується з лівого боку груднини та біля верхівки серця. Однак у багатьох випадках ці симптоми не спостерігаються. Через незначну специфічність клінічних проявів і можливий латентний перебіг захворювання встановити його діагноз можна лише за допомогою інструментальних методів дослідження. НайінформативнІшою є ЕхоКГ у М-ре-жимі І двовимірному зображенні. За допомогою ехокардіо-графічного дослідження розрізняють 4 основні варіанти локалізації гіпертрофії міокарда: 1) гіпертрофія базальних відділів міжшлуночкової перегородки; 2) тотальна гіпертрофія міжшлуночкової перегородки; 3) тотальна гіпертрофія міжшлуночкової перегородки та вільної стінки лівого шлуночка; 4) гіпертрофія верхівки серця з поширенням процесу на вільну стінку шлуночка та міжшлуночкову перегородку. Якщо виникають утруднення під час ехокардіографічного дослідження або отримані суперечливі дані, варто застосовувати магнітно-резонансну томографію серця.
Клінічні та електрокардіографічні ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії залежать від локалізації гіпертрофії міокарда. У разі ураження базальних відділів міжшлуночкової перегородки перебіг захворювання найважчий, причому спочатку з’являються суб'єктивні прояви хвороби, а потім виявляють зміни на ЕКГ. У разі тотальної гіпертрофії міжшлуночкової перегородки, а також поширення гіпертрофії на вільну стінку лівого шлуночка захворювання перебігає легше. Ранніми його ознаками є скарги хворого або поява систолічного шуму над верхівкою серця чи в V точці. Під час електрокардіографічного дослідження реєструють зубці О або ()8, а також блокаду лівої ніжки пучка Гіса.
У разі гіпертрофії верхівки серця захворювання часто має безсимптомний перебіг і виявляють його за допомогою електрокардіографічного дослідження (патологічні негативні зубці Т і шлуночкова екстрасистолія).
Важливе значення для підтвердження діагнозу і дифе-
160
Кардіоміопатії
ренціальної діагностики мають також інші додаткові методи дослідження, хоча вони виявляють неспецифічні зміни.
Різні форми гіпертрофічної кардіоміопатії мають цілу низку спільних ознак. Проте є й деякі специфічні особливості в проявах та перебігу захворювання.
Проксимальна форма гіпертрофічної кардіоміопатії (субаор-тальний м'язовий стеноз). Найчастіше при цій формі спостерігаються стенокардичний синдром, задишка в стані спокою чи під час фізичного навантаження, запаморочення, зомління. Підтверджують проксимальну форму хвороби здебільшого дані, одержані під час ехокардіографічного дослідження в М-режимі і в двовимірному зображенні на рівні базального сегмента.
Найінформативнішими з ЕхоКГ-показникІв при проксимальній формі гіпертрофічної кардіоміопатії є такі: 1) стовщення міжшлуночкової перегородки, здебільшого в базальному сегменті; 2) зниження екскурсії міжшлуночкової перегородки в базальному сегменті; 3) збільшення індексу співвідношення товщини міжшлуночкової перегородки і товщини задньої стінки шлуночка (понад 1,3); 4) збільшення індексу співвідношення розмірів лівого передсердя і кореня аорти (понад 0,9); 5) зменшення порожнини та об’єму лівого шлуночка серця в діастолу.
При цій формі часто зустрічаються й інші ехокардіо-графічні ознаки, зокрема, ранній передньосистолічний рух передньої стулки мітрального клапана до міжшлуночкової перегородки та середнє систолічне закриття аортальних клапанів. Але ці ознаки більше відображують не морфологічні зміни в міокарді, а порушення гемодинаміки і свідчать про наявність систолічного градієнта у вихідному тракті лівого шлуночка.
У хворих із проксимальною формою гіпертрофічної кардіоміопатії привертає до себе увагу значна частота виявлення на ЕКГ неспецифічних симптомів: синдрому ранньої реполя-ризації шлуночків серця та синдрому Роман о — Уарда (подовження інтервалу Ці порушення електричної активності, які генетично детерміновані, можуть бути ознакою високого ризику щодо розвитку фібриляції шлуночків і раптової смерті. У більшості хворих на ЕКГ реєструють синдром
ІІ -1-1923
161
Некоронарогенні захворювання міокарда
перевантаження лівого шлуночка і порушення процесів репо-ляризації міокарда. У значної кількості пацієнтів виявляють патологічний зубець 2 у стандартних чи грудних відведеннях. Поєднання ознак різко вираженого перевантаження лівого шлуночка з інвертованим зубцем Т та глибоким зубцем 0, на ЕКГ (псевдоінфарктний тип ЕКГ) характерне для проксимальної форми гіпертрофічної кардіоміопатії, що дуже важливо враховувати під час диференціації цієї форми та ішемічної хвороби серця.
Дистальна форма гіпертрофічної кардіоміопатії (верхівкова гіпертрофічна кардіоміопатія). У більшості хворих з дистальною формою патології спостерігається латентний перебіг хвороби. Тільки виявлення значних змін на ЕКГ або порушення серцевого ритму дає змогу припустити можливість хвороби. У хворих з дистальною формою гіпертрофічної кардіоміопатії, як правило, немає скарана запаморочення чи непритомність. Рідко виникає і стенокардичний синдром. Найчастіше бувають аритмії. Під час об’єктивного дослідження часто виявляють тахікардію, аритмію, зміщення'меж серцевої тупості вліво, додаткові III та IV тони серця, систолічний шум над його верхівкою.
При дистальній формі найбільше діагностичне значення має ехокардіографічне дослідження в двовимірному зображенні. Найінформативнішими є такі ознаки: 1) стовщення між-шлуночкової перегородки у верхівковому сегменті по поздовжній осі у двовимірному зображенні; 2) зменшення амплітуди руху гіпертрофованих ділянок перегородки і прилеглих до неї ділянок задньої стінки у верхівковому сегменті лівого шлуночка; 3) порожнина лівого шлуночка в лівій апікальній чотиривимірній проекції має пікоподібну форму за рахунок гіпертрофії дистальних відділів міжшлуночкової перегородки і прилеглих відділів задньої стінки лівого шлуночка. При цій формі захворювання, як правило, не виявляють ехокардіографія них ознак обструкції судин, що виносять кров із лівого шлуночка, раннього систолічного руху передньої стулки мітрального клапана до міжшлуночкової перегородки і середнього систолічного закриття аортального клапана.
Під час електрокардіографічного дослідження в значної кількості хворих із дистальною формою гіпертрофічної
162
Кардіоміопатії
кардіоміопатії виявляють синдромокомплекс гіпертрофії лівого шлуночка. Більш ніж у половини хворих на ЕКГ спостерігаються ознаки порушення реполяризації міокарда. Величина негативного зубця Т варіює від сплощеного або двофазного до дуже глибокого негативного, іноді рівнобічного-. Псевдоінфарктний тип ЕКГ при цій формі виявляють дуже рідко. Зміни на ЕКГ мало відповідають клінічному Перебігу захворювання. Часто при дистальній формі виявляють синдром ранньої реполяризації шлуночків і синдром подовження Інтервалу О- Т. Практично в усіх хворих перебіг хвороби ус-кладнюється порушеннями серцевого ритму та провідності.
Концентрична (симетрична) форма гіпертрофічної кардіоміопатії зустрічається значно рідше, ніж проксимальна та дистальна форми захворювання. Скарги в цих хворих часто мають загальний характер І не пов'язані Із захворюванням серця. Але під час опитування від багатьох хворих можна почути скарги на задишку, відчуття нестачі повітря, серцебиття, іноді стенокардичний біль. Досить часто хворі скаржаться на перебої в діяльності серця та зниження працездатності.
На ЕхоКГ у цих хворих виявляють: 1) стовщення міжшлуночкової перегородки та задньої стінки лівого шлуночка в діастолу при значному збільшенні загальної маси міокарда'; 2) зменшення систолічного стовщення міжшлуночкової перегородки та задньої стінки; 3) зниження екскурсії руху гіпер-трофованих ділянок міокарда; 4) зменшення систолічного та діастолічного об’ємів лівого шлуночка; 5) збільшення індексу співвідношення розмірів лівого передсердя і кореня аорти.
На ЕКГ практично в усіх хворих з концентричною формою гіпертрофічної кардіоміопатіі виявляють синдром гіпертрофії лівого шлуночка. Порушення реполяризації при цій формі буває значно рідше, ніж при інших формах. Патологічний зубець у стандартних чи грудних відведеннях спостерігається в половини хворих. Як і при інших формах недуги, перебіг захворювання ускладнюється порушеннями серцевого ритму та провідності.
Ізольована гіпертрофія правого шлуночка спостерігається дуже рідко. Ця форма гіпертрофічної кардіоміопатії також генетично детермінована і характеризується виникненням локальної гіпертрофії на шляхах відтоку крові з правого шлуночка.
и*
163
Некоронарогенні захворювання міокарда
У клінічній картині цього захворювання превалюють симптоми перевантаження правого шлуночка. При цьому не буває патології легень та природжених вад серця.
На'ЕхоКГ у хворих із цією формою гіпертрофічної кардіоміопатії спостерігаються: 1) збільшення діастолічної товщини міжшлуночкової перегородки у верхівковому сегменті; 2) стовщення передньої стінки правого шлуночка; 3) зменшення діастолічного розміру правого шлуночка на рівні верхівкового сегмента; 4) зменшення амплітуди руху міжшлуночкової перегородки у верхівковому сегменті; 5) відсутність змін морфо-, метричних показників шлуночка.
Як правило, виявляють правий тип ЕКГ. Досить часто спостерігається картина повної чи неповної блокади правої ніжки пучка Гіса.
Діагностика та диференціальна діагностика. Провідні ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії: початок захворювання в дитячому чи молодому віці; наявність інших спадкових захворювань; атипові дані аускультації серця; зміни на ЕКГ, що нагадують такі при ішемічній хворобі серця (без інших ознак ішемічної хвороби); глибокі негативні зубці Т; наявність порушень ритму, причину яких з'ясувати неможливо. Серед додаткових методів основне значення має електрокардіографічне дослідження, що дає змогу виявити стовщення міжшлуночкової перегородки або стінок шлуночків. Приблизно у чверті хворих може підвищуватися АТ, тому гіпертрофічну кардіоміопатію потрібно диференціювати з гіпертонічною хворобою.
Диференціальну діагностику проводять з ішемічною хворобою серця, гіперкінетичним синдромом різної етіології, недостатністю мітрального клапана, Ізольованим аортальним стенозом, застійною кардіоміопатією, пролапсом мітрального клапана. Асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перегородки може виявлятися при гіпертиреозі, атаксії Фрідрейха, ізольованій декстроверсії.
Лікування передусім повинно бути спрямоване на запобігання раптовій смерті хворих від електричної нестабільності серця та на відновлення гемодинаміки.
Для лікування хворих використовують три групи препаратів: р-адреноблокатори, аміодарон та його аналоги, блока-
164
_________________________________________Кардіоміопатії
тори повільних кальцієвих канальців. Під впливом блокаторів |3-адренорецепторІв (пропранолол — по 20—40 мг 3 рази на добу з урахуванням індивідуальної чутливості та наявності серцевої недостатності, чутливості хворих до дії катехо-ламінів) збільщується кінцевий діастолічний тиск, що сприяє ліквідації аритмії і запобіганню раптовій смерті.
При цьому слід звернути увагу на те, що блокатори р-аД-ренорецепторів мало впливають на величину градієнта внут-рішньошлункового тиску в стані спокою, однак значно зменшують його під час стимуляції р-адренорецепторів.
Антиаритмічна терапія може бути посилена одночасним призначенням [}-адреноблокаторів та аміодарону, а за відсутності ефекту слід рекомендувати верапаміл або хірургічне лікування.
Аміодарон та його аналоги здатні подовжувати потенціал дії І збільшувати рефрактерний період, ефективно знижувати частоту ектопічних ритмів та шлуночкової тахікардії. їх слід призначати в дозі 400—600 мг на добу хворим з екстрасистолією і, особливо, з аритмією високої градації. Аміодарон не бажано комбінувати з кальційблокувальними препаратами через потенціювання їх побічної дії.
Кальцій блоку вальні препарати (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем) збільшують швидкість заповнення лівого шлуночка серця і зменшують кінцевий діастолічний тиск у ньому. Поліпшення діастолічної функції лівого шлуночка пов'язано із системною вазодилатацією, зміною умов навантаження на міокард, з дилатацією вінцевих артерій та зменшенням ендо-кардіальної ішемії. Антагоністи кальцію виявляють позитивну інотропну дію і зменшують відкладання кальцію в міофібрилах, що сприяє розслабленню міокарда. Блокатори кальцієвих каналів доцільніше використовувати при поширеній гіпертрофії лівого шлуночка у хворих з необструктивною формою гіпертрофічної кардіоміопатії.
Верапаміл при гіпертрофічній кардіоміопатії призначають у дозі 240—480 мг на добу. Ніфедипін ефективний у дозі 30 мг на добу. У разі прийому його в дозі 60 мг на добу ефективність вища, але й більша частота ускладнень, бо розвиток вазодилатації може призвести до збільшення градієнта тиску. Дилтіазем має добру релаксуючу дію в дозі 240 мг на добу.
165
Некоронарогенні захворювання міокарда
Перспективним може бути використання нових комбінованих антагоністів кальцію — форидону та флозехінану, які містять молекули атому фтору. Експериментальні дослідження свідчать, що ці препарати виявляють захисну дію на міокард при гострій ішемії, зменшують частоту фібриляції шлуночків, поліпшують функцію мітохондрій, що супроводжується кращою утилізацією кисню і зменшенням задишки.
Останніми роками великого поширення набув хірургічний метод лікування. Після резекції частини перегородки разом із протезуванням мітрального клапана або без нього поліпшується стан хворих завдяки ліквідації градієнта тиску і зменшується ризик раптової смерті. Операція показана насамперед хворим з обструктивною формою захворювання і високим градієнтом тиску, в яких медикаментозна терапія протягом тривалого часу була малоефективною. Летальність після операції на сьогодні складає до 8 %, і це, на думку деяких авторів, дозволяє рекомендувати її як метод раннього лікування гіпертрофічної кардіоміопатії. Проте в літературі є й інші думки щодо цього.
Прогноз при гіпертрофічній кардіоміопатії серйозний. Для поліпшення його рекомендуються засоби вторинної профілактики. Це передусім запобігання шлуночковим аритміям (призначають аміодарон, оскільки р-адреноблокатори та блокатори кальцієвих каналів не завжди впливають на частоту порушень ритму). Раптова смерть при кардіоміопатії часто зумовлена механічними чинниками (порушення заповнення лівого шлуночка, зменшення його об'єму після навантаження або в разі зниження ОЦК), тому хворим слід забороняти великі фізичні навантаження.
Дилатаційна кардіоміопатія
Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) — важке ураження міокарда, що характеризується розширенням порожнин серця, зменшенням його скоротливої здатності, розвитком серцевої недостатності, Порушеннями ритму серця, тромбоемболіями. Це захворювання супроводжується значною смертністю.
ДКМП найчастіше розвивається в осіб працездатного віку (20—50 років), переважно в чоловіків, але може зустрічатись і
166
Кардіоміопатії
в дітей, навіть грудного віку, що пов'язано з генетичними факторами (спадкова форма захворювання). Розвиток кардіо-мегалії та серцевої недостатності в жінок на останньому місяці вагітності або протягом 6 міс після пологів розглядається як перипортальна кардіоміопатія, що має всі ознаки дилатаційної.
Більшість авторів указують на поліетіологічну природу захворювання. Найпоширенішою нині є вірусно-імунологічна концепція розвитку ДКМП. Вважають, що вірусна Інфекція (найчастіше це віруси Коксакі В, що виявляють тропність до міокарда), особливо за наявності генетичної схильності, індукує автоімунний процес, що призводить до розвитку ДКМП.
Деякі автори вказують на можливість розвитку міокардиту та ураження міоцитів у початковій стадії ДКМП. У подальшому вогнище ураження міокарда розширюється, а міоцити, котрі розташовуються поряд, отримують інтенсивне хронічне навантаження, що призводить до їх гіпертрофії або дегенерації. Виникають ділянки фіброзу та порушення метаболізму міокарда. Це зумовлює розвиток у хворих на ДКМП прогресуючої застійної серцевої недостатності. Однак існує й інша думка про те, що гострі міокардити дуже рідко переходять у ДКМП.
У деяких випадках ДКМП може бути наслідком дефіциту кобальту, селену, карнітину. Її розвитку сприяють інтоксикації нікелем, літієм, етанолом тощо. Важливе значення має перевантаження клітин міокарда Са2+, який унаслідок не завжди з'ясованих причин накопичується в матриксі міто-хондрій і сприяє контрактні ьному ушкодженню міофібрил. І. М. Ганджа і співавтори (1996) вважають, що перевантаження міоцитів Са2+ можна пов’язати з порушеннями проникності при імунних змінах, зумовлених різними факторами, у тому числі й вірусною інфекцією.
Певне значення в розвитку ДКМП може мати патологія дрібних артерій серця. У ряді випадків у хворих може спостерігатися генералізоване ураження мікроциркуляторного русла.
В основі патогенезу ДКМП лежить розвиток первинно-міокардіальної серцевої недостатності (Н. М. Мухарлямов, 1978). Вважають, що під впливом нез’ясованого фактору пер
167
Некоронарогенні захворювання міокарда
винно порушується скоротливість міокарда. Зменшується кількість міофібрил у міокарді, розвиваються інтерстиціальний фіброз, дилатація камер серця. Гіпертрофія міокарда при ДКМП має компенсаторний характер і в більшості випадків є неадекватною, бо не відповідає енергетичному забезпеченню дилатованих шлуночків. Маса міокарда шлуночків збільшується внаслідок збільшення їх загального розміру, а не товщини стінок. Зменшується серцевий викид, підвищується кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку, активуються симпатико-адреналова система та система ренін—ангіотензин—альдостерон, збільшується після- та перед навантаження на міокард. Унаслідок перерозподілу коронарного кровотоку розвивається Ішемія міокарда, особливо в субепікардіальній ділянці.
При ДКМП спостерігається розширення правого та лівого шлуночків серця. Незважаючи на певну гіпертрофію серцевого м'яза, порушується систолічна функція шлуночків, що сприяє розвиткові серцевої недостатності. Виникають і порушення серцевого ритму. Можливе утворення тромбів у порожнинах серця.
Під час гістологічного дослідження міокарда, як правило, не виявляють ніяких специфічних змін. Волокна міокарда орієнтовані нормально і можуть бути майже незміненими. Спостерігається надмірний розвиток сполучної тканини, що є вторинним процесом. У переважній більшості випадків зустрічаються вогнищеві скупчення клітин. Можлива і лімфоцитарна інфільтрація, тобто зміни, подібні до таких при міокардиті.
Клініка ДКМП зумовлена розвитком серцевої недостатності та порушеннями ритму. Найхарактернішими є скарги на задишку, особливо під час фізичного навантаження, підвищену втомлюваність, серцебиття, перебої в ділянці‘серця. У частини хворих можуть розвиватися біль у ділянці серця за типом стенокардії, тому виникає потреба в диференціальній діагностиці з ішемічною хворобою серця (ІХС).
Причиною розвитку аритмії серця може бути кардіосклероз, що уражує різні ділянки провідної системи серця.
Під час аускультації серця виявляють ослаблення І тону, систолічний шум над верхівкою та посилення II тону над легеневою артерією. У більшості хворих з'являються патологічні III і IV тони серця, що свідчить про зниження діастолІчної
168
Кардіоміопатії
здатності гіпертрофованого міокарда (унаслідок розвитку дифузного фіброзу) лівого шлуночка. Вислуховується шлуноч-ковий ритм або «сумаційний» ритм галопу серця.
Дані аускультації реєструють також під час фонокардіо-графічного дослідження. Слід зазначити, що вони неспецифічні для ДКМП, однак можуть бути корисними під час проведення диференціальної діагностики між ДКМП та 1ХС.
Зміни на ЕКГ у хворих на ДКПМ також не є типовими. Разом з тим, у ранніх стадіях захворювання діагностичними критеріями можуть бути блокада лівої ніжки пучка Гіса, наявність шлуночкових аритмій, порушення передсердно-шлу-ночкової провідності, ознак гіпертрофії та перевантаження лівого шлуночка за відсутності ІХС та вад серця. Характерними ехокардіографічними ознаками ДКМП є: 1) розширення порожнин серця; 2) дифузний гіпокінез лівого шлуночка та зменшення фракції викиду: 3) зміщення мітрального клапана до задньої стінки лівого шлуночка; 4) наявність внутрішньо-порожнинних тромбів.
Під час допплєрехокардіографії у хворих на ДКМП можно виявити зменшення швидкості кровотоку в аорті (зменшення серцевого викиду), а також мітральну (рідше — трикуспідаль-ну) регургітацію.
Дані рентгеноконтрастної вентрикулографії свідчать про те, що у хворих на ДКМП унаслідок значної дилатації порожнини серця значно збільшується тиск у порожнині лівого шлуночка, зменшується скоротливість міокарда. Підвищення кінцево-систолічного та кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку при одночасному значному збільшенні функціональних об'ємів серця призводить до підвищення як перед-, так і після навантаження на міокард у хворих на ДКМП, який функціонує в гемодинамічно несприятливих умовах.
Дані радіонуклідної вентрикулографії та магнітно-резонансної томографії в більшості хворих на ДКМП подібні до таких у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом.
Виділяють такі варіанти ЕКГ при ДКМП: 1) гіпертрофія лівого шлуночка; 2) гіпертрофія правого шлуночка; 3) комбінована гіпертрофія шлуночків; 4) ІнфарктоподібнІ зміни; 5) справжні рубцеві зміни; 6) низьковольтажний комплекс ()№>.
У хворих на ДКМП миготлива аритмія розвивається час
169
Некоронарогенні захворювання міокарда
тіше, ніж тріпотіння передсердь. При синусовій тахікардії спостерігаються більш несприятливі ектопічні порушення ритму (екстрасистолія, пароксизми шлуночкової тахікардії).
Характерною вважають також появу передсердно-шлуночкової блокади І ступеня та блокади лівої ніжки пучка Гіса в комплексі з лівограмою.
Рентгенологічне дослідження дозволяє діагностувати один з основних симптомів ДКМП — кардіомегалію. Значне розширення тіні серця зумовлене збільшенням об’єму його порожнин, у тому числі й лівого передсердя, що потребує диференціальної діагностики з мітральними вадами серця.
Важливе місце в діагностиці та диференціальній діагностиці ДКМП має ехокардіографічне дослідження, особливо сканування. Двовимірна ехокардіографія серця дозволяє досліджувати морфологію та функції серця у хворих на ДКМП.
Діагностика та диференціальна діагностика. Діагностика ДКМП у багатьох випадках ґрунтується передусім на виключенні інших захворювань, оскільки клінічні та інструментальні критерії не є специфічними. Якщо під час біопсії міокарда не виявляють інших змін, крім тих, що характерні для помірної гіпертрофії відділів серця, то це підтверджує діагноз ДКМП.	г
К. М. Амосова та співавтори (1.988) пропонують такі патологічні ознаки ДКМП: 1) поширена більше ніж на ЗО % зрізу остаточна альтерація кардіоміоцитів із заміною склеротичною тканиною при мінімальній клітинній гіпертрофії і за відсутності активної запальної реакції; 2) атрофія понад 50 % життєздатних клітин міокарда: 3) поліморфізм та аморфність ядер клітин; 4) кальцифікація мітохондрій; 5) розрив нексусів.
Для діагностики ДКМП запропоновані такі критерії: 1) кардіомегалія внаслідок дилатації порожнин шлуночків та передсердь; 2) наявність численних явищ фіброзу; 3) фіброзне стовщення ендокарда; 4) наявність пристінкових тромбів; 5) відсутність таких ознак: а) звуження вінцевих судин; б) змін клапанного апарату серця; в) гіпертензії у великому чи малому колі кровообігу; г) природжених вад серця.
Клінічна картина ДКМП подібна до такої при алкогольному ураженні серця. Специфічними морфологічними ознаками алкогольного ураження міокарда, за даними А. М. Віхерта
170
Кардіоміопатії
(1989), є атрофія кардіоміоцитів, відкладення жиру в Інтер-стиції, лізис міофібрил, поява великих вакуоль у кардіоміоци-тах, ліпідна інфільтрація кардіоміоцитів, мітохондріоз.
Для алкогольного ураження’ серця характерний розвиток кардіалгії (біль у ділянці серця не пов'язаний із фізичним навантаженням і не зникає після прийому нітрогліцерину), порушень серцевого ритму та провідності (патологічні паро-ксизмальні і постійні форМи миготливої аритмії, шлуночкова та суправентрикулярна екстрасистолії), а також серцевої недостатності, до ранніх ознак якої відносять появу стійкої тахікардії І задишки під час фізичного навантаження та їх зникнення після 7— 10-денної абстиненції.
У більш пізніх стадіях серцевої недостатності реєструють розширення порожнин серця та зменшення скоротливої функції міокарда на ЕхоКГ, що значно утруднює диференціальну діагностику з ДКМП.
У діагностиці велике значення мають дані наркологічного анамнезу, клінічні симптоми ураження підшлункової залози, печінки, нирок.( Крім того, необхідно враховувати й інші ознаки хронічного алкоголізму: «обличчя алкоголіка», тремор рук, гіпергідроз шкіри, полінейропатія зі зниженням чутливості шкіри та рефлексів.
Клінічні ознаки ураження міокарда розвиваються, як правило, повільно і мцюгь оборотний характер при відмові від прийому алкоголю.
Досить часто, особливо в чоловіків зрілого та літнього віку, ДКМП розцінюють як ІХС. Проте у хворих на ІХС біль у серці найчастіше передує появі серцевої недостатності, а ділянка серцевої тупості значно зміщується тільки вліво, а не вліво, вправо та вгору, як у хворих на ДКМП. Під час аускультації серця у хворого на ІХС рідше вислуховуються преси столічний ритм галопу та шуми відносної недостатності мітрального, трикуспідального та аортального клапанів.
Дані ЕКГ можуть свідчити про наявність вогнищевих рубцевих змін у міокарді (патологічні зубці () і ()$ у хворих як на ДКМП, так і на ІХС. У таких випадках певне значення має реєстрація ЕКГ у 35 відведеннях і, особливо, у шостому між-ребер'ї в місцях, паралельних відведенням V,—У4 (у хворих на ДКМП амплітуда зубця К збільшується І форма шлуночкового комплексу (^5 не змінюється на 0).
171
Некоронарогенні захворювання міокарда
Певне значення має й ехокардіографічне дослідження. Достатньо надійним критерієм у диференціальній діагностиці цих станів може бути визначення суми амплітуд руху задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки. Цей показник у хворих на ДКМП не перевищує 1,3 см, у той час як при 1ХС він завжди збільшується. Це пояснюється наявністю диссинергії міокарда (унаслідок його мозаїчного ураження у хворих на 1ХС, коли поряд з ділянками акінезії Існують ділянки міокарда з підвищеною амплітудою скорочення).
У важких випадках використовують зондування порожнин серця, вентрикулографію та коронарографію.
Складною є диференціальна діагностика з мікрокардитами, оскільки останні розглядаються як фактори, шо сприяють розвитку ДКМП. Особливо це стосується хронічного злоякісного міокардиту типу Абрамова — Фідлера, який у багатьох випадках і клінічно, і патоморфологІчно мало відрізняється від ДКМП і не виключається, що остання є його наслідком.
А. М. Віхерт та співавтори (1987) на основі вивчення секційного матеріалу, а також прижиттєвих біопсій міокарда дійшли висновку, що ДКМП є наслідком різних захворювань, які спочатку маніфестують специфічними ознаками міокардиту чи алкогольної кардіоміопатії. Підтвердженням того, що ДКМП — це наслідок міокардиту, є виявлення персисту-вальних вірусів у кардіоміоцитах без проявів загального процесу, а також змін мікроциркуляторного русла, зокрема підвищення проникності, що зумовлює вихід білків плазми поза русло.
Суттєву, однак не завжди вирішальну роль у диференціальній діагностиці відіграє ендомІокардіальна біопсія різних ділянок правого, а інколи і лівого шлуночків.
Діагностичним критерієм активного міокардиту є наявність запальних процесів (інфільтрати з гранулоцитів, лімфоцитів, гістіоцитів і плазматичних клітин), що поєднуються з ділянками некрозу кардіоміоцитів.
Запропоновано кількісний метод підрахунку лімфоцитів для диференціальної діагностики міокардитів та кардіоміо-патій. Під час гістологічного дослідження біоптатів міокарда в здорових осіб та у хворих на ДКМП в інтерстиціальній тка
172
Кардіоміопатії
нині міокарда виявляють від 5 до 10 лімфоцитів при збільшенні в 400 або 200 разів відповідно. Збільшення цього показника в середньому на 20 у полі зору при дослідженні кількох препаратів, одержаних з різних відділів шлуночків, свідчить про наявність міокардиту. У дрібних інтраміокардіальних судинах при ДКМП може спостерігатися стовщення інтими. Може стовщуватися ендокард і в ньому спостерігатиметься збільшення еластичної тканини та колагену, а також непосму-гованих м'язових клітин.
Певне значення в діагностиці міокардитів мають радіонуклідні методи дослідження (сцинтиграфія з ізотопом °7Оа), що дозволяють виявляти запальні інфільтрати і некрози, що розташовані в міокарді мозаїчно.
ДКМП слід диференціювати з природженими та набутими вадами серця — дефектом міжпередсердної перегородки, мітральними та аортальними вадами серця органічного походження (ревматизм, бактеріальний ендокардит, сифіліс).
Лікування при дилатаційній кардіоміопатії повинно бути спрямоване передусім на усунення- причин, що призвели до дилатаційного ураження серця. Хворим з алкогольним ге-незом ДКМП важливо відмовитися від алкоголю. За наявності міокардиту або саркоїдозу необхідно призначити кортикостероїди, цитостатики, імуномодулятори. Якщо діагностований гемохроматоз, проводять кровопускання та застосовують препарати, що хелатизують залізо. Якщо ж етіологію встановити не вдається (Ідіопатична ДКМП), то призначають симптоматичне лікування (в основному для зменшення проявів серцевої недостатності).
Останніми роками можливості медикаментозного лікування серцевої недостатності при ДКМП значно розширилися. Замість серцевих глікозидів усе ширше застосовують р-адрено-МІметики (добутамін, тербутамін, ксаметорол) та інгібітори фосфодіестерази III (амринон, мілринон), що виявляють позитивну інотропну дію на міокард.
Серцеві глікозиди слід застосовувати обережно, оскільки серцева недостатність при ДКМП характеризується розвитком рефрактерності до їх дії. Дозу цих препаратів підбирають індивідуально, призначення їх у звичайних терапевтичних дозах може призвести до розвитку порушень ритму.
173
Некоронарогенні захворювання міокарда
У разі прогресування захворювання І розвитку рефракторної серцевої недостатності слід застосовувати периферичні вазодилататори. Ці препарати безпосередньо не діють на серцевий м’яз, вони поліпшують гемодинаміку за рахунок впливу на периферичний тонус артеріальних та венозних судин. Нітрогліцерин, пролонговані депо-нітрогліцерини (тринітро-лонг, сустак, нітронг тощо), нітросорбід і молсидомін знижують тонус венул, зменшують повернення венозної крові до серця, а також тиск у судинах малого кола кровообігу і заповнення (тобто навантаження) лівого шлуночка. Клінічно це проявляється зменшенням задишки та ціанозу. Доведено позитивну інотропну дію нітрогліцерину, що дає змогу застосовувати його для поліпшення скоротливості міокарда (як сублінгвально, так і внутрішньовенно). Недолік сублінгваль-ного прийому нітрогліцерину полягає в короткочасності його дії (до ЗО хв) та виникненні побічних реакцій (головний біль, зниження АТ). Тринітролонг діє протягом 2,5—4 год. Найбільш рівномірної концентрації препарату в крові протягом доби І стійкого ге моди на міч ного ефекту можна досягти за допомогою нітросорбіду. Препарат призначають по 20 мг через кожні 4—5 год. Молсидомін (корватон, сидмофарм) за ефективністю поступається нітросорбіду, його призначають по 9 мг 4—6 разів на добу.
Для лікування застійної серцевої недостатності у хворих на ДКМП потрібно ширше застосовувати інгібітори ангіотен-зинперетворювального ферменту (каптоприл, енаприл, едніт, раміприл), що пригнічують систему ренін—ангіотензин, активність якої при застійній серцевій недостатності різко підвищується. Ефективним може бути також застосування вазодилятаторів з а-блокуючими властивостями (пратсіол, празозин, адверзутен, мІніпрес), але при цьому слід ураховувати можливість виникнення ортостатичного колапсу після прийому першої дози препарату (так званий ефект першої дози).
Деякі фахівці при лікуванні серцевої недостатності (III І IV функціональні класи за Нью-Йоркською класифікацією) застосовують І |5-адренобл о кагори (метопролол), хоча ефективність цього методу лікування потребує подальшого вивчення. Блокатори р-адренорецепторів сприяють ліквідації гіперреактивності симпатичної частини вегетативної нервової
174
Кардіоміопатії
системи і відновлюють чутливість рецепторів до дії катехо-ламінів, що збільшує серцевий викид.
Для лікування хворих на ДКМП із серцевою недостатністю застосовують також антагоністи кальцію (верапаміл, ніфедипін), які виявляють судинорозширювальну дію переважно на рівні артеріальної частини судинного русла, шо зменшує навантаження на лівий шлуночок. При серцевій недостатності більш доцільно призначати ніфедипін, який сильніше діє на мускулатуру периферичних артеріол І менше впливає на скоротливість міокарда.
Оптимальним препаратом для ліквідації набряків у хворих на ДКМП із помірною декомпенсацією є тріампур, що являє собою поєднання гіпотіазиду і тріамтерену. При важчій серцевій недостатності (IIВ стадії) слід призначати «петлеві діуре-тики» (фуросемщ, урегіт) «у Вигляді монотерапії або в комбінації із калійзберігаючими препаратами (тріамтерен, ве-рошпірон). Остання комбінація є більш ефективною при вторинному альдостерон ізмі, що досить часто супроводжує розвиток важкої серцевої недостатності у хворих на ДКМП. При ре-фрактерних набряках ефективним може бути призначення осмотичних діуретиків (манітол), а також комбінації фуросеміду, верошпірону і преднізолону. Застосування глюкокорти косте-роїдів дозволяє поліпшити глюкокорти коїд ну функцію надниркових залоз та нормалізувати чутливість дистальних канал ьців до альдостерону.
Значне місце в лікуванні хворих на ДКМП займає усунення порушень ритму. Слід зазначити, що більшість проти-аритмічних препаратів виявляють негативну інотропну дію, що суттєво обмежує їх призначення у хворих із серцевою недостатністю. Ефективним у таких випадках може бути застосування похідних фенотіазину (етмозин, етацизин), які крім протиаритмічної дії зменшують навантаження на лівий шлуночок, поліпшують мікроциркуляцію та насичення тканин киснем. При шлуночкових і надшлуночкових аритміях значний ефект дає аміодарон (кордарон). Хінідин, дизопіромід і новокаїнам ід можуть спричинити розвиток шлуночкової тахікардії і навіть фібриляції шлуночків, особливо за наявності подовженого інтервалу <^—Т.
Терапія антикоагулянтами є обов’язковою при ДКМП
175
Некоронарогенні захворювання міокарда
після першої емболії в разі виявлення внутрішньопорожнин-ного тромбу під час двовимірної ехокардіографії та ангіографії. Разом з тим, на думку більшості фахівців, усе більшого значення в лікуванні хворих на ДКМП набуває проведення профілактичної антикоагулянтної терапії (гепарин, непрямі антикоагулянти кумаринового ряду) та прийом дезагрегантів (аспірин, дипіридамол), що дозволяє запобігти формуванню тромбів та розвитку тромбоемболій.
Для ліквідації вираженої серцевої недостатності у хворих на ДКМП застосовують також екстракорпоральні методи лікування, зокрема ультрафільтрацію, перитонеальний діаліз, а в разі резистентності до медикаментозної і не медикаментозної терапії проводять трансплантацію серця. Ефективність цієї операції значно зросла; виживання пацієнтів становить 50—70 %. Максимальна тривалість життя таких хворих після операції — 18 років.
Прогноз при ДКМП суттєво залежить від характеру перебігу хвороби (безсимптомний, повільно прогресуючий, стабільний, швидкопрогресуючий). Він є несприятливим при розвитку рефрактерних до лікування серцевої недостатності та аритмій серця, тромбоемболічних ускладнень. Під час проведення вторинної профілактики кардіоміопатій дуже важливою є рання діагностика уражень міокарда, насамперед за допомогою неінвазивних методів діагностики — електро- та ехокардіографії, сцинтиграфії, які слід ширше впроваджувати в клінічну практику. Важливим також є застосування адекватних методів лікування серцевої недостатності та запобігання шлуночковим аритміям.
Рестриктивна кардіоміопатій
За рекомендаціями експертів ВООЗ, до рестриктивної кардіоміопатії відносять два захворювання — ендоміокарді-альний фіброз та фібропластичний ендокардит Лєффлєра. Виникнення рестриктивної кардіоміопатії, як правило, пов’язують із гіпереозинофілією, що може бути зумовлено різними причинами. У кінцевих стадіях хвороби спостерігається важке порушення діастоли з формуванням недостатності серця за діастолічним типом. У країнах Африки найчастіше зустрі
176
Кардіоміопатії
чається ендомІокардіальний фіброз, у країнах Заходу — ендокардит Лєффлєра.
Етіологія ендоміокардіального фіброзу, хоча і пов’язується з гіпереозинофілією, до кінця не з'ясована. Невідомі й механізми розвитку захворювання.
Майже в усіх випадках значної еозинофіл її спостерігаються зміни з боку серця, у частини хворих — з розвитком недостатності кровообігу. В еозинофілах розвиваються морфологічні зміни (дегрануляція, вакуолізація), що призводить до вивільнення катіонних білків. При взаємодії з пероксидазою ці білки утворюють комплекси, які і зумовлюють зміни з боку ендо- і Міокарда. Не виключено, що токсичний ефект реалізується за допомогою-двох ензимів — піруватде гідро ген ази і 2-оксиглю-таратдегідрогенази — унаслідок порушення циклу дихання мітохондрій. Підвищується здатність еозинофілів зв’язуватися частками, вкритими І§6 та С3.
Еозинофілія може спричинюватися різними факторами. Найважливіші серед них — особливості харчування, глистяні інвазії (особливо в тропічних країнах), токсичні речовини, стрептококова інфекція, малярія. Генетичні фактори не мають особливого значення.
До етіологічних і патогенетичних факторів, що можуть сприяти розвитку ендоміокардіального фіброзу, відносять такі: 1) надмірне споживання продуктів, які містять серотонін (банани); 2) дефіцит вітаміну Е; 3) обструкцію лімфатичних шляхів (ця точка зору не підтримується експертами ВООЗ); 4) ревматичне ураження серця; 5) порушення імунних реакцій; 6) паразитарну інфекцію, що супроводжується еози-нофілією.
Розрізняють 3 стадії розвитку ендоміокардіального фіброзу: 1) некротичну, яка триває в середньому 5 тиж і характеризується ураженням ендокарда, розвитком артеріїту, міокардиту та значної інфільтрації еозинофілами; 2) тромботичну, що триває протягом 10 міс та характеризується стовщенням ендокарда, наявністю тромбів та оборотним розвитком запальної інфільтрації міокарда, тромби виявляють у багатьох дрібних інтрамуральних судинах серця; 3) стадію фіброзу, що розвивається звичайно через 2 роки від початку захворювання і характеризується формуванням значного фіброзу ендо
12 — 2-1921
177
Некоронарагенні захворювання міокарда
карда та міокарда. При цьому різниці в морфологічних змінах між двома формами захворювання (тропічний варіант і фібротична стадія ендокардиту Лєффлєра) не виявляється.
При реструктивнІй кардіопатії спостерігаються легке або помірне збільшення серця та рестрикція правого шлуночка. Характерне значне стовщення ендокарда. Поступово розвивається облітерація порожнин серця. У порожнинах інколи виявляють тромби. Під час гістологічного дослідження виявляють стовщення ендокарда. Під тромбами розташовані шари колагенової тканини, а під нею — грануляційна тканина з численними кровоносними судинами та запальною інфільтрацією (переважно еозинофілами). Волокна міокарда орієнтовані нормально, іноді гіпергрофовані. Спостерігається й виражена запальна інфільтрація імунокомпетентними клітинами. В інтраміокардіальних судинах часто виявляють стовщення інтими. У стовщеному ендокарді часто розвивається каль-цифікація та осифікація, що можна виявити під час рентгенологічного дослідження.
Виділяють 5 типів локалізації фіброзу: 1) фіброз тільки верхівки серця; 2) фіброз верхівки серця з поширенням на поверхню клапанів; 3) фіброз структури клапанів; 4) ізольований фіброз верхівки серця І клапанів; 5) фіброз інших відділів, окрім верхівки серця та клапанів.
Клінічна симптоматика складається з проявів недостатності кровообігу — задишки та слабості. Біль у ділянці серця не характерний для цього захворювання. Клінічна картина різниться залежно від переважного ураження правих та лівих відділів серця. При правошлуночковій рестриктивній кардіопатії підвищується тиск у центральних венах, що проявляється асцитом, збільшенням і пульсацією печінки, пульсацією яремних вен і невеликими набряками нижніх кінцівок. Пальпується поштовх правого шлуночка в другому і третьому міжребер'ях зліва і вислуховується ранній 111 тон у діастолі. Ураження папілярних м’язів та хордальних ниток спричинює розвиток недостатності правого передсердно-шлуночкового клапана і супроводжується систолічним шумом клапанної регургітації. Досить часто у хворих спостерігаються синусова тахікардія та пароксизми миготливої аритмії.
При лівошлуночковій рестриктивній кардіоміопатії розви
178
Кардіоміопатії
ваються недостатність лівого шлуночка та легенева гіпертензія. Вислуховуються систолічний шум та ранній діастолічний III тон. При ураженні обох шлуночків, як правило, переважають ознаки правошлуночкової недостатності. З'являються й ознаки ураження перикарда. У порожнині останнього накопичується рідина, що сприяє розвитку серцевої недостатності. Залежно від особливостей клінічного перебігу виділяють аритмічний, перикардіальний, псевдоциротичний та інші варіанти ендоміокардіального фіброзу.
На ЕКГ при ураженні правого шлуночка виявляють різні порушення ритму (миготлива аритмія, блокада правої ніжки пучка . ГІса), патологічний зубець б, головним чином у відведеннях У[—У2, зниження сегмента 8Тта інверсію зубця Т. Спостерігається високий зубець Р (як наслідок перевантаження правого передсердя). При ураженні лівого шлуночка виявляють ознаки гіпертрофії лівого шлуночка та лівого передсердя, блокаду лівої ніжки пучка Гіса, суправентрику-лярні аритмії.
Під час рентгенологічного дослідження виявляють збільшення різних відділів серця залежно від локалізації фіброзу, зменшення амплітуди зубців кімограми правого шлуночка. При ураженні лівого шлуночка спостерігаються збільшення лівого передсердя. У ділянці верхівки серця виявляють лінійні піки кальцифікації.
Найінформативнішим методом діагностики рестриктивної кардіоміопатії є ехокардіографія, за допомогою якої можна чітко виявити стовщення ендокарда та зменшення порожнини шлуночка. Допоміжними критеріями при ураженні правого шлуночка можуть бути парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки та діастол і ч не розкриття клапана легеневої артерії. При ураженні лівого шлуночка рух міжшлуночкової перегородки нагадує букву «М».
Лікування хворих з рестриктивними ураженнями серця має свої особливості. Зокрема, враховуючи характер ге моди на міч-них змін, таким хворим недоцільно призначати серцеві глікозиди, що в деяких випадках можуть давати аритмогенний ефект. Лікування серцевої недостатності включає призначення сечогінних препаратів та вазодилататорів, а також антагоністів кальцію, що впливають на діастолІчну функцію ліво
12*
179
Некоронарогенні захворювання міокарда
го шлуночка. У ранніх стадіях захворювання застосовують невеликі дози гл юко корти коїдів, а також Імунодепресанти.
У разі значної гіпереозинофілії та підвищення в'язкості крові використовують екстра корпоральний метод лікування — лейкоферез, що дає короткочасний ефект.
У стадії фіброзу застосовують хірургічне лікування — ендо-кардектомію, яку поєднують із протезуванням клапанів.
Прогноз при рестриктивній кардіоміопатії за умови ранньої діагностики сприятливий. Сучасні методи хірургічного лікування дозволяють подовжити життя таким хворим. При ураженні правого шлуночка прогноз гірший, ніж при ураженні лівого шлуночка. Най несприятливішим є прогноз у разі ураження обох шлуночків.
Профілактика рестриктивної кардіоміопатії полягає в ранньому виявленні збільшення кількості еозинофілів у крові, зокрема де гранульованих їх форм, особливо в осіб молодого віку. Лікування хвороб, що супроводжуються еозинофілІєю, одночасно є і профілактикою рестриктивної кардіоміопатії.
Системні васкуліти
Системні васкуліти — це неоднорідна група захворювань, при яких запальні ураження стінок судин (артеріол, капілярів) мають генералізований характер та призводять до вторинних уражень різних органів та систем.
Васкуліти можуть виникати як самостійне захворювання (первинні, системні), що пов'язано з дефектами в імунній системі та дією патологічних імунних комплексів на стінку судин, а також як реакція на інфекцію, інтоксикації, медикаменти, пухлини тощо (вторинні васкуліти). Останні частіше бувають локалізованими.
При системних васкулітах можуть уражатися або всі судини (артерії, вени та капіляри), або процес може обмежуватися лише судинами однієї системи.
Системні васкуліти поділяють так: 1) васкуліти судин дрібного калібру (гранулематоз Вегенера, хвороба Чега — Стросса, мікроскопічний поліартеріїт, геморагічний васкуліт, есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт, шкірний лейко-цитопластичний васкуліт); 2) васкуліти судин середнього калібру (класичний вузликовий поліартеріїт, синдром Кава-сакі); 3) васкуліти судин великого калібру (гігантоклітинний артеріїт, артеріїт Такаясу).
До артерій великого калібру належать аорта та її великі гілки, середнього калібру — головні, вісцеральні артерії, дрібного калібру — венули, капіляри, артеріоли, інтрапаренхіма-тозні судини.
У МКХ-10 системні васкуліти віднесені до XIII класу — хвороб кістково-м'язової системи (М00—М99, зокрема, до підкласу системні ураження сполучної тканини):
Клас Х1Ц. Хвороби кістково-м'язової системи і сполучної тканини МЗО.О. Вузликовий поліартеріїт і подібні стани (вузликовий поліартеріїт, хвороба Чега — Стросса, ювенільний поліартеріїт, синдром Кавасакі).
М31. інші некротизуючі васкулопатїї (синдром Гудпасчера, тромботич-на тромбоиитопенічна пурпура, гранулематоз Вегенера, некротизуючий респіраторний гранулематоз (синдром дуги аорти, гігантоклітинний артеріїт з ревматичною поліміалгією та ін.).
ш
Системні васкуліти
ВУЗЛИКОВИЙ ПОЛІАРТЕРІЇТ
Вузликовий поліартеріїт (хвороба Куссмауля — Манера) як класичний представник системних васкулітів характеризується системним некротизуючим ураженням усіх шарів стінок артеріальних судин м’язового типу, переважно середнього та дрібного калібру, та утворенням аневризм. Однак найбільш уражується середній (м’язовий шар) стінки на межі із зовнішнім (адвентицією).
Деструктивно-продуктивний артеріїт має генералізований характер. Найбільше уражуються м'язовий шар та адвентиція судин, що й обумовило назву вузликового періартеріїту. Васкуліт має схильність до рецидивів. Під; час загострення хвороби виявляють морфологічні зміни у вигляді різних фаз запального процесу.
Процес у судинах проходить 4 стадії: у 1 (дегенеративній) стадії в артеріолах спостерігаються фібриноїдна дегенерація внутрішнього шару медїї, субендотеліальний набряк та фібри-ноїдний ексудат. В артеріях виявляють гіалінову дегенерацію в зовнішніх шарах медії. У II (запальній) стадії процесу відбувається інфільтрація медії та адвентиції поліморфно-ядерними нейтрофілами, лімфоцитами та плазматичними клітинами. Розвивається деструкція внутрішньої частини медії, виникають тромбози та Інфаркти, утворюються аневризми. Третя (ре-паративна) стадія характеризується проліферацією фібробластів з адвентиції до зони запалення, зменшенням кількості лейкоцитів, плазматичних клітин та еозинофілів. У IV стадії розвиваються склеротичні зміни в судинах з облітерацією чи розширенням судинного русла.
Первинні ураження судин та порушення кровопостачання зумовлюють патологічні зміни з боку внутрішніх органів, які можуть спостерігатися навіть у разі затихання процесу.
Етіологія та патогенез. Розвиток захворювання є результатом гіперергічної імунної реакції на різні антигени, пов’язаний Із дією патологічних імунних комплексів на стінку судин. Імунокомплексне ураження судинної стінки сприяє агрегації формених елементів крові та погіршенню реологічних властивостей крові, розвиткові внутрішньосудинного згортання крові, що призводить до порушення мікроциркуляції в ор
182
Вузликовий полі артеріїт
ганах і тканинах. Велике значення в активній стимуляції імунних реакцій надають антигену вірусу гепатиту В, що його виявляють у сироватці крові 70—100 % хворих. У стінці судин цей антиген виявляють разом з імуноглобулінами та комплементом. Неспецифічна дія вірусної інфекції (Негрез зітріех) може сприяти розвиткові автоімунних реакцій. Вузликовий періартеріїт може розвинутися під впливом певних медикаментів (антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, туберку-лрстатиків, препаратів йоду, золота та ін.), після введення вакцин та сироваток (протиправцевої, протисказової), під впливом токсичної дії кадмію та інших солей важких металів. Розвиткові захворювання може сприяти наявність поліалергії, підвищеної чутливості до сонячних променів, холоду.
Клініка вузликового періартеріїту вирізняється значним поліморфізмом, що обумовлено різною локалізацією та вира-женістю патологічних змін у судинах.
Захворювання починається найчастіше поступово, а в разі медикаментозного вузликового поліартеріїту — гостро. З'являються гарячка неправильного типу (на відміну від сепсису, вона не супроводжується ознобом та не зникає під впливом антибіотиків), біль у м'язах (особливо литкових) та суглобах, шкірні висипи. Характерною ознакою захворювання є значне схуднення (інколи на 20—30 кг за короткий час), що в поєднанні з анемією (анемічний маразм) може наштовхнути на думку про злоякісну пухлину. Анемічний маразм, стійкі полі-міалгії або поліневрити та гастроінтестинальні порушення складають клінічну тріаду, що має важливе значення для діагностики вузликового періартеріїту.
Поява болю в животі (абдомінальний синдром) свідчить про генералізацію процесу. Біль спричинюється розвитком судинних виразок тонкої кишки або (рідше) шлунка, що призводить до кровотеч. Перфорація виразки зумовлює розвиток перитоніту. Можливий розвиток тромбозів судин брижі, інфаркт підшлункової залози, печінки, селезінки, синдрому мальабсорбції.
З-поміж уражень внутрішніх органів найчастіше (у 70—80% хворих) зустрічаються ураження нирок. Найчастіше спостерігається патологія капілярів клубочків у вигляді первинного хронічного гломерулонефриту (проліферативного, мембраноз-ного, фібропластичного), для якого характерними є артеріаль
Системні васкуліти
на гіпертензія, розвиток ниркової недостатності та м ікро гематурії. У деяких хворих може періодично спостерігатися значна макрогематурія, що примушує проводити диференціальну діагностику з пухлинами нирок. Артеріальна гіпертензія у хворих на вузликовий періартеріїт відзначається стійкістю І не зникає навіть у період ремісії захворювання. У 10—25 % хворих спостерігається злоякісна гіпертензія, яка може призвести до ліво-шлуночкової недостатності, ангіоретинопатії (можливо, Із втратою зору), енцефалопатії, крововиливу в мозок. Нефротичний синдром зустрічається рідко, лише при ускладненнях (тромбозі ниркових вен, Інфекціях, амілоїдозі).
Зміни в серцево-судинній системі в основному зумовлені ураженням вінцевих судин та наявністю артеріальної гіпертензії. Вони частіше виявляються під час пато морфологія ного дослідження, ніж під час клінічного (відповідно у 76 та ЗО— 58 % випадків). Артеріїти вінцевих судин призводять до розвитку коронарної недостатності та дрібновогнищевого інфаркту міокарда, які мають латентний перебіг без ангінозного статусу. Рідким явищем є розвиток гострого великовогнищевого інфаркту міокарда, що пояснюється поступовим звуженням вінцевих артерій, унаслідок чого встигає розвинутися колатеральний кровообіг. При артеріїті дрібних гілок вінцевих судин може розвинутись ангіогенний міокардіосклероз із різними порушенням ритму та швидко прогресуючою недостатністю кровообігу, резистентною до дії серцевих глікозидів.
На функціональний стан міокарда може вплинути гіпертензія в малому та великому колі кровообігу. Підвищення АТ у великому колі кровообігу може призвести до лівошлуноч-кової недостатності, а ураження легень та судин малого кола — до легеневої гіпертензії та правошлуночкової недостатності.
Ураження інших оболонок серця (перикарда, ендокарда) не є типовим для вузликового періартеріїту, хоча інколи може спостерігатися помірний дифузний склероз стулок мітрального клапана, який можна розглядати як наслідок дифузного ендокардиту, що має повільний перебіг.
З боку органів дихання у 25 % хворих спостерігається брон-хоспастичний синдром, що нагадує важку форму бронхіальної астми зі значною еозинофілією в крові І може бути одним із
184
Вузликовий полІартерІїт
перших проявів захворювання. Ураження гілок середнього та дрібного калібру бронхіальної (рідше легеневої) артерії сприяє розвитку судинних пневмоній, які характеризуються гарячкою, іноді кровохарканням, масивністю ураження та периваскуляр-ним розташуванням Інфільтратів, швидким розвитком процесу, ефективністю дії кортикостероїдів. Важким ускладненням ураження судин може бути розвиток спонтанного пневмотораксу.
З боку ЦНС можуть спостерігатися судинні вогнищеві ураження мозку ішемічного або геморагічного походження, що призводить до розвитку геміпарезу, стовбурових порушень, мозочкового синдрому, раптового зниження гостроти зору у вигляді амбліопії. Можливий розвиток нападів епілепсії, порушень психіки, менінгеального синдрому.
Ураження периферичної нервової системи (мононеврити або поліневрити) є однією з ранніх ознак вузликового періар-теріїту (зустрічається в 50—60 % випадків). Характерним є розвиток асиметричних мононевритів або поліневритів переважно нижніх кінцівок, що поєднуються з міалгіями, значною атрофією м'язів кінцівок, парезів кистей та стоп.
Порівняно рідко спостерігається ураження щитоподібної залози за типом тиреоїдиту Хашімото) та гіпофіза (проявляється симптомами нецукрового діабету). Можливий розвиток васкуліту центральної артерії сітківки з аневризматични-ми змінами в судинах.
Вузликовий періартеріїт являє собою прогресуюче захворювання, що може мати різний клінічний перебіг (доброякісний, повільно прогресуючий, рецидивуючий, швидко прогресуючий, гострий або блискавичний). Ефективність лікування та прогноз залежать від клінічного варіанта захворювання (класичний, астматичний, шкірно-тромбангіїтний, моноорган-ний) та активності патологічного процесу (мінімальна, помірна, максимальна), в оцінці якої певне значення мають лабораторні показники.
Лабораторні показники. Специфічних лабораторних тестів для діагностики вузликового періартеріїту не існує. Разом з тим, при загостренні процесу діагностичне значення мають зміни з боку аналізів крові: значне збільшення ШОЕ (40— 60 мм/год); нейтрофільний лейкоцитоз, який у деяких хворих
185
Системні васкуліти
може досягати високих цифр і потребує проведення диференціальної діагностики із захворюваннями крові; значна ео-зинофілія (за астматичним варіантом) та анемія, яка найчастіше розвивається у хворих при появі ускладнень — уремії, шлунково-кишкової кровотечі. З боку білкового спектра крові спостерігається диспротеїнемія з підвищенням вмісту а2- та у-глобулІнових фракцій білків. З боку імунологічних показників визначається підвищення рівня І§А та 1§С, кількості циркулюючих імунних комплексів, у 50 % хворих зменшується рівень комплементу.
Значну роль у діагностиці відіграють де^ні гістологічного дослідження біоптатів шкіри і особливо литкових м'язів. Позитивні результати можуть гарантувати правильний діагноз, але й негативні не є підставою для виключення вузликового періартеріїту, бо до препарату можуть потрапити незмінені судини.
Діагностика. У діагностиці вузликового періартеріїту на ранньому етапі його розвитку важливе значення мають гарячка, яка не зникає під впливом антибактеріальної терапії, прогресуюче схуднення хворих, міалгії, особливо в литках, які спричинюють безсоння та значні труднощі під час пересування, а також збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, виявлення НВзА§. Із вісцеральних уражень діагностичне значення мають зміни з боку нирок з розвитком стійкої, інколи злоякісної артеріальної гіпертензії та сечового синдрому; численні мононев-рити, які характеризуються асиметрією уражень та можуть призводити до парезу стоп та кистей; абдомінальний синдром у вигляді типових абдоменалгій з діареєю, анорексією та схудненням. При шкірному варіанті вузликового періартеріїту головною діагностичною ознакою є ураження шкіри у вигляді вузликів та ліведо. Інші клінічні ознаки захворювання мають допоміжне значення (артрити або артралгії, коронарит із серцевою недостатністю, розвиток пневмотораксу та гіпер-еозинофільної бронхіальної астми, ураження ЦНС). За даними Є. М. Семенкової (1988), типовими для вузликового періартеріїту є такі синдроми: нирково-поліневротичний, легенево-вісцеральний, легенево-поліневротичний, вісцеральний або поліорганний, шкірно-тромбангіїтний. Розпізнаванню хвороби сприяють ознаки васкуліту, виявлені під час біопсії м'язів литки, черевної стінки, яєчка.
136
Вузликовий поліартеріїт
Диференціальну діагностику проводять Із септичними станами, міліарним туберкульозом, пухлинами, лімфогранулематозом. Усі ці захворювання супроводжуються схудненням хворих, значним збільшенням ШОЕ, стійкою гарячкою. За наявності значної еозинофіли в крові, розвитку бронхіальної астми і (або) виявлення інфільтратів у легенях слід мати на увазі можливий розвиток еозинофільних васкулітів типу хвороби Лєффлєра, медикаментозної хвороби, інвазії гельмінтів та паразитарних захворювань (аскаридоз, опісторхоз, трихінельоз), грибкового ураження легень (аспергільозу). Диференціальну діагностику проводять також із захворюваннями, при яких можуть розвиватися васкуліти (дифузні захворювання сполучної тканини і системні васкуліти, хронічний активний гепатит, ревматизм, бактеріальний ендокардит, неспецифічний виразковий коліт), а при переважному ураженні нирок — з підгострим злоякісним нефритом та пієлонефритом.
Лікування та профілакти ка. При гострих та підгост-рих формах захворювання застосовують глюкокорти костерої-ди та цитостатики, які слід призначати з урахуванням клінічного варіанта захворювання та активності патологічного процесу. При активності процесу ІІ—III ступеня призначають преднізолон у дозі 30—40 мг на добу, а хворим з астматичним варіантом захворювання — 40—60 мг на добу. У хворих без артеріальної гіпертензії лікування великими дозами преднізолону триває впродовж 1—2 міс, після чого їх зменшують до підтримувальних (5—15 мг на добу). Хворим на вузликовий періартеріїт без ураження внутрішніх органів (шкірний варіант) у період загострення призначають преднізолон у дозі 20—30 мг на добу без наступного застосування цитостатиків. Одночасно хворі отримують нестероїдні протизапальні препарати (індометацин, диклофенак-натрій — по 150—200 мг на добу), делагіл — по 0,25 мг на добу, антиагреганти (курантил, трентал, ацетилсаліцилову кислоту). При ураженні нирок зі стійкою артеріальною гіпертензією, наявністю системних проявів захворювання (абдомінальний синдром, коронарит, пневмоніт, гіпереозинофільна бронхіальна астма, поліневрити), а також за відсутності достатньої дії глюкокортикосте-роїдів одночасно застосовують преднізолон та цитостатики
187
Системні васкуліти
(азатіоприн, циклофосфан, метотрексат). Азатіоприн призначають у дозі 2—3 мг/кг, а при значному ураженні внутрішніх органів— 4—6 мг/кг, тобто 150—200 мг на добу протягом 1,5— 2 міс.
Для досягнення ремісії застосовують.азатіоприн у дозі 50— 100 мг упродовж тривалого часу (не менше ніж 3—5 років при задовільній переносності). Циклофосфан доцільніше застосовувати у хворих зі швидкопрогресуючим вузликовим періар-теріїтом та злоякісною артеріальною гіпертензією у вигляді пульс-терапії разом із кортикостероїдами (уводять 1,5 г цикло-фосфану та 1 г метилпреднізолону в 1-й день лікування та 1 г метил преднізолон у в наступні 2 дні). При значних ураженнях нирок та розвитку ниркової недостатності, високій артеріальній гіпертензії можна обмежитися тільки імунодепре-сантом (по 100—150 мг азатіоприну або циклофосфаміду на добу, або по 5—7,5 мг метотрексату на тиждень). У разі недостатньої ефективності імуносупресивної терапії застосовують екстракорпоральні методи очищення крові (гемосорбцію та плазмаферез).
Значні вісцеральні ураження у хворих на вузликовий пері-артеріїт потребують постійного симптоматичного лікування: регуляціі КОС та електролітного складу крові, корекції артеріальної гіпертензії (салуретики в комбінації з р-адренобло-каторами та периферичними вазодилататорами) і серцевої недостатності, застосування ангіопротекторів, антикоагулянтів і антидепресантів при порушеннях згортання крові.
Хворим на вузликовий періартеріїт протипоказано введення вакцин та сироваток, перебування на сонці та переохолодження. Слід бути обережним, призначаючи хворим антибіотики, сульфаніламідні та інші медикаментозні препарати, а також фізіотерапевтичні процедури.
Прогноз при вузликовому періартерїїті серйозний, особливо при гострих формах. У частини хворих спостерігається стійка ремісія, однак більшість з них потребують тривалого лікування глюкокортикостероїдами, що спричинює розвиток стероїдної залежності та різних ускладнень. В активній фазі захворювання хворі залишаються працездатними. В неактивній фазі питання про працездатність вирішується залежно від ступеня ураження серця і нервової системи.
188
Гранулематоз Вегенера
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
Гранулематоз Вегенера — гранулематозно-некротичний васкуліт, при якому відбувається ураження дрібних судин верхніх дихальних шляхів, легень та нирок. Уперше захворювання описав ХУсуепег у 1936 р. Упродовж тривалого часу його розглядали як респіраторно-ренальну форму вузликового періартеріїту. Однак подальше вивчення патогенезу, патоморфологіі та клінічного перебігу захворювання дозволило виділити його в окрему нозологічну форму — гранулематоз Вегенера.
Етіологія та патогенез. Етіологія гранулематозу Вегенера вивчена недостатньо. У розвитку та виникненні рецидивів захворювання великого значення надають бактеріальній та вірусній інфекції, зокрема гнійній та туберкульозній інфекції верхніх дихальних шляхів та легень, що може спричинити Імунні порушення. Провідними в патогенезі є порушення в клітинному імунітеті з розвитком гіперчутливості сповільненого типу. Аномалія супресорної функції Т-лімфоцитів (під впливом вірусів) щодо В-лімфоцитІв призводить до гіперпро-дукції І§С, ІцА і особливо ІуЕ та накопичення циркулюючих імунних комплексів у крові. В активній фазі у хворих виявляють І^С-автоантитІла до неядерних компонентів поліморфно-ядерних гранулоцитів (лейкоцитів), які порушують їх функцію і вважаються специфічними для гранулематозу Вегенера, оскільки не зустрічаються при інших формах системних васкулітів.
Патоморфологія. Гранулематоз Вегенера характеризується прогресуючим ураженням сполучної тканини, переважно стінок кровоносних судин, гранулематозними розростаннями, тромбозами та розвитком позасудинних гранульом алергічного та гіперергічного характеру. Під час морфологічного дослідження в легенях виявляють деструктивно-продуктивні та продуктивні васкуліти, поліморфноклітинні гранульоми з багатоядерними гігантськими клітинами, що нагадують клітини Лангганса, які є типовими для туберкульозного процесу; некротичні гранульоми верхніх дихальних шляхів та легень мають схильність до розпаду. Особливо значний судинний гранулематозний процес розвивається в стінках бронхів та пе-рибронхіальній клітковині. У нирках розвиваються некротизу-
Системні васкуліти
ючий васкуліт дрібних та середніх артерій, фібриноїдний некроз із деструкцією капілярів клубочків, перигломерулярні інфільтрати з гігантськими клітинами і некрозом у центрі.
Клініка. Для гранулематозу Вегенера характерною є класична тріада: ураження верхніх дихальних шляхів, легень та нирок, що розвивається на фоні загальних ознак захворювання. До останніх належить значна ремітивна гарячка, яка властива як локальним, так і генералізованим формам захворювання та не зникає під впливом антибіотикотерапії, ураження суглобів, шкіри та м'язів. Більш характерними є артралгії великих та дрібних суглобів, але можливий розвиток і артритів із синовітом без стійкої деформації. Ураження шкіри відзначається поліморфізмом, але типовими є геморагічні висипки, виразки та некротичні вузлики, які найчастіше розташовуються в ділянці великих суглобів (колінних, ліктьових), на сідницях, стегнах І є наслідком некротичного васкуліту шкіри. Рідше зустрічаються міалгії та міопатії. У клінічному перебігу хвороби можна виділити три періоди:
1)	початковий — характеризується локальними ураженнями верхніх дихальних шляхів, середнього вуха або органа зору;
2)	період генералізації процесу з ураженням внутрішніх органів, насамперед легень та нирок;
3)	термінальний — з розвитком ниркової або легенево-серцевої недостатності.
У більшості випадків захворювання починається з риніту, рецидивного нежитю, синуситу, гнійного отиту, які супроводжуються гарячкою, анорексією, схудненням хворого, арт-ралгіями. У 15—20 % хворих на початку захворювання спостерігаються надсадний кашель, кровохаркання та гарячка.
Ураження органа слуху зустрічається у третини хворих на гранулематоз Вегенера І може бути першою ознакою захворювання. Найчастіше це буває середній отит, який виникає внаслідок ураження слухових труб. Інколи лабіринтити ускладнюються парезом слухових нервів.
Вторинними є ураження органа зору, які спостерігаються в 50 % хворих. Гранулематоз орбіти проявляється однобічними, значно рідше двобічними екзофтальмом, кератитом, кон'юнктивітом, набряком та атрофією диска зорового нерва, що призводить до сліпоти.
190
Гранулематоз Вегепера
Ураження верхніх дихальних шляхів, що є характерною ознакою гранулематозу Вегенера, у більшості хворих є першими проявами захворювання. Розвиваються риніт та синусит. У хворих з'являються нежить, гнійно-кров’янисті виділення з носа. Вони втрачають нюх. Можливі носові кровотечі, локальні набряки в ділянці спинки носа та обличчя, турбує головний біль. При прогресуванні процесу розвиваються виразково-некротичні процеси на слизових оболонках гортані, трахеї та глотки. У хворих з'являються біль у гортані, охриплість голосу, стридорозне дихання, досить часто розвиваються виразковий стоматит, глосит, хейліт, пародонтоз. У важких випадках відбувається руйнування хряща та кісткової тканини носової перегородки, що призводить до утворення характерної для цього захворювання сідлоподібної деформації носа (у 20 %). Під час риноскопії виявляють перфорацію носової перегородки, велику кількість ерозій та виразок на слизовій оболонці носа. Гранулематозний процес може спричинити стеноз гортані, що потребує проведення трахеостомії. Змінам у гортані в більшості випадків передують синусити. Частіше розвиваються ураження верхньощелепних пазух, ніж лобових та перетинчастих. Під час їх пункції гнійного вмісту, як правило, не знаходять, хоча розвиток вторинного гнійного синуситу є можливим. Зустрічається також некротичне ураження мигдаликів із клінікою ангіни.
Ураження легень розвиваються в більшості хворих. З’являються кашель, задишка, кровохаркання, біль у грудній клітці. Однак гранулематозу Вегенера більш притаманна дисоціація між незначними аускультативними даними (крепітація, сухі та вологі хрипи) та вираженими змінами в легенях, які виявляють під час рентгенологічного дослідження. Характерними ознаками з боку легень є розвиток у нижніх та середніх відділах одиничних або численних інфільтратів округлої форми, які розташовуються симетрично та мають схильність до розпаду з утворенням тонкостінних порожнин, що містять рідину. Вогнищеві зміни в легенях симетричні, супроводжуються розвитком дихальної недостатності, зникають після лікування Імуносупресантами. В окремих випадках розвивається інфаркт легень та ексудативний плеврит у зв'язку з гранулематозним ураженням плеври. Частим явищем є ураження трахеї, вели
191
Системні васкуліти
ких бронхів і бронхіол з розвитком стенозу та появою стридо-розного дихання.
Бронхіальна обструкція може спричинити розвиток ателек-тазів та вторинної бронхіальної астми. У діагностиці важливе значення має бронхологічне дослідження, що виявляє дифузний ерозивний бронхіт зі звуженням та рубцевою деформацією бронхів, а також дослідження функції зовнішнього дихання (обструктивний тип дихальної недостатності). Можливий розвиток таких ускладнень, як абсцеси легень та емпієма плеври, легеневі кровотечі, спонтанний пневмоторакс.
Ураження нирок з розвитком анурії та гострої ниркової недостатності інколи спостерігається на початку захворювання, але найчастіше симптоми нефропатії свідчать про генералізацію процесу. Нефропатія у хворих на гранулематоз Вегенера вирізняється швидким розвитком ниркової недостатності за відсутності артеріальної гіпертензії, що пояснюється різкою трансформацією некротичного васкуліту в продуктивний процес. У сечі виявляють стійку мікрогематурію та про-теїнурію, яка може досягати значних величин (3 г/л та більше). В окремих хворих може розвинутися нефротичний синдром.
Патологія серця зустрічається рідше, однак включає ураження всіх трьох оболонок — ендокарда, міокарда, перикарда. У 50 % хворих на гранулематоз Вегенера розвивається перикардит. Можливе дифузне ураження міокарда зі значною ди-лятацією шлуночків та швидко прогресуючою серцевою недостатністю. Унаслідок фібри ноїд ного некрозу та гранулематозу ендокарда можливе формування вад мітрального або тристулкового клапана, що є досить рідкісним явищем. Як наслідок коронариту можливий розвиток Інфаркту міокарда. Зустрічаються також порушення ритму (повна атріовентрикулярна блокада, суправентрикулярна тахікардія та ін.), якщо грануле-матозний процес поширюється на провідну систему серця чи розвиваються артеріїти з порушенням кровообігу в ділянці синус но-передсерд ного та пере дсердно-шл у мочкового вузла.
Зміни з боку травного каналу спостерігаються в 6—10 % хворих. Можливі шлунково-кишкові кровотечі з виразок тонкої кишки, розвиток гранульом у слизовій оболонці шлунка, що може нагадувати пухлину. Спостерігається ураження під-
192
Гранулематоз Вегенера
шлункової залози, печінки, селезінки. Нервові розлади обмежуються невритами, ураженням черепних нервів (І, НІ, IV, VII, VIII) та оболон мозку. Інколи можливі субарахноїдальні крововиливи та тромбози судин головного мозку.
Гранулематоз Вегенера відрізняється від інших васкулітів більш важким і прогресуючим перебігом, значною активністю процесу та нетривалими періодами ремісії після прийому Іму-носупресантів. У клініці розрізняють ранню та розгорнуту стадії хвороби: за характером перебігу — гострий (тривалістю 5—6 міс), рецидивний і хронічний; за поширеністю процесу — локальний, обмежений та генералізований гранулематоз Вегенера. Причинами смерті при гранулематозі Вегенера можуть бути легеневі кровотечі при загостренні процесу, ниркова недостатність, інфекції (особливо гнійні), туберкульоз.
Діагностика хвороби не становить труднощів за наявності характерної тріади — виразково-некротичних уражень верхніх дихальних шляхів, типових змін з боку легень та нирок. У ранніх стадіях важливими ознаками ураження верхніх дихальних шляхів можуть бути скарги на сухість у носі, порушення носового дихання, носові кровотечі, наявність атрофії слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, а також відсутність гнійного вмісту при пункції пазух у хворих із синус итами.
Потребують детального дослідження (проведення томографії) округлої форми тіні в легенях, що їх виявляють під час рентгеноскопії та які мають схильність до розпаду, поєднуються з геморагічними висипами на шкірі, анемією. За наявності у хворого впродовж тривалого часу гнійного нежитю, отиту, кон'юнктивіту, склериту та увеїту, які супроводжуються гарячкою, болем у суглобах, диспротеїнемією, його має обстежити отоларинголог. Проводять томографію орбіти та при-носових пазух.
До ранніх симптомів ураження нирок при гранулематозі Вегенера належать помірна протеїнурія та мікрогематурія.
У діагностиці мають значення такі лабораторні показники, як диспротеїнемія, значне збільшення ШОЕ (до 60—80 мм/год), лейкоцитоз, анемія та тромбоцитоз, з яким пов’язують порушення реологічної здатності крові та розвиток гіперкоагу-ляції. З боку імунологічних показників виявляють підвищення рівня І§А та особливо І§Е. На відміну від вузликового поліар-
В — 2-1923
193
Системні васкулти
теріїту, у крові хворих на гранулематоз Вегецера не виявляють антиген вірусу гепатиту В.
У деяких випадках виникає необхідність у проведенні біопсії слизової оболонки носа, трансорбітальної біопсії, дослідження слизової оболонки бронхів, біопсії нирок. Однак негативні результати гістологічного дослідження не виключають діагнозу гранулематозу Вегенера.
Диференціальна діагностика хвороби Вегенера досить складна. При ураженні легень її проводять з Іншими гра-нулематозними процесами (сифілісом, туберкульозом, сар-кощозом), грибковими ураженнями легень (актиномікозом, кокцидіомікозом, гістоплазмозом), стафілококовою пневмонією, абсцесом, пухлинами легень та еозинофільними інфільтратами. Слід виключити синдром Гудпасчера, у клініці якого провідними ознаками є легеневі кровотечі та швидко-прогресуюча ниркова недостатність унаслідок некротизуючо-го гломерулонефриту. Для діагностики синдрому Гудпасчера важливе значення мають результати імунофлюорес центи ого дослідження біоптатів нирок, в яких виявляють антитіла до базальної мембрани капілярів клубочків та лінійний характер імунних депозитів (1§С), що є патогномонічним для цього захворювання. У разі переважного ураження нирок диференціальну діагностику проводять із підгострим екстра капілярним гломерулонефритом, для якого характерним є поєднання ниркової недостатності, нефротичного синдрому та злоякісної артеріальної гіпертензії.
Лікування. Основним методом лікування є імуносупре-сивна терапія, а препаратом вибору — циклофосфан.
У гостру фазу призначають циклофосфан (по 2 мг/кг) та преднізолон (по 1 мг/кг на добу) протягом 2—4 тиж, а в разі швидкопрогресуючого перебігу хвороби дозу циклофосфану збільшують до 4—5 мг/кг на добу і преднізолону — до 2 мг/кг на добу. При досягненні повної ремісії дозу циклофосфану зменшують на 25 мг через кожні 2—3 міс, а преднізолон призначають в індивідуально підібраній дозі протягом 12 міс. Ефективною може бути комбінація преднізолону (по 40—60 мг) і азатіоприну (по 150—200 мг на добу) разом з антибіотиками для профілактики вторинної інфекції. У разі прогресування нефропатії та непереносності цитостатиків застосовують плаз-
194
Неспецифічний аортоартеріїт
маферез та гемосорбцію, а при розвитку ниркової недостатності — гемодіаліз. У деяких випадках показана трансплантація нирки.
Прогноз при гранулематозі Вегенера серйозний. Він значно поліпшується, коли лікування цитостатиками починається в ранній стадії захворювання (у перші 2 міс) і триває не менше ніж 3—5 років.
НЕСПЕЦИФІЧНИЙ АОРТОАРТЕРІЇТ
Неспецифічний аортоартеріїт зустрічається переважно в молодих жінок віком до ЗО років і більш відомий як хвороба Такаясу (хвороба відсутності пульсу), названа на честь японського офтальмолога, котрий у 1908 р. описав зміни центральної артерії сітківки з порушенням зору та відсутністю пульсу на променевій артерії в молодої жінки. Захворювання являє собою автоімунний процес, який призводить до повної або часткової облітерації великих артерій, що відходять від дуги аорти, та ішемії тих органів, які забезпечуються від неї кров'ю.
Етіологія та патогенез. У розвитку неспецифічного аортоартеріїту певного значення надають генетичним факторам, які зумовлюють порушення імунної відповіді і спричинюють імунокомплексне ураження стінок судин. Підтвердженням цього є розвиток захворювання в монозиготних близнюків, наявність проти аортальних автоантитіл та виявлення їх фіксації в стінках аорти та великих судин у хворих — носіїв НЬА В5 і Н1_А А10. Спостерігаються підвищення вмісту 1§С та І§А у сироватці крові, гіпокомплементемія, що поєднується з розвитком хронічного дисемінованого внутрішньосудинно-го згортання крові. Можливий зв'язок із перенесеними туберкульозною та стрептококовою інфекціями, ендокринними порушеннями.
Патоморфологія. В активній стадії захворювання розвивається гранулематозний артеріїт з інфільтрацією стінки судин лімфоцитами, плазматичними, мононуклеарними та гігантськими клітинами. Уражуються переважно середня та зовнішня оболонки стінки дуги аорти та її великих гілок. Можливі також ураження грудної та черевної частин аорти та
13*
195
Система васкуліти
відповідних її гілок, рідше — гілок легеневої артерії. Наслідком запалення є розвиток склеротичних змін у судинах (склеротичний артеріїт), що найчастіше локалізуються в просвіті артерій та їх проксимальних відділах. Це призводить до ішемії відповідних органів, розвитку гіпертензії та атеросклерозу.
Клініка. Клінічна симптоматика аортоартеріїту залежить від локалізації та ступеня ураження судин, розвитку ішемії органів і тканин. Найчастіше вона обумовлена Ішемією судин головного мозку, верхніх та нижніх кінцівок. У хворих на фоні загальної слабості, субфебрилітету, лейкоцитозу та збільшення ШОЕ з'являються головний біль, запаморочення, порушення пам'яті та періодична непритомність, інколи спостерігаються розлади мови, розвиток судом або парезів. Поступово зменшується гострота зору, особливо під час фізичного навантаження (розгинання шийного відділу хребта), що є типовою ознакою аортоартеріїту. Хворі скаржаться на затерплість рук, відчуття холоду та слабкість у верхніх кінцівках, рідше — нижніх. У третини хворих під час фізичного навантаження з'являються симптоми переміжної кульгавості. Спостерігається гіпотрофія м'язів плечового пояса, інколи виявляють патологічну пульсацію судин шиї та в яремній ямці. Важливе діагностичне значення має виявлення під час пальпації слабкого пульсу на одній або обох променевих артеріях, а інколи на плечових та сонних. Можлива й відсутність пульсу.
Типовим проявом захворювання є асиметрія пульсу, що краще виявляється при піднятих над головою руках, а також асиметрія АТ на руках (понад ЗО мм рт.ст.). Слабкий пульс або його відсутність на нижніх кінцівках, переміжна кульгавість можуть свідчити про ураження біфуркації аорти, а скарги на артеріальну гіпертензію та зменшення кровообігу в нижніх кінцівках — про коарктацію низхідного відділу грудної аорти. Ураження біфуркації аорти може поєднуватися з артеріїтом судин нирок та розвитком вазоренальної гіпертензії. Важливою ознакою останньої є систолічний шум, який виявляють під час аускультації в надчеревній ділянці в місці проекції артерій нирок. Під час дослідження нирок у 50 % хворих виявляють помірну протеїнурію (до 1 г/л), зменшення клубочкової фільтрації та плазмотоку. Через підвищення кон
196
Неспецифічний аортоартеріїт
центрації реніну та вторинний альдостеронізм у деяких хворих розвивається гіпокаліємія при нормальному вмісті іонів натрію. Ангіографія нирок є більш точним методом діагностики стенозу ниркових артерій, ніж екскреторна урографія та радіонуклідна ренографія. Допоміжне значення має визначення активності реніну в плазмі крові. Артеріальна гіпертензія може розвиватися під впливом інших причин. Зменшення еластичності стінок аорти внаслідок її кальцинозу може призводити до розвитку систолічної артеріальної гіпертензії з низьким пульсовим тиском. Артеріальна гіпертензія при ко-арктації аорти супроводжується підвищенням АТ у верхній половині тулуба та зниженням на нижніх кінцівках. У деяких хворих відносна недостатність стулок аорти, що розвивається внаслідок ураження аорти та розширення аортального отвору, зумовлює підвищення систолічного та зниження діастолічного тиску. Кардіоваскулярні порушення проявляються у вигляді коронарної та серцево-судинної недостатності. Інколи розвивається стенокардія, однак більше типовим є розвиток безбо-льової форми велико вогнищевого інфаркту міокарда, шо обумовлено повільним прогресуванням оклюзїї вінцевих артерій. У деяких хворих інфаркт міокарда має рецидивний характер, можливе формування аневризми серця. Для діагностики коро-нариту важливе значення має позитивна динаміка змін на ЕКГ (інверсія зубця Т та зміщення сегмента 57) під впливом протизапальної терапії.
Неврологічні симптоми, що спостерігаються в 50 % хворих, пов'язані з ішемією вертебробазилярної ділянки внаслідок звуження сонних та хребтових артерій, дисфункцією каротидного синуса. У разі прогресування артеріїту судин головного мозку та артеріальної гіпертензії можуть розвиватися цереброваскулярні порушення, тромбоз або тромбо-емболія судин головного мозку, гіпертонічна енцефалопатія.
Ураження судин травного каналу можуть проявлятися болем у животі, дисфункцією кишок (діарея, метеоризм, порушення секреторної функції, абсорбції) та прогресуючим схудненням хворого.
При артеріїті легеневої артерії та її гілок можуть розвиватися легеневе серце та правошлуночкова серцева недостатність.
197
Системні васкуліти
Прогноз є несприятливим у разі гострого та підгострого перебігу хвороби, що супроводжується численними ускладненнями (злоякісна гіпертензія, порушення мозкового кровообігу, серцева недостатність, Інфаркт міокарда), які й спричинюють смерть хворих. У разі хронічного перебігу аортоартеріїту ураження судин та ускладнення розвиваються повільніше.
Діагностика. Діагноз підтверджується за наявності типових симптомів хвороби, пов’язаних з ураженням судин та ішемією різних органів і тканин, даних інструментального та лабораторного дослідження. Зміни лабораторних показників (збільшення ШОЕ, анемія, диспротеїнемія) неспецифічні, але відіграють важливу роль в оцінці активності запального процесу. Характерними проявами захворювання можуть бути:
1.	Головний біль, запаморочення, порушення пам'яті та непритомність, зниження гостроти зору з типовими змінами в судинах сітківки, асиметрія пульсу та АТ, наявність систолічного шуму. Ці симптоми можуть свідчити про ураження магістральних артерій, які забезпечують кровообіг у судинах головного мозку та кінцівках. Для підтвердження діагнозу застосовують інструментальні методи діагностики (реовазо-графію, сфігмографію, допплєрографію, ангіографію).
2.	Артеріальна гіпертензія, що поєднується із систолічним шумом у надчеревній ділянці над нирковими артеріями, змінами в сечі І даними аоргографії (екскреторної урографії), які свідчать про ураження аорти та звуження або оклюзію артерії нирки.
3.	Розвиток коронариту, що проявляється стенокардією або Інфарктом міокарда в молодих жінок за відсутності факторів ризику розвитку ІХС.
4.	Недостатність аортальних стулок із розширенням аортального кільця, що виявляють під час ехокардіографічного дослідження.
5.	Ураження судин черевної порожнини, які виявляють під час проведення аортографії. Вони поєднуються з вазореналь-ною гіпертензією та болем у животі з розвитком синдрому мальабсорбції.
6.	Артеріїт легеневих судин, який можна діагностувати за наявності кашлю, задишки, кровохаркання та характерних змін на ЕКГ та рентгенограмі, що свідчать про гіпертензію малого кола кровообігу і гіпертрофію правого шлуночка.
198
Неспецифічний аортоартеріїт
Диференціальна діагностика становить певні труднощі, зокрема з ревматичними захворюваннями: ревматизмом, ювенільним ревматоїдним артритом, бактеріальним ендокардитом, хворобою Бехтерева та синдромом Рейтера. Для ревматизму не є характерними наявність ішемічного синдрому та відсутність кардиту. На відміну від ювенільного ревматоїдного артриту, при аортоартеріїті не буває лімфаденопатії, спленомегалії, стійкої деформації суглобів. При бактеріальному ендокардиті спостерігається руйнування і деформація аортальних стулок, а також не розвивається артеріальна гіпертензія при ураженні нирок. Аортит при хворобі Бехтерева та синдромі Рейтера супроводжується розвитком аневризми висхідної та низхідної частин аорти з ізольованою недостатністю стулок аорти. Під час рентгенологічного дослідження у хворих на хворобу Бехтерева виявляють двобічний сакроілеїт. Для синдрому Рейтера характерною є тріада симптомів; уретрит, артрит, кон'юнктивіт.
За наявності артеріальної гіпертензії виникає потреба в диференціальній діагностиці з хронічним гломерулонефритом або пієлонефритом. При паренхіматозних ураженнях нирок зміни в аналізах сечі передують підвищенню АТ. Діагноз пієлонефриту підтверджується наявністю бактеріурії та деформацією чашечко-мискової системи при екскреторній уро-графії. На відміну від хронічного гломерулонефриту, у хворих на аортоартеріїт виявляють асиметрію ураження нирок.
Причинами розвитку реноконстриктивної гіпертензії можуть бути атеросклероз судин нирок, який розвивається в чоловіків старшого віку з порушеннями обміну ліпідів, та фіброзно-м'язова дисплазія судин нирок. Реноконстриктивна гіпертензія розвивається також у молодих жінок, найчастіше після пологів та абортів. На відміну від аортоартеріїту, вона супроводжується змінами запального характеру (артралгія, гарячка, диспротеїне-мія) й ураженням дуги аорти та її гілок.
Відсутність пульсу може бути також ознакою тромбозу артерій, здавлювання артерії та природжених вад серця.
Лікування. Застосовують кортикостероїди з урахуванням активності процесу та характеру ураження внутрішніх органів. У разі гострого перебігу хвороби призначають преднізолон у дозі ЗО мг на добу. Через 1—1,5 міс після початку ліку
199
Системні васкуліти
вання дозу преднізолону поступово зменшують у середньому на 7,5—10 мг на місяць до підтримувальної — 10 мг на добу, що її хворі отримують протягом 2 років. Азатіоприн призначають у дозі 50—75 мг на добу ще на півроку. У разі підгост-рого перебігу аортоартеріїту преднізолон призначають у дозі 15—20 мг на добу, у подальшому її зменшують до 5—7,5 мг на добу. Таку дозу препарату хворий приймає протягом року.
При стабілізації процесу застосовують нестероїдні протизапальні препарати: індометацин — по 75—100 мг на добу, вольтарен — по 75 мг на добу, бруфен — по 400—600 мг на добу та ін. Останні разом з антикоагулянтами, антиагреганта-ми та судинорозширювальними препаратами призначають у разі хронічного перебігу хвороби. Курси лікування проводять 2—3 рази на рік тривалістю 1 — 1,5 міс кожний.
У разі прогресування ішемії та розвитку ускладнень (інфаркт міокарда, тромбоз центральних та периферичних судин, ретинопатія) застосовують гепарин — по 20 000— 40 000 ОД на добу у вигляді підшкірних Ін’єкцій під контролем коагулограми, а також тромболітики (стрептодеказа, стрепто-кіназа, урокіназа). Поряд з антикоагулянтами призначають антиагреганти (курантил — по 225—400 мг на добу зі зниженням дози до 75—100 мг протягом декількох місяців), ангіоп-ротектори (пармідин — по 0,75—1,5 г на добу протягом 6— 8 міс), препарати нікотинової кислоти (компламін, ніко-шпан). У разі порушень мозкового кровообігу застосовують стугерон і кавінтон протягом 8—12 міс. Для корекції ренова-скулярної гіпертензії з-поміж інших гіпотензивних препаратів перевагу надають інгібіторам ангіотензинконцертуючого ферменту (каптоприл, капотен, ремаприл, ранітек). Хірургічне лікування показане при реноваскулярній гіпертензії, коарктації аорти, ішемії головного мозку, кінцівок, органів черевної порожнини та за відсутності ефекту від консервативного лікування.
Прогноз при аортоартеріїті дещо кращий, ніж при Інших формах системних васкулітів. Однак розвиток ускладнень (серцевої недостатності, інфаркту міокарда, порушень мозкового кровообігу, артеріальної гіпертензії, ревматизму, ретинопатії) зменшує тривалість життя майже вдвоє.
200
____________________________ГІгантоклітинний артеріїт
ПГАНТОКЛІТИННИЙ АРТЕРІЇТ
ГІгантоклітинний артеріїт (хвороба Хортона) — системне судинне захворювання, що характеризується дистрофічно-некротичними і гранулематозними змінами середньої оболонки артерій голови, наявністю в гранульомах гігантських багатоядерних клітин. Розвивається переважно в літньому та старечому віці. Уперше запропонували термін «скроневий артеріїт» та описали клініку захворювання Хортон, Магат і Браун (1932).
Патоморфологія. Характерною морфологічною ознакою васкуліту, що уражує переважно скроневі, верхньощелепні, хребтові та очні артерії, деякі сегменти внутрішньої артерії та зовнішню сонну артерію, є наявність гігантських багатоядерних клітин в інфільтратах із лімфоїдних, еозинофільних та гістіоцитарних клітин. Спостерігається стовщення внутрішньої оболонки судин та їх звуження, інколи розвиток тромбозів. Гранулематозне запалення супроводжується некрозом середньої оболонки судин, що призводить до утворення аневризм. Васкуліт у м'яких тканинах голови та кістках черепа спричинює деструктивні, атрофічні та склеротичні зміни. З боку органа зору спостерігаються некрози та атрофічні процеси в сітківці, зоровому нерві, очних м'язах. У головному мозку можливий розвиток вогнищ розм’якшень, атрофії окремих нервових клітин, склеротичних змін у судинах та м’якій оболонці головного мозку.
Етіологія та патогенез. Розвиток гігантоклітинного артеріїту пов'язують з вірусною інфекцією та генетичними факторами. Описано випадки виникнення захворювання в носіїв антигенів системи гістосумісності НЬА В24, НІ_А В8, НЬА А]0, при персистенції вірусу гепатиту В та інших вірусів, зокрема вірусу грипу. У патогенезі захворювання головну роль відіграють порушення в імунних реакціях. У внутрішньому еластичному шарі артерій та цитоплазмі макрофагів виявляють депозити імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, Сз-фракції комплементу. У третини хворих у сироватці крові виявляють НВзАй та антитіла до нього.
Клініка. Хвороба починається гостро або підгостро. Найчастіше після перенесення респіраторної інфекції з'являються
201
Системні васкуліти
гарячка та значна пітливість, що збільшуються вночі, головний біль, артралгія, біль у м’язах, слабість, анорексія. Надалі клініка обумовлюється ураженням того чи іншого судинного басейну. Найбільш постійними ознаками артеріїту є запалення скроневих артерій та головний біль, який спочатку локалізується в скроневій ділянці, а в подальшому поширюється на потиличну та тім'яну ділянки. Біль, який є постійним, має ріжучий та пульсівний характер, відзначається особливою інтенсивністю в другій половині дня та вночі, супроводжується гіперестезією шкіри голови. Одночасно з'являється біль у нижній щелепі, який посилюється під час жування та розмови, що також є характерним симптомом хвороби. Спостерігаються набряки та гіперемія шкіри в ділянці скроневих, потиличних та тім'яних артерій, ущільнення стінок та різкий біль під час їх пальпації. По ходу судин виявляють невеликі вузлики, що свідчить про розвиток тромбозу в дрібних артеріях. Пульсації артерій немає. Можливий розвиток некрозу шкіри з формуванням виразок у ділянці ураження судин голови та шиї. Порушення з боку органа зору розвиваються звичайно через 2—4 тиж від початку захворювання і спричинюються артеріїтом задньої циліарної артерії, гілок очних судин. У подальшому спостерігається гостра ішемія очного нерва. У хворих з’являються скарги на погіршення зору, біль в очному яблуці, диплопію. Можливі кон'юнктивіти, ірити, пері-орбітальний набряк. На очному дні виявляють набряк диска зорового нерва та дрібні крововиливи. Ішемія зорового нерва проявляється ретробульбарним невритом. Більш рідкісним явищем є розвиток оклюзії центральної артерії сітківки. Ураження очних судин можуть призвести до повної та необоротної сліпоти.
У разі поширення процесу на аорту та її гілки може розвинутися клінічна симптоматика, що властива синдрому Такая-су, а у важких випадках — аневризма аорти. В окремих хворих можуть спостерігатися порушення функції нервової системи, серця, нирок, кишок. Можливий розвиток спастичних ге мі парезі в.
У клінічному перебігу скроневого Періартеріїту спостерігаються періоди загострення та ремісії. У разі загострення процесу виявляють значне збільшення ШОЕ, помірний лейкоци
202
ГІгантоклітинний артеріїт
тоз, нормо- або гіпохромну анемію, диспротеїнемію з гіпо-альбумінемією та підвищенням рівня а2-глобулінів. У третини хворих буває тромбоцитоз, рідко — еозинофілія.
Прогноз у більшості випадків сприятливий, але можливі такі небезпечні ускладнення, як сліпота, інфаркт міокарда, розшарування аневризми.
Діагностика гігантоклітинного артеріїту може грунтуватися на таких критеріях: розвиток хвороби (переважно в жінок) віком понад 50 років; наявність гарячки, значної пітливості вночі, анорексії, схуднення після перенесеної респіраторної інфекції; наявність типового головного болю в скроневих та тім’яній ділянках, що посилюється вночі, під час жування та розмови; наявність ущільнення та сильний біль у скроневих, тім'яних та потиличних або лицевих артеріях; гіперемія та гіперестезія шкіри, болючі та щільні вузлики, що їх виявляють під час пальпації волосистої частини голови, відсутність пульсації в ділянці скроневих артерій з одного або обох боків; зниження гостроти зору або виникнення сліпоти через 2—4 тиж після появи перших симптомів захворювання; наявність болю в м'язах та скутість у ділянці плечового і тазового пояса; збільшення ШОЕ понад 50 мм/год; позитивні результати лікування кортикостероїдами.
Допоміжне значення в діагностиці гігантоклітинного артеріїту має біопсія скроневої артерії, рідше інших краніальних артерій, завдяки якій виявляють типові ознаки гранулематоз-ного артеріїту. Однак негативні результати біопсії за наявності типової клініки не дозволяють виключити діагноз скроневого артеріїту. За наявності труднощів у діагностиці застосовують ангіографію, значно частіше — реовазографію, допплєрогра-фію, сфігмографію, термографію.
Диференціальну діагностику проводять з іншими системними васкулітами, зокрема з хворобою Такаясу, для якої характерними є більш поширене ураження артерій та розвиток реноваскулярної гіпертензії, значно молодший вік хворих. Якщо захворювання починається з гарячки, схуднення, анорексії, анемії, збільшення ШОЕ, виникає потреба у виключенні гострих інфекцій та пухлин. При виникненні головного болю виключають захворювання при носових пазух, невралгії, остеохондроз шийного відділу хребта, а також пух
203
Системні васкуліти
лини головного мозку (виявляють порушення зору, слуху та психіки, підвищення внутрішньочерепного тиску, застійний диск зорового нерва). При порушеннях з боку органа зору необхідно проводити диференціальну діагностику з глаукомою.
Лікування проводять великими дозами кортикостероїдів (преднізолон — по 40—80 мг на добу) до зменшення головного болю, набряку та гіперемії шкіри в ділянці скроневих артерій, відновлення їх пульсації, поліпшення гостроти зору, нормалізації температури тіла та лабораторних показників активності процесу. Після досягнення клініко-лабораторної ремісії (у середньому через 4—6 тиж) дозу преднізолону поступово зменшують до підтримувальної — 10—15 мг на добу, що ЇЇ дають протягом 6—12 міс. У цей період застосовують амінохінолінові (делагіл, плаквеніл) та нестероїдні протизапальні препарати (індометацин, диклофенак-натрій, ібупро-фен). Поєднання глюкокортикостероїдів з антикоагулянтами (синкумар, фенілін та ін.) може бути корисним для профілактики розвитку сліпоти. Призначають також препарати, які поліпшують центральний та периферичний кровообіг (про-дектин, пармідин, ксантинолу нікотинат, нікотинову кислоту, еуфілін, компламін, пентоксифілін).
Прогноз при темпоральному артеріїті сприятливий. Однак у разі призначення неадекватного лікування, ураження великих артеріальних судин та частих рецидивах можливий розвиток важких судинних ускладнень — внутрішньочерепного крововиливу, розшарування аневризми аорти, інфаркту міокарда, сліпоти.
ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ
Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна — Геноха) належить до гіперергічних васкулітів з ураженням мікроциркуляторного русла переважно шкіри, суглобів, травного каналу та нирок. Захворювання розвивається в різному віці, але переважно в дітей, особливо хлопчиків.
Етіологія та патогенез. Встановлено безумовний зв'язок геморагічного васкуліту з підвищеною чутливістю до ліків (антибіотиків, сульфаніламідів, ацетилсаліцилової кис
204
Геморагічний васкуліт
лоти, хініну), уведенням сироваток та вакцин, укусами комах, алергією до холоду та харчових продуктів, інсоляцією, психічною та фізичною травмами. Найчастіше захворювання розвивається після ГРВІ, зокрема стрептококової інфекції.
У патогенезі геморагічного васкуліту провідну роль відіграють гіперпродукція ІуА та циркулюючі імунні комплекси, які відкладаються в стінках судин ураженої та навіть не ураженої патологічним процесом шкіри, у нирках, що спричинює їх набряк, підвищення проникності стінок судин та розвиток запального процесу. Циркулюючі імунні комплекси, які містять 1§А та С3-компонент комплементу, зв'язуючись із рецепторами на нейтрофілах, призводять до активації альтернативного шляху системи комплементу. У порушеннях мікроциркуляції певне значення мають зміни з боку гемокоагуляції та розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, особливо в разі гострого перебігу хвороби.
Патоморфологія. При геморагічному васкуліті спостерігаються гістоморфологічні зміни, подібні до таких при інших системних васкулітах. Розвиваються набухання та проліферація ендотелію, гіаліноз та фібриноїдний некроз, інфільтрація лейкоцитами стінки судин, внутрішньосудинні тромбози. Характерним є значне ураження посткапілярно-венулярного відділу мікроциркуляторного русла, але патологічні зміни можуть спостерігатися з боку дрібних артерій та вен (деструктивні, деструктивно-продуктивні та продуктивні артеріоліти, капілярит, васкуліт). При ураженні судин унаслідок їх підвищеної проникності в інтерстиціальній тканині спостерігається накопичення води, електролітів, білків плазми крові та еритроцитів, тому васкуліти дістали назву «геморагічних».
Кл і н І ка. У більшості випадків захворювання починається гостро, інколи навіть раптово. З'являється типова висипка на шкірі, уражуються суглоби.
Рідше спостерігається повільний розвиток захворювання. Зміни на шкірі спочатку можуть мати вигляд дрібних набряків або запальних плям, однак швидко трансформуються в типову геморагічну висипку або плями на шкірі, які мають схильність до злиття з утворенням геморагічних пухирців та ерозій. Висипка на шкірі симетрична, розташовується переважно на верхніх та нижніх кінцівках, рідше на тулубі, має
205
Системні васкуліти
рецидивний характер та залишає після себе сліди пігментації (відкладення гемосидерину). Слизові оболонки при геморагічному васкуліті практично не уражуються.
Ураження суглобів спостерігається у 2/3 хворих у вигляді артралгій та артритів, переважно колінних та кульшових суглобів. Характерною ознакою є «летючість» болю в суглобах та відсутність змін у кістках і стійких деформацій суглобів.
Абдомінальний синдром, що розвивається в дорослих одночасно з ураженням шкіри та суглобів, пов’язаний із набряком та геморагіями в стінку тонкої кишки, брижу або очеревину. Рідше розвивається васкуліт з некрозами та можливою перфорацією стінки кишки. Виявляють зміни в товстій кишці, шлунку, стравоході. Функціональні зміни в кишках у вигляді спазму та дискінезії можуть бути однією з причин розвитку больового синдрому. Ураження травного каналу характеризується болем у животі, дискІнезією, кишковими кровотечами, хірургічним ускладненням. Біль у животі може виникати раптово (напад кишкової кольки). Він локалізується в мезогастрії, може повторюватися протягом як доби, так і кількох діб. Деякі хворі скаржаться на тупий біль у животі без чіткої локалізації. Він посилюється під час пальпації живота, інколи спостерігаються симптоми подразнення очеревини. Біль часто супроводжується нудотою та блюванням, інколи з кров’ю, а також діареєю, гарячкою та лейкоцитозом. Під час дослідження калу виявляють позитивну реакцію на кров (реакція Грегерсе-на). Дьогтеподібний кал може свідчити про розвиток кишкової кровотечі, навіть без больового синдрому та диспептичних явищ.
При геморагічному васкуліті можуть бути такі ускладнення: інвагінація, непрохідність кишок, перфорація кишок із розвитком перитоніту. Усі вони потребують хірургічного втручання.
Зміни в нирках можуть виявлятись як у гострий період, так і через 2—3 тиж від початку захворювання. Ураження нирок може бути різним, але найчастіше спостерігається розвиток гострого або підгострого гломерулонефриту, шо має злоякісний клінічний перебіг за типом екстракапілярного нефриту з розвитком артеріальної гіпертензії та зменшенням концентраційної функції нирок. У сечі виявляють мікрогема-
206
Геморагічний васкуліт
турію та рецидивну макрогематурію, помірну протеїнурію (до 1 г/л). Гострий нефрит при геморагічному васкуліті може трансформуватись у хронічний гломерулонефрит із різними варіантами перебігу (латентна форма з мінімальним сечовим синдромом, нефротична, гіпертонічна або змішана форми).
Можливий розвиток судинних пневмоній, що нагадують пневмонії при системних васкулітах за типом вузликового періартеріїту, облітераційного тромбангіїту, СЧВ. Клінічними ознаками пневмоній є важкий загальний стан хворих, виражена задишка, кашель без значних явищ бронхіту, кровохаркання, інколи легеневі кровотечі, невизначений біль у грудній клітці. Характерним вважається невідповідність між клінічними даними, що виявляють під час аускультації легень, та даними рентгенологічного дослідження легень (наявність прикореневих інфільтратів, ураження плеври та нижніх відділів легень).
Ураження серця при геморагічному васкуліті розвиваються досить рідко. Описані випадки міокардиту токсико-алергічного генезу і геморагічного перикардиту. Можливий розвиток вогнищевих некрозів міокарда, що є наслідком коронариту та крововиливу в міокард.
Неврологічні порушення зумовлені капіляритом або васкулітом більш великих судин головного мозку та мозкових оболон. У хворих спостерігаються сильний головний біль, запаморочення, менінгеальні симптоми, можливі епізоди епілепсії, галюцинації.
Розрізняють 4 форми геморагічного васкуліту: просту (риг-рига зітріех), ревматоїдну (ригрига гііеигпаїіса), абдомінальну (ригрига аЬботіпаІіз) та блискавичну (ригрига Гиіпііпапз), що характеризується прогресуючим ураженням нирок, можливим розвитком кишкової кровотечі та крововиливу в мозок.
Лабораторні дані неспецифічні. Ураження шкіри не супроводжуються значними змінами з боку ШОЕ та лейкоцитарної формули. Лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом нейтрофілів, інколи мета мієлоциті в, зі збільшенням ШОЕ переважно у хворих з абдоміналгіями та суглобовим синдромом. Інколи спостерігається помірна еозинофілія. Анемія розвивається лише при кишковій кровотечі або нирковій недо
207
Системні васкуліти
статності. Виявляють диспротеїнемію, підвищення рівня «2-глобулінІв, І£А. Для діагностики синдрому дисеміновано-го внутрішньосудинного згортання крові необхідно досліджувати такі показники коагулограми, як продукти деградації фібрину, фібриномономерні комплекси, вміст у плазмі вільних пластинчастих факторів 4 та 3, спонтанну агрегацію тромбоцитів та фрагментацію тощо.
Діагностика геморагічного васкуліту нескладна за наявності класичної тріади; шкірно-суглобового синдрому, абдомі-налгій та ураження нирок. Труднощі виникають у тих випадках, коли захворювання розпочинається з абдомінального синдрому або ураження нирок. У цьому разі діагностичне значення має виявлення під час біопсії шкіри та нирок у стінці судин імунних комплексів, що містять ІцАта С3-фракцію комплементу. Інколи застосовують діагностичну лапароскопію.
Диференціальну діагностику за наявності у хворих абдомінального синдрому проводять із гострим апендицитом, непрохідністю кишок, перфоративною виразкою шлунка, неспецифічним виразковим колітом та хворобою Крона, інфекційними ураженнями кишок (ієрсиніозні коліти, дизентерія). Геморагічний васкуліт як вторинне ураження може спостерігатися при дифузних захворюваннях сполучної тканини, інфекційному ендокардиті, пухлинах, лімфопроліферативних захворюваннях, макроглобулінемії Вальденстрема, рідше — мієломній хворобі, активному гепатиті, медикаментозній та сироватковій хворобі, які можуть трансформуватись у геморагічний васкуліт.
Лікування залежить від гостроти процесу, наявності того чи того синдромів (ураження шкіри та суглобів, абдомінального та ниркового синдромів). У разі загострення процесу необхідні госпіталізація та виключення можливої сенсибілізації до антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, вітамінів, а також харчової алергії. Проводять санацію вогнищ інфекції. При переважному ураженні шкіри та суглобів глюкокортикостероїди не застосовують, а перевагу віддають призначенню нестероїдних протизапальних та амінохінолінових препаратів. Призначають індометацин (по 150—200 мг на добу протягом 1 міс, а потім у підтримувальній дозі — по 50—75 мг на добу) або плаквеніл (по 0,2 г на добу протягом 5—6 міс).
208
Синдром Гудпасчера
При абдомінальному синдромі призначають внутрішньовенно кортикостероїди: 6-метилпреднізолон — по 80—100 мг на добу, преднізолон — по 150—300 мг на добу до стихання болю у животі, а потім дозу поступово зменшують.
При розвитку гломерулонефриту ефективним може бути одночасне застосування преднізолону в середніх дозах (по 30 мг на добу) та цитостатиків (азатіоприну або циклофосфаміду) по 1—2 мг/кг, тобто по 100—150 мг на добу, а потім у вигляді підтримувальної терапії (преднізолон — по 5—15 мг на добу, азатіоприн — по 50—75 мг на добу). У цих випадках призначають дезагреганти (трентал, курантил), а також гепарин у зв’язку з порушенням гемокоагуляцїї та розвитком синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Гепарин призначають спочатку в дозі 300 ОД/кг на добу з поступовим її збільшенням на 100 ОД/кг щодоби до досягнення клінічного ефекту (30 000—40 000 ОД/кг на добу). Лікування гепарином може проводитися до 1 — 1,5 міс та поєднуватися з уведенням свіжозамороженої плазми, дезагрегантів у разі недостатньої ефективності.
У разі швидкого прогресування гломерулонефриту може застосовуватися пульс-терапія 6-метилпреднізолоном (по 1000 мг на добу протягом трьох діб) з наступним призначенням імуносупресантів та антикоагулянтів. За відсутності ефекту проводять плазмаферез або гемосорбцію, можлива трансплантація нирки.
Прогноз при геморагічному васкуліті з ураженням шкіри сприятливий, але значно погіршується при розвитку абдомінального синдрому. При ураженні нирок прогноз у більшості випадків несприятливий.
СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА
Синдром Гудпасчера (спадковий, легенево-нирковий синдром) — хвороба, що характеризується ураженнями легень та нирок за типом геморагічних пневмоніту та гломерулонефриту. Уперше описаний американським патологом Е. V/. Ооб-ро8(иге (1919) під час пандемії грипу. Чоловіки хворіють значно частіше, ніж жінки (9:1).
14 — 2*1921
209
Системні васкуліти
Етіологія та патогенез. У розвитку захворювання важливу роль відіграють автоантитіла до базальної мембрани капілярів нирок та легень. У порушеннях автоімунітету великого значення надають генетичним факторам, зокрема НЬА Г)К2 Захворювання може розвинутися після вірусної (грип А2) та бактеріальної інфекції, переохолодження та прийому ліків (О-пеніциламіну).
Патоморфологія. Під час тістоморфологічного дослідження в легенях виявляють некротизуючий альвеоліт, крововиливи в базальну мембрану альвеол, а в нирках — проліфе-ративний або фібропластичний нефрит. Під час електронної мікроскопії в базальних мембранах міжальвеолярних перегородок, легеневих та ниркових капілярах спостерігаються зміни, пов'язані з фіксацією протимембранозних антитіл.
Клініка. Захворювання має гострий початок. Після перенесеної інтеркурентної Інфекції з'являються висока гарячка, ознаки важкої пневмонії з геморагічним компонентом та підгострого злоякісного нефриту. Пневмонія проявляється задишкою, значною кількістю різнокаліберних вологих хрипів, які вислуховуються в середніх та нижніх відділах легень. Характерними ознаками є повторні кровохаркання та легеневі кровотечі, що можуть призвести до розвитку анемії. Під час рентгенографії спостерігаються численні дифузні затемнення в обох легенях. Одночасно або трохи пізніше виявляють гломерулонефрит та ниркову недостатність. Артеріальна гіпертензія розвивається рідко.
Діагностика синдрому Гудпасчера складна. Поява в молодих чоловіків, особливо під час епідемії грипу, кровохаркання або легеневої кровотечі разом із гематурією може свідчити про розвиток геморагічної пневмонії та гломерулонефриту. Діагноз підтверджується в разі виявлення патогномонічних для цього захворювання антитіл до базальних мембран капілярів нирок. Що ж до інших лабораторних показників, то спостерігаються залізодефіцитна анемія, лейкоцитоз та збільшення ШОЕ.
Диференціальну діагностику проводять з іншими системними васкулітами, СЧВ, ураження легень за типом васкуліту та за наявності ураження нирок — із бактеріальними та вірусними пневмоніями, які супроводжуються кровохарканням.
210
Синдром Кавасакі
Лікування. Призначення великих доз глюкокорти косте-роїдів (преднізолон — по 150—200 мг на добу) разом із цито-статичними препаратами (азатіоприн або циклофосфамід — по 150—200 мг на добу) у ранніх стадіях хвороби може сповільнити її прогресування. Останнім часом досить успішним виявилося комбіноване лікування із застосуванням плаз-маферезу, цитостатичних препаратів та 6-метилпреднізолону в мегадозах (по 1000 мг на добу) протягом 3 діб. У разі ниркової недостатності показаний гемодіаліз, можлива трансплантація нирки.
Прогноз при синдромі Гудпасчера несприятливий у зв’язку зі швидким розвитком ниркової або легенево-серцевої недостатності.
СИНДРОМ КАВАСАКІ
Синдром Кавасакі зустрічається переважно в новонароджених та дітей раннього віку. Описаний японським лікарем Т. Кау.;а$акі (1974) як захворювання, що характеризується стійкою гарячкою, двобічним кон'юнктивітом, ураженням слизової оболонки ротової порожнини та губ, шкіри кінцівок і тулуба, а також гострим негнійним лімфаденітом.
Етіологія та патогенез. Найімовірнішою е автоімунна концепція розвитку захворювання. Імунні порушення, розвиваються внаслідок дії Інфекції (рикетсії, вірус Епстей-на—Барр, стрептококи) та інтоксикації. Вони призводять до ураження судин за типом вузликового періартеріїту.
Патоморфологія характеризується змінами в органах кровообігу (інфаркт міокарда, аритмії, аневризма вінцевих судин), що виникають на 3—4-му тижні від початку захворювання. Унаслідок запального процесу в міокарді може розвинутися рефрактерна серцева недостатність. У вінцевих артеріях утворюються аневризми, що зумовлено розвитком тромбенд-артеріїту. Запальні зміни розвиваються в провідній системі серця та артеріях, що здійснюють її кровопостачання. Одночасно можуть розвиватися лімфаденіт та некрози шкіри.
Клініка. Захворювання починається з гарячки, яка не зникає при лікуванні антибіотиками та утримується протягом 14*
211
Системні васкуліти
тижня. У хворих розвиваються двобічний кон'юнктивіт очей, індуративний набряк та еритема на кистях і стопах зі злущенням шкіри пальців. Спостерігається гіперемія слизової оболонки ротової порожнини та губ, які згодом тріскаються. На тулубі з'являється помірна екзантема, яка не супроводжується утворенням кірок і пухирців, на шиї розвивається гостра негнійна лімфаденопатія. Можливий розвиток артралгій або артритів, підвищується вміст аланінам інотрансферази та білірубіну в крові, уражується нервова система (менінгіт). Однак найсуттєвіші зміни спостерігаються в системі кровообігу. Ураження серця є віддаленою причиною смерті хворого із синдромом Ка-васакі, яка може настати через 5—8 років від початку захворювання внаслідок розриву аневризми вінцевих артерій.
В активну фазу процесу виявляють збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, зміни в протеїнограмі, підвищення рівня І§Е.
Діагностика. Захворювання діагностують за наявності характерних ознак та їх змін у динаміці. У діагностиці ураження серця поряд з електрокардіографією мають значення ехокардіографія та коронарна ангіографія.
Диференціальну діагностику проводять із дитячими інфекціями (скарлатиною, менінгококемією, вірусною інфекцією), вузликовим періартеріїтом, ювенільним ревматоїдним артритом, синдромом Стівенса —Джонсона, дифузними захворюваннями сполучної тканини.
Лікування. У разі важкого перебігу хвороби як патогенетичний метод лікування застосовують глюкокортикостероїди (преднізолон — по 1—2 мг/кг маси тіла). Можна призначати не-стероїдні протизапальні препарати. Антибіотики неефективні.
Прогноз відносно сприятливий, оскільки ремісії можуть розвиватися без лікування. Однак у гострий період смерть може настати внаслідок ураження серця або вінцевих судин, а у віддалений період — унаслідок розриву аневризми вінцевих судин.
ОБЛІТЕРАЦІЙНИЙ ТРОМБАНГІЇТ
Облітераційний тромбангіїт (синдром Вінівартера — Берге-ра) являє собою обструктивний васкуліт середніх та дрібних вен кінцівок.
212
Обліт ера цінний тромбангїіт
Етіологія та патогенез. Захворювання розвивається переважно в чоловіків віком 20—40 років, котрі багато курять. Розвитку захворювання можуть сприяти вірусна та бактеріальна інфекція, переохолодження, травми. Певного значення надають генетичним факторам, зокрема антигенам гісто-сумісності НЬА Ад, НЬА В5, НЬА В12, які частіше виявляють у хворих на обл ітерацій ний ендартеріїт, ніж у контрольній групі. Патогенез захворювання пов’язують з імунними порушеннями, що підтверджується наявністю антитіл в еластичному шарі стінки судин (у разі атеросклеротичного ураження судин їх немає), а також підвищенням рівня 1§С, 1§М і особливо ІцА у сироватці крові.
Патоморфологія. Морфологічні зміни з боку середніх та дрібних артерій та вен можуть спостерігатись у вигляді продуктивного ендоваскуліту або деструктивно-продуктивного тромбоваскуліту з оклюзією судин. Можливий розвиток артеріїтів у внутрішніх органах та нервовій системі.
Клініка. Хвороба найчастіше починається поступово з ураження артерій нижніх кінцівок (проксимальних та дистальних відділів підколінної артерії). Провідним, а в багатьох хворих і першим симптомом хвороби є переміжна кульгавість, тобто біль, шо з’являється у хворих під час ходьби та зникає за 1—2 хв після зупинки. Біль локалізується в литках, рідше в ділянці кісточок або стегна. Він особливо інтенсивний на початку ходьби, посилюється в прохолодну погоду. У разі прогресування процесу біль виникає І в стані спокою, при горизонтальному положенні з'являються блідість, ціаноз, трофічні розлади, виразки шкіри нижніх кінцівок, а в пізніх стадіях хвороби може розвинутися гангрена. Необхідно звертати увагу на ослаблену пульсацію в артеріях (її може зовсім не бути), яку досліджують на тильній поверхні стопи нижче від присе-реднього виростка (задня гомілкова артерія), у підколінній ямці (підколінна артерія) та в пахвинній ділянці над пупарто-вою зв'язкою (стегнова артерія). Має значення асиметрія пульсу на кінцівках. Ішемію кінцівок можна виявити за допомогою осцилографії, реовазографії, плетизмографії, ультразвукових методів дослідження.
При облітераційному тромбангіїті ураження не обмежується тільки однією артерією, а поширюється на всю артеріаль
213
Системні васкуліти
ну систему. У третини хворих спостерігається ураження судин верхніх кінцівок, розвивається синдром Рейно. Типовими є міграційні флебіти поверхневих вен верхніх та нижніх кінцівок, що можуть призвести до їх оклюзій та змін у шкірі за типом бешихи.
Ураження судин серця ускладнює перебіг облітераційного тромбангіїту та є наслідком продуктивного або деструктивно-продуктивного артеріїту верхніх судин із вторинним тромбозом. Клінічна симптоматика у хворих нагадує стенозувальний атеросклероз вінцевих судин і проявляється стенокардією, яка є резистентною до нітратів. У разі повільного прогресування коронариту може розвинутися безбольова форма інфаркту міокарда, однак найчастіше його розвитку передують напади стенокардії. У зв’язку з недостатнім колатеральним кровообігом у молодому віці розвиваються великовогнищеві та трансмуральні некрози в міокарді. Перебіг інфаркту міокарда ускладнюється формуванням аневризми серця з наступним розвитком серцевої недостатності, тромбоендокардитом та тромбоемболіями в різні органи.
З боку травного каналу може спостерігатися біль у животі різної інтенсивності та локалізації', зумовлений васкулітом судин брижі та вторинною ішемією органів черевної порожнини. Можливий розвиток тромбозу судин брижі та гангрени кишки.
Наслідком ураження середніх І дрібних судин ЦНС можуть бути нервові порушення у вигляді запаморочення, парестезій, інтермітивних геміплегій, порушень зору, афазії. Можливі вогнищеві та дифузні ураження ЦНС.
Розрізняють три форми облітераційного тромбангіїту: периферичну, вісцеральну та змішану. Лабораторні показники активності запалення (ШОЕ, лейкоцитоз, диспротеїнемія та ін.) бувають підвищеними у хворих із вісцеральною формою захворювання.
Діагностика грунтується на клінічних, ангіографія них та гістологічних даних. Поряд з уточненням анамнезу захворювання (наявність болю в литках при ходьбі, міграційного флебіту) визначають пульсацію на периферичних судинах І за наявності патологічних змін проводять інструментальні дослідження (осцилографію, реовазографію, ангіографію та Ін.).
214
Облітераційний тромбангіїт
Під час ангіографії виявляють симетричне звуження судин, що відрізняє ці зміни від атеросклеротичного процесу, для якого характерні асиметрія та дифузне ураження вздовж усієї судини.
Під час гістологічного дослідження судин, які одержують шляхом некректомії, розрізняють початкові, або ранні, та пізні зміни. Ранні зміни (з боку дрібних артерій) характеризуються розвитком васкуліту з фібриноїдним некрозом, інфільтрацією інтими судин клітинами, тромбозом. Ураження вен, які виявляють одночасно, підтверджують діагноз обліте-раційного ендартеріїту. У різних стадіях захворювання в судинах розвиваються атеросклеротичні зміни, у зв'язку з чим гістологічне дослідження малоінформативне.
Диференціальну діагностику проводять з атеросклерозом периферичних судин, який розвивається переважно в старшому віці, особливо у хворих на цукровий діабет та за наявності артеріальної гіпертензії. Він характеризується повільнішим розвитком симптоматики ішемії, зменшенням пульсації не тільки на артеріях стопи та підколінної ямки, але й на стегновій артерії, а також дифузним, а не сегментарним, як у хворих на облітераційний ендартеріїт, ураженням переважно великих артерій нижніх кінцівок, змінами в ліпідах крові.
Міграційні флебіти можуть розвиватись як неспецифічний синдром при пухлинах підшлункової залози, шлунка, легень, жовчного міхура, передміхурової залози. Слід провести ретельне дослідження для їх виключення.
Диференціальну діагностику необхідно проводити з іншими системними васкулітами (вузликовий поліартеріїт, темпоральний артеріїт), а також із тромбоемболічними ускладненнями з боку судин кінцівок у хворих на бактеріальний ендокардит із миготливою аритмією, за наявності застійної серцевої недостатності.
Л ікування має бути комплексним із застосуванням судинорозширювальних препаратів, антикоагулянтів і антиагре-гантів. їх призначають курсами протягом тривалого часу. Препаратами вибору можуть бути продектин, компламін, трентал, стугерон, андекалій, похідні нікотинової кислоти. За наявності загрози розвитку тромбозу призначають гепарин, реополі-
215
Системні васкуліти
глюкін. Із протизапальних препаратів при периферичній формі застосовують Індометацин (100—150 мг на добу), бутадіон (0,45 г на добу) або ацетилсаліцилову кислоту (3 г на добу). У разі швидкого ураження внутрішніх органів (повторні інфаркти міокарда, абдоміналгії) та за наявності активного процесу можна призначати невеликі дози глю ко корти коїдів (преднізолон — по 15—30 мг на добу), у виняткових випадках — імуносупресанти (азатіоприн). При всіх клінічних формах протягом тривалого часу призначають амінохінолінові препарати (делагіл, резохін, плаквеніл).
Прогноз при периферичній формі облітераційноготромб-ангІїту сприятливий, а при вісцеральних формах значно гірший. Причинами смерті можуть бути повторні інфаркти міокарда, порушення мозкового кровообігу, тромбоз мезентеріаль-них судин.
СИНДРОМ БЕХЧЕТА
Синдром Бехчета, описаний турецьким лікарем П. Веіісеі (1937), характеризується рецидивним афтозним стоматитом, розвитком некротичних та виразкових змін у слизовій оболонці статевих органів, запальним ураженням очей.
Етіологія та патогенез. Найпоширенішою є точка зору про вірусну етіологію захворювання. Важливе значення у розвитку автоімунних порушень мають генетичні фактори. У хворих виявляють антитіла до клітин слизової оболонки, відкладення імуноглобулінів у стінці судин, порушення гуморального та клітинного імунітету. Спостерігається зв’язок захворювання з наявністю антигену гістосумісності НІА В5.
Патоморфологія. Спостерігаються ексудативно-про-ліферативне ураження шкіри та слизових оболонок, розвиток панваскуліту зі схильністю до тромбозу та запальних інфільтратів Із лімфоїдних клітин та нейтрофільних гранулоцитів. Однак ці зміни неспецифічні і можуть спостерігатись і при інших захворюваннях.
Клініка. Захворювання розвивається переважно в чоловіків віком 30—40 років. Найчастіше першою ознакою захворювання є ураження слизової оболонки ротової порожнини
216
Синдром Бехчета
(рецидивний афтозний стоматит). Численні афти локалізуються на слизовій оболонці губ, щік, язика, глотки. Одночасно з афтозним стоматитом або самостійно розвивається ураження статевих органів у вигляді некротично-виразкових змін мошонки, статевого члена в чоловіків, піхви І зовнішніх статевих органів у жінок. Ці зміни можуть бути стійкими і призводити до психологічної травми через неможливість статевого життя. Ураження оболонок очей (увеїт, гіпопіон-ірит, цикліт) з'являються через кілька років уже на фоні афтозно-виразкового стоматиту та виразкових змін з боку статевих органів. В окремих випадках увеїти можуть ускладнитися розвитком сліпоти через розвиток гіпопіону (накопичення гною в передній камері ока) або васкуліту сітківки.
Поряд із.класичною тріадою можуть спостерігатися зміни з боку шкіри і суглобів, ураження артеріальних та венозних судин, зміни в міокарді, легенях, серозних оболонках, кишках. Серйозним ускладненням хвороби може бути менінгоенце-фаліт (процес локалізується переважно в стовбурі мозку), який може розвинутися під час одного із загострень афтозного стоматиту, має схильність до рецидивів і є однією з причин смерті хворих із синдромом Бехчета.
Лабораторні показники неспецифічні. При загостренні та рецидивах захворювання виявляють збільшення ШОЕ, анемію, гіпергаммаглобулінемію, диспротеїнемію.
Діагностика. Для діагностики синдрому Бехчета можуть бути використані критерії Д. О. О’Оіійу і N. Р. Соїдзіеіп (1970): 1) рецидивний афтозний стоматит; 2) афтозні виразки на статевих органах; 3) увеїт; 4) синовіт; 5) васкуліт шкіри; 6) менінгоенцефаліт.
При цьому наявність афтозного стоматиту є обов'язковим діагностичним критерієм.
Диференціальну діагностику проводять Із синдромом Стівенса —Джонсона, вульгарною пухирчаткою, синдромом Рейтера, рецидивним герпесом слизової оболонки.
Лікування при синдромі Бехчета має бути комплексним. Призначають великі дози глюкокорти коїд і в (до 60 мг на добу преднізолону), які зменшують явища артриту, синовіту, васкуліту шкіри, нормалізують температуру тіла. При розвитку увеїтів чи менінгоенцефаліту застосовують цитостатики — хлор-
217
Системні васкуліти
бутин або циклофосфамід. При афгозному стоматиті та виразкових змінах у статевих органах ефективний левамізол.
У періодах між рецидивами захворювання призначають амінохіноліновІ препарати (делагіл, плаквеніл, резохін).
П рогноз може бути сприятливим за наявності лише окремих уражень та рідких рецидивів. При розвитку менінгоенце-фаліту він несприятливий.
Хвороби серцево-судинної системи
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Класифікація. Артеріальною гіпертензією (АГ), згідно з рекомендаціями ВООЗ та Міжнародного товариства боротьби з АГ, вважають стійке підвищення рівня систолічного АТ до 140 мм рт. ст. і вище чи рівня діастолічного АТ до 90 мм рт. ст. і вище.
АГ — найпоширеніше захворювання серцево-судинної системи. За даними епідеміологічних досліджень, підвищення АТ у розвинутих країнах виявляють у 25—30 % дорослого населення, а поширеність стійкої АГ становить 12—15 %. Частота виникнення АГ зростає з віком. Епідеміологічні дослідження свідчать, що середні показники систолічного і діастолічного АТ до досягнення віку 60 років збільшуються; потім діастолічний АТ стабілізується або навіть знижується, тоді як систолічний АТ продовжує зростати. Для старшого віку особливо характерною є ізольована систолічна АГ. В одному з найвідоміших багатоцентрових досліджень 8НЕР (систолічна гіпертензія в осіб літнього віку) частка людей літнього віку з АГ становила 68 %, у тому числі з ізольованою систолічною АГ приблизно 50 %. АГ — визнаний фактор ризику виникнення ІХС та інфаркту міокарда, основна причина розвитку хронічної серцевої недостатності та порушень мозкового кровообігу. На частку АГ припадає до 50 % усієї смертності від серцево-судинних захворювань.
У переважної більшості хворих до появи ускладнень АГ перебігає безсимптомно. За відсутності симптомів хворого (а трапляється, що й лікаря) непросто переконати в доцільності проведення гіпотензивної терапії. Саме тому часто згадують так зване правило половин: епідеміологічне дослідження, яке було проведене в Шотландії у 80-ті роки, засвідчило, що лише в половини пацієнтів з підвищеним АТ діагностують АГ, лише половину з них лікують, причому лише половину з лікованих — адекватно. Втім зазначимо, що якість діагности
219
Хвороби серцево-судинної системи
ки та лікування АГ у розвинутих країнах має тенденцію до поліпшення. Це зумовлено як кращим виявленням захворювання, так і «культом здоров'я», досягненнями первинної профілактики І, безперечно, появою нових ефективних гіпотензивних препаратів, які добре переносяться хворими і придатні для тривалого застосування.
Приблизно в 90 % хворих не вдається з'ясувати причину підвищення АТ. У таких випадках діагностують первинну (есенціальну) АГ, або гіпертонічну хворобу. У решти вдається виявити етіологічний фактор, і тоді встановлюють діагноз вторинної (симптоматичної) АГ. Основні її причини: захворювання нирок та ниркових судин, ендокринна патологія (фео-хромоцитома, первинний альдостеронізм, синдром Кушінга), коарктація аорти, недостатність аортального клапана, застосування медикаментів, що підвищують АТ. Таким чином, діагноз гіпертонічної хвороби встановлюють шляхом виключення симптоматичних АГ. Зазначимо, що частота виявлення вторинної гіпертензії значно зростає в спеціалізованих і відповідно обладнаних лікувальних установах.
Згідно із загальновизнаною класифікацією, запропонованою Комітетом експертів ВООЗ у 1962 р., а потім підтвердженою в 1978 р., виділяють такі стадії АГ:
І стадія. Немає об'єктивних проявів органічних змін життєво важливих органів (серце, мозок, нирки).
II стадія. Наявна хоча б одна з таких ознак: гіпертрофія лівого шлуночка, гіпертензивна ангіопатія судин очного дна, порушення функції нирок (протеїнурія чи гіперкреатині-немія, що не пов’язані з первинним захворюванням нирок).
НІ стадія. З'являються ускладнення АГ — хронічна серцева недостатність, порушення мозкового кровообігу, ниркова недостатність.
Окремо виділяють також злоякісну АГ. Її діагностують при вираженому підвищенні АТ (переважно діастолІчного — понад 130 мм рт.ст.), що погано піддається лікуванню І супроводжується прогресуючим ураженням життєво важливих органів і розвитком не йро ретинопатії (набряк дисків зорових нервів, крововиливи й ексудат у сітківці на фоні інших ознак гіпертензивної ангіопатїї).
Наскільки зручною для практичного використання є кла-
220
Артеріальна гіпертензія
сифікація ВООЗ? Без сумніву, вона чітко відображує наявність органних наслідків АГ. Однак виявлення уражень серця, нирок чи мозкових судин — це, до певної міри, лише констатація факту.
Як розцінити стан пацієнта, в якого на фоні тривалого гіпертонічного анамнезу розвинувся інфаркт міокарда або інсульт, після чого АТ нормалізувався? І навпаки, якої тактики слід дотримуватися при значному підвищенні АТ і відсутності органних наслідків АГ?
Результати багатоцентрових досліджень, проведених наприкінці 80-х — на початку 90-х років, свідчать про те, що при зростанні рівня систолічного і діастолічного АТ вірогідно підвищується ризик виникнення інфаркту міокарда, інсульту, захворювань нирок; збільшується і загальна смертність. 1 систолічна, і діастолічна АГ має самостійне значення при визначенні прогнозу, незалежно від віку. Ізольовану систолічну АГ в осіб старшого віку також вважають несприятливим прогностичним фактором. Оскільки ризик є мінімальним при систолічному АТ до 120 мм рт.ст. і діастолічному АТ до 80ммрт.ст., значно суворішими стають і критерії норми АТ; потребують перегляду також терміни «м'яка АГ» і «помірна АГ». Результати Фремінгемського та Інших досліджень довели, що прогноз в осіб з АТ понад 140/90 мм рт.ст. гірший, ніж з нижчим АТ. Тому останніми роками переглянуто рівні АТ, які вважають нормальними. Наголошено на необхідності адекватного лікування всіх пацієнтів, в яких АТ перевищує норму. У класифікації, запропонованій ВООЗ і Міжнародним товариством з вивчення АГ (1998), наведено такі критерії оцінки рівня АТ (табл. 9).
Важливою клінічною і соціальною проблемою є АГ в осіб віком понад 60—65 років, яка зумовлює істотне збільшення ризику виникнення інсультів, застійної серцевої недостатності, інфаркту міокарда і раптової смерті. Зв'язок АГ із захворюваністю і смертністю від серцево-судинних причин у пацієнтів літнього віку був чітко доведений у класичному Фремінгемському та інших дослідженнях. Якщо у віковій групі 25—34 років ризик розвитку серцево-судинних ускладнень «м'якої» АГ протягом найближчих 10 років становить менше ніж 1 %, то у віці 65—75 років — перевищує 30 %. Але лікарі
221
Хвороби серцево-судинної системи
Таблиця 9. Класифікація ЛГ за рівнем АТ
Рівень АТ	Систолічний АТ, мм рт.ст.	Діастолічний А Т, мм рт.ст.
Оптимальний	До 120	До 80
Нормальний	До 130	До 85
Високий нормальний	130-139	85—89
Гіпертензія: 1 ступінь (м'яка)	140-159	90-99
Підгрупа: пограним на	140-149	90-94
11 ступінь (помірна)	160-179	100-109
НІ ступінь (важка)	180 І більше	105 і більше
Ізольована систолічна гіпертензія	140 і більше	90 і більше
Підгрупа: погранична	140-149	До 90
довго остерігались активного зниження АТ у хворих літнього віку, зважаючи на можливі побічні ефекти терапії. І лише протягом останнього десятиріччя було переконливо доведено: так само, як у хворих молодших вікових категорій, в осіб старшого віку нормалізація АТ за допомогою сучасних гіпотензивних медикаментів є доцільною І дає змогу запобігти багатьом серцево-судинним ускладненням АГ.
Діагностика. АГ надзвичайно поширена, своєчасна діагностика і адекватне лікування її дозволяють Істотно зменшити ризик розвитку різноманітних ускладнень та збільшити тривалість життя.
Для проведення первинної профілактики АГ та ефективного запобігання розвитку її ускладнень потрібно ретельно вимірювати АТ під час кожного огляду хворого. Точне вимірювання АТ дає змогу переконатися, що він справді підвищений. Річ у тому, що перше вимірювання АТ може дати високі цифри навіть у людей, які не мають АГ. Адже до підвищення АТ можуть призвести будь-який стрес, куріння чи кава, випита незадовго до вимірювання, переповнення сечового міхура тощо. Крім того, варто згадати такі помилки, як використання надто малої манжети, вимірювання АТ недосвідченою
222
Артеріальна гіпертензія
особою, лише одноразове його вимірювання, а також неправильне положення пацієнта. А тому, коли вперше виявляють підвищений АТ, не треба поспішати з медикаментозним лікуванням (за винятком, коли виявляють дуже високий АТ, наприклад 180/120 мм рт.ст.). З метою уникнення помилок, встановлюючи діагноз АГ, рекомендують проводити повторні вимірювання АТ протягом кількох тижнів, іноді протягом З— 6 міс.
Існує кілька причин встановлення помилкового діагнозу АГ.
Звичайно АТ вищий у хворих з ожирінням, якщо користуватися стандартною манжеткою шириною 12 см; застосування манжетки шириною 18 см дозволяє уникнути гіпердіагно-стики АГ.
«Гіпертензія візиту» — високий АТ лише на момент його реєстрації внаслідок реакції пацієнта на сам огляд. Підвищення АТ може бути зумовлено надто швидким його вимірюванням, відсутністю спокійних умов.
У пацієнтів старшого віку нерідко трапляється склероз плечової артерії. Цю патологію можна виявити пальпаторно, оскільки склерозовану артерію практично неможливо стиснути. Відсутність органних уражень у хворих із тривалим анамнезом АГ і високим АТ повинна наводити на думку про можливість «псевдогіпертензії».
Вимірювати АТ необхідно на обох верхніх кінцівках, оскільки при стенозі підключичної артерії (наприклад, при хворобі Такаясу) АТ на одній руці може бути нормальним або низьким, а на другій — високим. Перед вимірюванням АТ людина спокійно сидить протягом 5 хв (бажано з накладеною манжеткою); рука лежить на столі. Повітря в манжетку нагнітають швидко, на ЗО мм рт. ст. вище від рівня, при якому зникає пульсація променевої артерії. Після цього тиск у манжетці знижують зі швидкістю 2—3 мм/с. Систолічний АТ визначають у момент появи тонів, а діастолічний — у момент їх повного зникнення (так званої 5-ї фази за Коротковим). У тих випадках, коли є «феномен нескінченних тонів», діастолічний АТ визначають за 4-ю фазою — значним ослабленням тонів. Вимірювання АТ необхідно повторити через 2 хв. Якщо результати відрізняються більше ніж на 5 мм рт. ст., рекомендують провести додаткові вимірювання.
223
Хвороби серцево-судиншп системи
У діагностиці АГ дедалі ширше застосовують амбулаторний моніторинг АТ. Дуже важливо знати рівень АТ під час сну пацієнта, особливо в момент до пробудження І одразу після цього. Адже саме в цей проміжок часу АТ може підвищуватися досить різко, порівняно з величинами, які були в ранні фази сну. Саме в ці ранкові години значно зростає частота виникнення ішемії міокарда, інфаркту міокарда та інсультів. Ці серцево-судинні катастрофи відбуваються відразу після різкого підвищення АТ у момент пробудження. Величину АТ у ці ранкові години дуже важливо знати ще й тому, що все частіше пацієнтам призначають медикаменти, які вживають 1 раз на день, у перші кілька годин після пробудження. Звичайно гіпотензивний ефект більшості з цих медикаментів триває лише 18—20 год, а тому саме в най небезпечніший період пацієнт є найменше захищеним.
Якою повинна бути тактика лікаря залежно від рівня АТ? В осіб з нормальним АТ повторний контроль необхідно провести протягом двох років, а при «високих нормальних» цифрах — через рік, причому в другому випадку пацієнтам слід рекомендувати немедикаментозні засоби зниження АТ.
З метою підтвердження діагнозу у хворих з АТ 140—159/90— 99 мм рт. ст. повторний огляд рекомендують проводити через 2 міс, з АТ 160—179/100—109 мм рт. ст. — через 1 міс, а з АТ 180—209/110—119 мм рт. ст. — через 1 тиж. У значної частини пацієнтів (приблизно в 30 %) АТ при другому візиті до лікаря нормалізується. Ці особи повинні залишатися під амбулаторним наглядом, а контроль АТ у них необхідно проводити не менше ніж 2 рази на рік. При стабільно високому АТ хворі потребують подальшого обстеження. При АТ понад 210/120 мм рт. ст. слід негайно обстежити хворого та вжити відповідних терапевтичних заходів.
Опитуючи хворого з АГ, треба з'ясувати, чи є в інших членів сім'ї гіпертензія або інші серцево-судинні захворювання, а також гіперліпідемія та цукровий діабет, особливо в осіб молодого віку. Необхідно встановити тривалість АГ та звичайний рівень АТ, фактори ризику (малорухливий спосіб життя, куріння, зловживання алкоголем, надмірне підсолювання їжі, вживання продуктів з високим вмістом насичених жирів, холестерину, а також психосоціальні та професійні фактори,
224
Артеріальна гіпертензія
що впливають на АТ). Важливо уточнити результати та побічний вплив попередньої гіпотензивної терапії, виявити можливу дію препаратів, що підвищують АТ (оральні контрацептиви, стероїди, нестероїдні протизапальні засоби, адреномі-метики, циклоспорин, еритропоетин, трициклічні антидепресанти, інгібітори моноаміноксидази), а також звернути увагу на симптоми, що трапляються при симптоматичних АГ.
Особливості симптоматичної АГ:
1.	Вік хворого: до 20 років і понад 50 років.
2.	АТ перевищує 180/110 мм рт. ст.
3.	Наявність органних уражень: а) виражена ангіопатія судин очного дна; б) гіперкреатинінемія; в) ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка або рентгенологічні ознаки кардіомегалії.
4.	Симптоми та результати обстеження, які підвищують імовірність вторинної АГ: а) безпричинна гіпокаліємія; б) систолічний шум під час аускультації черевної аорти; в) кризові підвищення АТ із тахікардією, пітливістю, тремором; г) ниркові захворювання в родині.
5.	Неефективність адекватних доз гіпотензивних медикаментів.
Об'єктивне обстеження передбачає повторне вимірювання АТ у положеннях сидячи та стоячи, а також на всіх кінцівках, вимірювання зросту та маси тіла, дослідження очного дна, огляд та аускультацію судин шиї, пальпацію щитоподібної залози, аускультацію черевної аорти. Оцінюють розміри серця, верхівковий поштовх, ЧСС, тони серця, ритм, можливі прояви декомпенсації кровообігу (застійні хрипи в легенях, посилена пульсація вен шиї, гепатомегалія, набряки). Досліджують також пульсацію аорти та судин нижніх кінцівок, розміри нирок, неврологічний статус.
До об'єктивних даних, що змушують запідозрити симптоматичну АГ, належать наявність діастолічного шуму, недостатності аортального клапана, систолічного шуму над черевним відділом аорти та нирковими артеріями (реноваскулярна АГ), збільшення нирок, що виявляють під час їх пальпації (полікістоз), відсутність або ослаблення пульсової хвилі на стегнових артеріях, зниження АТ на нижніх кінцівках порівняно з верхніми (коарктація аорти), «кушінгоїдне» ожиріння з пурпуровими смугами (синдром Кушінга),
15 —2-1923
225
Хвороби серцево-судинної системи
поєднання тахікардії, тремору, ортостатичної гіпотензії, посиленої пітливості та блідості шкіри (феохромоцитома).
План обстеження хворих з АГ:
1.	Детальний анамнез: випадки АГ у родині, тривалість захворювання, супутні захворювання сечовидільної системи.
2.	Об'єктивний огляд: дослідження судин очного дна, вимірювання АТ на обох руках і ногах, аускультація черевної аорти, детальне обстеження серця.
3.	Рентгенографія органів грудної клітки в передиьозадній і бічній проекціях.
4.	Електрокардіографія.
5.	Загальний аналіз крові.
6.	Дослідження сечі: загальний аналіз, кількість добової сечі, вміст білка, креатиніну, сечовини, сечової кислоти, натрію, калію і хлоридів; посів сечі.
7.	Оцінка функціональної здатності нирок (вміст креатиніну і сечовини в крові).
8.	Дослідження крові: вміст електролітів, глюкози (натще і через 2 год після їди), вміст загального білка крові, співвідношення альбуміни/глобуліни, печінкові проби (вміст білірубіну, активність лужної фосфатази, печінкових ферментів), вміст холестерину, три гліцеридів, фракцій ліпідів, кальцію і фосфатів, сечової кислоти.
Усім пацієнтам, в яких виявили АГ, треба призначити лише мінімальну кількість лабораторних досліджень, а саме гематокрит, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (глюкоза, креатинін, натрій, калій, загальний холестерин і холестерин ЛПВЩ), а також ЕКГ. Проте якщо під час початкового рутинного обстеження хворого виявляють порушення або ознаки, які не вкладаються в картину звичайної неускладне-ної есенціальної гіпертензії (табл. 10)’, слід провести додаткові лабораторні та інструментальні дослідження.
Деякі автори вважають, що всім хворим з високим АТ треба проводити скринінгове обстеження на реноваскулярну гіпертензію (вміст реніну плазми після призначення капто-прилу), оскільки ця симптоматична гіпертензія трапляється не так уже й рідко, а її можна пропустити, лише зібравши анамнез, провівши об'єктивне обстеження та рутинні лабораторні аналізи. Проте в більшості клінік цей тест призначають
226
Артеріальна гіпертензія
Таблиця 10. Особливості обстеження хворих а імовірною симптоматичною АГ
Попередній діагноз	Початкові дослідження	Додаткові дослідження
Ре нопа ре нхі м атозна АГ Вазоренальна АГ Коарктація аорти Первинний альдо-стеронізм (синдром Кона) Синдром Кушінга Феохромоцитома	Загальний аналіз сечі, вміст креатиніну та калію в крові, УЗД нирок Вміст реніну в плазмі крові до і через 1 год після прийому капто-прилу Вимірювання АТ на обох верхніх І нижніх кінцівках Вміст калію, реніну та альдостерону в плазмі крові, УЗД надниркових залоз Вміст кортизолу в плазмі крові зранку після прийому 1 мг дексаметазону на ніч Аналіз сечі на метаболіти катехоламінів (метанефрин), УЗД надниркових залоз	Ізотопна ренографія, біопсія нирки Ультразвукова допплорографія ниркових артерій, ізотопна ренографія (через 1 год після прийому каптоприлу), аортографія Аорто графі я Вміст калію в сечі, альдостерону в плазмі крові або в сечі після сольового навантаження, комп’ютерна томографія надниркових залоз або сііинтиграфія Вміст кортизолу в сечі після прийому дексаметазону, комп'ютерна томографія або сцинтигра-фія надниркових залоз Вміст катехоламінів у сечі, у плазмі крові до і після прийому 0,3 мг клофе-ліну; комп'ютерна сцин-тиграфія І сцинтиграфія надниркових залоз
лише тим пацієнтам, в яких недавно виникла досить важка гіпертензія (особливо це стосується МОЛОДИХ жінок та ЧОЛОВІКІВ літнього віку, в яких частіше трапляються відповідно фібром’язова гіперплазія й атеросклеротичне ураження ниркових артерій). А більшості пацієнтам віком 40—60 років з повільно прогресуючою АГ недоцільно виконувати ні капто-приловий тест, ні артеріографію.
15*
227
Хвороби серцево-судинної системи
Якщо є клінічні і біохімічні ознаки гіперфункції надниркових залоз, доцільно призначити комп’ютерну томографію, оскільки цей метод дослідження підтверджує діагноз у 90 % пацієнтів з первинним альдостеронізмом, синдромом Кушінга і фео-хромоцитомою. Якщо є клінічні та біохімічні дані, що свідчать про патологію надниркових залоз, але водночас є І негативні чи сумнівні дані комп'ютерної томографії, потрібно провести функціональну сцинтиграфію надниркових залоз із застосуванням відповідного радіоізотопу.
Доведено, що гіпертрофія лівого шлуночка дуже часто трапляється навіть при неускладненій АГ і є незалежним фактором ризику раптової смерті та інфаркту міокарда. Ехокардіогра-фія — єдиний метод, який дає змогу безпосередньо визначити товщину стінки і розміри порожнини лівого шлуночка, причому цей метод відносно недорогий. Ехокардіографія — у 4— 5 разів більш чутливий метод, ніж електрокардіографія. Ехокардіографія з допплєрівським аналізом дозволяє діагностувати діастолічну дисфункцію лівого шлуночка. Для виявлення змін з боку серця проводять електрокардіографічне, ехокардіографіч-не та рентгенологічне дослідження, ураховують клінічні дані. Частими ускладненнями АГ є минущі розлади мозкового кровообігу, інсульти, ангіопатія сітківки, аневризми аорти та периферичних судин, переміжна кульгавість, а також порушення функції нирок (гіперкреатинінемія, протеїнурія, мікроальбумі-нурія за відсутності первинної ниркової патології).
Таким чином, діагностика АГ передбачає такі напрямки клінічного обстеження: 1) виключення вторинної (симптоматичної) гіпертензії; 2) оцінка органних уражень — наслідків АГ; 3) виявлення додаткових факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань.
Таке обстеження, поєднане з ретельним неодноразовим вимірюванням АТ, дає можливість адекватно оцінити ризик розвитку різноманітних ускладнень, визначити доцільність проведення немедикаментозних лікувальних заходів та гіпотензивної терапії.
Лікування. Основна мета лікування АГ — запобігти ускладненням та смертності, пов'язаним з високим АТ. Передумовами досягнення цієї мети є поступове зниження АТ і підтримання його на рівні не вище ніж 140/90 мм рт. ст., а також
228
Артеріальна гіпертензія
корекція Інших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Нерідко лікарі прагнуть відразу довести АТ до 130/85 мм рг. ст. і нижче, але тоді необхідно враховувати можливість погіршення коронарного кровопостачання та функції серця, особливо у хворих на ІХС та в осіб старшого віку. Специфічне лікування (хірургічне або медикаментозне) можливе лише при деяких вторинних АГ: вазоренальній АГ, коарктації аорти, однобічних ураженнях нирок, пухлинах надниркових залоз та при АГ, що пов'язана з уживанням деяких ліків. У переважної більшості хворих проводять неспецифічну гіпотензивну терапію (немедикаментозні заходи та лікування препаратами, що знижують АТ).
Бурхливому розвиткові гіпотензивної терапії сприяли бага-тоцентрові дослідження, в яких порівнювали результати лікування певними медикаментами і плацебо. Було чітко доведено, що, знижуючи АТ, можна суттєво запобігти серцево-судинним захворюванням. Встановлено, що зниження діастолічного АТ шляхом проведення активної гіпотензивної терапії лише на 5—6 мм рт. ст. супроводжувалося зменшенням фатальних І нефатальних інсультів на 42 %, а захворюваності і смертності, зумовленої ІХС, — на 14 %. Зниження та нормалізація АТ дали змогу запобігти розвитку багатьох ускладнень АГ (інсультів, серцевої та ниркової недостатності) і збільшити тривалість життя хворих.
Сумніви, які були раніше щодо доцільності лікування АГ в осіб літнього віку, особливо ізольованої систолічної АГ, а також досягнення бажаного рівня АТ, зникли після закінчення низки контрольованих досліджень із застосуванням сучасних гіпотензивних препаратів першого вибору. Зокрема, у дослідженні Е\¥РНЕ на фоні терапії ризик мозкових інсультів зменшився на 52 %, смертність від серцевих причин — на 27 %. У згаданому раніше дослідженні ЗНЕРпри лікуванні діуретиками і р-адрено-блокаторами частота інсультів зменшилася на 36 %, а серцевих ускладнень — на 27 %. У цьому дослідженні вперше було доведено, що гіпотензивна терапія корисна для хворих віком понад 80 років. Результати дослідження ЗГОМЕ засвідчили, що у хворих, яких лікували ніфедипіном пролонгованої дії, ризик розвитку інсультів зменшився у 2,3 разу, а загальна смертність — у 1,7 разу порівняно з плацебо.
229
Хвороби серцево-судинної системи
У всіх дослідженнях на фоні гіпотензивної терапії досягнуто відчутного зниження кількості мозкових Інсультів. Це особливо важливо для України, де цей показник є одним з найбільших у Європі. Значною мірою це зумовлено неадекватним лікуванням АГ, передусім у пацієнтів літнього віку. Водночас наслідки нормалізації АТ у таких пацієнтів є вражаючими. Хоча відсоткове зниження кількості ускладнень є подібним до такого в осіб молодого віку, вихідна імовірність виникнення цих ускладнень у старшому віці є значно більшою. Відтак, якщо для запобігання одному важкому ускладненню з боку серцево-судинної системи потрібно адекватно лікувати протягом 1 року 1000 осіб молодого віку з АГ, то в старшому віці — лише 50.
Тактика лікування АГ визначається рівнем АТ та наявністю органних уражень — наслідків АГ. У хворих з помірно підвищеним АТ та за відсутності патології з боку життєво важливих органів терапію слід розпочинати з немедикаментозних методів.
/. Заходи з корекції способу життя.
Під корекцією способу життя (зниження АТ немедикамен-тозними методами) розуміють припинення куріння, нормалізацію маси тіла, підвищення фізичної активності, обмеження вживання кухонної солі та алкоголю, психоемоційне розвантаження. Ці заходи дають можливість досягти значного гіпотензивного ефекту і зменшити ймовірність розвитку 1ХС. їх перевага полягає в низькій вартості за мінімального ризику. Навіть коли самі лише заходи з корекції способу життя не дають можливості достатньо знизити АТ, то нерідко сприяють зростанню ефективності гіпотензивних медикаментів, а тому стає можливим зменшення їхніх доз. Отже, немедикаментозні заходи слід рекомендувати всім хворим з АГ.
Припинення куріння є обов'язковим компонентом терапії АГ. Хоча причинно-наслідковий зв'язок куріння та АГ не підтверджений, усе ж воно є одним із головних факторів ризику серцево-судинних захворювань. Якщо пацієнт продовжує курити, то в нього значно більша ймовірність розвитку ускладнень, зумовлених АГ, а також нижча ефективність медикаментозного лікування.
Зменшення маси тіла є особливо доцільним та ефективним заходом, якщо вона надмірна. У разі помірного підвищення
230
Артеріальна гіпертензія
АТ рекомендують зменшити енергетичну цінність їжі за рахунок вуглеводів і насичених жирів, збільшити фізичну активність та наполегливо застосовувати Інші методи корекції способу життя протягом не менше ніж 3—6 міс. Звичайно гіпотензивний ефект стає помітним навіть при незначному зменшенні маси тіла. Проведення згаданих заходів доцільно продовжувати і в тих випадках, коли внаслідок недостатнього гіпотензивного ефекту виникає необхідність призначення медикаментів.
Обмеження вживання алкоголю. Відомо, що надмірне вживання алкоголю призводить до зростання АТ; при цьому розвивається резистентність до гіпотензивної терапії. Виражена АГ супроводжує також стан абстиненції, однак через кілька днів АТ знижується. Деякі американські кардіологи допускають уживання алкоголю хворим з АГ у кількості, що не перевищує однієї унції (31,1 г) етанолу на добу.
Збільшення фізичної активності. Регулярні фізичні вправи рекомендуються не тільки для лікування АГ, але й для запобігання їй. Цікаво, що найвідчутніший вплив на АТ справляють досить незначні навантаження. Встановлено, що зростання інтенсивності тренувань може призвести до зменшення їх сприятливого ефекту. Для нетренованих осіб оптимальним режимом фізичних вправ є швидка ходьба тривалістю 30—45 хв 3—5 разів на тиждень. Хворим з неускладненою АГ можна рекомендувати збільшення фізичної активності без додаткової оцінки толерантності до навантаження, а хворим з ознаками ураження серця слід обов'язково провести велоергометричні проби. Фізичні тренування справляють коригувальну дію одночасно на кілька факторів ризику і сприяють також зменшенню та подальшому підтриманню нормальної маси тіла.
Обмеження вживання кухонної солі. Епідеміологічні дослідження та клінічні спостереження свідчать про вірогідний зв’язок між уживанням натрію хлориду та рівнем АТ. Кількість кухонної солі в щоденному раціоні становить у середньому 10— 15 г; її зменшення до 4—6 г може супроводжуватися зниженням АТ, причому ця закономірність найбільш чітко простежується у хворих з АГ та в осіб літнього віку. Слід відмовитися від додаткового підсолювання їжі за столом, а також зменшити вживання солених та консервованих продуктів, сирів,
231
Хвороби серцево-судинної системи
ковбасних виробів, молочних продуктів, печива, білого хліба. Приблизно через 1 міс у «натрійчутливих» хворих, які дотримувалися згаданої вище дієти, АТ знижується на 5—10 мм рт. ст.; крім того, нерідко вдається зменшити дозу гіпотензивних препаратів.
Рівень електролітів суттєво впливає на АТ. Так, гіпо-каліємія може призводити до підвищення АТ. Тому слід контролювати рівень калію в крові хворих з АГ і рекомендувати їм продукти, що містять калій. У багатьох епідеміологічних дослідженнях було встановлено, що і зменшення концентрації кальцію часто супроводжується АГ. Додаткове вживання кальцію дає можливість у деяких випадках досягти гіпотензивного ефекту, однак зниження АТ, як правило, не є відчутним. Тому, на думку американських кардіологів, достатніх підстав для збільшення вживання кальцію у хворих з АГ немає.
Корекція дисліпідемії — важливого фактору ризику — є обов'язковим компонентом комплексної терапії АГ. Раніше рекомендували призначати великі дози омега-3-жирних кислот, що дозволяло знизити АТ. Однак згодом виявилися різноманітні побічні ефекти цього методу лікування. Змінилися підходи і до вживання кофеїну, який довго вважався протипоказаним хворим з АГ. Толерантність до пресорного впливу кофеїну розвивається дуже швидко, і тому нема ніяких обмежень щодо вживання напоїв, що містять кофеїн, за винятком випадків індивідуальної гіперчутливості.
Релаксація, автогенні тренування та біологічний зворотний зв'язок. Ці методи поліпшують психологічний стан хворих, проте дані про їх власне гіпотензивний ефект несподівано виявилися досить суперечливими, оскільки релаксація не супроводжується вірогідним зниженням АТ. Однак відомо, що частота загострень АГ у хворих, які перебувають в атмосфері доброзичливості і психоемоційного комфорту, зменшується.
Звичайно, далеко не всі хворі здатні наполегливо виконувати заходи з не медикаментозного лікування АГ. Однак помилку допускають і кардіологи, надто поспішаючи з призначенням гіпотензивних медикаментів. Зауважимо, що рекомендації щодо корекції способу життя можуть бути цінними не тільки у випадку АГ, а й іншої серцево-судинної патології. Так, припинення куріння тютюну вірогідно призводить до знижен
232
Артеріальна гіпертензія
ня частоти хронічних неспецифічних захворювань легень та раку легень, а зменшення енергетичної цінності їжі є одним з методів первинної профілактики цукрового діабету та ожиріння. Першочергове завдання лікаря — обгрунтувати в розмові з хворим необхідність корекції способу життя і детально пояснити важливість дотримання відповідних рекомендацій.
II. Принципи медикаментозної терапії.
Зниження АТ за допомогою гіпотензивних препаратів дає можливість зменшити частоту ускладнень АГ: інфаркту міокарда, інсультів, застійної серцевої недостатності, хронічної ниркової недостатності, а також збільшити тривалість життя хворих. Призначення та вибір гіпотензивних препаратів здійснюють з урахуванням стадії АГ, наявності органних уражень, супутніх захворювань та факторів ризику (надмірна маса тіла, порушення ліпідного обміну, ожиріння, куріння, цукровий діабет тощо; табл. 11).
Якщо не медикаментозні заходи не дають достатнього ефекту протягом 3—6 міс і рівень АТ продовжує перевищувати 140/90 мм рт. ст., особливо, якщо вже виникли ускладнення АГ та є інші фактори ризику, вважають за доцільне розпочати гіпотензивну терапію. У хворих з АТ 140—149/90—94 мм рт. ст. і без додаткових факторів ризику та уражень органів можна утриматися від призначення медикаментів і ще протягом 3—6 міс продовжувати проводити заходи з корекції способу життя.
Добре відомо, що нелікована злоякісна АГ призводить до смерті 50 % пацієнтів протягом 6 міс, 80 % — протягом 1 року, а смертність упродовж 5 років наближається до 100 %. Впровадження в 50-х роках гіпотензивної терапії гангліобло-каторами (а пізніше — гідралазином і резерпіном) дало змогу зберегти життя 30—40 % хворих протягом 5 років. Але й після цього лікування призначали лише пацієнтам з найважчими формами АГ. На відміну від теперішньої ситуації, коли більшість хворих з АГ отримують медикаменти для запобігання ускладненням, незважаючи на відсутність будь-яких клінічних проявів, у ранній період історії гіпотензивної терапії ліки застосовували тільки для усунення головного болю, порушення зору або проявів застійної серцевої недостатності. Іншими словами, спочатку лікування було скоріше терапевтичним, ніж профілактичн и м.
233
Хвороби серцево-судинної системи
Табл и ця II. Диференційована терапія АГ гіпотензивними препаратами першого вибору
Клінічні особливості	Діуре-тики	Р-Адрено-блокатори	Інгібітори АПФ	Антагоністи кальцію	а-Адрено~ блокатори
Дисліпідемія	і	±	+	+	++
Гіперурикемія	—	+	+		+
Куріння	+	+	+		++
Цукровий діабет	+	±	+ +	+	+
Резистентність до ін-	+	+	+	+	+
сул І ну Стенокардія	+	+ +	+	++	+
Перенесений інфаркт міокарда	+	+ +	++	+	9
Серцева недостатність	++	—	++	і	+
Хвороба периферичних артерій	+	—	+	ч—І-	+ +
Гіпертрофія лівого	±	+	++	-Ь	+
шлуночка Обструктивна хвороба легень	+	—	+	+	+
Літній вік	+	±	—	+	+
Примітка:
± — обережно, + - так, ++ — віддають перевагу, — — ні, ІАПФ — інгібітори а нгіотензин перетворювального ферменту
Клінічне впровадження тіазидових діуретинів і хлорталідо-ну в 1958 р., а пізніше — інших груп медикаментів означало розширення можливостей терапії АГ ефективними і такими, що добре переносяться, гіпотензивними препаратами. У наступні десятиліття з'явилися нові класи медикаментозних засобів для зниження АТ, які характеризувались або більшою ефективністю, або ліпшою переносністю.
Нині вибір препаратів для лікування АГ є досить широким. Терапію вже не рекомендують починати з антиадренергічних препаратів центральної (клофелін, метилдофа, гуанфацин), периферичної (гуанетидин) та змішаної дії (резерпін), а також прямих вазодилататорів (гідралазин, міноксидил). Виявилося, що перераховані медикаменти досить часто спричинюють побічні дії з боку ЦНС, посилення симпатичної стимуляції та затримку рідини. Тому тепер рекомендують засто
234
Артеріальна гіпертензія
совувати ці ліки лише за відсутності ефекту чи за наявності протипоказань до призначення інших гіпотензивних препаратів.
Властивості оптимального («ідеального») гіпотензивного препарату:
забезпечує поступову і стійку нормалізацію АТ;
дає гіпотензивний ефект протягом 24 год при застосуванні препарату 1 раз на добу;
дає якнайменші побічні ефекти, зокрема не справляє несприятливого впливу на фактори ризику виникнення ІХС;
не спричинює синдром відміни;
максимально зменшує ризик розвитку ускладнень АГ — ІХС, Інсульту або серцевої недостатності;
забезпечує регрес патологічних змін в органах-мішенях.
Хоча жодна з груп гіпотензивних медикаментів повністю не відповідає перерахованим вимогам, проведені дослідження дали змогу виділити препарати з оптимальним співвідношенням користі і ризику, з яких радять починати лікування АГ у переважної більшості хворих. Це так звані препарати першого вибору.
Останніми роками у 1-І І стадіях АГ перевагу віддають моно-терапії так званими препаратами першого вибору (діуретики, р-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензин-перетворювального ферменту (1АПФ) та а-адреноблокатори), які вірогідно зменшують летальність та запобігають ускладненням АГ. Серед блокаторів ^-адренергічних рецепторів найчастіше застосовують пропранолол, але зручніше призначити препарати пролонгованої дії: атенолол, метопролол, піндолол, тимолол. Препарати цієї групи особливо ефективні в разі підвищення активності симпатичної частини вегетативної нервової системи і, зокрема, тахікардії. р-Адреноблокатори здатні запобігати розвитку гострих порушень коронарного кровообігу і небезпечних для життя аритмій серця. їх застосування доцільне при стенокардії, після перенесеного інфаркту міокарда, а також при порушеннях серцевого ритму. Вони не застосовуються за наявності бронхіальної обструкції, атріовентрикулярної блокади, брадикардії, синдрому Рейно, цукрового діабету. Ці препарати дають такі побічні ефекти, як депресія, похолодання кінцівок, брадикардія. Небезпечним є раптове припинення лікування Р-адреноблокаторами внаслідок розвитку синдрому відміни.
235
Хвороби серцево-судинної системи
Тіазидові діуретики (найчастіше застосовують гідрохлор-тіазид) посилюють вплив будь-яких інших гіпотензивних препаратів. Регулярний прийом гідрохлортІазиду в добовій дозі понад 25 мг негативно впливає на регуляцію рівня глюкози в крові, знижуючи чутливість до інсуліну. Крім того, відбуваються несприятливі зміни у вмісті ліпідів у крові, розвиваються гіперурикемія, гіпомагніємІя, гіпокаліємія. Пацієнти відчувають слабість І втомленість. Діуретики також можуть спричинити ортостатичну гіпотензію, особливо у хворих з вегетативною невропатією. Проте нижчі дози тіазидових діуретиків (до 12,5 мг) звичайно не справляють негативного впливу на метаболізм ліпідів і глюкози, а також не спричинюють гіпо-каліємії та гіпомагніємії. Проспективні дослідження довели, що терапія низькими дозами діуретиків як монотерапія і особливо в поєднанні з препаратами інших груп першого вибору є безпечною та істотно зменшує ймовірність виникнення серцево-судинних ускладнень. Тіазидові діуретики та інданамід ефективно знижують як діастолічний, так і систолічний АТ, причому жоден клас гіпотензивних препаратів не знижує систолічного АТ у пацієнтів літнього віку так легко, як діуретики.
За рекомендаціями ВООЗ, крім р-адреноблокаторів і тіазидових діуретиків, препаратами першого вибору при АГ є також антагоністи кальцію (ніфедипін*, верапаміл, дилтіазем, амлодипін тощо) та ІАПФ (каптоприл, еналаприл, лізино-прил, раміприл), а також блокатори а-адренорецепторів (празозин, доксазозин, теразозин). Американські кардіологи до препаратів першого вибору відносять також змішані а- і р-блокатори (лабеталол**). Лікування цими препаратами є не менш ефективним, досить рідко супроводжується побічними ефектами, однак їх вплив на прогноз поки що чітко не з'ясований.
* Для лікування гіпертонічної хвороби рекомендують застосовувати лише пролонговані форми ніфедипіну (ніфедипін ретард, коринфар ретард, адалат СЛ, осмоадалат, кордипін ретард, кордипін ХЬ тощо). При їх застосуванні повільно наростає ефект, не відбувається раптового зниження АТ і зростання частоти серцевих скорочень. Препарати ніфедипіну короткої дії дозволяється застосовувати лише для лікування гіпертензивних кризів, стабільної стенокардії та стенокардії Принцметала.
** В Україні лабеталол на даний час не зареєстрований.
236
Артеріальна гіпертензія
Антагоністи кальцію виявляють судинорозширювальну дію і зменшують периферичний опір судин. їх переваги такі: збереження на незмінному рівні ниркового і мозкового кровотоку, навіть при зниженому судинному резерві, поступовий і м'який гіпотензивний ефект, відсутність негативного метаболічного впливу. Побічні ефекти цих ліків спричинює вазоди-латація, і більшості з них можна уникнути шляхом застосування препаратів із повільним вивільненням діючої речовини (коринфар ретард, ніфедипін СІТ8, амлодипін). Протипоказання до застосування більшості препаратів цієї групи (за винятком амлодипіну) — виражена дисфункція міокарда і застійна серцева недостатність. Антагоністи кальцію показані хворим літнього віку, пацієнтам із бронхоспастичним синдромом і ураженнями периферичних артерій, хворим із стабільною стенокардією, особливо за наявності протипоказань до лікування р-адреноблокаторами. Цікаво, що при зниженні ймовірності інсультів, зумовлених АГ, на фоні лікування діуретиками і р-адреноблокаторами зростала частка інсультів атеросклеротичного походження. Натомість при лікуванні хворих ніфедипіном пролонгованої дії в дослідженні 8ТСЖЕ і нітрендипіном у дослідженні 8У8Т-ЕІЖ істотно зменшилася загальна кількість інсультів та інших серцево-судинних ускладнень. Пояснення цьому слід шукати в антиагрегантній і антиатеросклеротичній дії антагоністів кальцію.
1АПФ (еналаприл, каптоприл та інші препарати) характеризуються незначною кількістю побічних ефектів. Вони є визнаними гіпотензивними засобами першого вибору при АГ і застійній серцевій недостатності, цукровому діабеті, систолічній дисфункції лівого шлуночка після перенесеного інфаркту міокарда, виявляють ренопротекторну дію, а при тривалому лікуванні АГ забезпечують регрес гіпертрофії серцевого м'яза. Обмеження до застосування ІАПФ — стеноз ниркових артерій. Уживання цих ліків може також спричинити артеріальну гіпотензію, якої можна уникнути шляхом зменшення і титрування доз, а також припинення одночасної терапії діуретиками.
а-Адреноблокатори є потужними вазодилятаторами, більше того, здатні призвести до ортостатичної гіпотензії, але рідше спричинюють рефлекторну тахікардію, ніж Інші судинорозши
237
Хвороби серцево-судинної системи
рювальні засоби. Препарати пролонгованої дії доксазозин і те-разозин безпечніші, ніж короткодіючий празозин з огляду на постуральне зниження АТ. Суттєва відмінність а-адреноблока-торів від усіх інших засобів першого вибору полягає в поліпшенні чутливості тканин до Інсуліну та ліпідного профілю: зменшенні концентрації загального холестерину й атерогенного холестерину ліпопротеїдів низької щільності і збільшенні «корисних» ЛПВЩ. Для багатьох чоловіків літнього віку з АГ доксазозин має іце одну вагому перевагу; він зменшує ступінь обструкції сечовидільних шляхів і є одним з ефективних засобів симптоматичного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози.
Імовірно, незабаром до препаратів першого вибору включать антагоністи рецепторів ангіотензину П. Перший представник цього класу — лозартан. Він винятково добре переноситься хворими, не спричинює артеріальної гіпотензії після прийому першої дози. Його зручно приймати (по І таблетці 1 раз на добу). Лозартан виявляє високу гіпотензивну активність, що поліпшує стан органів-мішеней.
Гіпотензивну терапію доцільно розпочати з мінімальних доз препаратів. Хоча відразу досягти адекватного контролю АТ вдається не завжди, але такий підхід гарантує меншу кількість побічних ефектів. Критерієм ефективності препарату в певній дозі є не самопочуття хворого (наприклад, зникнення головного болю), а нормалізація рівня АТ, причому висновок можна зробити з певністю лише через 1—3 міс після початку терапії. Якщо ефекту немає, то можливі такі варіанти подальшого лікування: 1) поступово збільшувати дозу препарату до максимальної; 2) призначити монотерапію препаратом з іншої групи; 3) призначити ще один препарат з іншої групи.
Поєднання гіпотензивних препаратів різного механізму дії часто дозволяє зменшити дозу обох ліків та знизити ймовірність виникнення їх побічних впливів. Рекомендованим першим кроком гіпотензивної терапії протягом багатьох років було призначення низької дози одного гіпотензивного препарату. Якщо через 2—3 тиж АТ не знижувався достатньо, то дозу цього препарату поступово збільшували до максимально рекомендованої. Якщо і в цьому випадку не вдавалося досягти бажаного АТ, то призначали ше один препарат. Однак
238
Артеріальна гіпертензія
клінічні спостереження засвідчили, що лише в 40—55 % хворих з м'якою АГ вдається досягти бажаного зниження АТ на фоні монотерапії. Застосування двох препаратів (діуретик у поєднанні з будь-яким іншим препаратом першого ряду) є успішним у 80—85 % хворих. Тому лікарі все частіше починають лікування відразу з двох препаратів у нижчих дозах, що дає змогу краще контролювати АТ і зменшити частоту виникнення небажаних ефектів. Тобто комбінована терапія поступово займає своє місце поряд з монотерапією як перший крок у лікуванні АГ. Якщо АТ на фоні комбінованої терапії нормалізується, можна спробувати відмінити один з препаратів.
Лікування хворих з АТ понад 180/110 мм рт. ст. має певні особливості. У цих пацієнтів значно частіше виникає потреба в поєднанні 2—3 гіпотензивних препаратів, причому оцінку дії препаратів та корекцію їх доз здійснюють через менші проміжки часу. У деяких випадках одразу призначають комбіноване лікування. Якщо діастолічний АТ перевищує 120 мм рт. ст. і наявні органні наслідки АГ, необхідно розпочати терапевтичні заходи негайно, краще в умовах стаціонару.
Досягнення та підтримання нормального АТ у хворого з АГ вимагає тривалого амбулаторного нагляду. У І стадії АГ без органних уражень контрольний огляд хворого рекомендується проводити через 1—2 міс після початку гіпотензивної терапії, а після стабілізації АТ — через кожні 3—6 міс. Наявність органних ускладнень АГ та додаткових факторів ризику зумовлює необхідність частішої оцінки стану пацієнта. Слід наголосити, що в переважній більшості випадків добір гіпотензивних препаратів треба здійснювати поза стаціонаром, в амбулаторних умовах. Двох-трьох тижнів перебування в стаціонарі недостатньо для адекватного добору та оцінки результатів корекції способу життя та призначення тих чи інших медикаментів. Хворих зі стійкою АГ найчастіше лікують упродовж усього життя.
Обережне зменшення дози гіпотензивних препаратів допускається лише в тому випадку, якщо на фоні лікування нормальний АТ утримується протягом 1 року. Звичайно зменшувати дозу можна лише в тих хворих, які дуже ретельно дотримуються рекомендацій з корекції способу життя. Однак повністю припинити прийом препаратів, як правило, не вдається.
239
Хвороби серцево-судинної системи
АГ розцінюють як резистентну до лікування у тому випадку, коли вихідний АТ, якщо він перевищував 180/115 мм рт. ст., не вдається навіть за умови адекватного лікування знизити до цифр, які б не перевищували 160/100 мм рт. ст. Якщо початковий рівень АТ не перевищував 180/115 мм рт. ст., під резистентністю розуміють неможливість досягнення нормального АТ (до 140/90 мм рт. ст.). Адекватна терапія передбачає поєднання хоча б трьох гіпотензивних препаратів у максимальних дозах, у тому числі діуретика і двох препаратів інших класів: р-адреноблокаторів або інших антиадренергічних засобів, прямих вазодилататорів, АК, ІАПФ. У хворих старшого віку з ізольованою систолічною АГ про резистентність говорять у тих випадках, коли рівень АТ на фоні лікування перевищує 170 мм рт. ст. при його початковому рівні понад 200 мм рт. ст., а також коли не вдається досягти систолічного АТ нижче від 160 мм рт. ст. чи знизити його хоча б на 10 мм рт. ст. при вихідному рівні 160—200 мм рт.ст. Хоча резистентність до лікування при систолічній АГ трапляється досить часто, необхідно враховувати, що навіть мінімальний гіпотензивний ефект у цих хворих гарантує збільшення тривалості життя і знижує ймовірність виникнення ускладнень.
Оскільки неускладнена АГ звичайно є безсимптомною, хворого дуже важко переконати в тому, що прийом медикаментів поліпшить його стан. Крім того, до появи сучасних гіпотензивних препаратів якість життя під час лікування нерідко погіршувалася. Багато хворих погано сприймають необхідність проведення довготривалої терапії, вважаючи, що це означає * невиліковність» їх захворювання.
Регулярне дотримання рекомендацій лікаря є обов'язковою передумовою ефективного лікування АГ. До найважливіших факторів, які зумовлюють передчасне припинення лікування, належать:
1)	пов’язані з медикаментами: виникнення побічних ефектів або несумісність з іншими препаратами, висока вартість, відсутність препарату в аптечній мережі;
2)	пов’язані з роботою лікаря: нечітке формулювання або відсутність письмових рекомендацій, вибір препаратів з незручним дозуванням, недостатнє залучення пацієнта до обговорення плану лікування;
240
Артеріальна гіпертензія
3)	пов'язані з пацієнтом: низький рівень освіти і культури, неуважне ставлення до рекомендацій лікаря.
У розвинутих країнах 46 % хворих самостійно припиняють лікування, вважаючи, що вони вже одужали, 25 % кажуть, що лікар порадив їм це зробити, а ще 11 % припиняють прийом препаратів унаслідок виникнення побічних ефектів. Звичайно, коли хворі не отримують ліків, ефект гіпотензивної терапії втрачається. Друга небезпека перерв у медикаментозному лікуванні АГ зумовлена синдромом відміни І значними коливаннями АТ, що особливо характерно для 0-адреноблока-торів, клонідину і засобів нетривалої дії з фармакологічних груп антагоністів кальцію та ІАПФ. У такій ситуації хворі часто знову починають приймати ліки і нерідко безпідставно збільшують дози. А тому може виникнути надмірна гіпотензія, зростає токсичність препаратів і з'являються нові побічні ефекти.
Медикаментозна терапія є важливим елементом лікування АГ. Регулярний прийом гіпотензивних препаратів та наполегливе проведення немедикаментозних заходів дозволяють нормалізувати АТ та запобігти виникненню ускладнень. Тривалий амбулаторний нагляд дає можливість здійснювати контроль рівня АТ, вчасно виявляти побічні впливи терапії, добирати мінімальні ефективні дози ліків.
Гіпертонічні кризи та їх лікування
Гіпертонічний криз — це раптове підвищення АТ більше ніж на ЗО % від вихідного, що супроводжується появою клінічних симптомів порушення функцій життєво важливих органів або нейровегетативних розладів. Кризи трапляються у 20—35 % хворих і можуть виникати в будь-якій стадії АГ, а іноді виступають єдиним проявом хвороби.
Запропоновано багато класифікацій гіпертонічних кризів. В Україні звичайно використовують класифікацію академіка А. П. Голікова, згідно з якою розрізняють гіпер-, гіпо- і еукіне-тичні кризи. Вважають, що перший варіант пов’язаний з підвищеним викидом адреналіну, збільшенням ударного об'єму. Він характеризується значним підвищенням систолічного АТ, тахікардією І найчастіше виникає в ранніх стадіях захворювання.
241
Хвороби серцево-судинної системи
Основні клінічні прояви цього варіанту — тремтіння тіла, серцебиття, головний біль, загальне збудження. Тривалість кризу — від кількох хвилин до 1 год. Діастолічний АТ зростає незначно, а після гіпертонічного кризу виникає поліурія. При другому варіанті в крові збільшується вміст норадреналіну; значно зростає загальний периферичний опір судин і діастолічний АТ. Це трапляється частіше в пізніх стадіях АГ. Криз розвивається поступово, супроводжується головним болем і порушенням зору, аж до короткочасної сліпоти. Під час кризу можуть розвинутися порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, лівошлуночкова недостатність. Тривалість кризу сягає кількох діб. До цього типу кризу схильні хворі з вираженими проявами неврозу та зниженням адаптаційних можливостей ЦНС, тривалим анамнезом АГ. ЕукІнетичний криз характеризується нормальними показниками ударного та хвилинного об'ємів та частоти пульсу при збільшеному периферичному опорі. Він також виникає переважно в пізніх стадіях захворювання.
Отже, наведена класифікація ґрунтується на клінічних особливостях та механізмах розвитку гіпертонічного кризу. Разом з тим провести чітку межу між описаними варіантами важко, а в значної кількості хворих виникає еукінетичний криз. Крім того, дані літератури останніх років свідчать про те, що лікування гіпер- і гіпокінетичних гіпертонічних кризів має багато спільного і визначається насамперед ознаками ураження функцій життєво важливих органів, а також ступенем важкості клінічних проявів. Американські кардіологи виділяють два варіанти гіпертонічного кризу: «невідкладні стани при АГ» і «ургентні стани при АГ». Гіпертонічні кризи, що вимагають невідкладного втручання, — це стани, при яких необхідно негайно знизити АТ (причому не обов’язково відразу до нормального рівня), щоб запобігти органним ураженням або обмежити їх. До невідкладних станів відносять гіпертонічну ен-цефалопатію, внутрішньочерепні крововиливи, гостру ліво-шлуночкову недостатність з набряком легень, розшаровуваль-ну аневризму аорти, еклампсію чи важкі форми АГ вагітних, нестабільну стенокардію і гострий інфаркт міокарда. При другому варіанті гіпертонічного кризу АТ бажано знизити протягом 24 год. До ургентних станів відносять злоякісну АГ без ви
242
Артеріальна гіпертензія
ражених клінічних симптомів та ознак ураження функцій життєво важливих органів, а також випадки АГ, шо пов'язані з оперативним втручанням. З огляду на запропоновану класифікацію гіпертонічних кризів, завданням лікаря, незалежно від характеру розладів гемодинаміки, є оцінка важкості клінічних проявів і виявлення ознак ураження функцій життєво важливих органів, зумовлених значним підвищенням АТ.
Для лікування гіпертонічного кризу використовуються як парентеральні форми вазодилататорів (натрію нітропрусид, нітрогліцерин, діазоксид, гідралазин, еналаприл) І адренобло-каторів (фентоламін, тропафен, лабеталол, метилдопа), так І пероральні форми гіпотензивних медикаментів (ніфедипін, каптоприл, клофелін, лабеталол). Усі перераховані ліки нерідко застосовують у поєднанні з діуретиками. Хоча лікування більшості «невідкладних станів при АГ» розпочинають з парентерального введення ліків, ефект пероральних форм окремих препаратів є не меншим. Ефект сублі нгвального чи гге-рорального застосування таких препаратів, як ніфедипін чи каптоприл, суттєво не відрізняється. Як при «невідкладних», так І при «ургентних» станах метою лікування є контрольоване зниження АТ протягом ЗО хв — кількох годин. Саме підвищення АТ, без клінічних симптомів і ознак органних уражень, рідко вимагає «агресивного» терапевтичного втручання. Необхідно завжди враховувати, що навіть при застосуванні таблетованих форм гіпотензивних препаратів надто швидке зниження АТ може призвести до погіршення кровопостачання мозку та ішемії міокарда.
Лікування гіпертонічного кризу має низку особливостей, що визначаються клінічними симптомами І характером органних уражень. Так, при гіпертонічній енцефалопатії перевагу віддають ніфедипіну та сечогінним препаратам. Криз у хворих з феохромоцитомою знімають фентоламіном або тропафеном. Якщо є виражена вегетативна симптоматика, то призначають Р-адреноблокатори, дроперидол або діазепам (реланіум). У разі розшарування аорти застосовують гангліоблокатори і натрію нітропрусид. Виникнення лівошлуночкової недостатності зумовлює необхідність призначення нітрогліцерину, ніфедипіну, гангліоблокаторів, а також сечогінних засобів і наркотичних анальгетиків.
іб*
243
Хвороби серцево-судинної системи
Гіпертонічні кризи найчастіше і закономірно виникають у пацієнтів, які або не вживають гіпотензивних ліків, або лікуються неадекватно. Тому найкращим методом профілактики гіпертонічного кризу є раціональна гіпотензивна терапія.
Симптоматичні артеріальні гіпертензії
Паренхіматозні захворювання нирок є найчастішою причиною розвитку симптоматичної артеріальної гіпертензії (САГ), з-поміж них найбільше значення мають хронічний пієлонефрит і хронічний гломерулонефрит.
При хронічному пієлонефриті САГ виникає внаслідок інтерстиціального фіброзу, що призводить до звуження ниркових артеріол і посиленого виділення реніну клітинами екстра-гломерулярного апарату нирок. Діагностичні критерії: 1) бактеріурія понад 100 000 в 1 мл сечі; 2) лейкоцитурія; 3) функціональна і органічна асиметрія нирок (за даними радіоізотопної ренографії, внутрішньовенної пієлографії, ультразвукового дослідження). Протеїнурія до 1 г/л має невелике діагностичне значення, оскільки вона трапляється як при хронічному пієлонефриті, так і при вторинному ураженні нирок у хворих із тривалою есенціальною гіпертензією.
При полікістозі нирок САГ виникає, як правило, на фоні ниркової недостатності. Але в окремих хворих з нормальною гломерулярною фільтрацією АТ також може підвищуватися внаслідок надмірного виділення реніну і затримки рідини. Полікістоз нирок часто сприяє виникненню хронічного пієлонефриту. Діагноз легко встановлюють під час ультразвукового дослідження, а Іноді — вже при пальпації нирок.
При хронічному гломерулонефриті причиною розвитку САГ є надмірне виділення реніну нирками, а також затримка рідини і натрію. Діагностичні критерії: 1) протеїнурія понад 1 г/л; 2) мікрогематурія, інколи макрогематурія.
Виникнення АГ у хворих із хронічною нирковою недостатністю значною мірою пов'язано із затримкою натрію і води в організмі. Тому при лікуванні застосовують більші, ніж звичайно, дози діуретиків. Діуретики, що діють на петлю не-фрону (фуросемід, буметанід, етакринова кислота), та інда-
244
Артеріальна гіпертензія
памід дозволяють значно збільшити діурез у хворих, в яких рівень креатиніну в крові перевищує 221 мкмоль/л. Препарати калію і калійзберігаючі діуретики є відносно протипоказаними навіть при помірно виражених явищах ниркової недостатності. Для зниження АТ при захворюваннях нирок використовують усі основні класи гіпотензивних препаратів. У разі резистентності до лікування кількома медикаментами в адекватних дозах, у тому числі петлновими діуретиками, у курс лікування включають міноксидил. В окремих дослідженнях доведено, що ІАПФ зменшують вираженісгь протеїнурії і сповільнюють прогресування ураження нирок. Однак є й абсолютні протипоказання до застосування ІАПФ: у хворих з АГ на фоні стенозу обох ниркових артерій, у хворих з єдиною ниркою та стенозом ниркової артерії може виникнути гостра ниркова недостатність. Гіперкаліємія також обмежує можливості призначення ІАПФ, особливо у хворих з діабетичною нефропатією або при одночасному лікуванні нестероїдними протизапальними препаратами. Тому до терапії ІАПФ і під час неї у хворих з нирковою недостатністю слід регулярно перевіряти концентрацію в крові креатиніну і калію.
Адекватне лікування АГ, при якому вдається знизити АТ до 130/85 мм рт. ст., дає можливість зберегти функцію нирок, запобігти наростанню ниркової недостатності або сповільнити його. Крім гіпотензивних препаратів, важливим компонентом терапії є раннє використання немедикаментозних методів, насамперед обмеження кількості кухонної солі, білків І фосфатів у харчовому раціоні. У пізніх стадіях ниркової недостатності АГ часто стає резистентною навіть до комбінації кількох гіпотензивних препаратів, і методом вибору стає хронічний гемодіаліз або трансплантація нирки.
Причиною розвитку прогресуючого ушкодження нирок можуть бути окремі колагенози: склеродермія, вузликовий пері-артеріїт та інші. Гіпертензія часто супроводжує також діабетичну нефропатію, що свідчить про нездатність нирок виводити рідину І натрій унаслідок прогресуючого внутрішньокапіляр-ного гломерулосклерозу. Внутрішньогломерулярна гіпертензія прискорює розвиток гломерулосклерозу. Діабетичну нефропатію потрібно запідозрити у хворого, в якого на фоні тривалого перебігу цукрового діабету виникає протеїнурія. Адекватна
245
Хвороби серцево-судинної системи
гіпотензивна терапія (особливо ІАПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину II) сповільнює прогресування хвороби до стадії формування ниркової недостатності.
АГ може виникнути раптово в таких випадках:
а)	якщо швидко погіршується функція нирок, унаслідок чого порушується виведення натрію І води, що призводить до зростання ОЦК (наприклад, у разі двобічної обструкції сечоводів або порушення відтоку сечі із сечового міхура);
б)	при зниженні ниркового кровотоку, що призводить до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (наприклад, у разі раптової двобічної оклюзії ниркових артерій унаслідок емболії).
Усунення причини дозволяє швидко нормалізувати АТ. Наприклад, у разі гіперплазії передміхурової залози може виникнути хронічна затримка сечі, що зумовлює ниркову недостатність і важку гіпертензію. Після резекції передміхурової залози АТ знижується, і функція нирок відновлюється.
При гострому гломерулонефриті АГ виникає внаслідок оліг-урії і затримки рідини. Оптимальне лікування полягає в значному обмеженні кількості кухонної солі та рідини в харчовому раціоні, а також у застосуванні адекватних доз потужних діуре-тиків (фуросемід). Якщо гострий гломерулонефрит ускладнюється гіпертонічною енцефалопатією, хворому необхідно провести гемодіаліз І призначити один з парентеральних гіпотензивних препаратів (натрію нітропрусид, діазоксид, арфонад, пентамін, фентоламін),
Реноваскулярна артеріальна гіпертензія (РВАГ). Розрізняють два типи стенозу ниркових артерій: 1) атеросклеротичний стеноз, який звичайно виникає в проксимальній третині ниркової артерії і трапляється переважно в чоловіків старшого віку (65 % усіх випадків РВАГ); 2) фібром'язова дисплазія, яка розвивається здебільшого в дистальних 2/3 ниркової артерії і найчастіше трапляється в молодих жінок (35 % усіх випадків РВАГ). Іншими причинами розвитку РВАГ можуть бути емболія ниркової артерії, здавлювання її суміжними пухлинами, ніжками діафрагми, а також аномалії ниркових артерій. Більшість РВАГ виникає внаслідок часткової обструкції лише однієї ниркової артерії. Навіть у разі двобічного стенозу ниркових артерій вира-женість стенозу з одного боку явно переважає.
246
Артеріальна гіпертензія
Механізм виникнення РВАГ пов'язаний з виділенням реніну внаслідок ішемії нирок (нирки) при значному зниженні перфузійного тиску в ниркових аферентних артеріолах. Характерною рисою цієї гіпертензії є раптова поява високого АТ. На відміну від хворих з есенціальною гіпертензією, хворі з атеросклеротичним стенозом ниркової артерії старші за віком, мають виший систолічний АТ, у них часто виявляють супутнє атеросклеротичне ураження інших артерій, а також набагато частіше розвивається ураження органів-мішеней. Хворі з фібром’язовою дисплазією — це переважно молоді жінки, у них рідко виявляють сімейний анамнез гіпертензії.
Клінічні критерії, які свідчать про можливість розвитку РВАГ:
систоло-діастолічний шум у надчеревній та підребровій ділянках чи в бічних ділянках живота;
прискорений (злоякісний) перебіг хвороби;
одна нирка значно менша за іншу;
важка АГ у дитини або її поява до 25 чи після 50 років;
раптова поява або значне посилення АГ у будь-якому віці;
АТ швидко зростає і відразу встановлюється на високому рівні;
гіпертензія, яка рефрактерна до лікування навіть комбінацією трьох гіпотензивних препаратів у достатніх дозах;
погіршення функції нирок після призначення 1АПФ;
значне атеросклеротичне ураження вінцевих, церебральних і периферичних артерій у хворого з АГ;
низький рівень калію в крові (унаслідок вторинного альдо-стеронізму).
У минулому багатьом хворим з АГ проводили внутрішньовенну пІєлографію або інші скринінг-тести (радіоізотопна ренографія, визначення активності реніну у венозній крові). Проте ці методи дають високий відсоток хиб но позитивних результатів, що вимагає проведення інших, дорогих і нерідко небезпечних досліджень. Тому більшість клініцистів використовують нині лише один скринінг-тест— пробу з каптоприлом. Він є досить простим, і його можна застосовувати в більшості випадків, якщо анамнез хвороби дає підстави запідозрити РВАГ.
247
Хвороби серцево-судинної системи
Проба з каптоприлом. Хворого просять спокійно посидіти протягом ЗО хв і після цього з вени беруть кров. Потім дають 50 мг каптоприлу (капотену) рег оз. Через 60 хв знову беруть кров з вени. В обох пробах визначають активність реніну. Важливо пам’ятати, що хворі протягом 3 тиж до проведення тесту повинні вживати нормальну кількість кухонної солі, не приймати діуретиків та ІАПФ. Найкраще взагалі утриматися від вживання гіпотензивних препаратів. Ця проба базується на тому, що каптоприл різко знижує АТ і тому спричинює або значно посилює ішемію нирки зі стенозованою артерією. У відповідь на розвиток Ішемії нирка виділяє ренін.
Критерії позитивного тесту на РВАГ: 1. Активність стимульованого (у другій пробі) реніну дорівнює або перевищує 12 мг/мл за 1 год. 2. Абсолютне зростання активності реніну дорівнює або перевищує 10 мг/мл за 1 год. 3. Активність стимульованого (у другій пробі) реніну зростає більше ніж на 150 %. 4. Зростання активності стимульованого (у другій пробі) реніну більше ніж на 400 % у випадку, коли базальна (у першій пробі) активність реніну становила менше ніж 3 мг/мл за 1 год. Цей тест є досить інформативним при задовільній функції нирок, але він може давати хибнопозитивні або хибнонегативнІ результати в окремих пацієнтів з порушеною функцією нирок.
Еталонний метод діагностики РВАГ — артеріографія, яка виконується шляхом уведення зонда через стегнову артерію в черевну аорту і контрастування ниркових артерій. Нині це обстеження виконують хворим із відповідною симптоматикою І позитивним тестом з каптоприлом. Артеріографія не може виконуватись як скринінг-тест, оскільки цей метод є інвазив-ним, дорогим, а також інколи супроводжується виникненням ускладнень.
Останніми роками скринІнгову діагностику стенозу ниркових артерій здійснюють за допомогою ультразвукового дослідження в комбінації з імпульсною допплєрографією. Суть методу полягає в тому, що аналізують характер кровотоку в ниркових артеріолах. Збільшення часу, який потрібний для того, щоб швидкість стала максимальною (часу прискорення кровотоку), свідчить про те, що ниркова артерія може бути звуженою. Полегшує виявлення ниркового артеріол я рного кровотоку кольоровий допплєрівський метод.
248
Артеріальна гіпертензія
Існують два ефективні та радикальні методи лікування хворих з РВАГ:
1. Хірургічне лікування — радикальний метод усунення стенозу ниркової артерії, який дає можливість знизити АТ, зберегти функцію нирки і поліпшити прогноз при цьому захворюванні. У більшості випадків уражений сегмент ниркової артерії видаляють і вшивають на його місце протез.
2. Розширення просвіту ниркової артерії за допомогою балонної ангіопластики — сучасний і ефективний метод усунення стенозу без хірургічного втручання. Метод полягає в проведенні катетера з балончиком на кінці через стегнову артерію в черевну аорту і у відповідну ниркову артерію. У місці стенозу балончик роздувають, що призводить до розширення просвіту артерії. Ця процедура більш ефективна при фібро-м'язовій дисплазїї, проте вона широко застосовується і при атеросклеротичному стенозі.
Серед гіпотензивних медикаментів ІАПФ найефективніше знижують АТ у цієї групи хворих. Проте негативним наслідком застосування цих препаратів є значне посилення ішемії ураженої нирки. Тому лікування ІАПФ відносно протипоказане, а в разі їх застосування потрібно бути дуже обережним і контролювати функцію нирок. Абсолютно протипоказаним є застосування ІАПФ у хворих із двобічним стенозом ниркових артерій. Препаратами вибору в цієї групи хворих є антагоністи кальцію.
Первинний альдостеронізм (синдром Конна) трапляється досить рідко. У більшості випадків в основі захворювання лежить виділення альдостерону солітарною доброякісною аденомою кіркової речовини надниркової залози. У третини хворих виявляють двобічну гіперплазію кіркової речовини надниркових залоз. Дуже рідко трапляється аденокарцинома кіркової речовини надниркових залоз. Надмірна кількість альдостерону спричинює гіпертензію і гіпокаліємію (рівень калію в крові становить до 3,2 ммоль/л). Бувають випадки, коли при гіперальдостеронізмі АТ залишається нормальним. ГІпокалІємія в більшості випадків є постійною і виникає внаслідок того, що альдостерон стимулює виділення калію нирками. На початку захворювання гіпертензія виникає внаслідок затримки рідини і натрію; далі починає зростати пери
249
Хвороби серцево-судинної системи
феричний опір судин. У хворих із синдромом Конна виявляють низький рівень реніну в крові внаслідок пригнічення альдостероном його виділення за механізмом зворотного зв'язку. Частими проявами цього захворювання є виражена слабкість проксимальних м'язів кінцівок, метаболічний алкалоз, поліурія, порушення толерантності до глюкози.
Синдром Конна слід запідозрити в тих випадках, коли підвищення АТ поєднується з гіпокаліємією. У деяких хворих концентрація калію в крові може бути нормальною, але вона різко знижується після застосування навіть малих доз діуретиків.
Подальшим діагностичним кроком е визначення вмісту калію в добовій сечі. Під час проведення цієї проби хворий не повинен отримувати препаратів калію і діуретиків, але не слід обмежувати кількість натрію в раціоні. Якщо за цих умов хворий за добу виділяє менше ніж ЗО ммоль калію, то можна зробити висновок, що надлишку мінералокортикоїдів в організмі немає. Якщо кількість калію перевищує ЗО ммоль на добу, необхідно продовжити обстеження хворого. Слід зазначити, що багато хворих з високим АТ уживають діуретики, що також може бути причиною розвитку гіпокаліємії. З іншого боку, виникнення гіпокаліємії одразу після призначення невеликої дози діуретиків може бути проявом первинного гіпер-альдостеронізму.
Ще одним методом діагностики первинного гіперальдосте-ронізму є визначення вмісту альдостерону в крові або сечі. Результат аналізу добової сечі на вміст альдостерону вважають вірогідним, якщо вона містить понад 100 ммоль натрію.
Після того як діагноз первинного гіперальдостеронізму підтверджено лабораторними методами, потрібно визначити тип патології надниркових залоз. Хірургічне лікування можливе лише в разі однобічної локалізації пухлини. Якщо виявлено гіперплазію обох надниркових залоз, то операція протипоказана. Найкращим методом ідентифікації типу патології надниркових залоз є комп'ютерна томографія, яка дає можливість виявити утвір розміром 1 см і більше. УЗД надниркових залоз не дає можливості візуалізувати пухлини малих розмірів.
Після встановлення точного діагнозу можливі такі варіанти лікування:
250
____________________________________Артеріальна гіпертензія
1. При солітарній аденомі — хірургічна резекція пухлини.
2. При двобічній гіперплазії надниркових залоз — консервативне лікування за допомогою комбінації спіронолактону і тіазидових діуретиків. При тривалій терапії призначають невеликі дози спіронолактону, що дозволяє уникнути побічних ефектів. У разі непереносності спіронолактону можна застосовувати Інші калійзберігаючі діуретики (амілорид, тріамте-рен).
Синдром Кушінга. Розрізняють хворобу Кушінга та власне синдром Кушінга. При хворобі Кушінга аденома, яка локалізується в гіпофізі, виділяє велику кількість адренокорти-котропного гормону (АКТГ), що спричинює гіперплазію кіркової речовини надниркових залоз і виділення надмірної кількості кортизолу. В організмі хворого виявляють одночасно високі концентрації і АКТГ, і кортизолу.
При власне синдромі Кушінга аденома, яка розвивається в кірковій речовині надниркової залози, виділяє надмірну кількість кортизолу, який за принципом зворотного зв’язку пригнічує виділення АКТГ гіпофізом. Тому в організмі хворого виявляють високу концентрацію кортизолу і низьку концентрацію АКТГ.
Синдром Кушінга може також виникнути під час тривалої терапії кортикостероїдами. У 80 % випадків у хворих із синдромом Кушінга виникає АГ, яка в разі неадекватного лікування часто призводить до застійної серцевої недостатності і смерті.
Механізми виникнення САГ у хворих Із синдромом Кушінга:
може зростати виділення не тільки кортизолу, а й альдостерону;
кортизол затримує натрій, що призводить до затримки рідини в організмі;
кортизол стимулює синтез реніну і активує ренін-ангіотен-зинову систему.
Діагностика. Синдром Кушінга слід запідозрити у хворих із центральним ожирінням, стоншенням шкіри, м’язовою слабкістю й остеопорозом. Якщо є відповідна клінічна картина, то діагноз підтверджують або виключають шляхом визначення вмісту вільного кортизолу в добовій сечі (здорова лю
251
Хвороби серцево-судинної системи
дина виділяє за добу із сечею до 100 мкг кортизолу) або за допомогою простого тесту з дексаметазоном.
Тест з дексаметазоном. У нормі рівень кортизолу в плазмі крові, яка отримана о 8-й годині ранку після того, як увечері хворий прийняв 1 мг дексаметазону, повинен бути меншим за 7 мкг на 100 мг плазми. Якщо рівень вищий, потрібно продовжувати діагностичний пошук.
Існує також складніший варіант тесту з дексаметазоном. Він полягає в тому, що хворий приймає дексаметазон у два етапи: по 0,5 мг через кожні 6 год протягом 2 днів, а потім по 2 мкг через кожні 6 год протягом ще 2 днів. Після кожного етапу визначають екскрецію кортизолу із сечею І його концентрацію в плазмі. У хворих із синдромом Кушінга виділення кортизолу із сечею становить понад 25 мкг за 24 год після першого етапу. При хворобі Кушінга (надмірна кількість АКТГ І двобічна гіперплазія надниркових залоз) після другого етапу кількість кортизолу в сечі становить до 40 % від норми.
Впроваджується також надійна методика визначення вмісту АКТГ у плазмі крові, що допоможе впевнено віддифе-ренціювати аденому гіпофіза з гіперсекрецією АКТГ або ектопічні пухлини, що секретують АКТГ, від пухлини надниркових залоз, для якої характерне пригнічення секреції АКТГ.
Лікування. У 2/3 хворих із синдромом Кушінга спостерігається гіперсекреція АКТГ аденомою гіпофіза, що спричинює двобічну гіперплазію надниркових залоз. У більшості хворих аденому гіпофіза можна видалити за допомогою селективної транссфеноїдальної мікрохірургічної техніки. Пухлину надниркової залози видаляють хірургічно.
Феохромоцитома — пухлина, яка виділяє велику кількість катехоламінів і виникає здебільшого в мозковій речовині надниркових залоз, рідко —у позанаднирково-залозній хрома-фінній тканині (у грудній клітці, вздовж аорти, біля сечового міхура).
Розрізняють два типи феохромоцитоми;
1. Із секрецією адреналіну — пухлина звичайно локалізується в мозковій речовині надниркових залоз. Характерні симптоми: виражена систолічна АГ унаслідок зростання
252
Артеріальна гіпертензія
серцевого викиду, тахікардія, пітливість, раптове почервоніння шкіри, відчуття страху.
2. Із секрецією норадренал Ін у — пухлина частіше локалізується поза наднирковими залозами (інша назва цієї пухлини — парагангліома). Характерні симптоми: систолічна І діастол і ч на АГ унаслідок периферичної вазоконстрикції, помірна тахікардія, серцебиття, збудження, блідість шкіри.
У багатьох хворих феохромоцитома проявляється вираженими коливаннями АТ І яскравою симптоматикою. Проте в деяких випадках таких коливань може не бути, і захворювання проявляється постійною АГ. Якщо не вдається вчасно встановити діагноз, виникають серйозні ускладнення внаслідок розвитку дуже важкої АГ І ушкодження серця катехол-амінами. Типовим є виникнення Інсульту і гіпертонічних кризів з енцефалопатією та крововиливами в сітківку. Близько 90 % феохромоцитом локалізуються в мозковій речовині надниркових залоз.
Діагностика. Феохромоцитому слід запідозрити у хворих з АГ (пароксизмальною або постійною), яка поєднується з характерними симптомами. Хворі, в яких феохромоцитома виділяє переважно адреналін, схильні до ортостатичної гіпотензії внаслідок зменшення ОЦК. Імовірність діагнозу фео-хромоцитоми особливо висока, якщо нахили вперед, фізичні вправи, пальпація живота та куріння спричинюють повторні напади, які минають за кілька хвилин.
Найпростішою методикою лабораторної діагностики є визначення вмісту метаболітів катехоламінів (загального емта-нефрину і/або ванілілмигдалевої кислоти) в одноразовій або добовій сечі. До проведення аналізу слід відмінити прийом симпатоміметичних препаратів (зокрема, інгібіторів моно-аміноксидази), а також лабеталолу.
Якщо результати аналізу сумнівні, визначають рівень нор-адреналіну в плазмі через 3 год після прийому 0,3 мг кло-феліну. За наявності у хворого феохромоцитоми рівень нор-адреналіну залишається незміненим, а якщо пухлини немає, то він знижується.
Після лабораторного підтвердження діагнозу потрібно встановити локалізацію пухлини за допомогою ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії або ядерно-маг
253
Хвороби серцево-судинної системи
нітного резонансу. Якщо виявити пухлини під час комп'ютерної томографії не вдається, проводять дослідження за допомогою радіоактивного ізотопу, який вибірково накопичується в хромафінній тканині.
Лікування. Феохромоцитома вимагає хірургічного видалення. Під час підготовки хворого до операції або в разі його відмови від операції застосовують медикаментозне лікування. Препаратами вибору для тривалого лікування є а-адренобло-катори (празозин, доксазозин) у комбінації з р-адреноблока-торами. Для нетривалого лікування застосовують а-адрено-блокатор фентоламін перорально або внутрішньовенно в поєднанні з пропранололом, який уводять внутрішньовенно. Категорично забороняється проводити монотерапію р-адрено-блокаторами, оскільки при цьому спостерігається парадоксальне зростання АТ (р-рецептори заблоковані, а катехо-ламіни надмірно стимулюють а-рецептори). Ефективно знижують АТ також лабеталол, каптоприл, еналаприл, ніфедипін, верапаміл. В окремих хворих у разі неефективності описаних заходів застосовують альфа-метилтирозин (інгібітор синтезу катехоламінів).
Коарктація аорти — природжене звуження аорти відразу нижче від місця відходження лівої підключичної артерії. Коарктація аорти проявляється високим АТ на верхніх кінцівках і слабким пульсом на стегнових артеріях (його може і не бути). АТ на нижніх кінцівках менший, ніж на верхніх, або його не вдається виміряти. У нормі АТ на нижніх кінцівках, виміряний за методом Короткова, перевищує на ЗО мм рт. ст. тиск на верхніх кінцівках.
У більшості хворих місце звуження можна виявити за допомогою двовимірної ехокардіографії із супрастернального доступу. Вираженість стенозу (градієнт тиску) оцінюють за допомогою постійного допплєрівського методу. Лікування лише хірургічне.
Гіперпаратиреоїдизм. Аденома при щитоподібної залози спричинює підвищення концентрації кальцію в крові внаслідок гіперсекреції паратгормону. Крім інших симптомів, у половини хворих виникає симптоматична АГ. Остаточний діагноз встановлюють після визначення концентрації паратгормону в крові. Лікування хірургічне.
254
Артеріальна гіпертензія
Інші причини розвитку вторинної гіпертензії. Використання пероральних контрацептивів. Окремі автори вважають, що використання таблетованих пероральних контрацептивів є найчастішою причиною виникнення симптоматичної АГ у жінок. У більшості жінок, які вживають пероральні контрацептиви, спостерігають вірогідне підвищення рівня систолічного і діастолічного АТ. У разі застосування препаратів протягом 5 років І довше АГ розвивається в 5 % жінок. Імовірність виникнення АГ особливо зростає, якщо вік хворої понад 35 років і вона має надмірну масу тіла або зловживає алкоголем. Механізм виникнення гіпертензії при вживанні пероральних контрацептивів полягає в затримці натрію і рідини, а також у зростанні ОЦК унаслідок активації ренін-ангіотензин-альдосте-ронової системи.
Жінкам віком понад 35 років, які вживають пероральні контрацептиви і курять, слід рекомендувати негайно припинити куріння. Якщо вони продовжують курити, їм потрібно порадити відмовитися від застосування контрацептивів, оскільки таке поєднання значно підвищує смертність від серцево-судинних захворювань.
Необхідно враховувати, що сучасні форми пероральних контрацептивів містять меншу кількість естрогенів і прогестерону, ніж ті, що використовувалися раніше. Тому ймовірність виникнення АГ унаслідок їх застосування дещо зменшилась. Однак в окремих випадках використання пероральних контрацептивів спричинює злоякісну гіпертензію.
Небажано застосовувати пероральні контрацептиви таким жінкам: 1) віком понад 35 років, особливо якщо жінка курить; 2) з підвищеним АТ; 3) з надмірною масою тіла.
Якщо в жінки на фоні застосування пероральних контрацептивів виникає АГ, треба рекомендувати припинити їх прийом. Рівень АТ нормалізується в більшості випадків протягом кількох місяців. Якщо немає альтернативи перораль-ним контрацептивам, а АТ у жінки підвищений, його потрібно знижувати медикаментозними та немедикаментозними методами. Патогенетично обгрунтованим є застосування комбінації тіазидових діуретиків і спіронолактону.
Застосування естрогенів у жінок після менопаузи. Мільйони жінок у світі після виникнення менопаузи застосовують ест
255
Хвороби серцево-судинної системи
рогени у зв’язку з їх сприятливими ефектами (особливо з метою профілактики остеопорозу, 1ХС). У цієї категорії жінок, за даними проспективних досліджень, естрогени не сприяють виникненню АГ, незважаючи на те що вони також стимулюють ренін-а нгіотензи нову систему. Встановлено, що в жінок, які після менопаузи вживають естрогени, смертність від ІХС набагато нижча, ніж у жінок, які їх не вживають.
Артеріальна гіпертензія у вагітних
АГ у вагітних може загрожувати життю як матері, так і плода. Розрізняють такі типи АГ у вагітних: 1) хронічна АГ у вагітних; 2) прееклампсія й еклампсія; 3) хронічна АГ у поєднанні з прееклампсією; 4) транзиторна АГ.
Дуже важливо відрізняти АГ, що передувала вагітності, від специфічних для вагітності станів, що супроводжуються АГ і характеризуються недостатнім кровопостачанням різних органів. На відміну від АГ, яка передувала вагітності, при «АГ у вагітних» зростання АТ є лише одним з клінічних проявів патології вагітності.
Діагностичні критерії. Критеріями, за якими встановлюють діагноз АГ у вагітних, є підвищення АТ на ЗО мм рт. ст. чи більше і діастолічного АТ на 15 мм рт. ст. чи більше порівняно із середніми значеннями АТ до 20-го тижня вагітності. Якщо вихідні значення АТ невідомі, АТ від 140/90 мм рт. ст. і вище розглядають як патологічний.
Хронічна АГ. Під хронічною АГ розуміють гіпертензію, яка виявлена до вагітності чи була діагностована до 20-го тижня вагітності. Метою лікування хронічної АГ у вагітних є обмеження ризику, пов’язаного з високим АТ, для матері. При цьому слід остерігатися заходів, що можуть справляти несприятливий вплив на розвиток плода. Діуретики та будь-які інші гіпотензивні препарати, за винятком 1АПФ, призначають лише в тому разі, якщо жінка вживала їх до початку вагітності. Слід уникати використання ІАПФ, оскільки їх застосування під час двох останніх триместрів вагітності може призвести до ниркової недостатності і навіть до смерті плода. Помірне обмеження в раціоні кількості кухонної солі є доцільним у тих па-
256
Артеріальна гіпертензія
цієнток, в яких воно давало гіпотензивний ефект до початку вагітності. Гіпотензивні препарати призначають хворим з діас-толічним АТ понад 100 мм рт. ст. Гіпотензивна терапія повинна проводитись особливо обережно, оскільки є небезпека погіршення матково-плацентарного кровотоку при надмірному зниженні АТ. У багатьох дослідженнях було доведено ефективність застосування метилдопи у вагітних з АГ, тому більшість авторів рекомендують призначати саме цей препарат. Не менш ефективними є р-адреноблокатори. їх можна використовувати в пізні терміни вагітності. Але їх не потрібно призначати в ранні терміни вагітності через можливість сповільнення росту плода.
Прееклампсія. Цей стан досить часто розвивається у вагітних. Його характеризує поєднання АГ, протеїнурії і набряків, іноді порушуються згортання крові і функції печінки. Подальше прогресування прееклампсії може призводити до розвитку судом і еклампсії. Прееклампсія найчастіше розвивається під час першої вагітності після 20-го тижня. Терапія прееклампсії передбачає госпіталізацію, постільний режим, зниження АТ і профілактику судом, якщо виникли ознаки наближення еклампсії, а також своєчасні пологи. Якщо прееклампсія розвивається до настання зрілості плода, лікар повинен оцінити стан як матері, так І плода. Передчасне переривання вагітності, незалежно від її терміну, показане в разі погіршення функцій нирок чи печінки, за наявності болю в надчеревній ділянці чи ознак наближення еклампсії (наприклад, поєднання головного болю, розладів зору і гіперре-флексії), у разі неможливості зниження АТ у матері. Гіпотензивну терапію призначають з урахуванням стану матері, оскільки користь від зниження АТ для плода не доведена, а гіпотензивна терапія не «виліковує» АГ і не запобігає прееклампсії. Хоча немає єдиного погляду на те, за якого АТ слід розпочинати лікування, більшість авторів рекомендують призначати терапію, якщо діастолічний АТ перевищує 100 мм рт. ст. Якщо пологи в найближчі 24 год не передбачаються, перевагу надають пероральному шляху введення препаратів, а метил-допа стає препаратом вибору. Можна також застосовувати гідралазин, антагоністи кальцію, а- і р-адреноблокатори. При наближенні пологів перевагу віддають парентеральному шля
17 -2-1923
257
Хвороби серцево-судинної системи
ху введення препаратів. Внутрішньовенне використання гідралазину є ефективним і досить безпечним. Не отримано достатньо даних про ефективність застосування парентеральних форм діазоксиду, лабеталолу і клофеліну. Не рекомендують уводити такі потужні діуретики, як фуросемід. Вважають, що низькі дози аспірину можуть запобігти прееклампсії, нормалізуючи співвідношення простацикліну і тромбоксану, що може бути одним із факторів патогенезу прееклампсії. Низькі дози аспірину (приблизно 60 мг) можуть бути корисними в пацієнток із групи високого ризику, зокрема, якщо попередні вагітності були ускладнені прееклампсією в ранні терміни, при значному ризику повторної смерті плода або сповільнення його розвитку, у хворих з ускладненим акушерським анамнезом.
ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ
ішемічна хвороба серця (ІХС) — це ураження міокарда, зумовлене порушенням коронарного кровотоку. У світовій медичній літературі використовують термін «хвороба коронарних артерій». Патологія вінцевих артерій може бути органічного чи функціонального генезу. До органічних уражень належить стенозувальний атеросклероз, а до функціональних — спазм, порушення регуляції тонусу вінцевих судин та минущі тромбоцитарні агрегати. Приблизно в 95 % хворих на ІХС виявляють стенозувальний атеросклероз, причому гемо-динамічно значущим вважають зменшення внутрішнього просвіту артерії на 50—75 %. Лише в 5 % хворих вінцеві артерії «чисті» або малозмінені.
Наголосимо, що ішемія міокарда може виникати не лише при ІХС, а й при ураженні вінцевих артерій Іншої етіології або не коронарного генезу (аномалії розвитку, артеріїти, гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний стеноз).
Загальновизнаними факторами ризику, що сприяють розвитку ІХС, є куріння, гіперліпідемія, АГ, малорухливий спосіб життя та ожиріння. Розвиткові ІХС істотно сприяє також наявність цукрового діабету.
253
Ішемічна хвороба серця
Клінічна класифікація І термінологія. Згідно з номенклатурою, запропонованою експертами ВООЗ (1979), розрізняють такі клінічні форми ІХС:
1.	Раптова коронарна смерть. Під цим терміном розуміють випадки смерті протягом 6 год від моменту виникнення серцевого нападу. Більше половини летальних випадків при ІХС є раптовими, а приблизно у 20—25 % хворих раптова смерть е єдиним проявом ІХС. Раптова смерть пов'язана переважно з електричною нестабільністю міокарда та фібриляцією шлуночків.
2.	Стенокардія — це напад загруднинного болю, спричиненого фізичним чи емоціональним навантаженням та Іншими факторами, що призводять до зростання метаболічних потреб міокарда. Звичайно біль швидко зникає в стані спокою чи після прийому нітрогліцерину.
Стенокардія, яка розвинулася вперше, триває протягом 1 міс із моменту виникнення. Стабільна стенокардія напруги характеризується виникненням болю під час фізичного навантаження і швидким зникненням його в стані спокою. Її поділяють на 4 функціональні класи за класифікацією Канадського кардіологічного товариства (1976):
Клас І. Звичайне фізичне навантаження (ходьба, підйом сходами) не спричинює нападу стенокардії. Стенокардія виникає при важкому, швидкому або тривалому навантаженні, під час роботи або відпочинку.
Клас II. Незначне обмеження звичайної активності. Ходьба або швидкий підйом сходами, ходьба вгору, ходьба або підйом сходами після їди, у холодну або вітряну погоду, а також емоційний стрес спричинюють напад стенокардії. Напад виникає під час ходьби на відстань більше ніж 500 м по рівній поверхні або при підйомі більше ніж на один проліт сходів з нормальною швидкістю.
Клас 111. Значне обмеження звичайної фізичної активності. Ходьба 100—500 м по рівній поверхні або підйом більше ніж на один проліт сходів з нормальною швидкістю спричинюють напад стенокардії.
Клас IV. Незначне фізичне навантаження спричинює напад стенокардії. Ангінозний синдром може з’являтися в стані спокою.
Прогресуюча стенокардія напруги — раптове погіршення клінічного перебігу стенокардії:
—	виникнення нападів під час більш легкого фізичного навантаження;
17*
259
Хвороби серцево-судинної системи
—	збільшення частоти і тривалості нападів;
—	поява стенокардії в стані спокою;
—	зменшення ефективності нітрогліцерину.
Спонтанна стенокардія — виникнення типових нападів без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням. Випадки спонтанної стенокардії, шо супроводжуються минущими підйомами сегмента ХТ, називають варіантною стенокардією, чи стенокардією Принцметала.
3.	Інфаркт міокарда характеризується появою одного чи кількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м’язі. Розрізняють два основних варіанти інфаркту міокарда: велико-вогнищевий (трансмуральний) та дрібновогнишевий (нетранс-муральний). Діагноз великовогнищевого інфаркту встановлюють за наявності характерних змін на ЕКГ у динаміці; для встановлення діагнозу дрібновогнищевого інфаркту міокарда необхідно насамперед зареєструвати гіперферментемію.
4.	Постінфарктний кардіосклероз діагностують через 2 міс від моменту виникнення гострого інфаркту міокарда. При встановленні діагнозу деталізується характер ураження міокарда: наявність хронічної аневризми, дисфункції папілярних м'язів, внутрішньосерцевого тромбозу, порушень ритму, стадія серцевої недостатності.
5.	Порушення ритму серця нерідко ускладнюють перебіг інших клінічних форм ІХС, але можуть бути також єдиним проявом захворювання. Причинно-наслідковий зв'язок не викликає сумнівів лише в разі виникнення аритмій під час епізодів ішемії чи після інфаркту міокарда. В інших випадках необхідно уточнювати діагноз ІХС за допомогою інструментальних методів дослідження.
6.	Серцева недостатність часто є ускладненням інфаркту міокарда та постінфарктного кардіосклерозу. За відсутності клінічних та електрокардіологічних ознак ІХС діагноз вимагає уточнення.
У 1772 р. НеЬегбеп запропонував використовувати термін «ап§іпа ресіогіа» (стенокардія) для описання синдрому, який характеризується появою відчуття стискання в грудній клітці, особливо під час фізичного навантаження. Він не пов'язував походження цього відчуття із серцевими факторами, але вже через кілька років було виявлено ураження вінцевих артерій
260
Ішемічна хвороба серця
під час розтину хворого, в якого були подібні симптоми. Нині вже звично застосовувати термін «стенокардія» у випадках, коли синдром можна пов'язати з ішемією міокарда, хоча подібні прояви можуть бути зумовлені патологією стравоходу, легень або органів грудної клітки.
Ангінозні симптоми розцінюють як стабільні, якщо вони виникають упродовж кількох тижнів без значного погіршення стану. У типових випадках вони супроводжують стани, асоційовані з підвищеним споживанням кисню міокардом. Але навіть при стабільній стенокардії виникнення симптомів може змінюватися залежно від температури навколишнього середовища та розвитку емоційного стресу.
Стенокардію розцінюють як нестабільну в тих випадках, коли без очевидної причини настає раптове погіршення існуючої стенокардії або коли виникають нові напади стенокардії при малих навантаженнях або в стані спокою. Ця форма стенокардії часто асоційована з появою щілини або розривом атеросклеротичної бляшки з наступним формуванням внутрішньо коронарного тромбу. У деяких випадках важливими факторами є збільшення тонусу або спазм вінцевої артерії.
Терміном «синдром X» називають синдром, при якому стенокардія поєднується з об’єктивними ознаками ішемії міокарда (депресія сегмента 5Т на ЕКГ) за відсутності явного коронарного атеросклерозу або іншого органічного ураження епікардіальних вінцевих артерій. Втім, у цих хворих нерідко виявляють «захворювання малих судин».
Особливості коронарного кровообігу і патогенез ішемії. Виникнення ішемії міокарда пов'язують з невідповідністю між потребою міокарда в кисні та можливостями його постачання через вінцеві артерії. Тому її причиною можуть бути як порушення здатності до зростання коронарного кровотоку відповідно до потреб серцевого м'яза, так і первинне зменшення кровопостачання вінцевими артеріями.
Споживання міокардом кисню визначають такі фактори: 1) систолічне навантаження, що залежить від ЧСС, систолічного АТ, тривалості систоли; 2) напруження стінки шлуночка; 3) скоротливість міокарда; 4) маса серцевого м'яза.
Величина коронарного кровотоку залежить від таких чинників:
261
Хвороби серцево-судинної системи
—	опору вінцевих артерій;
—	ЧСС та тривалості діастоли;
—	перфузійного тиску — різниці між величинами діастол іч-ного тиску в аорті та лівому шлуночку.
У нормі при зростанні потреби міокарда в кисні вінцеві артерії та артеріоли розширюються зі збільшенням кровотоку в5—6 разів. При стенозувальному ураженні цей коронарний резерв зменшується, і вінцеві артерії та артеріоли, що розташовані дистальніше від стенозу, максимально розширені вже в стані спокою. Та кисневі потреби серцевого м'яза можуть значно перевищувати можливості кровопостачання і при нормальних вінцевих артеріях. Це буває при вираженій гіпертрофії лівого шлуночка внаслідок аортального стенозу, АГ, гіпертрофічної кардіоміопатії, а також внаслідок первинного зменшення резервів вазодилатацїї. Крім того, потреба міокарда в кисні зростає при анемії, тиреотоксикозі, за наявності артеріовенозної фістули та легеневої гіпертензії.
Основною причиною раптового зменшення коронарного кровотоку є спазм вінцевої артерії. При спазмі насамперед страждає не потреба міокарда в кисні, а його постачання. Виникнення спазму пояснюють підвищенням тонусу вегетативної нервової системи, посиленням симпатичної стимуляції, місцевими порушеннями функції гладких м’язів, впливом низки гуморальних факторів (катехоламінів, простогландинів, тромбоксану А2), медикаментів (ергометрину, бронхолітиків, іноді р-адреноблокаторів тощо). Та в більшості хворих на ІХС наявна комбінація атеросклеротичного ураження та спастичних реакцій у ділянці бляшки •- «динамічний стеноз». Отже, внаслідок атеросклерозу та, можливо, під впливом низки ен-дотеліальних факторів змінюється реактивність судин. Крім того, значну роль відіграють агрегація тромбоцитів та тромбоз вінцевої артерії.
Стенокардія напруги виникає внаслідок зростання потреби міокарда в кисні. При цьому ураженні вінцеві артерії не здатні забезпечити адекватне зростання коронарного кровотоку. Причиною спонтанної стенокардії є первинне зменшення кровопостачання міокарда внаслідок спазму вінцевих судин, нерідко на фоні атеросклеротичного ураження. Поріг стенокардії напруги може змінюватись, а при посиленні спа
262
Ішемічна хвороба серця
стичних реакцій розвивається спонтанна стенокардія. Прогресуючий перебіг або появу періодів нестабільності, коли значно зростає ймовірність розвитку інфаркту міокарда та раптової смерті, можна уявити таким чином (мал. 1).
Хоча першим стимулом, який спричинює епізод стенокардії, може бути збільшення потреби міокарда в кисні або зменшення коронарного кровопостачання внаслідок вазо-констрикції в місці атероматозного звуження судини, подальша послідовність подій обов'язково призводить до сегментарної дисфункції і (або) дилатації лівого шлуночка, що зумовлює зменшення коронарного кровотоку. Крім того, скорочення часу діастолічного наповнення внаслідок виникнення тахікардії, а також різні гормональні зміни можуть призводити до звуження вінцевих судин. Водночас збільшення ЧСС і підвищення АТ, які звичайно супроводжують ішемію міокарда, зумовлюють підвищення потреби міокарда в кисні. Врешті-решт може змінюватися не лише тонус вінцевих судин, серце здатне адаптувати свої метаболічні потреби. Хронічні або рекурентні епізоди ішемії можуть стимулювати адаптацію метаболізму міокарда і «гібернацію» міокарда, під якою розуміють хронічну, але оборотну ішемічну дисфункцію лівого шлуночка.
У хворих на ІХС постійно існує ризик розриву бляшки або утворення в ній тріщини. Якщо відбувається розрив бляшки, після цього звичайно настає агрегація тромбоцитів у місці розриву, яка може призвести до подальшого погіршення коронарного кровотоку або навіть тромботичної оклюзії вінцевої судини. Більше того, активовані тромбоцити в місці розриву бляшки можуть вивільнити низку судинно-активних речовин, що зумовлює підвищення вазомоторного тонусу або навіть спазм. Із цими процесами асоційовані такі клінічні синдроми, як нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда.
Основні причини та механізми виникнення серцевої недостатності у хворих на ІХС:
—	гострий інфаркт міокарда;
—	постінфарктний кардіосклероз, у тому числі з формуванням аневризми лівого шлуночка та дисфункції папілярних м’язів;
—	«приголомшений» (зіиппеб) міокард, коли після періоду
263
Хвороби серцево-судинної системи
Гемодинамічний фактор х
Ураження ендотелію І
Адгезія тромбоцитів
І
Визволення тромбоцитарного фактора росту
X
Міграція моноцитів у внутрішню оболонку судини і
Міграція та проліферація гладком’язових клітин середньої оболонки X
Утворення атеросклеротичної бляшки
X
Прогресуюче звуження просвіту судини
X
Розрив бляшки
X
Активація тромбоцитів
X
Вазоконстрикція X Тромбоз
Мал. 1» Патогенез нестабільної стенокардії
коронарної оклюзії не розвивається некроз серцевого м'яза, та відновлення скоротливої функції відстрочується на декілька днів або тижнів;
—	«сплячий» (1іуЬегпаііп§) міокард — постійно виражена дисфункція серцевого м'яза внаслідок повторних частих епізодів або хронічної ішемії. При цьому коронарний крово-тік знижений І лише підтримує життєздатність тканин. Цікаво, що змін на ЕКГ може не бути; у цих випадках порушення функції міокарда діагностують за допомогою ізотопних методів або коронарографії;
—	так звана «ішемічна кардіоміопатія» — прогресуюче ди
264
Ішемічна хвороба серця
фузне ураження міокарда з розвитком дилатації всіх камер серця;
— минуща ішемія папілярних м'язів та порушення діас-толічного розслаблення міокарда.
