И.Л. ТАГЕР И.С. МАЗО

Рентгенодиагностика
слещений поясничных
позвонков
53.6

УДК 616.711.7=007.41 =073.75

И. Л. ТАГЕР, И. С. МАЗО. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвон-
ков.— М.: Медицина, 1979, 160 с., ил.

Монография посвящена малоизученной, но актуальной теме—смещениям
поясничных позвонков. Работа основана на результатах анализа большого
числа случаев смещений поясничных позвонков, обнаруженных при рентгено-
логическом исследовании пояснично-крестцового отдела позвоночника как у
взрослых, так и у детей. Новая унифицированная методика рентгенографии
позвоночника и методика латерографии в задней проекции в сочетании с
функциональным рентгенологическим исследованием (ФРИ) позволили полу-
чить рентгенограммы большой информативности и выявить бессимптомные
смещения позвонков еще в функциональной фазе. Определены две взаимопро-
тивоположные формы дисфункции двигательного сегмента: нестабильность,
реализующаяся различными видами смещений позвонков, и адинамия (функци-
ональный блок); приведены их рентгенологические признаки. В смещении
позвонков выделены две фазы: функциональная и необратимая; отражена их
связь с клинической картиной, в том числе со степенью болевого синдрома.
Подробно изложены рентгенодиагностика и клиника различных видов смеще-
ний. Введены два новых понятия: «темп» и «предел протяженности» смещения
позвонков, имеющие исключительное значение в вопросах прогнозирования.
Для оценки клинико-рентгенологической картины смещений позвонков предло-
жен новый критерий-показатель нестабильности, играющий главную роль при
выборе метода лечения, трудоустройстве взрослых и профориентации детей.
Новая терминология и классификация нестабильных состояний позвоночника
включают пять видов смещений позвонков.

Книга предназначена для рентгенологов, травматологов-ортопедов и врачей
ЛФК.

В книге 48 рис., 15 табл., библиография—45 названий.

Рог зшптагу зее ра^е ... 159

ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ НАУЧНО-
ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРЕЗИДИУМА АМН СССР

„ 50800-280

Т—-	231а-79. 4111000000

039(01)-79

© Издательство «Медицина». Москва. 1979
ВВЕДЕНИЕ

Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового от-
дела позвоночника приобрело ведущее значение в диагностике
смещений поясничных позвонков. Интерес к этому патологиче-
скому состоянию позвоночника не случаен. Нестабильность—
смещение позвонков — как одна из форм дисфункции двига-
тельного сегмента становится причиной болевого синдрома и
различных неврологических нарушений.

Смещения поясничных позвонков составляют одну из наиме-
нее изученных областей рентгенологии. Исследования, опубли-
кованные в отечественной и зарубежной литературе, далеко не
полностью раскрывают многие аспекты рентгенологической
диагностики. Врачами они диагностируются уже в выраженных
случаях, когда лечебные мероприятия, в том числе хирургиче-
ские, затруднены и малоэффективны. Запоздалая диагностика
особенно опасна у детей, когда необходимо решать не только
вопросы терапии, но и весьма сложные и ответственные задачи
профессиональной ориентации.

Опыт показывает, что для раннего выявления смещений
позвонков недостаточно только проводить стандартное рентге-
нологическое исследование (традиционные снимки в двух проек-
циях). Какими бы безупречными по качеству не были рентге-
нограммы, они не могут отразить со всей полнотой сущность
патологических изменений, особенно в начальной фазе разви-
тия. При обычном рентгенологическом исследовании оказыва-
ется скрытой функциональная сторона процесса и остается
неясным главное: каково «поведение» двигательного сегмента и
его важнейшего компонента — межпозвонкового диска — в усло-
виях функциональных нагрузок?

И, наконец, данные рутинной рентгенографии не всегда
согласуются с начальными признаками болевого синдрома;
этим можно объяснить известный разрыв между результатами
клинического обследования и данными рентгенографического
исследования, когда клиника в значительной степени опережает
информативные возможности стандартного рентгенологическо-
го исследования.

В отечественной и зарубежной литературе нет единой точки
зрения на происхождение смещений позвонков, не существует и
общепринятой классификации или рабочей схемы, отсутствует
четкая терминология при обозначении различных видов смеще-
ний. Кроме того, недостаточно освещены такие важнейшие
проблемы, как эволюция, темп и предел протяженности смеще-
ний позвонков.

Цель работы — изучение эволюции различных видов смеще-
ний поясничных позвонков во временном аспекте с учетом
данных функционального рентгенологического исследования.
При этом нами поставлены следующие задачи: 1) выяснить
возможности функционального рентгенологического метода ис-
следования для ранней диагностики смещений поясничных
позвонков; 2) раскрыть своеобразие различных видов смещений
и уточнить закономерности, определяющие не только уровень и
направление смещений, но и зависящий от этого характер
неврологической симптоматики; 3) показать фазы развития
смещений позвонков; 4) на основании многолетних рентгеноло-
гических наблюдений определить темп и предел протяженности
смещений позвонков при различных видах смещений.

Для выполнения поставленных задач нами разработаны
новая унифицированная методика рентгенографии позвоночника
и методика задней латерографии, которые в сочетании с
функциональным рентгенологическим исследованием дают воз-
можность получить рентгенограммы высокого качества и боль-
шой информативности. Значение этих методик заключается
еще и в том, что они позволяют выявлять наиболее раннюю
фазу смещений — функциональную.

Нами проведен анализ данных рентгенологического исследо-
вания пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из числа
больных было 6880 взрослых (5120 женщин и 1760 мужчин) и
273 детей (130 девочек и 143 мальчика в возрасте от 6 до 14 лет).
Все они обращались к врачам различных специальностей с
жалобами на поясничные боли. Из общего числа взрослых у
765 (11,1%) обнаружены передние, задние, боковые, лестничные
и комбинированные смещения позвонков. У детей были выявле-
ны только спондилолистез (9 наблюдений) и боковые смещения
позвонков (8 наблюдений).

Для того чтобы проследить эволюцию различных видов
смещений поясничных позвонков и выяснить такие важнейшие
вопросы, как темп эволюционного процесса, пределы смещений
позвонков и их связь с клинической картиной, у 132 больных,
состоявших на диспансерном учете, было проведено повторное
клинико-рентгенологическое исследование в разные сроки (в
ряде случаев — до 15 лет) с применением функциональных
рентгенологических проб. Таким образом, представилась воз-
можность наблюдать динамику смещений позвонков на протя-
жении длительного времени.
Глава 1

ИСТОРИЯ ВОПРОСА, КЛАССИФИКАЦИЯ.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ
МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

В проблеме исследования смещений позвонков отчетливо
различаются два периода — до и после открытия рентгеновских
лучей и внедрения в клинику рентгенологического метода
исследования позвоночника.

Первые сведения о смещении позвонков относятся к 1782 г.
(НегЬтеаих), однако более углубленно этот вопрос стал разра-
батываться в середине XIX века венским акушером КШап
(1853), применившим термин «спондилолистез», и нашими сооте-
чественниками Д. Ф. Лямблем (1856, 1895) и Ф. Л. Нейгебау-
ером (1881, 1889, 1890). Особая заслуга в изучении спондилоли-
стеза принадлежит выдающемуся ученому XIX века, видному
анатому и терапевту Д. Ф. Лямблю.

Все исследования о смещении позвонков вплоть до 30-х
годов текущего столетия касались главным образом спондило-
листеза— переднего смещения только тела и верхних сустав-
ных отростков позвонка, обусловленного спондилолизом (де-
фект в межсуставных участках дужки).

До сих пор не найден термин, вместивший все морфологиче-
ские и функциональные особенности этого вида смещения.
Несмотря на очевидную неточность, исторически сложившийся
термин «спондилолистез» прочно вошел в литературу и клини-
ческую практику. Поэтому для данного «классического» вида
смещений мы будем применять именно это название.

Трудностями клинической диагностики спондилолистеза в
дорентгеновскую эпоху объясняется тот факт, что это заболе-
вание считалось крайне редким.

Новый интерес к вопросу смещений позвонков возник лишь-
после применения рентгенографии позвоночника. В 1908 г.
Сос11У111а впервые описал случай спондилолистеза, установлен-
ный рентгенологически. Клинически, рентгенологически и эк-
спериментально спондилолистез был изучен Г. И. Турнером и
его учениками (1926). За рубежом в тот период в исследовании
проблемы спондилолистеза сыграли роль работы Зищфаппз
(1930), Меуег-Виг§с1огГГ (1931), ВаПз (1939), РпЬег& (1939) и др.

Успехи рентгенологии позволили внести значительную яс-
ность в учение о спондилолистезе; от описаний отдельных
случаев исследователи перешли к анализу накопленных фактов.
Хирургическое лечение спондилолистеза, начавшееся в 20 —
30-х годах, и отход от традиционной тактики консервативного
санаторно-ортопедического ведения больных не только улучши-
ли исход заболевания у очень большого контингента больных,
но и дали возможность в свете хирургической ревизии позво-
ночника пересмотреть заново многие аспекты этиологии спон-
дилолистеза и патогенеза его неврологических осложнений.

Исследования по оперативному лечению спондилолистеза
продолжаются как в нашей стране (Д. И. Глазырин, 1966;
Я. Л. Цивьян, 1966; А. А. Корж, Н. И. Хвисюк, 1968;
И. М. Митбрейт, 1969; А. X. Озеров и др., 1970; П. С. Дра-
чук, 1971; Б. М. Церлюк, 1971; Г. С. Юмашев, 1972, и др.), так
и за рубежом (Хеу/тап, 1963; 2>рре1, АЬеззег, 1965; Какег,
1968; Виск, 1970; Тигпег, Втапсо, 1972; НиаЬауазЫ, 1972, и др.).

Прошло уже более века после того, как Д. Ф. Лямбль
впервые ввел термин «спондилолиз» (на препаратах он наблю-
дал «швы» в межсуставных перешейках, которые объяснял
неслиянием двух ядер окостенения в каждой полудуге), однако
внимание клиницистов и в наши дни приковано к вопросу о
причинах его возникновения. И это не удивительно: из всех
щелевидных дефектов в дужке позвонка наибольшее значение
имеет спондилолиз. Правильное решение вопроса о происхож-
дении смещения позвонков позволит разработать рациональные
меры профилактики и лечения спондилолиза и спондилолистеза
(Н. С. Косинская, 1966).

В настоящее время в литературе рассматриваются четыре
теории происхождения спондилолиза: 1) теория врожденного
происхождения; 2) теория травматического происхождения; 3)
трофостатическая теория; 4) диспластическая теория. Каждая
из них имеет своих сторонников и противников.

Теория врожденного происхождения спондилолиза наиболее
стройно объясняет возникновение дефекта в межсуставной
части дужки. В прошлом она поддерживалась анатомическими
исследованиями французских анатомов КатЬеаиб и КепапИ
(1864), указывающих, что окостенение каждой половины дужки
позвонка может происходить из двух ядер. Если их слияния не
происходит, образуется перерыв в межсуставном перешейке.
Ке1Ье1 и МаП (1910), В. А. Дьяченко (1949) подтвердили воз-
можность развития в каждой полудуге двух ядер окостенения.

Врожденность спондилолиза доказывают и многочисленные
клинико-рентгенологические наблюдения над случаями семей-
ного предрасположения к спондилолистезу.

Так, РпЬег^ (1939) сообщил о семье, в которой из 66 человек (три
поколения) у 16 был обнаружен спондилолистез. РгапсШоп и 8сЬге1Ьег (1966)
наблюдали 2 случая спондилолиза в семье из 12 членов (три поколения). Другие
авторы (\У1кзе, ВеасЬ, 1962) также приводят аналогичные наблюдения.
8сктог1 и Зип^Ьаппз (1957) отстаивают врожденное проис-
хождение спондилолиза, считая его персистирующей хрящевой
зоной; они нашли в дужке позвонка ребенка остатки хрящевой
прослойки с зонами роста с обеих сторон, как и в диаэпифизар-
ных хрящах.

Ф. Л. Нейгебауер (1881) не высказывался против теории
врожденного происхождения спондилолиза, однако основной
его причиной считал статические перегрузки, действующие на
межсуставные части дужки. Мнение Нейгебауера о влиянии
физических перегрузок на смещение позвонка, надо полагать, и
легло в основу развитой впоследствии Меуег-ВигёбогИ (1931)
трофостатической теории.

Несмотря на убедительность теории врожденного происхож-
дения спондилолиза, не все исследователи солидарны с ее
доказательствами. До сих пор дискутируется вопрос о количе-
стве ядер окостенения в дужках позвонков. П. Ф. Лесгафт
(1896), В. П. Воробьев (1932) считали, что каждая половина
дужки окостеневает из одной первичной точки.

Ужгородский анатом Н. И. Бут (1961) на большом патолого-
анатомическом материале (эмбрионы, плоды и трупы новорож-
денных) доказал,что в каждой полудуге образуется только одно
ядро окостенения, которое на 3-м месяце внутриутробной
жизни плода сливается с перихондральным костным веществом.

В подробном обзоре литературы ЗиШуап и ВескеП (1960)
пришли к выводу, что теория врожденного спондилолиза
несостоятельна и признание ее есть углубление прежних
ошибочных взглядов. Это высказывание авторы мотивируют
тем, что за последние 100 лет медицинской литературой не был
отмечен хотя бы один случай врожденного спондилолиза.
Далее, несмотря на целеустремленные исследования КосЬе и
Ко\уе (1953), ни разу не удалось найти хотя бы один доказатель-
ный случай врожденного щелеобразования в дужке позвонка,
не говоря уже о спондилолистезе.

По мнению Ьап§е (1959), если спондилолиз считать врожден-
ным дефектом, то, учитывая, что у взрослых встречается
значительный процент обнаружений спондилолистеза, можно
было бы ожидать подобную же частоту среди детей. Однако
С1опеих и Коебегег (1937), ВаИ$ (1939), ВгосЬег (1958) и др.
установлено, что у новорожденных спондилолистез неизвестен
и очень редко встречается в первые годы жизни.

Большой удар теории врожденного происхождения спонди-
лолиза нанесли исследования цюрихского анатома Тбпбигу
(1958) и его учеников. Они впервые установили, что окостене-
ние дужки позвонка происходит не по эпифизарному, а по
диафизарному типу, т. е. без закладки ядер окостенения.
Однако, не все положения теории врожденного происхождения
спондилолиза получили полное подтверждение.
Травматическая теория не имеет сторонников, так как
эксперименты Д. Ф. Лямбля (1895), Н. С. Маркелова (1929),
Кош§ (1955) и клинические наблюдения 8сЬге1Ьег (1974) не
могли доказать связь травмы с образованием спондилолиза.

Совершенно иную принципиальную значимость приобретает
другое теоретическое направление при объяснении природы
спондилолиза. Речь идет о трофостатической теории приобре-
тенного спондилолиза, предложенной Меуег-ВигёбогН (1931).
Возникновение спондилолиза она объясняет появлением зон
перестройки в межсуставных участках дужки, ничем не отлича-
ющихся от подобных изменений при так называемых маршевых
переломах. В отечественной науке эту теорию активно развива-
ли С. А. Рейнберг (1961, 1964), А. В. Гринберг (1962) и
Д. Г. Рохлин (1965).

По мнению Ма1ап (1959), КаЬизсЬка и соавт. (1973), причиной
спондилолиза может быть «клешневой стресс», клешневое
давление на межсуставную часть дужки (при этом происходит
ущемление ее межсуставных участков выше- и нижестоящими
суставными отростками). Теорию стресс-перестройки поддер-
живают немецкие исследователи, предложившие даже термин,
объясняющий происхождение спондилолиза: «Мизкпаскепуп-
скищ>» — действие щипцов для орехов (Какег, 1968).

Для обоснования теории перестройки возникла необходи-
мость в доказательствах, подтверждающих возникновение спон-
дилолиза в нормальной до того дужке или наоборот, а также
восстановление непрерывности костной структуры в ее межсу-
ставных участках после того, как там образовался спонди-
лолиз. В этом плане интерес представляют сообще-
ния О. В. Мальченко (1973), Вее1ег (1970), Кгепх и Тгоир
(1973).

О. В. Мальченко, придерживающаяся дуалистической точки
зрения на патогенез спондилолиза, считает, что это заболева-
ние может быть не только врожденным, но и приобретенным,
когда в результате постоянных перегрузок в дужках пояснич-
ных позвонков могут образовываться зоны перестройки, приво-
дящие к спондилолизу. Прекращение перегрузок и соответ-
ственное консервативное лечение ведет к восстановлению цело-
сти дужки (динамические наблюдения в одном случае позволили
автору через 1 1/2 года лечения зафиксировать на рентгеног-
раммах полное восстановление структуры дужки в зоне спонди-
лолиза).

Американский исследователь Вее!ег (1970) в подтверждение теории «клешне-
вого стресса» также приводит наблюдение над 20-летним юношей, у которого
был установлен спондилолистез I степени тела Е4 и двусторонний спондилолиз,
развившийся в результате усиленных занятий спортом. Рентгенограммы
6-летней давности показали неповрежденную дужку к4.
Работы О. В. Мальченко и Вее1ег подтверждающие теорию
перестройки, имели бы большую ценность, если бы
рентгенологические иллюстрации в журнальном варианте,
подкрепляющие положения авторов, отличались совершен-
ством.

Мы не случайно говорим о качестве рентгенограммы, так
как это является важнейшим диагностическим правилом вооб-
ще и особенно при выявлении спондилолиза—узкой щели (при
отсутствии смещения) шириной не более 1 мм, ибо малейшая
неточность в укладке или в угле наклона рентгеновской трубки
может затушевать щель спондилолиза и создать иллюзию его
заживления.

Для подтверждения теории перестройки Кгепх и Тгопр
(1973), пользуясь методом гисторентгенографии, исследовали
костную структуру дужки и пришли к выводу, что нагрузки и
тем более перегрузки, которым подвержены межсуставные
участки, состоят из сил скалывания («Зсйеапп^ Рогсез»).

С результатами работ Кгепх и Тгопр согласуются данные
экспериментальных исследований 8айо (1973), который с по-
мощью фотоэластических моделей определил, что спондилолиз
образуется под влиянием усиленных нагрузок в строго опреде-
ленной зоне («максимальная ударная линия»), располагающейся
в межсуставном участке дужки. Несмотря на прогрессивность
этой теории, она все же недостаточно доказательна, так как
многочисленные морфологические исследования в зоне спон-
дилолиза не соответствовали гистологической картине зон
перестройки (8сЬтог1, Зип^Напаз, 1932; Еап^е, 1959; За^псН,
1972).

Между исследователями идет заочная дискуссия о природе
спондилолиза, в ходе которой выясняется, что многие, казалось
бы, установившиеся концепции уязвимы и далеко не бесспор-
ны. Так, ни один из защитников этой теории не останавливает-
ся на причине отсутствия при спондилолизе внешней костной
мозоли, всегда наблюдающейся в зонах перестройки.

Возникает также вопрос — один из важнейших контраргу-
ментов,— чем можно объяснить случаи одностороннего спонди-
лолиза или, например, спондилолиз у детей 6-7 лет, позвоноч-
ник которых еще не перегружен.

Итак, врожденную и трофостатическую теории происхожде-
ния спондилолиза в настоящее время нельзя считать доказа-
тельными, а травматический генез должен быть полностью
отвергнут.

В 1958 г. Вгосйег была предложена диспластическая теория.
Развитие спондилолиза он объясняет абиотрофическими про-
цессами в дужке по аналогии с диспластическими изменениями
в шейке бедра при соха уага, где образуется необычная щель с
признаками некробиоза (ВигскЬагсИ, 1940).
Уо1ё1 (1973), допускающий возможность щелеобразования в межсуставном
участке дужки в результате некробиотических процессов, в качесстве примера
приводит случай спондилолистеза тела Ез II степени в сочетании с болезнью
Пертеса у мальчика 9 лет.

ВгосЬег (1958), основываясь на наблюдениях РпЬег§ (1939) и
РгасШюп (1953), в возникновении спондилолиза придает боль-
шое значение наследственному фактору и вертикальной статике
человека. С этим фактом согласуются исследования Ьап^е
(1959) филогенеза спондилолистеза, показавшие, что это пато-
логическое состояние бывает только у человека и не наблюда-
ется у животных, в том числе у человекообразных обезьян.

Нельзя пройти мимо данных ряда зарубежных авторов о
географическом распространении спондилолиза и спондилоли-
стеза. Так, ХУШхе (1962) определил, что у эскимосов спондило-
лиз встречается в 50% случаев. По материалам ЬаГопб (1962),
процент спондилолиза у этой же народности почти вдвое
меньше — 27,4. По данным 81е\уаг1 (1953), спондилолистез обна-
ружен у всех народов, однако частота его у лиц белой расы
намного меньше (2,5%), чем, например, у негров банту (8-9%) и
у эскимосов (28%). Позиция этих авторов неправильна, так как
высокую частоту спондилолиза надо объяснять не расовыми
особенностями, а суровыми условиями существования, связан-
ными с капиталистической эксплуатацией колониальных
народов.

Для того чтобы вскрыть причины возникновения спондило-
лиза, внимание исследователей в последние годы направлено на
диагностику этого патологического состояния в детском и
юношеском возрасте (И. М. Митбрейт, 1966, 1971; РгапсШоп,
1953; СаГГеу, 1961; Ьаигеп1, Ешо1а, 1961; 6йп1х, 1962; МП$оп,
ХУксЬаП, 1962; ХУПие, 1962; ТаШагб, 1971; Уо1ё1, 1973).

К настоящему времени количество описанных случаев спон-
дилолиза и спондилолистеза у детей возрастает. Это непосред-
ственно связано с увеличением числа детей, которые предъяв-
ляют жалобы на боли в поясничной области и которым
проводят рентгенологическое исследование пояснично-
крестцового отдела позвоночника.

Тигпсг и В1апсо (1971) в клинике Мейо обследовали 173 больных спондилоли-
стезом в возрасте 7—9 лет; спондилолиз обнаружен у 59 больных, спондилоли-
стез— у 114. И все же число описанных случаев спондилолистеза у детей до 10
лет незначительно.

Все исследователи отмечают трудности диагностики спонди-
лолистеза у детей, так как основные его симптомы у них
выражены незначительно (СйЩх, 1962; Кгепх, Тгоир, 1973).

Хирургические вмешательства по поводу спондилолистеза
дали возможность выполнить гистологические исследования в
зоне спондилолиза. Однако данные исследования довольно
ю
разноречивы. Так, у взрослых Моытапп (1961), обнаружил
довольно характерную картину хондродесмозита как следствие
не полностью объяснимых процессов, а при спондилолизе у
мальчика 9 лет была найдена костная мозоль, что до некоторой
степени служит подтверждением трофостатической теории.
Однако 8а§исЫ (1972) обнаружил в зоне спондилолиза хряще-
вую ткань, что свидетельствует скорее в пользу теории
врожденного происхождения спондилолиза.

71рре1 и Ьогепх (1973) связывают выявленные ими при
гистологическом исследовании изменения в зоне спондилолиза
со своеобразной «перестройкой» в межсуставном участке дуж-
ки. Признавая возможность перестройки, авторы все же
главное значение в развитии спондилолистеза отводят врожден-
ному фактору и вертикальной статике человека.

Оценивая значение теорий происхождения спондилолиза,
можно отметить, что как бы ни казались на первый взгляд
противоречивыми две основные теории спондилолиза, они
дополняют друг друга, а вместе взятые полностью объясняют
это явление. Надо полагать, что комплексный подход к реше-
нию этой проблемы наиболее правилен.

КЛАССИФИКАЦИЯ СМЕЩЕНИЙ ПОЗВОНКОВ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА

Возвращаясь к истории вопроса о спондилолистезе, необхо-
димо вспомнить, что еще в дорентгеновскую эпоху появилось
стремление к дифференциации передних смещений позвонков в
этиологическом отношении (Д. Ф. Лямбль, 1895; Ф. Л. Нейге-
бауер, 1887; СЫап, 1892;).

Широкое применение рентгенологического метода исследова-
ния позвоночника позволило выявить, кроме спондилолистеза,
новые виды смещений позвонков.

ВгосЬег (1958) с этиологической и патогенетической позиций все смещения
поясничных позвонков разделяет на две группы. К первой он относит задние и
боковые смещения, возникшие в результате механических или конституци-
ональных нарушений, во вторую — включает передние смещения (спондилоли-
стез и псевдоспондилолистез), которые связывают с аномалиями или пороками
развития позвоночника (спондилолиз, элонгация дужки, гипоплазия задних
элементов позвонка).

\е\угпап (1963) различает 5 видов спондилолистеза: 1) врожденный; 2)
посттравматический, возникающий как следствие бывшей когда-то травмы; 3)
травматический, образующийся сразу после травмы; 4) дегенеративный, завися-
щий от изменений в дисках и истинных суставах; 5) патологический — в
результате различных патологических процессов в дужке. И. М. Митбрейт
(1978), основываясь на сочетании ряда факторов (патологическое состояние
межпозвонковых суставов и дисков, спондилолиз и способность дужки к
элонгации в межсуставных участках), делит передние смещения позвонков на
четыре вида: а) острый диспластический спондилолистез (смещение позвонка
происходит вследствие аномального развития задних отделов Ь4, и 81; б)
спондилолизный спондилолистез; в) инволютивный спондилолистез; г) острый
травматический спондилолистез.

Детализируя группу передних смещений, И. Л. Тагер (1971) различает
смещение в сочетании со спондилолизом и смещение без спондилолиза: а) с
развитием локального деформирующего артроза; б) с аплазией суставных
отростков дуги; в) с удлинением дужки.

Представленные классификации не отражают всего многооб-
разия смещений позвонков. Так, в классификации, предложен-
ной ВгосЬег, не оказалось места для лестничных и комбиниро-
ванных смещений, а рабочая группировка И. М. Митбрейта и
этиологические формы №\утап предусматривают только пе-
редние смещения позвонков. Кроме того, терминологическая
характеристика различных видов смещений несколько тяжело-
весна и трудно воспринимается в практической работе.

Этим же недостатком страдает и наша классификация спондилолистезов
1968 г., включающая четыре вида смещений: 1) спондилолистез в сочетании со
спондилолизом (в старой терминологии — истинный спондилолистез); 2) перед-
ний дегенеративно-статический спондилолистез (в старой терминологии —
псевдоспондилолистез); 3) задний дегенеративно-статический спондилолистез; 4)
лестнично-комбинированный спондилолистез.

В этой классификации, основанной на данных рентгенофун-
кционального исследования и многолетних наблюдений, спонди-
лолистез, обусловленный спондилолизом, выделен в отдельную
группу. Все остальные виды смещений, имеющие единый генез,
терминологическое обозначение получили в зависимости от
направления смещения. В дальнейшем, не изменяя сущности
классификации, мы дополнили ее группой боковых смещений и
предложили краткую терминологию для различных видов сме-
щений. Таким образом, новая классификация смещений пояс-
ничных позвонков представлена следующей схемой:

1)	спондилолистез (смещение только тела и верхних сустав-
ных отростков позвонка при наличии спондилолиза);

2)	антелистез (псевдоспондилолистез);

3)	ретролистез (задние смещения позвонков);

4)	латеролистез (боковые смещения позвонков);

5)	лестничные и комбинированные смещения.

Антелистез

В отличие от спондилолистеза к передним смещениям
позвонков без спондилолиза был применен термин «псевдоспон-
дилолистез» (ЗппёЬаппз, 1930). Это старое название неудачно,
так как смысл, заключенный в нем, не отражает истинных
изменений в позвоночнике, ибо речь идет не о ложном, а об
истинном смещении позвонков, только с относительно малой
протяженностью смещения.
Предложены различные обозначения этого вида смещения:
передний дегенеративно-статический спондилолистез
(И. С. Мазо, 1964), инволютивный спондилолистез
(И. М. Митбрейт, 1969), смещение без спондилолиза (И. Л. Та-
гер, 1971) и так называемый псевдоспондилолистез, спондилоли-
стез без перерыва в дужке, смещение всего позвонка (ВгосЬег,
1958). Перечисленные термины хотя и отражают сущность
патологического состояния, но в связи с громоздкостью не
получили широкого применения.

Для обозначения передних смещений позвонков без спонди-
лолиза мы предлагаем новый и вместе с тем краткий термин —
«антелистез». В литературе антелистез освещен преимуще-
ственно рентгенологами. В последнее время антелистез как
проявление нестабильности нашел отражение в работах ортопе-
дов и невропатологов, включившихся в изучение этого вопроса
(А. И. Осна, 1965; Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1973;
Я. Ю. Попелянский, 1974; Я. Л. Цивьян, 1975, и др.).

Г. С. Юмашев и М. Е. Фурман (1973) полагают, что одной
из причин переднезадних смещений являются повреждения
элементов опорного комплекса.

В. С. Майкова-Строганова и М. А. Финкельштейн (1952), а
также С. А. Рейнберг (1964) связывают причины антелистеза с
врожденным косогоризонтальным расположением межпозвон-
ковых суставов, на что в свое время обратил внимание Опап
(1892). 8сЬтог1 и ЗипёЬаппз (1957) в развитии антелистеза
придавали большое значение деформирующему артрозу и уве-
личению угла между корнем дужки и продольной осью нижних
суставных отростков смещенного позвонка (горизонтальный
вариант строения отростков). ВгосЬег (1958) полагает, что в
основе антелистеза лежат три этиологических фактора: удлине-
ние дужки, гипоплазия суставных отростков и ослабление
соответствующего диска.

По мнению Н. С. Косинской (1961), в основе всех смещений
позвонков, в том числе антелистеза, лежит остеохондроз.
А. И. Осна (1973) причину антелистеза видит в ослаблении
фиксационной функции межпозвонкового диска.

Наиболее общепринятой считается концепция И. Л. Тагера
(1949). Придавая значение статическим перегрузкам позвоноч-
ника, он полагает, что непосредственной причиной антелистеза
является гиперлордоз поясничного отдела, часто встречающий-
ся у тучных людей, причем локальный деформирующий артроз
не служит- причиной смещения, а является лишь отражением
нарушенной статики человека.
Ретролистез

В литературе задние смещения позвонков описаны под
многими наименованиями: ретроградный спондилолистез
(Я. Л. Цивьян, 1975); с!ог8а1-сН$1оса1лоп (ВгосЬег, 1958); ге!горо81-
Но (РпЬегё, 1939); Васк\уагд-П18р1асетеп1 (Р1е1сЬег, 1947).

Нагромождение терминов явилось причиной многократных
«открытий» этой формы смещения.

По нашей классификации задние смещения позвонков мы
определяем термином «ретролистез». Ретролистез, считавшийся
прежде «оптической иллюзией» (\УП118, 1953), стали изучать
подробно лишь в последние 30 лет.

В отечественной литературе рентгенодиагностика ретроли-
стеза наиболее подробно освещена И. Л. Тагером и И. С. Ма-
зо (1968). Этому вопросу отведено много места в работах
других отечественных авторов.

Новые сведения, касающиеся патогенеза, клиники и лечения
этой формы дисфункции двигательного сегмента, позвоночника
сообщили ортопеды (Г. С. Юмашев, 1972; Я. Л. Цивьян, 1975).

ВгосЬег (1958) указывает, что дорсальная дислокация поз-
вонка может возникнуть как следствие различных процессов,
расшатывающих связь между элементами двигательного сег-
мента. В механизме ретролистеза главную роль автор отводит
значительной тяге назад со стороны желтых связок и мощного
разгибателя спины, являющихся антагонистами передней про-
дольной связки.

6ип1х (1937) указал на наличие анатомического предрасполо-
жения, благоприятствующего сдвигу позвонков кзади вслед-
ствие косого расположения истинных суставов, имеющих на-
правление спереди-сверху и вниз-кзади. Причиной ретролистеза
большинство авторов считают дегенеративное поражение диска,
но не исключается также травматическая и воспалительная
этиология процесса.

Латеролистез

По аналогии с другими видами смещений позвонков боковые
смещения мы обозначаем термином «латеролистез».

В литературе описание латеролистеза занимает весьма
скромное место. Быть может этим следует объяснить недоста-
точное знакомство врачей с методами диагностики данного
патологического состояния, имеющего столь важное значение
при установлении причин поясничных болей.

Латеролистез встречается значительно реже других видов смещений. Его
впервые наблюдал в 1926 г. ВгеД1егк1ег у больного, страдавшего табетической
спондилопатией.
По данным 8сЬтог1 и }ип§Ьапп8 (1957), латеролистез обнару-
живают чаще всего при выраженных сколиозах и различных
процессах, вызывающих деструктивные изменения в сегментах
позвоночника.

Наиболее подробно латеролистез описан ВгосЬег (1958),
который различает латеролистез без торсии и с торсией.
Торсия наблюдается при сколиозах. Для подобных боковых
сдвигов МйПег (1933) применил специальный термин «ВгеЬё1е-
йеп».

В отечественной литературе вопрос о латеролистезе изло-
жен в монографии И. Л. Тагера и И. С. Мазо (1968), счита-
ющих, что, за исключением случаев, этиологически связанных
с травмами и деструктивно-воспалительными процессами в
позвоночнике, латеролистез сопутствует чаще всего остеохон-
дрозу и артрозу и наблюдается преимущественно в пожилом
возрасте, когда адаптивные и компенсаторные возможности
организма резко снижены, а изношенность межпозвонковых
дисков и суставных пар вследствие постоянной перегрузки
достигла предела. В итоге возникает гипермобильность (неста-
бильность) двигательного сегмента, ведущая к различным видам
смещений, в том числе боковым.

При остеохондрозе сегмента, особенно, когда дегенерация
его происходит асимметрично (в одной из его половин), равно-
весие в двигательном сегменте нарушается, появляется «раз-
болтанность»— нестабильность, и под действием поясничных
мышц, желтых связок и боковых групп передней продольной
связки (одной из сторон) проксимально расположенный позво-
нок вместе с вышестоящим отделом позвоночника смещается в
сторону.

Латеролистез, осложняющий артроз, точно так же преиму-
щественно наблюдается при асимметричном развитии дегенера-
тивного процесса на одной из сторон.

Лестничные и комбинированные
смещения позвонков (ЛКС)

В литературе по ортопедии и рентгенологии эти формы
дисфункции двигательного сегмента мало освещены. Единичные
сообщения о лестничных смещениях мы нашли у Н. С. Косин-
ской (1961), М. А. Карачунского (1962), Я. Л. Цивьяна (1971),
ЗсЬКйег (1956), ХУа1сй (1957), ВгосЬег (1958). В отечественной
литературе этот вид смещения подробно, в клинико-
рентгенологическом аспекте, описан И. Л. Тагером и
И. С. Мазо (1968).

Причиной ЛКС являются дегенеративно-дистрофические
процессы в сегментах позвоночника, главным образом артроз,
остеохондроз и нарушения статики человека. Принципиально
Л КС ничем не отличаются от других видов смещений. Однако
множественность смещений, особенности статики и клиниче-
ская картина придают этой группе смещений своеобразную
окраску. Диагностика Л КС стала возможной в основном благо-
даря применению функционального рентгенологического иссле-
дования, значение которого трудно переоценить.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Впервые исследование функции позвоночника с помощью
рентгенологического метода осуществил Вакке в 1931 г.,
определив функциональное ' назначение и уровень наиболее
подвижных сегментов в шейном (С5.6), грудном (ТНЬ2) и пояснич-
ном (Ь4,5) отделах. Применяя форсированные наклоны в сторо-
ну, Вакке уточнил также наибольший угол отклонения при
боковом сгибании шейного (23°), грудного (30°) и поясничного
(24°) отделов позвоночника.

Одним из пионеров функционального рентгенологического
исследования в нашей стране является А. П. Быстров, кото-
рый в 1931 г. применил функциональные пробы для определе-
ния ассимиляции атланта (наклоны головы в крайних положени-
ях). В 1939 г. А. П. Кураченков использовал этот метод для
диагностики травматических подвывихов шейных позвонков.

В 30-40-е годы получило развитие учение Шморля и создан-
ной им дрезденской школы о связи дегенеративно-
дистрофических заболеваний с синдромом радикулита.

Прогрессивные идеи Шморля были восприняты хирургами
как руководство к действию и в последующем подтверждались
все возрастающим числом проведенных операций.

Накопленный опыт, возможность производства более точ-
ных экспериментов и улучшение хирургической техники позво-
лили коренным образом пересмотреть вопрос о происхождении
так называемых радикулитов; произошло ниспровержение ин-
фекционной теории и большинством исследователей установле-
на патогенетическая связь болей в шейном, грудном и пояснич-
ном отделах с патологическими изменениями в позвоночнике,
из которых наибольшее клиническое значение имеют дегенера-
тивно-дистрофические состояния (остеохондроз, артроз, спон-
дилез) и смещения позвонков.

В становлении прогрессивной проблемы о вертеброгенных
заболеваниях нервной системы исключительную роль сыграли
работы отечественных исследователей и метод рентгенологиче-
ского исследования позвоночника. Однако диагностические
возможности рентгенограмм, выполненных по стандартной ме-
тодике, оказались слишком ограниченными, так как они могли
дать сведения только о морфологических, далеко не ранних,
16
симптомах заболевания. В результате оставалась невыясненной
функциональная фаза патологического процесса и, естественно,
развитие болевого синдрома в начальном периоде заболевания
не находило объективного подтверждения на рентгенограммах.

И только после работ Я. И. Гейнисмана (1953), А. Е. Губа-
шевой (1953, 1967), Ф. Д. Подольского (1959), Н. С. Косинской
(1961) и многих других авторов, применявших функциональное
рентгенологическое исследование, появились новые данные о
функции позвоночника и его двигательных сегментов как в
условиях нормы, так и при патологических состояниях.

Сущность функционального исследования в первый период
его применения заключалась главным образом в выполнении
рентгенограмм различных отделов позвоночника при макси-
мальном сгибании и разгибании в горизонтальном положении
больного. В дальнейшем такие пробы стали выполнять в
положении ортостатики Я. И. Гейнисман (1953), Р. К. Бурла-
ченко (1963), Вехе (1955), ЯгоЩ (1964), Репа! и соавт. (1972), а
при наклонах позвоночника в стороны — А. И. Казьмин (1968),
И. И. Худолей (1968), И. А. Мовшович, И. А. Риц (1969),
А. И. Осна (1969), В. И. Садофьева (1974), 5оип§ и соавт.
(1970).

