ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Г К. Ушаков
ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Издание второе, переработанное и дополненное
Москва «Медицина» 1987
ББК 56.14
У 93
УДК 616.89-092.12
Рецензент
И. К. Липгарт, проф., зав. отделом неврозов и пограничных состояний Харьковского НИИ неврологии и психиатрии им. В. И. Протопопова М3 УССР
Ушаков Г. К.
У 93 Пограничные нервно-психические расстройства. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.; ил.
В монографии описана разработанная автором систематика пограничных психических расстройств, подробно представлена связь между особенностями преморбида и клиникой пограничных состояний. Прослежены тенденции формирования акцентуированных личностей, психопатий и аномальных развитий. Освещены механизмы возникновения пограничных психических расстройств и факторы, обусловливающие их становление. На основе анализа этих факторов даны практические рекомендации по профилактике пограничных состояний. Во втором издании (первое издание вышло в 1978 г.) шире освещены отграничение различных форм пограничной патологии, их социальное значение и дифференциальная диагностика. Книга рассчитана на психиатров и невропатологов.
У
4118000000—340
039(01)—87
156-88
ББК 56.14
g Издательство «Медицина», Москва, 1978
Издательство «Медицина», Москва, 1987, с изменениями
ГЕННАДИЙ КОНСТАНТИНОВИЧ УШАКОВ 1921—1981
Геннадий Константинович Ушаков родился 12 сентября 1921 г. в Подольске Московской области. В 1939 г. с отличием окончил среднюю школу в Ленинграде.
Великая Отечественная война 1941 —1945 гг. застала его слушателем Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. С 1943 г. Г. К. Ушаков — лейтенант медицинской службы; в качестве фельдшера 77-й Гвардейской ордена Суворова стрелковой дивизии в составе Центрального и 1-го Белорусского фронтов он прошел боевой путь до Берлина. В 1944 г. Г. К. Ушаков вступил в ряды КПСС. Он был награжден орденами Отечественной войны II степени, Красной Звезды и боевыми медалями.
В 1950 г. Г. К. Ушаков окончил с отличием Ленинградский педиатрический институт, а затем аспирантуру на кафедре психиатрии этого института. В 1952 г. защитил докторскую диссертацию и стал ассистентом этой кафедры.
В 1954 г. Г. К. Ушаков был избран заведующим кафедрой психиатрии Ярославского медицинского института, которую возглавлял до 1961 г. Он дважды избирался депутатом Ярославского городского совета народных депутатов. Благодаря его усилиям здесь было открыто детское отделение психиатрической больницы.
С 1961 г., после защиты докторской диссертации, по 1965 г. Геннадий Константинович возглавлял отдел детских психозов Института психиатрии АМН СССР. В 1964 г. он был утвержден в звании профессора, в 1965 г. избран заведующим кафедрой психиатрии II МОЛГМИ им. И. И. Пирогова, которой руководил на протяжении 16 лет. В период с 1967 по 1979 г. Геннадий Константинович на общественных началах возглавлял отдел изучения закономерностей формирования личности при Институте гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР.
С 1965 г., являясь заместителем председателя Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения СССР, он занимался вопросами координации научных исследований в области медицины, научной информации и печати. С 1977 г. он был также председателем Совета научных медицинских обществ Министерства здравоохранения СССР. Долгие годы Геннадий Константинович был членом редколлегии «Журнала невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова», членом правления и заместителем председателя Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров. Он был почетным членом Общества невропатологов и психиатров ГДР и за многолетнюю плодотворную деятельность в области медицинского научного сотрудничества между СССР и ГДР удостоен Большой и Малой золотых медалей К. Гуфеланда.
&
Большая работоспособность, трудолюбие, самоотверженная отдача любимому делу, оперативность в решении сложных вопросов — вот стиль его работы. Высокая требовательность сочеталась у Геннадия Константиновича с умением руководить людьми, увлекая их работой. Его отличали чувство высокой ответственности за порученное дело, скромность, чуткость и доброжелательность.
Г. К. Ушаков — автор 150 работ, в числе которых 8 монографий и 2 учебника; 30 его работ переведены на английский, немецкий, французский, болгарский, монгольский языки.
Клинические и патогенетические исследования Г. К. Ушакова относятся к области эндогенных психозов (шизофрения, циклофре-ния), психозов детского возраста и пограничных расстройств. В последние годы им были выполнены исследования по онтогенезу сознания, личности, систематике пограничных расстройств.
Г. К. Ушаков занимался методологическими вопросами психиатрии: проблемой сознания и мышления, рефлекторной теорией Сеченова — Павлова. В 50-х годах, работая над кандидатской диссертацией. Г. К. Ушаков предложил оригинальную методику исследования—межполушарную адаптометрию, которая привлекла внимание Л. А. Орбели и Н. И. Озерецкого.
Г. К. Ушаков (вместе с сотрудниками) один из первых в СССР -опубликовал работы по эффективности аминазина (1956), глюта-тиона (1957), фосфорорганических соединений (1955) при лечении психических расстройств и по изучению холинэстеразной активности сыворотки крови при наиболее распространенных психических и соматических болезнях (1958). Он описал психические расстройства у больных Ку-лихорадкой (1959) и при болезни Верльгофа (1958). Представляют интерес исследования Г. К. Ушакова, в ходе которых им выделены синдромы гипо- и гиперрефлективности системы крови при шизофрении (1957); исследования, направленные на уточнение клиники полярных состояний самосознания больных в фазах МДП (1959) и роли преморбидных особенностей тонуса вегетативной нервной системы в возникновении психических расстройств (1958, 1963). На основе проведенных в Ярославле исследований Г. К. Ушаков в 1961 г. защитил докторскую диссертацию ла тему: «Материалы к исследованию этиологии и патогенеза эндогенных психозов».
По итогам исследований, выполненных в клинике детских психозов Института психиатрии АМН СССР, им описано течение шизофрении у детей; изучены отклонения, обусловленные возрастным фактором, закономерностями патогенеза. Новыми и весьма существенными в этих работах являются положения о дискретном характере формирования инициальных расстройств при шизофрении и о прогностическом значении перехода дискретных расстройств в непрерывные по мере течения болезни.
Возглавляя кафедру психиатрии II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова. Геннадий Константинович бережно относился к памяти и яаучшму наследию своих предшественников Н. И. Баженова, В. А. Гиляровского и О. В. Кербикова. Его перу принадлежит 7 ра
6
бот, посвященных вопросам истории психиатрии; он был титульным редактором избранных трудов О. В. Кербикова и В. А. Гиляровского (1971, 1973).
Интересы Геннадия Константиновича были многогранны: это изучение вопросов клиники эпилепсии, прогрессивного паралича, галлюцинаций, инфекционных и соматогенных психозов, хронического алкоголизма, систематизации уровней психогигиены, многих пограничных форм патологии (невроза тревожного ожидания, навязчивых состояний, нервной анорексии). Им изучены вопросы распространенности пограничных расстройств, разработана их оригинальная систематика, в которой описаны две новые формы аномальных развитий — психосоматическая и психоорганическая.
Итогом многолетних исследований Г. К. Ушакова явилась его монография «Пограничные нервно-психические расстройства» (1978), в которой раскрыты принципиально новые аспекты учения и оригинальная концепция автора относительно клиники, механизмов и условий формирования пограничных нервно-психических расстройств. В 1982 г. она была переведена на немецкий язык.
Обстоятельностью и полнотой изложения отличаются два учебника Г. К, Ушакова — по детской психиатрии и по медицинской психологии.
Геннадий Константинович был неизменно внимателен к изучению онтогенетического, сравнительно-возрастного аспекта клиники нервно-психических расстройств. Этот подход позволил ему изучить особенности эндогенного процесса в разных возрастах и на этапах его формирования. Клиническое обоснование принципов ранней диагностики, раннего прогноза и терапии нашло отражение в большинстве работ Геннадия Константиновича, выполненных в последние годы, в частности, в двух главах, написанных для многотомного международного руководства «Современные перспективы в психиатрии» (Эдинбург, 1969, 1971). Изучение клиники пограничных расстройств с параллельным многолетним изучением закономерностей формирования личности послужило основой для создания нового направления в исследовании данной проблемы и в разработке методов коррекции аномальных качеств личности при пограничных нервно-психических расстройствах.
Результаты изучения клиники инициальных расстройств при эндогенных психозах и особенностей преморбидной личности больных, а также онтогенетический аспект этих исследований нашли отражение в работах «Очерки онтогенеза уровней сознания» (1966), «Опыт определения ведущих критериев формирования личности» (1968), «Эволюционный аспект формирования личности» (1969).
Г. К. Ушаков развивал новое направление в одном из наиболее сложных разделов пограничной психиатрии — учении о постнатальном онтогенезе личности. Работы по этой тематике оригинальны и были выполнены с использованием нейрофизиологических, психологических и клинических методов исследования. Г. К. Ушаковым была сформулирована концепция фазности, этапности онто
7
генетических изменений психофизиологических параметров под влиянием факторов наследственности и среды. Эти работы имели значение в научном обосновании оптимальных форм педагогического режима и в профилактике пограничных нервно-психических расстройств.
Весьма актуальным направлением, развиваемым Г. К. Ушаковым, было изучение эпидемиологии пограничных форм нервно-психических расстройств и факторов, их обусловливающих. Результаты этих исследований нашли отражение в тематических сборниках: «Закономерные тенденции формирования личности» (1972), «Условия формирования и пути предупреждения неврозов и аномалий личпости» (1972), «Явления декомпенсации и компенсации в сомато-психическом развитии» (1973), «Методы моделирования и разработки нормативов постнатального сомато-психического развития» (1976), «Психосоматическое развитие и норма реакции» (1975), «Медицинские проблемы формирования личности» (1978).
По инициативе Г. К. Ушакова было организовано и осуществлялось многолетнее сотрудничество с кафедрами психиатрии и детской нейропсихиатрии медицинского факультета Ростокского университета (ГДР). О его научной продуктивности свидетельствуют четыре книги по проблемам психофизиологического развития детей, две из которых изданы в СССР и две в ГДР.
На посту председателя методической комиссии по невропатологии и психиатрии при ГУУЗе Министерства здравоохранения СССР Г. К. Ушаков много сделал для совершенствования преподавания психиатрии в нашей стране. Свои взгляды на оптимизацию курса психиатрии в медицинских институтах он изложил в статье «О перспективах совершенствования преподавания современной психиатрии» (1969). Под его руководством коллектив ка--федры разработал программы по психиатрии (1967, 1979), медицинской психологии (1972), участвовал в создании межкафедральной программы по медицинской этике и деонтологии для высших медицинских и фармацевтических учебных заведений (1976).
Под руководством Г. К. Ушакова успешно защищены 10 докторских и 43 кандидатские диссертации. Его ученики работают в республиках Советского Союза, Болгарии, Румынии, Монголии.
Многие годы Геннадий Константинович был консультантом Городской психиатрической больницы № 5 и в порядке шефской помощи организовывал циклы лекций для врачей больницы, при этом большую часть лекций читал сам. Для психиатров больницы -его консультации были поистине психиатрической школой. Он любил свою профессию, своих больных. Как врачу-психиатру Геннадию Константиновичу были свойственны широкая эрудиция, заинтересованность, умение устанавливать эмоциональный контакт с больным, психотерапевтически воздействовать на него. Геннадия Константиновича отличали самые высокие личностные качества патриота, убежденного гуманиста, борца за прогресс науки.
Г. В. Морозов, академик АМН СССР
предисловие:
Развитие психиатрии и смежных с нею разделов медицины породило множество подходов к исследованию природы пограничных нервно-психических расстройств, которые традиционно относят к области так называемой «малой» психиатрии. П. Б. Ганнушкин (1964) был прав, утверждая два взаимодополняющих пути изучения клиники пограничных расстройств: один идет от «большой» психиатрии, от исчерпывающего знания клиники психозов К формам «малой», другой — от здоровья гармоничной личности к формированию аномалий ее, т. е. также к формам «малой» психиатрии. Первый путь характеризуется более богатой клиникой, второй — закономерными тенденциями формирования нормальной и аномальной психики, условиями, обеспечивающими ее формирование, что глубже раскрывает и меры предупреждения пограничных расстройств. Настоящая работа освещает результаты применения как первого, так п второго пути.
Анализируя результаты исследований, выполненных автором и сотрудниками руководимых им психиатрической клиник II Московского ордена Ленина медицинского института имени Н. И. Пирогова и отдела изучения закономерностей формирования личности Института гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР, автор стремился выявить главные тенденции в формировании нормальной и аномальной индивидуальности, а также особенности клиники и профилактики пограничных нервно-психических расстройств.
Материал, предлагаемый в данной работе, продолжает сохранять свою актуальность и в наши дни, так как в основе его лежат разработанные И. П. Павловым, П. К. Анохиным и другими советскими учеными концепции неспецифических функциональных систем мозга, составляющие фундамент долголетних планомерных исследований патогенеза, дифференциальной диагностики, прогноза, профилактики и терапии пограничных нервно-психических расстройств. Результаты исследований и их анализ, в свою очередь, могут служить базой для дальнейшего уточнения клиники и механизмов болезненных форм. Упорядочение и систематизация так называемых функциональных расстройств в целях повышения качества диагностики, прогноза и терапии, по мнению автора, должны идти в нескольких направлениях: по пути овладения законами развития психики и человеческой личности; дифференциации клинических форм собственно пограничных нервно-психических расстройств, а также в направлении дальнейшего уточнения
9
приемов распознавания болезней внутренних органов, в первую очередь на инициальной стадии их развития.
Важным в развитии учения о пограничных нервно-психических болезнях является разумная стандартизация, разумное упрощение используемых клинических терминов, определений и классификаций расстройств.
Существенную роль играет методологическая позиция исследователя, и в этой связп мы приводим цитату из предисловия к немецкому переводу данной книги, изданной в 1982 г. в ГДР: «Можно сказать, что самые актуальные вопросы современной психиатрии получают компетентную оценку с позиции марксистско-ленинского учения».
Акцентируя важность передовой методологии исследователей, автор подчеркивал, что в науке недопустимы и любые формы односторонней оценки тех или иных концепций, проявления догматизма и диктата. Многообразие и противоречивость психопатологических концепций никогда не были признаком застоя или беспомощности науки. Появление новых трактовок вскрывает лишь внутренние противоречия развития, которые по существу оказываются ведущими стимулами его самого. Наука начинается с умения выбирать и ставить задачи, четко и правильно формулировать их, а продолжается в сложнейшем процессе сравнения, сопоставления фактов, гипотез, концепций, часто весьма различных и противоречивых.
Ортодоксальность в профессиональной деятельности ученого никогда не способствовала деловому обсуждению и решению актуальных проблем, приближающих к познанию истины. Безусловно, вполне допустимы даже крайние позиции и взгляды ученого, отстаивающего свое толкование исследуемой проблемы. Что же касается общественно-политического значения таких позиций и взглядов, то здесь уже недопустимы никакие компромиссы, поскольку в этом случае речь идет о принципиальности либо беспринципности исследователя в решении социальных задач.
Учет социально-экономической структуры общества, в котором появляются болезни, имеет первостепенное значение потому, что противоположные концепции на этом уровне анализа перестают быть только медицинскими, биологическими, психологическими, а их значение становится прогрессивным либо реакционным по отношению к интересам основной массы общества. Общество раскрывает необозримые горизонты для формирования гармоничной личности либо закрепощает, намеренно сдерживает, сужает их. Психоанализ и крайние конституционально-генетические концепции на определенном этапе развития психиатрии утратили характер медико-психологических концепций, призванных, по мысли авторов, правильнее трактовать полученные ими профессиональные факты, и переросли в философские концепции, вольно или невольно оправдывающие политические устои буржуазного общества. Реакционный характер их при этом проявлялся не в том, что рни приобрели иное содержание, а в том, что из концепций, ищу
10
щих объяснения природы личности, необходимых для медико-психологической коррекции ее аномалий, они превратились в кредо политики буржуазного строя и способствовали тем самым росту угнетающего личность влпяния.
Объективные условия развития личности находятся в сфере общественных, социальных отношений. В связи с этим любая исходная позиция исследователя, которая игнорирует особенности социальной действительности, желает того автор ее пли нет, приводит к примату психологизма в оценке личности и в понимании законов развития общества. Это ведет к бпологизацпп психического, личностного, ибо основой расслоения, классовой дифференциации людей в обществе оказываются при этом не общественные законы, а биологические. Это собственно и произошло с ортодоксальным фрейдизмом, экзистенциализмом, феноменологией, так же как и с биологической трактовкой темперамента и характера.
Подчеркивая это, автор полагает, что развитие психиатрии не может быть успешным без систематического глубокого анализа и синтеза всех клинических факторов, выявленных любым ученым независимо от его методологического подхода. Вместе с тем сама сущность науки требует постоянного разграничения того, что дал ученый-медик в установленных им клинических фактах, от того, какова значимость его трактовок, концепций как для науки, так и для психического здоровья всего общества.
Глава 1
СТАНОВЛЕНИЕ ВЗГЛЯДОВ НА ПОГРАНИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА
История «малой» психиатрии — одна из интереснейших страниц медицины. Особенности клинических проявлений пограничных нервно-психических расстройств всегда будили мысль о связи их с многообразием проявлений человеческих индивидуальностей. Однако достаточно полного изложения истории «малой» психиатрии фактически не существует. Вместе с тем многие фрагменты ее мастерски написаны нашими предшественниками [Бехтерев В. М., 1886; Белицкий Ю. К., 1906, 1911; Каннабих Ю. В., 1929; Керби-ков О. В., 1971; Tourette, 1891; Moeller, 1903; Janet, 1911; Dubois, 1912; Bumke, 1929; Aquin, 1937; Pichot, 1968, и др.].
Величие достижений культуры, искусства, науки в период расцвета Древнего Египта, Месопотамии, Крита, Эллады и Рима, подчас потрясающих воображение наших современников, резко контрастирует с низким уровнем знаний в тот период о человеческой индивидуальности и ее аномалиях. Знания о причинах и сущности болезней в то время имели откровенно онтологическое содержание, в связи с чем болезни оценивались как внешние, враждебные человеку факторы (живые существа), проникающие в него и вызывающие соответствующие нарушения. Хотя онтологические трактовки болезней были столь же несовершенны, как и сменившие их позднее демономанические представления о злых духах, вселяющихся в человека, истории известны и значительные достижения древней медицины, несопоставимые с демономанией и онтологией.
Священная книга зороастризма «Авеста», составление которой было начато более 2000 лет назад (1Хв до н. э.). касаясь медицинских вопросов, главное внимание обращает на профилактические мероприятия («Вырви недуг прежде, чем он коснется тебя»), на предписание выполнения гигиенических норм, режима питания, распорядка семейной жизни, разумного отношения к беременной женщине, кормящей матери и т. д.
В поисках механизма болезней Алкмеон Кротонский (VI—V вв. до н. э.) исходил из представления об организме человека как о -единстве противоположностей. Здоровье несет в себе гармонию («исономию») таких противоположностей, а болезнь — дисгармонию как следствие превалирования («монархии») одной из противоположностей. Из этого родился терапевтический принцип кротонской медицинской школы: противоположное лечи противоположным.
12
Вариант теории гуморальной патологии (представители книдской школы в Ионии — первая половина V в. до н. э.) был призван объяснить механизм болезней так называемой дискразией, т. е. расстройством гармонии смешения жидкостей организма, возникающим вследствие действия той пли иной внешней причины. Известен вклад Гиппократа (460—377 гг. до н. э.) в теорию гуморальной патологип.
Первыми описаниями расстройств, которые могут быть отнесены к пшраничным в современном их понимании, явились описания истерпп. Поэтому представляется обоснованным начать изложение именно с этой формы патологии, тем более что история взглядов на формы «малой» психиатрии фактически слагалась из углубляющегося знания их клиники, а дифференциация клинических вариантов пограничных расстройств происходила в сущности по мере отграничения вновь описываемых болезненных состояний от истерических.
В египетском папирусе «КаЬпп», относящемся примерно к XX в. до н. э., описано болезненное состояние, которое во многом папоминает клинику современной истерии и имеет в своей основе «движения матки», приводящие якобы к смещению и сжиманию других органов [Pichot, 1968]. Такого рода предполагаемый механизм болезни породил соответствующий термин «истерия» (от греч. hystera — матка). В представлениях того времени прочно закрепилось мнение, что матка, являясь живым организмом, самостоятельно и независимо перемещается внутри тела. Для направленного воздействия на положение матки автор папируса Эберса (1600 г. до н. э.) предлагал окуривать влагалище дымами от ароматических растений с целью привлечения ее либо ингалировать в матку отталкивающие вещества для достижения иных форм ее перемещения. Примечателен тот факт, что в папирусе Эберса подчеркивается целебное значение ряда запахов. Обращается, в частности, внимание на лечебное влияние таких ароматических веществ животного происхождения, как амбра, мускус, цибетин и др. В этом чисто эмпирическом положении заложен большой смысл, о чем, кроме прочего, свидетельствует и последующее развитие взглядов на возможности лечения болезненных состояний запахами. Принципиально аналогичные методы применялись на протяжении почти 4000 лет [Pichot, 1968].
Древние греки переняли толкование механизма болезни. В ряде трактатов («Эпидемии» и др.) Гиппократ описывает клинические случаи истерии, также придерживаясь маточной теории ее происхождения: «Если матка направляется к печени, женщина тотчас же теряет голос; она стискивает зубы и становится черной. Припадки наступают внезапно среди полного здоровья. Особенно часто они бывают у старых дев и молодых вдов, которые, имея детей, не выходят больше замуж» (цит. по Ю. Белицкому, 1911, с. 10). Гиппократ еще нередко смешивал припадки истерические с эпилептическими. Римский ученый-энциклопедист Цельс, живший в конце I в. до н. э. — начале I в. н. э., уже не только дифференцировал
13
истерические приступы от эпилептических, но (как показал В. Д. Афанасьев, 1975) в известном трактате «О медицине» (1959) описал также истерические состояния: психогенный мутизм, истерические психозы, указывая, в частности, на возможность возникновения расстройств «от испуга». Он отмечал, что «душевные замешательства возникают в результате чрезмерных жизненных забот», обращая тем самым внимание на роль психогений. В ряде иных описаний Цельс фактически привел клинический случай невроза навязчивых состояний (цит. по Schipkowensky, 1960).
Считая, что перемещение матки — причина истерии, древние греки и римляне описали формы движений ее, которые якобы определяют ведущие изменения в организме при истерии (перемещение матки в область эпигастрия нарушает дыхание, «застревание» ее в этой позиции вызывает конвульсии и пр.). Перемещения матки обусловлены, по их мнению, недостаточностью половых связей женщины: матка «усыхает», теряет массу и начинает перемещаться в поисках влаги. Эту мысль особенно отстаивал Платон. Он писал, что длительно бесплодная матка после периода половой зрелости «начинает странствовать по всему телу», вызывая, таким образом, самые различные болезни.
Наивно звучит посылка Гиппократа, что четыре сока определяют четыре типа людей: сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Однако дальнейшие обобщения его и Галена (130— 200 гг. н. э.) в области типологии человеческих индивидуальностей продемонстрировали интерес не только к систематике психического склада людей, но и к разнообразию возможных типов патологии психики.
Аретей Каппадокийский (Aretaios, 81—138 гг. н. э.), придерживаясь тех же взглядов на истерию, впервые предложил соли ам;-миака как средство, устраняющее обморочные состояния и «отталкивающее матку вниз». Аретей и Соран Эфесский (98—138 гг. н. э.), по-видимому, впервые отказались рассматривать матку как животное, в связи с чем и истерию начали квалифицировать как болезнь «суживания», которое, однако, исходит все еще из матки.
Гален усомнился в том, что истерия возникает только у женщин, но продолжал видеть основу истерии в матке, хотя этиологические суждения о ней связывались им уже более широко — с вопросами целомудрия, воздержания, иными словами, с проблемами зарождающейся психогигиены половой жизни. Таким образом, врачами Древней Греции и Рима были сформулированы два принципа: положение о том, что истерия — болезнь с органической основой и что ведущее звено ее этиологии имеет сексуальную природу.
Сократ (Sokrates, 469—399 гг. до н. э.) указал на психосоматические влияния, сообщив, что душевное напряжение может существенно влиять на тело и приводить к болезням.
В известном труде «Канон врачебной науки» (20-е годы XI в.) Абу Али Ибн Сина (Авиценна), давая определение помешательству, тонко подметил как те основные качества, которые свойственны психозам, так и признаки, типичные для позднее выделенных по
14
граничных расстройств. Он писал, что при помешательстве больной «мыслит... то, чего нет, п он считает правильным неправильное».
Эпоха Возрождения, как и в иных областях культуры, породила принципиально новые веяния и в формирующейся психиатрии. Парацельс (Paracelsus, 1493—1541) в известной книге «Болезни, которые лишают человека разума» не только опроверг связь многих необычных состояний психики с призраками и злым духом, но и впервые отнес истерию к группе психических заболеваний. При описании «сладострастной хореи > он подчеркнул значение психогений: «Причина этой болезни просто в мнении, вызванном воображением, аффектирующим то, во что верят...» (цит. по Pichot, 1968). Чрезвычайно важно подчеркнуть, что Парацельс уже различает «реакции» и «процесс».
Профессор университета в Базеле Ф. Платер (Plater, 1537— 1614) впервые описал клинические расстройства, которые по современной классификации могут быть оценены как невроз навязчивых состояний (либо психастения).
Jorden в 1603 г. опубликовал в Лондоне «Краткие размышления о болезни, называемой “маточное удушье”», где на материале экспертизы о судебном процессе о колдовстве впервые изложил концепцию истерии принципиально по-новому, опосредованно: матка действует не сама по себе, а под влиянием мозга — «седалища животной способности». Еще более определенно эта мысль получила отражение в работе Лепуа (Ch. Lepois—Carolus Piso, 1563—1633): «Все истерические симптомы, — писал он в 1618 г., — происходят из головы», главное значение имеют нервы. При этом мозг поражается не вторично, а первично. Он, а затем английские врачи Н. Гаймор (Highmore, 1613—1685) и Т. Уиллис (Вилли-зий — Willis, 1621 —1675), обнаружив существование клинических проявлений истерии у мужчин, опровергли многовековые представления о зависимости ее от перемещения матки.
Один из основоположников клинической медицины Sydenham (1624—1689) — «английский Гиппократ» — поддержал и развил взгляды Lepois. Он указал на частоту истерии и «протеиформный» характер ее клиники: «Очень немногие болезни нашей жалкой культуры не могут быть имитированы ею». Широкую известность получила его фраза: «Истерия — Протей, принимающий бесконечное множество различных видов; хамелеон, беспрестанно меняющий свою окраску». Автор этого положения обратил внимание на функциональный характер расстройств при истерии и предупреждал о необходимости с осторожностью доверять жалобам больных. Он положил начало разработке современной психопатологии истерии и привел первые описания истерического характера. «Все полно капризов. Они безмерно любят то. что вскоре без оснований начинают ненавидеть». Истерические припадки он объяснял действием «животного образа мысли» на нервную систему человека.
Со временем все более определенно трактуется значение потрясающих аффектов на душевное здоровье человека. Французский врач Lieutaud (1703—1780) причины многих страданий человека
15
видит в аффектах (заботы, страхи и пр.), с одной стороны, и в особенностях его характера — с другой. Еще в 1765 г. в Лейпциге русский врач К. Ягельский защитил диссертацию на тему об истерии, где обосновал тот факт, что истерия не является уделом женщин, что она не имеет связи с «бешенством матки», а представляет собой проявление нервной неустойчивости, которой сопутствуют изменения во внутренних органах.
Во второй половине XVIII в. была предпринята первая попытка систематики истерии в ряду иных нервных расстройств. Это произошло в связи с введением понятия «невроз». Событие это столь знаменательно для учения о пограничных нервно-психических расстройствах, что представляется вполне оправданным кратко остановиться в связи с этим на некоторых существенных обстоятельствах.
Эпохальным событием в псторпп пограничных нервно-психических расстройств явилось введение шотландским врачом Cullen (1712—1790) понятия «невроз» (1776). Стимулом к этому, как полагает Klumbies (1971), явился выход в свет в 1761 г. фундаментального труда основоположника патологической анатомии Morgagni (1682—1771) «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения» (De sedibus et causis mor-borum per anatomen indagatis»). Это побудило клиницистов, с одной стороны, к поискам патологоанатомической основы болезней, с другой — к более активной дифференциации болезненных форм. Указанной цели отвечала попытка Cullen определить клинические различия между невритом, невромой и неврозом. Он обосновал «нервный принцип» в качестве главного регулятора всех жизненных процессов, которые делил на две основные группы — связанные либо с напряжением нервной системы либо, наоборот, с ее расслаблением. Неврозы, по его мнению, также обусловлены взаимодействием этих двух начал. К группе неврозов он впервые отнес истерию (наряду с ипохондрией). Термином «невроз» Cullen обозначил нервные расстройства (нарушения чувствительности и моторики), не сопровождающиеся лихорадкой и не связанные с местным поражением одного из органов, а обусловленные «общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль».
Недпфференцированность, «непонятность» [Janet, 1911] термина «невроз» существовала почти до конца XIX. в.; это привело к тому, что этим термином обозначали самые разные нервные и психические болезни: глухоту, слепоту, параличи, заворот кишок, изжогу, тошноту, рвоту, столбняк, истерию, ипохондрию, гидрофобию [Pinel, 1819]; все виды параличей и даже прогрессивный паралич [Romberg, 1840—1846]. Аналогичную тенденцию относить к неврозам органические поражения мозга можно проследить в классических работах Gowers (1845—1915), Charcot (1825—1893) и многих других.
Со временем определение невроза претерпело ряд изменений. Romberg ограничил это понятие рамками «рефлекторных неврозов». Sandras (1851) предложил относить к неврозам лишь те бо-16
лезненные состояния, в основе которых лежат нарушения функции нервной системы, хотя практически он включает в группу неврозов, придерживаясь традиции, столбняк, хорею и даже некоторые лихорадочные болезни.
Со второй половины XIX в. неврозы оценивают преимущественно как нервные расстройства, которые не имеют определенной патологоанатомической основы, что, однако, не помешало тенденции широкого толкования их. Так. Erb (1874) в этом ряду предлагал рассматривать эпилепсию, столбняк, каталепсию. Он подметил, что' функциональные и органические расстройства при неврозах могут переходить одни в другие и что игнорировать патоморфологическио сдвиги при неврозах неправомерно, так как для функциональных расстройств всегда типичен определенный анатомический субстрат, но с весьма тонкими изменениями. Последнюю мысль уточнил F. Raymond (1907). Он указал, что при неврозах отсутствуют анатомические изменения не вообще, а те, которые могут быть выявлены «современными методами исследования».
Систематика клинических форм неврозов во второй половине* XIX в. оставалась весьма пестрой. Французский клиницист Huchard (1883) выделял несколько форм неврозов (нервное состояние, истерия, эпилепсия, эклампсия и хорея) и относил к их числу как функциональные, так и органические болезни. Жизнь требовала разработки более точных критериев определения неврозов.. В связи с этим исследователями раскрыто новое качество их: в отличие от органических расстройств неврозы являются болезнями, обратимыми в своем течении, и не вызывают стойкой инвалидизации. Акцент на качестве «обратимости» неврозов вызвал дополнительные сомнения в правомерности отнесения к ним органических параличей, парезов, гиперкинезов.
Параллельно происходило уточнение этиологии неврозов. Уже' Sidenham в конце XVIII в. обратил внимание на психическую обусловленность ряда болезней, в том числе истерии. Позднее Briquet (1859) настаивал на психической обусловленности ряда нервных расстройств. Работы Briquet и Charcot окончательно низвергли маточную теорию происхождения истерии. Происхождение всех форм неврозов начали связывать с особенностями психики и психогенными влияниями, хотя само понятие «психогенное» все еще продолжает оцениваться как присущее истерии. Charcot и его ученики, особенно Babinsky (1857—1932), демонстрируют в клинике значение внушения и самовнушения для возникновения неврозов, в первую очередь симптомов истерии. Исходя из того, что психический компонент является наиболее существенным в генезе* неврозов, Dubois в 1905 г. предложил заменить этот ставший традиционным термин наименованием «психоневрозы». Расширение-представлений о клинике неврозов и параллельное развитие учения о личности привели к тому, что ведущей особенностью неврозов стали считать их связь с личностью, а неврозы рассматривать как болезненные проявления (реакции) личности [Витке, 1929] и' ее развития.
17
Историю и сужение понятия невроза от U. Cullen до нашего времени Binder приводит (по Brautigam, 1972) в виде схемы.
Не останавливаясь на современном периоде развития учения о неврозах, проследим дальнейшее формирование взглядов на формы «малой» психиатрии.
Основоположник американской психиатрии Rush в 1774 г. высказал сомнение в правильности точки зрения о том, что истерия является привилегией «благородных девиц», «благородных дам», представительниц «апартаментов великих мира сего». При этом он подчеркнул важную мысль о том, что истерия, так же как и ипохондрические расстройства, «возникает по причине отказа от ре
18
жима простых манер наших предков». Положение о значении дефектов воспитания в формировании аномалий психики приобретает все большее признание. С. Г. Зыбелин (1777) многие недостатки) организма связывал с особенностями воспитания, которое «человеку не только нужно к возвышению просвещения, но и телесному исправлению сложения». По его мнению, воспитание и просвещение «к самому здравию всего тела есть весьма важное в жизни» мероприятие.
Учение об аномалиях характера прошло сложный и длинный путь развития. Дифференциация психических расстройств Парацельсом (1567), как уже упоминалось, привела к разделению их на «реакции» и «процессы». Почти через 250 лет аналогичный вопрос поднял немецкий анатом и клиницист Reil (1759—1813), который в 1800 г. предложил различать «аномальное психическое состояние» и «болезненный процесс» [Ушаков Г. К., 1964; цит. по» Gruhle, 1953].
Pinel (1745—1826) наблюдал лиц (1809) с неправильным (аморальным) поведением, не сопровождающимся признаками психоза. Этим лицам были свойственны маловыраженные повреждения r мыслительной сфере, но заметные извращения чувств и общественная опасность совершаемых поступков (побуждений). Истерию о® относил к неврозам и считал, что она возникает на «моральной» основе. Однако Pinel в отличие от Sydenham продолжал подчеркивать участие сексуального фактора в генезе болезни и квалифицировать ее как «генитальный невроз женщин». Esquirol (1772— 1840) подтвердил отмеченную Pinel особенность психики таких больных. Тот факт, что они привлекают внимание окружающих своим аморальным поведением, послужил основанием называть их «помешанными без нарушения логики» (так называемое резонирующее помешательство). По образному выражению Trillat, эти лица «безумны скорее в поступках, нежели в речах: это помешанные с непомраченным сознанием».
Уже в этот ранний период изучения аномальных личностей подчеркивалась относительная сохранность логики их мышления? при значительно более выраженных явлениях «морального извращения». Не случайно английский врач Prichard (1835) разделил все виды помешательства на интеллектуальные и моральные. Под названиями «моральное помешательство» и «моральное слабоумие» он описал те состояния, которые позднее были обозначены термином «психопатия». Примечательно, что в английской психиатрической п юридической номенклатуре термин «психопатическая-личность» начали применять совсем недавно [Anderson, 1962]. Ранее же на протяжении более столетия вместо него использовали’ другие: «моральное помешательство», «моральная имбецильность» и, наконец, еще сравнительно недавно — «моральный дефект».
Английский врач Carter в работе «О патологии и лечении истерии» (1853) рассматривал в качестве ведущих три этиологических фактора этого невроза: особенности темперамента индивидуума, жизненную ситуацию, пускающую в ход «инициальную ата
19
жу» болезни, и интенсивность усилий больного, направленных на устранение или утаивание причины. Особенно частыми обстоятельствами, которые способствуют возникновению истерии, он считал «сексуальные страсти», подчеркнув при этом эгоцентризм «больных и свойственное им желание «вызывать симпатию» у окружающих.
Griesinger (1847), по-видимому, впервые сообщил об «особой .истерической эффективности», иными словами—об особенностях личности больных истерией и о «хроническом истерическом безумии», одним из проявлений которого служит «общее преувеличение обыденного». Главную причину этих расстройств он видел в -заболеваниях женских половых органов, что имеет важное значение для прогноза и терапии.
Одно из первых описаний психопатических личностей во французской психиатрии (1857) принадлежит Morel, который несколько иначе оценил таких больных. Он отнес их к числу лиц «со стойким эмоциональным и интеллектуальным дефектом»», а поведение их определил как «бред в сфере чувств и актов без каких-либо очевидных умственных расстройств». Типичными для них он считал признаки вырождения (дегенерации), к числу которых, в частности, относил стремление к злу, кражам, поджогам, бродяжничеству и прочие «химерические проекты».
В русской специальной литературе того времени в большей степени обнаруживался интерес к многосторонности генеза аномального развития личности и путям его предупреждения. П. П. Малиновский (1847) писал, что плохое питание, лихорадочные заболевания, ревматизм, «действуя на ребенка с самых первых дней его рождения, иногда искажают его развитие» (разрядка автора. — Г. У.) И. как бы вторя ему, в руководстве по педиатрии «Педиятрика» С. Ф. Хотовицкий (1847) сообщил, что правильный .ход «умственной и психической деятельности» поддерживается через «упражнение органов внешних чувств соответственно степени развития их, но без всякого принуждения дитяти к напряжению умственной сферы его», пролив тем самым свет как на происхождение, так и на пути предупреждения аномалий характера.
Независпмо от европейских психиатров, а подчас и раньше их русские психиатры Ф. И, Герцог (1846), О. А. Чечотт (1882, 1883), И. М. Балинский (1884), В. X. Кандинский (1882) и др. широко использовали понятия «психопатический характер», «психопатия» на первых порах для определения психической болезни вообще, а позднее для обозначения состояния тех лиц, которые, не обнаруживая признаков психоза, были лишены всяких нравственных понятий. По мнению В. X, Кандинского (1890), психопатией является такое состояние, которое относится к сумасшествию от случайных причин «совершенно так же, как телесные уродства с пороками физического развития относятся к случайно приобретаемым физическим болезням». О. В. Кербиков (1971) в серии исторических очерков дал наиболее полное описание развития взглядов на психопатии в русской психиатрии.
20
Один из основоположников английской клинической психиатрии Maudsley (1835—1918) уже в 1871 г. отнес ряд состояний психики к «пограничной области». Он писал, что лица, которые обнаруживают такие состояния, не будучи помешанными, выявляют ряд несомненных особенностей чувств, действий, мышления. Впервые он ввел в обиход (1877) ныне весьма распространенное понятие «патологическое развитие».
Griesinger (1817—1868) в своем основном труде «Патология и терапия психических болезней» (1845), который многократно переиздавался (русский перевод: «Душевные болезни». СПб, 1881, 3-е изд.), посвятил специальный раздел аномалиям характера и, обгоняя ход событий (в частности, некоторые аспекты концепции Bonhoeffer, сформировавшиеся в споре со Specht), писал: «Изменение характера составляет самый заметный признак в первых периодах болезни, и лишь при очень медленном и постепенном начале и ходе сумасшествия оно может принять вид только чрезмерного усиления обыкновенного характера и прежних свойств человека». Описывая далее «нервное состояние», типичное для психопатии, он считал, что для него характерно особенное состояние центральных органов, которое заключается в «несоразмерном отношении реакций действующим раздражителям». Здесь же он описал лиц, которые отличаются дисгармоничным складом психики: «живые, блестящие умы, но поверхностные и неспособные к усидчивому труду», не имеющие «достаточно спокойствия и усидчивости для серьезного труда». Они «то нетерпеливы и вспыльчивы, не выносят противоречия, относятся враждебно к другим, то избегают психических впечатлений, холодно замыкаются в самих себя», погружаются в облака фантазии и «оттуда презрительно смотрят на мир, считая себя слишком выше его». Все эти качества их психики, по его мнению, порождают «странный характер» (разрядка автора. — Г. У.), носитель которого слывет в свете «оригиналом. чудаком». Рассматривая «психические причины» душевных расстройств, Griesinger предвосхищает «понятные связи» Jaspers, указывает на то, что «повод, произведший подавляющее волнение», часто обусловливает содержание безумия.
Изложение развития взглядов на психопатии до конца XIX в. раскрывает растущий объем клинических наблюдений в психиатрии разных стран мира и подготовку условий для клинической дифференциации этих форм патологии. В этот период произошло событие, которое открыло новую страницу в учении о неврозах и в целом о пограничных нервно-психических расстройствах.
Одна из публикаций второй половины XVIII в. привлекла внимание Braun (1928) тем, что в ней фактически была описана новая форма невроза — неврастения, которая позднее (примерно через 100 лет) получила широкое признание. В 1777 г. Whytt описал три группы расстройств: истерию, ипохондрию и «чистую нервность». Последнюю группу Sandras (1851) обозначил как «etat nerveux», a von Bonchut воспользовался понятием «nervosisme».
2/
В период расцвета капитализма у рабочих промышленно развитых стран стали часто возникать необычные болезненные состояния — раздражительная слабость. Американский врач Beard в 1869 г. опубликовал в «Boston medical and surgical Journal» статью с обсуждением этой болезни, которую он назвал «американским неврозом». Его монография о неврастении (1880) была с большим интересом встречена европейскими психиатрами, чему способствовал ее перевод на немецкий [Neisser, 1881] и французский [Mitchell, 1881] языки. Так Европа открыла «неврастению» Бирда, прообраз которой был намечен еще в работах Whytt^ Sandras и др.
Неврастения, по определению Beard, «раздражительная слабость нервной системы», — болезнь, вызываемая длительным нервно-психическим перенапряжением. Описание неврастении как новой формы невроза не только явилось признаком растущей зрелости клинической психиатрии, но и способствовало клинической дифференциации истерии и ипохондрии — традиционных для тог» времени форм неврозов. Однако клиническая дифференциация самой неврастении даже в классическом описании ее Beard была далеко не совершенной, а границы ее продолжали оставаться необоснованно широкими на протяжении многих последующих десятилетий. К проявлениям неврастении наряду с собственно симптомами раздражительной нервной слабости—астении—длительное-время продолжали относить и многие другие расстройства, в том числе и органические, а также симптомы истерии и незадолго д» того описанные навязчивые явления [Westphal, 1877].
Такое положение явилось стимулом для дальнейшего исследования клиники пограничных нервно-психических расстройств. Неслучайным оказался и тот факт, что после описания неврастении из нее вычленяют [Kahn, 1892; Hecker, 1893; Lalanne, 1902] невроз страха, в картине которого преобладают фобические расстройства. К концу XIX в. Janet формирует свои взгляды на психастению, занявшую прочное место в ряду неврозов. Вслед за тем Charcot и Raymond (1907) выступают с работой о дифференциальной диагностике истерии, ипохондрии и неврастении. Органические формы патологии все более последовательно исключаются из группы неврозов.
Таким образом, к началу XX в. прочное место в ряду неврозов заняли истерия, неврастения, невроз страха, психастения (невроз навязчивых состояний), т. е. те формы неврозов, которые и в наше время рассматриваются как основные.
Накопление клинических наблюдений в области «малой» психиатрии привело в 80—90-х годах XIX в. к знаменательному событию — возникновению учения о психопатиях. В 1883 г. В. X. Кандинский в работе «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных» раскрыл основные признаки психопатии, которая начинается в раннем периоде жизни и имеет в своей основе неправильную организацию нервной системы, в результате чего формируется дисгармония мозговых функций (болезненное усиле
22
ние одних при недоразвитии других, появление неадекватной направленности развития функций и пр.). В качестве синонимов «психопатии» В. X. Кандинский рассматривал такие понятия, как «уродливо странная психическая личность», «аномальный характер», «болезненность характера».
Через 2 года В. М. Бехтерев (1885) выступил в Казани с обстоятельным докладом о психопатиях, который был опубликован в 1886 г. и явился первой в мире монографией, специально посвященной обобщению взглядов на психопатию и ее судебно-психиатрическое значение.
В 1891—1893 гг. немецкий врач Koch опубликовал три выпуска своей работы «Психопатические неполноценности», которую в европейской специальной литературе рассматривают как первое систематическое обсуждение психопатий, хотя само понятие «психопатия» в этой работе еще не было четко очерчено. Все болезненные состояния псхики Koch разделил на элементарные аномалии психики, психопатические неполноценности и собственно психозы, в группу которых он включил и идиотию. Термином «психопатические неполноценности» он обозначил врожденные и приобретенные отклонения психики, которые «не представляют собой душевную болезнь» (психоз. — Г. У.). Те же положения намечались еще в его учебнике психиатрии (1889), переведенном на русский язык в 1893 г. Значительно более последовательно и стройно он изложил свои взгляды в работе «Аномальные характеры», опубликованной в Висбадене в 1900 г. Однако и здесь еще не достигнута дифференциация понятия психопатии, поскольку Koch продолжал объединять в нем не только собственно психопатии, но и психопатоподобные проявления, возникающие при различных формах психозов. Заслуживает упоминания наблюдение, сделанное Koch на больных «сутяжным сумасшествием», которое он удачно обозначил термином «правовой фанатизм». В 1893 г. он писал, что психопат, затевающий тяжбу, еще может прекратить начатый судебный процесс, но при сутяжном сумасшествии пациент уже никогда не довольствуется решением суда. Еще в период расцвета учения об истерии-неврозе Koch сообщал о ней как о варианте психопатии. Он писал об «истерии, вернее истерической психопатической неустойчивости», подчеркивая тем самым возможность существования истерической психопатии.
В том же 1893 г. С. С. Корсаков в первом издании учебника по психиатрии посвятпл специальную главу описанию клиники «психопатической конституции». В это понятие он вкладывает более определенное содержание, чем Koch. «Психопатическая конституция» представляет собой не преходящее, а стойкое, прочно связанное с особенностями психического склада индивидуума болезненное расстройство, которое «составляет уже его коренную слабость, делается характерным его свойством навсегда или на довольно большой срок». «Врожденная психопатия», по мнению С. С. Корсакова, состоит в неуравновешенности душевного строя, в дисгар-.монии его. Проявления ее типичны для всей жизни больного, хотя
23
при благоприятных условиях они могут подвергаться полной редукции. Глубина корсаковской мысли сказалась и в том, что уже? в те годы он утверждает не только возможную связь между отдельными вариантами психопатий и формирующимися на их основе психозами, но и преемственность между особенностями клиника последних и характером психопатии.
Magnan (1893, цит. по Trillat, 1955) считал типичным для психопатических личностей расстройства воли, нарушения мышления и эмоциональные отклонения. Особенно демонстративным для психопатических личностей оказался контраст между наличием^ подчас весьма богатых способностей и неумением применять эти способности в жизни. В происхождении психопатий Morel, Magnan, Arnaud (1903), Genil-Perrin (1913) и многие другие представители французской психиатрии подчеркивали роль дегенерации. Как сообщает Trillat, уже в наши годы Pires (1950) и Веса (1953) , используя статистические методы исследования, пришли к выводу о первостепенном значении конституционального фактора в генезе психопатий. В той систематике, которую привел Trillat во французской медико-хирургической энциклопедии, отразились взгляды,, возникшие еще в первые годы становления учения о психопатиях. Он выделил три основные концепции происхождения психопатий: 1) психопатии как врожденные состояния; 2) психопатии как расстройства, приобретенные на протяжении жизни; 3) концепция,, сторонники которой отдают должное как врожденным, так и постнатальным влияниям, хотя по-разному оценивают значение тех п других для формирования психопатии.
По традиции, установившейся со времени Magnan, французские психиатры обозначают психопатические личности и конституции термином «неуравновешенные» (les desequilibres). Trillat (1955) рассматривает психопатию как симптомокомплекс, формирование которого обусловлено действием ряда факторов (неблагоприятная наследственность, распад семьи, фиксация неврозов раннего детства, черепно-мозговые травмы, инфекции и интоксикации).
В преддверии XX в. наряду с В. X. Кандинским. В. М. Бехтеревым, С. С. Корсаковым, Koch и Magnan заслуженное место в исследовании психопатий и пограничных нервно-психических расстройств в целом занимает Kraepelin. Впервые Kraepelin выделил главу «Психопатические состояния» в 5-м издании руководства по психиатрии (1896). В 7-м издании (1904) эта глава была значительно обновлена и получила название «Психопатические личности». В ней Kraepelin подчеркивает пограничный характер психопатических расстройств, занимающих промежуточное положение между выраженными болезнями психики и изменениями личности, остающимися в рамках нормальных. Отметив, что психопатии представляют собой мало меняющиеся на протяжении жизни состояния, он выделил четыре группы психопатов: врожденные преступники; неустойчивые; патологические лгуны и плуты; псевдо-кверулянты. В последнем опубликованном при его жизни 8-м издании «Психиатрии» (1915) Kraepelin систематизировал погранич-
24
1ные формы патологии в нескольких главах этого руководства. В группу психогенных заболеваний (глава XII) он включил невроз истощения (в том числе «неврастению»), невроз ожидания, индуцированное помешательство, бред преследования тугоухих, неврозы при несчастных случаях (в том числе невроз страха и травматический невроз), психогенные расстройства у пленных и бред кверу-лянтов. Истерия выделена им в специальную главу (XIII). «Нервность», невроз навязчивых состояний объединены в XV главе с импульсивным помешательством (пиромания, клептомания и др.) и половыми извращениями. Главу XVI (изложенную почти на 150 страницах) Kraepelin целиком посвятил анализу психопатических личностей, подробно обсуждая уже 7 групп психопатий [возбудимые, неустойчивые, импульсивные, «чудаки» (Verschrobe-nen), патологические лгуны и плуты, враги общества (антисоциальные) и ищущие конфликтов (Streitsuchtigen) ].
Изучение творчества Kraepelin подтверждает высокую оценку, данную ему Витке (1929), а позднее Conrad (1959). Kraepelin, писал Витке, «часто отказывался от своих прежних воззрений, если они не подтверждались наблюдением, и постоянно вносил исправления в свою собственную систему, как только новые клинические данные делали это необходимым» (с. 33).
Знаментальной для того же 1893 г. явилась публикация, которая внесла существенный вклад в начало изучения механизма пограничных расстройств. Речь идет об описании английским невропатологом Head (1861—1940) гипералгически-гиперестетических вон на коже при болезнях внутренних органов, обнаруженных одновременно русским интернистом А. Г. Захарьиным (зоны Захарьина — Геда). В ходе этих исследований было показано, что через рефлекторные дуги «внутренний орган — кожа», по механизму висцерокутанного рефлекса, боль либо изменения чувствительности проецируются в соответствующие кожные зоны. При этом изменения в том или ином органе проецируются в совершенно определенные зоны кожи — дерматомы.
Если вспомнить, что этот период сопровождается расцветом физиологии центральной нервной системы (И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, И. П. Павлов, В. М. Бехтерев, Ч. Шеррингтон и др.) и экспериментальной психологии (В. Вундт), то становится очевидным, что клиника пограничных форм патологии приобрела новые возможности не только для дальнейшего совершенствования, но и для разработки методов глубокого проникновения в природу этих болезней.
Рождение концепций «животного магнетизма» австрийского врача Mesmer (1734—1815) и «люцидного сна» португальского •аббата de Faria (1746—1819), разработка взглядов на истерию и введение понятия «гипноз» английским врачом Braid (1841), а также учения о «гипнотической каталепсии» французского невропатолога Lasegue привели к принципиально новым взглядам на истерию, которые были обобщены в первую очередь Charcot.
25
Возглавив вновь организованное в Сальпетриере «отделение эпилептиков», Charcot был вынужден систематически дифференцировать больных эпилепсией от находившихся среди них больных истерией. На первых порах он возражал против положения, выдвинутого Sydenham, о полиморфизме клиники истерии и считал ее болезнью нервной системы со строго очерченной и типичной для нее симптоматикой. Он выделил 4 последовательных этапа в структуре истерического припадка (1882), описал постоянные стигматы, весьма характерные для ее клиники. Среди участков гиперестезии Charcot обнаружил болевые зоны («истерогенные»), при надавливании на которые провоцируется истерический припадок. Он активно выступил против попыток Bernheim (1884) подорвать нев-рологически-органический фундамент истерии. Вместе с тем Bernheim одновременно с Liebeault внес новое в понимание гипноза как особого состояния психики, вызванного внушением. Эти авторы не считали возможным рассматривать гипноз как невроз и тем более идентифицировать его с истерией. Последнюю они оценивали как психоаффективные реакции эмотивного происхождения, а единственный эффективный метод лечения истерии видели в психотерапии. Charcot неоднократно наблюдал в клинике значение психических травм и аутосуггестии для появления истерических расстройств. Более того, на склоне лет он оценивал истерию как болезнь психическую, вместе с тем до конца жизни продолжая считать типичной для истерии нервно-органическую основу.
Его ученик Pitres (1891), переняв взгляды учителя, уверенно писал, что истерия представляет собой невроз. Для проявлений его характерны следующие особенности: расстройства психики не имеют связи с органическими поражениями мозга; расстройства эти сосуществуют в постоянно меняющемся количестве; они часто следуют одно за другим в различных проявлениях и в разные периоды у одних и тех же лиц; расстройства эти в отличие от некоторых свойственных больным психозами существенно не отражаются на общем питании и психическом состоянии больных.
Позиция Chai cot была существенно поколеблена Babinsky (1901), который рассматривал истерию как психическое состояние, обусловленное повышенной самовнушаемостью. Первичные симптомы истерии он оценивал как психогенные, вторичные — как подчиненные первичным. Поскольку представление о перемещении матки как основе истерического невроза к этому времени стало анахронизмом, Babinsky предложил отказаться от термина «истерия» и всю группу истерических расстройств называть словом питиатизм (pithiatisme)1.
Питиатические явления Babinsky отличал от эмотивных. Последние, по его мнению, могут возникать и у здоровых лиц, но оценивать их как патологические можно лишь тогда, когда они приобретают крайние степени развития.
1 От греч. peitein — убеждение, внушение.
26
По мнению Moebius (1895), истерия представляет собой особый вид внушаемости, а больным ею свойственны в одно и то же время как недостаток, так и избыток (мозаичность. — Г. У.) представлений. Особое значение в этом имеют так называемые .аффектированные представления. В соответствии с предложенным в те же годы пониманием «отреагирования» (Abreagieren) представления, оказавшиеся патогенными, потому сохраняются яркими и полными аффекта, что больной лишен возможности ослабить их путем отреагирования и репродукции в состояниях незаторможенной ассоциации. Одним из наиболее последовательных противников психологического толкования истерии был Р. Sollier (1908), который свой взгляд на нее назвал «физиологической теорией истерии».
Janet, который тоже был учеником Charcot, в работе «Психическое состояние истериков» с предисловием Charcot (1892) описал, с одной стороны, 4 группы стигматов (анестезия, амнезия, абулия, нарушение сна), с другой— «модификации характера», свойственные этим больным. Раскрывая эти характеры, он имел в виду не те особенности личности, которые «предшествуют симптомам» болезни, а те изменения ее, которые болезнь привносит в структуру поведения больных. Моделью для развития концепции истерии Janet избрал «редукцию поля сознания».
Freud в написанной пм совместно с Breuer работе, посвященной психическим механизмам истерии (1895), закладывает основу психоаналитической трактовки болезни, согласно которой мотивация сознания при истерии часто не соответствует истинным причинам поступка. Последний формируется за счет подсознательных сил, которые исходят из психики, но не доходят до сознания. С помощью ряда приемов эти силы могут быть доведены до сознания. Таким приемом вначале служил гипноз, с помощью которого прекращалось «стыдное», выводимое в «нормальный обиход сознания». Метод такого очищения авторы назвали «очистительным», или «катартическим», использовав для этой цели термин «катарсис» (греч. katharsis — очищение).
Freud и Breuer утверждали идентичность «травматического невроза» и «истерии»; подчеркивали значение «психологической травмы» в развитии истерических расстройств; считали, что патогенность психической травмы обусловлена не ее содержанием, а неспособностью субъекта «отреагировать» ее. При всем том пациент не амнезирует травму. Более того, истерик в первую очередь страдает от обилия «воспоминаний». Авторы сообщали также, что в случаях, когда удается выявить травму, можно вылечить больного истерией с помощью психотерапии, в ходе которой подавляется активность неотреагированных представлений и обеспечивается разрядка блокированного аффекта через слово.
Описанные в те же годы «псевдология фантастика» [Delbriick, 1891] и «мифомания» [Dupre, 1892] по сути дела раскрыли некоторые особенности истерических характеров и клиники истерии. Если Dupre по существу идентифицировал понятия «истерическая
27
личность» и «личность больного истерией», то Jaspers уже в первом издании «Общей психопатологии» (1913), так же как и Kraepelin, подчеркивал, что истерические личности могут существовать-независимо от истерического невроза. Проявление истерического характера, по мнению Jaspers, вырисовывается в потоке текущих событий очень различно... истерический характер встречается часто, но он отнюдь не всегда связан с истерическим механизмом. Главное качество такого характера — стремление казаться лучше, чем ты есть на самом деле.
Закрепление новых взглядов на истерию, особенно благодаря исследованиям школы Шарко, породило идентификацию понятий «истерическое» и «психогенное» и привело к развитию учения о психической травматизации и психогенном происхождении ряда психических болезней, в первую очередь пограничных форм их.
Sommer (1904) впервые предложил назвать истерию психоге-нией, используя при этом понятие «психогения» как более общее и широкое. В исследовании сущности психогений важную роль сыграли работы Reiss (1910) и Birnbaum (1917, 1918), которые по существу предвосхитили последующие описания, сделанные Н. В. Кантаровичем (1967), Jaspers, Braun (1928), Reichardt (1932) и др.
На модели реактивной депрессии Reiss раскрыл основные особенности психогенных болезней вообще. Он показал, что пониманию психогенного (реактивного) генеза способствуют данные о конституциональном предрасположении, интенсивности психической травмы, развития болезни непосредственно (либо вскоре) после психической травмы, соответствии между содержанием болезненных идей и вызвавшего их переживания. Последнее качество подчеркнул и Birnbaum, обратив, однако, внимание на ряд дополнительных обстоятельств: возможность влиять психическим путем на состояние таких больных, а также ослабление либо редукцию болезни при устранении психической травмы. Переживания больного «центрированы» на психотравмирующих обстоятельствах и на протяжении болезни сохраняют зависимость от этого фактора. В этих положениях в полной мере отразились все элементы известной триады Ясперса, типичной для психогенных болезней: хронологическая связь начала болезни с психической травмой; регредпентное течение болезни, т. е. ослабление ее по мере отдаления времени душевного потрясения; наконец, «понятная связь» между содержанием психотравмирующей ситуации и фабулой болезненных переживаний. Учение о значении психической травмы для формирования пограничных нервно-психических расстройств продолжало развиваться, особенно со времени выхода в свет работы Dubois (1912).
Как было отмечено, уже в ходе ранней дифференциации клиники неврастении Kahn (1892), Hecker (1893) предприняли попытки выделить невроз страха. Freud (1895) завершил этот процесс дифференциацией невроза страха (Angstneurose) и невроза навязчивостей (Zwangsneurose).
28
Термин «психастения» предложил Janet для обозначения невроза, в клинической картине которого на первое место выступают* утомляемость, переживание чувства неполноценности, наклонность к интроспекции, обостренному самоанализу, скрупулезность,,, абулия. Этим больным обычно свойственны стереотипные особенности характера: педантичность, пессимизм, ауториторизм.
Janet различал психастению конституциональную и приобретенную. Однако Janet и Raymond (1903) чрезвычайно расширили* это понятие и по существу включили в клинику психастении многие симптомы различных близких форм расстройств. С. А. Суханов (1905, 1912) значительно сузил его за счет более четкой дифференциации психастении и тревожно-мнительного характера, а также путем исключения из психастении всех сходных расстройств, основой которых были эпилепсия, органические поражения либо болезненные влечения. Еще в 1902 г. в работе «К учению о навязчивых идеях» П. Б. Ганнушкин и С. А. Суханов описали конституцию навязчивых идей, которая проявляется многообразными навязчивыми состояниями. Легкая форма навязчивых состояний— тревожно-мнительный характер (Суханов С. А., 1905),. по мнению автора, в определенных условиях может перерастать в идеообсессивную психопатию либо психоз.
Личность с тревожно-мнительным характером особенно склонна реагировать навязчивостями (мысли, представления, страхи).. Последние, однако, оказываются более типичными для идеообсес-сивной психопатии и тем более для соответствующего психоза,, когда пациент утрачивает критическое отношение к нему. В дальнейшем (1912), не без влияния работ Krafft-Ebing и Dubois,. С. А. Суханов использует термин «психоневроз — психастения», понимая его как патологические проявления конституции навязчивых идей. Главным радикалом расстройств при психастении, по-его мнению, является навязчивое состояние, возникающее на почве тревожно-мнительного характера.