Перебіг і прогноз ІХС. Прогноз хронічної ІХС відносно сприятливий у більшості пацієнтів. Кілька досліджень засвідчили, що середньорічна смертність при стабільній стенокардії становить близько 2—3 %, а ще у 2—3 % хворих щороку може розвинутися нефатальний інфаркт міокарда. Однак існує підгрупа підвищеного ризику. До такої підгрупи відносять пацієнтів з істотним погіршенням функції лівого шлуночка, особливо після появи серцевої недостатності. Інша невелика підгрупа з поганими перспективами включає пацієнтів з несприятливою анатомією коронарного русла: зі стенозом стовбура лівої вінцевої артерії або проксимальним стенозом лівої передньої низхідної артерії.
Зараз на природний перебіг хронічної ІХС впливають результати комплексної і динамічної антиішемічної, антитром-ботичної, гіпотензивної і ліпідознижувальної терапії, а також процедури ре вас куля ризації, які призводять до нового, «лікованого» перебігу хвороби. Інтенсивна модифікація факторів ризику може радикально змінити наслідки хвороби. Зниження рівня ліпідів шляхом призначення дієти, застосування статинів та інших препаратів або ідеального шунтування дозволили знизити частоту «коронарних подій» і потребу в ре-васкуляризацїї. У хворих на хронічну ІХС прогресування коронарного атеросклерозу може бути субклінічним, але звичайно воно відбувається повільно. Прогресування захворювання, яке спричинює клінічні симптоми або визначає його наслідки, не обов'язково пов'язане з важкістю стенозу.
У багатьох пацієнтів менші бляшки існують як доповнення до тих, які зумовлюють важкий стеноз. Імовірність нестабільності або розриву однієї з багатьох менших бляшок перевищує ризик нестабільності кількох ділянок з вираженим стенозом. Найбільш виражений стеноз судини — не обов’язково той, який призводить до інфаркту.
Під час обстеження хворих на хронічну ІХС важливо виявити тих осіб з підвищеним ризиком, в яких перспективи можна поліпшити шляхом реваскуляризації. Інформацію про
265
Хворобимрцево-судинноі системи
довготерміновий прогноз для пацієнтів зі стабільною стенокардією можна отримати з результатів спостереження за великими контрольними групами в рандомізованих дослідженнях, метою яких була оцінка ефективності ре вас куля ризації. Загалом, перспектива гірша (а зумовлене реваскуляризацією поліпшення більш відчутне) у пацієнтів з гіршою функцією лівого шлуночка, більшою кількістю уражених судин, більш проксимальною локалізацією коронарних стенозів, більшою важкістю ушкоджень, важчою стенокардією, легшим провокуванням стенокардії або ішемії, а також у пацієнтів літнього віку.
Ішемічні епізоди в пацієнтів із хронічною ІХС часто без-симптомні. Амбулаторна німа ішемія розцінювалась як провісник несприятливих коронарних подій у деяких, але не в усіх дослідженнях, і не зовсім ясно, чи дозволяє усунення німої ішемії при стабільній стенокардії поліпшити прогноз. Вираженість і лікування німої Ішемії в цьому контексті відрізняється від нестабільної І постінфарктної стенокардії, де чітко виявлено зв’язок повторної ішемії і несприятливого прогнозу.
Основні клінічні прояви. Кваліфіковане опитування має першочергове значення і в більшості випадків дозволяє діагностувати ІХС без застосування складних та дорогих інструментальних методів. За наявності ангінозного болю необхідно звернути увагу на такі його характеристики;
1)	локалізацію;
2)	інтенсивність;
3)	фактори, що сприяли його виникненню;
4)	тривалість та частоту;
5)	фактори, що полегшують біль.
Основною ознакою стенокардії напруги є відчуття стиснення, важкості, розпирання за грудниною, нерідко з іррадіацією вліво та на внутрішню поверхню лівої руки, що виникають під час фізичного навантаження, тривають від 2 до 5 хв і минають після припинення навантаження або через кілька (не пізніше ніж 5 хв) хвилин після прийому нітрогліцерину. Наростання інтенсивності больових відчуттів відбувається значно повільніше, ніж їх зникнення після припинення нападу.
Для діагностики спонтанної стенокардії, коли відсутній
266
ішемічна хвороба серця
зв’язок із фізичним навантаженням, необхідно враховувати характер, локалізацію та тривалість болю, наявність інших клінічних проявів чи факторів ризику ІХС, ефекту дії нітрогліцерину та антагоністів кальцію. Класичною її ознакою є минущий підйом сегмента 5Т на ЕКГ під час нападу. Водночас відсутність змін на ЕКГ не дозволяє відкинути діагноз спонтанної стенокардії за наявності ангінозного болю. Напади стенокардії Принцметала виникають звичайно вночі чи рано вранці, нерідко в один і той самий час. Вони більш тривалі. Особливістю цієї форми є відсутність супутньої стенокардії напруги. Тривалість наростання больових відчуттів приблизно дорівнює періоду зникнення болю після досягнення його максимальної інтенсивності. У деяких хворих одночасно виникають виражені порушення серцевого ритму.
Напади стенокардії можуть бути спричинені також психоемоційним напруженням (особливо при малорухливому способі життя, коли непросто встановити толерантність до фізичного навантаження), виходом на вулицю в холодну погоду, прийомом їжі, переходом у горизонтальне положення, тахіаритмією.
Для характеристики прогресуючої стенокардії напруги та стенокардії, що виникла вперше, клініцисти нерідко використовують поняття «нестабільна стенокардія», що не передбачено міжнародною класифікацією. Популярність даного терміну, очевидно, пояснюється прогностичним значенням цих станів, необхідністю особливої уваги до «нестабільних» хворих. При прогресуючій стенокардії напади нерідко тривають більше ніж ЗО хв, виникають у нічний час, супроводжуються пітливістю, серцебиттям, нудотою.
У хворих із високими функціональними класами стабільної стенокардії напруги та спонтанною стенокардією значно зростає ймовірність виникнення епізодів безбольової ішемії міокарда. Для їх виявлення використовують додаткові методи дослідження. Прогностичне значення больової ішемії таке ж, як І стенокардії, бо прогноз визначається не вираженістю больового синдрому, а важкістю ураження вінцевих артерій та станом міокарда.
Іншими проявами Ішемії міокарда можуть бути порушення серцевого ритму і провідності, епізоди лівошлуночкової недо
267
Хвороби серцево-судинної системи
статності. Нарешті, наслідком гостро вираженої недостатності коронарного кровообігу може бути раптова смерть, безпосередньою причиною якої в переважній більшості випадків є фібриляція шлуночків.
Діагностика. Огляд хворих із хронічною ішемією міокарда не завжди дає важливу діагностичну інформацію. Діагностичний пошук полегшується в разі виявлення під час нападу стенокардії таких ознак: блідості шкіри та (або) задишки, АГ, тахікардії, ритму галопу, альтернувального пульсу, минущого систолічного шуму над верхівкою, парадоксального розщеплення II тону, а також так званої парадоксальної прекардіаль-ної пульсації. Цих ознак не буває в періоди між нападами стенокардії.
Хворим, в яких підозрюють ІХС, потрібно зареєструвати 12-канальну ЕКГ у стані спокою. Це дослідження не дозволить остаточно встановити, чи є у хворих ІХС; нормальна ЕКГ у стані спокою нерідко зустрічається навіть у хворих на дуже важку ІХС. Однак на ЕКГ у стані спокою можуть виявитися характерні для ІХС ознаки перенесеного інфаркту міокарда або зміни реполяризації. Крім того, на ЕКГ бувають інші порушення, такі як гіпертрофія лівого шлуночка, блокада ніжки пучка ГІса, передчасне збудження, аритмії і порушення провідності. Така інформація буває корисною для визначення механізмів появи болю в грудній клітці або для ідентифікації груп хворих із підвищеним ризиком летального наслідку чи розвитку інфаркту міокарда.
Значно більше значення має реєстрація ЕКГ під час нападу стенокардії. Поява депресій сегмента 5Т та інверсій зубця Т під час больового нападу значно збільшує ймовірність Ішемії міокарда. Депресії сегмента ХТ на 0,5 мм змушують запідозрити стенокардію, а на 1 мм є дуже специфічною ознакою стенокардії.
Хворим на стабільну ІХС після клінічної оцінки їх стану і запису ЕКГ у стані спокою проводять електрокардіографічну пробу з фізичним навантаженням. Цю пробу слід виконувати лише після ретельної клінічної оцінки симптомів і фізикаль-ного обстеження, у тому числі електрокардіографії в стані спокою. Зміни на ЕКГ під час фізичного навантаження асоційовані з наявністю ІХС із чутливістю близько 70 % і спе
268
Ішемічна хвороба серця
цифічністю близько 90 %. Результати стрес-тесту повинен інтерпретувати підготовлений клініцист. Зміни на ЕКГ під час фізичного навантаження, які дозволяють запідозрити ішемію міокарда за відсутності ІХС, часто спостерігаються при синдромі X, під час лікування препаратами дигіталісу І при порушеннях електролітного обміну.
Слід наголосити, що зміни на ЕКГ можуть спостерігатися до початку больового нападу, а у хворих з німою ішемією ангінозний біль так і не виникає. Під час проведення велоер-гометричної проби можна також зареєструвати зниження амплітуди зубця Л, появу шлуночкових аритмій та порушень провідності, зниження АТ, що свідчить про можливість ураження однієї або кількох вінцевих артерій.
Останнім часом у клінічну практику все ширше впроваджується черезстравохідна стимуляція передсердь (ЧССП), яка дозволяє, на відміну від велоергометри, створити селективне навантаження на міокард І не вимагає активної участі хворого. ЧССП може бути проведена за наявності протипоказань до виконання проби з дозованим фізичним навантаженням, супутньої АГ.
З метою виявлення безсимптомної ішемії міокарда часто проводять тривалий моніторинг електрокардіографічних показників. Зміни сегмента $Т менш специфічні, ніж результати проб з фізичним навантаженням, але Інколи вони дозволяють виявити ішемію, яка не провокується навантаженням. Загалом, амбулаторний (холтерівський) моніторинг ЕКГ-по-казників рідко додає важливу інформацію щодо діагностики хронічної ІХС до тієї, яку отримують під час проби з фізичним навантаженням.
Для діагностики ІХС застосовують також фармакологічні проби з одночасною реєстрацією ЕКГ. Зокрема, уведення дипіридамолу спричинює розширення артеріол, зростання коронарного кровотоку, а за наявності стенозів вінцевих артерій — перерозподіл кровотоку на користь неуражених ділянок міокарда та розвиток ішемії дистальніше від локалізації стенозів (феномен «обкрадення»). Певне значення мають також гіпервентиляційна та холодова проби.
Двовимірну ехокардіографію застосовують для оцінки розмірів камер серця, регіональної і глобальної функції лівого шлу
269
Хвороби серцево-судинної системи
ночка. М-Ехокардіографія забезпечує точне і відтворюване вимірювання розмірів камер серця і товщини стінок, незважаючи на те що «геометрія» серця в пацієнтів з ІХС часто змінюється внаслідок розвитку інфаркту міокарда, ремоделю-вання і виникнення аневризм. Оцінка функції лівого шлуночка під час систоли і діастоли може включати вимірювання фракції викиду, Інтервалів часу викиду, систолічного і діастолічного об’єму, напруження стінки, ударного об’єму, серцевого викиду та ін. Ехокардіографія дозволяє виключити наявність інших захворювань (ураження клапанів серця, гіпертрофічної кардіоміопатії), що мають схожі симптоми.
Стрес-ехокардіографія з'явилась як альтернатива «класичній» електрокардіографічній пробі з фізичним навантаженням і як додатковий метод визначення локалізації ішемії міокарда під час навантаження. Принаймні 10—20 % пацієнтів, які скаржаться на біль у грудній клітці, не здатні виконати адекватну для діагностики ІХС електрокардіографічну пробу з фізичним навантаженням. У таких випадках застосовують добутамінову стрес-ехокардіографію, що дозволяє створити стресову ситуацію без фізичного навантаження.
Перфузійну сцинтиграфію міокарда звичайно поєднують з навантажувальною пробою на велоергометрі або тредмілі. Вона більш чутлива, ніж електрокардіографічна проба з фізичним навантаженням і дає змогу встановити локалізацію ішемії міокарда під час навантаження. Серед ізотопів найчастіше застосовують талій-201 і технецій-99. Ізотоп уводять під час максимального навантаження, переважно при появі симптомів, пов'язаних з ішемією міокарда. Якщо пацієнти не здатні адекватно виконувати фізичне навантаження, як стре-сорний фактор можна застосовувати Інфузію добутаміну або подібних йому препаратів. Третій підхід — застосування вазо-дилататорів (дипіридамолу або аденозину).
Ішемію міокарда, або недостатнє кровопостачання його ділянок на фоні вазодилатації, діагностують при зменшенні захоплення ізотопу під час фізичного навантаження порівняно із захопленням у стані спокою. Чутливість і специфічність перфузійної сцинтиграфії такі ж, як і стрес-ехокардіографії.
Та найінформативнішим методом діагностики ІХС вважають і іронарну ангіографію. Вона дозволяє визначити анатомічну
270
Ішемічна хвороба серця
І. Клінічні ознаки, що свідчать про несприятливий прогноз:
1)	Зміни на ЕКГ у стані спокою між больовими епізодами;
2)	перенесений інфаркт міокарда, АГ ПІ стадії;
3)	наростання ангінозного синдрому на фоні адекватної терапії;
4)	часта шлуночкова екстрасистолія під час епізодів ішемії;
5)	уперше виявлена стенокардія.
______________________________?_______________________________
Показання до проведення коронарної ангіографії
І
II. Необхідність оцінки можливості реваскуляризації:
1) поява ішемічних змін на ЕКГ на початку велоергометричної проби або при помірному збільшенні ЧСС під час черезстра-вохщної стимуляції передсердь;
2) зниження АТ під час виконання проби з фізичним навантаженням унаслідок ішемії міокарда.
Мал. 2. Показання до проведення коронарної ангіографії
локалізацію, характер та ступінь ураження великих вінцевих артерій. Висока вартість та інвазивний характер цього методу дослідження обмежують показання до його проведення. Коронарну ангіографію застосовують у разі неефективності медикаментозного лікування стенокардії, а також для визначення локалізації стенозу та можливості хірургічної корекції (мал. 2). Гемодинамічно значущим вважають зменшення внутрішнього діаметра вінцевої артерії на 70—75 % і більше.
Лікування. Лікування хронічної ІХС передбачає:
1. Поліпшення прогнозу шляхом запобігання інфаркту міокарда і смерті. Для досягнення цієї мети слід спробувати досягти регресу коронарного атеросклерозу і запобігти ускладненням ІХС, особливо тромбозу. Важливе значення мають зміна способу життя і застосування певних препаратів; втім, міокард можна також захистити в разі поліпшення кровопостачання Інтервенційними методиками.
271
Хвороби серцево-судинної системи
2. Зменшення до мінімуму або усунення симптомів захворювання. Рекомендують змінити спосіб життя, застосувати певні медикаменти та різні методики реваскуля риза ції міокарда.
Пацієнтів та їх родичів потрібно інформувати про суть і наслідки ІХС та можливі шляхи її лікування. Пацієнта потрібно переконати в тому, що при правильному лікуванні симптоми ІХС зменшуються. Слід обов’язково оцінити фактори ризику (куріння, наявність гіперліпідемії). Потрібно звернути увагу на елементи способу життя, які можуть погіршувати стан хворого і впливати на прогноз.
Слід наголосити, що куріння дуже шкодить здоров'ю хворих, оскільки існують переконливі докази того, що воно є найважливішим фактором ризику ІХС. Припинення куріння дозволяє у 2 рази зменшити ризик виникнення ускладнень ІХС та смертність.
Потрібно пояснити пацієнтам необхідність дотримування дієти, найважливішими складовими якої є овочі, фрукти, риба і м'ясо свійської птиці. Вибір дієти залежить від рівня холестерину ЛПНЩ та наявності інших порушень ліпідного обміну. Пацієнти з ожирінням повинні перейти на спеціальну дієту для зменшення маси тіла. Помірне вживання алкоголю може бути корисним, а надмірне — тільки шкідливим, особливо у хворих з АГ і серцевою недостатністю.
Супутні захворювання потребують відповідного лікування. Особливу увагу слід звертати на контроль рівня АТ при компенсації порушень вуглеводного обміну (у хворих на цукровий діабет). Обидва захворювання підвищують ризик прогресування ІХС, зокрема при недостатньо активному лікуванні. За наявності анемії або тиреотоксикозу призначають відповідне лікування. Фізичну активність, адаптовану до можливостей пацієнта, потрібно заохочувати, оскільки вона може підвищити толерантність до навантаження, зменшити вираженість симптомів і масу тіла, сприятливо впливає на рівень ліпідів у крові, АТ, толерантність до глюкози та чутливість до інсуліну. Дозовані динамічні фізичні навантаження (з урахуванням стану серцево-судинної системи хворого, за винятком хворих на нестабільну стенокардію, яких госпіталізують) поліпшують утилізацію кисню та сприятливо впливають на інші фактори ризику.
272
_________________________________Ішемічна хвороба серця
У той час як значення стресу в походженні ІХС до кінця не з'ясовано, немає сумніву, що психологічні фактори відіграють важливу роль у провокуванні нападів стенокардії. Важливе значення має правильне інформування хворого. Його знайомлять з методиками розслаблення та іншими методами контролю стресу.
Слід завжди оцінювати фізичні та психологічні чинники, з якими пов'язана робота пацієнта. Якщо це можливо, пацієнтам рекомендують продовжувати працювати.
Медикаментозне лікування ІХС спрямоване на запобігання розвитку ускладнень коронарного атеросклерозу і зменшення симптомів.
Запобігання інфаркту міокарда і смерті. Упродовж останніх років було з’ясовано, що препарати, які модифікують ліпідний обмін або зменшують ризик тромбоутворення, істотно поліпшують прогноз. Нітрати та антагоністи кальцію в цьому плані виявилися неефективними, але встановлено, що ризик смерті і повторних інфарктів при лікуванні 0-блокаторами зменшується.
Пполіпідемічні препарати. Усім хворим на ІХС потрібно зробити аналіз ліпідного профілю. Дослідження впливу симваста-тину на виживання хворих на ІХС засвідчило, що при рівні загального холестерину від 5,5 до 8 ммоль/л (212 І 308 мг%) препарати з групи статинів істотно зменшують ризик Інфаркту міокарда і смерті, значно менша кількість хворих потребує проведення шунтування вінцевих артерій. Ефективність гіполіпіде-мічної терапії навіть при нижчих рівнях ліпідів доведено також в інших дослідженнях. Якщо дієтичні заходи не змінюють рівень холестерину, призначають ліпід ©знижувальні засоби з метою зменшення рівня загального холестерину до 5 ммоль/л і менше, а холестерину ЛПНЩ — до 2,6 ммоль/л І менше. Вибір режиму гіполіпідемічної терапії залежить від ліпідного профілю.
Аспірин. За відсутності протипоказань аспірин призначають у дозі 75—160 мг на добу.
Антиоксиданти. Сприятлива дія антиоксидантів все ще не доведена. Рекомендувати цей метод терапії хворим на хронічну ІХС можна тільки після проведення відповідних досліджень.
Симптоматичні засоби терапії. Для зменшення проявів стенокардії застосовують три основні класи препаратів: нітрати,
ІЗ —ї-1923
273
Хвороби серцево-судинної системи
р-адреноблокагори і антагоністи кальцію. При відповідному режимі застосування всі ці препарати можуть бути ефективними, але існують істотні і значною мірою непередбачувані коливання їх ефективності, можливі й побічні ефекти. Мета ан-тиангінальної терапії — зменшити потребу міокарда в кисні або збільшити міокардіальну перфузію. Часто можна досягти обидві мети.
Нітрати. Нітрати, які призначають сублІнгвально, діють швидко, а саме впродовж хвилин, і ефект триває близько ЗО— 45 хв. Значне зменшення клінічних симптомів — наслідок ве-нодилатації, зменшення постнавантаження і дилатації вінцевих артерій. Для тривалого профілактичного застосування розроблено багато систем пролонгації дії нітратів. Однак у пацієнтів може розвинутися принаймні часткова толерантність до цих препаратів. Для запобігання розвитку толерантності рекомендують періодично припиняти прийом препаратів, хоча в деяких випадках це може призвести до появи симптомів відміни нітратів. Таку небезпеку можна зменшити, якщо одночасно призначити антиангінальні засоби іншого класу. Застосування нітратів зменшує прояви захворювання, але не впливає на частоту розвитку Інфаркту міокарда та смертність протягом 4— 6 тиж після нього.
Основний побічний ефект нітратів — головний біль, який може сильно турбувати хворого, але під час тривалого застосування він зменшується. У деяких хворих буває синкопе. Нітрати швидко зменшують прояви стенокардії і рекомендуються для тривалого застосування у хворих із серцевою недостатністю або за наявності протипоказань до лікування р-адреноблокато-рами. Вони часто (але не завжди) ефективні у пацієнтів із ва-зоспастичною стенокардією та синдромом X.
р-Адреноблокатори блокують р]-адренорецептори. Несе-лективні р-адреноблокатори також блокують р2-адренорецеп-тори, але навіть селективні Р-адреноблокатори мають певну дію на ці рецептори, особливо в більш високих дозах. Блокада р]-адренорецепторів сповільнює ЧСС І зменшує скоротливість міокарда; обидва ці ефекти зменшують потребу міокарда в кисні і тривалість ішемії. Усі р-адреноблокатори в адекватних дозах допомагають запобігти виникненню нападів стенокардії.
274
ішемічна хвороба серця
Селективні р-адреноблокатори застосовують переважно у хворих на бронхіальну астму, інсулінзалежний діабет, що супроводжується ангіопатіями. Деякі зовсім нещодавно розроблені препарати спричинюють периферичну вазодилатацію, і їх рекомендують призначати пацієнтам Із захворюваннями периферичних судин. Основні побічні ефекти — виражена брадикардія, артеріальна гіпотензія, бронхоспазм, іноді — серцева недостатність, але при відповідному відборі пацієнтів вони виникають рідко. Деякі побічні ефекти (підвищена втомлюваність, нічні кошмари і похолодання нижніх кінцівок) можуть лишитися нерозпізнаними.
р-Адреноблокатори показані як при легких, так і при більш важких формах стенокардії (за відсутності протипоказань), особливо після перенесеного інфаркту міокарда.
Антагоністи кальцію спричинюють дилатацію вінцевих і периферичних судин. Це структурно гетерогенна група сполук з істотними відмінностями фармакологічної дії.
Верапаміл сповільнює атріовентрикулярне проведення і дає Істотний негативний інотропний ефект, а також спричинює розслаблення гладких м’язів, що призводить до збільшення коронарного кровотоку І зменшення постнавантаження. Дигідро-піридини, такі як ніфедипін і амлодипін, також розслаблюють гладкі м'язи, але не впливають на провідну систему серця, що може зумовити рефлекторне збільшення ЧСС. Так само, як інші антагоністи кальцію, ці препарати мають негативну інотроп-ну дію, яка, втім, менш виражена, ніж для верапамілу. Ефект дилтіазему подібний до такого верапамілу, але вплив цього препарату на функцію лівого шлуночка значно менший.
Антагоністи кальцію (верапаміл та дилтіазем) загалом повинні застосовуватися з обережністю у хворих із серцевою недостатністю або з поганою функцією лівого шлуночка.
Дигідропіридинові антагоністи кальцієвих канальців (ніфедипін) призначають з обережністю, лише за відсутності проявів гострої Ішемії та наявності інших показань (підвищення АТ, схильність до спазму бронхіальних м'язів).
На відміну від [3-адреноблокаторів, антагоністи кальцію не зменшують смертності після інфаркту міокарда, хоча є деякі докази того, що верапаміл і дилтіазем можуть зменшувати ризик повторного інфаркту. Доцільність призначення анта
18*
275
Хвороби серцево-судинної системи
гоністів кальцію визначають за наявності протипоказань до застосування р-блокаторів або за їх неефективності. Антагоністи кальцію особливо показані при вазоспастичній стенокардії.
Комбінації ліків. Додатковий антиангінальний ефект дає поєднання 0-адреноблокаторів з антагоністами кальцію або нітратами пролонгованої дії, а також міокардіальним цито-протектором триметазидином. Але комбінацію р-адренобло-каторів з верапамілом або дилтіаземом застосовують з обережністю, особливо за наявності ознак порушень провідності або дисфункції лівого шлуночка. Антагоністи кальцію можна поєднувати з нітратами пролонгованої дії.
Крім того, синергізм між двома класами препаратів Іноді дозволяє усунути потенційно несприятливі ефекти кожного класу ліків.
Вибір антиангінального засобе. Усім пацієнтам слід спробувати призначити нітрати короткої дії сублінгвально або інгаляційно. Ці препарати можна застосовувати не лише для лікування нападу стенокардії, а й для профілактичного прийому, коли очікується напад, наприклад перед фізичним навантаженням.
Вибір препарату для профілактики стенокардії залежить від базисного домінуючого патофізіологічного процесу, функції лівого шлуночка і наявності супутніх захворювань. Якщо стенокардія пов’язана з фізичним навантаженням, застосовують Р-адреноблокатор (так само, як і після перенесеного інфаркту міокарда). Дилтіазем і верапаміл також корисні за цих обставин, але їх не можна призначати при дисфункції лівого шлуночка. Нітрати рекомендують застосовувати в разі дисфункції лівого шлуночка, р-адреноблокатори та деякі селективні дигід-ропіридини тривалої дії також можуть бути корисними. Пацієнтів із бронхіальною астмою і захворюваннями периферичних судин лікують нітратами тривалої дії і антагоністами кальцію, хоча селективні р-адреноблокатори можна застосовувати з обережністю. Як уже зазначалося, різні комбінації Р-адреноблокагорів, нітратів та антагоністів кальцію виявилися корисними за неефективності монотерапії, але краще оцінити альтернативний засіб монотерапії до початку лікування.
276
Ішемічна хвороба серця
Інші медикаменти застосовують при рефрактерності до перерахованих ліків у адекватних дозах, за наявності протипоказань та побічних ефектів. Зокрема, при непере носкості нітратів (сильний головний біль) можна призначити молсидомін. Цей препарат належить до нового класу сиднонімінів, які подібні до нітрогліцерину за механізмом дії. Молсидомін діє повільніше, ніж нітрати, але ефект триває довше. Активатор калієвих каналів нікорандил також має нітратоподібну дію. Цей препарат розслаблює гладкі м’язи судин; під час тривалого прийому він спричинює розвиток толерантності. За наявності протипоказань до застосування р-адреноблокаторів у пацієнтів з вираженою тахікардією призначають аміодарон. Добрий анти-ангінальний ефект під час тривалої терапії дають антиагреган-ти — аспірин та тиклопідин. Призначення змішаних вазодила-таторів, зокрема інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (каптоприлу) показано при супутній АГ або серцевій недостатності. Гепарин застосовують для лікування нестабільної стенокардії.
За неефективності медикаментозного лікування доцільно провести коронарну ангіографію. Залежно від локалізації і поширеності ураження вінцевих артерій пацієнтів госпіталізують у кардіохірургічні відділення для проведення оперативного втручання — аортокоронарного шунтування або балонної ангіопластики.
Черєзшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА) широко застосовується в лікуванні хронічної ІХС. Її вперше застосував СгипііІ§ у 1977 р. Нині ЧТКА виконують значно частіше, ніж шунтування коронарних артерій (ШКА). Впровадження більш досконалих систем візуалІзацІЇ також стало важливим чинником, що дозволив поліпшити результати ЧТКА. У більшості випадків дилатацію судин здійснюють за допомогою балона, який уводять через провідник.
Останнім часом при лікуванні ІХС дедалі частіше застосовують стенти. Кращі наслідки після імплантації стента збільшили безпеку хірургічного лікування і зумовили значне зменшення ризику виникнення підгострого тромбозу та судинних ускладнень. Застосування стентів дозволило значно зменшити кількість ургентних операцій ШКА, частоту інфаркту міокарда після процедури і рестенозу.
277
Хвороби серцево-судинної системи
При стабільній стенокардії ця процедура дає ефект у 95 % випадків. Смертність становить менше ніж 0,2 % при ураженні однієї судини І 0,5 % при ураженні багатьох судин. Після появи стентів ургентну операцію ШКА потребують менше ніж 1 % хворих. Частота інфаркту міокарда, який діагностують за розвитком нових зубців (?. нині не перевищує 1 %.
Ці результати досягаються протягом короткого періоду госпіталізації. Більше того, використання нових катетерів дозволяє лікувати незначні ураження вінцевих артерій без госпіталізації, і хворі швидко повертаються до роботи.
Основна проблема ЧТКА — рестеноз. Незважаючи на ангіографічний контроль, це ускладнення виникає в 35—40 % випадків. У деяких хворих рестеноз діагностують при появі симптомів, але він може залишатися повністю безсимптом-ним І бути виявленим лише шляхом ангіографії. Неінвазивні тести недостатньо інформативні.
Існують два принципові механізми рестенозу: хронічна перебудова (ремоделювання) судини і проліферація інтими (процес загоювання). Процесу ремоделювання судини можна запобігти, застосовуючи імплантацію стента, який вірогідно зменшує ймовірність рестенозу в пацієнтів зі стабільною стенокардією і звуженням вінцевих судин до 2,6—3,4 мм. Поєднання імплантації стента з місцевим або системним застосуванням препаратів може забезпечити в майбутньому істотне зменшення частоти рестенозу. Коли в пацієнта знову виникає біль у грудній клітці та значний рестеноз, можна виконати повторну ЧТКА з імплантацією стента або без неї.
Дотепер немає переконливих доказів того, що ЧТКА ефективніша за медикаментозне лікування.
ШКА визнане дуже ефективним методом реваскуляризації міокарда понад 25 років тому. Хірургія вінцевих артерій — технічно досконале втручання. Виживання пацієнта і запобігання ускладненням ІХС залежать значною мірою від урахування технічних деталей. Операцію коронарного шунтування звичайно виконують Із серцево-легеневим шунтом, використовуючи насосний оксигенатор, хоча дедалі ширше використовують менш інвазивні методики. Впроваджують низку методів для зменшення періопераційної ішемії та збереження міокарда.
278
___________________________________Ішемічна хвороба серця
Як провідники при ШКА широко застосовують довгу стегнову вену, але якщо це можливо, перевагу надають артеріальним шунтам, оскільки вони функціонують довше, ніж венозні. Ліву внутрішню мамарну артерію використовують майже в усіх процедурах шунтування лівої вінцевої артерії. Можна використовувати також праву внутрішню мамарну артерію, а. §а8їгоеріріоіса дех(га, а також нижню епігастральну артерію. Ендартеріектомію найчастіше виконують при ураженнях дистального відділу судини, які не піддаються шунтуванню. Цей метод також широко застосовують при ураженнях правої вінцевої артерії в місці ураження та поза ним.
Внутрішньогоспітальні ускладнення ШКА зумовлені поширеністю ураження судин, функцією лівого шлуночка і наявністю супутніх захворювань (ниркової або дихальної недостатності). Рівень внутрішньогоспітальної смертності становить 1 % при ураженні однієї судини і збільшується до 4—5 % при ураженні багатьох судин на фоні погіршення функції лівого шлуночка. ПерІопераційний інфаркт міокарда, який характеризується появою нових зубців 2, може виникнути в 4—5 % випадків.
Здатність до функціонування венозних шунтів досить істотно коливається, а 10—20 % шунтів зазнають тромботич-ної оклюзії впродовж 1 тиж після операції. Через 3—5 років після втручання у 60—70 % венозних шунтів виявляють ознаки атеросклеротичного звуження. Утворюються м'які, рихлі тромби, які часто спричинюють емболізацію дистальної частини судин. Натомість 90 % шунтів внутрішньої мамарної артерії з лівою передньою вінцевою артерією здатні функціонувати і через 10 років після операції. Ризик повторної операції високий, смертність становить 5—11 %, і її рівень залежить передусім від функції лівого шлуночка.
Результати низки великих рандомізованих досліджень засвідчили, що ризик смерті і нефатального інфаркту міокарда при ШКА і ЧТКА практично однаковий. Період одужання при застосуванні ШКА довший, але результати більш ефективні, ніж при ЧТКА. ЧТКА — простіший метод, він виконується без тора котом ії та загальної анестезії, при цьому ризик розвитку нозокоміальної інфекції мінімальний, але надалі пацієнти, особливо жінки, частіше скаржилися на стено
279
Хвороби серцево-судинної системи
кардію, вони були вимушені знову вживати антиангінальні ліки. Таким пацієнтам доводилося призначати нові процедури реваскуляризації.
ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА
Гострий інфаркт міокарда — загрозливе для життя ураження серця, яке значною мірою визначає загальну смертність від серцево-судинних захворювань. До впровадження в практику блоків реанімації та інтенсивної терапії летальність хворих на гострий інфаркт міокарда перевищувала ЗО %, а лікування обмежувалося призначенням постільного режиму, знеболювальних засобів і седативної терапії.
Останніми роками досягнуто істотного прогресу в лікуванні цього захворювання. Впровадження на початку 60-х років блоків реанімації та інтенсивної терапії дозволило знизити госпітальну летальність хворих на інфаркт міокарда до 15—20 %, насамперед, завдяки моніторному нагляду і своєчасному виявленню та лікуванню шлуночкових аритмій високих градацій. Широке застосування медикаментів, які забезпечують гемодинамічне розвантаження міокарда і зменшення потреби серцевого м'яза в кисні (нітрати, |3-адреноблокатори, інгібітори АПФ), а також попереджують рецидивні та повторні Інфаркти (аспірин), дозволило довести річну смертність хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, до 10—15 %.
Зміни лікувальної стратегії при гострому інфаркті міокарда за останні 5—10 років в основному пов’язані з пошуком методів, які б обмежили розміри некрозу та відновили нормальний коронарний кровотік. Використання внутрішньовенних тромболітиків, ЧТКАта аортокоронарного шунтування (АКШ) сприяють подальшому зменшенню смертності хворих з інфарктом міокарда.
Основні фактори, які сприяли зменшенню смертності хворих з інфарктом міокарда, такі:
рання його діагностика;
широке впровадження моніторного нагляду в палатах Інтенсивної терапії;
280
Гострий інфаркт міокарда
значний прогрес у медикаментозній терапії інфаркту міокарда та його ускладнень;
використання тромболітичних препаратів;
впровадження в кардіологічну практику ЧТКА;
удосконалення методів визначення ризику розвитку інфаркту міокарда та його профілактики.
Класифікація та клінічна термінологія. Інфаркт міокарда — це некроз ділянки серцевого м'яза, який розвивається внаслідок порушення його кровопостачання. За класифікацією ВООЗ, інфаркт — одна з клінічних форм ІХС.
При трансмуральному інфаркті виникає некроз основної маси ішемізованого міокарда. При нетрансмуральному або субендокардіальному інфаркті міокарда, так само, як і при нестабільній стенокардії, більша частина Ішемізованого міокарда не є некротизованою. Хоча трансмуральний І нетранс-муральний інфаркт міокарда мають відповідні електрокардіографічні критерії, останнім часом ці поняття застосовуються переважно як патологоанатомічні, оскільки часто спостерігається розбіжність з даними ЕКГ. Тому в клініці доцільніше застосовувати терміни «інфаркт міокарда із зубцем 0» та «інфаркт міокарда без зубця 0».
Терміни «інфаркт міокарда із зубцем 0» та «інфаркт міокарда без зубця 0» краще відбивають наслідки тромбозу вінцевих артерій, ніж широко вживані терміни «трансмуральний Інфаркт міокарда» І «нетранемуральний інфаркт міокарда». Водночас електрокардіографічна картина не дозволяє точно встановити глибину і поширеність ушкодження серцевого м’яза. Інфаркт може бути нетрансмуральним за наявності зубця <2 І, навпаки, при трансмуральному Інфаркті міокарда зубця (2 може не бути.
Якщо новий Інфаркт міокарда виникає у хворого протягом 48—72 год від початку захворювання, то його називають затяжним інфарктом міокарда, до 2 міс — рецидивним, а через 2 міс та більше — повторним. Через 2 міс після інфаркту міокарда хворому встановлюють діагноз «післяінфарктний кардіосклероз».
Патофізіологія. Найчастіше безпосередньою причиною розвитку гострого інфаркту міокарда є утворення тромбу у вінцевих артеріях, рідше — виражений і тривалий їх спазм.
281
Хвороби серцево-судинної системи
Останній нерідко виникає, коли немає атеросклеротичної бляшки — як наслідок сильного емоційного стресу, під час терапії ерготамінами або вживання кокаїну. Описано також випадки розвитку Інфаркту міокарда при спонтанному розшаруванні вінцевої артерії, раптовому припиненні терапії нітратами, сироватковій хворобі та інших алергічних станах, глибокій гіпоксемії, кризах у хворих на серповидноклітинну анемію, а також при отруєнні чадним газом і станах, що супроводжуються посиленим згортанням крові.
Дані епідеміологічних досліджень свідчать про те, що ймовірність розвитку інфаркту міокарда є найбільшою в ранкові години. Цей феномен пов'язують із циркалними (добовими) змінами тонусу вінцевих артерій, концентрації катехол-амінів і здатності крові до коагуляції. ЦиркаднІ коливання значно ослаблюються при терапії р-адреноблокаторами.
Тромбоз вінцевої артерії виникає внаслідок розриву атеросклеротичної бляшки і виходу в кров'яне русло тромбогенних факторів. Розрив бляшки і тромбоз коронарних судин з помірно вираженим стенозом є особливо небезпечним І частіше спричинює інфаркт міокарда, ніж тромбоз критично сте-нозованих вінцевих артерій, оскільки в останньому випадку краще розвинені колатералі. Послідовність процесів, які спричинюють розрив атеросклеротичної бляшки, до кінця не з'ясовано, однак відомо, що найчастіше розриваються бляшки, багаті на ліпіди. Бляшка звичайно розривається в тому місці, де фіброзна оболонка з’єднується зі стінкою судини. Безпосередні причини розриву бляшки такі: а) несприятливий вплив гемодинамічних факторів на ділянку вінцевої артерії, що містить бляшку; б) коливання тонусу вінцевих артерій, пов'язані із серцевими скороченнями і змінами концентрації катехоламінів, а також поєднання цих факторів.
Чи виникне некроз Ішемізованого міокарда внаслідок тромбозу вінцевої артерії і якої величини буде зона некрозу, залежить насамперед від того, наскільки стабільним є тромб (можливий спонтанний тромболізис) і наскільки виражене колатеральне кровопостачання.
Можливі такі 3 варіанти подальшого розвитку подій: тромбування всього просвіту вінцевої артерії на фоні недостатнього розвитку дистальних колатералей найчастіше веде
282
Гострий інфаркт міокарда
до розвитку інфаркту міокарда із зубцем (трансмурального Інфаркту міокарда);
часткова оклюзія вінцевої артерії із спонтанним розчиненням тромбу або при задовільно розвинутих дистальних кола-тералях спричинює розвиток інфаркту міокарда без зубця (2 (нетрансмурального інфаркту міокарда);
у хворих, в яких тромбоз вінцевої артерії є переміжним, тобто відбуваються спонтанний тромболізис і повторне утворення тромбу, або за наявності адекватно розвинутих дистальних колатералей може виникнути синдром нестабільної стенокардії.
Розміри інфаркту міокарда визначають такі фактори:
1.	Анатомічні особливості вінцевих артерій і тип кровопостачання міокарда.
2.	Захисний вплив коронарних колатералей. Колатералі з'являються при зменшенні просвіту вінцевої артерії на 75 %. Виражена мережа колатералей може загальмувати темп розвитку некротичних процесів та обмежити розміри некрозу, що впливає на виживання хворих. Колатералі звичайно краще розвинуті у хворих з нижнім інфарктом міокарда. Тому передні інфаркти уражують більші ділянки міокарда та частіше закінчуються смертю. Крім того, передня низхідна артерія здійснює кровопостачання більшої за розміром зони міокарда, ніж права вінцева.
3.	Реперфузія оклюзованої вінцевої артерії. Відновлення кровотоку в перші 6 год поліпшує внутрішньосерцеву гемо-динаміку та обмежує розміри інфаркту міокарда. Проте можливі і несприятливі ефекти реперфузії — так звані репер-фузійні аритмії, геморагічний інфаркт міокарда, набряк міокарда.
4.	Приглушення міокарда (зіиппеб туосагдіиш). При цьому на деякий час затримується відновлення скоротливої функції серцевого м'яза.
5.	Інші фактори, у тому числі вплив медикаментів, що регулюють кисневі потреби міокарда.
Під час інфаркту міокарда стимулюються захисні реакції організму, зокрема відбувається інфільтрація некротизованої тканини нейтрофілами і моноцитами. Некротизований міокард поступово заміщується сполучною тканиною. Цей про-
283
Хвороба серцево-судинної системи
Таблиця 12. Особливості інфаркту міокарда із зубцем та без нього
Ознака	Інфаркт міокарда Із зубцем 0	Інфаркт міокарда без зубця 0
Частота виникнення Наявність інфаркту міокарда в анамнезі Повна оклюзія вінцевої артерії КолатералІ Підйом сегмента 8Т Рівень креатинкінази Зниження фракції викиду Сегментарні порушення Розвиток серцевої недостатності Післяінфарктна стенокардія Госпітальна смертність Смертність протягом 3 років після гострого інфаркту міокарда Вплив медикаментів: тромболітиків Р* ад ре н облокаторі в антагоністів кальцію	60-70 % Рідко У 75—80 % випадків Менш виражені У 80 % випадків Перевищує норму більше ніж у 3 рази Більш виражене Більш виражені Більш характерне Нехарактерна До 15 % 10-30 % Позитивний Позитивний Шкідливий	30-40 % Часто У 10—20 % випадків Більш виражені У 40 % випадків Перевищує норму в 1,5—2 рази Менш виражене Менш виражені Менш характерне Характерна 5-Ю % 10-30 % Не доведено Не доведено Імовірно, позитивний (дилтіазем)
цес закінчується формуванням рубця на 4—6-му тижнях від початку захворювання.
Для проведення диференціальної діагностики інфаркту міокарда із зубцем <2 та без нього використовують такі дані (табл. 12).
Діагностика. Причина звертання по медичну допомогу більшості хворих із гострим інфарктом міокарда — виражене відчуття дискомфорту за грудниною. Однак клінічна картина буває різноманітною: від мінімальних неприємних відчуттів до сильного стисного болю, який супроводжується шоком, набряком легень і закінчується зупинкою кровообігу.
Гострий Інфаркт міокарда, як правило, починається раптово з болю, який за характером дуже нагадує типовий ангіноз
284
Гострий інфаркт міокарда
ний, але є інтенсивнішим за звичайний напад стенокардії і триває понад ЗО хв, нерідко супроводжуючись страхом смерті. На відміну від стенокардії, інфаркт міокарда найчастіше виникає в стані спокою і звичайно в ранкові години. Біль не ослаблюється при застєюуванні нітрогліцерину, може зменшуватись і знову посилюватися, тривати протягом кількох годин або днів. Біль часто поєднується з пітливістю, нудотою і блюванням. Дискомфорт або біль є дифузним, стисним або нагадує напад ядухи. Найчастіше біль локалізується за грудниною і може поширюватися на руки, спину, шию, горло, нижню щелепу і надчеревну ділянку, нагадуючи жовчну коліку, напад гострого холециститу або загострення виразкової хвороби.
Поступове наростання відчуття дискомфорту протягом кількох хвилин до максимального є характерним для гострого інфаркту міокарда і допомагає проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як розшарувальна аневризма аорти і перфорація виразки травного каналу, при яких біль відразу досягає свого максимуму І потім не змінюється за своєю інтенсивністю.
Інколи спостерігаються безбольові форми інфаркту міокарда. Однак при уважному розпитуванні такі хворі згадують про незначне відчуття дискомфорту («стояв клубок у грудях»), на яке вони не звернули особливої уваги. Інколи хворі скаржаться на появу задишки за відсутності дискомфорту за грудниною. У хворих з нижнім інфарктом міокарда може з'явитись гикавка внаслідок подразнення діафрагми.
При гострому інфаркті міокарда більшість хворих залишається в стані свідомості, проте в окремих випадках спостерігаються неспокій, збудження або запаморочення. Іноді внаслідок різкого зменшення серцевого викиду настільки погіршується мозковий кровообіг, шо розвивається ішемічний інсульт.
Під час розпитування хворі нерідко згадують, що за 1— 2 тиж до виникнення інфаркту міокарда напади стенокардії посилювались або не так успішно знімалися нітрогліцерином. Це свідчило про наявність нестабільної стенокардії, яка вимагала інтенсивного лікування.
Принаймні 20 % випадків гострого інфаркту міокарда клінічно не розпізнаються через відсутність або атиповість його
235
Хвороби серцево-судинної системи
проявів. Імовірність атипового клінічного перебігу інфаркту міокарда є значно більшою в осіб літнього віку.
Гострий інфаркт міокарда без ангінозного синдрому частіше буває в пацієнтів літнього віку, при цукровому діабеті, після оперативних втручань, особливо на фоні застосування анальгетиків. Атиповою може бути й локалізація болю: у надчеревній ділянці, спині, верхніх кінцівках або зубах. Причиною запізнілої діагностики інфаркту міокарда інколи є дебют захворювання одразу з важких ускладнень: тромбоемболій, гострої мітральної недостатності або порушень ритму, які супроводжуються непритомністю, наростанням явищ хронічної серцевої недостатності.
Об'єктивний огляд хворого з гострим інфарктом міокарда за відсутності ускладнень дає мало інформації для встановлення чи підтвердження діагнозу.
Пацієнт у гострий період інфаркту міокарда блідий, укритий потом, інколи в нього холодна шкіра навіть за відсутності клінічних ознак шоку. У незначної кількості хворих виявляють ознаки гіперліпідемії (дуга на рогівці, ксантелазми, ксан-томи в ділянці сухожилка). Найчастіше спостерігається тахікардія, крім тих випадків, коли розвивається повна або неповна блокада атріовентрикулярної провідності. Через кілька годин клінічний стан починає поліпшуватись, але в багатьох хворих виникає гарячка. У разі вираженої лівошлуночкової недостатності наростає тахікардія, з’являються застійні хрипи в легенях, задишка у стані спокою і патологічний III тон (ритм галопу). Гарячка може тривати протягом кількох діб; далі температура тіла поступово знижується і приблизно через 7 діб від початку захворювання нормалізується.
АТ звичайно зменшується. Причому це може відбуватись як раптово, так і поступово, протягом 1-ї доби від початку захворювання. Досить рідко стабілізація АТ настає лише через 1 тиж.
У багатьох хворих з'являється шум тертя перикарда — прояв епістенокардичного перикардиту (запальної реакції перикарда на некроз епікардіальної поверхні міокарда). Він вислуховується недовго. Під час аускультації серця іноді виявляють передсердний ритм галопу (IV тон серця).
Виявлення ознак мітральної недостатності під час аускультації серця може свідчити про розвиток ішемічної дисфункції
286
Гострий інфаркт міокарда
папілярного м'яза або про його частковий надрив. Аортальна регургітація трапляється набагато рідше. У таких випадках слід запідозрити розшаровувальну аневризму аорти, при цьому звичайно знижується діастолічний АТ, зростає пульсовий АТ.
У хворих з гемодинамічно значущим інфарктом правого шлуночка підвищується центральний венозний тиск, що проявляється набуханням яремних вен. Можуть з’являтися симптом Куссмауля (парадоксальне підвищення тиску в яремних венах на вдиху) і патологічний правошлуночковий ПІ тон. У таких хворих звичайно виявляють задньодіафрагмовий інфаркт міокарда, вони особливо чутливі до терапії нітратами, на фоні якої може виникнути виражена артеріальна гіпотензія. Невелика кількість дрібнопухирчастих вологих хрипів у нижніх відділах легень вислуховується приблизно в третини пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Звичайно вони зникають наприкінці 1-го тижня захворювання навіть без лікування.
Однією з ранніх ознак гострого інфаркту міокарда є лейкоцитоз. Кількість лейкоцитів збільшується вже через 2 год від початку захворювання; вона досягає максимуму на 2-гу—4-ту добу. Пізніше збільшується ШОЕ, може з'явитися С-реактнвний протеїн. Ці зміни неспецифічні, вони не мають великої діагностичної цінності (передусім при інфаркті міокарда без зубця (), коли немає можливості визначити активність ферментів).
Дисфункція лівого шлуночка при інфаркті міокарда може спричинити кардіогенний шок, симптомами якого є артеріальна гіпотензія, пітливість, похолодання шкіри та кінцівок, блідість, олігурія, інколи непритомність. У таких хворих смертність дуже висока.
Для орієнтовної оцінки прогнозу гострого інфаркту міокарда використовують градацію Кілліпа і КІмбелла (табл. 13), яка грунтується на клінічних ознаках захворювання і тому є доступною для кожного лікаря.
Слід зазначити, що в той час тромболІтики не використовувались і нині госпітальна смертність значно змінилася. Використання гемодинамічних показників (тиску заклинювання в легеневих капілярах, серцевого індексу та ін.) дозволяє точніше оцінити прогноз захворювання.
План обстеження хворого. У палаті інтенсивної терапії щоденно проводять такі дослідження: 1) електрокардіографію;
287
Хвороби серцево-судинної системи
Таблиця 13. Класифікація гострого інфаркту міокарда (Т. Кіііір, Л. Т. КішЬаІІ, 1967)
Ступінь важкості	Клінічні прояви	Кількість хворих, %	Ггенітальна смертність, %
1	Немає застійних хрипів, не вислуховується Ш тон	30-40 %	2-4 %
Па	Застійні хрипи виявляють над меншою частиною легень, не вислуховується III тон	20—30 %	3-5 %
116	Застійні хрипи виявляють над меншою частиною легень, вислуховується ПІ тон	10-20 %	10-15 %
111	Застійні хрипи вислуховуються над більшою частиною легень, розвивається набряк легень	5-Ю %	45 %
IV	Шок	10 %	80-90 %
2) загальний аналіз крові; 3) рентгенографію органів грудної клітки (у перші 2 доби); 4) визначення рівня міокардіальних ферментів (особливо креатинфосфокінази — КФК) та електролітів у крові; 5) вимірювання маси тіла (для раннього виявлення затримки рідини в організмі).
До електрокардіографічних критеріїв діагностики гострого інфаркту міокарда зараховують появу патологічного зубця () і характерне прогресування змін сегмента ЗТ і зубця Т. Зубець (? вважають патологічним, якщо його тривалість перевищує 0,03 с або його амплітуда є більшою за чверть амплітуди зубця К у цьому відведенні. У більшості хворих спочатку спостерігається підйом сегмента ЗТ, потім з'являється патологічний зубець (). У подальшому ступінь підйому сегмента ЗТ зменшується, а зубець Т інвертується.
Не при всіх трансмуральних інфарктах з'являється патологічний зубець О і, навпаки, зубець (? реєструють при деяких нетрансмуральних інфарктах (особливо, якщо некроз охоплює більше половини товщини стінки лівого шлуночка). Саме тому зараз здебільшого вживають терміни «інфаркт міокарда із зубцем О» замість терміну «трансмуральний», і «інфаркт міокарда без зубця ()•> замість терміну «субендокардіальний».
При інфаркті міокарда без зубця () типових змін на ЕКГ немає. Конфігурація шлуночкового комплексу здебільшого не
288
Гострий інфаркт міокарда
змінюється, хоча іноді зменшується амплітуда зубця Я. Як правило, спостерігаються депресія сегмента $Т у низці стандартних та грудних відведень та інверсія зубців Т. Зміни на ЕКГ можуть реєструватися протягом кількох місяців або років.
У вітчизняній літературі виділяють такі стадії гострого інфаркту міокарда (за даними ЕКГ): І) стадія ушкодження (найгостріша) — від початку підйому сегмента 57 до формування зубця (). 2) гостра стадія — наявність зубця (), підйом сегмента 5Т, злиття його Із зубцем Т; 3) підгостра стадія — наявність зубця <2, повернення сегмента ЗТдо ізолінії і негативні «коронарні» зубці 7\ 4) «рубцева» стадія —- наявність зубця (), ізоелектричний сегмент $Т, позитивний зубець Т.
Варто зауважити, що ця класифікація стосується лише інфаркту міокарда із зубцем (). Її істотним недоліком є те, що наведені стадії часто не відповідають справжній динаміці патологічного процесу. Описані послідовні зміни на ЕКГ можуть реєструватися через різні проміжки часу від початку захворювання; будь-які компоненти патологічної ЕКГ можуть «застигати» і спостерігатися впродовж місяців і років. Зокрема, при формуванні аневризми лівого шлуночка виражений підйом сегмента 8Т реєструється роками. Проте сегмент 57' повертається до ізолінії звичайно через 1—2 тиж. Конфігурація зубців Тнормалізується через кілька місяців. Через 6 міс — 1 рік після інфаркту міокарда здебільшого зберігається єдина його ознака — патологічні зубці (). Патологічні зубці () при подальшому спостереженні зникають дуже рідко.
Зміни на ЕКГ є дуже надійними ознаками гострого інфаркту міокарда. Вираженість цих змін залежить від його локалізації та розміру, наявності попередніх інфарктів, внутрішньошлуноч-кових порушень провідності чи перикардиту.
Розрізняють 4 основні локалізації інфаркту міокарда із зубцем 0:
передній — наявність зубця 0 або <28 у відведеннях V,— У4;
нижній (в Україні його нерідко називають «задньодіаф-рагмовий») — наявність зубця (? або <28 у відведеннях II, III і аУГ;
боковий — наявність зубця <2 або <25 у відведеннях І, аУЬ, ^5 І
задній (в Україні його нерідко називають «задньобазаль-
19-2-1923
289
Хвороби серцево-судинної системи
ний», або «справжній задній», «дорзальний») — реципрокні зміни на ЕКГ у відведеннях V! і У2.
Усі інші назви локалізацій інфаркту міокарда, що вживаються в клінічній практиці, є похідними від перерахованих: передиьобоковий, задньонижній, задньобоковий, високий передньобоковий, поширений передній, циркулярний.
Визначити локалізацію ураження серцевого м'яза за допомогою ЕКГ при інфаркті міокарда без зубця () важче, оскільки ні депресії сегмента 5'7\ ні інверсії зубця Т не дають такої інформації. Якщо на початку захворювання спостерігаються підйом сегмента ХТ, який потім повертався до ізолінії, та поява інвертованих зубців Т, то локалізацію ураження прийнято визначати так само, як І при інфаркті міокарда із зубцем О.
Остаточний діагноз «інфаркт міокарда без зубця ()>> встановлюють з урахуванням активності міокардіальних ферментів і лише через кілька днів після появи клінічної симптоматики, оскільки в деяких хворих у цей період можуть нарешті з'явитися патологічні зубці (?.
У разі реперфузії вінцевої артерії і відновлення кровотоку до ішемізованого міокарда сегмент ХТ може повернутися до ізолінії, хоча при цьому зберігається інверсія зубця Т, а патологічний зубець О або зменшується, або залишається без змін. Якщо реперфузія не настає, сегмент ХТпоступово (від кількох годин до декількох днів) повертається до ізолінії, а зубець Т залишається симетричним і негативним. Ці зміни характерні для переднього і нижнього інфаркту міокарда із зубцем (). Задній інфаркт міокарда є винятком із цього правила, оскільки при ньому спостерігається депресія сегмента ХТ у відведеннях V]— У3, що може стати причиною встановлення помилкового діагнозу «інфаркт міокарда без зубця 0». Порушення провідності часто виявляють при нижньому інфаркті міокарда. Розвивається атріовентрикулярна блокада (будь-якого ступеня), рідше — синусова брадикардія.
Дослідження активності ферментів. Гіперферментемія є па-тогномонічною ознакою гострого інфаркту міокарда, оскільки при некрозі м'язових клітин міокардіальні ферменти потрапляють у загальний кровотік. Вимірювання концентрації ферментів у крові дає можливість визначити стадію і поширеність некрозу міокарда. Активність КФК, аспартатамінотрансфера-
290
Гострий інфаркт міокарда
Кількість померлих, % від загальної КІЛЬКОСТІ хворих з інфарктом міокарда
Зниження смертності на 23%
День після госпіталізації
Мал. 3. Вплив лікування аспірином і стрептокіназою на прогноз гострого Інфаркту міокарда
зи (АСТ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ) зростає не менш ніж у 1,5—2 рази, а при поширених інфарктах вона в десятки разів перевищує норму. Гіперферментемію реєструють вже через 2—6 год від початку захворювання.
Визначення рівня КФК у сироватці крові є найспецифіч-нішим методом підтвердження діагнозу інфаркту міокарда. Концентрація КФК є найвищою в скелетних м’язах, міокарді і мозку. Рівень КФК у крові починає зростати через 2—4 год від початку гострого інфаркту міокарда (мал. 3), досягає піку через 24—36 год і повертається до норми через 3 доби. Іноді рівень КФК може перевищувати норму в 10 разів. Значна гіпер-ферментемія свідчить про поширеність некрозу серцевого м'яза і високий ризик смерті. Треба враховувати, що рівень КФК може зростати внаслідок первинних захворювань м'язів, гострих судинних уражень головного мозку, при діабетичному кетоацидозІ, після будь-яких хірургічних втручань, при
го*
291
Хвороби серцево-судинної системи
алкогольному отруєнні, гіпотиреозі і навіть після внутрішньо-м'язових Ін'єкцій. Рівень КФК підвищується також при міокардиті, перикардиті, після корон ароангіографії.
Дуже чутливим показником є активність міокардіальної фракції КФК — МВ-Ізоензиму КФК (МВ-КФК), яка при гострому інфаркті міокарда зростає. Цей ізоензим у нормі становить до 2—3 % від загальної кількості КФК. МВ-КФК з'являється в сироватці приблизно через 3 год від початку інфаркту міокарда. Його концентрація досягає максимального рівня через 12—24 год і зберігається на цьому рівні протягом 1—3 діб. Дослідження крові на вміст МВ-КФК необхідно проводити відразу після госпіталізації хворого, через 12— 18 год, через 24—30 год І бажано через 36—42 год від початку захворювання.
У деяких випадках активність загальної КФК є нормальною, однак при цьому зростає активність МВ-КФК. Як правило, це свідчить про наявність обмеженої зони некрозу серцевого м'яза. Цей феномен характерний і для хворих літнього віку.
Визначення активності МВ-КФК у ряді випадків дозволяє проводити диференціальну діагностику некрозу міокарда з неміокардіальними ушкодженнями.
Концентрація ізоензиму МВ-КФК (якщо її визначити відразу після застосування тромболітиків) може використовуватись як неінвазивний показник відновлення коронарного кровотоку. Після успішної реперфузії концентрація МВ-КФК у крові швидко підвищується.
У хворих, яких госпіталізували в клініку пізніше ніж через 24 год після виникнення симптомів інфаркту міокарда, активність Ізоензиму МВ-КФК може встигнути знизитись або нормалізуватись, і тому в цих випадках доцільно визначити також рівень АСТ або ЛДГ.
Концентрація АСТ починає зростати через 8—12 год після появи симптомів гострого інфаркту міокарда, досягає піку на 18—36-ту годину І нормалізується через 3—5 діб. Підвищення концентрації цього ферменту можна спостерігати при міокардиті і перикардиті, після кардіоверсії або дефібриляції, паро-ксизмів тахіаритмій тривалістю понад ЗО хв, а також після катетеризації серця. Високий рівень АСТ реєструють також при
292
Гострий Інфаркт міокарда
первинних захворюваннях печінки, шоку, інфаркті легені, дисфункції печінки внаслідок застійних явищ, первинних захворюваннях або ушкодженні м'язів. Крім того, активність АСТ нерідко зростає при вживанні деяких ліків, зокрема гормональних контрацептивів і клофібрату.
ЛДГ міститься в багатьох тканинах. Її концентрація починає зростати через 8—12 год після виникнення симптомів гострого Інфаркту міокарда, досягає піку через 3—5 діб і нормалізується через 8—10 діб. Вміст ЛДГ збільшується при міокардиті, інфаркті легені, захворюваннях печінки, інфаркті нирки, мегалобластній анемії і лейкозах, а також після катетеризації серця. Хибнопозитивне зростання концентрації цього ферменту може бути зумовлено гемолізом узятої на аналіз крові.
Оскільки в серцевому м'язі в основному міститься ізофермент ЛДГ], то зростання концентрації цього ізоферменту або співвідношення ЛДГ1/ЛДГ2 понад 1 є досить специфічними ознаками інфаркту міокарда. Описані зміни з'являються через 12—24 год від початку захворювання і спостерігаються в більшості хворих до 48 год. У деяких випадках збільшення вмісту ЛДГ] можна виявити навіть через 1 тиж після інфаркту. Концентрація ЛДГ( залишається підвищеною навіть після нормалізації загальної концентрації ЛДГ. Якщо розміри інфаркту міокарда невеликі, концентрація ЛДГ] може збільшуватися при нормальній загальній концентрації ЛДГ.
Хоча висока концентрація ЛДГ І АСТ при інфаркті міокарда утримується довше, ніж КФК, ці ферменти не є специфічними для міокарда. Тому досліджувати їх активність у хворих з інфарктом міокарда недоцільно, оскільки це не дає додаткової діагностичної інформації.
Рентгенографія органів грудної клітки. Під час рентгенологічного дослідження органів грудної клітки у хворих з гострим інфарктом міокарда звичайно не виявляють жодних порушень. У разі виникнення ускладнень можна спостерігати застій у легенях, кардіомегалію, ознаки інфаркту легені, аневризми лівого шлуночка. Рентгенологічне дослідження дозволяє своєчасно розпізнати розшаровувальну аневризму аорти, а також пневмоторакс, що допомагає провести диференціальну діагностику.
293
Хвор<юи серцево-судинної системи
Іноді при дисфункції лівого шлуночка застій у легенях не супроводжується клінічними проявами лівошлуночкової недостатності. При цьому розміри серця звичайно залишаються нормальними.
Ехокардіографія-- надзвичайно цінний, безпечний та інформативний метод обстеження хворих, за допомогою якого в більшості випадків удається діагностувати ураження серця, а також провести диференціальну діагностику ІХС, у тому числі й інфаркту міокарда, з іншими захворюваннями серцевого м'яза.
Останніми роками найчастіше використовують двовимірну ехокардіографію, яка дозволяє визначити розміри серця, структуру і функцію клапанів, виявити порушення сегментарної та сумарної скоротливості шлуночків. Виявлення під час ультразвукового дослідження серця сегментарних порушень (зон акінезії, гіпокінезії або дискінезії) свідчить про ІХС (Ішемію або рубцеві зміни міокарда). За наявності дифузної гіпокінезії усіх стінок лівого шлуночка слід запідозрити патологію міокарда іншої етіології.
Еталонний показник загальної скоротливості лівого шлуночка — фракція викиду — це відсоткове відношення ударного об'єму до кінцево-діастолічного об'єму. У нормі фракція викиду перевищує 55 %.
У клінічній практиці розрізняють такі ступені порушень загальної скоротливості лівого шлуночка: а) помірне зниження загальної скоротливості — фракція викиду складає 40—55 %; б) зниження загальної скоротливості середньої важкості — фракція викиду складає 30—40 %\ в) значне зниження загальної скоротливості — фракція викиду складає менше ніж ЗО %.
Така класифікація є дуже зручною і в багатьох випадках дає можливість оцінити найближчий і віддалений прогноз хвороби.
Двовимірна ехокардіографія (останнім часом і черезстра-вохідна ехокардіографія) є важливим методом діагностики таких ускладнень гострого інфаркту міокарда, як аневризма лівого шлуночка, псевдоаневризма, випіт у порожнину перикарда, розрив папілярного м'яза, ішемічна дисфункція папілярного м'яза з мітральною регургітацією, розрив міжшлуночкової перегородки, поява пристінкових тромбів у порожнині лівого шлуночка або Інших камерах серця, а також Інфаркту правого шлуночка.
294
Гострий інфаркт міокарда
Допплєрівське дослідження (пульсівна, постійна і кольорова допплєрографія) дає можливість діагностувати і оцінити ступінь мітральної або трикуспідальної недостатності, визначити локалізацію розриву міжшлуночкової перегородки, рівень тиску в камерах серця шляхом вимірювання градієнтів тиску.
Широко вивчаються діагностичні можливості ехокардіо-графії з уведенням контрастних речовин. Дуже перспективним методом є двовимірна стрес-ехокардіографія з уведенням хворому помірних доз добу там шу, що дозволяє виявити зони міокарда, які є життєздатними, але які не скорочувалися до введення добутаміну (феномен гібернації міокарда).
Радіоізотопні методи дослідження. Сканування (сцинтигра-фія) серця після введення технецію-99м пірофосфату широко використовується для підтвердження діагнозу інфаркту міокарда. Цей радіонуклід здатний накопичуватися лише в некротизованих клітинах, що дає можливість у 90 % випадків трансмуральних уражень візуалізувати зону інфаркту («гаряче вогнище»). При інфаркті міокарда без зубця () чутливість методу зменшується.
При Інфаркті міокарда радіонуклід починає накопичуватись у зоні свіжого некрозу приблизно через 24 год після появи клінічних симптомів І виявляється у цій зоні протягом 5— 7 діб. Надалі здатність ізотопу накопичуватись у тканинах міокарда поступово зменшується. Сканування серця після введення технецію-99м пірофосфату слід проводити у хворих з тривалими ангінозними нападами і за відсутності в них чітких електрокардіографічних критеріїв інфаркту міокарда, зокрема за наявності повної блокади лівої ніжки пучка Гіса та даних про перенесений інфаркт міокарда в анамнезі, оскільки в цих випадках цінність ЕКГ є обмеженою. Сканування дозволяє також встановити діагноз інфаркту міокарда правого шлуночка та оцінити розміри ушкодження міокарда. Варто зауважити, що позитивні результати сканування іноді отримують при нестабільній стенокардії, аневризмі лівого шлуночка, а також при повторних кардіоверсіях.
Радіонуклідна ангіографія є досить інформативним методом дослідження, який дозволяє визначати сумарну скоротливість лівого шлуночка (за фракцією викиду), виявляти сег
295
Хвороби серцево-судинної системи
ментарні порушення лівого шлуночка, а також діагностувати аневризму лівого шлуночка. Радіонуклідна ангіографія може виконуватись у двох варіантах: при першому проходженні радіонукліда через серце або після вирівнювання концентрації радіонукліда в крові при багаторазовому проходженні через серце. Для оцінки сегментарної скоротливості міокарда і ступеня клапанної недостатності застосовують також контрастну вентрикулографію.
Вартість радіоізотопних методів дослідження є досить високою, вони потребують відповідного устаткування. Крім того, персонал та хворий зазнають дії опромінення. Тому радіоізотопні методи слід застосовувати в тих випадках, коли клінічна картина захворювання, дані ЕКГ і активності ферментів крові дають недостатню діагностичну інформацію.
Отже, найважливіше діагностичне значення при гострому Інфаркті міокарда мають такі дані; 1) клінічні дані; 2) зміни на ЕКГ; 3) активність міокардІальних ферментів. Для підтвердження діагнозу інфаркту міокарда Із зубцем () достатньо виявити характерні зміни на ЕКГ. Зміни на ЕКГ при інфаркті міокарда без зубця () є неспецифічними, їх може не бути. Діагноз інфаркту міокарда без зубця () встановлюють у разі підвищення активності ферментів не менш ніж у 1,5—2 рази. Зміни активності ферментів і дані сцинтиграфії міокарда після введення технецію-99м пірофосфату дозволяють провести диференціальну діагностику інфаркту міокарда без зубця () з нестабільною стенокардією та іншими серцево-судинними захворюваннями.
Лікування неускладненого Інфаркту міокарда. Ікрші терапевтичні заходи. Відразу після встановлення діагнозу інфаркту міокарда розпочинають лікування, яке включає:
1) зняття болю, спричиненого ішемією міокарда; 2) стабілізацію гемодинаміки; 3) зменшення потреби міокарда в кисні; 4) підтримання або збільшення кровопостачання серцевого м’яза; 5) призначення постільного режиму на 2 доби; 6) призначення безсольової дієти з частими прийомами їжі (на 1—2 доби); 7) застосування проносних засобів; 8) використання седативних препаратів (транквілізаторів).
Найефективнішими знеболювальними засобами є наркотичні анальгетики, кисень і нітрогліцерин.
296
Гострий інфаркт міокарда
Хоча нітрогліцерин — це дуже потужний засіб усунення дискомфорту, спричиненого ішемією міокарда, він не є власне анальгетиком і не зменшує болю, зумовленого некрозом серцевого м'яза. Однак використання нітрогліцерину при інфаркті міокарда не без підстав стало дуже поширеним. Слід зазначити, що необережне використання нітрогліцерину при гострому інфаркті міокарда може призвести до небажаних ге-модинамічних ефектів, оскільки лівий шлуночок є жорстким, і його функція значною мірою визначається переднаванта-женням. Надмірне зменшення переднавантаження на серце у хворих з гострим інфарктом міокарда під час терапії нітратами може супроводжуватися зниженням серцевого викиду, АТ і погіршенням коронарного кровопостачання.
Морфіну сульфат усуває не лише біль, а й відчуття тривоги, що пояснюється центральним механізмом його дії. Крім того, розширення венул поєднується зі зменшенням переднавантаження і ЧСС, зниженням АТ і відтак споживання кисню міокардом.
При підвищенні АТ у хворих з гострим інфарктом міокарда ефективне стандартне лікування — уведення анальгетиків, седативних препаратів, нітрогліцерину (внутрішньовенно), Р-адреноблокаторів. Якщо цього недостатньо, починають внутрішньовенно вводити натрію нітропрусид. З огляду на ризик погіршення коронарного кровопостачання не рекомендують знижувати систолічний АТ нижче ніж 100—110 мм рт. ст.
За наявності артеріальної гіпотензії та відсутності явищ легеневого застою (при інфаркті міокарда правого шлуночка) необхідно призначити обережне внутрішньовенне краплинне введення рідини, бажано після ехокардіографіяного дослідження функції лівого і правого шлуночків.
Для запобігання наростанню тромбозу вінцевих артерій та за відсутності протипоказань відразу призначають аспірин — по 325 мг на добу перорально і гепарин — по 5000 — 10 000 ОД внутрішньовенно болюсно.
Але найважливішим моментом сучасного патогенетичного лікування гострого інфаркту міокарда є рання реперфузія (відновлення коронарного кровотоку) за допомогою тромболітич-ної терапії або ургентної балонної ангіопластики. Хоча вже перші терапевтичні заходи часто дозволяють ослабити біль і
297
Хвороби серцево-судинної системи
частково нормалізувати сегмент 87\ необхідно обов'язково вирішувати питання про можливість застосування методів ре-перфузії в кожному конкретному випадку.
Трам&міпшчна терапія. Основним патогенетичним механізмом гострого Інфаркту міокарда є утворення тромбу у вінцевих артеріях на атеросклеротичній бляшці або біля неї. Процес, Імовірно, розпочинається з утворення тріщини або виразки, розриву бляшки. Подальші процеси активації, агрегації й адгезії (злипання) тромбоцитів спричинюють формування і збільшення тромбу, що супроводжується припиненням кровопостачання ішемізованого міокарда. Підвищення тонусу ураженої артерії внаслідок звільнення судинозвужувальних речовин (зокрема, тромбоксану А2), а також зменшення концентрації судинорозширювальних чинників (зокрема, ендотеліального фактора розслаблення та простацикліну) також можуть сприяти зниженню коронарного кровотоку.
Обґрунтуванням сучасної стратегії лікування гострого інфаркту міокарда стали результати багатьох досліджень, які довели, що: 1) у переважній більшості випадків трансмурального Інфаркту міокарда виявляють тромбоз вінцевої артерії в зоні атеросклеротичної бляшки (М. Д. Стражеско, 1909); 2) розмір інфаркту міокарда має важливе прогностичне значення; 3) терапевтичне втручання в перші години захворювання обмежує розміри некрозу міокарда.
Ще 20 років тому найпоширенішою була очікувальна тактика ведення хворих з гострим інфарктом міокарда, коли лікування обмежувалося зняттям больового синдрому і симптоматичною терапією ускладнень інфаркту. Але останнім часом у всьому світі широко впроваджується активніша лікувальна тактика, що передбачає використання різних методів реперфузії — відновлення коронарного кровотоку шляхом тромболітичної терапії, балонної ангіопластики або АКШ. Цю тактику вважають найефективнішим методом обмеження розмірів інфаркту, поліпшення раннього і довготривалого прогнозу гострого інфаркту міокарда. Впровадження в клінічну практику тромболізису наприкінці 70-х років стало революційною подією в лікуванні гострого інфаркту міокарда і дозволило істотно знизити летальність. Зокрема, раннє (до 6 год від початку захворювання) застосування внутрішньовен-
298
Гострий інфаркт міокарда
Таблиця 14. Загальна характеристика тромболітичних препаратів
Препарат	Селективність до фібрину	Алергенність	Артеріальна гіпотензія	Схема введення
Стрептокіна-за (стрептаза, кабікіназа, целіаза, аве-лізин)	—	+	+	1 500 000 ОД протягом 1 год внутрішньовенно
і-РА (актилі-зе, альте плаза)	+			100 мг протягом 3 год внутрішньовенно за схемою: 6 мг болюсно, 54 мг протягом першої години, 20 мг — другої і 20 мг — третьої години
АР8АС	—	+	+	30 ОД болюсно протягом 2—5 хв
них тромболітиків (стрептокінази, рекомбінантного тканинного активатора плазміногену — і-РА і АР8АС) зменшує госпітальну смертність на 50 %. У США та інших розвинутих країнах госпітальна смертність від гострого інфаркту міокарда нині складає 8—10 %, а при застосуванні тромболітиків — 5—6 %. Успішне відновлення коронарного кровотоку дозволяє врятувати 40—50 % ішемізованого міокарда. Ефективність тромболітичної терапії пояснюється не лише збереженням ішемізованого міокарда. Виявилося, що успішна реперфузія прискорює утворення рубця, запобігає дилатації лівого шлуночка і зменшує електричну нестабільність міокарда.
У клінічних дослідженнях не було виявлено істотних відмінностей між стрептокіназою, і-РА та АР8АС (стрептокіназ-ний активаторний комплекс активованого плазміногену) щодо впливу на смертність і скоротливу функцію лівого шлуночка у хворих з гострим Інфарктом міокарда.
У табл. 14 наведено загальну характеристику тромболітич-них препаратів.
Показання до проведення тромболітичної терапії:
1.	Гострий інфаркт міокарда Із зубцем від початку якого пройшло не менше ніж ЗО хв І не більше ніж 12 год і який
299
Хвороби серцево-судинної системи
проявляється на ЕКГ підйомом сегмента 5Т на 1 мм у двох (або більше) відведеннях.
2.	Гострий інфаркт міокарда із зубцем тривалістю більше ніж 12 год і менше ніж 24 год за умови, що у хворого є ішемічний біль.
3.	Біль у грудях і депресія сегмента Л7 у передніх грудних відведеннях, що поєднуються з порушеннями сегментарної скоротливості задньої стінки лівого шлуночка (ознаки інфаркту міокарда задньої стінки лівого шлуночка), за умови, що від моменту виникнення болю минуло менше ніж 24 год.
Хворий повинен дати згоду на проведення тромболітичної терапії.
Протипоказання до проведення тромболітичної терапії:
А. Абсолютні: І. Кровотеча. 2. Складні хірургічні втручання на головному або спинному мозку, пункції артерій або значні травми, отримані незадовго до інфаркту міокарда (протягом останніх 6 тиж). 3. Наявність симптомів хронічної недостатності мозкового кровообігу або залишкових явищ після перенесеного інсульту, а також порушень мозкового кровообігу протягом останніх 6 міс; геморагічний інсульт в анамнезі, пухлини мозку. 4. Важка неконтрольована АГ (АТ понад 200/110 мм рт. ст.). 5. Порушення згортання крові. 6. Підвищена чутливість до тром-болітиків. 7. Вагітність.
Б. Відносні: 1. Високий ризик розвитку кровотечі: шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі або загострення виразкової хвороби протягом останніх 3 міс; пункція артерії протягом останніх 14 днів; екстракція зуба протягом останніх 14 днів; період менструації або лактації; використання стрепто кінази протягом останніх 6 міс; геморагічний діатез в анамнезі; проведення тривалої серцево-легеневої реанімації; наявність постійного катетера в сечовому міхурі, інтубація трахеї; наявність катетера в центральній вені; захворювання, що часто ускладнюються кровотечами. 2. Ризик розвитку тромбоембо-лій: підгострий бактеріальний ендокардит; мітральний стеноз; постійна форма миготливої аритмії. 3. Хронічні захворювання печінки з явищами портальної гіпертензії. 4. Гострий панкреатит. 5. Важке ураження нирок. 6. Кавернозні зміни в легенях (відкрита форма туберкульозу) або важкий бронхіт. 7. Важка форма цукрового діабету. 8. Діабетична ангіопатія судин очного дна.
300
Гострий інфаркт міокарда
Найвірогіднішим методом оцінки результатів тромболітичної терапії є коронарна ангіографія, яка дозволяє візуально встановити ступінь відновлення коронарного кровотоку. Про адекватність реперфузії свідчать також такі клінічні та лабораторні ознаки: а) припинення або значне зменшення больового синдрому; б) нормалізація патологічних змін або значне зменшення підйому сегмента 5Т; в) різке підвищення (на 40— 100 %) активності КФК; г) поява реперфузійних, переважно шлуночкових, аритмій.
Під час проведення тромболітичної терапії можливі такі ускладнення: 1) кровотеча з місця пункції артерії або вени; 2) артеріальна гіпотензія; 3) алергічні реакції; 4) виражена гіпоксемія; 5) інсульт; 6) реперфузійні аритмії; 7) реоклюзія вінцевої артерії.
Коронарна ангіопласпшка. ЧерезшкІрна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА) — один із методів первинної терапії гострого Інфаркту міокарда і реперфузії, який застосовують у перші години захворювання (мал. 4). Успішна реперфузія досягається у 80—95 % випадків. ЧТКА дає більший ефект, ніж уведення тромболітиків. Імовірність реоклюзії вінцевої артерії, а також госпітальна летальність при проведенні ЧТКА є такими ж, як і при тромболітичній терапії. Перевагою ЧТКА є відсутність ризику виникнення внутрішньочерепних крововиливів, крім того, відбувається розширення просвіту коронарної судини. Застосування ЧТКА набуває особливого значення за наявності протипоказань до проведення тромболітичної терапії. Цей метод використовують і після коронарної ангіографії, яку виконували з метою уточнення діагнозу інфаркту міокарда (якщо у хворого немає вираженої гіперферментемії, а дані ЕКГ сумнівні).
Коронарну ангіопластику застосовують також після тромболітичної терапії.
Планову ЧТКА в гострий період інфаркту міокарда можна провести відразу після тромболітичної терапії і незалежно від ефективності реперфузії. Але при такому підході часто виникають різноманітні ускладнення і зростає смертність.
Ургентна ЧТКА — раннє здійснення ангіопластики, якщо після тромболітичної терапії не настала реперфузія. Проведення коронарної ангіографії з метою оцінки прохідності він-
301
Хвороби серцево-судинної системи
Гострий інфаркт міокарда
ЧТКА як метод первинної
Первинна тромболітична терапія
|! Відсутність ефекту тромболізису
Відновлення коронарного кровотоку
-ТІ-
Планове проведення ЧТКА відразу після тромболізису
Планове проведення ЧТКА в більш пізній період
Консервативний підхід; ЧТКА при збереженні або рецидивах Ішемії
Ургентна ЧТКА
Мал. 4. Використання ЧТКА при гострому інфаркті міокарда
цевих артерій є доцільним у разі збереження як ангінозного болю, так і підйому сегмента ХТ. Імовірність відновлення кровотоку при ургентній ЧТКА становить 70—80 %.
Планову ЧТКА в більш пізній період інфаркту міокарда виконують хворим, в яких після тромболітичної терапії виникають напади стабільної стенокардії напруги або спонтанної стенокардії, за умови, що характер ураження вінцевих артерій (за даними ангіографії) дозволяє здійснити ЧТКА.
Медикаментознатершая. Крім тромболітиків, нині використовують також Інші медикаменти, які зменшують ушкодження міокарда і поліпшують прогноз хвороби, — р-адреноблока-тори, аспірин і, ймовірно, нітрати. Медикаментозна терапія відіграє дуже важливу роль, незалежно від застосування методів відновлення коронарного кровотоку.
Оксигенотерапія. Навіть за відсутності явищ застою в легенях при Інфаркті міокарда виникає помірна гіпоксемія. Причини розвитку гіпоксемії — дисбаланс вентиляції і перфузії в
302
Гострий інфаркт міокарда
легенях, колапс дрібних дихальних шляхів І внутрішньолеге-неве шунтування крові справа наліво, а також інтерстиціаль-ний і альвеолярний набряк легень. Крім того, зростання жорсткості лівого шлуночка в деяких випадках призводить до порушень діастолічного наповнення камер серця і застійних явищ у легенях. Тому в перші дні захворювання рекомендується призначати кисень через носову канюлю.
Морфіну сульфат (хлорид). Цей препарат Із групи наркотичних анальгетиків призначають з метою знеболювання внутрішньовенно струминно по 2—5 мг (максимальна разова доза для дорослого становить 10—15 мг). Морфіну сульфат потрібно обережно застосовувати за наявності хронічних обструктивних захворювань легень. На випадок пригнічення дихального центру на фоні введення морфіну сульфату використовують його антидот — налоксон. Слід зазначити, що морфіну сульфат знижує переднавантаження, що є його перевагою порівняно з Іншими наркотичними анальгетика-ми. Під час лікування цим препаратом у хворого зникає відчуття тривоги, знижуються АТ і ЧСС, що зменшує потребу міокарда в кисні.
Нітрати. Обережне введення нітрогліцерину показане в ранній період інфаркту міокарда, особливо при поширених передніх інфарктах із зубцем 0. Сприятливий вплив нітратів зумовлений такими позитивними ефектами: 1) дилатацією венозних судин; 2) дилатацією артеріальних судин; 3) дилатацією вінцевих артерій; 4) імовірно, перерозподілом кровотоку до ішемізованих зон міокарда.
Внутрішньовенне використання нітрогліцерину в перші 4—6 год після появи клінічних симптомів інфаркту міокарда сприяє зменшенню його зони і запобігає патологічному ремо-делюванню лівого шлуночка.
Уведення нітрогліцерину розпочинають з дози 20 мкг за 1 хв. Основними критеріями ефективності нітрогліцерину є зменшення серцевої недостатності, ангінозного болю і АТ. У хворих з вихідним нормальним рівнем АТ рекомендують знижувати систолічний АТ на 10 %. Якщо на момент госпіталізації хворого АТ перевищує норму, припустиме його зниження на ЗО %. Варто зазначити, що рівень АТ повинен забезпечувати адекватне коронарне кровопостачання, а при надмірному зниженні АТ
303
Хвороби серцево-судинної системи
зона некрозу може розширитися; тому середній АТ під час введення нітратів не повинен бути нижчим за 80 мм рт. ст. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину при неускладненому інфаркті міокарда повинно тривати 24—48 год залежно від динаміки клінічних симптомів, дози перорально застосовуваних нітратів і можливого використання інших периферичних вазо-дилататорів. Зауважимо, що близько 10 % хворих є надмірно чутливими до нітрогліцерину, що проявляється різким зниженням АТ навіть при введенні малих доз препарату. Особливо чутливими до нітрогліцерину є хворі з нижнім інфарктом міокарда і (або) поширеним інфарктом правого шлуночка.
Аналіз результатів останніх великих рандомізованих досліджень (1818-4 та С1881-3), виявив досить несподівані цифри: застосування нітрогліцерину в ранній період інфаркту міокарда рятує щонайбільше 2—3 із 1000 лікованих хворих, тобто, по суті, цей препарат є симптоматичним засобом.
р-Адреноблокатори. Значний сприятливий вплив р-адрено-блокаторів при гострому інфаркті міокарда зумовлюється такими ефектами: 1) антиангінальною дією внаслідок сповільнення ЧСС і зменшення потреби міокарда в кисні; 2) попередженням аритмогенного та інших токсичних впливів катехоламінів; 3) імовірно, збільшенням порогу фібриляції шлуночків.
Результати клінічних досліджень свідчать про вірогідне зменшення госпітальної смертності і поліпшення довготривалого прогнозу при інфаркті міокарда на фоні терапії р-адрено-блокаторами, особливо при поширеному інфаркті міокарда із зубцем (). Смертність протягом 1-го тижня від початку захворювання знижується на 28 % (причому найсприятливіший ефект спостерігається в перші 48 год), частота реінфарктів — на 18 %, а ймовірність зупинки серця — на 15 %. Лікування р-адренобло катерами доцільне щонайменше протягом 1 року після інфаркту міокарда, а можливо, і впродовж усього життя хворого.
Призначення р-адреноблокаторів внутрішньовенно в гострий період інфаркту міокарда з подальшим переходом на їх таблетовані форми показане при інфаркті міокарда без виражених явищ застійної серцевої недостатності або шоку. Відносним протипоказанням до призначення р-адреноблока-торів є низька фракція викиду (до 30 %).
304
Гострий інфаркт міокарда
Антагоністи кальцію. Результати клінічних досліджень свідчать про відсутність сприятливого впливу верапамілу, дил-тіазему та ніфедипіну на розміри некрозу, частоту виникнення рецидивних Інфарктів, летальність і смертність хворих з гострим інфарктом міокарда із зубцем () Це пояснюють негативною інотропною дією цих препаратів, негативним впливом антагоністів кальцію на функцію лівого шлуночка у хворих із серцевою недостатністю, а також здатністю ніфедипіну рефлекторно посилювати симпатичну активність, збільшувати ЧСС і споживання міокардом кисню.
Можливо, лише дилтіазем знижує ймовірність виникнення повторного інфаркту й після інфарктної стенокардії у хворих з інфарктом міокарда без зубця і з відносно збереженою скоротливою здатністю лівого шлуночка (фракція викиду понад 40 %). Однак за наявності застійних явищ у легенях І низької фракції викиду (до 40 %) призначати дилтіазем та інші антагоністи кальцію недоцільно.
Аспірин. Сприятливий вплив аспірину при гострому Інфаркті міокарда пов'язують з антиагрегантною й антитромбоцитар-ною дією (пригнічення синтезу тромбоксану А2). Призначення аспірину дозволяє зменшити госпітальну смертність на 23 %, а в поєднанні з тромболітиками — на 41 %. Тенденція до поліпшення прогнозу зберігається і при тривалому (протягом року) лікуванні аспірином, що пояснюють запобіганням розвитку повторних інфарктів міокарда внаслідок гальмування агрегації тромбоцитів.
Хоча єдиного погляду на дозування аспірину у хворих з Інфарктом міокарда поки що немає, найчастіше його призначають (якщо немає виразкової хвороби) у добовій дозі 325 мг, причому першу дозу аспірину дають відразу після прибуття хворого.
Хворим з післяінфарктним кардіосклерозом рекомендують тривале лікування аспірином. Деякі кардіологи вважають за необхідне застосовувати цей препарат упродовж усього життя хворого.
Інгібітори АПФ. Використання препаратів цієї трупи (кап-топрил, еналаприл, лізиноприл, периндоприл) грунтується на клінічних спостереженнях, які засвідчили, що вони можуть запобігати таким небажаним наслідкам міокардіального Не-
ТО— 2-1921
305
Хвороби серцево-судинної системи
с. крозу, як ремоделювання і дилатація лівого шлуночка. Підсумковий аналіз кількох недавно закінчених великих бага-тоцентрових досліджень виявив, що завдяки призначенню каптоприлу в ранній період інфаркту міокарда відразу після госпіталізації хворого в палату інтенсивної терапії вдається врятувати 5 Із 1000 лікованих хворих. Цей показник (0,5 із 100) вірогідний, але є досить невисоким порівняно з розрахованою за тією ж методикою ефективністю тромболітиків (2,5—4 із 100) чи тромболітиків у поєднанні з аспірином (5 із 100). Можливо, у певних групах високого ризику (передній інфаркт міокарда або серцева недостатність) або у тих випадках, коли не застосовуються тромболітичні засоби, цей ефект є більш відчутним, але таке припущення потребує додаткового вивчення.
Схема застосування каптоприлу така: відразу після госпіталізації призначають 6,25 мг усередину, через 2 год — 12,5 мг, ще через 12 год —25 мг, а потімдозу поступово збільшують до — по 50 мг 2 рази на день протягом 1 міс і більше. Перша доза лізиноприлу чи еналаприлу — 5 мг. Потім препарат призначають по 10 мг 1 раз на добу.
Абсолютними протипоказаннями до раннього застосування Інгібіторів АПФ є артеріальна гіпотензія та кардіогенний шок.
Лідокаїн. Цей препарат підвищує поріг виникнення фібриляції шлуночків, але водночас збільшує ризик появи резистентної до лікування асистолії. Результати багатоцентрових досліджень засвідчили підвищення загальної смертності при гострому Інфаркті міокарда, якщо хворим профілактично призначали лідокаїн. Тому при гострому інфаркті міокарда його не використовують.
Гепарин. Значення гепарину в лікуванні гострого інфаркту міокарда важко переоцінити. Він сповільнює процес тромбозу шляхом активації антитромбіну-3 і безпосередньої анти-тромбінової дії. Нещодавно отримано дані про те, що тромболітичні препарати можуть вторинно стимулювати процеси утворення тромбу і реоклюзії вінцевих артерій. Тому особливо важливим ефектом антикоагулянтів (нефракціонованого або низькомолекулярних гепаринів) є зменшення частоти реоклюзії після тромболітичної терапії.
Відразу після госпіталізації хворого гепарин уводять
306
Гострий інфаркт міокарда
внутрішньовенно болюсно в дозі 5000 — 10 000 ОД, після чого здійснюють постійну внутрішньовенну інфузію ЗІ швидкістю 1000 ОД за І год протягом 2 днів. Потім переходять на підшкірне введення гепарину (по 125 000 ОД через кожні 12 год або по 5000 ОД через кожні 6 год). Ефект оцінюють за частковим тромбопластиновим часом (або часом згортання), який повинен у 2—2,5 разу перевищувати норму.
Відносними протипоказаннями до застосування гепарину при гострому інфаркті міокарда є геморагічні діатези, пухлини І виразки травного каналу, синдром портальної гіпертензії, важкі захворювання нирок і крові.
Магнію сульфат. Ефективність цього препарату при гострому інфаркті міокарда пов'язують з розширенням вінцевих і системних артерій, артеріол, а також з антитромбоцитарною дією, антиаритмічним ефектом, запобіганням наслідкам «кальцієвого перевантаження» кардіоміоцитів.
За одними даними, внутрішньовенне введення магнію сульфату в перші дві доби від початку інфаркту міокарда в дозі 8 г на добу (приблизно 32 мл 25 % розчину) знижує госпітальну смертність на 24 %, що не можна пояснити лише антиаритмічною дією. Імовірно, цей факт свідчить про те, що цей препарат забезпечує безпосередній «захист» міокарда. Водночас результати обстеження близько 58 000 хворих Із 1084 клінік (дослідження 1818-4) засвідчили, що використання катіонів магнію не призводить до вірогідного зниження смертності, простеженої протягом 35 днів. Отже, єдиної думки щодо рутинного використання магнію сульфату при гострому інфаркті міокарда дотепер немає.
Таким чином, поліпшення прогнозу при гострому інфаркті міокарда досягається при застосуванні таких препаратів: 1) р-адренобло кагорі в (без внутрішньої симпатоміметичної активності); 2) тромболітиків; 3) аспірину; 4) інгібіторів АПФ.
Ці медикаменти, якщо немає протипоказань, повинні обов’язково застосовуватися в усіх хворих з гострим інфарктом міокарда.
Лікування інфаркту міокарда без зубця 0. Інфаркт міокарда без зубця 0 вирізняється певними особливостями клінічного перебігу, прогнозу й лікування. На відміну від інфаркту міокарда із зубцем 0, у таких хворих некротизується
20*
307
Хвороби серцево-судинної системи
не весь ішемізований міокард. Обидва види інфаркту характеризуються важким ураженням вінцевих артерій, але у хворих з інфарктом міокарда без зубця () у 2—4 рази рідше виявляють повну оклюзію вінцевої артерії; крім того, у них краще розвинені колатералі. Оскільки зона некрозу обмежена, імовірність розвитку застійної серцевої недостатності та небезпечних для життя аритмій, а також смерті під час перебування в стаціонарі менша, ніж у хворих з інфарктом міокарда із зубцем (). Однак тривалий прогноз (через 6—12 міс після розвитку інфаркту) при інфаркті міокарда без зубця () не відрізняється від такого при інфаркті міокарда із зубцем <2 (або є навіть гіршим), оскільки в першому випадку частіше розвиваються повторні інфаркти.
Несприятливий прогноз при інфаркті міокарда без зубця () пов'язують з наявністю таких факторів ризику: І) передня локалізація Інфаркту міокарда; 2) збереження депресії сегмента ЗТ під час виписки хворого; 3) після інфаркти а стенокардія, що супроводжується появою або поглибленням депресії сегмента ЗТ; 4) нездатність хворого виконати стрес-тест з низьким рівнем навантаження (до 50 Вт).
Діагноз «інфаркт міокарда без зубця встановлюють лише через кілька днів після виникнення клінічних симптомів, оскільки в деяких хворих у цей період ще може з'явитися зубець (2-
Лікування інфаркту міокарда без зубця (? (особливо при незначному підвищенні активності ферментів крові) подібне до такого при нестабільній стенокардії. Воно включає: 1) призначення аспірину; 2) внутрішньовенне введення гепарину або застосування низькомолекулярних гепаринів (надропарину кальцію чи еноксапарину натрію); 3) заходи, спрямовані на зменшення потреби міокарда в кисні; 4) при відносно задовільній скоротливості лівого шлуночка (фракція викиду понад 40—45 %) і за відсутності явищ застою в легенях застосовують дилтіазем.
Лікування починають зі стабілізації клінічних симптомів І поліпшення гемодинаміки, після чого в більшості випадків виконують коронарну ангіографію. Подальша терапія, яку призначають індивідуально, визначається станом вінцевих артерій, функцією лівого шлуночка, віком хворого та іншими клінічними даними.
308
Гострий інфаркт міокарда
Є також інший підхід: після стабілізації симптомів і гемо-динаміки починають обережну активізацію хворого. Якщо ангінозні напади не рецидивують, коронарну ангіографію виконують лише хворим з ішемією, зареєстрованою під час фізичного навантаження.
Ускладнення гострого інфаркту міокарда
Широке впровадження інтенсивної терапії і моніторингу дозволило значно зменшити смертність хворих з інфарктом міокарда завдяки своєчасній діагностиці та лікуванню небезпечних для життя порушень ритму. Останнім часом основною причиною госпітальної смертності від інфаркту міокарда стали не аритмії, а наслідки поширеного некрозу міокарда: гостра лівошлуночкова недостатність, значна мітральна регургітація і розриви стінки серця. У сучасній кардіологічній клініці можна допомогти багатьом хворим з механічними ускладненнями гострого Інфаркту міокарда, а тому особливого значення набуває їх диференціальна діагностика за ознаками серцевої недостатності та інших порушень ге м оди нам і ки.
Основні ускладнення гострого інфаркту міокарда:
1.	Застійні явища в легенях на початку гострого інфаркту міокарда.
2.	Набряк легень при нормальному АТ.
3.	Застійні явища в легенях, що супроводжуються артеріальною гіпотензією з кардіогенним шоком та без нього.
4.	Гіповолемічний шок.
5.	Інфаркт правого шлуночка.
6.	Механічні ускладнення: а) важка мітральна недостатність (унаслідок ішемічної дисфункції або розриву папілярного м’яза); б) розрив міжшлуночкової перегородки; в) тампо-нада серця (розрив стінки серця).
7.	Після інфаркти а стенокардія.
8.	Тромбоемболія легеневої артерії та артерій великого кола кровообігу.
9.	Перикардит: а) епістенокардичний; б) при синдромі Дресслера; в) у поєднанні з розривом стінки лівого шлуночка.
10.	Аритмії: а) шлуночкова екстрасистолія; б) прискорений
309
Хвороби серцево-судинної системи
ідіовентрикулярний ритм; в) стійка мономорфна шлуночкова тахікардія; г) поліморфна шлуночкова тахікардія; д) фібриляція шлуночків; е) пароксизмальна надшлуночкова тахікардія; є) тріпотіння та фібриляція передсердь; ж) атріовентрикулярна блокада; з) синусова брадикардія і ритм з атріовентрикулярно-то сполучення; и) передсердна екстрасистолія; і) синдром слабкості синусно-передсердного вузла; ї) реперфузійні аритмії.
Гемодинамічні порушення при гострому Інфаркті міокарда
Гострий інфаркт міокарда нерідко ускладнюється важкою систолічною і(або) діастолічного дисфункцією лівого шлуночка, однак частіше перебігає без значних порушень ге моди-наміки. Вираженість гемодинамічних змін визначається: ступенем ураження серцевого м'яза; глибиною дисфункції лівого шлуночка, що спостерігалася до розвитку інфаркту міокарда; наявністю гіпертрофії лівого шлуночка і порушень функції правого шлуночка; появою механічних ускладнень інфаркту міокарда (мітральної недостатності або розриву міжшлуночкової перегородки); включенням компенсаторних механізмів.
У разі помірного порушення функції лівого шлуночка серцевий викид, АТ, тиск заклинювання в легеневих капілярах (ТЗЛК) і тиск у правому передсерді залишаються в межах норми. Важка дисфункція міокарда супроводжується значними змінами параметрів гемодинаміки: підвищенням ТЗЛК, низьким серцевим викидом І артеріальною гіпотензією. Виникають такі клінічні прояви серцевої недостатності, як набряк легень, артеріальна гіпотензія І шок.
Клінічні ознаки лівошлуночкової недостатності не завжди з'являються одночасно з гемодинамічними порушеннями, причому динаміка клінічних симптомів відстає від змін гемодинамічних параметрів. Наприклад, вологі хрипи в легенях під час аускультації і рентгенологічні прояви легеневої венозної гіпертензії у хворих з інфарктом міокарда, ускладненим дисфункцією лівого шлуночка, можуть зберігатися ще деякий час після нормалізації ТЗЛК. Зазначимо також можливість невідповідності між ступенями систолічної І діас-толічної дисфункцій лівого шлуночка. Так, фракція викиду нерідко виявляється значно зниженою у хворих без будь-яких клінічних проявів легеневого застою і за відсутності явних ознак погіршеного кровопостачання тканин. 1 навпаки,
310
Гострив інфаркт міокарда
набряк легень може розвинутись у пацієнтів з відносно нормальною фракцією викиду, що пов'язують з порушеннями діастолічного наповнення і зниженням податливості лівого шлуночка (жорсткий лівий шлуночок) унаслідок ішемії і (або) некрозу міокарда.
Погіршення кровопостачання тканин при помірному зменшенні серцевого викиду пояснюють вираженим зростанням периферичного опору і системним звуженням судин.
Впровадження в клінічну практику балонних катетерів Свана—Ганза дозволяє провести поглиблену оцінку дисфункції лівого шлуночка та виділити ге моди нам іч ні підгрупи хворих з гострим інфарктом міокарда. Така характеристика ґрунтується на визначенні ТЗЛК І серцевого викиду в перші години захворювання.
ТЗЛК є непрямим відображенням тиску наповнення лівого шлуночка (що є синонімом кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку або переднавантаження). Зокрема, явища застою в легенях з'являються в тих випадках, коли ТЗЛК перевищує 18 мм рт. ст., а клінічні ознаки зниженого кровопостачання тканин — якщо серцевий індекс стає меншим за 2,2 л/хв на 1 м2.
Залежно від характеру порушень гемодинаміки розрізняють такі підгрупи хворих з гострим Інфарктом міокарда (табл. 15):
1-ша — серцевий Індекс понад 2,2 л/хв на 1 м2 і ТЗЛК до 18 мм рт. ст. Дисфункція лівого шлуночка є компенсованою, а клінічних проявів зниженого кровопостачання тканин або застою в легенях немає;
2-га — серцевий індекс понад 2,2 л/хв на 1 м2 і ТЗЛК понад 18 мм рт. ст. У хворих є ознаки легеневого застою без клінічних проявів недостатнього кровопостачання тканин;
3-тя — серцевий індекс до 2,2 л/хв на 1 м2 і ТЗЛК до 18 мм рг. ст. У хворих виявляють ознаки зниженого кровопостачання без застійних явищ у легенях. До цієї підгрупи також зараховують хворих з інфарктом правого шлуночка та гіповолемією;
4-та — серцевий індекс до 2,2 л/хв на 1 м2 і ТЗЛК понад 18 мм рт. ст. До цієї підгрупи включають хворих з важкою лівошлумочковою недостатністю з клінічними проявами шоку або без них.
311
Хвороби серцево-судинної системи
Таблиця 1 5. Підгрупи хворих з гострим інфарктом міокарда залежно від характеру порушень гемодинаміки. Прогноз і особливості лікування інфаркту міокарда, ускладненого лівошлуночковою недостатністю
Серцевий індекс, л/хв на / м-	ТЗЛК	
	До 18 мм рт. ст.	Понад 18 мм рт. ст.
Понад 2,2 До 2,2	1-ша — смертність 3 %. Стандартне лікування: аспірин, р-б локатори, гепарин 3-тя — смертність 23 %. Лікування: внутрішньовенне введення рідини з метою збільшення ТЗЛК до 18 мм рт. ст.; з інотропних препаратів застосовують добу-тамін або допамін	2-га — смертність 9 %. Лікування: діуретики з метою зниження ТЗЛК до 18 мм рт. ст.; внутрішньовенно нітрогліцерин для зменшення перед- І післянавантаження, інгібітори АПФ для зменшення післянавантаження 4-та — смертність 51 %. Лікування: внутрішньовенно нітрогліцерин, натрію нітропрусид, а також інгібітори АПФ для зменшення післянавантаження, з інотропними препаратами (добутамін, допамін) або без них
Розподіл хворих на перераховані підгрупи допомагає скласти план обстеження і вибрати тактику лікування серцевої недостатності, яка ускладнила гострий інфаркт міокарда, а також оцінити прогноз виживання хворих. Гемодинамічний (інвазивний) моніторинг для визначення гемодинамічної підгрупи не проводять при гострому інфаркті міокарда з адекватним кровопостачанням тканин і задовільним діурезом. Приблизно в 50 % хворих кровопостачання тканин залишається задовільним, а застійні явища в легенях не розвиваються. Ці хворі потребують тривалого нагляду, що дозволяє своєчасно діагностувати механічні ускладнення інфаркту міокарда (мітральна недостатність, розрив перегородки), перикардит, післяінфарктну стенокардію І погіршення функції лівого шлуночка.
Гостра лівошлуночкова недостатність. Характерними клінічними симптомами є важка дихальна недостатність, відка
312
Гострий інфаркт міокарда
шлювання рожевого пінистого мокротиння. Шкіра хворого вкрита холодним потом. Спостерігається також периферичний ціаноз. Під час аускультації вислуховуються вологі хрипи над більшою частиною легень. У разі набряку легень важко виявити протодіастолічний ритм галопу І мітральну недостатність, але після клінічного поліпшення в більшості хворих це зробити легше. Під час рентгенографії органів грудної клітки виявляють ознаки двобічного набряку легень, а під час аналізу газового складу крові — середньої важкості або важку гіпоксемію, гіперкапнію (підвищення парціального тиску СО2) і зниження рН артеріальної крові.
Катетеризація правих відділів серця (катетером Свана—Ган-за) дозволяє зареєструвати значне підвищення ТЗЛК (звичайно понад 25 мм рт. ст.), проте тиск у правому передсерді залишається нормальним або незначно підвищується. Серцевий викид у більшості хворих незначно знижується; спостерігаються тахікардія, зростання системного судинного опору, нерідко підвищення АТ. Патогенетичним механізмом цих гемодина-мічних змін є виражене порушення як діастолічної, так і систолічної функції лівого шлуночка, причому в деяких хворих переважає діастолічна дисфункція. Виражена мітральна недостатність, що зумовлена ішемічною дисфункцією папілярного м'яза, також може спричиняти гострий набряк легень без ознак шоку. Смертність хворих з інфарктом міокарда, ускладненим гострим набряком легень, складає 30—50 %.
Невідкладна терапія включає інгаляції кисню (60—100 %, 6—12 л/хв) за допомогою маски або носової канюлі, уведення морфіну сульфату (по 2—5 мг внутрішньовенно, максимальна разова доза для дорослого складає 10—15 мг), нітрогліцерину сублінгвально (2—3 таблетки під язик) або у вигляді аерозолю. Щоб швидко знизити ТЗЛК, внутрішньовенно вводять діуретики (фуросемід — по 20—40 мг струминно, а при недостатньому ефекті подальшу дозу збільшують удвічі). Зауважимо, що ТЗЛК. після введення фуросеміду знижується повільніше, ніж при сублінгвальному використанні нітрогліцерину.
Подальшим кроком є інфузія нітрогліцерину в дозі 20мкг/хв, причому її збільшують на 5—10 мкг/хв через кожні 10 хв під контролем систолічного АТ, рівень якого не повинен
313
Хвороби серцево-судинної системи
бути нижчим за 100 мм рт. ст. Якщо, незважаючи на введення адекватної дози нітрогліцерину (до 200 мкг/хв), АТ залишається надто високим, можна призначити внутрішньовенно натрію нітропрусид у дозі 5—10 мкг/хв, швидкість уведення якого повільно збільшують на 5—10 мкг/хв через кожні 10—15 хв. В окремих хворих навіть дуже малі дози нітрогліцерину або натрію нітропрусиду спричинюють виражену артеріальну гіпотензію, що вимагає негайного припинення введення цих ліків. Рекомендують також проводити двовимірну ехокардіо-графію з метою оцінки важкості систолічної дисфункції лівого шлуночка, а також виявлення і оцінки важкості мітральної недостатності. За наявності вираженої мітральної недостатності включення до схеми лікування натрію нітропрусиду, як правило, спричинює значне гемодинамічне і клінічне поліпшення.
Усім хворим відразу дають 325 мг аспірину. Хворих, в яких розвивається гострий Інфаркт міокарда і які були госпіталізовані протягом 12 год від початку захворювання, слід вважати кандидатами для проведення коронарної ангіографії і балонної ангіопластики. Проспективні дослідження засвідчили, що внутрішньовенна тромболітична терапія є малоефективною у хворих з вираженим набряком легень (Ш клас за КІлліпом). Проте коли немає умов для виконання коронарної ангіографії і балонної ангіопластики, рекомендують уводити тромболіти-ки (якщо немає протипоказань). Усім хворим з набряком легень показаний інвазивний гемодинамічний моніторинг, навіть після проведення тромболізису або ангіопластики, з метою корекції лікування вазодилататорами. Необхідно уникати призначення серцевих глікозидів. Інші інотропні препарати призначають за наявності особливих показань.
Кардіогенний шок при гострому інфаркті міокарда. Кардіо-генний шок є найсерйознішим ускладненням гострого Інфаркту міокарда. Він розвивається в 7 % хворих. Прогноз при ньому є дуже несприятливим. Цей клінічний синдром характеризується гіпоперфузією органів І артеріальною гіпотензією. Гіпоперфузія спричинює порушення функції багатьох внутрішніх органів. Ниркова недостатність клінічно проявляється зменшенням діурезу (до 20 мл/год), а гіпоперфузія мозку — загальмованістю і сонливістю. Досить характерним
314
__________________________________Гострий інфаркт міокарда
симптомом є поява холодного поту як прояву збудження сим-патико-адреналової системи.
У стані кардіогенного шоку клінічний синдром артеріальної гіпотензії з гіпоперфузією виникає внаслідок вираженого зменшення скоротливості лівого шлуночка, яке, у свою чергу, зумовлене такими причинами: а) поширеним некрозом серцевого м’яза; б) раніше перенесеним інфарктом міокарда; в) наявністю великої зони ішемізованого, нефункціснуючого, але життєздатного міокарда при невеликій зоні некрозу, що буває досить рідко.
Дані автопсій засвідчили, шо в хворих з гострим інфарктом міокарда, які померли від кардіогенного шоку, сумарний некроз міокарда складав у середньому від 35 до 40 % від загальної маси лівого шлуночка. Виражене порушення функції лівого шлуночка (артеріальна гіпотензія, низький серцевий викид і рефлекторне підвищення активності адренергічної системи) сприяє виникненню дисбалансу між потребою міокарда в кисні та його постачанням і спричинює прогресуючу ішемію. Артеріальна гіпотензія, тахікардія і високий кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку погіршують перфузію міокарда, тоді як потреба міокарда в кисні зростає внаслідок тахікардії, дилатації шлуночків і посиленого викиду катехоламінів. Таким чином, ішемічні та некротичні процеси в міокарді і, як наслідок, гіпофункція серця замикаються І утворюють порочне коло. Тому треба розірвати це коло, коригуючи артеріальну гіпотензію та інші гемодинамічні наслідки ішемії або некрозу міокарда фармакологічними і нефармакологічними методами. Під час автопсії хворих, які померли від кардіогенного шоку, виявляють важкий і поширений атеросклероз багатьох вінцевих артерій або (дуже часто) критичний стеноз, чи повну обструкцію передньої низхідної гілки лівої вінцевої артерії. В окремих хворих, які померли від кардіогенного шоку, виявляють інфаркт правого шлуночка, розрив вільної стінки лівого шлуночка, інфаркт папілярного м'яза або розрив міжшлуночкової перегородки.
У хворих, які перебувають у стані кардіогенного шоку, крім таких проявів гіпоперфузії, як олігурія, психоемоційна загаль-мованість, холодна волога шкіра, спостерігаються також дисфункція органів травлення, зокрема печінки, застій і набряк легень, артеріальна гіпоксемія і молочно-кислий ацидоз. Дуже
315
Хвороби серцево-судинної системи
часто зменшується пульсовий тиск, виявляють альтернацію пульсу, протодіастолічний або сумаційний галоп, шум мітральної недостатності і акцент II тону над легеневою артерією. Центральний венозний тиск звичайно підвищений. Клінічні і рентгенологічні ознаки легеневої венозної гіпертензії спостерігаються майже в усіх хворих. У цієї категорії хворих дуже часто виникають надшлуночкові і шлуночкові тахіаритмїї.
Незважаючи на артеріальну гіпотензію, системний судинний опір може бути високим. У хворих з інфарктом правого шлуночка, мітральною недостатністю або розривом міжшлуночкової перегородки під час гемодинамічного моніторингу виявляють характерні особливості кожного з цих ускладнень. При оцінці функції лівого шлуночка методом двовимірної ехокардіографії або радіонуклідної вентрикулографії виявляють важке порушення систолічної функції: фракція викиду становить ЗО % і менше.
Кардіогенний шок, який ускладнює гострий інфаркт міокарда, може спостерігатися за таких обставин:
1)	у межах кількох годин від початку гострого інфаркту міокарда — причиною його є виражена систолічна дисфункція лівого шлуночка внаслідок поширеного некрозу міокарда або його важкої ішемії;
2)	у разі виникнення механічних ускладнень — важкої мітральної недостатності або розриву міжшлуночкової перегородки зі скидом крові зліва направо;
3)	у разі поступового розширення зони некрозу І прогресування лівошлуночкової недостатності (пізнє виникнення кардіогенного шоку).
Під час лікування кардіогенного шоку ставлять дві мети: 1) стабілізація гемодинаміки і забезпечення адекватної окси-генації і тканинної перфузії з корекцією КОС; 2) швидке обстеження хворого для виявлення механічних ускладнень, які підлягають хірургічному лікуванню. Часто виникає необхідність застосування препаратів з позитивною інотропною дією, щоб поліпшити скоротливу здатність серцевого м'яза. Для досягнення максимального ефекту лікування іноді комбінують інотропні препарати та вазодилататори.
Дитоксин — позитивний інотропний препарат із групи серцевих глікозидів, як правило, не дозволяє поліпшити стан ге-
316
Гострий інфаркт міокарда
модинаміки при гострому інфаркті міокарда, ускладненому лівошлуночковою недостатністю або кардіогенним шоком. Застосування глікозидів у цієї категорії хворих не впливає на серцевий викид і ТЗЛК, Крім того, ці препарати збільшують споживання міокардом кисню І тому можуть посилити ішемію міокарда.
Препаратами вибору при важкій серцевій недостатності у хворих з гострим інфарктом міокарда в більшості випадків є неглікозидні інотропні засоби — добутамін, дофамін і амринон.
Добутамін — синтетичний препарат з групи симпатоміме-тичних амінів, який має потужну позитивну інотропну дію внаслідок стимуляції рг І а-адренорецепторів міокарда, Добутамін справляє незначний вплив на периферичні а-адреноре-цептори, однак істотно стимулює периферичні рт-алреііоре-цептори. Сумарним ефектом дії добута мі ну на периферичні судини є помірна вазодилатація і зниження загального периферичного опору судин. Добутамін також знижує ТЗЛК. У звичайних дозах добутамін значно рідше спричинює тахікардію, ніж дофамін. Проте у високих дозах добутамін також може спричинювати тахікардію. Зростання серцевого викиду при введенні добутаміну дозволяє збільшити нирковий і мезен-теріальний кровотік, але добутамін не діє на дофамінові рецептори в ниркових І мезентеріальних судинах.
Унаслідок сприятливого впливу на гемодинаміку, а також того, що добутамін не сприяє звільненню ендогенного нор-адреналіну, цей препарат менше впливає на потребу міокарда в кисні, і значно рідше, ніж дофамін, спричинює І посилює ішемію. При введенні добутаміну збільшується коронарний кровотік; тому, якщо вдається досягти бажаних гемоди-намічних ефектів без значного зростання ЧСС, у більшості випадків можна уникнути розширення зони інфаркту І появи небезпечних для життя аритмій.
Інколи ефект добутаміну проявляється вже в дуже низьких дозах (0,5 мкг/кг за 1 хв), проте найчастіше застосовують дози від 2,5 до 20 мкг/кг за 1 хв. При використанні доз, які перевищують 10—15 мкг/кг за 1 хв, можуть виникнути тахікардія й артеріальна гіпотензія. Тому дозу добутаміну треба титрувати таким чином, щоб уникати тахікардії. Початкова доза становить 2—3 мкг/кг за 1 хв, за потреби її збільшують
317
Хвороби серцево-судинної системи
на 1—2 мкг/кг за 1 хв через кожні 10—15 хв, контролюючи ЧСС, серцевий викид і середній АТ. Звичайна доза, яка в більшості випадків є ефективною, становить 5—10 мкг/кг за 1 хв. На випадок виникнення тахікардії або шлуночкової аритмії дозу треба зменшити. У високих дозах добутамін може давати побічні ефекти: головний біль, нудоту і тремор.
Дофамін — попередник норадреналіну, який стимулює до-фамінергічні, Р|- і а-адренорецептори (характер дії на ці рецептори залежить від дози), а також стимулює звільнення норадреналіну з нервових закінчень. У низьких дозах (0,5— 2 мкг/кг за 1 хв) дофамін спричинює вазодилатацію ниркових, мезентеріальних і церебральних артерій шляхом стимуляції дофамінергічних рецепторів. Діурез, як правило, збільшується, тоді як ЧСС і АТ не змінюються.
У дозі 2—10 мкг/кг за 1 хв дофамін стимулює рг і а-адрено-рецептори. Зростання серцевого викиду внаслідок посилення скоротливості міокарда (стимуляція р|-адренорецепторів) протидіє звуженню артеріол системного судинного русла (стимуляція а-адренорецепторів). Це зумовлює збільшення серцевого викиду, помірне зростання системної судинної резистентності і перед навантаження (унаслідок веноконст-рикції).
У дозах понад 10 мкг/кг за 1 хв переважає стимуляція до-фаміном а-адренорецепторів. Унаслідок цього підвищується АТ, розвивається констрикція ниркових, мезентеріальних і периферичних артерій, а також вен зі значним збільшенням системного судинного опору і перед навантаження. Такі високі дози значно збільшують потребу міокарда в кисні, спричинюють або посилюють тахікардію та ішемію міокарда.
Дози понад 20 мкг/кг за І хв дають гемодинамічні ефекти, які подібні до дії норадреналіну. Дозу дофаміну, як правило, титрують до досягнення бажаного гемодинамічного ефекту. Дофамін збільшує роботу міокарда, не збільшуючи коронарного кровотоку. Дисбаланс між постачанням кисню і потребою міокарда в кисні може поглибити ішемію міокарда.
Основним показанням до застосування дофаміну є гемоди-намічно значуща артеріальна гіпотензія за відсутності гіпово-лемії. Гемодинамічно значуща артеріальна гіпотензія — це зниження систолічного АТ менше ніж 90 мм рт. ст. у поєд
318
Гострий Інфаркт міокарда
нанні з ознаками недостатньої перфузії тканин, олігуріею, порушеннями свідомості. Дофамін треба застосовувати в найнижчих дозах, які забезпечують адекватне кровопостачання життєво важливих органів. Судинозвужувальний ефект дофаміну у вищих дозах може збільшити ТЗЛК і посилити легеневий застій, незважаючи на одночасне збільшення серцевого викиду. Тому доцільно одночасно з дофаміном застосовувати вазодилататори з метою зниження переднавантаження і поліпшення серцевого викиду внаслідок зниження післянаванта-ження. Гемодинамічні ефекти комбінації дофаміну з нітропру-сидом натрію подібні до таких при застосуванні добутаміну.
Початкова доза дофаміну не повинна перевищувати 2 мкг/кг за 1 хв. Дозу підвищують, поки АТ, діурез та інші показники перфузії органів не поліпшаться. Треба застосовувати найнижчу дозу, яка дозволяє досягти задовільних гомодинамія них показників. Моніторинг центральної гемодинаміки за допомогою катетера Свана—Ганза є дуже важливим для титрування дози. Дофамін треба застосовувати тільки через спеціальні дозатори.
Дофамін збільшує ЧСС і може спричинити або посилити надшлуночкові і шлуночкові аритмії. Інколи в разі виникнення цих побічних ефектів треба знизити дозу або навіть припинити введення цього препарату. Незважаючи на поліпшення центральної гемодинаміки, високі дози дофаміну можуть збільшити споживання міокардом кисню і спричинити або посилити ішемію міокарда. Під час застосування дофаміну часто спостерігаються нудота і блювання. Якщо дофамін випадково потрапляє в тканини, а не в кров'яне русло, він може спричинити некроз. Дофамін не можна додавати до розчинів, які містять натрію гідрокарбонат або інші лужні препарати. У разі відміни дофаміну, щоб уникнути гострої гіпотензії, дозу треба знижувати поступово.
Вибір між дофаміном і добутаміном при лікуванні синдрому низького серцевого викиду залежить від гемодинамічного профілю хворого. Якщо ТЗЛК не є значно підвищеним або у хворого є артеріальна гіпотензія, дофаміну віддають перевагу перед добутаміном, тому що дофамін спричинює звуження артеріол на периферії, а при використанні низьких доз поліпшує перфузію нирок. Якщо пацієнт має нормальний АТ,
319
Хвороби серцево-судинної системи
високий ТЗЛК і низький серцевий викид, то віддають перевагу добутаміну, який поєднує як інотропні, так і судинорозширювальні властивості.
Останнім часом застосовують поєднання добутаміну з до-фаміном. Комбінація помірних доз цих препаратів краще підтримує рівень АТ і помірніше збільшує ТЗЛК, не посилюючи застою в легенях, на відміну від застосування лише дофамІну. Тому ця комбінація має переваги з огляду на поліпшення гемодинаміки.
НорадреналІну-гідротарграт—препарат групи катехоламінів, який використовують з єдиною метою — для корекції вираженої артеріальної гіпотензії, що виникла раптово. Він активує судинні а-адренорецептори, спричинює артеріоло- і вено-констрикцію, збільшує судинний тонус і системний судинний опір, унаслідок чого підвищується АТ. Він також помірно збільшує скоротливість міокарда, стимулюючи Р]-адренорецеп-тори. Проте у хворих з гострим інфарктом міокарда норадре-налін не збільшує серцевого викиду і не поліпшує функції лівого шлуночка. Норадреналін треба використовувати лише для тимчасового підтримання АТ. Якщо виникає важка артеріальна гіпотензія в комбінації з лівошлуночковою недостатністю, норадреналін є препаратом вибору для підтримання систолічного АТ у межах 80—90 мм рт. ст.
Нещодавно стали використовувати принципово нову групу неглікозидних інотропних препаратів — інгібітори фосфоді-естерази (амринон, мілринон, еноксимон) з метою лікування синдрому низького серцевого викиду, який ускладнює гострий інфаркт міокарда. При застосуванні відносно низьких доз амринону (200 мкг/кг за 1 год) зростає серцевий викид (одночасно зі зниженням системного судинного опору і ТЗЛК), при цьому, як правило, не змінюються ЧСС І АТ. При застосуванні більших доз амринону спостерігається більш значне зниження ТЗЛК, виникають тахікардія й артеріальна гіпотензія. Мілринон за своєю дією дуже нагадує амринон, але у відповідних концентраціях його ефект приблизно в 15 разів сильніший. Мілринон і амринон не збільшують споживання міокардом кисню. Еноксимон за своєю дією подібний до попередніх препаратів.
Зрозуміло, що адекватна корекція лікування Інотропними
320
Гострий Інфаркт міокарда
препаратами і вазодилататорами хворих із синдромом низького серцевого викиду може здійснюватися лише за умови інва-зивного гем оди нам іч ного моніторингу. Наголосимо, що це лікування «тимчасове», його метою € стабілізація стану хворого до вирішення питання про основне лікування (наприклад, аортокоронарне шунтування, протезування мітрального клапана тощо).
Останнім часом при артеріальній гіпотензії, низькому серцевому викиді і важкій серцевій недостатності застосовують внутрішньоаортальну балонну контрпульсацію або інші механічні засоби (допоміжні механічні пристрої для лівого або правого шлуночків).
Якщо кардіогенний шок розвивається на початку або в межах кількох годин після виникнення гострого інфаркту міокарда, прогноз несприятливий. Госпітальна смертність коливається від 70 до 100 %. Слід зазначити, що підтримувальна терапія вазопресорами та інотропними препаратами, а також застосування внутрішньоаортальної балонної контрпульсації, яка тимчасово стабілізує стан гемодинаміки, не поліпшують прогнозу.
Механічні ускладнення гострого інфаркту міокарда. Хоча такі ускладнення трапляються не так часто, їх важливо вчасно діагностувати. Раннє хірургічне лікування цих ускладнень — єдиний спосіб поліпшити невтішний прогноз. Слід зазначити, що у хворих, які померли від механічних ускладнень, розмір інфаркту є значно меншим, ніж у хворих, які померли від аритмії чи первинної систолічної недостатності лівого шлуночка.
До механічних ускладнень гострого інфаркту міокарда належать: 1) розрив стінки міокарда; 2) розрив міжшлуночкової перегородки; 3) розрив папілярного м'яза з виникненням важкої мітральної недостатності; 4) гемодинамічно значущий інфаркт правого шлуночка.
Експансію або поглиблення зони Інфаркту з формуванням аневризми лівого шлуночка також відносять до механічних ускладнень, але вони, як правило, не спричинюють виражених гострих порушень гемодинаміки.
Гостра мітральна недостатність. У хворих з гострим інфарктом міокарда майже в половині випадків виникає помірна або середньої важкості мітральна недостатність унаслідок
Л — 2-1923
321
Хвороби серцево-судинної системи
дисфункції папілярного м’яза. Патофізіологічним механізмом дисфункції папілярного м'яза є ішемія або частковий некроз папілярного м’яза чи стінки лівого шлуночка, до якої прикріплюється цей м’яз.
У разі дисфункції папілярного м'яза мітральні стулки достатньо не змикаються і розвивається помірна мітральна недостатність. Оскільки гемодинамічне значення цієї недостатності невелике, особливого лікування хворі не потребують. У хворих вислуховується пізній систолічний або пансистолічний шум різної інтенсивності. Під час допплєрівської ехокардіографії виявляють помірну мітральну недостатність, а під час інвазив-ного обстеження — незначні гемодинамічні зміни. Помірна мітральна недостатність унаслідок дисфункції папілярного м'яза, як правило, не впливає на віддалений прогноз.
Розрив папілярного м'яза спричинює важку мітральну недостатність, яка є катастрофічним ускладненням гострого інфаркту міокарда. Це ускладнення спостерігається в 1 % хворих, і, за даними автопсії, є причиною смерті 5 % хворих, які померли від гострого інфаркту міокарда. Найчастіше розривається задньомедіальний папілярний м'яз, що звичайно трапляється у хворих з нижнім або заднім інфарктом. Приблизно у 50 % хворих з розривом папілярного м'яза розмір самого інфаркту є відносно невеликим, а в решти хворих виявляють ураження лише однієї вінцевої артерії. Тому при вчасному хірургічному втручанні прогноз є досить сприятливим.
Найчастіше розрив папілярного м'яза виникає на 2-гу — 7-му добу від початку інфаркту, але 20 % розривів виникають у перші 24 год після появи його симптомів. Клінічно розрив проявляється раптовим розвитком важкої дихальної недостатності (унаслідок набряку легень), а також симптомами низького серцевого викиду, а в окремих хворих — шоковим синдромом. Над верхівкою серця вислуховується інтенсивний го-лосистолічний шум, який проводиться до аксилярної ділянки і основи серця. Інколи шум мітральної недостатності може бути дуже слабким унаслідок різкого підвищення тиску в лівому передсерді (німа мітральна недостатність). Тому у хворого з нижнім інфарктом міокарда і раптовим набряком легень слід запідозрити це ускладнення навіть за відсутності аус-культативної картини. На ЕКГ найчастіше виявляють ознаки
322
Гострий інфаркт міокарда
гострого нижнього або заднього інфаркту міокарда. В окремих хворих можна зареєструвати лише зміни сегмента 5Т—Т. Під час рентгенографії виявляють ознаки набряку легень.
Методом вибору під час діагностики цього ускладнення є двовимірна ехокардіографія, що дозволяє виявити тріпотіння мітральної стулки і систолічний пролапс її в ліве передсердя. До стулки може кріпитися обірвана головка папілярного м'яза. У разі дисфункції папілярного м’яза під час ехокардіо-графічного дослідження виявляють лише неповне змикання мітральних стулок. Систолічна функція лівого шлуночка, як правило, посилена внаслідок регургітації крові з лівого шлуночка у ліве передсердя, де тиск низький. Наявність гіпер-кінетичної скоротливості лівого шлуночка у хворого з важкою серцевою недостатністю повинна наштовхувати на діагноз відриву папілярного м’яза. Ступінь мітральної регургітації оцінюють за допомогою пульсової або кольорової допплєрогра-фії, а також радіонуклідної вентрикулографії, проте частіше застосовують першу методику.
Першочерговими завданнями при лікуванні важкої мітральної недостатності, яка ускладнює гострий інфаркт міокарда, є: 1) зменшення набряку легень; 2) поліпшення гемодинаміки і викиду крові з лівого шлуночка; 3) стабілізація стану хворого до моменту виконання хірургічного втручання.
Для гемодинамічного поліпшення і стабілізації стану хворого з гострою мітральною недостатністю застосовують вазо-дилататори. Зокрема, натрію нітропрусид зменшує об’єм регургітації, збільшує ударний об’єм і серцевий викид, а також знижує ТЗЛК, тиск у легеневій артерії і в правому передсерді. Інфузія нітрогліцерину також дозволяє зменшити об’єм регургітації і ТЗЛК, проте збільшення ударного об'єму і серцевого викиду є менш значним. Гідралазин також значно зменшує об'єм регургітації, помірно знижує ТЗЛК І значно збільшує ударний об’єм і серцевий викид. Але для невідкладної корекції важкої мітральної регургітації застосовують переважно натрію нітропрусид.
Хворим з вираженою артеріальною гіпотензією вазодилата-тори призначати не можна. Великого значення надають внутрішньоаортальній балонній контрпульсації, яка не лише підтримує перфузійний тиск у вінцевих артеріях (підвищуючи
21*
323
Хворобисерцево-судинної система
діастолічний тиск), а й зменшує об'єм регургітації внаслідок зниження післянавантаження. Таким чином вдається зберегти час для підготовки хворого до хірургічного втручання (протезування мітрального клапана).
Якщо хворих з розривом папілярного м'яза лікують консервативно, прогноз захворювання несприятливий: смертність досягає 50 % протягом 24 год і 94 % — протягом 2 міс. Незважаючи на достатньо високу смертність при оперативному втручанні (25 %), протезування мітрального клапана є єдиним методом лікування цих хворих.
Розрив міокарда виникає приблизно в 3 % хворих з гострим інфарктом міокарда, тобто значно частіше, ніж відрив папілярного м'яза або розрив міжшлуночкової перегородки. Його виявляють у 10 % хворих, які померли від гострого інфаркту міокарда. У більшості випадків (понад 90 %) розрив охоплює лівий шлуночок і виникає по краю зони некрозу. Приблизно 33 % розривів вільної стінки лівого шлуночка виникають у перші 24 год від початку інфаркту, 50 % — протягом перших 5 днів, а 85 % розривів — у 1 - й тиждень. Стінка лівого шлуночка часто розривається у хворих з відносно невеликим розміром самого інфаркту або з оклюзією однієї судини і погано розвиненими колатералями. Розрив може виникнути в будь-якому місці, але це найчастіше трапляється на бічній стінці лівого шлуночка.
Розвиток цього ускладнення пов’язують з такими факторами ризику, як літній вік, жіноча стать, АГ, що спостерігалася до інфаркту міокарда або після нього, а також перший інфаркт без попереднього анамнезу ІХС. Розрив вільної стінки часто трапляється у хворих з неускладненим до того перебігом інфаркту міокарда без будь-яких особливих передвісників. Іноді розриву передує тривалий або рецидивний неспецифічний біль у грудях.
Клінічно розрив може проявлятися раптовою появою сильного ангінозного болю, часто після фізичного зусилля (кашель, напруження під час дефекації тощо). Швидкий розвиток тампонади серця спричинює артеріальну гіпотензію й електромеханічну дисоціацію. Це швидко призводить до смерті, тому прижиттєвий діагноз розриву в більшості хворих встановити не вдається.
324
Гострий інфаркт міокарда
Зростання центрального венозного тиску, парадоксальний пульс, приглушені серцеві тони і шум тертя перикарда можуть бути виявлені при підгострому розриві. Новий систолічний, діастолічний або систоло-діастолічний шум може з'являтися при підгострому розриві, а також при псевдоанев-ризмі. На ЕКГ можуть бути прояви інфаркту міокарда із зубцем <2 або лише зміни сегмента У/’-Т ішемічного характеру. Раптове сповільнення синусового ритму, яке переходить у ритм з атріовентрикулярного сполучення або ідіовентрику-лярний ритм зі зниженням амплітуди комплексу СЙЗ1, може свідчити про виникнення гострого або підгострого розриву. У разі раптової появи високих загострених зубців Т у грудних відведеннях у тих хворих, в яких до того реєстрували інверсію зубців Т або депресію сегмента 8Т, можливий гемоперикард.
Більшість хворих помирає, незважаючи на вчасні реанімаційні заходи та ургентне хірургічне втручання (ургентний перикардіоцентез, ургентна торакотомія).
Інколи розрив може бути підгострим, з періодичним надходженням невеликої кількості крові в порожнину перикарда. У хворих з підгострим розривом і відносно повільним розвитком тампонади при двовимірній ехокардіографії виявляють рідину в порожнині перикарда. Клінічним проявом цього феномена може бути тривалий і важкий перикардіальний біль в подальшим розвитком запального процесу, який ізолює пери-кардіальну порожнину від місця надходження крові. Так формується псевдоаневризма лівого шлуночка. Її легко діагностувати за допомогою двовимірної ехокардіографії. Цей стан вимагає ургентного хірургічного втручання у зв'язку з ризиком подальшого поширення псевдоаневризми або прориву її вмісту в порожнину перикарда, що призведе до гострої тампонади і смерті. Цей діагноз треба запідозрити в кожного хворого з гострим інфарктом міокарда, в якого виникло раптове погіршення гемодинаміки, особливо за відсутності рецидивної ішемії чи поширення зони інфаркту. При інвазивному ге-модинамічному моніторингу виявляють, що тиск у правому передсерді і ТЗЛК при тампонаді серця є рівними.
Розрив міжикіуночкової перегородки є ще одним катастрофічним ускладненням гострого інфаркту міокарда. Він виникає в 0,5—2 % хворих, трапляється з однаковою частотою при
325
Хвороби серцево-судинної системи
передніх і нижньо-задніх інфарктах. За даними автопсії, він є причиною смерті в 5 % хворих, які померли від гострого інфаркту міокарда. Найчастіше буває у хворих з першим інфарктом. Звичайно при передніх інфарктах розрив локалізується у верхівковій частині міжшлуночкової перегородки, а при нижніх інфарктах —у базальній її частині. В окремих хворих може бути кілька перфорацій. У 30—40 % хворих з розривом міжшлуночкової перегородки виявляють оклюзію лише однієї вінцевої артерії. Застосування тромболІтичних препаратів не сприяє виникненню розриву міжшлуночкової перегородки.
Унаслідок розриву міжшлуночкової перегородки виникає скид крові зліва направо, що спричинює об’ємне перевантаження правого шлуночка, збільшує кровотік у легеневій артерії та зумовлює об’ємне перевантаження лівих відділів. Об'ємне перевантаження, у свою чергу, спричинює подальше порушення систолічної функції лівого шлуночка, яка вже була порушена внаслідок гострого інфаркту міокарда. Серцевий викид знижується, компенсаторно зростає системний судинний опір, що призводить до збільшення скиду крові зліва направо. Таким чином, замикається порочне коло. Важкість стану хворого безпосередньо залежить від величини дефекту. У хворих з великим дефектом фракція скиду значна, зменшується серцевий викид, спостерігається виражена артеріальна гіпотензія. Фракція викиду лівого шлуночка низька, незважаючи на те що скид крові зліва направо значно знижує після навантаження лівого шлуночка. Фракція викиду правого шлуночка також знижується унаслідок об’ємного пере навантаження, легеневої гіпертензії і, досить часто, — супутнього інфаркту правого шлуночка. Таким чином, виникає право- і лівошлуночкова недостатність, можливий розвиток кардіогенного шоку.
Розрив міжшлуночкової перегородки може статися досить рано (у перші 24 год від початку гострого Інфаркту міокарда) і досить пізно (через 2 тиж), однак найчастіше він виникає на 3-тю — 7-му добу. Цей діагноз треба запідозрити, коли виникає новий пансистолічний шум, особливо у хворих, в яких прогресують ознаки право- І лівошлуночкової недостатності. Характерними місцями локалізації шуму є третє—п’яте міжре-бер'я зліва біля груднини. Шум часто проводиться на основу
326
Гострий Інфаркт міокарда
і верхівку серця, а під час пальпації звичайно виявляють тремтіння грудної стінки. Під час аускультації виявляють право- і лівошлуночковий протодіастолічний ритм галопу, акцент II тону над легеневою артерією і систолічний шум трикуспідальної недостатності.
У разі розриву міжшлуночкової перегородки повторно з'являється ангінозний біль, іноді виникають набряк легень, ознаки низького серцевого викиду, артеріальна гіпотензія і шок. Проте, на відміну від хворих з розривом папілярного м’яза, при рентгенографії органів грудної клітки визначається менш виражений набряк легень, а в 25 % хворих з розривом міжшлуночкової перегородки в перші години рентгенограма взагалі може бути нормальною. У 40 % хворих виявляють порушення атріовентрикулярної і внутрішньо шл у ночкової провідності.
Двовимірна ехокардіографія з пульсовою (або кольоровою) допплєрографією є неінвазивним методом, що дозволяє з високою точністю розпізнати розрив міжшлуночкової перегородки. У більшості хворих можна побачити сам дефект, а також виявити систолічне завихрення крові біля розриву.
Діагноз розриву можна також підтвердити під час інвазивно-го гемодинамічного моніторингу за допомогою катетера Свана—Ганза. Збільшення насичення киснем крові, отриманої з правого шлуночка і легеневої артерії, порівняно з насиченням крові, взятої з правого передсердя, свідчить про скид крові зліва направо. В окремих хворих на кривій ТЗЛК виявляють гігантську хвилю «V» (подібно до такої у хворих з важкою мітральною недостатністю).
Смертність хворих з розривом міжшлуночкової перегородки при консервативній терапії становить 24 % в перші 24 год, 46 % — протягом 1-го тижня і 67—82 % — протягом 2 міс.
Першочерговою метою лікування є зменшення скиду крові зліва направо, збільшення серцевого викиду, поліпшення викиду крові з правого і лівого шлуночків.
Вазодилятатори зменшують скид крові зліва направо і збільшують системний кровотік унаслідок зниження системного судинного опору. Проте одночасно вони знижують і опір легеневого судинного русла, а це сприяє скиду крові зліва направо. Тому такі вазодилятатори, як натрію нітропрусид і нітрогліцерин, не показані.
327
Хвороби серцево-судинної системи
Гідралазин (апресин) та інші артеріолярні вазодилататори меншою мірою впливають на легеневий судинний опір, значно зменшують скид крові зліва направо, поліпшуючи системний кровотік.
Для стабілізації стану хворих з розривом міжшлуночкової перегородки рекомендують якомога раніше застосовувати внутрішньоаортальну балонну контрпульсацію, оскільки вона значно зменшує скид крові зліва направо, збільшує системний кровотік і підтримує достатній АТ. Після введення внутрішньоаортального катетера застосовують гідралазин і(або) інотропні препарати для подальшої стабілізації гемодинаміки. Цій категорії хворих необхідно терміново виконати хірургічне втручання — пластику дефекту, за необхідності — аортокоронарне шунтування після коронароангіографії. Нині при розриві міжшлуночкової перегородки в усіх клініках, як правило, проводять раннє хірургічне втручання. Смертність при цій операції складає близько 25 %. Раннє хірургічне втручання показане навіть хворим, в яких розрив ускладнюється кардіогенним шоком. Проте навіть при вчасному хірургічному втручанні прогноз цих хворих гірший, ніж при гострій мітральній недостатності.
Інфаркт правого шлуночка досить часто спостерігається у хворих з нижнім і(або) задньобазальним інфарктом лівого шлуночка. Імовірність інфаркту правого шлуночка у хворих з електрокардіографічними ознаками нижнього і (або) задньобазального інфаркту лівого шлуночка сягає 40 %. Однак гемодинамічно значуща дисфункція правого шлуночка виникає нечасто.
Діагностичними критеріями гемодинамічно значущого інфаркту правого шлуночка у хворих з нижнім інфарктом є: 1) гіпотензія; 2) підвищення центрального венозного тиску; 3) відсутність застою в легенях.
Досить чутливим симптомом інфаркту правого шлуночка є позитивний симптом Куссмауля — парадоксальне підвищення яремного венозного тиску на вдиху (набухання на вдиху яремних вен). Підйом сегмента ХТу правих грудних відведеннях (\'\В. або візуалізація за допомогою ехокардіографії або радіонуклідної вентрикулографії сегментарних порушень скоротливості і дилатації правого шлуночка допомагають діагностувати його інфаркт.
328
Гострий інфаркт міокарда
Вчасне відновлення коронарного кровотоку за допомогою тромболітиків або ангіопластики зберігає або поліпшує систолічну функцію правого шлуночка І може скоригувати синдром низького серцевого викиду. Тому всім хворим, в яких підозрюють інфаркт правого шлуночка, за відсутності протипоказань рекомендується реперфузійна терапія. Навіть у хворих із синдромом кардіогенного шоку, який виник унаслідок інфаркту правого шлуночка, вчасна реперфузія може поліпшити стан. Проте слід наголосити, що, незважаючи на вчасну река-налізацію оклюзованої артерії, необхідно підтримувати адекватний серцевий викид і АТ. Основний механізм, за допомогою якого можна збільшити викид крові з лівого шлуночка, є збільшення його переднавантаження. Щоб збільшити перед-навантаження лівого шлуночка, необхідно спочатку збільшити викид крові з правого шлуночка.
Внутрішньовенне введення рідини при Інфаркті правого шлуночка спричинює переднавантаження лівого шлуночка, підвищення ТЗЛК до 18—20 мм рт. ст. і поліпшення системного викиду. Проте цей метод є ефективним лише тоді, коли тиск наповнення обох шлуночків є низьким. Якщо правий шлуночок уже дилатований і тиск у правому передсерді та ТЗЛК підвищився, то внутрішньовенне введення рідини рідко спричинює суттєве зростання серцевого викиду. У разі значної дилатації правого шлуночка вливання рідини може призвести до подальшого зменшення переднавантаження лівого шлуночка внаслідок зміщення міжшлуночкової перегородки під час діастоли в напрямку камери лівого шлуночка, а також суттєвого підвищення внутрішньоперикардіального тиску. Але якщо розмір правого шлуночка відносно невеликий і тиск у правому передсерді невисокий (до 10—14 мм рт. ст.), пробне внутрішньовенне введення рідини може поліпшити систолічну функцію правого шлуночка і системний викид.
Легеневі вазодилататори можуть ефективно зменшити післянавантаження правого шлуночка і збільшити викид крові за нього. Таким чином, вазодилататори можуть поліпшити наповнення лівого шлуночка І збільшити системний викид (викид крові з лівого шлуночка). Було доведено, що натрію нітропрусид і нітрогліцерин збільшують системний викид у хворих з інфарктом правого шлуночка. Але вазодилататори можуть
329
Хвороби серцево-судинної системи
зменшити перед навантаження обох шлуночків унаслідок зменшення венозного повернення, що може призвести до артеріальної гіпотензії І зменшення серцевого викиду. Тому під час терапії вазодилятаторами необхідно підтримувати адекватне перед навантаження обох шлуночків шляхом одночасного внутрішньовенного введення рідини.
Якщо у хворого низький АТ, то вазодилататори ще більше можуть його знизити. У таких випадках лікування доцільно почати з інотропного препарату, а потім призначають вазодилататори та внутрішньовенне введення рідини.
Позитивні інотропні препарати застосовують для лікування синдрому малого серцевого викиду у хворих з інфарктом правого шлуночка. Добутамін і дофамін поліпшують систолічну функцію правого шлуночка і збільшують серцевий викид. Інгібітори фосфодіестерази (амринон, мілринон, еноксимон) також можуть посилити систолічну функцію правого шлуночка, зменшити опір легеневих судин і поліпшити серцевий викид. За наявності значної артеріальної гіпотензії інгібітори фосфодіестерази І добутамін можуть ще більше її поглибити внаслідок системної вазодилатації. Тому хворим з артеріальною гіпотензією краще вводити дофамін, який підтримує АТ.
Слід зазначити, що ранній прогноз при інфаркті правого шлуночка та синдромі малого серцевого викиду в поєднанні з артеріальною гіпотензією є більш сприятливим, ніж прогноз при синдромі малого серцевого викиду, який розвинувся внаслідок Інфаркту лівого шлуночка. Тому необхідно за допомогою активної терапії протягом 4—5 днів підтримати адекватний серцевий викид І АТ. Після цього спостерігається спонтанне поліпшення функції правого шлуночка.
Аневризма і ремоделювання лівого шлуночка. Експансія інфаркту — це стоншення та дилатація змертвілого сегмента міокарда. При цьому концентрація міокардіальних ферментів у крові, як правило, не підвищується, у той час як поширення зони інфаркту супроводжується ішемічним болем І зростанням концентрації МВ-КФК у крові. Експансія інфаркту в невеликої кількості хворих відбувається до формування аневризми і розриву міокарда.
Формування справжньої аневризми лівого шлуночка, як правило, починається через кілька днів або тижнів після
330
Гострий інфаркт міокарда
інфаркту міокарда з експансії інфаркту і заміщення змертвілої тканини фіброзною.
Ремоделювання лівого шлуночка після інфаркту міокарда виникає при регіональних змінах напруження стінки внаслідок загибелі функціонуючого міокарда. Відтак камера розширюється, набуває сферичної форми, що призводить до надмірного зростання загального напруження стінки і навантаження на збережений міокард. Збільшення об’єму лівого шлуночка є передвісником несприятливого прогнозу. Найчастіше це спостерігається при поширених передніх інфарктах. Процес ремоделювання починається в перші години після Інфаркту міокарда і може тривати місяцями.
Запобігання патологічному ремоделюванню і таким його наслідкам, як застійна серцева недостатність і високий рівень смертності, є дуже важливим І досягається заходами, здатними обмежити зону некрозу (тромболітики, балонна ангіопла-стика).
Останніми роками доведено, що фармакологічні препарати, які зменшують після навантаження, можуть значно обмежити процес ремоделювання лівого шлуночка. Так, у хворих з поширеним інфарктом міокарда і фракцією викиду до 40 % раннє (з 3-ї доби від початку захворювання) застосування каптоприлу призводить до істотного (на 20 %) зменшення смертності від застійної серцевої недостатності протягом 3,5 року (за даними дослідження 8АУЕ).
Гостра аневризма лівого шлуночка, яка охоплює велику частину його міокарда, може спричинювати важку прогресуючу застійну серцеву недостатність і синдром низького серцевого викиду, інколи — кардіогенний шок. Аневризма значно порушує механіку скорочення цілого шлуночка. Під час систоли аневризма розширюється і випинається назовні, на що витрачається енергія неураженого міокарда. Унаслідок цього зона інфаркту поширюється, шлуночок стає більшим, а фракція викиду прогресивно знижується.
Після первинної стабілізації хворого з гострою аневризмою серця за допомогою фармакологічних препаратів, а також внутрішньоаортальної балонної контрпульсації застосовують ранню реперфузійну терапію (первинну балонну ангіопласти-ку). У провідних кардіологічних центрах за неефективності
331
Хвороби серцево-судинної системи
всіх перерахованих засобів, при прогресуванні синдрому низького серцевого викиду, поглибленні шоку і за умови, що ревас-куляризація неуспішна або неможлива, виконують трансплантацію серця.
Хронічна справжня аневризма лівого шлуночка розвивається в 10—30 % хворих, які перенесли гострий трансму-ральний інфаркт міокарда, найчастіше передньої стінки, із залученням верхівки лівого шлуночка, переди ьобічної стінки і міжшлуночкової перегородки. Імовірність виникнення клінічно значущої аневризми задньої стінки становить менше ніж 5 %. Хронічна аневризма є випуклим, акінетичним сегментом лівого шлуночка.
У хворих з хронічною аневризмою лівого шлуночка часто бувають симптоми застійної серцевої недостатності, рецидивні шлуночкові аритмії або системні тромбоемболії.
У разі застійної серцевої недостатності призначають дигок-син, діуретики та інгібітори АПФ. Якщо після такого лікування стан хворого не поліпшується, здійснюють аневризмекто-мію в поєднанні з аортокоронарним шунтуванням. Крім того, хірургічне видалення аневризми є ефективним методом лікування рецидивних шлуночкових аритмій, які погано піддаються лікуванню антиаритмічними препаратами.
Останніми роками застосовують нові методи лікування злоякісних шлуночкових аритмій при аневризмі лівого шлуночка, зокрема, виконують хірургічну резекцію ділянки ендокарда після ідентифікації аритмогенного вогнища шляхом до-операційного та інтраопераційного електрофізіологічного картування. У розвинутих країнах багатьом хворим зі злоякісними шлуночковими аритміями після перенесеного трансмурально-го інфаркту міокарда імплантують автоматичний внутрішній кардіовертер-дефібрилятор, який значно поліпшує прогноз.
У 2—5 % хворих з аневризмою лівого шлуночка і пристінковими тромбами розвивається системна тромбоемболія. Якщо, незважаючи на адекватну антикоагулянтну терапію, тромбоемболічні епізоди повторюються, вдаються до анев-ризмектомії. Операційна смертність при цій операції становить 6—15 %.
Псевдоаневризма виникає внаслідок відносно повільного розриву, як правило, стінки лівого шлуночка. Зовнішніми
332
Гострий інфаркт міокарда
стінками цієї аневризми є перикард і пристінковий тромб. Псевдоаневризма є окремою камерою, яка з'єднується з порожниною лівого шлуночка через вузький отвір. Причому діаметр цього отвору (шийка аневризми) менший половини діаметра дна аневризми.
Псевдоаневризма може або тривалий час залишатися невеликою, або прогресивно збільшуватися. Клінічних проявів може не бути. Іноді її випадково виявляють під час інструментального дослідження. На рентгенограмі можна побачити збільшення розмірів серця та патологічні випинання по його контуру. На ЕКГ реєструють застиглий підйом сегмента 5Т (як при справжній аневризмі). Під час аускультації в окремих хворих виявляють систолічний, діастолічний або систоло-діастолічний шуми, які, імовірно, виникають унаслідок руху крові через вузьку шийку аневризми.
Діагноз підтверджують дані двовимірної ехокардіографії, радіонуклідної вентрикулографії, магнітно-резонансної та комп'ютерної томографії, а також контрастної ангіографії лівого шлуночка. Спонтанний розрив виникає в 1/3 хворих без будь-яких симптомів-передвісників, тому хірургічна резекція псевдоаневризми показана всім хворим незалежно від ЇЇ розмірів.
Тромбоемболічні ускладнення. Імовірність утворення пристінкового тромбу у хворих з гострим Інфарктом міокарда становить приблизно 20 %, а у хворих з поширеним переднім інфарктом ця цифра може досягати 60 %. Найчастіше тромб утворюється біля гіпо- або дискінетичних сегментів, де кровотік значно сповільнений. Утворенню тромбів особливо сприяють аневризма або дискінезія верхівки при передньому інфаркті. Пристінкові тромби можна діагностувати за допомогою таких методів: 1) двовимірної ехокардіографії, яка є методом вибору і повинна виконуватись усім хворим з переднім інфарктом; 2) контрастної або радіонуклідної вентрикулографії; 3) комп’ютерної томографії.
Довготривала антикоагулянтна терапія вірогідно зменшує смертність і частоту повторних інфарктів та інсультів у хворих з гострим інфарктом міокарда. Використання гепарину також значно зменшує частоту тромбозу глибоких вен і тромбоем-болій легеневої артерії в цих хворих. Тому основними пока
333
Хвороби серцево-судинної системи
заннями до застосування антикоагулянтів є тром боєм болінні ускладнення гострого інфаркту міокарда.
Імовірність розвитку клінічно значущої системної тромбо-емболії при гострому інфаркті міокарда становить 2 %, а у хворих з поширеним переднім інфарктом — 4—6 %. При застосуванні великих доз гепарину (12 500 ОД підшкірно через кожні 12 год) утворення пристінкових тромбів та системні тромбоем-болії спостерігаються значно рідше. Більшість тромбоемболій виникає в перші 10 днів після інфаркту. Тому терапію гепарином треба починати відразу великими дозами І продовжувати принаймні 4 дні під контролем активованого часткового тром-бопластинового часу (АЧТЧ), який при адекватній терапії повинен перевищувати норму (21—35 с) у 2—2,5 разу.
Після закінчення терапії гепарином хворим з великими ділянками акінезії, виявленими під час двовимірної ехо-кардіографії, або за наявності пристінкових тромбів у лівому шлуночку потрібно призначати антикоагулянти непрямої дії. Тривалість лікування — не менше ніж З міс. Ефективність лікування антикоагулянтами непрямої дії контролюють за допомогою протромбінового часу. При адекватних дозах він повинен у 1,5—2 рази перевищувати нормальні величини і складати 21—28 с, чому відповідає протромбі новий Індекс 50—67 %.
Проспективні дослідження засвідчили, що ризик системної тромбоемболії у хворих із хронічною аневризмою лівого шлуночка є найвищим у перші 3 міс, тому рекомендована тривалість лікування непрямими антикоагулянтами становить 3—6 міс. Проте окремі автори рекомендують хворим з великою хронічною аневризмою лівого шлуночка та вираженою його дилатацією проводити терапію антикоагулянтами непрямої дії впродовж усього життя.
Терапію непрямими антикоагулянтами протягом 3—6 міс рекомендують проводити в таких випадках: 1) при обширному передньому інфаркті міокарда; 2) при застійній серцевій недостатності; 3) якщо наявність тромбу підтверджена; 4) при великій аневризмі або за наявності дискінетичної зони у верхівці серця.
Тромболітична терапія відносно протипоказана, якщо у хворого в ранній період інфаркту міокарда було виявлено великий тромб у лівому шлуночку через високий ризик емболізації фрагментами, що можуть утворитися при розчиненні тромбу.
334
Гострий інфаркт міокарда
Тромбоемболія легеневої артерії. Це ускладнення гострого інфаркту міокарда трапляється нечасто, проте його важливо своєчасно розпізнати через важкі порушення гемодинаміки. Складність діагностики тромбоемболії легеневої артерії на фоні гострого Інфаркту міокарда визначається тим, що їх клініка подібна. Такі симптоми, як біль у грудній клітці і задишка, трапляються при обох цих станах. Симптоми, які повинні наштовхнути на думку про тромбоемболію легеневої артерії — раптове виникнення ціанозу, слабкості, пітливості, задишки або порушень ритму серця при нормальному або зниженому АТ. Диференціальну діагностику проводять за допомогою рентгенографії органів грудної клітки, вентиляцій но-перфузійної сцинтиграфи легень. Негативний результат, отриманий під час останнього дослідження, практично виключає масивну тромбоемболію легеневої артерії; позитивний результат, навпаки, дозволяє підтвердити цей діагноз, особливо якщо під час флебографії або допплєрографії глибоких вен нижніх кінцівок виявлено ознаки тромбозу. У хворих із тромбоемболією легеневої артерії можливі такі зміни на ЕКГ: зміщення електричної осі серця вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса, поява Р-риїтопаїе, негативних зубців Т у правих грудних відведеннях.
У разі підтвердження діагнозу тромбоемболії легеневої артерії призначають антикоагулянти прямої дії (гепарин). Найпоширенішими є такі схеми застосування гепарину:
1. Тривале внутрішньовенне введення гепарину: спочатку внутрішньовенно вводять насичуючу дозу (5000 ОД), а потім проводять постійну інфузію (32 000 ОД на добу). Дозу гепарину коригують за АЧТЧ, який визначають щонайменше  1 раз на добу (при адекватній терапії гепарином вихідний АЧТЧ збільшується в 2 рази).
2. Переривчасте введення гепарину: середня зона складає 5000 ОД (від 2500 до 10 000 ОД), її вводять через кожні 4 год. Гепаринотерапію продовжують протягом 7—10 днів (час, необхідний для того, щоб тромб прикріпився до стінки вени), а потім призначають антикоагулянти непрямої дії. Антикоагулянти непрямої дії (фенілін або синкумар) застосовують за 3—5 днів до відміни гепарину. Лікування антикоагулянтами непрямої дії продовжують не менше ніж 3 міс.
335
Хвороби серцево-судинної системи
Поки що не вирішено питання, наскільки поліпшується прогноз при масивній тромбоемболії легеневої артерії і виражених порушеннях гемодинаміки при внутрішньовенному введенні тромболітиків.
Тромбоемболія артерій великого кола кровообігу трапляється досить рідко і може спричинити ішемічний інсульт, інфаркт різних внутрішніх органів або гостру оклюзію артерій кінцівок.
Тромбоемболія мозкових артерій може проявлятися минущою неврологічною симптоматикою або раптовим виникненням геміпарезу. Питання про доцільність використання антикоагулянтів вирішують залежно від результатів дослідження спинномозкової рідини.
При тромбоемболії кінцівок відразу починають терапію антикоагулянтами. Якщо хворий не перебуває в атональному стані, виконують операцію емболектомії, яка ефективна в 95 % випадків.
Перикардити. У хворих з гострим інфарктом міокарда розрізняють такі типи перикардитів: 1) ранній епістенокар-дичний перикардит; 2) пізній перикардит (синдром Дрессле-ра); 3) перикардит у поєднанні з розривом серця.
Епістенокардичний перикардит. Імовірність виникнення епістеноперикардиту при гострому інфаркті міокарда складає 6—42 % (у середньому 10 %). Найчастіше він виникає в проміжку між 24-ю і 96-ю годинами від початку інфаркту. Епістенокардичний перикардит розвивається, як правило, при транс му рал ьному гострому інфаркті міокарда. Він спричинюється локальним запаленням перикарда, який прилягає до зони некрозу, І в більшості випадків має безсимптомний перебіг. Інколи виникає біль у грудній клітці, який іррадіює в зону лівого трапецієподібного м'яза і посилюється під час глибокого дихання, кашлю, ковтання, у положенні лежачи на спині І зменшується при нахиленні тулуба вперед. Досить часто виявляють довготривалий підйом сегмента 8Т на ЕКГ, шум тертя перикарда, субфебрильну температуру тіла.
За наявності клінічних симптомів призначають нестероїдні протизапальні препарати (аспірин, індометацин або Ібупро-фен), які швидко знімають біль. Вживання цих ліків треба продовжувати в середньому 3—5 днів. Досить рідко перикар-
336
Гострий інфаркт міокарда
Таблиця 16. Антикоагулянтна терапія при гострому Інфаркті міокарда
Показання	Схема призначення антикоагулянтів
Поширений передній Інфаркт міокарда	Гепарин — по 12 500 ОД підшкірно через кожні 12 год, або по 5000 ОД підшкірно через кожні 6 год, або внутрішньовенно — по 20 000 — 30 000 ОД на день (постійна інфу-зія зі швидкістю 1000 ОД/год) протягом не менше ніж 4—5 днів
Нижній інфаркт міокарда, інфаркт правого шлуночка, передній інфаркт міокарда невеликого розміру за відсутності явищ серцевої недостатності	Гепарин — по 5000 ОД підшкірно через кожні 12 год протягом не менше ніж 4—5 днів
Довготривала терапія за допомогою антикоагулянтів непрямої дії у хворих з аневризмою лівого шлуночка (акінезією або дис-кінезією передньо верхівкових сегментів)	ФенІлін, синкумар або інший антикоагулянт непрямої дії протягом 3—6 МІС
Наявність пристінкових тромбів у серці, тромбо-емболія легеневої артерії в анамнезі, тромбоз глибоких вен	Великі дози гепарину — по 20 000 — ЗО 000 ОД на день підшкірно або внутрішньовенно протягом 10 днів, після чого призначають довготривалу терапію антикоагулянтами непрямої дії (протягом 3—6 міс)
Рецидив ішемії після застосування тромболітичної терапії, після Інфарктна стенокардія	Гепарин — по 20 000 — ЗО 000 ОД на день протягом 4—5 днів
Примітка: контроль ефективності лікування описано у тексті.
дит може спричинювати дуже сильний біль у грудях. У цьому випадку може бути ефективною одноразова внутрішньовенна ін'єкція кортикостероїду.
Синдром Дресслера. Імовірність розвитку синдрому Дрес-слера після гострого інфаркту міокарда становить 1—3 %. Цей синдром звичайно виникає через 1 тиж — кілька місяців від початку інфаркту.
22 — 2-1923
337
Хвороби серцево-судинної системи
Етіологія і патогенез синдрому Дресслера до кінця не з'ясовані. Антиміокардіальні антитіла виявляють у 50—80 % хворих, що може свідчити про імунологічний або автоімунний механізм розвитку цього синдрому.
Клінічна картина характеризується повторним виникненням болю в грудях (унаслідок перикардиту або плевриту), гарячкою, артралгіями та іншими порушеннями. В окремих хворих виявляють плевральний випіт, Інфільтрати в легенях і випіт у перикарді. Шум тертя перикарда вислуховується постійно, тому його відсутність практично виключає діагноз синдрому Дресслера. На ЕКГ реєструють зміни сегмента 5Т—Т у комбінації з ознаками інфаркту. Під час двовимірної ехокардіографії звичайно виявляють невелику кількість рідини в перикарді. ШОЕ завжди підвищена, часто спостерігається лейкоцитоз, а в половині випадків — еозинофілів.
Лікування подібне до такого при епістеноперикардиті. У разі його неефективності можна призначити курс пероральних кортикостероїдів. Це лікування дає швидкий ефект, проте у хворих, лікованих кортикостероїдами, набагато частіше спостерігаються випадки повторних перикардитів.
При повторному перикардиті і вираженому болі в грудях ефективний колхіцин (по 0,6 мг 1—2 рази на день). Усім хворим із синдромом Дресслера рекомендують проводити ехо-кардіографію для виявлення випоту і виключення таких можливих ускладнень, як частковий розрив міокарда або псевдо-аневризма. Проте велика кількість випоту в перикарді, тампо-нада або констриктивний перикардит у хворих Із синдромом Дресслера спостерігаються дуже рідко.
Післяінфарктна стенокардія — рецидив стенокардичного болю через кілька годин — ЗО днів після виникнення гострого інфаркту міокарда. Стенокардія може розвиватись у стані спокою або при найменших рухах. Імовірність виникнення післяінфарктної стенокардії становить 23—60 %. Післяінфарктна ішемія може не проявлятися больовим синдромом. Прояви безбольової післяінфарктної ішемії — епізоди підйому або депресії сегмента 5Т—Г, повторні епізоди набряку легень, іноді з появою мітральної регургітації, а також епізоди шлуночкової аритмії.
Післяінфарктна стенокардія може виникати у хворих, які перенесли інфаркт міокарда із зубцем () або без нього, і
338
Гострий інфаркт міокарда
навіть у хворих, яким призначали тромболітичну терапію. Імовірність виникнення післяінфарктної Ішемії є вищою у хворих з інфарктом міокарда без зубця ()
Патофізіологічні механізми післяінфарктної стенокардії подібні до таких при нестабільній стенокардії. Імовірними механізмами спонтанної ішемії міокарда є: а) агрегація (скупчення) тромбоцитів; б) адгезія (злипання) тромбоцитів; в) формування рухомого неоклюзованого тромбу в місці розриву атероматозної бляшки з можливим спазмом вінцевої артерії внаслідок вивільнення вазоактивних субстанцій.
Несприятливий прогноз (раптову смерть, повторний інфаркт та інші ускладнення) можна очікувати, якщо: 1) стенокардія виникає в ранній період після інфаркту; 2) ішемія розвивається в ділянці міокарда, віддаленій від зони інфаркту (ішемія на відстані); 3) зона інфаркту розширюється під час післяінфарктної стенокардії; 4) під час післяінфарктної стенокардії погіршується гемодинаміка; 5) під час післяінфарктної стенокардії у хворих з інфарктом міокарда без зубця 0, виникає шлуночкова аритмія.
Лікування післяінфарктної стенокардії подібне до такого при нестабільній стенокардії. Рекомендується призначати внутрішньовенно гепарин і продовжувати терапію ацетилсаліциловою кислотою, якщо пацієнт її вже отримував. Призначають внутрішньовенно нітрогліцерин, після чого переходять на пероральні нітрати і р-адреноблокатори (есмолол, мето-пролол, атенолол або обзидан), які вводять внутрішньовенно. Потім р-адреноблокатори призначають перорально.
В окремих випадках для поліпшення коронарного кровотоку доцільно застосовувати антагоністи кальцію. Оптимальним препаратом є дилтіазем. Він знижує тонус вінцевих артерій і збільшує колатеральне кровопостачання ішемізованого міокарда, одночасно зменшуючи потребу міокарда в кисні.
За допомогою інтенсивної фармакотерапії вдається стабілізувати стан більшості хворих з після Інфарктною стенокардією. Внутрішньоаортальну балонну контрпульсацію застосовують, коли виникає артеріальна гіпотензія і важка лівошлуночкова недостатність.
Після стабілізації стану хворого проводять коронароангіо-графію, залежно від результатів якої виконують або балонну
22*
339
Хвороби серцево-судинної системи
ангіопластику, або аорто коронарне шунтування. Тільки тоді можна очікувати поліпшення прогнозу. Крім того, невідкладні інвазивні лікувальні заходи проводять у тих випадках, коли навіть інтенсивна медикаментозна терапія не поліпшує стану хворих на післяінфарктну стенокардію.
Електричні ускладнення гострого інфаркту міокарда. Порушення серцевого ритму є найчастішим ускладненням інфаркту міокарда та найчастішою причиною смерті на до госпітальному етапі. Половина випадків смерті від інфаркту міокарда трапляється в перші 2 год від початку захворювання, а дві третини — в перші 6 год. За часом виникнення розрізняють ранні (у перші 48 год після появи клінічних симптомів) І пізні (пізніше ніж через 48 год) порушення ритму. Крім того, розрізняють реперфузійні аритмії, що є наслідком спонтанного відновлення прохідності вінцевої артерії або ефективного тромболізису.
Причинами виникнення ранніх аритмій є значні зміни шлуночкової рефрактерності та провідності, підвищена збудливість ішемізованої зони, зниження порогу фібриляції шлуночків при некрозі клітин міокарда. Ще один важливий патогенетичний фактор — зміна активності відділів вегетативної нервової системи. Зокрема, нижній Інфаркт міокарда часто супроводжується брадіаритміями внаслідок посилення парасимпатичної активності. Передній інфаркт міокарда перебігає переважно Із симпатичною гіперактивністю і високим рівнем катехоламінів у циркулюючій крові, що сприяє розвитку фібриляції шлуночків.
Пізні аритмії з’являються внаслідок розширення зони інфаркту, погіршення внутрішньошлуночкової гемодинаміки, систолічної чи діастолічної дисфункції лівого шлуночка і відбуваються за механізмом повторного входу збудження або тригерної активності. Поява пізніх шлуночкових порушень ритму свідчить про погіршення прогнозу. Ці аритмії зумовлені стійкою електричною нестабільністю міокарда, що вимагає призначення тривалої антиаритмІчної терапії. Але і в багатьох пацієнтів без маніфестних шлуночкових аритмій є латентна електрична нестабільність І підвищений ризик раптової смерті.
Аритмії при реперфузії реєструють у переважної більшості хворих після відновлення коронарного кровотоку. Найчас
340
Гострий інфаркт міокарда
тіше це прискорений ідіовентрикулярний ритм та часта шлуночкова екстрасистолія, значно рідше — небезпечні для життя шлуночкові аритмії. Механізм виникнення — патологічний автоматизм. При реперфузії трапляються також синусова брадикардія, атріовентрикулярні блокади. Загалом поява порушень ритму свідчить про успішний тромболізис.
Брадіаритмії. Синусова брадикардія. Синусова брадикардія і синусові блокади, які виникають і при передніх, і при нижніх інфарктах, звичайно є доброякісними і потребують тільки спостереження. Лікування призначають лише за наявності артеріальної гіпотензії, частої екстрасистолії чи ознак зниження серцевого викиду. Внутрішньовенно струминно вводять атропіну сульфат — по 0,5 мг (0,5 мг 0,1 % розчину), за необхідності препарат уводять повторно до досягнення загальної дози 2 мг. Дуже рідко виникає необхідність проведення тимчасової кардіостимуляції.
Атріовентрикулярна блокада І і II ступеня. АтрІовентрику-лярна блокада 1 ступеня виникає в 4—13 % хворих з гострим інфарктом міокарда. При її появі достатньо лише уникати препаратів, які сповільнюють атріовентрикулярну провідність ф-адреноблокатори, верапаміл, дилтіазем, серцеві глікозиди, антиаритмічні препарати).
Атріовентрикулярна блокада II ступеня розвивається в 3— 10 % хворих, звичайно в перші 24 год від початку інфаркту. Перший тип атріовентрикулярної блокади II ступеня (Мобітц І) частіше спостерігається при нижньозадніх інфарктах. У цьому випадку ефективний атропіну сульфат. Комплекси (1115 звичайно вузькі. Якщо ЧСС становить понад 45 за 1 хв і немає симптомів погіршення периферичного кровопостачання, необхідне лише спостереження за станом хворого.
Другий тип атріовентрикулярної блокади II ступеня (Мобітц II) свідчить про значне пошкодження провідної системи нижче від передсердно-шлуночкового вузла. Комплекс як правило, широкий, що свідчить про наявність блокади ніжки пучка Гіса. У третини цих хворих з часом розвивається повна атріовентрикулярна блокада.
При нижньому інфаркті і першому типі блокади за наявності стабільної гемодинаміки рекомендується лише спостереження за станом хворих, тоді як при передньому Інфаркті і другому
341
Хвороби серцево-судинної системи
типі блокади застосовують тимчасову електрокардіостимуляцію через високу ймовірність виникнення повної блокади.
Повна атріовентрикулярна блокада виникає в 3—7 % хворих з гострим інфарктом міокарда (у 20 % хворих з гострим інфарктом правого шлуночка і в 6 % хворих з інфарктом іншої локалізації).
Звичайно у хворих Із задньодіафрагмовим інфарктом міокарда, в яких виникає атріовентрикулярна блокада 11 ступеня, спостерігається її прогресування до повної блокади, яка часто минає після введення атропіну сульфату. У цієї категорії хворих при повній атріовентрикулярній блокаді буває зникаючий ритм із атріовентрикулярного сполучення (з достатньою ЧСС для підтримання задовільної гемодинаміки). Провідність здебільшого відновлюється через 3—7 днів. Поява у хворих з нижнім інфарктом міокарда повної атріовент-рикулярної блокади збільшує госпітальну смертність у 2,7 разу. Ці хворі потребують уважного спостереження, за необхідності їм призначають тимчасову кардіостимуляцію.
Повна атріовентрикулярна блокада при передньому Інфаркті міокарда звичайно свідчить про поширений некроз міокарда. Вона може виникати раптово. У такому випадку прогноз несприятливий, необхідне застосування тимчасової черезвенозної кардіостимуляції. Окремі лікарі радять відразу налагодити постійну електрокардіостимуляцію. Пізня смертність таких хворих, як правило, пов’язана не з повного атріовентрикуляр-ною блокадою, а із систолічною недостатністю лівого шлуночка або фібриляцією шлуночків.
Блокади пучка Пса або його гілок. Поява блокади будь-якої гілки пучка Гіса при гострому інфаркті міокарда свідчить, що у хворого є поширений інфаркт з високим ризиком виникнення пізніх ускладнень. Повна блокада правої або лівої ніжки пучка Гіса розвивається в 10—15 % хворих з гострим інфарктом міокарда. У 2/3 випадків це блокада правої ніжки. У минулому повну блокаду лівої або правої ніжки пучка Гіса вважали прямим показанням до проведення тимчасової черезвенозної кардіостимуляції. Однак тепер доведено, що ці хворі найчастіше помирають не від повної атріовентрикуляр-ної блокади, а від лівошлуночкової недостатності або фібриляції шлуночків.
342
Густрий інфаркт міокарда
Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Пса виникає приблизно в 5 % хворих з гострим інфарктом міокарда. У цьому випадку прогноз сприятливіший.
У табл. 17 і 18 наведено абсолютні і відносні показання до застосування тимчасової і постійної кардіостимуляції у хворих з гострим інфарктом міокарда, в яких виникли порушення провідності. Слід зазначити, що можна застосовувати через-шкірну електрокардіостимуляцію, яка значно спрощує ведення хворих, в яких складно визначити, чи потрібно їм проводити черезвенозну кардіостимуляцію.
Брадіаритмії в пізній період гострого інфаркту міокарда. Постійну черезвенозну кардіостимуляцію застосовують у пізній період гострого інфаркту міокарда в таких випадках: 1)при постійній повній атріовентрикулярній блокаді; 2) при постійній атріовентрикулярній блокаді II ступеня (типу Мобітц II); 3) при гострій блокаді ніжки пучка Гіса і тимчасовій повній атріовентрикулярній блокаді, яка певний час спостерігалась у гострій стадії Інфаркту міокарда.
Постійна кардіостимуляція також показана хворим з важкою дисфункцією синусно-передсердного вузла (синдром слабості синусно-передсердного вузла), але це ускладнення виникає рідко. Слід зазначити, що постійна кардіостимуляція не показана хворим з нижнім інфарктом міокарда, які в гострий період перенесли повну атріовентрикулярну блокаду, але потім вона минула, оскільки в таких випадках повна атріо-вентрикулярна блокада рідко виникає повторно.
Табл иця 17. Показання до проведення тимчасової електрокарціостимуляції при гострому інфаркті міокарда, ускладненому порушеннями ритму та провідності
Порушення ритму	Показання
Синусова брадикардія без артеріальної гіпотензії, шлуночкових екстрасистол, стенокардії, лівошлуночкової недостатності, син-копе	—
Синусова брадикардія в поєднанні з будь-яким наведеним вище симптомом, шо не минає при застосуванні атропіну сульфату Прискорений ідіовснтрикулярний ритм	+
	—
їдіовентрикулярний ритм із брадикардією і артеріальною гіпотензією або ЧСС до 45 за 1 хв	+
343
Хвороби серцево-судинної системи
Продовження табл. 17
Порушення ритму	Показання
Повторні епізоди синдрому слабкості синусно-передсердного вузла, тривалі епізоди припинення виникнення імпульсів у синусно-передсердному вузлі Шлуночкова тахікардія, особливо типу «пірует» (високочастотна стимуляція) Порушення провідності Атріовентрикулярна блокада І ступеня Атріовентрикулярна блокада П ступеня: типу Мобітц 1 без брадикардії та артеріальної гіпотензії типу Мобітц 1 із брадикардією та артеріальною гіпотензією типу Мобітц 11 Повна атріовентрикулярна блокада (11! ступеня) Ізольована (яка виникла або вже була) блокада передньої гілки лівої ніжки, задньої гілки лівої ніжки чи блокада правої ніжки пучка Гіса Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, якої не було до інфаркту міокарда Біфасцикулярна блокада, якої не було до інфаркту міокарда* Біфасцикулярна блокада, якої не було до інфаркту міокарда Асистолія	+ + + ++ + ? ++
Примітки:
— — немає показань до застосування тимчасової електрокардіостимуляції;
+ — треба застосовувати тимчасову електрокардіостимуляцію, особливо, якщо Інші терапевтичні заходи виявилися неефективними, або за відсутності умов для ургентного здійснення тимчасової електрокардіостимуляції в будь-який момент пізніше (наприклад, відповідний персонал не завжди присутній);
++ — треба обов’язково налагодити тимчасову електрокардіостимуляцію;
* — біфасцикулярна блокада включає переміжну блокаду правої І лівої ніжок пучка Гіса: блокаду правої ніжки пучка Гіса з різким відхиленням електричної осі серця вліво, блокаду правої ніжки пучка Гіса з різким відхиленням електричної осі серця вправо, блокаду лівої ніжки пучка Пса з подовженням інтервалу Р—0;
? — якщо тривалість біфасцикулярної блокади невідома або коли до давньої біфасцикулярної блокади приєднується нова атріовентрикулярна блокада І ступеня, показання до проведення тимчасової електрокардіостимуляшї розширюються.
344
Гострий інфаркт міокарда
Таблиця 18. Показання до застосування імплантації постійного електрокардюстимулятора при ранніх порушеннях провідності, шо ускладнюють інфаркт міокарда
Порушення провідності	Показання
Переміжні порушення атріовентрикулярної провідності за відсутності порушень внутрішньошлуночкової провідності Переміжна прогресуюча блокада II ступеня (типу Мобітц 11) і повна атріовентрикулярна блокада у поєднанні з блокадою ніжки пучка Гіса Постійна атріовентрикулярна блокада І ступеня у поєднанні з новою блокадою ніжки пучка Гіса Постійна прогресуюча атріовентрикулярна блокада 11 ступеня (типу Мобітц II) і повна атріовентрикулярна блокада	+ + ++
Примітки:
— — немає показань до застосування постійної електро кардіостимуляції;
+ — постійну електрокардіостимуляцію застосовують часто, але не всі клініцисти;
++ — незаперечні показання до застосування постійної електрокардіостимуляції.
Синусова брадикардія, припинення утворення імпульсів у синус но-передсерд йому вузлі, атріовентрикулярна блокада II ступеня (типу Мобітц І) і атріовентрикулярна дисоціація (синусовий ритм є повільнішим, ніж вузловий або зникаючий шлуночковий ритм) не вимагають лікування (табл. 19), крім тих випадків, коли брадіаритмія поєднується з артеріальною гіпотензією і (або) появою шлуночкової аритмії.
Лікування починають із внутрішньовенного введення атропіну сульфату, котрий знижує вагусний тонус, збільшує частоту синусових імпульсів і поліпшує атріовентрикулярну провідність. Початкова його доза не повинна перевищувати 0,8 мг. Найкраще починати з дози 0,5 мг. За необхідності атропіну сульфат уводять повторно по 0,5 мг через кожні 5 хв до досягнення загальної дози 2 мг (ця доза спричинює повну парасимпатичну блокаду). Якщо перша доза більша за 0,8 мг, то у хворого може виникнути ішемія міокарда через синусову тахікардію, а також, що буває досить рідко, шлуночкова тахікардія та фібриляція шлуночків.
Треба пам'ятати, що внутрішньовенне введення атропіну
345
Хвороби серцево-судинної системи
Таблиця 19. Невідкладна терапія брадіаритмїй, які ускладнюють перебіг гострого інфаркту міокарда
Аритмія	Початок невідкладної терапії	Продовження невідкладної терапії	•• ' -- Рекомендації, як/ слід ураховувати під час лікування хворих
Синусно-перед-сердна блокада	Відмінити всі препарати, що гальмують функцію синусно-передсердного вузла	Атропіну сульфат Ізадрин ЕКС*	
Синусова аритмія	Лікування не потрібне		Якщо ЧСС становить 50 і менше за 1 хв, що зумовлює погіршення клінічного стану хворого, треба розпочати лікування; щоб збільшити повернення венозної крові до серця І ЧСС, іноді достатньо лише підняти ноги хворого (на 45’)
Міграція водія ритму	Лікування не потрібне	Атропіну сульфат	—
Синусова брадикардія	Лікування не потрібне, якщо загальний стан хворого добрий	Ізадрин ЕКС"	
Ритм з атріовен-трикулярного сполучення	Те саме	Атропіну сульфат Ізадрин ЕКС*	
Атріовентрику-лярна дисоціація	—«—	Атропіну сульфат Ізадрин	—
Атріове нтрику -лярна блокада [ступеня	Лікування не потрібне		р-Адре нобл о катори застосовують обережно
сульфату в дозі до 0,5 мг може спричинити парадоксальну реакцію — сповільнення ЧСС унаслідок зростання тонусу парасимпатичної частини вегетативної нервової системи.
Якщо атропіну сульфат неефективний, застосовують тимча-
346
Гострий інфаркт міокарда
Продовження табл. 19
Аритмія	Початок невідкладної терапії	Продовження невідкладної терапії	Рекомендації, які слід ураховувати під час лікування хворих
Атріовентрикулярна блокада 11 ступеня, типу Мобітц І (періоди Венкебаха)	Лікування не потрібне, якщо загальний стан хворого добрий	Атропіну сульфат Ізадрин ЕКС*	Це порушення може бути спричинене препаратами дигіталісу
Атріовентрикулярна блокада 11 ступеня (типу Мобітц 11)	ЕКС**	Атропіну сульфат Ізадрин	—
Повна атріовентрикулярна блокада при нижньому інфаркті міокарда	Лікування не потрібне, якщо загальний стан хворого добрий	Атропіну сульфат Ізадрин ЕКС*	
Повна атріовентрикулярна блокада при передньому інфаркті міокарда	ЕКС*		У таких хворих, як правило, розвивається виражена систолічна дисфункція лівого шлуночка, і вони в більшості випадків помирають, навіть при своєчасному застосуванні
Асистолія	Невідкладна серцево-легенева реанімація	—	Проводити дефібриляцію недоцільно
Примітки:
*	— показання до застосування електрокардіостимуляції (ЕКС): неефективність медикаментозної терапії, часта шлуночкова екстрасистолія, прогресуюча серцева недостатність і шок;
*	* — у хворих з переднім інфарктом міокарда, в яких виникає атріовентрикулярна блокада II ступеня (типу Мобітц II), є схильність до раптового розвитку повної атріовентрикулярної блокади; рекомендується профілактично застосовувати тимчасову ЕКС ше до того, як розвинеться повна атріовентрикулярна блокада. У хворих з нижнім інфарктом міокарда та атріовентрикулярною блокадою типу Мобітц II можна обмежитися зовнішньою ЕКС.
347
Хвороби серцево-судинної системи
сову черезвенозну електрокардіостимуляцію. Стимуляція лише шлуночків, нормалізуючи ЧСС, може не скоригувати артеріальну гіпотензію і синдром малого серцевого викиду внаслідок неузгодженості систоли передсердь і шлуночків. Таким чином рекомендують проводити послідовну атріовентрикулярну електрокардіостимуляцію, особливо при інфаркті правого шлуночка.
Тахіаритмії. Зниження кровотоку при гострому інфаркті міокарда призводить до анаеробного метаболізму, а зниження венозного відтоку сприяє накопиченню проміжних продуктів обміну. Унаслідок цього розвивається ацидоз, зростає концентрація калію в позаклітинному просторі, а кальцію — усередині клітин. Крім того, може змінюватися тонус симпатичної та парасимпатичної частин вегетативної нервової системи, а також зростати концентрація циркулюючих катехоламінів у крові. Сповільнення проведення імпульсу і подовження рефрактерного періоду створює ідеальні умови для виникнення аритмій за механізмом ге-епігу. Прискорюється > 4-та фаза (деполяризація) у клітинах ПуркІньє, унаслідок чого посилюється їх автоматизм. Розтягнення волокон унаслідок підвищення тиску в передсерді і кінцево-діастолічного тиску в шлуночку є додатковим аритмогенним фактором.
1 нарешті, синдром реперфузії, при якому відбувається перевантаження клітин кальцієм і утворення вільних окисних радикалів, може супроводжуватися важкими аритміями, що виникають або за механізмом ге-епігу, або за механізмом зростання автоматизму.
Надшлуночкові аритмії. Синусова тахікардія виникає у 25 % хворих з гострим інфарктом міокарда. Найчастіше вона спричинюється болем, тривожним станом хворого, Інколи гіпово-лемією. Синусова тахікардія, яка триває довго і пов'язана з високим рівнем циркулюючих катехоламінів у крові, може бути маркером вираженої дисфункції лівого шлуночка І є поганою прогностичною ознакою.
Оскільки при синусовій тахікардії збільшується споживання міокардом кисню, вона є дуже небажаною при інфаркті міокарда. Після зняття болю анальгетиками і якшо немає застою в легенях, рекомендується зменшити ЧСС до 70 І менше за 1 хв шляхом внутрішньовенного введення р-адренобло-каторів. За наявності відносних протипоказань до призначен
348
Гострий інфаркт міокарда
ня [І-адреноблокаторів (помірна дисфункція лівого шлуночка і незначний застій в легенях) рекомендують застосовувати р-адреноблокатори, зокрема есмолол.
Передсердні екстрасистоли часто трапляються у хворих з гострим інфарктом міокарда і свідчать про підвищення тиску в лівому передсерді. Вони можуть бути передвісниками тріпотіння та миготіння передсердь. Проте самі передсердні екстрасистоли вимагають лише спостереження, а не лікування.
Миготлива аритмія виникає в 10—15 % хворих з гострим інфарктом міокарда. Її поява в ранній період гострого Інфаркту міокарда може свідчити про ішемію передсердь, а в більш пізній період — про перерозтягнення їхньої стінки (підвищення тиску в передсерді).
Якщо виникнення миготливої тахіаритмїї погіршує клінічний стан хворого, то лікування можна розпочати з ургентної кардіо-версії. В іншому випадку, при не надто високій частоті шлуночкових скорочень і задовільному стані пацієнта, спочатку внутрішньовенно вводять антагоністи кальцію (верапаміл або дилтіазем) або Р-адреноблокатор (есмолол, пропранолол чи інший препарат) у комбінації з дигоксином, який призначають усередину.
Тактика лікування тріпотіння передсердь подібна до такої при миготливій аритмії. Але легко переконатися, що медикаментозна терапія при тріпотінні менш ефективно нормалізує частоту шлуночкових скорочень. Іноді тріпотіння передсердь можна припинити за допомогою високочастотної передсерд-ної кардіостимуляції, не вдаючись до кардіоверсії.
Суправентрикулярна тахікардія за типом ге-епігу досить рідко трапляється при гострому Інфаркті міокарда. Її поява може свідчити про наявність додаткових шляхів проведення. Ефективне введення аденозину (по 1 мл 1 % розчину внутрішньовенно струминно, не розводячи) або дигоксину (по 0,5 мг на 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, уводити повільно протягом 10 хв).
Прискорений ритм із атріовентрикулярного сполучення (вузловий) є доброякісною аритмією, яка вимагає лише спостереження. Якщо вона виникає у хворих, які отримували препарати дигіталісу, то може бута одним із проявів глікозидної інтоксикації. У табл. 20 наведено алгоритм лікування паро ксизмальної надшлуночкової тахікардії.
349
Хвороби серцево-судинної системи
Таблиця 20. Алгоритм лікування пароксизмальної надшлуночкової тахікардії
Стан пацієнта стабільний	'  Стан пацієнта нестабільний
Рефлекторні вагусні способи (проба Вальсальви та ін.) 1 Верапаміл — по 5 мг (2 мл 0,25 % розчину) + 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно протягом 3 хв і Верапаміл* — по 10 мг (4 мл 0,25 % розчину) + 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно протягом 15—20 хв X Кардіоверсія, дигоксин, р-адрено-блокатори, високочастотна кардіо-стимулянія	Синхронізована кардіоверсія 2500-3000 В (75-100 Дж) 1 Синхронізована кардіоверсія 5000 В (200 Дж) г Синхронізована кардіоверсія 7000 В (400 Дж) Усунути причини виникнення аритмії і Медикаментозна терапія і кардіоверсія
Примітки:
1 — якщо тахікардія продовжується;
* — не використовувати верапаміл за наявності ознак лівошлуночкової недостатності. У цьому випадку препаратом вибору є дигоксин.
Якщо після кардіоверсії тахікардія припинилась, а потім виникла знову, повторна кардіоверсія не показана. Перед виконанням кардіоверсії, якщо дозволяє час, слід застосувати наркоз.
Шлуночкові тахіаритмії. Шлуночкова екстрасистолія спостерігається більше ніж у 90 % хворих з гострим інфарктом міокарда. Не так давно її вважали небезпечним передвісником шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків. Однак ця концепція не знайшла підтвердження. У переважної більшості хворих з гострим інфарктом міокарда є шлуночкова екстрасистолія, а лише у 7 % випадків вона переходить у небезпечніші аритмії. І навпаки, шлуночкова тахікардія або фібриляція можуть виникати без жодних передвісників. Раніше вважали, що найнебезпечнішими є ранні (феномен «Я на Т») і спарені шлуночкові екстрасистоли, проте тепер з'ясовано, що І пізні, і поодинокі шлуночкові екстрасистоли так само можуть спровокувати шлуночкову тахікардію.
350
1ктрий інфаркт міокарда
Шлуночкові екстрасистоли та інші шлуночкові порушення ритму найчастіше спостерігаються в перші кілька годин захворювання («первинні» шлуночкові аритмії). Тому в цей період необхідно постійно проводити ЕКГ-монІторинг.
Частота шлуночкових аритмій значно зменшується через І добу після виникнення інфаркту міокарда. Пізні (через 48 год і більше від початку захворювання) шлуночкові порушення ритму (вторинні), як правило, свідчать не тільки про електричну нестабільність міокарда, а й про наявність вираженої дисфункції лівого шлуночка. Тому ці аритмії вважаються поганою прогностичною ознакою.
Лікування антиаритмічними препаратами призначають лише при частих (понад 6 за 1 хв) екстрасистолах, а також при шлуночкові# бігемінії.
Прискорений Ідіовентрикулярний ритм виникає в 40 % хворих з гострим інфарктом міокарда. Інколи він є маркером реперфузії. Це порушення ритму вважається доброякісним і вимагає лише спостереження. Проте при збільшенні ЧСС до 110—120 за 1 хв цю аритмію треба розглядати як шлуночкову тахікардію (має гірший прогноз) і для її лікування застосовувати лідокаїн.
Шлуночкова тахікардія розвивається в 15 % хворих з гострим інфарктом міокарда. Частота шлуночкових скорочень може бути від 140 до 200 за 1 хв. Ця аритмія може перейти у фібриляцію шлуночків.
Лікування починають із внутрішньовенного введення лідокаїну. За неефективності лідокаїну застосовують новокаїнам ід, бретиліум, кардіоверсію, високочастотну шлуночкову стимуляцію і, врешті-решт, аміодарон.
У хворих з частими шлуночковими екстрасистолами (понад 6 за 1 хв), поліморфними шлуночковими екстрасистолами, нетривалою і тривалою шлуночковою тахікардією, а також у хворих, в яких виконували дефібриляцію з приводу фібриляції шлуночків, препаратом вибору є лідокаїн. У цих випадках схема його застосування така ж, як і при профілактичному лікуванні. Лише хворим із серцевою недостатністю або в стані кардіогенного шоку дозу лідокаїну зменшують у 2 рази.
Якщо при шлуночковій аритмії лідокаїн неефективний, застосовують новокаїнам ід. Його вводять по 300—1000 мг
351
Хвороби серцево-судинної системи
внутрішньовенно струминно (дуже повільно!), після чого переходять на внутрішньовенне краплинне введення зі швидкістю 1—3 мг/хв.
Якщо новокаїнамід також виявляється неефективним, призначають внутрішньовенно бретиліум (по 5—10 мг/кг струминно), потім його вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 1—3 мг/кг за 1 хв (підтримувальна терапія). Внутрішньовенне введення бретиліуму може спричинювати тривалу брадикардію і зниження АТ, тому цей препарат при відносній артеріальній гіпотензії треба застосовувати дуже обережно.
За наявності рефрактерної рецидивної шлуночкової тахікардії ефективним може бути аміодарон (кордарон, по 5 мг/кг внутрішньовенно протягом 1 год, а потім внутрішньовенно краплинно в дозі 1 г на добу протягом 5—7 днів). Треба пам'ятати, що внутрішньовенне введення аміодарону може спричинювати або посилювати артеріальну гіпотензію, погіршувати систолічну функцію лівого шлуночка через негативну інотропну дію.
Поліморфна шлуночкова тахікардія як ускладнення гострого інфаркту міокарда трапляється досить рідко. Лідокаїн і новокаїнамід, як правило, не дають ефекту. Черезвенозна електрокардіостимуляція також неефективна в цих хворих. Найефективнішим препаратом при поліморфній шлуночковій тахікардії є аміодарон (уводять внутрішньовенно).
Фібриляція шлуночків виникає приблизно у 8 % хворих, госпіталізованих з приводу гострого інфаркту міокарда. Вона частіше спостерігається при поширених інфарктах із зубцем () і може починатись або з аритмії-передвісника, або раптово. Хворі з гострим інфарктом міокарда, які перенесли фібриляцію шлуночків у будь-який період інфаркту, мають гірший прогноз, ніж хворі, які не мали цього порушення ритму.
Довготривала мономорфна шлуночкова тахікардія, яка виникає в ранній чи пізній період Інфаркту міокарда, свідчить про наявність аритмогенного вогнища і про можливість повторення цих епізодів після виписки хворого з лікарні. Тому цим хворим до виписки рекомендують проводити складні інвазивні електрофізіологічні дослідження.
Лікування фібриляції шлуночків у ранній фазі гострого інфаркту міокарда включає ургентну кардіоверсію і внутрішньо-
552
Гострий інфаркт міокарда
венне струминне введення лідокаїну, після чого продовжують уводити розрахункову дозу лідокаїну внутрішньовенно краплинно протягом 24—36 год для профілактики повторних епізодів.
Дуже важливою проблемою при лікуванні аритмій є небажані ефекти антиаритмічних препаратів. Усі антиаритмічні препарати дають проаритмічний ефект, який значно посилюється, якщо у хворого знижена систолічна функція лівого шлуночка і наявні порушення ритму. Встановлено, що застосування антиаритмічних препаратів (мексилетину, флекаїніду, енкаїніду і мори низи ну) у разі безси митом ного перебігу Інфаркту або за наявності помірно виражених симптомів аритмії після інфаркту міокарда істотно збільшує смертність порівняно з плацебо. Сучасні дані свідчать, що емпірична терапія антиаритмічними препаратами безсимптомних, нетривалих пароксизмів шлуноч-кової тахікардії у хворих з Інфарктом міокарда є недоцільною і навіть шкідливою, оскільки вона погіршує виживання. Винятком у цій ситуації є застосування аміодарону (кордарону) — препарату, який зменшує ймовірність раптової смерті хворих з важкою після інфарктною систолічною дисфункцією міокарда.
Якщо у хворих у пізній період гострого інфаркту міокарда виникають короткі пароксизми шлуночкової тахікардії, то слід запідозрити резидуальну ішемію і(або) систолічну дисфункцію лівого шлуночка. У таких випадках ризик раптової смерті високий. Коронарна реваскуляризація (аортокоронарне шунтування І балонна ангіопластика) значно поліпшує прогноз хвороби.
Ведення хворих, які перенесли інфаркт міокарда
Оцінка факторів ризику. За допомогою анамнезу і фізикаль-ного обстеження можна визначити фактори ризику реінфаркту або смерті в перші 6 міс після інфаркту міокарда. До них належать літній вік, перенесений у минулому інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність (11—IV класу за класифікацією \¥НА), після інфарктна стенокардія, механічні ускладнення інфаркту, інфаркт міокарда без зубця О. Відомо, що низька фракція викиду (до 40 %), небезпечна шлуночкова екстрасистолія і реєстрація пізніх потенціалів під час електрофізіологічного дослідження також свідчать про високий ризик ускладнень або
23 — 2-1923
353
Хвороби серцево-судинної системи
смерті. Низьку варіабельність серцевого ритму, особливо у хворих ВІКОМ до 60 років, також пов’язують з підвищеним ризиком виникнення ускладнень і меншою тривалістю життя.
Тест із фізичним навантаженням, особливо з використанням радіоізотопних методик, є цінним методом, що дозволяє визначити прогноз хвороби. Якщо під час виконання цього тесту (на 14-й день від початку гострого інфаркту міокарда і через 6 тиж після нього) немає ознак серцевої недостатності чи появи важкої ішемії міокарда, а фракція викиду перевищує 40 %, то очікувана смертність протягом першого року після гострого інфаркту міокарда становить менше ніж 5 %.
Останніми роками в ранній період інфаркту міокарда все частіше стали застосовувати реперфузійні методики (тром-болітична терапія, балонна ангіопластика і аортокоронарне шунтування), а це може зменшити смертність після інфаркту міокарда до 2—5 % протягом року. Це стосується навіть хворих з вираженою дисфункцією лівого шлуночка та іншими «класичними» факторами ризику, що свідчать про несприятливий прогноз.
Реабілітація хворих після інфаркту міокарда. Метою реабілітації хворих після гострого інфаркту міокарда є поліпшення якості життя, повернення до нормальної активності І корекція факторів ризику з метою вторинної профілактики.
Термін виписки хворого зі стаціонару визначається єдиним розумним критерієм — зниженням ризику ускладнень і смерті. На тривалість госпіталізації впливають такі основні ускладнення: недостатність кровообігу; збільшення розмірів зони некрозу; внутрішньошлуночкова або атріовентрикулярна блокада; зупинка кровообігу під час перебування в стаціонарі або до госпіталізації; надшлуночкові та шлуночкові тахіаритмії; післяінфарктна стенокардія.
Більшість хворих у сучасних клініках через 48—72 год після появи перших симптомів інфаркту міокарда переводять з палати інтенсивної терапії в так звані проміжні палати моніторного нагляду. Це можливо за відсутності нападів стенокардії, ортоста-тичної артеріальної гіпотензії, порушень ритму, вираженої тахікардії та інших ускладнень інфаркту міокарда.
Результати тесту з дозованим фізичним навантаженням, що проводять на 7-му—14-ту добу захворювання, дозволяють дати рекомендації щодо фізичної активності (табл. 21).
354
Гострий інфаркт міокарда
Таблиця 2 1. Активізація пацієнтів після неускладненого гострого інфаркту міокарда в лікарняних і амбулаторних умовах
Термін	Фізична активність
1-й тиждень 2-й тиждень 3—8-й тижні 8—12-й тижні	Рухи в ліжку в горизонтальному положенні без обмежень Пасивні вправи в ліжку Пацієнт може самостійно харчуватися, сидіти в кріслі біля ліжка, самостійно вмиватися, голитися, через 3—5 днів приймати душ Пацієнт може прогулюватися по кімнаті І в коридорі (якщо немає ускладнень), сидіти в кріслі тривалий час; у цей термін його виписують з лікарні Щоденна ходьба, навантаження збільшують поступово, щоб досягти результату 2 км за ЗО хв по рівній поверхні Підйом сходами Повернення до попередньої роботи Водіння автомобіля Оцінка стану хворого з метою планування спеціальної програми фізичної активізації
Вторинна профілактика інфаркту міокарда. Обов'язковим моментом реабілітації хворих з інфарктом міокарда є корекція факторів ризику. Рекомендується припинити куріння, досягти ідеальної маси тіла, нормалізувати АТ, рівень холестерину і глюкози в крові, підібрати адекватну програму фізичних навантажень.
Велике значення має мадикаментозна профілактика інфаркту міокарда (табл. 22).
Ацетилсаліцилова кислота (аспірин). Призначення цього препарату в дозі 325 мг на добу з моменту госпіталізації хворого з інфарктом міокарда зменшує загальну смертність від серцево-судинних захворювань на 31 %, а рівень нелегальних інсультів — на 42 %. Аспірин вірогідно ефективний як мінімум протягом 2—3 років після інфаркту міокарда. Нині рекомендується призначати малі дози ацетилсаліцилової кислоти (325 мг на добу) усім хворим, які перенесли інфаркт міокарда. Препарат недоцільно застосовувати разом з іншими дезагрегантами, наприклад, дипіридамолом.
Антикоагулянти. Використання в одному з великих досліджень помірних доз антикоагулянтів непрямої дії (варфарину) після інфаркту міокарда дозволило зменшити загальну
21*
555
Хвороби серцево-судинної системи
Таблиця 22. Вторинна медикаментозна профілактика інфаркту міокарда
Сприятливий ефект	Препарат
Доведений	р-Адреноблокатори (за відсутності протипоказань) Ацетилсаліцилова кислота (застосовують у всіх хворих)
Можливий	Антикоагулянти непрямої дії (застосовують у хворих з переднім інфарктом, особливо із залученням верхівки серця) Інгібітори АПФ. Застосовують у хворих з переднім інфарктом міокарда і(або) дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду до 40 %) Гіполіпідемічні препарати. Застосовують у хворих з підвищеним рівнем ліпідів у крові за неефективності дієтотерапії. Антагоністи кальцію. Дилтіазем застосовують у пацієнтів з інфарктом міокарда без зубця С). При систолічній дисфункції лівого шлуночка цей препарат не рекомендується
Немає	Антиаритмічні препарати, за винятком р-адреноблокаторів і, ймовірно, аміодарону Нітрати Антиагреганти (крім ацетилсаліцилової кислоти)
смертність на 24 %, кількість повторних Інфарктів — на 34 %, а інсультів — на 55 %. Слід зазначити, що більше ніж у половини обстежених хворих був передній інфаркт міокарда Із залученням верхівки серця, при якому найчастіше утворюються пристінкові тромби.
Таким чином, антикоагулянти непрямої дії рекомендують лише хворим, які перенесли передній інфаркт міокарда, особливо із залученням верхівки серця, щоб запобігти утворенню тромбів і знизити ймовірність тромбоем болій. У таких пацієнтів терапію антикоагулянтами непрямої дії слід продовжувати протягом 3—6 міс після інфаркту міокарда.
Не рекомендують одночасно проводити лікування антикоагулянтами непрямої дії та аспірином. Після припинення терапії антикоагулянтами відновлюють прийом аспірину.
Р-Адреноблокатори. Лікування р-адреноблокаторами зменшує смертність від серцево-судинних захворювань на 39 %, імовірність раптової смерті — на 45 %, а частоту повторних інфарктів — на 28 %. Ці препарати особливо ефективні за наяв
356
Гострий інфаркт міокарда
ності дисфункції лівого шлуночка (фракція викиду до 40 %) та шлуночкових порушень ритму (профілактика раптової смерті).
Останнім часом усім хворим з інфарктом міокарда рекомендують з першого дня захворювання призначати Р-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності (за відсутності протипоказань). Відносними протипоказаннями до лікування р-адреноблокаторами є брадикардія (ЧСС до 60 за 1 хв), артеріальна гіпотензія (систолічний АТ до 100 мм рт. ст.), середньої важкості і важка л і вошлун очкова недостатність, порушення атріовентрикулярної провідності, виражені хронічні обструктивні захворювання легень.
Терапію Р-адреноблокаторами слід продовжувати щонайменше 1—2 роки після інфаркту міокарда. їх дози зменшують поступово, щоб запобігти синдрому відміни (повторне виникнення або посилення ішемії), який спостерігається в разі раптового припинення лікування.
Антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію є ефективними протиішемічними препаратами. Проте дані великих багато-центрових досліджень, в яких вивчався вплив антагоністів кальцію на прогноз Інфаркту міокарда, виявилися неоднозначними.
Застосування дилтіазему в післяінфарктний період не зменшує смертності від серцево-судинних захворювань. Більше того, у хворих з ознаками легеневого застою і(або) з низькою фракцією викиду (до 40 %) рівень смертності при застосуванні дилтіазему був навіть вищим, ніж у контрольній групі. Єдиним позитивним моментом при застосуванні дилтіазему було те, що у хворих з інфарктом міокарда без зубця () зменшилася частота повторних Інфарктів протягом 6 міс.
Отримано попередні дані про сприятливий ефект вера-памілу за відсутності у хворих ознак застійної серцевої недостатності (помірне зменшення смертності).
Ніфедипін не дає позитивного ефекту в післяінфарктний період, не зменшує смертності і частоти повторних інфарктів.
Таким чином, антагоністи кальцію не рекомендують рутинно застосовувати в післяінфарктний період. Винятком є використання дилтіазему у хворих з інфарктом міокарда без зубця & Загалом у хворих з дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду до 40 %) і серцевою недостатністю лікуван
357
Хвороби серцево-судинної системи
ня будь-якими антагоністами кальцію не тільки не дає користі, а й навіть є шкідливим (зростає смертність).
Антиаритмічні препарати. За даними багатьох досліджень, лідокаїн, хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, мексилетин і то-каїнід не зменшують смертності у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, а застосування таких антиаритмічних засобів, як фле-каїнід, енкаїнід і морицизин (етмозин), навіть збільшує смертність. Цей феномен пояснюють проаритмічним впливом низки антиаритмічних препаратів 1-го класу, особливо групи ІС.
Наявність пароксизмів стійкої інлуночкової тахікардії (понад ЗО с) або епізодів фібриляції шлуночків визначає високий ризик раптової смерті хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Ці порушення ритму, а також аритмії, що супроводжуються клінічними симптомами (запамороченням, непритомністю, непереносним серцебиттям), вимагають лікування. Призначення антиаритмічної терапії є дуже відповідальним моментом лікування, оскільки треба враховувати не тільки всі показання та протипоказання, а й потенціальний вплив цих медикаментів на довготривалий прогноз. Препаратами вибору є Р-адреноблокатори і аміодарон, а за їх неефективності—дизопірамід, хінідин і мексилетин.
Слід зазначити, що виникнення небезпечних для життя шлуночкових аритмій у ранній після інфарктний період може свідчити про посилення ішемії або розвиток реінфаркту, наявність електролітних порушень, надмірної катехоламінемії або інших провокуючих факторів.
Якщо під час виписки зі стаціонару у хворого реєструють пароксизми стійкої шлуночкової тахікардії, рекомендують проводити внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження, щоб оцінити ризик раптової смерті та призначити ефективну антиаритмічну терапію.
Інгібітори АПФ. Сприятливий вплив цих препаратів на довготривалий прогноз після інфаркту міокарда не викликає сумніву у двох ситуаціях:
І) якщо у хворого є клінічні ознаки хронічної лівошлуноч-кової недостатності і(або) знижена фракція викиду лівого шлуночка (до 40 %);
2) якщо у хворого стабільно високий систолічний (понад 180 мм рт. ст.) чи діастолічний (понад 90 мм рт. ст.) АТ.
358
Гострий інфаркт міокарда
У хворих зі зниженою скоротливою здатністю лівого шлуночка лікування інгібіторами АПФ треба починати якомога раніше, аби при цьому систолічний АТ не був нижчим, ніж 100 мм рт. ст. При явищах застою в легенях крім інгібіторів АПФ призначають діуретики, обмежують вживання кухонної солі. Незважаючи на те що каптоприл та інші препарати з цієї групи сприяють підвищенню рівня калію в крові, все-таки при одночасному застосуванні діуретиків треба не раніше ніж 1 раз на місяць контролювати, чи не виникла гіпокаліємія, особливо у хворих зі шлуночковими аритміями.
Хворим із серцевою недостатністю, яким протипоказані інгібітори АПФ, доцільно призначити комбінацію нітро-сорбіду (ізосорбіду динітрат) з гідралазином, ефективність якої переконливо доведено.
Дигоксин. При серцевій недостатності після перенесеного інфаркту міокарда цей препарат призначають у таких випадках: 1) для зменшення частоти шлуночкових скорочень у разі миготливої тахіаритмії; 2) при синусовому ритмі лише в разі вираженої дилатації лівого шлуночка (кінцево-діастолічний розмір на ЕхоКГ понад 6,5 см) та при протодіастолічному ритмі галопу.
При шлуночковій екстрасистолії у хворих з активною ішемією міокарда серцеві глікозиди призначають з обережністю.
ПполіпідемІчні препарати. У всіх хворих, які перенесли інфаркт міокарда, досліджують ліпідний обмін. Якщо є порушення, то насамперед треба нормалізувати масу тіла за допомогою дієти.
Метою дієти, крім нормалізації маси тіла, є зниження вмісту холестерину, який переноситься ліпопротеїдами низької щільності (ХС ЛПНЩ), до 2,6 ммоль/л і менше, а тригліцеридів — менше ніж 2,0 ммоль/л. Вміст холестерину, який переноситься антиатерогенними ліпопротеїдами високої щільності, мав би підвищитися під впливом дієти понад 0,9 ммоль/л. Самою лише дієтою цього рідко вдається досягти. Доводиться застосовувати медикаменти. Це насамперед інгібітори печінкового синтезу холестерину, за допомогою яких вдається знизити рівень ХС ЛПНЩ. Рекомендується призначати симвастатин — по 10—40 мг на добу, або ловаста-тин — по 20—80 мг на добу, або правастатин — по 10—40 мг
359
Хвороби серцево-судинної системи
на добу, або флювастатин — по 20—40 мг на добу. Ці препарати вживають тривалий час. Принаймні 1 раз на 4 міс бажано проводити печінкові проби.
Препаратами другого ряду є смоли, що зв’язують жовчні кислоти (холестирамін — по 4—16 г на добу або колестипол — по 5—20 г на добу). Коли ж виникає потреба нормалізувати рівень тригліцеридів у крові, то краще застосовувати гемфіброзил — по 0,6—1,2 г на добу або фенофібрат— по 0,2—0,3 г на добу.
Результати досліджень засвідчили, що зниження рівня ліпідів у крові на 10 % дозволяє зменшити частоту фатальних повторних інфарктів міокарда на 10 % і нефатальних— на 12 %, однак рівень загальної смертності при цьому не змінюється.
ПОРУШЕННЯ РИТМУ ТА ПРОВІДНОСТІ СЕРЦЯ
Проблема аритмій серця посідає особливе місце в сучасній кардіології, що зумовлено як високою частотою самих порушень серцевого ритму при різних захворюваннях, так і труднощами, пов’язаними з оцінкою необхідності їх лікування. Упродовж десятиліть зусилля дослідників були спрямовані на розробку засобів усунення спонтанних порушень серцевого ритму на основі глибокого вивчення електрофізіологічних механізмів формування аритмії. Відтак у 60—70-ті роки з’явилися нові та надзвичайно ефективні антиаритмічні засоби. Були широко впроваджені нові методи вибору лікування та оцінки її ефективності — холтерівський моніторинг електрокардіографічних показників і електрофізіологічне дослідження. Вони забезпечили можливість точної кількісної та якісної оцінки порушень серцевого ритму, характеристики морфологічних особливостей і субстрату аритмії.
Переломною подією для клінічної аритмології наприкінці 80-х років стало узагальнення результатів багато центрового дослідження СА8Т. Виявилося, що усунення шлуночкової екстрасистолії потужними та ефективними анти аритмічними засобами 1-го класу не дозволяло запобігти раптовій смерті і, більше того, супроводжувалося погіршенням довготермінового прогнозу у хворих з після інфарктною дисфункцією міокар
360
Порушення ритму та провідності серця
да, передусім за рахунок зростання ймовірності виникнення проаритмії. Тому в 90-х роках кардинально змінилася стратегія лікування багатьох аритмій серця, переглянуто показання до застосування антиаритмічних препаратів у різних категорій хворих на основі прогностичного аспекту оцінки ефективності антиаритмічної терапії.
Класифікація і термінологія. За характером клінічного перебігу порушення ритму можуть бути гострими та хронічними.
За клінічним перебігом розрізняють пароксизмальні, рецидивні і безперервно-рецидивні порушення серцевого ритму.
У клінічній практиці зручно й доцільно користуватися такою класифікацією:
1.	Екстрасистолія.
2.	Прискорені ритми.
3.	Тахіаритмії: 1) над шлуночкові; 2) шлуночкові.
4.	Синдром слабості синусно-передсердного вузла.
5.	Порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності: 1) атріовентрикулярні блокади; 2) внутрішньошлуночкові блокади; 3) передчасне збудження шлуночків.
Причини виникнення порушень серцевого ритму нерідко дуже важко встановити. До аритмогенних факторів належать: будь-які захворювання серцево-судинної системи; екстра-кардіальні захворювання (легень, стравоходу, тиреотоксикоз); порушення нейрогуморальної регуляції; токсичні впливи: інтоксикації препаратами наперстянки, анестетиками, адреналіну гідрохлоридом, кофеїном; порушення КОС і обміну електролітів; механічні подразнення серця.
У разі виявлення порушення ритму без ознак ураження серцево-судинної системи використовують термін «ідіопатич-не порушення ритму».
Дуже важливо розрізняти небезпечні для життя порушення серцевого ритму від інших його порушень. Імовірно, будь-яку аритмію можна вважати небезпечною для життя, та лише за певних умов вона може насправді призвести до смерті хворого.
Згідно з концепцією РІі. Соишеї (1987), порушення серцевого ритму — це наслідок взаємодії багатьох факторів, деякі з яких представлені у вигляді так званого трикутника (мал. 5).
361
Хвороби серцево-судинної системи
СУБСТРАТ
АРИТМІЯ
Тригерні фактори
Вегетативна нервова система
Мал. 5. Трикутник Р11. Соитеї
Субстрат аритмії — ділянка міокарда, в якій можуть створюватись умови для стійкої аритмії високої градації. Тригерним фактором вважають екстрасистолію. Нарешті, вегетативна нервова система, особливо рівень симпатичної активності, відображенням якого є ЧСС, служить своєрідним каталізатором. Якщо виникненню аритмії передує прискорення ЧСС, говорять про її адренергічну залежність. Та Іноді спостерігається надмірна чутливість пацієнта до симпатичних впливів, коли незначне збільшення викиду катехоламінів спричинює фібриляцію шлуночків; у цих випадках говорять про феномен «адренергічного парадоксу».
Електрофізіологічні механізми. Якими б не були причини порушень серцевого ритму та блокад, у кінцевому підсумку порушуються фундаментальні біоелектричні процеси на мембранах спеціалізованих клітин.
Виділяють такі основні електрофізіологічні механізми розвитку аритмій і порушень провідності: 1) порушення утворення імпульсів (зміни «нормального» автоматизму; виникнення «патологічного» автоматизму; тригерна активність); 2) повторний вхід імпульсів (ге-епігу); 3) блокада проведення Імпульсів.
Порушення утворення імпульсів. Автоматизм — здатність певних клітин та структур серця виробляти електричні імпульси. Його електрофізіологічна основа — здатність клітини до спонтанної деполяризації під час 4-ї фази потенціалу дії (ПД), досягнення порогового потенціалу та виникнення ПД. Нормальний автоматизм властивий таким структурам, як синус но-передсердний вузол, мембранний потенціал якого низький, спеціалізовані волокна передсердь та атріовентрику-лярного вузла, а також система Пуркіньє, мембранний потенціал якої є дуже високим.
У синусно-передсердному та атріовентрикулярному вузлах
362
Порушення ритму та ярові дності серця
нормальний ритм генерується при максимальному діас-толічному потенціалі від -65 до —70 мВ, а в системі Пуркіньє при -80 мВ. У нормі синусно-передсердний вузол є домінуючим водієм ритму, а його ритм гальмує пейсмекери, що знаходяться нижче (механізм надчастотного гальмування). Цей феномен пов'язаний зі зменшенням швидкості спонтанної діастолічної деполяризації, гіперполяризацією автоматичних клітин та зміщенням їх потенціалу збудження до менш від'ємних величин за рахунок активації клітин із частотою, яка перевищує їх власну частоту збудження. У разі посилення активності потенціального водія ритму прискорюються вхід у клітини N3+ і вихід К+ у позаклітинний простір, активується натрієво-калієвий насос, відбувається надмірна поляризація мембранного потенціалу.
Патологічний автоматизм— утворення вогнищ ектопічної активності в міокарді передсердь та шлуночків чи частково деполяризованих клітинах системи Пуркіньє. На відміну від нормального автоматизму, що виникає в повністю поляризованих волокнах, патологічний з’являється у волокнах, деполяризованих лише до —60 чи до —50 мВ. Таке зменшення потенціалу спокою може спричинюватися ішемію, гіперкаліє-мією, гіперкатехоламінемІєю. Вогнища патологічного автоматизму не реагують на надчастотне гальмування. ПД виникають при низькому мембранному потенціалі, коли домінує надходження іонів Са2+. Отже, іони які в нормі стимулюють натрієво-калієвий насос, не надходять у клітину, а гіперполя-ризація клітин водіїв ритму, що розташовані нижче, та гальмування їх власної ектопічної активності стають неможливими.
Тригерну активність також розглядають як порушення утворення імпульсів. Тригерні аритмії пов’язують з коливаннями мембранного потенціалу (постдеполяризаціями), спричиненими попереднім ПД. Ранні постдеполяризації з'являються під час 2-ї або 3-ї фази ПД, тоді як пізні — після припинення реполяризації. Виникнення тригерної активності під час 2-ї фази ПД, коли швидкі натрієві канали інактивовані, пов'язане з кальцієвими каналами. У 3-й фазі ПД починають функціонувати і швидкі натрієві канали. Ранні постдеполяризації посилюються на фоні брадикардії. Пізні постдеполяризації виникають у 4-й фазі ПД І стимулюються прискоренням си-
363
Хвороби серцево-судинної системи
нусового ритму серця. їх пов’язують з дигіталісними інтокси-каціями, гіпернатріємією, гіпокаліємією, гіперкатехоламіне-мією. Характерною особливістю пізньої тригерної активності є «перевантаження» клітин іонами Са2+.
Повторний вхід імпульсів. Це найбільш частий механізм виникнення пароксизмальних тахікардій. В основі повторного входу імпульсів (ге-епігу) та їх руху по замкненому колу лежить неоднорідність тканин серця щодо збудливості та проведення імпульсів. Для виникнення ге-епігу необхідні такі умови: наявність особливого шляху проведення імпульсів (замкненої петлі); однобічна блокада проведення; затримка проведення і поява «вікна збудливості», тобто ділянки петлі ге-епігу, що відновила свою рефрактерність.
Фіброз, ішемія або запалення ділянки серцевого м'яза сприяють включенню механізму повторного входу імпульсів. Крім того, екстрасистола за наявності неоднорідної рефрак-терності може значно змінити шлях проведення імпульсу. Унаслідок однобічної блокади імпульс не може пройти в одну ділянку і тому помалу проводиться через сусідні тканини в іншу ділянку, а потім збуджує зону однобічного блоку з протилежного боку. Якщо така активована хвиля збудження може повторно зустріти нерефрактерну тканину, петля ге-епігу замикається і виникає стійка пароксизмальна тахікардія.
Наявність анатомічно визначеного шляху колового збудження — характерна риса так званого тасгоге-епігу. Приклади иіасгоге-епігу — тріпотіння передсердь та шлуночків, паро-ксизмальні тахікардії за наявності додаткових шляхів збудження. Так, найстійкішими є тахікардії, при яких рух імпульсу відбувається по малому замкненому колу (тісгоге-епігу) і відсутні будь-які анатомічні перешкоди. Звичайно вогнища колового збудження локалізовані всередині ураженого м’яза чи в ділянці сполучення між ендокардіальними волокнами Пуркіньє та тканиною шлуночків. Локалізація, форма та величина кільця ге-епігу при цьому може змінюватись; тому говорять про його функціональний характер. Можливим є одночасне існування декількох чи навіть багатьох кіл циркуляції імпульсів у сусідніх відділах міокарда (миготлива аритмія). Збудження в даній ділянці відбувається циклічно, а далі воно поширюється по всьому міокарду. Розміри петлі тісгоге-епігу
364
Порушення ритму та провідності серця
Табл и ця 23. Локалізація та механізми розвитку пароксизмальних тахікардії
Локалізація	Механізми	
	пейемекерннй	ге-епігу
Надшлуночкові: с и н ус но - п ере дсерд-ний вузол атріо вентр и кул я р-ний вузол пучок Гіса Шлуночкові: ніжки Пса шлуночки	Синусова тахікардія Н е па рокс изм ал ьна вузлова тахікардія Прискорений ІДІОВЄН-трикулярний ритм	Синусно-передсердна реципрокна тахікардія Атрі овентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія Пароксизмальна шлуночкова тахікардія, миготіння шлуночків
є настільки незначними, що його електрична активність не відбивається на ЕКГ. Видно лише послідовні широкі комплекси 0Л5та зубці Т, що виникають під час деполяризації та реполяризації частини шлуночків, що не залучена в колове збудження.
У табл. 23 наведено електрофізіологічні механізми найпоширеніших пароксизмальних тахікардій різної локалізації.
Порушення провідності. Розрізняють повні та часткові порушення провідності. Перші спричинюються анатомічним ураженням провідної системи серця. Неповні блокади пов'язані з різними причинами і можуть залежати від ЧСС, подовження часу рефрактерності тощо. Значну роль у виникненні порушень провідності відіграє також посилення вагусних впливів на серце, що повинно враховуватися при виборі патогенетичного лікування. Блокади та брадикардії нерідко виникають при ішемії та гострому інфаркті міокарда, зокрема при оклюзії правої вінцевої артерії, оскільки в задній стінці міокарда є багато постгангліонарних парасимпатичних волокон. Істотне значення надають також порушенню виходу імпульсів із синусового водія ритму в старшому віці внаслідок фіброзу ділянки пейс-мекера, а також при ревматизмі, колагенозі, саркоїдозі.
365
Хвороби серцево-судинної системи
Механізм тахізалежних блокад (або залежних від 3-ї фази ПД) пов'язаний з рефрактерністю ділянки провідної системи серця внаслідок надмірного прискорення ритму. Наприклад, якщо черговий імпульс надходить у ліву ніжку пучка Гіса, що є рефрактерною, а права вже відновила здатність проводити збудження, активація шлуночків через праву ніжку супроводжується електрокардіографічною картиною блокади лівої ніжки пучка Гіса. При вираженій брадикардії відбувається прискорення спонтанної діастолічної деполяризації, і прихід нового імпульсу викликає помалу деполяризацію низької амплітуди. Так виникають брадизалежні (або залежні від 4-й фази ПД) блокади ніжки пучка Гіса.
Нагадаємо, що проведення імпульсу по серцевому волокну визначається взаємодією низки факторів (М.С. Кушаковський, 1992): сили електричного стимулу — ПД у збудженій ділянці волокна; електричної відповіді ще не збудженої ділянки волокна; міжклітинної електротонічної взаємодії; пасивних властивостей клітинних мембран; анатомічних особливостей волокон.
Одна з причин сповільненого проведення чи блокади — зниження потенціалу спокою (максимального діастолічного потенціалу). Якщо його величина становить —50 мВ, інакти-вується лише близько половини натрієвих каналів; збудження та проведення стають неможливими. При цьому можуть виникати однобічні (із «запуском» механізму ге-епїгу) та двобічні блокади. У деяких випадках значно сповільнене проведення продовжують забезпечувати кальцієві та натрієві канали.
Інша форма порушення провідності — декрементне (затухаюче) проведення, тобто прогресуюче сповільнення проведення в серцевому волокні. Можливе також нерівномірне проведення з негомогенною деполяризацією сусідніх волокон та виникнення блокади.
Електротонічна взаємодія також відіграє значну роль у розвитку порушень провідності. Такі фактори, як ішемія, місцева висока концентрація іонів калію та інші впливи, можуть призвести до незбудливості окремого незначного сегмента в серцевому волокні, сповільнення провідності в дистальній ділянці та блокади проведення імпульсів.
Дані електрофізіологічних та експериментальних досліджень поки що не дозволяють призначати патогенетичне ліку
366
Порушення ритму та провідності серця
вання аритмії. Вибір терапії здійснюють переважно емпірично, а точне знання патогенезу та локалізації вогнищ порушень ритму та провідності має принципове значення передусім для хірургічного лікування. Очевидно, систематизація та поглиблене вивчення електрофізіологічних механізмів виникнення порушень серцевого ритму дозволять знайти більш ефективні шляхи їх диференційованої терапії.
Клініка і діагностика. У багатьох випадках аритмії не супроводжуються клінічними симптомами, а усунення аритмії далеко не завжди доцільне з огляду на ризик раптової смерті. Відтак першим кроком лікаря є оцінка клініко-гемо-динамічного та прогностичного значення аритмії в конкретного хворого.
Клініко-гелюдинамічне значення порушень серцевого ритму полягає в тому, що вони можуть спричинювати симптоми і синдроми, які або безпосередньо пов’язані з порушеннями гемодинаміки (синкопальні стани, стенокардія, серцева недостатність, артеріальна гіпотензія і колапс), або не погіршують стану гемодинаміки, але негативно впливають на якість життя хворого (запаморочення, нудота, тривога, іноді страх і передсинкопе). Однак нерідко порушення серцевого ритму перебігають безсимптомно.
Під час опитування хворого необхідно відрізнити напади серцебиття від екстрасистолії (тривалість, регулярність виникнення серцебиття), з'ясувати приблизну частоту серцебиття, встановити фактори, які сприяють виникненню та припиненню пароксизмів. Наявність чіткого зв'язку нападів серцебиття з фізичним навантаженням характерна для синусової тахікардії. Раптовість початку та припинення нападів свідчить про високу ймовірність пароксизмальної тахікардії. Припинення нападів при використанні вагусних проб, частота серцебиття понад 120 за 1 хв, наявність поліурії під час пароксизму та після нього є більш характерним для надшлуночкової тахікардії. Дані про вплив парасимпатичної стимуляції на різні форми тахіаритмій наведено в табл. 24. Дуже важливим для вибору лікувальної тактики є наявність в анамнезі синкопальних станів, виявлення захворювання щитоподібної залози, детальне уточнення препаратів, які використовувалися раніше для профілактики порушень ритму та припинення пароксизмів.
367
Хвороби серцево-судинної системи
Табл и ця 24. Зміни характеру тахікардії під час вагусної стимуляції
Аритмія	Відповідь на загусну стимуляцію
Синусова тахікардія Пароксизмальна над-шдуночкова тахікардія Тріпотіння передсердь Миготлива аритмія Шлуночкова тахікардія	Зменшення ЧСС, потім поступове її збільшення Можливе припинення тахікардії, рідко — сповільнення ритму Збільшення ступеня атріовентрикулярної блокади, рідко — миготлива аритмія Збільшення ступеня атріовентрикулярної блокади і зменшення ЧСС Селективне сповільнення передсердного ритму, рідко — припинення тахікардії
Фізикальне обстеження хворого під час аритмії дозволяє уточнити характер порушень ритму, їх вплив на гемоди-наміку, а реєстрація ЕКГ — встановити точний діагноз.
Електрокардіографічна діагностика різних форм арипімій серця. Якщо тривалість комплексів на ЕКГ становить 0,1 с і менше, то аритмія є надшлуночковою; якщо ж вона перевищує 0,1 с, то аритмія може бути як надшлуночковою (з порушенням внутрішньошл у мочкової провідності), так і шл у мочковою.
Екстрасистолія. Надшлуночкові екстрасистоли характеризуються незміненою формою шлуночкового комплексу і неповною компенсаторною паузою. Синоатріальні екстрасистоли важко відрізнити від синусової аритмії. За наявності перед-сердних екстрасистол змінюється конфігурація зубця Р і подовжується інтервал Р—(2, атріовентрикулярних — стає негативним зубець Р. Шлуночкові екстрасистоли характеризуються деформацією комплексу (тривалість його перевищує 0,12 с) і повною компенсаторною паузою, зубець Р зникає. Деформація комплексу <2№> пояснюється тим, що спочатку активується той шлуночок, в якому знаходиться ектопічне вогнище, а потім — другий шлуночок. Тому конфігурація цього комплексу нагадує картину блокади ніжок пучка Гіса: при правошлуночковій екстрасистолії — лівої ніжки, а при лівошлуночковій — правої. Якщо компенсаторної паузи між двома черговими комплексами немає, діагностують Інтерпольовану екстрасистолію, яка виникає переважно на фоні брадикардії.