С появлением в арсенале исследователей функционального
метода началось широкое изучение позвоночника не только
рентгенологами, но и представителями других клинических
специальностей — невропатологами ортопедами, хирургами, ку-
рортологами и терапевтами, так как стало совершенно очевид-
ным основное преимущество метода — расширение сведений о
функции позвоночника.

Для изучения нормальной функции позвоночника был пред-
ложен ряд методов геометрической оценки рабочего объема
сегментов.

Основополагающими работами о функции шейного отдела
позвоночника являются исследования ОВо (1958). Его метод
заключается в измерении расстояния между остистыми отро-
стками С2-С7 при сгибании, разгибании и в нейтральном —
среднем положении, что отражает объем движений всего
шейного отдела. Пользуясь методом Отто, Г. Г. Головач (1970)
определил показатель суммарной подвижности поясничного
отдела, для чего измерял расстояние между вершинами ости-
стых отростков Ь1 и в положении сгибания и разгибания.
Метод Отто несложен, легковыполним в практической работе,
но не определяет диапазон движений в отдельных сегментах.

Более точным является метод, предложенный ВиеШ-Ваит!
(1954), позволяющий по сумме угловых отклонений при сгиба-
нии и разгибании определить амплитуду движений в сегментах.
Однако этот метод трудоемок, так как для получения диаграмм
движения в сегментах позвоночника (“Вехуе^ип^сНа^гатте”)
требуются специальные копировальные и графические работы,
что в значительной степени снижает возможность практическо-
го применения метода.

Не менее сложен метод определения рабочего объема
сегментов в поясничном отделе позвоночника, предложенный
Репа1 и соавт. (1972). Сущность его заключается в выполнении
рентгенограмм поясничного отдела в положении сгибания и
разгибания в вертикальной позе больного при фокусном рассто-
янии ТОО см. Фиксацию больного обеспечивает специальный
пояс, прикрепленный к вертикальной опоре.

Анализ функциональных рентгенограмм состоит в определе-
нии точки (“роти оГ тобоп”) вокруг которой происходит
движение в сегменте, с помощью зирептроыбоп (накладыва-
ние) рентгенограмм в боковых проекциях, выполненных в
крайних позициях сгибания и разгибания.

Авторы определили точку движения в' поясничных сегментах
(Ьз-4; Ьд-5; С5 — 81) у 107 добровольцев в возрасте 11—60 лет.
Рентгенологические результаты были проверены с помощью
дискографии. Как оказалось, в нормальных условиях на каж-
дом уровне позвоночника точки движения сгруппировываются в
специфической зоне площадью I—2 см2. При сравнительном
изучении поясничного отдела позвоночника у 24 больных с
подтвержденной патологией в области сегментов точки движе-
ния в большинстве случаев оказались вне границ нормальной
зоны, что отражало изменения функции в данном сегменте.
Таким образом, метод Пенала и соавт. проливает свет на
причины развивающейся разболтанности в двигательных сег-
ментах позвоночника при дегенеративных состояниях.

Для оценки функции двигательного сегмента Л. Б. Фиалко-
вым (1966) был разработан линейный метод, заключающийся в
измерении расстояния между смежными передними поверхно-
стями тел позвонков (рентгенограммы в боковой проекции) в
положении сгибания и разгибания. С помощью этого метода
можно установить объем движений в каждом сегменте.

Метод Фиалкова своей простотой выгодно отличается от
методик Отто, Буетти-Боймля и других исследователей.

Одно из первых сообщений, где проведен анализ результатов
функционального метода исследования, принадлежит КпЩззоп
(1944), который впервые применил два противоположных по
значению термина — «нестабильность» (разболтанность) и «не-
подвижность», считая их главнейшими признаками остеохон-
дроза двигательного сегмента.

Важной работой этого периода является сообщение
Р. К. Бурлаченко (1963). С помощью метода Буетти-Боймля
автор изучил функцию сегментов шейного и поясничного
отделов. Р. К. Бурлаченко отмечает компенсаторного характе-
ра увеличенную подвижность в сегментах, расположенных
выше или ниже уровня пораженного остеохондрозом сег-
мента.

В 1968 г. опубликована серия работ курортологов, в том
числе работа Н. И. Сеферовой и В. Б. Киселева об использо-
вании метода функциональной рентгенографии при диагностике
и динамическом наблюдении над больными, получающими
физико-бальнеологическое лечение.

Наиболее значительным вкладом в разработку функциональ-
ного рентгенологического метода следует считать работы праж-
ского исследователя Лгои1, который в 1956 г. ввел понятие
«динамический блок» (нарушение подвижности в одном сегмен-
те) и более детально изучил причины компенсаторной повышен-
ной подвижности (этот термин впервые применил ЗипёЬаппз в
1933 г.). Лгои1 принадлежит заслуга в разработке методики
рентгенокинематографии позвоночника, дающей возможность
изучать момент появления нарушений в функции сегмента.

В 1960 г. МйПег сообщил о собственном опыте изучения
«компенсаторной повышенной подвижности». Положения Лгои1
и Зищфаппз он аргументировал не только с помощью рентгено-
логического исследования, но и анализом филогенеза позвоноч-
ника.

После того как в клинике стали широко применять функци-
ональный рентгенологический метод исследования, возник но-
вый интерес в изучении проблемы смещений позвонков.

Оказалось, что различные виды смещений позвонков
встречаются значительно чаще, чем это определяется при
рентгенографии позвоночника в стандартных проекциях и имен-
но в результате смещений возникает болевой синдром. Поэтому
главной задачей врача является стремление к раннему выявле-
нию смещений позвонков, когда можно успешно применить
рациональное лечение и с помощью правильного трудоустрой-
ства стабилизировать наступившие, но еще небольшие смеще-
ния позвонков. В этом отношении трудно переоценить значение
функционального рентгенологического исследования, чему и
посвящена наша работа.
Глава II

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

НЕКОТОРЫЕ СВЕДЕНИЯ
О РЕНТГЕНОАНАТОМИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Позвоночник представляет собой эластичную, вертикально
расположенную опору, состоящую из костных сегментов,
прочно связанных между собой хрящевыми дисками и мощным
мышечно-связочным аппаратом. Эта опора расположена сре-
динно и жестко укреплена краниально (проксимально) в плече-
вом поясе и каудально (дистально) — в тазовом1. Типичный по
количеству позвонков позвоночный столб (7 шейных, 12 груд-
ных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3—4 копчиковых позвонка)
встречается примерно в 72% случаев. При этом следует
учитывать, что граница отделов позвоночника в переходных
зонах может быть сдвинута как проксимально, так и дистально
(А. И. Борисевич, 1968). При сходстве строения и функции
позвоночник каждого человека имеет свои сугубо индивидуаль-
ные черты. Не существует двух позвоночников с абсолютно
одинаковой формой и расположением позвонков, так же как не
существует двух идентичных отпечатков пальцев. Поэтому
каждый позвоночник уникален.

Отличительной особенностью возрастной эволюции тел поз-
вонков является постепенный переход от выпуклой формы
горизонтальных площадок у детей к форме тела в виде
прямоугольника с округлыми «углами» и выпрямленными, а
затем чуть вогнутыми площадками у взрослых (И. С. Мазо,
Л. Г. Бейлин, 1972; И. С. Мазо и др., 1974).

При анализе рентгеновского изображения позвоночника
особое внимание следует уделять состоянию горизонтальных
площадок и кольцевидного лимбуса, где необходимо различать
вентральный и дорсальный (передний и задний) участки.

Большинство авторов (Л. Д. Линденбратен, 1960; А. Е. Ру-
башева, 1967, и др.) ссылаются на известную работу
В. С. Майковой-Строгановой и М. А. Финкельштейн (1952),
согласно которой проксимальные и дистальные горизонтальные
площадки тел позвонков взрослого человека двухконтурны.
Объясняя природу двухконтурности, исследователи придают
главное значение замыкающей пластинке. Однако в их толкова-

1 Вместо слов «краниальный» и «каудальный» по отношению к позвоночни-
ку лучше употреблять слова «проксимальный» и «дистальный».— Прим. ред.
нии мы не находим четких отправных пунктов, благодаря
которым на рентгенограммах в задней проекции можно было
бы легко дифференцировать передний контур лимбуса и за-
днюю его половину, что очень важно для выявления ранних
изменений в горизонтальных площадках позвонков.

При изучении форм грудных и поясничных позвонков
можно отметить своеобразие рисунка заднего участка лимбуса,
который имеет постоянно выраженную волнистость края (рис.
1), что на рентгенограммах находит отражение в виде краеобра-
зующего седловидного контура (рис. 2). Этот опознавательный
признак (седловидная форма контура) может служить постоян-
ным ориентиром для определения задней половины лимбуса.
Остальная часть лимбуса, имеющая дугообразную форму,
является отображением переднего его отдела.

Так как тело Ь5 почти всегда наклонено книзу и кпереди, а
тело Тй и — книзу и кзади, то, естественно, краеобразующим
контуром проксимальной площадки тела Е 5 и дистальной ТЬ !2
будет задняя часть лимбуса, имеющая седловидную форму.
Тело позвонка, расположенного центрально относительно пучка
рентгеновских лучей, может иметь по три контура на горизон-
тальных площадках. Два контура обусловлены передним и
задним отделами лимбуса, а третий — является отображением
проекции замыкающей пластинки.

Дифференциация контуров горизонтальных площадок имеет
исключительное значение в рентгенодиагностике заболеваний
позвоночника у детей. Наши рентгеноанатомические исследова-

ние. 1. Поясничный позвонок. Внешний контур заднего участка лимбуса
седловидной формы (указано стрелкой).
Рис. 2. Рентгенограмма пояснич-
ного отдела позвоночника. Крае-
образующим контуром прокси-
мальной площадки тела Ез явля-
ется задняя часть лимбуса, име-
ющая седловидную форму (ука-
зано стрелкой).

У позвонков, расположенных
дистальнее от находящегося в
центре Ьз, седловидный контур
является краеобразующим на
проксимальной площадке. У поз-
вонков, расположенных выше
тела Ь3, этот контур будет крае-
образующим на дистальных пло-
щадках (указано двумя стрел-
ками).

ния показали, что, начиная с 5 лет, несмотря на отсутствие
точек окостенения у кольцевидного лимбуса, на рентгенограм-
мах поясничного отдела можно определить появление двухкон-
турности, характерной для тел позвонков взрослых. В грудном
отделе двухконтурность горизонтальных площадок обнаружива-
ется несколько позже, в 8—10 лет. Таким образом, предлага-
емый простой и надежный ориентир (седловидный контур)
может служить для целей дифференциации заднего и переднего
участков лимбуса.

На рентгенограмме в боковой проекции тела позвонков у
взрослых имеют также по два контура в каждой горизонталь-
ной площадке. Контуры различны по своей интенсивности:
один краеобразующий контур малой интенсивности, другой кон-
тур, проецирующийся на тело позвонка, бывает более контра-
стным. Чем точнее направление центрального луча, тем меньше
отстояние этих контуров друг от друга, и при совершенной
укладке оба контура должны совпадать; в таких случаях тело
позвонка представляется в виде прямоугольника.

Что же является анатомическим субстратом двухконтурно-
сти горизонтальных площадок на рентгенограммах в боковых
проекциях? Проведенные нами эксперименты на мацерирован-
ных позвонках с удаленным губчатым веществом показали, что
Рис. 3. Рентгенограмма поясничного от-
дела позвоночника в боковой проекции,
выполненной в горизонтальном положе-
нии пациента (схема). Объяснение в
тексте.

двухконтурность тела позвонка взрослого обусловлена костным
лимбусом, причем более интенсивный контур образован сумма-
цией тени лимбуса, замыкающей пластинки и субхондральных
участков тела позвонка. Менее интенсивный контур (проекция
только одного костного лимбуса) будет всегда краеобразу-
ющим.

Учитывая физиологический изгиб позвоночника в положе-
нии больного на боку, можно с известной вероятностью
дифференцировать латеральные отделы лимбуса, т.е. правую и
левую стороны его. Для этого на рентгенограмме в боковой
проекции надо найти центрально расположенный относительно
пучка рентгеновских лучей позвонок (в нормальных условиях
это Ь3 или Ь4 для поясничного отдела и ТЬ5 или ТЬ6 для
грудного).

У всех позвонков, находящихся ниже центрально располо-
женного, краеобразующий контур дистальной горизонтальной
площадки будет отображением прилежащей к пленке боковой
стороны лимбуса (рис. 3, показано стрелкой). Остальные
участки лимбуса определяются путем простого чередования. В
позвонках, находящихся выше центрально расположенного,
краеобразующим контуром дистальной площадки будет боковая
часть лимбуса противоположной рентгеновскому столу стороны
(рис. 3, две стрелки). Очень важной деталью двигательного
сегмента позвоночника являются межпозвонковые отверстия,
служащие вместилищем для поясничных нервов. Как видно на
Рис. 4. Строение двига-
тельного сегмента пояс-
ничного отдела позвоноч-
ника (схема).

1—пульпозное ядро; 2 — фиброз-
ное кольцо диска; 3 — гиалиновый
хрящ, покрывающий горизонталь-
ную площадку; 4 — субхондральная
(решетчатая) пластинка; 5 — перед-
няя продольная связка; 6 — кольце-
видный апофизарный лимбус; 7 —
задняя продольная связка; 8 —
желтые связки; 9—межостистые
связки; 10 — надостистые связки.

рис 3, межпозвонковое отверстие (рис. 3, I) ограничено сверху
и снизу корнем дужки (рис. 3, 2), спереди — телами позвонков
(рис. 3, 3) и диском (рис. 3, 4), сзади — суставными отростками
(рис. 3, 5, 6). Таким образом, «конфликт» между спинномозго-
выми нервами и элементами межпозвонкового отверстия может
возникнуть в результате изменений в суставах и покрывающих
их связках, дисках, телах позвонков и в самих спинномозговых
нервах.

Рентгеноанатомическое строение межпозвонковых отвер-
стий тщательно изучено (Г. Д. Бурдеем, 1968), который провел
более 60 тыс. различных измерений, характеризующих величи-
ну отверстий и проходящих в них нервных корешков. Биомет-
рические результаты машинной обработки, выполненные авто-
ром, а также данные В, О. Саруханяна (1957) показали, что в
поясничном отделе наименьшую площадь отверстий имеет
сегмент Ь4—Ь5.

При сравнйтельном анализе форм межпозвонковых отвер-
стий внимание врача должно быть обращено на их высоту и
сагиттальный диаметр, так как уменьшение этих размеров
(смещения позвонков, задние грыжы дисков и снижение высо-
ты дисков) вызывает сужение запасного пространства в обла-
сти расположения корешков. Следовательно, выявление на
рентгенограммах в боковых проекциях таких важных рентгено-
семиотических признаков, как локальное уменьшение сагит-
тального диаметра и высоты межпозвонкового отверстия может
иметь исключительное значение при объяснении причин боле-
вого синдрома.

Статодинамической основой двигательного сегмента позво-
ночника является межпозвонковый диск (рис. 4). Своей формой
и толщиной диск благоприятствует созданию известного парал-
лелизма между смежными поверхностями позвонков, что обус-
ловливает постепенный переход физиологических кривизн поз-
воночника.

Общая высота дисков позвоночного столба в среднем равна
1/4 длины позвоночника (В. Н. Тонков, 1962). Наибольшую
высоту имеют диски поясничного отдела; на уровне ТЬ 12—Ь?
они составляют пример 1/4, а в зоне Ь2 —1-5— 1/3 высоты тела.

При интерпретации рентгенограмм позвоночника исключи-
тельное внимание следует уделять оценке сравнительной высо-
ты межпозвонковых дисков, так как ее колебания во многих
случаях могут служить ключом к установлению общего диагно-
за заболевания. Само собой разумеется, что суждение об
истинной высоте диска можно высказывать только при каче-
ственном, без проекционных искажений, выполнении рентгеног-
рамм по оптимальной методике (см. унифицированную методи-
ку латерографии на рис. 11).

Как указывалось, высота дисков позвоночника постепенно
нарастает в дистальном направлении. Исключение составляет
диск Ь5— 81. Наши рентгенографические исследования, выпол-
ненные по разному поводу, показывают, что высота этого
диска чрезвычайно вариабельна; среднее отклонение в ту или
другую сторону у взрослых достигает 2 мм, у детей — до 3 мм.
Данный факт мы относим за счет переходного строения этого
сегмента позвоночника.

И. Л. Клионер (1962), ссылаясь на анатомические исследо-
вания Нек (1904), отмечает, что увеличение высоты дисков в
дистальном направлении необязательно. Так, по Нек, в позво-
ночнике наименьшую высоту имеет диск ТЬ4.5: его высота
меньше, чем выше- и ниже расположенных дисков ТЬ3^ и
ТЬ 5-6. Подобные соотношения он наблюдал и между высотой
диска ТЬ 1о_ц и его соседними дисками ТЬ9-ю и ТЬц_12.

Данные Нек о высоте дисков мы имели возможность
уточнить на рентгенограммах, выполненных в задней и боковых
проекциях (фокусное расстояние 110-120 мм), у детей и у
взрослых, в положении лежа, сидя и стоя, а также в положе-
нии латерографии с оптимальным ходом рентгеновских лучей,
когда на рентгенограммах в двух проекциях позвонки представ-
лялись только в виде одноконтурных прямоугольников. Измере-
ние высоты межпозвонковых дисков в таких условиях подтвер-
ждает закономерность постепенного ее нарастания в дисталь-
ном направлении. Поэтому к данным И. Л. Клионера и Р1ск
следует отнестись критически по той простой причине, что на
анатомических препаратах нельзя так точно измерить высоту
дисков, как это можно сделать на совершенных рентгенограм-
мах позвоночника.

Основную массу диска в периферической части составляет
фиброзное эластическое кольцо, являющееся главным и проч-
ным связующим звеном в двигательном сегменте. Централь-
ную зону диска занимает пульпозное ядро (его диаметр 10—25
мм). Ряд исследователей (Т. П. Виноградова, 1963; А. И. Осна,
1965; 3. Л. Бродская, 1969; Лгои1, 1964, и др), считают, что
ядро залегает в своего рода суставной полости. Пульпозное
ядро очень упруго, гидравлически несжимаемо и играет роль
шарового сочленения. Это своеобразная подвижная опора,
служащая осью движений (сгибание, разгибание, наклоны вбок
и ротация позвонков).

Межпозвонковый диск богат водой. В пульпе при рождении
содержится 88% воды, в двухлетнем возрасте—80%, а к 68
годам—69% (Р. И. Паймре, 1973). Фиброзное кольцо дегидра-
тирует медленнее и к 80 годам имеет около 68% воды
(А. Войня, 1964). С возрастом происходит постепенная тран-
сформация структуры пульпозного ядра в сторону частичного
приближения к структуре фиброзного кольца, а в более
пожилом возрасте — к структуре гиалинового хряща (Т. П. Ви-
ноградова, 1963).

У ребенка диск богат сосудами, проникающими в него
из тела позвонка через решетчатую пластинку. В юношес-
ком возрасте в результате облитерации число сосудов уменьша-
ется.

У взрослого диск не имеет сосудов и его питание обеспечива-
ется путем диффузии через основное неклеточное вещество
гиалиновых пластинок.

Этот тип питания является фактором, предрасполагающим к
дегенеративно-дистрофическим изменениям (ПЬегти1Ь, 1930;
А. Войня, 1964). Одновременно с исчезновением сосудов и
оссификацией апофизарного кольца эластичность диска умень-
шается и начинаются процессы инволюции в его составных
элементах — пульпозном ядре, фиброзном кольце и гиалиновых
пластинках.

Большое значение для понимания патологических состояний
позвоночника имеет ориентировка в связочном аппарате позво-
ночника (см. рис.4). Передняя продольная связка, идущая от
основной части затылочной кости до 81, плотно прикрепляется
к переднебоковым участкам тел позвонков и слабее — на уровне
дисков. Задняя продольная связка расположена внутри позво-
ночного канала на задней стенке тел и дисков и проходит от
основной части затылочной кости до I копчикового позвонка
(С§ 1). Она тоньше передней продольной связки и в поясничном
отделе слабо развита.

В заднебоковых отделах фиброзное кольцо диска почти не
защищено задней продольной связкой; это наиболее слабое
место и здесь обычно возникают дисковые грыжи (А1а)оиапше,
Ре1й-Пи1аШ18, 1941).
Пространство между дужками позвонков выполнено очень
мощными желтыми связками (их всего 23). Они располагаются
сегментарно (Агзеш, $1тшпе8си, 1973), служат капсулой для
«истинных» суставов и вместе с мышцами, выпрямляющими
спину, задней продольной и меж остистыми связками постоянно
осуществляют тягу позвонков назад, способствуя выпрямлению
позвоночника.

НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ О БИОМЕХАНИКЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Основоположником науки о биомеханике позвоночника яв-
ляется отечественный ученый П. Ф. Лесгафт (1905); исходя из
формы суставов, он определил их двигательную функцию, т.е.
установил «азбуку движений» человеческого тела.

Движения в позвоночнике происходят непосредственно меж-
ду телами позвонков (интерсоматические соединения) и в двух
истинных сочленениях (суставные пары). Эти два вида сочлене-
ний в сочетании с сегментарным строением позвоночника и
определяют природу движений в нем. Если для каждого
сегмента позвоночника возможны две неполные степени свобо-
ды (суставы с двумя степенями свободы могут совершать
движения соответственно в двух взаимно перпендикулярных
плоскостях), то такой подвижный отдел, как поясничный, уже
обладает тремя неполными степенями свободы. Кроме этого,
позвоночник может принимать участие и в трансляционном
движении, когда его отделы перемещаются в связи с работой
конечностей, например при маховых движениях.

Согласно анатомическим исследованиям П. Ф. Лесгафта
(1905) и А. П. Николаева (1950), подвижность позвоночника
возможна благодаря комплексным взаимодействиям эластиче-
ского аппарата тел позвонков, дужек и межпозвонковых
дисков. На уровне какого-то одного сегмента она сравнительно
невелика, но суммированные движения сегментов обеспечивают
подвижность позвоночника в целом в более широких пределах.

Межпозвонковые суставы относятся к группе малоподвиж-
ных и являются комбинированными сочленениями, у которых
движение в одном суставе влечет за собой смещение в другом.
Основное функциональное назначение суставов позвоночника
при вертикальной статике человека — направлять движения, а
также ограничивать их объем в рамках этих направлений
(И. Л. Тагер, 1971; Я. Л. Цивьян, В. Е. Райхинштейн, 1977).

В нормальных условиях статики суставные отростки не
несут вертикальных нагрузок: функция амортизации вертикаль-
но давящих сил (тяжесть головы, туловища) осуществляется
межпозвонковыми дисками. В случаях, когда суставные отро-
стки вынуждены хотя бы частично выполнять опорную, не
свойственную им функцию (при больших статических нагруз-
ках на позвоночник в сочетании с тучностью), в истинных
суставах развивается локальный артроз и передние смещения
позвонков (антелистез), а при значительной, все возрастающей
вертикальной нагрузке — неартроз суставных отростков с осно-
ваниями дужек (пеаг1го818 ар1соагсиа118).

В результате жесткой связи грудного отдела позвоночника с
костями плечевого пояса и ребрами движения в нем происходят
преимущественно во фронтальной плоскости и вокруг верти-
кальной оси.

В поясничном отделе движения совершаются в трех направ-
лениях; наибольшая подвижность наблюдается во фронтальной
плоскости. Боковые наклоны в поясничном отделе осуществля-
ются в небольших пределах; при этом один суставной отросток
«вдвигается» в другой.

Исследования П. Ф. Лесгафта (1905), Л. Б. Фиалкова (1967),
ОПо (1958), ВиеП1-Ваит1 (1964) и др. показывают, что в
поясничном отделе наиболее подвижным в отношении сгибания
и разгибания во фронтальной плоскости является сегмент
Ь4—1-5; этим и объясняется его перегрузка, приводящая к
дегенеративным поражениям и смещениям позвонков. В груд-
ном отделе сгибание во фронтальной плоскости происходит
преимущественно на уровне ТЬп— ТЬ]2. Наклоны в стороны
осуществляются в грудопоясничной переходной зоне.

Роль диска в статике позвоночника заключается в амортиза-
ции давления, оказываемого на позвоночник тяжестью тела и
физическими нагрузками. Это означает, что сила, действующая
на межпозвонковый диск, должна быть сбалансирована равной
по величине, но противоположной по направлению силой диска.

Приложенной силе сопротивляется не только весь позвоноч-
ник, но и мышечно-связочный аппарат туловища, который
подстраивается под внешнюю нагрузку. Наиболее важное зна-
чение имеют силы, действующие в плоскости дисков, иначе
говоря усилия тяги, передаваемые на диск. Они могут достигать
значительной интенсивности и являться причиной большинства
повреждений дисков механического характера (Вои188е1, 1973).

В поясничном отделе нагрузка на диск Ь5 — 81 составляет
около 9,5 кг на 1 см^ (МаШназсЪ; 1956). Давление, испытыва-
емое поясничными позвонками, равно массе туловища (в сред-
нем 40—45 кг). Это давление амортизируется пульпозным
ядром, превращаясь здесь в горизонтально направленную силу
растяжения, действующую на глубокие слои фиброзного коль-
ца, которое благодаря своим эластическим свойствам нейтрали-
зует давление и предотвращает сплющивание диска. Таким
образом, диск осуществляет гидравлическую амортизацию ме-
ханических сил нагрузки на позвоночник.

Аналогичную роль диск играет в динамике позвоночника во
время движения. Так, простое выпрямление из состояния
Рис. 5. Роль позвоночника в механиче-
ской работе (схема). Выпрямление туло-
вища с одновременным поднятием тяже-
сти (А. Войня, 1964).

сгибания развивает давление на поясничные диски (преимуще-
ственно Ь4-5 и 1-5 — 8 1) до 90—127 кг. Когда же выпрямление из
сгибательного положения происходит одновременно с подняти-
ем какого-либо предмета (при фиксированных коленных суста-
вах), нагрузка на диск становится намного больше (рис. 5). Это
получается, во-первых, в результате умножения на десять
массы предмета, поскольку верхние конечности вместе с
позвоночником образуют рычаг с двумя неравными плечами и с
отношением 1:10, а во-вторых, вследствие того, что нагрузка
растет в соответствии со скоростью поднятия предмета по
формуле 0,5 ту2 (А. Войня, 1964).

Нагрузка на поясничные диски особенно велика при работе
с отягощениями в положении ортостатики. МаПЫазсИ (1956)
указывает, что при подъеме тяжести на вытянутых руках
нагрузка на поясничные диски увеличивается в 22 раза относи-
тельно массы поднятого груза. С экспериментальными данными
МаПЫазсИ совпадают результаты исследований А. Войни
(1964), считающего, что в подобных случаях нагрузка может
достигать 1500 кг. Поражение дисков в зонах максимальной
сверхдеятельности часто происходит в результате неправильно-
го положения туловища при работе с отягощениями.

Подъем груза вызывает изменения не только в сегментах
позвоночника, но и во всем мышечно-связочном аппарате
Рис. 6. Образование задней грыжи пресакрального диска вследствие неправиль-
ного положения туловища при подъеме груза (схема). Стрелками обозначены
тракционные силы, выталкивающие пульпозное ядро в сторону позвоночного
канала.

I — пульпозное ядро в норме; 2 — разрыв задней продольной связки; 3 — грыжа межпозвонкового диска;
4 — । идравлическое давление 450 кг; 5 — сдавленный нервный корешок; 6 — желтая связка; 7—1.5
позвонок; 8 — крестец (Кеегап, 1953, цит. по Воиьче!, 1973).

туловища. Р1оис1 и $Пуег (1955), изучавшие подъем груза с пола,
отмечают, что в начальный период, т. е. в момент захвата,
разгибатели туловища находятся в состоянии расслабления.
Далее при подъеме груза резко возрастает активность разгиба-
телей спины, а затем, по мере приближения туловища к
вертикальному положению, активность этих мышц снова сни-
жается. Расслабление мышц спины в первый период подъема
груза компенсируется усиленной работой межпозвонковых свя-
зок, мышц таза и ног. Вот в этот момент, когда разгибатели
спины малоактивны, тракционные силы, направленные на пуль-
позное ядро, вызывают его миграцию кзади и создают все
условия для возникновения задних грыж дисков (рис. 6).

Таким образом, если рассматривать подъем груза с пола как
двухступенчатую работу (сгибание — разгибание), то наиболее
опасной является первая ступень: сгибание — расслабление.
Поэтому при подъеме грузов необходимо держать позвоночник
насколько можно в выпрямленном состоянии, и первая ступень
подъема груза должна производиться преимущественно за счет
Рис. 7. Правильный подъем груза (Тго1*йег, 1962 — цит. по Вошяяе!, 1973).
Объяснение в тексте.
сгибания коленных и тазобедренных суставов; показательным
образом в этом отношении является работа штангистов (рис. 7).
Механические усилия, образующиеся во время движений позво-
ночника, воспринимаются здоровыми межпозвонковыми диска-
ми таким образом, что повреждений костных частей или
паравертебральных связок не происходит.

Дегенеративно-дистрофические изменения в сегментах поз-
воночника развиваются преимущественно в результате острых
и хронических перегрузок под влиянием суммирующихся
микротравм.

Межпозвонковые диски обладают высокой прочностью и
хорошо выдерживают статическую нагрузку, которая прикла-
дывается медленно, например ношение тяжести. Динамическая
же, мгновенно приложенная нагрузка, создающая удары боль-
шой локальной силы, как правило, ведет к различной степени
компрессии тел позвонков, а также служит причиной поврежде-
ний дисков. При поражениях дисков, когда пульпозное ядро
теряет свою функцию оси шарового сочленения, движения
уменьшаются в объеме или блокируются, несмотря на интак-
тность остального костно-мышечного и связочного аппарата.

Диск препятствует не только сближению, но и отдалению
тел позвонков. Эту функцию обеспечивают коллагеновые во-
локна пластинок фиброзного кольца, которое плотно фиксиро-
вано на хрящевом слое и в периферическом участке лимбуса.

В тех случаях когда связь между ними ослабевает, например
при дегенеративных поражениях в сегментах позвоночника,
тела позвонков, не будучи прочно соединены с дисками, могут
смещаться в различных направлениях.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Рентгенологическое исследование позвоночника должно от-
ветить на вопрос о морфологическом и функциональном состо-
янии всех его элементов. Исследование проводят в двух
стандартных проекциях (задняя и боковая), а в необходимых
случаях — в косых (для каждой из сторон) и нетипичных
проекциях, позволяющих получить изолированное изображение
какого-то участка позвоночника и более детально разобраться в
сущности патологического процесса.

Для определения функциональной характеристики двигатель-
ных сегментов или отделов позвоночника применяют функци-
ональное исследование. Методика исследования не должна быть
шаблонной, так как анатомическое строение различных отделов
позвоночника существенно отличается. В зависимости от кон-
кретных условий (состояние и возраст больного, его конститу-
циональные особенности, технические возможности рентгено-
аппарата) иногда необходимо сознательно отклониться от суще-
ствующих стандартов и канонов для того, чтобы получить
рентгенограммы высокого качества.

Одним из важнейших принципов методологии при рентгено-
логическом исследовании позвоночника является принцип раци-
ональности, требующий от коллектива рентгеновского кабинета
выполнения рентгенограмм наиболее простым способом, пре-
дусматривающим типичную и постоянную программу действий.

Рентгенологический метод исследования — не только сред-
ство получения информации, но и метод хранения ее, а
рентгенограммы — своего рода запоминающие устройства. Вот
почему рентгенолог и рентгенолаборант должны получать
рентгенограммы только высокого качества.

Большое число способов рентгенографии позвоночника
является следствием постоянных поисков, цель которых —
приблизиться к оптимальным показателям качества рентгеног-
рамм. В этой работе мы не касаемся многих частных вопросов
организации и техники рентгенологического исследования поз-
воночника и задачи рентгенолаборанта в проведении этих
исследований. Они подробно и методично изложены в вышед-
шем в 1969 г. под редакцией И. Г. Лагуновой пособии для
рентгенолаборантов, в медицинской рентгенотехнике
А. Я. Кацмана (1957), а также в атласах укладок В. М. Соко-
лова (1968), Надя (1961), П1е1хе и КосЬег (1964). Вместе с тем
мы предлагаем наши дополнения к существующим принципам
методики рентгенографии позвоночника, которые в значитель-
ной степени улучшают качество рентгенограмм и повышают их
диагностическую ценность.

Известно, что важнейшим критерием совершенных рентге-
нограмм позвоночника является обязательное раздельное изоб-
ражение тел позвонков и межпозвонковых пространств. Кроме
того, для рентгенограмм в боковых проекциях необходима
одноконтурность задней поверхности тел, а для рентгенограм-
мы в задней проекции — расположение остистых отростков по
срединной линии и симметричность корней дужек. Рекоменду-
емые в руководствах и применяемые в практической работе
методики рентгенографии позвоночника далеко не всегда позво-
ляют получить рентгенограммы высокого качества.

Особые препятствия возникают при выполнении рентгеног-
рамм в боковой проекции, так как во время укладки больного
очень трудно учесть степень физиологических провисаний и
патологических изгибов позвоночника, служащих причиной
проекционных искажений.

Помимо известных мероприятий, обеспечивающих надлежа-
щую информативность рентгенограмм, необходимо учитывать
следующие два положения, от которых зависит правильность
изображения.

1.	При выполнении рентгенограмм в задней проекции в
горизонтальном или вертикальном положении больного в позво-
ночнике сохраняются сагиттально расположенные физиологи-
ческие кривизны (шейный и поясничный лордоз, грудной и
крестцово-копчиковый кифоз), поэтому для предупреждения
проекционных искажений направление центрального луча нуж-
но ориентировать таким образом, чтобы оно совпадало с
радиусом кривизны снимаемого отдела позвоночника. Каким
же должен быть угол наклона центрального луча при производ-
стве рентгенограмм в задней проекции.

Для решения этой задачи мы применили новый метод
рентгенографии различных отделов позвоночника в боковой
проекции, в заднем горизонтальном положении больного (лежа
на спине), боком к вертикальной опоре, с горизонтальным
ходом лучей (см. рис. 11).

Многочисленные исследования в этом направлении позволи-
ли определить угол наклона горизонтальных площадок тел
позвонков относительно плоскости стола, а следовательно, угол
наклона центрального луча при рентгенографии позвоночника в
задней проекции.

Сравнительный анализ латерограмм в боковых проекциях у
взрослых и детей независимо от пола показал, что угол наклона
Рис. 8. Средний угол наклона центрального луча при рентгенографии позвоноч-
ника в задней проекции. Объяснение в тексте.

горизонтальных площадок тел позвонков относительно деки
стола в одном отделе и даже для двух смежных сегментов
может быть различен. По этой причине рентгенологическое
исследование позвоночника мы начинаем с выполнения латерог-
рафии.

Нами разработан средний угол наклона для каждого отдела
позвоночника, дающий наибольшее количество раздельно види-
мых сегментов и наименьшее число проекционно искаженных
тел позвонков (рис. 8).

Так, например, для выполнения рентгенограммы верхних
грудных позвонков в задней проекции центральный луч направ-
ляют проксимально под углом 5—10°. Для рентгенограмм
нижних грудных и верхних поясничных позвонков центральный
луч ориентируют в дистальном направлении под углом 7—10°.

Следует учитывать, что приводимые на рис. 8 биометриче-
ские показатели подвержены колебаниям и зависят от ряда
причин. Из них главнейшие: технические погрешности, пол,
возраст и тучность. Существуют колебания показателей, зави-
сящие исключительно от биологических факторов; один инди-
вид отличается от другого, а с течением времени — от самого
себя в прошлом.

Как показывают наши латерографические исследования,
рекомендуемый в руководствах способ устранения поясничного
лордоза при выполнении рентгенограмм пояснично-крестцового
отдела в задней проекции с помощью сгибания коленных
суставов и подтягивания стоп к области ягодиц, не всегда
(особенно у детей и у взрослых с пониженным питанием)
уменьшает высоту лордотического сегмента, в связи с чем на
рентгенограммах ТЬ 12—Ь5, выполненных в традиционной ук-
ладке с перпендикулярным ходом центрального луча, смежные
горизонтальные площадки тел ТЬ 12, Ь|, Ь2, Ьз, а при высоком
Рис. 9. Обзорные рентгенограммы ТЬ12—8ь выполненные по стандартной
методике (а) и с наклоном трубки под углом 7° в дистальном направлении (б).

лордозе и Ь4, полностью или частично накладываются друг на
друга, что крайне затрудняет трактовку рентгенограмм. В таких
условиях раздельно видны лишь смежные площадки Е4—Ез и
реже Ь3—Ь4.

На рис. 9, а представлены обзорные рентгенограм-
мы в задней проекции ТЬ |2 — 81 больного, выполненные с
помощью стандартной укладки с перпендикулярным ходом
центрального луча и с наклоном трубки под углом 7° в
дистальном направлении. Явные преимущества второй рентге-
нограммы (рис. 9,6) не оставляют сомнений: раздельно видны
горизонтальные площадки тел ТЬ н, ТЬ !2, Е ь Ь4, в то время как
на рис. 9,а раздельность распространяется только на сегменты
Е 3-К, 4-К, 5.

Полное устранение поясничного лордоза может произойти
лишь при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах с
укладкой голеней на скамейку-подставку.

В повседневной практике во время укладки для производства
рентгенограммы ТЬ । — 81 в задней проекции необходимо обра-

зе
Центральный луч

Рис. 10. Положение больного и направление центрального луча при рентгеног-
рафии грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции
(схема).

тить внимание на высоту лордотического сегмента, которая
колеблется в среднем в пределах 2—3 см. Если поясничный
лордоз незначителен, то центральный луч направляют перпен-
дикулярно центру кассеты. При этом следует помнить, что
даже при полном устранении поясничного лордоза раздельности
тел позвонков в сегменте Ь5—81 достигают при наклоне
трубки под углом 20—25° в проксимальном направлении.

2.	Для получения правильного изображения рентгеноанато-
мических деталей позвоночника в боковой проекции (горизон-
тальное положение больного) следует учитывать образование
сложной деформации позвоночника—физиологического изгиба
в сторону деки стола. Его величина зависит от длины позвоноч-
ника и состояния «мышечного корсета» туловища. У женщин и
детей изгиб больше, у мужчин с хорошо развитой мускулату-
рой— меньше.

