Author: Баумгартнер Р. Ботта П.
Tags: хирургия ортопедия офтальмология медицина практическая медицина
ISBN: 5-225-03615-5
Year: 2002
Similar
Text
АМПУТАЦИЯ
И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
нижних конечностей
Рене Баумгартнер и Пьер Ботта
АМПУТАЦИЯ
И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
нижних конечностей
Amputation und
Prothesenversorgung dei
unteren Extremitat
Indikationsstellung • operative Technik • Nachbehandlung •
Prothesenversorgung • Gangschulung • Rehabilitation
Rene Baumgartner und Pierre Botta
Unter Mitarbeit von
Dieter Bellmann, Bruno Friemel, Gertrude Mensch,
Bernhard Schievink, Karl Turk, Thomas Vestring, Birgit Wilde
2., neu bearbeitete und erweiterte Auflage
1030 Einzelabbildungen, davon 35 in Farbe; 21 Tabellen
** Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1995
Рене Баумгартнер и Пьер Ботта
АМПУТАЦИЯ
И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
нижних конечностей
Перевод с немецкого канд мед.наук А.В. Низового
Под редакцией заслуженного деятеля науки России,
д-ра мед.наук профессора А.Н.Кейера
Москва “Медицина" 2002
УДК 617.58-089.873-089.28
ББК 54.58
Б29
Издание рекомендовано для перевода заслуженным деятелем
науки России д-ром мед. наук профессором Л.Н.Кейером, дирек-
тором Санкт-Петербургского научно-исследовательского инсти-
тута протезирования им. Г.А.Альбрехта.
Баумгартнер Рене, Ботта Пьер
Б29 Ампутация и протезирование нижних конечностей: Пер.
с немецк,— М.: Медицина, 2002.— 504 с.: ил.
ISBN 5-225-03615-5, ISBN 3-432-97502-3.
В книге освещены практически все вопросы, связанные с ампутацией.
Авторы подробно анализируют данные хирургии, ангиологии, биомеханики,
протезирования и протезостроения, а также реабилитации больных после
ампутации.
Для хирургов и специалистов в области протезирования.
ББК 54.58
ISBN 5-225-03615-5
ISBN 3-432-97502-3
© Ferdinand Enke Verlag Stuttgart,
1989, 1995
© Дополнено проф. Баумгартнером,
июнь 2001 г.
© А.В.Низовой, перевод на русский
язык, 2002
Важное указание
Как и каждая наука, медицина постоянно развивается. Исследования и клинический
опыт расширяют наши познания, это особенно касается лечения пациентов и использо-
вания лекарственных средств, способов применения В данном труде указаны дозировка
препаратов, и читатель должен знать, что авторы, издатель и издательство приложи-
ли максимум усилий, чтобы представленные данные соответствовали современному
уровню медицинской науки.
Издательство, однако, не дает универсальных рекомендаций по дозировке и способам
применения лекарств. Каждому врачу необходимо подробно изучить инструкции к ис-
пользованию препарата и после консультаций со специалистом решить, не отличаются
ли дозы или противопоказания от приведенных в этой монографии Такая проверка осо-
бенно важна для редко используемых или для недавно поступивших на рынок препаратов
Выбор дозы и способа применения следует делать с учетом конкретных обстоятельств
Авторы и издательство обращаются к каждому читателю с просьбой сообщать об обна-
руженных в книге неточностях
Патентованные наименования (торговые марки®) указаны не всегда. Но из-за отсутст-
вия такого указания не следует считать, что речь идет о непатентованных средствах.
Данный труд, включая все его разделы, защищен авторским правом. Любое использование
указанных материалов без согласия издательства запрещено и преследуется по закону
Это особенно касается тиражирования, перевода, микрофильмирования, использования
и обработки сведений в электронных системах информации.
Содержание
Коллектив авторов....................................................XIII
Предисловие к настоящему изданию......................................XIV
Предисловие к первому изданию.........................................XVI
1. Введение...................................................... I
1.1. Принципы...................................................... 1
1.2. Реабилитационная команда...................................... 5
2. Этиология..................................................... 8
2.1. Статистика.................................................... 8
2.2. Нарушения артериального кровообращения....................... 10
2.2.1. Общие положения.............................................. 10
2.2.2. Диагностика.................................................. 12
2.2.3. Хирургическое и консервативное лечение сосудистой патологии.. 13
2.2.3.1. Техника чрескожного введения катетера в просвет артерии при окклю-
зии периферических артерий (Th. Vestring, Р.Е. Peters)........ 13
2.2.3.2. Сосудистая пластика.......................................... 17
2.2.3.3. Люмбальная симпатэктомия..................................... 18
2.2.3.4. Консервативная терапия....................................... 19
Медикаменты................................................... 19
Физикальная терапия........................................... 20
2.2.4. Классификация нарушений артериального кровообращения......... 20
2.2.4.1. Облитерирующий атеросклероз (Arteriosclerosis obliterans).... 21
2.2.4.2. Диабетическая ангиопатия..................................... 22
2.2.4.3. Облитерирующий тромбангиит Бергера—Винивартера............... 25
2.2.4.4. Эмболия артерий.............................................. 26
2.2.4.5. Артериальная аневризма....................................... 26
2.2.4.6. Артериовенозный свищ......................................... 26
2.2.4.7. Коллагенозы.................................................. 27
2.2.4.8. Сепсис кокковой этиологии.................................... 28
2.2.4.9. Анафилактический шок......................................... 28
2.2.4.10. Дистрофия Зудека............................................ 28
2.2.4.11. Невропатии.................................................. 30
2.2.4.12. Амниотические перетяжки..................................... 32
2.2.4.13. Последствия параличей....................................... 33
2.2.4.14. Травматическая окклюзия артерий............................. 34
2.2.4.15. Отморожения................................................. 34
2.2.4.16. Ожоги (пламенем, горячими жидкостями, химическими веществами). . 37
2.2.4.17. Природные яды и токсины (укусы змей, насекомых, рыб)........ 39
2.2.4.18. Диагностические и терапевтические вмешательства............. 40
2.3. Нарушения венозной и лимфатической циркуляции................ 45
VI | Содержание
2.4. Травматические ампутации...................................... 47
2.4.1. Механизм повреждения.......................................... 48
2.4.2. Формы повреждений............................................. 49
2.5. Инфекционные осложнения....................................... 50
2.5.1. Острый гематогенный остеомиелит............................... 50
2.5.2. Газовая гангрена, столбняк.................................... 51
2.5.3. Хронический остеомиелит (остеит).............................. 51
2.5.4. Туберкулез.................................................... 52
2.5.5. Лепра......................................................... 52
2.6. Опухоли....................................................... 53
2.6.1. Радикальность удаления и стерильность от опухоли.............. 54
2.6.2. Последующее лечение........................................... 56
2.7. Врожденные уродства........................................... 58
2.7.1. Причины....................................................... 59
2.7.2. Терминология и классификация.. ............................... 60
2.7.2.1. Старая европейская терминология (рис. 2.31)................... 61
2.7.2.2. Международная терминология и классификация.................... 61
2.7.3. Ампутация при врожденных дефектах развития.................... 63
3. Выбор уровня ампутации........................................ 76
3.1. Общие положения............................................... 76
3.2. Выбор оптимального уровня ампутации........................... 79
3.2.1. Анамнез....................................................... 79
3.2.2. Результат клинического обследования до операции............... 80
3.2.2.1. Общее состояние пациента...................................... 80
3.2.2.2. Кожа.......................................................... 81
3.2.2.3. Мышцы......................................................... 83
3.2.2.4. Артерии....................................................... 84
3.2.2.5. Вены.......................................................... 84
3.2.2.6. Неврологический статус........................................ 84
3.2.3. Инструментальные методы исследования.......................... 85
3.2.3.1. Артериография................................................. 85
3.2.3.2. Осциллография................................................. 85
3.2.3.3. Допплерография и исследования с применением лазера............ 86
3.2.3.4. Сцинтиграфия.................................................. 87
3.2.3.5. Определение концентрации флюоресцеина в коже.................. 88
3.2.3.6. Чрескожное измерение парциального давления кислорода.......... 88
3.2.3.7. Термография................................................... 89
3.2.4. Клиническая оценка состояния тканей во время операции......... 89
3.2.4.1. Сосуды........................................................ 89
3.2.4.2. Мышцы......................................................... 89
3.2.4.3. Сухожилия, связки............................................. 90
3.2.4.4. Кости......................................................... 90
3.2.4.5. Хрящи......................................................... 90
4. Техника ампутаций............................................. 91
4.1. Общие положения............................................... 91
4.1.1. Дооперационные мероприятия.................................... 91
Обезболивающие средства, психофармакологические препараты...... 92
Содержание | VII
4.1.2. Анестезия..................................................... 93
Способ и продолжительность вмешательства....................... 93
Предполагаемая кровопотеря..................................... 94
Укладка пациента............................................... 94
Применение антикоагулянтов..................................... 94
Вид анестезии.................................................. 94
4.1.3. Оперативная техника........................................... 95
4.1.3.1. Принципы...................................................... 95
4.1.3.2. Положение пациента............................................ 96
4.1.3.3. Искусственное обескровливание конечности, наложение жгута...... 97
4.1.3.4. Инструменты и материал........................................ 97
4.1.3.5. Кожа.......................................................... 99
Общие положения................................................ 99
Проведение разреза............................................. 99
Кожная пластика............................................... 104
4.1.3.6. Мышцы........................................................ 109
4.1.3.7. Сухожилия, фасции, связки..................................... ПО
4.1.3.8. Нервы......................................................... НО
4.1.3.9. Сосуды....................................................... 111
4.1.3.10. Хрящи....................................................... 112
4.1.3.11. Кости....................................................... 112
Техника выполнения операции................................... 113
Атрофия кости................................................. 118
4.1.3.12. Инородные тела.............................................. 118
4.1.3.13. Реплантация................................................. 119
4.2. Специальная часть............................................ 120
4.2.1. Схема уровней ампутации...................................... 120
4.2.2. Ампутации на стопе........................................... 122
4.2.2.1. Общие положения.............................................. 122
Участки, испытывающие сдавление............................... 123
4.2.2.2. Принципы проведения операции................................. 124
Мягкие ткани.................................................. 124
Кости......................................................... 126
Ушивание раны................................................. 126
4.2.3. Ампутация и экзартикуляция пальцев........................... 127
4.2.3.1. Общие положения.............................................. 127
4.2.3.2. Оперативная техника.......................................... 128
Ампутация ногтевой фаланги в пограничной зоне................. 129
Частичная ампутация большого пальца........................... 129
Экзартикуляция в основном суставе............................. 130
4.2.4. Ампутация через кости плюсны................................. 132
4.2.4.1. Общие положения.............................................. 133
4.2.4.2. Техника проведения операции.................................. 133
4.2.4.3. Частичные ампутации.......................................... 136
4.2.4.4. Частичная резекция без ампутации пальцев..................... 141
4.2.4.5. Полная ампутация через плюсневые кости....................... 142
4.2.5. Ампутация между суставами Лисфранка и Шопара................. 147
4.2.6. Ампутации и экзартикуляции заднего отдела стопы.............. 150
4.2.6.1. Экзартикуляция в суставе Шопара.............................. 151
Техника проведения операции................................... 151
4.2.6.2. Пяточно-большеберцовый артродез, модифицированный по Пирого-
ву— Spitzy 154
Техника проведения операции................................... 154
VIII | Содержание
4.2.6.3. Надлодыжечная ампутация no Syme............................. 158
Общие положения.............................................. 158
Техника проведения операции.................................. 158
Варианты..................................................... 160
4.2.7. Ампутации в области пяточной кости.......................... 161
4.2.7.1. Гемикальканэктомия с сохранением пяточного сухожилия........ 162
4.2.7.2. Гемикальканэктомия с удалением пяточного сухожилия.......... 162
4.2.7.3. Тотальная кальканэктомия.................................... 163
4.2.7.4. Резекция пяточной, таранной костей и лодыжек и артродез между
передним краем большеберцовой кости и дистальным отделом сустава
Шопара............................................................... 165
4.2.8. Ампутация голени............................................ 165
4.2.8.1. Техника проведения ампутации по Burgess..................... 170
4.2.8.2. Способ Брюкнера (Bruckner).................................. 174
4.2.8.3. Способ Эртля—Дедериха (Ertl/Dederich)....................... 175
4.2.8.4. Длинная культя голени....................................... 176
4.2.8.5. Короткая культя голени...................................... 176
4.2.8.6. Дефект мягких тканей........................................ 178
4.2.8.7. Лечение хронического остеомиелита культи большеберцовой кости .. 180
Пластика лоскутом из малоберцовой мышцы...................... 181
Техника проведения операции.................................. 181
Пластика трехглавой мышцей................................... 182
Малоберцовая кость вместо большеберцовой..................... 182
4.2.8.8. Трансплантация головки малоберцовой кости в костномозговой канал
большеберцовой кости................................................. 183
Техника проведения операции.................................. 183
4.2.8.9. Пластика перемещения части ампутированной культи конечности по
Borggreve—Van-Nes............................................ 183
Классификация по Winkelmann.................................. 184
Осложнения................................................... 188
Обсуждение................................................... 188
4.2.8.10. Поворотная пластика по Sauerbruch.......................... 189
Техника проведения операции.................................. 189
4.2.9. Экзартикуляция в коленном суставе, ампутации через коленный сустав 189
4.2.9.1. Общие положения............................................. 189
4.2.9.2. Техника проведения операции................................. 192
Экзартикуляция в коленном суставе............................ 192
Чрезмыщелковая ампутация..................................... 196
Укорачивающая остеотомия бедра............................... 197
4.2.10. Ампутация бедра............................................. 200
4.2.10.1. Общие положения............................................ 200
Мышечное равновесие.......................................... 203
4.2.10.2. Техника проведения операции................................ 205
Миопластическое укрытие культи, миопексия, миодез............ 211
Временные мышечные швы у пациентов с сосудистыми заболеваниями 213
Открытая ампутация с отсроченным наложением первичных швов при
инфекционных осложнениях..................................... 213
4.2.10.3. Пластика мышечным лоскутом при остеомиелите бедренной кости. . . 214
Техника проведения операции.................................. 214
4.2.11. Ампутации в области тазобедренного сустава.................. 215
4.2.11.1. Общие положения............................................ 215
Этиология.................................................... 216
4.2.11.2. Экзартикуляция в тазобедренном суставе..................... 221
Ампутация бедра в области шейки бедренной кости.............. 222
Содержание | IX
4.2.11.3. Гемипельвэктомия........................................... 225
Техника проведения операции.................................. 226
4.3. Последующее лечение......................................... 228
4.3.1. От ампутации до заживления раны............................. 229
4.3.1.1. Техника наложения повязки................................... 229
4.3.1.2. Положение пациента.......................................... 231
4.3.1.3. Дренаж...................................................... 231
4.З.1.4. Кожные швы.................................................. 232
4.3.1.5. Медикаментозное лечение..................................... 234
Антикоагулянты............................................... 234
Замещение крови.............................................. 234
Антибиотики.................................................. 235
Обезболивающие и успокаивающие средства...................... 235
4.3.1.6. Злоупотребление курением.................................... 235
4.З.1.7. Физикальная терапия......................................... 235
До операции.................................................. 236
После операции............................................... 236
4.3.2. Нарушение заживления раны................................... 238
Диагноз...................................................... 238
5. Протезирование.............................................. 240
5.1. Общая часть................................................. 240
5. 1.1, Введение............................................... 240
Функция...................................................... 240
Форма и внешний вид.......................................... 242
Удобство..................................................... 242
Быстрое изготовление......................................... 242
Срок службы. Эксплуатация.................................... 243
Финансирование............................................... 243
5. 1.2. Определение показаний и назначение протезирования...... 243
Пациент...................................................... 244
Культя....................................................... 246
Техника протезирования....................................... 246
5. 1.3. Принципы построения протеза............................ 247
5.1.3.1. Гильза протеза.............................................. 247
5.1.3.2. Вертикальное построение протеза............................. 250
5.1.3.3. Масса протеза............................................... 253
5.1.3.4. Длина....................................................... 254
5.1.3.5. Материалы................................................... 255
Каркасная и модульная конструкции............................ 256
Юстировочный прибор по Steiner............................... 258
Косметическая облицовка...................................... 259
Каркасная или модульная конструкция?......................... 262
Система Л ПАД-90 ............................................ 262
Предложение по распределению................................. 264
Техника литьевой смолы....................................... 265
Термопластические материалы.................................. 265
5.1.3.6. Комплектующие, пригоночные части............................ 265
5.1.3.7. Стопы....................................................... 266
Протезы стоп с пальцами...................................... 270
Индивидуальная форма свода стопы и пальцев на протезах стоп по
Botta........................................................ 270
X | Содержание
5.1.3 8. Протезы коленного сустава.................................... 271
5.1.3.9. Протезы тазобедренного сустава............................... 273
5.1.4. Срочное и раннее протезирование.............................. 276
5.1.4.1. Экспресс-протезирование...................................... 276
5.1.4.2. Раннее (лечебно-тренировочное) протезирование................ 277
Надувные «протезы»............................................ 278
Гильзы протезов из гипса и его заменителей................... 281
Прозрачные гильзы............................................. 283
Временный протез системы Otto Bock—Habermann для лиц, перенес-
ших ампутацию бедра........................................... 284
Постоянный протез для раннего протезирования.................. 286
Обувь-повязка и лечебная обувь................................ 286
5.2. Специальная часть............................................... 289
5.2.1.
5.2.1.1.
5.2.1.2.
Протезирование культи стопы................................. 289
Культя...................................................... 289
Протез...................................................... 291
Принципы построения протеза................................ 292
Укладка культи.............................................. 292
Внешний вид................................................. 293
Замещение пальцев стопы.................................... 293
Косметическое замещение пальцев стопы и плюсны по Tiirk..... 295
Протезы для культей плюсны.................................. 297
Протез плюсны по Botta...................................... 297
5.2.2.
5.2.2.1.
5.2.2.2.
Протез плюсны по Bellmann................................... 298
Протез плюсны из силикона по Botta.......................... 300
Протезы культей заднего отдела стопы........................ 302
Рамочный протез по Botta для культей после ампутации в суставе
Шопара....................................................... 308
Протезирование после ампутаций в пяточной области........... 308
Протезирование голени....................................... 312
Культя...................................................... 312
Опороспособность культи голени.............................. 312
Длинная культя голени....................................... 313
Культя голени средней длины..................................
Короткая культя голени.......................................
Протез.......................................................
Протез-полуконечность........................................
Короткий протез голени по Botta..............................
313
314
315
315
316
5.2.3.
5.2.З.1.
5.2.3.2.
Протез-полуконечность для коротких культей голени со съемной
гильзой на бедро.............................................. 328
Протез с гильзой на бедро..................................... 329
Протез культи голени после ротационной пластики по Borggreve—Van-Nes 330
Протезирование............................................... 331
Ортопротезы при врожденных уродствах (и приобретенных тяжелых
укорочениях нижних конечностей)............................... 333
Протезирование после экзартикуляции в коленном суставе и чрезмы-
щелковых ампутаций............................................ 339
Культя........................................................ 339
Протез........................................................ 343
Гильза........................................................ 348
Шарнир коленного сустава..................................... 349
Протезы стоп................................................. 351
Эстетические аспекты......................................... 351
Содержание | XI
5.2.4. Протезирование культи бедра................................. 352
5.2.4.1. Культя...................................................... 352
Мышечное равновесие.......................................... 353
Кровеносные и лимфатические сосуды........................... 354
Двусторонняя ампутация....................................... 356
5.2.4.2. Протез...................................................... 357
Гильза....................................................... 357
Выстилка (укрытие) культи.................................... 357
Формы гильзы протезов........................................ 359
Поперечная или продольно-овальная форма гильзы протеза?....... 360
Длинно-овальная форма гильзы протеза (САТ-САМ)............... 360
Вентиляционное отверстие..................................... 374
Подвесные ремни.............................................. 375
Вертикальное построение протеза.............................. 377
Юстировочные устройства...................................... 379
Длина........................................................ 380
Узлы коленного шарнира....................................... 380
Протезы стоп................................................. 381
Адаптер вращения............................................. 381
Внешний вид.................................................. 381
5.2.5. Протезирование после ампутаций в области тазобедренного сустава 383
5.2.5.1. Культя...................................................... 383
Ампутации обеих нижних конечностей........................... 384
5.2.5.2. Протез...................................................... 384
Техника изготовления протеза по Botta........................ 386
Пригоночные детали........................................... 386
Вертикальное построение протеза.............................. 390
Колостомия и уретеростомия................................... 390
Внешнее оформление протеза................................... 390
Кювета для сидения........................................... 390
5.3. Дополнительные технические мероприятия...................... 391
5.3.1. Уход за протезом и его эксплуатация......................... 391
5.3.2. Обувь....................................................... 392
Обувь для здоровой стопы..................................... 393
Обувь для протеза стопы...................................... 394
5.3.3. Чулки для культи............................................ 394
5.3.4. Приспособления, облегчающие ходьбу.......................... 396
5.3.5. Инвалидная коляска.......................................... 398
5.3.6. Другие вспомогательные средства............................. 400
5.3.7. Моторизованные средства..................................... 400
6. Физиотерапия................................................ 402
6.1. Общие положения............................................. 402
6.2. Физиотерапия без протеза.................................... 405
6.2.1. Бинтование культи........................................... 405
6.2.2. Упражнения без протеза...................................... 407
Упражнения в воде............................................ 409
6.3. Физиотерапия с протезом..................................... 410
6.3.1. Нормальная ходьба........................................... 410
6.3.2. Ходьба после ампутации нижней конечности.................... 412
XII | Содержание
6.3.3. Упражнения................................................... 414
6.3.3.1. Надевание и снятие протеза................................... 414
6.3.3.2. Вставание, стояние, сидение.................................. 416
6.3.3.3. Упражнения по обучению ходьбе................................ 416
6.3.3.4. Повседневные упражнения...................................... 419
6.3.3.5. Дефекты ходьбы на протезе (G. Mensch)........................ 419
Дефекты ходьбы на протезе после ампутации голени.............. 421
Дефекты ходьбы на протезе после ампутации бедра............... 425
6.4. Пассивная терапия............................................ 433
6.4.1. Массаж....................................................... 434
6.4.2. Электротерапия............................................... 434
6.4.3. Ультразвук, кислород......................................... 435
Ультразвук.................................................... 435
Кислород...................................................... 435
6.4.4. Лечение теплом и холодом..................................... 435
6.5. Спорт для инвалидов, перенесших ампутацию конечности......... 435
6.5.1. Тренировка бега после ампутации нижней конечности (G. Mensch). . . 439
Сравнение бега и ходьбы....................................... 439
Бег на обычном протезе бедра.................................. 439
Бег на энергосберегающем протезе стопы........................ 439
Бег на протезе Terry Fox...................................... 440
Тренировка бега после ампутации нижней конечности. 441
Заключение.................................................... 444
6.5.2. Катание инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей,
на лыжах в Альпах.................................................... 444
Историческая справка.......................................... 444
Снаряжение, приспособленное для инвалидов..................... 445
Методика, техника и проблемы.................................. 448
7. Культя и связанные с ней проблемы............................ 452
7.1. Общие положения.............................................. 452
7.2. Диагностика.................................................. 453
7.2.1. Клиническое обследование..................................... 453
7.2.2. Рентгенологический метод исследования культи (Th. Vestring, P.E.Peters) 454
7.3. Уход за культей.............................................. 459
7.4. Отек культи.................................................. 460
7.5. Заболевания кожи............................................. 462
7.5.1. Аллергический контактный дерматит............................ 462
7.5.2. Узлообразование по краю прилегания протеза................... 462
7.5.3. Потоотделение................................................ 463
7.5.4. Фолликулит и фурункулез...................................... 464
7.5.5. Грибковые поражения.......................................... 464
7.5.6. Общие кожные заболевания..................................... 465
7.5.7. Опухоли...................................................... 465
7.6. Фантомное чувство и фантомная боль........................... 465
7.7. Скелет культи................................................ 467
I. Процессы заживления раны................................... 467
Содержание | XIII
2. Механическая нагрузка................................... 469
3. Болезни, обусловленные нарушением обмена веществ........ 470
7.8. Нарушение соотношения между мягкими тканями и костью.. 470
«Слишком длинная» кость.................................... 470
«Слишком короткая» кость................................... 471
7.9. Оперативная коррекция культи................................ 471
План лечения............................................... 472
7.10. Переломы костей культи...................................... 472
Возникновение.............................................. 472
8. Оценка результатов..................................... 475
Список литературы........................................ 478
Коллектив авторов
Dieter Bellmann — техник-ортопед, SeebahnstraBe 31, CH-8003 Ziirich-Wiedikon.
Bruno Friemel — мастер-сапожник по пошиву ортопедической обуви, BadenerstraBe
29, CH-8004 Zurich.
Gertrude Mensch — М.С.РА., физиотерапевт, 94 Aldercrest Ave, Hamilton Ontario,
1.9B ILA, Kanada.
Bernhard Schievink — мастер-сапожник по пошиву ортопедической обуви,
RoesebeckstraBe 20, D-30449 Hannover.
KarlTurk — мастер-сапожник по пошиву ортопедической обуви, LoBburger StraBe 9,
D-72239 Freudenstadt.
Thomas Vestring — приват-доцент, д-р мед., P.E.Peters — проф., д-р мед., Институт
клинической радиологии и рентгенодиагностики, Вестфальский университет им.
Вильгельма, Albert-Schweitzer-StraBe 33, D-48129, Miinster.
Birgit Wilde — ведущий физиотерапевт, клиника и поликлиника технической орто-
педии и реабилитации, Вестфальский университет им. Вильгельма, Robert-Koch-
StraBe 30, D-48149 Mtinster.
Предисловие к настоящему изданию
Эту публикуемую по прошествии нескольких лет монографию можно сравнить с
обновленным зданием, в котором остались неизмененными только несущие всю
конструкцию фундамент и фасад. Главным является бескомпромиссная цель — из-
бежать ампутации, но если это невозможно, то свести причиняемый ущерб к мини-
муму, без промедления с помощью технических средств приступая к восстановле-
нию внешнего вида и функции ампутированной конечности.
Если основополагающие принципы остались без изменения, то в содержание глав
привнесено много нового, что издатели могут только приветствовать. Медленно, но
неуклонно утверждается мнение, что стопа, коленный сустав вовсе не являются
легко заменяемой механической деталью, а представляют собой неотъемлемую
часть живого организма. Именно поэтому вопросам этики уделено особое внима-
ние.
В диагностике мы многим обязаны прогрессу в области современной техники изо-
бражения. При нарушении проходимости артерий она позволяет с помощью мини-
мальных инвазивных вмешательств улучшить кровообращение и тем самым избе-
жать ампутации или сместить уровень последней к периферии. Цифровая обработ-
ка стандартных рентгеновских снимков и данных магнитно-ядерной резонансной
томографии помогает значительно лучше судить о состоянии мягких тканей, что
важно как для выбора уровня ампутации, так и для обеспечения качества ампутаци-
онной культи. За качество снимков конечностей мы признательны г-ну приват-до-
центу д-ру Th. Vestring (Институт клинической радиологии Вестфальского универ-
ситета им. Вильгельма Мюнстера. Руководитель — проф., д-р P.E.Peters).
Описание оперативной техники отчасти расширено, отчасти обосновано. Это отно-
сится к операциям на стопе — резекции отдельных или нескольких костей пред-
плюсны с сохранением пальцев. Метод, служащий альтернативой ампутации перед-
него отдела стопы, ценен не только с психологической точки зрения. Эта операция
показана прежде всего при неврологических и посттравматических нарушениях в
стопе.
Форма культи стопы и нижней конечности будет ближе к естественной, если конец
культи будет выдерживать полную нагрузку. По анатомическим причинам это воз-
можно только в областях, расположенных близко к суставам. В книге даны реко-
мендации относительно улучшения нагрузки на культю (ее торец) после ампутации
через трубчатую кость.
В главе о лечении хронического остеомиелита культей большеберцовой и бедрен-
ной костей представлена техника пластики мышечным лоскутом как альтернатива
укорочению культи.
Технику перемещенной пластики, разработанную Borggreve—Van-Nes, системати-
зировал и усовершенствовал Winkelman вплоть до замещения тазобедренного суста-
ва коленным суставом, повернутым на 180°. Такое вмешательство также призвано
избавить пациента от ампутации конечности на высоком уровне. Этот же подход
применим и к хирургическим вмешательствам при врожденных уродствах. В обеих
Предисловие к настоящему изданию | XV
ситуациях на принятие решения о целесообразности ампутации оказывают также
многие факторы, не зависящие от диагноза и объективных данных.
Многое сделано также и в области протезирования. В кратчайший срок классичес-
кая поперечно-овальная форма протеза для культи бедра была вытеснена удлинен-
но-овальной формой. Лучшим рабочим материалом по-прежнему считают дерево.
В монографии поэтапно представлен процесс создания протеза от заготовки до
продольно-овальной гильзы.
За последнее время в ортопедии появилось огромное множество новых пригоноч-
ных деталей. Изготовители протезов вынуждены ограничиться теми, в работе с ко-
торыми у них имеется наибольший собственный опыт. На пути к объединению
формы и функциональных возможностей протеза в технике протезирования также
был сделан значительный шаг вперед.
Не стояли на месте физиотерапия и спорт инвалидов. Дополнить новыми данными
главы по этой тематике помогали г-жа В.Wilde, продолжившая работу г-жи G.Tre-
bes в качестве ведущего физиотерапевта в Мюнстере, а также г-жа G. Mensch, уро-
женка Лейпцига, ныне проживающая в Канаде.
Переработка материалов и выпуск дополненного издания оказались более трудоем-
кими, чем первоначально предполагалось. Издатели хотели бы поблагодарить всех,
кто способствовал успеху публикации: издательство «Ferdinand Епке», Штутгарт,
под руководством г-жи М. Kuhlmann, которая, несмотря на сложности, не теряла
присутствия духа, и ее сотрудников д-ра F.Kraemer, г-жу I.Doll, г-на D.Kosmidis, а
также J.Hormann (графика). Рукопись никогда не увидела бы свет без помощи
многочисленных друзей и помощников как в клинике технической ортопедии и ре-
абилитации Вестфальского университета им. Вильгельма (Мюнстер), так и в орто-
педической фирме «Botta et fils» из Биль/Биене.
Мюнстер, февраль 1995 г.
Рене Баумгартнер
Предисловие к первому изданию
«Ампутация — это начало, а не конец лечения».
Сэр Реджинальд Ватсон-Джонс
Ампутации на нижней конечности относятся к древнейшим хирургическим вмеша-
тельствам. Пожалуй, столь же давно возникло стремление компенсировать удален-
ную конечность протезом. Однако даже самый совершенный в техническом отно-
шении протез представляет собой лишь жалкую имитацию живого органа. Поэтому
наилучший способ помочь пациенту — избавить его от ампутации. Если же избе-
жать операции нельзя, то перед хирургом встает задача ограничить зону ампутации
необходимым минимумом и оставить безболезненную опороспособную культю.
При этом следует учитывать общее физическое и психическое состояние пациента,
необходимость как можно точнее определить уровень ампутации, возможный риск
неудачи вплоть до повторной операции, обсудив возможность последней с пациен-
том. Хирург должен владеть щадящими ткани методами оперативного вмешательст-
ва и грамотного ведения послеоперационного периода, а также участвовать в про-
цессе протезирования и помогать пациенту вновь учиться ходить, учитывая физи-
ческие возможности больного и особенность культи, стараясь не допустить ухудше-
ния состояния пациента.
Эти соображения в течение десятилетий красной нитью проходят через всю специ-
альную литературу. К более новым относятся положения о применимости такого
подхода к лечению пациентов с сосудистыми заболеваниями: они абсолютно при-
емлемы для четверти пациентов с сосудистыми заболеваниями, которым необхо-
дима ампутация на уровне бедра. У остальных есть шанс сохранить коленный сус-
тав и даже часть стопы. Перечисленные соображения тем более справедливы для
ампутаций, проводимых по иным причинам. Техническая ортопедия призвана не
только заменить отсутствующую часть стопы протезом и оставить полноценную
культю, но также защитить ее от внешних повреждений. Отсюда требование к со-
зданию удобного, внешне малозаметного протеза и обуви. Как в свое время парово-
зы должны были уступить место современным, более чистым и более экономичным
электровозам, так и в технической ортопедии вместо старых, изготовленных вруч-
ную протезов предлагается использовать более легкие, удобные, привлекательные,
долговечные и совсем не всегда более дорогие модели. Это, однако, вовсе не озна-
чает, что в определенных случаях нельзя использовать старые приспособления.
Новая технология отличается от старой лишь тем, что была предложена несколько
раньше.
Однако проблемы инвалида, перенесшего ампутацию, не ограничиваются только
техническими аспектами. У пациентов с сосудистыми нарушениями ампутация
связана лишь с одним видом патологии. При этом у больного есть множество со-
путствующих заболеваний, он подвержен риску различных осложнений. Одним хи-
рургам и ортопедам здесь справиться просто не под силу. Необходима хорошо нала-
женная совместная работа врачей разного профиля.
В лечении инвалидов, перенесших ампутацию, большую роль играют также и спе-
циалисты в других областях: техники-протезисты и изготовители специальной ор-
топедической обуви.
Предисловие к первому изданию | XVII
В первом издании мы упоминали о важной роли хорошо подготовленного параме-
дицинского персонала. Ведь даже такой «незначительный» недосмотр, как наложе-
ние слишком тугой повязки или использование закупорившегося дренажа, может
иметь опасные последствия.
Но и это еще не все: с первого дня после ампутации нижней конечности важней-
шей задачей является проведение довольно специфичной лечебной гимнастики.
Обеспечение больного вспомогательными средствами и обучение пользованию ими
относятся к сфере трудотерапии. Сотрудник социальной службы, священник, педа-
гоги и психологи также вносят свой вклад в реабилитацию больного, т.е. в его со-
циальную и профессиональную адаптацию и по возможности в его возвращение в
прежнюю среду. Эту задачу нельзя решить без учета существующих административ-
но-территориальных различий в системах здравоохранения и их субсидирования.
Независимо от таких различий пациенту необходимо обеспечить экономичную реа-
билитацию, что осуществимо только благодаря хорошо организованной и коорди-
нированной работе всей команды специалистов, занимающихся больным во время
и после ампутации.
Оперированием и ортопедотехническим обеспечением ампутированных пациентов
первый автор книги занимается уже в течение 25 лет. Начало было положено в сту-
денческие годы при изучении хирургии в университетских клиниках Базеля у проф.
R.Nicole и R.Nissen. Ортопедической технике он обучался у проф. W.Taillard, сна-
чала в Базеле, затем в Женеве, и некоторое время у проф. R. Francillon в Ортопеди-
ческой университетской клинике Балгрист в Цюрихе. В качестве старшего ордина-
тора клиники ортопедии и травматологии Женевского университета проф. Taillard
предоставил автору возможность вести амбулаторный прием пациентов после сде-
ланной им ампутации. Полученный таким образом женевский опыт лечения более
200 пациентов лег в основу дальнейшей работы в качестве ведущего врача Ортопе-
дической университетской клиники Балгрист в Цюрихе под руководством проф.
A.Schreiber. Именно благодаря этой работе автор смог защитить диссертацию на
тему: «Ампутации нижних конечностей и протезирование при нарушениях артери-
ального кровоснабжения». Благодаря членству в Швейцарском обществе протезис-
тов и ортопедов и в Международном обществе протезистов и ортопедов он получил
возможность обмениваться опытом на национальном и международном, а также
междисциплинарном уровнях. В 1976 г. вышла в свет работа «Ампутация и протези-
рование у детей».
К тому времени автор уже не раз откладывал написание монографии по проблемам
ампутации. В этот период его назначили на работу в клинику и поликлинику тех-
нической ортопедии и реабилитации Вестфальского университета им. Вильгельма в
Мюнстере. Работа над рукописью замедлилась, но наряду с этим автор смог собрать
данные с учетом новых аспектов.
Ампутации и протезирование — это междисциплинарные задачи. Ни один врач не
обладает доскональными знаниями. Поэтому многое зависит от сотрудничества с
другими специалистами. В первую очередь необходимо упомянуть моего соавтора.
С Pierre Botta нас связывает многолетняя дружба. Ему принадлежат концепции
протезирования, которые нашли признание далеко за пределами страны. Следует
отметить и вклад других коллег, занимающихся протезированием и изготовлением
ортопедической обуви, — г-дам Dieter Bellmann, Bruno Friemel, Bernhard Schievink и
Karl Turk.
Особое внимание в монографии уделено выбору уровня ампутации, оперативной
техники и изготовлению современных, подходящих пациенту протезов. В этом
смысле книгу можно сравнить с «Поваренной книгой» для профессионалов и для
тех, кто хочет стать таковыми. В ней представлены не только трудности и возмож-
ности в области протезирования, но и ограничения, альтернативы. У авторов моно-
2-7128
XVIII | Предисловие к первому изданию
графии нет секретов. Все методы были опробованы опытными коллегами без сверх-
сложных аппаратов и инструментов. Рекомендуемые методы применялись автором
при лечении более 2000 пациентов. Его сотрудники, прежде всего техник-ортопед
Pierre Botta, работали с еще большим числом больных. Многолетний ценный опыт
г-жи Gisela Trebes нашел отражение в разделе о мобилизации перенесших ампута-
цию нижней конечности.
Всех специалистов, причастных к написанию монографии, объединяет не только
опыт работы с огромным множеством больных, но и постоянный совместный
поиск более совершенных методов, которые никогда не могут стать безупречными,
а лишь немного лучшими «ип реи moins mauvais». Все эта люди убеждены, что даже
самый маленький прогресс стоит затраченных усилий.
Выражаю свою искреннюю признательность коллегам, преподавателям, заведую-
щим отделениями, сотрудникам секретариата, рентгенологам и фотографам, архи-
вистам и библиотекарям за энергичную поддержку, доброжелательность, критичес-
кие замечания и прежде всего за многочасовую дополнительную работу. Благодарю
также г-жу д-ра Martis Kuhlmann, сотрудников ее издательства «Ferdinand Епке» и
г-на Joachim Hormann, выполнившего иллюстрации к этой книге с подлинным
мастерством рисовальщика.
Наибольшую благодарность заслуживают мои супруга и дети. Они не только помо-
гали словом и делом, но шли ради книги и на некоторые лишения и неудобства.
Мюнстер, август 1988 г.
Рене Баумгартнер
1. Введение
1.1. Принципы
Любая, даже незначительная ампутация
конечности связана для пациента с не-
восполнимой утратой какой-либо части
тела и потерей целостности его организ-
ма. Вопреки широко распространенно-
му мнению, даже самым совершенным
протезом никогда нельзя полностью
возместить такую утрату. Правда, для
реабилитации большинства пациентов
после ампутации нижней конечности
протезирование все же имеет большое
значение. В определенных случаях оно
бывает излишним, в результате чего ре-
абилитация необоснованно замедляется
и дорожает. Для инвалида, перенесшего
ампутацию обеих конечностей на уров-
не бедер, коляска, как и прежде, остает-
ся предпочтительным средством пере-
движения. Она удобнее, дешевле и боль-
ше подходит ему, чем пара протезов.
Об ампутации конечностей человече-
ству было известно задолго до того, как
появились врачи и техники-ортопеды.
Желание избежать неминуемого лучше
всего воплощено в легенде о пересадке
ноги святыми Косьмой и Дамианом.
Когда их пациент погрузился в сон, свя-
тые открыли гроб умершего мавра, от-
секли у него ногу и пересадили ее на
культю (рис. 1.1). Сегодня, в эпоху
пересадки органов и реплантации от-
дельных конечностей, повторение этого
чуда вполне реально. Однако все не так
просто, как кажется. Иммунологичес-
кие, а также этические проблемы, как и
прежде, не решены [Wittmann, 1967,
Baumgartner, 1985].
Для нас по-прежнему актуально зву-
чат слова сэра Вильяма Фергюсона (при-
ведено по Vitali, 1978):
Рис. 1.1. Святые Косьма и Дамиан пере-
саживают нижнюю конечность умершего
мавра спящему пациенту (художник Фра
Анжелико, 1387—1455, Музей Сан-Марко,
Франция).
«Ампутация конечностей является одним
из ужасных и отличных хирургических вме-
шательств. Ужасно, если оказывается, что ее
можно было избежать, но отлично, если
только благодаря ей удается улучшить жизнь
пациента».
Если основополагающие принципы
мало изменились, то сегодня мы можем
предложить пациентам в техническом
отношении гораздо больше, чем наши
предшественники (табл. 1.1).
Еще столетие тому назад ампутация
конечности представляла собой прежде
всего вмешательство, призванное спас-
ти жизнь, но сопряженное с чрезвы-
чайно высоким уровнем смертности.
В учебнике по хирургии J.F. Malgaigne
в 1875 г. много место занимали статис-
тические данные о смертности. В на-
стоящее время благодаря современ-
2*
2 | 1. Введение
Таблица 1.1. Изменения в показаниях к ампутации нижних конечностей и протезирова- нию за последние 100 лет
Год Автор Ампутация нижних конечностей Протезирование
1874 Malgaigne Вмешательство, спасающее жизнь, с высокой послеопера- ционной смертностью Полностью второстепенное ис- ключение
1901 Kocher Создание «приемлемой» культи посредством заживления раны первичным натяжением без учета уровня ампутации Не первоочередная задача, за- висит от культи
1950 W.Marquardt Улучшение качества культи ме- тодами пластической хирургии; создание культи, «подходящей» к протезированию Протез должен иметь полный контакт с культей Срочное и раннее протезиро- вание
1970 Jansen, Murdoch, Burgess, Baumgartner, E. Marquardt, W. Marquardt и др. В каждом случае стремиться избе- жать ампутации или свести ее к минимуму; создание выдержива- ющей нагрузку «подходящей» пациенту культи Использование микрохирургичес- кой техники, реплантации, остео- синтеза, достижений гнойной хи- рургии Способность к нагрузке на ко- нец культи Моделирующая система, уменьшение массы тела Достижение комфорта и кос- метического эффекта, не толь- ко функциональной пригодно- сти
Рис. 1.2 (а—е). Отрыв стопы в результате железнодорожной травмы. Колесами вагона
раздроблена нижняя половина голени, стопа интактна (а, б). Произведены хирургическая
обработка раны, реимплантация стопы в среднюю треть голени с применением аппарата
внешней фиксации (в, г), сшивание нервов и сосудов, полное восстановление кровооб-
ращения и чувствительности. В дальнейшем сделана ампутация плюсны. В настоящее
время имеется полностью опороспособная культя булавовидной формы (д, е) (д-р
B.Simeon, Кантональный госпиталь, Валенштадт). ►
1.2. Реабилитационная команда [ 3
ной анестезиологии и интенсивной
терапии послеоперационная смерт-
ность даже среди пожилых пациентов,
находящихся в плохом общем состо-
янии, не является серьезной пробле-
мой.
В 1901 г. Theodor Kocher выдвинул
на первый план новую цель — создание
функциональной ампутационной культи:
опороспособной, подвижной, малобо-
лезненной. Эта цель не утратила своей
актуальности. Как и прежде, функцио-
нальная способность культи после мно-
гих операций оставляет желать лучшего,
потому что оперирующий хирург не
имеет четкого представления ни об
4 | 1- Введение
Таблица 1.2. Зависимость способности к ходьбе от уровня ампутации
Уровень ампутации Характер ходьбы Пред- плюсна Задняя часть стопы Голень Экзарти- Бедро куляция в колен- ном суставе Экзартикуляция в тазобедрен- ном суставе
Нагрузка на конец культи (в %) Ходьба без протеза возможна при односторонней ампутации: 100 75-100 30-50 100 20-30 100
— на короткие промежутки Да Да Подпры- гивая Подпры- гивая Подпрыгивая Подпрыгивая
— на длинные промежутки Да Отчасти Нет Нет Нет Нет
Обучение ходьбе Излишне Факуль- тативно Необхо- димо Необхо- димо Необходимо Необходимо
Увеличение затрат энергии на ходьбу 0-10 0-25 25—50 25-50 50-100 50—100
Ограничение спо- собности к ходьбе с протезом (в %) Ограничение спо- собности к ходьбе при ампутации протиаоположных: 0-20 0—50 0—70 20-70 30—90 50-100
— голени S0 50 50 25 100 90-100
— коленного сустава 50 50 50 20 100 Кресло-каталка
— бедра 70 75 30 90-100 Кресло-каталка Кресло-каталка
— тазобедренного сустава (в %) 80 75 30 90-100 Кресло-каталка Кресло-каталка
удовлетворяющей требованиям пациен-
та культе [Marquardt W., 1985], ни о
протезировании.
Сегодня, помимо создания функцио-
нально-способной культи, важно обес-
печить более дистальный уровень ампу-
тации. Несмотря на научно-техничес-
кий прогресс, протез конечности был и
остается всего лишь примитивным за-
менителем. Поэтому хорошая длинная
культя значительно лучше короткой для
протезирования. Мы пытаемся тщатель-
но определять уровень ампутации и ис-
пользовать подходящую оперативную
технику. Достижению этой цели спо-
собствуют также методы пластической и
восстановительной хирургии вплоть до
микрохирургических методов (рис. 1.2,
а—е).
Отсюда недалеко до утверждения:
«Лучшая ампутация — это ее предупреж-
дение». У автора есть опыт успешного
лечения пациентов, у которых удалось
избежать казалось бы неминуемой опе-
рации благодаря затратам времени,
денег и улучшению качества жизни
[Rougraff et al., 1994). У автора были па-
циенты, направленные на ампутацию
бедра, у которых ему удалось ограни-
чить уровень ампутации коленным сус-
тавом, голенью и даже стопой. О том,
что такие усилия представляют не толь-
ко чисто научный интерес, свидетельст-
вует табл. 1.2, в которой приведены
ориентировочные величины и велик
разброс данных.
Если мы сводим ампутацию к абсо-
лютно необходимому минимуму, задача
1.2. Реабилитационная команда I 5
в коленном суставе no Gnttl средней
Рис. 1.3 (а, б). Нагрузка на конец культи
зависит непосредственно от поверхности
костного опила. Опилы спонгиозных костей
обеспечивают полную опору, а опилы
через трубчатые кости дают только частич-
ную опороспособность (по Schanz, 1918).
(а) . Бедро.
(б) . Голень.
еще решена не полностью. Нельзя счи-
тать, что пациенту оказана адекватная
помощь без должного послеоперацион-
ного лечения и технической ортопедии.
Если несколько лет тому назад булаво-
видные культи считали трудными для
протезирования, то сегодня изготовле-
ние протеза на такую культю не пред-
ставляет больших проблем. Ранее счита-
ли необходимым давать нагрузку на
культю как можно проксимальнее, а ее
конец оставлять в протезе в подвешен-
ном состоянии. В настоящее время
стремятся к обратному, дать максималь-
но возможную нагрузку именно на конец
культи. Эта нагрузка зависит, во-пер-
вых. от анатомических особенностей
[Schanz, 1918] (рис. 1.3) и, во-вторых, от
оперативной техники. Протезирование
приближается к естественному образцу,
современные методы крепления культи
к протезу предусматривают отказ от
шнуровок и поясов с тем, чтобы не вли-
ять на кровообращение в культе. Управ-
ление протезом, особенно для пожилых
пациентов, значительно упрощено. Од-
новременно удается существенно повы-
сить комфортность и улучшить внеш-
ний вид протеза, а также, по возмож-
ности, уменьшить его массу.
Ампутация и протезирование — дело
не только оперирующего хирурга и ор-
топеда-протезиста, но и всей реабили-
тационной команды.
1.2. Реабилитационная
команда
Под реабилитацией пациента мы пони-
маем оптимальное профессиональное,
семейное и социальное восстановление.
Эту задачу решают специалисты различ-
ного профиля, каждый по-своему. По-
скольку их работа тесно взаимосвязана,
необходим длительный, организован-
ный и координированный обмен опы-
том. Предпосылкой к такому обмену
служит готовность всех членов команды
к тесному сотрудничеству. Академичес-
кое высокомерие, ложная гордость и ог-
раниченность, боязнь ответственности
и неповоротливая бюрократия противо-
речат этой задаче. Достигнутый за пос-
ледние годы прогресс стал возможен
именно благодаря совместным усилиям.
Murdoch (1984) был прав, заявив: «С ис-
торической точки зрения командный
подход является самым большим дости-
жением нашего времени».
Для решения наших задач желатель-
но сформировать реабилитационную
команду в указанном ниже составе
[Baumgartner, 1982].
1. Врач отвечает за организацию и коор-
динацию лечебных мероприятий, а также за
результат реабилитации и за выполнение
задач, которые поставил перед своей коман-
дой. Если протез оказывается неподходящим
для пациента, то ответственность ложится на
врача, так как именно ои выбирал тип проте-
за и технические средства.
Как правило, однако, речь идет не об
одном человеке, а о нескольких врачах Если
до ампутации больного лечил домашний
врач, терапевт или сосудистый хирург, то
ампутацию все равно выполняет хирург. При
6 | 1. Введение
этом не имеет большого значения, делает ли
ее хирург общего профиля, сосудистый хи-
рург, травматолог или ортопед. Гораздо важ-
нее, чтобы эта задача была ему по силам и
чтобы он не считал ампутацию обременитель-
ной обязанностью, которую нужно как мож-
но скорее исполнить. Совсем плохо, если на
ампутацию смотрят как на возможность по-
практиковаться начинающему хирургу.
Выбор конструкции протеза, контроль за
протезированием, обучение пациента ходьбе и
обращению с другими вспомогательными тех-
ническими средствами — вряд ли хирург ста-
нет заниматься всем этим с удовольствием.
Эту задачу берет на себя ортопед, в большин-
стве стран он является специалистом по реа-
билитации. Неоправданно высокий уровень
ампутации и плохую культю не в состоянии
исправить или улучшить даже самый совер-
шенный протез. Очень большое значение
имеет качество знаний врачей других специ-
альностей: терапевтов, урологов, дерматоло-
гов, психиатров и т.д. После выписки из ста-
ционара ответственность за лечение снова ло-
жится на домашнего врача. Решить проблемы,
связанные с культей или протезированием,
ему не под силу. Поэтому логично, что в таких
случаях вновь обращаются к специалистам.
2. Медицинская сестра осуществляет уход
за пациентом. Лечение больного, перенесшего
ампутацию, требует специальных знаний с
тем, чтобы не затруднять реабилитацию и не
делать ее более продолжительной из-за ослож-
нений в заживлении раны и пролежней. Меди-
цинским сестрам необходимы навыки по уходу
за культей и протезом. Сестра должна знать,
как правильно надевать и снимать протез.
3. Инструктор по лечебной гимнастике от-
вечает за все физиотерапевтические меро-
приятия с момента окончания операции до за-
вершения периода стабилизации. На каждом
этапе реабилитации, обучая пациента пользо-
ванию культей, протезом и сохранению рав-
новесия, врач учитывает различную степень
нагрузки на пациента, с одной стороны, и на
культю — с другой. Инструктор по лечебной
гимнастике должен знать, какие типы проте-
зов нижней конечности существуют, уметь
обращаться с ними и обладать специальными
знаниями по обучению больного ходьбе,
4. Техник-ортопед (или механик), а также
мастер по производству ортопедической обуви
отвечают за изготовление протеза и уход за
ним в соответствии с предписанием врача.
Наряду со специалистами по трудотерапии
они также должны быть сведущими в техни-
ческих вопросах, касающихся пользования
вспомогательными средствами, такими как
трости, инвалидная коляска, приспособле-
ния для туалета инвалидов, специальные
приспособления в автомашинах.
5. Советник по социальному обеспечению
занимается семейными, социальными и про-
фессиональными проблемами инвалида, по-
могает ему в урегулировании сложных аспек-
тов субсидирования и консультирует по со-
циально-правовым вопросам.
6. Советник по профессиональной дея-
тельности руководит реабилитационными
профессиональными мероприятиями, как
только будет определено, что пациент умеет
и чему должен научиться.
7. Психолог участвует в оценке трудоспо-
собности пациента, его способности к обуче-
нию и особенностей личности, а в случае не-
обходимости помогает больному адаптиро-
ваться к увечью и его последствиям. Эти за-
дачи находятся также в компетенции психи-
атра и священника.
К счастью, нам уже давно не нужно
прибегать к помощи всех этих специа-
листов в каждом случае ампутации.
Оперирующий хирург не в состоянии
один справиться с ситуацией. Исключе-
ние составляют, с одной стороны, паци-
енты, перенесшие частичную ампута-
цию стопы, которые не должны учиться
ходить, а с другой стороны, пациенты,
которым не нужны ни протезирование,
ни обучение ходьбе.
В центре нашего внимания всегда
должен быть сам пациент, а не его культя.
Ему предстоит справиться с невосполни-
мой потерей части своего тела не только
физически, но и психически [Ratto,
1992J. Его проблемы сравнимы только с
переживаниями тех, кто потерял близко-
го человека. Горе пациента разделяют
родственники и друзья, утешают его, по-
могают ему словом и делом. Вполне по-
нятно, почему иногда пациенты желают
похоронить ампутированную конеч-
ность. За этим стоит также забота о своей
физической и духовной целостности
после кончины (рис. 1.4).
Как и в случае смерти, способность
людей преодолеть факт ампутации раз-
лична. В 1650 г. на параде в Нью-Йорке
Peter Stuyvesant гордо маршировал на
деревянном протезе впереди своих сол-
дат. Сегодня инвалиды после ампутации
Рис. 1.4. Надгробье над местом захоро-
нения ампутированной нижней конечнос-
ти капитана Самузля Джонса, 1804 г.,
Новая Англия, США.
достигают спортивных результатов, за-
служивающих высочайшего признания
[Kegel, 1985]. Вершиной этих спортив-
ных состязаний являются «параолим-
пийские игры» — олимпийские игры
для инвалидов со специальными проте-
зами высокой прочности.
Для некоторых пациентов ампутация
означает приближение неизбежного
конца, что иногда оказывается правдой.
Если один больной, перенесший ам-
путацию, не стесняется показываться на
людях без протеза, то другой не хочет
привлекать внимания к своему увечью.
Поэтому после ампутации конечности
на одинаковое физическое состояние
пациенты могут реагировать совершен-
но по-разному. При похожих анамнезе,
виде ампутации и протезах восприятие у
разных людей сугубо индивидуально.
Такую ситуацию наглядно описал
Wolfgang Borchert в коротком рассказе
«Шишипуш». Факт ампутации может
изменить характер человека как в луч-
шую, так и в худшую сторону, способст-
вуя более яркому проявлению личност-
ных и интеллектуальных особенностей.
2. Этиология
2.1. Статистика
Во всем мире статистика причин ампу-
таций учитывает 5 принципиальных
различий и неодинаковых по частоте
патологических состояний:
1) окклюзионные заболевания артерий;
2) травмы;
3) инфекции;
4) опухоли;
5) врожденные пороки развития.
В последнюю, шестую категорию
входят «прочие причины» — необычные
редко встречающиеся состояния, тре-
бующие ампутации.
Процентное распределение причин
ампутаций поразительно сходно в со-
временной статистике промышленно
развитых стран, например в США [Bur-
gess, 1971], Шотландии [Troup, 1985],
Дании [Ebskov, 1983]. Это подтверждает
и собственный опыт. Это удивительно,
если учесть, что надежный статистичес-
кий учет даже в промышленно развитых
странах — большая редкость. Ампута-
ция — не проявление болезни, исклю-
чая, пожалуй, случаи врожденных
уродств. Статистические данные чаще
всего представляют собой учтенное чис-
ло выполненных операций и случаев
протезирования. Так как ампутации де-
лают практически в каждом хирургичес-
ком отделении, то данные отдельных
больниц не являются статистически
значимыми. Более надежной можно
считать статистику из стран с соответст-
вующей национальной службой здраво-
охранения, где ведется централизован-
ный статистический учет всех случаев.
Примером может служить Дания, где,
начиная с 1972 г., под руководством
г-на Ebskov разработан и в националь-
ном масштабе ведется «Регистр ампута-
ций». Содержащиеся в нем данные
могут быть полезны и нам.
Сопоставление датской статистики с
таковой из Того [Honessou, 1985] со
всей очевидностью выявляет различия
между причинами ампутаций в про-
мышленно развитых и в развивающихся
странах. Если в первых нарушение про-
ходимости артерий является ведущей
причиной ампутаций конечностей, то
среди негритянского населения Африки
приблизительно половину всех ампута-
ций проводят по поводу опухолей. Во
вторую группу причин входят травмы и
инфекции, прежде всего лепра. Нару-
шения проходимости артерий тоже ре-
гистрируются, но они составляют толь-
ко 13 % причин ампутаций — гораздо
меньшую долю, чем в промышленно
развитых странах (табл. 2.1).
Наша собственная статистика также
не может претендовать на исчерпываю-
щую полноту. Исключение составляют
сведения о 200 пациентах, проопериро-
ванных за период с 1966 по 1971 г. в Ор-
топедической университетской клинике
Женевы, которая обслуживает область с
четкой и административно-территори-
альной структурой и населением более
300 000 жителей [Baumgartner, 1973].
Данные о 5000 пациентов и 2100 случа-
ях ампутации, собранные в 1971—1985
гг. в период работы в Ортопедической
университетской клинике Балгрист,
Цюрих, и, начиная с 1985 г., в Клинике
технической ортопедии и реабилитации
при Вестфальском университете им.
Вильгельма в Мюнстере, представляют
собой далеко не однородную картину.
С некоторыми особенно интересными
2.1. Статистика | 9
Таблица 2.1. Причина Причина Дания, Того,
ампутаций нижних конеч- ностей в Дании и Того ампутации п=2400 п=300
1. Нарушения проходимости
(по Ebskov, 1983 г., и Но-
nessou, 1985 г.) артериальных сосудов — без сахарного диабета 60% 6%
— с сахарным диабетом 27% 7%
— всего 87% 13 %
2. Травма 4% 13%
3. Инфекции 2% 20%
4. Опухоли 2% 42%
5. Врожденные уродства 0,2% 0,2%
6. Прочие 5% 1 %
случаями автор познакомился, работая
в качестве консультанта в различных
больницах.
В табл. 2.1 представлен обзор статис-
тики всех ампутаций нижних конечнос-
тей в определенной группе населения
на настоящий момент. Всего 30 лет
назад доля ампутаций нижних конеч-
ностей по поводу непроходимости арте-
рий составляла 50 %, 60 лет назад —
всего 30 %. В настоящее время она до-
стигла 80—90 %. Эта величина остается
постоянной в течение 20 лет и вряд ли
изменится в ближайшем будущем.
Благодаря междисциплинарному
подходу к лечению диабета число ампу-
таций у страдающих этой болезнью уда-
лось значительно уменьшить или огра-
ничить вмешательство на уровне стопы
[Vaucher, 1990; Baumgartner, 1992; Hol-
stein, 1993].
В развивающихся странах, напро-
тив, как в промышленно развитых
странах 60 лет назад, увеличивается
число пациентов с сосудистыми забо-
леваниями и снижается частота инфек-
ционных осложнений, требующих ам-
путации.
Совершенно иначе выглядит ситуа-
ция при повозрастном распределении
статистических данных (табл. 2.2). Не-
удивительно, что группу больных с на-
рушениями проходимости артерий со-
ставляют практически исключительно
пациенты среднего и пожилого воз-
раста.
Таблица 2.2. Возраот пациентов и причи-
на ампутаций
Возраст Нарушение Травма Опухоль
(число лет) артериальной
проходимости
0-20 < 1 % 90% 5-10%
20-60 30% 60% 5-10%
>60 80-90% 10% 5%
Мало известен тот факт, что боль-
шие различия существуют и в зависи-
мости от уровня ампутации (табл. 2.3).
Типичными уровнями ампутации по
поводу артериальной непроходимости у
80—90 % пациентов являются бедро, го-
лень, включая экзартикуляцию в колен-
Таблица 2.3. Уровень ампутации в зависи-
мости от причины
Уровень ампутации Причина ампутации
нарушение проходимо- сти артерий травма опухоль
Экзартику- ляция в тазо- бедренном суставе, гемипельв- эктомия 25% 25% 50%
Бедро/голень 80—90 % 5-10% 5%
Стопа 50% 50% 5%
Верхняя конечность 1 % 90% 5-10%
10 | 2. Этиология
ном суставе. В отношении ампутаций
на уровне тазобедренного сустава, с
одной стороны, и стопы, с другой, име-
ются совершенно иные показатели. Эти
данные необходимо подвергнуть макси-
мально объективной оценке.
Особую группу составляют так назы-
ваемые многократные ампутации. При
любом виде артериальной непроходи-
мости возникает угроза обеим конеч-
ностям в соответствии с известным ут-
верждением сосудистого хирурга: «Обыз-
вествление сосудов у человека происхо-
дит симметрично». Фактически всем па-
циентам, страдающим заболеваниями
сосудов, рано или поздно приходится
делать ампутацию второй конечности.
Если им и удается избежать такой учас-
ти, то только из-за ограниченной про-
должительности их жизни.
Несчастные случаи нередко являют-
ся причиной ампутаций. Как верхние,
так и нижние конечности повреждаются
при авариях на железнодорожном и
другом автотранспорте, вследствие от-
морожений, электроожогов и боевых
ранений. Наконец, следует упомянуть о
редко встречающихся, но разнообраз-
ных врожденных уродствах.
Во всех случаях ампутация обеих ниж-
них конечностей увеличивает степень ин-
валидизации не в 2 раза, а многократно.
Особенно тяжело переносят операцию
пациенты с сосудистыми заболеваниями
в связи с их и без того нарушенной
общей работоспособностью. Поэтому в
большой мере судьба таких пациентов
непосредственно зависит от правильного
выбора уровня ампутации. Пациент,
страдающий сосудистыми заболевания-
ми, начинает, как правило, снова ходить
на протезе, если сохранены один или оба
коленных сустава, в то время как после
ампутации на уровне бедер протезы в
лучшем случае выполняют косметичес-
кую роль. В таких случаях как средство
передвижения многочисленными пре-
имуществами обладает кресло-коляска.
Ампутации верхних конечностей вы-
полняют в 10—25 раз реже, чем нижних.
На первом месте среди причин таких
ампутаций стоят последствия травмы,
на втором — опухоли. Поводом для опе-
рации служат нарушения скорее веноз-
ной и лимфатической циркуляции, чем
артериального кровообращения (см.
табл. 2.3).
2.2. Нарушения
артериального
кровообращения
2.2.1. Общие положения
Термин «окклюзионная болезнь арте-
рий», сокращенно «ОБА», обозначает
целый ряд различных заболеваний, для
которых общим является нарушение ар-
териальной циркуляции, чреватое ампу-
тацией конечности. В этиологии, тече-
нии и прогнозе данной патологии суще-
ствуют большие различия, которые сле-
дует учитывать при выборе уровня ампу-
тации и в ходе последующего лечения.
Прогноз при ампутации в дистальных
отделах у диабетика гораздо благоприят-
нее, чем у пациентов, страдающих обли-
терирующим тромбангиитом Бюргера.
Это не относится к диабетикам, которые
нуждаются в диализе. Состояние обмена
веществ у таких пациентов требует ампу-
тации в более проксимальном отделе,
чем у диабетиков с интактной функцией
почек (см. с. 19). Тем не менее симптомы
непроходимости артерий нижних конеч-
ностей имеют много общего в отноше-
нии клинической картины, локальной
диагностики и возможностей консерва-
тивного и оперативного лечения с целью
улучшить артериальный кровоток. В по-
следующих разделах обзор этих общих
положений предшествует рассмотрению
клинической картины отдельных заболе-
ваний и их симптомов.
По Mang и Maurer (1971), в 1969 г.
в Федеративной Республике Германии
проживало около 20 000 пациентов, пе-
ренесших ампутацию нижних конечное-
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 11
ностей по поводу сосудистых заболева-
ний. При использовании современных
методов сосудистой хирургии половины
этих ампутаций можно было бы избе-
жать. По нашему собственному опыту
знаем, что более чем у половины паци-
ентов уровень ампутации был установ-
лен слишком высоко и что качество
культи в большинстве случаев оставля-
ло желать лучшего. Мы видим нашу
первоочередную задачу в том, чтобы
посредством подходящих диагностиче-
ских и терапевтических мероприятий
облегчить участь именно таких паци-
ентов.
Ампутация, выполненная по поводу
непроходимости артерий, по многим ас-
пектам отличается от ампутаций, сде-
ланных по другим причинам:
1. Ампутация представляет собой
один из исходов основного заболева-
ния, которое поражает не только ниж-
ние конечности, но и другие органы.
Сопутствующие заболевания пациен-
тов, которым выполнена ампутация,
представлены в табл. 2.4. Наиболее тя-
желые заболевания составляют как ми-
нимум 20—30 %. Кроме того, здесь не
учтена сопутствующая патология, воз-
никающая позднее.
2. Прогрессирование основного за-
болевания можно в лучшем случае за-
медлить, но не избежать его. Как и в
случае гемиплегии [Stirnemann, 1973],
после односторонней ампутации конеч-
ности по поводу артериальной непрохо-
димости продолжительность жизни
больного составляет около 1/з от сред-
ней ее продолжительности в той же воз-
растной группе.
3. Чаще всего заболевают пациенты
в пожилом возрасте, в среднем около
70 лет. Сахарный диабет и болезнь Бер-
гера могут, однако, обусловливать необ-
ходимость ампутации в возрасте 30—
40 лет.
4. Каждый инвалид после ампутации
одной конечности по поводу непрохо-
димости артерий является кандидатом
на ампутацию другой ноги.
Таблица 2.4. Наличие сопутствующих за-
болеваний к моменту ампутации по поводу
нарушений артериальной проходимости
(noVaucher, 1972)
Сопутствующие заболевания Частота (%)
Сердечная недостаточность, в том числе состояние после 80
инфаркта Дыхательная недостаточность: 10
хронический бронхит, эмфизема 75
Церебральный атеросклероз 40
Сенильная деменция 35
Депрессия 16
Расстройства равновесия 9
Гемиплегия 6
Паркинсона синдром 4
Сахарный диабет 45
Диабетическая нейропатия 20
Диабетическая полиневропатия 10
Диабетическая ретинопатия с расстройствами зрения 20
Тугоухость 9
Клинически проявляющиеся нарушения кровообращения на противоположной стороне 50
5. Как уже упоминалось, пациенты,
которым по поводу сосудистых заболева-
ний были проведены ампутации на уров-
не голени с обеих сторон, в большинстве
случаев способны снова ходить даже при
тяжелых расстройствах зрения и при сер-
дечной недостаточности. Пациент, кото-
рому по поводу сосудистого заболевания
произведена ампутация обеих ног на
уровне бедер, несмотря на свои самые
усердные старания, вряд ли сможет
вновь ходить (см. рис. 5.106).
6. От способности ходить после опе-
рации часто зависит дальнейшая судьба
пациента. Даже ограниченная подвиж-
ность дает ему определенную независи-
мость и позволяет вернуться домой, в
ином случае ему пришлось бы отпра-
виться в дом инвалидов.
7. При надлежащем своевременном
лечении у большинства пациентов с со-
судистыми заболеваниями вполне воз-
12 | 2. Этиология
Рис. 2.1. Продолжи-
тельность жизни 310
пациентов, которым бы-
ла выполнена ампута-
ция на различных уров-
нях по поводу сосуди-
стых заболеваний, в
сравнении с группой
больных, которым ампу-
тации не производи-
лись (по Jensen, 1983).
можно ампутировать конечность дис-
тальнее коленного сустава.
8. Культи после ампутации на уров-
не «заведомо здоровых тканей» не
менее уязвимы к последующим ослож-
нениям, чем расположенные на более
дистальном уровне. Так как речь идет
об общем заболевании сосудов, то,
строго говоря, вообще невозможно
оперировать в пределах «здороаой
зоны». Кроме того, при повышении
уровня ампутации послеоперационная
летальность увеличивается, а ожидае-
мая продолжительность жизни умень-
шается [Jensen, 1983] (рис. 2.1).
9. Общее состояние пациента на мо-
мент ампутвции чаще всего неблагопо-
лучно. Это характерно для случаев,
когда необоснованно долго медлят с
удалением некротизированных тканей.
Тем самым замедляется процесс реаби-
литации или она становится невозмож-
ной, если пациент после длительной
госпитализации и часто после неодно-
кратных операций физически и психи-
чески истошен, а кроме того, испыты-
вает серьезные финансовые затрудне-
ния. Ампутация приводит к быстрому
улучшению общего физического и пси-
хического состояния больного. Наряду
с хирургической и ортопедической по-
мощью особое значение приобретает те-
рапевтическое лечение.
2.2.2. Диагностика
Каждая окклюзионная болезнь артерий,
за исключением диабетической этиоло-
гии, сначала проявляется болями. Клас-
сическим симптомом служит сильная
боль в стопе и икре, которая возникает с
перерывами при ходьбе и возобновляется
при новой нагрузке. Эта перемежающая-
ся хромота зависит от энергозатрат, уси-
ливается при подъеме по лестнице и бы-
строй ходьбе. Затем пациенты начинают
жаловаться на жгучие боли в стопе в по-
кое, особенно по ночам, которые умень-
шаются, если стопу свесить с постели.
Наконец, образуются болезненные очаги
некроза, преимущественно на пальцах
стопы или на таких чувствительных
к давлению местах, как пятка и лодыжки.
Fontaine делит нарушение проходи-
мости артерий на 4 стадии:
I — полностью компенсированные за-
купорка или стеноз без субъектив-
ных жалоб. Отсутствие пульса час-
то обнаруживают случайно;
П — недостаточность, возникающая
при нагрузке (перемежающаяся
хромота):
а) после прохождения 100—500 м;
б) до 100—500 м;
III — боль в покое в горизонтальном
положении без нагрузки;
IV — гибель тканей: изъязвление, некроз.
2.2. Нарушения артериального кровообращения [ 13
Совершенно иная клиническая кар-
тина наблюдается у больного диабетом.
Сахарный диабет сопровождается
ангио- и невропатией. В большей или
меньшей степени у пациента нарушено
восприятие боли. Он перестает чувство-
вать, где ему жмет обувь (с. 22, 32).
В зависимости от локализации раз-
личают несколько типов окклюзий ар-
терий: тазовую, бедренную, в области
голени. Как правило, в практике на-
блюдается сочетание различных типов.
Возможности улучшить артериальное
кровоснабжение неодинаковы при раз-
ных типах окклюзии. Если восстановить
кровоток не удается, возникает некроз
тканей и приходится прибегать к ампу-
тации. Разработаны критерии для выбо-
ра уровня отсечения конечности, кото-
рые подробно представлены на с. 76.
2.2.3. Хирургическое
и консервативное
лечение сосудистой
патологии
Хирург, выполняющий ампутации ко-
нечностей и осуществляющий их про-
тезирование у пациентов с патологией
сосудов, должен иметь представление о
технических возможностях сосудистой
хирургии и ангиологии. Предшествую-
щее лечение, в особенности наличие
ранее сделанных разрезов и вшитых со-
судистых протезов, влияет на выбор
уровня ампутации, операционную тех-
нику и последующую терапию. Благо-
даря своевременной медицинской по-
мощи удается избежать ампутации вто-
рой конечности или как минимум ее
отсрочить.
Ниже представлен краткий обзор
данных по сосудистой хирургии (рис.
2.2; табл. 2.5).
В ангиологии, радиологии и сосуди-
стой хирургии известны следующие ме-
тоды лечения:
I) чрескожная пластика сосуда через
просвет последнего (ЧПС);
Рис. 2.2. Локализация (тип) непроходи-
мости магистральной артерии и вариант
классификации возможных уровней ампу-
тации (см. табл. 2.5).
2) сосудистая пластика;
3) поясничная симпатэктомия;
4) консервативное лечение.
2.2.3.1. Техника чрескожного
введения катетера
в просвет артерии
при окклюзии
периферических
артерий (Th.VESTRiNG,
P.E.Peters)
При симптоматическом лечении окклю-
зии периферических артерий надежным
и эффективным методом стала чрескож-
ная пластика сосуда через его просвет
(ЧПС). С помощью ЧПС можно река-
нализировать стенозы и окклюзии арте-
рий. При этом проходимость поражен-
ного сосуда восстанавливают специаль-
ным катетером при его чрескожном вве-
дении под рентгеновским контролем.
Улучшение условий кровообращения
преследует следующие цели:
14 | 2. Этиология
Таблица 2.5. Тип обтурации артерии и возможный уровень ампутации нижних конечнос-
тей (см. также рис. 2.2)
Тип обтураци Лечебные мероприятия Уровень ампутации
и сосудистая пластика симпат- эктомия консерватив- ная терапия хроническая обтурация острая обтурация
А+В +++ 0 0 (Проксимальный отдел голени) Коленный сустав Бедро (Коленный сустав) Бедро
А+С ++ / 0 Голень Коленный сустав Коленный сустав Бедро
Комбинация
В+С X + ++ У + Задняя часть стопы Голень Коленный сустав Г олень Коленный сустав
Комбинация
С 0 +++ ++ z Плюсна Задняя часть стопы Голень Задняя часть стопы Г олень
Комбинация
А+В+С (+) (Аортопод- вздошный шунт) Кроме того: первичная ампутация (Проксимальный отдел голени) Коленный сустав Бедро (Коленный сустав) Бедро Тазобедренный сустав
• увеличение расстояния для безболез-
ненной ходьбы;
• улучшение циркуляции крови перед
планируемой операцией;
• возможность избежать ампутации;
• смешение уровня ампутации в дис-
тальном направлении.
Показаниями к ЧПС являются толь-
ко симптоматические облитерации, в
то время как лечение бессимптомных
изменений не рекомендуется, так как
спонтанное течение болезни нельзя
оценить достоверно. Чтобы при хирур-
гических реконструктивных вмеша-
тельствах повысить шансы на успех
или уменьшить масштаб вмешательст-
ва, ЧПС проводят до операции для
улучшения притока или оттока крови.
ЧПС представляет собой не конкури-
рующий с другими, а дополнительный
метод в сосудистой хирургии, в особен-
ности при стенозах и на небольшом
участке сосуда ЧПС позволяет отсро-
чить хирургическое вмешательство или
даже его исключить. При неуправляе-
мом сосудистом диатезе и установлен-
ной у пациента непереносимости кон-
трастных средств ЧПС противопока-
зана.
Как и при диагностической ангио-
графии, для ЧПС не нужен наркоз.
Сама манипуляция достаточно безбо-
лезненна, и после нее редко возникают
боли. Через 24—48 ч после процедуры
пациентам разрешают ходить. В некото-
рых клиниках ЧПС проводят в амбула-
торных условиях. Стандартная методика
ЧПС предусматривает:
1) баллонную дилатацию через катетер
с возможностью выбора баллона со-
ответствующего диаметра;
2) локальный фибринолиз (лизис тром-
ба через катетер);
3) аспирацию тромба или эмбола специ-
альным аспирационным катетером.
Баллонная дилатация применима
при стенозах и старых окклюзиях (более
б мес) (рис. 2.3, а—г). Сначала через
стенозированный или окклюзирован-
ный участок вводят гибкий или направ-
ляющий проводник. Затем по провод-
нику вводят катетер в область стеноза
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 15
Рис. 2.3 (а—г). Чрескожная чреспросветная ангиопластика (ЧЧА) правой подколенной
артерии у больной диабетом в возрасте 84 лет, страдающей болевым синдромом в покое
и выраженными трофическими нарушениями в области правой плюсны.
(а) . Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) до ЧЧА позволяет выявить непрохо-
димость на первом сегменте подколенной артерии на протяжении 4 см.
(б) . Контрольная ангиография после пассажа участка непроходимости управляемым зон-
дом и заключительной дилатации, осуществляемая с помощью баллонного катетера диа-
метром 4 мм, показывает полностью реканализированную подколенную артерию с незна-
чительными остаточными изменениями. После дилатации пульсация на подколенной ар-
терии прослушивалась четко, боли в покое прекратились. Трофические нарушения через
3 мес подверглись обратному развитию, что позволило избежать ампутации плюсны.
(в) . Ангиограмма бедренной кости в проекции на участке лечебного воздействия, даю-
щая лучшую ориентацию в анатомии сосудов.
(г) . Примененный двухпросветный катетер-дилататор в сдутом состоянии.
или окклюзии и расправляют баллон.
Выполненная после такой дилатации
артериограмма показывает наличие ос-
таточного стеноза (более 30 %), кото-
рый подвергают повторной дилатации в
том же участке сосуда с помощью бал-
лона большего калибра. Острую или
подострую закупорку эмболом или
тромбом (менее 6 мес) устраняют по-
средством локального фибринолиза
и/или аспирационной эмболэктомии.
Для первого в малых дозах используют
фибринолитики (стрептокиназу, уроки-
назу или rt-плазминоген), которые под-
водят непосредственно к участку окк-
люзии так, чтобы избежать их систем-
ного воздействия. При окклюзии тром-
бом после восстановления проходимос-
ти сосуда проводят баллонную дилата-
цию стенозированного участка.
Имеющиеся новейшие технические
разработки находятся в настоящее
время в стадии клинических испыта-
ний. Достигнутое благодаря им улучше-
ние проходимости на длительный срок
до сих пор не подтверждено. По сравне-
нию с обычными проволочными про-
водниками посредством ротационного
3-7128
16
2. Этиология
Рис. 2.4 (а—в). Чрескожная чреспросветная ангиопластика (ЧЧА) рецидивного стеноза
левой общей подвздошной артерии с имплантацией стента, проведенная пациенту в воз-
расте 51 года, который мог пешком проходить без болей расстояние всего 40 м; пульса-
ция артерии в левой паховой области была резко ослаблена.
(а) . Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) до ЧЧА подтверждает значительную
степень эксцентрического стеноза общей подвздошной артерии.
(б) . Контрольная ангиография после ЧЧА, проведенная с применением баллонного дила-
татора-стента, выявила свободно проходимый просвет сосуда с незначительным сужени-
ем (приталенностью) стента в области прежнего участка стеноза. После дилатации пуль-
сация в паховой области прослушивается четко. Пациент в течение двух лет жалоб не
предъявляет и способен пройти любое расстояние.
(в) . Неизолированная ангиограмма области дилатации, позволяющая лучше ориентиро-
ваться в анатомии. На снимке хорошо видна решетчатая структура стента.
катетера, приводимого в движение мо-
торчиком. или лазурных аппликаторов,
вводимых с помощью катетера, в опре-
деленных случаях удается улучшить пас-
саж через участок окклюзии. В обоих
методах после преодоления области по-
ражения для расширения участка обли-
терации обычно используют баллонный
катетер. С точки зрения сохранения
проходимости просвета сосуда нам
представляются более важными 2 дру-
гих метода:
I) эндартеризктомия;
2) внутрисосудистое протезирование
металлическим решетчатым проте-
зом (стентом).
Посредством чрескожной зндарте-
риэктомии под контрольным просвечи-
ванием можно удалить имеющиеся
бляшки из просвета сосуда без повреж-
дения его стенок, используя вращаю-
щийся горшковый нож. Тем самым, от-
падает необходимость в баллонной ди-
латации. Метод позволяет обработать
взятый материал в ходе гистологичес-
ких, иммунологических и гистохими-
ческих исследований: вырастить куль-
туру клеток, что будет способствовать
дальнейшему изучению атеросклероза у
человека. Вводимый чрескожно по ка-
тетеру стент длительно поддерживает
кровоток в восстановленном участке
сосуда (рис. 2.4, а—в). До сих пор стен-
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 17
ты, которые в течение короткого вре-
мени подвергались эндотелизации,
имплантировали только в проблема-
тичных случаях (например, при полу-
чении неудовлетворительного морфо-
логического результата баллонной ди-
латации с непосредственной реокклю-
зией, рецидивирующие стенозировани-
ем, с сильно кальцифицированным
стенозом) В течение трехлетнего
послеоперационного периода кровоток
в сосудах таза оставался удовлетвори-
тельным, а в бедренно-подколенном
участке, особенно в ложе приводящих
мышц, вследствие пролиферации мы-
шечной интимы отмечалось до 35 %
рецидивов. Поэтому подходить к на-
значению имплантации стента в дан-
ном участке следует весьма осмотри-
тельно.
Успех применения стандартного ме-
тода ЧПС на начальном и последующем
этапах зависит от показаний, характера
стеноза или окклюзии, стадии сосудис-
того поражения и его локализации,
вспомогательной длительной терапии,
адекватного выявления факторов риска,
а также от личного опыта членов всей
лечащей бригады. По имеющимся дан-
ным, на первом этапе успех при лече-
нии стенозов и окклюзий (на участке
протяженностью менее 10 см) был до-
стигнут примерно в 80—90 % случаев.
Через 3 года проходимыми остаются
еще около 70—80 % восстановленных
участков сосудов.
Необходимо учитывать возможные
осложнения в месте пункции (гемато-
ма), на участке, подвергавшемся воз-
действию (диссекция), и в дистальном
от него отделе в форме периферийной
эмболии (устранимой посредством эн-
дартериэктомии и/или аспирационной
эмболэктомии). Осложнения, с которы-
ми* удается справиться консервативны-
ми мерами, развиваются примерно в
3 % случаев, а у 2 % всех проопериро-
ванных пациентов возникает необходи-
мость в непосредственной оперативной
ревизии. Летальность составляет 0,2 %.
2.2.3.2. Сосудистая
пластика
Сосудистая пластика призвана устра-
нить окклюзию или сужение сосуда,
при этом его пораженный участок ис-
следуют или минуют с помощью так на-
зываемого обходного анастомоза
При эндартериэктомии вскрывают
артерию, удаляют кальцификаты вместе
с внутренним слоем стенки сосуда и
ушивают рану артерии Чтобы диаметр
сосуда не был значительно сужен из-за
этого, в рану вставляют лоскут из веноз-
ной стенки — так называемую венозную
заплату.
Если же сосуд сильно поврежден
вследствие атеросклеротических про-
цессов, то не остается ничего другого,
как его полностью заменить с наложе-
нием обходного шунта. Природа сама
ищет подобный выход, в организме
максимально расширяются параллельно
проходящие так называемые коллате-
ральные сосуды. Анатомические осо-
бенности и не в последнюю очередь ос-
новное заболевание накладывают на
такие операции определенные ограни-
чения. Сосудистые хирурги пытаются
по возможности обойти дефектный
участок посредством направления кро-
вотока через венозный трансплантат.