В этот период мнения С. А. Суханова начинают расходиться со взлядами П. Б. Ганнушкина. Последний в работе «Психастенический характер» (1907) пересмотрел своп взгляды, сформулированные вместе с С. А. Сухановым (1902), и считал, что психастения Жане — Раймона и психастенический характер представляют собой проявление одной и той же конституции, именно конституции-навязчивых идей. При этом он по-разному трактовал то, что было принято обозначать термином «навязчивости». Повторяя известное к тому времени определение навязчивостей, данное Westphal (1877), П. Б. Ганнушкин считал наиболее типичными для навязчивой идеи два обстоятельства: признание ее субъектом как неправильной, болезненной и активное противоборство ей.
Подчеркивая тот факт, что такие идеи могут встречаться у психастеника, он вместе с тем отмечал, что большая часть расстройств, свойственных психастенику, не имеет с ними ничего общего. По мнению П. Б. Ганнушкина, понятиям «навязчивая* мысль», «навязчивое представление» часто дается чрезвычайно»
29
таирокое толкование, что является необоснованным. Например, пдея ипохондрического содержания часто не относится к навязчивой. Она обычно является интегральной частью сознания большого, который не трактует ее как нечто болезненное, чуждое ему, не борется с ней. Такое же свойство нередко имеют страхи и сомнения психастеников, «которые, к сожалению, далеко не всегда отграничиваются от действительных навязчивых страхов».
В этих тонких клинических описаниях родилась филигранная дифференциация П. Б. Ганнушкиным двух форм пограничных нервно-психических расстройств, вычленяемых из психастении Жане — Раймона: невроза навязчивых состояний, для которого типичны собственно навязчивые явления (в первую очередь навязчивые идеи и страхи), и психастении как клинического варианта психопатии.
Для психопата-психастеника наиболее типичными признаками П. Б. Ганнушкин (1933) считает нерешительность, боязливость, склонность к самоанализу, к сомнениям и другие черты, которым присущи особенности течения, свойственные динамике психопатий. Возникновение же на этом фоне собственно навязчивых состояний (обсессий) оценивается им как проявление патологического развития у психастенической личности. Аналогичные особенности навязчивых идей отметил в свое время И. П. Павлов. Обсуждая психически больных на одной из «сред», он обратил внимание на то, что психастеник в отличие от больного неврозом в первую очередь страдает не от навязчивостей. В рассказе о своей семье (взрослая дочь вовремя не пришла домой) он остановился на том, что в этих обстоятельствах долго не может успокоиться, предаваясь не прекращающейся «работе мысли»: «может быть, попала под трамвай (дикая вещь!), может быть, она должна пройти через мост, схватит ее какой-нибудь мошенник и сбросит», но зто не навязчивость, ибо такие случаи несомненно возможны. Основу собственно психастении И. П. Павлов видел в болезненном сомнении, болезненном опасении.
Блестящее обобщение учения о психопатиях было сделано П. Б. Ганнушкиным в труде «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» (1933). Главным методом исследования психопатий, использованным им, явился клинический, а ведущими принципами изучения их он считал статический (поперечный) и динамический (продольный). В понятие статики П. Б. Ганнушкин включал клиническое, фактическое содержание психопатии, а в понятие динамики — в первую очередь варианты, законы и формулы развития. Статика и динамика неотделимы одна от другой. Статика «есть нечто производное, есть уже результат динамики». Динамический анализ психопатий проводился им в трех направлениях: 1) дпнамика социальных условий (семья, быт, труд и -т. д.); 2) биологическая динамика (возраст, возрастные кризы я т. д.); 3) клиническая динамика. Клиническая динамика психопатий имеет в своей основе два источника — ситуационный и конституциональный: ей присущи два пути — появление качественно
30
новых свойств и дисгармоническое развитие имевшихся особенностей личности, а также два направления течения — компенсация и декомпенсация.
Наряду с дифференциацией в советской психиатрии психопатий и невроза навязчивых состояний во Франции до сих пор продолжается отождествление психастении п обсессивного невроза [Еу, Bernard, Brisset, 1963]. В английской специальной литературе по сути дела отсутствует строгость в терминологии, которая отражала бы четкую очерченность клинических форм. Так, для обозначения психастении обычно используют [Mayer-Gross, Slater, Roth, 1960] термин «обсессивное состояние» или «обсессивная личность» (the obsessional state, personality). Подобная тенденция типична и для американской психиатрии, где для обозначения психастении обычно применяются термины «обсессивное поведение» (obsessive behaviour) либо «фобии» (the phobias).
Значительно большей строгостью клинических критериев и четкостью определений отличается психиатрия стран немецкого языка. Учение о навязчивых состояниях в этих странах берет свое начало с первого определения навязчивости, данного Westphal в 1877 г. Позднее Krafft-Ebing (1897) описал помешательство «в виде навязчивых идей». Kraepelin использует понятие «навязчивый невроз» (Zwangsneurose), которое затем сохраняется в работах Bleuler п др.
В известной монографии «Психопатические личности» (1923) Schneider описал группу астенических психопатов, внутри которой выделил «душевных астеников» (seelisch Asthenikern). Weitbrecht называл этих больных «психастениками». Вслед за ним этот термин стали широко использовать Tolle (1966) и др. Schneider как разновидность «неуверенных в себе» психопатов впервые (1923) выделил ананкастных психопатов (ананкасты), которые, по его мнению, равнозначны сенситивным шизоидам Кречмера.
Дифференцируя психастеников от сенситивных шизоидов Кречмера, Т. И. Юдин (1926) обратил внимание на неодинаковое качество сенситивности психастеников и шизоидов. Для психастеников типично преобладание простоты, мягкости, непосредственного чувства, «...тревога у астеников больше эмоциональна, а у шизоидов более холодна».
Ананкасты, по мнению Schneider, представляют собой «навязчивых психопатов». Однако для обозначения их он воспользовался не термином «zwang» (принуждение), а более удобным в обращении «anankasmus». Последний впервые был предложен Donath (1895), который считал его более адекватным для обозначения навязчивостей и более понятным по этимологии, чем распространенный французский «obsessiv». Ананкасты — люди рока. Они не только страдают от собственно навязчивостей, но и отличаются гротескной педантичностью, корректностью, пунктуальностью, обостренной заботливостью, неуверенностью, «компенсация которой часто вымучена и неестественна».
ЗГ
Kahn (1928), Schultz (1928), Lemke (1956), Lemke, Rennert 0960), Leonhard (1961), Weitbrecht (1968) и многие другие рассматривают ананкастов как лиц сенситивных, мелочно аккуратных, бескомпромиссных, вымученно совестливых, обнаруживающих обилие символических навязчивостей (ритуалов). Petrilowitsch (1956) подчеркнул, что апанкаст мыслит категориями традиционной морали (или-или), он не отличается гибкостью, вместе с тем временами он становится «инстинктивно-агрессивным». Вечно обдумывая свое поведение, он остается в постоянном столкновении с тяжко переживаемой им «инфантильно-скрупулезной» совестью. В то же время совесть ананкаста незрелая, «застывшая», «хондро-дистрофическая». Его обостренная совестливость зиждется на эпи-лептоидно-застывшей морали с резкой полярностью (или-или), она не склонна к компромиссам. Совестливость ананкаста является внешней, навязчивой. Т. И. Юдин расценивал ананкастов Schneider как психастеников с навязчивыми идеями.
Попытку систематизировать «дистонных» психопатов на основе полярного отношения их к своему «Я» предпринял Kahn (1928). Он разделил их на три группы. Первые отличались переоценкой «Я» (активные аутпсты. эгоцентрики). Представители •второй группы характеризовались недооценкой «Я» (пассивные аутисты, ищущие себя), и, наконец, в третью группу были включены амбитендентные личности.
В психиатрии США наряду с клиническим, психопатологическим подходом к дифференциации пограничных нервно-психических расстройств широко распространены бихевиористские трактовки, которые вносят много несогласованного в учение об этих расстройствах, а в устах некоторых исследователей и вовсе порождают нигилистические установки.
West (1961) в ходе обсуждения психопатий возражает против мысли Henderson (1939), Gibbens (1955) и др., считающих, что психопатия является болезнью, начинающейся в детстве и юности. В качестве довода, якобы подтверждающего правомерность такого возражения, он ссылается на противоречие взглядов этих авторов •тому известному факту, что «преступная деятельность может начаться в зрелом возрасте». Нетрудно видеть, что в данном случае между преступностью как формой нарушения общественного поведения и психопатией ставится знак равенства. Для некоторых исследователей сам факт оценки признаков психопатии с помощью клинических методов оказывается откровением. Так, Kraft и Grrainger (1964), ссылаясь на руководство Mayer-Gross с соавт. (1960), пишут: «Mayer-Gross указывает, что психопатам свойственны и невротические симптомы» (разрядка автора.— Г. У.). Такая позиция понятна, если вспомнить, что в англо-американской психиатрии отношение к психопатам всегда оставалось ?весьма пестрым. Крайнюю позицию занимал Karpman (1948), утверждавший, что термины «психопатия», «психопатическая личность» утратили свое клиническое значение якобы потому, "Что патологические формы поведения следует объяснять «не на-
32
личием определенных симптомов или синдромов», а мотивами, определяющими неправильное поведение. Он добавлял при этом, что «антисоциальное или преступное поведение» можно наблюдать при разных нервно-психических расстройствах (психозах, неврозах и пр.).. В связп с этим Кагртап предложил называть «неврозы с психопатическим фасадом» ложными или симптоматическими (вторичными) психопатиями. В редких случаях идиопатических (первичных) психопатий он рекомендует пользоваться термином «анэтопатия». Оставаясь последовательным в своих идеях, Кагртап считал, что «правильный диагноз психопатии» может быть поставлен лишь на основе «динамического анализа аномального поведения» (разрядка автора. — Г. У.), т. е. на основании анализа его особенности и мотивов. Miller (1951) полностью поддержал эту «новую концепцию», обратив внимание на то, что симптомы психопатии по сути дела являются лишь «фасадом» — вторичными проявлениями «других психических нарушений, обычно неврозов».
Та же тенденция типична и для французской психиатрии. Так, Trillat (1955) выделяет как типичные для психопатических личностей два признака: расстройства поведения, нередко приобретающее ас:опальный характер, п клинические проявления, возникающие. «несмотря на отсутствие психических расстройств и снижения интеллекта».
Это мввие поддерякиваетсжие всеми исследователями. Revitsch (1950), юицрпер. ечятет необоснованным отказываться от термина «жнхоиапя». Типичная особенность психопата, по его мнению. состоит в эмоциональной незрелости его, которая проявляется в эгоцентричности, импульсивности, неспособности планировать свою жизнь и достигать поставленной цели. Эти особенности делают эмоциональную жизнь психопата поверхностной и малосодержательной. что и приводит к впечатлению о нем как о «психобиологической машпне, которая, хотя и кажется личностью, в действительности управляется совершенно иными механизмами» [Cleckley, 1941]. К психопатическим Revitsch относит тех лиц, у которых главные психические отклонения проявляются в сфере общественных взаимоотношений, а реакции личности отличаются незрелостью (инфантильностью). Не случайно, что подобный эклектизм в понимании форм «малой» психиатрии приводит одновременно к неопределенности, расплывчатости, а подчас и неточности определения самого понятия «психопатия». Выражая позицию, типичную для стран английского языка, Henderson (1952) приводит, например, весьма неопределенное для клиники определение психопатической личности: «Она подчиняется только своим законам и находится в состоянии войны с собой и обществом». Предлагаемая им систематика эклектична по тем же причинам. Основу ее составляют три группы: преимущественно агрессивные, пассивные и творчески продуктивные.
Таким образом, к середине XX в. по существу определились те рамки клинических форм пограничных нервно-психических расст
33
ройств, которые в целом типичны для их современных систематик. Внутри неврозов наибольшую клиническую дифференциацию получили неврастения, истерия и обсессивно-фобический невроз с различными вариантами его. Упрочилось понятие «психопатии», были описаны различные варианты их. При этом уже к началу нашего столетия особое внимание клиницистов привлекла психастения, клиника которой особенно полно разработана С. А. Сухановым и П. Б. Ганнушкиным, так же как истерическая психопатия. Описание психопатий возбудимого круга было сделано также в этот период, однако несколько позднее Kretschmer воспользовался термином «эксплозивные», который оказался более адекватным для обозначения особенностей этой группы психопатических личностей.
В 1909 г. Pelmann опубликовал монографию «Психические пограничные состояния», закрепив тем самым обобщающее обозначение всех этих расстройств как «пограничных нервно-пспхиче-ских состояний». Уже в первые десятилетия XX в. большинство исследователей форм «малой» психиатрии встали перед необходимостью не только продолжать изучать клинику этих форм, но и, с одной стороны, взяться за углубленное исследование основ характерологии и, с другой — начать всесторонний поиск механизмов пограничных нервно-психических расстройств. В связи с этим изменились и названия фундаментальных трудов того времени. Если Birnbaum (1914) еще сообщал о «психопатических преступниках», понимая эти состояния как пограничные между психическим здоровьем п болезнью, то Ewald (1924) рассматривал проблему пограничных расстройств в работе, названной «Темперамент и характер», a Hoffmann (1926) —в монографии «Проблема структуры характера». Иными словами, проблема пограничных нервно-психических расстройств претерпела закономерную трансформацию из узко клинической в широкую проблему исследования закономерностей формирования нормальных и аномальных индивидуальностей, т. е. в проблему изучения темперамента, характера и личности в целом.
Нетрудно видеть, что и к середине XX в. сохранились те же проблемы в области пограничных нервно-психических расстройств, что и в первые десятилетия его. Несмотря на пестроту взглядов исследователей, все они фактически принимают три широких круга пограничных нервно-психических расстройств: астенические (включая неврастенические и обсессивно-фобические), истерические и эксплозивные.
Следует обратить внимание и на тот факт, что на рубеже XX в. в учении о пограничных расстройствах накопился столь обширный клинический материал, что возникла необходимость в разработке единой концепции, позволяющей понять природу этих расстройств. Несостоятельность ряда психологических концепций того времени привела к поискам новых направлений исследования, в частности к объективизации методов изучения нормальной и болезненно измененной психики. В это время и до наших дней раз
34
витие учения о неврозах определяли следующие учения и концепции: психоанализ Фрейда, учение И. П. Павлова о физиологии высшей нервной деятельности, поведенческая психология (бихевиоризм) Уотсона (США). Большое значение имело также развитие клинической психиатрии благодаря деятельности С. С. Корсакова, С. А. Суханова, П. Б. Ганнушкина, Janet, Dubois, Kraepelin и других видных клиницистов.
Тщательное обсуждение сущности каждого учения и методов исследования может вскрыть сильные и слабые стороны их применительно к познанию природы пограничных нервно-психических, расстройств и объяснению их механизмов.
Глава 2
ПСИХОАНАЛИЗ И МЕХАНИЗМЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Основоположник психоанализа Freud (1856—1939) начал свою деятельность как невропатолог. Наблюдая больных истерией в клинике Сальпетриер (Париж) у Ж. Шарко, обнаружил ряд клинических фактов, которые явились предметом обсуждения в книге, написанной им совместно с венским врачом Й. Брейером (Breuer, Freud. Studien uber Hysterie, 1895). В ряде таких факторов два явились основополагающими для его учения: первый сводился к тому, что больные истерией амнезируют некоторые свои переживания, а второй — что они являются повышенно внушаемыми, гипнабельными. Исходя из того что в гипнотическом состоянии пациент может вспомнить и «отреагировать» травмирующие переживания, послужившие источником невроза, Freud сформулировал ряд положений. По его мнению, многие симптомы истерии представляют проявление подсознательных психических процессов. В состоянии гипноза можно добиться «отреагирования ущемленных аффектов» (имеющих непосредственное отношение к «забытым», «вытесненным» переживаниям). Он обозначил это явление как «катарсис» — очищение психики от подсознательных болезненных переживаний.
Катарсис был предложен им как метод психотерапии, который оказался удачным для больных истерией, учитывая их высокую внушаемость и гипнабельность. При лечении других неврозов этот метод часто был несостоятельным из-за низкой внушаемости больных. В связи с этим Freud заменил гипноз методом свободных ассоциаций, который явился основой техники психоанализа.
Однако катарсис не всегда обеспечивает выздоровление, поэтому понадобились более глубокая «чистка» прошлого, перестройка личности, в частности, путем воссоздания детских переживаний, при которых личность только формируется. Для этого оказались необходимыми дополнительные усилия как больного, так и психотерапевта. Новый метод позволил установить феномен психического сопротивления пациента раскрытию вытесненных переживаний и существование так называемой внутрипсихической цензуры. Усилия по преодолению сопротивления пропорциональны количеству психической энергии, затраченной когда-то на устранение из сознания непереносимых переживаний, а потому для достижения лечебного эффекта необходимо вновь затратить прежнее количество энергии. Аффект, сопровождающий катарсис, и
36
представляет собой процесс освобождения энергии, затраченной на вытеснение. Freud описал и явление переноса. В ходе лечения больной занимает по отношению к врачу психологически пассивное, подчиненное положение с надеждой на помощь, с верой в его могущество. В связи с этим он переносит на психотерапевта свое детское отношение к воспитателям, особенно к родителям,—любовь (а иногда враждебность). Картина невроза начинает меняться, поскольку интерес к неврозу сменяется интересом больного к врачу. Возникает «невроз переноса». Пациент, излечившийся от исходного невроза при разборе его детских переживаний, освобождается со временем и от «невроза переноса» и после психоанализа выходит в жизнь здоровым. Личность его меняется, поскольку освобождается от детских способов реагирования, созревая для жизни взрослого человека.
Таким образом, психоанализ является методом психологического исследования подсознательных психических процессов, которые основаны, по мнению Freud, на описанных ниже принципах.
Принцип экономии и динамики. Душевная жизнь-рефлекс. Закон сохранения энергии приложим к ней так же, как и ко всем другим процессам природы. Процесс, возникший в нервной системе вследствие раздражения рецепторов, исчезнуть не может, он рефлекторно ведет к эффекту. Каждый импульс неизменно должен привести к эффекту. В отдельных случаях (невроз) нормальный эффект исключен, поскольку нормальный рефлекторный путь заблокирован. Тогда нервный процесс протекает по другому (невротическому) пути. Возникают невротические симптомы. Динамика душевной жизни строится на основе экономии.
В невротическом признаке Freud видел патологический рефлекс, подобный тем, которые возникают при поражении центральной нервной системы. При этом если И. П. Павлов исходил из физиологических понятий, то S. Freud — из психологических.
Принцип топики. Психоневрозы — заболевания, возникающие в результате «вытеснения» психотравмирующих переживаний из сознания в подсознание с элективной амнезией, которая позволяет пациенту жить вне сознания невыносимого переживания. Однако вытесненное переживание продолжает активно воздействовать на психику и может проявляться в «зашифрованной» форме в виде невротических симптомов. Гипотеза S. Freud о строении психики, окончательно сформулированная в работе «Бессознательное» (1915), получила название «топографической», так как подсознательное рассматривалось в этой гипотезе как некое внутрипсихическое «пространство», «помещение». В душевной жизни S. Freud различал три уровня: сознание, предсознание и подсознание. Подсознательная жизнь онто- и филогенетически предшествует сознательной. Возникновение сознательной жизни связано с влиянием внешней среды и происходит постепенно. Для маленьких детей типично «первичное мышление», эмоцио
37
нальное и нелогичное. С развитием принципа реальности формируется «вторичное», логическое мышление. Любое сознательное переживание может быть устранено из сознания в подсознание. Сознание развивается из запасов подсознательных процессов в результате столкновения их с действительностью. Между сознанием и подсознанием размещается предсознание. Наряду с механизмом устранения осознаваемых процессов в подсознание существует механизм цензуры, который «фильтрует» проникновение подсознательных процессов в сознание, пропуская только переносимые. Душевная жизнь человека протекает в обмене подсознательных и сознательных процессов.
К подсознательным Freud относил главным образом процессы первичные, унаследованные, обусловленные филогенезом, которые никогда не были сознательными, а также те ранее сознательные, которые из сознания были вытеснены. Сознательные процессы возникают двояким путем: либо в результате контакта с внешним миром, либо путем проникновения подсознательных процессов в сознание.
Принцип нирваны. Внешние и внутренние стимулы, действующие на человека, выводят его из состояния покоя и приносят приятные либо неприятные переживания. Предполагается, что идеальным является состояние покоя — нирвана, соответствующее состоянию внутриутробной жизни. При нарушении нирваны, что соответствует состоянию бодрствования, человек отдает предпочтение раздражениям, приносящим приятные ощущения. Однако существуют обстоятельства (невроз, чувство вины и пр.), в которых человек подсознательно, а иногда и сознательно предпочитает неприятные ощущения вплоть до боли.
Учение о структуре человеческой личности. В этом учении Freud говорил о трех инстанциях: «Оно», «Я» и «сверх-Я» (Das Ich und das Es, 1923). «Оно» — наиболее архаическая, безличная часть психики — представляет собой влечения, существует с рождения и всегда целиком подсознательно. Сознательное «Я» формируется в результате контакта с внешним миром п развивается постепенно, в течение всего детства и отрочества. Сознательная душевная жизнь преимущественно протекает в «Я». «Сверх-Я» — это представитель идеалов и запретов. Формируется оно под влиянием воспитания, в первую очередь в результате отождествления себя с любимой (и ненавидимой) личностью одного из родителей. Хотя «сверх-Я» функционирует бессознательно, оно имеет и сознательные аналоги (совесть, идеал «Я»), достигая своего развития в возрасте 4—5 лет путем переживания Эдипова комплекса.
<'Сверх-Я» присуще душевной жизни человека, но не животного. «Оно» и «сверх-Я» предъявляют «Я» свои требования. Если эти требования не расходятся между собой, положение «Я» оказывается простым. Если же эти требования противоречивы, то в «Я» возникают внутридушевный конфликт и напряжение. Результатом должно быть действие. От силы «Я» зависит,
88
способно ли оно разрешить этот конфликт. При психоневрозе речь идет о неразрешенном внутридушевном конфликте, когда «Оно» предъявляет «Я» чрезмерные требования удовлетворения влечений. В свою очередь «сверх-Я» психоневротика также очень требовательно, а слабое «Я» находится между тем и другим. Выход из этого положения — невротические симптомы, которыми «Я» старается удовлетворить обе инстанции. «Я», отвергая требования «Оно» в пользу требований «сверх-Я», сознательно остается «хорошим», однако под давлением «Оно» «Я» исполняет подсознательно и его требования, но в искаженной, символической форме — форме невротических симптомов. Психоанализ не отрицает значения межличностных конфликтов в механизме невроза (принцип адаптации), однако основное значение он отводит внутридушевным конфликтам, которые закладываются в ранних детских межличностных отношениях.
Freud трактовал сновидения как душевные явления, основа которых находится в подсознании и которые выполняют защитные функции. Сновидения — это «неврозы нормального человека», галлюцинаторное символическое исполнение вытесненных желаний. В природе сновидения и психоневроза много общих механизмов. Freud различал явное и скрытое содержание сна. Явное — это то, что фактически галлюцинируется во сне, скрытое — то, что обнаруживается мыслями, приходящими в голову сновидцу, когда он думает и рассказывает о сновидении. Сновидения поставляют материал, который помогает восстановить детские воспоминания, понять невроз и личность невротика либо здорового человека. Анализ сновидений Freud рассматривает как составную часть психоанализа.
Freud придавал большое значение ошибочным действиям, забыванию, оговоркам, ошибочному чтению, опискам и т. п. В них тоже проявляются подсознательные намерения. Скрытое значение ошибочных действий раскрывается психоанализом и позволяет больному понять его собственные тенденции. Много общего с такими действиями находится в так называемом агировании, т. е. в кажущемся бесцельном поведении при сеансах психоанализа. В этих бесцельных действиях человек проявляет ряд подсознательных намерений. От агирования идет прямой путь к пониманию поведения психоневротика вообще. Иными словами, в поведении человека подсознательные тенденции играют не меньшую роль, чем сознательные.
Сексуальная теория. В работе «Drei Abliandlungen zur Sexualtheorie» (1905) Freud описал онтогенез сексуальных влечений (либидо). Они возникают с момента рождения и сопутствуют человеку всю жизнь. Половое влечение вначале не отделено от инстинкта самосохранения. Однако в отличие от последнего оно обладает способностью к вытеснению и сложной трансформации. Младенец переживает явное наслаждение не только при сосании груди, но и при сосании замещающих ее вещей (соска, пальцы и т. п.) — так называемая фаза оральной сексуальности.
39
В дальнейшем либидо локализуется в различных телесных зонах и сладострастное ощущение связывается с деятельностью прямой кишки (фаза «анальной сексуальности»), функцией мочеиспускания (фаза «уретальной сексуальности»). Наконец, ребенок 4—5 лет получает наибольшее наслаждение от эрекции полового члена (либо клитора), что оказывается причиной нормальной мастурбации (стадия «фаллической сексуальности»). Такого рода проявления могут сопровождаться активными агрессивными представлениями (вплоть до садистических) либо пассивными представлениями страдания (вплоть до мазохистских). Различные способы удовлетворения либидо наблюдаются при половых извращениях взрослых, у детей они — законный способ развития «предгенитальной» сексуальности.
Новорожденный — существо нарцистическое, аутоэротическое, любит самого себя и наслаждается своим собственным телом. Контакт с окружением (прежде всего с матерью) ведет к распространению либидозных стремлений на лиц, окружающих его; он становится гетероэротичным. В фаллическом периоде (4—5 лет) детская сексуальность достигает вершины, и объектом либидо становится родитель противоположного пола: мальчик влюбляется в мать, девочка в отца (мальчик переживает Эдипов комплекс, девочка — комплекс Электры). Родитель того же пола становится конкурентом. Это ведет к возникновению внутридушевного конфликта, так как ребенок любит обоих родителей. В этом периоде, по мнению Freud, мальчик переживает кастрационный комплекс, т. е. страх наказания кастрацией (в примитивном представлении наказания на провинившемся органе), девочка — представление, что она уже была так наказана (потеряла пенис), что якобы порождает зависть к половому члену, имеющемуся у мужчины. Выходом из этих конфликтов-комплексов является отождествление себя с конкурирующим (возненавиденным) и в то же время любимым родителем. Таким путем формируется основа морали — «сверх-Я» и возможность активного подавления сексуальных влечений.
В развитии сексуальности наступает период «латенции» (6— 12 лет). В пубертатном периоде в связи со сложными нейроэндокринными изменениями в организме сексуальность вновь оживает. Эдипов комплекс (комплекс Электры) и кастрационный на короткое время обретают силу, физиологический онанизм и эротические сновидения с поллюциями становятся одним из способов самоудовлетворения. Юноша (девушка) разрешает свой конфликт, направляя половое влечение на дозволенные — внешние объекты. Наступают период зрелости и нормальная половая жизнь.
Понятие сексуальности у Freud шире, чем понятие гениталь-ностп. Под генитальностью понимается деятельность половых органов только взрослого человека. Детской сексуальностью Freud объясняет также психоневрозы. При сексуальном извращении субъект получает удовлетворение в открытой предгенитальной
40
деятельности, но психоневротик ее подавляет, вытесняет из сознания. Психоневрозы, по данным Freud, — это негатив половых извращений. Они возникают вследствие «психосексуальной травмы», пережитой в детстве, т. е. в результате соблазнения ребенка к сексуальной, особенно к фаллической, деятельности. Он может заниматься подобной деятельностью пока мал (невоспитанный ребенок), однако после переживания Эдипова (Электры) и каст-рационного комплексов и формирования «сверх-Я» он отказывается от предгенитальных и фаллических влечений в пользу воздержания и образования идеалов «Я». Пережитое соблазнение ведет к нарушенпю экономии душевной жизни, возникает требование удовлетворения. «Я» сопротивляется этим требованиям, в то время как «Оно» усиливает напор либидо обходным путем — созданием невротических симптомов. Пережитая психосексуальная травма, переживания Эдипова комплекса и страх перед кастрацией исчезают из памяти (вытесняются из сознания в подсознание), но в подсознании они продолжают принимать участие в требованиях «Оно», которые «Я» перерабатывает в признаки невроза.
Психоаналитическая терапия «вычищает» у невротика «авгиевы конюшни» его подсознания, в котором застряли действенные комплексы, тем, что направляет «светлый луч сознания» в темноту подсознательного, ведет к осознанию детских комплексов, травм и элементов детской сексуальности, снимает маску с невротических симптомов и исправляет деформированную инстинктивную жизнь. Первичный невроз психоанализ лечит путем образования невроза-переноса. В результате анализа актуально возникающих отношений пациента к психоаналитику исчезают невротические симптомы и здоровый человек находит возможность нормальной половой жизни и энергичной сублимации (десексуализации) влечений.
В работе «Hemmung, Symptom und Angst» (1926) Freud показал различия этих трех слагаемых невроза. Заторможение — это остановка деятельности, в то время как симптом проявляется подсознательным символическим содержанием. Болезнь беспредметна, а фобия имеет определенный предмет страха, являясь одним из симптомов.
Если симптом составляет проявление психоневроза, то боязнь и заторможенность встречаются как при психоневрозах, так и при актуальных неврозах.
Психоневроз оценивается Freud как проявление защиты сознательной стороны человеческой души перед неприемлемыми переживаниями и стремлениями. В 1894 г. Freud отделил актуальные неврозы от психоневрозов. Первые (неврастения, невроз страха) служат проявлением функционального расстройства вследствие актуальной сексуальной фрустрации (крушения надежд). В то же время истерия, невроз навязчивых состояний, истерические проявления спутанности и паранойя составляют проявления подсознательной защиты перед неприем
41
лемыми сексуальными стремлениями, вызванными непереносимым сексуальным импульсом (психосексуальной травмой). Позже (1923) Freud вернулся к этой теме, а термин «защитные невропсихозы» заменил термином «психоневрозы» и обсудил ряд механизмов защиты. Наиболее выразительный механизм — это вытеснение, т. е. устранение, из сознания определенных переживаний п воспоминаний о них (наиболее типично для истерии). Для невроза навязчивых состояний характерными механизмами защиты являются изоляция — нарушение сознания отношений между травмирующим переживанием и симптомом и реактивное образование — поведение, противоположное либидозному стремлению. Позднее исследованы другие механизмы защиты, например, проекция — подсознательное приписывание собственных подсознательных стремлений другим лицам — основа параноического бреда.
Со временем психоанализ явился основой так называемой глубинной психологии, объясняющей посредством бессознательных механизмов не только душевные расстройства, но и нормальные проявления психики в ее развитии. Так, Ferenczi — ученик Freud приписывал подсознательное «ощущение всемогущества» даже плоду. С появлением новорожденного на свет возникают новые потребности, удовлетворить которые должна мать. Ребенок подает сигнал о своих потребностях тем, что мечется, кричит и плачет, в дальнейшем — движением глаз, головы, мимикой и жестикуляцией и, наконец, первыми словами. Между 2-м и 3-м годом ребенок начинает размышлять и разговаривать. Каждой фазе развития «Я» Ferenczi приписывает подсознательное «ощущение всемогущества», относящееся к проявлениям, с помощью которых дитя достигает удовлетворения своих потребностей.
В книге «Totem und Tabu» (1913) Freud описал три стадии развития мышления: анимистическое, более позднее — религиозное и высшее — научное. Каждый современный человек (согласно биогенетическому закону Геккеля) в своем развитии повторяет эти стадии. «Я» развивается в направлении от принципа удовольствия к принципу реальности. Фиксация на ранних стадиях развития «Я» ведет к невротическому способу мышления. Форма возникающего невроза обусловлена фазой фиксации «Я» на определенной стадии развития: истерия соответствует фазе мимики и жестикуляции, невроз навязчивых состояний — фазе слова.
Рассматривая патогенез психоневроза, Freud подчеркнул три его слагаемых: фрустрацию влечений, внутридушевный конфликт, фиксацию влечений и фиксацию «Я».
В этиологии психоневрозов Freud исходит из представления «дополнительного ряда»: «наследственность» и «приобретен-ность» дополняют друг друга; чем сильнее первая, тем слабее может быть вторая, и наоборот. Дополнительных рядов два. Первый составляют врожденная предрасположенность (диспозиция) и ранние психосексуальные переживания (фиксация влечений). Совместно они создают предрасположение к психоневрозу. Второй
42
ряд представляют приобретенная предрасположенность (предис* позиция) и психосексуальная травма. Чем больше выражена предрасположенность, тем слабее может быть травма, и наоборот. Фактически это положение повторяет известный закон Мапьяна (1903).
Таким образом, S. Freud создал новое, своеобразное учение о механизме неврозов, в котором он смело поднимает ряд важнейших проблем психопатологии, хотя трактовка многих из них и не может быть принята безоговорочно. Популярность психоанализа, в первую очередь в США, Англии и Франции, с годами не только не ослабляется, но несомненно растет. Вряд ли это может быть объяснено только многолетней иллюзией и модой, распространившимися среди исследователей в этих странах. Весьма авторитетные и строгие исследователи, критически относясь к целому ряду спекуляций в психоанализе, вместе с тем пытаются увязать наиболее достоверные положения концепции Freud о особенностями метаболизма в основных функциональных системах жизнедеятельности организма человека, в первую очередь на уровне систем головного мозга и констелляций нейронов. Так, Smythies с соавт. (1970) в книге «Biologische Psychiatrie» посвящают целую главу (VI) обсуждению теоретических основ психоанализа, и при всей критической настороженности общая тенденция в этом анализе оказывается весьма оптимистической и обнадеживающей. И это не случайно.
Двойственность отношения к учению Фрейда обнаружилась еще в начале XX столетия, когда ближайшие его ученики (Sterzl, Adler, Jung) покинули своего учителя из-за несогласия с некоторыми основополагающими концепциями психоанализа, в частности с пансексуализмом. Двойственность отношения к взглядам Freud ярко прозвучала в ряде исследований Витке, обобщенных в книге «Современные течения в психиатрии» (1929). Витке не видит оснований для возражений Freud в утверждении, что «сознательные процессы всегда погружаются в бессознательные», однако категорически выступает против «рационализации» Freud бессознательного, против того, что это подсознательное мыслит (нередко глубже, чем сознательное), что оно эгоистичнее, честнее и больше влияет на поступки, чем сознательное («рационализация подсознательного есть абсурд»). Еще более принципиально и резко выступает Витке против уродливого пансексуализма Фрейда.
«Не нужно быть врачом, — писал он, — чтобы согласиться, что грудные дети страдают иногда запорами, п не нужно также иметь большого жизненного опыта, чтобы знать, что нервные дамы во время разговора залезают иногда рукой в свой ридикюль. Однако, что грудные дети задерживают стул для того, чтобы доставить сексуальное наслаждение, точно так же как они только поэтому сосут материнское молоко, или что нервная дама, вернее, ее подсознательное, влезая рукой в свою ридикюль, хочет выразить coitus, — этого я не понимаю. Что молодой девушке может при-
49
спиться, что ей нужно идти на вокзал и что она заблудилась и очутилась в лесу — каждый поверит Фрейду, но что вокзал означает преддверие вагины, а лес — лес срамных волос, — это я считаю продуктом совершенно односторонней и исключительно уродливой фантазии».
Витке не случайно в связи с изложенным отличает в учении Фрейда определенные навыки мышления, подготовленные психоаналитической школой и поэтому широко воспринятые большинством психиатров, от «собственно абсурдной догмы психоаналитической школы с ее претензией на непогрешимость».
Понятно поэтому и принципиальное критическое отношение к учению Фрейда многих отечественных психиатров.
Freud безусловно прав, когда решительно ставит многие забытые, необсуждаемые либо стыдливо замалчиваемые вопросы (о роли влечений, в том числе сексуального; о сложности психики и значении впутрипсихического, как осознаваемого, так и бессознательного; о возможной научной ценности глубокого анализа сновидений, оговорок, «случайных» поступков и действий; об онтогенетической фазности в развитии индивидуальности и пр.). Однако он недопустимо догматизировал свое учение, необоснованно ввел понятие пансексуализма, рационализировал подсознательное и наделил несмышленного младенца активными сексуальными переживаниями, переоценил в психике сознательного человека значение бессознательного в ущерб сознательной деятельности, развивал свое учение на всем протяжении на основе подчас талантливых, но всегда лишь догадок, а не путем научного обоснования возникающих гипотез. Главное, в чем заслуживает упрека Freud, — это то, что вначале он превратил свою концепцию психоанализа, призванную разобраться в механизмах пограничных нервно-психических расстройств, в универсальную психологическую теорию, а позднее — в философское учение. Это, с одной стороны, облегчило ряду реакционных буржуазных политических деятелей «научное» обоснование немотивированности освободительной борьбы эксплуатируемых трудящихся, а с другой — превратило концепцию Фрейда в реакционное политическое учение. Вместе с тем ищущие более совершенных форм помощи больному человеку медицинские работники, естественно, должны взять из учения Фрейда то разумное и научно доказанное, что содержится в нем.
Неприемлемость концепции Фрейда о патогенезе неврозов и аномалий личности вытекает также из биологизации им как личности, так и неврозов, следствием чего явился полный отход психоаналитиков от клиники и замена ее как фундаментальной части метода изучения болезней глубинно-психологическими и биологопсихологическими спекуляциями.
Говоря о методологической сущности учения Фрейда, следует напомнить ряд известных положений. Коренным вопросом философии является признание первичности материального либо идеального, а также понимание их взаимодействия. Принципи
альный методологический подход имеет первостепенную важность для решения проблемы взаимодействия биологического и социального в природе здорового и больного человека. Биологизация личности неизбежно принижает в ней роль общественного. Крайняя социализация нивелирует значение первично биологической сущности систем организма. Начиная с Аристотеля общественная сущность человека формально признается всеми. Однако многие исследователи и до нашего времени формируют представление об этой сущности, имея в виду в первую очередь непосредственные формы социальных влияний и общественных проявлений человека. Такой подход способствует возникновению новых вариантов биологизаторских концепций в современной социологии и медицине. Вместе с тем влияние социального обеспечивается далеко не только непосредственным путем. В результате многовековой истории развития человечества социальное взаимодействовало с усложняющейся психикой человека не только непосредственно, но и опосредованно. Общественное опосредовалось практически в большинстве биологических (физиологических, метаболических и др.) проявлений жизнедеятельности человека. Учитывая, что труд человека всегда составляет форму межчеловеческих отношений, можно видеть, что общественная жизнь опосредует все уровни биологической деятельностп систем организма. Деятельность человека, в отличие от высокоорганизованных животных, всегда несет в себе новые качества, сформировавшиеся в ходе исторического и онтогенетического опосредования биологической природы человека его социальной сущностью. Эта закономерность типична при анализе жизнедеятельности как здорового, так и больного человека. В этой связи оценка любой болезни на уровне нарушения только биологических процессов жизнедеятельности, как это делают Freud и неофрейдисты, без учета либо с недоучетом социальной опосредованности этих процессов оказывается односторонней и метафизической. Неофрейдисты Sullivan (1947, 1953), Horney (1950, 1973) и др., не удовлетворенные пансексуализмом Freud и его недооценкой культурных условий развития человека, пытались избежать ошибок творца психоанализа. Однако в своих концепциях «интерперсональных отношений», «культуральной психологии» они не только сохранили индивидуалистический подход к пониманию личности, но и активно использовали понятия традиционного психоанализа. Horney, например, настаивает на значении культуры, однако понимает ее абстрактно, в отрыве от социальной культуры общества. Критика этих концепций особенно полно была представлена Furst (1957), Mette (1958) и др.
Советская психология также утверждает индивидуальное, но в диалектическом взаимоотношении его с общественным; не отрицает, а тщательно исследует механизм и роль неосознанных актов в психологической деятельности [Косицкий Г. И., 1974], но при: условии признания примата сознательного; глубоко изучает механизм инстинктов, влечений, однако в первую очередь для того,.
49
чтобы научиться управлять ими с помощью высших сознательных форм деятельности; не исключает важности биологического» в жизнедеятельности организма человека, но специфически человеческими рассматривает те системы, которые обеспечивают наиболее тонкие и совершенные формы приспособления к окружающей, в первую очередь общественной, среде. Проблемы, следовательно, едины, но подходы к их решению и интерпретация; фактов принципиально различны.
Главный механизм опосредованности в постнатальном онто* генезе находит свое полное выражение в личности, в том наиболее совершенном уровне индивидуальности, который обеспечивает тончайшее приспособление человека к сложнейшим изменениям общественной жизни его. В свою очередь ближайшие биологические основы личности раскрывает физиология высшей нервной деятельности. Ведущим физиологическим механизмом социальнобиологического опосредования является вторая сигнальная система, формирующаяся под влиянием социальной среды и наиболее-совершенно обеспечивающая межчеловеческие, общественные отношения.
Из сказанного следует, что опосредованность биологического социальным может происходить на разных уровнях жизнедеятельности человека, в разные периоды его жизни (пре-, постнатальный онтогенез и пр.). Последовательность таких уровней опосредования представлена по меньшей мере следующим рядом: личность, характер, темперамент, физиологические механизмы» высшей нервной деятельности, физиологические механизмы деятельности нейронов и их констелляций, метаболизм медиаторов нервной системы.
Глава 3
ФИЗИОЛОГИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ НЕВРОЗОВ
Основатель русской физиологической школы И. М. Сеченов утвердил принцип причинной обусловленности (детерминации) всех форм деятельности организма воздействиями внешней среды, т. е. принцип единства организма и среды. Он распространил также рефлекторный принцип на всю деятельность спинного и головного мозга, в том числе на психическую деятельность, постоянно и последовательно придерживаясь принципа эволюции развития. Создание И. М. Сеченовым, а позднее И. П. Павловым и В. М. Бехтеревым методов объективного изучения психической деятельности произвело революционный переворот в психологии Janet (1913) также настаивал на том, что психология и физиология высшей нервной деятельности призваны параллельно описывать с различных точек зрения изучаемую разными методами и приемами одну и ту же сущность.
Усилиями ученых разных стран сложилась современная нейрофизиология, основы которой в нашей стране были созданы И. М. Сеченовым, И. П. Павловым, В. М. Бехтеревым, Н. Е. Введенским, А. А. Ухтомским и др. Развитие взглядов на механизмы нервной деятельности представлено в табл. 1.
Физиологическое учение II. П. Павлова о высшей нервной деятельности определяется следующими принципами: а) целостность, единство организма и решающая роль внешней среды в его эволюции и деятельности; б) нервизм; в) единство анализа и синтеза; г) единство психического и соматического; д) единство структуры и функции («приуроченность динамики к структуре»); е) идея о необходимости не только изучения, но и активного управления деятельностью организма.
Нервная система объединяет и регулирует всю внутреннюю и внешнюю деятельность организма, его взаимодействие со средой по механизму рефлекса.
И. П. Павловым и его сотрудниками глубоко изучены особенности образования условных рефлексов: зависимость от соотношения во времени условных раздражителей с безусловными, от состояния коры полушарий головного мозга, от свойств условного раздражителя (его силы) и от состояния безусловнорефлекторной деятельности. Образование условных рефлексов происходит как на простые, так и на комплексные раздражители, состоящие из одновременно или последовательно действующих компонентов, причем у человека они чаще образуются на сложные комплекс-
47
Таблица 1. Основные этапы развития взглядов на механизмы нервной деятельности
Автор	Механизм нервной деятельности	Век
Р. Декарт	Нервная деятельность детерминирована по принципу рефлекса	XVII
Я. Сваммердам	Спинной мозг и в условиях декапитации от-	XVII—
Ф. Реди, И. Прохаска	вечает на раздражение Душа — в головном мозге, вся остальная нервная система функционирует по принципу рефлекса	XVIII
Ч. Белл, Ф. Мажанди, И. Мюллер	Задние корешкп спинного мозга — чувствительные, передние — двигательные. Закон Белла — Мажанди. Рождение понятия рефлекторной дуги	XIX
И. М. Сеченов	Открытие торможения. Между раздражением возникает противоположный возбуждению процесс торможения. Утверждение связей между нервными клетками («Вне межклеточной связи нельзя... объяснить себе способ происхождения даже самого элементарного рефлекса»), «Темное мышечное чувство» — предтеча обратной связи	XIX
Н. Е. Введенский	Возбуждение и торможение — единый процесс. Торможение развивается из возбуждения. Эти качества реагирующего субстрата могут переходить одно в другое (1884—1901)	XIX—XX
В. М. Бехтерев, С. Рамон-и-Ка-халь	Создание учения о парабиозе и физиологической лабильности. Формирование нейронной теории деятельности нервной системы. «Рефлексология» В. М. Бехтерева, учение о сочетательных рефлексах	XIX—XX
Ч. Шеррингтон	Рождение понятия синапса (1897). «...С точки зрения вероятной физиологической значимости ... организации стыка между двумя нейронами следует иметь термин для его обозначения. Таковым и стало понятие синапса». Основа деятельности нервной системы — взаимная индукция возбуждения и торможения	XIX—XX
И. П. Павлов	Создание учения о высшей нервной деятельности. Понятие условного рефлекса (1901—1903), подкрепления. Дифференциация форм торможения (1905— 1908). Закономерности иррадиации и концентрации раздражительного и тормозного процессов в условнорефлекторной деятельности (1909— 1912). Учение о взаимной индукции нервных процессов (1921—1924). Учение о типах высшей нервной деятельности. Учение о сигнальных системах. Понятие стереотипа	XX
48.
Продолжение
Автор	Механизм нервной деятельности	Век
А. А. Ухтомский	Учение о доминанте. Учение об усвоении ритма реакций и функциональной лабильности.	XX
П. К. Анохин	Учение о санкционирующей а ф-ферентации (30-е годы). Концепция си-стемогенеза. Понятие акцептора действия, обратной аффе-рентации, зависимости реакции от результата	XX
X. Мэгоун	Учение об активирующей роли ретикулярной формации мозга	XX
ные раздражители. Для условнорефлекторной деятельности его наряду с образованием новых условных рефлексов характерна также перегруппировка старых связей. При этом происходит не только суммация, но и синтез, интеграция реакций.
Для понимания механизмов пограничных нервно-психических расстройств важными явились исследования К. М. Быкова (1953—1954) с соавт.. которые выявили ряд физиологических закономерностей кортико-висцеральных и впсцерокортпкальных взаимовлиянии. В результате не только психосоматические и со-матопсихические воздействия получили объективное научное подтверждение, но и было обосновано то положение, что воздействия этого рода строятся по тем же закономерностям рефлекторной и условнорефлекторной деятельности. Оригинальную концепцию сформулировал Л. А. Орбели (1949). Он полагал, что при заторможенности экстероцептивных систем человек оказывается под влиянием интероцептивных импульсов, которые в обычном состоянии не достигают порога чувствительности вследствие подавляющего влияния афферентных раздражений извне.
Значительным вкладом в теорию условного рефлекса явились результаты оригинальных творческих исследований ученика И. П. Павлова П. К. Анохина. В сформулированной им концепции были выделены четыре последовательные стадии конструирования условного рефлекса, каждая из которых отличается различным объемом связей между условным раздражителем и физиологическими системами головного мозга: 1) афферентный синтез, в формировании которого принимают участие как специфические, так и неспецифические механизмы; 2) формирование акцептора действия, который определяется как сложная система возбуждения, формирующаяся в коре полушарий головного мозга на основании накопленного ранее опыта; 3) формирование эффекторного аппарата; 4) обратная афферентация. Последняя раскрывает обратную связь в сложной системе условного рефлекса.
Положения И. М. Сеченова о том, что спинномозговые рефлексы тормозятся центральными механизмами (1863) и что по-
49
'нятие «человеческий организм» неизменно включает окружающую «го среду, получили научное развитие в учении о высшей нервной деятельности, разработанном в первую очередь русскими и советскими учеными.
Исследования И. П. Павлова с сотр. в настоящее время дополнены новыми данными о закономерностях деятельности центральной нервной системы, что и явилось естественнонаучной основой патологической физиологии психических болезней [Mette, 1955].
Изучение высшей нервной деятельности в постнатальном онтогенезе позволило установить следующие возрастные особенности формирования основных ее свойств: а) с возрастом подкорковые аппараты утрачивают свое функциональное преобладание в деятельности головного мозга, а дифференцирующее, корригирующее и координирующее влияние коры больших полушарий головного мозга возрастает; б) выработка, дифференциация и актуализация с возрастом активных форм торможения сопровождаются снижением относительного значения внешнего торможения; в) совершенствование подвижности основных нервных процессов обеспечивает максимальное приспособление организма к нарастающему числу и усложняющемуся качеству раздражителей действительности в онтогенезе; г) бесконечное обогащение высшей нервной деятельности происходит за счет формирования гармонического корково-подкоркового взаимодействия и выработки с возрастом многообразных условнорефлекторных связей, в том числе высшего порядка; д) поэтапное развитие и созревание сигнальных систем с последовательным формированием их оптимального взаимодействия — типичная и наиболее важная особенность каждого индивидуума.
В результате формирования высшей нервной деятельности у лиц с разным генотипом и воспитывающихся в разных условиях жизни к периоду зрелости формируется индивидуальный предел возбудимости, превышение которого в целом или в отдельных ^функциональных системах мозга может привести к болезненному состоянию.
И. П. Павлов писал, что длинный ряд жизненных ударов (личные несчастья, крушение убеждений и верований, ущемление чувства собственного достоинства, трудные условия жизни) вызывают сразу или впоследствии у слабого человека сильнейшие реакции с разными, в том числе соматическими, симптомами. Многие из таких симптомов, возникшие во время сильного возбуждения, запечатлеваются в коре надолго или навсегда, так же как и многие сильные раздражения у здоровых лиц.
Именно чрезвычайные внешние обстоятельства, перенапрягая индивидуальные возможности центрального нервного аппарата, нередко становятся причиной болезненных состояний.
Деятельность коры больших полушарий головного мозга зависит от темперамента человека, его возраста, физиологического 60
состояния организма (эндокринные сдвиги в пубертатном либо инволюционном периоде, менструации, роды, лактация). Болезни, перенесенные ранее или протекающие в период исследования,, также приводят к изменениям условий функционирования головного мозга.
Оптимум деятельности корковых процессов может нарушаться действием многих внешних и внутренних влияний. Нарушения эти могут быть острыми (внезапными) или постепенными, развивающимися исподволь. Они могут носить характер процессов динамических (функциональных) либо деструктивных (органических), в одних случаях захватывая всю кору и приобретая разлитой характер, в других — отдельные ее участки, что вызывает частичную (парциальную) перестройку высшей нервной деятельности.
В жизни и в условиях эксперимента эти нарушения коркового оптимума определяются трудными условиями деятельности коры: перенапряжением раздражительного или тормозного процесса, их «ошибкой» либо перенапряжением подвижности. Возникшие вследствие этого состояния носят характер «раздражительного» невроза с расторможением всех дифференцировок (т. е. возникает срыв в сторону возбуждения) либо «тормозного» невроза с ослаблением или даже потерей возможности вырабатывать-новые условные связи (срыв в сторону торможения).
При «срывах» и «неврозах» нарушается также взаимодействие между корой и подкоркой, а у человека, кроме того, — между первой и второй сигнальными системами. Нарушение корковоподкорковых взаимоотношений приводит к «обнажению», растормаживанию безусловнорефлекторных, инстинктивных форм деятельности. Ослабление корригирующего влияния коры сопровождается «буйством подкорки», клиническими формами растор-моженности и двигательного возбуждения, появлением многообразных подражательных реакций (эхопраксия, эхолалия, истерическая пуэрильность, некоторые виды манерности, демонстра гив-ности, позерства в поведении). Нарушения эти могут быть «восходящими» (при эпидемическом энцефалите, например,, вследствие первичного поражения подкорковых и нижележащих образований мозга) либо «нисходящими» (при психогенных, реактивных состояниях и психозах, возникающих в результате первичного нарушения деятельности коры полушарий головного мозга).
В механизме неврозов большая роль принадлежит фазовым (гипноидным), переходным между бодрствованием и сном состояниям, которые являются патодинамической основой многих психопатологических состояний. Парадоксальная фаза участвует в механизме образования некоторых видов галлюцинаций, ультрапарадоксальная — бредовых идей, негативизма, мутизма, синдрома психического автоматизма («чувство овладения», «чувство внутренней раскрытости»). Уравнительная фаза на высшем пределе (экситаторная по Н. И. Красногорскому,
5f
1954) лежит в основе многих состояний раздражительной слабости и астении, явления той же фазы на низшем пределе (тормозная, по Н. И. Красногорскому) — в основе апатии.
Длительное возбуждение безусловнорефлекторных систем приводит к нарушению корково-подкорковых взаимоотношений (особенно у представителей слабого типа высшей нервной деятельности), торможению коры полушарий головного мозга, возникновению сложной мозаики фазовых состояний. Эти формы расстройства могут быть также нисходящими, т. е. первично исходящими из коры головного мозга (превращение, например, эпи-критической, психогенной тоски или тревоги в протопатическую), и, наоборот, восходящими, т. е. первично возникающими в подкорковых аппаратах и позднее распространяющимися на кору (психические расстройства при соматических заболеваниях, алиментарной дистрофии). Они могут возникать и в результате поражения подкорковых образований (диэнцефальная эпилепсия), вторично изменяя деятельность как коры, так и нижележащих систем и органов.
При решении вопроса о возможности возникновения того или иного психического заболевания следует учитывать значение сложившегося взаимодействия сигнальных систем. При более значительной подверженности нервно-психическим заболеваниям представителей общего слабого типа (которых вместе с безудержным И. П. Павлов называл основными «поставщиками» психических заболеваний) вероятность появления истерии более велика у лиц с художественным типом высшей нервной деятельности, психастении — у представителей мыслительного, а неврастении — смешанного типа.
Особенности типа высшей нервной деятельности больного определяют как предпочтительность возникновения того или иного симптомокомплекса, так и его содержание. Преобладание синдромов эмоциональных расстройств обусловлено, в частности, особенностями «эмоционального фонда подкорки» (И. П. Павлов). Дальнейшее изучение этих вопросов представляет несомненную ценность для психиатрии.
Слабость нервных процессов выявляется в лабильности раздражительного процесса, циркулярности в деятельности головного мозга либо в инертности основных нервных процессов. Значение инертности, тугоподвижности, ригидности нервных процессов особенно полно раскрывается в механизмах возникновения таких психопатологических расстройств, как навязчивые, сверхценные, бредовые идеи, стереотипии, персеверации, вербигерации.
Исследования в области нейрофизиологии в последние десятилетия обогатились новыми концепциями, в частности, о роли ретикулярной формации, гипоталамуса, активирующих аппаратов лимбической системы и пр. Большой вклад в изучение роли ретикулярной формации в формировании поведенческих актов организма и ее значения для условнорефлекторной деятельности внесли американский нейрофизиолог Magoun, итальянский фи
12
зиолог Moruzzi, П. К. Анохин. Было показано, что в мозге наряду с более или менее ограниченными и функционально очерченными сенсорными и моторными системами имеется неспецифический центральный механизм, который может ослаблять пли усиливать функциональную активность других систем мозга. Ретикулярная формация за счет изменения уровня своей возбудимости влияет на другие системы мозга более генерализованно, чем специфические системы мозга. В эффектах ретикулярной формации выделяют два компонента: более общий (суммарный) и таламический (преимущественное влияние на отдельные области мозга).
Центральная передача как афферентных, так и эфферентных импульсов меняется под влиянием ретикулярной формации. Восходящие и нисходящие связи ретикулярной формации с корой больших полушарий головного мозга создают условия для обеспечения высших форм его деятельности. Ретикулярная формация во многом определяет состояние бодрствования, ориентировочные реакции, процесс концентрации внимания, регуляцию потока афферентных нервных импульсов; она участвует в механизмах памяти, в регуляции активных форм торможения и состояния сна.
Сложное взаимопроникновение специфических и неспецифических внутримозговых влияний нашло свое выражение в концепции П. К. Анохина (1949, 1968) о «поэтажности» физиологической архитектоники условного рефлекса. В исследованиях П. К. Анохина, Н. И. Гращенкова и их сотрудников достигнуто дальнейшее углубление взглядов И. П. Павлова на патогенез неврозов. Оказалось, что патодинамическая структура при пограничных нервно-психических расстройствах не ограничена участием в ней только коры больших полушарий. Она включает различные уровни кортикальных и субкортикальных образований, в связи с чем по-новому оценивается роль активирующих аппаратов лимбической системы, ретикулярной формации, гипоталамуса в патогенезе неврозов. При этом особенности клиники пограничных расстройств определяются мерой вовлечения перечисленных образований.
Исследования Н. Е. Введенского (1950, 1951) имеют прямое отношение к познанию природы нормальных и аномальных процессов психики. Они очередной раз подтверждают правильность понимания организма как целостной системы, деятельность которой во многом определяется внешней средой. В этих исследованиях убедительно показано, что ответные реакции живых систем на раздражение зависят от качества раздражителя, состояния •субстрата, меняющего свои свойства по ходу реакции. Последнее находит выражение в его физиологической лабильности. Физиологическая лабильность определяется максимальным числом приступов возбуждения, которое способен воспроизвести данный субстрат в единицу времени. Возбуждение и торможение представляют собой единый процесс. При этом торможение ге
53
нетически развивается из возбуждения, которое может быть двух родов: волновым и стойким, неколебательпым (типично для па-рабиотического состояния). Парабиотическое состояние оказывается фило- и онтогенетически более древним, чем волновое возбуждение; оно отличается малой физиологической лабильностью, нарушением градуированности ответных реакций. Физиологическая лабильность живой системы и резистентность ее находятся в прямо пропорциональной зависимости. Ранним этапам онтогенеза свойственны, в частности, низкие лабильность и резистентность систем. В ряду способов определения физиологической лабильности существенное место принадлежит тем, которые выявляют ее подъем либо падение. При повышении физиологической лабильности имеют место укорочение хронаксии, повышение дисперсности тканевых коллоидов, уменьшение проницаемости тканевых мембран, сдвиг реакции в сторону алкалоза. При падении физиологической лабильности все эти параметры претерпевают противоположные изменения.
Работы И. П. Павлова и его сотрудников имеют большое значение для понимания сущности невроза. Особое значение имели исследования в области экспериментальных неврозов (М. Н. Ерофеева, Н. Г. Шенгер-Крестовникова, М. К. Петрова, И. С. Розенталь, Е. М. Крепе и др.). На основании этих исследований И. П. Павлов выделил три механизма формирования экспериментальных неврозов: перенапряжение раздражительного процесса, перенапряжение тормозного процесса и перенапряжение подвижности основных нервных процессов. Значение этих механизмов в генезе неврозов у человека было неоднократно показано в трудах его сотрудников.
Первые клинические работы в области неврозов были посвящены отграничению невротических состояний от неврозоподобных расстройств непсихогенной природы. Расширительное употребление термина «невроз» настолько дискредитировало его, что отдельные авторы возражали против его применения [Юдин Т. И., 1926]. Вопрос о необходимости четко определить понятие «невроз» одним из первых поднял В. А. Гиляровский (1973), указав на важность отграничения неврозов от психопатий и от ситуационно обусловленных эмоциональных реакций (которые отождествлялись, в частности О. Бумке, с неврозами).
Комплексное исследование больных «неврастениями» оказалось весьма плодотворным (Е. А. Осипова и др.), оно способствовало более четкому клиническому отграничению неврастении от неврозоподобных состояний.
В. А. Гиляровский в книге «Старые и новые проблемы психиатрии» (1946), возражая против отождествления неврозов с ситуационно обусловленными эмоциональными реакциями, выделяет тимогении и психогении. Для возникновения последних необходим не только аффект (как в случае тимогений), но и аффективное переживание с определенным интеллектуальным содержанием. Подробно останавливаясь на особенностях клиники
неврозов, типичных для военного времени (невроз истощения — переутомление, невроз недостаточного приспособления — вариант предыдущего, возникающий в первые месяцы после утяжеления условий труда), В. А. Гиляровский описывает как вариант военного невроза «синдром нервной демобилизации», который возникал после прекращения напряженной работы в условиях большого эмоционального подъема. Значительный вклад в изучение неврозов военного времени внесли Е. А. Попов, С. Н. Давпденков, В. А. Горовой-Шалтан (1949) и др. В. А. Горовой-Шалтан пришел к выводу, что среди военнослужащих удельный вес неврозов среди прочих заболеваний невелик. Они чаще наблюдались в первые годы войны; течение их, как правило, было благоприятным, а лечение должно было осуществляться в районах, близких к фронту. По его данным, наиболее частым неврозом военного времени был истерический.
Большое число работ было посвящено исследованию высшей нервной деятельности, вегетативных функций, обмена веществ при неврозах. Значительно возросло число электроэнцефалографических исследований при неврозах.