368
Порушення ритму та провідності серця
АлоритмІєю називають певну послідовність зміни синусових і ектопічних комплексів. ПарасистолІя — це феномен, пов'язаний з порушенням як утворення, так і проведення Імпульсів. Для неї характерні однакова форма передчасних комплексів, зміна інтервалів зчеплення, наявність «зливних» комплексів та циклічність виникнення парасистол. Диференціація екстрасистолії та парасистолїї особливого практичного значення не має.
Прискорені ектопічні ритми. Частота прискорених ектопічних ритмів становить від 60 до 100 за 1 хв. Розрізняють прискорений передсердний ритм, ритм атріовентрикулярного сполучення та ідіовентрикулярний ритм. Механізм виникнення прискорених ритмів —зміни «нормального» автоматизму. При передсердному ритмі перед комплексами ()К8 реєструють змінені зубці Р. Зубці Л під час ритму з атріовентрикулярного вузла можуть бути «сховані» за шлуночковими комплексами або бути ретроградними і реєструватися після комплексу Нерідко при вузловому ритмі спостерігається атріовентрикулярна дисоціація — незалежні скорочення передсердь і шлуночків. При ід іовентри куля р йому ритмі виявляють широкі комплекси передсердних комплексів немає, вони можуть з'являтися після комплексів або незалежно від них (атріовентрикулярна дисоціація).
Тахіаритмії. За локалізацією тахіаритмії поділяють на надшлуночкові (передсердні, атріовентрикулярні, тахіаритмії при передчасному збудженні шлуночків) та шлуночкові. Залежно від даних ЕКГ розрізняють тахіаритмії з вузькими І широкими комплексами <2Я8. Тахіаритмії з вузькими комплексами завжди є надшлуночковими, а з широкими — шлуночковими або над-шлуночковими з аберацією внутрішньошлуночкової провідності. Алгоритм диференціальної електрокардіографічної діагностики тахіаритмій з вузькими комплексами подано на мал. 6.
Характерними електрокардіографічними ознаками миготіння передсердь є повна неритмічність серцевих скорочень. При цьому зникають зубці Р та реєструються хвилі миготіння, помітніші у відведеннях II, III, А\Т і У1. При тріпотінні передсердя скорочуються з частотою 280—350 за 1 хв; збудження шлуночків може відбуватися регулярно (наприклад, правильна форма тріпотіння з проведенням 4:1) або нерегулярно (неправильна форма). При передсердній тахікардії також мо-
24 — 2-1923
369
Хвороби серцево-судинної системи
ТАХ1АРИТМІЯ З ВУЗЬКИМИ КОМПЛЕКСАМИ (№8
♦
Надішіуночкова тахіаритмія
Атріовентрикулярна блокада II ступеня
І
Немає
+
Атріовентрикулярна вузлова тахікардія
Немає	„
।	€
Зубці Р
Передсердна тахікардія
1.	Оргодромна тахікардія
2.	Передсердна тахікардія
3.	Атріовентрикулярна вузлова тахікардія
Мал. 6. Алгоритм диференціальної електрокардіографічної діагностики тахіаритмій з вузькими комплексами
же спостерігатися неритмічність серцевих скорочень, звичайно у вигляді атріовентрикулярної блокади П ступеня — пауз на фоні періодів відносно регулярного ритму («випадання» комплексів <2Р8 на ЕКГ). Під час передсердної тахікардії конфігурація зубців Р може змінюватись.
Для атріовентрикулярних вузлових тахікардій характерний абсолютно регулярний ритм серцевих скорочень із частотою 140—250 за 1 хв. Оскільки активація передсердь і шлуночків відбувається одночасно, зубців Р на ЕКГ, як правило, немає.
Класичні електрокардіографічні ознаки шлуночкової тахікардії — це подовження комплексів фК.8, атріовентрикулярна дисоціація та поява проведених чи зливних комплексів ()К.З. Якщо атріовентрикулярної дисоціації проведених чи зливних комплексів немає, то на користь шлуночкової тахікардії свідчать тривалість комплексів ()ЯЗ понад 0,14 с, відхилення електричної осі серця вгору, конкордантність комплексів у грудних відведеннях, монофазна чи двофазна форма комплексів у відведеннях V! і У6. Якщо тривалість комплексів
370
Порушення ритму та провідності серця
Таблиця 25. Диференціально-діагностичні критерії тахіаритмій із широкими комплексами <2К8
Аберантна надшлуночкова тахіаритмія	Шлуночкова тохілритмія
Ритм правильний у 95 % випадків (крім миготливої аритмії) ЧСС 170-220 за 1 хв Тривалість комплексів	до 0,12 с Атріовентрикулярне проведення 1:1 Морфологія блокади правої ніжки пучка Гіса більше ніж у 90 % випадків Трифазний гзЕ.' або г8К' у відведенні V] Немає зливних комплексів ()/1$ Початок з надшлуночкової екстрасистоли ВагуснІ проби часто сповільнюють або припиняють тахікардію	Ритм правильний у 80 % випадків ЧСС 150-220 за 1 хв Тривалість комплексів (УК8 понад 0,14 с Атріовентрикулярна дисоціація у 85 % випадків Морфологія блокади правої ніжки пучка Гіса у 60—70 % випадків Монофазний К або трифазний Кзг' у відведенні \г! Є зливні комплекси Початок з шлуночкової екстрасистоли Вагусні проби впливають на тахікардію лише у 2 % випадків
0К8 менше ніж 0,14 с і їх форма нагадує «класичну» блокаду правої чи (рідше) лівої ніжки пучка Гіса, зростає ймовірність надшлуночкової тахіаритмії. Екстрасистоли, які реєструвалися до пароксизму шлуночкової тахікардії, мають ту ж форму, що й комплекси під час нападу. Основні диференціально-діагностичні критерії тахіаритмій із широкими комплексами ()К8 наведено в табл. 25.
Тахіаритмії розвиваються також у хворих із синдромом передчасного збудження шлуночків, або Вол ьфа—Паркі нсона— Уайта (ВПУ). Оскільки при феномені ВПУ Імпульс проводиться одночасно через атріовентрикулярний вузол і обминаючи його — додатковим шляхом (пучком Кента), на ЕКГ реєструють укорочений інтервал Р—<2, дельта-хвилю і збільшення тривалості комплексів Якщо у хворих із феноменом ВПУ виникають пароксизмальні надшлуночкові тахіаритмії, то говорять про синдром ВПУ. Механізм цих порушень ритму — повторний вхід збудження. Якщо збудження йде ан-тероградно через атріовентрикулярний вузол і повертається через пучок Кента, прояви передчасного збудження зника
24*
371
Хвороби серцево-судинної системи
ють, розвивається тахікардія з вузькими комплексами (ортодромна тахікардія), при цьому негативні зубці Р реєструють після комплексів ()К5 І навпаки, якщо збудження проводиться антероградно через пучок Кента і повертається через атріовентрикулярний вузол, виникає тахіаритмія із широкими комплексами ()Р8 (антидромна тахікардія). Особливо небезпечним є поєднання миготливої аритмії із синдромом ВПУ, коли імпульси з передсердь проводяться додатковими шляхами. Оскільки рефрактерність пучка Кента є значно нижчою, ніж атріовентрикулярного вузла, він не може адекватно виконати функцію гальмування проведення Імпульсів до шлуночків. Наслідком збудження з частотою 250—350 за 1 хв може стати тріпотіння та фібриляція шлуночків. Комплекси (}РХ у таких хворих подовжуються як при синусовому ритмі, так і при миготливій аритмії.
З огляду на те що багато аритмій виникають періодично, їх далеко не завжди можна зареєструвати на ЕКГ. Показанням до проведення холтерівського моніторингу ЕКГ із діагностичною метою є періодичне виникнення нападів сильного серце-битгя, синкопальних станів нез’ясованої етіології та інших імовірних симптомів аритмії, не зареєстрованої на ЕКГ.
Детальне опитування й обстеження хворого дає змогу встановити прогностичне значення порушень серцевого ритму, яке певною мірою пов'язано з клініко-гемодинамічним, але не завжди відповідає наявній симптоматиці. Зокрема, в окремих випадках прогностично незначущі його порушення можуть супроводжуватись інвалідизуючими симптомами. З іншого боку, безсимптомні шлуночкові порушення ритму у хворих з важкими структурними ураженнями міокарда (передусім з після інфарктним кардіосклерозом) Істотно погіршують прогноз. У хворих із систолічною дисфункцією міокарда і серцевою недостатністю градація аритмії має різне прогностичне значення: поява шлуночкової екстрасистолії відображує важкість ураження серцевого м'яза і є своєрідним маркером «помираючого серця», а пароксизмальної шлуночкової тахікардії— ще й свідченням зростання ймовірності раптової смерті.
Упродовж останніх років значно збільшилися можливості об’єктивної оцінки прогнозу при порушеннях серцевого ритму, а також Імовірності розвитку небезпечних для життя арит-
372
Порушення ритму та провідності серця
мій. Зокрема, інформативним методом кількісної оцінки вегетативної регуляції серцевого ритму став аналіз варіабельності ритму серця (ВРС), здійснення якого закладене в усі сучасні системи холтерівського моніторингу показників ЕКГ. Зменшення показників ВРС свідчить про дисбаланс вегетативної регуляції серцевого ритму та ослаблення активності парасимпатичної частини вегетативної нервової системи і відтак про зниження порогу формування небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму. Відомо, що низькі показники добової ВРС після гострого інфаркту міокарда (стандартна похибка інтервалів К—К за добу до 40 мс) є високочутливими передвісниками зменшення тривалості життя через можливий розвиток у майбутньому шлуночкової тахікардії і фібриляції шлуночків. Вони не менш інформативні, ніж такі важливі прогностичні фактори, як фракція викиду лівого шлуночка і реєстрація шлуночкових порушень ритму високих градацій під час холтерівського моніторингу показників ЕКГ.
Про підвищення ризику виникнення небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму свідчить збільшення тривалості інтервалу ()-Т. За допомогою холтерівського моніторингу показників ЕКГ встановлено, що раптовій смерті від аритмії в деяких випадках безпосередньо передує нетривале подовження інтервалу О~ Т. Увагу дослідників привернула також дисперсія інтервалу (2—Т—різниця між найбільшою і найменшою його тривалістю в різних відведеннях на поверхневій ЕКГ, зареєстрованій на 12-канальному електрокардіо-’ графі. У деяких хворих з дисфункцією або гіпертрофією лівого шлуночка дисперсія інтервалу О—Т зростає до 85—100 мс і більше, що може свідчити про електричну негомогенність міокарда, збільшення неоднорідності реполяризації і схильність до розвитку шлуночкових порушень ритму високих градацій, особливо в разі поєднання з іншими маркерами арит-могенезу.
З метою виявлення аритмогенного субстрату у хворих з нападами серцебиття і синкопальними станами нез'ясованої етіології, особливо за наявності структурного ураження міокарда, проводять дослідження пізніх потенціалів шлуночків (ППШ). В ураженому міокарді ППШ — низькоамплітудні високочастотні електричні сигнали наприкінці комплексу
373
Хвороби серцево-судинної системи
або на початку сегмента 8Т — відображують зони сповільненого проведення, які можуть стати субстратом для повторного входу збудження і виникнення пароксизмальної шлуночкової тахікардії. Поява ППШ свідчить про підвищений ризик розвитку фатальних аритмІй після перенесеного інфаркту міокарда. Дослідження ППШ полегшує відбір хворих для проведення внутрішньосерцевого електрофізіологічного дослідження (ВЕФД).
Програмоване ВЕФД — еталонний метод діагностики пароксизмальних тахіаритмій у хворих з нападами серцебиття І син копальними станами нез’ясованої етіології. Унаслідок зміни стратегії лікування аритмій серця, яка передбачає дедалі частіше застосування немедикаментозних методів (абляції, імплантації внутрішньосерцевого кардіовертера-дефібрилято-ра) або емпіричне призначення аміодарону і Р-адреноблока-торів, тривале ВЕФД Із послідовною оцінкою ефективності антиаритмічних препаратів здійснюють рідше. Водночас зросло значення ВЕФД для картування міокарда і встановлення локалізації джерела тахіаритмії до виконання процедури кате-терної радіочастотної абляції.
Сучасна комплексна оцінка прогнозу при шлуночкових порушеннях ритму здійснюється за класифікацією .1. Т. Ві§§ег (1984) і вимагає синтезу усієї наявної інформації не лише про характер самого порушення ритму, а й про основне захворювання — етіологічний фактор шлуночкових порушень ритму. Вона починається вже при опитуванні та об’єктивному огляді і є одним з основних завдань подальшого інструментального обстеження хворих зі шлуночковими порушеннями ритму (табл. 26). Обов'язковим елементом обстеження хворих і оцінки прогностичного значення аритмії є ехокардіографіяне дослідження, яке дозволяє отримати важливу інформацію про структурне ураження серця, наявність рубцевих змін міокарда і гіпертрофії, а також про ступінь дисфункції лівого шлуночка.
Шлуночкові порушення ритму вважають доброякісними, якщо вони не спричинюють порушень гемодинаміки, не пов’язані зі структурним ураженням серцевого м’яза і є низької градації. Такі доброякісні порушення виявляють майже у ЗО % усіх хворих зі шлуночковими аритміями.
374
Порушення ритму та провідності серця
Таблиця 26. Прогностична класифікація шлуночкових аритмій (.І.Т.Ві^ег, 1984, 1991)
Критерії	Шлуночкові аритмії		
	доброякісні	потенційно злоякісні	ЗЛОЯКІСНІ
Ризик раптової	Дуже низький	Низький або	Високий
смерті Клінічні прояви	Серцебиття, ви-	помірний Серцебиття, ви-	Серцебиття,
Структурне ура-	явлене під час планового огляду Звичайно немає	явлене під час планового огляду або масового обстеження Є	синкопальні стани, зупинка серця в анамнезі €
ження серця Рубець або гіпер-	Немає	Є	Є
трофія серця Фракція викиду	Нормальна (по-	Помірно зни-	Значно зниже-
лівого шлуночка	над 55 %)	жена (від ЗО до	на (до ЗО %)
Частота шлуноч-	Незначна або	55 %) Помірна або	Помірна або
кових екстрасис-	помірна	значна	значна
тол Парні шлуноч-	Немає	є	€
кові екстрасисто-ли або нестійка (тривалістю до 30 с) шлуночкова тахікардія Стійка (триваліс-	Немає	Немає	Є
тю понад ЗО с) шлуночкова тахікардія Гемоди нам ічні	Немає	Немає або не-	Помірні або
наслідки аритмії	1	значні	виражені
Потенційно злоякісні шлуночкові порушення ритму пов'язані зі структурною патологією міокарда, дисфункцію серцевого м'яза, але вони також не спричинюють істотних гемо-динамічних симптомів. Потенційно злоякісними можуть бути шлуночкові порушення ритму будь-якої градації, за винятком стійкої шлуночкової тахікардії. До цього класу належать близько 65 % усіх випадків шлуночкових порушень ритму.
375
Хвороби серцево-судинної системи
Злоякісні шлуночкові порушення ритму майже завжди виникають на фоні важкої структурної патології і дисфункції міокарда, спричинюють виражені гемодинамічні порушення і є високої градації (звичайно це пароксизми стійкої шлуночкової тахікардії). До злоякісних належать до 5 % усіх випадків шлуночкових порушень ритму.
Пароксизмальні надшлуночкові тахікардії переважно не погіршують довготерміновий прогноз. Лише при окремих її видах, зокрема в разі поєднання синдрому передчасного збудження шлуночків з миготливою аритмією, зростає небезпека раптової смерті.
У хворих із хронічною надшлуночковою тахікардією погіршення прогнозу пов’язано з посиленням дисфункції міокарда, виникненням «тахікардіоміопатії» і серцевої недостатності. А при постійній формі миготливої аритмії прогноз погіршується передусім через зростання ймовірності виникнення системних тромбоемболій; після урахування Інших факторів ризику в пацієнтів без ревматизму ризик їх розвитку зростає в 3—5 разів.
Лікування. Найбільший парадокс сучасного лікування аритмій серця полягає в тому, що при невпинному зростанні кількості доступних антиаритмічних препаратів діапазон застосування більшості з них стає дедалі вужчим. Лише за останні 10—15 років у пошуках ідеального засобу подолання порушень серцевого ритму кардіологи встигли пережити моду на мексилетин, етацизин, етмозин, алапінін, тирацизин та багато Інших антиаритмічних засобів. Емпіричний вибір терапії в певних ситуаціях залишився актуальним, але більш ретельною стала оцінка ймовірних причин та механізмів формування аритмії, показань до призначення різних препаратів у кожному конкретному випадку.
У 1994 р. провідні кардіологи світу підготували доповідь, в якій підведено підсумок сучасного досвіду застосування антиаритмічних ліків. Автори назвали такі найважливіші якості оптимального анти аритмічного препарату: 1) лікування цим препаратом не збільшує ризику раптової смерті у хворих, які перенесли інфаркт міокарда; 2) незначна кількість побічних ефектів; 3) безпека в разі тривалого застосування; 4) низька ймовірність аритмогенної дії; 5) незначна органна токсичність.
376
Порушення ритму та провідності серця
Парадоксально, але цим вимогам найкраще відповідають Р-адреноблокатори — препарати з відносно слабкою власне антиаритмічною дією, але водночас найбезпечніші засоби тривалого лікування хворих з порушеннями серцевого ритму.
На думку К. СаиірЬеІІ (1996), при підвищенні кваліфікації кардіолога зменшується кількість антиаритмічних препаратів, якими він переважно лікує своїх пацієнтів. Справді, сучасні алгоритми лікування переважної більшості хворих з порушеннями серцевого ритму обмежуються кількома засобами з найсприятливішим співвідношенням потенційної користі та потенційного ризику. Безпідставне використання антиаритмічних препаратів залишилося в минулому, і найбільшу увагу зараз привертають ліки, які оптимально поєднують високу ефективність із задовільною переносністю під час тривалого застосування і низькою ймовірністю агравації порушень ритму. Зокрема, при шлуночкових порушеннях ритму антиаритмічними препаратами першого вибору найчастіше є лише ті, які поліпшують або принаймні не погіршують прогноз виживання хворих під час тривалого лікування — Р-адреноблокатори, соталол і аміодарон. А при надшлуночковій тахікардії до цього переліку додають пропафенон і флекаїнід — ефективні антиаритмічні препарати 1С підкласу з незначною органною токсичністю.
Оскільки лікування порушень серцевого ритму антиаритмічними засобами може супроводжуватися кардіальними і екстракардіальними побічними ефектами, а в деяких випадках — зростанням ризику раптової смерті, призначення будь-якого антиаритмічного препарату є відповідальним моментом для лікаря, який повинен зіставити очікувану користь терапії з можливим ризиком. Потенційні користь І ризик лікування, у свою чергу, залежать від кількох факторів: 1) властивостей самого антиаритмічного засобу; 2) вираженості клінічних симптомів шлуночкових порушень ритму; 3) прогностичного значення порушення ритму; 4) ступеня дисфункції лівого шлуночка.
Потенційна користь лікування антиаритмічними препаратами звичайно пов'язана зі зменшенням або усуненням неприємних симптомів, спричинених аритмією. З огляду на це ефективними при шлуночкових порушеннях ритму можуть бу
377
Хвороби серцево-судинної системи
ти препарати перших трьох класів за класифікацією V. \¥і11іагп8 (табл. 27). Але наголосимо, що лише р-адренобло-катори, соталол і аміодарон, на відміну від антиаритмічних ліків 1-го класу, дають змогу у хворих з високим ризиком раптової смерті від аритмії (у разі поєднання структурного ураження серця, зокрема післяінфарктного кардіосклерозу і па-роксизмів шлуночкової тахікардії) запобігти виникненню
Таблиця 27. Класифікація антиаритмічних препаратів за ¥ЛУі1Іі;пп$ (1970) з доповненнями В. 8іп§Ь і Б. Наггіаон (1972, 1981)
Клас	Механізм дії	Препарати
1-й	М ем браностабіл ізувал ь-ні, блокатори натрієвих каналів	
1А	Помірно сповільнюють вхід ?4а+ у клітини (фаза 0 ПД), значно подовжують (за рахунок 3-ї фази) ПД і тривалість реполяризації	Хінідин (кінілентин), прокаїнамід (новокаїнамід), дизопірамід (ритмілен, норпасе), аймалін (гілуритмал), праймалін (неогілу-ритмал), іміпрамін, пірменол
1В	Слабо впливають на вхід На+, зменшують тривалість реполяризації і ПД	Лідокаїн, тримекаїн, мексилетин (мекситил), токаїнід, дифенілгідан-тоїн (фенітоїн, дифенін)
1С	Значно пригнічують вхід На+, але практично не впливають на період реполяризації і тривалість ПД	Флекаїнід, морицизин (етмозин), етацизин, алапінін, пропафенон (ритмонорм), цибензолін
2-й	Блокатори р-адрснер-гічних рецепторів	Пропранолол (анаприлін, обзидан), надолол (коргард), есмолол, атено-лол (тенормін), метопролод (бета-лок, спесикор), бісопролол (конкор)
3-й	Подовжують реполя-ризацію і ПД (блокатори калієвих каналів)	Аміодарон (кордарон), соталол (гілукор), бретиліум (орнід), до-фетилід, ібутилід, сематилід, ази-мілід, нібентан
4-й	Блокатори кальцієвих каналів	Верапаміл (фіноптин, ізоптин), гаралопаміл (прокорум), дилтіазем (дилзем, кардил), бепрндил (кордіум)
378
Порушення ритму та провідності серця
небезпечної для життя аритмії і навіть поліпшити довготерміновий прогноз.
р-Адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності (пропранолол, метопролол, атенолол, бісопролол) є визнаними засобами вторинної профілактики гострого інфаркту міокарда з відчутною протиішемічною дією І здатністю запобігання раптовій смерті, у тому числі від небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму. Втім, власне анти-аритмічна ефективність цих препаратів у прийнятих терапевтичних дозах є обмеженою. За здатністю долати шлуночкову екстрасистолію і запобігати пароксизмальний миготливій аритмії 6,1-соталол (гілукор) переважає звичайні Р-адреноблокатори і принаймні не поступається антиаритмічним препаратам 1-го класу.
Ефективність соталолу при клінічно виражених шлуночкових порушеннях ритму нерідко дає змогу долати резистентність до антиаритмічних засобів 1-го класу. Зокрема, у багато-центровому дослідженні ЕВХ'ЕМ лише соталол, добова доза якого в середньому становила 382 мг, зменшував ризик розвитку клінічно значущих пароксизмальних шлуночкових тахі-кардій у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, на відміну від іміпраміну, прокаїнаміду, мексилетину, хінідину, пірменолу і пропафенону. При індивідуальному виборі терапії методами ВЕФД або холтерівського моніторингу показників ЕКГ частота рецидивів шлуночкових порушень ритму зменшилася в 2 рази. Ризик відновлення небезпечної для життя шлуночкової тахікардії у хворих, яких лікували іншими антиаритмічними засобами, порівняно з тими, які вживали соталол, був у 2 рази більшим. Супутня блоку вальна дія соталолу особливо корисна при ІХС і артеріальній гіпертензії.
У хворих із злоякісними шлуночковими порушеннями ритму безперечним препаратом першого вибору є аміодарон (кордарон), який поєднує властивості всіх чотирьох класів антиаритмічних засобів. При резистентних до лікування паро-ксизмах шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків аміодарон ефективний у 60—70 % випадків, що можна навіть порівнювати з дією Імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів. Аміодарон пригнічує шлуночкову екстрасистолію і паро ксизми нестійкої шлуночкової тахікардії, у багатьох хворих
379
Хвороби серцево-судинної системи
зменшує ЧСС під час пароксизмів і запобігає індукуванню стійкої шлуночкової тахікардії. За даними останніх досліджень (серед них —САМІАТ і ЕМІАТ), при лікуванні аміодароном протягом 2 років врятовано кожного з 13 хворих з клінічно вираженою серцевою недостатністю і одного із 43 постінфарктних хворих з груп високого ризику, тобто в яких зменшення фракції викиду лівого шлуночка поєднувалося з частою шлу-ночковою екстрасистолією. При цьому загальна смертність зменшилася на 13%, а від аритмії або раптова —на 29 %. Відтак саме з аміодарону починають лікування злоякісних шлуночкових порушень ритму у хворих з важкою систолічною дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю. У разі резистентності до терапії можна спробувати поєднати аміодарон з малими дозами р-адреноблокаторів.
Для лікування надшлуночкової тахікардії можна застосовувати препарати всіх чотирьох класів за класифікацією V. ХУіІІіатз. Виняток складають препарати класу 1В, які селективно впливають на рефрактерність і ПД кардіоміоцитів шлуночків. Серед існуючих засобів лікування миготливої аритмії найефективнішим є аміодарон. Якщо при застосуванні соталолу синусовий ритм зберігається у близько 50 % пацієнтів протягом 12 міс, то ефективність аміодарону становить 53—78 % протягом 3—5 років (В. 8іп£й, 1996). Завдяки блокаді провідності через атріовентрикулярний вузол антагоністи кальцію, передусім верапаміл, є ефективними засобами лікування пароксизмів атріовентрикулярної вузлової ре-ципрокної тахікардії та її запобігання. Вони також зменшують частоту скорочень шлуночків при пароксизмальній миготливій аритмії і передсердній тахікардії.
Потенційний ризик, лікування порушень серцевого ритму пов’язаний не лише з кардіальними, а й з численними екст-ракардіальними побічними ефектами антиаритмічних препаратів. До кардіальних побічних ефектів належать формування порушень серцевого ритму вищої градації (проаритмія), негативна інотропна дія (можливе виникнення або посилення серцевої недостатності), вплив на провідну систему серця, а саме поява синоатріальної, атріовентрикулярної і внутрішньо-шлуночкової блокад, а також подовження інтервалу (?—7~ та небезпека розвитку пірует-тахікардії.
380
Порушення ритму та провідності серця
Поява кардіальних побічних ефектів, так само як ефективність терапії, значною мірою визначається ступенем структурного ураження серцевого м’яза (табл. 28). Імовірність розвитку проаритмії зростає у хворих з дисфункцією лівого шлуночка, клінічними ознаками застійної серцевої недостатності, порушеннями обміну електролітів, подовженням інтервалу ()—Т '\ вихідними злоякісними шлуночковими порушеннями ритму. Аритмогенна дія антиаритмічних засобів класу 1С, особливо при застосуванні у великих дозах або в разі швидкого збільшення дози, проявляється порушеннями внутрішньо-шлуночкової провідності І виникненням стійкої шлуночкової тахікардії. Імовірно, саме внаслідок проаритмії погіршується довготерміновий прогноз при шлуночкових порушеннях ритму після перенесеного інфаркту міокарда при терапії деякими антиаритмічними засобами класу 1С. Натомість, подовження інтервалу ()—Т І збільшення ризику виникнення пірует-тахікардії більш характерно для препаратів класу 1А. Застосування верапамілу і дигоксину є небезпечним при тахі-аритміях на фоні передчасного збудження шлуночків, оскільки під дією цих препаратів може зрости частота проведення імпульсів додатковими шляхами.
Встановлено також, що при використанні хінідину для запобігання пароксизмам миготливої аритмії протягом 1 року
Таблиця 28. Ступені важкості структурного ураження серця та його потенційний вплив на ризик та ефективність антиаритмічної терапії
Ступені	Ураження серця
1	Застійна серцева недостатність, важка систолічна дисфункція лівого шлуночка, виражена ішемія
II III	Виражена гіпертрофія лівого шлуночка Ураження міокарда без застійних феноменів або важкої систолічної дисфункції лівого шлуночка
IV	Мінімальна дисфункція лівого шлуночка, помірна гіпертрофія або перевантаження об'ємом без вираженої дилатації лівого шлуночка
V	Структурна патологія, шо не впливає на шлуночок: пролапс мітрального клапана без регургітації або порушень реполяризації, додаткові атріовентрикулярні шляхи проведення, помірний мітральний стеноз
381
Хвороби серцево-судинної системи
ймовірність смерті від усіх причин зростала втричі. Відтак цей препарат, залишаючись одним із засобів вибору, який застосовують для припинення пароксизмів миготливої аритмії, дедалі рідше використовується для тривалого підтримання сину-сового ритму. За наявності важкого структурного ураження серця ризик терапії препаратами 1-го класу при пароксиз-мальній миготливій аритмії може навіть перевищувати користь збереження синусового ритму. Імовірні причини такого феномену — зростання небезпеки раптової смерті (унаслідок пірует-тахікардії і фібриляції шлуночків) та погіршення скоротливої функції серцевого м’яза на фоні вживання антиарит-мічних препаратів.
Р-Адреноблокатори, аміодарон І соталол — найбезпечніші серед антиаритмічних засобів з огляду на ризик виникнення проаритмії. Втім, їх недоліками є можливість погіршення утворення і проведення імпульсів, а також негативна інотропна дія. Відтак ці препарати мають обмежене застосування при вихідній брадикардії, порушеннях синоатріальної та атріовентрикулярної провідності, аміодарон і соталол — при подовженні інтервалу 0—Т, а р-адреноблокатори і соталол — при клінічно вираженій серцевій недостатності у хворих із систолічною дисфункцією міокарда.
ЕкстракардІальні побічні ефекти антиаритмічних засобів меншою мірою, ніж кардіальні, залежать від ступеня ураження міокарда. Шлунково-кишкові розлади здебільшого виникають при лікуванні препаратами класу 1А (хінідин, новокаїнамід, аймалін) і 1В (мексилетин). Дизопірамід і дифенілгідантоїн іноді спричинюють внутрішньо печінковий холестаз, гепатоме-галію і жовтяницю. При лікуванні дифеніл гідантоїном може спостерігатися також апластична анемія, хінідином — тромбо-цитопенічна пурпура. Агранулоцитоз і гепатит є можливими наслідками лікування хінідином, прокаїнамідом, аміодароном. З холінолітичною дією антиаритмічних засобів класу 1А, зокрема хінідину і дизопіраміду, пов'язують виникнення не лише тахікардії, а й порушень зору, затримки сечовиділення, сухості в роті. Препарати класу 1В дають побічні ефекти з боку ЦНС. Антиаритмічні засоби класу 1С і антагоністи кальцію відносно малотоксичні з огляду на екстракардіальні побічні ефекти.
До можливих негативних наслідків лікування р-адренобло-
382
Порушення ритму та провідності серця
каторами відносять загальну слабість, бронхоспазм, розлади периферичного кровотоку, порушення ліпідного та вуглеводного обміну, маскування симптомів гіпоглікемії при інсуліно-залежному цукровому діабеті, Імпотенцію. Оскільки 6,1-соталол за р-блокувальною здатністю принаймні в 3 рази поступається пропранололу, побічні ефекти соталолу, зумовлені пригніченням р-адренорецепторів, менш виражені.
Досить різноманітними є екстракардіальні побічні ефекти аміодарону. Якщо його доза при тривалому лікуванні перевищує 400 мг, зростає ймовірність розвитку небезпечного для життя пневмофіброзу. Втім, навіть малі дози аміодарону (до 400 мг на добу протягом року), що добре переносяться хворими, зумовлюють певне зростання ймовірності виникнення дисфункції щитоподібної залози, неврологічних, шкірних, очних побічних ефектів і брадикардії, а також певне збільшення ризику розвитку токсичного ураження легень.
У 90-ті роки з'явився новий напрямок антиаритмІчної терапії, пов'язаний з розробкою істинних препаратів 3-го класу, до яких належать б, 1-соталол, дофетилід, ібутилід, сематилід, азимілід, нібентан тощо. Ці препарати позбавлені багатьох кардіальних і екстракардіальних побічних ефектів, притаманних засобам з 0-блокувальним компонентом дії, а також деяких специфічних для аміодарону небажаних екстракардіальних впливів, і характеризуються високою антиаритмічною ефективністю. Зокрема, 6,1-соталол, який подовжує ПД кардіоміоцитів і не блокує р-адренорецепторів, запобігає індукуванню шлуночкової тахікардії під час ВЕФД більш ніж у 30 % хворих, у тому числі з важкими структурними ураженнями міокарда і злоякісною шлуночковою тахікардією. Але вже в першому багатоцентровому рандомізованому дослідженні 8\УОКО було встановлено вірогідне збільшення загальної смертності після інфаркту міокарда з низькою фракцією викиду і серцевою недостатністю, яким призначали <1,1-соталол.
Недоліки антиаритмічних засобів 3-го класу пояснюють зворотною «залежністю від застосування», тобто подовженням ПД при брадикардії І слабким впливом на нього при тахікардії. Ось чому при тахікардії вони менше запобігають аритміям за механізмом повторного входу збудження, а при брадикардії можуть сприяти появі ранніх постдеполяризацій
383
Хвороби серцево-судинної системи
і формуванню пірует-тахікардії. Дотепер жоден з «істинних» антиаритмічних препаратів 3-го класу не впроваджений у клінічну практику. Дослідження в цьому напрямку продовжуються.
Отже, терапія антиаритмічними препаратами 1-го класу пов'язана зі значним ризиком виникнення побічних ефектів, які нерідко перевищують потенційну користь лікування. Особливо виражені побічні ефекти розвиваються на фоні дисфункції лівого шлуночка. Ці препарати переважно застосовуються при надшлуночкових тахіаритміях і в пацієнтів без важкого структурного ураження серця. З огляду на співвідношення антиаритмічної ефективності і ризику оптимальними засобами лікування шлуночкових порушень ритму є р-адрено-блокатори, соталол і аміодарон, а надшлуночкових — соталол, пропафенон і аміодарон. Причому, зважаючи на відносно слабку власне антиаритмічну активність [3-адреноблокаторів, вони передусім є засобами вторинної профілактики аритмії після інфаркту хворих. Аміодарон, з урахуванням істотного ризику розвитку екстракардіальних побічних ефектів, є засобом лікування найважчих пароксизмальних тахіаритмій на фоні систолічної дисфункції міокарда і серцевої недостатності. Соталол є препаратом вибору для тривалого запобігання клінічно вираженим пароксизмальним тахіаритміям у хворих на хронічну ІХС, а також після інфаркту міокарда і за наявності артеріальної гіпертензії при збереженій скоротливій здатності лівого шлуночка. Верапаміл — оптимальний засіб лікування атріовентрикулярної вузлової реципрокної тахікардії.
Алгоритм диференційованої терапії. Лікування пароксизмальних тахіаритмій передбачає дві основні мети: зняття пароксизму та запобігання його повторному виникненню. Якщо під час пароксизму тахіаритмії є виражені порушення кровотоку (набряк легень, кардіогенний шок, непритомність), необхідно екстрено провести електричну кардіоверсію. У менш загрозливих ситуаціях внутрішньовенно вводять анти-аритмічні препарати. Беручи до уваги той факт, що навіть після реєстрації ЕКГ не завжди вдається точно встановити форму тахіаритмїї, використовують спеціальні діагностичні методи. Спочатку вдаються до «вагусних» проб — масажу каро-
384
Порушення ритму та провідності серця
тидного синуса та проби Вальсальви, які в багатьох випадках дозволяють перервати пароксизми атріовентрикулярної тахікардії. Після уточнення форми тахіаритмії проводять диференційоване невідкладне лікування.
Ведення хворих з порушеннями серцевого ритму обов'язково передбачає корекцію способу життя, дієтичні заходи, лікування основного захворювання. Слід спробувати усунути всі можливі фактори, що сприяють появі аритмії. Лише за неефективності цих заходів починають антиаритмічну терапію.
Лікування шлуночкових аритмій. У хворих з доброякісними шлуночковими порушеннями ритму єдиною метою їх лікування є усунення симптомів, які негативно впливають на якість життя хворих; відтак, коли немає скарг, антиаритмічну терапію призначати недоцільно. В Іншому випадку препаратами вибору передусім є седативні засоби, р-адреноблокатори і соталол, лікування якими пов'язане з найменшим ризиком розвитку кардіальних побічних ефектів. Критерієм подальшого вибору за їх неефективності, зважаючи на відносно незначний ризик виникнення проаритмії в цієї категорії хворих, є ризик появи екстракардіальних побічних ефектів. Відтак доцільно застосовувати пропафенон, який поєднує властивості препаратів класу 1С і р-адреноблокаторів, або етмозин. Ці препарати ефективні і менш токсичні, ніж препарати класів 1А і ІВ.
Мета лікування потенційно злоякісних шлуночкових порушень ритму — не лише усунення симптомів аритмії, а й поліпшення прогнозу. У багатьох хворих Із серцевою недостатністю зменшення частоти шлуночкових порушень ритму за даними холтерівського моніторингу показників ЕКГ досягають вже при традиційному лікуванні інгібіторами АПФ, які вірогідно поліпшують довготерміновий прогноз. Певне значення має також корекція рівня калію в крові, особливо на фоні терапії петльовими або тіазидовими діуретиками. За неефективності цих заходів обережно використовують селективні р-адреноблокатори, соталол або призначають аміодарон. За відсутності протипоказань р-адреноблокатори обов’язково рекомендують хворим, які перенесли гострий інфаркт міокарда, оскільки ці препарати запобігають раптовій смерті І поліпшують виживання хворих. При частих клінічно виражених шлу-
25 — 2-192}
385
Хвороби серцево-судинної системи
ночкових порушеннях ритму у хворих після перенесеного інфаркту міокарда за недостатності ефективності р-адрено-блокаторів найбезпечнішими з огляду на ризик розвитку проаритмії є соталол або аміодарон. Оскільки можливі екстра-кардіальні побічні ефекти, доза аміодарону при тривалому застосуванні не повинна перевищувати 200—300 мг на добу. Лише за неефективності цих препаратів оцінюють ефективність антиаритмічних засобів 1-го класу, причому перевагу надають менш аритмогенним препаратам класів 1А і 1В.
При злоякісних шлуночкових порушеннях ритму та важкій дисфункції лівого шлуночка безперечним препаратом вибору є аміодарон, можливо в комбінації з малими дозами р-адрено-блокаторів і звичайно — у поєднанні з інгібіторами АПФ. Доза аміодарону в період насичення становить 600—1200 мг на добу, у подальшому з огляду на ризик виникнення екстра-кардіальних побічних ефектів її зменшують до мінімальної ефективної. Якщо дисфункція міокарда менш виражена, можна застосувати соталол у терапевтичній дозі. За неефективності цих препаратів або за наявності протипоказань до їх застосування оцінюють ефективність антиаритмічних засобів класів 1А або 1В (лідокаїну, мексилетину, новокаїнам іду, дизопіра-міду, хінідину) і лише потім — препаратів класу 1С. Слід наголосити, що дотепер у жодному з виконаних досліджень анти-аритмічні препарати 1-го класу не поліпшили довготерміновий прогноз при злоякісних шлуночкових порушеннях ритму.
При пароксизмах шлуночкової тахікардії найефективнішими є лідокаїн (по 120 мг внутрішньовенно), новокаїнамід (по 1 г внутрішньовенно повільно), кордарон (по 300—450 мг внутрішньовенно). При пароксизмах шлуночкової тахікардії, які супроводжуються вираженими порушеннями гемодинаміки (набряком легень, кардіогенним шоком, непритомністю), засобом вибору є електрична кардіоверсія.
У розвинутих країнах широко застосовують радикальні, не-медикаментозні методи лікування злоякісних шлуночкових порушень ритму: радіочастотну абляцію ектопічних вогнищ та імплантацію внутрішньосерцевих кардіовертерів-дефібри-ляторів.
Лікування надшлуночкових тахіаритмій. При атріовентрику-лярній тахікардії ритм нерідко відновлюється під час стиму
386
Порушення ритму та провідності серця
ляції блукаючого нерва. З медикаментів найефективнішими є верапаміл (по 5—10 мг внутрішньовенно), новокаїнами (по 1 г внутрішньовенно), аденозинтрифосфат (по 10 мг внутрішньовенно без розведення протягом 1—5 с) та аміодарон (по 300— 450 мг внутрішньовенно). Дуже ефективною є черезстравохід-на електро кардіостимуляція. У разі нечастого виникнення пароксизмів та їх легкого перебігу доцільно перорально застосовувати верапаміл у дозі 160—240 мг одноразово в момент виникнення нападу (особливо, якщо цей препарат був ефективним при внутрішньовенному введенні) або новокаїнам ід у дозі 2 г.
При пароксизмі миготіння або тріпотіння передсердь із ЧСС понад 140 за 1 хв та вузькими комплексами першим лікувальним заходом є зменшення частоти шлуночково-го ритму шляхом внутрішньовенного введення верапамілу (5—15мг), серцевих глікозидів або р-адреноблокаторів. Після зменшення ЧСС ритм можна відновити за допомогою внутрішньовенного введення новокаїнаміду (1—1,5 г), дизо-піраміду (150 мг) або слід дотримуватись очікувальної тактики, оскільки на фоні дигіталізації ритм нерідко відновлюється спонтанно.
При миготливій аритмії Із широкими комплексами (ймовірність синдрому ВПУ) протипоказано вводити верапаміл та серцеві глікозиди. Найефективнішими є новокаїнамід, дизопірамід і аміодарон. При дуже великій ЧСС застосовують електроімпульсну терапію. Ефективним і перспективним напрямком радикального лікування багатьох реципрокних ндц-шлуночкових тахіаритмій є застосування радіочастотної кате-терної абляції.
При постійній формі миготливої аритмії лікувальні підходи визначаються давністю порушення ритму та характером пошкодження серця. Хворі з бради- і нормосистолічною формою спеціального лікування не потребують, якщо немає серцевої недостатності. Спроби відновлення ритму при цих формах миготливої аритмії звичайно неефективні. При тахісистолічній формі передусім необхідно зменшити ЧСС і прояви серцевої недостатності.
Показання до відновлення синусового ритму та умови, необхідні для цього: відсутність чітких ознак структурного ура
25*
387
Хвороби серцево-судинної системи
ження серця; помірне збільшення розмірів камер, особливо лівого передсердя; після комісуротомії; після корекції тиреотоксикозу, інших гострих захворювань міокарда; давність миготливої аритмії до 6 міс.
Протипоказання до відновлення синусового ритму: миготіння передсердь з повного атріовентрикулярного блокадою (синдром Фредеріка); пароксизмальна тахікардія, яка передувала миготінню передсердь; дисфункція синус но-передсерд-ного вузла; високий ризик розвитку емболій; часті напади стенокардії; тиреотоксикоз; критичний мітральний стеноз; давність миготливої аритмії понад 6 міс.
Перед відновленням ритму коригують прояви серцевої недостатності, призначають антикоагулянти, аспірин. За 2— Здоби відміняють серцеві глікозиди. Відновлення ритму проводять шляхом призначення хінідину в добовій дозі до 2 г протягом 2 діб, а за його неефективності застосовують елект-роімпульсну терапію. У подальшому з профілактичною метою призначають антиаритмічні засоби.
Профілактичне призначення антиаритмічних препаратів необхідне в разі важкого перебігу тахіаритмії, або дуже частих її нападах. При частих пароксизмах вибір антиаритмічних засобів не становить особливих труднощів: критерієм ефективності препарату є відсутність або зменшення частоти нападів. У разі нечастих пароксизмів тахіаритмії при виборі лікування враховують результати черезстравохідної стимуляції передсердь або електрофізіологічного дослідження.
Ключем до алгоритму вибору засобів запобігання паро-ксизмам миготливої аритмії є основне захворювання серця і ступінь дисфункції міокарда (табл. 29). Якщо лівий шлуночок неушкоджений або є незначна чи помірна його гіпертрофія, краще застосувати препарат 1-го класу — пропафенон або ди-зопірамід. Ліків класу 1С слід уникати при ІХС або серцевій недостатності. При хронічній ІХС без важкої дисфункції лівого шлуночка оптимальними препаратами є соталол і Р-адреноблокатори, а за їх неефективності — дизопірамід або аміодарон. При серцевій недостатності препаратами вибору є серцеві глікозиди (для сповільнення серцевого ритму під час пароксизму) і (або) аміодарон.
У хворих із серцевою недостатністю відновленню І збере-
388
Порушення ритму та провідності серця
Таблиця 29. Алгоритм запобігання пароксизмальній миготливій аритмії
Ураження міокарда	Препарати першого вибору	Препарати другого вибору
Без структурного ураження міокарда Хронічна ІХС Виражена дисфункція лівого шлуночка і(або) серцева недостатність Незначна чи помірна гіпертрофія лівого шлуночка	Пропафенон <1,1-соталол, р-адрено-блокатори Дигоксин, аміодарон Пропафенон	Дизопірамід, <і,1-со-талол Дизопірамід, аміодарон Дизопірамід, <і,1-со-талол, аміодарон
женню синусового ритму можуть сприяти інгібітори АПФ, оскільки корекція нейрогуморальної активації супроводжується поліпшенням функції серця, зменшенням кількості передсердних екстрасистол і подовженням рефрактерності. З огляду на це аміодарон, а також соталол І Р-адреноблокатори в малих дозах мають додаткові переваги порівняно з Іншими антиаритмічними препаратами. Невеликі дози аміодарону доцільно також призначати хворим літнього віку.
Ведення хворих з постійною формою миготливої аритмії обов’язково передбачає запобігання тромбоемболічним ускладненням. Інсульт трапляється в 4,5 % нелікованих пацієнтів з миготливою аритмією протягом 1 року. Незалежні фактори ризику інсульту в пацієнтів без ревматизму — літній вік, виникнення в минулому емболії, АГ та цукровий діабет, наявність ехокардіографічних ознак збільшення розмірів лівого передсердя І дисфункції лівого шлуночка. Антикоагулянти непрямої дії зменшують імовірність інсульту в групах високого ризику на дві третини, смерті — на одну третину; аспірин приблизно наполовину менш ефективний, і тому його призначення недостатнє для запобігання Інсульту в групі хворих високого ризику. Можливі шляхи профілактики тромбоемболії: застосування антикоагулянтів у всіх випадках, коли воно є безпечним; призначення антикоагулянтів або ацетилсаліцилової кислоти за наявності факторів ризику інсульту.
Брадіаритмії та порушення провідності, Існують дві основні причини виникнення брадіаритмії: 1) порушення функції си
389
Хвороби серцево-судинної системи
нусно-передсердного вузла; 2) атріовентрикулярні блокади П—III ступеня. Діагноз встановлюють на основі даних ЕКГ, результатів проби з фізичним навантаженням, холтерівського моніторингу показників ЕКГ та черезстравохідної стимуляції передсердь. Алгоритм диференціальної електрокардіографічної діагностики різних форм брадіаритмій подано на мал. 7.
Виділяють такі електрокардіографічні ознаки дисфункції синусно-передсердного вузла: синусова брадикардія з ЧСС до 50 за 1 хв в денний час; епізоди «зупинок» синусно-передсердного вузла; синоатріальна блокада II ступеня; зникаючі ектопічні ритми (за наявності перших 3 ознак).
Періоди «зупинок» синусно-передсердного вузла та сино-атріальної блокади II ступеня реєструються на ЕКГ у вигляді так званих синусових пауз —- періодів відсутності зубців Р на ЕКГ. Якщо тривалість синусової паузи точно відповідає величині 2—3 інтервалів Р—Р, вважають, що синусова пауза зумовлена синоатріальною блокадою II ступеня. В інших випадках визначити механізм виникнення синусових пауз за да-
	Ритмічні -> ВР або МА + ПІ
гО Відсутні	Х-» Неритмічні —> МА у-» Ритмічні -» СБ
/ РІДКІ Скорочення 1/ передсердь Г (зубці Р) \ Нормальна \ частота	Неритмічні -4 СБ+АВ і-> Ритмічні —> СР+АВ 111 або / СР+АВ II (тип І) \-4 Неритмічні -4 СБ+АВ II (тип І) д» Ритмічні —> ТП або ПТ+АВ або / АВ 111 (тип І)
Участі	->ОК.8( М Неритмічні -4 МА+АВ П (тип І)
Мал. 7. Диференціальна електрокардіографічна діагностика брадіаритмій: СР — синусовий ритм, МА — миготлива аритмія, А.В — атріовентрикулярні блокади з уточненням ступеня, а також типу блокад II ступеня, СБ — синусова брадикардія, ПТ — тріпотіння передсердь, ТП — передсердна тахікардія
390
Порушення ритму та провідності серця
ними ЕКГ неможливо. Оскільки клінічні прояви та лікувальні заходи при «зупинках» синусно-передсердного вузла та сино-атріальній блокаді II ступеня однакові, точне розмежування цих станів не має практичного значення.
Наявність дисфункції синусно-передсердного вузла уточнюють за допомогою черезстравохідної стимуляції передсердь, під час якої вимірюють час відновлення функції синусно-передсердного вузла (ЧВФСВ) після припинення стимуляції і коригований ЧВФСВ. Холтерівський моніторинг показників ЕКГ дозволяє виявити порушення провідності, які виникають у нічний час, коли посилюється вплив блукаючого нерва, а також уточнити зв'язок між порушеннями провідності і клінічними симптомами.
Для визначення тактики обстеження та об'єму лікувальних заходів при дисфункції синусно-передсердного вузла всіх хворих можна умовно поділити на 3 групи: І-іпа - хворі з клінічними симптомами (насамперед з епізодами запаморочення та синкопальними станами), в яких встановлено, що причиною цих симптомів є дисфункція синусно-передсердного вузла; 2-га — хворі без клінічних симптомів, в яких ознаки дисфункції синусно-передсердного вузла виявлено випадково під час обстеження; 3-тя — хворі з клінічними симптомами, в яких є ознаки порушення функції синусно-передсердного вузла та не встановлений зв’язок симптомів з дисфункцією цього вузла.
Хворі перших двох груп додаткового обстеження для виявлення ознак дисфункції синусно-передсерного вузла не потребують, оскільки її вже діагностували. Хворим 1-ї групи, якщо причину порушення функції синусно-передсердного вузла не вдалося встановити, показана імплантація кардіости-мулятора. Хворим 2-ї групи не можна призначати ліки, які спричинюють порушення функції синусно-передсердного вузла, а при лікуванні супутніх захворювань слід використовувати препарати, які сприяють збільшенню ЧСС (ніфедипін і діуретики при АГ, ніфедипін І нітрати при стенокардії).
Для встановлення зв’язку клінічних симптомів з дисфункцією синусно-передсердного вузла проводять імплантацію електрокардіостимулятора. В інших випадках залежно від клінічної ситуації вдаються до повторного моніторингу
391
Хвороби серцево-судинної системи
електрокардіографічних показників та проби з частою стимуляцією передсердь чи імплантації електрокардіостимулятора.
Препаратів, які ефективно усувають хронічну чи рецидивну дисфункцію синусно-передсердного вузла, не існує. Використання хол і політиків, симпатоміметиків та еуфіліну виправдане при гострих епізодах брадіаритмії.
Заслуговує на особливу увагу тактика лікувальних заходів при синдромі слабості синусно-передсердного вузла, тахіком-понентом якого у 80—90 % випадків є пароксизмальна миготлива аритмія. Її виникненню сприяє як органічне ураження міокарда передсердь, так і зростання впливу блукаючого нерва на передсердя.
Використання будь-якого антиаритмічного препарату для зняття повторних пароксизмів чи запобігання їм може призвести до посилення дисфункції синусно-передсердного вузла. Тому показання до імплантації електрокардіостимулятора при синдромі слабості синусно-передсердного вузла дещо ширші, ніж при його дисфункції. У разі виникнення пароксизму миготіння чи тріпотіння передсердь у хворих без електрокардіостимулятора для зменшення ЧСС, якщо вона перевищує 140—160 за 1 хв, внутрішньовенно вводять серцеві глікозиди. Якщо після цього протягом 1—2 год синусовий ритм не відновлюється, у багатьох випадках не слід прагнути до обов'язкового зняття пароксизму; достатньо контролювати ЧСС за допомогою серцевих глікозидів. У 20—25 % хворих рано чи пізно встановлюється постійна миготлива аритмія, що деякі автори розглядають як «самовиліковування». При цьому відпадає необхідність імплантації електрокардіостимулятора. У хворих без син копальних станів в анамнезі можна спробувати відновити синусовий ритм за допомогою повільного внутрішньовенного введення новокаїнаміду (1 г).
Атріовентрикулярні блокади. Атріовентрикулярна блокада 1 ступеня — це просто збільшення тривалості інтервалу Р—() понад 0,2 с. При атріовентрикулярній блокаді II ступеня з'являються паузи — періоди випадання шлуночкових комплексів. Якщо перед випаданням комплексу ()ІРЗ виникає прогресивне подовження інтервалу Р—(£, говорять про атріовентрику-лярну блокаду II ступеня типу І. Якщо до випадання комплексів ОКЗ та після нього інтервал Р—О залишається ста
392
Порушення ритму та провідності серця
більним, таку блокаду називають атріовентрикулярного блокадою її ступеня типу II.
У більшості хворих при атріовентрикулярній блокаді II ступеня типу II одночасно спостерігається і блокада ніжок пучка Гіса. Атріовентрикулярну блокаду II ступеня з передсердно-шлуночковим співвідношенням 2 : 1 (з кожних двох перед-сердних комплексів до шлуночків проводиться один), 3 : 1 та більше називають атріовентрикулярного блокадою високого ступеня. При повній атріовентрикулярній блокаді (НІ ступеня) частота скорочень шлуночків становить менше ніж 60 за І хв. Може спостерігатися будь-який передсердний ритм, навіть миготіння передсердь (синдром ФредерІка), та при цьому жоден передсердний імпульс не проводиться до шлуночків.
При брадіаритміях, спричинених атріовентрикулярного блокадою, а також при нападах Морганьї — Адамса — Стокса внутрішньовенно вводять атропіну сульфат (по 0,5—1 мг, за необхідності повторно) чи ізопротеренол (внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 1—4 мкг/хв і більше). За неефективності цих заходів використовують електрокардіостимуляцію. Особливістю невідкладної допомоги при Інфаркті міокарда передньої стінки є необхідність профілактичного введення зонда-електрода в порожнину правого шлуночка і застосування електро кардіостимулятора типу «деманд» вже при появі передвісників повної атріовентрикулярної блокади: розвитку блокад ніжок пучка Гіса, різкому відхиленні електричної осі, подовженні інтервалу Р— (2 У цих випадках Імовірність раптового розвитку повної атріовентрикулярної блокади досягає 40 %. При хронічній атріовентрикулярній блокаді II ступеня типу II чи повній атріовентрикулярній блокаді на рівні системи Гіса — Пуркіньє імплантацію електрокардіостимулятора вважають доцільною навіть у разі безсимптомного перебігу захворювання. Хронічні порушення провідності без брадіаритмій — міжперед-сердна блокада, атріовентрикулярна блокада 1 ступеня, блокади ніжок пучка Гіса — не вимагають спеціального лікування.
Основні завдання амбулаторного спостереження за хворими з аритміями: рекомендації з корекції способу життя; контроль ефективності антиаритмічної терапії, запобігання розвитку ускладнень; контроль системи стимуляції хворих з імплантованими електрокардіостимуляторами та корекція медикаментозного лікування; визначення працездатності.
393
Хвороби серцево-судинної системи
Показання до невідкладної госпіталізації: порушення ритму, яке ускладнило гострий Інфаркт міокарда; пароксизми тахіаритмії, які супроводжуються швидким наростанням серцевої недостатності, колапсом; пароксизми тахіаритмії, які тривають більше ніж 1 добу; брадіаритмії з ознаками Ішемії головного мозку.
ХРОНІЧНА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Визначення і класифікація. Хронічна серцева недостатність (ХСН) — клінічний синдром, що характеризується дисфункцією лівого шлуночка, активацією нейроендокринних механізмів регуляції та порушеннями периферичного кровообігу.
Розвиток ХСН ускладнює перебіг багатьох захворювань. Приблизно в 90 % хворих з ХСН виявляють ІХС і (або) АГ. У решти хворих серцеву недостатність спричинюють патологія міокарда, вади серця та інші захворювання серцево-судинної системи. Поширеність серцевої недостатності в популяції становить, за даними різних дослідників, від 0,4 до 2 %. Оскільки цей показник швидко зростає з віком, із загальним старінням популяції частота виникнення серцевої недостатності збільшується. ХСН є найчастішою причиною госпіталізації пацієнтів віком старше 65 років. Прогноз при ХСН несприятливий, особливо в тих випадках, коли неможливо усунути причинний фактор. Через 5 років після появи клінічних симптомів ХСН живими залишаються лише 50 % хворих. Близько 40—50 % хворих помирають раптово, здебільшого внаслідок порушень серцевого ритму. Інші хворі помирають від прогресивного наростання серцевої недостатності.
В Україні традиційно використовують класифікацію ХСН, запропоновану В. X. Василенком, М. Д. Стражеском і Г. Ф. Лан-гом у 1935 р. У ній виділяють гостру та хронічну серцеву недостатність. Розрізняють три стадії ХСН:
І стадія — початкова, при якій ознаки ХСН у вигляді задишки, підвищеної втомлюваності, серцебиття з'являються лише під час фізичного навантаження. У стані спокою порушень гемодинаміки немає;
394
Хронічна серцева недостатність
Я стадія ознаки ХСН з'являються в стані спокою:
період А II стадії характеризується помірною вираженістю ознак ХСН у стані спокою, наявністю порушень гемодинаміки в малому чи великому колі кровообігу, зниженням толерантності до фізичного навантаження;
період Б II стадії характеризується вираженими ознаками ХСН у стані спокою, наявністю глибоких порушень гемодинаміки, застійних явиш в обох колах кровообігу;
Ш стадія — кінцева, або дистрофічна. Розвиваються вкрай виражені порушення гемодинаміки, необоротні зміни в органах та тканинах.
Вітчизняна класифікація досить зручна для практичного застосування і вибору тактики лікування. Разом з тим, вона позбавлена гнучкості і досить часто створює труднощі при визначенні працездатності хворих. Останніми роками в усьому світі запроваджується класифікація ХСН, запропонована Нью-Йоркською асоціацією серця, згідно з якою виділяють такі 4 функціональні класи (ФК):
ФК І —стан хворих повністю компенсований, обмежень звичайної фізичної активності немає;
ФК II — незначне обмеження фізичної активності, симптоми серцевої недостатності з'являються при звичайному навантаженні;
ФК ПІ — значне обмеження фізичної активності, але хворий може сам себе обслуговувати, у стані спокою симптомів ХСН немає;
ФК IV — наявність симптомів ХСН у стані спокою, хворий перебуває на напівпостільному або постільному режимі.
Ця класифікація гнучка і дозволяє оцінювати зміни ФК під час лікування хворого.
Механізми розвитку серцевої недостатності. Пусковим механізмом розвитку ХСН є порушення насосної функції серця. Виділяють такі причини цього порушення (Н. М. Мухарлямов, 1978):
1.	Ураження серцевого м'яза, міокардіальна недостатність: а) первинна (міокардит, дилатаційна кардіоміопатія); б) вторинна (ураження серця при ІХС, дифузних захворюваннях сполучної тканини, токсико-алергічні та ін.).
2.	Перевантаження серцевого м'яза: а) систолічне, або перевантаження тиском (мітральний та трикуспідальний стенози, стенози отвору аорти та легеневої артерії, системна та легенева гіпертензія); б) діастолічне, або перевантаження об'ємом (недостатність клапанів серця, наявність внутрішньосерцевих шунтів); в) комбіноване перевантаження (складні вади, поєднання
395
Хвороби серцево-судинної системи
патологічних процесів, що спричинюють перевантаження тиском та об'ємом).
3.	Порушення діастолічного наповнення шлуночків.
Ця класифікація механізмів розвитку ХСН значною мірою є умовною, оскільки в цілісному організмі важко говорити лише про один фактор, що зумовлює порушення насосної функції серця. ХСН пов'язана як з порушеннями метаболізму міокарда, так і з внутрішньосерцевими та периферичними змінами гемодинаміки, нейрогуморальної регуляції роботи міокарда. Можливо, для потреб диференційованого лікування ХСН більше підходить класифікація патогенетичних варіантів її розвитку за фазами серцевого циклу. Отже, розрізняють систолічну, діастолічну та змішану серцеву недостатність. Систолічна серцева недостатність відповідає «недовантаженню» клітин міокарда кальцієм та зниженню активності реакції між скоротливими білками актином та міозином, а діастолічна— «перевантаженню» клітин міокарда кальцієм і порушенню діастолІчної релаксації серцевого м'яза (Н. М. Мухарлямов, В. Ю. Марєєв, 1985).
При ХСН зменшується сила серцевих скорочень і серцевий викид стає недостатнім для забезпечення адекватного кровотоку. У відповідь на зменшення серцевого викиду послідовно включаються такі компенсаторні механізми (мал. 8);
активується симпатоадреналова система (САС), ренін-ангіо-тензин-альдостеронова система (РААС) та зростає вироблення антидіуретичного гормону;
збільшується рівень венозного повернення крові та діастолічного заповнення шлуночків серця. Переднавантаження — ступінь розтягнення серця в період діастоли — залежить від величини венозного притоку та здатності міокарда до розтягнення. Згідно з законом Франка—Старлінга, зростання довжини серцевих волокон до певного рівня (приблизно до 150 % від їх початкової довжини) супроводжується посиленням серцевих скорочень та збільшенням серцевого викиду;
збільшення післянавантаження — ступеня напруження міокарда під час систоли шлуночків — спричинює гіпертрофію міокарда. У нормі (за відсутності аортального стенозу) післянавантаження залежить від загального периферичного опору судин (ЗПОС).
396
Хронічна серцева недостатність
УРАЖЕННЯ МІОКАРДА Зниження скоротливості
Системне звуження судин
Зменшення серцевого викиду
Компенсаторні механізми (САС, РААС та ін.)
Мал. 8. Патогенез ХСН (порочне коло)
Переднавантаження і післянавантаження взаємопов'язані: при збільшенні розмірів серця збільшується як перед-, так і післянавантаження, а при гіпертрофії шлуночків перед- і післянавантаження зменшуються.
У багатьох хворих Із ХСН можна чітко встановити початок патологічного процесу, наслідком якого стала ХСН (гострий інфаркт міокарда, міокардит, кардіоміопатія чи ревматична вада серця). Зниження скоротливої здатності міокарда «запускає» низку патологічних процесів. Серцевий індекс та ударний об’єм продовжують підтримуватися на належному рівні в стані спокою, хоча внаслідок підвищення кінцево-діасто-лічного об’єму та тиску збільшується маса міокарда, наростає дилатація серця, відбувається перерозподіл периферичного кровотоку. Подальше зростання внугрішньошлуночкового тиску та об'єму і розтягнення саркомерів серцевого м’яза, відповідно до закону Франка—Старлінга, супроводжується явищами легеневого та системного венозного застою, периферичними набряками.
Динаміка цих процесів надзвичайно різноманітна, а момент появи порушень насосної функції міокарда та периферичної гемодинаміки встановити непросто. Очевидним є те, що не в усіх пацієнтів, що перенесли гострий інфаркт міокарда, розвивається ХСН. Так само, за наявності тривалої мі-тральної чи аортальної регургітації не завжди спостерігаються клінічні прояви ХСН. Деякі хворі на гострий міокардит повністю одужують, а в інших розвивається ХСН. При цьому
397
Хвороби серцево-судинної системи
може змінюватися форма лівого шлуночка та зменшуватися механічна ефективність його роботи. Даний процес, описаний в літературі як «ремоделювання», останнім часом є предметом інтенсивного вивчення.
Суттєвим механізмом розвитку ХСН є зменшення чутливості міокарда до катехоламінів та щільності 0-адренорецепторів. Серцева недостатність характеризується також порушеннями вегетативної регуляції серцевої діяльності та перерозподілом периферичного кровотоку з метою збереження перфузії життєво важливих органів та систем. При цьому зростає ЗПОС, а АТ підтримується, незважаючи на низький рівень серцевого викиду. Нейроендокринна активація та низка рефлекторних механізмів спричинюють перерозподіл периферичного кровотоку та системне звуження судин.
Для ХСН характерна передусім активація САС. За наявності високого рівня норадреналіну в плазмі крові прогноз погіршується. САС—дуже чутливий показник будь-яких порушень у системі кровообігу, а рівень норадреналіну в плазмі крові зростає навіть при безсимптомному перебігу чи помірних клінічних проявах дисфункції лівого шлуночка. Водночас зменшується парасимпатичний контроль, внаслідок чого у хворих із ХСН знижуються показники варіабельності серцевого ритму, не відбуваються адекватні зміни ЧСС при орто-статичній пробі, підвищенні системного АТ чи, навпаки, артеріальній гіпотензії.
Не менш важливою ланкою патогенезу ХСН є підвищення активності РААС. При виражених симптомах ХСН це можна пов’язати з призначенням діуретиків, дієти з обмеженням кількості кухонної солі, а також зі зниженим кровопостачанням нирок та активацією 0-рецепторів нирок у зв’язку з підвищеною активністю САС. Та навіть при незначних проявах ХСН зростає активність реніну та ангіотензину II. Ангіотензін II є важливим патогенетичним фактором ХСН. Крім безпосереднього звуження артеріол та венул, збільшення перед- та після навантаження, він сприяє затримці солі та рідини. Ангіотензин II впливає на задню частину гіпофіза, що зумовлює виділення вазопресину, вихід норадреналіну із симпатичних нервових закінчень, підвищення чутливості гладких м’язів судин до норадреналіну, мітогенний ефект на клітини
398
Хронічна серцева недостатність
Збільшення опору судин	Збільшення перед-та	Затримка солі післянавантаження	та рідини Ч	Т ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ Т АНГІОТЕНЗИН 11 г СТРУКТУРНІ УРАЖЕННЯ 1
Ураження стінки судин	Гіпертрофія	Нефросклероз міокарда
Мал. 9. Потенційно несприятливий вплив ангіотензину II на систему кровообігу
гладких м’язів та, можливо, міокарда, сприяючи розвитку його гіпертрофії (мал. 9). Впливом ангіотензину-11 на центри головного мозку можна пояснити появу у хворих із ХСН вираженої спраги. Не дивно, що широке застосування інгібіторів АПФ спричинило справжню революцію в лікуванні ХСН.
Отже, системне звуження судин при ХСН пов’язують з такими нейрогуморальними механізмами, як підвищення активності САС, РААС та, можливо, вазопресину. Протилежну судинорозширювальну дію виявляє передсердний натрійуретичний пептид, або фактор (ПНФ). Цей пептид виробляється в передсердях у відповідь на збільшення внутрішньопередсердного тиску, а також у шлуночках при їх гіпертрофії та за наявності ХСН. ПНФ є важливим регуляторним елементом фізіологічного контролю об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Це досягається через його натрійуретичну дію на нирки та гальмівний вплив на РААС та симпатичну частину вегетативної нервової системи. Концентрація ПНФ підвищується вже у хворих з безсимп-томною та помірно вираженою дисфункцією лівого шлуночка, а особливо — при вираженій ХСН.
Загальну схему патогенезу ХСН можна подати так. Гіпер-продукція катехоламінів, переважно норадреналіну, зумовлює збільшення ЧСС, звуження артеріол, підвищення ЗПОС та збільшення венозного повернення крові. При цьому погіршується кровопостачання органів та тканин, унаслідок недо
399
Хвороби сериево-судишюІ системи
статньої перфузії нирок активується РААС. Збільшення утворення ангіотензину II супроводжується посиленням спазму периферичних артеріол та венул, стимулює вироблення альдостерону, що, у свою чергу, сприяє реабсорбції натрію, збільшенню осмолярностІ плазми та продукції антидіуретич-ного гормону задньою часткою гіпофіза. В результаті в організмі затримується рідина, зростає ОЦК, можуть розвиватися набряки. Подальше збільшення венозного повернення крові до серця та діастолічного заповнення лівого шлуночка, згідно з законом Франка—Старлінга, не призводить до збільшення серцевого викиду. Спочатку досягається так зване плато кривої функції шлуночків, а в разі надмірного розтягнення волокон міокарда (понад 151 % від їх початкової довжини), надмірного підвищення кінцево-діастолічного тиску (понад 18—20 мм рт. ст.) і дилатації камер серця зменшується серцевий викид, зростає кінцево-діастолічний об’єм та посилюється ХСН. Нарешті, надмірна гіпертрофія міокарда супроводжується поступовим зниженням його скоротливості, зростанням потреби в кисні, появою відносної недостатності вінцевих артерій, особливо на фоні тахікардії, а також подальшими структурними пошкодженнями міокарда.
Периферичні набряки та накопичення транссудату в серозних порожнинах спостерігаються приблизно в половини хворих із ХСН. При ХСН на різних рівнях діє низка механізмів, що спричинюють затримку в організмі натрію та води:
зростання центрального венозного тиску та капілярного тиску спричинює вихід рідини із судинного русла. При цьому зменшується й ефективний артеріальний кровотік. Унаслідок зменшення ниркового кровопостачання порушується фільтрація в клубочках. Збільшення фільтраційної фракції — співвідношення рівня клубочкової фільтрації до ниркового кровотоку — супроводжується зростанням проксимальної реабсорбції;
активація РААС при декомпенсації кровообігу стимулює вироблення альдостерону, унаслідок чого збільшується дистальна реабсорбція натрію;
збудження внутрішньосерцевих рецепторів сприяє утворенню антидіуретичного гормону та, можливо, інших гуморальних факторів, що супроводжується утворенням набряків.
400
Хронічна серцева недостатність
Наслідками дії ви ще перерахованих механізмів є гіпо-натріємія, периферичні набряки та рефрактерність до терапії сечогінними препаратами.
ДІастолічна дисфункція міокарда. Поглиблене вивчення діастол ічної дисфункції міокарда зумовило появу принципово нових патофізіологічно обгрунтованих підходів до лікування ХСН. Систолічна дисфункція міокарда — це порушення скоротливої здатності міофібрил, а значить, і можливості викидати кров з лівого шлуночка в аорту. ДІастолічна дисфункція — це неможливість наповнення лівого шлуночка без компенсаторного підвищення тиску в лівому передсерді. При діастолічній дисфункції міокарда розслаблення і(або) наповнення лівого шлуночка відбувається із запізненням чи не повністю. Компенсаторно посилюються передсердний тиск, можливі явища легеневого чи системного венозного застою. ДІастолічна дисфункція міокарда найчастіше спричинюється порушенням скоротливої функції серцевого м’яза. Але і первинна ДІастолічна дисфункція без будь-якої «зацікавленості» систоли діагностується останнім часом значно частіше.
Виділяють захворювання, що пов'язані переважно з діас-толічною дисфункцією міокарда —так звані хвороби діастоли (XV. Сго58піап). До них відносять гіпертрофічну та рестриктив-ну кардіоміопатії; ураження міокарда при цукровому діабеті, АГ та аортальному стенозі, а також в осіб літнього віку, ішемії та фіброзі міокарда, а також при таких структурних порушеннях, як констриктивний перикардит, міксома передсердь, мітраль-ний стеноз, тампонада серця. У хворих з порушеннями діастолічного наповнення лівого шлуночка внаслідок його гіпертрофії, рестриктивної кардіоміопатії, Ішемії чи ураження перикарда прояви застою виникають на фоні нормальної скоротливої функції серцевого м'яза. Отже, появу ХСН слід пов’язувати не тільки із систолічною дисфункцією міокарда. Водночас нормальна фракція викиду не виключає того, що задишка та розвиток ХСН можуть бути зумовлені ураженням серця.
Прогностичне значення діастолІчної дисфункції міокарда, на відміну від зменшення фракції викиду, остаточно не з’ясовано. Однак уже встановлено, шо розвиток легеневого застою після Інфаркту міокарда погіршує прогноз незалежно від фракції викиду.
26 -2-1923
401
Хвороби серцево-судинної системи
Клінічні прояви серцевої недостатності. Основними клінічними симптомами серцевої недостатності є зниження фізичної працездатності, слабість та підвищена втомлюваність, задишка, периферичні набряки.
Основний прояв застою в малому колі кровообігу — задишка. Спочатку вона турбує лише під час фізичного навантаження, потім з’являється ортопное — нездатність знаходитись у горизонтальному положенні через почуття нестачі повітря; у подальшому можуть виникати більш виражені прояви — серцева астма та набряк легень. Напад серцевої астми (інтерстиціального набряку легень) найчастіше виникає вночі. Хворий прокидається від почуття нестачі повітря і вимушений приймати положення сидячи. Напад триває не менше ніж ЗО хв. Набряк легень виникає при різкому підвищенні тиску в легеневих венах (понад 25—30 мм рт.ст.). При цьому відбувається транссудація рідкої частини крові в альвеоли (альвеолярний набряк легень). З'являються дуже виражена ядуха, «клекітливе» дихання, виділяється рідке серозне пінисте мокротиння, над усією поверхнею легень вислуховуються вологі хрипи. Набряк легень вимагає проведення невідкладних лікувальних заходів.
Ознаками венозного застою у великому колі кровообігу є підвищення рівня пульсації та набухання шийних вен, збільшення та болючість печінки, поява периферичних набряків. У ранніх стадіях спостерігаються приховані набряки. При вираженій серцевій недостатності можуть розвиватись асцит, гідроторакс, анасарка. У більшості хворих із ХСН одночасно спостерігаються прояви застою в малому колі кровообігу. Крім того, навіть при ізольованій лівошлуночковій недостатності можна помітити периферичні набряки (внаслідок порушення функції нирок та затримки рідини).
Раннім проявом ХСН є ніктурія, яка виникає внаслідок зниження кровотоку в нирках у денний час і поліпшення кровопостачання нирок у горизонтальному положенні.
Під час огляду привертає до себе увагу вимушене положення (напівсидячи) хворого з ХСН. Спостерігаються такі симптоми, як блідість та жовтяничність шкіри, ціаноз, підвищене потовиділення, часте поверхневе дихання, альтернаційний пульс. При вираженій ХСН є прояви так званої серцевої кахексії. За
402
Хронічна серцева недостатність
допомогою пальпації та перкусії виявляють збільшення розмірів серця і тривалості верхівкового поштовху, при гіпертрофії правого шлуночка — поштовх правого шлуночка зліва від нижньої частини груднини. Під час аускультації в багатьох хворих із ХСН вислуховується III тон серця, що є досить специфічним проявом недостатності міокарда. Характерними є систолічний шум відносної недостатності мітрального чи тристулкового клапанів, а за наявності легеневої гіпертензії — посилення звучності легеневого компонента II тону (акцент II тону) над легеневою артерією. У нижніх відділах легень нерідко вислуховуються хрипи крепітуючого характеру.
Діагностика серцевої недостатності грунтується на даних клінічного та Інструментального обстеження хворих. У більшості випадків достатньо застосувати такі неінвазивні методи інструментальної діагностики, як електрокардіографія, рентгенологічне дослідження та ехокардіографія. Велоерго-метрична проба, яку в провідних клініках поєднують з газовим аналізом (анаеробний поріг та поглинання кисню на висоті фізичного навантаження), дозволяє дослідити функціональний стан міокарда та периферичний кровотік. У деяких випадках використовують інвазивні методи: зондування порожнини серця та судин, рентгеноконтрастну ангіо- та вент-рикулографію, біопсію міокарда.
Наявність на ЕКГ рубцевих змін міокарда, гіпертрофії шлуночків та передсердь, порушень ритму та провідності дозволяє уточнити характер основного захворювання, що стало причиною розвитку ХСН. Відсутність патологічних змін на ЕКГ і ЕхоКГ свідчить про екстракардіальні причини розвитку ХСН. За допомогою рентгенологічного дослідження органів грудної клітки можна визначити розміри та конфігурацію серця, виявити застій у судинах легень.
У клінічній практиці найбільше корисної Інформації можна отримати за допомогою ехокардіографії. Ультразвукове дослідження серця дозволяє неінвазивним шляхом визначити клінічно важливі показники, що відбивають ступінь ураження серця та функціональний стан міокарда: розміри порожнини, товщину стінок шлуночків та фракцію викиду. При виборі адекватного лікування слід ураховувати дані ехокардіографії, що уточнюють характер ХСН за фазами серцевого
26»
403
Хвороби серцево-судинної системи
циклу (переважне порушення систолічної чи діастолічної функції серця). Крім того, одночасне проведення велоергометри дозволяє виявити приховані порушення гемодинаміки і діагностувати ранні стадії ХСН.
У табл. ЗО наведено запропонований Робочою групою Європейського товариства кардіологів (1997) спрощений план обстеження хворих, в яких підозрюють ХСН.
Табл и ця ЗО. План обстеження хворих, в яких підозрюють ХСН
Дані, необхідні для встановлення діагнозу	Діагноз ХСН невірогідний	Діагноз ХСН вірогідний	Виключення інших захворювань
Симптоми ХСН Порушення функції серця (на ЕхоКГ)	Нормальні показники ЕКГ	Зменшення симптомів після початку лікування Кардіомегалія на рентгенограмі Зменшена тривалість фізичного навантаження Підвищення вмісту в плазмі передсерд-ного натрійретич-ного фактора*	Біохімічний аналіз крові, аналіз сечі (для виключення захворювання нирок, анемії) Рентгенографія органів грудної клітки (для виключення захворювань легень) Дослідження функції легень (для виключення захворювань легень)
Примітка:
‘ — діагностичне значення остаточно не з'ясоване, оскільки цей показник може нормалізуватися після лікування і бути підвищеним в осіб літнього віку та при нирковій недостатності.
Лікування. Стратегія лікування пацієнтів із ХСН останнім часом зазнала значних змін. Серцеву недостатність уже не асоціюють лише зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка та застійними явищами. Поглибилось розуміння нейрогуморальних аспектів ХСН. Але найістотніші зміни зумовлені саме диференціацією шляхів корекції систолічної і діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Значної уваги потребує також лікування хворих з безсимптомною дисфункцією міокарда.
404
Хронічна серцева недостатність
Сучасні принципи лікування дисфункції міокарда і ХСН передбачають не лише усунення клінічних симптомів і поліпшення якості життя хворих, а й збільшення його тривалості.
1. Зменшення вираженості симптомів захворювання досягають шляхом корекції дисфункції лівого шлуночка, порушень нейрогуморальної регуляції та зменшення важкості ХСН. Поліпшити якість життя вдається, якщо цю корекцію здійснюють без виражених побічних ефектів.
2. Збільшення тривалості життя хворих можливе лише за умови усунення причини захворювання.
Ведення всіх хворих із серцевою недостатністю, спричиненою систолічною і діастолічного дисфункцією міокарда, а також з безсимптомною систолічною дисфункцією міокарда, передбачає передусім корекцію способу життя. Призначають дієту з обмеженням кількості рідини та кухонної солі. Велике значення мають зменшення маси тіла, регулювання фізичної активності. У разі декомпенсації кровообігу рекомендують обмеження фізичних навантажень. Проте після тривалого постільного режиму у хворих знижується толерантність до фізичного навантаження. Тому навіть при систолічній дисфункції міокарда для поліпшення якості життя потрібні помірні навантаження до рівня, при якому з'являються задишка чи втома. Перевагу віддають ходьбі, адже коли кров відпливає від серця до м'язів нижніх кінцівок, поліпшується робота навіть ураженого міокарда. Протипоказане виконання ізометричних вправ, оскільки це супроводжується підвищенням периферичного опору й АТ, збільшенням об’ємного перевантаження лівого шлуночка.
У разі дисфункції лівого шлуночка важливо позбутися шкідливих звичок, особливо надмірного вживання алкоголю. Етанол має не лише безпосередню кардіодепресивну дію, а й сприяє збільшенню маси тіла, відкладенню жиру. Унаслідок цього збільшується перевантаження тиском і об'ємом, що особливо небезпечно для хворих з вихідною дисфункцією лівого шлуночка.
Для гальмування основного патологічного процесу в міокарді слід усунути токсичні впливи на серцевий м'яз, доцільно провести хірургічну корекцію вад серця або реваскуляри-зацію при ІХС. Дуже важливим є усунення всіх факторів, які сприяють виникненню та прогресуванню дисфункції серце
405
Хвороби серцево-судинної системи
вого м'яза; ішемії, АГ, анемії, тахІ- і брадіаритмій, констрик-тивного перикардиту, тампонади серця, метаболічних розладів, захворювань легень тощо. При миготливій аритмії І високому ризику виникнення тромбоемболії судин треба призначати антикоагулянти або принаймні антиагреганти.
Тактика медикаментозної корекції дисфункції лівого шлуночка залежить від вираженості серцевої недостатності (мал. 10), а її патофізіологічне обгрунтування має певні особливості в пацієнтів Із систолічною і діастолічною дисфункцією міокарда.
У разі переважання систолічної дисфункції міокарда в пацієнтів з клінічними ознаками ХСН медикаментозна терапія спрямована на усунення застою, поліпшення скоротливої функції серця, зменшення перед- і післянавантаження, а також на корекцію нейрогуморальних порушень.
У разі безсимптомного перебігу систолічної дисфункції міокарда найважливішим завданням є поліпшення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки; це дає змогу запобігти патологічному ремоделюванню, дилатації лівого шлуночка і сповільнити формування ХСН.
У хворих із ХСН, спричиненою переважанням діастол ічної дисфункції міокарда, необхідно зменшити тиск наповнення лівого шлуночка і прояви «недостатності входу» при збереженні серцевого викиду.
У разі безсимптомного перебігу діастолічної дисфункції міокарда обмежуються корекцією можливих етіологічних та провокуючих факторів захворювання (наприклад, нормалізують АТ). Дотепер чітко не з’ясовані прогностичні наслідки поліпшення діастолічної функції серця.
Шляхи корекції систолічної дисфункції лівого шлуночка. Ще донедавна лікування серцевої недостатності передбачало лише усунення клінічних симптомів захворювання І включало застосування насамперед діуретичних засобів. Пізніше було встановлено, що ці препарати, поліпшуючи якість життя хворих, не впливають на довготерміновий прогноз. Отже, незалежно від характеру дисфункції лівого шлуночка, мета призначення діуретиків (оптимально — у поєднанні з інгібіторами АПФ) полягає в усуненні симптомів об'ємного перевантаження; проте за відсутнєюті проявів застою і серцевої недо-
406
Хронічна серцева недостатність
Підозра на серцеву недостатність
Спеціальне лікування серцевих захворювань
Загал ьноклініч не обстеження	І
Оцінка функції лівого шлуночка
Домінуюча систолічна дисфункція
ґ Встановлення і усу-нення можливих причин і провокуючих факторів: Ішемії, АГ, тахі- і браді-аритмій тощо
Домінуюча ДІастолічна дисфункція
Безсимптомна
Серцева недостатність
Безсимптомна
ґ Серцева недостатність
_____!!____
Інгібітори АПФ
ґ Інгібітори АПФ, діуретики, серцеві глікозиди, вазодилятатори, нетлі козидн і іно-тропні засоби
г Гіпотензивна терапія: діуретики, р-ад-реноблокаторя, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ
Діуретики, р-адрено-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ
Трансплантація серця
Мал. 10. Дисфункція лівого шлуночка та його корекція
407
Хвороби серцево-судинної системи
статності, тобто в разі безе имптом ного перебігу дисфункції лівого шлуночка, потреби в призначенні сечогінних засобів немає.
Як свідчать результати великих багато центрових досліджень, проведених у 80—90-ті роки, оптимальними засобами патогенетичної корекції систолічної дисфункції лівого шлуночка і лікування ХСН є інгібітори АПФ, які сприяють збалансованому зменшенню перед- і післянавантаження на шлуночки, зменшенню розмірів камер серця, збільшенню фракції викиду, полегшенню перебігу захворювання. Усім хворим Із систолічною дисфункцією міокарда незалежно від наявності симптомів ХСН і за відсутності протипоказань призначають інгібітори АПФ протягом тривалого часу (нерідко протягом усього життя). У хворих з безсимптомним перебігом систолічної дисфункції міокарда еналаприл запобігає прогресуванню дилатації лівого шлуночка і появі клінічних ознак ХСН (дослідження 8ОЬУО), а в пацієнтів, віднесених до II— IV функціонального класу за класифікацією ]\І¥НА, вірогідно зменшує смертність і ризик виникнення гострого інфаркту міокарда (дослідження ССЖ8Е№С8, У-НеЕТ II, 8ОГУО). Сприятливий прогностичний ефект інгібіторів АПФ є «дозо-залежним» і зростає відповідно до зменшення фракції викиду лівого шлуночка. Зокрема, тривале призначення капто-прилу хворим з гострим інфарктом міокарда дає найбільший ефект при досягненні дози 100—150 мг і фракції викиду до 40 % (дослідження 8АУЕ). У деяких хворих навіть при вихідному систолічному АТ 85—90 мм рт. ст. (за умови, що немає запаморочення) малі дози Інгібіторів АПФ можуть поліпшити функцію лівого шлуночка. Але вони особливо ефективні при клапанній регургітації та АГ. Застосування інгібіторів АПФ обмежують при двобічному стенозі ниркових артерій, важкій нирковій недостатності, а також при стенозі клапанів, який у більшості пацієнтів слід коригувати за допомогою хірургічних методів.
При помірно вираженій серцевій недостатності у хворих з систолічною дисфункцією міокарда альтернативою інгібіторам АПФ є поєднане застосування вазодилататорів з переважною дією на венули і артеріоли — ізосорбіду динітрату і гідралазину (дослідження У-НеЕТ і). Проте таку терапію ви-
408
Хронічна серцева недостатність користовують нечасто, здебільшого якщо пацієнти не переносять інгібітори АПФ.
У хворих із ХСН, спричиненою систолічною дисфункцією міокарда, і тахісистолічною формою миготливої аритмії препаратом вибору є дигоксин. Серцеві глікозиди — оптимальні засоби зменшення ЧСС, оскільки інші препарати, які сповільнюють атріовентри куля риє проведення імпульсів, мають негативну інотропну дію, тому їх застосування обмежене. Дигоксин Інколи призначають у поєднанні з малими дозами р-адреноблокаторів або антагоністів кальцію. Отже, використання серцевих глікозидів, які протягом багатьох років вважали основою лікування ХСН, стало зараз предметом численних дискусій. Насамперед це пояснюють їх вузьким терапевтичним діапазоном і високим ризиком інтоксикації під час тривалого лікування. Особливо обережно потрібно призначати глікозиди пацієнтам із синусовим ритмом серця. Доведено, що дигоксин сприяє зменшенню вираженості симптомів ХСН, збільшенню фракції викиду лівого шлуночка; після припинення введення глікозидів спостерігали прогресування ХСН (дослідження КАОІАМСЕ і РКОУЕО). Зважаючи на результати багатоцентрового прогностичного дослідження ОІ Сі (ОІ£Ііа1І5 Іпуе5їі§аїог Сгоир), у пацієнтів із систолічною дисфункцією міокарда, тахікардією і проявами ХСН при недостатній ефективності інгібіторів АПФ І діуретиків застосування дигоксину в добовій дозі 0,125—0,25 мг є обґрунтованим. У хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка без симптомів серцевої недостатності і тахікардії призначення дигоксину недоцільне, препаратами вибору є інгібітори АПФ.
Важлива роль підвищення активності симпатоадреналової системи в прогресуванні систолічної дисфункції міокарда І ХСН зумовила необхідність пошуку нових шляхів корекції систолічної дисфункції лівого шлуночка. Тривала симпатична активація і вазоконстрикція спочатку мають компенсаторний характер, але в подальшому спричинюють погіршення функціонального стану лівого шлуночка і системного кровопостачання.
р-Адреноблокатори теоретично погіршують інотропізм (а водночас І розслаблення) лівого шлуночка, оскільки блокують вплив катехоламінів на міокард. Проте ці препарати по-
409
Хвороби серцево-судинної системи
казані багатьом хворим із систолічною дисфункцією міокарда без вираженої ХСН за наявності вихідної тахікардії у стані спокою. Селективні р-адреноблокатори спочатку призначають у мінімальній дозі (6,25—12,5 мг метопрололу на добу), потім її обережно збільшують до терапевтичної. Певною мірою парадоксальне поліпшення систолічної функції лівого шлуночка пояснюють блокуванням надмірного впливу кате хол амінів, відновленням чутливості р-адренорецепторів, зменшенням потреб міокарда в кисні, неоднорідністю скорочення і розслаблення, а також полегшенням діастолічного наповнення лівого шлуночка на фоні зменшення тахікардії. Можливо, що у хворих із систолічною дисфункцією міокарда сприятлива дія селективних р-адреноблокаторів певною мірою пов’язана з корекцією супутнього діастолічного компонента дисфункції лівого шлуночка. Р-Адреноблокатори вважають найдієвішими засобами для поліпшення довготермінового прогнозу після перенесеного інфаркту міокарда (дослідження ВНАТ), причому у хворих Із систолічною дисфункцією міокарда і шлуноч-ковими аритміями цей ефект найвідчутніший. Застосування селективних р-адреноблокаторів метопрололу і бісопрололу зменшує ймовірність загострення ХСН І частоту госпіталізації хворих (дослідження МОС і СІВІ8).
Як засіб патогенетичної терапії при систолічній дисфункції міокарда без виражених застійних проявів у малому колі кровообігу теоретично показані артеріолярні вазодилататори. Проте не варто призначати хворим антагоністи кальцію першого покоління (верапаміл, дилтіазем, ніфедипін), які погіршують скоротливість міокарда. Препарати другого покоління (амплодипін, фелодипін) безпечніші та ефективніші, оскільки вони виявляють судинорозширювальну та слабку негативну інотропну дію. Поєднане застосування малих доз антагоністів кальцію з інгібіторами АПФ забезпечує поліпшення ниркового кровотоку і виведення натрію. Амлодипін можна обережно призначати для корекції рефрактерної стенокардії та артеріальної гіпертензії у хворих із ХНС. З огляду на негативну інотропну дію та можливість затримки в організмі рідини, при вираженій ХСН не рекомендують застосовувати такі вазодилататори, як празозин, міноксидил і ос-метилдофа.
При рефрактерній серцевій недостатності у хворих із сис
410
Хронічна серцева недостатність
толічною дисфункцією міокарда короткими курсами призначають не глікозид ні інотропні засоби з груп симпатом і медичних амінів (добутамін) та інгібіторів фосфодіестерази (мілри-нон, амринон). Вони сприяють посиленню скоротливості міокарда, а мілринон і амринон — ще й полегшенню його розслаблення, поліпшенню якості життя хворих. На жаль, при тривалому застосуванні цих препаратів зменшується тривалість життя хворих; крім того, вони справляють аритмоген-ну дію (дослідження РКОМ18Е).
Лікування порушень ритму при ХСН. У більшості хворих ХСН супроводжується шлуночковими аритміями, які в багатьох випадках є небезпечними для життя та призводять до раптової смерті. Оскільки близько 40 % хворих Із ХСН помирають раптово, лікування в них хронічних порушень ритму стало предметом багатьох досліджень. Очевидно, ліквідація шлуночкової ектопічної активності передбачає дві основні мети: усунення неприємних симптомів, пов'язаних з порушеннями ритму, та поліпшення прогнозу. Та призначення антиаритмічних препаратів у більшості випадків не дозволяє досягти цього.
Систолічна дисфункція лівого шлуночка і серцева недостатність є одними з найважливіших провісників проаритмії. Зокрема, у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, застосування антиаритмічних засобів 1-го класу може усунути шлуночкову екстрасистолію і пароксизми шлуночкової тахікардії, але частота раптової смерті збільшується у 2—3 рази (дослідження СА8Т і СА8Т-І1). Тому при частій шлуночковій екстрасистолії за відсутності проявів ХСН перевагу віддають р-адреноблокато-рам і соталолу, а якщо немає клінічних симптомів, обмежуються лише динамічним спостереженням. У пацієнтів із систолічною дисфункцією міокарда, клінічно вираженою ХСН і небезпечними для життя порушеннями ритму препаратом вибору є аміодарон. Препарати 1-го класу добирають, зважаючи на результати електрофізіологічного дослідження.
Загалом у разі виникнення шлуночкових аритмій (часта екстрасистолія, пароксизмальна шлуночкова тахікардія) можна запропонувати таку тактику лікування: 1) корекція дози діуретиків, гіпокаліємп та гіпомагніємії; 2) призначення інгібіторів АПФ з метою поліпшення гемодинаміки; 3) засто
411
Хвороби серцево-судинної системи
сування мінімальних доз селективних бета-адреноблокаторів; 4) призначення аміодарону.
При резистентних до такої терапії шлуночкових аритміях антиаритмічні препарати добирають індивідуально, за необхідності застосовують хірургічні методи лікування. Найефективнішою є комбінація аміодарону, невеликих доз р-адренобло-каторів та інгібіторів АПФ. На фоні такого лікування зменшуються частота раптової смерті та загальна смертність.
При постійній формі миготливої аритмії на фоні ХСН бажано відновити синусовий ритм і з профілактичною метою призначити аміодарон. Якщо відновити синусовий ритм при тахісистолічній формі миготливої аритмії неможливо, то з метою нормалізації ЧСС призначають дигоксин, аміодарон, верапаміл, р-адреноблокатори чи комбінацію цих препаратів. Доцільно застосовувати малі дози аспірину (по 125—160 мг на добу) з метою попередження тромбоемболій.
Лікування ХСН у хворих з діастолічною дисфункцією міокарда.
Незважаючи на подібні прояви ХСН при діастолічній І систолічній дисфункції міокарда, лікування хворих, в яких переважає діастолічна дисфункція, має певні особливості. Зокрема, при нормальній фракції викиду призначення серцевих глікозидів більш шкідливе, ніж корисне, оскільки механізм дії цих препаратів пов'язаний зі збільшенням внутрішньоклітинної концентрації кальцію, що може спричинити підвищення жорсткості і тиску наповнення лівого шлуночка. Дигоксин неефективний у хворих без кардіомегалії при збереженні систолічної функції лівого шлуночка і підвищеній жорсткості міокарда. Слід наголосити, що серцеві глікозиди недоцільно призначати хворим літнього віку з помірно вираженою ХСН, оскільки в цьому віці діастолічна дисфункція міокарда частіше є причиною ХСН, ніж систолічна його дисфункція, а ризик глікозидної інтоксикації зростає. При переважанні діастолічної дисфункції міокарда не призначають також Інші позитивні інотропні засоби. Крім того, у пацієнтів з нерозши-реними камерами серця при сповільненому розслабленні та «жорсткому» міокарді не можна застосовувати артеріолярні вазодилататори (гідралазин, міноксидил тощо), які можуть зменшити ударний об’єм, серцевий викид і спричинити виражену артеріальну гіпотензію.
412
Хронічна серцева недостатність
Єдиної стратегії лікування хворих з діастолічного дисфункцією міокарда не існує. Немає препарату, який би поліпшував розслаблення міокарда, не погіршуючи скоротливості і периферичного кровообігу. У деяких випадках ДІастолічна дисфункція міокарда взагалі не піддається медикаментозній корекції, оскільки вона спричинена необоротним фіброзом або інфільтрацією міокарда; в інших випадках можна вплинути на потенційно оборотні процеси, що відіграють роль у виникненні діастолічної дисфункції: зменшити АТ і ступінь ішемізацїї міокарда, досягти регресу гіпертрофії лівого шлуночка, усунути тахікардію.
Зменшити переднавантаження, розміри камер серця і застійні прояви можна шляхом обмеження кількості кухонної солі в раціоні, призначення нітратів (переважно при ІХС), діуретиків, інгібіторів АПФ. При надто тривалому і надмірному зменшенні переднавантаження, зокрема, на фоні діуретичної терапії, у хворих з переважанням діастолічної дисфункції міокарда може зменшитися серцевий викид, оскільки збільшення переднавантаження є компенсаторним механізмом для підтримання ударного об'єму.
Теоретично багатьом хворим з діастолічного дисфункцією міокарда для поліпшення діастолічної функції лівого шлуночка доцільно призначати антагоністи кальцію. Можливі механізми впливу цих препаратів: зменшення потреби міокарда в кисні та ішемії, дилатація вінцевих судин, корекція перевантаження клітин кальцієм, гіпотензивна дія, а при тривалій гіпотензивній терапії — регрес гіпертрофії міокарда. Проте сприятлива дія верапамілу І ніфедипіну на показники діастолічного наповнення лівого шлуночка підтверджена лише при гіпертрофічній кардіоміопатії. За попередніми даними, у хворих з «гіпертензивним серцем» і ХСН застосування антагоністів кальцію, а саме невеликих доз похідних дигідропіри-дину (особливо другого покоління), також може бути ефективним.
Оптимальними засобами корекції діастолічної дисфункції міокарда при АГ з вираженою гіпертрофією міокарда є Інгібітори АПФ. Перевагами цих препаратів є гальмування активності ренін-ангіотензинової системи, зниження систолічного АТ, зменшення жорсткості міокарда, і, за останніми пові
413
Хвороби серцево-судинної системи
домленнями, поліпшення його розслаблення. Вони запобігають процесам інтерстиціального фіброзу. Адекватне регулювання АТ за допомогою препаратів з групи інгібіторів АПФ забезпечує регрес гіпертрофії відділів серця краще, ніж будь-які інші гіпотензивні засоби.
З метою зменшення тахікардії, зокрема при миготливій аритмії, крім антагоністів кальцію, які сповільнюють атріо-вентрикулярне проведення імпульсів (верапамілу, дилтіазе-му тощо), у хворих з переважанням діастолічної дисфункції міокарда доцільно використовувати р-адреноблокатори. Непрямий сприятливий вплив цих препаратів на розслаблення лівого шлуночка і жорсткість міокарда зумовлений збільшенням тривалості і полегшенням діастол і чного наповнення лівого шлуночка, корекцією ішемії внаслідок зменшення потреб міокарда в кисні і гіпотензивною дією.
Слід зазначити, що в жодному дослідженні не досягнуто зменшення захворюваності і смертності від «серцевих» причин завдяки поліпшенню діастолічного наповнення або зменшенню маси міокарда лівого шлуночка при безсимптомній діастолічній дисфункції міокарда (наприклад, в осіб літнього віку з вираженим фіброзом міокарда). Проте за відсутності симптомів ХСН лікування обмежується усуненням можливих причин або факторів, що потенціюють діастолічну дисфункцію міокарда.
Препаратів, що реально поліпшують метаболізм міокарда, поки що не існує. Ефективність всіх відомих препаратів цього типу не відрізняється від плацебо. Призначення таких препаратів при серцевій недостатності є недоцільним.
Пересадка серця. З огляду на несприятливий прогноз при ХСН, пересадка серця стала в розвинутих країнах можливим і досить ефективним методом лікування серцевої недостатності. Вперше пересадка серця в людини була виконана в 1967 р. К. Бернардом у Кейптауні (Південна Африка). Але лише на початку 80-х років трансплантація стала досить широко застосовуватись у хворих із ХСН. До початку 90-х років у світі було виконано ІЗ 000 трансплантацій серця (більш ніж у 230 центрах). Найчастіше ці операції виконували хворим з дилатацією камер серця внаслідок кардіоміопатії або ІХС. Останніми роками значно розширилися показання до цього оперативного
414
Атеросклероз
втручання, успішно здійснюються і трансплантації серцево-легеневого комплексу. Разом з тим соціальні аспекти трансплантації серця та її висока вартість роблять неможливим широке впровадження цієї операції в медичну практику.
Профілактика ХСН включає: 1) первинну профілактику захворювань, що спричинюють розвиток ХСН' 2) профілактику ХСН за наявності серцевих захворювань; 3) профілактику повторних декомпенсацій за наявності серцевої недостатності.
Другий і третій аспекти тісно пов’язані з регулярним лікуванням не тільки в стаціонарних, але й амбулаторних умовах. У стаціонарі необхідно підібрати підтримувальну дозу інгібіторів АПФ, діуретиків, серцевих глікозидів, а в поліклінічних умовах здійснюють контроль за регулярністю лікування.
Таким чином, сучасне лікування ХСН спрямоване на поліпшення функції шлуночків, зменшення застійних явищ та попередження прогресування цього клінічного синдрому. Описані методи терапії значно полегшують перебіг захворювання, однак смертність пацієнтів із ХСН все ще залишається високою. Поглиблення розуміння патогенезу ХСН дозволить знайти нові терапевтичні підходи. Перспективними є виявлення ХСН у ранніх стадіях та пошук шляхів запобігання їй.
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Захворювання судин інфекційного, інфекційно-алергічного та автоімунного походження зустрічаються часто. Унаслідок цих процесів у стінках судин розвиваються склеротичні зміни, які характеризуються як артеріосклероз. Останній може поділятися на кілька форм: 1) артеріосклероз унаслідок запальних та алергічних уражень судинної стінки; 2) артеріоло-некроз (у разі злоякісного перебігу гіпертонічної хвороби); 3) кальциноз середньої стінки артерій (форма Менкеберга); 4) вікові ущільнення стінки артерій та атеросклероз.
За нинішніми уявленнями виділяють 2 форми атеросклерозу: атеросклероз в осіб молодого віку, який пов'язаний із спадковими порушеннями ліпідного обміну (природжені гіпер-ліпідемїї), та атеросклероз, який розвивається з віком, але в основі якого лежать природжені та набуті порушення ліпідного обміну, а також ураження судинної стінки.
415
Хвороби серцево-судинної системи
Атеросклероз — це дистрофічне та склеротичне ураження внутрішнього шару аорти та великих судин, пов'язане з порушенням обміну ліпідів.
Провідною причиною розвитку атеросклерозу є порушення ліпідного обміну, що призводить до підвищення вмісту холестерину. Холестерин в організмі є попередником низки фізіологічно активних речовин: жовчних кислот, стероїдних гормонів, вітаміну Пз- Холестерин необхідний для побудови плазматичних мембран клітин. Кількість його в нервовій системі організму людини складає 23 %, у сполучній тканині — 22 % і в м'язах — 21 %. В організм холестерин потрапляє або з їжею, або синтезується головним чином з оцтової кислоти, а також із низьковутлеводних сполук: ацетоальдегіду, етанолу, піровіноградної кислоти, ацетооцтової, ізомасляної кислот, глюкози. Надалі холестерин з’єднується з білками, утворюючи ліпопротеїди. Останні захоплюються рецепторами до ліпопро-теїдів, що містяться на мембранах клітин печінки, стінках артерій, надниркових залозах та фібробластах. Відкриття рецепторів до р-ліпопротеїдів є одним із важливих досягнень сучасної медицини (Гольдштейн, Браун, 1989). Кількість рецепторів до р-ліпопротеїдів визначає ген, розташований на 19-й хромосомі. У разі спадкового дефекту гена втрачається здатність рецепторів захоплювати ліпопротеїди, що призводить до значного підвищення їх концентрації в крові. При гомозиготному успадкуванні гіперліпідемії спостерігається підвищення рівня холестерину в крові до 13—30,2 ммоль/л. Атеросклероз у таких випадках розвивається вже в дитячому віці. При гетерозиготному успадкуванні гіперліпідемії рівень холестерину підвищується менше (до 6,5—13 ммоль/л), але і в таких осіб є схильність до раннього розвитку атеросклерозу. На розвиток атеросклерозу впливають і інші спадкові порушення, зокрема, недостатнє вироблення ліпопротеїдій високої щільності (ЛПВЩ), які запобігають розвитку атеросклерозу, зміна концентрації три гліцеридів, апопротеїнів (апо Е). На рівень холестерину в крові істотно впливають і фактори зовнішнього середовища, особливо надмірне споживання харчових продуктів з великим вмістом холестерину або насичених жирів, що спричинює різке зменшення кількості рецепторів до ліпопротеідів низької щільності (ЛПНЩ). Такий фактор, як фізична ак-
416
Атеросклероз
тивність, сприяє підвищенню концентрації ЛПВЩ. Певне значення мають і ендогенні фактори, зокрема, порушення обміну вуглеводів, зниження функції щитоподібної залози та ін.
Початок захворювання характеризується змінами ендо-теліального шару судинної стінки — з'являються нові поля гетерогенного ендотелію. Порушення кооперації ендотеліаль-них клітин проявляється підвищенням проникності стінки щодо білків та клітин крові (мононуклеарів). Під ендотелієм накопичуються моноцити, які трансформуються в макрофаги. ЛПНЩ мають автоантигенні властивості. Проти них в організмі утворюються автоантитіла, що приводить до формування імунних комплексів. Імунні комплекси та макрофаги активують та модифікують гладком'язові клітини середнього (м’язового) шару артеріальної стінки, які мігрують до ендотелію. У цих місцях утворюється мовби клітинне запалення, що обумовлює, за даними деяких дослідників, певну локалізацію атеросклеротичних бляшок. Макрофаги в ендотеліальному шарі інтими поглинають велику кількість ліпідів І утворюють так звані пінисті клітини. Макрофаги, заповнені ліпідами (пінисті клітини), виробляють різні фактори, які спричинюють збільшення кількості фібробластів, утворення фіброзної тканини, а також діють цитотоксично на ендотелій судин. Найбільш ранніми проявами цього процесу є поява жирових смужок, які утворюються внаслідок інфільтрації ліпідами стінок судин.
У подальшому ушкоджується ендотелій, відбувається адгезія тромбоцитів, утворюються пристінкові тромби, а згодом — фіброзні бляшки. Є дані про те, що ефект сучасних гіпохолестеринемічних препаратів (наприклад, ловастатину) реалізується на генному рівні шляхом активації синтезу мРНК до рецепторів ЛПНЩ та оксиметилглютарил-КоА-редуктази. Цей ефект може досягати 200 %.
Таким чином, головним фактором, який спричинює розвиток атеросклерозу, є холестерин. Усі інші фактори, такі як гіпертензія, куріння, ураження судинної стінки, відіграють допоміжну роль. Вони стають факторами ризику в разі підвищення рівня холестерину понад 3,9 ммоль/л. У разі підвищення рівня холестерину вище від цієї межі інші фактори починають відігравати значну роль у розвитку атеросклерозу. При зниженні рівня холестерину в крові функціонування ендотелію
П- 2-1923
417
Хвороби серцево-судинної системи
судин поліпшується, розвиток атеросклерозу сповільнюється і навіть зменшуються атеросклеротичні бляшки. Водночас надмірне зниження рівня холестерину негативно впливає на стан клітинних мембран.
Стан судинної стінки є також важливим патогенетичним фактором. Інколи атеросклероз розвивається в осіб з низьким рівнем холестерину в крові, але в яких є важке ураження ендотелію судин. В ураженні останнього відіграють роль імунні фактори, вік, режим харчування, ожиріння, куріння, стрес, які сприяють продукції ІцС і утворенню патологічних імунних комплексів. Спричинити антитілоутворення можуть і ЛПНЩ, і ліпопроте'іди дуже низької щільності (ЛПДНЩ), які мають антигенні властивості. Крім того, підвищення рівня ЛПНЩ і ЛПДНЩ може спричинювати метаболічну імуносу-пресію та пригнічувати глюкокортикоїдну функцію надниркових залоз, що ще більше посилює схильність до антитілоутворення.
Якщо в молодому віці розвиток атеросклерозу майже повністю залежить від порушень ліпідного обміну, то з віком все більшого значення набувають ураження судинної стінки різного генезу.
Фактори, які можуть значно підвищувати ризик розвитку атеросклерозу за наявності порушень ліпідного обміну, є підвищення АТ, куріння, порушення вуглеводного обміну, обміну сечової кислоти, надмірна маса тіла, малорухливий спосіб життя, зниження функції щитоподібної залози. Помічено, що в чоловіків віком 20—49 років з порушенням ліпідного обміну (гіперліпідемія 116 та IV типів) підвищення АТ спостерігається удвічі частіше, ніж в усій популяції. Важливе значення мають і психоемоційні фактори, які впливають і на стан ліпідного обміну, і на перебіг імунних реакцій, і на виділення катехол-амінів, які можуть уражати судинну стінку.
Таким чином, хоча атеросклероз і є єдиною нозологічною формою, пов'язаною з порушенням ліпідного обміну, проте роль різних факторів, що зумовлюють його розвиток, дуже різниться в окремих випадках.
Значення спадковості в розвитку гіперліпідемій суттєве, але значний вплив на їх розвиток можуть мати і такі екзогенні фактори, як надмірне споживання продуктів, які містять ве
418
Атеросклероз
лику кількість холестерину, або інгредієнтів, з яких в організмі утворюється холестерин (тваринні жири, легкозасвоювані вуглеводи тощо).
У крові холестерин циркулює як складна сполука з білками (лІпопротеїди). Розрізняють 5 типів гіперліпідемій. Переважна більшість гіперліпідемій належать до Па, 116 та IV типів. При ГІперліпідемії Па типу підвищується рівень ЛПНЩ, які багаті на холестерин, IV типу—рівень ЛПДНЩ, які багаті на тригліцериди, Пб типу — рівні і ЛПНЩ, і ЛПДНЩ (тобто і холестерин, і тригліцериди). В осіб молодого віку частіше зустрічається Па тип гІперліпідемії, а в осіб похилого віку — IV тип. При IV типі гІперліпідемії спостерігаються найбільші зміни з боку імунних реакцій, особливо супресорної функції (їх пригнічення), що може сприяти посиленому антитілоутво-ренню. Тому в літньому віці більшу роль починає відігравати ураження судинних стінок, яке певною мірою може бути пов'язано з порушенням ліпідного обміну. При розвитку гІперліпідемії IV типу значну роль починають відігравати ендогенні фактори: ожиріння, цукровий діабет, захворювання печінки та нирок, гіпотиреоз, а інколи і вплив різних медикаментів (кортикостероїдів, тіазидних салуретиків, неселектив-них р-адреноблокаторів, естрогенів, алопуринолу тощо).
Останнім часом звертають увагу на місцеве запалення, яке може сприяти утворенню атеросклеротичних бляшок. Є дані про зв'язок розвитку атеросклерозу з інфекційними чинниками (СЬІашібіа, НеІісоЬасїег руіогі, цитомегаловіруси).
Одними з чинників, що можуть сприяти розвитку атеросклерозу, є вірусна інфекція і противірусні вакцинації. Вірусна інфекція індукує експресію повернення рецепторів ендо-теліальних клітин до і комплемента СЗ, що посилює відкладання імунних комплексів на стінці судин. Крім того, віруси значно пригнічують супресорну функцію Т-лімфоцитів І тим підвищують схильність до антитілоутворення.
Розвиток атеросклерозу в різних людей відбувається різними темпами. Прогресування атеросклеротичного процесу призводить до формування атеросклеротичних бляшок, їх розпаду, утворенню на цьому місці тромботичних мас. Тромбоутворенню сприяють гіперкоагуляція крові та пригнічення протизгортальної системи крові.
27*
419
Хвороби серцево-судинної системи
Морфологічні зміни при атеросклерозі охоплюють великі артерії еластичного типу. Найчастіше уражується черевна аорта, грудна аорта, вінцеві та мозкові судини, великі периферичні артерії, артерії нирок. Головним морфологічним субстратом є атеросклеротичні бляшки, що утворюються в інтимі судини. Вони можуть розпадатися з утворенням виразок та відкладанням фібрину. Іноді спостерігаються крововиливи в бляшки.
Класифікація. Загальноприйнятої класифікації атеросклерозу немає. О. Л. М'ясников (1962) виділяє два періоди в перебігу хвороби: доклінічний і клінічних проявів. Останній поділяється на три стадії: І — ішемічна, І] — тромбонекротич-на, при якій унаслідок порушень кровопостачання відбуваються дистрофічні зміни в органах або розвиваються некрози, і ПІ — склеротична, що характеризується формуванням вогнищ сполучної тканини в уражених органах.
З огляду на динаміку розвитку атеросклерозу, на наш погляд, варто виділяти 3 стадії захворювання: І — нейромета-болічну, для якої характерні виражені зміни ліпідного обміну та обміну мукополісахаридів, гормональні порушення, а також активний перебіг процесу; II — органічна, коли у хворих вже сформувались атеросклеротичні ураження судин і залежно від їх локалізації спостерігаються симптоми, пов'язані з недостатнім кровопостачанням внутрішніх органів; процес частіше перебігає активно і супроводжується змінами ліпідного обміну; III — склеротична, що характеризується сповільненням розвитку атеросклерозу, нормалізацією показників ліпідного обміну; клінічні прояви зумовлені необоротними змінами в органах І тканинах.
Клініка. Найчастіше атеросклеротичним процесом уражується аорта (черевна та грудна її частини, остання уражується на 10 років раніше за черевну) та великі артеріальні стовбури, що відходять від аорти. Доки у місцях відходження від аорти великих артеріальних гілок не утворюються атеросклеротичні бляшки, клініка атеросклерозу аорти досить невиражена. Зменшення еластичності стінки грудної аорти зумовлює додаткове навантаження на лівий шлуночок, що може проявлятися задишкою під час фізичних навантажень. Поступово розвивається гіпертрофія лівого шлуночка. Спостерігається підви
420
Атеросклероз
щення систолічного АТ за нормального діастолічного, що сприяє підвищенню пульсового тиску. Надалі при ураженні депресорної рефлекторної зони аорти може підвищуватись і діастолічний тиск. Пульс стає напруженим. Можуть спостерігатися прояви, пов'язані з погіршенням кровопостачання головного мозку: головний біль, запаморочення і непритомність при різкій зміні положення тіла (швидкий перехід з горизонтального положення у вертикальне). Деякі хворі скаржаться на тривалий біль за грудниною. Цей біль, на відміну від коронарного болю, не пов'язаний з фізичним навантаженням (він може з'являтися через певний час після фізичного навантаження, але не зникає в стані спокою). Тривалість його набагато більша, ніж серцевого (упродовж годин і навіть діб). Іррадіація болю менше виражена. Частіше він іррадіює в спину. Нітропрепарати не впливають на цей біль.
При атеросклерозі грудної аорти бляшки можуть розташовуватися в місці відходження вінцевих судин серця, і тоді біль набуває коронарного характеру. Враховуючи неоднорідність ураження артеріальних гілок, може спостерігатися різний пульс на верхніх кінцівках та різний АТ. Під час аускультації вислуховуються акцент II тону над аортою, а в деяких хворих — систолічний шум над аортою. Виявляють розширення судинного пучка, зміщення лівої межі серцевої тупості. Іноді може розвинутися недостатність клапанів аорти, яка характеризується специфічною аускультативною картиною.
Ураження черевної аорти характеризується так званою черевною ангіною, яка проявляється нападоподібним болем у надчеревній ділянці, який з'являється на висоті травлення після їди, дисфункцією кишок, прогресуючим схудненням. Триває біль від кількох хвилин до 1 год. Біль зникає після прийому нітрогліцерину. Одночасно з болем спостерігається метеоризм. Під час огляду виявляють метеоризм, ослаблення перистальтики, незначне напруження м'язів черевної стінки. Можливий розвиток симптоматичної склеротичної виразки шлунка. У хворих зі склеротичною виразкою не виражений гіперацидоз, маловиражений больовий синдром, але збільшена загроза шлункової кровотечі. Небезпечним ускладненням атеросклерозу черевної аорти є тромбоз мезентеріальних судин. При цьому раптово з’являються Інтенсивний біль у
421
Хвороби серцево-судинної системи
ділянці пупка, нудота, повторне блювання, спостерігається затримка газів. У блювотних масах і у фекаліях може з'являтися кров. Для тромбозу мезентеріальних судин характерна значна різниця між суб'єктивними симптомами і незначною вираженістю об’єктивних даних: живіт бере участь у диханні, немає напруження м'язів живота, спостерігається помірна болючість під час пальпації.
Важливим і вкрай небезпечним ускладненням атеросклерозу є аневризма грудної чи черевної аорти. Аневризма розвивається внаслідок загибелі еластичних та м’язових волокон стінки судини. Клінічна симптоматологія залежить від локалізації аневризми (симптомів порушення гемодинаміки І симптомів здавлювання прилеглих органів). Хворі скаржаться на серцебиття, задишку, біль. У хворих з аневризмою висхідного відділу аорти біль локалізується за грудниною, а з аневризмою дуги аорти — у грудній клітці з іррадіацією в шию, плече, спину. Хворих з аневризмою висхідного відділу аорти можуть турбувати головний біль і набряк обличчя, з аневризмою дуги аорти та її висхідного відділу — осиплість голосу, кашель, Іноді дисфагія, з аневризмою черевного відділу аорти — симптоми ураження вісцеральних гілок аорти (біль у животі, відчуття важкості в надчеревній ділянці, посилена пульсація черевної частини аорти, яка спостерігається під час огляду). Пальпується пульсівний утвір у животі, над яким іноді вислуховується систолічний шум. З-поміж інструментальних методів дослідження найінформативнішими є рентгенологічне та ультразвукове дослідження, ангіографія. Прогноз при аневризмах досить серйозний: упродовж перших двох років помирає переважна більшість хворих.
При розриві внутрішнього та середнього шарів стінки аорти розвивається розшаровувальна аневризма аорти, бо кров розшаровує внутрішній та середній шари стінки аорти. У хворого раптово з'являються сильний біль у грудній клітці, у спині і надчеревній ділянці, збудження. Якщо хворий виживає, спостерігаються підвищення температури тіла, лейкоцитоз, анемія. При розшаровувальній аневризмі спочатку утворюється внутрішньосудинна гематома, а потім відбувається повний розрив стінок аорти і виникає внутрішня кровотеча. Сильний біль, що з’являється у хворого, потребує диференці
422
Атеросклероз
альної діагностики з Інфарктом міокарда. Для розшаровуваль-ної аневризми характерні міграційний, «хвилеподібний» біль, відсутність ефекту від уведення морфіну гідрохлориду, поява ознак аортальної недостатності, наявність асиметрії пульсу та АТ на руках, а також відсутність характерних для інфаркта змін на ЕКГ. Вирішальне значення мають результати рентгенологічного та ультразвукового дослідження. Атеросклеротичне ураження судин нирок спричинює розвиток симптоматичної артеріальної гіпертензії. Як ускладнення цього процесу може виникнути тромбоз ниркових артерій.
Атеросклероз судин нижніх кінцівок характеризується переміжною кульгавістю, болем у м'язах литки, рідше стопи або стегна, мерзлякуватістю, парестезіями. Кінцівка холодна на дотик, шкіра на ній стоншена, суха, а при прогресуванні процесу виникають трофічні виразки, надалі може розвинутися гангрена. У таких випадках проводять диференціальну діагностику з інфекційно-алергічним ураженням судин, обл ітерацій ним тромбангіїтом. При атеросклеротичних ураженнях головний стовбур аорти та розгалуження артерій розширені, контрастність стінок артерій посилена; при облітераційному тромб-ангіїті просвіт судин звужений, судинна стінка стовщена по всій довжині нижніх кінцівок, контрастність стінки зменшена, вогнищевих ущільнень у стінках судин немає.
Лікування. Першочергове значення має дотримання певного режиму праці та відпочинку, харчування. Потрібно обмежити добову енергетичну цінність продуктів харчування (за винятком випадків виснаження хворого), вживання кухонної солі. У разі гІперліпідемії Па та 116 типу обмежують вживання харчових продуктів, багатих на холестерин, та жирів (внутрішні органи тварин, ікра, шоколад тощо). При гІперліпідемії IV типу слід обмежити вживання жирів та вуглеводів. При всіх видах гіперліпідемій потрібно збільшити в раціоні харчування кількість ненасичених (рослинних) жирів та вітамінів, збільшити руховий режим. Рекомендуються заняття фізкультурою з урахуванням стану серцево-судинної системи.
Для лікування атеросклерозу було запропоновано безліч медикаментозних препаратів.
Останніми десятиріччями з’явилося багато нових препаратів, які активно діють на порушений ліпідний обмін. Менш
423
Хворіли серцево-судинної системи
ефективним виявився пошук препаратів, які б сприятливо діяли на судинну стінку.
Застосовують гіполіпідемічні препарати залежно від типу гіперліпідемії. У разі гіперліпідемії Па типу застосовують препарати, що зменшують всмоктування холестерину з кишок або гальмують ендогенний синтез холестерину.
До гіполіпідемічних препаратів належать секвестранти жовчних кислот (холестирамін), які зв'язують жовчні кислоти, сприяючи утворенню в кишках нерозчинних комплексів, до складу яких входить холестерин, і останній виділяється назовні. Холестирамін призначають по 4 г 3—4 рази на день протягом тривалого часу.
Серед препаратів, які гальмують синтез холестерину, найбільш перспективними є ті, що інгібують фермент З-гідрокси-З-метилглютарил-КоА-редуктазу, який потрібен для синтезу холестерину з оцтової кислоти. Це статини: ловастатин (мева-кор), симвастатин (зокор), флувастатин (лескол), правастатин, аторвастатин та ін. Ці препарати можуть сприяти регресії атеросклеротичних бляшок за умови тривалого прийому препарату (до 2 років), але їх позитивна клінічна дія проявляється значно раніше, що може свідчити про поліпшення функціонування судинного ендотелію. Дозу препарату добирають індивідуально, для ловастатину вона становить від 20 до 80 мг на добу.
При гіперліпідемії IV типу ефективні препарати фібрейто-вої кислоти: гемфіброзил (гевінол), клофібрат (місклерон), ципрофібрат, фенофібрат. Клофібрат застосовують у дозі від 0,25 до 2 г на добу. Заслуговує на увагу комбінований препарат, який містить ефір нікотинової кислоти та моноглікат фібрейтової кислоти — етофібрат (препарат подовженої дії — етофібрат ретард), який застосовують по 0,5 г 1 раз на добу.
При гіперліпідемії 116 та IV типів показані фібрати, а також препарати нікотинової кислоти (індурацин, аципімокс). Добова доза нікотинової кислоти — 2—3 г. Застосовують препарат антиоксидантної дії — пробукол, який діє і на судинну стінку. Його призначають по 0,5 г 2 рази на добу.
У хворих на атеросклероз часто розвивається артеріальна гіпертензія, яка потребує застосування гіпотензивних препаратів, але багато з них негативно впливають на ліпідний обмін. Найнесприятливішу дію мають тіазидні сечогінні (гіпотіазид),
424
Атеросклероз
неселективні р-адреноблокатори без внутрішньої симпаткомі-метичної дії (пропранолол, надолол), резерпін, метилдофа. Менш несприятливу дію справляють клофелін, гідралазин, пра-зозин. Мінімальну негативну дію мають спіронолактони, інда-памід, піндолол, лабеталол, верапаміл, дилтіазем, ніфедипін, мінооксидал, антагоністи ангіотензинконвертуючого ферменту (капотен, еналаприл).
Із препаратів, які зменшують проникнення холестерину до судинної стінки, заслуговує на увагу ангінін (продектин), який застосовують по 0,25 г 3—4 рази на день. Ангінін не зменшує рівня холестерину в крові, не розширює судин, але під його впливом звужуються міжендотеліальні щілини, зменшується тромбоутворення, гальмується активність брадикініну (дані експериментальних досліджень). Нині його застосовують головним чином при атеросклерозі периферичних судин.
В умовах експерименту вивчалося багато методів гальмування розвитку атеросклерозу. Застосовувались імунізація Р-ліпопротеїдами, імуносупресанти, трансплантація антологічного кісткового мозку, імуностимуляційні препарати (тима-лін, вілозен). Позитивні результати отримані при застосуванні препаратів загруднинної залози у хворих на атеросклероз у клінічних умовах.
У нашій клініці для лікування атеросклерозу вінцевих судин серця з певним успіхом застосовувалась антиретикуляр-на цитотоксична сироватка (АЦС) академіка О. Богомольця (1. Я. М'ягка, 1978). Лікування проводилося повторними курсами шляхом уведення АЦС у розведенні 1:100 внутрішньо-шкірно (10 ін'єкцій). На курс лікування витрачалось 0,01 — 0,04 мл сироватки, що не спричиняло алергічних ускладнень.
У разі значних порушень ліпідного обміну І за неефективності лікування застосовують імуносорбцію, за допомогою якої осаджують атерогенні ліпопротеїди.
Певну роль у лікуванні атеросклерозу відіграють засоби, які запобігають виникненню ускладнень. Це антикоагулянти, антиагреганти, гіпотензивні засоби.
У лікуванні дисліпідемій певне місце займають екстракор-поральні методи лікування: плазмаферез, преципітація ЛПНЩ із гепарином у кислому середовищі, імуносорбція ЛПНЩ, імуносорбція ЛПНЩ полі- та моноклональними антитілами.
425
Хвороби серцево-судинної системи
Нині розробляються нові методи лікування атеросклерозу шляхом підвищення концентрації ЛПВЩ, інгібіції ферментів холестерин-ацетилтрансферази і печінкової ліпази, спрямованої дії на судинну стінку, що може досягатися збільшенням щільності гага уагогит, пригніченням факторів росту гладко-м'язових клітин, регуляцією синтезу ендотеліального фактора розслаблення судин.
Вивчаються методи генної інженерії: трансплантація гена, який стимулює утворення ЛПВЩ, або корекція гепатоцитів з рекомбінантними вірусами, які мають рецептори до ЛПНЩ.
Хронічні неспецифічні захворювання легень
ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ
Хронічний бронхіт — це дифузне, необоротне ураження бронхіального дерева, гцо має тривалий перебіг І у більшості випадків характеризується гіперсекрецією та порушенням дренажної функції дихальних шляхів. Це захворювання часто призводить до прогресуючого порушення бронхіальної прохідності та розвитку легеневого серця.
Немає захворювання більш поширеного, ніж хронічний бронхіт. У кожного 2—3-го пацієнта, який звернувся до лікаря, діагностують ураження органів дихання. У 75 % випадків — це хронічний бронхіт. Це основна нозологічна форма серед хронічних неспецифічних захворювань бронхолегенево-го апарату.
Саме хронічний бронхіт часто буває причиною виникнення та розвитку стійких патологічних змін з боку внутрішніх органів.
Етіологія. Причини розвитку хронічного бронхігу —забруднення навколишнього середовища, насамперед атмосфери; куріння (у 50—70 % випадків); ГРВІ (у дорослих — грип, а у дітей — коклюш, кір); захворювання приносових пазух та ротової порожнини.
У легені людини повинно надходити лише чисте повітря (без пилу, диму, бактерій чи шкідливих домішок), що містить 21 % кисню та 0,03 % вуглекислого газу, при цьому вологість має становити 80 %, а температура близько 37 °С. Верхні дихальні шляхи та бронхіальне дерево здорової людини забезпечують надходження в альвеоли саме такого повітря.
З огляду на це, хронічне запальне ураження слизової оболонки бронхів спричинює стійке порушення функцій бронхіального апарату, котрий не забезпечує надходження в організм стабільної за складом повітряної суміші, а також зрив компенсаторних механізмів, унаслідок чого порушуються функції насамперед дихальної та серцево-судинної систем.
427
Хронічні неспецифічні захворювання легень
Бронхіальна обструкція, що розвивається при деяких брон-холегеневих захворюваннях, спричинює багато ускладнень та впливає на їх перебіг.
Розвиток бронхообструкції зумовлюють: 1) спазм непосму-гованих м’язів бронхів; 2) набряк слизової оболонки (унаслідок запалення); 3) обтурація секретом (мокротиння).
Стовщення слизової оболонки бронхів пов'язане із запальним набряком, алергічною еозинофільною Інфільтрацією.
Обтурація секретом відбувається у разі його гіперп редукції, зміни характеру цього секрету та порушення механічного очищення бронхів.
Класифікація. Враховуючи всі запальні процеси, які можуть призвести до ураження бронхів, розрізняють такі бронхіти:
гострий (триває до ЗО днів) та хронічний (триває не менше ніж 3 міс щороку протягом 2 років підряд);
дифузний та сегментарний;
поверхневий (ендобронхіт) та глибокий (панбронхіт);
катаральний, слизово-гній ний, гнилісний, геморагічний, некротичний;
бактеріальний, вірусний, токсичний, пиловий, змішаний;
первинний та вторинний (застійний, уремічний);
необструктивний, обструктивний;
неускладнений та ускладнений (пневмонія, перибронхіт, емфізема, астматичний синдром);
порушення бронхіальної прохідності: набухання слизової оболонки, спазм, збільшення кількості мокротиння та його в'язкості.
Користуються також і такою класифікацією:
За етіологією: вірусні, бактеріальні, пилові, зумовлені дією хімічних та фізичних факторів.
За патогенезом: запальні (первинні та вторинні), токсичні, алергічні, автоімунні, метапластичні, змішані.
За глибиною ураження та поширенням: неускладнені та ускладнені (астматичний синдром, перибронхіт, емфізема).
Хронічний бронхіт поділяють так: 1) первинний — простий неускладнений, гнійний хронічний, обструктивний хронічний, гнійно-обструктивний, геморагічний та фіброзний; 2) вторинний.
Виділяють З стадії хронічного обструктивного бронхіту:
І — перебіг захворювання легкий, об’єм форсованого видиху за 1 с (ОФВ^ відсоток до належного) становить 70 % або
428
Хронічний бронхіт
більше, спостерігається незначна задишка. Оксигенація не показана. Гіперкапнії немає, порушення життєдіяльності організму мінімальні;
ІІ — перебіг захворювання середньої важкості, ОФВ) становить 50—69 %, розвивається важка задишка. За необхідності проводять оксигенацію. Гіперкапнії немає, спостерігаються виражені порушення життєдіяльності організму;
ПІ — перебіг захворювання важкий, ОФВ] становить менше ніж 50 %, спостерігається дуже важка задишка. Необхідна оксигенація. Гіперкапнія є або можлива, розвиваються глибокі порушення життєдіяльності організму.
У патогенезі хронічного бронхіту виділяють такі основні ланки: Інфекційно-алергічні ураження, порушення нервової регуляції, дискінезію бронхів І порушення їх прохідності, дію неспецифічних подразників, вогнищеву інфекцію верхніх дихальних шляхів.
До проявів хронічного бронхіту належать кашель і мокротиння, шо спостерігались у хворого не менше ніж 3 міс щороку протягом 2 років підряд. У такому випадку встановлення діагнозу «хронічний бронхіт» є правомірним.
Можна виділити 4 основні етапи розвитку захворювання:
1)	дія факторів ризику;
2)	передхвороба (передбронхіт);
3)	розгорнута клінічна картина хвороби;
4)	розвиток ускладнень (легенева гіпертензія, легеневе серце, обструктивна емфізема легень).
До екзогенних факторів ризику відносять куріння (активне та пасивне), забруднення повітря полютантами, термічне навантаження (особливо в поєднанні із загальним переохолодженням), зловживання алкоголем, аерогенну сенсибілізацію атопічними та інфекційними алергенами, інфікування повітря; до ендогенних — чоловічу стать, літній вік, повторні ГРВІ, гострий бронхіт, пневмонію, патологію носової частини глотки з порушенням носового дихання, гіперреактивність слизової оболонки бронхів, схильність до бронхолегеневих захворювань.
Передхворобу характеризують такі прояви: кашель курця, кашель унаслідок порушення дренажної та калориферної функцій носа, затяжний та рецидивний перебіг бронхіту, брон-
429
Хронічні неспецифічні захворювання легень
хоспастичний синдром, що виникає під час контакту з аерозолями, функціональна периферична обструкція без клінічних проявів.
Клініка. Захворювання зустрічається частіше в чоловіків, які контактують з патогенними факторами (полютанти, куріння, професійні шкідливості). Починається захворювання, як правило, непомітно з кашлю (зранку, з невеликою кількістю мокротиння), на що хворі не звертають уваги. Розгорнута клінічна картина формується у віці 40—60 років. Залежно від форми захворювання на перший план виходять такі симптоми: при необструктивному бронхіті — кашель з мокротинням, а при обструктивному — поступово прогресуюча задишка. У фазі загострення спостерігаються також загальна слабість, субфеб-рилітет та інші неспецифічні загальні симптоми.
Порушення утворення бронхіального секрету, кашель та задишка — часті прояви захворювань органів дихання. Кашель та задишка в деяких випадках зумовлені утворенням та порушенням виділення мокротиння. Збільшення кількості та затримка секрету в бронхах спричинює їх обструкцію та появу задишки.
Діагностика бронхіальної обструкції грунтується на виявленні таких симптомів:
1.	Зміна характеру задишки та її зв'язок з атмосферними факторами, загострення бронхолегеневих інфекцій.
2.	Утруднення видиху та його подовження.
3.	Надсадний кашель, що посилює задишку.
4.	Свистячі хрипи в грудях.
5.	Сухі свистячі хрипи під час спокійного дихання або форсованого видиху.
6.	Втягування міжребрових проміжків.
7.	Опущення нижньої межі легень, коробковий відтінок перкуторного звуку.
8.	Жорсткий тембр дихальних шумів.
9.	Зниження показників пневмотахометрії та форсованого об'єму видиху.
Ці критерії дозволяють діагностувати обструктивний синдром як в умовах стаціонару, так і амбулаторно.
Слід зазначити, що бронхообструктивний синдром може супроводжувати не тільки обструктивний бронхіт, але й такі захворювання, як астматичний бронхіт та бронхіальна астма.
430
Хронічний бронхіт
Клініка астматичного бронхіту характеризується періодичною задишкою (за рахунок бронхоспазму), яка, однак, не характерна для типового астматичного нападу. Розвиток та наростання обструкції часто пов’язані з несприятливими змінами погоди, переохолодженням, контактом з полютантами.
У клініці ж бронхіальної астми важливим є наявність не лише бронхообструктивного синдрому, а й класичного астматичного статусу, що й дозволяє відрізняти дане захворювання від обструктивного й астматичного бронхіту. Враховують також алергологічний анамнез, результати шкірних алергічних (аплікаційна, скарифікаційна, внутрішньошкірна) і провокаційних проб (інгаляційна, назальна, кон’юнктивальна), а також лабораторних досліджень (прямий та непрямий базофІль-ний тест Шеллі, непрямий тест де грануляції тканинних базофілів), визначення рівня ІцЕ в сироватці крові.
Призначають елімінаційну дієту з наступною провокацією харчовими алергенами.
Основні принципи лікування. Лікування хронічного бронхіту з огляду на його етіопатогенез має бути спрямоване на виключення шкідливих впливів, боротьбу з інфекцією, відновлення бронхіальної прохідності.
З метою поліпшення альвеолярної вентиляції застосовують бронходилататори, муколітики, стероїдні гормони.
Для зменшення ОЦК в легенях та зниження в’язкості крові в разі ураження бронхів застосовують антикоагулянти, кровопускання, а для зменшення легеневої вазоконстрикції — гіпотензивні засоби, судинорозширювальні препарати, салуретики.
Для зменшення альвеолярної гіпоксії, унаслідок чого підвищується вміст кисню в крові, рекомендується вдихання суміші з підвищеною концентрацією кисню.
Поліпшує умови роботи серця призначення серцевих глікозидів, метаболічних засобів.
Для зменшення припливу крові до правих відділів серця та його розвантаження призначають серцеві глікозиди, а також препарати, що знижують тиск у системі легеневої артерії.
У здорової людини за день у дихальних шляхах утворюється до 100 мл слизу, який виділяється без кашлю та не є мокротинням.
Кількість мокротиння варіює від 0,5 мл до десятків та со
431
Хронічні неспецифічні захворювання легень
тень мілілітрів. Консистенція залежить від вмісту слизу — чим більше слизу, тим більші питома вага та в’язкість мокротиння.
За характером мокротиння поділяють на слизове, серозне, гнійне, слизово-гнійне, кров'янисте. Велика кількість слизу затоплює війки, їх рух стає неефективним. Слизова оболонка втрачає функцію вигнання. Надлишок слизу може закривати дрібні бронхи, а іноді й бронхи середнього калібру, що погіршує дренажну функцію дихальних шляхів та підтримує їх інфікування.
Призначаючи відхаркувальні засоби, слід ураховувати кількість, консистенцію, характер, колір і запах мокротиння, наявність та характер домішок.
Застосування відхаркувальних засобів — важливий етап лікування хронічного бронхіту, яке повинно обов’язково базуватися на даних клініки, скаргах хворого, а також на результатах лабораторного дослідження мокротиння.
У разі призначення відхаркувальних препаратів передусім слід з'ясувати, який ефект необхідно отримати — збільшення кількості рідкого компонента мокротиння або розрідження в'язкого мокротиння.
Класифікація відхаркувальних засобів.
За механізмом дії відхаркувальні засоби розподіляють так:
І.	Засоби, які діють на слизову оболонку травного каналу. Це блювотні засоби. Вони також посилюють скорочення непосмугованих м'язів бронхів і поліпшують відділення бронхіального секрету. їх застосовують у дозах, що в 10 разів менші за ті, які спричинюють блювання. До цієї групи відхаркувальних засобів належать: лікорину гідрохлорид (усередину по 0,0001 — 0,0002 г 3—4 рази на добу), настій трави термопсису (0,6:180, усередину по 1 столовій ложці 3—4 рази на добу), відвар коренів істоду (20:200, усередину по 1 столовій ложці 4—5 разів на добу), настій коренів алтеї (6:180, усередину по 1 столовій ложці 5 разів на добу), відвар коренів оману високого (20:200, усередину по 1 столовій ложці 3—5 разів на добу), настій коренів Іпекакуани (0,5:200, усередину по 1 столовій ложці 5—6 разів на добу). До цієї ж групи можна віднести препарати, які діють безпосередньо на блювотний центр довгастого мозку (апоморфіну гідрохлорид — усередину по 0,001—0,005 г у вигляді мікстури 2—3 рази на день).
II.	Засоби, які діють безпосередньо на слизову оболонку дихальних шляхів, спричинюючи її гіперемію. Вони виділяються через слизову оболонку бронхів, розріджують бронхіальний секрет та полегшують відхаркування мокротиння. До цієї групи відхаркувальних засобів відносять: 1) солі
432
Хронічний бронхіт
йоду (калію йодид — по 1 столовій ложці 3 % розчину 5—7 разів на добу або натрію йодид — по 3—10 мл 10 % розчину на прийом); 2) лужні сполуки, які підвищують лужний резерв крові, унаслідок чого слизова оболонка бронхів набуває лужної реакції і розріджується мокротиння (натрію гідрокарбонат — по 0,5—1 г 2—3 рази на добу, амонію хлорид — по 0,2—0,5 г З— 5 разів на добу, натрію бензоат — по 0,2—0,5 г 3—4 рази на добу); 3) засоби, що містять ефірні масла, які виявляють бронхолітичну й антисептичну дію, розріджують мокротиння: терпінгідрат — по 0,25—0,5 г 2—3 рази на добу, настойку плодів анісу (1 чайна ложка на 1 склянку окропу, пити по 1/4 склянки 3—4 рази на добу), настій чебрецю (10:200, усередину по 1 столовій ложці 2—3 рази на добу), евкаліптову олію (по 15—20 крапель на 1 склянку води, для інгаляції).
111.	Засоби, які розріджують мокротиння внаслідок зменшення його в'язкості (протеолітичні ензими; трипсин — по 25—30 мг, хімотрипсин — по 5— 10 мг, хімопсин — по 25—30 мг). Ці препарати застосовують у вигляді аерозолю, після попереднього розчинення в 3—8 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Рибонуклеазу призначають інгаляційно (25 мг препарату розводять у 3—4 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) або внутрішньом'язово по 5—10 мг 1—2 рази на добу. Дезоксирибонуклеазу (0,2 % розчин) застосовують інгаляційно 2—3 рази на добу (по 3 мл 0,2 % розчину). Тривалість процедури 10—15 хв. Лікування проводять протягом 7—10 днів.
IV.	Відхаркувальні засоби з поверхнево-активною дією — детергенти. Утруднене відділення мокротиння може бути наслідком підвищення не тільки його в’язкості, а й липкості та клейкості. Гліцерин справляє пом'якшувальну та зволожувальну дію. Призначають для інгаляцій при сухих катарах верхніх дихальних шляхів, фарингіті, ларингіті та бронхіті.
V.	Інші засоби. До цієї групи відносять бронхолітики, які розширюють бронхи. При цьому кашльовий поштовх стає більш ефективним, поліпшується відділення мокротиння.
Проста гідратація організму (пиття рідини та парентеральне її введення) також сприяє гідратації мокротиння. Особливо ефективні парові та тепловологі інгаляції слаболужними розчинами. У пульмонологічній практиці широко використовують позиційний дренаж (відділення мокротиння полегшується зранку, після пробудження, до переходу у вертикальне положення).
У розвитку бронхіту певну роль відіграє звуження бронхів унаслідок спазму їх гладких м'язів. Стан бронхіальних м'язів регулюють симпатична та парасимпатична частини вегетативної нервової системи. У гладких м'язах бронхів є а- та (і-адреноре-цептори, на які діють катехоламіни, а також гістамінергічні та холінергічні рецептори. Розширення бронхів відбувається при збудженні р-адренорецепторів, а їх звуження пов'язане з холі-нергічною іннервацією.
ІЗ - 2-1423
433
Хронічні неспецифічні захворювання легень
Для лікування хронічного бронхіту, особливо за наявності вираженого бронхоспастичного синдрому, застосовують препарати, які стимулюють а- та р-адренорецептори симпатичної частини вегетативної нервової системи або блокують холінергічні рецептори. З-поміж препаратів першої групи, в свою чергу, виділяють: 1) препарати, що стимулюють а- та р-адренорецептори (адреналіну гідрохлорид); 2) засоби, що стимулюють переважно а-адренорецептори (мезатон); 3) препарати, що діють головним чином на р-адренорецептори (іза-дрин, алупент, беротек та Ін.); 4) р-стимулятори непрямої дії (ефедрину гідрохлорид).
Адреналіну гідрохлорид є швидкодіючим препаратом (діє через 3—5 хв після введення), але його дія швидко минає. Призначають підшкірно або Інгаляційно (по 0,1—0,2 мл 0,1 % розчину). Препарат застосовують для надання невідкладної допомоги. Аналогічний механізм дії має ефедрину гідрохлорид. Його ефект менший, але триваліший. Мезатон застосовують здебільшого при артеріальній гіпотензії, особливо за необхідності зняття бронхоспазму. Ізадрин ефективніший за адреналіну гідрохлорид у 10 разів. Препарат діє на р]- та Рз-адренорепептори, тобто на рецептори серцево-судинної системи. Він спричинює тахікардію, підвищення АТ, порушення ритму і тому його не слід використовувати при ураженнях серцево-судинної системи. Застосовують усередину (по 0,005—0,01 г під язик) або Інгаляційно (0,5 % розчин). Призначають при бронхоспазмі. Для лікування бронхоспастичного синдрому та його профілактики зараз застосовують такі препарати з переважною дією на р2-адренорецептори: 1) алупент і астмопент —у таблетках (по 0,02 г), у вигляді 2 % розчину для інгаляцій; 2) тербуталін (бриканіл) — у таблетках по 0,005 г або в ампулах по 2 мл; 3) сальбутамол — у таблетках по 0,002 г. Діє на р]-адренорецептори, і тому його прийом може призвести до тахікардії’, тремору, підвищення рівня глюкози в крові. Дія триває 6—7 год. Звикання до бронхолітиків не розвивається.
Неефективність цих препаратів може свідчити про те, що клінічна картина обструкції бронхів насправді зумовлена не бронхоспазмом, а запальним набряком слизової оболонки чи обтурацією бронхів секретом.
434
Хронічний бронхіт
Холінергічні препарати при бронхоспазмі застосовують рідше. Найчастіше призначають атропіну сульфат — по 0,2— 0,5 мл 0,1 % розчину в розведенні 1:5—1:1, особливо в разі виникнення задишки в нічні години.
Фізіотерапія при хронічних запальних процесах у бронхолеге-невому апараті. Фізіотерапевтичне лікування призначають хворим на хронічний бронхіт з метою поліпшення виділення мокротиння, прискорення процесів регенерації тощо.
При хронічному бронхіті застосовують інгаляційну терапію, УФО, солюкс, індуктотермію.
При астматичному бронхіті та бронхіальній астмі показані УФО, Індуктотермія (у ділянці надниркових залоз), електрофорез кальцію хлориду, УВЧ. При бронхоектатичній хворобі призначають УВЧ і УФО.
За наявності супутньої риносинусопатії рекомендуються гідротерапія, загартовування.
Слід зазначити, що при пероральному чи парентеральному введенні препаратів, що застосовуються для лікування бронхіту, можливий розвиток низки ускладнень, зокрема алергічних реакцій. Тому комплексне лікування хронічного бронхіту обов'язково включає інгаляційну терапію.
Використовують такі методи Інгаляційної терапії:
1.	Парові інгаляції. їх дію пов'язують в основному з гідратацією та гіперемією слизової оболонки.
2.	Тепловологі інгаляції. їх здійснюють за допомогою спеціального обладнання — стаціонарних та переносних інгаляторів. Лікувальний вплив справляють не тільки температура та вологість, а й лікарські засоби, які застосовують у вигляді розчинів. Часточки аерозолю при тепловологих інгаляціях мають менший розмір, ніж при парових. Тому лікарський засіб потрапляє не тільки в магістральні бронхи, а й у бронхи середнього калібру, що значно підвищує ефективність лікування.
3.	Олійні інгаляції. Призначають при атрофічних процесах У верхніх дихальних шляхах та трахеобронхіальному дереві.
4.	Інгаляції порошкоподібних засобів (інталу). їх призначають для профілактики нападів бронхіальної астми та інших бронхообструктивних синдромів.
5.	Ультразвукові інгаляції — найсучасніший метод аерозольної терапії. Його ефективність обумовлена тим, що лікарські
28*
435
Хронічні неспецифічні захворювання легень
засоби подрібнюються до часточок розміром менше ніж 5 мкм, а це дозволяє їм проникати до респіраторних бронхіол та аци-нусів, тобто безпосередньо до легеневої тканини.
Діагностика та лікування хронічного бронхіту є досить актуальними проблемами сучасної медицини. Це зумовлено погіршенням екологічної обстановки, підвищенням загазованості та запиленості повітря не тільки в містах, а й у сільській місцевості, а також зниженням імунологічної реактивності організму, унаслідок чого підвищується алергізація та розвиваються атопічні процеси в бронхолегеневому апараті.
ПНЕВМОНІЯ
Термін «пневмонія» об'єднує групу різних за етіологією, патогенезом і морфологічною характеристикою запальних, частіше Інфекційних, процесів у легенях з обов'язковим ураженням альвеолярного апарату. Це захворювання спричинює неспецифічна патогенна або умовно-патогенна мікрофлора.
Запалення легеневої паренхіми, як правило, поширюється на частину термінальних та дихальних бронхіол.
Хворі на гостру пневмонію складають 9—13 % від числа всіх хворих, які лікуються в терапевтичних відділеннях. За останні 15—20 років захворюваність на пневмонію в середньому становить 3 % від загальної захворюваності і не має тенденції до зниження. Вона значно зростає під час епідемії грипу. У наш час збільшується кількість пневмоній, що мають атиповий перебіг. Виділено й описано нові збудники захворювання.
Несвоєчасна діагностика гострої пневмонії є однією з причин збільшення кількості хворих, в яких спостерігається затяжний перебіг хвороби.
Летальність при пневмонії складає від 0,005 до 4,6 %. В основному це випадки вторинної гострої пневмонії в осіб літнього віку та в ослаблених хворих Із супутньою патологією.
Залежно від інфекційних або паразитарних агентів, що спричинюють пневмонію, розрізняють:
1.	Бактеріальні пневмонії: а) пневмококова; б) стафілококова; в) стрептококова; г) пневмонії, спричинені Іншими бактеріальними агентами;
436
Пневмонія
д) пневмонії, що розвиваються при інфекційних захворюваннях (черевний тиф, сальмонельоз, скарлатина); ж) легеневі форми зоонозних захворювань (туляремія, чума, бруцельоз, лептоспіроз, сибірка, сап).
2.	Вірусні пневмонії: а) грипозна; б) аденовірусна; в) парагрипозна; в) респіраторно-синцитіальна; д) пневмонії, спричинені іншими вірусами (вітряної віспи, кору, герпесу та ін.).
3.	Орнітозна пневмонія.
4.	Рикетсіозна пневмонія.
5.	Мікоплазмова пневмонія.
6.	Пневмонії, спричинені грибами (кандидоз легень, гістоплазмоз легень, аспергільоз, кокцидіоїдоз).
7.	Пневмонії, спричинені міграцією гельмінтів.
8.	Змішані пневмонії (вірусно-бактеріальні, вірусно-мікоплазмові та ін.).
В Україні розроблено класифікацію пневмонії з урахуванням особливостей Інфікування. Пневмонії поділяють так:
1.	Негоспітальна пневмонія.
2.	Внутрішньо госпітальна, або нозокоміальна, пневмонія.
3.	Аспіраційна пневмонія.
4.	Пневмонія в осіб з тяжкими, дефектами Імунітету.
Відомі пневмонії, виникнення яких не пов'язане з первинним інфікуванням. Вони розвиваються внаслідок дії деяких шкідливих хімічних і фізичних факторів, причому інфекція (мікроби та віруси, що живуть в організмі,— стафілокок, кишкова паличка та ін.) приєднується вторинно і дуже швидко.
У зв'язку з широким застосуванням у промисловості та на транспорті вуглеводів (бензин, гас, лігроїн, нафта), жирів рослинного чи тваринного походження почастішали випадки так званої бензинової пневмонії. При виділенні парів бензину та деяких інших подразливих речовин у високій концентрації, отруєнні хлорофосом і тіофосом виникають великі опіки слизової оболонки бронхолегеневого апарату, що сприяє інфікуванню і призводить до розвитку пневмонії.
Пневмонію може спричинювати іонізуюча радіація (променева пневмонія).
Останніми роками все частіше діагностують алергічні пневмонії. Вони розвиваються у відповідь на дію екзогенних алергенів (спори грибів, хатній пил, лікарські засоби та ін.), як правило, після тривалого контакту з ними.
Збудники пневмонії можуть потрапити в легені трьома шляхами; бронхогенним, гематогенним і лімфогенним.
437
Хронічні неспецифічні захворювання легень
Інфекція потрапляє в легені найчастіше через верхні дихальні шляхи, бронхи. Збудники осідають та розмножуються на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів і звідти потрапляють у бронхи І легені. Цьому сприяють порушення функції му-коциліарного апарату, дефекти сурфактантної системи легені, недостатня фагоцитарна активність нейтрофільних гранулоцитів і альвеолярних макрофагів, порушення прохідності бронхів, функції діафрагми і рухливості легені, зміни місцевого і загального імунітету, зниження кашльового рефлексу.
При вираженій ексудації серозної рідини можливе контактне поширення інфекції внаслідок проникнення її через пори в міжальвеолярних перегородках. Гематогенний шлях поширення мікроорганізмів можливий, особливо при рановому сепсисі. Лімфогенне проникнення інфекції зустрічається рідше, переважно при травмах грудної клітки, що супроводжується лімфангіїтом.
При крупозній пневмонії рівень специфічної імунної відповіді та вміст у крові ІмуноглобулінІв, особливо класу М, значно вищі, ніж при вогнищевій, що пов'язане з більш значним антигенним подразненням.
При крупозній пневмонії зменшується вміст Т-клітин і збільшується вміст В-клІтин, спостерігається високий рівень ІмуноглобулінІв. У разі сприятливого перебігу вогнищевої пневмонії зміни імунологічних показників менш виражені, при затяжному перебігу вогнищевої пневмонії вміст Т-лімфоцитів зменшується. При крупозній пневмонії імунні комплекси виявляли в усіх хворих, а при вогнищевій — лише в деяких.
У складному патогенезі гострої пневмонії однією з основних ланок є стан механізмів неспецифічного захисту бронхів і легень. Вони захищають дихальні шляхи і легені від потрапляння мікробів, вірусів, сторонніх тіл, пилу та ін. Порушення моторної функції бронхів, виражений бронхоспазм чи обту-рація бронхів, зниження кашльового рефлексу сприяють виникненню пневмонії, погіршують її перебіг. Цьому ж сприяють і порушення функції війчастого епітелію бронхів, зміна хімічного складу і реологічних властивостей бронхіального секрету, збільшення чи зменшення його кількості.
У хворих на гостру пневмонію знижується фагоцитарна активність альвеолярних макрофагів і нейтрофільних грану
438
Пневмонія
лоцитів, що сприяє внутрішньоклітинному паразитуванню мікробів та вірусів, прогресуванню запального процесу в легенях.
При вірусній, особливо грипозній, пневмонії порушується фільтраційно-видільна функція легень. Поглинання з крові токсинів призводить до пошкодження судинної мембрани та поширення патологічного процесу на інтерстицій, а потім на альвеоли, що спричинює розвиток геморагічної пневмонії.
Запальний процес при гострій пневмонії буває дрібновог-нищевим, вогнищевим (у межах одного сегмента), велико-вогнищевим (до 1/2 частки) і зливним (більше ніж половина частки легені).
У разі появи значної кількості запального випоту в порожнині альвеол, поширення інфекції від однієї альвеоли до Іншої (через отвори в міжальвеолярних перегородках — пори Кона) за межі сегмента пневмонію називають крупозною, а при ураженні бронхів І локалізації запалення в межах сегмента — вогнищевою (бронхопневмонія).
Класифікація гострої пневмонії, запропонована О. В. Ко-ровіною (1978):
За етіологією: і) бактеріальна (із зазначенням збудника); 2) вірусна (Із зазначенням збудника); 3) мікоплазмова рикетсіозна (із зазначенням збудника); 4) алергічна; 5) зумовлена дією фізичних і хімічних факторів; 6) змішана; 7) нез’ясованої етіології.
За патогенезом: 1) первинна; 2) вторинна.
За клініко-морфологічними ознаками: 1) крупозна; 2) вогнищева.
За перебігом: 1) з гострим перебігом; 2) із затяжним перебігом.
Первинна гостра пневмонія — це захворювання, що виникло в пацієнта, в якого раніше не було захворювань органів дихання, за відсутності в нього патології з боку інших органів і систем, що могли б ускладнитися пневмонією або сприяти її виникненню.
Вторинна гостра пневмонія виникає на фоні хронічних захворювань органів дихання (хронічний бронхіт, пневмосклероз, емфізема, пухлина та ін.), як ускладнення інфекційних захворювань (зокрема, ГРВІ), хвороб серцево-судинної системи із застійними явищами в малому колі кровообігу, а також хронічних захворювань різних органів І систем (нирок, крові та ін.), що знижують опірність організму інфекції.
439
Хронічні неспецифічні захворювання легень
Крупозна пневмонія — це інфекційне захворювання, що характеризується ураженням частки або сегмента легені, поширенням запального процесу на плевру. Її ще називають частковою, або лобарною, пневмонією, фібринозною пневмонією, плевропневмонією.
Збудниками крупозної пневмонії є пневмококи, які часто виділяються з мокротинням. Початок захворювання гострий. Нерідко хвороба розвивається після переохолодження. Температура тіла підвищується до 40 °С. З'являються озноб, головний біль, біль у грудній клітці, що посилюється при глибокому диханні, задишка. Кашель спочатку сухий або з незначною кількістю в'язкого, слизового мокротиння. Пізніше мокротиння стає слизово-гнійним, іноді в ньому ПОМІТНІ прожилки крові. За добу виділяється 50—100 мл мокротиння.
Під час огляду хворого привертає до себе увагу гарячковий рум'янець на його щоках, більш виражений з боку ураженої легені. Частіше це спостерігається при верхиьочасткових пневмоніях, що зумовлено залученням у процес шийного вузла симпатичного нерва. Видимі слизові оболонки синюшного відтінку, склери субІктеричні. Дихання поверхневе, часте (40 за 1 хв і більше). Уражена половина грудної клітки відстає під час дихання.
Гіпертермія триває в середньому 9—10 діб. Переважає літич-не зниження температури тіла, критичне буває в 1/3 хворих.
У разі типового перебігу крупозної пневмонії уже в перші дні захворювання виявляють тимпанічний відтінок перкутор-ного звуку над ураженою часткою, що зумовлено наявністю набряку, зменшенням еластичної легеневої тканини. Пізніше щільність легеневої тканини збільшується за рахунок накопичення в альвеолах ексудату і тимпанічний звук змінюється на притуплення або тупість. Дихання на початку захворювання везикулярне, але нерідко ослаблене, на кінець 1-го — початок 2-го дня на висоті вдиху визначається ніжна крепітація.
Через 2—3 доби притуплення посилюється, екскурсія нижньої межі легені на ураженому боці різко обмежена. Дихання стає бронхіальним, зникає крепітація. Голосове дрижання І бронхофонія посилені за рахунок гепатизацїї легені. Нерідко вислуховується шум тертя плеври.
У фазі завершення перкуторна тупість поступово зміню
440
Пневмонія
ється на легеневий звук, дихання стає жорстким, потім везикулярним, знову з'являється крепітація (сгеріїаїіо гедих), що стає більш вираженою. Звучні дрібнопухирчасті хрипи вислуховуються на вдиху і на видиху. Зникають посилене голосове дрижання і бронхофонія.
У крові виявляють значний нейтрофільний лейкоцитоз (20-109—30-109/л) і більше, зсув лейкоцитарної формули вліво аж до юних форм нейтрофільних гранулоцитів і мієлоцитів. Часто спостерігається токсична зернистість нейтрофільних гранулоцитів. Кількість еозинофілів зменшується або вони зовсім зникають з периферичної крові (у разі важкого перебігу крупозної пневмонії), а їх поява збігається зі зменшенням інтоксикації і одужанням. Кількість лімфоцитів зменшується, а моноцитів — збільшується. ШОЕ значно збільшується.
У разі сприятливого перебігу крупозної пневмонії в період одужання збільшується кількість еозинофільних гранулоцитів і моноцитів.
Пневмонія в осіб літнього віку перебігає зі стертою аускуль-тативною симптоматикою, що зумовлено старечою емфіземою, зниженням дихальної екскурсії легень. Температура тіла невисока, характерне літичне її зниження. Загальний стан хворих важкий.
При цукровому діабеті пневмонія часто ускладнюється гнійним процесом, вона може спричинити декомпенсацію цукрового діабету І згодом кому.
При значному отруєнні організму токсинами (полісахаридами) пневмокока крупозна пневмонія перебігає з явищами токсемії. При цьому спостерігаються пригнічення ЦНС, лейкоцитарної реакції, парез судин кишок, токсичний гепатит. Розвиваються адинамія, кишковий метеоризм, тахікардія, жовтяниця, олігурія. Мокротиння зеленувате, рідке. Згодом пульс слабне, стає аритмічним, дихання поверхневе. Кашель зникає, мокротиння не виділяється, що зумовлює закупорку бронхів. Ціаноз змінюється попелясто-сірою блідістю, пульс зникає, внаслідок чого настає зупинка дихання.
Нині внаслідок зміни властивостей збудника і реактивності організму, а також раннього призначення антибіотиків і сульфаніламідів крупозна пневмонія часто набуває абортивного
441
Хронічні неспецифічні захворювання легень
перебігу. У деяких випадках вона із самого початку має обмежений, сегментарний характер.
Вогнищева пневмонія — це запальний процес, шо характеризується різноманітними за етіологією, патогенезом та клінікою змінами в легеневій тканині, які охоплюють окремі ділянки *—часточки або групи часточок. Часто процес починається з бронхів і тому називається бронхопневмонією. Залежно від розмірів запальних фокусів розрізняють дрібновог-нищеву, великовогнищеву і зливну пневмонії.
Клінічна картина вогнищевої пневмонії надзвичайно поліморфна, що зумовлено великою кількістю збудників, а також низкою факторів, які визначають перебіг хвороби (вік хворого, його стан, наявність супутніх захворювань).
В одних випадках вогнищева пневмонія характеризується гострим початком, підвищенням температури тіла до 38— 39 °С, появою мокротиння, ознаками інтоксикації та аускуль-тативними змінами, ступінь вираженості яких залежить від поширеності і локалізації запального процесу.
В інших випадках у клініці захворювання переважають симптоми гострого хронічного бронхіту. У хворих з підвищеною температурою тіла і явищами інтоксикації спостерігаються ознаки бронхіту і бронхіальної обструкції. Під час рентгенологічного дослідження виявляють пневмонічну інфільтрацію. Цю групу хворих складають переважно особи, віком понад 40 років, в яких виявлено хронічний бронхіт, пневмосклероз, емфізему легень, серцево-судинні захворювання. У цих хворих пневмонія супроводжується вираженими змінами з боку серцево-судинної системи — стійкою тахікардією, явищами серцево-судинної недостатності за правошлуночковим типом.
При вогнищевій пневмонії помірний лейкоцитоз спостерігається лише в половини хворих. Більш характерними змінами є нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, зменшення або зникнення еозинофільних гранулоцитів.
У кожного 3—4-го хворого на гостру пневмонію вона набуває затяжного перебігу, що зумовлено зниженням імунологічної реактивності організму. При цьому знижується активність неспецифічних (зменшення вмісту лізоциму, інтерферону, лактоферину, значне зменшення кількості альвеолярних мак
442
Пневмонія
рофагів) і специфічних (гуморальних і клітинних) факторів захисту.
Затяжному перебігу пневмонії сприяють запальні процеси у верхніх дихальних шляхах і приносових пазухах, хронічний бронхіт. Ці запальні вогнища гальмують відновні процеси в легеневій тканині. У разі тривалого перебігу хронічного бронхіту І перибронхіту порушується дренажна функція бронхів, а затримка бронхіального секрету зумовлює порушення лімфо- і кровообігу в легенях, унаслідок чого сповільнюються процеси розсмоктування запального вогнища в легенях.
Зниженню імунологічної реактивності організму і затяжному перебігу пневмоній сприяють також переохолодження, нераціональне харчування, куріння та ін.
При пневмонії бувають такі ускладнення:
1)	з боку органів дихання — гостра дихальна недостатність, синдром дихальних розладів у дорослих, хронічний перебіг пневмонії, пара- і метапневмонічний плеврит, постпневмоніч-ний пневмосклероз (з ураженням понад 3 сегментів, розвитком легеневої гіпертензії), емпієма плеври, дифузний бронхіт, ателектаз легені, абсцес, гангрена, деструкція легеневої тканини;
2)	з боку серцево-судинної системи — гостре легеневе серце, гостра лІвошлуночкова недостатність, набряк легень, гостра судинна недостатність (колапс), перикардит, міокардит, бактеріальний ендокардит;
3)	з боку нервової системи — гострий психоз, енцефаліт, менінгіт;
4)	з боку ЛОР-органІв — отит, мастоїдит, синусит;
5)	інші ускладнення — сепсис, інфекційно-токсичний шок, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром), гломерулонефрит, інфекційно-токсична нирка, гепатит.
Діагностика. Рентгенологічне дослідження — основний метод діагностики гострої пневмонії. Застосовують рентгенографію і великокадрову флюорографію удвох проекціях. Рентгенологічна картина при крупозній пневмонії різноманітна і залежить від стадії захворювання. У початковій стадії виявляють незначне зниження прозорості легеневої тканини і посилення легеневого малюнка внаслідок повнокров'я судин, у стадії гепатизації — гомогенне затемнення. У стадії завершен
443
Хронічні неспецифічні захворювання легень
ня — інтенсивність тіні та її фрагментація зменшуються, але посилення легеневого малюнка на місці колишнього затемнення спостерігається ше протягом 3—4 тиж після розсмоктування запального вогнища. Рентгенологічна картина нормалізується через 1—1,5 міс.
При вогнищевій пневмонії тіні можуть бути різної величини й інтенсивності, одиничними або множинними, плямистими або гомогенними. У більшості випадків вони не перевищують 1 см. Контури їх нерівні. Пізніше легеневий малюнок посилюється внаслідок гіперемії легеневої тканини. Тіні коренів легень розширюються, стають гомогенними. Поблизу запального вогнища помітна реакція плеври у вигляді стовщення. Рухливість діафрагми часто обмежена. Ця картина при вогнищевій пневмонії змінюється вже на 5—7-й день хвороби, а розсмоктування вогнищ відбувається через 1,5—2 тиж.
При гострій пневмонії розвиваються гіпервентиляція і дихальний алкалоз, рСОо знижується до 4 кПа (у нормі — 5,3 кПа). У період найбільшої вираженості запальних змін у легенях у більшості хворих залишковий об’єм легень збільшується до 140—150 % порівняно з нормою, а його співвідношення до загальної ємкості легень становить 40 %. Унаслідок спазму І набряково-запальних змін у дрібних бронхах значно зменшується життєва ємкість легень, об'єм форсованого видиху та інші показники.
Діагностика хронічної пневмонії ґрунтується на даних анамнезу (повторні захворювання з локалізацією процесу в одних і тих самих сегментах легень). Часті загострення пневмонії спричинюють пневмосклероз, специфічні зміни в легенях. Зокрема, під час перкусії виявляють вогнища притуплення у вигляді шахматної дошки. У разі тривалого перебігу хронічної пневмонії спостерігається ціаноз, зменшується маса тіла. Основний рентгенологічний симптом — посилення і деформація легеневого малюнка, зумовлені інфільтрацією і склерозом бронхіальної проміжної тканини. У разі загострення захворювання запальна інфільтрація поширюється на корені легень, вздовж і навколо бронхів. Елементи легеневого малюнка мають нечіткі контури. На рентгенограмі виявляють ізольовані тіні круглої та полігональної форми. Це вогнища запалення, дрібні ателектази та ділянки набряку. Після кашлю ателектатичні ділянки можуть тимчасово зникати.
444
Пневмонія
Лікування гострої пневмонії має бути комплексним. Воно включає постільний режим, раціональне харчування, вплив на збудника захворювання і усунення інтоксикації, зумовленої інфекцією; усунення запальної реакції; відновлення дренажної функції легень; нормалізацію імунологічної реактивності; лікування ускладнень. Медикаментозну терапію, фізіотерапевтичні процедури та інші методи лікування призначають індивідуально.
Медикаментозна терапія повинна бути етіологічною, патогенетичною і симптоматичною одночасно. Етіологічну терапію антибіотиками і сульфаніламідами слід проводити в достатніх дозах. Основні принципи лікування цими препаратами такі: 1) починати якомога раніше; 2) проводити лікування під бактеріологічним і клінічним контролем; 3) після введення «ударної» дози препарат треба вводити так часто, як це потрібно для підтримання його ефективної концентрації у крові.
Антибіотики, що застосовують для лікування гострої пневмонії, виявляють бактерицидну або бактеріостатичну дію.
Бактерицидну дію мають такі антибіотики: 1) р-лактамні антибіотики — пеніциліни, цефалоспорин; 2) антибіотики групи ванкоміцину; 3) рифампіцини; 4) антибіотики групи стрептоміцину; 5) полі міксини; 6) аміноглікозиди; 7) макроліди (у великих дозах).
Бактеріостатичну дію виявляють такі антибіотики:!) левоміцетин;
2) антибіотики групи лінкоміцину; 3) фузидан; 4) тетрациклін; 5) макроліди (у малих дозах).
Дозу і спосіб уведення антибіотиків вибирають залежно від виду збудника і тільки індивідуально. Відсутність ефекту протягом 3—4 днів свідчить про резистентність збудника до антибіотика і необхідність заміни препарату. Якщо збудник не встановлений або невідома його чутливість до антибіотиків, рекомендується застосовувати зразу ж 2 або 3 різні препарати, які повинні посилювати дію один одного.
Сульфаніламідні препарати можна призначати в різних поєднаннях, при цьому підвищується їх ефективність, зменшується токсичність.
При пневмонії застосовують такі препарати цієї групи: 1) сульфаніламіди нетривалої дії (50 % препарату виводиться
445
Хронічні неспецифічні захворювання легень
з організму через 8—10 год) — норсульфазол, етазол, сульфадимезин;
2)	сульфаніламіди тривалої дії (50 % препарату виводиться з організму через 24—56 год) — сульфапіридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин;
3)	сульфаніламіди «надтривалої» дії (терапевтична концентрація зберігається протягом 7—10 днів) — сульфален;
4)	бактрим (бісептол) — препарат середньої тривалості дії (50 % препарату виводиться з організму через 16—24 год).
Сульфаніламідні препарати нетривалої дії проявляють високу антибактеріальну активність щодо стрептокока, пневмокока, стафілокока і кишкової палички. Сульфаніламіди тривалої дії впливають на пневмокок, стрептокок і кишкову паличку, меншою мірою — на протей і штами бактерій, стійких до інших сульфаніламідних препаратів. Курс лікування — 5—7 днів. Дуже ефективним є сульфален (келфІ-зин). Його застосовують при гострій пневмонії із затяжним перебігом. Курс лікування — 7—10 днів.
Метронідазол — антимікробний препарат, шо виявляє бактерицидну дію. Призначають по 250 мг 2—3 рази на день. Курс лікування — 10—14 днів.
Застосовуючи сульфаніламіди, слід уводити лужні рідини (наприклад, пити боржомі), які сприяють кращому розчиненню і запобігають осадженню ацетильованих сульфаніламідів у сечових шляхах.
Ефективність терапії значно підвищується при поєднаному застосуванні антибіотиків і сульфаніламідів. На етапі одужання антибіотики відміняють, залишаючи лише сульфаніламіди. Під час лікування антибіотиками і сульфаніламідами гарячка звичайно зникає на 3—5-й день. При неускладненій гострій пневмонії тривалість курсу лікування не перевищує 2 тиж.
Антибіотики широкого спектра дії можуть спричинювати розвиток кандидамікозу. З метою запобігання йому та лікування застосовують ністатин і леворин. Ністатин призначають усередину по 1 000 000 ОД 3—4 рази на день протягом 10 днів. За необхідності курс лікування повторюють, оскільки препарат малотоксичний.
Леворин діє на гриби роду Сапбіба навіть за неефективності ністатину. Його призначають усередину по 200 000 ОД 4 рази на день. Курс лікування — 10—14 днів.
446
Пневмонія
Нітрофуранові препарати мають бактеріостатичну дію. Вони дуже ефективно діють на кокову мікрофлору, менш ефективно — на протей, синьогнійну паличку. Ці препарати пригнічують кровотворення, тому їх не поєднують з левоміцетином, сульфаніламідами, ристоміцином. Призначають усередину по 100 мг 3 рази на добу протягом 10—14 днів.
Препаратом вибору при лікуванні пневмококової пневмонії є бензилпеніцилін (3 000 000 ОД на добу внутрішньом’язово). У разі важкого перебігу добову дозу збільшують до 50 000 — 100 000 ОД/кг і більше.
Основний етіологічний метод лікування стафілококової пневмонії — застосування великих доз бензилпеніциліну (2 000 000 ОД на добу і більше) з урахуванням чутливості до нього стафілокока. При резистентності штамів стафілокока до пеніциліну призначають напівсинтетичні пеніциліни — метицилін, диклоксацилін, оксацилін. Добова доза мети-циліну і оксациліну становить 6—8 г, клоксациліну, диклокса-циліну — 4—6 г. Можна застосовувати канаміцин у комбінації з ристоміцином або олеандоміцином. Позитивний результат дає застосування лІнкоміцину (1,8—2,4 г на добу), фузидину (1,5 г на добу), аміноглікозидів у максимальних дозах.
Пневмонії, спричинені кишковою і синьогнійною паличкою, протеєм, у більшості випадків є наслідком внутрішньо-лікарняного зараження. Вони часто розвиваються на фоні важких захворювань (злоякісні пухлини, лейкози, опікова хвороба та ін.) і майже не піддаються лікуванню через стійкість збудників до антибіотиків. Застосовують максимальні дози напівсинтетичних пеніцилінів у поєднанні з аміногліко-зидами або левоміцетином. Хороший ефект дає гентаміцин (по 0,8—1 мг/кг 3 рази на добу протягом 7—10 днів). Призначають також цефалоспорини.
З урахуванням важкості перебігу пневмонії, віку хворого та наявності супутніх захворювань застосовують макроліди і р-лактами. У разі легкого перебігу хвороби призначають макроліди (спіраміцин, азитроміцин, рокситроміцин), тетрацикліни (доксациклін), р-лактами (уназин, амоксиклав), а в разі середиьоважкого та важкого перебігу — макроліди разом із цефалоспоринами II—III генерації або р-лактами.
При вірусній пневмонії застосовують специфічну антибак
447
Хронічні неспецифічні захворювання легень
теріальну терапію, патогенетичні та загальнозм і днювальні засоби. За підозри на грип, що ускладнився пневмонією, хворому слід увести 2—3 мл донорського протигрипозного гамма-глобу-ліну або 3—6 мл сироваткового поліглобуліну. У перші 2—3 дні слід призначати ремантадин (по 50 мг на добу протягом 5 днів). Для лікування гострої вірусної пневмонії доцільно використовувати препарати інтерферону. При розвитку пневмонії у хворого на грип рекомендується внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектра дії (наприклад, морфоцикліну та олеоморфоциклІну). Його вводять 2—3 рази на день протягом 3—5 діб. Одночасно з антибіотиками, що вводять внутрішньовенно, необхідно призначити всередину антибіотик того ж спектра дії (сигмаміцин). Хороший ефект дає комбінація антибіотиків широкого спектра дії і напівсинтетичних пеніцилінів.
Нормалізація функції дихального апарату досягається шляхом використання засобів, що поліпшують прохідність бронхів і вентиляцію легень, а також збільшують насичення артеріальної крові киснем. Нерідко хворих на пневмонію турбують сухий нестерпний кашель та біль у грудній клітці. У цих випадках призначають кодеїну фосфат (по 0,01—0,03 г 2—3 рази на день) або діонін (по 0,01 г 3 рази на день). Рекомендуються також такі засоби від кашлю: анізин, сокодин, термопсис, бром-гексин (бісольван), мукалтин, лібексин.
До препаратів, що стимулюють відхаркування, належать об-волікальні засоби: корені І листки алтеї, корені солодцю, квітки мальви, дивини скіпетроподібної, бузини і липи, ісландський мох. Показані всі засоби, що підвищують секрецію слизу. Практичне значення мають відхаркувальні засоби (сольові, блювотні з рефлекторною дією і сапонінові). Секретолітичну дію посилює також гаряча вода, що використовується для приготування відвару з обволікальних засобів. Відвар готують з подрібненої лікарської сировини (1 столова ложка на 1 склянку води).
Можна проводити біохімічне очищення за допомогою трипсину, еластази, дезоксирибонуклеази, гіалуронідази або лізоциму. Найефективнішим є аерозольний метод уведення ензимів, які розріджують мокротиння і полегшують Його виділення, зменшують запалення і набряк.
448
Пневмонія
За наявності спазму бронхів внутрішньовенно вводять 5— 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну. При болю в грудній клітці застосовують анальгетичні засоби (анальгін — по 500 мг З— 4 рази на день).
При повільному розсмоктуванні інфільтрату і супутньому бронхоспазмІ призначають невеликі дози преднізолону (по 0,01—0,05 г на добу) або інші глюкокортикоідні препарати. На фоні терапії кортикостероїдами вводять антибіотики.
У підгострий період (на 6—Н-й день захворювання) разом з антибіотиками і сульфаніламідами застосовують гепарин (по 5000 — 10 000 ОД 2—3 рази на день внутрішньовенно). Він запобігає випаданню фібрину, підвищує ефективність етіотроп-них засобів, поліпшує прогноз пневмонії.
У комплексне лікування хворих на гостру пневмонію включають серцево-судинні засоби. У клінічній практиці часто використовують камфору. Вона позитивно впливає на серцево-судинну систему, має бактерицидні властивості, дає відхаркувальний ефект, посилює обмінні процеси в міокарді, підвищує тонус ЦНС. Збуджуючи дихальний і судиноруховий центри, камфора посилює і поглиблює дихання. Препарат уводять підшкірно (по 2—3 мл 20 % масляного розчину 2—4 рази на день). Сульфокамфокаїн призначають по 2 мл 2 рази на день підшкірно.
Для стимуляції пристосувальних і захисних реакцій організму застосовують полівітаміни, що містять аскорбінову кислоту, вітаміни групи В. Рекомендуються й інші засоби, що стимулюють неспецифічну реактивність організму. Це біогенні стимулятори й адаптогенні засоби: екстракт алое — по 1 мл підшкірно, настойка коренів женьшеню — по 30 крапель 3 рази на день, настойка елеутерококу — по 30 крапель 3 рази на день, китайський лимонник, пантокрин.
З метою прискорення розсмоктування запальних Інфільтратів, зменшення інтоксикації, поліпшення вентиляції легень і кровообігу в них, розрідження мокротиння застосовують фізіотерапевтичне лікування. Не рекомендується призначати фізіотерапевтичні процедури в період розпалу захворювання (можливе утворення абсцесу). З обережністю їх призначають хворим літнього віку, а також за наявності супутніх хронічних хвороб серцево-судинної та дихальної систем.
29 — 2-1923
449
Хронічні неспецифічні захворювання легень
З 3—6-го дня від початку гострої пневмонії можна призначати теплі (не вище за 36—37 °С) інгаляції антибіотиків і сульфаніламідів на ізотонічному розчині натрію хлориду. Крім того, застосовують сольові і лужні Інгаляції відварів трав (ромашки, звіробою). Для поліпшення вентиляційної і дренажної функції бронхів проводять інгаляції бронхолітиків. Для зменшення в’язкості мокротиння призначають інгаляції трипсину, хімотрипси-ну, хімопсину, а також препарати, що розчиняють слиз (ацетил-цисте'їн, бромгексин, мукосольвін).
Для прискорення розсмоктування запальних вогнищ широко використовують електрофорез лідази, гепарину, аскорбінової кислоти, особливо в разі затяжного перебігу гострої пневмонії. Для усунення бронхоспазму рекомендується електрофорез еуфіліну, платифіліну. При кашлі, болю в грудній клітці призначають електрофорез новокаїну. Для десенсибілізації організму застосовують кальцію глюконат, димедрол.
При гострій пневмонії в стадії ексудативно-інфільтративного запалення, а також при абсцедуванні запального вогнища показана УВЧ-терапія. УВЧ прискорює розсмоктування запального вогнища, зменшує інтоксикацію, позитивно впливає на імунітет, посилює вироблення стероїдних гормонів. У фазі завершення гострої пневмонії призначають індуктоте-рапію. Вона сприяє відновленню вентиляційно-дренажної функції бронхів, посилює крово- і лімфообіг. Показана також СВЧ-терапія.
Важливе значення має лікувальна фізкультура (ЛФК). Фізичні вправи збільшують вентиляцію легень, функцію зовнішнього дихання, поліпшують крово- і лімфообіг у легенях, дренажну функцію бронхів. ЛФК починають на 2—3-й день після нормалізації температури тіла або зниження її до субфе-брильної і за відсутності ознак серцево-судинної недостатності. Застосовують такі форми ЛФК: гімнастику ранкову, лікувальну, коригувальну і дихальну, дренажне положення.
Критерії одужання хворих на гостру пневмонію такі: нормалізація самопочуття і стану хворого, зникнення клінічних, рентгенологічних і лабораторних ознак активності запального процесу. У разі сприятливого перебігу зворотний розвиток клінічних симптомів відбувається на 7—14-й день захворювання. Рентгенологічні ознаки запалення зникають на 2—3-й
450
Абсцес та гангрена легень
тиждень. Однак клінічне І «рентгенологічне» одужання не збігаються з нормалізацією морфологічних змін у легенях. Навіть при незначних залишкових явищах у легенях припиняти лікування не можна, оскільки можливий рецидив хвороби і перехід її у хронічну форму.
Реабілітацію можна здійснювати у два (при легкій формі вогнищевої пневмонії), три або навіть у чотири етапи: стаціонар — поліклініка, стаціонар — реабілітаційне відділення — санаторій — поліклініка.
Санаторне лікування. Рекомендуються місцеві санаторії, курорти Південного берегу Криму та степової зони. Пацієнти, які перенесли гостру пневмонію, потребують диспансерного спостереження. Терапевт має оглянути їх протягом першого півріччя 3 рази, другого — 1 раз.
АБСЦЕС ТА ГАНГРЕНА ЛЕГЕНЬ
Абсцес та гангрена легень є важким нагнійним процесом, який супроводжується вираженою інтоксикацією, некрозом та розплавленням легеневої тканини з утворенням порожнин. Для абсцесу характерне обмеження вогнища нагноєння. При гангрені легень спостерігається швидке гнійне розплавлення легеневої тканини без чіткого відмежування від життєздатної тканини. Існують також проміжні форми нагнійних процесів, коли некроз легеневої тканини та її гнійно-іхорозний розпад менш поширений і при цьому формується порожнина, що містить розплавлені та відторгнені часточки легеневої тканини. Така форма має назву гангренозного абсцесу легень. Термін «абсцедивна пневмонія» не можна рекомендувати для застосування в клініці, оскільки він визначає лише певний період у розвитку захворювання легень, коли на фоні інфільтрації з'являються ознаки інфекційної деструкції.
Етіологія. Абсцес та гангрену легень спричинюють різноманітні бактерії та найпростіші. Часті збудники патологічного процесу — гноєтворні коки, переважно золотистий стафілокок, а при абсцесі та гангрені — нерідко анаеробні бактерії та їх асоціації з гноєтворними бактеріями. Частіше виявляють грам негативи і форми аеробних і умовно-анаероб
29*
451
Хронічні неспецифічні захворювання легень
них мікроорганізмів: паличку синього гною, клебсієли, протей та інші види ентеробактерій. Можлива асоціація бактерій та вірусів, трапляються абсцеси грибкового походження. Якщо запальний процес розвивається внаслідок аспірації, частіше спостерігається анаеробна інфекція.
Патогенез. Збудники гострих нагнійних захворювань легень найчастіше потрапляють у легеневу тканину внаслідок аспірації, рідше — гематогенним та лімфогенним шляхами. Аспіраційні абсцеси виникають унаслідок попадання в легені їжі чи крові разом зі слиною, а також блювотних мас. Аспірації сприяють непритомність, кома, стан сп'яніння, наркоз, отруєння снодійними препаратами. Обтураційні абсцеси спричинюються здавлюванням бронха злоякісною чи доброякісною пухлиною, сторонніми тілами, що призводить до ателектазу, запалення легень і може супроводжуватися тромбозом судин І гнійною деструкцією легень. Описано абсцеси, що виникли внаслідок попадання в легені великих сторонніх тіл (зубні протези, уламки кісток, гудзики та ін.).
Гематогенно-емболічні абсцеси легень розвиваються при післяпологовому сепсисі, тромбофлебіті та ендокардиті, а також після операцій на інфікованих тканинах, коли ембол закупорює гілку легеневої артерії, спричинює інфаркт легень, а потім виникнення абсцесу. Лімфогенний шлях можливий, якщо нагнійний процес поширюється з плеври чи середостіння на легені. Травматичний абсцес виникає в разі ушкодження та інфікування легень чи внаслідок утворення гематоми, яка потім нагноюється. Розвитку нагнійних захворювань легень сприяє зниження імунологічної реактивності організму (при цукровому діабеті, захворюваннях кровотворних органів, тривалому застосуванні кортикостероїдів та і мун ©депресантів). При будь-якому патогенезі деструкції легень важливу роль відіграють порушення прохідності в легеневій артерії в зоні ураження (емболія, тромбоз) та розвиток ішемії. Вогнище інфекційної деструкції в легенях зумовлює гнійно-резорбтив-ну інтоксикацію організму, токсичне ураження паренхіматозних органів, пригнічення кровотворення та імуногенезу, порушення водно-сольового, білкового й електролітного обміну, а також гіпоксемію внаслідок ураження значної частини легеневої тканини.
452
Абсцес та гангрена легень
Важливим патогенетичним фактором, який сприяє розвитку абсцесу в легенях, є ГРВІ, які пригнічують місцеві механізми захисту легень та імунні реакції. Вірусні інфекції сприяють розмноженню в дихальних шляхах і легеневих тканинах умовно-патогенної мікрофлори. Патогенність мікроорганізмів збільшується при адсорбції вірусів на бактеріальних клітинах (наприклад, при адсорбції вірусу грипу на золотистому стафілококу, вірусу Коксакі — на грам негативних паличках).
Таким чином, розвиток нагнійних процесів у легенях зумовлений некрозом легеневої тканини, порушеннями дренажної функції бронха та кровообігу в легенях, а також приєднанням Інфекції та зниженням імунологічної реактивності організму.
Класифікація. Абсцеси та гангрени легень можуть бути гострими і хронічними, одиничними і множинними, одно- та двобічними, малими, середніми та гігантськими. За механізмом розвитку нагнійні процеси поділяють на постпневмонічні, гематогенно-емболічні, аспіраційні, травматичні та нагноєння інфаркту легень. Вони мають такі ускладнення: легеневі кровотечі, клапанний пневмоторакс, піопневмоторакс, септикопіє-мія, вторинні бронхоектази та амілоїдоз.
Патоморфологія. У ділянці запалення розвивається деструкція легеневої тканини. У порожнині абсцесу може бути секвестр, легенева тканина ущільнена. Стінки порожнини спочатку вкриває шар детриту, а потім вони очищуються і вистилаються грануляційною тканиною, поступово формується фіброзна капсула абсцесу. При гангрені легень спостерігається масивне змертвіння без чіткого відмежування процесу. Уражена тканина має сіро-зелений колір, у ній утворюються численні неправильної форми порожнини, які містять смердючу рідину. Під час мікроскопічного дослідження виявляють лейкоцитарну Інфільтрацію міжальвеолярних перегородок ексудатом з великою кількістю фібрину, лейкоцитів і мікробів, заповнені ексудатом просвіти альвеол, а також набряк і ущільнення легень, що втратили свою структуру.
Клініка. Захворювання частіше розвивається в чоловіків середнього віку, які зловживають алкоголем. У перебігу захворювання виділяють три стадії: 1) інфільтрації; 2) прориву абсцесу в просвіт бронха; 3) завершення. Клініка абсцесу за
453
Хронічні неспецифічні захворювання легень
лежить від збудника захворювання, патогенезу, стадії хвороби І загального стану хворого. Абсцес легень частіше починається гостро, з ознобу, з’являються фебрильна або гектична гарячка, слабість, пітливість, біль у грудній клітці. Спочатку кашлю немає або він незначний, із слизово-гнійним мокротинням. Привертає до себе увагу неприємний запах з рота хворого. Часто спостерігаються виражені явища інтоксикації та ознаки дихальної недостатності, особливо при гангрені легень.
При постпневмонічному абсцесі в стадії інфільтрації раптово погіршується стан хворого, повторно підвищується температура тіла до фебрильних цифр, з'являється неприємний запах з рота, посилюється виділення мокротиння сіро-зеленого чи зеленого кольору. У стадії інфільтрації виявляють притуплення легеневого звуку, ослаблення голосового дрижання, вислуховуються дихання з бронхіальним відтінком, невелика кількість сухих І вологих дрібнопухирчастих хрипів. Під час дослідження крові визначаються виражений лейкоцитоз (до 20409/л) з різким збільшенням кількості нейтрофілів, зсув лейкоцитарної формули до метамієлоцитів, значне збільшення ШОЕ. На рентгенограмі виявляють масивне гомогенне затемнення ураженого відділу легень, що буває при пневмонії.
Після прориву абсцесу в бронхи клінічна картина визначається повнотою спостереження гнійної порожнини. Коли є добре дренування, хворий відкашлює велику кількість жовтого або зеленого мокротиння, інколи до 0,5—1 л за добу, з домішками крові і часточками легеневої тканини (відкашлювання «повним ротом»), з неприємним запахом. При цьому температура тіла знижується, самопочуття хворого поліпшується, зменшується виділення мокротиння. На рентгенограмі на фоні інфільтрації з'являється округла порожнина з горизонтальним рівнем. Мокротиння, як правило, тришарове: перший шар пінистий, другий — жовтого кольору, а третій складається з різних сегментів.
У стадії прориву абсцесу в бронхи під час перкусії визначається тимпаніт (якщо порожнина розташована неглибоко). Під час аускультації вислуховується амфоричне дихання. Якщо дренуючі бронхи внаслідок ендобронхіту або склеротичних змін звужені І мокротиння не виділяється, у хворих спостерігаються висока температура тіла, озноб, виражена пітливість,
454
Абсцес та гангрена легень
відсутність апетиту, кашель. У крові виявляють виражений лейкоцитоз і значно підвищену ШОЕ.
Клінічну картину третьої стадії захворювання визначає характер його перебігу. Можливе одужання або розвиток хронічного абсцесу. Коли настає одужання, кашель через 2—3 тиж стає рідким, кількість мокротиння поступово зменшується, зникають симптоми інтоксикації. На рентгенограмі легень порожнини немає. Нормалізуються показники крові: спочатку зменшується кількість лейкоцитів, а потім (більш повільно) — ШОЕ.
Гострий абсцес через 1—2 міс може переходити в хронічний. Основними клінічними ознаками такого переходу є стабілізація виділення мокротиння (100—200 мл за добу), що має неприємний запах, а також тривалий субфебрилітет, інтоксикація. Для хронічного абсцесу характерне формування фіброзної капсули навколо порожнини, наявність у ній горизонтального рівня рідини або секвестру. Навколо абсцесу спостерігається розвиток пневмосклерозу, який супроводжується бронхоектазами і стенозом бронхів. Під час бронхоскопії виявляють різку гіперемію і набряк слизової оболонки, звуження просвіту дренуючого бронха, наявність у ньому гнійних пробок, згустків крові, ерозій, грануляцій. Хворий поступово худне, колір його обличчя набуває землистого відтінку, посилюються задишка та ціаноз, пальці кінцівок набувають форми барабанних паличок, а нігті — годинникових скелець. У крові виявляють анемію, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, гіпо-протеїнемію. Перебіг хронічного абсцесу характеризується частими загостреннями та ремісіями. Тривалість загострення або ремісії залежить від характеру абсцесу, етіології, стану дренуючих бронхів, а також від проведеного лікування.
Гангрена легень має деякі особливості: у хворих частіше виявляють анаеробні мікроорганізми, прогресуючий перебіг патологічного процесу, розплавлення легень. Виникненню гангрени сприяють такі фактори, як наявність у повітрі пилу, сажі, хімічних речовин. Вона спричинюється аспірацією їжі, сторонніх тіл, може розвиватися після ГРВІ. Гангрена легень може виникнути при септикопіємії, гнійних процесах в органах черевної порожнини та на фоні гнійного ендометриту. Захворювання частіше починається гостро з гарячки, сильних
455
Хронічні неспецифічні захворювання легень
ознобів, з'являються біль у грудній клітці та ознаки вираженої інтоксикації. Крім того, мокротиння при гангрені виділяється у великій кількості і має надто неприємний запах, що відрізняє гангрену від пневмонії та абсцесу. При цьому наростають слабість, виснаження, ціаноз, задишка. Відхаркування мокротиння не полегшує стану хворого. Спостерігається підвищена пітливість, гарячка, озноб. У зоні ураження під час перкусії визначається масивне притуплення. Під час аускультації вислуховуються ослаблене дихання, вологі різнокаліберні хрипи.
У крові наростають анемія, лейкоцитоз, інколи лейкопенія з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво, гіпопротеїнемія. У сечі виявляють зміни, характерні для токсичного нефриту. На рентгенограмі на фоні масивного затемнення визначаються неправильної форми численні прояснення, Інколи з рівнями рідини. Часто виникають ускладнення: піопневмоторакс, поширення процесу на другу легеню, легенева кровотеча, сепсис, дихальна та гостра серцева недостатність.
Диференціальну діагностику проводять з казеозною пневмонією, іншими формами туберкульозу легень, що супроводжується процесами розпаду, а також з аспергільозом, нагнійними кістами легень, бронхоектатичною формою раку легень. В останньому випадку мокротиння виділяється дуже мало, воно не має запаху, а на рентгенограмі визначається товстостінна округла порожнина без рівня рідини, з нерівними внутрішніми контурами стінок. Діагноз раку легень встановлюють за допомогою томографії та діагностичної бронхоскопії.
Лікування нагнійних захворювань легень має бути комплексним. Воно включає застосування інтенсивної антибактеріальної терапії, відновлення дренажної функції легень і оптимальне дренування гнійних порожнин та активну їх санацію, вплив на збудника захворювання, усунення інтоксикації, зумовленої інфекцією, стимуляцію захисних реакцій організму, відновлення порушеного гомеостазу, корекцію Імунологічного стану, симптоматичну терапію. За необхідності медикаментозне лікування поєднують з активними хірургічними та ендоскопічними маніпуляціями. Важливе значення має застосування великих доз антибіотиків бактерицидної дії.
456
Абсцес та гангрена легень
Призначають бензилпеніцилін (по 10 000 000 — 20 000 000 ОД на добу внутрішньовенно) у поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин — по 80 мг 3 рази на добу внутрішньом’язово або амікацин - по 500 мг 2 рази на добу внутрішньовенно). У разі поліпшення стану хворого дозу антибіотика можна зменшити. Бензилпеніцилін призначають протягом 3 тиж (не менше). За наявності аеробної інфекції застосовують напівсинтетичні антибіотики (ампіцилін, оксацилін, метицилін, ампі-окс — по 10—12 г на добу в поєднанні з аміноглікозидами). Якщо збудниками захворювання є стафілококи або анаеробна інфекція, показані антибіотики цефалоспоринового ряду (III—IV покоління) — цефотаксим натрію (клафоран), цефо-перазон (цефобід), цефтазидим (фортум), та Ін. (по 6—8 г на добу внутрішньовенно і внутрішньом’язово в поєднанні з аміноглікозидами). При анаеробній або змішаній інфекції, якщо призначені антибіотики були недостатньо ефективними, можна застосувати антибіотики нового класу з групи [3-лак-тамів — цефокситин натрію (мефоксин, по 1—2 г через кожні 6 год внутрішньовенно або внутрішньом’язово) або антибіотики з групи карбапенемів (тієнам — по 1 г 2 рази на добу внутрішньовенно протягом 6—7 діб). Ефективна комбінація антибіотиків та бісептолу, який призначають по 5—10 мл внутрішньовенно 2 рази на день протягом 6—7 днів. На фоні застосування антибіотиків широкого спектра дії можуть виникнути кандидамікози, тому хворим обов'язково призначають ністатин або леворин (по 1 000 000 ОД 3—4 рази на добу). Для посилення дії антибіотиків доцільно застосовувати метроніда-зол — антимікробний препарат бактерицидної дії з групи нітроімідазолу — як антибактеріальний і антипротозойний засіб (по 500 мг 2—3 рази на добу або внутрішньовенно по 20— 40 мл протягом 12—14 днів). При стафілококовій деструкції легень застосовують також анти стафілококову плазму (по 150— 200 мл внутрішньовенно) або гамма-глобулін (по 3—7 мл через день внутрішньом’язово, 5—7 ін'єкцій).
Антибіотики (їх розчини) доцільно вводити внутрішньо-бронхіально. У важких випадках показані мікротрахеостомія, катетеризація сегментарних бронхів і введення в них розчинів антибіотиків, сульфаніламідних препаратів та фурациліну. За наявності великого абсцесу, який розташовується субплев-
457
Хронічні неспецифічні захворювання легень
рально, показана його пункція та мікродренування, уведення в порожнину абсцесу антибіотиків і сульфаніламідів. Ефективне також уведення антибіотиків у легеневу артерію.
Для поліпшення дренування порожнин застосовують по-стуральний дренаж, а також інгаляції препаратів, які розріджують мокротиння (5 % розчин натрію гідрокарбонату, трипсин, хімотрипсин, дезоксирибонуклеаза та ін.) і полегшують його виділення, зменшують запалення І набряк. Значно більший ефект дають повторна лікувальна бронхоскопія та катетеризація дренуючих бронхів, максимальне відсмоктування секрету, промивання порожнини абсцесу через бронхоскоп ізотонічним розчином натрію хлориду, розчинами перманганату калію, фурагіну, а також уведення антибактеріальних препаратів, протеолітичних ферментів, бронхолітиків.
При спастичних реакціях бронхів внутрішньовенно вводять еуфілін, а при болю в грудній клітці застосовують аналгетичні засоби (анальгін, баралгін, триган, максиган та ін.).
Терапія, спрямована на стимуляцію захисних реакцій організму, включає переливання крові, білкових препаратів (сироватковий альбумін, суха плазма, амінокровін, казеїн га ін.), призначення анаболічних гормонів (ретаболіл, нероболіл та ін.).
З метою дезінтоксикації внутрішньовенно вводять поліглюкін, реополіглюкін, 10 % розчин глюкози з інсуліном, 5 % розчин аскорбінової кислоти (по 5—10 мл), вітаміни групи В. У разі виникнення таких ускладнень, як емпієма плеври, піопневмоторакс, легеневі кровотечі, призначають відповідне інтенсивне лікування. Показаннями до хірургічного лікування є повторні легеневі кровотечі, піопневмоторакс, емпієма плеври. Його застосовують у тих випадках, коли у хворого підозрюють рак легень, а також за відсутності ефекту від консервативного лікування протягом 3—4 тиж. Особливо інтенсивним має бути лікування гангрени легень, за відсутності протипоказань проводять резекцію легень. Прогноз при інфекційній деструкції легень нерідко несприятливий. Одужує 35—50 % хворих, летальний кінець спостерігаєтья в 5—10 % хворих (при поширеній гангрені — до 50 %). Прогноз залежить від багатьох чинників: віку хворого, патогенезу захворювання, розмірів ураження, давності процесу й ефективності лікування.
458
Бронхоектатична хвороба
Профілактика нагнійних захворювань легень передбачає раціональну терапію гострих та затяжних пневмоній, своєчасну діагностику та лікування стафілококової пневмонії, догляд за ротовою порожниною у хворих, які схильні до аспірації, боротьбу з алкоголізмом, наркоманією, курінням.
БРОНХОЕКТАТИЧНА ХВОРОБА
Бронхоектатична хвороба характеризується патологічним регіонарним розширенням і деформацією бронхів, локалізацією патологічного процесу в нижніх відділах легень, деструкцією еластичних і м'язових волокон стінки бронхів, порушенням їх дренажної функції, затримкою секрету, розвитком гнійно-за-пальних процесів, що призводить до важкого ураження легень і дихальної недостатності. Інфекційно-запальний процес виникає переважно в бронхах і перибронхіальних ділянках і нагадує гнійний бронхіт без Інфільтрації легеневої паренхіми. Бронхо-ектази часто розвиваються при абсцесі легень, затяжній пневмонії, туберкульозі та інших захворюваннях легень, але в таких випадках вони є вторинними, на відміну від бронхоектатичної хвороби.
Бронхоектатична хвороба є дуже поширеним захворюванням легень, чоловіки хворіють значно частіше, ніж жінки.
Етіологія і патогенез. Бронхоектази можуть розвиватися в дітей та дорослих. Найчастіше їх спричинюють обту-рація просвіту бронхів і деструкція їх стінок, що виникає на фоні запальних захворювань легень, а також застій бронхіального секрету та подальше його інфікування. Розвиток бронхоектазій спостерігається в зоні ателектазу, що виникає при обструкції бронхів унаслідок рубцевих змін, сторонніми тілами або пухлинами, здавлювання бронха збільшеними лімфатичними вузлами. У дітей бронхоектази супроводжують коклюш, кір, вірусну та бактеріальну пневмонію, а в дорослих — бронхіальну астму, туберкульоз, пневмоконіоз, пневмосклероз. Крім того, бронхоектази розвиваються при порушенні регіонарного кровотоку. Природжена неповноцінність бронхів (природжена слабкість бронхіальної стінки) є фактором ризику розвитку бронхоектазів. Це також стосується муковісцидозу, імуно-
459
Хронічні неспецифічні захворювання легень
дефіцитних станів та інших природжених вад. При цьому повітропровід ність і дренажно-очисна функція бронхів значно порушуються, їх стінки зазнають значних стійких морфологічних змін, а просвіт бронхів розширюється. Розвитку брон-хоектатичної хвороби сприяють такі фактори, як бронхіальна обструкція, клапанний бронхостеноз, кашель, накопичення мокротиння в бронхах, розтягнення стінок бронхів унаслідок циротичного процесу, збільшення тиску в бронхах та ін. Газообмінна функція уражених відділів різко порушується, кровотік у легеневих артеріях зменшується, виникають судинні анастомози і легенева гіпертензія.
Патологічна анатомія. Розрізняють циліндричні, веретено- і мішкоподібні розширення бронхів. Стінка бронхів атрофічна, в’яла, м'язові волокна і хрящі зазнають деструкції і заміщуються сполучною тканиною. Бронхоектази частіше локалізуються в базальних сегментах нижньої частки легень, у середній частці та язичкових сегментах. Навколо бронхоек-тазів виявляють ателектази, ділянки фіброзу, вогнища бронхопневмонії та абсцеси, а також зміни в судинах. Як правило, процес прогресує, бронхоектази поширюються на нові сегменти легень, при цьому розвиваються хронічний бронхіт, емфізема і легеневе серце. При виникненні амілоїдозу спостерігаються характерні зміни в нирках, печінці, селезінці та Інших органах.
Класифікація. Розрізняють легку, важку й ускладнену форми захворювання, можливі фази ремісії або загострення. Зустрічаються також ригідні бронхоектази, які погано дренуються.
Клініка. Захворювання розвивається поступово, часто діагностується в дитячому і підлітковому віці. Пізня діагностика пов'язана з тим, що бронхоектатичну хворобу нерідко помилково діагностують як хронічний бронхіт, хронічну пневмонію, туберкульоз та інші захворювання. Постійна скарга хворих — кашель з мокротинням слизового або слизово-гнійного характеру. Кількість мокротиння поступово збільшується до 300—500 мл на добу, воно виділяється «повним ротом», частіше зранку. При важкій формі захворювання мокротиння гнійне, з неприємним запахом (до 500—1000 мл на добу), при тривалому застою мокротиння в бронхах приєднується гниль
460
Бронхоектатачна хвороба
ний процес, мокротиння стає смердючим. У багатьох хворих спостерігається кровохаркання, а в мокротинні виявляють домішки крові. У період загострення хвороби з'являється слабість, посилюється кашель, збільшується кількість мокротиння, виникає біль у грудній клітці, підвищується температура тіла. Поступово колір шкіри стає землистим, обличчя одутле, з’являється симптом барабанних паличок, нігті набувають форми годинникових скелець, зменшується маса тіла хворого. Під час перкусії визначаються ділянки притуплення в легенях, обмеження дихальних екскурсій грудної клітки, а під час аускультації на фоні жорсткого дихання вислуховується велика кількість сухих і гучних крупно- і середньопухирчастих хрипів, часто тріскучого характеру. У період ремісії або після санації бронхіального дерева кількість хрипів зменшується. На рентгенограмі і томограмі виявляють ознаки пневмосклерозу або фіброзу легень, значне посилення легеневого малюнка, інколи порожнини, міжчасточкові шварти. У крові спостерігаються нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, залізо-дефіцитна гіпохромна анемія. НайінформативнІшими методами діагностики бронхоектатичної хвороби є бронхоскопія та бронхографія. Спірографія виявляє порушення дихання рест-риктивного характеру, зменшення ЖЄЛ та інших показників. Загострення захворювання частіше бувають навесні та восени. Провокуючими факторами є ГРВІ, переохолодження.
При бронхоектатичній хворобі можливі такі ускладнення, як обструктивний бронхіт, що може призвести до бронхіальної астми, масивні легеневі кровотечі, емпієма плеври, спонтанний пневмоторакс, амілоїдоз, абсцес мозку. Бронхоекта-тичну хворобу слід диференціювати з хронічною пневмонією, полікістозом та абсцесом легень, туберкульозом, гіпоплазією легень, муковісцидозом.
Лікування. Застосовують антибактеріальні препарати (антибіотики, сульфаніламіди, препарати фурагінового ряду) з урахуванням чутливості до них мікрофлори мокротиння. Використовують різні шляхи уведення ліків. Найефективнішим є уведення препаратів за допомогою бронхоскопа або через-назально за допомогою катетера чи гортанного шприца. Дуже ефективні лікувальні бронхоскопії з промиванням бронхів і видаленням гнійного вмісту з їх просвіту, уведенням антибіо
461
Хронічні неспецифічні захворювання легень
тиків, протеолітичних ферментів (трипсин, хімотрипсин — по 10—20 мг на ізотонічному розчині натрію хлориду), муколі-тичних препаратів (2 мл ацетил цистеїну, 4—8 мг бромгексину на Ізотонічному розчині натрію хлориду). Процедури проводять 1—2 рази на тиждень. Доцільним € застосування посту-рального дренажу, коли тілу хворого надають певного положення для поліпшення відділення мокротиння. У період загострення бронхоектатичної хвороби застосовують пеніцилін у дозі до 10 000 000 — 15 000 000 ОД внутрішньовенно і внутрішньом'язово, часто напівсинтетичні антибіотики (по 8—10 г на добу) або препарати цефалоспори нового ряду П— НІ покоління. Для підвищення імунологічної реактивності організму призначають анаболічні гормони, великі дози аскорбінової кислоти, вітаміни групи В, ін'єкції алое, імуности-муляційні препарати (метилурацил, Т-активін, тимолІн та ін.), а також білкові препарати. У період ремісії рекомендуються диспансерне спостереження, постійне застосування по-стурального дренажу, висококалорійне харчування та санаторно-курортне лікування в санаторіях Південного берега Криму або в місцевих спеціалізованих санаторіях.
Радикальним методом лікування є видалення ураженої ділянки легень. При двобічних бронхоектазах показана паліативна операція — видалення найбільш уражених сегментів легень, особливо ділянки з ригідними бронхоектазами.
Прогноз при бронхоектатичній хворобі залежить від поширеності процесу, своєчасного лікування його загострення, наявності ускладнень.
Профілактика захворювання полягає в запобіганні гострим інфекційним процесам у легенях і своєчасному їх лікуванні, лікуванні загострень бронхоектатичної хвороби, усуненні шкідливих звичок та постійному загартовуванні організму.
ЕМФІЗЕМА ЛЕГЕНЬ
Термін «емфізема легень» об'єднує різні захворювання легень, які мають одну спільну ознаку — збільшення вмісту повітря в легеневій тканині. Емфізема може бути первинним захворюванням, однак частіше вона є вторинною патологією,
462
Емфізема легень
що розвивається як ускладнення хронічних обструктивних захворювань легень (гострого та хронічного бронхіту, бронхіальної астми тощо). Повітря може накопичуватися в стромі легень, у перибронхіальному та перилобулярному просторах (інтерстиціальна емфізема) або в альвеолах (альвеолярна). Емфізему поділяють на обструкційну та необструкційну.
Первинна емфізема є самостійним захворюванням, у розвитку якого велике значення має спадковий фактор, а вторинна являє собою синдром, який виникає при різних захворюваннях легень. До необструкційних вторинних форм емфіземи можна віднести і компенсаторну емфізему, що розвивається у разі некрозу частини легеневої тканини. У деяких випадках можливий гострий початок захворювання.
Етіологія. Розвитку емфіземи легень сприяють чинники, що підвищують внутрішньобронхіальний та альвеолярний тиск. Це призводить до здуття легень. Велику роль відіграє спадковий фактор — спадковий дефіцит сц-антитрипсину, генетичні дефекти еластину, структурних глікопротеїдів. оц-Анти-трипсин інгібує низку протеолітичних ферментів і нейтралізує протеолітичну активність лейкоцитів, альвеолярних макрофагів, мікроорганізмів (за наявності запалення). При недостатній кількості а]-антитрипсину порушуються механізми захисту слизових оболонок бронхів та легеневої паренхіми від ушкоджуючої дії протеолітичних ферментів, що зумовлює патологічні зміни еластичних волокон, стоншення та розрив міжальвеолярних перегородок. Певне значення мають вікові зміни еластичної легеневої тканини. При запальному процесі мікроорганізми виділяють протеолітичні ферменти, які порушують стійкість альвеолярних мембран. Розвиток емфіземи пов’язують також з несприятливим впливом патогенних факторів зовнішнього середовища (загазованість повітря, наявність у ньому токсичних речовин, куріння).
Втрата еластичності, запальні та фіброзні зміни легеневої тканини, бронхоспазм сприяють порушенню дифузії газів через альвеолярно-капіляри і мембрани, шо призводить до розвитку артеріальної гіпоксемії та гіперкапнії. Артеріальна гіпоксемія зумовлює рефлекторне підвищення тиску в легеневих судинах, виникає легенева гіпертензія. Остання сприяє розвитку анастомозів між легеневими судинами та бронхіальни
463
Хронічні неспецифічні захворювання легень
ми венами й артеріями. Виникає низка циркуляторних порушень, пов'язаних з артеріальною гіпоксемією і запустіванням легеневих капілярів, патологічними змінами в міжальвеоляр-них перегородках. Розвиваються дихальна недостатність і артеріальна гіпоксемія і врешті-решт —легеневе серце.
При емфіземі збільшується об'єм легень, вони не спада-ються при розтині. Легені втрачають дрібнопухирчасту структуру. На розрізі легені видно більш-менш великі пухирці. Альвеоли збільшені. Спостерігаються розриви міжальвеоляр-них перегородок, атрофія еластичних волокон. Часто виявляють явища бронхіту, змінені судини малого кола кровообігу. Стінки гілок легеневої артерії стовщені, просвіт капілярів зменшений.
Клініка. Клінічні прояви захворювання залежать від фази його розвитку, ступеня дихальної недостатності. Останній визначається вираженістю гіпоксемії. При легкій гіпоксемії насиченість гемоглобіну киснем перевищує 80 %, а парціальний тиск кисню артеріальної крові становить понад 50 мм рт.ст. У разі важкої гіпоксемії насиченість гемоглобіну киснем менша за 60 %, а парціальний тиск кисню артеріальної крові не перевищує ЗО мм рт.ст.
Зовнішній вигляд хворого досить характерний: шия коротка, розширена («бочкоподібна») грудна клітка, особливо нижня її частина, міжреброві проміжки розширені, ребровий кут тупий, надключичні ямки збільшуються, ребра розташовані горизонтально, дихальні рухи грудної клітки обмежені. Іноді спостерігається кіфоз.
Хворий на емфізему постійно скаржиться на задишку, вира-женість якої залежить від ступеня дихальної недостатності. Спочатку задишка з'являється лише під час фізичного навантаження, але згодом вона набуває постійного характеру. Поступово розвивається загальний «теплий» ціаноз. Поступово наростають легенева недостатність та гіпертензія в судинах малого кола кровообігу, що спричинює розвиток легенево-серцевої недостатності. Задишка часто супроводжується нападами кашлю з присвистом. Мокротиння мало, воно липке. Під час перкусії визначається коробковий відтінок перкуторного звуку, нижні межі легень зміщені. Рухливість їх обмежена. Площа серцевої тупості зменшується. Під час аускультації вислухо
464
Емфізема легень
вується ослаблене дихання, видих подовжений. При супутньому бронхіті можуть бути сухі та вологі хрипи. Тони серця ослаблені, виявляють посилення II тону над легеневою артерією. Край печінки виступає з-під правого підребер'я.
У крові спостерігається тенденція до підвищення вмісту еритроцитів та гемоглобіну. Під час рентгенологічного дослідження виявляють підвищену прозорість легень, низьке розташування та обмежену рухливість купола діафрагми, розширення міжребрових проміжків, посилення легеневого малюнка в прикореневих зонах. Серце має форму краплі (так зване краплинне серце). У подальшому збільшуються розміри правого шлуночка. Велике значення має визначення показників, що характеризують функції зовнішнього дихання. Із самого початку захворювання зменшується ЖЄЛ, збільшується залишковий об'єм легень та хвилинний об'єм вентиляції. Зменшується швидкість фіксованого видиху, показники проби Тиффно. При застосуванні бронхолітиків показники зовнішнього дихання не поліпшуються. Накопичення недоокиснених продуктів обміну спричинює дихальний ацидоз. Значна гіперкапнія та декомпенсований дихальний ацидоз сприяють розвитку змін з боку ЦНС (головний біль, запаморочення, безсоння). У подальшому може розвинутися коматозний стан.
З боку серцево-судинної системи спостерігається тахікардія, іноді бувають порушення серцевого ритму. На ЕКГ реєструють ознаки легеневого серця (правограма, збільшення зубців Р у II та III відведеннях) та дистрофічних змін міокарда.
Перебіг емфіземи тривалий, але повільно прогресуючий. Загострення хвороби часто пов’язані із запальними процесами, що розвиваються в бронхах та легенях. Перебіг емфіземи погіршується в разі зростання гіпертензії в малому колі кровообігу та приєднання симптомів серцевої недостатності.
Діагностика захворювання не становить особливих труднощів, але слід чітко диференціювати первинну, зумовлену спадковими дефектами, та вторинну емфізему, яка розвинулася внаслідок хронічних обструктивних захворювань легень.
Первинна емфізема легень, зумовлена спадковим дефіцитом а]-антитрипсину, розвивається, як правило, у молодому
ЗО - 2-1923
465
Хронічні неспецифічні захворювання легень 
віці, частіше в кількох членів однієї родини. В анамнезі немає даних про тривалі хронічні захворювання легень. Під час рентгенологічного дослідження виявляють численні порожнини з тонкою стінкою, частіше на верхівках легень. Можливий розвиток спонтанного пневмотораксу. Кашлю звичайно немає. У деяких хворих він буває, але без мокротиння. Остаточний діагноз встановлюють за допомогою аналізу крові; за відсутності в сироватці крові а^антитрипсину діагностують первинну емфізему легень.
Лікування. Лікують захворювання (бронхіт, бронхіальну астму тощо), що сприяло розвитку емфіземи легень. При запальних процесах у бронхах або легенях застосовують антибактеріальні препарати, при порушеннях бронхіальної прохідності — бронхолітики. Певне значення має застосування відхаркувальних засобів.
За наявності легенево-серцевої недостатності призначають відповідне лікування (сечогінні засоби, периферичні вазоди-лататори, препарати, які знижують тиск у легеневій артерії, — еуфілін, ніфедипін). Рекомендується дихальна гімнастика, що дозволяє відновити найефективніший тип дихання—діафрагмовий. Дихальна гімнастика збільшує амплітуду дихання за рахунок поглиблення видиху і зменшення залишкового об’єму легень.
При вираженій дихальній недостатності застосовують допоміжну штучну вентиляцію легень за допомогою респіраторів.
Профілактика захворювання передбачає своєчасну діагностику та лікування хронічних захворювань бронхів та легень, санацію носової частини глотки, загартовування.
ЛЕГЕНЕВЕ СЕРЦЕ
Легеневе серце — це дилатація та (або) гіпертрофія правого шлуночка серця внаслідок артеріальної гіпертензії в малому колі кровообігу, що виникає при захворюваннях легень, легеневих судин або внаслідок деформації грудної клітки. За перебігом розрізняють гостре (розвивається протягом годин або днів), підгостре (протягом тижнів, іноді місяців) та хронічне (протягом років) легеневе серце.
466
Легеневе серце
Усі форми легеневого серця мають єдиний механізм розвитку. У хворого розвиваються гіпертрофія правого шлуночка та (або) його дилатація, згодом — недостатність кровообігу внаслідок підвищення тиску в легеневій артерії при звуженні її просвіту на 2/3. Виділяють три групи захворювань, які спричинюють розвиток легеневого серця: 1) захворювання бронхо-легеневого апарату (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, пневмофіброз тощо); 2) захворювання, що характеризуються порушенням вентиляції внаслідок зміни рухливості грудної клітки (кіфосколіоз та ін.); 3) захворювання з первинним ураженням судин малого кола кровообігу (васкуліти та ін.).
Гостре легеневе серце найчастіше розвивається внаслідок тромбоемболії легеневої артерії або її великих гілок. Воно може також виникнути при клапанному пневмотораксі, важкому нападі бронхіальної астми, масивній гострій пневмонії. При повторних тромбоемболіях в системі легеневої артерії може розвиватися підгостре легеневе серце.
Розвиток гострого легеневого серця пов'язують з рефлексами з малого кола кровообігу, які сприяють звуженню легеневих судин і виникненню бронхоспазму, порушенню співвідношення між вентиляцією та газообміном, що, у свою чергу, сприяє підвищенню тиску в судинах малого кола кровообігу і перевантаженню правих відділів серця. У таких випадках можливий розвиток набряку легень.
Клініка. У хворого з'являється біль за грудниною, подібний до такого при інфаркті міокарда. На відміну від інфаркту міокарда, біль часто виникає раптово, не супроводжується задишкою та ціанозом. Знижується АТ, спостерігається набухання шийних вен. Вислуховуються акцент II тону над легеневою артерією, систолічний (а іноді й діастолічний) шум. У деяких випадках виявляють посилену пульсацію в другому та третьому мІжребер’ях зліва.
Діагности ка. Дуже важливу роль відіграє електрокардіографічне дослідження. На ЕКГ реєструють збільшення вольтажу зубця Ру II та III відведеннях, з'являються зубець 5у І відведенні та зубець <2 у III відведенні. Може спостерігатися блокада правої ніжки пучка Гіса. Однак зміни на ЕКГ нетривалі. У подальшому сегмент 5—Т дещо зміщується догори в III відведенні та донизу в І. Зубець Т зменшується в І відвезе*
467
Хронічні неспецифічні захворювання легень
денні і стає негативним у III. Інтервал 5'—Т знаходиться над ізолінією, а зубець Т негативний у правих грудних відведеннях, у лівих грудних відведеннях він збільшується.
На відміну від інфаркту міокарда, для емболії легеневої артерії характерні нестійкість змін на ЕКГ та відсутність їх характерної динаміки. Під час аускультації легень вислуховуються вологі та сухі хрипи.
У подальшому можливий розвиток інфаркту легені, з'являється зона перифокального запалення. У хворого посилюється біль у грудній клітці, пов'язаний з актом дихання, з'являються ціаноз, сухий кашель. Привертає до себе увагу невідповідність важкого стану хворого відносно незначним фізикальним змінам у легенях. У разі виникнення перифокального запального процесу в крові виявляють лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, С-реактивний протеїн, підвищення рівня «2- та у-глобулінів, сіалових кислот тощо. З боку системи згортання крові спочатку спостерігається гіперкоагуляція та пригнічення фібринолізу, а потім нерідко гіпокоагуляція.
Під час рентгенологічного дослідження виявляють однобічне збільшення тіні кореня легені, розширення легеневої артерії та відсутність її гілок, підвищену прозорість легень, високе стояння купола діафрагми на боці ураження, збільшення розмірів правих відділів серця.
Лікування. При гострому легеневому серці застосовують хірургічне (видалення тромбу легеневої артерії) або консервативне лікування. Останнє включає анти коагулянти у, тром-болітичну та симптоматичну терапію. Внутрішньовенно призначають гепарин у дозі 20 000 — 25 000 ОД, потім його вводять підшкірно по 5000 — 10 000 ОД через кожні 6 год. Застосовують тромболітики: стрептокіназу — по 2 000 000 ОД внутрішньовенно, актилізе — по 100 мг протягом 2 год під постійним контролем показників згортання крові.
Симптоматична терапія передбачає застосування знеболювальних засобів та препаратів, що знижують тиск у легеневій артерії (еуфілін, гангліоблокатори). Призначають також препарати, що сприяють усуненню серцевої недостатності.
Хронічне легеневе серце формується поступово, протягом тривалого часу. Спочатку у хворого з'являються симптоми легеневої недостатності, але вона ще не супроводжується підви
468
Легеневе серце
щенням тиску в легеневій артерії. Потім тиск у легеневій артерії підвищується лише під час фізичного навантаження (компенсоване легеневе серце). У подальшому підвищення тиску в легеневій артерії спостерігається в стані спокою. Врешті-решт у хворого розвивається правошлуночкова серцева недостатність. Хронічне легеневе серце спричинює гіпертензія в малому колі кровообігу, яка виникає внаслідок обструктивних та рестриктивних процесів у легенях. Порушення бронхіальної прохідності зумовлює нерівномірність альвеолярної вентиляції, порушується дифузія газів, зменшується вміст кисню в альвеолярному повітрі. Альвеолярна гіпоксія спричинює підвищення тонусу легеневих судин, що зумовлює розвиток гіпертензії в малому колі кровообігу. Збільшується навантаження на правий шлуночок серця, внаслідок чого розвивається правошлуночкова серцева недостатність. Головними патоморфологічними ознаками легеневого серця є гіпертрофія правих відділів серця та зміни у великих судинах малого кола кровообігу.
Клініка. Основною скаргою хворих є задишка. Спочатку вона незначна, але під час фізичного навантаження значно посилюється. Часто з’являється біль у ділянці серця (легенева грудна жаба Кача). На відміну від справжнього стенокардичного болю, нітрогліцерин у цьому випадку неефективний. Спостерігаються серцебиття, ціаноз, який, на відміну від «теплого» легеневого ціанозу, стає «холодним». Перкуторні й аускультативні зміни незначні. Відзначаються певне ослаблення серцевих тонів, «нечіткість» верхівкового поштовху, пульсація у надчеревній ділянці, яка є проявом гіпертрофії правого шлуночка. Над легеневою артерією виявляють посилення та розщеплення II тону. У деяких хворих над верхівкою серця та в V точці вислуховується систолічний шум, а в другому міжребер'ї зліва — діастолічний (шум Грехема — Стілла).
У хворого може виникнути виразка шлунка, що пов’язують з гіпоксією та гіперкапнією. Спостерігається тенденція до зниження АТ, але в деяких випадках він підвищується, що обумовлено гіпоксією та вторинним альдостеронізмом. У подальшому симптоми недостатності правого шлуночка посилюються, розвивається легенево-серцева недостатність.
Під час рентгенологічного дослідження виявляють мале
469
Хронічні неспецифічні захворювання легень
«висяче» серце. Помітні зміни легеневої артерії, особливо вибухання пульмонального конуса легеневої артерії, що зумовлює «мітралізацію» серцевої тіні. Виявляють також розширення центральних відділів легеневої артерії.
Ознаками хронічного легеневого серця на ЕКГ є збільшення та загострення передсердного зубця Ру II, III та аУР відведеннях, поява глибокого зубця 5 у І відведенні та високого зубця К у II та ПІ відведеннях. Глибокий зубець 5 реєструють також у відведеннях У5—У6. Можуть бути ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса. У разі прогресування процесу знижується сегмент 5—Т і з'являються негативні зубці Т у II, III, аУР, У] і У2 відведеннях. У крові збільшується кількість еритроцитів, вміст гемоглобіну, ШОЕ зменшується до 2— 4 мм/год. У разі загострення запального процесу в легенях або судинах виявляють С-реактивний протеїн, підвищення рівня фібриногену, сіалових кислот, та у-глобулінів.
Хронічне легеневе серце слід диференціювати з ІХС, атеросклеротичним кардіосклерозом, природженими вадами серця.
Лікування. Хворим з гострим легеневим серцем призначають суворий постільний режим, оксигенотерапію. Проводять заходи, спрямовані на ліквідацію шоку. Одним з важливих завдань є відновлення легеневого кровотоку та усунення правошлуночкової недостатності. Для цього використовують тромболітичну терапію (уводять стрептокіназу або тканинний активатор плазміногену). Спочатку стрептокіназу вводять внутрішньовенно в дозі 250 000 МО протягом ЗО хв, а потім — щогодини по 100 000 МО протягом 24 год. Тканинний активатор плазміногену (актилізе чи альте плазу) уводять внутрішньовенно (10 мг) протягом 2 хв, а потім внутрішньовенно вводять 90 мг препарату протягом 2 год. Не рекомендується одночасно вводити гепарин чи низькомолекулярні гепарини. Гепарин слід застосовувати для профілактики тромбозів, а також після закінчення тромболітичної терапії.
Хронічне легеневе серце найчастіше є вторинним процесом, тому його лікування починають з лікування основного захворювання. У разі загострення запального процесу в легенях призначають раціональну антибіотикотерапію.
При первинних запальних процесах у легеневій артерії та її гілках, якщо встановлено автоімунний характер процесу,
470
Фіброзивний алмеоліт
ефективне лікування кортикостероїдами. Важливе значення має зниження тиску в малому колі кровообігу. Класичним засобом, що застосовується в таких випадках, є еуфілін, який знижує тиск у легеневій артерії, має бронхолітичну дію, а також поліпшує нирковий кровотік. Препарат уводять внутрішньовенно (по 5—10 мл 2,4 % розчину, 10—20 ін'єкцій). Знижують тиск також гангліоблокатори, але нині показання до їх застосування обмежені. Значний гіпотензивний вплив справляють похідні дигідроперидину (ніфедипін). При запальному процесі в легенях призначають бронхолітичні та му-колітичні засоби. За наявності правошлуночкової серцевої недостатності застосовують діуретики. Ефективним сечогінним засобом є блокатор карбоангідрази — діакарб. Його призначають по 0,125—0,25 г 1 раз на день протягом 2—3 днів. Ефективне чергування їх з такими сечогінними препаратами, як фуросемід, урегіт. Одночасно призначають антагоністи альдостерону (верошпірон). У разі важкої правошлуночкової серцевої недостатності застосовують серцеві глікозиди (строфантин К). При вираженій поліцитемії та збільшенні ОЦК корисні кровопускання (по 200—300 мл). Обов’язково проводять оксигенотерапію. Її застосовують з обережністю, оскільки швидке та значне зменшення гіпоксемії може призвести до розвитку гіповентиляцїї. Для стимуляції дихального центру призначають кордіамін та коразол.
Лікування хронічного легеневого серця включає також дихальну гімнастику, контрольовану ЛФК. Рекомендується масаж грудної клітки.
ФІБРОЗИВНИЙ АЛЬВЕОЛИ
Фіброзивний альвеоліт (хвороба Хаммена — Річа) — прогресуючий дифузний інтерстиціальний фіброз легень, що розвивається нижче від рівня термінальних бронхів та призводить до виникнення альвеолярно-капіляри ого блоку, зниження дифузійної здатності легень, прогресуючої легеневої недостатності. Захворювання найчастіше виникає в осіб середнього та літнього віку.
Етіологія захворювання остаточно не з'ясована. У його розвитку велику роль відіграють імунні порушення, що успад
471
Хронічні неспецифічні захворювання легень
ковуються за домінантним типом, а також рецидивна бронхо-легенева інфекція (не виключається і роль туберкульозної інфекції).
Патогенез. Спочатку розвиваються інтерстиціальний набряк та запалення, а згодом — необоротний колагеноз або фіброз. Спостерігаються виражений фіброз та лімфоцитарна інфільтрація інтерстицію легеневих альвеол, стовщення міжальвеолярних перегородок за рахунок проліферації та ме-таплазії альвеолярного епітелію, прогресуюче гранулематозне запустівання легеневих альвеол.
Отже, фіброзивний альвеоліт має багато спільних ознак із системними хворобами сполучної тканини. Деякі фахівці розглядають це захворювання як моноорганну форму системної склеродермії.