Артерия теряет собственное кровоснаб-
жение, которое природа должна воссо-
здать на новом месте. Более щадящим
является метод по Holstein (1993):
V.saphena оставляют на месте, но за-
ставляют ее выполнять функцию арте-
риального сосуда.
В настоящее время единственным
методом замещения пораженной арте-
рии проксимальнее паховой связки слу-
жит замена больного сосуда искусствен-
ной артерией из чужеродного материа-
ла. Для этого подходят как лиофилизи-
рованные артерии пупочного канатика
человека, так и подобные ткани, взятые
у животных. Применимы сосуды, изго-
товленные из синтетичеекопо материа-
ла. Благодаря их применению удается
18 | 2. Этиология
обойти пораженные артерии, начиная
от аорты и кончая голенью. Возможны
анастомозы, о которых вообще не
пишут в учебниках анатомии, а именно
соединение бедренной артерии шунтом
через переднюю брюшную стенку с дру-
гой артерией или проведение шунта от
подмышечной впадины под грудной и
брюшной стенками и вдоль последних
до подколенной ямки (экстраанатомич-
ное шунтирование).
Временные рамки для успешного хи-
рургического вмешательства на сосудах
ограничены. При дальнейшем прогрес-
сировании основного заболевания про-
исходят сужение и окклюзия все новых
сосудов. Закупорка возникает в первую
очередь там, где условия для нормаль-
ного кровотока нарушены из-за неэлас-
тичности, сужения или расширения от-
дельных участков сосуда. Завихрения
тока крови и ее замедленный отток спо-
собствуют образованию сгустков крови
и приводят к новым окклюзиям. По-
скольку для организма искусственная
артерия представляет собой инородное
тело, которое в него не интегрируется,
шунт может инкапсулироваться или
даже отторгаться. С помощью сосудис-
тых протезов современной конструкции
удается на какое-то время перехитрить
природу, однако делать это долго невоз-
можно.
Поэтому существует правило: чем
длиннее искусственный сосуд, чем уже
его просвет, тем короче срок его службы.
При всем уважении к достижениям в
области ангиологии и сосудистой хи-
рургии было бы ошибкой не учитывать
перечисленные ниже факты.
Несмотря на предпринимаемые уси-
лия, число ампутаций, обусловленных
патологией сосудов, не уменьшилось.
Это не означает, что данную деятель-
ность подвергают сомнению. Довольно
часто, однако, приходится видеть, как
сосудистые хирурги, которые в течение
многих часов тончайшими методами (и
нередко неоднократно) пытаются вос-
становить артериальный кровоток, в
случае неудачи под предлогом плохого
общего состояния пациента безжалост-
но производят ампутацию для заживле-
ния первичной раны, совсем не интере-
суясь дальнейшей судьбой пациента.
При этом их достоинство не пострадало
бы, если бы они уже на первом разрезе
подумали о возможности последующей
ампутации. Ведь даже обычный про-
дольный разрез в паховой области
может привести к сгибательной кон-
трактуре в тазобедренном суставе, осо-
бенно после нескольких вмешательств и
в результате осложнений при заживле-
нии раны. Протезирование культи бедра
значительно усложняется, если под ней
находится облитерированный сосудис-
тый протез (см. с. 215). Прерывистый
разрез или даже Z-образная пластика,
щадящее отношение не только к арте-
риям, но также к венам и лимфатичес-
ким сосудам устранили бы некоторые
проблемы. То же самое касается и раз-
резов кожи в области коленного суста-
ва, когда необходимо особенно беречь
участки колеи, непосредственно покры-
вающие кости.
Наибольшее препятствие представ-
ляет собой сам облитерированный
сосуд, будь то собственный или искус-
ственный. Даже кальцификаты собст-
венной артерии, не говоря уже о заку-
поривших сосуд инородных телах, слу-
жат для бактерий защитным барьером,
через который не проникнет никакой
антибиотик. В результате вдоль протеза
с быстротой молнии распространяется
инфекция, что может привести к одной
или даже нескольким ампутациям (см.
рис. 4.137, с. 216).
2.2.3.3. Люмбальная
симпатэктомия
Симпатическая нервная система отно-
сится к вегетативной, то есть произ-
вольно неуправляемой, нервной систе-
ме. Применительно к теме нашей пуб-
ликации важно знать, что симпатичес-
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 19
кие нервные волокна приводят к суже-
нию артерий и стимулируют выделение
секрета через потовые железы. Логично
предположить, что посредством блока-
ды этой системы можно было бы ис-
ключить нежелательное воздействие на
артерии нижних конечностей. Волокна
симпатической нервной системы распо-
ложены вдоль поясничного отдела по-
звоночника. На уровне каждого позво-
ночного сегмента они образуют ган-
глий, удаление которого препятствует
проведению нервного импульса по сим-
патической системе в иннервируемую
ею область. Нервные моторные и сен-
сорные импульсы, исходящие из голов-
ного и спинного мозга, не подвергаются
никакому воздействию. Симпатическую
нервную регуляцию нижних конечнос-
тей обеспечивают прежде всего ганглии
на уровне третьего и четвертого пояс-
ничных позвонков. Их удаляют в ходе
не слишком сложного операционного
вмешательства, сравнимого с удалением
камня из почки. Другие, дистально рас-
положенные ганглии влияют на моче-
половую систему, и поэтому их нельзя
трогать [Scholder, Vaucher, 1981].
Воздействие люмбальной симпатэк-
томии на уровне L3/L4 на артериаль-
ный кровоток нижней конечности из-
давна считается спорным. Спектр мне-
ний варьирует от одобрения до полного
отрицания. Это не удивительно: ведь
объективная оценка успеха симпатэкто-
мии очень затруднена. Во многих случа-
ях преимущественного поражения пе-
риферических артерий, в частности при
диабетической ангиопатии и болезни
Бергера, мы можем констатировать
уменьшение числа жалоб и усиление
ощущения тепла в ноге. Симпатэкто-
мия, однако, влияет преимущественно
на кровоток кожи, а не на циркуляцию
крови в мышцах. В большинстве случа-
ев эффект операции носит кратковре-
менный характер. Если кровоток в
целом не удалось значительно улуч-
шить, все же связанное с симпатэкто-
мией уменьшение потоотделения явля-
ется положительным результатом для
последующего протезирования.
*Как и любое оперативное вмеша-
тельство, симпатэктомия не застрахо-
вана от развития таких осложнений,
как послеоперационное кровотечение,
инфекции и образование грыж. Но все
они имеют весьма ограниченный мас-
штаб.
2.2.3.4. Консервативная
терапия
Медикаменты*
В последнее время о многих сосудорас-
ширяющих средствах напрочь забыли.
Это же относится к чудо-лекарствам,
которые должны были растворять ате-
росклеротические бляшки. Тот, кто
имел возможность обследовать застаре-
лые кальцифицированные артерии, хо-
рошо представляет, какие сильнодейст-
вующие лекарства нужны, чтобы рас-
ширить или очистить такие сосуды.
Иная картина наблюдается при све-
жих окклюзиях артерии эмболами и
тромбами. Введенная в тромб с помо-
щью внутриартериального катетера уро-
киназа в состоянии растворить сгусток
крови. Одновременно можно расши-
рить артерию баллонным катетером.
В стадиях 1 и II, по Fontaine (см. с.
13), реологически активные средства
(Трентал) могут увеличить то расстоя-
ние, которое страдающий перемежаю-
щейся хромотой человек способен
пройти, не испытывая боли.
Обмен веществ на периферии под-
держивают посредством внутриартери-
альных инфузий таких фосфатов, как
растворы АТФ (аденозинтрифосфата) и
простагландина Еь Его сочетание с
антибиотиком (например, с тетраци-
* За информацию о медикаментозной тера-
пии я благодарю проф. A. Bollinger, ведущего
ангиолога больницы при университете Цю-
риха.
20 | 2. Этиология
клином) позволяет бороться с инфек-
цией при периферийных некрозах.
Целесообразность применения изо-
волемической гемодилюции для улуч-
шения периферического кровообраще-
ния весьма спорна.
Кровопускание и замещение извле-
ченной крови высокомолекулярным
декстраном призваны снизить вязкость
крови и тем самым уменьшить склон-
ность к образованию ее сгустков. Мы
сомневаемся, следует ли ради снижения
вязкости крови выводить эту ценную
жидкость из организма и без того ослаб-
ленного пациента. Единственным ис-
ключением мы считаем повышение вяз-
кости крови вследствие заболевания
кроветворной системы (полиглобулии).
Сомнительной кажется и обоснован-
ность длительного применения антико-
агулянтов. Оно имеет смысл только при
повторных артериальных эмболиях.
Практикуемая в течение многих лет
антикоагуляция производными кумари-
на была в последнее время отчасти вы-
теснена салицилатами (аспирином, кол-
фаритом).
Качество периферического кровото-
ка напрямую зависит от работы сердца
и функции почек. Особое значение для
ортопедотехнического обеспечения
имеет предупреждение отеков. Часто
бывает, что вместо увеличения объема
гильзы протеза или даже изготовления
новой достаточно назначить пациенту
диуретик, чтобы сделать протез вновь
подходящим и удобным.
Физикальная терапия
Результаты физикальной терапии, суть
которой можно обозначить словосоче-
танием «тренировка сосудов», объектив-
но оценить сложно. Как и после ин-
фаркта миокарда, лечебная программа
нацелена на улучшение кровотока по-
средством интенсификации трениров-
ки. Сюда относятся пассивные физи-
ческие мероприятия (с. 402). После ам-
путации стимулом к тренировке являет-
ся протезирование, которое сопряжено
со значительными мышечными усилия-
ми без ограничения кровотока.
2.2.4. Классификация
нарушений
артериального
кровообращения
Wagner (1981) насчитывает 50 различ-
ных причин нарушений артериального
кровообращения. И этот перечень
можно дополнить. Каждая из них имеет
свои особенности, важные для опреде-
ления показаний к хирургическим вме-
шательствам, выбора уровня ампутации
и прогноза. Среди всех причин преобла-
дают 2 заболевания артерий, которые в
совокупности обусловливают до 95 %
случаев ампутаций конечностей, выпол-
няемых по поводу патологии сосудов, а
именно:
1) общий атеросклероз 50 %;
2) диабетическая ангиопатия 30—45 %.
Остальные причины нарушения кро-
вообращения включают:
3) эмболию артерий;
4) облитерирующий тромбангиит
Бергера—Винивартера;
5) аневризмы артерий;
6) артериовенозные свищи;
7) коллагенозы, в том числе:
• узелковый периартрит;
• склеродермию;
• красную волчанку;
8) тромбоцитопеническую пурпуру.
При нарушении артериального кро-
вообращения, наступившем под влия-
нием внешних причин, следует учесть
основные заболевания, от которых не
зависят уровень ампутации и выбор хи-
рургического метода. К их числу отно-
сятся:
9) сепсис кокковой этиологии;
10) дистрофия Зудека;
11) невропатии;
12) амниотические перетяжки;
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 21
13) травматические окклюзии артерий;
14) отморожения;
15) ожоги различными веществами;
16) действие природных ядов и токси-
нов (змей, насекомых, рыб).
К последней группе относятся свиде-
тельствующие о неудаче врачей наруше-
ния артериального кровообращения,
развившиеся после диагностических и
терапевтических вмешательств:
17) диагностические и терапевтические
вмешательства:
• эмболия артерий после артерио-
графии;
• аневризмы и разрывы артерий
после вмешательств на сосудах;
• экстракция артерии вместо вены
при лечении варикозной болезни
вен;
• внутриартериальное, вместо внут-
ривенного, введение склерозирую-
щих средств с целью лечения вари-
козной болезни;
• повреждение артерии или ее ком-
прессия после остеосинтеза или
эндопротезирования суставов;
• некрозы, развившиеся вследствие
сдавления при неправильном по-
ложении конечности или от ее ту-
гого бинтования;
• некрозы тканей после продолжи-
тельного наложения жгута Эсмарха;
• фиброз тканей, наступивший
после рентгеновского облучения;
• осложнения при использовании
препаратов спорыньи;
• послеоперационный септический
артрит.
2.2.4.1. Облитерирующий
атеросклероз
(Arteriosclerosis
obliterans)
Среди окклюзионных заболеваний арте-
рий общий атеросклероз занимает важ-
нейшее место, значительно опережая
другие причины по частоте. Умень-
шение эластичности артерий и после-
дующее отложение солей кальция на
стенках сосудов в какой-то степени
свойственны нормальному процессу
старения.
У каждого человека этот процесс
протекает с определенной скоростью и
представляет собой своего рода «внут-
ренние часы жизни». Но эти часы нахо-
дятся в руках самого пациента, и он ус-
коряет их ход из-за избыточной массы
тела, малоподвижного образа жизни и
прежде всего курения. Мужчины стра-
дают облитерирующим атеросклерозом
в 2 раза чаще женщин пропорциональ-
но масштабу злоупотребления никоти-
ном. В настоящее время уже можно го-
ворить об аналогичных последствиях
этого увлечения у женщин. Следует, од-
нако, отметить, что современный образ
жизни не только обусловливает обы-
звествление артерий, но и способствует
значительному увеличению продолжи-
тельности жизни. Гораздо больше
людей, чем раньше, вообще доживают
до того возраста, когда особенно сильно
проявляются последствия атеросклеро-
за. И лишь у меньшинства наших паци-
ентов, страдающих атеросклерозом, мы
выявляем известную совокупность вред-
ных привычек.
Общий атеросклероз относится не
только к наиболее распространенным
окклюзионным заболеваниям артерий,
ио и к такой группе патологии, которая
лучше всего подходит для лечения хи-
рургическими методами. От аорты до
тыла стопы искусственными сосудами
можно заменить обызвествленные, су-
женные и закупоренные артерии. Во
многих случаях удается избежать ампу-
тации или сделать ее дистальнее. Но
если все же приходится ампутировать,
то рубцы, оставшиеся после вмеша-
тельств на сосудах, и окклюзированные
сосудистые протезы негативно влияют
на выбор уровня ампутации. Риск раз-
вития инфекционных осложнений по-
вышается, иногда отсутствуют важные
коллатерали. В каждом случае продол-
22 | 2. Этиология
жительность операции увеличивается,
если необходимо удалить сосудистый
протез из конечности, ставшей теперь
ампутационной культей (с. 205).
2.2.4.2. Диабетическая
ангиопатия
После атеросклероза диабетическая ан-
гиопатия составляет вторую по значи-
мости группу окклюзионных заболева-
ний артерий. Во многих случаях, прав-
да, почти невозможно отличить клини-
ческую картину обеих патологий друг от
друга. Нередко только после ампутации
по поводу нарушения проходимости ар-
терии мы можем диагностировать са-
харный диабет, в то время как все преж-
ние обследования давали отрицатель-
ные результаты. Закономерно возникает
сомнение, не являются ли наши лабора-
торные тесты недостаточно чувстви-
тельными. Возможно, нам следует сразу
признать, что облитерирующий атеро-
склероз и диабетическая ангиопатия ча-
сто сочетаются друг с другом. Как бы то
ни было, диабетическая артериопатия
отличается от облитерирующего ате-
росклероза по следующим параметрам.
1. Поражаются исключительно или
преимущественно периферические
участки артерий. У страдающего диабе-
том в периферической артерии вполне
возможно повышенное давление 200—
300 мм рт.ст. наряду с некрозом сосед-
них тканей вследствие нарушения цир-
куляции крови. Но именно поэтому у
диабетика выше шансы обойтись ампу-
тацией, проведенной в ограниченных
пределах.
2. Агрессивная форма ювенильного
диабета способна обусловливать некроз
тканей уже в возрасте 30 лет.
3. Сахарный диабет иначе, чем обли-
терирующий атеросклероз, ведет к по-
ражению других органов. Для диффе-
ренциальной диагностики и выбора
уровня ампутации имеют значение
представленные ниже состояния.
Диабетическая невропатия. Вследст-
вие невропатии нарушается глубокая и
поверхностная чувствительность. Паци-
ент не чувствует, где ему жмет обувь.
Движения его конечности плохо соот-
ветствуют статическим и динамическим
потребностям. От этого возрастает опас-
ность местных перегрузок. Так как боле-
вого сигнала пациент не воспринимает,
на коже появляются мелкие и большие
повреждения. Кроме того, из-за диабета
ослабляется защита против инфекции,
очень быстро возникают изъязвления и
перфорирующая язва стопы, которую
при поражении костей и суставов необ-
ходимо лечить хирургически.
Остеоартропатия. Диабетическая ос-
теоартропатия приводит к «спеканию» и
расплавлению спонгиозных костей
стопы Без травмы и часто безболезнен-
но развиваются тяжелые изменения
формы стопы с повышением ее темпера-
туры и отеком. Однако при этом отсутст-
вуют покраснение, лимфангиит и общие
признаки инфекционного осложнения.
Остеоартропатию часто путают с остео-
миелитом, делая соответствующие тера-
певтические выводы вплоть до назначе-
ния ампутации. Если поражены лодыж-
ки, возможен ошибочный диагноз пере-
лома. Остеоартропатические нарушения
обусловливают более или менее выра-
женное изменение формы, статики и ди-
намики стопы. Обувь перестает подхо-
дить к стопе, и вновь повышается опас-
ность появления поражений на участке
давления. Если удается преодолеть эти
трудности, то ситуация улучшается сама
по себе. Благодаря применению подхо-
дящей обуви даже значительно деформи-
рованная стопа более опороспособна,
чем самая лучшая ампутационная куль-
тя. Однако если возникла перфорирую-
щая язва стопы, нет оснований наряду с
удалением пораженных остеомиелитом
костей одновременно иссекать и неин-
фицированные остеопорозные кости
(рис. 2.5, а—ж; 2.6, а—д) [Imhoff и
Baumgartner, 1986; Baumgartner, 1990;
Baumgartner и Greitemann, 1994].
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 23
Рис. 2.5 (а—е). Диабетическая остеоартропа-
тия способна обусловить обширные разруше-
ния кости вплоть до гротескных псевдоформ и
установок стопы. Перфорация кости острыми
костными фрагментами, давление снаружи или
разрезы на стопе чреваты остеомиелитом. Ос-
теоартропатия, однако, никогда не развивается
одновременно с нарушением артериального
кровообращения. Показано консервативное
лечение у пациента, страдающего диабетичес- в
кой двусторонней остеоартропатией, полнос-
тью изменен свод стопы по длине с образова-
нием диабетической «стопы-качели».
(в, б). Остеолиз костей плюсны и задней части
стопы, а также пальцев II—IV левой стопы.
Палец V уже ампутирован у основания головки.
Свод стопы по длине полностью изменен.
(в) . Большеберцовая и малоберцовая кости
имеют изъеденные участки по латеральной по-
верхности, образовавшиеся вследствие остео-
миелита после перфорации кожи.
(г, д). Резекция участков костей, пораженных г
остеомиелитом, и остатков таранных и ладье-
видной костей. Показаны ранняя нагрузка с помощью гипсовой гильзы на голень, в даль-
нейшем — ношение протеза.
(е). Рентгенограмма, сделанная год спустя. Отмечается образование ложного сустава
между большеберцовой и пяточной костями.
Ретинопатия. Аналогичные измене-
ния сосудов сетчатки приводят у диабе-
тиков к тяжелым нарушениям зрения
вплоть до слепоты. К сожалению, рети-
нопатия проявляется почти одновремен-
но с некрозами и невропатией стоп.
Страдающий диабетом пациент с ампу-
тированной конечностью не в состоянии
за счет зрения компенсировать утрату
чувствительности на нижних конечнос-
тях. Поразительно, как даже ослепшие и
с ампутированными конечностями боль-
ные диабетом хорошо ориентируются в
привычной для них обстановке.
24 | 2. Этиология
а б в
Рис. 2.6 (а—д). Остеоар-
тропатия левой задней
части стопы у пациента в
возрасте 57 лет, страдаю-
щего диабетом. Стопа вы-
вихнута в латеральную сто-
рону. Нагрузка приходится
на верхушку интактной на-
ружной лодыжки малобер-
цовой кости. Пациент был
госпитализирован для ам-
путации на уровне голени.
(а—в). Состояние до опе-
рации.
(г) . Рентгенограмма после резекции дис-
тального участка малоберцовой кости дли-
ной 10 см, обработки костной ткани, кли-
новидной резекции остатка голеностопно-
го сустава. Иммобилизация наружным
фиксатором на 4 мес с приданием стопе
физиологического положения (см. также
рис. 4.31).
(д) . Временное протезирование с приме-
нением высокого внутреннего каблука
(B.Schievink, Ганновер).
Нефропатия. Ослабление работы по-
чек всегда сказывается на физической
трудоспособности. В таких случаях мо-
гут потребоваться диализ и пересадка
почек. Хронический отек тканей ниж-
них конечностей неблагоприятно влия-
ет на циркуляцию, подгонку обуви и
протезирование.
У пациентов, находящихся на диали-
зе, обмен веществ нарушен. Часто отеч-
ные раны пахнут мочой, что значитель-
но осложняет заживление. Раны после
ампутации стопы почти не заживают, а
заживление раны культей на уровне го-
лени очень затрудняется. Протезирова-
ние и реабилитация пациента также за-
медляются, потому что диализ отнимает
у больного слишком много времени и
сил. Продолжительность жизни таких
пациентов после ампутации конечности
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 25
в нашей практике редко составляла
более 2 лет. Несмотря на это, большин-
ству мы помогли ощутимо улучшить ка-
чество жизни благодаря протезирова-
нию и реабилитации.
Кардиопатия. К другим проявлениям
диабетической ангиопатии относятся
инфаркт миокарда, сердечная недоста-
точность и гипертензия. Они требуют
соответствующего медикаментозного и
физикального лечения. При обучении
пациента ходьбе на протезе необходимо
учитывать выносливость и работоспо-
собность его сердца, состояние крово-
обращения и функцию почек.
Нарушение церебрального кровообра-
щения. Ангиопатия и гипертензия дела-
ют диабетика особенно уязвимым к по-
ражениям сосудов головного мозга, на-
чиная от гемиплегии и кончая смер-
тельной апоплексией.
После постановки диагноза «диабет»
от пациента требуются благоразумие и
дисциплина, ему нужен регулярный
врачебный контроль. Даже у молодых
диабетиков часто бывает невозможно
сдержать развитие проявлений диабета.
Особенно тяжело обстоит дело при ин-
фицированных некрозах, которые вы-
нуждают пациента лежать. В результате
в его организме почти не сжигаются уг-
леводы. В нашей практике мы все чаще
убеждаемся, что диабет лучше поддается
коррекции после удаления очага некро-
за и инфицированных тканей. Поэтому
мы выступаем за быструю и окончатель-
ную санацию, под которой не имеется в
виду только ампутация.
2.2.4.3. Облитерирующий
тромбангиит
Бергера—Винивартера
При этом заболевании происходит су-
жение сосудов вследствие воспаления
их стенки, возникают тромбоз и окклю-
зия артерии.
Болезнь поражает лиц в возрасте от
30 до 50 лет, преимущественно мужско-
Рис. 2.7. Пациент, которому ампутирова-
ны все 4 конечности вследствие перене-
сенного облитерирующего эндангиита
Бергера (Techn. Orthop., Мюнстер).
го пола. Вероятно, главную этиологи-
ческую роль играет повышенная вос-
приимчивость к никотину. Иначе, чем
при артериосклерозе и диабете, но бо-
лезнь Бергера также приводит к тяже-
лым нарушениям артериального крово-
тока, в том числе верхних конечностей,
сосудов сердца и головного мозга. Так
как многих пациентов не удается оту-
чить от курения, то болезнь принимает
очень тяжелое течение. Врачам прихо-
дится последовательно ампутировать
все 4 конечности. Окклюзии сосудов
сердца и головного мозга ослабляют па-
26 | 2. Этиология
циента физически и снижают его пси-
хические способности. Реабилитация в
таких случаях редко бывает эффектив-
ной, лишь когда удается прекратить по-
требление никотина. Большая часть па-
циентов в молодом возрасте становятся
инвалидами на коляске (рис. 2.7).
2.2.4.4. Эмболия артерий
Острую окклюзию артерии сгустком
крови, эмболом характеризует внезап-
ная, пульсирующая, почти не снимае-
мая сильными средствами боль. Эмбол
исходит, как правило, из патологически
изъязвленной стенки левого предсердия
сердца. Реже он проходит через незаря-
женное овальное отверстие из вен
малого круга кровообращения.
Известны также случаи артериальной
эмболии после пункции обызвествлен-
ных артерий, предпринятой с диагнос-
тической или лечебной целями. Иногда
атеросклеротическая бляшка отслаива-
ется при проколе стенки артерии, ее
током крови заносит на периферию, где
она способна привести к образованию
большей или меньшей периферической
эмболии (см. с, 40).
Разрушение тканей, внезапно ли-
шенных крови, является только вопро-
сом времени. Прекращение кровоснаб-
жения на срок более 6 ч конечность не в
состоянии перенести без серьезных на-
рушений. При атеросклерозе этот срок
бывает больше.
При типичном анамнезе артериаль-
ной эмболии поставить правильный
диагноз нетрудно, а пациента срочно
нужно перевести в отделение неотлож-
ной хирургии. Но даже в идеальных ус-
ловиях врач ограничен во времени. Для
оперативного удаления эмбола необхо-
димо в ходе ангиографического иссле-
дования точно установить уровень окк-
люзии. Если она находится ниже сере-
дины голени, то оперативные возмож-
ности ограничены. Развивается некроз
тканей, лишенных кровоснабжения.
В противоположность медленно на-
ступающей окклюзии артерии в резуль-
тате хронического заболевания при эм-
болии очень мало времени для формиро-
вания адекватного коллатерального кро-
вообращения. Если не удалось восстано-
вить кровообращение, лучше выждать
несколько дней до появления четкой
линии демаркации некротизированных
тканей от живых. С помощью таких ме-
дикаментозных средств, как сердечные
препараты, стрептокиназа, реомакро-
декс, а также применения пиявок на
участке, где имеется опасность тромбо-
за, врачи пытаются ограничить зону по-
ражения. Не следует забывать о назна-
чении анальгетиков и антибиотиков в
достаточно высоких дозах, поднятии
конечностей и о профилактике пролеж-
ней.
В целом уровень ампутации при арте-
риальной эмболии следует устанавливать
выше, чем при хронически прогресси-
рующей окклюзии.
2.2.4.5. Артериальная
аневризма
Вследствие дегенеративного поражения
или даже хирургических вмешательств
на сосудах могут возникнуть выпячива-
ние ослабленной артериальной стенки и
расширение сосуда. Обусловленные
этим тромбоз или эмболия способны
представлять угрозу конечности, а раз-
рыв аневризмы — опасность для жизни
пациента. Дальнейшее течение болезни
зависит от своевременного диагноза и
терапии, как и при артериальной эмбо-
лии (рис. 2.8).
2.2.4.6. Артериовенозный
свищ
Вследствие таких внешних воздейст-
вий, как повреждение, постоянное
сдавление, рост опухоли, материалы
остеосинтеза или аномалии сосудов
2.2. Нарушения артериального кровообращения I 27
Рис. 2.8. Разрыв анастомоза между аортобедренным шунтом и бедренной артерией у
пациентки в возрасте 74 лет. Кровоизлияние образовалось незаметно за несколько
часов. Натяжение над гематомой уже привело к некрозу кожи. У кахектичной пациентки
хирургическое вмешательство оказалось невозможным. Спустя несколько минут произо-
шел разрыв кожи. Спасти пациентку не удалось (Balgrist, Цюрих).
(синдром Клиппеля—Треноне, болезнь
Вебера), один или несколько артерио-
венозных свищей способны замкнуть
кровоток в ущерб кровоснабжению от-
дельных участков конечности. При
большом или многочисленных артери-
овенозных свищах (шунты) создается
чрезмерная нагрузка на мышцу сердца
вплоть до острой сердечной недостато-
чности. Для нас особый интерес пред-
ставлял случай, при котором вследст-
вие многолетнего постоянного и силь-
ного давления протезом бедра на оваль-
ную ямку образовался такой свищ, ко-
торый пришлось ликвидировать опера-
тивным путем.
2.2.4.7. Коллагенозы
Заболевания коллагеновой ткани сосу-
дов относятся к ревматическим. Мед-
ленно прогрессирующий васкулит
может привести к окклюзии вначале
периферических, затем и проксималь-
ных артерий. Медикаментозными сред-
ствами удается если не остановить, то
существенно затормозить развитие бо-
лезни.
При ревматоидно-воспалительном
васкулите заболевание или, скорее, его
лечение иммуносупрессорами чревато
тромбоцитопенией и тяжелыми местны-
ми нарушениями свертываемости крови.
Кровь выходит из капилляров как спон-
танно, так и в результате малейших
внешних механических воздействий.
Возникают точечные кровоизлияния, а в
тяжелых случаях — обширные сливаю-
щиеся очаги некроза. Так как для куль-
тей это особенно опасно, то при проте-
зировании необходимо соблюдать осо-
бую осторожность. Даже малейшее сдав-
ление венозного или лимфатического
кровотока узкой гильзой протеза может
стать причиной хронического отека
вплоть до изъязвления кожи, устрани-
мых только повторной ампутацией.
Протезирование и реабилитация со-
пряжены с трудностями, если послед-
ствия сосудистого заболевания у паци-
ента сильно сказались на состоянии
его сердца и головного мозга (рис. 2.9,
а, б).
28 | 2. Этиология
Рис. 2.9 (а, б). Геморрагическая пурпура с некрозом культей обеих голеней. Точечные
кровоизлияния (геморрагическая пурпура) на фоне ревматоидного воспалительного вас-
кулита. Точечные кровоизлияния оставляют после себя пигментные пятна. Массивные
кровоизлияния чреваты тяжелыми некротическими изменениями.
2.2.4.8. Сепсис кокковой
этиологии
В эру антибиотиков хотя и редко, но
встречаются случаи периферических
инфарктов после пневмо- и менинго-
коккового сепсиса. Страдают, как пра-
вило, дети. У них поражаются две, а в
исключительных случаях — все 4 конеч-
ности (рис. 2.10, а—в). Первоначальное
лечение проводят в детской клинике.
Применяя антибиотики, инфузионную
терапию с длительным контролем жиз-
ненно важных функций, удается прежде
всего справиться с опасным для жизни
септическим шоком. На этой стадии
линия демаркации настолько четко обо-
значена, что граница между живыми и
мертвыми тканями распознается без
труда. Благодаря лучшей способности
тканей детского организма к регенера-
ции дальнейшие оперативные вмеша-
тельства на культе необходимы, чтобы
укоротить кости или их округлить. Это
позволяет без натяжения покрыть их
мягкими тканями. Особое значение
приобретает сохранение зоны роста.
К пересадке кожных трансплантатов,
напротив, следует подходить более
сдержанно. Гораздо важнее удалить глу-
боко лежащие некротизированные тка-
ни и создать условия для роста грануля-
ционной ткани и спонтанной эпители-
зации.
2.2.4.9. Анафилактический
шок
Подобно кокковому сепсису, анафилак-
тическая шоковая реакция на какой-
либо медикамент может привести к ге-
моррагическим инфарктам в конечнос-
тях. При сепсисе поражаются преиму-
щественно периферические отделы, при
этом возникает обширный некроз кожи
на конечностях и туловище (рис. 2.11,
а—в).
2.2.4.10. Дистрофия Зудека
Даже незначительная травма чревата
развитием тяжелой дистрофии Зудека.
Типичной является травма, при которой
стопа или голень заклиниваются или
мягкие ткани и кости повреждаются
тесной гипсовой повязкой. При дистро-
фии Зудека стопа нижней конечности
утрачивает свою функцию. На нее нель-
зя наступать, в ней понижена темпера-
2.2. Нарушения артериального кровообращения I 29
Рис. 2.10 (а—в). Девочка в возрасте 2 лет
через 6 нед после пневмококкового сеп-
сиса.
(а). Некроз обеих костей и стоп.
(б). После хирургической обработки ост-
рых костных выступов нижние конечности
были протезированы.
(в). Самообслуживание при дефекте верх-
них конечностей без протезов.
тура, возникает сильная и длительная
боль, которая почти не поддается меди-
каментозному и физикальному воздей-
ствию. Если ни люмбальная симпатэк-
томия, ни психиатрия не в состоянии
помочь, встает вопрос об ампутации.
Пациенту кажется, что ампутация пре-
секла бы зло в корне. Врачу приходится
потрудиться, чтобы достичь этой цели.
Нередко, несмотря на самую щадящую
операционную технику, та же клини-
ческая картина на культе возникает
снова и ампутации приходится делать
многократно с интервалом от несколь-
ких месяцев до ряда лет, пока после эк-
зартикуляиии в тазобедренном суставе
от конечности уже просто ничего не ос-
танется. Даже у двух перенесших такое
вмешательство пациентов мы так и не
смогли остановить прогрессирование
болезни, а в 6 случаях, наоборот, нам
удалось быстро остановить развитие бо-
30
2. Этиология
Рис. 2.11 (а—в). Последствия аллергии на пенициллин, развившиеся в течение 3 лет:
ампутация правой голени, экзартикуляция левого коленного сустава, частичная ампута-
ция указательного пальца. Обширные рубцы мягких тканей видны на левой культе и всей
ягодичной области с образованием келоида в области анального отверстия. Сделаны
коррекция рубцов и многократная пластика Z-образными лоскутами.
лезни, выполнив после 2—4 последова-
тельных реампутаций операцию между
проксимальной и средней третью бедра.
Этих пациентов успешно протезировали
и реабилитировали. Объяснить, почему
у одних пациентов болезнь прекраща-
лась, а у других нет, невозможно.
Ампутация как последнее средство
при дистрофии Зудека не всегда обрече-
на на неудачу, но требует всесторонней
оценки преимуществ и недостатков. Хи-
рург не должен жалеть ни труда, ни вре-
мени на обстоятельную беседу с паци-
ентом и с его родственниками. Длитель-
ные неизлечимые боли и привыкание к
болеутоляющим средствам способны
привести к изменениям психики боль-
ного вплоть до склонности к суициду. В
острых случаях может помочь психиатр,
но не психолог и не назначение боле-
утоляющих средств на амбулаторном
приеме. С оперирующего хирурга никто
не снимает ответственности за назначе-
ние операции и за ее проведение, осо-
бенно при дистрофии Зудека.
2.2.4.11. Невропатии
Невропатии как причина ампутации
лишь условно относятся к главе о нару-
шении кровообращения. Поводом к ам-
путации служат, как правило, поверх-
ностный, часто ятрогенный хроничес-
кий остеомиелит, тяжелая порочная ус-
тановка стопы, обычно с обеих сторон.
Моторный паралич приводит к умень-
шению кровотока через пораженную ко-
нечность. Наиболее известным приме-
ром является в разной степени выражен-
ный паралич нижней конечности после
полиомиелита. Если ослабленный крово-
ток в молодости бывает достаточным, то
с возрастом он способен обусловить
местные нарушения кровообращения.
Поражаются не только артерии, но из-за
отсутствия мышечного насоса нарушает-
ся венозный и лимфатический отток.
Ампутации после полиомиелита ранее
проводили для «коррекции» порочных
установок стопы или тогда, когда после
корригирующего вмешательства про-
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 31
грессировало ухудшение кровообраще-
ния либо развивалось не поддающееся
лечению инфекционное осложнение (см.
главу 2.2 4.13).
Совершенно по-иному проявляются
последствия нарушения сенсорной ин-
нервации. Возникает клиническая кар-
тина, подобная которой уже была рас-
смотрена в связи с диабетической нев-
ропатией. Выпадение поверхностной и
глубокой чувствительности быстро при-
водит к изъязвлению тканей, перфори-
рующей язве стопы вплоть до хроничес-
кого остеомиелита. Неврогенная остео-
артропатия обусловливает «спекание»
спонгиозных костей стопы. Трубчатые
кости плюсны превращаются в карика-
туру на самих себя и могут даже полнос-
тью рассосаться Возникает чреватый
ампутацией хронический остеомиелит,
который начинается с повреждения
кожи и которого можно было не допус-
тить, проведя необходимые медицин-
ские мероприятия.
Причинами широкого спектра нару-
шений двигательной и сенсорной ин-
нервации нижних конечностей бывают
врожденные уродства, заболевания и
последствия травм. К ним относятся
следующие патологии:
1) гемиплегия,
2) миеломенингоцеле;
3) параплегия;
4) опухоли спинного мозга;
5) повреждения периферических нер-
вов;
6) сахарный диабет;
7) лепра,
8) болезнь Дежерина—Сотта, интерсти-
циальный гипертрофический поли-
неврит;
9) множественный склероз;
10)сирингомиелия
Выпадение чувствительной иннерва-
ции повышает опасность вторичного
инфицирования ран в местах сдавления
тканей и остеомиелита всего костного
массива. Эта опасность усиливается,
если вследствие паралича мышц возни-
кает порочная установка стопы, если
нагрузка на стопу приходится на ма-
ленький участок, к тому же находящий-
ся в стороне от линии центра тяжести
тела Классическим примером такой па-
тологии служит так называемая невро-
логическая косолапая стопа с перена-
грузкой на подушечки пальцев. В дет-
ском возрасте трофика, несмотря на по-
рочную установку и паралич, достаточ-
на для того, чтобы рана в области на-
топтыша зажила, правда, с образовани-
ем рубца. Однако из-за увеличения
массы тела еще до завершения фазы
роста уменьшается эластичность тка-
ней, прежде всего вследствие постепен-
ного ухудшения притока артериальной
крови к сдавливаемым участкам, в кото-
рых в дальнейшем образуется перфори-
рующая язва стопы и развивается остео-
миелит. Было бы неверно пытаться ос-
тановить такой патологический процесс
именно посредством ампутации на
уровне голени или даже бедра только
потому, что нарушена чувствительность
и повышена опасность рецидива. Ведь
при параплегии никто не думает о том,
чтобы пациенту сразу ампутировать обе
парализованные ноги на уровне тазо-
бедренных суставов только потому, что
в них полностью отсутствуют подвиж-
ность и чувствительность.
Даже при тяжелых неврологических
расстройствах мы стараемся уменьшить
последствия ампутации, выполняя ее на
более дистальном уровне. Как правило,
достаточно бывает частично ампутиро-
вать стопу. После санации инфекцион-
ного очага, однако, иногда требуется ис-
править порочную установку стопы с по-
мощью оперативного вмешательства и
ортопедотехнических мероприятий. К
последним относится отвесная укладка
стопы, к первым — удаление пяточного
сухожилия, двойной артродез по Lam-
brinudi или даже резекция таранной
кости. В конечном итоге решающее зна-
чение имеют неукоснительное соблюде-
ние гигиены и самоконтроль со стороны
пациента. Он вынужден заменять отсут-
4-7128
32 | 2. Этиология
ствующую чувствительность частым ви-
зуальным контролем. Если пациент на-
чинает реагировать только тогда, когда
появляется неприятный запах, как пра-
вило, бывает слишком поздно. Если
больной не проявляет никакого желания
заботиться о состоянии своих пара-
лизованных ног, невольно возникает
вопрос, не целесообразно ли в данной
ситуации выбрать более радикальный
подход (рис. 2.12).
Рис. 2.12. Культя голени, полностью ли-
шенная чувствительности вследствие тра-
вматического повреждения периферичес-
ких нервов. Глубокая «впадина от давле-
ния» над большеберцовой костью. Позже
выяснилось, что пациент на спор тушил
окурок сигареты о свою лишенную иннер-
вации культю. Дальнейшее течение: см. так-
же рис. 3.3 (Techn. Orthop., Мюнстер).
2.2.4.12. Амниотические
перетяжки
Собственно амниотические перетяжки
относятся к врожденным уродствам.
Они возникают вследствие местного на-
рушения кровообращения и поэтому
описаны в данной главе. Строго говоря,
речь идет об ампутациях, обусловлен-
ных мистическими амниотическими
перетяжками у плода в полости матки.
Эти перетяжки могут стать причиной
ущемления конечностей, вследствие
чего появляются борозды перетяжек
различной глубины на нижних конеч-
ностях преимущественно на уровне го-
лени и пальцев стопы. Там, где эти бо-
розды настолько глубоки, что жизне-
способны лишь кожа и кость, а жировая
клетчатка и мышечная ткань отсутству-
ют, циркуляция в обоих направлениях
бывает сильно нарушена. Борозды от
перетяжек удается исправлять хирурги-
ческим путем (рис. 2.13), а борозды,
расположенные на периферии, — мик-
рохирургическими методами [Buck-
Gramcko, 1992]. Поражения мышц в
дальнейшем обусловливают тяжелую
порочную установку стопы. Из-за нару-
шенной циркуляции оперативная кор-
рекция такой патологии, в том числе
устранение борозд после перетяжек, яв-
ляется довольно сложной задачей для
восстановительной хирургии. В сомни-
Рис. 2.13. Амниотические перетяжки. Их
иссечение посредством W-образного раз-
реза.
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 33
тельных случаях следует помнить, что
даже сильно деформированная, но опо-
роспособная стопа часто ценнее, чем
самая искусно выполненная ампутаци-
онная культя.
Амниотические перетяжки факти-
чески способны обусловливать ампута-
цию уже в утробе матери. Культи с
самого начала плохо укрыты мягкими
тканями. В процессе роста возможна
перфорация кожи костью, требующая
оперативной коррекции. К ампутацион-
ным культям относятся чаще также
одна или несколько упомянутых борозд,
которые образовались вследствие пере-
тяжек (рис. 2.14).
2.2.4.13. Последствия
параличей
Необратимо парализованная конеч-
ность имеет пониженную потребность в
энергии. Природа реагирует на это
уменьшением подачи крови. Многолет-
нее давление зажимов от поддерживаю-
щих аппаратов чревато дальнейшим
ухудшением кровообращения. Чем тя-
желее и продолжительнее паралич, тем
выше вероятность нарушения артери-
ального кровотока и последующей ам-
путации. Пассивность мышц приводит
к венозной и лимфатической обычно
недостаточности, которая усугубляется
под действием зажимной скорости про-
тезов.
Если парализованная нога разгружа-
ется благодаря применению опорных
аппаратов с седалищным бугром, то
природа уменьшает содержание кальция
в скелете конечности до необходимого
минимума.
Возникает так называемый остеопо-
роз от бездеятельности, а следовательно,
дальнейшее снижение потребности в
крови.
Недостаточная местная циркуляция
крови увеличивает опасность послеопе-
рационных инфекционных осложнений
ран. По этой причине парализованные
пациенты лишаются стоп уже в детском
возрасте.
Благодаря прививкам, начиная с пе-
риода 1955—1960 гг., в промышленно
Рис. 2.14. Последствия врожденной ам-
ниотической перетяжки у 12-летнего маль-
чика из Алжира. На правой голени амнио-
тическая перетяжка доходит до костей.
Стопа парализована, отмечаются трофи-
ческие нарушения в положении косолапос-
ти. Нагрузка ложится на спинку стопы. На
противоположной стороне ампутация на
уровне голени с перфорацией кожи боль-
шеберцовой костью. Обсуждалась воз-
можность коррекции установки стопы, но
из-за высокого риска потери голени и уже
ампутированной голени на другой ноге
такая коррекция была отклонена. Дефор-
мированная стопа стала полностью опоро-
способной. Мы ограничились резекцией
фрагмента кости, выступающего через по-
кровы, протезированием голени с полным
контактом, а справа — с применением ор-
топедической обуви. Учитывая место жи-
тельства пациента (оазис в Сахаре), весь-
ма проблематично, будет ли эта помощь
полезна ребенку.
34 | 2. Этиология
Рис. 2.15. Произошедший в возрасте
3 лет перелом бедренной кости, поздняя
диагностика повреждения бедренной ар-
терии привели к гангрене плюсны. Ампута-
ция проводится через плюсневые кости.
В результате культя стала полностью опо-
роспособной. Ампутация и уменьшение
кровообращения привели к отставанию
роста стопы и конечности (22-летний па-
циент) (Balgrist, Цюрих).
2.2.4.14. Травматическая
окклюзия артерий
Вследствие несчастного случая возмож-
но первичное или отсроченное вторичное
нарушение артериального кровотока.
В зависимости от уровня и масштабов
повреждения, возраста и общего состоя-
ния пациента такое нарушение цирку-
ляции крови способно привести к рас-
пространенным некрозу и гангрене.
Классическим примером служит по-
вреждение бедренной артерии фрагмен-
том диафиза бедренной кости. При
своевременном диагнозе такое повреж-
дение, равно как и артериальная эмбо-
лия, полностью устранимо оператив-
ным путем. Некроз, гангрена и ампута-
ция, связанные с запоздалой диагности-
кой, должны уйти в прошлое. Ни в коем
случае недопустимо сразу ампутировать
бедро по уровню перелома бедренной
кости. Даже при необратимом повреж-
дении артерии коллатерального крово-
обращения достаточно, чтобы обеспе-
чить сращение перелома, а уровень ам-
путации сместить до коленного сустава,
голени или даже стопы (рис. 2.15).
Тяжелые повреждения мягких тка-
ней без перелома, гематомы и не сразу
проявляющиеся повреждения внутрен-
ней стенки артерий с последующим
тромбозом также способны за несколь-
ко дней обусловить окклюзию артерии.
развитых странах полиомиелит практи-
чески ликвидирован почти 40 лет назад.
Но еще живы многие пациенты преж-
них лет, страдающие от последствий па-
ралича.
Принимать решение об ампутации
следует в этих случаях с большой сдер-
жанностью. Работоспособность культи
со слабыми мышцами и плохим кро-
вообращением ограничена. Часто бы-
вает невозможно обеспечить компенса-
цию за счет другой конечности, так как
она тоже повреждена вследствие пара-
лича.
2.2.4.15. Отморожения
При отморожениях поражаются, как
правило, кончики пальцев кистей и
стоп. Нет почти ни одного альпиниста,
который бы не потерял из-за отморо-
жения несколько пальцев стоп или
кистей. Длительное ношение холодной
мокрой обуви вследствие охлаждения
также чревато отморожениями, что не-
давно было продемонстрировано в ходе
войны на Фолклендских островах (так
называемая «траншейная стопа»). Осо-
бые проблемы возникают при предна-
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 35
Рис. 2.16 (а—г). Двустороннее отморожение в результате тяжелого приступа шизофре-
нии. Ампутация в заднем отделе стопы. Культи укрыты расщепленными лоскутами, чувст-
вительность в них отсутствует, плохо выражен подкожный слой. Контрактура в положении
«конской» стопы и варусной деформации. Коррекция порочной установки стопы посред-
ством пяточно-большеберцового артродеза по Пирогову—Smitzy. В дальнейшем прове-
дена повторная ампутация на уровне голени из-за плохого ухода за культей (Balgrist,
Цюрих).
36
2. Этиология
Рис. 2.17 (а—г). Последствия отмороже-
ний.
(а—в). Изъявления с остеомиелитом кожи
культи и пятки.
(г). Послеоперационная рентгенограмма:
гемикальканэктомия, иссечение язвы.
Адаптация краев кожи без натяжения, опи-
ливание костей верхушки культи и прида-
ние им шаровидной формы.
а
меренных суицидальных отморожениях
у психически больных, находящихся
под действием алкоголя или наркотика
(рис. 2.16, а—г).
Поскольку при действии токсичных
факторов не требуется срочного вскры-
тия пораженных участков, рациональ-
но выждать до появления спонтанной
демаркации [Kostuik, 1985]. На фоне
лечения, профилактики инфекционных
осложнений и поддержки артериально-
го кровотока медикаментозными сред-
ствами и, в крайнем случае, после по-
ясничной симпатэктомии часто наблю-
даются удивительные ремиссии. Прав-
да, заживление протекает нередко с ат-
рофией и потерей чувствительности
мягких тканей к сдавлению. Поэтому
необходимы щадящее укутывание
стопы, а также длительный и тщатель-
ный уход за ней. Если таких условий
нет или на первый план выходит боле-
вой синдром, то оптимальное реше-
ние — провести повторную ампутацию
в холодный период.
Неожиданные и малоразрешимые
проблемы представляют собой отдален-
ные последствия отморожения стоп. Как
правило, речь идет об инвалидах войны,
например, пострадавших от морозов
зимой 1941—1942 гг. во время вторже-
ния в Советский Союз. Из-за обуслов-
ленного возрастом уменьшения крово-
тока и утраты эластичности тканей на-
рушается жизнеспособность спаянных
рубцов в области пятки и подошвы и на
культе, где развивается изъязвление
вплоть до хронического остеомиелита
(рис. 2.17, а—г). Состояние мягких тка-
ней не позволяет выполнить пластичес-
кое закрытие раны хирургическим спо-
собом. Как правило, происходит зажив-
ление раны посредством вторичного на-
тяжения в течение нескольких месяцев,
иногда приходится делать повторную
ампутацию на уровне голени.
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 37
2.2.4.16. Ожоги (пламенем,
горячими
жидкостями,
химическими
веществами)
Клиническая картина ожогов пламенем,
горячими жидкостями и химическими
веществами весьма многообразна.
Спектр потенциальных последствий ва-
рьирует от воспламенения паров бензи-
на и его воздействия на голое тело при
готовке пиши над очагом в кемпинге до
производственных травм и воздействия
жидких металлов или смолы, ожогов на-
палмом, различными химическими ве-
ществами
Благодаря обуви и одежде нижние
конечности лучше защищены от терми-
ческих ожогов, чем лицо и руки Защит-
ное действие обуви оборачивается, од-
нако, противоположной стороной, если
горячие жидкие вещества или едкие хи-
микаты попадают внутрь обуви. Чаще
всего страдают периферийные отделы
ног, т.е пальцы стоп, предплюсна и по-
верхностные ткани, а также мягкие
ткани вплоть до капсул суставов. В дет-
ском возрасте грубые рубцовые тяжи
могут сильно препятствовать росту
стопы, как при склеродермии или при
китайской стопе (деформации стопы
из-за тугого бинтования в раннем дет-
ском возрасте) Пламенем и горячими
жидкостями особенно часто обжигают-
ся маленькие дети По данным Pochon
(1984), стопы повреждаются только в
6,5 %, а нижние конечности — в 5,5 %
случаев.
Особое место занимают электроожо-
ги, обусловленные током высокого на-
пряжения. Если через тело человека
проходит электрический ток, то он и
здесь подчинен закону Ома. Электри-
ческое сопротивление, а тем самым и
образование тепла интенсивнее всего в
местах наименьшей проводимости. Это
в первую очередь места входа и выхода
электрического тока. На выходе тока
на стопе возникает глубокий, похожий
на штамп некроз. Сопротивление же
больше там, где поперечное сечение
тела меньше, а кровоток слабее; Поэто-
му сильнее всего поражаются участки
около суставов с относительно неболь-
шим поперечным сечением мышц.
Ткани, через которые практически не
циркулирует кровь, например сустав-
ные хрящи, капсулы и сухожилия, не-
кротизируются или сморщиваются, а
крупные артерии остаются относитель-
но устойчивыми к воздействию тока
Последние могут, однако, подвергнуть-
ся окклюзии вторично, если окружаю-
щие ткани погибли, а венозный отток
отсутствует.
В отличие от термических ожогов
при электроожоге гибнут глубокие
структуры конечности. Рассматривая
поражение с точки зрения входа и выхо-
да тока, можно констатировать, что
самые тяжелые повреждения часто
скрыты под внешне целостной кожей.
Вследствие электропроводности метал-
лов последние вызывают на коже до-
полнительные местные ожоги. Именно
поэтому верхние конечности с надеты-
ми кольцами, браслетами и часами
обычно подвергаются повышенной
опасности.
Электроожоги током высокого на-
пряжения обусловливают необходи-
мость множественных ампутаций (рис.
2.18, а-д).
Лечение и прогноз зависят от глуби-
ны и распространения ожога. При этом
редко удается с самого начала точно
определить масштаб поражения. Глубо-
кие электроожоги приводят к реактив-
ному отеку с последующим вторичным
сдавлением сосудов в мышечных фут-
лярах.
Срочная широкая фасциотомия в со-
стоянии значительно уменьшить число
ампутаций, особенно после электро-
ожогов. После ампутации у ожоговых
пациентов часто остаются культи с
плохим качеством мягких тканей, ко-
торые в последующем нуждаются в
пластическом хирургическом вмеша-
38 | 2. Этиология
Рис. 2.18 (а—д).
(а). Множественные ампута-
ции вследствие поражения
током высокого напряжения.
Ампутированы правые верх-
няя конечность и нижняя —
на уровне голени. Обширные
ожоги туловища.
(6, в). Частичное иссечение
келоидных рубцов на бедре
и голени с целью облегчить
протезирование.
(г). Обусловленная ростом
увеличивающаяся рубцовая
контрактура оставшейся
стопы — «конская» стопа и
варуоная деформация.
(д). Пациент на протезах не
нуждается в посторонней по-
мощи (спустя 5 лет от проте-
за руки отказался) (Techn.
д Orthop., Мюнстер).
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 39
Рис. 2.19 (а—г). Ампутация, произведенная на уровне прааого бедра. Ожоги на всей
культе жидкой смолой.
(а). После повторной хирургической обработки, 6 нед спустя, — новый сетчатый лоскут,
взятый из волосистой части головы.
(6). Тот же пациент через 2 нед.
(в, г). Через 4 мес после несчастного случая впервые проведена подгонка протезв ниж-
ней конечности. Волосы на голове выросли снова (Университетская педиатрическая кли-
ника, Цюрих).
тельстве (рис. 2.19, а—г). Как и при от-
морожениях, целесообразно сначала
занять выжидательную позицию. Обра-
зования «конской стопы» и согнутого
коленного сустава можно с самого на-
чала избежать благодаря соответствую-
щей укладке и физиотерапевтическому
лечению, а в тяжелых случаях — иммо-
билизации сустава наружными фикса-
торами.
2.2.4.17. Природные яды
и токсины
(укусы змей,
насекомых, рыб)
Эти яды можно по объекту действия рас-
пределить на 3 группы:
• нервные;
• мышечные;
• сосудистые.
40 | 2. Этиология
Для нас особый интерес представля-
ют сосудистые яды и токсины, которые
могут привести к тяжелому отграничен-
ному, локальному некрозу тканей. Хотя
такие поражения характерны чаще для
тропических регионов, нам известен
случай, когда врач назначил ребенку
прогулки на свежем воздухе и того на
лугу укусила гадюка в межпальцевый
промежуток стопы, где через несколько
месяцев развился некроз тканей.
2.2.4.18. Диагностические
и терапевтические
вмешательства
Глава посвящена бесславным ампутаци-
ям по поводу необратимого нарушения
артериального кровотока, которое было
обусловлено ошибками врачей при диа-
гностических или лечебных процедурах.
Некоторые, но не все, являются, безус-
ловно, ятрогенными. Ими занимаются
органы юстиции и страхования на слу-
чай привлечения виновных к ответст-
венности. При этом необходимо по-
мнить, что почти ни одно инвазивное
диагностическое или терапевтическое
вмешательство не является абсолютно
безопасным. Это относится также и к
определенным неинвазивным методам,
в частности к облучению или медика-
ментозной терапии. Эти случаи хоть и
редки, но имеют очень тяжелые послед-
ствия для пациентов. Следующий пере-
чень составлен по данным нашей кли-
нической практики. В него входят:
а) пункция артерий;
б) хирургические вмешательства на ар-
териях;
в) ортопедотравматологические вмеша-
тельства;
г) лечение варикозного расширения вен;
д) некрозы от давления;
е) лучевой фиброз;
ж) эрготизм (отравление препаратами
спорыньи);
з) реплантационная хирургия.
Рис. 2.20. Картина общего артериоскле-
роза. Непроходимость артерии на уровне
бифуркации, возникшая вскоре после
люмбальной артериографии почечных ар-
терий. Некроз культи после высокой ампу-
тации бедра. Летальный исход спустя не-
сколько дней (пациентка в возрасте 68 лет)
(Университетская клиника, Женева).
а) Пункция артерий. Рентгеновское
исследование посредством введения в
артерию контрастных веществ прочно
вошло в практику диагностики наруше-
ний кровообращения и опухолей. Для
нас особо важно определение показаний
к рентгенографии сосудов нижних ко-
нечностей с учетом возможного хирурги-
ческого вмешательства. Имея в своей
клинической практике 3 случая острой
окклюзии артерий после артериографии
с последующими ампутациями на стопе
и в одном случае — на уровне бедра (рис.
2.20), мы полагаем, что показания к ар-
териографии, возможно, были определе-
ны недостаточно точно. Так, в противо-
положность другим сосудистым хирур-
гам мы считаем, что для определения
уровня ампутации артериография совер-
шенно не нужна. Уровень ампутации
можно установить другими, неинвазив-
ными методами (см. с. 76).
б) Хирургические вмешательства на
сосудах. После операций на сосудах не-
редко происходит внезапный или посте-
пенный разрыв шва или развивается
аневризма. Предпочтение отдают надо-
2 2 Нарушения артериального кровообращения | 41
Таблица 2.6. Ампутации как следствие интра- или послеоперационных повреждений ар-
терий
Локали- зация Артерия Диагноз, операция Причина повреждения артерии Уровень ампутации
Таз, A ihaca Перелом шейки бедра Проведение направля- Экзартикуляция
тазобед- interior Перелом крыши верт- ющей спицы Spickdraht в тазобедренном
ренные суставы и exterior лужной впадины Тотальное эндопроте- зирование Остеотомия костей таза Артродез Крючки Hohmann Просверливание кости, ввинчивание шурупов Нанесение нарезки Обработка вертлужной впадины фрезой Нанесение костного цемента суставе Ампутация бедра Экзартикуляция в коленном суставе
Бедро A femora- lis superfi- cialis Перелом бедренной кости Удлиняющая остеотомия Костная пластика при опухолях Крючки Hohmann, работа бором Нанесение нарезки Острие шурупов Наружный фиксатор Ампутация голени
Коленный A. poplitea сустав Голень Трифур- кация A fibulans Вытяжение за мягкие ткани при Genu flexum Артродез коленного сус- тава Операция на менисках Остеотомия, перелом головки большеберцовой кости Синдром передней боль- шеберцовой артерии Повреждение при растягивании артерии Крючки Hohmann Работа бором, долотом Работа пилой, репози- ция Пальцы стоп Плюсна Задняя часть сто- пы Ампутация голени
Плюсна, Межпаль- Артерии чаще всего по- Повреждение скальпе- Пальцы стоп
пальцы стопы цевые артерии вреждаются при травме мягких тканей, артерио- склерозе или сочетании этих факторов лем, крючками, при электрокоагуляции Спицы Плюсна
жению анастомоза между артериями и
шунтом в паховой области и в подколен-
ной ямке Своевременно устранить ос-
ложнения и восстановить артериальное
кровообращение удается не всегда (см.
рис 2 8)
в) Ортопедо-травматологические вме-
шательства Значительно чаще, чем
после вмешательств на сосудах, наруше-
ния артериального кровотока развива-
ются после ортопедотравматологичес-
ких операций как прямые или непря-
мые осложнения хирургической проце-
дуры Соизмеряя число таких осложне-
ний с числом ортопедотравматологичес-
ких операций, следует отметить, что по-
вреждения артерий встречаются редко,
а еще реже они приводят к ампутации
конечности, чаще всего вследствие
поздней диагностики. Интраоперацион-
ное повреждение артерий нетрудно вы-
явить почти сразу после вмешательства.
Конечность становится холодной, чрез-
вычайно болезненной, кожные покровы
приобретают серовато-синюшную ок-
раску Активные движения совсем или
почти невозможны. Особую опасность
представляют артерии с кальцифициро-
ванными стенками Они менее эластич-
ны и не в состоянии гибко реагировать
на введение разводящих рану крючков,
применение инструментов и приспособ-
лений для остеосинтеза Патологически
измененная сосудистая стенка быстро
повреждается. Мышечные волокна обы-
звествленного сосуда не способны за-
42 | 2. Этиология
крыть маленькие отверстия от пункций.
В соответствии со степенью нарушения
артериального кровотока ограничены
компенсаторные возможности коллате-
рального кровообращения. Самым, по-
жалуй, важным негативным обстоятель-
ством является повышенная предраспо-
ложенность таких пациентов к инфек-
ционным осложнениям, с одной сторо-
ны, из-за обусловленного возрастом ос-
лабления кровотока, а с другой — в
связи с применением инородных мате-
риалов, например эндопротезов По
данным Fenelon и соавт. (1980), инфек-
ционные осложнения после полного
протезирования составляют 1 на 10 000
пациентов и служат причиной экзарти-
куляции в тазобедренном суставе. Ти-
пичные повреждения артерий после ор-
топедотравматологических вмеша-
тельств и их возможные последствия
представлены в табл. 2.6.
Не всегда артерию повреждают непо-
средственно во время операции. После-
операционная гематома с одновремен-
ным снижением кровяного давления
или же растяжение артерии при чрез-
мерном натяжении могут привести к
поздней окклюзии. Наконец, эрозия
крупной артерии возможна после ее
размещения на конструкции остеосин-
теза или на костном цементе, когда в
результате пульсации артерии повреж-
дается ее стенка. Известными последст-
виями этого являются аневризма, арте-
риовенозные свищи и острое кровоте-
чение (Nieder et al., 1979].
В заключение следует упомянуть о
послеоперационном септическом артри-
те и о таких довольно редко встречаю-
щихся послеоперационных осложнени-
ях, как столбняк и газовая гангрена, с
которыми нельзя справиться иначе как
ампутацией.
г) Лечение варикозного расширения
вен. Для лечения варикозно-расширен-
ных вен широко применяют 2 метода.
Одним является так называемая экстир-
пация подкожных вен. В вену по воз-
можности на всю ее длину вводят зонд,
на конце которого вена пересекается и
связывается с зондом. При его извлече-
нии удаляется и варикозно-расширен-
ная вена, подобно тому, как можно вы-
вернуть наизнанку перчатку, снимая ее
с руки.
Второй метод заключается в инъек-
ции склерозирующих веществ в вену.
Если в дополнение к этому вену сжать
тугим бинтованием, то ее стенки скле-
иваются и срастаются друг с другом.
При экстирпации подкожной вены
случается, что зонд ошибочно вводят
позади лодыжки не в вену, а в артерию
и проводят до паховой области. Вместо
пораженной вены полностью удаляют
артерию, а при запоздалой диагностике
такой ошибки возникает неустранимое
нарушение артериального кровотока.
В нашей практике пациента едва уда-
лось спасти экзартикуляцией в колен-
ном суставе.
То же самое касается манипулирова-
ния позади внутренней части лодыжки,
где артерия и вена находятся рядом.
Ошибочное введение склерозирующего
средства в артерию вместо вены может
привести к быстро прогрессирующей
очень болезненной гангрене предплюс-
ны. Одному пациенту в результате тако-
го течения болезни пришлось делать
ампутацию на уровне сустава Шопара с
образованием тяжелой вторичной кон-
трактуры «конской стопы». Последую-
щая коррекция культи по Spitzy позво-
лила сформировать полностью опоро-
способную культю в области пяточной
кости (см. рис. 4.166).
д) Некрозы от сдавления. Местное
сжатие тканей в течение длительного
времени приводит к ишемии и некро-
зам от давления вплоть до поражения
надкостницы (см. рис. 4.27). Опасность
возрастает при уже нарушенном артери-
альном кровотоке и при отсутствии чув-
ствительности, достигая максимума не-
посредственно после ампутации. Слиш-
ком тугое бинтование эластичным бин-
том и тесная гипсовая повязка в одном
случае сделали необходимым повтор-
2.2. Нарушения артериального кровообращения | 43
ную ампутацию. Значительно чаще раз-
вивается некроз от сдавления на пятке
или у оснований 5-й плюсневой кости.
е) Лучевой фиброз. Облучение рент-
геновскими лучами злокачественных
опухолей, локальных участков хрони-
ческого воспаления и радиотерапия не-
которых кожных заболеваний при пере-
дозировке могут привести к прогресси-
рующему фиброзу соединительной
ткани вплоть до неподконтрольного
процесса. Ткани становятся грубыми и
все ощутимее препятствуют лимфати-
ческой, венозной и артериальной цир-
куляции. Хрупкая кожа не переносит
нагрузки, рвется, что приводит к обра-
зованию перфорирующей язвы и остео-
миелиту. Капсулы суставов, сухожилия,
а также мышцы начинают сморщивать-
ся. Сдавление нервов обусловливает бо-
левой синдром, почти не снимаемый
консервативными средствами (рис.
2.21, а, б, и рис. 2.22, а—г).
Эти тяжелые осложнения лучевой те-
рапии необходимо учитывать, если
предстоит удалить опасную для жизни
злокачественную опухоль. Иногда мас-
сивно облучают болезненные пяточные
шпоры так, что лучевой фиброз всей
пяточной области приводит к остеомие-
литу и через 30 лет после облучения
приходится делать ампутацию. Против
лучевой терапии тканей, которые под-
вергаются значительной нагрузке, вра-
чей следует предостеречь.
ж) Эрготизм (отравление препаратами
спорыньи). В средние века из-за некаче-
ственного состояния собранного урожая
зерновых культур возникали эпидемии
отравления спорыньей. Его вызывали
алкалоиды грибков маточных рожков,
которые особенно хорошо развивались в
сыром, плохо просеянном зерне. Упот-
ребление такого зерна в пищу приводило
к массовому появлению у людей некроза
тканей нижних конечностей, к собствен-
но эпидемии отравления спорыньей.
В современной фармакологии алкалои-
ды спорыньи занимают обширное место.
Нам известны случаи, когда прием таких
препаратов в течение длительного време-
ни с целью профилактики тромбообра-
зования или в качестве транквилизатора
приводил к некрозу и ампутации одной
из нижних конечностей.
з) Реплантациониая хирургия. Уже в
течение 20 лет микрохирургическая тех-
ника позволяет реплантировать отсе-
ченные пальцы. На этом же принципе
основана операция по пересадке одного
Рис. 2.21 (а, б). Рентгеновское облучение с обеих сторон, произведенное по поводу пя-
точных шпор.
(а). Пострадиационный фиброз с хроническим остеомиелитом пяточной кости.
(б). Кальканэктомия (см. 4.2.7.3) (пациентка в возрвсте 67 лет) (д-р F.Engeloch, госпиталь
Бургдорф).
44 I 2. Этиология
Рис. 2.22 (а—г). Фиброз,
развившийся после про-
филактического облуче-
ния лимфатических узлов
в подколенной ямке и па-
ховой области после иссе-
чения злокачественной
меланомы стопы. Фиброз
привел к закупорке арте-
рии в подколенной ямке и
к последующей высокой
ампутации на уровне голе-
ни. Сгибательные движе-
ния в культе голени воз-
можны в пределах между
60 и 90°. Развился некроз
головки бедренной кости
с последовавшей резек-
цией головки и шейки по
Girdle—Stone. Использо-
ван короткий протез го-
лени (см. также рис. 5.69,
а—в).
или нескольких пальцев стопы и заме-
щения ими отсутствующих пальцев
кисти. Анатомическое сходство и мини-
мальные отрицательные последствия
ампутации пальцев стопы свидетельст-
вуют в пользу этого метода. Бесспорно,
восстановление хватательной способ-
ности кисти имеет приоритет перед ам-
путацией пальцев стопы. Речь идет,
правда, о чресплюсневой ампутации от-
дельных, преимущественно средних
костей плюсны, предплюсны и фаланг
пальцев. Энтузиазм в связи с этим блес-
тящим методом, однако, в последние
годы несколько ослаб. Если вначале
большим пальцем стопы заменяли боль-
шой палец кисти, то затем стало оче-
видно, что для этого лучше подходит
11 алец стопы. Свободная пересадка
пальцев стопы на кисть требует всесто-
ронней оценки преимуществ и недо-
статков и должна выполняться в не-
большом числе специализированных
центров. Всегда необходимо точно вы-
яснять, не будет ли проще, быстрее, де-
шевле и безопаснее выполнить полли-
цизацию указательного пальца или даже
просто заменить I палец протезом.
2.3. Нарушения венозной и лимфатической циркуляции | 45
2.3. Нарушения венозной
и лимфатической
циркуляции
Нарушения оттока крови и лимфы, ло-
кализованные в венозной и лимфати-
ческой системах, относятся к более ред-
ким причинам ампутаций конечностей,
чем нарушения артериального кровото-
ка. Венозная и лимфатическая системы
часто поражаются одновременно. Их
патология по своему течению, прогнозу
и лечению похожа. В противополож-
ность нарушениям артериального кро-
вотока таковые венозной и лимфатичес-
кой циркуляции редко проявляются
остро. Почти незаметно для пациента и
его близких каждое препятствие оттоку
венозной крови и лимфы постепенно
приводит к застою и впоследствии к
хроническому отеку. Мягкие ткани
утолщаются и грубеют. Кожа теряет
эластичность. Через малейшие повреж-
дения или ранее существовавшие рубцы
начинает выделяться отечная жидкость,
образуется плохо заживающая венозная
язва. Из флебологии известно, что на-
ложение давящей повязки является
особо эффективным естественным спо-
собом лечения.
Тот факт, что наружная компрессия
вновь восстанавливает равновесие тока
жидкости, лежит в основе лимфатичес-
кого дренажа. По такому же принципу
удается с помощью наружного бинтова-
ния добиться быстрого и окончательно-
го заживления ожоговых ран {Malick,
1983; Pochon, 1984] (см. рис. 2.19).
На ампутированных культях силь-
ный отек мягких тканей, обусловлен-
ный хроническим препятствием оттоку,
известен под названием «синий чулок»
[Langhagei, 1959]. Там, где поперечное
сечение гильзы протеза на входе мень-
ше, чем в нижележащем отделе, а конец
культи свободно свисает в протезе, с те-
чением времени возникают именно
такие изменения. В тяжелых случаях не
остается ничего другого, как оператив-
но удалить сильно пораженные ткани.
Тем прискорбнее, что такие методы ук-
ладки культи в протез еще используют-
ся в практике (см. рис. 5.105, б).
О лучевом фиброзе как причине на-
рушений венозного и лимфатического
оттока, а позже и артериальной цир-
куляции уже упоминалось ранее (см.
с. 43).
Циркуляция венозной крови и
лимфы бывает сильно нарушена из-за
врожденных аномалий развития. При
болезни Клиппеля—Тренонё поражен-
ные участки конечности имеют серова-
то-синюю окраску, утолщены, а на
коже имеются многочисленные кавер-
нозные гемангиомы точечной формы до
1—2 см в диаметре. При лимфангиоме
наблюдаются с трудом отграниченные
тестообразные участки отека поражен-
ных тканей. Ее рост за счет артериове-
нозных свищей с самого начала уско-
рен. В противоположность этому пита-
ние непораженных тканей явно недо-
статочно. Кахектичное, изможденное
лицо, худые, как спички, руки, замед-
ленный рост одной конечности, бы-
стрый рост второй конечности до гипе-
ртрофированных размеров (стопа до-
стигает 56-го размера) — такая клини-
ческая картина наблюдалась у восьми-
летней девочки. Пораженные конечнос-
ти становятся для такой больной насто-
ящим мучением не только с психологи-
ческой точки зрения. Из-за увеличения
их массы происходят вывихи в тазобед-
ренном, коленном и голеностопном
суставах. Теряется функция такой ко-
нечности, она превращается для паци-
ента в непосильную ношу. После ампу-
тации возникают другие трудноразре-
шимые проблемы. Патологически изме-
ненные ткани невозможно отграничить,
особенно в глубине интерстиция (рис.
2.23, а—е, см. рис. 2.33).
Ситуация при болезни Клиппеля—
Треноне становится еще тяжелее, когда
патологические изменения распростра-
няются на область таза и туловище. До-
ступ (разрез) через пораженные ткани
невозможен без большой потери крови.
46 I 2. Этиология
б
Рис. 2.23 (а—е).
(а). Синдром Клиппе-
ля—Тренонё на правой
нижней конечности и на
левой плюсне.
(б). На ангиограмме от-
четливо видны артери-
овенозные анастомозы.
(в, г). Справа: ампута-
ция по Пирогову с уда-
лением дистальной зо-
ны роста больше- и малоберцовой костей, частичное удаление опухо-
ли голени и бедра.
(д)- Слева (некоторое время спустя): чресплюсневая ампутация
стопы.
(е). Состояние пациента через 10 лет (проф. Rickham, Университет-
ская педиатрическая клиника, Цюрих).
2.4. Травматические ампутации | 47
а с нею и белка. Парадоксально, но, не-
смотря на увеличенное кровоснабже-
ние, как правило, наблюдаются ослож-
нения при заживлении раны с сопутст-
вующим развитием инфекционного
процесса и некрозом местных тканей.
«Мадурская стопа» относится к из-
вестным тропическим актиномикозам.
Она обусловливает так называемый эле-
фантиаз, увеличение стопы и всей ноги
в 3—4 раза [Honessou, 1985]. С ней свя-
заны те же проблемы, что и с врожден-
ными аномалиями.
Единственный случай острого тром-
боза вен нижней конечности после 30-
часовой поездки по железной дороге
наблюдался нами у сорокалетнего паци-
ента. Причиной оказалась свойственная
ему повышенная свертываемость крови.
Полная блокада оттока привела к инфи-
цированной гангрене и ампутации на
уровне голени.
2.4. Травматические
ампутации
Если сравнить число ампутаций, прово-
димых по поводу нарушений артериаль-
ной проходимости (85—90 %), с тако-
вым для устранения последствий по-
вреждений, то в промышленно разви-
тых странах последние составляют всего
10 %. В развивающихся странах эта ве-
личина значительно больше. Однако
если проанализировать причины ампу-
таций у наших пациентов в период
взросления, то последствия поврежде-
ний составят 75—80 % случаев ампута-
ций нижних конечностей
Эта процентная доля была бы, несо-
мненно, выше, не будь в нашем распо-
ряжении отделения интенсивной тера-
пии и хирургических возможностей для
сохранения конечностей, которые еще
недавно были бы утрачены. О прогрес-
се в лечении тяжело обожженных боль-
ных уже упоминалось ранее (см. с. 37).
Но самыми сенсационными являются
успехи в микрохирургической технике
5-7128
по реплантации оторванных конечнос-
тей Сохранение подошвы стопы или
как минимум ее части при ампутации
нижней конечности имеет особое зна-
чение, даже несмотря на существенное
укорочение таковой (см. с. 2) В насто-
ящее время старый принцип наружной
фиксации, ревниво охраняемый неко-
торыми травматологами в течение мно-
гих лет как своеобразное «тайное ору-
жие», внедрен повсеместно Во всем
мире конструкторы предлагают более
совершенные, щадящие и одновремен-
но стабилизирующие системы. При ле-
чении остеомиелита применение в со-
четании таких старых подходов, как
ликвидация очага с последующей вас-
куляризацией с помощью лоскута на
сосудистой ножке, щадящая иммоби-
лизация наружным фиксатором и целе-
направленная антибиотикотерапия, по-
зволило сохранить конечности многим
людям.
Если избежать ампутации не удается,
то последовательное соблюдение пере-
численных принципов во многих случа-
ях позволяет ампутировать на более
дистальном уровне и соответственно
улучшить перспективы реабилитации
для пациента.
Несмотря на успехи медицины и все
меры безопасности, число ампутаций
по поводу травматических повреждений
не уменьшается Кроме того, все чаще
ампутация конечности является лишь
одним из нескольких последствий не-
счастного случая. Учитывая это, нельзя
из-за ужасного вида оторванной или
раздробленной конечности забывать о
других, менее очевидных повреждениях.
Нам известны случаи, при которых
вследствие проведения неотложных ме-
роприятий по оказанию интенсивной
помощи на прооперированную культю в
первые дни даже не обращали внима-
ния. После несчастных случаев иногда
приходится ампутировать несколько ко-
нечностей. Так как степень инвалидиза-
ции при каждой ампутации возрастает
не линейно, а по меньшей мере в ариф-
48
2. Этиология
Рис. 2.24 (а, б). Травма в результате же-
лезнодорожной катастрофы: размозжение
правой стопы с полной отслойкой мягких
тканей, переломами пяточной кости и ло-
дыжки. Некроз кости, культя укрыта рас-
щепленными лоскутами. Повреждение
другой конечности см. также рис. 1.2 (Кан-
тональный госпиталь, Валенштадт).
метической прогрессии, то, по возмож-
ности, следует выбирать консерватив-
ное лечение. Важно помнить о других
потенциальных повреждениях ампути-
рованной конечности, в частности о
переломах, вывихах, разрывах нервов и
сосудов.
2.4.1. Механизм
повреждения
Природные явления, например камне-
пад или сход лавин, падение с высоты
или повреждения, причиняемые живот-
ными, редко служат причиной ампута-
ции нижних конечностей. Гораздо чаще
причиной служит несчастный случай
при пользовании техническими благами
цивилизации, а вернее, неспособность
человека адекватно оценить сопряжен-
ный с этим риск. Ярким примером яв-
ляется запрыгивание в поезд на полном
ходу или спрыгивание с него (рис. 2.24,
а, б).
Сюда же относится первый несчастный
случай, произошедший после открытия кон-
ки в Цюрихе. Ударом кнута кучер пытался
согнать мальчишку, который ехал, по его
мнению, «зайцем». Нога мальчика попала
под вагон, ее пришлось ампутировать на
уровне голени. Монету в 10 пфеннигов для
оплаты проезда пострадавший ребенок дер-
жал, прочно зажав в кулаке. При не менее
трагических обстоятельствах 15 лет назад к
нам доставили трехлетнюю девочку, извле-
ченную из-под того же цюрихского трамвая
и потерявшую обе ноги. Их отдавило колеса-
ми старого, перестроенного в вагон мотово-
за, который не был оборудован защитным
приспособлением, что непременно позволи-
ло бы избежать несчастья.
К профессионалам технический про-
гресс также предъявляет довольно жест-
кие требования. Один пожилой кондук-
тор, привыкший прыгать в вагон в са-
мый последний момент, совсем забыл,
что современные поезда гораздо быст-
рее развивают большую скорость, чем
несколько лет назад, и что вагоны
электрички из соображений безопас-
2.4. Травматические ампутации | 49
ности оборудованы автоматически за-
крывающимися дверьми. В результате
обе стопы кондуктору отрезало колеса-
ми поезда.
В настоящее время все чаще прихо-
дится оперировать не только жертв же-
лезнодорожных аварий, но и постра-
давших в дорожно-транспортных про-
исшествиях. При столкновении рычаж-
ными механизмами и щитками прибо-
ров может просто отсечь стопы и голе-
ни. Значительно большей опасности
подвергаются мотоциклисты. Наш са-
мый пожилой пациент еще 65 лет назад
в результате аварии на мотоциклете по-
терял нижнюю конечность на уровне
голени. В настоящее время число тяже-
лых повреждений у мотоциклистов уве-
личилось. Потеря конечности на уров-
не бедра или даже тазобедренного сус-
тава часто сочетается с черепно-мозго-
вой травмой, разрывами нервных спле-
тений и ранениями груди и живота. На-
конец, травмам всегда подвержены ве-
лосипедисты и пешеходы. Меры без-
опасности, такие как ношение шлема,
обязательное пристегивание специаль-
ными ремнями и ограничение скорос-
ти, не смогли уменьшить число не-
счастных случаев и их тяжесть. В наше
время также возрос уровень дорожно-
транспортного травматизма в развива-
ющихся странах.
Благодаря технике безопасности не-
счастные случаи на промышленном
производстве стали реже. Зато число
жертв механизации сельскохозяйствен-
ного производства не сокращается
[Schlapfer, 1978]. Причиной несчастных
случаев здесь служит недостаточная тех-
ническая грамотность обслуживающего
персонала. Кроме того, часто отсутству-
ет своевременная страховая компенса-
ция.
В военное время 10 % всех повреж-
дений составляют ампутации нижних
конечностей. Наряду с огнестрельными
и осколочными ранениями причинами
ампутаций являются повреждения в ре-
зультате взрыва. Современное огне-
стрельное оружие, особенно малокали-
берное, пули которого имеют большую
скорость полета, обусловливают по-
вреждения, при которых приходится
ампутировать конечности чаще и на
более высоком уровне. Но минно-
взрывные и огнестрельные ранения воз-
можны не только в военное время.
Один из террористических актов стоил
нашей пациентке обеих ног. Другие
примеры включают травмы на охоте
или в результате детонации взрывных
устройств, положенных в карман брюк.
Последствия ожогов и отморожений
уже были представлены ранее.
2.4.2. Формы повреждений
В зависимости от вида, тяжести повреж-
дения и течения болезни возможны
первичная или вторичная ампутация
конечности.
При первичных ампутациях при трав-
ме происходит частичный или полный
отрыв конечности. Если отделенная
часть конечности сохранена, то следует
попытаться ее реплантировать, даже
если придется значительно укоротить
конечность и не удастся полностью вос-
становить ее функцию. Если это неосу-
ществимо, то проводят первичную хи-
рургическую обработку культи с мини-
мальной травматизацией тканей. В со-
мнительных случаях предпочтение сле-
дует отдавать широкому раскрытию раны
с ушиванием ее вторичными швами. Ам-
путированная часть конечности может
служить материалом для нарезания
кожных лоскутов.
Вторичные ампутации выполняют
чаще, чем первичные. Иногда проходят
недели, месяцы или даже годы после
травмы, и мы убеждаемся в том, что,
несмотря на использование лучших
диагностических и лечебных методов,
дальнейшее консервативное лечение не-
целесообразно. В такой ситуации пока-
зания к ампутации определить очень
трудно, так как наряду с медицинскими
5’
50 | 2. Этиология
всегда следует учитывать социальные,
психические и материальные факторы.
Кроме того, через недели и месяцы
после аварии почти невозможно четко
отграничить жизнеспособные ткани от
погибших. Пациент должен понимать,
что иногда после многих операций врачи
вынуждены завершить безуспешное ле-
чение, ампутировав конечность на высо-
ком уровне. Но и в таких случаях часто
удается ограничиться отсечением конеч-
ности на более дистальном уровне, прав-
да, не всегда в ходе только одного хирур-
гического вмешательства. По правилам
военно-полевой хирургии мы должны
при открытом ведении раны добиваться
ее очистки. Лишь когда на всей площади
раны образовалась хорошая грануляци-
онная ткань, иногда только после не-
скольких меньших по масштабу опера-
ций при благоприятных условиях рана
окончательно закрывается.