В разработке проблем пограничной психиатрии большая заслуга принадлежит В. Н. Мясищеву и его сотрудникам. Еще в 1934 г. он выступал с призывом четко отграничивать неврозы от неврозоподобных состояний. В дальнейшем В. Н. Мясищев предложил различать функциональные заболевания двух типов: одни — связанные с изменением физических, биохимических и физиологических условий нервной деятельности; другие — с особенностями взаимоотношений человека со средой и с условиями деятельности. Последняя группа и является неврозами, которые, согласно В. Н. Мясищеву, можно рассматривать как «функциональный нейродинамоз». Термин «функциональный», указывал он, следует понимать как «вызванный функционированием». Автор призывал отказаться от понятия соматогенного невроза, возражая против мнения, что внутренние заболевания в начальной стадии являются неврозами.
Глава 4
СОЦИОМЕТРИЯ. МИКРОСОЦИОЛОГИЯ.
БИХЕВИОРИЗМ
На рубеже XIX—XX столетий под непосредственным влиянием экспериментальных исследований психики животных возник бихевиоризм — ведущее направление в американской психологии, оказавшее большое влияние на все дисциплины, связанные с изучением человека.
Один из основоположников бихевиоризма американский психолог Watson (1913) писал, что психическую деятельность человека необходимо исследовать, как это делается и в психологии животных, только строго объективным путем, без учета состояния сознания, с помощью лишь регистрации внешних проявлений поведения. Бихевиоризм, по его мнению, должен заниматься не столько продлением сознания, сколько исследованием поведения людей «от рождения до смерти». Наиболее оправданным методом такого исследования поведения он считал путь установления закономерных отношений между стимулами и реакциями (ответами организма). Сложную совокупность стимулов он обозначил термином «окружение», или «ситуация». Однако эти интересные посылки, призванные глубже и объективно исследовать закономерности формирования психики в результате анализа внешних влияний на человека, а следовательно, и тенденции становления реакций психики на меняющиеся условия внешних обстоятельств, не сопровождались строго научным подходом к решению их. Взаимодействие «стимул — реакция» изучали механически, исходя из понятия «машина — человек», без учета изменений, происходящих при этом в сознании обследуемых.
Нарушая объективную последовательность п преемственность фактов, свойственные любой системе, приверженец крайнего бихевиоризма американский психолог Weiss (1879—1931) пытался свести психологию к физикохимии. Для современного ему этапа развития науки это было не только невыполнимым, но и антинаучным. Необихевиористы [Tolman, 1932; Hull, 1943], сделав некоторые послабления ортодоксальности своих взглядов, остались на позиции исключения учета особенностей высшей нервной деятельности и сознания.
Невротические расстройства и неврозы бихевиористы оценивают лишь как образования, сформировавшиеся на протяжении человеческой жизни, как привычки, системы заученных ошибочных форм поведения, которые по этой причине перестают отвечать требованиям, предъявляемым им окружающей средой. В свя-
56
зи с этим лечение невротических расстройств также строится не* на медицинских критериях, а на вознаграждении и наказании. При этом Eysenck (1960, 1967) заявлял, что необходимо всего-навсего избавить больного от симптомов (отучить его от плохих привычек, обучить новым, более адекватным и адаптивным формам поведения), и тогда будет ликвидирован и невроз. Яркой иллюстрацией может служить предложенный метод «лечения» невротического тремора рук путем действия ударов электрического тока на руку пациента при каждом ее вздрагивании.
В лечебных методах бихевиористов, как видим, много общего с «методами терапии», применявшимися «психиками» [Heinroth, Ideler, Horn et al., цит. по Ю. В. Каннабих, 1929; Ушаков Г. К., 1964] в начале прошлого столетия для «усмирения страстей» душевно больных.
Вместе с тем глубокая мысль И. М. Сеченова в исследованиях психологов разных школ нашла не только поддержку, но и существенное развитие. Современная психология уже не мыслит изучения психической деятельности человека вне учета влияния на него физических, биологических и общественных (социальных) условий его жизни, хотя и здесь бихевиоризм применяет те же принципы.
Эти особенности принципов бихевиоризма использовались, в частности, при трактовках нормальной, аномальной личности и межчеловеческих отношений.
Психологические взгляды Lewin (1948) о познании «социального поля» привели его к созданию учения о динамике малых групп («микросоциологии»). Касаясь математической топологии структуры общества, привлекая к этому даже геометрию, Lewin пришел к заключению, что любая группа людей располагает широким социальным нолем. Динамика группы реципрокна как внутри, так и вне ее. В своей динампке группа деформируется, приобретая новые качества. Изменения, происходящие в группе, могут оставаться незамеченными. Они весьма сложны во внутренней деятельности группы и включают явления напряжения, эволюции, а также революционные сдвиги. Все это и определяет жизнь группы [Lebovici, Diatkine, 1962].
На основе изучения детских групп и их динамики были вы-.делены три основных типа.
1.	Демократическая группа направляется разумом, дружбой лиц, составляющих ее. Она основывается на доброжелательности и представляет социально положительное явление. Несмотря на внутригрупповые тенденции, в ней превалирует стремление к •связи, к общению. Личности, составляющие такую группу, сами •стремятся к связи.
2.	Аутократическая группа отличается преобладающим авторитетом лидера. Если лидер авторитетен, то отдельные члены группы — агрессоры не могут выразить себя против него. Агрессия получает разрядку в атаке против группы. В этих случаях •агрессоры исключаются самой группой либо изолируются внутри
57
нее. Факт исключения — удар, который всегда может оказаться значимым для возможного распада группы.
3.	Анархическая группа — свидетельство недостаточной эффективности самой группы. Каждый в такой группе сам по себе. Как правило, такая группа распадается под влиянием ударов внутренних разъединяющих сил (диссолюция).
Атмосфера группы — это и ступени реальности: наши чувства, чувство времени, перспективы группы, решительность, действенность, которые и составляют основу группы.
Все исследователи психологии малых групп не могли не учитывать трех существенных положений: а) индивидуальный уровень отдельных членов группы, который проявлялся в особенностях их поведения как во внешних отношениях с окружающими, так и в своеобразии их переживаний; б) действие каждого члена группы внутри нее в соответствии с его принадлежностью к группе, что и определяет его переживания; в) структура группы основывается не только на поведении каждого ее члена, не только на «связи личностей», но и на влиянии группы как целого на каждого отдельного члена ее.
Таковы некоторые особенности микросоциологии, или социологии малых групп, на первых этапах ее становления.
В 1956 г. вышла в свет монография Moreno, посвященная социометрии. Автор исходит, в частности, из того, что для исключения неправильных, ошибочных выводов социометрия должна быть основана на математике. В связи с этим возникла необходимость построения социограмм. Последние должны «схватить» внешний момент жизни группы. Природа социометрического теста ограничена. Это определяет выбор внутренних отклонений. Детям, например, задается вопрос: с кем они хотели бы сидеть за одной партой, кто им нравится? В группе происходит выбор объекта, на анализе мотивов которого и строится социометрия. Изучается взаимодействие внутриличностных аффективных позиций членов группы. Соцпограмма позволяет делать заключения об изменениях, развитии группы.
Если ставится акцент на аффективных связях внутри группы, то может быть сделано заключение о положении каждого члена ее. Социометрический метод, по мнению Moreno, формирует представления не о статике, а лишь о действии, о динамике развития группы. Группы организуются вокруг лидера либо возникают в противовес фигурам исключительным.
Helene Jennings ищет защитные позиции в особенностях положения лидера и остальных членов группы. Bastin предлагает в первую очередь изучать тех, кто изолируется. По его мнению, наибольшую информацию о динамике группы поставляют распад группы и рождение подгрупп. В свою очередь Bales считает более ценным строить заключения о структуре и функции группы как системы, а не о лидерах и распаде групп.
На Международном конгрессе, посвященном психическому здоровью (Париж, 1961), Moreno предложил план социометрии 68
и психодрамы. Основа его концепции — спонтанность творчества. Этого рода концепции и методы по сути дела положили начало модной в последние годы, особенно в США и Канаде, так называемой техники сенсибилизации.
Техника сенсибилизации вначале была направлена на формирование лидеров, способных руководить небольшими группами, позднее — и па обогащение личности каждого члена группы: участники их становятся более чувствительными, легче общаются с иными лицами и более гибко воспринимают особенности, свойственные последним. Улучшается их коммуникабельность, углубляется интерес к участию в общественных мероприятиях. Технику сенсибилизации использовали, в частности, и как средство изменения коллективного отношения к лекарственным препаратам; ее рассматривали как способ провоцирования полезных качеств личности, реакций ее в благоприятном климате группы.
В результате развития техники сенсибилизации родилось много различных вариантов групп. В числе их — группы аппранти-сажа, главная цель которых состоит в анализе собственного эксперимента: группы встречи, имеющие целью обогащение личности благодаря внутригрупповым связям; группы психодрамы и даже группы оголения, применяющие «частичное оголение», «сенсацию прикосновения» для того, чтобы испытывать «более возвышенное чувственное и физическое сознание как элемент своего натурального развития», «сексуальное познавание при формировании группы».
Сторонники техники сенсибилизации со временем сами переживали беспокойство как в связи с разношерстностью формирования лидеров, пестротой вариантов групп, так и ввиду появления у членов групп «нервных депрессий» и даже «психотических случаев», связанных с «обогащением» личности в микросоциаль-ных условиях. Число нервных депрессии составило, например, 1—10%. Они, в частности, пришли к заключению, что «формирование человеческих отношений» в таких группах «отражает интересы и нужды лиц, руководящих программами» (!).
В 1946 г. немецко-американский психолог Lewin и сотрудники ателье труда по межрасовым проблемам ежедневно собирались после работы и выслушивали отчет наблюдателей по каждой группе трудящихся. При этом обсуждались такие вопросы, как элементы деятельности групп, руководства ими, климат труда, взаимоотношения членов группы и пр. Число присутствующих па этих совещаниях со временем увеличивалось, и они, стимулируемые отчетами наблюдателей, стали сами принимать активное участие в обсуждении. Отмечались главным образом особенности функционирования группы и индивидуального поведения ее членов. Такого рода «процедуры» начали проводить и в других учреждениях.
Группы, изучающие свое собственное функционирование, с того времени называют Т-группами (от английского training). Они знаменовали собой рождение групп формирования челове
59
ческих отношений [Bradford, Gibb, Benne, 1964; Schien, Bennis, 1965; Mann et al., 1967; Dimock, 1971].
На Канадской третьей национальной конференции был создан даже «Национальный совет человеческих отношений», который представлен филиалами во всех крупных городах страны. Все более совершенствуется техника сенсибилизации, основой которой являются анализ собственных переживаний, изучение чувств других членов группы и дискуссия об этих чувствах. В связи с этим упрочиваются симпатии, стремление общаться, выражать типичные для данного момента переживания. Обучение в таких группах, по мнению их организаторов, является лучшей лабораторией, поскольку обучающийся не только усваивает информацию, но и сам участвует в выработке программы и в решении всех вопросов, которые его касаются. Ведущей стороной метода является «техника подкрепления». Работа групп человеческих отношений проводится обычно в пансионатах.
Мы специально подчеркнуто беспристрастно изложили рождение микросоциологии и один из ее итогов — группы сенсибилизации. Уже на основании этого краткого рассмотрения фактов ясно, что микросоциологический анализ родился в буржуазном обществе как одна из скрытых форм протеста против социальной действительности. Однако этот протест выразился в малопродуктивных, а подчас и вредных методах психологпческой сенсибилизации. Вместе с тем не следует думать, что микросоциология — лишь дань групповой психотерапии и психической сенсибилизации. Автор этого направления Lewin в книге, вышедшей в 1948 г., не ограничивался динамикой социальной группы. Он теоретизировал по поводу изменения социальной структуры общества, стремился найти пути «разрешения социальных конфликтов». О том, как «частное» учение о динамике малых групп превратилось в идеалистическую философскую концепцию, говорит название одной из глав этой книги: «Психосоциальное отличие-США и Германии». Иными словами, как это происходило со* взглядами 3. Фрейда и Э. Гуссерля, М. Хайдеггера и К. Ясперса, так и у Lewin оригинальное направление в психологии превратилось в философскую концепцию, фактически защищающую существующие социальные устои.
Таким образом, бихевиористский путь изучения личности в ее постоянной коммуникативности привел не столько к установлению закономерностей личности в конкретных общественных условиях, сколько (на примере сенсибилизации) к «невротициз-му» многих лиц, уверовавших в оздоровительные эффекты психологической сенсибилизации. Следует при этом напомнить, что и сам термин «невротицизм» был предложен сторонниками психологии поведения; появление и трактовка его содержания (так же как термина «психотицизм») связаны с исследованиями Eysenck с соавт. (1967). Применение разработанной Eysenck психологической тестовой методики (методики Айзенка) позволило путем факторного анализа найти наиболее типичные свойства?
60
психики, характерные для представителей каждого из четырех, типов темперамента. В этих целях Eysenck широко использовал предложенное ранее К. Г. Юнгом (1924) деление психологических типов на интровертированные и экстравертированные. В результате Eysenck показал общность между: 1) неустойчивыми интровертированными и меланхоликами; 2) неустойчивыми экс-травертированными и холериками; 3) устойчивыми экстраверти-рованными и сангвиниками; 4) устойчивыми интровертированными и флегматиками.
В ходе факторного анализа и установления внутренних корреляций Guilford, Gattell, Eysenck и др. установили, что для первых могут оказаться типичными дурное настроение, боязливость, ригидность, рассудительность, пессимизм, сдержанность, отгороженность, низкая активность. Вторые отличаются впечатлительностью, беспокойством, агрессивностью, возбудимостью, своенравностью, импульсивностью, оптимизмом и активностью. Третьим свойственны общительность, оживленная речь, живость поступков, активность в обращении с окружающими людьми, безмятежность, снисходительность, склонность предводительствовать. Наконец, четвертые обнаруживают пассивность, добродушие, непреклонность в исполнении целей, задумчивость, добросовестность, надежность, ровный стиль поведения, малозаметность.
Существенным в исследованиях Eysenck является тот факт, что многие результаты их дали возможность с новых позиций представить себе качественные особенности личностных и поведенческих трудностей (рис. 1) в зависимости от особенностей темперамента и степени невротизации, а также выявление тех. же зависимостей в разных группах пограничных нервно-психических больных (рис. 2). Исследования, выполнявшиеся Eysenck с соавт. более 20 лет, отличаются двумя весьма важными особенностями: сравнительно-возрастным подходом к анализу фактов (как одной из исходных посылок) и возможностями постепенного-перехода к определению количественных градаций человеческой индивидуальности. Последнее трудно переоценить, поскольку именно таким путем психология и психопатология обретут все качества точной науки. В этой связи заслуживает внимания формула Айзенка: Лп = Лк-ВС. Личность в аспекте поведения (Лп) является продуктом конституциональных основ личности (Лк) и влияний внешней среды (ВС) (в немецком переводе этого труда формула следующая: P = PKU). Одной из заслуг автора является также попытка разработать и показать существенное отличие предлагаемой им системы коррекции поведения от психотерапии (в первую очередь от психоанализа Фрейда). Обсуждая этапы формированиия личности с раннего детства, Shirley (1963) демонстрирует значение обостренного чувства недоверия, стыда, а позднее чувства неполноценности, приниженности, вины для надлома психики в период перехода к ранней зрелости.
Вслед за термином «невротицизм» Eysenck (1952) ввел понятие «психотицизм», обозначив им предрасположенность личности
61
-0,5
- О,у
Личностные трудности
Пациенты с состоянием страха
Пациенты
-op
-0,1
-02
невротизм
0,2 0,5 0,4 0,5 С,5 иЛ
с навязчивыми явлениями
8- психопатический
7-	®
л ®
° - истерические
-0,5
-0,4
-0,5
Трудности поведения
лсихосоматичес-
кив о 7 -
—-1--1--1--1—ш----1-1-1__I	।
5	4	5	2	1 ^12	54	5
Интроверсия Норма Зкстраверсия
1. Результаты факторного анализа трудностей поведения либо личностных трудностей (по Eysenck, 1967). Цифры на осях отражают выраженность проявлений в относительных величинах.
2. Положение различных групп пограничных больных в зависимости от факторов невротизма и экстраверсии либо интроверсии (по Eysenck, 1967).
не к неврозу, а психозу. Проверка, проведенная McPherson Presly, Armstrong, Curtis (1974), показала, что убедительные корреляции между психотицизмом и психозами выступили лишь у больных, обнаруживавших «бред дезинтеграции», расстройства мышления и эмоциональное оскудение. Во всех остальных группах больных связь установлена не была.
Завершая краткое рассмотрение особенностей бихевиоризма, можно сформулировать несколько положений, отражающих его оценку. Прежде всего следует отметить тот факт, что, несмотря •на трудности изучения человеческой психики, изучение ее достигает все больших успехов, хотя в целом знания наши в этой области пока еще совершенно недостаточны. И все же можно гордиться успехами психологии, в том числе и бихевиористской, во-первых, потому, что исследование психики переходит на наиболее сложный уровень — взаимодействия между средой, личностью и физиологическими механизмами высшей нервной деятельности; во-вторых, в связи с тем что накапливаемые современной психологией, пусть часто разрозненные, знания, несомненно, приближают нас к совершенствованию мер по охране психического здоровья людей. Что же касается возникающих в развитии психологии противоречий, то борьба их по сути дела и является •главным стимулом ее развития.
Основной недостаток бихевиористской психологии состоит в односторонности подхода к исследованию изучаемых сложных -объектов. Недооценивая достижения психологии сознания, физиологии высшей нервной деятельности, роль биологических сдви-тов в организме, бихевиоризм существенно обедняет результаты
<62
выполняемых работ. Это понимают и приверженцы поведенческой психологии. Eysenck, например, в последних своих исследованиях все шире прибегает к изучению субъективного мира переживаний невротиков, биотоков мозга и обмена нейромедиаторов^ Жизнь вносит свои коррективы в ортодоксальный бихевиоризм^. Становится все более очевидным, что без всестороннего исследования избранного объекта невозможно понять его сущность. Зыбкость методологических установок адептов бихевиоризма приводила подчас к не намечавшимся авторами соответствующих исследований результатам.
Наконец, рассмотрим основной вопрос, требующий ответа: может ли бихевиоризм служить основой для всестороннего исследования пограничных нервно-психических расстройств? Ответ следует дать однозначный: не может. Прежде всего потому, что ош изучает лишь внешнюю сторону поведения, а не всю полноту форм «малой психиатрии». Не может и потому, что это направление психологии, поставляющее более или менее объективную информацию для учения о воспитании и обучении, не компетентно решать проблемы медицины, клиники болезней. Не может,, кроме прочего, и потому, что современный бихевиоризм не принимает во внимание душевные переживания больного человека (сознательные процессы), тогда как при ряде форм патологии (истерические фантазии, астенические и психастенические варианты психопатпй и т. п.) больной человек может длительно и глубоко страдать от болезни сам (Schneider), не демонстрируя-это в своем поведении.
Глава 5
КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический (психопатологический) метод на протяжении более полутора веков является ведущим научным методом исследования в психиатрии. На протяжении всей ее истории клинический метод совершенствовался в процессе развития учения о клинике психических болезней. В некоторых кругах, как подметил Kind (1973), продолжают бытовать представления о психиатрическом обследовании как об эмпирической процедуре беседы. Такое представление о методе не имеет ничего общего с действительностью.
Уже Ф. Пинель и Ж. Эскироль использовали в клинической практике не только наблюдение, но и сопоставление особенностей поведения больного на разных этапах болезни. Психопатологический метод получил развитие в работах Griesinger, Krafft—Ebing, Schule, которые все шире использовали анализ меняющихся субъективных оценок больным происходящих в нем перемен и сопоставление разных проявлений болезни. Расширение значения анализа событий, выявленных анамнезом, нашло отражение в идее Г. Модели о том, что построение диагноза психического расстройства имеет в своей основе тот же метод сравнения результатов непосредственного наблюдения с предшествующим опытом, который типичен для любого научного поиска. Kraepelin подчеркивал необходимость изучения всего длинника болезней со всеми ее частностями. Bleuler внес в метод психопатологического анализа элементы разумного «вчувствования», проникновения с целью оценки особенностей переживания больным обстоятельств собственной жизни. Психоаналитические трактовки не только не обогатили, но, более того, как было показано ранее, подорвали (а в ряде стран и приостановили) закономерное совершенствование клинического метода исследования.
Строгость подходов к анализу результатов наблюдений, типичная для русской психиатрии (и психологии), обеспечила И. М. Сеченову передовое, научное понимание причинно-следственных зависимостей в болезни. Это получило выражение в критике им механической этиологии «по шаблону причины». Трактовка клинических фактов как объективной реальности последовательно совершенствовалась классиками русской и советской психиатрии (И. М. Балинский, С. С. Корсаков, В. П. Сербский, В. М. Бехтерев, В. П. Осипов, П. Б. Ганнушкин). Отечественная физиология, прямая помощница психиатрии, как указывали Н. Е. Введенский, В. М. Бехтерев, И. П. Павлов, А. А. Ухтомский,
<64
IL К. Анохин и др., последовательно, с разных сторон исследует объективную сущность психических явлений. Психическая деятельность здорового и больного человека рассматривается ею как объективная сущность, доступная научному познанию. Борьба за объективизацию методов изучения субъективных явлений ведется, однако, не односторонне, не метафизически. Отечественная физиология постоянно подчеркивает, что субъективное, идеальное, психическое не является чем-то имманентным, а составляет одну из необходимых сторон диалектического единства «физическое — психическое». «Так называемые ..субъективные” показания,— писал А. А. Ухтомский в работе «Физиология двигательного аппарата» (1926), — столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их расшифровывать» (выделено нами. — Г. У.).
Учитывая то, что практически все биологические сдвиги в организме человека опосредованы (исторически и онтогенетически) его общественной сущностью, клинический метод исследования (тем более в психиатрии) не ограничивается анализом симптомов и синдромов, но непременно включает и анализ тех сдвигов, которые свойственны как субъективному миру переживаний пациента, так и поведению его, иными словами, личности, степени социальной адекватности, гармонии и продуктивности ее.
Клинический метод в психиатрии не ограничивается описанием состояний (симптомов, синдромов), а строится на установлении закономерных связей симптомов, обстоятельств, вызывающих их, на изучении процессов, обеспечивающих такие связи (последнее и определяет всестороннее познание внутренних взаи-мозавпспмостей всех составных частей клиники психической болезни). Он позволяет через внешние проявления проникать во внутреннюю сущность, в природу болезни, вскрывать законы течения ее и, таким образом, через анализ явлений болезни познавать как этиологию, так и патогенез последней.
Наиболее простое явление болезни — симптом, в котором раскрывается как количественная сторона, так и качество аномального реагирования соответствующих функциональных систем организма. Уже в структуре симптома раскрывается как общее, типичное для разных болезней, так и особенное, свойственное данной форме патологии психики. Это особенное становится еще более типичным на новом уровне интеграции — на уровне симп-томокомплексов, т. е. синдромов. Поскольку болезнь как целое слагается из закономерно повторяющихся особенностей возникновения, развития, редукции и смены синдромов, постольку она отличается от последних еще более высоким уровнем интеграции и информационной ценности. В связи с этим метод клинического исследования в психиатрии, построенный на сравнении, сопоставлении, установлении отличий, идентификации, выяснении закономерной последовательности формирования и смены симптомов, синдромов, этапов, клинических вариантов болезни, особенностей
65
течения ее у разных лиц и на различных этапах болезни у одного и того же больного, отвечает требованиям, предъявляемым к научным методам исследования. Изложенное отноится как к клинике психозов, так и к формам «малой» психиатрии.
Сравнение в клиническом методе осуществляется в нескольких направлениях [Ушаков Г. К., 1969].
1.	При перспективном исследовании сравниваются все ранние расстройства со сменяющими их расстройствами по мере наблюдения в них новых качеств. Перспективное, или, как его теперь называют, лонгитудинальное, исследование наиболее строго и совершенно. Однако оно и особенно сложно в применении, поскольку нуждается в прослеживании всего периода болезни независимо от его протяженности. Применение его особенно сложно при психопатиях и аномальных развитиях.
2.	При ретроспективном исследовании производится сравнение наблюдаемых расстройств с предшествующими им в ранние периоды болезни.
3.	При катамнестическом исследовании путем сравнения оцениваются последствия ранее перенесенной болезни для здоровья и гармонии индивидуальности исследуемого.
4.	В ходе использования сравнительно-возрастного исследования научный анализ осуществляется на основе сравнения разного качества однотипных болезненных расстройств, возникающих у того же больного в разные периоды жизни.
5.	Сравнение измененных, болезненных состояний психики с нормальными проявлениями ее у того же человека (в период здоровья) и у здоровых лиц.
Применение клинического метода приближает к познанию закономерностей возникновения, течения и исхода болезни. Однако научно значимым этот метод оказывается лишь при всестороннем, диалектическом использовании его; любые формы метафизического, механистического либо идеалистического понимания заболеваний превращают и сам метод в односторонний, пригодный лишь для эмпирической трактовки болезненных состояний.
Совершенствование метода обогащает знание клинпкп психических болезней. В свою очередь углубленпе наших знаний в области клиники обеспечивает развитие и совершенствование самого метода. Такая взаимозависимость между клиникой душевных болезней и методом их распознавания демонстрирует строгое соответствие между объектом (клиникой) и методом исследования.
Любые попытки использовать неадекватные методы для исследования клиники болезней (психоаналитический, психологический, физиологический и др.) оказываются не только безуспешными, но даже вредными для развития клинической психиатрии.
В одной из работ [Ушаков Г. К., 1975] нами было продемонстрировано формирование аномалий личности при алкоголизме. Данные, полученные в ходе анализа одной пз клинических моделей, удивительно полно совпадали с результатами изучения физиологических особенностей сенсибилизации органов чувств, пробе
веденного в свое время нами (1952—1953) на модели темновой адаптации глаза, а ранее А. И. Бронштейном (1946) —при изучении изменений чувствительности ряда рецепторных систем. Поскольку итоги обоих исследований оказались идентичными, иллюстрировать их можно одним из выводов, сформулированным А. И. Бронштейном. Он показал, что в результате многократного действия раздражителей на афферентную систему уровень возбудимости (чувствительности) ее неизменно повышался. Явления сенсибилизации органов чувств в связи с этим он рассматривал как специальный случай суммации в центральных нервных аппаратах, выражавшийся в формировании очага повышенной возбудимости. Процессы сенсибилизации в случаях патологии, по мнению Л. А. Орбели (1949), могут составить один из механизмов появления навязчивых состояний и даже бреда.
Говоря о внешних раздражителях, В. М. Бехтерев (1928) писал, что ни один раздражитель не имеет абсолютного значения в отношении характера воздействия, ибо «его действие определяется отнюдь не его свойствами, а соотношениями его с состоянием того аппарата, на который это действие падает» (с. 85).
Интересную гипотезу о возможном механизме такого «соотношения» высказал Sivadon (1964). На фоне, обусловленном наследственностью и переживаниями раннего детства, жизненная ситуация вызывает изменения в тех областях мозга, которые «активируются» ею. Если изменения в мозговой ткани становятся стойкими, то возникает процесс аутоиммунизации, который при определенном уровне интенсивности проявляется в форме функциональных расстройств (явления сенсибилизации, страха и их модификаций) или в поражениях типа «аллергической энцефалопатии ♦ (клинически выступающих в разных формах вплоть до деменции). Гипотеза Sivadon перекликается с содержанием феномена доминантной • реперцепции», описанного К. Кальбаумом [см.: Ушаков Г. К., 1971]. Следует при этом оговорить и тот существенный факт, что раздражители (ситуации) могут не только отличаться позитивным содержанием, но и выступать в форме сенсорной либо перцепторной изоляции (голода), так же как сенсорного (перцепторного) пресыщения.
Разные степени сенсибилизации и сопутствующий им тип аномальных реакций не только демонстрируют дополнительные возможности клинического метода исследования, но и раскрывают новые пути (за счет возможностей управления сенсибилизацией и десенсибилизацией) корригирующего воздействия на измененные функциональные системы, а также направленной терапии пограничных психопатологических расстройств.
К ПОНЯТИЮ НОРМЫ В ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ
Понятие нормы в поведенческих реакциях чрезвычайно сложно, как и вообще весьма неопределенны границы нормы, дефиниции здоровья [Susser, 1974]. Вместе с тем, прослеживая посте
67
пенные изменения нормы, можно судить как о границах ее, так и о механизмах взаимодействия нормального и аномального в реакции. Если говорить о реакции на непосредственный раздражитель, то при ее оценке можно считать, что реакция нормальна,, если она по силе ответа адекватна интенсивности стимула, а продолжительность ее равна продолжительности действия последнего (этап адекватной реакции).
Разработка критериев психической нормы привлекала внимание многих исследователей. В. П. Осипов (1936) считал, что норма определяется адекватностью реакции индивидуума на окружающие раздражители, возможностью для человека самостоятельно прокладывать свой жизненный путь и, наконец, особенностями способа поведения человека в жизненных обстоятельствах, Schultz (1936) писал, что нормальные реакции человека всегда мотивированы и представляют собой чувственно адекватный ответ на переживание.
В целом же критерии психической нормы разработаны далеки недостаточно.
К их числу правомерно в первую очередь отнести: детерминированность психических явлений, их необходимость, причинность, упорядоченность; соответствующую возрасту индивида зрелость чувства постоянства (константности) места обитания; максимальное приближение субъективных образов отражаемым объектам действительности; адекватность реакции индивидуума на окружающие физические, биологические и психические влияния и адекватную идентификацию непосредственных впечатлений с однотипными представлениями прошлого; соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражений; соответствие уровня притязаний реальныхг возможностям индивида; умение уживаться с окружающими и самим собой; критический подход к обстоятельствам жизни; способность самокоррекции поведения в соответствии с нормами, типичными для разных коллективов; адекватность реакций па общественные обстоятельства (социальную среду); чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах; способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций; самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных членов его; способность планировать свой жизненный путь и др.
Н. Е. Введенский показал, что реакция нервного субстрата (которая может служить лишь моделью сложных поведенческих реакций) определяется силой, продолжительностью действия раздражителя, частотной характеристикой последнего и состоянием самого субстрата во время действия раздражителя. Эта модель может быть использована и при рассмотрении более сложных реакций целостного организма на непосредственные стимулы. Одним из этапов расширения качества реакции являются: несовпадение во времени начала реакции и действия стимула (этап от
68
ставленной реакции); возникновение ее без строгой временной связи с действием раздражителя, но в периоде продолжающегося влияния последнего на системы организма. Такая коротко отставленная реакция может выступать как вариант нормальной, но вместе с тем ее качества уже несут в себе и элемент аномалии. Особенность ее состоит в том, что сам ответ возникает без предшествующего ему стимула.
Наконец, следующий этап формирования аномальной реакции состоит в полной утрате ею связи со стимулом и в появлении спонтанных реакций в периоды, которым даже за длительный срок не предшествовал соответствующий стимул (этап ауто-хтонной реакции). Такого рода поэтапность была прослежена па ряде вегетативных реакций [Ушаков Г. К., 1975].
Специфический для человеческой психики опосредованный характер реакций раскрывает необходимость оценки особенностей субъективного переживания аномальной реакции (симптома) в сравнении с реакцией нормальной. С этих позиций любая реакция становится болезненной тогда, когда она отчуждается от привычного субъективно оцениваемого комплекса жизнедеятельности, вычленяется из гармонии его, становится аутохтонной, осуществляется по законам саморазвития. Schneider (1950) считал основой психиатрической диагностики реакцию либо психоз. В отличие от реакции — «чувственного ответа на переживание» — психоз, по его мнению, представляет уже «проявление» и «следствие болезни».
Выявленные нами тенденции прослеживаются не только па уровне вегетативных сдвигов. Утомление, астенизация вследствие напряжения в деятельности — норма; то же вне зависимости от напряжения — признак аномалии. Волнение, неуверенность, нерешительность, элементы мнительности, возникающие в соответствующих жизненных обстоятельствах, — нормальные реакции для лиц со свойственным им складом характера. Возникновение обсессий независимо от обстоятельств — реакция болезненная. В периоды эпидемий тяжелых острозаразных инфекций страх заболеть, возникающий среди жителей, — явление закономерное. При этом, как бы он ни был выражен, фиксирован, стоек и продолжителен, он не является патологическим. Аналогичный страх вне адекватной ситуации (канцеро-, кардио-, сифилофобпи и пр.) знаменует собой болезненные явления психики. Истероформные реакции вплоть до истерического комка, рудиментов тотальной «трясучки» в сверхнапряженных (особенно катастрофических) обстоятельствах, возникающие даже у лиц, не склонных к истерическому реагированию, представляют собой нормальную реакцию. Те же явления вне адекватных обстоятельств, перенапрягающих психику, — реакции болезненные.
Даже на психотическом уровне реагирования прослеживается та же тенденция. Зрительные обманы восприятия, контролируемые сознанием (будь то иллюзии или даже галлюцинации), описаны и у здоровых людей. Появление же в содержании их от-
69
чуждения образов всегда привносит новое качество и побуждает рассматривать их как признак болезни.
Обоснован и другой уровень оценки субъективного качества реакций, раскрывающий фактически один из личностных аспектов ее. В ходе удовлетворения сложных потребностей достижение любой цели (независимо от ее содержания и сложности) осуществляется разными путями. Многообразие последних определяется, в частности, уровнем потребностей. В свою очередь каждый такой уровень обеспечивает гармонию реакций личности лишь тогда, когда реакции, обеспечивающие его, адекватны (по силе, продолжительности и содержанию) поставленной цели (качеству потребностей). В связи с этим даже внутри гармоничных форм личностного реагирования удовлетворенность достижением цели будет отличаться также разными уровнями. Нетрудно видеть, что любой диссонанс в достижении цели возникает между интенсивностью и содержанием потребности (либо затем мотивации), с одной стороны, а также глубиной и полнотой субъективного удовлетворения эффектом реакции — с другой. В этом плане даже диапазон нормальных реакций становится чрезвычайно широким. При этом границы нормы реакций и в случаях выраженного диссонанса могут быть достаточно ясно очерчены. Те случаи диссонанса, для которых типична утрата реакциями адекватности намеченной цели, адекватности в удовлетворенности достигнутым либо неадекватность характера удовлетворенности содержанию потребности (мотивации), утрачивают грани нормы и создают условия для формирования субъективных аномальных реакций, что находит свое выражение и в особенностях внешних проявлений (поведении) человека.
Рассмотрение возможных границ между нормальными и аномальными реакциями не является самоцелью. Знание закономерностей формирования реакций обогащается за счет обсуждения важнейших для клиники вопросов об основах саморазвития в психической деятельности, о значении повторяющихся реакций для сенсибилизации механизмов реагирования, а также о роли такпх реакций в формировании преморбидной почвы.
Проблема разграничения нормы и патологии за последние годы приобрела особую остроту в связи с переходом психиатрии к изучению самых начальных стадий пограничных состояний. Это в особенности относится к выявлению ранних этапов формирования психопатий, наблюдающихся в детском и подростковом возрасте.
Важнейшим проявлением психопатий являются нарушения поведения (для их обозначения в качестве синонимов употребляются термины «девиантное», «отклоняющееся» поведение и т. д.). Однако использование этого феномена для клинической оценки психического состояния ребенка или подростка порождает ряд дополнительных трудностей.
Отклоняющееся поведение не относится к числу чисто клинических явлений. Для его определения применяют не психиатри-70
ческие, а социальные, правовые или морально-этические критерии. Именно они положены в основу систематики отклоняющегося поведения детей и подростков, которая включает аптидис-цпплинарное, делинквентное, противоправное поведение [Лич-ко А. Е., 1977, 1984; Ковалев В. В., 1981, и др.].
Поведение, грубо нарушающее социальные и правовые нормы, может быть нормальным при оценке его с клинических позиции. В то же время правомерное, полезное для общества поведение может наблюдаться на фоне выраженных психических расстройств, в том числе и психопатических. Е. А. Попов (1959) подчеркивал, что психопатия является клиническим понятием, в связи с чем для ее отграничения должны использоваться клинические, а не социальные критерии. Однако все психические отклонения находят свое выражение в сфере межлюдских, т. е. социальных отношений. Это правило распространяется и на психопатические отклонения. Нарушения социальной адаптации вследствие значительной выраженности психопатических черт личности является важнейшим признаком любой психопатии [Ганнушкин П. Б., 1933; Кербиков О. В., 1971]. В этой формулировке следует подчеркнуть обусловленность дезадаптации именно психопатическими чертами личности, а не какими-либо иными факторами, которые могут сочетаться с психопатическими отклонениями, но наличие которых на фоне психопатических расстройств отнюдь не является обязательным. К числу таких факторов относятся, в частности, явления деморализации, антиобщественная направленность личности (социально-психологическая деформация). Это явление нельзя рассматривать в качестве непременной принадлежности психопатических состояний, хотя оно нередко сочетается с последними.
Проведенные исследования [Королев В. В., 1984, 1985] показали. что дезадаптация при психопатиях, не сопровождающихся явлениями социально-психологической деформации личности, не достигает высокой степени. Психопатические личности и лица со сформировавшимися психопатоподобными состояниями обычно проживают в семьях. Они заканчивают учебные заведения, овладевают специальностью. Большинство из них состоит на воинском учете. При совершении правонарушений они, как правило, признаются вменяемыми. Наличие психопатических расстройств не исключает правомерную, полезную для общества деятельность, в том числе и борьбу с антиобщественными явлениями. Психопатические черты лишь в определенной степени нарушают социальную адаптацию индивидуума, затрудняя его общение с окружающими. Психопатические личности под влиянием имеющихся у них расстройств легко вступают в конфликты, создают напряженную обстановку в коллективах, в которых они пребывают, предъявляют необоснованные претензии, интригуют, проявляют косность, нерешительность, гротескный педантизм, стремление фиксироваться на мелочах в ущерб главному, бравируют, легко подпадают под влияние других лиц, часто меняют
71
привязанности, обнаруживают эмоциональную незрелость. Все эти качества мешают им поддерживать нормальные отношения с окружающими, создают дополнительные трудности. Однако они не определяют полностью социальной позиции индивидуума, его мировоззрения, общей направленности его личности. Психопатические отклонения в изолированном виде обычно не обусловливают грубых нарушений социальных и правовых норм. Возникающие под их влиянием отклонения с полным основанием можно рассматривать в рамках негативного, но социально допустимого (по терминологии В. Н. Кудрявцева, 1982) поведения. Грубое нарушение социальных норм и в особенности совершение противоправных действий лицами, способными отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, почти всегда имеет место лишь в тех случаях, когда отклоняющееся поведение обусловливается одновременно группой факторов. В зависимости от условий роль каждого из них может быть неодинаковой; в качестве ведущего фактора могут выступать психические аномалии (патологические явления), индивидуально-личностные особенности непатологического порядка (проявления социально-психологической деформации, деморализации личности) или особенности ситуации (обстановка вседозволенности, безнаказанности, внезапное возникновение конфликта, активное вовлечение в антиобщественную деятельность со стороны окружающих и т. д.). Особое значение при этом имеют социально негативные непатологические свойства личности — негативное отношение к учебе и труду, склонность вести праздный или даже разгульный образ жизни, нежелание считаться с интересами окружающих, корыстные установки, склонность к обогащению нетрудовым путем, увлеченность антиобщественной деятельностью, стремление следовать чуждым нашему обществу обычаям и традициям.
Перечисленные свойства не являются непосредственно симптомами психопатии или какой-либо иной формы психической патологии, они лишь придают клинической картине определенную специфичность, обусловливая выраженную антиобщественную направленность имеющихся психических аномалий. Присоединение этих свойств к патологическим явлениям не обусловливает формирования более сложного клинического синдрома (в понимании А. В. Снежневского). Здесь речь идет не об утяжелении клинического статуса, а об изменении направленности отклоняющихся форм поведения. Обусловленные патологическим состоянием вспыльчивость, раздражительность, повышенная внушаемость, неспособность выработать устойчивый жизненный стереотип, склонность к дисфорическим реакциям и другие психопатические особенности принимают при этом выраженную антиобщественную окраску.
Таким образом, у детей и подростков с отклоняющимся антиобщественным поведением следует различать два типа девиаций: патологические (или препатологические) состояния, имеющие в своей основе болезненную перестройку функций центральной
72
нервной системы, и непатологические, не имеющие прямого отношения к клинике, но негативные в социальном отношении явления — социально-психологическая деформация личности. Четко разграничивать такие состояния призывал О. В. Кербиков (1971). Он писал: «Еще большие ошибки могут быть допущены при смешении патологических развитий с непатологическими, не подлежащими клинической оценке изменениями личности подростка, являющимися последствиями социально отрицательных влияний среды» (с. 174).
Патологические и непатологические личностные девиации имеют ряд существенных различий. Прежде всего следует подчеркнуть разницу в механизмах их возникновения: психопатические и иные болезненные личностные изменения имеют в своей основе патологию высшей нервной деятельности, тогда как непатологические девиации возникают в случае усвоения индивидуумом особых, не принятых в данном обществе взглядов, убеждений, особых форм поведения. Этот процесс не сопровождается болезненными изменениями деятельности головного мозга.
Далее, патологические изменения представляют собой негативное явление вне зависимости от условий существования индивидуума, мировоззрения окружающих его лиц, от эпохи. Проявления социально-психологической деформации, т. е. непатологические явления, расцениваются как нежелательные только при оценке их с определенных социальных позиций; лица, придерживающиеся иной системы взглядов, могут расценивать эти же личностные свойства как положительные. Оценка зависит также от социально-экономической формации, господствующего в обществе мировоззрения и многих других факторов. Иными словами, социальная нежелательность непатологическпх личностных девиаций является относительной.
Сущность динамики патологических отклонений заключается в формировании более сложного или более простого клинического синдрома. При нарастании психопатических расстройств отмечается, например, углубление личностных дисгармоний, ослабление компенсаторных способностей, присоединение новых психопатических радикалов, дисфорий и других феноменов клинического порядка. Динамика социально-психологической деформации сводится лишь к углублению или сглаживанию признаков деморализации личности.
Наконец, патологические отклонения всегда представляют собой фактор, мешающий социальной адаптации. Социально-психологическая деформация нарушает адаптацию лишь в определенных коллективах; в среде лиц, разделяющих взгляды индивидуума, адаптационные способности не страдают или даже повышаются. На практике по большей части приходится иметь дело не с изолированными клиническими или неклиническими отклонениями в структуре личности, а с их комбинацией. Это создает дополнительные трудности при разграничении нормальных и патологических с клинической точки зрения форм поведения.
73
Решающим моментом при вынесении заключения о патологическом пли непатологическом характере девиаций необходимо признать степень участия имеющихся психических отклонений в совершении антиобщественных действий. При этом выраженность отклонений при оценке их с социально-правовых позиций не имеет принципиального значения: грубое нарушение социальных норм может совершаться лицами, не имеющими психических расстройств в их преклинпческой или оформленной клинической стадии развития. В то же время на фоне массивных психических расстройств могут наблюдаться лишь мелкие, незначительные отклонения от принятых норм поведения.
Результаты сплошного обследования вменяемых подростков, имеющих психические отклонения и совершивших противоправные действия, показывают, что более чем у половины из них имеются лишь отклонения субклинического порядка. Среди них основное число составляют обследованные, у которых формируются (но еще не сформировалпсь) психопатические расстройства, а также подростки, перенесшие органическое заболевание головного мозга во внутриутробном пли раннем постнатальном периоде и не обнаруживавшие в период обследования сколько-нибудь выраженных расстройств психической деятельности. Наряду с этим у всех обследованных выявлены иные факторы, способствующие совершению антиобщественных действий: утрата контактов с коллективами, где преобладают лица с правомерным, законопослушным поведением, отсутствие дисциплинарных влияний, отрицательное влияние ближайшего окружения, особенно неформализованных, стихийно складывающихся групп, длительный период антиобщественного поведения, предшествующий совершению противоправных действий, явления социально-психологической деформации личности.
Интересно отметить, что распространенность отдельных форм антиобщественного поведения среди подростков, обнаруживающих субклпнические отклонения, п среди подростков с различными очерченными формами патологии (расстройства психопатические и психопатоподобные, интеллектуальные и т. д.) оказалась почти тождественной. Антиобщественные действия корыстного, насильственного, сексуального и иного характера в определенных комбинациях встречались при различных формах патологии (препатологпп) примерно с одинаковой частотой. Тип отклоняющегося поведения в наибольшей степени определяется влиянием антиобщественно настроенных стихийных групп; формы девиаций у обследованных индивидуумов и у нелегализован-ных коллективов, членами которых они являются, оказались почти идентичными.
Все это позволяет прийти к заключению о том, что явления, обозначаемые терминами «нарушения поведения», не стоят в одном ряду с такими чисто клиническими проявлениями двигательных расстройств, как, например, тики, маниакальное или кататоническое возбуждение и т. п., у лиц, способных отдавать себе
74
отчет в своих действиях и руководить ими. Психические аномалии не определяют полностью индивидуальность и не исключают участия социальных и психологических факторов в мотивации поведения. Наоборот, во многих наблюдениях роль психологических (непатологпческих) особенностей и ситуации, в которой осуществляется деятельность, выступает на первый план. Поэтому определение нормального или патологического характера определенных форм поведения должно производиться не с точки зрения их полезности или вредности для окружающих. В каждом случае необходимо определение конкретной роли психических аномалий, поскольку факт сосуществования антиобщественного поведения и психических отклонений (в их клинической или субклинической форме) не позволяет сделать вывод о наличии причинно-следственных отношений между этими явлениями. j
При расстройствах на психосоматическом уровне роль психических отклонений наиболее велика. При наличии острых психотических расстройств ситуация часто не определяет поведения пациента, она служит лишь сценой, на которой разыгрываются события. По мере ослабления их выраженности значение ситуации значительно возрастает. При этом в формировании мотивации деятельности человека начинают принимать участие свойства личности, не имеющие прямого отношения к патологии, в частности, его моральные и нравственные качества.
При пограничных состояниях, особенно на начальном этапе пх формирования, психические отклонения представляют собой лишь один из факторов, обусловливающих совершение определенных поступков. При этом лица, не лишенные способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, учитывают особенности ситуации, социальные и правовые нормы. Психические аномалии далеко не всегда играют роль фактора, способствующего совершению определенных действий. Нередко как в правомерной, так и в неправомерной деятельности психические аномалии мешают реализации определенных целей, вынуждая человека действовать «вне ресурсов личностного реагирования» (Н. И. Фелпнская). проявляя несвойственную ему вследствие наличия болезненных отклонении сдержанность и хладнокровие, подавляя робость и застенчивость, боязливость. Наличие тормозных психопатических свойств отнюдь не означает, что их носитель всегда будет давать пассивно-оборонительные реакции. Точно так же существование возбудимых психопатических качеств не обрекает лицо, у которого они имеются, на то. чтобы всегда совершать агрессивные поступки. Сложные формы деятельности осуществляются не только под влиянием патологических психических свойств. В зависимости от условий роль психических аномалий при совершении конкретного антиобщественного поступка может быть криминогенной (способствующей), антикриминоген-ной (препятствующей) или нейтральной. Например, в обстановке внезапно возникшего конфликта возбудимые психопатические черты могут быть важной или даже основной причиной соверше-
75
иия противоправных насильственных действий. В иной ситуации, например при совершении противоправных действий корыстного характера, особенно при наличии предварительного планирования, распределения ролей между участниками правонарушения, в условиях, требующих осмотрительности, осторожности и выдержки, эти все черты могут оказать нейтральное или даже антикри-миногенное влияние. Аналогичным образом обстоит дело и с другими формами психопатических расстройств.
Отсутствие тесных корреляций между степенью выраженности психических расстройств и тяжестью отклоняющегося поведения, между качеством психических отклонений и особенностями антиобщественных действий, обилие факторов неклинического порядка, которые могут оказывать влияние на их совершение, тесная связь отклоняющегося поведения подростков с влиянием неформального окружения и с возрастными (пубертатными) особенностями психики — все это означает, что оценка отклоняющегося от социальных норм поведения в клиническом аспекте должна производиться с большой осторожностью. При решении вопроса о норме или патологии необходимо учитывать роль фактора, обусловившего нарушение поведения, а также иметь в виду, что термины «психопатическое поведение» и «антиобщественное поведение» не являются идентичными.
Большое однообразие и относительно малая специфичность форм отклоняющегося поведения у детей и подростков с самыми разнообразными формами психических расстройств (включая и их субклинические стадии), а также у психически здоровых несовершеннолетних делают проблему разграничения нормы и патологии особенно трудной. Здесь создается опасность расширительной диагностики психопатий, особенно их начальных стадий.
Проведенное изучение показывает, что в практической работе диагноз психопатии или психопатизации нередко устанавливается лишь на том основании, что обследуемый нарушает социальные нормы. При этом не учитывается, что многие виды антиобщественного поведения, не имеющего в своей основе патологии высшей нервной деятельности, обнаруживают чисто внешнее сходство с психопатологическими явлениями (психопатические отклонения, патология влечений и т. д.).
Разграничение патологических и «нормальных» с клинической точки зрения, но негативных в социальном плане явлений в настоящее время представляет собой одну из наиболее актуальных задач детской и подростковой психиатрии. Для ее успешного решения необходимо детальное изучение личности обследуемого, особенностей имеющихся у него дисгармоний развития, анализ прочих психических отклонений, вегетативных расстройств.
Важность такой диагностики и определения роли психических аномалий в генезе антиобщественного поведения определяется в первую очередь требованиями практической работы: неправильное заключение о связи психических расстройств с отклонениями в поведении может быть причиной ошибочной врачебной такти
76
ки — попыток лечебной, в том числе медикаментозной, коррекции отклоняющегося поведения, которое не обусловлено психической патологией.
Проблема разграничения нормы и патологии остро стоит в отношении детей и подростков с социально негативным поведением. Это объясняется тем, что антиобщественное поведение служит мощным фактором, способствующим выявлению пограничных психических расстройств. Лица, нарушающие принятые нормы поведения, значительно чаще подвергаются психиатрическому обследованию, чем люди, ведущие правомерный образ жизни. Поэтому не подлежит сомнению, что выявляемость психических расстройств в этих двух контингентах неодинакова, так как многие «пограничные» больные самостоятельно не обращаются за психиатрической помощью. Это особенно относится к психопатическим личностям, поскольку психопатические отклонения не переживаются самим индивидуумом как чуждые, болезненные (О. В. Кербиков). Вследствие этого многие варианты пограничных состояний остаются невыявленными и соответствующие пациенты не получают необходимой психиатрической помощи. Это создает также ошибочное представление о том, что пограничные формы психической патологии неразрывно связаны с антиобщественной деятельностью. Связь между пограничными состояниями и антиобщественным поведением заключается не только в том, что психические аномалии могут содействовать совершению правонарушений, а совершение правонарушений — содействовать выявлению аномалий. Наличие психических аномалий при определенных условиях облегчает социально-психологическую (непатологическую) деформацию личности, которая в последующем служит главной причиной противоправных действий. Роль психических аномалий при этом является временной и опосредованной; по завершении процесса деморализации личности они могут уже не оказывать существенного влияния на антиобщественную деятельность индивидуума. Возникновение психических аномалий может быть обусловлено антиобщественным образом жизни (вследствие отсутствия дисциплинирующих влияний, беспорядочного режима, систематической алкоголизации, повышенного травматизма и пр.).
Все эти обстоятельства значительно усложняют проблему разграничения нормы и патологии при пограничных состояниях. Для ее решения необходимо широкое применение комплексных (в особенности психолого-психиатрических) обследований и диспансеризации «угрожаемых» контингентов населения.
КОНТИНУУМ РЕАКЦИЯ — ПОЧВА
Значение повторяющихся реакций не ограничивается только сенсибилизацией психики. Сам процесс сенсибилизации определяет и многие аспекты аутохтонизации реакций как в норме, так и при патологии. Массивность и частота повторяющихся ре
77
акций оказались ведущими параметрами, которые определяют динамизм последующих изменений в системах и органах, особенности их функционирования, а следовательно, и образование почвы, оцениваемой исследователем как преморбидная (если она предшествует манифестации того или иного заболевания). Положение это приобретает силу закона, поскольку взаимодействие реакция — почва оказывается типичным не только для процесса нормального созревания систем и органов в онтогенезе, но и для развития любого патологического состояния. Иллюстрацией этому могут служить остаточные явления перенесенных в пре-, пери-и постнатальном периодах заболеваний, которые, как известно, создают условия для нервно-психических расстройств, формирующихся под влиянием значительно менее «патогенных» факторов. Невроз не может возникнуть в результате только психической травмы. Его формирование происходит лишь тогда, когда имеется предшествующая конституциональная недостаточность систем (генотипическая или фенотипическая), либо тогда, когда психической травме предшествуют явления перенапряжения, утомления, истощения психики. Последние же развиваются вследствие повторных реакций, сенсибилизирующих почву и создающих ситуацию латентной сенсибилизации.
Механизм неодинакового сенсибилизирующего значения реакции, приступа, фазы, рецидива болезни и иных ее проявлений для формирующейся почвы нуждается в дальнейшем исследовании. Однако уже теперь на основании анализа клиники многих форм пограничных расстройств и рецидивирующих психических заболеваний (реактивные депрессии, делирии, острые галлюцинозы, паранойяльные и параноидные состояния) удается проследить изменчивость ряда клинических качеств повторных болезненных состояний и рецидивов. Обеспечивая многоплановость явлений сенсибилизации, такие повторные состояния определяют пестроту и многообразие формирующихся состояний болезненно измененной почвы. Речь при этом может идти о монотематическом и политематическом, мононаправленном и разноплановом, однорадикальном и многорадикальном, гоморадпкальном и гетероради-кальном качествах повторных болезненных состояний и рецидивов. Поэтому при оценке преморбидной почвы ограничиваться конституциональным (врожденным) генезом ее недопустимо. Многообразие как вариантов психической индивидуальности, так и преморбидных особенностей психики в большей степени определяется сложными постнатальнымп особенностями взаимодействия реакции (под влиянием жизненных обстоятельств, ситуаций) и почвы. Континуум реакция — почва оказывается тем краеугольным камнем, который лежит в основе практически всех изменений в жизнедеятельности организма. Это сложный процесс жизнедеятельности, в основе которого заложены механизмы, обеспечивающие явления латентной сенсибилизации систем и органов, переход реакций от адекватных к аутохтонным, а также процесс саморазвития в функциональных системах организма.
78
Относительность патогенности внешних и внутренних факторов, непосредственно предшествующих началу болезни, определяется в первую очередь особенностями сложной взаимосвязи внешнего и внутреннего, действующего фактора и почвы. При этом сложность почвы раскрывается не только объективной сложностью биологической основы индивидуума, но прежде всего величайшей сложностью психологической основы его — личности. В связи с этим исследования нормы реакций на разных уровнях жизнедеятельности организма (социальный, психологический, нейрофизиологический, клинико-психопатологический и пр.) и на различных этапах постнатального онтогенеза становятся одной из коренных проблем, в первую очередь в «малой» психиатрии. Решение ее обеспечивает как дальнейшее совершенствование клинического метода исследования в психиатрии, так и разработку более эффективных мер профилактики и коррекции психопатологических состояний. Клинический метод исследования является не только наиболее адекватным, но и вместе с иными параклиническими методами вполне самостоятельным научным методом познания как внешних проявлений, так и сущности болезней. Иллюстрацией этому может служить расширение клинических представлений о неврозах и неврозоподобных расстройствах при изучении механизмов гуморального иммунитета.
ИММУНОЛОГИЯ ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВ
В отличие от психозов [Ушаков Г. К., 1969; Семенов С. Ф., 1973, 1975, и др.] иммунология пограничных расстройств все еще остается предметом предстоящих исследований. Однако уже немногие исследования в этой области показывают, что, как и другие болезни, пограничные формы патологии имеют в своей основе сложные изменения иммунологических механизмов. Последние в конечном счете раскрывают механизм сенсибилизации почвы. Г. А. Макеев (1967) изучил комплекс иммунологической реактивности (нормальные антитела, титр комплемента, пропердина, фагоцитарная активность лейкоцитов, бактерицидные свойства крови, реакция Кумбса на выявление аутоантител) у 202 больных неврозами и 86 больных с неврозоподобными состояниями разного происхождениия. Автор обнаружил, что уровень титров комплемента и нормальных антител, а также бактерицидности крови и пропердина при неврозоподобных состояниях, как правило, был ниже, чем при неврозах. Нарушения иммунологических процессов в период развития неврозоподобных расстройств обнаруживались чаще, чем до их появления. Это можно рассматривать как показатель снижения реактивных п приспособительных возможностей организма. Последнее сопутствовало легкости возникновения у таких больных состояний декомпенсации психики в сложных для них условиях жизни. Иммунобиологические сдвиги оказались особенно демонстративными у больных с яркими, внеш
79
не выраженными эмоциональными переживаниями и со склонностью к бурным аффективным реакциям.
Таким образом, у больных с соматогенно обусловленными неврозоподобными состояниямп средние показатели реактивности оказались более низкими, чем в группе больных неврозами. Особенно низкий уровень титра нормальных антител и бактерицидных свойств крови обнаружен у больных с большой длительностью неврозоподобных расстройств. Типичной для некоторых острых невротических состояний оказалась активная мобилизация приспособительных механизмов, выразившаяся в преобладании высокого уровня реакций неспецифического иммунитета. Что касается процессов аутоиммунизации, то наиболее часто они были у больных с астенодепрессивнымн расстройствами, затяжными ипохондрическими реакциями в клинике функциональных соматических расстройств. Показатели неспецифического иммунитета, как правило, не отражали особенности меняющихся синдро-мальных картин в клинике неврозов. Г. А. Макеев считает возможным говорить лишь о тенденции к снижению уровня нормальных антител и титра комплемента у больных неврозом навязчивых состояний с преобладанием преимущественно эмоциональнообразных навязчивостей. В отдельных случаях затянувшегося невроза навязчивых состояний со стойкими фобиями отмечена извращенная иммунологическая реактивность. При этом заметное снижение одного показателя реактивности сочеталось с нормальным уровнем или некоторым повышением других, что может свидетельствовать о возможности сложных изменений различных уровней реактивности в ходе болезни. Наиболее заметные колебания уровня нормальных антител и фагоцитарной реакции наблюдались у больных неврозами с преобладанием нарушений функции вегетативной нервной системы и диэнцефальной патологии. Заметное снижение титра нормальных антител и агглютинирующей способности сыворотки крови было отмечено при остром психотравмирующем воздействии и эмоционально напряженной ситуации. Аутоантитела были обнаружены главным образом в случаях затяжного течения невроза, осложненного соматическим заболеванием.
•I»
Вопросы интеграции и дифференциации клиники пограничных нервно-психических расстройств в наше время приобрели необычайную актуальность. Это обусловлено как ростом таких расстройств среди населения, так и повышением социального и медицинского значения реабилитации (реадаптации) больных, страдающих ими. Такая реабилитация становится научной лишь при наличии четких критериев ранней диагностики, ранней прогностики и ранней терапии этих расстройств. В свою очередь исходной позицией для разработки самих таких критериев становится пользование возможно более адекватной для клинической практики систематикой пограничных расстройств.
80
Возникает настоятельная необходимость разумного пересмотра накопленных клинических наблюдений и анализа всех пограничных расстройств на основе единой пх классификации. При, этом, как указывал П. Б. Ганнушкин, весьма необходимым оказывается использование в такой классификации всего богатого клинического материала, накопленного в «большой» психиатрии,, с одной стороны, и множества научных фактов, раскрывающих закономерные тенденции формирования индивидуальности, демонстрирующих пути становления нормальных свойств п тенденции, обеспечивающие возникновение аномальных свойств такой индивидуальности, — с другой.
Глава 6
СИСТЕМАТИКА И РАЗГРАНИЧЕНИЕ
ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВ
Не останавливаясь на классификациях психических нарушений прошлых эпох [Roccatagliata, 1973; Henri, 1954], обратимся непосредственно к тем из современных классификаций, которые и до нашего времени не утратили своей актуальности и используются специалистами разных стран.
ТРАДИЦИОННАЯ СИСТЕМАТИКА
Если в классификации психических болезней, предложенной Kraepelin в 1895 г., неврозы (неврастенпия, пстерия, эпилепсия) отнесены в рубрику болезней некурабельных, тогда как психопатии включены в подгруппу аномалий воспитания (в одном ряду с идиотией, кретинизмом, дебильностью и пр.), то уже в следующей его систематике (1906) позиции этих расстройств существенно меняются. «Психогенные неврозы» составляют самостоятельную рубрику, эпилептическая болезнь выделена из нее, а «криминальные», «неустойчивые» и «мифоманы» объединены в группу «психопатические личности». Но в 1916 г. в 3-м издании «Введения в психиатрическую клинику» Kraepelin (1923) вновь творчески пересматривает место пограничных форм патологии в общей систематике болезней. Нервное истощение, невроз ожидания, индуцированное помешательство, бред преследования тугоухих, невроз испуга, травматический невроз, психогенные расстройства у арестантов и сутяжное помешательство он обсуждает в разделе «Психогенные заболевания». В свою очередь истерия, невроз навязчивых состояний и половые извращения помещены в главу «Конституциональные душевные заболевания». Патологические личности (психопаты): возбудимые, неустойчивые, импульсивные, лгуны и мошенники, а также враги общества (антисоциальные) вместе с олигофрениями отнесены им к «врожденным болезненным состояниям».