Принимая во внимание этот изгиб, необходимо центральный
луч направлять не перпендикулярно к центру кассеты, как это
обычно рекомендуется, а под углом 5—7° в проксимальном
направлении для рентгенограмм грудного и в дистальном — для
рентгенограмм поясничного отдела (рис. 10). Это правило не
распространяется на рентгенограммы позвоночника, выполня-
емые в вертикальном положении (сидя, стоя), а также в
положении латерографии, так как при этом изгиба в сторону
деки вертикальной опоры нет.

Применяя такой метод рентгенографии позвоночника, нет
необходимости пользоваться различными подкладками, кото-
Рис. 11. Унифицированная укладка при выполнении рентгенограммы позвоноч-
ника в боковой проекции в положении больного на спине (латерография).

рые предлагают А. И. Оспа (1965), И. Г. Лагунова (1969),
8сЫй1ег (1965) и др. Однако рентгенограммы поясничного
отдела в боковых проекциях, выполненные даже таким обра-
зом, могут не дать картины раздельности дисков и тел, так как
не всегда можно учесть степень физиологического изгиба
позвоночника в положении больного на боку.

Исходя из этих соображений, рентгенограмму грудных,
поясничных, крестцовых и копчиковых позвонков в боковой
проекции мы производим с помощью разработанной одним из
авторов (И. С. Мазо, 1975) методики латерографии. Укладка по
этой методике является унифицированной для всех отделов
позвоночника (рис. И) и состоит в следующем: больной лежит
на спине на латерографической приставке, боком к деке
вертикальной опоры. Сагитальная плоскость головы и тулови-
ща строго параллельна ее плоскости. Голова находится на
подушке, ноги выпрямлены. При рентгенографии шейных
позвонков руки вытянуты вдоль туловища. Для выполнения
рентгенограмм остальных отделов позвоночника руки в «связ-
ке» располагаются на голове. Для уменьшения количества
рассеянного излучения листы просвинцованной резины укла-
дывают на латерографическую приставку (т. е. под больного) и
на переднюю поверхность шеи, грудной клетки и живота—это
улучшает также видимость структуры суставных и остистых
отростков. Центр снимаемого отдела позвоночника ориентиру-
ют на осевую линию деки вертикальной опоры, куда фиксиро-
ван горизонтально направленный центральный луч. Нижний
край отсеивающей решетки с кассетой (короткий размер вдоль
длинника опоры) устанавливают на 2 — 3 см ниже уровня
приставки. Фокусное расстояние в среднем равно 90 см. Режим
работы рентгеновских аппаратов при этой методике ничем не
отличается от технических условий, используемых при рентге-
нографии обычным способом.

Неоспоримое преимущество латерограмм перед рентгеног-
раммами, выполненными по стандартной методике, состоит
прежде всего в простоте и рациональности укладки, исключа-
ющей случайные движения пациента. На латерограммах можно
получить раздельную видимость тел позвонков и межпозвонко-
вых дисков как заданного отдела позвоночника, так и смежных
с ним сегментов других отделов, что не всегда удается
достигнуть на рентгенограммах в боковых проекциях, выпол-
ненных стандартным путем.

Методика латерографии дает возможность получить изобра-
жение на одной пленке максимального количества позвонков
без проекционных искажений, так как в положении больного на
спине исключается образование изгиба позвоночника в сторону
деки стола, наблюдаемое при стандартной укладке лежа на
боку. Это имеет большое диагностическое значение, особенно в
детской практике. Так, у детей до года на рентгенограмме
размером 30x40 см видны (притом раздельно) почти все позвон-
ки, а у детей старшего возраста и у взрослых — до 10
позвонков.

Известно, что при наличии в позвоночнике даже небольших
фронтальных искривлений трудно получить рентгенограммы в
боковой проекции с раздельной видимостью тел позвонков и
межпозвонковых дисков. Методика латерографии и здесь имеет
преимущество: в положении на спине продольная ось позвоноч-
ника выпрямляется, что позволяет получить рентгенограммы
высокого качества без ротирования позвонков (двухконтур-
ность задних отделов позвонков — частый спутник рентгеног-
рамм в боковой проекции при стандартной укладке).

Большое значение методика латерографии как наиболее
щадящая приобретает при выполнении рентгенограмм позвоноч-
ника у больных, поступивших с травмой или выраженным
болевым синдромом. Так, при повреждении позвоночника по-
пытка повернуть больного или даже дать ему пить может
превратить обратимое повреждение в необратимое. Латерогра-
фия в подобных ситуациях является предметом выбора, так как
рентгенограмма позвоночника в важнейшей — боковой —
проекции выполняется при этом без перекладывания больного:
он может лежать на спине или на животе.

Кроме того, скопления газа в кишечнике — частая и серьез-
Рис. 12. Положение больного для выполнения рентгенограммы позвоночника в
боковой проекции в положении сидя.

ная помеха при трактовке рентгенограммы позвоночника в
боковой проекции, выполненной обычным стандартным спосо-
бом,— на латерограмме располагаются выше уровня позвоноч-
ника и тела позвонков видны на «чистом» фоне.

Трудно переоценить роль латерографии при динамическом
наблюдении; удобное положение больного на спине и естествен-
ность позы дают возможность легко получить абсолютно
идентичные по укладке рентгенограммы, что позволяет прово-
дить объективный сравнительный анализ контрольных рентге-
нограмм и в отдаленные сроки наблюдений.

Рентгенограммы грудных, поясничных, крестцовых и копчи-
ковых позвонков в боковой проекции можно выполнять и в
положении больного сидя (если позволяет его состояние). Эта
методика состоит в следующем: больной садится на табуретку
боком к вертикальной опоре, тесно прикасаясь к ней плечом и
бедром (не наклоняться к боковой опоре!), кисти рук перекре-
щивает на сближенных коленных суставах. Кассету устанавли-
вают на уровне границ снимаемого отдела позвоночника.
Центральный луч направлен горизонтально и строго перпенди-
кулярно на центр кассеты (рис. 12).

Преимущество таких рентгенограмм заключается в следу-
ющем: а) легкость и быстрота укладки. Дети психологически
сидение предпочитают лежанию; б) раздельно видны тела
позвонков и диски, так как исключается физиологическая
деформация позвоночника, обязательная в горизонтальном по-
ложении на боку; в) удобное положение больного, уменьша-
ющее до минимума возможность шевеления; г) в сидячем
положении нагрузка на позвоночник в отличие от ортостатиче-
ской позы значительно увеличивается, поэтому рентгенограм-
мы, выполненные в этом положении, можно в определенной
мере считать функциональной пробой.

МЕТОДИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА (ФРИ)

Сущность метода заключается в производстве рентгеног-
рамм позвоночника преимущественно в боковой проекции в
горизонтальном положении при максимальном сгибании и раз-
гибании. В тех случаях когда технические возможности позво-
ляют выполнить рентгенограммы с функциональными пробами
стоя или сидя, их, безусловно, нужно предпочесть рентгеног-
раммам, произведенным в горизонтальном положении.

Для полного рентгенологического исследования необходимо
сделать три рентгенограммы позвоночника: одну — в задней
проекции (лежа, сидя или стоя) и две в боковых проекциях в
положении максимального сгибания и разгибания (лежа, сидя
или стоя).

Подбор различных функциональных проб должен проводить-
ся строго индивидуально в зависимости от клинических данных.
Однако главным условием этого метода является обязательное
сочетание проб во взаимопротивоположных направлениях, так
как только в этом случае можно определить истинный объем
движений в сегменте.

При ФРИ большое значение имеет не только специальное
положение больного (укладка), но и выбор оптимального угла
наклона рентгеновской трубки, совпадающего с радиусом кри-
визны исследуемого отдела или сегмента позвоночника. Это
позволяет полностью устранить проекционные искажения на
рентгенограммах или хотя бы свести их до минимума. Основ-
ные проекции и укладки, а также технические условия,
установленные для стандартных рентгенограмм позвоночника в
двух проекциях, сохраняют свое значение и для выполнения
функциональных рентгенограмм, производство которых не тре-
бует сложных приемов и выполнимо в условиях любого
рентгеновского кабинета.

Чаще всего функциональную рентгенографию применяют
при исследовании подвижных — шейного и поясничного —
отделов, а также грудопоясничного перехода. Грудной отдел
позвоночника менее подвижен — его сегменты имеют неболь-
шой диапазон движений и значительно реже подвергаются
изучению с помощью этого метода. После интерпретации
Рис. 13. Укладка больного при ФРИ поясничного отдела позвоночника в
боковой проекции в горизонтальном положении больного.

а—проба со сгибанием; б—с разгибанием.
Рис. 14. Укладка больного при ФРИ поясничного отдела позвоночника в
боковой проекции в положении сидя.

а — проба со сгибанием, б—с разгибанием.

стандартных рентгенограмм и основываясь на данных объектив-
ного обследования больного, определяют сегменты позвоночни-
ка, изучение функции которых представляет особый интерес.
Затем выбирают методику функционального исследования.

Для уменьшения лучевой нагрузки можно вместо стандар-
тной рентгенограммы в боковой проекции в среднем положении
больного выполнить рентгенограмму в положении одной из
функциональных проб (сгибание или разгибание).

Укладки при ФРИ поясничного отдела позвоночника

1.	В горизонтальном положении больного: а) проба со
сгибанием (рис. 13, а). Больной находится на боку. Голова
лежит на согнутой в локтевом суставе руке и Приближена к
ногам (бедра приведены к животу);

б) проба с разгибанием (рис. 15, б). Больной стоит боком
к вертикальной опоре в позе усиленного поясничного лордоза,
суставе, подложена под голову, другая, обращенная к трубке,
обхватывает голову и кистью удерживается за торцевой край
стола.

При выполнении функциональных проб физиологическое
провисание поясничного отдела позвоночника в сторону деки
Рис. 15. Укладка больного при ФРИ поясничного отдела позвоночника в
боковой проекции в положении стоя.

а — проба со сгибанием; б — с разгибанием.

стола становится незначительным (это объясняется напряжени-
ем мышц туловища), поэтому угол наклона трубки в дисталь-
ном направлении надо доводить в среднем до 5°.

2.	В положении больного сидя: а) проба со сгибанием (рис.
14, а). Больной сидит на табурете, боком к вертикальной опоре,
прикасаясь к ней туловищем. Руки перекрещены и охватывают
коленные суставы, локтевые суставы опираются на бедра.
Туловище максимально наклонено вперед;

б) пробу с разгибанием выполняют в позе усиленного
поясничного лордоза. Голова откинута назад, «грудь колесом»
(рис. 14, б).

3.	В положении больного стоя: а) проба со сгибанием (рис.
15, а). Больной стоит боком к вертикальной опоре, прикасаясь
к ней туловищем. Затем делает максимальный наклон туловища
вперед. Руки опускает к полу. Коленные суставы фиксированы;

б) проба с разгибанием (рис. 15, б). Больной стоит боком к
вертикальной опоре в позе усиленного поясничного лордоза.
Голову откидывает назад. Кисти рук «сцеплены» на затылке.

Очень удобным и диагностически ценным приемом функци-
онального исследования поясничного отдела является проба со
сгибанием, выполненная с помощью латерографии в стационаре
у больных с выраженным болевым синдромом (рис. 16).
Рис. 16. Укладка больного при выполнении функциональной пробы со сгибани-
ем (латерография).

Больной лежит на латерографической приставке на спине,
боком к вертикальной опоре, прикасаясь к ней верхними
отделами туловища и бедрами. Уровень — Ь4 соответствует
осевой линии опоры. Затем бедра максимально -приводят к
животу и поддерживают руками. Если больного привезли в
рентгеновский кабинет на каталке, то нет необходимости
перекладывать его на латерографическую приставку, в таких
случаях каталку с больным устанавливают боком к вертикаль-
ной опоре.

МЕТОДИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЛАТЕРОГРАФИИ

В ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

Возможности ФРИ не исчерпываются лишь рентгенограмма-
ми в положении сгибания и разгибания. Разработанная одним
из авторов (И. С. Мазо, 1974) методика функциональной лате-
рографии в задней проекции является наиболее объективным
способом определения функциональной характеристики двига-
тельных сегментов при боковых смещениях позвонков (см.
главу VIII).

Сущность методики заключается в производстве рентгеног-
рамм позвоночника в задней проекции с горизонтальным ходом
рентгеновских лучей в положении больного на правом или
левом боку (в зависимости от цели исследования). Рентгеног-
Рис. 17. Укладка больного при выполнении рентгенограммы позвоночника в
задней проекции на латерографической приставке.

раммы выполняют на рентгеновских аппаратах, имеющих вер-
тикальную опору и латерографическую приставку (рис. 17).

Функциональная латерография в задней проекции не только
имеет значение в изучении латеролистеза, но и является по
существу единственным методом, позволяющим оценить вза-
имоотношения между элементами двигательных сегментов на
уровне сколиоза и, что особенно важно, ответить на вопрос — в
каком положении больного наилучшим образом можно осуще-
ствить коррекцию деформированного позвоночника (рис. 18).

Выполняемые же с целью изучения степени возможной
коррекции дуги сколиоза рентгенограммы позвоночника при
наклонах туловища в сторону (И. А. Мовшович, И. А. Риц,
1969; В. Д. Чаклин, Е. А. Абельмасова, 1973; Лоип^ е( а1., 1970)
требуют от пациента напряжения и в какой-то мере являются
нефизиологичными. По мнению А. И. Казьмина (1968), метод
боковых наклонов имеет существенный недостаток: нельзя
объективно контролировать амплитуду наклона, так как один
больной при данной пробе произведет максимальный наклон,
другой же не использует всех своих возможностей и тем введет
в заблуждение врача.

Применение латерографии в задней проекции позволило
прийти к выводу, что асимметричное сужение межпозвонкового
Рис. 18. Рентгенограммы нижнегрудного и поясничного отделов больной Б., 16
лет.

а — в положении стоя. Сколиоз II степени; б — лежа на правом боку. Выпрямление продольной оси
позвоночника, деторсия.

диска и ограничение объема движений в сегменте при локаль-
ных дискогенных сколиозах обусловлено часто не столько его
дегенерацией, сколько нервно-мышечной иммобилизацией сег-
мента позвоночника. В этом отношении результаты латерогра-
фических исследований (И. С. Мазо, 1974) полностью согласу-
ются с электромиографическими данными Я. Ю. Попелянского
(1974).

Наши предложения, касающиеся производства рентгеног-
рамм позвоночника (ориентация центрального луча соответ-
ственно углу наклона горизонтальных площадок позвонков и
применение латерографии), не просто улучшают качество рен-
тгенограмм; они позволяют веуьма простыми средствами сде-
лать зримой всю рентгенологическую информацию как о
морфологическом, так и о функциональном состоянии позво-
ночника.
Метод диагностики не должен быть опаснее самой болезни,
поэтому вполне правомерен вопрос, всегда ли необходима
миелография, а также дискография (нуклеография), тем более
нескольких дисков, которую рекомендуют некоторые авторы
для установления уровня поражения перед операционным вме-
шательством или как метод выбора в предоперационной диагно-
стике дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов.

Необходимо отметить, что многие исследователи весьма
отрицательно относятся к этому методу диагностики. Так,
например, Ьеуегшеих (1958) указывал на возможность развития
некротического процесса после дискографии. ЗсЬтйхег и соавт.
(1961) по той же причине отказались от миелографии (ими
предложен для диагностики задних грыж диска симптом деми-
нерализации задненижнего угла позвонка, который может быть
обнаружен на обычной рентгенограмме в боковой проекции).

А. Е. Рубашева (1967) подчеркивает, что дискография тяже-
ло травмирует межпозвонковый диск и может применяться
лишь непосредственно перед оперативным вмешательством.
Подобное осложнение (эксперименты на кроликах) отметил
М. Н. Шапиро (1939). И. И. Худолей (1968) считает, что контр-
астные рентгенологические методы сложны, опасны и не
безупречны с точки зрения достоверности. Он отдает предпоч-
тение ФРИ.

Методы миелографии и дискографии обладают высокой
разрешающей способностью и их выполнение в известной мере
оправдано, так как на основании лишь одних неврологических
признаков и несовершенных, нативных рентгенограмм (часто с
проекционными искажениями), трудно установить уровень по-
ражения, не говоря уже о характере изменений в межпозвонко-
вом диске.

Между тем наш опыт ФРИ показывает, что: а) выявление
пораженного диска («виновника» болевого синдрома) вполне
доступно при усовершенствованной методике рентгенологиче-
ского исследования, которое дает отчетливое представление об
уровне пораженного диска и степени дегенеративных измене-
ний; б) рентгенодиагностика патологических состояний дисков
состоит не только в изучении рентгеноанатомической картины.
Главнейшей задачей является определение функционального
состояния двигательного сегмента на уровне поражения, так
как от ее правильного решения зависит выбор метода лечения.
Комплексное бесконтрастное рентгенологическое исследование,
проведенное на современном уровне, может в значительной
мере ограничить применение дискографии, тем более если ее
выполняют с целью уточнения локализации процесса.
Глава IV

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ПОЗВОНОЧНИКА
ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ
ИССЛЕДОВАНИИ

Нормальная функция позвоночника характеризуется пра-
вильно сбалансированными соотношениями в его сегментах на
любом уровне и зависит главным образом от состояния
межпозвонковых дисков.

Важнейшее свойство нормально функционирующего диска —
упругость, т. е. способность диска изменять под воздействием
даже самой малой силы и восстанавливать свою форму при
устранении ее. Отличительной особенностью патологически
измененного диска является его пластичность, когда после
устранения нагрузки выявляется остаточная деформация. В
нормальных условиях функциональное исследование в положе-
нии усиленного сгибания показывает, что все смежные участки
тел позвонков сближаются своими передними отделами (или
боковыми — при наклонах туловища в стороны) и высота
дисков в этих зонах уменьшается в среднем на 74; задние
смежные участки и остистые отростки отдаляются друг от
друга. Таким образом, межпозвонковые диски в переднем
отделе подвергаются сжатию, в заднем — растяжению. В поло-
жении усиленного разгибания или при наклонах позвоночника в
противоположную сторону на рентгенограммах наблюдаются
обратные соотношения.

Функциональные пробы в различных положениях изменяют
соотношения в истинных суставах, нивелируют физиологиче-
ские кривизны позвоночника и в зависимости от характера
пробы (сгибание или разгибание) удлиняют или укорачивают
их. Так, например, при усиленном сгибании поясничного отдела
грудной кифоз распространяется на верхний поясничный отдел;
в положении усиленного разгибания, наоборот, верхняя граница
поясничного лордоза достигает даже уровня ТЬ9 и ТЬ10.

Амплитуда движений в сегментах различных отделов при
выполнении функциональных проб неодинакова. Наибольший
размах движений в поясничном отделе наблюдается на уровне
Ь4—Ь5. При функциональном исследовании подвижных отделов
позвоночника (шейный и поясничный), особенно в положении
гиперфлексии, даже в нормальных условиях возможны смеще-
ния позвонков в переднезаднем направлении относительно друг
друга до 2 мм. Как же отличить смещение позвонка, допусти-
мое как физиологическое, от смещения, возникшего в резуль-
тате дисфункции сегмента? Такая дифференциация осложняет-
ся еще и тем, что высота диска под смещенным позвонком
может оставаться нормальной. С. С. Шифрин и Ю. С. Румян-
цев (1972), например, считают, что смещения тел позвонков
протяженностью более 2 мм, определяемые при функциональ-
ном исследовании шейного и поясничного отделов (особенно в
позе разгибания), являются «ценным диагностическим призна-
ком остеохондроза».

Для решения этого вопроса мы произвели рентгенограммы
шейного и поясничного отделов в боковой проекции у здоровых
лиц в положении максимального сгибания и разгибания. Резуль-
таты функционального анализа позволяют сделать главный
вывод, что физиологические сдвиги в переднезаднем направле-
нии никогда не ограничиваются только одним сегментом. Они
могут охватить 2—3 смежных сегмента в виде лестницы;
протяженность смещения незначительная (до 2 мм). Патологи-
ческие же лестничные или комбинированные смещения, как
правило, обнаруживаются на рентгенограммах у больных с
выраженными дегенеративными поражениями в сегментах. В
грудном отделе дифференцированные движения в сегментах
незначительны и функциональный эффект при выполнении
проб небольшой.

Не умаляя значения исследований Р. К. Бурлаченко (1963),
Л. Б. Фиалкова (1967), Г. Г. Головоча (1970), ОШ) (1958), Репа1
и соавт. (1970) и др., позволяющих с миллиметровой точностью
вычислить нормальные и патологические расстояния между
позвонками при анализе функциональных рентгенограмм, мы
все же считаем, что особое значение в повседневной работе
рентгенолога должны иметь не геометрические способы оценки
движений в сегментах (их значение скорее академическое), а
практический индекс, т. е. возможность определить при анали-
зе рентгенограмм в боковых проекциях уступообразную дефор-
мацию кривой линии, мысленно проведенной вдоль задних и
передних контуров тел позвонков, или параллельность линий,
проходящих вдоль латеральных контуров тел позвонков (рент-
генограмма в задней проекции).

Нарушения нормальной функции двигательного сегмента
(независимо от этиологического фактора) в рентгеновском изо-
бражении выявляются в виде двух взаимно противоположных
состояний: 1) нестабильности (разболтанность, гипермобиль-
ность) и 2) адинамии, вплоть до полной фиксации двигательного
сегмента. Эти два свойства особенно демонстративно проявля-
ются при функциональном рентгенологическом анализе осте-
охондроза двигательного сегмента.

Поскольку морфологические изменения при остеохондрозе
распространяются не только на межпозвонковый диск, но и на
все элементы двигательного сегмента, термин «остеохондроз
двигательного сегмента» кажется нам более правильным, чем
другие обозначения этого патологического состояния.

В настоящей работе мы не собираемся решать задачи
классификационного и терминологического разнобоя при опре-
делении различных форм дегенеративных состояний позвоноч-
ника, хотя необходимость в этом есть. Вопрос ставится
так: интеграция терминов в один обобщающий или дезинте-
грация.

Имеем ли мы право объединить единым термином «остеохонд-
роз позвоночника» целую группу дегенеративных заболеваний
(остеохондроз, спондилез, спондилоартроз)? С точки зрения
количественной, формальной — да. Однако количественный под-
ход к определению различных дегенеративных состояний позво-
ночника затрудняет изучение, нивелирует их в один огульный,
не обобщающий термин; при этом теряется главное —
качественная определенность каждого вида дегенеративного
состояния позвоночника.

В. В. Михеев и Д. Р. Штульман (1968) считают, что задача
состоит не в продолжении терминологических споров, а в том,
чтобы научиться распознавать конкретный морфологический
субстрат каждого отдельного клинического наблюдения. На
позициях строгого разграничения дегенеративно-
дистрофических заболеваний позвоночника основаны работы
Я. Ю. Попелянского (1974).

Мы придерживаемся взглядов, согласно которым дегенера-
тивные заболевания позвоночника — спондилез, остеохондроз и
спондилоартроз — рентгеноанатомически и клинически необхо-
димо дифференцировать и рассматривать каждый в отдельно-
сти. Это имеет исключительно практическое значение при
решении вопросов лечения, трудовой экспертизы и прогнозиро-
вания заболевания.

Нестабильность рентгенологически проявляется различны-
ми видами смещения вышестоящего в данном сегменте поз-
вонка.

Однако самым ранним признаком ее, определяемым при
проведении функциональных проб (сгибание или разгибание),
является усиленное (сравнительно с нормально функциониру-
ющими сегментами) сближение смежных (передних, задних или
боковых) участков тел позвонков на уровне поражения, превы-
шающее физиологическую норму. В ранней фазе еще нет
смещения позвонка, но налицо разболтанность в двигательном
сегменте, обусловленная нарушением буферных свойств диска и
окружающего связочного аппарата. Даже незначительную ги-
пермобильность в сегменте следует учитывать как влияние
малого, но существенного фактора, которым нельзя пренебречь.
Приведем пример.
Рис. 19. Рентгенограммы поясничного отдела в боковых проекциях больной П.

а — в положении сгибания; б — в положении разгибания; в — рентгенограммы через 8 лет в положении
сгибания; г—в положении разгибания. Объяснение в тексте.

Больная П., 35 лет, разнорабочая. Жалобы на ноющие боли в поясничной
области, иррадиирующие по задней поверхности правого бедра и голени. Больна
год. Начало заболевания связывает с подъемом тяжести (подняла и несла перед
собой очень тяжелый груз).

Объективно: болезненность в паравертебральных точках на уровне Ь4—
Ьз, положительный симптом Ласега справа, расстройства чувствительности
нет, ФРИ: на рентгенограмме в боковой проекции в положении сгибания уси-
ленное сближение передних отделов Ь4 и Ьз (рис. 19, а). В положении макси-
мального разгибания значительное сближение дорсальных смежных участков,
хондроз в сегменте Ь4—Ез в виде снижения высоты диска Ед—5 (рис. 19, б).

Диагноз: люмбоишиалгия, обусловленная хондрозом и начальной гипермо-
бильностью в сегменте Е4—Ё5.

После консервативного лечения (покой, тепло, анальгетики и разгрузка
позвоночника) наступило значительное улучшение. Больная переведена на
работу, не связанную со становой нагрузкой на позвоночник. Обследована
через 8 лет. Боли возникают сравнительно редко — при чрезмерном разгибании
туловища. Тяжелую работу не выполняет. Рентгенограмма в боковой проекции
(рис. 19, в) в положении сгибания дает картину незначительного переднего
смещения не только Е4, но и вышерасположенного Ез на 1—2 мм. Проба с
разгибанием: небольшое смещение Ь4, но теперь уже не кпереди, а кзади на
2—3 мм относительно Б5 (рис. 19, г), т. е. функциональные пробы демонстри-
руют в данном случае редко встречающееся маятникообразное смещение
одного и того же позвонка (Ь4) в двух взаимо противоположных направлениях.

В приведенном наблюдении ФРИ оказалось необходимым
для установления начальной гипермобильности в сегменте, что
позволило своевременно применить консервативную терапию и
рационально решить вопросы трудоустройства. Комплекс ле-
чебных мероприятий в свою очередь привел к стиханию
болевого синдрома, прекращению дальнейшего развития пато-
логического процесса в сегменте Ь4— Ьз (не произошло эволю-
ции хондро за в остеохондроз) и дал возможность больной
продолжать посильную трудовую деятельность.

Следует отметить, что боли в поясничной области при
чрезмерном разгибании туловища можно объяснить нестабиль-
ностью сегмента Ь4—Ь5 в виде небольшого маятникообразного
смещения.

В процессе развития смещений позвонков наблюдаются две
качественно различные фазы — функциональная и фаза необра-
тимого смещения (И. С. Мазо, 1964). В функциональной фазе
смещение носит еще динамический характер и компенсаторные
силы в двигательном сегменте вне нагрузки восстанавливают

Рис. 20. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника больной В.

а — задняя проекция, б — ФРИ (боковая проекция в положении разгибания; в — в положении сгибания;
г — рентгенограммы через 6 лет в положении разгибания; д—в положении сгибания. Щель спондилолиза
резко расширилась. Объяснение в тексте.

нарушенную статику. Когда же непрерывное накопление коли-
чественных изменений в нестабильном сегменте достигает
предела, превышающего его адаптивные и компенсаторные
возможности, возникает фаза необратимого смещения. Если в
функциональной фазе смещение позвонка может выявляться
только при выполнении одной из функциональных проб, то в
фазе необратимого смещения независимо от характера пробы
получается однозначный результат — смещение стойко фикси-
ровано и ни в одном из положений функционального исследова-
ния не удается восстановить нормальные соотношения между
элементами двигательного сегмента.

Переход от функциональной фазы к фазе необратимого
смещения далеко не всегда имеет четкие границы. Наши
многолетние наблюдения показывают, что функциональная
фаза смещения (стадия медленных, незаметных количествен-
ных накоплений) может длиться в среднем 3 — 5 лет, особенно в
тех случаях, когда полностью исключена становая нагрузка на
позвоночник. Единственным критерием, определяющим переход
одной фазы в другую, является функциональный рентгенологи-
ческий анализ. Клинически этот переход выражается длитель-
ными ремиссиями и редкими обострениями болевого синдрома
вплоть до его исчезновения.

Приводим следующее наблюдение.

Больная В., 42 лет, колхозница. Жалобы на боли в поясничной области и
правой голени, особенно при работах в наклонной позе, в течение 5 лет. После
подъема тяжести острые боли появляются внезапно. Не может долго сидеть.
Неоднократные рентгенологические исследования, кроме хондроза в сегменте
Ь4—Ь5, других изменений не определяли.

Объективно: ограничена подвижность поясничного отдела, гиполордоз,
уплотнены мышцы, выпрямляющие спину, симптом Ласега положительный
справа (с 60°). Небольшая атрофия мышц правой голени (разница в окружности
10 мм). Болезненность при перкуссии остистого отростка Ь4. Сухожильные
рефлексы сохранены. ..На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела в
задней проекции в области межсуставного участка дужки Е4 слева видна щель
спондилолиза (рис. 20, а). Рентгенограмма в положении максимального разгиба-
ния: снижена высота диска Ь4—Ь5 (хондроз). Едва заметна узкая щель
спондилолиза в межсуставном участке дужки Ь4 (рис. 20, б). Проба в
положении максимального сгибания показала, что стабильность в сегменте
Ь4 — Ь5 только кажущаяся. И действительно, в этой позиции определяются все
признаки нестабильности в виде небольшого переднего смещения Ь4 относи-
тельно Ьз на 2 мм и усиленного сближения передних смежных отделов Ь4—
Расширилась щель спондилолиза (рис. 20, в).

Диагноз: спондилолистез тела Ь4 (2 мм) I степени, функциональная фаза.
Хондроз в сегменте Е4—Ь5. Вторичные неврологические нарушения (люмбо-
ишиалгия).

Последние годы больная была занята на полевых работах и в домашнем
хозяйстве. Обострение болевого синдрома наступало, как правило, после
тяжелой работы или подъема тяжести.

Функциональное рентгенологическое исследование через 6 лет: в положе-
нии разгибания (рис. 20, г) и в положении сгибания (рис. 20, д) определяется
более выраженное смещение тела Ь4 вперед на 6 мм. Резко расширена щель
спондилолиза (указано стрелками). Усиления хондроза в сегменте Ь4—Ь5 не
отмечается. Хорошо виден остеофит у нижнезаднего угла Ь4 (результат
частичного окостенения задней продольной связки).

Это наблюдение характеризует типичное двухфазное тече-
ние спондилолистеза: функциональная фаза и фаза необрати-
мых явлений. Причем развитие второй фазы, происходившее на
фоне обострений, безусловно, было ускорено физическими
работами, на которых была занята больная.

Очевидно, в течение продолжительного воздействия одного и
того же стрессорного агента (в данном случае полевые работы
в сочетании с подъемом тяжести) позвоночник вначале адапти-
руется (рентгенологически функциональная фаза), но затем
достигнутая адаптация теряется и наступает фаза необратимого
смещения.

Следует подчеркнуть, что функциональные пробы в данном
наблюдении обнаружили гипермобильность не только в интер-
соматической части сегмента Ь4 — Ь5, но и в зоне спондилолиза,
что представляет как практический, так и теоретический
интерес (см. главуУ).
Наиболее ярким отличительным свойством функционального
исследования является эффект интерференции — усиление или
ослабление скрытых или явных смещений позвонков при
выполнении функциональных проб (И. С. Мазо, 1968). В пре-
дыдущем наблюдении в положении сгибания установлено перед-
нее смещение Ь4 (рис, 20, в), поэтому нельзя ограничивать
функциональное исследование выполнением какой-либо одной
пробы (сгибание или разгибание), так как одна из проб,
усиливая смещение на одном уровне позвоночника, может
скрыть его на другом. Это обстоятельство всегда необходимо
учитывать. Рекомендация Лгои1 (1964), ограничивать функци-
ональное исследование производством рентгенограммы только в
боковой проекции при максимальном сгибании в положении
стоя является, на наш взгляд, неприемлемой.

Адинамия двигательного сегмента — состояние, противопо-
ложное нестабильности,— заключается в резком ограничении
диапазона движений, а иногда и в полном исчезновении их (в
рентгеновском изображении отсутствует разница в высоте
межпозвонкового диска при выполнении функциональных
проб).

Полное выпадение движений в двигательном сегменте без
морфологических признаков анкилоза следует считать функци-
ональным блоком. Самым простым способом его определения
является ФРИ.

Больная С., 48 лет, колхозница; 15 лет назад после поднятия тяжелого
бревна появились резкие боли, вначале локализовавшиеся в поясничной
области, а затем иррадиировавшие в левую голень. Был установлен диагноз
пояснично-крестцового радикулита. При обострениях лечилась в стационаре.
Последние 5 лет болей не ощущает. Затруднены наклоны туловища кпереди.

Объективно: подвижность поясничного отдела позвоночника ограничена,
гиполордоз, слегка напряжены мышцы, выпрямляющие спину. Расстройств
чувствительности нет. Коленные и ахилловы рефлексы не изменены.

При ФРИ картина остеохондроза в сегменте Е4—Ь5 в положении как
сгибания (рис. 21, а), так и разгибания (рис. 21, б). Отсутствует движение в
сегменте Е4—Б5; при этом форма резко сниженного диска Б4—Б5 почти не
меняется. В положении сгибания выявляется гипермобильность в вышерасполо-
женном сегменте Бз— Б4 в виде незначительного переднего смещения Бз на 1—2
мм. Обследована через год: клинико-рентгенологическая картина не изменилась

Диагноз: функциональный блок в сегменте Е4— Ь5 при выраженном
остеохондрозе. Компенсаторная гипермобильность в сегменте Бз— Е4 в виде
антелистеза Е3.

Это наблюдение иллюстрирует положение о том, что при
адинамии сегмента или функциональном блоке его в смежных,
проксимально или дистально расположенных сегментах может
возникать компенсаторная гипермобильность (нестабильность) с
последующим появлением в них различных видов смещений
позвонков. Для компенсаторной гипермобильности, по данным
Рис. 21. Рентгенограммы поясничного отдела в боковой проекции больной С.

А — в положении сгибания; б — в положении разгибания. Объяснение в тексте

Лгои1 (1964) и нашим наблюдениям, характерные определенные
закономерности; при блокировании двигательных сегментов
Ь4—и Ь5—$| гипермобильность развивается в вышерасполо-
женных сегментах (в виде передних смещений), а при функци-
ональном блоке в двигательных сегментах Тйр — Ь| — в ниже-
расположенных сегментах (в виде задних смещений), что мож-
но объяснить наличием «жесткого» крепления, ограничиваю-
щего подвижность поясничного отдела на уровне ТйР — Ь1 и
Ь5—8|.

Компенсаторную подвижность в смежных двш ательных
сегментах с морфологическими изменениями (смещение позвон-
ков) с функциональной стороны нельзя рассматривать как
патологическую реакцию — это физиологически адаптивная ре-
акция, носящая в статодинамическом плане восстановительный
характер.

Важным обстоятельством, по наблюдениям Я. Ю. Попелян-
ского (1974), МйПег (1960), Лгои1 (1964) и нашим данным,
является то, что клинически большее значение имеет сегмент с
повышенной подвижностью, чем сегмент, находящийся в состо-
янии адинамии или функционального блока.

С этих позиций становится ясным, почему отсутствует
отчетливая связь между степенью выраженности патологиче-
ского процесса в сегменте и болевым синдромом, появление
которого не всегда получает отражение на рентгенограммах и,
следовательно, не может быть исчерпывающе объяснено с
механической точки зрения. Иногда при яркой клинической
картине рентгенологические находки отрицательны, и, наобо-
рот, типичная рентгенологическая картина остеохондроза сег-
мента с поражением всех его элементов выявляется при
отсутствии существенных жалоб больного. На первый взгляд
такое явление кажется парадоксальным: степень остеохондроза
усиливается, в то время как клиническая картина (в том числе
болевой синдром) ослабевает. Объяснение этому несоответ-
ствию («ножницы») может дать только функциональный рентге-
нологический анализ.

В этом отношении представляет интерес следующее наблю-
дение.

Больная П., 53 лет, бухгалтер, предъявляет жалобы на тугоподвижность в
поясничном отделе. По ее словам, «с возрастом выпрямилась». Болей не
ощущает; 12 лет назад приподняла, а затем передвинула угол заполненного
книгами, очень тяжелого шкафа. Появилась острая боль в поясничной области.
Выпрямиться не смогла и в согнутом положении была доставлена в неврологи-
ческое отделение, где был установлен синдром люмбаго и сделаны рентгено-
граммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в двух проекциях (рис. 22, а,
б), на которых патологических изменений не отмечено.

В течение 2 мес больная получала консервативное лечение, боли стали
меньше и она приступила к работе. Около 7 лет испытывала постоянные боли в
поясничной области, иррадиировавшие в правую ногу, особенно при движении и
в сидячем положении. Постепенно все эти явления прошли.

При клиническом обследовании через 12 лет после начала заболевания
определяется ограничение подвижности поясничного отдела во всех направлени-
ях и его уплощение. При неврологическом исследовании отклонений от нормы
не обнаружено.

Рентгенологическая картина: резчайший остеохондроз в сегменте Б2—Бз
со значительным снижением высоты диска и массивными костными разрастани-
ями в области смежных передних углов тел. На уровне пораженного сегмента
небольшой локальный угловой кифоз, гиполордоз поясничного отдела.

При ФРИ в положении максимального сгибания и разгибания каких-либо
изменений в соотношении высоты передних и задних отделов диска Ь? — Бз
(в зависимости от характера пробы) не произошло (рис. 22, в, г).

Клинико-рентгенологический диагноз: резчайший остеохондроз в сегменте
Ь2—Бз с исходом в функциональный блок. В своей профессии больная
трудоспособна.

Это наблюдение, а также другие наши наблюдения показы-
вают, что остеохондроз поясничных сегментов в рентгеновском
изображении никогда не дает морфологической картины анки-
лоза, даже при значительном разрушении межпозвонкового
диска с выпадением его функции.
Рис. 22. Рентгенограммы поясничного отдела больной П. в день поступления.

а—задняя проекция; б — боковая проекция; в — ФРИ через 12 лет. боковая проекция в положении
сгибания; г — в положении разгибания. Объяснение в тексте.

Благоприятный клинический исход остеохондроза в функци-
ональный блок одного или ряда смежных сегментов, примером
которого является данное наблюдение, встречается нередко,
особенно в тех случаях, когда больные после лечения раци-
онально трудоустроены (исключение становой нагрузки на
позвоночник). Подобный положительный регресс клинических
проявлений, как мы увидим, не является привилегией только
остеохондроза сегмента, он может наблюдаться и при выражен-
ных формах спондилолистеза.