Для санации остеомиелитного очага
в культе предлагается пластика мышеч-
ным лоскутом.
2.5. Инфекционные
осложнения
Вот уже 50 лет одним из важнейших по-
казаний к ампутации является удаление
хронического очага инфекции в кост-
ной ткани — остеомиелита, или пра-
вильнее — остеита. Обычно в прежние
времена речь шла о так называемом
специфическом воспалении, прежде
всего при туберкулезе, но также и о си-
филисе. Сегодня неспецифические воз-
будители доставляют^ нам значительно
больше хлопот. Все чаще мы сталкива-
емся со штаммами бактерий, например
гемолитическими стафило-, стрепто- и
энтерококками, и прежде всего с грам-
отрицательными возбудителями, таки-
ми как Pseudomonas, которые способны
противостоять действию сильных анти-
биотиков.
Бактерии попадают в костную ткань
либо через сосудистую сеть, либо непо-
средственно при нарушении естествен-
ного защитного покрова кожи.
К ампутации может привести и один
лишь дефект мягких тканей. Речь идет
об инфекционном процессе мягких тка-
ней с их некрозом вследствие воздейст-
вия одного или одновременно несколь-
ких неспецифических возбудителей.
Нагноение мягких тканей часто начи-
нается с незначительных повреждений.
Определенную роль играет ослабление
защитных сил организма из-за диабета,
злоупотребления алкоголем и наркома-
нии. Kossmann и соавт. сообщили в
1994 г. о 17 больных с такой патоло-
гией: четырем пациентам ампутация
спасла жизнь.
2.5.1. Острый гематогенный
остеомиелит
Острый гематогенный остеомиелит по-
ражает чаще всего детей в возрасте от 2
до 12 лет, не щадя, однако, и взрослых
с ослабленным иммунитетом. Гнойные
раны, вросший ноготь и даже острое
воспаление среднего уха или тонзиллит
могут способствовать распространению
бактерий по сосудистому руслу. Харак-
терны высокая септическая температу-
ра, озноб и ухудшение общего состоя-
ния вплоть до опасного для жизни сеп-
тического шока. На костном скелете
бактерии обычно скапливаются в мета-
физе длинных трубчатых костей, реже
суставов. Инфекционный процесс рас-
пространяется, как правило, в диафи-
зы. В противоположность этому почти
никогда не нарушается линия роста в
эпифизарных зонах. Снаружи могут об-
разовываться субпериостальные абс-
цессы.
В стадии острого гематогенного ос-
теомиелита необходимости в ампутации
почти не возникает. Вопрос о ее прове-
дении встает лишь тогда, когда острый
остеомиелит переходит в хронический,
с которым нельзя справиться иным спо-
собом (см. главу 2.5.3).
2.5. Инфекционные осложнения | 51
2.5.2. Газовая гангрена,
столбняк
Газовая гангрена и столбняк и в настоя-
щее время относятся к наиболее опас-
ным заболеваниям анаэробной этиоло-
гии. Благодаря массовой вакцинации
населения, с одной стороны, и методам
интенсивной терапии, с другой, мы
почти не делаем ампутаций конечнос-
тей по поводу столбняка. А газовая ган-
грена по-прежнему остается редко
встречающимся тяжелым осложнением
при повреждениях. Питательной средой
для анаэробных, т.е. развивающихся без
кислорода возбудителей, служат по-
врежденные мягкие ткани. Инфекцион-
ный процесс распространяется стреми-
тельно, с образованием газа в мягких
тканях, типичным розово-синюшным
окрашиванием кожи и быстрым ухуд-
шением общего состояния. При свое-
временной диагностике можно широки-
ми разрезами пораженных тканей, кис-
лородотерапией и интенсивной тера-
пией справиться с инфекцией. Если же
это не удается, то ампутация является
последней и отчаянной попыткой побе-
дить возбудителя болезни. Выполняют
ампутации по поводу газовой гангрены
как минимум на уровне бедра, а чаще в
области тазобедренного сустава. Рану,
разумеется, оставляют открытой. Мы
наблюдали 2 случая, при которых даже
после экзартикуляции в тазобедренном
суставе не удалось предотвратить ле-
тальный исход. Особенно удручающим
был случай газовой гангрены, развив-
шейся после артроскопии коленного
сустава.
2.5.3. Хронический
остеомиелит (остеит)
После открытых переломов, инфици-
рования остеосинтеза или протезирова-
ния суставов или при перфорирующей
язве мы имеем дело с клинической
картиной хронического остеита — ос-
таточного проявления острого гемато-
генного остеомиелита. Он характеризу-
ется многолетним, иногда пожизнен-
ным течением, в фазе обострения с
отеком, болью и повышением темпера-
туры, истечением абсцессов и форми-
рованием свищей. Между фазами обо-
стрения наблюдаются многолетние пе-
риоды стабилизации.
Решение об ампутации как единст-
венном выходе принимается с учетом
безуспешных и многократных попыток
консервативного лечения и желания па-
циента наконец обрести покой и изба-
виться от болезни, которая снова и
снова перечеркивает его профессио-
нальные и социальные планы и причи-
няет физические и психические стра-
дания.
Если операция только предстоит
или она уже выполнена и оказалась не-
достаточной, то перед нами вновь вста-
ет важный вопрос об определении
уровня ампутации. Сначала следует
еще раз убедиться, нельзя ли сохранить
конечность или санировать инфици-
рованную культю посредством локаль-
ного вмешательства. В каждом случае
идет речь о последовательном соблю-
дении старых правил хирургии гной-
ных ран.
1. Улучшение местного кровообраще-
ния путем:
а) безусловного удаления лишенных
кровоснабжения тканей и ино-
родного материала;
• секвестра,
• отложений кальция в артериях,
• сосудистых протезов,
• хирургического шовного мате-
риала,
• конструкций для остеосинтеза и
протезов суставов,
• инородных тел: грязи, осколков,
• плохо или совсем некровоснаб-
жаемых мягких тканей;
б) заполнения полостей в кости мы-
шечными лоскутами на ножке
(см. главы 4.2.8.6 и 4.2.10.3).
52 | 2. Этиология
2. Надежное дренирование раны (ubi
pus, ibi evacua!).
3. Регулярная смена повязок и дезин-
фекция раны.
4. Применение антибиотиков после оп-
ределения резистентности микро-
флоры, как парентеральное, так и
местное.
Дополнительные мероприятия — им-
мобилизация, возвышенное положение
конечности (если не нарушена циркуля-
ция крови).
Ампутации через спонгиозные кости
(например, по Syme или в области ко-
ленного сустава) в целом обеспечивают
лучшее заживление, чем таковые через
трубчатые кости.
2.5.4. Туберкулез
Хотя туберкулез костей у нас и стал
встречаться реже, он ни в коем случае
не исчез. Его выявляют у приезжих ра-
бочих в возрасте от 25 до 40 лет и у лиц
пожилого возраста. Типичной локали-
зацией туберкулеза опорно-двигатель-
ного аппарата являются пальцы кис-
тей и стоп у маленьких детей; тела по-
звонков — у молодых людей; крупные
суставы, а также кости запястья и
предплюсны — у молодежи и взрос-
лых.
Раньше туберкулез костей служил
распространенной причиной ампута-
ций. Имеется в виду период истории до
начала медикаментозного лечения ту-
беркулеза, искоренения туберкулеза
крупного рогатого скота и до улучше-
ния общего благосостояния населения,
а именно обеспечения достаточного и
разнообразного питания, улучшения
коммунальной и производственной ги-
гиены. Это было примерно 40 лет на-
зад. Поэтому и сегодня иногда мы
встречаем инвалидов, которым в детст-
ве были сделаны операции по поводу
туберкулеза костей, чаще всего на
уровне заднего отдела стопы и голени.
Теперь это пожилые люди, которые
часто сталкиваются с проблемами «ста-
рой» культи.
В настоящее время в большинстве
случаев удается вылечить туберкулез с
помощью медикаментозной терапии и,
при необходимости, оперативного ле-
чения (санации очага, артродеза). При-
менительно к туберкулезу проблему
представляет не его лечение, а диаг-
ностика. Осуществляемое ныне значи-
тельное сокращение профилактических
мероприятий привело к тому, что диаг-
ноз туберкулеза ставят с большим опо-
зданием.
2.5.5. Лепра
Лепра, как и туберкулез, относится к
инфекционным заболеваниям специ-
фичной этиологии. В эндемической
форме лепра еще встречается в разви-
вающихся странах. Простая и недоро-
гая, но длительная медикаментозная
терапия делает выздоровление возмож-
ным. Как и туберкулез, лепру также
вновь завозят в Европу. Она поражает
лиц преимущественно из неблагопо-
лучных социальных слоев. Эта болезнь,
как и прежде, несет на себе клеймо
«социального недуга». Она может при-
вести к сильному обезображиванию
лица и к многократным ампутациям на
верхних и нижних конечностях (рис.
2.25).
Сопутствующая невропатия обу-
словливает выпадение сенсорной
функции и неспособность ощущать
боль. Вследствие этого возникают ин-
фицированная язва и хронический ос-
теомиелит. Подвержены опасности
также и культи. При выполнении ампу-
тации необходимо хорошо округлить
опил кости и укрыть его мягкими тка-
нями. Гильзы протезов и ортопедичес-
кая обувь должны быть достаточно
мягкими, чтобы не допустить новых
повреждений, а следовательно, повтор-
ных ампутаций.
2.6. Опухоли | 53
Рис. 2.25. Ампутация на уровне плюсны,
проведенная по поводу лепры (W.H.Tuck,
Лондон).
2.6. Опухоли
В промышленно развитых странах ам-
путации нижних конечностей в 80—
90 % случаев выполняются по поводу
окклюзионного заболевания артерий.
В противовес им ампутации по поводу
опухолей составляют всего около 5 % и
занимают весьма скромное место. Если
же проанализировать данные об уровне
ампутаций, то картина получится абсо-
лютно иная: в области тазобедренного
сустава и таза ампутации более чем в
50 % случаев обусловлены опухолями.
Но доля ампутаций при опухолях также
зависит от возраста пациентов. В моло-
дом возрасте она составляет около 10 %.
Нижние конечности поражаются в
10 раз чаше верхних.
При злокачественных опухолях ко-
нечностей всего несколько десятилетий
назад ампутацию рассматривали как
практически единственно возможный
способ спасти жизнь больному, и то
только с достаточно плохим прогнозом.
Так, среди пациентов, которым была
произведена ампутация по поводу хонд-
росаркомы в возрасте 10—20 лет, пяти-
летняя выживаемость составляет всего
20 % [Murdoch, 1984J. Приходилось даже
слышать мнение, что у переживших этот
срок диагноз сомнителен и ампутация
была им сделана напрасно.
Сегодня ситуация коренным образом
изменилась. Благодаря возможности за-
мещать суставы и даже большие дефек-
ты костей так называемыми тумор-про-
тезами и предоперационной химиотера-
пии [Jaffe, 1974; Rosen et al., 1976, 1978]
во многих случаях удается избавить па-
циента от ампутации.
Онкология превратилась в узкоспе-
циализированную область медицины.
Регистры опухолей содержат важнейшие
основные сведения для обеспечения бо-
лее точных диагностики, лечения и про-
гноза.
Но все же, несмотря на весь про-
гресс, ампутация ни в коем случае не
устарела. Даже в известной своими до-
стижениями в хирургии опухолей орто-
педической клинике Венского универ-
ситета на 2 вмешательства, сохраняю-
щего конечности, приходится 1 ампута-
ция [Kotz, 1993].
Под влиянием внушительных сенса-
ционных успехов в области хирургии
опухолей, сохраняющей конечности,
значимость ампутаций уменьшилась;
правда, не всегда к выгоде пациентов.
Rougraff и соавт. (1994) в ходе лечения
227 больных с остеосаркомой дисталь-
ного конца бедренной кости установи-
ли, что ампутация и вмешательство, со-
храняющее конечность, имеют пример-
но одинаковые преимущества и недо-
54 | 2. Этиология
Рис. 2.26. Синовиальная саркома плюс-
ны. При ядерно-магнитном исследовании
опухоль видна в форме белой поверхнос-
ти. Ампутация в суставе Шопара (см. также
рис. 4.64, д).
статки. В продолжительности жизни во-
обще никаких различий не выявлено.
Если пациенту, у которого диагнос-
тирована опухоль, предложить ампута-
цию как единственно возможный спо-
соб спасения жизни, то он отреагирует
сначала неверием, отказом, паникой и
сомнением. Это наблюдается особенно
тогда, когда субъективные страдания
несопоставимы с тяжестью операции.
Пациент пытается узнать мнение других
специалистов, обращается к знахарям и
целителям до тех пор, пока не станет
слишком поздно.
Нередко оперирующий хирург сам со-
здает впечатление, что ампутация равно-
значна капитуляции искусства восстано-
вительной хирургии перед болезнью.
Этот феномен известен нам по практике
сосудистых хирургов. Один и тот же
врач, который прилагает все свое умение
для сохранения конечности, не забывает
о потенциальной задаче оставить куль-
тю, удобную для протезирования. Участь
пациента, страдающего опухолью и час-
то имеющего неопределенный прогноз,
и без того тяжела. Врач не должен отяго-
щать ее, оставляя плохую культю, пото-
му что не удалось вмешательство, сохра-
няющее конечность. И тем более паци-
ент не виноват в том, что посредством
высокой ампутации невозможно полнос-
тью удалить опухоль.
Еще одним непрямым следствием ле-
чения опухоли является лучевой фиброз.
Показания к ампутации при наличии
опухоли можно разделить на 3 группы:
1) проведение ампутации с лечебной
целью;
2) в качестве паллиативной помощи;
3) при лучевом фиброзе.
2.6.1. Радикальность
удаления
и стерильность
от опухоли
Ампутация с лечебной целью предус-
матривает полное удаление опухоли.
Мнение, что из соображений безопас-
ности разрез целесообразно проводить
«далеко в пределах здоровых тканей» и
что лучше «отрезать побольше», чревато
вполне предотвратимыми дополнитель-
ными увечьями для пациента. Для опе-
раций необходимо выбрать минимально
безопасный промежуток и не отрезать
ни сантиметра больше. Промежуток
безопасности неодинаков для разных
опухолей, в каждом случае соответству-
ет степени злокачественности и способу
распространения опухоли (рис. 2.26).
Поэтому выбор такого промежутка осу-
ществляется только в тесном сотрудни-
честве с онкологами, до ампутации не-
обходимо собрать все точные сведения
об опухоли (рис. 2.27, а, б). Граница не
должна проходить поперечно к оси ко-
нечности, но, как правило, несколько
наискось или вдоль нее в соответствии с
анатомическим строением.
2.6. Опухоли I 55
Рис. 2.27. При ампутациях по поводу зло-
качественных опухолей из соображений
безопасности всегда следует оперировать
на уровне неизмененных тканей, но не
сантиметром более, чтобы оставить длин-
ную культю.
(а) . Удаление опухоли с незначительным
отступом от ее границы.
(б) . То же с отступом в пределы непора-
женных тканей.
Для оценки течения заболевания и
его прогноза важна так называемая сте-
рильность от опухоли. Врач, который
при биопсии рассеивает опухолевые
клетки или проводит операционный
разрез через опухоль либо вскрывает
футляр, сообщающийся с ней, ускоряет
ее распространение. В принципе мы де-
лаем разрез вдоль определенной онко-
логами границы безопасности, а из тех
тканей, которые окажутся лишними,
пытаемся сформировать культю (см.
рис. 2.27). При этом нам часто прихо-
дится отступать от известной схемы
операции, например, при экзартикуля-
ции в тазобедренном суставе, укрывая
культю вентральным и медиальным
кожно-мышечными лоскутами вместо
обычно используемого дорсального (см.
рис. 4.142).
Если хирургу в ходе операции не-
ожиданно попадается ткань опухоли, то
нежелательное рассеяние опухолевых
клеток можно предотвратить тем, что
рану ушивают, операцию прекращают и
вмешательство начинают заново, про-
ксимальнее. Производится смена хала-
тов, операционного белья и инструмен-
тов.
В определенных случаях полная ре-
зекция опухоли невозможна.
Это особенно относится к доброка-
чественным опухолям сосудов, которые
по завершении роста почти или совсем
не увеличиваются (см. рис. 2.23). Час-
тичное удаление сосудистой опухоли
требует полномасштабного проведения
интенсивной терапии из-за развиваю-
щейся массивной кровопотери и тен-
денции к нагноению ран.
Паллиативное удаление опухоли мо-
жет существенно улучшить качество
жизни пациента в последнем ее периоде
(рис. 2.28, а—в).
56
2. Этиология
Рис. 2.28 (а—в). Карцинома голеней с образованием свищей (а). Метастаз на коже па-
ховой области (б). От операции врачи отказывались, как от нецелесообразной, но впос-
ледствии из-за прогрессирующего роста опухоли, инфицирования некротических тканей
и зловонного запаха оперативное вмешательство было сочтено необходимым. Произве-
дена экзартикуляция в тазобедренном суставе (в). Продолжительность жизни после опе-
рации составила 3 года (Университетская ортопедическая клиника, Женева).
2.6.2. Последующее
лечение
Даже при соблюдении всех мер безопас-
ности прогноз на средний и отдаленный
сроки остается неопределенным. Более
точным в негативном смысле он бывает
после ампутаций, при которых злокаче-
ственную опухоль удалось иссечь только
частично. В каждом таком случае необ-
ходимо предпринять все возможное,
чтобы быстро, без бюрократических
проволочек обеспечить реабилитацию
таких пациентов. Имеются в виду также
протезирование и обучение ходьбе.
К этим целям в принципе необходи-
мо стремиться у каждого пациента
после ампутации, но при протезирова-
нии и реабилитации пациентов с опухо-
лями возникают дополнительные про-
блемы:
1) последующие лечение цитостатика-
ми и облучение;
2) нарушение заживления ран, измене-
ния величины культи;
3) прогноз.
I. Терапия цитостатиками, последую-
щее облучение (рис. 2.29). Если после
ампутации проводят химиотерапию
и/или облучение, то протезирование и
реабилитацию откладывают как мини-
мум на срок такого лечения. Под влия-
нием химиотерапии и соответственно
последующего облучения организм па-
циентов ослабляется настолько, что у
них не остается сил для ходьбы на про-
тезе. Культи атрофичны и чувствитель-
ны к давлению, особенно на конце.
Внешне хорошо зажившие раны могут
вновь разойтись. Под воздействием хи-
миотерапии исчезает столь необходимая
для культи прокладка из подкожной
клетчатки, мышцы атрофируются. На
костях также могут развиться тяжелые
трофические нарушения вплоть до ко-
ронообразных секвестров (см. рис.
2.6. Опухоли I 57
Рис. 2.29. Химиотерапия после операции задерживает протезирование и реабилита-
цию, часто на месяцы. Чтобы после ее завершения не терять времени на создание проте-
за, гипсовый слепок для гильзы протеза снимают в последний перерыв между курсами
химиотерапии.
4.129, а, б). Остеопороз снижает вынос-
ливость кости к нагрузке и повышает
опасность переломов.
Культя после остеосинтеза пласти-
кой по Borggreve не опороспособна.
В качестве промежуточного решения
в технической ортопедии существует
единственная возможность укрыть куль-
тю, образовавшуюся после пластики по
Borggreve, косметическим протезом из
вспененного материала (например, пе-
нопласта).
Терапия цитостатиками после ампу-
тации проводится, как правило, цикла-
ми продолжительностью по 3—4 нед
каждый с интервалом в 1—2 нед. В пе-
рерыве между циклами можно подгото-
вить пациента к протезированию, чтобы
по завершении химиотерапии не тра-
тить времени зря. Дальнейшая задержка
может возникнуть, если культя с самого
начала не приспособлена к протезиро-
ванию или в ней возникли такие изме-
нения, которые необходимо исправить
оперативным путем до протезирования.
2. Изменение величины культи. Со-
временное протезирование стремится
обеспечить контакт между всей поверх-
ностью культи и гильзой протеза. При
протезировании нижней конечности
особую ценность имеет опороспособ-
ность культи.
Выполнение этой задачи осложняет-
ся тем обстоятельством, что величина
культи после ампутации подвержена
значительным колебаниям. Сначала из-
за отека раны и. возможно, также гема-
томы культя увеличивается даже при
наличии наружной компрессии. Следст-
вием ампутации являются утрата функ-
ции мышц и их атрофия. С помощью
физических мер, например бинтования,
и прежде всего наружного давления
гильзы протеза атрофия культи ускоря-
ется. но этот процесс все равно длится
несколько месяцев.
У пациентов с опухолями костей ко-
лебания величины культи еще значи-
тельнее. Терапия цитостатиками приво-
дит к обшей кахексии, величина культи
уменьшается. По завершении химиоте-
рапии культя вновь увеличивается на
фоне улучшения общего состояния.
При неблагоприятном прогнозе воз-
можна повторная атрофия культи вслед-
ствие ухудшения общего состояния и
развития кахексии.
Просто увеличение объема культи без
других симптомов всегда подозрительно
на местные метастазы опухоли (рис.
2.30, а, б).
3. Прогноз. Для протезирования и
реабилитации пациента после ампута-
ции конечности по поводу опухоли реа-
билитационная бригада должна соответ-
ствовать особо высоким требованиям.
Главными проблемами являются коор-
динация различных методов лечения и
58 | 2. Этиология
Рис. 2.30 (а, 6). Больной, страдающий
фибросаркомой таранной и пяточной кос-
тей (а). Произведена ампутация голени
(б). Рецидив опухоли в культе. Повторная
ампутация сделана на уровне бедра (Bar-
grist, Цюрих).
мероприятий по последующему уходу за
пациентом, взаимодействие специалис-
тов и экономия времени.
Нам могут возразить, что при сомни-
тельном или явно плохом прогнозе про-
тезирование будет потерей времени и
денег, что у таких пациентов оно неце-
лесообразно. Мы же считаем, что даже в
очевидных случаях просто невозможно
дать абсолютно надежный прогноз про-
должительности жизни. Для пациентов
протезирование может означать не
только физическую, но и психологичес-
кую помощь. Бесчеловечно отказывать
им в такой поддержке только по той
причине, что высок риск неудачи или
из-за нехватки средств.
2.7. Врожденные
уродства
Врожденные уродства — это давние
спутники человечества. Они сопряжены
с большими проблемами, чем врожден-
ные ампутации конечностей. Наши
предки решали такие проблемы очень
просто. Новорожденных с уродствами
оставляли без помощи либо (что почти
одно и то же) уничтожали. Такой обы-
чай существует и сегодня у примитив-
ных племен. По-другому реагировали
на это народы в Центральной и Южной
Америке. Ацтеки не лишали жизни
детей с уродствами и селили их в специ-
альном месте рядом с королевским зоо-
логическим или ботаническим садом
[Friedmann, 1988]. Халдеи усматривали
в каждом уродстве кару божества за че-
ловеческие грехи. Для индусов они
были результатом сожительства с жи-
вотными. Грек Аристотель был убежден
во влиянии духовного начала на состоя-
ние тела. Беременным женщинам поэ-
тому предписывалось созерцать только
прекрасные, законченные по форме
картины и стараться не смотреть на
людей с физическими и психическими
недостатками [Riittimann, 1988]. Арабы
объясняли врожденные уродства сома-
тическим или психическим заболевани-
ем матери [Naji, 1984].
Тот, кто полагает, что такие архаич-
ные взгляды в настоящее время изжи-
ты, глубоко заблуждается. Под лоском
цивилизации они существуют и сегод-
ня. Так, одна мать со всей серьезнос-
тью заявила, что уродство ребенка
якобы объясняется тем, что во время
беременности ее в зоопарке укусила
обезьяна. Без обиняков высказался
один рабочий из южных стран: если та-
кого ребенка (с уродством) принесли
бы к нему домой, он тотчас же выбро-
сил бы его из окна. Современные ро-
дители иногда упрекают гинеколога в
том, что с помощью современных ме-
тодов исследования он должен был
диагностировать уродство их будущего
ребенка и соответственно прервать
такую беременность. А ведь не только
статистические, но и другие данные
подтверждают, что социальное разви-
тие ребенка с уродствами конечности и
его профессиональное обучение проте-
кают во вполне обычных рамках и что
даже пациенты с тяжелейшими порока-
ми конечностей способны к порази-
тельным достижениям. Таким образом,
многочисленные, связанные с врожде-
ными уродствами проблемы одновре-
менно и недо-, и переоцениваются.
Парадоксальность ситуации состоит
в том, что пациент вначале совершенно
2.7. Врожденные уродства | 59
не является «пациентом» в прямом смы-
сле этого слова. В помощи врачей боль-
ше нуждаются родители, а не их ребе-
нок. Психосоматически нормально раз-
вивающемуся ребенку нисколько не ме-
шает то, что одна или несколько его ко-
нечностей отклоняются от стандартов
анатомии. Родители, напротив, пребы-
вают в паническом настроении.
Они нуждаются в срочной врачебной
помощи и в дальнейшей опеке. Их
страстное желание устранить дефект
развития у своего ребенка посредством
сложнейшей операции или даже пере-
садки, попытаться благодаря самым со-
вершенным электронно-управляемым
протезам сделать уродство совершенно
незаметным нельзя осуществить даже
самыми современными медицинскими
методами. Медицина не в состоянии раз
и навсегда ответить на вопрос «почему»
и «отчего». Очень важно поговорить с
родителями, разъяснить им возможнос-
ти и прежде всего пределы лечения. Ни
в коем случае нельзя в беседе с родите-
лями, а позже и с детьми отделываться
общими фразами и направлять их к
кому-то другому.
Мы бы сильно отклонились от темы,
если бы в монографии об ампутации
нижних конечностей стали обсуждать
проблему врожденных уродств конеч-
ностей подробно. Мы хотим в кратком
обзоре осветить причины и дать класси-
фикацию пороков развития, ограни-
читься проходящими поперечно врож-
денными дефектами, похожими на ам-
путацию, хотя часто употребляемый
термин «врожденная ампутация» по
сути своей не соответствует действи-
тельности. Вероятно, из-за амниотичес-
ких перетяжек конечность просто не
получила полного развития. Поэтому не
может быть и речи о врожденной ампу-
тации как об отрыве конечности. Такое
различие имеет более чем чисто научное
значение.
С другой стороны, мы несколько по-
дробнее останавливаемся на проходя-
щих продольно формах врожденных де-
формаций, при которых вопрос об ам-
путации является спорным. При этом
мы хотели бы отметить существующие
альтернативы — как сохраняющие ко-
нечность вмешательства пластической
хирургии, так и возможности современ-
ной техники протезирования.
2.7.1. Причины
Часто родителей и родственников буду-
щее ребенка интересует меньше, чем то,
почему с их ребенком произошло такое.
И здесь к современной медицине также
предъявляются нереально высокие тре-
бования, как и в желании добиться бес-
следного устранения уродства. Много-
численные скрытые факторы, которые
могут привести к порокам развития, ме-
дицине хорошо известны. Однако лишь
в исключительных случаях можно точно
назвать конкретную причину. Поэтому
есть широкое поле для спекуляций и
обвинений. В США распадается поло-
вина браков, в которых родились дети с
физическими уродствами [Ratto, 1992].
А ведь для ребенка с врожденными
уродствами вдвойне важно расти и раз-
виваться в полноценной семье. Сам ре-
бенок редко является непосредственной
причиной развода, скорее его появле-
ние на свет может привести неустойчи-
вый брак к краху. Наши собственные
исследования показали, что само нали-
чие у потомства врожденных дефектов
развития играет менее важную роль,
чем самые невероятные взаимные обви-
нения.
Врач способен утихомирить накалив-
шиеся страсти лучше, чем любой психо-
лог, и вести беседу в деловом тоне.
Даже если причины уродства выявить
невозможно, он должен перечислить
родителям ряд возможных этиологичес-
ких факторов и выяснить, не было ли их
влияния в данном случае. К таким фак-
торам относятся:
• наследование через рецессивные
гены или хромосомные аномалии;
60 [ 2. Этиология
• повреждение плода в течение первых
3 мес беременности вследствие:
• недостаточного поступления кисло-
рода,
• отравлений,
• ионизирующего излучения,
• нарушений обмена веществ и вирус-
ных заболеваний,
• несовместимости групп крови,
• отшнуровок амниотических тяжей
(см. главу 2.2.4.12).
Для уточнения некоторых пунктов
необходима поддержка специалистов.
Это касается наследственных заболева-
ний. Если в данной семье раньше врож-
денных дефектов не было, то важней-
шая задача генетики человека состоит в
том, чтобы оценить потенциальный
риск врожденных уродств при последу-
ющих беременностях.
Для малыша с врожденными дефек-
тами значительно лучше, если он не
будет единственным ребенком в семье.
По нашему опыту мы знаем, что снача-
ла родители шокированы и удивлены,
если мы при первой встрече заводим
речь о рождении детей в будущем. Вот
уже более 30 лет мы ходим, образно го-
воря, по очень тонкому льду.
Именно 30 лет назад в ряде стран Ев-
ропы разразилась катастрофа с контер-
ганом. Транквилизатор талидомид счи-
тали вполне безобидным, его можно
было не только приобрести без рецепта,
но врачи настоятельно рекомендовали
его беременным пациенткам. Связь
между приемом этого медикамента бе-
ременными и тяжелейшими физически-
ми дефектами у их детей была установ-
лена Lenz Сегодня в возникновении
уродств лекарства почти не играют ни-
какой роли. Не является серьезным и
влияние ионизирующего излучения, на-
пример рентгеновского, благодаря стро-
гим мерам по уменьшению лучевой на-
грузки в современной аппаратуре. Хо-
дит очень много слухов о нарушениях
роста у детей в результате радиоактив-
ного облучения после чернобыльской
катастрофы. Факт, что со времени ката-
строфы число врожденных дефектов ко-
нечностей на Украине не увеличилось,
не в состоянии переубедить людей, так
как он противоречит их взглядам и
предубеждениям. Наконец, при любом
врожденном пороке следует подумать о
потенциальном существовании других,
менее заметных дефектов, в частности,
в скелете (позвоночник, таз, тазобед-
ренные суставы) и во внутренних орга-
нах (сердце, желудочно-кишечный
тракт, урогенитальная система, органы
чувств). Например, у многих «контерга-
новых детей» дефекты развития прояви-
лись лишь спустя годы [Niethard, 1994].
2.7.2. Терминология
и классификация
В Европе с давних пор употребляются
понятия преимущественно греческого
происхождения, обозначающие анома-
лии развития кратко и точно. В англо-
саксонских странах с 60-х годов приня-
та терминология, более точная и подхо-
дящая для статистических научных ис-
следований и анализа. Путаница в меж-
дународной терминологии достигла
своего апогея в связи с талидомидовой
катастрофой. Тогда срочно потребова-
лось единое терминологическое про-
странство. Сегодня мы располагаем
международной терминологией, в со-
здании которой авторитетное участие
приняли в Германии Henkel, Willert,
Е.Marquardt, в США — Кау и Kruger, в
Великобритании — Day и Lamb. Между-
народное общество протезистов и орто-
педов с самого начала поддерживало эту
работу В настоящее время терминоло-
гия одобрена Международной организа-
цией стандартов (МСО). Новая номен-
клатура проста, точна, поддается пере-
воду на все языки, чисто описательна и
не заменяет этиологической классифи-
кации.
Однако заменить старую европей-
скую терминологию новой, междуна-
2.7. Врожденные уродства | 61
родной пока не удалось. Даже в уни-
верситетских клиниках врачи, не вклю-
чая новую классификацию, продолжа-
ют охотно пользоваться старыми обо-
значениями. Нам не остается ничего
другого, как познакомиться с обеими
системами и обе кратко представить в
монографии. При этом мы ограничим-
ся терминологией для патологии ниж-
них конечностей.
Гиперплазия Чрезмерный размер, гигантское разрастание
Гипоплазия Минимальный размер
Аплазия Тотальная или частичная: кость не заложена, полнос- тью или частично
Синдактилия Сращение мягких тканей или костей пальцев стопы
Синостоз Сплавление костей друг с другом
2.7.2.1. Старая европейская
терминология
(рис. 2.31)
Дисмелия Обобщающее понятие для обозначения аномалии раз- вития конечностей
Амелия Полное отсутствие конеч- ности
Перомелия Частичное отсутствие ко- нечности, называется также врожденной ампутацией. Пример: перомелия голени
Эктромелия Проксимальная: отсутству- ет бедро Дистальная: отсутствуют большеберцовая и малобер- цовые кости или они укоро- чены, стопа сохранена
Брахидактилия Укорочение пальца вслед-
ствие редукции или отсут-
ствия средней фаланги
Фокомелия Стопа соединена непосред-
Полидактилия ственно с тазом лучами
плюсны и пальцев
Расщепленная Отсутствуют средние кости
стопа плюсны, предплюсны,
пальцев
Гигантизм Чрезмерный размер,
гигантский рост
2.7.2.2. Международная
терминология
и классификация
По Swanson (1966), врожденные анома-
лии развития можно разделить на сле-
дующие группы:
1) отсутствие отдельных костей;
2) отсутствие дифференцировки (разде-
ления) отдельных костей;
3) удвоения;
4) гигантское разрастание;
5) минимальное разрастание;
6) отшнуровки;
7) генерализованные деформации ске-
лета.
Новая Международная номенклатура
касается преимущественно группы 1,
которая в свою очередь разделена на 2
подгруппы:
1) поперечные дефекты развития;
2) продольные дефекты развития.
Распределение на поперечные и про-
дольные дефекты развития произведено
по аналогии с простой топографической
схемой (рис. 2.32, а—в).
Рис, 2.31. Поперечные уродства
(1—3): 1 —тотальная вмелия, 2 —
амелия левой нижней конечнос-
ти, 3 — перомелия.
Продольные уродства (4—5): 4 —
фокомелия, 5 — эктромелия.
62 | 2. Этиология
Кости таза
Бедренная
кость
а
I Отсутствует
Пальцы
стопы
Артродез
Ампутация
Задняя
часть стопы
Пред плюсы:
Кости
плюсны
Рис. 2.32 (а—в). Меж-
дународная номенкла-
тура и классификация
уродств и нарушений.
Схема по Day, пред-
ставляющая врожден-
ные уродства в соот-
ветствии с Междуна-
родной классифика-
цией.
и
0>оо
В соответствии с Международной си-
стемой для точного обозначения врож-
денной патологии развития необходимо
в порядке очередности собрать следую-
щие данные о дефекте:
1) продольный или поперечный;
2) право- или левосторонний;
3) отсутствие кости или ее дефектное
строение;
4) полный или частичный;
5) для частичных дефектов (бедра,
большеберцовой или малоберцовой
кости) — отсутствие трети.
Логичную, полную и ясную Между-
народную номенклатуру можно схема-
тически представить в виде графика (см.
рис. 2.32, а—в).
В 1992 г. Flier взял на себя труд про-
верить в нашей клинике диагнозы
врожденных дефектов в период 1985—
2.7. Врожденные уродства | 63
Примеры:
Описание Старая номенклатура Новая номенклатура
Отсутствует дистальная половина голени, ступни справа Отсутствует дистальный отдел 2Л бедра слева Перомелия правой голени Экстромелия бедра слева Порок развития, трансверсальный, справа, голень, порок развития средней трети Порок развития, продольный, слева Отдел бедра, частичный, дистальный, 2/з
1992 гг. и перевести их из старой в
новую номенклатуру. Преимущества
последней заключаются прежде всего в
том, что появляется возможность зане-
сти диагноз в единую международную
компьютерную базу данных. Там, где
сделать этого нельзя, целесообразно
пользоваться старой номенклатурой с
фотографической и рентгенологической
документацией каждого случая.
2.7.3. Ампутация
при врожденных
дефектах развития
Здесь речь идет не о самой перомелии,
т.е. поперечном дефекте, который вне-
шне подобен ампутации. Вопрос в том,
стоит ли при, как правило, продольном
дефекте развития посредством ампута-
ции улучшать ситуацию или как мини-
мум облегчать протезирование. При об-
суждении этого вопроса на международ-
ных форумах высказываются карди-
нально противоположные мнения. Если
бы дело дошло до голосования, то боль-
шинством голосов победу одержали бы
единомышленники англосаксов, высту-
пающие за раннюю ампутацию. Они
приводят представленные ниже доводы.
1. Формирование классической куль-
ти после ампутации по Syme на уровне
голени или экзартикуляции в коленном
суставе обеспечивает условия для стан-
дартной техники протезирования.
2. В раннем детском возрасте паци-
енты психологически легче переносят
такое вмешательство.
3. Отсутствуют фантомные боли и
боли в культе.
4. Культя и протез в функциональном
и косметическом отношении соответ-
ствуют самым строгим требованиям. Па-
циенты могут ходить без трости и даже
заниматься некоторыми видами спор-
та — от плавания до бега на коньках.
5. Ампутация устраняет неприятные
аспекты уродства как для пациента, так
и для его родственников.
6. Ампутация и протезирование
проще и экономичнее, чем продолжи-
тельные и трудные операции и сложные
ортопротезы.
Мы, напротив, придерживаемся ус-
тановок Е. Marquardt (1983): «К назначе-
нию частичного или полного удаления
конечности необходимо подходить по
очень строгим показаниям, особенно
когда нет угрозы жизни пациента. Для
каждого ребенка мы должны учесть все
возможности сохранения конечности
методами восстановительной и пласти-
ческой хирургии и тщательно оценить
все преимущества и недостатки ампута-
ции, принять во внимание функцио-
нальные, косметические и социальные
аспекты. При наличии четких показа-
ний к ампутации ее необходимо выпол-
нить до истечения третьего года жизни,
пока у ребенка не завершено формиро-
вание строения тела. Позднее ребенок
привыкает к своей порочно сформиро-
ванной стопе и очень страдает из-за ее
даже частичной потери. Корригирую-
щую операцию следует делать до дости-
жения ребенком возраста 3 лет или
6-7128
64 | 2. Этиология
только после периода пубертатного раз-
вития, когда пациент уже сам должен
участвовать в принятии решения об
операции. Между возрастом 4 года и
пубертатным периодом ампутации раз-
решены только по жизненным пока-
заниям, в случае болезни Клиппеля—
Треноне.
К сказанному следует добавить ни-
жеследующие положения.
1. Необходим учет культурных и со-
циальных аспектов, когда некоторыми
религиями запрещено при ампутации
удалять еще больше, чем это уже было
сделано природой. Это касается паци-
ентов исламского вероисповедания.
2. После замены уродства на культю
с протезом в раннем детском возрасте
еще далеко не все сделано. В процессе
роста ребенка возможны развитие по-
рочной установки оси, прободение
кожи на голени концами костных куль-
тей и еще большее отставание поражен-
ной конечности в росте.
3. Даже современные протезы не в
состоянии обеспечить чувствительность
и проприоцептивное чувство интактной
стопы, утраченные из-за удаления боль-
шеберцовой кости.
4. В противоположность этому по-
настоящему современное протезирова-
ние позволяет даже при гротескных
уродствах создать в функциональном и
косметическом отношении такой же от-
личный протез, как и при качественной
культе [Botta, 1988].
5. Пластические хирургические опе-
рации являются более сложными, тру-
доемкими и дорогими, чем ампутация.
С нашей точки зрения, показания к
ампутации ограничиваются теми дефек-
тами развития, которые чреваты чрез-
мерным увеличением пораженной ко-
нечности. Ампутацию, или, лучше ска-
зать, редуцирующее вмешательство, не-
обходимо провести до того, как ребенок
начнет ходить или, самое позднее, до
начала посещения детского сада. Боль-
шой размер стопы обременителен не
только для ребенка, но и для его родст-
венников. Такая стопа обусловливает
усиленный рост конечности вплоть до
разницы в 3—5 см по длине уже в пер-
вые 5 лет жизни ребенка и порочную ус-
тановку оси.
Ампутации, экзартикуляции или уда-
ление плюсневой и предплюсневой кос-
тей и пальцев показаны при перечис-
ленных ниже наиболее важных дефек-
тах развития.
Полидактилия. Полидактильная сто-
па с 6—10 или более пальцами обяза-
тельно неполноценна в функциональ-
ном отношении. Такая стопа привлека-
ет к себе внимание окружающих и слу-
жит причиной психической травмы.
К тому же обувь нормального размера
просто нельзя надеть на такую стопу.
На этом основании операция показана
уже в грудном возрасте.
Оценка масштаба операции во
многом похожа на таковую при поли-
дактилии на кисти [Blauth et al., 1976;
Buck-Gramcko, 1992].
При наличии лишних средних кос-
тей плюсны, предплюсны и пальца не-
обходима V-образная резекция из S-об-
разного кожного лоскута. Лишние паль-
цы стопы экзартикулируют вместе с
мягкими тканями, а соответствующие
кости плюсны только вылущивают из
них. Необходимо отказаться от разрезов
на подошве! Благодаря ретракции мяг-
ких тканей и иммобилизации в гипсо-
вой повязке, а позже в шине с вклады-
шами на ночь уменьшение стопы в раз-
мере происходит даже без подошвенно-
го рубца.
При наличии лишних краевых кос-
тей плюсны, предплюсны и пальцев или
при двойных образованиях необходимо
уделять внимание разрезу на дорсаль-
ной поверхности и восстановлению мы-
шечного равновесия.
Гигантский рост. Гигантский рост
костей наблюдается чаще всего на от-
дельных пальцах стопы, соответствую-
щих костях плюсны. Такой рост бывает
связан с удвоением костей плюсны,
2.7. Врожденные уродства | 65
Рис. 2.33 (а—к).
(а). Врожденный гигантизм
II и III пальцев стопы.
(б-Д). Состояние пациента
через 6 лет после частичной
ампутации чрезмерно длин-
ных пальцев.
(е—к). Клиновидная резекция
и удаление липоматозной
ткани: стопы одинаковы по
длине и ширине, применение
ортопедической обуви.
предплюсны и пальца или просто ги-
гантским ростом в естественных анато-
мических пропорциях (рис. 2.33, а—к,
рис. 2.34, а—в). Уменьшение посредст-
вом вылущивания лишней половины и
удаления соответствующих ногтевых
пластинок почти не представляет техни-
ческих трудностей, а укоротить стопу
часто можно только путем ампутации
пальцев. Психологические проблемы,
сопряженные с ампутацией, являются
меньшим злом, чем таковые, связанные
с гигантским ростом отдельных пальцев
стопы.
От костных форм следует отличать
гигантский рост, обусловленный врож-
денными лимфангиомами кожи или ге-
мангиэктазиями (болезнь Клиппеля—
Треноне, см. главу 2.3). При последних
скелет не увеличивается в размерах, но
кости из-за разрастания мягких тканей
оттесняются друг от друга, а суставы
могут быть вывихнуты. Стопа малень-
кого ребенка уподобляется свинцовой
6*
66 | 2. Этиология
гире, которую нужно уменьшить. Про-
блему также представляет подвержен-
ность поверхностных гемангиом хрони-
ческим рецидивирующим инфекцион-
ным осложнениям с флегмонами. Это
служит еще одним показанием к ампу-
тации на любой стадии роста.
Амниотические перетяжки. Врожден-
ные перетяжки могут приводить не
только к ампутациям, но также к значи-
тельному местному нарушению крово-
обращения с тяжелыми деформациями.
Плохая циркуляция делает неосущест-
вимыми любые внешние неоператив-
ные способы коррекции положения
стопы, например компрессию или но-
шение специальной обуви. Поэтому
предпочтительна ампутация (см. рис.
2.14). До операции необходимо прове-
рить, позволит ли иссечение перетяжек
с Z-образной пластикой улучшить цир-
куляцию (см. рис. 2.13).
Дефект развития малоберцовой кости.
На месте малоберцовой кости находится
2.7. Врожденные уродства I 67
соединительнотканный тяж от мы-
щелка бедра книзу до пяточной облас-
ти. На стопе часто отсутствуют соот-
ветствующие малоберцовой кости
костные образования плюсны, пред-
плюсны и пальцев. Так как наружной
лодыжки нет, то стопа оттесняется в
вальгусное положение (см. рис. 5.85).
Наряду с дефектом развития малобер-
цовой кости наблюдается tibia ап-
tecurvata с сильной ротацией вовнутрь,
вальгусным положением, а также дис-
Рис. 2.33 (е—к).
к
плазией или аплазией надколенника.
Стопа принимает положение «кон-
ской» и тем самым оказывается в со-
стоянии частично компенсировать
укорочение большеберцовой кости.
В тяжелых случаях продольная ось
стопы служит продолжением больше-
берцовой кости, а большой палец на-
ходится в сгибательной контрактуре.
При такой гротескной установке сто-
пы возможна более или менее полная
нагрузка при ходьбе босиком.
68
2. Этиология
Рис. 2.34 (а—в). Гигантское разрастание
вследствие удвоения I и II пальцев стопы
(а, б). Уменьшение стопы до нормальных
размеров посредством артродеза в суста-
ве основной фаланги I пальца стопы и ре-
зекцией основания II основной фаланги (в).
В настоящее время применяется серия ор-
топедической обуви с роликами (Balgrlst,
Цюрих).
Г
Предложенная американским авто-
ром Kruger (1981) ампутация стопы по
Syme приводит к дальнейшему укороче-
нию нижней конечности и исключает
ходьбу босиком, чрезвычайно важную
даже при разнице в длине конечностей,
равной 20 см.
Протезирование с применением мяг-
костенной гильзы позволяет обеспечить
полную опороспособность стопы. При
сильном искривлении большеберцовой
кости вперед часть усилий может быть
перенесена на эту отклоненную кость.
Направленная вдоль оси конечная на-
грузка препятствует дефектному росту
голени в варусном или вальгусном по-
ложениях. Устойчивость даже дисплас-
тично развитого коленного сустава до-
статочна для протезирования голени
протезом-полуконечностью (см. рис.
5.87).
При установках голени и стопы бы-
вают нужны корригирующие остеото-
мии (рис. 2.35, а—г). Благодаря методу
2.7. Врожденные уродства | 69
Рис. 2.35 (а—г). В возрасте 5 лет произошел отрыв голени, был поврежден коленный
сустав с закрытием околосуставной зоны роста бедренной и большеберцовой костей в
медиальной трети. Обусловленная ростом порочная варусная и рекурвационная установ-
ки культи голени.
(а, б). В возрасте 8 лет пациенту проведена подмыщелковая корригирующая остеотомия
с щажением зоны роста. Остеосинтез с применением наружных фиксаторов.
(в, г). Рецидив в возрасте 14 лет. Зона роста большеберцовой кости полностью закрыта.
Корригирующая остеотомия в настоящее время на уровне зоны роста. Осуществлен ос-
теосинтез с применением спиц.
Илизарова, кроме того, можно удлинить
конечность (рис. 2.36, а—м).
При определении показаний к удли-
няющей остеотомии необходимо учиты-
вать положение стопы. Удлиняющую
остеотомию можно сочетать с коррек-
цией положения конской стопы, но из-
за состояния мягких тканей это сопря-
жено с большими трудностями, затрата-
ми времени и риском. Достигнутый ре-
зультат очень редко соответствует завы-
шенным ожиданиям родителей.
Дефект большеберцовой кости. Врож-
денный дефект развития большеберцо-
вой кости является зеркальным отраже-
нием такового малоберцовой кости.
Если большеберцовая кость целиком
или полностью не опороспособна, то
коленный сустав и стопа неустойчивы.
В коленном суставе невозможно полное
разгибание, а стопа находится в пози-
ции косолапости.
«Замещение большеберцовой кости
малоберцовой» является главной зада-
чей при такой патологии. В области ко-
ленного сустава производят перестанов-
ку малоберцовой кости под диспластич-
ную суставную поверхность бедра по
Brown (рис. 2.37, а, б). Для этого нужно
постепенно разделить мягкие ткани, ко-
70
2. Этиология
Рис. 2.36 (а—м).
(а—в). Врожденная аплазия малоберцовой кости и двух пальцев стопы, укорочение ноги
и вальгусная порочная установка.
(г-ж). Устранение укорочения ноги оперативным путем и порочной установки оси по ме-
тоду Илизарова.
(з—м). Дооперационное (з, и) и послеоперационное (к—м) обеспечение ортопедичес-
кой обувью (Techn. Orthop., Мюнстер/Botta, Биль).
торые прикрепляют малоберцовую
кость к латеральному мыщелку бедрен-
ной кости. Между малоберцовой костью
и поверхностью сустава бедренной
кости должен образоваться свободный
от натяжения промежуток длиной как
минимум 5 мм. Из-за зоны роста нельзя
ни в коем случае укорачивать малобер-
цовую кость с этой целью. Если такое
положение не достигается посредством
одной отслойки мягких тканей, то необ-
ходима укорачивающая подмыщелковая
остеотомия бедренной, а иногда также и
малоберцовой кости дистальнее зоны
роста (рис. 2.39, а—к). Если от больше-
берцовой кости сохранилась прокси-
мальная часть, то остро выступающую
культю первой следует освежить и со-
единить с отсеченной на этом уровне
малоберцовой костью (рис. 2.37, в, г).
При второй операции стопу необхо-
димо центрировать под малоберцовой
костью [Blauth, 1961, рис. 2.38, а, б].
Здесь также следует обращать внимание
на то, чтобы не повредить зону роста
малоберцовой кости. Без пересечения
нервов и кровеносных сосудов мягкие
ткани разделяют таким образом, чтобы
освеженный конец малоберцовой кости
удалось погрузить в углубление на та-
ранной кости.
Для центрации малоберцовой кости
под коленом и на стопе нужно носить
как минимум ортез бедро-стопа кругло-
суточно. Нагрузка по оси на малоберцо-
вую кость очень скоро приведет к соот-
ветствующему расширению последней.
Начиная примерно с 3-го года жизни ор-
тез можно снабдить подвижным устрой-
ством коленного сустава в соответствии с
«физиологической» подвижностью.
Недостаток такого подхода состоит в
том, что дети не в состоянии передви-
гаться без ортеза (см. рис. 2.38, а, б).
Дефект развития бедра. При врожден-
ном дефекте развития бедра отсутствует
значительная часть проксимального от-
дела бедренной кости, при этом сохране-
2.7. Врожденные уродства | 71
ны мыщелки и коленный сустав. Aitken
(1960) подразделяет дефекты прокси-
мального отдела бедра на 4 группы.
Такие пороки развития нередко сочета-
ются с дефектом малоберцовой и локте-
вой костей (бедренно-малоберцово-лок-
тевой дефект по Lenz).
Если стопа находится на уровне ко-
ленного сустава, то можно стабилизиро-
вать задний отдел стопы и сформировать
полностью опороспособную культю. По
завершении роста артродез коленного
сустава улучшит опороспособность куль-
ти, поскольку подвижность в коленном
суставе в функциональном отношении
не имеет значения для замещения отсут-
ствующего тазобедренного сустава.
Одной из альтернатив является рота-
ционная пластика по Borggreve—Van-
Nes. Голень и стопу поворачивают во-
72 | 2. Этиология
Рис. 2.37 (а—г).
(а, б). Перемещение малоберцовой кости
под бедренную по Brown. Дополнительно
проводят укорачивающую остеотомию бед-
ренной кости проксимальнее зоны роста.
(в, г). Схема операции при наличии сохра-
ненной головки большеберцовой кости.
круг длинника оси на 180°. Голеностоп-
ный сустав начинает функционировать
как коленный, а стопа становится «куль-
тей голени». Предпосылками для такого
вмешательства являются функционально
способный голеностопный сустав и ре-
зультаты обстоятельной беседы с паци-
ентом и родителями.
Фокомелия. При фокомелии, как
правило, одна из нормально развитых
стоп соединена непосредственно с
тазом только мягкими тканями. Грубо
говоря, стопа напоминает подвешенную
на крюк колбасу. Поэтому нет противо-
Рис. 2.38 (а, 6}. Перемещение стопы под
малоберцовую кость по Blauth.
Рис. 2.39 (а—а).
2.7. Врожденные уродства | 73
д
Рис. 2.39
(а—з). Полная аплазия боль-
шеберцовой кости справа и
частичная — слева.
(а, б). В возрасте 9 мес.
(а, г). Операция в возрасте 13
мес.
(в). Справа: перемещение
малоберцовой кости по Brown
с укорачивающей остеото-
мией малоберцовой и бедрен-
ной костей.
(г). Слева: перемещение
малоберцовой кости под со-
хранившуюся проксимальную
половину большеберцовой
кости. Спустя 3 мес переме-
щение таранной кости по
Blauth.
(д—з). Результат операций
через 2,5 года. Протезирова-
ние ортезом (см. также рис.
5.83).
е
74 I 2. Этиология
Рис. 2.40 (а, б). Свободная транспозиция
головки малоберцовой кости в большебер-
цовую кость.
ненные раны способны препятствовать
оттоку крови и лимфы и нуждаются в
оперативной коррекции (см. рис. 2.13).
При тератогенных поперечных дефектах
развития, напротив, «культи» хорошо
выдерживают нагрузку на концы, даже
если кости и мягкие ткани отличаются от
нормальных анатомических структур:
синостозы, кожа подошвы на уровне го-
лени или коленного сустава. Благодаря
оперативной коррекции удается повы-
сить выносливость к нагрузке, иногда за
счет длины (см. рис. 4.93, а—в), иногда
транспозицией головки малоберцовой
кости вместе с зоной роста в большебер-
цовую кость (рис. 2.40, а, б; 2.41, а, б;
2.42, а—в; см. также главу 4.2.8.8).
упора, чтобы можно было задействовать
такую стопу. Благодаря наружной ста-
билизации посредством изготовления
мягкой гильзы протеза такие условия
создаются, стопа оживает и становится
не менее сильной, чем короткая культя
бедра (см. рис. 5.90, а—в). Если же сто-
па лежит на тазе, то ее подвижность и
усилия рычага ограничены. Возмож-
ность протезирования бедра находится
при этой патологии в определенных
пределах, особено при дефекте развития
с обеих сторон. Врачи пытаются обой-
тись протезом на уровне таза и доказы-
вают, что инвалидная коляска как сред-
ство передвижения гораздо хуже.
Поперечные дефекты развития (перо-
мелия). Такие пороки опоры обозначают
как «врожденные ампутации». Важно
кратко напомнить о различиях между
ампутацией и перомелией: отсутствие
каких-либо рубцов, болей в культе или
фантомных болей, в функциональном
отношении способность выдерживать
нагрузку даже при дисплазии и пороках
развития, как правило, лучше. Попере-
чные пороки развития после амниоти-
ческих перетяжек отличаются от терато-
генных дефектов остро оканчивающейся
культей, конец которой плохо прикрыт
мягкими тканями. Проксимальные осад-
Рис. 2.41 (а, б).
(а) . Трансплантат головки малоберцовой
кости у 3-летней девочки. Всю зону роста
вместе с прилежащими мягкими тканями
удалось сохранить, а надкостницу диафиза
полностью удалили.
(б) . Диафизарная часть трансплантата
внедрена в костномозговой канал больше-
берцовой кости. Остеосинтез не потребо-
вался (см. также рис. 2.42, а, б).
2.7. Врожденные уродства | 75
Рис. 2.42 (а—в).
(а) . Прободение культи голени костным концом малоберцовой кости у 3-летней девочки.
Состояние после перенесенной гангрены в связи с пневмококковым сепсисом. Поражены
также зоны роста головки большеберцовой кости.
(6) . Состояние через 4 нед после свободной транспозиции головки малоберцовой кости
в большеберцовую кость.
(в) . Состояние через 5 лет после транспозиции при врожденном уродстве. Снимок через
протез для проверки качества его подгонки.
3. Выбор уровня ампутации
3.1. Общие положения
Ответить на вопрос о необходимом
уровне ампутации гораздо сложнее, чем
осуществить само оперативное вмеша-
тельство. На выбор уровня влияют мно-
гие факторы. Даже если все они будут
надлежащим образом учтены, то при
анализе итогов ампутации все равно
будет выявлен определенный процент
промахов (рис. 3.1).
Вывод как будто совершенно ясен:
ампутация на более высоком уровне,
скорее всего, гарантирует неосложнен-
ное заживление раны, сокращает дли-
тельность госпитализации и ускоряет
реабилитацию. В противном случае уве-
личиваются риск неудачи и вероятность
повторной ампутации, если хирург ста-
рается отрезать как можно меньше.
Следуя этой логике, при гангрене плюс-
ны лучше было бы сразу ампутировать
на уровне бедра.
Это пока еще широко распростра-
ненное мнение во многом не соответст-
вует реальному положению вещей или
исходит из устаревших предпосылок,
перечисленных ниже.
1. Ампутация на высоком уровне яв-
ляется гораздо более тяжелым вмеша-
тельством, чем проведенная на перифе-
рии. Из-за большей площади раны кро-
вопотеря возрастает как во время опера-
ции, так и после нее даже при самой
тщательной хирургической технике. Хо-
рошее кровообращение обеспечивает, с
одной стороны, лучшую защиту от ин-
фекции. С другой стороны, напротив,
при обширной раневой поверхности и
при сопутствующем местном кровоиз-
лиянии после операции возникают луч-
Рис. 3.1. Чем дистальнее уровень ампута-
ции, тем меньше степень увечья и функци-
ональных ограничений. Для соблюдения
принципа наиболее дистального проведе-
ния ампутации или ее предупреждения
нужны знания в области восстановитель-
ной хирургии, а также осуществляемое
врачом информирование пациента о риске
последующих оперативных вмешательств.
При односторонней ампутации мы прини-
маем в расчет риск, равный 25—30 %, а
при двусторонней — 50 %.
3.1. Общие положения | 77
шие условия для размножения патоген-
ных микроорганизмов.
2. Осложнения в раках культей
бедра и после вычленения в тазобед-
ренном суставе случаются не реже, и с
ними тяжелее справиться. После экзар-
тикуляции в тазобедренном суставе
при осложненном заживлении раны
коррекция культи и реампутация воз-
можны лишь в ограниченной степени и
часто с неудовлетворительными резуль-
татами.
3. При высоком уровне операции
более быстрому заживлению раны про-
тивостоят существенно худшие пер-
спективы реабилитации. Ампутация
обеих нижних конечностей имеет тяже-
лые последствия. Если не удается со-
хранить коленный сустав, то способ-
ность ходить ограничивается передви-
жением на расстояние всего несколько
метров. У пациентов пожилого возрас-
та это практически полностью исклю-
чено.
4. После ампутаций выше коленно-
го сустава послеоперационная леталь-
ность значительно возрастает. Причи-
ной тому является тяжелое состояние
пациентов, если их конечность пора-
жена настолько, что вопрос о более
низком уровне ампутации вообще не
стоит.
5. Сохранение жизни (ее качества) —
высшая задача врачебной деятельности.
Участок больной конечности является
частью живого организма, имеет право
на существование и важен для пациен-
тов.
Независимо от того, на каком уровне
хирург решает ампутировать, он всегда
должен считаться с потенциальными
осложнениями. Отдельные особо тяже-
лые примеры осложненного течения не
следует, однако, обобщать. Наша задача
состоит в том, чтобы ампутировать как
можно дистальнее, наряду с этим
уменьшая число осложнений. Считает-
ся, что 20—30 % случаев с осложнения-
ми — это приемлемый уровень, если
сюда включены все пациенты, у кото-
рых заживление раны первичным натя-
жением длится более 2—3 нед и требует
дополнительного оперативного вмеша-
тельства. Врач, который гордится тем,
что при заживлении раны после ампута-
ции в его клинике не бывает осложне-
ний, на самом деле ампутирует на
слишком высоком уровне и без нужды
калечит пациента.
Напротив, преимуществ, связанных
с длинной культей, нельзя добиваться
ценой необоснованного увеличения
сроков заживления. Тем не менее уве-
личение этого периода на 3—6 мес
с целью сохранить задний отдел сто-
пы или крупный сустав компенсирует-
ся лучшими результатами реабилита-
ции!
Убедительно ответить на вопрос об
оптимальном уровне ампутации не всег-
да в состоянии даже очень опытный хи-
рург. Менее же искушенные коллеги не-
редко требуют однозначных категорич-
ных установок. Им хотелось бы иметь
электронный прибор, который, обсле-
довав ногу, тотчас же на экране показы-
вал бы уровень ампутации. Понятие же
«клиническая оценка» кажется им
слишком расплывчатым, чтобы по ее
итогам приступать к операции.
Самые тонкие и технически сложные
методы исследования не в состоянии за-
менить анализ анамнестических данных
и результаты клинического обследова-
ния, а в лучшем случае смогут их только
дополнить.
Попытка найти компромисс между
более дистальным уровнем ампутации и
созданием функциональной безболез-
ненной культи практически неосущест-
вима, в частности, по перечисленным
ниже причинам.
1. Исходя из анализа ампутаций
травмированных конечностей, можно
констатировать, что граница жизнеспо-
собных или не пораженных опухолью
тканей проходит не поперечно. В зави-
симости от анатомических особенное-
78 I 3. Выбор уровня ампутации
тей кровообращения, вида поврежде-
ния, распространенности инфекции
или опухоли граница проходит на раз-
ных уровнях. На одном и том же уровне
какая-то группа мышц может иметь хо-
рошую циркуляцию крови, в то время
как кожа или кости уже давно погибли
(рис. 3.2).
2. Абсолютные параметры для опре-
деления уровня ампутации, идет ли речь
о заболевании или травме, установить
невозможно. Жизнеспособность тканей,
например, при прогрессирующей окк-
люзии, неуклонно ухудшается, а хирург
отстает от развития событий. Это чрева-
то многократными ампутациями, после
которых остаются долго не заживающие
культи.
Так называемая «тактика салями» здесь
неприемлема. По мнению придумавшего эту
тактику Бенито Муссолини, последняя при-
звана достигать поставленной политической
цели малыми, терпеливыми или даже неза-
метными для противника шагами. А мы при
проведении ампутации стремимся как раз к
противоположному: сохранить как можно
больше, быстро действуя и ампутируя на вы-
соком уровне.
Благодаря скоординированным дей-
ствиям, например хирургическому вме-
шательству на сосудах, остеосинтезу и
многократным операциям, границу ам-
путации иногда проводят глубже, чем
предполагали.
3. Уровень ампутации зависит также
от мастерства и готовности хирурга рис-
ковать. При сходных клиническом со-
стоянии и технических возможностях
одному врачу удается ампутировать на
уровне плюсны, а его коллега добросо-
вестно (по незнанию) перепиливает ко-
нечность на уровне бедра, напоминая
нам тем самым о былом родстве про-
фессии хирурга с работой цирюльника
или палача.
4. Сказанное в отношении мастерст-
ва хирурга касается качества послеопе-
рационного ухода и последующего про-
тезирования (рис. 3.3). Чем дистальнее
Рис. 3.2. Границы жизнеспособности про-
ходят в большинстве случаев наискось и
практически никогда поперек (1 — кожа и
подкожная клетчатка, 2 — кости, 3 —
мышцы). Существует 2 возможности: А —
первичная последующая ампутация «в пре-
делах здоровых тканей»: укорочение при
выигрыше (весьма сомнительном) во вре-
мени. Б — щадящая хирургическая обра-
ботка, часто в несколько этапов. Укороче-
ние и округление костей, чтобы получить
необходимый минимум мягких тканей для
укрытия культи кости кожно-мышечными
лоскутами. Участок между А и Б — выиг-
рыш длины посредством многократных
вмешательств.
произведена ампутация, тем выше тре-
бования к послеоперационному уходу.
Слишком тугое бинтование, плохой
дренаж могут иметь более тяжелые пос-
ледствия, чем ампутация на прокси-
мальном уровне. Это относится и к не-
адекватному протезированию, потому
что здесь достаточно одного участка
сдавления, чтобы свести все предыду-
щие усилия на нет.
Менее очевидные ошибки при про-
тезировании со временем могут полнос-
тью испортить хирургически идеальную
культю.
3.2. Выбор оптимального уровня ампутации | 79
Рис. 3.3 (а—г). Процесс заживления язвы культи, см. также рис. 2.12. Благодаря консер-
вативному лечению язва зажила в течение 2 мес. Кожа, однако, истончена до толщины
бумажного листа и не способна выдерживать нагрузку (а). Иссечение и закрытие ранево-
го дефекта проведены трехмоментной пластикой Z-образными лоскутами (б, в). Состоя-
ние через 4 мес после операции (г).
3.2. Выбор
оптимального
уровня ампутации
Следующие источники содержат ин-
формацию для выбора оптимального
уровня ампутации.
1. Анамнез.
2. Результаты клинического обследова-
ния (до операции).
3. Инструментальные методы исследо-
вания.
4. Клиническая картина во время опе-
рации.
3.2.1. Анамнез
Значение полной информированности
хирурга о ходе развития болезни нельзя
переоценить. Документационная рабо-
та, занимающая все более обширное
место в медицине, приводит к тому, что
к моменту ампутации у пациента накап-
ливается несколько папок с врачебными
заключениями и рентгеновскими сним-
ками, которые иногда весят не один ки-
лограмм. А иногда пациент приходит с
пустыми руками и подробный анамнез
удается собрать только при кропотли-
вой работе с ним. Врачу как минимум
необходимо знать время начала заболе-
вания или дату несчастного случая,
ранее поставленные диагнозы, сведения
о предшествовавших оперативных вме-
шательствах. Прискорбно, если в ходе
ампутации конечности на уровне бедра
совершенно неожиданно в ране обнару-
живают ножку эндопротеза тазобедрен-
ного сустава или если обоснованное по-
дозрение одного из коллег о наличии
глубоко расположенного очага инфек-
ции игнорируют до тех пор, пока гной
не начнет вытекать потоком либо если
хирург уверен, что расщепленным лос-
кутом можно закрыть язву, хотя такую
7-7128
80 | 3. Выбор уровня ампутации
попытку ранее неудачно предпринима-
ли несколько раз.
Точный диагноз, сведения о длитель-
ности заболевания и его течении небес-
полезны для выбора уровня ампутации.
Так, по прогнозу и течению различные
окклюзионные заболевания артерий су-
щественно отличаются друг от друга. О
диабете нам известно, что при этом за-
болевании поражаются преимуществен-
но периферические отделы артериаль-
ного русла и поэтому у ампутаций в
дистальных отделах лучше перспективы
заживления, чем у пациентов, не стра-
дающих диабетом. О пациентах, кото-
рые находятся на диализе, или о диабе-
тиках с пересаженной почкой, напро-
тив, необходимо знать, что у них раны
даже при удовлетворительной клини-
ческой циркуляции заживают хуже и
ампутацию следует делать на более про-
ксимальном уровне. Необходимо по-
мнить, что выражение «организм чело-
века обызвествляется симметрично» от-
носится и к симметричным культям,
если с обеих сторон были сделаны опе-
рации по одним и тем же показаниям
(см. 2.2.1).
Особое значение приобретает свое-
временное осуществление мероприя-
тий, позволяющих избежать ампутации,
например проведение хирургического и
консервативного лечения болезней со-
судов еще до появления необратимых
нарушений кровообращения.
Обобщая, следует сказать, что вне-
запно наступившая высокая окклюзия
требует более радикальной ампутации,
чем медленно прогрессирующая окклю-
зия на том же уровне, так как в послед-
нем случае успевает развиться вполне
удовлетворительное коллатеральное
кровообращение.
Как правило, пациенты и их родст-
венники в состоянии оперативнее и
полнее информировать врача о истории
заболевания, чем толстые пачки выпи-
сок, в которых хирургу с трудом удается
разобраться. Ни в коем случае хирург не
должен ограничиваться анамнезом, взя-
тым из истории болезни пациента. При
беседе с последним он ближе знакомит-
ся с ним и может лично объяснить
больному, на каком уровне будет вы-
полнена ампутация, убедить, что по
возможности максимально сохранит
здоровую конечность, предупредит о
возможности нарушений заживления
раны и повторных операций. Обычно
бывает нетрудно убедить пациента и его
родственников такими аргументами.
3.2.2. Результат
клинического
обследования
до операции
3.2.2.1. Общее состояние
пациента
При современном уровне развития
анестезиологии и интенсивной терапии
пациенты не бывают в настолько пло-
хом состоянии, чтобы они не смогли
перенести ампутацию конечности. Ам-
путация нередко является единствен-
ным способом избавить больного от
страданий вследствие интоксикации из-
за некротизированных инфицирован-
ных тканей или даже опухоли. Несмот-
ря на это, врачи часто ошибочно мед-
лят, не приступая к операции из-за об-
щего плохого состояния пациента или
незалеченного диабета. При этом совер-
шенно забывают, что именно ампутация
не только быстро улучшит общее состо-
яние, но и поможет в лечении диабета.
Если в практике эндокринологов и ан-
гиологов их излюбленная последова-
тельность «ИРА» (борьба с инфекцией,
реваскуляризация, ампутация) эффек-
тивна при некрозах, обусловленных на-
рушением периферической циркуля-
ции, то для распространенных необра-
тимых поражений «А» (ампутация) яв-
ляется единственно действенным сред-
ством «И» (борьбы с инфекцией), осо-
бенно если «Р» (реваскуляризация) ока-
зывается невозможной.
3.2. Выбор оптимального уровня ампутации | 81
При очень тяжелом общем состоя-
нии пациента ампутация до сих пор яв-
ляется последним шансом спасти ему
жизнь. Правда, такие усилия не всегда
встречают понимание со стороны паци-
ента или его родственников. Вполне по-
нятно, когда о нежелании жить говорит
человек, который долго терпел физи-
ческие страдания, у которого ребенок
поражен тяжелой болезнью Клиппеля—
Треноне или пороком сердца, пациент с
опухолью и плохим прогнозом или даже
пациент с заболеванием сосудов, у ко-
торого на протяжении ряда лет сомати-
ческое и психическое состояние неук-
лонно ухудшается. В таких ситуациях
приходится слышать больного, что опе-
рации он не переживет. Однако, когда
состояние после удачной ампутации и
последующего заживления раны улуч-
шается, больной более не вспоминает о
таких мыслях или с неохотой припоми-
нает о своих мрачных предсказаниях.
Вот мы и подошли к теме оценки об-
щего психического состояния и соци-
альных условий. Они также имеют зна-
чение при выборе уровня ампутации.
Например: у пациента-шизофреника
наступает отморожение обеих стоп и го-
леней, после того как вследствие обо-
стрения болезни он убежал в лес. Боль-
ному выполнена экзартикуляция обеих
стоп в суставе Shopart. С обеих сторон
остались неопороспособные культи из-
за контрактур в конских стопах и атро-
фии с нарушением чувствительности
мягких тканей (см. рис. 2.16, а—г) Про-
изведена оперативная коррекция куль-
тей по Пирогову — Spitzy. Тяжелые по-
вреждения мягких тканей, однако, уст-
ранены не были. Во время последую-
щих приступов шизофрении гигиена
культей и протезов пациентом не со-
блюдалась. Из-за этого пришлось делать
повторные ампутации на уровне голени
в пределах здоровых мягких тканей.
При таких культях с обеих сторон и уп-
рощенных протезах пациенту было хо-
дить значительно легче, несмотря иа его
психическое заболевание.
В нашей оперативной тактике при-
менительно к психически здоровым па-
циентам мы нашли бы гораздо лучшее
решение, но не для больного с тяжелой
формой шизофрении. Первичной ампу-
тации на уровне голеней в обычном
случае было бы достаточно.
3.2.2.2. Кожа
Опороспособность, а следовательно, и
качество ампутационной культи связа-
ны с состоянием кожи. Оценка послед-
него до операции имеет поэтому
первостепенное значение. Кожа черно-
го цвета обычно некротизирована,
слово «некротизированный» происхо-
дит от греческого «necros» (смерть) и
для нас это означает, что такую кожу
нельзя оживить. Мы говорим об этом
pro memoria, потому что многим паци-
ентам, а иногда и нашим коллегам
стоит больших усилий увидеть факты в
реальном свете (рис. 3.4, а, б). Сложнее
оценить еще живую кожу с недоста-
точно хорошей циркуляцией крови.
Мы учитываем ее цвет, трофику, нали-
чие отека, температуру и чувствитель-
ность.
Ничего хорошего не сулит мертвен-
но-бледный, коричневато- или розова-
то-синюшный цвет кожи. Не удается
также сохранить кожу, на которой
спонтанно образуются пузыри (рис.
3.5).
Трудности представляет оценка жиз-
неспособности пергаментной, почти
мумифицированной, коричневатой и
шелушащейся, сухой кожи. Если ее тем-
пература не сильно снижена, а пациент
не ощущает никакой боли, то ее, как
драгоценный камень, следует укрыть в
соответствующем ей по форме точно
подобранном «футляре», защищая от
наружных повреждений, и тогда она
сможет служить больному долгие годы
(рис. 3.6).
Отеки у пациентов с сосудистыми за-
болеваниями скорее обусловлены пло-
т
82 | 3. Выбор уровня ампутации
Рис. 3.4 (а, б). Гангрена,
которой можно было из-
бежать.
(а) . В течение года паци-
ент не соглашался на ам-
путацию стопы и голени
(проф. Delachaux, Лузан-
на).
(б) . Даже срочная госпи-
тализация не смогла убе-
дить 72-летнюю пациент-
ку в том, что ее стопа об-
речена. В течение 6 мес
она находилась в постели
в домашних условиях. В
ране над возвышением
мизинца можно увидеть
личинки мух (Универси-
тетская ортопедическая
клиника, Женева).
хой циркуляцией крови или недостаточ-
ностью почек, чем местными наруше-
ниями. Сравнение с другой конечнос-
тью быстро укажет на то, является ли
отек дополнительным симптомом или
же следствием глубинных поражений
тканей, некроза или очага инфекции.
Кроме того, отек раны как минимум до
определенной степени является физио-
логически естественной фазой ее за-
живления.
Блестящая, натянутая кожа всегда
представляет опасность, но ее состоя-
ние может снова нормализоваться, если
устранена причина.
При планировании хирургического
вмешательства следует учитывать уже
имеющиеся послеоперационные рубцы
и язвы.
Кожные трансплантаты, особенно
расщепленные лоскуты, снижают опо-
роспособность культи. Если можно, их
необходимо удалять при ампутации, но
ни в коем случае не за счет укорочения
культи, а лучше посредством атипично-
го разреза кожи. В том, что место забора
расщепленного лоскута на ампутиро-
ванной конечности из-за длительного
периода заживления и сниженной вы-
носливости создает проблему при про-
тезировании, которую можно было
предотвратить (потому что хирург брал
кожу на культе, а не на менее открытом
участке), мы пытаемся уже в течение
нескольких лет, но без особого успеха,
убедить наших коллег. У детей кожу для
лоскутов обычно берут на голове (см.
рис. 2.19, г).
Клиническое определение темпера-
туры кожи тыльной стороной кисти на
одинаковых участках обеих нижних ко-
нечностей и стоп приемлемо для при-
близительного установления уровня ам-
путации. Внезапное понижение темпе-
ратуры наряду с уже упомянутыми из-
менениями кожи является плохим при-
знаком. Наоборот, слишком теплая
кожа свидетельствует о гиперемии
вследствие разных причин: инфекции,
асептического некроза кожи, опухоли,
реже артериовенозного свища. Попытки
измерить температуру кожи более
точно, с помощью технических прибо-
ров не оправдали ожиданий в плане
более надежного определения уровня
ампутации.
3.2. Выбор оптимального уровня ампутации | 83
Рис. 3.5. Пациентка в возрасте 70 лет.
Наблюдается атеросклеротическая арте-
риальная непроходимость. Состояние па-
циента после левосторонней гемиплегии.
Синюшно-желтая окраска тыльной поверх-
ности стопы, образование пузырей в сред-
ней части, на подошве имеются аналогич-
ные поражения. Четкое показание к ампу-
тации на уровне голени (Университетская
ортопедическая клиника, Женева).
3.2.2.3. Мышцы
Для создания полноценной культи не-
обходим мышечный массив, который
предупредит развитие ишемических на-
рушений у пациента. При дооперацион-
ном обследовании анамнез и локализа-
ция боли указывают нам на недостаточ-
но снабжаемые кровью мышцы.
Мышцы с плохой циркуляцией крови
обладают повышенным тонусом. Даже
Рис. 3.6. Картина диабетической ангиопа-
тии. Атрофичная, синюшная истонченная
кожа, атрофия ногтевых пластинок, экзар-
тикуляция III пальца, сделанная 2 года тому
назад (без наложения швов на рану).
их поверхностная пальпация вызывает
ишемические боли.
Кровоток может быть достаточным в
покое, но неадекватным при движении
или нагрузке. Тест Ratschov дает нам
оперативную полную информацию по
перечисленным ниже пунктам.
1. Часть:
• нижние конечности приподнять:
• производить движения переката стоп в те-
чение 2 мин.
Патология:
• побледнение кожи подошв;
• боль в икрах.
2. Часть:
• ноги свесить;
• реактивное покраснение наступает через
1-5 с;
• наполнение вен наступает через 5—12 с.
Патология:
• реактивное покраснение наступает только
через 20—60 с;
• пятнистое покраснение;
• наполнение вен наступает только через
20-60 с.
84 | 3. Выбор уровня ампутации
3.2.2.4. Артерии
Качество культи зависит от качества
кровообращения в ней. Нарушения ар-
териального кровотока приводят чаще
всего к ампутациям нижних конечнос-
тей. Перед инструментальным исследо-
ванием артерий мы можем поставить
приблизительный диагноз посредством
пальпации и аускультации. Перечислен-
ные в табл. 3.1 артерии даже неопытный
человек может прощупать пальцами. С
тем, чтобы пульс собственного пальца
не спутать с пульсом пациента, пальпа-
цию нужно проводить 2—4 пальцами,
наложенными параллельно над арте-
рией. Для сравнения свободной рукой
врач может одновременно проверять
пульсацию в области лучезапястного
сустава. Артерии, расположенные выше
подколенной ямки, доступны для аус-
культации. Нарушения тока крови в ар-
териях обусловливают типичный гру-
бый шум в одном ритме с ударами пуль-
са. Зонд Допплера облегчает исследова-
ние прежде всего периферических арте-
рий.
Таблица 3.1. Оценка состояния артерий
пальпацией
Артерия Техника пальпации
A.femoralis Непосредственно под паховой связкой на середине расстояния между Spina ilica anterior и Tu- berculum pubicum, т.е. над го- ловкой бедренной кости
A.poplitea При согнутом колене посереди- не подколенной ямки между обеими головками камбаловид- ной мышцы артерию можно при- жать к задней поверхности бед-
ренной кости и так ощупывать
A.dorsalis Стопе вначале придать положе-
pedis ние дорсальной флексии, найти латеральный край сухожилия M.tibialis anterior между сустава- ми голеностопным и Шопара (таранно-ладьевидный сустав), затем придать стопе положение дорсальной флексии: артерию можно пропальпировать в про- екции таранной кости
A.tibialis При положении стопы в подош-
posterior венном сгибании артерию мож-
но нащупать по заднему краю большеберцовой кости до того места, где она уходит в глубже- лежащие ткани позади внутрен- ней лодыжки
3.2.2.5. Вены
Венозный кровоток редко подвержен
таким сильным изменениям, что отток
крови полностью прекращается. Вслед-
ствие хронического нарушения оттока
крови по поверхностным венам после
перенесенного тромбофлебита кожа ис-
тончается, как бумага, она очень плохо
выдерживает нагрузку от давления про-
теза. Благодаря атипичному выкраива-
нию лоскутов необходимо обходить
такие участки, не укорачивая культю.
При нарушенном артериальном кро-
вотоке замедление циркуляции крови
может привести к острому венозному
тромбозу. В этом случае перспективы
заживления раны хуже, если не удается
сразу добиться обратного развития
тромбоза, например, с помощью приме-
нения пиявок.
3.2.2.6. Неврологический
статус
Ни моторные, ни сенсорные наруше-
ния не являются первоочередным по-
казанием к ампутации, хотя вопрос о
них постоянно ставится. Никому не
придет в голову делать экзартикуляцию
нижней конечности в тазобедренном
суставе по поводу полного паралича
ноги, параплегии или из-за миеломе-
нингоцеле. Культи с парализованными
мышцами и прежде всего с нарушен-
ной чувствительностью, правда, не
всегда полностью опороспособны и
требуют от врачей и пациентов большой
бдительности, чтобы не допустить появ-
ления пролежней. Такая опасность
особенно велика при одновременном
нарушении циркуляции крови в обеих
конечностях, а именно при диабети-
ческой ангиопатии или разрыве седа-
3.2. Выбор оптимального уровня ампутации | 85
лищного нерва. Для определения пока-
заний к ампутации и ее уровня крите-
риями служат качество артериального
кровотока, распространенность и вид
инфекционного осложнения. Необхо-
димо также обращать внимание на
психическое состояние и социальное
положение пациента.
3.2.3. Инструментальные
методы исследования
Потребность в инструментальных мето-
дах исследования, которыми даже не-
опытный хирург сможет точно опреде-
лить уровень ампутации, несомненна.
Исходя из положений, представленных
на с. 9, видно, что инструментальные
методы исследования дают определен-
ную долю ошибочных заключений. Ре-
зультаты клинической оценки так же,
как и инструментальных исследований,
предполагают наличие у врача знаний о
возможностях и пределах существую-
щих методов. Для ряда инструменталь-
ных исследований необходимы дорого-
стоящие приборы, доступные лишь уз-
кому кругу профессионалов в специаль-
ных центрах. Повсеместное применение
таких методов не представляется воз-
можным, так как ампутации конечнос-
тей делают не только в этих центрах.
Следует упомянуть, что McCollum
(1990) изучил и сравнил 8 различных
методов исследования и не нашел среди
них абсолютно надежного.
3.2.3.1. Артериография
Получение изображения артерий на
рентгеновской пленке после введения в
них контрастного вещества является не-
пременным предварительным этапом
дохирургического вмешательства на со-
судах (рис. 3 7; см. также рис. 2.3, а—в,
с. 15).