Широкое распространение получили варианты систематики психопатий, предложенные Schneider, который брал за основу какой-либо один ведущий патохарактерологический признак. Kahn (1928) выделил 3 группы психопатий, разграничивая их в зависимости от: 1) устремления личности (импульсивные, с ослабленной импульсивностью, с сексуальными перверсиями); 2) темперамента (гипертимные, гипотимные, политимные); 3) характера самооценки (переоценивающие, недооценивающие, двой-
•82
ственно оценивающие себя). Однако три этих признака не получили взаимосвязанной оценки в общей структуре личности.. Большую известность получила классификация Kretschmer (1924), построенная на основе типологии личности соответственно строению тела. Критический анализ ее в советской литературе был представлен достаточно полно.
Bleuler (1972) разделил психопатов на 6 групп, к числу которых он отнес типы, выделенные Kretschmer, и наряду с ними антисоциальных (по признаку социальному) и бродяг, а также сексуально перверсных.
Классификация Американской психиатрической ассоциации (1934) объединяет неврозы в самостоятельной (XIII) рубрике. В нее включены: истерия, психастения, ипохондрия, депрессивные реакции, состояния тревоги и смешанные («mixed») психоневрозы. Психопатии же отнесены в XVII рубрику вместе с явлениями психопатизации (эпилептические изменения личности, алкоголизм, токсикопатия) и дебильностью. Область психопатий в психиатрии англо-американских стран постепенно сливается с областью неврозов. В руководстве Mayer-Gross, Slater, Roth (1960) название главы, посвященной психопатиям, звучит следующим образом: «Психопатические личности и их невротические реакции», а в ее разделе «Современное развитие концепции о психопатиях» описаны депрессивные и неврастенические реакции как реакции психопатов, вместе с тем психогенные депрессии и неврастения рассматриваются в качестве самостоятельных форм реактивных состояний.
В американском руководстве по психиатрии (1959) глава 28 посвящена психопатическим состояниям. В ряду последних Г. Клекли различает: расстройства личности (шизоидная, цпкло-тимная и параноидная личности): расстройства личностных черт (эмоционально неустойчивые, пассивно-агрессивные, компульсивные и др.): социопатические нарушения личности (антисоциальные, сексуальные психопатии, алкоголизм); особые реакции (расстройства речи, энурез, трудности обучения и др.). Иными словами, к психопатическим состояниям отнесены как состояния лиц с психопатической структурой, с отдельными психопатическими чертами, так и социопатии и даже неврозы.
В новейшем американском руководстве по психиатрии (под ред. Фридмана, Каплана и Сейдока, 1975) глава 22 посвящена расстройствам личности. Авторы ее сообщают, что психиатры исходят из классификации расстройств личности, опубликованной в 3-м издании «Диагностического и статистического руководства Американской ассоциации психиатров» (Вашингтон, 1968). Авторы считают наследственно обусловленным формирование циклоидной, шизоидной, обсессивно-компульсивной и параноидной личностей, генетически связывая их (вслед за Kretschmer) с большими психозами. К собственно расстройствам личности они относят: взрывчатые, истерические, астенические, пассивно-агрессивные, неадекватные и антисоциальные. Группа антисоциальных
83
личностей делится, в частности, на подгруппы наркоманов и лиц «с сексуальными отклонениями. Клинические наблюдения противоречат такой систематике антисоциальных личностей.
Во французской систематике психических болезней (de ГЕсо-le Fran^aise «Standard») вторая рубрика целиком посвящена неустойчивым и конституциональным психопатам (циклотимия, мифомания, паранойя, шизоидия, перверсии), неврозы же (неврастения, обсессивный невроз, истерия) выделены в специальную группу (Еу, 1954). Во французской психиатрии самостоятельное понятие психопатий все больше перекрывается группой неуравновешенных. В руководстве по психиатрии (Еу, Bernard, Brisset, 1963) психические заболевания систематизированы по принципу остроты заболевания. К хроническим психическим заболеваниям отнесены «психически неуравновешенные», неврозы, шизофренические психозы, слабоумие и олигофрения. Очевидно, что в этой систематике нарушен основной принцип нозологии. Типичной особенностью неуравновешенных, по описанию авторов, является .антисоциальность и «моральная инвалидность» соответствующих лиц. Две из выделенных подгрупп представлены собственно антисоциальными лицами, третью составили лица, у которых обнаруживаются нарушения инстинктивно-аффективного равновесия -с явлениями экзальтации, раздражительности либо повышенной -чувствительности с театральностью в поведении. В ряду неврозов авторы описали невротический характер, для которого также типична аффективно-инстинктивная неуравновешенность, составляющая, по их мнению, основу психопатии («неуравновешенные»), а не невроза. Таким образом, в современной французской психиатрии отсутствуют единые принципы в выделении различных форм психопатий.
В систематике психопатий, созданной П. Б. Ганнушкиным '(1933, 1964), впервые были отражены их клиническая статика -и динамика. В статике психопатий он выделил 9 клинических вариантов (групп) с отдельными подгруппами: циклоиды (конституционально-депрессивные, конституционально-возбужденные, циклотимики и эмотпвно-лабпльные); астеники (неврастеники и психастеники); шизоиды (мечтатели); параноики (фанатики); эпилептоиды; истерпческпе характеры (патологические лгуны); неустойчивые психопаты, антисоциальные психопаты и, наконец, конституционально-глупые.
К основным состояниям динамики развития патологической личности П. Б. Ганнушкин относил: реакции, приступы, фазы и развития. Общим свойством этих патологических состояний является отсутствие прогредиентности течения, что и отличает их от эндогенных и органических расстройств. Фазы (эпизоды) П. Б. Ганнушкин включил в два круга — циклоидный и нециклоидный. Патологические реакции он делил на ситуационные и конституциональные. Ситуационные реакции, как правило, представлены пспхогениямп и соматогениями. В свою очередь психогении он в соответствии с традицией делил на острые реактивные
-54
состояния (шок, импульсивные реакции, реакции экстаза) и затяжные реактивные состояния (реакции ухода из действительности, галлюциноз, параноид, депрессия). Соматогении были разбиты им на острые астении и другие соматические реакции. Среди конституциональных реакций П. Б. Ганнушкин выделил: шизоидные, эпилептоидные и циклоидные. Внутри патологического развития он описал несколько вариантов: ситуационное (астеническое развитие, навязчивые состояния, импульсивные навыки, половые извращения, наркомании, параноическое развитие) и конституциональное (шизоидное, эпилептоидное и циклоидное).
Нетрудно видеть, что систематика П. Б. Ганнушкиным клинической статики и динамики психопатий впервые была представлена на клиническом уровне столь полно и умело. Однако она была недостаточно последовательной, так как сочетала в себе типы, выделенные Kraepelin (преимущественно с социологическими оценками), С. А. Сухановым (с клинико-эмпирическим подходом), Kretschmer (с учетом типов телосложения), Schneider (с психологическими критериями), Jaspers (с установлением фаз и реакций). При всем том ему удалось показать, что многообразные варианты и проявления психопатий составляют цельную, общую «главу клинической психиатрии»; что каждому клиническому проявлению психопатий должно принадлежать определенное место в этой единой системе; что при каждом типе психопатий «статика будет иметь свою потенциальную динамику». По мере роста знаний, писал он, некоторые звенья нашей системы могут быть перенесены из одного ряда в другой, но это не должно нарушать всей системы. Основой такой системы должен оставаться «критерий динамики, критерий развития». В этом состоит глубокое единство и целостность систематики психопатий П. Б. Ганнушкина, в этом ее существенное преимущество перед другими классификациями. При всей полноте и оригинальности этой систематики П. Б. Ганнушкин недооценил группу неврозов, растворив их фактически в психопатиях. Следует, однако, напомнить, что Е. К. Краснушкин (1960), а затем О. В. Кербиков (1971) неоднократно обосновывали то положение, что между неврозами и психопатиями имеется единство механизмов и много общего в особенностях клиники. Одна из задач, следовательно, состоит в том, чтобы найти место неврозов в едином контексте пограничных расстройств, выявив то общее, что объединяет их с развитиями и психопатиями, а также то особенное, что определяет их право на самостоятельное существование.
В 1949 г. Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров утвердил значительно более совершенную классификацию пограничных нервно-психических расстройств, которая, однако, сохраняла ряд двусмысленных терминов и понятий. Согласно этой классификации к неврозам отнесены: неврастения, истерия, психастения и невроз навязчивых состояний. В ряду психопатических личностей эта систематика выделяла: возбудимых, эмоциональнолабильных, импульсивных, сексуальных, истерических, психасте
85
нических, патологически замкнутых, кверулянтов и псевдологов. Как видно, психастения в этом документе оказалась включенной как в группу неврозов, так и в группу психопатий; псевдологи (по существу истерики) вошли отдельной подгруппой наряду с истерическими личностями в группу психопатий и пр. Реактивные психозы были подразделены на: а) шоковые реакции; б) затяжные психогенные состояния; в) паранойю. При всех недостатках этой классификации, которые были тщательно обсуждены в литературе [Портнов А. А., Федотов Д. Д., 1957; Кантарович Н. В., 1967, и др.], она выгодно отличается своей клинической направленностью от многих позднее разработанных.
Mayer-Gross, Slater, Roth (1960), находясь под влиянием психогенетической концепции Mayer, все формы пограничных расстройств описывают в главе «Психопатические личности и невротические реакции». При этом в одном разделе они рассматривают реакции страха, депрессивные и неврастенические; истерию, нервную анорексию, навязчивые состояния, раздражительность, ипохондрию; параноидные реакции и т. д. По сути дела у английских исследователей в «реакциях» растворились как собственно неврозы и психопатии, так и другие клинические формы динамики психопатий.
Иначе, как было показано, подошли к изложению и систематике этого раздела французские психиатры. Еу, Bernard, Bris-set (1963) в разделе «Хронические болезни психики» первую главу назвали «Неустойчивая психика» (Le desequilibre Psychi-que) и описали в ней психопатические личности (неустойчивые, неуравновешенные): а) агрессивные, б) импульсивные, в) собственно неуравновешенные (сексуальные перверсии, токсикомании п др.). Следующие 5 глав посвящены неврозам: невротизации личности, невротической астении (неврастения, ипохондрия); характеру невротика и психоаналитическому разбору невроза характера (оральный, анальный, садо-мазохистский, генитальный характеры); недифференцированным неврозам (невроз страха); дифференцированным неврозам (фобический, истерический и невроз навязчивости). Описание происхождения невроза страха авторы ведут от Freud, позднее же используют соответствующие описания ряда исследователей [Hartenberg, 1902; Devaux. Logre, 1917; Janet, 1926; Bitter, 1948; Ey, 1950; Claude, Levi-Valensi, 1973, и др.]. Обоснованием для выделения фобического невроза как самостоятельной формы болезни наряду с неврозом страха для них послужили отнюдь не клинические факты и не нозология, а в первую очередь психоаналитические трактовки. Примечателен в этой связи тот факт, что и в библиографической справке к соответствующей главе («Фобический невроз») приведены лишь ссылки на Freud либо других его последователей в психоанализе [Finichel, 1953; Mallet, 1956].
Если не касаться описания Еу с соавт. истерии, в исследовании которой особенно велик вклад французских психиатров, то невроз навязчивости авторы этого руководства фактически слили
86
с психастенией Janet, привнося в описание клиники обилие психоаналитических трактовок.
Не имея возможности рассматривать многие другие систематики пограничных расстройств, которым по существу свойственны те же особенности, укажем лишь на некоторые их недостатки. Большинство их отличается эклектизмом в связи с использованием несопоставимых терминов либо отходом от чисто клинических критериев и смешением их с социологическими, психологическими, психоаналитическими и др. Эклектичен и принцип смешения в систематиках этиологических, клинических и патогенетических терминов и понятий. Наиболее демонстративно выступает в них эклектизм методологический (анализ которого был дин ранее). Следует полагать, что пестрота этиологических концепций в «малой» психиатрии вызовет лишь несопоставимость строящихся на их основе классификаций.
Наиболее удачным принципом деления психопатий нам представляется тот, который был разработан и использован в клинической практике О. В. Кербиковым (1971). Исходя из ряда клинико-патофизиологических параллелей, О. В. Кербиков распределил клинические варианты психопатий на три группы: тормозимых, истероидных и возбудимых личностей. Мы использовали этот принцип и считаем его наиболее адекватным при систематике психопатий (см. табл. 3).
Строгость и совершенство систематики болезней определяются двумя обстоятельствами: полнотой знания их причин и единством критериев классификации. Объяснение причин душевных конфликтов давалось самое разнообразное, что меняло представление об этиологии неврозов. Ортодоксальный психоанализ основное значение придает нарушениям развития полового влечения, имевшим место преимущественно в раннем детстве. По мнению представителей других психоаналитических школ, которым свойственны принципиально те же методологические установки, ведущая роль в конфликте принадлежит нарушениям или заторможенности иных влечений. В результате формируется измененное либидо и поддерживается аномальное развитие. Наконец, ряд исследователей основное значение в конфликте отводят социальным и культуральным влияниям (или взаимодействиям отдельных социальных потребностей). В связи с этим van den Berg, подобно тому как это делал в 30-х годах Lenz, неврозы обозначал как «социозы». Специфическое влияние особенностей уровня культуры в развитии неврозов отстаивает Horney (1950, 1973). Она определяет невроз как душевное расстройство, которое формируется в результате возникновения (либо усиления) опасений у человека и своеобразия предпринимаемых им аутосуггестивных мер борьбы, направленных против таких опасений. В результате попыток найти бескомпромиссное решение внутри такого рода противоречивых тенденций возникают определенные нарушения, которые в конечном счете приводят к болезни (неврозу). В понимании экзистенциальной философии неврозы представляют собой
87
результат лишения (отказа), возникающего в пограничных жизненных ситуациях. Weitbrecht (1968) аномальные душевные переживания и развития личности обозначал как невротические в тех случаях, когда имели место «необыкновенное смущение» (озадаченность) либо окружающие условия выступали в качестве помехи.
Повседневная практика свидетельствует о том, что лишь клинический метод исследования пограничных нервно-психических расстройств создает условия для единой их систематики. Полнота и совершенство классификации этих форм патологии обеспечиваются, в частности, качеством клинического отграничения их от расстройств, типичных для психозов; совершенством отграничения различных форм внутри самой группы пограничных нервно-пспхических расстройств и, наконец, отграничением нормальных реакций личности от аномальных. Трудность при этом сводится в первую очередь к тому, как квалифицировать особенности самих пограничных расстройств. Singer, Gunderson (1975) в обзоре литературы по пограничным состояниям наметили 6 критериев отграничения пограничных расстройств психики. Авторы нашли характерными для этих расстройств: а) преобладание эмоциональных расстройств (в форме депрессии либо неприязни к окружающим); б) импульсивное поведение в анамнезе (самоповреждение и др.); в) сохранность социальной адаптации больных; г) транзиторность психотических эпизодов (преимущественно в форме параноических реакций); д) плохую приспособляемость к непривычным обстоятельствам жизни; е) сосуществование поверхностности и зависимости в межличностных отношениях. Эти критерии, хотя и не исчерпывают все возможные, однако, несомненно, раскрывают некоторые особенности пограничных психических расстройств.
Н. И. Фелинская (1971) типичным для пограничных расстройств считает: 1) подвижность переходов между нормой и патологией; 2) подвижность границ между болезненными состояниями внутри самих форм «малой» психиатрии; 3) подвижность взаимоотношений между личностью и психогенными ситуационными обстоятельствами. Вместе с тем к области пограничных состояний она относит патологические аффекты, «исключительные» состояния, реакции короткого замыкания, сумеречные и про-соночные состояния. Все перечисленные расстройства действительно могут выступать в клинике пограничных состояний, однако они, во-первых, нередко обнаруживаются и вне пограничных форм патологии — в большой психиатрии, во-вторых, при пограничных состояниях они тем более типичны, чем шире представлены в кругу их реактивные психозы.
Таким образом, нормальные и аномальные характеры (личности) систематизировались неоднократно, но чрезвычайная сложность объекта исследования создавала при этом большие трудности. Несовершенство систематик и непродолжительность их жизни определялись многими обстоятельствами. Среди них ведущее
88
место, как было показано, занимали: а) методологический эклектизм; б) клинический (клинико-психопатологический) эклектизм (например, попытки объединения классических методов клинических исследований и несопоставимых с ними классических положений фрейдизма); в) коренное расхождение в обозначении и трактовке однотипных клинических фактов (в частности, симптомов и синдромов); г) выбор для систематики отдельного фрагмента, а не всей данной области патологии и др. Так, создавались классификации то патологических реакций, то неврозов, то психопатий, но систематика пограничных форм нервно-психических расстройств в целом фактически не обсуждалась.
Поиски обобщенного подхода к анализу взаимосвязанных клинических явлений в области «малой» психиатрии, предпринятые И. М. Балинским, В. X. Кандинским, В. М. Бехтеревым, Koch, Dubois, Janet, Jaspers, нашли наиболее плодотворную почву в русской и советской психиатрии. П. Б. Ганнушкину удалось заложить основы для систематики не только психопатий, но практически всех форм «малой» психиатрии. Исследования эти были особенно обогащены трудами его ученика О. В. Кербикова и других советских специалистов (А. Д. Зурабашвили, В. Н. Мясищев, В. П. Осипов, Е. А. Попов, Г. Е. Сухарева, Н. И. Фелинская и др.). В результате выполненных исследований [Ушаков Г. К., 1972] накоплены факты, которые подтверждают прозорливость клинических взглядов Jaspers и П. Б. Ганнушкина. Описанные ими типы расстройств — реакции, приступы, фазы, неврозы, развития, составляющие, по П. Б. Ганнушкину, элементы динамики психопатий, — по существу раскрывают единство элементов пограничных расстройств.
АНОМАЛЬНЫЕ РЕАКЦПП П ПРЕХОДЯЩИЕ РАЗВИТИЯ
Аномальные реакции — те простейшие, первичные формы расстройств. которые составляют ранний элемент начинающейся аномалии индивидуальности.
Качество индивидуальной реакции зависит от природы личности — ее генотипа и фенотипа. Нормальным видам реакций соответствует широкий, но строго ограниченный диапазон их количественных и качественных особенностей, адекватных данному стимулу (достаточно вспомнить, что главные особенности реакций на протяжении многих тысячелетий у человека и миллионов лет в органическом мире не изменили своего радикала и принципиальной структуры).
В состояниях, переходных от здоровья к болезни, и тем более в болезни самыми ранними проявлениями (субъективными, а затем и объективными) оказываются изменения форм реакций на стимул. При этом они приобретают свойства аномальных реакций. Типичной для них становится неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию. Такая неадекватность клинически может быть строго квалифицирована и систематизирована в зависимости от особенностей тех новых качеств, которые приобре
89
тает ответ, возникающий на тот же стимул. В этом смысле реакции, в том числе наблюдаемые при пограничных нервно-психических расстройствах, отличаются (в частности, от реакций психотических) рядом особенностей.
1.	Длительность каждой из них незначительна. Относить их к числу состояний следует с оговоркой. Понятие «реакция» ис-« пользуется нами узко, в строгом соответствии с этимологией термина, в отличие от П. Б. Ганнушкина (1933), который понимал его как болезненное состояние, развившееся вследствие психической травмы, что в результате и позволяло ему ставить знак равенства между патологической реакцией, психогенной реакцией и реактивным состоянием, включая и реактивные расстройства сознания. Такого рода понимание «психогенной реакции» широко распространено среди психиатров и в наши дни.
2.	Их появление и повторяемость могут быть различными: от редких, эпизодических до частых, систематических, от возникающих одиночно до выступающих сериями.
3.	Реакции эти в одних случаях возникают и сохраняются лишь как субъективно фиксируемые, в других обнаруживают себя во внешних проявлениях человека.
4.	Степень субъективной важности, так же как и внешней выраженности их, максимальна в юности и зрелом возрасте (17 — 40 лет). В детские же годы (как и в старости) реакции тем более однообразны, рудиментарны, диффузны и ограничены (по содержанию), чем моложе (или старше) пациент.
5.	Однажды возникнув, реакции, как правило, редуцируются и не появляются на протяжении всей жизни. Они могут, однако, выступать эпизодически всю жизнь, временами учащаясь или исчезая. Реакции могут, наконец, сменяться развернутыми состояниями болезни.
6.	Индивидуальный радикал аномальных реакций, свойственных данному человеку, позднее всегда сохраняется в картине развернутых психопатологических состояний, если таковые у него возникают.
7.	Реакции, как правило, бывают простыми и тогда могут быть разделены на психические (пдеаторные), психомоторные, психосенсорные и психовегетативные (шире психосоматические).
8.	По мере повторения и развития они могут приобретать характер сложных реакций, в структуре которых в разной степени сочетаются компоненты реакций психических с психомоторными, психосенсорными, психовегетативными.
9.	Качество реакций (нормальных и аномальных) определяется как особенностями индивидуальности человека, свойствами преморбида, так и ведущими радикалами болезненных состояний, которые могут развиваться у него.
10.	В ряду клинических форм «малой» психиатрии реакции могут возникать то как явления самостоятельные, то как составная часть клинической картины неврозов, развитий либо психопатий.
90
Содержание реакций, естественно, весьма разнообразно, а качества их индивидуальны. Из этого, однако, не вытекает та позиция, которой придерживаются Henderson, Gillespie (1951), утверждающие, что бесконечное обилие личностей порождает и практически не учитываемое множество реакций («сколько личностей, столько и реакций»). В самой общей форме это верно. Однако отказ от систематики типов реакций, а следовательно, и* от классификации форм болезней, логически вытекающий из такого заключения, оказался бы не только не оправданным, но и вредным.
В зависимости от клинических особенностей реакции могут быть: 1) невротическими; 2) неврозоподобными; 3) психопатическими; 4) психопатоподобными (рис. 3).
П. Б. Ганнушкин указывал, что между психогенными и соматогенными реакциями резкая, непереходимая граница отсутствует.
Невротические — психогенные реакции (расстройства), содержание которых критически оценивается пациентом, в отличие от психопатических — ситуационных, которым свойственна недостаточность критического отношения к ним. Клинически близкие невротическим неврозоподобные (так же как и близкие психопатическим психопатоподобные) реакции (расстройства) отличаются преобладающим значением в их происхождении соматических (эндогенных) либо экзогенных влияний. Типичными клиническими формами реакций при пограничных расстройствах являются: астенические (включая депрессивные), обсессивные (включая фобические), аутистические (шизоидные), истерические, эксплозивные, эпилептоидные.
Патологические реакции представляют собой не только одно из проявлений динамики психопатий (как это показал П. Б. Ганнушкин), но п широко представленный клинический вариант пограничных нервно-психических расстройств. Главная особенность любых аномальных реакций психики, следовательно, состоит в неизменной тенденции как к быстрому возникновению, так и к обратному развитию с восстановлением после них предшествующего состояния соответствующей системы (органа). Учащение, сгущение аномальных реакций в развитии расстройств по механизму сенсибилизации может смениться преходящими развитиями (см. рис. 3).
Преходящие развития клинически представлены широкой группой пограничных расстройств, на одном полюсе которых располагаются типичные неврозы, в промежутке — многообразные невротические состояния (приступы, фазы), а на другом — психопатические состояния как проявление декомпенсации психопатий. Относить все эти клинические состояния к развитым допустимо на том основании, что неврозы, фазы и приступы на первых этапах их формирования обнаруживают все признаки развития. Вместе с тем состояния эти всегда оказываются преходящими, что и определило родовое наименование этой группы расстройств. В фа-
97
Сомато-гении
Факторы,спо соОструющие формированию
Реакции неВрозоподобные (соматогенные, экзогенные)
Реакции
невротические (психогенные, личностные)
Реакции психопатические (ситуационные, характеропогичес-кие )
Реакции психопатоподоб-ные (экзогенные, соматогенные)
Аномальные реакции
3- Систематика пограничных расстройств.
Недрозоподобные состояния (расстройства)
Неврозы (невротические состояния, приступы, (разы )
Психопатические состояния -- декомпенсации (приступы, разы)
Психопатоподоб-
(расстройства)
РазВития преходящие
Развитие " психоорганическое (экзогенное, токсико-трабматическое )
Развития пролонгиро-ванныв, психопатические
Патологические характеры, психо -патио
Разбитив психосоматические (еоматопсихическае)
Развитие невротическое
По генезу. _ психогенное , аномальное
Развитие оростое характерологическое
По генезу, ситуационное, конституциональное
Развитие параноическое
зах (как писали Jaspers, П. Б. Ганнушкин) в отличие от болезненных «процессов» личность раскрывает предрасположение, а сочетание симптомов обнаруживает понятную связь с психогенным либо ситуационным фактором.
Как и при неврозах (невротических состояниях), структура фаз обнаруживает ряд закономерно повторяющихся особенностей: очерченное начало, усложнение клинической картины по мере-течения, достижение максимума, обратное развитие расстройств; и, как правило, очерченная (регистрируемая окружающими либо пациентом) редукция симптомов с восстановлением предшествующего состояния. Почва, формируемая повторными аномальными реакциями, со временем приобретает по механизму сенсибилизации новые качества, способствующие возникновению более развернутых пограничных расстройств [Ушаков Г. К., 1975].
Континуум почва — реакция определяется механизмом, который небезразличен для динамики таких состояний. В ходе обсуждения акцентуированных личностей Карлом Леонгардом [Leonhard, 1964] его сотрудница Bergmann представила интересные факты. Из 1024 лиц, страдавших неврозами, у 135 до появления-заболевания клинически не выявлялось никаких аномалий. Небольшой оказалась и группа лиц с психопатическими проявлениями (158); основная же масса (731 пациент) была представлена акцентированными личностями, т. е. темп, у которых имелись изменения преморбидной почвы, не относимые еще к патологическим.
СИСТЕМАТИКА НЕВРОЗОВ И АНОМАЛЬНЫЕ РАЗВИТИЯ
В Международной статистической классификации болезней 9-го пересмотра (1975), используемой в советском здравоохранении в настоящее время, неврозы выделены в раздел 300, который включает следующие шифры: 300.0 — невроз беспокойства (тревоги) ; 300.1 — истерический невроз; 300.2 — фобпп невротические; 300.3 — неврозы навязчивости; 300.4 — невротические депрессии; 300.5 — неврастения; 300.6 — синдром деперсонализации; 300.7 — ипохондрический невроз; 300.8 — другие невротические расстройства; 300.9 — неуточненные.
Статистическая классификация отличается клинической непоследовательностью и, в частности, смешением в ней форм неврозов с синдромальными картинами. Такая непоследовательность обусловлена, в частности, неодинаковым пониманием термина «невроз». Даже в наше время нередко этим термином обозначают любую болезнь, возникшую пспхогенно. Так, Frankl (1956г 1959) неврозом называет всякое первично психогенное заболевание. Schultz (1936, 1955) считает, что неврозом являются приобретенные неправильные реакции и неправильные установки жизнедеятельности организма человека, в возникновении или дальнейшем существовании которых существенную роль играет «психонервный фактор». Brautigam (1972) определяет неврозы как возможный тип нарушения душевных переживаний; неотъемле
93
мыми диагностическими критериями невроза он считает невротические симптомы, конфликтную ситуацию и сформировавшееся на протяжении жизни нарушение созревания.
Клиническая практика не позволяет относить к числу самостоятельных форм невроз беспокойства (тревоги) и ипохондрический невроз. Невротический уровень переживания страха чаще составляет инициальные расстройства в клинике эндогенных психозов, органических заболеваний нервной системы с диэнцефальной локализацией либо сосудистых заболеваний головного мозга. Так же мало оправдано отнесение невротических фобий к самостоятельным формам неврозов. По существу они составляют синдромальные разновидности невроза навязчивых состояний.
Вызывает сомнение правомерность выделения синдрома деперсонализации в ряду других форм неврозов. И хотя такие формы, протекающие якобы по типу невроза, описаны рядом исследователей (Меуег и др.), многолетние клинические наблюдения свидетельствуют, что синдром этот, в частности соматопсихиче-ская деперсонализация, типичен для ряда органических поражений центральной нервной системы, маниакально-депрессивного психоза и шизофрении. II если в инициальной стадии болезней он может развертываться на невротическом уровне, то позднее всегда усложняется, определяя облигатные либо факультативные расстройства в клинике соответствующих психозов. В части, касающейся выделения ипохондрического невроза (шифр 300.7), представляется более оправданным говорить об ипохондрическом синдроме, который может встречаться при разных формах неврозов.
Таким образом, наши клинические наблюдения свидетельствуют о правомерности выделения лишь трех (табл. 2) традиционных форм неврозов: неврастении, невроза навязчивых состояний [в рамки которого фактически следует относить «невроз беспокойства (тревоги)», «фобии невротические»] и истерического невроза. Что же касается «невротической депрессии» и «ипохондрического невроза», то их правпльнее расценивать (в зависимости от особенности течения) как симптомокомплексы различных форм неврозов, как фазы преходящих либо как формы невротических (психопатических) развитий.
Психопатические состояния (см. рис. 3) фактически являются выражением декомпенсации психопатий и клинически могут проявляться в виде приступов либо фаз. Как те, так и другие имеют различную длительность, причем приступы, отличаясь остротой начала и завершения (а подчас и пароксизмальностью), обычно менее продолжительны (минуты — десятки минут), фазы же иногда растягиваются на месяцы и даже (редко) годы. Они развертываются в одних случаях на уровне преимущественно субъективно переживаемых расстройств (слабость, недомогание, дискомфорт, тревожность, беспокойство, страх и пр.), в других — проявляются и в изменениях внешних форм поведения пациента.
Между проявлениями развернутых фаз в рамках психопати-
94
Таблица 2. Систематика неврозов
Наименование невроза
Клинические варианты либо синдромы
Неврастения	Гипостеническпй
(шифр 300.5) (астениче-	Гиперстенический
скип невроз — А. Крейн-	Раздражительной слабости
длер, 1963)	Аффективно-вегетативный [Klumbies. 1971]
Невроз навязчивых со-	Ортостатический синдром [Румлер В., Герке М., 1976] Тревожный
стояний (шифр 300.3)	Собственно обсессивный (с преобладанием на-
(шифр 300.2 — фобии	вязчивых представлений, навязчивых сомнений,
невротические)	навязчивого мудрствования)
Истерический невроз (шифр 300.1)	Фобический (с преобладанием навязчивых страхов смерти, болезни, открытых либо закрытых пространств, совершения действий, поступков) Компульсивный Синдром тревожного (беспокойного) ожидания
ческпх состояний и клиникой неврозов принципиальных различий нет, на что указывали П. Б. Ганнушкин, О. В. Кербиков, Н. И. Фелинская и др. Их различают в первую очередь особенности генеза, подчеркнутые Е. К. Краснушкиным: неврозы — формы преимущественно приобретенные, возникающие у до того практически здоровых лиц, тогда как психопатические состояния в большей степени конституционально обусловлены. Дифференцируя неврозы от психопатий. Hoff и Slyga (1962) обратили внимание на ряд существенных признаков. Первые отличаются пар-циальностью личностных расстройств, в результате чего возможна пх компенсация. Для психопатий же типична тотальность этих расстройств (на что ранее указывал П. Б. Ганнушкин). Поэтому чувство болезни сохраняется при неврозах и отсутствует при психопатиях. В формировании неврозов определяющее значение принадлежит внешним обстоятельствам, значение которых оказывается всегда большим, чем при психопатиях. К. Ernst и С. Ernst (1965) рассматривают неврозы как расстройства, не имеющие церебральной органической основы, не обнаруживающие тесной связи с личностью (которая так свойственна психопатиям), не столь тяжелые и чуждые личности, как эндогенные психозы, и вместе с тем протекающие без выраженных телесных нарушений, обычно характерных для соматических и психосоматических болезней. Наряду с этим невротические расстройства настолько отклоняются от обыденных ощущений и переживаний здорового человека, что побуждают пациента обращаться к врачу.
Особо располагаются неврозоподобные и психопатоподобные состояния, клиника которых исчерпывается расстройствами, соответствующими невротическим и психопатическим, однако в ге-
Я
шезе их наряду с ситуационными ведущее значение приобретают •соматические (метаболические, эндогенные) либо экзогенные (интоксикационные, инфекционные) влияния, которые и приносят •новые качества (соматогенные, психоорганические) в структуру таких состояний. Не случайно поэтому неврозы, невротические и психопатические расстройства развиваются в первую очередь психогенно, в клинике реактивных пограничных форм патологии, тогда как неврозоподобные и психопатоподобные расстройства формируются в картине затяжных болезней иного генеза.
Если течение невроза или фаз не сменяется стойкой компенсацией психики, речь в дальнейшем идет о затяжных развитиях (см. рис. 3).
Развития пролонгированные или психопатические представлены, как правило, затяжными невротическими или психопатическими состояниями, которые приобретают особенности течения, -свойственные клиническим закономерностям их формирования.
Не останавливаясь на деталях, приведем лишь основные критерии дифференциации их. Клиника психопатических развитий представлена как реакциями и приступами, так и фазами во всем многообразии их. Однако уже сам факт затяжного течения этих развитий (многие годы и даже десятилетия), так же как последовательная смена этапов болезненных расстройств и усложняющаяся перестройка всей структуры индивидуальности пациента (в широком плане по типу психопатизации — формирования и последующего развития характерологических расстройств), раскрывает своеобразие и определяет возможную самостоятельность клинических форм психопатических развитий. B’nder (1967) делил патологические психические развития на: 1) простые; 2) невротические; 3) паранойяльные.
Hock (1967) разделил развития на первичные и вторичные. Если в определении первых он в основном солидарен с традиционными представлениями о невротических развитиях личности, описанных Binder. Petrilovitsch, Vdlkel и др., то на вторых следует остановиться особо. В основе вторичных (sekundare) развитий он видит взаимовлияние биологических (заболевания, климактерические нейроэндокринные сдвиги и др.) и сложных социальных сдвигов. Он ставит знак равенства между вторичными •аномальными развитиями и хронифпцирующими (chronifizieren-den) неврозами. Возникает необходимость в том, чтобы понимать вторичные развития, описанные Hock, либо как психосоматические и психоорганпческие развития в нашем понимании (см. рис. 3), либо не как «развития», а как «психопатизацию», происходящую на измененной соматической (психобиологической) почве. В ряде формулировок, приведенных Hock, пе уточнены грани между неврозом и развитием. При всей близости этих состояний вряд ли оправдано, как это делает Hock, писать о неврозах на-почве первичных либо на почве вторичных развитий. В этих случаях нам представляется более правильным использовать не термин «невроз», а понятие «фаза развития».
96
Наиболее «чистым» вариантом аномальных развитий является «простое развитие», которое Hoff определяет как чисто характерологическое. Клинические наблюдения, особенно на возрастных этапах возникновения пограничных нервно-психических расстройств и становления психопатий (в отрочестве и юности), позволяют рассматривать этот вариант как наиболее распространенный, хотя клинически и малоизученный. Прежде всего потому, что соответствующие лица не состоят на учете в психоневрологических учреждениях. Термином «простое развитие» Binder (1967) обозначал однозначный психический ответ личности на психотравмирующее воздействие среды. Оно выступает в форме протеста, подчинения или бегства от нее. В результате формируется единая сверхценная аффективная установка. К простым развитиям Binder относил: 1) уныние, безропотную покорность судьбе, возбудимость, тоску, тревожность, упрямство и т. д.; 2) ипохондрическое и параноидное развитие; 3) истерическое развитие; 4) фантастическое развитие («бегство в сновидения»); 5) моральную деградацию; 6) фиксацию импульсов (порио-, пиро-, клепто-, графо-, дипсомании).
Значительно более полно изучена клиника невротического развития [Лакосина Н. Д., 1970; Petrilovitsch, 1956; Volkel, 1959; Binder, 1967, и др.], в которой различают этапы собственно невротических расстройств, в том числе невротической депрессии, сменяющихся со временем периодом характерологических (астенических, обсессивных, истерических) нарушений.
Многие вопросы клиники паранойяльных развитий обсуждаются уже с того времени, когда лишь создавалось учение о паранойе, однако и до настоящего времени в этом разделе много спорного и нерешенного. Если в генезе невротического развития ведущее значение имеют фактор психогенный и нажитые аномалии формирования личности, то при паранойяльном главную роль играют конституциональное предрасположение, сложно взаимодействующее с ситуационным фактором. Эта общая идея вслед за П. Б. Ганнушкиным, Е. К. Краснушкиным и О. В. Кербико-вым рассматривается и Binder (1967). Невроз, по его мнению, не является чем-то противоположным психопатии, так как психические развития могут иметь и психопатический, и психогенный характер.
Паранойяльное развитие стоит особняком от иных вариантов развития и потому, что основой для него могут послужить разные радикалы преморбида. По нашим наблюдениям, оно может формироваться на параноической, эксплозивной, эпилептоидной, истерической и даже психастенической почве.
При использовании принципиально близких терминов «психогенный» и «ситуационный» имеется в виду, что «психогенное» в конкретном, узком смысле всегда связано с острым действием психической травмы, тогда как в «ситуационном» раскрывается медленное, постепенное влияние на психику новых, необычно переживаемых обстоятельств жизни.
97
Особо стоит психоорганическое развитие, которое наиболее полно раскрывается на примере медленных изменений характера при хроническом алкоголизме (либо при отдаленных последствиях травмы черепа). В клинике такого развития явления стойкой астении, по мере алкоголизации и постепенного интоксикационно-ситуационного формирования энцефалопатии — психоорганических расстройств, усложняются за счет усиления экспло-аивности аффективных реакций, а позднее — изменения психики по возбудимому типу, которые со временем становятся основой для формированияи паранойяльности.
Если в клинике перечисленных вариантов пролонгированного аномального развития преобладают невротические либо неврозоподобные расстройства, которые со временем сменяются характерологическими, то в структуре психосоматического развития в условиях длительной психотравмирующей ситуации либо повторяющихся психогепий одновременно с медленными изменениями психики невротического и характерологического круга происходят первично нейрогенные изменения со стороны внутренних органов либо систем. Следствием такого развития и оказываются психосоматические болезни.
Развития систематизируют и по особенностям их возникновения. Занимаясь динамикой психопатий, Binder (1967) показал, что на психосоматической основе постоянная психическая трав-матизация приводит к психопатическому развитию личности. Наиболее распространенными в настоящее время являются три вида развитий [Кербиков О. В., Фелинская Н. И., 1965]: 1) патологическое развитие (в соответствии с формулировкой Binder); 2) психогенное, или постреактивное, развитие — реактивно обусловленные формы извращения характера, которые формируются вследствие перенесенного реактивного состояния; 3) патохарактероло-гическое [Кербиков О. В., 1970, 1970а] развитие — формирование патологического характера под влиянием длительного действия ситуационного фактора.
Обсуждая достоинства «психиатрии течения», Н. И. Фелинская (1971) проследила возможности ее в установлении системы переходов разных состояний внутри «малой» психиатрии: психологическая реакция — невротическая реакция — реактивный психоз; крайние варианты характера (акцентуированные, по Leonhard) — психопатия — патологическое развитие личности.
В динамике психопатий Н. И. Фелинская выделила: 1) компенсации и декомпенсации (выработка вторичных характерологических особенностей против таких компенсаторных образований.— Н. К. Шубина); 2) психопатические реакции; 3) психогенные реакции или реактивные состояния у психопатических личностей; 4) психогенное постреактивное развитие личности; 5) психопатическое или патохарактерологическое развитие; 6) патологическое развитие личности (сутяжное, паранойяльное, ипохондрическое и др.).
98
Как и иные формы пограничных нервно-психических расстройств, пролонгированные аномальные развития могут в своем течении остановиться на любом этапе. Вместе с тем если развитие продолжается, то оно всегда выявляет тенденцию к переходу ют невротических расстройств к характерологическим, иными словами, тенденцию к психопатизации индивидуума, к формированию собственно психопатии. Оправдано поэтому обозначать пролонгированные, аномальные развития и термином «психопатические» (П. Б. Ганнушкин), поскольку они могут привести к становлению психопатии. Сами такие развития могут быть квалифицированы в форме собственно развития либо одного из вариантов (этапов) динамики психопатии.
Перефразируя известное положение П. Б. Ганнушкина, можно сказать, что статика психопатий является результатом предшествующей, сопутствующей и последующей динамики их. Ведущими клиническими проявлениями динамики психопатий, раскрывающими все многообразие их клиники, оказываются состояния компенсации и декомпенсации. Последние обычно реализуются в форме реакций, приступов, фаз, психопатических развитий, периодов, внутри которых преобладают стойкие характерологические расстройства.
СИСТЕМАТИКА ПСИХОПАТИЙ
Международная статистическая классификация 9-го пересмотра выделяет психопатии под общим шифром 301.0 и включает следующие формы расстройства личности: 301.0 — параноидное расстройство личности; 301.1 — аффективное (включая циклоти-мическпе, гппо- и гппертпмические личности); 301.2 — шизоидное; 301.3 — возбудимое (в т. ч. агрессивные личности); 301.4 — анан-кастическое (включая навязчивые, навязчиво одержимые и одержимые личности); 301.5 — истерическое (включая истерические и лабильные личности); 301.6—астеническое (включая неадекватные, пассивные и пассивно-зависимые личности); 301.7 — расстройства личности с преобладанием социопатических или асоциальных проявлений (эмоционально тупые).
Эта классификация отличается большей стройностью, чем ранее рассмотренная систематика неврозов. Однако и она имеет ряд существенных недостатков. Прежде всего принципы ее построения неоднородны и эклектичны. Она включает психопатические личности из систематики Kretschmer (циклотимные, шизоидные), из классификации Kraepelin и Schneider (возбудимые, астенические, ананкастные и пр.) и вместе с тем лиц с антисоциальным поведением. Термин «параноидные» в современной психиатрии идентифицируется не с готовностью к бреду вообще, а с определенным этапом формирования бредовых расстройств (см., например, Zetkin, Schaldach, 1973, с. 578). Поэтому правильнее использовать термин «параноические» (либо «паранойяльные»), который клинически более дифференцирован для пограничных
99
Таблица 3. Систематика психопатий
Основные группы личностей (по О. В. Кербикову)	Клинические формы	Варианты форм
Тормозимые	Астеническая	С преобладанием обостренной впечатлительности С преобладанием повышенной раздражительности С преобладанием повышенной аффективно-вегетативной лабильности
	Психастеническая	С преобладанием некоррпгируемой тревожной мнительности С преобладанием бесплодного мудрствования С преобладанием навязчивых сомнений и опасений
	Аутистическая	С преобладанием патологической замкнутости С преобладанием шизоидных проявлений
Истероидные	Истерическая	С преобладанием эмоциональной лабильности С преобладанием псевдологии и псевдофантастики С преобладанием гипертпмии и гипоти-мпи
	Ипохондрическая	С преобладанием собственно ипохондрических расстройств С преобладанием сенестопатически-ппо-хондрпческих расстройств
Возбудимые	Эксплозивная	С преобладанием аффективной взрывчатости С преобладанием отдельных истерических проявлений
	Эпилептоидная	С преобладанием косных аффектов С преобладанием обостренной обстоятельности
	Параноическая	С преобладанием сверхценных образований С преобладанием паранойяльных реакций С тенденцией к сутяжно-паранойяльным развитиям
расстройств и уже используется в советской психиатрии для обозначения соответствующей группы психопатий [Кербиков О. В., Фелинская Н. И., 1965; Фелинская Н. И., 1971, и др.].
Динамическое прослеживание развития шизоидной психопатии свидетельствует о том, что на протяжении многих лет клиника ее исчерпывается аутистическими изменениями, что соответствует и новым взглядам Bleuler (1973). Представляется поэтому более обоснованным обозначать этот вариант психопатии термином «аутистическая». Предусмотренная классификацией группа «возбудимых» по существу мало отличается от «аффек-
100
тивных». Ананкастические личности более обоснованно обозначать традиционным термином «психастенические».
Вместе с тем в исследованиях М. М. Турновой и М. Е. Бурно (1975) ананкастический вариант психопатии обнаружил значимые отличия в биотоках мозга в сравнении с психастеническим, однако в пределах, свойственных последнему. Что касается эмоционально тупых, то наши наблюдения дают основание рассматривать этих лиц не как психопатических, а как резидуальных органиков либо обнаруживающих дефект психики иного происхождения. В связи с изложенным предлагаемая систематика психопатий (табл. 3) представляется клинически более адекватной.
Как показано на рис. 3, все многообразие пограничных нервно-психических расстройств может выступать в виде самостоятельных форм или этапов развитий более сложных и протраги-рованных. В свою очередь в динамике психопатий все эти формы могут проявляться как клинические составные части самой динамики. Эта прямая и обратная зависимость динамики и статики пограничных нервно-психических расстройств требует диалектического понимания нозологии; каждая из частных форм может быть самостоятельной болезнью и вместе с тем любая из них может оказаться закономерным этапом формирования (течения) следующей. В связи с этим уже теперь можно утверждать, что только диалектическое понимание нозологии превращает ее в совершенное орудие познания природы болезней.
Таким образом, существующие классификации пограничных форм патологии настолько пестры, фрагментарны и разнообразны, что ни одна из них не может служить основой для единой систематики всех форм пограничных состояний. Все исследователи, однако, принимают как несомненный клинический факт существование астенических, включая обсессивно-психастенические, истерических и эксплозивных расстройств, в соответствии с чем изложение материала и дается нами в последующих главах.
Глава 7 ФОРМИРОВАНИЕ ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВ И СИСТЕМАТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ТРАВМ
Важнейшей особенностью невроза Е. К. Краснушкин (1960) считал выраженную связь его с сомой. Неврозы, по его мнению, всегда имеют свое выражение в тех или иных соматических проявлениях (субъективного либо объективного порядка). Именно в неврозах наиболее ярко раскрывается полнота взаимоотношения психического и соматического. По мнению В. А. Гиляровского (1973), вегетативная нервная система берет на себя первый удар при действии на организм человека любого вредного фактора. Применительно к неврозам это было особенно убедительно показано Е. К. Краснушкиным. Е. М. Попов (1972, 1974) показал постоянное наличие вегетативных нарушений у всех изученных им больных с невротическими расстройствами (чаще гипергидроз, нарушения дермографизма, головокружения, лабильность вазомоторов, боли в области сердца, сердцебиения, преходящая артериальная гипертензия и др.). Эти вегетативные дистонии формировались под влиянием психотравмирующих факторов, однако развитию их, по-видимому, способствовали обнаруженные у 91,5% обследованных признаки резидуального органического поражения мозга, о чем свидетельствовали в половине наблюдений неврологические микросимптомы; столь же часты были отклонения на пневмоэнцефалограммах: асимметрия желудочков, неравномерность и сглаженность их контуров, расширение третьего и боковых желудочков и пр., а более чем у половины больных негрубые изменения ликвора и нарушения ликвородинамики.
После известных работ Г. Эпппнгера и В. Гесса (1909—1910) о ваготонин и симпатикотонип родилось учение о симпатозах Л. Левастине, которое привлекло внимание к вопросам клиники вегетозов и «вегетативного невроза». Это учение побудило углубленно исследовать связь между особенностями тонуса вегетативной нервной системы и клиникой, выявляющую один из механизмов формирования невротических расстройств.
Зависимость многих пограничных расстройств от состояния вегетативной нервной системы убедительно доказана клиницистами [Четвериков Н. С., 1968]; она особенно полно прослеживается в структуре астенических состояний. В картине соматической астении постоянно представлены вегетативные дистонии, а при неврастении и психопатиях астенического круга — гипергидроз, вазомоторные и кардиальные расстройства, диспепсические, дискинетические и иные нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
102
Вегетативные нарушения, нейровегетативные дистонии, диэнцефальные расстройства широко представлены в клинике ипохондрических, обсессивно-фобических и истерических состояний. Бурные эмоции при последних, как указывал Cannon (1929), всегда возбуждают симпатико-адреналовый отдел вегетативной нервной системы. В свою очередь эти эмоции легче воспроизводятся на почве вегетативных дистоний и вследствие перенапряжения симпатического тонуса.
О МЕХАНИЗМАХ РАССТРОЙСТВ ПСИХИКИ
Через всю историю психиатрии идет поиск ответа на ведущий вопрос: чем определяются факт возникновения и клинические проявления болезни — содержанием внешних воздействий на организм либо «конституциональной» сущностью его? Актуальность этого вопроса нельзя переоценить. К настоящему времени накоплено достаточное количество фактов для попытки ответа на него.
Подчеркивая сложность представлений о травмирующем факторе, И. В. Давыдовский (1957) обратил внимание, что «травмирующим» в определенных условиях может оказаться любой объект, воздействующий на любую систему жизнедеятельности организма. Такие воздействия могут иметь разные интенсивность и продолжительность, что, естественно, привносит новые качества в травму. Многие болезненные состояния человека, обычно не оцениваемые в качестве последствий травмы, фактически оказываются таковыми. Закономерная изменчивость природных факторов среды, связанная, в частности, с деятельностью человека, создает определенную напряженность функциональных систем организма. Степень такой напряженности и определяет последствия новых встреч с травмой. Естественный иммунитет человека обусловлен, как писал И. В. Давыдовский, не только встречами организма с микроорганизмами, но и «изобилием макро-и микротравм», которые на него действуют. Эти положения раскрывают новые, более широкие представления о роли сенсибилизации, иммунитета в формировании качеств того преморбида, на фоне которого в определенных условиях и на определенных этапах может развиться болезнь.
Рассматривая обсуждаемый вопрос с позиций современной кибернетики, Ashby (1959) писал, что любая направленная вовне деятельность организма, его высшая нервная деятельность имеют «регуляторный, т. е. гомеостатический характер»; при этом он пользуется понятием «гомеостаз» в том смысле, который был вложен в него Cannon, который считал типичными свойствами гомеостаза, во-первых, то, что каждый механизм (т. е. каждая функциональная система) «приспособлен» к своей цели; во-вторых, что такая цель состоит- в поддержании значения некоторых существенных переменных внутри физиологически допустимых границ; наконец, в-третьих, что почти все поведение животного
108
обусловлено этим механизмом. Иными словами, для сложившегося организма животного и человека все параметры возможной адаптации к меняющимся условиям существования обусловлены биологически, физиологически, психически и личностно допустимыми границами внутренних существенных переменных, которые в свою очередь и призваны поддерживать постоянство внутренних сред — их гомеостаз
Одно из главных доказательств ведущей роли особенностей преморбида для формирования клиники манифестной стадии болезни клиницисты черпают из многообразия клинических наблюдений (в том числе в области «малой» психиатрии), в которых одинаковый внешний фактор приводит к разным, но для данного лица обычно однотипным (при повторении) проявлениям. Обсуждая разные возможности предрасположенности к алкоголизму, Bleuler (1917, 1969) писал, что мы не можем определить, почему один злоупотребляющий алкоголем «пропивает» преимущественно печень, другой сердце, третий регуляцию обмена веществ, четвертый мозг, пятый все вместе и почему многие другие систематически пьющие недурно переносят те же количества алкоголя, не становясь алкоголиками в медицинском смысле. В. П. Осипов в своем руководстве неоднократно поднимал вопрос, порожденный особенностями клиники алкогольных психозов: чем объясняется тот факт, что при рецидивировании психоза у алкогольного делиранта наблюдаются, как правило, делириозные состояния (нам пришлось наблюдать больного, перенесшего 12 алкогольных делириев. — Г. У.), а у больного вербальным галлюцинозом — галлюцинозы?
Kraepelin (1920), как нам кажется, наиболее близко подошел к ответу на эти вопросы. Он писал, что симптомокомплексы болезни «указывают лишь на область личности (регистр), в котором психоз разыгрывается». Мысль эта не только не противоречит, но, более того, подтверждает правильность акцента, сделанного Hoche (1912), на важности выявления «преформированных симптомо-комплексов», имеющих первостепенное клиническое значение как для диагностики, так и для прогностики.
Появляется все больше работ, приближающих к пониманию природы причинно-следственных зависимостей. При изучении влияния адреналина на организм Wilder (1957) показал, что интенсивность и направленность ответов той или иной функции зависят от величины первоначального рабочего уровня данной функции к моменту раздражения. Чем выше исходный уровень, тем меньше направленность ответа на раздражение, повышающее данную функцию; тем больше направленность к понижению ответа на раздражение, тормозящее функцию. При крайне низком и крайне высоком первоначальном уровне ответ либо отсутствует, либо формируется по типу парадоксальной реакции. Такого рода явление Wilder (1957) назвал «правилом исходного уровня».
1 Интересный анализ этой проблемы выполнен К. Обуховским (1971).
104
Показанные изменения исходного функционального состояния субстрата при действии раздражителя аналогичны тем, которые в свое время подверг физиологическому анализу Н. Е. Введенский, а позднее И. П. Павлов. Вместе с тем подчеркивание идеи значимости исходного уровня для характера ответной реакции субстрата на действие раздражителя, сделанное Wilder, особенно важно для анализа вопросов, рассматриваемых в настоящем разделе.
Potter и Heidelberg (1950) в ходе изучения сложных биохимических сдвигов сформировали концепцию «альтернативных путей обмена». Содержание ее сводится к тому, что конечная цель данной биохимической реакции может быть достигнута разными путями. Любое данное вещество может явиться зачинателем ряда различных реакций.
В серии работ, выполненных нашими сотрудниками, показана достоверная зависимость формирования астенических, обсессивно-фобических либо истерических расстройств в рамках пограничных форм патологии от особенностей преморбида, который отличался склонностью соответственно к астеническим, обсессивным или истерическим реакциям. Иными словами, как пре-морбиду, так и болезненным состояниям психики нередко свойственны однотипные для данного пациента качества реакций в периоде, предшествующем болезни, и на протяжении ее. Эта однотипность находит выражение в единстве «клинических радикалов».
Sammt (1844—1875), который, как нам известно, впервые в работе «Естественнонаучный метод в психиатрии» (1874) воспользовался понятием «биологическпе радикалы психики» («bio-logisch fundierte Radikale»), значительно предвосхитил подходы к решению вопросов, волновавших умы крупнейших его последователей в клинической психиатрии. Позднее понятие «радикал» использовалось многими исследователями, а содержание его нередко менялось. Так, Pfaundler считал, что патологическая конституция формируется из разных комбинаций «конституционально-патологических радикалов» (лимфатический, экссудативный, вазомоторно-вазотонический, невропатический и дистрофический). Kleist (1925, 1926) полагал, что исходным пунктом любой систематики болезней должны быть самые малые клинически изолируемые конституциональные элементы — радикалы. Чем более очерчены они, тем ближе удается подойти к установлению в их конструировании роли генотипа. Kleist разработал перечень таких радикалов для разного круга болезней. В соответствии с его схемой «идеальный патологический радикал» должен отвечать следующим требованиям: представлять максимально простое психическое явление; клинический фенотип его должен быть по мере возможностей представлен наследственно-биологической единицей и, наконец, составлять закономерный органический симптом или синдром, который имеет совершенно определенное отношение к конкретной мозговой генетике. В содержание термина
105
«радикалы» Binder (1967) вкладывает определение стороны личности.
Таким образом, если Sammt писал о «биологических радикалах психики», Pfaundler имел в виду «конституционально-патологические радикалы», то Kleist в понятие «патологический радикал» включал конституционально-неврологическое содержание.
Мы используем это понятие, так же как и Bonhoeffer, в клиническом смысле и применяем термин «клинические радикалы», которые, естественно, неотделимы от биологического и конституционального. С рабочей целью представляется допустимым ставить знак равенства между понятиями: «радикал», введенный Sammt, «преформированный симптомокомплекс» Hoche и «регистр» Kraepelin. Сущность этих понятий весьма сложна и не ограничивается только клинико-феноменологической близостью различных симптомокомплексов и их взаимосвязями. В ряде работ на моделях разнообразных клинических состояний с использованием сравнительно-возрастного метода исследования было показано [Ушаков Г. К., 1968, 1969, 1969а, 1972, 1974], что механизм синдромогенеза является принципиально единым для форм как «большой», так и «малой» психиатрии.
Речь при этом в первую очередь идет о том, что изменение структуры синдрома в картине болезни — не случайное явление, оно отражает объем и качество поражения функциональных систем мозга. Тщательное изучение вариантов синдромальной картины дает объективные сведения о конкретных особенностях поражения различных функциональных систем при данной болезни и позволяет систематизировать варианты поражения, делая их доступными количественному (математическому) анализу.
Нозологические различия тех форм психических болезней, которые включают однотипные расстройства, определяются главным образом качеством последних. В свою очередь качества синдрома связаны с особенностями поражения функциональных систем. Закономерным является поэтапное развитие синдромов, варианты которого отличаются преобладанием моносимп-томности, монотематичности пли полисимптомности (полиморфизма) либо сменой моносимптомности полиморфизмом. Каждый этап такого развития отражает особенности поражения соответствующей функциональной системы. Можно полагать, что в основе моносиндромальных расстройств лежит поражение одной (либо констелляции однотипных) системы. Возникновение же полисиндромальных (полиморфных) клинических картин обусловлено увеличением объема поражения, вовлечением в болезненный процесс нескольких (многих) функциональных систем (констелляцией их), представляющих разные уровни мозговой деятельности. Чем меньше объем поражения, тем раньше происходит редукция расстройства, останавливается развитие синдрома. Чем острее и глубже поражение, тем вероятнее возникновение более поздних и массивных клинических вариантов синдрома. В формировании этапности и усложнении структуры синдро
106
ма за счет сосуществующих расстройств (полиморфизма) ведущая роль принадлежит сложным изменениям процессов сукцессив-ного и симультанного синтеза.
Пограничные формы расстройств психики недопустимо рассматривать ни как что-то имманентное (независимое от мозга), ни как что-то противостоящее (противоборствующее) жизнедеятельности организма. В ходе сравнительного возрастного анализа особенностей нормального и аномального развития детей, подростков и взрослых были получены факты [Ушаков Г. К. и др., 1974], которые позволяют утверждать следующее: в основе пограничных форм нервно-психических расстройств можно видеть затянувшийся процесс асинхронного созревания, в результате чего возникают противоречия между несозревшими системами и тем новым, обгоняющим их уровнем необходимой адаптации к условиям среды, который объективно складывается в соответствии с закономерным увеличением паспортного возраста индивидуума, — несоответствие между паспортным возрастом и степенью зрелости соответствующих систем. Паспортный возраст определяет рост и усложнение средовых, в первую очередь социальных,, нагрузок. При гармоничном развитии, синхронном созревании психики в онтогенезе зрелость каждого этапа соответствует усложнению предъявляемых жизнью требований к индивидууму.. При аномальном, асинхронном созревании, наоборот, имеет место' несоответствие этих двух ведущих параметров.
В связи с этим пограничные формы расстройств психики представляют собой как болезненное явление, так и конфликт — выражение противоречий, обеспечивающих либо не обеспечивающих адаптацию к окружающим условиям. В первом случае кратковременные, преходящие состояния (реакции, приступы, фазы) с возрастом становятся более редкими, со временем прекращаясь вовсе: во втором возникают затяжные состояния (аномальные развития, психопатии), которые обнаруживают типичную для них динамику на протяжении многих лет, а иногда и всей жизни. Такая зависимость психических расстройств от особенностей конституционально обусловленных процессов биологического созревания ранее была показана Homburger (1926) примерительно к психозам, берущим свое начало в пубертатном возрасте. Специально ее обсуждал Kretschmer (1951) в ходе анализа значения асинхропий созревания (развития) для формирования пубертатных кризов и шизофрении. Позднее Kretschmer (1972) в книге «Reifung als Grund von Krise und Psychose» рассматривает ту же проблему на модели истории развития взглядов на гебефрению.
Очевидную связь между процессом созревания психики и особенностями клинических проявлений демонстрируют структура психических расстройств и качество многих симптомов и синдромов, свойственных эндогенным психозам.
1.	Бредовые расстройства в рудиментарных проявлениях наблюдаются у детей в возрасте не менее 5 лет и никогда не бывают систематизированными. В соответствии с уровнем развития
107
воображения бредовые расстройства у них чаще имеют характер бредоподобных фантазий. Бред становится более типичным для подростков (10—15 лет), однако и у них он отличается нестойкостью, частой сменой фабулы, фрагментарностью, полиморфизмом и не формируется в систему, чаще имея характер бреда воображения. Систематизация бреда становится типичной для шизофрении в юношеском (17—20 лет) и зрелом (старше 21 года) возрасте.