Клініка І діагностика. Захворювання може розвиватися гостро або поступово. При гострому початку захворювання нагадує пневмонію або ГРВ1. У разі поступового розвитку хвороби з'являються тривкий кашель, що нагадує такий при коклюші, задишка (частота дихання до 60 за І хв), підвищується температура тіла, субфебрильна, іноді фебрильна. Кашель сухий з невеликою кількістю слизового мокротиння. У ньому можуть бути домішки крові.
Під час огляду хворого привертають до себе увагу тахіпное, ціаноз. Нерідко змінюються нігті та фаланги пальців рук (симптоми барабанних паличок та годинникових скелець). Під час перкусії в нижніх відділах легень виявляють укорочення легеневого звуку, у базальних відділах вислуховують ніжні крепітувальні хрипи, що нагадують тріск целофану («целофанові хрипи»). Над легеневою артерією виявляють акцент II тону, у подальшому з'являються ознаки, характерні для легеневого серця. Під час рентгенологічного дослідження в легенях виявляють прогресуюче затемнення легеневих полів, дрібновогнищеві та ретикулярні тіні («стільникова легеня»), ателектази, ущільнення плеври. Може спостерігатися дифузне зменшення прозорості легень. Характерною є невідповідність суб'єктивних симптомів (задишка, тахіпное) даним, отриманим під час огляду хворого та рентгенологічного дослідження. Велике значення мають дані спірографічного дослідження — ознаки порушення функції зовнішнього ди
472
Саркоїдоз
хання, переважно рестриктивного характеру. Виявляють також зниження дифузійної здатності легень.
Лабораторні методи діагностики дозволяють визначити ви-раженість запального процесу. У крові збільшується ШОЕ, підвищуються рівні сіалових кислот, імуноглобулінів класів 6 та М, з’являється С-реактивний протеїн.
Лікування. Патогенетичне лікування включає тривале застосування кортикостероїдів. Можливе поєднання їх з імуно-супресантами. Під час ремісії використовують амінохінолінові препарати (хінгамін, хлорохіндифосфат), нестероїдні протизапальні засоби.
Проводять симптоматичну терапію (бронхолітики, препарати, що знижують тиск у легеневій артерії, тощо).
САРКОЇДОЗ
Саркоїдоз (хвороба Беньє — Бека — Шауманна) — системний запально-гранулематозний процес, що супроводжується розвитком у внутрішніх органах, насамперед в органах дихання, неказеозних епітеліо'ідних гігантоклітинних гранульом, а в шкірі — невеликих рожево-фіолетових інфільтратів. У 95— 97 % випадків уражуються медіастинальні лімфатичні вузли. У кістках, частіше у фалангах та хребцях, з'являються вогнища деструкції, спостерігаються припухання привушних лімфатичних вузлів, збільшення печінки та селезінки, іридоцикліт. Саркоїдоз найчастіше зустрічається у віці 20—49 років, жінки хворіють частіше, ніж чоловіки. Останніми роками захворюваність на саркоїдоз дещо збільшилася.
Етіологія захворювання остаточно не з'ясована. Зв'язок туберкульозної інфекції з розвитком саркоїдозу не підтверджений, оскільки сарко’ідозна гранульома відрізняється від туберкульозної вираженим проліферативним характером з переходом у гіаліноз. Протитуберкульозна терапія при сар-коїдозі неефективна.
У патогенезі захворювання велику роль відіграють порушення Імунних реакцій. При саркоїдозі спостерігається пригнічення Т-клітинного імунітету, можливо, внаслідок вірусної інфекції. Це підтверджує наявність алергії на туберкулін та інші алергени. Про значення алергії свідчать і такі
473
Хронічні неспецифічні захворювання легень
прояви, як вузлувата еритема, артралгія або артрит, іридоцикліт. Вона зумовлює неадекватну реакцію альвеолярних макрофагів, які накопичуються у вигляді саркоїдозних гранульом.
Патоморфологія. Саркощозна гранульома нагадує туберкульозний горбик і локалізується найчастіше в лімфатичних вузлах, легенях, печінці, селезінці, міокарді, нирках, кістковому мозку, шкірі. Характерними особливостями сар-коїдозної гранульоми, на відміну від туберкульозного горбика, є наявність великої кількості проліферативно змінених кровоносних судин і чітке відмежування гранульоми від прилеглих тканин. У гранульомі немає запальної зони з поліморфно-ядерними лейкоцитами, казеозного некрозу. Вона містить невелику кількість лімфоїдних елементів. У лімфатичних вузлах виявляють дифузне порушення структури, інфільтрацію великими лімфоцитами та макрофагами. Великі саркоідозні клітини (клітини Лангханса) містять включення у вигляді тілець Шауманна, астерощних тілець.
Клініка. Уражуються переважно органи дихання. У деяких випадках легенева симптоматика з’являється не відразу. Спочатку виникають зміни з боку шкіри (невеликі інфільтрати — саркоїли, вузлувата еритема), очей (ірит, увеїт), суглобів (артрит). Ураження лімфатичних вузлів середостіння та легень — основний прояв захворювання. У 1 стадії захворювання скарги у хворих незначні, але вже під час рентгенологічного дослідження спостерігається збільшення лімфатичних вузлів середостіння без ураження легеневої тканини. Найчастіше уражуються прикореневі та трахеобронхіальні вузли. У хворого з'являються загальна слабість, субфебрильна температура тіла, посилене потовиділення, сухий кашель, біль у м’язах та суглобах, задишка. Іноді температура тіла досягає 38—39 °С, припухають суглоби, розвивається вузлувата еритема. Приблизно в 1/3 хворих спостерігаються зміни з боку крові (незначне збільшення ШОЕ, лімфопенія, збільшення рівня а- та у-глобулінів, гіперкальціємія).
У II стадії захворювання в легенях виявляють дисеміновані (подібні до таких при міліарному туберкульозі) вогнищеві тіні в легенях, посилення сітчастого малюнка в прикореневих зонах. Хворий слабне, худне. Посилюється задишка. У легенях
474
Саркоїдо'і
вислуховуються сухі та вологі дрібнопухирчасті хрипи, шум тертя плеври. Згодом збільшується ШОЕ, підвищується рівень а- та у-глобулінів у крові. Збільшуються передні шийні, пахвові і надключичні лімфатичні вузли. Вони не спаяні зі шкірою та рухливі. У половини хворих спостерігаються шкірні ураження у вигляді саркоїду Бека. Вони не супроводжуються суб'єктивними симптомами. Характерна наявність вузлуватої еритеми або артриту та збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів. Показники зовнішнього дихання свідчать про поєднання обструктивних та рестриктивних змін. Уражуються також очі (ірит, іридоцикліт, кератит), кістки, особливо фаланги пальців кистей та стоп (на рентгенограмі це визначається як множинний псевдокістозний остит — «бджолині стільники»). Рідше бувають паротит, ураження ЦНС та периферичної нервової системи. Можливе збільшення печінки та селезінки. У крові спостерігаються лейкопенія, лімфоцито-пенія, моноцитоз, еозинофілія, збільшення ШОЕ, гіперпро-теїнемія, підвищення рівня фракції у-глобулінів, гіпер-кальціємія.
У разі тривалого перебігу процесу можуть розвинутися хронічне легеневе серце, правошлуночкова серцева недостатність. Окрім вищезазначених змін, у крові в деяких випадках виявляють вовчакові клітини. Зниження функції Т-лімфоцитів зумовлює негативний результат туберкулінової проби Пірке. Позитивна реакція виключає діагноз саркоїдозу. Відносну діагностичну цінність має проба Квейма (внутрішньошкірне введення 0,15—0,2 мл водно-сольової суспензії ураженої саркоїдо-зом тканини). Якщо через 1 міс на місці введення суспензії з'являється горбик, який має характерну структуру, результат проби вважають позитивним.
Лікування. У І стадії захворювання можливе спонтанне виліковування (понад 50 % випадків). У II стадії це буває рідше. У І та II стадіях лікування дає стійкий клінічний ефект (у 2/3 випадків). У III стадії лікування менш ефективне, у більшості хворих спостерігається тенденція до поступового прогресування захворювання. Летальність становить від 2 до 5 %.
Важкими ускладненнями саркоїдозу є легенево-серцева недостатність та повна сліпота.
Лікування. Застосовують глюкокортикоїдні гормони. У
475
Хронічні неспецифічні захворювання легень
І стадії їх призначають, якщо протягом 3—4 міс хворий не одужує. Лікування проводять курсами по 3—6 міс. Початкова доза преднізолону — 30—40 мг. Лікування припиняють після досягнення клінічної та рентгенологічної ремісії.
За наявності протипоказань до застосування гормональної терапії призначають амінохінолінові препарати — хінгамін, гідроксихлорохін (усередину по 0,25 г на ніч протягом 1 року та більше). Призначають симптоматичну терапію (нестероїдні протизапальні засоби та ін.).
ПЛЕВРИТ
Плеврит є найпоширенішою патологією плеври. Захворювання плеври здебільшого є вторинним процесом, що ускладнює інші, насамперед інфекційні, процеси (туберкульоз, пневмонію тощо). Плеврит може мати інфекційно-алергічне (ревматизм) або автоімунне походження (системний червоний вовчак).
Первинний плеврит зустрічається рідко і виникає внаслідок ураження плеври туберкульозною паличкою або пухлинним процесом, травми.
Розрізняють фібринозний (сухий) та ексудативний плеврит. Фібринозний плеврит розвивається за відсутності гіпер-ергічної реакції і в тих випадках, коли запалення охоплює невелику ділянку, а кількість ексудату незначна (він частково всмоктується, але з нього на поверхню плеври випадає фібрин).
Ексудат у плеврі накопичується внаслідок підвищення судинної проникності і внугрішньосудинного тиску. Найчастіше він локалізується в нижньобічних відділах плеври. Поступово легеня здавлюється, зменшується її наповнення повітрям. Якщо накопичується велика кількість рідини, середостіння може зміщуватися в здоровий бік, що посилює порушення дихання.
За характером рідини, що міститься в порожнині плеври, ексудативні плеврити поділяють на серозно-фібринозні, геморагічні, гнійні, хільозні та змішані. Характер ексудату може змінюватися. Гнійний плеврит буває при нагнійних захворюваннях легень, геморагічний — при пухлинах, хворобах крові тощо.
476
Плеврит
Ексудативний плеврит може бути осумкованим. Ексудат у цьому випадку не зміщується і не змінює своєї форми. За локалізацією процесу розрізняють реброво-діафрагмовий, наддіаф-рагмовий, діафрагмовий (при ураженні діафрагмової плеври), парамедіастинальний та міжчастковий осумкований плеврит.
Етіологія. Причиною виникнення плевриту найчастіше є туберкульозна інфекція (туберкульоз легень або лімфатичних вузлів середостіння). Плеврит часто розвивається при хронічних неспецифічних захворюваннях легень (пневмонія, нагнійні процеси), інфарктах і пухлинах легень. Він може ускладнити перебіг ревматичних захворювань -• ревматизму, системного червоного вовчака, склеродермії. Плеврит, переважно фібринозний, розвивається при травмах грудної клітки. Значно рідше він розвивається при черевному та висипному тифі, бруцельозі, цирозі печінки, панкреатиті. Плеврити можуть виникати при піддіафрагмальному абсцесі, пухлинах печінки тощо.
Клініка фібринозного й ексудативного плевриту має як спільні риси, так і певні відмінності. Фібринозний плеврит починається, як правило, раптово. У хворого з’являється сильний біль у грудній клітці, пов’язаний з актом дихання, і тому дихання часто стає поверхневим. Біль посилюється під час кашлю.
Біль часто буває першим проявом і ексудативного плевриту, але в подальшому при збільшенні кількості рідини в плевральній порожнині листки плеври роз’єднуються, і біль зменшується або зникає. Хворий на фібринозний плеврит набуває вимушеного положення — лежить на здоровому боці, аби зменшити тиск на грудну клітку. Під час пальпації грудної клітки можна виявити деяку болючість та ригідність грудних м'язів. Перкусія звичайно не виявляє особливих змін. Під час аускультації на фоні ослабленого дихання на боці ураження вислуховується шум тертя плеври (як на вдиху, так і на видиху). Іноді шум визначається навіть під час пальпації. В інших випадках він може нагадувати крепітувальнІ хрипи. На відміну від вологих хрипів, він посилюється при притисканні фонендоскопа і його характер не змінюється після кашлю.
Додаткові методи дослідження при фібринозному плевриті малоінформативні. У крові може спостерігатися незначне збільшення ШОЕ. Під час рентгенологічного дослідження ви
477
Хронічні неспецифічні захворювання легень
являють обмеження рухливості купола діафрагми, зниження прозорості легень з відповідного боку.
Ексудативний плеврит також має гострий початок. З'являються біль у грудній клітці, тривкий сухий кашель, значно підвищується температура тіла. Хворий лежить на ураженому боці, аби збільшити об'єм дихання на здоровому боці. Під час дихання зменшуються дихальні екскурсії на ураженому боці, з'являється задишка. Під час перкусії визначається притуплення перкуторного звуку, а пізніше — тупість. На відміну від патологічного процесу в легенях (наприклад, при пневмонії), над ділянкою тупості виявляють ослаблення голосового дрижання. Спочатку ексудат може накопичуватися в реброво-діафрагмальному синусі, при цьому буває лише незначне притуплення перкуторного звуку. У міру накопичення ексудату верхня межа тупості визначається у вигляді параболічної кривої, яку називають лінією Дамуазо. Між хребтовим стовпом та лінією тупості виявляють трикутник тимпанічного звуку (трикутник Гарланда), а на здоровому боці — притуплення перкуторного звуку (трикутник Грокко—Раухфусса).
У зв'язку Із широким впровадженням рентгенологічного дослідження визначення вищезгаданих трикутників уже не має практичного значення.
При накопиченні великої кількості рідини середостіння зміщується в здоровий бік. Певне уявлення про кількість ексудату дають розміри ділянки, де під час перкусії виявлено тупість.
ПІД час рентгенологічного дослідження визначається гомогенна щільна тінь. При розташуванні рідини над куполом діафрагми спостерігається високе його стояння, а зліва — збільшення проміжку між газовим пухирем у шлунку та легеневим полем. При невеликій кількості рідини в плевральній порожнині рекомендується проводити рентгенологічне дослідження в латеральній позиції, при цьому хворий повинен лежати на ураженому боці. Це дозволяє виявити іноді мінімальну кількість рідини в порожнині (до 100 мл). Під час аускультації над верхньою межею ексудату може вислуховуватися шум тертя плеври, у ділянці трикутника Гарланда — бронхіальний відтінок дихання. У зоні тупості дихання ослаблене. З боку серцево-судинної системи виявляють такі зміни, як зміщення меж серцевої тупості, тахікардія, зниження АТ.
478
Плевршп
При ексудативному плевриті спостерігаються більш значні зміни лабораторних показників (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, еозинофілІя, підвищення показників, які характеризують активність запального процесу).
За наявності гнійного ексудату з'являються інтермітивна гарячка з ознобом, ознаки вираженої інтоксикації. У крові виявляють виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво (іноді до юних форм і навіть мієлоцитів). Поступово наростає анемія. Характерною є невідповідність відносно невеликої кількості ексудату значним клінічним проявам хвороби (біль у грудній клітці, задишка, інтоксикація). При великій кількості ексудату виникають значні порушення з боку серцево-судинної системи, аж до розвитку гострої серцево-судинної недостатності. При гнійному плевриті можливі такі важкі ускладнення, як прорив у суміжні органи, утворення фістул. Клінічна картина захворювання визначається станом імунної системи. Так, в ослаблених хворих та пацієнтів старечого віку перебіг плевриту млявий, загальні прояви запального процесу незначні, одужання затягується. При обмеженому плевриті (діафрагмальному, медіастинальному, кос-тальному) клінічна картина нечітка, немає характерних фізи-кальних даних, біль атиповий.
Перебіг ексудативного плевриту певною мірою визначається основним захворюванням (туберкульоз, пневмонія, ревматизм тощо). Виділяють 3 фази перебігу захворювання: 1) ексудації; 2) стабілізації; 3) резорбції. Перша фаза характеризується вираженою інтоксикацією, що зумовлено накопиченням ексудату. У другій фазі припиняється накопичення ексудату, але залишаються прояви інтоксикації. У фазі резорбції стан хворого поліпшується, значно зменшуються прояви інтоксикації, кількість ексудату (спостерігається поява шуму тертя плеври на ділянці, де раніше була тупість). Тривалість захворювання становить 1,5—2 міс, гарячкового періоду — 3—4 тиж. Ексудат розсмоктується протягом 4— 6 тиж (пізніше, ніж відбувається нормалізація температури тіла). Ексудат поступово стає лімфоцитарним або лімфоци-тарно-еозинофільним. Після його розсмоктування часто залишаються плевральні спайки, що зумовлює зменшення рух
479
Хронічні неспецифічні захворювання легень
ливості нижніх легеневих країв та відставання під час дихання грудної клітки з боку ураження.
Діагностика. Хворі на фібринозний плеврит скаржаться в основному на біль, який може мати різну локалізацію. При лівобічному плевриті проводять диференціальну діагностику з ІХС (стенокардією та інфарктом міокарда), перикардитом, гострим міокардитом. Діафрагмальний плеврит диференціюють з гострим захворюванням черевної порожнини (піддіафрагмаль-ний абсцес, гострий апендицит, гострий холецистит тощо).
Важливе значення мають дані аускультації (виявлення шуму тертя плеври), зв’язок болю з актом дихання, відсутність виражених змін лабораторних показників, що характеризують вираженість запального процесу, відсутність на ЕКГ характерних для ураження міокарда змін.
На користь ексудативного плевриту свідчать дані анамнезу (наявність туберкульозу, пневмонії, ревматизму, або хворий переніс ці хвороби раніше), клінічні дані (біль у грудній клітці, кашель, підвищення температури тіла), дані фізикального дослідження (притуплення перкуторного звуку, а згодом поява тупості та відсутність у цій ділянці голосового дрижання, ослаблення дихання та ін.). Важливе значення мають дані рентгенологічного дослідження, що дозволяє виявити гомогенне затемнення характерної конфігурації. При ексудативному плевриті проводять діагностичну пункцію плеври та дослідження отриманого ексудату. Це дозволяє віддифюренцІювати ексудат від транссудату, а також з'ясувати характер ексудату. Для транссудату характерні наявність невеликої кількості білка (до 3 %, що обумовлює його відносно низьку питому вагу), негативна реакція Рівальта. У транссудаті, на відміну від ексудату, мало фібриногену. Транссудат має світло-жовтий колір, він прозорий, містить незначну кількість клітин. Ексудат має темно-жовтий колір, може бути гнійним, геморагічним. Реакція Рівальта позитивна. Питома вага ексудату більша за 1015, вміст білка перевищує 3 %. В ексудаті завжди визначаються клітини (при пневмонії — поліморфноядерні нейтрофіли, при туберкульозі—лімфоцити, при системному червоному вовчаку — люпоїдні клітини).
Лікування. Проводять лікування основного захворювання, що спричинило розвиток плевриту (туберкульоз, пнев-
480
Плеврит
монія, нагнійні процеси в легенях та ін.). Призначають симптоматичну терапію. Хворі потребують звільнення від роботи. При підвищенні температури тіла призначають постільний режим. Рекомендуються зовнішні відволікальні засоби (банки, гірчичники та ін.). Застосовують протизапальні нестероїдні засоби (індометацин, вольтарен, бутадіон). Для запобігання виникненню спайок призначають лікувальну гімнастику. При ексудативному плевриті показана діагностична пункція, а також пункція плеври з лікувальною метою (при великому ви-поті, що супроводжується зміщенням середостіння, змінами з боку серцево-судинної системи). Пункцію проводять при великій кількості ексудату з метою запобігання утворенню спайок. При гнійному плевриті рекомендуються повторні пункції з уведенням антибіотиків (з урахуванням чутливості до них мікрофлори). За необхідності застосовують діуретики. В усіх випадках призначають нестероїдні протизапальні препарати (препарати саліцилової кислоти, піразолонові похідні), аналь-гетики, антигістамінні засоби. При вираженому запальному процесі показані кортикостероїди.
Пухлини плеври можуть бути первинними або вторинними (метастатичними). Вторинні пухлини найчастіше виникають унаслідок проростання пухлиною легень або середостіння, рідше — шлунка. Характерної клінічної картини з боку плеври не спостерігається. У деяких випадках розвивається ексудативний плеврит з геморагічним ексудатом. Первинні пухлини частіше бувають доброякісними. Найважчий перебіг має мезо-теліома плеври. Зустрічається це захворювання рідко. Пухлина розвивається з мезотелію або ендотелію лімфатичних судин. Процес здебільшого має дифузний характер. Спершу уражується парієтальний листок плеври. Плевра стовщується, стає дуже щільною, нерівною.
Клініка. Перебіг захворювання важкий, летальний кінець настає через 2—4 міс. Хворий скаржиться на нестерпний біль, задишку, виснаження. Пухлина швидко проростає в суміжні органи. У плеврі швидко накопичується геморагічний ексудат. Після пункції стан хворого не поліпшується, кількість рідини швидко збільшується.
У діагностиці головну роль відіграють рентгеноскопічне дослідження, пункція плеври та морфологічне дослідження
ЗІ — 2-1923
481
Хронічні неспецифічні захворювання легень
пунктату. Під час пункції виявляють значне стовщення та ущільнення плеври, яку буває важко проколоти. У геморагічному ексудаті в третині випадків визначаються атипові клітини. Остаточний діагноз встановлюють під час плевроскопії та гістологічного дослідження біоптату плеври.
Хірургічне лікування ефективне лише в поодиноких випадках. Лікування обмежується, як правило, симптоматичною терапією.
БРОНХІАЛЬНА АСТМА
Бронхіальна астма —це одне з найпоширеніших алергічних захворювань, основним і обов'язковим клінічним проявом якого є напад ядухи, що виникає внаслідок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.
На бронхіальну астму в різних країнах хворіє від 3 до 8 % (у середньому 5 %) дорослого населення.
Нині виникли принципово нові уявлення про механізми розвитку бронхіальної астми, а відтак змінилися стратегія і тактика лікування цього захворювання.
Провідні експерти з 11 країн світу дійшли згоди в розумінні патофізіології бронхіальної астми. На їх думку, головну роль у патогенезі цього захворювання відіграє запальний процес у дихальних шляхах (а не бронхоконстрикція), що зумовлює їх гіперреактивність та підвищену готовність до бронхо-обструкції при дії різних факторів. Нове розуміння патофізіології бронхіальної астми змінило підхід до її лікування. Головну увагу тепер приділяють профілактиці та зменшенню запального процесу в дихальних шляхах, а також забезпеченню бронходилатації.
Таким чином, згідно із сучасними уявленнями, бронхіальна астма являє собою хронічний рецидивний запальний процес у дихальних шляхах, який призводить до їх гіперактив-ності, розвитку варіабельної оборотної бронхообструкції та респіраторних симптомів. При цьому в дихальних шляхах може розвиватися 4 форми обструкції: 1) гострий спазм м'язів бронхів; 2) підгострий набряк дихальних шляхів; 3) хронічне утворення в’язкого бронхіального секрету; 4) необоротний склеротичний процес у дихальних шляхах.
Бронхіальна астма — неоднорідне захворювання як за па
482
Бронхіальна астма
тогенезом, так і за клінічним перебігом. Воно включає різні клініко-патогенетичні варіанти. Змінена реактивність бронхів і напади ядухи можуть розвиватися за участі імунних (атонічна, інфекційно-залежна, автоімунна астма), так і неімунних механізмів (аспіринова астма, астма від фізичного перевантаження та ін.), а також індукторних (алергени, хімічні подразники, фармакологічні агенти, вірусні інфекції) та тригерних факторів (надмірне фізичне навантаження, переохолодження, емоційні стреси).
Етіологічні фактори:
1. Наявність алергенів двох основних груп (А. Д. Адо, А. А. Польнер, 1963);
І) неінфекційного походження (спричинюють розвиток атопічної бронхіальної астми): а) побутові (хатній, бібліотечний пил та ін.); б) епідермальні (вовна, волосся, лупа тварин); в) лікарські (антибіотики, аспірин та ін.); г) хімічні речовини, що застосовуються в промисловості (урсол, формалін, бензол); д) пилкові (пилок квітів трав і дерев);
2) алергени інфекційного походження (спричинюють розвиток інфекційно-залежної бронхіальної астми): а) бактеріальні (патогенні та непатогенні бактерії та продукти їх обміну); б) грибкові; в) вірусні.
Значення спадковості. Алергічні реакції можуть бути зумовлені генетичними дефектами імунної відповіді організму на дію алергенів, які потрапили тим чи Іншим шляхом в організм хворих.
За наявності в організмі хворих антигенів гістосумісності НЬА А3 і В\у]б перебіг бронхіальної астми порівняно важкий, а за наявності НЬА А9 і В7 — легкий. Існує зв’язок між низьким вмістом супресорних Т-лімфоцитІв, які пригнічують утворення антитіл, і антигенами НЬА Ву і Ац.
Спадковий фактор має значення при атопічній бронхіальній астмі. У разі захворювання одного з батьків імовірність розвитку атопічної астми в їх дітей становить 20—30 %, а в разі захворювання обох батьків — до 75 %.
Інфекція. Вона сприяє загостренню бронхіальної астми незалежно від її форми. Часті рецидиви Інфекції в бронхіальному апараті можуть свідчити про неповноцінність як загального, так і місцевого імунітету (зменшення вироблення імуно-
31*
483
Хронічні неспецифічні захворювання легень
глобулінів класу А). Бактеріальна (стафілококи, пневмококи, Наеторіїііиз іпїіиепгае, стрептококи, клебсієли, протей, різні види нейсерій) І вірусна інфекція (переважно віруси грипу, парагрипу, риновіруси), а також їх асоціації спричинюють дисбаланс адренергічних і холінергічних рецепторів бронхів, можуть впливати на імунну відповідь через субпопуляції Т-лімфоцитів (пригнічують Г-супресори), входять до складу циркулюючих імунних комплексів. Запальні захворювання бронхолегеневого апарату змінюють реактивність бронхів і зумовлюють більш важкий перебіг бронхіальної астми (стафілококова астма).
Метеорологічні фактори. Зміни атмосферного тиску, холодна та вітряна погода, надмірна загазованість повітря та інші фактори можуть спричинити загострення бронхіальної астми.
Професійні фактори. Урсолова астма часто розвивається в працівників хутряної промисловості. Небезпечними можуть бути текстильне виробництво (бавовна, вовна, промисловий пил) та виробництво лікарських препаратів (антибіотиків, нейролептиків, гормональних препаратів).
У частини хворих бронхіальна астма може виникати при прийомі ацетилсаліцилової кислоти. Бронхоспазм, який виникає при цьому, пов'язують з дією простагландинів Р2а- /^1е можливий і інший механізм, пов’язаний із пригніченням цик-лооксигеназного й активацією ліпооксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти, унаслідок чого з мастоцитів і макрофагів вивільнюються лейкотрієни С і В, хемотаксичні субстанції, які і спричинюють спазм бронхів.
Механізм розвитку «астми від фізичного навантаження» також не пов’язаний з дією імунних факторів і ще остаточно не з'ясований. Припускають, що гіпоксія й ацидоз, які виникають під час фізичного навантаження, призводять до дегра-нуляції мастоцитів і вивільнення медіаторів (гістамін, лейкотрієни, фактор активації тромбоцитів).
Не викликає сумнівів і роль психоемоційних факторів у розвитку бронхіальної астми.
Патогенез. Імунні механізми розвитку бронхіальної астми пов'язані з І, НІ і IV типами алергічних реакцій (Джел, Кумбс, 1963).
Алергічні реакції 1 типу (реакції гіперчутливості негайного,
484
Бронхіальна астма
або анафілактичного, або В-залежного, типу) лежать в основі патогенезу атопічної форми бронхіальної астми і пов'язані з дією особливих антитіл — реагінів, які належать до імуногло-булінів класу Е. Синтез І накопичення реагінів у сироватці крові в осіб з атопічною конституцією є специфічною реакцією, що свідчить про розвиток сенсибілізації до того чи іншого алергену. При повторному попаданні алергену (або алергенів) в організмі хворих розвивається імунна реакція, у перебігу якої виділяють 3 стадії: імунологічну, патохімічну і патофізіологічну.
Імунологічна стадія — взаємодія антитіл (1§Е), фіксованих на поверхні мастоцитів, з алергеном та де грануляція цих клітин.
Патохімічна стадія — вивільнення і біологічна дія медіаторів імунної реакції гіперчутливості негайного типу.
До первинних медіаторів належать гістамін, серотонін, еозинофільний та нейтрофільний хемотаксичний фактори (синтезуються в мастоцитах до розвитку реакції антиген — антитіло), до вторинних (синтез їх здійснюється після формування імунних комплексів) — повільно реагуюча речовина анафілаксії, фактор активації тромбоцитів, ліпідний хемотаксичний фактор та ін.
Патофізіологічна стадія — формування клінічних ознак бронхіальної астми. Різко підвищена проникність стінок капілярів, спазм непосмугованих м’язів бронхів, гіперпродукція слизу і набряк стінки бронхів призводять до дифузної обструкції бронхів і порушення зовнішнього дихання.
Розвиток інфекційно-залежної (інфекційно-алергічної) бронхіальної астми відбувається за участі алергічних реакцій III (імунокомплексні) і IV (гіперчутливість сповільненої дії) типу, імунні комплекси пошкоджують тканини легень, блокують мікроциркуляторне русло, спричинюють активацію медіаторів плазми крові та вивільнення ферментів Із фагоцитів.
Утворенню патологічних імунних комплексів сприяють іму-нодефіцитний стан (за Т-системою імунітету) і дисбаланс хел-перних і супресорних Т-клітин, що спостерігається у хворих на бронхіальну астму. Нині відомі 2 підтипи Т-хелперних клітин (Тхі і Тх2), що відіграють важливу роль у патогенезі бронхіальної астми. Тхі сприяють продукції цитокінів (ІЬ-2 та ТТ\Е-В) та розвитку реакції гіперчутливості сповільненого типу. Тх2
485
Хронічні неспецифічні захворювання легень
шляхом секреції цитокінів (ІЬ-4, ІЬ-5, ІЬ-9. И-13), що діють на В-лІмфоцити, мастоцити та еозинофіли, спричинює розвиток характерного для бронхіальної астми запального процесу. Зменшення супресорного впливу Т-клітин, що може бути генетично обумовленим або розвиватися внаслідок дії різних алергенів, зокрема вірусів, призводить до підвищення активності В-клітин і синтезу антитіл. Крім того, у хворих на бронхіальну астму розвивається місцевий імунодефіцит, пов’язаний зі зменшенням синтезу ІмуноглобулінІв класів А і О, що відіграють важливу роль у захисті організму від інфекції.
У деяких хворих на фоні імунодефіциту розвиваються автоімунні реакції (автоімунний варіант бронхіальної астми), які характеризуються утворенням автоантитіл до тканин легень.
Дисгормональний механізм розвитку бронхіальної астми може бути зумовлений дизоваріальними розладами (фіброміома матки, кіста яєчників, менопауза), які виявляють у 78,2 % жінок, хворих на бронхіальну астму.
Глюкокортикоїдна недостатність, дизоваріальні і нервово-психічні розлади можуть призвести до формування «нестабільного метаболізму» тканинних базофілів бронхів. За цих умов вихід медіаторів бронхіальної астми з тканинних базофілів можливий без участі Імунних факторів (під час фізичного навантаження, вдихання холодного повітря, при зміні метеорологічних умов).
Розвиток бронхіальної астми може бути пов'язаний також із первинними змінами реактивності клітин бронхів і легень, дисбалансом адренергічних рецепторів бронхів (зменшенням чутливості р-адренорецепторів і підвищенням чутливості а-адрен ©рецепторі в), що найчастіше має спадковий характер, але може розвиватися під дією вірусної інфекції.
Класифікація. Найпоширенішою є клініко-патогене-тична класифікація бронхіальної астми А. Д. Адо і П. К. Була-това (1967). За цією класифікацією залежно від причини сенсибілізації виділяють 2 форми бронхіальної астми: інфекційно-алергічну і неінфекційно-алергічну (атопічну). У клінічному перебігу захворювання виділяють дві стадії: І стадія — функціональні порушення з боку бронхолегеневого апарату (легкий перебіг, середньої важкості і важкий перебіг хвороби), 11 стадія — органічні зміни в легенях та з боку серцево-судин
486
Бронхіальна астма
ної системи (обтураційна емфізема легень, пневмосклероз, пневмоторакс, хронічне легеневе серце, легенево-серцева недостатність). У кожній стадії розрізняють фази загострення процесу (рецидив) і ремісії.
Важливим із практичної точки зору є виділення в класифікації поняття передастматичного стану, або передастми, що об’єднує низку захворювань, які супроводжуються або вазомоторними розладами в слизовій оболонці дихальних шляхів, або запальними ураженнями органів дихання (гострий і хронічний бронхіт, пневмонія) з елементами бронхоспазму І наявністю алергії (еозинофілія, ангіоневротичний набряк Квінке, рецидивна кропив'янка та ін.). При цьому ще немає типових для бронхіальної астми нападів ядухи, але організм хворого вже сенсибілізований до тих чи інших алергенів, І при повторних зустрічах з ними такі напади ядухи можуть виникати.
Необхідно також розрізняти синдромну астму, при якій порушення бронхіальної прохідності виникають унаслідок дії різних неалергічних факторів (бактеріальна астма, синдромна астма при дифузних захворюваннях сполучної тканини, астма у хворих з дисгормональними розладами, неврогенна і психогенна астма).
Більш повну характеристику бронхіальної астми наведено в класифікації Г.Б. Федосєєва (1982):
1.	Етапи розвитку бронхіальної астми; 1) стан передастми; 2) клінічно сформована астма — після першого нападу ядухи або астматичного статусу.
II.	Форми бронхіальної астми: 1) імунологічна; 2) неімунологічна форма.
III.	Механізми розвитку бронхіальної астми: 1) атопічний; 2) інфекційно-залежний; 3) автоімунний; 4) дисгормональний; 5) нервово-психічний; 6) пов'язаний з адренергічним дисбалансом рецепторів; 7) пов’язаний з первинними змінами реактивності бронхів.
IV.	Важкість перебігу бронхіальної астми; 1) легкий; 2) середньої важкості; 3) важкий.
V.	Фази перебігу бронхіальної астми: 1) загострення; 2) затихаюче загострення; 3) ремісія.
VI.	Ускладнення астми: 1) легеневі (емфізема легень, легенева недостатність, ателектаз, пневмоторакс); 2) нелегенева (дистрофія міокарда, легеневе серце, серцева недостатність).
Згідно із сучасною класифікацією (1993), рекомендованою експертами ВООЗ, розрізняють інтермітивну і перемотувальну астму (легку, середньої важкості та важку форми захворювання). Враховують кількість нападів ядухи як удень, так і вночі,
487
Хронічні неспецифічні захворювання легень
дані моніторингу функції легень за допомогою пікфлуометра, зокрема пікову об'ємну швидкість видиху (ПОШВ), та регулярність уживання ліків хворими. У разі інтермітивного перебігу бронхіальної астми спостерігаються незначні симптоми загострення хвороби до 1 разу на тиждень, нічні напади ядухи бувають рідше 2 разів на місяць. Хворі рідко застосовують інгаляції р2-агоністів нетривалої дії, які є ефективними. Між нападами ядухи ознаки бронхообструкції не спостерігаються. ПОШВ перевищує 80 % від норми, її варіабельність менша ніж 20 %. Після вживання бронхолітиків ПОШВ нормалізується. У разі легкого перебігу бронхіальної астми симптоми загострення спостерігаються 1 раз на тиждень або частіше, однак рідше ніж 1 раз на день. Нічні напади ядухи бувають 2 рази на місяць і більше. Вони можуть обмежувати фізичну активність та порушувати сон хворих. Для ліквідації загострення необхідно щодня вводити інгаляційні протизапальні препарати (кортикостероїди або кромоглікат), р2-агоністи нетривалої дії (не більше ніж З— 4 рази на день) та р2-агоністи та (або) теофіліни пролонгованої дії (за наявності нічних нападів ядухи). ПОШВ перевищує 80 % від норми, її варіабельність становить 20—30 %.
При бронхіальній астмі середньої важкості симптоми загострення спостерігаються щодня, а нічні напади — більше ніж 1 раз на тиждень. Напади ядухи можуть обмежувати фізичну активність та порушувати сон хворих. Для ліквідації загострення призначають протизапальні препарати (Інгаляційні кортикостероїди, інтал, недокроміл-натрій), нічних нападів — Р2-агоністи пролонгованої дії. ПОШВ становить 60—80 % від норми, її варіабельність — 20—30 %.
У разі важкого перебігу бронхіальної астми часті та важкі напади ядухи бувають як удень, так і вночі. Це зумовлює різке зниження фізичної активності, розвиток астматичного стану, що становить загрозу для життя хворих. ПОШВ становить до 60 % від норми, її варіабельність — понад 30 %. Навіть при оптимальному лікуванні ПОШВ не перевищує нижньої межі нормальних величин.
Клініка. Напад ядухи у хворих може виникнути раптово і бути першою ознакою захворювання. В інших випадках типовим нападам ядухи передує більш або менш тривалий період передастматичного стану (вазомоторний риніт, астма
488
Бронхіальна астма
тичний бронхіт, гостра або хронічна пневмонія з бронхоспа-стичним синдромом та наявністю еозинофілі! в мокротинні та периферичній крові, алергічних проявів з боку шкіри та слизових оболонок — ангіоневротичного набряку Квінке, хронічної рецидивної кропив'янки та ін.). Рідше захворювання починається з розвитку астматичного стану.
Напад ядухи при атопічній астмі відрізняється від такого при інфекційно-залежній бронхіальній астмі. У першому випадку він починається раптово, як правило, на фоні алергічного риніту, кон'юнктивіту, дерматиту та інших проявів алергії і характеризується вираженою клінічною симптоматикою. У хворих з'являється сухий кашель, швидко зростає кількість свистячих хрипів, що виявляють як під час аускультації легень, так і на відстані від хворого. Ці прояви свідчать про розвиток алергічної реакції негайного типу. Наприкінці нападу ядухи виникає продуктивний кашель і з'являється мокротиння, після чого хрипи зменшуються і можуть повністю зникнути.
При інфекційно-залежній бронхіальній астмі, зумовленій алергічними реакціями сповільненого (клітинного) типу, напад ядухи розвивається більш повільно, як правило, без попередніх алергічних проявів. Він вирізняється більш затяжним перебігом та наявністю різної тональності сухих, а в деяких випадках і вологих хрипів, що може свідчити про розвиток запального процесу в бронхах. Під час нападу ядухи спостерігається кашель з мокротинням, характер якого (слизове, гнійне, слизово-гнійне) може відбивати стадію супутнього бронхіту (загострення, ремісія). Напад закінчується виділенням «астматичного» мокротиння, однак повне закінчення нападу визначити досить важко через наявність хрипів у легенях і ознак бронхоспазму.
Існують й Інші відмінності між атонічною і неатопічною формами бронхіальної астми:
1)	атопічна бронхіальна астма починається, як правило, у віці до ЗО років, у той час як інфекційно-залежна — у віці понад 40 років;
2)	при атопічній бронхіальній астмі, на відміну від інфекційно-залежної, у кровних родичів виявляють алергічні реакції;
3)	при атопічній бронхіальній астмі досить часто виявляють патологію з боку слизової оболонки носа (сінну пропасницю), а при інфекційно-залежній формі — поліпи носа;
489
Хронічні неспецифічні захворювання легень
4)	при атопічній бронхіальній астмі немає підвищеної чутливості хворих до ацетилсаліцилової кислоти, у той час як у частини хворих на інфекцій но-залежну астму вона виявляється;
5)	шкірні алергічні реакції при атопічній бронхіальній астмі позитивні, при цьому спостерігається підвищення рівня І^Е в сироватці крові; при Інфекційно-залежній астмі рівень І<іЕ не відрізняється від норми, а шкірні алергічні реакції на неінфекційні алергени найчастіше негативні.
При об'єктивному дослідженні під час нападу ядухи у хворих виявляють шумне дихання (через значне утруднення видиху), свистячі хрипи, які можна почути на деякій відстані від хворого. Для полегшення видиху хворий намагається заспокоїтися, він уникає зайвих рухів, набуває вимушеного положення в ліжку або сидить у кріслі, спираючись на лікті або витягнуті вперед долоні. При цьому хворі фіксують плечовий пояс, що дозволяє залучити до акту дихання допоміжні м'язи.
На висоті нападу ядухи грудна клітка набуває бочкоподібної форми, визначаються недовгий вдих та подовжений видих. У диханні активну участь беруть допоміжні м'язи грудної клітки, плечового поясу, черевного пресу. Міжреброві проміжки розширюються і розташовуються горизонтально. При появі кашлю в момент нападу може виникнути різкий ціаноз обличчя і кінцівок, інколи хворий непритомніє.
Під час перкусії в легенях виявляють характерний коробковий звук, нижні краї легень зміщуються вниз, а їх екскурсія ледь визначається. Під час аускультації вислуховується значна кількість сухих хрипів різної тональності на різних ділянках легень, де везикулярне дихання значно ослаблене або жорстке.
Під час дослідження дихальної системи слід обов'язково оглянути хворого в горизонтальному положенні, в якому збільшується кількість хрипів у легенях. Під час аускультації хворий повинен лежати на лівому та правому боці, що дозволяє визначити переважну локалізацію процесу в легенях. Важливе значення має виявлення порушень носового дихання, яке може бути пов'язане з алергічним ринітом, поліпозом носа (важлива ознака «аспіринової» астми).
При дослідженні серцево-судинної системи в більшості хворих на бронхіальну астму виявляють синусову тахікардію.
490
Бронхіальна астма
Вона спостерігається І в міжнападовий період, хворі часто не звертають на неї особливої уваги. Синусова тахікардія найчастіше пов'язана із застосуванням бронхорозширювальних препаратів, зокрема симпатоміметиків, а також з гіпоксією і токсико-інфекційним ураженням міокарда. Порушення ритму серця не є характерною ознакою бронхіальної астми, однак в умовах тривалого призначення р-агоністів і за наявності гіпоксії можуть виникати екстрасистолія і передсердна тахікардія, миготлива аритмія, особливо в осіб літнього віку. Описано випадки раптової смерті хворих від фібриляції шлуночків унаслідок передозування симпатоміметиків.
АТ у хворих на бронхіальну астму має тенденцію до підвищення. Це пов'язують із застосуванням цілої низки препаратів, які сприяють підвищенню АТ (кортикостероїди, ефедрину гідрохлорид, адреналіну гідрохлорид, ізадрин та ін.). У деяких хворих унаслідок порушення метаболічної функції легень і регуляції обміну пресорних І депресорних біологічно активних речовин може розвинутися так звана пульмоноген-на артеріальна гіпертензія.
На ЕКГ у період загострення бронхіальної астми можуть реєструватися ознаки гострого легеневого серця (високий і гострокінцевий зубець Ру II і III відведеннях, ознаки перевантаження правого шлуночка), які мають транзиторний характер і зникають при відновленні прохідності бронхів. При тривалих затяжних нападах ядухи і частих астматичних станах, які виникають унаслідок переважно дистального ураження бронхів (дрібних), розвивається артеріальна гіпертензія в малому колі кровообігу і формується хронічне легеневе серце. У таких випадках зміни на ЕКГ мають стійкий характер, з'являються ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса, що свідчить про хронічне перевантаження правих відділів серця через виражену легеневу гіпертензію.
У частини хворих на бронхіальну астму спостерігаються ознаки ураження травного каналу, печінки і жовчовивідних шляхів, підшлункової залози. Характерні скарги на диспеп-тичні розлади, особливо в тих хворих, які протягом тривалого часу вживали кортикостероїди та бронхолітики.
З боку нервової системи найчастіше зустрічаються ознаки порушення вегетативної нервової системи (пітливість, тахікардія, підвищення АТ, мігренеподібний головний біль та ін.).
491
Хронічні неспецифічні захворювання легень
Типовим ускладненням бронхіальної астми є обструктивна емфізема легень, яка розвивається при атопічній астмі після багаторічного перебігу хвороби, а при інфекційно-залежній астмі — значно швидше (на 1—2-му році захворювання). Хронічний інфекційний бронхіт може ускладнювати перебіг атопічної бронхіальної астми. Інфекційно-залежна бронхіальна астма часто ускладнюється дифузним пери бронхіальним п нев москлерозом.
Гіпоксія, емфізема легень, пневмосклероз призводять до артеріальної гіпертензії в малому колі кровообігу, формування легеневого серця і легенево-серцевої недостатності. Розвитку правошлуночкової серцевої недостатності сприяє ток-сико-інфекційна дистрофія міокарда. Рідше зустрічаються ателектаз легень і спонтанний пневмоторакс.
Діагностика. Дуже важливим є детальне вивчення алергологічного анамнезу, яке Інколи може бути єдиним діагностичним критерієм. В алергологічному анамнезі у хворих на атопічну бронхіальну астму можуть бути дані про наявність полінозу (напади ядухи у весняно-літній період, що супроводжуються ринітом і кон'юнктивітом), побутової форми астми (загострення частіше розвивається вдома і пов'язане із сенсибілізацією до хатнього пилу, зникає при зміні помешкання), епідермальної бронхіальної астми (напади ядухи розвиваються в разі підвищеної чутливості до алергенів з лупи коней та білків їх сироватки, супроводжуються ринітом, кон'юнктивітом, поділімфаденопатією, артралгіями, субфебрилітетом), а також про наявність алергії на деякі продукти харчування (яйця, шоколад, полуниця, мед та Ін.).
Вивчення даних анамнезу дозволяє виявити вплив фізичного навантаження і метеорологічних факторів на розвиток хвороби, діагностувати професійну бронхіальну астму.
Якщо розвитку захворювання передують бронхіт, пневмонія, гайморит, то це свідчить на користь інфекційно-залежної бронхіальної астми. Запальний процес у легенях може бути виявлений за допомогою загальноклінічних і лабораторних методів дослідження. У хворих на фоні підвищеної температури тіла І кашлю з мокротинням спостерігаються зміни з боку периферичної крові (нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ), білків і білкових її фракцій (диспротеїнемія, підвищен
492
Бронхіальна астма
ня рівня аг і а2-глобулінів). У крові з'являється С-реактивний протеїн і підвищується вміст сіалових кислот. Під час рентгенологічного дослідження можна виявити інфільтративні зміни (частіше перибронхіально) в легенях, затемнення придаткових пазух носа. Додаткові дані отримують шляхом ідентифікації збудників хвороби в слизі бронхів і слизовій оболонці носа (вірусологічні дослідження відбитків), у крові хворих (виявлення бактеріальних антигенів і антитіл до них) і за допомогою шкірних проб.
Для встановлення діагнозу атопічної бронхіальної астми, крім алергологічного анамнезу, застосовують методи специфічної алергологічної діагностики (шкірні та провокаційні алергологічні проби), лабораторні методи.
Шкірні алергологічні проби поділяють на скарифікаційні та внутрішньошкірні і дозволяють виявити алерген або алергени, які спричинюють бронхоспазм. їх застосовують у період ремісії захворювання за відсутності декомпенсації захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, а також інтеркурентних інфекцій, туберкульозу і психічних захворювань. За наявності позитивного алергологічного анамнезу діагностику починають з проведення скарифікаційних проб. При сумнівних результатах скарифікаційної проби застосовують внутрішньошкірне введення алергену.
Застосовують назальний та інгаляційний провокаційні алергічні тести. Лабораторні методи діагностики мають допоміжне значення. Для виявлення алергічних реакцій негайного типу використовують реакцію ПрауснІтца—-Кюстнера (реакція пасивного переносу алергії негайного типу із сироваткою крові нині має історичне значення), реакцію дегрануляції тканинних базофілів — тест Шеллі (прямий І непрямий). Найчутливішими реакціями є радіоалергосорбентний тест (РАСТ) і виявлення в сироватці крові хворих І§Е за допомогою радіоімунного методу.
Для діагностики алергії сповільненого типу, яка пов'язана з порушеннями клітинної ланки імунітету, застосовують реакцію гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ), тест пошкодження нейтрофілів (ТПН), тест розеткотворних клітин (ТРК), реакцію бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ).
Для виявлення автоімунних реакцій застосовують внутріш-ньошкірну пробу з автолімфоцитами, визначають рівень кис
493
Хронічні неспецифічні захворювання легень
лої фосфатази в сироватці крові. Важливе значення має також, виявлення в сироватці крові циркулюючого легеневого антигену, визначення рівнів циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів класу С, А і М, а також показників Т-систе-ми імунітету (кількість Т-лІмфоцитів, Т-супресорів, Т-хелпе-рів і їх функціональний стан). За допомогою цих показників можна визначати важкість перебігу бронхіальної астми, здійснювати контроль за ефективністю Імуносупресивної та імуно-стимуляційної терапії.
Дослідження функції зовнішнього дихання (спірографія, пневмотахометрія) дозволяє виявити бронхіальну обструкцію, фактори, які сприяють розвитку бронхіальної астми (за допомогою інгаляційних провокаційних проб і фармакологічних тестів), а також призначити найефективніші ліки для ліквідації бронхоспазму, тобто розробити оптимальну індивідуальну програму лікування хворого. Ступінь бронхіальної обструкції визначають за такими показниками, як об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ]), індекс Тиффно (співвідношення ОФВі до ЖЄЛ), швидкість просування повітря повітроносними шляхами (відношення максимальної вентиляції легень до ЖЄЛ), переважання потужності вдиху над потужністю видиху.
За допомогою фармакологічних проб (бронхорозширю-вальні та бронхозвужувальні) можна виявити дисбаланс адре-норецепторів бронхів (а-, рг і рт^ДТіХ-'ііореиепторів) і підвищену готовність гладких м'язів бронхів до бронхоспастичних реакцій при дії на ці рецептори стимуляційних і блокувальних препаратів. Із бронхорозширювальних проб застосовують інгаляції ізадрину або Ізупрелу, беротеку, вентоліну (стимуляція |3|- І Рт-адре пореї кліторів) і пробу з атропіну сульфатом або атровентом (для оцінки холінергічних рецепторів). Бронхозвужувальні проби використовують для діагностики бронхоспазму у фазі ремісії бронхіальної астми (інгаляційний тест з ацетилхоліном, проби з р-адреноблокаторами, брадикіні-ном, простогландинами). За допомогою проби з фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмІлі можна діагностувати «астму фізичного напруження». Для виявлення «аспіри-нової» астми застосовують провокаційний тест з ацетилсаліциловою кислотою.
494
Б/юнхіамна астма
Лікування бронхіальної астми складається з планового лікування у фазі загострення процесу, невідкладної терапії, , спрямованої на ліквідацію нападу ядухи і астматичного стану, медикаментозного і немедикаментозного лікування під час ремісії захворювання. Лікування має бути комплексним. Призначають етіологічну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Водночас лікування повинно бути індивідуальним, обов’язково враховують клініко-патогенетичний варіант астми (алергія, запалення, імунопатологія, зміни з боку нервової системи, дисгормональні порушення) у кожного конкретного хворого.
. Згідно з рекомендаціями Міжнародного консенсусу з про-’ блем діагностики та лікування бронхіальної астми, програма лікування хворих на бронхіальну астму включає 6 основних напрямків:
1.	Освітня підготовка пацієнтів (інструктаж із правильного застосування інгаляторів і пікфлуометрів, ведення щоденників хворими та ін.).
2.	Оцінка важкості перебігу захворювання за допомогою об'єктивних методів дослідження функції дихання (пікфлуо-метрії).
3.	Запобігання контакту з факторами, які можуть провокувати загострення астми (тригерні фактори) або спроба взяти ' їх під контроль.
4.	Розробка плану тривалого лікування з обов'язковим за-\ стосуванням базисних (протизапальних) препаратів і різних за 1 фармакологічною дією бронходилататорів. Важливе значення ! має ступінчастий терапевтичний підхід, при якому доза та \ кратність прийому медикаментів збільшуються в міру збільшення ступеня важкості бронхіальної астми І, навпаки, зменшуються в разі стабілізації хвороби і досягнення ремісії.
(	5. Розробка плану лікування загострень бронхіальної астми з
урахуванням ступеня їх важкості (І — легке загострення, II — середньої важкості, ПІ — важке, IV — загроза зупинки дихання).
6. Забезпечення регулярного спостереження за хворим при досягненні ремісії.
При атопічній бронхіальній астмі лікування починають із призначення елімінаційної терапії, головним принципом якої є повне припинення контакту хворого Із специфічним алерге
495
Хронічні неспецифічні захворювання легене
ном, який спричинює захворювання. При виникненні нападів ядухи працівникам хімічних підприємств рекомендується змінити професію. За наявності алергії на харчові продукти призначають елімінаційні дієти. Корисне перебування в умовах високогір'я (Крим, Північний Кавказ) або мікроклімату соляних шахт (Солотвино). У період цвітіння « росли н-алер-генів» бажано змінити місце проживання. Якщо алергію спричинюють ліки, їх слід негайно відмінити. Якщо припинити контакт з алергеном неможливо, застосовують методи специфічної і неспецифічної десенсибілізації. Специфічна гіпо-сенсибілізація (активна імунізація) є ефективним методом лікування за наявності алергії до пилу І пилку (у 67—78 % хворих). У період ремісії хворому вводять специфічний алерген у зростаючих концентраціях (за 3—5 міс до періоду цвітіння рослин, пилок яких спричинює алергію). Позитивну дію специфічної гіпосенсибілізації пов'язують із зв'язуванням реагінів І виробленням блокувальних антитіл, а також з нормалізацією активності ферменті в-інгібіторі в гістаміну і серотоніну (гіста-мінази і моноаміноксидази). При появі поліалергії, особливо бактеріальної сенсибілізації, у разі тривалого перебігу захворювання та застосування глюко корти коїдів ефективність лікування цим методом значно зменшується.
Неспецифічна десенсибілізація спрямована на інактивацію медіаторів (гістаміну, серотоніну, повільно реагуючої субстанції анафілаксії, простогландинів та ін.), які виділяються в патохімічну фазу алергічної реакції. Застосовують антигіс-тамінні препарати, а також препарати антибрадикі ні нової і ан-тисерото ні нової дії. Анти гістамін НІ препарати (димедрол, су-прастин, діазолін, тавегіл, ларитидин, алергодил) більш ефективні при атопічній астмі за наявності алергічного риніту, кропив'янки, ангіоневротичного набряку Квінке, алергічного дерматиту, ніж при Інфекційно-залежній астмі. Препарати ан-тибрадикінінової дії (ангінін, продектин, пармідин) використовують переважно за наявності стенозувального атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Антиферменти і препарати (траси-лол, кромолін-натрій, контрикал) за рахунок пригнічення кініногеназної активності плазми крові можуть блокувати патологічні ефекти брадикініну (найчастіше призначають контрикал — по 10 000 ОД внутрішньовенно краплинно протягом
496
Бронхіальна аапма
10 днів). Уведення амінокапронової кислоти (100 мл 1 % розчину внутрішньовенно краплинно), що діє на калікреїн-кінінову систему через системи згортання крові і фібринолізу, може бути ефективним при поєднанні бронхіальної астми з вазомоторним ринітом. Із препаратів антисеротонінової дії найчастіше застосовують стугерон (цинаризин), який зменшує пітливість і діє як антагоніст кальцію.
Особливе місце серед протиастматичних препаратів посідають кромолін-натрій (інтал), недокроміл-натрій (тайлед) і задитен (кетотифен). Вони стабілізують мембрану тканинних базофілів І запобігають їх дегрануляції і вивільненню медіаторів запалення (гістаміну, лейкотрієнів, простогландинів та ін.), які спричинюють розвиток бронхоспазму, алергії і запального процесу в бронхах. Тому ці препарати слід призначати для профілактики нападів ядухи у хворих на передастму і атопічну бронхіальну астму. Вони можуть бути ефективними у хворих на «аспіринову» астму й астму, що спричинюється фізичним навантаженням, а також у хворих, які приймають кортикостероїди (дозволяють зменшити їх дози і запобігти виникненню синдрому відміни кортикостероїдів).
Інтал і препарати інталоподібної дії разом з кортикостероїдами і бронходилататорами пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) належать до базисних препаратів, які відіграють головну роль у стабілізації перебігу бронхіальної астми. Кортикостероїдні препарати вирізняються найбільш вираженою протизапальною і десенсибілізувальною дією, стабілізують мембрани тканинних базофілів, зменшують блокаду р-адреноре-цепторів і підвищують їх чутливість до катехоламінів, унаслідок чого спостерігається бронхорозширювальний ефект.
При інтермітуючій бронхіальній астмі кортикостероїди, як правило, не застосовують, а перевагу віддають нестероїдним протизапальним препаратам (інтал, недокроміл-натрій) та р2-агоністам нетривалої дії (сальбутамол, беротек, вентолін), які призначають інгаляційно безпосередньо перед фізичним навантаженням або можливим контактом з антигеном.
У разі легкого персистувального перебігу бронхіальної астми призначають кортикостероїди (бекотид, бекломет, бекло-форт, будесонід, фліксотид — інгаляційно по 200—500 мкг на добу) у поєднанні з Інталом, селективними стимуляторами
И — 2-Й 23
497
Хронічні неспецифічні захворювання легень
(Зі-адреноренепторів нетривалої дії (беротек, сальбутамол, вентолін). За наявності нічних нападів ядухи в комплекс лікування включають р2-агон'сти пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) І теофіліни пролонгованої дії (теопек).
При персистувальній бронхіальній астмі середньої важкості дозу інгаляційних кортикостероїдів збільшують до 800—2000 мкг на добу. У разі важкого перебігу захворювання їх призначають усередину (перевагу віддають преднізолону, який призначають у дозі 20—40 мг на добу, а також тріамцинолону, кенакорту, полькортолону в еквівалентних дозах). При автоімунному варіанті бронхіальної астми показані кортикостероїди протягом тривалого часу в підтриму-вальних дозах (по 10—15 мг преднізолону на добу) навіть при досягненні ремісії захворювання. їх комбінують із імуносу-пресантами й амін ©хіноліновими препаратами. У разі тривалого застосування кортикостероїдів можливий розвиток багатьох ускладнень (стероїдні виразки шлунка, стероїдний діабет, артеріальна гіпертензія, активація латентної інфекції, зокрема туберкульозу, остеопороз, синдром Іценка — Кушінга, гіпофізарно-ниркова недостатність та Ін.). Для зменшення побічної дії кортикостероїдів застосовують препарати калію (панангін, аспаркам), вітаміни, анаболічні гормони, препарати кальцію.
Бронхорозширювальні препарати є важливими засобами лікування бронхіальної астми. Залежно від механізму дії їх розподіляють на симпатоміметики (стимулятори адренергічних рецепторів), міолІтики (інгібітори фосфодіестерази) і холіноліти-ки (блокатори М-холінореактивних систем). Із симпатоміме-тиків найчастіше використовують препарати селективної дії на Рз-адренорецептори — р2“агоністи нетривалої дії (сальбутамол, тербуталін, беротек, інолін, вентолін та ін.). Ці препарати забезпечують швидку і значну дилатацію бронхів протягом 6 год, їх призначають для ліквідації нападів ядухи в поєднанні з плановою протизапальною терапією, вони практично не мають побічної дії (на відміну від ізадрину, еуспірану, новодрину, ефедрину гідрохлориду, адреналіну гідрохлориду). Симпатоміметики пролонгованої дії (сальметерол, формотерол) зменшують запальний процес у бронхах і дають бронхорозширюваль-ний ефект упродовж не менше ніж 12 год, їх застосовують для
498
Бронхіальна астма
корекції нічних нападів ядухи при «астмі від фізичного навантаження» для зменшення дози кортикостероїдів.
Міолітики (еуфілін) розслаблюють гладкі м'язи бронхів, зменшують легеневу гіпертензію, стимулюють центр дихання, підвищують кровотік у нирках і виявляють діуретичну дію. На відміну від симпатоміметиків, які зменшують спазм гладких м'язів будь-якого генезу, еуфілін та інші пурини більш ефективні при гістаміновому спазмі, ніж при ацетилхол І новому І се-ротоніновому. Найефективнішим є внутрішньовенне введення еуфіліну (0,24 г) — бронхорозширювальна дія препарату спостерігається протягом 6 год. Побічні ефекти можуть бути пов'язані із збудженням ЦНС (безсоння, відчуття жару, запаморочення, судоми), підвищенням збудливості міокарда (екстрасистолія), подразненням слизової оболонки травного каналу (нудота, блювання, проноси). Для запобігання нічним нападам ядухи застосовують міолітики пролонгованої дії (теопек).
Із холінолітиків найчастіше застосовують периферичні анти-холінергічні речовини, які блокують дію ацетилхоліну в пост-гангліонарних парасимпатичних синапсах (атропіну сульфат, беладона, солутан, асматол, атровент). Терапевтичний ефект атропіну сульфату, який призначають інгаляційно по 0,2—0,3 мг, розвивається через кілька хвилин і спостерігається протягом 6 год. Атровент не має побічних реакцій, властивих атропіну сульфату (сухість у роті, розширення зіниць І порушення акомодації, тахікардія, атонія кишок, затримка сечовипускання). Ефективність атровенту значно посилюється при поєднанні його з беротеком чи сальбутамолом за рахунок бронхорозширю-вальної дії на рівні як бронхів середнього калібру (атровент), так і дрібних бронхів і бронхіол (беротек, сальбутамол).
При лікуванні хворих на інфекційно-залежну бронхіальну астму важливим завданням є ліквідація гострого запального процесу в легенях або загострення хронічного процесу.
Призначають антибактеріальну терапію. Рекомендується застосовувати цефалоспорини II та НІ покоління, макролідні антибіотики нового покоління — кларитроміцин, азитроміцин, рокстроміцин. Окрім того, призначають препарати, які зменшують кашель і сприяють виділенню мокротиння, що поліпшує дренаж бронхів (мукалтин, бромгексин, бісальвон, лазолван, сальвон, гліцерам, мікстура Траскова). Протеолітичні фермен
32*
499
Хронічні неспецифічні захворювання легень
ти — трипсин, хімотрипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеа-зу—не застосовують через можливий розвиток бронхоспазму, алергічних реакцій і кровотечі. Для підвищення імунологічної реактивності організму використовують препарати тимуса (ти-молін, тимозин, тимопентин, Т-активін та Ін.) і левамізол (де-карне). Останній призначають по 50—100 мг 3 рази на тиждень протягом 20 днів під контролем показників периферичної крові (можливі гранулоцитопенія, агранулоцитоз).
При автоімунному варіанті бронхіальної астми застосовують імуномодуляційні препарати — імуносупресанти й імуно-стимулятори. Імунодепресанти (азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин А) призначають при корти козалеж-них або корти корезистентних формах бронхіальної астми, однак вони можуть спричинити розвиток побічних реакцій (ци-топенічний синдром, зниження проти інфекцій ного імунітету). Амінохінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) ефективні в разі тривалого застосування (протягом 3—4 міс).
За наявності Т-імунодефіциту, який сприяє розвитку автоімунних реакцій, використовують імуностимуляційні препарати (тимолін, Т-активін, тимозин, вілозен, спленін, левамізол). У разі розвитку В-імунодефіциту застосовують авто- і гетеровакцини, пірогенал, продигіозан, гамма-глобулін. За допомогою гемосорбції та плазмаферезу з крові хворих на бронхіальну астму видаляють циркулюючі імунні комплекси й автоантитіла, при цьому зменшується їх утворення за рахунок підвищення супресорної активності Т-супресорів.
При дисгормональному варіанті бронхіальної астми проводять корекцію глюкокортикоїдної недостатності (раціональне призначення глюкокортикоїдів, уведення кортикотропіну, синактену-депо й етимізолу, фізіотерапевтичні процедури на ділянку надниркових залоз). При стероїд ©залежному варіанті бронхіальної астми важливе значення має запобігання розвитку остеопорозу та васкуліту. У таких випадках спочатку призначають глюконат кальцію, а потім кальцитрин, великі дози аскорбінової кислоти, рутин. За наявності дизоваріаль-них порушень застосовують синтетичні протестини (туринал, овідан та ін.).
При нервово-психічному варіанті бронхіальної астми призначають седативні препарати (еленіум, седуксен), нейролеп
500
1>ронхіа.іьіш астма
тики (аміназин), антидепресанти (амітриптилін). Важливе значення мають психотерапія (індивідуальна, групова, родинна, гіпнотерапія, автогенне тренування), голкорефлексотерапія, масаж.
При бронхіальній астмі, пов’язаній із фізичним навантаженням, призначають кромоглікат натрію, недокроміл-натрій, інгаляційні кортикостероїди (будесонід, фліксотид, інгакорт), р2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формо-терол). Перспективним може бути застосування антилей-котрієнових препаратів (зафірлукаст, монтелукаст). Антагоністи кальцію (ніфедипін), обмежують фізичні навантаження. При «аспіриновій* бронхіальній астмі протипоказані нестероїдні протизапальні препарати і деякі харчові продукти (огірки, томати, картопля, виноград, цитрусові, полуниця, малина), які можуть спричинювати напад ядухи.
Астматичний статус вимагає негайної госпіталізації хворих і проведення інтенсивної терапії залежно від його варіанту та стадії (статус, що повільно розвивається, анафілактичний, анафілактоїдний). У розвитку астматичного статусу виділяють три стадії: І—умовної компенсації, II—декомпенсації (синдром тотальної легеневої обструкції), III — розвитку гіпоксично-гіперкапн ічної коми. У І стадії астматичного стану необхідно відмінити симпатоміметики, які виявляють бронхозвужувальну (синдром рикошету) І кардіотоксичну дію. Парентерально вводять глюкокортикоїди (преднізолон по 300—400 мг на добу, гідрокортизон — до 1500 мг на добу), які зменшують блокаду р-адренорецепторів бронхів і мають протизапальну дію. Призначають еуфілін (внутрішньовенно до 60—80 мл 2,4 % розчину на добу), а також інфузії різних розчинів (5 % розчин глюкози, декстрану, полІглюкіну, реополіглюкіну до 3—4 л на добу) для лікування гіповолемії і гемокон центра ції. Проводять корекцію метаболічного ацидозу (внутрішньо краплинно вводять 150—200 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату під контролем КОС). Для поліпшення виділення мокротиння призначають бромгексин, 10 % розчин натрію йодиду, перкусійний та вібраційний масаж. Показані оксигенотерапія, серцеві глікозиди і діуретики (за наявності серцевої недостатності). Якщо лікування неефективне, призначають фторотановий наркоз (2—3 % у суміші з киснем), перидуральну вагосимпатичну блокаду. Для запобігання тромбоемболічним ускладненням вико
501
Хронічні неспецифічні захворювання легень
ристовують гепарин (до 20 000 ОД на добу). У 11 стадії астматичного стану, що характеризується механічною обструкцією бронхів слизовими пробками, посиленням легеневої недостатності, розвитком гіпоксемії та гіперкапнії, терміново проводять лікувальну бронхоскопію та сегментарний лаваж бронхів розчином фурагіну або Рінгера, призначають глюкокортикоїди (по 800—1000 мг преднізолону на добу). Якщо ж розвивається прекоматозний стан або гіпоксично-гіперкапнічна кома, негайно застосовують штучну вентиляцію легень (ШВЛ), проводять інтенсивну інфузійну терапію (глюкокортикоїди, стабілізація гемодинаміки, корекція порушень КОС).
У багатьох випадках вдається запобігти загостренням бронхіальної астми. З цією метою призначають підтримувальні дози тих чи інших препаратів (інтал, кортикостероїди, які вводять інгаляційно, або дипроспан у поєднанні з бронходилата-торами), застосовують немедикаментозні методи лікування (дієта, психотерапія, голкорефлексотерапія, ЛФК, дихання за системою Бутейка) і фізіотерапевтичні процедури (індуктотермія, мікрохвильова дециметрова терапія, МРТ-терапія, електрофорез лікарських засобів, аерозольтерапія). Рекомендується санаторно-курортне лікування (курорти Криму, гірські курорти Північного Кавказу і Середньої Азії, спелеотерапія).
Первинна профілактика бронхіальної астми передбачає боротьбу з курінням і алергізацією, виявлення осіб Із спадковими порушеннями імунних реакцій, наявністю гіперреактив-ності бронхів та схильністю до бронхоспазму, попередження хронізації запального процесу в легенях, лікування передастми). Вторинна профілактика проводиться в період ремісії і спрямована на запобігання загостренням астми (санаторно-курортне лікування, санація вогнищ інфекції, спелеотерапія, специфічна і неспецифічна гіпосенсибілізація, дієтотерапія, підтримувальне медикаментозне лікування).
РАК ЛЕГЕНЬ
Поняття «рак легень» об'єднує різні за походженням, клінікою і прогнозом злоякісні пухлини. Відмітні риси раку даної локалізації — різноманітність клінічних форм і морфологічних типів, схильність до раннього метастазування.
502
Рак легень
В останні десятиліття рак легень став найпоширенішою формою злоякісних пухлин.
Етіологія раку легень остаточно не з'ясована. Його розвитку сприяє низка факторів.
Рак легень певного мірою є екологічно обумовленою хворобою. Стрімке зростання його частоти пов’язують зі збільшенням вмісту полютантів в атмосферному повітрі. Одним із найагресивніших полютантів, що міститься в повітрі житлових приміщень, є тютюновий дим.
Хімічні сполуки, які містять тютюновий дим, являють собою активні канцерогени (бензпирен, формальдегід, уретан, нікотин, полоній-210). Малі дози полонію при тривалій дії справляють канцерогенний вплив на легеневі структури. Слід зважати на комплексні ефекти деяких хімічних сполук, які виявляють мутагенну дію на клітини дихальних шляхів. Епітеліальні клітини і клітини Клара виявилися більш чутливими до канцерогенної дії тютюнового диму, ніж інші клітинні структури легень. У наш час проводяться наукові дослідження, в яких вивчається ампліфікація онкогенів під впливом тютюнового диму і його окремих інгредієнтів. Достатньо вивчений регуляторний білок Р53, ген якого зазнає мутації під впливом канцерогенів тютюнового диму.
До специфічних етіологічних факторів відносять також дію хімічних речовин та іонізуючої радіації. Серед канцерогенів, які впливають на легеневу тканину, слід виділити поліцикліч-ні ароматичні вуглеводні, що містяться в продуктах термічної обробки вугілля і нафти (смоли, кокси, гази та Ін.), деякі прості органічні речовини (хлорметилові ефіри, вінілхлорид та ін.), метали та їх сполуки (миш'як, хром, кадмій, нікель, алюміній та ін.). Забруднюють довкілля канцерогеном (бензпиреном) автотранспорт і реактивні літаки.
Вплив іонізуючої радіації підтверджує значне збільшення захворюваності на рак легень в осіб, які постраждали під час атомного бомбардування Хіросіми та Нагасакі, а також у шахтарів уранових рудників. Певне значення мають хронічні запальні процеси, зокрема туберкульоз легень, а також обтяже-на спадковість (імунодефіцитнІ стани).
Патогенез. У патогенезі раку легень велику роль відіграє пригнічення процесів самоочищення бронхів від пилу та сли
503
Хронічні неспецифічні захворювання легень
зу внаслідок порушення функції миготливого епітелію і перистальтики бронхів дрібного калібру. Це зумовлює порушення дренажної функції бронхів та регенерації бронхіального епітелію.
Класифікація. В основу класифікацій раку легень покладено два принципи: клініко-анатомічний і гістоморфо-логічний.
МІЖНАРОДНА ГІСТОЛОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН ЛЕГЕНЬ (1981):
І.	Плоскоклітинний рак (епідермоїдний).
II.	Дрібноклітинний рак.
III.	Аденокарцинома.
IV.	Великоклітинний рак.
V.	Залозисто-плоскоклітинний рак.
VI.	Карциноїдна пухлина.
VII.	Рак бронхіальних залоз.
VIII.	Інші пухлини.
Точний гістологічний діагноз дозволяє призначати адекватне лікування.
КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЗА СИСТЕМОЮ ТИМ:
Т — первинна пухлина
Тд — первинна пухлина не визначається;
Т]£— передінвазійний рак (сагсіпота іп кіш);
Т] — пухлина, найбільший розмір якої становить до 3 см, оточена легеневою тканиною або вісцеральною плеврою, без видимої Інвазії, локалізується проксимальніше від часткового бронха (за даними бронхоскопії);
Т;— пухлина, найбільший розмір якої становить понад 3 см, або пухлина будь-якого розміру, що супроводжується ателектазом частки легені чи обструктивним пневмонітом, поширюється на прикореневу ділянку легені, без плеврального випоту. За даними бронхоскопії, проксимальний край пухлини розміщується не менш ніж на 2 см дистальніше кореня легені;
Т3— пухлина будь-якого розміру, яка поширюється на суміжні структури (середостіння, грудну клітку, діафрагму), або пухлина, яка не доходить до шпори біфуркації трахеї менш ніж на 2 см, або пухлина, що супроводжується ателектазом чи обструктивним пневмонітом усієї легені, плевральним випотом;
Т*—будь-яка пухлина, котру не вдається визначити, або пухлина, наявність якої підтверджують результати цитологічного дослідження мокротиння або змиву з бронхів, але яку не можна виявити під час рентгенологічного та бронхоскопія ного дослідження.
504
Рак легень
N — регіонарні лімфатичні вузли
N9 — немає метастазів у регіонарні лімфатичні вузли;
N1 —є метастази в лімфатичні вузли кореня легені на боці ураження, у тому числі пряме поширення первинної пухлини;
N3—6 метастази в лімфатичні вузли середостіння;
Ьіх — даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів недостатньо.
М — віддалені метастази
Мо — немає ознак віддалених метастазів;
М; — є віддалені метастази, зокрема в лімфатичні вузли — шийні, надключичні, протилежного кореня легені, а також в інші органи;
М]а —е плевральний випіт;
М]Ь —є метастази в надключичні лімфатичні вузли;
М]с —є метастази у віддалені органи;
Мх — даних для визначення віддалених метастазів недостатньо.
Клі ніка. Клінічна симптоматика визначається локалізацією пухлини, її розміром, характером росту та метастазування.
Центральний рак. Це пухлина, яка походить з головного, часткового або сегментарного бронха. До первинних її симптомів відносять кашель, кровохаркання, задишку, біль у грудній клітці.
Вторинні симптоми розвиваються внаслідок ускладнень бронхогенного раку. Вони можуть виникнути при метастазуванні пухлини, ураженні суміжних органів. Вторинні симптоми звичайно розвиваються пізніше.
До загальних симптомів належать слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності.
У діагностиці центрального раку легень найбільше значення мають дані анамнезу.
Кашель, який виникає рефлекторно ще на початку розвитку пухлини, спостерігається у 80—90 % хворих, частіше буває вночі або зранку. Інколи буває сухе покашлювання зранку. Часто розвивається напацоподібний кашель. У міру прогресування процесу він стає тривалим, надсадним, нестерпним. Спочатку виникає сухий кашель. Пізніше він супроводжується виділенням слизово-гнійного мокротиння. В осіб, які хворіють на бронхіт або курять, важливо помітити зміну характеру кашлю (збільшення кількості мокротиння).
Приблизно в половини хворих кашель супроводжується кровохарканням. Спочатку воно невелике (прожилки крові), згодом посилюється, що пов'язано з розпадом пухлини і проростанням її в судини. У пізніх стадіях мокротиння може на
505
Хронічні неспецифічні захворювання легень
бувати вигляду малинового желе. Припинення виділення мокротиння та погіршення загального стану хворого свідчать про повне порушення прохідності бронха.
Задишка, що зростає поступово, стає домінуючим симптомом захворювання (у 30—40 % хворих).
Біль у грудній клітці зустрічається в 50—80 % хворих. Характер та інтенсивність болю різні. Біль часто пов’язаний з прогресуванням пухлинного процесу і проростанням плеври. Найінтенсивніший біль спостерігається в разі проростання пухлини в стінку грудної клітки, ураження ребер і хребта метастазами.
Перераховані симптоми є неспецифічними. Найхарактернішим клінічним проявом центрального раку легень є обту-раційний пневмоніт, який розвивається на фоні сегментарного або часткового ателектазу і має специфічну рентгенологічну семіотику. Він часто рецидивує.
Методи фізикального обстеження хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) при раку легень мають другорядне значення, особливо у ранній стадії захворювання. У пізній стадії клінічна картина центрального раку ускладнюється симптомами, пов'язаними з його поширенням за межі ураженої легені та залученням до процесу плеври, поворотного або діафрагмового нерва, а також з метастазуванням у віддалені лімфатичні вузли та внутрішні органи. Ці ознаки мають не стільки діагностичне, скільки прогностичне значення. У таких випадках методами фізикального дослідження можна замінити більш складні методики.
Огляд хворого дозволяє виявити асиметрію грудної клітки і відставання однієї з її половин під час дихання, збільшення надключичних лімфатичних вузлів, розширення вен шиї і грудної стінки. Якщо при ателектазі частки або всієї легені, ураженні внутрішньогруднинних лімфатичних вузлів метастазами дані огляду і фізикального обстеження хворого досить чіткі, то при сегментарному ателектазі і за відсутності метастазів вони нечіткі і не характерні для раку легень.
Пальпація дозволяє виявити збільшення печінки і периферичних лімфатичних вузлів. За допомогою перкусії можна виявити ателектаз легені, наявність рідини в плевральній порожнині. Аускультативні дані мають значення при оцінці динаміки розвитку раку легень і діагностиці його ускладнень.
506
Рак легень
Периферичний рак легень. Це пухлина, яка виникає в слизовій оболонці бронхів 4-го порядку.
Тривалий час захворювання перебігає безсимптомно і, як правило, клінічно розпізнається пізно. Перші симптоми з’являються лише тоді, коли пухлина починає здавлювати суміжні органи і тканини або проростає їх. Найхарактернішими симптомами периферичного раку легень є біль у грудній клітці і задишка.
Біль у грудній клітці має постійний або переміжний характер. Біль не пов’язаний з актом дихання, локалізується звичайно на боці ураження. Частіше він виникає, якщо пухлина проростає в плевру і грудну стінку. Біль у грудній клітці спостерігається у 20—50 % хворих. На жаль, їх часто лікують від міжреберної невралгії, остеохондрозу хребта, нерідко призначають фізіотерапевтичні процедури.
Вираженість задишки залежить від розмірів пухлини, ступеня здавлювання анатомічних структур, середостіння, особливо великих вен, бронхів, трахеї. Задишка виникає приблизно у 50 % хворих.
Проростання пухлиною великого бронха супроводжується кашлем і кровохарканням, але ці симптоми, на відміну від центрального раку, не є ранніми.
У більш пізній стадії захворювання, коли пухлина поширюється на великий бронх і звужує його просвіт, клініка периферичного раку стає подібною до такої при центральному. На відміну від центрального раку, під час рентгенологічного дослідження на фоні ателектазу виявляють тінь самої периферичної пухлини. Периферичний рак часто поширюється на плевру, що зумовлює утворення плеврального випоту.
Клінічний перебіг периферичного раку легень з розпадом має певні особливості. При цій формі пухлини частіше спостерігаються ознаки запального процесу (кашель з мокротинням, кровохаркання, підвищення температури тіла).
При локалізації периферичного раку в ділянці верхівки легені і проростанні в суміжні тканини розвивається пухлина, що описана в літературі як рак Панкоста. Верхівковий рак призводить до розвитку клінічного синдрому, який дістав назву тріади Горнера (птоз верхньої повіки, енофтальм, звуження зіниці). При здавлюванні або проростанні плечового сплетення до описаних клінічних ознак приєднуються
507
Хронічні неспецифічні захворювання легень
інтенсивний постійний біль у верхній кінцівці, а при здавлюванні підключичних судин розвивається набряк кінцівки. Однак це симптоми задавненого процесу, який поширився далеко за межі легені. У початковій стадії процес перебігає безсимптомно.
Будь-яка клініко-анатомічна форма раку легень може супроводжуватись і навіть первинно проявлятися різноманітними паранеопластичними синдромами: синдромом підвищеного вироблення адренокортикотропного гормону, синдромом підвищеного виділення меланостимулювального гормону гіпофіза, паратиреоїдним синдромом, синдромом псевдогіперпа-ратиреозу Лефферті, гонадотропним та антидиуретичним синдромами, синдромом гіпертрофічної остеоартропатії (хвороба П’єра Марі —- Бамберга), карциноїдним синдромом.
Рак легень може супроводжуватися тромбофлебітом, різноманітними нейро- і міопатіями, дерматитами, порушеннями ліпідного обміну.
Таким чином, клінічні прояви раку легень різноманітні та неспецифічні.
Діагностика. Клініцист повинен скласти індивідуальний план обстеження хворого. Діагностика раку складна. Окрім ретельного аналізу особливостей перебігу захворювання і патогенетичного підходу до основних клінічних симптомів, вирішальне значення в діагностиці мають спеціальні методи дослідження.
Основні методи дослідження: 1. Рентгенологічне дослідження, у тому числі флюорографія: а) рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях (пряма та бічна); б) контрастне дослідження стравоходу (для оцінки стану біфуркаційних лімфатичних вузлів); в) томографія.
2.	Цитологічне дослідження мокротиння (5—8 аналізів).
3.	Бронхологічне дослідження (з морфологічним вивченням узятого матеріалу).
4.	Трансторакальна пункція пухлини.
Клінічне, стандартне рентгенологічне та бронхологічне дослідження, а також трансторакальна пункція не завжди дозволяють морфологічно верифікувати діагноз та визначати ступінь поширення пухлинного процесу. Нерідко доводиться використовувати додаткові методи дослідження.
508
Рак легень
Додаткові методи дослідження:
1.	Рентгенологічне дослідження: а) рентгеноскопія (функціональні симптоми, рухливість тіні); б) суперекспонована рентгенографія; в) бронхографія; г) ангіографія (ангіопневмографія, селективна ангіографія бронхіальних артерій); д) рентгене- і томопневмомедіастинографія; е) діагностичний пневмоторакс і пневмоперитонеум; є) дослідження кісток грудної клітки; ж) комп'ютерна томографія.
2.	Радіонуклідні методи.
3.	Хірургічні методи.
4.	Дослідження гемограми, визначення ШОЕ (звертають увагу на лейкоцитоз, зміну тромбоцитарної формули, збільшення ШОЕ).
5.	Біохімічні аналізи крові.
6.	Оцінка функції зовнішнього дихання.
7,	Туберкулінові проби.
8.	За підозри на метастази показана біопсія периферичних лімфатичних вузлів, печінки, плеври.
9.	У складних випадках проводять діагностичну торако-томію із цитобіопсією.
10.	При плануванні радикального хірургічного або променевого лікування хворих Із синдромом дисфагії проводять рентгенологічне дослідження стравоходу й езофагоскопію.
11.	У разі виявлення на рентгенограмах органів грудної клітки об’ємного утворення в легенях і за відсутності протипоказань до радикального хірургічного І променевого лікування після обстеження хворого оцінюють стан середостіння. З цією метою застосовують різні методи: 1) комп'ютерну томографію органів грудної клітки; 2) медіастиноскопію (у разі правобічної локалізації пухлини) або латеральну медіастино-томію; 3) ревізію середостіння безпосередньо під час торако-томії. Пацієнтам, яким планується провести радикальну променеву терапію, ревізію середостіння здійснюють лише за наявності супутньої патології.
У разі гістологічної верифікації дрібноклітинного раку легень, крім описаної вище програми обстеження, до початку лікування слід провести комп'ютерну томографію головного мозку, стернальну пункцію (у 20—30 % хворих спостерігаються метастази в кістковий мозок), а також радіоізотопне ска
509
Хронічні неспецифічні захворювання легень
нування печінки і кісток скелета (за наявності симптомів, що засвідчують залучення їх до патологічного процесу). Для надійної верифікації метастатичного ураження печінки здійснюють черезшкірну або пряму (під лапароскопічним контролем) біопсію органа.
Якщо розвиваються симптоми компресії спинного мозку, бажано отримати мієлограму і провести цитологічне дослідження спинномозкової рідини.
Диференціальну діагностику проводять із пневмонією, туберкульозом і абсцесом легень, бронхоектазами, саркоїдозом, лімфогранулематозом, ехінококозом, доброякісними пухлинами (ліпомою, хондромою бронха, склерозивною гемангіомою, гамартомою, тератомою), плевритом, синдромом середньої частки запального або циротичного характеру.
Вибір лікувальної тактики. Недрібноклітинний рак легень:
І. Пухлини, що підлягають видаленню (І, П і частково ПІ стадії захворювання), — 1Ч2 за класифікацією Т1ЧМ: хірургічне лікування, променева терапія (показана неоперабельним хворим), післяопераційна променева терапія.
2. Пухлини, що не підлягають видаленню (ТЧ^М високодозна променева терапія — опромінення грудної клітки, локальна променева терапія, хіміотерапія при задовільному стані хворого.
Дрібноклітинний рак легень:
1.	І стадія захворювання, стан хворого задовільний: комбінована хіміотерапія; опромінення грудної клітки (за показаннями).
2.	II—III стадії захворювання, стан хворого задовільний; комбінована хіміотерапія.
3.	У разі регресу (резорбції) пухлини на фоні хіміотерапії незалежно від стадії захворювання проводять профілактичне опромінення головного мозку.
4.	Незадовільний стан хворого (незалежно від стадії захворювання): модифікована (за дозами) поліхіміотерапія, паліативна променева терапія.
Променеву терапію також застосовують:
за наявності метастазів у головний мозок, компресії спинного мозку, ураження кісткового скелету, обструкції повІтро-носних шляхів, кровохаркання; при залученні до патологічного процесу нервів (гортанного, діафрагмового);
510
Рак легень
при недрібноклітинному раку легень;
при дрібноклітинному раку легень за неефективності хіміотерапії.
Проводять лікування супутніх захворювань і патологічних станів.
Хворим слід обов’язково відмовитися від куріння.
Хірургічне лікування. Застосовують радикальні (видалення ураженої ділянки легень та регіонарних лімфатичних вузлів) і паліативні операції. Дуже важливе значення має дотримання правил абластики та антибластики. При раку легень видаляють уражену ділянку легені разом з лімфатичними вузлами і клітковиною (екстраплевральне видалення). Слід зазначити, що показники виживання хворих після економної резекції не відрізняються від таких після більш радикальних оперативних втручань. З огляду на це перевагу віддають лобектомії, а клиноподібна резекція легені та сегментектомія показані пацієнтам з незадовільними показниками вентиляційної функції легень, периферичними пухлинами або з новоутвореннями невеликих розмірів.
Променева терапія. Застосовують радикальну або паліативну променеву терапію.
Радикальне променеве лікування передбачає отримання довготривалого і стійкого ефекту внаслідок загибелі всієї пухлини (сумарна доза 60—70 Гр), тоді як при паліативному опроміненні (сумарна доза до 45 Гр) відбувається лише часткове її руйнування. За радикальною програмою опромінюють первинну пухлину, ймовірні метастази — бронхолегеневі, прикореневі, верхні та нижні трахеобронхіальні, паратрахеальні лімфатичні вузли.
Радикальна програма опромінення при дрібноклітинних формах раку легень передбачає профілактичне опромінення надключичних ділянок з метою руйнування субклінічних метастазів, а в разі резорбції пухлини — профілактичне опромінення головного мозку.
У Пі стадії (Мо) захворювання, а також у І і II стадіях недрібноклітинного раку легень, якщо хворі неоперабельні або в разі їх відмови від операції, проводять радикальне променеве лікування.
Хворим на недрібноклітинний рак легень з віддаленими метастазами, ураженням підключичних лімфатичних вузлів,
511
Хронічні неспецифічні захворювання легень
перикарда, карцикоматозним плевральним випотом радикальне променеве лікування не проводять.
Після проведення променевої терапії виживає 6 % хворих (протягом 5 років).
Променева терапія супроводжується загальними та місцевими променевими реакціями (променевий пневмоніт, езофагіт, ендобронхіт, променеве ураження спинного мозку та ін.).
Хіміотерапія. Лише 10—20 % хворих на недрібноклітинний рак легень чутливі до моно-, а 30—40 % — до поліхіміотерапії.
При дрібноклітинному раку легень променева терапія ефективніша за хірургічне лікування, а хіміотерапія ефективніша за променеву терапію. Крім того, променева терапія в поєднанні з хіміотерапією дає кращі результати, ніж хіміотерапія.
Основні принципи первинної хіміотерапії:
1.	Хіміотерапія має бути комплексною. Використовують З або 4 протипухлинні препарати за такими схемами: 1) СМС (циклофосфан + метотрексат + ССТ4О); 2) УАР (вінкрис-тин + доксорубіцин + прокарбазин); 3) ССМУ (циклофосфан + ССІМО + метотрексат + вінкристин); 4) СОУР (циклофосфан + доксорубіцин + УР-16); 5) УР-16 + цисплатин.
Надійних доказів того, що будь-яка з цих схем ефективніша за інші, немає.
2.	Початкову (індукційну) хіміотерапію проводять у перші 6—8 тиж (у ці терміни розвивається найбільш виражена гра-нулоцитопенія — 0,5 • І01)/л)- Після цього може настати повна клінічна ремісія із зворотним розвитком усіх проявів раку легень (у тому числі і паранеопластичних синдромів) або часткова ремісія.
Захворювання може бути резистентним до протипухлинного лікування або мати прогресуючий перебіг (у 10 % хворих).
3.	Після індукційного курсу «чутливим» хворим призначають підтримувальну хіміотерапію протягом 6—12 міс з інтервалами між циклами 3—4 або 6 тиж. Адекватною є така доза препарату, при якій кількість лейкоцитів становить менше ніж 2- 101)/л. Через 6—12 міс розробляють програму подальшого лікування кожному хворому Індивідуально. Під час ремісії захворювання хіміотерапію припиняють. У хворих із частковою ремісією раку легень хіміотерапію проводять до виявлення чітких ознак прогресування пухлини.
512
Рак легень
4.	За відсутності будь-якої динаміки пухлинного росту або в разі його прогресування застосовують альтернативну схему лікування.
Нині розробляються методи імуностимуляції та імунотерапії, які можна буде використовувати в комбінованому лікуванні раку легень.
Специфічна активна імунотерапія полягає в тому, що тканину видаленої пухлини обробляють різноманітними фізичними і хімічними засобами, аби пригнітити здатність клітин до поділу, але зберегти їх антигенну активність. У подальшому готують вакцину й уводять її пацієнту.
Неспецифічна імунотерапія раку легень передбачає введення різних штамів вакцини БЦЖ. Однак, за даними деяких дослідників, це не збільшує тривалості життя хворих на рак легень.
ІЗ — 2-І Пз
Хвороби органів травлення
ХВОРОБИ СТРАВОХОДУ
Кл асифікація хвороб стравоходу:
1. Органічні захворювання: 1) дивертикули; 2) ахалазія кардії; 3) грижа стравохідного розтвору діафрагми; 4) езофагіти; 5) алергічні ураження стравоходу; 6) пухлини стравоходу;
7) захворювання стравоходу, які зустрічаються рідко.
11. Функціональні захворювання стравоходу: І) ахалазія перс не-глоткового м'яза; 2) ідіопатичний дифузний езофагоспазм; 3) дискінезії стравоходу; 4) недостатність нижнього стравохідного сфінктера.
Найчастіше зустрічаються дивертикули стравоходу, грижа стравохідного розтвору діафрагми та езофагіти.
Дивертикули стравоходу — це випинання стінки органа, який можна розглядати як протиприродну кишеню стравоходу. Найчастіше розвиваються дивертикули грудної частини стравоходу (в 96 % випадків).
Розрізняють такі види дивертикулів: 1) глотково-стравохідні (ценкерівські); 2) біфуркаційні; 3) епіфренальні (наддіаф-рагмові); 4) абдомінальні (піддіафрагмові).
За походженням виділяють природжені та набуті дивертикули стравоходу, за будовою — справжні, які зберігають структуру органа, і несправжні, які не мають м'язового шару. Дивертикули розподіляють також на пульсійні та тракційні. Несправжні дивертикули по суті є грижею стравоходу, що свідчить про їх набутий характер. Справжні дивертикули, як правило, природжені. Вони мають вигляд кістозного подвоєння стравоходу. Псевдоди верти куди — це грубе випинання всіх стінок стравоходу, зумовлене періезофагеальними запальними або пухлинними процесами.
Псевдодивертикулами називають порожнини утворів (кіст, пухлин, абсцесів), які спорожнюються в стравохід.
Глотково-стравохідні (ценкерівські дивертикули) відносять до рідких дивертикулів стравоходу. Дивертикул Ценкера розвивається у віці 40 -60 років, у чоловіків — у 2—3 рази частіше, ніж у жінок. Ценкерівські дивертикули розташовані на задній
514
Хвороби стравоходу
стінці глотки І стравоходу. Дивертикули збільшуються повільно, впродовж багатьох років і можуть досягати розмірів дитячої голівки. Тіло та шийка дивертикула мають слизову оболонку. Інколи він містить до 15 л рідини.
Клініка та діагностика. Клінічна картина залежить від розмірів дивертикула. Часто під час рентгенологічного дослідження виявляють невеликий (до 1—2 см) дивертикул розтвору стравоходу, який зазвичай має безсимптомний перебіг. По суті це стадія функціональних змін (переддивер-тикул).
Розрізняють три стадії захворювання. У І стадії глотково-стравохідні дивертикули проявляються відчуттям сухості в горлі або надмірною салівацією, какосмією, утрудненим ковтанням (хворий мусить запивати їжу).
У II стадії захворювання спостерігається застій слизу, їжі та повітря в тілі дивертикула, при цьому загальний стан хворого залишається задовільним. Під час огляду хворого привертає до себе увагу стовщення шиї та м'яке її випинання, яке зменшується під час пальпації і збільшується під час їди. Під час перкусії в центрі стовщення після вживання рідкої їжі виникає шум плеску, а при натискуванні збоку — бурчання.
Третя стадія — стадія декомпенсації — характеризується посиленням описаних вище симптомів, зменшенням маси тіла, погіршенням загального стану хворого. Хронічний дивертикул може призводити до розвитку перидивертикуліту та численних ускладнень — асфіксії, пневмонії, абсцесу, венозного застою, кровотечі, перфорації, медіастиніту, злоякісного переродження.
Основним методом діагностики є поліпозиційне рентгенологічне дослідження. Воно дозволяє визначити розміри і форму тіла дивертикула, довжину, ширину і кут загину шийки, та виявити явища дивертикуліту, стан суміжних органів, наявність ускладнень і супутніх захворювань.
Лікування. Консервативне лікування дивертикула полягає в призначенні щадної раціональної дієти, багаторазового харчування (4—5 разів на добу). Під час сну голова хворого повинна бути припіднятою. Не можна їсти лежачи. До їди бажано вжити 1—2 чайні ложки рослинної олії, після їди треба прополоскати ротову порожнину водою. Якщо консервативне лікування неефективне і виникають ускладнення, показане
33*
575
Хвороби органів травлення
хірургічне втручання, яке полягає в резекції дивертикул а та проведенні алопластики.
Біфуркаційні дивертикули. Розрізняють епібронхіальні, па-рабронхіальні та верхньогрудні біфуркаційні дивертикули. Дивертикули цієї локалізації складають 70—80 % від числа всіх дивертикулів стравоходу. Вони виникають у віці 40— 60 років, у жінок частіше, ніж у чоловіків (співвідношення 3:2).
Біфуркаційні дивертикули бувають пульсійними, проте частіше зустрічаються тракційні або змішані. їх походження остаточно не з'ясовано. Одні дослідники вважають, що пара-бронхіальні дивертикули стравоходу є природженими неповними бронхоезофагеальними норицями. Інші автори дотримуються думки, що біфуркаційні дивертикули мають набутий характер і розвиваються внаслідок параезофагеального запального процесу.
Дивертикули розміром до 2 см, як правило, не супроводжуються клінічними проявами. Дивертикули з вузьким входом або діаметром понад 2 см за наявності дивертикуліту проявляються періодичним болем за грудниною в надчеревній ділянці, що подібний до такого при стенокардії.
Лікування. Консервативне лікування спрямоване на ослаблення симптомів дивертикуліту та езофагіту. Симптоматичне лікування включає дієту, оптимальне положення тіла під час їди і сну, застосування адаптогенів.
Проводять місцеве лікування — постуральний дренаж і промивання стравоходу і дивертикула теплою мінеральною водою, Інколи сумішшю перекису водню та ментолу. Показано також застосування алюмінієво-магнієвих антацидів з пінотворними додатками. У II і III стадії захворювання проводять хірургічне лікування — ушивання або видалення (ди верти куле ктомія) дивертикула стравоходу.
Епіфренальні дивертикули (надціафрагмові, нижньогрудні). Найчастіше виникають пульсійні дивертикули наддіафраг-мового сегмента стравоходу, значно рідше — ретроперикарді-ального.
Пульсійні епіфренальні дивертикули стравоходу утворюються при розтягненні природжених «слабких місць» над діафрагмою внаслідок підвищення внутрішньостравохідного тиску. Такі дивертикули можуть бути наслідком набутої нер
516
Хвороби стравоходу
вово-м'язової дискоординацІЇ стравоходу при ахалазії, грижах та інших захворюваннях стравоходу.
Майже половину епІфренальних дивертикулів виявляють випадково під час рентгенологічного дослідження. Звичайно це дивертикули розміром до 2—3 см. Клінічні прояви великих дивертикулів зумовлені подразненням блукаючого нерва та здавлюванням передньої стінки стравоходу. У хворого спостерігаються дисфагія, біль за грудниною, зригування, какосмія, нудота. Спазм стінок стравоходу чи кардіоспазм спричинюють біль після їди, регургітацію їжі, а інколи і стравохідне блювання. У міру збільшення розмірів епІфренальних дивертикулів стравоходу з'являються серцебиття і біль у ділянці серця без змін на ЕКГ (псевдостенокардія Фурньє), симптом булькаючого шлунка за грудниною, гнилісний запах з роту та Ін.
Основний метод виявлення епІфренальних дивертикулів — поліпозиційне контрастне рентгенологічне дослідження. Звичайно рентгенологи досить точно виявляють типічну локалізацію, форму і розміри тіла дивертикула, а інколи І шийки, шаруватість його вмісту, явища застою, деформацію контурів (ознаки дивертикуліту), зміну рельєфу слизової оболонки дивертикула і стравоходу, що свідчить про наявність езофагІту, функціональних та органічних захворювань. Під час проведення диференціальної діагностики слід виключити хіатальну грижу, виразку стравоходу, деформацію при ахалазії, пухлину, подвоєння стравоходу, нагноєння медіастипальної кісти та ін. При зіставленні рентгенологічних та клінічних даних, як правило, встановлюють правильний діагноз. Ендоскопія при дивертикулі стравоходу можлива. Випадки перфорації пов’язані з відсутністю візуального контролю. Гігантський дивертикул без шийки можна прийняти за просвіт стравоходу, а за наявності вузької шийки огляд тіла дивертикула утруднений. У таких випадках проводять ендоскопічне дослідження.
Дивертикуліт, а пізніше й езофагіт, може призвести до розвитку бронхіальної пневмонії, абсцесу легень, плевриту, кровотечі, асфіксії, порушень серцевої діяльності, перфорації, медіастиніту, поліпів чи раку.
Лікування. Консервативне лікування епіфренального дивертикула стравоходу не відрізняється від такого при ди
577
Хвороби органів травлення
вертикулах іншої локалізації. За його неефективності, а також за наявності великого дивертикула, дивертикуліта й езофагіту, прогресуючих симптомів захворювання та його ускладнень показано хірургічне лікування — дивертикулектомія та пластика дефекту м'язової оболонки.
Ахалазія кардії (кардіоспазм) — спазм сфінктерів стравоходу. Останні не розслабляються під час ковтання. За відсутності фізіологічного рефлексу розкриття кардії порушуються тонус і рухова активність стравоходу, що призводить до затримки в ньому їжі.
Це захворювання виникає, як правило, у віці 20—50 років, частіше в жінок. Воно завжди супроводжується дискінезією стравоходу.
Етіологія та патогенез ахалазії кардії остаточно не з'ясовані. Деякі вчені розглядають мегаезофагус як наслідок аномалії іннервації (диспропорція росту й іннервації кардії) у період опускання шлунка в черевну порожнину.
Існує теорія есенційного кардіоспазму. Його розвиток, згідно з цією теорією, зумовлюють ослаблення чи випадання функції блукаючого нерва і переважання симпатичної іннервації кардії, дисфункція інтрамурального нервового сплетення стравоходу та порушення нервово-м'язової передачі. Нині більшість авторів не визнають порушення кіркової чи підкіркової нейродинаміки основною причиною захворювання.
Виникненню ахалазії кардії сприяють стресові ситуації і деякі вірусні інфекції.
Враховуючи поступову трансформацію морфологічних змін стравоходу, Б. В. Петровський (1962) запропонував клініко-анатомічну класифікацію ахалазії кардії:
1	(рання) стадія — функціональний тимчасовий спазм кардії без розширення стравоходу;
II	стадія — постійне розширення стравоходу (до 3 см) і посилення моторики його стінок;
ІП стадія — рубцеві зміни кардії (стеноз), виражене постійне розширення стравоходу (до 5 см), розлади тонусу і перистальтики;
IV	стадія — розвиток ускладнень (органічні ураження дистального відділу стравоходу, езофагіт і періезофагіт).
У	IV стадії дистальні сегменти стравоходу звужені, стравохід розширений більш ніж на 4 см, Інколи до 15—18 см.
518
Хвороби стравоходу
Його місткість може досягати 2—3 л замість 50—100 мл у нормі. Стравохід подовжується і деформується. У всіх випадках спостерігається виражений езофагіт. Під час мікроскопічного дослідження виявляють атрофію та дистрофію м’язів сфінктера кардії, склероз інтрадіафрагмового й інтраабдоміналь-ного сегментів стравоходу, порушення трофіки й іннервації аж до агангліозу.
Клініка ахалазії кардії характеризується тріадою симптомів—дисфагією, регургітацією їжі і болем. Першим і основним симптомом захворювання є дисфагія. Вона з'являється в 1/3 хворих раптово, а у 2/3 хворих — поступово. Гострий початок дисфагії часто пов'язаний з тривалим емоційним стресом.
Характерний симптом ахалазії — регургітація їжі. Вона може з'являтись епізодично під час їди разом з дисфагією чи відразу після їди (інколи через 2—3 год) у вигляді зригування повним ротом. Нерідко регургітація їжі виникає при нахилі тулуба, надмірному фізичному навантаженні, а також у горизонтальному положенні.
Нічна регургітація їжі в порожнину рота та затікання її в дихальні шляхи супроводжуються кашлем і блюванням.
Хворі намагаються полегшити свої страждання. Вони штучно викликають аерофагію, здавлюють надчеревну ділянку і грудну клітку.
Третій за частотою симптом — біль, що локалізується за грудниною. Виникнення болю під час ковтання називають одинофагією, а після приймання їжі — езофагодинією. Інколи біль спричинює езофагіт.
У стадії декомпенсації біль майже повністю зникає, і на перший план виступає дисфагія чи регургітація їжі. Хворі худнуть. Розвивається слабість, втрачається працездатність.
Основним методом діагностики ахалазії кардії є рентгенологічне дослідження (оглядове, контрастне та функціональне).
Лікування. Насамперед слід забезпечити хворому повний спокій. Призначають дієтичне харчування (стіл № 4). Рекомендуються адаптогени: настойка елеутерококу, заманіхи, золотого кореня, кореня женьшеню.
За наявності гіпертензивного синдрому застосовують анти-спастичні препарати (но-шпа, бускопан), антагоністи кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін). Призначають місцеві ане
519
Хвороби органів травлення
стетики (новокаїн, анестезин), нітропрепарати (нітрогліцерин, ериніт). При гіпотонії стравоходу після проведення кардіоди-латації застосовують прокінетики (церукал, реглан, мотиліум, цисаприд, координакс). Важливе значення має лікування езо-фагіту.
Одним із методів лікування кардіоспазму є дилатація кардії шляхом її безкровного розширення або розриву циркулярних м’язів дилататорами або пневмобалонами. Таке лікування показане за неефективності консервативної терапії. Хірургічний метод застосовують у 15—20 % хворих, переважно в IV стадії захворювання.
Грижа стравохідного розтвору діафрагми. У дітей майже завжди буває природжена грижа, а в дорослих — набута. У пацієнтів віком понад 50 років можуть виникати інволюційні грижі.
При набутих грижах атрофія тканин збільшує рихлість клітковини, спостерігається зниження еластичності фіксу-вальних зв’язок, ослаблюється тонус м'язів діафрагми та стравоходу. Ніжки діафрагми викривляються і надриваються, що призводить до неповного закриття стравохідного розтвору. Патологічні зміни в стравоході супроводжуються, як правило, подразненням блукаючого нерва, внаслідок чого виникають функціональні розлади — дискінезії та спастична контрактура стравоходу.
Грижа нерідко призводить до важкого пептичного езо-фагіту, а останній сприяє збільшенню грижі.
У процесі формування грижі стравохідний розтвір найчастіше пролабують черевна частина стравоходу і кардіальна частина шлунка. Вигин над діафрагмою визначають як осьову, аксіальну чи ковзну грижу.
Класифікація. Розрізняють набуті та природжені, справжні та несправжні, фіксовані та ковзні, ускладнені та неускладнені грижі. Залежно від розмірів евентрації шлунка в грудну порожнину розрізняють 3 ступеня аксіальної грижі. При грижі стравохідного розтвору діафрагми І ступеня над діафрагмою знаходиться черевна частина стравоходу, кардіальна його частина розміщена на рівні діафрагми, а шлунок підтягнений під діафрагму. При грижі 11 ступеня кардія розміщена над діафрагмою, а в стравохідному розтворі видно складки слизової оболонки шлунка. При грижі III ступеня ра
520
Хвороби стравоходу
зом із черевною частиною стравоходу і кардіею в грудну порожнину потрапляє частина шлунка (тіло, антральний відділ).
Грижі стравохідного розтвору діафрагми часто зустрічаються в жінок, що пов’язують з вагітністю та пологами, вживанням контрацептивних препаратів, гормональними впливами на м'язовий апарат, схильністю до повноти і порушеннями обміну речовин. Проте більш важливим є віковий фактор, оскільки 4 з 5 хворих із грижею стравохідного розтвору діафрагми віком понад 40 років.
Специфічних проявів грижі стравохідного розтвору діафрагми немає, клініка цього хронічного захворювання поліморфна. На практиці це часто зумовлює діагностичні помилки. Грижу приймають за інфаркт міокарда, стенокардію, анемію, хронічний холецистит, панкреатит, коліт та ін.
Клініка грижі стравохідного розтвору діафрагми зумовлена поступовим ослабленням функції сфінктерів кардії, появою шлунково-кишкового рефпюксу і пептичного езофагіту. Найчастіше у хворих з’являється біль. Причину його виникнення остаточно не з'ясовано. Вважають, шо появі болю сприяє ре-флюкс-езофагіт.
Інтенсивність болю різна. Больовий синдром може бути епізодичним або постійним. Він виникає після їди, у горизонтальному положенні тіла, при фізичному навантаженні, переїданні, надмірному кашлю, метеоризмі.
Нерідко грижа поєднується з виразковою хворобою, холециститом, колітом та іншими захворюваннями. Рідше у хворих спостерігаються печія, зригування їжі — симптоми недостатності кардії та рефлюкс-езофагіту.
Частим симптомом є дисфагія. Утруднення під час приймання їжі пояснюються запаленням, набряком, наявністю ерозій слизової оболонки, дискінезією, рідше — транзитор-ним защемленням грижі. Дисфагія, нудота, блювання, гикавка, анорексія, сухість чи гіркий присмак у роті, спрага — це прояви диспептичного синдрому, що характерний для грижі стравохідного розтвору діафрагми.Інколи спостерігається псевдокоронарний синдром. Його виникнення зумовлене ре-флюкс-езофагітом і гіперкінезією.
Виділяють самостійний бронхостравохідний синдром. Це рідка форма грижі стравохідного розтвору діафрагми, що
521
Хвороби органів травлення
спричинює бронхіт, бронхіальну астму, пневмонію, плеврит, У хворих уночі після пізньої вечері виникають напади кашлю, біль за грудниною, зригування, відхаркування, утруднене дихання.
Таким чином, будь-який клінічний симптом грижі стравохідного розтвору діафрагми пов'язаний з недостатністю кардії, шлунково-кишковим рефлюксом та езофагітом.
Одним з найважчих ускладнень гриж є пептична виразка стравоходу. Виразки стравоходу виникають унаслідок ерозивного чи некротичного рефлюкс-езофагіту, Важким ускладненням є защемлення грижі. Особливу загрозу становлять па-раезофагеальні грижі.
Лікування. Медикаментозна терапія включає призначення таких основних груп фармакологічних препаратів в індивідуально підібраних дозах: 1) антацидів (вікалін, альмагель); 2) в'яжучих І обволікальних засобів (препарати вісмуту, відвар насіння льону); 3) спазмолітиків (метеоспазміл); 4) холіноліти-ків (платифілін, метацин); 5) анальгетиків (новалгін, анестезин); 6) нейролептиків і седативних препаратів; 7) антигіста-мінних засобів; 8) проносних засобів. Рекомендується бальнео-лікування.
Хірургічне лікування грижі стравохідного розтвору діафрагми проводять за такими показаннями; ускладнений реф-люкс-езофагіт (кровотеча, виразки, стриктури), гігантські грижі з анемічним, геморагічним чи компресійним синдромами; параезофагеальні грижі (небезпека защемлення). Найбільший клінічний ефект дає фундоплікація.
Езофагіт — запалення слизової оболонки стравоходу. Виділяють такі види езофагіту:
1)	первинні (бувають рідко) та вторинні;
2)	гострі, підгострі та хронічні;
3)	септичні та асептичні;
4)	ендогенні та екзогенні;
5)	механічні, хімічні, медикаментозні, алергічні та променеві;
6)	катаральні, ерозивні, виразкові, флегмонозні, некротичні, рубцеві, мембранозні та атрофічні.
Гострий езофагіт спостерігається при гострих інфекційних захворюваннях, опіках, отруєннях, алергії, травмах стравохо
522
Хвороби стравоходу
ду. Розрізняють 4 ендоскопічні стадії гострого езофагіту: 1 — набряк і гіперемія; II — поява одиничних ерозій; ПІ - виражений набряк і вогнища кровоточивих ерозій; IV —вся слизова оболонка кровоточить.
Гострий езофагіт проходить, як правило, за кілька днів. Якщо клінічні симптоми спостерігаються понад 3 міс, то діагностують підгострив езофагіт, понад 6 міс — хронічний.
Катаральний езофагіт виникає при вживанні холодної чи гарячої їжі, а також унаслідок травм стравоходу, опіків. У хворих з’являється біль уздовж стравоходу під час їди.
Лікування — симптоматичне. Призначають дієту, рослинну олію (обліпихи, шипшини), спазмолітики.
Ерозивний езофагіт може виникати при грипі, сепсисі, хімічних опіках, травмах, алергії. Виникають біль, відрижка з домішками крові, блювання, порушується загальний стан хворих.
Геморагічний езофагіт — один із різновидів ерозивного езофагіту. Крім основних клінічних проявів, спостерігається втрата крові. При лікуванні застосовують кровоспинні засоби, препарати заліза.
Фібринозний езофагіт часто виникає в дітей, у дорослих при пухлинах (псевдомембранозний), хворобах крові та після спленектомії. При езофагоскопії виявляють жовто-сірі плівки, під якими знаходяться ділянки ерозії.
Некротичний і септичний езофагіти розвиваються при важких інфекційних захворюваннях на фоні зниженого імунітету. Зустрічаються рідко. Загальний стан хворих важкий, спостерігаються дисфагія, блювання, кровотечі, часто — медіастиніт, плеврит, пневмонія.
Хронічний езофагіт зустрічається часто. Може бути первинним і вторинним, глибоким і поверхневим. Часто виникає при тривалому подразненні слизової оболонки стравоходу гарячою, холодною чи гострою їжею, міцними алкогольними напоями, курінням, професійними шкідливостями.
Вторинні езофагіти розвиваються при захворюваннях крові, системних захворюваннях, пухлинах, діатезах, туберкульозі, кандидамікозі, хворобі Крона.
Найпоширеніший вид езофагіту — пептичний. Його спричинюють постійний рефлюкс кислого шлункового вмісту (реф-
523
Хвороби органів травлення
люкс-езофагіт), опік слизової оболонки стравоходу кислотою. У нормі рефлюкс не призводить до езофагіту, а при частому реф-люксі, а також при порушеннях адренергічної регуляції, гіпер-продукції простагландинів Е] і Е2, цАМФ, гастрину, секретину і холецистокініну, при недостатності кардії, стравохідного розтвору діафрагми виникають явища рефлюкс-езофагіту. Вира-женість рефлюкс-езофагіту залежить від об’єму і частоти ре-гургітації, стану слизової оболонки, її чутливості, швидкості очищення, яка залежить від активності перистальтики, олуж-нювальної дії слини, слизу.
Клінічні прояви рефлюкс-езофагіту подібні до таких при грижах стравохідного розтвору діафрагми (біль за грудниною, печія, дисфагія). Під час ендоскопічного дослідження виявляють ураження стравоходу (від гіперемії до кровоточивості слизової оболонки). Рефлюкс-езофагіт призводить до заміни багатошарового плоского епітелію слизової оболонки стравоходу циліндричним.
Лікування. Насамперед лікують основне захворювання (наприклад, виразкову хворобу, при якій частота пептичного езофагіту сягає 12 %). Важливе значення має дотримання дієти. З раціону виключають продукти, що стимулюють шлункову секрецію. Кількість їжі має бути невеликою. Слід уникати запорів, роботи в положенні нахилившись. Застосовують адсорбенти та обволікальні засоби, лужні мінеральні води, метоклопрамід, мо-тиліум, координакс, пропульсид, вітаміни, особливо вітаміни А та Е, антисекреторні препарати (у період загострення). У деяких випадках призначають підвищені дози блокаторів Н2-ре-цепторів гістаміну чи блокаторів прогонової помпи. За неефективності консервативної терапії можна рекомендувати хірургічне лікування. За допомогою лапароскопа виконують відновну операцію, створюючи антирефлюксний механізм.
Функціональні захворювання стравоходу зумовлені порушенням основної його функції - моторної, що забезпечує проходження їжі по цьому відділу травного каналу.
Одним із функціональних захворювань стравоходу є ахалазія персне-глоткового м'яза. Розвиток захворювання пов'язують зі зміною тонусу блукаючого нерва. Захворювання зустрічається в будь-якому віці, але найчастіше в літньому. Основною скаргою хворих є відчуття утруднення під час ковтання, затримки їжі в стравоході. Утруднення проходження їжі може призвес
524
Функціональні захворювання шлунка
ти до ЇЇ аспірації у верхні дихальні шляхи і розвитку ускладнень з боку легень. Дане захворювання слід диференціювати з раком глотки. Основним методом лікування є міотомія.
Ідіопатичний дифузний езофагоспазм характеризується появою після акту ковтання сильних і тривалих скорочень грудної частини стравоходу. При цьому виникають сильні скорочення інших відділів стравоходу. Тривалі скорочення можуть спричинювати дисфагію. Ідіопатичний дифузний езофагоспазм може бути первинним або виникати на фоні інших захворювань як самого стравоходу, так і шлунка, жовчовивідних шляхів. Частіше хворіють чоловіки. Розвиток захворювання провокують стреси, шкідливі звички.
Слід зазначити, що дисфагія спостерігається періодично, вона різна за вираженістю та тривалістю, інколи клінічну картину захворювання визначає больовий синдром. Біль нагадує відчуття жару за грудниною, іррадіює в ліву руку, шию зліва. Біль може бути єдиним симптомом і симулювати напад стенокардії.
Хворим рекомендують їсти спокійно та повільно. Призначають нітрати пролонгованої дії (сустак, нітронг), антагоністи кальцію (ніфедипін) у загальноприйнятих дозах. У деяких випадках хороший ефект дає седативна терапія.
Одним із функціональних захворювань стравоходу є недостатність нижнього стравохідного сфінктера. За наявності цієї патології проводять лікування основного захворювання, призначають прокінетики (церукал, мотиліум, пропульсид), антациди (альмагель, алмол), антисекреторні засоби (блока-тори Н2-рецепторів гістаміну, чи блокатори протонової помпи). Холінолітики не показані, оскільки вони ослаблюють тонус сфінктерів. Застосовують психотерапію. Слід уникати факторів, що підвищують тиск у черевній порожнині (запори, переїдання, підняття вантажів, метеоризм, робота в положенні нахилившись).
ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШЛУНКА
Функціональні захворювання шлунка виявляють у ЗО— 40 % гастроентерологічних хворих, які лікуються амбулаторно чи в стаціонарі. Серед них переважають жінки. Висока часто
525
Хвороби органів травлення
та функціональних розладів шлунка пояснюється значним впливом психічних травм та емоційних факторів на функції травного каналу.
Функціональні розлади шлунка найчастіше спричинюють неврози. Неврози часто розвиваються в осіб, які зазнали психічних травм. Вони можуть бути зумовлені конфліктними ситуаціями, систематичним перевантаженням ЦНС. У клініці переважають емоційні та вегетативні порушення. Ці хворі часто скаржаться на порушення сну, швидку втомлюваність, головний біль, пригнічений настрій, порушення апетиту, страх, дратівливість.
Виділяють кілька видів неврозу, які можуть призводити до функціональних розладів шлунка: 1) Істерія; 2) неврастенія; 3) невроз нав'язливих станів. Крім того, розрізняють також 5 невротичних синдромів: 1) іпохондричний; 2) депресивний; 3) астенічний; 4) фобічний; 5) обсесивний.
Частина некрозів і невротичних синдромів має яскраву, виражену клініку, тому їх діагностика не становить труднощів. Труднощі виникають при розпізнаванні маскованої депресії та істеричної іпохондрії. При маскованій депресії на перший план часто виступають соматичні прояви: зменшення маси тіла, ано-рексія, блювання, диспепсія, запори. Порушення функцій органів травлення спостерігається в 1/3 хворих з маскованою депресією. Велике значення в таких випадках має факт відсутності ефекту від лікування соматичних розладів і поліпшення стану хворих при застосуванні антидепресантів. При істеричній іпохондрії спостерігаються емоційно-афективні розлади і симптоми порушення функцій шлунка: анорексія, блювання, гикавка, голосна відрижка повітрям, біль у животі, псевдодіарея.
Для функціональних захворювань шлунка характерні хвилеподібний перебіг, зменшення клінічних проявів захворювання після створення позитивного психоемоційного мікроклімату (наприклад, під час відпочинку). Важливу інформацію лікар може отримати під час бесіди з хворим, спостерігаючи за його поведінкою, мімікою. Якщо скарги хворих з органічною патологією конкретні та обгрунтовані, то у хворих з функціональними розладами шлунка можуть бути найрізноманітніші скарги, які вони викладають з підвищеною емоційністю та драматизмом, вражає й велика кількість скарг. Проте в будь-яко
526
Функціональні захворювання шлунка
му випадку, навіть коли діагноз неврозу не викликає ніяких сумнівів, слід провести ретельне дослідження органів травлення, оскільки функціональні розлади діагностують тільки після виключення органічної патології.
Серед функціональних розладів шлунка виділяють розлади, пов'язані з порушеннями моторики і секреції. Досить часто спостерігається поєднання порушень моторики і секреторних неврозів шлунка. Серед функціональних розладів шлунка виділяють: гіпертонічну дискінезію шлунка або його відділів (кардіо- чи пілороспазм); функціональну невиразкову диспепсію (гіперсекреторний невроз, ацидизм); аерофагію; гіпотонію шлунка; гостре розширення шлунка, гастроптоз та нервово-психічну анорексію.
Гіпертонічна дискінезія шлунка характеризується підвищенням тонусу всього шлунка або його кардіальної чи пілоричної частини, вираженим больовим синдромом у надчеревній ділянці чи біля пупка, або в надчеревній ділянці зліва. Часто біль супроводжується блюванням, що зменшує його інтенсивність. При вираженому пілороспазмі блювання може мати систематичний характер, що призводить до зменшення маси тіла. У блювотних масах часто виявляють велику кількість кислого шлункового вмісту. Можуть виникати печія і біль за грудниною в ділянці мечоподібного відростка.
Діагноз встановлюють під час рентгенологічного (виявляють ознаки гіпертонії шлунка) та ендоскопічного досліджень. Під час ендоскопії спостерігаються підвищена збудливість шлунка, а також стійкий спазм воротаря. У хворих виявляють також велику кількість шлункового вмісту. Під час рентгенологічного дослідження шлунок невеликих розмірів, часто має форму рога. Ритм перистальтики прискорений, просування контрастної речовини через воротар утруднене, а якщо І відбувається, то невеликими порціями. Звичне блювання часто буває наслідком свідомого бажання схуднути. При цьому хворі, частіше молоді дівчата, після їди штучно викликають блювання. Систематичне блювання призводить до закріплення блювотного рефлексу. У деяких хворих блювання може бути однією з ознак гіпертонічної дискінезії шлунка. Під час обстеження таких хворих виявляють ознаки неврозу за відсутності органічних причин блювання.
527
Хвороби органів травлення
Функціональна невиразкова диспепсія характеризується поєднанням порушення моторики і гіперсекреції шлунка. Виділяють такі її варіанти: 1) виразкоподібний; 2) дискінетич-ний; 3) неспіцифічний. Клініка захворювання може нагадувати виразкову хворобу чи первинний гастродуоденіт. Хворі скаржаться на напади болю в надчеревній ділянці, часто буває «голодний» біль. Інколи біль провокують психоемоційні фактори. Можуть виникати печія, схильність до блювання. Захворювання, на відміну від виразкової хвороби, відзначається епізодичністю. Характерним проявом його є висока психоемоційна лабільність. Діагностика ґрунтується на даних ендоскопічного дослідження, за допомогою якого виключають виразкову хворобу та первинний гастродуоденіт.
Гіпотонія шлунка характеризується зменшенням перистальтики, що може виникати після важких травм, інфекційних захворювань, хірургічних втручань на інших органах черевної порожнини, а також при депресивних станах, різкому схудненні. Спостерігаються зниження апетиту, швидке насичення під час їди, навіть при вживанні невеликої кількості їжі. Хворі скаржаться на відчуття важкості, розпирання в животі, нудоту, відрижку, гикавку. Інколи, щоб зменшити вказані прояви, хворі викликають блювання.
Діагноз гіпотонії шлунка встановлюють в основному за допомогою рентгенологічного дослідження. Після наповнення барієвою сумішшю шлунок набуває характерної форми: нижня його частина мішкоподібно розширюється, а верхня містить великий газовий міхур («пісковий годинник»). Перистальтика в'яла, воротар відкритий. При гіпотонії шлунка часто спостерігається гастроптоз. За допомогою ендоскопічного дослідження виключають органічні захворювання шлунка. Під час гастроскопії привертають до себе увагу в’ялість стінок шлунка, низьке розміщення антрального відділу, зменшення його перистальтики, недостатнє змикання воротаря.
Гостре розширення (параліч) шлунка — важке захворювання, яке зустрічається дуже рідко. Може виникати після хірургічних втручань на органах черевної порожнини, при ураженні рухових ядер у підкірковому шарі мозку, вірусній інфекції або одноразовому вживанні надзвичайно великої
528
Функщональні захворювання шлунка
кількості їжі. Вмирає до 50 % хворих. Спостерігаються повна відсутність моторної діяльності шлунка, розтягнення його складок і різке збільшення розмірів, що супроводжується втратою рідини та електролітів. У хворих виникають сильна спрага, слабість, порушення серцевої діяльності внаслідок втрати калію та інших електролітів. При розтині черевної порожнини: шлунок займає всю черевну порожнину і може вміщати до 8—10 л рідини.
Гастроптоз. Навіть у нормі положення І форма шлунка залежать від конституціональних особливостей будови тіла. У високих на зріст пацієнтів з астенічною будовою тіла часто виявляють низьке розміщення шлунка, нижній його полюс може бути розташований нижче за пупок. Це так званий конституціональний гастроптоз. Виділяють також набутий гастроптоз, що розвивається внаслідок різкого зниження тонусу черевної мускулатури чи різкого схуднення, після важкого фізичного навантаження. Часто зустрічається в жінок та в । /	осіб літнього віку. Виділяють 3 ступені гастроптозу: І — ниж-
1 ’	ній полюс шлунка розташований на рівні пупка; II — нижній
полюс шлунка розташований нижче від пупка І на 2 см вище І	від лінії, що з’єднує клубові кістки, ПІ — нижній полюс
|	шлунка розташований на лінії, що з’єднує клубові кістки.
Клінічні прояви захворювання спостерігаються переважно у хворих з вираженим гастроптозом. Хворі скаржаться на відчуття важкості та розпирання у верхній половині живота після їди, нудоту, зниження апетиту, загальну слабість. Блювання буває рідко. Часто гастроптоз поєднується з опущенням інших органів, частіше нирок, печінки (вісцероптоз).
Під час огляду привертають до себе увагу астенічна будова тіла хворого, зниження тургору шкіри, в’ялість м’язів передньої черевної порожнини. У горизонтальному положенні живіт часто западає, спостерігається пульсація черевної аорти. Інколи пальпують опущений пілорус, антральну частину шлунка. Під час рентгенологічного дослідження виявляють зміну форми та розміщення шлунка, опущення кардіальної та пілоричної його частин.
Аерофагія найчастіше виникає внаслідок заковтування надмірної кількості повітря під час їди. Цьому сприяють гикавка, швидка їда, пиття через соломинку, смоктання цуке
34-2-1923
529
Хвороби органів травлення
рок, жування гумки, куріння, захворювання ротової порожнини, дихання ротом, хвилювання, лікування холінолітичними препаратами, а також наявність шлунково-стравохідного рефлюксу, грижі стравохідного розтвору діафрагми, ослаблення тонусу сфінктера стравоходу. У хворих з неврозами та істерією аерофогія зустрічається частіше. У клініці переважають такі симптоми, як гикавка, біль у надчеревній ділянці, ділянці серця, екстрасистолія, метеоризм.
Діагностика. Специфічною скаргою є гикавка повітрям. Під час рентгенологічного дослідження визначається великий газовий міхур у шлунку. Під час ендоскопічного дослідження часто виявляють недостатній тонус кардіального сфінктера.
Нервово-психічна анорексія. Хворіють переважно жінки молодого віку, які бажають схуднути. Хворі починають різко обмежувати кількість їжі і водночас збільшують фізичне навантаження. При цьому навіть значне схуднення здається їм недостатнім, і вони вперто продовжують зменшувати приймання їжі аж до повного виснаження.
Інколи нервово-психічна анорексія виникає на фоні депресивного синдрому і може спостерігатись у більш зрілому віці. Часто вона пов’язана з психічною травмою, після якої хворий втрачає апетит. Втрата апетиту вимагає ретельного об’єктивного дослідження з метою виключення органічної природи анорексії. При цьому слід виключити гіпотала-мо-гіпофізарну кахексію (хворобу Сіммондса), для якої, крім схуднення, характерні трофічні розлади, ендокринні порушення.
Нервово-психічну анорексію слід диференціювати з початковою стадією шизофренії та ендогенної депресії. Усі хворі після обстеження потребують консультації психіатра.
Лікування. Оскільки функціональні розлади шлунка здебільшого зумовлені неврозом, їх лікування має бути спрямоване на ліквідацію невротичних розладів. Основна роль при цьому належить психотерапії. Хворому слід пояснити суть його захворювання і переконати в можливості одужання. Необхідно створити нормальні умови для праці та відпочинку хворого. Застосовують седативні засоби та адаптогени. Перевагу віддають препаратам рослинного походження (настойка валеріани, ши
530
Функціональні захворювання шлунка
шок хмелю, екстракту пасифлори, відвару кропиви собачої та ін.), які слід вживати тривалий час— до 1,5—2 міс. При виражених психічних розладах можна рекомендувати психотропні засоби — діазепам, сибазон, седуксен, реланіум у середніх терапевтичних дозах. За наявності депресивного синдрому призначають антидепресанти (амітриптилін, азафен, меліпрамін), прихованої депресії та іпохондричного синдрому — антидепресанти в поєднанні з нейролептиками (еглонілом, фенолоном) у малих чи середніх дозах.
Хворим з астенічним синдромом і підвищеною збудливістю показані діазепам, тазепам. При порушенні сну призначають нітразепам, радедорм або нейролептики (терален). При гіпостенічній формі астенічного синдрому перевагу слід надавати малим транквілізаторам (рудотель, тазепам).
За наявності симпатико-адреналових змін доцільно призначати піроксикам.
При лікуванні функціональних розладів шлунка слід широко використовувати фізіотерапію.
При гіперстенічній формі астенічного синдрому рекомендуються теплі морські, хвойні, йодобромні, азотні ванни, електросон, голковколювання, електрофорез за Вермелем, а при гіпостенічній формі — вуглекислі ванни, душ, купання в морі, ЛФК, обтирання холодною водою, масаж.
При гіпермоторних і гіперсекреторних неврозах, спазмі всього шлунка чи воротаря, явищах ацидизму, функціональній невиразковій диспепсії слід обмежити вживання продуктів, які стимулюють шлункову секрецію, — соління, приправи, холодні страви та страви, що містять багато екстрактивних речовин. Рекомендується дієта (стіл № 1). Хворим з нервово-психічною анорексією, гіпотонією та опущенням шлунка слід вживати їжу, яка стимулює шлункову секрецію і довго не затримується в шлунку (страви з додаванням кислих соків, соку лимону, лимонної кислоти, овочеві та фруктові салати, нежирні бульйони). Виключається жирна їжа та дріжджове тісто, торти, креми, жирні сорти м'яса та риби.
Хворим зі зниженою масою тіла показана вітамінотерапія, а з метою адаптації до раціонального харчування можна на деякий час призначити ферментні препарати — креон, панкреатин, мезим форте.
34*
531
Хвороба органів травлення
Для нормалізації маси тіла застосовують ретаболіл — внутрішньом’язово по 50 мг 1 раз на 2 тиж (5 ін’єкцій на курс лікування). Слід пам'ятати, що хворий повинен вживати достатню кількість білка або йому слід уводити амінокислотні суміші внутрішньовенно. За наявності нудоти, ознак функціонального рефлюксу можна використовувати прокінети-ки — метоклопрамід (церукал, реглан), домперидон (моти-ліум) та координакс (цизаприд). Метаклопрамід протягом перших 2 тиж призначають парентерально, потім (протягом З—4 тиж) усередину в зменшеній дозі.
При гіперсекреторному неврозі, ацидизмі, невиразковій диспепсії показані такі антисекреторні препарати, як блокато-ри Н2-рецепторІв гістаміну (ранітидин, фамотидин). Хороший ефект дає застосування гастроцепіну. Показані періодичні курси лікування антацидами. Хворим рекомендують пити лужні мінеральні води (поляна квасова, поляна купель, лу-жанська № 1 та № 2, роксолана, боржом та ін.).
Хворим з анорексією та гіпотонією шлунка можна призначати миргородську мінеральну воду.
При аерофагії хворому рекомендують їсти в спокійній обстановці невеликими порціями. Слід обмежити або зовсім виключити з раціону продукти, що підвищують утворення газу,— свіже молоко, солодощі та ін. Забороняється вживання пива, газованих напоїв, алкоголю, куріння. Треба слідкувати за випорожненнями. Хворим з аерофагією, проявами неврозу обов'язково призначають психотерапію, акупунктуру, транквілізатори.
За підозри на гостре розширення шлунка вводять зонд і проводять аспірацію шлункового вмісту. Одночасно здійснюють корекцію порушень водно-сольового обміну.
ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ.
ГАСТРОДУОДЕНІТ
Хронічний гастрит (гастродуоденіт) — це клініко-морфо-логічне поняття, яке об'єднує клінічні ознаки, функціональні та морфологічні зміни в різних комбінаціях. Хронічний гастрит характеризується порушеннями секреції та моторики шлунка.
532
Хронічний гастрит. Гастродуоденіт
Хронічний гастродуоденіт — узагальнене поняття. Воно об'єднує різні нозологічні одиниці: хронічний атрофічний гастрит (гастродуоденіт), що супроводжується різким зниженням кислото- і пепсинотворної функції шлунка; хронічний первинний гастродуоденіт, який є передвиразковим станом і деякими авторами розцінюється як невиразкова диспепсія; хронічний вторинний гастродуоденіт із супутніми захворюваннями підшлункової залози, жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, печінки та ін.
Існує багато різноманітних класифікацій хронічного гастриту. Наводимо прийняту в нашій країні класифікацію, в основу якої покладено класифікацію С. М. Рисса (1966) у нашій модифікації (з урахуванням сучасних поглядів і наукових даних щодо різних форм хронічного гастриту).
1. За етіологічними факторами:
1. Екзогенні гастрити. їх розвиток пов'язують із тривалим порушенням режиму харчування, якісного І кількісного складу їжі; зловживанням алкоголем і нікотином; впливом термічних, хімічних, механічних та інших агентів; впливом професійних шкідливостей; несприятливою дією деяких медикаментів та Ін.
2. Ендогенні гастрити: гастрит, зумовлений нервово-рефлекторними впливами з інших органів травлення (захворювання жовчного міхура, підшлункової залози, кишечнику); гастрит, пов’язаний з порушеннями функцій ЦНС і вегетативної нервової системи, ендокринних органів; гіпоксемічний гастрит; гастрит, зумовлений дефіцитом у харчуванні білка, вітамінів, заліза; алергічний гастрит та ін.
Н. За морфологічними ознаками: 1) поверхневий гастрит; 2) гастрит з ураженням залоз слизової оболонки шлунка без атрофії; 3) атрофічний гастрит; 4) гіпертрофічний гастрит; 5) антральний гастрит; 6) ерозивний гастрит; 7) рефлюкс-гастрит (різновид антрального гастриту).
111,	За функціональними ознаками: 1) з нормальною секреторною функцією; 2) з помірно вираженою секреторною недостатністю; 3) з різко вираженою секреторною недостатністю; 4) ахілічний гастрит.
IV.	За клінічним перебігом: І) гастрит зі зниженою секреторною функцією (компенсований, декомпенсований); 2) гастрит зі збереженою або підвищеною секреторною функцією (стадія загострення, стадія ремісії).
Особливі форми хронічного гастриту: 1) ригідний; 2) гігантський гіпертрофічний; 3) поліпозний.
V.	Хронічний гастрит, що розвивається при деяких захворюваннях: І) при анемії Аддісона—Бірмера; 2) при виразках шлунка І дванадцятипалої кишки; 3) при раку; 4) при хворобі Шегрена.
Хвороба Шегрена розвивається у хворих з імунологічними порушеннями, які призводять до гіпертрофічного склерозу ен
533
Хвороби органів травлення
докринних залоз і їх клітин на фоні одного із колагенозів, частіше ревматоїдного артриту. Виникають склероз слізних залоз, сухий кератокон'юнктивіт. Хворі звичайно звертаються до офтальмолога. Внаслідок склерозу слюнних залоз з'являється відчуття сухості в роті, розвиваються хронічний ахілічний гастрит, атрофічний дуоденіт, склеротичний панкреатит з екзокринною недостатністю, атрофія слизової оболонки тонкої кишки. Спостерігаються пронос, гіпотрофія, синдроми маль-дигестії та мальабсорбцїї, явища дисбалансу вітамінів.
Одна з останніх класифікацій хронічних гастритів (Х'юстон, США, 1996) виділяє:
І. Хронічний гастрит: 1) неатрофічний (хелікобактерний, поверхневий дифузний, хронічний антральний гастрит, гастрит типу В); 2) атрофічний (автоімунний, мультифокальний, дифузний гастрит тіла шлунка, гастрит типу А); 3) особливі форми гастриту (еозинофільний, гранулематозний, лімфоцитарний, реактивний — рефлюкс-гастрит).
II. За топографією ураження: антральний гастрит, фундальний гастрит, пангастрит.
ПІ. За активністю процесу: гострий, хронічний.
IV. За типом метаплазії слизової оболонки: кишковий і (або) підоричний.
Розрізняють хронічний гастрит атрофічний (типу А) з антитілами до парієтальних клітин і незміненою слизовою оболонкою антрального відділу і неатрофічний (типу В) — без антитіл, але із запаленням слизової оболонки воротаря.
Для хронічного гастриту типу А характерне ураження головним чином фундального відділу шлунка (це є патогно-монічною ознакою захворювання, оскільки у фундальному відділі розміщена основна маса парієтальних клітин). Розвиток хронічного гастриту типу А пов'язують зі зміною Імунологічної реактивності організму (очевидно, це спадково обумовлено). Білок обкладових клітин виконує роль антигенів, які спричинюють інфільтрацію слизової оболонки шлунка лімфоцитами і плазмоцитами, котрі виробляють антитіла до обкладових клітин. Реакція антиген — антитіло на рівні обкладових клітин зумовлює їх передчасне відмирання і порушення дозрівання нових, що призводить до важкої атрофії слизової оболонки шлунка.
Захворювання розвивається поступово. Виражених проявів немає, і лікар зазвичай спостерігає тільки фінал захворюван
534
Хронічний гастрит. Гастродуоденіт
ня, хоча вже в ранній стадії хвороби велике діагностичне значення мають дані морфологічного дослідження і пентагастри-нового тесту.
Патогенез хронічного неатрофічного (гастриту типу В) певного мірою можна пояснити порушеннями регенерації та трофіки слизової оболонки шлунка. Різні етіологічні фактори спричинюють пригнічення регенерації слизової оболонки (у нормі вона відновлюється протягом 2—3 днів), унаслідок чого спостерігаються її атрофія та перебудова за кишковим чи пілоричним типом. Дуоденогастральний рефлюкс є однією з причин виникнення хронічного гастриту, оскільки ре-гургітація жовчі призводить до порушення утворення слизу (жовчні кислоти та лецитин жовчі діють цитотоксично — порушують ліпідні структури клітин) і виникнення стійкої запальної реакції.
Хронічний гастрит типу В, почавшись в антральному відділі (поверхневий гастрит), поширюється в напрямку до фундального відділу шлунка (дифузний гастрит). Зміни в слизовій оболонці згодом набувають атрофічного характеру, розвивається її метаплазія.
Однією з причин розвитку хронічного гастриту типу В є обсіменіння антрального відділу шлунка бактерією спіралеподібної форми, відкритою Б. Маршалом і Д. Уорреном у 1983 р. Ця бактерія має низку унікальних властивостей, що дозволяють їй вижити в несприятливих умовах. Зокрема, вона виявляє уреазну активність, виділяє аміак, який захищає ЇЇ від дії хлористоводневої кислоти.
Під час ендоскопічного дослідження цей процес виглядає як поверхневий гастрит, що локалізується у воротарі, Привертає до себе увагу яскрава гіперемія слизової оболонки шлунка, у подальшому запальні явища стають більш помірними і протягом тривалого часу лишаються мінімальними, шо помилково розглядають як ремісію процесу. Насправді ж починається друга стадія — атрофічна. Спочатку атрофічні зміни мають вогнищевий характер.
Атрофія — результат ослаблення процесів фізіологічної регенерації. Однією з форм атрофії є інтестинальна метаплазія. У ділянках метаплазії майже завжди виявляють хелікобактер-ну інфекцію.
535
Хвороби органів травлення
Своєчасно виявити атрофію слизової оболонки при хронічному гастриті типу В досить складно.
Хронічний гастрит з нормальною та підвищеною секрецією зустрічається, як правило, в молодому віці, частіше в чоловіків. До основних клінічних симптомів належать дис-пептичні розлади — печія, відрижка, гіркий присмак у роті, біль у шлунку, який з'являється під час загострення хвороби, при порушенні дієти, зловживанні алкоголем. Хворі скаржаться на печію, відрижку кислим, відчуття важкості та розпирання в надчеревній ділянці. Виникнення цих симптомів, як правило, пов'язано з прийманням їжі. Однак біль може бути і голодним, нічним, а також зникати після їди.
До ранніх ускладнень захворювання відносять рухові розлади кишечнику і жовчовивідних шляхів, які в подальшому зумовлюють розвиток хронічного холециститу, хронічного панкреатиту, хронічного ентероколіту з порушеннями обміну речовин.
Можливі масивні кровотечі зі слизової оболонки шлунка (майже половина випадків невиразкових кровотеч пов'язана саме з ними). У таких випадках діагностують геморагічний гастрит. Геморагічний гастрит —це клінічне поняття, морфологічна картина захворювання може бути різною.
Одним із перших проявів хронічного гастриту типу А (фундального гастриту) може бути В^-Дефіцитна анемія. Діагноз встановлюють за даними гастрофібродуоденоскопії та біопсії. При атрофічному гастриті скарг може не бути.
Дуоденогастральний рефлюкс при фундальному гастриті може бути компенсаторною реакцією (якщо немає скарг і виразок). У разі закриття пілоруса процес травлення в шлунку буде здійснюватися за участі дуоденального вмісту. Це фаза компенсації, тому не слід поспішати з призначенням церукалу. У подальшому у хворого розвивається пан гастрит, спостерігається декомпенсація травлення внаслідок зменшення секрети нової і пан креози мі нової стимуляції підшлункової залози. У цей період запори змінюються на нестійкі випорожнення чи діарею. Ахілія призводить до розвитку гастропан-креатичного і гастроентерального синдрому — синдрому недостатності головних травних залоз.
Хронічний атрофічний гастрит із секреторною недостатністю частіше зустрічається в осіб зрілого та літнього віку.
536
Хронічний гастрит. Гастродуоденіт
Хворі скаржаться на порушення апетиту, вони прагнуть вживати гостру їжу. Деякі хворі перед їдою випивають велику кількість рідини. Хворі відчувають неприємний присмак у роті, нудоту. У них з'являються відчуття розпирання в надчеревній ділянці, відрижка повітрям, тухлим. Випорожнення нестійкі, спостерігається схильність до проносів. Диспептичні явища виникають відразу після їди, хворі погано переносять молоко.
Основним методом діагностики хронічного гастриту залишається фракційне дослідження шлункового вмісту та рН-мет-рія. За допомогою цих методів можна виявити зниження шлункової секреції.
Одним із методів діагностики хронічного гастриту є ендоскопія з морфологічним дослідженням 4—6 біоптатів, узятих уздовж малої кривини шлунка, а також із передньої та задньої його стінок (з різних місць). За результатами гістологічних досліджень розрізняють: 1) поверхневий гастрит; 2) атрофічний (помірний і виражений); 3) атрофічний гіперпластичний гастрит (поєднання атрофічних змін слизової оболонки зі стовщенням її складок).
Останніми роками вивчається роль імунних порушень у патогенезі хронічного гастриту. Результати деяких досліджень свідчать, що атрофічний гастрит можна розглядати як захворювання з імунним генезом.
До особливих форм хронічного гастриту відносять ригідний гастрит, поліпоз шлунка і гігантський гіпертрофічний гастрит.
Ригідний гастрит проявляється стійкою і вираженою диспепсією і ахлоргідрією. Уражується переважно вихідний відділ шлунка, який внаслідок гіпертрофічних змін, набряку і спастичного скорочення м'язів деформується, перетворюючись у вузький канал із щільними ригідними стінками.
Поліпоз шлунка розвивається, як правило, на фоні атрофічного гастриту з гістамінрефрактерною ахлоргідрією. Його можна розглядати як наслідок хронічного гастриту (дизре-генераторна гіперплазія слизової оболонки шлунка).
Гігантський гіпертрофічний гастрит характеризується надмірним розвитком слизової оболонки шлунка, генетичною або інфекційною її гіперплазією. Це захворювання зустрічається
537
Хвороби органів травлення
досить рідко. Воно проявляється гіпопротеїнемією, що виникає рідше за залізодефіцитну анемію. Кислототворна функція шлунка може бути збереженою, зниженою або підвищеною. Захворювання частіше зустрічається в чоловіків віком 30—50 років. Виділяють три форми гігантського гіпертрофічного гастриту: 1) диспептичну; 2) псевдопухлинну; 3) безсимптомну. Крім таких клінічних проявів, як ниючий біль після їди, відчуття переповнення шлунка, блювання, порушення випорожнення, спостерігається зменшення маси тіла. У крові виявляють гіпоаль-бумінемію.
Особливою клініко-морфологічною формою хронічного гастриту з нормальною і підвищеною секрецією є первинний гастродуоденіт, який зустрічається переважно в молодому віці. За клінічними проявами він подібний до виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (періодичність болю протягом доби, ацидизм), але сезонність захворювання менш виражена і він добре коригується за допомогою дієти.
Лікування хронічного гастриту та хронічного гастродуо-деніту з підвищеною секреторною функцією шлунка подібне до такого при неускладненій виразковій хворобі і розглядається у відповідному розділі.
Основою лікування хронічних гастритів із секреторною недостатністю є дієтотерапія. Рекомендуються продукти, які містять хімічні стимулятори шлункової секреції. Корисні прозорі, нежирні бульйони з м'яса, риба та овочі, фруктові та овочеві соки, салати з додаванням лимонного соку, соковиті сорти м'яса (запеченого), вимочений оселедець, молочно-кислі продукти, у невеликій кількості квашені овочі та фрукти. Під впливом органічних кислот та екстрактивних речовин знижується рН у порожнині шлунка, що сприяє вивільненню секретину і виділенню панкреатичного соку, а також поліпшенню евакуаторної функції шлунка. З раціону виключають жирні страви, цільне молоко, недопустиме переїдання. Дієту призначають у період загострення захворювання, але бажано дотримуватись її постійно. Хворим призначають плантаглюцид (по 0,5—1 г 2—3 рази на день), сік подорожника широ-колистного (по 15 мл 3 рази на день), настій полину, відвар коренів кульбаби, квіток ромашки аптечної. При ахілічному гастриті проводять замісну терапію (пепсин, пепсидил, абомін).
538
Виразкова хвороба
Ці препарати можна приймати безпосередньо до їди або під час їди. При декомпенсованому хронічному гастриті застосовують ферментні препарати — панкреатин, мезим форте, кре-он, панцитрат, фестал та ін. За наявності залізодефіцитної анемії слід призначати препарати заліза, вітаміни, особливо ціанокобаламін <В12), фолієву кислоту, полівітамінні комплекси з макро- та мікроелементами.
Хворим на хронічний атрофічний гастрит показано санаторно-курортне лікування на курортах із хлорид но-натрієвими мінеральними водами (Миргород, Моршин та ін.).
ВИРАЗКОВА ХВОРОБА
Виразкова хвороба — хронічне рецидивне захворювання, характерною морфологічною ознакою якого є виникнення дефекту (пептичної виразки) в слизовій оболонці шлунка чи дванадцятипалої кишки. Захворювання має полі циклічний перебіг. Особливістю виразкової хвороби є поширення патологічного процесу на інші органи травлення, що вимагає своєчасної діагностики І розробки лікувальних комплексів з урахуванням супутніх захворювань. Виразкова хвороба розвивається, як правило, в осіб працездатного віку, зумовлює тимчасову, а інколи і тривалу втрату працездатності.
Нині визначено низку факторів, що сприяють виникненню захворювання. До них відносять спадково-конституціональні фактори, нервово-психічне перевантаження, неправильне харчування, шкідливі звички та ін. Розвиток виразкової хвороби можуть спричинити деякі препарати (передусім нестероїдні протизапальні препарати).
Реалізуючими факторами захворювання є: 1) порушення гуморальних і нейрогуморальних механізмів, які регулюють процеси травлення І репродукцію тканин; 2) розлади місцевих механізмів травлення; 3) зміни структури слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.
Порушення режиму харчування, переважання в харчовому раціоні легкозасвоюваних вуглеводів, надмірне вживання їжі, що важко і довго перетравлюється, спричинюють гіперсе-крецію, а за наявності Інших факторів — утворення виразки. Негативно впливають на слизову оболонку шлунка та дванад
539
Хвороби органів травлення
цятипалої кишки алкоголь, нікотин, міцний чай і кава. Нікотин звужує судини шлунка, збільшує концентрацію пепсину і знижує тиск у воротарі, пригнічує секрецію гідрокарбонатів підшлунковою залозою, порушує синтез простогландинів і утворення захисного слизу.
Відомо, що деякі лікарські засоби можуть спричинювати ерозивно-виразкові ураження верхніх відділів травного каналу — симптоматичні виразки, виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки. До цих препаратів насамперед належать нестероїдні протизапальні засоби, ацетилсаліцилова кислота, індометацин, фенілбутазол, глюкокортикостероїди, резерпін, деякі антибіотики, тобто препарати, що їх використовують для отримання гострих виразок слизової оболонки шлунка в експерименті.
Основною ланкою патогенезу виразкової хвороби є порушення функцій нервової системи (як ЦНС, так і вегетативної нервової системи), що виникають унаслідок дії різних чинників (негативні емоції, розумове чи фізичне перевантаження, вісцеро-вісцеральнІ впливи та ін.). Виразкова хвороба є проявом дезадаптації, зриву компенсаторно-пристосувальних механізмів.
Велике значення в розвитку виразкової хвороби надають змінам активності різних біологічно активних речовин, гормонів, катіонів та ін.
При виразковій хворобі порушується гуморальний імунітет, шо проявляється дисбалансом Імуноглобулінів, порушенням синтезу 1§А. Спостерігаються зміни клітинного Імунітету.
Зменшується кількість Т-лімфоцитів у крові та порушуються їх функції, змінюється співвідношення Т-хелперів і Т-су-пресорів, що запобігають розвитку автоімунних реакцій.
Розвитку виразкової хвороби сприяють посилення агресивних властивостей шлункового соку (кислотності, протеолітичної активності пепсиногену І і II ), що може бути генетично обумовлено, а також порушення ритму шлункової секреції, збільшення коефіцієнту агресивності пепсину. У таких випадках виразкова хвороба виникає внаслідок зниження резистентності слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки.
540
Виразкова хвороба
Резистентність слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки значною мірою залежить від регіонарного кровотоку. Зниження кровотоку супроводжується порушеннями захисного бар’єру слизової оболонки. Певну роль у патогенезі виразкової хвороби відіграють порушення мікроциркуляції, гіпоксія слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, що зумовлює активацію катаболічних процесів.
Нині встановлено, що активація процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) є важливою ланкою патогенезу виразкової хвороби. Активація ПОЛ у клітинах епітелію є одним із факторів, які сприяють зниженню резистентності слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки.
Таким чином, виразкова хвороба виникає на фоні генетичної схильності, її розвиток пов'язаний з порушеннями нейрогуморальної регуляції на рівні гіпоталамічних взаємодій, що проявляються зміною трофіки гастродуодепальної зони, посиленням парасимпатичної імпульсації. Це, у свою чергу, призводить до різноманітних порушень обмінних процесів у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки, а також секреції та моторики цих органів. Підвищується активність кислотно-пептичного фактора, а резистентність слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки знижується, унаслідок чого розвиваються виражені дистрофічні процеси в слизовій оболонці. У разі схильності до виразкової хвороби «пусковим» фактором може бути наявність хелікобактерної інфекції. У таких випадках захворювання має важкий перебіг і часто рецидивує.
За статистичними даними, на виразкову хворобу хворіють від 10 до 15 % населення. У жінок ця хвороба зустрічається рідше, ніж у чоловіків. Дуоденальна локалізація виразки спостерігається в 3—4 рази частіше, ніж шлункова.
Загальноприйнятої класифікації виразкової хвороби немає. Згідно з міжнародною статистичною класифікацією хвороб, тканин і причин смерті 10-го перегляду (ВООЗ), виділяють виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, пептичну виразку нез’ясованої локалізації та гастроєюнальну виразку.
Класифікація виразкової хвороби
І.	Локалізація пептичної виразки:
1.	Шлунок.
2.	Дванадцятипала кишка.
541
Хвороби органів травлення
3.	Виразка анастомозу.
4.	Поєднані виразки.
II.	Етіологія;
І.	Асоційована з НеІікоЬасгег руїогі (пептична виразкова хвороба).
2.	Неасоційована з НеІікоЬасїег руїогі.
III.	Стадія захворювання (фаза):
1.	Активна (загострення).
2.	Виразка, що рубцюється.
3.	Стадія рубця.
4.	Виразка, що тривалий час не рубцюється.
IV.	Ускладнення (пенетрація, перфорація, кровотеча, стеноз, малігнізація, морфологічні зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони).
Варіанти перебігу виразкової хвороби характеризуються такими ознаками. Легкий перебіг: загострення не частіше ніж 1 раз в 1—2 роки, клінічні прояви виражені нерізко, легко піддаються лікуванню, працездатність під час ремісії збережена повністю.
Перебіг середньої важкості: загострення 1—2 рази на рік, виражені клінічні прояви, які вимагають тривалого лікування в стаціонарі, у патологічний процес залучаються інші органи травлення, ремісія впродовж тривалого часу неповна — залишаються ті чи інші прояви захворювання, працездатність нерідко обмежена. Важкий перебіг: функціональні розлади і відповідні клінічні прояви різко виражені, погано піддаються консервативному лікуванню, часто спостерігаються різні ускладнення, стійкої ремісії не буває, працездатність значно знижена, за неефективності терапевтичного лікування показане хірургічне втручання.
Якщо загострення виразкової хвороби буває до 1 разу на рік або 1 раз у 2—3 роки, і в анамнезі хвороби є дані про перфорацію виразки чи кровотечу, перебіг захворювання вважають не легким, а середньо важким. Повторні кровотечі свідчать про важкий перебіг виразкової хвороби. Для важкого перебігу виразкової хвороби характерні такі ускладнення, як пенетрація, малігнізація, стеноз вихідного відділу шлунка чи дванадцятипалої кишки.
Важкість перебігу виразкової хвороби після операції залежить від того, чи були залучені в патологічний процес інші органи та системи, а також від наявності післяопераційних ускладнень і рецидивів, ступеня компенсації.
542
Виразкова хвороба
При визначенні ступеня важкості захворювання основну увагу приділяють його перебігу впродовж останніх 6 міс. Наведену вище класифікацію доцільно використовувати при вивченні НОЗОЛОГІЇ.
Діагностика виразкової хвороби грунтується на даних ретельно зібраного анамнезу, відповідних клінічних проявах захворювання, даних рентгенологічного, ендоскопічного та морфологічного дослідження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також лабораторного, у тому числі біохімічного, імунологічного і радіоімунологічного дослідження шлункового соку, крові і слизової оболонки шлунка.
Дані анамнезу і аналіз скарг хворого мають велике значення для розпізнавання цього захворювання. Основним симптомом хвороби є біль, для якого характерні добова періодичність, нерідко сезонність виникнення (навесні та восени), наявність світлих проміжків — відсутність рецидивів захворювання впродовж кількох років (тріада Троїцького).
Біль при виразковій хворобі тісно пов'язаний з прийманням їжі. Буває нічний, голодний біль, біль натще, ранній (через 20— ЗО хв після їди) і пізній (через 1,5—2 год після їди — на висоті травлення) біль. Після блювання, вживання їжі, горілки, застосування антацидів, міогенних спазмолітиків, холінолітиків біль у хворих на виразкову хворобу зменшується чи зовсім зникає.
Ранній біль типовий для виразки шлунка, пізній — для виразок, що локалізуються біля воротаря і дванадцятипалої кишки. Нічний і голодний біль можливий при обох локалізаціях виразкового процесу.
Для виразок кардіальної частини шлунка характерні сильний біль, відчуття важкості, стиснення за мечоподібним відростком чи в надчеревній ділянці зліва. Іррадіація болю подібна до такої при стенокардії. На відміну від стенокардії, біль виникає через 20—30 хв після їди і зникає при застосуванні антацидів.
При локалізації виразки на малій кривині шлунка виникає несильний ниючий біль у надчеревній ділянці чи зліва від серединної лінії через 1—1,5 год після їди, який зменшується після евакуації їжі зі шлунка.
Виразки, що локалізуються на великій кривині шлунка, не мають характерного больового синдрому.
543
Хвороби органів травлення
Особливої інтенсивності біль досягає при локалізації виразки у воротарному каналі. Він з’являється через 40—60 хв після їди, має нападоподібний характер. За клінічними проявами пілорична виразка нагадує дуоденальну. Проте велика інтенсивність болю, шо часто іррадіює в праве підребер'я, спину, за груднину (інколи біль не пов'язаний з уживанням їжі), наявність у блювотних масах великої кількості кислого шлункового вмісту, зменшення маси тіла змушують запідозрити виразку пілоричної частини шлунка (Ф. 1. Комаров, 1996).
При локалізації виразки в цибулині дванадцятипалої кишки (бульбарна виразка) чи антральному відділі шлунка біль частіше виникає натще (голодний біль), уночі та через 1,5 год після їди (пізній біль). Біль, як правило, стихає після їди. При локалізації виразки на задній стінці шлунка спостерігаються спазм сфінктера Одні, дискінезія жовчних проток, застій жовчі в жовчному міхурі. У хворих з'являється відчуття важкості чи біль у правому підребер'ї.
Виразки, що локалізуються в постбульбарній зоні, виявляють переважно в осіб середнього і літнього віку. Невпинний біль з іррадіацією в праве чи ліве підребер'я свідчить про залучення до патологічного процесу жовчовивідних шляхів і підшлункової залози. Часто у хворих на постбульбарні виразки спостерігаються блювання та явища холестазу, біль виникає через 3—4 год після їди, часто нагадує коліку.
За характером біль може бути тупим, пекучим, ниючим. Такий біль, очевидно, зумовлений періодично наростаючим пілороспазмом і гастроспазмом з гіперсекрецією.
Найбільш частим І раннім симптомом виразкової хвороби є печія, закидання кислого вмісту шлунка в стравохід, відчуття жару за грудниною, кислого або металевого присмаку в ротовій порожнині. Розрізняють пізню, голодну та нічну печію. Механізм виникнення печії пов'язаний не тільки з високою кислотністю шлункового вмісту, але й з гастроезофагеальним рефлюксом, що зумовлено зниженням тонусу кардіального сфінктера. Блювання пов’язане з больовим синдромом: воно звичайно виникає на висоті болю(часто хворий сам його викликає) І приносить полегшення. Грізним симптомом є кроваве блювання — гематемезис, що свідчить про розвиток кровотечі.
544
Виразкова хвороба
Апетит у хворих на виразкову хворобу часто підвищений, проте в деяких хворих виникає страх перед вживанням їжі.
При виразковій хворобі часто спостерігаються запори, зумовлені рефлекторною дискінезією товстої кишки на фоні підвищеного тонусу блукаючого нерва, дієти, постільного режиму, медикаментозного лікування.
У хворих на виразкову хворобу часто розвивається іпохондричний синдром; поганий настрій, дратливість, швидка втомлюваність, розлади сну.
Зустрічаються поєднані виразки, виразковий дефект виникає в цибулині дванадцятипалої кишки і шлунка. Такі виразки нерідко бувають в осіб молодого віку, захворювання характеризується тривалим перебігом, відсутністю сезонності, частими рецидивами.
Інколи діагностують два виразкових дефекти або більше. Якщо виразка рубцюється довше ніж 2,5—3 міс, ставлять діаг-
I ноз «виразка, що не загоюється тривалий час».
І Під час огляду хворого виявляють втягання живота, рід-і ше — здуття, при стенозі воротаря — перистальтику та анти-. перистальтику, що зумовлені підвищенням моторики шлунка. 5 Під час перкусії живота визначаються перкуторна болючість, І	позитивний симптом Менделя. Під час пальпації виявляють
।	болючість у надчеревній ділянці чи біля мечоподібного відро-
і стка при виразках шлунка і в пілородуоденальній зоні при * пілородуоденальних виразках, інколи болючість визначається в дуоденальній точці.
При виразках шлунка і задньої стінки дванадцятипалої кишки пальпаторна болючість може бути значною навіть на фоні інтенсивного болю. При пенетрацїї виразки в підшлункову залозу приєднуються симптоми панкреатиту; посилення болю після їди, нудота з позивами на блювання, відрижка, нестійкі випорожнення. Біль набуває оперізувального характеру або іррадіює в спину.
При пенетрацїї виразки в гепатодуоденальну зв’язку І печінку біль з'являється відразу після їди, локалізується в правому підребер'ї, іррадіює в праве плече І спину. Часто спостерігаються зниження апетиту, сухість у роті, нудота, інколи блювання зранку. Під час пальпації визначаються болючість у зоні Шоффара, позитивні симптоми Мак-Кензі, Захар"іна та Ін.
35 —
545
Хвороби органів травлення
Пенетрація виразки в чепець супроводжується стійким болем, що іррадіює в спину, частіше в одну точку. У разі перфорації виразки з'являється кинджальний біль у черевній порожнині. Хворий може знепритомніти, риси його обличчя загострюються, шкіра стає блідою. Спостерігається ниткоподібний пульс, у подальшому розвиваються симптоми подразнення очеревини.
Малігнізуються лише виразки шлунка, злоякісні пухлини слизової оболонки дванадцятипалої кишки зустрічаються рідко. Заданими В. М. Майорова (1982), частота малігнізації виразок шлунка в літературі завищена, оскільки первинно-виразкові форми раку часто приймають за виразку шлунка. Ракові виразки під впливом лікування епітелізуються, хворих виписують із «загоєними виразками», а через 1,5—3 роки у цих хворих діагностують III—IV стадію раку шлунка. Справжнє переродження виразки в рак буває рідко.
Особливе місце займають так звані старечі виразки шлунка, локалізовані в його проксимальному (суб- або кардіально-му) відділі. Ці виразки симптоматичні, трофічні і зумовлені порушеннями мікроциркуляції слизової оболонки шлунка, вони не перероджуються, проте тривалий час (до 6 міс) не загоюються І вимагають застосування препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію (гастроцепін, еглоніл, трентал, кавінтон та ін.).
У пацієнтів молодого віку та підлітків виразкова хвороба може мати атиповий перебіг з переважанням нейровегетатив-них порушень. Домінуючим симптомом стає печія як еквівалент болю.
Шлунково-кишкові кровотечі — нерідке ускладнення виразкової хвороби. Вони характеризуються клінічним синдромом, який включає блювання, дьбгтеподібні випорожнення і симптоми гострої крововтрати. Розрізняють гострі та хронічні, а також явні, що проявляються блюванням кров'ю та меленою, і приховані кровотечі, які виявляють за допомогою дослідження вмісту шлунково-кишкового каналу на наявність домішок крові.
Для діагностики шлунково-кишкової кровотечі застосовують езофагогастродуоденоскопію. Цей метод дозволяє не тільки встановити діагноз і джерело кровотечі, але й провести
546
Виразкова хвороба
біопсію (за підозри на злоякісне новоутворення) чи кровоспинні заходи — накладання різних плівок, у тому числі біологічного клею, ліфузолю з тромбіном, зрошення виразки тром біном, амінокапроновою кислотою, обколювання її судинозвужувальними речовинами (адреналіну, гідрохлоридом, мезатоном) з наступною діатермокоагуляцією судини, що кровоточить.
Таким чином, клінічні прояви і симптоми виразкової хвороби залежать від локалізації процесу, важкості перебігу захворювання, віку хворих, залучення до патологічного процесу суміжних органів, наявності ускладнень.
Діагностика. Найінформативнішими є рентгенологічне й ендоскопічне дослідження. Рентгенологічна діагностика виразкової хвороби ґрунтується на прямих (морфологічних) і непрямих (функціональних) ознаках. До прямих ознак належать симптом ніші, наявність виразкового валу і рубцево-виразкової деформації стінки шлунка і дванадцятипалої кишки (конвергенція складок слизової оболонки, зірчастий рубець, двопорожнинний шлунок у вигляді слимака або піскового годинника).
Ендоскопічне дослідження дозволяє підтвердити або виключити діагноз виразкової хвороби, встановити локалізацію виразки, її форму, розміри, здійснювати контроль за загоєнням або рубцюванням виразки, оцінити ефективність лікування.
Найчастіше зустрічаються 1—2 виразки, рідше — кілька, вони можуть одночасно локалізуватися в шлунку і дванадцятипалій кишці. У дванадцятипалій кишці виразки розміщуються виключно в початковій її частині, частіше в цибулині, на передній чи задній стінці. Можуть бути виразки на передній та задній стінці одночасно.
Гостра виразка являє собою глибокий дефект слизової оболонки. Часто вона виникає в підслизовому шарі, але можуть бути уражені всі шари слизової оболонки. Гострота виразки може бути зумовлена не запальним процесом, а некрозом з вираженими змінами судин. Загоюється гостра виразка частіше без рубця.
Хронічна виразка вирізняється розвитком фіброзної та сполучної тканин, ущільненням її країв і дна, змінами судин, що втрачають еластичність. Навколо виразки часто утворюються інфільтрати. Виразка, що локалізується в цибулині два
35'
547
Хвороби органів травлення
надцятипалої кишки, звичайно має діаметр від 0,3 до 1,5 см. Якщо він становить 0,6—1 см, то виразку вважають великою. Виразки шлунка мають діаметр від 0,5 до 1,2—2 см, проте бувають і гігантські виразки (до 5 см). Розрізняють такі стадії ендоскопічного загострення: І стадія — виразка контактно кровоточить; II стадія—дно виразки вкрито фібрином; III—епітелізація виразки; IV стадія — «рожевого рубця», спостерігаються залишкові запальні зміни слизової оболонки; V стадія — «білого рубця», запально-дистрофічних змін слизової оболонки, як правило, немає.
При виразковій хворобі виявляють різні форми гастродуо-денітів — від поверхневого до атрофічного.
Важливе значення в діагностиці виразкової хвороби має дослідження секреторно-, пепсино-, кислототворної і кисло-тонейтралізуючої функцій шлунка.
До основних показників шлункової секреції у хворих на виразкову хворобу можна віднести об’єм шлункового соку, загальну кількість білка в ньому, концентрацію та дебіт хлористоводневої кислоти, концентрацію та дебіт білків слизу, загального пепсину (активного і неактивного), концентрацію і дебіт активного пепсину (протеолітична активність).
При оцінці кислототворної функції шлунка основне значення має визначення дебіту хлористоводневої кислоти (її продукції за 1 год). Шлункову секрецію досліджують у базальній і стимульованій фазах.
З метою стимуляції шлункової секреції підшкірно можна ввести гістамін (0,2 мл 0,1 % розчину або по 0,1 мл на 10 кг маси тіла хворого — відповідно максимальний та субмаксимальний тест за Кеєм).
Пентагастрин уводять з розрахунку 6 мкг на 1 кг маси тіла. Гістамін і пентагастрин уводять одночасно з антигістамінни-ми препаратами (супрастин чи димедрол) по 1 мл парентерально безпосередньо перед стимуляцією шлункової секреції).
Унаслідок можливих помилок І неточностей при фракційному дослідженні секреції хлористоводневої кислоти у хворих на виразкову хворобу його бажано замінити або доповнити рН-метрією (визначення рН вмісту різних відділів шлунка, стравоходу і дванадцятипалої кишки шляхом вимі
548
Виразкова хвороба
рювання електрорухової сили, яка утворюється Н+), що здійснюють за допомогою одно- і багатоканального зонда. Показник інтрагастрального рН у тілі шлунка (у нормі 1,3—1,7) у хворих на виразкову хворобу становить 0,9—1,1.
Кислототворна функція шлунка вважається нормальною, якщо протягом години в базальній фазі секреції рН у тілі шлунка складає 1,6—2, у стимульованій — 1,2—2. При підвищенні кислотності рН не перевищує відповідно 1,5 і 1,2. Якщо рН базального секрету складає 2,1—5,9, а стимульованого — 2,1—3, то говорять про гіпоацидність, при рН 6 і 5 — про анацидність. Кислото нейтралізуючу функцію шлунка оцінюють за рН в антральному відділі шлунка. У здорових осіб рН у цьому відділі в 4—5 разів вище, ніж у тілі шлунка.
Нині використовують цілодобовий моніторинг рН у тілі шлунка в базальних умовах та після приймання антисекре-торних препаратів для підбору індивідуальної дози препарату. Середньодобовий рН після приймання інгібіторів кислото-утворення протягом доби має бути близько 4.
Доцілно визначити коефіцієнт захисту (К3) шлункового соку — співвідношення кількості білків слизу та протеолітичної активності. При виразковій хворобі, передвиразковому стані коефіцієнт захисту різко знижений і складає відповідно 0,43±0,07 і 0,52+0,08 при нормі 2,82±О,О8. Таким чином, якщо співвідношення агресивних і захисних факторів (Ка/Кз) у порожнині шлунка в нормі складає 0,1, то при виразковій хворобі воно дорівнює 1,8, а при передвиразковому стані — 2,3.
Для виявлення хелікобактерної інфекції у хворих на виразкову хворобу використовують такі методи: 1) бактеріологічний; 2) морфологічний; 3) дихальний; 4) уреазний. Застосовують також експрес-методи (Імуноферментний аналіз, експрес-тести на основі Імунопреципітації або імунопитохімічних реакцій).
Лікування виразкової хвороби починають із призначення лікувального харчування. При загостренні захворювання використовують дієту № 1 за Певзнером, яка є фізіологічно повноцінною. У цей період слід забезпечити щадіння слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки за рахунок виключення з раціону грубої їжі, гострих та смажених страв, приправ, екстрактивних речовин, солоної та кислої їжі. їжу готують на пару, відварюють, вживають теплою. Слід обов'яз
549
Хвороби органів травлення
ково дотримуватися режиму харчування (5—6-разове харчування). Дієти № 1а і № 16 призначають хворим у період загострення, за наявності сильного болю або ускладнень виразкової хвороби. У період ремісії застосовують дієту № 1 (непротерту їжу). Хворим молодого віку рекомендується підвищити ВМІСТ білка в раціоні з метою стимуляції репаративних процесів.
Традиційна фармакотерапія виразкової хвороби недостатньо ефективна. Останнім часом її доповнюють новими ефективними лікарськими засобами. До групи препаратів, які діють на кислотно-пептичний фактор, відносять антациди. Незважаючи на впровадження в медичну практику таких сильних інгібіторів секреції, як блокатори проте нової помпи, антациди вважаються достатньо ефективними препаратами. Ефективними комбінованими препаратами, що мають анта-цидно-в’яжучі властивості, є вітчизняні засоби вікалін та вікаїр.
Нині при виразковій хворобі та рефлюкс-езофагіті широко використовують алюмінієво-магнієві антациди трьох поколінь: 1-го покоління — фосфалюгель (містить фосфат алюмінію, гель пектину і агар-агар), 2-го — алюмінієво-магнієві антациди (альмагель, гастрогель, алмол, алюмаг, маалокс), 3-го покоління — топалкан (містить альгінову кислоту, яка має анти-пептичну дію). Антациди призначають за ЗО хв до їди або через 1,5 год після неї, бажано на ніч.
При лікуванні виразкової хвороби використовують блокатори Н2-рецепторів гістаміну: ранітидин (по 300 мг на добу), фамотидин (по 40 мг на добу). Циметидин (блокатор Н2-ре-цепторів гістаміну 1-го покоління) виявляє низку побічних реакцій, тому препарати першого покоління нині майже не застосовуються. Препарати 2-го покоління добре переносяться хворими, вони в 10—15 разів активніші за циметидин і широко використовуються в лікуванні виразкової хвороби. Ранітидин у дозі 300 мг на добу (зранку та ввечері по 150 мг за ЗО хв до їди) загоює дуоденальні виразки через 4 тиж. Після загоєння виразки цей препарат застосовують ще протягом 2— 8 міс у підтримувальних дозах (по 150 мг на ніч) або призначають адекватні дози антацидів, щоб запобігти швидкому відновленню кислотоутворення і рецидиву виразкової хвороби (синдрому рикошету).
550
Виразкова хвороба
Широко використовують блокатор Н2-рецепторів гістаміну 3-го покоління фамотидин (лецедил, квамател, ульфамід, топ-сид). Препарат призначають по 20 мг 2 рази на день за ЗО хв до їди або по 40 мг на ніч протягом 4 тиж. У подальшому його застосовують у підтримувальних дозах (по 20 мг на ніч).
Для лікування хворих на виразкову хворобу нині використовують препарати, що справляють прицільно-клітинну дію. До них належать блокатори Н+/К+-АТФази, простогландини груп Е і Н2х, гормони (секретин, соматостатин, кальцитомін) та ін.
Блокатори протонової помпи (омепразол, пантопразол, лан-сопразол) е похідними бензимідазолу (блокатори Н+/К+-АТФази). Вони блокують функціонування протонової помпи парієтальних клітин і перешкоджають виходу Н+ у порожнину шлунка. Омепразол призначають у дозі 20—40 мг препарату на добу. Ця доза зумовлює тривале і стійке пригнічення базальної та стимульованої кислої секреції в шлунку. Омепразол є блокатором протонової помпи 1-го покоління. Блокатори протонової помпи є дуже сильними інгібіторами шлункової секреції. їх недоцільно призначати хворим, в яких виразкову хворобу виявлено вперше, а також у разі легкого перебігу захворювання. При застосуванні препаратів цієї групи у звичайних терапевтичних дозах рН шлункового вмісту збільшується до 4—7 (залежно від значення рН до лікування).
Блокатори протонової помпи призначають у разі важкого перебігу виразкової хвороби, вираженого підвищення шлункової секреції, неефективності проведеної раніше терапії, а також при пептичній виразці стравоходу.
Тривалість курсу лікування блокаторами Н '/К ’ -АТФази — 10—14 днів. Після відміни препаратів цієї групи показники рН залишаються підвищеними ще протягом 5—7 днів, а значить, симптом рикошету не спостерігається.
При лікуванні хворих на виразкову хворобу використовують М-холінолітики периферичної дії. Гастроцепін — сучасний селективний М-холінолітик, що його використовують у комплексній терапії виразкової хвороби (у разі легкого її перебіїу) у дозі 100—150 мг на добу протягом 4 тиж.
Сукралфат (андипсин) утворює захисну плівку на виразці, зв’язує жовчні кислоти. Він має цитопротективну дію. Цей препарат ефективний у разі тривалого перебігу захворювання.
55/
Хвороби органів травлення
Його призначають по І г 3—4 рази на день за ЗО хв до їди і перед сном.
Препарати вісмуту (вісмуту субсаліцилат, вісмуту субцит-рат — бісмофальк) також виявляють цитопротективну дію, збільшують синтез простагландинів, адсорбують надлишок пепсину, хлористоводневої кислоти, стимулюють процеси репарації. Препарати вісмуту не рекомендується поєднувати з антацидами, оскільки вони втрачають свою активність при високому рН. їх призначають по 1—2 таблетки 3 рази на день за ЗО хв до їди.
Такі препарати, як метилурацил і солкосерил показані тільки в разі тривалого перебігу виразкової хвороби без виражених клінічних проявів. На фоні загострення виразкової хвороби призначають вітаміни: аскорбінову кислоту, тіаміну хлорид, кокарбоксилазу, а-токоферол і природні антиоксиданти, що містяться в обліпиховій олії.
Хворим з дуоденогастральним чи гастроезофагеальним ре-флюксом рекомендується призначати один із препаратів, що регулюють моторику (прокінетики: 1-го покоління — церу-кал, 2-го покоління — мотиліум, 3-го покоління — коорди-накс, препульсид). Тривалість курсу лікування — 3—4 тиж. Лікування хворих на виразкову хворобу обов'язково передбачає ерадикацію хелікобактерної інфекції. З цією метою проводять три- та чотирикомпонентну терапію. Ліквідація вогнища хелікобактерної інфекції зумовлює зникнення запального інфільтрату в слизовій оболонці, зниження частоти рецидивів виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Неправильне лікування цієї інфекції призводить до появи у населення великої кількості штамів бактерій, стійких до дії відомих антибіотиків.
Лікування виразкової хвороби, асоційованої з хелікобак-терною інфекцією, проводять також за такими схемами:
трикомпонентна терапія: призначають препарат вісмуту (колоїдний вісмут або субсаліцилат вісмуту — по 120 мг 4 рази на день, доза в перерахунку на оксид вісмуту) разом з тетрацикліном (по 500 мг 4 рази на день) і метронідазолом (по 250 мг 4 рази на день) або тинідазолом (по 500 мг 2 рази на день);
чотири компонентна терапія, що дозволяє досягти еради-кації штамів НеІісоЬасїег рііогі, нечутливих до антибіотиків:
552
Хвороби оперованого шлунка
призначають блокатор Н+/К+-АТФази (омепразол — по 20 мг 2 рази на день або пантопразол — по 40 мг 2 рази на день, або лансопразол — по ЗО мг 2 рази на день) разом із препаратом вісмуту (колоїдний субцитрат вісмуту, чи галат вісмуту, чи субсаліцилат вісмуту — по 120 мг 4 рази на день (доза в перерахунку на оксид вісмуту), а також тетрациклін (по 500 мг 4 рази на день) і метронідазол (по 250 мг 4 рази на день) або тинідазол (по 500 мг 2 рази на день).
Тривалість курсу лікування за наведеними вище схемами — 7 днів.
Ефективною є така комбінація препаратів: вісмуту субцит-рат (по 120 мг 4 рази на день) у поєднанні з метронідазолом (по 400 мг 3 рази на день) і амоксициклін (по 500 мг 3 рази на день). Тривалість курсу лікування — 7 днів. Ця схема лікування показана при зниженні кислотності шлункового вмісту.
Хворим на виразкову хворобу призначають гіпербаричну оксигенацію, лазеротерапію, різні методи фізіотерапії, санаторно-курортне лікування. Зміна способу життя, раціональне лікувальне харчування, кліматотерапія, мінеральні води, ЛФК — все це сприяє реабілітації хворих, зміцненню нервової та імунної систем організму.
ХВОРОБИ ОПЕРОВАНОГО
ШЛУНКА
Хвороби оперованого шлунка поділяють на дві групи: 1) розлади, що виникають після резекції шлунка; 2) розлади, що розвиваються після ваготомії. Після резекції шлунка спостерігаються такі розлади:
1. Функціональні: демпінг-синдром, гіпоглікемічний синдром (пізній демпінг), функціональний синдром привідної петлі, агастральна психастенія, дискінезії тонкої та товстої кишок, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.
2. Органічні: механічний синдром привідної петлі, анемія (гастрит культі шлунка, анастомозит), рецидивна виразка, хронічні панкреатити, гепатити, ентерити, коліти.
553
Хвороба органів травлення
До розладів, що виникають після ва готом ії, відносять гіпотонію шлунка, діарею, панкреатит і рецидив виразкової хвороби.
Демпінг-синдром найчастіше розвивається після резекції 2/3 шлунка. Він виникає внаслідок подразнення механо-, термо-та осморецепторів тонкої кишки при надходженні харчового хімусу зі шлунка. Подразнення вказаних рецепторів спричинює біль, прискорення моторики тонкої кишки, а також низку загальних реакцій. Основною причиною виникнення демпінгової реакції є надмірне подразнення осморецепторів, що зумовлено високою концентрацією різних речовин в їжі, яка одночасно надходить у кишку. У нормі гіперосмолярність їжі швидко зникає при розведенні панкреатичним та кишковим соками, жовчю. У хворих з оперованим шлунком у кишечник одночасно потрапляє велика кількість їжі і тому для ліквідації її гіперосмолярності необхідна більша кількість «рідини». З тонкої кишки в підкіркові центри надходять сигнали, які потім сприймаються судинами, унаслідок чого спостерігається розширення судин черевної порожнини, збільшується їх кровона-повнення. Водночас зменшується кровонаповнення великих судин, аорти, судин головного мозку та інших органів. Це призводить спочатку до різкого зниження АТ, гіпоксії головного мозку, а потім до тахікардії. Ця стресова для організму ситуація, що супроводжується викидом великої кількості біологічно активних речовин та гормонів (адреналіну, гістаміну, серотоніну та Ін.), зумовлює загальні прояви демпінгової реакції. Різко порушується обмін речовин, насамперед вуглеводний.
Порушення вуглеводного обміну відіграють найважливішу роль у розвитку демпінг-синдрому, при цьому певне значення має швидке всмоктування легкозасвоюваних вуглеводів стінкою кишки і надмірне подразнення інсулярного апарату підшлункової залози, а також підвищений розпад глікогену в печінці під впливом адреналіну. Розвивається гіпер-гіпоглікемічний синдром, коли швидке підвищення рівня глюкози в крові змінюється на виражену гіпоглікемію. Порушення вуглеводного обміну призводять до розвитку гіпоглікемічного синдрому, або так званого пізнього демпінгу.
При демпінг-синдромі розвиваються порушення травлення та всмоктування внаслідок випадання шлункової фази травлен
554
Хвороби оперованого шлунка
ня, зниження секретинової стимуляції зовнішньосекреторної функції підшлункової залози і зменшення кількості панкреатичного соку. Прискорюється просування їжі по кишечнику, внаслідок чого зменшується час її контакту з травними соками. Усе це порушує всмоктування білка, амінокислот, холестерину, фосфоліпідів, жиро- та водорозчинних вітамінів, макро- та мікроелементів, фолієвої кислоти. Після резекції шлунка зменшується вироблення ендогенного фактора вітаміну В]2, порушується всмоктування заліза. У хворих розвиваються анемія, дистрофічні зміни в м'язах, міокардіодистрофія, імунні порушення, недостатність вітамінів, дефіцит маси тіла, безплідність.
Виділяють легкий, середньої важкості та важкий демпінг-синдром. Легкий демпінг-синдром супроводжується демпінговою реакцією тільки після вживання легкозасвоюваних вуглеводів, молока, при переїданні. Він швидко минає, добре коригується дієтою. Загальний стан хворих не порушується, видимих змін обміну речовин немає. Хворі можуть продовжувати працювати за умови дотримання режиму харчування.
Демпінг-синдром середньої важкості характеризується систематичною появою демпінгової реакції, помірним зменшенням маси тіла, порушеннями вуглеводного обміну. Можливий розвиток астенічного синдрому, нерізко вираженої анемії. Працездатність цих хворих, як правило, обмежена.
Важкий демпінг-синдром супроводжується демпінговою реакцією після кожного приймання їжі, хворі вимушені після їди лягати або їсти лежачи. У них спостерігаються виражений дефіцит маси тіла, значні порушення обміну речовин, астенія, анемія. Хворі, як правило, стають інвалідами 2-ї групи.
У хворих з пізнім демпінг-синдромом виникає гіпоглікемія, їх стан погіршується не відразу після їди, а через 1—1,5 год, тобто тоді, коли рівень глюкози в крові різко знижений.
Діагностика. Окрім загальноклінічного дослідження, рекомендується пероральне цукрове навантаження. Визначають вміст загального білка, альбуміну, холестерину та загальних ліпідів у сироватці крові, проводять функціональні печінкові проби. За допомогою копрологічного дослідження виявляють нейтральний жир, жирні кислоти, м'язові волокна. Проводять внутрішньошлункову рН-метрію культі шлунка,
555
Хвороби органів травлення
рентгенологічне дослідження травного каналу, ендоскопію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.
Функціональний синдром привідної петлі розвивається внаслідок її гіпотонії. Причиною виникнення механічного синдрому провідної петлі є наявність спайкового процесу, унаслідок чого утруднюється її спорожнення. Незалежно від причин виникнення цього синдрому створюються такі умови, за яких порушується евакуація вмісту (панкреатичний сік, жовч, кишковий сік) привідної петлі (він потрапляє в культю шлунка). Основним симптомом захворювання є блювання жовчю. При легких формах захворювання воно виникає епізодично після вживання смаженої чи жирної їжі, при переїданні. При цьому загальний стан хворих майже не змінюється. При синдромі привідної петлі середньої важкості блювання часто турбує хворих, вони худнуть. Може приєднатися патологія печінки, підшлункової залози, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, що виникає внаслідок підвищення тиску в привідній петлі і порушення відтоку жовчі, панкреатичного соку, аж до розвитку рефлюксу вмісту тонкої кишки в загальну жовчну протоку. У важких випадках зумовлює зменшення маси тіла, розвиваються симптоми зневоднення, порушення електролітного обміну. Таким хворим показана повторна операція.
Причиною розвитку агастральної психастенії є значне порушення обміну речовин, значне зменшення м’язової маси, що призводить до загальної слабості, підвищеної втомлюваності, зниження апетиту, психоемоційних порушень, розвитку депресивного, іпохондричного синдромів.
Після резекції шлунка різко збільшується частота дис-кінезій, особливо тонкої та товстої кишок, жовчного міхура. Це відбувається внаслідок анатомо-фізіологічних змін, відсутності воротаря і випадання шлункової фази травлення.
Одним із найпоширеніших органічних післярезекційних розладів є анемія. У більшості випадків вона спричинюється дефіцитом багатьох антианемічних факторів, насамперед білка, а також заліза, вітаміну В12, фолатів. Хворі скаржаться на підвищену втомлюваність, тахікардію, зниження апетиту. Діагноз встановлюють за результатами загального аналізу крові.
556
Хвороби оперованого шлунка
Після резекції шлунка значно зростають частота і вира-женість гастриту. Це зумовлено безпосереднім контактом слизової оболонки культі шлунка та анастомозу з жовчю, панкреатичним соком, кишковим соком, надмірна кількість яких порушує захисний бар’єр слизової оболонки, спричинює її пошкодження. У ділянці анастомозу трофіка, як правило, порушена, що також пояснює важкість перебігу анастомозитів, їх лікування. Діагностика гастриту культі шлунка і анастомо-зиту ґрунтується на даних ендоскопічного дослідження.
Рецидив виразкової хвороби виникає в тих випадках, коли хірургічне втручання виконане неякісно або у хворого розвинувся синдром Еллісона — Золлінгера і обкладові клітини, шо залишилися після операції, виділяють таку кількість хлористоводневої кислоти, яка достатня для утворення виразки. Як правило, такі виразки з'являються швидко після операції (ранні виразки). У більш пізні терміни виразки виникають з різних причин. За локалізацією виділяють виразку культі шлунка, анастомозу та тонкої кишки. Виразка культі шлунка розвивається за наявності вираженого гастриту, порушень захисного бар’єру. Виразка анастомозу може бути спричинена як пептичним фактором, так і пошкоджувальною дією жовчі, панкреатичного соку, а також порушеннями трофіки. Виразка тонкої кишки завжди розвивається на фоні дії пептичного фактору. Діагностика виразки грунтується на даних ендоскопії.
У хворих з оперованим шлунком унаслідок значного порушення всіх видів обміну речовин часто розвиваються хронічний гепатит, панкреатит, ентерит, коліт.
Розлади, що виникають після ваготомії, їх характер в основному залежать від виду операції. Двобічна стовбурова ва-готомія, під час якої перерізають два стовбури блукаючого нерва в місці його виходу з діафрагми, призводить до денервації шлунка, кишечнику, підшлункової залози, печінки, жовчного міхура. Відомо, що блукаючий нерв регулює секреторну І рухову функції цих органів. Тому після денервації знижуються секреторна та рухова функції більшості органів травлення. При селективній ваготомії перерізають гілки блукаючого нерва, які іннервують шлунок, унаслідок чого розвивається гіпотонія шлунка, знижується шлункова секреція.
При проксимальній селективній ваготомії перерізають гілки блукаючого нерва, що іннервують кислототворну зону
557
Хвороби органів травлення
шлунка. Після цієї операції можливе значне пригнічення шлункової секреції. Якщо патогенез виразкової хвороби пов'язаний з гастриновим механізмом або денервацію кислототворної зони шлунка проведено не повністю, а також при поступовій регенерації гілок блукаючого нерва можливі рецидиви виразкової хвороби.
При вказаних вище видах ваготомії найчастіше розвивається гіпотонія шлунка. Хворі скаржаться на відчуття важкості, дискомфорту після їди, нудоту, метеоризм, головний біль, пронос. Вони намагаються викликати блювання, після якого відчувають полегшення. Хворі худнуть, у них спостерігаються вітамінна недостатність, астенічний синдром.
Останніми роками широко застосовують комбіновані операції — поєднання ваготомій з економною резекцією, а також з пілоропластикою (формування воротаря). ЦІ операції не призводять до гіпотонії шлунка, і самопочуття хворих поліпшується.
Однак аналіз результатів лікування засвідчив, що після ваготомії найчастіше виникає діарея. У більшості випадків вона має легкий перебіг і з часом її прояви можуть зменшуватися. Рецидиви виразкової хвороби розвиваються також досить часто. Ранні виразки, як правило, виникають у хворих із синдромом Еллісона — Золлінгера, пізні — у разі відновлення агресивних властивостей шлункового вмісту. їх діагностують під час ендоскопічного дослідження.
Лікування хвороб оперованого шлунка включає насамперед лікувальне харчування. Хворим з демпінг-синдромом рекомендують виключити з раціону продукти, які спричинюють демпінгову реакцію. За здатністю спричинювати демпінгову реакцію всі харчові продукти можна розподілити на такі групи: 1-ша —продукти, вживання яких призводить до вираженої демпінгової реакції (легкозасвоювані вуглеводи, молоко, велика кількість рідини); 2-га — продукти, що спричинюють помірно виражений демпінг-синдром (хліб, борошняні вироби, каші, картопля, овочі, фрукти); 3-тя — нейтральні продукти — жири; 4-та — продукти, що гальмують розвиток демпінгової реакції (м'ясо, риба, яйця, твердий сир). При призначенні дієти слід ураховувати ступінь важкості демпінг-синдрому. При легкому його перебігу з раціону виключають харчові продукти 1-ї групи, помірно збільшують уживання продуктів 4-ї групи.
558
Хвороби оперованого шлунка
При демпінг-синдромі середньої важкості не можна вживати легкозасвоювані вуглеводи, слід обмежити вживання продуктів 2-ї групи, збільшити кількість білка в раціоні.
У разі важкого перебігу демпінг-синдрому харчування має бути білково-вітамінним. Кількість вуглеводів зменшують до 250 г на добу, жирів — збільшують до 120—130 г. Кількість білків збільшують до 130—140 г.
При лікуванні хворих із синдромом привідної петлі звертають увагу на кількість (до 70—80 г на добу) і якість жиру. Смажену їжу виключають з раціону.
При агастральній астенії харчування повинно бути збалансованим, багатим на тваринний білок і вітаміни. Хворим з післярезекційною анемією рекомендуються такі продукти, як м’ясо, яйця, риба, гречана крупа, печінка, а також такі, що містять багато заліза, вітамінів.
Хворим з гіпотонією шлунка, що виникла після ваготомії, призначають дієту № 2, як при гастритах із секреторною недостатністю, хворим з діареєю — дієту № 46 і № 4в.
З медикаментозних засобів рекомендуються препарати, що поліпшують обмінні процеси, коригують ендогенний дефіцит гексоз, амінокислот, вітамінів, макро- та мікроелементів, заліза. З цією метою призначають парентеральне введення 10—20 % розчину глюкози, амінокислотних сумішей та білкових гідролізатів, вітамінів, особливо групи В (В(, В6, В12), фолієву кислоту. Можна вводити есенціале. Для зменшення проявів агастральної астенії та анемії застосовують анаболічні гормони — неробол, ретаболіл, препарати заліза, натрію нук-леїнат, спленін, рибоксин, вітогепат, сирепар, полівітаміни, макро- та мікроелементи і комплекси.
Для нормалізації моторно-евакуаторної функції травного каналу, зменшення моторики тонкої кишки застосовують холінолітики, препарати беладони — белатамінал, бускопан, но-шпу, галідор та ін. При гіпотонії шлунка, що розвинулася після ваготомії, а також при синдромі привідної петлі показані прокінетики — метоклопрамід, мотиліум, препульсид та ін.
З метою поліпшення процесів травлення хворим з оперованим шлунком можна призначати ферментні препарати: креон, панкреатин, мезим-форте, фестал та ін. За наявності дисбактеріозу призначають бактеріальні препарати.
559
Хвороби органів травлення
ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТОВСТОЇ КИШКИ
Функціональні захворювання товстої кишки зустрічаються надзвичайно часто. їх виявляють у 50—70 % гастроентерологічних хворих. Функціональні порушення включають зміни секреторної та моторної функцій, активності кишкової мікрофлори, чутливості нейрорецепторів кишки.
Розвиток дискінезій кишечнику зумовлюють зміни психоемоційного стану, порушення функцій нервової системи та ендокринних органів, патологічні рефлекси з інших органів травлення, вплив токсичних агентів, паразитарна інвазія.'
До функціональних захворювань кишечнику відносять диспепсію. Розрізняють шлункову, кишкову та панкреатичну диспепсію. Виникнення шлункової диспепсії пов'язане зі зниженням шлункової секреції і спостерігається у хворих з атрофічними формами хронічного гастриту. Кишкову диспепсію спричинюють запальні процеси в тонкій кишці, а панкреатичну— зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. При захворюваннях товстої кишки часто поєднуються всі три види диспепсій. Залежно від переважання порушень засвоювання вуглеводів чи білків виділяють два основні види диспепсії; бродильну та гнильну. Розвитку бродильної диспепсії сприяє вживання великої кількості рослинної їжі, вона частіше спостерігається влітку. Захворювання проявляється вираженим метеоризмом, бурчанням у животі, колікоподібним болем, посиленим відходженням газів. Випорожнення бувають 3—4 рази на добу (світло-жовтого кольору, рідкі або кашкоподібні). Під час копрологічного дослідження виявляють зниження рН калу, велику кількість крохмалю, йодофільної мікрофлори.
Лікування бродильної диспепсії. Призначають голод на 1—3 дні. Під час голоду дозволяється пити чай без цукру, відвари трав Із закріплювальною дією, чай із сушених чорниць. Потім можна рекомендувати нежирний протертий сир, омлет, некруто зварене яйце, відварне нежирне м'ясо, молочнокислі продукти (кефір, нежирний йогурт, ацидофільне молоко). Поступово дієту розширюють, у харчування вводять протерті каші, морквяне та картопляне пюре, неміцний бульйон, супи, сухарі,
560
Функціональні захворювання товстої кишки
білий хліб. У період ремісії хворим рекомендують виключити з раціону продукти, багаті на грубу клітковину: бобові, чорний хліб, гриби, жирні сорти м'яса, капусту, сухофрукти, виноград.
Гнильна диспепсія супроводжується посиленим розмноженням протеолітичної мікрофлори. Її розвитку сприяють зниження шлункової секреції та зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, надмірне вживання білкової їжі. Хворі скаржаться на метеоризм, часті випорожнення. Кал має виражений гнильний запах, коричневий колір. Під час копрологічного дослідження в калі виявляють велику кількість м'язових волокон.
Лікування. Призначають голод (протягом 1—2 днів). У ці дні можна пити міцний чай Із цукром, відвари трав. Потім рекомендуються протерті каші з рису, гречки, сухарі, підсушений білий хліб, протерті круп'яні та овочеві супи. Білкові продукти додають у раціон поступово. Спочатку слід вживати молочнокислі продукти, протертий нежирний сир, омлет, відварне м'ясо. У період ремісії хворим не можна вживати надто багато м'ясних і рибних продуктів, газованих напоїв, морозива.
Хворим з диспепсією, незалежно від її виду, за наявності клінічних проявів показані ферментні препарати (фестал, ме-зим-форте, креон), препарати беладони, бактеріальні препарати. У разі зниження шлункової секреції призначають плантаглюцид, сік подорожника, абомін, ацидин-пепсин.
У хворих із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози та зниженою холесекреторною функцією печінки може виникати жирова, чи мильна, диспепсія. У таких випадках спостерігаються поліфекалія, випорожнення світлого кольору. Під час копрологічного дослідження виявляють велику кількість нейтрального жиру та жирних кислот у калі. Лікування полягає в обмеженні вживання жирної їжі, призначенні ферментних препаратів. Показані також препарати, які містять жовч (алохол, холензим).
До функціональних захворювань кишечнику відносять дискінезію, яка в літературі відома під назвою «синдром подразненого кишечнику». Виділяють дискінезії із запорами, нестійкими випорожненнями, функціональною діареєю, без-больові та з ізольованим больовим синдромом, із слизовою колікою. За характером моторних порушень кишечнику виділяють дискінезії з переважанням гіпер- чи гіпомоторики.
36-2-1923
561
Хвороби органів травлення
Дискінезії товстої кишки частіше зустрічаються в жінок. Хворі скаржаться на слабість, психоемоційну лабільність, порушення сну та апетиту, нудоту. При цьому характерно, що загальний стан хворих залишається задовільним, маса тіла не змінюється. Біль буває різним за інтенсивністю — від легкого дискомфорту до колікоподібного. У частини хворих біль у животі може бути спровокований нераціональним харчуванням. Найчастіше біль локалізується в лівій половині живота, інколи в інших відділах. Локальний метеоризм і локальний біль є проявами таких синдромів: 1) селезінкового кута; 2) печінкового кута; 3) синдрому сліпої кишки.
Одним з найхарактерніших симптомів дискінезії кишечнику є порушення випорожнення. Вони можуть бути різного характеру — від діареї, нестійких випорожнень, коли діарея змінюється на запор, до запору. У частини хворих немає чіткої залежності між моторикою кишечнику і характером випорожнень. Так, при гіперкінетичній дискінезії можуть спостерігатись як проноси, так і нестійкі випорожнення чи спастичні запори.
Синдром подразненої товстої кишки інколи проявляється посиленням гастроректального синдрому (позивом на дефекацію після їди). У хворих може з'являтися біль у животі, який зникає після випорожнення. У деяких хворих під впливом психоемоційних факторів може розвиватися діарея, яка швидко минає після зняття стресу. Функціональна діарея не супроводжується порушенням загального стану, у таких випадках неможливо визначити періоди загострення та ремісії. За наявності функціональних змін слід насамперед виключити органічні захворювання органів травлення.
Одним з найпоширеніших функціональних захворювань кишечнику є хронічний запор.
Запор — сповільнене, утруднене або систематично недостатнє спорожнення кишечнику. Запором також називають хронічну затримку випорожнення більш ніж на 48 год, при цьому спостерігається утруднення акту дефекації, виділення невеликої кількості калу підвищеної щільності. Хворий скаржиться на відчуття неповного спорожнення. Запор розвивається при багатьох органічних захворюваннях товстої кишки (пухлини, хвороба Крона, дивертикуліт, анатомічні аномалії та Ін.), тому при діагностиці функціонального запору слід виключити органічну
562
Функціональні захворювання товста кишки
патологію, яку досить легко виявляють під час рентгенологічного та ендоскопічного досліджень товстої та прямої кишок.
Виникнення моторних розладів товстої кишки пов’язують з дисбалансом у системі гастроінтестинальних гормонів, що стимулюють (гастрин, холецистокінін, субстанція П, енке-фаліни) і сповільнюють (глюкагон, вазомоторний інтести-нальний поліпептид, серотонін) рухову функцію кишечнику, а також з порушеннями рецепторного апарату кишкової стінки. Вторинні моторні розлади, які спричинюють запори, часто виникають у хворих на цукровий діабет, гіпотиреоз, системну склеродермію, полі міопатію з патологією судин, ураженням спинного мозку. У деяких хворих вони розвиваються внаслідок уживання ліків, що сповільнюють пропульсивну активність кишечнику (спазмолітики, М-холіноблокатори, блокатори кальцієвих каналів та ін.), а також при дисбактеріозі, надходженні в кишку подразнювальних речовин. Запори виникають при розладах аноректальної чутливості, хворобі Гіршпрунга, ректоцеле (випинання передньої стінки прямої кишки в піхву), ентероцеле (здавлювання прямої кишки тонкою кишкою, яка під час напруження м'язів черевного преса потрапляє в простір Дугласа), випаданні прямої кишки, а також за наявності нориці, анальної тріщини. Важливе значення має характер харчування. Часто запори спричинюються кількома факторами.
Діагностика. Проводять рентгенологічне, ендоскопічне та копрологічне дослідження, а також посів калу на дисбактеріоз. Жінок має оглянути гінеколог.
Лікування. Призначають лікувальне харчування. При гіпомоторнІй дискінезії кишечнику рекомендується вживати продукти, багаті на харчові волокна: моркву, буряк, гарбуз, кабачки, баклажани, яблука, банани, свіжі ягоди та фрукти, сухофрукти, а також хліб з муки грубого помелу, з додаванням висівок, розсипчасті каші з перлової, пшеничної, гречаної, вівсяної круп, пшона. Стимулюють перистальтику фруктові та овочеві соки, що містять багато органічних кислот. У раціон обов’язково включають молочнокислі продукти (кефір, ацидофілія). Рекомендують вживати достатню кількість рідини. Дуже корисна рослинна олія, якою слід заправляти салати.
При спастичних запорах з больовим синдромом клітковина
36*
563
Хвороби органів травлення
повинна бути ніжною. Корисні печені яблука, відварені та протерті овочі та фрукти. Поступово можна включати в раціон сирі овочі та фрукти. Можна вживати пшеничні висівки, які додають у каші, салати, супи, киселі.
Медикаментозну терапію призначають з урахуванням стану моторної функції кишечнику. При гіпомоторних запорах застосовують препарати, які посилюють перистальтику. Призначають координакс (по 20 мг 2 рази на день після щи). Цей препарат можна використовувати і в свічках. Застосовують жовчогінні засоби: ліобіл, алохол, холензим та ін.
При спастичному запорі застосовують М-холіноблокатори (гастроцепін), міотропні спазмолітики (но-шпа, галідор, папаверину гідрохлорид) у таблетках, свічках. Проводять терапію дисбактеріозу.
Якщо всі ці заходи не дають ефекту, призначають проносні засоби, які залежно від механізму дії поділяють на 4 групи: 1) препарати, які спричинюють хімічне подразнення рецепторного апарату кишки: похідні антрахінонів (препарати кори крушини, ревеню), дифенілметану (фенолфталеїн, бісако-дил, гуталакс, дульколакс), рицинова олія; 2) препарати, які мають осмотичні властивості: натрію сульфат, магнію сульфат, сіль карловарська, лаутулоза (нормазе, дуфалак, порта-лак, форлакс); 3) препарати, що збільшують об'єм кишкового вмісту: висівки, агар, метилцелюлоза, морська капуста; 4) препарати, які пом’якшують калові маси І полегшують їх просування (вазелінове і мигдалеве молоко, рідкий парафін). Слід зазначити, що в разі тривалого застосування послаблю-вальних засобів виникає привикання до них, що вимагає збільшення дози, а це може зумовити синдром відміни. Крім того, можлива втрата електролітів, нерідко уражуються печінка та нирки, розвиваються алергічні реакції.
Лікування. Найбільше значення має правильне харчування. Крім того, застосовують ксиліт, сорбіт, суміші ксиліту чи сорбіту з натрію гідрокарбонатом, магнію сульфатом та лимонною кислотою. При хворобі Гіршпрунга, аномаліях прямої кишки показано хірургічне лікування.
При функціональних захворюваннях кишечнику добрий ефект дають фізіотерапевтичне та санаторно-курортне лікування, ЛФК, масаж живота.
564
Хронічний ентерит
ХРОНІЧНИЙ ЕНТЕРИТ
Хронічний ентерит — це хронічне запальне або запально-дистрофічне ураження тонкої кишки, яке характеризується порушеннями травної, всмоктувальної, видільної та рухової її функцій і супроводжується кишковими розладами та порушеннями обміну речовин.
Хронічний ентерит — поліетіологічне захворювання. Найчастіше він розвивається після гострої кишкової інфекції. Його розвитку сприяє кишковий дисбактеріоз.
Хронічний ентерит може бути зумовлений протозойними та паразитарними ураженнями — лямбліозом, амебіазом, балантидіазом, стронгілоїдозом, гельмінтозом, а також дією токсичних речовин — ртуті, цинку, миш'яку, фосфору, свинцю. Це захворювання виникає внаслідок тривалого вживання алкоголю, деяких медикаментів — антибіотиків, саліцилатів, кортикостероїдних препаратів, Імунодепресантів та ін. Воно може бути спричинене дією Іонізуючого випромінювання. Розвиток хронічного ентериту пов'язують з незбалан-сованим харчуванням, порушенням його режиму, переїданням. У ряді випадків хронічний ентерит спричинює харчова алергія.
Важливу роль відіграють порушення нервової та гуморальної регуляції діяльності кишечнику, а також генетичні фактори (спадкова ентеропатія).
Вторинний хронічний ентерит може розвинутися при захворюваннях шлунка, печінки, підшлункової залози, а також при колагенозах, цукровому діабеті, тиреотоксикозі, туберкульозі, злоякісних пухлинах.
Клініка. У клінічній картині захворювання виділяють місцеві та загальні зміни. До місцевих кишкових проявів захворювання належать відчуття важкості, розпирання в животі, здуття, бурчання, особливо в другій половині дня. Унаслідок вираженого метеоризму живіт набуває куполоподібної форми. Можуть з'являтися серцебиття, неприємні відчуття в ділянці серця. Біль у животі локалізується біля пупка. Його виникнення зумовлено або розтягненням тонкої кишки, або спастичними її скороченнями. За наявності спазму біль більш локалізований, інтенсивний і має нападоподібний характер.
565
Хвороби органів травлення
У разі легкого перебігу хронічного ентериту і збереження функції товстої кишки випорожнення бувають до 4—6 разів на добу, переважно в другій половині дня. При важкому хронічному ентериті частота випорожнень може збільшуватися до 15—20 разів на добу.
Характерними симптомами є поліфекалія, амілорея, креа-торея, стеаторея з великою кількістю жирних кислот. Калові маси кашкоподібні або рідкі, світло-жовтого кольору, кислої реакції, із залишками їжі. Гною, крові та слизу в них не виявляють.
Під час пальпації живота у хворих на хронічний ентерит визначаються «шум плеску» в ділянці сліпої кишки (симптом Образцова), болючість зліва і вище від пупка на рівні XII грудного і І поперекового хребця (симптом Поргеса). Болючість під час пальпації за ходом тонкої кишки (симптом Штернберга) може свідчити про наявність мезаденіту.
Загальний ентеральний синдром зумовлений порушеннями травлення і всмоктування харчових Інгредієнтів у тонкій кишці. Вони виникають унаслідок недостатності порожнинного та мембранного травлення, розвитку синдрому мальаб-сорбції. У хворих спостерігається зменшення маси тіла. У разі легкого перебігу захворювання вона швидко відновлюється в період ремісії.
При хронічному ентериті середньої важкості, а також важких формах захворювання виникає дефіцит маси тіла, інколи досить значний. Для хронічного ентериту характерне швидке зменшення маси тіла, особливо в разі важкого його перебігу. Розвиваються обмінні порушення, зумовлені дефіцитом багатьох харчових інгредієнтів. У хворого виникають різка слабість, запаморочення, трофічні зміни шкіри, нігтів І волосся, ознаки полівітамінної недостатності, дистрофічні зміни внутрішніх органів — міокардіодистрофія, зниження зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози.
Унаслідок недостатнього надходження в організм амінокислот, заліза, вітаміну В|2, фолієвої кислоти па Інших анти-анемічних факторів розвивається анемія. У разі важкого перебігу хронічного ентериту можуть спостерігатися недостатність і порушення діяльності ендокринних органів, порушення статевої функції, зникнення менструації в жінок, безплідність.
566
Хронічний ентерит
При переважному ураженні порожньої кишки хронічний ентерит може перебігати з демпінг-синдромом, для якого характерні слабість після їди, тахікардія, зниження АТ, біль у животі. Випорожнення бувають до 1—3 разів на добу, кал кашкоподібний, глинястий. Характерна «жирна діарея», кал містить велику кількість жирних кислот, які не всмокталися. Стан погіршується після вживання рідкої, особливо солодкої та молочної їжі.
При ураженні клубової кишки випорожнення частішають (до 6—8 разів на добу). Виділення водянисті, пінисті («жовчна діарея»), що зумовлено порушенням усмоктування жовчних кислот. Спостерігаються значні порушення водно-електролітного обміну, біль частіше локалізується в правій здухвинній ділянці, пальпація якої болюча. Сліпа кишка розтягнена, у ній можна почути бурчання.
Залежно від вираженості місцевих та загальних змін виділяють легкий, середньої важкості та важкий перебіг хронічного ентериту.
У разі легкого перебігу захворювання спостерігається місцевий ентеральний синдром, загальний стан хворого майже не змінюється. При хронічному ентериті середньої важкості крім місцевого ентерального синдрому з’являються порушення обміну речовин, змінюється загальний стан хворого. У разі важкого перебігу хронічного ентериту загальний стан хворого важкий, розвиваються виражені порушення обміну речовин. У перебігу захворювання виділяють періоди загострення, неповної ремісії та ремісії.
Діагностика хронічного ентериту ґрунтується на клінічній симптоматиці даних лабораторних та інструментальних досліджень. У стадії загострення в крові визначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, мікро- та макро-цитарна анемія, гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, електролітні порушення. Вміст глюкози, холестерину та р-ліпопроте'їдів знижений.
Під час копрологічного дослідження виявляють стеаторею, переважно за рахунок жирних кислот, а також креатоаміло-рею.
Під час бактеріологічного дослідження можна виявити дисбактеріоз.
567
Хвороби органів травлення
Про порушення процесів травлення і всмоктування свідчать зміни активності кишкових ферментів — ентерокіна-зи та лужної фосфатази. У разі легкого перебігу хронічного ентериту вона може підвищуватися. Це відбувається внаслідок підвищеного злущування епітелію тонкої кишки. У разі тривалого перебігу захворювання та розвитку атрофічних змін активність кишкових ферментів знижується. Вказані вище кишкові ферменти визначають у дуоденальному вмістІ та калі.
До скринінгових методів оцінки дисахаридазної недостатності відносять визначення вмісту молочної кислоти. Інформативним методом є визначення рівня глюкози в сироватці крові. Найбільшу інформацію дає визначення вмісту ферментів у біоптаті зі стінки тонкої кишки. Досліджують вміст амілази, ліпази, інвертази, мальтази, лактази та дипептидаз.
Усмоктувальну функцію тонкої кишки досліджують за допомогою різних методів. Усмоктування білків визначають шляхом проведення проби з навантаженням радіоактивним альбуміном людської сироватки або казеїном, міченим 1311. У нормі 13Ч (60—90 %) виводиться із сечею, радіоактивність калу не перевищує 5 %. При хронічному ентериті підвищується радіоактивність калу і знижується радіоактивність сечі.
Усмоктування жирів визначають за їх вмістом у калі (за методом Ван де Камера). У нормі за добу виділяється до 5—7 г жиру, при хронічному ентериті вміст жиру в калі збільшений.
Усмоктування вуглеводів досліджують шляхом перораль-ного навантаження глюкозою. У нормі максимальний рівень глюкози спостерігається через 30—60 хв, він у 1,8 разу вищий, ніж у крові натще. При хронічному ентериті визначається плоска цукрова крива. Застосовують також навантаження О-ксилозою (5 г на 100 мл води). У нормі за 5 год із сечею виділяється до 30 % уведеної ксилози.
Екскреторну функцію досліджують за допомогою внутрішньовенного введення альбуміну, міченого 13|1. Визначають мічений альбумін у шлунковому вмісті. За наявності порушень екскреції радіоактивність кишкового та шлункового вмісту знижена.
Важливе значення має дослідження моторної функції кишечнику за допомогою рентгенологічного методу із застосуванням барієвої суміші або рентгеноконтрастних речовин. У нормі
568
Хронічний ентерит
порожня кишка заповнюється через 25—30 хв, клубова — через 1,5—2 год, сліпа — через 3—4 год, товста — через 24 год, а повне спорожнення кишечнику спостерігається через 48—72 год. Можна використати кармінову пробу — при прийманні карміну (0,3—0,5 г) разом Із пробним сніданком забарвлений кал у нормі з'являється через 24—48 год.
Лікування хворих на хронічний ентерит у період загострення слід проводити в умовах стаціонару, особливо в разі важкого перебігу захворювання. Основою лікування є дієтотерапія. У період загострення призначають дієту № 4 — протерті каші в'язкої консистенції, протерте відварне м'ясо, слизисті супи. Потім рекомендують дієту № 46 (до 120—130 г білків, 100—110 г жирів, 350—400 г вуглеводів). їжа має бути протертою, відварною або ж її готують на пару (для руйнування термолабільних антигенів). Обмежують вживання легкозасвоюваних вуглеводів, виключають з раціону цільне молоко, грубу клітковину, тугоплавкі жири. У ряді випадків призначають аглютенову дієту (без уживання житнього та пшеничного хліба, мучних виробів та ін.). У період ремісії застосовують подібну дієту, проте дозволяються запіканки, протерті свіжі овочі та фрукти, зелень, солодкі ягоди без шкірки, розведені соки, вітамінні напої.
Антибактеріальну терапію проводять за наявності патогенної мікрофлори в кишечнику, у разі важкого перебігу захворювання, а також за відсутності ефекту від лікування дієтою та симптоматичними засобами. Використовують переважно сульфаніламіди, які погано всмоктуються або зовсім не всмоктуються в кишечнику і діють на стрептококи, стафілококи, ентерококи, ешерихії. Нині використовують комбіновані препарати, які містять триметоприм і сульфаметоксазол (бактрим, септрин, бісептол). їх призначають по 2 таблетки 2 рази на день, курс лікування — 7—10 днів. У разі заселення мікробами тонкої кишки ефективний левоміцетин. Він діє на більшість грампозитивних і грамнегативних бактерій, ентеробак-терії, клебсієли, протей та Ін. Доза препарату становить від 1 до 3 г на добу.
При лікуванні хронічного ентериту використовують інтет-рикс — похідне оксихіноліну. Призначають по 6—8 капсул на добу протягом 5—10 днів.
За наявності діарейного синдрому застосовують в’яжучі та
569
Хвороби органів травлення
сорбівні препарати — вісмуту нітрат, танальбін, кальцію карбонат, карболен, білу глину або препарат білої глини (смек-та), а також препарати, шо діють на перистальтику кишечнику — лоперамід (імодіум). їх призначають по 1 капсулі 3—4 рази на день. Препарат реасек, який містить атропіну сульфат і дифеноксиліту гідрохлорид, призначають по 1 таблетці 2— З рази на добу.
Після курсу антибактеріальної терапії проводять лікування, спрямоване на відновлення нормальної мікрофлори кишечнику. З цією метою використовують бактеріальні препарати: бактисубтил — по 1—2 капсули 4 рази на добу, біфікол — по 5 доз до їди, лактобактерин. Бактеріальні препарати призначають протягом 1—1,5 міс.
Хворим на хронічний ентерит зі зниженою секреторною функцією шлунка можна рекомендувати такі препарати, як ацидин-пепсин, абомін, шлунковий сік, сугаст-2 (концентрат слизової оболонки шлунка свині, значно ефективніший за відомі препарати шлункового соку, призначають по 1 столовій ложці 3 рази на день). Для нормалізації процесів травлення застосовують ферментні препарати — панкреатин, мезим-форте, панкурмен, панцитрат, креон та ін.
Важливе значення мають боротьба зі зневодненням організму, нормалізація електролітного балансу, усунення порушень обміну речовин.
Для ліквідації білкового дефіциту використовують дієту з великою кількістю білків, призначають анаболічні гормони (ретаболіл — по 50 мг через кожні 2—3 тиж, на курс лікування — 5—8 ін'єкцій). У разі важкого перебігу хронічного ентериту показане парентеральне харчування. Внутрішньовенно вводять гідрюлізати білка, амінокислотні суміші. При зневодненні організму Вводять ізотонічний або 10 % розчин натрію хлориду, 5—10 % розчин глюкози, розчин РІнгера, у коктейлі додають калію хлорид, кальцію глюконат, панангін.
При лікуванні хронічного ентериту використовують вітаміни. Перевагу слід віддавати полівітамінним комплексам, особливо в поєднанні з макро- та мікроелементами. Широко застосовують фітотерапію: відвари кори дуба, сушених ягід чорниці та суниці, листків грецького горіха, трави звіробою та ін.
570
Хронічний коліт
Фізіотерапевтичне лікування проводять з урахуванням стадії процесу. У період загострення призначають зігрівальні компреси, сухе тепло на живіт, у період ремісії — озокерит, парафін, діатермію, санаторно-курортне лікування.
ХРОНІЧНИЙ КОЛІТ
Хронічний коліт — запально-дистрофічне захворювання товстої кишки з ураженням або всієї кишки (панколіт), або будь-якого відділу клубової, сліпої, поперечної ободової, сигмоподібної ободової чи прямої (іліотифліт, трансверзит, сиг-моїдит, проктит).
Етіологія. Захворювання поліетіологічне, характеризується тенденцією до тривалого перебігу. Хронічний коліт спричинюють перенесений гострий коліт, дизентерія та інші бактеріальні кишкові інфекції, протозойні інвазії. Коліти також можуть бути зумовлені аліментарними порушеннями, екзогенними та ендогенними інтоксикаціями, патологією інших органів травлення — анацидним гастритом, хронічним панкреатитом, хронічним ентеритом, хронічним холециститом.
Основними клінічними симптомами захворювання є біль у животі, запори або діарея. Крім того, хворі скаржаться на відчуття розпирання в животі, здуття, яке зменшується після відходження газів, спорожнення кишечнику, біль у лівій половині живота. Можуть бути несправжні позиви на дефекацію.
При тифліті (правобічний коліт) частіше спостерігаються проноси, біль у животі справа, що іррадіює в пахвинну ділянку, праву нижню кінцівку. Можливе чергування проносів та запорів.
Трансверзит — ураження поперечної ободової кишки. Характеризується болем, бурчанням та розпиранням у середній частині живота відразу після їди, позивами на дефекацію, чергуванням запорів і проносів.
Сигмоїдит, проктосигмоїдит І проктит (лівобічний коліт) зустрічаються найчастіше. Клінічно вони проявляються болем у лівій половині живота або лівій здухвинній ділянці, відчуттям стиснення чи розпирання в прямій кишці. Можливі несправжні
571
Хвороби органів травлення
позиви на дефекацію з відходженням газів, інколи слизу та крові (якщо у хворого виникли ерозивний сфінктери?, тріщина відхідника або геморой). Біль посилюється після дефекації, очисної клізми. Випорожнення рідкі або кашкоподібні, нерідко бувають кілька разів на день малими порціями, без відчуття повного спорожнення кишки. Можуть спостерігатися запор або випорожнення типу овечого калу.
Якщо при коліті в запальний процес залучаються нервові ганглії (гангліоніт), то біль має нестійкий, ниючий характер. Як правило, він не пов'язаний з прийманням їжі, актом дефекації, фізичним навантаженням. У разі поширення процесу на серозну оболонку товстої кишки біль у животі стає постійним, посилюється під час ходьби, після очисних КЛІЗМ і дефекації, дещо зменшується в горизонтальному положенні. Хронічний коліт в осіб літнього віку, які хворіють на атеросклероз, може мати ішемічне походження. Частіше всього уражується кишка в ділянці селезінкового кута, рідше — поперечна ободова, порожня, низхідна та сигмоподібна ободова. Ішемічний коліт проявляється різким болем у лівій половині живота або надчеревній ділянці, що з'являється через 3—4 год після їди, здуттям кишечнику, діареєю (у випорожненнях може бути кров), інколи блюванням. Поступово зменшується маса тіла. Під час пальпації живіт різко болючий, може бути захисне напруження м'язів передньої черевної стінки.
Діагностика. Враховують дані анамнезу та клінічні прояви захворювання, результати копрологічного дослідження, бактеріологічного дослідження калу, ендоскопічного, гістологічного та рентгенологічного досліджень.
Під час копрологічного дослідження в калі виявляють велику кількість лейкоцитів і слизу, йодофільну мікрофлору, не-перетравлену клітковину і внутрішньоклітинний крохмаль, підвищення вмісту нейтрального жиру, неперетравлених м'язових волокон, що зумовлено порушеннями внутрішньо-кишкового травлення, наявністю дисбактеріозу. За допомогою іригоскопії можна виявити порушення моторної функції кишки, прискорення або сповільнення її перистальтики, посилену гаустрацію, спастичні скорочення чи навпаки — гіпотонію кишки. При важких формах коліту змінюється рельєф слизо
572
Хронічний коліт
вої оболонки внаслідок її набряку та інфільтрації. У деяких випадках визначаються рубцево-запальні звуження просвіту кишки. Під час ендоскопічного дослідження (колоноскопія, ректороманоскопія) спостерігаються гіперемія та набряк слизової оболонки, ерозії, наявність слизу. При атрофічних формах захворювання привертає до себе увагу стоншення та блідість слизової оболонки кишки.
Лікування. Призначають дієтотерапію з урахуванням стадії процесу і порушень випорожнень. При хронічному коліті з діарейним синдромом використовують дієту № 46 у період загострення і № 4в у період ремісії. З харчового раціону виключають цільне молоко, грубу клітковину, жирні страви, бобові, капусту, свіжий чорний хліб, шипучі напої, солодощі.
Для лікування хронічного коліту нині з успіхом застосовують сульфопрепарати, насамперед салофальк.
Вибір антибактеріальної терапії залежить від результатів бактеріологічного дослідження калу. При дисбактеріозі, зумовленому патологічними штамами ешерихій, ефективні стрептоміцин, сульфаніламідні препарати, фуразолідон, Інте-трикс (по 1 капсулі 4 рази на день). При ентерококовому дисбактеріозі призначають еритроміцин (по 0,25 г 4 рази на день), сульфаніламіди (по 1 г 4 рази на день), фуразолідон (по 0,05 г 4 рази на день), левоміцетин (по 0,5 г 4 рази на день). Тривалість курсу лікування — 7 днів. Проводять 2—3 курси лікування. При дисбактеріозі, спричиненому протеєм, призначають фуразолідон (по 0,05 г 4 рази на день), неграм (по 0,5 г 4 рази на день), бісептол (по 2 таблетки 2 рази на день), нітроксолін (по 0,1 г 4 рази на день протягом 10—14 днів), протейний бактеріофаг (по 30 г 2 рази на день за 1 год до їди протягом 7—10 днів).
При кандидозному дисбактеріозі використовують леворин (по 500 000 ОД 3—4 рази на день протягом 10—12 днів), нізо-рал, нітроксолін (по 0,1 г 4 рази на день). При стафілококовому дисбактеріозі показаний хлорофіліпт: до 5 мл 1 % спиртового розчину хлорофіліпту додають 30 мл води І вживають по 25 крапель 3 рази на день за 40 хв до їди протягом 3 тиж. Призначають також фуразолідон — по 0,1 г 3—4 рази на день протягом 5—7 днів.
573
Хвороби органів травлення
Поряд з антибактеріальними препаратами при дисбактеріозі застосовують специфічні бактеріофаги — протейний, стафілококовий, синьогнійний, коліпротейний. За наявності діареї можна використовувати в'яжучі, сорбівнІ засоби імодіум, смекту, танальбін та ін. Корисно пити відвари кори та шишок вільхи, деревію, звіробою, коренів кульбаби, шавлії, плодів чорниці, кори дуба.
При виникненні спастичного болю в животі призначають галідор, но-шпу, бускопан та ін.
При запорах використовують препарати целюлози — порто-лак, метамуцил, харчові волокна з пектином. За відсутності ефекту призначають проносні — вазелінове масло, розчин магнію сульфату, сорбіт, ксиліт, фітопрепарати з коренів ревеню, кори і плодів жостера, кафіол, регулакс, форлакс. Рекомендується вітамінотерапія. За показаннями призначають ферментні препарати, антациди. За наявності нудоти використовують прокінетики (церукал, мотиліум та ін.), здуття живота—препарати симетикону (еспумізан, симескоп).
ДИСБАКТЕРІОЗ КИШЕЧНИКУ
Дисбактеріоз — це зміна кількісних співвідношень та складу мікробів, які заселяють кишечник, або ж поява в ньому нетипових бактерій.
Кишкові мікроорганізми являють собою складну асоціацію мікробів, які справляють значний вплив на життєдіяльність людського організму. У травному каналі вони розподіляються нерівномірно. Найбільшу їх кількість виявляють у ротовій порожнині та товстій кишці. У тонкій кишці можуть бути в невеликій кількості ентерококи, кишкові, ацидофільні палички та деякі інші види бактерій.
У вмісті товстої кишки міститься до 250 млрд мікробних тіл в 1 мл. Бактерії, що заселяють товсту кишку, умовно поділяють на 3 групи:
1-ша — анаеробні мікроби (бактероїди І біфідобактерії), їх кількість складає близько 99 %;
2-га — аеробні бактерії (кишкова паличка, стрептококи, лактобацили), їх кількість складає близько 1—4 %;
3-тя — мікроби, що спорадично з'являються в кишечнику
574
Дисбактеріоз кишечнику
(стафілококи, клостридії, протей, клебсієли, дріжджеподібні гриби), кількість яких у нормі складає 0,01—0,001 %.
Для нормальної мікрофлори кишечнику характерне значне переважання анаеробних бактерій над аеробними. Так, анаеробів, насамперед біфідобактерій, у ньому міститься у 1000 разів більше, ніж аеробів. На склад нормальної мікрофлори кишечнику людини впливають вік, характер харчування, умови життя. Товста кишка заселена переважно кишковою паличкою. Вона виявляє бактерицидну дію на патогенні та умовно-патогенні штами, що забезпечує підтримання нормального біоценозу. Мікроби, що заселяють тонку та товсту кишки, розщеплюючи органічні компоненти нутрієнтів, сприяють процесам травлення. Кишкові мікроби синтезують вітаміни, насамперед ціанокобаламін, тіамін, піридоксин, рибофлавін, нікотинову кислоту, біотин, па-раамінобензойну кислоту, фолієву кислоту.
Нормальна мікрофлора сприяє формуванню захисно-адаптаційних систем організму, виробленню антитіл, протипухлинних речовин, підтримує неспецифічний імунітет.
Виділяють 4 стадії дисбактеріозу:
І — незначні зміни нормальної мікрофлори;
II — зменшення кількості нормальної мікрофлори, збільшення кількості умовно-патогенної мікрофлори;
III — різке зменшення кількості нормальної мікрофлори, окремі її представники зникають зовсім. Умовно-патогенна мікрофлора має агресивні властивості. З'являються у великій кількості гриби роду Сапбісіа, протей, стафілококи та ін.;
IV — зникають біфідо- та лактобактерії, патогенна мікрофлора виявляється в значній кількості.