Больная Г., 40 лет, токарь. В течение 17 лет страдает болями в поясничной
области. Иногда при резком выпрямлении туловища наступает внезапное
обострение («отнимается» правая нога и становится короче шаг). Неврологиче-
ское обследование: ограничение движений и гиполордоз в поясничном отделе.
Пальпаторно болезненность в области паравертебральных и вертебральных
точек справа на уровне тел Е2— 1^. При перкуссии остистых отростков 1_4,
значительная болезненность. Положительные симптомы Ласега и Нери
справа. Сухожильные рефлексы с обеих сторон равномерные. Расстройств
чувствительности нет. Неврологический диагноз: пояснично-крестцовый ради-
кулит.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в задней проекции
(рис. 23, а) выраженный асимметричный остеохондроз (большая стрелка) в
сегменте Ь4—Ьз, ротация поясничных позвонков вправо и кзади (торсия),
латеролистез Ь4 вправо на 8 мм относительно Ь5. В межсуставном участке
дужки Ь4 справа вследствие имеющейся торсии хорошо виден спондилолиз
(маленькая стрелка) с артрозными изменениями в смежных концах дужки.
Переходный люмбосакральный позвонок и зрша ЫГМа его дужки.

На рентгенограмме в боковой проекции (ФРИ) в положении максимального
разгибания определяется смещение тела Ь4 (рис. 23, б) кпереди на 10 мм
относительно тела Е^. Видна щель спондилолиза в межсуставном участке
дужки этого позвонка (две маленькие стрелки).

На рентгенограмме (ФРИ) при максимальном сгибании (рис. 23, в) определя-
ется значительное увеличение высоты диска в заднем отделе, а в переднем —
высота его резко снижена. Почти вдвое расширилась щель спондилолиза (две
маленькие стрелки).

Рентгенологическое заключение: комбинированное смешение в виде сочета-
ния спондилолистеза тела Ь4 II степени в фазе необратимого смещения и
латеролистеза Ь4 вправо на 8 мм относительно Бз. Патологическая подвижность в
сегменте Ь4—Бз, в том числе в зоне спондилолиза.

В результате обследования установлено, что трудоспособность больной
ограничена и работать токарем она не может. Больная признана инвалидом
и направлена на работу в библиотеку. В течение последних 5 лет боли
прекратились вначале в ноге, а в последнее время и в поясничной
области.



Рис. 23. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больной Г.

а—задняя проекция; б — в положении разгибания (ФРИ); в — в положении сгибания; г—рентгенограмма
поясничного отдела в задней проекции через 8 лет после первого обращения; д—в положении разгибания:
е—в положении сгибания (ФРИ в положении сидя). Объяснение в тексте.

Через 8 лет при контрольном обследовании жалоб не предъявляет.

Объективно: объем движений в поясничном отделе нормальный. Осмотр
невропатолога отклонений от нормы не выявил.

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме в задней проекции
картина асимметричного остеохондроза в сегменте Ь4—Ь5С резким снижением
высоты диска в левой половине. Латеролистез Ь4 вправо на 10 мм (рис. 23, г).
При ФРИ получена совершенно одинаковая картина в обеих позах. Протяжен-
ность смещения Ь4, как1 при первом исследовании. В положении разгибания
виден феномен вакуума1 в виде полоски просветления в дегенерировавшем
диске Ь4_5 (рис. 23, д, е).

Диагноз: спондилолистез тела Ь4 II степени, фаза необратимого смещения.
Стойкий функциональный блок в сегменте Ь4—(.5.

Термин «феномен вакуума» принадлежит КпиЬзоп в 1942 г. Магбегзиц;
еще в 1935 г. высказал мысль о возможности провоцирования этого явления
при усилении поясничного лордоза. СегзЬоп-СоЬеп и соавт. (1954) обозначают
это патологическое состояние термином «фантом пульпозного ядра». Причины
образования феномена, его физическая сущность и клиническое значение
вызывают немало споров и пока еще не выяснены. Однако по единодушному
мнению Я. И. Гейнисмана (1953), А. Е. Рубашев (1967), Суагтаб и О1аЬ
(1968), феномен возникает только в дегенеративно-измененных дисках при
полном некрозе ядра.
Это наблюдение показывает, какую роль играет функци-
ональное исследование в выявлении взаимосвязи между рентге-
нологической картиной поражения сегменту позвоночника и
клиническим симптомокомплексом. Так, в первый период забо-
левания частые обострения болевого синдрома сочетались с
гипермобильностью и, наоборот, во втором — вполне удовлетво-
рительное состояние больной совпадало с формированием
функционального блока.

В оценке рентгенологической картины различных видов
смещений следует обращать внимание на протяженность или
степень смещения позвонка, измеряемую в миллиметрах. Одна-
ко одной этой характеристики явно недостаточно для понима-
ния взаимосвязи между протяженностью смещения и клиниче-
ской картиной, в частности болевым синдромом. Как, напри-
мер, объяснить частые обострения болевого синдрома при
смещениях позвонков с минимальной протяженностью в 2—3 мм
(функциональная фаза) и, наоборот, значительные по протяжен-
ности смещения с относительно благополучной клиникой, встре-
чающейся в фазе необратимого смещения?

С этой целью мы ввели дополнительный критерий —
показатель нестабильности, который может иметь два значения
и представлять разность (или сумму) протяженности, получен-
ную при выполнении функциональных проб в двух взаимно
противоположных направлениях:

Р=Ц±Ь>,

где Р—показатель нестабильности; — наибольшая, а —
наименьшая протяженность смещения позвонка при выполне-
нии функциональных проб.

Показатель нестабильности представляет разность протя-
женности смещения, когда в положении обеих функциональных
проб смещение позвонка происходит только в одном направле-
нии (как правило, это наблюдается в фазе необратимого
смещения) (рис. 24, а). При маятникообразных смещениях
(функциональные пробы выявляют смещения в противополож-
ных направлениях) показатель нестабильности выражается сум-
мой протяженности смещения позвонка (рис. 24, б).

Между данными показателя нестабильности и клинической
картиной существует прямая зависимость; чем выше показа-
тель, тем больше выражены клинические проявления при
смещениях позвонков. И, наоборот, его нулевое значение (есть
функциональный блок, а нестабильности нет) совпадает с
редкими обострениями болевого синдрома и относительно удов-
летворительным состоянием больного.

Итак, задача рентгенолога при рентгенологическом исследо-
вании позвоночника заключается не только в изучении сегмен-
та в положении покоя, но и в определении его состояния в
64
Рис. 24. Показатель нестабильности
(Р) представляет разность протяжен-
ности (Ц—Ьг)» когда в положении
обеих функциональных проб смеще-
ние позвонка происходит в одном
направлении (а). При маятникооб-
разных смещениях Р выражается
суммой (Ц + Ьг) протяженности сме-
щения (б).

о

движении. Вот здесь, пожалуй, важным и единственным мето-
дом является ФРИ. Отличающая особенность этого метода
рентгенологии — возможность создать функциональный эффект,
который позволяет рентгенологу видеть течение патологическо-
го процесса.

Второе существенное свойство функционального метода —
более четкое отражение на рентгенограммах морфологических
изменений, выявляемых при сравнительной оценке проб во
взаимо противоположных позах.

Наш опыт функционального анализа показывает, что эф-
фект интерференции зависит не только от характера пробы
(сгибание или разгибание), но и от предполагаемой зоны
дисфункции; в зависимости от ее уровня и клинической
картины следует применять пробы, дающие максимальный
эффект при минимальных затратах времени и средств. Так, для
усиления задних смещений позвонков вне зависимости от
уровня поражения наиболее рациональной является проба в
положении разгибания. И, наоборот, усиление передних сме-
щений достигается с помощью пробы максимального сги-
бания.
Исключение составляет Ь5, когда усиление его перед-
него смещения происходит наиболее отчетливо в позе разги-
бания.

При интерпретации функциональных рентгенограмм перво-
степенное значение приобретает точное определение характера
дисфункции: нестабильность или же адинамия с исходом в
функциональный блок. Здесь ведущим критерием становится
величина показателя нестабильности. От правильного функци-
онального анализа зависит решение ряда вопросов, в том числе
выбор терапевтической тактики, прогнозирование, трудоустрой-
ство, профессиональная и спортивная ориентация и сложней-
шие задачи трудовой экспертизы.
Глава V

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ СПОНДИЛОЛИСТЕЗЕ

Спондилолистезу посвящена большая литература и к насто-
ящему времени общими усилиями рентгенологов и ортопедов
многие разделы этого вида смещений позвонков изучены
довольно подробно. Термин «спондилолистез» вошел в быт
рентгеновских кабинетов. Однако представления об эволюции
спондилолистеза и его главного компонента — спондилолиза —
еще недостаточно уточнены и мало освещены в литературе.

Как показывает анализ наших наблюдений (табл. 1), прове-
денный в три этапа, усовершенствование методики рентгеноло-
гического исследования увеличило частоту выявления спонди-
лолистеза за 1972—1973 гг. почти вдвое по сравнению с
1957—1959 гг., когда рентгенограммы выполнялись по стандарт-
ной методике.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ ПО ПОЛУ

Годы исследования	Пол	Число обследован- ных	Выявлен спондилолис1е1	
			абс. число	%
	Женщины	1131	17	1,5
1957—1959	Мужчины	434	8	1,8
	Женщины	2979	81	2,7
1960—1966	Мужчины	906	19	2,0
	Женщины	1010	31	3
1972—1973	Мужчины	420	12	2,8
1966—1973	Девочки	130	2	1,5
(детская хи-	Мальчики	143	7	4,9
рургическая				
клиника)				
Всего:		7153	177	—

В процентном отношении спондилолистез среди мужчин и
женщин встречается почти одинаково часто и, следовательно,
пол в этиологии этого вида смещения позвонков роли не играет.

Данные большого статистического материала ВгосЬег (1958)
также показывает отсутствие какой-либо разницы в распро-
странении заболевания среди мужчин и женщин.

Однако сведения о частоте спондилолистеза в зависимости
от пола у ряда авторов представлены иными соотношениями.
Так, С. А. Рейнберг (1964) и П. С. Драчук (1971) считают, что
спондилолистез у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у
женщин.

По данным Д. И. Глазырина (1970), определяется незначи-
тельное превалирование женщин (из 115 больных спондилоли-
стезом женщин было 61, мужчин — 54).

И. М. Митбрейт (1971) считает, что определение частоты
спондилолистеза требует дифференцированного подхода и зави-
сит не только от возраста, но и от уровня смещения. По
данным автора, спондилолистез тела Ь 5 был диагностирован в 2
раза чаще у женщин. Соотношение же спондилолистеза тела Ь4
как у мужчин, так и у женщин близко к пропорции 1:1.

У мальчиков смещения позвонков встречаются в 3 раза
чаще, чем у девочек. Преобладание мальчиков отмечает и
И. М. Митбрейт (1969). Объяснение этому факту (оно согласу-
ется с мнением 71рре1, 1975) мы находим в следующем:
позвоночник у мальчиков чаще подвергается нагрузкам и
перегрузкам (особенно одномоментным — игры, борьба, сило-
вые упражнения и т. п.), нарушающим нормальные соотноше-
ния не только в интерсоматических соединениях и между
опорными комплексами, но и в зоне спондилолиза, если она
имеется. Изменения в межсуставном участке дужки, не-
видимому, являются одной из причин болевого синдрома и
приводят больного к врачу. Так, из 7 обследованных мальчиков
со спондилолистезом 5 обратились к врачу с жалобами на боли
в поясничной области после подъема тяжести ( у 2 люмбалгия
появилась после борьбы).

По мере применения в клинической практике ФРИ, направ-
ленного на выявление смещений с минимальной протяженно-
стью, не только увеличивается абсолютное число лиц со
спондилолистезом, но и значительно расширяются возрастные
границы его.

У взрослых наиболее часто спондилолистез диагностируют в
возрасте от 41 года до 60 лет, т. е. в период активной трудовой
деятельности, что связано, очевидно, с функциональными
перегрузками позвоночника, достигающими в этот период наи-
высших пределов в условиях, когда компенсаторные возможно-
сти организма не в состоянии нивелировать нарастающую
нагрузку. В возрасте до 20 и старше 60 лет спондилолистез
наблюдался нами намного реже: самому молодому больному
было 6 лет, самому пожилому — 77 (табл. 2).

Что касается трудовой деятельности больных спондилоли-
стезом, то мы не отметили преобладания какого-либо одного
Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ ПО ВОЗРАСТУ

Пол	Возраст  0—Ю	11—20	21 — 30	31—40	41—50	51—60	61—70	71—80
Женщины Мужчины	1	5	7	25	53	26	11	3  1	4	8	8	11	7	5	2

Таблица 3

УРОВЕНЬ СМЕЩЕНИЯ ПОЗВОНКОВ ПРИ СПОНДИЛОЛИСТЕЗЕ

	Пол	Уровень смещения			
			Ь2	ЬЗ	ь4	ь5
Женщины		—	—	4	50	77
Мужчины		—	—	2	11	33

вида труда; среди больных встречались колхозники, рабочие,
служащие, школьники, студенты и др.

Характерной особенностью спондилолистеза является срав-
нительно низкий уровень смещения, что соответствует данным
большинства исследователей.

При спондилолистезе (табл. 3) чаще всего смещаются тела
Ь5 (62%) и Ь4 (35%); тело Ь3 смещалось всего лишь в 6 случаях
(3%).

Локализация смещения у детей и подростков резко отлича-
ется от уровня смещения у взрослых. Кроме одного случая
спондилолистеза тела Ь4, у всех детей и подростков смещалось
только тело Ь5.

Относительную редкость смещения тела Ь3 можно объяс-
нить двумя причинами: а) спондилолиз в области Ь3 встречается
редко; б) из всех позвонков Ь3 в статическом отношении
расположен наиболее устойчиво (близко к горизонтальной
плоскости), и все вертикальные нагрузки падают главным
образом на пресакральные позвонки или же позвонки, находя-
щиеся в переходной зоне грудопоясничного кифолордоза.

Более убедительно это положение, как и для всех видов
смещений, можно обосновать, выражаясь языком механики,
правилом параллелограмма. Сила, ведущая к смещению позвон-
ка вперед или назад, является равнодействующей двух сил,
направленных под некоторым углом друг к другу, а именно:
силы массы тела, направленной вертикально вниз и приложен-
ной к данному позвонку, и силы давления плоскости опоры.
Чем больше угол между ними, тем меньше равнодействующая,
т. е. сила смещения позвонка. Если угол близок к 180°, то
сила смещения приближается к нулю. И наоборот, чем меньше
угол (при гиперлордозе), тем больше равнодействующая (рис. 25),
Рис. 25. Применение правила параллелог-
рамма при определении направления сме-
щения и его локализации. На уровне Ьз
угол между силой давления плоскости опо-
ры (Р) и силой тяжести тела (Р) приближа-
ется к 180°, поэтому равнодействующая
сила (К), ведущая к смещению позвонка,
весьма незначительна и приближается к
нулю.

Масса тела изображена вектором Р. Век-
тором Р обозначена сила давления плоско-
сти опоры (направлена вдоль продольной
оси позвонков А—В). Равнодействующая
(К) двух сил (Р и Р), действующих на
позвонок под углом, изображается по ве-
личине и по направлению диагональю па-
раллелограмма, построенного на этих си-
лах, как на сторонах.

т. е. сила смещения (при спондилолистезе чаще всего уровень
тел Е4, Ь5).

При спондилолизе может происходить значительное смеще-
ние тел позвонков, если развивается спондилолистез. У 3
больных мы наблюдали спондилоптоз, когда тело Ь5 соскаль-
зывало в малый таз. Кроме смещения его вместе с вышераспо-
ложенным отделом позвоночника кпереди на весь сагитталь-
ный диаметр тела 8| выявлено одновременное опущение его
вниз, в среднем на полвысоты тела.

Больная Д., 21 год, бухгалтер (в прошлом гимнастка). Жалобы на боли в
поясничной области и слабость в ногах. Подвижность поясничного отдела резко
ограничена. Боли усиливаются при наклонах туловища и попытке поднять
тяжесть. Постоянные жалобы на неприятные ощущения в ногах (парестезия).
Около 4 лет назад (на гимнастических сборах!) подруги, а затем и сама больная
обратили внимание на телескопическую форму поясницы (туловище «ушло» в
полость таза).

Рентгенологическое исследование при поступлении: на рентгенограмме в
задней проекции типичная картина спондилоптоза, симптом перевернутой
каски , обусловленный тем, что тела 1^ (полностью) и Е4 (частично) проециру-
ются на тело 81; при этом обнаруживается вертикальная установка крестца
(рис. 26, а).

На рентгенограмме в боковой проекции тело Ь5 расположено кпереди от 8 1
и его продольная ось составляет относительно вертикали угол около 45° (рис.
26, б).

1 Этот симптом был впервые описан Г. И. Турнером в 1926 г.
Рис. 26. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела больной Д.

а— задняя проекция; б — боковая проекция. Объяснение в тексте.

Неврологический статус: нерезко выраженный синдром компрессии кореш-
ков конского хвоста в связи с полным смещением тела 1^5 кпереди относитель-
но Контрольные рентгенологические исследования поясничного отдела
через 3 и 6 лет показали стабилизацию процесса смещения.

Для определения протяженности смещения позвонка предло-
жены различные схемы, в основу которых положена классифи-
кация Лямбля (1895), предусматривающая три степени смеще-
ния позвонка. Ряд авторов (На^еМат, 1949; Мапцие, 1951;
ТаШагд, 1957; ЬаигепГ, СМеггпап, 1969) степень смеще-
ния позвонка дают в процентном исчислении, применяя фор-
мулу:

А' /

юо- Т’

где х—определяемая степень смещения, %; /—истинная протя-
женность смещения, мм; Ь—сагиттальный диаметр нижераспо-
ложенного (под смещенным) тела позвонка.

МеуегсНпё (1941) рассматривает четыре степени смещения;
для этого площадка позвонка, расположенного под смещенным
позвонком, на рентгенограмме в боковой проекции делится на
Рис. 27. Измерение протяженности
смещения тела позвонка при спонди-
лолистезе (по Меуегбт^, 1941). Объ-
яснение в тексте.

четыре равные части; каждая часть соответствует одной степе-
ни смещения (рис. 27).

Однако если учесть, что сагиттальный диаметр тел позвон-
ков зависит от пола, возраста и индивидуальных особенностей,
то обозначение протяженности смещения только степенью или
процентным отношением не является правомерным. Так, если
исходить из схемы МеуегсНпё, в I степень будут огульно
включены больные не только с начальными формами смещения
(2—8 мм), но и с протяженностью 10—11 мм. Между тем, как
показывает наш опыт ФРИ, клиническая картина при протя-
женности смещения в 2—3 мм или в 10—И мм может быть
неодинаковой. Поэтому, пользуясь схемой, предложенной Меу-
егсНпё, мы при определении степени смещения дополнительно
указываем протяженность в миллиметрах.

Не следует отождествлять два понятия: «степень смещения»
и «предел протяженности смещения». Под первым понимается
протяженность смещения, определяемая по рентгенограмме, на
каком-то этапе исследования. Предел протяженности смеще-
ния— это максимальная (предельная) протяженность, которую
может достигнуть позвонок (или только тело позвонка при
спондилолистезе), после чего дальнейшее скольжение позвонка
не происходит. Предел протяженности устанавливают длитель-
ными, многолетними наблюдениями.

Данные исследователей, касающиеся протяженности смеще-
ния тел позвонков при спондилолистезе, полностью не совпада-
ют. Так, РпЬег^ (1939) из 184 больных I степень смещения
обнаружил в 38%, II степень — в 34% случаев, 8ехе и Пипеи
(1947) у 70 больных — соответственно 78% и 23%. Статистиче-
ские различия объясняются не только совершенством исполь-
зуемой методики рентгенографии (применение ФРИ дает воз-
можность выявлять смещения I степени с минимальной протя-
женностью), но и уровнем смещения: чем он выше, тем меньше
протяженность. Поэтому вопрос о степени смещения надо
решать дифференцированно для каждого уровня. Нашими
исследованиями установлено, что для Ь5—I степень (1 —10 мм)
встречается в 73% случаев, II степень (11 — 20 мм) — в 21%; III
степень (21 — 30 мм) — в 3%; IV степень (более 30 мм) — в 2,3% и
спондилоптоз в 1,7% случаев Для Ь4 I степень смещения
встречается в 85%, II степень — в 15% случаев. Для Ь3 у всех 6
больных обнаружены минимальные смещения (2 — 4 мм) — I
степень.

В диагностике спондилолистеза большое значение имеет
своевременное распознавание спондилолиза, так как он являет-
ся одним из главных компонентов при развитии смещения.
Более того, при своевременном обнаружении спондилолиза и
применении всех средств консервативной терапии, а также
соответствующих мероприятий, заключающихся в рациональ-
ном трудоустройстве, смещение позвонка может не наступить
или стабилизироваться, если оно уже наступило.

Диагностика спондилолиза требует не только совершенных
рентгенограмм, но и пристального внимания врача. Рентгено-
граммы, выполненные при помощи современных аппаратов, как
правило, обеспечивают видимость зоны спондилолиза не только
при небольшом смещении, но и без него.

Установить спондилолиз трудно, если нет смещения позвон-
ка, так как при этом щель в дужке в рентгенологическом
изображении недостаточна или совсем не дифференцируется. В
таких случаях необходимо учитывать и чисто проекционные
искажения, связанные с укладкой, и то, что щель спондилолиза
в «норме», т. е. без вторичного расхождения, имеет ширину
1 мм. На рис. 28 представлен препарат позвонка с односторонним
спондилолизом и, естественно, при незначительных, даже самых
минимальных, наклонах туловища на рентгенограмме щель
проекционно может изчезнуть. На рентгенограмме в задней
проекции спондилолиз обнаруживают лишь тогда, когда плос-
кость дефекта совпадает с ходом центрального луча.

В. И. Бик (1958) предлагает для выявления спондилолиза на
рентгенограммах в задней проекции укладывать больного с
приподнятым проксимальным отделом позвоночника. Подобные
предложения практически нерациональны и могут иметь значе-
ние лишь в случаях особой детализации состояния дефекта.

Симптомы «молнии» Д. Г. Рохлина (1941) и «выпрямленной
молнии» И. И. Шакова (1946) не служат признаками, способ-
Рис. 28. Препарат поясничного позвонка с односторонним спондилолизом
справа. Стыкующиеся участки дужки в зоне спондилолиза имеют зубчатый
рельеф (указано стрелкой).

ствующими ранней диагностике спондилолиза. Они могут быть
обнаружены только на рентгенограммах, произведенных в
проекции 3Л, и имеют практическое значение лишь при- описа-
нии этого дефекта. Заслуживает внимания указание
П. П. Кондратьева (1952) на встречающееся сужение межсу-
ставного участка дужки в зоне спондилолиза, которое можно
выявить на рентгенограммах поясничного отдела в задней
проекции.

3. Г. Мовсесян (1972) считает, что распознавание спондило-
лиза Е5 на рентгенограмме в задней проекции вполне вероятно,
если учитывать изменение направления замыкающей пластинки
верхнего края дуги Ь5.

Сообщения, охватывающие большое число наблюдений
(И. М. Митбрейт, 1969; В1го, Ногуа(сЬ, 1964), содержат указа-
ния на то, что частота спондилолиза имеет тенденцию убывать
в проксимальном направлении.

Так, по нашим данным, спондилолиз в дужке Е> встретился в
65% случаев и в Ед в 32%. Очень редко спондилолиз диагности-
руют в межсуставных участках дужки Е3 (3%). Спондилолиз в
дужке Е2, по данным литературы, представляет редкость.

У гимнастки Б., 19 лет, во время тренировки в момент сгибания туловища
внезапно стали появляться боли в верхнем отделе поясничной области. В
горизонтальном положении и после массажа мышц спины боли проходят. С
Рис. 29. Рентгенограммы поясничного
отдела позвоночника гимнастки Б.

а—задняя проекция. Фрагментация нижнего сустав-
ного отростка Ед справа; б — ФРИ. боковая проекция
в положении разгибания; в — в положении сгибания.
Объяснение в тексте.
диагнозом «люмбалгия» была направлена на ФРИ. На рентгенограмме пояснич-
ного отдела позвоночника в задней проекции (рис. 29, а) в межсуставном
участке дужки Ег слева виден спондилолиз (указано стрелкой), который
подтверждается и рентгенограммой в боковой проекции в положении усиленно-
го разгибания (рис. 29, б). В положении сгибания (рис. 29, в) передние отделы
тела Ьг «накренились» к смежному участку Ьз. Значительно расширилась щель
спондилолиза. Заключение: спондилолиз в межсуставном участке дужки Ьг с
начальной нестабильностью в нем и в сегменте Ег— Ьз-

Применение унифицированной методики исследования позво-
ночника в сочетании с функциональными пробами позволило
диагностировать спондилолиз без спондилолистеза в 1972—
1973 гг. у 18 больных: 7 женщин, 2 мужчин, 2 девочек (6 и 14 лет)
и 7 мальчиков (7—15 лет). Раньше подобные находки были
крайне редкими. Если к этому числу добавить спондилолиз у
всех больных, у которых в 1972—1973 гг. был установлен
спондилолистез (43 взрослых и 5 детей), то процент спондило-
лиза в этот период составил 3,8. Мы не сомневаемся в том, что
частота спондилолиза при целенаправленном исследовании с
обязательным использованием унифицированной методики в
дальнейшем может достигнуть и более высоких цифр.

Спондилолиз часто сочетается с другими вариантами разви-
тия в переходной пояснично-крестцовой зоне, особенно с
различными формами зрша Ыйба роз^епог. Меуег<1т§ (1941)
обнаружил подобные сочетания в 35% случаев, Д. И. Глазы-
рин (1966) — в 22,7%, Агзеш, Зхтшпезси (1973) — в 20%, по
нашим данным — 30%.

Сравнительно высокий процент сопутствующих аномалий в
пояснично-крестцовой зоне является важнейшим аргументом в
пользу теории врожденного происхождения спондилолиза.

Больной Р., 37 лет, слесарь. Жалобы на постоянные боли в поясничном
отделе позвоночника, усиливающиеся при подъеме тяжести. Боли начались еще
в школьные годы.

Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела: на рентге-
нограмме в задней проекции в дужке 81 видны три сформированные щели
(порок развития). Кроме срединной щели, которая делит дужку на две равные
части (остистый отросток отсутствует), обнаружены еще две симметрично
расположенные ретроистматические щели. Таким образом, дуга 81 (указано
стрелками) состоит из 4 костных фрагментов (рис. 30, а). На рентгенограмме в
боковой проекции патологические изменения не определяются (рис. 30, б).

На рентгенограммах в положении на правом и на левом боку в проекции /4
межсуставных частей дужек Ь4 и Б5 видны (указано стрелками) щели
спондилолиза как справа, так и слева (рис. 30, в, г).

Клинико-рентгенологический диагноз: люмбоишиалгия, аномалия развития
дужек Ед, Б 5, 81.

Интерес этого случая заключается в наличии щелевидных
дефектов дужки одновременно в трех позвонках (факт очень
редкий), что свидетельствует о комплексном, едином нарушении
развития этих сегментов.

По данным литературы, спондилолиз наблюдается преимуще-
ственно только в одном позвонке, весьма редко — в двух и
исключительно редко — в трех (И. Л. Тагер, 1971).

Несмотря на трудности диагностики спондилолиза, на рентге-
нограмме в стандартных проекциях при целенаправленном
изучении можно отметить некоторые особенности формы межсу-
ставного участка дужки, отличающие его от подобных зон в
других позвонках, где нет спондилолиза.

Выявление этих особенностей направляет внимание рентгено-
лога на исследование позвоночника в других дополнительных
проекциях (оптимальной считается проекция в 3/4, при которой
спондилолиз определяется с наибольшей достоверностью). К
непостоянным симптомам, позволяющим заподозрить спондило-
лиз, следует отнести артроз в зоне спондилолиза, возникающий
вследствие патологической подвижности смежных концов
дужки.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной Е., 33 лет, рабочий лесопилки, поступил с жалобами на боли в
поясничной области и по передненаружной поверхности правого бедра. Болен в
течение 5 лет. Обострения наступают часто и, как правило, связаны с
подъемом тяжести или «неловкими движениями». Амбулаторное применение
физиотерапевтических процедур приносило временное облегчение.

Движения в поясничном отделе из-за болезненности ограничены. Особенно
затруднены наклоны туловища в стороны. Пальпация паравертебральных точек
на уровне тел к 2— к 4 болезненна, мышцы бедра справа гипотоничны,
незначительная гипестезия в нижних 73 передней поверхности правого бедра.
Коленный рефлекс справа снижен. Положительные симптомы натяжения
Ласега и Вассермана справа.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника в задней
проекции (рис. 31, а) видна щель спондилолиза в межсуставном участке дужки
Ьз справа в виде неровной полоски просветления (указано стрелкой). По
наружному краю этой зоны заметны костные разрастания в смежных участках
(артроз).

На рентгенограммах в проекции /4 для каждой стороны (рис. 31, б, в)
хорошо видны щели спондилолиза с обеих сторон (показано стрелкой).
Функциональные пробы в боковых проекциях, выполненные в двух крайних
положениях (сгибания и разгибания), показывают утолщение межсуставного
участка дужки Ь3 (рис. 31, г,д). Однако смещения тела Ьз выявить не удалось.
При этом более четко дифференцируется щель, обусловленная спондилолизом,
в положении сгибания.

Клинико-рентгенологический диагноз: вторичный поясничный радикулит с
вовлечением в процесс правого бедренного нерва на почве артроза в зоне
спондилолиза.

Больной переведен на работу, не связанную со становой нагрузкой на
позвоночник. В течение 3 лет были редкие обострения болевого синдрома,
появляющиеся только при тяжелой работе. Боли проходили спонтанно или же
после массажа.

Через 3 года после первого обращения больной был вызван для контроль-
ного обследования. Выполнена рентгенограмма только в положении усиленного
разгибания (рис. 31, е), на которой щель спондилолиза не определялась, что
было расценено как заживление зоны перестройки.

Через 11 лет после первого обращения больной явился для обследования по
поводу участившихся болей в поясничной области с иррадиацией в правое
бедро. На рентгенограмме в боковой проекции в положении усиленного
разгибания (рис. 31, ж), как и 8 лет назад, межсуставной участок дужки Ь3
Рис. 30. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника больного Р.

а — задняя проекция. Дужка 8] состоит из 4 фрагментов; б—боковая проекция; в — в проекции $/д на
левом боку; г—в проекции -Э/д на правом боку. Объяснение в тексте.

утолщен, с единой нивелированной костной структурой. Щель спондилолиза не
определяется.

Отсутствие спондилолиза, как нам казалось, явилось фактом, подтвержда-
ющим несостоятельность теории врожденного происхождения спондилолиза и
убедительность теории перестройки (рентгенограммы в положении усиленного
разгибания демонстрируют случай, когда произошло заживление спондилолиза в
дужке, где прежде он был обнаружен). Для полной объективности была
выполнена проба в положении усиленного сгибания (рис. 31, з) — при этом
«открылась» щель спондилолиза в межсуставном участке дужки Ьз (эффект
интерференции!) и выявилось смещение тела Ьз относительно Ь4 на 3 мм.

На рентгенограммах в боковой проекции отчетливо виден артроз в зоне
спондилолиза и неартроз в суставных парах справа.

Заключение: спондилолистез тела Ьз I степени (3 мм) в функциональной
фазе, осложнение — бедренная невралгия справа.

Этот случай, прослеженный в течение 11 лет, показывает,
что даже при спондилолизе, когда возможности для развития
спондилолистеза становятся неограниченными, смещение тела
Ьз кпереди оказалось незначительным и предел протяженности
равнялся всего лишь 3 мм (за 11 лет!). Таким образом, темп
смещения тела Ь3 составил 0,2 мм в год. Подобное обстоятель-
ство можно объяснить тем, что Ь3 по сравнению с другими
позвонками в статическом отношении расположен устойчиво —
близко к горизонтальной плоскости, и равнодействующая сила,
ведущая к смещению этого позвонка, весьма незначительна и
приближается к нулю.

У других 5 больных спондилолистез тела Ь3 также был
незначительным по протяженности и по темпу смещения.

Приведенный выше пример подтверждает положение о том,
что ФРИ должно проводиться (обязательно!) в двух взаимно
противоположных направлениях. Только в таких условиях
можно получить ожидаемый эффект интерференции (в описан-
ном нами случае «открылась» зона спондилолиза и впервые
было обнаружено смещение тела Е3, см. рис. 31, з). Данные
рентгенограммы, полученные при проведении одной из функци-
ональных проб, могут дать повод к постановке неправильного
диагноза.

В работах 1964 г. в качестве непостоянного симптома
спондилолиза мы отмечали сужение «талии» в межсуставных
участках дужки Ь4 с бухтообразными втяжениями в этих
зонах. Этот симптом обнаруживают обычно на рентгенограм-
мах в задней проекции (рис. 32, а).

Однако задача рентгенолога заключается не только в выяв-
Рис. 31. Рентгенограммы поясничного отдела больного Е.

а — задняя проекция; б, в—рентгенограммы в проекции ^/4 (для обеих полудужек); г—ФРИ. боковая
проекция, в положении разгибания;
Рис. 31. (продолжение)

д—в положении сгибания; е—в положении разгибания через 3 года после первого обращения; ж — в
положении разгибания через II лет; з — в положении сгибания.

Об вменение в тексте.

6-3552
лении спондилолиза, но и в определении его функциональной
характеристики: надо знать, как «поведет» себя этот ответ-
ственный участок позвонка в движении, соседями которого
являются поясничные нервы? В этом отношении особый
интерес представляет обнаруженный нами симптом патологиче-
ской подвижности смежных концов дужки в зоне спондилолиза,
устанавливаемый только при функциональном исследовании.

Больная К., 41 года, продавец. Предъявляет жалобы на боли в
поясничной области (больше слева), иррадиирующие в левую ногу. Больна 3
года. Дважды лечилась в больнице. Обострение болей связывает только с
физической работой (поднятие тяжести).

Неврологическое исследование: болезненность при движении в поясничном
отделе и при пальпации паравертебральных точек на уровне Ь3— Ь5. Ясно
выраженных расстройств чувствительности нет. Слева положительный симптом
Ласега и контралатеральный симптом Бехтерева.

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме в задней проекции
определяется симптом сужения «талии» в межсуставных участках дужки (рис.
32, а). Рентгенограммы в боковой проекции были выполнены с применением
функциональных проб. В положении максимального разгибания определяются
небольшое снижение высоты диска Е4— Ь5, склероз и заострение передних
углов тел Ь4, Ь5, указывающих на остеохондроз в этом сегменте. В
межсуставном участке дужки Ь4 видна тонкая полоска просветления (щель
спондилолиза), расположенная косо сверху вниз кпереди (рис. 32, б).

Совершенно другая картина наблюдается при выполнении функциональной
пробы в положении максимального сгибания (рис. 32, в), при котором тело Ь4
сместилось вперед вместе с вышестоящим отделом позвоночника относительно
Ь5 на 3 мм (показатель нестабильности равен 3 мм). Соответственно увеличился
и промежуток (спондилолиз) в межсуставном участке дужки этого позвонка
(указано маленькой стрелкой).

Клинико-рентгенологический диагноз: вторичный пояснично-крестцовый
радикулит в результате спондилолистеза тела Ь4 в функциональной фазе.
Патологическая подвижность в зоне спондилолиза.

После консервативного лечения больная стала чувствовать себя лучше. В
течение 4 лет неоднократно отмечала рецидивы болевого синдрома в виде
отдельных атак, которые начинались болями в поясничной области с последу-
ющей иррадиацией в левую ногу. Обострения возникали при чрезмерных
физических усилиях («что-то тяжелое подняла с пола»), «неудачном повороте
туловища» и др.

Через 4 года произведено ФРИ. Смещение тела Ь4 на 3 мм определяется
как в положении разгибания, так и сгибания на 4 мм (рис. 32, г, д).

Заключение: спондилолистез тела Ь4 в фазе необратимого смещения.
Показатель нестабильности равен 1 мм. В последние 2 года благодаря переходу
на легкую работу обострения стали редкими.

Осмотр через 10 лет после первого обращения: движения в поясничном
отделе ограничены. Незначительная болезненность при пальпации паравертеб-
ральных точек на уровне Ь3 и Ь4. Расстройств чувствительности нет. Симптом
Ласега слабо положительный слева. На рентгенограммах в боковых проекциях
в положении разгибания и сгибания (ФРИ) протяженность смещения тела Ь4
равна 6 мм. Усиление остеохондроза в сегменте Е4—Ь5 (рис. 32, е, ж).

Заключение спондилолистез тела Е4 I степени (6 мм) в фазе необратимого
смещения. Показатель нестабильности равен нулю.

Это наблюдение с 10-летней динамикой рентгенологической
картины представляет следующий интерес.

1.	Оно иллюстрирует характерную особенность течения
спондилолистеза — наличие двух фаз в развитии: функциональ-
ной фазы смещения, которая была обнаружена только в
положении сгибания при первом обращении, и необратимой
фазы, когда смещение тела Ь4 было зафиксировано при
выполнении обеих проб. Формирование второй фазы происходи-
ло на фоне довольно частых обострений.

2.	Рентгенограммы через 4 года, а затем через 10 лет
показали, что темп смещения тела Ь4 у больной К. небольшой,
смещение развивалось медленно, годами. Расстояние в 4 мм
тело Ь4 «прошло» в течение 4 лет. В последующие годы
нарастания протяженности смещения почти не было и пределом
смещения в данном случае стало расстояние в 6 мм.

В функциональной фазе, когда болевой синдром был посто-
янным, показатель нестабильности был равен:

Р = Е1 — Ь2 = 3 — 0=3 мм.

Через 4 года показатель нестабильности стал равным 1 мм, а
через 10 лет приблизился к нулю. Именно в этот период
смещение тела Ь4 приостановилось, что проявлялось редкими
обострениями болевого синдрома. Это и другие наши наблюде-
ния подтверждают, что показатель нестабильности —
важнейший критерий при функциональном анализе рентгено-
грамм. Наибольших величин он достигает в функциональной
фазе и, наоборот, в фазе необратимого смещения показатель
нестабильности незначителен и падает до нуля.