2.	Галлюцинации зрительные у детей в возрасте моложе 5 лет имеют характер образных, ярких, фрагментарных, не формирующихся в галлюциноз галлюцинаций воображения. Слуховые истинные галлюцинации до 5 лет — редки, рудиментарны, просты, обыденны по содержанию, а также отличаются качествами галлюцинаций воображения [Dupre, 1909]. Лишь у больных подростков они не только приобретают качества, свойственные этому симптомокомплексу у взрослых, но и могут сосуществовать с рудиментарными, неразвернутыми псевдогаллюцинациями. В старшем подростковом возрасте (и особенно в юношеском) галлюцинаторные расстройства становятся более многообразными, сложными, развернутыми, включающими абстрактные компоненты фабулы, сосуществующими со многими иными психопатологическими образованиями, в том числе с компонентами синдрома психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, постоянно сопутствующими псевдогаллюцинациями.
3.	Если страхи, даже включающие элементы вычурности и пнакости, наблюдаются даже в раннем (2—4 года) возрасте, то развернутые, более или менее стойкие страхи и состояния депрессии, онейроида, мании отмечены лишь после 10 лет [Ушаков Г. К., Гирич Я. П., 1972]. Первые фазы маниакально-депрессивного психоза наблюдались у изученных нами больных только в возрасте после 12 лет.
4.	Разрозненные симптомы кататонических расстройств могут быть выявлены уже у больных в возрасте 2—4 лет (а иногда и ранее). Однако на протяжении первых лет жизни кататонические явления имеют преимущественно характер возбуждения. Ступорозные состояния непродолжительны, мимолетны, преходящи.
Более или менее развернутые состояния ступора наблюдаются лишь после 10—12 лет. Они, однако, и в этот период имеют рудиментарный, стертый характер. Типичные состояния кататонии удается обнаружить лишь в подростковом и юношеском возрасте.
Уже эти отдельные клинические возрастные тенденции позволяют полагать, что усложнение психопатологических синдромов происходит по мере созревания психических функций. Повреждение функциональной системы, достигшей той или иной степени зрелости, обусловливает как факт возникновения синдрома (симптома), так и качество его. Рассмотрение предпочтительности возникновения и качества тех или иных синдромальных картин при 103
разных вариантах течения шизофрении в сравнительно-возрастном аспекте позволило нам систематизировать структуру синдромов по ряду параметров. Независимо от того, определяется синдром в картине острого (подострого) приступа болезни или в ремиссии, видоизменения структуры его обнаруживают общие элементы. Развернутый синдром (при эндогенных психозах чаще наблюдаемый у лиц зрелого возраста) содержит типичные фазы своего развития и закономерную для него поэтапность смены таких фаз. Все атипичные варианты данного синдрома возникают в результате редукции одной или нескольких фаз синдрома, изменения продолжительности (растянутость или укорочение) отдельных фаз либо вследствие появления клинических элементов, типичных для структуры иного симптомокомплекса в картине данного синдрома. Рудиментарность, неразвернутость, стертость синдромальных картин на ранних этапах возрастного развития по сути дела имеют в своей основе принципиально одинаковые изменения тех же параметров.
Факт предпочтительности возникновения того или иного синдрома в клинической картине одного или другого варианта течения психоза, факт предпочтительного возникновения синдрома в том или ином возрасте, особенности параметров, определяющих структуру синдрома и путей их изменчивости, демонстрируют не только зависимость синдромогенеза от степени зрелости соответствующих функциональных систем («совокупности нервных возбуждений, приводящих к правильному выполнению какого-либо акта» — по П. К. Анохину), но и от синхронии созревания как элементов, составляющих саму функциональную систему, так и иных взаимосвязанных функциональных систем.
Гипотеза, направляющая ход таких исследований, посылки для которой почерпнуты нами из особенности клиники нервно-психических расстройств при сравнительно-возрастном анализе их, может быть представлена в следующем виде. Синхронное формирование (созревание) соответствующих функциональных систем определяет развитие гармоничной личности ндивидуума. Такое созревание, естественно, не является процессом только биологическим, в генезе его сочетаются генетические, эмбриоге-нетические, постнатальные специфически-человеческие (социальные) и биологические влияния, опосредованные общественной сущностью человека. Все эти влияния находят наиболее полное интегративное выражение в процессе формирования (созревания) личности. Асинхрония созревания функциональных систем до определенного уровня обеспечивает многообразие индивидуальности личности, большие возможности адаптации ее к сложностям общественой среды. Акселерация либо ретардация созревания отдельных элементов, составляющих функциональную систему (либо разные функциональные системы), обусловливает предел функциональных возможностей их и возможность декомпенсации (надлома) при перенапряжении функции вследствие эндогенных либо экзогенных влияний.
109
Предпочтительность появления симптомокомплекса в своей основе содержит хрупкость, ранимость, недостаточную «зрелость» функциональных систем либо их составляющих элементов. Дефи-цитарность элементов системы либо систем определяет и качество синдромальных картин в сравнительно-возрастном аспекте. Это наше положение в определенной мере согласуется с формулой Birnbaum (1923), который считал, что конституциональные потенции в структуре психопатий раскрывают патогенетические звенья, а пагубные влияния среды — патопластику. Л. Л. Шепуто (1968), с нашей точки зрения, совершенно обоснованно под нормой понимал те пределы функционирования организма, в которых возможны изменения количественных характеристик жизнедеятельности, не вызывающие появления нового состояния.
Ответ на вопрос о том, какие пограничные расстройства можно ожидать у данного человека в случае появления болезни,, напрямую связан с тем, каково содержание преморбида его, на основе какого вида характерологического радикала она развилась. Более глубокие представления о свойствах такого радикала раскрывает анализ взаимодействия его со стрессором, который в пограничных состояниях наиболее часто представлен психической травмой либо затяжной психотравмирующей ситуацией.
СТРЕСС И СОДЕРЖАНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Известно, что все физические, химические и биологические факторы, действуя на организм сверхсильно, приобретают характер стрессоров [Косицкий Г. И., Смирнов В. М., 1970]. Обсуждая роль стрессовых реакций в психиатрии, Deb (1974) показал, что стресс может быть и психическим, и что при невозможности организма адаптироваться к психическим стрессорам и обстоятельствам, ими определяемым, могут возникать психические расстройства. Адаптация к стрессорам формируется с детства в ходе воспитания и обучения. Особая ранимость детской психики, по мнению автора, определяется ее незрелостью. В процессе трудовой деятельности людей наиболее значимыми физическими стрессорами являются высокие температуры, промышленные интоксикации, истощающие физическое напряжение, шумы и др. Стрессы, вызываемые монотонностью трудового процесса, изоляцией и одиночеством, неудачным выбором профессии, имеют уже более сложный психологический и социальный характер. Специально личностными стрессорами оказываются высокое чувство ответственности, быстрое переключение при принятии решений, необходимость продвижения по службе, межличностные конфликты, сменная трудовая деятельность, индивидуальное отношение к профессиональным вредностям. Каждый человек на одни и те же условия и характер труда реагирует по-разному. Конфликты между супругами, между родителями и детьми, тяжелые условия работы на производстве, проблемы старости являются стрессорами современного общества, увеличивающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических болезней.
НО
Реакции индивидуума на стрессоры определяются особенностями его личности, установок и мотивов, производственной деятельности, опыта, накопленного ранее, а также тем, насколько семейная жизнь его компенсирует напряжение производственной жизни. Понятия стресса и стрессора весьма относительны. Одни справляются со стрессами, вызванными производственными условиями, для другого же преодоление аналогичных условий становится непосильной задачей. В связи с этим все большее значение приобретают вопросы повышения резистентности личности к различным обстоятельствам жизни, в частности профессиональная ориентация и индивидуальный выбор работы. Для этого предлагаются, в частности, применение в воспитательных и учебных заведениях пропаганды методов воспитания по профессиям. Путем систематического изучения человека в привычных для него условиях трудовой деятельности удается не только повышать резистентность его к разным особенностям быта и трудового процесса. но и направленно приспосабливать сам избираемый труд к способностям и потребностям данного человека. В связи с этим ведущими задачами оказываются: 1) выявление и классификация стрессоров, типичных для производственных обстоятельств в современной промышленности; 2) систематика знаний о психических и психосоматических реакциях, вызываемых ими: 3) разработка мероприятий, направленных на устранение патогенных последствий действия стрессоров.
Dubous (1974) подчеркнул, что современный человек обнаруживает способность выживать и нормально функционировать в условиях, нередко враждебных его биологической и психологической природе. Причиной большого числа хронических заболеваний (так называемых болезней цивилизации) оказываются некоторые виды приспособления к окружающей среде, которые нежелательны, но поначалу представляются приемлемыми. По мнению автора, не может быть истинной адаптации к окружающим условиям, не отвечающим биологической и психологической сущности человека. То, что называется адаптацией, фактически нередко достигается ценой нарушения жизнедеятельности. Возникает необходимость оберегать себя от контакта с искусственно созданными внешними условиями либо создавать среду, которая соответствовала бы нашей природе. Новые вещества и производственные методы вводятся столь быстро, что нет надежды своевременно оценить их потенциальную вредность для человека. Впрочем, физико-химические стрессоры производственной среды изучаются достаточно широко, однако до сих пор мало внимания уделяется все более усиливающимся воздействиям психологического (точнее — социально-психологического) порядка.
Благополучные условия работы являются для трудящегося таким же естественным правом, как и гражданские права, право на образование и на медицинскую помощь. Национальный институт США по охране труда и здоровья (1974.) выполняет программу изучения психологического стресса производства на здоровье
111
рабочих. Она состоит из 5 разделов, имеющих целью: 1) уточнить природу, распространенность и массивность психологических стрессов на производстве; 2) установить соотношение этих стрессов и связанных с ними проблем здравоохранения, типичных для отдельных профессиональных групп; 3) определить значение трудовых стрессоров как основных этиологических факторов и исследовать индивидуально направленные стрессоры, имеющие серьезное влияние на здоровье человека; 4) разработать практические меры, направленные на устранение или уменьшение последствий действия производственных стрессоров; 5) изучить влияние разных типов стрессовых условий на безопасность труда.
French (1974) ввел понятие личностно-средового соответствия, оценив его как фактор, обусловливающий состояние здоровья и оптимальное самочувствие индивида. Он предложил модель, основой для которой служат четыре элемента: объективное окружение индивидуума, субъективно представляемое им окружение, реально существующая личность и личность, субъективно воспринимаемая. Автор предпринял попытку анализировать проявления «позитивного» и «ущербного» взаимодействия этих элементов.
В случае умственного напряжения небольшой стресс улучшает способности человека. Однако слишком сильное воздействие может привести к противоположному эффекту — ухудшению психической деятельности. Человек реагирует не только на действительную физическую опасность, но и на угрозу или воспоминание об опасности. Стресс может быть вызван как слишком сильным, так и слишком слабым монотонным раздражением, а также актуальными для личности и сверхбыстрыми изменениями окружающей среды. Следовательно, в «адекватных дозах» стресс является стимулирующим фактором, повышая жизненные силы индивидуума. Болезнь возникает лишь тогда, когда стрессовые воздействия избыточны, недостаточны или необычно направлены. Стресс, возникающий во время работы, представляет собой нарушение равновесия между требованиями, предъявляемыми к индивидууму, и его трудоспособностью. Обычно он находит выражение в количественном или качественном снижении производительности труда.
По данным опроса членов Конфедерации профсоюзов Швеции (1969), 82% людей обычно испытывают трудности на работе вследствие воздействия одного или нескольких факторов. В порядке убывающей значимости к ним были отнесены трудовые перегрузки, шумы, нарушения температурного режима, запыленность и т. д. При изучении психического стресса во время работы (1970) 43% обследованных были квалифицированы как не подверженные стрессу, 34% — незначительно подверженные,, 14%—умеренно подверженные и 9%—весьма подверженные ему. Причинами таких стрессов были: высокий темп работы, шумовые помехи, физические перегрузки, особенности оплаты труда,, загрязненность среды, монотонность работы, возможности травма-тизации и др. Чрезвычайно важным является знание потенциаль
112
ных патогенных психосоциальных стрессоров в повседневной трудовой жизни, иными словами, знание общих и специфических, стрессоров и категорий лиц, подверженных наибольшему риску их действия.
В связи с этим можно выделить: 1) общие стрессоры — человек и окружающая среда, неадекватные отношения между рабочими и производственными обстоятельствами; степень соответствия между ожидаемым и действительностью в труде; чувства удовлетворения; депривация и повышенная стимуляция; 2) специфические стрессоры — объем работы, избыток информации, оплата труда, положение в производственном коллективе и право контроля, участие в трудовой ситуации и определение собственной роли, самосознание и свобода выбора, взаимоотношения с администрацией; 3) категорию лиц, подвергающихся наибольшему риску: лица с физическими недостатками, подростки, престарелые, иммигранты.
Lazarus и Levinson (1974) обратили внимание на то, что потенциальными стрессорами в трудовой деятельности могут выступать процедура оформления и поступления на работу, вопросы оплаты труда, отношения с руководством (администрацией) г экзаменационные проверки, неожиданные изменения в работе,, однообразие, чрезмерная ответственность, понимание нецелесообразности работы и некоторые другие обстоятельства. По мнению Lazarus, трудовая ситуация, которой часто приписывают пагубную роль, оценивая ее как источник стрессовых воздействий, на самом деле составляет серьезную и многообразную психологическую и социально-психологическую ценность. Ценность ее непомерно возрастает в условиях социалистического производства. Представляют несомненный интерес поиски «индекса стресса». В одном из исследований у рабочих были получены ответы по семи пунктам: чувствуют ли они, что находятся в необычном стрессовом состоянии, имеются ли у них расстройства сна, чрезмерная утомляемость, эпизодические приступы страха, раздражительность, неуравновешенность, головная боль или боли в верхней части живота. В 50% случаев были обнаружены одно или более из перечисленных изменений состояния. Полагаясь на эти данные, авторы считают возможным говорить о низком «индексе стресса» у обследованных рабочих.
Theorell (1974) выделил факторы, предрасполагающие к заболеванию (инфаркту миокарда) и разрешающие. К первым им отнесены поздний возраст, высокий уровень сывороточного холестерина, гипертензионный синдром, курение сигарет и модель поведения «А» (амбициозность, нетерпеливость, энергичность, по Jenkins). Разрешающими факторами при этом явились заболевания, предъявляющие повышенные требования к организму, физические перегрузки, стрессоры психологического порядка (аккумуляция важных жизненных событий в течение короткого промежутка времени). У многих лиц мужского пола обнаружены необычные социологические показатели: они были последними по
«счету детьми в многодетной семье, не выдерживали армейской службы, конфликтовали с учителями в школе, долгое время работали сверхурочно, имели конфликты с администрацией предприятий. Одни условия работы сами по себе имеют, по-видимому, «невысокую вероятность быть «причинными» по отношению к инфаркту миокарда, если отсутствуют иные факторы. Многие исследования [Levi, 1972] показали, что разные психосоциальные воздействия повышают высвобождение адреналина и норадреналина из надпочечников и симпатической нервной системы. В отдельных ситуациях и у отдельных лиц эти реакции достигают такой степени, что могут способствовать развитию заболевания, «если воздействие повторяется или продолжается длительно.
Одним из индикаторов стресса рассматривают содержание адреналина и, в частности, особенности действия его на противосвертывающие системы крови. Демонстративен тест на степень выраженности активности в комплексе адреналин — гепарин. По ряду наблюдений, при снижении эмоционального напряжения нормализуется свертывание крови, устраняется гиперкоагуляция м нарастает фибринолитическая активность (за счет литической активности адреналин — гепарин). Selye (1974) определили стресс как «неспецифическую реакцию организма на любое предъявляемое к нему требование», под которым, несомненно, следует понимать и любой вид трудовой деятельности. Он высказывает мысль о единстве законов, управляющих всеми живыми организмами («великие законы Природы»), в том числе человеческим обществом. Проводится, например, параллель между синтоксиче-ским и кататоксическим действием стероидов, с одной стороны, и двумя основными типами поведения в ответ на внешний раздражитель — агрессивно-наступательным и пассивно-оборонительным— с другой (имеющие общность, как представляется, лишь в абстрактных категориях активности и пассивности).
Практическую значимость теории стресса необходимо рассматривать с точки зрения профилактик, обоснованного подхода к ликвидации стрессов как основного условия организации труда. В сущности стресс — это не только следствие, но и основа трудовой деятельности, т. е. одновременно и следствие, и условие уча--стия человека в общественно полезном труде. Стресс опасен для жизни, и в то же время он — необходимое условие существования. Стресс, подчеркивает Selye, — это вкус жизни; жизненный путь основывается на понимании человеком реакции на стресс, претерпевающим постоянные изменения. Ввиду того что работа •становится все более сложной, подчеркивает Levinson (1974), возрастающее внимание должно уделяться процессу, с помощью которого происходит выбор специальности и поступление на работу. Прп этом необходимо учитывать наклонности индивида, его возрастные особенности, потребности, мотивы, систему его •ценностных ориентаций и адаптационные возможности. Автор выделил возрастные периоды, наиболее благоприятные для конкретного типа занятости, и несколько этапов социально-психо-
114
логической адаптации к работе. В случаях, когда эта адаптация,, по оценке Levinson, являлась стрессовой, проводились дополнительные исследования отношений между работодателями и рабочими (служащими).
Развитие современного учения о стрессах п стрессорах по сути дела углубляет наши представления о механизме действия* психических травм.
ПСИХИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ И ИХ СИСТЕМАТИКА
Классификация психических травм, с одной стороны, весьма: необходима для познания причинно-следственных зависимостей в «малой» психиатрии; с другой стороны, такая классификация обеспечивает возможность построения систематики дифференцированных форм пограничных нервно-психических расстройств.
После Sommer (1904) предпринимались неоднократные попытки классифицировать психические травмы. Однако они часто оказывались малоперспективными прежде всего из-за того, что были односторонними: психические травмы изучались без учета-особенностей личности, на которую они действуют. Широкую известность приобрело положение Magnan об обратно пропорциональной зависимости между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития болезни: чем более ранима (чувствительна), чем больше предрасположена (невропатизирована, психопатизирована) нервная система, тем меньшая интенсивность психической травмы необходима для ее поражения. Это положение, как показывает клиническая практика, закономерно не только для нервной системы*, психики в целом, но и для каждой отдельно взятой функциональной системы.
Н. В. Канторович (1967) еще в 1940 г. убедительно продемонстрировал облегчение возникновения реактивных состояний по^ мере усиления «психопатичности» преморбида. Главным признаком «психопатичности» Е. К. Краснушкип (1960) считал чрезвычайную изменчивость, крайнюю податливость личности внешним воздействиям либо противоположное свойство — косность в крайних проявлениях ее. Такие крайние качества личности, как показали наши наблюдения [Ушаков Г. К., 1969, 1975; Ушаков Г. К., Лакосина Н. Д., 1969; Ушаков Г. К. и др., 1974а],. обусловлены прежде всего ее незрелостью, недостаточностью (де-фпцитарностью) либо ослаблением ее (за счет интоксикаций,, инфекций и пр.). В свою очередь возникающая недостаточность, (фрагментарность, односторонность) коррекции характерологических качеств приводит к гротескному усилению, выпячиванию* эгоцентризма, непосредственности, прямолинейности (бескомпромиссности) характера либо лабильности, неустойчивости его. Этоособенно демонстративно выступает у тех лиц, которым такие черты характера были свойственны из-за своеобразия их конституции и воспитания. Указанные первоначально сформировав-
ИЬ
8*
штиеся качества позднее целиком не исчезают. Как не соответствующие гибкости межчеловеческих отношений, не обеспечиваю-.щие полноту их, они со временем лишь дополняются новыми, более адекватными и гибкими свойствами за счет формирующейся личности. Закрепляясь, они позднее все более полно определяют личность индивидуума. Однако в условиях ослабления личностного контроля эти фундаментальные свойства могут проявляться вовне, что особенно наглядно выступает у психопатических личностей. Прослеживая постнатальный онтогенез личности и составляющих ее компонентов [Ушаков Г. К., 1966, 1970, 1972], .можно видеть, как первоначальный эгоцентризм сменяется альтруизмом, детская непосредственность — опосредованностью действий, поступков, суждений конкретными обстоятельствами жизни; прямолинейность и бескомпромиссность, имеющие в своей юснове принцип пли-или, с возрастом сменяются гибкостью во взаимоотношениях и суждениях, формирующейся в ходе неоднократной оценки и соотнесения всех обстоятельств. Такого рода переходы осуществляются за счет усиления с возрастом контролирующего влияния личности.
Одной из моделей, хотя и весьма отдаленной, которая раскрывает психопатологию психопатизации, может служить результат эксперимента, поставленного Telatini (1974). Им изучены реакции шоферов-добровольцев на прием наркотика. При этом установлены три типа эффектов: а) усиление интроспекции, сопровождавшееся снижением внимания и способности сосредоточиваться; б) нарушение скорости и характера координации движений; в) затруднение оценки ситуации, в связи с чем возникала запоздалая либо ошибочная реакция на конкретные обстоятельства.
Ранее было показано [Ушаков Г. К., 1975], как под влиянием повторяющихся реакций (невротических либо психопатических) происходит преобразование почвы, в основе которого лежит процесс сенсибилизации. Видоизменения почвы в свою очередь меняют структуру «уподобления реципирующей системы» (А. Н. Леонтьев) свойствам раздражителя (объекта). А. В. Запорожец .также обратил внимание на одновременное уподобление объекта субъекту, которое соответствует перцептивному опыту и установкам личности. Один из механизмов пространственно-временного аспекта отражения раздражителей окружающей среды в функции центральной нервной системы изучали Hecht и соавт. (1972). Им удалось показать, что интегративный процесс адаптации организма к условиям внешней среды осуществляется по принципу двигательного условного рефлекса. Именно последний во всей его полноте и является той элементарной единицей, которая лежит в основе сложного акта поведения. Структура условного рефлекса, как было показано этими авторами, представляет собой не линейно расположенную цепочку, а в соответствии с концепцией П. К. Анохина замкнутое кольцо, образованное за счет включения элементов прямой и обратной связи.
116
Г. С. Юмашев и К. Ренкер (1973) привели несколько схем, две из которых представляют интерес для понимания механизма взаимодействия внешних обстоятельств и преморбидной почвы. Схема механизма общей угрозы здоровью строится ими следующим образом: социальная ситуация — стресс (например, спешка, напряжение, конфликты, переутомление) — эмоциональная реакция — нарушение внутренней секреции — заболевание. Вторая схема раскрывает возможное влияние преимущественно социального конфликта: социальный конфликт (например, обособление, уединение, напряжение) —дезинтеграция личности — заболевание. Проблема эта, несомненно, не может быть решена только схемами. Однако сами они демонстрируют не только сложность, механизма реакция — почва, но и ведущее значение изменения последней. В. В. Гульдан и В. А. Иванников (1974), в частности, установили, что психопатические личности усваивают основные качества предъявляемых им последовательных сигналов, однако в отличие от здоровых лиц они не используют эти значения для управления собственными действиями в значимых обстоятельствах, т. е. не используют прошлый опыт с целью более полной адаптации.
Подчеркивая фундаментальность значения почвы для развития болезни, Muller-Suur (1950) один из разделов своей книги назвал «Болезнь всегда телесна». Вместе с тем представления -его далеко не столь односторонни. В главе VIII «Проблема психогений» он привел (с. 98) результаты факторного анализа конструирования «Я». В формировании последнего значительную роль играют физический фактор (механическая причина), биологический фактор (влечение к цели), психический фактор (мотивация) и, наконец, рассудочный фактор (выбор цели и установление причины). Действие каждого из четырех факторов детерминировано соответственно механическп, биологически, психически и «духовно». Первые два фактора объединены им побуждениями (Beweggrund) витальными, вторые два — побуждениями душевными.
Значение психических конфликтов для здоровья вряд ли необходимо обосновывать. Из общего числа страдающих психическими болезнями в Польше (по расчетам Gnat —13,5—18%) всего 2% составляют больные с эндогенными и органическими психозами. Соотношение форм «большой» и «малой» психиатрии составляет 1:5. По мнению Amtenbrink, в повседневной неврологической практике психиатрические диагнозы, связанные с психическими конфликтами, составляют 75%. В общетерапевти-ческоп практике, как сообщают Kohlhausen и Shephard (1964), •формы «малой» психиатрии вместе с психосоматическими расстройствами составляют около 15%. Haussler (1967) показал, что, по данным многих специалистов-медиков, почти 50% пациентов обнаруживают личностные конфликты и имеют тем самым отношение к «малой» психиатрии. Следует согласиться с Е. К. Крас-нушкиным и Н. В. Ивановым в том, что особенности психоген
117
ных реакций определяются, в частности, уровнем реагирования. Указывая на Е. К. Краснушкина (1960), предложившего изучать разные уровни реагирования, которые обусловливают определенную структуру психогенного заболевания, Н. В. Иванов (1971) выделил несколько таких уровней: а) внеличностный (шоковый); б) эмоциональный; в) истерический; г) астенический; д) характерологический. Эти уровни, однако, не объединены критерием систематики.
Наши наблюдения, в частности исследование Б. А. Воскресенским (1975) путей классификации психотравмирующих ситуаций, позволили несколько иначе систематизировать уровни реагирования.
Уровни реагирования
I.	Внеличпостные
II.	Крупносистемные на уровне темперамента
III.	Характерологические
IV.	Личностные
Подуровни реагирования
Инстинктивный
Уровень темперамента Нейровегетативный Нейрометаболический Нейроэндокринный Нервно-психический Астенический Психастенический Истерический Эксплозивный Ретардированный Диссоциированный (фрагментарный, разлаженный) Акцелерированный
Основой всех перечисленных уровней являются влечения, на базе которых формируется мотивация и дифференциация ценностей. Сам конфликт, так же как и его разрешение, тесно связан с иерархией ценностей. Однако представление о сущности влечений у разных исследователей является весьма пестрым. Так, Alexander (1950) вместо фрейдовского «либидо» в структуре психического существования рассматривает три конфликтных влечения, сочетание которых вызывает соматические расстройства. К ним он относит влечение к слиянию и единению; влечение к преодолению и отрицанию, а также влечение к сохранению и удержанию. В своей концепции он по существу остался на позициях психоанализа. Основной психической функцией Klages (1964) также рассматривает побуждение. Последнее влияет на все моторные, сенсорные и ассоциативные процессы. Тем самым побуждения определяют количественное и качественное многообразие личностных структур. Каждый человек, по его мнению, располагает в основе своей конституции определенным потенциалом побуждения. При этом самопобуждение сосуществует с инопо-буждениями (побуждениями извне). В первые годы жизни само-лобуждение усиливается. Болезненные состояния могут возникать в связи с тем, что нарушается соотношение обоих видов побуждения, в частности, в случаях снижения стимулирующего влия
118
ния окружающей среды. На основе низкого уровня побуждения автором были выделены характерологические группы. Лица с первично слабыми побуждениями (сдержанные, подчеркнуто скромные, неприхотливые) оказываются мало приспособленными к жизни, но хорошо владеют и используют свои компенсаторные возможности. Walther-Buel (1952) основой особенностей развития психопатий считал следующие обстоятельства: интенсивность побуждений, свойственных данной личности, и качества влияний на нее окружающей среды. В ходе анализа чувств •И. Ф. Случевский (1959) определил их как форму сознания человека, в которой отражается субъективное отношение его «к удовлетворению или неудовлетворению его низших и высших потребностей».
В. Н. Мясищев (1960) неоднократно указывал, что несоответствие между потребностями и возможностями их непосредственного удовлетворения представляет собой существенное обстоятельство в развитии личности: несоответствие мобилизует деятельность, активизирует ее, заставляет напрягаться. Достижение поставленной цели упражняет, развивает нервно-психические •функции. Патогенная конфликтная ситуация сводится к неумению рационально преодолеть трудности или к неспособности отказаться от неосуществимых желаний. Противоречия приобретают патогенный характер в нескольких случаях: а) при наличии таких особенностей личности, которые приводят к переполнению .жизни индивидуума созданными им самим трудностями; б) когда объективные условия жизни обусловливают неразрешимость противоречий, неудовлетворенность потребностей, недостижимость цели (например, утрата близкого человека); возникает вопрос не с разрешении трудностей, а о признании и подчинении реальной необходимости. В связи с этим В. Н. Мясищев подчеркивает, что стремления, мотивация потребностей социально положительны, когда они проявляются для социально значимых целей. Они отрицательны, нездоровы, если служат для выделения себя и противопоставления себя другим в интересах тщеславия, самоудовлетворения без учета интересов и пользы общества. Стяжательная «деловитость», стремление к наживе, чем бы они ни обосновывались и ни прикрывались, не соответствуют принципам социалистического общества. Стремление хорошо зарабатывать не несет в себе ничего опасного. Опасность состоит в ином — в поисках путей повыгоднее устроиться лично, не гнушаясь средствами, подчас противоположными интересам общества.
Анализ мотивационных форм поведения (Г. К. Ушаков, Ю. А. Макаренко, О. П. Парте, Р. Р. Парте, Р. М. Хвастунов) показывает большую неравнозначность для них роли и соотношения биологических и социальных факторов и их изменчивость по мере возрастного развития. С развитием и социализацией потребностей ребенка одни из них обществом поощряются, обрастают сложными ритуалами, диктуемыми гигиеническими, эстетическими и морально-этическими нормами, на другие, по техМ
119
же нормам, накладываются ограничения, печать недозволен-ности.
Не менее важным представляется анализ мотивационных форм поведения в аспекте их устойчивости либо лабильности по отношению к социальным и средовым влияниям. Известно, что возникновение определенных мотивационных форм поведения возможно лишь в определенных границах меняющихся влияний среды и общества, за пределами которых они уже не могут проявляться (развиваться). Одни из них настолько устойчивы, что границы изменчивости социальных влияний для них почти совпадают с границами выживаемости организма, т. е. данное поведение возникает при любой степени депривации, если только она совместима с жизнью, тогда как возникновение других требует строго определенных социальных факторов, при отсутствии которых развитие данной потребности и соответствующего мотивационного поведения не происходит. Изучение мотивационных форм поведения на раннем этапе онтогенеза психики в соответствии с системой потребность — мотивация — ценностная ориентация встречает большие трудности. Клинические наблюдения и данные литературы показывают, что на самых ранних этапах онтогенеза определенные формы мотивационного поведения могут возникнуть на первый взгляд вне соответствия с потребностью. И лишь постепенно под влиянием социальных факторов происходят организация и формирование искомой системы (потребность— мотивация — ценностная ориентация), по которой строится мотивационное поведение в старшем возрасте. Имеется, очевидно, прямая связь между степенью зрелости системы потребностей (влечений), что удачно показано К. Обуховским (1971), и возможностями формирования внутреннего конфликта (психической травматизации).
Kammerer (1974) привел следующую систематику психических травм.
1.	Травма психическая совпадает с телесной 2.	Травма психическая 3.	Травма психическая 4.	Травма психическая	Травма нарцпстическая Потеря близких лиц Потеря материальных ценностей, семейного окружения Поражение творческой деятельности	Поражает	личность субъекта как телесную, так и психическую Потеря матери, отца, супруга, ребенка и др. Воровство, разорение, разрушение семьи, жилища В работе, в искусстве, в спорте и др.
По характеру травма может быть внезапной, неожиданной либо предвидимой, ожидаемой (например, смерть близкого после длительной болезни), причем в обоих случаях речь идет о собственно травматизации. При наличии прогрессирующих или регулярных (постоянных) лишений речь идет о фрустрации.
120
Эта систематика выгодно отличается от традиционных. Однако в жизни приходится встречать большее многообразие особенностей психических травм, особенно при анализе пограничных форм нервно-психических расстройств. Прежде всего если говорить об интенсивности психических травм, то их нужно делить следующим образом.
1.	Массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные, общественные катастрофы, инактные для данного индивидуума).
2.	Ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения).
3.	Пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия— кумир семьи): а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые.
4.	Пролонгированные ситуационые, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязания личности при отсутствии объективных возможностей для достижения цели в обычном ритме деятельности.
При этом психические травмы могут быть непродолжительными и продолжительными, одноразовыми и повторяющимися, монотематическими и многоаспектными, ожидаемыми и неожиданными, малоактуальными и подчеркнуто актуальными для личности, влекущими утрату в настоящем либо и в настоящем и в будущем, индивидуальными и значимыми не только для данного лица, но и для его семейного либо производственного окружения, адресованными опосредованно либо непосредственно. Одно из главных качеств психической травмы (в плане ее патогенности) состоит, по нашим наблюдениям, в том, имеется ли избирательность ее действия по отношению к особеностям преморбида, нреневротического либо препсихопатического состояния, предпочтительность связи ее с особенностями преморбидного, личностного, характерологического радикала данного индивидуума.
Наши наблюдения и исследования, выполненные Б. А. Воскресенским, позволяют систематизировать основные типы ситуации, предпочтительно коррелируемые с определенными пограничными состояниями (клинический радикал) и ведущими свойствами преморбида (характерологический радикал) (табл. 4). По нашим данным, сенситивность в преморбиде коррелирует с астеническим клиническим радикалом и ситуацией перенапряжения (истощения) сформировавшегося стереотипа преморбида; тревожная мнительность — с обсессивно-фобическим клиническим радикалом и с ситуациями, разлаживающими переключаемость привычного стереотипа; истеропдность — с истерическими качествами клинического радикала и ситуацией крушения привычных эго-
72/
Таблица4. Систематика ситуаций, предпочтительно коррелируемых с вариантами пограничных расстройств
Ведущие свойства преморбида (характерологический радикал)	Клинические синдромы пограничных расстройств (клинический радикал)	Предпочтительные психотравмирующие обстоятельства
Сенситивность Тревожная мнительность Истероидность Косность, ригидность аффектов и суждений	Неврастений, астенический, психопатический, аутистический Обсессивный, компульсивный, психастенический Истерический, пуэ-рильный, псевдоде-ментный Эксплозивный, эпи-лептоидный, параноический	Ситуации перенапряжения (истощения) сложившегося стереотипа преморбида Ситуации, разлаживающие перек-лючаемость привычного стереотипа преморбида Ситуации, отрицающие (нарушающие) стойкий эгоцентрический стереотип преморбида Ситуации, отрицающие бескомпромиссность привычного стереотипа преморбида
центрических установок и, наконец, преморбидно наличествующая косность, ригидность аффектов и суждений коррелирует с преобладающей эксплозивностью в клиническом радикале, а предпочтительные психотравмирующие ситуации имеют в своей основе отрицательные бескомпромиссности.
Таким образом, в самой общей форме здесь представлена такая система соотношения предпочтительных психотравмирующих обстоятельств и ведущих свойств преморбида (характерологических радикалов), в которой переживание подходит к личности, «как ключ к замку» [Kretschmer, 1975].
ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМАТИЗАЦИЯ И ИНТЕЛЛЕКТ
Принято считать, что ведущим, а подчас и единственным дефектом психики лиц, у которых отмечается склонность к возникновению пограничных нервно-психических расстройств, является недостаточность их аффективно-волевой сферы. Такое положение,, однако, все больше и больше подвергается пересмотру. Вопрос этот представляет интерес и чисто практический, так как в зависимости от ответа на пего решается и проблема адаптивных возможностей аномальных личностей, а следовательно, пути профилактики и лечения соответствующих больных. Если принять традиционную установку: психическая травма действует на эмоционально-волевую сферу, вызывая пограничное состояние, то необходимо, во-первых, занимать одностороннюю позицию в анализе психического и личности, а во-вторых, односторонне оценивать содержание и структуру составляющих элементов «ситуации» (обстоятельств жизни). Последняя никогда не адресуется к психике только по каналам, поставляющим эмоционально-волевую информацию. Ситуация всегда сложно преобразуется и в рассудоч
122
ной деятельности человека. А в таком случае само содержание и качества целостной реакции на ситуацию во многом определяются возможностями полной и адекватной оценки ее индивидуумом.
Аналогия, проводимая на ранних этапах становления учения о пограничных формах нервно-психических расстройств между психопатиями и олигофренией (В. X. Кандинский, Kraepelin, Bleuler и др.), была порождена не только общностью генеза их (недоразвитие интеллекта или эмоционально-волевой сферы), но и тем, что интеллект при тех и других отличается недостаточностью. Недостаточность, а подчас и отсутствие критики у психопатов, слабость суждений их (П. Б. Ганнушкин, Kraepelin и др.) — одно из клинических подтверждений тому. Bleuler в свое время даже воспользовался понятием «относительное слабоумие» для обозначения выраженной практической беспомощности этих лиц при формальном отсутствии расстройств мышления. При этом он подчеркивал контраст между формально высоким интеллектом и беспомощностью в решении практических жизненных задач, связанной с невозможностью всесторонней оценки обыденных и тем более сложных ситуаций. О. Е. Фрайеров (1963) обнаружил у психопатических личностей две группы нарушений мышления. Одни обусловлены массивностью эффекта и проявляются в неправильных поступках, противоречащих здравому смыслу, логике событий и интересам пациента. Вторые являются как бы антиподом первых; для них типична высокоя формальная абстрактность суждений при сопутствующей практической беспомощности. Б. В. Зейгарнпк обратила внимание на нередкие нарушения критичности и целенаправленности мышления психопатических личностей. Нашей сотрудницей Л. О. Чахкиевой (1971, 1972) весьма убедительно показаны сложные и многообразные проявления инфантилизма мыслительных процессов, поведения, которые обнаружены при всех основных вариантах психопатии, однако при каждом из них они имеют свои качества.
Традиционное представление о том, что пограничные формы патологии имеют в своей основе исключительно или в первую очередь расстройства аффективно-волевой сферы, не находит подтверждения и при тщательном анализе их клиники. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что практически при всех формах пограничных расстройств поражаются все сферы психической деятельности, в том числе интеллект, эмоционально-волевые, ассоциативные процессы, перцепция, сознание, т. е. вся личность индивидуума.
В ряде работ И. Н. Гильяшевой (1969, 1974), выполненных под руководством В. Н. Мясищева, были показаны особенности интеллекта и личности больных неврозами. Для этого она использовала стандартизованный набор тестов Векслера, личностную методику Айзенка и методику образования понятий Выготского—Сахарова. Было убедительно показано, что изменения интеллекта и личности являются типичными для больных неврозами; в частности, были выявлены неодинаковые индивидуально-личностные
123
особенности при различных формах невроза. Если для больных обсессивно-фобическим неврозом типичен абстрактно-логический подход при выполнении заданий, то для больных истерией — конкретно-образное, импульсивное, эгоцентрическое мышление. Больные неврастенией при этом занимают как бы промежуточное положение. Их отличает баланс абстрактно-логического и образно-действенного мышления. Больные всеми формами неврозов испытывают трудности при выполнении заданий, требующих собранности и быстроты, концентрации внимания и объема оперативной памяти. Выбор решения особенно труден для больных обсессивно-фобическим неврозом, тогда как затруднения при переходе к действию особенно типичны для больных неврастенией, а трудности вербализации на абстрактно-логическом уровне — для больных истерией. С помощью методики Выготского — Сахарова И. Г. Гпльяшева исследовала образование понятий у больных неврозами и обнаружила диссоциацию, наиболее характерную для больных истерией, между практическим выполнением задания по классификации объектов и его вербализацией на понятийном уровне. С помощью факторного анализа была подтверждена связь структурных особенностей интеллекта больных неврозами со своеобразием их личности.
По мнению Н. Н. Станишевской, ориентировочная основа умственной деятельности при психопатии ограничена чувственно-конкретной сферой. Контрольно-сличительная функция расстроена по типу слабости побуждений к самоконтролю. А. П. Пирогов и Г. Д. Волков (1970) подтвердили главные выводы Н. Н. Станишевской, что отношение психопата к процедуре обследования всегда аффективно насыщено. Исследуемым были свойственны неравномерность в интеллектуальной продуктивности, резкое снижение контрольно-сличительной деятельности, аффективное обострение самоконтроля, замедляющее ассоциативные процессы. По мнению авторов, интеллектуальные сдвиги у этих лиц являются вторичными по отношению к эмоционально-волевым расстройствам. В связи с этим расстройства адаптации у психопатов возникают вследствие: а) нарушения способности корригировать свое поведение (относительно верно оценивая дефекты поведения, они не способны корригировать неправильности его); б) нарушения способности всесторонне критически оценить ситуацию (теряя возможность прогнозировать последствия свопх действий, они тем самым обнаруживают слабость оперативной оценки и критики своих поступков). Давая оценку механизму органической пспхопатизации, С. С. Корсаков (1901) писал, что перенесенные мозговые болезни, если и оканчиваются выздоровлением, оставляют после себя изменения во всем строе нервной организации, которые выражаются в изменении умственного склада и в изменениях характера, ставя на первый план расстройства рассудочной деятельности.
Известно, что одна из особенностей паралогического мышления состоит в том, что оно широко питается ассоциациями по аналогии,, по временному и пространственному сходству. В результате тако
124
му мышлению, как правило, сопутствует аффективная логика, что часто можно наблюдать у больных с истерическими и эксплозивными расстройствами. По мнению East (1945), умственный дефект является неизлечимым. В соответствии с его взглядами Shand” различает три уровня умственного развития: инстинктивный, эмоциональный и мыслительный. У психопатических личностей* развитие прекращается на грани 2-го и 3-го уровней. В результате различные обстоятельства и влияния затрудняют способности-таких личностей к социальной адаптации. Это проявляется, в-частности, в недостаточной полноте и тонкости оценки жптейских ситуаций, а потому и в чрезмерном эмоциональном реагировании.' на переоцененное значение их. Учитывая это, можно согласиться-с той частью определения психопатии Jenkins (1960), в которой он подчеркивает нарушения выработки реакций, обеспечивающих социализацию личности, т. е. выработку человеком стандарта поведения, наиболее адекватного обстоятельствам. При психопатиях, как правило, приходится наблюдать такие расстройства мышления, которые подчас не укладываются в выявляемые и изучаемые* клинической психиатрией, но которые при всем том представляются весьма существенными. Прежде всего обращает на себя внимание трудность, а подчас и невозможность предвидеть, прогнозировать всю возможную цепь последующих этапов деятельности в данной ситуации и при данном отношении к пей. Недоразвивается либо редуцируется обратная связь в цельной деятельности, достигшей автоматизации, т. е. естественной неосознаваемости предвосхищения последовательно сменяющих друг друга этапов предстоящей деятельности. Этот факт установлен нами как более или менее типичный для мышления и интеллекта любой психопатической личности.
Многочисленные наблюдения онтогенеза психики позволяют утверждать [Ушаков Г. К., 1974], что механизм антиципации, способность ребенка активно предвосхищать события формируется лишь после 11—13 лет. Механизм предвосхищения не составляет какую-то частную, избирательную функцию мозга. Всякая сложная система по мере совершенствования приобретает способность предвосхищать дальнейший ход деятельности (П. К. Анохин). Такое предвосхищение заложено уже в самой природе любой системы, каждой из которых свойственны не только прямая, но и обратная связь. При этом обе эти связи взаимоуправляют одна другой, что невозможно без участия механизма предвосхищения. Таким образом, появление способности предвосхищать события в отрочестве и последующее расширение, упрочение антиципации является свидетельством того, что и этот процесс осуществляется по общим законам созревания психики. В таком случае рано возникающие внутренние или внешние обстоятельства, вызывающие ретардацию формирования антиципации, могут привести к тотальной либо парциальной асинхронии рассудочной деятельности вследствие, в частности, недостаточности антиципации.
Многолетние исследования Г. Е. Сухаревой (1959) в области
12$
.детской психиатрии послужили основанием для выделения и обоснования ею моносимптоматических неврозов, особенностей патологических развитий в различные возрастные периоды, изменений характера у детей в связи с неблагоприятными условиями воспитания. Оригинальной явилась предложенная Г. Е. Сухаревой классификация психопатий. В основе ее — три типа аномалий нервной системы: а) задержка развития по типу психического инфантилизма; б) искаженное (дисгармоническое) развитие, в структуре которого задержка развития одних физиологических систем сосуществует с ускоренным развитием других; в) поврежденное развитие в связи с поражением головного мозга на ранних стадиях онтогенеза. Три перечисленных типа аномалий нервной системы легли в основу трех групп психопатий, каждая из которых отличается особенностями клиники и патогенеза. Примечательным, однако, является тот факт, что эта систематика не выделяет особую заинтересованность аффективно-волевой сферы, а позволяет в основе пограничных расстройств видеть широкую заинтересованность всех сфер психики, в том числе и интеллекта.
Приведенные краткие сведения позволяют полагать, что в оформлении единства психическая травма — расстройство психики существенную роль играют не только собственно аффективные расстройства вследствие действия в первую очередь острой травмы, но и сложные расстройства во всех иных сферах психической деятельности, возникающие как опосредованно через аффективные расстройства, так и непосредственно. При этом значение уровня рассудочной деятельности сводится как к усилению интенсивности самой психической травмы (в результате неадекватной оценки ситуации), так и к оформлению особенностей клинической картины пограничного состояния. Следует также правильно оценивать значение ситуационных изменений сознания, которые привносят многие новые качества во взаимодействие психическая травма — .расстройство психики.
Глава 8
КЛИНИКА ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВ 1 ТОРМОЗИМОГО КРУГА
Многие варианты классификации психопатий весьма эклектичны и, как правило, построены на неоднородных исходных критериях. Поэтому заслуживает особого внимания упомянутая ранее классификация основных групп психопатий, предложенная? О. В. Кербиковым (1971). Преимуществом ее является физиологическое единство исходных критериев. Все клинические формы психопатий были разделены им на три группы: психопатии тормозимые, истероидные и возбудимые. Такого рода систематика, как показалп наши многолетние клинические наблюдения, не ограничивается разделом психопатий и по существу распространяется на« всю область пограничных расстройств. Расстройства тормозимого круга представлены двумя группами клинических форм, относимых к собственно астеническим и к обсессивно-фобическим, клиника которых включает многие общие расстройства, но вместе а тем имеет и особенное.
КЛИНИКА АСТЕНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Содержание астенических расстройств особенно полно раскрывается в клинике типичного для этой группы невроза — неврастении. Не случайно некоторые авторы обозначают его как «астенический невроз» [Крейндлер А., 1963]. Мы подробно рассматриваем клинику астенических расстройств потому, что они есть универсальное явление. Zeller (1857) и Griesinger (1868) оценивали их как основополагающие в клинике любых расстройств психики. В клинике пограничных расстройств любого круга они всегда наличествуют и являются основой как для формирования навязчивостей, так и для пных форм пограничных расстройств (истерических, эксплозивных), приобретая в этих случаях новые клинические качества.
1 В 1971—1972 гг. по программе ВОЗ было проведено несколько симпо^-виумов по вопросам диагностики, которые имели целью достижение максимального взаимопонимания в процессе унификации диагностики психических расстройств. Нами учтены результаты этих симпозиумов и клинические стереотипы приведены в соответствии с основами «Глоссария» по неврозам, составленного Б. Д. Карвасарским и Ю. Я. Тупицыным (М., 1974), и «Глоссария» по психопатиям, выполненного Н. И. Фелинской и Ю. К. Чибисовым (М., 1975).
127
Неврастения
Выделение Г. Бирдом неврастении как самостоятельной формы невроза явилось крупным событием в дифференциации клинических форм «малой» психиатрии. В развитии учения о неврастении большое внимание было уделено вопросам генеза ее. Не касаясь высказанных ранее положений, напомним, что одни исследователи сближали клинику неврастении с общими проявлениями астенических состояний, а причины ее видели в физическом и умственном перенапряжении [Хорошко В. К., 1943; Попов Е. А., 1949; Федоров В. К., 1958, и др.]; другие, подчеркивая самостоятельность этой формы, настаивали на психогенном механизме формирования ее [Сухарева Г. Е., 1959; Свядощ А. М., 1971; Крейндлер А., 1963, и др.]. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что значение психического перенапряжения для неврозов вообще и неврастении в частности вряд ли можно переоценить.
Обыденные формы трудового напряжения сами по себе не могут привести к возникновению неврастении. Более того, И. П. Павлов обозначал чувство после физической нагрузки как ощущение «мышечной радости». Началу невроза, как правило, предшествует психическая травма семейно-бытового либо производственного содержания. Вместе с тем одна психическая травма также оказывается, как правило, интактной по отношению к здоровой, гармоничной психике. Сочетание психической травмы с изменением состояния психики ситуационного (в том числе трудовое перенапряжение), интоксикационного или соматогенного происхождения обычно и создает условия для возникновения невроза.
Преобладание одного из факторов в причинах, определяющих появление невроза, обусловливает ряд особенностей его клиники. При стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном), которому обычно сопутствует психическая травматизация, формируется клинический вариант неврастении, обозначаемый термином «невроз истощения» [Хорошко В. К., 1943; Королев В. В., 1962, 1967, и др.]. В свою очередь массивная психическая травма, которой, как правило, сопутствует трудовое перенапряжение либо соматогенная астения, приводит к развитию собственно неврастении («реактивная неврастения»). Следует оговорить то обстоятельство, что само психическое перенапряжение никогда не сводится к «переутомлению», оно всегда несет в себе сложное сочетание утомления, истощения и переживания ситуации. Психогенная ситуация возникает обычно по аутосуггестивному типу: испытывая утомление в ответственной деятельности, индивидуум прибегает не к отдыху, а растягивает время работы, переносит ее на вечерние и ночные часы, тратит больше времени на ее исполнение. В результате интенсивность напряжения необоснованно увеличивается, а сопутствующие переживания (опасение, что деятельность окажется не
128
продуктивной, качество труда низким, сроки исполнения невыдержанными) создают ситуацию, которая может быть обозначена как аутосуггестивная, психотравмирующая.
Общая симптоматика
Клиника неврастении весьма многообразна. Вместе с тем имеются симптомы, которые можно наблюдать у всех больных неврастенией в развернутой стадии течения ее. Последнюю оговорку необходимо сделать для того, чтобы подчеркнуть поэтапность развития неврастении (как, собственно, и иных болезней) и наличие на разных этапах различных клинических проявлений ее. Блестящее описание неврастении выполнено учеником В. М. Бехтерева Ю. Белицким (1906).
К наиболее типичным симптомам следует относить изменения чувствительности, обусловленные, как правило, понижением ее порога в различных сферах чувств, а следовательно, повышением возбудимости в них. Тот факт, что эти изменения в различных афферентных системах выражены неодинаково, определяет бесконечное многообразие клиники невроза. В картине болезни постоянно сосуществуют явления легкой возбудимости, которым сопутствует быстро наступающая утомляемость. Гиперестезии в одних анализаторах сопутствует норместезия либо даже относительная гипестезия в других. Чувствительность в отдельных сферах может быть настолько выраженной, что больной страдает от действия обыденных физических раздражений (болезненное обострение слуха — гиперакузия; обоняния — гиперосмия; обостренная болевая чувствительность—гипералгезия и пр.). Чувствительность глаз иногда достигает такой степени, что даже матовый, рассеянный свет становится непереносимым, побуждает к прищуриванию, раздражает глаза, вызывает слезотечение. В других случаях, вне конкретного внешнего раздражителя, появляются фосфены (полосы, блики, вспышки при закрытых глазах). При затяжных и выраженных состояниях могут возникать зрительные обманы восприятия: иллюзорные расстройства и гипнагогические галлюцинации. Предпринимаемые иногда больным попытки превозмочь оптическую гиперестезию нередко приводят к болезненному переутомлению глаз (астенопии), которое является следствием повышенной утомляемости глазных мышц, свойственной и другим мышечным группам при астении. В результате больной затрудняется, а подчас и не способен длительно фиксировать объекты зрения, в частности при чтении, которое приводит к тому, что буквы сливаются, текст становится неотчетливым, расплывчатым, содержание прочитываемого не усваивается. Всему этому, как правило, сопутствует появление головной боли. Больные неврастенией знают, что более или менее длительное воздержание от чтения уменьшает астенопию и наоборот. Астенопия резко усиливается при чтении специальной, достаточно сложной литературы, требующей глубокого сосредоточения. Сопутствующее астенопии изменение общего состояния
129
больного во время чтения (в первую очередь специальной литературы) Beloni (цит. по Ю. Белицкому, 1906) в свое время назвал анагнозиастенией, которая обычно сопровождается усилением общего недомогания, головокружением, головной болью.
Еще Г. Бирд подчеркивал значение изменений со стороны зрачков у больных неврастенией. Позднее Binswanger считал типичным для неврастеников повышение зрачкового рефлекса, нередко сопровождаемое утомляемостью его. Речь шла о резких колебаниях величины зрачков, возникающих при малейших изменениях интенсивности света. Вместе с тем после неоднократного преднамеренного сокращения зрачка у больного нередко появляется парадоксальная реакция — расширение его. Гиперакузия при неврастении выступает не только в резком обострении слуховой (звуковой либо вербальной) чувствительности, но и сопровождается ако-азмами либо слуховыми вербальными иллюзиями, а иногда даже психогенными слуховыми галлюцинациями. Явлениям гипераку-зии обычно сопутствуют изменения самочувствия: шум, гул в голове, головокружение, иногда головная боль.
Многообразны также нарушения других форм чувствительности, которые по традиции делят на гипералгезии, гиперестезии, парестезии и пр. Анестезии и гипестезии практически не бывают, если не считать относительные гипестезии в сферах чувствительности, возникающие в иных зонах гиперестезии. Гипералгии крайне разнообразны. Это мышечные боли (миалгии), на высоте которых больной затрудняется совершать движения; непостоянные, неопределенные боли во внутренних органах; боли в подошве или в пятке, вызывающие затруднения походки; головные боли. Последние имеют разный характер (жгучие, давящие, тянущие, колющие, острые, тупые и пр.) и различную локализацию (в области затылка, темепи, лба, висков и др.). Головная боль и боль в иных областях тела часто сопровождаются множеством парестезий, сенестопатий, которые, однако, как правило, не отличаются стойкостью, невычурны и не интерпретируются больными. Одной из постоянных форм парестезии, сопутствующей головной боли неврастеника, является описанное еще Г. Бирдом ощущение опоясывающего сдавления в голове («каска неврастеника»), которое Шарко рассматривал как один из стигматов неврастении. Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы и нередко сочетается с гиперестезией волосяного покрова головы. Наряду с головными болями обычно возникают головокружения, субъективно переживаемые пациентом как состояния, близкие к обмороку. При этом внезапно возникают чувство перемены привычного положения тела, нарушения равновесия. Речь при этом чаще идет не о перемещении окружающих предметов по отношению к больному, а о покачивании, повороте, субъективно воспринимаемых больными как происходящих с ним самим. Собственно потери равновесия и падения не происходит. Всякое напряжение в деятельности, диетические перегрузки, быстрые смены окружающей температуры, приход в душное помещение, езда в
130
транспорте и пр. часто способствуют возникновению либо усилению головокружений. У ряда больных при выраженных проявлениях невроза последние приобретают характер приступов: головокружение, поташнивание, тошнота, рвота, шум в ушах.
В структуре таких приступов особенно демонстративно выступает падение мышечного тонуса, который обычно и вне приступов бывает понижен. В двигательной сфере, как правило, нарастают явления дрожания конечностей (тремор), особенно при утомлении, напряжении, психотравмирующих обстоятельствах. Даже при легком волнении тремор усиливается, становится более выраженным и размашистым, генерализуется, возникая не только в пальцах вытянутых рук, но и в языке, губах и др. Наоборот, при успокоении больного он значительно уменьшается. Явлениям тремора обычно сопутствует и гиперрефлексия при попытке выявить у больного состояние сухожильных рефлексов. Рефлексы выявляются подчас даже при легком прикосновении в соответствующей области. рефлексогенная зона оказывается расширенной, а вызванные рефлексы легко приобретают судорожный, клонусообразный характер. Гиперрефлексия свойственна не только коленному и ахиллову рефлексам, но и глоточному. В результате даже при нарушении ритма глотания жидкой пищи, а нередко и воды легко возникают судорожные движения мышц гортани, икота, тошнота и даже рвота.
Диэнцефально-вегетативная лабильность особенно наглядно выступает на модели сосудодвигательных расстройств, в легко возникающих состояниях сосудистой гипо- либо гипертензии, учащении либо дизритмии пульса, появлении красного стойкого дермографизма, ощущении пульсации сосудов в области затылка, в надчревной области. Сосудистая лабильность лежит в основе легкого и быстрого изменения окраски кожи лица неврастеников: легкое побледнение, покраснение, стойкое сохранение измененного цвета кожи, слизистых. По-видимому, с лабильностью диэнцефальных систем связаны также наблюдаемые при неврастении колебания температуры тела с тенденцией к субфебрилитету, ощущения зябкости, наклонность к акроцианозу. Нейроэндокринные сдвиги при этом привносят изменения в структуру расстройств. В пубертатном периоде астеновегетативные расстройства могут объединяться в так называемый ортостатический синдром [Румлер В., Герке М., 1976]. который чаще возникает у лиц астенической конституции. Он проявляется головокружением, «потемнением в глазах», сердцебиением при переходе из положения лежа (сидя) в вертикальное положение либо после длительного стояния, лабильностью многих вегетативных реакций, иногда возникают обмороки. Этим расстройствам сопутствуют быстрая утомляемость, ослабление внимания, снижение активности в деятельности, преходящие головные боли, снижение аппетита, нередко запоры. Для внешнего вида таких подростков типичны бледность лица, выраженные круги под глазами. Компенсация этих расстройств происходит обычно с возрастом без врачебного вмешательства. Однако в ряде случаев
131
ортостатическим синдромом манифестируют в этом возрасте неврастения либо невротические развития. В период беременности этого рода расстройства могут оформляться в иную структуру. У женщин с нормально текущей беременностью [Kienle, 1967] часто обнаруживается аффективная лабильность (раздражительность, слезливость либо апатичность); колебания двигательной активности, ослабление полового влечения, явления гиперестезии, особенно гиперосмпп; изменения аппетита. Все эти изменения Kienle предложил объединить в понятие «эндокринный психосиндром» (естественно, не равнозначное эндокринному психосиндрому, описанному Bleuler), который развивается вскоре после зачатия и редуцируется после родов.
Вегетативная лабильность распространяется и на иные системы. Изменения функции поджелудочной железы приводят к появлению у больного острого, резко выраженного чувства голода, при стойком же воздержании от пищи легко развивается утрата аппетита (анорексия). В клинике неврастении богато представлены диспепсические расстройства вегетативного круга, что побуждало ранее выделять даже специальную желудочно-кишечную форму неврастении.
Нарушения саливации, в первую очередь гипосаливация, затрудняют пережевывание пищи, тщательное смешение ее со слюной, а потому и проглатывание. Частой жалобой, предъявляемо!! этими больными, является указание на сухость слизистых оболочек, затруднение глотания, напоминающие истерический ком (следует при этом дифференцировать сухость слизистых при диабете). Типично ощущение давления, полноты в области желудка даже при отсутствии переполнения его пищей. В результате легко возникают отрыжка, тошнота. Отрыжка, освобождая желудок от воздуха, приносит больному облегчение. Не случайны часто повторяющиеся активные движения (отрыгивания), столь типичные в этих случаях для больного. Неприятные ощущения в области живота дополняются болями, связанными с метеоризмом, ощущением ускоренной перистальтики кишечника, общим дискомфортом, фиксацией внимания на кишечных неблагополучиях, запорами, нередко утомляющими и выматывающими больного. Запоры, в отдельные периоды болезни доводящие больного до изнеможения, сменяются в другое время поносом, который часто возникает даже вслед за легкими душевными волнениями. В затяжных случаях неврастении нетрудно обнаружить все признаки хронического спастического колита, имеющего, несомненно, нейрогенное происхождение. При ректороманоскопии обнаруживается множественное изъязвление слизистой оболочки кишечника.
Давно подмечено, что массивный метеоризм и диспепсические расстройства, связанные с запорами и болезненно обостренной перистальтикой, часто вызывают общий дискомфорт и рефлекторную тахикардию, а также сопутствующий страх больного за сердечное благополучие. Тотальное либо парциальное усиление выделения пота (гипергидроз) — одно из типичных проявлений вегетативных
132
расстройств в клинике неврастении. Любые, даже незначительные, волнения и душевные конфликты легко приводят к гипергидрозу. Из числа парциальных расстройств этого рода типично внезапно возникающее массивное потение лба, которое появляется как при волнениях, так и при физической и психической нагрузке, даже обыденных по своей интенсивности. То же касается гипергидроза ладоней и потения головы во время сна. Как уже сообщалось, парадоксальным у больных оказывается слюоноотделение (саливация). При волнениях оно, как правило, снижается (гипосаливация), что сопровождается неприятным ощущением сухости во рту. Типичным для неврастении является усиление секреции слизи в носу, так же как и секреции слезных желез. В результате всякое незначительное волнение сопровождается подернутостью глаз слезой, а вместе с тем и легко возникающей слезливостью, плаксивостью. Для больных неврастенией свойственны легкость появления психогенной преходящей или стойкой полиурии, лабильность относительной плотности мочи, трудность начала акта мочеиспускания, слабость струи мочи, прерывистость ее, что нередко приводит к частым позывам на мочеиспускание.