Виділяють також первинний І вторинний дисбактеріоз. При первинному дисбактеріозі спочатку змінюється мікрофлора кишечнику, а потім приєднуються ознаки запалення, при вторинному — спочатку виникає патологія тонкої або товстої кишки, а потім приєднується дисбактеріоз.
Клініка. Найхарактерніші симптоми — схильність до діареї, метеоризм, бурчання у животі. Біль може мати тупий, ниючий характер, а інколи виникає колікоподібний біль. Часто біль у животі посилюється в другій половині дня.
При кишковому дисбактеріозі часто розвивається полігіпо-вітаміноз, який проявляється глоситом, ангулярним стомати
575
Хвороби органів травлення
том, тріщинами в куточках рога, поліневритами, головним болем, підвищеною втомлюваністю, дистрофічними змінами міокарда га ін. У хворих спостерігається схильність до алергії.
Кишкові зміни та порушення вітамінного билансу організму зумовлені розвитком синдромів порожнинного мембранного травлення та мальабсорбції. Патогенна мікрофлора та її токсини подразнюють слизову оболонку кишки, спричинюють бродильну або гнильну диспепсію.
Стафілококовий дисбактеріоз може мати легкий, середньої важкості та важкий перебіг. Легкий перебіг стафілококового дисбактеріозу кишечнику характеризується субфебрильною температурою тіла, маловираженими ознаками інтоксикації та запалення. Хворі скаржаться на незначний біль у животі, рідкі випорожнення з домішками слизу, частота яких не перевищує 4—5 разів на добу. Загальний стан хворих задовільний, повне одужання спостерігається через 2,5—3 тиж.
При стафілококовому дисбактеріозі середньої важкості температура тіла підвищується до 38—39 °С, з’являються виражена слабість, порушення апетиту, головний біль, біль у животі. Випорожнення рідкі, з домішками слизу, крові та гною (до 6— 10 разів на добу). Захворювання триває до 20 днів.
Важкий стафілококовий дисбактеріоз кишечнику характеризується вираженою інтоксикацією, гарячкою, нудотою, блюванням. Випорожнення бувають до 7—12 разів на добу. Вони містять домішки слизу, гною та крові. Виникають сильний біль у животі, зневоднення організму, порушення серцево-судинної діяльності. Хворі можуть загинути від інфекційно-алергічного шоку. Можливий розвиток стафілококового сепсису.
Грибковий дисбактеріоз кишечнику зустрічається досить часто. Його розвиток зумовлений посиленим розмноженням дріжджеподібних грибів роду СапбігІа на слизових оболонках різних органів. Розвиток цього виду дисбактеріозу, як правило, пов'язаний з прийманням антибіотиків, під впливом яких гинуть бактерії, що виробляють спеціальні речовини, які протидіють розмноженню грибів Сапбіба аІЬісапь. Найчастіше уражуються верхні відділи травного каналу (ротова порожнина та стравохід), рідше — кишечник, сечово-статева система. Інколи виникає генералізований кандидоз, що супроводжується ураженням внутрішніх органів — нирок,
576
Дисбактеріоз кишечнику
бронхів, легень, головного та спинного мозку. Можливий розвиток кандидозного сепсису, який майже завжди закінчується летально.
Дисбактеріоз, зумовлений синьогнійною паличкою, найчастіше виникає після кишкових інфекцій (дизентерії, сальмонельозу та ін.) або на фоні неспецифічного виразкового коліту, хронічного ентероколіту та інших захворювань органів травлення. Він може розвиватися після лікування антибіотиками. Якщо синьогнійний дисбактеріоз є наслідком харчового отруєння, то захворювання починається гостро. З’являються симптоми вираженої інтоксикації, сильний біль у животі. Хворі помирають у перші дні або на 7-му — ІО-ту добу від серцево-судинної недостатності та паралітичного Ілеусу. Синьогнійний дисбактеріоз, що розвинувся на фоні лікування антибіотиками, має доброякісні ший перебіг, прогноз захворювання сприятливий.
Діагностика дисбактеріозу грунтується на клінічних даних, результатах лабораторних, бактеріологічних та серологічних досліджень. При генералізованому дисбактеріозі слід проводити бактеріологічне дослідження не тільки фекалій, але й крові та сечі.
Лікування хворих із дисбактеріозом кишечнику має бути комплексним. Обов'язково враховують супутню патологію органів травлення. Важливе значення має дієтотерапія, яка спрямована на нормалізацію процесів травлення, підвищення імунної резистентності організму. Кількість білків має становити 120—130 г, жирів — 100—110 г, вуглеводів — 350—400 г. У період загострення-призначають дієту № 4 протягом 2—5 днів, при зменшенні гострих проявів захворювання — дієту № 46, при неповній ремісії — дієту № 4в, а в стадії стійкої ремісії — дієту № 15. Кількість клітковини залежить від характеру випорожнень. При схильності до діареї її вміст дещо зменшують. Рекомендується ніжна клітковина. При запорах кількість харчових волокон можна збільшити. Слід враховувати те, що багато фруктів та ягід виявляють антибактеріальну активність, інактивують бактеріальні екзотоксини та гіалуронідазу. Виражені антибактеріальні властивості мають абрикоси, квасниці, гранати, суниці, журавлина, малина, горобина, чорна смородина, чорниці, яблука. Такі ж властивості мають цибу
37 — 2-1921
577
Хвороби органів травлення
ля, часник, хрін, перець та Інші прянощі. Якщо немає протипоказань, їх можна використовувати в харчуванні. Можна приготувати настій із хрону: 0,5 кг подрібненого хрону настояти в 1 л води протягом 24 год, пити по одній склянці перед обідом протягом 3—4 днів. Можна використовувати спиртову витяжку з часнику.
Деякі лікарські рослини виявляють протимікробну та протизапальну дію, нормалізують моторику та секрецію травного каналу. При лікуванні дисбактеріозу застосовують плоди фенхелю, корені аїру, календулу лікарську, мелісу, ромашку аптечну. Полин гіркий та деревій звичайний містять терпени, азулен і оцтову кислоту, які пригнічують ріст гнильних мікробів. За наявності гіповітамінозу призначають вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, фолієву кислоту, вітамін К та ін. Рекомендується використовувати полівітамінні препарати.
При кишковому дисбактеріозі застосовують еубіотик Інте-трикс. Цей препарат також має виражену антидіарейну дію. Призначають його по 1 капсулі 4 рази на день протягом 5— 10 днів.
Комбінований препарат ентероседил, який містить антибіотик, еубіотик, адсорбент І вітамін К, виявляє широкий спектр антибактеріальної дії і дає антипротозойний ефект. Його призначають по 1—2 таблетки 3 рази на день. Курс лікування — 10 днів.
Хлорофіліпт — препарат, що містить суміш хлорофілів з листків евкаліпту. Препарат ефективний при стафілококовому дисбактеріозі. Призначають усередину за 40 хв до їди (по 5 мл 1 % спиртового розчину 3 рази на день протягом З— 5 днів).
Кандидозний дисбактеріоз лікують протигрибковими препаратами. Одним з найефективніших препаратів є нізорал, який призначають по 1—2 таблетки 4 рази на день протягом З тиж. Можна використовувати також ністатин чи леворин (по 500 000 ОД 4 рази на день протягом 10 днів). Призначають флуконазол — по 50—400 мл 1 раз на день протягом 7 днів. Для лікування кишкового дисбактеріозу використовують препарат синтетичного дисахариду — левульозу, шо окислює кишкове середовище, пригнічує протеолітичну, патогенну мікрофлору і одночасно стимулює цукролітичну мікрофлору.
578
Неспецифічний виразковий камт
Це сприяє відновленню нормального співвідношення мікроорганізмів у кишечнику.
При лікуванні дисбактеріозу широко застосовують біологічні препарати, які містять живі ослаблені штами нормальної мікрофлори кишечнику, що за сприятливих умов здатні імплантуватися та заселити кишечник. До цих препаратів належать колібактерин, біфідобактерин, лактобактерин, біфі-кол, бактисубтил та ін. Більшість препаратів випускаються у вигляді капсул, що дозволяє їм пройти шлунковий бар'єр і досягти кишечнику. Добрий ефект дає застосування бактеріальних препаратів (лінекс, йогурт, біфіформ).
Лікування хворих на дисбактеріоз кишечнику має бути індивідуальним. Його призначають після бактеріологічного дослідження калу. У більшості випадків спочатку проводять курси антибактеріальної терапії, а потім призначають бактеріальні препарати. Мінімальний курс лікування бактеріальними препаратами — 3 тиж, максимальний — 1—1,5 міс. Хворим віком до 40 років бажано призначати біфідобактерин, середнього віку — біфікол, а хворим літнього віку —лактобактерин. Слід пам'ятати, що не можна комбінувати антибактеріальну терапію з лікуванням бактеріальними препаратами.
При стафілококовому і протейному дисбактеріозі призначають стафілококовий чи протейний бактеріофаги (по ЗО мл 2 рази на день протягом 2 тиж), їх можна комбінувати з антибактеріальною терапією. Можна використовувати анти-стафілококову плазму, яку вводять по 160—250 мл щодня або через день, на курс лікування — 3—5 вливань.
При всіх видах дисбактеріозу проводять імуномодуляційну терапію. Призначають тималін, тимоген, вітаміни, біостиму-лятори, препарати мікроелементів.
НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ
Неспецифічний виразковий коліт (НВК) — захворювання, яке характеризується геморагічно-гнійним запаленням товстої кишки, розвитком місцевих та системних ускладнень.
Причини виникнення захворювання остаточно не з’ясова-
37»
579
Хвороби органів травлення
но. Дані імунологічних досліджень, ефективність лікування глюкокорти костероїдни ми гормонами, своєрідність клінічних проявів свідчать про значну роль імунних порушень у патогенезі захворювання. Певне значення можуть мати алергени, особливо харчові і бактеріальні, а також автоантигени. За наявності екзогенних антигенів в організмі утворюються циркулюючі імунні комплекси, що виявляють патогенну дію на слизову оболонку товстої кишки. Вона стає проникною для бактеріальної інфекції, що спричинює розвиток некротичних та гнійних уражень. Імунний характер захворювання підтверджують дані гістологічних досліджень. Кишкові інфільтрати при НВК складаються переважно з лімфоцитів, плазматичних клітин, поліморфноядерних гранулоцитів, еозинофілів.
Останніми роками встановлено, що медіаторами запального процесу в слизовій оболонці товстої кишки при НВК є про-стогландини, проста цикл і ни, тромбоксани та продукти метаболізму арахідонової кислоти. Підтвердженням цього є також той факт, що ефективність сульфасалазину зумовлена його здатністю гальмувати ліпооксигеназний шлях перетворення арахідонової кислоти.
Класифікація. І. За клінічним перебігом виділяють такі форми НВК: гостру, блискавичну, хронічну рецидивну, хронічну безперервну.
11. За локалізацією розрізняють такі ураження: а) тотальне; б) сегментарне (пряма кишка, сигмоподібна ободова, низхідна ободова); в) субтотальне (уражені пряма кишка, сигмоподібна, низхідна та поперечна ободові кишки); г) тотальне (усі відділи товстої кишки).
III. За морфологічними ознаками виділяють ПІ ступені ураження товстої кишки;
І	— спостерігаються набряк, гіперемія, кровоточивість, одиничні петехії та ерозії;
II	— з'являються множинні петехїї та ерозії, одиничні великі виразки;
III	— на фоні вираженого набряку та гіперемії, петехій та ерозій виявляють множинні виразки.
У перебігу НВК виділяють періоди загострення, повної та неповної ремісії.
580
Неспецифічний виразковий коліт
При НВК виникають місцеві та загальні ускладнення. Місцеві ускладнення: перфорація товстої кишки, токсична її дилатація, стеноз сегментів кишки, поліпоз, псевдополіпоз. Загальні ускладнення: артрит, флебіт, гепатит, жирова дистрофія печінки, цироз печінки, стенозувальний холангіт, ендогенна дистрофія, ураження шкіри.
Патологічні зміни при НВК спочатку розвиваються в прямій кишці, потім процес поширюється на інші відділи товстої кишки. Запальний процес локалізується в слизовій оболонці кишки.
Клініка. Початок захворювання може бути гострим або поступовим. Для гострого початку характерні сильний біль у животі, тенезми, випорожнення з домішками крові, явища інтоксикації та зневоднення. Дуже небезпечна блискавична форма виразкового коліту, при якій випорожнення з домішками слизу та крові бувають понад 20 разів на добу. Спостерігаються дегідратація, гарячка, інтоксикація, паралітична кишкова непрохідність. Летальний кінець можливий через кілька днів від початку захворювання.
У більшості випадків початок захворювання поступовий, а в разі легкого Його перебігу тривалий час спостерігається нетипова клінічна картина. Інколи хворі лікуються від геморою, тріщин, поліпів.
Для легкої форми НВК характерне ураження тільки прямої або прямої та сигмоподібної ободової кишок. Спочатку випорожнення не порушені, потім виникають проноси (до 4— 6 разів на добу), метеоризм, біль у животі, у калі з'являються домішки крові. При ректороманоскопії виявляють незначний набряк і гіперемію слизової оболонки, контактні кровотечі. У просвіті кишки гною та крові немає. Хворі втрачають масу тіла (до 10 %), температура тіла нормальна, системних ускладнень немає.
НВК середньої важкості характеризується ураженням лівої половини товстої кишки, проносами (до 6—12 разів на добу). У випорожненнях є домішки слизу та крові. Спостерігається значне зменшення маси тіла (на 10—20 %), температура тіла підвищується до 38 ’С. Розвиваються тахікардія, системні ураження — артрит, Іридоцикліт, неврит, ураження шкіри.
581
Хвороби органів травлення
У крові знижуються рівень гемоглобіну, гематокрит, збільшується ШОЕ. Під час ректороман ос копії виявляють набряк, гіперемію і виражену кровоточивість слизової оболонки, відсутність судинного малюнка, петехії та ерозії, у просвіті кишки — слиз, гній, кров, запальні поліпи.
Важка форма НВК характеризується субтотальним або тотальним ураженням товстої кишки, частими (до 20 разів на добу) випорожненнями, виділенням крові та гною з прямої кишки без калу, тенезмами, болем у животі. Загальний стан хворих важкий. Розвивається виражена Інтоксикація, можливі ускладнення. Хворі швидко втрачають масу тіла (від 20 до 50 %), виникає тахікардія (понад 100 за 1 хв). У крові виявляють ознаки анемії, збільшення ШОЕ (понад 30 мм/год).
При важкій формі НВК випорожнення спостерігаються через кожні 10—15 хв у вигляді слизу, гною, тканинного детриту (калу як такого немає). Спостерігається нетримання газів за рахунок вторинної слабкості сфінктера. Контакт з хворими утруднений. Визначаються пастозність, безбілкові набряки нижніх кінцівок. Можуть виникати неврологічні розлади, головний біль, запаморочення, гормональні порушення, у жінок — дис- і аменорея. Характерні ранні ускладнення (токсична дилатація товстої кишки або її перфорація). Для токсичної дилатації товстої кишки типовою є поява гучного тимпаніту, під час пальпації виявляють зниження тонусу передньої черевної стінки, болючість за ходом товстої кишки. Пальпувати таких хворих слід обережно, оскільки можна спровокувати перфорацію.
Блискавична форма НВК вирізняється бурхливим розвитком захворювання протягом 1—2 тиж. Спостерігається тотальне ураження товстої кишки. Стан хворих із самого початку захворювання вкрай важкий. Розвиваються небезпечні для життя ускладнення, сепсис.
Ця форма НВК відзначається високою летальністю.
Хронічну безперервну форму НВК діагностують через 6 міс від початку захворювання за відсутності ремісій (або якщо вони неповні та нетривалі). Прогресування НВК призводить до ураження інших відділів товстої кишки, її фіброзу.
Хронічна рецидивна форма НВК характеризується чергуванням періодів загострення та ремісії. Після лікування настає
582
Неспецифічний виразковий коліт
ремісія, що триває до 4 міс, інколи рік і більше. У цей період стан хворих задовільний, симптомів захворювання немає.
Одним із найважчих місцевих ускладнень НВК є перфорація товстої кишки. Вона часто виникає на фоні токсичної дилатації кишки і може бути множинною. Встановити діагноз складно, оскільки загальний стан хворих важкий, а поява різкого болю в животі маскується кишковою симптоматикою. Діагностика ускладнення грунтується на даних рентгенологічного дослідження, під час якого в черевній порожнині виявляють вільний газ. Інколи перитоніт може розвинутись і без перфорації (при значному стоншенні стінки кишки).
Токсична дилатація товстої кишки —важке ускладнення НВК, в основі якого лежить надмірне розширення товстої кишки. Це ускладнення спостерігається в разі важкого перебігу НВК. Воно виникає внаслідок залучення в процес нервово-м'язового апарату кишки, звуження її дистальних відділів, гіпокаліємії і втрати м'язового тонусу. Розвитку токсичної дилатації товстої кишки сприяє приймання глюкокортикостеро-їдних і холінергічних препаратів, а також препаратів опію.
Токсична дилатація товстої кишки проявляється різким погіршенням загального стану хворих, наростанням інтоксикації. Хворі загальмовані, їх свідомість сплутана, температура тіла підвищується до 38—39 °С. Посилюється біль у животі, перистальтика різко знижується або її зовсім немає. Часто клініка захворювання стерта. У таких випадках обов'язково проводять оглядову рентгеноскопію черевної порожнини. Летальність при цьому ускладненні становить близько 25 %.
Системні ускладнення при НВК поліморфні І включають артрити, ураження шкіри (вузлова еритема, виразка гомілки, гангренозна піодермія, дерматози), слизових оболонок (афтозний стоматит, виразковий езофагіт), очей (кон'юнктивіт, ірит та ін.).
Ці системні ускладнення розвиваються на фоні клінічної картини НВК і зникають після тотальної колонопроктектомії. Не пов'язані з важкістю НВК, проте часто зустрічаються такі ускладнення, як хронічний гепатит, холангіт, цироз печінки, ревматоїдний артрит.
Діагностика. Ректороманоскопія та фіброколоноско-пія — основні методи діагностики НВК. У початковій стадії
583
Хвороби органів травлення
захворювання виявляють гіперемію та набряк слизової оболонки, що кровоточить, на стінках кишки — слиз і кров, одиничні ерозії та петехії. При більш важких формах та тривалому перебігу на стінках кишки з’являються округлі, неглибокі виразки («кратери»), укриті гнійним детритом. У разі хронічного перебігу НВК виявляють псевдополіпи. їх поява погіршує прогноз захворювання. У період ремісії слизова оболонка стоншується, розвивається фіброз. Пряма кишка при НВК уражується завжди. Без ураження прямої кишки немає НВК. Під час рентгенологічного дослідження в ранніх стадіях НВК можна виявити «зернисту» слизову оболонку. Діаметр кишки не змінений, проте можна помітити зміни рельєфу слизової оболонки, стовщення складок, межі між ними зникають. У подальшому складки замінюються грануляціями, які на рентгенограмах мають вигляд множинних округлих прояснень. У міру прогресування захворювання спостерігаються зникнення поперечних складок, звуження просвіту прямої кишки, а згодом звужуються й інші відділи товстої кишки, яка поступово перетворюється на ригідну трубку. Копро-логічне дослідження малоінформативне. У гострій стадії виявляють слиз, кров, нейтрофіли, еозинофіли, інколи кишковий дисбактеріоз.
Перебіг НВК і хвороби Крона має багато спільних рис. Основними проявами обох захворювань є проноси, наявність домішок крові в калі, зменшення маси тіла, зневоднення, диспептичний синдром.
Проте хвороба Крона (правобічний коліт) характеризується низкою особливостей. Початок хвороби Крона, як правило, поступовий, випорожнення бувають до 4—6 разів на добу. Характерна ознака — наявність крові в калі. Інколи її виявляють при аналізі на приховану кров. Можлива значна кровотеча. Хвороба Крона супроводжується ураженням будь-якої ділянки травного каналу (від ротової порожнини до прямої кишки), у той час як при НВК процес обмежується тільки товстою кишкою. Виразки при хворобі Крона уражують усі шари кишки. Вони глибокі, вузькі («виразки-щілини»). При НВК виразки уражують тільки слизову оболонку і підслизовий шар. Для хвороби Крона характерне утворення інфільтратів, нориць, абсцесів. Больовий синдром при хворобі Крона більш виражений, ніж при НВК.
584
Неспецифічний виразковий коліт
Під час обстеження хворих на НВК завжди виявляють зміни в прямій кишці. При хворобі Крона вона залучається в патологічний процес тільки в 50 % випадків.
При хворобі Крона уражені ділянки травного каналу чергуються з неураженими, у той час як при НВК процес поширюється послідовно знизу вгору.
Найінформативнішим є гістологічне дослідження біоптатів. При НВК виявляють переважно запалення слизової оболонки, а при хворобі Крона — розростання грануляційної тканини.
Лікування. Основою лікування є дієтотерапія. У гострій фазі призначають дієту № 4, а в разі важкого перебігу захворювання парентеральне харчування. У період зменшення най-гостріших проявів НВК рекомендують дієту № 46 (підвищена кількість білків, знижена кількість жирів і вуглеводів, страви протерті).
У період ремісії використовують дієту №4 (білків —до 110—120 г, жирів 70—80 г, вуглеводів — 350—400 г). З раціону виключають молоко, рафіновані вуглеводи, цитрусові, грубу клітковину. Застосовують медикаментозні засоби — сульфаса-лазин та його похідні, а також метронідазол. ЦІ препарати ослаблюють антигенну дію кишкової мікрофлори. Сульфасала-зин призначають по 3—4 г на добу протягом 1 міс, потім дозу зменшують. Салофальк (мезалазин) використовують по 1,5—2 г на добу. Ці сульфаніламідні препарати в разі легкого перебігу захворювання І ураження дистального відділу товстої кишки можна призначати ректально у вигляді свічок чи суспензій.
Метронідазол діє на анаеробну мікрофлору, бактероїди та клостридії. Його призначають по 0,25 г 3 рази на день протягом 7—10 днів.
При НВК середньої важкості призначають сульфасала-зин (3—4 г на добу) та преднізолон (до 40 мг на добу). У разі важкого перебігу НВК глюкокортикостероїди вводять парентерально в дозі, еквівалентній 300 мг гідрокортизону. Сульфа-салазин призначають по 4—6 г на добу. Тривалість лікування — 1,5—2 міс. Антибіотики показані при загрозі токсичної дилатації кишки.
Хворим на НВК проводять лікування, спрямоване на корекцію порушень обміну речовин, водно-сольового обміну, усунення анемії. Призначають парентеральне харчування, віта
585
Хвороби органів травлення
мінотерапію, антидіарейні та симптоматичні засоби, ферментативні препарати, метилурацил.
Хірургічне лікування НВК показане при появі таких ускладнень, як токсична дилатація та перфорація товстої кишки, рак кишки, а також при масивних кровотечах та за неефективності інтенсивної консервативної терапії.
Обов'язково призначають клізми (шприцом Жане) з відваром ромашки або звіробою, розчинами новокаїну чи анестезину, а також з коларголом, рослинними оліями.
Рекомендуються свічки із сульфаніламідними препаратами, протизапальними засобами.
ГОСТРИЙ ВІРУСНИЙ
ГЕПАТИТ
Гострий вірусний гепатит —це гостре запалення печінки вірусної етіології. Виділяють гострий вірусний гепатит А, В, С, О, Е і Р.
Гострий вірусний гепатит А спричинюється ентеровІруса-ми. Для нього характерні фекально-оральний шлях передачі інфекції, короткий інкубаційний період. Віруси містяться в печінці, жовчі, калі та крові, переважно в переджовтяничний період і в перший тиждень жовтяниці. Гострий вірусний гепатит А має легкий перебіг, тенденції до хронізації захворювання і вірусоносійства не спостерігається. Найчастіше хворіють діти (особливо в дитячих колективах), а також військовослужбовці.
До методів специфічної діагностики належить виявлення антитіл (І^М) до вірусу А. Вони з’являються в переджовтяничний період і виявляються до 6 міс.
Вірусний гепатит Е близький за клініко-епідеміологічною характеристикою до вірусного гепатиту А. Цей вид гострого гепатиту частіше зустрічається в Центральній Азії, Індії, Афганістані.
Значну проблему в гепатології становлять гострі гепатити, які передаються з кров'ю, препаратами крові. Це так звані посттрансфузійні гепатити, до яких відносять вірусний гепатит В, С, Р і Ц.
586
Гострий вірусний гепатит
У Європі найчастіше зустрічається гострий вірусний гепатит В і С.
Класифікація гострого вірусного гепатиту В:
І.	Гострий вірусний гепатит
І.	Безсимптомна форма.
2.	Типова форма: а) безжовтяничний варіант; б) жовтяничний варіант, у тому числі холестатичний.
3.	Блискавична (фульмінантна) форма, або гострий (підгострий) вірусний некроз печінки.
4.	Атипова форма.
Н. Хронічний вірусний гепатит.
ПІ. Вірусоносійство.
Безсимптомна форма гострого вірусного гепатиту. При цій формі відсутні суб'єктивні та об’єктивні ознаки гострого гепатиту. Основна ознака захворювання — нетривале підвищення активності амінотрансфераз у 2—2,5 разу. Безсимптомну форму гострого вірусного гепатиту виявляють, як правило, під час обстеження осіб, які були в контакті з хворими на типовий гострий вірусний гепатит.
При безжовтяничному варіанті гострого вірусного гепатиту спостерігаються всі ознаки ураження печінки, однак гіпер-білірубінемїї немає. Хворі скаржаться на загальну слабість, диспептичні прояви, втрату апетиту. У них виявляють гепато-мегалію, а під час біохімічного дослідження крові — підвищення активності амінотрансфераз і показників тимолової проби, позитивні серологічні дані.
Хворі з жовтяничним варіантом гострого вірусного гепатиту складають основний контингент хворих на вірусний гепатит, яких госпіталізують у стаціонар.
Джерелом інфекції є хворі на гострий та хронічний вірусний гепатит В та із цирозом печінки, який сформувався внаслідок перенесеного вірусного гепатиту В, а також вірусоносії. Найбільшу небезпеку в цьому плані становлять хворі з безсимптомною і безжовтяничною формами захворювання, а також хворі з типовою жовтяничною формою в переджовтя-ничний період.
Інкубаційний період триває в середньому 2—3 міс, інколи 6 міс. Можливі різні варіанти продромального періоду, які ча
587
Хвороби органів травлення
сто нагадують ГРВІ. Може бути біль у м'язах І суглобах, у деяких хворих у цей період на перший план виступають явища диспепсії — нудота, метеоризм, зниження апетиту. У перед-жовтяничний період більшість хворих не помічає потемніння сечі. У цей час часто спостерігаються виражена загальна слабість, тупий біль у верхній половині живота, гарячка. Під час об'єктивного обстеження в переджовтяничний період можна виявити субіктеричність склер і м'якого піднебіння, помірне збільшення печінки, а в деяких випадках і селезінки. У хворих підвищується температура тіла. У сечі виявляють збільшення вмісту уробіліну, а в сироватці крові — підвищення активності амінотрансфераз І рівня білірубіну. Переджовтяничний період у більшості випадків триває 8—10 днів.
Виділяють періоди наростання, розпаду та згасання жовтяниці. У перші кілька днів жовтяничного періоду стан хворих задовільний або середньої важкості. У незначної кількості хворих стан погіршується, наростають явища інтоксикації, нудота стає постійною, з'являється блювання. Стан таких хворих оцінюють як важкий. Особливу небезпеку становить нестримне блювання. Спостерігаються різні нервово-психічні зміни (підвищена сонливість, поганий сон), зменшуються розміри печінки. Виникає геморагічний синдром, з’являється «печінковий» запах з рота. Такий стан передує розвитку коми. Відсутність ковтального рефлексу свідчить про те, що у хворих розвинулася глибока кома. Таких хворих врятувати не вдається.
Важливу інформацію дають функціональні проби печінки та аналіз крові. У крові, як правило, виявляють лейкопенію. У сечі підвищується рівень уробіліну, а в крові — білірубіну. Основними печінковими синдромами при гострому вірусному гепатиті є цитолітичний, мезенхімально-запальний, холес-татичний, гепатодепресивний.
Розвиток цитолітичного синдрому пов’язаний з некрозом гепатоцитів. Цей синдром виявляють уже в переджовтяничний період. Він зберігається до кінця захворювання. Для нього характерне насамперед підвищення активності АЛТ і АСТ у сироватці крові, а також гаммаглутамілтрансферази (ГГТФ). Збільшення показників, що характеризують вираженість ме-зенхімально-запального синдрому, теж характерне для гос
5Л<?
Гострий вірусний гепатит
трого вірусного гепатиту. Із самого початку жовтяничного періоду підвищуються показники тимолової проби, а також вміст гамма-глобулінів у сироватці крові. При затяжному гострому вірусному гепатиті чи в разі важкого перебігу захворювання спостерігаються значні зміни показників, що характеризують вираженість мезенхімально-запального синдрому.
Гепатодепресивний синдром порівняно із цитолітичним і мезенхімально-запальним не завжди чітко виражений, проте його наявність завжди свідчить про важкий перебіг гепатиту. Виражений гепатодепресивний синдром характерний для блискавичних форм гострого вірусного гепатиту. Найчутливішим показником є активність проконвертину в сироватці крові, менш чутливими, проте достатньо інформативними, показниками є активність холінестерази та протромбІновий індекс.
Холестатичний синдром — один із найспецифічніших печінкових синдромів гострого вірусного гепатиту. Він проявляється свербежем шкіри, жовтяницею і різким підвищенням активності лужної фосфатази, ГГТФ і 5-нуклеотидази, а також рівня білірубіну в сироватці крові, переважно прямої його фракції. На висоті жовтяниці різко зменшується вміст стеркобіліну в калі (аж до повної відсутності).
У разі типового перебігу гострого вірусного гепатиту тривалість жовтяничного періоду становить від 1 до 6 тиж, важкого—до 50 днів. У більшості випадків клінічні прояви захворювання поступово зменшуються. Поліпшується загальний стан хворих, з'являється апетит, нормалізується сон, світлішає сеча і темнішає кал. У частини хворих може виникати рецидив жовтяниці (затяжний вірусний гепатит).
Поступово функціональні проби печінки нормалізуються, більшість хворих одужує. У хворих на гострий вірусний гепатит літнього віку може розвиватися холестатична форма гострого вірусного гепатиту. Для цієї форми захворювання характерні тривалий свербіж шкіри, різке підвищення активності лужної фосфатази, ГГТФ і 5-нуклеотидази, вмісту жовчних кислот і холестерину в сироватці крові. Однак показники, що характеризують вираженість цитолітичного синдрому, підвищені помірно, а в деяких хворих знаходяться в межах норми.
Блискавична форма гострого вірусного гепатиту може розвинутись у вагітних або при гострому імунологічному конфлікті,
589
Хвороби органів травлення
що може бути пов'язане з ранньою появою антитіл, які відіграють основну роль у некрозі гепатоцитів. За наявності високого рівня цих антитіл розвивається гостра дистрофія печінки. Блискавична форма гострого гепатиту характеризується розвитком енцефалопатії, появою асциту, інколи бактеріального перитоніту. Ранніми симптомами є зменшення розмірів печінки, поява і наростання геморагічних проявів, тахікардії, симптомів енцефалопатії. У сироватці крові виявляють підвищення активності амінотрансфераз, великий вміст білірубіну. Згодом активність трансаміназ може зменшуватись, а концентрація білірубіну зростати. Зниження активності трансаміназ пов’язане з дистрофією печінки і зменшенням кількості печінкових клітин. Одним із найчутливіших показників, що свідчать про розвиток блискавичної форми гострого вірусного гепатиту, є зменшення вмісту прокоагулянтів у сироватці крові.
Період одужання характеризується не тільки поліпшенням загального стану хворих І зникненням клінічних проявів захворювання, але й, що надзвичайно важливо, відсутністю вірусів у крові. У частини реконвалесцентів вони можуть визначатися в крові протягом 6—12 міс, а в 50 % — протягом 1— З років і довше. Інколи віруси залишаються в організмі на все життя, і такі особи стають вірусоносіями або хворіють на хронічний вірусний гепатит.
Ознаками хронізації гострого вірусного гепатиту є тривале (понад 6 міс) підвищення активності трансаміназ і рівня білірубіну, гепато- і спленомегалія.
Лікування гострих вірусних гепатитів залежить від важкості перебігу захворювання. Лікування різних етіологічних форм гострого гепатиту (А, В, С, □, Е І Е) не має суттєвих відмінностей. Відрізняються лише методи їх специфічної профілактики.
Хворих на гострий вірусний гепатит слід госпіталізувати. У період розпалу захворювання призначають напівпостільний режим і лікувальне харчування — дієту № 5а або № 5. Медикаментозне лікування має бути мінімальним. Призначають вітамінотерапію, внутрішньовенні вливання 5 % розчину глюкози. При вираженій інтоксикації, крім 5 % розчину глюкози, уводять розчин Рінгера, реополіглюкін, поліглюкін. Для корекції алкалозу вводять 5 % розчин аскорбінової кислоти, а ацидозу — 50—100 мл 3 % розчину натрію гідрокарбонату.
590
Алкогольні ураження печінки
Противірусні препарати, зокрема рибамідил, віразол та аде-нін-арабінозид, поки що широко не застосовуються, так само як і імунокоригувальні препарати —левамізол, тималін та ін. При лікуванні хворих на гострий вірусний гепатит застосовують інтерферон (реоферон). Його призначають по 3 000 000 МО З рази на тиждень внутрішньом’язово або підшкірно протягом 4—8 тиж. Ефективність інтерферону оцінюють по-різному. Багато авторів вважають, що його доцільно застосовувати в гострій стадії захворювання.
При геморагічному синдромі внутрішньовенно вводять 2— З мл 1 % розчину вікасолу.
Важливими профілактичними заходами є використання для ін'єкцій і переливань одноразових шприців та систем, суворе дотримання правил стерилізації медичного інструментарію.
АЛКОГОЛЬНІ УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ
Ураження печінки при хронічній алкогольній інтоксикації обумовлене її роллю в метаболізмі етанолу. У печінці метабо-лізується до 90—98 % алкоголю. У гепатоциті є три ферментні системи, які здатні метаболізувати алкоголь: 1) алкоголь-дегідрогеназа; 2) мікросомальна етанолокислювальна система; 3) каталазна система. Окислення алкоголю відбувається у два етапи: окислення до ацетальдегіду з вивільненням водню І окислення ацетальдегіду до оцтової кислоти, яка в подальшому перетворюється на ацетилкофермент А. Окислення алкоголю супроводжується вивільненням енергії: 1 г алкоголю дає 7 ккал енергії.
При окисленні етанолу в печінці змінюється окисно-відновний потенціал гепатоцита. Це сприяє розвитку початкових уражень печінки. У печінці збільшується продукція лактату, який стимулює синтез колагену і жирних кислот, що спричинює виникнення печінкового кетогенезу. Розвивається гіпоксія печінки, оскільки алкоголь збільшує її потреби в кисні.
Під впливом алкоголю в печінці підвищується синтез гепа-тотоксичного ацетальдегіду, що сприяє розвитку жирової дистрофії і дегенеративних змін у гепатоцитах. Проліферація ре-
591
Хвороби органів травлення
тикулуму супроводжується збільшенням розмірів печінки, наростанням толерантності до алкоголю і підвищенням здатності метаболізувати різні лікарські засоби. Цим і пояснюється стійкість організму хворих на алкоголізм до високих доз алкоголю, різних токсичних речовин і медикаментів.
Виділяють такі метаболічні та токсичні ефекти алкоголю на печінку: 1) компенсаторно-пристосувальні; 2) некротичні з утворенням тілець Меллорі; 3) порушення імунологічних реакцій; 4) пригнічення процесів регенерації; 5) стимуляція колагенозу і канцерогенезу.
НекробІотичні ефекти алкоголю здійснюються ацетальде-гідом та воднем. Вони проявляються гідропічною і балонною дистрофією, утворенням тілець Меллорі, центролобулярними некрозами гепатоцитів. Окрім того, алкогольний гіалін, що утворюється в печінці, має антигенні властивості і спричинює імунні порушення, які зумовлюють прогресування алкогольних уражень печінки. У період розпалу гострого алкогольного гепатиту підвищуються титри антигену тілець Меллорі і фіксації комплементу, а також вміст І§А. При алкогольних ураженнях печінки часто змінюється клітинний Імунітет. Це призводить до лімфоцитарно-макрофагальної інфільтрації портальних полів і внутрішньочасточкової строми, некрозу. Етанол стимулює метаболізм колагену в печінці, що спричинює розвиток фіброзу.
Хронічна алкогольна інтоксикація призводить до недостатності харчування внаслідок як зниження вживання повноцінних білків і вітамінів, так і розвитку хронічних захворювань травної системи — хронічного гастриту, гастродуоденіту, панкреатиту, які супроводжуються порушеннями травлення та всмоктування.
Особливістю алкогольних уражень печінки є їх чітка залежність від дози алкоголю та тривалості зловживання ним. Слід зазначити, що в початковій стадії захворювання і навіть при вираженій патології можливий повний регрес патологічних змін за умов повної відмови від вживання алкоголю. На фоні зловживання алкоголем будь-яке лікування неефективне.
Важкі ураження, аж до розвитку цирозу печінки, спостерігаються при щоденному вживанні понад 40—60 г етанолу чоловіками і понад 20 г етанолу жінками впродовж багатьох років.
592
Алкогольні ураження печінки
Виділяють 5 основних видів ураження печінки при хронічній алкогольній інтоксикації: 1) адаптивна алкогольна гепато-мегалія; 2) жирова дистрофія печінки; 3) перивенулярний та перицелюлярний фіброз; 4) хронічний алкогольний гепатит; 5) цироз печінки.
Адаптивна алкогольна гепатомегалія є початковою стадією ураження печінки і перебігає безсимптомно. Рідко виникає біль у правому підребер'ї. Функціональні проби печінки не змінюються.
Алкогольна жирова дистрофія зустрічається приблизно в 50 % хворих на хронічний алкоголізм. У нормі печінка містить до 10 % жиру. При жировій інфільтрації кількість жиру в печінці збільшується. Крім того, збільшуються розміри жирових крапель. Клінічні прояви жирової інфільтрації печінки незначні. Інколи хворі можуть скаржитися на відчуття розпирання в правому підребер'ї, диспептичні прояви, метеоризм, особливо після вживання великої кількості їжі. Диспептич-ний синдром при жировій інфільтрації печінки виникає внаслідок зниження її холесекреторної функції І погіршення травлення жирів.
Під час об'єктивного дослідження виявляють помірно збільшену печінку, як правило, еластичної консистенції, не болючу. Чутливість під час пальпації печінки буває тільки в поодиноких випадках. Функціональні проби печінки не змінюються. У частини хворих можна виявити помірну гіпербілірубінемію, а також підвищення вмісту ліпідів і активності ГГТФ у сироватці крові. Діагностика жирової інфільтрації печінки не становить великих труднощів завдяки ультразвуковому дослідженню.
Жирова інфільтрація печінки алкогольної етіології є оборотним процесом, на відміну від жирової інфільтрації при цукровому діабеті та гіперліпопротеїдеміях. У разі відмови від вживання алкоголю, навіть без особливого лікування, у хворих із хронічною алкогольною інтоксикацією зменшується жирова інфільтрація печінки.
У деяких хворих із хронічною алкогольною інтоксикацією жирова Інфільтрація печінки може поєднуватися з алкогольним фіброзом. Наявність перицелюлярного та перивенуляр-ного фіброзу свідчить про підвищений ризик розвитку цирозу печінки.
38 — 2-1923
593
Хвороби органів травлення
Рідкою формою жирової інфільтрації печінки є синдром Ціве, який характеризується значним і швидким відкладанням жиру в печінці та інших органах, значним підвищенням рівня ліпідів у сироватці крові, гемолізом, збільшенням вмісту білірубіну, підвищенням активності трансаміназ. Синдром Ціве нерідко призводить до летальних наслідків.
Лікування жирової інфільтрації печінки у хворих на хронічний алкоголізм проводять на фоні повної абстиненції. Призначають повноцінне харчування. Рекомендуються продукти та страви, які мають ліпотропні властивості (сир, риба, гречана на вівсяна каші). Призначають вітаміни, особливо групи В, ко-карбоксилазу, полівітамінні препарати та препарати есенціаль-них фосфоліпідів (есенціале, ліпостабіл), ліпоєву кислоту або ліпамід, а також гепатопротектори (леталон, карсил, силібор, гепатофальк, галстена).
Алкогольний фіброз печінки. Алкогольний фіброз печінки передує розвитку алкогольного цирозу. Під час гістологічного дослідження виявляють перивенулярний і перицелюляр-ний фіброз. Унаслідок розростання фібрину навколо центральних вен порушується гемодинаміка печінки. Фіброз із центролобулярних ділянок може поширюватися на паренхіму за ходом синусоїдів.
Алкогольний фіброз не має специфічної клінічної симптоматики і часто нагадує жирову інфільтрацію печінки. У хворих можуть виникати загальна слабість, диспептичні розлади, невира-жений больовий синдром. Біль локалізується в правому підребер'ї. На відміну від жирової інфільтрації, при алкогольному фіброзі може підвищуватись активність амінотрансфераз і ГГТФ. Найспецифічнішими біохімічними змінами є підвищення рівня проліну та оксипроліну в сироватці крові, амінокислот, які беруть участь у синтезі колагену. Діагностикгі алкогольного фіброзу грунтується на даних гістологічного дослідження. Особливо небезпечний центролобулярний фіброз, при якому цироз печінки може розвиватись, обминаючи стадію гепатиту, навіть після відмови від вживання алкоголю.
ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ
Згідно з Міжнародною класифікацією захворювань печінки (Лос-Анджелес, 1994), хронічний гепатит — це полі етіологія не
594
Хронічний гепатит
захворювання, що триває не менше ніж 6 міс І характеризується гепатоцелюлярним некрозом і запальним процесом, гістіоплазматичною Інфільтрацією переважно портальних полів, гіперплазією зіркоподібних ретикулоендоцитів і помірним фіброзом у поєднанні з дистрофією печінкових КЛІТИН.
Сучасна класифікація хронічних гепатитів ураховує 4 основні критерії: етіологію, патогенез, ступінь активності процесу і стадію хронізації захворювання.
За етіологією та патогенезом виділяють 4 основні види хронічного гепатиту: вірусний, автоімунний, медикаментозний та криптогенний.
Ступінь активності процесу визначають за активністю АЛТ і АСТ. При мінімальній активності процесу активність амінотрансфераз підвищується не більше ніж у 3 рази, помірній — у 3—10 разів, вираженій — у 10 разів і більше. Для визначення активності процесу проводять біопсію печінки та гістомор-фологічне дослідження.
Якщо виконують морфологічне дослідження, у діагнозі зазначають ступінь фіброзу в балах: фіброзу немає — 0, незначний фіброз — 1, помірний — 2, виражений — 3, цироз — 4.
Вірусний гепатит спричинюють віруси В, С і б, а також невідомі віруси, що підтверджується серологічними даними.
Автоімунний гепатит діагностують при негативних серологічних реакціях. При цьому враховують особливості клініки, перебігу, наявність гіпергамма глобул Інемії, характерних автоантитіл, специфічних антигенів гістосумісності (В8, ОК3, ОКд), лікування глюкокортикостероїдами.
Діагноз медикаментозного гепатиту встановлюють після виключення вірусної, автоімунної та алкогольної етіології захворювання у хворих, які приймали гепатотоксичні медикаменти. Враховують також особливості перебігу захворювання.
Криптогенний гепатит діагностують у тих випадках, коли виключені такі етіологічні фактори, як вірусний, автоімунний, медикаментозний та алкогольний.
Під час діагностики хронічного гепатиту, визначення важкості його перебігу використовують синдромний принцип. Виділяють цитолітичний, мезенхімально-запальний, холесте-ричний і гепатодепресивний синдроми.
Цитолітичний синдром виникає в разі пошкодження гепа-
38*
595
Хвороби органів травлення
тоцитів, органел та мембран печінкових клітин. Він свідчить про наявність гепатиту.
До показників, що характеризують цитслітичний синдром, відносять активність АЛТ — ферменту, який міститься в цитоплазмі гепатоцитів, і активність АСТ, більша частина якої міститься в мітохондріях. Активність АЛТ у нормі становить 7—40 ум. од., або 0,1—0,68 мкмольДг • л), або 28—190 нмольДс • л); АСТ — 7— 40 ум. од., або 0,1—0,45 мкмольДг * л), або 28—125 нмольДс • л). До таких показників відносять також активність ГГТФ (норма для чоловіків — 15—106 ум. од., або 250—1770 нмольДс • л), для жінок — 10—66 ум. од., або 167—1100 нмольДс  л). Частина цього ферменту міститься в цитоплазмі, а частина зв’язана з мембранами мікро-сомальної фракції І біліарного полюсу гепатоцита, тому активність цього ферменту значно підвищується при холестазі, алкогольній інтоксикації, пухлинах печінки. Активність глутаматдегідрогенази (ГДГ) також змінюється (подібно до трансміназ). У нормі її активність становить 0—0,9 ум. од., або 0—15 нмольДс - л). Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) менш інформативна, ніж трансамінази.
Розвиток мезенхімально-запального синдрому пов'язаний з підвищеною активністю мезенхімально-стромальних елементів печінки і наявністю системних уражень, зумовлених порушеннями гуморального імунітету. ЦІ проби не завжди достатньо специфічні, проте вони дають важливу інформацію, необхідну для діагностики хронічного вірусного та автоімунного гепатиту, визначення активності процесу.
За наявності вираженого мезенхімально-запального процесу зростають показники тимолової проби, вміст І&А, І&С та І§М.
До реакцій гуморального імунітету відносять також збільшення вмісту автоантитіл, які виявляють методом непрямої Імунофлюоресценції І за допомогою і мун©ферментного аналізу. Виявляють антитіла до мітохондрій, антиядерні антитіла, антитіла до печінкових мікросом, мембран, печінково-ниркові та печінково-панкреатичні антитіла, антитіла до гладких м'язів. Значні зміни вказаних показників спостерігаються при автоімунному гепатиті.
Холестатичний синдром зумовлений порушенням секреції і циркуляції компонентів жовчі на рівні біліарного полюсу гепатоцита, внутрішньо- та поза печінкових проток. Можливі
596
Хронічний гепатит
поєднання різних видів холестазу. За наявності холестатичного синдрому змінюються такі показники: активність лужної фосфатази (норма 139—360 нмоль/(с *л)); ГГТФ (норми наведені вище), вміст білірубіну (за Єндрашіком, у нормі вміст загального білірубіну становить до 20,5 мкмоль/л, прямого — 0,86—4,3 мкмоль/л, непрямого — 1,7—17,1 мкмоль/л).
Гепатодепресивний синдром характеризується порушенням метаболічної функції печінки (без печінкової енцефалопатії). Для виявлення цього виконують проби з навантаженням: бромсульфалеїнову, індоціанову, галактози у, антипіринову, кофеїнову. Ці проби частіше використовують у дослідженнях.
Хронічний вірусний гепатит В зумовлений персистенцією вірусу гепатиту В, який має три антигенні детермінанти: 1) НВвА§— поверхневий антиген; 2) НВсА§ — внутрішній компонент нуклео капе йду; 3) НВеА§ — внутрішній компонент серцевинної оболонки. Антитіла до НВйА§ виявляють через З— 5 міс від початку захворювання. Вони утворюють імунні комплекси з поверхневим антигеном, нейтралізують його та забезпечують резистентність до реінфекції. Антитіла до НВсАа з'являються через 2—4 тиж після появи НВкА§. Вони визначаються в сироватці крові хворих протягом 6—9 міс. Антитіла до внутрішнього антигену нуклеокапсиду не є нейтралізуючими, їх наявність свідчить про хронізацію процесу. НВеА§ виявляють у сироватці крові хворих через 1 тиж після появи НВйАй. У нормі вони визначаються протягом 1—2 тиж. Якщо НВеА§ виявляють у сироватці крові понад 8 тиж, то це свідчить про хронізацію вірусного гепатиту. Сероконверсія антигенів НВеАй на антитіла НВеАЬ свідчить про початок елімінації вірусу або інтеграції його ДНК у геном гепатоцита.
Вірус гепатиту С передається парентеральним та ентераль-ним шляхом. Антитіла до цього вірусу виявляють через 2— 8 міс від початку гострої інфекції. їх наявність у сироватці крові свідчить про те, що причиною розвитку хронічного вірусного гепатиту є РНК-вірус гепатиту С.
Вірус гепатиту О — дефектний РН К-вірус, здатний до реплікації в присутності вірусу гепатиту В. Антиген вірусу гепатиту П) виявляють через 3 тиж від початку захворювання. Наявність дельта-вірусу погіршує прогноз і часто є причиною хронізації гепатиту.
597
Хвороби органів травлення
У патогенезі вірусних гепатитів важливу роль відіграють два фактори — вірусна реплікація та імунна відповідь хворого. Активність гепатиту залежить від ступеня реплікації вірусу і наявності достатньої кількості вірусних антигенів, на які спрямована цитотоксична дія лімфоцитів. У нормі імунокомпетентні лімфоцити розпізнають вірусні антигени і продукують розчинний фактор, який спричинює деструкцію гепатоцита разом з антигеном, при цьому організм звільнюється від вірусу. При недостатній імунній відповіді Т-лімфоцити руйнують інфіковані гепатоцити, але вони не здатні завадити інфікуванню вірусом гепатоцитів. Взаємодія вірусу з гепатоцитом відбувається за ре-плікативним та Інтегративним типом. У початковій стадії хронічного процесу ДНК вірусу гепатиту В відтворюється з повного транскрипцією генома, внаслідок чого синтезуються всі вірусні субкомпоненти. У подальшому формується повний віріон. У цей період головну роль у реалізації Імунної відповіді відіграють Т-лімфоцити (кілери). Т-хелпери (регуляторні клітини) діють на В-лімфоцити, що починають виробляти антитіла. Т-супресо-ри гальмують імунну дію. У пізніх стадіях інфекції реплікативна фаза змінюється на інтегративну, фрагмент вірусного генома вбудовується в геном гепатоцита хворого, що зумовлює клінічну ремісію хронічного гепатиту, однак це не виключає прогресування захворювання і розвиток раку печінки.
Існує кілька варіантів перебігу хронічного вірусного гепатиту. Реактивація вірусної інфекції збігається зі зростанням активності процесу і загостренням гепатиту. Безперервно рецидивний хронічний вірусний гепатит може тривати від кількох місяців до кількох років. Можливі короткочасні ремісії. У частини хворих на вірусний гепатит С спостерігається без-симптомний перебіг захворювання.
Клініка хронічного вірусного гепатиту може бути різноманітною—від важких фульмінантних до легких і прихованих форм.
Для хронічного вірусного гепатиту характерні всі ті синдроми, що виникають при інших ураженнях печінки. При астено-вегетативному синдромі спостерігаються підвищена втомлюваність, зниження працездатності, дратливість, зменшення маси тіла, головний біль, запаморочення.
Астенічний синдром є проявом так званої малої печінкової
5Я?
Хронічний гепатит
недостатності. Часто у хворих можуть бути скарги на підвищену кровоточивість ясен, часту появу синців на стегнах, гомілках. Інколи ці симптоми можуть бути спровоковані вживанням алкоголю, жирної чи смаженої їжі, дефіцитом вітамінів.
Диспептичний синдром проявляється постійною нудотою, яка посилюється при вживанні жирів, а також метеоризмом, порушенням випорожнень, дискомфортом після їди. У деяких хворих можуть бути скарги, характерні для холестатичного синдрому,—свербіж, сухість, потемніння шкіри, неперенос-ність жирів.
У частини хворих може виникати біль у правому підребер'ї, частіше тупий, ниючий. Інколи біль може бути досить інтенсивним.
У разі важкого перебігу хронічного вірусного гепатиту у хворих спостерігаються сонливість, виражена кровоточивість ясен, жовтяниця та асцит. У період загострення захворювання бувають позапечінкові прояви гепатиту — біль у суглобах і м'язах, аменорея, гІнекомастія. Підвищується температура тіла. Можуть з'являтися судинні знаки — телеангіектазїї, гіперемія долонь, збільшуються розміри селезінки.
ГепатомегалІя може бути різного ступеня, печінка може виступати з-під краю ребрової дуги на 2-7 см. Край печінки чутливий під час пальпації, помірно ущільнений.
Перебіг вірусного гепатиту, особливо гепатиту С (його називають «тихим убивцею»), може бути прихованим. Захворювання проявляється вже в стадії сформованого цирозу печінки.
Прогноз захворювання залежить від активності процесу, тривалості і вираженості періодів загострення. Повне одужання буває рідко. У 30—50 % випадків хронічні вірусні гепатити переходять у цироз печінки. У частини хворих можливі спонтанні тривалі ремісії чи стабілізація процесу (при стійкій клінічній та біохімічній ремісії протягом 1,5—2 років).
Автоімунний гепатит супроводжується значними імунними змінами.
Частіше хворіють жінки молодого віку. Початок захворювання часто нагадує гострий вірусний гепатит. У хворих спостерігаються слабість, втрата апетиту, потемніння сечі,
599
Хвороби органів травлення
збільшення розмірів печінки, підвищення вмісту білірубіну та активності трансаміназ. У частини хворих на початок захворювання виникають позапечінкові прояви — підвищення температури тіла, біль у суглобах, геморагічні висипання на гомілках та інших місцях. Згодом збільшуються розміри печінки та селезінки.
Артралгії — основний позапечінковий прояв автоімунного гепатиту. Уражуються переважно великі суглоби — колінні, суглоби верхніх кінцівок. Може розвиватися їх деформація. Часто з’являється рецидивна пурпура, що характеризується геморагічними енантемами у вигляді краплин чи плям, які не зникають після натискування. Рідше спостерігаються вовчако-ва еритема, псоріаз, склеродермія. У хворих часто розвиваються ендокринні порушення -- гірсутизм, аменорея та ін.
Жовтяниця при автоімунному гепатиті може бути різного ступеня вираженості. Вона помітно зменшується під час ремісії. Під час огляду хворих можна виявити телеангіектазії, гіперемію долонь. Печінка під час пальпації болюча, збільшена, помірної щільності. У частини хворих збільшена селезінка. У період загострення можливий розвиток асциту. У хворих можуть розвиватись ураження інших органів та систем — міокардит, плеврит, синдроми Шегрена та Кушінга, цукровий діабет, гемолітична анемія, генералізована лімфаденопатія, легеневі та неврологічні захворювання, гломерулонефрит.
Автоімунний гепатит характеризується безперервним перебігом. У період ремісії зменшується вираженість клінічних симптомів захворювання. Біохімічні показники також можуть зменшуватися, проте повної їх нормалізації не спостерігається. Стан хворих поліпшується після інтенсивної терапії глюкокорти костероїдам и.
У всіх хворих на автоімунний гепатит, особливо в період загострення, вміст білірубіну підвищується до 85 мкмоль/л, рідше до 150—190 мкмоль/л і більше. Підвищується також рівень гамма-глобулінів, тому це захворювання дістало назву гіпергам-маглобулінемічного гепатиту. У період загострення може спостерігатися гіпоальбумінемія, що свідчить про зниження білок-синтезувальної функції печінки. Характерною ознакою цього гепатиту є висока активність амінотрансфераз, що в 7—10 разів перевищує норму. При цьому підвищення активності АЛТ
600
Хронічний гепатит
більш значне, ніж АСТ. У період загострення автоімунного гепатиту змінюються тимолова та сулемова проби.
При автоімунному гепатиті у сироватці крові часто виявляють антинуклеарний фактор, ЬЕ-клітини, тканинні антитіла до гладких м'язів і паренхіми печінки. Підвищуються рівні Імуноглобулінів усіх класів, особливо імуноглобуліну класу М. Спостерігаються висока хелперна активність, значне переважання рівня Т-хелперів над рівнем Т-супресорів.
Прогноз захворювання несприятливий. Більшість хворих помирає в ранніх стадіях захворювання.
Медикаментозні гепатити зустрічаються значно частіше, ніж діагностуються. Нині відомо понад 200 лікарських препаратів, які виявляють гепатотоксичну дію.
За клініко-морфологічними особливостями розрізняють цитолітичні (з некрозом чи стеатозом печінки), холестатичні та змішані (холестатично-цитолітичні) медикаментозні гепатити. їх перебіг може бути гострим або хронічним.
Розвиток медикаментозного гепатиту тісно пов’язаний з метаболізмом ліків у печінці, який включає процеси біотранс-формації та утворення метаболітів, їх кон'югацію з різними субстратами — глюкуронідами, сульфатами та глутатіоном. Утворені сполуки виводяться з організму із сечею або жовчю. Ці процеси залежать від багатьох факторів, насамперед від активності ферментів, які беруть участь у метаболізмі лікарських засобів, а також від зовнішніх факторів (характер харчування, зловживання алкоголем, раніше перенесені захворювання печінки та ін.). Лікарські засоби, які спричинюють медикаментозні гепатити поділяють на дві групи. Першу групу складають препарати, які є справжніми гепатотоксинами, а 2-гу групу — ліки, гепатотоксична дія яких зумовлена ідіосинкразією. Дія на печінку препаратів 1-ї групи залежить від їх дози та тривалості лікування. Частота медикаментозних уражень печінки при застосуванні цих препаратів висока. Дія препаратів 2-ї групи не залежить від їх дози. Медикаментозні ураження спостерігаються в невеликої кількості пацієнтів, особливо чутливих до цих препаратів. Пряму гепатотоксичну дію виявляють пуроміцин, тетрациклін, антиметаболіти (метотрексат, уретан, 6-меркаптопурин). Так, саліцилати в дозі 2 г на добу спричинюють фокальний гепатоцелюлярний некроз у 2/3 пацієнтів.
601
Хвороби органів травлення
Ураження печінки може розвиватися через 2—3 тиж після відміни препарату, тому нерідко його не пов'язують Із уживанням ліків.
Факультативні печінкові ураження можуть виникати при застосуванні будь-яких лікарських засобів. Описано важкі масивні некрози, що розвивалися після приймання галотану, алопуринолу, Ізоксаніну, туберкулостатичних препаратів. Важкі холестатичні гепатити нерідко спричинюють антидепресанти, транквілізатори, сульфаніламіди, пероральні гіпоглікемічні препарати. Андрогенні гормони та анаболічні стероїди зумовлюють розвиток холестазу. Холестатична жовтяниця розвивається в 5 % пацієнтів, які приймали анаболічні стероїди.
Холестатичні ураження при застосуванні пероральних контрацептивів спостерігаються рідше, і їх розвиток зумовлений попереднім ураженням печінки. Холангіолітичний гепатит може розвиватися після введення рентгеноконтрастних препаратів, приймання похідних фенотіазину, аміназину, хлор-пропаміду, бутаміду, пропазину, фенілбутазону, азатіоприну, рифампІцину, сульфаніламідів, барбітуратів тощо.
Гіпохолестеринемічні, психотропні та анорексогенні препарати, а також хлорохін зумовлюють накопичення фосфоліпідів у печінці, легенях, селезінці та міокарді. Ураження супроводжується підвищенням температури тіла, зменшенням маси тіла, артеріальною гіпертензією, задишкою. Фосфоліпоз печінки характеризується високою активністю трансаміназ. можливий розвиток цирозу печінки.
Деякі медикаменти можуть спричинювати розвиток активного гепатиту. Це такі препарати, як метилдофа, нітрофурантоїн, Ізоніазид, оксифенізатин. Ураження печінки може стабілізуватися чи регресувати після відміни препарату. Продовження лікування може призвести до печінкової недостатності та цирозу печінки. У 50 % хворих на псоріаз, які приймають метотрексат, виникає фіброз печінки. У частини хворих з портальною гіпертензією таке ураження спостерігається після приймання високих доз вітаміну А.
Порушення кровообігу в печінці аж до розвитку венооклю-зивної хвороби (синдром Бадда— Кіарі) виникають при використанні уретану, пероральних протизаплідних засобів, тіогу-анІну, цитозин-арабінозиду. Пероральні протизаплідні препа
602
Хронічний гепатит
рати спричинюють розвиток синдрому Бадда—Кіарі внаслідок тромбозу печінкових вен. Захворювання проявляється портальною гіпертензією, можлива жовтяниця. При застосуванні анаболічних гормонів та пероральних протизаплідних препаратів може розвиватися пеліоз печінки. Внаслідок аневризмо-подібного розширення синусоїдів у печінці виникають кісти діаметром від 1 мм до 4 см. Пеліоз може поєднуватися з пухлинами печінки.
Клініка медикаментозних гепатитів подібна до такої при хронічних гепатитах іншої етіології. Ступінь активності процесу різний. Симптоми захворювання можуть бути такими, як при автоімунному, активному, холестатичному гепатиті та ін. Діагностика медикаментозного гепатиту грунтується на даних анамнезу (виявлення факту приймання медикаментів). Обов’язково виключають вірусний або алкогольний гепатит. Медикаментозний холестаз слід диференціювати з механічною жовтяницею. Враховують дані рентгенологічного та ультразвукового досліджень, лапароскопії.
Крім описаних вище основних видів хронічного гепатиту виділяють хронічний алкогольний гепатит, криптогенний гепатит, гепатит невідомої етіології, неспецифічні реактивні гепатити, які являють собою вторинні гепатити, що супроводжують хронічні захворювання органів травлення, обмінні захворювання, зокрема цукровий діабет, тиреотоксикоз, гострі та хронічні інфекції, лептоспіроз, гельмінтози, опікову хворобу, гранулематоз та ін.
Залежно від локалізації запальних змін виділяють лобуляр-ний і портальний варіанти неспецифічного реактивного гепатиту. Для лобулярного гепатиту характерні вогнищеві та зливні некрози. При портальному гепатиті спостерігаються набряк і розширення портальних трактів, гістіолімфоцитарна інфільтрація, білкова та жирова дистрофія.
Неспецифічний гепатит у більшості випадків перебігає без-симптомно. Іноді хворі можуть скаржитися на тупий біль у правому підребер'ї. Спостерігаються помірне збільшення печінки, незначні зміни функціональних проб. Прогноз захворювання сприятливий. Проводять лікування основного захворювання.
Лікування хронічного гепатиту. Режим є одним із важливих лікувальних чинників. У період загострення при
603
Хвороби органів травлення
значають постільний режим, що сприяє поліпшенню кровопостачання печінки. Слід уникати вживання ліків, протипоказані також фізіотерапевтичні та бальнеологічні процедури.
Лікувальне харчування. Дієта повинна бути повноцінною за вмістом білків, особливо білків, що легко перетравлюються. Страви слід готувати без застосування жирів. Кількість жирів обмежують (дозволяється тільки невелика кількість молочного жиру та свіжої рослинної олії). Рекомендуються овочеві та фруктові пюре, свіжі, очищені та протерті або подрібнені овочі та фрукти, зелень, свіжі фруктові та ягідні соки, компоти Із сухофруктів, свіжих фруктів, ягід. Співвідношення білків, жирів та вуглеводів у раціоні має бути таким: білків — 90—110 г, жирів — 60—80 г, вуглеводів — 380—400 г. Кількість солі обмежують до 5—6 г на добу.
Медикаментозну терапію призначають з урахуванням етіології захворювання, активності процесу, супутньої патології, особливостей перебігу гепатиту. При хронічному вірусному гепатиті застосовують дві групи препаратів — противірусні препарати та імуномодулятори. Противірусні препарати пригнічують реплікацію вірусу. Противірусна терапія ефективна, якщо вона своєчасно призначена. У такому разі можлива повна елімінація вірусу.
Останнім часом рекомендують застосовувати а-Інтерферон (по 3 000 000—6 000 000 ОД 3 рази на тиждень протягом З— 6 міс, інколи до 12 міс). Цей препарат пригнічує репродукцію вірусів гепатиту В і С. За наявності дельта-вірусу ефективніший р-інтерферон. Проте навіть тривале лікування інтерфероном не завжди дає ефект. Для посилення дії противірусних препаратів можна призначити імуностимулято-ри — препарати тимусу, левамізол, продигіозаннуклеїнат натрію та ін. Слід пам'ятати, що противірусні препарати та імуностимулятори можуть спричинити загострення процесу. Позитивний ефект лікування супроводжується зникненням серологічних маркерів гепатиту. Як імуностимулятор можна застосовувати левамізол (по 150 мг 3 рази на тиждень, курс лікування — 2—3 тиж). Підтримувальні дози (по 50—100 мг на 1 тиж) можна призначати протягом І міс і більше (до 1 року). Якщо хворому призначають імуностимулятори, обов'язково треба визначити маркери вірусу у фазі реплі
604
Хронічний гепатит
кації, кількість Т-супресорів. Для зменшення вираженості синдрому цитолізу, або щоб запобігти його розвитку, ле-вамізол слід комбінувати з невеликими дозами преднізолону (по 10 мг на день). Препарати тимусу (тималін, тимозин, Т-ак-тивін) застосовують за такими ж показаннями, що й левамізол.
При хронічних вірусних гепатитах та активних гепатитах іншого генезу застосовують О-ііеніциламін. який має імуноко-ригувальну дію та пригнічує синтез колагену. Препарат показаний при автоімунних реакціях на фоні дисбалансу імуноре-гуляторних клітин. Його призначають по 600—900 мг на добу протягом 1—6 міс.
Доцільність застосування преднізолону при хронічних вірусних гепатитах дискутується. Його призначають тільки в разі важкого клінічного перебігу гепатиту з вираженими змінами печінкових проб. Початкова доза — 20—30 мг на добу, при позитивній клініко-біохімічній динаміці її поступово зменшують. Лікування може тривати від 6 міс до 2 років. У разі помірної чи малої активності процесу преднізолон не показаний, його не слід призначати хворим на хронічний вірусний гепатит С.
При хронічних вірусних гепатитах показані гепатопротек-тори, зокрема препарати, що містять есенціальні фосфолі-піди, — есенціале. Лікування починають із внутрішньовенного введення препарату, згодом переходять на пероральне приймання капсул.
При автоімунному гепатиті препаратом вибору можна вважати глюкокортикостероїди, які ослаблюють імунопато-логічні реакції, що спрямовані проти власних антигенів тканини печінки. Преднізолон показаний у разі важкого перебігу захворювання. Початкова доза — 30—40 мг. Через 4—10 тиж її поступово зменшують до підтримувальної (20—10 мг). У такій дозі препарат приймають протягом 6 міс і більше (до 2 років).
Преднізолон можна комбінувати з імунодепресантами, що дозволяє зменшити його дозу. З цією метою можна використовувати азатіоприн, проте останнім часом білі,шість авторів його не рекомендують. Можна призначати делагіл, який має неспецифічну протизапальну дію.
При лікуванні хворих на хронічний гепатит широко використовують дезінтоксикаційну терапію. Призначають 5 %
605
Хвороби органів травлення
розчин глюкози, амінокислотні суміші, вітамінотерапію, ліпотропні препарати (ліпамід, ліпоєву кислоту, ліпостабіл), гепатопротектори — легалон, карсил, гепатофальк, силібор та ін. Ці препарати показані при неспецифічних реактивних гепатитах, малоактивних гепатитах, жировій інфільтрації печінки, хронічному алкогольному гепатиті.
Використовують комплексні препарати, що виготовлені з речовин рослинного походження, у комбінації з вітамінами та мікроелементами. Це препарати гепар крмпозитум, комплексний гомеопатичний препарат галстена. їх застосовують у комплексній терапії хронічного гепатиту, а також у період ремісії. Препарат галстена призначають по 20 крапель 3 рази на день протягом 8 тиж.
Хворим на хронічний гепатит з переважанням холестатич-ного синдрому рекомендується призначати жиророзчинні вітаміни і препарати кальцію, а для зменшення проявів холе-стазу — урсофальк, який сприяє виведенню компонентів жовчі через біліарний полюс гепатоцита. Важливе значення має нормалізація процесів травлення. З цією метою застосовують такі препарати, як креон, панкреатин, мезим-форте.
ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ
Цироз печінки — це дифузний патологічний процес, що характеризується вираженим фіброзом І утворенням структурно-аномальних регенераторних вузлів у печінці.
У 80 % випадків цироз печінки спричинюють перенесений вірусний гепатит і хронічна Інтоксикація алкоголем.
Етіологія. Цироз печінки розвивається, як правило, після гострого вірусного гепатиту В або С. Розвиток цирозу печінки зумовлюють також хронічна алкогольна інтоксикація, гострий алкогольний гепатит, жирова інфільтрація печінки. Особливу небезпеку становлять алкогольно-вірусні гепатити, які нерідко можуть трансформуватися в гепатоцелюлярну карциному.
Від цирозу печінки щороку помирає близько 300 000 хворих. За останні 20 років, за даними ВООЗ, захворюваність на цироз печінки в розвинутих країнах Європи збільшилась у 2— 2,5 разу.
606
Цироз печінки
На відміну від гепатиту, цироз печінки супроводжується утворенням рубцевої тканини, порушенням регенерації геиа-тоцитів (утворенням вузлів), появою нових судинних анасто-мозів між ворітною веною, печінковою артерією і печінковою веною, що спричинюють стиснення та ішемію ділянок неура-женої тканини, аж до ішемічного некрозу. Масивність некрозу і темпи розвитку цирозу зумовлюють розвиток велико- і дрібновузлового цирозу. Виникнення цирозу печінки пов'язують також зі вживанням ліків, порушенням евакуації жовчі, недостатністю кровообігу. Інколи причину цирозу встановити не вдається.
Цироз печінки не завжди діагностують своєчасно. Так, у 20—30 % випадків його виявляють під час автопсії. Особливі труднощі становить виявлення малоактивних і латентних цирозів, які складають 80 % усіх цирозів.
Цироз печінки може характеризуватися високою активністю процесу. У таких випадках спостерігаються симптоми, характерні для захворювання печінки: підвищена втомлюваність, тупий біль у правому підребер’ї, потемніння сечі, здуття живота, порушення апетиту, підвищена пітливість, запаморочення, металевий або гіркий присмак у роті, підвищена кровоточивість ясен, синці на стегнах і гомілках. Усе це ознаки малої печінкової недостатності. Вони з'являються або посилюються після вживання ліків або алкоголю, під впливом інсоляції та інших провокуючих чинників. Ці прояви хвороби лікар повинен виявити активно, інакше їх можна пропустити.
Синдром великої печінкової недостатності проявляється порушенням сну, частою зміною настрою або апатією, неадекватними реакціями. Хворі не можуть рахувати в зворотному порядку (наприклад, від ЗО до І), що є ознакою енцефалопатії.
Синдром портальної гіпертензії в начальній стадії характеризується метеоризмом, посиленим відходженням газів, збільшенням розмірів живота, болем у лівому підребер'ї (унаслідок циркуляторних розладів у селезінці), гемороїдальними кровотечами.
Під час огляду хворого, який слід проводити при денному освітленні, привертають до себе увагу сліди роздряпування на шкірі (характерно для холестазу), сіро-коричневе її забарвлення (у разі тривалого холестазу), ксантелазми повік, жовтяни
607
Хвороби органів травлення
ця, підшкірні геморагії на ліктьових згинах, бічних поверхнях стегон та гомілок. Жовтяничність шкіри спостерігається при збільшенні вмісту білірубіну (переважно прямого) до ЗО— 34 мкмоль/л. На шкірі можна помітити телеангіектазії.
Виявляють й Інші печінкові знаки, виникнення яких пов'язане з порушенням інактивації гормонів у печінці, — матово-червоне забарвлення долоней і стоп, гінекомастію (частіше при алкогольному ураженні). Рідше зустрічаються такі печінкові знаки, як білі нігті, контрактура Дюпюїтрена, нігті у вигляді годинникових скелець, «печінковий» запах з рота (внаслідок порушення обміну сірковуглеців), малинове забарвлення язика.
Під час об’єктивного дослідження виявляють ущільнення печінки, нерівність її поверхні І нижнього краю. Розміри печінки можуть бути різними. Пальпується збільшена селезінка, її край виступає з-під реберної дуги на 1—3 см.
Під час лабораторного дослідження в крові можна виявити збільшення ШОЕ, лейко- та тромбоцитопенію, анемію, які є проявами гіперспленізму.
Стадію цирозу печінки визначають за критеріями Чайльда— П'ю (гіпербілірубінемія, гіпоальбумінемія, гіпопротромбі-немія, енцефалопатія та навність асциту. Виділяють стадії А, В і С (А — компенсована, В — субкомпенсована, С — декомпенсована).
При цирозі печінки виділяють такі синдроми:
Цитолітичний синдром виникає при пошкодженні гепато-цитів, їх цитоплазми або при підвищенні проникності клітинних мембран. Це основна ознака активного патологічного процесу в печінці. Спостерігається підвищення активності АЛТ (більше ніж у 10 разів), що міститься в цитоплазмі гепа-тоцитів, та АСТ, що міститься в мітохондріях, а також ГГТФ. Активність ГГТФ найвища при алкогольному цирозі печінки. Активність ГДЦ підвищується при некрозах, що розвиваються в центрі печінкових часточок, а також при гострому холе-стазі та пухлинах печінки.
Розвиток мезенхімально-запального синдрому зумовлений активністю мезенхімально-стромальних елементів печінки, а також порушеннями гуморального імунітету. При цирозі печінки досить інформативною є сулемова проба, її зміни спостерігаються в 70—90 % хворих.
608
Цироз печінки
Індикатори гепатодепресії (гепатодепресивного синдрому) дозволяють виявити метаболічні порушення, уточнити ступінь важкості ураження, діагностувати початкові форми великої печінкової недостатності. Використовують проби з навантаженням — бромсульфалеїнову, індоціанову, галактозну, ан-типіринову та кофеїнову проби. Усі ці проби високочутливі.
Характерними є такі зміни, як зниження активності холін-естерази в сироватці крові, вмісту альбуміну та проконверти-ну, зменшення протромбІ нового індексу.
У хворих з високоактивним цирозом печінки індикатори гепатодепресії знижені на 60—80 %. У разі стабільного їх зниження на 40 % і більше прогноз хвороби несприятливий. У 70—90 % хворих вміст білірубіну збільшується у 2—5 разів, особливо пряма його фракція. Концентрація аміаку підвищується в 70—90 % хворих.
У більшості хворих з цирозом печінки виявляють маркери гепатиту В або С, у третини хворих — маркери реплікативної фази вірусу гепатиту В — НВеА§, ДНК-полімеразу, але найчастіше — НВ$А§, АЬНВаА§, АЬНВсА§, АЬНВеА§. У деяких хворих поряд з маркерами вірусу гепатиту В можна виявити маркери дельта-Інфекції або вірусу гепатиту С (АЬНСУ).
За допомогою інструментальних методів дослідження виявляють портальну гіпертензію. Під час рентгеноскопії та езофагоскопії спостерігається розширення вен стравоходу та карді-альної частини шлунка. Розширення вен стравоходу в 90—95 % випадків свідчить про наявність цирозу печінки.
Застосовують сцинтиграфію. Печінка може бути збільшеною, зменшеною чи нормальною за розмірами. На сцинти-грамах виявляють порушення розподілу радіоактивного ізотопу, зменшення його накопичення, дефекти накопичення, а також здатність селезінки накопичувати препарат.
Ультразвукова діагностика інформативна лише при високоактивному цирозі.
Комп'ютерна томографія дозволяє виявити об'ємні утворення, визначити щільність І гомогенність печінки, розміри селезінки, орієнтовно —діаметр ворітної вени.
При малій активності цирозу печінки діагноз встановити складно. Хворий зазвичай ні на що не скаржиться. Додаткове опитування дозволяє виявити такі прояви захворювання, як
39 — 2-1923
609
Хвороби органів травлення
зниження працездатності навесні, кровоточивість ясен, потемніння сечі після перенесеної інфекції.
Огляд хворого малоінформативний. Судинні зірочки виявляють при натискуванні. Під час пальпації привертає до себе увагу ущільнення печінки, нерівність її краю (фестончастий край). Спленомегалія спостерігається в 70—75 % хворих.
Вміст білірубіну в крові збільшується в 1,5—2 рази. У ЗО— 40 % хворих виявляють переважно прямий білірубін. Активність АЛТ і АСТ підвищується в 1 — 1,5 разу в 50 % хворих, ГГТФ — у 30—40 % хворих. Антипіринова проба змінюється у 90 % хворих. Зниження активності холінестерази та зменшення протромбінового індексу спостерігається в 40—55 % хворих. Вміст глобуліну в сироватці крові збільшується в 40 % хворих. Тимолова та сулемова проби змінюються в 40 %. Концентрація аміаку підвищується в половини хворих. Один або декілька маркерів вірусу гепатиту В виявляють у сироватці крові 35—40 % хворих (НВзА^, АЬНВсА§ і АЬНВйА^).
Цироз печінки слід диференціювати насамперед з хронічним активним гепатитом. На користь цирозу печінки свідчать наявність телеангіектазій, ущільнення печінки, що має нерівний край, спленомегалія, затримка виведення бромсуль-фалеїну більше ніж на 25 %, зниження активності холінестерази на 40—50 % і більше, варикозне розширення вен стравоходу, зміни на сцинтиграмах, портальна гіпертензія. Деякі з цих симптомів зустрічаються і при хронічному активному гепатиті. Дані біопсії печінки та результати лапароскопічного дослідження дозволяють встановити остаточний діагноз.
Нерідко хворого з активним цирозом печінки госпіталізують у стаціонар у термінальній стадії цирозу, коли в нього з'являються жовтяниця, геморагічний синдром, асцит, ознаки енцефалопатії.
Ускладнення цирозу печінки. Печінкова недостатність супроводжується енцефалопатією і вираженим геморагічним синдромом. Розвиток великої печінкової недостатності пов'язаний з порушеннями циклу Кребса, зниженням нейтралізуючої функції печінки щодо токсинів, що надходять з кишечнику, а також аміаку, нейротоксинів, біологічно активних речовин. Розрізняють печінково-клітин ну (справжню, або ендогенну, або первинну) та портально-печінкову недостатність.
610
Цироз печінки
Для цирозу печінки більш характерний розвиток гепато-портальної енцефалопатії, портально-системної чи екзогенної коми. Такі ускладнення виникають у хворих з вираженими кавопортальними анастомозами.
Хронічна печінкова недостатність при цирозі печінки, активному гепатиті та пухлинах печінки виникає через кілька місяців, а може й років, від початку захворювання. Це портально-печінкова недостатність, яка розвивається внаслідок шунтування крові в судинах печінки чи зменшення маси функціонуючих клітин печінки. Клінічні ознаки енцефалопатії при хронічній печінковій недостатності наростають повільно. Можливий хвилеподібний перебіг енцефалопатії.
Основним проявом енцефалопатії при великій печінковій недостатності є кома. Прекома проявляється психічними порушеннями, свідомість при цьому збережена. У І стадії коми спостерігаються виражені психічні порушення, періодична непритомність, у 11 — постійна непритомність і у III — непритомність і втрата рефлексів.
Одним із симптомів великої печінкової недостатності є набряк мозку. Він виникає внаслідок проникнення токсичних речовин у мозок через гематоенцефалічний бар'єр. У разі підвищення внутрішньочерепного тиску з'являються брадикардія, блювання, набряк сосочка зорового нерва. У хворих розвиваються енцефалопатія та гіпопротромбінемія (геморагічний синдром).
Хронічна печінкова недостатність характеризується неадекватною поведінкою хворого, коливаннями настрою, сонливістю вдень і безсонням уночі. Слід пам'ятати, що під час огляду та опитування хворих ці прояви захворювання можна не виявити. Обов'язково слід запропонувати хворому порахувати у зворотному порядку - від 40 до 20.
Хронічна печінкова недостатність розвивається поступово, в міру зменшення кількості печінкових клітин. Організм тривалий час пристосовується до зменшення маси і функцій печінки. У цих хворих часто спостерігаються жовтяниця та геморагічний синдром. Може з’являтися голосне дихання і «печінковий» запах з рота.
У разі великої печінкової недостатності збільшується концентрація аміаку. УсІ інші тести змінюються залежно від активності та стадії цирозу.
39*
611
Хвороба органів травлення
Портальна гіпертензія — підвищення тиску в басейні ворітної вени внаслідок порушення кровотоку. Збільшення резистентності судин — одна із самих частих причин розвитку портально-печінкової гіпертензії. Вени портальної системи не мають клапанів, І будь-який фактор може спричинити підвищення тиску.
Виділяють такі види портальної гіпертензії: пресинусої-дальну, постсинусоїдальну, синусоїдальну і змішану.
При цирозі печінки неалкогольної етіології в 45 % випадків виникає преси нусоїдальна портальна гіпертензія. Алкогольні цирози супроводжуються постсинусоїдальною або синусоїдальною портальною гіпертензією.
У 80—90 % хворих розвивається внутрішньопечінкова портальна гіпертензія. Спочатку хворі скаржаться на здуття живота, схильність до діареї, нудоту. Печінкові проби можуть бути в нормі. Стадія декомпенсації характеризується варикозним розширенням вен стравоходу, кардіальної частини шлунка, прямої кишки, підшкірних вен. Можливі кровотечі, асцит, портокавальна енцефалопатія.
Діагностика грунтується наданих езофагогастродуоде-носкопії, ректороманос копії, ультразвукового дослідження (визначають діаметр ворітної та селезінкової вен).
Лікування кровотечі проводять у хірургічному стаціонарі. У стравохід уводять зонд-обтуратор, внутрішньовенно — пітуїтрин (до 20 ОД за добу на 100 мл 5 % розчину глюкози протягом 30 хв). Пітуїтрин знижує портальний тиск на 25— 35 % (за рахунок спазму артеріол органів черевної порожнини). Слід проводити контроль показників ЕКГ, оскільки цей препарат може спричинити спазм вінцевих судин (у таких випадках хворому дають нітрогліцерин). Після припинення кровотечі проводять склерозивну терапію вен стравоходу.
Асцит може розвиватися поступово, у деяких хворих він може виникнути раптово. Якщо кількість рідини невелика, перкусію слід проводити в положенні стоячи; при цьому виявляють притуплення перкуторного звуку внизу живота, що зникає в горизонтальному положенні. Якщо в черевній порожнині накопичилася велика (понад 1,5 л) кількість рідини, то перкусію проводять у горизонтальному положенні. Притуплення визначається з боків, а тимпаніт — у центрі. У хворих
612
Цироз печінки
можуть бути пупкова чи пахвинна грижа, варикозне розширення вен гомілки, зміщення меж серця, стравохідний реф-люкс, венозні колатералі на передній черевній стінці, набряк нижньої частини тіла внаслідок стиснення нижньої порожнистої вени та гіпоальбумінемії. Плевральний випіт справа спостерігається в 10 % хворих з асцитом. Асцитична рідина — це ультрафільтрат плазми, який містить її компоненти.
Лікувально-профілактичні заходи передбачають:
І) профілактику вірусного гепатиту; 2) відмову від вживання алкоголю; 3) відміну гепатотоксичних ліків, інші ліки застосовують з обмеженням.
У разі вірусної етіології цирозу печінки можна спробувати провести лікування інтерфероном. При цирозі печінки призначають дієту № 5, обмежують вживання гострих страв, кухонної солі, особливо за наявності асциту. Виключають з раціону смажену та жирну їжу. Не рекомендується переїдати. У раціоні збільшують кількість вітамінів (В( — до 100 мг, В6 — до ЗО мг, фолієвої кислоти — 1 мг на день), пектину, фруктози. При малоактивному цирозі ліки майже не використовують, рекомендуються тільки вітаміни. При активному цирозі, якщо немає протипоказань, призначають кортикостероїди.
При алкогольних ураженнях печінки призначають вітаміни, ліпамід — кофермент, який бере участь в окисному де-карбоксплюванні піровиноградної кислоти (по 2 мл 0,5 % розчину 2 рази на день внутрішньом’язово протягом 8— 10 днів). Рекомендуються вітамін Е (по 2 мл 5 % олійного розчину внутрішньом’язово, на курс 10 ін'єкцій), вітамін А, аєвіт (особливо при холестатичному синдромі).
Можна призначати гептрал.
Лікування ускладнень цирозу. За наявності печінкової енцефалопатії до призначення лікування слід визначити рівень гемоглобіну, гематокрит, вміст електролітів (К+, М§2+, N3' та ін.) у крові, а також рН сироватки крові.
Хворим, які перебувають у комі, призначають голод. У разі виходу з коми вміст білків у раціоні не повинен перевищувати 20 г на добу. У подальшому кількість білків поступово збільшують. Енергетична цінність раціону складає 1500 ккал.
Хворим внутрішньовенно вводять 500—700 мл розчину Рінгера. Розчин сульфату магнію вводять за наявності дефі
613
Хвороби органів травлення
циту магнію. Призначають лактулозу (препарати нормазе, порталак, дуфалак), яка перешкоджає всмоктуванню аміаку в кишечнику (спочатку по 15 г щогодини протягом 4—6 год, потім по 60—100 г на добу).
Для пригнічення мікрофлори кишечнику призначають антибіотики, що майже не всмоктуються в ньому, — неоміцин (по 4 г на добу) або канаміцин (по 2 г на добу). Хворим щодня роблять клізми.
Внутрішньовенно призначають орніцетил (по 4—8 г на добу) або гепа-мерц (по 3—6 г внутрішньом'язово або по 3—6 г З рази на день усередину після їди). Ці препарати зв'язують аміак. Орніцетил уводять на 5 % розчині глюкози. Рекомендується внутрішньовенне введення амінокислот з розгалуженим ланцюгом. При набряку мозку вводять манітол. У цей час бажано відмінити діуретики, крім осмотичних.
При асциті призначають малосольову чи безсольову дієту — дієту № 7в або № 10 (як при серцево-судинній недостатності), напівпостільний режим. Обмежують кількість рідини. Сечогінні препарати — верошпірон, альдактон — призначають по 50 мг 2 рази на добу. При вираженому асциті дозу поступово збільшують через кожні 2—3 дні до 300 мг на день. Обов'язковим є контроль за діурезом І масою тіла. Різка втрата рідини може призвести до виражених електролітних зсувів і енцефалопатії. При напруженому асциті застосовують верошпірон по 75 мг З рази на день. За відсутності ефекту через 3 дні дозу збільшують ще на 75 мг. При проведенні парацентезу випускають по 5 л рідини протягом 30 хв. Крім того, щодня або через день призначають по 40—80 мг фуросеміду. За наявності позитивного ефекту дозу препарату зменшують до 40 мг, його призначають 1 раз у 3—4 дні. Доцільно вводити по 100 мл 10 % розчину альбуміну і по 100 мл 20 % розчину манітолу через кожні 2—3 дні. Після проведення парацентезу слід увести альбумін (по 6—7 г на кожний літр видаленої рідини).
При спонтанному бактеріальному перитоніті призначають канаміцин (по 0,5 г 3—4 рази на день протягом 10 днів), ампіцилін (по 1 г 4 рази на день протягом 10 днів). При важких формах цирозу застосовують цефалоспорин, який здатний накопичуватися в асцитичній рідині. Препарат призначають по І г 2—4 рази на день протягом 10 днів.
614
Цироз печінки
Первинний біліарний цироз — автоімунне захворювання, що проявляється малоеимптомним хронічним деструктивним не-гнійним холангітом. У подальшому розвиваються холестаз і цироз. Первинний біліарний цироз складає 6—10 % від числа всіх випадків цирозу печінки, однак останнім часом виявляється частіше.
Етіологія захворювання остаточно не з'ясована. Його виникнення пов’язують з генетичною схильністю, зокрема з недостатністю імуносупресорної системи.
Первинний біліарний цироз — автоімунне захворювання, подібне до післятрансплантаційного синдрому, що зумовлений недостатністю і мун оре гул я ції.
Виділяють такі морфологічні стадії первинного біліарного цирозу печінки: І — хронічний негнійний деструктивний холангіт; II — проліферація жовчних проток, предуктулярний фіброз; III — фіброз строми за наявності інфільтрації паренхіми; IV — цироз печінки.
Клініка. Частіше хворіють жінки віком 40—50 років. Свербіж шкіри спочатку виникає періодично, а потім він спостерігається постійно, посилюється після ванни і вночі. Привертає до себе увагу жовтяничне забарвлення шкіри та слизових оболонок, склер. Проте свербіж шкіри тривалий час може не супроводжуватися жовтяницею. З'являється пігментація шкіри (темно-коричнева) у ділянці лопаток, а потім дифузна пігментація — внаслідок відкладання меланіну. У 50 % хворих пігментація шкіри спостерігається на початку захворювання. Жовтяниця наростає поступово і як ранній симптом спостерігається в 45—50 % хворих. Паралелізму між свербежем шкіри та жовтяницею може не бути.
На повіках, долонях, грудях, спині, розгинальних поверхнях ліктів і сідницях з’являються ксантелазми (у 20—30 % хворих). Позапечінкові знаки — «печінкові» долоні, телеангіектазії — бувають тільки в деяких хворих.
Гепатомегалія не виражена, печінка виступає на 1,5—3 см з-під ребрової дуги, щільна, з гладеньким краєм. У період ремісії може зменшуватися. Спленомегалія спостерігається у половини хворих, явищ гіперспленізму немає. Біль у попереку, ребрах і суглобах зумовлений демінералізацією кісток уже в ранніх стадіях захворювання.
615
Хвороби органів травлення
У частини хворих на початку захворювання виникає біль у правому підребер’ї, суглобах і м’язах, підвищується температура тіла, розвиваються диспептичний і шкірний синдроми, васкуліт. Потім наростає жовтяниця, зменшується маса тіла хворого. Свербіж шкіри при наростанні печінково-клітинної недостатності зменшується. Спостерігається огрубіння шкіри долоней і ступнів, на шкірі з'являються ділянки депігментації, висип, пухирці. Розвиваються холестаз, стеаторея, остеопороз, геморагічний синдром, ламкість та переломи кісток, розхитуються зуби, значно збільшуються розміри печінки та селезінки. Часто виникає портальна гіпертензія. Асцит спостерігається тільки в термінальній стадії. Пальці хворого нагадують барабанні палички, на рогівці з’являється кільце Кайзера—Флей-шера (внаслідок відкладання міді).
Для первинного біліарного цирозу печінки характерні ураження ендокринних залоз, шкіри, судин тощо, синдром Ше-грена. У 70—100 % хворих уражуються очі та слинні залози. Характерний також полігландулярний синдром.
Первинний біліарний цироз печінки часто поєднується з іншими автоімунними захворюваннями — ревматоїдним поліартритом, тиреоідитом, міастенією, целіакією. Застосування імунодепресивної терапії збільшує ризик розвитку пухлин у цих хворих.
Діагностика. У сироватці крові спостерігається підвищення активності лужної фосфатази (від 3 до 10 разів) і ГГТФ. Збільшується вміст білірубіну (у 1,5—4 рази, може досягати 300—350 мкмоль/л) і міді, а вміст заліза зменшується. Характерні такі зміни, як гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, гіперліпопротеїдемія, збільшення ШОЕ, підвищення рівня фосфоліпідів та активності трансаміназ (у 2—3 рази). Активність АЛТ І АСТ підвищується не завжди. У термінальній стадії концентрація холестерину в крові може знижуватися. Спостерігаються дефіцит Т-супресорів, Т-лімфопенІя. У крові вже в ранніх стадіях захворювання виявляють антиміто-хондріальні антитіла (АМА).
У діагностиці використовують дані хол ангіографії, ультразвукового та гістологічного досліджень.
Лікування. Призначають дієтотерапію.
Обмежують уживання жирів і смаженої їжі. Проводять
616
Дискінезія жовчного міхури та жовчовивідних шляхів
вітамінотерапію. Обов'язково застосовують жиророзчинні вітаміни (А, Ц, К і Е)і препарати кальцію.
Для зменшення свербежу призначають холестирамін — по 10—16 г на добу, або по 1 чайній ложці на склянку води 3 рази на день за 40 хв до їди, можна через 1 год після їди. При вираженому остеопорозі холестирамін протипоказаний. Біліг-нін призначають по 5—10 г 3 рази на день до їди протягом 1— З міс. Імунодепресивну та протифіброзну терапію проводять О-пеніциламіном (по 300—900 мг на добу), який посилює виведення кальцію, зменшує синтез колагену, нормалізує рівень І§М. Цей препарат добре поєднувати з вітаміном В6. Внутрішньовенно вводять 5 % розчин глюкози, вітаміни, препарат урсодезоксихолевої кислоти — урсофальк (по 10—15 мг/кг на добу). Проводять гемо- і лімфосорбцію. Можлива трансплантація печінки.
ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ
Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів —це несвоєчасне, неповне або надмірне скорочення жовчного міхура та сфінктерів жовчних проток.
Виділяють первинну та вторинну дискінезію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.
Розвиток первинної дискінезії зумовлений порушеннями нейрогуморальної регуляції функції жовчного міхура. Первинна дискінезія супроводжує неврози, нейроендокринні захворювання, захворювання щитоподібної залози, ожиріння, діенцефальні синдроми. Вона досить часто розвивається в період статевого дозрівання та в клімактеричний період. У хворих спостерігаються психоемоційні порушення, вегетосу-динна дистонія та ін.
Вторинну дискінезію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів спричинюють патологічні рефлекси з Інших органів черевної порожнини. Вона часто виникає на фоні хронічного гастриту, дуоденіту, пептичної виразки, захворювань кишечнику. Розвитку вторинної дискінезії жовчного міхура сприяє запальний процес у слизовій оболонці дванадцятипалої киш
617
Хвороби органів травлення
ки. Її гіпертрофія чи атрофія призводять до порушень секреції панкреозимін-холецистокініну. Вторинна дискінезія часто супроводжує захворювання жовчного міхура — хронічний некам’яний холецистит та жовчнокам’яну хворобу.
Залежно від рухової функції жовчного міхура та тонусу сфінктера Одді виділяють гі пертоніч но-гі пер кінетичну, гіпотонічно-гіпокінетичну та змішану дискінезію.
Гіпертонія но-гіперкінетична дискінезія жовчного міхура частіше розвивається в осіб з підвищеним тонусом парасимпатичної частини вегетативної нервової системи, астенічної статури, молодого або середнього віку. Інколи такий вид дискінезії жовчного міхура спостерігається у хворих на виразкову хворобу.
Основним клінічним проявом гіпертонічно-гіперкінетичної дискінезії жовчного міхура є біль, який локалізується в правому підребер'ї та надчеревній ділянці. Він іррадіює в праву половину грудної клітки. Біль виникає раптово, його можуть спровокувати стреси, вживання жирної, смаженої їжі. Інколи визначити причину виникнення болю досить складно. Біль може бути різної інтенсивності, Інколи він нагадує напад жовчної коліки. Крім того, можливі блювання, гіркий присмак у роті. У нападовий період у хворих спостерігаються прояви неврозу, астенічного синдрому, психоемоційна лабільність.
Гіпертонічно-гІперкінетичну дискінезію жовчного міхура слід диференціювати з жовчнокам'яною хворобою, оскільки напад дискінезії нагадує неускладнену жовчну коліку. Якщо жовчна коліка супроводжується жовтяницею, підвищенням температури тіла, явищами інтоксикації, то це виключає наявність дискінезії. В інших випадках діагностика грунтується на даних ультразвукового і особливо рентгенологічного дослідження. Гіпертонічну дискінезію жовчного міхура також диференціюють з правобічною нирковою колікою, для якої характерні іррадіація болю вниз і розлади сечовипускання.
Гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія жовчного міхура частіше розвивається в осіб з підвищеним тонусом симпатичної частини вегетативної нервової системи, надмірною масою тіла. Розвитку дискінезії сприяє малорухомий спосіб життя. Вторинна гіпотонія жовчного міхура може виникати на фоні атрофічного гастродуоденіту, при якому спостерігається ат
618
Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів
рофія слизової оболонки дванадцятипалої кишки, а в ній, як відомо, синтезується холецистокінін — основний гормон, що впливає на скорочення жовчного міхура та евакуацію жовчі в тонку кишку. Хронічний некам'яний холецистит і жовчно-кам’яна хвороба часто супроводжуються гіпотонією жовчного міхура.
У клініці гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії жовчного міхура на перший план виступає диспептичний синдром, зумовлений порушеннями травлення внаслідок недостатнього надходження жовчі в кишечник. Диспептичний синдром часто розвивається при переїданні, вживанні жирної та смаженої їжі. У хворих виникають нудота, метеоризм, відчуття важкості в правому підребер’ї та надчеревній ділянці, порушення випорожнень — запори, нестійкі випорожнення або гіпохолічна діарея.
Клінічні прояви гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії жовчного міхура залежать від ступеня вираженості порушень моторики жовчного міхура. Виділяють три ступені гіпотонічної дискінезії жовчного міхура (Г. А. Анохіна, 1990): 1) компенсована гіпотонія; 2) субкомпенсована гіпотонія; 3) декомпенсована гіпотонія.
Компенсована гіпотонія жовчного міхура зустрічається найчастіше і характеризується збільшенням резервуарної функції жовчного міхура при збереженні скоротливої його функції. Захворювання проявляється нерізко вираженим диспептичним синдромом, схильністю до запорів. Під час ультразвукового дослідження виявляють збільшення розмірів жовчного міхура, явища застою жовчі. Проте концентраційна його функція збережена, після жовчогінного сніданку тінь жовчного міхура зменшується на 1/2 початкового розміру. Під час дуоденального зондування спостерігається збільшення об'єму міхурової жовчі. Під час мікроскопічного дослідження виявляють велику кількість осадових елементів — кальцію білірубінат, кришталики холестерину, жовчні солі, мила, мікроліти.
Субкомпенсована дискінезія жовчного міхура зустрічається рідше. Вона супроводжує органічні захворювання — хронічний холецистит та жовчнокам'яну хворобу. У хворих виникає нерідко виражений біль у правому підребер'ї, який посилюється після їди, особливо після вживання жирів або при
619
Хвороби органів травлення
переїданні. Спостерігається виражений, стійкий диспептич-ний синдром — нудота, метеоризм, непереносність жирів, нестійкі випорожнення або гіпохолічна діарея.
Під час ультразвукового дослідження виявляють збільшення жовчного міхура, його гіпотонію, інколи — розширені внутрішньопечінкові чи позапечінкові протоки. На рентгенограмі жовчний міхур має вигляд водяної краплі. Він розміщений низько, тінь його нечітка внаслідок зниження концентраційної функції, яка тісно пов’язана з моторною функцією та тонусом жовчного міхура. Після жовчогінного сніданку тінь жовчного міхура зменшується недостатньо — менше ніж на 1 /2 початкового розміру. Під час дуоденального зондування спостерігається переривчасте витікання міхурової жовчі, об’єм її недостатній. Під час мікроскопії порцій жовчі виявляють велику кількість злущеного епітелію, лейкоцитів, осадові елементи.
Декомпенсована гіпотонія жовчного міхура або його атонія зустрічаються рідко, здебільшого після гострого холециститу (катаральної форми), який інколи може призвести до водянки жовчного міхура чи хронічної емпієми. У таких випадках спостерігаються симптоми хронічного сепсису. Хворим показане хірургічне лікування. Під час рентгенологічного дослідження виявляють симптом «відключеного» жовчного міхура, а під час дуоденального зондування не вдається отримати міхурову жовч.
Гіпотонічно-гіпокінетичну дискінезію жовчного міхура слід диференціювати з легкою формою хронічного холециститу, оскільки важкі його форми легко відрізнити від дискінезії. На користь холециститу свідчать підвищення температури тіла, явища інтоксикації, помірний лейкоцитоз.
Диференціальна діагностика гіпотонії жовчного міхура і легкої форми хронічного холециститу в деяких випадках становить значні труднощі, проте, враховуючи той факт, що їх лікування ідентичне, помилки в діагностиці не мають великого значення.
Гіпотонічну дискінезію жовчного міхура слід диференціювати з правобічним нефроптозом. При нефроптозі біль зникає в горизонтальному положенні, а при гіпотонії жовчного міхура він посилюється в положенні сидячи І при порушенні
620
Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів
дієти. Крім того, клінічні прояви нефроптозу часто супроводжуються порушеннями уродинаміки. Під час дослідження сечі у хворих можна виявити мікрогематурію, лейкоцитурію та протеїнурію. Диференціальна діагностика грунтується на даних ультразвукового дослідження.
Гіпотонічно-гіпокінетичну дискінезію жовчного міхура слід диференціювати з захворюваннями товстої кишки — так званого синдрому правого куга, для якого характерні біль у черевній порожнині справа, метеоризм, порушення випорожнень. Ці симптоми посилюються після вживання грубої клітковини, цільного молока, особливо в другій половині дня. Біль локалізується нижче, ніж при патології жовчного міхура. Іррадіація болю у верхню половину грудної клітки, як правило, не спостерігається. Діагноз встановлюють за даними рентгенологічного дослідження товстої кишки.
Змішана дискінезія жовчного міхура зустрічається часто. При цьому виді дискінезії спостерігаються порушення моторики жовчного міхура і тонусу ампули печінково-панкреатичної протоки (сфінктера Одді). Гіпотонія жовчного міхура, як правило, поєднується з гіпертонусом сфінктера Одді. Це пов'язано з тим, що при нормальному скороченні жовчного міхура в дистальному відділі загальної жовчної протоки підвищується тиск. При гіпотонії жовчного міхура цей механізм ослаблений. Клінічні прояви цього виду дискінезії не виражені, наявні тільки жовчна гіпертензія, порушення евакуації як жовчі, так і соку підшлункової залози. У таких випадках виникає виражений больовий синдром.
Особливо небезпечною є комбінація гіпертонії жовчного міхура з гіпертонусом сфінктера Одді. Таке поєднання можливе при надмірному вживанні алкоголю, смаженої та жирної їжі, спецій. При цьому швидко розвивається жовчна гіпертензія і, якщо не зняти спазм сфінктера Одді і не знизити тиск у жовчних протоках, то можливий розвиток гострого панкреатиту або загострення хронічного, нетривалої жовтяниці. Напад гіпертонічно-гіперкінетичної дискінезії жовчного міхура та спазм сфінктера Одді слід диференціювати з нападом жовчної коліки. При цьому велике значення мають дані ультразвукового дослідження, проведеного під час нападу, а також дані рентгенологічного дослідження у міжнападовий період.
621
Хвороби органів травлення
Лікування. Дієтотерапія відіграє значну роль у лікуванні дискінезії жовчного міхура, оскільки функціонування жовчного міхура і сфінктерів жовчних проток регулюється головним чином гормоном панкреозимін-холецистокініном, який вивільнюється під впливом харчових речовин. Правильний режим харчування, уникнення переїдання, обмеження вживання смаженої, жирної їжі та спиртних напоїв сприятливо впливають на тонус жовчного міхура при будь-якому виді його дискінезії. При гіпотонії жовчного міхура хворим рекомендують вживати рослинну олію, невелику кількість вершків, сметани, непоганий ефект дає вживання молочнокислих продуктів (наприклад, кефіру), в які додають 2—3 чайні ложки рослинної олії, відвару шипшини з ксилітом або сорбітом. Усі ці продукти бажано вживати за і год до сну. Це пов'язано з тим, що процес літогенезу в жовчовивідних шляхах найбільш активний уночі і для профілактики каменеутворення важливо викликати евакуацію жовчі ввечері.
Для нормалізації функціонального стану нервової системи хворим з гіпертонічно-гіперкінетичною ДИСКІНЄЗІЄЮ жовчного міхура призначають седативні препарати. Перевагу слід віддавати фітопрепаратам — відварам та настоям коренів валеріани, трави собачої кропиви, меліси, плодів глоду. Можна використовувати валокордин, корвалол, а також лікарські засоби, що містять екстракт беладони, — белатамінал, беласпон та ін. Для зняття нападу гіпертонія но-гіперкінетичної дискінезії проводять короткі курси лікування спазмолітиками (папаверину гідрохлорид, галідор, бускопан, платифілін). Спазмолітики застосовують до повного зняття больового синдрому, оскільки при функціональних розладах курсове лікування цими препаратами не гарантує надійної профілактики повторного нападу через 1—2 дні після їх відміни. Непоганий терапевтичний ефект виявляє гастроцепіи, особливо у хворих з підвищеною шлунковою секрецією.
Значну увагу слід приділяти нормалізації нейрогуморальної регуляції функцій жовчного міхура, а також усуненню таких екзогенних і ендогенних чинників, як нераціональне харчування, психоемоційні перевантаження, супутні захворювання шлунка і особливо дванадцятипалої кишки. Широко застосовують лужні мінеральні води слабкої мінералізації (2—5 г/л): моршинську (джерело № б), березовську, поляну квасову, лу-
622
Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів
жанську № 1 і № 2. Слід пити теплу дегазовану воду за 1 год до їди. Доцільним є призначення еглонілу. Препарат уводять внутрішньом’язово по 2 мл 2 рази на добу протягом 3—4 днів або по 50 мг 3 рази на день усередину. Потім його призначають по 2 мл 1 раз на добу парентерально або по 20 мг 3 рази на добу всередину протягом 4—5 днів. У подальшому препарат призначають усередину по 10 мг 2 рази на добу протягом 7—8 днів. Терапія еглонілом позитивно впливає на психоемоційний стан хворих, нормалізує моторику дванадцятипалої кишки.
Високий лікувальний ефект дають психотерапія, різні види акупунктури та фізіотерапевтичні методи лікування — теплові процедури, парафінові аплікації, озокерит, йодобромні та хвойні ванни, електрофорез спазмолітиків, масаж комірцевої зони тощо.
Більш складною проблемою є лікування хворих з гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією жовчного міхура. Вони потребують призначення тонізуючих засобів — пантокрину, настою женьшеню, лимоннику, елеутерококу, бальзаму Біттне-ра. Рекомендується пити міцний чай, а за відсутності протипоказань — каву. Слід широко використовувати заходи, спрямовані на підвищення загального тонусу організму,—лікувальну фізкультуру, прогулянки на свіжому повітрі, водні стимулювальні процедури. Важливе значення мають активний спосіб життя, нормалізація маси тіла, оскільки в більшості хворих з гіпотонією жовчного міхура вона надмірна.
При лікуванні гіпотонія но-гіпокінетичної дискінезії жовчного міхура застосовують жовчогінні засоби — холеретики та холекінетики. Холеретики стимулюють виділення компонентів жовчі на рівні гепатоцитів та епітелію внутрішньопечінко-вих жовчних проток, збільшують швидкість відтоку жовчі, поліпшують її біохімічний склад. До холеретиків відносять засоби, що містять жовчні кислоти (алохол, холензим, ліобіл, дегідрохолева кислота), а також препарати рослинного походження (відвари безсмертнику, кукурудзяних стовпчиків, звіробою та ін.). Призначають такі препарати, як фламін, циква-лон, нікодин, оксафенамід та ін.
На скоротливу функцію жовчного міхура й евакуацію жовчі впливають холекінетики — ксиліт, сорбіт, розчин магнію сульфату, холецистокінін-панкреозимін. При гіпотонії жовч
623
Хвороби органів травлення _________________________________
ного міхура зазначені групи препаратів слід комбінувати. Так, на фоні приймання алохолу, який можна призначити як за ЗО хв до їди, так і через деякий час після неї, для поліпшення травлення жирів можна рекомендувати відвар шипшини з ксилітом або сорбітом на ніч. Ксиліт чи сорбіт можна додавати до чаю, відварів трав, компоту чи соку для посилення холекінетичної дії цих напоїв. Багатоатомні спирти ксиліт та сорбіт, а також 25—33 % розчин магнію сульфату можна використовувати для тюбажів, які проводять 2 рази на тиждень протягом 1 міс: 2—3 чайні ложки ксиліту чи сорбіту розчиняють у 80—100 мл теплої кип’яченої води або відвару шипшини, м'яти; приймають усередину, запиваючи водою чи відваром трав (до води добре додати трохи лимонного соку).
Хворим з гіпотонією жовчного міхура показані мінеральні води високої мінералізації, насамперед багаті на магній (наприклад, моршинська мінеральна вода).
Хороший терапевтичний ефект дає комплексний гомеопатичний препарат галстена (фірма «Біттнер»), який призначають по 20 крапель 3 рази на день після їди.
Значну проблему становить лікування змішаної дискінезії жовчного міхура — поєднання його гіпотонії з гіпертонусом сфінктера Одді. При лікуванні таких хворих слід звернути увагу на причини виникнення частих спазмів сфінктера Одді. Якщо ці спазми зумовлені супутнім гастродуоденітом з підвищеною шлунковою секрецією, застосовують антисекреторні засоби, антацидні та сорбівні препарати. Якщо спазм виникає на фоні психоемоційної лабільності, доцільно призначати еглоніл. При виражених спазмах можна проводити короткі курси лікування спазмолітиками. Добрий лікувальний ефект дає гастро-цепін, який призначають по 10 мг (2 мл) внутрішньом’язово протягом 3—4 днів. Потім цей препарат призначають усередину по 25 мг 2 рази на день. ГастроцепІн знижує тонус великого дуоденального сосочка І не спричинює застійних явищ у жовчному міхурі та жовчних протоках.
Таким чином, дискінезії жовчного міхура і сфінктерів жовчних проток вимагають патогенетичного лікування з урахуванням типу дискінезії та стану органів гастродуоденальної зони. Своєчасні діагностика та лікування цих дискінезій дозволяють запобігти розвитку жовчнокам’яної хвороби, кількість випадків якої в Україні останнім часом значно зросла.
624
Хронічний некам’яний холецистит
ХРОНІЧНИЙ НЕКАМ’ЯНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Хронічний некам’яний холецистит — це дуже поширене захворювання органів травлення. Хворіють особи будь-якого віку, частіше жінки.
Хронічний холецистит — це запалення слизової оболонки жовчного міхура, яке супроводжується больовим і диспептич-ним синдромами, а також загальними проявами.
Етіологія. Розвиток хронічного холециститу пов'язують з різними чинниками: наявністю інфекції в порожнині жовчного міхура, подразненням слизової оболонки токсинами (найчастіше — продуктами смаження жирів), харчовою алергією, змінами біохімічного складу жовчі (особливо збільшення вмісту дезоксихолевих жовчних кислот). Виникненню хронічного холециститу сприяють зниження імунологічної реактивності організму, перенесений вірусний гепатит, наявність в організмі хронічних вогнищ інфекції, а також застій жовчі в жовчному міхурі та жовчних протоках.
Класифікація: 1. Хронічний некам’яний холецистит, больова форма. 2. Хронічний некам’яний холецистит, диспеп-тична форма. 3. Хронічний некам’яний холецистит, атипічна форма (ревматоїдноподібна, кардіальна, поперекова, гастро-дуоденальна). Залежно від функції жовчного міхура виділяють хронічний холецистит: а) з нормально функціонуючим жовчним міхуром; б) з гіперкінетично-гіпертонічною дискінезією жовчного міхура; в) з гіпотонічно-гіпокінетичною дискінезією жовчного міхура.
Залежно від стану холесекреторної функції печінки виділяють такі варіанти хронічного некам’яного холециститу: а) з нормохолією; б) з гіперхолією; в) з гіпохолією.
Розрізняють періоди загострення захворювання, неповної та повної ремісії. У діагнозі вказують також ускладнення та супутні захворювання.
Клі н іка. Больова форма хронічного некам’яного холециститу характеризується наявністю болю в правому підребер’ї, що іррадіює в праву половину грудної клітки. Біль посилюється при вживанні жирної, смаженої їжі, переїданні. Він зумовлений спастичним скороченням жовчного міхура, особ
40-2-1923
625
Хвороби органів травлення
ливо його шийки. Виникненню болю сприяє наявність пери-процесу, загинів жовчного міхура.
Диспептична форма хронічного холециститу проявляється метеоризмом, порушеннями випорожнень, періодичною нудотою, сухістю ротової порожнини, гірким присмаком у роті. Виникнення диспептичного синдрому при хронічному холециститі пов'язане з порушеннями жовчовиділення, дисмото-рикою жовчовивідних шляхів та дванадцятипалої кишки.
РевматоїдноподІбна форма хронічного холециститу зустрічається в молодому віці. У хворих з'являються слабість, біль у суглобах та м’язах. Підвищується температура тіла (субфебрилі-тет). Вислуховується систолічний шум над верхівкою серця.
Кардіальна форма захворювання розвивається в середньому віці і проявляється нетиповою стенокардією, виникнення якої може бути спровоковане неправильним харчуванням.
При поперековій формі хронічного холециститу хворі скаржаться на біль під правою лопаткою та біля хребта на рівні IX,X та XI грудних хребців. Захворювання нагадує остеохондроз або міозит.
Пілородуоденальна форма хронічного холециститу характеризується наявністю симптомів, подібних до таких при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки. Частіше хворіють особи молодого віку, особливо з підвищеною шлунковою секрецією.
Ступінь важкості хронічного холециститу оцінюють за клінічним перебігом захворювання, функціональним станом печінки та підшлункової залози.
Для легкої форми хронічного холециститу характерні нетривалі (протягом 2—3 днів) рідкі загострення, спровоковані порушеннями дієти. Загальний стан хворих при цьому задовільний. Лікування включає призначення дієти та жовчогінних засобів. Функціональний стан печінки та підшлункової залози не порушується.
Хронічний холецистит середньої важкості характеризується періодами загострення, що тривають 2—3 тиж, розвитком больового та диспептичного синдромів. Температура тіла суб-фебрильна. У період загострення працездатність хворих знижується, можуть з’являтись ознаки загострення хронічного гепатиту, панкреатиту. Функція жовчного міхура порушена. Як
626
Хронічний некам'яний холецистит
правило, спостерігається гіпотонічно-гіпокінетична дискінезія жовчного міхура. Під час мікроскопічного дослідження в жовчі виявляють велику кількість слизу, злущений епітелій, лейкоцити, лейкоцитоїди, осадові елементи. Може висіватися патогенна мікрофлора. У період ремісії хворі часто скаржаться на дис-пептичні прояви, особливо при вживанні великої кількості ЇЖІ.
Для важкої форми хронічного холециститу характерний без-перервнорецидивний перебіг захворювання, без чіткої ремісії. Розвиваються І виражені больовий та диспептичний синдроми, явища інтоксикації. Захворювання ускладнюється розвитком хронічного холангіту, гепатиту, панкреатиту. У частини хворих спостерігається тривалий субфебрилітет, розвивається клініка хронічного сепсису. Функціональний стан жовчного міхура різко порушений, консервативне лікування малоефективне. Хворим показана холецистектомія.
Діагностика хронічного холециститу грунтується на даних лабораторних, інструментальних та рентгенологічних досліджень. У період загострення захворювання в крові можна виявити помірний лейкоцитоз, незначне збільшення ШОЕ.
Важливе місце в діагностиці хронічного холециститу займає холецистографія. При легкій формі холециститу проводять пероральну холецистографію, при середи ьоважкій та важкій — внутрішньовенну холецистохолонгіографію. На хо-лецистограмах визначають розміри жовчного міхура, його форму, стан стінок, наявність у порожнині цього органа каменів або інших утворень, інтенсивність тіні жовчного міхура, а також оцінюють його моторно-евакуаторну функцію після жовчогінного сніданку. Про наявність холециститу свідчать стовщення стінки жовчного міхура, зниження його концентраційної здатності. Можна виявити порушення моторики жовчного міхура (частіше гіпотонію).
Для діагностики хронічного холециститу широко використовують ультразвукове дослідження жовчного міхура, яке дозволяє оцінити стан його стінки. Стовщення стінки свідчить про наявність запального процесу в слизовій оболонці. За допомогою ультразвукового дослідження можна виявити загини, перетяжки, зміни форми жовчного міхура. Однак ці дані не завжди є специфічними, і їх слід зіставляти з клінічними даними та результатами інших методів дослідження.
40*
627
Хвороби органів травлення
Одним із доступних і недорогих методів дослідження є дуоденальне зондування. Даний метод при правильному виконанні може дати цінну інформацію про стан жовчного міхура та жовчовивідних шляхів. Слід використовувати метод багато-моментного дуоденального зондування, який складається з кількох фаз. Перша фаза — це порція натще, яка являє собою суміш травних соків — панкреатичного, шлункового та кишкового з домішками жовчі. Дані, отримані під час дослідження цієї порції жовчі, практично не дають ніякої інформації про стан жовчовивідних шляхів. Наступна фаза триває від моменту закінчення введення подразника в просвіт дванадцятипалої кишки до моменту появи жовчі. У нормі тривалість цієї фази складає 4—6 хв. При гіпотонусі сфінктера ОддІ вона зменшується, а при гіпертонусі — збільшується. Основною є міхурова фаза, що починається від моменту появи міхурової жовчі. У нормі вона триває 7—12 хв. Зменшення тривалості міхурової фази свідчить про гіперкінез жовчного міхура, а збільшення — про зниження рефлексу на введений подразник, що характерно для гіпотонії жовчного міхура. Визначають тривалість виділення міхурової жовчі, її об'єм. При гіпертонії жовчного міхура порція В витікає швидше (у нормі — 20—30 хв), при гіпотонії — повільніше. Об'єм жовчі залежить від вираженості гіпотонії: при компенсованій гіпотонії він збільшується (норма — 30—60 мл), при субкомпенсованій — зменшується. При гіпертонії жовчного міхура спостерігається швидке виділення жовчі, при гіпотонії — переривчасте. Остання фаза дуоденального зондування — печінкова, вона триває 10—15 хв. У цій фазі дуоденального зондування отримують печінкову жовч.
Певне значення для діагностики хронічного холециститу має мікроскопічне дослідження жовчі. При цьому звертають увагу на наявність у ній слизу, злущеного епітелію, лейкоцитів, лейкоцитоїдів. Збільшення кількості кришталиків холестерину, кальцію білірубінату, солей жовчних кислот і мікролітів у жовчі свідчить про порушення її колоїдної стабільності. Відомо, що запальний процес у жовчному міхурі сприяє порушенню колоїдної стабільності жовчі, підвищує її питому щільність. При запаленні спостерігається зсув рН у кислий бік (норма 7,6—7,8).
628
Хронічний некам'яний холецистит
Дані бактеріологічного дослідження жовчі неоднозначні. Слід враховувати клінічні прояви холециститу - підвищення температури тіла, загальну слабість, виражений больовий синдром, помірний лейкоцитоз у крові. За їх відсутності патогенна мікрофлора може потрапляти у жовч з ротової порожнини, тонкої кишки і не мати ніякого відношення до холециститу.
Лікування. Хворим на хронічний холецистит призначають лікувальне харчування. Дотримання дієти є одним із найефективніших методів профілактики загострень захворювання. Раніше таким хворим призначали дієти № 5а і № 5. Однак, за останніми даними, вони не зовсім відповідають тим порушенням обміну речовин, котрі часто спостерігаються у хворих на хронічний холецистит. За хімічним складом дієти № 5а і № 5 перевантажені вуглеводами і для більшості хворих надто калорійні. Тому дієту призначають тільки індивідуально з урахуванням маси тіла і фізичного навантаження. При цьому корекції підлягає кількість вуглеводів та жирів. Обмежують насамперед кількість легкозасвоюваних вуглеводів і тваринних жирів. З раціону виключають смажену їжу і продукти, що містять багато холестерину та пуринів, збільшують кількість пектину, вітамінів, антиоксидантів. Важливе значення має режим харчування.
Якщо розвиток хронічного некам'яного холециститу зумовлений наявністю в жовчному міхурі патогенної мікрофлори, а інші методи лікування не дають ефекту, хворим показані антибактеріальні препарати. При цьому слід ураховувати ’іх здатність концентруватися в жовчі. За цією здатністю всі антибіотики можна розділити на 3 групи. Першу групу складають антибіотики, які легко потрапляють у жовчний міхур. До них відносять еритроміцин (по 0,25 г 6 раз на добу), ампіциліну тригідрат (по 6,25 г 2 рази на добу), оксицикліну натрієву сіль (по 0,5 г 4—6 раз на добу). До другої групи належать препарати тетрациклінового ряду та фуразолідон. Ці препарати можна комбінувати з антибіотиками 1 -ї групи або застосовувати самостійно. Тетрациклін призначають по 0,25 г 4—6 раз на день, фуразолідон — по 0,1 г 4 рази на день. Третю групу складають антибіотики, які майже не потрапляють у жовчний міхур. Це стрептоміцин, канаміцин, левоміцетин.
629
Хвороби органів травлення
Антибактеріальну терапію проводять протягом 8—10 днів. При хронічному холециститі та опісторхозі, фасціольозі, кло-норхозі проводять комбіновану терапію. Призначають еритроміцин (або фуразолідон) та хлоксил (по 2 г через кожні 10 хв 3—5 раз протягом 2 днів поспіль, 2 курси з інтервалом 4— 6 міс. При стронгілоїдозі, трихоцефальозі, аскаридозі, анкіло-стомідозі застосовують вермокс (по 1 таблетці 2—3 рази на день протягом 3 днів, повторний курс лікування — через 2— 4 тиж) і комбантрин (по 0,25 г 1 раз на день протягом 3 днів).
При больовому синдромі використовують спазмолітики: 2 мл 2 % розчину но-шпи, 2 мл 2 % розчину папаверину гідрохлориду, 2 мл 2,5 % розчину галідору, 2 мл 0,2 % розчину платифіліну гідротартрату, таблетовані форми но-шпи, галідору, бускопану. Для швидкого зняття спазму сфінктера ОдцІ можна використовувати нітрогліцерин, при сильному болю призначають баралгін. Спазмолітики не слід призначати тривалими курсами, оскільки вони можуть посилити застій жовчі. За наявності ознак дуоденогастрального рефлюксу показані прокінетики — метоклопрамід, мотиліум, препульсид, цисаприд та ін.
Центральне місце в лікуванні хворих на хронічний некам'яний холецистит займають жовчогінні препарати, які за механізмом дії поділяють на холеретики та холекінетики. Холере-тики, у свою чергу, поділяють на справжні холеретики та гідро-холеретики. Цей поділ умовний, оскільки всі препарати вказаних груп мають і холеретичні, і гідрохолеретичні властивості.
Справжні холеретики впливають на синтез і виділення компонентів жовчі на рівні біліарного полюсу гепатоцита. До цієї групи жовчогінних препаратів відносять препарати жовчних кислот і окремі жовчні кислоти: алохол, ліобіл, хо-лензим, дегідрохолеву кислоту, урсофальк, хенофальк та ін. Гідрохолеретики діють переважно на епітелій внутрішньо-печінкових проток і стимулюють виділення рідкої частини жовчі. До цієї групи препаратів відносять нікодин, циквалон, жовчогінні засоби рослинного походження. Холекінетики спричинюють скорочення жовчного міхура та евакуацію жовчі з жовчовивідних шляхів. До них належать холецистокінін, розчини магнію сульфату, багатоатомних спиртів — ксиліту, сорбіту.
630
Хронічний некам’яний холецистит
При лікуванні хворих на хронічний некам’яний холецистит широко використовують алохол і холензим, які дають незначний холеретичний ефект, пригнічують процеси гниття в кишечнику, поліпшують травлення. їх призначають по 1—2 драже 3 рази на день за ЗО хв до їди або через 10—15 хв після їди. ЛІобіл —це препарат, що містить бичачу жовч. Він виявляє виражений холеретичний ефект. Цей препарат призначають по 1—2 таблетки після їди протягом 3—4 тиж. ЛіобІл особливо ефективний при схильності до запорів. Може спричинити діарею. У таких випадках слід зменшити дозу. Якщо ж діарея зумовлена дефіцитом жовчних кислот, то після приймання ліобілу спостерігається нормалізація випорожнень.
Холецин — це сполука холеїнату натрію і лецитину. Цей препарат дає жовчогінний ефект, сприяє стабілізації жовчі. Його можна рекомендувати для профілактики жовчнокам’яної хвороби. Холецин призначають по 1—2 капсули 3 рази на день, курс лікування — 20—25 днів.
Препарати жовчних кислот — урсофальк, хенофальк, хено-хол, літофальк — використовують переважно для розчинення холестеринових жовчних каменів. У невеликих дозах та короткими курсами їх застосовують при схильності до утворення жовчних каменів або на ранніх етапах холелітіазу. Ці препарати призначають по 250—500 мг на ніч.
Виражені гідрохолеретичні властивості виявлено в похідних саліцилової кислоти. Найефективнішим препаратом цієї групи є оксафенамід, який виявляє ще й протизапальну дію. Цей препарат призначають по 0,25—0,5 г 3 рази на день протягом 18—20 днів. Оксафенамід доцільно комбінувати зі справжнім холеретиком. Ефект такої комбінації дуже високий.
Гепатофальк має властивості гепатопротектора та виявляє жовчогінну дію. Його призначають по 1 капсулі 3 рази на день після їди, курс лікування — 4—6 тиж. Подібну дію справляє циквалон. Цей препарат має холеретичну та антиалергічну дію, тому його призначають хворим на хронічний холецистит при схильності до алергії (по 0,3—0,4 г 3—4 рази на день протягом 3—4 тиж),
Гідрохолеретичні властивості має кофеїнова кислота, що входить до складу діючої речовини артишоку — ци нари ну. Цинаризин призначають по 1—2 таблетки 3 рази на день після їди протягом 3—4 тиж.
631
Хвороби органів травлення
До жовчогінних засобів відносять і нікодин, який в організмі розщеплюється на формальдегід, що виявляє протимікробну дію, й амід нікотинової кислоти, що позитивно впливає на кровообіг у печінці. Препарат призначають по 0,5—1 г 3—4 рази на день протягом 10—15 днів. За наявності інфекції в жовчовивідних шляхах дозу нікодину можна збільшити до 8 г на добу.
Хороший терапевтичний ефект при хронічному холециститі дає комбінований препарат фірми "БІттнер" галстена, який не тільки нормалізує процеси жовчоутворення та жовчовиділення, а й поліпшує функціональний стан гепатоцитів, сприяє нормалізації ліпідного обміну, зменшує прояви дуоде-ногастрального рефлюксу, диспептичного синдрому. Препарат призначають по 16—20 крапель 3 рази на день протягом 4—8 тиж.
При лікуванні хворих на хронічний холецистит широко використовують жовчогінні засоби рослинного походження. У наш час нараховується понад 100 лікарських рослин, що мають жовчогінну дію. Холеретичні властивості лікарських рослин пов'язані з наявністю в них ефірної олії, смоли, флавонів, фітостеринів. Найпопулярнішою з лікарських рослин є безсмертник піщаний. Використовують препарат безсмертнику—фламін, а також гранули та відвар безсмертнику. Курс лікування — 2—3 тиж. У деяких хворих препарати безсмертнику можуть спричинити розвиток ацидизму, тому їх не слід призначати в період загострення виразкової хвороби. Це стосується й інших жовчогінних засобів. Застосовують також кукурудзяні стовпчики у вигляді рідкого екстракту чи відвару. Кукурудзяні стовпчики містять багато вітаміну К і можуть посилювати згортання крові. Виражені жовчогінні властивості має екстракт барбарису. Його призначають по 25—30 крапель З рази на день. З барбарису виготовляють препарат берберин, який призначають по 5—10 мг 3 рази на день до їди. Жовчогінну дію виявляють екстракт та сироп шипшини, які призначають по 1 чайній ложці 2—3 рази на день. Препарат містить велику кількість вітамінів, особливо аскорбінової кислоти. Усі ці жовчогінні препарати рослинного походження можна використовувати у вигляді різних зборів з іншими травами чи плодами, які сприятливо впливають на процеси травлення.
632
Хронічний панкреатит
У період ремісії рекомендується пити мінеральні води: мор-шинську (із джерела № 6, сульфатно-хлоридно-магнієво-калієва), кримський нарзан (хлоридно-сульфатно-натрієва), миргородську (хлоридно-натрієва) та Ін. Мінеральні води призначають з урахуванням стану шлункової секреції. Хворим на хронічний холецистит показані фізіотерапевтичні процедури: аплікації парафіну, озокерит, діатермія, індуктотермія та УВЧ на ділянку правого підребер'я. Добрий ефект дає діади нам іч на терапія, ультразвук. У період ремісії рекомендуються ЛФК, масаж. Велике значення має активний спосіб життя.
ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронічний панкреатит — це прогресуюче запально-дистро-фічне захворювання підшлункової залози, що супроводжується змінами її функціонального стану.
За Марсельською класифікацією (1988) хронічний панкреатит поділяють на обструктивний, кальцифікуючий та паренхіматозний.
Виділяють такі форми хронічного панкреатиту:
1.	Хронічний рецидивний панкреатит.
2.	Хронічний кальцифікуючий панкреатит.
3.	Хронічний больовий панкреатит.
4.	Хронічний калькульозний панкреатит.
5.	Хронічний латентний панкреатит.
У діагнозі також зазначають стан зовні шньосекреторної та інкреторної функції: нормальна або знижена зовнішньосекре-торна функція підшлункової залози, гіперінсулінізм або інкреторна недостатність.
Етіологія та патогенез. Хронічний панкреатит часто розвивається після перенесеного гострого панкреатиту. Якщо у хворого було два напади гострого панкреатиту і більше, то встановлюють діагноз хронічного панкреатиту. Третій напад розцінюють як загострення рецидивного панкреатиту. Розвиток як гострого, так і хронічного панкреатиту найчастіше зумовлений зловживанням алкоголем і аліментарними порушеннями, особливо в разі їх поєднання. Алкоголь виявляє пряму токсичну дію, підвищує шлункову секрецію і тим самим по
633
Хвороби органів травлення
силює секрети новий механізм стимуляції зовнішньосекретор-ної функції підшлункової залози. Одночасно виникають набряк і спазм великого дуоденального сосочка, утруднюється відтік панкреатичного соку. Алкоголь, особливо на фоні вживання жирної їжі, стимулює виділення соку, що містить багато ферментів, але його надходження в дванадцятипалу кишку утруднюється. Це призводить до підвищення тиску в протоках залози, травматизації панкреоцитів, вивільнення цитокінази, яка є активатором трипсиногену. Останній спричинює автоліз тканини підшлункової залози, її набряк, руйнування стінок судин, які містяться в залозі, вихід ферментів у загальний кровотік. У крові ферменти руйнують плазмові білки, з яких вивільнюються біологічно активні речовини — кініни, брадикі-нін, гістамін та ін. Розвивається виражена інтоксикація, а в деяких випадках — панкреатогенна енцефалопатія, порушення діяльності нирок і серцево-судинної системи.
Хронічний панкреатит може супроводжувати хронічні захворювання жовчовивідних шляхів, особливо жовчнокам'яну хворобу. Небезпечним є холедохолітіаз, який може спричинити жовчну гіпертензію та рефлюкс жовчі в протоку підшлункової залози. При цьому порушується відтік панкреатичного соку. При вживанні великої кількості жирів і білків, які стимулюють вивільнення холецистокінін-панкреозиміну —основного гормону, що посилює синтез панкреатичних ферментів на рівні панкреоцитів, гострий панкреатит або загострення хронічного панкреатиту розвивається через кілька годин після їди або нападу жовчної коліки.
Розвитку хронічного панкреатиту сприяють харчова алергія, виразкова хвороба, особливо пенетрація виразки в підшлункову залозу, травми черевної порожнини, хірургічні втручання на органах черевної порожнини, гіперпаратиреоїдизм, що супроводжується утворенням кальцифікатів у тканині підшлункової залози, а також гемохроматоз, гіперліпопро-теїдемія, судинні зміни, опісторхоз, порушення функцій органів травлення, хронічний гастрит з секреторною недостатністю. Виділяють також ідіопатичний панкреатит, етіологію якого з'ясувати не вдається.
Макроскопічно при хронічному панкреатиті у підшлунковій залозі спостерігаються фіброзні зміни. Під час мікро
634
Хронічний панкреатит
скопічного дослідження при алкогольному панкреатиті виявляють відкладення білкових мас в окремих часточках, обту-рацію дрібних проток кальцифікатами, дрібними ретенційни-ми кістами, фіброзною тканиною. Якщо фіброз розвивається біля нервових закінчень, то виникає больова форма хронічного панкреатиту. При панкреатиті, що виник унаслідок жовчної гіпертензії (це характерно для патології жовчовивідних шляхів), процес локалізується переважно в протоковій системі підшлункової залози. При цьому спостерігаються розширення великих проток, фіброзні зміни, біля проток з’являються запальні Інфільтрати.
Клініка хронічного панкреатиту залежить від форми та стадії захворювання. Рецидив хронічного панкреатиту за клінічним перебігом та лабораторно-інструментальними даними нічим не відрізняється від легкої форми гострого панкреатиту. Найхарактернішим клінічним симптомом є біль, який локалізується у верхній половині живота, Інколи — у лівій. Біль глибокий, посилюється. Інколи буває оперізувальний біль, що іррадіює в ліву половину грудної клітки, ділянку серця. У хворих з повного атрофією підшлункової залози болю може не бути. Якщо запалення чи фіброз поширюється на нервові закінчення, то біль стає нестерпним, з'являється навіть після пиття води. У таких випадках насамперед слід виключити рак підшлункової залози.
Хронічний панкреатит супроводжується диспептйчним синдромом, що проявляється нудотою, блюванням, яке не приносить полегшення (при вираженому загостренні панкреатиту), непереносністю жирів, метеоризмом, підвищеною салівацією або сухістю в роті, порушеннями випорожнень — так званою панкреатичною діареєю. Для панкреатичної діареї характерна поліфекалія. При хронічному панкреатиті із зовнішньосекреторною недостатністю може виділятися до 1 кг калу (норма — 100—200 г). Кал сірий, погано змивається, бо містить багато непереварених харчових речовин, особливо нейтрального жиру. Поліфекалія супроводжується зменшенням маси тіла, вітамінною недостатністю, гіпопротеїнемією, анемією.
Клінічний перебіг різних форм хронічного панкреатиту має певні особливості. Так, для хронічного рецидивного панкреа
635
Хвороби органів травлення
титу характерне чергування періодів загострення та ремісії. Ця форма захворювання розвивається, як правило, після перенесеного гострого панкреатиту, а також у хворих на жовчно-кам'яну хворобу чи з післяхолецистектомічним синдромом. У період загострення хворих часто госпіталізують у хірургічні відділення.
Хронічний безбольовий панкреатит (диспептична форма) розвивається при хронічному гастриті із секреторною недостатністю, хронічному алкоголізмі на фоні недостатнього харчування, склерозі підшлункової залози (в осіб літнього віку), захворюваннях тонкої кишки. На перший план у клініці захворювання виступають такі симптоми, як зниження апетиту, зменшення маси тіла, метеоризм, непереносність жирів та Інших харчових продуктів, поліфекалія. Біль спостерігається рідко, він невиражений. Виникнення болю може спровокувати вживання жирної їжі.
Хронічний індуративний панкреатит зустрічається рідко. Він характеризується важким перебігом, розвитком жовтяниці. Диференціальну діагностику треба проводити з раком підшлункової залози.
Хронічний псевдотуморозний панкреатит теж зустрічається рідко. Клінічна картина подібна до такої при індуратив-ному панкреатиті. Крім того, спостерігаються гіпертрофія підшлункової залози, виражений біль, зменшення маси тіла. Під час рентгенологічного дослідження виявляють деформацію дванадцятипалої кишки, інколи шлунка. Диференціальну діагностику проводять з пухлинами підшлункової залози. Лікування хірургічне.
Хронічний кальцифікуючий панкреатит характеризується утворенням кальцифікатів у тканині залози. Така форма захворювання часто розвивається при хронічній алкогольній інтоксикації і порушеннях обміну кальцію. Вона проявляється болем, диспептичним синдромом. Характерний швидкий розвиток зовнішньосекреторної недостатності.
Хронічний калькульозний панкреатит — рідка форма панкреатиту. Її розвиток зумовлений злущенням епітелію проток, порушенням відтоку панкреатичного соку. Сік стає густим, він містить багато кальцію, що призводить до утворення каменів у просвіті протоки підшлункової залози. У хворого ви
636
Хронічний панкреатит
никає тривалий та сильний біль. На оглядових рентгенограмах можна побачити камені. Лікування хірургічне.
Загострення хронічного холециститу, частіше калькульозного, провокує загострення хронічного панкреатиту. Це характерна відмінність хронічного холецистопанкреатиту.
Діагностика. Лабораторна діагностика. У період загострення виявляють помірний лейкоцитоз, підвищення активності а-амілази в сироватці крові (через 2—12 год після початку загострення). У перші години змінюється активність діастази в сечі, але ці зміни не виявляють, оскільки хворих рідко госпіталізують у стаціонар у цей термін. Активність амілази, як правило, у межах норми. При деяких формах хронічного панкреатиту можна виявити підвищення активності АСТ, лужної фосфатази, ГГТФ. Ці показники змінюються при частковій або повній обтурації жовчовивідних шляхів збільшеною головкою підшлункової залози. При хронічному панкреатиті обов'язково досліджують інкреторну функцію підшлункової залози. Для цього проводять цукрове навантаження за Штаубом — Трау-готтом. При нормальній інкреторній функції підшлункової залози крива одногорба, а максимальний рівень глюкози не перевищує цього показника натще більше ніж в 1,8 разу. Після повторного цукрового навантаження рівень глюкози в крові не підвищується. У разі прихованої Інкреторної недостатності крива має двогорбу форму, а рівень глюкози перевищує показник натще більше ніж в 1,8 разу.
Для оцінки зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози визначають ферменти в дуоденальному вмісті, проводять дихальні тести та копрологічне дослідження.
Інструментальна діагностика включає проведення рентгенологічного, ультразвукового та радіонуклідного досліджень, комп'ютерної томографії, ретроградної панкреатохолангіографії та ін.
Під час дуоденографії в умовах гіпотонії дванадцятипалої кишки можна виявити такі зміни: вогнища звапнення в паренхімі підшлункової залози та її протоках; втиснення внутрішнього контуру низхідної частини дванадцятипалої кишки та на великій кривині антрального відділу шлунка; атонію та збільшення цибулини дванадцятипалої кишки, стаз контрастної речовини або спазм бульбодуоденального сфінктера, дуоденостаз; збільшення великого дуоденального сосочка.
637
Хвороби органів травлення
Ультразвукове дослідження дозволяє виявити збільшення підшлункової залози або її зменшення (при склерозі), нерівність контурів залози, підвищення щільності її паренхіми, а також об'ємні утворення — кісти, абсцеси, пухлини, камені. Чутливі апарати .дають змогу визначити діаметр протоки підшлункової залози. Його збільшення свідчить про наявність панкреатиту.
За підозри на пухлинний процес чи при недостатній інформативності згаданих вище методів (наприклад, при значному зменшенні маси тіла, механічній жовтяниці нез'ясованого ге-незу) рекомендують проводити комп'ютерну томографію, яка дозволяє ідентифікувати об'ємні утворення в черевній порожнині, та ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографік», за допомогою якої можна оцінити стан протокової системи підшлункової залози, великого дуоденального сосочка, діагностувати стенозувальний папіліт і одночасно (за наявності жовчної гіпертензії) провести папілотомію, виявити камені в загальній жовчній протоці.
Під час радіонуклідного дослідження можна оцінити стан паренхіми органа.
Диференціальну діагностику проводять з виразковою хворобою. При цьому враховують характер больового синдрому. У хворих на панкреатит біль постійний і посилюється після їди, а у хворих на виразкову хворобу він, навпаки, непостійний і зменшується після їди. При цьому слід пам'ятати, що можлива пенетрація виразки в підшлункову залозу, тоді біль стає постійним.
Жовчнокам'яна хвороба часто ускладнюється хронічним панкреатитом. У таких випадках біль локалізується справа та іррадіює в праву половину грудної клітки.
Хронічний панкреатит, особливо диспептичну форму захворювання, слід диференціювати з хронічними захворюваннями кишечнику, які супроводжуються діареєю. При цьому враховують характер болю. При панкреатиті буває постійний біль у верхній половині живота, а при захворюваннях кишечнику він частіше колікоподібний, локалізується біля пупка, з боків чи внизу живота. Біль при панкреатиті провокується вживанням жирної їжі, а при захворюваннях кишечнику — грубої клітковини. При хронічному панкреатиті з зовнішньо-секреторною недостатністю, на відміну від хронічних захворювань кишечнику, спостерігається поліфекалія.
638
Хронічний панкреатит
Хронічний панкреатит, який швидко прогресує і супроводжується значним зменшенням маси тіла, втратою апетиту та механічною жовтяницею, треба диференціювати з раком підшлункової залози.
Лікування хронічного панкреатиту залежить від стадії, вираженості клінічних проявів, стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.
Основним лікувальним принципом у період загострення є повне щадіння підшлункової залози з метою припинення процесу автолізу і збереження її паренхіми. У перші 1—2 дні призначають голод. Можна пити лужні мінеральні води, теплий чай без цукру. Для пригнічення шлункової секреції і припинення секрети нової стимуляції підшлункової залози в порожнині шлунка слід створити рН понад 4,5. Хворим призначають антациди, блокатори Н2-рецепторІв гістаміну, гастро-цепін. Гастроцепін також знімає спазм сфінктера Одді.
Для зменшення стазу жовчі в жовчних і панкреатичних протоках призначають баралгін (по 5 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово), но-шпа, папаверину гідрохлорид, пла-тифілін, галідор чи еуфілін (1 мл 24 % розчину). У деяких випадках застосовують нітрогліцерин чи валідол. При сильному болю вводять 1 мл 2 % розчину промедолу або 2 мл 50 % розчину анальгіну в поєднанні з атропіну сульфатом чи метаци-ном, або внутрішньовенно 100 мл 0,25 % розчину новокаїну. З метою пригнічення ферментовидільної функції підшлункової залози призначають 5-фторурацил — по 12—15 мг/кг внутрішньовенно в 5 % розчині глюкози протягом 3—5 днів. При дуоденостазі використовують прокінетики: еглоніл (по 100 мг внутрішньом’язово 2 рази на день), церукал, реглан, мотиліум, препульсид та ін. Добрий ефект дає застосування сантостатину.
Для зменшення інтоксикації внутрішньовенно вводять 5 % розчин глюкози (400 мл), розчин Рінгера — Локка (300—400 мл), реополіглюкін, поліглюкін, ізотонічний розчин натрію хлориду. У ці розчини можна додавати кальцію глюконат, вітаміни, спазмолітики, антигістамінні препарати, калію хлорид. При вираженій інтоксикації можна використати метод форсованого діурезу.
Інгібітори протеаз призначають у тому випадку, якщо попередня терапія була малоефективною. Для досягнення пози
639
Хвороби органів травлення
тивного ефекту ці препарати слід уводити в достатніх дозах: контрикал — по 20 000—40 000 ОД, трасилол — по 100 000 ОД, гордокс — по 50 000 ОД, пантрипін — по 250—300 ОД. Препарати вводять внутрішньовенно в 5 % розчині глюкози чи ізотонічному розчині натрію хлориду. До інгібіторів протеаз відносять також амінокапронову кислоту, яку призначають внутрішньовенно по 200 мл 5 % розчину 1—2 рази на день.
Після зняття гострих проявів захворювання хворим призначають повноцінну за вмістом білків дієту. Кількість жирів у цій дієті зменшена до 50—60 г на добу, а вуглеводів — до 300—350 г. Обмежують уживання солі. Рекомендують протерті страви. Можна готувати їжу на пару. У цей період з метою розвантаження підшлункової залози і поліпшення процесів травлення можна призначати ферментні препарати — креон, панкреатин, фестал, пан цитрат. У період затихаючого загострення дієту поступово розширюють. У період повної ремісії рекомендується непротерта їжа. Особливістю цієї дієти є великий вміст білків (до 120—130 г). Кількість жирів становить 60—80 г на добу, вуглеводів — 380—400 г (обмежують уживання легкозасвоюваних вуглеводів). У цей період лікування має бути спрямоване на відновлення тканини підшлункової залози. Призначають комплексні полівітамінні препарати, метилурацил, есенціале, рета-боліл, натрію нуклеїнат, спленін. Для корекції процесів травлення використовують ферментні препарати — фестал, панкреатин, пан цитрат, мезим-форте, дигестал та ін. За наявності хронічних захворювань жовчовивідних шляхів можна застосовувати жовчогінні засоби. З метою нормалізації мікрофлори кишечнику призначають бактеріальні препарати — бактисубтил, лактобактерин, біфідобактерин, йогурт.
Рекомендуються загальнозміцнювальні процедури, масаж. Корисно пити лужні мінеральні води.
ЖОВЧНОКАМ’ЯНА ХВОРОБА
Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз) — поліетіологічне захворювання, що характеризується утворенням жовчних каменів у жовчному міхурі та в протоках жовчовивідних шляхів.
Жовчнокам'яна хвороба належить до поширених захворювань, що уражує близько 10 % населення світу. Частіше хворіють особи середнього та літнього віку. Жінки хворіють
640
Жавчнокам'яна хвороба
частіше, ніж чоловіки. Ця різниця особливо помітна в середньому віці. У старших вікових групах захворюваність на жовч-нокам'яну хворобу в чоловіків значно зростає.
Етіологія та патогенез. Усі етіологічні фактори умовно можна розділити на три великі групи: І) загальні; 2) печінкові; 3) міхурові. До загальних факторів відносять належність до жіночої статі. Доведено, що літо ген ні властивості жовчі в жінок більш виражені, ніж у чоловіків, а естрогени посилюють виділення холестерину з жовчю. Розвитку захворювання сприяє вагітність. Під час вагітності зростає холестеринвиділь-на функція печінки, посилюються літогенні властивості жовчі. Крім того, встановлено, що прогестерон сповільнює моторну функцію жовчного міхура та сприяє розвитку гіпотонічно-гіпокінетичної дискінезії. Поєднання високих літогенних властивостей жовчі з жовчозастійним синдромом у жовчному міхурі створює ідеальні умови для утворення жовчних каменів.
Велике значення мають характер харчування, надмірне вживання їжі, багатої на холестерин, та легкозасвоюваних вуглеводів. Ожиріння часто призводить до розвитку жовчнокам'яної хвороби. Цукровий діабет, гіперліпопротеїдемії, особливо IV типу за Фрідріксоном, сприяють утворенню холестеринових жовчних каменів.
До загальних факторів відносять також медикаментозні впливи — приймання ліпідознижувальних препаратів (наприклад, клофібрату), екзогенних естрогенів. Механізм дії медикаментозних факторів пов'язаний з їх здатністю підвищувати виділення холестерину з жовчю. Розвиток жовчнокам'яної хвороби зумовлений також дією генетичних факторів (навіть етнічних).
Значну роль у розвитку захворювання відіграє функціональний стан печінки, особливо активність 7а-гідроксилази — основного ферменту, під впливом якого холестерин мета-болізується в жовчні кислоти. Зниження активності 7а-гідро-ксилази призводить до зменшення утворення жовчних кислот, і значна кількість холестерину не перетворюється на жовчні кислоти. Печінка виділяє так звану літогенну жовч, в якій швидко утворюються камені.
Останніми роками доведено, що значну роль у виникненні жовчнокам'яної хвороби відіграє стан жовчного міхура. Підви
41-2-1921
641
Хвороби органів травлення
щене виділення його слизовою оболонкою фактора нуклеації, який являє собою мукополісахарид, сприяє порушенню колоїдної стабільності жовчі, її згущенню.
Підвищене виділення фактора нуклеації спостерігається при запаленні слизової оболонки, зумовленому як інфекцією, так і іншими факторами — алергією, подразненням слизової оболонки продуктами, що утворюються під час смаження жирів, високим вмістом дезоксихолевих жовчних кислот у жовчі. Розвитку пігментного холелітіазу сприяють гемолітичні стани і наявність інфекції в жовчовивідних шляхах, під впливом якої утворюються нерозчинні сполуки кальцію 6ІЛІ-рубінату.
У розвитку жовчнокам'яної хвороби виділяють кілька стадій. Перша стадія — біохімічна, для якої характерне посилення літогенних властивостей жовчі за рахунок збільшення вмісту холестерину або зниження концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів. Ця стадія може тривати довго, захворювання клінічно не проявляється. Друга стадія — фізико-хімічна, що характеризується порушенням колоїдної стабільності жовчі, зниженням утворення міцелію. Відомо, що нерозчинний у воді холестерин розчинюється в жовчі завдяки жовчним кислотам і фосфоліпідам, які не дають йому кристалізуватися. У 11 стадії в жовчі можна виявити мікроліти — мікроскопічні попередники холестеринових каменів. Цю стадію можна вважати ранньою стадією жовчнокам'яної хвороби (передкалькульоз). У III стадії утворюються макроскопічні камені, які можна виявити під час ультразвукового дослідження і холецистографії. Четверта стадія — це маніфести І форми жовчнокам'яної хвороби чи хронічного калькульозного холециститу.
Жовчнокам'яна хвороба може розвиватись як обмінне захворювання, не пов’язане з наявністю запального процесу в жовчному міхурі. Тривалий час ця форма захворювання може нічим себе не виявляти і у багатьох хворих є знахідкою під час обстеження або її виявляють під час автопсії і трактують як камененосі йство.
Жовчнокам'яна хвороба може перебігати як хронічний калькульозний холецистит, який являє собою поєднання запального процесу та холелітіазу. Ця форма захворювання характеризується вираженими клінічними проявами.
642
Жовчнокам'яна хвороба
У частини хворих утворення жовчних каменів відбувається на фоні хронічного холециститу, а в деяких випадках запалення та інфекція приєднуються до жовчнокам'яної хвороби.
Клінічно виділяють латентну форму жовчнокам'яної хвороби, яку прийнято називати камененосійством. Тривалий час захворювання перебігає безсимптомно. Жовчні камені часто є випадковою знахідкою у хворих, яких обстежували з приводу Інших захворювань. Жовчні камені нерідко знаходять в осіб, які ніколи не лікувалися від жовчнокам'яної хвороби і померли від інших захворювань чи травм.
Диспептична форма жовчнокам’яної хвороби проявляється диспептичними явищами. Хворі скаржаться на періодичну нудоту, відчуття важкості в надчеревній ділянці чи правому підребер'ї, порушення випорожнень, непереносність жирної їжі, сухість і присмак гіркоти в роті. Під час обстеження у хворих виявляють конкременти в жовчному міхурі.
Больова форма жовчнокам’яної хвороби може перебігати по-різному. Торпідна форма характеризується наявністю неви-раженого больового синдрому в правому підребер'ї. Біль може посилюватися після їди. Він іррадіює в праву половину грудної клітки, праве плече, під праву лопатку та праву ключицю. Клініка торпідної форми жовчнокам’яної хвороби подібна до такої при хронічному некам'яному холециститі.
Нападоподібна форма жовчнокам’яної хвороби проявляється нападами жовчної коліки різної інтенсивності. Частота нападів та їх ускладнення можуть бути різними. У разі легкого перебігу захворювання напади коліки бувають рідко. Вони нетривалі, больовий синдром легко знімається спазмолітиками та анальгетиками. Загальний стан хворих не змінюється, механічної жовтяниці немає. Функціональний стан печінки та підшлункової залози не змінюється, функції жовчного міхура не порушуються.
При жовчнокам’яній хворобі середньої важкості напади печінкової коліки ускладнюються розвитком механічної жовтяниці. Спостерігаються підвищення температури тіла, явища інтоксикації, може розвиватися гострий панкреатит. Змінюються деякі функціональні показники печінки. У міжнападо-вий період стан хворих повністю не нормалізується, їх турбують диспептичні прояви, розвивається зовнішньосекреторна
41*
643
Хвороби органів травлення
недостатність підшлункової залози. Клінічні, лабораторні та інструментальні дані свідчать про наявність хронічного калькульозного холециститу. Хворим показана холецистектомія.
Важка форма жовчнокам’яної хвороби характеризується затяжними нападами жовчної коліки, яка часто ускладнюється жовтяницею, хронічним гепатитом, холангітом чи навіть вторинним біліарним цирозом. Виявляють хронічний біліарний панкреатит із зовнішньосекреторною недостатністю. У період загострення у хворих підвищується температура тіла, з'являється нудота, може бути блювання. Для зняття нападу коліки треба вводити спазмолітики й анальгетики. Часто розвиваються деструктивні форми калькульозного холециститу, можливий розвиток перфорації жовчного міхура, перитоніту. Після зняття гострих проявів хронічного калькульозного холециститу тривалий час можуть спостерігатися субфебрилітет, тупий біль у правому підребер’ї, диспептичні прояви. Хворі змушені ВІДМОВИТИСЯ не тільки від смаженої та жирної їжі, але й від багатьох інших продуктів, унаслідок чого вони худнуть. У разі важкого перебігу жовчнокам’яної хвороби показана холецистектомія.
У більшості випадків діагностика жовчнокам’яної хвороби не становить труднощів, особливо за наявності типової клінічної картини. Диспептичну чи торпідну форму слід диференціювати з хронічним некам’яним холециститом, дискінезії жовчовивідних шляхів. Певні діагностичні труднощі можуть виникати в тих випадках, коли захворювання дебютує механічною жовтяницею, без типової клініки жовчної КОЛІКИ. Диференціальну діагностику слід проводити з паренхіматозною жовтяницею та жовтяницею, що виникла на фоні пухлин. При цьому вирішальне значення мають результати лабораторних, інструментальних та рентгенологічних досліджень.
У період загострення хронічного калькульозного холециститу можливе збільшення кількості лейкоцитів у крові та ШОЕ. Якщо захворювання ускладнюється жовтяницею, виявляють збільшення вмісту білірубіну (переважно прямої його фракції), активності лужної фосфатази та ГГТФ, концентрації холестерину в крові. Активність АЛТ і АСТ може змінюватися незначно. При паренхіматозній жовтяниці підвищується активність трансаміназ, знижується рівень альбуміну, визначаються серологічні маркери гострого вірусного гепати
644
Жовчнокам'яна хвороба
ту, часто спостерігається гепатомегалія, больовий синдром менш виражений, ніж при жовчнокам'яній хворобі.
Жовчну коліку слід диференціювати з нирковою колікою. Остання супроводжується болем, який, як правило, іррадіює вниз, у пахвинну ділянку, праве стегно. Крім того, спостерігаються розлади сечовипускання. Діагностика грунтується на даних ультразвукового дослідження, яке дозволяє виявити камені в нирках чи сечовивідних шляхах.
Широко застосовують холецистографію. При легкій формі жовчнокам’яної хвороби можна виконувати пероральну холецистографію, при важкій та середиьоважкій — внутрішньовенну чи інфузійну холангіохолецистографію, яка дозволяє визначити не тільки стан жовчного міхура, його форму та розміри, концентраційну функцію, наявність конкрементів, але й виявити зміни жовчовивідних шляхів. У складних діагностичних випадках проводять ендоскопічну ретроградну хо-лецистопанкреатографію. У деяких випадках, особливо якщо треба виключити пухлинний процес у черевній порожнині, виконують комп'ютерну томографію.
Лікування. При нападі жовчної коліки застосовують спазмолітики: 2 мл 2 % розчину папаверину гідрохлориду, 1 мл 0,2 % розчину платифіліну, 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, 2—4 мл но-шпи, 1,5 мл баралгіну, 1—2 мл 1 % розчину промедолу. Якщо немає можливості ввести ці препарати, застосовують нітрогліцерин, валідол. За неефективності цих лікарських засобів внутрішньовенно вводять суміш спазмолітиків та анальгетиків у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду чи 5 % розчину глюкози. Якщо напад жовчної коліки ускладнюється гострим холециститом (висока температура тіла, лейкоцитоз, затяжна жовтяниця), то слід терміново провести хірургічне втручання. В інших випадках питання про доцільність операції можна вирішити після зняття гострих проявів ЖОВЧНОЇ КОЛІКИ.
Якщо жовчнокам'яна хвороба перебігає латентно чи в легкій формі, а розміри жовчних каменів не перевищують 15—20 мм і вони не займають більше як 1/2 об'єму жовчного міхура, то можливе проведення медикаментозної літотрипсії. Успішне розчинення жовчних каменів можливе за умов збереження функцій жовчного міхура і відсутності запалення.
645
Хвороби органів травлення
Розчинюються лише холестеринові камені. Вони є рентгено-негативні, тобто на холецистограмах дають затемнення. Основний курс лікування триває 6—8 міс. Під час лікування слід дотримуватися гіпохолестеринової дієти. Обмежують кількість легкозасвоюваних вуглеводів, обов'язково виключають з раціону жирну та смажену їжу. Слід уникати переїдання. Для розчинення каменів застосовують препарати хенофальк і літофальк, які призначають з урахуванням маси тіла хворого, їх приймають на ніч, оскільки доведено, що ріст жовчних каменів відбувається вночі. Після закінчення основного курсу лікування І зникнення конкрементів (за даними ультразвукового дослідження) лікування продовжують ще протягом 1,5— 2 міс, оскільки в жовчі можуть бути дрібні конкременти, які не виявляються під час інструментальних досліджень.
Медикаментозне розчинення жовчних каменів протипоказане при зниженні функцій жовчного міхура (особливо концентраційної), «відключеному» жовчному міхурі, за наявності рентгеноконтрастних жовчних каменів, при нападах жовчної коліки, явищах механічної жовтяниці, захворюваннях печінки з внутрішньопечінковим та позапечінковим холеста-зом, холециститі, захворюваннях печінки в активній стадії, автоімунному гепатиті, цирозі печінки, порушеннях функції нирок, ентероколіті, множинних жовчних каменях, вагітності, ожирінні. Якщо розміри каменів перевищують 15—20 мм, медикаментозне розчинення не показане.
Апаратна літотрипсія має такі ж протипоказання, що І медикаментозне розчинення жовчних каменів. Після проведення апаратної літотрипсії хворим слід призначати препарати, що розчиняють фрагменти роздрібнених жовчних каменів. Урсофальк і хенофальк можна також призначити за 2— 8 тиж до проведення апаратної літотрипсії. Це полегшить роздрібнення жовчних каменів.
Після літотрипсії призначають дієту № 5п з різким обмеженням вживання жирів, оскільки внаслідок міграції фрагментів жовчних каменів можливий розвиток ускладнень.
Основним методом лікування жовчнокам'яної хвороби є холецистектомія. Якщо операція протипоказана або хворі відмовляються від хірургічного втручання, проводять лікування, спрямоване на профілактику ускладнень захворювання.
646
Постхолецистектомічні синдроми
Призначають дієтотерапію, ферментні препарати, гепатопро-тектори, жовчогінні препарати, які нормалізують склад жовчі, мають протизапальну дію, знижують тонус сфінктера Одді та поліпшують процеси травлення в кишечнику, не спричинюючи при цьому скорочення жовчного міхура. До таких препаратів належать холагол, алохол, холензим, оксафенамід. Холекінетики протипоказані.
Профілактика жовчнокам'яної хвороби полягає у виявленні груп підвищеного ризику — хворих на некам’яний холецистит, гіпотонічно-гіпокінетичну дискінезію жовчного міхура, цукровий діабет, ожиріння, сечокам'яну хворобу. До групи підвищеного ризику зараховують вагітних, особливо тих, у кого мати або близькі родичі хворіли на жовчнокам'яну хворобу, а також хворих, які вживали ліпідознижувальні засоби. Усім цим хворим слід рекомендувати дотримуватися режиму харчування, обмежити вживання продуктів, що містять велику кількість холестерину і легкозасвоюваних вуглеводів. У раціоні збільшують кількість харчових волокон, пектину. Хворим показані періодичні курси терапії жовчогінними засобами, тюбажі. При ожирінні рекомендуються заходи, спрямовані на зменшення маси тіла.
ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНІ СИНДРОМИ
Серед операцій на органах черевної порожнини холецистектомія за частотою посідає перше місце. Результати холецистек-томії можуть бути різними. Добрі результати спостерігаються приблизно у 60 % хворих, задовільні — у 20 % і незадовільні — у 20 %. Термін «постхолецистектомічний синдром» (ПХЕС) об’єднує патологічні стани, які розвиваються після холецистек-томїї і клінічно пов’язані з перенесеними раніше холециститом і жовчнокам'яною хворобою, а також з проведеним хірургічним втручанням.
Єдиної класифікації ПХЕС немає. Виділяють такі форми ПХЕС:
І.	ПХЕС, зумовлений змінами, які не зникли після операції: стенозу-вальний папіліт, стеноз жовчних проток, резидуальний холедохолітіаз.
647
Хвороби органів травлення
11.	ПХЕС, зумовлений оперативним втручанням: а) ушкодження жовчних проток і рубцеві стриктури, деформації жовчних проток; б) синдром кукси міхурової протоки.
ПІ. ПХЕС, зумовлений ураженням органів гепатопанкреатобіліарної системи, що не було усунено холецистектомією: хронічний гепатит, хронічний холангіт, хронічний панкреатит.
IV.	ПХЕС, зумовлений хронічними захворюваннями інших органів травлення, патогенетично не пов'язаний з перенесеним раніше холециститом чи жовч но кам'яною хворобою: хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба, хронічний коліт, хронічний ентероколіт, грижа стравохідного розтвору діафрагми.
V.	ПХЕС, зумовлений функціональними розладами поза печінкових жовчних проток, що спричинюються відсутністю жовчного міхура: дискінезія жовчних проток з гіпертонусом великого дуоденального сосочка; дискінезія жовчних проток з гіпотонусом великого дуоденального сосочка;
VI.	Рецидив холелітіазу — холедохолітіаз.
Клініка перших двох форм ПХЕС, крім синдрому кукси міхурової протоки, зумовлена порушенням жовчовиділення та розвитком жовтяниці за типом механічної в ранній термін після проведення холецистектомії. Крім того, виникають холангіт та жовтяничні нориці. Діагностика базується на результатах хол ангіографії та ендоскопічної ретроградної хол ангіографії. Лікування хірургічне.
Клініка синдрому кукси міхурової протоки подібна до такої при хронічному холециститі. У збільшеній у розмірах куксі можуть розвиватися застій жовчі та запалення (Інколи з приєднанням Інфекції). Цей синдром проявляється болем у правому підребер'ї, підвищенням температури тіла, диспеп-тичними явищами. Діагностика грунтується на даних внутрішньовенної холангіографії. Інколи в куксі міхурової протоки можуть утворюватися жовчні камені, кісти, гранульоми. У частини хворих може виникати жовтяниця. Лікування таких хворих хірургічне.
Залишені в протоках жовчні камені можуть проявити себе в ранній термін після холецистектомії механічною жовтяницею, панкреатитом. Рецидив холедохолітіазу можливий через деякий час після операції. Для його розвитку необхідні певні умови — порушення пасажу жовчі з жовчних проток, застій жовчі та наявність запалення й інфекції в жовчних протоках. За цих умов білірубін жовчі перетворюється на важкорозчинні сполуки кальцію білірубінату. У жовчних протоках ут
648
Постхолецистектомі чнІ синдроми
ворюються пігментні камені. Холедохолітіаз супроводжується жовтяницею, болем у правому підребер'ї. Можливий розвиток панкреатиту, холангіту. Розвитку холедохолітіазу сприяють також дискінезія жовчних проток і гіпертонус великого дуоденального сосочка. Діагностика ґрунтується на даних внутрішньовенної та ендоскопічної ретроградної хол ангіографії. Під час ретроградної холангіографії в деяких хворих можна провести евакуацію каменя, виконати папілотомію з метою профілактики повторного утворення каменів, лікування механічної жовтяниці та усунення жовчної гіпертензії.
Дуже часто зустрічаються форми ПХЕС, розвиток яких пов’язаний з низкою захворювань, що були у хворого до операції. їх поділяють на 2 групи: І) захворювання, що патогенетично пов’язані з холециститом та жовчнокам'яною хворобою; 2) захворювання, що патогенетично не пов'язані із захворюваннями жовчовивідних шляхів.
До 1-ї групи належать хронічні гепатити, які розвиваються як ускладнення холециститу і жовчнокам’яної хвороби, а також хронічні панкреатити. Видалення жовчного міхура не завжди сповільнює прогресування захворювання, особливо, якщо хворі не дотримуються дієти. Розвитку хронічних захворювань сприяють дискінезія жовчних проток та гіпертонус великого дуоденального сосочка. Порушення пасажу жовчі спричинює холестаз, погіршує перебіг хронічного гепатиту та панкреатиту. Діагностика цих захворювань грунтується на біохімічних показниках, що характеризують функції печінки, а також на даних ультразвукового дослідження, внутрішньовенної холангіографії, копрологічного дослідження. За наявності у хворих після холе-цистектомії симптомів холестатичного гепатиту, який важко піддається терапії, слід запідозрити гіпертонус великого дуоденального сосочка або стенозувальний папіліт. Тривалий гіпертонус сфінктера Одді може призвести до гіпертрофії м'язів ампули, розвитку папіліту та його стенозу.
Найінформативнішим методом діагностики є ендоскопічна ретроградна холангіографія. Лікування хірургічне (сфінктеро-томія).
До 2-ї групи захворювань, які можуть зумовлювати ПХЕС, належать хронічний гастродуоденіт, грижа стравохідного розтвору діафрагми, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипа
649
Хвороби органів травлення
лої кишки, хронічний ентерит, коліт та ін. При своєчасній діагностиці та лікуванні прояви ПХЕС, який, як правило, є несправжнім, зникають.
За відсутності жовчного міхура порушуються нормальні анатомо-функціональні взаємозв'язки в біліарній системі, що впливає на процеси травлення. Відомо, що при збереженому жовчному міхурі в дванадцятипалу кишку надходить жовч із певного концентрацією жовчних кислот. Після холецистектомії їх концентрація в жовчі зменшується, що впливає на процеси травлення, особливо жирів. Крім того, жовчний міхур впливає на тонус сфінктера Одді, який відкривається при збільшенні тиску в дистальному відділі загальної жовчної протоки внаслідок скорочення жовчного міхура. Включення цього механізму сприяє дисфункції сфінктера Одді, розвитку його гіпер-або гіпотонусу. При гіпертонусі сфінктера Одді спостерігається затримка жовчі в жовчній протоці, його розширення. Цей механізм можна розглядати як компенсаторний, проте тривалий гіпертонус великого дуоденального сосочка призводить до жовчної гіпертензії та розвитку хронічного холангіту, поза-печінкового холестазу, холедохолітіазу.
Гіпотонус великого дуоденального сосочка призводить до неконтрольованого надходження жовчі в травний канал, що сприяє розвитку дуоденогастрального рефлюксу, біліарного гастриту, синдрому подразненого кишечнику, хологенної діареї. Хологенна діарея, особливо в поєднанні з дисбактеріозом, часто є причиною виникнення раку товстої кишки у хворих без жовчного міхура.
Тонус великого дуоденального сосочка можна визначити прямими та непрямими методами. До прямих методів відносять висхідну ретроградну холангіографію, дуоденальне зондування. Збільшення терміну, упродовж якого сфінктер Одді закритий, та великий об'єм застійної жовчі із загальної жовчної протоки свідчать про наявність застою жовчі в жовчних протоках, а основним механізмом його розвитку є підвищення тонусу великого дуоденального сосочка. Певну інформацію можуть також дати дані про діаметр загальної жовчної протоки, що їх отримують під час ультразвукового дослідження. У здорових осіб нормальний діаметр загальної жовчної протоки становить 4—6 мм, його розширення свідчить про
650
Пухлини органів травлення
наявність жовчної гіпертензії. За допомогою холедохографії визначають розміри та форму жовчних проток, а також швидкість евакуації контрастеваної жовчі з жовчних проток.
При діагностиці ПХЕС використовують також дуоденальне зондування. Визначають об’єм жовчі із загальної жовчної протоки, її фізико-хімічні властивості, проводять мікроскопічне та бактеріологічне дослідження жовчі.
Лікування ПХЕС є проблемою хірургічною та терапевтичною. Хворим із ПХЕС за показаннями проводять повторне хірургічне втручання. Консервативне лікування включає дієтотерапію. Призначають дієти № 5, № 5а, № 5п, № 5ш. У раціоні слід обмежити кількість жирів. Виключають смажені страви, продукти, що містять велику кількість холестерину, а також легкозасвоювані вуглеводи. Слід дотримуватися режиму харчування.
З медикаментозних засобів застосовують препарати, які спричинюють релаксацію великого дуоденального сосочка,— но-шпу, галідор, папаверину гідрохлорид. Добрий ефект дає гастроцепін. При ПХЕС, зумовленому гепатитом, панкреатитом, гастритом чи захворюваннями кишечнику, проводять лікування основного захворювання.
ПУХЛИНИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Пухлини стравоходу. Доброякісні пухлини зустрічаються рідко. Виділяють епітеліальні (аденоми, папіломи, кісти) і не-епітеліальні доброякісні пухлини стравоходу (лейоміоми, фіброми, ліпоми, гемангіоми, невриноми, міксоми, тератоми, міобластоми, остеохондроми).
Клініка залежить від характеру росту пухлини, її розмірів. Якщо вона росте всередину стравоходу, то з'являється дисфагія. Вона наростає повільно, у міру росту пухлини. Другим за частотою симптомом є біль за грудниною (тупий чи різкий). Хворий скаржиться на відчуття наявності стороннього тіла за грудниною. Основними методами діагностики доброякісних пухлин стравоходу є рентгенографія, езофагоскопія і комп'ютерна томографія.
651
Хвороби органів травлення
Під час рентгенологічного дослідження виявляють стовщення складки слизової оболонки (у ранній стадії) або круглий дефект наповнення на широкій чи тонкій ніжці (у пізній стадії захворювання). Під час ендоскопії можна побачити круглої форми утворення з незміненою слизовою оболонкою. Прицільна біопсія та морфологічне дослідження дозволяють уточнити діагноз. При пухлинах, що розвиваються в стінці стравоходу, слизова оболонка не уражується. Тому прицільну біопсію виконувати не слід, оскільки можна порушити цілість слизової оболонки, що не бажано (при операції таку пухлину видаляють, не ушкоджуючи слизової оболонки).
Лікування доброякісних пухлин стравоходу хірургічне. Пухлини, що розміщені на ніжці, можна видаляти за допомогою гастрофіброскопа.
Злоякісні пухлини. Виділяють епітеліальні (рак) І неепІ-теліальні (саркоми, меланоми) пухлини. Найчастіше зустрічається рак стравоходу, який посідає 3-тє місце серед причин смертності від онкологічних захворювань, поступаючись лише раку шлунка і легень. Частіше хворіють чоловіки середнього віку. Пухлина найчастіше локалізується в місцях фізіологічних звужень стравоходу.
Етіологія остаточно не з'ясована. Проте найчастіше рак стравоходу виникає на фоні хронічного езофагіту. Його виникнення пов’язують з наявністю дивертикулів, особливо ценкерівського, та рубців після хімічних опіків, грижі стравохідного розтвору діафрагми, пептичного рефлюкс-езофа-гіту, ахалазії кардії. Розвитку раку стравоходу сприяє дефіцит вітамінів А, групи В тощо, макро- та мікроелементів (заліза, молібдену, марганцю, магнію, барію). Одним із передракових захворювань, зумовлених дефіцитом рибофлавіну, аскорбінової кислоти та ні коти нам іду, є синдром Пламмера — Вінсо-на. Для цього синдрому характерні атрофія, кератоз слизової оболонки ротової порожнини та стравоходу, тріщини в куточках рота, гіпохромна анемія, ахлоргідрія, дисфагія внаслідок спазму циркулярної мускулатури кардіальної частини стравоходу.
Класифікація. Виділяють 4 стадії раку стравоходу:
1	— пухлина чи ракова виразка невеликих розмірів, уражує тільки слизову оболонку та підслизовий шар, порушень пасажу їжі по стравоходу немає;
652
Пухлини органів травлення
II	— пухлина значно звужує просвіт стравоходу, але не виходить за межі органа; виникають одиничні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;
ПІа — пухлина уражує всі стінки стравоходу, розвивається його стеноз;
IIІб — пухлина уражує всі стінки і поширюється на суміжні органи; спостерігаються множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;
IV	— пухлина великих розмірів, проростає в суміжні органи, виникають множинні метастази.
Клініка. Виділяють три групи симптомів раку стравоходу: 1) місцеві зміни, спричинені ураженням стравоходу; 2) симптоми, зумовлені проростанням пухлини в суміжні органи; 3) загальні симптоми, що характерні для онкологічного захворювання.
Слід зазначити, що тривалий час місцеві симптоми відсутні або маловиражені. До ранніх симптомів належать відчуття дряпання за грудниною та наявності стороннього тіла, періодична дисфагія. Хворі часто не звертають уваги на ці симптоми. Органічна дисфагія виникає в пізній стадії захворювання, коли стравохід звужений на 65—75 %. Спочатку хворі помічають порушення проходження твердої їжі, потім кашкоподібної і навіть рідкої. Якщо пухлина розпадається, на деякий час дисфагія може зникати.
Одним з основних симптомів є також біль за грудниною. У ранній стадії захворювання він непостійний, частіше буває на фоні дисфагії. У пізній стадії біль стає постійним і досить інтенсивним, часто іррадіює в шию, у ділянку між лопатками, у ділянку серця, надчеревну ділянку. Біль зумовлений проростанням пухлини в нервові сплетення параезофагеальної клітковини. У таких випадках виконання радикальної операції, як правило, неможливе. Затримка їжі в стравоході спричинює появу неприємного запаху з рота. Може виникати стравохідне блювання. При локалізації пухлини в середній третині стравоходу, розширенні відділу стравоходу, що розташований над пухлиною, і внаслідок затримки їжі виникає регургітація. Вона може бути причиною кашлю, утрудненого дихання. Нерідко розвивається аспіраційна пневмонія.
До специфічних симптомів раку стравоходу відносять підвищене слиновиділення. У деяких випадках воно може спостерігатись у ранній стадії захворювання. При проростанні раку в трахею та великі бронхи виникає надсадний кашель, утруд
653
Хвороби органів травлення
нюється дихання. У частини хворих може формуватися стра-вохідно-трахеальна або стравохідно-бронхіальна нориця, що призводить до розвитку аспіраційної пневмонії (часто абсце-дивної). Проростання пухлини в заднє середостіння може призвести до медіастиніту. При ураженні дистального відділу діафрагмового нерва спостерігається тривала гикавка.
Клінічні прояви раку стравоходу певного мірою залежать від локалізації пухлини. Найважчий перебіг має рак верхніх відділів стравоходу, характерними симптомами якого є наростаюча дисфагія і порушення ковтання, унаслідок чого швидко розвиваються явища аспірації, часто виникає осиплість голосу.
Для раку стравоходу, що локалізується в середній третині органа, характерні наростаюча дисфагія, біль за грудниною, гіперсалівація. У подальшому з’являються ознаки проростання пухлини в суміжні органи.
Якщо пухлина локалізується в нижній третині стравоходу, виникає біль у ділянці мечоподібного відростка, у надчеревній ділянці. Це може нагадувати клініку ураження шлунка. У багатьох пацієнтів можуть бути скарги на біль у ділянці серця. У частини хворих рак стравоходу перебігає атипово. За клінічними проявами виділяють такі форми раку стравоходу: шлункову, ларинготрахеальну, серцеву, невралгічну, плевро-пульмональну.
До загальних симптомів раку стравоходу відносять загальну слабість, прогресуюче схуднення, анемію, апатію або, навпаки, підвищену збудливість.
Діагностика. Основними методами діагностики є рентгенографія й езофагоскопія. Якщо пухлина росте в просвіт стравоходу, спостерігається дефект наповнення, часто з нерівними краями. Ендофітний ріст пухлини супроводжується інфільтрацією стінки стравоходу, що призводить до циркулярного звуження його просвіту. Це проявляється нерівністю контуру тіні стравоходу. За допомогою рентгенологічного дослідження можна виявити нориці в трахеї, бронхах чи плевральній порожнині. Інформативною є комп'ютерна томографія, проте найточнішим методом діагностики раку стравоходу вважають езофагоскопію. її треба проводити всім хворим навіть за наявності мінімальних скарг. Ендоскопічна картина залежить від характеру росту пухлини. При екзофітному рості
654
Пухлини органів травлення
виявляють горбисту пухлину, що легко кровоточить, а при ендофітному — ригідність стінок стравоходу, зміну забарвлення слизової оболонки. Проводять прицільну біопсію і гістологічне дослідження біоптату.
У ранній стадії раку стравоходу важливу інформацію дає хромоезофагоскопія. Перед проведенням ендоскопії слизову оболонку стравоходу зрошують розчином, який вибірково забарвлює осередки пухлинного росту. Потім виконують прицільну біопсію і гістологічне дослідження біоптату.
Лікування. Проводять хірургічне втручання, променеву терапію. Паліативні операції (деструкція пухлини лазером) дозволяють відновити прохідність стравоходу на певний час.
Клініка та діагностика злоякісних неепітеліальних пухлин стравоходу подібні до таких при раку стравоходу. Прогноз несприятливий, особливо при меланомах.
Пухлини печінки. Доброякісні пухлини в більшості випадків перебігають безсимптомно або з невираженою симптоматикою. Частіше зустрічаються пухлини з епітеліальної тканини (гепатоцелюлярна аденома) або із строми і судинних елементів — гемангіома, лімфангіома, фіброма, ліпома, тератома. Виділяють справжні кісти (дермоїдні, ретенційні цистадено-ми) і полікістоз печінки, який у половини хворих поєднується з полікістозом Інших органів — нирок, підшлункової залози, яєчників. Для доброякісних пухлин характерні нормальні функціональні проби печінки та відсутність підвищення вмісту а-фетопротеїну, карцин©ембріонального антигену та антигену СА 19—9 у сироватці крові.
Клініка доброякісних пухлин залежить від їх розмірів та локалізації. У більшості хворих їх випадково виявляють під час ультразвукового дослідження. Великі пухлини можуть здавлювати жовчні протоки і спричинювати механічну жовтяницю, рідше — портальну гіпертензію.
Діагностика ґрунтується на даних ультразвукового дослідження і комп'ютерної томографії. Диференціальну діагностику проводять з паразитарними кістами (ехінококоз печінки), для яких характерні позитивні реакції Кацоні на ехінококовий антиген.
Лікування. Хворі з невеликими доброякісними пухлинами, як правило, лікування не потребують. При великих пухли
655
Хвороба органів травлення
нах (6 см і більше), особливо за наявності ознак стиснення суміжних структур, показане хірургічне лікування. Кісти печінки, якщо вони досягли великих розмірів, можна пунктувати (під контролем даних ультразвукового дослідження). Для склерозу-вання внутрішньої оболонки кісти вводять розчин етилового спирту. При нагноєнні кіст і кровотечі з них показана операція.
Злоякісні пухлини. Частіше виникають метастатичні пухлини, рідше первинні. Найчастіше зустрічається гепатоцелю-лярна карцинома. Частіше хворіють чоловіки.
До факторів, які сприяють розвитку гепатокарциноми, відносять алкогольно-вірусні ураження печінки, особливо вірусами гепатиту В і С, гемохроматоз, приймання андроген них стероїдів, імуносупресивну терапію, опісторхоз.
За морфологічними ознаками виділяють вузлову, масивну і поширену форми гепатоцелюлярної карциноми. Клініка захворювання різноманітна. Розрізняють 6 клінічних варіантів гепатоцелюлярної карциноми.
Гепатомегалічний варіант. Хворих турбують біль у правому підребер’ї з іррадіацією в поперекову ділянку, здуття живота, зниження апетиту. Температура тіла субфебрильна. Спостерігаються швидке збільшення розмірів печінки, ущільнення її краю. Від моменту появи розгорнутої клініки до летального кінця проходить 4—4,5 міс.
Цирозоподібний варіант характеризується більш повільним розвитком, менш вираженим больовим синдромом. На перший план виступає резистентний до лікування асцит. Летальний кінець настає через 10—10,5 міс від початку захворювання.
Кістозний варіант мало відрізняється від гепатомегалічного, проте його перебіг більш повільний. Під час ультразвукового дослідження в печінці виявляють кістоподібні утворення.
Гепатонекротичний, або абсцесоподібний, варіант характеризується гарячкою, сильним болем у правому підребер'ї, лейкоцитозом. Печінка збільшена, болюча. Гарячка та лейкоцитоз зумовлені некрозами у вузлах пухлини, а також нагноєнням їх. Летальний кінець настає через 4 міс.
Жовчно-обтураційний варіант. Характерний ранній розвиток обтураційної жовтяниці.Через 2—3 міс виникає біль, спостерігаються зниження апетиту та різке збільшення печінки. Через 5 міс настає летальний кінець.
656
Пухлини органів травлення
Прихований варіант проявляється порушеннями, зумовленими віддаленими метастазами пухлини. Гепатомегалія, асцит та жовтяниця з'являються в більшості випадків у термінальний період захворювання. Через 3—3,5 міс хворий, як правило, помирає.
Під час обстеження хворих з гепатоцелюлярною карциномою виявляють підвищення активності ГГТФ, лужної фосфатази, АСТ і ЛДГ, а також рівня а-фетопротеїну. Важливу інформацію дає ультразвукове дослідження.
Ультразвукове дослідження дозволяє виявити пухлину в 75 % хворих, проте цей метод діагностики може давати часто похибки, особливо у хворих з цирозом печінки. Досить складною є діагностика пухлин, що локалізуються під діафрагмою та у верхньолатеральному відділі правої частки. Комп’ютерна томографія за інформативністю не поступається УЗД, особливо у хворих із цирозом печінки. Діагностика ге-патоцелюлярної карциноми складна, оскільки невеликі пухлини не завжди вдається виявити, а пухлина розміром понад 6 см, як правило, є неоперабельною.
Лікування. У ранній стадії захворювання проводять хірургічне лікування. Однак воно часто неефективне. Можна проводити хіміотерапію. Призначають адріаміцин, фторура-цил, карміноміцин, блеоміцин, блеоміцетин. Ефективність хіміотерапії теж невисока.
Метастатична карцинома печінки частіше всього розвивається за наявності пухлин, що локалізуються в легенях, шлунку, товстій кишці, жовчному міхурі, підшлунковій залозі, молочній залозі, яєчниках. При метастатичній карциномі до клінічних проявів основної пухлини приєднуються симптоми ураження печінки: жовтяниця, слабість, зниження апетиту, зміни функціональних проб печінки, висока концентрація а-фетопротеїну. Діагностика ґрунтується наданих ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та Інших досліджень. Хворого направляють на консультацію до гінеколога, уролога, мамолога. Хірургічне лікування та хіміотерапія неефективні.
Пухлини бінарної системи. Доброякісні пухлини жовчного міхура (аденоми, папіломи, лейоміоми, ліпоми, міксоми, фіброми та ін.), а також поліпоз І холестериноз жовчного
42- 2-1923
657
Хвороби органів травлення
міхура діагностують за допомогою ультразвукового дослідження. Ці пухлини нерідко мають безсимптомний перебіг. Іноді хворий скаржиться на біль у правому підребер’ї за типом жовчної коліки. Під час ультразвукового дослідження виявляють пристінкові фіксовані утвори, які виступають у просвіт жовчного міхура, а під час рентгенологічного дослідження — пристінкові дефекти наповнення (чіткі, з рівними контурами). Ці дефекти не зміщуються в разі зміни положення тіла. Усі інші методи діагностики, у тому числі і дуоденальне зондування, неінформативні.
Рак жовчного міхура. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки. У 70—90 % хворих на рак жовчного міхура виявляють камені в жовчному міхурі. Пухлина найчастіше розвивається в осіб літнього віку. Рак жовчного міхура часто виявляють у хворих із ксантомними поліпами жовчного міхура.
Розрізняють вузлові та інфільтративні форми раку жовчного міхура. У 2/3 випадків захворювання має безсимптомний або малосимптомний перебіг. В 1/3 хворих розвиваються симптоми калькульозного холециститу. Втрата апетиту, значне зменшення маси тіла і слабість спостерігаються в пізніх стадіях захворювання. Несприятливим прогностичним симптомом є жовтяниця. У хворих під час пальпації виявляють збільшений жовчний міхур (симптом Курвуазьє).
Рання діагностика раку жовчного міхура складна, оскільки він часто поєднується з жовчнокам’яною хворобою, і на перший план виступають симптоми, не характерні для раку.
Основними методами діагностики є ультразвукове дослідження і холецистографія. При раку жовчного міхура можливі такі ускладнення, як гострий холецистит, перфорація жовчного міхура, кровотеча, обтураційна жовтяниця, здавлювання ворітної вени. Основний метод лікування — хірургічний. Якщо виконання операції неможливе, застосовують хіміотерапію. Призначають мітоміцин. Цей препарат доцільно комбінувати з 5-фторурацилом.
Пухлини жовчних проток. Доброякісні пухлини зустрічаються рідко. Клінічно вони проявляються болем у правому підребер’ї, вираженою жовтяницею. Діагностика ґрунтується на даних ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії та ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії. Малі пухлини (розміром до 1 см) не діагностуються.
658
Пухлини органів травлення
До злоякісних пухлин жовчних проток належать холангіо-карциноми, які об’єднують такі 3 групи пухлин: 1) карциноми дрібних внутрішньопечінкових проток. Іх називають периферичними холангіокарциномами. Клінічна картина не відрізняється від такої при гепатоцелюлярній карциномі; 2) карциноми початкового відділу загальної печінкової протоки. Найчастіше вони локалізуються в місці з'єднання правої та лівої печінкових проток. їх називають проксимальними холангіокарциномами; 3) карциноми дистального відділу загальної печінкової чи загальної жовчної протоки.
Виникнення карцином жовчних проток пов'язують з наявністю жовчних каменів, дією професійних шкідливостей (ці пухлини досить часто зустрічаються в працівників гумової, автомобільної та авіаційної промисловості) і генетичних факторів. Вірусні гепатити, цироз печінки та опісторхоз також сприяють розвитку холангіокарцином.
Захворювання проявляється такими симптомами, як гепа-томегалія, біль у ділянці печінки, загальна слабість, зменшення маси тіла. Можливі жовтяниця, свербіж шкіри. Діагностика ґрунтується на даних ультразвукового дослідження і комп'ютерної томографії.
Лікування хірургічне, проте воно неефективне. Застосовують хіміотерапію, лазерну реканалізацію жовчних проток, після якої прохідність протоки зберігається протягом 8—14 міс.
Пухлини великого дуоденального сосочка. До доброякісних пухлин належать папіломи, фіброми, нейрофіброми, лейо-міоми. Найчастіше зустрічаються папіломи, особливо множинні. їх виникненню сприяє папілліт. В клініці домінує біль у верхній половині живота, диспептичний синдром. Діагноз встановлюють під час ендоскопії. Лікування консервативне, а в разі утрудненого відтоку панкреатичного соку та жовчі — хірургічне.
Карцинома великого дуоденального сосочка здебільшого має вигляд поліпа чи медулярної пухлини. Хворіють частіше чоловіки. Першою ознакою захворювання часто буває жовтяниця.
Больовий синдром у початкових стадіях невиражений. У частини хворих ще за 1—3 міс до появи жовтяниці спостерігається зменшення маси тіла. У разі прогресування захво
42*
659
Хвороби органів травлення
рювання в деяких хворих можуть з’явитися симптоми холангіту (підвищення температури тіла, лейкоцитоз, жовтяниця). Інколи захворювання ускладнюється кровотечею з пухлини. Можуть з'явитися ознаки здавлювання дванадцятипалої кишки. У разі розпаду пухлини вираженість жовтяниці може тимчасово зменшуватись.
Основним методом діагностики є ендоскопічне дослідження, при цьому можна провести біопсію І гістологічне дослідження пухлини. Лікування хірургічне. Проводять панкреатодуоденальну резекцію. Якщо пухлина неоперабельна, проводять хіміотерапію.
Пухлини шлунка. Доброякісні епітеліальні пухлини. Аденоми шлунка зустрічаються рідко. Серед доброякісних пухлин шлунка переважають гіперпластичні поліпи, які мають запальне і регенераторне походження. Поліпи шлунка можуть бути одиничними та множинними, на короткій ніжці, а також широкій основі. Часто їх виникненню сприяє хронічний гастрит з вогнищевою гіперальвеолярною гіперплазією. До доброякісних пухлин відносять також ліпоми, фіброми, лейоміоми, зернисто-клітинні пухлини, невриноми, нейрофіброми. З перерахованих пухлин найчастіше зустрічається лейоміома, яка може досягати великих розмірів і за клінікою нагадувати виразкову хворобу. Пухлина інколи може супроводжуватися кровотечею.
Поліпи шлунка можуть бути аденоматозними та гіперпла-стичними. Найчастіше вони локалізуються в антральній частині шлунка, тілі та кардіальній частині. Поліпи шлунка можуть малігнізуватися. Найчастіше малігнізуються аденома-тозні поліпи.
Клініка поліпів шлунка залежить від їх розмірів та локалізації. Більшість скарг (тупий біль у надчеревній ділянці, відрижка повітрям, нудота, непереносність деякої їжі) зумовлені не наявністю поліпа, а супутнім гастритом, оскільки після видалення поліпів ці скарги у хворих залишаються. Інколи поліпи можуть проявлятись ерозіями, виразками, і захворювання може ускладнюватися кровотечею, часто досить масивною.
Діагностика поліпів шлунка ендоскопічна. Обов'язково проводять прицільну біопсію і гістологічне дослідження біоп-тату. Доброякісний поліп слід диференціювати зі злоякісним.
660
Пухлини органів травлення
З цією метою проводять ендоскопічне дослідження та прицільну біопсію.
Лікування поліпів шлунка хірургічне (поліпектомія). При великих поліпах (більших та 3 см) показана гастротомія. Поліп видаляють у межах здорової тканини. Резекцію шлунка виконують при малігнізацїї поліпа.
При тотальному полілозі шлунка необхідне динамічне спостереження та ендоскопічний контроль не рідше 1 разу на рік. За підозри на малігнізацію одного з поліпів виконують хірургічне втручання.
Доброякісні неепітеліальні пухлини зустрічаються рідше. Вони перебігають, як правило, безсимптомно. При пухлинах великих розмірів можливі тупий біль у надчеревній ділянці, нудота, відрижка повітрям. Інколи пухлини ускладнюються кровотечею (при їх розпаді). Діагностика грунтується на результатах рентгенологічного та ендоскопічного досліджень. Лікування пухлин хірургічне. Операція показана при великих розмірах пухлин та за наявності ускладнень. При невеликих підслизових пухлинах можна провести їх енуклеацію за допомогою ендоскопа.
Рак шлунка. Рак шлунка виникає на фоні передракових захворювань. До таких захворювань відносять хронічний, атрофічний гастрит, хронічну виразку, аденоматозні поліпи, хворобу Менетріє, перніціозну анемію. Наявність неповної кишкової метаплазії при хронічному гастриті розглядається як передраковий стан. Залежно від вираженості патологічного процесу виділяють незначну, помірну І виражену дис-плазію. Найбільшу загрозу в плані малігнізацїї становить виражена дисплазія.
За допомогою мікроскопічного дослідження можна виявити карциному іп 8ІШ. Вона характеризується всіма морфологічними ознаками раку, за виключенням проростання базальної пластини. Ранній рак - це невелика пухлина (0,5—3 см), яка не поширюється за межі слизової оболонки і підслизового шару. Ця пухлина рідко дає метастази навіть у регіонарні лімфатичні вузли. Пухлина росте дуже повільно. Частіше вона розміщується в середньому відділі малої кривини, рідше — у пілоричному І проксимальному відділах шлунка. Ранній рак трансформується в розвинений рак. Рак шлунка частіше діагностують саме в цій стадії.
661
Хвороби органів травлення
Залежно від характеру росту пухлини виділяють декілька макроскопічних форм раку шлунка: 1) рак з експансивним екзофітним ростом — бляшкоподібний, поліпозний (у тому числі з поліпа шлунка), фунгозний (грибоподібний), первинно-виразкова форма раку, виразка-рак; 2) рак з переважно інфільтративним ендофітним ростом — інфільтративно-виразковий, дифузний з обмеженим чи тотальним ураженням шлунка; 3) рак з екзоендофітним, або змішаним, ростом. Найчастіше зустрічається рак з екзофітним ростом.
За гістологічними ознаками виділяють аденокарциному, залозисто-плоскоклітинний рак, плоскоклітинний рак, неди-ференційований рак.
Розрізняють також кишковий та дифузний рак шлунка. Карцинома кишкового типу виникає на фоні дисплазії мета-плазованого епітелію кишкового типу і зустрічається в осіб літнього віку. При цьому уражується антральна та кардіальна частини шлунка. Рак шлунка дифузного типу виникає внаслідок дисплазії покривно-ямкового епітелію. Ураження тіла шлунка може бути в молодому віці.
Виділяють 4 стадії раку шлунка:
І стадія — невелика, чітко обмежена пухлина, шо локалізується в товщі слизової оболонки та підслизового шару. Метастазів у регіонарні лімфатичні вузли немає;
II стадія — пухлина проростає в м’язову оболонку, є одиничні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;
III стадія — пухлина значних розмірів, виходить за межі шлунка, спаяна або проростає в суміжні органи. Така ж пухлина менших розмірів, але з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли;
IV стадія — пухлина будь-яких розмірів І будь-якого характеру з віддаленими метастазами.
Клінічні прояви раку шлунка залежать від розмірів, росту та локалізації пухлини, а також від стадії захворювання. Розрізняють місцеві та загальні прояви. До місцевих належать тупий біль у надчеревній ділянці, нудота, блювання, зниження апетиту аж до повної його втрати, відраза до деякої їжі (наприклад, до м'яса), дисфагія. До загальних проявів виносять загальну слабість, апатію, зменшення маси тіла.
Клініка ранніх форм раку шлунка не залежить від локалізації пухлини. Клінічні прояви розвиненого раку мають певні
662
Пухлини органів травлення
особливості, пов'язані з розміщенням пухлини. Пухлина піло-ричної частини шлунка характеризується відчуттям розпирання в шлунку після їди, відрижкою тухлим, блюванням непере-травленою їжею. Інколи частота блювання досягає 2—3 разів на добу і більше. У хворих розвиваються симптоми зневоднення, порушується електролітний баланс. Хворі швидко худнуть, їх турбує біль у верхній половині живота. При проростанні пухлини в підшлункову залозу біль посилюється. У разі утворення виразки можлива кровотеча. У частини хворих може підвищуватися температура тіла. Для препілоричної локалізації раку шлунка характерне метастазування в лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв’язки, що може зумовити розвиток жовтяниці.
Рак проксимального відділу шлунка тривалий час перебігає безсимптомно. Першим проявом хвороби є біль у надчеревній ділянці, що інколи іррадіює в грудну клітку зліва, у ділянку серця (це може імітувати стенокардію). У разі поширення пухлини на кардіальний сфінктер можуть з'явитися дисфагія, характерна гикавка, слинотеча, стравохідне блювання, а також загальні симптоми ракової інтоксикації.
Рак тіла шлунка має тривалий безсимптомний перебіг. У деяких випадках першим симптомом хвороби можуть бути профузні шлункові кровотечі. При перфорації шлунка розвивається клініка гострого живота.
Рак великої кривини та дна шлунка теж тривалий час перебігає без клінічних проявів. Якщо пухлина проростає в стравохід, розвивається дисфагія. У разі її проростання в поперечну ободову кишку утворюється шлунково-кишкова нориця, що клінічно проявляється проносами, блюванням (блювання має каловий запах). Якщо пухлина проростає в кишку та звужує її просвіт, може виникати обтураційна кишкова непрохідність.
Діагностика. Проводять рентгенологічне та ендоскопічне дослідження. Рентгенологічна картина залежить від форми, характеру росту пухлини. При бляшкоподібному раку виявляють плоский дефект наповнення. При поліпозному або грибоподібному раку дефект наповнення має нерівний контур. У разі вкривання пухлини виразками визначаються круглий чи овальний дефект наповнення, накопичення контрастної речовини у вигляді плям з нерівними краями. При інфільтратив
663
Хвороби органів травлення
но-виразковій формі раку шлунка спостерігаються характерні зміни рельєфу слизової оболонки (стовщення складок, слизова оболонка малорухлива). Дифузний рак шлунка призводить до звуження його просвіту, який перетворюється на вузьку трубку. Складки слизової оболонки нерухливі.
Найточнішим методом діагностики є гастроскопія з прицільною біопсією. Для визначення ступеня порушення пухлинного процесу використовують ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, комп'ютерну томографію, лапароскопію. Під час ультразвукового дослідження можна виявити метастази в печінці й асцитичну рідину в черевній порожнині.
Великі труднощі виникають під час проведення диференціальної діагностики між доброякісною виразкою шлунка та виразкоподібною формою раку шлунка. За клінікою вони можуть бути подібними, і ракові виразки під впливом терапії можуть загоюватися. У таких випадках проводять морфологічне дослідження біоптатів, узятих з різних ділянок виразки. Якщо рак шлунка не виявлений, дослідження виконують ще 2—3 рази. У разі виявлення ендоскопістом місця хоча б незначних ознак злоякісної пухлини (навіть при негативних результатах морфологічного дослідження) показано хірургічне лікування.
Лікування раку шлунка І, II І III стадії хірургічне. Прогноз здебільшого несприятливий.
Карциноїд — це нейроепітеліальна пухлина. Морфологічним субстратом її є кишкові аргентафіноцити (клітини Нальчицького), які можуть продукувати серотонін. Карциноїд зустрічається в червоподібному відростку, рідше в шлунку. Перебіг захворювання доброякісний, спостерігається поступове повільне прогресування карциноїдного синдрому. Пухлина здатна виділяти такі біологічно активні речовини, як гістамін і брадикінін. У хворих виникають жар, почервоніння шкіри верхніх відділів тіла, серцебиття, загальна слабість, явища бронхоспазму. Знижується АТ. Діагностика рентгенологічна та ендоскопічна. Лікування хірургічне, прогноз, як правило, сприятливий.
Пухлини товстої кишки. До доброякісних пухлин належать поліпи, фіброми, гемангіоми, ліпоми та ін. Найчастіше вини
664
Пухлини органів травлення
кають поліпи, які можуть бути ОДИНИЧНИМИ ЧИ МНОЖИННИМИ. Одиничні поліпи малігнізуються рідше, ніж множинні. Окремо виділяють поліпоз товстої кишки, при якому спостерігається ураження майже всієї кишки. Захворювання має спадковий характер. Поліпи малігнізуються в 30—100 % випадків. Вони можуть бути різних розмірів, на тонкій ніжці чи на широкій основі.
Одиничні поліпи невеликих розмірів перебігають безсимп-томно, великі поліпи можуть укриватися виразками і спричинювати кишкову кровотечу або порушувати прохідність кишки, проте такі ускладнення бувають рідко.
Діагностика. Поліпи товстої кишки виявляють за допомогою ендоскопічного та морфологічного досліджень. Одиничні поліпи на ніжці видаляють під час ендоскопії.
Поліпи можуть рецидивувати або утворюватися в іншому місці, тому за хворими слід спостерігати. При тотальному поліпозі проводять тотальну чи субтотальну колпроктек-томію.
До злоякісних пухлин товстої кишки відносять рак і саркому. У 92,4 % хворих на рак виявляють аденокарциному, а в 3—4 % — плоскоклітинний рак.
Останніми роками захворюваність на рак товстої кишки постійно зростає, шо зумовлено змінами харчування, вживанням великої кількості жирів, застосуванням консервантів, запорами (збільшується тривалість контакту слизової оболонки товстої кишки з канцерогенами), недостатнім вживанням харчових волокон.
Макроскопічно виділяють такі форми раку товстої кишки: поліпоподібну, блюд неподібну, виразково-інфільтративну, дифузну.
Найчастіше уражується пряма кишка. Рак у своєму розвитку проходить декілька стадій:
І — пухлина невеликих розмірів, ріст її обмежений слизовою оболонкою та підслизовим шаром, метастазів немає;
II—пухлина проростає м'язову оболонку, можливі одиничні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;
III — пухлина проростає всю стінку кишки, вростає в жирову клітковину. Можливі множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;
665
Хвороби органів травлення
IV — пухлина проростає в суміжні органи (сечовий міхур, матку, шлунок, піхву, передміхурову залозу). Виникають множинні метастази у відпалені органи (печінку, легені, кості та ін.).
Рак товстої кишки характеризується клінічними проявами, які можна поділити на дві групи: кишкові та загальні. Кишкові прояви — це порушення функції кишечнику. Вони залежать від локалізації раку. Рак ободової кишки проявляється порушеннями випорожнень. Можливі як запори, так і проноси, або чергування проносів і запорів. Спостерігаються бурчання в животі, метеоризм. У пізній стадії раку, коли пухлина досягає значних розмірів, розвиваються симптоми кишкової непрохідності. У деяких випадках явища кишкової непрохідності можуть розвиватись і при невеликих пухлинах. Це відбувається внаслідок інвагінації стінки кишки пухлиною.
Кишкова непрохідність частіше виникає при локалізації пухлини в лівому відділі товстої кишки. Це пов’язано з тим, що просвіт лівого відділу кишки у 2—3 рази менший, ніж правого, а консистенція калу густіша.
Одним із ранніх симптомів раку товстої кишки є виділення патологічних домішок під час дефекації. У калі з'являються кров, слиз і гній. Кров частіше темна. Описані симптоми характерні для раку лівої половини товстої кишки.
Для раку товстої кишки, що локалізується в правому її відділі, характерне те, що хворий сам може пропальпувати пухлину (цей симптом іноді спостерігається і при локалізації пухлини зліва). У хворого з’являється біль у животі, розвивається токсико-анемічний синдром. У деяких випадках явища анемії можуть виступати на перший план і хворий звертається до лікаря саме з цього приводу.
До загальних проявів раку товстої кишки відносять анемію, загальну слабість, зменшення маси тіла, підвищення температури тіла.
Рак прямої кишки зустрічається дуже часто. Раннім симптомом захворювання є наявність слизу в калі. Навіть при невеликих пухлинах збільшується утворення слизу. У міру збільшення пухлини зростає кількість слизу. Часто хворий не звертає уваги на даний симптом. Виділення гною — ознака того, що пухлина вкривається виразкою. Це відбувається, якщо пухлина збільшується до 1,2—2 см. Виділення крові під час випорожнення
666
Пухлини органів травлення
бувають при деструкції пухлини. Спочатку в калі з'являються невеликі прожилки крові. Періодично може спостерігатись одноразове виділення великої кількості крові з пухлинної виразки. Характер і термін появи патологічних домішок у калі залежать від характеру росту пухлини. При екзофітному рості пухлина вкривається виразками швидше, ніж при ендофітному.
Одним із симптомів захворювання, особливо якщо пухлина росте всередину кишки, є порушення пасажу калових мас по кишці. Це досить пізня клінічна ознака. У хворого з'являються біль у животі, явища кишкової непрохідності.
Біль як ранній симптом характерний для раку відхідникового каналу. Він виникає під час дефекації І триває довгий час після неї. Біль у животі та крижах часто є симптомом проростання пухлини в суміжні органи.
Діагностика грунтується на даних анамнезу і виявленні специфічних симптомів. Проводять пальцьове дослідження прямої кишки (рак анального каналу виявляють у 100 % випадків), ректороманоскопію та прицільну біопсію пухлини і фіброколоноскопію, яка є основним методом діагностики раку товстої кишки.
На жаль, рак товстої кишки часто діагностують у пізній стадії. Одним із простих та доступних методів є виявлення прихованої крові в калі. Позитивні результати тесту дають можливість виявити хворобу у ранній стадії. Лікування раку товстої кишки хірургічне.
667
Захворювання нирок
Захворювання нирок можна розділити на такі групи:
І. Імунні нефропатії: 1. Гломерулонефрити. 2. Гломерулонефрити при системних хворобах сполучної тканини.
II. Інфекцій но-за пальні ураження нирок: 1. Пієлонефрит. 2. Папілярний некроз. 3. Апостоматозний нефрит. 4. Туберкульоз нирок та ін.
НІ. Метаболічні нефропатії: 1. Амілоїдоз нирок. 2. Діабетична нефропатія. 3. Подагрична нефропатія.
IV.	Токсичні нефропатії.
V.	Вторинні нефропатії: 1. При порушеннях електролітного обміну. 2. При недостатності кровообігу. 3. Інтерстипіальний нефрит.
VI.	Судинні нефропатії: 1. При злоякісній гіпертензії. 2. Нефропатія вагітних.
VII.	Природжені захворювання нирок.
Цей поділ певного мірою є умовним, бо розвиток захворювання в більшості випадків зумовлений дією кількох чинників. Наприклад, коли взяти нефропатію вагітних, то, крім судинного чинника, у її розвитку велику роль відіграють І порушення обміну речовин та ін.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит (правильніше нефрит, бо уражуються не лише клубочки — гломерули, але й епітелій канальців) являє собою двобічне гематогенне захворювання нирок. Це захворювання дуже поширене.
Уперше експериментальну модель гломерулонефриту створив український учений, професор Київського університету св. Володимира В. К. Ліндеман у 1900—1901 рр. Він імунізував морських свинок тканиною нирок кролів, а потім уводив кролям отриману сироватку. В останніх спостерігалася протеїнурія, і через 3—5 днів тварини гинули від уремії. Під час гістологічного дослідження нирок були виявлені некроз і значні порушення структури епітелію звивистих канальців. У
668
Гломерулонефрит
1933—1934 рр. схожу експериментальну модель нефриту отримав японський дослідник М. Мазуті, який виділив дві фази в цьому процесі: 1 -ша спостерігалася безпосередньо після уведення сироватки і була наслідком відкладання на базальній мембрані клубочків протиниркових антитіл; 2-га розвивалася через кілька днів, коли утворювалися власні протиниркові антитіла, відбувалось їх зв'язування з антигенами, утворення імунних комплексів і фіксування в нирках, що спричинювало розвиток важкого проліферативного нефриту.
Ці експериментальні дослідження дають уявлення про механізм розвитку гломерулонефриту та його форми. Пізніше, у 1945 р., П. Кавелті спостерігав розвиток гломерулонефриту в пацюків, застосовуючи для імунізації суміш ниркової тканини та культури стрептококів.
Розрізняють дві форми гломерулонефриту: антитілозалеж-ну та імунокомплексну. Найчастіше зустрічається імунокомп-лексна форма (в 70—80 % випадків). До антитілозалежного нефриту відносять випадки підгострого злоякісного нефриту та синдром Гудпасчера. Ці форми мають певні гістологічні відмінності: під час імунофлюоресцентного дослідження нирок при антитіл озалежн і й формі спостерігається лінійне відкладання антитіл на всьому протязі базальної мембрани. При Імунокомплексній формі захворювання комплекс антиген — антитіло, взаємодіючи з комплементом, відкладається на зовнішній поверхні базальної мембрани капілярів клубочків під епітеліальними клітинами у вигляді окремих скупчень.
Етіологія та патогенез. Етіологічними факторами, які спричинюють дифузний гломерулонефрит, вважаються стрептококова інфекція (часто), пневмокок, збудники бруцельозу, малярії, мікобактерія туберкульозу, збудники черевного І висипного тифу, сифілісу, а також певне значення надається вірусним інфекціям (вірусам гепатиту, кору, епідемічного паротиту, вітряної віспи та ін.), а також може бути ранова інфекція. Нефрит може розвинутися внаслідок уведення вакцин та сироваток, при опіках, переохолодженні організму. При дифузних хворобах сполучної тканини розвиток нефриту має автоімунний характер. Однією з частих причин розвитку гострого дифузного нефриту є інфікування гемолітичним стрептококом групи А. Із 40 серологічних типів стрептококів найчастіше при
669
Захворювання нирок
нефритах виявляють 4, 12, 18-й та 25-й типи. Найбільш специфічним вважається 12-й, а також 4-й та «ге сі Іаке» типи.
Безумовно, велике значення мають зміни реактивності організму, які передують впливу етіологічних факторів і зумовлюють алергізувальний ефект. Ці зміни реактивності можуть бути обумовлені спадковістю, а також впливом вірусної Інфекції (віруси гепатитів В, С, а можливо, й інші), яка може змінювати антигенність тканин та спричинювати певні порушення імунних реакцій, тим самим сприяючи розвитку автоімунного процесу. Певну роль відіграє І вплив радіаційного опромінення, ксенобіотиків (свинцю, кадмію та ін.), ліків (анальгін, фенацетин та ін.).
Реалізація пошкоджуючої дії імунних комплексів відбувається за рахунок розвитку імунного запалення. Імунні комплекси стимулюють біохімічну стадію алергічних реакцій, а саме активують XII фактор згортання крові, систему комплементу, а також спричинюють агрегацію тромбоцитів. Завдяки дії ХП фактора згортання крові активується система кінінів та плазмін. Під час агрегації вивільнюються III та IV тромбоци-тарні фактори згортання крові, які сприяють інтракапілярно-му згортанню крові в капілярах клубочків. Кініни сприяють розвитку запального процесу. Активація комплементу призводить до лейкотаксису та полінуклеарної інфільтрації стінки капілярів. Під час розпаду нейтрофілів назовні виділяються ензими, які спричинюють ензиматозну перфорацію стінки капілярів, що підвищує їх проникність. Унаслідок активації системи комплементу, підвищення агрегації тромбоцитів, активації кінінової системи і системи простагландинів відбувається проліферація ендотеліальних та мезотеліальних клітин, що може призвести до повної облітерації просвіту капілярів. Одночасно під впливом ензимів може відбуватися і розчинення інтракапілярних тромбів і, залежно від того, який процес переважає, настає або відновлення кровотока в капілярах, або необоротне запустівання клубочка внаслідок облітерації просвіту капіляра.
Морфологічно процес у нирках можна охарактеризувати як дифузний гломеруліт або капілярит. Зміни в клубочках є наслідком поєднання продуктивного та ексудативного процесів, які розвиваються як у просвіті судин (інтракапілярно), так і у
670
Гломерулонефрит
просвіті порожнини в капсулі Шумлянського (екстракапілярно). Співвідношення між цими змінами може бути різним, переважають або інтракапілярні, або екстракапілярні зміни. У разі переважання останніх процес має схильність до більш важкого перебігу. Величина кожного клубочка збільшується у 2—3 рази. На поверхні нирки та на її розрізі можна помітити невеликі утворення або бугорки червоного кольору — збільшені ниркові клубочки. Спочатку гломеруліт перебігає з гіперемією, а в пізніх стадіях розвивається ішемія кори нирок і знекровлювання клубочків, розриваються ниркові судини. Іноді спостерігається збільшення нирок. Капсула нирки легко знімається. Ниркові клубочки збільшені, в них багато поліморфноядерних лейкоцитів. У канальцях можна виявити гіалі ново- краплини у, вакуольну або зернисту дистрофію, в їх просвіті — циліндри.
Класифікація. НайдетальнІшу морфологічно-генетичну класифікацію гломерулонефритів наводить В. В. Сєров (1977):
А. Гломерулонефрит, зумовлений імунологічними механізмами:
І.	ІмунокомплексниЙ: 1. Первинний визначеної етіології: а) стрептококовий; б) пов'язаний з іншими бактеріальними, вірусними, паразитарними інфекціями.
2.	Первинний невизначеної етіології: а) мембранозний; б) мезангіальний; в) мезангіокапілярний зі щільними депозитами; г) І£Д-нефрит (хвороба Верже); д) підгострий (екстракапілярний; е) дифузний (фібропластичний).
3.	Вторинний невизначеної етіології: а) вовчаковий; б) ревматичний; в) ревматоїдний; г) нефрит при геморагічному васкуліті; д) нефрит при вузликовому пері артеріїті; е) печінкова гломерулопатія; є) нефропатія при ідіопа-тичній змішаній кріоглобулінемії; ж) нефропатія вагітних.
11.	АнтитІлозалежний гломерулонефрит: а) гломерулонефрит при синдромі Гудпасчера; б) варіанти підгострого (швидкопрогресуючого) гломерулонефриту; в) варіанти мезангіального гломерулонефриту.
Б. Гломерулонефрит, не зумовлений імунологічними механізмами:
а)	ліпоїдний нефроз (нефропатія з мінімальними змінами);
б)	фокальний сегментарний гломерулярний гіаліноз; в) вогнищевий фібропластичний гломерулонефрит.
Усі форми гломерулонефриту об'єднує спільний патогенез. Значно простішою і зручною для практичного використання є класифікація В. В. Сєрова (1977), побудована на морфологічних ознаках: 1. Мінімальні зміни в нирках. 2. Проліфера-тивний (Інтра-, екстракапілярний) нефрит. 3. Мембранозний
671
Захворювання нирок
нефрит. 4. Мембранозно-проліферативний нефрит. 5. Фібро-пластичний гломерулонефрит.
За МКХ 10-го перегляду нефрити віднесено до класу хвороб сечостатевої системи: гломерулярнІ хвороби ДО 00, N 01, N 03, N 04), ниркові тубулоінтерстиціальнІ хвороби ДО 10, N 11) та ниркова недостатність.
Клініка. За клінічним перебігом розрізняють дві форми гострого нефриту: циклічну (Еііз І) та ациклічну (Еііз II). Для циклічної форми характерний зв'язок між причинним фактором, найчастіше інфекцією, з-поміж якої чільне місце займає стрептококова, та раптовим розвитком таких проявів хвороби, як набряки, підвищення АТ, зміни в сечі (олігурія, а в деяких випадках анурія, макро- або мікрогематурія, про-теїнурія). При цій формі також раптово настає поліпшення (у середньому через 1—3 тиж від початку захворювання), швидко відновлюється діурез, зникають набряки, нормалізується АТ. Однак треба враховувати, що повного одужання хворого не настає, бо процес при гострому нефриті триває до 1—4 міс, а іноді й більше. Віддалений прогноз при цій формі гломерулонефриту сприятливий: одужує 80 % хворих.
При гострому гломерулонефриті найчастіше зустрічається мезангіопроліферативна форма захворювання. Вона перебігає сприятливо, але прогноз щодо одужання трохи гірший, ніж при мезангіомембранозній формі. При мезангіокапілярних (мембранопроліферативних) та фібропластичних (гломеруло-гіалінозі) формах прогноз несприятливий.
Ациклічна форма нефриту характеризується відсутністю чіткого початку хвороби і зв'язку з причинним фактором, поступовим розвитком і поступовим одужанням. Прогноз щодо переходу в хронічні форми більш несприятливий. На цю форму припадає близько 20 % випадків гострого нефриту.
Найчастіше скарги хворого пов'язані з набряковим синдромом, змінами з боку серцево-судинної системи, що виникають унаслідок раптового підвищення АТ, та змінами сечі. Субфебрильна гарячка спостерігається лише в 10—15 % хворих. Також нехарактерний больовий синдром, частіше хворі скаржаться на відчуття важкості, дискомфорту в поперековій ділянці. У деяких хворих може розвинутись і виражений больовий синдром (перЬгіТІБ боїогоза).
672
Гломерулонефрит
Больовий синдром зумовлений гіперемією нирок та розтягненням їх капсули. Дизуричні явища спостерігаються рідко. Однією з провідних скарг хворого є раптова чи поступова поява набряків, які локалізуються в місцях, де є багато підшкірної основи: на обличчі, під очима, особливо в ранкові години, після сну. Увечері, особливо якщо хворий не дотримується постільного режиму, набряки з'являються на нижніх кінцівках. Набряки, блідість шкіри і набухання шийних вен — характерні ознаки, котрі можна помітити під час огляду хворого на нефрит. Набряки наростають на фоні значного зменшення діурезу, іноді може розвинутись анурія. Спостерігається ніктурія. ОлІгурІя зазвичай триває (при постільному режимі) 3—5 діб і змінюється поліурією, внаслідок чого набряки зменшуються. ОлІгурІя пов'язана з екстраренальною затримкою рідини в організмі і частково з порушеннями фільтраційної функції клубочків. У перші дні захворювання збільшується ОЦК, що негативно впливає на кровообіг.
Другий прояв хвороби — це підвищення АТ, переважно мінімального, який зумовлює такі скарги хворого, як головний біль, задишка, напади серцевої астми. АТ підвищується до 170—180 / 95—100 мм рт. ст. Це відбувається раптово, без попередньої компенсаторної гіпертрофії лівого шлуночка і може призвести до такого важкого ускладнення, як набряк легень. Недостатність кровообігу проявляється за лівошлу-ночковим типом, але може набути і тотального характеру.
Артеріальна гіпертензія спостерігається в 90 % хворих на гострий нефрит. Вона спричинюється порушенням кровопостачання (ішемією) нирок і включенням ренін-ангіотензин-ного механізму. Внаслідок підвищення рівня реніну в крові посилюється вироблення альдостерону, що також сприяє затримці рідини в організмі та підвищенню АТ.
Для сечового синдрому характерне значне зменшення добового діурезу, але, на відміну від хронічного нефриту та гострої ниркової недостатності, при токсичних ураженнях відносна щільність сечі підвищена (до 1024—1028, а іноді й більше). Характерним проявом нефриту є гематурія. Інколи вона має характер макрогематурії, і хворий помічає, що колір сечі нагадує м’ясні помиї. Частіше гематурію виявляють на фоні помірного збільшення кількості еритроцитів, інколи до 30—40 в
43 — 2-1923
673
Захворювання нирок
полі зору. У деяких хворих еритроцитів не виявляють і необхідно проводити додаткові дослідження за Каховським — АддІсом або Нечипоренком. У деяких хворих на початку захворювання гематурії немає, а з'являється вона під час зникнення набряків.
Протеїнурія зустрічається майже в усіх хворих на гострий нефрит. На початку захворювання буває висока протеїнурія. Вона може досягати 35 %, але в більшості хворих цей показник становить 1—3 %.
Висока протеїнурія триває недовго (7—10 днів). ЦилІндр-урія незначна І частіше спостерігається за високої протеїнурії. В осаді сечі виявляють одиничні гіалінові, зернисті, еритро-цитарні та лейкоцитарні циліндри. Незначна протеїнурія при гострому нефриті може тривати досить довго (3—6 міс і навіть до 1 року). Лейкоцитурія виражена незначно, але в деяких випадках виявляють 20—30 лейкоцитів у полі зору та більше. Слід зазначити, що при нефриті кількість еритроцитів у сечі завжди перевищує кількість лейкоцитів. Під час бактеріологічного дослідження сечі, коли немає супутніх захворювань сечовивідних шляхів, мікроорганізми не виявляються.
Під час дослідження крові з боку показників, які характеризують функціональний стан нирок у розпал захворювання, можна виявити незначне підвищення залишкового азоту та сечовини, але, на відміну від хронічних захворювань нирок, це підвищення має нетривалий характер і є незначним, швидко минає після відновлення нормального діурезу. На відміну від ретенції азотистих речовин у разі печінкової недостатності, рівень залишкового азоту підвищується за рахунок азоту сечовини і значно меншою мірою — за рахунок креатиніну та амінокислот. У ранні терміни захворювання виявляють незначну гіперхлоремію, і тільки в поодиноких випадках вона може бути значною. Можливі зміни кислотно-основного стану (КОС).
Значні зміни спостерігаються в пробах, які характеризують функції нирок. Уже з перших днів захворювання зменшується клубочкова фільтрація, причому нирковий плазмотік залишається нормальним або навіть дещо збільшується, що спричинює помітне зменшення фільтраційної фракції. Реабсорбція також зменшується, що свідчить і про ураження звивистих канальців.
674
Гломерулонефрит
На початку захворювання кількість еритроцитів буває нормальною або може збільшуватися за рахунок згущення крові та гострої аноксії, спричиненої серцевою недостатністю. Але може розвинутись анемія, яка спричинюється значним збільшенням об'єму плазми. У разі важкого перебігу нефриту може спостерігатися справжня анемія внаслідок пригнічення кровотворення. Виявляють також лейкоцитоз та лімфопенію. Кількість тромбоцитів не змінюється. ШОЕ спочатку значно збільшується (деякі автори вважають це характерним для гострого нефриту), але швидко нормалізується. Збільшення ШОЕ значною мірою залежить від змін білкового складу крові. Хоча в більшості випадків загальна кількість білка не змінюється, але зменшуються кількість альбумінів і співвідношення альбумінів та глобулінів. У глобулі нових фракціях найбільше зростає рівень а2" та у-глобулінів. Для більшості випадків гострого нефриту характерним є підвищення титру антистрептолІзи-ну-0 та антистрептогіалуронідази. У крові підвищується також рівень фібриногену, інколи може бути позитивною реакція на С-реактивний протеїн.
З боку серцево-судинної системи спостерігається підвищення АТ, що пов'язано зі значним збільшенням вироблення реніну і зменшенням вироблення депресорних речовин. Спостерігаються зміщення лівої межі серцевої тупості, ослаблення серцевих тонів, посилюється II тон над аортою, з'являється систолічний шум. У важких випадках може виникнути ритм галопу. У більшості хворих ритм залишається нормальним, але можливі деякі сповільнення його (брадикардія) і одиничні екстрасистоли.
Зміни на ЕКГ досягають максимуму на 3-му тижні захворювання. Спостерігаються подовження атріовентрикулярної провідності, зниження вольтажу зубців Р, Р і особливо Т. Інколи зміщується інтервал 5і— Т і з'являються негативні зубці Т. Ці зміни свідчать про дистрофічні зміни у міокарді і минають після одужання хворих. Зміни з боку серця можуть спричинювати такі важкі ускладнення, як напади серцевої астми І набряк легень.
Зміни на очному дні бувають лише в деяких хворих у вигляді незначного набряку сосочка зорового нерва, звуження артерій із феноменом перехресту, нечисленними точковими
43*
675
Захворювання нирок
крововиливами. Набряковий синдром може поширюватися на головний мозок, що призводить до появи симптомів, характерних для ураження ЦНС. Хворі скаржаться на головний біль, мерехтіння перед очима, погіршення зору, судоми, дратливість. У важких випадках можуть розвинутись амавроз та дегенерація сітківки. Цей синдром ангіоспастичної енцефалопатії може передувати розвитку екламптичної енцефало-патії, яка є наслідком ангіоспазму та набряку мозку. Летальний кінець при гострому нефриті спостерігається рідко (в 1— 2 % випадків), а останніми роками ще рідше. Він зумовлений або гострою лівошлуночковою серцевою недостатністю, або крововиливом у мозок при екламптичному нападі. Гостра ниркова недостатність може розвинутися в поодиноких випадках за тривалої анурії і швидко минає в разі відновлення діурезу. Середня тривалість гострого нефриту становить І— 4 міс. Критеріями одужання є зникнення клінічних проявів захворювання, а також відсутність змін у сечі протягом І року, навіть після фізичних навантажень і в разі порушень дієти, а також у разі розвитку інтеркурентних захворювань. За наявності залишкової протеїнурії бажано провести гістологічне дослідження біоптату.
Діагностика та диференціальна діагностика. За наявності вираженої клінічної картини гострого нефриту (сечовий синдром, набряки та підвищення АТ) діагностика нескладна. На відміну від гострого пієлонефриту, у хворих на нефрит дуже рідко спостерігаються дизуричні явища, у них не буває підвищення температури тіла та ознобів, у більшості випадків больовий синдром не виражений. У сечі при нефриті переважають еритроцити над лейкоцитами, немає бактеріурії. Добовий діурез при гострому нефриті зменшується, а при пієлонефриті збільшується (відповідно відносна щільність сечі при нефриті збільшується, а при пієлонефриті зменшується). Отже, при пієлонефриті не відбуваються затримка рідини в організмі та розвиток набряків.
Дуже важливим є проведення диференціальної діагностики між загостренням хронічного нефриту та гострим нефритом, які супроводжуються набряковим синдромом, підвищенням АТ та змінами в сечі. У цьому разі певну допомогу може надати детально зібраний анамнез (зв'язок початку захворювання
676
Гломерулонефрит
з перенесеною ГРВІ, відсутність в анамнезі даних про захворювання нирок, зміни в аналізах сечі, підвищення АТ, перенесену під час вагітності нефропатію). Додаткову інформацію отримують під час огляду хворого (зміщення меж серцевої тупості, гіпертрофія лівого шлуночка, що характерно для хронічного нефриту). Особливо велике значення для диференціальної діагностики мають аналізи крові та сечі. Для загострення хронічного нефриту характерне зниження відносної щільності сечі. При гострому нефриті (крім періоду зникнення набряків) виявляють підвищення відносної щільності сечі. При хронічному нефриті завжди є схильність до анемії за рахунок порушення утворення нирками еритростимулю-вального фактору. При гострому нефриті можна спостерігати певну схильність до анемії, але вона залежить більшою мірою від розведення крові.
У разі розвитку такого ускладнення, як екламптична кома, необхідно проводити диференціальну діагностику з уремічною комою. Остання розвивається поступово з вираженими шлунково-кишковими і неврологічними проявами на фоні зменшення або зникнення набряків, але високого АТ. Екламптична кома розвивається на фоні значного та наростаючого набрякового синдрому та високого АТ. Остаточний діагноз встановлюють після визначення вмісту в крові креа-тиніну, сечовини та залишкового азоту.
Профілактика гострого нефриту полягає у своєчасному лікуванні тих інфекційних захворювань, які можуть ускладнитися розвитком нефриту (гострий та хронічний тонзиліт, пневмонія, малярія, бруцельоз та Ін.), санації вогнищ інфекції. Після кожної Інтеркурентної та стрептококової інфекції необхідно проводити одно-дворазове дослідження сечі, що допомагає виявити нефрит, який перебігає латентно.
Лікування. Після запропонованого Фольгардом та Но-ненбрухом лікування гострого нефриту голодом та спрагою прогноз при цій хворобі значно поліпшився. Обов’язковою є госпіталізація хворих із дотриманням постільного режиму протягом 4—6 тиж. У перші два дні (іноді до 4 днів) хворому пропонують голод і мінімальну кількість рідини у вигляді неміцного чаю. Якщо хворий погано переносить голод, йому дозволяється вживати 200 г цукру та 200—250 мл води на день.
677
Захворювання нирок
Значно обмежують уживання кухонної солі (до 1,5—2 г на добу). Рекомендується овочево-фруктова дієта, в якій співвідношення калію і натрію складає 20:1. У разі відсутності затримки азотистих шлаків (шо може спостерігатися при анурії) хворий отримує від 0,6 до 1 г білка на добу на 1 кг маси тіла. Надалі в міру поліпшення стану хворого дієту розширюють, але до повного одужання варто обмежувати вживання кухонної солі.