Тем не менее мы разделяем точку
зрения многих сосудистых хирургов, ко-
торые утверждают, что артериография
имеет максимальную ценность для оп-
ределения уровня ампутации. Этой же
цели можно без снижения информатив-
ности добиться неинвазивными мето-
дами.
Посредством артериографии мы по-’
лучаем моментальный снимок, кото-
рый менее надежно отображает малые
сосуды, чем большие. Для определения
уровня ампутации, однако, очень
важно оценить состояние коллатераль-
ного кровотока. Наконец, следует на-
помнить и о том, что инвазивная пунк-
ция артерии сопряжена с риском Из-
вестно, что после таких исследований,
рутинно проводимых в больших кли-
никах, наблюдали случаи острых окк-
люзий артерий с последующей ампута-
цией.
Предпринимаются попытки заме-
нить артериографию неинвазивными
методами, дающими представление о
сосудистом русле, в частности доппле-
рографией и магнитно-резонансной то-
мографией.
3.2.3.2. Осциллография
Широко применяемый метод непрямо-
го измерения кровяного давления на
плечевой артерии по Riva-Rocci с по-
мощью манометра, соединенного с раз-
дуваемой манжетой, можно использо-
вать и на различных участках нижней
конечности, например на бедре, голе-
ни, плюсне и даже отдельных пальцах
стопы. Пульсовые волны артерий, од-
нако, считывают не с манометра — они
передаются на самописец. В норме
пульсовая волна представляет собой
линию (дикротическую) с двумя кри-
выми изгибами. При нарушении арте-
риального кровотока пульсовая волна
сначала имеет один изгиб и, наконец,
полностью исчезает [Vaucher, 1981; Wa-
gner, 1981] (рис. 3.8, а, б). По Wagner
для неосложненного заживления раны
у пациентов-диабетиков необходимо,
86 | 3. Выбор уровня ампутации
Рис. 3.7. Ангиограмма
артерий 60-летнего па-
циента, которому 30 лет
назад по поводу травмы
была ампутирована ниж-
няя конечность на уровне
бедра. Сильное сужение
сосудов, идущих к культе
конечности, которое на-
чинается на уровне би-
фуркации аорты (Balgrist,
Цюрих).
чтобы систолическое артериальное дав-
ление составляло 70 мм рт.ст. Соотно-
шение между артериальным давлением,
измеренным на нижней конечности и
на плече, этот автор называет ишеми-
ческим индексом. Если давление на ар-
терии голени равно 70 мм рт.ст., а на
плече оно составляет 140 мм рт.ст.,
этот индекс равен 0,5. При индексе
менее 0,45 для страдающих диабетом и
менее 0,35 — для пациентов без диабе-
та вероятность плохого исхода состав-
ляет 100 %, никакой опасности нет для
конечности при индексе более 1,0. По-
скольку Wagner сообщает о хорошем
заживлении раны лишь при индексе
0,5 и выше, то мы считаем только ниж-
нюю границу информативной для оп-
ределения уровня ампутации и не за-
бываем также, что погрешность при не-
прямом измерении кровяного давления
колеблется в пределах ±5—10 мм рт.ст.
3.2.3.3. Допплерография
и исследования
с применением лазера
С помощью пьезоэлектрической систе-
мы с применением зонда, как стержня
авторучки, можно качественно оценить
степень нарушения кровотока в артери-
ях и венах (рис. 3.9). Регистрируемые
благодаря феномену Допплера колеба-
ния электрического напряжения вос-
принимаются на слух через громкогово-
3.2. Выбор оптимального уровня ампутации I 87
Рис. 3.8 (а, 6). Изменение
артериального давления на
различных уровнях вплоть до
большого пальца стопы. Кри-
вые позволяют сделать важ-
ные выводы о качестве пуль-
совых волн (по Wagner).
ритель или отображаются на экране
дисплея или самописце. Особенно от-
четлив шум перед участком окклюзии
артерии. Этим методом можно исследо-
вать магистральную артерию и надежно,
как на артериограмме, определить уро-
вень ампутации. Fairs и соавт. (1987)
предлагают применять принцип До-
пплера на гелий-неоновом лазерном
луче для исследования микроциркуля-
ции кожи.
3.2.3.4. Сцинтиграфия
При сцинтиграфии в сосудистое русло
вводят изотоп с коротким периодом
полураспада. Последующее исследова-
ние радиоактивности позволяет опреде-
лить участки как увеличенного, так и
уменьшенного накопления изотопов,
которые поддаются диагностической
оценке. Чаще всего используют дифос-
фонат, маркированный технецием-99т,
с периодом полураспада 6 ч.
Повышение уровня радиоактивности
свидетельствует лишь о более интенсив-
ном обмене веществ, чем в окружающих
тканях, что может быть следствием вос-
палительного процесса, опухоли или не-
кроза. Так, повышение уровня радиоак-
тивности в 1,8 раза или более по сравне-
нию с таковыми другой конечности яв-
ляется показателем воспаления (рис.
3.10).
Для дифференциальной диагностики
воспалительного процесса дополнитель-
но проводят лейкоцитарную сцинтигра-
фию.
Рис. 3.9. Исследование
проходимости артери-
альных сосудов ультразвуковым
зондом Допплера (по Wagner).
Ультразвуковой
зонд
88 | 3. Выбор уровня ампутации
Рис. 3.10. Сцинтиграмма костей, сделан-
ная для выяснения причин болей в культе.
Накопление контрастного вещества на кон-
це большеберцовой кости подтверждает
подозрение о хроническом остеомиелите.
К недостаткам данного метода от-
носятся его высокая стоимость, а так-
же большая продолжительность иссле-
дования [Vaucher, 1982; Siegel et al.,
1983].
3.2.3.5. Определение
концентрации
флюоресцеина в коже
Одним из старейших инструменталь-
ных методов наследования является
количественное определение флюорес-
цеина в коже после внутривенного вве-
дения раствора натрия-флюоресцеина
[Lange et al., 1942]. В ультрафиолето-
вых лучах хорошо видна его разная
концентрация в коже. В 1983 г. Silver-
man и соавт. установили, что использо-
вание нового фиброоптического флюо-
рометра обеспечивает надежную коли-
чественную оценку и что прибор под-
ходит для определения уровня ампута-
ции. Buchanan и соавт. указали в 1982 г.
на возможность падения кровяного
давления после инъекции натрия-флю-
ореспеина с остановкой сердца и ле-
тальным исходом.
3.2.3.6. Чрескожное
измерение
парциального
давления кислорода
При окклюзии артерий метод чрескож-
ного измерения парциального давления
кислорода (Ро2) может дать особенно
ценные сведения. По данным Cyba —
Altunbay и соавт. (1985), точность опре-
деления уровня ампутации этим мето-
дом составляет для голени 90 %, а для
участков выше коленного сустава —
даже 100 %. Для ампутации голени не-
обходима разграничивающая изобара
как минимум 45 мм рт.ст. (6,0 kPa), а
для ампутации на более проксималь-
ном уровне — 35 мм рт.ст. (4,7 kPa).
Измерение парциального давления
кислорода проводится в пределах 10—
12 измерительных ареалов. Кожу по-
степенно нагревают с помощью наложе-
ния электродов до температуры 45 °C.
Это приводит к увеличению диффузии
молекул кислорода, которые проходят
через поверхность кожи и мембрану
электродов. Эта диффузия уменьшается
на поверхности кожи и на платиновых
катодах. При этом возникает редукци-
онный ток, по которому измеряют пар-
циальное давление кислорода. Исполь-
зуя этот метод, авторы смогли сокра-
тить число повторных ампутаций при
их проведении на более дистальном
уровне.
3.2. Выбор оптимального уровня ампутации | 89
3.2.3.7. Термография
Измерение степени нагревания тела
термометрами с чувствительностью 0,2
°C и выведение полученных результатов
на экран позволяют получать цветное
четкое изображение. В качестве вспомо-
гательного средства для выбора уровня
ампутации термография, однако, при-
знания не получила. Более того, после
нее рекомендуют ампутацию на более
высоком уровне, чем это необходимо по
клиническим показаниям. Luk и соавт.
(1986) сравнили метод термографии с
другими инструментальными и клини-
ческими методами исследования и при-
шли к заключению, что клиническая
оценка хирургом до и во время вмеша-
тельства, как и прежде, является важ-
нейшим критерием.
3.2.4. Клиническая оценка
состояния тканей
во время операции
Решающим для выбора уровня ампута-
ции является для нас клиническая оцен-
ка состояния тканей в ходе операции.
В сомнительных случаях мы делаем раз-
рез насколько можно дистальнее, стара-
ясь максимально увеличить шансы паци-
ента на сохранение конечности. Если
окажется, что разрез проведен слишком
дистально, необходимо сделать новый,
отступив проксимальнее первого на 3—
5 см (иногда даже больше). Продолжи-
тельность операции в связи с этим уве-
личивается несущественно, даже если
вновь приходится идти выше и делать
новый разрез для отсечения конечности,
повторяя это несколько раз.
3.2.4.1. Сосуды
Жизнеспособность тканей зависит не-
посредственно от циркуляции крови.
Оценка состояния сосудов имеет по-
этому далеко не второстепенное значе-
ние. Перед ушиванием раны следует
распустить кровоостанавливающий жгут
или манжетку, чтобы оценить кровоток
in situ с учетом необходимости останов-
ки кровотечения. При окклюзии арте-
рий Wagner (1981) рекомендует засекать
время, которое проходит между снятием
жгута и клинически определяемым вос-
становлением кровообращения в кож-
ных лоскутах. Если этот интервал пре-
вышает 5 мин, то прогноз сомнителен.
Мы предпочитаем при окклюзии арте-
рий отказаться от любого прерывания
артериального кровотока, чтобы не на-
рушать и без того затрудненную цирку-
ляцию и иметь возможность лучше оце-
нить ее во время операции. Благодаря
«эффекту симпатэктомии», обусловлен-
ному наркозом, и особенно региональ-
ной анестезии удается лучше стимули-
ровать циркуляцию крови.
Окклюзии крупных артерий не служат
основанием для повышения уровня ампу-
тации. Напротив, для экзартикуляции в
коленном суставе подколенная артерия
должна быть окклюзирована, иначе
можно было бы ампутировать на уровне
голени. Оценка состояния различных
тканей, особенно мышц, дает нам на-
дежную информацию. Свежий артери-
альный и прежде всего венозный тром-
бозы являются признаком остро про-
грессирующей окклюзии. Наличие све-
жетромбированных вен является абсо-
лютным показанием к переносу уровня
ампутации проксимальнее, даже если
мягкие ткани еще кажутся жизнеспо-
собными.
3.2.4.2. Мышцы
При нарушенном артериальном крово-
токе в конечностях далеко не все
мышцы или группы мышц одинаково
сильно поражены. Жизнеспособные
мышцы имеют коричнево-красный цвет
и хорошо, активно сокращаются, если
мы рассекаем их поперечно малыми
порциями. Даже в нормальном состоя-
90 | 3. Выбор уровня ампутации
нии отдельные мышцы существенно от-
личаются друг от друга по цвету. Мы
полагаем, что сократимость мышечных
пучков при их рассечении служит хоро-
шим признаком.
Бледность мышц, наличие свежих
тромбозов и отсутствие сократимости
после разреза свидетельствуют о необ-
ходимости удаления таких тканей.
С особой ситуацией мы сталкиваем-
ся тогда, когда вследствие паралича или
после остановки кровоснабжения в те-
чение более 6 ч, в частности вследствие
повреждения сосуда, мышцы уже деге-
нерировали, хотя и продолжают крово-
точить. Жизнеспособность таких мышц
восстановить не удается. С определен-
ными особенностями связана также
оценка мышц при газовой гангрене или
острой флегмоне. В таких случаях наря-
ду с иссечением некротизированных
пучков мышц приоритет отдают широ-
кому рассечению фасций и открытому
лечению ран.
У пациентов с заболеваниями сосу-
дов конечностей особой опасности под-
вергаются следующие мышцы или груп-
пы мышц по сравнению с таковыми,
находящимися на том же уровне;
• стопа:подошвенные мышцы;
• голеныгруппа мышц малоберцовой
кости, камбаловидная мышца;
• бедро:нежные мышцы, такие как
портняжная, нежная, полуперепо-
нчатая и полусухожильная, двугла-
вая, длинная приводящая.
3.2.4.3. Сухожилия, связки
Некротизированные сухожилия на раз-
резе утрачивают свою белизну и блеск,
но становятся желтоватыми, вплоть до
коричневого, и матовыми. Это же отно-
сится к связкам и менискам.
3.2.4.4. Кости
Жизнеспособная костная ткань характе-
ризуется на разрезе точечными кровоиз-
лияниями в надкостнице и в костном
мозге. В спонгиозных костях лучше цир-
куляция крови, и они жизнеспособнее
трубчатых костей. Костные секвестры
бледные, матовые и окрашены в желто-
вато-коричневый цвет. Если при нали-
чии старых некрозов отличить последние
от жизнеспособной кости легко, то при
свежих некрозах макроскопически уста-
новить границу с жизнеспособными тка-
нями почти невозможно. В таком случае
при плохом кровотоке предпочтителен
более высокий уровень ампутации. При
хорошей циркуляции артериальной
крови мы стараемся сохранить длину
кости и улучшить ее кровоснабжение,
например, пересаживая мышечный до-
скут на ножке.
3.2.4.5. Хрящи
Жизнеспособный хрящ имеет желтова-
то-белый цвет и блестящую поверх-
ность, покрытую синовиальной жидкос-
тью. Омертвевший хрящ, напротив, се-
ровато-белый и матовый. Он легко от-
деляется от подлежащей ткани опера-
тивным путем, если до того момента
уже самостоятельно не отслоился. Как
правило, к этому времени прилегающая
костная ткань также утрачивает жизне-
способность.
4. Техника ампутаций
4.1. Общие положения
4.1.1. Дооперационные
мероприятия
Ампутации конечностей только в ред-
ких случаях действительно являются
следствием ситуации, при которой тре-
буется срочная помощь. К таким случа-
ям относятся газовая гангрена, септи-
ческий шок или, довольно редко, не
поддающееся контролю профузное кро-
вотечение. Совершенно по-иному скла-
дывается ситуация, когда конечность
уже ампутирована в результате несчаст-
ного случая, вопрос о реплантации не
стоит и поэтому речь идет только о фор-
мировании культи.
Когда случай не такой срочный,
слишком долго медлить все же нельзя,
если показания к операции несомненны.
Отсрочка ампутации на несколько дней
и недель в ожидании появления демар-
кационной линии или чуда только ухуд-
шает состояние и психический настрой
пациента и может привести к осложне-
ниям, лечение которых будет продолжи-
тельнее, чем процесс выздоровления
после ампутации. Возможно возникно-
вение контрактур суставов, пролежневых
изъязвлений, инфекций мочевыводящих
путей и органов дыхания и остеопороза
из-за отсутствия нагрузки.
Если же пациент после длительных
колебаний согласился на операцию, он
имеет право на ее скорейшее проведе-
ние. В таком стремлении мы должны его
поддержать, чтобы без необходимости не
увеличивать срок госпитализации.
В отдельных случаях, правда, допус-
тимо подождать несколько дней, если
благодаря междисциплинарным меро-
приятиям можно снизить операционный
риск. При лечении диабета, уменьшении
отеков или борьбе с инфекционным ос-
ложнением удаление некротических тка-
ней является наилучшим способом улуч-
шения общего состояния пациента.
Иногда приходится делать дооперацион-
ные исследования у больных, поражен-
ных опухолью. Бывает, что астрологи
клиники рекомендуют выполнять ампу-
тацию только в среду до полудня и т.д.
Возможности для интенсивной до-
операционной соматической терапии
бывают ограничены из-за сниженной
физической и психической выносливос-
ти пациента, мучительных болей, а также
из-за объяснимого эмоционального на-
пряжения. Предложение побуждать
больного, которому предстоит ампута-
ция голени, к ходьбе на вспомогатель-
ном протезе с согнутым коленом по
Schede мы считаем потерей времени или
занятием для тех, кому нечего делать.
Для пациента и его родственников
полезнее, если мы найдем время и уде-
лим внимание многим трудным вопро-
сам. Разъяснить суть ситуации пациенту
и его родственникам в доступной для
них форме — это долг врача. Чем опыт-
нее врач, тем сложнее ему бывает дать
исчерпывающий ответ на все вопросы.
Как правило, речь идет о следующем:
• риск операции и ее продолжитель-
ность;
• уровень ампутации;
• заживление раны, боль, осложнения;
• начало, сроки проведения и возмож-
ность протезирования;
• продолжительность и степень реаби-
литации.
92 | 4. Техника ампутаций
В целом пациентов бывает достаточ-
но заверить в том, что хирург сделает
все от него зависящее; что будет ампу-
тировать по возможности дистальнее;
что точный уровень отсечения конеч-
ности он сможет установить только в
ходе операции. Не должно случаться,
что пациент, который согласился на ам-
путацию в области предплюсны, при
пробуждении обнаруживает, что у него
нет голени или что операция была пре-
рвана на середине из-за отсутствия
письменного согласия пациента.
Ампутация сама по себе не является
вмешательством, представляющим уг-
розу жизни. Однако следует обращать
внимание на послеоперационную ле-
тальность из-за основного заболевания,
особенно после ампутаций, произведен-
ных проксимальнее коленного сустава у
пациентов с сосудистыми заболевания-
ми. Сюда же относится весьма распро-
страненная, часто невысказываемая
вслух надежда пациента и его родствен-
ников, что, мол, провидение поможет и
все обойдется. Тем не менее больные
испытывают потребность поговорить по
душам со всеми своими родственника-
ми до операции, составить или изме-
нить завещание, получить благослове-
ние у священника и причаститься. Хи-
рург поступает правильно, удовлетворяя
такие желания, даже если приходится
мириться с небольшой отсрочкой.
Сообщить больному абсолютно точно
сроки заживления раны и реабилитации
просто невозможно. Однако мы можем
изложить пациенту наше мнение с уче-
том основного заболевания, возраста и
продолжительности реабилитации при
других аналогичных вмешательствах.
Особое беспокойство у пациента свя-
зано с протезами стопы или ноги. Если
ампутация нижней конечности ему
предстоит впервые, то у него бывает
весьма смутное и часто слишком опти-
мистичное представление о будущих со-
бытиях Это нередко относится и к
врачу, даже тогда, когда он сам назнача-
ет и контролирует изготовление и под-
гонку протеза. С другой стороны, мас-
тер-протезист, за редким исключением,
думает в первую очередь о своем изде-
лии. Ему нельзя поставить в вину, если
он из лучших побуждений рекомендует
пациенту самую современную и даже
наиболее дорогостоящую модель в слу-
чаях, когда оптимальнее выбрать более
простую и дешевую конструкцию про-
теза или даже совсем отказаться от про-
тезирования.
Самое лучшее — познакомить паци-
ента с товарищем по несчастью, для ко-
торого вся процедура благополучно
пройдена. Правда, сходство даже в
такой ситуации будет лишь приблизи-
тельным. Ни один пациент не похож на
другого, хотя культи внешне и выглядят
одинаковыми. И тем не менее довери-
тельный разговор с глазу на глаз двух
людей с похожей судьбой весьма поле-
зен перед операцией.
Обезболивающие средства,
психофармакологические
препараты
Окклюзионное поражение артерий спо-
собно обусловить местные ишемичес-
кие боли, которые почти не купируются
даже сильными медикаментами. Кроме
того, последствия основного заболева-
ния сказываются на почках, системе
кровообращения и на головном мозге и
иногда приводят к сдвигам в психичес-
ком состоянии больного. Но даже те па-
циенты, у которых не нарушен артери-
альный кровоток, перед предстоящей
ампутацией также пребывают скорее в
подавленном, чем в хорошем настро-
ении. Вряд ли обезболивающие средства
в состоянии исправить положение, а
психофармакологические препараты —
поднять настроение больного. Приме-
нение большой дозы анальгетиков со-
пряжено с риском развития побочных
реакций: с угнетением дыхания, апа-
тией и невосприимчивостью к физи-
кальной терапии. Антидепрессанты
также неэффективны.
4.1. Общие положения | 93
Многие пациенты в течение длитель-
ного времени до операции многократно
принимают обезболивающие средства,
привыкают к ним и становятся наркоза-
висимыми. Даже в тяжелых случаях, од-
нако, ампутация не повод для лечения
от наркомании.
Если же нам удается посредством ам-
путации устранить причину боли, то по-
требность в обезболивающих средствах
и транквилизаторах отпадает и о «нар-
комании» больше речи не идет.
Это не касается пациентов с много-
летней привычкой к злоупотреблению
алкоголем и никотином. Понятие «нога
курильщика» универсально. Тем не
менее даже пациенты-курильщики мо-
лодого возраста, перенесшие несколько
ампутаций нижних конечностей по по-
воду облитерирующего эндангиита
Бюргера или сахарного диабета, едва ли
в состоянии противиться искушению.
Пациенты пожилого возраста с заболе-
ваниями сосудов аргументируют свое
пристрастие к табаку тем, что, мол, их
дни все равно сочтены, а болезнь зашла
уже так далеко, что не стоит тратить
силы на попытки отвыкнуть от курения.
В таких случаях возникает встречный
вопрос: зачем тогда тратить деньги на
протезирование и обучение ходьбе? Эти
расходы значительно выше, чем все вы-
плаченные пациентом средства за алко-
голь и табак.
4.1.2. Анестезия
В 1718 г. Heister рекомендовал шести
здоровым ассистентам удерживать боль-
ного при ампутации, а в настоящее
время все участвующие в операции
легко обходятся без такой помощи бла-
годаря прогрессу в анестезиологии и
интенсивной терапии. Даже пациенты в
плохом общем состоянии имеют хоро-
шие шансы благополучно перенести
операцию.
Насколько мало ампутация нижней
конечности отличается от прочих хи-
рургических вмешательств, настолько
же редко требуются в анестезии и ин-
тенсивной терапии особые меры
предосторожности. Тем не менее пред-
ставители обеих сторон иногда оши-
бочно оценивают тяжесть, способ про-
ведения и продолжительность вмеша-
тельства.
Спектр задач современной анесте-
зии значительно шире, чем просто
борьба с болью. Анестезиолог самосто-
ятельно или вместе с хирургом, а иног-
да и с другими специалистами оцени-
вает операбельность пациента, назна-
чает премедикацию и заблаговременно
готовит другие медикаменты и кровь,
которые могут понадобиться. Во время
операции он отвечает не только за
обезболивание и за обеспечение спо-
койной работы хирурга. До, во время и
после операции он отслеживает жиз-
ненные функции пациента и принима-
ет необходимые меры для их поддержа-
ния. Сюда относится, в частности, аде-
кватное возмещение неизбежной поте-
ри жидкости. При оперировании паци-
ентов с ограниченной функцией внут-
ренних органов — а значит, всех боль-
ных с заболеваниями сосудов — на
анестезиолога возложены и другие за-
дачи: он сопровождает пациента от на-
чала и до окончания вмешательства,
проводит с больным разъяснительную
беседу до операции и получает от него
письменное согласие.
От хирурга анестезиолог должен по-
лучить указанную ниже информацию.
Способ и продолжительность
вмешательства
Ампутация нижней конечности про-
должается минимум 30 мин, макси-
мум — 2—3 ч, в среднем примерно
около I ч. Хирург информирует анесте-
зиолога относительно продолжитель-
ности предстоящей операции и тем
более дает ему ориентиры, если вмеша-
тельство неожиданно длится дольше.
Даже на коррекцию культи иногда ухо-
94 | 4. Техника ампутаций
дит столько же времени, сколько и на
ампутацию. Если анестезиолог не осве-
домлен об этом и ошибочно полагает,
что ампутация, как во времени Lar-
геу, — дело нескольких минут, то при
определенных обстоятельствах он вы-
берет метод обезболивания, который
при увеличении продолжительности
операции подвергнет пациента ненуж-
ному риску.
Предполагаемая кровопотеря
Даже при самой тщательной технике
проведения операции пациент при ам-
путации бедра может легко, а в ряде
случаев и очень быстро потерять много
крови. Дети и пациенты пожилого воз-
раста, а также те больные, у которых
объем крови уже уменьшен вследствие
ампутации, нуждаются в скорейшей
компенсации кровопотери, чем крепкие
молодые пациенты. Следует также пра-
вильно прогнозировать кровопотерю
после операции.
Плохо снабжаемые кровью ткани у
пациентов с сосудистой патологией тре-
буют непрерывного обеспечения опти-
мальной концентрации гемоглобина.
Уже опровергнуто утверждение, что
низкая концентрация эритроцитов сни-
жает вязкость крови и тем самым улуч-
шает периферийный кровоток.
При ампутации на уровне голени це-
лесообразно заранее заготовить 3, а при
более проксимальном уровне отсече-
ния — до 5 банок крови. Так как во
многих случаях, особенно пациентам с
сосудистыми заболеваниями, до ампута-
ции уже проводили несколько вмеша-
тельств со значительной кровопотерей и
соответствующей трансфузией консер-
вированной крови, часто бывает трудно
быстро проверить консервированную
кровь и подобрать безупречно совмес-
тимую с кровью больного. Однако это
не освобождает хирурга от обязанности
остановить кровотечение и не назначать
дорогостоящих переливаний крови без
крайней необходимости.
Укладка пациента
Принципиально мы выполняем ампута-
ции, когда больной лежит на спине, а
не на животе, что рекомендуют некото-
рые авторы при определенном уровне
ампутации. Подробнее см. главу 4.1.3.2,
с. 96.
Применение антикоагулянтов
По назначению терапевтов пациенты
часто принимают антикоагулянты. Пре-
кращение такой терапии на период опе-
рации чревато риском новых окклюзий
сосудов. Поэтому мы предпочитаем про-
должать введение антикоагулянтов во
время операции в терапевтических дозах,
даже если оперируем без наложения
жгута. Наряду с этим получает распро-
странение и региональная анестезия.
Вид анестезии
В определенных случаях чувствитель-
ность в зоне операции сильно снижена
или даже отсутствует и для ампутации
не требуется вовсе или нужно неболь-
шое ослабление боли. Так обстоит дело
в случаях spina bifida, поперечного пара-
лича, повреждений периферических
нервов и диабетической невропатии.
Если в таких ситуациях можно отказать-
ся от любой анестезии, то необходимо
накладывать манжетку (жгут) на участке
аналгезии. О таких далеко не редких
особенностях хирург должен ставить в
известность анестезиолога. Иногда сам
пациент высказывает пожелание наблю-
дать за операцией, проводимой под
местным наркозом.
а) Местная и поверхностная анесте-
зия. При этом методе хирург несет от-
ветственность за выключение воспри-
ятия боли. Такая анестезия запрещена у
пациентов с заболеваниями сосудов,
даже если речь идет об ампутации одно-
го пальца стопы. Если ткани инфильт-
рированы раствором анестетика, трудно
судить о циркуляции в них крови. Еще
4.1. Общие положения | 95
хуже, если ошибочно диагностирован-
ный как поверхностный или дистально
локализованный некроз на самом деле
распространяется значительно глубже и
местная анестезия поэтому оказывается
недостаточной. Сказанное касается
также и нарушений в заживлении раны
культи. Поэтому мы применяем мест-
ную или проводниковую анестезию
только в исключительных случаях.
б) Региональная анестезия. Посред-
ством выключения нервной проводи-
мости с помощью местного введения
анестетика в поясничный отдел спинно-
го мозга мы получаем возможность ам-
путировать даже в области таза, остав-
ляя пациента в сознании. Если этот
метод анестезии из-за опасности непро-
извольного мочеиспускания или акта
дефекации был раньше не очень попу-
лярным, а при люмбальной пункции, в
частности у пожилых пациентов, требо-
вал большого мастерства, то сегодня он
стал надежнее благодаря внедрению пе-
ридуральной анестезии. Когда вместо
иглы вводят катетер, анестезией можно
управлять, продлевая ее и используя для
купирования боли после операции.
При региональной анестезии на анес-
тезиолога возложена задача отвлекать
пациента и беседовать с ним. Во время
ампутации это особенно необходимо,
так как многие пациенты, несмотря на
премедикацию седативными препарата-
ми, испытывают страх и волнение.
Иногда от отвращения у пациента начи-
нается рвота, когда он слышит звук
пилы. Мы заглушаем такие звуки шу-
мом: например, открываем водопровод-
ный кран или даем больному послушать
музыку в наушники. В любом случае не-
обходимо соблюдать дисциплину в отно-
шении разговоров в операционной.
в) Общий наркоз. Многие анестезио-
логи предпочитают при оперировании
пациентов из группы повышенного
риска применять общий наркоз, так как
это позволяет лучше регулировать глу-
бину наркоза, наблюдать за жизненно
важными функциями и при необходи-
8-7128
мости немедленно приступить к реани-
мационным мероприятиям. Анестезио-
логи вполне оправданно стремятся к ис-
пользованию не слишком глубокого
наркоза. При ампутации это нежела-
тельно, так как в момент пересечения
крупных нервов глубина наркоза может
оказаться недостаточной. Возможно,
что послеоперационные фантомные
боли берут свое начало именно отсюда.
Поэтому перед пересечением крупных
нервных стволов наряду с общим обез-
боливанием рекомендуется инфильтри-
ровать последние раствором местного
анестетика и перед ампутацией выдер-
жать небольшую паузу до наступления
аналгезирующего эффекта. Необходимо
своевременно ориентировать анестезио-
лога в сложившейся ситуации, чтобы в
критический момент наркоз был глубо-
ким и пациент даже подсознательно не
мог ощутить боли.
4.1.3. Оперативная техника
4.1.3.1. Принципы
Каждая ампутация нижней конечности
преследует цель освободить пациента от
бесполезных или даже вредных для ор-
ганизма тканей и вместо этого создать
нечто лучшее, например более длин-
ную, безболезненную и функциональ-
ную культю. Как бы парадоксально ни
звучало, что хирургия ампутаций срод-
ни восстановительной хирургии, в оп-
ределенных ситуациях она напоминает
старую военно-полевую хирургию. В
каждом случае необходимо соблюдать
ряд основных принципов.
1. Асимметричная операционная тех-
ника. С сохраненными тканями нужно
обращаться бережно. В противном слу-
чае это сильно помешает работе патоло-
гов, когда с ампутированными тканями
не обращались так же осторожно, как с
остающимися. Мы стараемся использо-
вать крючки только на тканях, лежащих
дистально от разреза. Сосуды обрабаты-
96 | 4. Техника ампутаций
ваем в проксимальном отделе очень
тщательно, однако было бы просто по-
терей времени делать в усеченной части
больше, чем наложить зажим или коагу-
лировать сосуд после его пересечения.
2. Благодаря правильному ведению
разреза и применению атравматичной
техники мы стремимся уменьшить по-
верхность раны до минимума. Мы избе-
гаем любого не являющегося абсолютно
необходимым разделения слоев тканей,
а именно кожи от мышц, мышц друг от
друга и надкостницы от кости.
3. В ране мы не оставляем ничего
инородного, кроме шовного материала.
Материал для остеосинтеза, эндопроте-
зы и не в последнюю очередь сосудис-
тые протезы следует удалять из культи,
если кровоток нарушен или рана инфи-
цирована. Чужеродным материалом мы
также считаем некротизированные
ткани, инородные тела, нерассосавшие-
ся шовные нити и сосудистые клипсы.
Для лигирования сосудов и швов в глу-
бине раны мы используем только расса-
сывающийся материал.
4. Ни одну ткань не следует оставлять
в напряженном состоянии перед ушива-
нием раны, исключая, пожалуй, опера-
ционные раны у детей. Из-за тугих швов
в ране может развиться местный некроз.
Надежный дренаж уменьшает опасность
появления внутренних пролежней в слу-
чае повторного кровотечения или инфи-
цирования раны.
5. Кости и мягкие ткани следует об-
рабатывать так, чтобы культя на всей
поверхности, включая ее конец, была
опороспособной после спадения отека и
атрофии мышц.
4.1.3.2. Положение пациента
Ампутацию конечности выполняют,
когда больной лежит на спине, а при
вмешательстве в области таза и при
кальканэктомии также и на боку.
Некротизированные и инфициро-
ванные участки тканей покрывают кле-
ящейся пленкой. Операционное белье
не должно ограничивать необходимую
для вмешательства подвижность конеч-
ности. Операционное поле нужно тща-
тельно обработать, а конечность укрыть
простынями так, чтобы не делать новой
обработки, когда окажется, что ампути-
ровать нужно проксимальнее, чем наме-
чали ранее.
Можно ориентироваться на следую-
щие принципы:
Уровень
ампутации:
пальцы стопы,
передний отдел стопы;
задний отдел стопы,
голень;
коленный сустав,
бедро;
тазобедреный сустав,
таз.
Укрывать стерильным
материалом до:
середины голени;
середины бедра;
выше тазобедренного
сустава;
ниже реберных дуг.
При ампутациях, производимых про-
ксимальнее коленного сустава, необхо-
димо клеящими полосками фиксиро-
вать мужские гениталии к противопо-
ложной стороне. Под ягодицу нужно
подвести подкладки толщиной 5—10 см.
У пациентов, которые подвергаются
опасности образования пролежней
(с заболеваниями сосудов и неврологи-
ческой патологией), необходимо целе-
направлено разгрузить следующие уча-
стки:
]) область пятки и коленный сустав
другой ноги;
2) крестец;
3) лопатки.
Мы отказались от использования
прозрачной клеящейся пленки, так как
она уменьшает естественную эластич-
ность кожи и может скрыть имеющиеся
кожные рубцы.
При ампутациях в области тазобед-
ренного сустава и таза целесообразна
постоянная дооперационная катетериза-
ция мочевого пузыря, особенно у жен-
щин. Недопустимо оставлять катетер во
введенном положении ни на час доль-
ше, чем это необходимо!
4.1. Общие положения | 97
4.1.3.3. Искусственное
обескровливание
конечности,
наложение жгута
Искусственное обескровливание конеч-
ности по Эсмарху, т.е. ее тугое бинтова-
ние эластичным бинтом в направлении
от периферии к центру с последующим
наложением пневматической манжеты,
позволяет быстро провести щадящую
операцию и снизить кровопотерю.
Предпосылками к этому являются рас-
пускание манжеты и прекращение обес-
кровливания минимум за 5 мин до уши-
вания раны.
При наличии инфекции или опухоли
мы ограничиваемся искусственным обес-
кровливанием, чтобы посредством бин-
тования эластичным бинтом препятство-
вать распространению патогенных мик-
роорганизмов или опухолевых клеток.
При проведении ампутации выше
коленного сустава мы отказываемся от
обескровливания. Даже если манжета
наложена наиболее проксимально, она
снижает эластичность мышц и может
повлиять на стерильность.
У пациентов, страдающих патоло-
гией сосудов, мы принципиально не
проводим обескровливания из опасе-
ний, что компрессия приведет к полной
облитерации обызвествленных артерий
или отслоению бляшки и станет причи-
ной эмболии артерий. Исключением яв-
ляются незначительная тяжесть патоло-
гии, анемичность пациента, невозмож-
ность переливания крови или противо-
показания к нему. Обескровливание не
делают также пациентам с проходимы-
ми сосудами после пластики последних.
При ампутации стопы у страдающих
диабетом Wagner рекомендует приме-
нять обескровливание до ампутации.
Если до ушивания раны в течение 5 мин
не появляется макроскопически распо-
знаваемый кровоток на краях кожи,
автор считает прогноз плохим и реко-
мендует ампутировать на более прокси-
мальном уровне.
4.1.3.4. Инструменты
и материал
Наш взгляд на ампутацию как вид вос-
становительной хирургии не предпола-
гает потребности в применении других
приспособлений и инструментов, чем
всегда применяемых для обычного хи-
рургического вмешательства. Напротив,
ампутацию можно успешно сделать
даже в примитивных условиях. Однако
мы категорически не согласны с широ-
ко распространенным представлением,
что для ампутации достаточно устарев-
ших инструментов, давно отслуживших
свой век в повседневной хирургической
практике, и прежде всего если речь идет
о вмешательстве по поводу септическо-
го осложнения.
Именно с сильно пораженными, не-
достаточно снабжаемыми кровью тка-
нями ни в коем случае нельзя работать
плохими режущими и затупившимися
инструментами. Состояние операцион-
ной, от влажной уборки до освещения и
операционого стола, не должно быть
хуже, чем при асептических операциях.
В основной комплект инструментария
для ампутации входят перечисленные
ниже инструменты.
1. Скальпель для разрезания кожи со
сменными лезвиями.
2. Скальпель для рассечения мягких тка-
ней: такой же, как предыдущий.
3. Большой ампутационный нож.
4. Нож для костей.
5. Сосудистые зажимы: малые для прове-
дения операций на стопе, средние — для всех
прочих. Длинные согнутые зажимы для про-
ведения пилы Джильи вокруг кости. Зажимы
Kocher для захватывания тканей отсекаемой
части конечности.
6. Распатер: малый для операций на паль-
цах и в переднем отделе стопы, изогнутый —
для крупных трубчатых костей.
7. Пинцеты: хирургический пинцет для
захватывания тканей, находящихся дисталь-
нее от разреза; тонкий хирургический пинцет
для остающихся тканей.
8. Ножницы: ножницы Cooper для разде-
ления слоев тканей; для рассечения — пред-
почтительно скальпель; отдельно необходимы
ножницы для отсечения нитей и дренажей.
8"
98 | 4. Техника ампутаций
9. Крючки: крючками следует, как прави-
ло, пользоваться при работе на дистальных
тканях. Для этого подходят острые крючки,
размер которых соответствует величине опе-
рационной раны. Крючки Langenbeck для
препарирования крупных нервов. Крючки
Hohmann для кости в области ампутации.
Крючок для погружения в костномозговой
канал дистального отрезка кости.
10. Пилы: при работе пилой необходимо
избегать травмирования тканей или их пере-
грева. Ручная пила Bier и защитный щиток
плохо удовлетворяют требованиям атравма-
тичного обращения с тканями. Мы предпо-
читаем поэтому пилу Джильи, которой удает-
ся максимально шадяше округлить края
большеберцовой кости.
Для прямых распилов оптимально приме-
нение осциллирующей пилы с пневматичес-
ким или электрическим приводом. Она от-
лично подходит для округления краев костей.
Для прямых распилов можно также пользо-
ваться старой ручной пилой. Она работает по
принципу удара, а не тяги! В любом случае
необходимо щадить мягкие ткани, а поверх-
ность опила кости (проксимального отрезка,
не дистального!) защищать посредством ох-
лаждения от перегрева.
11. Кусачки Люэра: хорошо режущие ку-
сачки Люэра незаменимы для моделирова-
ния костного конца культи. Совершенно не-
пригодны для этой цели ножницы Liston, ко-
торые раздавливают ткани, а от диафизарно-
го отрезка кости отщепляют осколки.
12. Напильник: для обработки краев кости
целесообразнее применять обычный напиль-
ник для дерева. Он действует по принципу
удара, хирург манипулирует им обеими рука-
ми так, чтобы не отслоить надкостницу и не
травмировать мягкие ткани.
13. Долото: острое долото используют для
округления краев кости. Им следует двигать
в поперечном или дистальном направлении и
ни в косм случае не в проксимальном.
14. Сверло: для чрескостной фиксации
мышечных лоскутов при так называемой ми-
опексии требуются отверстия диаметром 2—
2,5 мм.
15. Острая ложечка: используется для ме-
ханической очистки раны от инородного ма-
териала и некротизированных тканей.
16. Дренажи: каждую рану после ампута-
ции необходимо дренировать в течение 48—
72 ч надежным, непрерывно функционирую-
щим дренажом. Дренаж-отсос по Redon ре-
шает эту задачу, если хорошо функциониру-
ет. В любом случае надо укладывать 2 дрена-
жа и каждый день их немного укорачивать.
Засорившийся дренаж не только не в состоя-
нии выполнять свою функцию, но и служит
входными воротами для бактерий. В сомни-
тельных случаях или при развитии инфекции
мы предпочитаем старомодный открытый
дренаж. Последний также необходимо еже-
дневно укорачивать и обеспечивать его про-
ходимость.
Альтернативой может служить закрытый
промывной дренаж в форме двухпросветной
трубки или двух раздельных трубок. Его не-
достаток заключается в том, что затруднена
ранняя мобилизация пациента. Этот дренаж
также может закупориться, или промывание
может оказаться плохо контролируемым и
управляемым.
17. Шовный материал: от лигатурных сви-
щей можно полностью избавиться благодаря
применению исключительно рассасываю-
щихся нитей для швов в глубине раны. Для
швов на коже мы пользуемся синтетически-
ми нитями. Если нам достаточно ситуацион-
ных или двойных U-образных швов, прохо-
дящих через все слои, как на бедре при нару-
шенной циркуляции крови, то толстые нити
(0—2) подходят для этой цели лучше, чем
тонкие. Приемлемы и проволочные нити, но
их нельзя оставлять в ране, так как они могут
затруднить протезирование.
Для повышения прочности проходящих
через все слои двойных U-образных швов
подходят перфорированные пластмассовые
пластинки, которые используются для сведе-
ния краев лапаротомной раны после эвенте-
рации внутренностей («лопнувший живот»)
(см. рис. 4.133, а, б).
При ампутации в дистальном отделе в
случае нарушенной циркуляции крови и при
наличии инфекции мы оставляем рану от-
крытой или склеиваем ее края стерильными
пористыми клеящимися полосками.
18. Иглы и иглодержатели: желательно
использовать не травмирующие ткани иглы,
которые, правда, не гарантируют атравма-
тичной техники оперирования. Для ампута-
ции нижних конечностей вполне приемлемы
обычные бытовые иглы, поскольку у них
очень острые концы.
При наложении швов на кожу мы стре-
мимся защитить ткани от травматизации хи-
рургическими пинцетами. Предпосылкой для
наложения кожных швов без пинцета являет-
ся наличие остро заточенных игл и хорошо
работающего иглодержателя.
19. Электрокоагуляция: щадящая, по воз-
можности биполярная электрокоагуляция
обеспечивает надежную остановку кровоте-
чения, при этом в ране оставляет минимум
инородного материала, в том числе обуглен-
ных тканей. Предпосылкой этого является
4.1. Общие положения | 99
применение совершенной оперативной тех-
ники, чтобы не оставалось лишних обшир-
ных участков обожженных тканей: зажимом
захватывают только сосуд, кровотечение ос-
танавливают, ткани перед коагуляцией сле-
дует высушить.
20. Промывание и отсос: к щадящей опе-
ративной технике относится тщательное про-
мывание раны. Необходим шприц емкостью
100 мл. Посредством выворачивания краев
раны и их протирания влажными компресса-
ми удается дополнительно удалить частицы
тканей и инородные тела. Для сбора промыв-
ной жидкости достаточно небольшого тази-
ка. Отсос необходим только при обширных
ампутациях и при опасности возникновения
острого кровотечения.
21. Повязки, техника бинтования: для ос-
тановки кровотечения, а также для щадящего
лечения раны необходимо достаточное коли-
чество салфеток. Мы постоянно пользуемся
салфетками со свинцовой полоской или
большими «абдоминальными косынками».
Повязка на рану должна защитить послед-
нюю от вредного воздействия извне. Од-
новременно мы стараемся за счет внешнего
давления на ампутационную культю, ослабе-
вающего по направлению снизу вверх, не дать
отеку распространиться и способствовать от-
току крови и лимфы. Наложить такие повяз-
ки, избежав образования пролежней или
странгуляции, чрезвычайно трудно. В со-
мнительных случаях мы применяем обычную
клеящуюся повязку на шерстяной основе.
4.1.3.5. Кожа
Общие положения
Качество культи зависит от качества
кожи на ней. При ампутации коже при-
ходится выполнять не предусмотренные
природой функции. Только кожа подо-
швы имеет врожденное свойство пере-
носить механические усилия от тела на
землю и наоборот. Кроме того, она об-
ладает и проприоцептивными свойства-
ми, которых другие отделы кожного по-
крова практически лишены. Поэтому
мы всеми силами стремимся сохранить
хотя бы небольшой участок кожи подо-
швы, пусть даже только область пятки.
Прочная кожа может постепенно адап-
тироваться к новой функции, но она не
сравнится с кожей подошвы.
Если даже здоровая кожа культи
плохо подготовлена к ношению проте-
за, то это тем более относится к рубцо-
во-измененной, с плохими подлежащи-
ми тканями и циркуляцией крови, атро-
фичной или сращенной с подлежащими
тканями коже. Наша цель состоит в
том, чтобы всю культю покрыть полно-
ценной кожей с ненарушенной чувстви-
тельностью. При отслойке кожи от под-
лежащих тканей перед нами встает еще
более важная задача ампутировать как
можно дистальнее. Она, как правило,
имеет приоритет перед обеспечением ка-
чества кожи культи, пока ее не удастся
улучшить посредством повторных плас-
тических вмешательств. Обширные
рубцы у детей также со временем спо-
собны превратиться в исключительно
устойчивые к нагрузке участки. Такая
возможность у взрослых ограничена и
реализуется только тогда, когда пациент
очень тщательно ухаживает за кожей.
Если это не делается, в определенных
случаях ничего другого не остается, как
провести повторную ампутацию.
Рано или поздно каждый инвалид,
имеющий протез после ампутации ко-
нечности, сталкивается с проблемой ко-
жи (см. главу 7.5). Пролежень, хрони-
ческий отек вследствие перетяжки про-
тезом, контактная аллергия и инфици-
рование кожных покровов являются ее
важнейшими причинами. Из-за них в
течение недель и месяцев бывает нельзя
носить протез, что влечет за собой се-
рьезные финансовые и социальные по-
следствия [Levy, 1983].
Проведение разреза
Основными проблемами, ухудшающими
состояние кожи, далеко не всегда яв-
ляются протез или несоблюдение гигие-
ны. Их причина нередко кроется в не-
правильном проведении разреза кожи и
в недостатках техники ушивания раны.
Для изучения этого вопроса рекоменду-
ется использовать атлас Zoltan (1977)!
Каждый послеоперационный рубец
100 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.1 (а, 6). Язва на коже, образовавшаяся на месте пересечения операционных раз-
резов (а). Состояние через 5 мес (6).
представляет собой складку кожи ухуд-
шенного качества. Он не эластичен по
длине конечности. Кровоснабжение и
иннервация в области кожного рубца
также ухудшены. Если рубец плотно
сросся с подлежащими тканями, осо-
бенно с костной верхушкой культи, то
при этом утрачивается важная для про-
тезирования подвижность тканей. В
сросшихся участках отмечается гипер-
кератоз, затем возникает надрыв кожи и
образуется хроническая язва. Если чув-
ствительное место не соприкасается с
гильзой протеза, то развивается мест-
ный хронический отек, который в свою
очередь усугубляет образование язвы.
При этом необходимо обращать вни-
мание на следующие обстоятельства.
1. Старые послеоперационные рубцы
требуется иссекать или включать в но-
вый разрез. Такие рубцы следует иссе-
кать экономно вместе с находящимися в
глубине раны нерассасывающимися ни-
тями. Разветвляющиеся или перекрещи-
вающиеся рубцы образуют участок на-
именьшего сопротивления. Заживление
раны здесь часто нарушено, а опороспо-
собность культи снижена (рис. 4.1, а, б).
Опороспособность верхушки культи
удается эффективно улучшить, если
разрез кожи и рубец провести вне зоны
нагрузки (исключение — бедро).
Необходимо избегать разрезов на по-
дошве стопы или сводить их к миниму-
му. Рубцы, которые не нужны для фор-
мирования культи, следует оценивать
критически. Они не в состоянии выне-
сти непредвиденной нагрузки со сторо-
ны гильзы протеза. Классическим при-
мером могут служить рубцы, которые
сосудистые хирурги оставляют над па-
ховой связкой параллельно бедренной
артерии. Такой рубец имеет тенденцию
сморщиваться и способствует образова-
нию сгибательной контрактуры тазобед-
ренного сустава. Если под ним находит-
ся облитерированный сосудистый про-
тез, то рубец начинает тереться о перед-
нюю стенку гильзы протеза. В таких
случаях целесообразно в дополнение к
проведенной операции ревизовать и
рубец: иссечь его, удалить сосудистый
протез и ушить рану с применением
простой или двойной Z-образной плас-
тины (рис. 4.2, а, б). Кроме того, нужно
иссечь втянутые рубцы, образовавшиеся
4.1. Общие положения I 101
Рис. 4.2 (а, б). С помощью
однократной (а) или повторной
пластики с выкраиванием Z-об-
разных лоскутов (6) удается
превратить контрактильные
рубцы в перемещаемые и за-
крыть ими дефект (см. также
рис. 4.122 и 7.12).
после повреждений вследствие наруж-
ной фиксации или на участках разме-
щения дренажей.
2. Длина кожного лоскута не должна
превышать длину его основания. Соот-
ношение 1:1 можно чуть увеличить
только у детей, но никак не у взрослых
(рис. 4.3). Следует опасаться слишком
узкого основания лоскута, особенно в
культях с длинными задними лоскута-
ми. По этой причине допустимо выпи-
рающие по сторонам так называемые
ослиные уши при закрытии раны не
удалять, если из-за этого будет наруше-
но соотношение 1:1.
3. В тяжелых случаях следует указать
направление разреза на поверхности
кожи фломастером. Уже имеющиеся
рубцы необходимо маркировать таким
же образом. Мы отказались от исполь-
зования клеящейся пленки, так как она
влияет на эластичность кожи и может
скрыть старые бледные послеопераци-
онные рубцы.
4. При нанесении разреза одним дви-
жением должны быть рассечены подкож-
ная жировая клетчатка и фасция мышц,
а в определенных случаях их следует
разрезать до самой кости. Такой разрез
менее травматичен, чем ступенчатое
рассечение тканей при непрерывном
кровотечении. Кровопотеря уменьшит-
ся, если удается одним разрезом сфор-
мировать лоскут из мягких тканей и
затем остановить кровотечение.
5. Кожу следует захватывать крючка-
ми лишь в дистальных отделах, а в про-
ксимальных только тогда, когда не по-
лучается действовать более шадяще.
Лучше всего в качестве физиологичес-
Рис. 4.3. Стебельчатые лоскуты, выкроен-
ные для закрытия дефекта кожи или для
замещения расщепленных лоскутов. Лос-
куты не должны быть длиннее их ширины у
основания (а=а). Боковые «уши осла» сле-
дует поэтому первично оставить. Они, как
правило, спонтанно сморщиваются, и
только в исключительных случаях их удаля-
ют после заживления раны. Края кожи не-
обходимо мобилизовать со всех сторон!
ких крючков использовать собственную
руку или руку ассистента с прокладками
из увлажненных салфеток. Мы стараем-
ся не разделять кожные и мышечные
слои тканей. Для анатомического пре-
парирования кожных и мышечных лос-
кутов мало оснований. Такое препари-
рование увеличивает поверхность раны,
может повредить важные сосуды и тем
самым повысить риск инфекции и пос-
ледующих кровотечений, некрозов, осо-
бенно у пациентов с сосудистыми забо-
леваниями.
6. Кожа культи не выдерживает ни
малейшего натяжения, за исключением,
102 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.4. Техника мокасинного шва при-
меняется для адаптации кожных лоскутов
неодинаковой длины. Последовательность
стежков 1—5.
Рис. 4.5 (а, 6).
(а). Мокасинный шов на культе бедра.
(6). Через год все складки исчезли.
пожалуй, кожи у детей. Около сустава
она очень эластична и при ампутации
ужимается, поэтому с самого начала не-
обходимо оставить ее достаточный ре-
зерв, чтобы закрыть рану без натяже-
ния. В сомнительных случаях лучше от-
казаться от первичного ушивания. По
мере спадения отека раны и атрофии
мышц на малые дефекты позднее удает-
ся без труда наложить швы. Можно
также соответствующим образом укоро-
тить костную культю.
Не следует оставлять избыток мягких
тканей. По завершении формирования
кожных лоскутов лучше всего выждать и
пока не ушивать рану. Если лоскуты не-
одинаковы по длине, то их следует рав-
номерно распределить по всему кожному
шву, подобно коже при пошиве мокасин
(так называемый мокасинный шов). Воз-
никающие при этом складки кожи через
несколько недель спонтанно и полнос-
тью расправляются (рис. 4.4, 4.5, а, б).
7. Шов: кожный шов призван адап-
тировать края раны друг к другу в целях
быстрого первичного заживления без на-
рушения местного кровообращения и
некроза. При этом часто приходится
сшивать качественно разные куски
кожи. Сильнее всего различаются кожа
и подкожная клетчатка подошвы и тыла
стопы. Однако даже около коленного
сустава с дорсальной стороны кожа
толще, чем с вентральной. Соединение
таких разных по толщине и длине лос-
кутов кожи требует особенно щадящего
отношения к тканям. Учитывая, что мы
неоднократно наблюдали лигатурные
свищи даже после применения рассасы-
вающихся нитей и подкожная жировая
клетчатка плохо выдерживает странгу-
ляцию, в нашей практике мы давно от-
казались от любых подкожных швов.
Рис. 4.6 (а—а).
(а). Если глубокие швы наложены с силь-
ным натяжением и на расстоянии 10—15 см
друг от друга, то между ними может возник-
нуть местное нарушение кровоснабжения.
(6). Если швы затянуты не слишком туго,
то по всей линии шва сохраняется крово-
ток, но при этом возможно зияние краев
раны, особенно при наложении мокасин-
ного шва.
(в). Одинаковые погружаемые на глубину
1 мм внутрикожные швы достаточны для
адаптации краев кожи. Альтернатива: кле-
ящиеся повязки.
4.1. Общие положения | ЮЗ
Образование послеоперационных гема-
том и сером мы стараемся предотвра-
тить посредством тщательной останов-
ки кровотечения, наложения отдельных
глубоких чрескожных швов, надежного
дренирования и использования давящих
повязок.
Мы делаем, как правило, отдельные
узловые швы. На расстоянии 1—2 см
друг от друга прокладываем между ними
швы с обратным вколом, а в случае необ-
ходимости — поверхностные адаптаци-
онные швы (рис. 4.6, а—в; 4.7, а—в).
В каждом случае особено пристально
следим за тем, чтобы швы не затягивать
слишком туго. Альтернативой этому яв-
ляется соединение краев кожной раны
стерильными клеящимися полосками.
При плохом кровотоке в области стоп
Рис. 4.7 (а—в). Шов с возвратным вколом
преследует цель соединить края кожи без
странгуляции.
(а) . Шов должен проходить внутрикожно и
вертикально по отношению к поверхности
разрезв.
(б) . Если шов сделан слишком глубоко,
произойдет выворот краев раны.
(в) . Правильный шов с возвратным вколом.
Рис. 4.8. Кожный рубец после открытого
лечения раны без наложения швов после
резекции инфицированной головки плюс-
невой кости с перфорирующей язвой
стопы на фоне диабетической ангиопатии
(см. также рис. 4.42).
или при инфицированной культе мы
предпочитаем оставлять рану открытой.
При этом может образоваться сильно
втянутый, спаянный с подлежащими
тканями рубец, который, возможно,
придется исправлять afroid (в холодном
периоде). Чаще же нам остается только
удивляться тому, какой прекрасный и
пригодный к протезированию рубец в
состоянии создать сама природа без вме-
шательства с нашей стороны (рис. 4.8).
Сплошной внутрикожный шов явля-
ется хорошим решением при безупреч-
ном кровотоке и умеренной опасности
инфекции.
В качестве шовного материала мы
берем синтетические нити толщиной
4—0 для пальцев стопы и ее переднего
отдела, от 3—0 до 1—0 при ампутации
на уровне голени и выше. Желательны
атравматичные иглы, но это совсем не
обязательно, если иглы очень острые.
104 | 4. Техника ампутаций
Кожная пластика
Расщепленный лоскут,
перфорированный полнослойный
кожный трансплантат
Предложенный Thiersch и названный по
его имени метод закрытия кожных де-
фектов расщепленными лоскутами
пользуется у хирургов большой попу-
лярностью. С помощью специальных
аппаратов, которые вытеснили преж-
нюю бритву, производят забор тонкого
участка кожи, состоящий из дермы и
сосочкового слоя (рис. 4.9). С помощью
другого приспособления такие кожные
лоскуты превращают в сетку, разрезая
их в длину. В результате получается так
называемый послойный перфорирован-
ный кожный трансплантат, который по-
зволяет закрыть значительно большие
по размеру участки или, наоборот, брать
лоскуты с меньшей поверхности (см.
рис. 2.19, а—в).
Если даже нормальная кожа едва вы-
держивает механические нагрузки на
культю, то кожа расщепленного лоскута
совсем лишена такого свойства. В ней
нет потовых и сальных желез, а также
отсутствуют все виды чувствительности.
Но тяжелее всего переносится отсутст-
вие жирового подслоя, а следовательно,
важных для смещаемости кожи культи
подлежащих тканей. Допустимо, чтобы
расщепленный лоскут покрывал только
мягкие ткани культи. Если же его по-
Рис. 4.9. Расщепленные лоскуты по Re-
verdin и Thiersch.
местить на кость или надкостницу, то
неизбежно образуются весьма болезнен-
ные трещины и начнется хроническое
воспаление кожи, пока культя будет ис-
пытывать нагрузку.
При всех критических замечаниях о
плохих механических свойствах перфо-
рированных лоскутов и об отсутствии в
них чувствительности закрывать такими
лоскутами дефекты кожи лучше, чем
повторно делать ампутацию или даже
пересаживать свободный и кожно-мы-
шечный лоскут посредством микрохи-
рургической операции. При хорошем
уходе и щадящей механической нагруз-
ке даже расщепленный кожный транс-
плантат может быть адекватным при но-
шении пациентом хорошо подогнанно-
го протеза и полного контакта с мягки-
ми стенками его гильзы. Такая адапта-
ция легче происходит у детей, чем у
взрослых. Если же в процессе атрофии
культи в последующие месяцы появля-
ется возможность удалить трансплантат
частично или полностью, то ею надо
воспользоваться. Это в первую очередь
касается трансплантатов на участках с
плохой подлежащей выстилкой, таких
как края костей и верхушка культи.
Трансплантаты на подошве долгое
время опороспособны только условно,
особенно если они пересажены на
плохо выровненные округленные кости.
Возникают проблемы и на участках
забора расщепленного лоскута. К ним
относятся образование келоида, повы-
шенная чувствительность к свету, кос-
метический изъян. Здесь также появля-
ется участок кожи, у которого способ-
ность выдерживать нагрузку более или
менее снижена. Если же разрез сделан
слишком глубоко, то образуется келоид-
ный рубец. Появляется зуд. повышается
чувствительность к свету. Несмотря на
эти недостатки, забор расщепленного
лоскута обычно производят именно с
кожи культи, потому что так удобнее.
Тем самым увеличивается поверхность,
которая не испытывает полной нагруз-
ки, и формируется заметный рубец, как
4.1. Общие положения | 105
будто пациент и без того уже не был до-
статочно искалечен самой ампутацией.
С учетом сказанного мы стараемся
взять расщепленный лоскут там, где это
будет мало заметно. Самый простой ва-
риант — забор кожи с отсеченной части
конечности. Полученную таким обра-
зом кожу можно длительное время хра-
нить в замороженном виде при низкой
температуре.
Приемлемо также брать расщеплен-
ный лоскут с кожи волосистой части го-
ловы, что рекомендует Pochon, в част-
ности, у детей. Сбритые волосы быстро
отрастают снова (см. рис. 2.19, г).
Только в третью очередь мы рассмат-
риваем возможность забора кожи в об-
ласти таза и живота, вне культи конеч-
ности и, если можно, в месте, прикры-
ваемом плавками или купальным кос-
тюмом.
И самый последний вариант — взять
кожный лоскут с противоположного бед-
ра. В течение многих лет у нас не возни-
кало в этом необходимости, так как мы
вполне обходились другими способами.
По нашему опыту мы знаем, что
врачи часто пытаются закрыть расщеп-
ленными лоскутами рану, которая для
этого либо вообще не подходит или еще
не готова к этой процедуре. Пересадку
лоскута осуществляют на чистую ране-
вую поверхность без некротических тка-
ней. Ведь очевидно, что кожа не может
прирасти к мертвой ткани. Наша первая
цель состоит в том, чтобы полностью
удалить некротические ткани, а свищи
санировать. Тем самым обеспечиваются
условия для быстрого заживления вто-
ричным натяжением и чаще всего без
пересадки кожи.
Пересадка кожи по Ревердену
(Reverdin)
Вариантом пересадки расщепленного
лоскута по Thiersch является пересадка
небольших (размером в несколько квад-
ратных миллиметров) лоскутов полно-
слойной кожи (см. рис. 4.9). Для них
также необходимо чистое живое дно
раны. Лучше всего брать лоскуты с па-
ховых областей, где кожа чрезвычайно
эластична и где на участке забора
можно сделать местную анестезию, а на
рану наложить первичные швы.
Эти толстые кусочки кожи не лучше
по качеству, чем расщепленный лоскут.
Преимущество такой пластики состоит
в ее простоте.
Полнослойная кожа
Лоскуты гораздо лучшего качества мы
получаем из полнослойной кожи с со-
храненной чувствительностью. Этому
требованию соответствует только кожа,
взятая в непосредственной близости от
раны. В пластической хирургии имеют-
ся различные способы закрыть даже
большие дефекты с помощью так назы-
ваемых смещающихся лоскутов (см.
рис. 4.3; 4.10; 4 12).
На культях такие вмешательства сна-
чала бывают невыполнимы. Но они воз-
можны спустя недели и месяцы, если
инфекционный очаг ликвидирован,
отек спал, а мышцы атрофировались.
Тогда необходимо повторно закрыть
кожей участок, как правило, провизор-
но уже закрытый расщепленным лоску-
том или лоскутами Ревердена, которые
теперь следует заменить, потому что
они неадекватны требованиям к коже
культи. Из этих же соображений необ-
ходимо иссекать инфицированные
рубцы.
В дополнение к соблюдению пласти-
ческой хирургии после ампутации необ-
ходимо обращать внимание на некото-
рые особенности в состоянии культей.
Опасность некроза кожи здесь из-за
малого размера основания лоскута или
вследствие сильного натяжения мягких
тканей выше, чем обычно. Соотноше-
ние длины и ширины лоскута 1:1 не
должно быть нарушено. Эластичность
кожи и ее способность смещаться по от-
ношению к подлежащим тканям не оди-
наковы. Кожа подошвы мешает практи-
106 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.10 (а, б). Пластика Т- и L-образны-
ми лоскутами (а) и с выкраиванием Y—V-
образных лоскутов (6), предназначенная
для устранения разветвленных рубцов. На
участке, отмеченном стрелкой, производят
мобилизацию кожи вместе с жировой
клетчаткой от подлежащих тканей.
чески каждой попытке перемещения
лоскута. Напротив, кожа спинки стопы
для этого хорошо подходит. Мы счита-
ем, что кожа в области крупных суста-
вов особенно эластична.
В настоящее время эспандеры из си-
ликонкаучука, которые на определен-
ный срок укладывают под кожу, позво-
ляют существенно увеличить ее поверх-
ность. До сих пор на культях нам это не
удавалось [Greitemann, 1994|, в то время
как Steinau (1993) добился хороших ре-
зультатов. При коротких культях голени
мы можем укрыть верхушку культи
перемешенным лоскутом со стороны
мышц-сгибателей, если на несколько
дней блокировать сустав наружным
фиксатором, а по мере заживления
раны постепенно его распрямлять.
Иссечение и первичные швы
Технические способы, известные из
практики лечения ран, можно приме-
нять для устранения малых дефектов
кожи на культях, как правило, при на-
рушенном заживлении раны. По опыту
знаем, что часто в таких случаях разви-
ваются осложнения не только в коже,
но и в лежащих под ней мышцах. Их
следует также иссекать вместе с изме-
Рис. 4.11 (а, б). Некроз кожи,
возникший вследствие тугого
бинтования поверх надколенни-
ка после экзартикуляции колен-
ного сустава по поводу стено-
зирующего заболевания арте-
рий (а). Иссечение некротизи-
рованных тканей и надколенни-
ка, первичное закрытие раны
посредством перемещения лос-
кутов (б).
а б
4.1. Общие положения | 107
ненной кожей. Обусловленное этим
уменьшение объема культи облегчает
ушивание кожной раны без натяжения.
Пластика с применением лоскутов
Если для первичного закрытия раны не
хватает кожи или необходимо удалить
звездчатый рубец, можно применить
различные виды кожной пластики,
такие как Т—L-, Y—V-образные или
многократная Z-образная пластика
(рис. 4.10, а, б; см. также рис. 4.2).
Пример перемещения лоскута пред-
ставлен на рис. 4.11, а, б. Мы стали
чаще применять технику лоскута на
двух ножках (см. рис. 4.3, с. 101), при-
чем цели удается добиться иногда толь-
НеСчаигаый
случай 1976 г
1977 г
Рис. 4.12. Закрытие большого дефекта
кожи в 3 этапа на ультракороткой культе
бедра после ампутации, сделанной по по-
воду травмы.
1979 г
1982 г
ко в несколько этапов с промежутком
между ними продолжительностью в не-
сколько месяцев (рис. 4.12).
Если такие методы неприменимы, а
расщепленные лоскуты неадекватны со-
стоянию культи, то следует рассмотреть
возможность пластики лоскутом на
ножке или свободным лоскутом кожи.
Несмотря на их внешнее сходство с ау-
тохтонной кожей, такие лоскуты хуже
качеством, потому что в них почти пол-
ностью отсутствует чувствительность.
Кроме того, сама техника требует боль-
ших затрат денег и времени. Нередки
неудачи. Учитывая это, мы рекомендуем
такие методы в ограниченном масшта-
бе. Хирург ни в коем случае не должен
руководствоваться только достоинства-
ми этих методов. Они полностью проти-
вопоказаны пациентам с заболеваниями
сосудов.
В нашем распоряжении есть пере-
численные ниже методы.
1. Трансплантат на ножке
Перекрестные лоскуты. Принцип: ос-
новной лоскут переносят с икроножной
области другой ноги и укрывают дефект
на культе. Чтобы лоскут прижился на
новом месте, необходимо на 6—8 нед
Рис. 4.13 (а, б). Перекрестные
лоскуты с икроножной области
другой конечности для закры-
тия дефекта мягких тканей в об-
ласти пятки. Для лечения паци-
ентов с сосудистой патологией
метод не подходит.
108 4. Техника ампутаций
наложить пациенту гипсовую повязку
или закрепить наружный фиксатор (что
выглядит чуть элегантнее) и оставить
конечность в довольно неудобном поло-
жении. Если лоскут на новом месте
«прижился», его отсекают от исходных
тканей, а возникающий при этом де-
фект закрывают расщепленными лоску-
тами (рис. 4.13. а, б).
Успех при таком способе не гаран-
тирован на 100 %, а в месте выкраива-
ния лоскута часто остается безобраз-
ный рубец.
Стебельчатый лоскут. Классическим
вариантом пластической хирургии явля-
ется применение стебельчатого лоскута.
Для закрытия культей его необходимо
формировать в паховой области и в не-
сколько этапов перемещать дистальнее.
В стебельчатом лоскуте также отсутству-
ет чувствительность. Его использование
ограничено так же, как и перекрестных
лоскутов.
2. Свободный полнослойный
кожно-мышечный трансплантат
Благодаря достижениям в области мик-
рохирургии мы имеем возможность вы-
краивать свободный кожно-мышечный
лоскут со всем сосудисто-нервным пуч-
ком и пришивать его на культю соответ-
ствующим сосудам и нервам. Этот эле-
гантный метод избавляет пациента от
утомительных процедур, продолжающих-
ся недели и месяцы. В результате пере-
садки свободного кожно-мышечного ло-
скута значительно улучшается кровоток.
Тем самым создаются условия как для из-
лечения хронического остеомиелита, так
и для хорошей выстилки (прокладки) ко-
сти. Если свободно пересаживают только
мышечный лоскут, то мышцу закрывают
либо расщепленным, либо перфориро-
ванным кожным лоскутами.
Недостаток данного метода состоит в
том, что двум бригадам хирургов высо-
а
Рис. 4.14 (в—г). Лоскутная мышечная пластика, рекомендуемая при хроническом остео-
миелите большеберцовой кости.
(а). Хронический остеомиелит после ампутации голени по поводу травмы. Дефект мягких
тканей закрывают свободным лоскутом, взятым из широкой мышцы спины.
(б). Булавовидная форма культи, остеомиелит не вылечен.
(в, г). Состояние пациента через 2 года после удаления лоскута и мышечной плаотики
перонеальных мышц на большеберцовой кости. Заживление остеомиелита. Культя при-
обрела цилиндрическую форму, протезирование осуществлено протезом «полуконеч-
ность».
4.1. Общие положения | 109
кой квалификации требуется на прове-
дение этого вмешательства 8—10 ч.
Несмотря на это, результат не всегда
соответствует ожиданиям. Культи ниж-
них конечностей иногда слишком уве-
личиваются в размерах, перетягиваются
рубцами и поэтому могут функциониро-
вать лишь условно (рис. 4.14). В месте
выкраивания лоскута, как правило, по
широчайшей мышце спины на плече и
спине, у пациентов также не всегда все
быстро заживает.
4.1.3.6. Мышцы
Свойство пересеченных мышц сокра-
щаться служит важным критерием при
оценке жизнеспособности тканей in situ.
Из-за этого свойства бывает, что пере-
резанные мышцы в такой степени со-
кращаются, что тянут за собой другие
ткани, а костная верхушка культи оста-
ется прикрытой только кожей. Культи
пересеченных мышц утрачивают свои
точки прикрепления и не в состоянии
эффективно работать. Такие культи тя-
жело протезировать, и в них обычно на-
рушается кровоток.
На основании этого рекомендуется
сшить культи мышц друг с другом над
опилом кости или непосредственно
фиксировать их к кости чрескостными
швами.
Преимущества такой миопластики,
миодезы или лепопексии неоспоримы.
Было бы ошибкой не применять этот
метод при хорошем кровоснабжении и
неинфицированной ране.
Для всех, однако, как и прежде,
справедливо высказывание Cesar Roux:
«Muscle cousu, muscle foutu» (шов
мышцы — невроз мышцы). При хоро-
шем кровотоке мышцы без всяких про-
блем справляются с незначительным
некрозом мышечной ткани, обуслов-
ленным швами. Большое число швов,
однако, даже при ненарушенном крово-
токе чревато появлением грубых рубцов
и лигатурных свищей. Мы стараемся,
чтобы весь массив мышц в поперечнике
никогда не попадал в шов.
Для мышц у пациентов с сосудистыми
заболеваниями это даже излишне. Рас-
пространенные некрозы с последую-
щим инфицированием тканей и повтор-
ными ампутациями культей бедер после
пластического укрытия кости мышцами
(рис. 4.15) при лечении пациентов с за-
болеваниями сосудов и при инфекции
заставляют нас делать несколько глубо-
ких ситуационных швов. Мы считаем
более существенным правильное опреде-
Рис. 4.15. Состояние после
выполненной по всем правилам
миопластмческой ампутации
бедра по поводу болезни Бер-
гера. После повторной ампута-
ции с адаптацией мышц без на-
тяжения удалось сформировать
полностью функциональную
культю (Университетская орто-
педическая клиника, Женева).
110 | 4. Техника ампутаций
ление длины мышечных культей, чем та-
ковой кости н кожи (см. рис. 4.123, а—
м). Такие культи даже без миопексии
бывают необычно сильными (работо-
способными); их ретракция предусмот-
рена и сохраняется в приемлемых пре-
делах.
Автору известно, что у многих паци-
ентов с заболеваниями сосудов зажив-
ление раны после миопластического за-
крытия культи бедренной кости прохо-
дило без осложнений. Если подробнее
проанализировать анамнез таких паци-
ентов, можно констатировать, что ампу-
тацию, пожалуй, можно было бы вы-
полнить на уровне голени или даже еще
дистальнее.
4.1.3.7. Сухожилия, фасции,
связки
Эти ткани относятся к так называемым
брадитрофным тканям, клетки которых
не имеют прямой связи с циркуляцией
крови. Опыт травматической хирургии
и ортопедии свидетельствует о том, что
эти ткани хорошо переносят ушивание.
Это касается ампутационных культей,
за исключением пациентов с сосудисты-
ми заболеваниями. Даже при использо-
вании рассасывающегося материала
вследствие плохой циркуляции крови и
дутого затягивания швов возможны воз-
никновение новых локальных участков
некроза и нарушение заживления раны.
Уже несколько лет тому назад мы
даже при хорошем кровотоке отказались
от каких-либо швов иа сухожилиях.
Природа без нашего участия позаботи-
лась о том, чтобы культи сухожилий за-
крепить к рубцовой ткани. Это особен-
но впечатляет при экзартикуляции в ко-
ленном суставе. Пациенты без наложе-
ния сухожильных швов уже вскоре
после заживления раны в состоянии
даже при резекции связки надколенни-
ка двигать ногой вверх и вниз на 2—
3 см. Подобное мы наблюдали и после
экзартикуляции в суставе Шопара. В та-
ких случаях мы также отказались от на-
ложения швов, чтобы не нарушать про-
цесс заживления раны.
4.1.3.8. Нервы
Относительно обработки культей нер-
вов существуют самые разные взгляды.
До сих пор бытует мнение, что нерв
надо вытянуть, 3 раза раздавить, 3 раза
лигировать и в таком состоянии опус-
тить в рану [Lenggenhager и Dederich,
1984], что позволит избавить пациента
от фантомных болей.
В области бедра и таза всего лишь
20—30 см отделяет подвергшийся такого
рода тракции седалищный нерв от его
корешков в спинном мозге. Мы недо-
умеваем, почему хирурги, которые часа-
ми с использованием тончайших нитей
и инструментов пытаются восстановить
целостность поврежденного нерва,
одновременно рекомендуют такие вар-
варские методы.
Мы придерживаемся мнения, что
культи нервов необходимо обрабатывать
как можно бережнее, как и любые дру-
гие ткани. Прежде всего важно пересе-
кать нерв на таком уровне, на котором
рубец его культи не срастался бы с окру-
жающими тканями и где ему не угрожала
бы опасность быть зажатым между гиль-
зой протеза и костью. У каждого пересе-
ченного нерва на конце образуется
утолщение, так называемая неврома.
Мы сравниваем ее с «мозолью» нерва.
Ее величина не находится ни в какой
пропорциональной зависимости от по-
являющихся позднее болей. При выпол-
нении корригирующих операций на 170
ампутационных культях мы смогли уко-
рочением оставленных длинных нервов
более чем в 80 % случаев ослабить и
даже полностью устранить боли в куль-
те и фантомные боли без всякого раз-
давливания, вытягивания или лигирова-
ния нерва [Riniker, 1982]. Мы обошлись
также без требующего большого мастер-
ства сшивания культей нервов после
4.1. Общие положения |
111
Рис. 4.16. Наложение лигатуры (или про-
шивание) седалищного нерва с целью
перевязки артерии. Лигатуру накладыва-
ют, не вытягивая нерв на уровень его
предполагаемого пересечения. Скальпе-
лем перерезают нить, а затем одним дви-
жением пересекают нерв.
пересечения ствола на половину диа-
метра и сшивания его влагалища. Пред-
лагаемое некоторыми хирургами погру-
жение конца нерва в костную шину
может самое большее привести к тому,
что нерв при сгибании в тазобедренном
суставе или при разгибании в коленном
суставе натянется и пациент получит «в
подарок» от врача «положительный
симптом Ласега».
У нас нет практического опыта обра-
ботки культи нерва фибриновым клеем
по Martini (1988).
Нам кажется приемлемой следующая
методика: находят нерв и без какого-
либо вытягивания его выделяют (препа-
рируют) из окружающих тканей на 3—
5 см проксимальнее культи кости. Даль-
нейшее препарирование нецелесообраз-
но. Мы бы только увеличивали поверх-
ность раны и усугубляли риск повреж-
дения боковых нервных ветвей. Седа-
лищный и большеберцовый нерв снаб-
жены артериями, которые при окклю-
зии артерий служат коллатералями, и из
них возможно массивное кровотечение.
Поэтому необходимо перевязать концы
нервов тонкой рассасывающейся
нитью, совсем не вытягивая при этом
нерв. Данный метод похож на операции
на протоках желчного пузыря. Неопыт-
ному хирургу рекомендуем вместо нало-
жения лигатуры прошить нерв, чтобы
после пересечения последнего нить не
соскочила с него. Нерв с наложенной
лигатурой просто пересекают одним
движением скальпеля (рис. 4.16).
Так как кожные нервы, пролегающие
в мягких тканях, также могут образовы-
вать болезненные невромы, мы стара-
емся обнаружить их обрезанные концы.
Анатомические особенности кожи по-
зволяют вытянуть их на 1—3 см и про-
сто рассечь острым скальпелем в отли-
чие от глубоко лежащих нервов (см.
рис. 4.90).
4.1.3.9. Сосуды
При каждой ампутации приходится
пересекать бесчисленное множество ар-
терий и вен, но только бесконечно малая
их часть нуждается в хирургической об-
работке. Перед нами стоит задача: с
одной стороны, добиться остановки кро-
вотечения, а с другой — свести к мини-
муму травматизацию тканей, не оставляя
в ране инородный материал. И в этом
случае мы выступаем за щадящее отно-
шение к тканям. Мы используем естест-
венную способность крови к свертыва-
нию в результате компрессии раны в те-
чение нескольких минут. Для небольших
сосудов мы применяем коагуляцию би-
полярным электрокоагулятором, менее
травматичную, чем перевязка и проши-
вание шовным материалом. Захватывают
и коагулируют только кровоточащий
сосуд, а рану культи до этого просушива-
ют. Таким образом, благодаря коагуля-
ции удается не повредить многие ткани.
При нарушенном кровотоке крупные ар-
терии облитерированы и уровень ампу-
тации бывает очень высоким. Во всех
других случаях крупные сосуды необхо-
димо обрабатывать наложением лигату-
ры, при этом мы используем только мед-
ленно рассасывающийся шовный мате-
риал даже для крупных артерий при хо-
рошем кровотоке, чтобы избежать не-
9 — 7128
112 | 4. Техника ампутаций
ожиданных осложнений. Разумеется,
каждый такой сосуд необходимо обраба-
тывать по отдельности с прошиванием и
дополнительной перевязкой.
У пациентов с нарушением артери-
ального кровотока, как это ни парадок-
сально, остановить кровотечение тяже-
лее. Сосуды с обызвествленными стен-
ками трудно захватывать зажимами.
В них отсутствует естественная кон-
трактильность, способствующая спон-
танной остановке кровотечения. Кроме
того, нередко пациенты принимают
препараты, препятствующие свертыва-
нию крови. В таких случаях мы отдаем
предпочтение целенаправленной щадя-
щей электрокоагуляции. Облитериро-
ванные сосудистые протезы мы иссекаем
в рутинном порядке до паховой области.
Они обусловливают повышенный риск
развития инфекции, ибо для бактерий
нет лучших условий для распростране-
ния в проксимальном направлении, чем
«культура крови» окклюзированного со-
судистого протеза.
В таких случаях мы начинаем с того,
что из прежнего разреза в паховой об-
ласти препарируем искусственный
сосуд и «отщепляем» его, не повреждая
коллатерали и стараясь вытянуть сосуд в
дистальном направлении. Для новей-
ших моделей сосудистых протезов
нужно, правда, сделать несколько про-
дольных промежуточных разрезов, так
как последние прочнее сращиваются с
окружающими тканями, чем их предше-
ственники. Раневое ложе сосудистого
протеза необходимо обильно промыть и
дренировать.
В отличие от нервов сосуды пересе-
кают по возможности дистальнее, чтобы
не нарушать питание кожных лоскутов.
4.1.3.10. Хрящи
Широко распространено мнение, что
при экзартикуляции необходимо пол-
ностью удалять хрящ. Объясняют это
только тем, что, мол, раньше всегда так
делали. Мы вынуждены констатировать
как раз противоположное: такая проце-
дура способствует значительному увели-
чению поверхности раны и открывает
ворота для инфекции. Кость, кроме
того, имеет тенденцию образовывать
опасные экзостозы и срастаться с мяг-
кими тканями.
При этом именно у пациентов с со-
судистыми заболеваниями хрящ служит
превосходным барьером для кровопо-
терь, потери жидкостей и внедрения бо-
лезнетворных микроорганизмов. Его
удаление оправдано только тогда, когда
он некротизирован, т.е. имеет матовую
и серовато-белую окраску или когда в
распоряжении врача мало мягких тка-
ней, чтобы без натяжения закрыть куль-
тю, и поэтому приходится удалять хрящ
вместе со слоем костной ткани.
После экзартикуляции, особенно в
области коленного сустава, иногда через
несколько недель, начинает в избытке
выделяться синовиальная жидкость
вплоть до формирования свища колен-
ного сустава. Поэтому при экзартикуля-
ции врачи стремятся удалить не только
хрящ, но одновременно и синовиаль-
ную оболочку. Мы считаем такое вме-
шательство излишним. Поскольку пос-
ле экзартикуляции в коленном суставе
бедренно-надколенниковая часть суста-
ва остается, то сохраняется и источник
синовиальной жидкости. Через некото-
рое время чрезмерное выделение жид-
кости самопроизвольно прекращается.
Собственно причину формирования
свища коленного сустава представляет
собой шовный материал, некротические
ткани или патогенная микрофлора. Для
их устранения необходимы иные меры,
чем синовэктомия.
4.1.3.11. Кости
Длину культи кости по праву считают
мерилом длины всей культи, так как
кость является становым хребтом пос-
ледней. Существует возможность про-
4.1. Общие положения I 113
тезировать так называемую филейную
культю, где кости укрыты только мяг-
кими тканями или где вообще нет ни-
какой кости. Качество такой культи да-
леко не удовлетворительно. Мы долж-
ны добиваться, чтобы концы костей в
культе были как минимум покрыты
полноценной кожей или еще лучше
кожно-мышечным лоскутом. Если вер-
хушка культи укрыта только тонкой, к
тому же пересаженной кожей, протези-
рование невозможно. Даже при доста-
точном укрытии культи мягкими тка-
нями хирург обязан обработать кост-
ную верхушку культи со всей тщатель-
ностью. По мере исчезновения отека и
атрофирования мышц культи неизбеж-
но сказывается «халтурная работа» хи-
рурга, когда из-за недостаточно округ-
ленных или плохо подогнанных друг к
другу концов костей возникают новые
проблемы.