Описанным соматовегетативным расстройствам невротического характера в картине болезни сопутствуют сложные и многообразные нарушения эффективности и высших психических функций. Субъективному чувству постоянной усталости, особенно выраженному после пробуждения, в ранние утренние часы, быстро возникающей утомляемости, легкой пстощаемости сопутствуют общее снижение тонуса, угнетенность, мрачный тон настроения, пессимистическая оценка своего состояния здоровья и вообще обстоятельств жизни, достигающие подчас уровня невротической депрессии. Сосредоточивая внимание на болезненных ощущениях, невротик одновременно обнаруживает и болезненное обострение чувствительности, болезненное усиление внимания на происходящих сдвигах в организме (гиперпрозексия), пессимистическое настроение, угрюмость. Перенося внимание на захватывающие события действительности, отвлекаясь, он легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. На время он даже утрачивает чувство болезни. Вместе с тем аффективные реакции его весьма лабильны, настроение очень неустойчиво. Оно колеблется подчас на протяжении часов и минут: от мрачно-пессимистического до обычного ровного, от тревожно-меланхолического до раздражительного. Подавленное настроение легко поддерживается и чувством быстро возникающей утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, развитием утомления, легким возникновением раздражительности по любому поводу. Раздражительность легко приобретает характер гневливости с оттенком злобности к окружающим. Тем самым неврастеник создает натянутую обстановку; ситуацию напряженности в ближайшем коллективе, реагируя все новыми и новыми эпизодами раздражительности, несдержанности на им же созданные обстоятельства. Кроме периодов взрыва аффекта на высоте раздражительности, в
133
остальных состояниях он с достаточной критикой оценивает изменения, происходящие в его здоровье, и малую обоснованность эксцессов, вызванных его раздражительностью и гневливостью.
Состояния обостренной психической чувствительности и возбудимости у больных легко сменяются явлениями раздражительной слабости, слезливостью в гневе и преходящим слабодушием. Описанные явления лабильности аффекта сосуществуют у больных с недостаточной яркостью и очерченностью впечатлений от действительности, слабостью памяти, хорошо фиксируемыми больным преходящими нарушениями удержания в памяти целостных звеньев воспроизводимых событий. Быстрая утомляемость в процессе психической деятельности нередко сопровождается падением ее продуктивности. Присоединяющиеся же нестойкие и неразвернутые навязчивости еще больше трансформируют психическую деятельность, нарушая ее последовательность и целостность. В результате усиливается переживание нарастающей беспомощности и падения психической продуктивности. Ослабление волевых побуждений (гипобулия) приносит преходящие периоды вялости, апатии, перемежающиеся со свойственной больному обостренной чувствительностью и раздражительностью. При длительном течении неврастении меняется и половая жизнь больного. Наиболее типичны нарастающее ослабление эрекции и ранняя эякуляция, которые не только резко нарушают потенцию больного, но и усложняют обыденные контакты его с близкими людьми, вызывая новые тревоги и раздражительно-пессимистические представления о происходящих в нем изменениях.
Одним из ранних и постоянных для клиники неврастении являются расстройства сна — от сонливости и склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных ее проявлениях. У лиц зрелого возраста бессонница чаще проявляется в нарушении засыпания, укорочении общей продолжительности ночного сна, возникновении поверхностного, тревожного сна с частыми пробуждениями. В то же время у больных в период начала инволюции наряду с поверхностным сном с частыми пробуждениями все чаще выступает раннее пробуждение. Как в тех, так и в других случаях утренние пробуждения не сопровождаются чувством отдыха, свежести, бодрости. Особенности ночного сна больных неврастепией, подмеченные Kraepelin, были показаны нами ранее (см. главу 8). Больные чувствуют себя разбитыми, не отдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела. Длительный период позднего засыпания начинает сопровождаться явлениями тревожного, беспокойного ожидания бессонницы. Последнее со временем может распространиться и на иные сферы болезненно измененной деятельности организма. Schwarz (1975) выделяет внутри экзогенных (при токсикозах и инфекциях), эндогенных (в клинике эндогенных психозов) и перистатиче-ских нарушений сна (в результате действия внешних раздражений) специально психогенные расстройства его (при неврозах и иных невротических состояниях).
134
Течение невроза истощения
Невроз истощения развивается вследствие длительной перегрузки, перенапряжения, переутомления. Если в нормальных условиях признаки переутомления полностью снимаются после отдыха, то в патологических они сохраняются. Болезнь обычно развивается через 3—6 мес после возникновения «патогенных» обстоятельств. При постоянном нарастании психического напряжения невроз истощения развивается на протяжении первого полугодия либо года.
Для начальной стадии невроза истощения типична нестойкость и сравнительно малая выраженность симптомов. Больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, снизившуюся работоспособность, трудность сосредоточения внимания, повышенную отвлекаемость, утрату интереса к работе. У одних больных формируются проявления, типичные для гиперстенического синдрома неврастении: вспыльчивость, раздражительность, несдержанность, возбудимость, гневливость. У других основное место в клинической картине занимают явления гипостенического состояния: вялость, утомляемость, слабость, ослабление активности. Чаще, однако, имеет место сочетание тех и других расстройств. Они то сосуществуют в клинической картине, то сменяют друг друга.
Среди диссомнических расстройств на этом этапе чаще наблюдалась сонливость с увеличением длительности сна до 12—14 ч в сутки. Реже имела место бессонница. При жалобах больных на значительное снижение работоспособности объективное исследование выявляло сохранность прежней работоспособности. Однако с течением времени выполнение обычного объема работы требовало все больших усилий. Решение больного продолжать или прекратить работу определялось в первую очередь актуальностью ее результатов. У всех больных в этой стадии неврастении обнаруживались описанные ранее эмоциональные и вегетативные расстройства. Выраженность тревоги оказывалась пропорциональной степени переутомления.
Кратковременный отдых полностью не устраняет болезненные явления, но существенно облегчает состояние. Самочувствие больных обычно улучшается после сна. Возвращение к работе вновь ухудшает самочувствие. Выполнение физической работы удается легче, однако и здесь наблюдается повышенная утомляемость. Если невроз распознается на этой начальной стадии, то длительность болезни составляет 3—5 мес, а выздоровление наступает через 3—4 нед после прекращения перенапряжения. Если же невроз не редуцируется, то развивается стадия полного расцвета болезни. Для нее типично появление упорных головных болей, которые становятся мучительными, резкими и более постоянными. Боли чаще возникают в связи с утомлением во вторую половину дня, хотя у некоторых больных они появляются по пробуждении. Иногда головная боль, сопровождаясь тошнотой и рвотой, становится настолько резкой, что больные обращаются за неотложной медицин-
235
ской помощью. В промежутках между такими приступами обычно сохраняется постоянная боль меньшей интенсивности. Значительную выраженность приобретают в этой стадии вегетативные расстройства: гипергидроз, резкая «игра вазомоторов», часто преходящие колебания артериального давления, главным образом в сторону гипотензии. Более типичными и постоянными становятся тахикардия, лабильность пульса, боль в области сердца (при нормальной ЭКГ), одышка, головокружения с ощущением неустойчивости, общего недомогания, появлением темных пятен перед глазами. Со стороны пищеварительного тракта нарастают ослабление аппетита, сухость слизистой оболочки рта, боль в животе, иногда запор. При рентгеноскопии органов брюшной полости регистрируют функциональные нарушения моторики (изменение скорости эвакуации, спазмы желудка, кишечника и пр.).
Выраженность собственно астеник нарастает. Больные жалуются на ухудшение самочувствия, слабость, легкую утомляемость, недомогание, разбитость, часто сравнивая состояние с тем, которое возникало ранее после острых инфекционных заболеваний. Активность и продуктивность деятельности больных уменьшается. Им требуется много усилий, чтобы заставить себя работать. Тем не менее многие из них продолжают работу. Особенно затруднительными оказываются выполнение творческой работы и усвоение нового материала (у студентов). Для эмоциональной сферы становится более типичным немотивированное тревожное настроение. Выраженность тревоги обычно соответствует тяжести астении. Возникает ощущение, будто нависла беда и должно произойти что-то исключительное, появляются приступы беспричинного страха. Все чаще возникает описанный у больных инволюционным психозом симптом Шарпантье: стук в дверь, вызов к телефону, получение телеграммы вызывают резкое усиление тревоги, сопровождающееся сердцебиением, потоотделением, дрожанием. На этой стадии обращает на себя внимание постоянство болезненных симптомов и все большая утрата параллелизма между выраженностью расстройств и изменениями внешних условий. Перерыв в работе на несколько дней уже не изменяет состояния больных. Улучшение состояния наступает лишь после отдыха в течение нескольких недель. Эта стадия невроза отличается большой длительностью (3—5 лет).
Выздоровление при неврозе истощения происходит лишь при устранении патогенного раздражения (т. е. при нормализации условий труда).
Наблюдение 1. Больной П., 29 лет, студент II курса. Раннее развитие без особенностей. С детства веселый, общительный, спокойный. Отношения с коллективом устанавливал легко. Материально-бытовые условия в семье хорошие. После окончания 10 классов — служба в армии, затем работа, учеба в техникуме. Самочувствие все время хорошее. С 27 лет успешно учится в институте. С 28 лет совмещает учебу с работой. Трудовая нагрузка очень большая, дежурит через 2 сут на 3-и с 18.00 до 8.00 утра. Спать на работе почти не приходится. После бессонной ночи едет в институт на занятия. Домашние занятия готовит урывками, иногда по ночам. Снизилась 136
успеваемость в институте. Постоянно испытывает вялость, слабость, все время хочет спать. Периодами беспокоят головные боли. Появились усиленная потливость, сердцебиения, иногда кружится голова. После отдыха в течение нескольких дней самочувствие улучшается, но с возобновлением работы и учебы прежние симптомы возникают вновь.
В январе 1961 г., во время экзаменационной сессии, занимался интенсивно, мало спал. Семестр закончил успешно, но после сессии появились мучительные головные боли, резкая слабость и утомляемость. Нарушился сон, в отдельные ночи не мог заснуть до 3—4 ч. При незначительной физической нагрузке возникали сердцебиения и одышка. В феврале (во время каникул) отдыхал в течение 2 нед. Состояние не улучшилось. В начале нового семестра «стал больным». С возобновлением занятий состояние ухудшилось. Обращался за помощью к специалистам, но лечение эффекта не дало. В марте получил освобождение от занятий, в течение нескольких недель отдыхал. Улучшения по-прежнему не наступало. Весной обратился к психиатру.
При обследовании: правильного телосложения, несколько пониженного питания. Внутренние органы без патологии. Артериальное давление 125/70 мм рт. ст. Анализы мочи и крови в норме. Нервная система: очаговых знаков нет; резкая потливость, учащение пульса при вставании, дрожание кистей, языка, век; сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Больной вял, говорит медленно, голос тихий. Жалуется на низкую работоспособность, постоянное чувство усталости, беспричинную тревогу. Заметно астенизиро-ван, во время беседы устает. Память хорошая, интеллект высокий. Продуктивных симптомов пет. Больному назначены андаксин, внутривенные вливания глюкозы с витаминами, хвойные ванны. Рекомендован академический отпуск. Через месяц уехал к родственникам в деревню. Первое время ничем не занимался, затем начал работать в колхозе. Через 2 мес здоровье начало улучшаться. Наладился сон, исчезли головные боли. Долгое время беспокоила быстрая утомляемость. С нового семестра возобновил учебу, чувствовал себя при этом «почти здоровым». При катамнестическом обследовании через 2 года здоров. Диагноз: неврастения (невроз истощения).
Течение невроза в данном наблюдении отчетливо распадается на две стадии. Качественное изменение и усложнение клиники (II стадия) наступают после дополнительной трудовой нагрузки (экзаменационная сессия). Обращает на себя внимание большая стойкость болезненных нарушений. Улучшение в состоянии больного наступает лишь после нескольких месяцев отдыха и лечения.
Эмоциональный фактор при неврозах истощения качественно отличается от такового при реактивной неврастении. Последняя представляет типичное реактивное состояние со всеми его особенностями (отражение патогенной фабулы в картине болезни, определяющая роль психогении в динамике ее и т. д.). В то же время при неврозе истощения патогенная ситуация не находит прямого отражения в клинике, не соответствуя критерию «понятной связи» (Jaspers). Клиника невроза истощения более проста, чем картина реактивной неврастении. Обстоятельства, вынуждающие чрезмерно много и напряженно работать, обычно являются и источником эмоциональных переживаний — волнения, опасений не уложиться в срок, сознание ответственности (формирование внутреннего конфликта). Эмоциональный аккомпанемент в свою очередь оказывается стимулом для дальнейшего выполнения напряженной работы. Он вынуждает работать, превозмогая усталость, что может привести к срыву, надлому психической деятельности. Несмотря на это, интенсивность и стойкость эмоционального ком
757
понента в развитии невроза истощения, как правило, невелики (В. Н. Мясищев, Kraepelin и др.). Неврастнию вследствие переутомления выделяли в виде отдельной нозологической формы под названием «псевдоневрозы ситуации», «болезнь руководящих кадров», «директорский невроз» [Кемпински А., 1975] и пр.
Опыт вместе с тем показывает, что неврастения вследствие переутомления является редким заболеванием. При обследовании В. В. Королевым более 2000 больных с пограничными формами нервно-психических расстройств, обращавшихся к врачам с жалобами астенического характера, им было отобрано лишь 42 человека с верифицированным диагнозом: невроз истощения. Ни у одного из них заболевание не было связано с повседневной трудовой деятельностью. В каждом случае причиной болезни были особые, чрезвычайные обстоятельства. Среди больных большое число составили учащиеся, особенно студенты высших учебных заведений. Это обстоятельство неслучайно. Успех работы студента обеспечивается регулярностью и ритмом занятий. Перерыв в учебе ведет к накоплению академической задолженности, одновременно с ликвидацией которой необходимо выполнять текущие задания. Так создается перегрузка. У части больных причиной болезни явилось длительное совмещение обучения и работы. Почти все они работали по ночам в условиях, исключающих возможность сна. Занятия начинали после бессонной ночи. У большинства успеваемость была неудовлетворительной: накапливалась академическая задолженность, которую они ликвидировали в короткий срок перед сессией, что обычно вызывало резкое ухудшение состояния. У ряда учащихся заболевание возникало в период интенсивной работы по ликвидации академической задолженности.
Анализ клинических наблюдений свидетельствует, что невроз истощения возникает, как правило, при условии, если страдающий им работает не менее 16—18 ч в сутки. В пелом же определение «патогенного объема работы» — задача весьма сложная. Следует согласиться с Leonhard в том, что о величине выполненной работы нельзя судить только по внешним результатам ее. Необходимо учитывать и ту, подчас значительную, «внутреннюю работу», которая не нашла выражения в результатах деятельности.
Течение реактивно обусловленной неврастении
Причина реактивно обусловленной неврастении, как правило, — неприятности, связанные с семейной жизнью, у части больных — конфликты на производстве. В большинстве случаев имеет место воздействие серии психических травм, которые возникли одновременно или спустя некоторый срок после первой травмы. У части больных психической травматизации сопутствует переутомление.
Особенность начальной стадии — отсутствие собственно астенических проявлений. Клиническая картина в это время исчерпывается обостренной фиксацией, болезненным переживанием травмирующих обстоятельств в сочетании с маловыраженными вегета-138
тивными расстройствами в виде учащенных сердцебиений, повышенной потливости и т. д. Типичной является изменчивость состояния. Динамика его определяется в первую очередь внешними условиями. Ухудшение или улучшение ситуации сразу же сказывается на состоянии пациента; разрешение конфликта ведет к полному выздоровлению. Развитие собственно неврастении на фоне описываемых реакций происходит исподволь. Эмоциональные расстройства становятся более стойкими. Реакция на неблагоприятное событие сменяется или дополняется реакцией па его последствия. Появляются головные боли, слабость, утомляемость, раздражительность и истощаемость и т. д. В отличие от начальной стадии отвлечение от болезненных переживаний уже не изменяет самочувствия больного. Стойко снижается работоспособность. Между выраженностью астении и массивностью эмоциональных расстройств возникают обратно пропорциональные отношения. По мере снижения остроты переживаний и ослабления эмоциональных реакций собственно астенические расстройства выступают все отчетливее. Позднее психогенные эмоциональные реакции резко ослабевают. Переход заболевания во II стадию происходит через несколько месяцев после появления конфликтных условий. Возникновение собственно неврастенических расстройств в ряде случаев связано с дополнительными вредностями (повторные психогении, переутомление, соматические заболевания). В отличие от невроза истощения астенические проявления у больных реактивной неврастенией не достигают большой выраженности (как правило, не наблюдается мучительных головных болей, резкой физической слабости, обмороков).	4
В. В. Королев (1962, 1964, 1967) убедительно показал клинические особенности двух основных вариантов болезни — неврастении в форме невроза истощения и «реактивной неврастении». Существует точка зрения, что развитие неврастении вследствие переутомления вообще невозможно (А. М. Свядощ, А. Крайндлер и др.). Другие же исследователи рассматривают переутомление как ведущую или даже единственную причину неврастении. В. К. Хорошко, X. Г. Ходос (1947) к неврастении относят только состояния, вызванные переутомлением. В. К. Федоров (1958), Е. А. Попов (1972) и многие другие описывают неврастению как невроз утомления. Наконец, ряд исследователей полагают, что причиной болезни могут быть как различные жизненные конфликты, так и переутомление. При этом отдельные авторы указывают, что изолированно действующее переутомление вызывает неврастению очень редко.
В случаях реактивной неврастении выздоровление наступает только прп устранении конфликта. Большинство больных, у которых наступило выздоровление, поправляются в течение первого года после упорядочения условий их жизни. Между продолжительностью течения невроза и возможностью выздоровления существует тесная связь: наибольшее число выздоровлений приходится на больных с длительностью болезни менее 3 лет.
139
Невротическое развитие
При продолжительности заболевания свыше 7 лет его клиническая картина приобретает ряд особенностей, типичных для III стадии неврастении — стадии невротического развития. П. Б. Ганнушкин называл типичные для нее изменения нажитой психической инвалидностью. Начальные явления невротического развития демонстрирует следующее наблюдение.
Наблюдение 2. Больная Н., 52 лет, жалуется на слабость, разбитость, раздражительность, головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, непереносимость яркого света и шумов, пониженное настроение, плаксивость, безразличие к окружающему. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась правильно. В школе училась неровно. Отвлекали домашние заботы: ухаживала за младшими сестрами, рано приобщилась к труду. Окончила 7 классов. О военных годах сохранились самые неприятные воспоминания на всю жизнь. После войны работала в колхозе. В 23 года вышла вамуж по сватовству. Мужа не любила, семейная жизнь сложилась неудачно. С того же времени с небольшими перерывами работала на заводе. По характеру обидчивая, «чувствительная», мнительная и тревожная. Менструации с 14 лет, регулярные. Имела 7 беременностей: первая закончилась нормальными родами, остальные — абортами. Все беременности сопровождались тяжелым токсикозом. В течение ряда лет в семье была крайне неблагоприятная обстановка. Муж злоупотреблял алкоголем, пропивал зарплату, в связи с чем семья испытывала материальные затруднения. В пьяном виде он становился раздражительным, злобным, затевал ссоры с соседями, ночью бродил по квартире, гремел посудой, бранился, никому не давал спать. Все эти годы «старалась крепиться, сдерживать себя», хотя внутренне тяжело переживала неудачно сложившуюся семейную жизнь. Много внимания уделяла воспитанию сына. Когда мальчик пошел в школу, выяснилось что у пего «умственная отсталость» (вследствие перенесенной нейроинфекции). Оставила работу, устроила сына в больницу. Все внимание п время отдавала уходу за ним, волновалась и тревожилась за его судьбу. Изменилось состояние: легко менялось настроение, появились плаксивость, раздражительность, тревожность. Испытывала неприятные ощущения в области сердца. Обращалась к терапевту, который не обнаружил патологии. Нарастали слабость, разбитость, вялость. Появилась головная боль. Плохо засыпала. Днем испытывала сонливость. Пропал аппетит. Работоспособность резко снизилась. Стала рассеянной, быстро утомлялась. Даже при незначительном физическом напряжении начинали дрожать руки. Беспокоили головокружения, мелькание мушек перед глазами. Когда читала, буквы «застилало туманом». Усилилась плаксивость. Любой пустяк выводил из равновесия. Раздражалась по мельчайшему поводу, все окружающее «злило». Могла накричать на ребенка, на соседей. Приступы раздражения обычно заканчивались потоком слез и самоупреками за несдержанность. Настроение было неустойчивым. Обратилась к психиатру. Принимала успокаивающие средства. Эффекта не наблюдалось. В связи с неприятностью ва работе здоровье больной еще более ухудшилось. Помещена в больницу.
Внутренние органы без существенных отклонений от нормы. При неврологическом обследовании признаков органического поражения не выявлено. В отделении охотно вступает в контакт с врачом. Держится робко и нерешительно. Несколько вяла. Выражение лица печальное, на глазах легко появляются слезы. Говорит тихим голосом. Невнимательна и рассеянна, быстро истощаема, эмоционально лабильна. Со слезами сообщает о семейных неполадках. Считает, что «переживания», связанные с ними, и явились причиной болезни. Ищет сочувствия и помощи. Тяготится постоянным ощущением разбитости, слабости, вялости. Отмечает, что появилась не свойственная ей прежде раздражительность. Относится к этим явлениям как к чуждым и болезненным. Расстройств памяти не отмечается. Поведение правильное.
140
Конфликтные условия, предшествующие невротическому развитию, отличаются у соответствующих больных выраженностью и длительностью. Течение болезни у них чрезвычайно затяжное. Минимальная продолжительность составляет 5 лет, максимальная— 42, средняя—18 лет. По данным О. В. Кербикова (1971), средний возраст, в котором завершалось патологическое развитие, составил для тормозимых личностей 13,3+1,4 года, для истерических 14,7±1,9 года, для возбудимых 22,1+1,9 года. Вместе с тем автор показал, что период последующего становления психопатий (от первых признаков до завершения формирования) для тормозимых составил 9 лет, для возбудимых — 6 лет, а для истероидных — 5 лет. По мере прогрессирования заболевания симптомы его все более усложнялись. Если во второй стадии неврастении чаще наблюдается астенодепрессивный синдром, то в клинике невротического развития существенное место занимают ипохондрические и психопатоподобные расстройства иного содержания.
Стойкие проявления невроза фиксируются и становятся как бы новым свойством характера. Происходит своеобразная пспхопати-зация невротика. Психопатические симптомы нарастают по мере убывания невротических расстройств. Однако характерологические расстройства при этом не достигают степени психопатии. Социальная адаптация не нарушается в той мере, как это происходит при психопатиях. Эти особенности наряду с сохранностью сознания болезни становятся существенными признаками, отличающими невротическое развитие от психопатий. По этому поводу О. В. Кер-биков (1971) писал, что в «малой» психиатрии границы между ее формами не столько разъединяют их, сколько объединяют. Вся область «малой» психиатрии, по его мнению, отличается изменчивостью и обилием переходных форм, к числу которых относится, в частности, невротическое развитие.
В клинической картине особенно стойкими и постоянными становятся астенические и субдепрессивные расстройства. Эмоциональные расстройства в большей степени, чем во II стадии невроза, утрачивают характер реакции на неблагоприятные обстоятельства.
Хронические расстройства настроения выражаются в раздражительности, невеселости, угрюмости [Лакосина Н. Д., 1970; Disertori, Piazza, 1963, и др.], «невротической депрессии» [Volkel, 1959]. Соприкосновение с обстоятельствами, вызвавшими болезнь, уже не вызывает эмоционально-вегетативных реакций. Чаще наблюдается с^бдепрессивное настроение, реже тревожно-депрессивное и еще реже тревожное. Невротическое развитие, по данным Н. Д. Лакосиной, встречается реже, чем неврозы-реакции. Это, по-видимому, объясняется тем, что для возникновения невротического развития нужна психогенная ситуация, адекватная данной личности. По преморбидным особенностям эти лица отличаются выраженной эффективностью. Однако они не склонны демонстрировать своих чувств, не дают бурных аффективных реакций и, как правило, стремятся тормозить их внешнее проявление. В то же
141
время они прямолинейны, косны, бескомпромиссны с утрированным чувством долга.
Астенические расстройства отличаются от таковых при неврастении большей стойкостью и постоянством вегетативных нарушений. В картине невротического развития значительно более представлены психопатические расстройства. Как правило, наблюдаются обостренная робость, застенчивость, тормозимость, чувство неполноценности, склонность к пассивно-оборонительным реакциям, которые чаще сосуществуют с субдепрессией. Реже имеют место несдержанность, вспыльчивость, гневливость, обостренная эффективность, иногда с тенденцией к агрессивным реакциям. Последние чаще сочетаются с тревожно-депрессивным тоном настроения. Изменения характера при этом не препятствуют социальной адаптации больных. Стойкость и постоянство таких расстройств позволяют говорить именно об изменениях характера, а не о временных изменениях поведения, которые часто наблюдаются при неврозах. Больные в большинстве случаев переживают эти изменения как болезненные, чуждые. Они обычно жалуются на появление не свойственной им ранее вспыльчивости, раздражительности или робости, застенчивости. П. Б. Ганнушкин писал, что «понятие развития представляет собой продолжение понятия о» реакциях и шоках. Принципиальной разницы между ними нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, фиксирующих постоянно соответствующие клинические явления, так что в конце приходится условно говорить о стойком изменении личности, изменении, однако, не имеющем ничего общего с процессом». Со временем обычно наблюдается тенденция к переоценке тяжести своего заболевания, фиксация внимания на мнимых или незначительных нарушениях (таких, как учащение сердцебиения после подъема по лестнице, легкое головокружение при вставании с постели). Больные все чаще предъявляют неопределенные, аморфные жалобы—«все ломает», «болит все тело», «нервы расшатались». При сочетании ипохондрического тона переживания с выраженными вегетативными расстройствами усиливается ипохондрическая фиксация на имеющихся нарушениях — больные постоянно сосчитывают пульс, обращаются с настойчивыми просьбами измерить артериальное давление, сделать ЭКГ («период соматических жалоб», по Н. Д. Лакосиной). Ипохондрические расстройства в большинстве случаев развиваются на уровне сверхценных идей, касающихся здоровья больных.
Возникающие позднее истерические симптомы отличаются большим постоянством и выраженностью. Появляется манерность, рисовка, стремление представить свое состояние более тяжелым, чем оно есть на самом деле, стремление вызвать к себе сочувствие, кокетливость, элементы псевдологии. У больных, заболевших в детком возрасте, клиническая картина невротического развития дополняется признаками инфантильности: в их поведении отмечаются черты детскости, капризность, обидчивость. Больные нередка совершают опрометчивые, не свойственные зрелым людям поступ
ая
ки. Spiel (1959) полагает, что в происхождении невротического и психопатического развитий играют роль как конституциональные факторы, так и внешние обстоятельства. При прочих равных условиях для психогенных расстройств у детей в ходе дальнейшей их жизни характерны три различных исхода: полная нормализация индивидуальности, возникновение невроза либо психопатическое развитие. Больные с явлениями инфантилизма склонны фантазировать, представляя себя в мечтах знаменитыми людьми, создавшими что-то особенно важное. Они идеализируют семейные отношения, отличаются большой привязанностью к родителям. Половое влечение у них обычно ослаблено; у женщин выявляется фригидность.
Определенный период времени в клинической картине невротического развития могут доминировать навязчивые явления, в том числе фобии (кардиофобия, боязнь высоты, одиночества). Клиническая картина невротического развития отличается стабильностью и постоянством расстройств. Лишь временами возникают «светлые промежутки». Под влиянием самых незначительных обстоятельств легко возникает ухудшение состояния. Связь между травмирующими обстоятельствами и содержанием болезненных переживаний почти полностью утрачивается. Эмоциональные расстройства теряют свойство реакции па ситуацию, формируются хронические расстройства настроения. В. В. Королев выделил следующие признаки развития, которые позволяют квалифицировать переход невроза в невротическое развитие: 1) большая длительность течения болезни (не менее 5 лет) и массивность психической травмы, которая затрагивает основные интересы личности; 2) отсутствие заметного улучшения в течение 1—2 лет после упорядочения условий жизни; 3) потускнение эмоциональных расстройств, связанных с ситуацией, и появление хронических расстройств настроения; 4) полисиндромность: появление ипохондрического и истерического синдромов, а также психопатоподобных свойств характера; 5) большая стабильность клинической картины, отсутствие длительных улучшений; 6) обостренная восприимчивость больных к разнообразным вредностям (повторные психогении, переутомление, инфекции); длительные ухудшения состояния после воздействия даже незначительных дополнительных вредностей.
В диагностике невротического развития имеет значение совокупность перечисленных признаков, причем наличие всех признаков на разных этапах его не является обязательным. Понятие «развитие личности» со времени выделения его Jaspers (1910) претерпело существенные изменения. Противопоставляя «развитие» «процессу», он понимал последний как изменения личности, возникающие при отсутствии внешних провоцирующих факторов. При процессе нарушается целостность личности, в структуру которой привносится что-то ей чуждое. Термином «развитие» он обозначал такие изменения личности, которые зависят от внешних воздействий и не связаны с возрастными изменениями организма.
143
В ряде случаев трудно отграничить развитие от процесса, так как возможны такие процессуальные состояния, при которых цельная личность остается нетронутой, а изменяются лишь отдельные свой' ства ее. Патологическое развитие Jaspers оценивал как один из вариантов исхода реактивных состояний. Позднее были описаны несколько вариантов патологического развития личности.
Наиболее глубоко вопросы клиники патологического развития личности освещены П. Б. Ганнушкиным (1933). Патологическое развитие, по его мнению, возможно как у психопатической личности, так и у до того практически здоровых лиц. Оно возникает под влиянием неблагоприятных воздействий внешней среды. Им выделены два типа развития: конституциональный и ситуационный. Первый тип отличается эволюционным течением. Ситуационное развитие имеет характер сдвигов, в результате чего формируются новые качества характера и личности. П. Б. Ганнушкин, несомненно, должен быть признан одним из основоположников учения о патологическом развитии личности.
В последние десятилетия патологические изменения личности вновь привлекли внимание советских психиатров. Особая роль в разработке этой проблемы принадлежит О. В. Кербикову. Формирование патологических свойств характера он связывал как с особенностями наследственного предрасположения, так и с дефектами воспитания, преимущественно в детские годы. При невротических развитиях, по его мнению, болезненное состояние возникает в ответ на повторяющиеся жизненные неудачи. Кумуляция таких состояний приводит к тому, что в клинической картине развитий не улавливается непосредственная связь между содержанием расстройств и фабулой конкретного психотравмирующего обстоятельства. Для понимания происхождения невротических развитий существенным явилось последование О. В. Кербиковым критериев дифференциации неврозов и психопатий. Если для неврозов типична парциальность расстройств, то для психопатий — тотальность. В связи с этим полная сохранность сознания болезни при неврозах отличает последние от психопатий, где сознание болезненности изменений недостаточно, а подчас и отсутствует. В отличие от экзистенциональных экскурсов в этой области [Haefner, 1961] О. В. Кербиков всегда осуществлял анализ на высоком клиническом уровне.
Как и при неврозах, больные в состоянии невротического развития воспринимают болезненные изменения как нечто постороннее, болезненное, меняющее установившиеся свойства личности. При психопатии пациент также переживает их как неприятные и тягостные, но все же как неотделимую часть его личности. На определенном этапе течения невроза устранение психической травмы уже не приводит к редукции невротических расстройств. Более того, они могут совершать свою динамику, как бы «оторвавшись» от вызвавшей их психогении. При этом невротическое состояние на протяжении многих лет проделывает сложную динамику: в статусе больного происходит смена ведущего синдрома (астени-144
ческий синдром сменяется субдепрессивным, в дальнейшем уступая место обсессивному или истерическому). В подобных наблюдениях обозначение «невротическое развитие» является наиболее уместным. Невротическое развитие, по мнению О. В. Кербико-ва, — это невроз в движении, когда психогенное переживание уже куда-то ушло, сам по себе невроз закончился, но продолжается переработка первоначального невроза, а затем развитие психопатических расстройств, связанных с перенесенным неврозом. В конечном счете при невротическом развитии динамика болезни отрывается от травмы, получает «автономию, самодвижение». Н. Д. Лакосина (1970) показала, что невротическая реакция первоначально возникает в ответ на неприятность, при повторном возникновении она становится более длительной, а восстановление психического равновесия наступает все медленнее. С течением времени она становится устойчивой и не обнаруживает тенденции к редукции. В этих случаях правомерно говорить о «развитии». Н. Д. Лакосина описала три клинических варианта невротического развития, каждый из которых начинается с невротической депрессии. Эти варианты представляют переходное состояние к основным клиническим формам психопатий (истерической, возбудимой, астенической). На определенном этапе невротической депрессии были отмечены такие ее парциальные проявления, как взрывчатость, раздражительность, астенические симптомы. Невротическое развитие может быть результатом не только затяжного течения невроза, но и следствием неблагоприятно сложившейся жизни больного, изобилующей психотравмирующими ситуациями на протяжении многих лет. О невротическом развитии приходится говорить в тех случаях, когда один из невротических синдромов, подчиняясь закономерностям синдромогенеза, начинает «двигаться» от синдрома, свойственного неврозу, в направлении к синдрому того же ранга, но типичному для психопатии. Ряд исследователей указывали на возможную обратимость невротических реакций. Отношения между неврозом и психопатией очень сложны. Schneider (1944, 1950) считал, что все психопатии — неврозы, а в свою очередь все неврозы — психопатии. Ту же мысль несколько иначе сформулировал О. В. Кербиков: «психопатия — это как бы невроз, пролонгированный на значительную часть жизни пациента».
Bergmann [цит. по Leonhard, 1968], продолжая эту идею, подметила, что в случае заболевания акцентуированных (Leonhard) личностей приходится наблюдать три исхода: переход в психопатию, переход в невротическую личность либо сохранение прежней личности. В этой верной формуле, как нам представляется, упущен невроз — одна из переходных форм развитий.
Психопатии тормозимого круга
Из числа традиционных вариантов психопатий к этой группе правомерно относить в первую очередь астенические, аутистические и психастенические личности. Понятие «астенические психо-
10 Заказ № 1086
145
иатические личности» формировалось по мере развития учения о психастении. Клинические сведения о психастении были обобщены Janet (1903), а затем С. А. Сухановым (1905) и П. Б. Ганнушкиным (1907). Как вариант дегенеративной психопатии, в основе которой лежит наследственное вырождение, ее описал В. П. Сербский (1912), по мнению которого, в клинике психастении на первый план выступают обостренная впечатлительность, легкая возбудимость, склонность к сомнениям, тревоге, пессимизму, к меланхолическому угнетению и ипохондрическим опасениям. Им сопутствуют постоянная робость, трудность в выборе решения, особенно в присутствии других лиц. В этой части его определение по существу дублирует тревожно-мнительный характер, описанный С. А. Сухановым. Навязчивые состояния, по В. П. Сербскому, имеют разную актуальность для личности, переживающей их. В одних случаях эти состояния составляют малосущественный прпдаток в виде тех или иных «странностей характера», в других — они делают жизнь чрезвычайно тяжелой, больные «совсем лишаются возможности жить, как другие, и вести какие-либо занятия».
Астенический вариант
В 1923 г. Schneider предложил классификацию психопатий. В ней он среди прочих выделил две группы, которые могут быть отнесены к психопатиям тормозимого круга: неуверенные в себе и астенические личности. Первых он разделил на сенситивных и ананкастпых. Они повышенно восприимчивы к любым переживаниям, готовые винить себя во всем, не прощая себе ничего, тогда как другим — все. Угрызения совести и чувство собственной недостаточности обостряются у них обычно в ходе профессиональной деятельности, изменения профессии, общественного положения, внешности, в ситуациях нравственных конфликтов. Любые малозначимые события переоцениваются этими больными до пределов мучительных нравственных проблем и переживаний. Им свойственны навязчивые опасения, страх перед несчастьем, виной и ответственностью. По мнению автора, навязчивыми обычно становятся те мысли, содержание которых связано с ядром личности. Фабула навязчивостей зависит от интересов, устремлений данной личности и ее жизненного опыта. Для этих лиц типична педантичная, корректная формальная манера поведения. Апанкасты отличаются подчеркнутой исполнительностью, скрупулезностью, нередко они обостренно честолюбивы, склонны к карьеризму. Schneider подчеркнул близость их к астеническим и депрессивным психопатическим личностям.
Астенические психопаты, по данным Schneider, представлены особенно чувствительными лицами, физически легко истощаемыми и чувствующими себя психически неполноценными. В клинической структуре астенической психопатии фактически могут быть представлены все описанные признаки астении, подробно рассмот-
146
репные ранее при описании клиники неврастении. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что основа астенических психопатию обнаруживается у соответствующих лиц еще в особенностях формирования их индивидуальности в детские и отроческие годы. Они избегают трудностей, легко становятся капризными, быстро утомляются и истощаются, отличаются эмоциональной неустойчивостью. В характере их преобладают робость, застенчивость, легкая ранимость, склонность к слезливости, угрюмости. В эти годы, однако, такого рода астенические фазы часто сменяются ровныи поведением, решительностью в играх и делах, жизнеутверждающим тоном. Наблюдения показывают, что в последующем декомпенсация их состояния, как правило, возникает при усилении нагрузок, при появлении сложных обстоятельств жизни, когда множество одновременно предъявляемых жизнью задач вызывает массивную астенизацию.
Преобладание астенических расстройств в структуре психопатических личностей Kahn (1928) объяснял ослаблением интенсивности влечений, слабостью их «Я». Психопатических личностей,, отличавшихся слабостью «Я», он делил на три группы: 1) пассивные аутисты, стремящиеся обезопасить себя от влияний окружающей среды; 2) ищущие свое «Я», пытающиеся компенсировать свою слабость путем подчинения окружающих своим демонстративно-жертвенным поведением; 3) астенически-амбитендентные личности, сочетающие стремление обезопасить себя от окружающих эгоцентрической установкой самоутверждения и достижения признания. Астенические личности, по мнению Petrilowitsch (1960), отличаются повышенной чувствительностью, понижением «порога возбудимости» в отношении психосоматических впечатлении, что и оказывается почвой для развития астенического симп-томокомплекса. Автор подчеркивал сходство астенических психопатических личностей и «неуверенных в себе», обращая внимание на тот факт, что повышенная впечатлительность при недостаточной способности к «разрядке» приводит неуверенных в себе к астенической установке в жизни. К группе астенических психопатов Binder (1967) относил лиц с резко ослабленными побуждениями, с недостаточной энергией, выраженной пассивностью, вялостью, что затрудняет их самостоятельное существование.
По мнению Е. А. Попова (1958), группа астенических психопатий отличается сочетанием обостренной чувствительности и повышенной впечатлительности с выраженной истощаемостью. При этом все или многие обыденные раздражители, как психические, так и физические, оказываются для них сверхсильными. Внутри астенических психопатий он выделял подгруппу психастеников, которых делил на два типа: с преобладанием утраты чувства реального и тревожной мнительности или неуверенности в себе. Астеническую форму психопатии Б. С. Бамдас (1961) делил на три клинические группы: 1) с преобладанием раздражительной слабости и ипохондрических переживаний; 2) с колебаниями настроения и работоспособности; 3) с преобладанием ранимости, 10*	147
сенситивности, мимозоподобности, неуверенности в себе. Чаще, по его мнению, приходится наблюдать астенических психопатов, в клинической картине которых сочетаются проявления, присущие всем трем группам. Клинические варианты астенической психопатии с преобладанием раздражительной слабости, тревожной мнительности либо патологической замкнутости выделяет О. Е. Фрейе-ров. Как видно, пониманпе астенической психопатии разными авторами остается еще недостаточно четким и дифференцированным.
Астенический и психастенический варианты психопатии О. В. Кербиков относил к группе тормозимых психопатий, поскольку биологической основой тех и других, по его мнению, являются слабый тип высшей нервной деятельности, низкий предел работоспособности нервных клеток и склонность к пассивно-тормозным реакциям. В целом личности астенического круга отличаются пониженной физической и психической выносливостью, слабостью, неуверенностью в себе. Ощущение физической и психической слабости способствует развитию робости, застенчивости, чувства неполноценности, уязвимости, ранимости. Они болезненно воспринимают бестактность других лиц, плохо приспосабливаются к новой обстановке, постоянно недовольны собой. Вместе с тем в обыденных обстоятельствах жизни и в условиях привычного стереотипа деятельности, в которых пе приходится прибегать к выбору, они сохранны и высокопродуктивны. Привычка к налаженному образу действий для них, как собственно и для иных психопатических личностей, оказывается тем компенсирующим обстоятельством, которое способствует адаптации к жизни. Несмотря на робость, нерешительность, склонность к сомнениям в правильности своих поступков и действий, стремление к проверке и перепроверке себя, астенические психопаты иногда склонны к аффективным разрядам. Т. А. Фелинская (1974) показала, что если для астеников облигатным синдромом является психическая слабость, выступающая во всех формах психического реагирования (быстрая психическая истощаемость, утомляемость, усталость, недостаточность энергетического потенциала), то для психастеников характерна невозможность быстро принимать решения, которой сопутствуют тревожная мнительность, навязчивое бесплодное мудрствование, навязчивые страхи и действия.
В группе тормозимых психопатий выделяют несколько клинических разновидностей. Описывают формы тормозимой психопалии, где ведущей оказывается склонность к обостренной впечатлительности, что проявляется в крайней ранимости в отношении к окружающему. Это «тонко чувствующие натуры», страдающие от любого грубого прикосновения. У других в структуре астении преобладает повышенная раздражительность при выраженных явлениях истощаемости. Самолюбивые, глубоко переживающие свою ранимость, стеснительность, неполноценность, они постоянно пребывают в состоянии напряженности, которое легко поддерживается множеством неизжитых, мелких психотравмируюших влияний.
J43
Растущее внутреннее напряжение проявляется в неожиданных вспышках раздражения, которые иногда протекают по типу реакций «мимо». При этом вспышки гнева направлены не столько на обидчика, сколько на случайных лиц.
Приходится, наконец, наблюдать астенических психопатов, у которых ведущим признаком является резко выраженная истощае-мость. При этом склонность к увлечению тем или иным видом, деятельности сосуществует с отсутствием способности к длительному напряжению, в результате чего быстро наступает истощение. В связи с этим усиливается чувство неуверенности в себе, в своих силах, формируется пессимистический тон настроения.
Один из вариантов психопатии тормозимого круга — аутистический. Широкая представленность его и особенности клиники обосновывают необходимость специального рассмотрения его.
Аутистический вариант
В связи с введением Bleuler (1922) понятия «шизоидия» и Kretschmer (1966) понятий «шизотимия» и «шизоидная психопатия» на протяжении нескольких десятилетий обсуждается вопрос о правомерности и клинических особенностях шизоидной психопатии. Подробное обсуждение этой проблемы приведено в известных обзорах Beringer и Berze (1935). Bleuler противопоставил шизоидных личностей синтонным, показав, что первым не хватает син-тонности, т. е. аффект и переживание у них не соединены воедино. Типичным для шизоидов Berze считал дефект интрапсихической синергии, который он понимал как результат аномалии развития в том смысле, что развитие заканчивается преждевременно (применительно к характеру) при достаточном, обгоняющем развитии «ноопсихики». В результате этого из-за недостаточного участия ноопсихпки формируются черты чрезмерной связи эффективности с инстинктивностью и со всем тем, что раскрывает «интересы» ноопсихики до наступления законченного развития тимопсихикп. Автор оценивает эту асинхронпю развития как результат наследственно обусловленной, конституциональной аномалии. В отличие от шизофрении — болезненного процесса шизоидная психопатия представляет собой лишь «выражение конституциональной аномалии». В этом Berze близок известным взглядам Kretschmer. В кругу семей больных шизофренией Kretschmer наблюдал лиц крайне чувствительных, аффективно-ограниченных, топко чувствующих «холодных аристократов», патетических идеалистов, холодных деспотов, взрывчатых, тупых и т. д. Собственно эти качества и послужили основанием для выделения группы шизоидов. Kretschmer нашел типичным для них аутистическое поведение либо чрезмерную возбудимость, либо, наконец, недостаточную возбудимость.
В упомянутой работе Bleuler (1922), по мнению Kraepelin (1923) и Berze (1935), границы понятия «шизоид» расширились до бесконечности. В 30-х годах Binder выступил с работой «О про
149
блеме шизоидного аутизма», где попытался сузить понятие «шизоид» и одновременно расширил понятие аутизма за счет разделения его на первичный и вторичный. В 1943—1944 гг. были почти одновременно описаны «ранний детский аутизм» (Каннег) и «аутиче-ская психопатия» (Asperger). Манифестным возрастом для первого являются ранние годы жизни ребенка, тогда как проявление второго демонстративно выступает в первые школьные годы (van Krevelen, 1971). Представление о дифференциации этих двух форм патологии можно получить из несколько трансформированной нами схемы van Krevelen (1971).
Основные признаки раннего детского аутизма и аутистической психопатии
Ранний детский аутизм Возраст манифестации: первые месяцы жизни Навыки ходьбы формируются раньше, чем речь
Язык не приобретает качеств функции общения
Иные люди для больного не существуют
Ребенок живет в «собственном» мире
Социальный прогноз плохой
Аутистическая психопатия Возраст манифестации: 3-п год жизни и позднее Навыки речи формируются раньше, чем ходьба
Язык намечается для общения,, но остается «однорельсовым транспортом»
Иные люди для больного трудны,, их надо избегать
Ребенок живет в окружающем мире, но по-своему
Социальный прогноз хороший
К настоящему времени клинические особенности аутистического варианта психотерапии неплохо изучены, особенно благодаря исследованиям Asperger (1961), van Krevelen (1970, 1971 и др.)-Термин «аутизм» был введен Е. Bleuter для обозначения ряда особенностей клиники шизофрении. Больные, как правило, теряют установившийся ранее контакт с действительностью, интерес к событиям, происходящим вовне, у них обнаруживается недостаток инициативы, целенаправленности, при этом они оставляют без внимания многие внешние обстоятельства. Больные подвержены внезапным озарениям и странностям. Внешняя мотивация многих отдельных их действий и всего отношения к жизни также оказывается крайне недостаточной. Внешне можно видеть рудиментарные аналогии этих черт и в картине психопатии. Однако при последней в первую очередь отсутствует процессуальность, прогредиентность соответствующих расстройств.
Внешность маленьких аутистов несет в себе черты ранней зрелости, а иногда и деформированности: нередко большой и необычно сформированный нос, аномалии челюсти с выступающими вперед зубами, ярко выраженный лицевой угол. Лицо резко очерчено, будто оно «нарисовано острым карандашом». Рапнпм признаком является неловкость в моторике и поведении; несоразмерность, диссоциированность, неуклюжесть движений, странности, элементы манерности в поведении. Взгляд ребенка почти не задерживается на предмете или на конкретном человеке. Во время беседы трудно решить, чем в данный момент занят ребенок и что происходит
150
в его внутреннем мире. Как правило, он ни взглядом, ни интонацией не «отвечает» собеседнику, взор его скользит мимо. Вместе с тем позднее удается установить, что информация этого периода сохранилась в сознании ребенка достаточно полно. Выразительность речи у аутистов всегда необычна: голос то крайне тихий и звучит как бы издалека, то приятно ласкает слух, то вдруг становится резким, «каркающим», несоразмерно громким. Иногда речь монотонна, без повышения и понижения интонаций, в том числе и в конце предложения, разливаясь как бесконечное пение, в других же случаях оказывается чрезмерно модулированной. В целом речь производит впечатление «плохой декламации с ложным пафосом» [Asperger, 1961]. Речь аутистов всегда производит впечатление не такой, как нормальная, «пеестественно карикатурной», выглядит комично, вызывая усмешку. Она не обращена к слушателю, а звучит в пустом пространстве, так же как и взгляд, который не задерживается на собеседнике, а скользит мимо. Аутичные дети практически не придают значения тому, соответствует ли их речевой поток конкретным обстоятельствам: они высказывают то, что важно в данный момент для них.
Вследствие неловкости и своеобразной незаинтересованности аутичные дети трудно овладевают повседневными навыками: одеться, застегнуть пуговицу, завязать шнурки, застегнуть пряжку, умыться, почистить зубы, использовать столовый прибор, поддерживать чистоту одежды, тела и т. п. Особенно остро эти проблемы встают перед ними, когда они поступают в школу, поскольку школа требует самостоятельности. Это происходит и потому, что аутисты па все требования отвечают активным сопротивлением, легко выявляют гневливость и злость. С необычной остротой основное нарушение аутистических психопатов проявляется в семье, так как последняя требует особенно полной эмоциональной связи между ее членами. Аутичные дети не понимают многих чувств и даже сопротивляются их проявлениям. У них глубоко изменен аффект, а одновременно и понимание чувств иных людей. Реакции на эмоциональное воздействие иногда парадоксальны. В семье чрезвычайно заметной становится изоляция таких детей, особенно если у них имеются братья и сестры. Они быстро раздражаются, если кто-то пытается вступить с ними в контакт. Как правило, они проводят время в одиночестве, занятые своим делом, оставаясь крайне нелюдимыми, необщительными, отгороженными в своих переживаниях от окружающего мира. Замкнутость их становится особенно выраженной при встрече с новыми, непривычными людьми и обстоятельствами. Она резко усиливается при помещении ребенка в детское воспитательное или учебное учреждение: ясли, детский сад, школу и пр. Нежность они воспринимают как нечто неприятное. Их нельзя принудить к послушанию ни гневом, ни угрозами, так как именно подобные аффекты они сами часто провоцируют. Поэтому все педагогические мероприятия с такими детьми должны проводиться с «выключенным» аффектом. Дети не подчиняются, если требования предъявлены им лично, но охот
151
нее выполняют распоряжение, сформулированное безлично. Они позволяют руководить собой и учить себя только тем лицам, которые их понимают, симпатизируют им, добры и наделены чувством юмора.
Во многих случаях у аутистов имеется особая интеллектуальная одаренность, которая часто и определяет последующее хорошее социальное равновесие. Аутисты могут быть деятельными чаще всего спонтанно, могут быть только оригинальными, а поэтому и учиться они могут в своеобразно ограниченной мере. Они прямо не перенимают знания и способности от взрослых, от учителя, что создает особые трудности при их воспитании и обучении. Вырастая, многие такие лица проводят свою жизнь замкнуто, без семьи и детей, а те, которые вступили в брак, часто живут в напряженных, конфликтных условиях в семье, не находя гармонии между побуждениями и торможением этих побуждений. Нередко они выбирают редкую профессию, часто меняют место работы. В самых неблагоприятных случаях они, как сообщает Asperger,, расхаживают по улице как оригиналы, гротескно запущенные,, разговаривая сами с собой. Это пророки крайних идей, странные,, чудаки и объекты насмешек.
Внимательное динамическое наблюдение за развитием детей-аутистов свидетельствует о том, что развитие аутистического типа у детей и подростков приводит в зрелом возрасте к акцентуированию шизоидных свойств и формированию шизоидного типа аутистической психопатии. В других случаях эти лица хорошо приспосабливаются к профессии, занимают определенное место в обществе, достигают высоких оценок и степеней. Для ряда занятий годятся именно аутисты, так как у них нередко отмечаются особые, гипертрофированные способности: необычная сила их спонтанной активности, ограниченность узкими интересами — это те положительные черты, которые помогают им выделиться в своей области.
Аутистическую психопатию приходится отграничивать преимущественно от шизофрении и от остаточных явлений энцефалита. Большая часть симптомов при психопатии сводится к нарушению контактов, при шизофрении же имеет место полная потеря контактов. Имея дело с больным шизофренией, врач чувствует себя стоящим перед глухой стеной, за которую нельзя заглянуть, невозможно представить, что совершается в больном, прочувствовать его переживания. Шизофреник, по мнению Asperger, — это разрушенная личность, чего не бывает даже у глубоко аутичных психопатов. Аутистическая психопатия — это состояние, которое в целом существует с самого начала и до конца жизни. Аутист никогда не имеет типичных для ранней детской шизофрении продуктивных либо негативных расстройств, прогредиентности в течении расстройств и распада личности. Клинику аутистической психопатии следует также отграничивать от постэнцефалитических состояний. Последним предшествует органическое церебральное расстройство. При этом формируются нарушения контакта больных и харак-
152
терние для них способы выразительности: злобность, педантизм, -стереотипии, апраксии, затрудненное усвоение навыков, трудность механического заучивания при относительно сохранной спонтанной деятельности.
Д. Н. Исаев и В. Е. Каган (1974) провели широкий анализ -аутистических расстройств в рамках аутистической психопатии, органической аутистической психопатии, аутистических расстройств у умственно неполноценных детей, в клинике эпилепсии, а также в рамках аутистических реакций и аутистических патологических развитий. Основу аутизма авторы видят в существовании дефектов и искажений в системе мотивации, которую они рассматривают в свете теории «функциональной системы» П. К. Анохина. Им удалось показать широкую нозологическую представленность и разнообразие качества аутистических расстройств, а также те направления, в которых возникает необходимость клинического отграничения аутистической психопатии.
Таким образом, при рассмотрении клиники аутистического варианта психопатии тормозимого круга обращают на себя внимание два существенных факта: начало первых проявлений психопатии после 3-летнего возраста и широкие возможности последующей компенсации к сложным условиям общественной и профессиональной жизни.
КЛИНИКА ОБСЕССИВПО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В широком понимании явления физической и психической слабости, астении наличествуют в клинической картине любой формы пограничных нервно-психических расстройств, выступая при этом в разных качествах. В результате картина всех форм пограничной патологии оказывается представленной собственно явлениями астении, описанными ранее, и невротическими расстройствами иного рода, которые, однако, в широком плане также оказываются своеобразными проявлениями слабости. В структуре невроза навязчивых состояний и психастении доминируют обсессивно-фобические расстройства в их разном клиническом качестве.
Невроз навязчивых состояний
Более 80 лет назад С. А. Суханов (1905) обратил внимание на особенности систематики навязчивых явлений (обсессий). Навязчивые мысли (идеи) наиболее часто оказываются представленными у больных болезненными сомнениями, болезненной неуверенностью, сочетающимися со стремлением проверять себя во всех мелочах обыденной жизни. В других случаях речь идет о навязчивом, болезненном мудрствовании, которое выступает в навязчивой потребности разрешать различные проблемы жизни; в третьих — у больного образуется навязчивое миросозерцание, которое нередко находится в противоречии с нравственными устоями их личности. Навязчивые идеи иногда выступают п в том, что боль
753
ной затрудняется сосредоточиться на том, что в данных обстоятельствах является наиболее актуальным. Навязчивые представления, возникающие в картине болезни, обычно оказываются более конкретными и образными. Им свойственны меньшая отвлеченность и большее разнообразие, чем навязчивым идеям.
Частыми навязчивыми явлениями оказываются навязчивые страхи (фобии). По содержанию они крайне многообразны, однако чаще сводятся к навязчивым страхам за свое здоровье (нозофо-бия), в том числе за состояние своего сердца (кардиофобия), страху заболеть раком (канцерофобия), сойти с ума (лиссофобия), страху смерти (танатофобия), открытых пространств (агорафобия) либо закрытых помещений (клаустрофобия) и др.
Некоторые фобии предпочтительно сочетаются с иными: так, кардио-, канцеро-, сифилофобии, как правило, сосуществуют с нозо- либо танатофобией; кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустро-, а позднее агорафобии; лиссофобия сопровождается вторичными мизофобиямп и оксифобиями. Такого рода предпочтительность формирования вторичных и третичных фобий раскрывает обычно динамику развития клиники невроза. В свою очередь на этапе обратного развития болезни имеют место прежде всего ослабление и редукция третичных, вторичных, а вслед за тем и первичных фобий. Следует подчеркнуть тот факт, что на высоте фобий оказываются наиболее демонстративными вегетативные расстройства: тахикардия, дизритмии сердечной деятельности, гипердгидроз, иногда дизурические расстройства. Фобии обычно более широко представлены в картине невроза, чем прочие обсессии (навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения, поступки, действия). Для содержания последних более типичными оказываются переживание их болезненности, необоснованности и критическое отношение к ним. Для некоторых обсессий характерно стремление размещать предметы в определенном порядке, часто сочетающееся с навязчивым стремлением считать окружающие предметы. Еще С. А. Суханов обратил внимание на то, что больным с навязчивыми явлениями свойственно чувство тревоги, беспокойства, неприятное самочувствие, не связанное с содержанием мыслей и представлений. Он определил это чувство как навязчивое чувствование неприятного содержания (но не обычной тоски). Один из его больных пробуждался после ночного сна с тревожным чувством «неисполненного долга». Третьим существенным компонентом клиники невроза являются ритуалы как защитные средства, которыми больной пользуется для предупреждения возникновения либо борьбы с обсессиями. По существу ритуалы составляют навязчивые действия и поступки, которым постоянно сопутствуют навязчивые опасения, сомнения, страхи.
В клинической картине неврозов, как правило, не только сохраняются, но и гротескно усиливаются свойства характера, типичные для больного в преморбидном периоде. Обычно при этом речь идет о тревожно-мнительных (С. А. Суханов) либо сенситивных (Kretschmer) особенностях характера. Для них свойственны обо
154
стренная впечатлительность, аффективная окраска представлений, склонность к обостренно выраженным самоанализу и анализу внешних впечатлений, чему часто сопутствует чувство недовольства собой. Сенситивные личности в такого рода состояниях обостренного самоанализа виноватыми считают самих себя. Вместе с тем им постоянно присуще и «стеничное жало» (Kretschmer), причем компонент стеничности проявляется у них в большой, а подчас и повышенной самооценке. Однако и этот элемент вписывается в общую структуру психастенических переживаний. Повышенная самооценка используется пе столько для самовосхваления, сколько для подчеркивания альтруистических мотивов в переживании («прощаю все другим, но не прощаю себе»). Сенситивные, по мнгнию Kretschmer, — это те обостренно чувствительные натуры, которые не только особенно глубоко и полно переживают впечатления действительности, но и «особенно тихо и продолжительно» перерабатывают такие впечатления в себе, предпринимая шаги, направленные на то, чтобы они не становились заметными для окружающих.
Во французской психиатрии [Еу, Bernard, Brisset, 1964] как невроз навязчивых состояний, так и психастения рассматриваются как хронические психические заболевания. Характерными признаками психастении считаются: тенденция к абулии, навязчивым сомнениям и скрупулезности; склонность к моральным кризам (особенно в юношеском и старческом возрастах); застенчивость и тормозимость в ходе социальных коммуникаций; тенденция к интроспекции и самоанализу; нарушение сексуальности (импотенция, фригидность) и, наконец, заикание и тики. Еу обращает внимание на то, что психастеникам типична «мания к порядку», стремление все регламентировать, создавать для себя правила и запреты. Им часто свойственна также особая строгость в суждениях, действиях и скупость. В клинической картине невроза, в зависимости от особенностей преморбида пациента, отчетливо выступают то обостренные свойства сенситивности, то тревожной мнительности, то, наконец, психастенические признаки в случаях возникновения невроза на этапе компенсации психастении.
Клиническая картина невроза навязчивых состояний слагается, таким образом, из сложного сочетания собственно астенических, обсессивно-фобических, обсессивно-компульсивных и характерологических расстройств. При этом преобладание тех пли иных определяет разнообразие клинических вариантов невроза, так же как предпочтительное сочетание обсессий с разной фабулой обеспечивает особенности течения клинических разновидностей невроза. Последнее, в частности, и приводит к тому, что в развитии невроза возникают ступенеобразно усложняющиеся качества обсессий и в первую очередь фобий. Н. М. Асатиани (1967) показала, что развитие невроза навязчивых состояний на разных этапах течения болезни сопровождается ступенеобразным усложнением навязчивых страхов. Вначале страх возникает только во время действия •соответствующего раздражителя, позднее он появляется уже толь
755
ко ври наличии вероятности встречи с раздражителем, а по мере дальнейшего усложнения клинической картины невроза страх возникает даже при появлении лишь представлений о раздражителе.
Иллюстрацией того, как фобические расстройства вписываются в картину навязчивых явлений, может служить следующий пример.