За наявності вогнищ інфекції або зв'язку нефриту з перенесеним інфекційним захворюванням призначають антибіотики. Ураховуючи досить незначний нефротоксичний вплив, найчастіше застосовують антибіотики пеніцилінової групи або макролідні антибіотики (еритроміцин, олеандоміцин). Курс лікування триває 2—3 тиж. Ураховуючи значення сенсибілізації в розвитку гострого нефриту, застосовують ан-тигістамінні препарати та солі кальцію у вигляді 10 % розчину кальцію глюконату (по 10—20 мл на добу). Застосування кортикостероїдів у нефрології обумовлене їх десенсибілізу-вальною, протизапальною та імуносупресивною дією. Вони пригнічують утворення антитіл та імунних комплексів, стабілізують лізосомні мембрани, впливають на міграцію лімфоцитів, проникність клубочкових капілярів. Разом із тим, ураховуючи велику кількість ускладнень, що їх спричинює кортикостероїдна терапія, останню застосовують лише за наявності певних показань. Це виражений нефротичний синдром при гострому нефриті, затяжні форми захворювання. При латентному перебігу захворювання за наявності лише сечового синдрому терапія кортикостероїдами неефективна. Дозу кортикостероїдів (преднізолону) протягом тижня доводять до 40—60 мг на добу, і таку терапію проводять протягом 3—4 тиж, поступово зменшуючи дозу.
Щодо великої і руни нестероїдних протизапальних препаратів, то найраціональніше в деяких випадках при значній протеїнурії застосовувати індометацин, який зменшує протеїнурію. Добова доза його складає 150—200 мг. Безумовно, велике значення має застосування антикоагулянтів та антиагрегантів (за наявності внутрішньосудинного згортання крові). Це насамперед стосується антикоагулянту прямої дії гепарину та антиагреганту курантилу. Гепарин призначають по 5000—15 000 ОД 2 рази на
678
Гломерулонефрит
добу, курантил — усередину по 150—300 мг на добу. Після закінчення терапії гепарином проводять лікування антикоагулянтами непрямої дії (неодикумарин, фенілін, варфорин) під контролем протромбінового часу.
При затяжних формах можливе застосування амінохіно-лінових препаратів (хінгамін, плаквеніл по 0,4—0,5 г на добу до стихання процесу). Призначають унітіол — по 5 мл 5 % розчину внутрішньом’язово щодня протягом І міс.
Потребує хворий і додаткового уведення вітамінів.
Деякі прояви захворювання потребують застосування симптоматичної терапії. Так, за наявності великих набряків і особливо загрози розвитку такого ускладнення, як екламптична уремія, призначають сечогінні препарати (лазикс, урегіт, гіпотіазид); при значному підвищенні АТ — гіпотензивні (блокатори повільних кальцієвих каналів, вазодилатато-ри, а-блокатори). У разі появи ознак серцевої недостатності можливе застосування таких серцевих глікозидів, як строфантин, бо інші глікозиди значно сповільнюють серцевий ритм, який при гострому нефриті має тенденцію до сповільнення і без застосування ліків.
Підгострий (швидкопрогресуючий) нефрит характеризується швидким прогресуванням і закінчується смертю хворого протягом декількох тижнів чи місяців. Морфологічно за цієї форми нефриту спостерігаються як інтра-, так І екстракапілярнІ зміни. У капілярах утворюються фібри нові тромби, а також розвивається некроз стінок капілярів. Епітелій капсули клубочка проліферує, утворює скупчення, які оточують капілярні петлі клубочка у вигляді півмісяця. Надалі скупчення епітелію повністю склерозуються та гіалінізуються. На відміну від хронічного нефриту, при підгострому нефриті одночасно уражуються майже всі клубочки, а при хронічному — ураження клубочків відбувається поступово. Нирки бувають збільшеними, блідими, з рівною поверхнею та петехіальними геморагіями.
Етіологія. Причини розвитку злоякісного нефриту різні. Він може спостерігатись як при антитілозалежних нефритах (синдром Гудпасчера), так І при імунокомплексних — вузликовому періартеріїті, хворобі Шенлейна — Геноха, стрептококовому нефриті.
679
Захворювання нирок
Клініка. Захворювання починається з наростаючоїолігу-рії, причому, на відміну від гострого нефриту, відносна щільність сечі низька. У сечі виявляють збільшення вмісту білка (20—30 г/л), еритроцитурію, циліндрурію. Розвивається стійка гіпертензія. Майже завжди є набряки. Поступово зростає азотемія, І в крові спостерігаються наростання анемії, лейкоцитоз та лімфопенія. Унаслідок артеріальної гіпертензії поступово виникає перевантаження лівого шлуночка.
Диференціальну діагностику проводять із гострим та хронічним нефритом.
Лікування. Як і при гострому нефриті, призначають постільний режим, дієту та симптоматичну терапію. Крім того, запропоновано застосовувати комбінацію імуносупре-сантів та глюкокортикостероїдів або глюко кортикостероїдів, імуносупресантів та антикоагулянтів. З імуносупресантів рекомендуються антиметаболіти (азатіоприн, імуран, 6-меркап-топурин) або алкілувальні препарати (циклофосфамід, хлорбутин). Призначають комбіноване лікування антикоагулянтами і антиагрегантами, імуносупресантами (імуран). Одночасно застосовують преднізолон у невеликих дозах — по 15—20 мг. Деякі автори, навпаки, рекомендують виключно високі дози преднізолону в поєднанні з імуносупресантами.
Випробовувалися різні методи лікування підгострого нефриту: пульс-терапія з уведенням 1000 мг метилпреднізолону (урбазону) або імуносупресантів (азатіоприну) протягом 3 днів з подальшим переходом на помірні дози преднізолону, плазма-ферез, гемосорбція тощо. У більшості випадків терапія залишається малоефективною.
Хронічний нефрит характеризується поширеним прогресуючим ураженням нирок, насамперед клубочків, що призводить до їх загибелі та розвитку ниркової недостатності.
Розвиток захворювання може відбуватися двома шляхами: або гострий нефрит переходить у хронічний, або хвороба із самого початку має хронічний перебіг. Хронічний нефрит виникає після гострого запалення, яке не закінчується одужанням, а прогресує протягом тривалого часу. Наявність вогнища інфекції не обов’язково обумовлює перехід гострого процесу в хронічний, хоча певну роль це може і відігравати.
Під час морфологічного дослідження виявляють переважно
680
Гломерулонефрит
інтракапілярні зміни. При різних формах хронічного нефриту анатомічні зміни в нирках дуже відрізняються як характером і ступенем ураження клубочків, так і ураженням канальців. Характерним для гістологічної картини є те, що поряд із загиблими гіал і візованими клубочками розташовуються клубочки з інтра- та екстракапілярною інфільтрацією, а також нормальні та гіпертрофовані клубочки. Одночасно спостерігаються різні стадії запалення. Відбуваються розростання перикапсулярної сполучної тканини, колагенізація та гіалінізація клубочків. У капсулі Шумлянського—Боумена розвивається фіброз. Відповідно поступово запустіваюгь канальці, особливо проксимальні звивисті. Навколо клубочків утворюються інфільтрати, які містять лімфоцити, плазматичні клітини та мононуклеари. При хронічному нефриті виявляють і ураження артеріол унаслідок обл ітерацій ного ендартеріїту, гіпертрофію м'язового шару ниркових артерій, артеріосклероз або некроз артеріол. При нефро-тичній формі хронічного нефриту спостерігаються зміни ка-нальцевого епітелію (дистрофія, атрофія), розширення просвіту звивистих канальців, явища зернистої, гіаліново-краплинної або вакуольної дистрофії. Виходячи з морфологічних змін, можна виділити мембранозний тип хронічного нефриту, при якому переважають зміни з боку базальних мембран капілярів клубочків, дистрофія епітелію канальців, незначний склероз строми; проліферативний тип, коли виражена проліферація ендотелію капілярів клубочків та елементів мезангіуму, судини та строма не змінюються; змішаний, що характеризується мембра-нозними та проліферативними процесами, та фібропластичний тип, при якому спостерігаються гіаліноз та запустівання клубочків і зміни судин.
Клі н і ка. За перебігом хронічного нефриту можна виділити такі форми цієї хвороби: нефротичну, гіпертонічну, змішану, гематуричну та латентну. Хоча повної відповідності між клінічними проявами захворювання та морфологічними ознаками хвороби немає, але з мембранозними та проліферативними формами частіше зустрічаємося при нефротичній та латентній формах процесу, а з фібропластичними формами — при гіпертонічній формі нефриту.
Основні прояви хронічного нефриту такі самі, як і гострого нефриту: набряковий і гіпертонічний синдроми, зміни в сечі.
681
Захворювання нирок
Патологічний процес має прогресуючий характер, поступово розвивається ниркова недостатність. У сечі виявляють протеїнурію, гематурію, лейкоцитурію, циліндрурію. Рівень протеїнурії залежить від форми нефриту і не є постійним. Він коливається залежно від дії різних екстраниркових чинників. З-поміж білків сечі завжди переважають альбумінові фракції, тому коефіцієнт альбуміни — глобуліни в сечі завжди зменшується. При нефро-тичній формі добове виділення білка перевищує 3,5 г. Значна втрата білка із сечею, особливо альбумінових фракцій, призводить до зниження онкотичного тиску крові та виходу рідини за судини і розвитку набряків, які характеризують нефротичну форму хронічного нефриту. Підвищена схильність до затримки рідини спостерігається при всіх формах нефритів. Вона виявляється в разі вживання хворим надмірної кількості рідини або кухонної солі. З'являються набряки на обличчі, зокрема під очима. У важких випадках можуть розвинутись анасарка, затримка рідини в порожнинах (гідроторакс, гідро перикард, асцит).
Крім білка в сечі при нефротичній формі нефриту виявляють двозаломні ліпоїди. Відповідно до змін у сечі в крові розвиваються гіпопротеїнемія та диспротеїнемія (зменшення коефіцієнту альбуміни — глобуліни, підвищення рівня а2-гло-булінІв, а іноді (З-глобулінів). Підвищується рівень ліпідів у крові — холестерину та р-ліпопротеїдів. Еритроцитурія звичайно буває незначною, а при набряковій формі вона іноді виявляється лише за допомогою спеціальних проб Каховського — Аддіса та Нечипоренка. Винятком є гематурична форма хронічного нефриту, при якій періодично спостерігається макрогематурія. При нефротичній формі, як правило, виявляють досить значну циліндрурію (гіалінові, зернисті, іноді воско-подібні циліндри). При всіх формах хронічного нефриту визначається лейкоцитурія, яка має інтерстицІальний характер, тобто лейкоцити потрапляють у сечу через інтерстицій та епітелій ниркових канальців.
Концентраційна та азотовидільна функції нирок порушуються залежно від перебігу захворювання. Рівень креатиніну та сечовини в крові певний час перебуває в межах норми. Досить швидко розвивається анемія, що можна пояснити порушенням утворення еритростимулювального фактора. Підви
682
Гломерулонефрит
щення АТ, характерне для гіпертонічної форми, не буває значним при інших формах хронічного нефриту. Однак слід зазначити, що при регулярному вимірюванні АТ можна при всіх формах нефриту спостерігати певну тенденцію до його підвищення. Якщо при нефротичній формі нефриту скарги хворого пов'язані зі схильністю до утворення набряків, то при гіпертонічній формі вони майже цілком залежать від підвищення АТ: головний біль, запаморочення, задишка, біль у ділянці серця. Підвищення АТ спочатку нестійке, але з часом набуває постійного характеру. Артеріальна гіпертензія зумовлює резистентність верхівкового поштовху серця та зміщення його назовні, що пов'язано з гіпертрофією та дилатацією лівого шлуночка. Над аортою посилюється II тон. На ФКГ спостерігається посилення II тону над аортою, а іноді систолічний шум. На ЕКГ — лІвограма, ознаки перевантаження лівого шлуночка, дистрофічні зміни в міокарді.
Надалі може розвиватися лівошлуночкова, а згодом і загальна недостатність кровообігу, вислуховується ритм галопу. У крові виявляють анемію і підвищення ШОЕ. При змішаній формі спостерігається як виражена схильність до утворення набряків, так І підвищення АТ.
При всіх формах хронічного нефриту є зміни на очному дні. Вони найбільш виражені при гіпертонічній формі захворювання. Існує певний паралелізм між змінами на очному дні та рівнем і тривалістю підвищення АТ. На очному дні спостерігаються звуження артерій, їх звивистість, синдроми «перехресту», крововиливи різної давності, набряк соска зорового нерва.
При латентній формі захворювання його прояви обмежуються лише сечовим синдромом, тобто постійним або періодичним виявленням у сечі патологічних елементів. Під час ретельного опитування хворих можна виявити скарги на періодичну появу набряків під очима при порушеннях харчування, надмірному споживанні кухонної солі або невеликі спонтанні підвищення АТ без відчутних змін з боку серця.
Гематурична форма спостерігається при первинному хронічному нефриті у хворих на вузликовий періартеріїт, хворобу Бержера, із синдромом Гудпасчера. Перебіг захворювання залежить від причини, яка зумовила розвиток патологічного процесу.
6Ю
Захворювання нирок
Для змішаної форми нефриту характерний прогресуючий перебіг. Протягом 2—5 років у хворого розвивається хронічна ниркова недостатність.
Слід зазначити, що Іноді нове загострення хронічного нефриту перебігає зі зміненою клінічною картиною. Особливо це стосується змішаних форм захворювання.
У перебігу кожної форми хронічного нефриту можна виділити стадії ниркової компенсації (зберігається азотовидільна функція) та ниркової декомпенсації, під час якої збільшується затримка азотистих шлаків. Друга стадія розвивається в різні терміни від початку захворювання (від 1 до 40 років).
Для діагностики хронічного нефриту застосовують такі методи дослідження, як повторні аналізи сечі, визначення в її осаді кількості формених елементів за певний проміжок часу або в певному об'ємі (переважання еритроцитів при нефриті), визначення клубочкової фільтрації (прогресуюче зменшення при хронічному нефриті) та реабсорбції, ниркового кровотоку (особливо показове для диференціальної діагностики хронічного нефриту з гіпертонічною хворобою), рівня креатиніну, сечовини, мікроелементів у крові (калію, натрію, магнію та кальцію). При хронічному нефриті майже завжди виявляють анемію і збільшення ШОЕ.
Диференціальну діагностику хронічного нефриту треба проводити: 1) з гострим нефритом (дані анамнезу, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, анемія та зменшення відносної щільності сечі свідчать на користь хронічного нефриту); 2) з пієлонефритом (дані анамнезу, переважання лейкоцитів над еритроцитами, збільшення кількості бактерій у сечі понад 10 000—100 000 у полі зору, прояви запального процесу — підвищення температури тіла з ознобом та лейкоцитоз, а також неоднакове залучення до патологічного процесу обох нирок І деформація ниркових мисок характерні для пієлонефриту); 3) з гіпертонічною хворобою (дані анамнезу, тривала відсутність значного порушення клубочкової фільтрації при значно зменшеному кровотоку в нирках, що проявляється збільшенням фільтраційної фракції; більш виражені зміни кінцевого та мозкового кровообігу, більш виражені і часті гіпертонічні кризи; при гіпертонічній хворобі розвивається не-ви ражений набряковий синдром з переважанням набряків, ти
684
Гломерулонефрит
пових для серцевої недостатності, на нижніх кінцівках, менше виражена протеїнурія); 4) з амілоїдозом нирок (хронічні нагнійні процеси, туберкульоз, ревматоїдний артрит в анамнезі, спадкова схильність, ураження кишок, печінки, міокарда та селезінки, відсутність у більшості випадків еритроцитурії, низький АТ характерні для амілоїдозу, враховують також дані біопсії ясен, слизової оболонки кишок, нирок). У деяких випадках хронічний нефрит доводиться диференціювати із застійною ниркою при серцевій недостатності, діабетичним гломерулосклерозом при цукровому діабеті. У цьому разі вирішальне значення має наявність первинного захворювання, а також ефективність відповідної терапії. При ураженні нирок остаточний діагноз інколи встановлюють лише після діагностичної біопсії.
Прогноз. Наслідком захворювання є розвиток хронічної ниркової недостатності. На перебіг хронічного нефриту впливає низка чинників, зокрема приєднання інтеркурентних захворювань, наявність хронічних вогнищ інфекції, дотримання хворим режиму та раціонального харчування. Слід зауважити, що вирішальну роль відіграє морфологічна форма нефриту. Прогноз набагато сприятливіший у разі латентного перебігу нефриту, який відповідає мембранозній формі захворювання. Погіршується прогноз при нефротичній формі і є найнеспри-ятливішим при змішаних набряково-гіпертонічних та гіпертонічних формах нефриту, яким відповідають фібропластичні форми нефриту.
Лікування. Хронічний нефрит —захворювання, яке триває протягом багатьох років. У його лікуванні значне місце посідають загальні оздоровчі заходи, зокрема дотримання певного режиму праці та харчування. Медикаментозну терапію застосовують у період загострення або з метою припинити чи сповільнити прогресування захворювання.
Хворий на хронічний нефрит має уникати фізичного та розумового перевантаження, переохолодження. Слід своєчасно лікувати інтеркурентні нк]>екції. Хворому протипоказана важка фізична праця, а також праця в холодних, вогких приміщеннях. За наявності інших захворювань потрібно їх лікувати. Але варто обережно ставитися до оперативного лікування, зокрема до тонзилектомії, оскільки в більшості випадків воно
685
Захворювання нирок
не дає достатнього ефекту, бо головна роль у прогресуванні хвороби належить автоімунному компоненту. Для лікування інфекційних вогнищ найефективнішими є препарати групи пеніциліну, оскільки початок розвитку нефриту досить часто пов'язаний зі стрептококовою інфекцією, яка найбільш чутлива до цих препаратів. Пеніцилінотерапію варто проводити в разі загострення інфекції для запобігання загостренню нефриту. При всіх формах хронічного нефриту обмежують уживання кухонної солі. При вираженому набряковому синдромі кількість кухонної солі зменшують до 1,5—2 г на добу, при гіпертонічній формі — до 5 г на добу. Певне обмеження вживання кухонної солі потрібно і при латентній формі хронічного нефриту. Обмеження вживання білка не гальмує розвитку хронічного нефриту, тому воно потрібно тільки в разі затримки азотистих шлаків. За відсутності затримки азотистих шлаків рекомендується 35—50 г білка на добу (приблизно таку кількість білка хворий втрачає із сечею протягом доби). Харчування має бути повноцінним, багатим на вітаміни С, В та А.
Єдиним патогенетичним методом лікування хронічного нефриту, що в деяких випадках затримує розвиток хвороби, є імуносупресивна терапія. Із цією метою застосовують кортикостероїдні гормони, імуносупресанти, амінохінолінові препарати та індометацин. Лікування глюкокортикоїдами починають із дози 20 мг преднізолону на добу (або еквівалентні дози інших глюкокортикостероїдів) з поступовим доведенням дози до 60 мг протягом тижня. Таку дозу хворий отримує протягом 3—4 тиж з поступовим зменшенням її протягом 2 тиж. Після цього лікування може проводитися 2—3 рази на рік. Ця терапія сприяє зменшенню запального процесу в нирках. За відсутності активного імунозапального процесу в нирках, що трапляється в різних стадіях захворювання, кортикостероїдна терапія ефекту не дає. Кортикостероїди найефективніші при набряково-альбумінуричній формі хронічного нефриту. При латентних формах хронічного нефриту, а також при набряково-альбумінуричній формі в перервах між кортикостероїдною та імуносупресивною терапією застосовують похідні 4-аміно-хінолової кислоти, які мають невелику імуносупресивну дію: хінгамін (делагіл, резохін) та гідроксихлорохін (плаквеніл) по 1—2 таблетці (0,25—0,5 г) на добу протягом тривалого часу.
686
Гломерулонефрит
У разі легкого перебігу хвороби можливе застосування несте-роїдного протизапального препарату Індометацину, який зменшує протеїнурію. Застосовується в дозах 100—200 мг на добу. Протипоказані такі препарати, як анальгін, фенацетин, фенілбутазон, що несприятливо впливають на нирки. Призначають пульс-терапію, лімфосорбцію, плазмаферез, гемосорбцію.
У важких випадках рекомендується одночасне застосування хлорамбуцилу (по 0,2 г на 1 кг маси тіла), преднізолону (по 60 мг на добу), дипіридамолу (курантилу, по 400 мг на добу), гепарину (по 20 000 ОД на добу) з подальшим переходом на фенілін. Курс лікування триває 10—49 міс. Проводять також пульс-терапію імунодепресантами або преднізолоном.
Для зменшення анемії застосовують рекормон (реком-бінантний еритропоетин) по 40 МО на 1 кг маси тіла підшкірно тричі на тиждень.
Останнім часом позитивні результати отримані при застосуванні циклоспорину А (сандимун, неорал), який призначають по 2,5—5 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом 6—10 міс.
Питання про можливість та доцільність застосування антагоністів ангіотензинконвертуючого ферменту (каптоприлу, еналаприлу та ін.) вирішують індивідуально залежно від рівня АТ та порушень функціонального стану нирок. За наявності ознак функціональної недостатності (підвищення рівня креа-тиніну в крові понад 200 ммоль/л) ці препарати протипоказані.
Оскільки хронічний нефрит супроводжується відкладанням фібрину в клубочках та судинах, підвищенням рівня фібриногену в крові, призначають антикоагулянти. Найширше застосовується гепарин, який посилює фібриноліз, зменшує алергічні прояви захворювання, протеїнурію. Гепарин призначають у дозі 20 000—40 000 ОД, частіше в комплексній терапії разом з кортикостероїдами або імуносупресантами. Застосовують також антикоагулянти непрямої дії — фенілін або синкумар.
Значне місце в лікуванні хронічного нефриту займає симптоматична терапія. При нефротичних формах і значних набряках застосовують сечогінні засоби (фуросемід, етакринову кислоту, антагоністи альдостерону). При стійких набряках внутрішньовенно краплинно вводять високомолекулярний
687
Захворювання нирок
вуглевод поліглюкін (декстран, по 500 мл) або альбумін (по 100—200 мл). З гіпотензивних препаратів при гіпертонічних формах хронічного нефриту найбільш раціонально застосовувати периферичні вазодилататори (празозин, коринфар) окремо або в поєднанні з діуретиками.
У разі значної стійкої артеріальної гіпертензії застосовують такі гіпотензивні препарати, як діазоксид, натрію нітропру-сид, але треба враховувати, що значне зниження АТ погіршує клубочкову фільтрацію. Тому застосовувати сильнодіючі гіпотензивні препарати варто лише в тих випадках, коли інші гіпотензивні препарати неефективні, та при значному підвищенні АТ (за наявності лівошлуночкової недостатності, загрози порушення мозкового кровообігу).
Для поліпшення білкового обміну застосовують такі анаболічні стероїдні гормони, як ретаболіл (по 50 мг внутрішньом’язово) чи метандростенолон (по 10—15 мг). При хронічному нефриті корисний сухий жаркий клімат. З курортів можна рекомендувати Південний берег Криму в літній та осінній періоди або курорти Середньої Азії (Байрам-Алі), Єгипту.
АМІЛОЇДОЗ НИРОК
Відповідно до класифікації захворювань нирок, запропонованої Фольгардом та Фаром, амілоїдоз належить до нефрозів, тобто захворювань, які спричинюються дегенеративними змінами епітелію ниркових канальців. Під час пункційної біопсії нирок І гістохімічного дослідження біоптатів з'ясувалося, що первинні зміни'при амілоїдозі настають у базальній мембрані клубочків та подоцитах, що призводить до перевантаження канальцевого епітелію протеїном, який фільтрується в канальцях. Накопичення в епітелії реабсорбованого білка та ліпідів спричинює дистрофічні зміни в ньому. Таким чином, нефроз розглядається не як самостійне захворювання, а як нефротичний синдром, який супроводжує різні захворювання. Нефротичний синдром найчастіше розвивається при на-бряково-альбумінуричній формі хронічного нефриту, амілоїдозі нирок (6,1— 9,1 % випадків), діабетичному гломеруло-склерозі, нефропатії вагітних, вовчаковому нефриті, мієломній хворобі, тромбозі ниркових вен. Амілоїдоз характеризується
688
Амілоїдоз нирок
утворенням та відкладанням у різних органах і тканинах особливої речовини глюкопротеїд ної природи з фібрилярною будовою. При амілоїдозі амілоїд відкладається в нирках, міокарді, печінці, селезінці, стінці кишок, надниркових залозах, язиці, яснах, шкірі тощо.
Розрізняють генетичний (спадковий), первинний (ідіопа-тичний) та вторинний амілоїдоз. Найчастіше зустрічається вторинний амілоїдоз, найхарактернішим для якого є ураження нирок, у той час як при спадковому амілоїдозі часто спостерігається відкладання амілоїду в шкірі, м'язах, міокарді та ін.
При різних формах амілоїдозу спостерігається відкладання і різних типів амілоїду. Найчастіше (при вторинному амілоїдозі, спадковому та періодичній хворобі) зустрічається варіант амілоїду АА, при ідіопатичному — АЬ. При останньому варіанті амілоїд відкладається в стінці дрібних артерій та артеріол і рідко в нирках. Етіологічними факторами, які спричинюють вторинний амілоїдоз, є нагнійні процеси в дихальних шляхах (бронхоектатична хвороба, хронічний абсцес легень), кістках (остеомієліт), деструктивні форми туберкульозу легень та кістково-суглобовий туберкульоз, хронічний пієлонефрит, хронічні інфекції (сифіліс, проказа), ревматоїдний артрит, неспецифічний виразковий коліт, лімфогранулематоз, гіпернефрома, термінальний ілеїт. Безумовно, існує патогенетичний зв’язок між амілоїдозом та періодичною хворобою, яка нерідко закінчується амілоїдозом.
Запропоновано різні теорії патогенезу амілоїдозу: мутаційна, імунологічна та теорія диспротеїнозу. Згідно з першою теорією, амілоїд є продуктом певного клону клітин — амілої-добластів — макрофагальної системи. Згідно з імунологічною теорією, амілоїд є результатом взаємодії антигену з антитілом при недостатньому виробленні антитіл і переважанні антигену. Це підтверджується тим, що амілоїд відкладається в основному в місцях, багатих на клітини системи фагоцитуючих мононуклеарів, і там відбувається утворення антитіл. Теорія диспротеїнозу розглядає амілоїд як продукт спотвореного білкового обміну в клітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів із подальшим накопиченням у плазмі грубодисперсних білкових фракцій та аномальних білків.
Патоморфологія. Амінокислотний склад білка, який міститься в амілоїді, відрізняється від сироваткових і тканин
44 — 2-1923
689
Захворювання нирок
них білків. Амілоїд містить полісахариди, які складаються з глюкози та галактози, а також сіалової кислоти. У початковій стадії захворювання нирки дещо збільшені, ущільнені, поверхня їх рівна, капсула легко знімається. Шар кіркової речовини розширений, під ендотелієм виявляють окремі глибки амілоїду. Поступово нирки ще збільшуються, стають щільнішими. Паренхіма сіро-жовтого кольору. Мозкова речовина набуває сального вигляду (велика сальна нирка), шар кіркової речовини ще збільшується. У разі прогресування процесу амілоїд заповнює майже всі клубочки. Нирки зменшуються в розмірі, значно ущільнюються —* розвивається амілоїдно-зморщена нирка із запустіванням та атрофією нефронів. Стовщення ниркових судин може сприяти Ішемії нирок і артеріальній гіпертензії.
Найбільш виражені зміни в нирках спостерігаються при вторинному амілоїдозі. У перебігу амілоїдозу нирок виділяють три періоди: початковий прихований (або безнабряковий), другий нефротичний (набряковий) та третій — азотемічний. У ранніх стадіях захворювання скарг у хворого немає або вони мають неспецифічний характер (кволість, зниження апетиту та працездатності). Найспецифічнішою ознакою є поява набряків, спочатку на нижніх кінцівках. Іноді спостерігаються проноси (при амілоїдозі кишок). Найхарактернішим для амілоїдозу е зміни в сечі та розвиток набрякового синдрому. Протягом доби із сечею виділяється значна кількість білка (іноді до 20 г), переважно альбумінових фракцій. Окрім протеїнурії в сечі виявляють циліндрурію (гіалінові та зернисті циліндри). Дуже характерна ліпоїдурія. Досить часто спостерігається стійка мікрогематурія. У разі розвитку ускладнень — тромбозу вен нирок — можлива макрогематурія. У крові виявляють гіпопротеїнемію та диспротеїнемію (збільшення а- та у-фракцій глобулінів, зниження рівня І§С та підвищення рівня І§М). Ці зміни в складі білків зумовлюють значне збільшення ШОЕ та зміни осадових реакцій. У крові значно збільшується рівень холестерину та р-ліпопроте*Ідів.
Характерний набряковий синдром різного ступеня вираже-ності — від прихованих набряків, які проявляються збільшенням маси тіла хворого, до поширених набряків.
Артеріальна гіпертензія розвивається не в усіх хворих, а тільки у кожного 10-го чи 5-го. Частіше стійка гіпертензія з’яв-
690
Амілоїдоз нирок
ляеться в кінцевій стадії захворювання. У частини хворих на амілоїдоз надниркових залоз спостерігається стійка гіпотензія.
Для діагностики амілоїдозу велике значення має виявлення ураження амілоїдом інших органів та систем. Ураження кишок проявляється метеоризмом, стійкими проносами, зменшенням маси тіла. При ураженні міокарда розвивається міокардіодистрофія з проявами недостатності кровообігу. При ураженні печінки та селезінки спостерігаються збільшення їх розмірів, ущільнення. Болючості під час пальпації немає. У деяких хворих збільшуються лімфатичні вузли, іноді збільшується язик. Підвищення рівня холестерину в крові прискорює розвиток атеросклерозу, а значна гіперкоагуляція сприяє виникненню судинних тромбозів, насамперед тромбозу ниркових вен. Прогноз при первинному амілоїдозі несприятливий, при вторинному він сприятливий у разі ліквідації причин розвитку амілоїдозу. Якщо усунути причину розвитку амілоїдозу неможливо, процес має схильність до прогресування, у хворого розвивається ниркова недостатність.
Діагностика захворювання відносно нескладна у неф-ротичнІй стадії, особливо коли виявлено джерело захворювання (нагнійний процес) і є дані про ураження амілоїдом інших органів. Значні труднощі можуть виникнути в разі латентного та атипового перебігу захворювання. Певне значення можуть мати проби з барвниками (конго-рот, метиленовий синій та синій Еванса). Ці барвники інтенсивно поглинаються амілоїдом і тому у хворих швидше елімінуються з крові. Цінність цих проб відносна, результати слід ураховувати, лише якщо вони позитивні. Проводять дослідження біоптатів органів, особливо нирок. На практиці частіше застосовують біопсію слизової оболонки прямої кишки (результати позитивні в 40—75 % випадків) та ясен (результати позитивні лише у 20—35 % випадків).
Диференціальна діагностика. Найбільші труднощі виникають під час диференціальної діагностики з нефротич-ною формою хронічного нефриту. Для неї характерні більш швидкий розвиток набрякового синдрому, гіпергаммаглобулі-немія, більш часте підвищення АТ, більш значна гематурія.
Під час диференціальної діагностики з мієломною хворобою слід ураховувати, що при цьому захворюванні за наяв
44*
691
Захворювання нирок
ності значної протеїнурії в крові спостерігається гіперпро-теїнемія. У сечі виявляють білок Бенс-Джонса, М-градієнт білка. При мієломній хворобі уражуються кістки, визначаються рентгенологічні зміни в плоских кістках.
Складною є диференціальна діагностика амілоїдозу з ураженням міокарда іншої природи, що супроводжується серцевою недостатністю. У цих випадках допомагають дані анамнезу хвороби серця, яка раніше спостерігалась у хворого, враховують також відсутність характерних змін у крові (гіпопротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія, гіперхолестеринемія, гіпербеталіпіде-мія) та сечі. Зміни в сечі у хворих із серцевою недостатністю, не пов'язаною з амілоїдним ураженням міокарда, з'являються лише в пізніх стадіях захворювання і виражені незначно.
Профілактика амілоїдозу (вторинного) полягає у своєчасному лікуванні захворювань, які можуть його спричинити (туберкульоз, нагнійні процеси в бронхах та легенях, остеомієліт, ревматоїдний артрит та ін.).
Працездатність хворих у 1 стадії хвороби суттєво не порушується, у II вона обмежена (3-тя група інвалідності), а в III зовсім втрачається. У лікуванні амілоїдозу, крім обов'язкового лікування первинного захворювання, значну увагу варто приділяти дієті. У І стадії обмежують уживання білка (до 0,7 г на 1 кг маси) і збільшують уживання вуглеводів, особливо багатих на крохмаль. У 11, набряковій, стадії слід обмежити вживання кухонної солі та збільшити вживання білка (до 1,5 г/кг). Для поліпшення білкового складу крові вводять плазму. У разі розвитку ниркової недостатності значно обмежують уживання білка, проводять лікування ниркової недостатності. З медикаментів найчастіше застосовують амінохінолінові препарати (хінгамІн, плаквеніл) протягом тривалого часу (кілька місяців). Є дані щодо певного ефекту протиподагричного препарату колхіцину (до 2 мг на добу), особливо при первинному амілоїдозі. Що ж до застосування левамізолу при амілоїдозі, то це питання потребує проведення подальших досліджень. Безумовно, певний ефект можна отримати в разі повторного застосування плазмаферезу.
Лікарські засоби, які застосовувалися раніше (метіонін, аскорбінова кислота, препарати печінки — камполон, вітогепат, сирепар, антигістамінні препарати), недостатньо ефективні.
692
Пієлонефрит
ПІЄЛОНЕФРИТ
Пієлонефрит — інфекційне запалення переважно інтер-стиціальної тканини нирки та ниркової миски. Воно належить до найпоширеніших хвороб нирок. Разом із тим пієлонефрит діагностують лише в 1 /6 усіх випадків. При пієлонефриті, крім слизової оболонки ниркових мисок, як правило, уражується й інтерстиціальна тканина нирок. Клубочки нирок залучаються в патологічний процес лише в пізніх стадіях захворювання. Розрізняють дві форми пієлонефриту: первинний, або неускладнений, і вторинний, або ускладнений, який ускладнює органічні та функціональні процеси в сечовивідних шляхах, що порушують динаміку сечовиділення. На практиці частіше зустрічається вторинний пієлонефрит, що пов'язано в дівчаток з особливостями будови сечостатевих органів, у молодих жінок — з вагітністю, а в чоловіків літнього віку — з аденомою передміхурової залози.
Етіологія. Причинами пієлонефриту є інфікування кишковою паличкою (у 70—80 % випадків це Е. соїі типу 0, у 8—10 % випадків—Е. рагасоїі), ентерококом (8іг. Гесаііз), протеєм, сальмонелами, стафілококом. У разі хронічного пієлонефриту частіше зустрічається змішана мікрофлора. Певну роль у розвитку пієлонефриту можуть відігравати віруси, а також змінені форми бактерій (Ь-форми). Бактерії потрапляють і гематогенним (не завжди мікрофлора, яка міститься в крові, відповідає мікрофлорі сечовивідних шляхів), лімфогенним або безпосередньо висхідним шляхом. Розвитку пієлонефриту сприяють обструктивні уропатії, сечокам’яна хвороба, урологічні маніпуляції, природжені аномалії сечовивідних шляхів, вагітність та післяпологовий період, коліти, міхурово-сечовід-ний рефлюкс. Сприяють розвитку пієлонефриту важкі захворювання, які знижують імунологічну реактивність організму, особливо цукровий діабет. Пієлонефрит може перебігати гостро та хронічно.
Патоморфологія. При гострому пієлонефриті може бути серозне та гнійне запалення. Для гострого пієлонефриту характерний набряк паранефральної клітковини. Нирка збільшується в розмірах, капсула її легко знімається. Порожнини ниркових мисок та чашечок розтягнені каламутною сечею або
693
Захворювання нирок
гноєм. У слизовій оболонці є крововиливи. У разі хронічного пієлонефриту в нирках спостерігаються ділянки як запалення, так і склерозу, а між ними можуть бути і ділянки незміненої ниркової тканини. Важливим є той момент, що при пієлонефриті процес неоднаковою мірою охоплює обидві нирки, тому розміри нирок неоднакові. В інтерстиціальній тканині поблизу канальців спостерігаються дрібноклітинні інфільтрати з лімфоцитів та плазматичних клітин. У процес залучаються і внутрішньониркові артерії, що спричинює розвиток артеріосклерозу. Виділяють гострий та хронічний пієлонефрит. Перебіг цих форм захворювання має певні особливості. Інколи перебіг хронічного нефриту нагадує рецидиви гострого. У деяких випадках немає проявів з боку нирок, а хронічний пієлонефрит перебігає з клінічними проявами гіпертонічної хвороби або анемії нез’ясованого генезу або за відсутності клінічних проявів може розвинутися ниркова недостатність незрозумілого генезу.
Клініка гострого пієлонефриту нагадує важкий інфекційний процес, що супроводжується значною інтоксикацією, але завжди з’являються місцеві порушення, завдяки яким можна встановити правильний діагноз. Для гострого пієлонефриту характерна тріада: підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом, біль у попереку та дизуричні явища. Біль у попереку частіше тупий, але інколи виникає гострий біль, який нагадує ниркову коліку. Спостерігається напруження м'язів у поперековій ділянці, а іноді і передньої черевної стінки. Пальпація нирок також буває болісною, синдром Пастернацького позитивний. Спостерігаються полакіурія та поліурія. Добовий діурез збільшений. Це пояснюється порушенням реабсорбції в канальцях. Іноді буває олігурія. Під час сечовиділення з’являється різь. У сечі зміни незначні: помірна кількість білка (0,5—1 г/л), лейкоцити, іноді велика кількість епітеліальних, лейкоцитарних, гіалінових циліндрів, незначна кількість еритроцитів. Слід зазначити, що в разі однобічного процесу в сечі змін може не бути, незначні зміни можуть спостерігатися в період розпалу процесу. Характерним є значне збільшення кількості мікроорганізмів у сечі, що перевищує 100 000 в 1 мл. У крові в перші дні хвороби спостерігається лейкоцитоз (кількість лейкоцитів до 30 -109 — 40-109/л) з нейтрофільозом
694
Пієлонефрит
та зсувом до мієлоцитів, еозинофілів немає. Біохімічні показники крові змінюються незначно. Виділяють різні форми гострого пієлонефриту: 1. Гостру з проявами загального сепсису. 2. Гостру з місцевими проявами, фебрильною температурою тіла та ознобом. 3. Підгостру, при якій загальні прояви виражені незначно, а переважають місцеві зміни. 4. Латентну, при якій і загальні, і місцеві прояви не виражені.
Прогноз загалом сприятливий, але можливі важкі ускладнення, зокрема некроз ниркових сосочків, загальний сепсис (уросепсис), гнійний процес у ниркових мисках (піонефроз) та навколонирковій клітковині (паранефрит та перинефрит). Одужання настає, як правило, через 7—8 днів, але можливий і перехід у хронічну форму.
Диференціальну діагностику проводять з інфекційними захворюваннями та септичними процесами різного походження.
Лікування. Загал ьногігієнічний режим, дієта з обмеженням кількості кухонної солі (5—6 г), екстрактивних речовин, вживання достатньої кількості рідини у вигляді фруктових соків, чаю, мінеральної води. У разі потреби рідину вводять внутрішньовенно.
Головне місце в лікуванні займає антисептична терапія: антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, р-лактамні (тієнам) та сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин до 1 г на добу), уросульфан (до 6 г на добу), бісептол (до 2 г на добу), нітрофуранові препарати (фу-рагін або фурадонін (по 0,15 г до 4 разів на добу), фуразолідон (0,2—0,4 г на добу), нітроксолін (до 0,4 г на добу), невіграмон (по 0,5—1 г 4 рази на добу). Бажано попередньо визначити чутливість мікрофлори до антисептичних препаратів. У важких випадках і за недостатньої чутливості комбінують декілька антисептичних препаратів. При розвитку місцевого нагнійного процесу (паранефрит) показано оперативне лікування. Допоміжне значення має застосування знеболювальних засобів та тепло.
Хронічний пієлонефрит. Хронічний пієлонефрит може бути вторинним унаслідок перенесеного гострого, але може бути і первинним, коли на самому початку процес набуває хронічного перебігу. Ціла низка факторів, як місцевих (порушення відтоку сечі, функціональні порушення сечових шляхів, наяв
695
Захворювання нирок
ність каменів у сечових органах), так і загальних, які спричинюють порушення імунних реакцій, можуть сприяти переходу гострого процесу в хронічний. При хронічному пієлонефриті процес зазвичай охоплює обидві нирки, але з обох боків виражений неоднаково, що може бути важливим критерієм у диференціальній діагностиці хронічного пієлонефриту І таких захворювань, як хронічний гломерулонефрит та артеріоло-склероз ниркових артерій. За перебігом хронічний пієлонефрит може нагадувати повторні захворювання на гострий (рецидивна форма), не проявлятися клінічно (латентна форма). Може бути відразу діагностована ниркова недостатність. Так, за даними Я. Врода, хронічний пієлонефрит посідає перше місце серед причин хронічної ниркової недостатності (36, 23 %), причому в 70 % хворих хронічний пієлонефрит не був діагностований (азотемічна форма). У деяких хворих рано з'являється артеріальна гіпертензія, яка і залишається єдиним проявом захворювання (гіпертонічна форма). Іноді в разі латентного перебігу захворювання тривалий час спостерігається анемія нез’ясованого генезу І обумовлені нею скарги (анемічна форма пієлонефриту).
При рецидивній формі діагноз може бути встановлений І клінічно; при інших формах потрібно додаткове дослідження, бо скарги хворих дуже різні і неспецифічні. Хворі скаржаться на підвищену втомлюваність, головний біль, біль у ділянці серця, поперековій і надчеревній ділянках. Біль у ділянці нирок неінтенсивний, але може посилюватися під час загострень процесу. У періоди загострень можуть з'являтися температурна реакція, зміни в крові (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз).
Через порушення реабсорбції при усіх формах хронічного пієлонефриту спостерігається схильність до поліурії. У сечі виявляють лейкоцитурію та помірну протеїнурію. Спостерігається тенденція до зменшення відносної щільності сечі. Еритроцитурія незначна і непостійна. Характерне значне переважання в сечі лейкоцитів над еритроцитами (у нормі добове виділення еритроцитів менше, ніж лейкоцитів, у 2 рази, а при пієлонефриті кількість лейкоцитів у кілька, а іноді в кілька десятків разів перевищує кількість еритроцитів).
Хронічний пієлонефрит зазвичай перебігає тривалий час: роки, а іноді десятки років, загострення чергуються з бага
696
Пієлонефрит
торічними ремісіями. При двобічному хронічному пієлонефриті поступово розвивається хронічна ниркова недостатність. Спершу порушується концентраційна функція нирок, у той же час здатність до розведення тривалий час не змінюється. Ураховуючи різноманітність скарг, для встановлення діагнозу потрібно провести додаткові дослідження. Це, по-перше, дослідження, які дають уявлення про наявність клітинних елементів у сечі в певному об'ємі чи за певний час (проби Каховського—Аддіса, Амбурже, Нечипоренка), дослідження сечі до введення преднізолону та після нього (ЗО мг), визначення кількості активних лейкоцитів або клітин Штернгеймера— Мальбіна, виявлення бактеріурії, рентгеноурологічне дослідження нирок. Щодо більш складних методів дослідження, то в разі потреби використовують ізотопну ренографію, скано-графію, біопсію нирки, ангіографію. Ультразвукове дослідження також може дати додаткову інформацію про наявність чи відсутність каменів, ущільнення та ектазію мискових структур, підвищення щільності ниркової паренхіми. Проба з уведенням преднізолону вважається позитивною, якщо після уведення вранці ЗО мг цього препарату кількість лейкоцитів у сечі збільшується у 2—3 рази, досягаючи 0,4-Ю9/л і більше за 1 год. Поява клітин Штернгеймера—Мальбіна пов’язана зі змінами осмотичних властивостей сечі при пієлонефриті. У хворих на пієлонефрит вміст їх у сечі складає до 40 % і більше від кількості лейкоцитів. Важливе значення в діагностиці має виявлення бактеріурії. Наявність у сечі понад 100 000 мікробів безсумнівно свідчить на користь пієлонефриту. Під час рентгенологічного дослідження (екстректорної у ро графі! та ретроградної пієлографії) вже в початкових стадіях захворювання можна виявити сповільнення виділення рентгеноконтрастної речовини, порушення тонусу ниркової миски, сечоводів. Надалі можна спостерігати зменшення об'єму нирок, об’єму паренхіми нирки з одночасним збільшенням мисок і чашечок. На сканограмах виявляють зменшення накопичення ізотопу, нерівномірність його розподілу, нечіткість контурів нирок.
Біопсію нирок проводять лише у виключних випадках. Це обумовлено тим, що процес при хронічному пієлонефриті має гніздовий характер і тому під час біопсії не завжди отримують
697
Захворювання нирок
потрібний шматок тканини. За допомогою ангіографії, до якої вдаються нечасто, можна виявити порушення архітектоніки нирки.
Диференціальну діагности ку проводять із хронічним нефритом, гіпертонічною хворобою, амілоїдозом нирок. Особливі складнощі виникають, якщо хворий звертається до лікаря вже в стадії хронічної ниркової недостатності.
Прогноз залежить від характеру процесу (однобічний чи двобічний), своєчасного встановлення діагнозу та початку лікування, а також від наявності ускладнень процесу. При раціональному лікуванні одужує близько 20 % хворих. Хворий вважається таким, що одужав, у тому разі, якщо упродовж 2 років у нього немає гарячки, піурїї, бактеріурії, скарг. Працездатність хворі на хронічний пієлонефрит зберігають протягом тривалого часу. їм треба тільки оберігатися від переохолодження та перевтоми. Розвиток ниркової недостатності та високий АТ можуть призвести до втрати працездатності.
Профілактика хронічного пієлонефриту полягає в лікуванні гострого пієлонефриту та захворювань, які спричинюють порушення відтоку сечі (природжені аномалії, звуження сечоводів, аденома передміхурової залози), септичних захворювань сечовивідних шляхів, нирковокам'яної хвороби. Особливої уваги потребують вагітні, в яких є схильність до застою сечі. Слід проводити раціональне лікування інфекційних захворювань інших органів (жовчовивідних шляхів, жіночих статевих органів, носової частини глотки).
Лікування. Призначають антибактеріальну терапію та відновлюють відтік сечі. Для антибактеріального лікування застосовують ті самі препарати, шо й для лікування гострого пієлонефриту, але воно має бути довготривалим (іноді упродовж багатьох років). Лікування бажано починати після висіву із сечі мікроорганізмів та визначення їх чутливості до антибактеріальних препаратів. При появі нечутливих штамів мікроорганізмів треба змінювати антибактеріальний препарат або використовувати комбінації препаратів. Активність антибактеріальних препаратів залежить і від реакції сечі. Так, у разі кислої реакції більш ефективними є нітрофуранові препарати, нітроксолін, неграм, а в разі лужної — макролідні та аміноглікозидні антибіотики. Можна застосовувати різні схе
698
Хронічна ниркова недостатність
ми лікування (безперервне лікування, лікування протягом 10 днів щомісяця, циклами по 8—14 днів), але за всіх схем обов'язковим правилом є довготривале лікування. За відсутності ознак ниркової недостатності та значного підвищення АТ хворий має нормально харчуватися, не зловживаючи продуктами, які подразнюють сечові шляхи (прянощі, м'ясні бульйони, алкоголь, кава). Потрібно вживати достатню кількість рідини (до 2 л на добу).
При хронічному пієлонефриті без порушень прохідності сечових шляхів І ознак ниркової недостатності можна лікуватися на питних курортах (Трускавець).
ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Хронічна ниркова недостатність найчастіше розвивається внаслідок хронічного гломерулонефриту, хронічного пієлонефриту, амілоїдозу нирок. Причинами хронічної ниркової недостатності можуть бути також діабетичний гломерулоскле-роз, полікістоз нирок, захворювання сечовивідних шляхів, які порушують їх прохідність, гіпертонічний артеріолосклероз. До хронічної ниркової недостатності призводять необоротні зміни в паренхімі нирок, що спричинює загибель функціонуючих нефронів, а ті, які залишилися, не забезпечують очищення крові, виділення різних речовин та гомеостаз.
Інтоксикацію при хронічній нирковій недостатності спричинюють гуанідин та його похідні, ароматичні аміни, поліпептиди («середні молекули»), аміак та Ін. Велике значення мають порушення КОС та зміни електролітного складу крові (підвищення вмісту калію та магнію, гіпокальціємія). Протягом тривалого часу вважали, що інтоксикацію при хронічній нирковій недостатності спричинює сечовина, але, хоча кількість її збільшується, що зумовлює виникнення низки ускладнень (уремічного гастриту, коліту, перикардиту, плевриту, свербежу шкіри), її токсичність відносно невелика.
Досить рано порушується кровотворна функція нирок. У нирках виробляється еритропоетин, який прискорює синтез РНК в еритроцитах. У розвитку анемії, яка спостерігається в
699
Захворювання нирок
більшості хворих на хронічний нефрит (особливо вона зростає при появі ниркової недостатності), головну роль відіграє недостатнє вироблення еритропоетину. Крім того, розвитку анемії, яка є однією з найхарактерніших ознак хронічної ниркової недостатності, сприяють мієлотоксична дія азотистих шлаків, внутрішньосудинний гемоліз та кровотечі. У клініці хронічної ниркової недостатності чільне місце займають скарги на порушення функцій травної та нервової систем. Хворі скаржаться на втрату працездатності, слабість, дратливість, безсоння вночі та сонливість удень, постійну нудоту, відсутність апетиту, блювання, біль у надчеревній ділянці. Це пояснюється токсичним впливом азотистих шлаків та виділенням їх, а також сечовини, сечової кислоти слизовою оболонкою травного каналу, серозними оболонками (плеврою, перикардом), синовіальними оболонками суглобів. Розвивається уремічний гастрит (відсутність апетиту, нудота, біль у надчеревній ділянці, блювання), коліт (проноси), уремічний перикардит (вислуховується тертя перикарда), плеврит.
Виділення кристаликів сечовини через шкіру спричинює її свербіж. Шкіра суха. Ураження плеври може призводити до появи болю в грудній клітці. Зміна КОС у бік ацидозу зумовлює появу глибокого шумного дихання, а уремічна нейро-патія — відчуття оніміння в кінцівках, болю, парестезії, знижуються сухожилкові рефлекси, а потім можуть розвинутися парези й атрофія м'язів. Часто спостерігаються посіпування м’язів та навіть судоми, шо пов'язано з гіпокальціємією. Досить рано відбуваються остеоїдні зміни в кістках та фіброз кісткового мозку, що в пізніших стадіях захворювання проявляється болем у кістках, зміною ходи. Розвивається деміне-ралізація кісток (остеопороз). Остеопороз найчастіше охоплює хребці, лопатку, клубову кістку. У крові виникає гіпо-кальціємія та гіперфосфатемія, яка сприяє розвитку вторинного гіперпаратиреоїдизму.
Хворі скаржаться на біль у суглобах, іноді розвивається запальний процес — артрит. Це пояснюється виділенням сечової кислоти синовіальною оболонкою суглобів, що призводить до розвитку «вторинної* подагри. Досить специфічну картину виявляють у легенях. Хворі скаржаться на задишку, кашель, але аускультативних та перкуторних змін у легенях практично немає.
700
Хронічна ниркова недостатність
Досить характерна картина спостерігається під час рентгенологічного дослідження. Виявляють віяло-, хмароподібні прикореневі тіні в легенях, які за формою схожі на метелика. Цей інтерстиціальний набряк, який характеризує уремічну легеню, спричинюється затримкою солей та води. Іноді набряк легень розвивається одночасно з пневмонією.
Зміни з боку серцево-судинної системи досить значні і зумовлені різними факторами: токсичним впливом на міокард азотистих шлаків, гіперкаліємією, яка може призвести до раптової зупинки серця, значною анемією, що погіршує кровопостачання міокарда І, нарешті, високим АТ, що збільшує після навантаження на міокард. АТ при розвитку ниркової недостатності не нормалізується, а залишається підвищеним у 70—90 % хворих. У більшості хворих, в яких був виражений набряковий синдром, набряки сходять, і тільки тоді стає помітно, наскільки ці хворі виснажені. Зникнення набряків пояснюється сечогінною дією сечовини. Залишається лише набряклість обличчя. Висока артеріальна гіпертензія сприяє розвитку ретинопатії, набряку зорового нерва, плазмо- та геморагій на очному дні. При уремії внаслідок ацидозу визначається лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом лейкоцитарної формули вліво. Іноді з’являється гіперлейкоцитоз. Кількість тромбоцитів та їх агрегація зменшуються.
Оскільки одним із головних показників є величина клубоч-кової фільтрації, Є. М. Тарєєв поділяє хронічну ниркову недостатність на 2 стадії: консервативну, коли клубочкова фільтрація зменшується до 40 мл/хв (не більше) і тоді може бути ефективним І консервативне лікування, і термінальну, коли вона не перевищує 15 мл/хв. У такому разі показані гемодіаліз та трансплантація нирки.
А. П. Пелещук виділяє 4 стадії ниркової недостатності: І— початкову, II—виражену, III—важку та IV—термінальну.
У І стадії клубочкова фільтрація зменшується до 65— ЗО мл/хв (у нормі 60—130 мл/хв), реабсорбція — до 96 % (у нормі 98 %). Це спричинює зміни біохімічних показників крові: рівень залишкового азоту (у нормі 14,4—28,8 млмоль/л) на верхній межі норми (28,8 ммоль/л), сечовини (у нормі 3,33— 6,66 ммоль/л) понад 6,66 ммоль/л. У II стадії рівень залишкового азоту підвищується до 46,9 ммоль/л, сечовини — до
701
Захворювання нирок
12,37 ммоль/л, у ПІ стадії — відповідно до 64,8 та 19,87 ммоль/л. У термінальній стадії рівень залишкового азоту становить 10,6 ммоль/л та більше, сечовини - 40,1 ммоль/л та більше. Встановити характер затримки азотистих шлаків допомагає одночасне визначення рівня залишкового азоту та сечовини. У нормі рівень азоту сечовини становить приблизно 7/15 від рівня залишкового азоту, у разі ниркової недостатності він підвищується І досягає 80—95 % від рівня залишкового азоту, а при печінковій комі значно зменшується.
У І стадії істотних змін у вмісті електролітів немає, не змінюється і К.ОС. У 11 стадії КОС та вміст електролітів можуть не змінюватись, але спостерігається тенденція до підвищення вмісту магнію і зменшення вмісту кальцію.
У ПІ та IV стадіях виникає ацидоз, змінюється вміст електролітів. Вміст калію та натрію може як збільшуватися, так іноді І зменшуватися, що спостерігається при проносах та блюванні. Збільшення вмісту калію до 6—8 ммоль/л проявляється ознаками гіперкаліємії (підвищеною м’язовою збудливістю, змінами на ЕКГ — загостренням зубця 7). На практиці користуються невеликою кількістю інформативних показників (вміст креатині ну, кальцію, магнію та гемоглобіну в крові). У І стадії ниркової недостатності вміст креатиніну збільшується до 0,176—0,352 ммоль/л (у нормі 0,044— 0,132 ммоль/л), у II стадії —до 0,353—0,701 ммоль/л, у III — до 0,702—1,055 ммоль/л та в IV він більше ніж 1,055 ммоль/л. Вміст кальцію зменшується в І стадії до 2,25—2 ммоль/л, у II — до 2,01—1,94 ммоль/л, у III —до 1,93—1,85 ммоль/л та в V він менше ніж 1,85 ммоль/л. Вміст магнію збільшується в І стадії до 1,8—2,18 ммоль/л, у II —до 2,19—2,73 ммоль/л, у III — до 2,74—3,18 ммоль/л та в IV стадії він більше ніж 3,18 ммоль/л. У нормі вміст магнію становить 0,7— 1,07 ммоль/л. Дуже важливим показником є вміст гемоглобіну у крові. У І стадії ниркової недостатності він становить 119— 135 г/л, у II — 89—118 г/л, у III — 66—88 г/л та в IV стадії він менше ніж 66 г/л.
Не всі показники змінюються цілком відповідно. Тому для встановлення стадії ниркової недостатності потрібно зіставляти декілька показників і клінічні прояви захворювання.
У разі розвитку хронічної ниркової недостатності насамперед порушується концентраційна функція нирок, а виведен
702
Хронічна ниркова недостатність
ня азотистих шлаків досягається за рахунок розведення сечі та збільшення добового діурезу. Відносна щільність сечі при цьому низька (гіпостенурія). У разі прогресування ниркової недостатності порушується і здатність до розведення, відносна щільність сечі прирівнюється до безбілкового фільтрату крові (1009—1012, ізостенурія).
Прогноз при хронічній нирковій недостатності часто несприятливий і залежить певною мірою від причин її розвитку. Так, при пієлонефриті одночасно з поліпшенням його перебігу можуть зменшитись і навіть зникнути прояви ниркової недостатності. Гірший прогноз при гломерулонефриті. Останніми роками завдяки впровадженню в клінічну практику гемодіалізу та трансплантації нирки прогноз поліпшився. Так, хронічний гемодіаліз може на тривалий термін усунути прояви хронічної ниркової недостатності, але він не зменшує анемії, не сповільнює розвитку невритів, остеодистрофії. Хронічний гемодіаліз проводять лише в разі повільно прогресуючої ниркової недостатності або як етап, що передує трансплантації нирки. При нирковій недостатності застосовують також гемофільтрацію та гемоперфузію.
Лікування. Велике значення в лікуванні хронічної ниркової недостатності має харчування. Добова енергетична цінність продуктів харчування має бути достатньою, у раціоні обмежують кількість білка. Джордано та Джованнетті запропонували малобілкову дієту, енергетична цінність якої складає 2000—3500 ккал на добу (за рахунок жирів та вуглеводів). Кількість білка не перевищує 20—30 г на добу. Це досягається завдяки вживанню двох яєць, які мають у своєму складі всі незамінні амінокислоти. В основу цієї дієти лягли спостереження, що за достатньої кількості незамінних амінокислот та енергетичної цінності продуктів азот сечовини використовується для синтезу замінних амінокислот.
Важливим є регуляція КОС та електролітного складу крові. Для цього внутрішньовенно краплинно вводять 2—9 % розчин натрію гідрокарбонату або 10 % розчин натрію лактату. Можна ввести внутрішньовенно 20 % розчин манітолу. Для зменшення кількості азотистих шлаків уводять 5 % розчин глюкози, одночасно підшкірно вводять 8—10 ОД інсуліну. Враховуючи схильність цих хворих до гіпокальціємії, рекомендується внут
703
Захворювання нирок
рішньовенне уведення 10 % розчину кальцію хлориду разом з вітаміном О2 (до 20 000 МО на добу) протягом 10—14 днів. При нирковій недостатності можуть спостерігатись як гіпокаліємія, так і гіперкаліємія. При гіпокаліємії вводять І % розчин калію хлориду внутрішньовенно, при гіперкаліємії — розчини глюкози з інсуліном та натрію хлориду.
Лікування хронічної ниркової недостатності слід проводити з урахуванням її стадії.
У початковій стадії діурез часто збільшується, тому хворим варто призначати сечогінні препарати. Одночасно їм уводять достатню кількість рідини. Лазикс (фуросемід) уводять внутрішньовенно краплинно в дозі 2000—3000 мг. Вживання рідини не обмежують. Контролюють електролітний склад крові. Такий метод дозволяє зменшити азотемію.
Для збільшення синтезу білків застосовують анаболічні гормони; ретаболіл — по 50 мг внутрішньом’язово 1 раз на 2 тиж, метиландростендіол — по 0,005 г усередину 3 рази на день протягом 3 тиж. У разі збереження функції паренхіми використовують леспеніфрил усередину чи внутрішньовенно, який посилює нирковий кровотік і зменшує азотемію.
Значне місце в лікуванні ниркової недостатності займає симптоматична терапія. При анемії застосовують препарати заліза в поєднанні з вітамінами В!2 (ціанокобаламіном) та В9 (фолієвою кислотою), ферковен усередину або фербітол парентерально.
При розвитку геморагічного діатезу застосовують вітамін К, амінокапронову кислоту, переливання тромбоцитиої маси.
Високий АТ також вимагає корекції, але водночас треба враховувати, що значне зниження тиску сприяє зменшенню клубочкової фільтрації. З гіпотензивних препаратів перевагу треба надавати периферичним вазодилататорам (апресин), а-блокувальним препаратам (празозин). З р-адреноблокаторів заслуговує на увагу надолол (коргард), який посилює нирковий кровотік. У разі ускладнення Інфекційними процесами застосовують препарати групи пеніциліну, макролідні антибіотики. При нирковій недостатності дози всіх лікарських препаратів мають бути зменшені, оскільки порушується їх виділення нирками. Дози антибіотиків зменшують удвічі, серцевих глікозидів — у 2—3 рази.
704
/оспіра ниркова недоспшпигість
Такі методи лікування ниркової недостатності, як проносні, потогінні, промивання шлунка, які раніше широко застосовувалися, нині використовують обмежено. Промивання шлунка — шлунковий діаліз — зменшує вміст хлоридів та іонів калію, але недостатньо впливає на вміст азотистих шлаків. Ефект кишкового діалізу, коли промивання кишок проводять за допомогою зонда, набагато поступається перитонеальному діалізу та гемодіалізу, але все-таки за його допомогою протягом доби можна видалити 15—20 г азоту. Перитонеальний діаліз застосовують і нині у зв'язку з нескладною технікою його проведення і значно меншою кількістю ускладнень. Показання до првведення перитонеального діалізу такі самі, як до проведення гемодіалізу. Обмінне переливання крові нині не застосовують, бо воно поступається перед іншими методами очищення. Найефективнішим методом очищення крові є гемодіаліз. Показання до проведення гемодіалізу: погіршення загального стану хворого попри проведення консервативної терапії, ознаки метаболічного ацидозу, психічні порушення, сонливість, кома, значна затримка рідини, гіперкаліємія, зміна КОС (лужний резерв менше ніж ІЗ мекв/л), висока азотемія (вміст креатиніну більше ніж 1,326 ммоль/л). Гемодіаліз залишається найефективнішим методом лікування ниркової недостатності. Його треба застосовувати, не очікуючи термінальної стадії захворювання.
ГОСТРА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Гостра ниркова недостатність — це порушення функцій нирок, яке і призводить до азотемії та порушень водно-електролітного балансу. Є. М. Тарєєв (1983) виділяє такі причини розвитку гострої ниркової недостатності: 1) шокова нирка; 2) гостра інфекційна нирка; 3) токсична нирка; 4) судинна обструкція; 5) обструкція сечовивідних шляхів. Розрізняють також преренальні (шокові стани та первинні порушення водно-електролітного обміну), ренальні (токсична нирка, токси-ко-алергічні реакції, первинні захворювання нирок) та пост-ренальні (закупорка сечовивідних шляхів, гостра затримка
45 — 2-1923
705
Захворювання нирок
сечі) причини розвитку гострої ниркової недостатності. Одним із найважливіших патогенетичних факторів є гостра ішемія нирки, що спричинює сповільнення ниркового кровотоку. Цьому сприяють такі фактори, як зменшення ударного об'єму циркулюючої крові, патологічний перерозподіл крові при шоку, зменшення ОЦК та тривала вазоконстрикція ниркових судин. Ішемія нирок спричинює аноксію ниркової тканини. При токсикозі спостерігається поширений некроз ниркових канальців. Таким чином, головними патогенетичними факторами є ішемія нирки та канальцева обструкція. У більшості випадків вони діють одночасно. Водночас причини олігурії, яка характеризує гостру ниркову недостатність, не можна пов’язувати лише зі зменшенням клубочкової фільтрації та ниркового кровотоку. У розвитку олігурії та анурії відіграють роль перехід фільтрату сечі крізь ушкоджені структури в інтерстицій нирки, звідки він потрапляє до кровотоку та лімфотоку, здавлювання канальців перитубулярним набряком та їх закупорка. Усе це призводить до майже повної реабсорбції клубочкового фільтрату.
Па то морфологія. Морфологічні зміни в нирках певного мірою залежать від причини розвитку гострої ниркової недостатності. Нирки збільшені в об'ємі, набряклі, піраміди повнокровні, а ниркова кора бліда. Зустрічаються крововиливи. Найбільші зміни спостерігаються в канальцях, особливо проксимальних: гідроскопічна дистрофія нефроцитів, тубуло-некроз (некроз епітелію і значно менше ураження базальної мембрани). Ці зміни мають вогнищевий характер. Поряд зі змінами канальців постійно спостерігається набряк інтерсти-цію нирки з лімфоцитарною, плазмоклітинною та гістіоци-тарною інфільтрацією його. Зміни в нирках мають швидку динаміку: некротизований епітелій злущується та відшаровується, зменшується набряк інтерстиціальної тканини і починається регенерація епітелію вздовж базальної мембрани, що залишилася.
Повна реституція відбувається не завжди, можливий розвиток вогнищевого фіброзу нефрону.
Клініка. Загальноприйнятим є розподіл клінічної картини гострої ниркової недостатності на 4 періоди: 1 -й — шоковий, або початкової дії етіологічного фактору; 2-й — анурії або
706
Гостра ниркова недостатність
олігурїї, який характеризується різким зниженням добового діурезу; 3-й — період відновлення діурезу і поліурії і 4-й — період одужання і відновлення функції нирок.
У 1-й період на перше місце виступають симптоми основного захворювання, яке спричинили розвиток гострої ниркової недостатності та шоку. Клінічні прояви бувають різними: при шоковій нирці, яка зумовлена синдромом здавлювання, опіками, профузними кровотечами, ураження нирок спричинюється їх ішемією, а також спостерігаються прояви гострої судинної недостатності та анемії. При гострій нирковій недостатності, спричиненій порушеннями водно-електролітного обміну, на перше місце виступає дегідратація, при отруєннях — прояви отруєння і ураження органів травлення, при ураженнях отрутами, які мають гепатотоксичний вплив, — печінкова недостатність.
Другий період характеризується олігурією (діурез 500 мл за добу та менше). При цьому швидко збільшується вміст тих інгредієнтів крові, які виділяються нирками. Інколи в цей період самопочуття хворих дещо поліпшується. Залишаються скарги на загальну слабість, з'являються симптоми ураження нервової системи: сплутаність свідомості, психічні порушення. У разі продовження анурії шкіра стає сухою, з’являється тахікардія. Вислуховується систолічний шум, посилюється II тон над аортою, у важких випадках з'являється ритм галопу. Характерна значна гіпохромна анемія. Зміни на ЕКГ пов’язані зі змінами електролітного складу крові (гіперкаліємія) та КОС. Іноді розвивається перикардит, який може посилюватися після гемодіалізу. У деяких випадках спостерігається уремічний набряк легень (легенево-плевральний набряк). Швидко зростає кількість залишкового азоту, але повного паралелізму між підвищенням цього показника та клінічними проявами захворювання немає. Дуже часто в процес залучається печінка, з'являється іктеричність склер, розвивається нирково-печінкова недостатність. Особливо характерні зміни в сечі. Значно зменшуються діурез та відносна щільність сечі (1003—1008), сеча каламутна, кров'яниста, в осаді — еритроцити, лейкоцити, циліндри, великий вміст білка. У крові спостерігаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, гіпохромна анемія.
У деяких хворих унаслідок повторного блювання та про
45*
707
Захворювання нирок
носів може розвинутися гіпокаліємія. На ЕКГ знижуються інтервал 5— Т, вольтаж зубця Г, зубець 2 глибокий, інтервал (2—Т подовжений.
У третій період через декілька днів (анурія звичайно триває 5—10 діб, а іноді й довше) діурез починає поступово збільшуватися і може досягати 3000 мл на добу (фаза поліурії). Відносна щільність сечі при цьому залишається низькою. В осаді сечі багато еритроцитів, лейкоцитів, клітин ниркового епітелію, є білок. Триває цей період 4—6 год. Слід зазначити, що самопочуття хворих на початку цього періоду може навіть погіршитися, що пов’язано з певним збільшенням вмісту залишкового азоту та гіперкаліємією, залишається анемія. Поступово самопочуття поліпшується, з’являється апетит, зникають зміни в нервовій системі, поліпшується кровообіг. Спостерігається схуднення хворого. Четвертий період настає тоді, коли нормалізується рівень залишкового азоту та сечовини. Нормалізуються також електролітний склад крові та КОС, аналізи сечі. Але хворого не можна вважати цілком здоровим: хоча функціональний стан нирок значно поліпшується, але надто повільно відновлюються клубочкова фільтрація та плаз-мотік, концентраційна функція нирок, канальцева секреція. Ці порушення функції нирок, а також зміни в інших органах можуть спостерігатись упродовж 1—2 років. У період одужання може приєднатися вторинна інфекція сечових шляхів.
Прогноз. Останніми роками прогноз при гострій нирковій недостатності значно поліпшився, одужує 60—80 % хворих. Прогноз залежить від тривалості анурії та причин розвитку гострої ниркової недостатності. Через півроку більше ніж у 50 % хворих працездатність відновлюється. Прогноз здебільшого залежить від того захворювання, яке спричинило гостру ниркову недостатність.
Диференціальну діагностику треба проводити між різними формами гострої ниркової недостатності, що можуть спричинюватися преренальними, ренальними або постреналь-ними факторами. Для виявлення непрохідності сечових шляхів використовують рентгеноурологічні методи дослідження (ретроградна пієлографія) та катетеризацію сечоводів. Важливо з'ясувати причини розвитку гострої ниркової недостатності.
708
Гостра ниркова недоапшшасть
Профілактика. Своєчасне застосування дезінтоксикація ної терапії при отруєннях, енергійні протишокові заходи при шоку. Раннє виведення отрути з організму, застосування специфічних антидотів, рання боротьба з шоком. За наявності загрози розвитку ниркової недостатності можна внутрішньовенно вводити 10 % розчин манітолу, який поліпшує нирковий кровотік та збільшує фільтрацію.
Лікування. Хворих госпіталізують у спеціалізовані лікувальні заклади або в реанімаційні відділення. За ними необхідно встановити постійний нагляд. Важливо регулювати кількість випитої хворим рідини, тому потрібний постійний контроль виділення рідини та маси тіла. Звичайно під контролем сечовиділення вводять 600—700 мл рідини на добу. При поліурії кількість рідини трохи збільшують, але треба пам'ятати, шо гіпергідратація може несприятливо вплинути на перебіг захворювання. Призначають висококалорійну дієту, кількість білка зменшують до 20—30 г на добу. Значно обмежують кількість кухонної солі. Для стимуляції діурезу застосовують значні дози фуросеміду (лазиксу) — до 1000 мг на добу. Певний діуретичний ефект отримують унаслідок застосування великомолекулярних декстранів — поліглюкіну, рео-поліглюкіну. Для нормалізації КОС та електролітного складу крові (у хворих звичайно спостерігаються ацидоз та гіпер-каліємія) уводять глюкозу з інсуліном, кальцію глюконат, кальцію лактат та натрію гідрокарбонат. Для профілактики інфекційних ускладнень застосовують антибіотики, але їх виділення нирками значно зменшується, тому дози антибіотиків зменшують наполовину. Не слід також застосовувати антибіотики, які справляють нефротоксичну дію (гентаміцин, неоміцин, поліміксин, стрептоміцин, канаміцин, тетрацикліни та ін.).
Застосовують тривалі промивання шлунка як для виділення азотистих шлаків, так і для зменшення нудоти та блювання.
У разі ниркової недостатності, що виникла внаслідок отруєння, проводять сорбційну дезінтоксикацію (гемосорбцію, плазмосорбцію, лімфосорбцію). Неефективність консервативного лікування є показанням до проведення гемодіалізу за допомогою «штучної нирки» чи перитонеального діалізу. Потреба в ньому виникає, коли анурія триває понад 2—3 дні.
709
Захворювання нирок
Гемодіаліз показаний і в тому разі, коли стан хворого важкий і рівень креатиніну в крові перевищує 1,14 ммоль/л, сечовини—49 ммоль/л, залишкового азоту — 113—140 ммоль/л, калію — 6,6 ммоль/л. Протипоказаннями до проведення гемодіалізу є явища геморагічного діатезу, виразкова хвороба, коронарна недостатність, важка недостатність кровообігу, порушення мозкового кровообігу, тромбоемболічні ускладнення, печінкова недостатність, септичний процес. Показання до проведення перитонеального діалізу більш широкі. Через 6 міс після одужання можна рекомендувати санаторно-курортне лікування на Південному березі Криму.
ВОГНИЩЕВИЙ НЕФРИТ
Вогнищевий нефрит відрізняється від дифузного такими ознаками: виникає не після інфекції, а під час інфекції, уражує не всі ниркові клубочки, а частину їх, а в клубочках не всі петлі; є тільки ізольований сечовий синдром; має сприятливий прогноз. Ці особливості мають тільки відносне значення, провести чітке розмежування двох форм нефриту здебільшого неможливо. В умовах експерименту при дії однакових чинників може розвинутись як вогнищевий, так І дифузний нефрит. Але є дані про те, що коли дифузний нефрит розвивається, як правило, унаслідок інфікування £-геполітичним стрептококом типу А]2, то при вогнищевому цей тип не зустрічається. При вогнищевому нефриті головну роль відіграє інфекційний фактор, а при гломерулонефриті — імуноалергічний механізм. При дії інфекційного фактора можливе включення алергічного компонента і перехід вогнищевого нефриту у дифузний.
Морфологія. При вогнищевому нефриті зовні нирки майже не змінені, можуть бути трохи збільшеними з одиничними крововиливами. Для гістологічної картини характерна велика кількість незмінених клубочків, а в уражених клубочках не всі петлі змінені.
Клініка. Найхарактернішим проявом є зміни в сечі під час інфекційного захворювання. Інших проявів, які характеризують нефрит, таких як підвищення АТ, набряки, порушення функції нирок, немає (клубочкова фільтрація та канальцева реабсорбція не змінені). У сечі спостерігається еритроцитурія і
710
____4
Інтерстиціальний нефрит
незначна протеїнурія. Процес може перебігати гостро (коли зміни спостерігаються лише під час інфекційного захворювання), а також хронічно (тривалі зміни в сечі, при загостренні хвороби вони можуть посилюватися).
Найскладнішою е диференціальна діагностика з латентною формою хронічного гломерулонефриту. Навіть вивчення гістологічних змін не дозволяє в деяких випадках провести диференціальну діагностику, оскільки можливий перехід вогнищевого нефриту в латентну форму дифузного гломерулонефриту. У лікуванні чільне місце займає лікування основного захворювання або санація вогнищ інфекції. У разі гострого перебігу рекомендуються постільний режим та дієта з певним обмеженням кількості солі та білка.
ІНТЕРСТИЦІАЛЬНИЙ НЕФРИТ
Інтерстиціальний нефрит належить до запальних захворювань сечовивідних органів і характеризується переважним ураженням інтерстицію та канальців, а також відсутністю первинного ураження гломерулярного апарату, але надалі в процес може залучатись увесь нефрон.
Етіологія. Причини, які сприяють виникненню інтер-стиціального нефриту, можуть бути різними. Захворювання може бути пов’язане зі вживанням ліків (антибіотиків, барбітуратів, імуносупресантів, антикоагулянтів та ін.), вакцинацією, уведенням сироваток, інфекціями, інтоксикація ми.
Патогенез. Бактеріальні токсини або токсичні речовини уражують стінку клубочків. Реабсорбція цих речовин у проксимальному відділі звивистих канальців зумовлює ураження канальців. Речовини, які мають антигенні властивості, в інтер-стиціальній тканині фагоцитуються І спричинюють Імунне запалення. У хворих на інтерстиціальний нефрит підвищується рівень ІцЕ в крові. І&Е виявляють і в інтерстиції нирок, що підтверджує роль алергічного компонента в патогенезі цього захворювання.
КлІн Іка. Інтерстиціальний нефрит може бути первинним та вторинним. Первинний частіше має хронічний перебіг і
711
Захворювання нирок
може закінчитися нирковою недостатністю. На початку хвороби хворі скаржаться на слабість, головний біль, нудоту, у частини хворих з'являються гарячка, біль у попереку. Характерна відсутність набряків І значної артеріальної гіпертензії. Виникають зміни в сечі — мікрогематурія, помірна протеїн -урія, лейкоцитурія та циліндрурія, але вони не дуже значні. Патогномонічною ознакою є значне зниження відносної щільності сечі за наявності поліурії. Гіпостенурія та поліурія можуть зберігатися тривалий час. Спостерігаються явища ниркової недостатності, які тривають 2—3 тиж. Зміни в крові незначні: помірний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія, збільшення ШОЕ, підвищення рівня а2- та у-глобулінів.
Диференціальну діагностику треба проводити з дифузним гломерулонефритом та пієлонефритом.
Лікування. Крім режиму та відповідного харчування, як і при інших видах нефриту, застосовують кортикостероїди. Необхідно нормалізувати електролітний склад крові. У разі розвитку ниркової недостатності показаний гемодіаліз.
ПІЗНІЙ токсикоз
ВАГІТНИХ
Пізній токсикоз вагітних — захворювання, яке виникає або під час вагітності, або після її закінчення чи переривання. Виділяють ранні, які виникають у І триместрі вагітності, та пізні токсикози, які характерні для III триместру, а іноді бувають і в II триместрі. Пізні токсикози частіше розвиваються в жінок під час першої вагітності, які раніше не хворіли на захворювання нирок, і належать до «чистих», або первинних, токсикозів. Ранні токсикози належать до поєднаних, або вторинних, токсикозів, бо вони поєднуються з іншими захворюваннями нирок (гломерулонефритом, пієлонефритом тощо) і часто є проявом патологічного процесу в нирках, перебіг якого латентний. Прогноз при поєднаному токсикозі значно гірший.
Про важкість перебігу токсикозу можна судити за рівнем АТ та протеїнурії. У разі легкого його перебігу АТ становить
712
Пізній токсикоз вагітних
до 150/90 мм рт. ст., а протеїнурія не перевищує 0,6 г/л. У разі важкого перебігу токсикозу АТ перевищує 180/100 мм рт. ст., а протеїнурія — 5 г/л (М. С. Бакшеєв, 1972). Пізній токсикоз вагітних за важістю клінічного перебігу поділяється на набрякову стадію, нефропатію, прееклампсію та еклампсію.
Патогенез. Найімовірнішою причиною розвитку токсикозу є імунологічна несумісність між матір'ю та плодом. У хворих із токсикозом набагато частіше, ніж у здорових, виявляють антитіла до тканини плаценти, нирок, печінки. У разі Імунологічного конфлікту розвиваються реакції, що супроводжуються виділенням фізіологічно активних речовин (ацетилхоліну, серотоніну, гістаміну, гепарину). Настає ішемія плаценти та матки. Відбуваються зміни з боку нервової системи, а також зменшується інактивація вазопресину та мінералокор-тикоїдів. Плацента продукує судинозвужувальні речовини та тромбопластини. Це може призвести до розвитку синдрому ди-семінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-син-дрому). Навіть при фізіологічному перебігу вагітності є передумови для розвитку ДВЗ-синдрому: збільшується концентрація фібриногену, II, VII, VIII, IX та X факторів згортання крові, зменшується фібри політична активність. Ці процеси відбуваються на фоні збільшення ОЦК, розвиваються генералізований спазм артеріол, гіпоксія плаценти та внутрішніх органів. У нирках спостерігається оклюзія гломерул та артерій фібрино-вими згустками, а також мікротромбози та крововиливи, що І зумовлює появу неврологічної симптоматики при пізньому токсикозі. Збільшується продукція реніну в юкстагломеруляр-ному апараті, а також в ішемізованих плаценті та матці. У плаценті виявляють серотонін та простагландини.
П ато морфо лоті я. При пізньому токсикозі вагітних у плаценті відбуваються значні зміни. Величина цих змін певною мірою відповідає важкості клінічного перебігу захворювання. У плаценті спостерігаються крововиливи, набряк, інфаркти. У нирках звужується просвіт капілярів клубочків, що зумовлено набуханням ендотеліальних клітин, а також уражуються подоцити та стовщуються стінки приносних судин. Певні зміни судин спостерігаються і в Інших органах.
Клініка. Більш несприятливим перебігом відзначаються поєднані, або вторинні, нефропатії, які розвиваються в більш
713
Захворювання нирок
ранні терміни вагітності. Поява артеріальної гіпертензії та протеїнурії в цей період свідчить про попереднє ураження нирок, навіть коли в анамнезі хворої немає даних про захворювання нирок у минулому. Вторинна нефропатія розвивається в жінок, які хворіли раніше на гіпертонічну хворобу. Для поєднаної ранньої нефропатії характерні гіпостенурія, гематурія, циліндрурія (воскоподібні циліндри).
У клінічному перебігу пізньої нефропатії виділяють 3 стадії: І — проста нефропатія, II — прееклампсія та III — еклампсія. Для І стадії характерні поява набряків, насамперед на нижніх кінцівках, незначне підвищення АТ та протеїнурія. Остання є найбільш характерною і може спостерігатись ізольовано. Функції нирок при цьому суттєво не страждають. У II стадії з'являються головний біль, почуття важкості в ділянці лоба або потилиці, загальмованість, безсоння, Іноді маячення. Виникають порушення зору, у деяких хворих бувають біль у надчеревній ділянці, нудота, блювання. АТ підвищується до 200/120 мм рт. ст.
Еклампсія є заключною стадією розвитку пізнього токсикозу вагітних. Розвивається вона раптово в різні періоди: до пологів, під час пологів і після них. У перебігу еклампсії розрізняють три періоди: продромальний, судомний та одужання. У продромальний період хвора скаржиться на головний біль, погіршення зору, а згодом настають напади еклампсії, кожний з яких триває 1—2 хв. Спочатку з'являються дрібні посіпування м'язів повік, обличчя та верхніх кінцівок, надалі вони поширюються на всі м'язи тулуба. Спостерігаються судоми, спочатку — тонічні, а потім клонічні. Розвивається коматозний стан, але потім свідомість поступово відновлюється. Характерний розвиток амнезії. У період непритомності у хворої розвиваються гіперрефлексія, гіпертонічна ретинопатія. Тривалість кожного нападу, проміжки між ними, кількість нападів різні. При своєчасному лікуванні кількість нападів не перевищує одного-двох. Іноді характерних нападів немає, а їх еквівалентом є тривала непритомність і розвиток коматозного стану. Це один із несприятливих варіантів перебігу нефропатії вагітних. У важких випадках нефропатія може ускладнюватись анурією внаслідок кортикального некрозу. Після пологів у 2/3 хворих настає повне одужання, але
714
Пізній токсикоз вагітних
в 1/3 залишаються або артеріальна гіпертензія, або зміни в сечі. Частіше це пов'язано з вторинною нефропатією, і у хворої вже раніше було захворювання нирок або гіпертонічна хвороба. Прогноз нефропатії залежить від кількості нападів еклампсії, а також від розвитку та перебігу таких можливих ускладнень, як крововилив у мозок, набряк легень, відшарування плаценти, гостра ниркова недостатність.
Про важкість захворювання свідчать такі цифри: летальність при еклампсії складає 5—9 %, мертвонароджуваність — 13—19 %, у 1/3 хворих залишаються зміни в нирках або підвищення АТ. Частота рецидивів еклампсії при наступних вагітностях становить 3,4 %.
Диференціальну діагностику проводять з іншими видами коми, передусім з уремічною, а також із судомними нападами іншого генезу.
Лікування пізнього токсикозу вагітних обов'язково проводять в умовах стаціонару. Хвора повинна дотримуватися постільного режиму та дієти з обмеження кількості кухонної солі (до 3—5 г на добу) і нормальною чи навіть трохи збільшеною кількістю білка за рахунок яєць, сиру і рослинної їжі. Кількість рідини складає близько 1 л. Попри затримку рідини, не рекомендується вживати діуретики, бо вони сприяють порушенням електролітного балансу. Для профілактики еклампсії застосовують седативні та протисудомнІ препарати, проводять боротьбу з гіпопротеїнемією та підвищенням АТ. З гіпотензивних препаратів застосовують а-адреноблокатори (празозин, антагоністи ангіотензинконвертуючого ферменту — каптоприл), периферичні вазодилататори (апресин). Ефективне застосування магнію сульфату (20 мл 25 % розчину внутрішньом’язово чи внутрішньовенно). Із заспокійливих та гіпотензивних препаратів призначають похідні діазепаму, фенобарбітал, аміназин (1 мл 2,5 % розчину внутрішньом’язово). Уводять еуфілін. Певне значення має застосування антикоагулянтів та антиагре-гантів. За необхідності проводять переливання консервованої плазми, 20 % розчину альбуміну. У важких випадках застосовують кровопускання (200—300 мл), за показаннями — гемодіаліз та плазмаферез. У разі відсутності ефекту потрібно вирішувати питання про доцільність проведення штучних пологів.
Велике значення має профілактика пізнього токсикозу ва
715
Захворювання нирок
гітних. Для цього вагітних потрібно рано взяти на облік у жіночій консультації і спостерігати за ними, систематично проводити контроль за перебігом вагітності, виявляти такі хронічні захворювання, як хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, пієлонефрит.
НИРКОВОКАМ’ЯНА ХВОРОБА
Нирковокам'яна хвороба — досить поширене захворювання, яке має тенденцію до ендемічного поширення. При нирковокам'яній хворобі в ниркових чашечках та мисках утворюються камені. Вони можуть бути і в нижчерозташованих сечових шляхах. У сечовід та сечовий міхур камені можуть потрапляти з ниркових мисок. Розвитку цього процесу сприяють як місцеві фактори (порушення утворення колоїдів нирковими клітинами, явище секреторного неврозу нирки, наявність додаткових судин та аномалій, які спричинюють порушення сечовиділення, інфекції сечових шляхів, зміни рН сечі), так і загальні (харчовий режим, вживання деяких ліків, склад питної води, розвиток нефролітіазу при остеопатіях, тривала іммобілізація при травмах кісток тощо).
Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку нирковокам’яної хвороби,— природжені та набуті зміни в сечових шляхах, які порушують нормальне сечовиділення та спричинюють стаз сечі, різні нейрогенні дискінезії та інфекції сечовивідних шляхів, порушення обміну речовин (сечокислий, пуриновий, щавлевокислий та фосфорно-кальцієвий діатези). Безсумнівно, певну роль відіграє спадковість. Майже в кожного десятого хворого на нирковокам'яну хворобу остання спостерігалась і в батьків. Нефролітіаз виявляють разом з іншими хворобами обміну речовин (цукровим діабетом, жовчно кам’яною хворобою, подагрою, ожирінням) у певних родинах. Велике значення надається характеру харчування (надмірне харчування з уживанням їжі, яка містить багато кальцію та мало ретинолу), вживанню надто мінералізованої питної води, коли в організм потрапляє велика кількість мінеральних солей. Мають значення і кліматичні умови.
У місцевостях із жарким, сухим кліматом відбувається підвищена втрата рідини, що зумовлює значну концентрацію
716
Ниркоеокам 'яна хвороба
сечі. Розвитку нефролітіазу сприяє тривала нерухомість, особливо пов’язана з переломами кісток, туберкульозом кісток та хребта, що зумовлює збільшення вмісту кальцію в крові. Сприяє відкладанню солей у нирках гіпервітаміноз А.
Певну роль у розвитку нефролітіазу також відіграє ендокринна система (гіпофіз, щитоподібна залоза і особливо при-щитоподібні залози). При гіперфункції при щитоподібних залоз спостерігається гіперкальціємія, гіперкальційурія, гіпер-фосфатурія, що може сприяти утворенню каменів у нирках. Підвищена концентрація солей кальцію в сечі може сприяти утворенню оксалатних та фосфатних каменів. Цьому також сприяють зниження вмісту в сечі захисних гідрофільних колоїдів, а також підвищення вмісту мукополісахаридів та мукопротеїдів. Для утворення уратних каменів велике значення має підвищення концентрації сечової кислоти в сечі і збільшення кислотності сечі. При недостатній кількості захисних колоїдів декілька молекул групуються і утворюють міцелу, яка стає основою подальшого утворення каменя. У подальшому утворення каменя залежить від концентрації солей у сечі, концентрації водневих іонів і складу сечових колоїдів. Хімічний склад каменів різний, може бути однорідним та змішаним. Розрізняють оксалатні, уратні, фосфатні, карбонатні, цистинові, ксан-тинові, холестеринові та змішані камені. При кислій реакції сечі утворюються уратні камені, при лужній — фосфатні. Оксалатні можуть утворюватись і при лужній, і при кислій реакціях. Камені різні за величиною, можуть бути одиничними або множинними. Наявність каменів може спричинити такі вторинні зміни в нирках, як пієлонефрит, піонефроз та Ін. Розвиток ускладнень залежить від місця розташування каменя (чи заважає він відтоку сечі чи ні), його величини, рухливості, тривалості перебування каменя в нирках.
Клініка. Найхарактернішим проявом нирковокам'яної хвороби є напад ниркової коліки, яка проявляється болем, гематурією, піурією та самостійним відходженням каменів під час нападу. Біль у вигляді гострих нападів спричинюють міграція каменів чи каменя, порушення нормального відтоку сечі і спастичні скорочення м'язів сечоводів. За наявності великих каменів (коралоподібних, що не мігрують) виникає постійний тупий біль. Сприяють появі болю і підвищення
717
Захворювання нирок
внутрішньомискового тиску, розтягнення капсули нирки, яка багата на нервові закінчення. Ниркова коліка супроводжується досить типовим болем у поперековій ділянці, що іррадіює за ходом сечоводів І в статеві органи. Біль супроводжується частими болючими сечовиділеннями, метеоризмом, збудженням хворого. Напад може виникати без помітної причини, але часто йому передують тряска їзда, фізичне перевантаження. Іноді настає рефлекторна анурія. Біль частіше однобічний, але може іррадіювати і в протилежний бік, там він іноді може бути більш вираженим. Досить часто спостерігається гарячка неправильного типу, що пояснюється пієло-венозним рефлексом. Іноді біль надзвичайно широко іррадіює, охоплює весь живіт. Локалізація болю, його іррадіація та тривалісь можуть бути атиповими. Звичайно напад ниркової коліки триває не більше 1 доби. Він може бути нетривалим, а іноді, навпаки, довготривалим. Після нападу може не залишитися ніяких проявів захворювання, але іноді можуть бути тупий біль у попереку, незначна м ікро гематурія. При об'єктивному обстеженні хворого під час нападу виявляють значну болючість у поперековій ділянці, різку болючість під час пальпації ділянки нирок та за ходом сечоводу, позитивний симптом Пастернацького.
Одним із важливих проявів захворювання є відходження каменів із сечею після нападу. Важливим симптомом захворювання є поява в сечі після нападу незмінених еритроцитів, а Іноді і макрогематурії. Гематурія спостерігається майже в усіх хворих на нефролітіаз (у 92 %) наприкінці нападу або безпосередньо після його закінчення. Вона зумовлена ушкодженням слизової оболонки сечовивідних шляхів та дрібних капілярів підслизової оболонки. У сечі виявляють незначну протеїнурію та лейкоцитурію. Піурія спричинюється приєднанням запального процесу в нирках і сечовивідних шляхах. У периферичній крові під час нападу виявляють невеликий лейкоцитоз Із зсувом лейкоцитарної формули ВЛІВО і помірне збільшення ШОЕ. Інтервали між нападами можуть бути різними, іноді період без нападів триває впродовж багатьох років.
Безсимптомний перебіг захворювання спостерігається приблизно в кожного десятого хворого, і тоді діагностика базу
718
Нирковокам ’яна хвороба
ється на додаткових методах дослідження, таких як урографія чи ультразвукове дослідження, або на це звертають увагу при виявленні гематурії в особи, яка ні на що не скаржиться. Немає паралелізму між величиною каменів та клінічним перебігом захворювання, але частіше больові напади виникають за наявності численних дрібних каменів, а великі камені частіше бувають при пієлонефриті. Перебіг нирковокам'яної хвороби взагалі сприятливий. Іноді після одиничного нападу захворювання рецидивів не спостерігається. Найчастішим ускладненням захворювання може бути приєднання запального процесу в нирках і сечовивідних шляхах — хронічного пієлонефриту з відповідною клінікою (підвищення температури тіла, біль у поперековій ділянці, зміни в сечі, підвищення АТ). Ще несприятливішим є приєднання апостематозного нефриту, а в разі закупорки сечоводу — розвиток гідронефрозу та піонеф-розу. При нирковій коліці можуть розвинутися гострі олігурія та анурія. Екскреторна анурія може виникати при двобічному нефролітіазі І двобічній оклюзії. Двобічне каменеутворення може призвести до розвитку ниркової недостатності.
Діагностика нирковокам’яної хвороби в типових випадках за наявності нападів ниркової коліки, особливо під час відходження ниркових каменів, нескладна. Значно допомагають правильній діагностиці такі додаткові методи дослідження, як урографічне та ультразвукове дослідження. Інколи в разі нетипового перебігу нападу коліки треба проводити диференціальну діагностику з гострим апендицитом та гострим холециститом. Слід зазначити, що при ураженні жовчовивідних шляхів є тенденція до іррадіації болю вгору — у лопатку, шию, а при нирковій коліці вниз —у статеві органи, більш характерними є дизуричні явища. При апендициті та холециститі, на відміну від ниркової коліки, спостерігається подразнення очеревини. Більш складною є диференціальна діагностика з інфарктом нирки. За наявності останнього помітні ознаки первинного захворювання, яке призвело до розвитку інфаркту, не характерні дизуричні явища.
Крім оглядової урографії, екскреторної урографії та ультразвукового дослідження, якщо не вдалося діагностувати захворювання, застосовують ретроградну пієлографію, ізотопну ренографію, ультразвукове сканування та комп'ютерну томографію нирок.
719
Захворювання нирок
Л ікуван ня нирковокам'яної хвороби включає лікування нападу ниркової коліки і лікування в період між нападами. Лікування в гострий період не залежить від складу каменів, у період між нападами воно має бути диференційованим залежно від складу каменів. Першочерговим завданням при нападі ниркової коліки є зняття болю. Спочатку вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату або 1 мл 0,2 % розчину плати-філіну, або 2 мл 2 % розчину папаверину гідрохлориду. Одночасно рекомендується тепло (грілка) на поперекову ділянку або гаряча ванна (39 °С). Якщо це не дає ефекту, вводять 1 мл 2 % розчину омнопону або морфіну гідрохлориду. Якщо й опіати не дають належного ефекту, проводять новокаїнову анестезію сім'яного канатика або круглої маткової зв'язки. Якщо і це не дає ефекту, проводять катетеризацію сечоводів.
Якщо відходження каменя неможливе, застосовують оперативне лікування Останнє показане також при частих нападах ниркової коліки, які не піддаються консервативному лікуванню; блокаді нирки, спричиненій каменем; каменях сечоводу, що не мігрують; каменях єдиної нирки.
У міжнападовий період важливе значення має правильне харчування. При сечокислому діатезі треба обмежити вживання продуктів, багатих на пуринові сполуки (смажене м'ясо, бульйони). Хворим призначають олужнювальну (молочно-рослинну) дієту. При оксалурії рекомендуються продукти, які виводять щавлевокислі солі І сприяють збільшенню лужності. При фосфатурії рекомендується вживати м’ясні продукти, що сприяє підвищенню кислотності сечі. За наявності уратних каменів обмежують вживання продуктів, багатих на пурини. При фосфатурії для зменшення всмоктування фосфатів призначають гідроксид алюмінію або альмагель. З метою розчинення уратних каменів призначають калію цитрат, натрію цитрат або лимонну кислоту, для розчинення фосфатних каменів — трилон Б.
Утворенню каменів сприяє порушення обміну кальцію, зумовлене аденомою при щитоподібної залози. У цьому разі показане оперативне лікування аденоми.
Усім хворим слід пити більше рідини (800—2000 мл на добу). Певне значення має і руховий режим, бо, недостатньо активний, він може сприяти каменеутворенню. Для профілак-
720
Полікістоз нирок
тики каменеутворення застосовують і низку рослинних препаратів, які містять розчинні сполуки кремнієвої кислоти (польової сосонки, споришу звичайного). Найширше застосовується цистенал — комплексний препарат, який складається з настойки кореневища морени, саліцилату магнію, ефірних олій, спирту етилового та олії оливкової. Під час нападу нир-। кової коліки призначають до 20 крапель цього препарату на ,	цукрі, у період між нападами по 4—5 крапель на цукрі під язик
►	за ЗО хв до їди 3 рази на день протягом кількох місяців. Нир-
І ковокам'яна хвороба часто ускладнюється інфекцією сечових і шляхів. У цьому разі застосовують відповідну антисептичну терапію, як при пієлонефритах. Лікування на курортах показане хворим, які перенесли операцію видалення каменів, а також хворим із дрібними каменями, коли є надія на самостійне відходження каменів. Лікування в Трускавці з його низь-комінералізованою водою нафтуся, а також на курортах Закарпаття дає найкращі результати.
ПОЛІКІСТОЗ НИРОК
Полікістоз нирок — природжене захворювання, яке характеризується утворенням у нирковій тканині великої кількості різних за величиною кіст. Більшість захворювань має спадковий характер І охоплює обидві нирки.
Етіологія. В основі захворювання лежить неправильний онтогенез, що зумовлює неповне злиття прямих та звивистих канальців та призводить до порушення відтоку сечі і утворення кіст. Певну роль відіграє й інфекція, перенесена в ембріональний період. Полікістоз нирок часто спостерігається в пацієнтів з іншими аномаліями розвитку.
Морфологія. Нирки нагадують гроно винограду, в їх паренхімі виявляють кісти різної величини. Мисочки та чашечки нирок деформовані.
Клініка. Захворювання тривалий час нічим себе не проявляє і може бути діагностовано випадково під час ультразвукового дослідження. Скарги хворого з'являються в разі приєднання інфекції, підвищення АТ, яке спостерігається при цьому захворюванні, та інколи тільки при розвитку ниркової
46 — 2-1923
721
Захворювання гшрок
недостатності. Іноді захворювання виявляють під час пальпації органів черевної порожнини (пальпують збільшені, зміненої форми нирки). Інколи з'являються місцеві прояви захворювання: біль у поперековій ділянці та порушення сечовиділення. У сечі нерізко виражена протеїнурія та гематурія. Поступово у хворих розвивається хронічна ниркова недостатність, підвищується АТ. У нирках можуть утворюватися ниркові камені. У разі приєднання інфекції розвивається пієлонефрит, що може ускладнюватися нагноєнням порожнин у нирках і піонефрозом.
Діагностика. Під час обстеження хворого можна пропаль-пувати збільшені, з нерівними контурами нирки. Крім того, проводять урографію, ретроградну пієлографію, ультразвукове дослідження, сканування нирок, ізотопну ренографію. За результатами цих досліджень встановлюють правильний діагноз.
Диференціальну діагностику треба проводити з усіма захворюваннями нирок, які можуть спричинити хронічну ниркову недостатність, підвищення АТ, гнійно-запальний процес у ниркових чашечках. У разі однобічного процесу треба пам'ятати про можливість розвитку пухлини нирок.
Лікування полікістозу нирок полягає в запобіганні розвитку таких ускладнень, як інфекційні процеси в мисках нирок (пієлонефрити), хронічна ниркова недостатність та підвищення АТ. За наявності однобічного процесу та збереженій функції другої нирки можливе оперативне лікування. Іноді при компенсованому захворюванні і великих кістах, які утруднюють відтік сечі, проводять спорожнення кіст, що може позитивно вплинути на перебіг процесу.
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
ТА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Після встановлення діагнозу захворювання та визначення його нозологічної форми перед лікарем постає низка питань:
1.	Чи закінчився перебіг патологічного процесу?
2.	Чи порушений (І наскільки) функціональний стан нирок?
3.	Які порушення гомеостазу спостерігаються у хворого І наскільки вони виражені?
722
Обстеження хворого та оцінка результатів дослідження
4.	Які порушення з боку Інших органів і систем є у хворого і наскільки вони пов’язані з ураженням нирок?
У табл. ЗО наведено ознаки активності нефропатії. Визначення активності важливе для вибору методу лікування. Так, у разі активного процесу застосовують протиінфекційну, протизапальну, імуносупресивну терапію. Якщо процес неактивний, то застосовувати ці методи лікування недоцільно. Головним завданням у такому разі є створення найсприятливіших умов для функціонування нирок та проведення симптоматичного лікування всіх тих ускладнень, які зумовлені порушенням тих чи тих функцій нирок.
Таблиця ЗО. Ознаки активності нефропатії (€. М. Тарєсв, 1983)
Ознака	Активність нефропатії	
	Низька	Висока
Добова протеїнурія Гематурія Фільтраційна функція Гамма-глобулін, % Фібриноген, мг Циркулюючі імунні комплекси при гломерулонефриті при вовчаковому нефриті Комплемент сироватки крові, од. Кількість В-лімфоциті в у сироватці крові, % Кількість Т-лІмфоцитів у сироватці крові, % РГМЛ ЬЕ-клітинний феномен сечі	Стабільна (до 1—2 г) До 5000 в і мл (6— 10 у полі зору) Стабільна До 15 12-14 Немає У нормі (500—1100) У нормі Понад 20 5-15 (до 300 в 1 мм3) 40-35 Негативна Негативний	Наростаюча (на 2—6 г через кожні 2—4 тиж) Понад 5000 в 1 мл (понад 20—40 у полі зору) Знижується (упродовж 1 міс на 20 мл/хв) Понад 20 Понад 20 Значна кількість До 300 Понад 1500 До 20 Підвищена (понад 15) Знижені (до 35) Позитивна Позитивний
46’
723
Захворювання нирок
Для оцінки активності процесу і функціонального стану нирок проводять загальний аналіз сечі, зокрема, визначають відносну її щільність. За відносної щільності сечі, яка перевищує 1020, І за відсутності в ній глюкози та значної кількості білка (1 % глюкози збільшує відносну щільність на 0,0037, а 1 % протеїнурину — на 0,00026) концентраційну функцію нирок можна не визначити. Якщо відносна щільність сечі становить до 1020, проводять додаткові дослідження. За низької відносної щільності діагностують гіпостенурію, а якщо порушені концентраційна функція І здатність до розведення та за відносної щільності близько 1010 — ізостенурію. За підозри на порушення функції нирок проводять проби на розведення та концентрацію. З огляду на те, що при початковій нирковій недостатності протипоказані проби із сухоїдінням та з розведенням, у разі схильності до затримки рідини частіше застосовують пробу Зимницького, яка є простою та доступною. Лід час проведення цієї проби кількість рідини та кухонної солі в раціоні хворого не обмежують. Сечу збирають протягом 24 год кожні 3 год в окрему посудину. У кожній пробі визначають кількість сечі, відносну щільність її, кількість натрію хлориду. Що більше коливання цих показників у різних порціях сечі, то ліпша функція нирок. Замість проби із сухоїдінням Іноді застосовують пробу з пітуїтрином. Хворому після сніданку вводять 5 ОД пітуїтрину і протягом 24 год визначають відносну щільність сечі та кількість її в окремих порціях. Підвищення відносної щільності до 1026—1028 свідчить про нормальну концентраційну функцію нирок. Для детальнішого вивчення функції нирок застосовують так звані кліренсові проби, за допомогою яких визначають кількість сироватки чи плазми крові (у мілілітрах), яка повністю очищується протягом певного часу від ендогенних чи екзогенних речовин. Речовини виділяються з крові через нирки або майже виключно за рахунок клубочкової фільтрації (інулін, натрію тіосульфат, ендогенний креатинін), або шляхом клубочкової фільтрації та канальцевої екскреції (парааміногіпурова кислота, діодраст тощо). У першому випадку визначають клу-бочкову фільтрацію, у другому — ефективний нирковий плаз-мотік, а, враховуючи дані гематокриту, можна розрахувати нирковий кровотік.
724
Обстеження хворого та оцінка результатів дослідження
Кліренс розраховують за формулою Ван-Слайка;
де Сх — кліренс, Ьх — концентрація речовини в сечі, V — діурез у мілілітрах за хвилину, Рх — концентрація речовини в плазмі крові.
До найточніших методів визначення клубочкової фільтрації слід віднести кліренс інуліну, але, враховуючи певні технічні труднощі в проведенні цього тесту, у клініці, як правило, використовують метод визначення клубочкової фільтрації за ендогенним креатиніном, який за нормального вмісту кре-атиніну в крові майже не відрізняється від інулінового методу. Нормальна клубочкова фільтрація становить 120—130 мл плазми за 1 хв.
Менш поширеним є метод визначення кліренсу сечовини, бо він менш точний. Клубочкова фільтрація є нестійкою величиною, вона змінюється протягом доби, на неї впливають характер харчування, фізична праця та інші чинники.
Ефективний нирковий кровотік визначають найчастіше шляхом одноразового введення 13ІІ-гіпурану. Розрахунок проводять по кривій виведення ІЗіІ-гІпурану з крові за формулою ЕНК (ефективний нирковий кровотік):
0.693
ЕНК=гпу; т = ---,
Т)/2
де Т1/2 — час напіввиведення гіпурану, V — об’єм розведення гіпурану. За нормальних умов у дорослої людини ефективний нирковий плазмотік складає 600—650 мл/хв, нирковий кровотік — 1100—1300 мл/хв. Певне значення має визначення здатності нирок до регуляції КОС. Для цього використовують визначення рН сечі, секреції аміака, титрованих кислот та екскреції гідрокарбонатів. В організмі здорової людини рН сечі коливається від 4,5 до 7,5. У здорових людей протягом доби виділяється із сечею не більше ніж 50 мг білка. При цьому якісна реакція на білок із сульфосаліциловою або азотною кислотою залишається негативною. Білки сечі складаються з альбумінів, церулоплазміну, трансферину, а-макроглобуліну, у-глобуліну, а також білка, який секретується епітелієм зви
725
Захворювання нирок
вистих канальців, — уромукоїду Тама—Хорсфала. Якщо виділяються білки з відносно низькою молекулярною масою, протеїнурія може бути селективною; у разі виділення середньо- та високомолекулярних білків — неселективною. Протеїнурію можна розрізняти за походженням: клубочкова, канальцева, надлишкова та нефрогенна (виділення білків ниркового походження). У складі нормальної сечі, як правило, є певна кількість формених елементів крові — еритроцитів та лейкоцитів, а також циліндрів. У здорової людини кількість лейкоцитів у крові не перевищує 4000 в 1 мл або 5 у полі зору мікроскопа. Для отримання точних результатів підраховують кількість лейкоцитів або в стандартному об'ємі (проба за Нечипоренком), або протягом певного часу (проби за Каховським—Аддісом та Амбурже). Нормальною кількістю лейкоцитів при проведенні проби за Нечипоренком є до 4000 в 1 мл сечі, Каховським— Аддісом — до 2 000 000 за добу, Амбурже — до 6000 за 1 хв. Лейкоцитурія може бути ниркового походження, а також виникати в сечових шляхах. Крім визначення лейкоцитурії застосовують також спеціальне забарвлення сечі за методом Штернгеймера—Мальбіна для виявлення активних лейкоцитів. У нормі кількість активних лейкоцитів у 1 мл сечі не повинна перевищувати 200.
У здорової людини за добу виділяється до 1 000 000 еритроцитів. Макрогематурія — це підвищене виділення еритроцитів із сечею, м ікро гематурія — знижене. ЕритроцитурІя може бути ниркового походження, а також виникати в сечових шляхах. Для виявлення джерела гематурії проводять тристаканну пробу. Якщо еритроцити виявляються лише в першій порції, то це свідчить, що джерело гематурії міститься в нижчерозташо-ваних сечових шляхах, якщо в другій, — то в сечовому міхурі або у вищерозташованих сечових шляхах. При ураженні нирок еритроцити рівномірно розподіляються в усіх трьох порціях сечі. Циліндри мають лише ниркове походження і утворюються внаслідок осідання білка в просвіті канальців. Разом з тим немає прямої залежності між кількістю білка в сечі та циліндрурією. Циліндри поділяються на гіалінові, клітинні (їх білкова основа вкрита еритроцитами, лейкоцитами або епітеліальними клітинами), воскоподібні та зернисті.
Гіалінові циліндри мають ніжну гомогенну структуру. Вони можуть виявлятись І в здорових людей, але кількість їх не пе
726
Обстеження хворого та оцінка результатів дослідження
ревищує 100 в 1 мл сечі або за добу виділяється не більше ніж 2000 циліндрів. Поява зернистих (в яких є змінені клітини), а також воскоподібних циліндрів свідчить про захворювання нирок. Крім того, у сечі визначаються і бактерії. У здорової людини кількість їх коливається від 0 до 1000 в 1 мл. Кількість бактерій понад 100 000, безсумнівно, свідчить про наявність запального процесу в сечових шляхах або нирках. Має певне значення збільшення в сечі і солей в аморфному чи кристалічному стані. Із сечею за добу виділяється близько 1 г сечової кислоти (урати), 10—15 мг% оксалатів.
Інструментальні методи дослідження нирок. До інструментальних методів дослідження нирок належать рентгенологічні та радіологічні, ехографічне дослідження, а також біопсія нирок. Дослідження починають з оглядового знімка нирок, який дає уявлення про їх розміри, розташування, а також наявність конкрементів у нирках. Потім застосовують екскреторну уро-графію — контрастування нирок, чашечко-мискової системи та сечовивідних шляхів. Цей метод дозволяє отримати Інформацію не тільки про розміри та конфігурацію нирок, але й про їх функціональний стан, а також про стан сечовивідних шляхів. Для підвищення інформативності урографії її можна доповнювати томографією, кінематографією та ангіографією.
Для оцінки стану сечовивідних шляхів застосовують також пієлографію — уведення контрастної речовини в чашечки та миски нирок через сечоводи.
Ангіографія дозволяє отримати рентгеноконтрастне зображення судинної системи нирок. Контраст можна вводити в черевну аорту через катетер або транслюмбально. ЕхотрафІя фактично не справляє ніякого негативного впливу і ЇЇ можна використовувати в усіх хворих. Усі перераховані методи певного мірою доповнюють один одного. Біопсія нирок допомагає не лише в діагностиці, але й у проведенні диференційованого лікування нефрологічних хворих залежно від характеру процесу, а також контролювати ефективність лікування. Діагностичну біопсію проводять при нефротичному синдромі або ізольованій протеїнурії для з'ясування природи процесу (при системних захворюваннях сполучної тканини, гематуріях і ту-булопатіях нез’ясованого генезу). Біопсія може бути рекомендована при хронічному нефриті для з’ясування морфологічного варіанта захворювання і вибору відповідного лікування.
727
Хвороби крові
Кровотворення — це багатостадійний процес клітинної диференціації, унаслідок чого в периферичну кров потрапляють лейкоцити, еритроцити та тромбоцити.
У крові дорослої людини міститься приблизно 25-1012/л еритроцитів, близько 3-10^/л лейкоцитів і 15409/л тромбоцитів. При нормальному кровотворенні в дорослої людини протягом доби утворюється близько 1/3 трильйона клітин. Клітинні елементи складають близько 40 % об'єму крові, а плазма — 60 %.
Зрілість клітин може бути різною. З кровотворних органів можуть надходити як зрілі клітини, так і ті,що дозрівають, але вже здатні виконувати свою головну функцію. Якоюсь мірою дозрівання клітин кожного паростка повторює філогенез кровотворення.
Схема кровотворення характеризує послідовність диференціації кровотворної тканини.
Вона була запропонована А. І. Воробйовим та І, Л. Черт-ковим (1973). У 1995 р. у зв’язку з появою нових фактів її було переглянуто.
Нова схема кровотворення має низку принципових відмінностей.
Насамперед доведено, що стовбурова клітина функціонує за моделлю клональної сукцесїї. Це не єдина клітина. Існує цілий відділ стовбурових клітин, що складається з кількох представників. Виділено також новий відділ поліолігопотент-них клітин-попередників.
У схемі наведено основні ростові фактори, цитокіни та їх можливі мішені.
Традиційний опис диференціації клітин кровотворної тканини від родоначальних до нездатних до поділу зрілих форм вимагав внесення в схему кровотворення факторів, що спричинюють проліферацію та диференціацію клітин різного ступеня до-
728
Хвороби крові
зрівання. Найважливіші зміни в схемі кровотворення були пов’язані з принципово новим розумінням потенціалу розвитку стовбурових клітин. Раніше до стовбурових КЛІТИН відносили ті, що були здатні до «самопідтримання» та диференціації. Однак численні дослідження засвідчили, що при повторних пасажах кісткового мозку дуже швидко наставало виснаження кровотворення, що було зумовлено значним зниженням проліфератив-ного потенціалу стовбурових кровотворних клітин.
Слід зазначити, що в кровотворній системі людини «безсмертних» стовбурових клітин немає. Доведено, що в організмі відбувається постійна зміна кровотворних клонів. Проліферація та диференціація родоначальних клітин відбувається послідовно. Одна за одною вони виходять із стадії спокою, продукують різні клони зрілих клітин. Після вичерпання про-ліферативного потенціалу починає функціонувати наступний клон. Цей процес називають клональною сукцесією. Ці дані — важливий доказ того, що проліферативний потенціал стовбурових кровотворних клітин є обмеженим.
Відділ стовбурових мультипотентних клітин. До найвищого відділу стовбурових поліпотентних клітин відносять усі мульти-потентні клітини-попередники, тобто клітини, що здатні диференціюватися за всіма напрямками мієло- та лімфопоезу.
Складний процес вступу стовбурової клітини в цикл поділу та вибір напрямку диференціації відбувається за участі строми кровотворних органів. Цей процес має локальний характер.
Ростові фактори та Інгібітори, що також беруть участь у цих процесах, чітко визначені. Це фактор стовбурових клітин (8СР), Інтерлейкіни (ІЬ-1 та 1Ь-3), лей козі нгібуючий фактор (ЬІГ), трансформуючий ростовий фактор р (ТСЕр), грануло-цитарний колонієстимулювальний фактор (С-С8Г).
Такі фактори, як цикліни, рестриктини й адгезини, що продукуються клітинами строми кісткового мозку, а в ширшому розумінні — клітинами мікрооточення, ще недостатньо вивчені.
Початок активного функціонування стовбурової клітини пов’язаний з виходом її фази <30 циклу клітинного поділу.
Згідно із сучасною схемою кровотворення, перша клітина-попередник — це примітивна стовбурова кровотворна клітина (пСКК), інша назва цих клітин — клітини, які репопулюють кістковий мозок (КРКМ). Навіть єдина така клітина може
729
Хвороби крові
тривалий час підтримувати кровотворення в реципієнта. Це перший представник відділу стовбурових клітин, які можна виявити за допомогою сучасних методів. Вміст пСКК у кістковому мозку складає 0,00001 %. Для виділення чистої фракції пСКК використовують їх антигенні маркери: СО34+, СОЗЗ+, Ьіп-, с-К1і+, СО43+, СО38-, НЬА-ОВ-. Таким чином, пСКК мають маркер примітивних клітин (СО34+), які не мають маркерів більш зрілих клітин.
Другим представником відділу стовбурових клітин є клітина, що забезпечує підтримання кровотворення в культурі кісткового мозку протягом тривалого часу. Ця клітина підтримує кровотворення в культурі до 5—7 тиж. За антигенними маркерами, концентрацією в різних кровотворних тканинах КДК вона дуже близька до пСКК. Цілком можливо, що це та сама клітина.
Для виявлення більш зрілих поліпотентних клітин-попе-редників (КУДБ-5) також використовують культуру кісткового мозку. Вміст КУДБ-5 у кровотворних органах на порядок вищий, ніж пСКК.
Наступною поліпотентною клітиною є КУДБ-2. Ця клітина утворює моношарові структури (переважно гранулоцити різного ступеня зрілості) протягом 10—12 днів.
Ще більш зріла клітина-попередник — КУО-8. Вона здатна утворювати колонію в селезінці вже через 7—8 днів після трансплантації.
Усі ці клітини-попередники утворюють відділ поліпотентних стовбурових клітин. Слід зазначити, що до тривалого підтримання кровотворення в організмі здатні лише перші два представники цього відділу. Більш зрілі клітини-попередники можуть забезпечити кровотворення лише протягом 1 міс після трансплантації.
Поліолігопотентні комітовані клітини-попередники. До цього відділу клітин належать такі:
КУОбл — колонієутворювальна одиниця бластів;
КУО-ВПП — колонієутворювальна одиниця бластів, що має високий проліферативний потенціал;
ГЕММ-КУО — клітина, яка утворює змішані колонії, які складаються з гранулоцитів, еритроцитів, мегакаріоцитів і макрофагів.
730
Хвороби крові
До відділу поліолігопотентних клітин-попередників відносять головним чином попередники мієлопоезу. Проліферація клітин-попередників регулюється з дистантно-ростовими факторами, секреція яких являє собою не стохастичний, а детермінований процес.
КУОбл-клітина в оптимальних умовах культивування протягом 3—4 тиж здатна утворювати невелику колонію з 200— 300 недиференційованих бластів. КУОбл має найвищий проліферативний потенціал серед усіх клітин-попередників цього відділу.
КУО-ВПП утворює в культурі дуже великі (до 1—2 мм у діаметрі) колонії макрофагів. Ця клітина також полі поте нтна і здатна до реклонування.
ГЕММ-КУО може диференціюватися за всіма напрямками мієлопоезу.
Відділ комітованих монопотентних клітин-попередників. До його складу входять колонієтворнІ клітини, які безпосередньо передують елементам відповідних рядів кровотворення, які можна розпізнати морфологічно. Вони мають диференціюватися тільки в одному напрямку.
Кшс&иктних/сатин складають клітини, які є родоначальницями рядів кровотворення. Ідентифікуються як мієлобласти, лімфобласти, монобласти, еритробласти, мегакаріобласти.
Клас дозріваючих клітин складають клітини, які ще повністю не диференційовані, але деякі з них уже втратили здатність до проліферації. Це промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити, про-моноцити, пролімфоцити, нормоцити базофільні та хрома-тофільні, ацидофільні нормоцити, ретикулоцити та формені елементи периферичної крові. Це диференційовані форми, які виконують функції, властиві тільки їм, а саме: участь у клітинному Імунітеті, перенесення кисню, фагоцитоз та ін.
Терміни дозрівання та переходу клітин з одного класу в інший чітко визначені. Вони можуть змінюватися під дією тільки екстремальних чинників (інфекція, велика крововтрата тощо).
Морфологія клітин паренхіми кісткового мозку. М ієлоблас-ти — родоначальні клітини відповідного зернистого ряду: нейтрофільного, еозинофільного або базофільного. Розміри клітин досягають 15—20 мкм. У всіх мієлобластів цитоплазма
731
Хвороби крові
лише вузькою облямівкою оточує ядро. Структура ядер мієло-бластів усіх трьох типів однакова.
Ядро круглої форми, рівномірно забарвлено. Хроматин має ніжносітчасту структуру. В ядрі чітко видно від 2 до 5 ядерець, цитоплазма базофільного мієлобласга має рясну, майже чорну зернистість. В еозинофільного мієлобласта зернистість нагадує кетову ікру, У цитоплазмі нейтрофільного мієлобласта виявляють невелику дрібну зернистість. Мієлобласт дає позитивну реакцію на пероксидазу.
Промієлоцит відрізняється від мієлобласта більшими розмірами (до 25 мкм і більше). Ядро промієлоцита зберігає залишки ніжної структури, але забарвлення його нерівномірне. В ядрі можуть бути ядерця. Форма ядра, як правило, овальна або бобоподібна, воно розташоване ексцентрично.
Цитоплазма промієлоцита базофільна, з вираженою зернистістю (найзернистіша клітина серед усіх гранулоцитів). Зернистість нейтрофільного промієлоцита дуже різноманітна за забарвленням (червоно-фіолетова, фіолетово-синя, темно-синьо-червона).
Мієлоцити нейтрофільні прийнято поділяти на великі, або материнські (незрілі), мієлоцити, що досягають розмірів 14—16 мкм, та дочірні (зрілі), менших розмірів. Мієлоцит є останньою клітиною зернистого ряду, яка здатна ділитися й переходити в наступну за ступенем зрілості клітину — метамієлоцит. Починаючи з метамієлоцита, клітини втрачають здатність до поділу. Це більш зрілі та диференційовані клітини.
Ядро материнського мієлоцита має овальну форму, дочірнього — бобоподібну. Малюнок хроматину в ядрі залежить від ступеня зрілості клітин: він дрібний у незрілих мієлоцитів і більш грубий та густий у зрілих. Зернистість у нейтрофільного мієлоцита дрібна, рожево-фіолетового кольору.
Мієлоцит еозинофільний за структурою ядра майже не відрізняється від нейтрофільного. Однак цитоплазма його має густу яскраво-оранжеву зернистість.
Мієлоцит базофільний містить темно-сині, синьо-рожеві та коричнево-фіолетові гранули. Ядро не відрізняється від такого в нейтрофільного мієлоцита.
Метамієлоцит нейтрофільний має круглу форму, розмір 11—13 мкм. Ядро бобоподібне, більш компактне, ніж у мієлоцита. Зернистість цитоплазми рожево-фіолетового кольору.
732
Хвороби крові
Метамієлоцит еозинофільний містить крупну рівномірну еозинофільну зернистість.
НейтрофільнІ пал ичкоядерні та сегментоядерні гранулоцити мають розміри 11—12 та 8—10 мкм відповідно. Великі та гігантські форми можуть досягати 20 мкм, дегенеративні, зморщені — 7—8 мкм.
Ядро пали чкоядерного нейтрофіла має різну форму, часто витягнуте у вигляді палички або зігнуте, нагадує підкову. Більшу частину клітини займає цитоплазма, яка рівномірно заповнена дрібного зернистістю. Цитоплазма забарвлюється за Паппенгеймом у рожевий колір, а зернистість — у рожево-синій або фіолетовий.
Паличкоядерний нейтрофіл диференціюється від сегмен-тоядерного шляхом розчленування ядра на кілька сегментів, які пов'язані між собою тонкими нитками. Кількість фрагментів — від 2 до 5—6.
Еозинофільні паличкоядерні та сегментоядерні гранулоцити мають розміри 8—12 мкм. Ядро паличкоподібне (паличкоядерний гранулоцит) або складається з двох сегментів, займає велику частину клітини, а решта клітини заповнена характерною зернистістю, яка нагадує кетову Ікру.
Базофільні паличкоядерні та зрілі гранулоцити містять ядро, що нагадує лопасть, іноді кругле або овальне. Цитоплазма забарвлена в яскраво-рожевий колір. Зернистість цих клітин фіолетово-чорного або темно-синього кольору.
Лімфобласт — клітина, яка має діаметр 12—15 мкм, іноді довший. Ядро кругле або овальне. Хроматин пухкий, навколо ядерець розподіляється нерівномірно. Специфічним для лімфобласта є наявність одного великого ядерця. Цитоплазма базофільна, забарвлюється слабко, чітко виявляється перинуклеарна зона.
Пролімфоцит — проміжна стадія між лімфобластом та зрілим лімфоцитом.
Лімфоцит — клітина розміром 7—8 мкм, ядро округле, іноді бобоподібне. Структура хроматину щільна, він має вигляд глибок.
Цитоплазма світла, базофільна, має зону просвітлення — ледь помітну облямівку — навколо ядра. Це так звані малі лімфоцити. Поряд з ними зустрічаються лімфоцити з широ
733
Хвороби крові
кою цитоплазмою, діаметр яких досягає 15 мкм. У цитоплазмі деяких лімфоцитів виявляють азурофільну зернистість.
Плазматична клітина (плазмоцит) містить пікнотич-не ядро, має чітко виражену колесоподібну структуру. Розташоване воно, як правило, ексцентрично. Цитоплазма інтенсивно забарвлена, базофільна, із зоною прояснення навколо ядра. Часто виявляють вакуолі.
Монобласт є першою клітиною моноцитарного ряду. Його не завжди можна відрізнити від мієлобласта та лімфо-бласта. Монобласт має ядро ніжної структури, містить 2— 4 ядерця. Цитоплазма ніжно-блакитна. Для всіх клітин моно-цитоїдного ряду характерна висока активність неспецифічної естерази, що пригнічується інгібітором — натрію фторидом.
Моноцит має розміри від 12 до 20 мкм. Ядро має втиснення, які в подальшому поглиблюються. Цитоплазма яскраво-блакитна (димчаста), має пилоподібну азурофільну зернистість, ніжнопористу структуру. У подальшому ядро набуває підковоподібної форми, утворює петлі, кільцеподібно замикається.
Мегакаріобласт — клітина-родоначальниця мега-каріоцитарного ряду. Це відносно невелика клітина і, як родоначальна клітина будь-якого Іншого паростка, досягає розміру 20—25 мкм.
Ядро має всі риси бластних клітин: округле, інтенсивно забарвлене, але з більш грубою структурою. Як правило, воно складається з двох бобоподібних часток, які щільно прилягають одна до одної. Містить сітчастий або сплетений у клубок хроматин, а також одне чи кілька ядерець. Цитоплазма базофільна, зернистості не має.
Мегакаріоцит — це клітина гігантських розмірів. Середній розмір становить 50—60 мкм, але може бути 100 мкм і навіть більше. Унаслідок деформації та фрагментації ядро набуває незвичних форм (має вигляд кошика, ланцюга, оленевих рогів). Структура ядра груба, у ньому багато складок, часток. Маса цитоплазми переважає над масою ядра. У зрілих мегакаріоцитів по периферії цитоплазми можна спостерігати відшарування кров'яних пластинок у вигляді ланцюжків.
Тромбоцит—це кров’яні пластинки, зрілі елементи крові круглої або овальної форми. Периферична частка (гіало-мер) забарвлена в яскраві базофільні тони, вона безструктур
734
Хвороби крові
на. Центральна частина пластинки — грануломер — має рожевий або рожево-фіолетовий відтінок.
За патологічних умов тромбоцити набувають різних форм. Нормальні кров’яні пластинки мають діаметр 1,5—3 мкм, пластинки діаметром 1 мкм називають мікропластинками, понад З мкм — макро (мегало) пластинками.
Еритробласт — родоначальна клітина еритроїдного паростка. Ії діаметр становить 20—25 мкм. Ядро правильної, круглої форми, забарвлене в червоно-фіолетовий колір. Характерна груба (вузликова) структура хроматину та інтенсивне забарвлення ядра. Хроматинові нитки тонкі, переплетення їх у ядрі рівномірні. В ядрі містяться 2—4 ядерця. Цитоплазма базофІльна, з фіолетовим відтінком. Навколо ядра є просвітлення (перинуклеарна зона), іноді з рожевим відтінком.
Нормоцит за розмірами наближається до зрілих без'ядерних еритроцитів. У середньому його розміри дорівнюють 8— 12 мкм, можливі їх відхилення (мікро- і макронормоцити). Залежно від ступеня насиченості гемоглобіном нормоцити поділяють на базофільні, поліхроматофільні та ацидофільні (ортохромні). Накопичення гемоглобіну в цитоплазмі нормо-цитів відбувається водночас зі змінами у ядрі, де спостерігаються процеси конденсаціїї ядерного хроматину. Хроматино-ва сітка стає грубою, ядро набуває характерної колесоподібної структури, хроматин стає щільним. Шляхом виштовхування клітина позбувається ядра і перетворюється на еритроцит.
Еритроцит має вигляд двоввігнутого диска правильної круглої форми, який забарвлюється за Романовським у рожевий колір. Середній діаметр еритроцита становить близько 7,2—7,5 мкм. Еритроцити з діаметром до 6,7 мкм відносять до мікроцитів. Еритроцити з діаметром понад 7,7 мкм називають макроцитами, а понад 9,5 мкм — мегалоцитами. При важких анеміях спостерігаються шизоцити — дрібні відірвані частки еритроцитів розміром 2—3 мкм. Мікро- і макроцитоз є проявами анізоцитозу.
Ретикулоцит. При суправітальному забарвленні в еритроцитах виявляють гранулоретикулофіламентозну субстанцію (ретикулум). Еритроцити з такою субстанцією називають ре-тикулоцитами. У нормальній крові міститься 0,1—1 % ретику-
735
Хвороби крові
лоцитів. Вміст ретикулоцитів у крові є показником функціонального стану кісткового мозку.
Цитологічне дослідження кісткового мозку. У діагностиці захворювань кровотворної системи цитологічне дослідження кісткового мозку відіграє велику роль. Дослідженню кісткового мозку за допомогою мікроскопа з імерсійною системою повинно передувати вивчення препарату при малому збільшенні. Для визначення клітинного складу кісткового мозку треба підрахувати не менше ніж 400 клітин. Нормальні показники кісткового мозку здорової людини наведені в табл. 31. Визначають співвідношення клітин лейко- та еритропоезу. У нормі це співвідношення дорівнює 4:1 або 3:1;
Кістковомозковий індекс дозрівання нейтрофільних гранулоцитів обчислюють за формулою:
П ро м і є л оцити+м ієло ц ити+метам ієл он ити
П ал ич кояде р ні+сегментоядерні гранулоцити
У нормі цей індекс дорівнює 0,6—0,8. Аналогічно визначають індекс дозрівання еозинофілів (у нормі — 0,7).
Кістковомозковий індекс дозрівання еритробластів обчислюють за формулою:
П ол і х роматофільн і+ацидофільні нормоцити
Пронормоцити+нормоцити+еритробласти
У нормі цей індекс становить 0,8—0,9.
Пункційна діагностика. Пункція кісткового мозку.
Метод пункції кісткового мозку запропонований М. І.Арин-кіним (1927).
Груднину проколюють голкою Касирського. Замість груднини можна проколювати гребінь клубової кістки (краще горбку-ватість цієї кістки). Пункцію груднини проводять на рівні тре-тього-четвертого міжребер’я. Голку швидко вводять по середній лінії в кістковомозковий канал. Шприцом аспірують кілька крапель (0,1 мл) кісткового мозку. Маніпуляцію можна проводити з попередньою анестезією 2 % розчином новокаїну.
Пункція лімфатичних вузлів. Пункцію лімфатичних вузлів проводять за допомогою 10-мілілітрового шприца. Діаметр і
736
Хвороби крові
Таблиця 31. Клітинний склад кісткового мозку в нормі (за даними А. І. Воробйова, 1985)
Показник, %	Середнє значення	Межі норми
Ретикулярні клітини Бласти Мієлобласти Нейтрофільні гранулоцити промієлоцити мієлоцити метамієлоцити паличкоядерні сегментоядерні Еозинофільні гранулоцити (усіх генерацій) Базофільні гранулоцити Еритробласти Пронормоцити Нормоцити базофільні пол і хроматофіл ьн і ацидофільні Лімфоцити Моноцити Плазматичні клітини Кількість мегакаріоцитів (в 1 мкл) Кількість мієлокаріоцитів	0,9 0,6 0,1 2,5 9,6 11,5 18,2 18,6 3,2 0,2 0,6 0,6 . 3,0 12,9 3,2 9,0 1,9 0,9 118,4- 1()9/л	0,1-1,6 0,1-1,1 0,2-1,7 1,0-4,1 7,0-12,2 8,0-15,0 12,8-23,7 13,1-24,1 0,5-5,8 0-0,5 0,2-1,1 0,1-1,2 1,4-4,6 8,9-16,9 0,8—5,6 4,3-13,7 0,7-3,1 0,1-1,8 50-150- 109/л 41,6-195  109/л
довжина голки залежать від розміру лімфатичного вузла та його розташування. Для дослідження необхідний мінімальний об'єм пунктату, тому часто використовують тонкі голки.
Пункцію селезінки та печінки проводять у хірургічному відділенні лікарні. За наявності значної тромбоцитопенії та порушень гемостазу, коли є небезпека кровотечі, пункція селезінки та печінки протипоказана.
Клінічний аналіз периферичної крові. Загальний клінічний аналіз крові включає визначення вмісту гемоглобіну (НЬ), ШОЕ, підрахунок кількості клітин в 1 л крові за міжнародною системою одиниць (СІ), визначення колірного показника та морфологічних особливостей клітин у забарвлених препаратах з підрахунком лейкограми.
47 — 2-1921
737
Хвороби крові
Кількісний склад та морфологія клітин крові в нормі характеризуються досить високою стабільністю, що обумовлено дією регуляторних механізмів, спрямованою на підтримання гомеостазу. Тому виявлення змін у периферичній крові має велике діагностичне значення.
Зміни крові при захворюваннях дуже різноманітні і залежать від важкості процесу, загальної реактивності організму та наявності ускладнень захворювання. Слід пам’ятати, що ці зміни можуть спричинюватися різними лікувальними та діагностичними процедурами: медикаментозним лікуванням, оперативним втручанням, фізіотерапією, променевою терапією та ін.
При гематологічній патології дослідження клітин крові — це основне діагностичне дослідження.
Показники крові враховуються під час диференціальної діагностики, при виборі схеми лікування, оцінці його ефективності.
Але зміни клітинного складу периферичної крові спостерігаються не тільки при патології, а й при різних фізіологічних станах організму. На показники крові можуть впливати фізичні та емоційні навантаження, сезонні, кліматичні та метеорологічні умови, приймання їжі та інші чинники, тому повторні аналізи слід проводити за тих самих умов.
Для підрахунку та аналізу клітин крові використовують як ручні мікроскопічні методи, так і гематологічні лічильники різного рівня автоматизації. У розвинених країнах світу автоматичний аналіз крові майже повністю замінив ручні та напівавтоматичні методи.
У нашій країні в переважній більшості лікарень та поліклінік використовують уніфіковані методи підрахунку кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів у лічильній камері Го-ряєва. Нормальні показники периферичної крові наведено в табл. 32.
Вміст гемоглобіну. Найнадійнішим методом визначення концентрації гемоглобіну є ціанометгемоглобіновий метод. В основі його лежить перетворення різних форм гемоглобіну (оксигемоглобіну, карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну та інших компонентів), що містяться в еритроцитах, в одну стійку сполуку — гемоглобін-ціанід.
Концентрацію гемоглобін-ціан іду визначають у спектрофотометрі.
738
Хвороби крові
Таблиця 32. Показники периферичної крові в нормі
Показник	Середнє значення	Межі норми
Еритроцити Ч Ж Гемоглобін, г/л Ч Ж Колірний показник Ретикулоцити, % ШОЕ, мм/год Ч Ж Тромбоцити Лейкоцити Нейтрофіли паличкоядерні, % абс. число Нейтрофіли сегментоядерні, % абс. число Еозинофіли, % абс. число Базофіли, % абс. число Лімфоцити, % абс. число Моноцити, % абс. число	4,6 • 1012/л 4,0 • І012/л 148 130 0,96 5 9 250 • Ю’/л 6,7 • 109/л 3,5 59,5 3,0 0,5 29,5 7,0	4,5-5,1  1012/л 3,5-4,5  10‘7/л 132-164 120-140 0,82-1,1 0,2-1 1-10 2-15 150-350 • ІО’/л 4,5-9,0- 10?/л 1-6 0,04—0,3 • Ю’/л 47-72 2,0-5,5 • 10»/л 0,5-5,0 0,02-0,3 • Ю’/Л 0-1 0-0,069 • 107л 19-40 1,2-3,0- 107л 3-11 0,09-0,6 • 107л
Цей показник вимірюють у грамах на літр (г/л).Звичайно він корелює з гематокритом.
Гематокрит — це частка об’єму крові, що його займають еритроцити. Цей показник виражають у відсотках або індексом (за СІ). У нормі в чоловіків він складає 40—48 %,у жінок — 36—42 %. Окрім того, обчислюють колірний показник, що характеризує середній вміст гемоглобіну в еритроциті. У нормі колірний показник складає 0,82—1,1. За необхідності точнішої характеристики еритроцитів визначають їх середній об'єм, розміри, морфологічні особливості. При різних видах анемій з’являються еритроцити неоднакових розмірів (анізоцитоз), забарвлення (анізохромія) та форми (пойкілоцитоз). Важливе значення має форма еритроцитів. Звичайно еритроцити мають круглу форму та рівномірне забарвлення з невеликим
47*
739
Хвороби крові
просвітленням у центрі. При деяких формах анемій зустрічаються овалоцити — еритроцити у вигляді серпа, шизоцити (шматки еритроцитів). Ознаками патологічного кровотворення є базофільна пунктація еритроцитів, наявність еритроцитів з уламками ядер.
Підрахунок кількості лейкоцитів. Межі коливань кількості лейкоцитів у нормі складають 4,5 • 109/л — 9,0 • 109/л. Якщо кількість лейкоцитів менша, ніж 4,0- 109/л, то діагностують лейкопенію (у деяких осіб така кількість може бути фізіологічною нормою), а якщо цей показник перевищує 9,0- 109/л, то це свідчить про наявність лейкоцитозу.
Під час аналізу лейкограми, окрім відсоткового вмісту лейкоцитів, слід ураховувати абсолютну кількість кожного виду лейкоцитів. У табл. 32 наведено нормальні показники окремих форм лейкоцитів у відсотках і абсолютних числах.
АНЕМІЯ
Анемія — це патологічний процес, який характеризується зменшенням кількості еритроцитів та гемоглобіну В ОДИНИЦІ об'єму крові.
Анемії майже завжди є вторинними. За етіологією, патогенезом та клініко-гематологічними особливостями вони дуже різноманітні. Існує багато класифікацій анемій. Деякі з них мають тільки Історичне значення.
Найпоширенішою та зручною для клінічного використання є класифікація, запропонована 1. А. Касирським, Г. А. ОлексІє-вим (1970). Класифікацію побудовано за патогенетичним принципом з урахуванням етіологічних та найважливіших клініко-морфологічних форм. Згідно з цією класифікацією, існує три основні групи анемій:
1-ша група — постгеморагічні: гостра постгеморагічна анемія, хронічна постгеморагічна анемія;
2-га група — залізодефіцитна анемія; анемія, зумовлена порушенням синтезу порфіринів; анемія, зумовлена дефіцитом мікроелементів; анемія, зумовлена порушенням синтезу ДНК та РНК (мегалобластна анемія); апластичні (спадкові та набуті, що зумовлені пригніченням проліферації клітин кісткового мозку);
740
Анемія
3-тя група — анемії, зумовлені підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітичні анемії): спадкові, зумовлені порушеннями структури мембрани еритроцитів; спадкові, зумовлені порушеннями активності ферментів еритроцитів; набуті.
Залежно від вмісту гемоглобіну в крові виділяють легку (вміст НЬ 110—90 г/л), середньої важкості (вміст НЬ 89— 70 г/л) і важку (вміст НЬ нижче за 69 г/л) анемію.
Залежно від величини еритроцитів та їх насиченості гемоглобіном (визначають за колірним показником) виділяють такі морфологічні типи анемій:
нормоцитарні нормохромні анемії, при яких забарвлення еритроцитів нормальне. Колірний показник дорівнює 0,86—1,1;
мікроцитарні анемії, що можуть бути гіпо- або нормохром-ними. їм притаманні мікроцитоз, анізопойкілоцитоз, гіпохромія;
макроцитарні анемії, що супроводжуються збільшенням розмірів еритроцитів (макроцитозом, навіть мегалоцитозом).
Колірний показник перевищує 1,1.
Анемія може виникати в будь-якому віці і не тільки при захворюваннях, а й при деяких фізіологічних станах (наприклад, під час вагітності та лактації, у період посиленого росту). Анемія може розвиватися в пубертатний та клімактеричний періоди.
Діагностика анемій грунтується на даних ретельно зібраного анамнезу, об'єктивного обстеження хворого та на результатах гематологічного дослідження периферичної крові та кісткового мозку. Анемія проявляється загальною слабістю, головним болем, запамороченням, порушенням пам'яті, зниженням працездатності. Ці явища виникають унаслідок гіпоксемії та гіпоксії головного мозку.
Клінічні прояви анемії залежать від ступеня її важкості, загального стану хворого, наявності інших захворювань та адаптаційних можливостей організму.
Залізодефіцитна анемія
Залізодефіцитна анемія — це поширене захворювання, що характеризується зменшенням кількості заліза в сироватці крові, кістковому мозку та депо. Унаслідок цього порушуєть
741
Хвороби крові
ся утворення гемоглобіну, а надалі й еритроцитів. Виникають гіпохромна анемія та трофічні розлади в тканинах.
Ще до розвитку анемії у хворих спостерігаються ознаки тканинного дефіциту заліза (латентний дефіцит заліза).
Етіологія та патогенез. Найчастіше причиною розвитку залізодефіцитної анемії є крововтрати, особливо постійні, тривалі, хоч і незначні. Організм втрачає більше заліза, ніж отримує його з їжею. У разі підвищення потреб організму в залізі з їжі його може всмоктатися максимум 2—2,5 мг. Фізіологічні втрати заліза в чоловіків із сечею, калом і потом не перевищують 1 мг, тому при нормальному вмісті заліза в їжі, звичайному харчуванні та нормальному кишковому всмоктуванні І за відсутності крововтрат у них не повинен розвиватися дефіцит заліза.
У жінок, окрім усього цього, відбувається втрата заліза з кров’ю під час менструації, вагітності, пологів, лактації. Тому організм жінки потребує заліза більше, ніж його надходить з їжею. Це і є найчастішою причиною виникнення залізо-дефіцитної анемії.
Розвиток залізодефіцитної анемії може бути пов'язаний із крововтратами з травного каналу. Це найбільш часта причина дефіциту заліза в чоловіків. Крововтрати бувають при виразці шлунка, пухлинах шлунка та кишечнику, дивертикулах різної локалізації, глистяній інвазії, ерозіях слизових оболонок шлунка та ін.
ЗалІзодефіцитна анемія розвивається в донорів, які постійно здають кров.
Дефіцит заліза в дорослих спостерігається при хронічному ентериті, а також після широкої резекції тонкої кишки. У таких випадках порушується всмоктування не тільки заліза, але й інших речовин. ЗалІзодефіцитна анемія часто зустрічається в дітей, особливо молодшого віку. Вона може розвиватися при недоношеності, багатоплідній вагітності, а також у разі відмови дитини від їжі. У патогенезі дефіциту заліза в дитини має значення дефіцит заліза в матері.
Клініка. У разі значного зниження вмісту гемоглобіну на перший план виступають симптоми, пов'язані з недостатнім забезпеченням тканин киснем: слабість, запаморочення, серцебиття, задишка, непритомність. Вони можуть спостерігатись і при інших видах недокрів'я.
742
Анелая
Для дефіциту заліза характерні так звані сидеропенічні симптоми: трофічні зміни шкіри, нігтів І волосся. ЦІ симптоми не зустрічаються при Інших видах недокрів’я.
Характерна ознака дефіциту заліза — слабкість у м’язах і, мабуть, із цим пов'язаний ще один симптом — імперативні позиви до сечовипускання. Нерідко в дівчат із дефіцитом заліза спостерігається нічне нетримання сечі. Часто хворі не втримують сечу під час сміху, кашлю. Дефіцит заліза призводить до ураження травного каналу — порушення шлункової секреції, іноді ахілії. Практично в 50 % хворих виявляють атрофічний гастрит.
При дефіциті заліза як у дорослих, так і у підлітків спостерігається спотворення смаку (ріса сіііогоііса). Хворі їдять крейду, вугілля, глину, пісок, сире тісто, сирий м'ясний фарш, сирі крупи. У багатьох виникає пристрасть до запаху газу, мазуту, ацетону, гуталіну, гуми та ін. Причину появи цих спотворень не з'ясовано. Можна лише говорити про залежність цих симптомів від дефіциту заліза, оскільки вони повністю минають після призначення препаратів заліза.
У периферичній крові вміст гемоглобіну може коливатися від 20—30 до ПО г/л. Кількість еритроцитів зменшується до 1,5 • 10І2/л— 2 • 1012/л, однак нерідко вона може залишатися нормальною. Знижується колірний показник, тобто зменшується середній вміст гемоглобіну.
Крім гіпохромії еритроцитів, можуть спостерігатись анізо-цитоз, пойкілоцитоз, схильність до мікроцитозу. Кількість ре-тикулоцитів при хронічній залізодефіцитній анемії може бути нормальною, але Іноді підвищується до 2 %>. Це може бути зумовлено кровотечею або прийманням препаратів заліза.
У кістковому мозку збільшується кількість базофільних і поліхроматофільних нормоцитів. Зменшується кількість сиде-робластів — еритрокаріоцитів, в яких містяться гранули заліза. У нормі 20—40 % еритрокаріоцитів кісткового мозку містять одиничні гранули заліза. Для діагностики залІзодефі-цитної анемії широко використовують метод визначення сироваткового заліза. Нормальний вміст заліза в сироватці крові в жінок становить 11,5—25 мкмоль/л, у чоловіків — від 13 до 28-30 мкмоль/л. При залізодефіцитній анемії вміст заліза може зменшуватися до 1,8—5,4 мкмоль/л. Крім того, слід
743
Хвороби крові
визначати загальну залізозв'язувальну здатність сироватки крові, тобто яку кількість заліза (у мікромолях) може зв'язати 1 л сироватки. У нормі загальна залізозв'язувальна здатність сироватки коливається від 30,6 до 84,6 мкмоль/л. Для оцінки запасів заліза в організмі визначають вміст феритину у сироватці крові. Цей показник у нормі коливається від 12 до 300 мкг/л, а при залізодефіцитній анемії він може зменшуватися до 1,5—9 нг/л.
Основні принципи лікування: 1. Харчування хворих має бути різноманітним, повноцінним, включати м'ясні продукти, овочі та фрукти. Але виключно дієтою ліквідувати залізо-дефіцитну анемію неможливо.
2.	Не слід проводити гемотрансфузії. Вирішальне значення має не вміст гемоглобіну, а загальний стан хворого та стан гемодинаміки.
3.	Препарати заліза слід призначати всередину протягом 1—2 міс. Парентерально їх уводять за показаннями.
4.	Препарати заліза, що призначають усередину, рекомендується поєднувати з невеликими дозами аскорбінової кислоти, оскільки вона посилює всмоктування заліза.
5.	Для поповнення запасів заліза в організмі після курсу лікування та нормалізації НЬ необхідно проводити тривалу підтримувальну терапію малими дозами того самого препарату.
6.	Препарати заліза призначають:
усім жінкам, в яких упродовж багатьох років менструації тривають понад 5 днів;
вагітним з дефіцитом заліза в організмі препарати заліза слід приймати впродовж усього періоду вагітності, а також після пологів і в період лактації;
постійним донорам після здачі крові призначають препарати заліза протягом 2 тиж. Жінкам можна здавати кров 1—2 рази на рік, чоловікам — 2—3 рази.
Препарати заліза, які застосовують при залізодефіцитній анемії:
актиферин — по 1 капсулі 2—3 рази на добу; ранферон — по 1 капсулі 2 рази на добу; глобірон — по 1 капсулі 2 рази на добу; феротат — по 1 таблетці 2 рази на добу; фероплекс — по 2 таблетки 3—4 рази на добу; конферон — по 1—2 капсули 3 ра
744
Лнемя
зи на добу; фероградумет — по 1 таблетці на добу; тардифе-рон — по 2—3 таблетки на добу; феоспан — по 1 капсулі на добу; ферум-лек для внутрішньовенного введення — по 5 мл, для внутрішньом'язового введення — по 2 мл, на курс — 20— ЗО ін’єкцій; фербітол — по 2 мл внутрішньом’язово, на курс — 15 ін'єкцій; ектофер —по 2 мл внутрішньом’язово, на курс — від 10 до 25 ін'єкцій.
Анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та РНК (мегалобластні анемії)
Анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та РНК,— досить велика група спадкових і набутих захворювань. Об'єднує їх наявність у кістковому мозку мегалобластів — досить великих молодих клітин з незвичним розташуванням хроматину в ядрі, асинхронністю диференціації ядра та цитоплазми.
Етіологія та патогенез. Причиною розвитку цих захворювань є дефіцит вітамінів В12 (ціанокобаламіну) та В9 (фолієвої кислоти). Дефіцит ціанокобаламіну зустрічається частіше, ніж фолієвої кислоти. Дефіцит обох вітамінів буває дуже рідко.
Вміст вітаміну В12 в організмі людини складає 2—5 мг. Фізіологічні втрати вітаміну не перевищують 2—5 мкг на добу. Людина повинна отримувати 3—7 мкг цього вітаміну на добу. Для розвитку дефіциту вітаміну В[2 (при порушеному всмоктуванні) потрібно декілька років.
Вітамін В(2 (зовнішній фактор) міститься у вигляді дез-оксіаденозилкобаламіну в м’ясі, яйцях, сирі, молоці, печінці, нирках. У цих продуктах вітамін В]2 зв’язаний з білком. Він вивільнюється під час кулінарної обробки та в шлунку під впливом протеолітичних ферментів, після чого зв’язується з внутрішнім фактором.
Внутрішній фактор утворюється у фундальній частині та в ділянці тіла шлунка у вигляді глікопротеїну з молекулярною масою 119 000 (у димерній формі). Один міліграм внутрішнього фактора зв’язує 25 мг вітаміну В12. Комплекс В12 — внутрішній фактор зв'язується зі специфічними рецепторами в нижній та середній частинах клубової кишки. Основна
745
Хвороби крові
кількість вітаміну В12 транспортується клітинам кісткового мозку білками плазми — транс кобаламінами (І, II і III), переважно транс кобаламіном II. Цей білок синтезується печінкою, має молекулярну масу ЗО 000 і електрофоретичну рухливість р-глобулінів. Транскобаламін зв'язує та переносить адсорбований вітамін В|2, який прийнято всередину або введено парентерально. Транскобаламіни І і 111 об'єднані під загальною назвою кобалофілін. Його функція, окрім транспортної, полягає в захисті вітаміну В12 від мікроорганізмів, для яких він є фактором росту. Вважають, що кобалофілін забезпечує також зберігання в організмі резервів вітаміну В12.
Дефіцит вітаміну В12 може розвинутися внаслідок порушення його всмоктування з таких причин: відсутність секреції внутрішнього фактора; порушення транспорту вітаміну Ві2 у зв’язку зі спадковим дефіцитом транскобаламіну; ураження тонкої кишки; конкурентне поглинання великої кількості вітаміну В12 у кишечнику. Найчастіша причина — атрофія слизової оболонки шлунка (відсутня секреція хлористоводневої кислоти, пепсину та внутрішнього фактора). За даними літератури, у більшості хворих на В^-дефіцитну анемію виявляють антитіла до парієтальних каналікулярних клітин шлунка, а в частини хворих — антитіла до внутрішнього фактора. Конкурентне витрачання вітаміну В]2 відбувається при інвазії стьо-жака широкого (паразит поглинає велику кількість вітаміну).
При дефіциті ціанокобаламіну порушується утворення тимі-дину з урацилу, змінюється синтез ДНК. При дефіциті фолієвої кислоти порушується утворення тимідину і синтез пуринових основ, що зумовлює порушення синтезу І ДНК, і РНК.
В організмі людини відбуваються дві ферментні реакції, які потребують участі одного з двох коферментів вітаміну В)2. У першій реакції бере участь метил кобаламін, у другій — 5-дез-оксіаденозилкобаламін. Перша реакція забезпечує нормальне еритробластичне кровотворення, друга необхідна для нормального обміну жирних кислот.
Кл і н І ка. Частіше хворіють особи віком понад 40 років. Незалежно від причин дефіциту вітаміну Ві2 уражується кровотворна тканина, травна та нервова системи. Симптоматика розвивається непомітно, поступово наростає. Привертає до себе увагу блідість шкірних покривів, іноді легка іктеричність склер.
746
Анемія
Обличчя одутле, часто спостерігається набряклість кісточок та стоп. Іноді буває субфебрильна температура тіла. На обличчі з'являється пігментація у вигляді метелика (на крилах носа). Печінка майже завжди збільшена. Спленомегалія трапляється дуже рідко.
Класичний симптом — глосит. З’являються яскраво-червоні ділянки запалення язика. Апетит у хворих знижений, іноді спостерігається відраза до їжі, особливо до м'яса.
Анемія зумовлює розвиток аноксичного стану, що насамперед позначається на функції серцево-судинної та дихальної систем. Для дефіциту вітаміну В12 характерне ураження нервової системи, яке називають фунікулярним мієлозом. Пато-морфологічною основою нервового синдрому є дегенерація та склероз задніх та бічних стовбурів спинного мозку. Найбільш ранніми симптомами є парестезії та порушення чутливості. Нерідко спостерігається м’язова слабкість, Іноді розвивається атрофія м'язів. Нижні кінцівки уражуються в першу чергу. У період важкого рецидиву хвороби можливий коматозний стан (сота регпісіозит): непритомність, зниження температури тіла, артеріальна гіпотензія, задишка, арефлексія.
Картина крові. Анемія частіше гіперхромна, рідше нормо-хромна. Колірний показник може підвищуватися до 1,3. Але, як би не знижувався рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів зменшується ще більше (унаслідок чого колірний показник перевищує одиницю). Морфологічним субстратом гіперхромії є великі, багаті на гемоглобін еритроцити — макроцити та ме-галоцити. Еритроцити овальної форми, у багатьох з них виявляють залишки ядра (тільця Жоллі, тільця Кебота). Визначаються макроцитоз, анізоцитоз, базофільна пунктація. Нерідко в периферичній крові виявляють еритрокаріоцити. Кількість ретикулоцитів у нормі або зменшена. Часто зменшується кількість лейкоцитів (за рахунок нейтрофілів) і тромбоцитів. Серед клітин нейтрофільного ряду спостерігається «зсув управо», з'являються величезні полісегментарні форми, які мають до 8—10 ядерних сегментів. «Зсув уліво» супроводжується появою метамієлоцитів І мієлоцитів.
У кістковому мозку багато мегалоцитів — великих «синіх» клітин. Ступінь гемоглобінізації буває різним. У деяких хворих у кістковому мозку практично немає оксифільних форм.
747
Хвороби крові
В|?-дефшитну анемію супроводжує помірна гіпербіліру-бінемія. Рівень білірубіну підвищується за рахунок непрямого до 28—47 мкмоль/л. Це пов'язано з кістковомозковим руйнуванням сритрокаріонитів, які містять гемоглобін. Зменшується тривалість життя периферичних еритроцитів. Вміст заліза в сироватці крові нормальний або підвищений (до лікування). Під час терапії у зв'язку зі швидкою утилізацією вміст заліза зменшується. У сироватці крові збільшується вміст порфірину.
Діагностика. Визначають вміст вітаміну В12 у сироватці крові. У нормі він становить від 200 до 1000 нг/мл.
Лікування. Основиий метод — парентеральне введення вітаміну В12 або призначення його всередину у великих дозах (разом із внутрішнім фактором).
Парентерально призначають ціанокобаламін та оксикоба-ламІн — по 500 мкг 2 рази на добу (або по 1 мг 1 раз на добу) протягом 4—6 тиж. З 3—4-го дня від початку введення вітаміну В12 збільшується кількість ретикулоцитів, а з 5—8-го спостерігається так званий ретикулоцитарний криз.
Після курсової терапії протягом 2 міс ціанокобаламін уводять щотижня, а потім постійно 2 рази на місяць по 500 мкг. Оксикобаламін уводять протягом 3 міс 1 раз на тиждень, потім 1 раз на місяць по 500 мкг.
ГемотрансфузІЇ проводять тільки за життєвими показаннями (у разі порушення гемодинаміки та коматозного стану). При фунікулярному мієлозі призначають великі дози (1000 мкг на добу) аденозил кобаламіну. Препарат слід уводити разом із ціанокобаламіном, оскільки аденозилкобаламін не впливає на кровотворення.
Анемії, зумовлені дефіцитом фолієвої кислоти, супроводжуються появою в кістковому мозку мегалобластів. Характеризуються панцитопенією, макроцитозом, гіперхромією, іноді можливі розлади психіки.
У нормі вміст фолієвої кислоти складає 5—10 мг. Запаси вичерпуються швидко — протягом 4 міс. Добова потреба складає 100—200 мкг. Під час вагітності і при гемолітичних анеміях потреби у фолієвій кислоті збільшуються в багато разів.
Фолієва кислота міститься в таких продуктах, як печінка, дріжджі, м'ясо, шпинат. Під час кулінарної обробки 50 % фолієвої кислоти руйнується. Усмоктування відбувається у
748
Анемія
верхньому відділі тонкої кишки. Порушення всмоктування фолієвої кислоти спостерігається після резекції тонкої кишки, при тропічному спру, під час вагітності. Усмоктування порушується також в осіб, які приймали протисудомні препарати та фенобарбітал, а також у хворих на алкоголізм. Клінічні прояви менш виражені, ніж при дефіциті вітаміну В12. На відміну від Ві2-дефіпитної анемії, немає глоситу, фунікуляр-ного мієлозу, ахілії, атрофічного гастриту. Картина крові та кісткового мозку така сама, як і при В12-дефіцитній анемії.
У нормі вміст фолієвої кислоти в сироватці крові коливається від 3 до 25 нг/мл, в еритроцитах — від 100 до 425 нг/мл.
Лікування. Призначають препарати фолієвої кислоти (по 5—15 мг на добу). Вагітним, хворим на гемолітичні анемії, таласемію, фолієву кислоту призначають Із профілактичною метою не більш як по 5 мг на добу.
Гемолітична анемія
Термін «гемолітичні анемії» об'єднує велику групу захворювань, характерною ознакою яких є зниження рівня гемоглобіну внаслідок зменшення тривалості життя еритроцитів.
Згідно з класифікацією Л. І. Ідельсона (1975), серед спадкових форм гемолітичних анемій виділяють такі, що зумовлені патологічними змінами мембрани еритроцитів, дефіцитом ферментів, зміною структури гемоглобіну або порушенням його синтезу.
Серед набутих гемолітичних анемій виділяють форми, що пов'язані з діяльністю антитіл, зміною структури мембрани еритроцитів, механічним пошкодженням оболонки еритроцитів, дефіцитом вітамінів.
У більшості випадків гіпергемоліз виявити неважко. Дуже важливо встановити сам факт гемолізу. Передусім це дані гемо-грами (рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів і ретикуло-цитів), вміст фракцій білірубіну в сироватці крові, уробіліногену в сечі та калі. Визначають вміст заліза в сироватці крові, тривалість життя еритроцитів. Гіпергемоліз супроводжується збільшенням кількості елементів еритропоезу в кістковому мозку.
Такі клінічні ознаки, як ікгеричність склер, жовтизна слизових оболонок і шкіри, збільшення селезінки, а інколи й
749
Хвороби крові
печінки, темний, а часом чорний колір сечі, темно-коричневий колір калу, свідчать на користь гемолітичного синдрому. Виявлення нормохромної анемії з ретикулоцитозом, збільшення вмісту заліза в сироватці крові та непрямої фракції білірубіну, уробіліногену в калі, а також розширення еритро’ідного паростка кісткового мозку підтверджують діагноз гемолітичної анемії.
Слід пам'ятати, що збільшення вмісту непрямої фракції білірубіну не є специфічною ознакою гемолітичної анемії. Це може бути зумовлено розпадом мегалобластів у кістковому мозку при В12-дефіцитній анемії, зміною активності ферментів, що беруть участь у транспорті білірубіну в печінкову клітину, а також успадкованим дефіцитом ферментів, що необхідні для обміну білірубіну (синдром Жільбера).
Таким чином, аналіз клінічних, гематологічних і біохімічних даних дозволяє встановити факт гемолізу, визначити місце, де відбувається гемоліз, а також характер (спадковий або набутий) гемолітичної анемії.
СПАДКОВІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ
Спадкові анемії, зумовлені патологічними змінами мембрани еритроцитів
Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського — Шоф-фара) — захворювання дуже поширене і добре вивчене.
Успадковується за автосомно-домінантним типом і пов’язане з дефектом білків мембрани еритроцитів, унаслідок чого порушується її проникність (надходить надмірна кількість іонов натрію). Це призводить до набухання еритроцитів, відщеплення в селезінці частини їх поверхні, зменшення тривалості життя цих клітин, що руйнуються макрофагами селезінки.
Інколи захворювання в дитини перебігає важко, а в батьків хворобу виявляють лише після дослідження мазків крові. У 20—25 % випадків у батьків немає ознак захворювання. Це пояснюється або варіабельністю хвороби, або мутацією статевих клітин батьків, які не хворіють на мікросфероцитоз.
Патогенез мікросфероцитозу пов’язаний з дефектом структури мембрани еритроцитів. В еритроцитах хворих істот
750
Анемія
но зменшується кількість спектрину. \Уо1Ге і співавтори (1982) виявили порушення зв'язування спектрину з іншим білком мембрани, що позначений 4.1. Витке і ЗЬоПоп (1983) у різних сім'ях, де були хворі на мікросфероцитоз, виявили неоднакові порушення. Так, в одних випадках порушувалось утворення тетрамерної форми спектрину з димерної, а в інших був відсутнім білок мембрани 4.2. З огляду на ці дані, термін «мікросфероцитоз» об'єднує кілька захворювань, що мають подібну клінічну картину.
Зміни в структурі мембранного білка призводять до підвищення проникності мембрани еритроцитів І проникнення іонів натрію, що зумовлює накопичення в клітині води. Еритроцити набувають сферичної форми і втрачають здатність змінювати свою форму у вузьких ділянках кровотоку під час переходу з міжсинусових просторів селезінки в синуси. У міжсинусових просторах еритроцити ще більше набрякають унаслідок зниження концентрації глюкози та холестерину. Набряклі нееластичні клітини під час проходження через вузьку щілину синуса втрачають частину своєї поверхні. Поступово розміри еритроцита зменшуються, через деякий час клітина гине.
Клініка. При мікросфероцитозі, як і при багатьох інших формах спадкової гемолітичної анемії, відбувається внутрішньоклітинний розпад еритроцитів. Це обумовлює клінічні прояви хвороби - жовтяницю, збільшення селезінки, більше чи менше виражену анемію, схильність до утворення каменів у жовчному міхурі, а також морфологічні зміни еритроцитів, ретикулоцитоз.
Усі ці ознаки неспецифічні. Вони зустрічаються і при інших формах гемолітичної анемії.
Найважчі форми мікросфероцитозу виявляють у підлітковому віці та в дорослих. Коли хвороба ще з дитинства має виражені клінічні ознаки, відбувається деформація скелета, особливо черепа (баштовий череп). Характерне збільшення селезінки (від незначного до значного). Утворення каменів у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах — це одне з найчастіших ускладнень мікросфероцитозу. Утворення каменів пов'язано з високим рівнем білірубіну в жовчі.
У крові виявляють анемію, ретикулоцитоз, збільшення рівня непрямого білірубіну. Характерною ознакою є зменшення
75/
Хвороби крові
осмотичної резистентності еритроцитів. Під час морфологічного дослідження еритроцитів можна спостерігати їх характерні зміни: зменшення середнього діаметра еритроцитів, збільшення товщини клітин. Сфероцити мають вигляд маленьких, інтенсивно забарвлених клітин без характерного центрального просвітлення. Кількість мікросфероцитів може бути різною. У кістковому мозку — поширення червоного паростка. Вміст білірубіну в періоди між кризами коливається від нормальних цифр до 57—76 ммоль/л, під час кризу він різко підвищується. Вміст уробіліну в сечі, як правило, підвищений. Проба Кумбса негативна.
Лікування. Основним методом лікування мікросфероци-тарної анемії є спленектомія. Показаннями до видалення селезінки є постійна анемія або анемія, що виникає у вигляді кризів, значна гіпербілірубінемія, постійний біль у правому підребер'ї, навіть без анемії.
У разі повної компенсації гемолізу спленектомія не показана.
Після видалення селезінки загальний стан І рівень гемоглобіну, як правило, нормалізуються. Мікроцитоз і сфероци-тоз залишаються й після спленектомії. За наявності каменів у жовчному міхурі проводять комбіновану операцію (спленек-томію та холецистектомію).
У разі виявлення мікросфероцитозу у вагітних при помірній анемії та сприятливому перебігу хвороби вагітність можна зберегти і не застосовувати кесаревого розтину.
Трансфузійну терапію проводять за життєвими показаннями і при важких гемолітичних або апластичних кризах. Лікування кортикостероїдами неефективне. Але в деяких випадках (наприклад, при апластичних кризах) глюкокортикоїди можуть дати позитивний ефект.
Прогноз сприятливий, особливо якщо спленектомію проведено своєчасно.
Спадковий еліптоцитоз. При спадковому еліптоцитозі в периферичній крові виявляють від 25 до 90 % аномальних еритроцитів — еліпсоподібних (овальних) клітин.
Еліптоцитоз успадковується за автосомно-домІнантним типом. Можливе безсимптомне носійство патологічного гена. Клінічно захворювання проявляється гемолітичною анемією.
Етіологія захворювання невідома.
752
Анемія
Патогенез. Певне значення має зменшення вмісту АТФ і 2,3-ДФГ в еритроцитах. Вважають, що гемоліз при спадковому еліптоцитозі зумовлений порушенням електролітного (К+/^а+) балансу.
Останніми роками встановлено, що в мембранах еритроцитів у хворих на еліптоцитоз немає кількох фракцій білка. З огляду на це вважають, що ця форма гемолітичної анемії, як І спадковий мікросфероцитоз, зумовлена порушеннями структури білка мембрани еритроцитів.
Діагностика. Безсимптомну форму виявляють випадково під час проведення аналізу периферичної крові.
У хворих на еліптоцитарну гемолітичну анемію анамнестичні та клінічні дані такі самі, як у хворих на спадковий мікросфероцитоз.
Лабораторні дані характеризуються анемією, ретикулоцито-зом, збільшенням вмісту непрямої фракції білірубіну. У мазках крові виявляють еліптоїдної форми еритроцити, анізо- і пой-кілоцитоз. Осмотична резистентність еритроцитів знижена.
У мієлограмі спостерігаються ознаки подразнення еритро-поезу. За допомогою ізотопного дослідження (мітка з 51 Сг) доведено, що у хворих на еліптоцитарну анемію зменшується тривалість життя еритроцитів, спостерігається їх секвестрація переважно в селезінці.
Захворювання має хронічний перебіг. Виникненню гемолітичних кризів найчастіше сприяє інфекція.
Лікування. Основним методом лікування є спленек-томія.
Прогноз після проведення спленектомії сприятливий. Якщо оперативне втручання не проведено, може розвинутися важка анемія, жовчнокам’яна хвороба та інші ускладнення.
Спадкові анемії, зумовлені дефіцитом ферментів еритроцитів
Анемія внаслідок дефіциту Г-6-ФДГ надзвичайно поширена серед мешканців тропічного та субтропічного поясів земної кулі. У деяких регіонах Італії та Греції дефіцит Г-6-ФДГ зустрічається в 36 % населення, на острові Сардинія — 48 %. Спадкова анемія різної частоти зареєстрована в різних країнах
98 — 2-1923
753
Хвороби крові
світу. На території колишнього Радянського Союзу, починаючи з 50-х років минулого століття, описано випадки гострих гемолітичних анемій, пов’язаних із застосуванням ліків та вживанням бобів. Ці форми анемії були віднесені до несферо-цитарного варіанта гемолітичних анемій. У подальшому було встановлено, що в основі спадкових несфероцитарних гемолітичних анемій та фавізму лежить дефіцит Г-6-ФДГ.
Патогенез. Перші випадки ензимодефіцитних гемолітичних анемій були пов’язані з використанням протималярійних препаратів, які мають властивості окислювачів.
На сьогодні виявлено велику кількість окислювачів лікарського, вірусного та рослинного походження, які здатні посилювати гемоліз в осіб з дефіцитом Г-6-ФДГ. До них відносять протималярійні засоби, сульфаніламіди, сульфони, нітрофура-ни, антибіотики, протитуберкульозні препарати, віруси гепатиту та грипу, деякі бобові та стручкові. Потрапивши в організм, вони зв’язують активні атоми водню, які відщепилися від глюкозо-6-фосфату під впливом Г-6-ФДГ. При дефіциті Г-6-ФДГ це ускладнює відновлення НАДФ, що впливає на відновлення глутатіону. Повільне відновлення глутатіону сприяє розвитку гемолізу. Зокрема, зменшується кількість сульфгідрильних груп у мембрані еритроцитів, накопичується перекис водню та підвищується проникність мембрани клітин для і К* . Крім того, порушується відновлення комплексу глутатіону з гемоглобіном, що утворюється під дією перекису водню, унаслідок чого глобінова частка гемоглобіну випадає в осад, зв'язується з білками мембрани еритроцитів, що сприяє появі тілець Гейнца. У селезінці еритроцити звільняються від тілець Гейнца, частина поверхні еритроцитів при цьому втрачається, що й призводить до їх загибелі.
Генетика недостатності Г-6-ФДГ. Недостатність Г-6-ФДГ успадковується як зчеплена з Х-хромосомою ознака. У чоловіків через наявність у них лише однієї Х-хромосоми, що контролює утворення Г-6-ФДГ, дефект її у вигляді дефіциту Г-6-ФДГ проявляється завжди. Жінки мають дві Х-хромосоми, тому дефект однієї хромосоми частіше не проявляється, оскільки він компенсується здорового хромосомою.
Клініка. У більшості випадків гемолітичні кризи провокує застосування лікарських засобів -- сульфаніламідних, про
754
Анемія
тималярійних, протитуберкульозних препаратів та ін. Клінічні ознаки хвороби можуть виникати на 2-гу— 3-тю добу після вживання цих ліків. З'являються жовтизна склер, темна сеча. Якщо в цей період вживання ліків припиняється, то важкого гемолітичного кризу може й не бути. В іншому разі на 4—5-ту добу виникає гемолітичний криз, що супроводжується виділенням сечі чорного кольору внаслідок внутрішньосудинно-го гемолізу еритроцитів.
Експерти ВООЗ виділяють 4 класи дефіциту Г-6-ФДГ відповідно до клінічних проявів та рівня активності цього ферменту в еритроцитах: 1-й — хвороба проявляється хронічною гемолітичною анемією; 2-й — активність ферменту в еритроцитах становить 0—10 %; 3-й — активність ферменту становить 0—60 % від норми; 4-й — активність ферменту в межах норми, клінічних проявів хвороби немає.
У разі важкого перебігу хвороби підвищується температура тіла, з'являються головний біль, біль у кінцівках, блювання, пронос. Виникає задишка, знижується АТ. Часто збільшується селезінка, іноді — печінка. Зрідка масивний розпад еритроцитів провокує внутрішньосудинне згортання крові, що може призвести до блоку мікроциркуляції в нирках та гострої ниркової недостатності.
У незначної кількості хворих з дефіцитом Г-6-ФДГ спостерігається постійна гемолітична анемія, що пов'язана з уживанням ліків. У таких випадках виявляють незначне збільшення селезінки, помірну анемію та ретикулоцитоз, підвищення рівня білірубіну. Хвороба може загострюватися після перенесених інфекцій або вживання вищезазначених ліків.
У деяких осіб з недостатністю Г-6-ФДГ розвивається гемоліз, пов'язаний з уживанням кінських бобів, так званий фа-візм. Захворювання проявляється гострим гемолізом. Гемолітичні кризи виникають через декілька годин після вживання бобів, рідше — через 1—2 доби. Летальність при фавізмі вища, ніж при інших варіантах дефіциту Г-6-ФДГ.
У крові виявляють анемію, ретикулоцитоз, збільшення кількості лейкоцитів зі зсувом лейкоцитарної формули до мієлоцитів, підвищення рівня вільного гемоглобіну та непрямого білірубіну. У кістковому мозку виявляють ознаки подразнення червоного паростка.
48*
755
Хвороби крові
Діагностика. Визначають активність Г-6-ФДГ у про-; бандів та їх родичів за методом Мочульського в модифікації Ідельсона та Жуковської.
1	Лікування проводять лише за наявності проявів гостро-
। го гемолізу. У разі неважких гемолітичних кризів слід відміни-( ти ліки, які спровокували криз.
Призначають рибофлавін (по 0,015 г 2—3 рази на день) або ' флавінат (по 2 мг 3 рази на день внутрішньом’язово), ксиліт І	(по 5—10 г 3 рази на день).	Уводять антиоксидантні	препара-
і	ти, зокрема вітамін Е.
За наявності ознак внутрішньосудинного гемолізу, особливо |	фавізму, необхідно провести	профілактику госірої	ниркової не-
I	достатності.
!і	Для профілактики ДВЗ-синдрому доцільно призначити малі
дози гепарину. У разі наростання ниркової недостатності проводять гемодіаліз. Гемотрансфузії показані тільки при вираженій анемії (застосовують тільки відмиті еритроцити).
Прогноз. Осіб з дефіцитом Г-6-ФДГ вважають практично здоровими, і в разі своєчасного проведення профілактичних заходів вони можуть залишатися здоровими впродовж усього життя.
Перебіг хронічної гемолітичної анемії, як правило, неважкий, і хворі залишаються працездатними.
При гострих гемолітичних кризах прогноз залежить від того, коли було припинено вживання ліків, що спровокували гемоліз. При фавізмі прогноз гірший.
Спадкові анемії, зумовлені порушеннями синтезу гемоглобіну (гемоглобінопатії)
Гемоглобінопатії поділяють на кількісні (структурні) та якісні форми.
Кількісні форми гемоглобінопатії (гемоглобінопатії 8, С, В І Е) супроводжуються зміною первинної структури гемоглобіну, порушенням стабільності та функції гемоглобіну.
При якісних формах гемоглобінопатій структура гемоглобіну буває нормальною. Знижується лише швидкість синтезу тих чи Інших поліпептидних ланцюгів глобіну.
Найчастіше зустрічаються гемоглобіноз 8 (серпоподібно-клітинна анемія) та таласемія.
756
Анеюя
Гемоглобінопатії виявляють у мешканців країн Центральної, Західної та Східної Африки, узбережжя Середземного моря, а також Азербайджану, Середньої Азії та Дагестану.
Відомо, що в основі спадкових захворювань лежать генні мутації. Мутація одного гена зазвичай призводить до заміщення єдиної амінокислоти в одній парі поліпептидних ланцюгів. Наприклад, НЬ8 відрізняється від НЬА наявністю в р-ланцю-гу залишку валіну (замість залишку глутамінової кислоти). Відомо понад 250 структурних варіантів гемоглобіну.
Класифікація. Клініцисти користуються класифікацією НиеЬиз у модифікації Ю. М. Токарева (1983):
І.	Гемоглобінопатії, зумовлені аномалією первинної структури молекули гемоглобіну (якісні гемоглобінопатії):
сер по подіб неклітинна анемія (8-гемоглобІнопатія);
гомозиготні гемоглобінопатії (СС, ЕЕ);
гемоглобінопатії, що характеризуються підвищеним метгемо глобін о-утворенням та порушенням здатності еритроцитів до транспортування кисню (М-гемоглобінопатії);
гемоглобінопатії, зумовлені наявністю нестабільних гемоглобінів;
гемоглобінопатія, що виникає внаслідок розщеплення часток р- і 5-лан-цюгів (за клінічними проявами нагадує таласемію);
безсимптомні гемоглобінопатії (за наявності гемоглобіну О та ін.).
2.	Гемоглобінопатії, спричинені порушеннями синтезу поліпептидних ланцюгів, що входять до складу нормальних гемоглобінів (кількісні гемоглобінопатії або таласе мії):
порушення синтезу «-ланцюгів: а-таласемія (захворювання, зумовлене наявністю гемоглобінів Н і Вагі);
порушення синтезу р - і 3-ланцюгів: р-таласемія, бр-таласемія (А2-тала-семія, Р-таласемія);
безсимптомне спадкове персистування фетального гемоглобіну (генетично зумовлене підвищення вмісту гемоглобіну Р у дорослих).
3.	Гемоглобінопатії, зумовлені подвійними гетерозиготними станами за геном таласемїї та геном однієї з якісних гемоглобінопатій (гемоглобіноз, 8-таласемІя, мікродрепаноцитоз).
Серпоподібноклітинна анемія
Серпоподібною!ітинна анемія — це спадкова патологія, зумовлена зміною структури молекули гемоглобіну. Так, якщо в НЬА шостим амінокислотним залишком у р-ланцюгу є глу-тамінова кислота, то в НЬ8 місце цієї амінокислоти займає валін.
757
Хвороби крові 
Гемоглобіноз 8 має гомозиготну та гетерозиготну форми. Серпоподібно клітин на анемія (гемоглобіноз 8) — гомозиготний стан, при якому НЬ8 складає 80—100 %. Уперше описана в 1910 р. Частіше розвивається в дітей, підлітків та дорослих ця хвороба уражує дуже рідко.
Патогенез. Зміна послідовності амінокислотних залишків у НЬ8 призводить до сповільнення його електрофоретичної рухливості. Крім того, НЬ8 властива низька, майже в 50 разів нижча, ніж у НЬА, розчинність, що зумовлює утворення серпоподібних еритроцитів. Це спричинює підвищення в’язкості крові, сповільнення кровотоку, унаслідок чого виникає стаз крові в капілярах. Стаз крові, у свою чергу, сприяє розвитку гіпоксемії в ураженій зоні, що також посилює утворення серпоподібних еритроцитів. Порушення процесів гліколізу, зменшення вмісту аденозинтрифосфату та деякі інші порушення обмінних процесів у патологічних еритроцитах підвищують їх гемоліз.
Клініка. Звичайно в п'ятимісячної дитини, яка успадкувала від своїх батьків гени НЬ8, з'являються перші клінічні ознаки серпоподібною!Ітинної анемії: гемолітичні кризи, припухлість стоп, кистей рук і гомілок, а також суглобів.
Гемолітичні кризи виникають на фоні пневмонії, кору та інших інфекцій, і перебіг їх дуже важкий. У хворих дітей спочатку спостерігаються озноб, підвищення температури тіла, гемоглобінемія, прогресуюча анемія. Пізніше з'являється Істеричність склер, слизових оболонок і шкіри, підвищується вміст непрямого білірубіну в крові, уробіліну в сечі та стеркобіліну в калі. Захворювання перебігає дуже важко й часто призводить до смерті.
У хворих на серпоподібно клітин ну анемію виникають такі ускладнення, як інфаркти легень, селезінки, печінки, нирок, головного мозку та інших органів. Такі хворі мають астенічну статуру (вузькі плечі та стегна, тонкі та довгі кінцівки). Спостерігаються зменшення маси тіла, утворення трофічних виразок на гомілках, верхніх кінцівках. Окрім того, у хворих із цією формою анемії виявляють башто подібний череп і гепа-тоспленомегалію.
На рентгенограмах визначається остеопороз кісток, а в пізніх стадіях хвороби — остеосклероз зі стовщенням кортикального шару.
758
Анемія
У частини хворих (до 10 %) виявляють пігментні камені в жовчному міхурі. Ураження органів зору іноді супроводжується крововиливами в сітківку, кришталик, що може призвести до відшарування сітківки та сліпоти.
Таким чином, у клініці серпоподібноклітинної анемії домінують гемолітичні та судинно-тромботичні кризи.
Діагностика. У більшості випадків вміст гемоглобіну становить 60—80 г/л. Кількість еритроцитів залежно від вираже-ності анемії може коливатися від 3,5*10^/л До 1,0-109/л- Виявляють ретикулоцитоз, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули до мієлоцитів, збільшення вмісту непрямого білірубіну.
У мазках крові виявляють анізо-, пойкілоцитоз, анізохро-мію, базофільну пунктацію еритроцитів, мішенєподібні еритроцити та нормоцити. Термін циркуляції мічених 51 Сг еритроцитів зменшується. Серпоподібні еритроцити в мазках крові виявляють дуже рідко. Для діагностики серпоподібноклітинної анемії використовують спеціальні лабораторні тести.
Лікування в основному симптоматичне. При тромботич-них кризах рекомендується вводити лужні розчини та рідину, що запобігає розвитку ацидозу. Призначають дезагреганти, седативні та судинорозширювальні засоби. При важкій анемії показані гемотрансфузії.
При гіперспленізмі показана спленектомія. Прогноз загалом несприятливий.
Таласемія
Таласемія — це захворювання із спадковим порушенням синтезу одного з ланцюгів глобіну (білка, що входить до складу гемоглобіну). В основі патології лежить зниження синтезу поліпептидних ланцюгів, що входять у структуру нормального гемоглобіну А.
Уперше таласемія була описана Сооіеу та І_ее у 1925 р. р-Та-ласемія поширена в країнах Середземномор’я, а також у Південно-Східній Азії та в Африці, на островах Тихого океану, у Сардинії і Сицилії, у Греції, Арабських країнах, Китаї. В Італії від 7 до ЗО % населення хворіють на таласемію. Випадки р-та-ласемії зареєстровані серед росіян, українців, євреїв, вірмен, узбеків. В Азербайджані на р-таласемію хворіє 7—10 % населення.
759
Хвороби крові
Патогенез. У нормі синтез ланцюгів глобіну збалансований. Кількість а- і не а-ланцюгів (р, у або 5) однакова, і вільних ланцюгів глобіну в нормі не буває. Ланцюги, що виробляються в надмірній кількості, відкладаються в еритро-каріоцитах. Таласемія, при якій порушується синтез р-лан-цюгів, називається р-таласемією. При а-таласемії порушений синтез а-ланцюгів. Описано також випадки у-, 8-, рЗ-тала-семії. Але найчастіше зустрічається р-таласемія.
Надмірний синтез а-ланцюгів є головною причиною неефективного еритропоезу при р-таласемії. Еритрокаріоцити гинуть у кістковому мозку.
Загибель еритрокаріоцитів у кістковому мозку, а також ре-тикулоцитів і еритроцитів у селезінці при ГОМОЗИГОТНІЙ формі хвороби призводить до значного недокрів’я. Надмірне кровотворення у кістках спричинює їх деформації, а значна гіпоксія — порушення розвитку дитини.
Класифікація таласемії, запропонована Г. А. Алексєє-вим та Ю. М. Токаревим (1976):
1.	р-Таласемія: А2-таласемія (легка і важка форми), Г(5, р)-таласемія; А2Р-таласемія.
2.	а-Таласемія (легка і важка форми).
3.	Таласемієподібні синдроми: гемоглобінопатія Ьероге, спадкове перси-стування фетального гемоглобіну (легка та важка форми).
Таласемія буває гомо- та гетерозиготною.
Гомозиготна р-таласемія. Перші симптоми з'являються наприкінці 1-го, рідко 2-го року життя дитини. У перші місяці життя спостерігається лише помірна анемія. Гомозиготна р-таласемія супроводжується значним збільшенням селезінки, жовтяницею (водночас сіруватим відтінком шкіри та слизових оболонок, а також значною блідістю). Різка гіперплазія кісткового мозку призводить до змін скелета (майже квадратний череп; плоске перенісся, звуження очних щілин). На рентгенограмі виявляють стовщення губчастого шару кісток склепіння черепа, поперечну посмугованість на зовнішній пластинці лобової та тім’яної кісток.
Діти відстають у фізичному розвитку, у них порушений і статевий розвиток. Вміст гемоглобіну зменшується до ЗО— 50 г/л. Виявляють виражену гіпохромію еритроцитів. Кількість
760
Анемія
ретикулоцитів збільшується до 2,5—4 %. Вміст заліза в сироватці крові підвищений, але може не виходити за верхню межу норми. У кістковому мозку кількість сидеробластів збільшена. Морфологічно еритроцити гіпохромні, часто виявляють міше-нєподібні еритроцити, базофільну пунктацію цих клітин.
Виділяють важку (хворі гинуть на 1-му році життя), серед-ньоважку (діти доживають до 5—8 років) і легку форми.
Діагноз гомозиготної р-таласемії легко підтвердити шляхом дослідження вмісту фетального гемоглобіну в еритроцитах. При гомозиготній таласемїї в більшості випадків він збільшений до 20—90 %.
Гетерозиготна р-таласемія — результат успадкування хвороби лише від одного з батьків. Хвороба перебігає з невира-женими клінічними ознаками, іноді безсимптомно. Дуже рідко спостерігаються виражена клінічна симптоматика. Іноді у хворого спостерігається блідість шкіри та склер з деякою іктеричністю. Частим симптомом гетерозиготної форми р-таласемії є збільшення селезінки, але дуже значним воно буває рідко. Іноді збільшена печінка. Гематологічні показники дуже різноманітні. Вміст гемоглобіну може бути нормальним або близьким до норми. Анемія, як правило, гіпохромна. Крім гіпохромії еритроцитів, виявляють анізоци-тоз і пойкілоцитоз, мішенєподібні еритроцити. Вміст заліза нормальний, рідше підвищений.
Майже в 3/4 хворих на гетерозиготну р-таласемію підвищений рівень непрямого білірубіну.
Діагноз гетерозиготної р-таласемії встановлюють при підвищенні вмісту А2-фракції гемоглобіну.
а-Таласемія спричинюється порушенням синтезу «-ланцюгів. Виділяють такі форми а-таласемії: водянку плода з НЬ Вап*8 (у4), гемоглобінопатію Н(Р4), а-таласемію-], а-таласе-мію-2. За повної відсутності а-ланцю ті в і гомозиготного порушення функції всіх чотирьох генів у плода не синтезується фетальний гемоглобін, розвивається водянка плода.
Водянка плода — гомозиготний стан за генами (а-1Ь1), несумісний з життям. Вагітність у подібних випадках мимовільно переривається, а в дітей, котрі народилися мертвими, виявляють водянку мозку, гепатомегалію. Вміст гемоглобіну Вагі'з становить 80—90 %, визначаються сліди гемоглобіну Н.
761
Хвороби крові
Клінічні прояви а-таласемії з ураженням двох генів майже повністю повторюють гетерозиготну р-таласемію. Але, на відміну від р-таласемії, при а-таласемії не підвищується вміст фетального гемоглобіну та гемоглобіну А2.
У хворих збільшується селезінка. У важких випадках виявляють зміни кісток, рівень заліза в сироватці крові знижений. У периферичній крові — зменшення вмісту гемоглобіну, анізо- та пойкілоцитоз, ретикулоцитоз, базофільна пунктація еритроцитів, мішенєподібні еритроцити.
а-Таласемія-1 (мала форма) характеризується незначною анемією, помірним анізо- та пойкілоцитозом, підвищеною осмотичною резистентністю еритроцитів. У дорослих гемо-глобінові фракції в нормі, у деяких випадках (5—10 %) виявляють НЬ Вагі'з.
а-Таласемія-2 (мінімальна форма) розвивається при поєднанні а-ій2 з нормальним геном а-ланцюгового синтезу. Перебіг хвороби безсимптомний.
Лікування. При гомозиготній р-таласемії застосовують трансфузії відмитих розморожених еритроцитів. Спочатку призначають 8—10 трансфузій протягом 2—3 тиж. У подальшому трансфузії проводять рідше (1 раз на місяць по 20 мл/кг маси тіла). Масивна трансфузійна терапія при таласемії значно поліпшує стан хворих.
Одним із серйозних ускладнень трансфузійної терапії є гемо-сидероз внутрішніх органів. Він призводить до значного збільшення печінки, цукрового діабету, серцевої недостатності. Для виведення надлишків заліза обов’язково застосовують внутрішньом’язово десферал. Маленьким дітям його призначають у дозі 10 мг/кг, підліткам — 500 мг на добу.
У разі значного збільшення селезінки та приєднання пан-цитопенії показана спленектомія.
При гетерозиготній р-таласемії гемотрансфузії не проводять. Спленектомія показана хворим, в яких селезінка дуже збільшена. Доцільним є застосування десфералу, особливо при значному збільшенні вмісту заліза в сироватці крові. Препарати заліза протипоказані.
Лікування а-таласемії таке саме, як І гетерозиготної р-таласемії.
762
Анемія
НАБУТІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ
Імунні гемолітичні анемії
Імунні гемолітичні анемії — це велика гетерогенна група захворювань. Антитіла пошкоджують еритроцити або еритро-каріоцити, що призводить до передчасної їх загибелі. Імунні гемолітичні анемії можна розподілити на 4 групи: алоімунні, трансімунні, гетероімунні й автоімунні.
При ізоімунних, або алоімунних, гемолітичних анеміях антитіла до антигенів еритроцитів хворого потрапляють в організм хворого ззовні. Це спостерігається при гемолітичній хворобі новонародженого. Організм матері виробляє антитіла, а через плаценту вони надходять до системи кровообігу дитини. Другий приклад — гемоліз при трансфузії еритроцитів, несумісних за системами АБО, КЬ чи іншими.
При трансімунних гемолітичних анеміях антитіла матері, в якої виявлено автоімунну гемолітичну анемію, проникають крізь плаценту і спричинюють гемолітичну анемію в дитини.
Гетероімунні (гаптенові) гемолітичні анемії спричинюються появою на поверхні еритроцитів хворого нового антигену, який може утворюватись унаслідок фіксації на поверхні еритроцитів ліків, які вживає хворий.
Гаптеном може бути також вірус, фіксований на поверхні еритроцитів. Антитіла до вірусу можуть фіксуватися разом з ним, що призводить до загибелі еритроцита.
При автоімунній гемолітичній анемії антитіла виробляються до власного незміненого антигену. У цих випадках імунна система сприймає власний антиген як чужий і виробляє відповідні антитіла.
Автоімунна гемолітична анемія
Усі автоімунні гемолітичні анемії (АІГА) поділяють на ідіопатичні та симптоматичні. Симптоматична АІГА виникає на фоні інших захворювань, що ускладнюються автоімунними цитопеніями. До цих захворювань належить хронічний лімфолейкоз, мієломна хвороба, злоякісна лімфома, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ін. АІГА, що виникає без видимої причини, слід віднести до ідіопатичних форм.
763
Хвороби крові
Етіологія та патогенез. За серологічними характеристиками антитіл до антигену еритроцитів периферичної крові розрізняють такі АІГА: 1) з неповними тепловими аглютинінами; 2) з неповними тепловими гемолізинами; 3) з повними холодовими аглютинінами; 4) з двофазними гемолізинами.
Клінічна картина різних форм АІГА визначається характером антитіл та антигену.
Повні холодові аглютиніни спричинюють аглютинацію еритроцитів як іп уіуо, так і іп уііго за зниженої температури. На холоді відбувається склеювання еритроцитів у тих частинах тіла, де спостерігається найнижча температура (капіляри пальців верхніх і нижніх кінцівок).
Неповні теплові аглютиніни фіксуються на еритроцитах, не спричинюють їх аглютинації. Але вони порушують активність клітинних ферментів, змінюють проникність мембран еритроцитів для \а . До Ес-фрагмента антитіл, пов’язаних з антигеном еритроцитів, фіксуються макрофаги, які відщеплюють від клітин частку мембрани. Еритроцити зменшуються в розмірах, частина їх повністю знищується макрофагами, з'являються м і кросфероцити.
Комплемент також може спричинювати лізис еритроцитів у судинному руслі. Таким чином, більшість АІГА супроводжуються внутрішньосудинним гемолізом.
Клініка. Початок захворювання може бути поступовим або гострим.
Хворий на АІГА з холодовими аглютинінами не переносить холоду. У крові — анемія, ретикулоцитоз, підвищення рівня непрямого білірубіну. Спостерігаються жовтяниця, збільшення печінки, а в деяких хворих — селезінки.
При ІдІопатичних формах можливі значні коливання кількості лейкоцитів. При гострих формах АІГА — до 50 109/л — 70 • 109/л із зсувом лейкоцитарної формули до промієлоцитів. Але може бути і значна лейкопенія.
Для АІГА з тепловими гемолізинами характерне виділення чорної сечі. У багатьох хворих виявляють гемосидерин, підвищений рівень уробіліну. Іноді гемолізинова форма ускладнюється тромбозами периферичних вен. Можливий біль у животі, зумовлений тромбозом мезентеріальних судин.
У кістковому мозку червоний паросток гіперплазований.
764
Анемія
Діагноз АІГА підтверджується позитивною прямою пробою Кумбса або методом агрегатгемаглюти нації.
Лікування всіх форм імунних та автоімунних гемолітичних анемій однотипне. Призначають глюкокортикоїдні гормони (по 1—2 мг/кг маси тіла). Зменшення дози можливе після повної нормалізації або значного поліпшення показників крові. Зменшують дозу поступово під контролем показників крові.
Але лікування преднізолоном нерідко дає тимчасовий або неповний ефект. У таких випадках показана спленектомія. Ще один спосіб лікування — застосування імунодепре-сантів (меркаптопурин, імуран, циклофосфан, вінкристин, метотрексат).
Гемотрансфузії проводять тільки за життєвими показаннями при важких гемолітичних кризах. Доцільне переливання відмитих або розморожених еритроцитів.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави — Мікелі)
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ) належить до набутих гемолітичних анемій, які спричинюються змінами структури мембрани еритроцитів.
Захворювання зустрічається дуже рідко — у двох на 1 млн осіб різних віку та статі.
Етіологія та патогенез. Відомо, що в основі внут-рішньосудинного гемолізу еритроцитів лежить еритроцито-патія, яка пов'язана з дефектом мембрани еритроцитів. Це зумовлює підвищену чутливість еритроцитів до впливу комплементу сироватки. Виявлено різноманітні біохімічні порушення, що свідчать про глибокі структурні дефекти мембрани еритроцитів. Окрім еритроцитів, при ПНГ до патологічного процесу залучаються гранулоцити та тромбоцити.
Подібні зміни пояснюють підвищену сприйнятливість хворих на ПНГ до інфекції, яка у свою чергу активує компонент СЗЬ комплементу, а підвищена чутливість тромбоцитів до комплементу сприяє розвитку тромботичних ускладнень (основну роль у їх виникненні відіграє еритроцитарний тромбопластин).
Наведені дані лягли в основу клонової теорії патогенезу ПНГ. За даними багатьох дослідників, унаслідок соматичної
765
Хвороби крові
мутації в кістковому мозку з'являється клон стовбурових клітин, які мають біологічну перевагу над нормальними стовбуровими клітинами та продукують ПНГ-д ефекти І еритроцити, гранулоцити та тромбоцити.
У патогенезі гемолізу при ПНГ велике значення має зниження рН крові (нижче за 7,2) та підвищення чутливості еритроцитів до зниження рН. Такі чинники, як інфекція, гемо-трансфузія, тривале застосування препаратів заліза, можуть спровокувати гемоліз.
Клініка. Захворювання розвивається поступово, іноді гостро. Цьому можуть передувати інфекція, інтоксикація, контакт із токсичними речовинами.
Хворі скаржаться на слабість, задишку, серцебиття, запаморочення. Вони звертають увагу на жовтизну склер, шкіри та слизових оболонок, темний колір сечі, особливо вранці. їх часто непокоїть головний біль, іноді біль у животі, тромбофлебіт різної локалізації. Часто саме тромботичні ускладнення можуть бути причиною смерті хворих (тромбози судин головного мозку, вінцевих судин, судин черевної порожнини та печінки).
Надмірне накопичення заліза в сечовидільних органах є однією з головних причин виникнення в них інфекційних ускладнень, іноді з розвитком ниркової недостатності.
Перебіг ПНГ у деяких хворих має певні особливості. Захворювання може початися з фази гіпоплазії кровотворення. Іноді гіпоплазія розвивається в більш пізніх стадіях ПНГ.
У крові виявляють нормо- або гіпохромну анемію різного ступеня, помірний ретикулоцитоз, лейко- та тромбоцитопенію. У лейкоцитарній формулі — нейтропенія з відносним лімфоцитозом.
У мієлограмі спостерігаються ознаки посилення еритропо-езу, іноді збільшується кількість плазматичних клітин та тканинних базофілів.
У трепанобіоптаті виявляють гіперплазію кровотворної тканини за рахунок збільшення кількості еритронормоблас-тів, накопичення гемолізованих еритроцитів у отворах розширених синусів, великі ділянки крововиливів.
Підвищується рівень вільного гемоглобіну в плазмі крові, виникає гемоглобінурія. Але найбільш постійним симптомом є гемосидеринурія. Унаслідок систематичної втрати заліза із
766
Анемія
сечею дуже часто розвивається дефіцит заліза, який також сприяє розвитку анемії при ПНГ.
Діагностика та диференціальна діагностика. Найспецифічнішими тестами є проба Хема (кислотна проба) та сахарозна проба.
Окрім того, можна використовувати тест градієнтного центрифугування еритроцитів, який дозволяє виявити фракцію атипово легких еритроцитів, що характерно для ПНГ.
При диференціації ПНГ з АІГА з тепловими гемолізинами проводять перехресну сахарозну пробу з використанням сироватки крові хворого та еритроцитів донора, що допомагає виявити гемолізини.
Диференціальний діагноз слід проводити з АІГА, а також з гіпопластичною анемією, що перебігає із синдромом ПНГ. Вирішальне значення мають результати дослідження кісткового мозку, а також трепанобіопсії, сахарозиої проби та проби Хема.
Лікування. Патогенетичний метод лікування ПНГ не розроблений. Існують програми з корекції окремих синдромів. Глюкокортикоїдні гормони іноді сприятливо впливають на перебіг процесу. Але, як правило, ефективність такого лікування дуже мала.
Основним методом терапії ПНГ є трансфузії відмитих (не менше ніж 6 разів) або розморожених еритроцитів. Переливання свіжозаготовленої крові протипоказане. Це може посилити гемоліз і призвести до гемоглобінурії.
Об'єм та частота переливань залежать від стану хворого і вираженостІ анемії. Унаслідок частих гемотрансфузій у хворих швидко утворюються ізоантиеритроцитарні антитіла і наступне переливання супроводжується посттрансфузійними реакціями. У таких випадках кров підбирають за допомогою непрямої проби Кумбса, а отриману еритроцитну масу відмивають не менше ніж 5—6 разів або використовують розморожені еритроцити, також підібрані за допомогою непрямої проби Кумбса.
Застосовують анаболічні гормони протягом 2—3 міс, препарати заліза в малих дозах, антиоксидантні препарати (вітамін Е). При тромботичних ускладненнях призначають антикоагулянти прямої та непрямої дії.
767
Хвороби крові
Останнім часом хворим на ПНГ проводять трансплантацію алогенного кісткового мозку, який підбирають за системою НЬА (з попередньою імунодепресією циклофосфаном).
Прогноз при ПНГ несприятливий. Хворі помирають через 1 рік — 7 років від початку захворювання.
Апластична анемія
Апластична анемія (арегенераторна, гіпорегенераторна, панмієлопарез, панмієлофтиз, хвороба Ерліха, хвороба стовбурових клітин) — це захворювання системи крові, основним проявом якого є пригнічення продукції кістковим мозком клітин мієлоїдного ряду — еритроцитів, гранулоцитів, тромбоцитів.
Класифікація. Виділяють 2 основні групи апластичних анемій: природжені (конституціональні) та набуті (первинна та вторинна) різної етіології. До набутих відносять ідіопатич-ну форму, етіологія якої не з’ясована.
Залежно від характеру ушкодження виділяють форми з ураженням трьох паростків кровотворення (апластична анемія) і з переважною депресією еритропоезу та відносно збереженим лейко- і тромбопоезом (парціальна червоноклітинна аплазія).
Етіологія та патогенез. Причини хвороби в 50—78 % випадків з'ясувати неможливо. ЦІ випадки відносять до ідіопатичних форм захворювання.
Депресію кровотворної тканини можуть спричинити різноманітні чинники екзогенного та ендогенного походження. До облігатних чинників, яким властивий мієлотоксичний ефект, відносять іонізуючу радіацію, деякі речовини, до складу яких входить бензольне кільце, протипухлинні препарати, неорганічні сполуки миш’яку.
Найчастіше згадані апластичні анемії спричиняються вживанням різних ліків, які можуть справляти факультативний мієлотоксичний вплив, не пов’язаний з дозою та тривалістю застосування. До таких ліків належать антибактеріальні препарати, препарати саліцилової кислоти, анти гістамін ні, протималярійні, антитиреоїдні, протитуберкульозні засоби, препарати золота та ін.
Щодо хімічних речовин, то необхідно назвати бензол та
768
Анемія
його похідні, особливо при тривалій експозиції. Пригнічувати кровотворення можуть продукти перегонки нафти, пестициди, особливо хлорорганічні.
Гіпопластична анемія може розвиватися також після вірусного гепатиту, туберкульозу, вагітності. Етіологію конституціональної гіпопластичної анемії, що виникає в дитячому віці, пов’язують з успадковуванням патологічного гена одного з батьків за рецесивним типом. Описано випадки захворювання дітей, які народилися від міжродинних шлюбів.
На основі сучасних уявлень про нормальний гемопоез створено концепції, що охоплюють можливі патогенетичні механізми виникнення апластичних анемій:
зменшення кількості стовбурових клітин унаслідок невідомого дефекту в самих клітинах;
дефект у мікрооточенні, тобто в стромальних елементах і судинній мікроциркуляції;
аномальний контроль імунної системи за гемопоезом. Автоімунний генез захворювання був доведений тільки для частини випадків червоноклітинної аплазії (парціальної чер-воноклітинної аплазії). При цьому захворюванні виявлено імунні конфлікти, що зумовлюють утворення антитіл до ядер еритробластів або еритропоетину, а це призводить до внут-рішньокістковомозкового гемолізу. Механізм розвитку більшості гіпопластичних анемій невідомий.
Клініка. Захворювання уражує осіб будь-якого віку, але найчастіше молодого та середнього. Початок захворювання поступовий, а іноді дуже гострий.
У хворих розвивається анемія різної вираженості, тромбоцитопенія з усіма клінічними проявами (петехіальна висипка на шкірі, носові, ясенні та шлунково-кишкові кровотечі, крововиливи в головний мозок, менорагії). Наслідком значної нейтропенії можуть бути такі інфекційні ускладнення, як пневмонія, отит, пієліт, запальні зміни слизових оболонок носової і ротової порожнин, прямої кишки, некротичні процеси. Периферичні лімфатичні вузли, печінка та селезінка не збільшені.
В одних випадках хвороба прогресує швидко і хворий помирає через кілька місяців, в інших — перебігає хронічно, з періодами загострення та часткової ремісії.
49 — 2.1931
769
Хвороби крові
У крові — нормохромна анемія, лейкопенія за рахунок гранулоцитів, тромбоцитопенія. ШОЕ, як правило, збільшується до 30—50 мм/год. У кістковому мозку — зменшення кількості мієло- і мегакаріоцитів, збільшення кількості лімфоцитів, плазматичних клітин, тканинних базофілів, одиничні еритро- та нормобласти. У трепанобіоптаті клубової кістки «жировий» кістковий мозок переважає «клітинний». Вміст заліза в сироватці крові в більшості хворих підвищений.
Про важкий перебіг апластичної анемії свідчать такі показники: 1) вміст жирової тканини в кістковому мозку менший за ЗО % за відсутності мегакаріоцитів; 2) кількість тромбоцитів до 20- ІО^/л; 3) кількість нейтрофілів від 250 до 500; 4) кількість ретикулоцитів від 0,5 до 1 %.
До сприятливих ознак відносять подразнення червоного паростка. При ретикулоцитозі можна досягти ремісії.
Діагностика та диференціальна діагностика. Діагностика апластичної анемії грунтується на даних аналізу периферичної крові, мієлограми та трепанобіопсії.
Диференціальну діагностику слід проводити з алейкеміч-ною фазою гострого лейкозу, злоякісними новоутвореннями, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, туберкульозом, В ^-дефіцитною анемією.
Гострий лейкоз може дебютувати глибокою панцитопенією та геморагіями. У мієлограмі виявляють бластну метаплазію кісткового мозку. Але треба пам'ятати, що гіпопластична анемія може передувати виникненню гострого лейкозу.
При злоякісних новоутвореннях (частіше травного каналу) зміни в кістковому мозку можуть спричинюватися токсичним впливом пухлин, а також (або) метастазуванням пухлини в кістковий мозок, що зумовлює депресію кровотворної тканини. У кістковомозковому пунктаті можна виявити пухлинні клітини (метастази). Тому хворі на гіпопластичну анемію потребують ретельного обстеження.
Окрім того, висока гарячка більш характерна для пухлини, туберкульозу, сепсису, септичного ендокардиту або системного червоного вовчака, ніж для гіпопластичної анемії.
Вц-дефіцитна анемія відрізняється від гіпопластичної анемії наявністю неврологічних порушень, атрофією слизової
770
Анемія
оболонки шлунка, мегалобластозом у кістковому мозку, позитивною терапевтичною дією вітаміну В|2.
Лікування. Оскільки патогенез гіпопластичної анемії недостатньо вивчений, то й лікування її переважно симптоматичне. Разом з тим отримано дані про ураження клітин-по-передників кісткового мозку при цьому захворюванні. Однак при гемодепресіях цей механізм не завжди є головним, тому і трансплантацію кісткового мозку не можна розглядати як патогенетичний метод терапії.
Хворим на гіпопластичну анемію призначають гемотранс-фузії, гормональні препарати (глюкокорти коїди, анаболічні гормони), антилімфоцитарний глобулін, колонієстимулюваль-ні фактори. За показаннями проводять спленектомію.
Глюкокорти ко'ідн і гормони призначають усім хворим з розрахунку 1—2,5 мг/кг маси тіла. Лікування проводять протягом 10—15 днів. Лікування преднізолоном триває 1 міс, у подальшому дозу препарату поступово зменшують.
Анаболічні гормони та андрогени застосовують у дозі 1— 2 мг/кг протягом 4—6 міс.
За відсутності ефекту від консервативної терапії методом вибору є спленектомія. Ефект спленектомії обумовлений тим, що селезінка є основним лімфоїдним органом, що виробляє антитіла і містить лімфоцити, які беруть участь у клітинних цитотоксичних реакціях.
З огляду на роль Т-токсичних лімфоцитів у патогенезі захворювання застосовують високі дози антилімфоцитарного глобуліну — по 15 мг/кг маси тіла протягом 5—7 днів, а також імунодепресанти.
Переливають еритроцитну масу, при гіпопластичній анемії з гемолітичним компонентом застосовують тільки відмиті або розморожені еритроцити. Потреба в трансфузіях у різних хворих, безумовно, неоднакова. При підвищенні рівня гемоглобіну до 80—90 г/л зникає гіпоксія тканин. Переливання 240—250 мл крові протягом тижня підгримує рівень гемоглобіну, тому частіші трансфузії не потрібні.
У разі значного геморагічного синдрому показане вливання тромбоконцентрату. Прогноз несприятливий.
40 •
771
Хвороба крові
ГЕМОРАГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Тромбоцитопенія
Тромбоцитопенія є найпоширенішою формою геморагічного діатезу. Це група захворювань і синдромів, при яких кількість тромбоцитів становить менше ніж 150  109/л. Кількість тромбоцитів може зменшуватися при посиленому їх руйнуванні, недостатньому утворенні та підвищеному споживанні.
Тромбоцитопенічні кровотечі найчастіше спостерігаються в осіб молодого віку. Перші симптоми кровоточивості з'являються у віці 6—7 років, але іноді в 60—75 років. У жінок хвороба може виникнути в критичні періоди, пов'язані з перебудовою нервової та ендокринної систем: у 15—20 років, а також у 40—50 років. Може розвиватися так звана ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
Етіопатогенез тромбоцитопеній може бути різним, але їх об’єднує такий спільний симптомокомплекс, як кровоточивість, зумовлена дефіцитом тромбоцитів. Відомо, що тромбоцити беруть участь у всіх стадіях процесу гемостазу. Основну роль вони відіграють у початкових стадіях гемостазу — формуванні первинного тромбоцитного тромбу. Тромбоцити беруть участь у доставці плазмових факторів згортання крові до місця кровотечі, а також у процесі згортання крові та рет-ракції кров'яного згустка. Крім того, тромбоцити необхідні для підтримання нормальної структури І функцій мі кросу-дин (ангіотрофічна функція). Судинний ендотелій живиться тромбоцитами (поетапне поглинання судинним ендотелієм тромбоцитів). Перші порції тромбоцитів, які утворюються в кістковому мозку, йдуть на живлення судинного ендотелію. Тромбоцити відіграють основну роль у припиненні кровотечі в зоні мікроциркуляції.
Найважливішими властивостями тромбоцитів є адгезія та агрегація, вироблення тромбоцитарних факторів.
Етіологія та патогенез. Встановлено, шо при тром-боцитопенічній пурпурі значно зменшена тривалість життя клітин —до декількох годин при нормі 7—10 діб. Кількість тромбоцитів у більшості випадків не зменшується, а значно
772
Геморагічні захворювання
збільшується — у 2—6 разів порівняно з нормою. Кількість мегакаріоцитів не зменшена, а підвищена. Дуже велика кількість цих клітин (особливо молодих форм) неактивна, оскільки вони швидко відщеплюють тромбоцити.
При Імунних тромбоцитопеніях тромбоцити руйнують антитіла. У дітей частіше зустрічаються гетероімунні форми тромбоцитопеній. Вони зумовлені порушенням антигенної структури тромбоцитів під впливом вірусу або появою нового антигену чи гаптену.
ТрансімуннІ тромбоцитопенії характеризуються тим, що автоантитіла матері, яка хворіла на автоімунну тромбоцитопенію, проходять крізь плаценту і спричинюють тромбоцитопенію у дитини.
При ізоімунних, або алоімунних, тромбоцитопеніях руйнування тромбоцитів зумовлене несумісністю за однією з групових систем крові або трансфузією реципієнту чужих тромбоцитів за наявності до них антитіл чи проникненням антитіл до організму дитини від матері, яка була імунізована антигеном, що був відсутній у неї, але існував у дитини.
У дорослих частіше зустрічаються автоімунні варіанти, при яких антитіла виробляються до власного незміненого антигену, та симптоматичні форми тромбоцитопеній. Останні можуть виникати внаслідок підвищеного споживання тромбоцитів, їх перерозподілу (наприклад, при шоковому стані, коли тромбоцити затримуються в судинах черевної порожнини), токсичного впливу деяких лікарських засобів, хімікатів, радіації, а також при інфекційних хворобах (сепсис, токсоплазмоз, туберкульоз, тиф) та як ускладнення, що розвиваються після щеплень.
Тромбоцитопенії зустрічаються при мегалобластній анемії, гемобластозах, метастазах пухлин у кістковий мозок, ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку. Вони можуть бути зумовлені дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові, дефіцитом заліза, хронічним алкоголізмом, тривалим уживанням естрогенів.
Ідіопатична тромбоцитопенія на пурпура (ІТП), за даними багатьох авторів, є автоімунним процесом. Її ще називають хворобою Верльгофа.
Клініка. Виділяють 2 форми захворювання: гостру, яка
773
Хвороби крові
спостерігається частіше в дітей, і хронічну — захворювання, на яке хворіють дорослі.
Хронічній формі ІТП притаманні всі риси автоімунного процесу. Найхарактернішою особливістю хвороби Верльгофа є кровотечі зі слизових оболонок, особливо носа. Шкірні крововиливи мають вигляд екхімозів, синців різного розміру. Частіше бувають на тулубі, кінцівках, у місцях ін’єкцій.
У жінок схильність до кровотеч з геніталій пояснюється зменшенням кількості тромбоцитів у менструальний період на 30—50 % порівняно з нормою, що спостерігається навіть у здорових жінок. У хворих на ІТП у менструальний період тромбоцити практично не виявляються і термін кровотечі значно подовжується. Шлунково-кишкові кровотечі, гематурія, кровохаркання трапляються рідко. В аналізах крові патогномонічним синдромом є тромбоцитопенія. У зв'язку з кровотечами розвивається лейкоцитоз (з нейтрофільозом та юними формами). Анемія постгеморагічна, як правило, нормохромна.
Значно порушується ретракція кров'яного згустка, часто він повністю втрачає здатність до ретракції. Кровотеча триває 10 хв і більше (при нормі 2—3 хв). Згортання крові сповільнюється через дефіцит тромбопластичного фактора. Зменшується вміст серотоніну (норма 0,02—0,08 мг). У кістковому мозку збільшується кількість мегакаріоцитів. У разі загострення хвороби кількість їх зменшується, аж до повного зникнення. Іноді спостерігається збільшення червоного паростка, що може бути зумовлено кровотечею.
Лікування. Застосування глюкокортикоїдів є патогенетичною терапією. Напочатку їх призначають у дозі 1 мг/кг. У важких випадках дозу підвищують у 1,5—2 рази. Проводять пульс-терапію преднізолоном (по 15—20 мг/кг протягом 3 днів). Якщо при зниженні дози настає рецидив захворювання, показана спленектомія чи імунодепресивна терапія (циклофосфан, метотрексат, меркаптопурин, імуран).
Симптоматична терапія включає призначення місцевих та загальних гемостатичних препаратів (дицинон, доксилек, памба, етамзилат, літію карбонат та ін.).
Переливання тромбоцитів не показане.
Еритроцитну масу переливають хворим, в яких вміст гемоглобіну менший за 70 г/л.
774
Геморагічні захворювання
Гемофілія
Гемофілія належить до групи природжених коагулопатій. Розвивається переважно в чоловіків, однак описано поодинокі випадки гемофілії й у жінок. У середині XIX ст. А. А. Шмідт довів, що в основі захворювання лежить значне сповільнення згортання крові. Тривалий час гемофілію розглядали як єдину нозологічну форму. Нині виділяють кілька форм захворювання.
Приблизно 96 % коагулопатій припадає на такі форми захворювання:
1) дефіцит VIII фактора — гемофілія А (68—78 %); 2) дефіцит ЇХ фактора (хвороба Крістмаса) — гемофілія В (8—15 %); 3) дефіцит XI фактора — гемофілія С (1—2 %).
Усі інші форми зустрічаються дуже рідко.
Гемофілія А зумовлена дефіцитом VIII фактора — антиге-мофільного глобуліну, що складається з кількох компонентів: коагулянтної частини (УПІк), фактора Віллєбранда (VIII фВ) та антигену, що пов’язаний з фактором VIII: АГ і є білковою антигенною частиною фактора Віллєбранда. При гемофілії А різко знижується рівень компоненту УПІк, при цьому рівень компонентів VIII фВ і VIII: АГ залишається в межах норми. У практиці гематолога трапляються інгібіторнІ форми гемофілії А, що зумовлені виробленням антитіл, які інгібують VIII фактор, а точніше, компонент УПІк. Гемофілія А є класичним спадковим захворюванням, яке передається за рецесивним типом, зчепленим з Х-хромосомою.
Ген гемофілії А розташований на Х-хромосомі. Жінки мають набір статевих хромосом, що складається з двох Х-хро-мосом. Тому в жінок-кондукторів, які є гетерозиготними носіями ознаки (XX), як правило, клінічні прояви захворювання не виникають через коригувальний вплив нормальної Х-хромосоми. За правилами успадковування гена, зчепленого з Х-хромосомою, її успадковують усі дочки, які самі на гемофілію не хворіють, а стають носіями патологічної хромосоми і передають захворювання половині своїх синів. Дуже рідко можливе народження дочки, хворої на гемофілію, від матері-носія та батька, хворого на гемофілію, коли від обох батьків успадковується по Х-хромосомі.
775
Хвороби крові
Виділяють 4 форми гемофілії А: важку, середньої важкості, легку та приховану.
Важка форма гемофілії А характеризується ранньою появою кровоточивості, геморагічного синдрому з частими посттравматичними і спонтанними крововиливами в суглоби та внутрішні органи. Рівень VIII фактора в крові хворих становить від 1 до З % при нормі 60—200 %. Важкість геморагічних проявів чітко корелює зі ступенем дефіциту VIII фактора, рівень якого в окремих сім’ях, де є хворі на гемофілію, «запрограмований». Якщо рівень VIII фактора складає від 0 до 1	— це дуже важка фор-
ма гемофілії. Від 2 до 5 % — середньої важкості, понад 5 % — легка форма гемофілії.
Що легший перебіг гемофілії, то пізніше з'являються важкі геморагії і розпізнається хвороба, хоча випадкові травми спричинюють значні кровотечі навіть при легкій її формі. Гострі гемартрози з’являються тим раніше, чим важча гемофілія, при дуже важких формах — у 2—3-річному віці. Перші крововиливи створюють сприятливі умови для повторних геморагій у той самий суглоб. Найчастіше уражуються колінні, ліктьові, гомілково-стопні суглоби, згодом — плечові та ін. Дуже рідко спостерігаються крововиливи в дрібні суглоби. Залежно від віку й важкості захворювання уражуються від одного до 8— 12 суглобів. Нерідко у віці до 15—20 років хворі стають інвалідами. Крім того, у хворих на гемофілію часто виникають гематоми, які поступово збільшуються й досягають дуже великих розмірів, уміщуючи від 0,5 до 3 л крові і більше.
Ще одним грізним симптомом гемофілії є ниркові кровотечі, які спостерігаються в 14—30 % хворих.
Профузні шлунково-кишкові кровотечі можуть бути спонтанними, зумовленими вживанням деяких ліків, що спричинюють ерозії слизової оболонки шлунка. Кровотечі часто виникають у виразці шлунка та дванадцятипалої кишки.
Характерний прояв гемофілії — небезпечні для життя кровотечі, що розвиваються при травмах та під час операцій.
Гемофілія В (хвороба Крістмаса) — спадковий геморагічний діатез, зумовлений дефіцитом IX фактора (плазмового компонента тромбопластину).
Захворювання успадковується за рецесивним типом, зчеплене з Х-хромосомою. Але структурний ген IX фактора роз
776
Геморагічні захворювання
ташований на другому кінці цієї хромосоми. Мутації цього гена бувають у 7-10 разів рідше, ніж гена VIII фактора, а хворобу КрІстмаса виявляють у 8—15 % хворих на гемофілію.
Клініка. За симптоматикою, важкістю перебігу та ускладненнями гемофілія В не відрізняється від гемофілії А. Точний діагноз грунтується на результатах лабораторних досліджень.
Гемофілія С — спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом XI фактора — плазмовим попередником тромбопластину. Захворювання успадковується за автосомним типом, а тому на нього хворіють І чоловіки, і жінки. Одні автори вважають, що хвороба передається домінантно з неповною експресією патологічного гена, інші відносять її до захворювань з неповним рецесивним успадковуванням.
Кл І н і к а. Виділяють латентну, малу і виражену форми хвороби. При латентній, яка зустрічається частіше за Інші, кровотечі виникають дуже рідко і лише при великих травмах і під час хірургічних втручань. У хворих з малою, або легкою, формою спонтанна кровоточивість мінімальна або її немає, але закономірно виникає при травмах І під час хірургічних втручань.
Для вираженої форми характерні помірна спонтанна кровоточивість (носові кровотечі, поява синців тощо) і тривалі масивні кровотечі, що розвиваються під час хірургічних втручань. Дуже рідко спостерігаються гематоми і гострі гемартрози. Дуже рідко виникають післяпологові кровотечі.
Діагностика. Гемофілію слід запідозрити за наявності кровоточивості, гематом та уражень опорно-рухового апарату. Попередній діагноз гемофілії встановлюють у разі виявлення гІпокоагуляції в таких пробах, як визначення парціального тром бо пласти нового терміну з кефаліном та АКТ. Характерні подовження загального часу згортання крові, зменшення вживання протромбіну.
Диференціацію дефіциту різних факторів згортання крові і визначення виду гемофілії проводять за допомогою таких ко-рекційних проб;
тест генерацій тромбопластину за Біггсом — Дугласом — Макфарленом;
тест утворення тромбіну;
корекційні проби на базі автокоагуля цій ного тесту за Бар-каганом (№ 3).
777
Хвороби крові
Крім цього, враховують дані лабораторних та клінічних досліджень (зокрема, загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, біохімічні, імунологічні та інші показники). Завершує діагностику визначення дефіцитного фактора.
Лікування. Основний метод лікування гемофілії А — за-місна терапія. Разова доза антигемофільної плазми становить 10—15 мл/кг і добова — 30—50 мл/кг.
Кріопреципітат — білковий концентрат, що містить VIII фактор, фактор Віллєбранда, фібриноген І XIII фактор. Цей препарат уводять у дозі 10—30 ОД/кг. Ця доза може бути збільшена до 40—60 ОД/кг. При великих травмах, макроіематурії, кровотечі з травного каналу кріопреципітат уводять у дозі 60—100 ОД на 1 кг маси тіла на добу. Останнім часом застосовують концентрати VIII фактора; профілат (США), кріофактор (Іспанія), кріобумен (Австрія), гемофіл (США), факторейт (Франція), моноклейт (США). Усі препарати вводять внутрішньовенно, тільки струминно в концентрованому вигляді.
При ниркових кровотечах призначають преднізолон, починаючи з дози 1—2 мг/кг з поступовим її зниженням.
Анаболічні гормони (по 600 мг на добу) зменшують кровоточивість при гемофілії А і В.
При гемартрозах у гострий період необхідна іммобілізація суглоба у фізіологічному положенні протягом 2—5 днів. У подальшому дуже обережно застосовують лікувальну фізкультуру для запобігання розвитку анкілозу.
Застосовують місцеве лікування — аплікації гемостатичної губки з тромбіном або тромбо пластиком, колагенової гемостатичної губки з тромбіном, фібри нової плівки з тромбіном та ін.
При гемофілії В проводять вливання свіжозамороженої плазми в дозі 15—20 мл/кг. Наступні щоденні трансфузії плазми підтримують концентрацію IX фактора в межах 14—17 %. Незначним кровотечам (унаслідок екстракції зубів) можна запобігти, призначивши амінокапронову кислоту в дозі 0,1— 0,15 г/кг. При гематурії разом з концентратом ЇХ фактора призначають глюкокортикоїди.
При гемофілії С показані трансфузії свіжозамороженої або сухої плазми. Струминні трансфузії в дозі 4—5 мл/кг підвищують рівень XI фактора на 10 %, а в дозі 9—10 мл/кг — на 20 %. З неспецифічних методів лікування з успіхом застосовують амінокапронову кислоту в дозі 0,2 г/кг.
778
Лейкози та лїмфоми
ЛЕЙКОЗИ ТА ЛІМФОМИ
Гострий лейкоз
Гострий лейкоз характеризується аберантною диференціацією і проліферацією злоякісно трансформованих ге-мопоетичних стовбурових бластних клітин. Бластні клітини акумулюються в кістковому мозку. Унаслідок їх розростання й накопичення витісняються клітини нормального кровотворення, що зумовлює появу таких симптомів, як анемія різної вираженості, нейтропенія, тромбоцитопенія та інфільтрація тканин. До пухлинного процесу можуть залучатися будь-які органи та системи, але найчастіше уражуються лімфатичні вузли, печінка, селезінка, ЦНС та шкіра.
Класифікація гострих лейкозів традиційно базується на морфологічних та цитохімічних характеристиках. Однак останні досягнення в імунології, молекулярній біології та цитогенетиці значною мірою змінили наші уявлення про роль біологічних маркерів, за допомогою яких можна відрізнити нормальні ге-мопоетичні клітини від їх лейкозних аналогів. Такі технології надзвичайно розширили наші уявлення про диференціацію лейкоцитів і клітинне походження гострих лейкозів. Окрім того, вони дозволили більш точно класифікувати злоякісний клон як мієлоїдний, В- чи Т-лімфоїдний або біфенотиповий.
Встановлено зв’язок певних хромосомних аномалій із специфічними морфологічними підтипами гострих лейкозів. Доведено, що генетичні зміни відіграють основну роль у трансформації нормальних клітин у злоякісні. Ідентифіковано цілу низку хромосомних змін, які дозволяють прогнозувати реакції на хіміотерапію і виживання хворих.
Морфологічна класифікація. Традиційна класифікація гострих лейкозів базується на морфологічних характеристиках КЛІТИН, що домінують у популяції кісткового мозку, їх зіставляють з нормальними аналогами. Назва форм гострого лейкозу походить від назв нормальних попередників пухлинних клітин — мієлобластів, лімфобластів, еритробластів та ін. У 1976 р. гематологи Франції, СНІ А та Великої Британії розробили класифікацію гострих лейкозів (ТАВ) за морфологічними ознаками клітин. У 1980 р. в неї були внесені деякі уточнення та нові діагностичні методики.
779
Хвороби крові
Гострий лімфобластний лейкоз. РАВ-класифікацій на система описує 3 підтипи гострого лімфобластного лейкозу — ГЛЛ <Ь1, Ь2, ЬЗ), які визначаються за індивідуальними цитологічними ознаками, такими як розмір клітин, характер ядерного хроматину, форма ядра та ядерець, Інтенсивність базофілії цитоплазми.
Підтип Ь1 виявляють більш ніж у 80 % дітей, які хворіють на ГЛЛ, і у близько ЗО % дорослих пацієнтів. Складається з малих лімфоцитів. Ядерця часто не візуалізуються. Цитоплазма дуже мала і звичайно помірно базофільна.
У дорослих найчастіше зустрічається підтип Ь2. Ці клітини крупніші, ніж клітини підтипу П, і часто неоднакові за розміром. Форма ядра також неправильна, ядерця чіткіше виражені, ніж ядерця клітин підтипу ІЛ. Кількість цитоплазми та її базофілія варіюють.
Підтип ЬЗ зустрічається в 3—4 % дітей та дорослих. За морфологічними ознаками він ідентичний пухлинним клітинам злоякісної лімфоми Беркітта. Клітини досить великих розмірів, мономорфні, з ніжною структурою хроматину і правильною формою ядра. Ядерця чітко виражені. Цитоплазма помірно широка, базофільна.
За спрощеною схемою враховують три класичні ознаки популяції бластних клітин: 1) ядерно-цитоплазматичне співвідношення; 2) наявність ядерець; 3) наявність чи відсутність ядерної мембрани.
Розмір клітин має значення тільки тоді, коли понад 50 % бластів є великими.
Бластні клітини при ГЛЛ мають характерні ознаки. Реакція на мієлопероксидазу та ліпіди (із Суданом чорним В) негативна. РА8-реакція в лімфобластах підтипів Ь1 і Ь2 позитивна. Може бути також позитивною реакція на кислу фосфатазу та кислу неспецифічну есте разу в Т-лІмфобластах. У більше ніж 90 % випадків бластні клітини містять фермент ТсП (термінальна дезоксинуклеотидилтрансфераза).
Гострий мієлоїдний лейкоз. Бластні клітини хворих на гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ) більших розмірів, ніж лімфо-бласти. Вони вирізняються більшою гетерогенністю щодо розміру та форми. Цитоплазма велика, містить цитоплазматичні гранули: азурофільні, аномальні лізосомальні гранули,
780
Лейкози та лімфами
палички Ауера. Діагноз ГМЛ встановлюють хворим, в яких понад ЗО % усіх ядровмісних клітин кісткового мозку є бла-стними клітинами. Згідно з ЕАВ-класифікацією, розрізняють 8 варіантів ГМЛ, які включають 3 типи (МІ, М2 і МЗ) з переважно гранулоцитарною диференціацією, 2 типи (М4 і М5), що мають моноцитарних попередників, і тип М6 з високим вмістом еритробластів. М7 — мегакаріобластний варіант, який зустрічається дуже рідко.