Уровень усечения кости необходимо
устанавливать в зависимости от наличия
и состояния мягких тканей. Если в ходе
операции окажется, что покрытия мяг-
кими тканями явно недостаточно, то
кости можно соответствующим образом
укоротить. И наоборот, при очень ко-
роткой культе, прежде всего в области
бедра, избыточное количество мягких
тканей предпочтительнее, чем ультрако-
роткая «идеальная» культя.
Техника выполнения
операции
На уровне предполагаемого распила
кости с усилием рассекают надкостницу
и распатором отслаивают в дистальном
направлении, и только минимально, в
крайне необходимых случаях — в про-
ксимальном направлении. Полотно
пилы размещают параллельно разрезу
надкостницы. Это необходимо делать
только в области диафизов крупных
трубчатых костей, но не на малых или
губчатых костях. Мы полностью отказа-
лись от формирования лоскутов из над-
костницы для укрытия полости костно-
'Т'У
Рис. 4.17 (а, б). Пила Джильи лучше
всего подходит для создания округленных
поверхностей, в частности на большебер-
цовой кости (а). Круглая пила (а также на-
пильник) действует по ударному импульсу
(6). Перегревания и травматизации тканей
необходимо обязательно избегать.
е
мозгового канала. При повторных ампу-
тациях мы установили, что костномоз-
говой канал закрывается спонтанно в
кратчайшее время, а позднее даже за-
растает надкостницей.
Для перепиливания кости мы поль-
зуемся осциллирующей пилой или
пилой Джильи. Последняя, как никакая
другая, позволяет аккуратно округлить
большеберцовую кость за один прием.
Мы работаем с учетом состояния и без
травматизации соседних мягких тканей.
Благодаря постоянному охлаждению и
использованию острых инструментов,
хорошо управляемых вручную, мы
предупреждаем перегрев рассекаемых
поверхностей (рис. 4.17, а, б; см. также
рис. 4.48, а).
Костные края принципиально важно
округлить. Для этого подходят осцилли-
рующая пила или кусачки Люэра и на-
9*
114 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.18. Для скусывания краев кости
подходят вибрирующая пила или хорошо
заточенные кусачки Люзра. При обработке
напильником получаются менее гладкие
поверхности среза.
пильник (рис. 4.18). При этом недопус-
тимо, чтобы из надкостницы образовы-
валась бахрома.
Полость костномозгового канала. Нет
никаких оснований для обработки по-
лости костномозгового канала. Выскаб-
ливание костного мозга острой ложеч-
кой, унаследованное из эпохи сепсиса и
туберкулеза, но все еще широко приме-
няемое, обусловливает травматизацию и
увеличение раневой поверхности. Еще
хуже, если отверстие костномозгового
канала закрывают надкостницей, взятой
из отсеченной части конечности. Опо-
роспособность верхушки костной куль-
ти улучшить таким образом невозмож-
но. Зато в результате такого вмешатель-
ства нам приходится не один раз допол-
нительно удалять секвестрированную
надкостницу. Не лучше и практика,
когда костномозговой канал закрывают
инородным телом — костным воском.
Вставление в костномозговой канал
«грибов» из силикона по Swanson (1972)
не обеспечивает лучшей опороспособ-
ности на торец культи. Напротив, уда-
ление таких «грибов» связано с укороче-
нием кости, которого можно было бы
избежать (рис. 4.19, а, б). Безуспешны-
ми оказываются и все постоянно пред-
Рис. 4.19 (а, 6). Применение силиконовых грибов по Swaneon (а) для улучшения нагруз-
ки на конец и устранения экзостозов себя не оправдало. Их удаление возможно только за
счет дальнейшего укорочения культи (6) (д-р Schenkel, Солотурн).
4.1. Общие положения I 115
принимаемые попытки внедрить в кост-
номозговой канал имплантат, соединив
его через мягкие ткани непосредственно
с протезом.
Если необходимо перепилить не-
сколько костей, то длину их культей
обязательно следует тщательно подо-
гнать друг к другу. Для функции конеч-
ного отдела культи имеет значение
только общее соответствие всех подо-
гнанных друг к другу, закругленных
концов костных культей. Труднее всего
обрабатывать диафиз малоберцовой
кости. Эта кость очень легко раскалыва-
ется, и ее почти не удается округлить.
Лучше всего сделать это пилой и хоро-
шо заточенными кусачками Люэра, но
ни в коем случае не долотом или нож-
ницами Листона.
При переломе часто пытаются ампу-
тировать на уровне повреждения, даже
если состояние мягких тканей этого не
требует! Некоторые хирурги вообще от-
казываются округлять возникшую при
этом культю. Мы, напротив, придержи-
ваемся мнения, что перелом стоит ле-
чить, даже если культя от этого станет
на несколько сантиметров длиннее.
Губчатые кости. В отличие от трубча-
тых костей губчатые кости могут быть
целиком или почти полностью опороспо-
собны па конце культи. Это значительно
улучшает качество культи нижней ко-
нечности. Именно поэтому мы так
редко упоминаем об ампутации в облас-
ти стопы и коленного сустава. Концевая
нагрузка на опил спонгиозной кости
возрастает с увеличением ее поверхнос-
ти (pro memoria: давление = сила на ве-
личину поверхности).
Линии эпифизарного хряща. В период
роста костей особое значение имеет со-
хранение эпифизарных линий. Влияние
линий эпифизарного хряща на рост кос-
тей ни в коем случае не является равно-
мерным. Принято считать, что зоны
роста в области коленного сустава обла-
дают большей потенцией, чем располо-
женные вблизи тазобедренного сустава и
стопы (рис. 4.20, а, б). Таким образом,
80%
О т
75% . 80%
б
т '
Рис. 4.20 (а, б). В эпифизарной ростко-
вой зоне в области коленного сустава по-
тенция роста максимальна. Малоберцовая
кость растет быстрее, чем большеберцо-
вая (а). На верхней конечности соотноше-
ние обратное (6).
если ребенку производят экзартикуля-
цию в коленном суставе, то по заверше-
нии периода роста следует предвидеть
возможное отставание в развитии, что,
как и при полиомиелите, связано с
уменьшением кровоснабжения. Если
приходится жертвовать дистальной ли-
нией эпифиза и ампутировать на линии
бедра, то из средней по длине культи
бедра у маленького ребенка по оконча-
нии периода роста может образоваться
хилая короткая культя бедра, верхушка
которой, как острие карандаша, внедря-
ется в мягкие ткани (рис. 4.21, а—в).
При ампутации голени перед завер-
шением роста из-за неравномерного
116 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.21 (а—в).
(а) . В возрасте 2 лет произведена ампутация бедра на границе средней и дистальной
трети. Вследствие замедления роста образовалась короткая, направленная острием к
верхушке, избыточно покрытая мягкими тканями культя. Замедление роста вследствие
ампутации влияет на развитие всей половины таза. Ограниченная нагрузка соответствует
пониженному содержанию кальция.
(6) . Отставание в росте значительно меньше после экзартикуляции в коленном суставе.
Калькирование рентгенограммы здоровой бедренной кости другой ноги у пациента в воз-
расте 11 лет.
(в) . Дисплазия скелете у взрослого после ампутации его голени в возрасте 7 лет по
сравнению с другой здоровой конечностью.
потенциала роста наблюдается опере-
жающее развитие малоберцовой кости
по сравнению с большеберцовой. Если
же во время операции обе кости соеди-
нить мостиком, то малоберцовая кость
оттеснит большеберцовую в медиаль-
ном направлении. Итогом станет по-
рочная варусная установка культи, ко-
торую необходимо исправлять соответ-
ствующим размещением центра тяжес-
ти протеза. При этом головка малобер-
цовой кости будет стоять высоко или
произойдет ее подвывих в проксималь-
ном отделе межберцового сустава (рис.
4.22, а, б). Интенсивный рост костей
голени может также обусловить перфо-
рацию мягких тканей верхушками кос-
тей, что потребует оперативной кор-
рекции. Со времени внедрения корот-
ких протезов с полным контактом и
максимально возможной нагрузкой на
конец культи мы, правда, не наблюда-
ли таких перфораций. Мы должны
признать, что насосные движения мяг-
ких тканей при неправильной нагрузке
на концевой отдел культи, особенно в
протезах с высокой гильзой, служат
причиной такой перфорации, а не рост
кости, опережающий развитие мягких
тканей.
4.1. Общие положения | 117
размер экзостозов, которые оказывают-
ся намного больше, чем предполагалось
по результатам рентгенографии, и
имеют заостренные верхушки и острые
края (рис. 4.23, а, б). Они могут, как
нож или острие карандаша, рассекать
мягкие ткани. Обволакивая их слизи-
стой муфтой размерами с куриное яйцо,
природа старается устранить этот недо-
статок.
Образование таких экзостозов мы
объясняем различными причинами.
1. Предпосылками к образованию
мозоли являются надкостница и гемато-
ма. На этом основании мы стараемся
при операции по возможности иссечь
всю бахрому надкостницы и избежать
образования гематомы посредством ос-
тановки кровотечения и действенного
дренирования раны.
Рис. 4.22 (а, б). Ампутация голени в воз-
расте 3 лет.
(а) . Коррекция культи и образование кост-
ного мостика между больше- и малоберцо-
вой костями по Dederich.
(б) . Через 4 года развилась варусная уста-
новка культи, обусловленная интенсивным
ростом малоберцовой кости и, возможно,
применением протеза, построенного без
строгого соблюдения вертикальной оси.
При ампутации голени в период
роста головку малоберцовой кости
вместе с зоной роста и частью диафиза,
удаленного поднадкостнично, можно в
качестве свободного трансплантата
вбить в полость костномозгового канала
культи большеберцовой кости (Е.Маг-
quardt). При этом верхушку головки
следует округлить. Таким образом уда-
ется улучшить опороспособность на
торец культи и стимулировать рост
большеберцовой кости теперь уже вновь
двумя зонами роста (см. рис. 2.40, а, б).
Экзостозы. Костные разрастания на
конце культи, так называемые экзосто-
зы, постоянно затрудняют протезирова-
ние и нередко служат основным показа-
нием к оперативной ревизии культи. Во
время операции каждый раз удивляет
Рис. 4.23 (а, 6). Мацерированный пре-
парат верхушки большеберцовой кости с
острыми краями вновь образованной кост-
ной ткани.
118 | 4. Техника ампутаций
2. После ампутации бедра мы регу-
лярно наблюдаем окостенение дисталь-
ных отделов сохранившихся участков
прикрепления приводящих мышц. Это
обусловлено микротравмами вследствие
хронической перегрузки сухожильных
тканей.
3. Параартикулярное и внутримы-
шечное отложение извести и окостене-
ние отмечаются после таких неврологи-
ческих нарушений, как черепно-мозго-
вая травма и параплегия. Если у перене-
сших травму пациентов ампутируют ко-
нечность, у них на конце культи могут
образовываться массивные обызвест-
вления.
4. Инфицирование тканей и форми-
рование секвестров приводят к реактив-
ному новообразованию в кости (так на-
зываемый «мертвый ларец»), которое
прекращается только после устранения
вызвавшей его причины.
Атрофия кости
Если кости культи, с одной стороны, в
состоянии образовывать обызвествле-
ния и экзостозы, то, с другой стороны,
одновременно со снижением содержа-
ния кальция возникает остеопороз от
отсутствия активности. Его причина в
том, что нет полной нагрузки по оси
культи даже при оптимальном протези-
ровании. Природа быстро реагирует на
это уменьшением содержания солей
кальция в организме. Надкостница и
балки губчатой кости истончаются. На
рентгенограмме мы часто видим карти-
ну, типичную для пятнистого остеопо-
роза, которая напоминает атрофию Зу-
дека. Правда, это тяжелое осложнение
наблюдается в ампутационых культях
крайне редко. Пятнистый остеопороз
является во многом следствием отсутст-
вия активности, но при этом нет прису-
щих атрофии Зудека клинических изме-
нений мягких тканей (рис. 4.24, а—в).
Из-за остеопороза «бездействия» воз-
растает опасность переломов. Особую
угрозу представляют участки кости на
уровне краев гильзы протеза или, если
пациент вообще не носит протеза, на
верхушке культи.
4.1.3.12. Инородные тела
Любые инородные тела природа в со-
стоянии либо вывести наружу через
свищ, или с помощью соединительной
ткани инкапсулировать, придав им «ста-
тус экстерриториальности». Но она до
сих пор не научилась различать причи-
няющую неудобства деревянную занозу
и материал для остеосинтеза или даже
Рис. 4.24. Пятнистая атрофия
пяточной кости, произошедшая
вследствие остеопороза от без-
действия (не путать с дистро-
фией Sudeck). Состояние после
инфицированной диабетической
гангрены до удаления цепочки,
содержащей антибиотики.
4.1. Общие положения | 119
искусственный сустав. Пожалуй, по
этой причине срок службы искусствен-
ного сустава ограничен.
В культе иногда остаются перечис-
ленные ниже инородные тела.
1. Экзогенные:
1.1. Посттравматические:
• частички грязи, песок, гравий;
• осколки гранаты, пули.
1.2. Ятрогенные:
• шовный материал;
• материал для остеосинтеза, эндопро-
тезы;
• сосудистые протезы;
• марлевые шарики, дренажи;
• костный воск, цепочки шариков, со-
держащих антибиотик.
2. Эндогенные:
• костные секвестры;
• некротизированные участки мягких
тканей;
• отложения извести в артериях.
На природу такая классификация
никак не влияет. То же относится и к
бактериям, для которых любое инород-
ное тело служит щитом от циркулиру-
ющих в крови естественных иммунных
комплексов и медикаментов. Если где-
то в организме нарушен кровоток, то
инородные тела любого рода повыша-
ют риск инфекционного осложнения.
Для культи инфекционное осложнение
означает удлинение периода реабили-
тации на несколько недель или даже
месяцев. Как правило, бывают необхо-
димы дальнейшие хирургические вме-
шательства. Культю со свищом нельзя
удовлетворительно протезировать. Кро-
ме того, существует риск карцино-
мы тканей, формирующих свищевой
ход.
Исходя из этого, мы должны старать-
ся по возможности удалять инородный
материал из раны и проявлять исключи-
тельную сдержанность при повторном
введении в нее такого материала. Сле-
дует применять минимум шовного ма-
териала, и только рассасывающийся, а
вместо пластинок и винтов — наружные
фиксаторы. Если же бактерии уже внед-
рились в рану, необходимо удалить ино-
родные тела и тем самым лишить возбу-
дителя инфекции почвы для размноже-
ния.
Это, однако, не означает, что при
ранениях дробью или осколочных ра-
нениях необходимо вытаскивать ино-
родные тела, которые не вызывают ос-
ложнений в организме. Кроме того, об-
ширное препарирование тканей приве-
ло бы к ненужному увеличению пло-
щади раны и усугубляло развитие ин-
фекции.
4.1.3.13. Реплантация
В 1972 г. китайские авторы сообщили о
проведении первой успешной реплан-
тации полностью отделенной голени у
девочки. При этом они только поменя-
ли стороны. Реплантация отделенных
конечностей сегодня уже не является
сенсацией. Чаще всего, однако, реп-
лантируют верхние конечности. Там
условия для такого сложного вмеша-
тельства более благоприятны. Неудачи
с реплантацией нижних конечностей
связаны с тем, что врачи, занимающие-
ся восстановительной хирургией, не
хотят мириться с укорочением нижней
конечности. Это совершенно ненужное
стремление к совершенству. Важнее
оставить культю, конец которой по-
крыт кожей подошвы, и поэтому пол-
ностью опороспособную. Так, возмож-
на реплантация пятки в среднюю треть
голени (см. рис. 1.2, а—е) или даже в
бедро. Качество культи при этом улуч-
шится более чем в 2 раза. Аналогич-
ным образом при врожденных уродст-
вах мы пытаемся использовать качест-
венную рудиментарную кожу подошвы
на конце культи для обеспечения
опоры на нее.
Для полноты картины следует ука-
зать на основное различие между реп-
лантацией и трансплантацией конеч-
ности. Пересадить чужую конечность
120 | 4. Техника ампутаций
технически вряд ли труднее, чем «при-
шить» отделенную собственную конеч-
ность на любом уровне. Трансплантат
воспринимается организмом как ино-
родное тело. Природа предпринимает
все, чтобы как можно быстрее его от-
торгнуть. Об иннервации мышц транс-
плантата не может быть и речи. По-
пытки обойти или преодолеть меха-
низм отторжения условно успешно
предпринимались на уже пересажен-
ных органах, таких как сердце и почки,
и всегда с ограничениями по времени.
Трансплантация чужой ноги пациенту
с ампутированной конечностью — за-
ветная мечта многих врачей, которой,
однако, не суждено сбыться в обозри-
мом будущем. Разве что за дело возь-
мутся те двое святых, которые изобра-
жены на первой странице.
4.2. Специальная часть
4.2.1. Схема уровней
ампутации
Схематическое деление верхней конеч-
ности на отделы более или менее значи-
мые, не имеющие ценности или даже
ненужные сегодня не оправдано. Каж-
дый сантиметр ценен, и в любом случае
можно протезировать, если хирург
сформирует культю, подходящую для
протеза.
Для нижней конечности действен
тот же принцип, правда, за некоторы-
ми малочисленными, но важными ис-
ключениями, к которым нас вынужда-
ют анатомическое строение и этиологи-
ческие факторы. На отдельных неболь-
ших участках мы должны сместить уро-
вень ампутации проксимальнее, если
это необходимо для обеспечения жиз-
неспособности тканей. Сравнение со
схемами прежних лет свидетельствует о
том, что белых и серых пятен на них
стало меньше. Причина заключается, с
одной стороны, в применении более
тщательной, учитывающей требования
протезирования оперативной техники
и последующем лечении, с другой — в
прогрессе ортопедической техники.
Слишком широкие, чрезмерно длин-
ные и булавовидные культи протезиро-
Таблица 4.1. Ампутация на стопе и ниж-
ней конечности и их осуществимость при
заболеваниях сосудов (см. также рис. 4.25,
а—е)
Уровень ампутации Показание для пациентов с заболевани- ями сосудов
1. Ногтевые фаланги пальцев стоп Да
2. Большой палец: зкзартикуляция в среднем суставе »
3. Пальцы стоп: зкзартикуляция в основном суставе »
4. Периферийный отдел плюсны
5. Проксимальный отдел плюсны »
6. В суставе Лисфранка, по Bona—Jager »
7. В суставе Шопара »
8. Частичная калькан- эктомия
9. Тотальная калькан- эктомия »
10. Капьканэктомия и таль- эктомия »
11. Кальканеотибиальный артродез по Пирогову— Spitzy Нет
12. Чрезлодыжечная У диабетиков,
по Syme иногда в два этапа
13. Голень Только в про- ксимальной трети
14. Зкзартикуляция в ко- ленном суставе, чрез- мыщелковая ампутация Да
15. Бедро »
16. Зкзартикуляция в тазо- бедренном суставе »
17. Гемипельвэктомия Нет
18. Гемикорпорэктомия
4.2. Специальная часть | 121
Рис. 4.25 (а—е). Уровни ампутаций на
стопе и нижней конечности (см. также
табл. 4.1).
вать сегодня в функциональном и кос-
метическом плане даже легче, чем
после «классических» ампутаций голе-
ни или бедра. Лишь там, где ортопеди-
ческая техника еще только начинает
развиваться, допустимо в угоду проте-
зированию производить ампутацию на
более высоком уровне, чем объективно
необходимо, или стараться не остав-
лять булавовидной культи [Bonnel и
Lamoudi, Франция, 1989; Fixsen, Вели-
кобритания, 1993].
Если же из соображений протезиро-
вания ограничений нет, то с точки зре-
ния анатомических аспектов нам лучше
отказаться от ампутаций через диафизы
костей плюсны. Другим белым пятном
на нашей «карте» является эпифиз
большеберцовой кости, расположенный
выше прикрепления связки надколен-
ника. Очень короткую культю голени,
которую нельзя активно разогнуть, луч-
ше удалить.
Если причиной ампутации является
окклюзия артерий, следует учитывать
другие ограничения. Кровоток в дис-
тальной трети голени по естественным
причинам затруднен. Именно поэтому
переломы в дистальном отделе голени
122 | 4. Техника ампутаций
так опасны из-за нарушений в зажив-
лении ран. Если ампутация на этом
уровне при удовлетворительной цирку-
ляции крови и возможна, то это не ка-
сается пациентов с заболеваниями со-
судов. Оперируя их, нельзя остав-
лять кости большего размера, чем (д
длины большеберцовой кости, т.е. 11 —
12 см.
Из-за ограниченной жизнеспособ-
ности тканей у пациентов с сосудисты-
ми заболеваниями нельзя применять
хирургические методы, при которых
друг с другом соединяют костные по-
верхности, как при пяточно-большебер-
цовом артродезе по Пирогову—Spitzy
или при соединении большеберцовой и
малоберцовой костей по методу Дедери-
ха. Если такие вмешательства были вы-
полнены пациентам с сосудистыми за-
болеваниями и раны зажили без ослож-
нений, то обоснован вопрос о том, не
слишком ли высоко был определен уро-
вень ампутации. Уровни ампутации для
стопы и нижней конечности представ-
лены в табл. 4.1 и на рис. 4.25, а—е.
4.2.2. Ампутации на стопе
4.2.2.1. Общие положения
Если можно, необходимо приложить
все усилия к тому, чтобы сохранить хотя
бы часть стопы. Пусть идет речь «толь-
ко» о ее подошвенной поверхности, и
именно у пациентов с сосудистыми
заболеваниями.
Культя, покрытая кожей подошвы,
превосходит по качеству любую более
короткую культю. Имеет смысл исполь-
зовать все шансы для создания такой
культи, даже учитывая 50 % риск по-
вторных ампутаций, и вот по каким
причинам.
1. Уникальные свойства кожи подошвы
стопы делают культю практически
полностью опороспособной. Даже
уменьшение площади подошвы до
области пятки после ампутации в
заднем отделе стопы позволяет куль-
те выдерживать полную нагрузку как
минимум на несколько шагов. Опо-
роспособность культи стопы увели-
чивается с каждым сантиметром по
мере удлинения последней, а следо-
вательно, увеличивается и площадь
нагрузки (рис. 4.26, а—в). Отпадает
необходимость в обучении пациента
ходьбе, а во многих случаях даже и в
протезировании.
2. Благодаря физиологическим пропри-
оцептивным свойствам подошвы ин-
валид получает бесценную информа-
цию о дальнейшем движении, кото-
рой он не сможет иметь ни при
одной полноценной культе без кожи
подошвы. У больных диабетом с на-
рушенной поверхностной и глубокой
чувствительностью культя стопы по-
зволяет более уверенно стоять и хо-
дить.
3. Площадь опорной поверхности при
стоянии на обеих ногах зависит от
размера и положения стоп. Она
представляет собой треугольник или
трапецию, через середину которых
проходит линия центра тяжести тела.
Вследствие укорочения стопы эта
поверхность при стоянии уменьша-
ется, в то время как при продольных
ампутациях в переднем отделе стопы
практически сохраняется. По воз-
можности интактная площадь опоры
при стоянии особенно важна для па-
циентов с нарушением сенсорики и
моторики, патологией органов зре-
ния и равновесия (см. рис. 4.26, а—г).
4. Хорошая культя стопы имеет решаю-
щее влияние на дальнейшую способ-
ность ходить, если у пациентов с со-
судистыми заболеваниями однажды
не возникнет необходимости в ампу-
тации другой конечности и на более
высоком уровне.
5. Чем выше уровень ампутации, тем
больше затраты энергии на ходьбу с
протезом. Она составляет 150 % при
ампутации на уровне голени и 200 % —
4.2. Специальная часть | 123
Рис. 4.26 (а—г). С каждым новым укорочением культи стопы сокращается площадь
опоры.
на уровне бедра. При наличии куль-
ти стопы пациентам не нужно затра-
чивать дополнительную энергию на
ходьбу.
6. Формирование культи стопы не свя-
зано вообще или, при ампутации в
заднем отделе стопы, связано только
с незначительным укорочением ниж-
ней конечности. После ампутации на
более высоком уровне полное вырав-
нивание ног по длине с помощью
протеза — чистая иллюзия, так как
протез стопы не совершает активных
движений.
7. Утверждение, что после ампутаций в
заднем отделе стопы невозможно
безупречное протезирование с кос-
метической точки зрения и поэтому
пациентам следует выполнять ампу-
тацию на уровне голени, при приме-
нении соответствующих оператив-
ных методов и современных средств
протезирования оказывается совер-
шенно несостоятельным.
8. Наконец, не только с функциональ-
ной, но также и с психологической
точки зрения пациенту далеко не
безразлично, если удается сохранить
хотя бы часть стопы. Благодаря
этому он сможет стоять на собствен-
ных стопах.
Показания к ампутации нижних ко-
нечностей применимы и к усечению
стопы. Правда, мы должны указать на
приблизительность процентных соотно-
шений, так как учет ампутаций на стопе
ведется не столь тщательно, как для
нижних конечностей. Однако статисти-
ка зависит и от хирурга. Так, нецелесо-
образно оставлять культи стоп у паци-
ентов с сосудистыми заболеваниями,
если гангрену большого пальца стопы
рассматривают как показание для ампу-
тации на уровне бедра.
По нашему опыту знаем, что травма
и окклюзионные заболевания артерий
примерно одинаково часто служат при-
чиной ампутаций стопы.
Участки, испытывающие
сдавление
Анатомические, физиологические и
биомеханические особенности стопы
таковы, что на ней есть участки, кото-
рые на внешнее механическое воздейст-
вие реагируют местным нарушением
кровотока и, следовательно, некрозом
кожи. Это преимущественно относится
к пациентам с нарушенным артериаль-
ным кровотоком, но и остальные не за-
страхованы от такой опасности.
Участки сдавления появляются
вследствие недостаточного ухода. Име-
ются в виду сам пациент и его родствен-
ники, если на «диабетическую стопу»
надевают неподходящую обувь.
На стопе повышенному риску под-
вержены следующие участки (рис. 4.27).
1. Пальцы стоп, особенно их кончики,
а при порочной установке — средняя
часть и боковые края пальцев.
2. Головка плюсневой кости I, особен-
но при стопе с плоским поперечным
сводом.
3. Головка плюсневой кости V.
124 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.27. Участки стопы, особенно под-
вергающиеся сдавлению.
1. Концы и тыл пальцев стопы над средни-
ми межфаланговыми суставами.
2. Медиальный край головки плюсневой
кости I.
3. Латеральный край головки плюсневой
кости.
4. Основание плюсневой кости V.
5. Naviculare cornutum, os tlbiale externum.
6. Апофиз пяточной кости.
7. Внутренняя и наружная лодыжки.
4. Основание плюсневой кости V.
5. Выстоящая ладьевидная кость стопы,
или os tibiale externum.
6. Пяточная кость над местом прикреп-
ления пяточного сухожилия.
7. Наружная и внутренняя лодыжки.
8. Выступающие фрагменты отколов-
шихся костей, например, после пере-
ломов или при остеоартропатии.
9. Кожа над конструкцией после остео-
синтеза.
4.2.2.2. Принципы проведения
операции
Мягкие ткани
Ткани подошвы необходимо щадить и
использовать их для покрытия костной
верхушки культи. Операционные разре-
зы следует только в крайнем случае про-
водить по подошвенной поверхности и
только в зоне малой нагрузки, т.е. ско-
рее по внутреннему, чем по наружному
краю стопы и, если возможно, по ее
длиннику. Подошвенную язву очищают
острой ложечкой и используют ее для
выведения дренажа. Если причина об-
разования перфорирующей язвы стопы
устранена, то даже большая язва зажи-
вает в кратчайшие сроки. Если в исклю-
чительных случаях образуется втяну-
тый, спаянный и мешающий протези-
рованию рубец, то позже в холодном
периоде его можно экономно иссечь в
продольном направлении.
В принципе мы стремимся провести
разрезы на тыле стопы. Например, через
2 параллельных разреза по длиннику
стопы над плюсневыми костями I и V
можно удалить все кости плюсны, не
принося при этом в жертву ни мягкие
ткани, ни сухожилия и не рассекая кожу
подошвы (см. рис. 4.49, а—в).
Мы проводим разрезы кожи предпо-
чтительно по длине, исключая, разуме-
ется, таковые при формировании куль-
ти. Кожные разрезы иногда обусловли-
вают нарушение оттока и даже непред-
намеренное повреждение артерий и
нервов.
От кожных трансплантатов мы стара-
емся отказываться. Расщепленный лос-
кут не в состоянии выдержать нагрузку,
выпадающую на подошву, и быстро
рвется, потому что его смешаемость по
отношению к подлежащим тканям огра-
ничена (см. рис. 4.28). На тыле стопы
Рис. 4.28 (а, б). Полностью покрытая расщепленными лоскутами культя стопы после
травматической отслойки кожи (см. также рис. 1.2, е).
мы оставляем небольшие дефекты для
спонтанного заживления, а не закрыва-
ем их расщепленным лоскутом.
Мы предпочитаем укоротить кость
настолько, чтобы края кожи спонтанно
и без натяжения прилегали друг к дру-
гу, а кожа подошвы покрывала конец
культи.
Особый случай представляет собой
полная отслойка мягких тканей стопы
при сохраненном кровоснабжении глу-
боко лежащих костей и мягких тканей.
В этом случае расщепленные лоскуты —
единственная возможность вообще со-
хранить культю стопы. Со временем
способность культи выносить нагрузку
может стать достаточно большой в слу-
чае, если все культи костей хорошо ок-
руглены и укрыты мышцами. При таких
культях от пациента требуется педан-
тично соблюдать гигиену, а от техника-
ортопеда — создать протез, который
благодаря соответствующей мягкой вы-
стилке мог бы компенсировать отсутст-
вующую выстилку подлежащими тканя-
ми подошвы (рис. 4.28, а, б).
Лучшей альтернативой являются
полнослойный кожный лоскут, лоскут
на ножке или свободный кожно-мы-
шечный трансплантат. Но и они несрав-
нимы с кожей подошвы.
В качестве подошвенной прокладки
необходимо сохранять не только кожу,
но также и малые мышцы стопы. Их хи-
рург должен особенно бережно обраба-
тывать и ни в коем случае не отделять
от подошвы. При развитии инфекции
или при повышенной опасности ее воз-
никновения к наиболее глубоко лежа-
щим участкам следует подвести надеж-
ный дренаж. Наиболее глубоко распо-
ложенные участки размещены (соответ-
ственно местонахождению стопы в ле-
жачем положении пациента) не с подо-
швенной стороны, а проксимально по
внутреннему и наружному краю стопы.
Самым надежным и щадящим является
хорошо себя зарекомендовавший от-
крытый дренаж, проводимый через
контрапертуру (рис. 4.29, а, б).
Ткань сухожилий плохо снабжается
кровью, и трофические процессы в ней
замедлены. У пациентов с заболевания-
ми сосудов и при инфекционном ос-
ложнении особенно велика угроза не-
кроза. Прикрепление культи сухожилия
к концевой поверхности культи или
даже сшивание сухожилий мышц-анта-
гонистов усугубляет ухудшение зажив-
ления раны. Мы полностью отошли от
применения названных методов, даже у
пациентов с хорошим кровотоком.
Мы пересекаем длиные сухожилия в
ране. При этом сухожильные влагалища
нельзя без необходимости вскрывать,
особенно в заднем отделе стопы.
126 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.29 (а, б). При горизонтальном по-
ложении корня стопы экссудат будет отте-
кать во влагалища сухожилий (а). Корень
стопы следует надежно дренировать и не-
сколько раз в сутки придавать стопе поло-
жение, способствующее оттоку жидкости
из раны (б). Альтернативой служит закры-
тый дренаж-отсос.
Кости
При перекате и отталкивании стопы
кончики пальцев и сами пальцы стоп
должны преодолеть большую силу со-
противления. В ампутированной стопе
это делает конец культи. Поэтому обра-
ботке костных культей и их укрытию
мягкими тканями необходимо уделять
особо пристальное внимание. Первые
необходимо подогнать друг к другу по
длине, а также округлить в сагиттальной
и фронтальной плоскостях (см. рис.
4.40, а—е). Чем короче культя, тем тща-
тельнее необходимо закруглить кости
стопы. Дорсальный край также должен
быть слегка снят. Костные фрагменты,
выстоящие в сторону подошвы, нужно
удалить, в случае необходимости удли-
нив разрезы по внутреннему или наруж-
ному краям стопы. Только системати-
ческая пальпация костных культей по-
зволяет установить, гладко ли округле-
ны поверхности опила и одинаковы ли
все костные культи по длине.
Пересекать кости всегда нужно
через губчатые, а не трубчатые отделы,
т.е. не через диафизы плюсневых кос-
тей или фаланги пальцев стопы. Это
позволяет избегать формирования по-
рочных культей, которые позже из-за
вторичной резорбции могут заострить-
ся и даже без нагрузки врезаться в мяг-
кие ткани, вызывать боли или обусло-
вить образование язвы на подошве (см.
рис. 4.40).
Ушивание раны
Мягкие ткани стопы менее подвижны,
чем на голени или даже на бедре. Чуть
подвижнее только кожа спинки стопы.
Поэтому неудача неизбежна, если мяг-
кие ткани ушить под натяжением. С
учетом этого рана должна быть также
надежно дренирована. На стопе просто
нет места для полостного скопления
жидкости, идет ли речь о крови, гное
или об обеих жидкостях одновременно.
При тяжелых повреждениях мягких
тканей и на культях в заднем отделе
стопы обоснованно применяется вре-
менная иммобилизация стопы наруж-
ным фиксатором, проводимым меж-
ду большеберцовой костью и тылом
4.2. Специальная часть | 127
Рис. 4.30. Блокирование по-
верхности стопы наружным
фиксатором между большебер-
цовой и пяточной костями для
устранения порочной установки
и облегчения ухода за раной.
стопы или ее передним отделом (рис.
4.30; 4.31).
4.2.3. Ампутация
и экзартикуляция
пальцев
Показаниями к таким операциям слу-
жат:
• невозможность избежать ампутации,
даже после изолированного удаления
дистальных двух третей метатарзаль-
ных костей;
• явное несоответствие между затрата-
ми на консервативное лечение и его
результатом.
Рис. 4.31. Использование наружного фик-
сатора после резекции таранной кости и
голеностопного сустава (см. также рис.
2.6).
4.2.3.1. Общие положения
Утрата одного или нескольких пальцев
стопы в повседневной жизни почти не-
заметна. Альпинисты снова способны
совершать восхождения в горы, даже
если из-за своего увлечения им при-
шлось пожертвовать несколькими паль-
цами после отморожения. Пациент мо-
лодого возраста, потерявший в резуль-
тате травмы от 2 до 5 пальцев, получил
награду, войдя в состав швейцарской
национальной команды лыжников (рис.
4.32, а—в). В функциональном отноше-
нии считается малозначимой даже пере-
садка одного или нескольких пальцев
стопы на искалеченную кисть, чтобы
вернуть последней хватательную спо-
собность.
Ортопедическое протезирование
после ампутации пальцев стопы далеко
не всегда необходимо, а иногда даже
противопоказано.
Если функциональный ущерб при
потере пальцев незначителен, то психо-
логические аспекты более весомы. Даже
10-7128
128 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.32 (а—в). Пациент — 2-летний
мальчик. Размозжение плюсны, некроз II—
V пальцев стопы (а—б). Большой палец ос-
тался интактным, сохранил свое положе-
ние и полноценен в функциональном отно-
шении (в).
при отсечении одного пальца целост-
ность организма нарушается. Пациент с
сосудистыми заболеваниями может ус-
мотреть в этом признак приближения
конца или же стесняется ходить боси-
ком в открытых сандалиях, чтобы его
недостаток не видели окружающие.
4.2.3.2. Оперативная техника
Принципиально ампутировать нужно
только пораженные палец или пальцы.
Нет никаких оснований одновременно
удалять также и непораженные пальцы
ради того, чтобы получилась «хорошая
культя». Это особенно касается важных
в функциональном отношении больших
пальцев, которые в состоянии и далее
продолжать выполнять свою функцию
без соседних. Впрочем, отдельные уце-
левшие средние пальцы могут способст-
вовать укреплению протеза пальцев
(с. 292).
Частичная ампутация в области кон-
чиков пальцев дает прекрасные функци-
ональные, а также косметические ре-
зультаты. В этом случае было бы пре-
увеличением вообще говорить об ампу-
тации.
4.2. Специальная часть | 129
Рис. 4.33 (а, б). Частичная ампутация II—V пальцев ведет к контрактуре культи в положе-
нии дорсального разгибания и тем самым к образованию новых участков усиленного дав-
ления (Balgrist, Цюрих).
Ампутаций в области средней и ос-
новной фаланг необходимо, однако, из-
бегать. Мышечное равновесие пальцев
стопы при таких ампутациях нарушает-
ся, культя принимает положение дор-
сальной флексии, что приводит к
болям, пролежням и невозможности
носить обычную обувь (рис. 4.33, а—б).
Даже уцелевшие основания костей
могут перейти в положение дорсальной
флексии и вызвать неудобства.
Сказанное не относится к большим
пальцам. Их вполне можно частично
ампутировать, если создана предпосыл-
ка для закругления верхушки культи и
ее покрытия кожей подошвы.
Таким образом, мы располагаем сле-
дующими возможностями:
1) ампутация концевой фаланги в по-
граничной зоне;
2) частичная ампутация большого паль-
ца;
3) зкзартикуляция в проксимальном су-
ставе.
Ампутация ногтевой фаланги
в пограничной зоне
Этот метод подходит пациентам с сосу-
дистыми заболеваниями, у которых не-
кроз ограничен кончиком пальца и, в
крайнем случае, ногтевой фалангой.
Только при хорошем кровообращении
мы накладываем резиновую полоску у
основания пальца, зажав ее зажимом Ko-
cher для прекращения кровоснабжения.
W-
Оперативная техника. По демаркаци-
онной линии удаляют некротические
ткани и кости концевой фаланги до тех
пор, пока освеженные жизнеспособные
ткани без натяжения не закроют конец
костной культи. Концевую фалангу рас-
патором выделяют из мягких тканей и по
частям укорачивают острыми кусачками
Люэра или же полностью удаляют так,
чтобы мягкие ткани смогли закрыть де-
фект. У больных диабетом данное вме-
шательство можно проводить без анесте-
зии.
Обязательно полностью удалять ног-
тевую пластинку и корень ногтя. Это
позволяет снизить риск инфекционных
осложнений и избежать образования ру-
диментарных, часто причиняющих не-
удобство остатков ногтя (рис. 4.34, а, б).
Даже при хорошем кровотоке мы ос-
тавляем рану открытой. При ненару-
шенной циркуляции крови наложение
нескольких слабо затянутых ситуацион-
ных швов помогает остановить кровоте-
чение. Как правило, достаточно давя-
щей повязки, чтобы адаптировать края
раны. Поперечно уложенная полоска
перчаточной резины обеспечивает дре-
нирование раны на I—2 дня.
Частичная ампутация большого
пальца
По-другому, чем для пальцев П—V
стопы, следует выполнять экзартикуля-
цию в межфаланговом сочленении
130 | 4. Техника ампутаций
а
Рис. 4.34 (а, б). Пограничные уровни —
зоны ампутации концевой фаланги пальца
стопы: иссечение некроза, освежевание
краев раны, резекция концевой фаланги,
до тех пор пока мягкие ткани не удается
соединить без натяжения. Ногтевые плас-
тины и их основания следует удалить.
Рис. 4.35. Экзартикуляция в межфаланго-
вом сочленении или ампутация через ос-
новную фалангу пальца создает функцио-
нальные культи без порочной установки
только на пальце I. Дистальные концы мы-
щелков следует закруглить до ширины
диафизов (см. также рис. 4.34, а).
большого пальца. Мыщелки основной
фаланги необходимо округлить, так как
формирование булавовидной костной
культи нежелательно. Основную фалан-
гу большого пальца нужно укоротить до
основания, острую костную верхушку
закруглить в форме лыжи и без натяже-
ния покрыть кожей подошвы (рис. 4.35,
см. рис. 4.34, а).
Оперативная техника. Техника опе-
рирования в принципе подобна таковой
при ампутации в пограничной зоне ног-
тевой фаланги.
Экзартикуляция в основном
суставе
Показание. Ампутация по уровню по-
граничной зоны или частичное отсече-
ние большого пальца невозможны.
Важно укрыть конец костной культи
тканями подошвы. Для этого необходи-
ма неизмененная кожа с плантарной
поверхности до уровня первого межфа-
лангеального сочленения, а с дорсаль-
ной стороны — примерно до середины
основной фаланги.
Оперативная техника. Продольный
разрез проводят по тылу стопы над го-
ловкой плюсневой кости и основной
фалангой. В конце разрезу придают
форму ракетки. Циркулярный разрез
проходит до кости (рис. 4.37, а—г).
Со стороны тыла стопы проксималь-
ную половину основной фаланги выде-
ляют и захватывают крючком Hohmann.
При постоянном натяжении в дисталь-
ном и плантарном направлениях пересе-
кают капсулу и боковые связки сустава
основной фаланги под визуальным кон-
тролем, а основную фалангу вывихом
выворачивают в дорсальную сторону.
Стараются не повреждать головку плюс-
невой кости, особенно ее хряша. После
экзартикуляции необходимо ровно пере-
сечь сухожилия разгибателей и сгибате-
лей на уровне сустава основной фаланги.
Подшивать культи сухожилий не нужно.
Лоскуты мягких тканей в идеале
сами прилегают друг к другу. Врачи
4.2. Специальная часть | 131
Рис. 4.36 (а, б). Пациент — 12-летний мальчик. Экзартикуляция большого пальца вслед-
ствие несчастного случая. Если зеркально совместить друг с другом рентгенограммы,
можно увидеть, что кончик II пальца занимает то же положение, что и кончик большого
пальца. Выраженность скелетных структур II пальца на ампутированной стороне более
значительна. Напротив, плюсневая кость I поражена остеопорозом, из-за ампутации от-
ставание в росте на 1 см (Balgrist, Цюрих).
Рис. 4.37 (а—г). Экзартикуляция пальца стопы. Предпосылка: мягкие ткани интактны до
проксимального межфалангового сочленения (а, б) (см. также рис. 3.6) (а). Соседние
пальцы спонтанно ликвидируют единственный изъян (г). Для пациентов, страдающих со-
судистыми заболеваниями, сохранение места для другого пальца или протез последнего
проти вопоказан ы!
132 | 4. Техника ампутаций
проверяют состояние мягких тканей на
предмет возможного кровотечения, ос-
танавливают его посредством компрес-
сии, в крайнем случае — прицельной
бережной электрокоагуляции, осматри-
вают суставной хряш.
Если он не серо-белый и блестящий,
а матовый и имеет желтоватую окрас-
ку, то есть угроза его жизнеспособнос-
ти. В этом случае показана повторная
ампутация через основание плюсневой
кости посредством удлинения разреза
на тыле стопы.
Часто практикуемую резекцию жиз-
неспособного суставного хряща мы
считаем излишней. Хрящ удаляют,
чтобы укоротить головку плюсневой
кости в случае, если мягкие ткани
краев раны нельзя ушить без натяже-
ния. Это относится преимущественно к
крайним пальцам (рис. 4.36, а, б). В
принципе в таком случае целесообраз-
нее удалить «экзостозы», т.е. часть го-
ловки плюсневой кости, выступающую
в сторону. Сесамовидная кость при
этом несколько оттягивается назад.
Благодаря ее удалению вместе с сухо-
жильной пластинкой и закруглением
головки с подошвенной стороны осво-
бождается место для мягких тканей,
однако такой процедуры лучше не де-
лать, чтобы влагалища сгибателей оста-
лись закрытыми.
Напротив, нет ничего плохого, если
в распоряжении врача окажется избы-
ток кожи и из нее сформируется не-
большой валик. Он, как правило, само-
произвольно исчезает после заживления
раны. Если возникнут осложнения при
заживлении раны, то резерв мягких тка-
ней будет очень кстати.
Мы промываем рану, оставляем на
1—2 сут резиновый выпускник. При
хорошем кровотоке накладываем на
края раны несколько однослойных не-
странгулируюших швов У пациентов с
сосудистыми заболеваниями, напротив,
отказываемся вообще от наложения
каких-либо швов. Результаты в нашей
практике были настолько хорошими,
что даже при ненарушенном кровотоке
при экзартикуляции пальцев стопы мы
перешли к отказу от любых швов. Од-
нако при этом очень важна техника на-
ложения повязки, которая мягко при-
жимает друг к другу края раны и при
смене не допускает их разведения в
свежей ране.
При нарушенном кровотоке важно
не допустить появления пролежня на
пятке, а также помнить о горизонталь-
ном или опущенном (ни в коем случае
не высоком) положении стопы. Стопу
необходимо сразу же несколько раз в
день нагружать и выполнять движения
ею. При перекате стопы совсем нельзя
давить на рану.
Экзартикуляция нескольких пальцев
стопы создает пустое пространство, ко-
торое природа пытается спонтанно за-
полнить подобно тому, как это проис-
ходит при удалении зубов. Такая само-
коррекция имеет как функциональное,
так и косметическое значение, и ей не
следует мешать протезами пальцев (см.
рис. 3.6).
Если остался только большой палец,
он сохраняет осевое положение. Другие
пальцы находятся на культе, как прави-
ло, в варусном или когтеобразном поло-
жении. Пусть в функциональном отно-
шении они не имеют значения, это не
относится к сенсорной функции кончи-
ков пальцев. Кроме того, мы не видим
оснований, чтобы увеличивать площадь
раны. Наконец, у пациентов развивает-
ся часто трогательная привязанность к
одному или двум последним уцелевшим
пальцам. Поэтому не стоит лишать
людей этого убеждения, желая упрос-
тить протезирование.
4.2.4. Ампутации через
кости плюсны
Показания. Экзартикуляция пальца
(пальцев) оказалась недостаточной.
Патологические изменения ограни-
чены костями плюсны.
4.2. Специальная часть | 133
4.2.4.1. Общие положения
После ампутации в области костей
плюсны (метатарзальный отдел) можно
сформировать хорошие опороспособ-
ные культи, которые лучше, чем остаю-
щиеся после ампутаций на следующих
уровнях:
I. Сохранены прикрепления важных
мышц стопы (большеберцовая перед-
няя, малоберцовые длинная и корот-
кая), а тем самым и мышечное равнове-
сие стопы. Стопа функциональна и без
дополнительных оперативных манипу-
ляций, таких как удлинение сухожилия
или анкилозирование.
2. Площадь опоры уменьшается
лишь незначительно, если линия ампу-
тации проходит через сповгиозный слой
головок плюсневых костей. Она чуть
уменьшается, если можно ограничиться
частичной ампутацией. Но даже если
оставлены только основания всех плюс-
невых костей, концевой отдел культи
можно нагружать так же, как кончик
пальца.
3. Во многих случаях можно избавить
пациента от ампутации и произвести
только резекцию дистальных 2/3 (или
более) плюсны. В функциональном
плане результат аналогичен таковому
после ампутации.
4. При односторонней ампутации па-
циент способен почти свободно ходить
без протеза. Наоборот, частичные ампу-
тации целесообразны лишь там, где есть
условия для ортопедической поддержки
с разгрузкой оставшихся костей плюс-
ны, предплюсны и фаланг пальцев.
5. С учетом анатомических, патофи-
зиологических и биохимических особен-
ностей мы должны ограничиться пере-
пиливанием кости плюсны только в губ-
чатой кости, т.е. либо через головки,
либо через основания. После ампутаций
через диафиз (трубчатой кости) даже при
самом щадящем отношении к тканям ос-
таются сходящиеся остриями культи
костей, которые при перекате впиваются
в подошву, вызывают боль, при невропа-
тиях пробуравливают кожу и могут при-
вести к образованию перфорирующей
язвы стопы (см. рис. 4.40).
4.2.4.2. Техника проведения
операции
Костные культи должны быть тщатель-
но закруглены с подошвенной стороны
и с боков. Культи костей только тогда
выдержат нагрузку, когда будут укрыты
мягкими тканями подошвы. Рубец дол-
жен располагаться на тыльной стороне
стопы, вне зоны нагрузки, и смещаться
по отношению к костной основе.
Если в распоряжении врача нет до-
статочного количества тканей подошвы,
то теоретически сохранившуюся кожу с
тыльной стороны стопы лучше опустить
на кость культи или закрыть конец
культи кожным трансплантатом. Такие
культи не в состоянии долго выдержи-
вать нагрузку. Кроме того, при пораже-
нии мягких тканей подошвы, в частнос-
ти при механической травме, ожогах от-
крытым пламенем или горячими жид-
костями образуются контрактура мягких
тканей и порочная установка переднего
отдела стопы в положении подошвенно-
го сгибания (рис. 4.38, а, б; рис. 4.39,
а—е). В такой ситуации в нашей прак-
тике мы предпочитаем костную культю
укоротить настолько, чтобы опилы кос-
тей были покрыты кожей подошвы. Ис-
ключением служит обширная отслойка
всех мягких тканей стопы. Расщеплен-
ные кожные лоскуты выполняют прису-
щую им функцию только тогда, когда
они не лежат непосредственно на кост-
ной ткани, сохраняя смещаемость кожи.
Благодаря этому при протезировании
достигается равновесие посредством со-
здания эластичного ложа для культи
стопы. Пациент должен тщательно уха-
живать за культей после операции.
Положение. Больной лежит на
спине. Под обе пятки подложены мяг-
кие валики на уровне сухожилий. К
134 I 4. Техника ампутаций
обескровливанию или наложению жгута
прибегают только при хорошем крово-
токе, исключая пациентов с заболева-
ниями сосудов.
Рис. 4.38 (а, б). Схема рентгеновского
изображения коррекции культи после по-
сттравматической чресплюсневой ампута-
ции. Верхушки культи удалось укрыть толь-
ко расщепленными лоскутами, а на подо-
шве — с натяжением. Ходить босиком не-
возможно. Коррекция: (а) — укорочение
костей на заштрихованных участках; (б) —
с помощью клиновидной остеотомии и
экономного округления костной культи
удается получить достаточную площадь
опоры. Остеосинтез с помощью «сшивате-
ля» на тыле стопы или временно спицами
по длиннику стопы (см. также рис. 4.69, а—
и).
Обезболивание. Применяют общую
или проводниковую анестезию. Мест-
ная анестезия допустима только в воен-
но-полевых условиях. При тяжелых
невропатиях можно вообще отказаться
от анестезии.
Ампутация через головки плюсневых
костей. Существует возможность уко-
ротить головки плюсневых костей и
округлить их так, чтобы костные куль-
ти состояли из губчатой, а не трубча-
той части кости. Скорее всего, для
этого подходят крайние плюсневые,
предплюсневые кости I и V и фаланги
пальцев. Подробности уже упомянуты
в разделе об экзартикуляции пальцев
(с. 133).
Ампутации через основания костей.
Губчатая часть основания занимает про-
ксимальную треть плюсневой кости. В
зависимости от конкретной ситуации
основание может быть укорочено до не-
скольких миллиметров без угрозы кро-
воснабжению культи.
Перепиливать кости следует очень
бережно пилой, охлаждая поверхность.
Опил производят под углом примерно
45° в сагиттальной плоскости, а край-
них костей под тем же углом, но во
фронтальной плоскости (рис. 4.40; см.
рис. 39, а—е). Предплюсну слегка сгиба-
ют в плантарную сторону, чтобы от-
крыть щель для пилы. При слишком
большом давлении на подошве может
образоваться шпора. Перед ушиванием
раны пальпацией необходимо удостове-
риться в отсутствии такой шпоры и при
наличии таковой удалить ее кусачками
Люэра. Работать на III плюсневой,
предплюсневой костях и фалангах паль-
цев нужно очень осторожно, чтобы не
повредить жизненно важные сосуды,
расположенные под костью.
Рис. 4.39 (а—е). Ампутация сделана по границе некроза после непроходимости артери-
ального русла. Было предусмотрено закрытие дефекта кожи расщепленными лоскутами.
Незакругленные концы костных культей над трансплантатом неизбежно привели бы к ре-
цидиву (а—в). Поэтому выполнена повторная ампутация и культя закрыта собственной
кожей (г—е) (Techn. Orthop., Мюнстер).
4.2. Специальная часть | 135
Рис. 4.39 (а—е).
136 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.40. Коррекция культи через осно-
вание костей плюсны после ампутации
через диафизы этих костей.
4.2.4.3. Частичные ампутации
Кости предплюсны можно удалить без
одновременной ампутации соответству-
ющих пальцев (рис. 4.41, а—в; 4.42, а—
г; 4.43, а—в), оставляя как минимум
2 кости предплюсны или одну первую
кость.
Доступ при частичной ампутации
осуществляется дорсальным продоль-
ным разрезом от головки плюсневой
кости до сустава Лисфранка. Продле-
вая разрез проксимальнее, можно не
только удалить все кости плюсны, но
и граничащие кости предплюсны
вплоть до сустава Шопара (рис. 4.44, а,
б).
Если при этом удаляют пальцы, то
разрез продолжают дистальнее в форме
ракетки. На подошвенной поверхности
он проходит поперечно через основную
фалангу пальца, между основанием и
диафизом пальца, расположенного по-
середине. Для крайних пальцев разрез
продолжают проксимально до уровня
головок плюсневых костей (рис. 4.45,
а—в; 4.46, а—в).
При щадящем отношении к мягким
тканям, особенно к сухожилиям, нер-
вам и сосудам, по их длиннику сначала
выделяют место пересечения кости у
основания плюсневой кости. Кость
Рис. 4.41 (а—в). Ампутация пальца стопы II и плюсневой кости II: (а, 6) — с полным и
частичным сохранением пальца; (в) — с его полным удалением. На рентгенограмме
виден осколочный перелом плюсневых костей II—V и статус после резекции плюсневой
кости II по поводу хронического остеомиелита после открытого оскольчатого перелома.
4.2. Специальная часть | 137
Рис. 4.42 (а—г). Диабети-
ческая гангрена с перфо-
рирующей язвой стопы у
74-летнего пациента (ср.
рис. 4.5).
(а, б). Ампутация через
плюсневую кость III.
(в, г). Экзартикуляция боль-
шого пальца, тотальная ре-
зекция пальца 1 и плюсне-
вой кости I, резекция плюс-
невой кости III с основной
фалангой. Остаток пальца
удалось сохранить (Balgrist,
Цюрих).
выделяют распатором и захватывают
малым крючком Hohmann. Крючки
обеспечивают лучший доступ к линии
распила кости; при этом врачи стара-
ются максимально уменьшить давле-
ние на соседние мягкие ткани (рис.
4.47, а).
Кость можно пересечь пилой Джи-
льи (рис. 4.47, б; 4.48, а), долотом или
постепенно кусачками Люэра. Травма-
тизация мягких тканей и опасность рас-
щепления кости при этом гораздо боль-
ше. Нельзя пользоваться костными
ножницами Liston, которые даже в губ-
чатом отделе кости раздавливают и рас-
щепляют ее.
Отпиленную дистальную часть плюс-
невой кости с помощью крючка
Hohmann приподнимают из ее ложа и
захватывают костным зажимом (рис.
4.48, б). Если захваченную кость потя-
нуть в проксимальном направлении и
одновременно вращать в сагиттальной
плоскости, то удается без режущих ин-
струментов освободить ее из ложа. При
перфорирующей язве стопы это обяза-
тельно. Остающийся палец можно уда-
лить, потянув его в дистальном направ-
138 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.43 (а—в). Размозжение стопы и голени автопогрузчиком.
(а). Остеосинтез перелома костей голени с помощью пластинок, тотальный артродез со
всей таранной костью с применением наружного фиксатора, ампутация плюсневых кос-
тей II—V, тыльная поверхность стопы укрыта расщепленными лоскутами.
(б, в). Рентгенограмма после удаления металлических конструкций: стопа выдерживает
полную нагрузку. Ношение ортопедической обуви, а затем обуви со специальными вкла-
дышами (см. также рис. 5.28).
Рис. 4.44 (а, б). Частичная ампутация.
(а) — пальцев II—IV, (б) — пальцев I—III
через основание плюсневых костей или
через сустав Лисфранка.
4.2. Специальная часть | 139
Рис. 4.45 (а—в). Ампутация пальца I через плюсневую кость I.
Рис. 4.46 (а—в). Ампутация пальцев IV/V через плюсневые кости.
Рис. 4.47 (а, б), чресплюсневая ампутация IV пальца.
(а) . Обкладывание остеомиелитного очага крючками Hohmann.
(б) . С помощью осциллирующей (вибрирующей) пилы с охлаждением плюсневую кость
перепиливают на переходе основания в диафиз под углом около 45° к подошвенной по-
верхности стопы.
140 | 4. Техника ампутаций
лении и одновременно рассекая мягкие
ткани скальпелем. Длинные сухожилия
разгибателей укорачивают до уровня
перепиленной кости: длинные подо-
швенные сухожилия — дистальнее, но
как минимум на расстоянии 1—1,5 см
от края раны. При хорошем состоянии
мягких тканей сесамовидные косточки
первой плюсневой кости можно оста-
вить. Так удается избежать раскрытия
влагалищ подошвенных сухожилий. В
противном случае необходимо вылу-
щить сесамовидные кости скальпелем
из мягких тканей, в которых они нахо-
дятся.
При перфорирующей язве стопы
скальпелем или острой ложечкой удаля-
ют ткани, предварительно окрашенные в
синий цвет (рис. 4.48, в). Язва служит
дренажем и ее не иссекают и не ушивают
вторичными швами. Благодаря этому
после заживления раны на подошве оста-
ется маленький и полностью опороспо-
собный рубец (рис. 4.48, г; см. 4.50, а—г).
Рис. 4.48 (а—г). Частичная резекция плюсневой кости V при перфорирующей язве
стопы.
4.2. Специальная часть | 141
4.2.4.4. Частичная резекция
без ампутации
пальцев
Если патология, служащая показанием
к ампутации пальцев, локализована
только в области плюсневых костей и
костей предплюсны, мы отдаем предпо-
чтение нашему методу, при котором
пальцы не удаляют и создается «внут-
ренняя культя» [Baumgartner, 1984].
Показаниями к такой операции слу-
жат:
• перфорирующая язва;
• остеоартропатия;
• посттравматическая порочная уста-
новка стопы;
• хронический остеомиелит.
По сравнению с обычной ампута-
цией наш метод обладает перечислен-
ными ниже преимуществами.
1. У пациента сохраняется по край-
ней мере внешняя целостность стопы.
С субъективной точки зрения ампута-
ция ему больше не грозит. Он готов
скорее дать согласие на вмешательство,
сохраняющее пальцы, чем на ампута-
цию.
2. После операции на соответствую-
щей плюсневой кости палец остается
функциональным. При ампутации плюс-
невых костей пальцы подвергаются не-
которой ретракции. Длина пальца не
уменьшается.
При резекции всех средних плюсне-
вых, предплюсневых костей и фаланг
пальцев сначала возникает дефект дли-
ной более 3 см. Самое позднее через год
происходит ретракция пальцев и образу-
ется неоартроз с костной культей. Не-
смотря на укорочение, пальцы начина-
ют снова совершать активные движения
и способны довольно сильно отталки-
ваться.
3. Необходимо максимально щадя-
щее отношение к мягким тканям и осо-
бенно к нервам. Опасность невром,
Рис. 4.49 (а—в). Внутренняя «ампутация» с сохранением пальцев.
(а). Направление разреза.
(6). Ретракция пальцев спустя 6 мес.
(в). Частичная резекция.
142 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.50 (а—г).
(а, 6). Нейропатическая
диабетическая стопа. Со-
стояние после ампутации
большого пальца, перфори-
рующая язва стопы и ос-
теомиелит плюсневой ко-
сти II. Остеолиз плюсневых
костей II—V («сахарная па-
лочка») и основной фаланги
пальца II (в, г). Состояние
ноги через 18 мес после
резекции дистальных 2/з
плюсневых костей I—III и
полного удаления плюсне-
вых костей IV и V с нагруз-
кой пальцев.
болей в культе или фантомных болей
исключается.
Начиная с 1984 г. мы применяли
этот метод более чем в 100 случаях, как
правило, при невропатии стоп, прежде
всего при диабете и врожденном рас-
щеплении позвоночника [Baumgartner,
Greitemann, 1994].
Техника проведения операции в
принципе та же, что и при частичной
ампутации. При резекции всех плюсне-
вых костей следует добиваться, чтобы
ширина мостика из мягких тканей
между обоими продольными разрезами
составляла как минимум 5 см. Обраще-
ние с ним должно быть бережным (рис.
4.49, а—в; 4.50, а, б; 4.51, а—е).
Как правило, пальцы остаются ин-
тактными. При необходимости также
частично удаляют основную фалангу
(см. рис. 4.41, а—в).
4.2.4.'5. Полная ампутация
через плюсневые
кости
Проводят поперечный разрез кожи по
тыльной поверхности стопы от I до V
плюсневых костей на том же уровне, где
4.2. Специальная часть | 143
Рис. 4.51 (а—е). Диабетогенный остеонекроз с перфорирующей язвой плюсны. Палец
IV отсутствует.
(в). «Ампутация» в суставе Шопара с сохранением пальцев. Пациент ходит в корригирую-
щей ортопедической обуви. Заживление через 6 мес.
собираются пересечь кости. Разрез про-
ходит в соответствии с анатомическим
строением не поперечно, а дугообразно.
Ориентирами служат основания плюс-
невых костей V и I, которые определяют
пальпацией. Разрез с самого начала де-
лают до кости. Затем обрабатывают со-
суды тыла стопы и сопутствующие
нервы.
При формировании подошвенного
лоскута из мягких тканей разрез кожи
также проводят до костей, сначала
11-7128
144 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.51 (д, е). Продолжительность периода наблюдения — 1,5 года (Techn. Orthop.,
Мюнстер).
вдоль медиодорсального края плюсне-
вой кости I. На уровне головки разрез
поворачивают в сторону подошвы и
ведут поперечно вдоль основания паль-
цев до головки плюсневой кости V. Для
формирования подошвенного лоскута
разрез завершают вдоль дорсального ла-
терального края стопы (рис. 4.52, а, б).
Затем осуществляют препарирование
костей на уровне ампутации. Мягкие
ткани смещают только в дистальном на-
правлении. Крючками Hohmann захва-
тывают наружные края плюсневых кос-
тей I и V. Последовательно осцилли-
рующей пилой (см. рис. 4.48, а) перепи-
ливают кости под острым углом, начи-
ная с латеральной стороны в медиаль-
ную. При этом пальцы и передний
отдел стопы отгибают в направлении
подошвы, чтобы поверхность разреза
зияла и не было расщепления костей.
Когда кости уже перепилены, их можно
захватить крючком и приподнять квер-
ху. Так больше шансов избежать по-
вреждения важных сосудов на подо-
швенном лоскуте. Непосредственно
вдоль костей уходящую часть стопы от-
секают от мягких тканей подошвенного
лоскута (рис. 4.53).
После отсечения проверяют жизне-
способность лоскута и определяют, до-
статочной ли он длины, чтобы без натя-
жения закрыть конец культи. Если нет,
то необходимо соответственно укоро-
тить культи костей. Затем удаляют не-
кротизированные ткани. Язву на подо-
швенной поверхности подвергают толь-
ко кюретажу. Язву на боковой поверх-
ности можно полностью иссечь, но до
этого нужно убедиться в том, достаточ-
но ли останется кожи, чтобы закрыть
дефект без натяжения.
Мышцы слегка подсекают и сдвига-
ют в дистальном направлении, а при не-
крозе удаляют. Длинные сухожилия
укорачивают до опила кости (рис. 4.54,
а, б). Концы нервов выделяют и укора-
чивают на 5—10 см проксимальнее раз-
реза кожи.
Костные культи ощупывают, чтобы
выявить острые края и отломившиеся
куски кости. Края опила костей с дор-
4.2. Специальная часть | 145
Рис. 4.52 (а, 6). Направление разреза
при полной ампутации через плюсну.
(а). На тыле стопы в заштрихованном
участке.
(б). На подошвенной стороне. Поперечный
разрез на тыле стопы проходит в заштри-
хованном участке. На подошве разрез про-
водят по возможности дистальнее.
Рис. 4.53. После перепиливания всех кос-
тей удается отвернуть плюсну, как на шар-
нире, в подошвенную сторону. Скальпелем
отсекают подошвенные лоскуты от плюс-
невых костей и на верхушке пересекают
полностью.
Рис. 4.54 (а, б).
(а) . Длинные сухожилия пересекают по возможности наиболее проксимально и не уши-
вают. Нервы следует пересекать, отступив 10—15 мм от края раны.
(б) . Подошвенный лоскут должен быть соединен с тыльным лоскутом без натяжения.
сальной стороны обрабатывают осцил-
лирующей пилой, кусачками Люэра или
напильником (рис. 4.55, а, б; см. также
рис. 4.52, а, б).
Перед ушиванием раны снимают
кровоостанавливающий жгут или ман-
жетку. Кровотечение останавливают по-
средством компрессии, щадящей элект-
рокоагуляции или лигирования сосудов
с применением рассасывающихся мате-
риалов. Подшивать сухожилия к костям
не следует. Мы ограничиваемся одно-
слойным глубоким швом мягких тка-
ней. Рану следует дренировать либо по-
146 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.55 (а, б). Чресплюсневая ампутация у 70-летней пациентки после артериальной
эмболии. Культя выдерживает полную нагрузку даже без протеза. На другой ноге ампута-
ция по Syme (см. рис. 4.17 и рис. 4.174, а—г) (Balgrist, Цюрих).
перечным дренажем, либо 1—2 дрена-
жами Redon.
По принципу мокасинного шва не-
обходимо равномерно распределить не-
одинаковые по длине подошвенный и
дорсальный лоскуты. Швы можно пол-
ностью или частично заменить стериль-
Рис. 4.56. Закрытие раны однослойными
глубокими возвратными швами или с по-
мощью полосок «стеристрипс®». Попере-
чная резиновая трубка-дренаж или надеж-
ный дренаж Redon.
ными клеящимися полосками или по-
вязкой из такой же пленки (рис. 4.56).
Образования боковых «ушей» обычно
избежать не удается, но их не следует
иссекать, так как при этом нарушается
соотношение длины и ширины подо-
швенного лоскута.
При наложении повязки необходимо
обеспечить небольшое давление на края
раны, причем туры бинта провести диа-
гонально с подошвенной поверхности на
дорсальную.
При тяжелом инфекционном ослож-
нении и угрозе кровотоку мы предпо-
читаем оставить рану открытой и толь-
ко через несколько дней наложить вто-
ричные швы. При угрозе образования
флегмоны дополнительно дренируем
мягкие ткани подошвы 1—2 резиновы-
ми полосками по внутренней и наруж-
ной сторонам стопы, примерно на
уровне сустава Шопара (см. рис. 4.29,
а, б). Ложе для этих дренажей мы под-
готавливаем с помощью сосудистого
зажима и небольших разрезов кожи.
При открытом дренаже повязка служит
не только для поглощения раневого
секрета, но также в качестве прокладки
на пятку для профилактики пролежня.
4.2. Специальная часть | 147
4.2.5. Ампутация между
суставами
Лисфранка и Шопара
Показание. При невозможности выпол-
нить ампутацию через плюсну.
Между основанием костей плюсну и
линией сустава Шопара, а в проксималь-
ном отделе между таранной и пяточной
костями и указанной линией находится 5
небольших сесамовидных костей, с про-
ксимальной и дистальной сторон имею-
щих суставы, которыми они соединены
между собой (рис. 4.57, а, б). Выбор
уровня ампутации и формирование куль-
ти в принципе такие же, как и для ампу-
тации на переднем отделе стопы.
1. Костные культи по длине нужно
подогнать друг к другу и закруглить в
форме концов лыж, но в большей степе-
ни, чем при ампутации переднего отде-
ла стопы.
2. Мягкими тканями подошвы стопы
укрывают концы костных культей. Рубец
располагают на тыльной стороне стопы.
3. По мере укорочения культи умень-
шается площадь опоры. Кроме того,
сильнее нарушается мышечное равнове-
сие. Прикрепление культей сухожилий
к костным культям не может это изме-
нить.
4. Ампутацию делают через вершину
внутреннего длинного свода стопы.
Конец культи поэтому находится со
стороны наружного края стопы на плос-
кости опоры (см. рис. 5.27, а—в).
5. Чем короче культя, тем в большей
степени мышцы, поднимающие стопу,
и мышцы-пронаторы утрачивают плечи
опоры, в то время как подошвенные
сгибатели и супинаторы остаются ин-
тактными.
6. Возможную вследствие этого по-
рочную установку необходимо еще до
операции исключить посредством соот-
ветствующей укладки, а иногда с помо-
щью наружного фиксатора между пя-
точной и большеберцовой костью (см.
рис. 4.30 и 4.31). Этого же можно до-
биться посредством ранней мобилиза-
ции в ортезе, который фиксирует куль-
тю в дорсальной флексии и пронации.
Допустима полная нагрузка на задний
отдел стопы.
Те же основополагающие принципы
касаются и постоянного протеза. При
хорошей культе переднего отдела стопы
протез нужен, но далеко не всегда.
После ампутаций, начиная от уровня
сустава Лисфранка и проксимальнее,
остаются опороспособные культи, и па-
циент даже без протеза может делать на
такой культе несколько шагов по квар-
тире (рис. 4.58, а—в). На большое рас-
стояние ходьба без протеза, который
требует удержания на голени, невоз-
можна.
Рис. 4.57 (а, б). Линии ампутации между
суставами Лисфранка и Шопара: (а) —
дорсоплантарная; (б) — косая боковая. 1 —
линия по суставу Лисфранка закруглена;
2 — ампутация по Bona—Jager; 3 — линия
по суставу Шопара закруглена.
148 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.58 (а—в). Ампутация в суставе Лисфранка справа при диабетической гангрене,
состояние после образования пролежня пятки. Культя с полной нагрузкой; пациент в со-
стоянии пройти небольшое расстояние даже без протеза.
(а ). Вид спереди.
(б ). Вид сбоку в положении максимально активного дорсального сгибания (хотя от тено-
деза пациент отказывается).
(в ). Вид с подошвенной поверхности.
При ампутациях, проводимых на
суставах Лисфранка и Шопара, необхо-
димо рассмотреть альтернативу по со-
хранению пальцев (см. рис. 4.51, а—е).
Преимущества и подробности метода
изложены ранее.
При большом сходстве ампутаций
суставов Лисфранка и Шопара необхо-
димо указать на их особенности.
Сустав Лисфранка (см. рис. 4.57, а,
б). Зкзартикуляция по линии сустава
Лисфранка, образуемого малыми кос-
тями предплюсны, с одной стороны, и
плюсневыми костями — с другой, имеет
плохую репутацию [Murdoch, 1983]. Не
удивительны неудачи, если понимать
экзартикуляцию дословно. Линия суста-
ва проходит не плавно, а зигзагообраз-
но. Особенно выступают из линии II
плюсневая, предплюсневая кости и фа-
ланги пальца. При чистой экзартикуля-
ции получается культя, отдельные кости
которой тщательно не подогнаны. Если
же расширять экзартикуляцию до ампу-
тации, то можно точно уравнять длину
костных культей друг с другом, с подо-
швенной стороны закруглить кости и
получить в функциональном отноше-
нии полноценную культю. Опил костей
должен проходить как минимум парал-
лельно суставу Лисфранка, а с подо-
швенной стороны лучше костные куль-
ти округлить несколько больше обыч-
ного. При этом следует избегать по-
вреждения важных сосудов, обеспечи-
вающих кровоснабжение подошвенного
лоскута н проходящих непосредственно
под костями.
При экзартикуляции боковые, а
также дорсальные края костных культей
труднее сломать, чем при ампутации
через кости плюсны.
Если от малых костей предплюсны
останутся только небольшие фрагмен-
4.2. Специальная часть | 149
Рис. 4.59 (а, 6). Посредством вытяжения
за сухожилия можно переместить высту-
пающие за края костные культи плюсневых
костей I и V в (а) медиальную/латеральную
и (6) на подошвенную сторону.
Рис. 4.60 (а, 6). На культе после ампута-
ции по Bona—Jager можно тягой за сухожи-
лия переместить: (а) — ладьевидную кость
в медиальную сторону, (б) — кубовид-
ную — на подошвенную поверхность.
ты, лучше их вообще удалить, особенно
если клинически они лишены крово-
снабжения.
Еще одним осложнением является
вторичное смещение остатков костей в
подошвенную и медиальную либо лате-
ральную стороны. Эта опасность возни-
кает при ампутации через плюсневые
кости (рис. 4.59, а, б). При хорошем
кровотоке между этими и близлежащи-
ми костями можно сформировать арт-
родез, проведя остеосинтез стягиваю-
щими винтами или перекрещивающи-
мися спицами.
Линия Bona—Jager. Линию Bona—
Jager образует сустав между ладьевидной
и тремя клиновидными костями. От ку-
бовидной остается только ее прокси-
мальная половина. Тяга сухожилия пе-
редней большеберцовой мышцы может
теперь привести к более или менее пол-
ному вывиху ладьевидной кости в меди-
альную сторону (рис. 4.60, а, б), а при
протезировании в связи с этим возник-
нут дополнительные проблемы. Их
можно избежать, если ампутировать
стопу по суставной линии Bona—Jager,
при этом сохраняя пальцы. При хоро-
шем кровотоке делают артродез ладье-
видной и таранной костей (см. рис.
4.64, г). Если кубовидная кость полнос-
тью удалена, целесообразно сохранить
150 | 4. Техника ампутаций
ладьевидную кость, объединив ее с та-
ранной. Культя станет длиннее, будет
легче приспособить протез к тылу
стопы. Сухожилия передней большебер-
цовой мышцы сохранят свое важнейшее
место прикрепления.
4.2.6. Ампутации
и экзартикуляции
заднего отдела
стопы
Показания. Невозможность выполнить
ампутацию на уровне между линиями
суставов Лисфранка и Bona—Jager.
Ампутации и экзартикуляции задне-
го отдела стопы являются собиратель-
ным понятием, обозначающим отсече-
ние стопы в пяточной области, т.е.
между суставами Шопара и голеностоп-
ным суставом. Сюда не относятся соб-
ственно резекции заднего отдела стопы,
т.е. удаление пяточной и таранной кос-
тей при сохранении плюсны и пред-
плюсны.
Специалисты по-разному оценивают
вмешательства в заднем отделе стопы.
Клиницисты отмечают частое возник-
новение осложнений при заживлении
ран, плохую опороспособность культей,
порочные установки и трудности в про-
тезировании. Оценка различных мето-
дов ампутации заднего отдела стопы за-
висит также от географических и куль-
турных условий. Французы отдают
предпочтение способу формирования
культи, предложенному их соотечест-
венником Шопаром, немцы — Пирого-
ву и Spitzy, а англосаксы — технике ам-
путации по Syme.
Факт остается фактом: немало паци-
ентов в течение десятилетий живут с та-
кими культями и не захотели бы заме-
нить ампутацию на этом уровне усече-
нием голени. Наконец, ампуТации зад-
него отдела стопы позволяют надежно
стоять, опираясь на оставшуюся часть
подошвы, и даже делать несколько
шагов без протеза.
Если нам удастся создать полностью
опороспособную и протезируемую куль-
тю заднего отдела стопы и сконструиро-
вать для нее функциональный, имеющий
хороший внешний вид протез, то вопрос
о целесообразности ампутации на уровне
голени обретет чисто риторический ха-
рактер. Культя после ампутации голени
никогда не бывает полностью опороспо-
собной, пациент не может сделать ни
шага без протеза, в лучшем случае он в
состоянии подпрыгивать, ковылять, опи-
раясь на палку, или ползать на коленях.
По нашему опыту знаем, что нельзя
произвольно заменять какой-либо метод
другим. Для нас совершенно небезраз-
лично, сохраняется ли подвижность в
голеностопном суставе и д лина нижней
конечности или у пациента после ампу-
тации по Syme будет культя без суставов
с незначительной площадью опоры и
укороченной конечностью. Поэтому мы
отдаем предпочтение экзартикуляции
по Шопару. Для нас решающим являет-
ся обеспечение жизнеспособности тка-
ней, а не география н традиция.
Мы придерживаемся одного из трех
принципиально различных методов
(рис. 4.61, а—в):
1. Экзартикуляции в суставе Шопара.
2. Пяточно-большеберцовый артродез
по Пирогову—Spitzy (или Boyd анг-
лосаксов).
3. Чрезлодыжечная ампутация по Syme.
Рис. 4.61 (а—в). Три разных способа ам-
путации стопы: (а) — зкзартикуляция в сус-
таве Шопара; (б) — кальнеотибиальный
артродез по Пирогову (Spitzy) и (в) —чрез-
лодыжечная ампутация по Syme.
4.2. Специальная часть | 151
4.2.6.1. Экзартикуляция
в суставе Шопара
Сустав Шопара образован проксималь-
но таранной и пяточной, а дистально —
ладьевидной и кубовидной костями (см.
рис. 4.57, а, б). Экзартикуляция в этом
суставе технически намного проще, чем
в суставе Лисфранка. Вмешательство
можно выполнить быстро и щадяще.
Скелет культи нужно укрыть кожей по-
дошвы. Правда, после операции
мышцы, поднимающие стопу, практи-
чески полностью выпадают. Пяточное
сухожилие без антагонистов сильнее,
чем прежде, сгибает и, кроме того, су-
пинирует задний отдел стопы в подо-
швенную сторону. Если удается избе-
жать этого осложнения или свести его к
минимуму, то мы считаем лучшей куль-
тю после экзартикуляции по Шопару.
Этот способ подходит также для опери-
рования пациентов с сосудистыми забо-
леваниями, прежде всего страдающих
диабетом. Голеностопный сустав сохра-
няется, хотя движения в нем ограниче-
ны и ослаблены. Пациент может опи-
раться на культю без протеза, сохранен
перекат через задний отдел стопы. Если
пациент пользуется протезом, не следу-
ет стремиться с помощью последнего
улучшать подвижность этого сустава (с.
308)!
Техника проведения операции
Экзартикуляция в суставе в чистом
виде и укрытие культи мягкими тканя-
ми подошвы не позволяют создать
удовлетворительную культю. Для улуч-
шения ее качества мы избегаем разре-
зов по суставной линии, округляем по-
дошвенную поверхность пяточной
кости в форме конца лыжи. При атро-
фии малых мышц стопы или наличии
пяточной шпоры мы округляем также
и, кроме того, всю подошвенную по-
верхность пяточной кости. Часто быва-
ет необходимо сгладить шейку таран-
ной кости с тыльной стороны стопы.
Такая культя более опороспособна в
положении «конской» стопы, избежать
образования которой просто невозмож-
но (рис. 4.62).
Ушивают рану.по тем же принципам,
что и при ампутациях переднего отдела
стопы.
Чтобы обеспечить ране максималь-
ный покой и с самого начала не допус-
тить порочной установки заднего отдела
стопы, мы блокируем голеностопный и
таранно-пяточно-ладьевидный суставы
с помощью наружного фиксатора на
участке между большеберцовой и пя-
точной костями на 2—4 нед (см. рис.
4.30 и 4.31). Гипсовая повязка и лечеб-
ная физкультура дополняют лечение,
которое сочетают с ранней мобилиза-
цией.
Порочная установка в форме «кон-
ской» стопы и варусной позиции пяточ-
ной кости приводит к нагрузке культи
по ее наружному отделу. Кроме того, в
результате происходит функциональное
Рис. 4.62. Экзартикуляция в суставе Шо-
пара с дополнительным закруглением
краев таранной и пяточной костей с тем,
чтобы обеспечить хороший перекат через
конец культи (А—А). Кожа подошвы должна
по возможности полностью покрывать
конец культи (Б—Б). Иногда укорачивают
кость до этой границы, при этом всегда
следует сгладить пяточную шпору.
152 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.63 (а, 6). Посттравматическая экзартикуляция в суставе Шопара. Состояние
после коррекции культи. Придание округлой формы дистальному подошвенному краю пя-
точной кости, перемещение сухожилия передней большеберцовой мышцы в латеральную
сторону. Культя выдерживает полную нагрузку. С таким протезом возможны многочасо-
вые прогулки в горах (Balgrist, Цюрих).
удлинение нижней конечности. По-
движность в голеностопном суставе со-
храняется, но не в полной мере.
При ненарушенном кровотоке в
нашем распоряжении имеются следую-
щие возможности для оперативной кор-
рекции:
1) удлинение пяточного сухожилия;
2) перемещение сухожилия передней
большеберцовой мышцы в латераль-
ную сторону;
3) артродез таранно-пяточно-ладьевид-
ного сустава с клиновидной резек-
цией с целью исправления «конской»
стопы и варусной позиции.
Техника проведения таких вмеша-
тельств относится, к общей ортопедии.
Поэтому здесь она представлена только
схематически. В зависимости от особен-
ностей случая следует рассматривать
показания к использованию одного или
всех трех корригирующих вмешательств
(рис. 4.63, а, б; 4.64, а—д).
Благодаря удлинению пяточного су-
хожилия нам удается исправить «кон-
скую» стопу примерно на 10—20°. Пере-
мещение сухожилия передней больше-
берцовой мышцы только тогда целесо-
образно, когда благодаря этому удается
пассивно скорригировать неправильную
установку в положении супинации для
голеностопного сустава.
Посредством удлинения пяточного
сухожилия мы можем исправить «кон-
скую» стопу и варусную позицию на
20—30°. Доступ — передний, через ам-
путационную рану (см. рис. 4.64, а—д,
глава 4.2.6.2).
Сведения о других клинических слу-
чаях и о протезировании см. главу 5.2.
Если этих мер недостаточно, на об-
суждение ставится вопрос о повторной
ампутации по Пирогову—Spitzy (Syme).
При плохом кровоснабжении на фоне
трудного и косметически неудовлетво-
рительного протезирования произво-
дится ампутация по Syme.
4.2. Специальная часть | 153
Рис. 4.64 (а—д). Возможности оператив-
ной коррекции порочных установок после
ампутации в суставе Шопара (а).