Н а б л юд е н и е 3. Больная М-на, 53 лет. В настоящее время не работает. Жалобы на мнительность и брезгливость, боязнь заражения инфекционными болезнями, подавленное настроение, повышенную утомляемость, плохой сон и аппетит. До 46 лет была практически здорова и трудоспособна. Отличалась аккуратностью, педантизмом, исполнительностью, чего требовала и от своих сослуживцев. Вместе с тем была несколько мнительной, тревожной, сенситивной, эгоистичной, легко расстраивалась по любому поводу, но во внешнем выражении своих чувств была сдержанной. Семьей не обзавелась, живет со своими престарелыми родителями. В 46 лет во время прогулки больную поцарапала кошка. Она не обратила на это внимание, но затем, встретив врача-инфекциониста, узнала, что это может привести к заражению бешенством. Врач в категорической форме предложила ей явиться в пастеровский пункт для проведения прививок и в конце разговора добавила, что в случае неявки она вынудит ее прийти через милицию. Больная в тревоге провела всю ночь, не могла успокоиться при мысли, что она заразилась бешенством. После проведения прививок, когда реальная опасность заражения фактически была исключена, состояние больной не улучшилось: по-прежнему испытывала страх перед заражением бешенством, резкую тревогу, когда видела собак, кошек и даже птиц. Собственную собаку пришлось подарить соседям. Стала особенно брезгливой, часто мыла руки. Все заботы о домашнем хозяйстве предоставила своим престарелым родителям, так кал боялась грязных тряпок, пыли. Потребовала, чтобы родители больше не принимали знакомую, у которой был обнаружен рак, избегала общения с людьми, забросила работу. Ела только то, что был» приготовлено дома, перестала ходить в гости, чтобы не есть пищу, приготовленную «чужими руками». Дома настоятельно требовала от матери часто мыть руки, «чтобы не внести инфекцию». Сама тяжело переживала свое состояние, настроение было подавленным, понимала всю нелепость своих мыслей, но «ничего не могла поделать с собой».
В клинике отмечалась повышенная мнительность, болезненная брезгливость, больная очень часто мыла руки, избегала общения с людьми, требовала сменить постельное белье, если возникало подозрение, что его кто-то нечаянно коснулся. Ходила, подняв руки или держа их перед грудью, так как боялась заразы. Па прогулке держалась обособленно, опасаясь печапно коснуться кого-нибудь, испытывала страх, если видела кошку или собаку. Была крайне тревожна, мнительна. Никогда не принимала подарков и угощения от больных, но сама охотно их угощала. Во время беседы с врачом охотно, несколько многословно рассказывает о своих переживаниях, причем отмечает, что переживает их как несвойственные, чуждые ее личности, лишенные реальных оснований. Испытывает подавленное настроение, особенно во время обострения навязчивостей, целиком поглощена мыслями о страхе заражения, «никого не хочет видеть», появляется дрожь во всем теле. Легко устает, поверхностный сон не приносит желанного облегчения. Под влиянием лечения (андаксин, мелипрамин, аминазин, внутривенное введение глюкозы с бромидом натрия) состояние больной постепенно улучшилось, навязчивости поблекли, упорядочилось поведение, она стала спокойнее, все чаще находит в себе силы противиться своим навязчивым переживаниям.
Специфика деятельности человека накладывает свой существенный отпечаток не только на содержание, но и на особенности развития невроза навязчивых состояний.
156
Наблюдение 4. Больной Миша Н., 7 лет, ученик 1-го класса массовой школы. Развивался спокойным, смышленым ребенком. Всегда отличался обостренной чувствительностью и уже в дошкольном возрасте — повышенной аккуратностью и выраженным чувством ответственности при исполнении поручений взрослых. В школу пошел охотно, занимался прилежно, первое полугодие закончил преимущественно с оценками «пять». К концу первой четверти был избран сверстниками руководителем группы детей, которые готовятся стать октябрятами, гордился этим поручением, активно исполнял возложенную на него обязанность. Однако вскоре столкнулся о встревожившим его противоречием: при самом добром его отношении к одному из мальчиков встретил с его стороны лишь дерзость и неприязнь. Дома начал высказывать сомнения в том, правильно лп он себя ведет з этих обстоятельствах. Через 2 пед после появления этих переживаний во время урока попросил разрешения выйтп в туалет. После дефекации возвращался в класс, но перед дверью вновь почувствовал позыв; вернулся в туалет, но затем это повторялось до конца урока. Родители обратились к врачу. Около недели не посещал школу. Состояние улучшилось. Через месяц перенес ветряную оспу. Лечился дома. Исход болезни благополучный. Б период реконвалесценции на занятиях физкультурой (мальчики и девочки занимались в одной группе и были в спортивных костюмах: трусики и майки) почувствовал позыв на мочеиспускание. Некоторое время вынужден был сдерживаться (в силу особенностей этапа занятий). Беспокойно переживал эрекцию, которую «могли заметить» окружающие. Спросил разрешения выйти. «Бегом несся в туалет». На урок не вернулся из-за неоднократного обострения позывов на мочеиспускание каждый раз, как только он возвращался к двери учебного помещения. Был вынужден уйти с занятий домой. С того дня на протяжении недели не посещал школу.
Каждое утро, начиная готовиться к школе, испытывал повторяющиеся позывы па мочеиспускание, которые приобрели все более навязчивый характер. Как только родители принимали решение не направлять его в школу, эти явления снимались. Обеспокоенные тем, что их сын пропускает занятия, родители па следующей неделе настаивали на посещении им школы, несмотря на усиливающиеся беспокойство мальчика, тревожность, опасение, что в школе не сдержится. Навязчивые позывы на мочеиспускание усиливались, становились особенно частыми каждый раз в часы приготовления к посещению школы.
В классе мальчик становился все более отвлекаемым, не мог сосредоточить внимание на учебном материале. При любом обычном волнении чувствовал позыв па мочеиспускание. После посещения туалета у него вновь возникали рецидивы по типу ischuria paradoxa. Прекращал занятия, уходил из школы. Зная отрицательную реакцию родителей па это, возвращался домой лишь после 01хеячания занятий, проводя время в хождении по улицам. Состояние ухудша 'псь. Начал тайком от родителей пропускать занятия. Дома стал беспокойным, раздражительным, плаксивым. Появилась необычная привычка (ритуал): при первом позыве на мочеиспускание утром делал три оборота вокруг п только тогда шел в туалет, «становилось легче». Часто сжимал бедра, пытаясь сдержать позыв. Иногда прп этом плакал. Со временем разладился сон, долго не мог заснуть. «Все думалось», что в школе может «опростоволоситься». Вскоре совсем перестал посещать школу.
Консультация у специалиста и амбулаторное лечение малыми транквилизаторами в сочетании с психотерапией привели к полному выздоровлению мальчика. Через 17г года он здоров, посещает школу, успеваемость хорошая.
Нетрудно видеть, что описанная выше «школьная фобия» сохраняет все клинические признаки фобического невроза — варианта невроза навязчивых состояний, отличаясь лишь возрастными п «профессиональными» особенностями фабулы навязчивых переживаний. Клинические варианты обсуждаемого невроза далеко не исчерпываются изложенным.
15?
Представляет также несомненный интерес тот вариант невроза •навязчивых состояний, который отличается преобладанием компульсивных расстройств. Термином «компульсивный» (от compul-sum — принуждение) в английской психиатрической литературе обозначают тенденцию вновь и вновь повторять определенные ’формы поведения, несмотря подчас па их неуместность, что сближает их с навязчивыми состояниями. При этом слово compulsive употребляют и тогда, когда говорят о человеке, который обостренно сознателен, исполнителен, легко поддается внутренней компульсии, несмотря на несоответствие обстоятельствам выполняемого им действия. Компульсивное поведение обычно высокостили-•зованное и ритуальное. Человек при этом часто рассматривает свое поведение как нерациональное, но не может подавить его. Вначале этим термином обозначали лишь особенности моторного поведения, при этом, однако, всегда имели место и обсессии. Приходилось пользоваться двойным обозначением — «обсессивно-компульсивный». Позднее слово компульсивный начало применяться для обозначения двигательных навязчивостей. Обсессии относятся к мнениям или идеям, которые возникают в сознании компульсив-но. Компульсивную личность отличают стойкая обсессивная охваченность, педантизм, стремление к определенному действию, несмотря на сознательное намерение к противоположному. Рассмотрим вариант невроза навязчивых состояний с преобладанием компульсий, который весьма обоснованно можно оценивать как компульсивный вариант невроза.
Наблюдение 5. Больной Т-н, 29 лет, преподаватель высшей математики в учебном заведении. Обратился за помощью к психиатру. Ранее никаких изменений со стороны психики ни он, пи окружающие не замечали. Описывает себя спокойным, уравновешенным, рассудительным, очепь педантичным и исполнительным, дисциплинированным, бескомпромиссным. Его семья — образец для знакомых. На кафедре он пользуется репутацией педанта, не отступающего в своих принципах «ни на шаг». Около 10 лет •служил в армии, постоянно занимаясь самовоспитанием, отрабатывая «четкий ритм армейской службы». Нис строгого порядка на работе и дома сам себя не представляет. Черты тревожной мнительности в своем характере отрицает. Полгода назад начался очень напряженный для пего период: наряду с повседневной работой сдал три экзамена кандидатского минимума, затем (3 мес назад) защищал диссертацию. Был утомлен, хотелось отдохнуть, но от отпуска отказался, так как предполагал провести его летом вместе с женой. В связи с нарастающим утомлением становился все более раздражительным, все труднее и позднее засыпал. Эти изменения, однако, он понимал как «естественные признаки переутомления» и старался упорядочить свой режим с целью выхода из этого состояния. Месяц назад отметил новые изменения в себе: однажды жена попросила его зайти в магазин после работы и купить продукты; был в течение всего дня «фиксирован» на этом поручении. Хотя эта фиксация не носила характера навязчивой. он понимал необоснованность, «неэкономичность» ее. В этот и в последующие дпи всякое обыденное поручение по дому или по службе становилось в ого сознании настолько абсолютно необходимым в исполнении, что отвлекало его от других форм деятельности. Он хорошо понимал, что надобности в такой фиксации нет, что он не забудет того, что нужно сделать, но продолжал напряженно сохранять в сознании все намеченные задачи. Через 5 дней после начала этого состояния почувствовал растущее внутреннее напряжение, к вечеру достигающее «невыносимой степени». Позд-153
нее нарушился сон — долго не мог заснуть, «перебирая план главных задач на следующий день». В течение 3 нед надеялся, что сам преодолеет возникшие трудности, но не мог. В качестве меры защиты начал всякое зафиксированное в сознании задание записывать в специальную записную книжку. Такой фиксированный характер приобретали только мысли, раскрывающие реально стоящие перед ним задачи. Никогда это не распространялось на незначимые, случайные представления, идеи и пр. Лечение транквилизаторами в сочетании с психотерапией в течение 2 нед привело к полной редукции компульсивных расстройств.
В отличие от обсессивпо-фобического мы наблюдали в данном случае компульсивный вариант невроза навязчивых состояний. В тех и других вариантах много общего, но имеются и существенные отличия. В данном наблюдении речь не идет о типичных проявлениях обсессий. На первый план в этом и аналогичных наблюдениях выступает болезненно обостренное чувство исполнительности, обязательности, ответственности. При этом в большей степени, чем при фобических переживаниях, утрачивается критическое отношение к переоценке самим собой чувства исполнительности в ответственности.
О неврозе тревожного ожидания
Вслед за Kraepelin, пытавшимся обосновать самостоятельность невроза и предложившим его название, описание этого симптомо-комплекса приводят Л. В. Гиляровский (1937), М. О. Гуревич (1949), Е. А. Попов (1958), А. М. Свядощ (1959), Г. К. Ушаков (1970), Bleuler (1920).
Один из наших пациентов (1970) на протяжении многих лет страдал затяжной неврастенией, возникшей в результате длительной и систематической перегрузки нервной системы. В картине неврастении выступали три симптомокомплекса тревожного ожидания, различных по фабуле: а) тревожное ожидание неудачи полового сношения в случайной связи; б) тревожное ожидание бессонницы; в) тревожное ожидание отклонений в нормальной деятельности кишечника. В другом наблюдении симптомокомплекс тревожного ожидания неудачи в наиболее привычном и отработанном разделе трудовой деятельности (чтении лекций) развился у личности с чертами тревожной мнительности на высоте декомпенсации психастении.
Еще Bleuler (1920) подчеркивал, что невроз ожидания содержит на первом этапе превращение возникшей мысли в действительность, т. е. своеобразную «висцерализацию» интеллектуальных, логических построений. Начиная с Kraepelin, описавшего невроз ожидания (1908), и вслед за Bleuler (1920), который рассматривал его в разделе «Невроз деятельности»» (понапатий), все исследователи считали типичным для клинической картины невроза: а) наличие предрасположения (черты тревожной мнительности или эмоциональной лабильности); б) возникновение затруднений в осуществлении той или иной привычной функции или формы деятельности (ходьба, глотание, мочеиспускание, половое сбли-
159
жение, речь, чтение, письмо и др.); в) чувство боязливого, тревожного ожидания («тревожного сознания», Kraepelin) неудачи при выполнении тех или иных привычных форм деятельности, которое приобретает большую интенсивность и сопровождается полным торможением соответствующей формы деятельности или прерывистостью ее («заикающаяся походка», «заикающийся почерк», «заикающееся мочеиспускание», Bleuler).
По мнению А. М. Свядоща, переживание боязливого ожидания не имеет характера навязчивого явления. Наши наблюдения не позволяют согласиться с таким заключением. Происхождение этого симптомокомплекса связывали с чрезмерным напряжением внимания и фиксацией его на выполнении соответствующей функции (Kraepelin); утратой того автоматизма, который обеспечивает легкость ее выполнения (В. А. Гиляровский); с астеническими особенностями личности (М. О. Гуревич); с «борьбой», «конкуренцией» двух очагов возбуждения и отрицательной индукцией с одного из них на другой (Е. А. Попов); А. М. Свядощ объясняет возникновение торможения и дезавтоматизации функций механизмом самовнушения.
В наших наблюдениях симптомокомплекс тревожного ожидания со всеми типичными для него чертами возникал в клинической картине неврастении, у больных психастенией, у лиц с выраженными чертами тревожной мнительности. На возможность появления признаков синдрома тревожного ожидания при неврастении указывал еще Kraepelin. В одних наблюдениях тревожное ожидание неудачи выступает главным образом в отношении течения тех или иных вегетативных функций (деятельность кишечника, сон п др.), т. е. на уровне анализа внутренней среды. Ожидание неудачи частично распространялось у таких больных па сферу возможностей выполнения основной производственной деятельности (ожидание неудачи в ведении собрания), однако не непосредственно, а опосредованно — через ожидание нарушения вегетативных реакций. В других наблюдениях тревожное ожидание неудачи относилось к наиболее отработанному и привычному звену трудовой интеллектуальной деятельности — чтению лекций, т. е. па уровне анализа внешней среды. В том и другом наблюдении явления тревожного ожидания имели обыденное содержание монотематическо-го характера, составляя моносимптоматические границы синдрома (Kraepelin, Bleuler). Наконец, переживания больного фактически также могут иметь моносимптоматический характер, однако структура явлений тревожного ожидания при этом отличается как от классических форм симптомокомплекса, представленного в описаниях Kraepelin, Bleuler и др., так и от синдрома боязливого ожидания у других больных. Чувство тревожного ожидания в этих наблюдениях не включает чувства неудачи в осуществлении конкретной простой операции. Диффузное переживание грядущей неудачи направлено на комплекс различных форм деятельности, объединенных между собой сложными связями. Эти относительно •сложные цепи предстоящих форм деятельности вызывали у паци-
160
сигов чувство тревожного ожидания неудачи не столько в силу особенностей содержания каждого составного звена, сколько в результате особенностей сукцессивпых, временных связей между этими звеньями и сукцессивной последовательности форм деятельности. Ситуации и формы деятельности, составляющие отдельные звенья этих связанных во времени цепей, сами по себе не вызывают у больного ни страха, ни чувства боязливого ожидания неудачи в их выполнении. Чувство тревожного ожидания возникает у него только при необходимости решать серию задач, отличающуюся двумя совершенно определенными качествами: сменой одной задачи другой (переключение деятельности в зависимости от содержания задачи) и сложной временной связью внутри этой серии заданий. При этом переживания его приобретали уже множественное, политем этическое содержапие, хотя структура их оставалась моно-симптоматической.
Таким образом, па основании клинических наблюдений и данных литературы выделение невроза тревожного ожидания как самостоятельной формы болезни вряд ли оправдано. Более обоснованно говорить о синдроме тревожного (боязливого) ожидания, который может быть представлен в клинике разных пограничных форм патологии. При этом он имеет моносимптомную очерчен-ность и чаще мопотематическое содержание; может выступать в клинической картине неврастении и психастении. По содержанию тревожное ожидание неудачи может относиться: а) к простейшим или более сложным соматовегетативным реакциям и проявлениям деятельности организма вследствие анализа внутренней среды; б) к вегетативным реакциям и проявлениям специфически человеческих форм деятельности; в) к сериям сложных форм сознательной деятельности, для которых типичны необходимость частого переключения этих форм и временные связи, возникшие в ходе анализа внешних обстоятельств. Синдром имеет наклонность к периодическому возникновению и затуханию. Анализ его клинических свойств дает основание полагать, что синдром раскрывает некоторые пути для понимания ранних этапов отчуждения, явлений дезавтоматизации привычных актов в деятельности, поставляя материал для уточнения феноменологии и механизмов возникновения психических автоматизмов, явлений деперсонализации. Такое отчуждение нарастает в структуре расстройств по мере смены одних состояний другими в следующем ряду: тревожно-мнительный характер — психастения — компульсии — фобии — обсессии и, наконец, ксенопатия (Guirard).
Обсессивный вариант развития и психастеническая психопатия
Как было показано А. С. Чудиным (1967, 1968) и Н. Д. Лако-спной (1970), в динамике клинической картины невротического развития наблюдается закономерная этапность. При этом одним из наиболее часто встречающихся является обсессивный этап.
11 Заказ № 1086
161
А. С. Чудин в результате клинико-катамнестического изучения больных с навязчивыми переживаниями выделил три варианта психастенических характерологических расстройств: 1) в картине невроза навязчивых состояний при затяжном, неблагоприятном его течении (невротическое развитие); 2) в клинике остаточных явлений перенесенной реактивной депрессии (постреактивное психастеническое развитие личности); 3) при психастенической психопатии с преобладанием навязчивых явлений. Во всех этих случаях у соответствующих лиц со временем удавалось отметить нарастание психастенических расстройств, которые все более определяли новые особенности характера таких больных.
При затяжном неблагоприятном течении невроза навязчивых состояний имело место постепенное усложнение клинической картины болезни, которая сменялась невротическим развитием личности. В этих случаях отмечалось усиление тревожности, мнительности и нерешительности. Развитие патохарактерологических проявлений происходило постепенно, начиная с периода фобических переживаний, возникающих на первом этапе болезни. Дальнейшее усложнение фобического синдрома происходило по пути присоединения к фобиям навязчивых контрастных желаний и влечений, навязчивых опасений и сомнений типа «умственной жвачки». Возникновение этих расстройств часто совпадало с повторными психическими травмами. При постреактивном психастеническом развитии личности клиническая картина отличалась полиморфизмом: с одной стороны, возникали стойкие психастенические расстройства (тревожность, мнительность, нерешительность в сочетании с симптомами астении и пониженным топом настроения), с другой — заострялись преморбидные особенности (эгоизм, педантизм, ранимость, возбудимость и т. п.). Нажитые формы психастенических расстройств отличались от так называемых ядерных парциаль-ностыо проявлений, а также тесной взаимосвязью с фобическими симптомами. В инволюционном и старческом периодах при разных вариантах формирования психастенических расстройств отмечено углубление патологических свойств характера. При психастении отчетливо выступало нарастание тревожной мнительности, проявления которой отличались тотальностью и стабильностью. Отличительная особенность клиники постреактивного психастенического развития личности сводилась к усложнению клинической картины с нарастанием истерических проявлений (обмороки, афония).
В старческом возрасте в тех случаях, где имели место выраженные признаки органического поражения головного мозга, приходилось наблюдать смену психастенических расстройств грубыми пси-хооргаппческими.
Обсессивный синдром у лиц с «ядерной» психастенией имел определенный стереотип развития: в детском и подростковом возрастах навязчивости были нестойкими и эпизодичными, в зрелом возрасте они становились полиморфными (фобии, ритуалы, навязчивые сомнения и навязчивые опасения, контрастные навязчивые желания и влечения) и стойкими. В инволюционном и старческом
162
возрастах навязчивый синдром скудеет, теряет стойкость содержания, однако сохраняет прежнюю ипохондрическую окрашенность. Клинические наблюдения показали, что у больных с нажитыми психастеническими характерологическими расстройствами также происходит постепенное усложнение синдрома навязчивостей со времени его возникновения: от фобий к полиморфным навязчивым явлениям. В инволюционном и старческом периодах синдром навязчивостей у них претерпевает ту же динамику, что и у больных психастенией. Таким образом, течение и исход невроза навязчивых состояний во многом зависят от своевременного и правильно организованного лечения больных: ранняя дифференциальная диагностика; своевременная госпитализация (при наличии показаний), дифференцированное использование лекарственных средств п психотерапевтических мероприятий, адекватное трудоустройство, устранение психотравмирующих воздействий.
Иллюстрацией клинических особенностей психастенической психопатии могут служить следующие краткие выписки из истории болезни.
Наблюдение 6. Больной К-р, 41 года, инженер-технолог. Всегда был мнительным, застенчивым, склонным к сомнениям. Очень волновался перед собраниями, если намечалось па них выступать: появлялись сердцебиение, повышенная потливость. В работе был добросовестен, переживал любые неполадки, нередко в связи с этим конфликтовал. Неприятности переживал тяжело, после конфликта иногда не мог заснуть. Если заболевал, возникали опасения: правильно ли врачи распознают данное заболевание. Однажды, когда па коже носа долго не заживала эрозия, очень беспокоился, обращался к онкологу, к специалистам иного профиля. При случайных, преходящих болях в животе возникали «назойливые» мысли, нет ли у пего какого-либо тяжелого желудочно-кишечного заболевания. Понимал необоснованность своих опасений, но не мог от них освободиться. Опасения эти на первых порах были нестойкими и обычно довольно быстро исчезали. Год назад заболел парапроктитом, лечился амбулаторно. Позднее у него была -обнаружена опухоль промежности. Мнения врачей были разные, «никто толком ничего не знал», одни консультанты опровергали заключения других, о чем всякий раз сообщалось больному. Такая же двойственность имела место с назначаемыми лечебными процедурами. Был оперирован — оказалась киста. В стационаре лежало много тяжелобольных, вид которых угнетал больного. Резко усилилась мнительность. Появились мысли, не болен ли он раком прямой кишки. Рядом находилась постель, на которой лежал больной раком желудка. Выписавшись из хирургического отделения, никак не мог забыть своего соседа. Появились боли в животе, исчез аппетит, ночами возникали тошнота и рвота. Все было «точно так, как у соседа по палате». При однократном взятии желудочного содержимого была обнаружена пулевая кислотность, после чего у больного появилась уверенность в том, что он болен раком желудка. Через 1—2 нед все прошло: исчезли тошнота и рвота, появился аппетит, улучшилось пастроение, мысли о раке больше не возникали. Продолжали беспокоить боли в промежности, где появился свищ, временами отмечались субфебрильная температура, сердцебиение. Вновь был консультирован специалистами. На одной из консультаций присутствовал друг больного — дерматолог, который позднее сообщил ему, что в числе прочих лекарств ему будет предложено пить экстракт чаги (березового гриба). Приятель уговаривал больного, чтобы тот не волновался, что этот препарат «рекомендуется не только при раковых заболеваниях». Вновь возникли прежние страхи, появилась твердая уверенность, что он болен раком прямой кишки. Расстроился сон, ухудшилось настроение. Состояние еще более осложнилось после ангины, которую перенес дней
11*
163
за 10 до помещения в клинику. Дома изводил родственников разнообразными жалобами, назойливыми, обстоятельными просьбами как-то облегчить его участь.
При поступлении был уверен, что у него рак прямой кишки. Ни о чем другом не мог думать, хотя и соглашался с тем, что мысли его недостаточно* обоснованны. Буквально на 2-й день пребывания в больнице мысли о раке прямой кишки были вытеснены боязнью, что у него тяжелое психическое расстройство, что оно «передалось по наследству», что его будут лечить теми же инсулиновыми шоками, что и его брата. Многократно в течение дня приходил к врачу с однотипными жалобами. Неотступно следовал за медицинским персоналом. Часто плакал. Считал себя тяжелобольным, требовал особого внимания. Крайне мнителен, впечатлителен. Склонен находить у себя все те болезни, о которых говорят окружающие. Требует от родственников, чтобы они ежедневно его навещали, тревожит их телефонными звонками, сообщая, что ему становится «все хуже и хуже». Общаясь с больными, пробует найти «сходные симптомы», постоянно раздумывает о своей неизлечимости. Астеппзировап, легко утомляем и истощаем.
В результате лечения фобические расстройства у этого больного полностью снялись. Однако позднее психастенические свойства характера легко декомпенсировались в психотравмирующих обстоятельствах. На протяжении многих лет под наблюдением нашей клиники находится больной с типичными проявлениями психастении.
Наблюдение 7. Больной Ш-в, 55 лет. Постоянно жалуется на навязчивые страхи, ритуалы; навязчивые явления имели место у отца и у одной из его сестер. До 7 лет ночное недержание мочи. Учился хорошо. Окончил институт, работает инженером. С работой справляется. Начало заболевания точно датировать затрудняется. Помнит, что в детстве, как и отец, обходил все предметы только с правой стороны. По характеру всю жизнь был тревожно-мнительным. «Всегда о чем-нибудь беспокоился, чего-нибудь боялся». Хуже чувствовал себя после неприятностей; «чтобы избегать их, старался все делать по определенным правилам». Считал правую сторону счастливой, левую — несчастливой, вследствие чего обходил все предметы и людей только справа, входил в вагон трамвая только с правой ноги. Мог переходить через улицу только тогда, когда наступал на красноватые булыжники, избегал темных, переход через улицу вследствие этого выполнял зигзагами. Не мог спять с себя «счастливый» костюм или «счастливую рубаху» и носил их бесконечно долго. Жена сжигала старые вещи и только тогда он надевал новые. «Несчастливые» рубахи или костюмы не носил. Счастливой цифрой считал 8 (семья состояла из 8 человек). Предпочитал ездить в таком вагоне, в номере которого была восьмерка, позднее мог ездить только в таких вагонах. Дорогу переходил только после того, как перед ним прошла машина с восьмеркой в номере. Чтобы можно было дождаться такого обстоятельства, выходил из дома на работу на час раньше. Всегда критически относился к своему поведению, стыдился его, по не мог с собой ничего поделать.
Все навязчивости у этого больного стойко сохраняются, ритуалами заполнена почти вся его жизнь. Свое заболевание на службе оп удачно скрывает, старается ложиться в клинику для лечения во время очередного отпуска. Темп выполнения служебных заданий с годами стал значительно медленнее. Из-за этого был понижен в должности. После лечения состояние улучшается, ио через некоторое время вновь наступает декомпенсация. В последние годы систематическая психотерапия позволила достигнуть длительной и стойкой компенсации.
Ананкастический вариант психастении
Как показали исследования, выполненные в нашей клинике [Трунова М. М., Бурно М. Е., 1975], он отличается не только пси
164
хопатологическими, но и, как будет показано позднее, электрофизиологическими особенностями. Ананкасты и психастеники имеют в клинике много общего, а вместе с тем и ряд особенностей.
Клинически общими особенностями тех и других являются тор-мозимость, инертность (они трудно переключаются, несколько обстоятельны), ранимость, рассудочность и высокая лабильность вегетативных процессов. В то же время у тех и других характерологические структуры различны. Психастенические личности отличаются чувством неполноценности, которое выступает в застенчивости, тревожной мнительности, самоанализе с тенденцией к самообвинению. При этом чувство неполноценности находится в неизменном контрасте с болезненным самолюбием. Центральным психопатологическим расстройством при психастенической психопатии являются болезненные сомнения, которые и оказываются основой для обостренного самоанализа. Тревожность психастеника сосуществует с болезненными сомнениями по поводу здоровья близких, собственного здоровья, отношений с людьми. Психастеническая озабоченность, как правило, обусловлена тревожностью и основывается на конкретных ощущениях и событиях с преувеличением их возможной опасности.
Ананкаст не обнаруживает собственно болезненного чувства неполноценности, он педантичен, деликатен, по не стеснителен, не робок в житейских делах. Он решителен, а иногда даже бесцеремонен, рассудочен, лишен болезненных сомнений и в то же время, в отличие от психастеника, ярко чувственен в пищевом и сексуальном отношении. В отличие от психастеника ананкаст собственно педант, т. е. мелочно придирчив в соблюдении формальных требований. Ему свойственно не компенсаторное психастеническое стремление к аккуратности и точности в борьбе с собственной рассеянностью, а «аккуратность ради аккуратности». Наряду с этим педантизм анаикаста локален: в одном он педант, в другом — не обнаруживает педантизма. Обсессии ананкаста формируются из его педантизма. Например, он страдает сифилофобией, но совершенно не боится рака, даже при наличии объективного подозрения на последний. Тревожность психастеника усиливается в обстоятельствах, имеющих больше реальных опасений либо более вероятные неблагоприятные последствия. Страх ананкаста отличается от психастенического истинно навязчивой структурой. Его неуверенность в себе также обсессивна, мучительные сомнения при этом являются навязчивыми. В то же время психастеник загружен тревожностью, болезненными сомнениями, неуверенностью, но все это сосредоточено всегда вокруг собственного здоровья, здоровья и благополучия близких, социальных и этических обстоятельств. Ананкаст же переполнен обсессиями. Из этого нетрудно сделать вывод, что обессивно-фобические расстройства могут быть отнесены к широкой группе тормозимых пограничных расстройств.
Глава 9
КЛИНИКА ИСТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
По аналогии с ранее представленным описанием представляется наиболее целесоообразным рассмотреть истерические расстройства на модели истерического невроза. В связи с тем что подробный анализ многих расстройств этого круга дан в главе 1, клинические проявления в этой главе будут изложены более кратко.
ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ
Одним из типичных проявлений истерии является истерический припадок («большая атака», но Шарко), который имеет четыре периода.
Продром припадка: изменение настроения, нарушение самочувствия, состояние дискомфорта, повышенная раздражительность, элективный или тотальный мутизм, за которыми следует истерическая аура (боли в животе, комок в горле, звон в ушах, усиленная пульсация в висках, потемнение в глазах).
Судорожный период. По Richet, этот период слагается из: тонической фазы (сужение сознания, общая скованность, голова запрокинута назад); клонической фазы (быстрые беспорядочные сокращения различных мышц, сменяющиеся общими вздрагиваниями); терминальной фазы, или фазы мышечного разрешения (плотно закрытые веки, порывистое дыхание, саливация) .
Период больших движений, или «страстных поз»: большие, быстрые, размашистые движения, распространяющиеся на все части тела. Наиболее демонстративной «страстной позой» является поза выгнутой дуги. В этом периоде больной как бы приходит в состояние прояснения сознания, но затем в его движениях изображаются жестокие либо эротические сцены. Выкрикиваемые слова и фразы, сопутствующие периоду «страстных поз», отражают охватывающую в это время пациента фиксированную идею. Явления эти повторяются до 15—20 раз.
После этого развивается заключительный период припадка (постепенное восстановление ясности сознания, резидуальные контрактуры, которые обычно быстро редуцируются, и яркие, образные зрительные мнимовосприятия).
Истерические «большие атаки» в наше время встречаются редко; преобладают рудиментарные и атипичные формы приступов;
1)	истерический судорожный приступ без сужения сознания,
166
продолжается несколько минут, по выходе — состояние расслао-ленности, утомления;
2)	истерический приступ психомоторного возбуждения — состояние тотальной «трясучки» с явлениями «страстных поз»;
3)	истерический приступ у детей и подростков («трясучка» в. новой, неожиданно возникающей ситуации);
4)	истерический приступ в виде ступора (каталепсия, летаргия, иногда синкопальные кризы — обморочные состояния);
5)	истерические малые полиморфные приступы (приступы икоты, качания, вращения, тремора, неудержимого смеха, плача, тиков, мышечных вздрагиваний и др.).
Нарушения моторики в случаях развернутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами, контрактурами и спазмами.
Истерические параличи. Jane делил истерические параличи на системные, развивающиеся в определенной системе двигательных проявлений (астазия-абазия — утрата способности ходить; истерический паралич лицевого нерва — сохранность одних мимических движений при невозможности совершать другие), и локализованные — распространяющиеся не на группу мышц, объединенных иннервацией, а па все движения данной части тела (например, параличи по типу рукава куртки, манжеты). Типично при этом безразличное отношение пациента к возникшим поражениям. Параличи генерализованные развиваются по типу гемиплегий, чаще левосторонних, либо параплегий. Отграничение истерической гемиплегии от органической основывается, по Бабинскому, на том, что для первой не типично нарушение рефлексов, в частности плантарного при сгибании, а зона анестезии легко отграничивается «по веревочке».
Истерические контрактуры возникают то как эпизоды, то как стойкие, постоянные; сопутствуют вялым параличам либо расстройствам чувствительности. По аналогии с параличами контрактуры делят на системные, локализованные и генерализованные. Системные контрактуры отличаются определенной выразительностью. Jane описал болыгую, у которой контрактура руки выражала позу держания иглы. Контрактуры локализованные охватывают отдельную мышцу либо группу мышц (торакальные контрактуры с нарушением дыхания, контрактуры диафрагмы, создающие иллюзию беременности). Контрактуры генерализованные отличаются, по мнению Jane, тем, что все мышцы данной части тела находятся в максимальной флексии, в результате чего рука или нога приобретает положение, обусловленное силой мышц антагонистов. Например, нога в состоянии разгибания, отведения и легкой внутренней ротации и конская стопа. Рука полусогнута и вытянута вперед либо она «приклеивается» к туловищу, причем предплечье находится в состоянии разгибания и легкой ротации кнаружи, а кулак в сжатом положении.
Истерические спазмы, которые представлены в клинике одно- или двусторонним блефароспазмом, многообразными
167
нарушениями фонации (афония, прерывистость голоса и др.) либо нарушениями речи (заикание, «спотыкание», «лай», «мычание», реже мутизм элективный или тотальный). В этих случаях нередко наблюдается богатство сопутствующей выразительной мимики и пантомимики («болтун жестами», по Буассару).
Нарушения чувствительности в картине болезни весьма многообразны и выступают в виде анестезий либо гипер- и парестезий в различных системах чувствительности. Истерические анестезии отличаются своеобразием анатомо-физиологического распределения зон нарушения чувствительности, которые приобретают чаще сегментарную очерченность, одинаковой интенсивностью в проксимальных и дистальных отделах, непостоянством вовлечения глубокой и поверхностной чувствительности, меняющейся полнотой охвата соответствующей зоны. Наиболее типичны неоднократно описанные левосторонняя гемиапестезия, поверхность которой четко ограничена; участки кожной анестезии в виде перчаток, рукава, полуботинок, ботинок, «ноги в кальсонах», манжеты в соответствии с эмпирическими представлениями больного о возможных расстройствах чувствительное! и. Ш. Ласег описал синдром утраты больным способности совершать движения без помощи зрения мышцами части тела, захваченной анестезией (синдром Ласега).
Сенсорные расстройства свойственны всем видам чувствительности, но особенно зрению. Зрительные нарушения. Классическими являются концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения; эпизоды амблиопии, астенопии, монокулярной диплопии; скотомы, длительная или преходящая слепота. При этом часто наблюдается демонстративное отсутствие беспокойства в связи со случившимся, несмотря на то что длительность их иногда бывает значительной. Brady и Lind (1961) описали случай полной истерической слепоты, которая наблюдалась у больной на протяжении 2 лет. Слуховые нарушения. Глухота, нередко с сопутствующей немотой (сурдомутизм), особенно легко возникает после эмоционального шока во время войны или после травм. Нарушения запаха и вкуса значительно более редки: обычно они представлены ослаблением либо извращением соответствующих ощущений.
Расстройства функции вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров). У больных наблюдаются спазмы глотки, затрудняющие прием пищи, спазмы пищевода — частая причина истерического комка, которым нередко сопутствуют отвращение к пище, тошнота и рвота, спастические запоры, респираторные спазмы и тики; спазмы уретры и мочевого пузыря, нередко нарушающие мочеиспускание; явления вагинизма, болезненные ощущения. В симптоматике истерии широко представлена боль во внутренних органах, оболочках, слизистых. Практически встречаются боли всех типов и самой разной локализации. Чаще это головные боли, боли в позвоночнике, суставах, области таза, живота, мочевого пузыря и др. Они могут быть 168
локальными и распространенными, фиксированными или перемежающимися, постоянными или эпизодическими. При некоторых истерческих параличах описаны вазомоторные и трофические нарушения: утолщепие оболочек, цианоз, подкожные отеки; крапивница, отек Квинке.
Соматическим приступам нередко сопутствуют нарушения памяти и явления интеллектуальной заторможенности.
Нарушения памяти — амнезии или иллюзии памяти. Амнезии распространяются в первую очередь на биографические даты жизни субъекта, которые воспроизводятся беспорядочно, неточно, фрагментарно. Амнезия может быть ограничена определенным периодом жизни (например, инфантильная амнезия). Нередко она оказывается элективной, распространяясь лишь на период травмирующих событий. Иллюзии памяти могут компенсировав ь амнезии либо маскировать их, Периодические гипо- либо амнезии могут следовать за припадками. Амнезия выступает у этих бол -пых как эпизод острый, изолированный, кратковременный, который редуцируется в течение нескольких дней под влиянием внушения или может сохраниться как типичная черта истерической личности.
Интеллектуальная заторможенность сопровождает все проявления дефицитарпости. Всякое психическое усилие становится невозможным, и больной остается до крайности пассивным. Попытки его мобилизации могут привести к появлению состояния тоски. Часто больной может недооценивать значения своего состояния.
Психические расстройства при истерии могут быть весьма многообразными. Традиционными для клиники являются пролонгированные кризы сомнамбулизма, сопровождающиеся амнезией и развивающиеся во время сна. Больной при этом играет выразительную стереотипную сцепу, воображаемую либо построенную на поразившем его событии. В «элективном сомнамбулизме» Жане субъект не похож на настоящего сомнамбула, захваченного какой-либо идеей: он ведет себя правильно, исключая какое-нибудь одно звено поведения. «Амбулаторный автоматизм» Питра и Шарко имеет много общего с сомнамбулизмом и фугами. Эти состояния чаще сосуществуют с другими психическими расстройствами. Сумеречные состояния, как правило, представлены аффективным сужением сознания. Их длительность различна, но редко превышает 2 нед. В ’Д случаев, по мнению Lemperiere (1968), они становятся основой для развития бреда. При развитии синдрома Ганзера «абсурдные ответы» или «ответы мимо» на простые вопросы сосуществуют с хорошим пониманием как этих, так и иных, более сложных, вопросов,
Особенности расстройств при истерии наиболее полно описаны Ж. Бабинским, который первым отдифференцировал их от тех нарушений, которые вызваны органическим поражением нервной системы. Среди отличительных признаков истерии существенное место принадлежит несоответствию анатомической (моторной и
169
сенсорной) локализации, обусловленности зон расстройств представлениями субъекта о строении и функциях человеческого тела. В клинике истерии не бывает истинных аномалий тонуса мускулатуры, кожных или сухожильных рефлексов. Ж. Бабинский, в частности, делал акцент на роли внушения при истерии. Симптомы истерии могут быть возбуждены или смягчены внушением, исходящим от окружающих. Наиболее веским доказательством истерической природы симптома является то, что он может исчезнуть в результате убеждения пли контрубеждения. Guze и Perley (1963) вновь подчеркнули, что истерические расстройства проявляются рано (до 20 лет) и почти всегда до 30 лет. Истерию они рассматривают как болезнь хронически текущую, не склонную к ремиссиям. Они категорически отвергли специфичность связи конверсии с истерией и показали наличие симптомов конверсии при многих иных расстройствах.
Течение
Сложные взаимоотношения между неврозом и психопатией являются предметом многочисленных исследований и обсуждений. Вслед за II. Б. Ганнушкиным О. В. Кербиков (1971) подчеркивал, что клиника невроза и клиника психопатии того же круга не имеют принципиальных различий. Это положение находит повседневное подтверждение в особенностях течения, в частности, истерического невроза. Не менее существенным является и правильное представление об общем и особенном в понятиях «патологический характер» и «психопатия». Е. Л. Попов (1961) образно писал по этому поводу, что «всякая психопатия — патологический характер, но не всякий патологический характер — психопатия». Согласно Е. А. Попову, основными особенностями психопатий являются: отсутствие прогредиентности течения при наличии изменчивости; отсутствие в личности психопатических черт, не свойственных здоровому человеку, но чрезмерное усиление, ослабление либо дисгармоническое сочетание их при психопатии; наличие постепенных «текучих» переходов между проявлениями «нормальными» и «психопатическими». Течение истерического невроза постоянно иллюстрирует сложность взаимодействия клиники невроза, развитие которого приводит к сенсибилизации почвы [Ушаков Г. К., 1975], к нарастанию психопатизации ее, что в свою очередь облегчает возможности рецидивирования невроза, формирование декомпенсации, клинически выступающей в виде фаз либо очерченных вариантов повторных неврозов. Все это приводит к повышению роли пспхотравмирующих факторов и ситуаций, способствуя при затяжном действии последних психопатическому развитию. Сочетание всех этих вариантов течения и представлено множеством циклов взаимосвязанных влияний между патологическими изменениями характера, появлением фаз либо невроза, психопатизацией личности и повышением роли сенсибилизации почвы для возникновения (рецидивирования) новых расстройств того же круга.
170
Различные группы населения обнаруживают разные особенности клиники и течения истерических расстройств. Под нашим руководством Б. Дарь (1961) изучила всех больных истерическим неврозом, лечившихся в психиатрическом стационаре Улан-Батора, число которых за предшествующие 2 года составило 281 человек. Среди них большинство были женщины (68,3%). Вместе с тем была отмечена и относительно большая поражаемость неврозом мужчин (31,6%).
В своей работе Б. Дарь сообщила, что в первый период становления массового обучения в Монголии случаи невроза возникали чаще. При этом нередко имели место массовые проявления истерических реакций. Ею описаны случаи, когда возникновение истерического припадка у одной из учениц приводило к индуцированной вспышке однотипных припадков у всех учениц класса. В 30-х годах наблюдались своеобразные реакции среди женщин, присутствовавших на занятиях по изучению алфавита. У отдельных из них неожиданно возникала зевота, которая тут же сменялась икотой. Последняя становилась все более упорной и охватывала почти всех присутствовавших женщин. Неожиданно у одной из них возникал припадок, который тут же повторялся у остальных. Следует подчеркнуть, что прекращение занятия или выход присутствующих- па воздух влекли за собой редукцию описанных реакций, ('копления больших групп населения в душных помещениях были необычными для скотоводов, большая часть жизни которых проходила в степных просторах, на воздухе, в отдалении от крупных коллективов. С развитием промышленности аналогичные реакции возникали среди работниц промкомбината. По мере того как машинное производство становилось привычным, теряло качества новизны, эти реакции оказывались все более редкими.
Описанные случаи в период выполнения исследования уже не встречались. Прогресс социальной жизни и благосостояния населения, привычка к новым формам общения и деятельности исключили массовые случаи индуцированных реакций. Истерические расстройства, вынуждавшие госпитализировать больных, возникали остро и чаще проявлялись в форме истерических припадков (105 больных) вычурного и разнообразного содержания; сумеречных состояний сознания (52), приобретающих иногда затяжное течение; мутизма (55) или иных грубых расстройств речи; хаотического психомоторного возбуждения (14), истерического комка (13); реже явлений астазии-абазии, истерического тетра-, пара- и гемипареза.
Характер клинических проявлений у больных, острота их возникновения и относительная непродолжительность течения налагали свой отпечаток и на сроки пребывания больных в стационаре. Более чем в 2/з всех случаев (82,7%) больные находились в больнице не более 1 мес. Более же половины всех больных (55,6%) выписывались в срок до 15 дней. Реже невроз приобретал затяжное течение и длился до 3 мес (14%), 6 мес (2,7%) и
171
даже до 1 года (один больной). Во всех наблюдениях психические потрясения имели острый характер и по времени предшествовали началу невроза. Чаще пришлось встречаться с разного рода семейно-бытовыми травмами (смерть близких родственников, ссора в семье, конфликты, непослушание детей и пр.); реже — сексуально-этическими (раннее нежеланное вступление в половую связь, неоднократные роды от случайных связей, оставление семьи кормильцем, мужем и пр.). Значительно реже неврозу предшествовали судебное расследование, тюремное заключение, ятрогении. В одном случае истерический невроз развился вслед за ударом молнии, в другом — тотчас вслед за острой травмой кисти, в результате которой развилась стойкая контрактура пальцев кисти, быстро исчезнувшая после разового гипнотического внушения.
Наш сотрудник Г. Г. Вульферт (1969) изучил 100 больных истерическим неврозом и показал зависимость течения его от почвы, на которой он формируется. У до того гармоничных личностей невроз с острым, внезапным началом возникал редко; у астенических, так же как у истерических, личностей он развивался в 5 раз чаще. В отличие от ранее изложенных данных невроз у изученных им больных легко приобретал длительное, затяжное течение (более 3 лет у 91 из 100 больных).
В группе гармонических и астенических личностей невротические истерические расстройства сосуществовали с астеническими и, как правило, не сопровождались типичными истерическими чертами характера. Они были просты и адекватны в своих реакциях и не обнаруживали демонстративности и театральной манерности, так же как претенциозности, конфликтности и свойственных истерическим личностям асоциальных форм поведения. В то же время клиника невроза у истерических личностей всегда существенно дополнялась характерологическими расстройствами: элементы рисовки, нарочитости, театральности в поведении; печать утрироваппости, искусственности, деланности, вычурности, крикливости, склонности к вымыслам и фантазиям в речи и высказываниях, заведомо выставляющих больных в лучшем, более выигрышном свете (по их представлениям).
Динамика невроза в наших наблюдениях и у изученных Г. Г. Вульфертом лиц отличалась сменой ряда последовательных фаз: психопатические истерические реакции дополнялись истерическими симптомами (афония, мутизм, астазия-абазия, тотальная «трясучка» и др.) и сменялись светлыми промежутками. В следующей фазе невроз у истерических личностей приобретал свойства непрерывно текущего расстройства. Внутри этой фазы сосуществовали истерические симптомы с астеническими и истерическими характерологическими расстройствами во всем разнообразии истерических проявлений, описанных ранее. В фазе полного развития болезни нарастал полиморфизм расстройств, что находило выражение в непрерывной смене симптомов, истерических жалоб. При этом клиника невроза была представлена всем много-
172
сбразием как психопатических, так и невротических истерических расстройств. Примечательным оказался тот факт, что возникновение невроза у истерической личности меняет оценку больным своего состояния: если психопатическая истерическая личность не признает себя больной, то в состоянии невроза она оцеживает свое повое состояние как болезненное. Обращает внимание и другое обстоятельство — ипохондрические расстройства оказываются наиболее представленными в клинике невроза во второй и третьей фазах (фаза полного развития) болезни. Неслучайной в этой связи оказывается возможность возникновения невротического ипохондрического развития. Только у 8 из 100 больных катамне-стическое исследование выявило клинику невротического развития, 24 человека выздоровели, у 40 отмечалось улучшение, а состояние 28 человек оставалось без изменений (сохранялась выраженность истерических и астенических расстройств).
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Отнесение этой формы невроза к истерическим расстройствам весьма условно. По преморбиду лица, болеющие им, ближе стоят к косным, ригидным, бескомпромиссным возбудимым личностям. С последними их сближает и склонность к сверхценным и паранойяльным образованиям. Однако по традиции, начиная с Lasegue, этот невроз принято рассматривать в рамках истерических расстройств. Описание синдрома анорексии («нервная чахотка») впервые приведено Мортоном (1689), обратившим внимание на клинический вариант прогрессирующего похудания с потерей аппетита и угнетением пищеварительных функций, при котором отсутствуют признаки лихорадки, кашель или одышка. На высоте кахексии эти больные напоминали «скелет, задрапированный в собственную кожу». В 1789 г. Nodou описал заболевание, главной особенностью которого было необычное отвращение пациента к пище. Появление его он связывал с особенной «истерической аффективностью». Систематическое изучение клиники нервной анорексии началось с работ Lasegue (1873) во Франции и Gull {1874) в Англии. Оба описания клинической картины болезни были поразительно однотипны. Gull назвал эту болезнь «нервной анорексией» (anorexia nervosa). С того времени термин этот закрепился в английской, немецкой и русской литературе. Во французской психиатрии чаще пользуются термином Юшара «психическая анорексия» (1’anorexia mentale), сменившим «истерическую анорексию» (1’anorexia hysterique) Lasegue. Lasegue обратил внимание на постепенное начало болезни, нарастающее ограничение приема пищи, жалобы пациентов па неприятные ощущения в области желудка. Типичным для болезни он считал отказы или ограничение себя в еде, стойкость этого расстройства, невозможность коррекции его (пи с помощью уговоров, пи с помощью угроз) и нарастающие явления кахексии. Уже в этих ранних описаниях были сделаны указания на аменорею как типич-
137
ный симптом болезни, что и создало знаменитую клцйическую триаду (три А): I’anorexia, I’amaigrissement, ГашепогГЬее. Lase-gue отметил 3 этапа в течении болезни. На первом/ «гастрическом», этапе больные объясняли отказ от пищи, ссылаясь на боли во время еды. Объективно диспепсических расстройств у них не было. Основной формулой больного были слова: «Я не могу есть, так как я страдаю». На втором этапе — этапе «борьбы» — болезненные ощущения исчезали, что приводило к психологически понятному выводу: «Я ограничил себя в еде, я голодал — мне стало лучше. Голодать не только можно, но и нужно». «Я не страдаю (от голода), следовательно, я здоров». Анорексия, как указывал Lasegue, к этому времени становится единственным предметом забот и разговоров в семье, что порождает специфическую ситуацию, способствующую формированию истерических тенденций у больного. Третий этап болезни — «кахексия», он проявляется слабостью, предельным исхуданием больного, потерей эластичности кожи, бледностью, втянутым животом, запорами, аменореей, приковывающими больного к постели. Со времени описания изменилась, таким образом, не столько клиника болезни, сколько трактовка составляющих ее компонентов. Об этом свидетельствует и первое описание анорексии в России [Кисель А. А., 1894].
Отказ от пищи начинается, как правило, в подростковом возрасте (12—15 лет) у девочек. Изучая преморбид больных, Frohlich охарактеризовал их как лиц с преобладанием лептосомного или лепюсомно-инфантильного типа строения тела. Несмотря на высокий рост, они обычно имеют тонкий скелет и вялую мускулатуру, стройную, тонкую фигуру, узкое, плоское туловище и грудную клетку; круглую, часто с явлениями кифосколиоза, спину. Это обычно тихие, замкнутые дети, с раннего возраста склонные к одиночеству, отгороженные, не имеющие друзей, отличающиеся неглубокими эмоциональными реакциями, склонные к односторонним увлечениям, к образованию сверхценных идей, в преморбнде обнаруживающие истерические реакции. Начало ограничения в приеме пищи совпадает с общей перестрой кой интересов и падением активности; девушки обнаруживали потерю присущего им ранее кокетства, оживление свойственных ранее инфантильных черт, обострение привязанности к матери. Ранним признаком болезни является аменорея, которая чаще предшествует апорексии и тем более явлениям кахексии либо сопутствует им.
Среди европейских исследователей имеет место тенденция относить нервную анорексию к одной из форм психосоматической патологии [Decourt, 1951]. Наблюдение значительного числа больных с нервной анорексией позволяет в общих чертах согласиться с делением болезни на две стадии, предложенным Loffler. Первая стадия оценена им как пассивная: больной отказывается от пищи и сопротивляется кормлению, т. е. у него обнаруживаются своеобразные признаки негативизма. Вторая — активная: больной 174
использует многие приемы, способствующие его дальнейшему похуданию и воздержанию от пищи (вызывает рвоту, применяет слабительные средства, выполняет чрезмерную физическую нагрузку и др.).
Условия возникновения и особенности преморбида
Манифестный период болезни начинается преимущественно в 14—15 лет, реже в более раннем или более позднем возрасте [Ушаков Г. К., 1971]. В стационар поступают главным образом девушки (в 5 раз чаще, чем мальчики). У мальчиков приходится наблюдать манифестацию болезни в 13, 12 и даже в 10 лет. В наших наблюдениях (75 больных) все подростки жили в хорошо обеспеченных, как правило, интеллигентных семьях, росли физически гармоничными, крепкими, были в меру упитанными, обнаруживали хороший аппетит. Вместе с тем в анамнезе их часто обращала на себя внимание избирательность в пище.
К преморбпдным особенностям большинства подростков следует отнести: относительно большую массу тела (полноту), высокий интеллект, дисциплинированность, сдержанность, целеустремленность, обостренную настойчивость при выполнении тех или иных заданий, повышенную активность, требовательность. Их отличали от сверстников хорошие успехи в учебе, подчеркнутая прямолинейность п категоричность в суждениях, выраженное чувство ответственности и добросовестное отношение к занятиям. Им свойственны подчеркнутая аккуратность, высокий уровень личных установок (формирующийся ранее, чем у сверстников), честность, принципиальность, подчас утрированное понимание долга, требование столь же принципиального подхода к явлениям жизни от сверстников и окружающих. Принятие компромиссных решений для них всегда затруднено. Опи пользуются авторитетом среди сверстников, активно участвуют в коллективных мероприятиях, отличаются стремлением исполнять «первые роли». Паши пациенты всегда отличались выраженной привязанностью к родителям, но вместе с том оставались сдержанными, не делились своими переживаниями с ними, часто бывали эгоцентричными, подчеркнуто требовательными. У девушек не обнаруживался интерес к противоположному полу. Родители многих детей обращали внимание на отсутствие у них в дошкольном и школьном периодах жизни детской непосредственности и на «чрезмерную добросовестность», «чрезмерную добропорядочность», не свойственные обычно их возрасту.
Клиника
Инициальные симптомы болезни нередко возникают задолго до появления первых признаков собственно анорексии. Еще за 1 — 2 года до этого подростки обнаруживают повышенную раздражительность, недостаточную сдержанность, обостренную прямолинейность, которая нередко порождает элементы бестактности,
175
грубости во взаимоотношениях со сверстниками, с близкими и даже конфликты. Наряду с этим возникают не свойственные им ранее колебания настроения, которые по мере приближения манифестного периода болезни делаются все более частыми я выраженными, возникая без видимого повода. Особенно заметными они становятся при вынужденной разлуке с близкими либо при возникновении малосущественных психотравмирующих обстоятельств. Изменения характера становятся особенно отчетливыми с началом манифестации болезни, а затем все более усложняются. На первых порах это не свойственные до того детям бестактность, грубость, раздражительность при попытке уговорить их есть, выраженное сопротивление и негативизм, озлобленность, возникающие в этих обстоятельствах. Позднее типичны полное безразличие, равнодушие к слезам и просьбам родителей.
Первым проявлениям нервной анорексии у многих детей предшествуют случайно оброненные окружающими слова о том, что они «толстенькие», «жирненькие», либо аналогичные замечания их сверстников. Болезнь начинается с ограничения в еде. Вначале дети уменьшают порции нищи во время каждого приема либо исключают из пищи отдельные виды ее (супы, хлеб, масло, мясо), проявляя обычно не свойственный их сверстникам интерес к калорийности пищи, к гигиеническим нормам питания. Они особенно активно прочитывают статьи в журналах, газетах и даже обращаются с письмами в редакции, желая получить ответы на интересующие их вопросы. В скором времени количество употребляемой ими «некалорийной» пищи резко уменьшается. При поступлении в стационар ежедневный рацион многих из них снижался до минимума. Упорно отказываясь от приема пищи, подростки прячут ее, выбрасывают, обнаруживая в этом большую «изобретательность». Принуждаемые родственниками к употреблению большего количества пищи, они нередко отправляются в туалет, где искусственно вызывают рвоту либо даже «промывают» желудок. В этот период болезни пациентам обычно свойственны стойкий отказ от нищи, прогрессирующее похудание, сопровождающееся появлением бледного, сероватого цвета кожи. Они испытывают свойственный им ранее аппетит и чувство голода в привычное время приема пищи, некоторые из них даже плачут от голода, но настойчиво сдерживают себя. Чтобы заглушить, чувство голода, некоторые больные длительное время разжевывают пищу, подолгу задерживая ее во рту, проглатывая маленькими кусочками на протяжении нескольких часов. У незначительной части больных чувство голода сохраняется до конца болезни. В подавляющем же большинстве наблюдений через 3—5 мес после начала болезни аппетит и чувство голода затормаживались, и больные не испытывали естественного побуждения к приему пищи.
В конце предшествующего и в этот период обнаруживается гиперактивность больных к деятельности. Они много двигаются,, бегают; с не свойственной им ранее настойчивостью и активно-176
стью выполняют домашние работы, в частности, перемывают и без того чистые полы. Часто занимаются гимнастикой до состояния полного изнеможения. После приема пищи неоднократно-приседают, подпрыгивают. Если раньше они пользовались послеобеденным отдыхом, то в болезненном состоянии никогда к нему не прибегают: не только мало лежат, по даже мало и редко сидят. Многие из них даже школьные задания готовят стоя или прохаживаясь из угла в угол. Масса тела больных ко времени поступления в стационар снижается на 10—15 кг (у одной из наших больных на 30 кг).
Многие больные девушки не только ограничивают себя в еде для того, чтобы похудеть, но и туго стягивают талию поясом, затягивают грудь, некоторые из них без должного к тому основания носят тугой бандаж, большинство не надевает нижнего-белья («чтобы не толстить себя»). Поза их приобретает своеобразный вынужденно-манерный характер: глубоко втянутый живот, чрезмерно расправленные плечи, высоко поднятая и даже несколько закинутая назад голова. Они делают себе необычайные прически, которые «удлиняют» лицо. Подчеркивая свою неприязнь к полным, тучным лицам, возмущаясь хорошим аппетитом родственников, они вместе с тем принимают активное участие в приготовлении пищи, накрывают на стол, следят за тем, чтобы близкие хорошо ели, заставляют своих младших братьев и сестер съедать избыточное количество пищи, бурно рыдают в случаях отказа их от еды.
На протяжении всего манифестного периода у большинства-обследованных нами больных отмечались субдепрессивные состояния, а нередко и явления напряжения и тревоги. Вначале явления повышенной раздражительности, напряженности и субдепрессии наиболее отчетливо выступают в периоды, когда детей уговаривают либо принуждают принимать пищу. Позднее эт1г состояния возникают уже независимо от приема пищи. Со временем подростки холодно относятся к близким, при этом обнаруживаются явления антипатии к ним, повышенная раздражительность, нетерпимость в их присутствии. Общительность их снижается как с близкими, так и со сверстниками, они становятся отгороженными, фиксированными на внутренних переживаниях. При углублении депрессий возникают нестойкие явления депрессивного бредообразования, а иногда и суицидальные мысли. По мере отказа от пищи нарастает истощение больных, наряду с явлениями субдепрессии обнаруживаются все более выраженная вялость, истощаемость, адинамия, апатия, сужение круга интересов. исчезновение былых желаний. Вместе с тем и в состоянии выраженной астении и крайнего истощения подростки продолжают оставаться чрезвычайно настойчивыми в достижении поставленной цели. Несмотря на повышенную утомляемость и растущие трудности в освоении учебного материала, они нередко хорошо учатся, хотя вынуждены тратить на приготовление уроков значительно больше времени. Активность их проявляется и в сопро
12 Заказ № 1086
177
тивлении пребыванию в больнице, выполнению назначений врача. Они не соблюдают постельный режим, вскакивают с кровати, много ходят по отделению либо в саду, пытаются помогать при уборке помещений, уговаривают разрешить им каждый день дежурить в детском коллективе, едят очень мало, размазывают шпцу по тарелке, медленно, с брезгливым, страдальческим выражением лица съедают маленькие кусочки пищи. Раздражаются, когда замечают, что за ними наблюдают, громко спорят из-за каждого куска проглатываемой ими пищи, изощренно прячут ее. В отделении они малодоступны, выражение лица хмурое, озлобленное, напряженное, во всем облике их выступает высокомерие, чопорность. На высоте кахексии резко меняется соматическое состояние больных: дистрофия достигает I—II степени, кожа сухая, шелушащаяся, с землистым оттенком, пигментация в области поясницы; конечности холодные, в ряде случаев гипертрихоз; тоны сердца приглушены, брадикардия, гипотензия. При неврологическом обследовании часто удается выявить рассеянную микроспмптоматпку: неустойчивость конвергенции, асимметрия оскала, неравномерность рефлексов, па высоте дистрофии нередок симптом Бабинского.