Окрім того, у ГАВ-класифікації описано форму ГМЛ з мінімальною мієлоїдною диференціацією — МО, яку не можна визначити тільки за морфологічними та цитохімічними ознаками. Цю форму ГМЛ виявляють за допомогою імуногістохіміч-ного дослідження. Бластні клітини не містять мієлопероксида-зи, але експресують поверхневі мієлоїдні антигени.
Імунологія гострого лейкозу. Близько 80 % захворювань на ГЛЛ виникає з клітин В-ряду. У більшості випадків клітини експресують антигени ГЛЛ «загального типу», або САЬЬА, що визначений як СОЮ. Такі клітини експресують також інші В-клітинні диференційовані антигени (СО19 і СТ)20). У них також відбувається реаранжування важких і (або) легких ланцюгів імуноглобулінів.
Клітини з антигенами СШО поділяють на 2 групи за наявністю 1§6. У більшості випадків ці клітини не експресують І§С, і їх називають ранніми В-клітинами-попередниками. Близько 20 % клітин експресують І§О, і їх визначають як пре-В-ГЛЛ. Експресія поверхневих імуноглобулінів спостерігається тільки у 2—5 % випадків ГЛЛ (зрілі В-клітиннІ ГЛЛ). Як правило, клітини мають морфологію ЕАВ-ЬЗ.
Від 15 до 20 % ГЛЛ виникає з Т-клітин. Вони експресують такі Т-клІтинні антигени, як СО5, СО7 і СОЮ.
Класифікація Т-ГЛЛ на типи з ранніх, проміжних або зрілих тимоцитів базується на експресії різних Т-клітинних диференційованих антигенів. Дуже рідко ГЛЛ не має ознак В-або Т-клітин. Це нуль-клітинний ГЛЛ.
ГМЛ досі імунологічно не ідентифікований. При імунофе-нотипуванні мієлоїдних форм гострого лейкозу найчастіше використовують моноклональнІ антитіла (МКАТ) до антигенів СОНЬ, СОІЗ. СИ14, СО15, СОЗЗ, СЦ34, СО41, СО42 і СО61, а також до глікофорину А, Іа-подібного (НЬА-О В) антигену.
781
Хвороби крові
Але серед великої серії МКАТ, на превеликий жаль, поки що немає лейкозоспецифічних антитіл або тих, що реагують з ранніми клітинами-попередниками.
Експресія певних антигенів, таких як СО34 — маркера ранніх стовбурових клітин, СОЗЗ, який виявлено на поверхневих мембранах бластних клітин у 80 % хворих з різними формами ГМЛ, та СО13, який експресується в цитоплазмі мієлобластів раніше, ніж на поверхневих мембранах, має важливе діагностичне та прогностичне значення.
Згідно з класифікацією ЕОІЬ, гострі лейкози поділяють на 4 групи: ГЛЛ, ГМЛ, біфенотипові гострі лейкози та недифе-ренційовані гострі лейкози:
Імунологічна класифікація гострих лейкозів
Гострі лімфобластні лейкози:
І. В-лінійні;
8-І (про-В)-ГЛЛ: СР19+ і (або) СР79а+ І (або) цит. СО22+;
В-П (согптоп)-ГЛЛ; СОІО+;
В-ІП (пре-В)-ГЛЛ: цит. 1§М+;
В-17 (зрілий-В)-ГЛЛ: цитоплазматичні та поверхневі х і А.-легкі ланцюги І§+.
II. Т-лінійні:
Т-1 (про-Т)-ГЛЛ: СО7+, цит. СОЗ+;
Т-И (пре-Т)-ГЛЛ: СО2+ і (або) СО5+ і (або) СО8+ цит. СОЗ+, СО7+;
Т-І1І (кортикальний Т)-ГЛЛ; СВЗ+, СВ1а+, СВ7+, СО5+, СО4/8;
Т-ІУ (зріли й-Т)-ГЛЛ: $СОЗ+, СО2, СО5, СО7, СО4 або СО8;
Т-а/р і 7/3:	анти-ТСК аф +;
анти-ТСК у/8.
ПІ. ГЛЛ з експресією одного або двох мієлоїдних маркерів:
/. Гострі мієлоїдні лейкози: місломоноцитарний, еритроїдний, мега-каріоцитарний, низькодиференцінований мієлоїдний, ТдТ+ГМЛ, ГМЛ з експресією одного або двох лімфоїдних маркерів.
2. Біфенотипові гострі лейкози.
3. НедиференцІйовані гострі лейкози.
Цитогенетика гострого лейкозу. При гострому лейкозі виникають цитогенетичні аномалії. Цитогенетичний аналіз дав багато важливого для детальної класифікації гострого лейкозу. Описано синдроми, при яких певні хромосомні аномалії корелюють зі специфічним морфологічним підтипом гострого лейкозу та клінічною картиною. Цитогенетичні дослідження розширили наші уявлення про лейкозоге-нез. Ретельний аналіз дозволив Ідентифікувати низку генів,
782
Лейкози та лімфами
які відіграють основну роль у розвитку гострого лейкозу. Структурні зміни хромосом можуть призвести до активації онкогенів, порушення клітинної регуляції і ВІДПОВІДНО до злоякісної трансформації.
Загальні клінічні ознаки гострих лейкозів.Захворювання не проявляється клінічно аж до розвитку органних порушень, зумовлених пухлинними розростаннями. Діагноз гострого лейкозу може бути встановлений тільки в разі виявлення бластних клітин у крові та кістковому мозку.
У хворого на гострий лейкоз з’являються такі симптоми, як адинамія, блідість шкіри та слизових оболонок, гарячка, тахікардія, біль у кістках. Можливі петехії або дуже великі крововиливи, носові та маткові кровотечі, кровоточивість ясен, геморагії на слизових оболонках ротової порожнини. Гарячка може бути зумовлена лейкемічним процесом або інфекцією. Збільшення лімфатичних вузлів не характерне для дорослих, цей симптом частіше зустрічається в дітей (при лімфоїдних формах захворювання). Селезінка збільшується в 60—75 % дітей, частіше при ГЛЛ. У разі рецидиву в термінальній стадії можна виявити лейкозні розростання (лейкеміди) у будь-яких органах і системах при всіх формах гострого лейкозу. Най-типовішими вогнищами інфільтрації є лімфатичні вузли, селезінка, печінка, мозкові оболонки (нейролейкоз), шкіра (лейкеміди), легені (лейкозний пневмоніт), яєчка. Клінічний перебіг ГЛЛ і ГМЛ має деякі відмінності.
Клінічні особливості ГМЛ. Середній вік хворого становить приблизно 60 років. Чоловіки й жінки хворіють однаково часто. Приблизно в 1/3 хворих розвивається виражений геморагічний синдром. У 25 % випадків приєднуються інфекції. У 50 % хворих на монобластний лейкоз спостерігаються лімфа -денопатія, гіпертрофія ясен та Інфільтрація бластами шкіри. Сплено- і гепатомегалію виявляють менш ніж у 25 % хворих.
При ГМЛ інфільтрація бластами не обмежується кістковим мозком, а може спостерігатися в будь-яких органах. Це спричинює різні метаболічні ускладнення. При ГМЛ можуть розвиватися солідні пухлини, так звані гранулоцитарні саркоми. Найчастіше уражуються шкіра, кістки (особливо груднина, ребра та орбіта), але гранулоцитарні саркоми можуть локалізуватися в будь-яких інших органах.
783
Хвороби крові
Порушення дихання у хворих на ГМЛ часто зумовлено інфекцією. Але у хворих з великою кількістю циркулюючих бластних клітин (понад 100 000 в 1 мл) можливий розвиток вираженого диспное та гіпоксемії. Це відбувається внаслідок лейкостазу в капілярах легень. Дисфункції серця спричинюються анемією. Геморагії на сітківці ока часто розвиваються внаслідок тромбоцитопенії.
Ураження ЦНС І нейропатії при ГМЛ майже не зустрічаються.
Кількість лейкоцитів підвищена в 1/3 хворих, але останнім часом лейкоцитоз понад 100 000 в 1 мл спостерігається менше ніж у 10 % хворих, що можна пояснити ранньою діагностикою гострого лейкозу. У периферичній крові можна виявити деяку кількість бластів. Абсолютна кількість гранулоцитів практично завжди зменшена і в 50 % хворих складає менше ніж 1500 в 1 мл. Часто виявляють помірну анемію. Кількість тромбоцитів у більшості хворих становить менше ніж 100 000 в 1 мл, нерідко — менше ніж 20 000 в 1 мл. Характерною ознакою є деяке підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові, може бути підвищеним рівень ЛДГ.
Клінічні особливості ГЛЛ. Слабість, зменшення маси тіла, гарячка, пітливість уночі в дорослих можуть бути не дуже вираженими. Біль у кістках і суглобах з’являється частіше в дітей. Інфекції і геморагічний синдром спостерігаються в 1/3 хворих. Лімфаденопатія, спленомегалія, гепато-мегалія зустрічаються частіше, ніж при ГМЛ.
На рентгенограмі грудної порожнини виявляють розширення середостіння в 15 % дорослих. Більшість цих хворих є Т-ГЛЛ. Ураження ЦНС спостерігаються в 5—10 % дорослих. Найчастіше уражуються VI І VII пари черепних нервів. Головний біль, нудота та блювання виникають унаслідок інфільтрації твердої мозкової оболони бластами. Підвищується внутрішньочерепний тиск.
Кількість лейкоцитів зменшена в 1/3 хворих, нормальна або помірно збільшена в 1/2 хворих на ГЛЛ, і лише в 16 % хворих виявляють значний лейкоцитоз (понад 100 000 в 1 мл).
Вираженість нейтропенії, анемії та тромбоцитопенії варіює. Типовою є помірна анемія з рівнем НЬ до 80 г/л. Часто (майже в 50 % хворих) спостерігається тромбоцитопенія (до 50 000
784
Лейкози та лімфами
в 1 мл). ШОЕ нерідко значно збільшена, але може бути нормальною.
У клінічному перебігу гострого лейкозу виділяють такі стадії: початкова стадія — визначити її не вдається;
розгорнута стадія захворювання характеризується значним пригніченням нормального кровотворення, високим бласто-зом у кістковому мозку;
повна ремісія — у пунктаті кісткового мозку виявляють не більше ніж 5 % бластних клітин або загальна кількість лім-фощних клітин становить менше ніж 40 %. Екстрамедулярних лейкозних проліфератів немає;
одужання — повна ремісія триває 5 років (безрецидивне 5-річне виживання);
рецидив гострого лейкозу — може бути кістковомозковий або місцевим;
термінальна стадія — поняття умовне, відображує сучасний рівень лікування гострого лейкозу.
Лікування ГЛЛ включає індукцію ремісії, консолідацію (закріплення) ремісії та підтримувальну терапію. Крім того, проводять профілактику нейролейкемії.
Для індукції ремісії використовують схеми поліхіміотерапії, що призначають з урахуванням гістогенезу пухлинної клітини та фази клітинного циклу.
Основними препаратами, що їх використовують при лікуванні ГЛЛ, є вінкристин, Ь-аспарагіназа, даунорубіцин, циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин та тіогуанін. Ці препарати призначають у різних комбінаціях.
Дорослим проводять стандартизовану терапію ГЛЛ (за 4— 6-тижневою схемою). Застосовують 3 препарати: вінкристин, преднізолон і один із протипухлинних антибіотиків (рубомі-цин, даунорубіцин, адріабластин). Ефективність цієї програми підтверджується насамперед найвищою частотою повних ремісій та показниками виживання хворих.
Останнім часом широко використовують так звану протокольну терапію ГЛЛ. У дітей частіше застосовують протокол ВРМ-АЬЬ-90, у дорослих — НоеІ/ег-РгоіосоІ (1989). Можна застосовувати й інші схеми — ВАМП, ЦВАМП, ЦОАП (СНОР), ПОМП, СЦАМП, ЦЛАП. Нині ці схеми можна розглядати як програми 1-го покоління, що становлять в основ-
50 — 2-1923
785
Хвороби крові
йому історичний інтерес, оскільки вони розроблялися та використовувалися в 60—70-х роках. Але з певним обмеженням вони можуть бути використані у хворих літнього віку, в разі неефективності лікування за стандартизованими програмами, а також при важких супутніх захворюваннях.
Наступного дня після діагностичної стернальної пункції проводять діагностичну спинномозкову пункцію, під час якої вводять метотрексат у дозі 12 мг/м2 (не більше ніж 15 мг). У подальшому ендолюмбальне введення метотрексату проводять що два тижні в період індукції ремісії та курсу консолідації.
Профілактику нейролейкемІЇ продовжують з 1-го тижня ремісії (якщо цитоз менше ніж 10 в 1 мкл І немає бластних клітин).
Опромінення голови в сумарній дозі 24 Гр проводять протягом 2,5—3 тиж (по 1,5 Гр за 1 сеанс із двох латеральних полів). Ендолюмбально, починаючи з 3-го дня опромінення, уводять метотрексат (по 12,5 мг/м2 2 рази на тиждень, всього 5 уведень).
Лікування нелімфобластного (мієлоїдного) лейкозу. Для індукції ремісії використовують такі схеми поліхіміотерапії, як «7+3», «5+2», ТАВ-9, НАМ та ін. Застосовують цитозар, рубоміцин (карміноміцин), даунорубіцин, тіогу-анін, амсакрин, мітоксантрон, циклофосфамід.
Для досягнення повної ремісії необхідно провести від 2 до 4—5 курсів поліхіміотерапії. Консолідацію проводять, як правило, за тими самими схемами. Можна призначити 2—3 консолідуючих курси. Інтервал між курсами індукції та консолідації ремісії визначається терміном відновлення кількості гранулоцитів, тромбоцитів (до 1,0  109/л гранулоцитів І 100 • 109/л тромбоцитів).
Підтримувальну терапію призначають через 7—10 днів після закінчення курсу консолідації. Лікування під час ремісії проводять щомісяця. Призначають курси поліхіміотерапії. Великі дози цитозару застосовують при резистентних формах та рецидивах захворювання.
При резистентних формах можна призначати мітоксантрон (препарат антрахінонового ряду) у дозі 10—12 мг/м2 на добу, протягом 5 діб у поєднанні з цитозаром. Етопозид, теніпозид, особливо в комбінації з цитарабіном, рубоміцином, ломусти-
786
Лейкози та лімфолш
ном (ССМІІ), амсакрином (АМ8А) та великими дозами мето-трексату, дають позитивний ефект при рецидивах ГМЛ та резистентних його формах.
Профілактику нейролейкозу в дорослих вважають недоцільною. Усі описані програми пол(хіміотерапії мієлоїдних форм гострого лейкозу можна використовувати при будь-яких варіантах ГМЛ за РАВ-класифікацією, лише з деякими уточненнями. Так, для лікування гострого мієломонобластно-го лейкозу (ГММонЛ) та гострого монобластного лейкозу (ГМонЛ) до стандартних програм додатково включають циклофосфан, УР-І6— 213 (вепезид).
Усі препарати, що застосовуються для лікування ГМЛ, особливо цитостатики, спричинюють багато ускладнень, а ремісії, індуковані ними, нетривалі (більше ніж 1 рік лише у 10 % хворих). Альтернативним та перспективним методом лікування є алогенна або автологічна трансплантація кісткового мозку та периферичних стовбурових клітин.
Симптоматична терапія має дуже велике значення.
Для профілактики інфекційних ускладнень, а також за наявності агранулоцитозу після інтенсивного лікування проводять антибактеріальну терапію в асептичних умовах (у боксі на одне місце) за допомогою антибіотиків широкого спектра дії (аміноглікозиди в поєднанні з ацилуреїдопеніциліном або це-фалоспорини в поєднанні з флюклоксацином). У разі загрози розвитку інвазивного мікозу, особливо спричиненого грибами роду Сагкіісіа. необхідно призначити міконазол. За наявності системної грибкової інфекції показане лікування амфотерици-ном В, дифлюканом. Проводять профілактику та лікування вірусних інфекцій. При Негрек зітріех і Негрея гозіег показаний ацикловір або його аналоги. При системних ЦВМ-інфекціях (наприклад, ЦМВ-пневмонІя, ЦМВ-гепатит) призначають ган-цикловір, цимевен або фоскарнет у комбінації з гіперімунним глобуліном — анти-ЦМВ або зовіраксом. Якщо пневмонія спричинена РпеитосуМіс сагіпі, застосовують котримоксазол у дозі 20 мг/кг на добу та пентамідин у дозі 5 мг/кг на добу у вигляді інфузій протягом 3 год.
За наявності фебрилітету на фоні гранулоцитопенії (незважаючи на адекватну антимікробну терапію) можуть бути використані препарати СМ-СЗР, 6-С8Р та нейпоген.
50*
787
Хвороба крові
Для профілактики гострого синдрому клітинного лізису призначають алопуринол у дозі 10 мг/кг на добу протягом З— 8 днів, уводять 5 % розчин глюкози з ізотонічним розчином натрію хлориду.
Під контролем рН сечі вводять натрію гідрокарбонат (ідеальний рН сечі — 7,0).
Заміщення еритроцитів проводять, якщо вміст НЬ становить менше ніж 70 г/л (але не при гіперлейкоцитозі), а тромбоцитів — якщо їх кількість менше ніж 70 000 в 1 мл.
Якщо рівень фібриногену становить до 2 000 мг/л, застосовують свіжозаморожену плазму (до 30 мл/кг на добу в 3 прийоми).
З огляду на можливе проведення алогенної трансплантації кісткового мозку, бажано опромінювати (мінімальна доза 30 Гр) компоненти крові для профілактики реакції «трансплантат проти хазяїна».
Прогноз. Завдяки застосуванню сучасних програм полі-хіміотерапії, значно збільшилися кількість повних ремісій і тривалість життя хворих. Терапія дає більший ефект у молодому віці. Але прогноз загалом несприятливий.
Хронічні мієлопроліферативні захворювання
ХРОНІЧНИЙ МІЄЛОЛЕЙКОЗ
Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) — це форма нелімфоїдного лейкозу. Розвивається при аномалії гем ©поетичної стовбурової клітини і характеризується специфічними хромосомними аномаліями. У 86—88 % хворих на ХМЛ виявляють (філадельфійську) РН-хромосому, що утворюється внаслідок реци-прокної транслокації хромосом 9-ї і 22-ї пари. Ця хромосома є в усіх клітинах, які проліферують. Це є підтвердженням того, що клітинною «мішенню» хромосомних перебудов є плюрипотентна стовбурова клітина. РІЇ-хромосому вважають аномальною 22-ю хромосомою, що утворюється внаслідок збалансованої транслокації 1(9; 22) І (ц34; йіі). Частка АВЬ протоонкогена на 9-й хромосомі переноситься в регіон (ВСЯ) гена на 22-й хромосомі, внаслідок чого утворюється химерний ген ВСК-АВЬ. Химерний ген експресує білки 190 кб або
788
Лейкози та лімфами
210 кб, які характеризуються підвищеною активністю іиро-зинкінази (порівняно з продуктом нормального гена АВЬ). У 2/3 випадків таке реаранжування гена експресує білок 190 кії. що характерно для ГЛЛ. У 1/3 випадків експресуеться білок 210 кб, характерний для ХМЛ.
Наявність філадельфійської хромосоми, на думку багатьох дослідників, є головним прогностичним фактором при ХМЛ, оскільки доведено, що виживання хворих у групі РЬ1 + у 8 разів перевищує такий показник у групі РЬ'-.
Клональна природа захворювання підтверджується також даними про ізоферментний склад низки ферментів у бластних клітинах.
ХМЛ частіше уражує дорослих віком від ЗО до 60 років, діти хворіють дуже рідко. Захворювання закономірно проходить дві стадії: моноклонову—доброякісну і полі клонову—термінальну, злоякісну. У разі хронічного перебігу ХМЛ хворий може прожити від 1 до 5 років, гострого — до 6 міс.
Клініка. Виділяють початкову, розгорнуту і термінальну стадії ХМЛ. У початковій стадії ХМЛ, коли тільки дуже невелика частина клітин кісткового мозку, що складає патологічний клон, має РЬ1-хромосому, розпізнати хворобу не вдається. Інколи захворювання виявляють випадково під час профілактичного обстеження. Першим симптомом захворювання може бути нейтрофільний лейкоцитоз. У крові виявляють мієлоцити та промієлоцити, при цьому самопочуття хворого нормальне. Захворювання часто діагностують у стадії тотальної генералізації пухлини в кістковому мозку І проліферації пухлинних клітин у печінці та селезінці. Це розгорнута стадія ХМЛ. При збільшенні лейкоцитозу виникає слабість, знижується працездатність. Такі симптоми можуть з'являтися вже при лейкоцитозі 20*109/л — 30-109/л. Збільшується кількість базофілів або еозинофілів, рідко спостерігається ба-зофільно-еозинофільна асоціація. У пунктатах збільшеної селезінки і печінки виявляють мієлоїдні клітини. На певному етапі моноклонова доброякісна пухлина перетворюється на поліклонову та злоякісну, тобто процес переходить у термінальну стадію. Це проявляється раптовою зміною клінічної картини захворювання: швидко збільшується селезінка, з'являються симптоми спленіту, інфаркту селезінки та ін. Останнім
789
Хвороби крові
часом терміни виживання хворих збільшились і в термінальній стадії частіше стали виявляти нейролейкемію, яка нічим не відрізняється від нейролейкемії при гострих лейкозах. Усі ці нові прояви хвороби зумовлені появою нових мутантних субклонів у межах основного пухлинного клону. Вони нездатні до диференціації, але безперервно проліферують. Іноді хвороба дебютує в термінальній стадії. Гематологічні зміни в цій стадії частіше проявляються бластним кризом, а клінічна картина захворювання подібна до такої при гострому лейкозі.
У розгорнутій стадії ХМЛ кількість бластів може досягати 5—10 % (навіть 15 %). Бластний криз характеризується збільшенням вмісту бластів у кістковому мозку, крові та селезінці. У термінальній стадії іноді істотно збільшується кількість базофілів, з'являються навіть бластні форми із зернистістю, як у зрілих базофілів. Важливим проявом хвороби в термінальній стадії є пригнічення нормального кровотворення. Важкий стан хворого зумовлений саме анемією, тромбоцитопенією та гранулоцитопенією.
ТрепанобІоптат характеризується гіперплазією елементів гранулоцитарного ряду за рахунок молодих форм, зменшенням кількості жирової тканини та збільшенням кількості мегакаріоцитів.
Морфоімунолоіічні 1 цитогенетичні ознаки бластних клітин при ХМЛ. Бластні клітини при бластному кризі ХМЛ неоднаковії у більшості випадків вони представлені мієлобластами, іноді — еритробластами, монобластами, мегакаріобластами і лімфобла-стами. Крім того, бластні клітини характеризуються вираженою анаплазією (збільшуються їх діаметр, розмір ядер та ін.).
Виділення мієлоїдного та лімфобластного варіантів бластно-го кризу ХМЛ має велике значення для вибору схем цитоста-тичної терапії. Особливості метаболізму бластних клітин і їх належність до певного клітинного ряду визначають за допомогою цитохімічних методів дослідження (реакції на пероксидазу, хлор-ацетатестеразу та ліпіди, РА8-реакція, реакція на неспецифічну а-нафтилестеразу з інгібітором натрію фториду).
Для диференціації мієлобластного та лімфобластного кризу ХМЛ використовують імунофенотипові методи: за допомогою моноклональних антитіл виявляють мієлоїдні кластери диференціації — С03З, СО34, СР13, СБ14, СО15, СОНЬ,
790
Лейкози та лімфами
НЬАОК, Т1Т, а також лімфощні маркери — СО19,1а (НІА-ОК), поверхневі імуноглобуліни, І§Су, антигени СОЮ І СО7.
У 10—25 % хворих на РЬ'-позитивний ХМЛ виявляють й інші аберації хромосом. Дуже часто бластна фаза супроводжується змінами каріотипу: хромосомні порушення, окрім транслокації РЬ1, спостерігаються у 75—90 % хворих. Найчастіше виявляють трисомію 8;1(17§) і РЬ-публікацію. Ці зміни розглядаються як головний напрямок еволюції каріотипу. Порушення в хромосомах посилюють початкові мутації, кількість яких зростає в період бластної фази ХМЛ.
Прогностичні фактори. Найважливішими прогностичними факторами є кількість лейкоцитів, клітинний склад кісткового мозку, співвідношення мієлоїдних та еритроїдних елементів, рівень цианокобаламіну в сироватці крові, розміри селезінки, наявність клінічних ознак, а також кількість бласт-них клітин. Прогноз погіршується, якщо кількість тромбоцитів становить понад 700 000 в і мл. Прогноз хвороби несприятливий, якщо сумарна кількість базофілів і еозинофілів перевищує 15 %, кількість бластів у кістковому мозку становить більше ніж 5 %, а Р1і1-хромосома поєднується з Іншими аномаліями каріотипу.
Діагностика та диференціальна діагностика. Діагноз ХМЛ встановлюють за наявності у хворого гепатоспле-номегалії та змін у периферичній крові — лейкоцитозу зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, базофільно-еозинофільної асоціації, зменшення вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів, збільшення або зменшення кількості тромбоцитів. ХМЛ найважче диференціювати із сублейкемічним мієлозом (первинний мієлофіброз, остеомієлосклероз). При цій формі мієло-проліферативного захворювання лейкоцитоз крові протягом кількох років зберігається на рівні 10 • 109/л — 30 • 109/л. Дуже часто спостерігається збільшення печінки та селезінки. У трепан обіоптаті виявляють розростання фіброзної тканини, вогнища склерозу, патологічного кісткоутворення, гіперплазію елементів гранулоцитопоезу І велику кількість мегакаріоцитів. Диференціальна діагностика грунтується на даних цитохіміч-них (наприклад, активність лужної фосфатази в гранулоцитах підвищена при сублейкемічному мієлозі І знижена при ХМЛ) і цитогенетичних досліджень (відсутність філадельфійської хро
791
Хвороби крові
мосоми при сублейкемічному мієлозі та наявність хромосомних аномалій при ХМЛ).
Диференціальну діагностику слід проводити також з лейке-моїдними реакціями мієлоїдного типу, що можуть виникати при різних інфекційних захворюваннях (сепсис, пневмонія, туберкульоз), а також при раку будь-якої локалізації, особливо при метастазуванні пухлини в кістковий мозок.
Лікування хворих на ХМЛ звичайно починають після встановлення діагнозу. Препаратом вибору вважають мієло-сан (бусульфан, мілеран). У розгорнутій стадії ХМЛ призначають мієлосан по 2—6 мг на добу. Він діє на стовбурову клітину і може зупинити проліферацію лейкозних клітин. Інші препарати справляють вплив на більш зрілі клітини.
Дозу препаратів вибирають з урахуванням загального стану хворих, розмірів печінки та селезінки, показників периферичної крові. Через 8—12 днів від початку лікування мієлосаном, як правило, спостерігається збільшення кількості лейкоцитів (іноді в 2—3 рази). Але вже через 4—6 тиж їх кількість зменшується, тому дозу препарату не слід збільшувати. При зменшенні кількості лейкоцитів у 2 рази дозу препарату теж треба зменшити в 2 рази.
Крім мієлосану, у розгорнутій стадії ХМЛ широко застосовують мієлобромол — по 125—250 мг на добу або через день, гідроксисечовину — 50 мг/кг маси тіла на добу (у 2—3 прийоми). При високому лейкоцитозі для запобігання урикемїї за 1—2 доби до початку цитостатичної терапії слід призначати алопуринол (по 600—800 мг на добу у 2—3 прийоми).
Позитивний ефект у хронічній фазі ХМЛ може дати застосування а-інтерферонІв (інтрон-А, лаферон, реаферон). Дозу препарату добирають індивідуально. Зазвичай вона становить від З до 6 МО/м2. Більші дози можуть спричинити різні ускладнення (гарячка, втрата апетиту, галюцинації і навіть психози).
Променева терапія. Опромінення селезінки проводять тільки при значному збільшенні органа і резистентності хворого до хіміотерапії. Більшість авторів вважають доцільним проведення трансплантації кісткового мозку (тільки в хронічній фазі ХМЛ) хворим віком до 45—50 років.
Лікування ХМЛ у термінальній стадії спрямоване на знищення бластних клітин, тобто лікування бластного кризу
792
Лейкози та лімфами
ХМЛ практично нічим не відрізняється від такого при гострих лейкозах. При мієлоїдному бластному кризі використовують схеми лікування ГМЛ (наприклад, комбінацію антрациклінів із цитозаром і тіогуаніном). Однак ефективність терапії при бластному кризі ХМЛ невисока. Первинне зменшення кількості бластних клітин у периферичній крові та кістковому мозку Часто супроводжується панцитопенією. Хворий помирає від інфекції або геморагічного синдрому. Після хіміотерапії можливий рецидив бластного кризу.
Цитостатична терапія лімфоїдного бластного кризу подібна до такої при ГЛЛ. Призначають кортикостероїди, вінкристин та антрацикліни. У подальшому використовують Ь-аспа-рагіназу. Для профілактики нейролейкемії вводять метотрексат у спинномозковий канал, а при задовільному соматичному стані хворого проводять опромінення черепа.
Прогноз захворювання несприятливий. Проведення комплексної терапії збільшує тривалість життя хворих.
СУБЛЕЙКЕМІЧНИЙ МІЄЛОЗ
Сублейкемічний мієлоз відносять до захворювань крові пухлинної природи і розглядають у групі мієлопроліфератив-них захворювань. Тобто сублейкемічний мієлоз (мієлофіброз, остеом ієлофіброз, остеом ієлос клероз, остеосклеротичний мієлолейкоз) — це хронічний лейкоз з ураженням кісткового мозку на рівні клітин-попередників мієлопоезу. Захворювання характеризується мієлоїдною метаплазією селезінки та інших органів, фінальним загостренням процесу у вигляді бластного кризу, наявністю злоякісних форм. Але є і принципові відмінності, що відрізняють цю хворобу від лейкозів — це поліморфноклітинний характер вогнищ гетеротопного кровотворення, прогресуючий фіброз кісткового мозку, патологічне кісткоутворення.
Етіологія захворювання невідома. Розвиток мієлофібро-зу пов'язують із впливом токсинів, іонізуючої радіації, вірусів, хіміотерапії. Ризик розвитку мієлофіброзу підвищений в осіб, які мали контакт з розчинниками, бензолом, фарбами.
У хворих на мієлофіброз у 50 % випадків виявляють хромосомні аномалії. Описано трисомії Ід, 8, 9, 21, моносомії 1,
793
Хвороби крові
часткову втрату У1, 7я-, 13ц-, інтерстиціальну делецію 1Ц. Хромосомні аномалії спостерігаються в усіх кровотворних клітинах, але у фібробластах кісткового мозку їх немає. Було встановлено, що кровотворні клітини всіх паростків кровотворення містять ізофермент Г-6-ФДГ, що свідчить про кло-нову природу захворювання. Однак фібробласти кісткового мозку містять два інших ізоферменти, тобто походять із другого клону.
Патогенез ідіопатичного мієлофіброзу остаточно не з'ясовано. Розвиток сублейкемічного мієлозу може бути зумовлений неефективністю мегакаріоцитопоезу, підвищенням концентрації IV фактора тромбоцитів І тромбоцитарного фактора росту, що стимулює проліферацію фібробластів. Сполучна тканина нормального кісткового мозку представлена ретикуліновими волокнами, які синтезуються фібробластами. Ці волокна містять колаген типу І, ПІ, IV і V. Переважають колаген і проколаген типу III. Рівень ферменту, що бере участь у синтезі колагену, у хворих на мієлофіброз підвищений. У кістковому мозку хворих спостерігається посилене відкладання фібронектину, що виробляється фібробластами та ендо-теліальними клітинами.
На думку багатьох дослідників, первинно порушується процес кровотворення на рівні клітин-попередників мієлопоезу, а надмірна проліферація фібробластів під дією ростового фактора, який виробляють мегакаріоцити та тромбоцити, має вторинний характер.
Таким чином, сублейкемічний мієлоз характеризується підвищеною продукцією кровотворних і стромальних клітин (фібробластів І остеобластів).
Клініка. Захворювання характеризується досить тривалим латентним періодом. Зазвичай воно розвивається у віці понад 40 років. Більшість хворих протягом кількох років не помічають ніяких ознак хвороби, і тільки коли розвивається фібромієлопроліферативний процес, що спричинює анемію, зміни в лейкограмі, збільшення печінки та селезінки, стан хворого погіршується, з'являються пітливість, слабість, особливо наприкінці робочого дня, відчуття дискомфорту в черевній порожнині та ін. Найбільш чітким об'єктивним симптомом остеом ієлофіброзу чи остеом ієлосклерозу слід вважати
794
Лейкози та лімфоми
спленомегалію. Збільшення селезінки — перший симптом захворювання, який можна виявити за кілька років до появи гематологічних змін. Нерідко в селезінці виникають інфаркти, що зумовлюють відчуття дискомфорту в черевній порожнині. Збільшення печінки і селезінки пов’язане не ТІЛЬКИ з розвитком у них мієлоїдного кровотворення, а й з розростанням фіброзної тканини, що призводить до цирозу печінки. У 2/3 хворих температура тіла субфебрильна. Під час автоімунних анемічних кризів або при гематологічних загостреннях вона підвищується до 38—39 °С.
У разі прогресування хвороби, особливо при значному збільшенні селезінки, розвиваються нудота, блювання, проноси.
Осалгія спостерігається не дуже часто, але на фоні гарячки та депресії кровотворення цей симптом є прогностично несприятливим, оскільки свідчить про наближення термінальної стадії захворювання або бластного кризу.
Постійною ознакою сублейкемічного мієлозу є анемія, що зумовлена посиленням периферичного гемолізу еритроцитів у значно збільшеній селезінці та неефективним еритропоезом. Виділяють навіть окремий варіант хвороби — анемічний. Часто спостерігаються анемічні кризи. В одних випадках вони виникають спонтанно, в інших — під впливом автоімуно-агресії, алергії та ін. При цьому зменшується кількість гемоглобіну та еритроцитів, збільшується кількість молодих еритроцитів. Гемолітичний синдром при анемічних кризах посилюється.
Унаслідок посиленого гемолізу розвивається гемосидероз кісткового мозку та екстрамедулярних органів кровотворення.
Поряд з анемічною, виділяють еритремія ну (поліцитемічну) форму сублейкемічного мієлозу. Еритроцитоз спостерігається в початковій стадії захворювання, згодом він зникає, а в подальшому все ж таки виникає анемія. Тобто еритремічна фаза триває недовго.
Нерідко першими симптомами захворювання є випадково виявлені гіпертромбоцитоз і виражена патологія мегакаріоци-тарно-тромбоцитарного паростка. Мегакаріоцитарна проліферація є характерною ознакою хвороби. Однак розвиток тром-ботичних ускладнень зумовлений не тільки кількістю, але й «дефектами зберігання» тромбоцитів.
795
Хвороби крові
Захворювання має доброякісний тривалий перебіг, але можливі підгострий та гострий розвиток хвороби. Захворювання проходить ті ж фази, що і хронічний мієлолейкоз. Термінальна фаза характеризується високим бластозом у периферичній крові та кістковому мозку. Бластні клітини представлені мієлобластами, мегакаріобластами, лімфобластами. Хворий помирає від кровотеч та інфекції.
У периферичній крові залежно від стадії розвитку процесу виявляють анемію різної вираженості. Іноді на початку захворювання виявляють збільшення вмісту гемоглобіну І кількості еритроцитів (еритремічна фаза захворювання). Характерним є пойкілоцитоз, але частіше визначаються макроцитарні форми. Можуть зустрічатися мегалоцити, мегалобласти, еритроїдні клітини з ядрами (еритронормобласти — від 2 до 10 на 100 клітин). Як правило, це оксифільні форми, але бувають і більш молоді форми. Частіше анемія не супроводжується ретикуло-цитозом, а наявність його свідчить про гемолітичний компонент. Низький вміст ретикулоцитів вважають прогностично сприятливою ознакою.
Кількість лейкоцитів варіює. Частіше вона перевищує 15-109/л — 20-109/л. У 40—45 % хворих цей показник відповідає нормі. При підгострій та гострій формах мієлофіброзу частіше буває лейкопенія. Виявляють абсолютний нейт-рофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво до метамієлоцитів, мієлоцитів, одиничні промієлоцити. Нерідко спостерігаються базофілія, еозинофілів.
Кількість тромбоцитів може збільшуватись (у початковій стадії) або зменшуватись. У 30 % хворих на мієлофіброз виявляють гіпертромбоцитоз. У клінічній картині захворювання домінують тромботичні ускладнення. Поступово розвивається тромбоцитопенія. Виражена тромбоцитопенія з геморагічними ускладненнями характерна для термінальної стадії сублейкемічного мієлозу. Тромбоцити, незалежно від їх кількості, набувають гігантських, потворних форм. Фрагменти мегакаріоцитів можна виявити у звичайних мазках периферичної крові.
Рівень ціанокобаламіну і глобулінів, що його фіксують, нормальний. У гранулоцитах периферичної крові збільшується вміст лужної фосфатази. Часто спостерігається підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові.
796
Лейкози та лімфами
Під час рентгенологічного дослідження кісток у 65 % хворих виявляють ендостальний склероз, звуження КІСТКОВОМОЗ-кових каналів, остеопорозів та вогнища деструктивного процесу. Під час дослідження трепанобіоптатів спостерігають такі морфологічні зміни: спочатку нерівномірну проліферацію клітин із трьох паростків кровотворення, особливо мегакаріоцитів (1 стадія); потім поступово приєднуються мієлофіброз (II стадія) та остеосклероз (III—IV стадії) з гіпоклітин-ним кістковим мозком.
Гігантські мегакаріоцити атипові. Спостерігається ретикуліновий мієлофіброз, у подальшому з’являються вогища грубоволокнистого колагенового мієлофіброзу, які порушують архітектоніку кісткового мозку.
Серед тяжів сполучної тканини залишаються вогнища ге-мопоезу, в яких переважають мегакаріоцити. У стадії утворення остеоїдної кістки різко збільшується кількість трабекул, з’являються вогнища жирового переродження.
У селезінці та печінці виявляють кровотворення з трьох паростків, що локалізується в синусах, та такі самі, як у кістковому мозку, вогнища фіброзу. Збільшується кількість макрофагів, переважають елементи еритропоезу.
Діагностика та диференціальна діагностика. Діагноз встановлюють, враховуючи клініку захворювання, дані аналізу крові та біохімічних досліджень. Вирішальне значення мають дані трепанобіопсії. Диференціальну діагностику проводять із хронічною стадією хронічного мієлолейкозу та еритремією.
На відміну від сублейкемічного мієлозу, при хронічному мієлолейкозі виявляють Ріп-хромосому. При хронічному мієлолейкозі знижена активність лужної фосфатази, а при сублей-кемічному мієлозі активність підвищена або відповідає нормі.
Рівень ціан ©кобаламіну, який підвищений при хронічному мієлолейкозі, при сублейкемічному мієлозі нормальний або навіть зменшений.
Від еритремії сублейкемічний мієлоз відрізняється дуже короткою еритремічною фазою. Вирішальне значення мають дані трепанобіопсії.
Лікування. У початковій стадії захворювання лікування не проводять. Цитостатичну терапію застосовують дуже обережно. Дози препаратів менші за ті, що використовують при хронічному мієлолейкозі. Лікування починають при збіль
797
Хвороби крові
шенні лейкоцитозу та високому тромбоцитозі (в еритремічній фазі захворювання та за наявності бластного кризу).
Мієлосан (бусульфан) призначають по 2—4 мг на добу, мієлобромол — по 125—250 мг на добу, гідроксисечови ну — по 80 мг/кг І раз на 3 доби. Цитостатики застосовують у комплексі з глюкокортикоїдами. Преднізолон призначають по 20— 60 мг на добу. При тромбоцитозі та лейкоцитозі призначають інтерферон у дозі З МО на добу під контролем показників крові.
При панцитопенії, особливо при вираженій анемії, зумовленій неефективним еритропоезом, призначають глюкокортикоїди в невисоких дозах (по 20—30 мг на добу) протягом 2— З міс. Застосовують анаболічні гормони: метандростенолон — по 20—40 мг на добу протягом 2—3 міс, або ретаболіл — по 50 мг на добу (1 раз на 2 тиж протягом 2—3 міс), або андрогени — тестостерону пропіонат — по 300—600 мг 1 раз на тиждень — протягом 3—6 міс, метилтестостерон — по 150—200 мг на добу. Якщо вміст гемоглобіну становить до 70—80 г/л, проводять трансфузії еритроцити ої маси або відмитих еритроцитів.
Променева терапія в початкових стадіях захворювання не рекомендується. При спленомегалії без панцитопенії проводять опромінення в дозі 0,5—1 Гр на сеанс (до 7 Гр на курс). Водночас уводять преднізолон.
Спленектомію проводять за показаннями (за наявності загрози розриву селезінки, при інфаркті селезінки, важких гемолітичних кризах).
Прогноз, як правило, несприятливий.
ЕРИТРЕМІЯ
Справжня поліцитемія (хвороба Вакеза) уперше була описана Вакезом у 1892 р. Еритремію відносять до захворювань крові пухлинної природи і розглядають у групі хронічних мієлопроліферативних захворювань. Тобто це хронічний лейкоз, що характеризується ураженням мієлопоезу на рівні клітин-попередників та необмеженою проліферацією усіх клітин 4 паростків кісткового мозку, особливо червоного. Хворіють особи віком понад 50 років, переважно чоловіки.
798
Лейкози та лімфома
Клонове походження основного клітинного субстрату пухлини при еритремії доведено цитогенетичними дослідженнями. Порушення каріотипу виявлено в групі хромосом С і Р.
Незважаючи на збільшення маси еритроцитів, проліфератив-на активність їх попередників при еритремії знижена. Доведено, що в крові хворих на еритремію міститься фактор, який своїми властивостями відрізняється від еритропоетину. Під дією цього фактора збільшується кількість еритропоетинчутливих клітин, що зумовлює розширення пулу цих елементів.
В еритроцитах порушується енергетичний обмін: підвищення активності Г-6-ФДГ сприяє зниженню осмотичної резистентності еритроцитів та зменшенню тривалості їх життя в разі прогресування процесу.
Клініка. Симптоми захворювання зумовлені збільшенням об’єму крові з уповільненим кровотоком унаслідок підвищення в’язкості крові. Еритремія розвивається поступово, іноді хворого госпіталізують після появи таких ускладнень, як тромбоз або кровотеча.
За класифікацією А. В. Демидової виділяють 3 стадії захворювання:
І —початкова, що триває 5 років і більше. Спостерігається помірна плетора, селезінка не визначається. У крові переважає помірний еритроцитоз. У кістковому мозку виявляють панміє-лоз. Перебіг хвороби малосимптомннй, але тромботичні ускладнення можливі і на цій стадії;
ПА — еритремічна, або розгорнута, для якої не характерна мієлоїдна метаплазія селезінки. Тривалість цієї стадії складає 10—15 років і навіть більше. Стан хворих частіше змінений. Виявляють плетору, гепатоспленомегалію, тромбози артерій та вен. Геморагічні ускладнення в цій стадії спостерігаються частіше, ніж у І стадії. У крові спостерігаються еритроци-темія, тромбоцитоз або панмієлоз і нейтрофільоз, збільшення кількості базофілів. У кістковому мозку спостерігається тотальна трипаросткова гіперплазія з мегакаріоцитозом, можливий колагеновий мієлофіброз;
ПБ — це еритремічна стадія, але з метаплазією селезінки. Спостерігаються такі самі симптоми, як у ПА стадії. У крові — панцитоз з лейкоцитозом понад 15 -109/л. Характерні рецидиви тромботичних ускладнень;
799
Хвороби крові
ПІ — анемічна. Можуть розвиватись анемічний та тромбо-цитопенічний синдроми, навіть панцитопенія. У кістковому мозку — мієлофіброз. Мієлопоез в одних випадках збережений, в Інших — редукований. Завдяки сучасним методам терапії тривалість життя хворих наближається до популяційної.
Захворювання розвивається повільно. Хворі скаржаться на слабість, головний біль, шум у вухах, затерплість та біль у кінчиках пальців. Це симптоми, зумовлені порушеннями мікроцир-куляції. Розвиваються тромбози великих артерій, інфаркти міокарда, тромботичні Інсульти та тромбофлебіти.
Привертає до себе увагу вишнево-червоний колір шкіри та слизових оболонок (із синім відтінком). АТ частіше підвищений. Збільшення печінки спостерігається в 70 % хворих на еритремію. Воно зумовлено підвищеним кровонаповненням, мієлоїдною метаплазією, розростанням сполучної тканини. Спленомегалію виявляють у 80 90 % хворих. Біль у селезінці виникає при інфарктах та периспленіті.
Кількість еритроцитів збільшена до 6-1012/л — 10-1012/л, вміст гемоглобіну в чоловіків становить понад 170—180 г/л, у жінок — понад 155 г/л. Зростає показник гематокриту (до 60— 80 %). Еритроцити мають звичайний вигляд, можливі анізо-цитоз і поліхроматофілія. Іноді виявляють базофільну зернистість, нормобласти. Кількість ретикулоцитів збільшується тільки після кровотеч або кровопускання. Лейкоцитоз, як правило перевищує 12 •!(Р/л. спостерігається зсув лейкоцитарної формули до метамієлоцитів. Кількість тромбоцитів — понад 400  ИР/л. В’язкість крові перевищує нормальну в 5— 8 разів. ШОЕ значно зменшена. У кістковому мозку виявляють трипаросткову гіперплазію клітин зі зменшенням вмісту жирової тканини. Характерним є збільшення кількості елементів еритроїдного ряду і мегакаріоцитів, у тому числі незрілих, потворних та гігантських форм. Гранулоцити перебувають у різних стадіях дозрівання. Трепанобіопсія кісткового мозку дає можливість виявити мієлофіброз, частіше ретикуліновий фіброз, але в разі прогресування хвороби виявляють вогнища колагенового фіброзу.
Діагностика та диференціальна діагностика. Діагноз еритремії встановлюють з урахуванням скарг хворого,
800
Лейкози та лімфами
клінічної картини та змін в аналізі крові (високий вміст гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів, низька ШОЕ).
Еритремію треба диференціювати з вторинними еритроци-тозами, що спричинюються гіпоксією та спостерігаються при природжених вадах серця, патології легень, нирок, ендокринної системи, а також при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки. Але ці захворювання мають свою характерну симптоматику, а гематологічні зміни стосуються лише показників червоної крові.
Лікування еритремії передбачає: 1) видалення еритроцитів за допомогою кровопускань,
2) застосування цитостатичних засобів. Обидва методи частіше використовують у комбінації, однак деякі автори рекомендують починати лікування з кровопускань.
Кровопускання показані при доброякісному перебігу хвороби, чисто еритремічному варіанті захворювання, пацієнткам дітородного віку, а також у разі рецидиву еритремії після проведення цитостатичної терапії. Кровопускання проводять до 500—700 мл з інтервалами 3—4 доби. Перед кровопусканням уводять реополіглюкін і гепарин (500 000 ОД). Призначають дезагреганти, аспірин, при дефіциті заліза — препарати заліза. Цитостатичну терапію проводять у разі прогресування процесу (за наявності лейкоцитозу, тромбоцитозу, спленоме-галії), а також за неефективності кровопускань.
Найефективнішим препаратом вважають іміфос. Його призначають по 50 мг внутрішньом’язово через день, на курс лікування — від 400 до 600 мг препарату.
Застосовують також такі препарати:
мієлосан — по 2—6 мг на добу під контролем показників крові;
мієлобромол — по 125—250 мг на добу протягом 10—15 днів;
гідреа — по 50 мг/кг на добу під контролем показників крові.
У термінальній стадії при цитопенії, анемічному кризі призначають глюкокортикоїди (по 30—40 мг на добу). Показане вливання еритроцитної маси.
Прогноз. Доброякісна фаза еритремії може тривати багато років, але повного одужання не настає.
51 — 2-1923
801
Хвороби крові
Хронічні лімфопроліферативні захворювання
ХРОНІЧНИЙ ЛІМФОЛЕЙКОЗ
Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) — одна з найпоширеніших форм хронічних лімфопроліферативних захворювань. Це пухлинний процес. Пухлина містить зрілі лімфоїднІ елементи, які походять з В- і Т-лІмфоцитів. За оцінками різних авторів, частота ХЛЛ складає 3 на 100 000 населення.
Оскільки патологічний процес розвивається в лімфоїдній тканині, відповідальній за основні функції імунітету, окрім симптомів пухлинної прогресії розвиваються інфекційні та автоімунні ускладнення. Визначається функціональна неповноцінність лімфоїдних елементів Т-лімфоцитів. Хворіють особи віком від 40 до 60 років, серед хворих переважають чоловіки.
Етіологія та патогенез. Етіологія захворювання невідома. За даними американських вчених, у хворих на ХЛЛ підвищений титр антитіл до вірусу Епстейна—Барр, причому таке підвищення можна зареєструвати за 18 міс до встановлення діагнозу ХЛЛ звичайними методами. Описано випадки асоціації вірусу НТЬУ-І з Т-клітинною лімфомою шкіри (фун-гоїдний мікоз) та В-хронічним лімфолейкозом, а також вірусу НТЬУ-І з лейкозом великих гранулярних лімфоцитів, які виникають з популяції Т8. До лейкозогенних факторів відносять імунодепресію, зумовлену малярією, недоїданням, вагітністю, інфікуванням вірусами імунодефіциту, вірусом Епстейна—Барр, НТЬУ-І тощо, також хімічні препарати — продукти перегонки нафти, деякі лікарські засоби.
Часте виникнення ХЛЛ в осіб літнього віку свідчить про важливу роль ендогенних (а можливо, й генетичних) факторів у розвитку захворювання (описано випадки родинного лім-фолейкозу в родичів різних поколінь).
Встановлено, що близько 50 % хворих на ХЛЛ мають хромосомні аномалії, які залишаються незмінними протягом усього захворювання. Хворі з нормальними каріотипами живуть довше, ніж з аномальними каріотипами. Найчастіше зустрічається трисомія 12 (у 30 % випадків). Описано також структурні аномалії 13-ї або 14-ї хромосоми.
802
Лейкози та лімфами
Лімфоїдні елементи при типовому ХЛЛ представлені малими або середніми лімфоцитами. У більшості хворих виявляють клітини-«тіні» Боткіна—Гумпрехта. їх кількість зростає зі збільшенням кількості лімфоцитів, а також у разі прогресування процесу. Ядерний хроматин малих лімфоцитів щільний, глибчастий. Цитоплазма слабкобазофільна й іноді містить невеликі вакуолі. До 10 % клітин при ХЛЛ представлені пролімфоцитами.
Під час цитохімічних досліджень виявляють високий вміст глікогену (РА8-реакцІя) у лімфоцитах у вигляді гранул та зниження активності кислої неспецифічної естерази.
Клітини при ХЛЛ слабко експресують поверхневий мембранний Імуноглобулін. У більшості хворих виявляють важкі ланцюги імуноглобулінів у цитоплазмі клітин. Клітини реагують із М КАТ, що ідентифікують В-лІнію — пан-В-лІмфоци-тарні антигени (СОІ9, СО20). У більшості випадків виявляють антиген СИ5. Більша частина малих клітин утворює розетки з еритроцитами миші (М-РУК).
У термінальній стадії ХЛЛ виявляють зменшення кількості М-РУК, підвищення експресії активаційних антигенів СВ23, СВ37 і СО25 (рецептора до ІЬ-2), а також антигенів СВ10 і СОП.
Цитогенетика ХЛЛ. Найчастіше зустрічається трисомія 12, а також різні транслокації з місцем розриву на 14ц32 (локалізація локусу важких ланцюгів імуноглобулінів).
Клініка. Протягом кількох років може спостерігатися лише лімфоцитоз (до 50 %). Захворювання характеризується повільним розвитком. Лімфатичні вузли поступово збільшуються. Процес поширюється на середостіння, черевну порожнину, пахвинну ділянку. Виникають неспецифічні симптоми — слабість, зниження працездатності. У початковій стадії хвороби анемія і тромбоцитопенія, як правило, не розвиваються. Поступово зростає лімфоцитоз (до 80—90 %). У кістковому мозку кількість лімфоцитів перевищує ЗО %. Виявляють гепато- та спленоме-галію. У подальшому з'являються анемія та тромбоцитопенія, виникають Інфекційні та автоімунні ускладнення.
Критерії, за якими встановлюють діагноз ХЛЛ: абсолютний лімфоцитоз у периферичній крові (зрілі лімфоцити), який спостерігається понад 4 тиж;
51*
803
Хвороби крові
абсолютна кількість лімфоцитів перевищує 10 * І09/л, ураження кісткового мозку або В-клітинний фенотип лімфоцитів;
абсолютна кількість лімфоцитів перевищує 5 • 109/л, ураження кісткового мозку або В-клітинний фенотип лімфоцитів;
гіперклітинний або нормоклітинний кістковий мозок, кількість зрілих лімфоцитів перевищує ЗО %;
фенотип лімфоцитів периферичної крові;
наявність зрілих лімфоцитів у кістковому мозку та периферичній крові.
Для встановлення стадії ХЛЛ використовують класифікації К. Каі (1975, 1987) і Віпеї (1977).
К. Каі виділяє 5 стадій (0—IV) і відповідно 3 групи ризику: низького — стадія 0, середнього — стадія 1—II і високого — стадія НІ—IV.
Згідно з класифікацією Віпеї, за наявності анемії або тромбоцитопенії діагностують стадію С, що характеризується найбільш несприятливим прогнозом. Залежно від кількості уражених регіонарних лімфатичних вузлів діагностують стадію А або В. Класифікація Віпеї правильно Інтерпретує генез цито-пенії в стадії С: імунологічно індукована анемія та тромбоцитопенія не погіршують прогнозу захворювання.
Певне прогностичне значення мають хромосомні аберації.
Ускладнення. Майже в 50 % хворих спостерігається гіпогаммаглобулінемія, особливо в розгорнутій стадії захворювання. Функції Т-клітин можуть порушуватися, хоча вони не походять зі злоякісного клону.
Співвідношення СО4/СО8 зменшується за рахунок збільшення кількості Т-супресорів. Зменшується спонтанна й анти-тілозалежна клітинна цитотоксичність.
Набута автоімунна гемолітична анемія спостерігається в 15 % хворих. Імунна тромбоцитопенія та гранулоцитопенія спостерігаються рідше. Чиста червоноклітинна аплазія — ще більш рідке явище при ХЛЛ.
Інфекційні ускладнення виникають у більшості хворих. Вони спричинюються Зігеріососсиз рпеитопіае, ЗіарИуІосос-сиз аигеиз, різноманітними грамнегативними мікроорганізмами, грибами роду Сапбіба та Аарег§і11ік, вірусами герпесу та ін. Інфекції часто рецидивують.
У 1928 р. ВісІНег описав трансформацію ХЛЛ у ретикуло-клітинну саркому. Нині описано понад 300 випадків синдро
804
Лейкози та лімфами
му РІхтера. Трансформація ХЛЛ спостерігається в 3—10 % хворих на ХЛЛ. У хворих із синдромом РІхтера (стадія трансформації) спостерігаються гарячка, зменшення маси тіла та екстранодальні ураження. Терапія, як правило, малоефективна. Хворий помирає через кілька місяців.
У 5—10% випадків спостерігається трансформація ХЛЛ у пролімфоцитарний лейкоз. Це відбувається поступово. У хворих виявляють анемію, тромбоцитопенію, лімфаденопатію та спленомегалію. Лікування неефективне. Слід зазначити, що пролімфоцитарний лейкоз де поуо має більш агресивний перебіг.
У 2 % хворих на ХЛЛ розвивається гострий лейкоз (у середньому через 6 років після встановлення діагнозу). У більшості випадків це ГГЛ (підтип 1.2), дуже рідко — ГМЛ. Крім того, у хворих на ХЛЛ збільшується ризик виникнення вторинних негематологічних злоякісних процесів, особливо раку шкіри та товстої кишки.
Лікування. У стадії компенсації специфічну терапію не проводять. Цитостатичну терапію призначають у разі прогресування захворювання.
Показання до лікування хворих на ХЛЛ:
посилення симптомів інтоксикації організму (гарячка, нічна пітливість, зменшення маси тіла), прогресуюче ураження кісткового мозку (анемія, тромбоцитопенія), виражена спленомегалія, прогресуючий лейкоцитоз, збільшення частоти Інфекцій.
Повної ремісії досягти, як правило, не вдається, основним завданням є досягнення задовільних клініко-гематологічних показників та соматичної компенсації хворого.
Призначають такі цитостатичні засоби:
хлорбутин (лейкеран) —усередину по 10—15 мг 1—3 рази на тиждень протягом тривалого часу (іноді впродовж кількох років). Загальна курсова доза хлорбутину становить 500— 600 мг;
циклофосфан (циклофосфамід, ендоксан) — усередину або парентерально (внутрішньом’язово, внутрішньовенно) — по 200 мг на добу або по 400 мг через день. На курс лікування — 6—8 г;
флюдарабін — по 25—30 мг/м2 внутрішньовенно протягом 1—5 днів (щомісяця);
#05
Хвороби крові
флударабін — ио 25—30 мг/м2 внутрішньовенно протягом 1—5 днів у комбінації з преднізолоном, який уводять по ЗО мг на добу також протягом 1—5 днів;
2-хлородеоксіаденозин (кладрибін) — по 0,12 мг/кг внутрішньовенно протягом 2 год. Препарат застосовують упродовж 1— 5 днів (щомісяця);
спіробромін — внутрішньовенно по 200—800 мг протягом 10—12 днів, сумарна доза —5—12 г. Препарат ефективний при ураженнях шкіри;
проспідин — внутрішньовенно або внутрішньом’язово по 50—75 мг. На лікування — 2—3,5 г. Стероїдні гормони призначають при ХЛЛ із цитопенічним синдромом та в комбінації із цитостатиками.
У разі прогресування пухлинного процесу, значного збільшення лімфатичних вузлів і селезінки, а також при пролімфоцитарній трансформації ХЛЛ і синдромі Ріхтера застосовують комбінації цитостатичних та гормональних препаратів. Рекомендуються схеми поліхіміотерапії, шо застосовуються при лікуванні неходжкінських злоякісних лімфом (НЗЛ) низького ступеня злоякісності:
СОР — вінкристин — по 2 мг внутрішньовенно струминно (у 1-й день); циклофосфан — по 400 мг/м2 внутрішньовенно або внутрішньом’язово (з 1-го по 5-й день); преднізолон — по 40 мг/м2 усередину з 1-го по 5-й день. Повторний курс лікування проводять через 14—20 днів.
ЬУРР — вінбластин — по 10 мг внутрішньовенно в 1-й і 8-й день, хлорбутин (лейкеран) — по 10 мг усередину з 1-го по 14-й день, прокарбазин (натулан) — по 100 мг усередину з 1-го по 14-й день, преднізолон — по 40 мг/м2 усередину з 1-го по 14-й день;
СУРР — замість хлорбутину призначають циклофосфан (по 1000 мг внутрішньовенно в 1-й та 8-й день);
МОРР — замість хлорбутину призначають ембіхін (мустар-ген, каріолізин) — по 6 мг/м2, замість вінбластину — вінкристин (по 2 мг внутрішньовенно в 1-й і 8-й день).
Застосовують також схеми АСОР, СНОР, СОАР, АВР, СОР-ВЬАМ, які детально описано у розділі лікування НЗЛ.
При розвитку ускладнень, спричинених Негрез гозіег, призначають цитарабін (по 100 мг на добу протягом 3 днів).
806
Лейкози та лімфами
Останніми роками препаратом вибору при лікуванні Негре» 2О5іег став ацикловір (віролекс). Його призначають усередину по 400—800 мг 4—5 раз на добу або внутрішньовенно по 5—10 мг/кг через кожні 8 год. Лікування триває 5— 8 днів.
При автоімунних ускладненнях застосовують глюкокорти-коїди. При значному збільшенні окремих лімфатичних вузлів (особливо в середостінні та черевній порожнині) та селезінки рекомендується променева терапія.
Пролімфоцитарний лейкоз. Пролімфоцитарний варіант ХЛЛ уперше був описаний Саііоп і співавторами в 1974 р.
Пролімфоцитарний лейкоз може розвиватися де поуо або в процесі термінальної трансформації ХЛЛ. Пролімфоцитарний лімфолейкоз складає 10 % від кількості всіх випадків ХЛЛ.
Субстратом пухлини є пролімфоцити досить великих розмірів (від 10 до 15 мкм) — клітини з широкою світло-блакитною цитоплазмою та округлим ядром з конденсованим хроматином та досить великим везикулярним ядерцем. У 15 % випадків ядро подібне до такого в лімфоцитах при типовій формі ХЛЛ. Може бути ядро з вирізкою. Пролімфоцити за метаболічними ознаками відрізняються від малих лімфоцитів при ХЛЛ. Глікоген виявляють у незначній частині клітин, при цьому активність кислої ДНКази та кислої РНКази висока. Активність кислої фосфатази та кислої неспецифічної естера-зи знижена.
Пролімфоцити можуть мати як В-клітинний, так і Т-клі-тинний імунофенотип. Більшість (80 %) пролімфоцитів походять з В-клітин, характеризуються високою щільністю поверхневих імуноглобулінів. Пролімфоцити постійно експресують пан-В-клітинні антигени СЕ) 19, СО20 та Іа(НІ_А-□К)-подібний антиген. В-клітини експресують антигени Іа, СОЮ, СО21, СИ22. Однак вони не експресують ТсП.
У 20 % випадків виявляють Т-клітинний фенотип (75 % клітин експресують антиген СО4+, решта — СО8+. Т-кліти-ни експресують антигени СО2, СОЗ, СО5, СО7 і не експресують антигени ТбТ та НЕА-ІЖ.
На відміну від ХЛЛ спостерігається псевдонодулярне ураження селезінки та лімфовузлів. Ураження кісткового мозку може бути нодулярним або дифузним.
807
Хвороби крові
Цитогенетичні особливості. Найчастіше зустрічаються аномалії 14-ї хромосоми, особливо 14ц+ при В-клітинних формах, а також транслокації із залученням 6-ї та 12-ї хромосом. Наявність трисомії 12 із 14ц+ або і (6; 12) свідчить на користь ХЛЛ із пролімфоцитарною трансформацією. При Т-клітин-ному пролімфоцитарному лейкозі виявлено інверсію 14-ї хромосоми (дії; д32).
Клініка. Хворі скаржаться на слабість, гарячку, відчуття дискомфорту в черевній порожнині, біль у селезінці. У 70 % хворих спостерігається масивна спленомегалія. При В-клітин-ному пролімфоцитарному лейкозі лімфаденопатія та гепато-мегалія мінімальні або їх зовсім немає. При Т-клітинній формі їх виявляють у 2/3 хворих. У ЗО % хворих на Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз з'являються еритематозні папули на обличчі, тулубі та кінцівках.
У більшості хворих лейкоцитоз перевищує 100  109/л. Середня кількість лейкоцитів становить 350 • 109/л. Більшість (80—90 %) циркулюючих у периферичній крові клітин представлені пролімфоцитами. Спостерігаються анемія та тромбоцитопенія.
Загальний стан хворих весь час погіршується, виникає геморагічний синдром. Лікування малоефективне. Хворий помирає через кілька років.
Лікування. При застосуванні схеми СНОР, Ь-аспарагі-нази, а-інтерферону та флударабіну позитивний результат спостерігається в 35 % хворих. Крім того, проводять опромінення селезінки, спленектомію та лейкоцитоферез. Пацієнтам молодого віку можна рекомендувати комбіновану хіміотерапію. Хворим літнього віку перед проведенням хіміотерапії призначають опромінення селезінки. Спленектомія не є методом вибору. Вона показана за неефективності інших методів лікування.
ВОЛОСАТОКЛІТИННИЙ ЛЕЙКОЗ
Волосатоклітинний лейкоз (лейкемічний ретикулоендо-теліоз) уперше описав Воигопсіе у 1958 р. Зустрічається рідко. Вік хворих коливається від 19 до 90 років, частіше хворіють чоловіки.
808
Лейкози та лімфами
Субстратом пухлини при волосатоклітинному лейкозі є клітини досить великих розмірів (від 10 до 18 мкм) з цитоплазматичними відростками, або ворсинками. Це так звані волосаті клітини. Цитоплазма світло-блакитна. Ядра розташовані ексцентрично, можуть бути різної форми. Ядерний хроматин має тонкодисперсну структуру, нуклеоли малопомітні, маленькі, частіше одиничні.
Кістковий мозок важко аспірувати внаслідок фіброзу. Під час гістологічного дослідження трепанату клубової кістки виявляють дифузну інфільтрацію лімфоїдними елементами, волосатими клітинами. Щільність ретикулярних волокон збільшена, спостерігаються осередки мієлофіброзу. Під час гістологічного дослідження видаленої селезінки можна виявити інфільтрацію червоної пульпи волосатими клітинами.
Волосатоклітинний лейкоз є пухлинним захворюванням В-клітинного походження. Клітини перебувають у пізній, ан-тигензалежній стадії диференціації. Пухлинні клітини експре-сують НЬА-ОК-антиген, важкі ланцюги поверхневих імуноглобулінів, часто 1§Су, а також СО19, СО20, СО22, СО25 (антиген рецептора ІЬ-2), СО45ВА та КСА-1-плазмоклітин-ний антиген.
Часто спостерігаються цитогенетичні аномалії, зокрема 14-ї хромосоми. Може бути трисомія 5.
Кл і н і ка. Хворі скаржаться на слабість, біль у селезінці. У 5—30 % хворих захворювання перебігає безсимптомно.
Спленомегалія, часто дуже виражена, спостерігається в 70—90 % хворих. Часто приєднуються інфекції, розвивається геморагічний синдром. Гепатомегалія, лімфаденопатія та ураження шкіри бувають дуже рідко.
Характерною ознакою волосатоклітинного лейкозу є пан-цитопенія. Її виявляють у 50 % хворих під час встановлення діагнозу. Вміст гемоглобіну становить у середньому 102 г/л, кількість лейкоцитів — 4 *109/л, гранулоцитів — від 0,5-109/л до 1 • 109/л. Визначається моноцитопенія. Виявляють функціональні дефекти нейтрофілів і моноцитів. У 15—20 % хворих кількість лейкоцитів перевищує 10 • 109/л, більше половини з них — волосаті клітини.
Співвідношення СО4/СО8 зменшено на 50 %. Кількість тромбоцитів становить у середньому 75 • 109/л. Досить часто
809
Хвороби крові
в них виявляють якісні аномалії. Виділяють 3 стадії захворювання (табл. 33).
Таблиця 33. Клінічні стадії волосатоклітинного лейкозу
Стадія	Вміст гемоглобіну, г/л	Збільшення селезінки, см нижче від краю ребра
І	Понад 120 Понад 85	До 10 До 4
11	Понад 120 85—120 До 85	Понад 10 4-10 До 4
111	85-120 До 85	Понад 10 Понад 4
У 25 % хворих розвиваються автоімунні синдроми. Але 2/3 хворих помирає від інфекційних ускладнень (бактеріемія, пневмонія, інфекції сечових органів).
Діагностика та диференціальна діагностика. Проводять біопсію кісткового мозку. Ретельний аналіз цитологічних даних, мембранних І цитохімічних маркерів, а також результатів гістологічного дослідження кісткового мозку допомагає диференціювати волосатоклітинний лейкоз з іншими лімфопроліферативними захворюваннями, що супроводжуються спленомегалією та появою атипових лімфоїд-них клітин у периферичній крові (зокрема, з В-клітинною лімфомою).
Лікування проводять за показаннями. Приблизно 10 % хворих потребують лише нагляду лікаря. Терапія не показана у таких випадках:
1)	за відсутності повторних Інфекцій;
2)	кількість гранулоцитів не перевищує 1,5 • 109/л;
3)	вміст гемоглобіну становить понад 120 г/л;
4)	кількість тромбоцитів перевищує 100 * 109/л.
Лікування призначають у разі виявлення таких змін:
1)	вміст гемоглобіну не перевищує 100 г/л;
2)	абсолютна кількість нейтрофілів менша ніж 1 * 109/л;
3)	кількість тромбоцитів менша ніж 100 • 109/л.
810
Лейкози та лімфами
Лікування показане в лейкемічній фазі, при повторних інфекціях. ураженні кісток, автоімунному синдромі, інфільтрації тканин.
Основним методом лікування волосатоклітинного лейкозу раніше була спленектомія. Нині показання до її проведення дещо обмежені. Спленектомія показана при розвитку синдрому здавлювання внутрішніх органів, значному збільшенні селезінки та за наявності цитопенії.
Слід зазначити, що після спленектомії ремісія в кістковому мозку ніколи не досягається. Крім того, спленектомія не призводить до зниження частоти інфекційних ускладнень, кількість гранулоцитів не збільшується. Лікування андрогенами, кортикостероїдами, літію карбонатом, а також опромінення і трансплантація кісткового мозку дають тимчасовий ефект. Крім того, розвиваються побічні реакції.
Встановлено, що позитивний ефект дає застосування «-інтерферону (а-ІФ) І дезоксикоформіцину (ДКФ). Оптимальні дози, схеми та тривалість терапії а-ІФ ще не визначені. Рекомендується призначати помірні дози а-ІФ — 2— З МО/м2 щодня або 3 рази на тиждень. При збільшенні дози а- ІФ, за даними деяких авторів, лікування стає неефективним унаслідок вироблення антитіл.
Протипухлинний вплив справляє пентостатин (2-дезокси-коформіцин). Його призначають внутрішньовенно по 4 мг/м2 протягом 1—3 днів щомісяця.
Застосовують також кладрибін — по 0,12 мг/кг внутрішньовенно протягом 2 год. Препарат уводять упродовж 1— 5 днів.
Можна використовувати будь-яку схему поліхіміотерапїї для лікування НЗЛ.
ПарапротеїнемічнІ гемобластози
До парапротеїнемічних гемобластозів відносять мієломну хворобу, хвороби важких та легких ланцюгів ІмуноглобулінІв.
Відомо, що імун©глобуліни — це білки сироватки крові, лімфи та інших рідин організму, які виявляють активність антитіл, а також білки, що мають аналогічну хімічну структуру та імунохімія ні властивості, але імунологічна активність яких ще не Встановлена (білки Бенс-Джонса, макроглобуліни та ін.).
811
Хвороби крові
Синтез антитіл (імуноглобулінів) у нормі здійснюється поліклоновою системою плазматичних клітин і лімфоцитів. Кожний клон клітин синтезує тільки один вид антитіл, тобто однорідні імуноглобуліни.
Усі відомі імуноглобуліни побудовані за єдиною схемою. Вони складаються з поліпептидних ланцюгів, 2 з яких мають молекулярну масу 50 000—70 000 і називаються важкими (Н—Іісауу). Ще 2 ланцюги масою 20 000—25 000 називаються легкими (Ь—Іі&Іп).
Важкі ланцюги розподіляють на 5 класів, які прийнято позначати літерами грецького алфавіту — у (гамма), а (альфа), ц (мю), 8 (дельта), є (епсилон).
Легкі ланцюги бувають двох типів — х (каппа) і X (ламбда). Кожний клас важких ланцюгів попарно може поєднуватися з двома легкими ланцюгами одного типу. Структура та антигенні властивості важких ланцюгів визначають приналежність молекули до одного з 5 класів імуноглобулінів, що їх позначають латинськими еквівалентами грецьких символів: ІеСі, ІуА, І§М, та І§Е.
1§М синтезуються клітинами лімфоїдної структури, решта — плазматичними клітинами.
При вивченні структури різних патологічних імуноглобулінів (РІ§), було встановлено, що вони можуть відповідати різноманітним варіантам нормальних імуноглобулінів, але завжди відрізняються від них однорідністю важких (клас, підклас) і легких ланцюгів (тільки х або А. ). Так, при мієломі Бенс — Джонса синтезуються тільки легкі ланцюги Імуноглобулінів. При хворобі важких ланцюгів легкі ланцюги не синтезуються взагалі або синтезуються з дефектними фрагментами Н-ланцюгів. У більшості хворих на мієломну хворобу виявляють надмірний синтез легких ланцюгів. А при несекретуючих пухлинах порушені процеси виведення імуноглобулінів з клітини.
Парапротеїн є патологічним білком, оскільки його накопичення не детерміноване антигеном і він не тільки не виконує захисних функцій, а й спричинює важкий розлад, який дістав назву синдрому білкової патології.
Існують непрямі докази, що свідчать про наявність грубої патології генетичного апарату синтезу та секреції імуноглобулінів при парапротеїнемічних гемобластозах. Роль генетич
812
Лейкози та лімфами
них факторів у розвитку цих захворювань підтверджується ви-никненням їх у близьких родичів.
Не виключають також і ролі хронічної антигенної стимуляції у розвитку хвороби.
ГЕНЕРАЛІЗОВАНА ПЛАЗМОЦИТОМА (МІЄЛОМНА ХВОРОБА)
Мієломна хвороба — одне з пухлинних захворювань В-клі-тинного походження.
Морфологічним субстратом пухлин є патологічний клон плазматичних (мієломних) клітин, що проліферують у кістковому мозку й секретують моноклональний парапротеїн. Проліферація та надмірна секреція патологічних парапротеїнів (аномальних імуноглобулінів) обумовлюють клінічні прояви захворювання.
Згідно із сучасною імунохімічною класифікацією виділяють 5 основних форм мієломної хвороби: О, А, О, Е та Бенс-Джонса. До рідких форм відносять М-мієлому та несекретую-чу мієлому.
За клініко-анатомічною класифікацією розрізняють солі-тарну (кісткову та позакісткову) та генералізовану мієломну хворобу. Останню поділяють на такі форми: І) множинно-пухлинна; 2) дифузно-вузлова; 3) дифузна.
Іноді ці форми є різними фазами розвитку хвороби.
Пухлини синтезують Р1§, які виявляють у сироватці крові або сечі. Тип РІ£ не змінюється, а його кількість залежить від маси пухлини. Після проведення променевої та цитостатич-ної терапії вміст Р1§ зменшується.
Захворювання зустрічається досить часто (1/6 всіх випадків лейкозу). Найчастіше хворіють особи віком від 45 до 65 років. Чоловіки та жінки хворіють однаково часто.
Клініка. Можна прослідкувати 2 фази захворювання. Перша фаза відносно доброякісна. Вона характеризується соматичною компенсацією, відсутністю або повільним прогресуванням кістководеструктивного процесу, нормальними показниками крові, стабільно невисоким рівнем РІ£. У 2-й фазі розвиваються деструкція кісток, метастази у внутрішні органи, анемія, еритрокаріоцитоз, значний плазмобластоз.
813
Хвороби крові
Тривалий час хвороба може перебігати безсимптомно. Описано випадки безсимптомного 20-річного її перебігу. У разі прогресування мієломної хвороби з’являються симптоми, зумовлені ураженням кісток скелету, слабість. Зменшується маса тіла хворого. Приєднуються інфекції, розвивається патологія з боку нирок.
Мієломна хвороба характеризується різноманітними клінічними проявами та морфологічними змінами.
Кістковомозковий синдром. Спостерігається тенденція до вогнищевого пухлинного росту. Мієломні клітини, що пролі-ферують у кістковому мозку, руйнують кісткову тканину. Значні порушення білкового обміну та вимушена гіпокінезія прискорюють процеси деструкції та сповільнюють репаратив-ний остеосинтез. Остеопороз та остеоліз розвиваються передусім у плоских кістках та хребті. Іноді пухлина виникає в проксимальних відділах трубчастих кісток. Ураження кісток проявляється класичною тріадою Калера: біль, пухлини, переломи.
Рентгенологічні знахідки залежать від морфологічного варіанту плазмоцитоми. Наприклад, дифузне ураження кісткового мозку рентгенологічно виявити не можна. Специфічних рентгенологічних ознак, що дозволяють відрізнити мієломні ураження кісток від кісткових метастазів та первинних кісткових пухлин (еозинофільної гранульоми), не існує. Кістковий мозок гіперплазований за рахунок мієломних клітин. Така ж специфічна картина спостерігаєтся в 90—95 % хворих. У деяких випадках взагалі не вдається отримати морфологічного підтвердження діагнозу.
У периферичній крові специфічних змін немає. У більшості випадків характерним і раннім симптомом захворювання є збільшення ШОЕ, що зумовлено порушенням білкового обміну. Але при мієломі Бенс-Джонса та формах мієломної хвороби з низькою секрецією сироваткового РІЙ ШОЕ може бути нормальною.
У разі прогресування хвороби розвивається анемія. Кількість лейкоцитів у межах норми, іноді спостерігається нейт-ропенія з відносним лІмфоцитозом, в інших випадках — помірний нейтрофільоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво та появою молодих форм гранулоцитарного ряду — мієлоци
814
Лейкози та лімфами
ті в, промієлоцитів і навіть бластів. У ранній стадії хвороби іноді виявляють гіпертромбоцитоз і збільшення кількості мегакаріоцитів у кістковому мозку.
Вісцеральні ураження. Пухлинні плазмоклітинні інфільтрати можна виявити в усіх внутрішніх органах. У 5—13 % хворих спостерігаються гепато- та спленомегалія.
Ураження внутрішніх органів не проявляються клінічно, їх виявляють зазвичай лише на секції.
Синдром білкової патології характеризується збільшенням вмісту загального білка в крові, гіперглобулінемією, зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнту до 0,6—0,2. На електро-фореграмі РІ£ утворюють додаткову смуту (М-градІєнт).
Парапротеїнемія найчастіше проявляється мієломною нефропатією (парапротеїнемічним нефрозом). Нефропатія займає одне з перших місць серед причин смерті хворих на мієломну хворобу. У хворих виявляють протеїнурію та циліндрурію, у сечі — білок Бенс-Джонса. Поступово розвивається ниркова недостатність, в основі якої лежить нефросклероз, зумовлений реабсорбцією білка Бенс-Джонса. Можливий розвиток внутрішньониркового нефрогідрозу, кальцинозу нирок, амілоїдозу строми, лейкемічної інфільтрації. Часто спостерігається інфекція сечовидільних шляхів. При цьому немає класичних ознак нефротичного синдрому — набряків, гіпо-протеїнемії, гіперхолестеринемії та ін.
Гіперкальціємія. Зустрічається в 20—40 % хворих, частіше в термінальній стадії захворювання, особливо при азотемії. Її патогенетичний зв'язок з мієломним остеолізом підтверджує ефективність цитостатичної терапії, яка пригнічує пухлинну проліферацію. Рівень кальцію різко підвищується при вимушеній гіпокінезії хворих.
Гіперкальціємія проявляється нудотою, блюванням, сонливістю, психотичними епізодами, сопорозним і навіть коматозним станом.
Синдром недостатності антитіл. Виникає при різкому зниженні рівня нормальних імуноглобулінів. Після імунізації хворих антитіла до введених антигенів майже не виробляються. У разі прогресування захворювання нормальні імуногло-буліни можуть взагалі зникнути.
Геморагічний синдром зустрічається рідко як ускладнення цитостатичної терапії.
815
Хвороби крові
Периферична сенсорна нейропатія спостерігається в 5 % хворих. Виникають порушення тактильної та больової чутливості, парестезії. Розвиток синдрому не пов’язаний Із здавлюванням, інфільтрацією або амілоїдозом нервових стволів.
Під час гістологічного дослідження виявляють дегенеративні зміни та демієлінізацію нервових волокон.
Діагностика та диференціальна діагностика. У більшості випадків діагноз мієломної хвороби встановити нескладно. Ураховують клінічні симптоми (деструктивні зміни кісток, патологічні переломи), дані цитологічних досліджень (виявлення Рід).
У кістковому мозку виявляють понад 15 % плазматичних клітин. Цитологічні ознаки злоякісних плазматичних клітин потребують подальшого вивчення. Виявлення моноклональ-них плазматичних клітин імунопероксидазним методом за допомогою моноклональних антитіл може підтвердити діагноз мієломної хвороби.
Дослідження імунофенотипу свідчать про те, що частина лімфоцитів периферичної крові хворих на мієломну хворобу належить до патологічного клону.
Виявляють збільшення кількості В-клітин з поверхневими імуноглобулінами та ІдСу. Експресія В-лімфоцитарних антигенів (СОЇ9, СО20, Іа) не змінена. Збільшена експресія антигену СО38, який є діагностичним маркером мієломної хвороби. У хворих, в яких хвороба перебігає найбільш агресивно, лімфоцити експресують антиген СОЮ (САМ.А). Його поява свідчить про прогресування пухлинного процесу та виникнення пухлинного клону клітин. Поліморфізм лімфоїдних елементів свідчить про залучення до пухлинного процесу В-лІмфо-цитів, шо перебувають на різних стадіях диференціації — від ранніх В-попередників, що мають фенотип СЕ)19+, до лімфо-плазмоцитів, які є СО38-позитивними.
При множинних осередкових формах, коли ураження кісткового мозку не виявлені й мієлограма залишається нормальною, проводять повторні дослідження кісткового мозку, пункції та резекції уражених ділянок. Діагноз мієломної хвороби підтверджують такі показники:
значна парапротеїнемія (вміст Рід понад ЗО г/л) або вміст Рід менший за ЗО г/л, але спостерігається зменшення вмісту
816
Лейкози та лімфами
нормальних ІмуноглобулінІв; протеїнурія Бенс-Джонса понад 50 мг/л.
Якщо плазматичні клітини не секретують РІ& (вони залишаються в клітинах пухлини), рівень нормальних ІмуноглобулінІв знижується дуже рідко.
Виявити Рів у клітинах можна лише методом імунофлюо-ресценції за допомогою моноспецифічних антисироваток (проти важких і легких ланцюгів ІмуноглобулінІв).
Для визначення класів, підкласів і типів РІ§, а також для дослідження нормальних ІмуноглобулінІв використовують імуноелектрофорез та радіальну імунодифузію в агарі.
Залежно від кількості пухлинних клітин в організмі виділяють 3 стадії захворювання. Пухлинний процес може бути прихованим або активним. Розрізняють також локалізований та системний пухлинний процес.
Клінічні ознаки мієломної хвороби з'являються, коли маса пухлини досягає 1—2 кг. Швидкість продукції РІ§ (М-компо-нента) пропорційна мієломній клітинній масі.
У І стадії мієломної хвороби мієломна клітинна маса не перевищує 600 г/м2, вміст гемоглобіну становить понад 105 г/л, кальцію —до 12 мг%, І^Сі- до 50 г/л, І&А — до 30 г/л. Кістки скелета, як правило, не уражені. Може бути остеопороз.
У II стадії захворювання мієломна клітинна маса становить 600—12ООг/м2, вміст гемоглобіну — від 85 до 105 г/л, концентрація РІ§ підвищується. Виявляють пошкодження кісток.
У ПІ стадії мієломна клітинна маса перевищує 1200 г/м2, вміст гемоглобіну менший за 85 г/л. Вміст кальцію в сироватці крові перевищує 12 мг%. Концентрація РІ£ висока (І§О — понад 70 г/л, 1§А — понад 50 г/л). У кістках виявляють більше ніж 3 вогнища лізису.
Лікування. Основним методом лікування мієломної хвороби є хіміотерапія. Найбільший цитостатичний ефект дають алкілувальні препарати — сарколізин, його ізомер алкеран (мелфалан) та циклофосфан. Ці препарати рекомендується призначати разом із преднізолоном. Схеми монохіміотерапії при мієломній хворобі різні.
Алкеран призначають усередину по 10 мг щодня або через день (на курс — 250—350 мг), циклофосфан — по 400 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово через день (на курс —
52 — 2-1925
817
Хвороби крові
8—10 г). Застосовують преднізолон (по 20—30 мг на добу), анаболічні гормони (неробол, ретаболіл, анаполон та ін.). Преднізолон підвищує ефективність лікування цитостатиками, блокує остеоліз.
Курси монотерапії призначають через кожні 1,5—2 міс. Усього проводять 3—4 курси. При стабілізації процесу інтервали збільшують до 3—4 міс.
У разі резистентності до монохіміотерапії і швидкого прогресування хвороби показана поліхіміотерапія. Її також проводять у термінальній стадії хвороби.
Крім алкерану, циклофосфану та преднізолону, застосовують вінкристин у комбінації з адріабластином і нітрозосечовиною (ВСЬШ-кармустин, ССМИ-ломустин), прокарбазин та ін.
Курси лікування повторюють регулярно, з інтервалами від 1 до 3 міс. Повної ремісії при мієломній хворобі майже не буває. Постійне проведення підтримувальної терапії недоцільне.
Останнім часом хворим на мієломну хворобу призначають а-інтерферон. Однак навіть при застосуванні досить високих доз цього препарату (до 12 000 000 ОД/м2) часто виникали рецидиви. Ремісії спостерігалися лише в 20 % хворих. Нині а-інтерферон (лаферон, інтрон-А) призначають для підтримання ремісії (по 2—3 МО/м2).
При нирковій недостатності, гіперкальціємії, синдромі підвищеної в’язкості вводять до 3—4 л ізотонічного розчину натрію хлориду. Для посилення діурезу застосовують фуросемід (по 20—40 мг 3 рази на добу). Проводять плазмаферез. Призначають режим максимальної фізичної активності. При гіперкальціємії застосовують біфосфонати (аредіа, бондронат, бонефос).
При ускладненнях, зумовлених гіперурикемією, застосовують елурит (по 300—400 мг на добу). Рекомендується велика кількість лужного пиття.
Локальна променева терапія. Опромінюють окремі пухлинні вузли при загрозі виникнення патологічних переломів, сильному больовому синдромі. Разова доза опромінення складає 1,5—2 Гр, сумарна доза — до 30—40 Гр.
Критерії ефективності терапії:
1)	зниження концентрації парапротеїну в сироватці крові більше ніж на 50 %;
Ш
Лейкози та лімфами
2)	зниження екскреції білка Бенс-Джонса більше ніж на 50 % (до 0,5 г на добу);
3)	зменшення площі пухлини на 50 % і більше;
4)	зменшення кількості вогнищ кісткових деструкцій на рентгенограмі.
Лікування ефективне, якщо вміст гемоглобіну перевищує 90 г/л, сироваткового альбуміну — ЗО г/л, а рівень кальцію в нормі.
Якщо хоча б один із зазначених вище показників реєструють протягом 2 міс і більше, то лікування вважають ефективним.
Прогноз. При мієломній хворобі повного виліковування не буває. Перебіг захворювання повільний, хронічний. Середня тривалість життя хворих після встановлення діагнозу становить 2—4 роки, рідше — 6—8 років і більше.
Злоякісні лімфоми
ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна, хвороба Пальтау-фа—Штернберга) — це злоякісне пухлинне захворювання лімфатичної системи.
Субстратом пухлини є поліморфноклітинна гранульома, яка утворена різноманітними клітинними елементами (лім-фоїдними клітинами різного ступеня зрілості, гістіоцитами, еозинофільними та нейтрофільними лейкоцитами, плазматичними клітинами, фібробластами). Крім цих клітин, виявляють пухлинні клітини Березовського—Штернберга та їх пе-редстадії — клітини Ходжкіна, розростання сполучної тканини різного ступеня зрілості та вогнища некрозу.
Наявність ознак, характерних для пухлинного процесу, хронічного запалення та цілої низки імунологічних порушень свідчить про те, що розвиток захворювання зумовлений мор-фофункціональною неповноцінністю всієї лімфоїдної системи.
Захворюваність на лімфогранулематоз має два або три вікових піки. За даними одних авторів, перший пік спостерігається у віці від 15 до 34 років, другий — понад 50 років. Інші виділяють ще один пік захворювання на лімфогранулематоз у віці 4—6 років.
52*
819
Хвороби крові
Етіологія та патогенез остаточно не вивчені. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про те, що розвитку лімфогранулематозу сприяють екзогенні та ендогенні фактори, зокрема генетична схильність, зниження імунологічної реактивності організму, гормональні впливи на лімфоїдну тканину, тривала антигенна стимуляція або імуносупресія. Ризик виникнення лімфогранулематозу підвищується за наявності певних антигенів системи НЬА, а також генетично обумовлених первинних імунодефіцитних станів. До факторів ризику відносять тонзилектомію, апендектомію, раніше перенесені вірусні інфекції, у тому числі інфекційний мононуклеоз.
Інфікування вірусом Епстейна—Барр відбувається ще в ранньому дитячому віці. Титр антитіл до капсидного антигену вірусу Епстейна—Барр у хворих на лімфогранулематоз дітей значно вищий, ніж у здорових. Високий титр антитіл виявляють також у родичів хворих.
Титр антитіл часто корелює з гістологічним варіантом хвороби Ходжкіна. Цей показник має прогностичне значення. Припускають, що інфікування дітей великими дозами вірусу Епстейна—Барр, який має імунодепресивні властивості, відіграє важливу роль в етіопатогенезі лімфогранулематозу.
Але найбільш визнаною в наш час є теорія пухлинного генезу лімфогранулематозу. Н. 1 Ьикез., .1. XV. Рагкег (1978) висловлюють сумнів щодо злоякісної природи цього захворювання.
Є. Ф. Лушников (1975, 1986) припускає, що лімфогранулематоз є поліетіологічним захворюванням. На клітинно-тканинному рівні його розвиток, можливо, зумовлюють попередній фоновий проліферативний процес та вторинні генетичні порушення або спадкові та набуті первинні порушення.
Пухлинна прогресія при лімфогранулематозі має певні особливості. На відміну від неходжкінських злоякісних лімфом, лімфогранулематоз не є первин но-генерал ізованим процесом. Більшість авторів дотримується теорії про первинно-вогнищеве уніцентричне виникнення лімфогранулематозу. Спочатку вогнище ураження виникає в тимусзалежній паракортикальній зоні одного або кількох лімфатичних вузлів. Потім процес поширюється на інші групи лімфатичних вузлів з обох боків діафрагми, а також на печінку, селезінку, кістковий мозок. Гене
820
Лейкози та лімфами
ралізація процесу відбувається лімфогенним шляхом. Однак можливий і гематогенний шлях, оскільки клітини Березовського—Штернберга виявляють у периферичній крові. Припускають, що метастазування з первинного вогнища в найближчі групи лімфатичних вузлів відбувається в проксимальному напрямку, тобто від периферії до центру тіла.
Діагностика лімфогранулематозу грунтується на результатах гістологічного дослідження. Обов'язковим є виявлення «діагностичних» клітин Березовського—Штернберга.
Типові клітини Березовського—Штернберга великі за розміром (діаметр від 25 до 80 мкм), містять 2 і більше округлих чи овальних ядра. Хроматин дуже ніжний, рівномірний. В ядрах виявляють досить великі ядерця. Цитоплазма світла, широка.
Клітини Ходжкіна — це передстадія клітин Березовського—Штернберга. Вони великі за розміром, одноядерні, майже не відрізняються від типових клітин Березовського—Штернберга. Клітини Ходжкіна самостійного діагностичного значення не мають, оскільки зустрічаються й при інших пухлинних захворюваннях.
У клітинах Березовського—Штернберга та Ходжкіна виявляють високу активність кислої фосфатази, яка Інгібувалася виннокислим калій-натрієм, а також помірну активність неспецифічної естерази, яка Інгібувалася натрію фторидом. Схожість цих клітин у цитохімічному плані свідчить про їх гістогенетичний зв'язок.
Основними Імунофенотиповими ознаками клітин Ходжкіна та Березовського—Штернберга є наявність антигену СОЗО, СОІ5, С£)20—, позитивна реакція на лектин арахісу та РГЧА-І-, негативна реакція на лектин рицини.
За гістологічною класифікацією (Ьикез, Виїїег, 1966) виділяють чотири гістологічних варіанти лімфогранулематозу: лімфо-гістіоцитарний (лімфоїдне переважання), нодулярний склероз, змішано-клітинний, ретикулярний (лімфоїдне виснаження).
Лімфогістіоцитарний варіант діагностують у ранній стадії захворювання. На фоні лімфоїдної гіперплазії (лімфоцитів, лімфобластів, імунобластів) виявляють гістіоцити, що розміщуються між лімфоцитами або невеликими групами по кілька клітин. Також визначаються одиничні багатоядерні клітини Березовського — Штернберга та клітини Ходжкіна. Але дуже
821
Хвороби крові
часто виявити ці клітини не вдасться. Крім того, виявляють одиничні нейтрофільні лейкоцити, еозинофіли та плазматичні клітини.
Медулярний склероз, або склеронодулярний варіант, характеризується розвитком тяжів сполучної колагенової тканини, що розділяє (фрагментує) пухлину на окремі вузлики. Лімфогранулематоз™ розростання всередині вузликів представлені клітинами Березовського — Штернберга, а також лімфоідними елементами, гістіоцитами, нейтрофілами, еозинофілами, плазматичними клітинами. Виявляють вогнища некрозу. Зустрічаються лакунарні клітини, які характерні тільки для цього гістологічного варіанту. Це своєрідні клітини Березовського — Штернберга, вирізняються широкою світлою («пустою») цитоплазмою.
Змішано-клітинний варіант відрізняється значним клітинним поліморфізмом. Крім великої кількості клітин Березовського — Штернберга та клітин Ходжкіна, тут зустрічаються нейтрофільні та еозинофільні лейкоцити, лімфоцити, плазматичні клітини, гістіоцити та фібробласти. Визначаються значні ділянки фіброзу та вогнища некрозу. При цьому варіанті захворювання спостерігається метастазування пухлини в паренхіматозні органи. Змішано-клітинний варіант лімфогранулематозу виявляють у III клінічній стадії захворювання. Прогноз хвороби несприятливий.
Ретикулярний варіант (лімфоїдне виснаження) включає два підтипи: дифузний фіброз та ретикулярний. Дифузний фіброз характеризується зникненням клітин лімфатичних вузлів, тобто клітин лімфоїдного ряду, на фоні розростання сполучної тканини. Клітини Березовського — Штернберга іноді визначаються в одному з вогнищ ураження, але іноді їх дуже важко виявити.
При ретикулярному підтипі на фоні значного зменшення кількості лімфо’ідної тканини виявляють поліморфні клітини Березовського — Штернберга та клітини Ходжкіна, які нагадують атипові ретикулярні клітини. Зустрічаються зони фіброзу та некрозу. Ретикулярний варіант є найбільш злоякісним. Він описаний Іаскзоп і Рагкег (1947) як саркома Ходжкіна, відповідає IV стадії захворювання.
Гістологічна класифікація відбиває логічну зміну фаз розвитку лімфогранулематозу.
822
Лейкози та лімфами
Встановлений зв’язок між гістологічним варіантом лімфогранулематозу, особливостями його клінічного перебігу та прогнозом хвороби. У дітей віком від 2 до 5 років дуже рідко зустрічається нодулярний склероз. У хлопчиків віком до 10 років частіше виявляють змішано-клітинний варіант лім-фогранулем атозу.
З віком збільшується частота нодулярного склерозу, особливо в дівчат віком від 11 до 15 років. Варіанти з лімфоїдним переважанням частіше зустрічаються в молодому віці, а з лімфоїдним виснаженням — у літньому.
За міжнародною класифікацією (Анн-Арбор, США, 1971) виділяють такі клінічні стадії лімфогранулематозу:
І	стадія — ураження лімфатичних вузлів однієї ділянки або локальне ураження нелімфоїдних органа або тканини;
II	стадія — ураження лімфатичних вузлів двох (або більше) ділянок з одного боку діафрагми або локальне ураження нелімфоїдного органа або тканини та одного (або більше) лімфатичних вузлів з одного боку діафрагми (ПЕ);
III	стадія — ураження лімфатичних вузлів з обох боків діафрагми, локальне залучення до процесу нелімфоїдного органа чи тканини (1І1Е) і (або) селезінки (П18 або ІІ18Е);
IV	стадія — дифузне ураження одного або кількох нелімфоїдних органів з ураженням лімфатичних вузлів або без нього.
Кожна стадія включає дві підстадії залежно від відсутності (А) або наявності (Б) одного або кількох симптомів інтоксикації.
Загальні симптоми інтоксикації (гарячка, пітливість уночі, зменшення маси тіла на 10 % і більше протягом 6 міс, свербіж шкіри) у дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих.
Перебіг лімфогранулематозу може бути доброякісним упродовж багатьох років. Іноді захворювання перебігає підгост-ро, І хворий помирає через кілька місяців.
При визначенні прогнозу хвороби враховують стать і вік хворого (у дітей та осіб літнього віку прогноз гірший), а також стадію, гістологічний варіант, наявність загальних симптомів Інтоксикації, розміри пухлини та гематологічний статус.
За наявності інтоксикації прогноз несприятливий. Через один або кілька років настає летальний кінець.
За наявності великих пухлинних мас у середостінні, а також при ураженні лімфатичних вузлів кореня легень прогноз погіршується.
823
Хвороби крові
Останніми роками були визначені такі «біологічні» показники активності процесу: 1) ШОЕ понад ЗО мм/год; 2) рівень фібриногену понад 5 г/л; 3) рівень а-глобуліну понад 10 г/л; 4) рівень гаптоглобіну понад 1,5 мг%; 5) церулоплазмІн понад 0,4 од. екстинкції.
Якщо виявлено хоча б 2 з 5 цих показників, то констатується біологічна активність процесу.
Негативно впливають на перебіг лімфогранулематозу вагітність, підвищена інсоляція, фізіотерапевтичні процедури та ін.
Клініка. Клінічні симптоми лімфогранулематозу різноманітні. Вони обумовлені локалізацією пухлини та стадією процесу. Як правило, захворювання розвивається поступово. Перший його прояв — збільшення окремої групи лімфатичних вузлів або одного вузла. У 60—80 % випадків процес починається в шийно-надключичних лімфатичних вузлах, частіше справа.
Лімфатичні вузли спочатку рухливі, щільноеластичні, не спаяні зі шкірою, іноді болючі. Поступово вони збільшуються й утворюють конгломерати.
У 20 % випадків лімфогранулематоз починається зі збільшення лімфатичних вузлів середостіння. Клінічних симптомів захворювання може не бути. Коли пухлина збільшується, виникають кашель, задишка, симптоми здавлювання верхньої порожнистої вени. Може бути біль за грудниною. Ураження середостіння найбільш характерне для нодулярного склерозу. Як правило, захворювання діагностують пізно і його прогноз несприятливий.
У	5—10 % випадків лімфогранулематоз починається гостро. З'являються гарячка, пітливість уночі. Хворий швидко худне. Незначне збільшення лімфатичних вузлів виявляють пізніше. Захворювання супроводжується ранньою лейкопенією та анемією.
У період розгорнутої клінічної картини захворювання можливе ураження всіх лімфоїдних органів і взагалі всіх органів та систем. Так, селезінка уражується в 25—30 % хворих (у І— II стадіях).
Ураження вальдейєрова кільця, мигдаликів та лімфоїдної тканини глотки при лімфогранулематозі буває дуже рідко.
Можливе ураження легень унаслідок інфільтративного росту пухлини. При цьому фізикальні симптоми не визначають
824
Лейкози та лімфами
ся. Клітини Березовеького—Штернберга в мокротинні виявляють дуже рідко. Значно частіше можна виявити накопичення рідини в плевральній порожнині. У цій рідині визначають лімфоїдні та ретикулярні клітини, клітини Березовського— Штернберга.
Пухлина лімфатичних вузлів середостіння може проростати в перикард, міокард, стравохід, трахею.
Кісткова система уражується так само часто, як і легені: у дітей — у 3—15 % випадків, у дорослих — у 15—20 % випадків, а за даними аутопсІЇ —у 41—56 % випадків. Частіше уражуються хребці, рідше — груднина, кістки таза та ребра, дуже рідко — трубчасті кістки.
Первинне ізольоване ураження печінки зустрічається вкрай рідко. Специфічне ураження печінки виявляють пізно, більш ніж у половини хворих — у дисемінованій стадії. Характер ураження різноманітний — від дрібних гранульом, які виявляють під час мікроскопічного дослідження, до великих інфільтратів. Біохімічні дослідження функції печінки малоінформативні. Розвиток жовтяниці погіршує прогноз захворювання. Жовтяниця може бути зумовлена деструкцією гепа-тоцитів унаслідок специфічного ураження або розростання лімфатичних вузлів у ділянці воріт печінки, що призводить до закупорки жовчних проток. У термінальній стадії лімфогранулематоз інколи ускладнюється гемолітичним синдромом. Може розвиватися печінкова недостатність.
Ураження травного каналу зустрічається дуже рідко. Процес розвивається в підслизовому шарі шлунка, тонкої кишки. Як правило, цей процес вторинний. Первинні лімфоми травного каналу більш характерні для злоякісних неходжкінськихлімфом.
Первинний лімфогранулематоз шкіри розвивається дуже рідко. Вузлики на шкірі можуть бути різного розміру, локалізуються глибоко в дермі, мають досить щільну консистенцію. Вони темно-червоного кольору. Шкіра навколо вузликів пігментована. У гістологічних препаратах виявляють клітини Березовського—Штернберга. Найчастіше уражується шкіра кінцівок та спини. Але частіше спостерігаються неспецифічні шкірні зміни у вигляді папульозних чи пустульозних висипок, гіперпігментації, дерматиту і навіть екземи. Спостерігається свербіж шкіри.
825
Хвороби крові
Цей симптом зустрічається в 25—35 % хворих. Свербіж буває в ділянці збільшених лімфатичних вузлів або в усьому тілі. У хворих випадає волосся.
Схуднення спостерігається в період загострення процесу і в термінальній стадії захворювання.
У периферичній крові в багатьох хворих виявляють помірний лейкоцитоз, у лейкограмі — нейтрофільоз із палич-коядерним зсувом. Інколи спостерігається еозинофілія. У разі прогресування процесу виникає лімфоцитопенія. У 10—15 % хворих збільшується кількість тромбоцитів. Панцитопенія з геморагічними ускладненнями нерідко з'являється в пізніх стадіях хвороби, але частіше розвивається під час проведення інтенсивної променевої терапії та хіміотерапії. Збільшення ШОЕ — неспецифічний симптом, асоціюється зі збільшенням с^-глобуліну (за рахунок церулоплазміну і гаптоглобіну, а також фібриногену).
Мієлограма, як правило, не змінюється. Але інколи спостерігаються мієлоїдна та мегакаріоцитарна гіперплазія, помірний моноцитоз і еозинофілія. При ураженні кісткового мозку в трепанатах клубової кістки можна виявити пухлинні клітини Березовського — Штернберга.
Проводять рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та томографію середостіння, ультразвукове дослідження печінки та селезінки, зачеревних та мезентеріальних лімфатичних вузлів, комп'ютерну томографію, ендоскопію шлунка, дванадцятипалої кишки; пряму нижню рентгеноконтрастну лімфографію (якщо планується опромінення позаочеревинних лімфатичних колекторів), діагностичну лапаротомію зі сплен-ектомією. Діагностична лапаротомія зі спленектомією показана хворим з верифікованим діагнозом після проведення пол іхім Іотерапії.
Диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, які супроводжуються збільшенням лімфатичних вузлів, — не-ходжкінськими злоякісними лімфомами, метастазами раку в лімфатичні вузли, туберкульозом лімфатичних вузлів та ін.
Морфологічний діагноз лімфогранулематозу вважають остаточним, якщо його підтвердили три незалежні патогістологи.
Лікування. При виборі тактики лікування враховують прогностичні фактори. До несприятливих прогностичних фак
826
Лейкози та лімфами
торів відносять ШОЕ понад 50 мм/год, вік хворого понад 40 років, наявність масивних (понад 5 см у діаметрі) конгломератів лімфатичних вузлів, значне розширення тіні середостіння на рентгенограмі (більше ніж на 1/3 діаметра грудної порожнини), одночасне ураження лімфатичних вузлів більше ніж трьох зон та гістологічні варіанти захворювання, що супроводжуються лімфоїдним виснаженням.
За наявності одного (чи більше) із зазначених вище факторів прогноз несприятливий. У І стадії захворювання прогноз сприятливий.
У лікуванні лімфогранулематозу виділяють 2 етапи: індукцію ремісії, що передбачає максимальне знищення (еради-кацію) пухлинних клітин, і консолідуючу терапію.
Лікування лімфогранулематозу включає променеву терапію і хіміотерапію.
Після проведення адекватної індукційної терапії повна ремісія настає у 80—90 % пацієнтів.
У І І II стадіях лімфогранулематозу застосовують променеву терапію за радикальною програмою. Хворим віком понад 60 років радикальна променева терапія не рекомендується. їм показане локальне опромінення вогнищ ураження в дозах 40—45 Гр. У IV стадії захворювання застосовують паліативну локальну променеву терапію.
Універсальним методом лікування є поліхіміотерапія. Ефективне комбіноване лікування (поєднання поліхіміотерапії з променевою терапією). Застосування сучасних схем поліхіміотерапії дозволяє досягти ремісії в 70—96 % хворих з III—IV стадіями лімфогранулематозу.
У І—II (ІЕ—ПЕ) стадіях лімфогранулематозу та в разі сприятливого прогнозу нині застосовують таку схему комбінованої терапії: 1) 2 курси поліхіміотерапії за будь-якою схемою 1-ї лінії; 2) опромінення вогнищ ураження в дозі не більше ніж 40 Гр; 3) 2 курси поліхіміотерапії за тією самою схемою.
У II стадії захворювання та за несприятливого прогнозу призначають:
1)	3 курси поліхіміотерапії за будь-якою схемою 1-ї лінії;
2)	опромінення вогнищ ураження в дозі 40 Гр;
3)	3 курси поліхіміотерапії (консолідація).
У III—IV стадіях лімфогранулематозу методом вибору є курсова поліхіміотерапія. Кількість курсів — від 6 до 12.
827
Хвороби крові
Незважаючи на інтенсивну терапію, майже в 40 % хворих спостерігаються рецидиви захворювання. При рецидивах, які виникли через 2 роки після повної ремісії, використовують ті ж схеми, що й при Індукції першої ремісії. При ранніх рецидивах і резистентних до лікування формах захворювання рекомендують додаткове опромінення вогнищ ураження в дозі 40—45 Гр, а також поліхіміотерапІю за схемами 2-ї лінії.
У наш час при первинно-резистентних формах лімфогранулематозу застосовують поліхіміотерапІю та трансплантацію кісткового мозку, а також колонієстимулювальні гранулоци-тарно-макрофагальні фактори, лейкомакс, нейпоген.
Прогноз. Завдяки впровадженню сучасних методів терапії прогноз при лімфогранулематозі став більш сприятливим.
НЕХОДЖКІНСЬКІ ЗЛОЯКІСНІ
ЛІМФОМИ
Неходжкінські злоякісні лімфоми (НЗЛ) — це пухлини, що розвиваються з клітин лімфоідної тканини і характеризуються локальним ростом. У початкових стадіях розвитку вони не супроводжуються дифузними ураженнями кісткового мозку.
НЗЛ надзвичайно гетерогенні за походженням, рівнем диференціації та функціональними ознаками клітин, з яких складається субстрат пухлини.
У дорослих у більшості випадків діагностують первинні пухлини лімфатичних вузлів різних груп. Екстранодальні осередки ураження зустрічаються рідше. У дітей нерідко спостерігаються ураження тимуса — одного з центральних органів лімфопоезу — з одночасним поширенням процесу і на регіонарні лімфатичні вузли.
Первинна локалізація процесу звичайно корелює з цитологічним варіантом пухлини та значною мірою визначає клінічні прояви захворювання і прогноз.
І серед дітей, І серед дорослих із НЗЛ переважають особи чоловічої статі. За даними зарубіжних авторів, співвідношення хлопчиків і дівчаток складає від 1,9:1 до 2,6:1. Чоловіки хворіють у 2 рази частіше, ніж жінки. Піки захворюваності спостерігаються у віці від 7 до 11 років, від 16 до ЗО років і понад 90 років. Інколи НЗЛ виявляють на 1—2-му році життя.
328
Лейкози та лімфами
Етіологія. Етіологія НЗЛ дотепер остаточно не з'ясована. Підвищений ризик розвитку цих захворювань спостерігається за наявності природжених чи набутих імунодефіцитів, зокрема синдрому Віскотта—Олдріча, інфантильної (зчепленої з X-хромосомою) агаммаглобулінемії, атаксії-телеангіек-тазії, варіабельних (некласифі кованих) форм імунологічної недостатності, синдрома Чедіака—Хігасі. Певне значення може мати антигенна стимуляція при хронічних інфекційних захворюваннях, що зумовлюють дисфункцію імунорегулятор-них механізмів.
Збільшення частоти лімфом спостерігається на фоні імунодепресії після трансплантації органів, а також при таких автоімунних захворюваннях, як системний червоний вовчак, синдром Шегрена.
Описано низку лімфом, індукованих вірусами в експерименті. У хворих на Т-клітинний лейкоз був виділений вірус, що спричинює розвиток злоякісних лімфопроліферативних захворювань у людини. Є дані про зв'язок вірусу Епстейна— Барр з лімфомою Беркітта, яка зустрічається в дітей африканського континенту, де вона є ендемічною. У сироватці крові дітей з лімфомою Беркітта виявлено високий титр противірусних антитіл.
Встановлено, що вірус Епстейна—Барр має тропізм до нормальних В-лімфоцитІв І може спричинювати трансформацію В-клІтин іп УІІГО.
Завдяки досягненням цитогенетики та молекулярної біології були отримані нові дані про патогенез деяких форм НЗЛ. У клітинах лімфоми Беркітта та інших лімфом, діагностованих у хворих у неендемічних районах, були виявлені набуті аномалії каріотипу. При цьому генетичний матеріал дистального сегмента довгого плеча 8-ї хромосоми трансло-кується на 14-ту хромосому, де розташовується локус легких каппа-ланцюгів, та на 22-гу хромосому, де розташовується локус лямбда-ланцюгів.
Доведено, що людський гомолог онкогена вірусу мієлоци-томатозу птахів (МС 29), який називається с-тус і локалізується на 8-й хромосомі, у клітинних лініях лімфоми Беркітта також транслокується на 14-ту хромосому. Структура генетичного матеріалу при такій транслокації сприяє ре
829
Хвороби крові
комбінації ділянки 5'-прото-тус з ділянкою 5'-гена імуногло-буліну. Однак транслокацїї, що пов’язані з НЗЛ, не завжди включають локус прото-тус. У клітинах деяких «не-беркіттівських» лімфом імуноглобуліновий локус 14-ї хромосоми рекомбінує з невідомими локусами 18-ї хромосоми.
Останнім часом у клітинах лінії лімфоми Беркітта з 1(8; 22) була виявлена транслокація на 8-му хромосому та експресія протоонкогена С-5І5. Відомо, що його експресія в нормальних диференційованих клітинах дуже обмежена. Ці дані узгоджуються з гіпотезою про багатостадійність канцерогенезу та активацію низки онкогенів, що при цьому відбувається.
Таким чином, зміни регуляції або експресії генів, що пов'язані з процесами проліферації та диференціювання, відіграють важливу роль у патогенезі лімфоїдних новоутворень. Можливо, саме вони і блокують диференціювання клітин.
Периферичні органи імунної системи зазнають впливу факторів зовнішнього середовища з перших днів після народження дитини, а можливо, і в антенатальний період, і реагують на дію численних антигенних і мітогенних факторів проліферативною реакцією.
Підвищення проліферативної активності при повторних впливах збільшує ризик виникнення генетичних порушень у певних стадіях диференціювання тієї чи Іншої субпопуляції клітин.
Спектр лімфоїдних пухлин у дітей відрізняється від такого, що зустрічається в дорослих, оскільки в дітей пухлини виникають з ранніх лімфоїдних клітин-попередників, а в дорослих — зі спеціалізованих імунокомпетентних клітин в антигенза-лежній стадії диференціювання. Цим можна пояснити той факт, що в дітей надзвичайно рідко зустрічаються пухлини, що походять із клітин зародкових центрів лімфоїдних фолікулів, І ніколи не розвиваються високодиференційовані лімфоцитарні лімфоми.
Гістологічна і цитологічна класифікація. Уявлення про НЗЛ неодноразово змінювалися залежно від трактування природи клітин, що складають субстрат пухлини. Тому було запропоновано велику кількість класифікацій НЗЛ.
Найбільшого поширення набули такі класифікації:
Ьикез — Соїііпз (1976);
830

Лейкози та лімфоми
нільська (1974) з модифікаціями (1976, 1988, 1989);
британська (1974);
класифікація, що була рекомендована ВООЗ (1966);
робоча класифікація (\\'огкіп<г Еоппиіаііоп, 1982).
Однак усі ці класифікації мають певні недоліки (різноманітність назв пухлин одного типу, послідовність етапів і маркерів диференціювання клітин у тимусзалежних і тимус-незалежних зонах периферичних органів лімфопоезу та ін.).
Останніми роками значно розширились уявлення про природу лімфоїдних пухлин. Методи імунофенотипування і молекулярно-генетичні методи дозволили виявити нові види НЗЛ, які раніше не входили в класифікації. Міжнародна група по вивченню лімфом розробила пропозиції щодо об'єднання раціональних аспектів європейських І американських класифікацій. Цей документ був названий «Переглянута євро-американська класифікація лімфом» (КЕДЬ-класифікація).
Відповідно до КЕАЕ-класифікації пухлини лімфоїдного походження поділяють на три головні групи: 1) В-клітинні; 2) Т-кдітинні; 3) хвороба Ходжкіна.
Деякі форми НЗЛ неможливо віднести до цих груп, тому їх віднесли до некласифікованих.
В- і Т-клітинні лімфоми поділяють на дві великі групи: пухлини, що походять Із клітин-попередників; пухлини, що походять із клітин, які мають «периферичний» фенотип і включають решту лімфом і лейкозів.
НЕАЬ-класифікація лімфоїдних неоплазій
В-клітинні пухлини	
І.	Лімфома, що походить із попередників В-клітин; В-лімфобластна лімфома / лейкоз із клітин-попередників
П.	В-клітиннІ пухлини, що походять Із клітин, які мають "периферичний” фенотип:
	В-клітинний хронічний лімфоцитарний лейкоз / пролімфоцитарний лейкоз / лімфома із малих лімфоцитів
	Лімфоплазмоцитарналімфома / імуноцитома
	Лімфома з клітин мантійної зони
831
Хвороби крові
	Лімфома з клітин фолікулярних центрів, фолікулярна
	Цитологічні градації / можливі варіанти:
	з малих клітин; з малих І великих клітин; з великих КЛІТИН
	Можливий підтип: дифузний, переважно з малих клітин
	В-клітин на лімфома маргінальної зони, екстра нодальна (МАЬТ-тип, +/- моноцитоїдна)
	Можливий підтип: В-клітинна лімфома маргінальної зони з ураженням лімфовузлів (+/- моноцитоїдна)
	Можливий підтип: селезінкова лімфома маргінальної зони (+/- ворсинчасті лімфоцити)
	Волосатоклітинний лейкоз
	Плазмоцитома! плазмоклітинна мієлома
	Дифузна В-клітинна лімфома
	Можливий підтип: первинна медіастинальна В-клітинна лімфома (тимус)
	Лімфома Беркітта
	Можливий тип: В-клітинна лімфома високого ступеня злоякісності, типу лімфоми Беркітта
Т-клітинні та МК-клгтинні пухлини	
1.	Лімфома з попередників Т-клітин:
	Т-лІмфобластна лімфома / лейкоз із клітин-попередників
11.	Т-клітинні лімфоми з клітин, які мають "периферичний” фенотип, і МК-клітинні пухлини:
	Т-клітинний хронічний лімфолейкоз і пролімфоцитарний лейкоз
	Велико гранулярний лімфоцитарний лейкоз:
	Т-клітинний тип; МК-клітинний тип
	Грибоподібний мікоз / синдром Сезарі
	Т-клітинна лімфома з “периферичним” фенотипом, неуточнена
	Цитологічні варіанти:
	з клітин середніх розмірів; із середніх І великих клітин; з великих клітин; л і м фоеп іте л Іоїд нокл іт и ни а
832
Лейкози та лімфоми
	Можливий підтип: гепатолієнальна у8-Т-клітин на лімфома
	Можливий підтип: Т- клітин на панікулітоподібна лі мфома підшкірної клітковини
	Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома
	Ангіоцентрична лімфома
	Кишкова Т-клітинна лімфома (+/- асоційована з ентеропатією)
	Т-клітинна лімфома 1 лейкоз у дорослих
	Анапластична великоклітинна лімфома, СОЗО+, Т- І 0-клітинного типу
	Можливий підтип: анапластична великоклітинна лімфома (як при хворобі Ходжкіна)
Хвороба Ходжкіна	
	Лімфоїдне переважання (лімфогістіоцитарн ий варіант)
	Нодулярний склероз
	Змішаноклітинний варіант
	Лімфоїдне виснаження
	Можливий варіант: класична хвороба Ходжкіна
Наведена систематизація лімфом була покладена в основу класифікації ВООЗ (1995).
Класифікація пухлин з лімфоїдної тканини (ВООЗ, 1995)
В-клітинні пухлини	
	3 попередників В-клітин:
	В-лімфобласгна лімфома / лейкоз із клітин-попередник і в (В-клітинний гострий лімфобластний лейкоз із клітин-попередників)
	В-клітинні пухлини з периферичних (зрілих) клітин:
	В-клІтинний хронічний лімфоцитарний лейкоз / лімфома з малих лімфоцитів
	В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз
	Лімфоплазмоцнтарна лімфома
	Селезінкова лімфома маргінальної зони (+/- ворсинчасті лімфоцити)
	Волосатоклітинний лейкоз
	Плазмоклітинна мієлома і плазмоцитома
	Екстранодальна В-клітинна лімфома маргінальної зони МАЕТ-типу
	Модальна В-клІтинна лімфома маргінальної зони (+/- моноцитоїдні В-клІтини)
	Фолікулярна лімфома
53 -2-1923
833
Хвороби крові
	Лімфома з клітин мантійної зони
	Дифузна В-великоклітинна лімфома:
	медіасти наявна дифузна В-великоклітинна лімфома лімфома, первинно асоційована з ви потом
	Лімфома / лейкоз Беркітта
Т- і МК-клітиннІ пухлини	
	3 попередників Т-клітин:
	Т-лімфобластна лімфома / лейкоз Із клітин-попередників (гострий лімфобластний лейкоз із Т-клітин-попередників)
Т-клітинні лімфоми з периферичних (зрілих) клітин:	
	Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз
	Т-клітинний великогранулярний лімфоцитарний лейкоз
	Агресивний ЬІК-клітинний лейкоз
	Т-клітинна лімфома / лейкоз дорослих (НТЬ У1+)
	Екстранодальна ИК/Г-клітинна лімфома, назальний тип
	Т-клітинна лімфома, асоційована з ентеропатією
	Гепатоліснальна у5-Т-клітинна лімфома
	Т-клітинна пан і куліто подібна лімфома підшкірної клітковини
	Грибоподібний мікоз / синдром СезарІ
	Анапластична вели неклітинна лімфома, Т/0 -клітинна, з первинним ураженням шкіри
	Периферична Т-клітинна лімфома, неуточнена
	АнгіоІмуноблаетна Т-клітинна лімфома
	Анапластична великоклітинна лімфома, Т/О-клітинна, з первинним системним ураженням
Лімфома Ходжкіна 1 хвороба Ходжкіна	
	Нодулярний варіант хвороби Ходжкіна з лімфоїдним переважанням
	Класичні варіанти хвороби Ходжкіна
	Нодулярний склероз XX (градації 1 І 2)
	Класична XX з великою кІлькі стю лімфоцитів
	Змішаноклітинний варіант XX
	Лімфоїдне виснаження XX
Діагностика НЗЛ грунтується на даних біопсії, гістологічних і цитологічних (у тому числі цитохімічних та імуно-фенотипових) досліджень видаленої пухлини або її частини.
834
Лейкози та лімфами
Обмежуватись одним діагностичним методом неприпустимо. Необхідно також провести дослідження кісткового мозку та трепанобіоптату. Для уточнення клінічної стадії захворювання, тобто поширення пухлинного процесу, проводять УЗД, комп’ютерну томографію, МРТ, сцинтиграфію печінки, селезінки та кісток скелета.
Патологічні ознаки клітин. Для Ідентифікації природи і ступеня диференціювання клітин використовують ци-тохімічні та імунофенотипові методи. Досліджують мазки периферичної крові І лейко концентратів венозної крові, відбитки видалених лімфатичних вузлів та кріостатні зрізи.
Пухлини з В-клітин
Пухлини з В-клітин-попередників. Лімфобластний / лейкоз / лімфома з В-клітин-попередників характеризується мономорф-ним клітинним складом. У відбитках лімфатичних вузлів виявляють бластні клітини округлої або овальної форми з вузьким обідком помірно базофільної цитоплазми, яка не містить зернистості. Ядерний хроматин дрібногранулярний або має більш щільну структуру. В ядрах містяться великі ядерця. За розмірами клітини поділяють на мікро- і мезогенерації (за аналогією з Ц- і Ь2-типами лімфобластів при гострому лімфобластному лейкозі — ГЛЛ).
У лімфобластах В-клітинної природи пероксидаза відсутня, РА5-реакція гранулярна в частині клітин. Кислу фосфатазу виявляють у невеликому відсотку клітин, кисла неспецифічна естераза відсутня.
Імунофенотипові ознаки В-лімфобластів. В-клітинні лімфоми в дітей, за даними різних авторів, зустрічаються в 30—40 % випадків. У дорослих В-фенотипова природа лімфобластних НЗЛ підтверджена у більшості випадків.
Клітини постійно експресують Іа-подібний антиген, а також пан-В-лІмфоцитарні антигени Т6Т+, НЕА-ОК+, СО19+, СО20+, СО22+,	. На більшості клітин виявляють антиге-
ни СО79а і СОЮ, рецептор СОЗсІ, а також антигени СО24 і СО34. СО34 вважають антигеном стовбурових клітин. Інколи спостерігається експресія антигенів СОЇ3 і (або) СОЗЗ.
Пухлини з периферичних В-клітин. Лімфома з малих лімфо-
51’
835
Хвороби крові
цитів. Субстратом пухлини є клітини, подібні до малих лімфоцитів при ХЛЛ. Крім того, у відбитках лімфатичних вузлів виявляють багато лімфобластів і пролімфоцитів. У деяких клітинах спостерігаються ознаки плазматизації. Пухлинні клітини при НЗЛ із малих лімфоцитів походять із В-клітин. Вони експресують пан-В-клітинні антигени СБ19 І СО20, Іа-подібний антиген. Характерною є наявність антигенів СОЮ і СОЇ 1а, при цьому експресія антигенів СО5 і СО23 дуже низька. Дуже високою є щільність поверхневих імуноглобулінів (а!§). Клітини не утворюють М-РУК.
Лімфома з клітин центрів фолікулів (фолікулярна). При фолікулярній лімфомі виявляють поліморфні клітини: дрібні з невеликими ядрами і конденсованим хроматином і більші за розмірами клітини з великою цитоплазмою. Клітини можуть бути округлими. Нуклеоли майже не візуалізуються. Ядра клітин здебільшого мають глибокі вирізки, або фісури. Найчастіше субстрат пухлини представлений дрібними клітинами центрів фолікулів І центробластами (великими клітинами з центрів фолікулів з нерозщепленим ядром).
/мунофенотипові ознаки. Клітини з центрів фолікулів характеризуються високою щільністю поверхневих імуноглобулінів, найчастіше 8І§М, або в поєднанні з Ці клітини експресують В-клітинні антигени СОЇ9, СО20, СО79а і СО22, а також СОЮ+/-, СО11а+/—, СГ)23-/+, СО5-.
Ліміхяиазукнцтіарна лімфома. При лімфоплазмоцитарних НЗЛ субстрат пухлини представлений малими лімфоцитами, лімфоплазмоцитарними елементами і плазматичними клітинами. Невеликий відсоток клітин слабко експресують пан-В-клітинні антигени СО19, СО20, СО79а і СО22. Найхарактернішими фенотиповими маркерами цієї форми НЗЛ є антигени СОЮ, СО22, СБ38. Інколи спостерігається експресія антигенів С025+/-, СО11с+/- при СО5-.
Цитогенетичні особливості В-клітинних НЗЛ із периферичних В-клітин. Цитогенетичні аномалії хромосом виявляють більш як у 50 % хворих із пухлинами низького ступеня злоякісності. За допомогою методу флуоресцентної гібридизації іп аіш (РІ8Н) такі аномалії можна виявити в більшості хворих.
При НЗЛ із малих лімфоцитів з нескрученими ядрами найчастіше виявляють і (8, 14), (<]24. ц32), а також ї(2, 8) або і (8, 22).
836
Лейкози та лімфоми
При НЗЛ із малих лімфоцитів мантійної зони виявляють транслокації з місцем розриву 14я32, де розмішується локус важких ланцюгів імуноглобулінів. Найчастіше зустрічаються транслокації 1(11, 14), (ці 3; ц32), але можуть спостерігатися й інші аномалії. При фолікулярній (нодулярній) лімфомі дуже часто (у 70—80 % випадків) виявляють транслокацію 1(14, 18), (ч32; Ч21).
Лімфома з клітин мантійної зони. Пухлина складається з малих або середніх розмірів лімфоїдних клітин. Під час гістологічного дослідження ядра клітин здебільшого неправильної форми або розщеплені. Злоякісні клітини розміщуються в мантійній зоні фолікулів. Під час імунофенотипування виявляють В-клітиннІ антигени СО19, СШО, СО79а і СЦ22, а також антигени СО5, СО10+/—, СО23—, СО43+. На поверхневих мембранах пухлинних клітин визначаються та І^О.
В-клітинна лімфома маргінальної зони. Цей тип лімфоми характеризується клітинною гетерогенністю. Крім клітин маргінальної зони, що представлені малими атиповими клітинами, виявляють В-клітини з моноцито'їдними рисами, малі ворсинчасті лімфоцити і плазматичні клітини, а також невелику кількість імунобластоподібних клітин.
Таблиця 34. Імуногістологічні і цитогенетичні ознаки В-клітинннх НЗЛ із периферичних В-клітин
Тип НЗЛ	5/5	с)’І8	СШ	СІ)43	СОЮ	СО23	А номалії хромосом
НЗЛ із малих лімфоцитів	н-	-/+	+	+	-	+	Тріісомія 12 (ЗО %), 1(8, 14), 1(8, 22)
Л і мфоп лазмоцито (дн а	+	-ь	-	-/+	-	-	Не визначені
3 клітин мантійної зони	+	-	+	+		-	1(11, 14), «113; ч32)
3 клітин центрів фолікулів	4-	-	-	-	+/-	-/+	У 70—80% 1(14,18), (Ч32;Ч21)
3 клітин маргінальної зони	+	40%	-	-!+	-	-/+	Трисомія 3 (екстранодальні)
837
Хвороби крові
Імунофенотипові ознаки. При взаємодії з МКАТ спостерігається позитивна реакція на такі антигени; СО19+, СО20+, СО22+, СО79а+, СО5-, СО23-, СО43-/+, СО11+/-, СОЮ—, інколи СВ25+.
Цитогенетичні ознаки. Описано трисомію 3 і транслокації 1(11,18). Реаранжування генів Ьс1-2 або Ьс1-1 не спостерігається. Мутація відбувається в ділянці короткого плеча 9-ї хромосоми в локусі, що кодує ріб.
Дифузна В-крупноклітинна лімфома. Під час цитологічного дослідження виявляють великі базофільні клітини. Цитоплазма темно-синього кольору, широка, ці клітини нагадують бласттрансформовані різними мітогенами клітини в культурі тканини. Ядра бластів овальні або округлі, містять великі ядерця. Структура хроматину ніжнопетлиста. Від 50 до 60 % імунобластних (центробластних) лімфом виникають із В-клітин і менш як 10 % — з Т-клітин.
Під час цитохімічного дослідження імунобластів виявляють дифузну та помірну РАЗ-реакцію. У деяких клітинах гранули глікогену розміщуються по периферії цитоплазми.
Імунофенотип: СОЇ9+, СО20+, СО22+, СЦ79а+, СО5— /+, $!«+/-, суІ8-/+, СІ)45+/—, Сі) 11+/—, С0Ю-/+.
Цитогенетичні ознаки: реаранжування гена Ьс1-2 унаслідок і(14, 18) у пухлинних клітинах спостерігається в ЗО % випадків. В окремих випадках виявляють перебудову с-тус. В 1/3 випадків відбуваються реаранжування та інактивація гена Ьс1-6.
Підтип В-великоклітинних НЗЛ — первинна лімфома середостіння (тимуса). Субстрат пухлини представлений великими клітинами, які нагадують центробласти, і великими центро-цитами. Деякі клітини подібні до імунобластів і клітин Березо вського—Штернберга.
Імунофенотип: СО19+, СО20+, СО22+, СО79а+, су1§—, СО45+/-.
Перебіг захворювання агресивний, часто розвиваються екстранодальні рецидиви. Уражуються печінка та інші органи травлення, а також ЦНС. Пухлини тимуса частіше виникають у молодих жінок.
Лімфома Беркітта. У відбитках І пунктатах пухлин, а також в асцитичній рідині переважають бластні клітини середніх
838
Лейкози та лімфами
розмірів, округлої форми, з дуже базофільною вакуолізова-ною цитоплазмою. Ядра клітин округлі чи овальні. Структура хроматину груба. За ЕАВ-класифікацією ГЛЛ, бласти відносять до Ь3.
Цитохімічні дослідження свідчать, що в бер китоподібних бластах РА8-реакція невиражена, дифузна. Реакція на кислу фосфатазу також дифузна, реакція на кислу неспецифічну ес-теразу — негативна.
Під час імунологічного дослідження виявляють експресію І£М на поверхневих мембранах, виражену експресію Іа-подібного антигену та пан-В-клІтинних антигенів. Пухлинні клітини реагують із МКАТ ЕМС-7, РМС-8. Вони слабко реагують Із РМС-1. На відміну від справжньої лімфоми Беркітта, СЗ і Рс-рецептори, а також рецептори до вірусу Еп-стейна—Барр не виявляють.
Цитогенетичні ознаки. У більшості випадків спостерігається транслокація онкогена с-тус, локалізованого на 8-й хромосомі, у зону важкого ланцюга імуноглобуліну.
При беркіттоподібній НЗЛ частіше виявляють перебудову гена Ьс1-2.
Пухлини з Т-і 18’К-клггин
Пухлини з Т-клітин-попередників. Лімфоблаетний лейкоз / лімфома з Т-клітнн-попередників. Пухлинні клітини представлені малими або великими лімфобластами з округлими або конвалютивними ядрами, «ніжним» хроматином і вузьким обідком цитоплазми. При забарвлюванні клітини не відрізняються від В-лімфобластів.
Цитохімічні ознаки. Реакція на пероксидазу негативна. РА8-реакція позитивна, гранулярна. Надійний Ідентифікаційний тест — цитохімія не визначення активності кислої фосфатази в Т-лІмфобластах. Продуктами реакції є гранули, які виявляють у цитоплазмі. Подібна реакція спостерігається І при визначенні активності кислої неспецифічної естерази.
Імунофенотип. У більшості випадків при Т-лімфобластних лімфомах виявляють антигени СВ7+, СВЗ+, СО2+/—, СВ5—/+, СП1а+/—. На поверхневих мембранах і цитоплазмі імуноглобуліни не виявляють.
939
Хвороби крові
Цитогенетичні ознаки. Спостерігається реаранжування генів І§М і ТСК.
Пухлини з периферичних Т- і №К-клітин. Грибоподібний мікоз (синдром Сезарі). Клітини Сезарі можуть бути великими і малими. Великі клітини за розмірами такі, як гранулоцити та моноцити. Малі клітини нагадують малі лімфоцити. Вони не містять ядерець чи нуклеол, а їх ядра мають «мозкоподібну» структуру.
Під час цитохімічного дослідження виявляють позитивну реакцію на кислу фосфатазу, гцо характерно для Т-клітин. РАБ-реакція в клітинах Сезарі гранулярна (виявляють дрібні та середні за розмірами гранули).
Імунофенотип. Клітини Сезарі мають маркери пан-Т-клітинних антигенів: СП2, СБЗ, СО5. Вони рідко експресують СО7, СО4+ і СО8+, частіше — СВ4+, СЕ)8—. Дуже рідко спостерігається експресія Іа-подібного (ІІІ.А-ОК) антигену та СІ)25-рецептора до інтерлейкіну-2.
Периферичні (невнзначені) Т-клітинні лімфоми. Субстрат пухлини представлений малими і великими Т-клітинами, Спостерігається також інфільтрація незлоякісними клітинами — еозинофілами та епітеліоїдними гістіоцитами. До периферичних Т-клітинних лімфом належить лімфоепітеліоїдна лімфома (лімфома Леннерта), Серед пухлинних клітин, різних за розмірами і формою ядер, зустрічаються клітини, що нагадують клітини Березовського—Штернберга.
Цитохімічні ознаки. Спостерігається позитивна гранулярна реакція на кислу фосфатазу, кислу неспецифічну естеразу, В-глюкуронідазу. РА8-реакція гранулярна.
Імунофенотип. Клітини експресують антигени СГ>3, СТ)2, СВ5, СГ)7. У більшості клітин виявляють антигени СІ24+. але деякі пухлинні клітини експресують антигени СО4— і СЕ)8—,
Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома. Пухлинні лімфоїдні клітини представлені малими лімфоцитами, імунобластами і атиповими світлими клітинами з великою блідою цитоплазмою. Крім того, зустрічаються епітеліоїдні І плазматичні клітини, а також еозинофіли.
Гістологічна структура лімфатичного вузла змінена. Синуси розширені, реактивних фолікул із зародковими центрами немає. Пухлинні клітини інфільтрують капсулу лімфатичного вузла і проникають у жирову клітковину.
840
Лейкози та лімфоми
Імунофенотип. Пухлинні клітини експресують антигени Т-лІмфоцитів, частіше СП4+.
Цитогенетичні ознаки. Спостерігається перебудова генів ТСК (Т-клітинного рецептора). У 50 % випадків виявляють рецептори до 1§М. Можлива трисомія 3 або 5.
Ангіоцентрична лімфома. Пухлина складається з малих лімфоцитів, атипових лімфоїдних клітин та імунобластів. Серед останніх виявляють плазматичні клітини, еозинофіли і гістіоцити. Пухлина інфільтрує стінки судин, що призводить до закупорки просвіту судин і розвитку осередків некрозу як у пухлинній, так і в неураженій пухлиною тканині.
Імунофенотип. Пухлинні клітини мають фенотип уніпо-тентних попередників ПКК. У цитоплазмі спостерігається експресія антигену СОЗ, а на поверхневих мембранах — антигенів СО2, СО7 і СО56.
Т-клітинна лімфома кишечника. Раніше це захворювання мало назву «злоякісний гістіоцитоз кишечнику». Пухлина складається з малих і середнього розміру лімфоїдних клітин, а також великих анапластичних клітин і реактивно змінених гістіоцитів.
Імунофенотип. Клітини пухлини експресують антигени СОЗ+, СО7+, СВ8+ І СО4-. Характерним є наявність СОЮЗ (МЕД) -антигену.
Цитогенетичні ознаки. Спостерігається клональна перебудова генів р-ланцюга ТСВ..
Анапластична великоклітинна лімфома. Субстрат пухлини представлений великими клітинами з поліморфними ядрами, які містять численні ядерця. Зустрічаються багатоядерні клітини, які нагадують клітини Березовеького — Штернберга. Пухлинні клітини при анапластичній НЗЛ значно більші, ніж при інших великоклітинних НЗЛ. Клітини пухлини зазвичай ростуть у вигляді пластів. Пухлинний процес поширюється на синуси лімфатичних вузлів.
Цитохімічні ознаки. РА8-реакція в пухлинних клітинах слабко дифузна (з гранулами в цитоплазмі окремих клітин). Активність кислої фозфатази, кислої неспецифічної естерази також незначна.
Імунофенотип. Пухлинні клітини експресують антигени СП30+ і СО68—. Можлива експресія Інших Т-клітинних антигенів: СО25+/-, ЄМА+/—, СО45+/-, СОЗ+/-, СОЇ 5+/- та ін.
841
Хвороби крові
Цитогенетичні ознаки. Майже в 50 % випадків виявляють перебудову генів імуноглобулінів і ТСК, іноді — і(2; 5).
Клініка різних форм НЗЛ залежить від морфологічного варіанту лімфоми та імунологічних особливостей Т- і В-клітин.
Першим симптомом захворювання може бути збільшення лімфатичного вузла, селезінки, яєчка чи частки щитоподібної залози. Лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, рухливі, неболючі.
У деяких випадках першим клінічним проявом захворювання є інтоксикація. Нерідко хвороба може розвиватися під маскою автоімунної гемолітичної анемії, геморагічного васкуліту, поліартриту, екземи.
Лімфатичні вузли спочатку м’які, пізніше вони стають більш щільними та утворюють конгломерати, що досягають великих розмірів (до 16—20 см у діаметрі). Вони обростають великі судини грудної порожнини і трахеї, здавлюють їх. Пухлина порушує функцію дихання або зумовлює застій у системі верхньої порожнистої вени. Може виникати набряк верхньої половини тіла (голови, рук, тулуба). Можливий розвиток багатьох судинних колатералей. Унаслідок збільшення брижових та заочеревинних лімфатичних вузлів можуть порушуватися функції кишок і сечових органів. У разі збільшення лімфовузлів у воротах печінки та здавлювання загальної жовчної протоки розвивається жовтяниця.
У більшості випадків лейкоцитарна формула не змінена. У разі прогресування процесу розвиваються нормохромна анемія і тромбоцитопенія. Зміна показників периферичної крові може бути зумовлена застосуванням цитостатичної та променевої терапії. ШОЕ буває як підвищеною, так і нормальною.
Кіінічні особливості окремих, форм НЗЛ. Лімфобласгна лімфома з В-клітин-попередників.
Серед лімфобластних лімфом пухлини В-клітинного походження складають близько 20 %. Частіше хворіють діти, ніж дорослі.
Головні осередки ураження локалізуються, як і при Т-клітинних формах, у лімфатичних вузлах, шкірі, кістках.
Пухлинний процес швидко поширюється на кістковий мозок.
842
Лейкози та лімфоми
Відсутність на мембранах клітин антигенів СОЮ, СО34 і СО24 або наявність антигенів С013 і СОЗЗ вважають несприятливою прогностичною ознакою при злоякісних лімфобласт-них лімфомах.
Лімфоплазмоцитарна лімфома (імуноцитома) частіше зустрічається у хворих літнього віку. Уражуються лімфатичні вузли, селезінка, кістковий мозок. Можливий розвиток і екс-транодальних осередків ураження. Пухлинні клітини можуть з'явитися також у периферичній крові. У сироватці крові виявляють моноклоновий парапротеїн типу І§М, що може зумовити розвиток синдрому гіперв'язкості.
Для лімфоми мантійної зони характерні лімфаденопатія І спленомегалія, екстранодальні ураження, особливо органів травлення. Перебіг захворювання помірн ©агресивний. У разі прогресування процесу спостерігається інфільтрація кісткового мозку пухлинними клітинами.
Фолікулярна лімфома з клітин центрів фолікулів (центро-цитів) зустрічається найчастіше. Як правило, хворіють дорослі. Осередки ураження виявляють у лімфатичних вузлах, селезінці, кістковому мозку. Розвиваються екстранодальні ураження. У разі прогресування захворювання можлива його трансформація в круп неклітинну В-НЗЛ.
В-клітинна екстранодальна лімфома маргінальної зони зустрічається тільки в дорослих, частіше в жінок. В анамнезі багатьох хворих є дані про синдром Шегрена, тиреоїдит Ха-шимото. При екстранодальній злоякісній лімфомі у більшості випадків виявляють ураження залозистих епітеліальних тканин різної локалізації. Перебіг захворювань тривалий, але в ЗО % випадків відбувається генералізація процесу та трансформація в крупно клітин ну лімфому.
Класична лімфома Беркітта була виявлена в дітей Східної Африки та Нової Гвінеї. Захворювання характеризується ураженням кісток, лімфатичних вузлів, нирок, яєчників, легень. Кістковий мозок уражується рідко. Беркіттоподібна НЗЛ зустрічається частіше в дітей. Захворювання супроводжується Ураженням абдомінальних лімфатичних вузлів (дистальних відділів тонкої кишки). Воно часто ускладнюється асцитом. У дітей пухлина характеризується дифузним ростом і екстрано-дальною локалізацією. Спостерігається ураження яєчок,
343
Хвороби крові
яєчників, легень, нирок, КІСТОК нижньої щелепи. У деяких випадках першим уражується кістковий мозок. Пухлинні клітини з'являються в периферичній крові. У стадії лей-кемізації беркіттоподібну лімфому діагностують за ФАВ-кла-сифікацією як ГЛЛ 1/$.
Т-лІмфобластні НЗЛ зустрічаються частіше в підлітків і молодих чоловіків. Спостерігаються збільшення лімфатичних вузлів і (або) розвиток пухлини середостіння. Часто виявляють лейкемізацію.
У хворих на грибоподібний мікоз (синдром Сезарі) на шкірі з'являються бляшки. Крім того, спостерігається ураження лімфатичних вузлів.
Периферичні невизначенІ Т-клітинні лімфоми складають близько 15 % від усіх НЗЛ. Хворіють переважно дорослі. Перебіг хвороби агресивний. У більшості хворих виявляють ураження лімфатичних вузлів, шкіри, печінки, селезінки та Інших внутрішніх органів.
Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома проявляється гене-ралізованою лімфаденопатією, гарячкою, зниженням маси тіла, ураженням шкіри.
Т-клітинна лімфома кишечнику зустрічається в дорослих. У хворих спостерігаються виразки і перфорація слизової оболонки тонкої кишки.
При анапластичній круп но клітин ній лімфом і поряд із пухлинами лімфатичних вузлів виявляють екстранодальні осередки ураження.
Лімфоми, клітини яких експресують антиген ЄМА+, мають більш агресивний перебіг. Хворіють як дорослі, так і діти. Лімфоми, клітини яких експресують антиген ЄМА—, зустрічаються тільки в дорослих І мають більш тривалий і ма-лосимптомний перебіг.
Клінічна класифікація НЗЛ була прийнята в 1973 р. В її основі лежить класифікація лімфогранулематозу (Апп-АгЬог, 1971).
І стадія — локалізований пухлинний процес, уражуються лімфатичні вузли тільки однієї ділянки;
ІЕ стадія — екстранодальне ураження та поширення процесу на суміжний орган;
// стадія — ураження лімфатичних вузлів кількох ділянок з одного боку діафрагми;
844
Лейкози та лімфоми
НЕ стадія — поширення патологічного процесу на один із суміжних органів. Цю стадію також називають локально-регіональною;
НІ стадія ~ генерал ізований пухлинний процес, коли уражуються лімфатичні вузли кількох ділянок по обидва боки діафрагми;
ІНЕ стадія — приєднується ураження одного із суміжних органів;
IV стадія — дисемінований пухлинний процес, що характеризується ураженням печінки, кісток, шкіри та інших органів і систем;
V стадія — лейкемічна трансформація пухлинного процесу — лей-кемізація кісткового мозку і крові.
Крім того, у кожній стадії захворювання виділяють 2 фази захворювання: А — асимптомну, Б — з одним або кількома симптомами інтоксикації.
До симптомів інтоксикації відносять швидку втрату більше ніж 10 % маси тіла, температуру тіла понад 38 °С, нічне потіння.
Ураження кісткового мозку може спостерігатися при будь-якій морфологічній формі НЗЛ. При НЗЛ низького ступеня злоякісності (лімфоцитарній, що походить з малих лімфоцитів, центроцитарній, лімфоплазмоцитарній, волосатоклітинній) частота первинного ураження кісткового мозку становить від 86 до 99 %. У таких випадках картина крові і кісткового мозку нагадує таку при класичній формі хронічного лімфолейкозу.
При НЗЛ високого ступеня злоякісності (В- і Т-лімфо-бластній, центробластній, В-великоклітинній, імунобластній) ураження кісткового мозку спостерігається у 20—25 % випадків. Картина периферичної крові і кісткового мозку не відрізняється від такої при гострому лІмфобластному лейкозі.
Диференціальну діагностику НЗЛ проводять із хронічним неспецифічним лімфаденітом, хворобою «від котячих подряпин», інфекційним мононуклеозом, туберкульозом лімфатичних вузлів. Діагноз встановлюють за допомогою біопсії лімфатичних вузлів, морфологічного дослідження відбитків пухлинної тканини та імунофенотипування.
Велике прогностичне значення має маса пухлини. Встановлено, що великі пухлини гірше піддаються лікуванню, ніж малі (навіть коли їх багато). Поганими прогностичними ознаками вважають симптоми загальної інтоксикації та важкий загальний стан хворого.
845
Хвороби крові
Лікування
Лікування призначають з урахуванням ступеня злоякісності лімфоми і стадії пухлинного процесу.
При НЗЛ проводять комплексну терапію. Застосовують поліхіміотерапІю в комбінації з променевою терапією та хірургічними методами. Ефективність лікування оцінюють за такими критеріями:
повна ремісія — зникнення всіх проявів захворювання;
неповна ремісія — розміри уражених лімфатичних вузлів та екстранодальних інфільтратів зменшуються на 50 % і більше (за відсутності прогресії інших осередків);
клінічне поліпшення — зникнення клінічної симптоматики, розміри уражених лімфатичних вузлів зменшуються менше ніж на 50 %\
відсутність ефекту, прогресування захворювання.
Хірургічне лікування показане тільки при одиничних пухлинах органів травлення, щитоподібної І молочної залоз. Якщо виникають сумніви щодо радикальності проведеної операції, а також при лімфомах високого ступеня злоякісності після хірургічного втручання обов'язково проводять поліхіміотерапІю.
Показання до видалення селезінки при НЗЛ такі: первинна лімфома селезінки без ознак генералізації, загроза розриву селезінки чи розвитку цитопенїі, зумовленої гіперспленізмом (за наявності спленомегалії).
Променеву терапію як самостійний метод лікування при НЗЛ застосовують рідко. Як правило, призначають комбіновану терапію — «сандвіч» (2—3 цикли хіміотерапії, потім променева терапія та 2—3 цикли поліхіміотерапії).
Інтенсивність лікування та схема хіміотерапії залежать від гістологічного варіанту лімфоми, ЇЇ імунофенотипу та від стадії захворювання.
У 1 стадії НЗЛ низького ступеня злоякісності до і після променевої терапії достатньо провести 2 цикли поліхіміотерапії. Потім знову призначають променеву терапію.
При бластній лімфомі високого ступеня злоякісності навіть у І стадії проводять хіміотерапію (по 3 курси до і після променевої терапії). Опромінюють тільки зони ураження.
846
Лейкози та лімфоми
Профілактичне опромінення всіх груп лімфатичних вузлів недоцільне.
Комбіноване лікування ефективне в І—II стадіях НЗЛ. Повна ремісія протягом 5 років спостерігається більше ніж у 50 % хворих. У ПІ—IV стадіях НЗЛ комбінована терапія не ефективніша за результатами за одну хіміотерапію, особливо в IV стадії, коли опромінення окремих ділянок має паліативний характер.
Кортикостероїдні гормони при НЗЛ застосовують досить рідко. Призначають преднізолон короткими курсами (5— 14 днів). Доза преднізолону — від 40-100 мг/м2 залежно від схеми поліхіміотерапії.
Поліхіміогерапію проводять короткими інтенсивними циклами з інтервалами 2—4 тиж.
Для встановлення чутливості пухлинної тканини до поліхіміотерапії необхідно провести не менше ніж 2 цикли лікування. 1 якщо вони були неефективними, то метод лікування слід замінити на інший.
Якщо вдалося досягти повної ремісії, проводять ще 2— З цикли консолідації ремісії, після чого лікування припиняють. У разі часткової ремісії лікування продовжують до повної ремісії або до рецидиву захворювання.
Слід зауважити, що в більшості хворих із НЗЛ низького ступеня злоякісності виявляють 111—IV стадії захворювання. Оскільки такі лімфоми повільно прогресують, то тривалий час можна проводити монохіміотерапію циклофосфаном (по 200 мг на добу або по 400 мг через день). Можна призначити хлорбутин (лейкеран) — по 10 мг 5 разів на тиждень. Дозу хлорбутину в 1-й тиждень можна збільшити до 20 мг на добу. Преднізолон у дозі 30—40 мг на добу посилює дію протипухлинних препаратів. Такі курси лікування повторюють через кожні 5—6 міс. Якщо монохіміотерапія не дає достатнього ефекту, проводять поліхіміотерапію за схемами СОР, СУРР, ЬУРР, СНОР, САМР тощо.
Схему СОР можна посилити, призначивши протипухлинні антибіотики адріабластин (АСОР) чи блеоміцин (СОР-ВІео) або обидва препарати (ВАСОР). Застосовують й інші хіміопрепарати: етопозид, теніпозид, флударабін (флудара), мітоксантрон, іфосфамід). Такі препарати зазвичай призначають при рецидивах захворювання та резистентних до лікування його формах.
<?47
Хвороби крові
НЗЛ високого ступеня злоякісності потребують проведення більш інтенсивної поліхіміотерапії. Погано піддаються лікуванню пухлини середостіння, для яких характерна швидка генералізація пухлинного процесу з ураженням легень, плеври, нирок і особливо кісткового мозку та ЦНС. Ураження кісткового мозку при бластних формах НЗЛ скорочують тривалість життя хворих унаслідок розвитку лейкемізації за типом гострого лейкозу. У таких випадках застосовують протоколи лікування хворих на ГЛЛ.
Прогноз при нелейкемічному НЗЛ визначають за міжнародним прогностичним індексом — 1РІ. Виділено 5 незалежних прогностичних показників: вік, стадія захворювання, загальний стан хворого (за шкалою ЕС06), кількість зон екст-ранодального ураження, підвищення рівня лактатдегідрогенази в сироватці крові.
За сукупністю прогностичних ознак можна прогнозувати не тільки тривалість життя, але й результат лікування, ризик розвитку рецидивів, тривалість ремісій.
Важливе прогностичне значення мають гістологічний та імунофенотиповий варіант лімфоми, кількість зон пухлинного ураження, симптоми інтоксикації, розміри окремих пухлинних утворень, ураження середостіння і кісткового мозку, результати проведеного лікування.
Чим швидше настала ремісія, тим кращі віддалені результати лікування. Тому останніми роками тривалість лікування зменшують за рахунок його інтенсифікації.
Пухлини високого ступеня злоякісності швидко ростуть, тому вони потребують інтенсивної хіміотерапії.
Найчастіше застосовують циклофосфан і алкеран (мелфа-лан). Циклофосфан призначають у дозі 40—45 мг/кг, мелфа-лан — у дозі 1,5—1,7 мг/кг.
При ураженні ЦНС обов’язково використовують метотрексат, цитарабін (цитозар) і циклофосфан. Метотрексат призначають по 2—3 г/м2, цитарабін — по З г/м2. При ураженні мозкових оболон метотрексат уводять ендолюмбально по 12,5 мг/м2, а при поєднанні з цитозаром — по 5—30 мг/м2.
При первинній резистентності пухлин до лікування та рецидивах захворювання схему лікування змінюють. Після мо-нохіміотерапїї проводять поліхіміотерапію. Після лікування за
848
Лейкози та лімфоми
схемами першої лінії використовують схеми другої лінії. Останні включають такі лікарські засоби, як антрацикліни, ето-позид, препарати нітрозосечовини, цитарабін.
Останніми роками для лікування окремих форм НЗЛ низького ступеня злоякісності застосовують а-інтерферони (лафе-рон, інтрон-А). Лікування а-інтерфероном проводять на фоні хіміотерапії, а також до і після неї. Застосування а-інтерфе-рону в 1,5—2 рази збільшує кількість повних ремісій. Цей препарат застосовують у дозі 6—9 МО на добу на фоні поліхіміотерапії. Для підтримувальної терапії його призначають у дозі 3—5 МО на добу 3 рази на тиждень. Тривалість лікування — 12—18 міс.
Новим методом лікування НЗЛ є застосування МКАТ проти антигену СР20. Призначають такі препарати, як мабтера або ритуксимаб. Монотерапія МКАТ та лікування МКАТ у поєднанні з хіміотерапією (за схемою СНОР) зумовлюють настання повної ремісії в 55 % хворих з НЗЛ помірного ступеня злоякісності. Ритуксимаб уводять внутрішньовенно в дозі 375 мг/м2 І раз на тиждень. Курс лікування включає 4 таких інфузій.
Під час проведення поліхіміотерапії пригнічується кровотворення. Розвиваються нейтропенія та інфекційні ускладнення. Щоб запобігти таким ускладненням, застосовують такі препарати, як Г-КСФ і ГМ-КСФ.
Прогноз. Сучасні методи лікування дозволяють подовжити життя хворих, однак прогноз здебільшого несприятливий.
54 — 2-1923
849
Таблиця 35. Схеми поліхіміотерапії, які застосовують при лікуванні НЗЛ
№	Схема	Препарат, шлях уведення	Доза, мг/м2	Дні введення	Період ич-НІСТЬ* ДНІВ
1	СОР-1	Циклофосфан, в/в	400	1—5-й	18—21
		Вінкристин, в/в	1,4	1-й	
		Преднізолон, усередину	60	1—5-й	
2	СНОР	Циклофосфан, в/в	750	1-й	18
		Вінкристин, в/в	1,4	1-й	
		Преднізолон, усередину	100	1—5-й	
		Адріаміцин, в/в	50	1-й	
3	САМР	Циклофосфан, в/м	120	1—14-й	14
		Метотрексат, в/в	20	1, 5, 9 і 13-й	
		6-МР, усередину	60	1—14-й	
		Преднізолон, усередину	40	1—14-й	
4	АВР	Адріаміцин, в/в	60—75	1-й і 5-й	14
		Блеоміцин, в/в	10—15	1-й і 8-й	
		Преднізолон, усередину	60	1-Й і 5-й	
5	СОРР	Циклофосфан, в/в	650	1-й і 8-й	14
		Вінкристин, в/в	1,4	1-й і 8-й	
		Натулан, усередину	100	1—14-й	
		Преднізолон, усередину	40	1—14-й	
Хвороби крові
6	ІСОМЬА	Циклофосфан, в/в	1500	1-й	14
		Вінкристин, в/в	1,4	1,8 і 15-й	
		Метотрексат, в/в	ЗО	22, 29, 36,43, 50 І 57-й, 64 і 71-й	
		Лейковорин, усередину	25	4 рази на добу, через 24 год після введення метотрексату	
		Цитозар, в/в	300	Через 16 год після введення метотрексату	
7	СУРР	Циклофосфан, в/в	650	1-Й і 8-й	14
		ВІнбластин. в/в	6	1-й і 8-й	
		Нагул ан, усередину	100	1—14-й	
		Преднізолон, усередину	40	1—14-й	
8	к\РР	Лейкеран, усередину	6	1—14-й	28—30
		ВІнбластин, в/в	6	1-й І 8-й	
		Натулан, усередину	100	1—14-Й	
		Преднізолон, усередину	40	1—14-й	
9	АСОМЬА	Адріамінин, в/в	40	1-й	28—30
		Циклофосфан, в/в	1000	1-Й	
		Вінкристин, в/в	1,4	1,8 і 15-Й	
		Метотрексат, в/в або усередину	120	22, 29, 36, 43 і 50-й, 57, 64 І 71 -й	
		Лейковорин, усередину	25	4 рази на добу, через 24 год після введення метотрексату	
		Цитозар, в/в	300	Через 16 год після введення метотрек-сагу,	
		Месна (уромітексан), в/в	20 % від дози циклофосфану	Перед уведенням циклофосфану	
Лейкози та лімфоми
852
Продовження табл. 35.
№		 Схема	Препарат, шлях уведення	Доза, мг/м2	Дні введення	Періодичність, днів
10	СУАРВ	Циклофосфан, в/в	600	1-й	
		Адріаміцин, в/в	50	1-й і 5-Й	
		Вінкристин, в/в	1,4	1-й і 5-й	
		Преднізолон, усередину	100	1—5-й	
		Блеоміцин, в/в	8	1-й І 8-й	
11	ЬОР	Ь-аспарагіназа, п/ш або в/в	12 000 МО	1—15(20)-й	Проводять 1 курс лікування
		Вінкристин, в/в	1,4	1,8 І 15-й	
		Преднізолон, усередину	40	1—15 (20)-й	
12	РАС	Преднізолон, усередину	60	1—5-й	23
		Цитозар(ара-С), п/ш	100	1—5-й	
		ССМи (ломустин), усередину	40	1-й	
13	МОРЕ	Адріаміцин, в/в	зо	1-й	14
		Вінкристин, в/в	1,4	1-й і 15-й	
		Преднізолон, усередину	ЗО	1—5-й	
		Етопозид,усередину	100	1—5-й	
15	ВУСР	Вінкристин, в/в	0,02 мг/кг	1-й	10—14
		Блеоміцин, в/в	0,3 мг/кг	2-й	
		Циклофосфан, в/в	8 мг/кг	3-й	
		Преднізолон, усередину	1 мг/кг	1—7-й	
Хвороби крові
16	ІМУОС	Метотрексат, усередину	100	1-й і 8-й	
		Вінкристин	1,4	1-й і 8-й	
		Дактиноміцин	500	2-й і 9-й	
		ССМС) (ломустнн)	40	10-й і 11-й	
17	СМУРУ	Циклофосфан, в/в	400	1,3 і 5-й	
		Метотрексат, в/м	ЗО	1-й і 5-й	
		Вінкристин, в/в	1,4	1-й	
		Преднізолон, усередину	100	1—5-й	
		Вепезид, в/в	100	5, 6 і 7-й	
18	5СМУР	Спіробромін, в/в	200 400	1-й 2—20-й	
		Циклофосфан, в/м	400	Через день	
		Метотрексат, в/м	40	1, 5 і 9-й	
		ВІнбластин, в/в	10	2-й і 10-й	
		Преднізолон, усередину	60	1—10-й	
19	АУ1Р	Адріаміцин, в/в	1,2 мг/кг	1-й	28—30
		Вінкристин, в/в	0,03 мг/кг	1-й	
		Іфосфамід, в/в	50 мг/кг	1-й	
		Преднізолон, усередину	1 мг/кг	1—5-й	
20	СРОВ	Циклофосфан, в/в	1000	1-й	21
		Преднізолон, усередину	100	1—5-й	
		Вінкристин, в/в	1,2	15-й	
		Блеоміцин, в/м	10	15-й	
Лейкози та лімфоми

Продовження табл. 35.
№	Схема	Препарат, шлях уведення	Доза, мг/м2	Дні введення	Періодичність, днів
21	ВСОР	Циклофосфан, в/в	600	1-й	28
		Преднізолон, усередину	40	1—7-й	
		Вінкристин, в/в	1	1-й І 14-й	
		ВСЬШ, в/в	100	1-й	
22	ВАСОР	Блеоміцин, в/в	5	15-й і 22-й	21
		АлріамІцин, в/в	25	1-й і 8-й	
		Циклофосфан, в/в	650	1-Й і 8-й	
		Вінкристин, в/в	1,4	1-й І 8-й	
		Преднізолон, усередину	60	15—28-й	
23	ВАСОР	Блеоміцин, в/в	5	15-й і 22-й	28
		ЦТІС, в/в	25	1-й і 8-й	
		Циклофосфан, в/в	650	1-й і 8-й	
		Вінкристин, в/в	1,4	1-й і 8-й	
		Преднізолон, усередину	60	15—28-й	
24	СНОР-УР-16	Циклофосфан, в/в	300	1-й	21
		АлріамІцин, в/в	ЗО	1-й	
		Вінкристин, в/в	1,4	1-й	
		Преднізолон, усередину	40	1—5-й	
		Етопозид, усередину	40	1—5-й	
Хвороби крові
я»
25	МАСОР-В	Метотрексат	400(100 мг/м4 — протягом 20 хв болюсно, 300 мг/м2 — двогодинна інфузія)	2, 6,1 10-й тижні	
		ДоксорубІцин, в/в	50	1, 3, 5, 7, 9 і 11-й тижні	
		Циклофосфамід, в/в	350	2, 4, 6, 8, 10 і 12-й тижні	
		Блеоміцин, в/в (разом із 100 мг гідрокортизону)	10	4, 8 і 12-й тижні	
		Вінкристин, в/в	1.4	2,4, 6, 8, 10 І 12-й тижні	
		Преднізолон, усередину	75	Щодня, зменшуючи дозу до 15 -го дня	
		Фолієва кислота, усередину	15	Через кожні 6 год, 6 доз, через 24 год після введення метотрексату	
26	ІМУР	Іфосфамід, в/в	1000 мг (добова інфузія)	1—5-й	21
		Метотрексат, в/в	зо	3-Й і 10-й	
		Етопозид, в/в	100	і 3-й	
27	УВАР	Вінкристин, в/в	1	1-й	21
		ВОІЦ, в/в	зо	1-й	
		Адріаміцин, в/в	зо	1-й	
		Преднізолон, усередину	60	1—4-й	
28	МАВОР	Му старте н, в/в	6	1-Й І 8-й	14
		Адріаміцин, в/в	25	1-й І 8-й	
		Блеоміцин, в/в	зо	1-й і 8-й	
		Вінкристин, в/в	1,4	1-Й і 8-й	
		Преднізолон, усередину	40	1—14-й	
29	МІМЕ	МеійуІ-СаСЇ, в/в	500	1—14-й	21
		Іфосфамід, в/в	1000 мг (добова інфузія)	1—5-й	
		Метотрексат, в/в	зо	3-й	
		Етопозид, в/в	100	13-й	
Лейкози та лімфоми
Хвороби ендокринної системи
ЗАХВОРЮВАННЯ ППОТАЛАМО-ГІПОФІЗАРНОЇ СИСТЕМИ
Акромегалія
Акромегалія (від грец. акгоз — кінцівка, пісках — великий) спричинюється ураженням гіпоталамо-гіпофізарної системи, яке супроводжується підвищеною секрецією гормону росту. Це призводить до диспропорційного росту кісток скелета, м’яких тканин внутрішніх органів і порушення обміну речовин.
Підвищена секреція гормону росту в дітей зумовлює посилений пропорційний ріст кісток скелета в довжину і розвиток гігантизму, а в підлітків у пізніх стадіях статевого розвитку (але до звапніння епіфізів і закриття зон росту) призводить до високорослостІ. Якщо хворого не лікувати, то після завершення пубертатного періоду в нього може розвинутись акромегалія.
Етіологія та патогенез. Акромегалію спричинює найчастіше пухлина, що розвивається з ацидофільних клітин аденогіпофіза, які продукують гормон росту. Пухлини гіпоталамуса можуть секретувати надмірну кількість соматолібе-рину, стимулюючи секрецію соматотропного гормону (СТГ), що сприяє розвитку акромегалії. Пухлини іншої локалізації (підшлункова залоза, легені, середостіння, яєчники), які сек-ретують СТГ або соматоліберин, також можуть спричинювати акромегалію, але це трапляється рідко.
Клініка. Захворювання розвивається, як правило, повільно. Найхарактернішими скаргами хворих є головний біль у ділянці лоба, скронь, надбрівних дуг і очних яблук, який не купірується анальгетиками, загальна слабість, пітливість, дратливість. У подальшому хворі скаржаться на біль у кістках, різні артралгії, м’язову слабкість, порушення зору (диплопію), світлобоязнь, запаморочення, втрату нюху. Скарги на зміну зовнішності виникають пізніше. У хворого збільшується розмір ноги, при цьому стопа збільшується переважно впопе
856
Захворювання гінотамиио-гігюфізарнт системи
рек. Крім того, збільшуються кисті рук і об’єм голови. Чоловіки спочатку помічають тимчасове посилення статевої активності, але невдовзі настає повна імпотенція. Можуть спостерігатися гінекомастія і галакторея. У жінок порушується менструальний цикл (аж до повної аменореї), може розвиватися синдром персистуючої галактореї-аменореї.
У разі тривалого перебігу захворювання зовнішність хворих, як правило, змінюється. Привертають до себе увагу грубі риси обличчя, виступаючі вперед надбрівні дуги, розширені і викривлені вилиці, виступаюча вперед нижня щелепа, яка не прикриває верхню (прогнатизм), великий, товстий і широкий ніс, великі вуха. На потилиці пальпуються характерні товсті шкірні складки. Язик великий, ледь уміщується в ротовій порожнині. Хворим важко жувати, у них порушується артикуляція. Стовщення голосових зв’язок супроводжується огрубінням голосу. Руки і стопи великі, розширені впоперек, із товстими пальцями. Суглоби також розширені І деформовані. Спостерігається їх патологічна рухливість, виникають прогресуючі артропатії. Виявляють стовщення тіл хребців, роздвоєння їх контуру. На хребцях утворюються дзьобоподібні виступи, на стовщених п’яткових кістках — шпори, а на бічних поверхнях фаланг кистей — шипи. Одночасно розвивається остеопороз. Грудна клітка збільшується в поздовжньому та передньозадньому розмірах. Часто розвивається кіфоз або кіфосколіоз. Гіпертрофуються потові та сальні залози. Закупорка сальних залоз зумовлює появу акне і фолікуліту. Можлива гіперпігментація шкіри. Волосся стає темним, нерідко розвивається гіпертрихоз. Розвивається загальна спланхноме-галія. Спостерігаються артеріальна гіпертензія, обмінні порушення. Дуже часто виявляють дифузне збільшення щитоподібної залози або вузловий зоб, клінічні ознаки гіпертиреозу, який у подальшому переходить у гіпотиреоз. Гормон росту є одним Із фізіологічних антагоністів інсуліну, тому у хворих розвиваються інсулінорезистентність та цукровий діабет (аж до важких Інсулінорезистентних форм). Хворі стають дратливими, у них часто спостерігаються депресія, агресивність.
Діагностика акромегалії не становить труднощів, оскільки зовнішність хворого має характерні особливості.
857
Хвороби ендокринної системи
Враховують і дані анамнезу. Обов’язково проводять лабораторні та інструментальні дослідження, зокрема рентгенографію черепа і ділянки турецького сідла (у бічній проекції). За наявності аденоми гіпофіза на рентгенограмах виявляють збільшення розмірів турецького сідла, розширення його входу і поглиблення дна, нерідко двоконтурність (у разі асиметричного росту пухлини). Часто спостерігаються локальний або тотальний остеопороз і навіть деструкція стінок турецького сідла, а також стовщення та остеопороз кісток черепа, гіпе-ростоз лобової кістки, підвищення пневматизації основної та придаткової пазух.
За відсутності чіткої рентгенологічної картини аденоми гіпофіза, а також для уточнення структурних особливостей пухлини і виявлення мікроаденом проводять комп’ютерну і магнітно-резонансну томографію (МРТ). Слід зазначити, що акромегалію в деяких випадках може спричинити не тільки аденома гіпофіза, але й інші пухлини гіпофіза і гіпоталамуса, а також функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Визначають рівень СТГ у сироватці крові (двічі або тричі). Кров беруть натще з інтервалом 1—2 дні.
У нормі в осіб віком від 20 до 50 років вміст СТГ у сироватці крові натще коливається від 0 до 10 нг/мл. У більшості хворих він підвищений, у частини пацієнтів спостерігається незначне підвищення цього показника і навіть нормальні його значення. Якщо розміри турецького сідла не збільшені, результати лабораторних досліджень сумнівні, доцільно дослідити добовий ритм секреції СТГ і провести функціональні проби, що впливають на секрецію цього гормону.
Під час дослідження добового ритму секреції СТГ забір крові проводять через кожну годину протягом доби. У здорових осіб у 75 % проб вміст СТГ низький, І лише у 25 % проб (узятих опівночі і зранку) він високий. Середньодобова секреція СТГ, як правило, не перевищує 4,9 нг/мл. У хворих вміст гормону різко підвищений (у 2—100 разів і більше) протягом доби.
В активній стадії захворювання в більшості хворих спостерігається високий базальний вміст у крові не тільки СТГ, але й пролактину (до 200 нг/мл при нормі від 3,5 до 20,3 нг/мл). Це може бути зумовлено розвитком аденом, які
8М
Захворювання гіпопимамо-гіпофізарної системи
секретують як СТГ, так І пролактин (тому рівень пролактину в крові визначають обов’язково).
Функціональні проби спрямовані на стимуляцію і пригнічення секреції СТГ. Пероральний глюкозотолерантний тест (ПТ) і проба з парлоделем пригнічують секрецію СТГ. Проба з навантаженням глюкозою — найбільш доступна і досить інформативна. Її проводять так само, як і ПТ, який використовують для діагностики прихованого цукрового діабету. Вона дає можливість виявити у хворого також приховані порушення вуглеводного обміну. ГТТ не проводять при маніфе-стованому цукровому діабеті. Хворому дають випити 75 г глюкози (від 50 до 100 г залежно від маси тіла), через 60 і 90 хв визначають вміст СТГ у крові. У здорових осіб вміст СТГ становить менше ніж 2 нг/мл або цей гормон не визначається взагалі. У хворих на акромегалію під час проведення ІТГ рівень СТГ не знижується і може навіть підвищитися.
В основі тесту з парлоделем (бромокриптином) лежить властивість напівсинтетичних алкалоїдів ріжків блокувати секрецію соматотропіну у хворих на акромегалію. Тест проводять так: кров у хворого беруть ранком натще за 30 хв до приймання препарату і безпосередньо перед його прийманням. Хворий приймає 1 таблетку (2,5 мг) парлоделу. Через 2 і 4 год після цього у хворого знову беруть кров. У всіх порціях крові визначають рівень СТГ. Під час проведення тесту хворий не повинен вживати їжу. У здорових осіб після приймання парлоделу вміст СТГ у крові підвищується. У хворих на акромегалію через 4 год рівень СТГ знижується на 50 % і більше порівняно з базальним (позитивний тест). Цей тест використовують також для визначення чутливості хворого до парлоделу.
Застосовують також проби, що стимулюють секрецію СТГ. Це проби з інсуліном, тиреол ібери ном і сом атол іберином. Після введення інсуліну підвищення рівня СТГ у крові хворих не спостерігається, або воно буває незначним. Можлива парадоксальна реакція — зниження рівня гормону.
Під час проведення проб Із тироліберином і соматолібери-ном рівень СТГ у крові хворих на акромегалію різко підвищується.
Окрім цих специфічних тестів, проводиться повне клініко-біохімічне обстеження хворого. Звертають увагу на стан вуг
#59
Хвороби ендокринної системи
леводного обміну. Під час біохімічних досліджень виявляють підвищення вмісту неорганічного фосфору, НЕЖК І лужної фосфатази в крові. Хворому необхідні також консультації невропатолога і окуліста.
Диференціальну діагностику проводять при стертих клінічних формах акромегалії. Акромегалію слід диференціювати з конституціонально-спадковою високорослістю (гігантизмом), церебральним гігантизмом, євнухоїдизмом з високорослістю, хворобою Педжета, лепрою, нетиповими формами мікседеми, синдромом множинної ендокринної неоплазії 1 типу (МЕН-І) та ін. При цих захворюваннях спостерігаються лише окремі зміни зовнішності, що характерні для акромегалії.
Лікування хворих на акромегалію включає нейрохірургічне втручання, променеву терапію та медикаментозну корекцію гормональних порушень. Суть лікування полягає в блокуванні підвищеної секреції СТГ. При виборі того чи іншого методу терапії враховують вік хворого, соматичний стан пацієнта, наявність порушень зору, рівень СТГ у крові, характер і розмір аденоми. Методом вибору при аденомі з ек-страселярним ростом, що супроводжується частковою або повного втратою зору, є нейрохірургічна операція. Оперативне втручання показане також у тих випадках, коли базальний рівень СТГ перевищує 50 нг/мл. Перевагою оперативного лікування є швидке (зразу ж після операції) зниження рівня СТГ у крові. Відновлення зору після операції залежить від тривалості компресії зорових нервів і ступеня атрофії їх дисків. Післяопераційні ускладнення виникають, як правило, тільки після видалення великих екстраселярних аденом. У хворого може розвинутися гіпоталамо-гіпофізарна недостатність, що вимагає проведення замісної терапії глюкокор-тикоїдами, тиреоїдними препаратами, гонадотропінами.
Променева терапія, якій донедавна віддавали перевагу при лікуванні акромегалії, зараз дещо втратила своє значення. Обмежене застосування цієї терапії обумовлено віддаленістю її ефекту, а також досить високою частотою розвитку у хворих пангіпопітуїтаризму і після променевої енцефалопатії. Нині її використовують переважно в тих випадках, коли операція протипоказана або при комбінованій терапії (на 2-му етапі лікування —- після неповного видалення пухлини). Хворим
860
Захворювання аноталамо-гіпо^нзаіяин системи
призначають дистанційну гамма-терапію (загальна доза опромінення — близько 5000 рад) і протонотерапію (у дозі від 4500 до 15 000 рад).
Медикаментозне лікування проводять у тих випадках, коли оперативне втручання і променева терапія протипоказані, а також у разі повільного чи стертого перебігу захворювання. Для лікування акромегалії нині застосовують препарати двох класів:
агоністи дофаміну — бромокриптин (парлодел, бромергон, абергін), тергурид, каберголін, перголід);
аналоги соматостатину — сандостатин (октреотид).
Найчастіше призначають парлодел, який не тільки блокує соматотропну секрецію при акромегалії, а й зменшує секрецію пролактину і кортикотропіну (тому він з успіхом застосовується при пролактиномах). Для визначення чутливості хворого до парлоделу проводять відповідну пробу.
Лікування проводять за такою схемою. У 1-й день хворий приймає 1/2 таблетки (1,25 мг) на ніч під час їди. У наступні 4—5 днів добову дозу збільшують до 10 мг (по 2,5 мг 4 рази на день під час їди з інтервалом 6—8 год), до кінця тижня — до 20 мг. Максимальна добова доза — 30 мг. Збільшення її за відсутності ефекту недоцільне. За наявності побічних ефектів (нудота, блювання, ортостатична гіпотензія) добову дозу зменшують до 10 мг. Протипоказання до призначення парлоделу — виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Ефективність лікування оцінюють через 1 міс. У 50—70 % випадків стан хворих поліпшується, при цьому нормалізація рівня СТГ спостерігається у 20—30 % випадків.
Аналог соматостатину сандостатин (октреотид) деякі автори вважають більш ефективним. Препарат уводять підшкірно 3 рази на день (тривалість його дії — 9 год). Побічні ефекти — біль у животі та діарея — зустрічаються досить рідко. Вони зменшуються в разі введення препарату між прийманнями їжі. Препарат може спричинити порушення толерантності до вуглеводів і жовчнокам’яну хворобу. Лікування дає ефект через 2 тиж.
Можна проводити комбіновану терапію. Сандостатин призначають разом з парлоделем. Нині розроблена пролонгована форма октреотиду (тривалість дії — до 2 міс), застосування якої дозволяє зменшити кількість ін’єкцій.
ш
Хвороби ендокринної системи
Медикаментозна терапія проводиться тривало, нерідко впродовж усього життя хворого. Окрім патогенетичного лікування призначають симптоматичну терапію (за наявності серцево-судинних ускладнень, гіпертензії, вторинного цукрового діабету, порушень функції печінки та ін.). Хворі потребують постійного диспансерного спостереження. Перші 2—3 роки через кожні 6 міс проводять рентгенологічне і гормональне дослідження для своєчасного виявлення прогресуючого росту аденоми або її рецидиву. Хворого направляють на консультацію до ендокринолога, окуліста та невропатолога. У подальшому обстеження хворого проводять 1 раз на рік.
Акромегалія — важке ендокринне захворювання, яке нерідко призводить до інвалідизації хворих. У разі доброякісного перебігу хвороби, своєчасного І постійного лікування можливі ремісії. Хворі зі злоякісною аденомою помирають через 3—5 років. Основні причини смерті хворих на акромегалію — це судинні ускладнення та злоякісні пухлини.
Гіпофізарний нанізм
Гіпофізарний нанізм (гіпофізарна карликовість, гіпофізар-на мікросомія, гіпофізарна наносомія) — це захворювання, основними проявами якого є карликовий зріст (у чоловіків — до 130 см, у жінок — до 120 см; будова тіла пропорційна) і затримка фізичного та статевого розвитку, що зумовлені абсолютним або відносним дефіцитом СТГ. Уповільнення або припинення росту може бути самостійною патологією або проявом іншого захворювання.
Етіологія та патогенез. Розвиток гіпофізарного нанізму пов’язують з генетичним дефектом синтезу СТГ, інфекцією, інтоксикацією, травмами в пренатальний період, судинним або пухлинним процесом у гіпоталамо-гіпофізарній ділянці, пологовою черепно-мозковою травмою. У хворих з переважним ураженням гіпоталамуса порушуються біосинтез і секреція рилізинг-гормонів, насамперед соматоліберину. Захворювання зустрічається рідко, частіше хворіють чоловіки.
Ідіопатичний гіпофізарний нанізм може бути зумовлений недостатністю соматоліберину, що виникає внаслідок зменшення кількості секретуючих його клітин або зниження ак
862
Захворювання гіпоталалю-гінофізарної системи
тивності факторів, які регулюють секрецію та вивільнення цього гормону.
Роль спадкового фактора в розвитку гіпофізарного нанізму підтверджують часті випадки родинних захворювань. Вторинний нанізм виникає при хронічних інфекціях, інтоксикаціях (туберкульоз, гельмінтоз та ін.), неповноцінному харчуванні. Інколи нанізм розвивається внаслідок відсутності або зниження чутливості периферичних тканин до дії СТГ. Генетичний дефект або зазначені вище фактори зумовлюють зниження продукції СТГ. Дефіцит цього гормону призводить до затримки росту скелета та його вікової диференціації, порушення росту і розвитку всіх органів і тканин (мікросомія). Однак недостатність тільки СТГ зустрічається досить рідко. Як правило, вона поєднується зі зниженням продукції тиро-, гона-до- і кортикотропіну. Наслідком цієї недостатності є порушення функцій відповідних периферичних залоз і різних видів обміну. Частіше уражуються статеві залози. Останніми роками було встановлено, що при гіпофізарному нанізмі рівень СТГ може бути в межах норми. У таких випадках говорять про відносну недостатність СТГ, зумовлену зниженням чутливості тканин (відповідних рецепторів) ДО ЙОГО ДІЇ або дефіцитом рецепторів (синдром Ларона).
У 60-тІ роки минулого століття було описано генетичний різновид нанізму з підвищеним рівнем СТГ у сироватці крові і зниженим рівнем специфічних факторів — соматомединів. Соматомедини — своєрідні фактори росту — утворюються в печінці і відповідають за тканинну дію СТГ.
При гіпофізарному нанізмі виявляють трофічні або дистрофічні процеси в аденогіпофізі, а також гіпоплазію периферичних ендокринних залоз (статевих І щитоподібної залоз, кіркової речовини надниркових залоз). Деструктивні зміни в гіпофізі можуть бути зумовлені пухлиною, що росте, або крововиливом. Центри скостеніння епіфізарних хрящів з’являються в більш пізні терміни, розміри внутрішніх органів зменшені (мікросомія).
Клініка. Недостатня секреція СТГ не впливає на розвиток плода. Вважають, що ріст плода контролюється плацентарними гормонами. Тому зріст та маса тіла новонароджених відповідають нормі. Затримка росту та розвитку дітей стає
863
Хвороби ендокринної системи
помітною у віці 5—6 років. Однак її можна виявити і наприкінці 1-го року життя або у віці 2—3 років. ЦІ діти ростуть, але дуже повільно (до 4 см за рік). Нанізм діагностують у дітей, зріст яких на 20—25 % менший за середній показник для даної вікової групи, а також у тих випадках, коли зріст дитини на 3 стандартних відхилення менший від середнього зросту дитячої популяції даного віку. Будова тіла при цьому залишається пропорційною впродовж усього життя. Шкіра в дитинстві тонка і ніжна, у дорослих — суха, бліда, зморшкувата, з жовтуватим відтінком. Голос у дорослих високий. М’язова система недорозвинена, сила м’язів невелика (внаслідок зниження анаболічного ефекту СТГ та андрогенів). Волосся на голові тонке і рідке, на інших ділянках тіла оволосіння немає. Підшкірна основа розвинена слабко, рідше спостерігається надмірне відкладання жиру на стегнах, животі та грудних залозах. Останнє зумовлене ураженням гіпота-ламічних центрів регуляції апетиту. Але для дітей раннього віку ожиріння не характерне.
Інтелект хворих, як правило, не змінюється. Значно знижується їх працездатність. Нерідко виникають невротичні розлади. Ознаки ураження головного мозку з’являються лише за наявності органічної патології. Статеві органи та грудні залози в жінок недорозвинені, спостерігається аменорея. У чоловіків яєчка не опускаються в мошонку (крипторхізм), статевий член І мошонка недорозвинені. Репродуктивна функція, як правило, порушена.
ГіпофІзарні карлики безплідні. Кістки мають тонкий компактний шар. Кінцівки короткі, череп дитячих розмірів. Характерно відставання фізіологічного віку від паспортного, особливо у віці 17—20 років. Формування скелета відстає на 5—10 років. Зони росту зберігаються відкритими до 20 років і довше. Розміри внутрішніх органів зменшені. Під час аускультації виявляють приглушеність тонів серця, систолічний шум і брадикардію. АТ знижений. За наявності пухлини спостерігається відповідна неврологічна та офтальмологічна симптоматика.
Діагностика гіпофізарного нанізму ґрунтується на клінічних даних (затримка росту, збереження пропорційної будови тіла, незмінений інтелект, затримка статевого розвитку).
864
Захворювання гіпоталамо-гіпофІзарної системи
Діагноз підтверджують результати рентгенологічного дослідження черепа І ділянки турецького сідла. При гіпофізарному нанізмі розміри турецького сідла зменшені. При краніофа-рингіомах і аденомі гіпофіза виявляють розширення входу, стоншення і порозність стінок турецького сідла, супра- або інтраселярні вогнища звапніння, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (поглиблення пальцевих утиснень, розходження черепних швів).
Комп’ютерна томографія і МРТ головного мозку є більш інформативними методами діагностики. При ідіопатичному гіпофізарному нанізмі виявляють гіпоплазію гіпофіза, стоншення і нерідко розрив гіпофізарної ніжки, ектопію гіпофіза, синдром «порожнього» турецького сідла. При пухлинному ге-незі нанізму виявляють аденому гіпофіза. Для визначення кісткового віку обов’язково проводять рентгенографію кісток кисті (разом з променево-зап’ястковим суглобом). Для гіпофізарного нанізму характерне значне (більш ніж на 2 роки) відставання кісткового віку від паспортного.
Велике значення має визначення рівня СТГ у крові. Одноразове дослідження недостатнє, оскільки низький рівень гормону одноразово можна виявити навіть у здорових дітей. Доцільно дослідити добовий ритм секреції СТГ. Рівень гормону треба визначати через кожні 20—30 хв протягом 12—24 год. Потім визначають середню концентрацію і кількість піків. Секрецію СТГ вважають недостатньою, якщо його інтегральний рівень менше ніж 3,2 нг/мл, а Інтегральний нічний рівень менше ніж 0,7 нг/мл. У здорових дітей рівень гормону вночі підвищується. Це дослідження широко не використовується в педіатричній практиці, оскільки для його проведення необхідні спеціальні насосні системи і постійний венозний катетер для забору крові в дитини. Частіше проводять СТГ-стиму-лювальні проби, в основі яких лежить здатність деяких фармакологічних препаратів стимулювати секрецію гормону росту. Використовують проби з Інсуліном, клонідином (клофеліном), аргініном, соматоліберином, Ь-ДОФА, глюкагоном, піридо-стигміном. Ці тести супроводжуються значним викидом СТГ (понад 10 нг/мл) у здорових дітей. Недостатність СТГ підтверджується, якщо його вміст становить менше ніж 7 нг/мл. Про частковий дефіцит свідчить рівень СТГ від 7 до 10 нг/мл. Проби проводять натще, після нічного голодування.
55-2-1921
#65
Хвороби ендокринної системи ______________________________
Найбільш доступними є проби з інсуліном і клофеліном. Інсулін (короткої дії) уводять внутрішньовенно в дозі ОД ОД/кг маси тіла. Кров для визначення вмісту глюкози і гормону росту беруть безпосередньо перед проведенням проби І через 15, ЗО, 45, 60, 90 і 120 хв. При зниженні глікемії на 50 % і більше від вихідного рівня (або менше ніж 2,2 ммоль/л) проба буде Інформативною. Клінічні прояви гіпоглікемії розвиваються, як правило, на 20—30-й хвилині проби. Через 30— 60 хв спостерігається пік секреції СТГ. Якщо гіпоглікемічні прояви посилюються, пробу закінчують. Уводять внутрішньовенно 10 мл 40 % розчину глюкози, а за необхідності — гідрокортизон. Пробу проводять обов’язково в стаціонарі, під наглядом лікаря. Протипоказаннями до її проведення: низька глікемія натще (менше ніж 3 ммоль/л), недостатність надниркових залоз, епілепсія.
Пробу з клофеліном також проводять у стаціонарі під наглядом лікаря. Обов’язково контролюють АТ і ЧСС (під час проби і після неї). Хворому дають випити клофелін (по 0,15 мг/м2 поверхні тіла). Через 30, 60, 90, 120 і 150 хв беруть проби крові, вимірюють АТ і визначають ЧСС.
Викид СТГ спостерігається на 90—120-й хвилині. Під час проведення проби розвивається артеріальна гіпотензія і виражена сонливість. У разі різкого зниження АТ уводять 1 мл 10—20 % розчину кофеїн-бензоату натрію підшкірно.
Для первинного скринінгу порушення секреції гормону росту визначають його екскрецію із сечею за допомогою іму-ноферментного методу. Цей метод дозволяє визначити вміст гормону росту в сечі без попереднього діалізу і концентрації проби. У разі дефіциту СТГ та ідіопатичній затримці росту екскреція гормону значно знижена.
Дефіцит СТГ підтверджує виявлення в плазмі крові низьких рівнів інсуліноподібних ростових факторів (1РФ-І та ІРФ-ІІ) і білків, які їх зв’язують.
У разі виявлення дефіциту СТГ обов’язково досліджують гормональний статус дитини. Визначають вміст гонадотро-пінів, тирео- і кортикотропіну, кортизолу, статевих гормонів, трийодтироніну (ТЗ), тироксину (Т4). При гіпофізарному нанізмі спостерігається зниження рівня цих гормонів. Обов’язково проводять офтальмологічне та неврологічне обстеження.
866
Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи
Диференціальну діагностику проводять із вторинною затримкою росту при гіпотиреозі, хондродистрофії, хворобі Дауна, синдромі Шерешевського—Тернера, соматичній патології. Низькорослість може бути спричинена природженими захворюваннями серця, ревматизмом, хронічними запальними захворюваннями травного каналу, хронічною печінковою і нирковою недостатністю, неповноцінним харчуванням. При вираженому гіпотиреозі сповільнюються не тільки ріст і фізичний розвиток, але й знижується інтелект. Спостерігаються виражені клініко-лабораторні ознаки мікседеми, на відміну від стертих проявів гіпотиреозу при гіпофізарному нанізмі.
Хондродистрофія супроводжується патологічними змінами трубчастих кісток і порушеннями епіфізарного росту. У хворих непропорційно короткі верхні та нижні кінцівки. Розвиток скелета, тулуба і голови нормальний, статевий розвиток без порушень.
При хворобі Дауна змінена зовнішність (розкосі очі, нерідко безглуздий вираз обличчя), язик стовщений. Часто виявляють вади розвитку. Інтелект знижений.
У хворих із синдромом Шерешевського—Тернера поряд із затримкою росту і статевого розвитку спостерігаються такі типові ознаки: коротка шия з крилоподібними складками, низька межа росту волосся, високе тверде піднебіння, вади розвитку внутрішніх органів (зокрема серця), стеноз отвору аорти, полідактилія. У таких хворих виявляють одну статеву хромосому, статевий хроматин негативний.
При соматогенній затримці росту спостерігається відповідна симптоматика.
Лікування хворих на гіпофізарний нанізм спрямоване на стимуляцію росту хворих і корекцію недостатньої секреції інших тропних гормонів гіпофіза. Харчування хворих має бути повноцінним, багатим на вітаміни та білки.
Призначають препарати гормону росту людини. Нині використовують виключно біосинтетичні, генно-інженерні препарати гормону росту людини: нордитропін (Данія), гено-тропін (Швеція—США), сайзен (Швейцарія), хуматрон (США). Ці препарати стимулюють ріст скелета і тіла. Встановлено, що гормон росту діє на хондроцити та остеобласти, 55*
867
Хвороби ендокринної системи
а також на еритроїдні стовбурові клітини. Він стимулює ріст кісток у довжину, безпосередньо стимулюючи диференціацію прехондроцитів у клітини, які здатні синтезувати інсуліно-подібні ростові фактори і в подальшому реагувати на мітоген-ну дію цих речовин. Гормон росту — це анаболічний гормон. Він стимулює синтез білків.
Ефективність лікування гормоном росту залежить від віку хворого на момент лікування. Оскільки діти віком до 6 років ростуть дуже швидко, необхідно якомога раніше виявити дефіцит гормону росту і розпочати лікування. Однак лікування нерідко проводять надто пізно — після 12 років, коли ріст хворого відстає в середньому на 4 6 стандартних відхилень. При цьому ростовий потенціал втрачається до початку статевої зрілості.
Препарати гормону росту можна вводити внутрішньом’язово і підшкірно. Внутрішньом’язове введення препаратів забезпечує високу концентрацію гормону в крові, але цей ефект нетривалий. У разі підшкірного введення фізіологічний рівень гормону росту вдається підтримувати більш тривалий час. Тому рекомендують саме підшкірне введення препаратів гормону росту.
Препарати вводять підшкірно 6—7 разів на тиждень у дозі 0,07—0,1 МО/кг маси тіла або 2—3 МО/м2 поверхні тіла. Ін’єкції рекомендується робити ввечері (о 20—22 год). За такої схеми ефективність лікування значно вища, ніж при внутрішньом’язовому введенні препаратів 3 рази на тиждень. Останнім часом для введення бІосинтетичних препаратів гормону росту використовують мультидозові ін’єкційні шприц-ручки.
Найбільший ефект спостерігається в перший рік лікування, особливо в перші 6 міс. Зріст хворого може збільшитися на 8—13 см. У подальшому Інтенсивність росту зменшується і становить близько 5—6 см за рік. Якщо лікування своєчасне і тривале, рівень гормону росту в крові нормалізується. Утворення антитіл до бІосинтетичних препаратів спостерігається рідко, і вони не впливають на ефективність лікування. Лікування препаратами гормону росту можна призначати, якшо зони росту не закриті. Його проводять роками. Навіть якщо вдалося досягти бажаного росту, лікування слід
868
Захворювання гіпогналалю-гінофі заріюї системи
продовжувати. Хворому призначають малі дози препаратів, що необхідно для підтримання фізіологічного гормонального балансу, анаболічного і загальносте мул ювального ефекту.
Препарати гормону росту мають діабетогенні властивості, тому їх слід обережно застосовувати у хворих на цукровий діабет і в осіб з групи ризику, щодо його розвитку. Регулярно (3—4 рази на рік) слід контролювати рівень глюкози в крові і сечі. Лікування препаратами гормону росту може посилити прояви гіпотиреозу або навіть сприяти його розвитку, тому необхідно контролювати функції щитоподібної залози, а в разі потреби призначати тиреоїдні препарати.
За наявності проявів пангіпопітуїтаризму проводять замісну терапію тироксином, глюкокоргикоїдами, адіуретином.
Препарати гормону росту при злоякісних пухлинах застосовують дуже обережно.
Для стимуляції розвитку статевих залоз призначають хоріонічний гонадотропін і статеві гормони. Оскільки ці препарати прискорюють диференціацію скелета і сприяють припиненню росту, їх застосовують тільки у підлітків.
Після диференціації скелета і закриття зон росту рекомендується лікування статевими гормонами впродовж усього життя, у жінок — до настання клімаксу.
Прогноз залежить від етіології захворювання. При генетичному гіпофізарному нанізмі він відносно сприятливий, особливо при активному систематичному лікуванні. За наявності пухлини або запального процесу прогноз визначається ефективністю лікування цих захворювань.
Працездатність хворих значно знижена, що треба враховувати при виборі професії.
Хвороба Іценка—Кушінга
Хвороба Іценка—Кушінга — це захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи, яке характеризується порушенням механізмів регуляції в системі гіпоталамус — гіпофіз — надниркові залози, що призводить до розвитку центрального гіпер-кортицизму. В основі захворювання лежить патологічне підвищення секреції АКТГ гіпофізом, що зумовлює гіперплазію надниркових залоз І надмірну секрецію гл юко корти-
869
Хвороби ендокринної системи
коїдів. АКТГ контролює здебільшого клітини пучкової зони надниркових залоз, що секретують кортизол, і не впливає на клітини клубочкової зони, які продукують альдостерон.
Етіологія та патогенез. Багато дослідників вважають, що хвороба Іценка—Кушінга спричинюється аденомою гіпофіза, яка секретує надмірну кількість кортикотропіну. Найчастіше (до 90 % випадків) зустрічаються мікроаденоми, у 5—7 % випадків — макроаденоми. Значно рідше спостерігається гіперплазія кортикотропних клітин. Патологічні зміни часто виявляють у нервовій системі, зокрема в ядрах гіпоталамуса, які продукують кортикотропін-рилізинг-гормон і рефрактерні до надлишку кортизолу.
Етіологія хвороби Іценка—Кушінга остаточно не з’ясована. Нерідко захворювання розвивається після перенесеної ней-роінфекції, інтоксикації або травми, які порушують гіпотала-мо-гіпофізарну регуляцію. Хворіють частіше жінки віком від 20 до 50 років.
Надмірна продукція глюкокортикоїдів призводить до гіперкортицизму і розвитку хвороби. Глюкокортикоїди беруть участь у регуляції практично всіх фізіологічних і метаболічних процесів в організмі (превалює катаболічний напрямок обміну). Це обумовлює поліморфізм скарг і клінічних проявів захворювання.
Клініка. Хвороба Іценка—Кушінга має типові клінічні симптоми. Спостерігаються характерний («кушінгоїдний») тип ожиріння, поява широких пурпурних атрофічних смуг (стрий) на тілі, гірсутизм, артеріальна гіпертензія, остеопороз, порушення вуглеводного обміну і статевої сфери. Надлишок кортизолу спричинює гіперглюкагонемію і вторинний гіперінсулінізм, Індукує підвищення рівня ліпідів у крові і сприяє розвитку дисплястичного ожиріння — відкладанню великої кількості жиру на животі і плечовому поясі, у надключичних ділянках та на шиї, а також у ділянці VII шийного хребця. Місяцеподібне обличчя, багряно-червоні щоки є проявами характерного симптому «матронізму». Розвивається атрофія м’язів у дистальних відділах кінцівок, що призводить до їх стоншення. Не менш специфічними ознаками хвороби є стриї на шкірі живота, стегон і сідниць, котрі можна навіть пальпувати. Це є наслідком катаболічних процесів у шкірі,
870
Захворювання гіноталамо-гіпофізарної системи
що зумовлюють її стоншення і розтягнення, а також просвічування судин. Зниження продукції колагену та клітинного поділу на фоні гіперкоргицизму сповільнює репаративні процеси при різних травмах. Привертає до себе увагу гіперпігментація шкіри в тих ділянках, що зазнають тертя (шия, лікті, поперекова ділянка). Вона зумовлена надлишковою продукцією р-ліпотропіну і меланоцитстимулювального гормону. Гіпертрофуються та закупорюються сальні залози, виникають фолікуліти, шкіра має характерний запах. На шкірі передпліч, плечей і передніх поверхонь гомілок утворюються петехїї І СИНЦІ.
Помірний гірсутизм поєднується з облисінням скронь, лоба І тімені. Унаслідок гіперволемії та затримки натрію в організмі під впливом стероїдів швидко прогресує артеріальна гіпертензія. При гіперкортицизмі зменшується кісткова маса, що зумовлено зниженням синтезу органічного матриксу кістки, порушеннями утворення остеобластів та обміну кальцію. Розвивається остеопороз. Уражуються переважно трабекулярні кістки (хребці, ребра, кістки таза), що супроводжується постійним болем у кістках, вторинним радикулітом. У важких випадках спостерігаються компресійні, спонтанні переломи ребер і хребців.
Змінюються функції статевих органів. Виникають порушення менструального циклу, вторинна аменорея, безплідність у жінок. У чоловіків розвиваються імпотенція і стерильність, нерідко — гінекомастія. Надлишок стероїдів інгібує утилізацію глюкози І посилює розпад білків у периферичних тканинах, стимулює глюконеогенез у печінці, спричинює гіперглюкагон-емію, що часто провокує порушення вуглеводного обміну аж до розвитку стероїдного діабету. У деяких випадках виявляють не всі зазначені вище клінічні симптоми.
Надлишок стероїдів впливає на функції ЦНС. Майже в усіх хворих спостерігається виражена астенізація, що проявляється загальною слабістю, зниженням пам’яті та працездатності, порушеннями психіки — від нестійкого настрою до депресивних психозів Із суїцидними спробами. М’язова слабкість зумовлена низкою факторів, зокрема гіпокаліємією та катаболічним напрямком метаболізму. Унаслідок значних І різноманітних метаболічних порушень хворі важко переносять банальні
871
Хвороби ендокринної системи
інфекції, загострення хронічних супутніх захворювань. У них нерідко розвиваються пептичні язви шлунка і панкреатити.
Діагностика. У типових випадках вигляд хворих настільки характерний, що хворобу Іценка—Кушінга діагностують під час первинного огляду. Для верифікації гіперкортицизму досліджують секрецію АКТГ і кортикостероїдів. Найбільш доступним методом є визначення добової екскреції із сечею сумарних 17-ОКС. Вона має становити не менш ніж 25 мкмоль на добу. Добова екскреція 17-кетостероїдів (17-КС) може бути підвищеною в частини хворих, однак цей тест малоінформативний.
Для хвороби Іценка—Кушінга характерно також підвищення рівня кортизолу й АКТГ у крові в 4—5 разів порівняно з нормою. Таке підвищення спостерігається вранці (о 7—9-й годині) І ввечері (о 22—24-й годині), що свідчить про порушення добового ритму секреції гормонів.
Обов’язково проводять топічну діагностику.
На краніограмах виявляють остеопороз кісток черепа і спинки турецького сідла, ушкодження його дна і клиноподібних відростків. Розміри турецького сідла часто не змінені, на відміну від мікроаденом, при яких виявляють його збільшення.
Більш інформативними є комп’ютерна томографія і МРТ, за допомогою яких виявляють аденому гіпофіза. Зрідка вона розташована екстраселярно. У частини хворих спостерігаються ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску.
Під час рентгенологічного дослідження кісток у 95 % хворих виявляють остеопороз кісток, нерідко асептичний некроз головок стегнових кісток, а в разі важкого перебігу хвороби — компресійні переломи тіл хребців грудного І поперекового відділів хребта.
Для візуалізації надниркових залоз проводять УЗД. Виявляють дифузне або дифузно-вузлове їх збільшення. Більш Інформативними є комп’ютерна томографія І МРТ.
Ангіографічні дослідження нині проводять рідко, лише при селективному заборі крові, яка відтікає від обох надниркових залоз, для визначення в ній рівня кортизолу і кортикостерону.
Усі зазначені дослідження проводять з метою верифікації діагнозу. Окрім того, необхідно провести повне клініко-
872
Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи
біохімічне обстеження хворого. У крові звичайно виявляють поліцитемію, нетрофільний лейкоцитоз, еозинопенію, лімфо-пенію, збільшення ШОЕ, а також диспротеїнемію і гіпер-натріємію, іноді гіпокаліємію та гіперглікемію різної вираже-ності. Призначають консультації невропатолога і окуліста. Під час офтальмологічного обстеження хворого можна виявити звуження полів зору, явища застою на очному дні (за наявності аденоми гіпофіза), гіпертонічну ангіопатію.
Диференціальна діагностика. Після виявлення гіперкортицизму слід встановити причину його розвитку. Гіперкортицизм може бути проявом синдрому Іценка— Кушінга, зумовленого доброякісною аденомою або раком кіркової речовини надниркових залоз, а також синдрому ектопічної продукції АКТГ (вівсяноклітинний рак легень, карциноїд бронхів, пухлини тимуса, стравоходу, шлунка, товстої кишки, жовчного і сечового міхура, ендокринних залоз — медулярний рак щитоподібної залози та острівців Лангерганса, рак яєчників, яєчок і передміхурової залози, хромафіноми). Описаний стан функціонального гіперкортицизму (юнацький пубертатний базофілІзм, гіпоталамічний синдром). Проводять відповідні функціональні проби. Визначають вміст глюкокор-тико'ідів та їх метаболітів у крові і сечі на фоні навантаження дексаметазоном, АКТГ або його синтетичним аналогам (синактен-депо). Функціональні проби дозволяють виявити порушення механізму зворотного зв’язку між наднирковими залозами та гіпоталамо-гіпофізарною системою, автономну секрецію глюкокортикоїдів пухлиною.
Хворобу Іценка—Кушінга необхідно диференціювати з пубертатним гіпоталамічним синдромом. Досить інформативною є «мала» дексаметазонова проба, що ґрунтується на здатності дексаметазону пригнічувати активність гіпофіза. Є два варіанти цієї проби. Перший варіант: о 8-й годині ранку визначають базальний рівень кортизолу в крові. Хворий приймає 1 мг дексаметазону в 24 год. Повторно визначають рівень кортизолу в крові також о 8-й годині ранку. У здорових осіб після приймання дексаметазону рівень кортизолу в крові знижується на 50 % і більше. Проба буде також позитивною при гіпоталамічному і пубертатному синдромах. При хворобі Іценка—Кушінга рівень кортизолу в крові не змінюється.
973
Хвороби ендокринної системи
Другий варіант: визначають базальний рівень кортизолу в крові або добову екскрецію 17-ОКС із сечею, потім упродовж 2 діб хворий приймає по 0,5 мг дексаметазону через кожні 6 год. На 2-гу добу визначають рівень кортизолу в крові або екскрецію 17-ОКС із сечею. Результати проби оцінюють так само, як і при першому варіанті.
З метою диференціальної діагностики синдрому і хвороби Іценка—Кушінга проводять «велику» дексаметазонову пробу. Є 2 варіанти цієї проби. Перший варіант. Після приймання 8 мг дексаметазону (о 24-й годині) рівень кортизолу в крові хворих на хворобу І це нка—Кушінга наступного ранку знижується на 50 % і більше від вихідного. Другий варіант. Хворий приймає 2 мг дексаметазону через кожні 6 год протягом 2 діб. Зменшення добової екскреції 17-ОКС із сечею або рівня кортизолу в крові на 2-гу добу на 50 % і більше підтверджує діагноз хвороби Іценка—Кушінга.
При пухлинному генезі гіперкортицизму ці показники не змінюються (проба негативна). Це пояснюється тим, що при хворобі Іценка—Кушінга реакція на введення великих доз дексаметазону в більшості випадків зберігається, оскільки механізм зворотного зв’язку порушений не повністю (збережений його тривалий, залежний від рівня кортизолу компонент). У той же час для більшості пухлин характерна автономна секреція кортизолу, і вона не реагує на введення дексаметазону.
Крім того, проводять пробу, спрямовану на стимуляцію надниркових залоз АКТГ (синактеном-депо) в дозі 100 ОД. Препарат уводять внутрішньом’язово зранку. Рівень 17-ОКС у добовій сечі або кортизолу в крові після першого дня введення препарату підвищується при хворобі Іценка—Кушінга в 3—5 разів, а при пухлинах він не змінюється. Однак ці тести недостатньо Інформативні і мають допоміжне значення. При важкій формі хвороби Іценка—Кушінга ці проби можуть бути негативними, як і при пухлинах надниркових залоз. У деяких хворих з аденомами надниркових залоз може зберігатися механізм зворотного зв’язку, тому проба буде позитивною.
Остаточний діагноз можна встановити тільки після оцінки результатів усіх проведених досліджень.
Дуже складною є топічна діагностика синдрому, зумовленого ектопічною продукцією АКТГ кортикотропінпродукую-
874
Захворювання гіпопииамо-гіпофізарної системи
цими пухлинами позагіпофізарної локалізації. У хворих спос-
терігаються характерна гіперпігментація шкіри (вона може бути навіть синювато-чорного кольору), прогресуюча м’язова слабкість і атрофія, різка гіпокаліємія. Рівень АКТГ у крові високий (понад 200 мг/мл). Особливо інформативне визначення рівня АКТГ при селективному заборі крові з нижньої і верхньої порожнистих вен, вен обох надниркових залоз.
За підозри на ектопічний АКТГ-синдром обов’язково проводять комп’ютерну томографію та МРТ, які дозволяють виявити пухлину легень або інших органів. Слід зазначити, що при таких пухлинах «велика» дексаметазонова проба може бути позитивною, що імітує хворобу Іценка—Кушінга.
Стерті форми хвороби Іценка—Кушінга треба диференціювати із захворюваннями, при яких у хворого розвиваються ожиріння та артеріальна гіпертензія, з’являються стриї. Такі клінічні прояви спостерігаються при синдромі полікІстоз-них яєчників (синдром Штейна—Левенталя), гіпоталамічно-му синдромі (за типом хвороби Іценка—Кушінга), гіпота-ламічному пубертатному синдромі (юнацький пубертатний базофілізм) та ін.
Лікування хвороби Іценка—Кушінга спрямоване на нормалізацію патологічної гіперфункції гормональної ланки системи гіпофіз—кора надниркових залоз. Проводять хірургічне лікування, променеву і медикаментозну терапію.
Останніми роками при легких і середиьоважких формах хвороби методом вибору є селективна транссфеноїдальна аде-номектомія. Видалення мікроаденоми або невеликих аденом гіпофіза призводить до ремісії в 60—90 % випадків. При цьому не порушується секреція інших троп них гормонів, а рівень АКТГ і кортизолу поступово нормалізується протягом З— 6 міс. При таких формах захворювання, особливо в молодому віці, можна призначити променеву терапію (гамма-терапія і протонне опромінення гіпофіза). Протонотерапія має переваги перед рентгено- і гамма-терапією. Вона дозволяє локально опромінювати гіпофіз, не ушкоджуючи суміжні тканини. Після опромінення пангіпопітуїтаризм розвивається рідко. Повторне опромінення можливе через 6 міс. Лікування дає ефект через 6—8 міс у 80—90 % хворих. ПротонотерапІю застосовують тільки у хворих з ендоселярними аденомами або
875
Хвороби ендокринної системи гіперпластичними процесами в гіпофізі, при цьому турецьке СІДЛО повинно мати круглу форму і розміри його не повинні перевищувати 15 мм.
При важких І середи ьоважких формах хвороби Іценка— Кушінга проводять комбіновану терапію: адреналектомію (одно- або двобічну) в поєднанні з протоно- або гамма-терапією. Таке лікування показане при аденомах гіпофіза Із супра- або параселярним ростом, при великих (понад 15 мм у діаметрі) аденомах або аденомах овальної форми.
Тотальну адреналектомію проводять при важких формах захворювання. Вона показана за відсутності ефекту від комбінованої терапії протягом 1—1,5 року та при рецидивах хвороби. Ефективність лікування досить висока. Однак у хворих розвивається хронічна наднирково-залозна недостатність, навіть у разі автотрансплантації ділянки кори видаленої надниркової залози в підшкірну жирову клітковину. Це вимагає проведення замісної терапії кортикостероїдами впродовж усього життя. Крім того, тотальна адреналектомія не призводить до регресії таких симптомів, як остеопороз та артеріальна гіпертензія, зберігаються порушення вуглеводного обміну. Хворі частково або повністю втрачають працездатність.
У багатьох хворих після видалення надниркових залоз розвивається пухлина гіпофіза. Спостерігаються клінічні прояви гіпер-секреції кортикотропіну (синдром Нельсона). Для профілактики синдрому Нельсона після тотальної адреналектомії проводять гамма-терапію або протонотерапію на ділянку гіпофіза.
Медикаментозна терапія хвороби Іценка—Кушінга передбачає застосування препаратів, одні з яких пригнічують секрецію АКТГ, а інші є блокаторами стероїдогенезу в надниркових залоз.
Першу групу називають ще препаратами центральної дії. До них відносять агоністи дофамінових рецепторів (парлодел, бромергокриптин, бромергон, абергін), антисеротонінові засоби (ципрогептадин) та ГАМК-ергічні препарати (аміналон, фенібут, конвулекс, ацедипрол, орфірил). Ці лікарські засоби знижують секрецію АКТГ. Препарати центральної дії не можна призначати до променевої терапії, бо вони знижують її ефективність.
876
Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи
До блокаторів стероїдогенезу відносять препарати, які не тільки блокують біосинтез кортикостероїдів, але й зумовлюють деструкцію кортикальних клітин (похідні орто-пара-дифенілдихлоретану — хлодитан та ін.).
Інші препарати тільки блокують біосинтез кортикостероїдів (похідні аміноглютетиміду — мамоміт, оримітен, еліптен).
Медикаментозну терапію проводять у комбінації з променевим і хірургічним лікуванням.
При важких формах хвороби зазначені вище препарати застосовують для передопераційної підготовки хворого.
Симптоматична терапія включає призначення гіпотензивних засобів і препаратів, які коригують діяльність серцево-судинної системи, вторинний цукровий діабет. Таку терапію у важких випадках продовжують і після ремісії хвороби Іцен-ка—Кушінга. При вираженому остеопорозі застосовують препарати кальцію, кальцитонін, холекальциферолу (вітамін 63).
Працездатність хворих значно знижена. У разі середньо-важкого перебігу хвороби вони практично непрацездатні і є інвалідами II і навіть І групи. Якщо лікування ефективне і вдалося досягти стійкої ремісії, працездатність хворих може частково відновитися.
Синдром гіперпролактинемії
Синдром гіперпролактинемії — патологічний стан, зумовлений тривалою підвищеною секрецією пролактину, що призводить до розвитку характерного симптомокомплексу — гіпогонадизму, галактореї та ін.
Пролактин синтезує передня частка гіпофіза. Але можливе і позагіпофізарне його утворення, зокрема клітинами ендо-метрія (під впливом прогестерону), Імунної системи (особливо Т-лімфоцитами), передміхурової залози.
У нормі пролактин синтезується лактотропними клітинами аденогіпофіза І секретується в кров у дуже малих кількостях. Його секрецію регулює (головним чином гальмує) гіпота-ламічний дофамін, який діє за принципом зворотного зв’язку. Посилюють секрецію пролактину естрогени і тиролібе-рин, подразнення грудних сосків під час годування дитини.
377
Хвороби ендокринної системи
Секреція пролактину посилюється під час сну, при стресах, гіпоглікемії, після вживання деяких препаратів (церукал, резерпін, метилдопа, деякі нейролептики і контрацептиви). Добовий ритм секреції пролактину має один нічний пік (між 2-ю годиною ночі і 6-ю годиною ранку).
Підвищення рівня естрогенів під час вагітності, особливо в Пі триместрі, зумовлює посилення секреції пролактину, який стимулює утворення молока в молочних залозах, а після пологів забезпечує нормальну лактацію. Пролактин також сприяє утворенню жовтого тіла, стимулює секрецію андрогенів наднирковими залозами.
У чоловіків (опосередковано через гонадотропіни) пролактин підтримує сперматогенез, посилює процеси обміну, ріст яєчок і утворення секрету передміхурової залози.
Пролактин — це анаболічний гормон. Він посилює утворення хондроітинсульфату в хрящах І соматомединів у печінці.
Етіологія і патогенез. Виділяють есенціальну, або первину, гіперпролактинемію, зумовлену ослабленням або відсутністю гальмівної дії гіпоталамуса на секрецію пролактину при захворюваннях гіпоталамо-гіпофізарної системи, і симптоматичну, або вторинну, гіперпролактинемію, яка є проявом інших захворювань.
Надмірна секреція пролактину при первинній гіперпролак-тинемії може бути зумовлена ідіопатичними порушеннями функцій гіпоталамуса або розвитком краніофарингіоми. За відсутності гальмівної дії дофаміну можуть розвиватися гіперплазія аденогіпофіза, мікро- або макроаденома. Гіпофізарна пролактинемія може виникати внаслідок розриву або перерізу ніжки гіпофіза, хронічної внутрішньочерепної гіпертензії і синдрому «пустого» турецького сідла. Такі захворювання, як акромегалія, хвороба Іценка—Кушінга, також супроводжуються гіперпролактинемією.
Вторинна гіперпролактинемія може розвиватися при захворюваннях деяких периферичних ендокринних залоз. Підвищена секреція тироліберіну, що характерно для первинного гіпотиреозу, стимулює виділення пролактину. Пухлини, що продукують естрогени, склерокістоз яєчників (синдром Штейна—Левенталя), природжена дисфункція кори наднир
878
Захворювання гІпоталамо-гіпофізарнт системи
кових залоз і наднирково-залозна недостатність сприяють розвитку гіперпролактинемії. Вона може спостерігатися і при захворюваннях неендокринного походження: хронічній недостатності печінки і нирок, ендометріозі, мастопатії, хронічному простатиті та Ін. Пухлини позагіпофізарної локалізації (рак легень у чоловіків, гіпернефрома) можуть виділяти про-лактин. Лікування гормонами (естрогенами, тироліберином, кальцитоніном), а також препаратами, що стимулюють його утворення, нерідко призводить до гіперпролактинемії.
При тривалій (хронічній) гіперпролактинемії порушуються виділення гонадотропінів і, як наслідок, функція периферичних статевих залоз, що супроводжується розвитком гіпогона-дизму. Прояви цього синдрому значною мірою визначають клінічну картину захворювання.
Клініка. Гіперпролактинемія зустрічається в жінок дітородного віку. Під час менопаузи вона спостерігається дуже рідко. Основні клінічні прояви захворювання в жінок — порушення менструального циклу (від опсоолігоменореї до аменореї) і безплідність.
Менархе буває пізно (після 14 років), спостерігаються порушення менструального циклу. Може скорочуватися лю-теїнова фаза менструального циклу, можливі ановуляторнІ цикли. Первинна аменорея зустрічається рідко. Порушення менструального циклу прогресують. Розвивається аменорея. Іноді аменорея спостерігається після вагітності, що закінчилася в ранні терміни викиднем, а також після оперативних втручань. Ці прояви супроводжуються сексуальними розладами (зниження лібідо, фригідність). Але основними скаргами, які примушують жінок звернутися до лікаря, є порушення менструацій і безплідність.
Галакторея спостерігається тільки в 20 % хворих. Іноді вона буває першим симптомом захворювання. Вираженість її також варіює від надмірної до незначної (у вигляді окремих крапель). Досить часто галактореї немає, особливо при тривалому патологічному процесі. Це може бути зумовлено заміною залозистої тканини на жирову.
Менш типовими є такі прояви, як незначний гірсутизм, акне на шкірі, ожиріння. Нерідко хворі скаржаться на головний біль, депресію.
879
Хвороби ендокринної системи
Під час клінічного обстеження хворих нерідко виявляють брадикардію і артеріальну гіпотензію. Під час гінекологічного обстеження можна виявити гіпоплазію матки і сухість піхви. Молочні залози м’які. При первинній аменореї молочні залози нерідко недорозвинені. При тривалій гіперпролактинемії в допубертатний період спостерігається гіпоплазія клітора і малих соромітних губ. За наявності макропролакти-ном розвиваються порушення зору.
У чоловіків гіпопролактинемія зустрічається досить рідко. Її спричинює макропролактинома. Гіпогонадизм проявляється імпотенцією, зниженням лібідо, безплідністю. У 15 % хворих розвивається гінекомастія, а галакторея спостерігається ще рідше. Якщо гіперпролактинемія виникла в допубертатний період, спостерігається євнухоїдизм. Вторинних статевих ознак немає, статеві органи недорозвинені.
За наявності макроп рол акти номи дуже часто спостерігаються ознаки «випадання» тропних гормонів гіпофіза. Хворі скаржаться на головний біль, порушення зору.
Діагностика. Основний метод діагностики — визначення вмісту пролактину в крові за допомогою радіоімунологічно-го аналізу. Вміст пролактину в сироватці крові в жінок у нормі, не перевищує 20 мкг/л, у чоловіків — 15 мкг/л. При гіперпролактинемії базальний рівень пролактину в крові підвищується в 10 разів і більше (іноді він досягає 1000—3000 мкг/л).
Базальний рівень пролактину в крові звичайно становить менше ніж 200 мкг/л. Невелике підвищення рівня гормону в межах 40—85 мкг/л часто спостерігається при симптоматичній гіперпролактинемії або при краніофарингіомі, яка утруднює транспорт дофаміну з гіпоталамуса. Високий рівень пролактину в крові (понад 200 мкг/л) характерний для мак-ропролактиноми.
Епізодичне виявлення високих рівнів пролактину в крові може свідчити про симптоматичну гіперпролактинемію, що супроводжує деякі захворювання (неендокринні). Часто це буває на фоні вживання ліків, що стимулюють секрецію гормону (наприклад, церукал).
Медикаментозні стимулювальні тести з тироліберином, метоклопрамідом, леводопою, хлорпромазином і тест з інгібітором секреції (бромокриптином) впливають на секрецію
880
Захворювання гіпоталамо-гіпофізарнт системи
пролактину, але не дозволяють відциференціювати пролакти-ному від ідіопатичної гіперпролактинемії.
Для виключення неспецифічних причин виникнення гіперпролактинемії (захворювання печінки, нирок, матки, передміхурової залози) проводять повне обстеження хворих.
Якщо підозрюють первинне захворювання гіпоталамуса або гіпофіза, проводять рентгенографію черепа, комп’ютерну і магнітно-резонансну томографію черепа. При цьому звертають увагу на ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску, а також особливості турецького сідла. Турецьке сідло може бути незміненим при ідіопатичній гіперпролактинемії або невеликих мікроаденомах до 2—3 мм у діаметрі. При мікро-аденомах до 10 мм у діаметрі спостерігається дво контури їсть турецького сідла. Частіше вони локалізуються в його бічних відділах і можуть спричинювати остеопороз спинки турецького сідла.
При макроаденомі турецьке сідло збільшується. Якщо пухлина росте уверх, то вона може здавлювати перехрест зорових нервів І впливати на зорові функції. При синдромі «пустого» турецького сідла, коли субарахноїдальний простір і спинномозкова рідина зміщується в інтраселярну ділянку, а гіпофіз розплющується, розміри його збільшуються, стінки стоншуються.
При галактореї слід підтвердити ендокринний її характер, про що свідчать виділення молока (а не іншої рідини) з обох грудних сосків, відсутність слідів подразнення шкіри в ділянці молочних залоз, аменорея або інші порушення менструального циклу, безплідність. Галакторея часто поєднується з іншими симптомами ендокринопатії (ожиріння, зміна зовнішності, шкіри, волосяного покриву, серцево-судинні порушення).
Геморагічні чи серозні, асиметричні виділення, затвердіння молочних залоз або Інші видимі зміни в них характерні для місцевого патологічного процесу, насамперед раку молочної залози.
Якщо гіперпролактинемія зумовлена порушеннями функцій периферичних ендокринних залоз (первинний гіпотиреоз, склерокистоз яєчників, естрогенпродукуючі пухлини,
56 — 2-1923
881
Хвороби ендокринної системи
природжена дисфункція надниркових залоз), поряд із синдромом гіпогонадизму виявляють клінічну симптоматику, характерну для цих захворювань. У таких випадках обов’язково визначають рівень тиреотропного гормону, тиреоїдних гормонів, гонадотропінів, естрадіолу, тестостерону, кортизолу. Жінок консультує гінеколог, чоловіків — уролог (для виключення хронічного простатиту). Крім того, проводять нейро-офтальмологічне обстеження хворих.
За відсутності даних, що підтверджують первинну гіпер-пролактинемію, проводять дослідження легень, печінки та інших органів травлення, передміхурової залози.
Л Ікування. Вибір методу лікування синдрому гіперпро-лактинемй залежить від причини її виникнення. Так, при вторинному характері цього синдрому патогенетичне лікування гіпотиреозу, хронічної печінкової і ниркової недостатності, видалення пролактинсекретуючих пухлин позагіпофізарної локалізації, відміна пролактинстимуляційних препаратів супроводжується зменшенням і навіть нормалізацією секреції пролактину
При первинній гіперпролактинемії проводять медикаментозне та нейрохірургічне лікування, променеву терапію.
Медикаментозне лікування, спрямоване на інгібування секреції пролактину, є методом вибору, особливо в початковій стадії хвороби. Хворим призначають парлодел (бромокрип-тин, бромергон, абергін) — усередину по 1,25 мг під час їди (на ніч), у разі нормальної переносності препарату — до З разів на день. Дозу збільшують до 2,5 мг (3—4 рази на день). Середня добова доза парлоделу становить 7,5 мг. У разі неефективності лікування її збільшують (до 20 мг на добу). Одноразовий прийом парлоделу інгібує секрецію пролактину протягом 12 год. Лікування дає ефект через 1—2 міс. У хворих нормалізується рівень гормону в крові та менструальний цикл. У більшості випадків відновлюється дітородна функція.
Багато жінок, які лікуються парлоделем, вагітніють і народжують дітей. Під час вагітності препарат відміняють. Грудне вигодовування не рекомендується. Після відміни парлоделу можливий рецидив захворювання, але спостерігалися випадки повної ремісії захворювання після пологів, навіть у хворих
882
Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системі
з макропролактиномами. Парлодел не тільки знижує секрецію пролактину, але й сприяє регресу мікро- і навіть мак-роаденом. Іноді відновлюються зорові функції і зникають інші симптоми, зумовлені ростом аденом. ЦІ позитивні зміни підтверджують дані комп’ютерної томографії і МРТ.
Лікування парлоделом проводять місяцями і навіть роками. Один раз на рік хвору обстежують. Визначають рівень пролактину в крові, проводять комп’ютерну томографію і МРТ. Якщо вміст гормону в крові нормальний, парлодел відміняють на 2—3 тиж. Хворі добре переносять лікування парлоделом. Якщо виникають побічні явища (ортостатична гіпотензія, нудота, запор, набряк слизової оболонки носа), дозу тимчасово зменшують, а потім поступово збільшують до необхідної.
Видалення пролактином показано в разі непереносності парлоделу, відсутності ефекту від медикаментозного лікування, збільшення розмірів аденом на фоні лікування парлоделом, а також за наявності макроаденом і прогресуючих порушень зорових функцій.
У деяких випадках доцільне комбіноване лікування. Спочатку призначають лікування парлоделом, а потім проводять транссфеноїдальне або транскраніальне видалення аденоми.
У разі неефективності медикаментозного, хірургічного або комбінованого лікування або за наявності протипоказань до їх проведення застосовують променеву терапію, найчастіше протонотерапію.
Нормалізація рівня пролактину під час протонотерапії спостерігається в третини хворих, тому лікування парлоделом продовжують і після променевої терапії. Хворі потребують постійного спостереження, оскільки в них навіть через багато років може розвинутись післярадіаційна гіпофізарна недостатність.
Усі хворі із синдромом гіперпролактинемії повинні перебувати під постійним наглядом ендокринолога, а за необхідності і нейрохірурга. Два-три рази на рік їх обстежують. Визначають рівень пролактину, гонадотропінів і статевих гормонів у крові. Раз на 1—3 роки слід проводити краніографію.
56*
883
Хвороби ендокринної системи
Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність
Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність (гіпопітуїтаризм, синдром Сіммондса, синдром Шієна) — клінічний синдром, що розвивається внаслідок часткового або повного припинення функціонування клітин гіпофіза, переважно його передньої частки.
Етіологія та патогенез. Гіпопітуїтаризм може бути первинним І вторинним. Первинний гіпопітуїтаризм розвивається внаслідок припинення функціонування клітин гіпофіза, які секретують гормони, а вторинний є наслідком ураження гіпоталамуса або мозку та припинення вироблення факторів, що регулюють активність гіпофіза.
Причини виникнення зазначених форм гіпопітуїтаризму різноманітні. До первинного гіпопітуїтаризму може призвести ішемічний некроз гіпофіза, що розвивається після патологічних пологів (велика кровотеча, колапс). Синдром з подібним етіопатогенезом відомий як синдром Шієна, який тривалий час вважали однією з основних форм гіпопітуїтаризму. Причинами розвитку синдрому Сіммондса можуть бути великі кровотечі іншого генезу (шлункові), що супроводжуються колапсом, а також різні коагулопатії, ДВЗ-синдром, які ускладнюються крововиливами або тромбозами судин аденогіпофіза. Нині вважають, що гіпопітуїтаризм найчастіше спричинюють аденоми гіпофіза, пухлини гіпоталамо-гіпофізарної системи, параселярні пухлини (як первинні, так і метастатичні — рак легень, молочної залози, матки).
Етіологічним чинником гіпопітуїтаризму може бути інфекція (грип, менінгоенцефаліт, дифтерія, дизентерія, вірусний гепатит). Гіпопітуїтаризм може супроводжувати туберкульоз, сифіліс, ревматизм та сепсис. У разі ушкодження гіпофіза або гіпоталамо-гіпофізарної ділянки при травмах черепа, оперативних втручаннях (гіпофізектомія, кріодест-рукція), масивній рентгенотерапії та опроміненні гіпоталамо-гіпофізарної ділянки, імплантації радіоактивного ітрію або золота в гіпофіз може розвиватися некроз гіпофіза, що згодом призводить до значного його рубцювання і пангіпопітуїтаризму. Є дані про імунологічне ушкодження гіпофіза. Описано випадки ідіопатичного пангіпопітуїтаризму.