3.	Подтверждается ценность симптома патологической под-
вижности смежных концов дужки в зоне спондилолиза. Этот
симптом, как правило, обнаруживается при начальных степенях
спондилолистеза и приобретает не только практическое, но и
теоретическое значение, так как является фактом, в известной
степени противоречащим трофостатической теории происхож-
дения спондилолиза.

4.	Несмотря на то что больная в течение нескольких лет
принимала комплекс апробированных медикаментозных средств
и была трудоустроена, все же не произошло метаплазии
фиброзно-хрящевой ткани в костную в зоне спондилолиза, как
полагают сторонники теории перестройки (И. М. Митбрейт,
1969; О. В. Мальченко, 1973; Вее1ег, 1970). Более того, сагит-
тальный размер щели спондилолиза, по мере смещения тела Ь4
с каждым годом увеличивался.

Подобная динамика в развитии спондилолиза нами просле-
жена в течение 1—5 лет у 14 детей (9 — с истинным спондило-
листезом тела Ь5 в функциональной фазе и 5 — только со
спондилолизом в межсуставной части дуги Ь5) и у 10 взрослых
с инстинным спондилолистезом тела Ь4 в функциональной
фазе. Всем больным (они находились под наблюдением ортопе-
да) проводилось консервативное лечение, однако мы ни разу не

Рис. 32. Рентгенограммы по-
ясничного отдела позвоноч-
ника больной К.

а—задняя проекция; б—ФРИ, боковая
проекция в положении разгибания;
в — в положении максимального сгиба-
ния; г—ФРИ через 4 года, боковая
проекция в положении разгибания;
д—в положении сгибания; е — в поло-
жении разгибания через 10 лет после
первого исследования; ж — в положе-
нии сгибания. Объяснение в тексте.
отметили обратного развития зоны спондилолиза. Заживления в
зоне спондилолиза так же трудно ожидать, как поверить в
возможность воссоединения смежных концов дужки в зоне $рша
Ыйба ро81епог.

Нельзя согласиться с мнением Л. Б. Фиалкова (1967), что
увеличение поперечника спондилолиза при сгибании, по-
видимому, обусловлено проекционными условиями. Наш опыт,
достоверность которого подтверждают многолетние наблюде-
ния, показывает, что увеличение сагиттального размера щели
спондилолиза (симптом патологической подвижности) возникает
вследствие непрочной связи между стыкующимися участками
дужки. Кроме того, рентгенографический эффект симптома в
значительной мере усиливается одновременно сдвигом (или
наклоном) тела позвонка кпереди. Таким образом, мы имеем
возможность наблюдать развитие двух взаимосвязанных про-
цессов— гипермобильность в зоне спондилолиза и его осложне-
ние—спондилолистез в функциональной фазе.

Показательна в этом отношении рентгенологическая картина спондилолиза
учащейся хореографического училища С., 15 лет, у которой после 3 лет
обучения появились тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при
наклонах туловища. Тщательное неврологическое обследование отклонений от
нормы не обнаружило'

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в задней проекции в
качестве варианта определяется симметричный переходный люмбосакральный
позвонок (рис. 33, а). На рентгенограммах в боковых проекциях в положении
сгибания (более выражено) и разгибания определяется спондилолиз (указано
маленькой стрелкой) в межсуставном участке дужки Ь4 (рис. 33, б, в). Больной
было назначено лечение (массаж, легкий корсет для разгрузки) и рекомендова-
но освобождение от занятий на ближайший год.

При контрольном рентгенологическом исследовании через 2 года жалоб не
предъявляет. В положении разгибания видна щель спондилолиза в дужке Ь4,
смещения нет (рис. 33, г). В положении усиленного сгибания щель спондилоли-
за значительно расширилась и выявилось смещение тела Е4 кпереди на 2 мм.
Таким образом, ожидаемого заживления зоны спондилолиза не произошло (рис.
33, д). Заключение: спондилолистез тела Ь4 (2 мм) в функциональной фазе.

Как и в предыдущем случае, время и лечение не дали
ожидаемого результата: спондилолиз не исчез, более того, он
увеличился вдвое вследствие начавшегося смещения тела Ь4.
В этом наблюдении мы встретились с ситуацией, когда особен-
но остро встал вопрос о целесообразности избранной профес-
сии: изменения в позвоночном сегменте не позволили девочке
продолжать учебу в хореографическом училище.

История с больной С. не единственная среди наших наблю-
дений, когда приходится решать труднейшую задачу професси-
ональной, а иногда и спортивной ориентации. В этой очень
сложной и ответственной проблеме до сих пор еще много
неясного, спорного, требующего серьезного изучения. «Пра-
вильная ориентация, данная еще в детстве, обеспечивает сохра-
нение трудоспособности в течение всей жизни. При отсутствии
такой ориентации или недостаточной настойчивости врача
выбор профессии может оказаться неправильным. Тогда в
дальнейшем уже у взрослого человека может возникнуть
инвалидность» (Н. С. Косинская, 1966).

Тщательно изучая зону спондилолиза на функциональных
рентгенограммах (ни в одном из опубликованных описаний не
уделено внимания этому вопросу), мы установили, что рельеф
обращенных друг к другу поверхностей дужки зубчатый.

Зубчатость контуров в зоне спондилолиза нами обнаружена
и на препарате позвонка с односторонним спондилолизом (см.
рис. 28). Такое постоянство формы внешнего края стыкующих-
ся участков дужки и повторяемость ее на рентгенограммах
многих больных (как детей, так и взрослых), при отсутствии
хотя бы минимальных признаков перестройки (внешняя костная
мозоль) можно объяснить аномальным появлением в каждой
полудужке двух точек окостенения и отсутствием в дальнейшем
их слияния.

Допустимость врожденной теории происхождения спондило-
лиза особенно отчетливо подтверждается при сравнительном
рентгеноанатомическом исследовании других ростковых зон
скелета; такую же зубчатость мы наблюдаем в смежных
участках лонных костей в области симфиза, медиальном конту-
ре ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, в
пяточном бугре, проксимальных площадок тел позвонков и
т. п.

Весьма показателен следующий пример: на рентгенограмме
шейных позвонков в боковой проекции больной Б., 38 лет
(исследование проводилось по поводу травмы), определяется
спондилолиз в дуге атланта. Длина щели около 10 мм. Стыку-
ющийся участок передней части дуги имеет зубчатый контур
(рис. 34).

Спондилолиз в шейном отделе встречается крайне редко (В1го,
Ногуа1Ь, 1964; Реппт^, 1964). Сохранившаяся в результате
неслияния часть ростковой хрящевой ткани в зоне спондилоли-
за служит связующим звеном между костными частями каждой
полудуги, причем соединение между хрящевой и костной
частями осуществляется с помощью зубчатого шва—$Щига
деп1а1а.

Таким образом, зубчатый шов в передней полудуге атланта
(наименее нагруженный участок шейного отдела!) является
важнейшим аргументом в пользу теории врожденного проис-
хождения спондилолиза.

На основании анализа собственных рентгенологических дан-
ных мы считаем, что в пользу врожденной теории спондилолиза
свидетельствует ряд факторов: 1) зубчатость контуров в зоне
спондилолиза; 2) другие нарушения в развитии позвонков или

Рис. 33. Рентгенограммы пояс-
нично-крестцового отдела боль-
ной С.

а — задняя проекция; б — ФРИ, боковая про-
екция в положении разгибания; в — боковая
проекция в положении сгибания; г — в поло-
жении разгибания через 2 года после перво-
го обращения; д—в положении сгибания.
Объяснение в тексте.

сегментов часто сопровождающие спондилолиз; 3) установление
у детей спондилолиза, почти как правило, в межсуставных
участках дужки Ь5, где чаще всего встречаются аномалии в
развитии; 4) случай одностороннего спондилолиза; 5) патологи-
ческая подвижность в зоне спондилолиза (не бывает в зонах
перестройки); 6) развитие в зоне спондилолиза артроза и
неартроза в результате патологической подвижности смежных
концов полудуги; 7) обнаружение спондилолиза у малень-
ких детей (в наших наблюдениях в 6—7 лет). Этот воз-
раст исключает какие-либо перегрузки, а следовательно, пере-
стройки.

Однако нельзя с уверенностью отрицать роль процессов
перестройки в патогенезе спондилолиза под влиянием значи-
тельной становой нагрузки; следует обратить внимание на
возрастание частоты спондилолиза в дуге Ь4 (наиболее перегру-
жаемая зона) у взрослых.

Клиническая картина истинного спондилолистеза изучена и
описана довольно подробно. Она представлена рядом неврологи-
ческих синдромов; из них главными являются боли в пояснич-
ной области, которые в одних случаях бывают незначительны-
ми, в других — носят выраженный и упорный характер. При
вовлечении в процесс корешков возникают типичные люмбо-
ишиалгические боли с иррадиацией в ногу. У взрослых кореш-
Рис. 34. Рентгенограмма
шейного отдела в боковой
проекции больной Б. Отчет-
ливо видна зияющая щель в
дуге атланта. Стыкующийся
участок передней полудуги
имеет зубчатый контур. Сме-
щения передней полудуги С]
нет.

ковые (иррадиирующие) боли отмечались преимущественно с
одной стороны (89%) и локализовались в области ягодицы и
тазобедренного сустава. В дальнейшем они распространялись
на бедро, голень и реже стопу.

У больных с двусторонней иррадиацией интенсивность боле-
вого синдрома превалировала на какой-либо стороне; обостре-
ние болей связывалось с подъемом тяжести, с выпрямлением
туловища после длительной работы в наклонном положении.
Многие больные возникновение или обострение болей объясня-
ют переохлаждением, однако при целенаправленном расспросе
на первый план в качестве причины болевого синдрома высту-
пают подъем и ношение тяжести, а также полевые и огородные
работы весной и осенью. Как правило, больные отмечают
одномоментное усиление болей («прострелы») при кашле, чи-
ханье и даже при тряске. Периоды обострения болей сменяются
периодами полного или относительного покоя.

Зоны нарушения чувствительности располагаются обычно в
виде полос, вдоль нижней конечности; гипестезии наблюдались
у 30% больных. Чаще (60%) имелись парестезии (ощущение
покалывания, «ползания мурашек»).

Мы отметили, что проекция болей и зоны нарушения
чувствительности в какой-то мере могут указывать на уровень
смещения позвонка. И наоборот, локализация спондилолистеза
может приближенно ориентировать врача в отношении ожида-
емых неврологических нарушений. Так, при спондилолистезе
тела Е 5 мы наблюдали иррадиацию болей и нарушение чувстви-
тельности по задней поверхности бедра, голени и по наружному
краю стопы. Эти явления сочетались (не всегда) с гипотрофией
икроножных мышц и угасанием ахиллова рефлекса. При
спондилолистезе тела Е4 отмечаются боли, гипестезии и паре-
стезии по задненаружной поверхности бедра и голени, а иногда
в области тыла стопы и I пальца. В ряде случаев были
обнаружены слабость малоберцовой мышцы и ослабление
ахиллова рефлекса. При спондилолистезе тела Ь3 наблюдались
боли и снижение чувствительности по передней поверхности
бедра, гипотрофия и слабость четырехглавой мышцы и сниже-
ние коленного рефлекса.

Указанные неврологические нарушения не являются обяза-
тельными и тем более патогномоничными для спондилолистеза.
Они скорее характеризуют дисковые поражения (остеохон-
дроз), осложняющие спондилолистез.

Из болевых рефлексов натяжения при спондилолистезе
наиболее постоянным следует считать симптом Ласега, кото-
рый мы определили у взрослых в 75% случаев. Гипотрофия и
дряблость мышц наблюдаются у 25% больных спондилолистезом
II — III степени. Нарушение рефлексов отмечалось далеко не
всегда; коленный рефлекс большей частью был нормальным.
Снижение ахиллова рефлекса обнаружено в 20% случаев.

Чаще всего определяются статические нарушения. Из них
прежде всего следует отметить ограничение подвижности поз-
воночника— скованность. Походка теряет гибкость, шаг укоро-
чен, некоторые больные при ходьбе пользуются палкой; в
положении сидя опираются обеими руками о сиденье стула. Во
время обострения боли могут достигать такой силы, что
требуются специальные позы: чтобы облегчить состояние,
многие больные ложатся на здоровый бок и принимают
положение усиленного сгибания, при котором боли быстро
стихают (факт, подтверждающий механическую природу ко-
решковых болей). Смещение тел Ь4 и Ь5 происходило главным
образом у лиц с нормальным или выраженным лордозом. С
увеличением степени смещения происходит компенсаторное
выпрямление не поясничного лордоза, а крестца, который при
этом располагается вертикально. Это положение согласуется с
данными Б. Г. Михайловского (1928). Сколиоз при спондилоли-
стезе встречался редко и каких-либо закономерных связей
между этими двумя патологическими состояниями мы не
нашли. Напряжение мышц, выпрямляющих спину, наблюдалось
почти как правило.

Что касается так называемых абсолютных признаков, опре-
деляемых при спондилолистезе (симптом плоской спины, запа-
дание в области остистого отростка Е^, симптом Чиркина —
болезненность при постукивании остистого отростка Ь5, высто-
яние крестца кзади с контурированием его границ — симптом
Сезе, укорочение туловища—симптом телескопа, поперечные
складки в поясничном отделе), то необходимо подчеркнуть их
непостоянство и ненадежность: наличие или отсутствие этих
симптомов не исключает спондилолистеза. Не умаляя ценности
абсолютных симптомов, заметим, что их значение в ранней
диагностике невелико. Они, как и рекомендованные многими
авторами косвенные признаки, позволяющие заподозрить спон-
дилолистез на рентгенограммах поясничного отдела в задней
проекции (картина «ласточкиных хвостов» по Турнеру, интер-
спинальные диартрозы, линия Брайлсфорда, «шапка жандарма»
по терминологии старых авторов), отражают грубые изменения,
прежде всего гиперлордотическую статику позвоночника (чаще
у тучных), и не всегда патогномоничны для спондилолистеза.

Наиболее часто спондилолистезу сопутствуют хондроз и
остеохондроз двигательного сегмента, которые диагностирова-
ны нами в 70% случаев. Отмечается непосредственная зависи-
мость между протяженностью смещения и интенсивностью
дегенеративного процесса. Так, при смещениях II степени, как
правило, рентгенологически определяется остеохондроз сегмен-
та на уровне смещения (снижение высоты диска, склероз
смежных площадок тел позвонков, костные разрастания, исхо-
дящие из углов тел позвонков). При смещениях I степени
наблюдается хондроз сегмента (снижение высоты диска).

Однако следует подчеркнуть, что главным критерием, объ-
ясняющим степень болевого синдрома и других неврологиче-
ских нарушений при спондилолистезе, является функциональ-
ная характеристика сегмента, точнее показатель нестабильно-
сти. Чем выше его величина, тем ярче неврологическая
картина. Выраженность морфологических изменений в этом
отношении имеет подчиненное значение.

В главе IV (см. рис. 23) была описана парадоксальная
картина, когда вполне удовлетворительное состояние больной
сочеталось со спондилолистезом II степени и резчайшим
остеохондрозом. Объяснение этому несоответствию было полу-
чено с помощью ФРИ, которое показало наличие функциональ-
ного блока. Показатель нестабильности при этом был равен
нулю (смещение и остеохондроз налицо, но нет разболтанности
в сегменте).

Нами установлено, что при функциональном блоке, незави-
симо от степени спондилолистеза и осложняющих его дегенера-
тивных процессов, неврологическая симптоматика может быть
неяркой, или совсем отсутствует. Возникновение болевого
синдрома или его обострение мы всегда наблюдали при спонди-
лолистезе в функциональной фазе, когда возрастало значение
показателя нестабильности.
Однако может наблюдаться и другая клинико-
рентгенологическая картина, когда симптомы, обусловленные
спондилолистезом, неопределенны, а субъективные ощущения
настолько не соответствуют объективным данным неврологиче-
ского статуса, что мысль о спондилолистезе не возникает у
врача и больной не подвергается рентгенологическому обследо-
ванию— единственному методу, с помощью которого можно с
несомненностью установить смещения и объективно подтвер-
дить обоснованность жалоб больного.

Нам неоднократно приходилось убеждаться в том, что на
рентгенологическое исследование нередко впервые направляют
больных, у которых боли в поясничной области были длитель-
ными и носили упорный характер, давая внезапные обострения
при некоординированных движениях или физической нагрузке.

Больной Б., 30 лет, обратился по поводу болей в поясничной области и
правой ноге. Боли впервые появились во время гимнастических упражнений и
постепенно, в течение 2 нед, прошли. В последующие годы боли почти не
беспокоили. Пять лет назад во время работы на электроопоре при неловком
движении возникли острые боли не только в поясничной области, но и в правой
ноге. При этом больной едва удержался на электроопоре, повиснув на
спасательном поясе. Несколько позднее стал беспокоить метеоризм, появились
частое мочеиспускание и половая слабость.

При неврологическом исследовании обнаружены симптомы пояснично-
крестцового радикулита, подтвердившие объективность болевого синдрома, в
связи с чем больной был впервые направлен на рентгенологическое исследова-
ние.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника в задней
проекции обнаружено бухтообразное втяжение (указано стрелкой) в межсустав-
ном участке дужки Б4 слева (рис. 35, а). На рентгенограмме в боковой проекции в
среднем положении (в этот период ФРИ не проводилось) небольшое смещение
тела Ь4 кпереди относительно Б5 (на 4 мм), отчетливо видна щель спондилолиза в
дужке Ь4 (смежные концы дужки в зоне спондилолиза имеют зубчатые
контуры; эта форма контуров повторяется с исключительным постоянством во
всех случаях спондилолиза, при условии правильной укладки и высокого
качества рентгенограммы). Небольшой хондроз в сегменте Б4— Б5 (рис. 35, б).
Больной переведен на инвалидность, одновременно назначены ношение корсета
и физиотерапевтические процедуры.

Результаты обследования через 5 лет: боли стихли. По-прежнему беспоко-
ит метеоризм, к которому присоединились запоры. Жалобы на половую
слабость. На рентгенограмме в боковой проекции протяженность смещения
стала значительной и достигает 8 мм. Усилился хондроз в сегменте Б4—Б5
(рис. 35, в). Хорошо виден остеофит у нижнезаднего угла тела Б4 как результат
оссификации задней продольной связки. Еще через 3 года, т. е. через 8 лет после
первого обращения, протяженность смещения увеличилась на 3 мм и теперь уже
равна 11 мм (рис. 35, г).

Обследование больного через 15 лет. Жалобы на полноту, боли в
поясничной области и в правой голени, которые наступают после работы в
наклонном положении (в огороде), при длительном сидении или стоянии.
Постоянно носит пояс штангиста.

Объективно: больной тучный, малоподвижный. При пальпации болезненны
паравертебральные точки на уровне Б 2— Б5. Симптом Ласега положительный
справа, гипотония икроножной мышцы и снижение ахиллова рефлекса справа,
гипестезия по наружной поверхности правой голени. На рентгенограммах в
боковой проекции (ФРИ) в положении сгибания (рис. 35, д) и разгибания (рис.
I
I

I
а — задняя проекция; б—боковая проекция; в — боковая проекция через 5 лет после первого обращения;
г—еще через 3 года. В положении разгибания; д — в положении сгибания через 15 лет после первого
обращения; е — в положении разгибания. Объяснение в тексте.

35, е) протяженность смещения равна соответственно 13 и 14 мм, показатель
нестабильности—1 мм. Несмотря на резкое снижение высоты диска, в
сегменте Ь4—Ез еще сохраняется очень небольшой объем движений, который,
очевидно, и служит причиной обострения болевого синдрома.

Заключение: спондилолистез тела Ь4 II степени (14 мм) в фазе необратимо-
го смещения (стабилизация).

Этот случай наглядно свидетельствует, что смещение тела
Ь4 происходило довольно медленно — на 10 мм в течение 15 лет,
после чего смещения не наблюдалось. Однако спондилолистез в
необратимой фазе может быть и нестабилизированным. В
последующий период под влиянием эффективной терапии и
рационального трудоустройства, исключающего работу, связан-
ную со становой нагрузкой на позвоночник, смещение позвонка
приостановилось.

Полная стабилизация (остановка) смещения тела Ь4 обычно
происходит при смещении на 10—15 мм. На рентгенограммах в
этот период можно заметить, как задние отделы дистальной
площадки смещенного тела Е4 формируют в смежных отделах
проксимальной площадки Ь5 склерозированное, опорное ложе.
Однако следует заметить, что стабилизация необратимого
смещения не идентична адинамии двигательного сегмента, так
как даже при значительной протяженности стабилизированного
смещения диск может сохранять небольшой объем движений и
буферные свойства. Данное наблюдение вносит некоторую
ясность в изучение вопроса о причинах внезапных обострений,
которые наступают у больных, страдающих спондилолистезом.

Если учесть, что спинномозговые корешки поясничного
отдела малоподвижны в межпозвонковом отверстии и изнутри
имеют тесную связь с твердой мозговой оболочкой, то патоло-
гическая подвижность в интерсоматическом соединении и в
смежных концах дужки в зоне спондилолиза, естественно,
может вызвать компрессию корешка. Причины обострений
болей не исчерпываются, в частности, компрессионными фак-
торами и механический фактор компрессии не является един-
ственным. К нему присоединяются венозный стаз и кровоизли-
яния с последующими периневральными изменениями, образо-
ванием спаек, что делает корешки еще более возможной
«мишенью» для травмирования со стороны элементов, образу-
ющих межпозвонковое отверстие (Ка1$ег, 1968).

Если у взрослых между клиническими и рентгенологически-
ми симптомами спондилолистеза наблюдается тот или иной
параллелизм, то в детском и юношеском возрасте нередки
обратные соотношения, когда рентгенологические признаки
выявляются раньше клинических.

У Саши Н., 7 лет, были выполнены рентгенограммы позвоночника по
поводу ушиба грудного отдела. На рентгенограмме в боковой проекции получил
отображение и Ь5, в межсуставном участке дужки которого выявлен спондило-
лиз. Было проведено ФРИ, определившее гипермобильность в зоне спондилоли-
за и спондилолистез тела Ь5 I степени (4 мм). В положении разгибания (рис. 36,
а) смещение едва заметно (2 мм), в положении сгибания (рис. 36, б) достигает 4
мм. Показатель нестабильности равен 2 мм. Были исключены все игры и
занятия, связанные со становой нагрузкой на позвоночник, назначены ношение
легкого разгрузочного корсета и массаж. Осмотрен через 6 лет, жалоб не
предъявляет. Обследован ортопедом и невропатологом — отклонений от нормы
не выявлено.

ФРИ: в положении разгибания (рис. 36, в) и сгибания (рис. 36, г) — протя-
женность смещения равна 5 мм. Высота диска Ь5 — 8] нормальная. Широко
зияет щель спондилолиза. Показатель нестабильности равен нулю.

Заключение: спондилолистез тела в фазе необратимости. За 6 лет
протяженность смещения увеличилась всего на 1 мм, что указывает на
тенденцию к стабилизации смещения.

Значение ФРИ в этом наблюдении состоит не только в
диагностировании клинически бессимптомного спондилолистеза
и в возможности контроля за ходом патологического состояния,
но и в предупреждении путем соответствующего режима
прогрессирования смещения позвонка.
Клиническая картина ранних проявлений спондилолистеза у
детей и подростков чрезвычайно бедна симптомами. По данным
И. М. Митбрейта (1966), ТаШагс! (1957), РгапсШоп (1953), Ьа-
игеп!, бз^егтап (1969), МгаЬаузЫ и соавт. (1972) и нашим
наблюдениям, неврологические расстройства крайне редки.
Обычно дети жалуются на боли в поясничной области, появля-
ющиеся после длительного сидения, стояния, а также после игр
и занятий, связанных со становой нагрузкой на позвоночник
(борьба, ходьба на лыжах и др.). Однако эти боли непостоянны,
быстро проходят и не привлекают внимания родителей и
врачей.

Спондилолиз, не осложненный спондилистезом, а также
начальные проявления спондилолистеза не сопровождаются
изменением внешнего облика ребенка.

При значительном смещении (7—10 мм и более) в 85%
случаев наблюдаются неврологические симптомы, зависящие
от растяжения или сдавливания спинномозговых корешков и
ишемических процессов в них (И. М. Митбрейт, 1969). К ним
следует отнести: 1) непоседливость ребенка; 2) ночные боли в
поясничной области; 3) боли в поясничной области при резких
движениях; 4) западание остистого отростка на уровне смеще-
ния; 5) болезненность паравертебральных точек, а также и то,
что при сидении ребенок опирается руками; 6) телескопирова-
ние поясничного отдела при далеко зашедшем процессе сколь-
жения; 7) болезненность паравертебральных точек.

Однако пристальное внимание детских хирургов, ортопедов,
школьных и спортивных врачей должно быть направлено на
выявление спондилолиза и начальных проявлений спондилоли-
стеза. Здесь главная задача состоит в том, чтобы при жалобах
на боли в поясничной области направлять детей на рентгеноло-
гическое исследование поясничного отдела, данные которого
уточняют диагноз.

Трудно переоценить значение ФРИ при отборе больных для
занятий в кабинетах по лечебной физкультуре, а тем более
спортом. Часто больным, предъявляющим жалобы на боли в
поясничной области, рекомендуют «разработку позвоночника»
без предварительного рентгенологического контроля. Подобные
рекомендации могут вызвать эффект, совершенно противопо-
ложный обещанному. Приведем пример.

Галя Ф., 6 лет. Жалобы на боли в поясничной области, появившиеся после
нескольких занятий в детской спортивной школе. Боли усиливаются при
выпрямлении туловища из наклонного положения. Врачом был поставлен
диагноз миозита и предложены занятия в кабинете лечебной физкультуры с
целью разработки позвоночника (в основном наклоны туловища при фиксиро-
ванных коленных суставах и упражнения с кругом). После каждого занятия
интенсивность болей возрастала. Ребенок был направлен на рентгенологическое
исследование. На рентгенограммах в боковых проекциях (рис. 37, а, б)
диагностирован спондилолистез тела Ь5 I степени (3 мм). Щель спондилолиза в
Рис. 36. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника Саши Н.

а — боковая проекция в положении разгибания (щель спондилолиза указана маленькой стрелкой); б — в
положении сгибания; в — ФРИ через 6 лет после первого обращения. Боковая проекция в положении
разгибания; г — в положении сгибания. Объяснение в тексте.

межсуставном участке дужки указана стрелкой. Функциональный эффект
интерференции получен в положении разгибания (см. рис. 37, б). Показатель
нестабильности равен 3 мм.

Рекомендовано ношение легкого разгрузочного корсета, чтобы щадить
позвоночник от излишних нагрузок, а также прекратить «разработку» позво-
ночника.

Осмотрена повторно через 3 года. Жалоб не предъявляет. На функциональ-
ных рентгенограммах: спондилолистез тела Ь5 I степени (4 мм) в фазе
необратимого смещения (рис. 37, в, г). Показатель нестабильности равен нулю.
Контрольное рентгенофункциональное исследование еще через 2 года не
показало увеличения протяженности смещения; произошла стабилизация про-
цесса смещения тела Ь5.

Рентгенодиагностика начальных проявлений спондилолистеза
имеет исключительное значение. Консервативная терапия в
течение 5 лет в этом наблюдении дала отчетливый лечебный
эффект, выразившийся в регрессе болевого синдрома и стабили-
зации процесса скольжения.

Исследования 3. С. Мироновой и соавт. (1967), О. В. Маль-
ченко (1973), СоПа и КгаЫ (1977), РоПаИпе и А1ЬгесЫ (1977), а
также многолетний опыт наблюдения за спортсменами (дети и
взрослые) позволяют высказать мнение о необходимости пред-
варительного исследования поясничного отдела позвоночника у
лиц, поступающих в спортивные секции и школы высшего
спортивного мастерства, где программа подготовки к выступле-
ниям требует усиленных, а иногда и сверхсложных нагрузок на
позвоночник, не говоря уже о важности периодического рентге-
нологического контроля за состоянием позвоночника в процес-
се тренировок. Очевидно, это в равной мере относится и к
случаям приема на работу, связанную с повышенной становой
нагрузкой на позвоночник. Вее1ег (1970) считает спондилолиз
деквалифицирующим критерием, приносящим большие матери-
альные издержки производству. С этой целью он предлагает в
качестве обязательного правила исследовать поясничный отдел
позвоночника у контингента рабочих, труд которых сопряжен с
подъемом и ношением тяжести, для отсеивания лиц с неустой-
чивым позвоночником. Н. С. Косинская (1966) отмечает, что
речь должна идти не о механическом «отсеивании», а о
рациональной профессиональной и спортивной ориентации лиц.

Трудная и ответственная задача возникает при решении
вопроса терапии спондилолистеза (особенно в детском и юно-
шеском возрасте). Неизбежность этих трудностей определяется
тем основным фактом, что комплекс консервативного лечения:
корсет, массаж, рациональное трудоустройство и лечебная
физкультура, направленная на укрепление мышц спины, явля-
ются только полумерой, облегчающей положение больного, но
Рис. 37. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в боковых проекци-
ях Гали Ф. (ФРИ).

а—в положении сгибания: б — в положении разгибания; в — в положении сгибания через 3 года; г—в
положении разгибания. Объяснение в тексте.

не излечивающей его полностью. В то же время нельзя не
отметить сложности оперативного вмешательства и тяжести
во зможных осложнений—кровотечений, тромбозов, отсут-
ствия эффекта стабилизации (А. X. Озеров и др., 1970).

Ряд исследователей (Н. М. Михайлова, 1959; П. С. Драчук,
1971; ТаШагй, 1957; РГеП, 1975) считают, что в молодом возрасте
при отсутствии неврологических нарушений целесообразна кон-
сервативная терапия. И. М. Митбрейт (1969) в 81,7% случаев
наблюдал весьма удовлетворительные результаты при консерва-
тивном лечении спондилолиза (без спондилолистеза).
А. А. Корж и Н. И. Хвисюк (1968) считают, что операция
показана лишь в случаях смещения позвонков III — IV степени.
П. С. Драчук (1971), напротив, полагает, что выжидательная
тактика при лечении спондилолистеза I—II степени нежела-
тельна. Такого же мнения придерживается Д. И. Глазырин
(1970), считающий, что спондилолистез до 25 лет независимо от
клиники является абсолютным показанием к хирургическому
лечению.
Несколько иной подход к лечению у других авторов
(Б. М. Церлюк, 1971; РгапсШоп, 1953), советующих произво-
дить оперативную фиксацию нестабильных сегментов только
при стойком болевом синдроме с иррадиацией в ноги и
прогрессирующем скольжении позвонка. Ьаигеп! и (Мегтап
(1969) полагают, что показанием к операции являются случаи,
когда протяженность смещения тела позвонка превышает 7з
длины (в сочетании с болевым синдромом). По мнению Ка18ег
(1968), выбор способа лечения спондилолистеза прежде всего
зависит от результатов ФРИ. Если при ФРИ обнаружено
состояние гипермобильности на уровне смещения, сочетающей-
ся с постоянным болевым синдромом, то показана операция
(автор предпочитает переднюю фиксацию гипермобильного
сегмента). Следует добавить, что рекомендации этих авторов
касаются в основном терапии спондилолистеза тела Ь5..

Очевидно, вопрос о лечении больных спондилолистезом
нельзя решать альтернативно—либо консервативный, либо
хирургический метод. Необходим дифференцированный подход
в зависимости от уровня смещения позвонка, возраста больного
и выраженности неврологических нарушений. Вполне есте-
ственно, что при обнаружении функционального блока на
уровне поражения, когда показатель нестабильности равен
нулю, хирургическое лечение не показано. И, наоборот, угро-
жающее (в смысле темпа) смещение позвонка с сопутству-
ющим, непрекращающим болевым синдромом может быть
прямым показанием к хирургической стабилизации гипермо-
бильного сегмента.

Длительные наблюдения за эволюцией спондилолистеза тел
поясничных позвонков приводят к выводу, что протяженность
смещения зависит от локализации: чем она выше, тем меньше
предельная протяженность смещения. На уровне Ь2 мы только
один раз обнаружили спондилолиз в межсуставной части
дужки, осложненный начальной гипермобильностью в сегменте
Ь2— Ь3, с небольшой люмбоишиалгией, однако без смещения
тела Ь2. Десятилетние наблюдения за скольжением тела Ь3
показывают, что предел протяженности смещения на этом
уровне достигает 2 — 3 мм (крайне замедленный темп!), причем
смещение тела Ь3 чаще всего ограничивается только первой,
функциональной фазой (причиной этого является устойчивое в
статическом отношении расположение позвонка).

Таким образом, при обнаружении спондилолистеза Ь3 врач
должен дать рекомендации о правильном трудовом, спортивном
и бытовом режимах больного, соблюдение которых будет
самым эффективным средством, предупреждающим болевой
синдром или его обострения. Оперативное лечение спондилоли-
стеза Ь2 и Ез необязательно.

Главное правило в поведении больных спондилолизом и
спондилолистезом — это дозированный и правильный подъем
тяжестей с пола и ношение их (особенно для неадаптированных
больных), а также исключение становой нагрузки на позвоноч-
ник.

Эволюция спондилолистеза тела Ь4 более демонстративна: в
течение длительного времени тело Ь4, хотя и крайне медленно,
но движется вперед -(1 мм в 1 — 172 года). Как правило,
функциональная фаза смещения за 2 — 3 года переходит в фазу
необратимости. Важнейшая задача врача — вовремя диагности-
ровать начало скольжения и замедлить этот процесс. В обыч-
ных условиях использование всего комплекса консервативных
средств в течение 4 — 5 лет приводит к стабилизации смещения
тела Ь4 (предельная протяженность смещения в среднем 10—15
мм). ФРИ в период стабилизации необратимого смещения
выявляет адинамию или функциональный блок в сегменте
Ь4—Ь5. Рентгенологическая картина блока совпадает с вполне
удовлетворительным состоянием больных. В этот период они
все реже посещают врачей и на контрольное обследование
являются только по вызову. Зная причины обострения болево-
го синдрома и «свои возможности», многие больные строго
придерживаются всех требований профилактики и выполняют
посильную работу.
Из сказанного следует, что хирургическое лечение при
спондилолистезе тела Ь4 необязательно.

Если предел смещения тела Ь3 составляет 3 мм, а Ь4 равен
10—15 мм, то конечным результатом смещения тела Ь5 может
быть спондилоптоз. Отсюда понятны трудности, возникающие
при выборе метода лечения спондилолистеза тела Ь5.

Совершенно очевидно, что диагностика начальных проявле-
ний спондилолистеза имеет большое значение. В подобных
случаях на протяжении 2 — 3 лет необходимо периодически
контролировать процесс смещения. Если, несмотря на приня-
тые меры (правильно организованный труд, разгружающий
корсет, исключение нагрузок на позвоночник, индивидуальные
приемы лечебной гимнастики), скольжение тела Ь 5 продолжает-
ся и стабилизации смещения не наступает, необходимо хирурги-
ческое вмешательство для фиксации сегмента Ь5 — 8Ь

Касаясь происхождения спондилолистеза, следует отметить,
что спондилолиз не единственный фактор, обусловливающий
спондилолистез. Для возникновения смещения необходим ряд
условий, среди которых наибольшее значение имеют функци-
ональные перегрузки позвоночника (статические и динамиче-
ские), суммирование хронических травм. Взаимное интерфери-
рование этих факторов приводит к развитию остеохондроза,
который, возникая вторично, в дальнейшем играет ведущую
роль в прогрессировании смещения позвонка.
Глава VI

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ АНТЕЛИСТЕЗЕ

С формальной стороны термины «спондилолистез» и «анте-
листез» как бы дублируют друг друга, указывая на смещение
позвонка вперед. Однако в патогенетическом отношении они
совершенно различны, так как в отличие от спондилолистеза
при антелистезе нет перерыва (спондилолиз) в межсуставных
участках дужки и вперед смещается целиком весь позвонок
(табл. 4).

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ АНТЕЛИСТЕЗОМ ПО ПОЛУ

Годы иссле- дования	Пол	Число об- следован- ных	Выявлен антелистез	
			абс. число	%
	Женщины	1131	26	2,3
1957—1959	Мужчины	434	—	—
	Женщины	2979	149	5
1960—1966	Мужчины	906	11	1,2
	Женщины	1010	97	9,6
1972—1973	Мужчины	420	11	2,6
	Всего...	6880	294	

Как видно из табл. 4, частота антелистеза среди женщин в
процентном выражении почти в 4 раза превышает таковую у
мужчин, что, по-видимому, обусловлено конституционально-
статическими особенностями. Антелистез большей частью
встречается у тучных женщин с выраженным гиперлордозом.

Однако причину таких соотношений нужно искать не только
в анатомо-функциональном различии обоих полов, но и во
влиянии внешних условий. Тяжелые физические нагрузки,
являющиеся, очевидно, дополнительным фактором при консти-
туционально-статическом предрасположении, могут «развязать»
механизм смещения у женщин с большей легкостью, чем у
мужчин. Применение унифицированной методики исследования
позвоночника в сочетании с ФРИ позволило увеличить число
обнаружений антелистеза у женщин в 1972—1973 гг. более чем
в 4 раза по сравнению с 1957—1959 гг. и почти вдвое, чем в
104
1960—1966 гг. Если среди мужчин антелистез был обнаружен в
1960—1966 гг. в 1,2% случаев, то в 1972—1973 гг. он возрос
вдвое. Отсутствие проекционных искажений на рентгенограм-
мах, выполненных по этой методике, сделало возможным
выявление смещений с очень незначительной протяженностью
(в основном в функциональной фазе). Так, среди 108 случаев
антелистеза (1972—1973) у 76 (70%) протяженность смещения
не превышала 3 мм.

Таблица 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ АНТЕЛИСТЕЗОМ ПО ВОЗРАСТУ

Пол	Возраст больных в годах							
	0—10	11—20	21 — 30	31—40	41—50	51—60	61—70	71—80
Женщины	—	—	3	22	76	105	58	8
Мужчины	—	—	1	—	6	10	4	1

Данные табл. 5 подтверждают, что в отличие от спондилоли-
стеза антелистез, традиционно считающийся заболеванием по-
жилых людей, чаще всего диагностируется в 50—60-летнем
возрасте.

Антелистез, обнаруженный у детей и подростков,— это
вероятнее всего, нераспознанный рентгенологически спондило-
листез.