(б). 1 — удлинение ахиллова сухожилия,
2 — подтаранный артродез с клиновидной
остеотомией.
г
(в, г). Серия рентгенограмм при ампута-
ции, проведенной по поводу травмы. Ла-
дьевидная кость оставлена, и создан ее
артродез с таранной костью. Несмотря на
частичный некроз округлой части таранной
кости, подвижность в голеностопном сус-
таве составляет 20° (протезирование см.
также рис. 5.49).
(д). Ампутация в суставе Шопара по пово-
ду синовиальной саркомы плюсны (см.
также рис. 2.26). Артродез в таранно-пя-
точно-ладьевидном суставе для коррекции
выстояния верхушки культи и ее варусной
установки. Остеосинтез с применением
наружного фиксатора между большебер-
цовой и пяточной костями (см. рис. 4.30).
д
154 | 4. Техника ампутаций
4.2.6.2. Пяточно-
большеберцовый
артродез,
модифицированный
по Пирогову—Spitzy
При установке «конской» стопы более
чем 45° или при обширном дефекте
мягких тканей не остается ничего дру-
гого, как пожертвовать голеностопным
суставом. Если можно сохранить пяточ-
ную кость и выполнить артродез с боль-
шеберцовой костью, мы получим непо-
движную, но устойчивую и полностью
опороспособную культю. Важными нам
кажутся 5 представленных ниже поло-
жений:
1. Установка пяточной кости под фи-
зиологическим углом продольного
свода.
2. Смещение большеберцовой кости кза-
ди на 10—15 мм.
3. Установка пяточной кости симметрич-
но к наружной ротации стопы про-
тивоположной стороны на 10—20°.
4. Резекция лодыжек.
5. Округление пяточной кости в ее по-
дошвенно-дистальном отделе.
Применение такой техники сохраня-
ет кожу подошвы в области пятки вмес-
те с пяточной костью в зоне нагрузки.
Она простирается далеко в вентральном
направлении как минимум до уровня
артродеза.
Техника проведения операции
Разрез кожи производят как при ампу-
тации по Syme (см. рис. 4.70, а, б),
включая рубцы от предшествовавших
операций. Выделяют голеностопный
сустав и лодыжки. С помощью пилы по-
перек пересекают большеберцовую и
малоберцовую кости сразу же над ли-
нией голеностопного сустава, макси-
мально щадя сосуды и нервы позади
внутренней лодыжки. Обе лодыжки, го-
леностопный сустав и таранную кость
выделяют из мягких тканей. Затем до-
лотом или пилой проксимальную по-
верхность пяточной кости освежевыва-
ют, так чтобы она соответствовала по-
верхности на дистальном конце боль-
шеберцовой и малоберцовой костей.
Пяточная кость касается земли под
углом примерно 10—30°. Большеберцо-
вая кость смещается на 10—15 мм назад
или пяточная кость — вперед. Послед-
нюю устанавливают с ротацией наружу,
подобно стопе противоположной сторо-
ны. В заключение выравнивают, как и
при ампутации в суставе Шопара, подо-
швенную поверхность пяточной кости.
Подошвенную шпору удаляют.
Освежеванные поверхности пяточной
кости, с одной стороны, и больше- и
малоберцовой костей — с другой, должны
безукоризненно подходить друг к другу и
находиться поперечно оси нагрузки.
Слишком широкую площадку, чаще все-
го в проксимальном отделе после фикса-
ции, исправляют долотом или кусачками
Рис. 4.65 (а—в). Пяточно-большеберцо-
вый артродез по Пирогову—Spitzy. Остео-
синтез с помощью гвоздей Steinmann (а) и
наружная фиксация по Charnley (6) или с
помощью перекрещенных спиц Kirschner,
введенных с проксимального конца. Сле-
дует избегать перфорации подошвы (а).
4.2. Специальная часть | 155
Рис. 4.66 (а—д). Гангрена плюсны, раз-
вившаяся вследствие инъекции препарата,
склерозирующего варикозно-расширен-
ные вены, в a.tibialis. Атрофия костей и
мягких тканей. Культя по Шопару с вывих-
нутой в медиальную сторону ладьевидной
костью неопороспособна. Пяточно-боль-
шеберцовый артродез по Пирогову—
Spitzy. Дополнительно придана округлая
форма вентрально-плантарной поверхнос-
ти пяточной кости. Культя в настоящее
время полностью опороспособна, возмож-
на ходьба босиком по квартире, с проте-
зом пациент способен пройти пешком
более 20 км (Balgrist, Цюрих).
156 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.67 (а, б). Артродез меж-
ду таранной и большеберцовой
костями.
(а) . Резекция малоберцовой ко-
сти.
(б) . Округление пяточной кости
при фиксированном после трав-
мы таранно-пяточно-ладьевид-
ном суставе без порочной уста-
новки.
Люэра. Удаление выстоящих в сторону
фрагментов лодыжек улучшает протези-
рование с косметической точки зрения.
Рис. 4.68. Ампутация по Пирогову, сде-
ланная в возрасте 3 лет по поводу тубер-
кулеза. Несмотря на отставание в росте,
70 лет спустя у пациента полностью опоро-
способная и безболезненная культя.
Мы отдаем предпочтение внешней
фиксации. Оба гвоздя Steinmamm вби-
вают строго параллельно и по возмож-
ности проксимально. Пяточное сухожи-
лие функционирует как тяж. Натяжение
кожи в области отверстий для гвоздей
необходимо устранить надрезами (рис.
4.65, а, б; 4.66, а—д).
Альтернативой является фиксация
чрезкожными перекрещивающимися
спицами Kirschner (рис. 4.65, в).
Эта так называемая культя Пирогова
обусловливает укорочение конечности
на 3—4 см. При параличах и варусной
порочной установке длину культи можно
сохранить с помощью артродеза между
таранной и большеберцовой костями
(рис. 4.67, а, б).
У детей мы стараемся сохранить дис-
тальные зоны роста большеберцовой и
малоберцовой костей (рис. 4.68), исклю-
чая случаи, когда гигантский рост делает
необходимым их удаление (см. рис.2.23,
г). Через 4—5 нед конструкцию с ком-
прессией или спицы Kirschner необходи-
мо удалить. После этого для ходьбы на
голень накладывают плотно отмоделиро-
ванную гипсовую повязку на 6 нед, а за-
тем — протез с полной нагрузкой.
При плохом состоянии мягких тка-
ней порочную установку культи стопы
целесообразнее устранить посредством
надлодыжечной корригирующей остеото-
мии (рис. 4.69, а—з).
4.2. Специальная часть | 157
а
Рис. 4.69 (а—з).
(а, б). Состояние после химического ожога обеих стоп и голени. Ампутация на уровне
плюсны, контрактильная «конская» стопа, мягкие ткани атрофичны, укрыты расщепленны-
ми кожными лоскутами. Перфорирующая язва стопы. Избыточная нагрузка на конец культи,
(в). Надлодыжечная корригирующая остеотомия, наружная фиксация.
(г). 3 года спустя: формирование костной ткани в области остеотомии, задняя часть
стопы в нейтральном положении.
(Д. е). Загиб плюсны, перфорирующая язва стопы.
(ж, з). Клиновидная остеотомия и округление верхушки культи (ср. рис. 4.38). В на-
стоящее время пациент может ходить босиком и носить ортопедическую обувь.
158 | 4. Техника ампутаций
4.2.6.3. Надлодыжечная
ампутация по Syme
Показания. Невозможность выполнить
ампутацию в составе Шопара или по
Пирогову—Spitzy. Операция показана
также пациентам с диабетом (двухэтап-
ный способ по Wagner).
Общие положения
Способ, который в 1854 г. предложил
Syme, особой популярностью пользуется
прежде всего в англосаксонских странах.
Убедительная статистика [Wilson, 1988]
свидетельствует, что, если диагностиро-
вана гангрена большого пальца, то это
уже служит поводом к ампутации по
Syme. Мы же ограничились бы ампута-
цией большого пальца и плюсневой кос-
тью 1. Принцип операции по Syme состо-
ит в том, что кожу под пяточной костью
сохраняют и ею покрывают культю после
удаления таранной, пяточной костей и
обеих лодыжек. Образуется булавовид-
ная (при благополучном исходе) опоро-
способная культя со значительным уко-
рочением конечности.
Техника проведения операции
Метод Syme технически весьма сложный
и тонкий. Повреждение сосудов, прохо-
дящих за медиальной лодыжкой, или
перфорация кожи способны привести к
некрозу заднего лоскута.
Разрез кожи проводят от вентрально-
го края верхушки одной лодыжки к дру-
гой поперечно через тыл стопы на уров-
не голеностопного сустава.
Этим разрезом одним движением
скальпеля должны быть пересечены все
мягкие ткани до кости. Подобным же
образом выкраивают и подошвенный
лоскут. Последний пересекает подошву
на уровне сустава Шопара (пяточно-ку-
бовидного). При двухэтапной ампута-
ции по Wagner разрез смещают пример-
но на 1 см в дистальном направлении
(рис. 4.70, а, б)
Через вентральный кожный доступ
проходят дальше в голеностопный сустав.
Посредством максимального подошвен-
ного сгибания и попеременной пронации
и супинации натягивают суставную кап-
сулу, связки и сухожилия и острым кост-
ным ножом пересекают их у кости. Пер-
вую опасность представляют сосуды
большеберцовой кости, которые находят-
ся непосредственно за лодыжкой. Эту
опасность удается уменьшить, если сна-
чала выделить участок пересечения кос-
тей, а большеберцовую и малоберцовую
кости пересечь пилой (рис. 4.71, а, б)
Поверхность опила должна прохо-
дить поперечно к оси нагрузки, напри-
мер, при genu varum в соответствующем
вальгусном положении и наоборот.
При постоянной подошвенной флек-
сии и попеременных пронации/супина-
ции таранную кость освобождают от
мягких тканей. Другая опасность связана
с пересечением пяточного сухожилия.
Лучше всего его выполнять в положении
максимального подошвенного сгибания
культи. Указательный палец хирурга дол-
жен находиться поперечно над прикреп-
лением пяточного сухожилия и препят-
ствовать перфорации кожи. Пяточное
сухожилие тупо выделяют с помощью
зонда Kocher и ножниц Cooper и затем
пересекают скальпелем. Риск перфора-
ции кожи велик во всей области апофиза
пяточной кости. Посредством постоян-
ной подошвенной флексии мы стараемся
и здесь выделить пяточную кость из мяг-
ких тканей. На поверхности подошвы
это не представляет особой трудности.
Если все сказанное ранее удалось вы-
полнить, снимают кровоостанавливаю-
щий жгут и оценивают состояние крово-
тока в полушаровидном пяточном лоску-
те. Если через 5 с на поверхности разреза
пяточного лоскута не появляется кровь,
то перспективы по Wagner сомнительны.
В таком случае нужно укоротить пяточ-
ный лоскут, не удаляя его полностью.
Если конец культи не покрыт кожей по-
дошвы, то обеспечить хорошую опоро-
способность культи вряд ли удастся.
4.2. Специальная часть | 159
Рис. 4.70 (а, 6). Направление разреза
при ампутации по Syme (а также по Пиро-
гову—Spitzy) (а) — произведенного с меди-
альной стороны; (б) — произведенного с
латеральной стороны.
Рис. 4.71 (а, б). Ампутация по Syme. Посредством подошвенной флексии и поперемен-
ных про-/супинации мягкие ткани под напряжением целиком отделяют от кости.
Затем определяют участки мягких
тканей пяточного лоскута с плохим кро-
вотоком. Имеются в виду остатки малых
мышц стопы и брадитрофные ткани,
например длинные сухожилия и апо-
неврозы.
Необходимо при щадящем отноше-
нии к артерии укоротить большеберцо-
вый нерв примерно на 1 см прокси-
мальнее опила кости. Края большебер-
цовой и малоберцовой костей скусыва-
ют кусачками Люэра или округляют
пилой. Сухожилия не фиксируют, но
ровно пересекают на уровне опила
кости, если это не сделано уже при раз-
резании кожи.
После тщательной остановки крово-
течения и установки дренажей необхо-
12-7128
160 4. Техника ампутаций
Рис. 4.72 (а—в). Лечение очага
инфекции с применением гента-
мициновой цепочки.
(а). Операция по Пирогову, про-
веденная 72-летней пациентке,
больной диабетом. Инфициро-
ванный псевдоартроз между пя-
точной и большеберцовой кос-
тями. Винты расслаблены.
(6, в). Реконструкция культи как
при ампутации по Syme. Гента-
мициновая цепочка уложена Z-
образно в полость мягких тка-
ней под плоскостью разреза.
Цепочка выведена через свище-
вой ход и через 3 нед удалена.
Рис. 4.73. Культя после недавно перене-
сенной ампутации по Syme по поводу ар-
териальной эмболии. Боковые «уши»
важны для кровоснабжения пяточного лос-
кута и резецировать их нельзя (Balgrist,
Цюрих). Дальнейшее течение см. также
рис. 5.37 и рис. 5.50, а—и. Изменения на
рентгенограммах см. также рис. 4.74, а—г.
димо точно центрировать пяточный
лоскут на середину большеберцовой
кости и там фиксировать. Через кожный
лоскут иногда проводят спины Kirschner,
но мы отдаем предпочтение атравматич-
ному решению проблемы и стараемся
посредством соответствующей техники
бинтования не допустить смещения вер-
хушки лоскута. Для этого подходит
полужесткий, эластичный бант или
даже провизорная гипсовая лонгета с
мягкой подкладкой.
При повышенной опасности инфек-
ционных осложнений можно вложить в
культю цепочку с антибиотиком, избегая
при этом натяжения мягких тканей. На-
грузка на культю допустима только после
удаления цепочки (рис. 4.72, а—в).
Рану дренируют, кожу ушивают
однослойными швами или заклеивают.
Выступающие в стороны «уши» резеци-
ровать нельзя, так как основание лоску-
та станет слишком узким (рис. 4.73).
Варианты
Двухэтапный метод для пациентов с со-
судистыми заболеваниями по Wagner
предусматривает следующее:
1) экзартикуляцию в голеностопном
суставе;
2) после заживления раны через 6—
8 нед — резекцию лодыжек из боко-
вых доступов.
При плохом заживлении раны или
неудовлетворительном состоянии мяг-
ких тканей можно укоротить больше-
берцовую и малоберцовые кости на 1—
2 см. Если их перепиливают в области
губчатой кости, культя вполне опоро-
4.2. Специальная часть | 161
Рис. 4.74 (а—г). Культя
после ампутации по Syme
(а, б).
(а, г). Вследствие полной
нагрузки на культю в тече-
ние 2 лет мягкие ткани
сморщились и кости обна-
жились.
Фотоснимок культи см. так-
же рис. 4.73 (ср. также рис.
5.37 и рис. 5.50, а—з) (Bal-
grist, Цюрих).
способна. Уменьшать поперечную по-
верхность кости нельзя, так как соот-
ветственно снижается и выносливость.
Другой вариант — закрытие культи
кожей тыла стопы, если кожу пяточной
области нельзя использовать из-за про-
лежня. Однако культя стопы все же луч-
ше любой культи голени (рис. 4.74, а—г).
4.2.7. Ампутации
в области
пяточной кости
Иногда ампутация показана исключи-
тельно вследствие повреждения в облас-
ти заднего отдела стопы, при интактных
среднем и переднем ее отделах. В таких
обстоятельствах нежелательно из-за де-
фекта пятки приносить в жертву целые
2Zs стопы и тем более ампутировать на
уровне голени.
Решение проблемы состоит в резек-
ции пяточной области с частичным или
полным удалением пяточной или таран-
ной костей.
Метод не имеет противопоказаний,
связанных с этиологией заболевания,
как при нарушениях кровообращения,
так и при инфекционных осложнениях
и переломах. У хирурга есть следующие
возможности (рис. 4.75):
1) гемикальканэктомия с сохранением
пяточного сухожилия;
2) гемикальканэктомия с резекцией пя-
точного сухожилия;
12“
162 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.75. Различные линии ампутаций в
задней половине стопы. 8 —частичная, 9 —
тотальная кальканэктомия, 10 — удаление
пяточной и таранной костей.
3) тотальная кальканэктомия;
4) ампутация по Syme с артродезом
между большеберцовой костью и ди-
стальной поверхностью сустава Шо-
пара;
5) то же, что и предыдущая операция,
но без артродеза.
Выбор конкретного вмешательства
определяется исключительно патоген-
ным фактором. Так как кожа в области
пятки не смещается, поврежденные ко-
сти целесообразно резецировать до тех
пор, пока края кожной раны не будут
без натяжения прилегать друг к другу.
Специалисты по пластической и вос-
становительной хирургии предпочита-
ют дефект мягких тканей в области пя-
точной кости закрывать методом кож-
ной пластики. Расщепленные кожные
лоскуты (по Thiersch, сетчатый лоскут)
плохо для этого подходят, действуя
лишь как физиологичные повязки и
подготавливая основание для лучшего,
в частности для полнослойного, кож-
ного трансплантата. Он, конечно, не
может конкурировать с кожей подо-
швы стопы по качеству и, кроме того,
лишен чувствительности. Этого пос-
леднего недостатка нет у так называе-
мого островкового лоскута с тыла сто-
пы. Другую возможность представляет
применение перекрещенных лоскутов
(см. рис. 4.13, а, б). Но все перечислен-
ные виды лоскутов даже при безупреч-
ном уходе за стопой и ношении орто-
педической обуви не в состоянии в те-
чение долгих лет выдерживать необхо-
димую нагрузку. Срок их службы про-
длевается. если, помимо удаления па-
тологически-измененных тканей, при
операции округляют пяточную кость и
тем самым улучшают смещаемость мяг-
ких тканей над костью.
С укорочением пяточной кости
функция стопы ухудшается. При тоталь-
ной кальканэктомии соединение между
задним и средним отделами стопы ста-
новится абсолютно нестабильным. Па-
циенту приходится в течение длитель-
ного времени носить ортез стопа—го-
лень, если не удалось обеспечить стаби-
лизацию посредством артродеза.
Удаление зоны прикрепления пяточ-
ного сухожилия не всегда ведет к огра-
ничениям функции стопы. Сухожилия
мышц, проходящие позади внутренней
лодыжки, не намного слабее таковых со
стороны наружной лодыжки. Они обес-
печивают очень хорошее подошвенное
сгибание, которого, однако, недоста-
точно для удержания пальцев стопы.
4. 2.7.1. Гемикальканэктомия
с сохранением
пяточного сухожилия
Данный вид вмешательства показан при
некрозах, развившихся вследствие про-
лежней над пяткой с хроническим по-
верхностным остеомиелитом (рис. 4.76).
4. 2.7.2. Гемикальканэктомия
с удалением
пяточного сухожилия
При обширных некрозах или после ин-
фицированного оскольчатого перелома
пяточной кости необходимо удалять
участок кости с прикреплением пяточ-
ного сухожилия (рис. 4.77, а—г).
4.2. Специальная часть | 163
4. 2.7.3. Тотальная
кальканэктомия
При этой операции необходимо обра-
щать особое внимание на то, чтобы раз-
рез кожи не проходил по подошве стопы.
Продлевая разрез вдоль пяточного сухо-
жилия, укоротив его на 5 см, можно ос-
вободить достаточное пространство и хо-
роший обзор, чтобы выделить пяточную
кость из окружающих мягких тканей, не
повреждая большеберцовые сосуды и
нервы. В заключение следует дополни-
тельно закруглить подошвенно-лате-
ральный край кубовидной кости и уко-
ротить верхушку наружной лодыжки до
уровня внутренней поверхности таран-
ной кости (рис. 4.78, а—в).
Нестабильность на участке между
средним и задним отделами стопы после
операции устраняют с помощью закреп-
Рис. 4.76. Гемикальканэктомия с сохра-
нением ахиллова сухожилия после пролеж-
ня пятки при диабете.
ления их нвружным фиксатором, как при
ампутации в суставе Шопара. Функцио-
нальные результаты оказались хуже, чем
Рис. 4.77 (а—г). Гемикальканэктомия (б—
г) с удалением ахиллова сухожилия после
открытого инфицированного оскольчатого
перелома пяточной кости (a) (Balgrist,
Цюрих) (см. также рис. 5.54).
б
164 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.78 (а—в). Полная кальканэктомия по поводу инфицированного лучевого фибро-
за, развившегося вследствие лучевой терапии пяточной шпоры (см. также рис. 2.21).
Остеосинтез большеберцовой кости и костей плюсны с применением наружного фикса-
тора.
4,2. Специальная часть | 165
после применения описанного далее ме-
тода. Поэтому мы отказались от тоталь-
ной изолированной кальканэктомии.
4. 2.7.4. Резекция пяточной,
таранной костей
и лодыжек и артродез
между передним краем
большеберцовой кости
и дистальным отделом
сустава Шопара
Если сравнить с ампутацией по Syme, то
преимущество данного вмешательства
состоит в том, что сохраняется вся
опорная площадка стопы. Значительное
укорочение нижней конечности при-
мерно на 5 см — во многом меньшее зло
по сравнению с существующей альтер-
нативой: ампутацией по Syme или даже
на уровне голени (рис. 4.79, а—д).
При нарушенном кровотоке или нев-
ропатиях не следует рассчитывать на
артродез между большеберцовой костью
и парой ладьевидная/кубовидная кости.
Несмотря на это, такая стопа в трех слу-
чаях оказалась весьма приемлемой в
функциональном отношении (рис. 4.80,
а, б). Иммобилизацию до заживления
раны обеспечивают за счет применения
наружных фиксаторов, лучше всего тре-
угольной формы, которые размещают
между большеберцовой костью и плюс-
ной (рис. 4.80, в, г).
При фиброзе всех костей пальцев, от-
носящихся к ним предплюсны и плюсны
у одной нашей пациентки, которая ни за
что не соглашалась на ампутацию, с дор-
сального доступа были удалены лодыжки,
весь скелет стопы вплоть до переднего ее
отдела и кончиков пальцев. Благодаря
этому удалось подвести сохранившиеся
покровы подошвы стопы под опил губча-
того отдела большеберцовой и малобер-
цовой костей. В функциональном отно-
шении результат соответствовал ампута-
ции по Syme. Поразительно, что спустя
2 года пациентка могла активно сгибать
кончики пальцев в дорсальную и подо-
швенную стороны. По сравнению с ампу-
тацией по Syme опорная площадка оказа-
лась больше, не образовались невромы и
не было фантомных болей (рис. 4.81, а—
д). Однако протезирование такой стопы
сильно затруднено.
4.2.8. Ампутация голени
Показание. Невозможность выполнить
ампутацию по Syme или другие частич-
ные ампутации стопы.
После ампутации по Syme у пациен-
та почти полностью отсутствует скелет
стопы. Считается, что ампутация по
Syme — это операция в области стопы,
потому что остаются мягкие ткани по-
дошвы и есть условия для формирова-
ния опороспособной культи. Ампутация
голени начинается там, где концы бер-
цовых костей невозможно укрыть мяг-
кими тканями подошвы. В проксималь-
ном отделе граница ампутации находит-
ся там, где от связки надколенника и
бугристости большеберцовой кости ос-
тается достаточно ткани длд обеспече-
ния активного разгибания культи. Сухо-
жилия сгибателей имеют второстепен-
ное значение. Независимо от длины
большое преимущество культи голени
состоит в том, что у инвалида сохранен
коленный сустав. Дело того стоит, не-
смотря на высокие затраты и большой
риск повторной ампутации.
Даже самый совершенный искусст-
венный коленный сустав, изготовлен-
ный из углеродных нитей, снабженный
гидравлическим или электронным уп-
равлением, никогда не заменит пациенту
собственный сустав. Если отсутствуют
оба коленных сустава, то передвигаться
он может только в коляске, а в лучшем
случае — на паре «пней».
Не менее чем коленный сустав важна
длина культи голени. Очень короткая
культя голени бывает весьма ценной; по
сравнению с любой более длинной она
безнадежно хуже. Это связано с извест-
ным законом рычага. Длинная культя
166 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.79 (а—д). Открытый инфицированный оскольчатый перелом пяточной и таранной
костей. Артродез с применением наружного фиксатора между большеберцовой и ладье-
видной/кубовидной костями (а). На другой конечности ампутация на уровне голени (б).
Стопа выдерживает полную нагрузку (в, г). Срок наблюдения — 20 лет (Balgrist, Цюрих).
Схема (Д).
4.2. Специальная часть | 167
а
Рис. 4.80 (а—г). Диабетическая флег-
мона подошвенной области у 68-лет-
ней пациентки. Разрез по длиннику по-
дошвы с полным иссечением некроти-
зированных мягких тканей над пяточ-
ной костью (а). Резекция пяточной, та-
ранной костей и лодыжек (б, в). В ре-
зультате мягкие ткани укладываются
друг к другу без натяжения. Наружный
фиксатор между большеберцовой кос-
тью и костями плюсны. Заживление ра-
ны и полная опороспособность стопы
достигнуты через 8 нед (в, г) (д-р B.Si-
meon, госпиталь Валенштадт) (ср. рис.
5.55).
168 I 4. Техника ампутаций
д
Рис. 4.81 (а—д). Лучевой
фиброз с хроническим ос-
теомиелитом и перфори-
рующая язва стопы у 60-лет-
ней пациентки, которая
долго отказывалась от
любой ампутации.
(а, б). Разрушение всего
скелета костей заднего от-
дела стопы и плюсневых
костей вместе с подошвен-
ными тканями.
(в). Резекция костей задне-
го отдела стопы и плюсне-
вых костей. Дистальный
конец большеберцовой
кости покрыт кожей подо-
швы и полностью опороспо-
собен.
(г, д). Внешний вид и рент-
генограмма через ортопро-
тез спустя 2 года после опе-
рации.
увеличивает поверхность контакта с гиль-
зой протеза, снижает давление на культю.
Только на третьем месте по важности
находится нагрузка на конец культи го-
лени. Из-за анатомических особеннос-
тей опороспособность данного отдела
культи голени колеблется в пределах
10—100 %. Это не должно вести хирурга
по ложному пути — побуждать его ампу-
тировать выше, чем необходимо, чтобы
добиться лучшей опороспособности.
Длина плеча рычага ценнее, чем опоро-
способность конца культи.
Посредством применения подходя-
щей оперативной техники и протезиро-
вания удается, нередко очень сущест-
венно, увеличить опороспособность
конца культи любой длины. Наш хирур-
гический опыт целиком направлен на
достижение этой цели. В процессе про-
4.2. Специальная часть | 169
Рис. 4.82 (а—в).
(а) . Ранние схемы ампута-
ции не рекомендовали про-
водить вмешательства в ди-
стальной половине голени.
Такая рекомендация устаре-
ла.
(6) . У пациентов, страдаю-
щих сосудистыми заболева-
ниями, для ампутации под-
ходит только проксимальная
треть. Ближайшей альтерна-
тивой усечению в дисталь-
ном отделе является ампу-
тация по Syme.
(в) . При хорошем кровотоке
можно сохранить каждый
сантиметр и тем самым вы-
играть в длине плеча рычага.
тезирования логично с максимальной
эффективностью использовать все куль-
ти любого качества. Эта техника описа-
на очень подробно. У детей полный
контакт культи с протезом и опороспо-
собность связаны с «обусловленным
ростом», заострением берцовых костей
с перфорацией кожи, а также порочной
варусной установкой культи, которая
постепенно исчезает.
Такие соображения мы сознательно
противопоставляем прежним схемам
ампутаций, согласно которым дисталь-
ные 2/5 голени относят к «малоценным»
или даже к «лишним» участкам. Длин-
ные культи голени действительно могут
быть болезненными, постоянно холод-
ными и почти или совсем непригодны-
ми для последующего протезирования.
При хорошем кровотоке такое развитие
порочных свойств культи происходит
после того, как конец культи повисает в
воздухе, а при нагрузке по оси мягкие
ткани выворачиваются назад над кост-
ной верхушкой культи.
Совсем иная ситуация складывается
при облитерирующем заболевании арте-
рий: длинные культи голени пациентам с
такой патологией сосудов совершенно не
подходят. Здесь достаточна длина куль-
ти большеберцовой кости 12 см или
менее (рис. 4.82, а—в).
Легче ответить на вопрос о том, какая
культя голени предельно коротка. Ее
размеры определяются местом прикреп-
ления связки надколенника к бугристос-
ти большеберцовой кости. Часто на та-
ких культях отсутствует даже мышечное
покрытие. Напротив, поперечный опил
большеберцовой кости значительно ши-
ре и состоит исключительно из губчатой
кости, поэтому такие культи являются
полностью опороспособными, даже без
мышечной прокладки (рис. 4.83).
Рис. 4.83. Поперечный срез через кости
голени на различных уровнях. Общая по-
верхность большеберцовой и малоберцо-
вой костей в средней трети (темная штри-
ховка) в 2—4 раза меньше, чем головка
большеберцовой кости под ее бугристос-
тью (незаштрихованная область) (см. так-
же рис. 1.3).
170 | 4. Техника ампутаций
4.2.8.1. Техника проведения
ампутации по Burgess
Предпочитаемая нами техника ампута-
ции предусматривает выкраивание
длинного заднего лоскута. Ее впервые
предложил Verduyn (1695) (рис. 4.84), но
в настоящее время она называется ам-
путацией по Burgess, который способст-
вовал повсеместному внедрению данно-
го метода начиная с 1967 г. Этот способ
ампутации применим для удаления ко-
нечности по любому показанию, включая
пациентов с заболеваниями сосудов.
Принцип операции предусматривает
формирование длинного заднего
кожно-мышечного лоскута, который
перемещают вперед на тщательно ок-
ругленный конец культи большеберцо-
вой кости и сшивают с очень коротким
передним лоскутом. Ушитая рана имеет
поперечное направление рубца и нахо-
дится вне зоны нагрузки. Нагрузка па
Рис. 4.84. Ампутация голени с выкраива-
нием длинного заднего лоскута по Verduyn
(1695).
конец культи не приводит поэтому к рас-
тягиванию послеоперационного рубца в
стороны и исключает его компрессию. В
этом, как нам представляется, состоит
еще одно преимущество данной техни-
ки по сравнению с методами, в которых
плоскость раны проходит поперечно
или сагиттально над концом культи.
Мы, однако, готовы менять направле-
ние разреза, если это позволит выиграть
в длине. У пациентов с заболеваниями
сосудов мы обычно оставляем культю
большеберцовой кости длиной в 12—
13 см, если не вынуждены довольство-
ваться более короткой.
Во время операции пациент лежит на
спине. Коленный сустав накрывают
операционным бельем так, чтобы он ос-
тавался подвижным. В подколенную
ямку подкладывают толстую подушку, а
позже такую же подушку — под культю.
Передний разрез кожи делают от меди-
ального края большеберцовой кости по
направлению к латеральному краю
малоберцовой. Длина переднего лоскута
составляет только 1—2 см, задний мяг-
коткаиый лоскут должен иметь длину
13—15 см при протяжении культи боль-
шеберцовой кости 12 см и примерно со-
ответствовать контуру икроножной
мышцы (рис. 4.85). Кожный разрез пе-
реднего и заднего лоскутов достигает
мышечной фасции или надкостницы
большеберцовой кости. Лигируют
v.saphena inagna. В поперечном направ-
лении пересекают мышцы вокруг мало-
берцовой кости. Если они не сокраща-
ются или сокращения вялые, то уровень
ампутации нужно выбрать проксималь-
нее. Делают препарирование малобер-
цового нерва и сосудов. От двух до трех
ветвей нерва следует препарировать по
отдельности и на 3 см проксимальнее
ровно пересечь. Зияющие артерию и
вену следует перевязать с помощью рас-
сасывающихся лигатур.
Затем препарируют участок пересе-
чения кости. Уровень перепиливания
малоберцовой кости должен быть на
5 мм выше такого же уровня больше-
4.2. Специальная часть | 171
Рис. 4.85. Ампутация
голени по Burgess. Пе-
редний лоскут длиной
1—2 см, задний — 11—
12 см. Большеберцовую
кость у пациентов с со-
судистыми заболевания-
ми оставляют макси-
мально длинной —12 см.
ее края следует закруг-
лить, малоберцовая
кость всего на 5—10 мм
короче большеберцовой.
берцовой кости. Надкостницу по линии
пересечения кости смещают только в
дистальном направлении. При перепи-
ливании костей мы пользуемся пилой
Джильи. Только ею удается в один
прием закруглить передний край боль-
шеберцовой кости. Альтернативой слу-
жит осциллирующая пила (рис. 4.86).
Сначала перепиливают малоберцовую
кость и только затем большеберцовую,
постоянно охлаждая при этом полотно
пилы. После пересечения обеих костей
плоскость разреза можно раскрыть, как
шарнир. Несколькими движениями ам-
путационного ножа вдоль задней по-
верхности берцовых костей выкраивают
провизорный задний лоскут (рис. 4.87).
Следует избегать отделения кожи и
мышц друг от друга без крайней необхо-
димости. Проверяют, достаточна ли
длина заднего лоскута, чтобы закрыть
культю без натяжения. В противном
случае кости следует соответственно
укоротить.
Мы выигрываем пространство, в ко-
тором происходит дальнейшее утоиче-
Рис. 4.86. Выкраивание переднего лоску-
та и препарирование костей. Подобный
разрез можно повторить на 2—3 см про-
ксимальнее, если мышцы, прикрепляю-
щиеся к большеберцовой кости, нежизне-
способны.
Рис. 4.87. После пересечения больше-
берцовой и малоберцовой костей единым
блоком формируют задний кожно-мышеч-
ный лоскут. Ампутационный нож проводят
вдоль задней поверхности обеих костей и
межкостной мембраны.
172 | 4. Техника ампутаций
ние мышц. Кроме того, у пациентов с
сосудистыми заболеваниями во всех дру-
гих случаях мы принципиально иссекаем
всю камбаловидную мышцу.
Удаление мышцы производят по
перечисленным ниже соображениям.
1. У пациентов с сосудистыми забо-
леваниями кровоток через эту мышцу
хуже, чем через обе икроножные.
Мышца оплетена венозной сетью, кото-
рая при плохом артериальном кровото-
ке предрасположена к тромбообразова-
нию. Из-за некроза камбаловидной
мышцы на культе голени повышается
риск раневой инфекции. Как правило,
нужно одно или несколько повторных
вмешательствах.
2. Объем мягких тканей культи
уменьшается, их атрофия ускоряется.
Культя никогда не обретает булавовид-
ную форму, неудобную для протезиро-
вания.
3. Существует лучший обзор для об-
работки большеберцовых сосудов и
большеберцового нерва.
Камбаловидную мышцу удается тупо
выделить с медиальной стороны вместе с
кожей и под визуальным контролем по-
степенно острым путем выделить из ее
первоначального ложа (рис. 4.88, а, б).
Питающие сосуды также обрабатывают
под визуальным контролем. Удаление
камбаловидной мышцы обеспечивает
лучший обзор большеберцовых сосудов и
нервов. Если же камбаловидную мышцу
оставляют, то задний лоскут необходимо
сделать более острым. Пока большебер-
цовые сосуды перевязывают дистальнее
трифуркации, нерв должен быть ровно
пересечен на 3—4 см проксимальнее
уровня опила большеберцовой кости.
Если не прекращается кровотечение из
артерии, питающей нерв, то последний
предварительно перевязывают (рис. 4.89).
Обе кости округляют кусачками
Люэра, напильником или осциллирую-
щей пилой и точно подгоняют по длине
друг к другу. Выкраивание лоскута из
надкостницы мы считаем излишним.
Костномозговой канал через несколько
дней закрывается самостоятельно, по-
Рис. 4.88 (а, 6).
(а) . Удаление всей камбаловидной мышцы посредством тупого препарирования культи с
медиальной стороны.
(б) . Удаленная целиком мышца.
4.2. Специальная часть | 173
Рис. 4.89. Препарирование
заднего лоскута.
1. Большеберцовая кость.
2. Малоберцовая кость.
3. Малоберцовые мышцы.
4. Камбаловидная мышца.
Стрелками обозначены пути до-
ступа к тупому удалению этой
мышцы.
5. Икроножные мышцы.
6. Икроножный нерв.
7. Большеберцовый нерв рас-
сечен провиэорно. При прохо-
димости артерий делают обка-
лывание и окончательное пере-
сечение на уроане проксималь-
ного края подошвенного нерва.
скольку хирург не затрагивает его. Кю-
ретаж полости костномозгового канала
не проводится. Важно, напротив, тща-
тельно округлить передний край боль-
шеберцовой кости, включая и ее фрон-
тальную плоскость.
В заключение необходимо выделить
икроножный нерв и укоротить его на 2—
3 см. Он находится примерно посереди-
не заднего лоскута, и, как правило, ря-
дом с ним расположена вена (рис. 4.90).
Далее нужно проверить, можно ли
ушить мягкие ткани без натяжения. В
противном случае не остается ничего
другого, как укоротить обе берцовые
кости, включая и нервные стволы, на
необходимый минимум.
После перечисленных процедур
можно снять кровоостанавливающий
жгут, промыть рану, остановить крово-
течение, особенно в области заднего
лоскута и мышц, проходящих вдоль
малоберцовой кости. Затем производят
надежное дренирование либо двумя от-
сасывающими дренажами, причем один
должен быть уложен в заднее ложе,
либо одним или двумя поперечно про-
веденными открытыми дренажами. При
хорошем кровотоке без инфекции мы
сшиваем поверхностную фасцию икро-
ножных мышц с таковой ложа малобер-
цовой кости или с медиальной надкост-
ницей большеберцовой кости 5—6 оди-
ночными швами с применением расса-
сывающихся нитей. При плохом крово-
токе или при инфекции а ране лучше
отказаться от ушивания фасций и огра-
ничиться однослойным мокасинным
швом (см. рис. 4.4).
Рис. 4.90. Икроножный нерв, располо-
женный посередине заднего лоскута, уко-
рачивают на 2—3 см.
|74 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.91 (а, 6). Культя голени по Bur-
gess.
(а) . Разрез, произведенный в сагитталь-
ной плоскости.
(б) . Общая схема. 1 — большеберцовая
кость; 2 — большеберцовый нерв; 3 — со-
суды; 4 — малоберцовая кость; 5 — задний
костно-мышечный лоскут.
Первые швы на расстоянии 3—4 см
проводят глубоко. Они захватывают
кожу, подкожную клетчатку и поверх-
ностную фасцию или медиальную над-
костницу большеберцовой кости. Между
такими швами достаточно без натяжения
наложить узловатые швы на кожу и под-
кожную клетчатку. Дальнейшую адапта-
цию краев кожной рвны производят по-
верхностными швами: иглу вкалывают
на глубину около 2 мм и не туго завязы-
вают. Необходимо избегать местного на-
рушения кровотока кожи между швами и
некроза. Вместо поверхностных швов
можно воспользоваться клеящейся по-
вязкой (см. рис. 4.56).
На очень коротких культях, где мало
мягких тканей, удается избежать натя-
жения последних при заживлении раны,
если культю удерживают в положении
сгибания с помощью наружного фикса-
тора, наложенного между головкой
большеберцовой кости и бедренной
костью, подобно фиксации на культях
заднего отдела стопы (см. рис. 4.30).
Если кость культи удается укрыть толь-
ко передним лоскутом, то фиксируют ее
в положении разгибания. Рубец при
этом располагается на стороне дорсаль-
ной поверхности или даже проходит по-
перек конца культи. Это задерживает
достижение опороспособности на 2—
4 нед. Но такие усилия оправданы, если
удается сохранить коленный сустав. До
наложения первых швов ассистент со-
поставляет задний лоскут с передним
без какого-либо натяжения (рис. 4.91. а,
б). Повязку на рану следует наклады-
вать так, чтобы диагональные туры
бинта прижимали задний лоскут к ко-
роткому и чтобы внешнее давление в
дистальных отделах было больше, чем
в проксимальных (см. рис. 4.51, а, б,
рис. 6.5 и 6.6). В нашей практике мы
полностью отказались от иммобилиза-
ции коленного сустава жесткой повяз-
кой- Пациенты могут по желанию сги-
бать коленный сустав, что позволяет ос-
лабить боль. «Контрактуры» сустава ис-
чезают самостоятельно, как только рана
заживает, а культю следует по возмож-
ности протезировать коротким проте-
зом с полным контактом (см. главу
5.2.2.2).
4.2.8.2. Способ Брюкнера
(Briickner)
При ампутации голени особенно трудно
оценить жизнеспособность тканей, в
частности мышц in situ. Нарушение кро-
вотока после операции с сопутствую-
щим некрозом мышц служит главной
причиной осложнений в заживлении
раны. Поэтому у пациентов с сосудис-
тыми заболеваниями мы рекомендуем
не делать культю большеберцовой кости
4.2. Специальная часть | 175
длиннее 12 см, всегда иссекать камбало-
видную мышцу, а при коротких культях
удалять малоберцовую кость с прилежа-
щими к ней мышцами. Bruckner (1986)
сделал в этом направлении еще один
шаг. Разработанный им стандартизиро-
ванный способ предполагает не только
полное удаление камбаловидной
мышцы, малоберцовой кости и приле-
жащих к ней мышц, но наряду с этим
иссечение латеральной головки икро-
ножной мышцы. Остающуюся медиаль-
ную часть этой мышцы перемешают в
вентральном направлении и одновре-
менно в латеральную сторону и исполь-
зуют для укрытия концевого отдела
большеберцовой кости. Используя та-
кой способ, автор добился заживления
ран без осложнений в 95 % случаев.
Этот способ учитывает тот факт, что на
практике ампутации часто выполняют
неопытные хирурги, и им нужна стан-
дартизованная методика, обеспечиваю-
щая высокую долю успеха. Недостатком
данного способа, по нашему мнению,
является уменьшение длины культи, а
следовательно, и укорочение плеча ры-
чага. Способ логичнее было бы рас-
смотреть в главе, посвященной корот-
кой культе голени.
4.2.8.3. Способ
Эртля—Дедериха
(Ertl—Dederich)
Идея посредством создания костного
мостика между концами больше- и
малоберцовой костей улучшить ста-
бильность и опороспособность культи
принадлежит Bier и была далее развита
во время и после второй мировой войны
врачами Ertl и Dederich. Последние
формировали мостик между концами
больше- и малоберцовой костей в виде
свернутой в трубку надкостницы, на ко-
торой еще сохранились осколки корти-
кального слоя кости (рис. 4.92). Над
таким мостиком культи мышцы сшива-
ют друг с другом.
Этот принцип имеет, судя по нашему
опыту, некоторые серьезные недостат-
ки. Приходится уменьшать длину кос-
тей, чтобы получить материал для кост-
ного мостика. В случае нарушения соот-
ношения по длине в пользу костей кост-
ный мостик может изменить свою
форму с первоначальной U-образной на
Н- или V-образную так, что о нагрузке
на торец культи не будет идти речи. Как
правило, мышцы культи смещаются
назад. Формирование костного мостика
иногда не завершается, что лишает
смысла всю операцию.
Решающим для нас, однако, являет-
ся факт, что техника протезирования
при короткой культе голени с опорой
на конец настолько усовершенствова-
лась, что даже без костного мостика
г&стигается передача усилий на конец
культи.
Хороший опыт использования кост-
ного мостика накоплен при очень длин-
ных культях голени. Неизбежное укоро-
чение рычага культи не имеет здесь
большого значения (см. рис. 4.93, а—в).
При врожденных уродствах удава-
лось переместить под синостоз лоскут
подошвенной кожи и тем самым достиг-
нуть полной опороспособности культи,
правда, за счет значительного укороче-
ния (рис. 4.93, а—в).
Рис. 4.92. Мацерационный препарат вер-
хушки культи с костным мостиком между
большеберцовой и малоберцовыми кос-
тями.
13-7128
176 | 4. Техника ампутаций
01.1977 I 05.1977 I 10.1982
P.M. I960 I
а б в
Рис. 4.93 (а—в). Костный
мостик между большеберцо-
вой и малоберцовой костями
при врожденном уродстве.
Кожа подошвы расположена
здесь на конце культи. Про-
тез-полуконечность с полной
концевой нагрузкой.
4.2.8.4. Длинная культя голени
У длинной культи голени (рис. 4.94, а,
б) в целом плохая репутация. Площадь
поперечного сечения больше- и мало-
берцовой костей меньше, чем при ампу-
тации, производимой на проксималь-
ном уровне (см. рис. 4.83). Из мягких
тканей в распоряжении хирурга остают-
ся только кожа и сухожилия. Так назы-
ваемый мышечный насос отсутствует.
Даже при хорошем кровообращении по-
кровы таких культей склонны к охлаж-
дению. Однако пациенты даже по исте-
чении нескольких лет не хотят отказы-
ваться от длинной культи: их устраива-
ют мощный рычаг и хороший контакт с
гильзой протеза.
Способ операции такой же, как и
при высокой ампутации. Большеберцо-
вую и малоберцовую кости пересекают
практически на одном уровне — их
края необходимо очень тщательно за-
круглить. При благоприятных условиях
допускается формирование костного
мостика между больше- и малоберцо-
вой костями с целью стабилизировать
культю (см. рис. 4.94, а, б). Необходи-
мо, однако, добиться, чтобы ни одна
бахромка надкостницы не обусловила
образование «экзостозов». Вместо
длинного заднего лоскута можно сфор-
мировать боковые лоскуты. Важно ук-
рыть культи без натяжения и обеспе-
чить хороший дренаж.
4.2.8.5. Короткая культя
голени
Короткую культю голени (см. рис. 4.96;
4.97) целесообразно оставлять, пока со-
хранен участок прикрепления связки
надколенника к бугристости больше-
берцовой кости, что обеспечивает ак-
тивное разгибание культи. Граница
жизнеспособности проходит через го-
лень в поперечном направлении. Часто
лучше сохранить заднюю группу
мышц, например икроножных, чем
мышцы малоберцовой кости. Здесь су-
ществует возможность удалить эти
мышцы вместе с самой костью без уко-
рочения большеберцовой кости. Такой
4.2. Специальная часть | 177
Рис. 4.94 (а, б). Так выглядит культя го-
лени после ампутации по поводу травмы с
образованием костного мостика для ста-
билизации большеберцовой и малоберцо-
вых костей.
(а). Переднезадняя проекция.
(б). Боковая проекция.
способ оправдан при плохом состоя-
нии кожи.
Так как латеральная боковая связка
прикрепляется на верхушке малоберцо-
вой кости, всегда возникает вопрос, не
приведет ли удаление малоберцовой
кости к неустойчивости коленного сус-
тава. Мы не можем подтвердить это
опасение, потому что удаляем малобер-
цовую кость при сохранении связок из
мягких тканей. Мы округляем спилы
больше- и малоберцовой костей кусач-
ками Люэра.
После удаления малоберцовой кости
тупо выделяют малоберцовый нерв и на
уровне коленного сустава пересекают
его так, чтобы культя не попала между
краем короткого протеза и задней по-
верхностью большеберцовой кости.
Если от диафиза малоберцовой кости
остается только 1—2 см, то межкостной
мембраны не существует. При этом
культя малоберцовой кости принимает
положение отведения и мешает проте-
зированию (рис. 4.95, а—г). Головку
кости необходимо оставить, а ее конец
закруглить и без натяжения укрыть мяг-
кими тканями. Если малоберцовый
нерв пересечен на уровне щели колен-
ного сустава, то также нет препятствий
для нагрузки на головку малоберцовой
кости. Ротационная стабильность в
гильзе короткого протеза улучшается.
Чаще, однако, мы вынуждены удалять
малоберцовую кость, чтобы закрыть
рану без натяжения кожи.
Если малоберцовая кость короче
6 см, то операцию делают в губчатом ве-
ществе головки кости. Культя полностью
опороспособна, если вся поверхность ее
тщательно округлена. Желательно ук-
рыть кость мышцами, однако это не
обязательно. Оправданы удаление
одной или обеих головок икроножной
мышцы и формирование весьма ценной
в функциональном отношении корот-
кой культи голени (рис. 4.96, а, б).
Иногда выкраивают мышечный лоскут
на ножке для санации очага остеомие-
лита на культе большеберцовой кости
(см. главу 4.2.8.7).
Даже если культя не опороспособна
и функция коленного сустава ограниче-
на, очень короткая культя голени все
равно лучше, чем экзартикуляция (рис.
4.97, а, б).
При культях большеберцовой кости
короче 4—5 см некоторые сухожилия
Pes anserinus утрачивают место при-
крепления, свисают, как распущенные
канаты, и повреждаются задним краем
протеза. Поэтому мы стремились фик-
сировать сухожилия под надкостницу
передней поверхности головки боль-
шеберцовой кости, правда, в ущерб
силе мышц и плеча рычага. С прогрес-
сом в хирургии при создании ультрако-
роткой культи этот способ устарел (см.
главу 5.2.2.2).
13-
178 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.95 (а—г). Ампутация голени, произведенная по поводу травмы. Культя не подда-
ется протезированию из-за порочной установки малоберцовой кости в положении отве-
дения, недостаточного округления костных мозолей в отверстиях для болтов, смещения
мягких тканей назад.
Коррекция культи: резекция малоберцовой кости, укорочение и округление большебер-
цовой кости, верхушка культи покрыта мягкими тканями. Использован протез-полуконеч-
ность.
(а, 6). Переднезадняя проекция.
(в, г). Боковая проекция (Techn. Orthop., Мюнстер).
4.2.8.6. Дефект мягких тканей
После ампутаций голени по поводу
травм на конце культи возникает дефи-
цит мягких тканей. Жизнеспособная
кость может выстоять из кожи на 10 см
и более. Здесь возникает вопрос, не
лучше ли укоротить кость или сделать
ампутацию на уровне бедра? Рацио-
нально ли сохранять длинную культю
голени, укрытую кожным транспланта-
том? У специалистов нет единого мне-
ния по этому вопросу. Здесь можно из-
ложить только общие положения и ре-
комендации.
1. Приоритет имеет сохранение ко-
ленного сустава. Собственный колен-
ный сустав — огромная ценность. Впол-
не обоснован план длительного лече-
ния, предусматривающий оперативные
вмешательства с целью сохранить го-
ловку большеберцовой кости и участок
прикрепления связки надколенника.
2. Дефект мягких тканей в области
каленого сустава может обусловить сги-
бательную контрактуру, что не исклю-
чает сохранения коленного сустава.
3. Культя должна быть безболезнен-
ной. С этой целью нерв следует пересе-
кать проксимальнее поврежденных мяг-
ких тканей. Через отдельный продоль-
ный разрез проксимальнее мыщелков
бедра пересекают седалищный нерв или
обе его ветви. Следует предупреждать
появление ишемических болей посред-
ством иссечения мышц с плохим крово-
током.
4. В культе не должно быть очагов
инфекции. Хронический остеомиелит
4.2. Специальная часть | 179
Рис. 4.96 (а, 6). Высокая ампутация обеих голеней, сделанная в возрасте 14 лет после
железнодорожной травмы. Дефект кожи удалось закрыть расщепленными лоскутами, ко-
торые позже были удалены.
Рис. 4.97 (а, б). Фиброзная
дисплазия. Протезирование про-
тезом-полуконечностыо.
следует санировать посредством пласти-
ки мышечным лоскутом.
5. Даже при плохом состоянии мяг-
ких тканей необходимо сохранить наи-
большую длину лоскута.
С этой целью необходимо, как пра-
вило, провести несколько оперативных
вмешательств с перерывами в 4—6 нед.
Сначала задача сводится к тому,
чтобы мягкие ткани, лишенные кожно-
го покрова, защищать от высыхания.
Затем повторно обрабатывают хирурги-
ческую рану, дренируют ее и замещают
кожные дефекты искусственным по-
крытием из полиуретановой губки (Epi-
gard); применяют повязки из отсасыва-
ющего материала, конечности придают
возвышенное положение. Дополнитель-
но применяют препараты, снимающие
отек раны. Только через 1—2 нед может
идти речь об окончательных мероприя-
тиях, которые представлены ниже.
1. Костные культи необходимо на-
столько укоротить и округлить, чтобы
хватило мышц или как минимум полно-
ценной кожи для их укрытия. Расщеп-
ленный кожный лоскут, которым укры-
вают непосредственно кость, допустим
только на ультракоротких культях и у
детей.
2. Для улучшения покрытия культи
мягкими тканями может быть использо-
ван перекрестный лоскут, взятый из ик-
роножных мышц другой конечности
180 | 4. Техника ампутаций
[Luschner, 1993]. Можно также взять
мышечный лоскут из широчайшей
мышцы спины, пересаживаемый с по-
мощью микрохирургической техники,
однако он не идеален из-за своей боль-
шой величины. Если удается мобилизо-
вать культю икроножной мышцы,
можно укрыть конец культи голени. Не-
обходима иммобилизация конечности с
помощью наружного фиксатора в поло-
жении сгибания в коленном суставе под
углом 90°.
Когда через 2—4 нед отек раны спада-
ет, можно мобилизовать оставшуюся
кожу и сместить ее в дистальном направ-
лении. Если закрыть рану не удается, все
же она уменьшится в размерах. Особую
ценность представляет кожа над собст-
венной связкой надколенника — важ-
нейшим центром опоры на протез.
Остальные дефекты закрывают сет-
чатым трансплантатом. Для этих целей
можно использовать полнослойную
кожу с отсеченного фрагмента конеч-
ности после его глубокой заморозки.
Можно взять кожу с противоположной
стороны, но не с бедра ампутированной
конечности! У детей лучше всего подхо-
дит кожа, взятая с выбритой волосистой
части головы (см. рис. 2.19, г).
4.2.8.7. Лечение хронического
остеомиелита культи
большеберцовой
кости
Ампутационную культю можно протези-
ровать, только если нет инфекционных
осложнений, в частности хронического
остеомиелита культи большеберцовой
кости. При этом культя не опороспособ-
на, воспалительный процесс может в
любое время обостриться либо распро-
страниться и осложниться сепсисом.
Особенно уязвимы трубчатые кости.
Поверхность опила трубчатой кости
представляет собой удобные входные
ворота для патогенной микрофлоры.
После травм она локализуется уже
в костномозговой полости, особенно
после осложненного интрамедуллярно-
го остеосинтеза.
Медикаментозное лечение или толь-
ко кюретаж полости костномозгового
канала со стороны концевого отдела
культи вряд ли будут эффективны. Через
несколько месяцев или лет паци-
ент столкнется с необходимостью «сана-
ции» остеомиелита культи посредством
экзартикуляции в коленном суставе или
новой ампутации на уровне бедра.
В нашей практике мы применяем
пластику мышечным лоскутом на ножке
с 1982 г., и у всех 22 прооперированных
таким образом пациентов нам удалось
ликвидировать остеомиелит большебер-
цовой кости (и бедра) без повторных
ампутаций.
Пластика мышечным лоскутом на
ножке для лечения хронического остео-
миелита или для закрытия дефекта мяг-
ких тканей известна со времен первой
мировой войны [Schweiberer, 1974]. Но
сфера ее применения ограничена, пото-
му что мышечный лоскут утрачивает
первоначальную функцию, а трубчатые
кости плохо укреплены мышцами из-за
«окна», которое появляется на месте
взятого лоскута.
На трубчатых костях культи условия
для такой пластики, напротив, идеаль-
ные, так как мышцы культи, утратив
функцию исполнительного органа, при-
годны для нее.
Кости культи остаются без привыч-
ной осевой механической нагрузки, что
относится также к опороспособным
культям. Полость костномозгового ка-
нала и головку большеберцовой кости
можно выскоблить и просверлить в них
отверстия, не уменьшив способность
выдерживать механические нагрузки.
На культе голени в нашем распоря-
жении есть только мышцы в прокси-
мальной трети. Пластика мышечным
лоскутом применима лишь на коротких
и средних по длине культях. В зависи-
4.2. Специальная часть | 181
мости от длины культи используют две
мышечные группы:
1) мышцы, относящиеся к малоберцо-
вой кости;
2) трехглавую мышцу голени (икронож-
ную и камбаловидную).
Обе группы мышц соответствуют
культям средней длины. Мы, однако,
предпочитаем малоберцовые мышцы и
оставляем трехглавую мышцу для укры-
тия конца культи.
Для короткой и очень короткой
культи перспективна только трехглавая
мышца голени.
Пластика лоскутом
из малоберцовой мышцы
(рис. 4.98, а—в)
Принцип: через отверстие (окно) с лате-
ральной стороны большеберцовой кости
проводят мышечный лоскут в полость
костномозгового канала и в отверстие
головки большеберцовой кости.
Техника проведения
операции
1. Выполняют ампутацию с образо-
ванием длинного, отвернутого вперед
заднего лоскута.
2. Разрез кожи продлевают через
малоберцовую кость до ее головки.
3. В полость костномозгового канала
малоберцовой кости вводят зажим Ko-
cher, им захватывают кость и вылущива-
ют ее из мягких тканей.
4. Проводят мобилизацию обеих мы-
шечных групп, максимально щадя пи-
тающие их сосуды (рис. 4.98, а).
Мышцы должны быть длиннее больше-
берцовой кости на 1—2 см, для чего со-
ответственно укорачивают большебер-
цовую кость.
5. В процессе препарирования мышц
освобождается большеберцовая кость со
стороны малоберцовой кости. Поверх-
ность кости подвергают фенестрации:
бором просверливают отверстия диа-
метром 3—4,5 мм по углам окна. Окно
Рис. 4.98 (а—в). Лоскутная мышечная
пластика при хроническом остеомиелите
(ср. рис. 4.14).
(а) . После удаления малоберцовой кости
произведено препарирование малоберцо-
вых мышц.
(6) . Фенестрация большеберцовой кости,
выскабливание полости костномозгового
канала.
(в) . Высверливание полости костномозго-
вого канала.
182 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.99. Перемещение малоберцовых
мышц в трепанированную полость в кост-
номозговом канале.
должно соответствовать длине кости.
Надкостницу остающегося костного
мостика удалять нельзя. С помощью ос-
циллирующей пилы или долота, верти-
кально направленного к поверхности
кости, завершают формирование ок-
на, кортикальный слой удаляют
(рис. 4.98, 6).
6. Острой ложкой забирают пробы
тканей на различных уровнях костно-
мозгового канала и головки большебер-
цовой кости для последующего бактери-
ологического исследования. В заключе-
ние полость костномозгового канала об-
рабатывают острой ложечкой, шаровид-
ной фрезой и промывают (рис. 4.98, в).
Фрезой скалывают также острые края
окна (см. рис. 4.104).
7. Мышцы укладывают в костное
ложе, медиальную в проксимальное, а
латеральную, прошитую нитью, — в
дистальное. Головка большеберцовой
кости выстоит на несколько миллимет-
ров (рис. 4.99).
8. Задний кожно-мышечный лоскут
откидывается вперед и покрывает кон-
цевой отдел культи (см. рис. 4.91, а, б).
Пластика трехглавой мышцей
При коротких и очень коротких культях
головку большеберцовой кости с дор-
сальной стороны высвобождают, фре-
зой снимают часть кости и образовав-
шуюся полость заполняют мобилизо-
ванной культей икроножных мышц, в
данном случае остатком камбаповидной
мышцы. Конец культи покрывают толь-
ко полнослойным кожным лоскутом
(рис. 4.100, а, б).
Конец культи представлен сильно
округленным остатком большеберцовой
кости, который, кроме того, покрыт
только полнослойной кожей. Несмотря
на это, опороспособность не уменьша-
ется, если дно протеза расположено
строго параллельно поверхности опила
большеберцовой кости.
Малоберцовая кость вместо
большеберцовой
Вместо пластики мышечным лоскутом
иногда делают резекцию диафиза боль-
шеберцовой кости и перемещают мало-
берцовую кость под большеберцовой. В
Рис. 4.100 (а, б). Пластика
трехглавой мышцей. Переме-
щение трехглавой мышцы в по-
лость головки большеберцовой
кости при хроническом остео-
миелите на ультракороткой
культе большеберцовой кости.
4.2. Специальная часть | 183
а б
Рис. 4.101 (а, 6). Малоберцовая кость
использована вместо большеберцоаой
через 40 лет после остеомиелита диафиза
большеберцовой кости.
течение нескольких лет она постепенно
превращается в опороспособную кост-
ную культю (рис. 4.101, а, б).
4.2.8.8. Трансплантация
головки малоберцовой
кости
в костномозговой
канал большеберцовой
кости
При врожденных уродствах или после
ампутации у детей концы больше- и
малоберцовой костей сужаются настоль-
ко, что может произойти перфорация
мягких тканей. Целесообразное в этом
случае укорочение обеих костей не уст-
раняет опасности рецидива в процессе
дальнейшего роста. Свободная пересадка
головки малоберцовой кости вместе с
зоной роста в костномозговой канал
большеберцовой кости по E.Marguardt
улучшает опороспособность конца куль-
ти и предупреждает рецидив. В благо-
приятных случаях сохраняется функция
зоны роста малоберцовой кости, что спо-
собствует росту большеберцовой кости в
длину (см. рис. 2.40).
Техника проведения операции
1. Разрез кожи над головкой малоберцо-
вой кости делают на 2—3 см прокси-
мальнее диафиза этой кости. При щадя-
щем отношении к мягким тканям, осо-
бенно к малоберцовому нерву, вылущи-
вают головку малоберцовой кости с час-
тью диафиза. Проксимальный конец го-
ловки необходимо сгладить параллельно
зоне роста.
2. Производят препарирование кон-
цевого отдела культи и выкраивают
длинный задний кожно-мышечный лос-
кут. Укорачивают культи большеберцо-
вого и малоберцового нервов. Больше-
берцовую кость пересекают поперек, но
с вентральной стороны не округляют.
Кость перепиливают на том уровне, где
можно разместить головку малоберцо-
вой кости и без натяжения укрыть ее
длинным задним лоскутом.
3. Затем подготавливают диафиз
малоберцовой кости. Полностью удаля-
ют надкостницу. Костномозговой канал
большеберцовой кости освобождают от
содержимого в соответствии с диамет-
ром диафиза малоберцовой кости. Затем
трансплантат проводят в костномозго-
вой канал большеберцовой кости. Фик-
сировать его инородным материалом не
нужно. Распускают кровоостанавливаю-
щий жгут, устанавливают дренаж-отсос,
накладывают швы на кожу.
4.2.8.9. Пластика перемещения
части ампутированной
культи конечности
по Borggreve—Van-Nes
Основная идея пластики перемещения
состоит в замещении коленного сустава
направленной назад стопой, повернутой
на 180° вокруг своей оси (рис. 4.102).
184 4. Техника ампутаций
Рис. 4.102. Пластика перемещения по
Borggreve у 62-летней пациентки после ре-
зекции опухоли а дистальной половине
бедра. Повернутые на 180° стопа и голень
функционируют как актиано подвижный ко-
ленный сустав. Протезирование см. также
рис. 5.82 (Университетская ортопедичес-
кая клиника, Мюнотер).
Эту идею впервые реализовал Borg-
greve в 1930 г. при лечении последствий
укорочения конечности после туберку-
леза каленного сустава. Некоторое
время спустя этот метод был предложен
для оперативного исправления врож-
денных уродств бедра и стал известен
благодаря Van-Nes в 1950 г. В 1974 г.
Salzer в Вене применил его а области
онкологии после резекции остеосарко-
мы дистального конца бедренной кости.
Идею операции развил в 1986 г. Winkel-
mann, который предложил замещать та-
зобедренный сустав повернутым на 180°
коленным суставом или перемещать го-
ловку большеберцовой кости в вертлуж-
ную впадину. В зависимости от локали-
зации, распространения и степени зло-
качественности опухоли Winkelmann
классифицировал пластические опера-
ции перемещения конечности (рис.
4.103), разработал конкретные опера-
тивные методы и представил данные о
результатах лечения 104 пациентов
[Winkelmann, 1993]. Об опыте Венской
школы за период с 1974 по 1987 г. сооб-
щили Gottsauner—Wolf и соавт. Опыт
проведения такой операции у 39 паци-
ентов опубликован Heise и соавт. из
Гамбурга (1993).
Классификация по Winkelmann
Тип А I. Опухоль локализована в облас-
ти средней и дистальной трети бедра, не
затрагивая коленный сустав. Границы
резекции еп Ыос непосредственно от
малого вертела до участка 5 см ниже
щели коленного сустава.
Остеосинтез между большеберцовой
костью и проксимальным отделом бед-
ренной кости осуществляется с помо-
щью пластинок. Heise и соавт. рекомен-
дуют Z-образную остеотомию. Следует
проявлять осторожность, так как воз-
можны ошибки при ротации!
Отделенные головки икроножной
мышцы прикрепляют при нейтральном
положении стопы к передней поверх-
ности фасции бедра. Чтобы избежать
синдрома сдавления, мышцы подсекают
до тех пор, пока не удастся ушить кожу
без натяжения.
Тип А II. Опухоль локализована в
проксимальной или проксимально-меди-
альной частях большеберцовой кости.
Онкогенный процесс не охватывает как
минимум 2 артерии голени, малоберцо-
вые и большеберцовые мышцы. Все
мышцы голени остаются на удаляемой
ее части. Подвижность стопы обеспечи-
вают мышцы бедра после того, как дис-
4.2. Специальная часть | 185
Рис. 4.103. Классификация перемещенных пластик по Winkelmann.
186 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.104. Пере-
мещенная пласти-
ка, тип А II, со сто-
пой в состоянии
максимального вы-
тяжения (проф.
W.Winkelmann, Уни-
верситетская орто-
педическая клини-
ка, Мюнстер).
Рис. 4.105. Перемещенная пластика, тип
Б I, при которой повернутым на 180° ко-
ленным суставом замещают часть вер-
тлужной кости. Остеотомия между бедрен-
ной костью и крылом подвздошной кости.
тальный отдел пяточного сухожилия
сшивают с сухожилием четырехглавой
мышцы, а сухожилие сгибателя колен-
ного сустава с сухожилиями разгибате-
лей стопы (рис. 4.104).
Тип Б I. Опухоль локализована в
проксимальном отделе бедра. Тазобед-
ренный сустав и ягодичные мышцы ею
не поражены. Резекция новообразова-
ния соответствует экзартикуляции в та-
зобедренном суставе, причем по всей
длине отделяют и оставляют не вовле-
ченный в опухолевый процесс седалищ-
ный нерв. От дистального отдела бедра
оставляют ровно столько, чтобы выше
зоны роста можно было ввинтить 3—4
шурупа. Сухожилие четырехглавой
мышцы и капсулу коленного сустава
сшивают с большой ягодичной мыш-
цей, а культи мышц-сгибателей длиной
примерно 5 см — с подвздошно-пояс-
ничной мышцей. Икроножные мышцы
остаются на первоначальных местах
прикрепления к мыщелкам. Поверну-
тую на 180° дистальную часть косо
пересекают так, чтобы ее можно было
прикрепить 3—4 винтами к крылу под-
вздошной кости (рис. 4.105). Сшивание
мышечных культей производят при сги-
бании повернутого коленного сустава
под углом 90°. Иммобилизация после
операции с помощью тазобедренной
гипсовой кроватки. Это позволит паци-
енту как можно раньше приступить к
упражнениям.
Тип Б 11. Опухоль бедра занимает
проксимальный отдел, инфильтрирована
в тазобедренный сустав или прорастает в
окружающие мягкие ткани; имеются
злокачественные опухоли в области дис-
тального отдела таза с распространением
па бедро. Оперативное вмешательство
предусматривает гемипельвэктомию,
при которой оставляют крыло под-
вздошной кости. Удаляют все ягодич-
ные мышцы и нижнюю часть подвздош-
но-поясничной мышцы. Седалищный
нерв оставляют, а если можно, сохраня-
4.2. Специальная часть | 187
ют и бедренный нерв. Дистальный
отдел четырехглавой мышцы укладыва-
ют дорсально на месте ягодичных мышц
и разгибают перевернутый тазобедрен-
ный сустав. Иммобилизацию после опе-
рации проводят, как при типе Б I.
Тип Б III. Необходимо провести ре-
зекцию всего бедра. Оперативное вме-
шательство осуществляют, как при эк-
зартикуляции в тазобедренном суставе.
Капсулу тазобедренного сустава по воз-
можности оставляют на тазовых костях.
Удаление дистального отдела соответст-
вует экзартикуляции в коленном суста-
ве. Здесь также следует оставить макси-
мально большую часть капсулы сустава.
Малоберцовая кость и головка бельше-
берцовой кости после поворота на 180°
устанавливаются в вертлужную впадину.
Фиксацию производят, сшивая остав-
шиеся капсулы тазобедренного и колен-
ного суставов. По завершении периода
роста появляется возможность соеди-
нить большеберцовую кость с тазом эн-
допротезом без цемента (тип Б III, б).
Далее производят реконструкцию
мышц-разгибателей. Оставшиеся места
прикрепления отводящих мышц пере-
мещают на новые участки. Иммобили-
зацию после операции осуществляют
наложением тазобедренной гипсовой
повязки примерно на 4 нед.
Для достижения хороших функцио-
нальных и косметических результатов
вообще необходимо обязательно при-
держиваться перечисленных ниже поло-
жений (рис. 4.106).
1. Длину резекции определять таким
образом, чтобы верхушка пятки находи-
лась примерно на одном уровне с кон-
туром надколенника здоровой конеч-
ности [Kristen et al., 1988J. Щель голе-
ностопного сустава должна располагать-
ся на 4 см выше, чем щель контралате-
рального коленного сустава. Только при
этом условии оси вращения обоих сус-
тавов будут находиться на одном уров-
не. Не следует делать культю чрезмерно
длинной, даже у детей, по причине за-
Рис. 4.106. Стопа в сидячем положении
не должна выстоять за коленный сустав
противоположной стороны и иметь пороч-
ного положения внутренней ротации.
медления роста конечности после опе-
рации. Чрезмерная длина в положении
сидя мешает поднять стопу с пола из-за
компенсаторно укороченной части про-
теза голени. Подкладка, напротив,
функционально и косметически менее
заметна.
2. Обязательно нужно избегать лю-
бой порочной ротации голени. Необхо-
димо обеспечить поворот стопы кнару-
жи примерно на 5° с тем, чтобы устра-
нить легкую супинацию ее заднего отде-
ла. Более значительная ротация стопы
на Ю—15° практически непереносима, а
соответствующая порочная установка в
положении внутренней ротации равно-
значна катастрофе. Разницу по длине
отчасти удается выровнять протезом, но
не за счет внутренней ротации. Чтобы
этого избежать, перед резекцией через
большеберцовую и бедренную кости не-
обходимо провести параллельные гвоз-
ди Steinmann.
3. Необходимо сохранить и по воз-
можности восстановить место прикреп-
188 | 4. Техника ампутаций
ления большой ягодичной мышцы. В
противном случае возникнет сгибатель-
ная контрактура и ослабится активное
разгибание в тазобедренном суставе.
Осложнения
По данным всех авторов, по распро-
страненности на первом месте стоят
нарушения артериального и венозного
кровообращения. В случае, если пос-
ледние своевременно не распознаны и
не устранены, они могут привести к
ампутации. Если ампутацию произво-
дят через основания плюсневых кос-
тей, то с функциональной точки зре-
ния перемешенную пластинку еще
можно спасти. Если же ампутацию де-
лают на более проксимальном уровне,
можно попытаться сформировать по-
крытый кожей подошвы полностью
опороспособный отдел культи по спо-
собу Пирогова или Syme. Протезирова-
ние в таком случае такое же, как и
после ампутации в области коленного
сустава.
Вторым, наиболее серьезным ослож-
нением является паралич седалищного
и малоберцового нервов. По данным
Winkelmann, парез малоберцового нерва
развился у 11 из 104 его пациентов, из
которых у 9 человек наступило выздо-
ровление. В 2 случаях параличи носили
необратимый характер вследствие син-
дрома сдавления.
Некроз кожи может обусловить по-
вторную коррекцию рубца. Здесь также
лучше выждать, пока не спадет отек
раны и не наступит атрофия мышц. Де-
фект лучше закрыть мобилизацией со-
седней кожи и пластикой перемещен-
ными лоскутами, чем неопороспособ-
ными кожными трансплантатами.
Конструкции остеосинтеза в конеч-
ном итоге необходимо извлекать, но не
делать это слишком рано. Перестройка
остеотомированных костей, происходя-
щая под влиянием химиотерапии, за-
медляется. В одном случае наблюдался
повторный перелом кости.
Обсуждение
Пластика с поворотом остающейся
части конечности является лучшей аль-
тернативой как ампутации на уровне
бедра или даже тазобедренного сустава,
так и замещению резецированных кост-
ных суставов так называемыми тумор-
эндопротезами, срок годности которых
ограничен и при применении которых
почти неизбежно приходится проводить
повторное вмешательство. Это будет оз-
начать, что основное заболевание само
по себе ограничило ожидаемую продол-
жительность жизни. Если пациент не
решается согласиться на поворотную
пластику, он бывает готов пойти на об-
ратную пластику по Sauerbruch.
Если сравнить поворотную пластику с
ампутацией на уровне бедра или тазобед-
ренного сустава, то работоспособность
после первой соответствует таковой
после ампутации голени и поэтому не-
сравненно выше. Манера ходьбы более
естественна, чем после любой высокой
ампутации. Благодаря современным про-
тезам у пациента вполне нормальный
внешний вид. Кроме того, нет фантом-
ных ощущений и болей. Пациенты также
не испытывают типичных для инвалида с
ампутированной конечностью чувств ут-
раты своей физической целостности.
Понятно, что приходится приложить
некоторые усилия, чтобы добиться со-
гласия на поворотную пластику как у
взрослых пациентов, так и у родителей,
если речь идет о детях. Значительно
преувеличены опасения, что пациенты
после такой операции ощущают себя
мишенью для насмешек и нуждаются в
интенсивной психологической под-
держке. Пациенты достаточно быстро
привыкают к новой ситуации. Это не
снимает, конечно, проблем, с которыми
сталкивается каждый инвалид, когда
приближается возраст вступления в
брак. Но даже взрослые переносят свою
судьбу с удивительным спокойствием. В
каждом случае помогает беседа с това-
рищем по несчастью, настроенным на
4.2. Специальная часть | 189
ту же психическую волну! Большое зна-
чение приобретают взаимные контакты
пациентов, которые 1 раз в году соби-
раются все вместе и обмениваются впе-
чатлениями и опытом.
Смотрите также соответствующий
материал в разделе о протезировании
(с. 329).
4.2.8.10. Поворотная пластика
по Sauerbruch
Цель этой операции состоит в том, чтобы
бедренную кость полностью или частич-
но заместить большеберцовой костью,
повернутой во фронтальной плоскости на
180°. По-иному, чем при поворотной
пластике по Borggreve, производят экзар-
тикуляцию стопы в голеностопном сус-
таве, отслаивают кожу голени. Больше-
берцовую кость с сосудистой ножкой и
окружающими ее глубоколежащими мяг-
кими тканями поворачивают во фрон-
тальной плоскости на 180°. Кровоснаб-
жение через подколенные сосуды остает-
ся. Большеберцовая кость занимает
место удаленной части или всей бедрен-
ной кости. В оригинальном предложе-
нии Sauerbruch голеностопный сустав
укладывают в вертлужную впадину, где
он образует с тазом неоартроз подобно
резекции головки и шейки бедренной
кости по Girdlestone. В модификации по
Baumgartner и Ochsner (1990) таким же
образом замещают только дистальную
половину бедренной кости, а прокси-
мальную половину большеберцовой
кости через головку пластиной для осте-
осинтеза соединяют с бедренной костью.
Место мыщелков бедра занимает пол-
ностью опороспособная головка больше-
берцовой кости, передающая усилия на
экзартикуляционный протез (рис. 4.107,
а—в).
Техника проведения операции
Из латерального разреза иссекают ста-
рый рубец, выделяют и резецируют уда-
ляемую часть бедренной кости, щадя
сосудисто-нервный пучок, идущий на
голень. На голени проводят длинный
разрез вдоль малоберцовой кости, кото-
рую целиком удаляют. На желаемом
уровне производят поперечную остеото-
мию большеберцовой кости, сопровож-
даемой сосудами и васкуляризованными
сосудами мышцами, прежде всего трех-
главой мышцей голени. Костную куль-
тю необходимо укрыть кожно-мышеч-
ным лоскутом. Рубец не должен прохо-
дить через зону нагрузки культи. Проте-
зирование проводят так же, как после
экзартикуляции в коленном суставе.
Опороспособность зависит от костной
перестройки в области остеотомии.
Конструкции для остеосинтеза удаляют
по истечении не менее 2 лет, если кост-
ная перестройка протекает благополуч-
но. После удаления металлоконструк-
ций и заживления раны обычно бывает
нужен новый протез.
4.2.9. Зкзартикуляция
в коленном суставе,
ампутации через
коленный сустав
4.2.9.1. Общие положения
Показания. Невозможность сформиро-
вать короткую культю голени.
Значимость экзартикуляции в колен-
ном суставе и ампутации в области ко-
ленного сустава (трансгеникулярные
ампутации, ампутации через коленный
сустав) в историческом аспекте неодно-
кратно претерпевала существенные
перемены.
В учебниках по военно-полевой хи-
рургии до внедрения анестезии и асеп-
тики особо подчеркивалось преимуще-
ство техники быстрого и щадящего мяг-
кие ткани оперативного вмешательства
на костях или мышцах.
Однако как только речь заходила о
протезировании, то культя после экзар-
тикуляции в коленном суставе станови-
190 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.107 (а—в). Перемещенная пластика по Sauerbruch в модификации по Baumgart -
ner/Ochsner.
(а) . Модифицированный псевдоартроз бедренной кости через 8 лет после перенесенно-
го открытого оскольчатого перелома и 12 попыток санирования.
(б) . Большеберцовая кость, повернутая на 180° во фронтальной плоскости с помощью
пластиночного остеосинтеза, соединена с проксимальной половиной бедренной кости.
Рентгенограмма, сделанная через 5 мес после операции.
(в) . Полностью нагружаемая на верхушку булавовидная культя. Кожно-мышечные лоску-
ты голени перемещены вперед и достигают уровня остеотомии (проф. P.E.Ochsner, Орто-
педо-травматологическая клиника, кантональный госпиталь Лиесталь, Швейцария).
лась досадным препятствием для разме-
щения коленного узла протеза. Такой
узел следовало размещать либо сбоку от
культи, что значительно увеличивало
ширину, или же для него находилось
место только под культей, что сразу же
удлиняло протез, затрудняя сидение.
Протезированная область коленного
сустава сильно выдавалась, наружу, как
только протез стопы отрывался от пола.
Протезирование после экзартикуляции
в коленном суставе в функциональном
и косметическом отношениях было
весьма неудовлетворительным. В опре-
деленных местах оно остается таким,
как и прежде: из-за проблем с протези-
рованием после экзартикуляции в ко-
ленном суставе французские хирурги
отдают предпочтение технике ампута-
ции по методу Gritti (см. рис. 4.109, д)
[Bonell и Lamoudi, 1989]. Ортопеды-ме-
ханики более или менее категорично
требуют от хирургов укорачивать бед-
ренную кость на 12 см, чтобы получить
4.2. Специальная часть | 191
достаточно места для коленного узла
протеза. Далеко не всем очевидно, что
из-за этого уменьшается опороспособ-
ность культи, нарушается мышечное
равновесие и укорачивается плечо ры-
чага. Как компромиссное решение по-
явился метод Gritti—Stokes, при кото-
ром надколенником закрывают костно-
мозговой канал бедренной кости и ко-
ническая культя становится в опреде-
ленной степени опороспособной. Про-
тезировать такую культю можно было
бы по правилам, подходящим для куль-
ти бедра. Zur Verth (1941) в своей схеме
ампутации характеризует мыщелки
бедра не только как «неважные», но
даже как «мешающие» структуры. Толь-
ко надколенник признается «более цен-
ным» для операции по Gritti.
В противовес этому англосаксонские
и скандинавские хирурги сообщили об
отличном опыте экзартикуляции в ко-
ленном суставе именно у пациентов с
заболеванием сосудов. Функциональ-
ные преимущества таких культей оце-
ниваются выше, чем бесспорные недо-
статки при протезировании.
В течение более 20 лет все большей
популярностью пользуются экзартикуля-
ция в коленном суставе и ее варианты
[Baumgartner, 1973]. Современная орто-
педическая техника производит из син-
тетических материалов и поставляет спе-
циально предназначенные для таких эк-
зартикуляций готовые узлы коленных
суставов. Даже культи без резекции кос-
ти явно легче протезировать в функцио-
нальном и косметическом отношении,
чем культи бедра [Botta, 1973] (см. с.344).
При таком прогрессе ортопедической
техники просто непонятно, почему се-
годня на практике еще продолжают при-
менять метод ампутации по Gritti—Stokes
или даже ампутации на уровне бедра,
если ограничиться ампутацией голени
невозможно. Альтернативы экзартикуля-
ции в коленном суставе даже в больших
клиниках, как и прежде, не признают.
Если возможно, мы стараемся вы-
полнять экзартикуляцию в коленном
Рис. 4.108. 25-летний пациент после эк-
зартикуляции в коленных суставах стоит на
открытых культях на батарее, чтобы проде-
монстрировать их полную опороспособ-
ность на концах.
суставе. Площадка опоры такой культи
достаточно физиологична (рис. 4.108).
Булавовидная форма культи обеспечи-
вает хорошую и ротационно стабиль-
ную подвеску протеза без каких-либо
ограничений подвижности тазобедрен-
ного сустава. Если же ткани поражены
выше, мы стараемся провести плос-
кость разреза поперечно через мыщел-
ки. Параллельно укорочению культи
уменьшается и площадь опоры (рис.
4.109, а—в). Следующую возможность
сохранить чрезвычайно важные в
функциональном отношении мыщелки
бедра предоставляет укорачивающая
остеотомия диафиза бедренной кости
(см. с. 198).
В любом случае мы стараемся сде-
лать все, чтобы вместо ампутации бедра
полностью или частично сохранить мы-
щелки бедренной кости. Мы не видим
препятствий к такому вмешательству ни
по возрасту, ни по этиологии заболева-
ния. У детей считаем необходимым со-
хранить активную дистальную зону
роста бедренной кости.
14-7128
192 | 4. Техника ампутаций
\ /
Эимртщумция Чрпмыщвжоаая
е валютой ампутации
а суетам б
Ампут ци
ю Gritti
Рис. 4.109 (а—в). Различные способы
ампутации в области коленного сустава.