$84
Захворювання гіпопіалалю-гіпофізарної системи
Пангіпопітуїтаризм розвивається повільно. Навіть 1/4 паренхіми гіпофіза здатна підтримувати необхідну функціональну активність. Клінічні симптоми пангіпопітуїтаризму з’являються лише після руйнування понад 90 % паренхіми гіпофіза.
Вторинний гіпопітуїтаризм виникає внаслідок руйнування ніжки гіпофіза при травмі або внаслідок пухлинного процесу, ураження гіпофіза запальними чи дистрофічними процесами, що супроводжуються зниженням секреції рилізинг-гормонів.
Деструкція основної маси аденогіпофіза та ушкодження центрів гіпоталамуса призводять до різкого зниження секреції тропних гормонів передньої частки гіпофіза, гормону росту та пролактину.
Недостатність аденогіпофіза та різке зниження секреції ти-реотропіну, гонадотропіну, соматотропіну і кортикотропіну спричинюють атрофію та припинення (або значне ослаблення) функцій щитоподібної залози та кори надниркових залоз, а також атрофічні зміни в органах і тканинах, порушення функцій різних систем, у тому числі ЦНС. У разі значного ушкодження гіпоталамуса та гіпофіза, а також ураження задньої частки гіпофіза розвиваються симптоми нецукрового діабету. У разі повної недостатності гіпофіза хворий стає інвалідом І групи.
Клініка. Захворювання, як правило, розвивається повільно, але описано випадки дуже швидкого (через кілька днів І навіть годин) розвитку пангіпопітуїтаризму. Синдром Шієна проявляється слабістю після важких пологів. Менструації немає навіть через 1 рік після пологів (незважаючи на те що лактації практично не було). Зниження гонадотропної функції гіпофіза і статевих залоз є одним із ранніх проявів даного синдрому. З’являються блідість шкірних покривів, сонливість. Волосся на голові випадає, стає ламким, тьмяним, але передчасного посивіння немає. Як І при гіпотиреозі, повністю або частково випадають брови, волосся на лобку, у пахвових ямках. У чоловіків зменшується волосяний покрив на обличчі. Пітливість та секреція сальних залоз зменшуються. Привертає до себе увагу особлива воскова («алебастрова») блідість шкіри. Хворі мають старечий вигляд. У разі переважання в клініці симптомів недостатності щитоподібної залози спостерігаються пастозність обличчя (особливо повік),
&У5
Хвороби ендокринної системи
мерзлякуватість, сонливість, запори. Може зменшуватися маса тіла (аж до кахексії), однак цей симптом непостійний. Унаслідок недостатності кортикотропної функції розвивається симптоматика хронічної недостатності надниркових залоз за типом вторинного адисонізму без гіперпігментації шкіри та слизових оболонок («білий Аддісон»), У клінічній картині превалюють такі симптоми, як слабкість, відсутність апетиту, зменшення маси тіла, нудота, блювання. Унаслідок артеріальної гіпотензії та гіпоглікемії, особливо через 1—2 год після їди, хворі непритомніють. Ознаки недостатності надниркових залоз можуть з’являтися лише при значних фізичних навантаженнях, у стресових ситуаціях. Хворі дуже чутливі до інсуліну. Під час огляду привертає до себе увагу депігментація грудних сосків та інших ділянок тіла.
З боку серцево-судинної системи спостерігаються брадикардія, артеріальна гіпотензія, схильність до колаптоїдних станів. З боку внутрішніх органів спостерігається спланх-номікрія. Знижується секреторна функція шлунка та підшлункової залози, виникає атонія кишечнику. Розвиваються диспепсія та запори, гіпоплазія статевих органів (матки та яєчників — у жінок; статевого члена, яєчок і передміхурової залози — у чоловіків).
Ендокринний психотичний синдром проявляється депресією та зниженням пам’яті, у важких випадках — зміною особистості, психозами. При гіпопітуїтаризмІ або пухлинах гіпоталамо-гіпофізарної ділянки (краніофарингіома, менін-гіома, гліома) можуть домінувати клінічні прояви, зумовлені об’ємним процесом: бітемпоральна геміанопсія, зниження гостроти зору, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску.
Діагностика. Ретельно зібраний анамнез дозволяє виявити зв’язок захворювання з патологічними пологами, травмою черепа та ін.
У периферичній крові виявляють анемію, нерідко лейкопенію, збільшення вмісту холестерину, гіпонатріємію. Спостерігаються гіпоглікемія натще і підвищення толерантності до вуглеводів. Остаточний діагноз встановлюють у стаціонарі. Супра- або інтраселярну пухлину виявляють під час рентгенологічного дослідження. Проводять консиліум фахівців (офтальмолога, невропатолога, гінеколога та уролога).
886
Захворювання гіноталамо-гіпофізарної системи
Рівень тропних гормонів аденогіпофіза (АКТГ, тиро-тропіну, фолікулостимулювального гормону, СТГ) у крові знижений. Істотно зменшуються вміст кортизолу І тироксину, добова екскреція Із сечею 17-КС, 17-ОКС, естрогенів, гона-дотропінів. Для підтвердження вторинного характеру недостатності периферичних ендокринних залоз проводять різні стимулювальні проби. Проби з хоріонічним гонадотропіном, кломіфеном І гонадоліберином дозволяють виявити зниження гонадотропної функції гіпофіза, а проби з тиреотропіном і тироліберином дають можливість діагностувати вторинний гіпотиреоз. Для підтвердження недостатності АКТГ проводять пробу з метопіроном, а для диференціації первинного та вторинного гіпокортицизму  пробу з АКТГ або його синтетичним аналогом — синактеном.
Диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, які супроводжуються зменшенням маси тіла, ас-тенодинамічними та анемічно-дистрофічними синдромами (неврогенна анорексія, захворювання органів травлення, злоякісні новоутворення).
Лікування гіпопітуїтаризму має бути комплексним. Призначають гормони периферичних залоз. У разі недостатності АКТГ застосовують кортизон (по 10—30 мг на добу) або інші глюкокортикоїди (25 мг кортизону відповідає 5 мг преднізолону, 10 мг гідрокортизону). За наявності ознак гіпотиреозу через 2—3 дні після приймання глюкокортикощів призначають тиреоїдні гормони: тироксин — по 0,1—0,2 мг на добу або інші тиреоїдні препарати (тиреоїдин, тиреотом, тиреокомб).
Для компенсації гонадотропної функції гіпофіза чоловікам призначають чоловічі статеві гормони (тестостерону пропіонат, тестенат, сустанон, метилтестостерон, тестобромлецит), жінкам — препарати жіночих статевих гормонів (естрогени, прогестерон).
Проводять лікування препаратами гіпофізарних гормонів (АКТГ, ТТГ, гонадотропінами, ФСГ, ЛГ). Якщо таке лікування ефективне, його періодично повторюють. Хворі потребують повноцінного харчування, багатого на білки, вуглеводи, вітаміни. їсти треба часто, малими порціями. їжу необхідно досолювати. Щоб уникнути реактивних гіпоглікемій, слід виключити з раціону солодощі.
^7
Хвороби ендокринної системи
Інтеркурентні захворювання, інфекції, Інтоксикації, травми, невеликі оперативні втручання, наркоз, переохолодження, обмеження кількості кухонної солі, блювання та проноси можуть спровокувати декомпенсацію захворювання. Можливий розвиток гіпопітуїтарної коми. Слід пам’ятати, що ці хворі дуже чутливі до діуретиків, наркотичних препаратів, Інсуліну.
Нецукровий діабет
Нецукровий діабет — захворювання, яке проявляється виділенням великої кількості сечі з низькою відносною щільністю, спрагою і полідипсією.
Етіологія та патогенез. Залежно від етіопатогенеточних факторів виділяють різні форми захворювання.
Нейрогенний (центральний) гіпоталамічний ідіопатичний нє-цукровий діабет зумовлений частковим або повним дефіцитом антидіуретичного гормону (вазопресину), який контролює реабсорбцію води в дистальних канальцях ниркового нефрону І відіграє важливу роль у регуляції затримки води, підтриманні осмолярності та об’єму рідин в організмі, а також гомеостазу електролітів. Нецукровий діабет може бути зумовлений відносною недостатністю вазопресину на фоні підвищеної його інактивації або реактивністю клітин дистальних відділів нефрону щодо вазопресину (вазопресинрезистентна форма, нефрогенний нецукровий діабет), коли відсутність гормонального ефекту пов’язана не з недостатньою секрецією гормону, а зі зниженням або відсутністю чутливості до нього рецепторів ниркових канальців. Вазопресинрезистентна форма захворювання успадковується по жіночій лінії. Хворіють особи чоловічої статі, починаючи з дитячого віку.
Вторинний нецукровий діабет спричинюють пухлини в ділянці гіпоталамуса (краніофарингіома, менінгіома, гліома, метастаз бронхогенного раку або раку молочної залози) або гіпофіза, судинні та обмінні ураження гіпоталамуса на фоні гострих і хронічних інфекцій, генерал і зованого ксантоматозу, перенесених менінгіту, енцефаліту і сифілісу, травм черепа з переломом його основи. При черепно-мозкових травмах та після нейрохірургічних операцій можуть спостерігатися тимчасові прояви нецукрового діабету (від 1 тиж до 1 року).
Ш
Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної система
У більшості випадків розвивається первинний ідіопатич-ний нецукровий діабет, причину якого встановити не вдається. Серед родинних форм можуть зустрічатися поєднання цукрового та нецукрового діабету.
Вазопресин підтримує нормальну осмолярність плазми крові, регулюючи загальний баланс води за рахунок зміни рівня її ниркової екскреції та ниркового концентраційного механізму. Нестача вазопресину знижує реабсорбцію води в дистальних відділах ниркових канальців, що призводить до виділення великої кількості не концентрованої сечі. Поліурія спричинює дегідратацію, гіперосмолярність плазми, що посилюється гіпернатріємією, оскільки при дефіциті вазопресину порушується натрійурез.
Клініка. Основними клінічними проявами захворювання є постійна нестерпна спрага, виділення великої кількості безбарвної прозорої сечі (до 5—10 л). Ці симптоми розвиваються раптово або поступово. У здорових дорослих людей добовий діурез коливається від 1 до 2 л і залежить від кількості випитої рідини та характеру харчування. За наявності поліурії добовий діурез перевищує 3,5 л. Хворий випиває 5—10 л рідини за добу і більше. При цьому полідипсія та поліурія спостерігаються постійно, вони не пов’язані з характером харчування та іншими чинниками. Обмеження вживання рідини призводить до метаболічної енцефалопатії, що супроводжується психічними розладами, дратливістю, безсонням, головним болем. У важких випадках підвищується температура тіла, може розвиватися колапс. У хворих на нецукровий діабет спостерігаються загальна слабість і головний біль, знижується апетит, порушується сон. Хворіють чоловіки та жінки будь-якого віку, частіше віком 20—40 років.
Природжений нецукровий діабет може проявитись як у перші місяці життя, так і в будь-якому віці.
У хворих часто знижуються слино- і потовиділення. Шкіра та слизові оболонки сухі, маса тіла зменшується. У жінок може порушуватися менструальний цикл (аж до аменореї), у чоловіків розвивається імпотенція. У дітей спостерігається нічне нетримання сечі, вони відстають у фізичному і статевому розвитку. У хворих на нецукровий діабет виникають гіпоацидний гастрит, коліт, запор. Нерідко розвивається вегетосудинна дистонія.
889
Хвороби ендокринної системи
При вторинному нецукровому діабеті характерні симптоми з’являються на фоні клінічної картини, зумовленої основним захворюванням.
Діагностика. Характерна ознака захворювання — низька відносна щільність сечі. Під час проведення проби за Зим-ницьким вона коливається від 1000 до 1005. У разі вираженої декомпенсації спостерігається гіпернатріємія. Для уточнення генезу захворювання необхідно ретельно обстежити хворого. Проводять рентгенографію черепа та плоских кісток, за необхідності — комп’ютерну томографію, дослідження полів зору та очного дна. Деякі хворі потребують консультації невропатолога. Основний симптом нецукрового діабету — поліурія — може зустрічатися при декомпенсованому цукровому діабеті, психогенній полідипсії, органічному ураженні нирок із хронічною нирковою недостатністю (хронічний гломерулонефрит, хронічний інтерстиціальний нефрит, нефросклероз, діабетичний гломерулосклероз), первинному альдостеронізмі, гіперпаратиреозі.
Слід пам’ятати, що деякі лікарські засоби (норадреналіну гідротартрат, глюкокортикоїди, етиловий спирт, морфіну гідрохлорид, резерпін, хлорпромазин) можуть посилювати діурез, Інгібуючи секрецію антидіуретичного гормону або змінюючи реакцію на нього клітин-мішеней. Однак при цьому не спостерігається такої низької відносної щільності сечі, як при нецукровому діабеті, а діурез становить 3—5 л і ніколи не досягає 10 л. Для уточнення діагнозу нецукрового діабету в стаціонарі можна провести різні проби (внутрішньовенне введення гіпертонічного розчину натрію хлориду; пробу з вазопресином, яка дозволяє виявити вазопресинрезистентні форми нецукрового діабету). У спеціалізованих клініках визначають базальний і стимульований рівні вазопресину в плазмі крові.
Лікування. При ідіопатичному нецукровому діабеті проводять замісну терапію. Призначають препарати, що містять вазопресин: адіурекрин, пітуїтрин, адіуретин, десмопресин (синтетичний аналог вазопресину). Парадоксальну антидіуре-тичну дію виявляють тіазидові сечогінні препарати (гіпотіазид — до 100 мг на добу). Сульфаніламідний препарат хлорпропамід ефективний при поєднанні цукрового діабету з
990
Захворювання щитоподібної залози
нецукровим. Вивільнення вазопресину збільшується ПІД дією карбамазепіну. Є дані про успішне застосування клофібрату. При полідипсії та поліурії хворий не повинен обмежувати вживання рідини. У разі передозування препаратів у хворого виникають головний біль, біль у животі і пронос, спостерігається затримка рідини в організмі.
Перебіг ідіопатичного нецукрового діабету хронічний. У стадії компенсації захворювання працездатність хворого збережена. Прогноз щодо одужання сумнівний. При вторинному нецукровому діабеті працездатність і прогноз визначаються характером основного захворювання.
ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ
Дифузний токсичний зоб
Дифузний токсичний зоб (базедова хвороба, хвороба Грейвса, хвороба Паррі) — захворювання, зумовлене надмірним виділенням гормонів щитоподібної залози.
Етіологія та патогенез. У розвитку захворювання велику роль відіграють спадкова схильність та автоімунні порушення. Йому сприяють психічні травми, хронічна інфекція, надмірна інсоляція, клімакс.
Дифузний токсичний зоб є автоімунним захворюванням. Частіше зустрічається за наявності в організмі антигенів гістосумісності НЕА-В^. Унаслідок імунних порушень підвищується секреція тиреоїдних гормонів, порушуються функції нервової системи та внутрішніх органів, виникають метаболічні порушення.
Клініка. Дифузний токсичний зоб проявляється нервово-психічними розладами, порушенням функцій органів кровообігу та травлення, очними симптомами, змінами розміру і форми щитоподібної залози, ураженням шкіри та її придатків, порушеннями метаболізму. Найхарактернішими скаргами хворих є дратливість і зміна настрою. Привертає до себе увагу тремтіння пальців витягнутих вперед рук. Шкіра здебільшого волога, іноді спостерігається гіперпігментація.
891
Хвороби ендокринної системи
Збільшення щитоподібної залози (зоб) — один із характерних проявів токсичного зоба.
Зоб може бути дифузним, вузловим і змішаним. Розрізняють 3 ступеня збільшення щитоподібної залози. У деяких випадках токсичний зоб перебігає без збільшення розмірів щитоподібної залози, а інколи спостерігається нетипове її розміщення.
У більшості хворих на токсичний зоб виявляють очні симптоми. Спостерігаються екзофтальм І порушення конвергенції (симптом Мебіуса). Екзофтальм розвивається поступово.
У хворих розвиваються тахікардія і розлади гемодинаміки. Під час аускультації вислуховується систолічний шум над верхівкою та основою серця, АТ підвищений.
У разі важкого перебігу захворювання виникають миготлива аритмія і недостатність кровообігу.
Уражуються органи травлення. Спостерігаються диспеп-тичні явища, нестійкі випорожнення, напади болю в животі, блювання.
Перебіг дифузного токсичного зоба в дітей та осіб літнього віку має певні особливості. У дітей він більш гострий. Захворювання проявляється тремтінням рук, прогресуючим зменшенням маси тіла, тахікардією. Для осіб літнього віку характерний моносимптомний перебіг захворювання з переважанням вісцеропатичних, здебільшого кардіальних, уражень.
Діагностика. Діагноз дифузного токсичного зоба встановлюють за клінічними даними та результатами лабораторних досліджень (збільшення поглинання щитоподібною залозою 1311, підвищення рівня тиреоїдних гормонів у крові, показників основного обміну).
Із гормонів щитоподібної залози найчастіше визначають рівень загального тироксину (Т4, у нормі він становить від 5 до 10 мкг/100 мл), вільного тироксину (у нормі — від 1,5 до 2,9 нг/100 мл), загального трийодтироніну (Т3, у нормі — від 65 до 100 мг/мл).
Диференціальну діагностику проводять із вегетативним неврозом, нейроциркуляторною дистонією, клімактеричним синдромом, міокардитом, гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця, туберкульозною інтоксикацією. При стертій клінічній картині та нечітких лабораторних даних
892
Захворювання щитоподібної залози
призначають пробне лікування оптимальними дозами тиреостатичних препаратів протягом 10—14 днів.
Лікування дифузного токсичного зоба спрямоване на зниження синтезу тиреоїдних гормонів. З-поміж медикаментозних препаратів найефективнішими є похідні меркаптоімідазо-лу, зокрема мерказоліл. Оптимальна добова його доза складає 20—30 мг. Одночасно застосовують препарати йоду. Окрім тиреостатичних препаратів за необхідності призначають симптоматичну терапію.
Хірургічне лікування показане при значному збільшенні щитоподібної залози, вузлових, змішаних і аберантних формах зоба, а також за неефективності медикаментозної терапії протягом 4—6 міс. Його проводять у стадії компенсації захворювання.
При важких супутніх захворюваннях І рецидивних формах зоба застосовують лікування радіоактивним йодом.
Прогноз захворювання сприятливий у разі раннього його розпізнавання І своєчасного лікування.
Гіпотиреоз
Гіпотиреоз — захворювання, що розвивається внаслідок зниження або повного випадіння функції щитоподібної залози.
Етіологія та патогенез. Розрізняють первинний і вторинний гіпотиреоз. Первинний розвивається внаслідок природжених порушень функції щитоподібної залози, біосинтезу тиреоїдних гормонів, автоімунного чи запального процесу, струмектомії, рентгенівського опромінення, передозування тиреостатичних препаратів. Вторинний гіпотиреоз виникає внаслідок видалення або ушкодження гіпофіза чи гіпоталамуса.
Розвиток гіпотиреозу зумовлений дефіцитом тиреоїдних гормонів, який призводить до порушення обміну речовин, функціонального стану органів кровообігу, нервової та інших систем. Виникнення спонтанних форм гіпотиреозу пов’язують з автоімунними порушеннями.
Клініка. Хворі скаржаться на загальну слабість, мерзлякуватість, сонливість, набряки, погіршення пам’яті, запори,
893
Хвороби ендокринної системи
сухість шкіри, випадання волосся. Захворювання розвивається повільно. Шкіра у хворих здебільшого щільна, у складки не збирається. Вона бліда, з жовтим чи мармуровим відтінком.
До серцево-судинних проявів гіпотиреозу відносять брадикардію, зміщення межі відносної серцевої тупості, ослаблення серцевого поштовху, глухість тонів серця.
Органи дихання майже не змінюються. Іноді виявляють набряк носової раковини, стовщення голосових зв’язок.
Уражуються органи травлення. Спостерігаються анорексія, запори, метеоризм, ахлоргідрія, зниження тонусу та моторної функції кишок.
У хворих на гіпотиреоз виникають виражені нервово-психічні розлади: погіршення пам’яті, порушення функцій черепних нервів, парестезії, сонливість, депресія.
Розрізняють легку, середньоважку і важку форми гіпотиреозу.
Діагности ка. Враховують клінічну симптоматику та результати лабораторних досліджень: зниження рівня тироксину (норма — 51 — 141 нмоль/л) і трийодтироніну (норма 1,54— 3,85 нмоль/л) у крові, підвищення рівня тиротропіну (норма 0,35—5,5 нмоль/л).
Диференціальну діагностику первинного і вторинного гіпотиреозу проводять за результатами функціональних проб з тироліберином і тиротропіном. За відсутності реакції у відповідь на стимуляцію діагностують первинний (тиреоген-ний) гіпотиреоз.
У дорослих гіпотиреоз слід диференціювати з хронічним гломерулонефритом, атеросклерозом, анемією, алергічним набряком та енцефалітом, а в дітей — з рахітом, хворобою Дауна та різними формами нанізму.
Прогноз при гіпотиреозі сприятливий. Після проведення замісної терапії в дорослих відновлюється працездатність.
Лікування. Хворим на гіпотиреоз призначають ти-реоїдні гормони. Найчастіше використовують тиреоїдин, тироксин І трийодтиронін.
Тиреоїдин — гормональний препарат з висушеної щитоподібної залози. Він містить гормони тироксин і трийодтиронін. З очищених гормональних препаратів використовують трийодтироніну гідрохлорид.
894
Захворювання щитоподібної залози
Лікування тиреоїдними гормонами хворих молодого і середнього віку починають з оптимальних доз, а осіб літнього і старечого віку — з мінімальних. Через кілька днів дози препаратів збільшують. Доцільно призначати тироксин у комбінації з трийодтироніном. При спонтанному гіпотиреозі автоімунного генезу проводять курси лікування преднізолоном. У разі легкого перебігу гіпотиреозу працездатність збережена, середньоважкого — обмежена. Хворий на важкий гіпотиреоз непрацездатний.
Підгострий тиреоїдит
Під гострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена) — запальне захворювання щитоподібної залози.
Етіологія та патогенез. Захворювання розвивається найчастіше після ГРВІ, епідемічного паротиту, кору. Воно супроводжується деструкцією фолікулів і фолікулярного епітелію, що сприяє виходу в кров тирео'ідних гормонів і появі ознак гіпертиреозу.
Клініка. Основними скаргами хворих на підгострий тиреоїдит є слабість, утруднене ковтання, біль у ділянці шиї, яка іррадіює в голову та вуха. Біль посилюється, якщо голову повернути вбік. Щитоподібна залоза збільшена, болюча під час пальпації, рухлива. У крові виявляють збільшення ШОЕ, лімфоцитоз.
Діагностика підгострого тиреоїдиту грунтується на загальних і місцевих симптомах, результатах лабораторних досліджень.
Диференціальну діагностику проводять з гострим тиреоїдитом, раком щитоподібної залози, дифузним токсичним зобом, автоімунним тиреоїдитом.
Лікування. За наявності виражених симптомів призначають протизапальні препарати (ацетилсаліцилову кислоту, Індометацин). У більш важких випадках застосовують глюко-кортикоїди, здебільшого преднізолон (спочатку по 20—30 мг на добу, у подальшому дозу знижують). Лікування проводять до ліквідації запального процесу. З антигістамінних препаратів рекомендують діазолін, тавегіл та ін.
Прогноз сприятливий, працездатність відновлюється.
895
Хвороби ендокринної системи
Автоімунний гиреоїдит
Автоімунний тирео'їдит (зоб Хашімото) — захворювання щитоподібної залози, яке супроводжується підвищенням рівня антитіл до тканини цього органа.
Етіологія та патогенез. Захворювання може спричинити будь-який процес, який порушує цілість щитоподібної залози і сприяє проникненню її антигенів у кров.
Певне значення має спадкова схильність до алергічних І автоімунних захворювань.
З-поміж усіх антитіл до антигенів щитоподібної залози найбільше значення мають антитіла до мікросомального антигену. Вони здатні справляти цитотоксичну дію на тканину залози. Є дані про те, що розвиток автоімунного тиреоїдиту пов’язаний з наявністю антигенів НЬА-Ве, НЕА-ОКз і ньа-ок5.
Клініка залежить від вираженості автоімунного процесу і ступеня ушкодження тканини щитоподібної залози. Це створює великий поліморфізм клінічних проявів захворювання. На початку захворювання переважають ознаки дифузного токсичного зоба, у подальшому розвивається гіпотиреоз.
Хворі часто скаржаться на відчуття здавлювання в ділянці шиї, сиплість голосу, утруднене ковтання. Інколи виникає болючість у ділянці щитоподібної залози. Під час пальпації виявляють збільшену щільну залозу, яка не спаяна із суміжними тканинами.
У крові спостерігаються лімфоцитоз, моноцитопенія, гіпергаммаглобулінемія. Під час ехографії щитоподібної залози виявляють неоднорідність ехоструктури, фіброзні тяжі та стовщення капсули, а під час аспіраційної біопсії — лімфоци-тарну та плазмоцитарну інфільтрацію.
Діагностика автоімунного тиреоїдиту грунтується на клінічних даних (ознаки гіпотиреозу, наявність зоба, не спаяного Із суміжними тканинами), виявленні високого титру антитіл до щитоподібної залози. Ураховують результати додаткових досліджень.
Диференціальну діагностику проводять з аденомою або раком щитоподібної залози, ендемічним і спорадичним зобом.
896
Захворювання щитоподібної залози
Лікування. Хворим на автоімунний тиреоїдит призначають тиреоїдні гормони, глюкокорти коїди, імунодепресивні препарати. За підозри на малігнізацію процесу проводять хірургічне лікування. Воно показане і при значному збільшенні щитоподібної залози.
Прогноз. Автоімунний тиреоїдит розвивається повільно. Працездатність хворих зберігається тривалий час.
Ендемічний зоб
Ендемічний зоб — це захворювання, що супроводжується збільшенням щитоподібної залози. Воно розвивається в людей, які мешкають в ендемічній щодо зоба місцевості.
Етіологія та патогенез. Причина захворювання — дефіцит йоду в грунті, воді та продуктах харчування. Розвитку захворювання сприяють неповноцінне харчування, дефіцит мікроелементів, зобогенні і генетичні фактори.
Дефіцит йоду спричинює недостатній синтез тиреоїдних гормонів, що призводить до стимуляції секреції тиротропіну і компенсаторного збільшення щитоподібної залози.
Кліп іка. Хворі скаржаться на загальну слабість, підвищену втомлюваність, відчуття здавлювання суміжних органів, утруднення під час ковтання. Розрізняють дифузний, вузловий і змішаний зоб. Він локалізується звичайно на передній поверхні шиї. Проте зустрічається й атипова локалізація зоба (загруднинна, кільцева, язикова та ін.). Залежно від функції щитоподібної залози виділяють гіпер-, гіпо- і еутиреоідний зоб. У переважної більшості хворих на ендемічний зоб виявляють еутиреоїдну форму захворювання.
Діагностика. У разі збільшення щитоподібної залози в осіб, які мешкають в ендемічній щодо зоба місцевості, встановлюють діагноз «ендемічний зоб». Про спорадичний зоб свідчить збільшення щитоподібної залози у мешканців неен-демічних районів.
Диференціальну діагностику проводять із дифузним токсичним зобом, автоімунним тиреоїдитом, раком щитоподібної залози, юнацьким зобом, кістою щитоподібної залози або шиї.
57 — 2.(923
897
Хвороби ендокринної системи
Профілактика ендемічного зоба полягає в проведенні оздоровчих заходів. Населенню рекомендується вживати йодовану сіль.
Лікування. Крім препаратів йоду, хворим на ендемічний зоб призначають тиреоїдні гормони. При вузлових і змішаних формах зоба, а також при значному збільшенні щитоподібної залози показане хірургічне лікування.
Рак щитоподібної залози
Етіологія та патогенез раку щитоподібної залози остаточно не з’ясовані. Розвиток захворювання пов’язують із впливом канцерогенних речовин та іонізуючого опромінення, вірусною інфекцією, спадковою схильністю. Найчастіше (у 60 % випадків) зустрічається папілярний рак. Він має повільний перебіг, частота метастазування висока. Дещо рідше зустрічається фолікулярний, медулярний і апластичний рак. Кількість дітей, хворих на рак щитоподібної залози, збільшилась після аварії на ЧАЕС.
Клініка. Спостерігаються збільшення та ущільнення щитоподібної залози, ознаки здавлювання суміжних органів і тканин, зміна тембру голосу, набухання шийних вен. Описано псевдозапальну форму раку щитоподібної залози. Рак щитоподібної залози дає метастази в 90 % випадків.
Діагностика. Діагноз раку щитоподібної залози грунтується на даних клінічного обстеження хворих і результатах лабораторних досліджень. Виявляють посилене накопичення метіонІну-75 під час її сканування. Слід ураховувати дані рентгенографії (нечіткість контурів залози, наявність метастазів), ультразвукового дослідження та прицільної тонкогол-кової біопсії.
Диференціальну діагностику проводять з автоімунним, підгострим та фіброзним тиреоїдитом, аденомою щитоподібної залози, спорадичним та ендемічним зобом.
Лікування. Спочатку, як правило, проводять радикальну операцію, а потім призначають рентгенотерапію або радіойодтерапію.
898
Захворювання нрищнтоподібних замз
ЗАХВОРЮВАННЯ ПРИЩИТОПОДІБНИХ ЗАЛОЗ
Гіпопаратиреоз
ГІпопаратиреоз — захворювання, зумовлене недостатньою функцією при щитоподібних залоз і порушенням виділення паратиреоїд и ну.
Етіологія та патогенез. Гіпопаратиреоз розвивається після видалення при щитоподібних залоз. Його можуть спричинити запальний процес, крововиливи в при щитоподібні залози, природжена неповноцінність та автоімунне ушкодження їх. Унаслідок дефіциту паратиреоїдину зменшується надходження в кров кальцію з кісткової тканини, збільшується реабсорбція фосфору в канальцях нефронів, що призводить до гіпокальціємїї та гіперфосфатемії, підвищується нервово-м’язова збудливість.
Клініка. Основними проявами гіпопаратиреозу є напади судом. Судоми розвиваються симетрично в згинальних м’язах. Найчастіше вони спостерігаються в м’язах верхніх кінцівок, зокрема в кистях рук («рука акушера»), а також у м’язах нижніх кінцівок («кінська стопа»), обличчя («риб’ячий рот»). У важких випадках можливий розвиток ларингоспазму, спазму вінцевих судин, пілороспазму. Виділяють гостру, хронічну і стерту форми гіпопаратиреозу.
Крім того, у хворих на гіпопаратиреоз виникають нервово-психічні, вегетосудинні та трофічні порушення.
Діагностика. Діагноз гіпопаратиреозу встановлюють за наявності характерних нападів судом, гіпокальціємії, гіперфосфатемії, позитивних діагностичних проб.
Диференціальну діагностику проводять з гіпо-кальціємічним синдромом, епілепсією, гіпоглікемією, Істерією, органічними ураженнями ЦНС.
Лікування проводять у два етапи. Купірують напад судом. Для цього вводять 10—30 мл 10 % розчину кальцію хлориду внутрішньовенно. Інколи ін’єкції повторюють 2—3 рази на добу. Під час нападу призначають седативні та спазмолітичні засоби. У період між нападами призначають солі
57’
899
Хвороби ендокринної системи
кальцію (хлорид, лактат, глюконат), а також паратиреоїдин, препарати кальциферолу (вітаміну О). Іноді проводять хірургічне лікування — імплантують консервовану кістку.
Гіперпаратиреоз
Гіперпаратиреоз — захворювання, зумовлене підвищенням функції при щитоподібних залоз.
Етіологія та патогенез. Захворювання спричинюється аденомою або гіперплазією при щитоподібних залоз. Унаслідок надмірного виділення паратиреоїдину мобілізуються кальцій і фосфор з кісток, розвивається розм’якшення та деструкція кісткової тканини, що заміщується фіброзною. Паратиреоїдин зменшує виділення із сечею кальцію, що призводить до гіперкальціємії, і підвищує екскрецію із сечею фосфору, що посилює гіпофосфатемію.
Кліп іка. Виділяють первинну (вісцеропатичну, кісткову та змішану), вторинну (ниркову) і третинну форми гіперпаратиреозу. Захворювання починається повільно і малопомітно. Воно проявляється загальною слабістю, болем у кістках, полідипсією, остеопорозом, кістозними утвореннями, деформацією кісток. У хворих часто виявляють брадикардію, на ЕКГ — скорочення інтервалу 5—Т, у судинах — відкладення кальцію.
У деяких хворих порушуються функції органів травлення, утворюються виразки шлунка І дванадцятипалої кишки. Ураження нирок у хворих на гіперпаратиреоз проявляються симптомами нирковокам’яної хвороби. Кісткова форма характеризується остеопорозом, утворенням кіст і переломами кісток.
Діагностика гіперпаратиреозу досить складна. Це захворювання слід запідозрити за наявності скарг на слабість, біль у кістках, ознак ураження нирок та органів травлення.
Діагноз підтверджують результати лабораторних досліджень (гіперкальціємія, гіпофосфатемія, гіперкальціурія і гіперфосфатурія). Певне значення має підвищення вмісту паратиреоїд и ну.
Диференціальну діагностику проводять із фіброзною дисплазІєю, деформівним остеозом (хворобою Педжета),
900
Захворювання прищитоподібних залоз
кишковою остеодистрофією, акромегалією, тиреотоксикозом, мієломною хворобою, нирковою остеодистрофією, саркоїдо-зом та ін.
Лікування оперативне. Необхідне тривале диспансерне спостереження за хворими, які перенесли операцію. Рекомендується відновлювальна терапія.
Прогноз, як правило, сприятливий. Відновлення функцій організму після хірургічного лікування відбувається поступово.
Цукровий діабет
Цукровий діабет — хронічне ендокринно-обмінне захворю-вання^ зумовлене абсолютною або відносною Інсуліновою недостатністю, яка розвивається внаслідок поєднаної дії ендогенних (генетичних) та екзогенних факторів. Це захворювання характеризується, порушенням обміну речовин. Найбільш постійні його прояви — гіперглікемія, ураження судин, нервів, різних органів І тканин. Це одне з найпоширеніших захворювань. Спостерігається неухильна тенденція до збільшення його частоти. В Україні на сьогодні зареєстровано понад 1 млн хворих на цукровий діабет, а у світі — близько 150 млн. Однак справжня захворюваність значно вища.
За даними ВООЗ, цукровий діабет призводить до підвищення смертності у 2—3 рази, зменшення тривалості життя на 10—30 %, а також до величезних економічних збитків через значну інвалідизацію хворих.
Етіологія та патогенез. Цукровий діабет нині розглядається як гетерогенний синдром хронічної гіперглікемії. За етіопатогенетичними факторами цукровий діабет поділяють на спонтанний (есеніїіальний. ідіопатичний) та вторин-Ний. зумовлений захворюваннями підшлункової залози або ендокринними хворобами, які супроводжуються гіперпро-дукцією контрінсулінових гормонів (СТГ, глюкокортикоїдів, катехоламінів, тироксину).
Спонтанний цукровий діабет зустрічається найчастіше. Розрізняютьлва його типи, різні за етіологією і патогенезом: тип 1, або інсулін залежний цукровий діабет (ІЗЦД), і тип 2, або інсуліннеЗаЛЄжний (ТНЗНД)7
901
Хвороби ендокринної системи
У виникненні спонтанного цукрового діабету суттєву роль відіграє спадкова схильність. Родинні та популяційні генетичні дослідження, обстеження близнюків свідчать про полігенну природу як цукрового діабету типу 1, так і типу 2. Однак для експресії генів необхідні відповідні фактори зовнішнього середовища. Розвиток 13ЦД пов’язують із наявністю певних антигенів системи гістосумісності (гаплотипи НЬА-Вз і В] 5, ОІ<з і ОК-4, ООУУз  Для хворих І осіб з високим ризиком розвитку захворювання характерні також комбінації генів у цих діабетогенних локусах. Останнім часом встановлено, що в успадковуванні цукрового діабету типу 1, окрім генів системи НЬА, які розташовані на 6-й хромосомі, мають значення гени, відповідальні за синтез інсуліну, а також гени, зв’язані з імуноглобулінами та ін. З-поміж факторів зовнішнього середовища, які сприяють виникненню цукрового діабету типу 1, найбільше значення мають віруси, хімічні речовини, токсини. р-Тропні віруси (віруси кору, епідемічного паротиту, краснухи, вірусного гепатиту та ін.) і цитотоксичні речовини можуть ушкоджувати Р-КЛІТИНИ в осіб-носіїв зазначених гаплотипів НЬА. Можлива загибель цих клітин. Окрім того, можлива поява ендогенних та екзогенних агентів, які перетворюють р-клІтини на мішень автоімунної агресії, унаслідок чого порушується секреція інсуліну. Зміна функціональної активності р-клітин проявляється не тільки зниженням секреції гормону, але й порушенням їх здатності адекватно реагувати на глюкозу, глюкагон, секретин. Гіперглікемія посилює порушення секреції інсуліну Р-КЛІТИ-нами, унаслідок чого утворюється порочне коло.
Головною ланкою патогенезу цукрового діабету типу 1 є руйнування р-клітин. Цей процес розвивається повільно. Лише коли гине 80—95 % р-клітин, виникає абсолютний дефіцит інсуліну, що зумовлює важкі метаболічні порушення і клінічну маніфестацію діабету. У патогенезі цукрового діабету типу 1 важливу роль відіграє генетично обумовлена низька здатність р-клітин до регенерації. Це спостерігається в осіб, схильних до цукрового діабету типу 1.
Шляхи індукції автоімунної реакції і механізми руйнування р-клітин можуть бути різними. Можливий розвиток ав
902
Захворювання прищитоподІбних залоз
тоімунного інсуліту, який утворюється внаслідок активації як клітинного, так і гуморального імунітету. Інсуліт проявляється насамперед мононуклеарною інфільтрацією острівців ще в доклінічний період. Вони інфільтровані активованими лімфоцитами СО8 (Т-супресорами і цитотоксичними Т-лІмфоцитами) І лімфоцитами СГ)4 (Т-хелперами). На р-клітинах з’являються антигени НЬА класу І (Ве, В15) і класу II (ОК).
В автоімунній реакції клітинної ланки імунітету беруть участь лімфоцити і макрофаги (моноцити). Ці клітини утворюють цитокіни, які або опосередковують клітинні реакції проти р-клітин, або безпосередньо їх ушкоджують. Цитотоксичну дію виявляють такі цитокіни, як інтерферон, фактор некрозу пухлин В і інтерлейкін 1.
Унаслідок автоімунного інсуліту відбувається руйнування Р-клітин. Розвивається абсолютна інсулінова недостатність, що зумовлює маніфестацію цукрового діабету. Автоантитіла до антигенів р-клітин з’являються ще за 10—15 років до клінічних проявів захворювання. Вони є імунологічними маркерами схильності до цукрового діабету.
Умовно виділяють 6 стадій розвитку цукрового діабету типу 1: І — генетична схильність (наявність певних гаплотипів системи НЬА, а також генів, що кодують синтез інсуліну).
І! — ініціація автоімунних процесів різними агентами (віруси, цитотоксичні хімічні речовини та Ін.). Ці агенти (стрептозотоцин, діазоксид, вакор, аллоксан) спричинюють лізис р-клітин або сприяють вивільненню власних цитоплазматичних білків, які стають автоантигенами, що призводить до розвитку автоімунної реакції.
III — стадія активних імунологічних процесів. У них беруть участь лімфоцити і макрофаги, що продукують цитокіни, які ушкоджують р-клітини або активують клітинні реакції проти них. Утворюються автоантитіла до антигенів р-клітин та інсуліну, розвивається автоімунний інсуліт.
IV — прогресивне зниження 1-ї фази секреції інсуліну, стимульованої внутрішньовенним уведенням глюкози.
V — клінічна маніфестація цукрового діабету. Ще визначається залишкова секреція інсуліну, оскільки загинули не всі р-клітини. Саме в цій стадії після лікування інсуліном у дея
903
Хвороби ендокринної системи
ких хворих спостерігається тимчасова ремісія захворювання («медовий місяць»).
VI — повна деструкція р-клітин, інсулін не секретується. Спостерігається характерна клінічна симптоматика діабету. Хворий потребує лікування інсуліном.
Цукровий діабет типу 1 (раніше його називали ювенільним) частіше зустрічається в осіб молодого віку (до 40 років), супроводжується прогресуючою інсуліновою недостатністю. У важких випадках спостерігається схильність до кетозу. Хворі потребують постійної інсулінотерапії.
Дотепер ще не вдалося виявити зв’язок цукрового діабету типу 2 з будь-якими конкретними генетичними маркерами. Зв’язок діабету типу 2 із гаплотипами системи НЬА на сьогодні не встановлено. Генетичні дослідження свідчать про полігенне успадковування захворювання, хоча в окремих популяціях спостерігається й автосомно-домінантне.
Розвиток цукрового діабету типу 2 пов’язують зі змінами гена, що відповідає за синтез інсуліну, а також гена-рецепто-ра інсуліну. Тобто в основі патології лежать щонайменше 2 типи генетичних дефектів. Дефекти першого типу зумовлюють інсулінорезистентність або ожиріння, яке призводить до Інсулінорезистентності. Дефекти другого типу спричинюють зниження секреторної активності р-клітин, або їх нечутливість до гіперглікемії. Виділяють також моногенну форму — юнацький цукровий діабет типу 2 з автосомно-домінантним успадковуванням, що характеризується помірною дисфункцією р-клітин, клінічною маніфестацією в молодому віці (до 25 років), відсутністю ожиріння і кетонемії, а також інсуліно-резистентністю. Юнацький цукровий діабет типу 2 зустрічається в 15—20 % випадків.
До зовнішніх факторів, які реалізують генетичну схильність, відносять переїдання та гіподинамію, що призводять до ожиріння, унаслідок чого підвищується потреба в інсуліні, розвиваються гіперінсулінемія та інсулінорезистентність. Ожиріння спостерігається майже у 80 % хворих на цукровий діабет типу 2. Ожиріння та цукровий діабет типу 2, можливо, мають якийсь спільний етіологічний фактор (окрім переїдання).
Більша частина хворих на цукровий діабет типу 2 — люди літнього та старечого віку. У попередніх класифікаціях цей
904
Захворювання нрищипюнодібних залоз
тип діабету фігурував під назвою «діабет дорослих» або «діабет людей літнього віку».
Старіння та стареча гіподинамія сприяють виникненню цукрового діабету. Це зумовлено зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну. У хворих на цукровий діабет типу 2 спостерігається переважно відносна інсулінова недостатність. Головну роль у розвитку гіперглікемії відіграють порушення секреції інсуліну і зниження чутливості периферичних тканин до нього. Секреція інсуліну знижується тільки в тих острівцях підшлункової залози, які генетично схильні до функціональних порушень.
Патогенез цукрового діабету типу 2 пов’язаний насамперед з інсулінорезистентністю, котра обумовлена генетичними факторами і зазначеними вище факторами зовнішнього середовища. Інсулінорезистентність призводить до посилення секреції Інсуліну р-клітинами.
Гіперінсулінемія призводить до зменшення кількості рецепторів на клітинах-мішенях. Вона сприяє ожирінню. р-Клітини поступово втрачають здатність реагувати на підвищення рівня глюкози. Виникає відносний дефіцит інсуліну, що проявляється порушенням толерантності до вуглеводів. Через дефіцит інсуліну знижується утилізація глюкози в тканинах, посилюються глікогеноліз і глюконеогенез у печінці, що підвищує продукцію глюкози і посилює гіперглікемію. Розвивається клініка цукрового діабету.
Для хворих на цукровий діабет типу 2 з ожирінням і інсулінорезистентністю характерні дисліпопротеїдемія (особливо гіпертригліцеридемія), оскільки надлишок інсуліну стимулює ліпогенез і секрецію ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) у печінці. Порушення обміну ліпідів зумовлюють розвиток макроангіопатій — атеросклерозу та ІХС. Атерогенний вплив гіперінсулінемії обумовлений і тим, ЩО інсулін, як фактор росту, стимулює проліферацію глад-ком’язових клітин артеріол, бере участь в утворенні колагену судинної стінки і прискорює утворення атеросклеротичних бляшок. Інсулін стимулює також перенесення холестерину в гладком’язові клітини артеріол і утворення ліпідів у цих клітинах. Інсулін може прискорювати атерогенез, впливаючи на рецептори інсуліноподібного фактору росту (ІФР) гладких
905
Хвороби ендокринної системи
м’язів. Серед Інших факторів патогенезу цукрового діабету типу 2 слід згадати підвищення рівня амілі ну в острівцях підшлункової залози, кальцитонінподібного пептиду і лепти-ну в сироватці крові хворих.
АмІлін-пептид — специфічний білок, який синтезується в р-клітинах і секретується разом з інсуліном. Фізіологічна роль його до кінця не з’ясована. У ранній стадії цукрового діабету типу 2 секреція аміліну, як і секреція інсуліну, посилюється. Надлишок аміліну відкладається в острівцях підшлункової залози. Це порушує мікроциркуляцію, що спочатку призводить до амілоїдозу, а потім — до дистрофії острівців і апоптозу. Крім того, амілін пригнічує секрецію інсуліну за принципом зворотного зв’язку. Цей білок має гіпоглікемізувальні властивості. Він сповільнює всмоктування глюкози в кишках.
Кальцитонінподібний пептид за структурою близький до аміліну і секретується закінченнями периферичних рухових нервів. Цей пептид активує АТФ-залежні калієві канали в мембранах р-клітин, що пригнічує секрецію інсуліну. Крім того, цей пептид пригнічує поглинання глюкози скелетними м’язами.
Лептин — білок, який секретується адипоцитами. Це важливий регулятор енергетичного обміну. У нормі лептин пригнічує секрецію у-нейропептиду в гіпоталамусі, який бере участь у формуванні відчуття голоду і стимулює секрецію інсуліну. В осіб з ожирінням рівень лептину в сироватці значно підвищений. Надлишок лептину пригнічує секрецію інсуліну і спричинює інсулінорезистентність скелетних м’язів і жирової тканини.
Останнім часом інсулінорезистентність розглядається як загальний синдром, який включає цілу низку метаболічних порушень: порушення толерантності до вуглеводів, ожиріння, артеріальну гіпертензію, дисліпопротеїдемію, атеросклероз та ін. Головну роль у розвитку всіх цих порушень відіграє гіперінсулінемія, яка є наслідком інсулінорезистентності.
Важливим фактором патогенезу цукрового діабету є стрес. Вважають, що стресові ситуації прискорюють маніфестацію обох типів цукрового діабету, спричинюючи порушення нейрогуморальної регуляції гомеостазу та імунного статусу.
Цукровий діабет являє собою енергодефіцитний стан,
906
Захворювання прищшпоподібних залоз
оскільки обмін основних постачальників енергії — вуглеводів та жирів — порушений через абсолютну або відносну інсулінову недостатність. В умовах інсулінового дефіциту утруднюється транспорт глюкози в клітини м’язової та жирової тканин, порушується внутрішньоклітинний метаболізм глюкози, зменшується її утилізація, знижується синтез та підвищується розпад глікогену в печінці. Спостерігаються значні порушення жирового обміну, що призводять до посилення ліполізу та інгібування ліпогенезу. Для покриття дефіциту енергії в кров у великих кількостях надходять НЕЖК. У печінці утворюється багато недоо кисне них продуктів жирового обміну та кетонових тіл, виникає кетоз. Розвиваються гіперліпідемія, гіперкетонемія, кетонурія і кето-ацидоз. Білковий обмін характеризується посиленим катаболізмом і неоглюкогенезом. Одночасно порушується мінеральний та водний обмін, змінюється водно-електролітний баланс. Нормоглікемія в здоровому організмі забезпечується взаємодією інсуліну з іншими гормонами, насамперед контрі нсуліновими і шлунково-кишковими. Зниження секреції інсуліну порушує цю рівновагу, що призводить до гіпер-продукції контрінсулінових гормонів і посилення метаболічних розладів.
Стадії, форми та класифікації цукрового діабету. Виділяють 3 стадії цукрового діабету: 1 — предіабет; II — порушення толерантності до глюкози (раніше використовували термін «латентний цукровий діабет»); Ш — явний (маніфестний) цукровий діабет.
Предіабет — період життя, який передує захворюванню. Це стан схильності до хвороби, який можна діагностувати тільки ретроспективно. Визначено цілу низку факторів, що сприяють розвитку цукрового діабету. До групи ризику належать: 1) однояйцеві близнюки, в яких один із батьків хворіє на цукровий діабет; 2) особи, в яких батьки (або один з них) хворіють на цукровий діабет, або в їх родоводі є хворі на цукровий діабет; 3) жінки, які народили живу дитину, маса тіла якої становила 4,5 кг та більше; 4) матері дітей з вадами розвитку; 5) жінки, в яких під час вагітності була глюкозурія; 6) жінки, в яких були викидні або народилася мертва дитина; 7) хворі на ожиріння; 8) особи, в яких виявлено гіперліпопро-
907
Хвороби ендокринної системи
геїнемію, атеросклероз, гіпертонічну хворобу, гіперурикемію, подагру; 9) хворі на стійкий пародонтоз і фурункульоз, невропатії нез’ясованої етіології; 10) особи, в яких спостерігаються спонтанні гіпоглікемії; 11) особи літнього і старечого віку. Розвитку цукрового діабету сприяють захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, хронічні інфекції сечових органів та органів дихання, ниркова Та аліментарна глюкозурія, епізодична глюкозурія та гіперглікемія, які виявляють у стресових ситуаціях. При правильному способі життя, нормалізації маси тіла, адекватній терапії названих захворювань ця схильність до цукрового діабету здебільшого залишається прихованою і не реалізується в маніфестний діабет. Особи з усіх зазначених груп ризику потребують профілактичних обстежень. їх про водять з метою раннього виявлення цукрового діабету.
Стадія порушеної толерантності до глюкози клінічно, як правило, нічим себе не проявляє. Вона характеризується нор-моглікеміею натще. Глюкозурія спостерігається тільки за допомогою тесту толерантності до глюкози. У цих осіб глікемія може підвищуватися на фоні стресових ситуацій, інтерку-рентних захворювань, гарячки, інфекції, а також під час вагітності, оперативних втручань (під час наркозу).
Іноді в осіб з порушеною толерантністю до глюкози виникають фурункульоз, пародонтоз, шкірний та генітальний свербіж. У них довго не загоюються рани. Можлива сухість шкіри.
Явний цукровий діабет має характерну симптоматику, особливо в стадії декомпенсації, яка супроводжується постійними гіперглікемією та глюкозурією.
Комітет експертів ВООЗ (Женева, 1985) запропонував класифікацію, в основу якої покладено рекомендації Американської діабетичної асоціації.
Класифікація цукрового діабету та інших категорій порушень толерантності до глюкози (ВООЗ, 1935)
А. Клінічні класи:
І.	Цукровий діабет:
Інсулінзалежний цукровий діабет (13ЦД).
Інсулін незалежний цукровий діабет (ІНЗЦД):
903
Захворювання прищитоподібних залоз
а)	в осіб з нормальною масою тіла;
б)	в осіб з ожирінням.
3.	Цукровий діабет, зумовлений недостатністю харчування.
4.	Інші типи діабету, зумовлені певними станами і синдромами:
а)	захворювання підшлункової залози;
б)	ендокринні захворювання;
в)	стани, зумовлені вживанням лікарських препаратів або впливом хімічних речовин;
г)	аномалії інсуліну або його рецепторів;
д)	деякі генетичні синдроми;
е)	змішані стани.
II.	Порушення толерантності до глюкози:
а)	в осіб з нормальною масою тіла;
б)	в осіб з ожирінням;
в)	зумовлене певними станами і синдромами (п. 4).
III.	Цукровий діабет вагітних.
Б. Імовірні класи ризику (особи з нормальною толерантністю до глюкози, але із значно підвищеним ризиком розвитку діабету): а) попередні порушення толерантності до глюкози;
б)	потенційні порушення толерантності до глюкози.
Примітка:
1.	Синонім інсулін залеж ного цукрового діабету — цукровий діабет І типу.
2.	Синонім інсулін незалежного цукрового діабету — цукровий діабет 11 типу.
З,	Цукровий діабет, зумовлений недостатністю харчування, зустрічається в тропічних країнах, які розвиваються.
4.	Цукровий діабет вагітних — діабет, що виявляють тільки під час вагітності. Якщо діабет зберігається І після пологів, його розцінюють як звичайний (тобто термін «цукровий діабет вагітних», або гестаційний, не застосовують).
У 1999 р. ВООЗ разом з Експертною радою Американської діабетологія ної асоціації опублікували нову класифікацію. Експерти не рекомендують користуватися термінами «інсулінзалежний» та «інсуліннезалежний» цукровий діабет, оскільки ці терміни вносять плутанину (часто їх застосовують залежно від характеру лікування). Замість них слід уживати такі терміни: тип 1 — інсулінзалежний діабет і тип 2 — інсуліннезалежний діабет.
Нова класифікація не містить класу «цукровий діабет, зумовлений недостатністю харчування». Стадія порушеної регуляції глюкози доповнена новою клінічною стадією, яка має
909
Хвороби ендокринної системи
назву «порушена глікемія натще». Таку стадію захворювання виявляють в осіб, в яких вміст глюкози в крові натще перевищує нормальні показники, але не настільки, щоб поставити діагноз цукрового діабету.
У класифікації, запропонованій ВООЗ (1999), ураховані імунологічні, генетичні та інші особливості окремих форм цукрового діабету, тобто вона має етіологічний характер.
Етіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ, І999)
1.	Цукровий діабет типу ] (деструкція [(-клітин, що звичайно призводить до абсолютної інсулінової недостатності):
А. Автоімунний.
Б. Ідіопатичний.
2.	Цукровий діабет типу 2 (від резистентності переважно до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважно секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю або без неї).
3.	Інші специфічні типи діабету:
А.	Генетичні дефекти р-клітинної функції.
Б. Генетичні дефекти дії Інсуліну.
В.	Хвороби екзокринної частини підшлункової залози.
Г. Ендокринопатії.
Д. Діабет, індукований лікарськими засобами або хімікатами.
Е.	Інфекції.
Є. Незвичайні форми Імуноопосередкованого діабету.
Ж. Інші генетичні синдроми, які іноді поєднуються з діабетом.
4.	Гестаційний цукровий діабет.
Ми пропонуємо таку класифікацію маніфестного (явного) цукрового діабету (А.С.ЄфІмов, 1983):
1.	Клінічні форми цукрового діабету:
1.	Первинний генетичний, есенціальний (з ожирінням або без нього).
2,	Вторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тиреоген-ний, адреналовий, панкреатичний (запалення підшлункової залози, пухлинне ЇЇ ураження та ін.), бронзовий діабет (при гемохроматозі).
3.	Діабет вагітних (гестаційний).
II. Типи діабету (характер перебігу); І тип — інсулінзалежний (лабільний зі схильністю до ацидозу та гіпоглікемії, переважно юнацький); 11 тил — Інсулін незалежний (стабільний, діабет в осіб літнього віку).
ПІ.Ступені важкості діабету: легкий, середньої важкості та важкий діабет.
910
Захворювання прищипюподібних залоз
IV. Стан компенсації:
1) компенсація; 2) субкомпенсанія; 3) декомпенсація.
V. Наявність діабетичних ангіопатій (1, 11 і III стадії) та нейропатій:
1.	Мікроангіопатія: ретинопатія, нефропатія, капіляропатія нижніх кінцівок або іншої локалізації.
2.	Макроангіопатія з переважним ураженням судин серця, мозку, нижніх кінцівок та ін.
3.	Універсальна мікро- та макроангіопатія.
4.	Полінейропатія: периферична, автономна (вісцеральна), центральна.
VI	. Ураження Інших органів І систем: гепатопатія, катаракта, дермато-патія, остеоартропатія та ін.
VI	I. Гострі ускладнення діабету:
1)	гіперкетонемічна кома;
2)	гіперосмолярна кома;
3)	гіперлактацидемічна кома;
4)	гіпоглікемічна кома.
Розрізняюсь 3 ступені важкостГ)явного цукрового діабету. Легка (І ступінь) форма захворювання характеризується глікемією натще, що не перевищує 8 ммоль/л. Добова глюкозурія не вища ніж 20 г/л, компенсація діабету досягається тільки дієтою. У хворих на легкий цукровий діабет можуть спостерігатись ангіопатії та нейропатії (функціональні порушення).
При цукровому діабеті середньої важкості (II ступінь) глікемія натще, як правило, не перевищує 14 ммоль/л, а добова глюкозурія — 40 г/л. Можливий епізодичний кетоаци-доз. Для досягнення стану компенсації хворі потребують, окрім дієти, систематичного лікування пероральними цукрознижувальними засобами або інсуліном у дозі до 40 ОД. Часто розвиваються ретино- або нефропатія, ангіопатії іншої локалізації.
Важка форма цукрового діабету (ІН ступінь) характеризується глікемією натше понад 14 ммоль/л, високим рівнем глюкози в сечі — понад 40—50 г/л, схильністю до кетоацидо-зу, великими коливаннями глікемії. Хворим слід постійно вводити великі дози інсуліну — понад 40 ОД на добу. Розвиваються ураження судин різної вираженості та локалізації. Важкі органічні ураження судин, порушення зору, функцій нирок, серця, мозку та нижніх кінцівок свідчать про важкий перебіг цукрового діабету незалежно від вираженості глікемії
911
Хвороби ендокринної системи
та глюкозурії, характеру цукрознижувальної терапії і дози інсуліну. Ступінь важкості вперше виявленого цукрового діабету визначають за результатами спостережень у динаміці на фоні призначення адекватного лікування.
Клініка цукрового діабету залежить від стадії та ступеня важкості захворювання, його тривалості, ступеня декомпенсації обмінних процесів.
У разі компенсації цукрового діабету загальний стан хворого задовільний, працездатність його, збережена. Основні показники вуглеводного, жирового та білкового обміну вдається підтримувати на певному рівні. Рівень глюкози в крові натще коливається від 3,3 до 5,5. ммоль/л, а протягом доби після їди він не перевищує 7,7 ммоль/л.
Гіперглікемія спричинює глюкозурію, оскільки реабсорбція глюкози в нирках відбувається тільки при глікемії, що не перевищує порога прохідності нирок для глюкози, який складає для здорових людей в середньому 9,5 ммоль/л. Таким чином, глюкозурії в нормі у більшості людей немає. За наявності гіперглікемії, яка перевищує 9,5 ммоль/л, глюкоза виділяється із сечею. Гіперглікемія та глюкозурія внаслідок осмотичного діурезу зумовлюють поліурію, зневоднення організму та спрагу.
Симптоматика маніфестного недіагностованого діабету залежить від його типу, віку хворого, інколи від причини захворювання. Раптовий гострий початок і швидке прогресування симптомів характерні для цукрового діабету типу 1, що виникає в дитячому, юнацькому та молодому віці. У хворих спостерігаються спрага, поліурія (добовий діурез перевищує 2—2,5 л, іноді він становить 6—10 л), поліфагія, яка досить швидко змінюється на анорексію, прогресуюче схуднення, слабість, сонливість.
Якщо діагноз хвороби своєчасно не встановлений і хворий не лікувався, то досить швидко в нього розвивається кетоаци-доз, який може призвести до діабетичної коми.
Цукровий діабет типу 2 розвивається, як правило, поступово. У хворих літнього віку клініка цукрового діабету може бути стертою, Інколи захворювання роками перебігає непомітно і виявляється випадково, коли у хворого вже виникли діабетична ангіопатія (аж до гангрени), нейропатія, остеоартро-патія та ін. У цих хворих протягом тривалого часу можуть
912
Захворювання прищитоподібних залоз
спостерігатись окремі прояви захворювання — зниження працездатності, спрага після їди чи ввечері, шкірний або генітальний свербіж. Лише в стані достатньо вираженої декомпенсації з’являються типові для цукрового діабету скарги: сухість у роті, спрага, поліурія тощо.
Більш швидкий розвиток цукрового діабету типу 2 спостерігається при маніфестації його на фоні інфекції чи інтоксикації, після оперативного втручання тощо. Нерідко явній клініці цукрового діабету типу 2 передують недІагностованІ гіпоглікемічні стани, що розвиваються в стадії гіперінсулінізму.
Симптоматика діагностованого цукрового діабету дуже поліморфна. Вона обумовлена насамперед ступенем компенсації цукрового діабету, важкістю і характером його перебігу, а також наявністю та вираженістю діабетичних судинних і неврологічних порушень (діабетичних ангіонейропатій) та супутніх захворювань. Діабетичні ангіо- та нейропатії діагностують у більшості хворих. У разі тривалого перебігу захворювання у більшості хворих вони визначають характер клінічної симптоматики. Декомпенсація цукрового діабету супроводжується типовими для цієї хвороби скаргами — спрагою, поліурією, сухістю в роті та ін. На фоні декомпенсації цукрового діабету, особливо тривалої, загострюються хронічні супутні захворювання, виникають грибкові та гнійні ураження шкіри.
Декомпенсація цукрового діабету може бути зумовлена неадекватним лікуванням, порушенням дієти, інтоксикацією, гарячкою, інтеркурентними захворюваннями, інфекцією, травмами, стресовими ситуаціями, перегріванням на сонці та Іншими факторами, які спричинюють порушення обміну речовин. В окремих випадках декомпенсація розвивається без видимих зовнішніх причин, спостерігаються виражені коливання глікемії, схильність до гіпоглікемічних станів. Часто розвивається кетоз. Такий перебіг цукрового діабету називають лабільним. Він характерний для хворих на цукровий діабет типу 1 юнацького віку. За відсутності різких коливань глікемії та схильності до кетозу перебіг цукрового діабету характеризують як стабільний.
Уявлення про відносно легкий перебіг цукрового діабету типу 2 є помилковим. У разі тривалого перебігу захворювання у хворих виникає резистентність до таблетованих цукрознижувальних засобів, клінічна симптоматика прогресує,
58 —2-І 923
913
Хвороби ендокринної системи
швидко розвиваються судинні ураження, особливо в разі тривалої декомпенсації діабету.
При легкому та середньої важкості цукровому діабеті типу 2, а також у разі стабільного перебігу цукрового діабету типу 1 (якщо пацієнт хворіє недовго і потреба в інсуліні невелика) доцільно підтримувати нормоглікемію та аглюкозурію. У разі тривалого перебігу захворювання та ураження серцево-судинної системи достатньо підтримувати коливання глікемії протягом доби в межах 8—9—10 ммоль/л, глюкозурії — від слідів до 5 г/л. При важкому цукровому діабеті типу 1 і виражених діабетичних ангіопатіях коливання глікемії протягом доби має бути в межах 10—11 ммоль/л. Більше того, у разі тривалого і лабільного перебігу цукрового діабету типу 1 в окремих випадках не вдається досягти зазначених рівнів глікемії без гіпоглікемічних реакцій, які згубно впливають на гемодинаміку та мікроциркуляцію, сприяють прогресуванню ретинопатій, недостатності коронарного та церебрального кровообігу, аж до розвитку судинних катастроф. У такої категорії хворих рівень глюкози в крові, що характеризує стан компенсації, визначають індивідуально.
Об’єктивним показником компенсованого цукрового діабету є вміст глікозильованого гемоглобіну (або глІкогемоглобіну, або НЬАІс, де НЬ — гемоглобін, АІс — глюкоза, що з’єднана з НЬ). Гемоглобін та інші білки з’єднуються з глюкозою в процесі повільної неферментативної реакції. Чим більше глюкози міститься в крові, тим більше глікозильованого гемоглобіну накопичується в еритроцитах. Кількість глікозильованого гемоглобіну дозволяє визначити середній вміст глюкози в крові за період життя еритроцитів (2—3 міс, упродовж якого відбувається взаємодія гемоглобіну і глюкози.
У нормі вміст НЬАІс у крові складає 5—7 % від загального вмісту гемоглобіну. Гемоглобін НЬАІс є найважливішою підгрупою фракції гемоглобіну НЬАІ, яка складається з трьох компонентів (НЬАІа + НЬАІ в + НЬАІс). Вміст глікозильованого гемоглобіну НЬАІ у крові на 1,5—2 % вищий за НЬАІс.
Компенсація цукрового діабету передбачає також нормалізацію показників жирового, білкового та мінерального обміну. Важливе значення має нормалізація маси тіла. В ідеалі хворий на цукровий діабет у стадії компенсації повинен мати нормальну масу тіла.
914
Захворювання прищитоподібних залоз
Європейська група по цукровому діабету типу 1 у 1993 р. запропонувала такі біохімічні параметри контролю компенсації діабету(табл. 33).
Таблиця 33. Біохімічні параметри контролю-компенсації цукрового діабету (Європейська група по цукровому діабету типу 1. 1993)
Показник	Контроль компенсації		
	добрий	задовільний	поганий
Рівень глюкози в крові, ммоль/л			
натще	4,4—6.1	6,2—7,8	Понад 7.8
після їди	5,5—8,0	11,1—14	Понад 14
НЬАІс (норма до 6%)	До 6.5	6,5—7,5	Понад 7.5
НЬА) (норма до 7.5 %)	До 8.0	8,0—9,5	Понад 9,5
Вміст загального холестерину, ммоль/л	До 5.2	5,2—6,5	Понад 6.5
Вміст тригліцеридів (натще), ммоль/л	До 1,7	1,7—2,2	Понад 2,2
Індекс маси тіла, кг/м2			
чоловіки	До 25	25—27	Понад 27
жінки	До 24	24—26	Понад 26
Об’єктивний статус хворого обумовлений також наявністю та вираженістю уражень шкіри, підшкірної основи, слизових оболонок, кістково-м’язового апарату, серцево-судинної, нервової, ендокринної, травної та сечостатевої систем, а також супутніх захворювань.
У хворих на цукровий діабет, особливо декомпенсований, виявляють сухість шкіри, зниження її тургору, суху себорею, тріщини в кутах рота. У хворих молодого віку можна спостерігати характерний рум’янець (діабетичний рубеоз), що з’являється внаслідок розширення капілярів шкіри. У разі тривалого перебігу діабету розвивається діабетична дермато-патія у вигляді великих, гіперпігментованих ділянок лущення на передній поверхні гомілок. Нігті стовщені, виявляють піднігтьовий гіперкератоз. Спостерігається схильність до ксантоматозу, кератонемії, шкірного свербежу (загального або місцевого). Часто виникають гноячкові та мікозні ураження шкіри і слизових оболонок, фурункульоз. У хворих молодого віку, частіше в жінок, зустрічається досить харак
975
Хвороби ендокринної системи
терне ураження — діабетичний ліпо'ідний некробіоз. Це ушкодження шкіри у вигляді бляшок різного розміру з еритема-тозними краями і червоно-коричневим блискучим центром, який інколи вкривається виразкою. У частини хворих у місцях уведення інсуліну утворюються ділянки атрофії підшкірної основи — так звані інсулінові ліподистрофії. Вони розвиваються звичайно в дитячому та юнацькому віці, частіше в жінок. Рідше в місцях уведення інсуліну утворюються ділянки ущільнення і розростання тканини (гіпертрофічна форма ліподистрофій).
При цукровому діабеті типу 2 у більшості хворих літнього віку розвивається диспластичне ожиріння. До інших форм порушення жирового обміну у хворих на цукровий діабет належить генералізована атрофія підшкірної основи (ліпоат-рофічний інсулінорезистентний діабет).
У разі тривалого перебігу цукрового діабету виникає різної вираженості системний остеопороз. Діабетична остеоартро-патія розвивається в разі тривалого, важкого і лабільного перебігу цукрового діабету. Уражуються звичайно гомілково-стопні суглоби, суглоби стоп. Можуть спостерігатися контрактури Дюпюїтрена. Уражуються також ясна та зуби, розвивається пародонтоз різного ступеня вираженості.
Хворі на цукровий діабет схильні до ГРВ1, ларингіту, бронхіту, пневмонії затяжного характеру, яка може ускладнюватись абсцедуванням або переходити в хронічну Інтер-стиціальну. Підвищується ризик розвитку туберкульозу легень.
Прогноз при цукровому діабеті залежить від стану серцево-судинної системи. Різні ураження серцево-судинної системи спостерігаються в 50—80 % хворих на цукровий діабет, а в разі багаторічного його перебігу — у 100 %. Діабетична ангіопатІя розглядається більшістю діабетологів не як ускладнення цукрового діабету, а як його прояв.
Діабетичні макроангіопатії — це по суті атеросклеротичні зміни, а мікроангіопатії — це специфічні для діабету ураження капілярів та артеріол. Однак між цими ураженнями судин існує зв’язок, їх неможливо точно розмежувати. Ризик розвитку судинних уражень підвищений за наявності ожиріння та генетичної схильності.
916
Захворювання прищитопобібних залоз
Симптоматика діабетичних ангіопатій залежить від локалізації процесу і стадії ураження. Для систематизації цих проявів розроблені різні класифікації діабетичних ангіопатій. Нами запропонована така класифікація діабетичних ангіопатій (А. С. Єфімов, 1973, 1989):
Клінічна класифікація діабетичних ангіопатій
А.	За формою і локалізацією:
1.	Мікроангіопатії:
а)	нефропатія;
6)	ретинопатія;
в)	мікроангІопатія нижніх кінцівок.
2.	Макроангіопатії (атеросклероз):
а)	аорти і вінцевих судин;
б)	церебральних судин;
в)	периферичних судин.
3.	Універсальна мікро- І макроангіолатія.
В.	По стадіям розвитку;
1	стадія — доклінічна (метаболічна);
II	стадія — функціональна;
Ш стадія — органічна.
Виділяють такі стадії ретинопатії:
І — ангіопатія сітківки (спастико-атонічна, аневризматична);
II — проста ретинопатія;
ПІ — проліферативна ретинопатія.
Останніми роками класифікація була дещо розширена за рахунок деталізації стадій розвитку захворювання.
Так, у перебігу нефропатії зараз виділяють 4 стадії:
0 — доклінічна (безсимптомна);
І	— пренефротична;
II	— нефротична;
III	— нефросклеротична.
У перебігу мікро- і макроангіопатій нижніх кінцівок також виділяють 4 стадії:
1	— доклінічна;
II	— функціональна (гіпертонус, гіпотонус, спастико-атонія);
III	— органічна;
IV	— виразково-некротична, гангренозна.
917
Хвороби ендокринної системи
У	хворих на цукровий діабет можуть розвиватися кардіоміопатія та ІХС.
Кардіоміопатія звичайно розвивається у хворих на цукровий діабет типу 1 віком до 40 років (по сутіисЧїібкардіодис-грскЬія). .Вона ускладнюється діабетичною мікроангіопатією, що провокує'симптоматику некоронарної хронічної ІХС, аж до розвитку інфаркту міокарда.
ІХС — один із проявів діабетичної макроангіопатії — розвивається в більшості хворих віком понад 50 років. ІХС обтяжує перебіг цукрового діабету. Перебіг ІХС у хворих на діабет має певні особливості. ІХС розвивається в молодому віці, швидко прогресує. При цьому нівелюються статеві відмінності в частоті захворювання. Частіше розвивається інфаркт міокарда. Інфаркт має важкий перебіг. Нерідко зустрічаються «німі» форми з високою летальністю (раптова смерть). Смертність хворих на цукровий діабет від Інфаркту міокарда значно вища, ніж в осіб, які не хворіють на діабет (чоловіків — у 2 рази, жінок — у 4,5).
Атеросклеротичні зміни спостерігаються в аорті, мозкових і ниркових артеріях, судинах нижніх кінцівок. Д15Сс%.хворих на цукровий діабет розвивається артеріальна гіпертензія (як есенціальна гіпертонічна хвороба, так і вторинна артеріальна ТТГІГртс’ПЗіМ^і.Часго це призводить до тромбозу великих судин.
Діабетичні макроангіопатії не можна розглядати окремо від діабетичних мікроангіопатій. Вони тісно пов’язані між собою як патогенетично, так і клінічно. ІХС, шо поєднується з артеріальною гіпертензією, кардіомюпатією та діабетичними мікроангіопатіями різної локалізації, зумовлює розвиток синдрому едіабеіияного серця». Поєднання діабетичної ма'крсГ-та. мікроангіопатій судин нижніх кінцівок та~ура^ттня--гггрііів також є своєрідною патологією^{«діабетичнахгцпа>>).
Ушкодження капілярів, артеріол (специфічна діабетична мікроангіоїТатія) і великих судин нижніх кінцівок (макро-ангіопатія, у важких випадках — облітераційний атеросклероз) є другим за частотою ураженням серцево-судинної системи при цукровому діабеті. У хворих віком до 40 років частіше розвиваються діабетичні мікроангіопатії, а у хворих літнього віку — макроангіопатії (атеросклеротичні зміни), до яких у подальшому приєднуються діабетичні мікроангіопатії.
918
Захворювання прищитоподібних залоз
Ранні порушення (доклінічна стадія діабетичної ангіопатії) клінічно не проявляються і діагностуються за допомогою капіляроскопії, тахіосцилографії та реографії. Перший симптом — біль у дистальних відділах^кіннівок. Це функціональна стадія ураження . Спочатку біл ь виникає під час лодьби, у міру прогоесування ангіопатії ^ін з’являється і в стані спокою. Окрім болю, виникають парестезії і мерзлякуватість', ТнбдГ судоми литкових м’язів. Спостерігаються^лідїстіГЛїармурстпГсть ґ сухТсть ’ш кірй, " похблоді н ня н ижніх кі нцівок, ‘ стовщен ня нігтів, гіперкератох При діабетичній мікроангіопатїі пульсація артерій на тильній поверхні стопи та підколінних артерій збережена. У міру прогресування облітераційного атеросклерозу вона слабне.
.Органічна стадія ураження характеризується типовим синдромом переміжної кульгавості. У подальшому ви никає сильний біль, що не припиняється ні в стані спокою, ні вночі. Посилюються трофічні розлади, слабне і зникає пульсація судин. На стопах часто виникають специфічні пухирі («діабетичний пухир») із серозно-геморагічною рідиною, котрі можуть укриватися виразками. Ці порушення можуть призвести до,діабетичної гангрени (сухої або мокрої).
Вираженість діабетичних ангіопатій, як правило, залежить від тривалості та ступеня декомпенсації обмінних процесів. Однак такої кореляції може й не бути. Іноді важкі ураження (аж до гангрени) виникають на фоні латентного перебігу діабету.
У хворих на цукровий діабет може розвиватися специфічне діабетичне ураження нирок — діабешчна нефропатія. Вона спостерігається в кожного другого хворого на ІЗЦЦ, який захворів у дитинстві або в молодому віці. Діабетична нефропатія досить часто розвивається й у хворих на ІНЗЦД, звичайно в поєднанні з артеріальною гіпертензією та різними формами макроангіопатії. Важкі форми діабетичної нефропатії зустрічаються в цих хворих рідше, ніж у хворих на ІЗЦЦ-Мікроальбумінурія є найважливішою прогностичною ознакою погіршений функції нирок. Виражену протеїнурію виявляють у 20—40 % пацієнтів, які хворіють на цукровий діабет понад 20 років.
Термінальна стадія хронічної ниркової недостатності розвивається в середньому через 7—10 років після виявлення
919
Хвороби ендокринної системи
постійної лротеїнурії. Цю ІН (нефротичну, азотемія ну) стадію діабетичної нефропатії називають також синдромом Кіммельстіла—Уїлсона. Вона характеризується стійкою злоякісною артеріальною гіпертензією, вираженим набряком, хронічною нирковою недостатністю різної вираженості, фіналом котрої є уремія. Діабетична нефропатія швидко прогресує за наявності гіперглікемії та артеріальної гіпертензії. Поряд із діабетичною нефропатією при цукровому діабеті часто розвиваються інфекції сечових шляхів і хронічний пієлонефрит, які ускладнюють перебіг нефропатії.
Порушення Функцій нервової системи виявляють більш ніж у 56 % хворих на цукровий діабет. Вони розвиваються внаслідок тривалої гіперглікемії, що призводить до накопичення’ сорбітолу' в нервових стовбурах, зниження вмісту мїоїнозйтолу' в нервбвіЯ тканині, пригнічення обміну фос-фоінозитидів, зниження активності АТФаз. Термін «діабетич-ГПїТПУйропатія» об'єднуєспецифічні для цукрового діабету порушення нервової системи — периферичну, автономну (веге-
Центральну нейропатію. Найчастіше зустрічається периферична нейропатід')(«діабетичний поліневрит» за старою термінологією), при якій ушкоджуються дистальні ділянки нижніх і (рідше) верхніх кінцівок. Основний прояв периферичної нейропатії — больовий синдром різної вираженості, який посилюється в стані спокою, уночі. Болю передують або з ним поєднуються різні парестезії. Часто бувають судоми.
Автономна  (вегетативна) нейропатія найчастіше проявляється діабетичною ентеропатією. Розвивається діарея (випорожнення бувають до 20-30 разів на добу), що знесилює хворого. Характерні нічні проноси^іноді з нетриманням калу. До частих проявів автономної нейропатії належать^різні дисфункції сечостатевої системи, розлади вазомоторної іннер-вШи Хортрстатична гіпотензія, судинні спазми, порушення потовиділення, Імпотенція).
При. ^центральній^ нейропатії (діабетичній енцефалопатії) розвиваються психопатологічні та не вродо подібні стани,_"
Важким проявом діабетичної ангіопатії £^ураження очей)— діабетична ретинопатія, яку виявляють у КП^=96“%~хтор'их. Фінал прогресуючої діабетичної ретинопатії -^сліпота. Таке ускладнення спостерігається у 2 % хворих на цукровий діабет.
920
Захворювання прищитоподібних залоз
У разі тривалого перебігу цукрового діабету досить часто розвивається катаракта, іноді навіть у хворих молодого віку, Транзиторні порушення зору можуть виникати внаслідок зміни акомодації на фоні значних коливань глікемії, навіть за відсутності змін з боку судин.
Діагностика явного цукрового діабету нескладна. Діагноз встановлюють за наявності гіперглікемії та глюкозурії. Кров досліджують натще. Якщо гіперглікемії не виявлено, то за наявності глюкозурії та специфічних скарг кров досліджують протягом дня, після їди. Якщо вміст глюкози в крові протягом дня нормальний, проводять глюкозотолерантний тест для виявлення прихованого цукрового діабету. Щоб виявити глюкозурію, досліджують добову сечу, бо в ранковій порції сечі при незначній декомпенсації обміну глюкози може не бути, Рівень глюкози в крові натще в здорових осіб коливається від 3,3 до 5,5 ммоль/л (при використанні глюкозооксидазно-го або ортотолуїди нового методу, методу Сомоджі—Нельсо-на). Глікемія, визначена за методом Хагедорна—Йєнсена, вища на 1,38 ммоль/л і складає 4,44—6,66 ммоль/л.
Слід зазначити, що глюкозурія не завжди є симптомом цукрового діабету. Вона може бути проявом ниркового діабету, зумовленого зниженням чутливості порога прохідності нирок для глюкози, І виявляється в сечі за нормальних рівнів глюкози в крові. Нирковий діабет спостерігається при різних не-фропатіях. Якщо у хворого виявляють глюкозурію, навіть епізодичну, його слід ретельно обстежити, аби виключити цукровий діабет. Якщо діагноз цукрового діабету встановлений, визначають тип діабету (1 або 2). При цьому слід виключити вторинний (симптоматичний) діабет — стероїдний, катехо-ламіновий, тиреоїдний, гіпофізарний, а також панкреатичний. Слід пам’ятати, що гіперглікемія може супроводжувати різні патологічні процеси, що розвиваються в ЦНС (пухлини, інсульт, запальні процеси).
У разі виявлення цукрового діабету досліджують добову се
чу на вміст кетонових тіл (реакція на ацетон), особливо у хворих юнацького та молодого віку, в яких швидко розвивається кетоацидоз при нелікованому діабеті. Для виявлення коливань глікемії та глюкозурії протягом дня потрібно визначити півень глюкози в крові та сечі після їди. Добові коливання
921
Хвороби ендокринної системи
глікемії та глюкозурії дозволяють визначити ступінь декомпенсації цукрового діабету й адекватно розподілити дозу цукрознижувальних препаратів.
Для виявлення порушеної толерантності до глюкози необхідно провести глюкозотолерантний тест (ГТТ). Цей тест проводять в усіх сумнівних випадках Для раннього виявлення цукрового діабету в осіб із груп ризику, пацієнтів з ендокринною патологією, що супроводжується гіперпродукцією контрінсулінових гормонів (акромегалія, хвороба Іценка— Кушінга та ін.).
Методика проведення ГТТ. Протягом не менш ніж 3 днів до проведення тесту пацієнт повинен дотримуватися звичайного харчового (вміст вуглеводів у харчовому раціоні має становити не менш ніж 150—200 г на добу) і рухового режиму. Першу пробу крові беруть уранці натще, після 10—14-годинного нічного голодування. У цей день відміняють усі процедури, небажано приймати ліки. Пацієнт повинен лежати або сидіти, куріння та фізичні навантаження забороняються. Після забору крові натще пацієнт приймає 75 г глюкози, розчиненої у 250—500 мл води, протягом 2—5 хв. У воду можна додати сік лимону або лимонну кислоту для попередження нудоти. Подальші забори крові проводять через 1 і 2 год після приймання розчину глюкози. Досить інформативною є глікемія натще і через 2 год після приймання розчину глюкози (табл. 34). Доцільне визначення глюкозурії в порціях сечі, зібраної в період проведення ГТТ або після нього.
Показники ГТТ можуть суттєво змінюватися. Вони недостатньо інформативні при інфекційних захворюваннях, захворюваннях травного каналу, що супроводжуються порушенням усмоктування глюкози, злоякісних пухлинах.
Відповідно до останньої класифікації цукрового діабету (ВООЗ, 1999) поряд з порушенням толерантності до глюкози (підвищення глікемії до 7,8 ммоль/л і вище через 2 год після приймання розчину глюкози) виділяють стадію порушення вуглеводного обміну у вигляді підвищення глікемії тільки натще. Порушення глікемії натще діагностують у тих випадках, коли вміст глюкози в крові вище за норму, але не на стільки, щоб встановити діагноз цукрового діабету. Діагноз підвищеної глікемії натще (тільки за результатами ГТТ) встановлюють у
922
Захворювання прищитоподібних залоз
Табл и ця 34. Критерії за якими діагностують цукровий діабет і порушення толерантності до глюкози (Комітет експертів ВООЗ, 1999)
Стан	Вміст глюкози с капілярній кросі (ферментний метод), ммоль/л	
	Натще	Через 120 хв після прийому розчину глюкози
Норма	До 5,5 (100 мг%)	До 7,8(140 мг%)
Порушення толерантності до глюкози	До 6,1(110 мг%)	Понад 7,8 (140 мг %) До 11,1 (200 мг%)
Цукровий діабет	Понад 6,1 (110 мг %)	Понад 11,1 ммол/л (200 мг %)
разі виявлення таких показників: вміст глюкози в капілярній крові натще — більше ніж 5,6 ммоль/л (100 мг %), але менше ніж 6,1 ммоль/л (110 мг %); через 2 год після приймання розчину глюкози — менше ніж 7,8 ммоль/л (140 мг %). Підвищення глікемії натще і порушення толерантності до глюкози — це не однакові поняття, але обидва ці стани розглядають як стадії розвитку порушення регуляції рівня глюкози, що передують маніфестації цукрового діабету.
Лікування хворих на цукровий діабет має бути спрямовано на максимальну компенсацію обмінних процесів та забезпечення енергетичного балансу. У разі тривалого перебігу цукрового діабету проводять лікування пізніх його ускладнень.
Дієта. Основні принципи дієтотерапії такі:
1.	Фізіологічне співвідношення кількості білків, жирів та вуглеводів (вуглеводів — 50—60 %, жирів — 25—30 %, білків — 15-20 %).
2.	Розрахунок енергетичної цінності добового раціону з урахуванням віку, статі, енергозатрат та маси тіла, яку хворий повинен мати в нормі.
3.	Підтримання нормальної маси тіла.
4.	Виключення з дієти легкозасвоюваних вуглеводів, обмеження вживання продуктів, багатих на вуглеводи.
5.	Стабільний режим харчування, Ізокалорійний розподіл енергетичної цінності харчового раціону.
Чіткі уявлення про патогенез цукрового діабету типів 1 І 2 дозволили сформулювати основні принципи дієтотерапії. З огляду на необхідність проведення замісної терапії
923
Хвороби ендокринної системи
інсуліном при діабеті типу 1, основні принципи дієтотерапії не відрізняються від наведених вище. У разі додаткового фізичного навантаження, хворий повинен обов’язково вжити додаткову кількість вуглеводів для профілактики гіпоглікемії.
Цукровий діабет типу 2, здебільшого розвивається в осіб з ожирінням. Кардинальним аспектом дієтотерапії в цьому випадку є нормалізація або принаймні зниження маси тіла. Фіксоване приймання їжі не є обов’язковим. Обмежують кількість вуглеводів І жирів у раціоні.
Добовий раціон хворого складають з урахуванням маси тіла і характеру праці (з відповідними поправками на стать і вік).
Масу тіла хворого визначають за таблицями або за формулою Брока; маса тіла = зріст у сантиметрах — 100 (+10 % маси тіла залежно від типу конституції). Нині найчастіше користуються індексом маси тіла (ІМТ), який розраховують, поділивши масу в кілограмах на зріст у м2. За нормальної маси тіла цей показник коливається від 20 до 24,9.
У стані спокою людина витрачає 84—105 кДж (20—25 ккал) на 1 кг маси тіла, під час легкої фізичної праці — 105— 126 кДж (25—30 ккал), середньої важкості фізичної та розумової праці — 126—147 кДж (30—35 ккал), важкої — 146— 165 кДж (35—40 ккал). Добову енергетичну цінність розраховують множенням відповідних енергозатрат на ідеальну масу тіла в кілограмах (масу, яку хворий цього зросту, віку і статі повинен мати в нормі).
Енергетичну цінність добового раціону розраховують за допомогою даних, наведених у табл. 35.
Таблиця 35. Розрахунок енергетичної цінності добового раціону залежно від характеру трудової діяльності
Трудова діяльність	Загальна кількість енергії
Дуже легка	А’ + 1/6А
Легка	А‘ + 1/ЗА
Середньої важкості	А‘+ 1/2А
Важка	А' + 2/ЗА
Дуже важка	А* +А
А* — енергетична цінність добового раціону в стані аб-салютного спокою.
924
Захворювання пршцитоподібних залоз
При метаболічних перетвореннях 1 г білка і вуглеводів виділяється 17 кДж (4,1 ккал) тепла, а 1 г жиру - - 38 кДж (9,3 ккал).
Приблизну добову потребу в основних компонентах харчування можна розрахувати, виходячи з таких нормативів: хворий на цукровий діабет потребує на 1 кг маси тіла 4,5—5 г вуглеводів (при ожирінні — 2—2,5 г), 0,75—1,5 г жирів і 1— 1,5 г білків. Енергетична цінність добового раціону для осіб з нормальною масою тіла коливається від 8374—9211 кДж (2000—2200 ккал) до 10 467— 12 560 кДж (2500—3000 ккал). При ожирінні вона знижується до 5024—5862 кДж (1200— 1400 ккал) і навіть до 3349—2931 кДж (800—700 ккал). Добовий набір основних продуктів, що містять необхідні для хворого 350 г вуглеводів, складається з хліба — 250 г, крупи — 60 г, картоплі — 150—300 г, інших овочів — 600 г, молочних продуктів — 0,5 л. Рекомендується вживати круцц^які містять велику кількість харчових волокон, що сповільнюють усмоктування вуглеводів, знижують рівень посталіментарної глікемії. Це такі крупи, як вівсяна, гречана, перлова, кукурудзяна, а також пшоно. Обмежують вживання круп, що містять невелику кількість харчових волокон (рис, манна крупа), а також виробів з борошна вищих сортів (бі.іиїїхлтбт локшина, макарони), які швидко засвоюються. На думку’деяких дослідників, хворі на цукровий діабет можуть споживати макарони, оскільки під час їх приготування утворюються слизисті речовини, які сповільнюють процеси всмоктування.
У раціон хворих необхідно включати овочі, особливо у весняно-літній період. Дуже корисні зелена цибуля, часник, петрушка, кроп, селера,. салат^ТВживання ^багатих"на вуглеводи овочів (буряки, морква) обмежуіо'гь'дсГЗОП ґ ііа добу. Бідні на вуглеводи овочі (капуста, салат та ін.) можна вживати в будь-яких кількостях. Фрукти та ягоди слід уживати у 2—4 прийоми (300—400 г на добу). З рапіоїш-диключають фрукти, що містять багато глюкози: виноград (родзинки), динї, груші, солодкі с.гцщц,_дбгш.коси,..баііаі і и, фінГки. Мед Дозволяється вживати в разі стабільного перебігу захворювання, у стані компенсації (до 1—2 чайних ложок на день).
Потребу в жирах забезпечують уживанням 15—20 г вершкового масла і 20—25 г олії. До ЗО г жиру міститься в м’ясних
925
Хвороби ендокринної системи
та молочних продуктах, які хворий має вжити за добу. Не рекомендуються м’ясні та кулінарні жири. Співвідношення жирів має бути таким: 1/3 — жири тваринного походження, 1/3 — жири, що містять прості ненасичені кислоти, 1/3 — жири, що містять пол і не насичені жирні кислоти (рослинні олії, риба). Потрібно обмежити вживання продуктів, багатих на холестерин (мозок, нирки, яйця — не більше 1—2 жовтків на тиждень, печінка — до 2 разів на місяць). Хворі на цукровий діабет не повинні вживати жирної їжі (сало, жирна свинина, шинка, жирна ковбаса, гусятина, жирні сорти риби та ікра). Бажано виключити з раціону м’ясні бульйони, що містять багато екстрактивних речовин, а також гострі закуски І приправи.
Потребу в білках забезпечують уживанням 0,5 л молочних продуктів (у 2—3 прийоми), 1 яйця, 150—200 г нежирного сиру, 200—300 г риби або м’яса (кількість продуктів наведено у сирому вигляді).
У діабетології останнім часом застосовують лібералізовану дієту. Дієта може бути настільки лібералізованою, наскільки хворий вміє розраховувати адекватну дозу інсуліну для підтримання нормоглікемії. Основниприцципи лібералізованої дієти такі:
еукзлорійне, змішане харчування, фізіологічний вміст білків, жирів І вуглеводів у раціоні;
частка вуглеводів у раціоні має становити не менше ніж 55 % від його загальної енергетичної цінності; можна вживати будь-які їх види, у тому числі й ті вуглеводи, що легко засвоюються (до 45—50 г на добу);
якість і кількість вуглеводів, вживання яких впливає на вміст глюкози в крові, оцінюють за системою хлібних сщи-НИЦЬ (ХО); відповідну дозу інсуліну вводять перед кожним прийомом їжі;
підтримання нормальної (або близької до неї) маси тіла.
.Одна ХО відповідає 10—12 г вуглеводів, що містяться у 20 г білого "хліба. У багатьох країнах використовується одиниця заміни вуглеводів, а саме 10 г (не враховують баластні речовини, які не впливають на глікемію). Кожні 10 г вуглеводів підвищують глікемію в середньому на 1,7 ммоль/л.
Відомо, що різні вуглеводи по-різному впливають на рівень глюкози в крові. Споживання деяких продуктів, що
926
Захворювання прищитоподібних залоз
містять вуглеводи, практично не призводить до підвищення глікемії. Такі продукти не враховують під час підрахунку ХО. До них належать усі види овочей, окрім картоплі й кукурудзи. Здатність деяких продуктів- впливати на рівень . глюкози в крові оцінюють за допомого^піІкемІцнрго івдекс> Цей показник відображує ступінь підвищення глікемії після споживання певного продукту (порівняно з глюкозою або іншим стандартом; табл. 36).
Таблиця 36. Глікемічний індекс деяких продуктів, що містять вуглеводи (глікемічнин індекс ГЛЮКОЗИ — 100 %)
Глікемічний індекс, %	Продукт
9СТОІОО	Кока* і пепсі-кола, цукор, картопляне пюре, мед, «роздутий» рис, кукурудзяні пластівці
70-90	Білий і сірий хліб, сухе печиво, рис, пшеничне борошно, бісквіт, пісочне тісто, пиво
50-70	Вівсяні пластівці, банани, кукурудза, варена картопля, хліб із висівками, житній хліб, фруктові соки без цукру
30-50	Молоко, кефір, йогурт, фрукти, макаронні вироби
До 30	Овочі (капуста, салат, кабачки, морква, баклажани, гарбуз, перець), фруктоза, бобові (горох, квасоля), зелень, горіхи, цукрозамінники
Глікемічний індекс ураховують при визначенні дози інсуліну. Якщо глікемічний індекс продукту складає 70— 100%, то І "ХО Й5Т2Г’відповідає 2 ОД інсуліну, 70—50 % — Тбд інсуліну, менше ніж 50 % — 0,5 ОД інсуліну.
При вживанні овочей, деяких фруктів та ягід з низьким глікемічним індексом (до 30 %) ХО не підраховують.
Слід зазначити, що сорбіт та інші цукрозамінники практично не впливають на рівень глікемії, тому їх можна не враховувати при визначенні дози інсуліну.
Однак лібералізована дієта все ж має деякі обмеження^ Не рекомендується вживати солодкі напої типу пепсі- та кока-уола, бо вони дуже швидко підвищують рівень глюкози в МЗОВШД.-ВВЄДЄНий інсулін не може діяти миттєво.
Не рекомендується споживати велику кількість вуглеводів (більше ніж 7 ХО) в один прийом, оскільки перед ним треба ввести велику дозу простого інсуліну, що може супроводжуватися гіпоглікемією через 3—4 год.
927
Хвороби ендокринної системи
Наведені вище розрахунки орієнтовні. На рівень глікемії після їди впливають такі фактори, як фізичний стан продукту, його кулінарна обробка, швидкість процесів усмоктування, швидкість і навіть час приймання їжі. Так, уживання вуглеводів уранці супроводжується більш високим підвищенням рівня глюкози, ніж удень або ввечері. Тому перед сніданком рекомендується вводити 2 ОД інсуліну на кожну 1 ХО, а перед обідом І вечерею — 1,5—1 ОД.
Хворому на цукровий діабет дозволяється пити каву та чай (у помірній кількості), різноманітні приправи (за відсутності протипоказань). Уживання алкоголю ускладнює перебіг цукрового діабету, сприяє його декомпенсації, погіршує стан печінки.
Замість солодощів рекомендуються замінники цукру — сррбітдиксиліт (по 30—50 г на добу у 2—3 прийоми). Якщо печінка та нирки неуражені, хворі можуть уживати сахарин (до 150 мг на добу). Його розчиняють у воді і додають до готової страви, бо під час кип’ятіння він втрачає свої властивості і гірчить. Хворим на компенсований цукровий діабет або зі схильністю до гіпоглікемії дозволяється вживати до 50 г фруктози на добу. Необмежене вживання фруктози сприяє підвищенню глікемії. Дозволяється включити в раціон дієтичні кондитерські вироби, що містять цукрозамінники (з урахуванням загальної добової потреби в ксиліті, сорбіті та ін.).
Останнім часом як цукрозадншіикивикористовують також сластилін (аспартам), цикломат, стевіазид.
У дієтотерапії цукрового діабету широко використовують добавки у вигляді харчових волокон (целюлоза, геміцелюлоза, лігнін, пектин та інші, по 25—40 г на добу залежно від їх переносності). На них не діють травні ферменти. Харчові волокна адсорбують моноцукри в кишках, поліпшують вуглеводний та жировий обмін, сприяють компенсації та стабілізації цукрового діабету. Велику кількість харчових волокон містять пшеничні та житні висівки, овочі, дієтичні сорти хліба («Здоров’я», «Лікарський»). З такою ж метою використовують інгібітори ферментів, що беруть участь у всмоктуванні вуглеводів (інгібітори а-глюкозидази — акарбоза та її похідні), які знижують аліментарну глікемію.
Хворі на цукровий діабет дюзи ні ц приймати. їжу4—6 разів . на добу,- При цьому розподіл раціону має бути стабільні им
928
Захворювання пршцитоподібних залоз
день у день, ШО дозволяє підібрати адекватну дозу цукрознижувальних препаратів, особливо інсуліну, і запобігти гіпоглікемії та великим коливанням глікемії протягом дня. Рекомендується 3 основних та 2—3 додаткових приймання їжі. Ряпіон розподіляють так: перший сніданок—.„25 % раціону, други йсїіїдан<)к'— 1і) —15 %, обід — 25. %. дюлудейь — 5— Ш % (або без нього), вечеря — 25 %, пізня вечеря — 5—10 %. Пиіія ьеяеі>>і (за 2 год до єну Пдають яблуко або бутерброд із сиром чи п’ють^фір.Іх^Молйлійобхідна хворим, яким діри-значсно .пролоііговапі препарати інсуліну (для запобігання нічним гіпоглікеміям). Хворим, які можуть повноцінно снідати і пізно обідати, доцільно розподілити раціон так: сніданок і пізній обід — по ЗО % раціону, решту 40 % розподіляють між двома закусками (по 15 %) і пізньою вечерею (10 %).
Дієту як самостійний метод лікування призначають у разі порушення толерантності до глюкози та при легкому діабеті. В інших випадках її поєднують із прийманням пероральних цукрознижувальних засобів чи інсулінотерапією.
Компенсація цукрового діабету неможлива без нормалізації маси тіла.
Енергетична цінність добового раціону хворих на цукровий діабет І ожиріння має бути в межах енергозатрат у стані спокою (20—25 ккал/кг) незалежно від характеру трудової діяльності. Звичайно вона складає від 1200 до 2000 ккал. Обмеження стосується переважно вуглеводів (до 150—200 г) і жирів (до 50—60 г). Це дозволяє постійно зменшувати масу тіла (до .0.5—1 кг на тиждень). Раціонально 1—2 рази на тиждень проводити розвантажувальні дні: сирний (пісний сйр — до 500 г), м’ясний (пісне м’ясо — до 500 г), огірковий (свіжі огірки — 2_кг). У цей час доцільно зменшити* наполовину дозу цукрознижувальних препаратів.
Якщо розвивається кетоз або кетоацидоз Із раціону виключають жири, збільшують уживання натуральних соків і фруктів на фоні збільшення дози інсуліну. За наявності порушень функції органів травлення і нирок харчовий раціон змінюють з урахуванням зазначеної патології.
Рекомендується пити мінеральні води (боржом, єсентуки, свалява, трускавецька, березовська).
Пероральні цукрознижувальні засоби. Ці засоби поділяють на 7-групи: £упьфаніпяміди та бігуаніди. Сульфаніламіди
59 — 2-1 923
929
Хвороби ендокринної системи
приймають 95 % хворих на 1НЗЦЦ. Гіпоглікемічний ефект похідних сул ьфаніл сечовини зумовлений як стимулювальним впливом на секрецію Інсуліну, так і екстрапанкреатичною дією, насамперед на скелетні м’язи, печінку, жирову тканину. За характером фармакодинаміки сульфаніламіди поділяють на препарати 1-ї генерації, які застосовують у відносно вели-ких Ж'П’ах (деци і рамах}-,-та сульфаніламідИ.Х-Ї генерації, шо їх призначають У" міїпгоамах. Перевагами останніх поряд із більшою активністю І меншою токсичністю сангіопротск-торні властивості, а також особливості фармакокінетики, що дозволяють розширити, показання до їх застосування.
Сульфаніламіди Доказані хворим на цукровий діабет типу 2 середньої важкостЦхворим віком понад 40 років без значного дефіциту маси тіла) за неефективності дієтотерапії.
^ротипоказання^по застосування сульфаніламідів: цукро-вии’діабет типу 1 (у хворих будь-якого віку), кетоацидотичні стани, прогресуючий дефіиитмаси тіла у хворих на цукровий діабет типу 2, супутні захворювання крові та інша патологія, що супроводжується анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, ураженням печінки або нирок з порушенням їх функцій, гострі інфекції, гнійні процеси, вагітність та лактація. Не можна застосовувати сульфаніламідні препарати, якщо планується проведення хірургічного втручання. Відносним іотротапоказаиня^мїт\до проведення сульфаніламідоте-рапії є " серц^вггцудйннТ катастрофи (інфаркт міокарда, інсульт), _діабетичні ангіопатії (ретинопатія, діабетична ангіопатія судин нижніх кінцівок). Питання про можливість призначення або продовження приймання сульфаніламідів у зазначених випадках має вирішуватись індивідуально для кожного хворого. Якщо цукровий діабет у хворого з інфарктом міокарда стійко компенсований, то лікування сульфаніламідними препаратами можна продовжувати.
Більшість хворих. на цукровий діабет_типу 2..лриймають препаратуфїд генерації/ здебільшого, ілібе н кла мїДГХДГАнін ілр Сульфаніламіди 1-ї генерації застосовують обмежено. Най-&фекливніші препарати 2-ї генерації -<глібенкламід і гліпізид. Дещо менший ефект дає СгліклазидД Глюренормі що виділяється через кишечник, а не через нирки, можна.призначати в початковій стадії нефропатії. П репарати / І -ї ге не -
930
Захворювання пришитоподІбних залоз
Сраціїркарбутамід, особливо морпропам ід) виявля ють вира же-“ну7іпоглі кем Іч ну дію, але вони більш токсичні. Основні суль-фаМіламТдні препарати, що їх використовують у клінічній практиці, наведено в табл. 37. £удьфащдамідмлЩ2ИЗНачають за ЗО хв до їди. За наявності підвищеної чутливості до цих 'препаратів їх приймають після їди. Одно- чи дворазове застосування сульфаніламідів більш ефективне, ніж триразове. Однак схему лікування слід підбирати індивідуально для кожного хворого.
-І^льфанідамідагможуть спричинити в окремих хворих такі Спобічні дії: диспептичні явища (біль у животі, нудота, метеоризм), алергічні реакції (від шкірних до загальних проявів, аж до набряку Квінке), зміни з боку кровід(лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз),у'раження печінки (холестатичний гепатит на фоні лікування хлорпропамідом). Диспептичні явища зникають, якщо препарати приймають після їди.
У частини хворих розвивається первинна (невдовзі після прийому препаратів) сульфаніламідорезистентність. Значно частіше виникає вторинна сульфаніламідорезистентність, яка проявляється звичайно через 6—9 років лікування сульфаніламідами. Її розвитку сприяють порушення дієти, нерегулярне приймання цукрознижувальних засобів, необгрунтована відміна препаратів. Методом вибору в таких випадках є комбінована терапія інсуліном у поєднанні з невеликими дозами сульфаніламідних препаратів, переважно 2-ї генерації. Основним критерієм доцільності продовження суль-фаніламідотерапії є можливість стійкої компенсації цукрового діабету. Це дуже важливо, оскільки при цукровому діабеті типу 2 декомпенсація тривалий час може не супроводжуватися кетоацидозом та Іншими ускладненнями, які змушують хворих та лікарів суттєво коригувати терапію. Слід пам’ятати, що тривала декомпенсація метаболізму сприяє формуванню та прогресуванню діабетичних ангіо- та нейропатій.
Останніми роками фірми, які розробляють цукрознижувальні пероральні препарати, запропонували новуДЗ-тю) ге-дерацію препаратів сульфонілсечовини. В Україні застосовують препарат^амарил Хфірма <<ПоесІі$і АО») . із групи ТЛІ метр йду. Амарил значно більше стимулює секрецію інсуліну, ніж глібенкламід, що пояснюється іншим молеку-
59*
931
Хвороби ендокринної системи
Таблиця 37. Пероральні цукрознижувальні засоби
Групи препаратів	Препарат	Доза, г		Тривалість дії, год
		1 таблетка	добова доза	
Препарати сумфонілсечовинії / -і генерації				
Карбутамід В2-55	А лети н, антидіабетон, букарбам, глюцидорал, глюкофрен, ізорал, інвенал, надизан. ораніл, талантом	0,5	1,5	10—12
Толбутамід Д-860	Бутамід, долінол, орабет, ориназа, отербен, растинон, толбусал	0,25 і 0,5	2	10—12
Хлорпропамід Р-607	ДІабеторал, діабенез, мелінез, хлороназ	0,1 і 0,25	0,25—0,5	24
Циклам Ід	АглІрил, діаборал	0,25 і 0,5	І.5	10—12
X лорди к лам ід	ОрадІан	0.25	1,6	10—16
Препарати сульфонілсечовини 2 -і' генерації				
Глібенкламід НВ-419	Даоніл, глібурид, манініл, еуглюкон-5	0,005	0.015	24
Гліклазид	Діамікрон, предіан, діабетон	0,08	0,24—0.32	20
Глюренорм	Беглінор, гліквідон	0,03	0,09—0.12	10
ГлІпізид	Глібінех мінідіаб	0,005	0.15—0,02	24
Бігуаніди				
Бутилбігуаиід	Глібутид, адебіт, гліпорад Пролонговані препарати: с клубі н ретард, буформін ретард	0,5 0,17	1,5—3,0 0,34—0,51	6—8 14—16
Диметилбі-гуанід	Гліформін, глюкофаг, метформін Сіофор Пролонговані препарати: диформін ретард, метформін ретард	0,5 0,5 і 0,85 0,5 0,85	1,5—2,0 1.5—1,7 1,5—2 1,7—2,45	6—8 6—8 14—16 10—12
лярним впливом на механізм секреції.інсуліну |3-клітинами, їх різною дією на АТФ-залежні калієві канали, які відіграють ключову роль у механізмі секреції інсуліну. Амарил приііма-
932
Захворювання прищцтоподібних залоз
ють 1 раз на добу. Для нього характерна рання і тривала дія, що значно поліпшує контроль глікемії і забезпечує ефективне зниження рівня глюкози. Це зменшує ризик розвитку гіпоглікемії і гіперінсулінізму. Перевагою цього препарату є і вибіркова дія на 0-клітини підшлункової залози^, що знижує частоту^ ускладнень з боку серцево-судинної. системи; ак-іТГЯІпатгія перйфсри'їного споживання глюкози, ш° поліпшує Метаболізм. Дози амарилу менші за дози глібенкламіду (від 1 до 8 мг на добу). Початкова доза становить 1 мг, за необхідності її поступово підвищують на 1 мг протягом 1 — 2 тиж.
Останнім часом велику увагу приділяють нормалізації СПостпрандіальнбТ (після "приймання іжі1.глїк^иг?’3 цією метою оули "розроблені цукрознижувальні препарати короткої дії. Ці препарати нормалізують секрецію Інсуліну. Механізм їх дії фізіологічно подібний до такого, що забезпечує ранню фазу секреції інсуліну в здорових осіб. Відновлення цих природних механізмів секреції інсуліну може знизити навантаження на р-клітини підшлункової залози, що потенційно збільшує секрецію Інсуліну. До препаратів цієї групи належить новО^ ФГоЬьїі (Фірма «ІЧоуо ІМопіізк») —дю.хддне бензойної кислоти ! ртарлікс (фірма «Моуагііз», Швейцарія) — похідне амінокислоти фенілаланіну. Максимальна добова доза — до 16 мг. Препарат рживають.-під. час~кожного приймання їжі або зразу ж після.ньаго. Ноно-норм можна комбінувати з препаратами .групи бігуанідів.
... Бігуаніди розглядають як допоміжні засоби лікування. Ці препапахилеФективні лишс за наявності в організмі хворого -хшогснного або екзогенного інеуліну. дію котрого вони потенціюють, Бігуаніди застосовують із певними обмеженнями. "Будь-які захворювання чи стййи, що супроводжуються явищами гіпоксії (наприклад, серцево-судинні та легеневі захворювання) сповільнюють окисні процеси в тканинах. У таких випадках бігуаніди протипоказані, оскільки вони стимулюють анаеробний гліколіз, що призводить до накопичення в тканинах і крові надлишку піровиноградної й особливо молочної кислот, здатних провокувати розвиток молочнокислого ацидозу. Цей важкий стан нерідко закінчується летально. Слід ретельно стежити за реакцією сечі на ацетон. Якщо розви
933
Хвороби ендокринної системи
вається кетоз, бігуаніди треба негайно відмінити. Слід зазначити, що у хворого може виникати прихований лактат-аци-доз, який проявляється загальною слабістю, диспептичними розладами. У разі погіршення стану хворого, який приймає бігуаніди, слід негайно їх відмінити.
За даними світової статистики, лактат-ацидоз розвивається здебільшого в разі застосування препаратів групи фен-форміну, у зв’язку з чим останній, починаючи з 1978 р., у клініці не використовується. Найчастіше призначають диме-тилбігуаніди. Перевагу віддають метформіну (диметилбігу-аніду), оскільки він не спричинює розвитку лактат-ацидозу в добовій дозі до 1,5 г.
Інсуліногерапія. На сьогодні в Україні потребують інсуліно-терапії близько 20 % хворих на цукровий діабет.
Показання до призначення інсуліну такі:
цукровий діабет типу 1 (незалежно від віку хворого);
кетоацидоз та діабетична кома;
цукровий діабет типу 2 за неефективності дієтотерапії та пероральних цукрознижувальних препаратів на фоні первинної або вторинної сульфаніламідорезистентності;
значне та прогресуюче схуднення;
цукровий діабет типу 2, що супроводжується важкими ураженнями печінки та нирок, функціональною їх недостатністю, важкою полінейропатією з вираженим больовим синдромом І проявами кахексії, обл ітерацій ним атеросклерозом судин і діабетичними мікроангіопатіями з трофічними виразками та гангреною.
ІнсулІнотерапію хворим на цукровий діабет типу 2 можна призначити тимчасово (перед хірургічною операцією, при інфекціях, ІнтоксикацІях, гострих запальних процесах, кето-ацидозі і комі, а також під час вагітності та лактації).
Адекватну дозу та схему введення препарату підбирають, як правило, у стаціонарі з урахуванням коливань глікемії та глюкозурії протягом доби.
У наш час застосовують різні види інсуліну. Препарати, які отримують із підшлункових залоз свиней, складають основну масу комерційних Інсулінів. За допомогою радіоімунологічного аналізу та високоефективної рідинної хроматографії проводять очищення препаратів і отримують високоочищені
934
Захворювання ирищитоподібних залоз
монопікові та монокомпонентні Інсуліни. У зв’язку з імуногенними властивостями бичачого і навіть свинячого інсуліну, який відрізняється від людського тільки однією амінокислотою, виникла потреба у створенні людського інсуліну. Розроблено такі методи його синтезу: повний хімічний синтез, напівсинтетичне виробництво із свинячого інсуліну та мікробний синтез. Виробництво останніх досить дорого коштує, тому до сьогодні продовжується випуск інсулінів тваринного походження, особливо свинячих. Слід зазначити, що імуногенні властивості високоочищених препаратів інсуліну свині мало відрізняються від препаратів людського інсуліну. Препарати бичачого інсуліну та Інсуліни бичачо-свинячі в розвинутих країнах світу практично не використовуються, і найближчим часом їх виробництво провідними фірмами буде припинено. В Україні зараз немає можливості лікувати всіх хворих людським інсуліном, тому для кожного хворого треба підібрати адекватну дозу свинячого інсуліну. Препарати Інсуліну розфасовані у флакони ємкістю 5 і 10 мл (концентрація інсуліну — 40 ОД/мл). Останнім часом з’явилися препарати, концентрація інсуліну в яких становить 80, 100 і 500 ОД/мл. Інсулін уводять, як правило, підшкірно. Внутрішньом’язово та внутрішньовенно його вводять лише при кето-ацидозі.
За тривалістю дії виділяють 2 різновиди інсуліну: 1) інсулін нетривалої дії (простий інсулін короткої дії); 2) Інсулін тривалої дії (базальний, або фоновий).
^інсулін короткої дії Уточи нас діяти через 0,5 год після введення. Максимальний ефект спостерігається через 2—3 год, а через 5—7 год після ін’єкції препарат уже не діє. До таких препаратів належать: актрапід МСіактрапіл НМ, ілетин ре-гуляр і хумулін регуляр, інсуман рапід і інсулін 8, берлінсулін Н нормаль і інсулін 8Г4С,' хоморагї їїнсулрап 5РР, хумодар К.
Інсулін тривалої дії"’ починає діяти через 1—2 год після ін’єкції, максимальний ефект виявляється через 4—8 год, а через 14—18 год препарат уже не діє. У нашій країні такі препарати ще називають препаратами середньої тривалості дії. За кордоном широко використовують препарати, що містять білкову речовину протамін, що значно збільшує тривалість їх дії (НПХ-інсулІни, протафан, хомофан),. Подовжує дію
935
Хвороби ендокринної системи
інсуліну також цинк (цицк=Інсудшк^ ЩС, Інсулонг, ленте, монотард). До прсіїаратІЇ/сСрСдньої гріїв<ілбс.тГ>ідііосягь про-тафапМС'і протафан НМ, монотард НМ і монотард М<С, ху-мулін N і хумулін Т,інсуман базал, дегют-інсулін 8, комб-інсулін 8, берлінсулін Н базал, В-інсулін 8С, МК-суінсулін лонг, монодар В. Цйнк-інсуліни не можна змішувати в одному шприці з інсуліном швидкої дії.
Є ще один різновид унсудіну трива;іої дії, що не виявляє вираженої цукрознижувальної див перші '3—4 год. Це такі
інсуліни, як ультратард НМ, ультраленте МС, хумулін І), М К-суі нсул І н ультралонг. Тривалість їх дії становить близько 24 год~~
Слід окремо виділити групу інсулінів ^комбінованої ДІЙ ЯКІ являють собою стабільні суміші інсулінів короткої і середньої
тривалості дії (переважно простого інсуліну і НПХ). Чим більший вміст у суміші простого Інсуліну, тим скоріше починається його дія. Вони мають 2 піки дії, вираженість яких залежить від співвідношення інсуліну короткої і подовженої дії,
яке виражається у відсотках (у числівнику — короткої дії, у знаменнику — подовженої). Так, препарат актооФан НМ яв-ляє собою суміш інсуліну короткої дії (50%),і протофану (70 %). Комбіновані препарати людського Інсуліну випускаються фірмою «ТЧоуо ТЧогсІІзк» у пенфілах для шприц-ручок: шкстард 10 НМ, мікстард 20 НМ, мікстард ЗО НМ, мікстард ЖГНМ7 мікстард 50 НМ. Фірма «Ідіїу» також випускає подібні комбіновані інсуліни (профілі): хумулін МІ (10/90), хумулін М2 (20/80), хумулін МЗ (30/70), хумулін М4 (40/60).
Фірма «ВегІіп-СЬетіе» виготовляє подібні комбіновані види людського інсуліну в пенфілах для шприц-ручок: берлінсулін Н 10/90, берлінсулін Н 20/80, берлінсулін Н 30/70, берлінсулін Н 40/60.
-Фірма «НоесИзі» "випускає такі комбіновані препарати: інсуман комб 15/85 (депо-Н-інсулін), інсуман комб 25/75 (де-по-Н-інсулін), інсуман комб 50/50 (комб-Н-інсулін). В Україні (фірмою «ІНДАР») випускаються такі комбіновані інсуліни: монодар СІ5, монодар СЗО, монодар С50.
Згадані вище препарати інсулінів випускаються в пенфілах (картриджах або балончиках) для шприц-ручок, а також у звичайних флаконах. Шприц-ручки — спеціальні пристрої для
936
Захворювання пращитоподібних залоз
введення інсуліну. Вони за формою нагадують авторучку, мають дуже тонку атравматичну голку. Замість резервуару з чорнилом у такій «ручці» розміщується спеціальний резервуар (пенфіл, або патрон, або картридж) з термостабільним інсуліном. Шприц-ручки дуже зручні в користуванні, деякі їх моделі дозволяють дозувати інсулін навіть людям з поганим зором. Шприц-ручки використовують при багаторазовому введенні Інсуліну, особливо дітям. Фірма «Моуо ЬІогйівк» випускає шприц-ручки «Новопен-1», «Новопен-2» і «Новопен-3 (патрони по 3 мл). Вона ж виробляє одноразові шприц-ручки.
Фірма «Ноесйкї» випускає шприц-ручки «Оптипен» (1, 2, 4 і 6, патрони по 3 мл).
Фірма «Вегііп-Сйегпіе» реалізує в Україні шприц-ручки «Берліпен-1» і «Берліпен-2» з патронами по 1,5 мл.
Провідні фірми-виробники інсуліну розробили і продовжують розробляти аналоги інсуліну з ультракороткою й ультра-подовженою дією, що дозволяє максимально точно імітувати фізіологічну секрецію інсуліну.
Так фірма «ЬіІІу» впровадила в клінічну практику Інсулін ультракороткої дії хумалог, в якому у 28-му положенні В-лан-цюга молекули Інсуліну пролін замінений на лізин, а в 29-му — лізин замінений на пролін. Зміна амінокислотної послідовності сприяє дисоціації інсулінових комплексів і прискорює всмоктування. Аналог інсуліну починає діяти через 10—15 хв, максимальна його дія спостерігається через 1,5—2 год. Тривалість дії препарату становить 3—4 год. Інсулін ультракороткої дії можна вводити перед їдою або навіть після неї.
Фірма «N070 Ьіогсіівк» упровадила в клініках Європи аналог інсуліну ультракороткої дії новорапід (аспарт). Цей препарат створений шляхом заміни амінокислоти пролін у 28-й позиції В-ланцюга на амінокислоту аспарагін. Ця ж фірма розробила і проводить клінічну апробацію аналога інсуліну (без вираженого піка дії) пролонгованої дії новотард. Тривалість його дії становить 24 год.
Нині застосовують 2 методи лікування інсуліном: так звану традиційну та інтенсивну інсулінотерапію.
Традиційна інсулінотерапія передбачає введення переважно інсуліну середньої тривалості дії в комбінації з інсуліном короткої дії. Ін’єкції роблять звичайно двічі на добу і приймання
937
Хвороби ендокринно ї системи
їжі «підганяється» під дію інсуліну. Хворий повинен приймати їжу не менше ніж 5—6 разів на добу в певний час. Одноразове введення інсуліну доцільне лише в разі стабільного перебігу цукрового діабету типу 2 та відносно невеликої потреби хворого в Інсуліні (до 30—40 ОД на добу).
Під час проведення традиційної інсулінотерапії слід дотримуватися таких основних правил. Доза інсуліну в одній ін’єкції не повинна перевищувати 40 ОД. У разі змішаної ін’єкції першим уводять простий інсулін. В одному шприці можна змішувати інсулін одного виду (наприклад, обидва людські), бажано однієї фірми. Інсулін швидкої дії можна змішувати в одному шприці тільки з тими видами інсуліну тривалої дії, до складу яких входить протамін (але не із цинк-інсулінами). Дія препаратів інсуліну має бути максимальною під час їди. Простий інсулін уводять за 15—20 хв до їди. Наступне приймання їжі рекомендується через 3 год. У разі введення препаратів тривалої дії хворий повинен їсти через кожні 4 год, останній раз — за 1—2 год до сну.
У розвинених країнах світу нині застосовують інтенсивну інсулінотерапію. Частота та важкість діабетичних ангіо- та нейропатій за такого лікування значно зменшилися.
Під час інтенсивної інсулінотерапії препарат уводять З— 4 рази на добу. Інсулін швидкої дії, який уводять перед трьома основними прийманнями їжі, називають харчовим, а інсулін тривалої дії — фоновим, або базальним, інсуліном. Режим уведення (кілька ін’єкцій на добу, базальний/болюсний), дозволяє хворому не так суворо дотримуватися часу приймання їжі, однак Інсулін необхідно вводити не менш ніж 3 рази на добу. Звичайно близько 40 % загальної дози інсуліну вводять на ніч. Для цього використовують препарати тривалої або середньої тривалості дії. Решту дози інсуліну вводять за 30 хв до кожного з трьох основних приймань їжі. Для таких ін’єкцій застосовують інсулін швидкої дії. Можливі індивідуальні варіанти цієї схеми. За режиму Інтенсивного лікування рівень глюкози в крові близький до такого в здорових осіб.
Подібна схема введення інсуліну рекомендується хворим, які вводять інсулін за допомогою шприц-ручок типу «Ново-пен», «Пен», «ПлІва-пен» та ін.
Постійне підшкірне введення інсуліну за допомогою пара-корпоральних дозаторів нині практично не застосовують,
938
Захворювання прищитоподібних залоз
інші шляхи введення Інсуліну (інтраназальний, пероральний, аерозольний та ін.) не забезпечують стабільної компенсації.
У зв’язку з недостатнім забезпеченням хворих шприц-руч-ками і навіть одноразовими пластиковими шприцами, а також засобами експрес-контролю рівня глюкози в крові в домашніх умовах, інтенсивна інсулінотерапія в Україні тільки починає застосовуватися. Ця схема лікування використовується переважно в дітей, які хворіють на цукровий діабет.
Хворі не повинні самостійно (без контролю глікемії та глюкозурії) значно збільшувати або зменшувати добову дозу інсуліну. Допустимо змінювати дозу на 4—6 ОД або додатково вводити простий інсулін або інсулін середньої тривалості дії в дозі 6—8 ОД. Дозу інсуліну збільшують при гарячці, запальних процесах, Інтоксикації та інших патологічних станах, що сприяють декомпенсації обмінних процесів. При діареї, блюванні та погіршенні апетиту, що не пов’язані з декомпенсацією цукрового діабету та ацидозом, може виникнути необхідність у деякому зменшенні дози інсуліну. Однак це СЛІД робити дуже обережно, під контролем хоча б глюкозурії та ацетону рІЇ, оскільки диспептичні явища, особливо блювання, можуть спровокувати ацидоз. У подібних випадках доцільно призначити інтенсивний режим уведення інсуліну. Простий інсулін уводять невеликими дозами (по 4—6—8—12 ОД), багато разів до досягнення сумарної дози, близької до звичайної.
Ускладнення інсулінотерапії
Гіпоглікемія — небезпечне ускладнення інсулінотерапії. У хворих на цукровий діабет гіпоглікемічні реакції можуть розвиватися при нормальному і навіть дещо підвищеному рівні глюкози в крові. Такі стани спостерігаються при надто швидкому зниженні дуже високого рівня глюкози до нормального або дещо підвищеного.
Гіпогл і кем іч н і реакції най часті ще зумовлені. несвоєчасн и м прийманням їжі (або недостатньою її кількістю) після Ін’єкції Шсуліну, надмірним фізичним навантаженням, блюванням, Проносами, вживанням алкоголю та ін. У разі лабільного перебігу цукрового діабету типу 1 гіпоглікемія може розвиватися без видимих зовнішніх причин.
939
Хвороби ендокринної системи
Клінічну картину гіпоглікемії і терапевтичні заходи щодо ЇЇ усунення описано в розділі «Невідкладні стани у хворих на цукровий діабет».
/нсулінорезистеюшасть — стан, при якому добова потреба в інсу;цці_діереііиіііус 80—100 ОД. Залежно від добової дози інсуліну розрізняють У ступені інсулінорезистентності. При легкій інсулінорезистентності (І ступінь) добова доза інсуліну складає 80—125 ОД- середньої важкості (II ступінь) — 125— 200 ОД, важкій (III ступінь) — понад 200 ОД. Патогенез Інсулінорезистентності складний. Провокуючими факторами можуть бути ожиріння, хронічні запальні процеси, патологія печінки, супутні ендокринопатії та Ін. Слід зазначити, що з уведенням у терапію нових високоочиїдених та людського інсулінів кількість хворих з інсулінорезистентністю значно зменшилася. За наявності інсулінорезистентності слід усунути причини, що призвели до її розвитку. Велике значення має нормалізація маси тіла. Необхідно замінити препарат Інсуліну, перейти на інтенсивний режим його введення. Внутрішньовенно вводять простий (бажано людський) інсулін, призначають Імунокоректори. Лікують таких хворих у спеціалізованих стаціонарах.
Алергія до інсуліну. У деяких випадках спостерігається алергія до інсуліну. Реакції можуть бути місцевими або загальними (системними). Алергія може розвиватися безпосередньо після першої ін’єкції інсуліну або навіть після внутрішньо шкірної проби на Інсулін. Однак частіше вона розвивається протягом 1-го тижня чи місяця інсулінотерапії, а в окремих хворих — на фоні багатомісячної або навіть багаторічної інсулінотерапії. Алергічні реакції, особливо місцеві, можуть зникнути через кілька тижнів спонтанно, однак у більшості такі хворі потребують лікування в ендокринологічних стаціонарах. Слід зазначити, що останніми роками ці реакції значно почастішали. Перед першим уведенням інсуліну треба робити внутрішньошкірну пробу на Інсулін: 2 ОД простого інсуліну, або 2 ОД того виду Інсуліну, який планують уводити надалі, уводять внутрішньошкірно в ділянці внутрішньої поверхні передпліччя. Реакцію оцінюють так само, як і при проведенні проби на антибіотики.
Синдром хронічного передозування інсуліну (Феномен Со-моджі) спостерігається у хворих на лабільний ІЗЦЦ молодого
940
Захворювання прищитоподібних залоз
віку, якщо добова доза Інсуліну складає 80 ОД та більше і її вводять, як правило, в одній ін’єкції. Цей синдром характеризується тривалою декомпенсацією цукрового діабету зі значними коливаннями глікемії (від високих рівнів до гіпоглікемій), розвитком кетозу, а також ожирінням. Лікування полягає в корекції дози інсуліну. Бажано перевести хворого хоча б тимчасово на інтенсивний режим інсулінотерапії. Призначають відповідну дієту. Лікування проводять у стаціонарі.
Інсулінові ліподистрофії — це ділянки атрофії підшкірної основи в місцях ін’єкцій інсуліну. Рідше виникає її ущільнення (гіпертрофічна форма). Дефекти підшкірної основи можуть з’явитися на віддалі від місць уведення препарату (ре-перкусійні ліподистрофії). Це ускладнення частіше буває в дітей і жінок. Лікування полягає у введенні очищених І видо-специфічних (свинячий, людський) інсулінів, обколюванні ділянок ліподистрофій інсуліноновокаїновими сумішами. Проводять масажі, електрофорез лідази на ділянки уражень. Для профілактики ліподистрофій рекомендується змінювати місця Ін’єкцій (повторну ін’єкцію в одну й ту саму ділянку можна робити 1 раз на 2 тиж). Слід уводити інсулін кімнатної температури (а не з холодильника), користуватися одноразовими шприцами або шприц-ручками.
Фізичні вправи в терапії цукрового діабету. Цукровий діабет належить до хронічних захворювань, які лікують, але не виліковують повністю. Тому хворий повинен навчитися жити з цим захворюванням. Адекватне фізичне навантаження позитивно впливає на метаболізм глюкози, функції різних органів і систем, самопочуття хворого. Фізичні вправи можна виконувати лише за умов компенсації цукрового діабету. Якщо хворий лікується інсуліном, існує реальна загроза розвитку гіпоглікемії під час фізичного навантаження і після нього, а також виникнення кетоацидозу на фоні декомпенсації цукрового діабету внаслідок виснаження запасів глікогену і використання жирів як енергетичних субстратів. Щоб запобігати гіпоглікемічним реакціям, перед нетривалими фізичними навантаженнями рекомендується додатково вжити 20—30 г вуглеводів. За 2—3 год до занять обов’язково вживають вуглеводи, які повільно засвоюються (хліб, рис, картопля, макарони).
941
Хвороби ендокринної системи
При тривалих фізичних навантаженнях рекомендується знизити звичайну дозу інсуліну, особливо короткої дії, на 1/3 (бажано під контролем глікемії).
Ризик розвитку гіпоглікемії протягом наступних 1—2 днів підвищується, тому слід контролювати рівень глюкози в крові, адекватно зменшити дозу інсуліну і збільшити кількість вуглеводів у раціоні.
Фізичні навантаження протипоказані в разі декомпенсації захворювання, коли глікемія перевищує 14 ммоль/л, або за наявності кетозу. Хворий повинен уникати надмірних фізичних навантажень. При виражених серцево-судинних порушеннях, діабетичних ангіо- та нейропатіях рекомендуються дозована ходьба та фізичні вправи (дихальна гімнастика, спеціальні вправи для ніг, які можна виконувати навіть сидячи і лежачи).
Навчання хворих на цукровий діабет. У розвинутих країнах світу хворих на цукровий діабет лікують амбулаторно. Щоб підготувати хворих до «амбулаторної тактики» лікування, організовують їх навчання. Його мета — ознайомити пацієнтів з принципами лікування цукрового діабету. Хворі на цукровий діабет (як типу 1, так і 2) повинні мати чітке уявлення про дієту, яка їм рекомендована, вміти оцінювати кількість вуглеводів у раціоні.
Пацієнт повинен уміти коригувати дозу інсуліну і знати, як попередити гіпоглікемію. Необхідно навчити хворого самоконтролю. Він повинен контролювати рівень глюкози в крові і сечі за допомогою глюкометрів і індикаторних смужок, а також АТ. Треба слідкувати за масою тіла, станом шкіри, особливо стоп.
Ретельний самоконтроль звільняє хворого від частих відвідувань лікаря.
У стаціонарах або поліклініках зараз проводять заняття в спеціальних «школах для хворих на цукровий діабет».
Компоненти комплексної терапії хворих на цукровий діабет. Хворим на цукровий діабет періодично призначають^курси вітамінотерапії (вітаміни групи В, аскорбінова та нікотинова кислота), гі поліп ідем Ічні і ліполітичні препарати (клофібрат, лінетол, нікотинамід, фібрати, статини, а-лігіоєва кислота), анаболічні стероїди, а також препарати які нормалізують
942
Захворювання пршцитоподібних залоз
міяепальний обмін (препарати калію та магнію), крім ТОГО, призначають фізіотерапевтичні процедури.
—Останнім часом велику увагу приділяють розробці імуно-коригувальної терапії цукрового діабету типу 1, трансплантації підшлункової залози і культури клітин її острівців хворим на цукровий діабет, а також нетрадиційним методам лікування (мікрохвильова резонансна терапія, квантова гемо-корекція та ін.).
Лікування хворих передбачає вплив на різноманітні фактори, що сприяють формуванню, маніфестації та прогресуванню мікроциркуляторних і гемореологічних розладів при цукровому діабеті.
У до клінічній стадії діабетичної ангіо- та нейропатії обмежуються призначенням повторних курсів вітамінотерапії, ко-карбоксилази, ліпотропних препаратів, АТФ, блокаторів аль-дозоредуктази (ізодибут), фізіотерапевтичних процедур. У функціональній стадії показані анаболічні стероїди та препарати, які нормалізують тонус судин (но-шпа, галідор, папаверину гідрохлорид, гангліоблокатори). Застосовують різні спазмолітичні препарати (ксантинолу нікотинат, пенток-сифілін), ангіопротектори (пармідин, доксіум, доксилек, емоксипін). За наявності органічних уражень, окрім згаданих вище лікарських засобів, використовують антикоагулянти, антиагреганти (гепарин, курантил, ацетилсаліцилова кислота), розсмоктувальні препарати, біогенні стимулятори (солко-серил).
За наявності діабетичної нефро- та ретинопатії, по-перше, застосовують гіпотензивні препарати. Призначають Інгібітори АПФ, які виявляють антигіпертензивну дію та нормалізують внутрішньоклубочкову гемодинаміку (нефропротекторна дія). Антипротеїнуричний ефект спостерігається під час тривалого застосування інгібіторів АПФ (навіть у хворих з нормальним АТ).
При діабетичній полінейропатії обов’язково проводять курси лікування сірковмісними препаратами (унітіол, натрію тіосульфат) і препаратами а-ліпоєвої кислоти.
Лікування діабетичної ангіо- та нейропатії — складний і тривалий процес. Хворому необхідні консультації багатьох фахівців (окуліста, кардіолога, нефролога, хірурга). Хворі на цукровий діабет змушені щодня впродовж багатьох років
943
Хвороби ендокринно ї системи
приймати багато ліків. Лікар має дуже обережно ставитися до призначення кожного нового препарату. Перевагу слід віддавати дієтичній корекції, рослинним чи іншим немедикамен-тозним засобам. Препарати треба призначати курсами.
При цукровому діабеті, особливо в разі легкого його перебігу, з успіхом можна застосовувати рослинні цукрознижувальні засоби. Хворим рекомендують включити в раціон чорниці, суниці, лушпиння квасолі, козлятник. Призначають також офіцинальні препарати: настойку заманихи, рослинний збір (арфазетин). При цукровому діабеті середньої важкості рослинні лікарські засоби застосовують як допоміжні.
Одним Із компонентів комплексної терапії та реабілітації хворих на цукровий діабет є санаторно-курортне лікування, яке сприятливо впливає на загальний стан хворого, функції різних органів і систем організму, чутливість тканин до інсуліну, а також на секреторну активність р-клітин. Санаторно-курортне лікування рекомендується при порушенні толерантності до глюкози, у початковій та функціональній стадіях діабетичної ангіо- та нейропатії.
Призначаючи санаторно-курортне лікування хворим на важкий цукровий діабет, слід ураховувати всі «за» і «проти». В Україні є спеціалізовані діабетологічні санаторії (у Миргороді, Трускавці та ін.), котрі приймають хворих із різними формами цукрового діабету. Лікують хворих на цукровий діабет також у санаторіях гастроентерологічного профілю.
Невідкладні стани у хворих на цукровий діабет. До невідкладних станів у хворих на цукровий діабет належить виражена декомпенсація метаболізму, фіналом якої в разі несвоєчасної діагностики та за відсутності адекватної терапії є розвиток коми. Розрізняють такі види ком: діабетична, або гіперкето-немічна, гіперосмолярна, гіперлактацидемічна та гіпоглікемічна.
Важким гострим ускладненням цукрового діабету, яке виникає внаслідок вираженої інсулінової недостатності, прогресуючого зменшення утилізації глюкози тканинами, посиленого ліполізу та підвищеного кетогенезу в печінці, є діабетична кома. Діабетична кома розвивається поступово. Стан декомпенсації цукрового діабету, який супроводжується підвищенням рівня кетонових тіл у крові і тканинах без вираженого
944
Захворювання прищитоподібних залоз
токсичного ефекту та проявіб дегідратації, розцінюють як ке-тоз. У міру посилення проявів декомпенсації цукрового діабету зростає гіперглікемія, активуються глюконеогенез І розпад жирів, підвищується осмолярність плазми. Розвивається клітинна дегідратація, зменшується внутрішньоклітинний вміст електролітів, активуються контрінсуліновІ гормони, виникає діабетичний кетоацидоз (прекоматозний стан). Якщо нестача інсуліну своєчасно не компенсується, не коригуються інші метаболічні порушення (дегідратація, іонний дисбаланс), то діабетичний кетоацидоз може трансформуватися в діабетичну кому.
Таким чином, кетоз, кетоацидоз і діабетична кома — це прояви різко вираженої декомпенсації цукрового діабету.
Кетоацидоз часто виникає при лабільному цукровому діабеті типу 1, особливо у хворих молодого віку. Однак він може розвиватися і при стабільному цукровому діабеті типу 1 (навіть при цукровому діабеті типу 2) за умов, що сприяють посиленому кетогенезу. Кетоацидоз та діабетична кома виникають у хворих на ІЗЦД, які припинили вводити інсулін або ввели недостатню його дозу. Діабетичну кому найчастіше спричинюють недіагностований маніфестний цукровий діабет, грубі порушення режиму лікування, голодування, неадекватна корекція Інсулінотерапії (при інфекції, інтоксикації, фізичній травмі, стресі, хірургічному втручанні, гострій серцево-судинній катастрофі, а також під час вагітності).
Кетоацидотичний стан характеризується симптоматикою декомпенсації цукрового діабету, вираженість якої залежить від ступеня порушення метаболізму і кетогенезу. Незначний кетоз може бути випадковою лабораторною знахідкою (виявлення слідів ацетону в сечі) без усяких клінічних проявів або супроводжуватися нерізко вираженими симптомами декомпенсації цукрового діабету. Виражений кетоз характеризується загальною слабістю, зниженням апетиту, появою сухості в роті, поліурією, періодичною нудотою. У повітрі, що видихає хворий, відчувається запах ацетону. Глікемія нерідко сягає 15—16 ммоль/л. Глюкозурія збільшується, наростає ке-тонемія (0,30—0,55 ммоль/л), реакція сечі на ацетон позитивна. При кетоацидозі симптоми декомпенсації цукрового діабету посилюються. Нудота стає постійною, з’являється
60 — 2-1923
945
Хвороби ендокринної системи
блювання. Хворий часто мочиться, багато п’є. Наростають адинамія, апатія. Глікемія частіше висока (понад 16 ммоль/л), глюкозурія досягає 50—60 г/л І більше. Концентрація кетонових тіл у крові перевищує 0,55 ммоль/л, реакція сечі на ацетон різко позитивна. Згодом розвивається прекома, для якої характерні загальмованість, сонливість, невпинне блювання, поліурія. Глікемія, як правило, висока (понад 18— 19 ммоль/л), глюкозурія перевищує 50—60 г/л, концентрація кетонових тіл у крові вища за 1,25 ммоль/л. Реакція сечі на ацетон різко позитивна. У цій стадії може спостерігатися деяке зниження лужного резерву крові (рН до 7,35). За відсутності своєчасного та адекватного лікування прекома може перейти в кому. Хворий не реагує на зовнішні подразники, з’являється дихання Куссмауля, розвивається сопор. Хворий поступово непритомніє.
Основні диференціально-діагностичні ознаки різних коматозних станів при цукровому діабеті наведено в табл. 38. Хворі, які перебувають у стані коми, потребують негайної госпіталізації в реанімаційне (ендокринологічне або терапевтичне) відділення.
До гострих ускладнень цукрового діабету належать також гіпоглікемічні стани (див. табл. 38).
946
60*
Таблиця 38. Основні диференціально-діагностичні ознаки та принципи лікування коматозних станів при цукровому діабеті
Ознаки	Вид коми			
	Гіперкетонемі чна (діабетична)	Гіперосмолярна (неацидоншчна)	Пперлактацидемічна	Гіпоглікемічна
Вік	Будь-який	Частіше літній	Літній	Будь-який
Тип цукрового діабету	Будь-який, частіше цукровий діабет типу 1	Частіше цукровий діабет типу 2	Цукровий діабет типу 2	Будь-який, частіше цукровий діабет типу 1
Етіологічні фактори	Недіагностований і не лі кований діабет, припинення введення інсуліну, порушення режиму харчування, інфекція, інтеркурентне захворювання. Інтоксикація, травма, оперативне втручання, вагітність, стрес, голодування	Грубі порушення дієти та режиму харчування, інтеркурентні захворювання, опіки. травми, захворювання органів травлення, що супроводжуються дегідратацією (блювання, пронос). Тривале лікування діуретиками, глюкокор-тикоїдами, сольовими розчинами, імунодепре-сантами	Захворювання серцево-судинної системи, печ інки та нирок на фоні лікування бігуан ідами. Стани, які сприяють розвитку гіпоксії	Надмірна доза Інсуліну (після приймання неадекватної кількості їжі, особливо вуглеводної). Блювання, пронос
Провісники	Слабість, апатія, сонливість, анорексія, нудота, блювання, сухість у роті, поліурія, полідипсія	Слабість, судоми, ністагм	Нудота, блювання, біль у м'язах	Відчуття голоду, слабість, тремтіння, пітливість
Захворювання прищитоподібних залоз
Продовження табл. 38
Ознаки	Вид коми			
	Гіперкетонемічна (діабетична)	Пперосмолярна (неацидотична)	Гіперлактацидемічна	Гіпоглікемічна
Розвиток коми	Поступовий	Поступовий	Досить швидкий	Швидкий
Особливості прекоматозного стану	Хворий поступово непритомніє	Слабість, свідомість зберігається довго, спостерігаються ознаки вогнищевого ушкодження нервової системи (геміпарез, паралічі, симптом Бабінського, афазія)	Сонливість, марення, іноді збудження	Збудження, яке переходить у сопор І кому
Дихання	Дихання Куссмауля	Часто поверхневе	Дихання Куссмауля	Нормальне, Іноді поверхневе
Пульс	Частий	Частий	Частий	Частий, нормальний або сповільнений
АТ	Знижений	Різко знижений, колапс	Різко знижений, колапс	Нормальний, підвищений, знижений
Температура тіла	Нормальна	Підвищена або нормальна	Знижена	Нормальна
Шкіра	Суха, тургор знижений	Суха, тургор знижений	Суха, тургор знижений	Волога, тургор нормальний
Язик	Сухий, малиновий або з коричневим нальотом	Сухий	Сухий	Вологий
Хвороби ендокринної системи
Тонус очних яблук	Знижений	Знижений	Знижений	Нормальний або підвищений
Діурез	Поліурія, потім олігурія	Поліурія, потім олігурія та анурія	Олігурія. анурія	Нормальний
Глікемія	Висока	Дуже висока	Нормальна або ледь підвищена	Низька
Глюкозурія	Висока	Дуже висока	Немає	Немає
Натрієм і я	Нормальна або знижена	Висока	Нормальна	Нормальна
Каліємія	Знижена	Знижена	Нормальна	Нормальна
Азотемія	Підвищена або нормальна	Підвищена	Підвищена	Нормальна
Лужний резерв	Знижений	Нормальний	Знижений	Нормальний
Кетонемія	Підвищена	Нормальна	Нормальна	Нормальна
Кетону рія	Виражена	Немає	Немає	Немає
інші ознаки		Виражена гіперосмоляр-нІсть плазми	Гі перл актацид е м ія, гіперпіруватемІя	—
Принципи лікування	Л іку ван ня ді абеги ч ної коми включає інсуліноте-рапію, регІдратацію, корекцію електролітних порушень і КОС. Інсулі-нотерапію І регІдратацію починають одночасно.	Принципи лікування подібні до таких при діабетичній комі. Проводять регІдратацію 0.45 % розчином натрію хлориду. Загальний об'єм перелитої рідини	Лікування спрямоване на зниження лактат-ацидемії, боротьбу з ШОКОМ і ГІПОКСІЄЮ, відновлення ОЦК. У зв'язку з нормоглІкемі-єю або незначним під-	За неефективності вживання цукру чи солодкої їжі, а також якщо хворий знепритомнів, внутрішньовенно струминно вводять 40—75 мл 40 % розчину глюкози.
прищитоподібних залоз
Продовження табл. 38
950
Ознаки	Вид коми			
	Гіперкетонемічна (діабетична)	Гінеросмолярна (неаиидотична)	Гіперлактацидемічна	Гіпоглікемічна
	ІнсулІнотерапІю проводять у режимі малих доз. Внутрішньовенно струминно вводять 10—20 ОД простого інсуліну, одночасно внутрішньовенно краплинно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду разом з інсуліном зі швидкістю 6— 10 ОД/год (0,1 ОД/год на 1 кг маси тіла). При гл І-кемії 13—11 ммоль/л швидкість інфузІЇ інсулін}' зменшують на 2— 4 ОД/год (до зниження рівня глюкози в крові в межах 8—11 ммоль/л) І корекції рН .крові. Потім переходять на підшкірне введення інсуліну — по 12 ОД через кожні 4 год або 6 ОД через кожні 2 год. Регідрагацію починають із внутрішньовен-	має становити 8—10 л на добу, при цьому в перші 2—3 год переливають до 3 л розчину. Інсулін уводять невеликими дозами. Починають ІнсулІнотерапІю з внутрі шньовенного струминного уведення 10— 12ОДінсулІну, потім Його вводять внутрішньовенно краплинно по 4—6 ОД/год, а при зниженні глікемії до ІЗ ммоль/л — по 2— 4 ОД/год. У цей період проводять Інфузію 0,5 % розчину глюкози. Корекцію гіпокалІємїі здійснюють за такими принципами, як і діабетичної коми. Через відсутність ацидозу розчин нагрію гідрокарбонату вводити не	вищенням глікемії інсулін уводять у незначних дозах у поєднанні з 5 % розчином глюкози. Для усунення ацидозу внутрішньовенно вводять натрію гідрокарбонат (до 200 ммоль і більше на добу) або проводять перито-неальний діаліз чи гемодіаліз. При різкому Зниженні рН внутрішньовенно вводять 500 мл 3,66 % розчину трисаміну за 1 год (максимальна доза.— 1,5 г на 1 кг маси тіла на добу). Патогенетичним лікуванням є використання метиленового синього, який зв'язує іони водню і сприяє перетворенню лактат}' на піруват. Препарат	Якщо це неможливо, підшкірно вводять 0,5— 1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду або внутрі шньом’я-зово 75—100 мл гідрокортизону. За відсутності ефекту протягом 5 хв внутрішньовенно струминно ще раз уводять 40—75 мл 40 % розчину глюкози. Якщо інфузїї не дали ефекту, в ну трі ш ньовен но кра п-линно вводять 10 %, а потім 5 % розчину глюкози разом з 75— 100 мг гідрокортизону під контролем глікемії. За неефективності лікування та за наявності неврологічних І офтальмологічних симптомів набряку мозку внутрішньовенно краплинно
	ного краплинного введення ізотонічного розчину натрію хлориду. Після зниження глікемії до 13— 11 ммоль/л уводять 5 % розчин глюкози зі швидкістю 100— 150 мл/год. За перші 12 год лікування загальний об’єм перелитої рідини повинен становити не менше ніж 3— 5 л. КаліємІю підтримують у межах 4— 5 ммоль/л. Це вимагає своєчасного проведення замісної інфузІЇ калію хлориду: при гіпокаліємії— ЗІ швидкістю 40—60 ммоль/год, нормокаліємії — 20— 40 ммоль/год. Рівень калію у сироватці крові може бути підвищений до початку лікування і різко знижуватися на фоні інсулінотерапії. Тому інфузію розчину калію хлодиду можна проводити практично на	треба. Пацієнти літнього віку потребують постійного контролю за станом серцево-судинної системи та проведення відповідної його корекції	уводять внутрішньовенно у вигляді 1 % розчину (від 1 до 5 мг/кг маси тіла протягом 2—6 год). Одночасно проводять боротьбу із шоком І гіпоксією. Переливають кров; плазму або кровозамінники, уводять судинозвужувальні препарати — ізадрин, ізопротеренол (окрім адреналіну гідрохлориду. норадре-наліну гідротартрату, дофаміну)	вводять 15 або 20 % розчин манітолу (по 0,5—1 г/кг), внутрішньовенно струминно — 60—80 мг лазиксу, внутрішньовенно через кожні 4—6 год — 50— 75 мг гідрокортизону, 10 мл 25 % розчину магнію сульфату, внут-рішньом'язово — 100 мг кокарбоксилази. Призначають серцево-судинні засоби
І І г І
Продовження табл. 38
Ознаки	Вид коми			
	Гіперкетонемічна (діабетична)	Гіперосмолярна (неацидотична)	Гіперяактацидемічна	Гіпоглікемічна
	початку лікування зі швидкістю 8—15 ммоль/год При гіпернатріємії регід-ратацію проводять 0,45 % розчином натрію .хлориду'. Якщо рН крові знижується до 7 І нижче або вміст гідрокарбонатів у сироватці крові зменшується до 5 ммоль/л, уводять внутрішньовенно краплинно 80—100 ммоль (4,25 і 8,5 % розчини) нагрію гідрокарбонату. При підвищенні рН до 7,2 інфузію лужних розчинів припиняють. Водночас проводять профілактику, а за необхідності і лікування ускладнень коматозного стану, Інфекції, набряку мозку, тромбозу			
Примітка. Лікування хворого, який перебуває в стані коми, проводять під постійним контролем глікемії, глюкозурії, кетонемії, кетонурії, рН крові, концентрації НСОз у плазмі крові, вмісту аніонів, нагріємо, каліємії, осмоляр-ності плазми. Проводять загальні аналізи крові та сечі, інші загал ьноклінічні тести, а також ЕКГ або монітор його вий контроль за діяльністю серця. Глікемію визначають щогодини, після стабілізації стану та зниження глікемії до 13 — 11 ммоль/л — через кожні 2 год.
Хвороби ендокринної см
Захворювання прищитоподібних залоз
Характер медичної допомоги хворим Із гіпоглікемією визначається вираженістю і важкістю клінічної симптоматики. Це може бути вживання вуглеводів (хліба, печива, булки, яблука), при більш виражених проявах — меду, солодкого чаю, варення, цукерок. Якщо хворий неадекватно оцінює свій стан, його необхідно напоїти солодким чаєм силоміць (від 1 — 2 чайних ложок до 100- 200 г цукру і більше у важких випадках). В останній ситуації хворому необхідно дати дуже концентрований розчин солодкого напою, щоб зменшити загальну кількість випитої рідини і запобігти блюванню. Якщо ці заходи неефективні і хворий непритомніє, необхідно ввести внутрішньовенно розчин глюкози. За відсутності ефекту ВІД ін’єкції цього розчину хворого слід негайно госпіталізувати.
Якщо хворий на цукровий діабет перебуває в коматозному стані, характер якого не з’ясовано, уводити йому інсулін украй небезпечно. У таких випадках внутрішньовенно струминно вводять 40—60 мл 40 % розчину глюкози. При гіпоглікемічній комі такий захід дає лікувальний ефект, а при інших коматозних станах він не зашкодить здоров’ю хворого. Якщо ж лікар абсолютно впевнений у тому, що хворий перебуває в стані діабетичної коми (відомий анамнез, є дані про високу глікемію, яка не коригувалася введенням відповідної дози інсуліну, є можливість на місці негайно визначити рівень глюкози в крові за допомогою експрес-аналізатора), доцільно ввести невелику дозу інсуліну (10—20 ОД) до госпіталізації.
Гіперосмолярна і особливо гіперлактацидемічна кома розвиваються нечасто, але це дуже важкі ускладнення цукрового діабету. Смертність від гіперлактацидемічної коми сягає 80 %. Основні клініко-лабораторні ознаки різних видів коми наведено в табл. 38. У разі розвитку або реальної загрози розвитку будь-якого коматозного стану у хворого на цукровий діабет основним завданням лікаря має бути негайна госпіталізація хворого в реанімаційне або спеціалізоване відділення для надання невідкладної медичної допомоги. Що швидше розпочато адекватну терапію, то сприятливіший прогноз.
Профілактика. Первинна профілактика цукрового діабету полягає в цілеспрямованій пропаганді здорового способу життя, який передбачає раціональне та збалансоване харчування, нормалізацію маси тіла та ін. Слід усунути фак
953
Хвороби ендокринної системи
тори, шо сприяють розвитку цукрового діабету. Дієта — один із найважливіших методів профілактики цукрового діабету. Рекомендується обмежувати вживання рафінованих цукрів (не більше ніж 10 % від загальної енергетичної цінності добового раціону), уживати в достатній кількості овочі та фрукти, а також продукти, що містять багато харчових волокон, поліненасичених жирних кислот.
Дуже важливо пам’ятати про існування «діабетогенних» лікарських засобів. До них належать глюкокортикоїди, ди-фенін, анаприлін, діуретики тіазидового ряду, низка психоак-тивних засобів і анальгетиків. Неприпустиме безконтрольне приймання цих препаратів. Особливо це стосується осіб із груп ризику. Також обережно треба підходити до внутрішньовенного введення глюкози таким пацієнтам.
Вторинна профілактика цукрового діабету полягає в постійному підтриманні стану максимально доступної компенсації захворювання. Важливе значення має самоконтроль, хворий повинен сам контролювати свій стан.
Гіпоглікемія
Гіпоглікемія — стан, який характеризується своєрідним симптомокомплексом, зумовленим зниженням вмісту глюкози в крові. Вона може бути основним клінічним проявом деяких захворювань або однією з багатьох ознак, зовсім не головних, нерідко прихованих. Рівень глюкози в крові протягом доби в здорових осіб — це величина, яка коливається у відносно невеликих межах (від 3,5 до 7 ммоль/л, натще — від 3,3 до 5,5 ммоль/л). Гіпоглікемія в більшості осіб розвивається при зниженні вмісту глюкози в крові нижче за 3,3— 2,2 ммоль/л, що є основним біохімічним критерієм гіпоглікемічного стану. Основною причиною розвитку гіпоглікемії є абсолютний (органічний) або відносний гіперінсулінізм.
Клінічні прояви гіпоглікемії зумовлені гіпоксією мозку, яка розвивається внаслідок зниження забезпечення глюкозою головного мозку та підвищення тонусу симпатико-адренало-вої системи. Гіпоглікемія є адекватним подразником гіпоталамуса та мозкової речовини надниркових залоз, що посилює секрецію катехоламінів, особливо адреналіну. Клінічна кар
954
Захворювання пршцатоподібних залоз
ти на гіпоглікемії поліморфна і залежить головним чином від того, наскільки швидко і як глибоко зменшується вміст глюкози в крові, а також від функціонального стану мозку.
При гіпоксії мозку виникають головний біль, запаморочення, галюцинації. Поведінка хворого неадекватна. Розвиваються диплопія, оніміння губ І кінчика язика, порушення зору, розлади мовлення. Утруднюється ковтання, згодом розвиваються афагія, судоми, сплутаність свідомості та кома. Судоми можуть бути тонічними, рідше — клонічними, генералізовани-ми. До вегетативних симптомів належать блідість, пітливість, слабість, тремтіння, збудження, відчуття голоду, серцебиття. ЦІ симптоми з’являються раптово. У період збудження виникають негативізм, агресивність, плаксивість. Стан, в якому перебуває хворий, нерідко нагадує алкогольне сп’яніння. Вегетативні симптоми часто є передвісниками нападу гіпоглікемії. Цей період короткочасний, у хворих із частими, важкими гіпоглікеміями його може не бути. У таких випадках хворий непритомніє раптово, у нього виникають судоми.
Рівень глюкози в крові в легких випадках спонтанно відновлюється внаслідок негайної активації контрі нсул і нових механізмів. Напад припиняється. Частіше хворий встигає з’їсти солодку їжу, що сприяє нормалізації глікемії та стабілізації стану. Якщо зазначені механізми не спрацьовують і хворому не надається медична допомога, він непритомніє. У багатьох хворих виникають психомоторне збудження, клонічні і тонічні судоми. Поступово посилюючись, судоми можуть імітувати великий епілептичний напад. Таких хворих тривалий час можуть лікувати від епілепсії. У міру поглиблення гіпоглікемії психомоторне збудження минає і з’являється приголомшеність, що швидко переходить у глибокий сопор.
Основним біохімічним критерієм, що характеризує гіпоглікемічний стан, є низький рівень глюкози в крові. При зниженні його до 3,3—2,7 ммоль/л виникають перші легкі гіпоглікемічні прояви. Якщо рівень глюкози становить 2,77— 1,66 ммоль/л, спостерігаються всі типові ознаки гіпоглікемії. Ступінь гіпоглікемії не завжди корелює з вираженістю клінічної симптоматики, однак у більшості хворих така залежність існує. Якщо рівень глюкози в крові знижується до 1,4—1,66 ммоль/л і нижче, хворий звичайно непритомніє.
955
Хвороби ендокринної системи
Гіпоглікемічні стани можуть бути зумовлені насамперед органічним гіперінсулінізмом, який спостерігається в разі надмірної секреції ендогенного інсуліну інсулінопродукуючи-ми пухлинами (інсуліноми), а також при дифузному аденома-тозі інсулярного апарату підшлункової залози у хворих із синдромом Золлінгера—Еллісона.
Інсуліноми розвиваються однаково часто в чоловіків і жінок віком від 35 до 60 років. Злоякісні пухлини (інсуліно-продукуючі аденокарциноми) зустрічаються рідше. Можливий розвиток метастазів у різні органи, частіше в печінку. Метастази також продукують гормон, що погіршує стан хворих.
Клінічна картина інсуліном характеризується появою у хворих гіпоглікемій різної вираженості. У типових випадках вони виникають уранці, натще, після нічного голодування або тривалої перерви між прийманнями їжі протягом дня, а також під час фізичного навантаження. У важких випадках напади гіпоглікемії розвиваються навіть при невеликих перервах між прийманнями їжі (удень і вночі), що змушує хворих постійно їсти І призводить до аліментарного ожиріння. Однак у деяких випадках спостерігається анорексія, маса тіла знижується. Ці симптоми більш характерні для злоякісних пухлин. Часті гіпоглікемії призводять до погіршення пам’яті, зниження розумової та фізичної працездатності, розвитку різних неврологічних розладів, змін особистості. Нерідко хворих з інсуліномою госпіталізують до психіатричних лікарень з діагнозом «епілепсія».
Діагностика інсуліном грунтується на характерній клінічній картині і результатах лабораторних досліджень. Характерним проявом захворювання є тріада Уїпла: 1) спонтанні гіпоглікемії натще, після тривалого голодування або через 2—3 год після їди, а також під час фізичного навантаження; 2) зниження глікемії в період нападу нижче за 2 ммоль/л; 3) купірування нападу вживанням солодкої їжі або внутрішньовенним уведенням глюкози.
Показовими є результати визначення глікемії під час нападу (до вживання солодкої їжі або введення глюкози) і проби з голодуванням. Суть проби з голодуванням полягає в дослідженні глікемії протягом доби на фоні голодування. Рівень глюкози в крові визначають через кожні 2 год. Якщо
956
Заорювання пршцитоподібних залоз
виникла гіпоглікемія, пробу припиняють. Зниження рівня глюкози в крові до 2—2,5 ммоль/л і нижче, як правило, свідчить про наявність Інсуліноми.
Існують інші тести (проба з лецитином, толбутамідом, глюкагоном та ін.), але їх рідше використовують у клініці. Суттєве значення можуть мати результати визначення імуно-реактивного інсуліну і С-пептиду в крові натще. Для уточнення локалізації Інсуліном проводять ультразвукове дослідження, сканування із селен-метіоніном-75 і ангіографію підшлункової залози.
Можлива позапанкреатична локалізація інсуліном — у грудній клітці або черевній порожнині, заочеревинному просторі. При поліендокринному аденоматозі зустрічаються доброякісні інсуліноми. Синдром Золлінгера—Еллісона (аденома клітин, які секретують гастрин), що призводить до гіперсе-креції шлункового соку з високою кислотністю і розвитку стійких гастродуоденальних виразок, може поєднуватися з гіперплазією або аденоматозом р-клітин підшлункової залози і супроводжуватися вираженими гіпоглікеміями.
Лікування інсуліноми хірургічне. Пухлину видаляють, а якщо її виявити неможливо, проводять резекцію тіла та хвоста підшлункової залози — ділянок найтиповішої локалізації пухлини. Якщо інсуліному видалити неможливо, проводять лікування діазоксидом, який пригнічує вивільнення інсуліну. Хворим із злоякісними пухлинами призначають стрептозо-цин, 5-фторурацил і верапаміл.
ПозапанкреатичнІ пухлини (доброякісні та злоякісні ме-зенхімальні фіброми, нейрофіброми, ліпосаркоми, міосарко-ми та ін.) можуть спричинити гіпоглікемію за рахунок секреції інсул і но подібних речовин або підвищеної утилізації глюкози та гальмування її продукції печінкою.
Відносний гіперінсулінізм може бути зумовлений дефіцитом контрінсулінових гормонів (глюкокортикоїди, АКТГ, глюкагон, катехоламіни, СТГ, тироксин) при різних ендокринних розладах (хвороба Аддісона, гіпопітуїтаризм, гіпотиреоз, гіпофізарний нанізм); зниженням глікогенезу при важких захворюваннях печінки (дефіцит ферментів глюконеогенезу, токсичний і гострий паренхіматозний гепатит, застійна серцева недостатність та ін.); недостатністю субстратів-попередників глю-
957
Хвороби ендокринний системи
конеогенезу; дефіцитом амінокислот, підвищеною витратою вуглеводів (вагітність, лактація, уремія, недостатність харчування у хворих з анорексією, ниркова глікозурія, проноси, швидке всмоктування вуглеводів при демпінг-синдромі, швидка утилізація вуглеводів при гарячці, надмірному фізичному навантаженні); порушенням функціонування гіпоталамічних і вегетативних центрів, які регулюють вуглеводний обмін (гіпо-таламічні синдроми, неврози).
Серед різних варіантів гіпоглікемій найчастіше зустрічаються гіпоглікемії, зумовлені фармакологічними впливами. Насамперед це гіпоглікемії у хворих на цукровий діабет, які розвиваються в разі невідповідності дози інсуліну або препаратів сульфонілсечовини кількості спожитої їжі, особливо вуглеводної.
Гіпоглікемії можуть розвиватись у здорових осіб на фоні вживання токсичних речовин (алкоголь), лікування саліцилатами, сульфаніламідами, окситетрацикліном тощо.
Гіперінсулінізм може розвиватися при багатьох станах, які характеризуються підвищеною секрецією гормону у відповідь на стимуляцію глюкози, коли надлишкове всмоктування глюкози повторно зумовлює ранню гіперглікемію та надмірну секрецію Інсуліну. Ці стани часто спостерігаються у хворих, які перенесли оперативні втручання на травному каналі. Реактивні гіпоглікемії з гіперінсулінізмом можуть супроводжувати вегетативні дистонії, початкові стадії ІНЗЦД. Рідше зустрічаються такі форми гіперінсулінізму з гіпоглікемічною симптоматикою, як природжена підвищена чутливість до амінокислоти лейцину, який стимулює секрецію інсуліну, еритроблас-тоз плода, автоімунна гіпоглікемія, гіпоглікемія новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет.
Лікування гіпоглікемії залежить від важкості її клінічних проявів. У важких випадках внутрішньовенно струминно вводять 40—75 мл 40 % розчину глюкози (див. розділ «Гіпоглікемічні стани»).
Профілактика та лікування гіпоглікемій, не пов’язаних з уведенням фармакологічних препаратів, полягають у дотриманні відповідного харчового режиму (їсти треба не менше ніж 6 разів на добу), виключенні з раціону рафінованих цукрів, які стимулюють секрецію інсуліну, заміні їх складни
958
Захворювання надниркових залоз
ми вуглеводами (хліб, картопля, каша), зменшенні кількості вуглеводів у раціоні до 100—150 г. Якщо дієтичні заходи неефективні, призначають гормональні препарати: глюкагон (особливо пролонговану форму — цинк-глюкагон), кортикостероїди, тиреоїдні препарати.
Реактивні, аліментарні гіпоглікемії, шо спостерігаються після хірургічних втручань на травному каналі, можна лікувати анти-холінергічними препаратами (атропіну сульфат), 0-адреноблока-торами, дифеніном.
ЗАХВОРЮВАННЯ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ
Недостатність кіркової речовини надниркових залоз
Функціональна недостатність кіркової речовини надниркових залоз буває гострою і хронічною. Хронічна недостатність у свою чергу може бути первинною та вторинною. Первинна недостатність виникає при ураженні надниркових залоз патологічним процесом, після оперативного видалення пухлини надниркової залози або двобічної тотальної адреналектомії (при хворобі Іценка—Кушінга). Вторинна недостатність кіркової речовини надниркових залоз розвивається внаслідок дефіциту АКТГ. Недостатність АКТГ може спостерігатися при пангіпопітуїтаризмі (при пухлинах або інших об’ємних процесах), судинних порушеннях, травмах, а також після оперативних втручань у гіпоталамо-гіпофізарній ділянці, тривалої терапії глюкокортикоїдами.
Гостра недостатність кіркової речовини надниркових залоз. Первинна гостра недостатність кіркової речовини надниркових залоз зустрічається досить рідко. Це дуже важкий стан, який розвивається внаслідок швидкого зниження або припинення функціонування кіркової речовини надниркових залоз у хворих без патології гіпофізарно-наднирково-залозної системи. Первинна гостра недостатність кіркової речовини надниркових залоз може бути наслідком гострих деструктивних змін — некрозу цих залоз на фоні гострого тромбозу, крово
959
Хвороби ендокринної системи
виливу, геморагічного запалення. Подібний синдром відомий у літературі як синдром Уотерхауса—ФрідерІксена. Частіше він виникає в новонароджених під час важких пологів. Може розвиватись і в дорослих — при важких вірусних інфекціях, сепсисі, отруєннях токсичними речовинами, масивних кровотечах, синдромі гострого дисемінованого внутрішньосудин-ного згортання, великих травмах із численними переломами, після оперативних втручань з використанням великих доз анестетиків і нейроанальгетиків, а також при злоякісних пухлинах, які метастазують у надниркові залози.
Синдром Уотерхауса—ФрідерІксена зумовлений дефіцитом кортикостероїдів та мінералокортикоїдів. Катастрофічно швидко порушуються метаболізм вуглеводів і білків, водно-електролітний обмін і здатність нирок реабсорбувати натрій та підтримувати його концентрацію на необхідному рівні. Розвиваються дегідратація, недостатність периферичного кровообігу, виражена артеріальна гіпотензія і тканинна гіпоксія, що призводить до колапсу, кардіоваскулярного шоку і коматозного стану.
Клінічна симптоматика розвивається блискавично. Прогноз часто несприятливий, хворий може померти протягом доби.
Терапія гострої первинної над нирково-залози ої недостатності не відрізняється від такої при гострій недостатності надниркових залоз, шо розвивається на фоні хронічної (хвороба Аддісона), і полягає в масивному внутрішньовенному введенні кортикостероїдів, внутрішньом’язовому введенні ДОКСА. Окрім того, проводять регідратацію, боротьбу з гіпоглікемією та гіпонатріємією, протишокову терапію.
Хронічна недостатність кіркової речовини надниркових залоз (хвороба Аддісона) — захворювання, зумовлене первинним ураженням кіркової речовини надниркових залоз автоімунним або токсико-інфекційним процесом, що супроводжується недостатньою секрецією глюко- та мінералокортикоїдів.
Розвиток хвороби Аддісона пов’язують з автоімунним ураженням кіркової речовини надниркових залоз, туберкульозом, судинними ураженнями, сифілісом, вірусною інфекцією, амілоїдозом надниркових залоз, колагенозами, паразитарними інвазіями, метастазами пухлин іншої локалізації. Ця хвороба розвивається після двобічної тотальної адреналектомії.
960
Захворювання надниркових залоз
Тривалий час основною причиною порушення функції надниркових залоз вважали туберкульозну інфекцію. Хворіли частіше чоловіки. Однак нині понад 50 % випадків хронічної недостатності надниркових залоз зумовлені ідіопатичною атрофією їх кіркової речовини. Подібна форма захворювання зустрічається частіше в жінок. Нерідко вона поєднується з автоімунними ураженнями щитоподібної та при щитоподібної залоз, цукровим діабетом. Розвиток хвороби Аддісона пов’язують і з наявністю антитіл до рецепторів АКТГ.
Гормони кіркової речовини надниркових залоз мають різноманітні біологічні властивості. Вони впливають практично на всі фізіологічні процеси. Крім того, ці гормони відіграють важливу роль в адаптації організму до різних стресових впливів екзогенного та ендогенного походження. За відсутності або дефіциту глюкокортикоїдів багато гормонів і біологічно активних речовин нездатні повноцінно реагувати на різноманітні гуморальні та нервові сигнали, тому людина стає практично беззахисною в будь-якій стресовій ситуації. Функціональна недостатність кіркової речовини надниркових залоз при хворобі Аддісона супроводжується різноманітними порушеннями метаболізму, змінами функціонального стану різних органів та систем. Якщо хворого не лікувати, він може померти.
Захворювання розвивається, як правило, повільно. У хворого виникає астеноадинамічний синдром, посилюється пігментація шкіри та слизових оболонок, знижується маса тіла. Розвиваються дегідратація, артеріальна гіпотензія, шлунково-кишкові розлади, гіпоглікемія, нервові та психічні порушення. Хворий не переносить голодування.
Астенія, підвищена втомлюваність і м’язова слабість спостерігаються в усіх без винятку хворих. Іноді розвивається адинамія або стан, що нагадує тіазіепіа §гауіз.
Гіперпігментація спостерігається майже в усіх хворих і пов’язана з гіперпредукцією АКТГ, меланоцитстимулюваль-ного гормону і р-ліпотропіну, бо ВСІ вони є похідними про-опіомеланокортину І посилюють синтез меланіну в спеціалізованих пігментних клітинах шкіри. Гіперпігментація з’являється насамперед на відкритих ділянках тіла, у місцях природної пігментації, на післяопераційних рубцях, у ділян
61 — 2-192.1
961
Хвороби ендокринної системи
ках тіла, що зазнають постійного тертя. Характерне потемніння шкірних ліній на долонях.
У разі вираженої декомпенсації спостерігається генералізо-вана гіперпігментація (аж до коричневого забарвлення). Характерні аспідно-сірі плями на слизових оболонках губ і ротової порожнини. У хворих із вторинною недостатністю кіркової речовини надниркових залоз, що розвивається внаслідок дефіциту АКТГ та інших гіпофізарних гормонів, гіперпігментацїї немає («білий Аддісон»).
Артеріальну гіпотензію виявляють у більшості хворих. Розвивається ортостатична артеріальна гіпотензія (аж до непритомності). Вона з’являється відносно рано, згодом посилюється внаслідок прогресуючої гіповолемїї.
Порушення функцій травного каналу проявляються зниженням апетиту та нудотою, у подальшому — блюванням, проносами. ЦІ прояви зумовлені водно-електролітними порушеннями, що виникають на фоні дефіциту мінералокорти-ко'ідів, а також втратою натрію хлориду та рідини. Вони поглиблюються при блюванні та проносах, виникає порочне коло. Дефіцит глюкокортикоїдів супроводжується ослабленням процесів глюконеогенезу, зменшенням запасу глікогену в печінці, що клінічно проявляється нападами гіпоглікемії, особливо вранці або в разі тривалої перерви між прийманнями їжі. Хворі з гіпокортицизмом дуже чутливі до інсуліну. Шлунково-кишкові розлади, поганий апетит І дегідратація призводять до значного зменшення маси тіла хворих. Унаслідок зниження синтезу андрогенів, які продукують надниркові залози, у жінок може випадати волосся. У міру прогресування хвороби знижується не тільки працездатність, але й пам’ять, розвивається апатія або депресія. Зрідка спостерігаються психози з манією переслідування.
Крайнім проявом декомпенсації хвороби Аддісона є розвиток гострої недостатності кіркової речовини надниркових залоз, або аддисонічної кризи. Ця криза є найважчим ускладненням хвороби Аддісона і становить велику загрозу для життя хворого. Гостра надниркова недостатність розвивається в разі несвоєчасної діагностики хвороби Аддісона, на фоні неадекватної замісної терапії, інфекцій, інтоксикацій, травм, загострень хронічних запальних процесів, під час вагітності та по
962
Захворювання надниркових залоз
логів, після оперативних втручань і стресових ситуацій. Клінічна картина аддисон ічної кризи характеризується прогресуючим наростанням усіх проявів захворювання. На відміну від гострої первинної недостатності кіркової речовини надниркових залоз, ця криза розвивається протягом кількох днів (дуже рідко кома розвивається протягом декількох годин).
Діагностика хронічної недостатності кіркової речовини надниркових залоз грунтується на клінічній симптоматиці І даних лабораторних досліджень. Вірогідними діагностичними критеріями є низькі рівні кортикостероїдів у крові і добовій сечі. Найдоступнішим та найінформативнішим є дослідження добової екскреції 17-ОКС із сечею. Якщо вона нижча за 4 мкмоль на добу, діагноз вважають вірогідним. Цінним діагностичним тестом є визначення вмісту АКТГ у крові. Він підвищений при первинному гіпокортицизмІ та знижений при вторинному. Для диференціальної діагностики цих форм гіпо-кортицизму використовують також пробу з АКТГ або синак-теном (синтетичним аналогом АКТГ); особливо інформативною є 24-годинна проба з депо-синактеном (пролонгована форма препарату). Проби проводять у стаціонарі, за необхідності — на фоні замісної терапії, щоб запобігти розвитку гострої недостатності кіркової речовини надниркових залоз при первинному гіпокортицизмІ. Певну діагностичну інформацію дають дослідження вмісту електролітів у крові та сечі: спостерігаються гіпонатріємія та гіперкаліємія, а також гіпернатрійурія та гіпокалійурія. Виражена гіперкаліємія часто свідчить про різку декомпенсацію гіпокортицизму і велику ймовірність розвитку кризового стану. У хворих виявляють також низький рівень глюкози в крові, плоску цукрову криву, помірну анемію та еозинофілію.
Останнім часом з діагностичною метою визначають анти-наднирково-залози і автоантитіла, проводять сканування надниркових залоз.
Диференціальну діагностику проводять із тиреотоксикозом, пелагрою, отруєнням солями важких металів, артеріальною гіпотензією, первинною і вторинною патологією травного каналу, злоякісними пухлинами.
Лікування. Проводять замісну терапію кортикостероїдами. При тотальній недостатності кіркової речовини наднир-
бі*
963
Хвороби ендокринної системи
кових залоз необхідна компенсація дефіциту як глюко-, так і мінералокортикоїців. Призначають гідрокортизон чи кортизон. Рекомендується вживати більше солі. Все це дозволяє підтримувати задовільну компенсацію. Це необхідно також у разі використання препаратів тільки глюкокортикоїдної дії (преднізолон). Для імітування фізіологічного добового ритму секреції гормонів уранці, за сніданком, приймають 2/3 їх добової дози, а решту — протягом дня. Гідрокортизон призначають у дозі ЗО мг на добу (20 мг уранці і 10 мг увечері). Кортизон застосовують у дозі 40—50 мг на добу (25 мг уранці і 15 мг увечері). За відсутності виражених водно-електролітних порушень ця терапія ефективна.
При вираженій декомпенсації призначають мінералокор-тикоїди — різні препарати дезоксикортикостерону (ДОКСА) або флудрокортизону (кортинеф). Це 0,5 % розчин дезоксикортикостерону ацетату (по 5—10 мг на добу), пролонгована його форма — 2,5 % водна суспензія дезоксикортикостерону триметилацетату (по 1 г 1 раз на 2—3 тиж) або таблетки кортинефу (по 0,1 мг), які використовують як підтримуваль-ну терапію в період компенсації.
Поряд із замісною терапією гормонами призначають аскорбінову кислоту. Ефективність лікування оцінюють за динамікою клінічної симптоматики, допоміжне значення має також визначення рівня АКТГ у крові. Для підтримання компенсації необхідна адекватна корекція терапії в разі підвищеної потреби в гормонах кіркової речовини надниркових залоз при різноманітних стресових ситуаціях і великих фізичних навантаженнях, коли у фізіологічних умовах їх секреція зростає в 8—10 разів. При невеликих і помірних фізичних навантаженнях, неважких інтеркурентних захворюваннях базисну добову дозу препаратів збільшують у 1,5—3 рази. При важких травмах, інтоксикаціях та після операцій її збільшують у 5— 8—10 разів, переходять на внутрішньовенне введення препаратів. Хворі з хронічною недостатністю надниркових залоз надзвичайно вразливі. Вони повинні пам’ятати про можливість важкого загострення хвороби, знати фактори, що провокують гостру недостатність надниркових залоз.
У разі передозування глюкокортикошів розвивається артеріальна гіпертензія, з’являються стриї, підвищується глікемія,
964
Захворювання надниркових залоз
збільшується маса тіла. У разі передозування мі нерало корти-ко'ідів спостерігаються затримка рідини в організмі, артеріальна гіпертензія, гіпокаліємія. При зменшенні дози препаратів ці симптоми зникають.
Якщо діагноз хвороби встановлено своєчасно і хворому призначено адекватну замісну терапію, він може прожити 20 років і більше. При неправильному лікуванні та порушенні режиму хворий швидко помирає від аддисонічної кризи або важкої гіпоглікемії. Працездатність хворих обмежена, більшість із них є інвалідами П чи III групи, їм протипоказана важка фізична праця.
Адреногенітальний синдром
Адреногенітальний синдром (природжена дисфункція кіркової речовини надниркових залоз) — патологічний симп-томокомплекс, який характеризується природженим, генетично обумовленим порушенням секреції кортикостероїдів унаслідок дефіциту ферментів, що відповідають за їх утворення, або синтезу дефектних ферментів.
Етіологія та патогенез. Зниження рівня кортикостероїдів (кортизолу) у крові за принципом зворотного зв’язку призводить до підвищення виділення корти кол ібери ну, який у свою чергу стимулює секрецію АКТГ. Розвивається гіперплазія кіркової речовини надниркових залоз та активується стероїдо-генез на етапах, які передують заблокованій реакції. Стероїди кіркової речовини надниркових залоз є кінцевим продуктом цілої низки послідовних біохімічних реакцій. Який стероїд виявиться кінцевим продуктом, залежить від набору ферментів, що каталізують перетворення в цій гормонопродукуючій клітині. У ланцюгу реакцій біосинтезу стероїдних гормонів дуже важливе значення має послідовне гідроксилювання.
Під час ідентифікації різних природжених дефектів біосинтезу стероїдів вдалося виявити ферментні локуси таких порушень, які блокують утворення кортикостероїдів переважно на етапі гідроксилювання: недостатність 21 -гідроксилази, Пр-гідроксилази, Зр-гідроксидегідрогенази і 5—4-ізомерази, 17а-гідроксилази, 18р-гідроксилази І 20—22-десмолази. Близько 90 % усіх випадків природженої гіперплазії кіркової
965
Хвороби ендокринної системи
речовини надниркових залоз зумовлені недостатністю 21-гідроксилази.
У пучковій зоні кіркової речовини надниркових залоз, що перебуває під трофічним контролем АКТГ, поряд із коргизо-лом секретуються й андрогени. При блокаді синтезу кортизолу на фоні гіперпродукції АКТГ відбувається стимуляція секреції андрогенів наднирковими залозами. Окрім надниркових залоз, порушення синтезу гормонів пов’язані з ураженням яєчників та сім’яників, що виробляють стероїдні гормони. Захворювання спричинює природжений дефект з автосомно-ре-цесивним типом успадковування.
Клініка. Виділяють 3 основні форми гіперплазії надниркових залоз, що мають відповідні клінічні прояви: вірильну, сільвтрачаючу та гіпертонічну. Клініка захворювання залежить від віку хворого і характеру та вираженості ферментативних порушень.
ВІрильна форма адреногенітального синдрому, яка зустрічається найчастіше, зумовлена надлишком андрогенів, що виникає на фоні природженої гіперплазії надниркових залоз І типу, пов’язаного з частковою блокадою реакції гідрок-силювання С-21-гідроксилази, котра призводить до дефіциту кортизолу. Андрогени значною мірою відповідають за розвиток первинних і вторинних статевих ознак, кісток, скелетної мускулатури, пігментації, тембру голосу. У немовлят жіночої статі виявляють маскулінізацію різного ступеня (збільшення клітора, складчасті мошонкоподібні великі соромітні губи, наявність урогенітального синуса). Внутрішні статеві органи залишаються жіночими (є яєчники, матка з придатками), тобто спостерігається несправжній жіночий гермафродитизм. Через таку симптоматику стать новонародженого часто визначають неправильно.
У дівчаток не розвиваються молочні залози, не починаються менструації, виникає гірсутизм, грубішає голос. У хлопчиків із природженою гіперплазією надниркових залоз 1 типу з перших років життя спостерігається передчасне фізичне і статеве дозрівання. Андрогени стимулюють синтез і секрецію гормону росту, діти швидко ростуть. Кістковий вік значно випереджає паспортний. Однак надмірна андрогенізація призводить до передчасного закриття зон росту у віці 10—
966
Захворювання надниркових залоз
12 років, тому за відсутності своєчасного лікування хворі залишаються низькорослими. Гормони справляють анаболічну дію на посмуговані м’язи. Спостерігаються збільшення зовнішніх статевих органів, гіперпігментація мошонки. Андрогени стимулюють функції сальних залоз, шкіра стає жирною, утворюються вугрі.
У хворих із природженою гіперплазією кіркової речовини надниркових залоз І типу і вираженою блокадою С-21-гідрок-силази може зменшуватися синтез не тільки кортизолу, а й альдостерону, що призводить до розвитку сільвтрачаючої форми адреногенітального синдрому з клінічною симптоматикою гострої недостатності кіркової речовини надниркових залоз. Синдром втрати солі спостерігається також у хворих Із природженою гіперплазією надниркових залоз та дефектом І ір-гідроксилази. У дітей з перших днів або місяців життя поряд з елементами вірилізації на перший план виступають симптоми швидко прогресуючої гострої недостатності кіркової речовини надниркових залоз (зниження маси тіла, гіперпігментація та сухість шкіри, блювання, проноси, брадикардія, артеріальна гіпотензія, гіпоглікемія, гіперкаліємія). Якщо замісна терапія не проводиться, діти швидко гинуть.
Гіпертонічна форма природженої гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз II типу зустрічається нечасто. Вона розвивається при недостатності 11р-гідроксилази. Дефіцит кортизолу супроводжується накопиченням 11-дезоксикорти-костерону — гормону, що виявляє мінералокортикоїдну ДІЮ. Унаслідок затримки солі в організмі на фоні вірилізації виникає артеріальна гіпертензія.
Описано й інші форми порушення стероїдогенезу, які трапляються дуже рідко (вірильна форма з періодичними гарячками, псевдогермафродитизм з артеріальною гіпертензією, різноманітні варіанти сільвтрачаючого синдрому).
Діагностика природженої гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз та адреногенітального синдрому грунтується на виявленні аномалій розвитку статевих органів (в осіб жіночої статі) і передчасного статевого дозрівання. У добовій сечі виявляють підвищення вмісту 17-КС. Вміст андрогенів (тестостерону) у крові підвищений.
Для уточнення діагнозу проводять проби з дексаметазо-
967
Хвороби ендокринної системи
ном, рентгенологічні дослідження, комп’ютерну томографію, ультразвукове дослідження надниркових залоз, дослідження яєчників І матки. Визначають кістковий вік І вміст електролітів у крові. Досліджують статевий хроматин. У наш час застосовують методи пренатальної діагностики деяких форм адреногенітального синдрому. Проводять радіоімунологічнІ дослідження, визначають окремі інтермедіати стеро'ідогенезу в амніотичній рідині.
Лікування. Що раніше діагностований адреногенітальний синдром і розпочато патогенетичну терапію, то успішнішим буде лікування. Призначають замісну терапію кортикостероїдами, які за механізмом зворотного зв’язку пригнічують секрецію АКТГ І синтез андрогенів. У разі несвоєчасної діагностики захворювання та появи грубих змін зовнішності необхідно змінити стать дитини. Проводять відповідні пластичні операції.
Хворі з адреногенітальним синдромом потребують проведення постійної замісної кортикостероїдної терапії, своєчасної корекції доз препаратів при стресових ситуаціях (інфекціях, Інтоксикаціях, травмах, оперативних втручаннях та ін.).
Первинний альдостеронізм
Первинний альдостеронізм (синдром Конна) — синдром, який характеризується артеріальною гіпертензією, гіпо-каліємією, низьким вмістом у крові реніну та метаболічним алкалозом, зумовленим підвищеною секрецією альдостерону.
Етіологія та патогенез. Захворювання зумовлене пухлинним або непухлинним (ідіопатичним) ураженням кіркової речовини надниркових залоз, особливо клубочкової зони, де секретується альдостерон. Альдостеронізм найчастіше (у 70 % випадків) спричинює доброякісна аденома, рідше — рак кіркової речовини однієї надниркової залози або обох залоз. У решті випадків спостерігаються множинний аденоматоз і двобічна гіперплазія клубочкової та пучкової зон кіркової речовини надниркових залоз. У крові хворих виявляють гіпофізарний альдостеронстимулювальний фактор, який, імовірно, провокує ідіопатичний альдостеронізм. Альдосте
968
Захворювання надниркових залоз
рон є важливим регулятором секреції калію дистальними нирковими канальцями та зворотного всмоктування іонів натрію. При цьому посилюється також виділення іонів водню, магнію та амонію. ГІперальдостеронізм призводить до значної втрати калію із сечею, що супроводжується гіпо-каліємією різної вираженості та гіпокаліємічним алкалозом на фоні втрати іонів водню. ЦІ прояви супроводжуються калійпенічною нефропатією.
Клініка. Хворіють частіше жінки віком від ЗО до 50 років. Основні клінічні прояви альдостеронІзму — артеріальна гіпертензія та симптомокомплекс, зумовлений гіпокаліємією. Артеріальна гіпертензія — головний і найбільш постійний симптом захворювання. Вона може бути помірною, нестійкою або значною, стабільною. Можливі важкі гіпертонічні кризи.
Первинний альдостерон і зм спричинює артеріальну гіпертензію в 1—2 % випадків. Артеріальна гіпертензія супроводжується сильним головним болем. Концентрація калію в сироватці крові знижується до 3 ммоль/л і нижче. Клінічно гіпокаліємія проявляється нервово-м’язовими розладами. Якщо концентрація калію становить менше ніж 2 ммоль/л, може розвиватися загальний параліч. Ці симптоми посилюються внаслідок гіпомагніємії. Зниження концентраційної здатності нирок і каліємічна нефропатія, що розвивається, супроводжуються поліурією та полідипсією, особливо вночі. Обмін калію суттєво впливає на секрецію інсуліну. Гіпокаліємія зменшує надходження інсуліну в кров, що порушує засвоєння глюкози. У хворих на первинний альдостерон із м спостерігається порушення толерантності до глюкози, можлива маніфестація цукрового діабету.
Однак у деяких хворих помірна артеріальна гіпертензія тривалий час може бути єдиним проявом захворювання. У зв’язку з цим артеріальну гіпертензію невідомого генезу слід розглядати як потенційний ГІперальдостеронізм, а діагноз гіпертонічної хвороби може бути встановлений лише після його виключення.
Діагностика. Первинний альдостеронізм діагностують у разі виявлення артеріальної гіпертензії та вираженої гіпо-каліємїї. ГІперальдостеронізм слід запідозрити в тому випадку, коли вміст калію в крові становить 3 ммоль/л.
969
Хвороби ендокринної системи
Альдостеронізм характеризується зниженням відносної щільності сечі та лужною її реакцією, а також гіпер-натріємією, гіпохлоремією, проявами алкалозу. Однак ці симптоми не постійні. Вміст альдостерону в крові та сечі слід визначати кілька разів. Забір крові необхідно проводити в горизонтальному положенні хворого, бо у вертикальному положенні рівень альдостерону може підвищуватися навіть у здорових осіб. Для уточнення діагнозу проводять різні проби (проби з навантаженням натрієм, спіронолактоном, фуро-семідом, неальдостероновими мінералокортикоїдами та ін.). Останніми роками застосовують пробу з інгібітором АПФ (каптоприлом). Її можна проводити амбулаторно. Після двогодинного перебування в горизонтальному положенні хворий приймає натще 25 мг каптоприлу. У хворих із первинним аль-достеронізмом рівень альдостерону через 60 і 120 хв після приймання каптоприлу не відрізняється від базального.
Для первинного альдостеронізму характерний низький рівень реніну в плазмі крові. Застосовуються також такі методи дослідження, як селективна ангіографія, венографія із забором проб крові для визначення рівня альдостерону, радіонуклідна сцинтиграфія, комп’ютерна томографія (для виявлення альдостерони).
ГіпокаліємІя, алкалоз, гіперкалійурія, підвищені секреція та екскреція альдостерону спостерігаються при багатьох захворюваннях, у тому числі й тих, що супроводжуються артеріальною гіпертензією і являють собою прояви вторинного альдостеронізму. Цей стан зумовлений підвищеною секрецією альдостерону внаслідок тривалої активації ренін-ангіотензинової системи, підвищення реніну та ангіотензину в крові. Вторинний альдостеронізм розвивається при серцевій недостатності, яка супроводжується набряками, а також при ідіопатичних набряках, гіпертонічній хворобі, вазоренальнІй гіпертензії, нефрозі, гіпоплазії нирок, гіперплазії юкстагломе-рулярного апарату нирок, цирозі печінки з асцитом. Вторинний альдостеронізм, що виникає при набряках, цирозі печінки та серцевій недостатності, легко відрізнити від первинного, бо зазначена патологія не супроводжується артеріальною гіпертензією і значною гіпокаліємією.
Лікування первинного альдостеронізму полягає у видаленні пухлини (альдостерони) або в проведенні тотальної адре-
970
Захворювання надниркових залоз
налектомії при гіперплазії надниркових залоз. У подальшому проводять замісну терапію глюкокортикоїдами. До операції призначають спіронолактом, гіпотензивні препарати. Деякі фахівці віддають перевагу тривалому консервативному лікуванню, лише за його неефективності хворих оперують. Перебіг захворювання без оперативного втручання повільний, але прогресуючий. Хворі з альдостеронізмом потребують постійної компенсації дефіциту калію.
Гормонально-активні пухлини кіркової речовини надниркових залоз
До гормонально-активних пухлин кіркової речовини надниркових залоз належать корти костерома, андростерома, кор-тикоестрома та змішані пухлини.
Кортнкостерома -- гормонально-активна пухлина, що походить Із пучкової зони кіркової речовини надниркових залоз, яка виробляє виключно (або переважно) глюкокорти-коїди, спричинює розвиток периферичного гіперкортицизму, або синдрому Іценка—Кушінга.
Клініка залежить від гормональної активності пухлини та характеру перебігу захворювання. Частіше виникають солітарні пухлини. Маса пухлини може бути різною — від кількох грамів до кілограма й більше. Великі пухлини частіше бувають злоякісними. Хворіють переважно жінки (у 75—80 % випадків). Пухлини, особливо злоякісні, у жінок проявляються вірильним синдромом, а в чоловіків — фемінізуючим. На відміну від хвороби Іценка—Кушінга, вірильний синдром характеризується меншим поліморфізмом симптоматики і швидким прогресуванням, особливо при злоякісних пухлинах. Виявляють дуже високий вміст глюкокортикоїдів у крові та сечі, значне підвищення секреції 17-КС у жінок.
Андростерома — гормонально-активна пухлина, що походить із сітчастої зони кіркової речовини надниркових залоз, яка виробляє надмірну кількість андрогенів та їх метаболітів. Ця пухлина зустрічається досить рідко.
Клініка визначається статтю, віком та ступенем ана-болічного впливу андрогенів, а також характером (доброякісним чи злоякісним) пухлини. У дівчаток спостерігаються
971
Хвороби ендокринної системи
маскулінізація та ранній соматичний розвиток, що нагадує клініку адреногенітального синдрому. Якщо пухлина розвивається в пубертатному віці, у дівчат не розвиваються молочні залози, немає менструацій, з’являється гірсутизм та інші ознаки маскулінізації. Виявляють гіпоплазію внутрішніх статевих органів. Тембр голосу знижується. У жінок припиняються менструації. Спостерігається атрофія молочних залоз та матки, розвивається гірсутизм, з’являються інші ознаки вірилізації.
У хлопчиків та чоловіків клініка не така демонстративна, бо елементи вірилізації менш помітні. У ранньому дитячому віці симптоматика чітка. Спостерігаються передчасний статевий і соматичний розвиток, з’являється оволосіння в лобковій і пахвових ділянках. Розвивається макрогенІтосомія (при атрофії яєчок). Ріст кісток прискорюється, виявляють передчасне скостеніння епіфізарних хрящів. Іноді андросте-рома проявляється гіперкортицизмом (диспластичне ожиріння, стриї, мармуровість шкіри, артеріальна гіпертензія), що свідчить про гіперпродукцію не тільки андрогенів, а й глюкокорти коїдів.
Кортикоестрома — гормонально-активна, фемінізуюча пухлина, що походить із сітчастої та пучкової зон кіркової речовини надниркових залоз, яка виробляє надмірну кількість естрогенів. Пухлина зустрічається досить рідко, переважно у хлопчиків та чоловіків (можливо, через труднощі розпізнавання підвищеної фемінізації в жінок).
Клініка характеризується розвитком гінекомастії як у хлопчиків, так і в чоловіків. Спостерігаються інші симптоми фемінізації, перерозподіл підшкірної жирової клітковини за жіночим типом. Тембр голосу підвищується, ріст бороди та вусів припиняється. Розвивається атрофія яєчок. Знижуються лібідо та потенція. Нерідко ця симптоматика поєднується з елементами гіперкортицизму, розвитком артеріальної гіпертензії.
Діагностика. Ураховують комплекс клінічних симптомів, які свідчать про вірилізацію або фемінізацію хворих. Визначають добову екскрецію гормонів із сечею. При корти-костеромі виявляють значне підвищення екскреції глюкокор-тикоїдів і 17-КС із сечею. Диференціальну діагностику з хво
972
Захворювання надниркових залоз
робою Іценка—Кушінга проводять за допомогою проб Із дек-саметазоном, кортикотропіном і синактеном, визначають вміст кортикотропіну в крові.
Для андростероми характерне значне підвищення добової екскреції 17-КС із сечею. При кортикоестромі спостерігається значне підвищення добової екскреції естрогенів із сечею, при цьому рівень гонадотропінів у крові та сечі знижений.
Для верифікації діагнозу та топічної діагностики застосовують неінвазивні та інвазивні методи. Під час ультразвукового дослідження можна виявити порівняно великі пухлини (розміром понад 2 см). Застосовують також сцинтиграфію та комп’ютерну томографію. Остання дозволяє виявити невеликі пухлини (до 1 см) і гіперплазію надниркових залоз. Фле-бографія надниркових залоз Із селективним забором крові з наднирково-залозних вен є високоІнформативним, але досить складним методом діагностики.
Пухлини, які проявляються вірилізацією та синдромом передчасного статевого розвитку, диференціюють з пухлинами яєчника, яєчок та ін. Фемінізуючі пухлини кіркової речовини надниркових залоз слід диференціювати також із синдромом Клайнфельтера, ідіопатичним порушенням статевого розвитку в дівчаток, а також зі станами, які супроводжуються розвитком гінекомастії в чоловіків (лікарська і пубертатна гінеко-мастія, тиреотоксикоз).
Лікування гормонально-активних пухлин кіркової речовини надниркових залоз оперативне.
Феохромоцитома
Феохромоцитома — гормонально-активна пухлина, яка походить із хромафінних клітин надниркових залоз. Вона може розвиватися також із хром афінної тканини парагангліїв і симпатичних гангліїв. Нерідко такі пухлини є проявом подіє ндо-кринного аденоматозу та поєднуються з медулярним раком щитоподібної залози, гіперпаратиреозом, інсуліномою, гіпер-кортицизмом тощо.
Етіологія та патогенез. Пухлини хромафінної тканини можуть бути як доброякісними, так І злоякісними. Нерідко їх виявляють лише під час автопсії.
973
Хвороби ендокринної системи
Феохромоцитома зустрічається однаково часто яку чоловіків, так і в жінок віком від 20 до 50 років. Її діагностують майже в 0,1 % хворих з артеріальною гіпертензією. Етіологія невідома. У 10 % випадків виявляють злоякісні феохромоцитоми.
Основним клінічним проявом феохромоцитоми є симпати-ко-адреналові кризи — пароксизми артеріальної гіпертензії, зумовлені різким підвищенням секреції катехоламінів. Широкий спектр біологічних ефектів катехоламінів, а також підвищення секреції інших нейрогуморальних факторів обумовлюють різноманітність І непостійність клінічної симптоматики феохромоцитом и.
Клініка. Виділяють пароксизмальну, постійну та змішану форми захворювання.
Класична клінічна картина захворювання характеризується пароксизмальною гіпертензією з типовими гіпертонічними кризами за нормального АТ у міжнападовий період. Феохро-моцитомна криза є найтиповішим проявом захворювання. Кризу провокують різні фактори (фізичні або психічні навантаження, механічне стиснення пухлини під час пальпації, голодування, переохолодження, гіпоксія, уживання алкоголю та ін.). Вона характеризується раптовим і швидким розвитком. Виникають різкий головний біль, біль за грудниною, слабість. Спостерігаються блідість шкірного покриву (із синюшним відтінком), тахікардія, профузна пітливість, нудота, тремтіння. Кінцівки стають холодними. Нерідко підвищується температура тіла. Основний об’єктивний симптом — швидке підвищення АТ. Систолічний АТ підвищується до 200—300 мм рт. ст. Зазвичай підвищується і діастолічний АТ. Часто розвиваються різні аритмії. Криза супроводжується характерними змінами в периферичній крові та змінами біохімічних показників (лейкоцитоз, еозинофілів та лімфоцитоз, гіперглікемія, підвищення рівня НЕЖК). Тривалість кризи різна — від кількох хвилин до кількох годин і більше. Криза закінчується раптово, іноді розвивається артеріальна гіпотензія. Теплішає шкіра, зникає її блідість, виникають поліурія і сонливість. У міру прогресування захворювання кризи частішають. Можливі виражені порушення серцевого ритму, набряк легень.
Постійна форма захворювання характеризується невизна-ченою клінічною симптоматикою, яку часом важко відрізии-
974
Захворювання надниркових залоз
ти від різних форм артеріальної гіпертензії, есенціальної гіпертонічної хвороби. Іноді її перебіг нагадує тиреотоксикоз. У клінічній картині умовно виділяють кардіоваскулярний, психонейро вегетативний та шлунково-кишковий синдроми. Особливістю цієї форми захворювання є надмірна секреція дофаміну, який знижує тонус симпатичних вазоконстрикторів, виявляє пряму вазодилататорну дію, завдяки чому АТ не підвищується.
При змішаній формі захворювання на фоні постійної артеріальної гіпертензії періодично виникають характерні фео-хромоцитомні кризи. Постійно високий рівень катехоламінів у крові в багатьох хворих зумовлює зниження периферичної чутливості до інсуліну, а також його секреції. У хворих можуть розвиватися порушення толерантності до глюкози, навіть цукровий діабет із характерними мікроангіопатіями (ретинопатія, нефропатія). Нерідко виникає неврастенічний синдром, хворі худнуть.
Діагностика феохромоцитоми грунтується передусім на її клінічних проявах. У деяких випадках діагностика пухлини становить певні труднощі. Хворі нерідко безуспішно лікуються з приводу гіпертонічної хвороби, вегетативно-судинної дистонії, клімактеричного неврозу, цукрового діабету з артеріальною гіпертензією. Пароксизмальну форму діагностувати набагато простіше, ніж постійну чи змішану, бо наявність характерних катехоламінових криз дозволяє запідозрити фео-хромоцитому.
Основний діагностичний критерій - це підвищення екскреції Із сечею катехоламінів (адреналіну, норадреналіну, їх попередників — ДОФА і дофаміну, а також основного метаболіту — ваніліл-мигдалевої кислоти). Вважають, що злоякісні пухлини продукують більшу кількість попередників катехоламінів — ДОФА і дофаміну, у той час як для доброякісних пухлин характерна висока екскреція адреналіну та норадреналіну. Феохромоцитоми, що локалізуються не в надниркових залозах, секретують норадреналін І дофамін, але не адреналін. При феохромоцитомі екскреція катехоламінів зростає в десятки разів.
При пароксизмальній формі захворювання визначають вміст катехоламінів у тригодинній порції сечі, зібраній після
975
Хвороби ендо/финної системи
кризи. Приймання деяких гіпотензивних препаратів (раувольфії, допегіту і близьких до них сполук) може вплинути на результати дослідження, тому за 7—10 днів до обстеження хворого їх відміняють. Визначення рівня катехоламінів у плазмі крові менш інформативне. Для уточнення характеру гіпертонічної кризи досліджують кров (лейкоцитоз та гіперглікемія в період підвищення АТ свідчать на користь фе-охромоцитоми).
Іноді феохромоцитому виявляють випадково під час пальпації живота, проведення ультразвукового або інших досліджень. При сумнівних результатах визначення екскреції катехоламінів із сечею використовують різні функціональні проби: проби із симпатолітиками (уведення р-адреноблокатерів — фентоламіну, тропафену), провокаційні проби (стимуляція секреції катехоламінів шляхом уведення гістаміну, глюкагону чи тираміну, що призводить до підвищення АТ). Проби проводять тільки в умовах стаціонару, оскільки вони пов’язані з певним ризиком.
Локалізацію пухлини уточнюють за допомогою неінвазив-них (ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія) та інвазивних методів (брюшна аортографія, флебографія надниркових залоз із забором крові на різних ділянках нижньої порожнистої вени, оксисупраренографія). Слід зазначити, що у 85 % випадків пухлина локалізується в надниркових залозах.
Лікування феохромоцитоми хірургічне. У разі своєчасного видалення пухлини хворі одужують. У частини хворих АТ не нормалізується. Прояви цукрового діабету, як правило, зникають. Поступово зникає й інша симптоматика. Період реабілітації триває від 5—6 міс до 1 року. Протягом цього терміну проводять реабілітаційну терапію.
Щоб запобігти розвитку катехоламінової кризи, необхідно вводити а-адреноблокатори. Внутрішньовенно вводять 2— 4 мг фентоламіну (регетину) або тропафену (1—2 мл 2 % розчину) на ізотонічному розчині натрію хлориду. За відсутності ефекту ін’єкції повторюють через кожні 5 хв. Після зниження АТ переходять на внутрішньом’язове введення та перо-ральне приймання цих препаратів. а-Адреноблокатори призначають також у доопераційний період. Початкова доза їх складає 10—20 мг на добу, поступово її підвищують до 220 мг
976
Гіпогонадизм
на добу. Р-Адреноблокатори застосовують тільки після успішної терапії а-адреноблокаторами. При злоякісних феохромо-цитомах, особливо за наявності метастазів, призначають а-метилпаратирозин і '’Ч-метайодбензилгуанІдІн у великих дозах, а також циклофосфамід, вінкристин і декарбазин.
ГІПОГОНАДИЗМ
Гіпогонадизм — це синдром, який об’єднує різні форми недостатності статевих залоз. Розрізняють первинний гіпогонадизм, зумовлений недостатнім розвитком або ураженням статевих залоз, і вторинний гіпогонадизм, при якому гіпофункція статевих залоз розвивається внаслідок ураження ендокринних залоз або ЦНС, які регулюють функціональний стан яєчників і яєчок.
Етіологія та патогенез. Первинний гіпогонадизм виникає внаслідок ураження статевих залоз інфекційно-запальним процесом, кастрації, генетичних або ембріональних порушень. Він може бути зумовлений пухлинами статевих залоз.
Вторинний гіпогонадизм спричинюють різноманітні ураження гіпофіза, гіпоталамуса та інших відділів ЦНС (ней-роінфекція, пухлини, стреси). Важкі ендокринні захворювання (акромегалія, хвороба Іценка—Кушінга, мікседема, цукровий діабет та Ін.) також супроводжуються розвитком гіпого-надизму.
Клініка гіпогонадизму залежить від вираженості ураження статевих залоз, а також від віку хворого. Статеві гормони суттєво впливають на розвиток первинних і вторинних статевих ознак, кісток, скелетних м’язів, розподіл підшкірної жирової клітковини, водний баланс. Природжений гіпогонадизм або ураження статевих залоз у препубергатний період характеризується євнухоїдними пропорціями тіла (високий зріст, довгі кінцівки, кістковий вік відстає від паспортного). Маса тіла надмірна. У хлопчиків спостерігається перерозподіл підшкірної жирової клітковини за жіночим типом, часто розвивається гінекомастія. У пубертатний період вторинні статеві ознаки не виникають, у дівчаток молочні залози не розвиваються, матка інфантильна. У юнаків залишається високий тембр голосу, яєчка та мошонка недорозвинені. Можливий крипторхізм, ста
62 — 2-1923
977
Хвороби ендокринної системи
тевий член малих розмірів. Якщо гіпогонадизм розвивається в постпубертатний період, то ознак євнухоїдизму немає, бо кастрація необов’язково спричинює регресію вже сформованих гормонозалежних тканин. Відбувається інволюція вторинних статевих ознак у чоловіків і жінок. У чоловіків розвиваються Імпотенція та безплідність, у жінок — аменорея, атрофія внутрішніх та зовнішніх статевих органів. Спостерігаються обмінні та серцево-судинні порушення. З’являються слабість, головний біль, прояви вегетативно-судинної дистонії. Психіка хворих на первинний гіпогонадизм, як правило, інфантильна. При вторинному гіпогонадизмі в дорослих нерідко спостерігаються психічні порушення.
Діагностика грунтується на характерних клінічних проявах (недорозвинення внутрішніх та зовнішніх статевих органів, відсутність вторинних статевих ознак або недостатня їх вираженість). У хворих на первинний гіпогонадизм виявляють зниження секреції статевих гормонів на фоні підвищення рівня гонадотропінів у крові та сечі. При вторинному гіпогонадизмі знижена секреція як статевих гормонів, так і гонадотропінів. Пробу з уведенням хоріонічного гонадотропіну проводять для диференціальної діагностики первинного і вторинного гіпогонадизму. Підвищення секреції статевих гормонів після уведення препарату підтверджує діагноз вторинного гіпогонадизму.
Лікування первинного гіпогонадизму полягає в призначенні статевих гормонів (замісна терапія), анаболічних препаратів, вітамінотерапії, загальнозміцнювальних і симптоматичних засобів. При вторинному гіпогонадизмі лікують основне захворювання, проводять курси лікування хоріонічним гона-дотропіном та статевими гормонами. Призначають також анаболоїди, вітаміни, загальнозм і днювальні засоби.
ОЖИРІННЯ
Ожиріння — це захворювання, яке характеризується порушенням обміну речовин і надмірним відкладенням жиру, унаслідок чого маса тіла збільшується на 20 % і більше порівняно з нормою.
Ожиріння дуже поширене в розвинутих країнах Європи та Америки. Воно зустрічається в 1/3—-1/2 населення цих країн.
978
Ожщмвія
Це пов’язують із малорухливим способом життя, зміною характеру праці, якісних і кількісних характеристик харчування (надмірне вживання тваринних жирів та вуглеводів). Ожиріння є медико-соціальною проблемою. Воно сприяє виникненню багатьох важких, інвалідизуючих захворювань. Серед людей з надмірною масою тіла атеросклероз та ішемічна хвороба серця зустрічаються у 2—2,5 разу частіше, гіпертонічна хвороба — у 3 рази частіше, цукровий діабет — у 4 рази частіше, ніж серед людей з нормальною масою тіла. Більшість (80 %) хворих на 1НЦД страждає на ожиріння.
Ожиріння свідчить про порушення енергетичного балансу різноманітного походження. Розрізняють аліментарно-конституціональне, гіпоталамічне (церебральне), ендокринно-обмінне та змішане ожиріння.
Існує багато класифікацій ожиріння, однак усі вони певного мірою умовні, бо виражене ожиріння неодмінно супроводжується вторинними ендокринними порушеннями. Нині виділяють первинне і вторинне ожиріння. Первинне ожиріння включає аліментарно-конституціональну і нейроендокринну форму (гіпоталамо-гіпофізарне ожиріння й адипо-зогенітальна дистрофія в дітей та підлітків).
Вторинне ожиріння розвивається як симптом багатьох церебральних і ендокринно-обмінних захворювань (гіпоти-реоїдне, гіпооваріальне, наднирково-залозне).
Аліментарно-конституціональна форма ожиріння зустрічається найчастіше.
Основними етіологічними факторами при цій формі ожиріння є переїдання, малорухливий спосіб життя та родинна схильність. Генетичні фактори відіграють певну роль у розвитку ожиріння, хоча чіткого успадковування цієї патології не встановлено. Однак невірно було б розглядати ожиріння тільки як наслідок переїдання. Ожиріння супроводжується перебудовою цілої низки функцій організму, які регулюють надходження, утилізацію та накопичення жирів у організмі. Переїдання найчастіше є пусковим фактором. Нерідко хворі на ожиріння скаржаться, що вони їдять менше, ніж Інші в родині, а не худнуть. Основними патогенетичними факторами є ушкодження центрів, які розміщуються у вент-ромедіальних і вентролатеральних ядрах гіпоталамуса, що
62*
979
Хвороби ендокринної системи
призводить до підвищення апетиту та переїдання. У підтриманні ефективного енергетичного балансу беруть участь симпатична частина нервової системи і щитоподібна залоза. При ожирінні рівень тиреоїдних гормонів у крові нормальний, однак може бути зниженою реакція органів-мішеней на ти-реоїднІ гормони.
Нині встановлено, що в розвитку ожиріння значну роль відіграє регулятор енергетичного обміну — поліпептид лепти н, який секретується адипоцитами. У нормі лептин пригнічує секрецію у-нейропептиду в гіпоталамусі, який відповідає за відчуття голоду і стимулює секрецію інсуліну, тобто лептин виступає як фактор насичення. У хворих на ожиріння рівень лептину в крові здебільшого підвищений, що може бути зумовлено нечутливістю гіпоталамічних структур до лептину або зміною його біологічної форми. Надлишок лептину спричинює інсулінорезистентність м’язів і жирової тканини.
На фоні ожиріння розвивається цілий комплекс ендокринних та метаболічних розладів, зокрема гіперінсулінізм і гіперліпідемія (за рахунок як тригліцеридів, так і холестерину). Збільшується вміст НЕЖК у крові, що посилює синтез атерогенних ліпопроте'ідів. Змінюється секреція гіпоталамо-гіпофізарних (зокрема, знижується рівень гормону росту в крові) і статевих гормонів, гормонів травного каналу, глюкагону та глюкокортикоїдів. Часто порушується толерантність до глюкози. Дисбаланс регуляторних факторів призводить до метаболічних змін (ліпосинтез переважає над ліполізом), гіпертрофії адипоцитів, збільшення маси підшкірної жирової клітковини. У хворих на ожиріння адипоцити гіпертрофовані та гіперплазовані. Розрізняють гіперпластичне ожиріння, коли збільшується загальна кількість адипоцитів, і гіпертрофічне, при якому збільшуються розміри жирових КЛІТИН. У житті людини спостерігається 2 періоди, коли відбувається проліферація адипоцитів: у ранньому дитинстві, особливо протягом 1-го року життя, та в пубертатний період. Відомо, що зменшення маси тіла супроводжується тільки зменшенням розмірів адипоцитів, але не їх кількості. У зазначені періоди, а також під час вагітності, лактації та менопаузи існує найбільший ризик порушення ендокринних механізмів
980
ОмафШНЯ
регуляції енергетичного балансу і розвитку ожиріння. Відомо, шо адипоцити різних частин тіла відрізняються специфічною гормональною залежністю. Це обумовлює відкладання жиру в чоловіків переважно на животі та верхній частині тулуба (абдомінальне, або андроїдне, ожиріння), а в жінок — на нижній (сіднично-стегнове). Статистика свідчить, що атеросклероз та артеріальна гіпертензія частіше розвиваються у хворих на абдомінальне ожиріння.
При абдомінальному ожирінні часто розвиваються інсуліно-резистентність, гіперінсулінемія, порушення толерантності до глюкози, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія. Цей симптомо-комплекс дістав назву «метаболічного синдрому» («синдром X», «синдром інсулінорезистентності»). Зустрічається також змішаний (проміжний) тип ожиріння.
У патогенезі вторинного (ендокринного) ожиріння головну роль відіграє гормональний дисбаланс. Так, при ожирінні, зумовленому патологією надниркових залоз, провідним патогенетичним фактором є надлишок глюкокортикоїдів, а при гіпотиреоїдному ожирінні — дефіцит тиреоїдних гормонів.
Виділяють 2 стадії ожиріння: прогресуючу та стабільну. Розрізняють 4 ступені ожиріння. При ожирінні 1 ступеня маса тіла перевищує нормальну (ідеальну) на 20—29 %, П — на ЗО— 49 %, III — на 50—99,9 %\ IV ступеня — на 100 % і більше.
Нормальну масу тіла визначають за спеціальними таблицями (з урахуванням статі, віку і конституції хворого).
Враховують також Індекс маси тіла (ІМТ). У нормі він становить 18,5—24,9. За наявності ожиріння ІМТ більший за ЗО. Про наявність ожиріння можна судити і за окружністю талії. Її вимірюють під нижнім краєм ребер над шлунком. У жінок окружність талії має становити менше ніж 88 см, у чоловіків — менше ніж 102 см. Більші показники свідчать про надмірну масу тіла.
Поставити діагноз ожиріння і визначити його ступінь нескладно. Набагато складніше уточнити його форму, особливо при вторинному ожирінні. Це дуже важливо, оскільки ожиріння нерідко є проявом патології гіпоталамуса, ендокринних порушень, пухлини головного мозку тощо. Для гіпо-таламічних форм ожиріння характерні такі симптоми, як підвищення апетиту, спрага, порушення терморегуляції, роз

Хвороба ендокринної системи
лади сну, нарколепсія, зміни АТ.
Нерідко ожирінню передують інфекція, Інтоксикація або травма. При аліментарно-конституціональному ожирінні І— II ступеня спостерігається лише рівномірне збільшення маси тіла, інших об’єктивних симптомів захворювання виявити не вдається. У міру прогресування ожиріння з’являються симптоми недостатності кровообігу, порушення функцій органів дихання різної вираженості. Нерідко уражуються травний канал, зокрема печінка та жовчні протоки. Надмірна маса тіла, значне навантаження на опорно-руховий апарат призводять до ураження суглобів, спондилоартрозі в, остеохондрозу, вторинного радикуліту.
Вторинне ожиріння характеризується певним перерозподілом підшкірної жирової клітковини, симптомами ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи, порушенням функцій периферичних ендокринних залоз. При гіпота-ламічному ожирінні маса тіла збільшується дуже швидко. Характерний диспластичний перерозподіл жиру, який накопичується переважно в ділянках молочних залоз, стегон, живота. Ендокринне ожиріння спостерігається при хворобі Іцен-ка—Кушінга, Інших формах гіперкортицизму, гіпотиреозі, гіпогонадизмі та інших захворюваннях ендокринної системи. Ці форми ожиріння описано у відповідних розділах.
Хворих на ожиріння, особливо якщо воно виражене І швидко прогресує, слід ретельно обстежити. Окрім загаль-ноклінічних досліджень, необхідно визначити вміст електролітів (калій, натрій), ліпідів та їх фракцій, а також глюкози в крові. За нормального рівня глюкози в крові слід провести тест на толерантність до глюкози. Проводять рентгенографію черепа. Необхідні також консультації окуліста (з оглядом очного дна і визначенням полів зору) і невропатолога.
Лікування. Призначають редуковані дієти. Енергетичну цінність раціону зменшують залежно від ступеня ожиріння та характеру трудової діяльності: при ожирінні 1 ступеня — на 20 % від звичайного раціону людини з нормальною масою тіла, II ступеня — на 40 %, 111 ступеня — на 50—60 %. Дієта має бути суворо сбалансованою за складом. Кількість вуглеводів (у вигляді полісахаридів, що містяться у фруктах та овочах) не повинна перевищувати 100—150 г. Обмежують
982
Ожіфіння
кількість жирів, однак вона має залишатися близькою до фізіологічних норм (0,9 г жиру на 1 кг ідеальної маси тіла), оскільки жири ліпше за інші продукти здатні вгамовувати голод. Крім того, вони містять жиророзчинні вітаміни. Жири, що містять поліненасичені жирні кислоти, мають складати 1/2 усіх жирів, а в осіб літнього віку — навіть 2/3. Основним продуктом харчування залишаються білки, уживання яких не обмежують (при легкій фізичній та розумовій праці добова потреба в них складає 80—100 г, а при важкій фізичній праці — 120—150 г). Через гідрофільність тканин у хворих на ожиріння кількість рідини обмежують до 1 л на добу, кухонної солі — до 5 г. їсти треба 5—6 разів на день, останнє приймання їжі має бути за 2 год до сну, але не пізніше 19—20-ї години. Рекомендується вживати дієтичні продукти, що містять харчові волокна. Солодощі слід замінити на смакові замінники цукру (як при цукровому діабеті). Розвантажувальні дні (1—2 рази на тиждень) ефективніші за голодування, особливо тривале.
Систематичний контроль маси тіла дозволяє оцінити ефективність дієтотерапії. Хворий повинен щотижня визначати масу тіла. Якщо вона не зменшується, то енергетичну цінність раціону слід зменшити. Зменшення маси тіла на 0,5—1 кг за 1 тиж вважають достатнім. При вираженому ожирінні І малій ефективності дієтотерапії призначають ано-рексигенні та жиромобілізуючі засоби, зокрема адипозин, фе-пранон, дезопімон, фенфлюрамін, амфетамін, теронак (за відсутності протипоказань до їх застосування; артеріальної гіпертензії, вираженої недостатності кровообігу, аритмії, гіперглікемії, алергічних реакцій).
Останнім часом фірма «Роше» (Франція) пропонує препарат ксенікал, що блокує активність ліпази під час іди і пригнічує всмоктування жирів. Нерозщеплені жирові молекули не всмоктуються і виводяться з калом. Якщо надходження жирів зменшується, організм починає витрачати власні жири. Маса тіла при цьому поступово зменшується.
Ксенікал приймають по 1 капсулі (120 мг) 3 рази на день під час їди або зразу ж після неї. Препарат добре переноситься хворими. Іноді збільшується відходження газів, частішають випорожнення, з’являється стеаторея. Для зменшення цих
983
Хвороби ендокринної системи
явищ слід обмежити вживання жиру.
Призначають ЛФК, рекомендується збільшити рухову активність (особливо корисні ходьба і водні процедури).
При вторинному ожирінні проводять патогенетичну терапію основного захворювання, призначають дієту.
У разі неефективності консервативного лікування та за наявності важких супутніх захворювань проводять хірургічне лікування (гастропластика, гастроєюнальне тунелювання).
Зміст
РЕВМАТИЧНІ ХВОРОБИ (В. М. Коваленко, Н. М. Шуба)....	З
Ревматизм................................................ З
Набуті вади серця....................................... 19
Ревматоїдний артрит..................................... 35
Остеоартроз-. . ............  .	.. . . . .	. . ...	58
Реактивні артрити....................................... 70
Мікрокристалічні артрити................................ 77
Системний червоний вовчак............................... 91
Системна склеродермія.................................. 108
Дерматоміозит.......................................... 124
НЕКОРОНАРОГЕННІ ЗАХВОРЮВАННЯ МІОКАРДА (Г І. Лисенко, І. М. Ганджа)........................... 136
Міокардіодистрофія..................................... 136
Міокардит.............................................. 146
Кардіоміопатії......................................... 157
Гіпертрофічна кардіоміопатія........................... 157
Дилатаційна кардіоміопатія............................. 166
Рестриктивна кардіоміопатія............................ 176
СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ (Г І. Лисенко)...................... 181
Вузликовий поліартеріїт................................ 182
Гранулематоз Вегенера.................................. 189
Неспецифічний аортоартеріїт............................ 195
ГІгантоклІтинниЙ артеріїт.............................. 201
Геморагічний васкуліт.................................. 204
Синдром Гудпасчера..................................... 209
Синдром Кавасакі ...................................... 211
Облітераційний тромбангіїт............................. 212
Синдром Бехчета........................................ 216
ХВОРОБИ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ (В. О. Бобров, О. Й. Жаринов, І. М. Ганджа)............ 219
Артеріальна гіпертензія ..............................  219
Гіпертонічні кризи та їх лікування..................... 241
Симптоматичні артеріальні гіпертензії.................. 244
Артеріальна гіпертензія у вагітних..................... 256
985
Змап
Ішемічна хвороба серця................................. 258
Гострий інфаркт міокарда............................... 280
Ускладнення гострого інфаркту міокарда................. 309
Ведення хворих, які перенесли інфаркт міокарда......... 353
Порушення ритму та провідності серця................... 360
Хронічна серцева недостатність......................... 394
Атеросклероз .......................................... 415
ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
(Л. Я. Бабиніна, І. М. Ганджа, Л. М. Свирид, Г. І. Лисенко, О. Б. Ященко).......................................... 427
Бронхіт................................................ 427
Пневмонія.............................................. 436
Абсцес та гангрена легень.............................. 451
Бронхоектатична хвороба................................ 459
Емфізема легень........................................ 462
Легеневе серце......................................... 466
Фіброзивний альвеоліт.................................. 471
Саркоїдоз.............................................. 473
Плеврит................................................ 476
Бронхіальна астма...................................... 482
Рак легені...........................................   502
ХВОРОБИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
(І. І. Дегтярьова, Н. В. Харченко)..................... 514
Хвороби стравоходу..................................... 514
Функціональні захворювання шлунка...................... 525
Хронічний гастрит. Гастродуоденіт...................... 532
Виразкова хвороба...................................... 539
Хвороби оперованого шлунка............................. 553
Функціональні захворювання товстої кишки............... 560
Хронічний ентерит...................................... 565
Хронічний коліт........................................ 571
Дисбактеріоз кишечнику................................. 574
Неспецифічний виразковий коліт......................... 579
Гострий вірусний гепатит............................... 586
Алкогольні ураження печінки............................ 591
Хронічний гепатит...................................... 594
Цироз печінки.......................................... 606
Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів....	617
Хронічний некам’яний холецистит........................ 625
Хронічний панкреатит..................................  633
Жовчнокам'яна хвороба ................................. 640
986

Постхолецистектомічні синдроми ................................. 647
Пухлини органів травлення....................................... 651
ЗАХВОРЮВАННЯ НИРОК (І. М. Ганджа)............................... 668
Гломерулонефрит................................................. 668
Амілоїдоз нирок................................................. 688
Пієлонефрит..................................................... 693
Хронічна ниркова недостатність.................................. 699
Гостра ниркова недостатність.................................... 705
Вогнищевий нефрит............................................... 710
Інтерстиціальний нефрит......................................... 711
Пізній токсикоз вагітних ....................................... 712
Нирковокам'яна хвороба.......................................... 716
Полікістоз нирок................................................ 721
Обстеження хворого та оцінка результатів дослідження. . .	722
ХВОРОБИ КРОВІ (С. М. Гайдукова)................................. 728
Анемія.......................................................... 740
ЗалІзодефіцитна анемія.......................................... 741
Анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та РНК (мегалобласт-ні анемії)...................................................... 745
Гемолітична анемія.............................................. 749
Спадкові гемолітичні анемії................................... 750
Спадкові анемії, зумовлені патологічними змінами мембрани еритроцитів............................................... 750
Спадкові анемії, зумовлені дефіцитом ферментів еритроцитів. .	750
Спадкові анемії, зумовлені порушеннями синтезу гемоглобіну (гемоглобінопатії)...................................... 756
СерпоподібноклІтинна анемія................................ 757
Таласемія.................................................. 759
Набуті гемолітичні анемії..................................... 763
Імунні гемолітичні анемії.................................... 763
Автоімунна гемолітична анемія ............................... 763
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія.......................... 765
Апластична анемія ........................................... 768
Геморагічні захворювання........................................ 772
Тромбоцитопенія................................................. 772
Гемофілія.....................................................   775
Лейкози та лімфоми.............................................. 779
Гострий лейкоз.................................................. 779
Хронічні мієлопроліферативні захворювання....................... 788
Хронічний мієлолейкоз ........................................ 788
Сублейкемічний мієлоз ........................................ 793
987
ЗМап
Еритремія............................................. 798
Хронічні лімфопроліферативні захворювання.............. 802
Хронічний лімфолейкоз................................. 802
Волосатоклітинний лейкоз.............................. 808
Парапротеїнемічні гемобластози......................... 811
Генералізована плазмоцитома (мієломна хвороба) ....... 813
Злоякісні лімфоми...................................... 819
Лімфогранулематоз .................................... 819
Неходжкінські злоякісні лімфоми....................... 828
Пухлини з В-клітин.................................. 835
Пухлини з Т- І ІЧК-клІтин........................... 839
Лікування........................................... 846
ХВОРОБИ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ (А. С. Єфімов, Н. А. Скробонська, П. М. Боднар)........ 856
Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи........... 856
Акромегалія ........................................... 856
Гтофізарний нанізм..................................... 862
Хвороба Іценка—Кушінга...............................   869
Синдром гіперпролактинемії............................. 877
Ппоталамо-гіпофізарна недостатність.................... 884
Нецукровий діабет...............................	888
Захворювання щитоподібної залози....................... 891
Дифузний токсичний зоб................................. 891
Гіпотиреоз ....................................	893
Підгострий тиреоїдит................................... 895
Автоімунний тиреоїдит.................................. 896
Ендемічний зоб......................................... 897
Рак щитоподібної залози................................ 898
Захворювання при щитоподібних залоз.................... 899
Гіпопаратиреоз......................................... 899
Гіперпаратиреоз........................................ 900
Цукровий діабет........................................ 901
Ускладнення інсулінотерапії............................ 939
Гіпоглікемія .......................................... 954
Захворювання надниркових залоз......................... 959
Недостатність кіркової речовини надниркових залоз.....	959
Адреногенітальний синдром.............................. 965
Первинний альдостеронізм .........................	968
Гормонально'октивні пухлини кіркової речовини надниркових залоз...................................... 971
феохромоцитоми.......................................   973
Гіпогонадизм........................................... 977
Ожиріння .............................................. 978

НАВЧАЛЬНЕ ВИДАННЯ
Ганджа Ігор Михайлович Коваленко Володимир Миколайович Шуба Неоніла Михайлівна Бабиніна Лідія Яківна та ін.
ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ
Допущено Міністерством охорони здоров'я України як підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ПІ—IV рівнів акредитації, лі карі в-Інтернів та курсантів
Редактор Г. К. Петренко Художник-оформлювач В. С. Жиборовськии Технічний редактор 77. О. Запольська Коректори О. П. Ломачинська, А. О. Гаврюшина
Підп. до Друку 21.06.2002. Формат 60 х 84/^. Папір офсет. Гарн. тайме. Друк, офсет.
Ум. друк. арк. 57,6. Обл.-вид. арк. 42,7.
Наклад 3000 прим. Зам. 2-1923.
Видавництво «Здоров’я», 01 054, м. Київ-54, вул. Воровського, 32 Б.
Свідоцтво видавництва «Здоров'я» № 02473139 від 02.11.95 р.
ЗАТ «ВІПОЛ» ДК № 15 ОЗІ51. Київ-151, вул. Волинська, 60.
Внутрішні хвороби /1. М. Ганджа, В. М. Коваленко, В 60 Н. М. Шуба, Л. Я. Бабиніна та ін. — К.: Здоров’я, 2002.— 992 с.
I8ВN 5-311-01196-3
У підручнику описано етіологію, патогенез, клініку, діагностику, диференціальну діагностику та лікування внутрішніх хвороб. Особливу увагу приділено новим методам інструментальної та лабораторної діагностики. Розглянуто нові фармакотерапе етичні підходи до лікування багатьох захворювань.
Для студентів, лікарів-Інтернів, курсантів, аспірантів, терапевтів.
„ 4108040000 209-2002
БКК 54.ІЯ73