Таблица 6

УРОВЕНЬ СМЕЩЕНИЯ ПРИ АНТЕЛИСТЕЗЕ

Пол	Уровень смещения				
	Ь1	Ь2	Ьз	ь4	ь5
Женщины	—	19	53	194	6
Мужчины	—	1	3	14	4

Анализ данных, приведенных в табл. 6? показывает, что при
антелистезе чаще всего смещается Ь4 (70,6%), причем в
большинстве случаев у лиц с выраженным гиперлордозом в
поясничном отделе; Е2 смещался в 6,8% случаев на фоне
гиполордоза. Смещение Ь3 выявлено в 19% случаев у лиц с
нормальным лордозом. Смещение Ь5 обнаружено в 3,3% случа-
ев в сочетании с выраженным гиперлордозом в поясничном
отделе и остеохондрозом в сегменте Ь5 — 81.

Изучение соотношений между уровнем смещения позвонка и
характером кривизны поясничного отдела позвоночника убеж-
дает нас в том, что чем больше выражен лордоз в поясничном
отделе, тем ниже уровень смещения.

Протяженность (степень) смещения позвонка в среднем
равна 4—6 мм. Это подтверждает существующее мнение, что в
отличие от спондилолистеза при антелистезе не встречаются
большие смещения. Однако многолетние наблюдения свидетель-
ствуют, что в фазе необратимости предельная протяженность
смещения (после чего дальнейшее скольжение приостанавлива-
ется) может достигать и более высоких цифр: 10—12 мм.

При антелистезе, как и при спондилолистезе, смещение тем
больше, чем ниже уровень его. В среднем для Ь2 предел
смещения равен 4 мм, для Ь3—6 мм и для Е4—10 мм.
Исключением является Ь5, предел смещения которого достига-
ет всего лишь 6 мм, что объясняется существованием прочной
связи между Ь5, 81 и медиальными зонами крыльев подвздош-
ных костей (И. Л. Тагер, 1949).

Развитие дискогенной концепции радикулярных болей нес-
колько снизило интерес исследователей и практических врачей
к патологии истинных суставов позвоночника. Между тем
функциональное исследование показывает, что причиной упор-
ных люмбоишиалгий корешкового характера часто является не
остеохондроз, а артрозные изменения в суставных парах.
Артроз в зоне смещения обнаружен у 265 больных (90%).
Локальный артроз как основной признак статической перегруз-
ки позвоночника в рентгенологическом изображении выражен в
виде склеротической каймы, подчеркивающей внешние контуры
суставных отростков. Склероз может распространяться и на
субхондральные зоны суставных отростков. В том случае,
когда «стаж» антелистеза исчисляется годами, локальный
артроз осложняется апико-аркуальным неартрозом.

Как известно, для спондилолистеза существуют косвенные
признаки, на основании которых на рентгенограмме в задней
проекции можно заподозрить смещение тела позвонка. В этом
отношении приобретает значение описанный одним из нас
симптом (И. С. Мазо, 1963). Сущность его заключается в
лучшей видимости истинных суставов в зоне смещения, что
обусловлено подчеркнутостью контуров суставных отростков,
измененных в результате артроза (рис. 38, а), и имеющимся
подвывихом вышестоящего (смещенного) позвонка вверх и
кпереди.

В некоторых случаях видимость истинных суставов может
зависеть, помимо того, от создавшихся проекционных условий
при смещении позвонка, а также от вариации формы и
направления суставных отростков. Симптом указывает на
смещение вышестоящего в данном сегменте позвонка.

Локальный артроз обнаруживается при антелистезе настоль-
ко часто, что его следует считать наводящим симптомом,
позволяющим уже по рентгенограмме поясничного отдела
позвоночника в задней проекции заподозрить смещение позвон-
ка и более целенаправленно искать его на рентгенограммах в
боковых проекциях.
Больная П., 58 лет, уборщица, обратилась с жалобами на боли в
поясничной области, усиливающиеся при наклонах туловища и стирке. По
утрам из-за этих болей с трудом встает. Впервые боли появились 6 лет назад
без видимой причины. Под влиянием физиотерапевтических процедур они
стихают. После резких поворотов туловища, особенно во время подъема
тяжестей, боли усиливаются.

Объективно: больная тучная, движения в поясничном отделе ограничены,
нормальный лордоз. Выраженная болезненность при пальпации паравертебраль-
ных точек на уровне Ь2—Ь4 с обеих сторон. Слабоположительный симптом
Ласега справа. Чувствительность, рефлексы и тонус мышц нижних конечностей
без отклонений от нормы.

На рентгенограмме поясничного отдела в задней проекции отмечаются
локальный артроз в истинных суставах Ьз—Ь4, небольшой спондилез в виде
окостенения передней продольной связки в местах ее прикрепления к телам
Ь3—Ь4. Суставные отростки Ь3 имеют различную форму и величину (см. рис.
38, а). На рентгенограмме в боковой проекции (рис. 38, б) антелистез Ьз 4 мм.

Неврологическое заключение: вторичный пояснично-крестцовый радикулит
вследствие антелистеза Ьз.

После консервативного лечения в течение 2 мес наступило улучшение.
Больная приступила к работе, но в последующие годы при частых обострениях
появились боли не только в поясничной области, но и по передней поверхности
правого бедра, заднебоковой поверхности левого бедра в передненаружной
поверхности левой голени. При обострениях ходит с трудом.

Данные осмотра через 7 лет: болезненность остистых отростков Ь3, Ь4, Ь5
и паравертебральных точек на уровне Ьз_д с обеих сторон. Двусторонний
симптом Ласега, больше слева. Гипотония мышц левого бедра. Положительный
симптом Вассермана и снижение коленного рефлекса справа.

На рентгенограмме поясничного отдела в задней проекции (из-за тучности
больной рентгенограмма выполнена с помощью компрессии воздушным балло-
ном) по сравнению с предыдущими данными усилился локальный артроз в
суставах Ёз — Ед, появились апико-аркуальные неартрозы с обеих сторон,
образовался выраженный остеохондроз в сегменте Ьд—Ьз (рис. 38, в).

При ФРИ в положении максимального сгибания (рис. 38, г) определяется
антелистез Ьз до 6 мм. В положении максимального разгибания (рис. 38, д)
протяженность смещения Ьз 4 мм. Показатель нестабильности равен 2 мм. У
нижнезаднего угла тела Ьз виден остеофит — результат частичного окостенения
задней продольной связки, что является косвенным признаком фиксированной
грыжи диска Ьз — Ь4.

При сравнительной оценке функциональных рентгенограмм можно сделать
вывод о резком ограничении объема движений в сегменте Е4—Е$ (отсутствие
значительной разницы в высоте переднего и заднего отделов диска не зависит
от характера пробы).

Заключение: остеохондроз в сегментах Ьз — Ь4 и Ь4 — Ьз, локальный
артроз в сегменте Ьз — Ь4. Выраженная гипермобильность в сегменте Ьз — Ь4 и
антелистез Ьз. Адинамия в сегменте Е4—Двусторонняя люмбоишиалгия и
невралгия бедренного нерва.

Анализ динамики этого случая со всей очевидностью пока-
зывает практическое значение симптома локального артроза в
диагностике антелистеза и роль ФРИ, позволившего определить
гипермобильность в сегменте Ь3 — Ь4 (чем и объясняются
частые обострения при физической нагрузке, требующей сгиба-
ния). Рентгенографические данные указывают также на тот
сдвиг неврологических знаков в дистальном направлении, кото-
рый отмечен у больной через 7 лет после первого исследования
(появление остеохондроза в сегменте Ь4—Ь5 и вместе с
В

Рис. 38. Рентгенограммы пояснич-
ного отдела позвоночника боль-
ной П

а—задняя проекция; б — боковая проекция; в —
рентгенограмма в задней проекции (через 7 лет);
г—ФРИ в положении сгибания; д—в положении
разгибания. Объяснение в тексте.
ним болей в зоне передненаружной поверхности левой го-
лени).

Если симптом локального артроза регистрирует большей
частью необратимые смещения, то в случаях, когда смещение
находится еще в функциональной фазе, единственным спосо-
бом, позволяющим его обнаружить, являются функциональные
рентгенологические пробы; рентгенограммы, выполненные при
максимальном сгибании и разгибании, дают возможность опре-
делить гипермобильность на уровне пораженного сегмента,
осложненную незначительным антелистезом.

Приводим пример, когда только применение ФРИ позволило
выявить смещение позвонка и объективно подтвердить жалобы
больной.

Больная Т., 36 лет, слесарь, в течение 3 лет жалуется на ноющие боли в
поясничной области («как будто забили кол в поясницу»). Обострение болей,
часто появляющихся внезапно, связывает с резкими движениями или подъемом
тяжести.

Объективно: больная тучная, выраженный гиперлордоз в поясничном
отделе. Болезненность паравертебральных точек на уровне Ь4—Ез- Симптом
Ласега слабоположительный слева. Расстройств чувствительности нет.

Рентгенологическое функциональное исследование: на рентгенограмме по-
яснично-крестцового отдела позвоночника в задней проекции определяется
локальный артроз в истинных суставах Ь4 — Ез с наличием неартроза в
апико-аркуальной зоне слева. Суставные отростки слева резко склерозированы
(рис. 39, а). На рентгенограмме в боковой проекции в положении максимального
разгибания (рис. 39, б) определяется хондроз в сегменте Ь4—Ьз. Ожидаемого
наводящего симптома локального артроза, подтверждающего антелистез Ь4, не
получено. И только на рентгенограмме в боковой проекции в положении
максимального сгибания обнаружен антелистез Ь4 3 мм (рис. 39, в).

Диагноз: левосторонний пояснично-крестцовый радикулит на почве артроза и
хондроза в сегменте Ь4—Ь5. Гипермобильность в сегменте Ь4 — в виде
антелистеза Ь4 в функциональной фазе. Показатель нестабильности равен
3 мм.

Консервативное лечение (разгрузка позвоночника и анальгетики), а также
тракции принесли больной временное улучшение. В течение последующих 4 лет
при довольно частых обострениях болей в поясничной области больная
отмечала распространение их по задненаружной поверхности левого бедра и
голени. Из всех принимаемых положений наибольшую болезненность в
поясничной области и ноге вызывает положение сидя.

Объективно: к неврологическим данным, выявленным при первом обраще-
нии, добавились симптомы раздражения в результате травмирования спинно-
мозговых корешков, гипестезия по задненаружной поверхности бедра и голени
слева, ослабление ахиллова рефлекса и положительный симптом Ласега слева
от угла в 60—65°.

Независимо от характера функциональной пробы антелистез при ФРИ
определяется как в положении разгибания (протяженность 4 мм) (рис. 39, г),
так и в положении сгибания — протяженность 6 мм (рис. 39, д). Таким образом,
через 4 года сформировалась необратимая фаза антелистеза Ь4 с показателем
нестабильности в 2 мм.

После перевода больной на легкую работу обострения сменились ремисси-
ями, боли в поясничной области и левой ноге стали появляться только при
длительном сидении (кино, театр, телевизор). Почти постоянно носит тугой
широкий пояс (подобно поясу штангиста), который приносит облегчение.

Объективно: движения в поясничном отделе позвоночника слегка ограниче-
ны. Симптом Ласега слабоположительный слева. Расстройств чувствительности
нет.

ФРИ через 10 лет после первого обращения: в положении как разгибания,
так и сгибания определяется антелистез Е4 протяженностью 6 мм. Из нижне-
заднего угла Ь4 исходит остеофит длиной 2 мм (признак частично фиксированной
грыжи диска Ь4—Ь5). Рабочий объем диска Ь4—Ь5 незначительный.
Фаза стабилизации необратимого смещения Ь4. Показатель нестабильности
около нуля (рис. 39, е, ж).

Это наблюдение представляет интерес не только потому, что
подтверждает фазы развития смещения позвонка, но и говорит
о характерной эволюции болевого синдрома. К локальным
болям в поясничной области в виде люмбаго, беспокоившим
больную в начальном периоде заболевания и соответствовав-
шим функциональной фазе смещения Ь4, в течение последу-
ющих 4 лет присоединились корешковые боли, на что указыва-
ет сдвиг объективных неврологических знаков в дистальном
направлении. Во втором периоде, отличавшемся интенсивно-
стью обострений и сокращением времени ремиссий, ФРИ
показало наличие гипермобильности в сегменте Ь4—Ь5 с
увеличением протяженности смещения в положении сгибания
при показателе нестабильности 2 мм. В последующие годы
после перевода больной на легкую работу самочувствие улуч-
шилось, обострения стали редкими, что объективно подтверди-
лось функциональным рентгенологическим анализом: картина
но
стабилизации необратимого смещения с минимальным рабочим
объемом в сегменте Ь4— Ь5 и нулевым показателем нестабиль-
ности (адинамия двигательного сегмента).

Данный случай подтверждает положение МйПег (1960) и
Лгои! (1964) о том, что в клиническом отношении большее
значение имеет сегмент с повышенной подвижностью, чем
сегмент, находящийся в состоянии адинамии или функциональ-
ного блока. С этих позиций становится ясным отсутствие
параллелизма между степенью рентгенологически выявляемых
морфологических изменений в сегменте Ь4— Ьз и тяжестью
клинического синдрома у больной Т. Так, в первые два периода
на рентгенограммах определялась нестабильность, явившаяся
причиной интенсивных радикулярных болей с частыми обостре-
ниями. И, наоборот, в третьем периоде выраженные рентгено-
логические изменения в виде необратимого смещения Ь4 и
сформированной задней грыжи диска Ь4 — Ь5, сочетались с
незначительным болевым синдромом, так как наступили стаби-
лизация смещения и адинамия в сегменте Ь4 — Ь5.

Наши многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что
стабилизация фазы необратимого смещения (смещение налицо,
но рабочий объем пораженного сегмента минимальный и
механический конфликт между корешком и смещенным позвон-
ком не имеет той остроты, которая характерна для функци-
ональной фазы смещения) в среднем наступает через 7—8 лет.

Накопленный опыт показывает, что темп смещения при
антелистезе незначительный. Однажды наступившее смещение
прогрессирует крайне медленно (1 мм в течение 1—2 лет). Эти
данные подвержены значительным индивидуальным колебани-
ям, зависящим главным образом от статических и динамиче-
ских нагрузок на позвоночник, причем эволюция смещения,
включающая две фазы, ограничена относительно большим
периодом (в 7—8 лет), по истечении которого смещения больше
не происходит. Однако и регресса смещения мы не наблюдали.
Ясно одно: никакими силами компенсации нельзя восстановить
нормальные соотношения в пораженном сегменте, т.е. «поста-
вить на место вышедший из строя позвонок».

Выраженная дегенерация диска в ее рентгенологическом
отображении, являющаяся частым спутником спондилолистеза,
при антелистезе встречается, как правило в необратимой фазе и
не всегда в функциональной фазе смещения. Так, из 294
наблюдений антелистез в функциональной фазе был обнаружен
у 70 больных; из них рентгенологические признаки сужения
диска (хондроз) были определены у 35 (50%).

Аномалии в развитии суставных отростков (вариации вели-
чины и расположения суставных площадок) нередко сопутству-
ют антелистезу и, видимо, способствуют снижению статиче-
ской выносливости позвоночника. Мы наблюдали вариации в

Рис. 39. Рентгенограммы поясничного
отдела позвоночника больной Т.

а — задняя проекция; б — ФРИ в положении разгиба-
ния; в — в положении сгибания; г—ФРИ через 4 года
после первого обращения (боковые проекции). В
положении разгибания; д—в положении сгибания;
е—ФРИ через 10 лет в положении разгибания; ж — в
положении сгибания. Объяснение в тексте.
развитии суставных отростков в 70 случаях (23%). Очевидно, в
проявлении антелистеза могут играть роль имеющиеся анома-
лии в межпозвонковых суставах в сочетании с тучностью,
гиперлордозом и функциональными перегрузками позвоноч-
ника.

Антелистез является причиной определенной клинической
картины. У обратившихся к нам больных преобладали жалобы
на боли в поясничной области с отдачей в ноги, усиливающиеся
при физической нагрузке, кашле и чиханье. Болевой синдром
развивался медленно, годами, с небольшими ремиссиями и
обострениями. Как для локальных, так и для радикулярных
болей, связанных с антелистезом, весьма типично их значитель-
ное уменьшение или полное исчезновение после принятия
больными «спасительной» позы — обычно это горизонтальное
положение на боку, в положении сгибания. Неврологическая
симптоматика нередко свидетельствует о поражении седалищно-
го или, значительно реже, бедренного нерва, при наличии
положительных симптомов натяжения Ласега и Вассермана.
Чем выше уровень смещения (Ь2— Ьз), тем чаще проявляются
симптомы поражения бедренного нерва, при смешении же Ь4 в
патологический процесс вовлекается ствол седалищного нерва.

Относительная редкость поражения бедренного нерва объяс-
няется, вероятнее всего, двумя причинами: с одной стороны,
антелистез реже встречается на уровне верхних поясничных
позвонков, где из межпозвонковых отверстий выходят передние
ветви поясничных нервов, формирующие бедренный нерв, а с
другой — и это наиболее важное обстоятельство, толщина
нервов постепенно нарастает в нисходящем направлении
(В. Н. Тонков, 1962). Поэтому почти в одинаковых по диаметру
межпозвонковых отверстиях на уровне Ь2— Ьз проходят более
тонкие ветви поясничных нервов, а ветви, составляющие
седалищный нерв, имеют значительную толщину и более
подвержены травмированию со стороны элементов, образу-
ющих межпозвонковое отверстие.

В качестве причины заболевания или обострения больные
указывают на длительные перегрузки позвоночника, а иногда
на одномоментное физическое перенапряжение (подъем тяже-
лого груза, длительная ходьба на лыжах) и значительно реже
связывают боли с переохлаждением. При наличии антелистеза
обострение болевого синдрома может возникнуть не только в
связи с прямыми динамическими нагрузками на позвоночник,
но и в результате трансляции их при некоординированных
движениях ног (широкие взмахи, высокие подъемы и др.).

Болевой синдром при антелистезе отличается постоянством
и более высокой степенью выраженности, чем при спондилоли-
стезе. Как показывают наши наблюдения, боли в поясничной
области почти непрерывно сопровождают антелистез в функци-
опальной фазе с выраженной гипермобильностью в сегменте,
когда даже малейшие движения позвоночника при подъеме
груза или ношении тяжести могут вызвать патологические
сдвиги позвонков и травмирование корешков. Следует отметить
также немаловажный в практическом отношении факт: функци-
ональная фаза смещения позвонка чаще всего наблюдается в
возрасте наибольшей физической активности (40—55 лет), а
фаза стабилизированного, необратимого смещения с редкими
обострениями болевого синдрома более характерна для пожило-
го возраста.

Антелистез, сопровождающийся упорным болевым синдро-
мом, ограничивает трудоспособность всех больных, занима-
ющихся тяжелым физическим трудом, а нередко и в професси-
ях, требующих однообразного положения (длительное стояние
или сидение). При резко выраженных и стойких клинических
симптомах такие больные утрачивают трудоспособность. Ярким
внешним проявлением антелистеза являются тучность и гипер-
лордоз в поясничном отделе. Однако гиперлордоз, по нашим
наблюдениям, не всегда регистрируется на рентгенограммах.
Мы обнаружили антелистез не только при нормальном лордозе,
но и при гиполордозе, когда положение крестца приближается
к вертикальному. Наиболее перегружен при гиперлордозе сег-
мент Ь4— Ь5 и в меньшей степени Ь5— Ьь При нормальном
лордозе таким участком становится сегмент Ь3— Ь4, а при
гиполордозе Ь2— Ьз, где и развивается антелистез.

Развитие гиперлордоза у тучных людей происходит преиму-
щественно вследствие слабости мышц брюшного пресса и
недостаточности мышц—сгибателей туловища. В этих услови-
ях теряется физиологическое равновесие между мышца-
ми— сгибателями туловища и крупными мышцами, располага-
ющимися в задних отделах позвоночника. Выпрямителю спины
и многораздельным мышцам отводится грубая силовая роль в
развитии лордоза (Я. Ю. Попелянский, 1974), причем разгиба-
тели туловища «берут верх», приближая проксимальные и
дистальные точки поясничного отдела, вызывая лордозирова-
ние. Одновременно происходит перенос центра тяжести тела
вперед (Ф. Ф. Огиенко, 1970).

В отличие от фиксированной кифолордотической установки
поясничного отдела у больных ретролистезом (в том числе
лестничным) больные антелистезом без особого труда выполня-
ют функциональные рентгенологические пробы, т.е. способны
принять позу сгибания и разгибания полностью, что указывает
на отсутствие фиксации лордоза. Следовательно, лордотическая
установка при антелистезе не должна рассматриваться только
как защитная реакция.

С нашей точки зрения возникновение антелистеза можно
объяснить следующим образом: статические и динамические
перегрузки позвоночника в сочетании с тучностью постепенно
вызывают «разболтанность» в двигательном сегменте, одновре-
менно изменяя направляющую функцию суставных отростков,
которые вынуждены частично выполнять не свойственную им
опорную функцию. Это происходит на уровне приложения
наибольшей нагрузки (зоны Ь4 при гиперлордозах и Ь2 при
гиполордозах). В итоге развивается локальный артроз и смеще-
ние позвонка, а в выраженных случаях (при значительной
вертикальной нагрузке) — апико-аркуальные неартрозы.

Появлению дисковых поражений (остеохондроз) способству-
ют в основном два взаимосвязанных фактора: нагрузка (стати-
ческая и мгновенная) и возрастная изнашиваемость. Значение
ее в развитии антелистеза весьма логично доказано статисти-
кой: антелистез чаще всего выявляется в зоне Ь4—Ь5, где
нагрузки достигают критического предела. Эволюция смещения
позвонка при антелистезе, включающая две фазы (функци-
ональная и необратимая), ограничена относительно большим
периодом в 7—8 лет.
Глава VII

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ РЕТРОЛИСТЕЗЕ

Ретролистез относится к наименее изученным видам смеще-
ний позвонков. Так, до сих пор не разработаны еще методы
исследования, не отражены вопросы рентгенологической сим-
птоматики и эволюции. Возможно, этим следует объяснить
недостаточное знакомство врачей с диагностикой данного пато-
логического состояния позвоночника, имеющего важное значе-
ние при установлении причины болей в поясничной области.

Анализ нашего материала позволяет изменить укоренивше-
еся представление о редкости ретролистеза. Так, например,
если в первый период исследований (1957—1959), когда рентге-
нографию проводили только в двух стандартных проекциях,
общая частота ретролистеза у мужчин и женщин составляла
0,7%, то с применением ФРИ (1960—1966) — 2,1%. Использова-
ние же унифицированной методики (раздельная видимость тел
позвонков и межпозвонковых дисков) в сочетании с функци-
ональными пробами позволило в 1972—1973 гг. повысить
процент обнаружения ретролистеза до 7,2.

Однако увеличение частоты ретролистеза мы связываем не
только с усовершенствованием методики исследования; немало-
важным фактором является и целенаправленность врача-
рентгенолога.

Как показывает табл. 7, ретролистез у мужчин встречается
почти вдвое чаще, чем у женщин, и это не случайно. Позвоноч-
ник у мужчин значительно чаще подвергается травмам. Их
Таблица 7
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕТРОЛИСТЕЗОМ ПО ПОЛУ

	Годы иссле- дования	Пол	Общее число обследо- ванных	Выявлен ретролистез	
				абс. число	%
		Женщины	1131	9	0,7
1957—	1959	Мужчины	434	2	0,5
		Женщины	2979	40	1,3
1960—	1966	Мужчины	906	44	5,8
		Женщины	1010	62	4,9
1972—	1973	Мужчины	420	42	8
	Всего...		6880	199	
последствия (в различных вариациях), служащие одной из
причин нестабильности вообще и ретролистеза в частности,
были зафиксированы на рентгенограммах почти у 70% обследо-
ванных мужчин и у 50% женщин. В этом отношении наши
данные совпадают с результатами, полученными Магёегзи^
(1952), который из 27 больных со старыми переломами позвон-
ков у 17 определил заднюю дислокацию.

В противоположность антелистезу, наблюдающемуся глав-
ным образом у пожилых людей, возраст больных ретролисте-
зом колеблется в более широких пределах — от 15 лет и старше
(табл. 8).

Таблица 8

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕТРОЛИСТЕЗОМ ПО ВОЗРАСТУ

«Пол	Возраст больных							
	0—10	11—20	21—30	31—40	41—50	51—60	61—70	71—80
Женщины	—	—	7	24	36	29	15		
Мужчины	—	3	5	11	23	26	17	3

Ретролистез имеет свою типичную локализацию, отлича-
ющую его от передних смещений; он может встретиться
в любом участке поясничного отдела, однако особенностью это-
го вида смещения является сравнительно высокий уровень
(табл. 9).

Таблица 9

ЛОКАЛИЗАЦИЯ РЕТРОЛИСТЕЗА

Пол	Уровень смещения					Блокированные позвонки	
	И	Ь2	Ьз	ь4	Ь5	Ь 1 —ь2	Ь2 —Ьз
Женщины	8	30	31	31	8	2	1
Мужчины	12	30	25	14	6	1	—
Всего...						199	

Значительный интерес представляют соотношения кривизны
позвоночника и уровня смещения. У лиц с гиперлордозом
обнаружено смещение Ь1 или Ь2. При нормальном лордозе
смещается чаще всего Ь3, при гиполордотичесКой статике
поясничного отдела назад смещается большей частью Ь4 и
значительно реже Ь5 (поясничные кифозы).

Степень смещения позвонка (протяженность) при ретроли-
стезе, как и при антелистезе, не достигает предельных величин,
возможных при спондилолистезе. По нашим данным, протяжен-
ность зависит от статики поясничного отдела и фазы ретроли-
стеза. Так, в условиях гиперлордоза наибольшая протяжен-
ность смещения отмечена на уровне Ь] и в особенности Ь2, где
118
она в ряде случаев достигла 7—8 мм. На уровне Ь3, Ь4 и Ь5
при гиполордотической статике протяженность в среднем рав-
нялась 4—5 мм.

Динамические наблюдения показали также, что смещения с
небольшой протяженностью (3—4 мм) встречаются преимуще-
ственно в ранней, функциональной, фазе. В фазе необратимого
смещения, когда ретролистез определяется годами (в наших
наблюдениях 5—12 лет), протяженность смещения увеличива-
ется и может достигать 8—10 мм.

За 1957—1959 гг., когда рентгенографическое исследование
проводилось по стандартной методике, ретролистез был выяв-
лен только в необратимой фазе (11 больных). За период с 1960
по 1966 г. с помощью ФРИ ретролистез в функциональной фазе
был диагностирован у 12 больных из 84. В 1972—1973 гг. с
введением в практику унифицированной методики исследования
позвоночника в сочетании с функциональными пробами число
положительных находок увеличилось почти вдвое — ретроли-
стез в функциональной фазе был выявлен у 26 из 104 больных.

Таким образом, усовершенствование методики исследования
определило не только количественный, но и качественный
эффект — увеличилась частота обнаружений ретролистеза в
инициальной, функциональной, фазе с незначительной протя-
женностью смещения, когда консервативная терапия даст наи-
больший успех. Для измерения протяженности смещения На§е1-
$1аш (1949) предложил специальную схему (рис. 40), вполне
приемлемую в практической работе.

Изучение контингента больных по профессиям не дает
каких-либо указаний на избирательную связь задних смещений
позвонков с профессией. Тучные больные среди обследованных
встречались редко. Это позволяет сделать вывод, что из
причин, вызывающих ретролистез, тучность не играет такой
ведущей роли, как при антелистезе. Появление или обострение
болевого синдрома — чаще всего люмбалгии с иррадиацией в
ноги — большинство больных связывают с подъемом тяжести.

Крайне редко на рентгенологическое исследование больных
направляют в первые дни заболевания (при появлении болевого
синдрома). Рентгенологическое исследование большинства из
них (это, как правило, больные, проживающие в сельской
местности) было проведено впервые при длительности заболева-
ния в 3—10 лет. Отрицательная сторона этого факта понятна,
но она усугубляется еще и тем, что среди больных имеется
много лиц молодого возраста.

Ретролистез в отличие от других видов смещений наиболее
часто является причиной вторичных неврологических осложне-
ний вплоть до признаков компрессии спинного мозга и его
корешков. В ряде случаев отмечалась тяжелая неврологическая
картина с парезами нижних конечностей и расстройствами
Рис. 40. Измерение протяженности
ретролистеза. На уровне двух смеж-
ных позвонков определяют уступо-
образную деформацию задних кон-
туров. Отрезок В1—В показывает
величину смещения вышерасполо-
женного в данном сегменте позвонка
(На^екит, 1949).

функции тазовых органов, вызванная давлением смещенного
назад позвонка на конский хвост.

При ретролистезе, как и при антелистезе, определяется
различной выраженности симптомокомплекс поясничного осте-
охондроза с вариациями, зависящими от локализации сегмента.

Ведущим симптомом в клинике ретролистеза является боль
в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в одну ногу (у
139 больных — 70%) и значительно реже в обе (20
больных—10%). У 40 больных (20%) боли ограничивались
только поясничной областью. Они могут начинаться при нелов-
ких, некоординированных движениях, кашле, чиханье и подъ-
еме тяжести (иногда даже поднятие 5 кг вызывает обострение).
При ходьбе становится короче шаг (на больной стороне).

Боли ноющего характера, но спонтанно проходящие, возни-
кают также после длительного пребывания в одной позе
(сидение в театре, у телевизора, мытье головы, стирка, пропол-
ка на огороде и др.). Ночью больные просыпаются от ноющих
болей в поясничной области и ногах и вынуждены менять
положение. Как правило, в период обострения больные нетру-
доспособны.

Болевой синдром подтверждается группой рефлекторно-
тонических симптомов. Это прежде всего статические наруше-
ния— гиперлордоз и сколиоз. Если в функциональной фазе
ретролистеза наблюдались только сглаженность поясничного
лордоза, гиперлордоз или нормальный лордоз, то в фазе
необратимого смещения грудной кифоз распространялся почти
на весь поясничный отдел позвоночника (поясничный кифоз); в
подобных случаях лордотическая зона ограничивалась только
сегментами Ь4 — Ез— 8ь

Мы рассматриваем образование гиполордоза, а в дальней-
шем— поясничного кифоза как звенья адаптации. При развитии
кифоза увеличивается резервное пространство в межпозвонко-
вых отверстиях (А. И. Осна, 1969; Ве§ё> Ра1сопег, 1949). Это
подтверждается и нашими динамическими наблюдениями, доку-
ментированными рентгенограммами: при гиполордозе или нор-
мальном лордозе обычно определяется смещение одного поз-
вонка в функциональной фазе, при этом проба в положении
сгибания уменьшает протяженность смещения и восстанавлива-
ет нарушенные взаимоотношения в сегментах. В фазе необра-
тимого смещения ретролистез может распространяться и на два
позвонка (лестничное смещение); тогда в подобных случаях при
внешнем осмотре и рентгенологически выявляется поясничный
кифоз.

Сколиоз с небольшой дугой (чаще гомолатеральный) не
всегда сопутствует ретролистезу (по нашим данным, у 30
больных—15,5%). Сколиоз, как правило, сочетается с напря-
жением мышц, выпрямляющих спину, в виде плотного мышеч-
ного вала.

У всех обследованных в разной степени была ограничена
подвижность позвоночника вплоть до полного блокирования
движений. Туловище больных несколько ориентировано вперед
(стремление к кифозированию). При резком болевом синдроме
больные принимают коленно-локтевое положение.

Из неврологических симптомов натяжения, кроме наиболее
постоянного симптома Ласега, при ретролистезе Ьь Ь2 мы
наблюдали и симптом Вассермана. Неоднократно наряду с
задними смещениями обнаруживались косвенные рентгенологи-
ческие признаки задних грыж дисков, что согласуется с
данными Я. И. Гейнисмана (1953), А. Е. Рубашевой (1967),
Г. С. Юмашева, М. Е. Фурмана (1973), НаееЫат (1949), ХУеЬег
(1957), ВгосЬег (1958). Сочетание ретролистеза с задними
грыжами дисков позволяет говорить об общности генеза этих
двух заболеваний.

Гипотрофия и дряблость мышц нижней конечности на
больной стороне определялась у 19 больных (10%). При
ретролистезе могут быть и поражения чувствительности раз-
личного вида, а также вегетативные расстройства. Для рентге-
нолога очень важна информация невропатолога о топографии
нарушений чувствительности, так как установление уровня
поражения дает возможность выполнить ФРИ наиболее раци-
онально.

В распоряжении лечащего врача нет объективных призна-
ков, которые позволили бы определить ретролистез, и только с
помощью рентгенологического исследования можно установить
окончательный диагноз. Ретролистез может быть выявлен с
достоверностью только на безупречно выполненной в техниче-
ском отношении рентгенограмме в боковой проекции. Однако и
на рентгенограмме в задней проекции можно уловить характер-
ный признак этого патологического состояния — локальный
спондилез (усиленное развитие остеофитов в границах только
одного сегмента) (И. С. Мазо, 1964).

Эта особенность, по нашим данным, повторяется настолько
часто (95%), что определение локального спондилеза на рентге-
нограмме поясничного отдела позвоночника в задней проекции
должно навести врача на мысль о ФРИ, которое поможет
диагностировать ретролистез.

Патогенез как локального, так и распространенного спонди-
леза хорошо изучен (И. Л. Тагер, 1949; Н. С. Косинская,
1961). Его развитие на уровне переднебоковых отделов тел
позвонков объясняется универсальной, костеобразующей реак-
цией передней продольной связки на хронические (постоянные
перенапряжения) и одномоментные травмы.

Значение локального спондилеза демонстрирует следующий
пример.

Больная Ч., 56 лет, обратилась с жалобами на постоянные боли в
поясничной области, усиливающиеся при кашле, чиханье и физической нагруз-
ке. На обзорной рентгенограмме мочевыводящей системы конкременты не
обнаружены. Внимание рентгенолога привлек выраженный локальный спонди-
лез на уровне тел Ь3— Ь4 (рис. 41).

На дополнительно выполненной рентгенограмме поясничного отдела в
боковой проекции (рис 41, б) обнаружен ретролистез Ь3 (5 мм). Определяются
последствия компрессионного перелома Ьг и Ь3 с исходом в клиновидную
деформацию их тел. В дальнейшем при неврологическом исследовании у
больной установлен диагноз люмбоишиалгии.

В первый период изучения на рентгенограммах в зоне
ретролистеза мы нередко обнаруживали позвонки с клиновид-
ной деформацией тела и грыжами в горизонтальных площадках
(и то, и другое — разной степени выраженности). Иногда этот
факт расценивался нами как случайная находка. Однако даль-
нейшие исследования показали, что сочетание клиновидных
позвонков с ретролистезом является скорее правилом, чем
исключением. Это положение подтверждается анализом каче-
ственных рентгенограмм, выполненных по унифицированной
методике, когда на одной пленке раздельно, без искажений,
видны позвонки нижегрудного и поясничного отделов позвоноч-
ника.

Тщательное изучение анамнеза (к сожалению, не все боль-
ные помнят о травмах или одномоментных физических перег-
рузках) и сочетание клиновидной формы тел позвонков с
грыжами горизонтальных площадок (чаще наблюдается в груд-
ном и поясничном отделах, но не исключается и в других)
позволяют считать, что в этиологии ретролистеза большую,
если не решающую, роль играют травмы позвоночника —
компрессионные переломы позвонков с исходом в клиновидную
деформацию тел. Такие позвонки, как «распорки», изменяют
нормальные взаимоотношения в этой зоне и, удлиняя нижнюю
дугу грудного кифоза, сокращают поясничный лордоз (его
хорда становится укороченной), создавая условия для задних
смещений.
Рис. 41. Рентгенограммы поясничного отдела больной Ч.

а — задняя проекция; б — боковая проекция. Объяснение в тексте.

Наши наблюдения показывают, что задние смещения поз-
вонков являются чаще всего осложнением (иногда поздним)
клиновидно-компрессионных переломов на уровне ТЪю—12 и
Ь1-2, т. е. в переходной зоне грудопоясничного кифолордоза.
Именно здесь зоной наивысшей вертикальной статической
нагрузки являются задние отделы дисков, в которых вследствие
длительного сжатия возникают дегенеративные изменения
(остеохондроз) и его осложнение (нестабильность).

С точки зрения механизма задних смещений становится
понятным, что наличие остеохондроза и сопутствующей пато-
логической подвижности приводит к нарушению физиологиче-
ского равновесия в двигательном сегменте. Но так как в
переходной зоне диски и позвонки расположены таким обра-
зом, что передние отделы их стоят выше задних, то, естествен-
но, происходит не только опущение позвонка строго по
вертикали с инклинацией суставных отростков (Я. Л. Цивьян,
1975), но и одновременное скольжение его назад, что относится
в равной степени как к гиперлордотической статике, так и к
случаям гиполордоза. К этому следует добавить, что суставные
отростки, которые расположены под некоторым углом кзади,
не могут оказывать сопротивления заднему смещению позвон-
ка, происходящему еще и вследствие постоянной тяги, испыты-
ваемой позвонком со стороны желтых связок и мышц разгиба-
телей спины (И. Л. Тагер, И. С. Мазо, 1968; НаёеЫат, 1949;
ВгосЬег, 1958).

Здесь же мы хотели бы коснуться понятия о стабильности и
нестабильности позвоночника при травмах. Известно, что ста-
бильность на уровне компримированных позвонков обеспечива-
ется, с одной стороны, сохранностью неповрежденных элемен-
тов заднего опорного комплекса (над- и межостистые связки,
желтые связки, а также истинные суставы), а с другой —
целостью переднего опорного комплекса (фиброзное кольцо
диска, мощная передняя продольная связка и в меньшей
степени задняя продольная связка).

Нестабильность позвоночника возникает при тджелых его
повреждениях, осложненных нарушением целости переднего и
заднего (или одного из них) опорных комплексов, когда уже на
обычных рентгенограммах в двух стандартных проекциях опре-
деляется полный вывих или переломовывих позвонков с однов-
ременным их смещением в том или ином направлении. А как же
разрешить другой, пожалуй не менее важный, вопрос о
стабильности сегментов в зоне компрессии, когда на стандар-
тных рентгенограммах при контрольном обследовании компрес-
сия позвонка налицо, а нестабильность не обнаруживается? Не
таит ли в себе кажущееся статическое «благополучие» компри-
мированных сегментов некий потенциал нестабильности, реали-
зующийся впоследствии различными видами смещений? И,
наконец, можем ли мы с достоверной объективностью в
подобных ситуациях говорить о стабильности перелома или,
точнее, о целостности опорных комплексов лишь на основании
первых рентгенограмм в двух стандартных проекциях? Очевид-
но, нет.