Наилучшее решение — зкзартикуляция в
коленном суставе (а), за ним следует дис-
тальная чрессуставная или чрезмыщелко-
вая ампутация (6). Техника ампутации по
Gritti при современном состоянии протези-
рования считается устаревшей (в).
Достоинства экзартикуляции в ко-
ленном суставе по сравнению с ампута-
цией бедра становятся особенно оче-
видными, если сравнить преимущества
и недостатки обоих способов, приведен-
ные в таблице (см. табл. 4.2 и 4.3).
Существуют различные способы опе-
раций. Способ по Gritti восходит ко
времени, когда в распоряжении ортопе-
дической техники не было подходящих
узлов коленных суставов, а булавовид-
ную культю почти невозможно было
протезировать. Пытались найти ком-
промисс между длиной культи, мышеч-
ным равновесием, а также частичной
опороспособностью концевого отдела
культи и достаточно свободным про-
странством для протеза коленного узла
сустава.
В настоящее время мы находимся в
совершенно иной ситуации. По воз-
можности стараемся частично или пол-
ностью сохранить мыщелки бедренной
кости. «Настоящая» зкзартикуляция в
действительности представляет собой
щадящее короткое вмешательство. Не
нужно пересекать ни кости, ни мышцы.
Мы стремимся сформировать культю,
которая могла бы физиологически пере-
нести всю нагрузку конечного отдела
культи на протез. Мыщелки бедренной
кости врожденно сконструированы так,
чтобы переносить всю массу тела на пло-
щадку большеберцовой кости. Проше го-
воря, речь идет только о том, чтобы ох-
ватить (укутать) мыщелки бедра гильзой
протеза, форма которого в зоне нагруз-
ки на площадку большеберцовой кости
выглядит настолько одинаково, что на
бедре отличие совсем не заметно. Одна-
ко мы должны стараться не подтягивать
надколенник далеко внутрь, чтобы он
оказался в зоне нагрузки.
Резекцию мыщелков бедренной кос-
ти и удаление надколенника мы считаем
оправданными в случае, если качество
костей и мягких тканей делает такое
укорочение неизбежным. Собственно
чрезмыщелковая культя полностью опо-
роспособна в терминальном отделе.
Техник-ортопед имеет достаточно места
для размещения узла коленного сустава,
что достигается ограниченной площа-
дью нагрузки, менее булавовидной фор-
мой культи и, следовательно, ухудшени-
ем ротационной стабильности.
4.2.9.2. Техника проведения
операции
Экзартикуляция в коленном
суставе
Мы применяем технику операции,
предложенную Kjolbye (1970), Vitali и
соавт. (1978), а также Jansen (1982) в не-
сколько модифицированной собствен-
ной версии.
Нам нужно больше неизмененной
качественной кожи. Кожа в области ко-
ленного сустава очень эластична и во
время операции ужимается. Ушивание
кожи под натяжением неизбежно при-
ведет к осложнениям. Поэтому нам не-
обходим полнослойный, взятый с голе-
ни лоскут кожи длиной как минимум
5 см или соответствующий асимметрич-
ный лоскут. Формируется ли он во
фронтальной или сагиттальной плос-
4.2. Специальная часть | 193
Рис. 4.110 (а—в). Три возможных
варианта формирования лоскутов
с наложением кожного шва вне
зоны нагрузки.
(а) . Задний лоскут двигают вперед.
(6) . Передний лоскут двигают на-
зад.
(в) . Два боковых лоскута, рубец
расположен дорсально между мы-
щелками. Варианты (а) и (в) луч-
ше, чем вариант (6).
костях, не так важно, если удалось
ушить кожу без натяжения.
У пациентов с сосудистыми заболе-
ваниями можно сохранить культю после
экзартикуляции, если бедренная арте-
рия в паховой области полностью обли-
терирована вследствие хронической
окклюзии. При внезапной закупорке
артерии эмболом, напротив, лучше ам-
путировать на уровне бедра. Это отно-
сится и к тромбозу подколенной вены.
Положение больного. Больной лежит
на спине, тазобедренные суставы за-
крывают операционным бельем так, что
они подвижны; под ягодицы подводят
подкладку толщиной 3—5 см.
Кровоостанавливающий жгут или
манжетку накладывают под паховой
связкой при условии, что с точки зре-
ния этиологии заболевания нет никаких
противопоказаний. Если окажется, что
при операции необходима ампутация в
средней части бедра, а не вмешательст-
во на коленном суставе, то жгут может
помешать.
Разрез кожи (рис. 4.110, а—в). Выби-
рая разрез кожи, мы стараемся, чтобы
послеоперационный рубец находился на
дорсальной поверхности в сагиттальной
плоскости между мыщелками. Для этого
мы начинаем циркулярный разрез на
50 мм или толщину 4—5 пальцев дис-
тальнее от площадки большеберцовой
кости, а в конце операции избыточную
кожу иссекаем (рис. 4.111, а).
Качество кожи и наличие рубцов, ос-
тавшихся после операций по поводу со-
судистых заболеваний или травм, часто
вынуждают нас выкраивать заднеперед-
ние кожные лоскуты. Нельзя допускать,
чтобы послеоперационные рубцы пере-
крещивались или раздваивались. В
таких местах возникает Locus minoris re-
sistentiae, тем более в области зоны на-
грузки культи. Если у нас есть выбор
между длинными передним или задним
лоскутами, то мы непременно отдаем
предпочтение более длинному заднему
лоскуту. Кожа и подкожная жировая
клетчатка на задней поверхности гораз-
до грубее и поэтому лучше выдержива-
ют прямую нагрузку, чем нежная кожа
передней поверхности. Послеоперацио-
ный рубец располагается поперечно над
концевым отделом культи по вентраль-
ному краю мыщелков или над связкой
надколенника.
Если для ушивания раны без натяже-
ния у нас недостаточно кожи, то дефект
можно временно закрыть расщеплен-
ным перфорированным лоскутом, взя-
тым с ампутированной части конечнос-
ти, с другой конечности или с волоси-
стой части головы, оставив его до тех
пор, пока не возникнет вопрос об уко-
рочении кости. Исключение составляют
пациенты с сосудистыми заболевания-
ми. Трансплантат приживается, как
правило, к подлежащим тканям и не-
опороспособен, за исключением тако-
вого у детей. После заживления раны и
атрофии мягких тканей чаще всего
трансплантат удается удалить, а рану за-
крыть близлежащими слоями кожи при
минимальном укорочении костей куль-
ти. В редких случаях может потребо-
ваться надмыщелковая укорачивающая
остеотомия.
15*
194 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.111 (а-в).
(а). Циркулярный разрез кожи на 4—5 поперечных пальцев ниже площадки большеберцо-
вой кости для формирования двух боковых кожных лоскутов. Связка надколенника отвер-
нута наверх. Капсула и связки удерживают под напряжением и последовательно пересе-
кают.
(6). Сустав вывихом поворачивают вперед, пересекают заднюю капсулу сустава. Обра-
ботка сосудов в подколенной ямке. Большие нервы (больше- и малоберцовый) пересека-
ют на 5 см проксимальнее.
(в). Вид культи после экзартикуляции: 1 — мениски; 2 — крестовидные связки; 3 — связка
надколенника; 4 — сосуды; 5 — большеберцовый нерв.
После разреза кожи, когда одновре-
менно рассекают и подкожную клетчат-
ку, но не фасцию, голень постепенно
выделяют из кожного футляра до уров-
ня площадки большеберцовой кости.
Если мы захватим связку и оттянем ее
кверху, то увидим площадку большебер-
цовой кости. Теперь скальпель проводят
параллельно этой площадке и поочеред-
но пересекают боковые и крестообраз-
ные связки. Связки натягиваются по
мере того, как ассистент хирурга сильно
сгибает голень (менее 90°) и старается
вывихнуть ее в вентральную сторону
(см. рис. 4.111 а). При ненарушенном
кровотоке можно не трогать мениски,
если все внутренние структуры пересе-
чены строго по уровню площадки боль-
шеберцовой кости и в проксимальном
отделе мениски сохраняют связь с кап-
сулой сустава и связками. У пациентов с
сосудистыми заболеваниями из-за рис-
ка некроза тканей все мениски и связки
должны быть полностью удалены. В лю-
бом случае полностью резецируют связ-
ку надколенника.
Если капсула сустава пересечена в
заднем отделе, большеберцовую кость
можно вывихнуть в вентральную сторо-
ну. Последовательно мобилизуют сосу-
ды и нервы подколенной ямки. При не-
нарушенном кровотоке артерию и вену
перевязывают рассасывающимися лига-
турами (рис. 4.111, в). Артерию перевя-
зывают 2 раза. У пациентов с сосудис-
тыми заболеваниями перевязка артерии
не нужна, так как последняя, надеемся,
уже облитерирована. Если же и вена
тромбирована, то лучше уровень ампу-
тации сместить на среднюю треть бедра.
Больше- и малоберцовые нервы пе-
ресекают на 5 см проксимальнее сосу-
дов, т.е. значительно проксимальнее
мыщелков. Если малоберцовый нерв
4.2. Специальная часть | 195
можно просто пересечь, то для больше-
берцового требуется наложить лигатуру
на артерию, снабжающую нерв.
Экзартикуляцию дополняют за счет
отсечения икроножных мышц от бедра
и выкраивания заднего лоскута. От
обеих мышц вполне можно оставить
только проксимальные участки при на-
личии в них кровотока (см. рис. 4.116,
в). Нет никакой необходимости укры-
вать мышцами торцовую часть культи.
По существующим правилам связку
надколенника сшивают с крестообраз-
ной связкой, а сухожилия сгибателей —
с задним отделом капсулы, чтобы вос-
становить мышечное равновесие. Для
удобства наложения шва связки надко-
ленника мы предлагали временно при-
креплять надколенник чрескожной спи-
цей к бедру. В течение 15 последних лет
мы отказались от такой практики.
Спицы нередко обусловливали местные
инфекционные осложнения вплоть до
остеомиелита надколенника. В нашей
практике были случаи нарушения за-
живления раны вследствие некроза бра-
дитрофных тканей в области швов, ли-
гатурной гранулемы и инфекционного
осложнения раны (рис. 4.112).
Мы решили прежде всего у пациентов
с сосудистыми заболеваниями удалять
все связки и мениски, даже связку над-
коленника до его нижнего полюса, и от-
казаться от сшивания сухожилий. К на-
шему удивлению, такие раны заживали
гораздо лучше. Надколенник подтяги-
вался на 1—2 см проксимальнее и распо-
лагался поэтому вне зоны роста. Обнаде-
живал тот факт, что эти пациенты, как и
прежде, могли активно смещать надко-
ленник назад и вперед. Природа без на-
шего участия позаботилась о создании
естественной «мышечной петли».
С учетом описанного положительного
опыта мы отказались от любых швов су-
хожилий у всех пациентов (рис. 4.113, а, б).
Одновременно решился вопрос о це-
лесообразности удаления надколенника.
Единственным доводом в пользу удале-
ния коленной чашечки мы считаем за-
Рис. 4.112. Фиксация надколенника к
бедренной кости чревата псевдоартроза-
ми и остеомиелитом и не имеет никаких
преимуществ. Мы отказались от этого ме-
тода уже несколько лет назад.
крытие кожной раны без натяжения.
Оставленный надколенник важен для
последующего протезирования. Его про-
филь позволяет обеспечить ротационно
стабильную укладку культи в гильзу
протеза. Кроме того, пациенты ценят
возможность производить активные
движения в коленном суставе.
Мало показаний также и к иссече-
нию синовиальной оболочки. Если мы
оставляем надколенник, то подшипник
скольжения бедренно-надколенниково-
го узла не беспокоит заворот надколен-
ника. Чрезмерная секреция синовиаль-
ной жидкости постепенно спонтанно
прекращается. Если суставный свищ все
же образуется, то он, вероятнее всего,
обусловлен местным некрозом тканей
или инородными телами (шовным мате-
риалом), а не инфекционным осложне-
нием раны.
В принципе, мы обычно оставляем
суставный хрящ, исключая случаи необ-
ходимого укорочения кости.
196 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.113 (а, 6). При экзарти-
куляции коленного сустава мы
отказываемся от любых углуб-
ленных швов и, следовательно,
также от прикрепления сухожи-
лий сгибателей и разгибателей
к связкам коленного сустава.
Пример:, экзартикуляция в ко-
ленном суставе без каких-либо
глубоких швов у пациента в воз-
расте 3 лет, страдающего забо-
леванием сосудов. Шов прохо-
дит дорсально в сагиттальной
плоскости. Культя зажила без
осложнений и через 3 мес была
уже полностью способна вы-
держивать нагрузку на ее конец
(Balgrist, Цюрих).
Напротив, все артропатические на-
росты (шероховатости) по краю мыщел-
ков бедра, являющихся следствием гон-
артроза, мы удаляем.
Разные авторы (Vaucher, Mazet)
предлагают округлять мыщелки до зад-
ней поверхности и/или оставлять икро-
ножные мышцы, чтобы ими укрыть мы-
щелки. Мы считаем нецелесообразным
уменьшать поверхность нагрузки без аб-
солютной необходимости. Прокладка
мыщелков не должна быть слишком
массивной с тем, чтобы не усложнять
подгонку по объему гильзы протеза к
величине культи.
Сведения о закрытии раны и технике
наложения повязки см. рис. 4.119, а, б,
с. 200.
Чрезмыщелковая ампутация
Если мягких тканей недостаточно для
закрытия раны культи без натяжения
при экзартикуляции в коленном суставе
или есть основания укоротить мыщел-
ки, то отдают предпочтение чрезмы-
щелковой ампутации перед ампутацией
через диафиз бедренной кости.
Укорочение кости прямо пропорцио-
нально уменьшению поверхности на-
грузки мыщелков бедра. Все же даже
наполовину сокращенная костная по-
верхность практически полностью опо-
роспособна, пока речь идет об опоре на
спонгиозную ткань, а не на трубчатый
отдел кости в области костномозгового
канала (рис. 4.114, а, б).
При чрезмыщелковой ампутации
сначала нужно удалить надколенник,
разумеется, через тот же разрез. Благо-
даря этому мы освобождаем место для
мягких тканей и можем сместить линию
ампутации бедра дистальнее.
Чтобы полностью использовать на-
грузку на концевой отдел бедренной
кости, линия пресечения кости должна
проходить поперечно к линии нагрузки.
Любое отступление от этого приводит к
уменьшению опороспособности культи
и большим затруднениям при протези-
ровании. Перепиливать кость лучше
всего осциллирующей пилой. Для этого
также подходят старые ампутационные
пилы и в меньшей степени пила Джи-
льи. Необходимо следить за тем, чтобы
пилой не была перегрета проксималь-
ная поверхность опила. В случае, если
длина культи достаточна для закрытия
кости мягкими тканями без натяжения,
то края последней нужно скусить по ок-
ружности примерно на 5 мм пилой или
кусачками Люэра, а с дорсальной сторо-
ны даже под еще более острым углом.
Долото для обработки спонгиозной
ткани совершенно неприменимо.
4.2. Специальная часть | 197
Рис. 4.114 (а, б). Чрезмыщелковая ампутация (см. также рис. 5.94).
Укорачивающая остеотомия
бедра
После травмы экзартикуляция в колен-
ном суставе непременно сочетается с
переломом диафиза бедренной кости.
Если речь идет об открытом осколочном
переломе с дефектом кости, хирурги
обычно стремятся ампутировать на уров-
не перелома и, следовательно, жертво-
вать ценными жизнеспособными мы-
щелками бедра (рис. 4.115). Эту пробле-
му лучше решить посредством резекции
нежизнеспособных костных тканей в об-
ласти бедренной кости и адаптировать
фрагменты посредством укорачивающей
остеотомии (рис. 4.116, а—е, 4.117, а—ж).
Таким же образом, при тяжелом дефекте
мягких тканей в области культи после
экзартикуляции с помощью укорачиваю-
щей надмыщелковой остеотомии можно
освободить место для бедренной кости.
Укороченное бедро будет иметь малень-
кое плечо рычага, но оно сохранит пол-
ную опороспособность и определенные
преимущества (рис. 4.117, а—ж) [Greite-
mann et al., 1994].
Укорачивающая остеотомия пред-
ставляет собой сложное хирургическое
вмешательство и предназначена для
того, чтобы освободить место узлу ис-
кусственного колена!
Ушивание раны. После снятия нало-
женного жгута проводят тщательную
остановку кровотечения и промывание
раны. Необходимо установить 2 дрена-
жа-отсоса: один в оставшуюся полость
сустава, а другой — с дорсальной сторо-
ны на уровне культи сосудов и нервов
между мыщелками бедра.
Кожу нужно ушивать без натяжения,
преимущественно в сагиттальной плос-
кости между мыщелками. Как правило,
кожный лоскут необходимо подрезать.
Мы не ушиваем подкожную жировую
клетчатку и считаем достаточными глу-
бокие одиночные швы. Возможно также
Рис. 4.115. Хотя бедренная кость уже
расширена, конец ее культи все же не пол-
ностью, а только частично опороспособен.
198 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.116 (а—е).
(а). Принцип укорачивающей остеотомии бедренной кости. Политравма с экзартикуля-
цией в коленном суставе и открытый перелом диафиза бедренной кости на двух уровнях.
Остеосинтез о применением наружного фиксатора (6). Образовался некротизированный
участок кости длиной 8 см. Удаление некротизированной кости и соединение концов с
помощью наружного фиксатора (а). Через 8 нед сделан остеосинтез с применением
пластинок (г). Укороченная на 10 см, но полностью опороспособная культя после экзар-
тикуляции коленного сустава (д, е) (Balgrist, Цюрих).
4.2. Специальная часть | 199
Рис. 4.117 (а—ж). Закрытие дефекта мягких тканей на конце культи. Принцип: укороче-
ние кости до тех пор, пока культя не будет укрыта полноценной кожей.
(а) . Состояние до операции.
(6) . Иссечение некротизированных тканей, перевод экзартикуляции в чрезмыщелковую
ампутацию, удаление надколенника.
(в, г). Надмыщелковая укорачивающая остеотомия. После удаления 5 см бедренной
кости проведен остеосинтез наружным фиксатором.
(д). Закрытие кожной раны без натяжения краев.
(е, ж). Результат спустя 2 года. Полная нагрузка на культю после чрезмыщелковой ре-
зекции.
200 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.118. Некроз мягких тканей у паци-
ента, страдающего заболеваниями сосу-
дов, который усугублен недостаточной
разгрузкой в послеоперационном перио-
де.
Рис. 4.119 (а, 6). Участки мыщелков бед-
ренной кости, находящиеся под давлени-
ем, и надколенник необходимо уже при
первой перевязке разгрузить как минимум
наложением прокладки толщиной в 3 см
поверх мыщелков.
создание переднезадних лоскутов, если
это позволит закрыть рану без натяже-
ния или если пришлось оперировать
через уже образовавшиеся рубцы. Шов
кожи можно выполнить и в поперечном
направлении через зону нагрузки. Из-за
этого полная опороспособность обеспе-
чивается на 2—3 нед позже.
Техника наложения повязки. После
экзартикуляции в коленном суставе
имеется опйсность пролежней, посколь-
ку под тонкой кожей нет мышечной
прокладки. Опасность особенно велика
для наружного мыщелка бедра. Из-за
отсутствия голени и стопы культя при-
нимает положение наружной ротации.
В результате наружный мыщелок бедра
оказывается заглубленным и поэтому в
положениях лежа и сидя давление на
ткани может привести к образованию
пролежня. Следствием является опасное
нарушение хода заживления раны с
последующей повторной ампутацией
через мыщелки. Риск образования про-
лежня еще выше, если послеоперацион-
ный рубец проходит над мыщелками
(рис. 4.118).
При бинтовании мы с самого начала
разгружаем оба мыщелка, как и пяточ-
ные области, где имеется угроза образо-
вания пролежня. Для этого мы исполь-
зуем компрессионный бинт шириной
5 см или прокладываем стерильную
губку поверх мыщелков (подобно ретро-
капитальной разгрузке головок костей
плюсны соответствующей укладкой).
Прокладывать необходимо также и над-
коленник (рис. 4.119, а, б).
Мы больше не прибегаем к тугому
бинтованию со сдавлением, которое
уменьшается в верхних отделах культи,
так как ее рельеф делает невозможным
равномерную наружную компрессию.
С меньшим риском сопряжена наруж-
ная компрессия раздуваемым мешком
из пластика, так называемым аэро-
сплинтом.
4.2.10. Ампутация бедра
4.2.10.1. Общие положения
Операция бедра показана, если невоз-
можно выполнить экзартикуляцию в
коленном суставе, ампутировать через
губчатый отдел дистального конца бед-
ренной кости (чрезмыщелковая ампута-
ция) либо ампутировать через коленный
сустав.
4.2. Специальная часть | 201
Рис. 4.120. Ампутация бедра. Длинная
культя только условно подходит пациентам
с сосудистыми заболеваниями.
Строго говоря, чрезмыщелковую ам-
путацию проводят уже в пределах бедра.
Под термином «ампутация бедра» мы
всегда понимаем ампутацию через диа-
физ бедренной кости, т.е. через трубча-
тую кость и костномозговой канал, на-
чиная с того уровня, где мыщелки пере-
ходят в диафиз бедренной кости, а про-
ксимально — на уровне малого вертела
(рис. 4.120). Ампутации проксимальнее
малого вертела уже относятся к таковым
(см. главу 4.2.11).
Как и на голени, мы различаем
длинные, средние и короткие культи
бедра. Но даже создание длинной куль-
ти бедра в функциональном отношении
значительно хуже ампутации в области
коленного сустава (табл. 4.2). На этом
основании мы выступаем за то, что
всегда ампутировать возможно дисталь-
нее. Даже пациенты с сосудистыми за-
болеваниями после экзартикуляции в
обоих коленных суставах способны хо-
дить без посторонней помощи, снимать
и надевать свои протезы. После ампута-
ции на уровне бедер их перспективы на-
много хуже. Жалко, что старый прин-
цип, согласно которому пациенту с со-
судистыми заболеваниями a priori необ-
ходимо выполнить ампутацию на уров-
не бедра, хотя уже многократно опро-
вергнутый, все еще воплощается на
практике. Если же нет альтернативы,
кроме ампутации на уровне бедра, то
это вмешательство часто проводят до-
статочно тщательно. К сожалению, ши-
роко распространено мнение, что ампу-
тация бедра — хорошая возможность
попрактиковаться начинающему хирур-
гу. В результате ампутацию производят
слишком высоко и создают непригод-
ные для протезирования культи, хотя
рана и зажила первичным натяжением.
Сопоставляя свойства культи и про-
теза после ампутации голени, в области
коленого сустава и на бедре (табл. 4.3),
автор стремится избавить некоторых па-
циентов от калечащей ампутации на
уровне бедра, обеспечить выбор в поль-
зу менее травматичных ампутаций на
уровне коленного сустава или голени
даже с учетом известного риска повтор-
ной ампутации, на который так часто
ссылаются сторонники ампутации
бедра.
Если же ампутация на уровне бедра
неизбежна, следует бороться за сохране-
ние каждого сантиметра кости. Конеч-
но, «классическая» культя цилиндри-
ческой формы с хорошим покрытием
мягкими тканями получается только в
средней трети диафиза бедренной кости
или, по старому правилу, если пересе-
чем бедро, отступив от верхнего края
надколенника на ширину ладони. Более
длинные культи из-за анатомических
особенностей плохо укрыты мышцами,
и к тому же на них затруднено примене-
ние имеющихся в продаже узлов колен-
ных суставов. О коротких культях нам
известно, что их плечо рычага хуже со-
202 | 4. Техника ампутаций
Таблица 4.2. Преимущества экзартикуляции в коленном суставе перед ампутацией
бедра
Экзартикуляция в коленном суставе Ампутация бедра
Техника операции Простая, атравматичная Нарушение целостности: кожи Да мышц Нет кости Нет Послеоперационные осложнения: Кровотечение Очень редко Образование экзостозов Нет Риск инфекционных осложнений Небольшой Опасность образования пролеж- Большая ней Качество культи: Форма Булавовидная Нагрузка на торец культи Полная Равновесие мышц Полностью сохраняется Движения в тазобедренном Полностью сохраняется суставе (активные) Сохраняется Рост От простой до очень тяжелой, большая раневая поверхность Да Большое Бедренная кость Часто Часто Большой Малая Коническая В лучшем случае частичная Всегда нарушается Всегда страдает Замедляется на 3/4
Протез Мягкая гильза Способность к ходьбе после ампу- Возможна тации обеих конечностей Твердая гильза Недопустимо у пациентов с патологией сосудов, у других возможна в исключительных случаях на небольшие промежутки
Таблица 4.3. Сравнительная характеристика культей и протезов после ампутации голе-
ни, экзартикуляции в коленном суставе и ампутации бедра
Голень Коленный сустав Бедро
Культя
Коленный сустав Интактен Отсутствует Отсутствует
Мышечное равновесие Интактно Интактно Нарушено
Нагрузка на торец культи Частичная до полной Полная Частичная
Форма Цилиндрическая Булавовидная Цилиндрическая
Плечо рычага Короткое Длинное Короткое
Протез
Полный контакт Да Да Да
Гильза Полугибкая Полугибкая Плотная
Опора на таз Нет Нет Да
Подвижность в коленном суставе Активная Пассивная Пассивная
Подвижность в тазобед- ренном суставе Свободная Свободная Ротация в полном объеме, сгибание частично ограничено
Одевание и снимание В положении сидя В положении сидя В положении сидя
Масса протеза 800-1200 г 1500—2000 г 1800—2500 г
4.2. Специальная часть | 203
относится с длиной и массой протеза и
что такие культи имеют тенденцию к
порочной установке в положении сгиба-
ния и отведения. Еще хуже качество
культи бедра выше малого вертела, если
оставлены только шейка и головка бед-
ренной кости. В схемах вплоть до но-
вейшего времени они считались не
только бесполезными, но даже мешаю-
щими протезированию [Kostuik, 1985].
Приверженцы таких взглядов думают
только о технике протезирования. Но
они полностью забывают, насколько
важны массив вертела и часть бедренной
кости для того, чтобы сохранить интакт-
ную плоскость сидения. То, что протези-
рование при коротких культях бедра
представляет для хирурга и техника-про-
тезиста особые проблемы, еще не осно-
вание отказываться от таких культей,
если нельзя оставить более длинные.
Мышечное равновесие
Равновесие мышц на бедре полностью
сохраняется только после экзартикуля-
ции, проведенной на уровне коленного
сустава. Точнее говоря, это не соответ-
ствует норме, поскольку для сгибателей
и разгибателей коленного сустава отсут-
ствует исполнительный орган — голень.
По этой причине после экзартикуляции
в коленном суставе культя спонтанно
переходит в положение наружной рота-
ции, а наружный мыщелок — самое низ-
кое положение. Если же ампутацию де-
лают в области диафиза, то установка с
наружной ротацией закрепляется не так
легко. Для функции культи это имеет
второстепенное значение.
По-иному складывается ситуация с
мышечным равновесием во фронталь-
ной и сагиттальной плоскостях.
Во фронтальной плоскости при
любом укорочении происходит сокра-
щение длины плеча рычага и приводя-
щих мышц. Отводящие мышцы, при-
крепляющиеся к тазу и вертелам бедра,
напротив, полностью сохраняются,
тогда как приводящие мышцы теряют
Рис. 4.121 (а—а). С каждым укорочением
кости приводящие мышцы теряют силу и
рычаг, в то время как отводящие мышцы
даже при короткой культе остаются интакт-
ными.
места прикрепления на бедре. Поэтому
нет ничего противоестественного в том,
что культи бедра по мере их укорочения
все больше переходят в положение отве-
дения и там обретают «индивидуальное»
мышечное равновесие. Благодаря ле-
чебной физкультуре удается достаточно
укрепить приводящие мышцы, но пер-
воначального состояния и легкого при-
ведения бедра в спокойном положении
мышц больше достигнуть просто не уда-
ется (рис. 4.121, а—в).
С укорочением культи бедро смеща-
ется в покое в сагиттальной плоскости в
положение сгибания. Для сухожилия
подвздошно-поясничной мышцы, сги-
бателя тазобедренного сустава и одно-
временно вращателя кнаружи, нет про-
тиводействия со стороны мышцы-анта-
гониста, особенно если перейдена гра-
ница большой ягодичной мышцы (см.
рис. 5.102, а, б).
Чем короче культя бедра, тем больше
ее естественное стремление к отведению,
сгибанию и наружной ротации.
Ампутация бедра сопряжена с обра-
зованием обширной раневой поверх-
ности. Многочисленные мышцы пере-
секаются поперечно и теряют места
своего прикрепления. Прикрепление
204 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.122. Пластика множественными Z-
образными лоскутами после удаления об-
литерированного сосудистого протеза и
многочисленных кожных рубцов на культе
бедра.
культей мышц к концу культи бедрен-
ной кости (миодез по Weiss, 1968) или
миопластичное соединение антагонис-
тов над концом кости по Dederich (1961,
1970) в состоянии улучшить кровоток в
концевом отделе культи и предотвра-
тить ретракцию мышечных петель.
Правда, даже посредством тщательной
фиксации мышечных петель нельзя вос-
препятствовать позднему соскальзыва-
нию мышц с конца культи бедренной
кости и ретракции, если культю слиш-
ком рано мобилизовать или заключить в
протез со слишком узким входным от-
верстием (см. рис. 5.105).
К миопластическому закрытию куль-
ти бедренной кости в принципе стре-
миться необходимо, но не любой ценой.
Имеется в виду опасность некроза мышц
при ампутациях по поводу окклюзион-
ного поражения артерий. Наложение
швов на мышцы со скудной циркуля-
цией приводит к локальному некрозу и
тем самым к катастрофе (см. рис. 4.15).
Поэтому у пациентов с сосудистыми за-
болеваниями мы принципиально отказа-
лись от наложения любых швов на
мышцы. Несмотря на это, мы сохраняем
культи, которые вполне в состоянии вы-
держать минимальную нагрузку у паци-
ентов с сосудистыми заболеваниями.
Если удается провести миопластичес-
кое закрытие культи у пациента с заболе-
ванием сосудов, то критически настро-
енный читатель может засомневаться, не
следовало ли ампутировать на уровне ко-
ленного сустава или еще дистальнее.
Кроме того, опыт подтверждает, что ми-
опластическое закрытие культи у паци-
ентов с сосудистыми заболеваниями
часто приводит к хроническому отеку и
утолщению мягких тканей конца культи.
Наложение любого вида швов глубо- I
ких слоев культи мы считаем ошибоч-
ным, если рана инфицирована. Ведь при
этом образуются щели и промежуточ- 1
ные пространства, в которых происхо-
дит интенсивный рост бактерий. В
таких случаях мы не оставляем мертвый
материал и очень ограниченно прибега-
ем к лигированию сосудов и электроко-
агуляции, чреватой некрозом тканей.
Кроме того, мы удаляем весь чужерод-
ный материал. Это относится и к кон-
струкции для остеосинтеза, сосудистым
протезам, а при инфицировании раны и
полностью обызвествленной бедренной
артерии. В таких случаях мы подходим к
паховой области через отдельный изви-
листый S-образный разрез или исполь-
зуем уже существующий разрез, сделан-
ный сосудистыми хирургами. Выделяем
искусственную артерию и облитериро-
ванную поверхностную бедренную вену,
иссекаем ее, не повреждая коллатераль-
ные сосуды, и оттягиваем их в дисталь-
ном направлении. Сосудистое ложе хо-
рошо дренируется, кожа ушивается с
формированием S- или Z-рубцов (рис.
4.122).
В зависимости от этиологии и объек-
тивной картины для ампутации бедра
мы используем 3 принципиально раз-
личных способа операции.
1. Мнодез или миопексия: при нормаль-
ной циркуляции крови, без инфекцион-
ных осложнений.
2. Наложение временных чрескожных
мышечных швов: при нарушенном кро-
вотоке без инфекционных осложнений.
4.2. Специальная часть | 205
3. Ампутация с отсроченным наложе-
нием первичных швов: при остром (пос-
ле травмы) инфекционном осложнении
и сильно нарушенном кровотоке.
4.2.10.2. Техника проведения
операции
Независимо от избранного способа не-
обходимы следующие подготовительные
мероприятия:
• Обезболивание. Вмешательство всег-
да проводят под общей или регио-
нальной анестезией.
• Укладывание пациента. Больной
лежит на спине. Под таз ему подкла-
дывают подушку, чтобы поднять его
на 5 см. Бедра укрывают бельем так,
чтобы они были подвижны. Пациен-
там с заболеваниями сосудов необхо-
димо разгрузить область пятки с про-
тивоположной стороны для профи-
лактики пролежня.
Обескровливание конечности. От на-
ложения жгута Эсмарха при ампутациях
бедра в проксимальной трети следует по
возможности отказаться. Раздутая ман-
жетка препятствует ампутации в сред-
ней трети, затрудняя укорочение седа-
лищного нерва. Даже без обескровлива-
ния опытный хирург в состоянии огра-
ничиться кровопотерей менее 500 мл.
Проведение разреза (рис. 4.123, а—
м). С учетом анатомических особеннос-
тей мы снова предпочитаем делать раз-
рез во фронтальной плоскости. Мы фор-
мируем культю цилиндрической или ко-
нической формы, если выкраиваем два
равновеликих кожно-мышечных лоскута.
Передний лоскут образует четырехгла-
вая мышца, а задний — приводящие
мышцы и сгибатель коленного сустава.
В определенных случаях также можно
сформировать сагиттальные или асим-
метричные лоскуты. Складки кожи ис-
чезают, однако не так легко и быстро,
как после ампутаций стопы и голени, и
иногда их необходимо дополнительно
удалять, если они мешают соблюдать
гигиену культи.
Для качества культи решающее зна-
чение имеет соотношение длины мышцы
н кости. Недостаточно укрытая культя
неопороспособна в своем конце, а куль-
тя без длинного «хребта» усложняет уп-
равление протезом. Лучше всего, если
лоскут по ширине превосходит длину в
2 раза или если срезы переднего и зад-
него лоскутов находятся друг к Другу
под углом от 70 до 90° (см. рис. 4.120,
4.2.10).
Уже существующие рубцы должны
быть иссечены. Так, продольные рубцы,
сделанные сосудистыми хирургами, как
правило, находятся между обоими лос-
кутами и также должны быть частично
иссечены. Следует избегать разрезов,
которые раздваиваются или перекрещи-
ваются, даже если речь идет о старых
непривлекательных рубцах (см. рис. 4.1,
а, б).
При проведении разреза мы одномо-
ментно рассекаем кожу и подкожную
клетчатку до мышечной фасции, а фор-
мирование переднего и заднего лоску-
тов осуществляем по возможности бы-
стро. Начинающему хирургу рекоменду-
ется предварительно обозначить на-
правление разреза. Быстрота действий
уменьшает кровопотерю! Кровотечение
сначала останавливают в большой под-
кожной вене, а затем — в малых кожных
венах.
Пересечение мышц может быть про-
изведено двумя противоположными
способами:
1. Изнутри наружу (метод прокола).
2. Снаружи внутрь.
• Метод прокола
Это старый метод, рекомендованный
и великолепно представленный уже в
учебнике по хирургии Malgaigne в 1874 г.
(рис. 4.124), который служит для опыт-
ных хирургов методом выбора. Он требу-
ет быстрой, точной работы и тем самым
обеспечивает выигрыш во времени. Его
самым большим преимуществом являет-
206 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.123 (а-м).
4.2. Специальная часть | 207
Рис. 4.123 (а—м). Техника ампутации
бедра, примененная у 78-летней больной
сахарным диабетом, которая постоянно
находится на диализе. Некроз мягких тка-
ней раны после высокой ампутации бедра;
артерия непроходима.
(а) . Разрез кожи с выкраиванием обоих
симметричных лоскутов во фронтальной
плоскости. Уже имеющийся рубец после
операции на сосудах частично иссечен. В
угол между лоскутами с медиальной сто-
роны проводят ампутационный нож между
задним краем внутренней широкой мышцы
и бедренными сосудами до кости. Другой
рукой хирург сжимает и оттягивает четы-
рехглавую мышцу (ср. также рис. 4.125 и
рис. 4.126).
(б) . Проводимый по бедренной кости нож
ведут по латеральной поверхности позади
латеральной широкой мышцы бедра.
(в) . Затем вдоль разреза кожи дистально в
течение нескольких секунд пересекают
четырехглавую мышцу. Кровотечение ос-
танавливают сначала сдавлением сосу-
дов, а затем их перевязкой или коагуля-
цией.
(г) . Пересечение отпрепарированных пе-
режатых бедренных сосудов. Проксималь-
ный участок прошивают и перевязывают,
на дистальный накладывают клеммы.
(д) . Препарирование бедренной кости:
после пересечения скальпелем надкостни-
цу смещают в дистальном направлении.
(е) . Осциллирующей пилой (или пилой
иной конструкции) перепиливают кость
при постоянном охлаждении с прокси-
мального конца.
(ж) . Крючком оттягивают удаляемую часть
конечности в дистально-дорсальном на-
правлении и натягивают дорсально распо-
ложенные ткани. Длинным ампутационным
ножом в течение нескольких секунд фор-
мируют задний лоскут. Тотчас же оконча-
тельно останавливают кровотечение (ср.
рис. 4.127).
(з) . Обработка краев кости осциллирую-
щей пилой. Альтернативой служит скусы-
вание кусачками Люэра (см. также рис.
4.18), обработка напильником.
(и) . Свободно отпрепарированный седа-
лищный нерв без натяжения прошивают
как минимум отступя на 5 ом от края бед-
ренной кости. Нерв перевязывают и пере-
секают одним движением скальпеля (ср.
рис. 4.16).
(к) . Укладка открытых дренажей в рану.
Один из дренажей располагают в ложе се-
далищного нерва, второй — поперечно за
концом кости.
(л) . Наводящий сближающий шов обоих
лоскутов. Однослойный шов кожи с вовле-
чением в него фасции поверхностных
мышц (ср. рис. 4.133).
(м). Результат через 2 нед после ампута-
ции. Швы, сближающие лоскуты, сняты на
5-й послеоперационный день.
15-7128
208 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.124. Методика ампутации, произ-
водимая прокалыванием мягких тканей (по
Malgaigne J.F.; Manuel de medicine opera-
toire. Germer Bailliere, Paris 1874, S. 482).
Рис. 4.125. Схематическое изображение
хода длинного ампутационного ножа,
внедряемого в мягкие ткани с медиальной
стороны. Пунктирной линией обозначено
основание заднего лоскута.
ся обеспечение чистоты поверхности
разреза при минимальной кровопотере.
Malgaigne рекомендует делать пересече-
ние мышц и кожи одним разрезом. Тем
самым пересекаются подкожная клетчат-
ка и кожа под острым углом. Полагая,
что рассекать обе ткани лучше в верти-
кальном направлении, мы предпочитаем
выкраивать передний и задний лоскуты
из кожи и подкожной клетчатки (см. рис.
4.123, а).
Чтобы применить метод прокола, не-
обходим длинный и очень острый ампу-
тационный нож. Им проводят с меди-
альной стороны в мягкие ткани в вер-
шине угла, образованного лоскутами и
далее позади четырехглавой мышцы.
Вкол, таким образом, делают между
краем внутренней широкой мышцы и
бедренными сосудами. Вкол ножа с ме-
диальной стороны был предложен для
того, чтобы не повреждать бедренные
сосуды (рис. 4.125). Кончик ножа до-
стигает бедренной кости примерно в
средней трети. Далее нож проводят
через вентральную сторону бедра к ла-
теральной поверхности и выводят на
противоположной стороне позади края
наружной широкой мышцы. Полотно
ножа располагают параллельно кожным
лоскутам. Благодаря возвышенному по-
ложению ягодицы (на 5 см) можно под
поверхность разреза подложить почко-
образную миску. Артериальные зажимы
и стерильные простыни также должны
быть наготове.
Одной рукой захватывают четырех-
главую мышцу (рис. 4.126), а в другой
держат нож и менее энергичными дви-
жениями ведут его параллельно разрезу
кожи через мышцы. Более 5 с для этого
не требуется. Нож сразу убирают, лос-
кут поднимают кверху и производят
временный гемостаз артериальными за-
жимами и компрессией раны. Затем
окончательно останавливают кровотече-
ние. Кровопотеря всегда во много раз
меньше, чем опасались, если пересече-
ние мышц не прерывали из-за ложного
страха перед кровотечением. Необходи-
4.2. Специальная часть | 209
мо обращать внимание на то, чтобы
кожа и мышцы не были отделены друг
от друга.
• Метод оперирования снаружи внутрь
Вентральный лоскут выкраивают
так, что шаг за шагом пересекают мус-
кулатуру четырехглавой мышцы с дис-
тального конца к проксимальному или в
направлении снаружи внутрь. Благодаря
поперечному «поглаживанию» мышц
острым ножом мышечные волокна со-
кращаются и вызывают остановку кро-
вотечения из малых сосудов. Сосуды
большего диаметра следует обрабаты-
вать в ходе операции. Хирургическое
вмешательство длится дольше, раневая
поверхность менее гладкая, чем при ам-
путации вколом, кровопотеря несколь-
ко больше. Однако малоопытным хи-
рургам лучше рекомендовать именно
этот способ.
Следующий этап состоит в обработ-
ке бедренных сосудов. Выделенную ар-
терию дважды прошивают рассасываю-
щейся нитью и перевязывают. Однако
при заболеваниях сосудов артерия час-
то бывает окклюзирована. Отделив-
шиеся от стенки кальцинаты являются
инородными телами, и их надо удалять.
Если же артерия ломкая, лучше ее ис-
сечь целиком на протяжении около
5 см с тем, чтобы предупредить разви-
тие инфекционного осложнения в
дальнейшем. Из тех же соображений
мы стремимся к полному удалению об-
литерированных сосудистых протезов
вплоть до паховой области (см. рис.
4.122).
Вену достаточно перевязать рассасы-
вающейся нитью. Но если она тромби-
рована, лучше сместить уровень ампута-
ции проксимальнее туда, где вена про-
ходима. В противном случае придется
учитывать возможное инфекционное
осложнение раны.
Для уходящего сегмента достаточно
временной остановки кровотечения с
помощью электрокоагуляции или нало-
жения нескольких зажимов на артерии.
Рис. 4.126. Ампутация, осуществляемая
прокалыванием мягких тканей на бедре.
До формирования заднего лоскута
перепиливают кость. Сначала в попере-
чном направлении рассекают надкост-
ницу и смещают ее в дистальном на-
правлении, чтобы не допустить форми-
рования «экзостозов» из бахромы над-
костницы. Ни в коем случае нельзя сме-
щать надкостницу в проксимальном на-
правлении из-за угрозы питанию кост-
ной культи. В формировании лоскута
надкостницы для закрытия полости
костномозгового канала нет необходи-
мости. По мере заживления без ослож-
нений канал закрывается самостоятель-
но. Кость обрабатывают распатором.
Крючки Hohmann служат для защиты
мягких тканей. Перепиливание бедрен-
ной кости производят пилой Джильи
или осциллирующей пилой с постоян-
ным охлаждением проксимального
конца кости изотоническим раствором
хлорида натрия.
После пересечения кости мы встав-
ляем однозубый крючок в костномоз-
говой канал дистального фрагмента
так, как при ампутации голени (рис.
210 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.127. Формирование заднего лос-
кута.
4.127). Тем самым удается удерживать
мягкие ткани заднего лоскута под на-
тяжением. Ампутационным ножом или
даже скальпелем делаем несколько раз-
резов и за секунды завершаем ампута-
цию и формируем сначала временный
задний лоскут, подобно выкраиванию
переднего лоскута по методу входа
(см. рис. 4.123, ж). Первоочередной за-
дачей является срочная остановка кро-
вотечения из глубокой артерии бедра,
а у пациентов с заболеваниями сосу-
дов — из артерии, питающей седалищ-
ный нерв.
Остановив кровотечение, прежде
всего следует оценить качество мышц. У
пациентов с сосудистыми заболевания-
ми кровоток задней группы мышц часто
весьма различен. Некоторые мышцы,
особенно длинные стройные, такие как
тонкая, и полуперепончатые, полусухо-
жильные мышцы могут быть полностью
изолированы от кровоснабжения, и в
таких случаях при первом же вмеша-
тельстве их следует целиком удалять.
Мы проводим клиническую оценку
жизнеспособности мышц по цвету, со-
кратимости, кровотоку. Для мышц с
тромбированными венами прогноз пло-
хой, и их всегда следует удалять!
После осмотра всех мышц проверяем
способность кожи укрыть культю бед-
ренной кости обоими лоскутами без на-
тяжения. Если это не получается, кость
необходимо укоротить. Если у нас есть
избыток мягких тканей, это меньшее
зло, чем более короткая культя.
На следующем этапе обрабатываем
нервы, прежде всего седалищный. Его
принято вытянуть, раздавить, затем
перевязать по Lenggenhager и открутить,
как полоску резины. Мы вспоминаем о
феномене Laseque, когда сгибание в та-
зобедренном суставе при разогнутой го-
лени в коленном суставе приводит к на-
тяжению нервных корешков, и считаем,
что это варварский метод. К тому же
промежуток между культей нерва и его
корешком составляет менее 20—30 см.
Если многие пациенты после ампутации
бедра жалуются на фантомные боли, то
причина кроется именно в этом. Наибо-
лее частой причиной болей, как нам
представляется, является слишком
длинная культя нерва. Мы стараемся
пересечь его там, где он хорошо покрыт
мышцами и нет риска задеть его концом
костной культи или позже защемить
между бедренной костью и протезом
(рис. 4.128). Чтобы, не натягивая, пере-
сечь нерв примерно на 5 см выше конца
культи бедра, нам нужно свободно вы-
делить его до этого уровня. Так как нерв
снабжен артерией, которая у пациентов
с сосудистыми заболеваниями служит
коллатералью, и из нее возможно мас-
сивное кровотечение, перед пересече-
нием нерва мы прошиваем и перевязы-
ваем его нитью из рассасывающегося
материала. Одним движением острого
скальпеля пересекаем нерв и нить без
повреждения многочисленных мелких
сосудов (см. рис. 4.123, и). Постоянно
укладываем дренаж в ложе седалищного
нерва.
4.2. Специальная часть | 211
Рис. 4.128. Нейрома седалищного нерва
в недостаточно укрытой мышцами культе
(Balgrist, Цюрих).
Целенаправленно выявляем кожные
нервы и укорачиваем их на I—2 см,
чтобы они не срослись с рубцом.
Обработку костной культи мы огра-
ничиваем скусыванием острых краев
кусачками Люэра, обработкой напиль-
ником или осциллирующей пилой. Вы-
скабливание полости костномозгового
канала — устаревший прием. Только
при флегмоне полости костномозго-
вого канала необходима механическая
санация. Но в этом случае обработки
одной острой ложечкой недостаточно
(см. главу 4.2.10.3). Природа быстро за-
кроет полость костномозгового канала
даже без выкраивания лоскутов из над-
костницы, чреватых некрозом, и без
закупоривания костномозговой по-
лости губчатой костью или костным
воском.
Для закрытия культи мы используем
одну из трех упомянутых возможностей:
миопластическое укрытие культи, мио-
пексию, миодез.
Миопластическое укрытие культи,
миопексия, миодез
Прикрепление культи мышц к концу
культи кости является методом выбора
при хорошем кровотоке. Напротив, не-
обходима сдержанность при окклюзии
артерий и при опухолях с последующей
их химиотерапией (рис. 4.129, а, б). Из
различных способов наибольший опыт
мы имеем в применении метода Weiss.
Он позволяет надежно прикрепить
мышцы и не обусловливает произволь-
ное избыточное накопление мышц над
концом культи или преждевременное
Рис. 4.129 (а, б). Ампутация бедра, про-
изведенная по поводу опухоли.
(а). Коронообразный секвестр после хи-
миотерапии в послеоперационном перио-
де. Тяжелый остеопороз жизнеспособных
костей, отсутствие такового в секвестре.
Ретракция мягких тканей над концом куль-
ти, несмотря на наложение миопластичес-
ких швов.
(б). Коррекция культи с укорочением кости
и повторным миопластическим укрытием
концов бедренной кости.
212 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.130. Про-
сверливание от-
верстий для чрес-
костной фиксации
концов мышц.
соскальзывание мышечных петель назад
из-за неопытности хирурга.
Принцип данного метода предусмат-
ривает чрескостное закрепление всех
мышц на конце культи. Последний
лучше всего укрывается сохранившими-
ся длинными мышцами, например
четырехглавой (см. рис. 4.131; 4.I32)
или большой приводящей мышцей по
Gottschalk (1994).
Сверлом диаметром 2—3 мм просвер-
ливают 4 отверстия, отступив от конца
бедренной кости примерно на 5 мм (рис.
4.130). Необходимо избегать любого
перегрева из-за опасности венечного ос-
теомиелита. По той же причине нельзя
отслаивать надкостницу в проксималь-
ном направлении. Через 4 отверстия
чрескостно проводят нити из рассасыва-
ющегося материала толщиной 0—00.
Нити проводят через квадранты мышц,
но захватывают швом лишь частично,
чтобы избежать странгуляции (рис.
4.131; 4.132). Завязывают нити только
после того, как наложены швы. Все узлы
помешают в полость костномозгового
канала. Чтобы повторно найти отверстия
в кости, хирург должен обладать хоро-
шими навыками и памятью. В сомни-
тельных случаях полезны загнутые иглы.
После закрепления всех мышц их
укорачивают до уровня культи бедрен-
ной кости, за исключением той, которую
Рис. 4.131. Чрескостная фиксация мышц
на конце бедренной кости, 1—5 — после-
довательность наложения швов.
Рис. 4.132. Как правило, лучше всего
удерживается четырехглавая мышца. Ею
покрывают конец костной культи и допол-
нительно укрепляют ее подшиванием по-
верхностной фасции.
4.2. Специальная часть | 213
оставляют для укрытия конца кости. По
анатомическим особенностям лучше
всего подходят четырехглавая и приводя-
щая мышцы. Их перемещают под конец
культи и несколькими поверхностными
фасциальными швами соединяют с дру-
гими мышцами. Оставляют 2 дренажа-
отсоса: один в ложе седалищного нерва,
второй между мышцами и подкожной
клетчаткой. Оба дренажа прокладывают
по возможности проксимальнее в анте-
ролатеральном квадранте и выводят в не-
посредственной близости друг к другу,
чтобы облегчить смену повязки и уход. В
качестве альтернативы можно также ус-
тановить один дренаж поперечно, а дру-
гой — в ложе седалищного нерва.
Затем кожу ушивают. Если передний
и задний лоскуты одинакового размера
и достаточной длины, то сразу возмож-
на их безупречная адаптация с наложе-
нием швов на кожу. Техника бинтова-
ния представлена в главе 4.3.1.
Во время операции контролируют
степень натяжения мышц, фиксирован-
ных к концу кости, в тазобедренном
суставе добиваются сгибания под углом
30° и отведения не более чем на 10°.
Более значительное отклонение в тазо-
бедренном суставе неизбежно приведет
к разрыву швов. Особой опасности под-
вергаются приводящие и лежащие дор-
сально ишиокруральные мышцы. Поэ-
тому такие культи обязательно нужно
иммобилизовать как минимум на 2 нед.
Самым надежным средством является
наложение гипсовой повязки на культю
и таз, хотя это не всегда удобно для па-
циента. Наложение повязки связано с
увеличением продолжительности опера-
ции примерно на полчаса. Об этом мы
информируем пациента, реабилитаци-
онную бригаду и особенно инструктора
по лечебной гимнастике. Пациенту раз-
решено либо лежать, либо стоять, но ни
в коем случае не сидеть, даже в туалете.
Только после заживления раны можно
пробовать делать движения в тазобед-
ренном суставе, сначала пассивные, а
затем активные.
Временные мышечные швы
у пациентов с сосудистыми
заболеваниями
Пациенты с сосудистыми заболевания-
ми подвержены повышенной опасности
некроза мышц после ушивания послед-
них (см. рис. 4.15). Вместо наложения
чрескожных швов мы провизорно сши-
ваем мышцы так называемыми матрац-
ными швами, которые рыхло соединяют
весь передний лоскут с задним. Швы
могут быть сделаны таким же способом,
как и при расхождении таковых на ране
брюшной полости, а именно через
пластмассовые пластинки, чтобы избе-
жать прорезывания швов. Оправдало се-
бя на практике предложение поступать
со швами, как при шнуровке ботинок,
чтобы в любой момент их можно было
распустить или завязать. Из дренажей у
пациентов с сосудистыми заболевания-
ми мы предпочитаем применять откры-
тую поперечную дренажную систему.
Она обеспечивает надежное, независи-
мое от ухода дренирование. Рану уши-
вают незатянутыми адаптирующими
швами (рис. 4.133, а, б и см. рис. 4.123,
к; с. 207).
Открытая ампутация
с отсроченным наложением
первичных швов
при инфекционных осложнениях
При тяжелом инфекционном осложне-
нии (например, газовой гангрене)
вследствие открытых повреждений, а
тем более при одновременном наруше-
нии кровотока было бы профессио-
нально неверно поступать не по ста-
рым правилам военно-полевой хирур-
гии, которые предусматривают широ-
кое рассечение раны, удаление всех
инородных тел, открытое ведение раны
и отсроченное наложение первичных
швов после излечения инфекционного
осложнения.
Ход операции в принципе такой же,
как и при применении двух упомянутых
214 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.133 (а, 6). Временная адаптация мышечной культи над спилом бедренной кости
с помощью швов, проходящих через толщу мышц. 1 — бедренная кость; 2 — артерия; 3 —
вена; 4 — седалищный нерв; 5 — поперечно расположенный дренаж; 6 — мышцы; 7 —
однорядный кожный шов; 8 — шов, проходящий через все слои.
ранее методов. Культю бедренной кости
укорачивают так, чтобы можно было без
натяжения укрыть ее мягкими тканями.
Ретракции мышцы можно противодей-
ствовать посредством вытяжения за
манжетку, но при этом не должны воз-
никнуть ни перетяжки, ни раздражение
кожи.
4.2.10.3. Пластика
мышечным лоскутом
при остеомиелите
бедренной кости
Острый или хронический остеомиелит
культи бедренной кости не всегда изле-
чим посредством просверливания кост-
номозгового канала и укладки содержа-
щего антибиотики септопакета. Единст-
венным способом санации очага до сих
пор остается повторная ампутация.
Укорочение бедренной кости до области
губчатой кости под малым вертелом
связано, однако, с тяжелыми функцио-
нальными нарушениями.
Пластика мышечным лоскутом явля-
ется альтернативой при санации очага
без укорочения бедренной кости. При
этом трубчатый отдел последней отсека-
ют наполовину и оставляют только дор-
сальную часть. Механическая нагрузка
на бедренную кость в культе настолько
незначительна, что половины кости для
этого достаточно.
Техника проведения
операции
Выкраивание кожно-мышечных лоску-
тов или разрезы с иссечением старого
рубца. В свищи предварительно вводят
краску и при случае их иссекают. Вы-
деляют конец культи. Распатором
мышцы отделяют от вентральной поло-
вины бедренной кости до появления
просвета костномозгового канала (рис.
4.134, а).
Осциллирующей пилой трубчатую
кость перепиливают во фронтальной
плоскости. Если достигнут проксималь-
ный конец полости костномозгового ка-
нала, можно удалить вентральную
крышу несколькими ударами по долоту
(рис. 4.134, б).
Полость костномозгового канала те-
перь вскрыта. Необходимо взять мазок
для бактериологического посева. Ост-
4.2. Специальная часть | 215
Рис. 4.134 (а—г). Пластика с выкраива-
нием мышечных лоскутов при хроническом
остеомиелите.
(а) . Состояние после формирования обоих
лоскутов (см. также рис. 4.123).
(6) . Вскрытие полости костномозгового
канала.
(в, г). Обработка открытой полости кост-
номозгового канала фрезой и ее заполне-
ние мышечным лоскутом на ножке, выкро-
енным из четырехглавой мышцы бедра.
Вентральный лоскут для наглядности боль-
ше, чем требуется, отведен кверху.
рой ложечкой, а затем шаровидной фре-
зой обрабатывают полость костномозго-
вого канала и кортикальный край кос-
ти. Таким же образом просверливают
и выскабливают отверстия для винтов
(рис. 4.134, в). Необходимо обильно
промыть костные поверхности.
Из дорсального отдела прямой
мышцы бедра выкраивают мышечный
лоскут на ножке, которым без натяже-
ния заполняют оставшуюся дорсальную
половину бедра и его костномозговую
полость (рис. 4.134, г). В бороздку
может быть также уложена цепочка с
гентамицином. Дренируют рану, сшива-
ют лоскуты без чрескостного крепления
мышечной культи способом, представ-
ленным на рис. 4.133, а, б.
4.2.11. Ампутации
в области
тазобедренного
сустава
4.2.11.1. Общие положения
К ампутациям в области тазобедренного
сустава относятся (рис. 4.135) следую-
щие операции.
1. Ампутация бедра проксимальнее
малого вертела.
2. Экзартикуляция в тазобедренном
суставе.
3. Гемипельвэктомия.
4. Гемикорпорэктомия.
Показания к ампутациям на любом
уровне предусматривают ситуации, когда
невозможно отсечь конечность на более
дистальном уровне или прибегнуть к
пластике по Borggreve и Sauerbruch.
Ампутация бедренной кости через
его шейку с анатомической точки зре-
ния относится к ампутациям на уровне
бедра. В плане протезирования это ам-
путация на самом дистальном уровне в
области тазобедренного сустава, кото-
рая подобна ампутациям бедра в верх-
ней трети и при которой для протезиро-
216 I 4. Техника ампутаций
Рис. 4.135. Ампутация в области тазобед-
ренного сустава: 1 — ампутация бедра
проксимальнее малого вертела; 2 — экзар-
тикуляция в тазобедренном суставе; 3 —
гемипельвэктомия; 4 — гемикорпорэкто-
мия.
Рис. 4.136. Поверхность для сидения
уменьшается пропорционально подъему
уровня ампутации бедра и в области тазо-
бедренного сустава. Решающая роль при-
надлежит утрате массива вертелов и седа-
лищной кости (X).
вания необходимо использовать корсет.
Если протезирование при сохранившей-
ся шейке бедренной кости и вертеле
технически затруднено, то нет никаких
оснований ради упрощения протезиро-
вания удалять культю. Вертельная об-
ласть формирует боковую точку опоры
при сидении без протеза, при экзарти-
куляции в тазобедренном суставе вся
нагрузка сосредоточится на относитель-
но маленькой площадке седалищной
кости (рис. 4.136).
Этиология
Ампутации в области тазобедренного
сустава и таза отличаются от ампутаций
на других уровнях по многим важным
параметрам. Такие случаи составляют
только 1—2 % всех ампутаций нижних
конечностей. При нарушениях артери-
ального кровотока частота различных
причин, приводящих к ампутации, зна-
чительно отклоняется от 80—90 %. На-
конец, показания к ампутации имеют
особенности при проведении операции
в области тазобедренного сустава и таза.
Прежде чем будут в отдельности
представлены уровни ампутации, зара-
нее отклоняясь от принятой последова-
тельности, изложим этиологию (см. так-
же главу 2.1).
1. Окклюзионные заболевания арте-
рий. Только в 25 % случаев (а не в 80—
90 %) окклюзионные заболевания арте-
рий являются причиной ампутации в
области тазобедренного сустава. При
этом, как правило, речь идет о высоких
ампутациях бедра или экзартикуляциях
в тазобедренном суставе. Исключитель-
но редко возникает необходимость в
удалении части таза.
Окклюзионное заболевание артерии
может протекать и прогрессировать на-
столько тяжело, что невозможно огра-
ничиться ампутацией на уровне бедра.
Как правило, наступает окклюзия всей
подвздошной артерии вплоть до бифур-
кации аорты. В такой стадии возникает
угроза для других артерий и для крово-
снабжения большой ягодичной мышцы,
почек, кишечных петель. Из-за некроза
нижней конечности (или одной ее куль-
ти) подвергнутся опасности другие жиз-
ненно важные органы.
Окклюзия артерий, питающих
мышцы ягодицы, приводит к некрозу
этих мышц и тем самым к пролежневым
язвам, часто большого размера. Кроме
того, невозможно более использовать
такие мышцы для укрытия культи таза.
Не следует забывать о профилактике
пролежней, а при случае — о фасциото-
4.2. Специальная часть | 217
Рис. 4.137 (а,6).
(в). Некроз мягких тканей культи бедра
вследствие инфицирования подмышечно-
бедренного шунта.
(6). Зкзартикуляция в тазобедренном сус-
таве. Выпрямление заднего лоскута.
мии с иссечением некротизированных
мышц.
Закупорка почечной артерии чревата
почечной недостаточностью, если пора-
жены обе почки или, например, они
уже были повреждены вследствие сахар-
ного диабета. Поэтому необходимо по-
стоянно следить за выделением мочи и
показателями крови, важными для
оценки функции почек. Если пациенту
нужен диализ, необходимо учитывать
возможное удлинение периода заживле-
ния ран.
Окклюзия артерии, снабжающей кро-
вью нижние кишечные петли, чревата
инфарктом брыжейки. Это осложнение
опасно для жизни и требует хирургичес-
кого вмешательства в течение 6 ч. Ин-
фаркт брыжейки проявляется болями и
классическими симптомами непроходи-
мости. Если окклюзия артерии прогрес-
сирует, то ее симптомы становятся менее
явными. Еше труднее установить диа-
гноз, если сознание у больного спутано
или если ему введены значительные дозы
обезболивающих средств. Поэтому есте-
ственно при малейших признаках подо-
зревать инфаркт брыжейки.
Экзартикуляции в тазобедренном сус-
таве или высокие ампутации бедра при
окклюзионном заболевании артерий ни-
когда не встречались в нашей практике в
качестве первичных вмешательств, а
всегда как повторные ампутации вслед-
ствие нарушения заживления раны куль-
ти после ампутации бедра. Во всех случа-
ях больным уже производили операцию
иа сосудах. У нас были случаи, когда со-
судистый протез, начиная от аорты, был
облитерирован, а в 2 случаях инфициро-
ван. Одному пациенту повезло, так как
инфицированный сосудистый протез у
него начинался не от аорты, а от подмы-
шечной артерии. Только после удаления
последнего остатка этого протеза с ин-
фекцией удалось справиться. После эк-
зартикуляции в тазобедренном суставе
пациент прожил 4 года (рис. 4.137).
Если, однако, сосудистый протез
проведен в малый таз, то задача состоит
в том, чтобы при крайней необходимос-
ти предупредить попадание бактерий с
культи в аорту. Здесь необходимо опе-
рировать почти под паховой связкой,
найти сосудистый протез, пересечь и
удалить его дистальный отрезок. После
218 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.138 (а—г).
(а). Посттравматическая экзартикуляция в
обоих тазобедренных суставах — культи
укрыты расщепленными лоскутами.
(6, в). 18-летний пациент.
1. Ампутация бедра вблизи правого тазо-
бедренного сустава.
2. Экзартикуляция в левом тазобедренном
суставе.
3, 4. Остеомиелит костей таза.
5. Дренирование раны и мочевого пузыря.
6. Катетер в уретре после сшивания пос-
ледней.
7. Надпузырный постоянный раздуваемый
катетер.
8. Колостома.
9. Рубец после срединной лапаротомии.
(г). Экзартикуляция в тазобедренном сус-
таве, произведенная по поводу анаэроб-
ной инфекции.
4.2. Специальная часть | 219
(6). Нестабильный так называемый тазобедренный сустав Girdelstone после удаления эн-
допротеза. Вертлужная впадина заполнена гентамициновой цепочкой.
(в). Экзартикуляция в тазобедренном суставе.
Рис. 4.139 (а—в). Экзарти-
куляция в тазобедренном
суставе, произведенная по-
сле неудачного тотального
эндопротезирования тазо-
бедренного сустава у 45-
летней пациентки с поот-
травматическим некрозом
головки бедренной кости
(Университетская ортопеди-
ческая клиника, Мюнстер).
(а). Расшатанный тотальный
эндопротез тазобедренного
сустава.
забора пробы для бактериологического
исследования рану дренируют и первич-
но ушивают до тех пор, пока не появит-
ся необходимость снова работать в ней.
2. Последствия несчастных случаев
составляют 25 % причин ампутаций в об-
ласти тазобедренного сустава. Они, как
правило, представляют собой следствия
компрессионных повреждений, напри-
мер, от колес грузового автомобиля.
Сдавление приводит не только к тяже-
лым повреждениям костей и мягких тка-
ней таза, но и к нарушению целостности
внутренних органов: отрыву уретры и
220 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.140. Врожденная деформация со-
ответствует экзартикуляции в тазобедрен-
ном суставе. На противоположной сторо-
не — Coxa vara.
прямой кишки, разрыву селезенки. Если
сосуды, ведущие к обеим нижним конеч-
ностям, повреждены, то необходимо
произвести экзартикуляцию в обоих та-
зобедренных суставах или даже геми-
пельвэктомию (рис. 4.138, а—г). Лечение
таких пациентов направлено на спасение
жизни и восстановление жизненно важ-
ных функций пищеварительного тракта,
органов мочевыводящей системы. Для
создания оптимальной культи, как пра-
вило, требуется несколько операций как
на костях, так и на мягких тканях.
Ампутации в области тазобедренного
сустава могут понадобиться в результате
непрямых последствий несчастного слу-
чая (рис. 4.139, а—в). При газовой ган-
грене экзартикуляции нижней конеч-
ности способна спасти жизнь пациенту.
Рану лечат открытым способом и за-
крывают вторичными швами с помо-
щью расщепленных лоскутов. Такие по-
кровы не могут перенести нагрузку, со-
здаваемую протезом. Поэтому необхо-
димо формирование перемещенных
лоскутов с тем, чтобы в месте нагрузки
создать иннервируемую «прокладку» из
полноценной кожи (рис. 4.138, г).
Другим непрямым следствием не-
счастного случая, при котором необхо-
дима зкзартикуляция в тазобедренном
суставе, является образование пролеж-
невых язв после параплегии. Кожей и
мышцами бедра закрывают дефект мяг-
ких тканей в области ягодиц.
Подобного рода тяжелое осложнение
после параплегии обусловлено, правда,
ни чем иным, как плохим уходом и дис-
циплиной пациента. При этом отсутст-
вуют все предпосылки к протезирова-
нию, тем более после экзартикуляции в
обоих тазобедренных суставах [Pete,
1993]. Если возникают новые пролежне-
вые язвы, для их закрытия в распоряже-
нии врача нет уже никаких средств.
Опухоли в 50 % случаев служат причи-
ной ампутаций в области тазобедренного
сустава и таза. При этом, как правило,
речь идет об экзартикуляции в тазобед-
ренном суставе и гемипельвэктомии
либо даже гемикорпорэктомии. Здесь
также нужна совместная работа с сосу-
дистыми хирургами, специалистами по
абдоминальной хирургии и урологами.
Разумеется, важнее всего удалить опу-
холь, но при этом хирург не должен ос-
тавлять без внимания требования проте-
зирования и реабилитации. Насколько
возможно, культя таза должна быть пол-
ностью опороспособна; лучше всего,
если она укрыта ягодичными мышцами.
Как точку опоры следует, вероятно, со-
хранить седалищную кость целиком или
как минимум частично гребень под-
вздошной кости. Другие проблемы про-
тезирования и реабилитации после ампу-
тации у пациентов с опухолями уже были
рассмотрены в главе 2.6.
Врожденные уродства в форме апла-
зии одной или обеих нижних конечнос-
тей требуют внешней ампутации в облас-
ти тазобедренного сустава и таза. При
одностороннем уродстве, как правило,
тазобедренный сустав не развит (рис.
4.140). Таз также может быть в большей
или меньшей степени поражен врожден-
4.2. Специальная часть | 221
Рис. 4.141 (а, б). Врожденный дефект левой нижней конечности вместе с половиной
костей таза. Сколиотическое искривление поясничных позвонков до 90°. Крестец имеет
горизонтальное положение в поперечной плоскости, под ним вертлужная впадина с ниж-
ней конечностью, ротированной в наружную сторону на 90°.
ным уродством, нередко в сочетании с
уродством урогенитальной и пищевари-
тельной систем. Необычные задачи
предстоит решить технику-ортопеду,
если уродство таза состоит в его поворо-
те на 90° во фронтальной плоскости
(рис. 4.141, а, б; см. также рис. 5.146).
4.2.11.2. Экзартикуляция
в тазобедренном
суставе
Операция преследует цель создать пол-
ностью опороспособную, безболезнен-
ную, поддающуюся протезированию
культю. Для закрытия конца культи пред-
лагается перемещенный вперед лоскут
кожи, включая большую ягодичную
мышцу. В определенных случаях, однако,
возможны исключения из этого правила.
Если при гемипельвэктомии приходится
жертвовать седалищной костью и более
или менее большей частью крыла под-
вздошной кости, то больному станет зна-
чительно труднее сидеть, не говоря уже о
передвижении на протезе. Двусторон-
нюю гемипельвэктомию называют также
гемикорпорэктомией, если она произво-
дится с удалением органов малого таза, а
для кишки и мочевыводящих путей — с
созданием искусственных отводов. Такие
радикальные вмешательства выполняют-
ся редко. При распространенных, изъяз-
вленных опухолях с гнилостным некро-
зом тканей они все же облегчают участь
пациентов и окружающих.
Операцию производят, как правило,
под общим наркозом, но она может быть
выполнена также и под региональной
анестезией.
Больной лежит на спине, ягодица
приподнята подушкой на 5 см, при нару-
шенном кровотоке необходимо разгру-
зить пяточную область противополож-
ной стороны.
Длительную катетеризацию вены мы
стараемся не делать.
222
4. Техника ампутаций
Ампутация бедра в области
шейки бедренной кости
Ампутация бедра через шейку бедренной
кости относится, строго говоря, к ампу-
тациям бедра. Как и ампутации через
бедро в области коленного сустава, прок-
симальные ампутации в области шейки
бедра отличаются по некоторым важным
позициям от таковых, проводимых через
трубчатый отдел бедренной кости.
Как и экзартикуляция в коленном
суставе, ампутация бедра на высоком
уровне не является, как и прежде, ши-
роко распространенной. Хотя вертель-
ный массив и выполняет при сидении
важную задачу (рис. 4.142, а, б и 4.143),
работа с ним трудна для техника-орто-
педа, который должен найти место для
узла тазобедренного сустава в корсете.
Это затруднение важно, но по своей
значимости уступает проблеме, возни-
кающей у пациента при сидении. Поэ-
тому для пациента меньшее зло носить
несколько неуклюжий протез для таза,
чем сейчас же подвергнуться экзартику-
ляции в тазобедренном суставе. Кроме
того, некоторые техники-ортопеды спо-
собны протезировать даже очень корот-
кую культю бедра с помощью гильзы
бедра, используя продольно-овальную
технику САТ-САМ. Вторым по опти-
мальности решением является устройст-
во по Kuhn, в соответствии с которым
под конец культи или позади него
вставляют дополнительный узел шар-
нирного сустава во фронтальной плос-
кости протеза. Протез-корзина для таза
представляет собой третье или четвер-
тое по оптимальности решение, если
полагать, что человек на одной ноге без
протеза с двумя костылями, вероятно,
сможет двигаться свободнее и быстрее.
Короткую культю бедра необходимо
формировать таким образом, чтобы она
на всей своей поверхности была безбо-
лезненной и опороспособной. Необхо-
димо учитывать 2 обстоятельства: седа-
лищный нерв должен быть без натяже-
ния освобожден, перевязан и пересечен
проксимальнее вертлужной впадины.
Только тогда его культя будет находиться
вне зоны нагрузки гильзы протеза, а без
протеза с ней можно будет сидеть. Вто-
рое обстоятельство касается укрывания
(укутывания) конца культи. Предлагает-
ся с этой целью использовать большую
ягодичную мышцу, как при экзартикуля-
ции. Для закрытия раны культи без натя-
жения необходимо сохранить также
части вентральных мышц. Фиксация
усеченных мышц к костной культе до-
Рис. 4.142 (а, б). Экзартикуля-
ция в тазобедренном суставе.
Вертикальный разрез кожи. От-
мечается хронический отек мяг-
ких тканей на верхушке культи.
4.2. Специальная часть | 223
Рис. 4.143. Высокая ампутация
бедра по поводу травмы.
пустима при хорошем кровотоке с тем,
чтобы попытаться противодействовать
основательно нарушенному мышечному
равновесию (см. главу 4.2.10.2).
Передний разрез кожи проводят па-
раллельно паховой связке от передней
подвздошной ости по направлению к
лобковому бугорку. Задний разрез про-
ходит латерально через большой вертел
вдоль границы большой ягодичной
мышцы в медиальную сторону через
приводящие мышцы к медиальному
краю переднего разреза кожи. При раз-
резе кожи одновременно рассекают так-
же подкожную клетчатку (рис. 4.144, а—
ж). Затем останавливают кровотечение
из сосудов подкожной клетчатки.
Далее препарируют бедренные сосуды
и нервы. Вначале обрабатывают арте-
рию, а затем вену. Сосуды прошивают
двумя лигатурами с применением расса-
сывающего материала, перевязывают и
пересекают. На дистальный отдел доста-
точно временно наложить сосудистый
зажим. Бедренный нерв ровно пересека-
ют на 2 см проксимальнее паховой связ-
ки. Поочередно пересекают мышцы с
вентральной стороны при постоянной
остановке кровотечения в поперечном
направлении. Мы рассекаем их на 1 —
2 см дистальнее паховой связки там, где
сухожильная часть еще относительно ве-
лика и поэтому опасность кровотечения
мала. Затем оперируют приводящие
мышцы, сосуды и нервы, проходящие в
запирательное отверстие, далее — четы-
рехглавую мышцу бедра, портняжную
мышцу и напрягатель широкой фасции.
Крючки вводят в рану только в дисталь-
ном направлении. В конце производят
отслойку тазово-вертельных мышц от
большого вертела и сухожилий пояснич-
ных мышц от малого вертела до тех пор,
пока в ране не появится вентральная по-
верхность тазобедренного сустава и
шейки бедренной кости (см. рис. 4.144,
в). Хирурги вскрывают капсулу сустава
Т-образным разрезом и вывихом выво-
рачивают головку бедра в вентральную
сторону. Как при ампутациях на бедре и
голени, оттягивают бедро в вентральном
направлении и натягивают лежащие по-
зади мягкие ткани. Ампутационным
ножом быстро пересекают мышцы и
мягкие ткани позади бедренной кости и
тем самым дополняют экзартикуляцию
(см. рис. 4.144, г). Тотчас же осуществля-
ют временную остановку кровотечения
из сосудов заднего лоскута (см. рис.
4.144, д).
Седалищный нерв без вытяжения
свободно выделяют из тканей и после
перевязки с применением рассасываю-
щейся нити ровно пересекают позади
вертлужной впадины (см. рис. 4.144, е).
В дальнейшем обрабатывать вертлуж-
ную впадину не нужно. Удаление хряща
только увеличивает раневую поверх-
16-7128
224 | 4. Техника ампутаций
(6). Задний лоскут соответствует границе
большой ягодичной мышцы (см. также рис.
4.137, б).
(в). Доступ с вентральной стороны. После
выделения бедренных сосудов поперечное
Рис. 4.144 (а—ж). Технике экзартикуля-
ции, применяемая в тазобедренном сус-
таве.
(а). Вентральный разрез проходит на 1—2
см дистальнее и параллельно паховой
связке и остается в стороне от передней
нижней подвздошной кости.
пересечение вентромедиальных мышц,
прикрепляющихся к паховой связке и кос-
тям тазв. Т-образный разрез капсулы тазо-
бедренного сустава.
(г) . Выворачивание головки бедренной
кости вывихом, ротация нижней конечнос-
ти по направлению наружу. При вентраль-
ном натяжении в течение нескольких
4.2. Специальная часть | 225
ность, а заполнение вертлужной впади-
ны губчатой костью чревато образо-
ванием секвестров. Только при кокс-
артрозе удаляют выстоящие остеофиты.
Рану промывают и надежно дренируют
либо двумя дренажами-отсосами, либо
дренажами для обеспечения оттока ра-
невого содержимого. Задний лоскут об-
резают, чтобы он без натяжения приле-
гал к короткому переднему лоскуту (см
рис. 4.144, ж).
Как на стопе или голени, перед хи-
рургом опять встает задача сшить длин-
ный задний лоскут с более коротким
передним. Необходимо избегать образо-
вания боковых кожных «углов». Такие
углы, особенно с медиальной стороны,
могут создать проблему с гигиеной или
с ношением протеза При обычном ис-
сечении таких углов посредством тре-
угольного разреза ни при каких услови-
ях нельзя уменьшать основание заднего
лоскута настолько, что соотношение
длины к ширине не будет равно 1:1. Не-
обходимо учитывать, что кожный шов
не должен находиться слишком близко
к срамной области. Проще всего равно-
мерно распределить избыточную длину
нижнего лоскута на переднем лоскуте с
помощью мокасинного шва (см. рис.
4.4). Первый вкол делается посередине,
второй снова на половине лоскута. При
этом достаточно только каждый второй
или третий вкол делать глубоким, в то
время как вколы иглы между ними де-
лают близко к поверхности и свободно
для адаптации краев раны. При зажив-
лении раны маленькие и незначитель-
ные возвышения кожи спонтанно вы-
равниваются.
При хорошем кровотоке задний
отдел поверхностной фасции подшива-
ют к паховой связке. При плохой цир-
куляции крови от этого отказываются и
ограничиваются глубокими одиночны-
ми кожными швами. Натяжение швов
задним лоскутом ослабляется посредст-
вом наложения эластичной клеящейся
повязки, которая производит умеренное
давление на задний лоскут в направле-
нии от дорсальной стороны к вентраль-
ной. При наложении повязки у кахек-
тичных пациентов необходимо защи-
щать передние подвздошные ости и ос-
тистые отростки крестцовых позвонков.
В определенных ситуациях культю
можно укрыть, наоборот, передним, ме-
диальным или даже латеральным лоску-
тами. Необходимо всегда обращать вни-
мание на то, чтобы мягкие ткани можно
было соединить друг с другом без натя-
жения. Целесообразно на случай ослож-
нений при заживлении раны создать не-
большой резерв мягких тканей. Обшир-
ную раневую полость необходимо на-
дежно дренировать.
4.2.11.3. Гемипельвэктомия
Термин «гемипельвэктомия» включает в
себя все ампутации, при которых час-
тично или полностью удаляют половину
таза. Вмешательство не всегда можно
ограничить двигательным аппаратом,
иногда приходится удалять экстра- и
интраперитонеально расположенные
органы. В таких случаях операция тре-
бует совместной работы урологов, гине-
кологов, специалистов по абдоминаль-
ной хирургии и сосудистых хирургов
(рис. 4.145).
Основным показанием к гемипельв-
эктомии служат злокачественные онухо-
ли. Реже эту операцию проводят по по-
воду компрессионных повреждений и
газовой гангрены.
секунд формирование заднего лоскута с
помощью ампутационного ножа (ср. рис.
4.127).
(д) . Задний лоскут с вертлужной впадиной
и седалищным нераом а центре.
те*
(е) . Перевязка и одномоментное пересе-
чение седалищного нерва над вертлужной
впадиной.
(ж) . Двойной дренаж и ушивание раны без
формирования кожных складок.
226 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.145. Гемипельвэктомия, произве-
денная по поводу хондросаркомы.
Гемипельвэктомия является очень тя-
желым, инвалвдизирующим вмешательст-
вом. Если при экзартикуляции в тазобед-
ренном суставе пациент лишается вер-
тельного массива в качестве поверхности
для сидения, то при гемипельвэктомии
это усугубляется удалением бугра седа-
лищной кости. Потеря крыла подвздош-
ной кости увеличивает асимметрию тела.
Корзина корсета таза утрачивает важную
стабильную контактную поверхность.
Поэтому при гемипельвэктомии тре-
буется предпринять все, чтобы в тазе не
резецировать больше, чем необходимо.
Тяжесть гемипельвэктомии особенно
велика, если опухоль ограничена облас-
тью тазобедренного сустава и таза и для
ее удаления необходимо жертвовать
всей нижней конечностью. Хирурги
иногда пытаются сохранить конечность
и удалить опухоль посредством так на-
зываемой внутренней гемипельвэкто-
мии, замещая дефект кости костным
трансплантатом и протезом таза и тазо-
бедренного сустава.
В данной публикации не имеет
смысла описывать все существующие
варианты гемипельвэктомии. Мы лишь
ограничимся общими положениями. В
каждом случае гемипельвэктомия пред-
ставляет собой значительно более тяже-
лое вмешательство, чем любая ампута-
ция в периферийных областях.
Подготовка. Для предстоящей опе-
рации необходимо заготовить около
3000 мл консервированной крови, а по
завершении операции — обеспечить
адекватное интенсивное лечение и на-
блюдение. Далее необходимо провести
указанные ниже мероприятия.
• Длительная катетеризация мочевого
пузыря.
• Очистка кишечника.
• Установка 1—2 венозных катетеров.
Если позволяет характер опухоли, то
на нижнюю конечность накладывают
жгут Эсмарха.
Положение больного. В отличие от
других ампутаций пациента укладывают
под углом 45° или он лежит на боку.
Техника проведения
операции
Основные требования подобны таковым
при всех ампутациях: ампутировать как
можно дистальнее, без необходимости
не расслаивать ткани. Рубец должен
располагаться вне зоны нагрузки, т.е. на
дорсолатеральной поверхности. Культю
по возможности следует укрывать зад-
ним мышечным лоскутом. Альтернати-
вой могут быть группы мышц с бедра:
четырехглавая и отводящие.
Вмешательство можно разделить на
3 этапа:
4.2. Специальная часть | 227
Рис. 4.146. Линия разрезов при геми-
пельвэктомии.
• вентральный;
• промежностный;
• дорсальный.