В среднем со 2—3-го месяца пребывания в стационаре больные становятся более спокойными, мягкими, послушными. Вначале охотно общаются со сверстниками, оставаясь малодоступными врачам, затем начинают рассказывать врачу о своей болезни, сознаются в желании похудеть, однако полностью своп переживания не раскрывают. Начинают лучше есть, иногда даже переедают, хотя у некоторых из них до конца пребывания в больнице отмечается избирательность к пище, в частности, они не едят хлеба. Многие из них сообщают, что начинают есть для того, чтобы быстрее выписаться и чтобы в домашних условиях вновь воздерживаться от приема пищи. Несмотря на эти сообщения, у них постепенно восстанавливается аппетит, но страх пополнеть сохраняется.
Течение и прогноз
После «выхода из болезни» одни пациенты восстанавливают былые качества, оказываются при обследовании полностью здоровыми, а катамнестпческое наблюдение их на протяжении многих лет свидетельствует о стойкости и полноте выздоровления. В других наблюдениях (чаще) вслед за первым приступом анорексии, после более или менее продолжительной ремиссии возникают рецидивы. Как правило, все последующие рецидивы болезни менее выраженные и длительные, что позволяет говорить в этих наблюдениях о последующей волнообразности течения болезни. Последние волны болезни (как правило, стертые и малоразвернутые) приходятся обычно на возраст 17—19 лет, позже которого нервную анорексию мы не наблюдали.
В течении болезни отмечаются [Ушаков Г. К., 1971] следующие стадии и этапы.
178
1.	Стадия инициальных невротических и психопатоподобных симптомов, за Р/2—2 года предшествующая манифестации анорексии.
2.	Стадия стертых дпсморфофобических расстройств, непосредственно предшествующая манифестации болезни («я толстая», «я жирная», «я безобразно располневшая» и т. д.). На этой стадии болезни в зависимости от преобладания соответствующих симптомов можно выделить три варианта ее развития: истерический, психастенический и астенический.
3.	Стадия манифестации болезни: а) этап аноректический, протекающий с преобладанием навязчивых или сверхценных идей похудания. Сохранено чувство голода, но больные подавляют его силой болезненного убеждения; б) этап кахектический, отличающийся прогрессирующим похуданием, обилием соматических расстройств, часто послаблением интенсивности’ сверхценных образований, большей доступностью пациента, нередко проявлением желания есть при одновременной «невозможности» («желудок не принимает», «поем немного и переполнен, дышать невозможно»). На высоте клинических расстройств этой стадии наряду с невротическими симптомами, явлениями кахексии и продолжающейся анорексии нередко удается наблюдать отдельные психоорганическпе расстройства.
4.	Стадия обратного развития болезни проявляется в нескольких типичных вариантах: а) быстрое обратное развитие-симптомов с полным выздоровлением и восстановлением критики; б) медленное обратное развитие симптомов с полным выздоровлением и постепенным восстановлением критики; в) волнообразное, з а т у х а ю щ е-р е ц и д и в и р у ю щ е е обратное развитие болезни.
Прогноз в подавляющем большинстве случаев оказывается благоприятным, несмотря па то что болезнь сопровождается массивными и сложными нарушениями обмена веществ. Основной обмен у больных значительно снижен (иногда до 40%). В белковом обмене обнаруживается задержка процесса дезаминирования, что связывают с дистрофическим изменением печени и нарушением ее функции. На сахарных кривых после нагрузки глюкозой содержание сахара не возвращается к исходному уровню через 3 и даже 4 ч.
Дифференциальный диагноз
Возраст начала, клиническая структура манифестации, особенности течения нервной анорексии позволяют с большой степенью-достоверности ставить диагноз болезни. Однако прогрессирующее истощение либо явления анорексии, сопровождающие другие заболевания, побуждают к изложению главных дифференциально-диагностических критериев. В 1914 г. Simmonds описал кахексию у женщин, которой сопутствовали явления аменореи, атрофии половых органов, вызванные деструктивными изменениями гипофи
12*
179
за. К настоящему времени критерии клинического отграничения нервной анорексии от гипофизарного истощения разработаны до--статочпо полно [Ушаков Г. К., 1971]. Основными из них являются: а) возникновение нервной анорексии в более раннем, преимущественно подростковом, возрасте, значительно чаще у девушек; б) отсутствие выраженных изменений вторичных половых признаков; в) отсутствие признаков преждевременного старения; г) чрезвычайная редкость выпадения волос и зубов; д) психогенная мотивация отказа от пищи, а не отсутствие аппетита; е) прямая связь похудания с отказом от оды в сравнении с медленно прогрессирующим процессом истощения больных болезнью Симмондса; ж) изощренные попытки избежать помощи, стремление к похуданию, упорное сопротивление помехам похудеть (лечению), не типичные для больных гипофизарной кахексией; з) отсутствие астении даже на этапе значительного истощения, весьма типичной для начальных и поздних стадий развития гипофизарной кахексии; и) длительная сохранность активности в деятельности, обостренной чувствительности, болезненной устремленности к поставленной цели в противовес пассивно-апатическому, безучастному состоянию при болезни Симмондса.
Изучение подростков с явлениями нервной анорексии позволило утверждать, что иногда (приблизительно у 5 из 100 больных с синдромом анорексии) этот синдром сосуществует с другими симптомами, определяющими клиническую картину шизофренического процесса. В этих наблюдениях синдром анорексии не является составной частью невроза — нервной анорексии, что и обусловливает ряд его клинических особенностей.
Дифференциально-диагностическими критериями отграничения клинических вариантов шизофрении с синдромом анорексии ст нервной анорексии являются: а) предшествующее манифестации синдрома анорексии медленное, прогредиентное изменение личности по шизофреническому типу и формирование симптомов «шизофрении (нарастающий аутизм, инфантилизация личности, разлаженность, диссоциация психических процессов, падение психической активности, аффективная дискордаптность и уплощен-ность, сопутствующие неврозоподобные, психопатоподобные либо «стертые психотические симптомы и пр.); б) сосуществование синдрома анорексии с процессуальными симптомами медленнотекущей шизофрении; в) затяжное, стертое, однообразное развитие самого аноректического синдрома, не сопровождающееся «понятной» мотивацией отказа от еды, свойственной нервной анорексии; г) волнообразность развития синдрома анорексии и терапевтическая его резистентность.
Механизмы возникновения
Многочисленные поиски патогенеза нервной анорексии к на-•стоящему времени еще не увенчались успехом. Вместе с тем •анализ многих клинических фактов позволяет приблизиться к
JSO
пониманию некоторых механизмов ее возникновения и развития. Синдром нервной анорексии представляет собой сложное образование, в развернутом виде являющееся сверхценной идеей. Идея похудания у больных содержит психологически понятные связи со специфической ситуацией пубертатного возраста, что является типичным именно для сверхценных образований. Эта идея доминирует в сознании больного, аффективно насыщена и воспринимается им как личное, собственное переживание. На разных этапах болезни идея похудания в той или иной степени доступна коррекции. Обоснованность квалификации идеи похудания у наших больных как сверхценной идеи становится еще более достоверной, если сравнить особенности этой идеи с типичными чертами сверхценной идеи в описаниях Wernicke (1900), Витке (1928), Birnbaum (1928), Kretschmer и др. Ими было показано, что сверхценная идея является ведущим, главным центром; свойственная ей сильнейшая аффективная окраска как бы монополизирует аффект в пользу одного содержания; такая идея занимает господствующее, центральное положение во всей жизни и деятельности индивидуума. Опа всегда сливается с личностью, личность как бы растворяется в такой идее, отождествляется с ней.
Идея похудания у наших больных имеет все типичные свойства сверхцепиой идеи. Последовательное сосуществование дис-морфофобии и синдрома анорексии в картине нервной анорексии послужило основанием для М. В. Гиркиной (1961, 1965, 1965а) оценивать последнюю как «вторичную анорексию при синдроме дисморфофобии». При динамическом рассмотрении развития болезни приходится наблюдать переход от навязчивой дисморфофобии к сверхценной и от навязчивой анорексии к сверхценной. Еще Janet (1911) включал нервную анорексию в группу расстройств типа одержимости «в форме стыда своего тела», называя ее «психастенической ситиергией». В отличие от типичной истерической анорексии, при которой акт еды невозможен [Loo, 1958], при нервной анорексии он активно затормаживается ввиду возникновения сверхценной идеи похудания, идеи воздержания от пищи. Один из механизмов возникновения нервной анорексии состоит в своеобразной, односторонней дефицитарности формирующейся личности. Тот факт, что нервная анорексия всегда завершается выздоровлением и, как правило, не возникает у лиц более старшего возраста, позволяет полагать, что эта дефицитарность является преходящей, что она компенсируется с возрастом. Возможное значение перестройки формирующейся личности для возникновения нервной анорексии обсуждает в одной из своих работ Ж. Декур (1951). Ранее были показаны дифференциально-диагностические критерии отграничения нервной анорексии от гипофизарной кахексии. Вместе с тем тщательное изучение анамнеза больных позволяет у многих из них отметить слабость пищевого влечения, недостаточность аппетита, избирательность в выборе пищи и пр. Эти факты, так же как аутосуггестивпая, психогенная возможность подавления пищевого влечения, свойственная
181
таким больным, и обнаруженные многими исследователями стертые эндокринно-обменные нарушения у них позволяют согласиться с мнением Г. Бергмана и И. Берлина (1934) о свойственной этим больным «гипофизарной недостаточности».
Таким образом, в основе монотематической фабулы клинических расстройств нри нервной анорексии лежит, видимо, конституциональная нейроэндокринная дефицитарность с преимущественной слабостью гипофизарно-диэнцефальных систем. В патогенезе нервной анорексии сосуществуют, следовательно, два сложных взаимопроникающих механизма: психогенный и соматогенный.
ИСТЕРИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ
Legrand du Saulle (1883) наряду с Charcot, Babinski ц Janet описал особый склад истерического характера: эти лица эгоисты, крайне заняты собой, всем своим поведением стремятся привлечь всеобщее внимание к себе п своим поступкам, легко возбуждаются без причины и радуются без основания, крайне непостоянны в мыслях и чувствах, не способны длительно фиксировать свое внимание, их воля неопределенна, капризна и фантастична. Richet (1885) полагал, что все чувствования истеричных находятся в напряженном состоянии, им свойственны болезненное самолюбие, театральность поведения, отсутствие откровенности, склонность к псевдологии и фантазиям. Р. Крафт-Эбинг (1890) дал клиническое описание истерического характера, основным проявлением которого он считал аномалии г. сфере чувств. Фантазия при этом большей частью возбуждена. Кюллер в том же году выделил группу истеричных и описал ее как подгруппу лгунов, подчеркнув, что одной из ведущих особенностей характера истеричных являются «ложь, двоедумие и притворство».
Выступая экспертом по делу Семеновой, И. М. Балинский (1885) привел развернутое описание истерической психопатии. П. И. Ковалевский позднее указывал, что И. М. Балинским была описана «всероссийская истеричка». В. X. Кандинский (1890) также приводит описание особенностей истерической психопатии. С. С. Корсаков (1901) выдвинул положение о том, что истерический невроз не обязательно сочетается с истерическим характером, что они могут существовать отдельно друг от друга. Он подчеркнул также, что «псевдология фантастика» нередко сочетается с истерическим характером. В описании истерического характера В. П. Сербский (1906) вновь обратил внимание на необыкновенно живую фантазию этих лиц. Описывая группу «лгунов и мошенников», Kraepelin указывал на ряд сопутствующих симптомов, типичных для истерического характера, в частности на склонность их к фантазиям и вымыслам.
Впервые синдром «pseudologia phantastica» описал Delbruck (1891). Он сообщал, что эти больные живут в мире вымыслов, отрываясь от мира реальности, они склонны к обману и лжи, 182
демонстративности, наигранности, фантазированию. Последующие исследователи, в частности Schneider (1973), относили псевдологов в группу «ищущих признания», иными словами, — к носителям истерического характера. Описанные «эмотивная» и «мифо-маническая» конституции [Dupre, 1909] и «эйдетическая» [Jaensch, 192(5] отражают отдельные свойства истерической психопатии. Dupre писал, что мпфоманы являются кандидатами на истерию. Kretschmer (1924, 1974) систематизировал истерический характер в 3 группы: 1) с весьма частыми и бурными истерическими реакциями; 2) капризный тип; 3) тип прирожденного обманщика. Если «псевдофантасты», пребывая в мире фантазий, обманывают только себя, то «псевдологп» — в первую очередь окружающих. С. А. Суханов (1908) привел клиническое описание истерического характера, обозначив его термином «истерическая конституция». В работе «Истерический характер и истерические проявления» (1910) он писал, что в основе истерического характера лежит дегенерация сознательных и высших психических процессов, инфантильность психики. При этом он считал типичной для истеричных склонность к фантазированию, так же как и к невротическим реакциям, возникающим психогенпо. Основными чертами истерического характера П. Б. Ганнушкин (1909) считал внушаемость и эгоцентризм. Он подчеркивал также отсутствие духовной зрелости истеричных, их инфантильность. Г. Е. Сухарева также обосновала, что основой истерической психопатии является дисгармонический инфантилизм. По мнению А. Н. Мелехова (1932), истерический характер не является конституционально обусловленной структурой, а представляет собой развитие личности под влиянием среды. При этом он отрицал особую истерическую конституцию. Н. И. Фелинская (1948) вслед за А. Н. Бунеевым оценивала группу истерической психопатии как неоднородную и выделила 2 подгруппы: первая отличается сложной психопатической структурой личности, в основе которой лежит преобладание первой сигнальной системы с чувственно-образным восприятием действительности п со склонностью к фантастической переработке окружающего; вторую составляют более примитивные личности, у которых преобладает склонность к элементарным истерическим реакциям субкортикального происхождения.
Известно, что И. П. Павлов (1951) рассматривал некоторые крайние типы высшей нервной деятельности как патологические характеры. А. Г. Иванов-Смоленский (1955) писал, что «в психастеническом характере И. П. Павлов видел как бы заострение, как бы крайнюю вариацию мыслительного типа, в истерическом— художественного». В основе истерической психопатии, по И. П. Павлову, лежит слабый тип высшей нервной деятельности, преобладание первой сигнальной системы и подкорки над второй. Поэтому в поведении истеричных основная роль принадлежит эмоциям, которые проявляются очень бурно, хотя отличаются поверхностностью и неустойчивостью. Слабость основных нерв-
183
пых процессов проявляется у истерических психопатических личностей в неспособности к длительному напряжению, к систематической работе, в неустойчивости интересов.
Поиски корреляций между отдельными, в частности эмоциональными, изменениями психики п структуры ЭЭГ — длительный и подчас неблагодарный процесс. Однако исследователям удается устанавливать в этой области все более существенные факты. Так, Heath, Сох и Lustick (1974) сообщили о том, что при приятном аффекте ЭЭГ отличается высокоамплитудпой активностью преимущественно на более медленных (дельта) частотах, которая преобладает в области миндалевидного тела и перегородки. Неприятные эмоции также сопровождались вспышками высокоамплитудной активности, но уже в области мозжечка, поясной извилины и в первую очередь гиппокампа.
Истерическим психопатическим личностям свойственны повышенная внушаемость, сосуществующая с детским упрямством, неспособность ставить перед собой серьезные цели и последовательно добиваться их осуществления. Суждения их поверхностны, наивны и противоречивы. Логика суждений — аффективная. Истерические личности обычно не удовлетворяются тем местом, которое они могут занять в жизни в соответствии с их способностями. Так как их не удовлетворяет положение в обществе, они легко заменяют реальную ситуацию вымышленной, фантастической. Они стремятся к тому, чтобы ими восторгались, их выделяли, признавали, высоко оценивали. Поведение их театрально, неестественно и рассчитано на зрителя, на внешний эффект. Вследствие чувственно-образного характера восприятия они склонны к чрезмерной выразительности своих представлений, к измышлениям, в которые они сами начинают верить по механизму самовнушения. При преобладании таких черт характера говорят о «псевдологии». По сути дела псевдологов, нередко пользующихся услугами врача-интерниста, Asher (1951) и обозначил как лиц, обнаруживающих «синдром Мюнхгаузена». У истерических личностей легко возникают психогенные истерические сумеречные сужения сознания с неполным и односторонним восприятием окружающего. Из множества признаков, присущих истерическим психопатам, наиболее типичным является стремление казаться более значительными и лучшими, чем они есть в действительности. Slavney и McHugh (1974) изучали особенности истерического характера, модель которого определялась эгоцентризмом, эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью и реактивностью, склонностью к драматизации. У них нередко возникают состояния депрессии и суицидальные, как правило демонстративные, высказывания и попытки. Внешнее выражение стремления «не быть, а казаться» — ходульность, хвастливость и лживость, театральность, демонстративность, «игра на зрителя». В психогенно-травмпрующей ситуации характерны истерические реакции типа «бегства в болезнь» либо «истерических суицидов» {Poldinger, 1968; Heuyer, 1973, и др.].
184
В клинической практике представлены различные варианты истерической психопатии: с одной стороны, истерические психопаты со склонностью к элементарным истерическим реакциям типа параличей, парезов, астазии-абазии, заикания, мутизма, афазии, потери зрения, косоглазия и других симптомов, рассмотренных ранее; с другой — психопаты с преобладанием фантазирования, псевдофантастики и псевдологии, где склонность к самоутверждению и самовосхвалению выражается в возникновении необузданных фантастических построений, которые особенно часто проявляются в трудных жизненных обстоятельствах. Со временем у этих лиц теряется грань между фантастикой и реальностью. В ряде случаев приходится наблюдать истерическую психопатию, при которой преобладают изменения мыслительной деятельности: аффективная, эмоциональная, «кривая» логика. Эта особенность обеспечивает постоянное отсутствие «объективной правды в отношении себя и окружающих». Эти лица используют в первую очередь те факты, которые для них субъективно особенно значимы, и игнорируют прочие. При варианте истерической психопатии с преобладанием волевых нарушений ведущими оказываются волевые расстройства в форме повышенной внушаемости, подчпняемости, доходящей до подражания, в сочетании с упорным детским упрямством. Нередко встречаются истерические психопаты с чертами повышенной возбудимости, эксплозивности. В этих случаях «стремление больше казаться, чем быть» сочетается с преобладанием форм реагирования в виде обостренной раздражительности, гневливости, граничащими с возбуждением. Истерическая психопатия не отличается принципиальными особенностями динамики от других психопатий. Динамика ее определяется состояниями декомпенсации и компенсации, причем структура первых слагается из истерических реакций, истерических приступов, фаз, развитий.
Ипохондрический вариант
Ипохондрический вариант истерической психопатии может формироваться на почве тревожно-мнительного либо астенического преморбпда, однако чаще его приходится наблюдать у личностей с истероидными чертами. Формирование ипохондрического варианта происходит обычно через этап ипохондрического невротического развития. С. А. Саркисов (1972) в нашей клинике изучил 72 больных с ипохондрическими расстройствами психогенного (ситуационного) происхождения. Им было показано, что этого рода развитие чаще имеет характер пстеронпохондрического (половина всех случаев), реже обсессивно-ипохондрического либо астеноипохопдрического.
На этапе невротического развития, преимущественно у лиц с узостью интересов, торпидностыо в «изживании» неприятных эмоций, с отдельными истерическими проявлениями, преобладают астенические расстройства, нередко сочетающиеся с висцеро-
185
вегетативными и диэнцефальными нарушениями. Среди последних, по данным В. К. Мягер (1973), наиболее часто встречаются сосудистые расстройства (гипотензия, лабильность артериального давления), нарушения сердечного ритма, вегетативно-сосудистые кризы. Вегетативно-эндокринные и трофические нарушения (ожирение, гипертрихоз, несахарное мочеизнурение, нарушения терморегуляции, выпадение волос, сосудистая гипертензия) не типичны и чаще представлены в клпппке органических диэнцефальных расстройств. Астения на этом этапе способствует возникновению ипохондрических переживаний, подкрепляя вначале опасения, а позднее и болезненную убежденность в наличии тяжелого соматического заболевания. Продолжительность этапа невротического развития от 6 мес до 1 года. На втором этапе, собственно ипохондрическом, на первый план выступает ипохондрический синдром. Больные убеждены в наличии соматического заболевания, тревожно переживают свое состояние. В структуре этого состояния, как показал С. А. Саркисов, в одних случаях преобладают патологические ощущения в различных частях тела, укладывающиеся в картину сопестоиатического симптомокомплекса, в других — мотивы преувеличения тяжести соматического заболевания, в третьих — доминирует обсессивно-ипохондрический синдром. При сенестопатическпх расстройствах больные жалуются, что «сводит глаза», «давит, жжет в груди и животе», «сжимает голову», «горячие волны прокатываются по спине и достигают головы». Сенестопатическпе ощущения отличаются неопределенностью, диффузностью и не имеют четкой локализации. Они сочетаются с истерическими явлениями в виде характерных жалоб («голова налита свинцом, стянута обручем», «комок в горле»), иногда возникают афония, астазпя-абазия, анестезия, преходящие парезы. Постепенно к ним присоединяются и истерические формы поведения. Истероипохопдрический синдром обычно имеет затяжное течение. В клинической картине больных с обсессивно-ипохондрическим синдромом доминируют многообразные навязчивые опасения за свое здоровье. В большинстве случаев наблюдается кардиофобический синдром, реже — калцерофобиче-ский и неопределенная нозофобпя. Любое эмоционально значимое для больного известие (упоминание в беседе о сердечном заболевании, сообщение о смерти знакомого человека и т. п.), а также необходимость выполнить физическую работу обычно усиливают фобии, которые сопровождаются бурпой вегетативной реакцией. Навязчивости в наблюдавшихся нами случаях не были генерализованными, и в картине болезни всегда преобладала одна из них.
Следующий этап — этап характерологических расстройств — включает те же синдромы, что и предшествующий, однако они приобретают иной характер. Вегетативные расстройства почти полностью исчезают; стойкая гипастения сочетается с аффективными нарушениями, на фоне которых уже четко выявляется ипохондрическое развитие личности.
186
Характерологические расстройства определяются различными вариантами ипохондрического развития. Клиника сформировавшейся психопатии включает описанные расстройства.
Дифференциально-диагностические критерии
Эти критерии разработаны еще далеко не полно. Известно, однако, что при нешизофренических ипохондрических состояниях в отличие от аналогичных при шизофрении отсутствуют клинические признаки «больших» шизофренических психозов. Шизофренические сенестопатии носят характер неопределенных, часто причудливых; раз возникнув, сенестопатии и ипохондрические патологические идеи становятся стойкими, не сопровождаются «люцидпыми» периодами; они, как правило, прогредиентно усложняются, меняясь только в сторону обострения, без существенного послабления или полной редукции, как это имеет место при ипохондрии у психопатических личностей и невротиков. Признаки нарастающего аутизма, расстройства мышления, эмоциональное оскудение сопутствуют ипохондрическим расстройствам на более поздних этапах шизофрении. Г. А. Ротштейн (1961) отметил, что специфические расстройства, в частности, трудно квалифицируемые изменения настроения с явлениями угрюмости, недовольства окружающим, раздражительности, а также подчеркнутое снижение потребности в коллективе (аутизм), снижение интереса к окружающему, как и элементы расстройств мышления, наплывы мыслей (ментизм), обрывы их более типичны для больных с ипохондрическими состояниями при шизофрении и появляются задолго до возникновения сенестопатий. В. А. Гиляровский (1973) при описании кратковременных, преходящих эпизодов, свойственных инициальному этапу шизофрении, подчеркнул значение паранойяльных эпизодов ипохондрического содержания, окликов, острых расстройств мышления, непонятных поступков, типичных для клиники шизофрении. Иной характер, чем при неврозах и психопатиях, имеют и состояния астении: для них типична не повышенная истощаемость, а постоянное ощущение вялости, слабости, усталости, независимо от того, отдыхает или работает пациент. Астения этих больных регрессирует с развитием болезни. Наконец, ипохондрическое состояние у больных шизофренией возникает, как правило, без предшествующих пси-хотравмпрующих обстоятельств (как при неврозах), а в премор-биде больных редко имеются черты тревожной мнительности (как у ипохондриков-психопатов).
Глава 10
КЛИНИКА ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВ ВОЗБУДИМОГО КРУГА
Расстройства возбудимого круга широко представлены в клинике пограничных состояний и прежде всего в клинической картине соответствующей группы психопатий. Разные исследователи для обозначения их пользовались близкими по содержанию, но не идентичными терминами: безудержные, экспансивные, неуравновешенные, эксплозивные, возбудимые, эмотивные и пр. Характерным для этой группы расстройств является то, что они не формируются в структуру невроза.
КЛИНИКА ПСИХОПАТИЙ ВОЗБУДИМОГО КРУГА
В свое время (1868) Griesinger описал психопатические состояния с враждебным, злобным настроением, которые проявлялись в постоянном отрицательном отношении к внешнему миру. Позднее (1890) Krafft-Ebing объединил термином «нравственное помешательство» особенности характера тех лиц, у которых при общении с окружающими легко проявляются недружелюбие, ненависть, зависть, мстительность и «необыкновенная» раздражительность, которая ведет к жестоким выпадам против окружающих и злобным поступкам. О повышенной раздражительности к окружающему как об одной из наиболее типичных особенностей психопатической лпчности писал В. М. Бехтерев. Любой ничтожный повод, сообщал он, приводит этих лиц в сильное раздражение. Они нередко выходят из себя при малейшем противоречии и уже не в состоянии сдержать своих порывов. Даже житейские пустяки, писал В. Ф. Чип?, вызывают у них «сильное волнение». В 1891 г. Koch описал реакции психопатов, протекающие во типу «разрядки аффекта». Ziehen обратил внимание на то, что для этих лиц типичны неустойчивость аффекта и склонность к частым вспышкам гнева, которые легко приводят к немотивированным и внешне необъяснимым поступкам. Описывая «эмотивных» психопатов, Dupre указывал, что они склонны реагировать «с величайшей энергией» при встрече с любыми обстоятельствами, затрагивающими актуальные стороны эмоциональной сферы их индивидуальности. При малейшем беспокойстве, писал Мапьян, мозг этих лиц делается жертвой напряженности, проявляющейся крайне живой раздражительностью и жестокой вспыльчивостью.
В исследованиях, выполненных III. Милеа (1970), тщательно изученный анамнез показал, что у возбудимых психопатов трудное поведение наблюдается уже с первых лет жизни. Эти ранние 188
нарушения часто не обращают внимания родителей и воспитателе й, в частности, в связи с ошибочной оценкой их как возрастных, особенностей, свойственных детям. Требования школьного режима, как правило, приводят к манифестации расстройств и побуждают близких обращаться за помощью. В связи с этим такие дети в больницу поступают впервые (90,6%) лишь в школьном возрасте. Что касается лиц зрелого возраста, то уже Kraepelin показал, что психопатические личности возбудимого круга составляют около 7з всех психопатов. По мнению Schneider, этот показатель не превышает ’Д (наши наблюдения больше подтверждают показатель Schneider, чем Kraepelin). Если вспомнить, что аномальные личности составляют 50% от всех зарегистрированных психически больных, то фактическое число психопатов возбудимого круга велико.
Многие исследователи обращали внимание па роль органического поражения мозга в возникновении расстройств поведения возбудимого круга (Г. Е. Сухарева, С. С. Мнухин, Tiehle, Schneider и др.). Г. Е. Сухарева и С. С. Мнухин утверждают, что одиьг из вариантов «органической психопатии» по клинической картине соответствует «возбудимой», «импульсивной», «эпилептоидной психопатии» ряда авторов; Bilikiewicz (1966) предложил «органические психопатии» называть характеропатиями в отличие от психопатии. Вместе с тем Schneider считает, что эксплозивные формы поведения, возникающие в результате органического поражения ЦНС, клинически отличаются от подлинной конституциональной эксплозивности. Дифференциация вариантов психопатий; возбудимого круга явилась предметом тщательного изучения многих видных психиатров. Kraepelin, отмечая повышенную возбудимость психопатических личностей, которая, как у детей, разрешается бурными безудержными взрывами, обозначал их термином «раздражительные». То же понятие использовали при-описании их Homburger (1926), Villinger (1952). Schneider (1923), Kalin (1928) для обозначения этих лиц пользовались термином Kretschmer — «эксплозивные».
Эксплозивные реакции
Kretschmer (1927) рассматривал эти реакции как такой тип' реагирования, при котором сильные аффекты разряжаются без задержки размышлением. У некоторых лиц также «эксплозивные диатезы» возникают только в состоянии патологического опьянения и выявляют на высоте его сумеречное помрачение сознания. Клиническая практика свидетельствует, что сужение сознания может возникать на высоте аффекта у этих лиц и вне опьянения. Иллюстрацией может служить эпизод, имевший место в картине эксплозивной психопатии у одного из наших больных.
Наблюдение 8. Больной С., 47 лет. На протяжении предшествующих 15 лет неоднократно обнаруживались состояния декомпенсации но возбудимому типу. В промежутках между обострениями чувствителен, разд-
189
ражптелен, гневлив. Все эти годы его постоянно раздражал шум играющих под окнами детей. Однажды летом вернулся с работы утомленный, несколько раздраженный, раздосадованный служебными неприятностями. Под окном, как обычно, играли дети. Раздражительность «захлестнула через край». Не сдержался. Выскочил на улицу. Все окружающее воспринимал «как в тумане». Увидел девочку, играющую в мяч. Подбежал к ней... Одна ‘Идея — задушить. Мгновенно понял ужас возможного поступка, остановился. До того все было каким-то «смутным, неотчетливым, сероватым, не-чшределенным». В этом состоянии «почти не помнил себя». Вернулся в квартиру, сел на диван, расплакался. Дрожали колени, покрылся потом, возникли колющие боли в области сердца.
В интересном исследовании И. Л. Кулева (1964) при изучении так называемых органических психопатий было показано •формирование преимущественно эксплозивных свойств характера у соответствующих лиц. Обращает на себя внимание тот факт, что именно при эксплозивных психопатиях Huber (1961) в ходе пневмоэнцефалографии наблюдал (в 40%) деформацию желудочков и субарахноидальных пространств мозга. По мнению Kretschmer, эксплозивные кризисы родственны некоторым формам моторных судорожных припадков. Но только гнев п досада могут вызвать такие взрывы, по и страх. Наиболее типичной иллюстрацией в клинике является raptus melancholicus, при котором крайнее отчаяние нередко оказывается причиной самоубийства либо даже убийства. Не менее типичным проявлением эксплозивности оказываются реакции короткого замыкания, при которых аффективные импульсы превращаются в действия, минуя переработку их личностью.
Особая склонность психопатических личностей к взрывам гнева, вспыльчивости, пароксизмальности аффектов п жестокости была описана С. С. Корсаковым, Bleuler, Birnbaum и др. Birnbaum показал, что психопаты в местах заключения склонны к пароксизмальным состояниям возбуждения, которые отличаются бурными аффективными вспышками и двигательными разрядами, временами достигающими степени неистовства. Эти разряды выражаются в крике, ругани, разрушительных тенденциях, агрессии в отношении окружающих либо самого себя. Недостаточную уравновешенность С. С. Корсаков оценивал как основную черту «психопатической конституции». С. А. Суханов обращал внимание на склонность личностей с патологическим характером к повышенным аффективным реакциям на подчас незначительные раздражители. Аффекты у психопатов, как указывал В. П. Сербский, возникают легко, по силе же своей они далеко не соответствуют вызвавшей их причине. Раздражительность временами достигает такой степени, что ничтожное противоречие вызывает бурную вспышку гнева. В связи с такими бурными вспышками некоторые авторы сближали группу возбудимых психопатов с эпилепсией и истерией («аффект-эпилепсия» Братца; «реактивная эпилепсия» Бонгеффера и др.). Однако Kretschmer считал, что такие состояния правильнее объяснить истерическими механизмами, а не эпилептическими. В. А. Гиляровский подобные случаи также не относил к эпилепсии, поскольку в них отсутст
190
вовали типичные для нее изменения характера и не наступало* слабоумие. Под действием психогенных факторов у психопатов,, подчеркивал П. Б. Ганнушкин, могут возникать припадки с истерическим сумеречным изменением сознания. Это мнение поддерживал и Н. П. Бруханский. Динамика психопатии эксплозивного варианта может быть проиллюстрирована следующим описанием.
Наблюдение 9. Больная Г-ва, 1900 г. рождения. Родилась и воспитывалась в семье учителя. Отец отличался трудным характером: властный, деспотичный, суровый, излишне прямолинейный и принципиальный, жестокий в обращении с детьми, часто избивал пх. Мать скрытная, молчаливая, спокойная женщина, умерла в 40-летнем возрасте от рака пищевода. Больная в детстве росла и развивалась правильно. С 26 лет страдала сахарным диабетом с частыми обострениями, регулярно получала пнсулин. С 47 лет начался климакс, протекавший с «приливами», расстройствами настроения. С детских лет отличалась обостренной впечатлительностью и раздражительностью. Воспитывалась в обстановке уединения и изолированности от других детей. Росла своенравной и самолюбивой девочкой. Гимназию окончила с золотой медалью. Была крайне обидчива, капризна, тяготилась семейной опекой, не терпела замечаний со стороны родных. Протестуя против деспотического обращения отца, часто запиралась в своей комнате и по нескольку дней не выходила. С 16 лет начала трудовую деятельность, работала педагогом в сельской школе.
В 21 год поступила в Московский университет, окончила экономический и исторический факультеты, занималась успешно. Студенческие годы были очень трудными, так как приходилось учиться и работать (давала уроки отстающим ученикам). Сильно переутомлялась, спала урывками, истощалась-физически. Начался туберкулезный процесс. В эти годы изменился характер: стала очень живой, общительной, выполняла большую общественную работу. По-прежнему оставалась целеустремленной, бескомпромиссной, не-выносила несправедливости, ущемления своих прав: давала резкие аффективные вспышки, «приступы ярости». Замужество — по любви, сразу же установились натянутые отношения со свекровью, которая пыталась вмешиваться в ее жизнь и урезать самостоятельность. Постепенно изменилось-и отношение к мужу — на смену большой любви «пришло презрение». Муж оказался слабохарактерным, неискренним, ревнивым. Через 6 лет «была вынуждена оформить развод». Тяжело переживала семейный разлад,, развилось депрессивное состояние с суицидальными мыслями, жизнь казалась ненужной и пустой. Плохо справлялась с работой. В преподавательской среде пользовалась большим уважением как отличный педагог, по часто вступала в конфликт с сослуживцами по незначительным вопросам, считала, что- все ее ущемляют и обижают. Была очень мелочной, придирчивой, «нетерпимой», вмешивалась в чужие дела. Из-за чрезмерной конфликтности часто (около 15 раз) меняла место работы. Неудачи преследовали и в лпчной жизни: повторно вышла замуж, однако брак был непрочным, вскоре она фактически разошлась с мужем, который лишь изредка навещал ее. Единственного сына не любила, плохо относилась к нему. В быту всегда была крайне трудна, не уживалась с соседями, была повышенно требовательной, придирчивой «жалобщицей». Любила подслушивать у дверей соседей, устраивать им разные каверзы: перерезала телефонные провода, писала анонимные письма в домовый комитет, районные организации, милицию п пр. Сменила много квартир, но везде вскоре после переезда возникали конфликты с соседями. Проявляла себя как «крайне неуживчивый и неприятный человек». Однажды после драки с соседкой, которой она причинила легкие телесные повреждения, была проведена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза п наша пациентка помещена в больницу.
В последние 8—10 лет отмечала ухудшение соматического состояния, часто наступали обострения сахарного диабета, лечилась в терапевтических отделениях. Стала еще более трудной в быту и на работе: подозревала всех в «издевательствах п притеснениях», писала жалобы на своих соседей, ко-
/9/
торые якобы занимаются «подпольной деятельностью» («соседка делает на дому аборты, а ее муж чинит телевизоры»). Было множество разборов и .заседаний, которые оканчивались требованием прекратить писание жалоб, •однако это еще более усиливало ее деятельность: «не могла примириться с несправедливостью, хотелось во что бы то пи стало доказать свою правоту... постоянная борьба подстегивала меня». Раньше срока была вынуждена уйти на пенсию из-за ухудшения здоровья. Неоднократно лечилась в клинике, где проводилась седативная и общеукрепляющая терапия, состояние ..заметно улучшалось. Однако после выписки конфликты с соседями продолжались. Подавала на них в суд, но решения всегда были не в ее пользу. Дело дошло до того, что товарищеский суд постановил выселить ее из Москвы за антисоциальное поведение, однако, развив бурную деятельность, больная добилась отмены этого решения. Вскоре подала встречное заявление в суд па соседей. После этого обстановка в квартире стала невыносимой: соседи «применили массовый террор», всячески оскорбляли ее, называли «сумасшедшей». Боялась оставаться в квартире, последнее время перед поступлением в больницу ночевала у знакомых. Обратилась к участковому психиатру за помощью.
В ясном сознании, правильно ориентирована. С доверием рассказывает -о конфликтах с соседями. Взволнованно передает сложившуюся в ее квартире ситуацию: соседка поставила себе цель завладеть ее комнатой, сейчас применяются против нее «физические меры воздействия» — избивают ее, сын соседки применяет против нее «борцовские методы». Многословно излагает судебные разбирательства, подчеркивает свою беззащитность: «моя правдивость оборачивается против меня». Пе сообщает сведения, свидетельствующие не в ее пользу, склонна обвинять окружающих в конфликтах. В отделении часто ссорится с больными, жалуется на них персоналу. Многословна, обстоятельна, прибегает к метафорическому изложению пере-живаний, заявляя о «бесчисленных обидах», причиненных сослуживцами: «моими слезами умыта вся Бауманская площадь». Говорит напыщенно, витиевато. Память несколько ослаблена. Отмечает приступы тоски, подавленного настроения, частые суицидальные мысли. Сон тревожный, с кошмарными сновидениями.
Диагноз: возбудимая психопатия с элементами паранойяльного (сутяжного) развития личности; общпй п церебральный артериосклероз; сахарный диабет.
Психопатологические особенности возбудимых психопатов с преобладанием эксплозивного аффекта позволили выделить три клинические подгруппы: подгруппу психопатий с основным синдромом повышенной эксплозивно-аффективной возбудимости; подгруппу возбудимых психопатий с психической незрелостью и подтруппу возбудимых психопатий с гипертимическпм топом настроения. Эксплозивные расстройства при длительном их существовании все больше дополняются психоорганическими. Это особенно демонстративно прослеживается па динамике психопатиза-цип при хроническом алкоголизме. На этой модели установлена {Курмашова Л. А., 1972; Гирич Я. П., 1974] следующая нарастающая последовательность формирования певрозоподобпых и психопатоподобных расстройств: астеносенситивные, астеноэксплозпв-ные, эксплозивные, эпилептоидные, субапатические, апатические л. наконец, субдементные.
Группа эпилептоидов
Для больных этой группы свойственны крайняя раздражительность, нарастающая до приступов ярости, упрямство, болезненно обостренная настойчивость в достижении цели, вязкость
192
мышления, расстройства настроения по типу дисфорий, возникающие спонтанно либо реактивно. Этих больных П. Б. Ганнушкин относил к возбудимым психопатическим личностям. Как показал Ш. Милеа (1970), среди детей с эксплозивным поведением могут быть выделены такие, которым свойственны конституционально обусловленные отклонения поведения. Это позволило ему согласиться с теми, кто находит правомерным обсуждать вопрос о психопатиях у детей. Формирование эксплозивной психопатии наступает еще до периода полового созревания. Это обосновывает необходимость уточнения особенностей клиники с целью ранней диагностики и применения дифференцированных методов коррекции.
В целом возбудимые психопаты представлены клинически неоднородной группой, из которой можно выделить группу возбудимых психопатов с преобладанием эксплозивного аффекта и группу эпилептоидных психопатов. У эпилептоидных психопатов непосредственной генетической связи с эпилепсией выявлено не было. Клинические проявления у детей с эпилептоидной психопатией могут быть объединены в две группы: основные, обязательные (облигатные) и дополнительные, второстепенные (факультативные). Облигатные признаки являются врожденными и, как правило, составляют ядро эпилептоидной личности. К ним относятся: бурная аффективная возбудимость, эксплозивность и вязкость аффектов; мрачный тон настроения; недоброжелательное отношение к окружающим; патологические влечения и эпилепто-идные реакции личности, выступающие в чрезвычайной стенично-сти с выраженным эгоцентризмом и утрированной переоценкой своего «Я». Факультативные признаки более разнообразны и менее постоянны. Одни из них обусловлены конституционально, другие вызваны церебральным поражением либо формируются с возрастом как защитные приспособительные реакции эпилептоидной личности.
Индивидуальные наследственные и приобретенные в ходе развития особенности определяют клинические варианты эпилептоидной психопатии. В результате изучения были выделены: я д е р-п ая форма, к которой близко примыкают случаи с истероидными и шизоидными включениями, и краевая. Я дерна я форма отличается выраженностью облигатных психопатологических проявлений. Особенности клиники краевой формы в большой степени определяются церебральным поражением, которое количественно и качественно изменяет основные признаки эпилептоидной психопатии.
В 1923 г. Minkowska подробно описала особенности эпилепто-идного характера. Для него свойственна «конденсированная, прилипчивая, пристающая к окружающим предметам аффектив-ность», не исчезающая в адекватные сроки. Аффективность при этом не соответствует периодике изменений, происходящих вовне, а всегда запаздывает. Эпилептоид, по мнению автора, — существо аффективное, но аффективность отличается прилипчивостью и малой подвижностью. Наиболее полная аффективная связь с
J3 Заказ № 1086
193
предметом обусловлена любовью к порядку. Аффективность у этих лиц сосредоточивается на конкретных обстоятельствах, группах лиц либо на объединяющих идеях. При этом взаимоотношения строятся на личной притягательности, но не на общей моральной оценке ситуации. Интеллект эпилептоида замедлен, сосредоточен! на деталях в ущерб оценке целого. Изменения вовне и новое его. не привлекают. Он любит все продолжительное и устойчивое. Эти лица, как правило, упорные работники, но не творцы. Они старательно охраняют традиции, являясь гротескными консерваторами и педантами. Односторонне подчеркнутое развитие этих свойств характера приводит к формированию брадппсихии, слащавой и навязчивой эффективности, эгоцентризма. Свойственная им слащавость создает иллюзию их неискренности, фальшивости. В болезни им свойственно создавать сверхценные образования.. Этих лиц Huberlin характеризовал как «ищущих постоянства».
Вслед за Griesinger (1868) и Bratz (1911) П. Б. Ганнушкив (1925) считал определяющими для эпилептоидии три врожденных признака: крайнюю раздражительность, доходящую до приступов ярости, расстройства настроения (включающие тоску,, страх и гневливость) по ничтожному поводу, определенный выраженный моральный дефект. Е. К. Краснушкин (1936) относил к эпилептоидной психопатии «эпилептоида периодика» Вильман-са—Груле (Gruhle, 1922); «эксплозивного эпилептоида» Roemer (1910), «глишроидного» или «вязкого эпилептоида» Минковской и «смешанного, антисоциального эпилептоида» П. Б. Ганнушкина. Т. И. Юдин (1926), Bleuler (1926), Koch (1955) оценивали эпилептоидный характер как одно из наследственных проявлений генуинной эпилепсии. Koupernik (1966) связывал формирование эпилептоидии с органическими расстройствами. В свою очередь Conrad (1963) справедливо утверждал неправомерность констатации эпилептоидии у лиц, обнаруживающих свойства, типичные для больных эпилепсией. Об эпилептоидии следует говорить лишь там, где можно доказать первичный рост этих черт на почве эпилептической предрасположенности.
Врожденная предрасположенность, естественно, не идентифицируется с психопатией. Она определяет лишь потенциальные возможности определенного типа реагирования. Реализация же этой тенденции осуществляется внешними обстоятельствами (ситуациями). Говоря о взаимоотношении наследственной предрасположенности и факторов внешней среды, Н. Петрилович (1966) подчеркивал их единство и тесное взаимодействие. Патологические свойства личностей из круга возбудимых не остаются неизменными. У больных постепенно, в результате повторных психогений, формируются вторичные изменения характера, которые играют существенную роль в компенсации психопатических особенностей личности.
Таким образом, для психопатий возбудимого круга типичны эмоциональная напряженность, взрывоподобная, брутальная раздражительность, несдержанность, гневливость, бурные аффектив* 194
ные разряды. Эти лица могут легко, неожиданно, по любому поводу дать неадекватную сильную гневливо-злобную реакцию, сопоовождающуюся громким криком, оскорблениями окружающих, побоями, отсутствием отчета в своих действиях. После прекращения приступа возбуждения пациенты часто сожалеют о «лучившемся, однако новая незначительная причина вызывает очередную вспышку некорригируемого возбуждения. Именно этим обусловлены постоянные конфликты возбудимых психопатов с окружающими лицами. Эмоциональное напряжение у некоторых из них легко разрешается, другие же обнаруживают склонность к застреванию на обидах, к инертности и накоплению отрицательного эмоционального заряда. Последнее особенно типично для •эпилептоидных психопатий.
Для формирования психопатий возбудимого круга особенно важными являются система воспитания и изменчивость жизненных обстоятельств. При правильном воспитании у этих лиц удается выработать навык сдерживать себя, корригировать свое поведение. Психогенные, особенно повторяющиеся, факторы в этой группе психопатий могут не только способствовать заострению и усложнению свойственных им черт характера, но и видоизменять их, причем склонность к бурным аффективным разрядам может сменяться тенденцией к инертности, косности реакций. Внутри структуры психопатий возбудимого круга имеют место различные сочетания расстройств, что собственно и придает им новые качества. Обычно здесь преобладают возбудимые психопаты с выраженной эксплозивностью. Однако приходится наблюдать психопатов возбудимого круга с преобладанием вязкости аффекта, инертности реакций. Для них, как было показано, типично длительное застревание пациента на переживаниях и разрешение последних бурпыми аффективными вспышками, со склонностью к мстительности и жестокости. Иногда приходится наблюдать возбудимых психопатических личностей, у которых основным проявлением становится возбудимость, а дополнительным— истерические расстройства. Разрядка внутреннего эмоционального напряжения в этих случаях сопровождается театрально утрированным внешним выражением ярости, гиперболизированными криками, угрозами, демонстративными самоповреждениями. По сути дела и параноические психопатические личности, как правило, отличаются теми же качествами эксплозивности, которые сосуществуют со свойственными им бескомпромиссностью, односторонностью, косностью убеждений, суждений, установок, оценки обстоятельств жизни, что и способствует формированию паранойяльных состояний, а при длительной фиксации таких лиц на «неправомерности», кажущейся неоправ данности тех или иных действий, поступков окружающих, при несоответствии общественных ситуаций их ригидным установкам приводит к паранойяльным развитиям.
13*
195
ПАРАНОЙЯЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ
В основе клиники паранойяльного развития наиболее типичными являются сверхценные образования. Последние отличает яркая аффективная окраска, которая (Bumke, Birnbaum) как бы монополизирует аффект в пользу «одного содержания» и ставит господство его в центре всей жизни и деятельности индивидуума. По мнению Kretschmer, сверхценная идея не является «энергетически побочным центром», она скорее единственный «главный центр». В отличие от некоторых форм бреда она не отгораживается, а сливается с личностью. При этом личность как бы растворяется в идее, отождествляется с ней; идея становится ее ядром и «вершиной». Сверхценная идея собирает в наименьшей точке величайшую силу (Kretschmer). В отличие от сверхценности болезненное доминирование О. Бумке оценивал как «субъективно тягостное преобладание в ходе мыслей» [цит. по Дубницкому Л. Б., 1975].
Паранойяльное развитие может формироваться па почве психастенической, истероидной психопатий, однако чаще типичные для развития качества (обострение повышенной самооценки, чрезмерного одностороннего самомнения, склонности к аффективной логике, эгоцентризму) формируются в клинической картине психопатий возбудимого круга, особенно того варианта их, который обозначают терминами параноидная (ВОЗ), параноическая психопатия. Следует, однако, оговорить тот факт, что при высокой интенсивности и актуальности психотравмирующей ситуации любое развитие, в том числе и паранойяльное, может возникнуть у личностей акцентуированных [Leonhard, 1968] и даже у гармоничных до того лиц. В преморбиде больных, как правило, приходится отмечать ригидность, косность, бескомпромиссность суждений и убеждений, обостренную «гиперсоциальность», настороженность, подозрительность. Лица, склонные к паранойяльным сверхценным образованиям, нередко обнаруживают до формирования их «примитивные реакции отношения» [Lemke, Rennert, 1960]. Иллюстрацией может служить следующая история болезни.
Наблюдение 10. Больной М., 49 лет. В школе был один из самых активных учеников, «душой общества», отличался остроумием, эрудицией, прямолинейностью, которые иногда воспринимались как дерзость. Говорил человеку все, что о нем думал, не считаясь с его положением. Большую общественную работу вел не из-за честолюбия, а «по убеждению», «из чувства долга». От родителей никаких тайн не имел. Очень любил родственников. Учился, одновременно сотрудничал в газетах в качестве внештатного корреспондента. По характеру не менялся, сохранял тот же круг товарищей, увлекался спортом. С 20 до 25 лет увлеченно занимался в институте истории, философии и литературы. Оставался прямолинейным, спорил с профессорами по существу предмета; успехи в учебе были хорошими. После института пошел добровольцем на фронт. В армии служил до 1946 г. (с 25 лет до 31 года). Окончил военное училище. Быстро продвигался по службе. Однако в результате его прямолинейности и нетерпимости нередко возникали неприятности. Приказы выполнял лишь тогда, когда был полностью с ними согласен. В 1943 г. был тяжело ранен. Лечился в госпитале. На предложение ампутировать руку ответил категорическим отказом. При
196
ложил много упорства при разработке движений в пальцах и добился частичного восстановления их функций. Был направлен инспектором в военкомат. В его обязанности входила ревизия деятельности районных военкоматов. Приезжая на места, никогда не шел на компромиссы, нередко возникали конфликты с офицерами, однако обязанности свои выполнял хорошо.
В 1946 г. демобилизовался; был направлен редактором в издательство. С непосредственным руководителем вскоре сложились неприязненные отношения. Считал его недостаточно подготовленным, спорил по теоретическим вопросам, выступал против него па собраниях. Через 2 года перешел работать в другое издательство, где сначала относились к нему хорошо, но вскоре и здесь начались конфликты. Выступал с критикой редакционных материалов на собраниях, но руководство в связи с этим никаких мер не принимало. Всегда шел «в лоб», не пытался лавировать. Больше интересовался «мировыми проблемами», а не карьерой. Никогда не ставил задачу продвинуться по службе. Главный критерий — «интерес к работе». Отличался житейской непрактичностью. Не мог хлопотать о квартире, хотя жил с матерью в плохих условиях. Со временем никогда не считался, работал помногу, иногда даже ночами, отпуск использовал редко. Следил за своим внешним видом, на работу приходил всегда в тщательно отглаженном костюме.
Выступил с открытой критикой недостатков в работе учреждения, после чего ему предложили уйти. Отказался, так как считал нелогичным, что «критику признают правильной и в то же время выгоняют». Был отчислен в связи с реорганизацией учреждения; на другую работу устроиться не мог. Расценил это как результат телефонных переговоров с его прежней работой. Написал жалобу в высшие инстанции. Критика была признана правильной и ему предложили устроиться в другие организации по выбору. Но тут уже встал вопрос престижа: если пе вернется на прежнее место, то признает, что критика была несправедлива. Спор тянулся около 2 лет, в течение которых не работал. На новом месте (с 1953 г.) всех усиленно критиковал. Никогда никого не хвалил, а если обнаруживал недостаток, обязательно говорил об этом. Вел себя так, как будто он один видит зло и борется с ним. К себе относился с переоценкой, полагал, что работает лучше остальных. Друзей среди сослуживцев не имел, нпкого к себе не приглашал. С товарищами не считался, брал нужные для работы материалы и не возвращал. Работать с ним пе любили. В конечном итоге задания выполнял неплохо, но часто опаздывал, а иногда совсем не являлся на службу. Когда ему делали замечание, грубил.
На протяжении последних 10 лет стал все чаще говорить о том, что против него затевают «склоку», его неправильно понимают, специально организуют дело так, чтобы его ругали. Постоянно спорил с руководством. Заявлял, что оно ни в чем не разбирается. В последнее время жаловался, что у него пропадают материалы из стола. На последней работе заметил, что группа художников и корреспондентов «устроила себе из комбината кормушку». Они охраняли свою монополию и не допускали к оформлению выставок молодежь. Стал выступать против них на собраниях, требуя прекращения «разбазаривания государственных средств». Но вскоре (с 1955 г. — в возрасте 39 лет) начал замечать, что и с их стороны ведется «обработка, переросшая в травлю». Возникали «склокп» и «интриги» со стороны людей, интересы которых он своими выступлениями ущемлял. Вслед за «мягкими предупреждениями» на него стали действовать с целью «морального ослабления» путем всевозможных мелких провокаций. Так, придрались к тому, что он опоздал, объявили выговор, хотели уволить, но выговор судом был снят. Вслед за этпм началась «политическая дискриминация». Распустили слухи о том, что он агитировал против займа. В ответ на все эти «притеснения» усилил борьбу с этой группой, выступал против них на каждом собрании, как редактор старался не пропускать их работ. «Травля» тянулась годами, то утихая (так как «им надо было накопить материал»), то вновь обостряясь.
В 1962 г. (46 лет) стал замечать, что «за нпм наблюдают», причем создалась полная иллюзия «слежки со стороны официальных органов».
197
Встречал на улице подозрительных лиц, их же видел у подъезда своего дома, у ворот и окон. При его появлении они многозначительно ухмылялись, шли навстречу, поглядывали на часы. Подозрения в отношении соседа появились впервые в 1962 г. (46 лет). Как-то съел котлеты, которые до того стояли на общей кухне, и вслед за этим в течение 3 дней его мучила изжога. Предупредил мать, чтобы она ничего не оставляла на кухне. «Понял, что он и мать находятся под строгим контролем». Вместе с матерью начал замечать какие-то подозрительные следы на продуктах, желтые пятна на сахаре и т. п.
При поступлении в клинику высказывает возмущение по поводу госпитализации, тщательно выспрашивает о том, кто к этому причастен. С полным убеждением рассказывал о преследованиях со стороны группы сослуживцев, к которым позже «присоединились соседи и милиция». Крайне обстоятелен, не дает себя перебивать, излагая все новые и новые данные. Готов предоставить в распоряжение врачей «обширную документацию, свидетельствующую о его правоте». С врачами становился все менее откровенным. Охотно уточняя различные факты своей биографии, о преследованиях со стороны «шайки» говорить отказывается. После того как выйдет отсюда, все сообщит в соответствующие инстанции, чтобы там произвели хорошую проверку всего, что им изложено. О будущем говорит с оттенком иронии, нарочито, настроен оптимистично. Помещение сюда было «зенитом всех противоречий». Думает, что дальше отношения сложатся хорошо, так как «каждая сторона учтет свои ошибки». Он все обдумал и решил, что в будущем нужно вести себя по-иному. Ему скоро 50 лет, и пора «встать на другие позиции во взаимоотношениях с людьми», т. е. прежде всего «беречь свое здоровье». Взаимоотношения с соседом, наверное, тоже урегулировать удастся, просто надо с ним разъехаться. Слежка на улице его тоже не беспокоит — пусть себе ходят люди вокруг дома, по крайней мере он может быть спокоен, что к нему «не заберутся воры». При соматическом и неврологическом обследовании никакой патологии не выявлено.
Этапом паранойяльного развития являются, как писал П. Б. Ганнушкин, паранойяльные реакции. По данным В. В. Королева (1975), паранойяльные развития формируются преимущественно на основе паранойяльного (эксплозивного) варианта пре-морбида (более половины всех изученных им больных), истерического (Vs больных) и значительно реже психастенического и др. Если первые паранойяльные реакции наблюдаются и до 20-летнего возраста, то развернутые реакции и этапы развития более половины всех больных обнаруживали с 21 года до 40 лет со значительным превышением числа их в возрасте 41—60 лет. Формирование их происходит постепенно в условиях стойкой психотравмирующей ситуации либо в результате длительной односторонней оценки соответствующим лицом конкретных обстоятельств жизни. Содержанием ситуации, как правило, определяется основная фабула паранойяльного развития (синдром сутяжного помешательства, болезненной ревности, ипохондрический, преследования и т. д.). По тому же типу фактически формируется и сенситивный бред отношения. Kretschmer (1950) относил к нему эротический бред отношения девушек, бред мастурбантов и «обычный невроз отношений». В целом закономерные тенденции формирования аномальных развитий распространяются и на паранойяльный вариант их. Имеются основания согласиться с Г. Гоффом (1956), который считает наиболее слабым звеном, как при психопатиях, так и при развитиях, недостаточность либо непра-193
вильное формиорвание «сверх-Я». Однако согласиться можно не с использованным им фрейдистским термином, а с его пониманием личности. Слабость, фрагментарность, недостаточная зре-лость личности фактически и определяют формирующиеся аномалии развития, в том числе и паранойяльного. Практически аномалии характера никогда не реализуются в аномальное развитие либо психопатию, если на протяжении жизнп сформировалась личность, способная достаточно совершенно корригировать формы межчеловеческих отношений в коллективе и обществе. В этом состоит одно из принципиальных отличий аномальных развитий и психопатий от процессуально текущих болезней, в первую очередь от шизофрении.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДИСКИНЕЗИИ
Известно, что у представителей ряда профессий могут возникать локальные функциональные дискинезии в системах высококоординированных профессиональных движений (письмо, машинопись, работа швеи, часовщика, телефонистки, игра на музыкальных инструментах и пр.). В широком плане такого рода профессиональным дискинезиям близки разного рода миалгии, миозиты, невриты [Давиденков С. Н., 1963], нередко возникающие из-за профессиональных особенностей труда соответствующих лиц. Однако миозиты, миалгии и невриты, часто имея профессиональный генез, не относятся к собственно дискинезиям. Наиболее ранние описания касались «судороги писцов», или синдрома писчего спазма. У соответствующих лиц возникает и усиливается утомляемость пишущей руки. Затем появляются затруднения при быстром письме, чуство дискомфорта в действующей конечности и, наконец, утрата способности писать. Попытки адаптации пишущего к новым обстоятельствам приводят к топическому перенапряжению мышц кисти, особенно сгибателей пальцев, удерживающих перо.
Иные виды дискинезий встречаются значительно реже, для каждого из них свойственно возникновение спазма тех групп мышц, которые наиболее полно исполняют тонкие профессиональные движения (спазм круговой мышцы губ у лиц, играющих на духовых инструментах, спазм круговой мышцы глаз у часовщиков, спазм мускулатуры пальцев у пианистов и др.). Двигательные расстройства во всех случаях отличаются от аналогичных при миозитах, артритах, радикулитах тем, что они являются не общими, диффузными, а распространяются только на мышцы, обеспечивающие тонкие профессиональные движения. Обычно профессиональные дискинезии возникают в условиях перенапряжения соответствующих групп мышц и психической травматизации и сопровождаются другими невротическими расстройствами: переживанием неуверенности при выполнении привычной деятельности, страхом перед соответствующими действиями, тревожным беспокойным ожиданием неудачи в осуществлении привычной
199
функции и др. Клинические особености профессиональных дискинезий позволяют рассматривать их в структуре клиники разных расстройств (истерических, синдрома тревожного ожидания, неврастении перенапряжения), однако нам представляется, что основное их качество — пароксизмальные расстройства тонких профессиональных движений и действий — ближе всего стоит к насильственным, эксплозивным реакциям и проявлениям. Тот факт, что профессиональные дискинезии могут возникать в структуре разных расстройств, позволяет рассматривать различные их клинические проявления не как формы болезней, а как синдро-мальные картины. При наблюдении в клинике плечевого спазма возникает аналогия его механизма (так же как и эксплозивных реакций) с механизмом перехода оптимума в пессимум (Н. Е. Введенский) по мере повышения частоты электрических раздражений, наносимых мышцам, например, сгибателей. Следует полагать, что длительное профессиональное перенапряжение функции соответствующих групп мышц приводит к их нажитой дефпцитарности, к снижению уровня песенмума и к появлению спазма уже при малом (подчас ничтожном) напряжении соответствующих групп мышц.
Профессиональные дискипезпи нередко обозначают также терминами координаторный невроз, профессиональный невроз, которые вряд ли могут быть приняты, поскольку в проявлениях диски