Динамические наблюдения, проведенные нами, доказывают,
что компрессионные переломы позвонков в грудопоясничной
зоне могут осложняться нестабильностью, которая в результа-
те процессов адаптации не всегда и не сразу реализуется
смещениями позвонков — это процесс длительный. В ряде слу-
чаев рано или поздно достигнутая адаптация по вполне понят-
ным причинам снижается (возрастная инволюция, совпадающая
с длительным воздействием статических и динамических нагру-
зок). Вследствие этого возникает сегментарная нестабильность
(ретролистез), вначале в функциональной фазе, а затем и при
полном «истощении адаптации» по терминологии Селье (1965),
формируется фаза необратимого смещения.

При контрольных обследованиях больных с компрессионны-
ми переломами рентгенолог не должен остановиться на регистра-
ции находки (стандартные рентгенограммы в двух проекциях), а
обязан выполнить ФРИ, при помощи которого можно ответить
на вопрос, какова функциональная характеристика сегментов на
уровне компримированных позвонков (стабильность или неста-
бильность).

Иногда больные годами посещают невропатологов, ортопе-
дов, терапевтов и врачей других специальностей, у которых
даже не возникает подозрения на наличие у больного рестроли-
стеза, являющегося истинной причиной болевого синдрома.
При попытке рентгенолога в подобных случаях ответить на
вопросы клинициста с помощью рентгенологического исследо-
вания в стандартных проекциях, как правило, возникают
непреодолимые трудности.

Больной М., 47 лет, учитель, предъявляет жалобы на внезапно появляющи-
еся боли в поясничной области в момент физического напряжения (при
выпрямлении туловища из согнутого положения, а однажды — при потягива-
нии), иррадиирующие в ягодичную область и боковую поверхность левого
бедра, где очень часто испытывает чувство покалывания и «мурашек». В
возрасте 18 лет во время войны падал на спину с высоты, но к врачам не
обращался.

Объективно: гиперлордоз поясничного отдела, ограничение разгибания
туловища, болезненность в области вертебральных и паравертебральных точек
на уровне Ь2— Ьд, гипотония мышц левого бедра, положительный симптом
Вассермана и снижение коленного рефлекса слева.

Неврологические данные: левосторонняя люмбоишиалгия и невралгия
бедренного нерва.

Назначены, анальгетики, физиотерапевтические процедуры и лечебная
физкультура. После применения упражнений по «разработке» позвоночника
боли усилились настолько, что больной стал нетрудоспособным. Только после
этого его направили на ФРИ. За год до исследования больному были сделаны
рентгенограммы позвоночника в двух стандартных проекциях — патологических
изменений не обнаружено.

На рентгенограмме в задней проекции (ФРИ) значительное уплощение
проксимальной площадки Е| (рис. 42, а), признак компрессии. На рентгенограм-
ме в боковой проекции в положении сгибания (рис. 42, б) определяется едва
заметная ретропозиция Ь2 относительно Ьз. Тело клиновидно деформирова-
но с уплощенными, слегка вогнутыми горизонтальными площадками. В
положении разгибания (рис. 42, в) без усилия получен неожиданный эффект
интерференции — значительный ретролистез Е2 относительно Ез на 10 мм,
высокий показатель нестабильности—10 мм.

Клинико-рентгенологическое заключение: люмбалгия, невралгия бедренно-
го нерва, обусловленная ретролистезом Е2. Больному было предложено носить
пояс штангиста, исключить нагрузку на позвоночник, назначена лечебная
физкультура («разработка позвоночника» отменена).

При повторном клинико-рентгенологическом обследовании через 5 лет,
больной отмечает, что обострения стали реже, изменился и характер болевого
синдрома. Если в первые годы локальные боли в поясничной области наступали
внезапно, то теперь они развиваются постепенно и лишь после долгого
пребывания в вертикальном положении. Иррадиация болей в левое бедро
наступает не всегда. Появились боли по наружной поверхности левой голени.

Неврологическое обследование: в дополнение к предыдущим данным
определяется положительный симптом Ласега слева.

При ФРИ в положении сгибания (рис. 42, г): в отличие от первого

Рис. 42. Рентгенограммы пояс-
ничного отдела позвоночника
больного М.

а—задняя проекция; б — ФРИ (боковые
проекции) в положении сгибания; в — в по-
ложении разгибания; г—ФРИ через 5 лет
после первого обращения в положении сги-
бания; д—в положении разгибания. Объяс-
нение в тексте.

обследования виден ретролистез Ег 3 мм, усиливающийся в положении
разгибания до 10 мм (рис. 42, д). Кроме ретролистеза Ьг, в этой проекции
выявляется и ретролистез Ьз (4 мм), т. е. налицо лестничный ретролистез Ег и
Ьз. Несмотря на нестабильность в сегментах Ег—Ьз—Ед признаки остеохон-
дроза определяются лишь в сегменте Ьг—Ьз- Показатель нестабильности на
уровне Ьз снизился до 7 мм, а на уровне Ьз равен 4 мм. Следовательно, темп
смещения составляет 1 мм в год, а предел протяженности смещения Е2—10 мм.
Заключение: лестничный ретролистез Ьг и Ь3 в необратимой фазе. Левосто-
ронняя люмбоишиалгия, невралгия бедренного нерва слева.

Таким образом, только ФРИ позволило выяснить причину
болевого синдрома и генез его обострений, возникающих при
столь необычных условиях (потягивание). Патогенетической
основой люмбалгических, а впоследствии люмбоишиалгических
болей у данного больного является, по-видимому, механический
конфликт между смещенными кзади позвонками и элементами
спинномозгового канала и межпозвонкового отверстия.

Проведенные нами наблюдения показывают также, что
остеохондроз, устанавливаемый рентгенологически, не всегда
сопутствует ретролистезу. По нашим данным, из 199 больных
ретролистезом остеохондроз был обнаружен у 162 (81,4%).

В настоящее время придают большое значение методу
лечебной гимнастики и длительного вытяжения при консерва-
тивном лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночни-
ка (М. В. Волков, 1965; В. Б. Киселев, 1968; Г. Е. Булдакова,
1971; А. Ф. Каптелин, 1972; О. М. Крылов, 1972; А. Л. Марин-
ченко, 1973, и др.). Однако следует указать на одно обстоятель-
ство, которое мы не можем обойти молчанием, несмотря на
кажущуюся его незначительность. В практической работе,
помимо хорошо известных средств при лечении так называ-
емых радикулитов, традиционным стало назначение массажа и
лечебной физкультуры с применением специальных гимнасти-
ческих упражнений для «разработки» позвоночника. И здесь,
естественно, возникает вопрос, в какой мере приемы лечебной
физкультуры обеспечивают эффективность лечения? Возмож-
но,. что наоборот, «разработки» позвоночника расшатывают и
без того нестабильные сегменты, следствием чего являются
более чем скромные результаты консервативной терапии.

Назначая такому больному лечебную физкультуру (это
касается в первую очередь гимнастических упражнений динами-
ческого характера), врач должен полностью отдавать себе
отчет в том, принесет ли такая рекомендация ожидаемый
положительный результат. Ответ на этот вопрос может дать
только ФРИ, так как только оно выявляет или исключает
нестабильность сегмента.

Не рискуя впасть в преувеличение, можно утверждать, что
при наличии нестабильности в сегменте в виде смещений
позвонков в различных направлениях (независимо от фазы), в
арсенале средств консервативной терапии не должно быть
места упражнениям лечебной физкультуры, рассчитанным на
«разработку» позвоночника.

Подобная установка, естественно, не является догмой. Мас-
саж и рациональные, индивидуальные приемы лечебной физ-
культуры, укрепляющие в первую очередь мышечный корсет,
прочно и надежно зарекомендовали себя при лечении остеохон-
дроза. Не следует только применять лечебную физкультуру без
предварительного ФРИ; только правильный функциональный
анализ в каждом случае позволит решить вопрос в пользу
назначения этого метода консервативной терапии.

Стратегическая же задача лечения при нестабильности
сегмента должна заключаться в разгрузке позвоночника, щаже-
нии позвоночного сегмента, создании условий его иммобилиза-
ции, а также в укреплении связочного агшарата и ликвидации
рефлекторного напряжения мышц (Г. С. Юмашев, 1972).
Функция сегментов позвоночника находится в постоянной вза-
имосвязи в условиях как нормы, так и патологии. Поражение
хотя бы одного сегмента вызывает нарушение функции не
только этого сегмента, но и всего позвоночника.

Наши катамнестические данные показывают, что начальные
патологические изменения в двигательном сегменте не являют-
ся временным состоянием, здесь нет полной аналогии с
болезнями других участков скелета. Если в остальных областях
костного скелета форма и вместе с ней функция восстанавлива-
ются в какой-то степени (или полностью), например при
переломах конечностей, то в сегментах позвоночника взрослого
патологический процесс не исчезает, а лишь компенсируется. В
проведенных нами динамических наблюдениях установлено, что
при консервативном лечении восстановления движений до нор-
мального объема в сегменте не происходит.

Часть патологических процессов в позвоночнике возникает и
формируется в детстве и юношеском возрасте, но в результате
мобилизации всех адаптивных и компенсаторных механизмов
мы наблюдаем значительную приспособляемость позвоночника
к работе в новых условиях, вследствие чего в течение довольно
длительного времени (иногда до среднего возраста больного)
больной не предъявляет жалоб. В дальнейшем в результате все
возрастающих (относительно) перегрузок и возрастной изнаши-
ваемости уровень компенсации снижается. В таких случаях
возникает срыв ее и образуется патологическая подвижность в
сегменте, как правило, сочетающаяся с соответствующей кли-
нической картиной.

Возможно, в связи с гипермобильностью в двигательном
сегменте клинические симптомы при ретролистезе в виде болей
радикулярного характера проявляются непостоянно. Однако
при одномоментных физических перегрузках может происходит
внезапное ущемление корешков. В дальнейшем в процессе
лечения соотношения между позвонками в двигательном сег-
менте и корешками восстанавливаются, параллельно этому
стихает и болевой синдром. Иллюстрацией может служить
наблюдение, прослеженное нами на протяжении 13 лет.

Больной П., 50 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на
сильные боли в поясничной области, отдающие в правую ногу, мошонку и
паховую область. Боли были настолько сильными, что больной не мог ходить,
сидеть и самостоятельно поворачиваться в постели. Заподозрена почечная
колика. Из анамнеза установлено, что больной страдает болями в поясничной
области в течение 7 мес. Периодически наступали обострения, которые он
связывал с резким неудобным поворотом во время переноски тяжести. После
консультации с невропатологом больной был переведен в неврологическое
отделение.

Объективно: движения в поясничном отделе резко ограничены, сгибание
туловища болезненно. Сколиоз выпуклостью влево, гиполордоз. Мышцы
правой ноги гипотоничны, чувствительность снижена. Резкие боли при пальпа-
ции правого яичка и по ходу правого бедренного и седалищного нервов.
Положительные симптомы Вассермана и Ласега и контралатеральный симптом
Бехтерева справа. Снижение правого коленного рефлекса, равномерно снижены
ахилловы рефлексы.

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме в задней проекции
определяется сколиоз округлой формы выпуклостью влево и небольшой
локальный спондилез на уровне тел Б| — Е2 (рис. 43, а). На рентгенограмме в
боковой проекции в положении вынужденного сгибания (боли) обнаружена едва
заметная ретропозиция Е2 относительно Ьз (рис. 43, б). После стихания
болевого синдрома проведена функциональная проба в положении усиленного
Рис. 43. Рентгенограммы поясничного

отдела позвоночника больного П.

а—задняя проекция; б — в положении легкого сгибания (боковая проекция); в — ФРИ, боковые проекции, в
положении разгибания; г — через 2 года после первою обращения. Положение разгибания;
Рис. 43 (продолжение)

д—в положении сгибания; е — ФРИ через 13 лет. задняя проекция; ж — боковая проекция в положении
разгибания; з — в положении сгибания
Рис. 43. Рентгенограммы пояснично-
го отдела позвоночника больного П.
(продолжение)

и — в положении ортостатики. Объяснение в
тексте.

разгибания. При этом выявлено заднее смещение Е2 5 мм (рис. 43, в). Таким
образом, ФРИ у больного П. позволило установить патологическую подвиж-
ность в двигательном сегменте Е2— Ьз в виде ретролистеза Ь2 (фаза функци-
ональных изменений) с высоким показателем нестабильности (5 мм).

Неврологический диагноз: синдром правостороннего пояснично-
крестцового радикулоплексита (вовлечение в процесс бедренного и седалищно-
го нервов) вторичного характера.

После улучшения состояния больному была установлена временная инва-
лидность и назначено амбулаторное лечение. Через 2 года проведено контроль-
ное рентгенологическое исследование. Самочувствие удовлетворительное, обо-
стрения редкие. При ФРИ (рис. 43, г, д) протяженность ретролистеза Ь2
несколько увеличилась по сравнению с предыдущими данными (8 мм), однако
показатель нестабильности уменьшился почти вдвое — признак перехода фун-
кциональной фазы ретролистеза Ь2 в фазу необратимого смещения.

Эго новое качество (уменьшение показателя нестабильности в двигательном
сегменте) следует рассматривать как результат терапевтического лечения,
проведенного в сочетании с рациональным трудоустройством (в течение 2 лет
больной не подвергался никаким физическим перегрузкам).

При контрольном обследовании через 13 лет после первого обращения
жалобы на неприятные ощущения в ногах в виде покалывания и «ползания
мурашек». Тяжести не поднимает, при редких обострениях старается быть в
движении и самостоятельно проводит на турнике примитивное растяжение,
приносящее облегчение.

Больной вспомнил, что в возрасте 19 лет, занимаясь конным спортом; во
время взятия барьера упал через голову лошади. В течение 2 нед пролежал с
ушибом позвоночника; с тех пор появлялись периодические боли, усилившиеся
и участившиеся в среднем возрасте.

Объективно: гиперлордоз в поясничном отделе с очень короткой хордой.
Распространение грудного кифоза на верхний поясничный отдел. Мышцы,
132
выпрямляющие спину, напряжены. Небольшой сколиоз выпуклостью влево.
Ограничение подвижности поясничного отдела. При перкусии болезненность
остистых отростков Ьз, Ьд, 1^5 и в паравертебральных точках на этом уровне.
При нагрузке по оси позвоночника (давление на плечи) незначительная
болезненность в поясничной области с иррадиацией в голени. Симптом Ласега
положительный с обеих сторон при подъеме ног, начиная от угла 60°.
Сухожильные рефлексы не изменены. Гипотония мышц ног.

При ФРИ на рентгенограмме в задней проекции (рис. 43, е) определяется
выраженный остеохондроз и локальный спондилез в сегменте Е2— Ьз. Сколиоз
выпуклостью влево на уровне ТЬ12—81 с одновременной торсией. Незначитель-
ный лестничный латеролистез Ьз и Ь4 влево. Угол сколиоза около 7°
(измерение по Коббу, 1948). Функциональные пробы выполнены в латеропози-
ции. В положении как разгибания (рис. 43, ж), так и сгибания (рис. 43, з)
определяется заднее смещение Е2 на 8 мм с минимальным показателем
нестабильности. Однако в диске Ь2 — Ьз еще сохранился небольшой объем
движений. В положении разгибания в нем хорошо виден феномен вакуума в
виде нескольких полосок просветления. Кроме того, обнаружена нерезко
выраженная клиновидная деформация тела Ё1 (с учетом анамнеза ее следует
считать результатом бывшего компрессионного перелома). В положении орто-
статики (рис. 43, и) выявляется эффект интерференции в виде лестничного
смещения Е2 и Ьз, протяженность смещения 3 мм. По сравнению с предыдущим
исследованием степень смещения Ь2 не увеличилась, поэтому предел протяжен-
ности ретролистеза Ь2 равен 8 мм.

Особенность этого наблюдения в динамике свидетельствует
о своеобразной эволюции клинической и рентгенологической
картины. Еще в юности после травмы включались все механиз-
мы компенсации и адаптации и, естественно, обострения боле-
вого синдрома в этот период были редкими. В среднем возрасте
при той же нагрузке полной компенсации не было: в функци-
ональной фазе начала развиваться нестабильность в сегменте, в
результате чего участились обострения. После перехода на
инвалидность (в пожилом возрасте) наступила стабилизация
патологического процесса и состояние больного было относи-
тельно удовлетворительным. Компенсация статики произошла
за счет лестничного ретролистеза.

Данный пример указывает также на отсутствие постоянной
зависимости между рентгенологической картиной позвоночника
и неврологической симптоматикой. Налицо нередко наблюда-
емый парадоксальный факт сочетания относительно легких
неврологических нарушений и небольших жалоб больного с
крайне тяжелой рентгенологической картиной лестничного сме-
щения поясничных позвонков, с сопутствующими дегенератив-
ными изменениями в сегментах. Это явление И. М. Иргер
(1972) объясняет возможностью «смещения спинного мозга в
пределах резервных внутрипозвоночных ликворных и эпиду-
ральных пространств, и тогда при определяемом рентгенологи-
чески достаточно выраженном сужении позвоночного канача
может почти отсутствовать или быть нерезко выраженной
неврологическая картина».

Это наблюдение подчеркивает еще и то, что вертеброгенные
и неврологические симптомы ретролистеза могут проявляться
не только деформацией грудопоясничной зоны, люмбалгией или
невралгией бедренного нерва, но и нарушениями функции
внутренних органов — висцеральными симптомами (резчайшие
боли в яичке в начале заболевания). По мнению Ке1$сЬапег
(1949), боли в яичке вызываются ирритацией нижнегрудного и
верхнепоясничных корешков. М. К. Бротман (1973), не согла-
шаясь с подобным объяснением, считает висцералгии результа-
том ирритации постганглионарных волокон.

Определенный интерес представляет изучение статодинами-
ки поясничного отдела в условиях ретролистеза. Если для
функциональной фазы ретролистеза не характерна какая-либо
особенность, то при ретролистезе в необратимой фазе наблюда-
ется фиксированный «напряженный» гиперлордоз с очень ко-
роткой хордой на уровне сегментов Е4—Ь5— 81. У этих
больных очень трудно провести полное функциональное рентге-
нологическое исследование, так как они не могут выполнить
пробу со сгибанием и разгибанием в максимальных пределах.
Кифолордотическая установка поясничного отдела у таких
больных напоминает поясничный инфрагиббарный лордоз, воз-
никающий вследствии туберкулезного спондилита. И это не
удивительно: в обоих случаях причиной поясничного кифолор-
доза являются клиновидные позвонки, изменяющие конфи! у-
рацию грудопоясничного перехода.

Не менее важным фактором в развитии ретролистеза (после
острой травмы) может быть подъем тяжести, обусловлива-
ющий не только пролабирование наиболее перегруженного
диска в любую сторону, но и разрыв связочного аппарата
опорных комплексов позвоночника, а также ретролистез на том
или ином уровне грудопоясничной зоны. Известно, как долго,
упорно и систематически готовится штангист к рекордному
подъему тяжести. В быту чрезмерные, неадаптированные на-
грузки на неподготовленный, точнее нетренированный, позво-
ночник могут вызвать значительные, иногда необратимые,
изменения в сегментах.

Приводим наблюдение, прослеженное в течение 13 лет,
когда соотношение между кривизной в поясничном отделе и
уровнем смещения в начальном периоде ретролистеза противо-
положно предыдущим двум исследованиям.

Больная Ж., 38 лет, колхозница (занятая на прополке свеклы), предъявляет
жалобы на боли в поясничной области в течение 10 лет. Проявление болей
связывает с подъемом тяжести (грузила очень тяжелые мешки с картофелем).
Боли усиливаются при ходьбе и отдают в обе ноги; в положении на спине они
стихают. Несколько раз лежала в районной больнице по поводу радикулита.

Неврологическое исследование: гиполордоз в поясничном отделе, движения
в нем ограничены. При пальпации легкая болезненность паравертебральных
точек правой поясничной области и по ходу правого седалищного нерва на
бедре, а также болевая гипестезия по наружной поверхности правой голени.
Снижение правого ахиллова рефлекса. Симптом Ласега справа положителен.
Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме поясничного отдела в
задней проекции определяется снижение высоты диска Е4— Ьз, обусловленное
хондрозом (рис. 44, а). На рентгенограмме в боковой проекции (рис. 44, б)
значительный гиполордоз, ретролистез Ь4 (4 мм). Сужение сагиттального
размера межпозвонкового отверстия в сегменте Е4—Ь5. Остеохондроз в
сегментах Е3— Зр Видны плоские грыжи те^ в смежных площадках Ё2— Б3.

Неврологический диагноз: вторичный пояснично-крестцовый радикулоневрит
с вовлечением в процесс правого седалищного нерва на почве остеохондроза в
сегментах Е3— 81. и ретролистеза Ь4. Результаты клинико-рентгенологического
исследования позволили сделать заключение, что трудоспособность больной
ограничена. Она была переведена на легкую работу, исключающую становую
нагрузку на позвоночник.

Через 2 года больная вновь была обследована. После перехода на легкую
работу боли стали менее интенсивными. Обострения наступают только после
подъема тяжести или длительного пребывания в одной позе. Больная ощущает
тугоподвижность в поясничном отделе. На рентгенограмме в боковой проекции
(рис. 44, в) протяженность заднего смещения Ь4 по-прежнему равна 4 мм. Резко
выражен гиполордоз. Определяется окостенение задней продольной связки:
тракционная шпора по Цивьяну (1975) в месте ее прикрепления к нижнезаднему
углу тела Е3, что служит косвенным признаком частично фиксированной
задней грыжи диска Б3—Б4. Видны сформированные грыжи в смежных
площадках Ь2—Б3. В последующие годы обострения болей возникали редко.
Занята на легкой работе. Постоянно носит «пояс штангиста».

Обследование через 13 лет: жалобы на тугоподвижность и боли в
поясничном отделе, иррадиирующие в правую голень, а в последние 2 года и в
правое бедро («ноги, как деревянные»). Больная испытывает чувство «ползания
мурашек» по наружной поверхности голеней.

Объективно: движения в поясничном отделе ограничены. Выраженный
поясничный кифоз. Болезненность при пальпации вертебральных и паравертеб-
ральных точек на уровне Ег—8]. Снижение болевой и тактильной чувствитель-
ности с обеих сторон. Слабоположительные симпомы Вассермана слева и
Ласега с обеих сторон. Ахилловы рефлексы не изменены.

При ФРИ в положении сгибания (рис. 44, г) и разгибания (рис. 44, д)
картина функционального блока в сегменте Ь4— Б5 и адинамия в сегменте
Ь2 — Ьз-

По сравнению с предыдущими данными сформировался лестничный ретро-
листез. Если в прошлом был ретролистез только Е4, то сейчас образовался
ретролистез вышерасположенного Е3 (5 мм). Протяженность ретролистеза Е4
по-прежнему 5 мм. Показатель нестабильности равен нулю. Следовательно,
достигнут возможный на этом уровне предел смещения. Тракционная шпора Е3
проекционно достигает переднего контура верхнего суставного отростка Е4
(появление иррадиирующих боЛей в правом бедре). Отчетливо видны грыжи в
смежных площадках к?— Б3— Ь4.

Диагноз: лестничный ретролистез Е3 и Е4 в необратимой фазе. Функци-
ональный блок в сегментах Ё4—Е5. Частично фиксированная задняя грыжа
диска Е3— Ь4. Двусторонняя люмбалгия и невралгия бедренного нерва слева.

У этой больной сочетались два параллельных процесса,
имеющих единый генез. С одной стороны, определяется ретро-
листез Ь4, с другой — в вышележащем диске обнаружены
косвенные признаки задней грыжи, которая свое рентгенологи-
ческое отображение получила только через 2 года. Очевидно,
для окостенения задней продольной связки потребовался пери-
од около 2 лет. Об этом свидетельствуют и другие наши
наблюдения.

Весь клинический комплекс: начало болезни, связанное с

рис. 44. Рентгенограммы поясничного
отдела позвоночника больной Ж.

а—задняя проекция; б—боковая проекция; в—ФРИ
через 2 года после первого обращения, боковая
проекция в положении разгибания; г—ФРИ через 13
лет в положении сгибания; д—в положении разгиба-
ния. Объяснение в тексте.

одномоментным физическим напряжением (подъем тяжести)
длительное течение заболевания в виде приступов, которые
возникали после физической перегрузки, неврологические на-
рушения и особенности рентгенологической картины —
позволяет высказать вполне определенное мнение, что причи-
ной болевого синдрома у больной Ж. являются ретролистез Ь4
и частично фиксированная задняя грыжа диска Е3— Ь4.

После перехода на легкую работу больная почувствовала
себя значительно лучше: постепенно стихал болевой синдром,
что подтверждалось рентгенологической картиной —
образовалась почти полная неподвижность сегментов пояснич-
ного отдела позвоночника.

На этом примере мы имели возможность проследить за
развитием гипермобильности в сегменте Ь3— Ь4, расположен-
ном над функционально блокированным сегментом Ь4—Ь5.
Конечным результатом гипермобильности явился ретролистез
Ь3, возникновение которого с функциональной стороны следует
рассматривать как физиологически адаптивную реакцию, на-
правленную на поддержание статики позвоночника, которая
балансируется лестничным ретролистезом Ь3 и Е4 (перемещение
центра тяжести).

Ретролистез ведет к нарастанию патологического кифозиро-
вания поясничного отдела. Однако в отличие от предыдущего
примера, когда ретролистез вначале возник на уровне Ь2
образование лестничного ретролистеза и кифозирование у
больной Ж. проходило в проксимальном направлении — от
уровня Ь4.

И наконец, это наблюдение свидетельствует о длительности
развития ретролистеза: за 13 лет протяженность смещения Ь4
не увеличилась, а формирование ретролистеза Ь3 произошло за
5 — 6 лет.

Анализ функциональных рентгенограмм в динамике показал,
что эволюция ретролистеза включает две фазы: функциональ-
ную и необратимую. Первая фаза характеризуется высоким
показателем нестабильности и частыми обострениями болевого
синдрома. В необратимой фазе, когда показатель нестабильно-
сти снижается до нуля, обострение болей (они чаще всего
связаны с динамическими и статическими перегрузками) насту-
пает значительно реже.

Клиническая картина ретролистеза может сочетаться с
корешковыми симптомами и висцералгией. Существует совер-
шенно отчетливая корреляция между уровнем ретролистеза и
неврологической симптоматикой. Смещение на более низком
уровне чаще сопровождается люмбоишиалгией. И, наоборот,
для смещений на уровне Ь1 и Е2 характерна невралгия бедренно-
го нерва.

Многолетние наблюдения показывают, что для функци-
ональной фазы ретролистеза типично смещение только одного
позвонка. В фазе необратимого смещения не исключаются
дополнительные,, компенсаторные сдвиги (лестничный ретроли-
стез) смежных позвонков, локализация которых зависит от
уровня первичного очага ретролистеза. Если он расположен в
проксимальной зоне поясничного отдела (Ьь Ь2), то дополни-
тельные смещения развиваются в дистальном направлении.
Если первичный очаг ретролистеза образовался на уровне Ь4,
Ь5, то компенсаторное смещение позвонков происходит в
проксимальном направлении. Знание закономерностей компен-
саторных, лестничных сдвигов имеет значение при прогнозиро-
вании заболевания и трудовой экспертизе.

Статодинамика поясничного отдела при ретролистезе в
функциональной фазе не является строго определенной: ретро-
листез может образоваться и на фоне гиполордоза и гиперлор-
доза. Однако с переходом ретролистеза в необратимую фазу
нарастает кифозирование поясничного отдела (часто с одновре-
менным развитием дополнительных сдвигов смежных позвон-
ков), которое обусловлено не только поэтапным перемещением
центра тяжести назад; в фиксации поясничного кифоза боль-
шая роль принадлежит нервно-мышечным компенсаторным
механизмам, обеспечивающим сохранение вертикальной
статики.

Степень (протяженность) смещения при ретролистезе в
среднем равна 6 — 8 мм. Протяженность ретролистеза тем
больше, чем выше уровень смещения, и в среднем равна 10 мм.
Темп смещения обычно незначительный (в среднем 1 мм в
течение 1—2 лет). Важным рентгенологическим критерием,
указывающим на стабилизацию процесса, когда смещение
достигло максимальных для своего уровня границ, является
функциональный блок.

Непосредственной причиной ретролистеза следует считать
хронические и одномоментные травмы и перегрузки сегментов
позвоночника (компрессионные переломы, разрыв мышечно-
связочного аппарата, все виды повреждений дисков), которые,
нарушая нормальные взаимоотношения между кривизнами поз-
воночника, в конечном итоге приводят к развитию гипермобиль-
ности, и в зависимости от локализации поражения и характера
начальной кривизны поясничного отдела наступает ретролистез
на том или ином уровне, главным образом в зоне грудопояснич-
ного перехода.
Глава VIII

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЛАТЕРОЛИСТЕЗЕ

В предыдущих главах были описаны отдельные виды смеще-
ний поясничных позвонков в сагиттальной плоскости. В рентге-
нологической характеристике указывалось на возможность их
сочетания с латеролистезом. Данные о его частоте среди
женщин и мужчин приведены в табл. 10.

Таблица 10

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЛАТЕРОЛИСТЕЗОМ ПО ПОЛУ

Годы исследования	Пол	Число об- следованных	Выявлен латеролистез	
			абс. число	%
	Женщины	1131				
1957—1959	Мужчины	434	—	—
	Женщины	2979	6	0,2
1960—1966	Мужчины	906	1	0,1
	Женщины	1010	10	1
1972—1973	Мужчины	420	4	0,9
1966—1973	Девочки	130	6	4,6
(детское хи-	Мальчики	143	2	1,4
рургическое				
отделение)				
Всего...		7153	29	—

Следует заметить, что незначительное число случаев латеро-
листеза обусловлено рядом привходящих обстоятельств, среди
которых наиболее важным является сравнительно позднее
привлечение рентгенологов к проблеме латеролистеза. В пов-
седневную практику представление о латеролистезе вошло
только в последние 3 — 4 года. Под этим углом зрения нами
были вновь интерпретированы рентгенограммы и ретроспектив-
но пересмотрен диагноз у довольно значительного числа боль-
ных. Однако в настоящую работу включены только те боль-
ные, которым диагноз латеролистеза был поставлен при первом
обращении.

Относительно низкая частота латеролистеза может быть
объяснена также и «нефизиологичностью» фронтальных сдви-
гов позвонков, так как для позвоночника человека (как и
вообще для живых существ) наиболее характерными и есте-
ственными являются поступательные движения в сагиттальной
плоскости.

Возрастной и профессиональный состав больных не дает
каких-либо указаний на связь боковых смещений с возрастом и
профессией. Можно только отметить, что большинство наших
больных занималось физическим трудом. У детей латеролистез
наблюдается у больных сколиозом III и IV степени.

Латеролистез встречается во всех возрастных группах, но
наибольшая часть приходится на возраст трудовой активности:
50 — 60 лет (табл. 11).

Таблица 11

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЛАТЕРОЛИСТЕЗОМ ПО ВОЗРАСТУ

Пол	0—10	11—20	Возраст больных в годах		
			21—30	31—40	41—50		 Старше  51—60	61—70	70
Женщины	1	6	— 1	8	5	1	—
Мужчины	—	1	—	2	—	2	2

Таблица 12

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛАТЕРОЛИСТЕЗА

Пол	Уровень смещения				
	Ь1	Ь2	Ьз	ь4	Ь5
Женщины	2	3	5	И	1
Мужчины	—	1	2	3	1

В табл. 12 приведены данные о локализации латеролистеза.

Как и при других видах смещений, более половины всех
случаев приходится на тело Ь4. Латеролистез на уровне Ь2
встречается реже, а на уровне Ь1 и Ь5 еще реже. Этот факт
можно объяснить крепкими связями между Ьь РЬ12 и ребрами,
с одной стороны, и между Ь5 крестцом и крыльями подвздош-
ных костей — с другой, что сокращает до минимума возмож-
ность латеральных сдвигов Ь1 и Ь5.

Протяженность боковых смещений позвонков в среднем
равна 4 — 5 мм, но может достигать и 8—10 мм, особенно на
уровне Ь3.

Латеролистез бывает единичным (смещение в сторону толь-
ко одного позвонка), лестничным (смещение двух и более
позвонков в одну сторону) и комбинированным (одновременное
смещение двух и более позвонков в разные стороны). Боковые
смещения позвонков сопутствуют главным образом остеохон-
дрозу двигательного сегмента и значительно реже — артрозу в
истинных суставах.

Латеролистез, осложняющий артроз в истинных суставах,
чаще всего наблюдается при асимметричном развитии дегенера-
тивного процесса на одной из сторон. Протяженность боковых
смещений при артрозе не бывает такой значительной, как при
остеохондрозе, и в среднем равна 4 — 5 мм (рис. 45).

Закономерностью латеролистеза при асимметрично развива-
ющемся остеохондрозе является смещение вышерасположенно-
го в сегменте позвонка в сторону, противоположную зоне
преимущественного поражения (рис. 46, а).

Болевой синдром при латеролистезе зависит не столько от
морфологического состояния пораженного сегмента, сколько
от функции его. Наш опыт показывает, что латеролистез почти
во всех случаях вызывает выраженную клиническую картину,
характеризующуюся резкой люмбалгией вплоть до блокады
движений позвоночника. Боли в ногах носят радикулярный
характер: в зависимости от уровня латеролистеза наблюдается
типичная картина поражения седалищного нерва (чаще всего)
или невралгии бедренного нерва (гораздо реже).

Латеролистез может протекать и бессимптомно. В подобных
случаях на рентгенограммах обнаруживают картину стабилизи-
рованного бокового смещения в необратимой фазе с наличием
функционального блока или адинамии. Достоверных клиниче-
ских симптомов для установления диагноза бокового смещения
позвонков не существует, и только рентгенологическое иссле-
дование может помочь в этом. В отличие от передних и задних
смещений позвонков латеролистез определяется только на рентге-
нограммах в задней проекции в виде ступенеобразной линии,
проведенной вдоль боковых контуров тел позвонков. Латеро-
листез, видимый на стандартной рентгенограмме в задней
проекции,— это, как правило, необратимая фаза смещения.

В задачу рентгенолога входит не только выявление латеро-
листеза, но и определение фазы смещения. Кроме того,
необходимо ответить на следующие вопросы: 1) является ли
боковое смещение позвонка фиксированным —
стабилизированным; 2) поддается ли коррекции (в каком поло-
жении) смещенный в сторону отдельный позвонок или целый
сегмент.

Между тем обычные методы рентгенологического исследо-
вания оказываются недостаточно эффективными. Исчерпыва-
ющие данные о степени фиксации бокового смещения позвон-
ков можно получить с помощью разработанного нами
(И. С. Мазо, 1974) метода функциональной латерографии в
задней проекции.

Больная Р., 38 лет, колхозница. Жалобы на боли в поясничной области
с иррадиацией по задненаружной поверхности левого бедра и голени. Больна
около 10 лет. Впервые боли появились после падения на ягодицы. Частые
обострения связывает с тяжелыми работами (подъем тяжести).

Объективно: ограничены и болезненны движения в поясничном отделе,
сглаженность поясничного лордоза. Анталгическая установка туловища в виде
142
Рис. 45. Рентгенограмма пояс-
ничного отдела позвоночника в
задней проекции больной Д., 58
лет. Артроз в сегменте Ь4—Ь5 с
апикоаркуальным неартрозом
слева (маленькая стрелка).

незначительного гомолатерального сколиоза (выпуклостью влево). Болезнен-
ность в паравертебральных точках на уровне Ь3 и Ь4 и в зоне межостистой
связки Ь3— Ь4. Положительный симптом Ласега слева, начиная от угла
60—70°. Коленные и ахилловы рефлексы не изменены. Уплотнение мышц
спины справа.

При ФРИ (рис. 46, б, в) резко выраженный асимметричный (больше справа)
остеохондроз и функциональный блок в сегменте Ь4—1^. Комбинированный
латеролистез Е4 влево на 4 мм и Е3 вправо на 4 мм. Остеохондроз в сегменте
Ь3 — Ь4. Локализованная девиация продольной оси позвоночника на уровне
Ь3 — Ь4 влево. Артроз в истинных суставах Ь5 — 8| слева.

Клинико-рентгенологический диагноз: остеохондроз в сегменте Ь4—Ьз.
Латеролистез Ь4 влево. Функциональный блок в этом сегменте. Компенсатор-
ная гипермобильность в вышерасположенном сегменте Е3— Ь4 в виде латероли-
стеза Ь3 вправо. Левосторонняя люмбоишиалгия.

Больная признана нетрудоспособной. В последующие годы при редких
обострениях боли локализовались преимущественно в поясничной области с
иррадиацией не в левую голень (как это было в начале заболевания), а на
переднюю поверхность левого бедра, где появилось чувство жжения. Обостре-
ния чаще всего возникают в результате неудобного поворота туловища,
подъема тяжести или при работе в однообразной позе (прополка). Более
спокойный сон—только на правом боку.

Осмотрена повторно через 8 лет. Объективно: сглаженность поясничного
лордоза, ограничение подвижности поясничного отдела, болезненность паравер-
тебральных точек на уровне Ь3, Ь4 и на уровне остистого отростка Ь3.
Положительный симптом Вассермана слева. Сухожильные рефлексы сохране-
ны. При ФРИ: по сравнению с предыдущими данными усилился остеохондроз в
сегментах Е3— Е^. На рентгенограмме в задней проекции (рис. 46, г) протяжен-
Рис. 46. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника больной Р.

а — задняя рентгенограмма; б — ФРИ через 8 лет после первого обращения, боковая проекция в положении
разгибания; в — в положении сгибания; г — задняя проекция;


Рис. 46 (продолжение)

д — ФРИ, боковая проекция в положении разгибания; е — в положении сгибания; ж, з— функциональная
латерография (задняя проекция) на левом и правом боку. Объяснение в тексте.
Рис. 47. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника больного С.

а — задняя проекция в вертикальном положении; б—латерография на левом боку (задняя проекция).
Объяснение в тексте.

ность бокового смещения Ь3 вправо равна 10 мм. Латеролистез Ь4 влево
по-прежнему составляет 4 мм. При функциональном исследовании в положении
разгибания (рис. 46, д) выявляется компенсаторный ретролистез Ь3 на 2 мм,
исчезающий в положении сгибания (рис. 46, е). Функциональный блок в
сегменте Ь4—Ьз. Показатель нестабильности в этом сегменте равен 2 мм.

С помощью функциональной латерографии в задней проекции дана рабочая
характеристика сегментов Ь3—Ь4 и Ь4—Ё5. В положении как на правом (рис. 46,
ж), так и на левом (рис. 46, з) боку протяженность смещения Ь3 вправо и Ь4 влево
стабилизирована и соответственно равна 10 мм и 4 мм. Показатель нестабильно-
сти равен нулю.

Заключение: резко выраженный асимметричный остеохондроз в сегменте
Ь4—Ь5 с функциональным блоком в нем. Комбинированный латеролистез Ь3
вправо и Ь4 влево в фазе необратимости. Стабилизация латеролистеза Ь3 и Ь4.
Компенсаторная гипермобильность в сегменте Ь3 — Ь4, помимо латеролистеза
Ь3 вправо, реализуется и ретролистезом Ь3. Больной рекомендовано исключить
работу, связанную со становой нагрузкой на позвоночник.

Приведенное наблюдение свидетельствует прежде всего об
эффективности функционального исследования, позволившего
выявить «дискредитированный» в смысле гипермобильности
сегмент Ь3 — Е4 с комбинированным латероретролистезом. Об-
наруженный через 8 лет ретролистез Е3 является объективным
доказательством сдвига болевого синдрома в проксимальном
-направлении. Это наблюдение, прослеженное в течение 8 лет,
доказывает, что скорость смещения Ь3 при латеролистезе
ничтожно мала — 6 мм за 8 лет, после чего произошла
стабилизация процесса смещения. Проведенное еще через год
ФРИ показало совершенно идентичную картину. Таким образом,
предел протяженности смещения Ь3 вправо в этом случае равен 10
мм, а Ь4 влево — 4 мм. И, наконец, рентгенографические данные
позволяют сделать вывод: если функциональное блокирование
возникает как исход асимметричного остеохондроза, то компен-
саторная гипермобильность в вышерасположенном сегменте
может развиваться в виде смещений не только в сагиттальной, но
и фронтальной плоскости.

Продольная ось позвоночника при латеролистезе может
сохранять свою симметричность. Однако часто боковые смеще-
ния сопровождаются девиацией и торсией, что обычно наблю-
дается при сколиозах. Так, при сколиозе III — IV степени
вследствие асимметричной перегрузки, которой подвержены
интерсоматические соединения и суставные пары на стороне
вогнутости, и в результате срыва компенсации, как правило,
возникают остеохондроз и артроз, осложняющиеся боковыми,
часто лестничными смещениями позвонков. Протяженность
таких смещений может достигать 10—15 мм.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника (рис.
47, а) больного С., 35 лет, страдающего сколиозом IV степени
выпуклостью вправо с выраженными дегенеративными измене-
ниями в двигательных сегментах (остеохондроз, спондилар-
троз) отчетливо видно лестничное боковое смещение вправо Е3
на 17 мм и Ь4 на 7 мм. Рентгенограммы в вертикальном
положении (см.рис. 47, а) и в положении на левом боку при
латерографии в задней проекции (см. рис. 47, б) показывают
совершенно идентичную картину позвоночника в зоне сколи-
оза — соотношения в двигательных сегментах на высоте сколиоза
стойко фиксированы (фаза стабилизации сколиоза).

Как и другие формы патологической подвижности позвон-
ков, боковые смещения в своем развитии проходят две фазы:
1) функциональную, когда изменения носят непостоянный ха-
рактер, а силы адаптации еще могут восстановить нормальную
статику позвоночника и 2) фазу необратимого смещения, когда
независимо от функциональных проб (наиболее рациональной
является латерография в задней проекции на правом или левом
боку) восстановить правильные соотношения между позвонками
не удается. Для определения боковых смещений в функциональ-
ной фазе, когда лечебные мероприятия дают наибольший
эффект, необходимо ФРИ.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ЛЕСТНИЧНЫХ
И КОМБИНИРОВАННЫХ СМЕЩЕНИЯХ ПОЗВОНКОВ

Лестнично-комбинированные смещения (ЛКС) характеризу-
ются одновременным смещением двух и более позвонков: в
одном направлении — при лестничных (ЛС) и в разных — при
комбинированных смещениях (КС).

Если ЛС позвонков в необратимой фазе определяются на
обычных стандартных рентгенограммах (в боковой проек-
ции— смещения в сагиттальной, в задней проекции — во фрон-
тальной плоскостях), то выявление ЛКС стало возможным
главным образом с помощью ФРИ (табл. 13).

Таблица 13
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ ПРИ ЛЕСТНИЧНО-КОМБИНИРОВАННЫХ СМЕЩЕНИЯХ
позвонков

	Годы исследова- ния	Пол	Число обследо- ванных	Лестнично-комбинирован- ные смещения	
				абс. число	%
		Женщины	1131	1	0,08
1957—	1959	Мужчины	434	—	—
		Женщины	2979	35	1,1
1960—	1966	Мужчины	906	10	1
		Женщины	1010	27	2,6
1972—	1973	Мужчины	420	10	2,3
	Всего...		6880	83	

Как видно из табл. 13, за 1957—1959 гг. ЛКС были
обнаружены всего лишь в одном случае. Усовершенствование
методики за последующие годы привело к значительному
увеличению числа обнаруженных смещений; при этом за
1972—1973 гг. процент выявленных смещений возрос более чем
вдвое.

В процентном выражении ЛКС встречаются почти одинако-
во часто как у мужчин, так и у женщин. Большая часть
обследованных — работники физического труда.

Определенный интерес представляют данные о возрастном
составе больных (табл. 14). Из табл. 14 следует, что частота
ЛКС увеличивается с возрастом. Преобладание старших возра-
стных групп можно объяснить тем, что дегенеративно-
148
Таблица 14

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛЕСТНИЧНО-КОМБИНИРОВАННЫМИ СМЕЩЕНИЯМИ ПОЗВОН-
КОВ ПО ВОЗРАСТУ

Возраст больных в годах

Пол	0—10	11—20	21—30	31—40	41—50	51—60	61—70	71—80
Женщины Мужчины	—	—	2	5	10	28	15	3  —	—	—	3	6	7	3	1

дистрофические изменения в двигательных сегментах, явля-
ющиеся одной из причин этого вида смещений, достигают
максимума к 50 — 60 годам. Кроме того, силы адаптации и
компенсации в этом возрасте находятся на пределе, в то время
как действие статических и динамических нагрузок относитель-
но усиливается.

Анализ данных табл. 15 выявляет некоторые особенности,
касающиеся направления смещений позвонков: передние Л КС
преимущественно наблюдаются у женщин, задние — в одинако-
вой степени как у мужчин, так и у.женщин; они в известной
мере проливают свет на причины смещений позвонков дегенера-
тивно-статической природы. Действительно, передние ЛКС оп-
ределялись преимущественно у очень тучных женщин с отвис-
шим животом, гиперлордозом в поясничном отделе, горизон-
тальным расположением крестца и множественными артрозны-
ми изменениями в суставных парах с наличием апико-
аркуальных неартрозов. Задние Л С определялись у лиц с
выраженной мускулатурой спины, с кифозированным грудопо-
ясничным отделом и гиперлордозом с короткой хордой (в
анамнезе травмы позвоночника).

Таблица 15
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛЕСТНИЧНО-КОМБИНИРОВАННЫХ СМЕЩЕНИЙ ПОЗВОНКОВ

Пол	Лестничные смещения	Комбинированные смещения

передние	задние	назад-вперед "ро"

___________________________________________мне

Е1-2 е2-3 4-4 Е4-5 ТК12-Е1 Е1-2 Е2-3 Е3-4 Е4-5 Е1-3 Е1-5 Е2-5 Е4-5

Женщины 23	24	512742313	3	3

Мужчины — —	1	1443111121

1 К прочим отнесены редко встречающиеся смещения на уровнях в
сочетании с латеролистезом.

Лестнично-комбинированные смещения повторяют все осо-
бенности, присущие описанным первым четырем видам смеще-
ний, с той лишь разницей, что локальный артроз, спондилоз и
остеохондроз носят здесь распространенный характер. Наблю-
дения на протяжении длительного времени за течением ЛКС,
подтверждают, что для этого вида смещений характерно мед-
ленное смещение; однажды сформировавшись и достигнув
протяженности в 4—6 мм, смещение в дальнейшем в течение
длительного времени не увеличивается и стабилизируется в
фазе необратимости. В клиническом отношении этот период
характеризуется умеренными болями в поясничной области и
длительными ремиссиями.

Выбор функциональных проб и определение положения
больного во время исследования (сидя, стоя, лежа, латеропози-
ция) для выявления ЛКС должны проводиться строго индивиду-
ально в зависимости от клинических данных (жалобы больного,
неврологическая симптоматика, предполагаемый уровень пора-
жения). При этом главное условие заключается в обязательном
сочетании проб в двух взаимно противоположных направлени-
ях, так как исключительную практическую ценность представ-
ляет эффект интерференции.

Новые данные, полученные в результате динамических
наблюдений с применением ФРИ, не только позволяют объяс-
нить причину развития ЛКС, но и допускают возможность их
прогнозирования, что имеет исключительное значение при
решении вопросов трудовой экспертизы.

Больной Т., 56 лет, слесарь. В течение 10 лет страдает болями в
поясничной области. Нередко возникали кратковременные приступы болей в
поясничной области при физическом напряжении или охлаждении.

Объективно: ограничение движений в поясничном отделе, гиполордоз,
болезненность при пальпации вертебральных и паравертебральных точек на
уровне Е2—1^5 справа. Положительный симптом Ласега справа. Расстройств
чувствительности нет. Сухожильные рефлексы в норме.

На рентгенограмме, произведенной при урологическом обследовании (рис.
48, а) определяется симптом локального артроза в истинных суставах Е3— Ь4,
указывающий на возможное смещение вышерасположенного в этом сегменте
позвонка. Хорошо виден апико-аркуальный неартроз с обеих сторон (у
основания дужек Ь3 образованы дополнительные суставные фасетки) остеохон-
дроз в сегментах Ь4—Ь5 и 1^—81.

Для определения функциональной характеристики сегментов поясничного
отдела проведено ФРИ. В положении разгибания (рис. 48, б) определяется
ретролистез Ь4 (4 мм). В положении сгибания (рис. 48, в) «открылся»
антелистез Ь3 (4 мм). Ретролистез в этой позе незаметен. Показатель
нестабильности в обоих сегментах равен 4 мм. Обе пробы выявляют отсутствие
движений в сегменте Ь5— 81.

Рентгенологическое заключение: КС — антелистез Е3 и ретролистез Ь4 в
функциональной фазе. Картина функционального блока.

Неврологический диагноз: двусторонняя люмбоишиалгия на почве КС
поясничных позвонков.

Благодаря консервативному лечению в течение месяца с применением
разгрузки позвоночника и физиотерапевтических процедур состояние больного
значительно улучшилось и он приступил к работе. В последующие 4 года были
неоднократные обострения болей в поясничной области с отдачей по наружно-
задней поверхности левой голени (после тяжелых работ). Иногда появлялись
боли и по наружной поверхности левого бедра, которые самопроизвольно
стихали. Затем в течение почти 5 лет жалоб больной не предъявлял. Через 9
лет после первого обращения вновь почувствовал боли в поясничной области,
левой ягодице, а также жжение в ней и по наружной поверхности левого бедра.
Боли усиливаются в положении сидя, в момент разгибания туловища и при
кашле, чиханье, натуживании. Новое обострение связывает с травмой (посколь-
знулся).

Объективно: ограничены подвижность поясничного отдела и сгибание
бедра, выражено уплощение поясничного лордоза, гипотония четырехглавой
мышцы и ослабление коленного рефлекса слева. Снижена чувствительность на
нижних /з передней поверхности левого бедра.

При ФРИ через 9 лет после первого обращения в положении сгибания (рис.
48, г) определяется антелистез Ьз (6 мм). Резко выраженный остеохондроз в
сегментах Ьз — 81. В положении разгибания (рис. 48, д) «открылся» ретролистез
Ь2 (5 мм). Антелистез Ьз в пределах 6 мм. В обоих положениях сохраняется
стабильность высоты дисков Е3_4 и Ь5—8] — следствие функционального блока в
этих сегментах. Гипермобильность в сегменте Е2—Ьз происходит при нормальной
высоте диска и высоком показателе нестабильности (5 мм). Показатель
нестабильности в сегменте Ьз — Е4 равен нулю. В сегменте Ед—Е5 сохраняется
нестабильность в виде ретролистеза Ед в 4 мм в положении разгибания.

Диагноз: комбинированное тройное смещение — антелистез Ез и ретроли-
стез Ед в необратимой фазе. Ретролистез Е2 в функциональной фазе.
Множественный остеохондроз в сегментах Бз — 8[. Функциональный блок в
се! ментах Ез — Бд и Ез— 8]. Люмбоишиалгия и невралгия бедренного нерва.

Это наблюдение представляет, на наш взгляд, интерес, так
как наглядно подтверждает значений эффекта интерференции с
его неожиданными результатами: функциональные пробы на
разных уровнях не только «открывают», но и скрывают
различные по направленности смещения позвонков, объясняя
характер неврологической симптоматики и объективно
подтверждая жалобы больного. И все же значение функци-
онального исследования на этом примере не исчерпывается
только получением эффекта интерференции. Функциональный
рентгенологический анализ дает также вполне отчетливый
ответ на вопрос, почему у больного в течение 10 лет из
локализованного (в рамках 1 — 2 сегментов) поражения прогрес-
сирование процесса с нарушением функции происходит в
проксимальном направлении.

Длительное наблюдение за развитием патологического про-
цесса у больного Т. показало, что гипермобильность, перманен-
тно развивавшаяся до этого в здоровых сегментах (вначале на
уровне Ез — Ед, а затем Е2 — Е3), является результатом воспол-
нения этими сегментами недостаточной функции нижерасполо-
женных сегментов Е5 — 8| и Е4 — Е5 вначале и Е3 — Е4 в
дальнейшем. С этих позиций становится понятным прогрессиро-
вание патологического процесса в проксимальном направлении
после образования функционального блока. Соответственно
ему менялась и клиническая картина: исчезали неврологические
симптомы ишиалгии и на смену им появлялись все признаки
невралгии бедренного нерва, обусловленной компенсаторной
гипермобильностью в вышерасположенном сегменте Е2 — Ез
(ретролистез Е2).

Данное наблюдение служит также иллюстрацией представле-

Рис. 48. Рентгенограммы больного Т.

а — урограмма. Нормальное заполнение контрастным
веществом лоханок и мочеточников. Симптом ло-
кального артроза в суставах Ьз—Ед; б — ФРИ, боко-
вая проекция в положении разгибания; в — в положе-
нии сгибания; г — ФРИ через 9 лет в положении
сгибания; д— в положении разгибания. Объяснения в
тексте.

ний, которых придерживаются Лгои1 (1956, 1964) и МйПег (1960).
Эти авторы считают, что в результате блокирования базальных
сегментов поясничного отдела в вышележащих сегментах раз-
вивается компенсаторное повышение подвижности, ослабляется
связочный аппарат и в итоге возникают различные виды
смещений позвонков.

Таким образом, зная локализацию блокированного сегмента,
можно заведомо предположить уровень будущей гипермобильно-
сти и, следовательно, принять все терапевтические меры, чтобы
ограничить ее до минимума. Среди них, очевидно, главной
является рациональное трудоустройство, исключающее работу,
связанную с усиленной становой нагрузкой на позвоночник.

Мы не раз отмечали, что клинические симптомы люмбоиши-
алгии находятся в тесной зависимости от локализации гипермо-
бильного сегмента. Однако в ряде случаев появление на фоне
хронически текущего дискогенного люмбоишиалгического син-
дрома новых неврологических знаков, не соответствующих
данной локализации, не всегда может быть исчерпывающе
объяснено с помощью обычных стандартных рентгенограмм. В
подобных случаях исключительное значение приобретает ФРИ
(тем более в динамике), позволяющее обнаружить причину
возникновения не предусмотренных «регламентом» дополни-
тельных неврологических осложнений.
Лестнично-комбинированные смещения являются законо-
мерным продолжением эволюционного процесса других видов
смещений. Они развиваются поэтапно, т. е. вначале возникает
сдвиг позвонка на уровне одного сегмента, в дальнейшем под
влиянием статодинамических перегрузок и возрастной изнашива-
емости образуются дополнительные компенсаторные смещения
позвонков в разных направлениях, позволяющие сбалансировать
нарушенную статику позвоночника. Направление смещений
зависит от уровня патологически измененного сегмента и
исходной статики поясничного отдела. Так, например, гиперлор-
дотическая статика в верхнем поясничном отделе приводит к
лестничному ретролистезу, в нижнем — к антелистезу. На фоне
гиполордоза наблюдаются обратные соотношения, причем для
лестничного ретролистеза характерно нарастание кифозирова-
ния за счет «распространения» грудного кифоза на верхний
поясничный отдел. Эти изменения статики нельзя объяснить
только «целесообразной» защитной реакцией на болевой
синдром. Причину надо искать в особенности биомеханических
условий при ЛКС, из которых решающее значение имеет
отклонение центра тяжести в сагиттальной или фронтальной
плоскости, так как сдвиг позвонка на любом уровне позвоночни-
ка требует статической компенсации.

Процесс смещения позвонка при ЛКС, как и при анте- и
ретролистезе, незначительный (1 мм в год). Предел протяжен-
ности смещения в среднем равен 10 мм.

В происхождении ЛКС главное значение имеют дегенератив-
но-дистрофические заболевания позвоночника—остеохондроз,
спондилоартроз и грыжи дисков, являющиеся следствием
травм, полученных при подъеме тяжести без соблюдения
правил, а также работ, связанных с усиленной становой
нагрузкой на позвоночник, особенно при длительном нахожде-
нии в одной позе.

* *
*

Клиническая картина смещений поясничных позвонков вы-
ражается симптомокомплексом поясничного остеохондроза, за-
висящим от уровня гипермобильного сегмента. На первый план
выступает болевой синдром. Его появление или обострение—
это чаще всего люмбалгии с иррадиацией болей в нижние
конечности — большинство больных связывают с подъемом или
ношением тяжести, неловкими, некоординированными движени-
ями. Иногда внезапные боли («прострелы») наступают при
кашле или чиханье. Ночью больные просыпаются от болей в
поясничной области и ногах, и вынуждены принимать опреде-
ленную позу. Трудоспособность резко нарушается. Болевой
синдром и его объективность подтверждаются группой рефлек-
торно-тонических симптомов — это прежде всего статические
расстройства. У всех больных отмечается в разной степени
ограничение подвижности поясничного отдела. Туловище нес-
колько ориентировано вперед (стремление к кифозированию),
походка теряет гибкость, шаг укорачивается (на больной
стороне).

Из симптомов натяжения (кроме наиболее постоянного
симптома Ласега) мы наблюдали симптомы Вассермана и
Мацкевича. При смещениях позвонков могут быть нарушения
коленного и ахиллова рефлексов и различные расстройства
чувствительности. В структуре клинической картины ретроли-
стеза иногда корешковые симптомы сочетаются с висцерал-
гией.

Проекционные, иррадиирующие боли зависят от уровня
смещения (независимо от его направления): чем он выше
(Ь|—Ьз), тем чаще выявляются симптомы поражения бедренно-
го нерва. При смещении же тел Ь4, Ь5 в патологический
процесс вовлекается седалищный нерв. Новые неврологические
знаки на фоне хронически текущей люмбоишиалгии (при ЛКС)
должны указывать на возникновение нового «очага» гипермо-
бильности. В подобных случаях, чтобы его обнаружить, необ-
ходимо применить ФРИ, поэтому для рентгенолога очень важна
информация врача, направившего больного на рентгенологиче-
ское исследование, о топографии болевого синдрома и зон
нарушения чувствительности, так как установление уровня
поражения по вертикали позволяет выполнить ФРИ по наибо-
лее рациональному плану.

Болевой синдром при различных видах смещений проявляет-
ся неодинаково. Так, например, при спондилолистезе нет
строгого соответствия между степенью смещения и неврологи-
ческой симптоматикой. Если у взрослых между клиническими и
рентгенологическими признаками спондилолистеза наблюдается
тот или иной параллелизм, то в детском и юношеском возрасте
нередко обратные соотношения, которые определяются тем,
что начальная (функциональная) фаза спондилолистеза у этого
контингента больных может протекать почти бессимптомно.

Непостоянство болевого синдрома при спондилолистезе объ-
ясняется смещением вперед только тела и верхних суставных
отростков позвонка и относительной незаинтересованностью
межпозвонкового отверстия.

Стабильность болевого синдрома при других видах смещений
зависит от того, что межпозвонковые отверстия даже при
минимальных сдвигах позвонков (независимо от направления)
деформируются, травмируя при этом корешки. Это обстоятель-
ство усугубляется развитием артроза (апико-аркуальный неар-
троз) и остеохондроза в гипермобильном сегменте.
Однако следует оговориться, что главным критерием, объяс-
няющим интенсивность болевого синдрома и других неврологи-
ческих нарушений при смещениях позвонков, является показа-
тель нестабильности: чем выше его значение, тем ярче невроло-
гическая картина. Выраженность морфологических изменений
(протяженность смещения и сопутствующие дегенеративные
изменения) в этом отношении играет второстепенную роль.

Смещения позвонков — процесс необратимый. В течение
многолетних наблюдений за процессом развития различных
видов смещений мы ни разу не отметили ни одного случая,
когда на рентгенограммах был бы зафиксирован регресс этого
патологического состояния.

Очевидно, необходим поиск лечебных мероприятий, которые
могут наиболее эффективно способствовать стабилизации про-
цесса смещения, укреплению мышечного корсета поясничного
отдела и восстановление функционального баланса в гипермо-
бильном сегменте.

Профилактика всех видов смещений поясничных позвонков
заключается прежде всего в предупреждении дегенеративно-
дистрофических заболеваний позвоночника. В этом плане глав-
ные мероприятия должны осуществляться в следующих направ-
лениях: 1) предупреждение острых и хронических травм, а
также статических и динамических перегрузок позвоночника; 2)
механизация и автоматизация трудоемких работ как на произ-
водстве, так и в быту; 3) включение в систему физического
воспитания программ, рассчитанных на профилактику травма-
тизма позвоночника. Особое место должно занять обучение
детей и взрослых наиболее рациональным приемам поднятия
тяжестей; 4) правильная профессиональная ориентация, особен-
но детей и лиц молодого возраста, и рациональное трудоустрой-
ство больных, страдающих различными видами смещений пояс-
ничных позвонков.

Большое значение приобретает диспансеризация больных со
смещениями позвонков, а также детей и взрослых с обнаружен-
ным спондилолизом. На диспансерном учете больной должен
находиться в течение 3 лет и более, причем профилактические
осмотры ортопеда с обязательным рентгенологическим иссле-
дованием (латерография в сочетании с ФРИ) следует проводить
раз в год. Этот комплекс мероприятий во многих случаях
позволит не только предупредить смещения позвонков, но и
стабилизировать уже начавшийся процесс смещения на самом
раннем этапе — в функциональной фазе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Борисевич А. И. Изменчивость сегментов позвоночного столба.— Тр. Сарат.
мед. ин-та, 1968, т. 56, с. 14—19.

Драчук П. С. Клиника и лечение спондилолистеза.— В кн.: Патология позво-
ночника/Под ред. Я. Л. Цивьяна.— Новосибирск: 1971, с. 317 — 319.

Иргер И. М. Морфологические изменения при остеохондрозе позвоночника.—
В кн.: Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника.— М.;
Медицина, 1972, с. 3 — 89.

Косинская Н. С. Нарушения развития костно-суставного аппарата.— Л.: Меди-
цина, 1966,— 359 с.

Линденбратен Л. Д. Методика чтения рентгеновских снимков.— Л.: Медгиз,
1960, 362 с.

Мазо И. С. функциональное рентгенологическое исследование позвоночника.
Виды смещения позвонков.— Ежегодник БМЭ, 1969 Вып. 2, с. 751-758.

Мазо И. С. Функциональная латерография при сколиозах.— Ортопед, травматол.,
1974, № 11, с. 68 — 71.

Мазо И. С. Латерография позвоночника в боковой проекции.— Вести, рентге-
нол., 1975, № 5, с. 79—80.

Мазо И. С., Бейлин Л. Г. К рентгенодиагностике компрессионных переломов
тел позвонков у детей.— Вести, рентгенол., 1972, № 1, с. 91—92.

Мазо И. С., Тагер И. Л. Двигательный сегмент позвоночника в свете функци-
онального рентгенологического исследования.—Вести, рентгенол., 1970,
№ 3, с. 3—9.

Мальченко О. В. Особенности течения спондилолиза у спортсменов.—
Ортопед, травматол., 1973, № 2, с. 71—73.

Митбрейт И. М. Спондилолистез.— М.: Медицина, 1978,— 271 с.

Михеев В. В., Штульман Д. Р., Попелянский Я. Ю. Шейный остеохондроз.—
Сов. мед., 1968, № 1, с. 153—155.

Мовсесян 3. Г. О возможности распознавания спондилолиза V поясничного
позвонка по прямой рентгенограмме.— Вести, рентгенол., 1972, №6, с.
88—92.

Осна А. И. Патогенетические основы клинических проявлений остеохондроза
позвоночника.— В кн.: Остеохондроз позвоночника.— Новокузнецк: 1973,
ч. 1, с. 7—15.

Попелянский Я. Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Рук-во для
врачей и студ.— Казань: Изд-во Каз. ун-та, 1974, ч. 1.— 285 с.

Риц И. А., Цивьян Я. Л., Мотов В. П. и др. Рентгенофункциональное иссле-
дование поясничного отдела позвоночника при межпозвонковом остеохон-
дрозе в до- и послеоперационном периоде.— В кн.: Актуальные вопросы
патологии позвоночника. Сб. статей.— Новосибирск: Наука, 1976,— с.
43—47.

Тагер И. Л., Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночни-
ка.— М.; Медицина, 1971, 344 с.

Тагер И. Л., Мазо И. С. Рентгенодиагностика спондилолистеза.— М.: Медици-
на, 1968.— 123 с.
Фиалков Л. Б. О функциональном рентгенографическом исследовании позво-
ночника.— В кн.: Труды 4-го съезда рентгенологов и радиологов Украин-
ской ССР.— Киев: Здоров’я, 1967.— с. 112—115.

Цивьян Я. Л. Диагностика некоторых синдромов при поясничном межпозвонко-
вом остеохондрозе. (Методические указания).— Новосибирск: 1975, 31 с.

Цивьян Я. Л., Райхинштейн В. Е. Межпозвонковые диски.— Новосибирск:
Наука, 1977, 165 с.

Чаклин В. Д., Абельмасова Е. А. Сколиоз и кифозы.— М.: Медицина, 1973.—
255 с.

Штульман Д. Р. Консервативное лечение дискогенных болевых синдромов.— В
кн.: Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника.— М.:
Медицина, 1972, с. 162—169.

Юмашев Г. С., Фурман М. Е. Остеохондрозы позвоночника.— М.: Медицина,
1973 — 288 с.

Вее1ег 7. IV. РиНЬег еУ1бепсе оп 1Ье асцийеб па!иге оГ 8ропбу1о1у818 апб
8ропбу1о1181Ье818.— Ат. 1. Коеп^епо!., 1970, V. 108, р. 796—798.

Вгоскег ЕЕ.\У. В1е ХУиЬеКегзсЫеЬип^ т бег Еепбеп^е^епб. 3 АиЛ.— Ее1р71§:
1958, 170 8.

(Вош$$е1 8.) Бюиссе С. Позы и движения.— В кн.: Под ред. Ж. Шеррера.
Физиология труда (эргономия). Пер с франц.— М.: Медицина. 1973, р.
37—124.

НасИеу Ь. А. 81ге88 ТгасШге \уйй 8ропбу1о1у818.— Ат. 1. Коеп^епо!., 1963, V. 90,
р. 1258-1262.

РИгаЪауаЛй К. 8ропбу1о1у818 апб 8ропбу1о1181йе818-ра1:Ьо1оё1са1 сопбйюпз апб
1йегареибс тбгсабоп.— I. Зар. оНЬор. А88.. 1972, V. 46, 9, р. 675—699.

(Лгои1 1.) Ироут Я. Рентгенодиагностика	дископатий.— Радиология-

диагностика, 1964, № 1, т. 5, с. 562—567.

Ка'мег О. П1е 8ропбу1о1181йе818 бег ип!егеп Еепбеп\У1гЬе18аи1е ипб 1Ьге орегабуе
ВеЬапб1ип^.— Вейг. ОПйор. Тгаит., 1968, Вб 15, 8. 283 — 289.

Кгепг Тгоир Е О. ТЬе 81гис1иге оГ 1йе раг8 ш1егагбси1ап8 оГ 1Ье 1о\уег 1итЬаг
уейеЬгае апб Й8 ге!абоп (о 1йе ебо1о§у оГ 8ропбу1о1у818.— 3. Воле ЗЕ 8иг^.,
1973, у. 55-В, р. 735—741.

Ьаигеп! Ь. Е., ОМегтап К. 8ропбу1о1181йе818 т сЬПбгеп апб або!е8сеп18. А 81ибу
оГ 173 сазез.— Ас1а огИтор. Ве1§., 1969, у. 35, р. 717—727.

(МйНег И.) Мюллер Д. К вопросу о «компенсаторной повышенной подвижно-
сти» при анатомическом или функциональном блоке позвоночника.—
Радиология — диагностика, 1960, т. 1, № 2, с. 335—340.

Репа1 С. Е., Сопп С. 8., Оопа1и М. С. е1 а1. Мобоп 81иб1е8 оЗ 1йе кипЬаг
8рте.— 3. Вопе ЗЕ 8иг§., 1972, у. 54, р. 442-452.

Р/еП Е. Вейга^ хиг копзегуабуеп ВеЬапб1ип§ бег 8ропбу1о1у8е ипб 8ропбу1о1181Ье-
818 1т КтбезаКег.— Вейг. ОПйор. Тгаит., 1975, Вб 22, 8. 238-240.

РоИакпе IV., А1Ьгеск1 IV. И. П1е 8ропбу1о1181йе818 уега Ье1 ]и§епб11сйеп
8рогбегп8.—Меб. 8рогЕ, 1977, Вб 17, 8. 38-51.

8ако М. РЬо1о-е1а8бс 81ибу оГ 1йе 8рта1 рО81епог. Е1етепЕ—3. Зар. огСЬор.,
1973, у. 47, р. 951-962.

8скгеФег А. 8ропбу1о1181йе818 ипб Тгаита.— 2. Огбюр., 1974, Вб 112, 8. 165-168.

ТаИ1агс1 ИЛ Е’ебокэ^е би 8ропбу1о1181йе818.— Кеу. СЫг. огСЬор., 8ирр1. 1, 1971, у.
57, р. 90—98.

Тигпег К., Вгапсо ИЛ У. 8ропбу1о1у818 апб 8ропбу1о1181Ье818 т сййбгеп апб
1ееп-а$ег8.— 3. Вопе. ЗЕ 8иг^., 1971, V. 53, р. 1298-1306.

\У1Н$е Ь. Ь., Веаск Ь. ТЬе ебо!о§у о! 8ропбу1о1181йе818.— 3. Вопе 31 8иг$., 1962,
у. 44-А, р. 539-560

21рре1 Н. 2иг Рабю^епезе бег 8ропбу1о1181Ье818 1т НтЬПск аиГ 1Ьге §и1асЬ1ег11сЬе
ВеиПейипё.— Вейг. ОгСйор. Тгаит., 1975, Вб 22, 8. 158-161.

7лрре1 Н., Ьогепг С. Н181о1оё18СЙе ВеГипбе Ье1т \У1гЬе1ё1ейеп т Ктбезакег.—
Вейг. ОгСЬор. Тгаит., 1973, Вб 20, 8. 289-303.
I. Ь. ТАСЕК, I. 8. МАЗО. Х-гау В1аёпо818 оЕ ЬитЬаг УеНеЬгае В18р1асетеп(.
М.: Мес!Й81па, 160 рр., 111.

ТНе Ьоок 18 с!еуо(ес! (о (Не ас(иа! ргоЫет оЕ 1итЬаг уег(еЬгае Й18р1асетеп(
ТНе гезеагсН 18 Ьазес! оп (Не апа1у818 о? а ^геа( питЬег оЕ сазез оЕ 1итЬаг уег(еЬгае
с!18р1асетеп( Еоипс! т (Не ргосе88 оЕ гасПо!оё1са! туе8(ша(юп Ьо(Н т ас1иИ8 апс!
сНййгеп \уйН 1итЬаг рат8. А пе\у игнйес! те(Нос! оЕ 8рте гоепЕ^епо^гарНу апс! а
те(Нос! оЕ 1а(его&гарНу \уйН Ьаск рго.|ес(юп На8 Ьееп хуогкес! ои(, \уН1сН, т
соп]ипс(юп \уйН Еипс(юпа! гасКсИо^са! гезеагсН, тайе й ро881Ые (о гесе1уе уегу
тЕогта(1Уе гоеп(§епо§гат8 апд (о ехрозе ЫсМеп уег(еЬгае с!18р!асетеп( т (Не
ЕипсЕюпа! рНазе. Т\уо орро81(е Еогтз о? то(юп зе^тепЕ сПзЕипсНоп аге Й18соуегес1:
1П8ЕаЫ1йу геаНхес! т сНЕЕегепЕ Еурез оЕ уегЕеЬгае й18р!асетепЕ, апс! айупату
(ЕипсЕюпа! Ыоск); (Нен гасНсПо^са! 81§п8 аге &1уеп. Т\уо 8(а^е8 т (Не еуо!и(юп оЕ
уейеЬгае с118р1асетеп( аге ге^^егес!: ЕипсНопа! апс! 1ггеуег81Ые; (Ьеп соппесйоп
\уйЬ (Не с!1П1са! ркйиге апд рат 8упс!готе аге геЛес(ес!. Кас!1осНаепо818, (Не сКтса!
соигзе т сНЕЕегеп! ктс18 оЕ с!18р1асетеп1 аге 8(а(ед. Т\уо пе\у сопсер(8 аге
т(гос!исес!: (Не (етро апс! (Не Птй оЕ уегЕеЬгае с118р1асетеп( ех(еп(, \уЫсЬ аге оЕ
$геа( 1трог(апсе т ргоепо818.

То еуа!иа(е (Не сПтса! апс! гас!ю1о&1са1 р1с(иге оЕ уеНеЬгае с!18р!асетеп( а пе\у
сгйепоп 18 8и^е8(ес1- (Не 1П8(аЫН(у Еаск>г, \уЫсЬ р!ауз ап еззепВа! раг( т (Не
сНо1се оЕ (Негареи(1с те(Нос18, (Не етр!оутеп( оЕ йс!и1(8 апс! ргоЕе88Юпа!
опеп(а(юп оп сННс!геп.

А пе\у (егт1по1о§у апс! с!а881Е1са(юп оЕ ип8(аЫе 8р1пе сопсН(юп8 тс!ис!1п& 5
к1пс18 оЕ с118р1асетеп( аге 8и§де8(ес1.

ТНе Ьоок 18 1п(епс!ес! Еог гас!1о1о§18(8, (гаита(о1оё18(8, ог(Норес!18(8 апс! (Нозе
йеаНпё ^ЙН (Не ргоЫетз оЕ ехегс18е (Негару.
ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение .............................................................. 3

Глава I. История вопроса, классификация. Функциональный рентгено-

логический метод исследования позвоночника.— И. Л. Тагер, И. С. Мазо ....	5

Классификация смещений позвонков поясничного отдела................... 11

Функциональный ренткнологический метод исследования позвоноч-
ника.................................................................. 16

Глава II. Рентгеноанатомия и биомеханика поясничного отдела позво-
ночника.— И. Л. Тагер, И. С. Мазо..................................... 20

Некоторые сведения о рентгеноанатомии позвоночника ................... 20

Некоторые данные о биомеханике позвоночника .......................... 27

Глава III. Рентгенологическое исследование поясничного отдела позво-
ночника.— И. С. Мазо.................................................. 33

Методика функционального рентгенологического исследования позво-
ночника (ФРИ)......................................................... 41

Методика функциональной латерографии в задней проекции ............... 45

Глава IV. Двигательный сегмент позвоночника при функциональном
рентгенологическом исследовании.— И. Л. Тагер, И. С. Мазо............. 49

Глава V. Функциональное рентгенологическое исследование при спонди-
лолистезе.— И. Л. Тагер, И. С. Мазо................................... (Я

Глава VI. Функциональное рентгенологическое исследование при анте-
листезе.— И. С. Мазо................................................. 104

Глава VII. Функциональное рентгенологическое исследование при рет-
ролистезе.— И. С. Мазо............................................... 117

Глава VIII. Функциональное рентгенологическое исследование при ла-
теролистезе.— И. С. Мазо ............................................ 140

Глава IX. Функциональное рентгенологическое исследование при ле-
стничных и комбинированных смещениях позвонков.— И. С. Мазо ......... 148

Список литературы ................................................... 157

ИБ № 1906

| Иосиф Львович ТагерИсай Самойлович Мазо
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СМЕЩЕНИЙ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ.

Редактор Н. М. Карпенко Художественный редактор Н. И. Синякова
Корректор В. С. Юрчук Техн, редактор Л. П. Прудникова
Переплет художника Г. Л. Чижевского

Сдано в набор 26.12.78. Подписано к печати 27.06.79. Т— 12317. Формат бумаги 60 x 84'/,$ Бум. мелов. Гари.

Таймс. Печать высокая. Усл. печ. л. 9,30. Уч.-изд. л. 10,09. Тираж 14 000 экз. Заказ № 3552 Цена 1 р. 20 к.

Ордена Трудовою Красною Знамени издательство «Медицина», Москва, Петровери! скин пер., 6/8

Ордена Оыябрьской Революции и ордена Трудовою Красною Знамени Первая Образцовая типография
имени А. А. Жданова Союзполиграфпрома при Государственном комитете Совета Министров СССР по
делам издательств, полиграфии и книжной торювли. Москва, М-54, Валовая, 28