Вентральный этап. Разрез кожи от
лонного бугорка через паховую связку к
передневерхней подвздошной кости и
вдоль гребня подвздошной кости в дор-
сальную сторону (рис. 4.146). Произво-
дят отделение мышц живота от паховой
связки и гребня подвздошной кости, ос-
вобождение подвздошной ямки. Семен-
ной канатик и мочевой пузырь смешают
в сторону, пересекают наружные под-
вздошные артерию, вену и бедренный
нерв.
Промежностный этап. При отведен-
ной ноге проводят разрез кожи от лон-
ного бугорка к седалищному бугру. Вы-
деляют седалищную и лонную кости.
Рассекают симфиз или, если можно со-
хранить седалищный бугор, пересекают
ветви седалищной и лонной костей,
значительно отступив латерально. Для
этого мы рекомендуем использовать
пилу Джильи.
Дорсальный этап. Вентральный раз-
рез кожи продолжают к задневерхней
подвздошной кости и далее через вер-
тельный массив в дорсальную сторону к
промежностному разрезу. Затем препа-
рируют дистальный край большой яго-
дичной мышцы параллельно разрезу
кожи. Из большой ягодичной мышцы
формируют кожно-мышечный лоскут,
который откидывается в дорсальную
сторону. Выделяют малые ягодичные
мышцы и мышцы, вращающие тазобед-
ренный сустав, а также седалищный
нерв. Пересекают грушевидную мышцу
и седалищную связку. Отпиливают
крыло подвздошной кости. Подвздош-
ную кость удается теперь отвернуть кна-
ружи и получить доступ для обработки
сосудов запирательного отверстия к по-
ясничной мышце на уровне подвздош-
но-крестцового сочленения, а также к
Рис. 4.147. Ушивание раны
после гемипельвэктомии.
1 — симфиз; 2 — семенной кана-
тик; 3 — мочевой пузырь; 4 —
брюшина, над которой располо-
жены петли кишок; 5 — наруж-
ные подвздошные артерии и
вена; 6 — ягодичные мышцы.
228 4. Техника ампутаций
Рис. 4.148. Вид послеоперационного
рубца.
мышце, поднимающей задний проход у
ее прикрепления к лонной кости. Вид
раны перед наложением швов представ-
лен на рис. 4.147.
Останавливают кровотечение, уста-
навливают дренажи, причем кожно-мы-
шечный лоскут из большой ягодичной
мышцы сшивают с мышцами передней
брюшной стенки, квадратной мышцей
поясницы и поясничной мышцей. Кле-
ящуюся повязку накладывают, чтобы
ослабить натяжение кожных швов зад-
ним кожно-мышечным лоскутом. По-
ложение кожных швов представлено на
рис. 4.148 и 4.149, а, б.
Возможные дополнительные вмеша-
тельства перечислены ниже.
• Резекция концевого отдела кишки и
наложение стомы толстой кишки.
• Резекция уретры и мочевого пузыря,
уретеростомия.
• Резекция уретры и мочевого пузыря,
уретеростомия.
• Резекция женских гениталий или,
возможно, мошонки.
4.3. Последующее
лечение
Послеоперационное лечение пациента,
перенесшего ампутацию, заканчивается
заживлением раны. Это длительный про-
цесс разной интенсивности и направ-
ленности. Мы подразделяем последую-
щее лечение на 3 фазы:
1) от ампутации до заживления раны;
2) от заживления раны до окончатель-
ного протезирования;
3) после окончательного протезирования.
Вторая и третья фазы рассмотрены в
главе 6.
Рис. 4.149 (а, б). Гемипельв-
эктомия. Образования втянутых
и раздвоенных рубцов можно
было бы избежать или их ис-
править. Они замедляют и за-
трудняют протезирование.
4.3. Последующее лечение | 229
Рис. 4.150. Последствия тугого наложе-
ния бандажа на культю после ампутации
голени. Тугая шнуровка в подколенной
ямке привела к тому, что 73-летней паци-
ентке потребовалась повторная ампутация
на уровне бедра.
4.3.1. От ампутации
до заживления раны
Принципиально эта фаза не отличается
от таковых после других хирургических
вмешательств на опорно-двигательном
аппарате. Однако риск нарушений при
заживлении ран здесь определенно
выше, чем при других операциях, в осо-
бенности если для заживления сущест-
вуют неблагоприятные местные и об-
щие предпосылки, что для наших паци-
ентов весьма характерно. Поэтому мы
должны обращать больше внимания,
чем при других вмешательствах, на воз-
можные нарушения в заживлении раны,
тотчас же их распознавать и принимать
необходимые меры. Малейшая ошибка в
послеоперационном лечении может
привести к осложнениям, вплоть до по-
вторной ампутации (рис. 4.150) и тем
самым свести на нет все усилия хирурга
(см. главу 7.9).
Заживление раны обычно сопряжено
с отеком. Рана ампутационной культи,
имеющая большую поверхность и глу-
бину, не защищена от этого. Однако
отек не должен приводить к напряже-
нию тканей, так как это чревато мест-
ным нарушением кровообращения и
некрозом. Опасность особенно велика,
если обычный отек раны сочетается с
другими факторами, которые создадут
напряжение тканей: повторным крово-
течением, местным некрозом, развити-
ем инфекции или тугой повязкой.
Отеки кардиального и почечного генеза
не должны усугублять раневой отек.
Из этих соображений для каждой
культи мы добиваемся адаптации мяг-
ких тканей без малейшего натяжения!
Если появляется одно или несколько
таких опасных осложнений, только
срочные меры в состоянии предотвра-
тить беду. Они окажутся действенными,
только если культю ежедневно, не ис-
ключая выходные и праздничные дни,
как минимум однократно будет осмат-
ривать опытный врач, лучше всего тот,
кто оперировал больного. Мы отдаем
предпочтение открытому лечению раны
перед гипсовой повязкой, если нет ус-
ловий для того, чтобы в любое время
дня и ночи срочно снять или наложить
снова жесткую повязку.
4.3.1.1. Техника наложения
повязки
Повязка призвана защитить рану от
внешнего загрязнения, не оказывая
влияния на ее заживление. Повязки с
жестким лейкопластырем блокируют
кожу в случае отека раны и могут вызы-
вать раздражение вплоть до пузырей,
как при ожоге и некрозе. Мы использу-
ем поэтому только клеящиеся повязки
из гибкой пористой шерстяной ткани.
Сухая марля при наложении на рану
впитывает раневой секрет, становится
плотной, как доска, и прилипает к
коже, если внутрь нее не будет заложена
пропитанная жиром салфетка. Альтер-
нативой является увлажнение марли
изотоническим раствором хлорида на-
трия или перекиси водорода перед сме-
ной повязки или содержание открытой
раны во влажной среде.
230 | 4. Техника ампутаций
Рис. 4.151 (а, 6). Полоски бумажного пластыря, наложенные поверх повязки (не
на кожу), препятствуют смещению последней (техника бинтования, см. также рис. 6.5 и
рис. 6.6).
(а) . Культя бедра.
(б) . Культя голени.
Наружной компрессией удается удер-
живать отек в определенных границах,
равно как и улучшить венозную и лим-
фатическую циркуляцию. На этом прин-
ципе основано лечение послеожоговых
рубцов. Существует также возможность
создать давление на культю с помощью
эластичных бинтов. Правильное наложе-
ние такой повязки, которая оказывала
бы желаемое постоянное (ни больше, ни
меньше) давление в течение многих
часов, — это подлинное искусство.
Велика опасность, что такая повязка
уже через короткое время сползет и
может обусловить странгуляцию в про-
ксимальном отделе, которая будет пре-
пятствовать оттоку жидкости и тем
самым усугублять отек раны, если одно-
временно еще и не возникнет местный
некроз тканей (см. рис. 4.150). Для куль-
тей с неровными контурами и отсутстви-
ем мышечной прокладки, кроме того, су-
ществует риск появления локальных
участков сдавления из-за туго наложен-
ной повязки. Особо подвержены этому
культи заднего отдела стопы, голени и
коленного сустава, а после ампутации в
области тазобедренного сустава — перед-
ние ости подвздошной кости и остистые
отростки крестцовых позвонков. Мы
разгружаем эти чувствительные к давле-
нию места прокладками из мягких мате-
риалов (см. рис. 6.2). Наши мягкие элас-
тичные бинты, обеспечивающие дли-
тельную упругость, снабжены резиновы-
ми тесемками, которые используются
при лечении варикозно-расширенных
вен. Туры бинта всегда накладывают по
диагонали. Кроме того, первые туры
всегда накладывают так, чтобы кожные
лоскуты прижимались друг к другу, а не
растягивались; при длинном заднем лос-
куте — сзади вперед, а не наоборот (см.
рис. 6.3, а, б). Туры, наложенные вдоль
культи, проходящие через ее концевой
отдел, не в состоянии создать необходи-
мое давление и поэтому бесполезны, а
наложенные поперечно могут привести к
странгуляции.
Чтобы по возможности предотвратить
сползание бинта, его после наложения
необходимо укрепить полосками обыч-
ного лейкопластыря (рис. 4.151, а, б).
Даже правильно наложенная элас-
тичная повязка оказывает оптимальное
действие не дольше 12 ч. Из-за ожидае-
мых непосредственно после вмешатель-
ства колебаний объема мы обязательно
перекладываем эластичный бинт через
несколько часов после ампутации.
4.3. Последующее лечение | 231
Если не существует гарантии, что
техника наложения повязки освоена
безупречно, надежнее довольствоваться
простой повязкой на рану из клеящейся
шерстяной ткани вместо того, чтобы из-
за плохо наложенной эластичной повяз-
ки подвергать пациента риску тяжелых
осложнений.
Альтернативой являются полужест-
кие повязки из цинкового клея, цирку-
лярные и лонгетные гипсовые повязки
или их заменители из пластмассы. Все
они должны применяться, если освоена
техника наложения таких повязок и
обеспечено круглосуточное послеопера-
ционное наблюдение.
4.3.1.2. Положение пациента
Испытанным средством против отека
раны является возвышенное положение
конечности. При этом тазобедренному и
коленному суставам придают положе-
ние легкой флексии, благодаря чему
снимается напряжение мышц и суста-
вов. Поскольку артериальный кровоток
не уменьшается, то возвышенное поло-
жение является методом выбора. Мы
полагаем, что для пациентов с заболева-
ниями сосудов оптимальное кровоснаб-
жение раны важнее, чем возвышенное
положение с целью уменьшить отек.
Поступление крови у пациентов с забо-
леваниями сосудов не улучшится, если
кровь нужно будет нагнетать еще на оп-
ределенную высоту. Поэтому у такой
категории больных мы предпочитаем,
чтобы конечность располагалась гори-
зонтально или даже была несколько опу-
щена. В пользу этого говорит и общий
опыт: ишемические судороги при опу-
щенном положении ноги становятся
менее интенсивными или даже вообще
устраняются. Тем важнее применение
компрессионной повязки, позволяющей
удерживать отек в определенных грани-
цах и, по возможности, избегать веноз-
ного и лимфатического стаза.
В принципе, пациент сам знает, в
каком положении лучше держать куль-
тю. «Лучшее» для него такое положе-
ние, при котором он испытывает мень-
ше болей. Выражение «Он скорчился от
боли» свидетельствует о том, что в со-
гнутом положении суставов мышцы
расслабляются, что оказывает болеуто-
ляющее действие. Применительно к
первому послеоперационному периоду
мы не разделяем распространенный
взгляд, что с самого начала следует
предупреждать развитие контрактур.
Если рана зажила и культя безболезнен-
на, то начальные контрактуры исчезают
сами по себе. Если же мы жесткими по-
вязками мешаем пациенту сгибать сус-
тавы, то повышаем опасность образова-
ния пролежней в области раны. Чрез-
мерно интенсивные боли редко бывают
проявлением неспособности терпеть
боль, а чаще свидетельствуют о возмож-
ном нарушении в заживлении раны. В
такой ситуации целесообразно сменять
повязку в любое время дня и ночи, по-
стараться найти внешние причины
болей, например такие, как странгули-
рующая повязка или швы, а также заку-
порка дренажей. Только во вторую оче-
редь оправдано дополнительное назна-
чение болеутоляющих средств в средней
дозе.
С точки зрения заживления раны
идеальным был бы метод ее «открытого
наблюдения». Культю при этом совсем
не бинтуют, но помещают в прозрачный
пластиковый чехол, в который под не-
большим давлением аппарат подает сте-
рильный, подогретый и чистый воздух.
Недостаток этого метода в том, что па-
циента на весь период заживления раны
приковывают к сложному, небесшумно-
му и громоздкому аппарату. Начальное
восхищение этим английским изобрете-
нием поэтому уже почти повсюду сошло
на нет [Kegel, 1978].
4.3.1.3. Дренаж
Даже после самой тщательной останов-
ки кровотечения при большой раневой
232 | 4. Техника ампутаций
поверхности ампутационной культи
просто невозможно полностью избежать
последующего кровотечения. В культе,
однако, пространство для гематомы
весьма ограничено. Поэтому большое
значение приобретает надежный дре-
наж, особенно в первые 2—3 дня. Если
дренаж не функционирует, то возникает
опасность внутреннего пролежня. Harris
(1985) был прав, предпочитая старомод-
ный открытый дренаж дренажу-отсосу.
Мы также довольно часто наблюдали,
что дренаж-отсос через сутки закупори-
вался и выходил из строя в самый кри-
тический момент. Однако мы признаем
и преимущества закрытого дренажа-от-
соса. Через открытый дренаж оттекает
не только раневой секрет — через него
могут внедряться и бактерии. Это воз-
можно и в закупоренном закрытом дре-
наже-отсосе. Проблемы возникают и с
каналами-проколами, через которые
проводят дренажи: повреждаются сосу-
ды и малые нервы или такой канал пре-
вращается в путь для распространения
бактерий в случае острого инфекцион-
ного осложнения. Все это не раз нами
пережито. Поэтому рекомендуем в со-
мнительных случаях открытый дренаж
раны с наложением повязки при педан-
тичном соблюдении гигиены! Но дрена-
жи даже из мягкого материала могут
обусловить некроз раны. При беспро-
блемном послеоперационном периоде
мы используем, несмотря ни на что,
дренаж-отсос, особенно при хорошем
артериальном кровотоке и в чистой ра-
не. Ежедневно мы вытягиваем этот дре-
наж из раны на 1—2 см и следим за тем,
чтобы постоянно имелся вакуум или
был установлен дренаж по принципу
В lay. При извлечении дренажа следует
помнить об опасности повторного кро-
вотечения. Поэтому важно осуществлять
тщательное наблюдение непосредствен-
но после этой процедуры. Дренаж-отсос
мы укладываем так, чтобы прокалываю-
щим инструментом не причинить по-
вреждений тканям, а место вкола распо-
ложить там, где это меньше всего будет
мешать наложению повязки, положе-
нию больного и уходу за ним. Как пра-
вило, латеральная/вентральная стороны
подходят для этого лучше всего.
Открытые дренажи мы принципи-
ально укладываем через операционную
рану. Как правило, дренажи ложатся в
ее углы. Тем самым мы хотим избежать
дополнительных рубцов, возникающих
в результате отдельных разрезов. Только
на подошвенной поверхности необхо-
димо предупредить образование подо-
швенной флегмоны дренированием
через отдельный разрез по краю подо-
швы. Открытые дренажи также могут
закупориться, и их поэтому необходимо
ежедневно укорачивать на 1—2 см (см.
рис. 29). Все дренажи проверяют еще на
операционном столе на предмет выяв-
ления непроизвольной блокировки глу-
боким швом. При подкожно располо-
женном дренаже-отсосе вполне может
случиться, что кожный шов будет про-
веден прямо через перфорационное от-
верстие дренажа.
Если дренаж закупорен н непроходим,
его следует немедленно удалить.
4.3.1.4. Кожные швы
Мы удаляем кожные швы со всех куль-
тей через 10—20 дней после операции у
пациентов молодого возраста, пожило-
го — позже. Мы не медлим ни секунды
со снятием швов, если они врезались в
рану и окружены воспаленными тканя-
ми или даже находятся в участке некро-
за. Швы тем более необходимо удалять,
если нужно дать отток гною и предот-
вратить большое осложнение. При хо-
рошем заживлении раны снятие швов
производят поэтапно с интервалом в
несколько дней. После снятия швов за-
метно уменьшается отек раны. Если же
мы слишком поторопились, а в глубине
раны нет препятствий для ее заживле-
ния, целесообразно предохранить рану
на несколько дней полосками стериль-
ного лейкопластыря.
4.3. Последующее лечение | 233
Рис. 4.152 (а—в). Лечение нагноения раны ее широким раскрытием и укладыванием на
нее гентамициновой цепочки (см. также рис. 4.72). Культя после ампутации по Syme у
70-летней пациентки, страдающей диабетом (в).
При наличии инфекции нашим мето-
дом выбора является открытое ведение
раны с ее ежедневным осмотром. Некро-
тизированные ткани необходимо иссе-
кать. Лучше всего для этого подходит
острая ложечка, а для сухожилий и фас-
ций используют скальпель и ножницы.
Если при таком лечении нет прогресса,
то с определенной уверенностью можно
предположить наличие некротизирован-
ных тканей в глубине раны, как правило,
костных. Открытая рана должна зажи-
вать изнутри кнаружи. Ни в коем случае
нельзя ушивать кожу до тех пор, пока не
наступит заживление глубоких слоев. Их
дренирование можно временно обеспе-
чить посредством проведения дренажа
или укладки марлевых полосок с йод-
оформом. При этом следует обращать
внимание на то, чтобы марлевыми по-
лосками не тампонировать рану и чтобы
оба конца марли выстояли за края раны,
а отдельные нити самопроизвольно не
попали в нее (рис. 4.152, а—в).
Опасность открытого лечения раны,
несомненно, состоит во внедрении па-
тогенных бактериальных штаммов. От-
крытые и инфицированные раны следу-
ет перевязывать в строго асептических
условиях.
Этот аргумент свидетельствует в
пользу закрытого лечения раны с про-
мывным дренированием или с помо-
щью укладки цепочки гентамицинполи-
метилметакрилата [Harle, 1980]. Пред-
посылкой к этому является чувствитель-
ность бактерий к антибиотику, содержа-
щемуся в цепочке. Метод не освобожда-
ет хирурга от необходимости провести
тщательную хирургическую обработку
раны. Чтобы обеспечить лечебную кон-
центрацию антибиотика во всей ране.
234 | 4. Техника ампутаций
необходимо постоянно всю полость
раны целиком заполнять цепочкой, не
допуская натяжения мягких тканей при
закрытии раны. Для оттока раневого
секрета нужны надежный закрытый
промывной и отсасывающий дренаж и
терапевтически эффективная общая
антибиотикотерапия.
Ее продолжительность зависит от
клинического течения болезни, бакте-
риологического контроля раневого сек-
рета и контроля скорости оседания
эритроцитов.
Если цепочки оказали свое действие,
их необходимо удалить, как правило, не
позднее чем через 2—3 нед. Часто силь-
но сросшиеся цепочки полностью и ат-
равматично удаляют и еще раз осматри-
вают рану на наличие некротических
тканей. Пока цепочки находятся в ране,
ранняя нагрузка и протезирование ис-
ключаются (см. рис. 4.72). При слиш-
ком тугой повязке бусинки цепочки
могут обусловить пролежневые язвы.
Альтернативой этому является промыв-
ное и отсасывающее дренирование
[Baumgartner и Ochsner, 1992].
4.3.1.5. Медикаментозное
лечение
Едва ли найдется инвалид после ампу-
тации, который бы уже до операции ре-
гулярно и часто в течение многих лет не
проходил медикаментозную терапию.
Для пациентов с заболеваниями сосудов
это сердечные и сосудистые средства.
Пациент должен получать лекарства и
после операции, в случае необходимос-
ти парентерально, а не перорально. Ни
в коем случае мы не должны рисковать,
не усугублять отек раны отеками карди-
ального или почечного происхождения.
Особого внимания заслуживает боль-
ной диабетом. После удаления гангре-
нозных тканей и иммобилизации (кото-
рой следует по возможности избегать)
снижаются энергозатраты и очень бы-
стро, как правило, уменьшается потреб-
ность в инсулине. Вряд ли найдется
больной диабетом, у которого после
операции не появились бы симптомы
выраженной гипогликемии, ограничи-
вающие его физическую активность, а
также уменьшающие удовольствие от
нее. Поэтому обязательно необходимы
ежедневный контроль уровня сахара в
крови, диета и инсулин.
Антикоагулянты
Профилактика тромбоза антикоагулян-
тами также требуется пациентам после
ампутации. Если пациент до операции
принимает противосвертывающие сред-
ства, нет смысла прерывать такую тера-
пию после оперативного вмешательства.
Мы довольствуемся тем, что допускаем
подъем протромбинового индекса до
уровня 30—40 %. Ампутация по поводу
окклюзии артерий не является для нас,
однако, основанием, чтобы начинать
длительную терапию антикоагулянтами.
Правда, ее можно назначить из терапев-
тических соображений или по требова-
нию сосудистого хирурга. Для ускоре-
ния заживления раны нельзя допустить
повторного кровотечения из-за передо-
зировки антикоагулянтов.
В послеоперационном периоде в на-
стоящее время практикуют инъекции
«малых доз гепарина» для профилакти-
ки тромбоза и эмболий. Для удобства
пациента и персонала мы предпочита-
ем, несмотря на высокую стоимость,
однократную подкожную инъекцию ге-
парина.
Замещение крови
Потеря крови при ампутации нижней
конечности должна быть настолько не-
значительной, чтобы не потребовалось
трансфузии крови. Однако нам извест-
ны случаи, когда во время или после
операции возникала большая кровопо-
теря. Молодые пациенты в течение пос-
ледующего времени быстро восстанав-
ливают утраченную часть крови, но
4.3. Последующее лечение | 235
даже пожилым пациентам мы назнача-
ем трансфузию крови с исключительной
сдержанностью. Как правило, достаточ-
но бывает заместить потерю жидкости
другими средствами.
В отличие от многих анестезиологов
мы считаем нецелесообразным заказы-
вать консервированную кровь, особен-
но если предстоит ампутация ниже ко-
ленного сустава. Иная ситуация склады-
вается, естественно, при ампутациях в
области тазобедренного сустава, таза
или при ампутации по поводу болезни
Клиппеля—Треноне.
Антибиотики
К назначению антибиотиков мы подхо-
дим так же осмотрительно, как и к
трансфузии крови. Даже антибиотики
широкого спектра не действуют на все
микробы при высокой местной кон-
центрации. Тщательная диагностика,
правильный выбор оперативной техни-
ки и последующего лечения, как мы по-
лагаем, имеет большее значение для
профилактики инфекции и борьбы с
ней, чем антибиотики. По-другому
складывается ситуация при уже имею-
щемся инфекционном осложнении
раны. В таком случае мы назначаем
антибиотики только после проверки ре-
зистентности и стараемся еще перед
разрезом кожи обеспечить их действен-
ную концентрацию в крови. После опе-
рации введение антибиотиков продол-
жают, но не дольше, чем необходимо.
Их отменяют на 3—5-й день после глад-
кого заживления раны.
Обезболивающие
и успокаивающие средства
Даже после больших ампутаций, связан-
ных с пересечением многочисленных
нервов, применение обезболивающих
средств не должно превышать обычные
послеоперационные дозы. Исключение
составляют пациенты с длительными бо-
лями в анамнезе и соответствующим
этому привыканием к медикаментам.
Для отвыкания послеоперационный пе-
риод не подходит. Если пациент требует
обезболивающие средства чаще обычно-
го, то сначала необходимо проверить, не
принесет ли ему облегчение ослабле-
ние повязки или ее смена, тем более
если при этом будут обнаружены нару-
шения в заживлении раны. Только
после этих уточнений оправдано допол-
нительное назначение обезболивающих
средств. У пациентов пожилого возраста
не следует упускать из виду угнетающее
действие этих медикаментов на дыхание
и пищеварение.
Многие пациенты нуждаются в седа-
тивных и психофармакологических
средствах, но все эти медикаменты ни
при каких обстоятельствах не должны
маскировать нарушенное заживление
раны.
4.3.1.6. Злоупотребление
курением
Пациенты с сосудистыми заболевания-
ми привыкли получать свою ежеднев-
ную дозу никотина. В фазе заживления
раны и без того затрудненный кровоток
не должен подвергаться дальнейшему
воздействию никотина. Опыт свиде-
тельствует, что даже ампутация обеих
конечностей не в состоянии отучить ку-
рильщика от вредной привычки. Поэто-
му мы бываем рады, если нам удается в
послеоперационном периоде убедить па-
циента уменьшить или временно вовсе
прекратить потребление никотина.
4.3.1.7. Физикальная терапия
В реабилитации пациентов после ампу-
тации нижней конечности физикальная
терапия играет важную роль. Ее воз-
можности должны быть полностью ис-
пользованы уже в первый послеопера-
ционный день или даже до операции.
Опыт показывает, однако, что приуче-
236 | 4. Техника ампутаций
ние больных к гимнастике для их моби-
лизации после ампутации не дает ре-
зультатов, если не проводить занятий в
специализированном центре. Вышел
целый ряд работ, посвященных этой те-
ме [Kersten, 1961; Arga, 1971; Schadlich,
1981; De Neve, 1083; Volkert et al., 1985;
Kristen et al., 1986]. Все эти работы на-
писаны сотрудниками центров реабили-
тации, где пациентов видят только через
длительное время после заживления
раны. Лечение до операции, после опе-
рации и до времени полного заживления
раны различно. Мы хотели бы осветить
этот вопрос, который исчерпывающе
представлен в разделе 6, главе 6.1.
До операции
Дооперационная подготовка пациента к
ходьбе на протезе, а именно с непо-
движной ногой по Schede в наше время
не практикуется. Если пациент решился
на ампутацию, то приоритет имеют до-
операционные исследования, а пациент
хочет, чтобы все закончилось скорее.
Конечность, которую предстоит ампу-
тировать, чаще всего болезненна, а
общее состояние пациента угнетенное.
Следует избегать того, чтобы пациент со
страхом, как кролик на удава, смотрел
на предстоящую операцию, на которую
его необходимо, между прочим, пози-
тивно настроить. Нужно не столько обу-
чать его ходьбе с применением аналога
протеза, сколько тренировать дыхание и
кровообращение, производить движе-
ния в суставах и обеспечить профилак-
тику пролежней посредством изменения
положения и активности. Важно изба-
вить больного от общения с пессимис-
тически настроенными пациентами и
содействовать якобы «случайному» зна-
комству с пациентами, у которых вся
процедура позади и которые наилучшим
образом пользуются своим протезом. У
пациента улучшается сон, чему способ-
ствуют активные физические упражне-
ния. Такие усилия из-за общего состоя-
ния пациента имеют определенные гра-
ницы, особенно у пациентов с сосудис-
тыми заболеваниями или больных с
опухолями, которые до операции лечи-
лись цитостатиками. Для них активную
терапию лучше проводить несколькими
короткими курсами.
После операции
В первые дни после ампутации физио-
терапия не отличается от таковой у
больных, перенесших другие операции
на нижних конечностях. Лечебная гим-
настика преследует в первую очередь
следующие цели:
1) тренировку дыхания и кровообраще-
ния;
2) мобилизацию больного;
3) изменение позиции культи;
4) профилактику тромбозов и эмболий;
5) профилактику пролежней;
6) активизацию обмена веществ;
7) психическую стимуляцию и уход;
(8. лечение культи).
Культя специально упомянута пос-
ледней, и этот пункт взят в скобки. Про-
филактика контрактур суставов вообще
не упомянута. Промежуточные движения
культей, в особенности активные фантом-
ные упражнения, могут привести к тому,
что недавно наложенные швы на культе
разорвутся, мышечные петли сократятся
и даже возникнет повторное кровотече-
ние. Если пациент сгибает коленный и
тазобедренный суставы, тем самым пре-
одолевает боль и лучше себя чувствует,
его ни в коем случае нельзя посредством
лечебной гимнастики активно или пас-
сивно принуждать к противоположному.
Во время заживления раны могут воз-
никнуть контрактуры, которые вызыва-
ют беспокойство инструктора по лечеб-
ной гимнастике, но они в самое кратчай-
шее время подвергаются обратному раз-
витию. К этому времени нагрузка на
протез нормализует движение в суставах.
Необходимо настойчиво предостерегать
пациентов от преждевременных движений
в суставах ампутированной конечности.
4.3. Последующее лечение | 237
Из-за этого лечебная гимнастика ни
в коем случае не станет ненужной. Все
усилия направляются на активизацию
противоположной стороны, позвоноч-
ника и верхних конечностей. С самого
начала пациент должен как минимум
научиться разгружать свое тело с пере-
носом нагрузки на руки.
Мы считаем важным раннюю акти-
визацию пациента. Полезно иногда све-
шивать культю вниз. Чтобы избежать
притока крови к ране, врач должен за-
ранее позаботиться о правильном бин-
товании культи, если на нее уже не на-
ложена плотная повязка. Непременно
необходимо несколько раз в день при-
давать культям стопы вертикальное по-
ложение: ведь в положении больного на
спине раневой секрет под воздействием
силы тяжести может вытекать из раны
(см. рис. 4.29, а, б). В случае инфекци-
онного осложнения возникает опас-
ность флегмоны подошвы, которая мо-
жет в кратчайшее время свести на нет
эффект ампутации. Наличие множества
трубочек и дренажей не должно мешать
попыткам поставить пациента у кровати
или рядом с ней в вертикальное поло-
жение. Поскольку пациент без ноги, ос-
лаблен кровопотерей и, вероятно, уже
до операции из-за обызвествления арте-
рий обеих нижних конечностей он не
так уверенно стоял на них, при активи-
зации (мобилизации) больного в этом
периоде необходимо принять особые
меры безопасности. Нужны два помощ-
ника, причем второй не обязательно с
медицинским образованием. Иногда
больному охотно помогают родственни-
ки. Пациент, однако, должен сам актив-
но участвовать в процессе реабилита-
ции. Для этой цели ему необходима
твердая опора для обеих рук, например
«ходунки». Как минимум это поддержи-
вающее устройство не должно само отъ-
езжать от пациента. В коляске для ходь-
бы Eulemburg должна быть предусмот-
рена блокировка колес. Простой опорой
может также служить край койки, но
опять-таки ее колеса должны быть за-
стопорены. Активизация (мобилизация)
пациента упрощается, если матрац
можно установить на большей высоте.
Если пациент способен стоять, мы ста-
раемся облегчить ему пребывание в
такой позе при помощи музыкального
сопровождения, дыхательных упражне-
ний или отвлекающей, ободряющей бе-
седы (см. рис. 6.1, а, б).
В определенных случаях в первые
сутки показаны пассивные физикальные
мероприятия. Противоотечное и болеуто-
ляющее действие льда хорошо известно.
Целенаправленным массажем можно
способствовать венозному и лимфати-
ческому оттоку, расслаблению мышц.
Диадинамический ток улучшает расса-
сывание послеоперационной гематомы.
Такие мероприятия должен назначать
лечащий врач по согласованию с тера-
певтами после оценки состояния боль-
ного. Устного или письменного заочного
назначения недостаточно (см. также 1.2).
Пациент ничего так страстно не же-
лает, как быстрее встать на ноги на про-
тезе. В наиболее благоприятных случаях
это можно сделать уже в послеопераци-
онном периоде. Даже без протеза паци-
ент уже через несколько дней может
быть активизирован с помощью коляс-
ки или двух костылей. При хорошем за-
живлении раны пациенту разрешают
двигать культей. Терапию можно поэто-
му скоро проводить в специальном по-
мещении, например в гимнастическом
зале или в кабине для индивидуального
лечения. При этом пациент в первый
раз после ампутации покидает свою па-
лату. Многим больным кажется, что все
окружающие смотрят только на их куль-
тю. Это внушает подавленность, неуве-
ренность. Пациент готов провалиться
сквозь землю или быстро и незаметно
снова проскользнуть на свою койку.
Поэтому мы сначала доставляем паци-
ента в гимнастический зал на кресле-ка-
талке и закрываем отсутствующую ногу
шерстяным одеялом. У пациента долж-
на быть удобная одежда, совсем не обя-
зательно тренировочный костюм. Боль-
238 | 4. Техника ампутаций
ного нужно как можно скорее познако-
мить с теми, кто перенес аналогичную
операцию. Мы не можем требовать от
пациента регулярного повышения фи-
зической активности. Именно у паци-
ентов с сосудистыми заболеваниями ре-
абилитация протекает по принципу:
«Два шага вперед, шаг назад». Сущест-
венное снижение физической активности
или плохое самочувствие можно отнести
на счет психического состояния только
тогда, когда с уверенностью исключается
объективное (органическое) ухудшение:
нарушение заживления раны, развитие
инфекции, сердечно-сосудистая недо-
статочность, обострение диабета.
Продолжительность занятий лечеб-
ной гимнастикой следует устанавливать
с учетом физических возможностей па-
циента. Сначала лучше практиковать не-
сколько коротких упражнений, но ре-
гулярно в течение дня. Не нужно требо-
вать, чтобы пациент занимался целый
час — он все равно в состоянии делать
упражнения только 10 мин, а потом весь
день просто сидит и ничего не делает.
Послеоперационный период завер-
шается ранним протезированием, нача-
ло которого более или менее совпадает
с заживлением раны.
4.3.2. Нарушение
заживления раны
Нарушение заживления раны ампутаци-
онной культи — достаточно частое явле-
ние прежде всего у пациентов с заболе-
ваниями сосудов. Если малейшее по-
верхностное расхождение краев раны
считать нарушением заживления, то оно
бывает более чем у половины наших па-
циентов. Достигнуть лучшего не удается
из-за нарушений заживления раны, ло-
кализующихся в глубоко лежащих отде-
лах, которые требуют новой операции
или длительного периода (недели или
месяцы) заживления и оставляют после
себя втянутый, малоопороспособный
болезненный рубец.
Причины нарушений заживления
ран можно разделить на указанные
ниже 5 групп.
1. Слишком дистальный уровень ампу-
тации.
2. Ошибки в оперативной технике и
послеоперационном лечении.
3. Развитие инфекции.
4. Ухудшение циркуляции крови.
5. Ухудшение общего состояния паци-
ента.
Как правило, нарушение заживления
раны объясняется сочетанием несколь-
ких из этих факторов.
Диагноз
Важность ранней диагностики наруше-
ний трудно переоценить. При наложе-
нии гипсовой повязки такой диагноз за-
труднителен. Более существенный недо-
статок заключается, однако, в понятном
желании хирурга, подобно страусу, не
видеть реальных неприятных фактов.
Ведь диагностированное нарушение за-
живления раны требует значительно
больших усилий врача, возможно, пере-
вода пациента в непопулярное отделение
гнойной хирургии, что оказывает психо-
логически неблагоприятное воздействие
на пациента и наносит ущерб репутации
оперировавшего хирурга. По нашему
мнению, его авторитет, однако, страдает
больше, если хирург не предпримет все,
чтобы объективно оценить нарушение
заживления раны и позаботиться о при-
нятии срочных мер. Чтобы не просмот-
реть нарушения в заживлении раны, мы
производим смену повязок ежедневно до
удаления дренажа. Делается срочная
перевязка раны, если появились пере-
численные ниже симптомы.
1. Слишком интенсивная боль в ране.
2. Нижняя конечность согнута от боли;
удержание культи в максимальном
сгибании в коленном и тазобедрен-
ном суставах и/или подошвенное
сгибание культи стопы.
4.3. Последующее лечение | 239
3. Ухудшение общего состояния, поте-
ря аппетита, беспокойство.
4. Повышение температуры тела на 1 °C
и более.
5. Обострение диабета.
Поверхностные нарушения заживле-
ния раны видны невооруженным гла-
зом. Швы напряжены, края раны си-
нюшны или уже некротичны. Более
сложно распознавать осложнения в глу-
бине раны: увеличение объема вследст-
вие кровоизлияния или инфекционного
осложнения, повышение местной тем-
пературы, повышенная чувствитель-
ность к прикосновению, пузыри на
коже.
Дифференциальный диагноз глубо-
кого нарушения заживления раны без
повторной оперативной ревизии едва ли
возможен. В то время как повторное
кровотечение иногда возникает непо-
средственно после операции и при не-
достаточном дренировании формирует-
ся обширная гематома, некроз глубоко
лежащих тканей и их инфекционное по-
ражение могут клинически проявиться
только на второй, чаще третий день
после операции. Правда, сильная боль
сразу после операции позволяет заподо-
зрить такое неблагоприятное развитие.
В сомнительных случаях мы немедлен-
но снимаем несколько или все швы,
чтобы устранить напряжение, и перехо-
дим к открытому лечению раны либо
даже к ее срочной оперативной реви-
зии. Если инфекционный процесс и не-
кроз распространились на обширную
область, мы стараемся ускорить зажив-
ление раны широким иссечением всех
некротизированных тканей, даже если
приходится укоротить культю или про-
извести повторную операцию. Оценка
состояния тканей и оперативная тактика
при этом такие же, как и при начальной
ампутации.
Рис. 4.153. При угрозе нарушения крово-
обращения кожных лоскутов вследствие
венозного тромбоза ситуацию могло бы
исправить применение пиявок. В данном
случае их разместили на перемещенных
лоскутах на короткой культе голени.
Если имеется угроза тканевому кро-
вотоку и особенно коже, могут возник-
нуть венозные тромбозы, которые бы-
стро распространяются и приводят к
последующему некрозу. В таких ситуа-
циях применение свежих пиявок неред-
ко в состоянии очень быстро улучшить
ситуацию. На глазах напряжение раны
уменьшается, с одной стороны, под дей-
ствием активных веществ, выделяемых
пиявками, которые препятствуют свер-
тыванию крови и обладают антибиоти-
ческим эффектом, а с другой стороны,
благодаря дренированию раны через
места укуса пиявок. Чаще всего мы при-
кладываем одновременно 4—5 медицин-
ских пиявок и повторяем такое лечение
с интервалом в 1—2 дня (рис. 4.153).
Используемых медицинских пиявок спе-
циально разводят. Они не представляют
никакой опасности с точки зрения пере-
носа СПИДа [Dehlhom, 1993].
5. Протезирование
5.1. Общая часть
5.1.1. Введение
После ампутации протезирование и
обучение ходьбе являются последним
этапом более или менее длинного пути,
который пациент уже прошел, посещая
домашнего врача, терапевта, сосудисто-
го хирурга, травматолога, ортопеда и
т.д. Если пациент хочет с помощью
консервативных и оперативных меро-
приятий вновь обрести желаемую физи-
ческую целостность организма, его на-
дежды целиком и полностью связаны с
техникой протезирования. Поэтому он
хотел бы, сойдя с операционного стола,
сразу получить протез, с помощью ко-
торого он был бы способен хорошо и
долго ходить без болей, который был бы
по внешнему виду и форме похож на его
здоровую ногу! О технике протезирова-
ния пациенту известно лишь, что есть
специалисты-ортопеды, которые этим
занимаются. Теперь, когда он нуждает-
ся в их мастерстве, он стремится быстро
и как можно больше узнать об этом. Он
слышал и читал о людях, которые после
ампутации на протезах достигали выда-
ющихся успехов. Он читал репортаж в
«Шпигеле» (1993) о шведских хирургах,
вмонтировавших в верхушку костной
культи титановый винт, который высто-
ит через кожу наружу и снабжен крюч-
ком для непосредственного прикрепле-
ния протеза подобно тому, как надева-
ют лыжи.
Пациент мог видеть по телевизору
того инвалида, который после парапле-
гии с помощью электронно-управляе-
мого аппарата снова смог ходить. По-
этому ему кажется, что протез нижней
конечности будет начинен электронны-
ми приборами и разного рода моторчи-
ками. И если специалист не в состоянии
хотя бы приблизительно воплотить в
жизнь все его ожидания, он рискует вы-
глядеть отсталым в глазах больного.
Уяснение истины сулит многим па-
циентам глубокое разочарование, осо-
бенно если другие специалисты с само-
го начала не говорили им всю правду.
Обстоятельный, предметный и компе-
тентный разговор лучше всего позволя-
ет несколько уменьшить испытанный
шок. Помогает знакомство с похожим
по объективным параметрам пациен-
том, который научился ходить на проте-
зе или даже полностью завершил реаби-
литацию.
Искусственная конечность в каждом
случае должна соответствовать многим,
часто противоположным друг другу тре-
бованиям по перечисленным ниже по-
зициям.
1. Функция.
2. Форма и внешний вид.
3. Удобство.
4. Быстрое изготовление.
5. Долговечность и хорошее техничес-
кое обслуживание.
6. Финансирование.
Функция
Протез конечности должен позволять
инвалиду, как и на здоровой ноге, без
боли, психического и физического на-
пряжения стоять и ходить даже по труд-
нопроходимой местности, с различной
скоростью, в темное время суток, а так-
же в неблагоприятных климатических
условиях.
5.1. Общая часть | 241
Рис. 5.1. «Хромой курьер» на ноге-ходуле
выполняет свою работу и социально пол-
ностью реабилитирован.
Если бы речь шла об одной только
функции, то старые пиратские ходули
оказались бы вполне достаточным тех-
ническим приспособлением. Ярчайшим
примером мог бы служить «хромой ку-
рьер», который на ходулях выполнял
свою работу не хуже, чем на самом со-
временном протезе (рис. 5.I). И в наше
время деревянная нога-ходуля не отслу-
жила свое. Швейцарец Samuel Bumand
на деревянном протезе из больницы
Botta стал легендой. То же относится и
к американскому танцору-чечеточнику
Peg Leg Bates, который на деревянной
ноге достиг великолепных успехов не
только в искусстве танца, но и в борьбе
за права инвалидов и своих темнокожих
соотечественников.
Не менее достойна восхищения
нога-ходуля одного французского вете-
рана войны, воевавшего в Сахаре. Для
господствующих там климатических ус-
ловиях такое протезирование остается
непревзойденным еще до наших дней
(рис. 5.2).
Предложение довольствоваться пос-
ле ампутации протезом-ходулей в выс-
шей степени порадовало бы министра
здравоохранения. В настоящее время
Рис. 5.2. Протез в верхней половине
бедра у одного из французских ветеранов
войны в оазисе в Сахаре. Регулируемая
кожная гильза; плечевой ремень, непо-
движный коленный сустав, протез-ходуля.
Отсутствие жалоб, пациент способен хо-
дить без палки в течение нескольких
часов. Такое протезирование лучше всего
соответствует окружающим условиям, чем
любая современная модель.
17*
242 | 5. Протезирование
пациент может выбирать модель проте-
за, которая хотя бы приблизительно со-
ответствовала его физическим потреб-
ностям до ампутации. Если в процессе
обучения ходьбе пациент почувствует
вкус к занятиям спортом, есть время об-
судить с ним наиболее подходящую мо-
дель протеза для избранного вида спор-
та. Чаще, однако, происходит наоборот:
после ампутации ноги пациенты ходят
меньше, особенно те, кто страдает от
последствий непроходимости артерий.
Форма и внешний вид
При всей высокой оценке возможнос-
тей ноги-ходули нашим пациентам
нельзя поставить в вину, если они от
протеза будут ожидать не только восста-
новления функции, но также и сходства
с ампутированной конечностью. Ожи-
дания связаны с формой, цветом и свой-
ствами, которые позволили бы пациенту
носить нормальные одежды и обувь, а
также открытые сандалии или даже хо-
дить босиком в пляжном костюме.
К форме и внешнему виду относится
и естественная манера передвижения.
Протез коленного сустава, который ка-
чается сюда-туда, как язык колокола,
или коленный шарнир, который фикси-
руется при остановке, мало удовлетво-
ряет требованиям, поскольку своим не-
приятным скрипом обращает на себя
внимание.
Удобство
Каждый перенесший ампутацию инва-
лид хочет, чтобы протез нижней конеч-
ности был удобным и надежным, как и
человек, пользующийся вставной че-
люстью и протезом молочной железы
Нужно, чтобы протез было быстро и
удобно надевать и снимать, без больших
технических сложностей, физических
усилий, прежде всего без посторонней
помощи. Протез должен иметь прочное
крепление, не расшатывающееся даже
при быстрой ходьбе по неровной мест-
ности, в положении сидя, а также лежа,
в жару и в холод. Протез, который
плохо управляем или из которого теря-
ются какие-либо составляющие части,
представляет собой прежде всего значи-
тельный риск несчастного случая. Но
даже если все обходится благополучно,
большинство пациентов чувствуют себя
униженными. Они считают, что недо-
статки в эксплуатации протеза обуслов-
лены производственными дефектами, и
подают иски в суд.
Крепление протеза ни в коем случае
не должно причинять неудобства и
боль, давить на ткани, вызывать аллер-
гические кожные реакции. Оно не
должно нарушать циркуляцию или чув-
ствительность культи. Совершенно не-
приемлемо, чтобы протез издавал не-
приятные звуки, пачкал одежду масля-
ными пятнами и протирал ее.
Быстрое изготовление
Как правило, ампутацию выполняют
после длительного пребывания больных
в стационаре. Тем более понятно жела-
ние последних быть реабилитированны-
ми как можно скорее. Пациенты с сосу-
дистыми заболеваниями и опухолями
знают или подозревают, что их дни со-
чтены. Они хотели бы провести конец
жизни в домашней обстановке, а вовсе
не в томительном ожидании в одном из
реабилитационных центров. Длящееся
неделями и даже месяцами ожидание
протеза и заключительная стационарная
реабилитация не оправданы не только с
психической и социальной, но и с эко-
номической точек зрения. Всего неделя
пребывания в клиническом стационаре
стоит в настоящее время дороже, чем
средний протез нижней конечности.
При хорошо организованном произ-
водстве, насколько нам известно, на из-
готовление первичного протеза нижней
конечности, готового к примерке, тре-
буется 1—2, максимум 3 сут, и еще
1 день требуется для окончательной от-
делки изделия Это значит, что после
ампутации пациент может пытаться хо-
5.1. Общая часть | 243
дать, но ему предстоит обучаться поль-
зованию протезом. Предпосылкой для
этого, среди прочего, является четкое
урегулирование финансовых вопросов.
Врач должен своевременно оформить
страховые документы для протезирова-
ния или пациент должен внести соот-
ветствующую плату.
Срок службы. Эксплуатация
Мы все избалованы надежностью совре-
менных технических приборов. Телеви-
зор, автомобиль, часы и т.д. функцио-
нируют без большого участия человека
и нуждаются в минимуме ухода и ре-
монта. Кроме того, существует всемир-
ная сеть сервисного обслуживания бы-
товой техники.
Протез нижней конечности пред-
ставляет собой не что иное, как подоб-
ное техническое устройство. Ссылка на
то, что протез — это совершенно иное,
индивидуально вручную изготовленное
изделие, значит мало. Протезы состоят
из промышленно изготовленных дета-
лей. Разница заключается в том, что об-
служивание и ремонт протеза для паци-
ента — это не только расходы, но и
трата времени и простой в работе. Па-
циенты с ампутированной конечнос-
тью, как правило, сильнее зависимы от
их протезов, чем от любого другого техни-
ческого прибора, за исключением, веро-
ятно, автомобиля.
Финансирование
Большая часть наших пациентов опла-
чивают протезирование, обучение ходь-
бе и врачебный контроль за счет страхо-
вания. Это же относится к таким при-
надлежностям, как трости, чулки и
средства ухода за ними, а в определен-
ных случаях также и к коляске. Иногда
бывает, что страховая компания получа-
ет извещение с опозданием и ей требу-
ется много времени на удовлетворение
запроса. Это особенно относится к слу-
чаям, когда конструкция протеза пред-
усматривает дополнительные нестан-
дартные детали. Если изготовитель про-
теза принимает заказ до подтверждения
оплаты субсидирующим органом, то это
сопряжено с определенным риском, на-
пример, в случае неожиданной кончины
пациента или при необходимости по-
вторного протезирования либо при из-
готовлении некачественного протеза.
Если изготовитель с учетом печального
опыта не пойдет на такой риск, то реа-
билитация пациента замедлится и удо-
рожится. Правда, увеличение финансо-
вых затрат не будет иметь значения для
субсидирующего органа.
5.1.2. Определение
показаний
и назначение
протезирования
Определение показаний к протезирова-
нию нижней конечности и его подроб-
ное назначение требует в сущности
больше опыта, чем само изготовление
протеза. Ситуация сравнима с выбором
уровня ампутации, который гораздо
сложнее, чем техника оперирования.
Вначале стоит выяснить целесообраз-
ность протезирования вообще. Так, при
удалении пальцев пациенты, как прави-
ло, лучше обходятся без протеза. Быва-
ет, что пациенты ни психически, ни со-
матически не готовы пользоваться про-
тезом. В сомнительных случаях пробле-
му иногда решает применение времен-
ных или пробных протезов.
Если пациент согласен на протезиро-
вание (а это относится к большинству
перенесших ампутацию), то возникает
вопрос о выборе подходящего типа про-
теза. Универсального протеза, удовле-
творявшего всем требованиям, просто
не существует. Для занятия определен-
ными видами спорта требуются специ-
альные модели. Даже для повседневной
жизни один и тот же протез не всегда
бывает оптимальным. Время не щадит
ни пациента, ни его культю. Ранее при-
вилегированная группа инвалидов вой-
ны также должна в настоящее время
244 | 5. Протезирование
иметь возможность пользоваться совре-
менной технологией, особенно тогда,
когда пользование протезом в течение
предыдущих лет обусловило тяжелей-
шие нарушения циркуляции в культе,
что срочно требует переоценки ее со-
стояния.
При определении показаний к про-
тезированию нижней конечности всегда
необходимо учитывать следующие фак-
торы:
1) пациент;
2) культя;
3) техника протезирования.
Пациент
Психическое и соматическое состояние
пациента имеет приоритет перед любы-
ми другими критериями. Психическое
состояние важнее физического. Мы за-
нимаемся прежде всего пациентом, а не
его культей. Даже у «здорового» психи-
ческое и физическое состояние меняют-
ся, и поэтому их необходимо всякий раз
подвергать новой проверке.
Состояние психики
Позитивная психическая и социальная
мотивация способна мобилизовать паци-
ента. Это важно, даже если пациент воз-
вращается только в свое домашнее окру-
жение или тем более, если он стремится
выполнять необходимую ему работу, что
возможно только при реабилитации и
протезировании. В качестве примера
можно привести случаи, когда пациент
после ампутации обоих бедер при непо-
движности тазобедренных суставов и
сколиозе позвоночника, с плохой цирку-
ляцией в обеих культях при наличии
кожного заболевания, которое постоянно
ставило вопрос о способности культей
выдерживать нагрузку, почти через год
смог на протезах проходить расстояние,
необходимое для возвращения в собст-
венный дом. Другой пример — ребенок,
попавший под поезд и потерявший обе
ноги выше коленных суставов (рис. 5.3).
Обратный эффект дают подавленное
настроение, забывчивость, фатализм, а
иногда и некритический оптимизм. На
психическое состояние пациента в ши-
роком плане влияет окружающая среда.
Нельзя винить больного в том, что он
стремится продлить свое пребывание в
реабилитационном центре, где за ним
очень хороший уход и все бесплатно!
Он мало заинтересован в быстрой
профессиональной и социальной реаби-
литации, если социальное страхование
гарантирует ему более высокую пенсию
при большей инвалидности.
Психические заболевания могут сде-
лать менее эффективными все усилия
по реабилитации или даже свести их к
нулю. К такой патологии относятся ал-
коголизм, шизофрения, эндогенная де-
прессия, зависимость от приема опреде-
ленных препаратов. Нередко пациенты
скрывают заболевание от реабилитаци-
онной бригады и необходимую помощь
им оказывают слишком поздно.
Соматическое состояние
Пациентам с сосудистыми заболевани-
ями при хронической и прогрессирую-
щей патологии артерий, а также паци-
ентам со злокачественными заболева-
ниями, проходящим химиотерапию,
протезирование часто показано услов-
но или вовсе не показано. После пере-
несенных травм сопутствующие заболе-
вания и повреждения также способны
замедлить или даже сделать невозмож-
ной реабилитацию. Ослабленное кро-
вообращение не соответствует повы-
шенным энерготратам, необходимым
для нормальной ходьбы на протезе.
Особенно ощутимое отрицательное
влияние, однако, оказывают невроло-
гические нарушения, такие как мотор-
ные и чувствительные параличи, тре-
мор, припадки, а также недержание
мочи и кала.
В прежней ГДР лиц, злоупотребляю-
щих алкоголем и курением, относили к
категории «недостойных лечения» и
5.1. Общая часть | 245
Рис. 5.3 (а—в). Примеры исключений.
(а). Ампутация бедра (а—а) с обеих сто-
рон, тугоподвижность в тазобедренных
суставах, сколиоз позвоночника. Через
1 год тренировки пациент способен ходить
по квартире.
(б, в). Ампутация, произведенная по пово-
ду травмы в детском возрасте. Справа: ко-
роткая культя бедра; слева: экзартикуля-
ция в тазобедренном суставе. Пациентка
способна ходить на двух костылях.
поэтому их заранее исключали из числа
подлежащих протезированию. Хотя эти
меры и кажутся на первый взгляд дикта-
торскими и несовместимыми со свобод-
ным общественным порядком, при бли-
жайшем рассмотрении они не являются
такими уж необоснованными. Нам не-
понятно, почему пациент теряет ногу
из-за облитерирующего тромбангиита
(болезни Бергера), но продолжает выку-
ривать ежедневно по 50 сигарет и тем
самым программирует дальнейшие ам-
путации и другие болезни.
И наоборот, было бы неверно ут-
верждать, что у пациентов преклонного
и старческого возраста, страдающих со-
судистой патологией, радикальный
отказ от никотина во многом изменил
бы их дальнейшую судьбу. Нам доста-
точно, если такой пациент прекращает
курение на период заживления раны и
тем самым не усугубляет никотином за-
246 | 5. Протезирование
трудненное кровообращение в культе. К
этой группе можно причислить пациен-
тов со злокачественными опухолями,
судьба которых по чисто человеческим
критериям предопределена Примени-
тельно к ним мы трактуем нашу задачу
как соревнование с болезнью и стре-
мимся путем быстрого и адекватного
протезирования не усугублять тяжесть
последнего периода их жизни. Отказ от
реабилитации таких пациентов под
предлогом «нецелесообразности» не
должен иметь место в нашем обществе
даже во времена экономического спада.
Культя
Второй предпосылкой для успешного
протезирования является пригодная для
этого культя. Плохую культю не в состо-
янии улучшить самый хороший протез —
в лучшем случае он может скрыть недо-
статки последней. В идеале культя долж-
на быть безболезненной, выдерживать
нагрузку по всей своей поверхности без
ограничения поверхностной и глубокой
чувствительности, без нарушения мото-
рики или подвижности суставов.
Идеальный случай почти такая же
редкость, как главный выигрыш в лоте-
рее Когда мы стремимся сместить уро-
вень ампутации максимально дисталь-
нее, то должны идти на компромиссы.
Для дальнейшего состояния культи
большое значение приобретает сам про-
тез. Неподходящая но форме гильза про-
теза может в конце концов полностью
испортить великолепную культю. Хоро-
ший протез способен стойко улучшить
качество культи, привести даже к пре-
кращению болей в ней и к исчезновению
фантомных болей.
Техника протезирования
Изготовление протеза нижней конеч-
ности — задача техника-ортопеда. Для
протезирования культи стопы необхо-
димо также мастерство сапожника, изго-
тавливающего ортопедическую обувь.
Определяет показания к протезирова-
нию, назначает его и контролирует ка-
чество врач, предпочтительно ортопед
Он в состоянии сделать это благодаря
своему образованию и опыту работы с
инвалидами и протезистами или как
минимум должен обладать таким опы-
том Известно, что в профессиональном
образовании, практической работе и
сфере интересов ортопедов существует
большой пробел в области технической
ортопедии. Только ничтожно малая
часть ортопедов посвящает себя цели-
ком и полностью технической ортопе-
дии. За пределами немецкоязычных
стран технической ортопедией занима-
ются врачи-физиотерапевты и специа-
листы по реабилитации инвалидов. Хи-
рург-ортопед призван заниматься опе-
ративной ортопедией. К ней, как прави-
ло, относится также и травматология
двигательного аппарата. То, что у нас в
стране называют консервативной орто-
педией, является частью другой специ-
альности
Рекомендации Pierre Botta и его кол-
лег адресованы мастерам ортопедичес-
кого профиля. Их призывают помочь
пациентам в оптимальном протезирова-
нии. На это имеет право каждый боль-
ной.
Одной только демонстрацией пре-
красных снимков удачного протезиро-
вания этого не достичь. Очень важно
представить точные сведения о совре-
менной технологии изготовления про-
тезов, как это уже было сделано в главе
о хирургии ампутаций на манер «Пова-
ренной книги».
К сожалению, современные концеп-
ции хирургической ортопедии и техни-
ка производства протезов не являются
общим достоянием в профессии орто-
педа.
Предлагаемые здесь «рецепты» взяты
из кухни техников- и сапожников-орто-
педов, с которыми первого автора свя-
зывает многолетняя совместная работа.
Важнейшие разделы книги написаны
вторым автором Pierre Botta — техни-
5.1. Общая часть | 247
ком-ортопедом из Биля (Швейцария).
Предлагаемые им решения считаются
образцовыми, они счастливым образом
объединяют оптимальные функцию,
внешний вид и удобство. Многие из
представленных примеров являются ре-
зультатом многолетнего обмена опытом
в рамках Швейцарского объединения
протезо-ортезостроения (ШОПОС) на
международном уровне с Международ-
ным обществом протезирования и орте*
зостроения (МОПОС) и его националь-
ными подразделениями.
Частый упрек, будто Pierre Botta —
художник своего дела и поэтому его ра-
боты совершенно недоступны простым
смертным, следует воспринимать как
комплимент, а не как отговорку. Все
больше его коллег от Мюнстера до Тра-
унштейна успешно пользуются его ме-
тодами, что свидетельствует о воспроиз-
водимости его техники. Это относится
также к представленным в книге реше-
ниям других мастеров.
Необходимо отметить, что все сде-
ланное Botta находится в пределах уста-
новленных единых расценок на ортопе-
дическую продукцию. Сюда относятся
также и доплаты за дополнительные ус-
луги.
Принципом фирмы Botta является
также срок изготовления протеза за 1—
2, максимум 3 сут до первой примерки,
даже в сложных случаях. Для подгонки
и доведения протеза никогда не требу-
ется дополнительно более 1 сут. Паци-
енты всегда довольны добросовест-
ным, надежным и быстрым обслужива-
нием.
Ни одна кулинарная книга не содер-
жит столько вариантов рецептов, сколь-
ко альтернатив мы предлагаем своим
читателям. В определенных ситуациях
лучше всего подходят давно испытан-
ные конструкции протезов. Возможные
альтернативы следует только указать, не
описывая подробно саму технику изго-
товления протеза, чтобы не дублировать
известные учебники и специальные мо-
нографии.
5.1.3. Принципы
построения протеза
5.1.3.1. Гильза протеза
Качество протеза зависит от формы его
гильзы. Гильза протеза должна удовле-
творять перечисленным ниже требова-
ниям.
1. Прочное соединение между культей
и гильзой.
2. Полный контакт.
3. Максимальная нагрузка на конец
культи.
4. Сохранение циркуляции крови и ин-
нервации культи.
5. Простота надевания и снятия протеза.
6. Незначительные размеры внешних
конструктивных элементов.
7. Простота ухода.
8. Возможность последующей подгонки.
9. Долговечность.
1. Прочное соединение между культей
н гильзой. Каждый, пусть даже незначи-
тельный «ложный сустав», «мертвый
ход», «насос» осложняют точное управ-
ление протезом, снижают его надеж-
ность при стоянии и ходьбе и повыша-
ют затраты энергии.
2. Полный контакт. Для прочного со-
единения культи и гильзы протеза тре-
буется хороший контакт всей поверхнос-
ти гильзы с культей. Не должно быть так
называемых безнагрузочных участков.
Каждый участок культи должен быть
контактным, т.е. испытывать незна-
чительное давление. Однако если для
культи такой контакт непереносим, не-
обходимо поставить вопрос об улучше-
нии качества культи посредством кон-
сервативных или оперативных меро-
приятий до протезирования.
В отличие от гильз прежних кон-
струкций, в которых конец культи сво-
бодно свисал в воздухе и требовалась
дополнительная опорная поверхность
выше культи для обеспечения адекват-
ного соединения, современное протези-
248 | 5. Протезирование
рование стремится как раз к противопо-
ложному. Именно для концевой поверх-
ности культи необходим по возможнос-
ти тесный контакт по всей поверхности.
3. Нагрузка на концевую поверхность
культи.Как раньше пациент стоял сто-
пой на земле, так и сейчас должен сто-
ять концом культи на дне гильзы проте-
за. Обеспечение максимальной опоро-
способности концевой поверхности
культи позволяет приблизить протези-
рование к естественному механизму
движения.
Опора на концевую часть культи со-
общает пациенту через его сенсорную
нервную систему важную непрямую ин-
формацию о давлении на землю и о
свойствах земли.
Опороспособность концевой поверх-
ности протеза является единственным
действенным физическим методом на-
гружать кость культи и тем самым про-
тиводействовать обызвествлению (осте-
опороз от бездеятельности). Она также
содействует стимуляции роста после ам-
путации в детском возрасте.
Величина нагрузки на концевую по-
верхность кисти зависит от уровня ампу-
тации (см. рис. 1.3) и качества мягких
тканей, а также от хирургической техни-
ки. Концевую поверхность культи мож-
но рано нагружать, если рубец располо-
жен вне зоны нагрузки, как правило,
спереди. Но даже при наличии рубца в
нагрузочной зоне последняя допустима,
если выдержать некоторый временной
интервал.
Культи после экзартикуляции в сус-
тавах и ампутаций через суставы, через
спонгиозную костную ткань вблизи сус-
тавов должны уже после коротких тре-
нировок полностью нагружаться на тер-
минальный отдел. Разгрузка таких кон-
цевых поверхностей посредством пере-
носа опоры на участки выше культи, а
именно на головку большеберцовой
кости, бедренную кость или седалищ-
ный бугор приводит к нарушению ве-
нозного и лимфатического оттоков, а
следовательно, к отеку культи и поэтому
недопустима. После ампутаций с огра-
ничением нагрузки на концевую по-
верхность, проходящих через трубчатые
кости, т.е. через бедренную кость и
кости голени, нельзя полностью избе-
жать разгрузки концевой поверхности
культи, но все же ее можно значительно
уменьшить. Такие культи выдерживают
более сильную нагрузку на торец, чем
принято считать. Степень нагрузки за-
висит также от формы гильзы и мате-
риала, из которого она изготовлена.
4. Циркуляция и иннервация. Чтобы
обеспечить полный контакт и нагрузку
на концевую поверхность, стараются не
нарушить артериальную, венозную или
лимфатическую циркуляцию, иннерва-
цию и не вызвать «усыпания» или «су-
дорог» культи. Этого удается достичь
при условии, если поверхность попере-
чного сечения проксимального отверстия
гильзы будет большей Слишком узкое
входное отверстие гильзы рано или
поздно неизбежно обусловит хроничес-
кий застой и отек концевой части куль-
ти. Следствием этого являются усилен-
ное потоотделение вплоть до экзематоз-
ных изменений, образование пузырей
из-за перегрева и хронические язвы,
значительные изменения кожи на участ-
ке культи у основания гильзы (см. рис.
7.7). Концевая поверхность культи утра-
чивает способность выдерживать на-
грузку, усилия перераспределяются че-
рез более узкую входную часть гильзы
наверху, и порочный круг замыкается
К началу протезирования культи
бедра и голени могут иметь булавовид-
ную форму, пока не исчезнет отек раны
и не наступит атрофия мышц. Неболь-
шого надреза по задней поверхности
гильзы здесь не избежать, но после ат-
рофии его необходимо систематически
уменьшать и, наконец, ликвидировать.
5. Надевание и снимание гильзы про-
теза не должны требовать больших фи-
зических и психических усилий от па-
циента и посторонней помощи. Кон-
струкция протеза должна позволять на-
девать и снимать его в удобном и на-
5.1. Общая часть 249
Рис. 5.4 (а—а).
(а). Наложенные друг на друга рентгенограммы, сделанные в боковой проекции, культи
голени после операции и несколько месяцев спустя (серый фон). Места, особо подвер-
гающиеся давлению при нагрузке, заштрихованы.
(6, в). Атрофия мягких тканей, произошедшая в течение 2 лет у 68-летней пациентки,
страдающей сахарным диабетом. Почти одновременно из-за ангиопатии была выполнена
ампутация обеих голеней.
дежном положении тела, а именно сидя.
Идеален протез, который пациент мог
бы натянуть, как сапог. По возможнос-
ти следует избегать шнуровки, поясов и
мыщелковых клиньев, равно как и
вспомогательных натягивающих при-
способлений. Для надевания протеза
бедра откручиваемый вентиль, как и
прежде, остается обязательным компо-
нентом. Альтернативы ему пока не су-
ществует.
6. Замеры наружных размеров. Искус-
ственная нога не должна быть больше
живой нижней конечности. Сначала
культя будет отечной и толще, чем дру-
гая конечность; вследствие атрофии
мягких тканей она вскоре станет тонь-
ше, чем последняя (рис. 5.4, а—в), за
некоторыми очень редкими исключе-
ниями. Современная техника протези-
рования позволяет уменьшить толщину
стенки протеза до нескольких милли-
метров. Непонятно, почему протез
стопы или нужней конечности иногда
делают толще;, чем на противоположной
стороне и почему бывает необходима
особая подгонка одежды или даже орто-
педической обуви. Исключения допус-
тимы на этапе лечебно-тренировочного
протезирования и при особых анатоми-
ческих условиях.
Мастер, однако, в состоянии даже
массивные культи разместить в задан-
ном тесном объеме (см. рис. 5.85). Из
косметических соображений даже
лучше, если протез будет несколько
стройнее, чем другая нога. Так, напри-
мер, в икре протез следует уменьшить в
диаметре на 0,5—1 см по сравнению с
противоположной стороной.
7. Уход. Протез должен быть прост и
легок в уходе. Это особенно относится к
его внутренним поверхностям. Следует
избегать появления неприятного запаха.
Гильза протеза, которую можно мыть
изнутри, позволяет решить эту пробле-
му. При наличии твердого наружного
покрытия гладкая внутренняя поверх-
ность облегчает ежедневный уход. Но
наружные поверхности протеза тоже
должны быть доступны для чистки и не
должны увеличивать износ одежды. При
изготовлении протеза бедра уже следует
обращать внимание на то, чтобы по зад-
ней поверхности гильзы была проложе-
на прокладка, защищающая брюки.
250 | 5. Протезирование
8. Последующая подгонка протеза. Ве-
личина культи меняется, как правило, в
первые месяцы после операции, а также
позже, когда у пациента увеличивается
или уменьшается масса тела. Необходи-
мость добиться полного контакта между
культей и гильзой протеза вынуждает
чаще проводить подгонку изделия, чем
раньше. Технически это осуществимо
без больших затрат и без ущерба качест-
ву. На боковых стенках гильзы и по ее
краям проблема решается относительно
просто посредством приклеивания на-
полнителя. Атрофия мягких тканей
сильнее всего выражена в концевой
части культи, и технически рассчитать
корректировку трудно. Наиболее про-
стой метод — заполнение дна приемной
гильзы ветошью, особенно при первом
протезировании. Пациент может сам до-
зировать количество этого материала,
который впитывает влагу, и его при не-
обходимости можно заменить.
Недостаток, правда, состоит в том,
что оптимально не используется опоро-
способность концевой поверхности
культи. Поэтому лучше заполнять дно
гильзы жидким силиконом или измель-
ченной пробкой. Укладывание плоских,
круглых пластов пенопласта на дно
гильзы не в состоянии решить пробле-
му, даже если пенопласту придать
форму полушарий. Необходимо, чтобы
подушечка на конце культи точно под-
ходила по форме к последней. При этом
обычная полушаровидная форма — не
лучшее решение. Культя голени в по-
перечной плоскости имеет, например,
треугольную, а не закругленную форму.
В протезах с вентильным устройст-
вом необходимо заполнить вентиляци-
онное отверстие пенопластом в форме
шарика (см. рис. 5.12, а—е). В против-
ном случае может возникнуть локально
ограниченный вентиляционный отек с
местным нарушением кровообращения
кожи вплоть до образования язвы.
Только закрытие вентиляционного от-
верстия обеспечит желаемый полный
контакт между культей и протезом.
Оригинальным решением является
техника усадки, которая использована
во временном протезе по Otto Bock/Ha-
bermann. Надежда на то, что такую ме-
тодику когда-нибудь можно будет ис-
пользовать для окончательного протези-
рования, до настоящего времени, к со-
жалению, не сбылась.
9. Долговечность. Протез даже при
значительных нагрузках должен слу-
жить в течение длительного времени.
Пенистый материал, однако, со време-
нем вырабатывает свой ресурс. Если
уменьшается объем культи вследствие
атрофии мягких тканей, то культя
опускается в приемную гильзу протеза
и контурная форма становится неаде-
кватной. Появляются участки усилен-
ного давления и потертости. Кроме
того, протез становится короче. Снача-
ла необходимо выполнить новую под-
гонку дна гильзы, затем боковых сте-
нок и только в конце — входного от-
верстия и длины протеза. При первич-
ном протезировании, как правило, по
истечении нескольких месяцев уже
требуется абсолютно новая приемная
гильза.
При жесткой гильзе существует
опасность утраты гладкой внутренней
поверхности. Даже небольшие неров-
ности могут привести к повреждению
кожи и, в конечном итоге, к ее измене-
ниям. Неровности внутренней поверх-
ности необходимо выявлять посредст-
вом систематического своевременного
ощупывания.
5.1.3.2. Вертикальное
построение протеза
Второе место по значимости после ка-
чества приемной гильзы принадлежит
безупречному вертикальному постро-
ению всего протеза. При этом речь идет
о том, чтобы усилия и противоусилия,
действующие в едином звене культя —
протез, построить по аналогии с при-
родным механизмом. Вертикальное по-
5.1. Общая часть | 251
строение позволяет продолжительное
время воздействовать на функцию про-
теза, несколько улучшать его устойчи-
вость или исправлять порочные уста-
новки культи.
Техники и инженеры изображают
силы, действующие в трех плоскостях,
стрелками различной толщины и векто-
рами. Пиковые усилия могут много-
кратно превосходить массу тела.
За чистой биомеханикой с ее строги-
ми физическими законами, которым
беспрекословно подчиняется человек,
при выполнении нашей задачи не сле-
дует забывать, что для наших пациентов
внешний вид их протеза в абсолютном
большинстве случаев важнее, чем его
соответствие чисто техническим расче-
там. Известное противоречие между
функциональными требованиями, предъ-
являемыми к протезу, с одной стороны,
и его формой и внешним видом — с
другой, при вертикальном построении,
как правило, является иллюзорным. Мы
начинаем дело не с того конца, если
ориентируемся в протезировании толь-
ко на форму и функцию оставшейся
ноги, а не на результаты электронного
анализа походки.
При отсутствии противоположной
конечности можно использовать сним-
ки из семейного альбома или осмотр
конечностей у родственника, по воз-
можности с той же наследственностью.
Элегантный, грамотно теоретически
рассчитанный и построенный протез
рядом с кривой ногой выглядит неесте-
ственно, искривленный протез рядом со
стройной ногой — оскорбление для
Творца.
Протез должен копировать природу
не только по форме, но и по характеру
движения. Здесь наши возможности ог-
раничены тем сильнее, чем больше
предстоит заместить. Тайна протеза для
костей таза, созданного McLaurin и
Foort, именно в том, что положение та-
зобедренного сустава сознательно по
аналогии с природой смещено на шири-
ну ладони в вентральную сторону.
Рис. 5.5. Три картезианские плоскости:
1 — сагиттальная; 2 — фронтальная; 3 —
поперечная.
При вертикальном построении про-
теза противоречие между функцией и
формой не столь велико, как между на-
дежностью и устойчивостью. Здесь
снова приходится выбирать меньшее из
двух зол. В сомнительных случаях на-
дежность важнее. Пусть лучше пациент
временно или даже длительно довольст-
вуется протезом с замком в коленном
шарнире, чем на протезе будет установ-
лен подвижный коленный шарнир, ко-
торый при ходьбе вниз складывается,
как перочинный нож, потому что паци-
ент не в состоянии приложить необхо-
димые физические усилия.
Французскому математику и филосо-
фу Рене Декарту мы обязаны открытием
картезианских плоскостей или трех осей
координат X, Y, Z. Они чрезвычайно
полезны именно в технической ортопе-
дии. При вертикальном построении
протеза следует учитывать все три плос-
кости в приводимой ниже последова-
тельности (рис. 5.5).
1. Сагиттальная плоскость.
2. Фронтальная плоскость.
3. Поперечная плоскость.
252 | 5. Протезирование
Самые большие и важные движения
в тазобедренном, коленном и голено-
стопном суставах происходят в сагит-
тальной плоскости, но ни в коем случае
не в ней одной. Протезы нижних конеч-
ностей, которые учитывают исключи-
тельно сагиттальную плоскость и состо-
ят из суставных шарниров фронтальной
и особенно поперечной плоскостей, по-
строены по аналогии с паровозом. Тре-
бование создать протез с шарнирами,
допускающими «физиологический» ха-
рактер движения во всех трех плоскос-
тях, было реализовано при разработке
новых протезов стопы. Применительно
к шарниру коленного сустава это еще не
сделано, за исключением одного случая
(см. рис. 5.16, а, б). При протезирова-
нии тазобедренного сустава мы все еще
должны довольствоваться улучшенной
конструкцией дверной петли. Техничес-
кие трудности таких конструкций могут
быть элегантно преодолены при помо-
щи техники «трубчатого скелета» и гиб-
кого соединения заготовок из современ-
ных материалов.
Оценка качества вертикального по-
строения протеза в трех проекциях не-
мыслима без основополагающих зна-
ний механизма ходьбы человека (раз-
дел 6.3.1). Исследованию динами-
ки ходьбы предшествует изучение ста-
тики в положении стоя в трех плоскос-
тях.
1. Сагиттальная плоскость. Если вер-
тел, центры коленного и голеностопно-
го суставов размещены на одной верти-
кальной линии, то нижняя конечность
находится в лабильном равновесии.
Смещение протезных шарниров стопы
и колена назад повышает надежность, и
наоборот. Устойчивость при стоянии
можно повысить посредством установки
стопы в положение «конской» и/или
посредством уменьшения каблука либо,
соответственно, утолщения подошвы.
Все мероприятия имеют с механической
точки зрения одинаковый результат, но
с косметической стороны выглядят по-
разному.
Сгибательные контрактуры тазобед-
ренного и коленного суставов до 30°
удается в определенной степени выров-
нять соответствующей конструкцией
протеза. Полное устранение контракту-
ры было бы нежелательно, так как уста-
новка «конской» стопы оказывает ста-
билизирующее действие на тазобедрен-
ный и коленный суставы.
Чтобы пациент не утратил равнове-
сия и не падал назад, в таких ситуаци-
ях всю стопу, а при ампутации на уров-
не бедра и устройство коленного шар-
нира необходимо сместить в дорсаль-
ную сторону. Если удалось исправить
порочную установку в сагиттальной
плоскости, необходима срочная после-
дующая подгонка протеза (см. рис.
5.125).
2. Фронтальная нлоскость. Для обес-
печения оптимальных формы и функ-
ции протеза его ось во фронтальной
плоскости должна в зеркальном отобра-
жении соответствовать таковой проти-
воположной конечности. Пациенту с
0-образными нижними конечностями
необходим поэтому протез О-формы, а
имеющему Х-форму ног — протез в
форме X (см. рис. 5.126). Это противо-
речит старому убеждению, что шарни-
ры коленного сустава и стопы следует
монтировать на широкой основе в
Х-позиции, потому что тем самым яко-
бы увеличивается надежность. В дейст-
вительности же протез деградирует до
уровня некоего катамарана. В положе-
нии стоя пациент должен установить
центр тяжести тела точно над протезом
стопы; если эта стопа из-за Х-позиции
смещена в сторону, то центр тяжести
тела также следует перенести в эту сто-
рону. Такое движение не только некра-
сиво, но и требует значительных затрат
энергии. Трость с противоположной
стороны, как противовес и дополни-
тельная опора помогли бы исправить
ситуацию. Логичнее и естественнее
было бы, однако, изготовить протез,
зеркально отражающий другую конеч-
ность.
5.1. Общая часть | 253
В природе существуют так называе-
мые линии Микулича (см. рис. $.110).
Центры тазобедренного, коленного и
голеностопного суставов лежат на од-
ной прямой, которую уже более 10 лет
используют в изготовлении протезов
бедра под названием «линия Лонга».
Когда коленный сустав пациента на-
ходится в варусном положении, косме-
тически протез получается похожим на
банан.
Протез стопы в положении стоя на
земле (например, обуви) имеет плоскую
поверхность соприкосновения. Но это
еще совсем не означает, что нагрузка
будет распределяться равномерно на
всю стопу или подошвенную поверх-
ность. Она достигает максимума в об-
ласти большого пальца.
На сохранившейся стопе часто быва-
ет перегружен ее наружный край, о чем
свидетельствует соответствующий износ
обуви (см. рис. 5.139). Пятка в большей
или меньшей степени находится в поло-
жении супинации. Если этого не удает-
ся полностью избежать, возникнет во-
прос, не является ли одной из причин
возникновения такой установки чрез-
мерно выраженная Х-позиция коленно-
го шарнира протеза.
3. Поперечная плоскость. Эта плос-
кость, известная также как ротационная
или горизонтальная, является ведущей в
биомеханике, однако в ортопедической
технике практически не используется. А
ведь ее значение в положении стоя при
ходьбе уже давно признано. В положе-
нии стоя она помогает нам по-разному
раздвигать стопы и увеличивать пло-
щадь опоры (см. рис. 5.26, а—г). Протез
стопы также имеет естественную рота-
цию большеберцовой кости кнаружи.
Необходимо учитывать связанное с
этим положение стопы. При протезе
таза одноосевые шарниры тазобедрен-
ного и коленного суставов стоят в по-
перечной плоскости параллельно друг
другу. Такая параллельность между
шарнирами коленного и голеностопно-
го суставов неприемлема.
Спиралеобразные движения туловища
можно сравнить с напряжением и рас-
слаблением пружины. От таких движений
соединение культя — протез не исключа-
ется. Но если у протеза отсутствуют
какие-либо вращательные (выкручиваю-
щие) движения в поперечной плоскости,
то все усилия концентрируются на культе
и на проксимальных суставах. Если гиль-
за протеза ограничивает ротационные
движения культи, как это имеет место в
поперечно-овальном протезе бедра с опо-
рой на седалищный бугор, то ничего уди-
вительного, что через короткое или дли-
тельное время появляются места усилен-
ного давления и потертости.
Современные протезы стопы с гиб-
кой частью голени выглядят элегантно
и позволяют пациенту делать пружиня-
щие движения во всех трех картезиан-
ских плоскостях.
5.1.3.3. Масса протеза
Заслугой промышленности, выпускаю-
щей спортивную обувь, является умень-
шение массы изделия с одновременным
повышением удобства и износоустойчи-
вости не в ущерб форме и функции даже
при значительных нагрузках. С некото-
рым опозданием начали снижать массу
также и в протезостроении. Это стало
возможным благодаря последовательно-
му использованию современных матери-
алов и принципов конструирования.
Малая масса способствует меньшим
затратам энергии при ходьбе, меньшим
силам качения, вращения, срезывающим
и центробежным усилиям, воздействую-
щим на культю и тело. Доводы в пользу
утяжеления протеза, например, что силь-
ный порыв ветра может опрокинуть
слишком легкий протез либо что такой
протез стопы у инвалида после ампута-
ции бедра плохо выполняет свою функ-
цию, что чревато несчастным случаем,
можно оспорить, сославшись на извест-
ные механические свойства узла колен-
ного сустава. Для этого не нужен вкла-
254 | 5. Протезирование
дыш свинцовых пластин в протез стопы.
Последний необходим только в протезах
для плавания (см. рис. 6.39).
На самом деле при использовании
новых материалов и методов изготовле-
ния протезов удается уменьшить массу
протеза на 30—50 % без ущерба для
функции, устойчивости и качества
(табл. 5.1). От этого выигрывают все ин-
валиды — от занимающихся спортом до
пациентов пожилого возраста с ограни-
ченной работоспособностью. Несмотря
на то что мы в целом выступаем за не-
большую массу протеза, и здесь сущест-
вуют исключения из правил, при кото-
рых посредством увеличения массы уда-
ется заметно улучшить функцию: речь
идет о поворотном адаптере, коленном
шарнире с гидравлическим или пневма-
тическим управлением фазой подъема.
Промышленность сделала шаг вперед
и заменила пригоночные детали из стали
таковыми из более легкого, но значи-
тельно более дорогого и редкого титана.
Для изготовления пригоночных деталей,
испытывающих незначительную механи-
ческую нагрузку, применяют алюминий.
Массу несущих элементов удается
уменьшить, используя пластмассы, уси-
ленные карбоновыми нитями.
Напоминание: удельная масса (плот-
ность) упомянутых металлов составляет
примерно
для стали 7,9;
для титана 4,5;
для алюминия 2,7.
Таблица 5.1. Уменьшение массы протеза
Протезируе- мая часть конечности До сих пор обычная масса (г) Масса протеза, возможная сегодня (г)
Стопа 500—1500 100-500
Голень 1500—2500 800—1200
Коленный сустав 2500—3500 1600-2200
Бедро 2500-5000 1800—2500
Тазобедренный 4000—6000 2500-4000
сустав
Для сравнения: у древесины тополя
она равна 0,4; у пластмассы, усиленной
карбоновыми нитями, — около 1,0.
Когда обнаруживают необходимость
поиска еще более легких конструкций,
ссылаются на чисто субъективное вос-
приятие пациентом массы изделия. В за-
висимости от физического и психичес-
кого состояния, настроения и мотива-
ции он может сворачивать горы или
воспринимать любое увеличение массы
протеза как непосильную тяжесть.
Кроме того, он считал бы протез более
легким, если контурная форма и верти-
кальное построение последнего точно
соответствовали друг другу. Против ска-
занного возразить нечего. Эти парамет-
ры конструкции должны с максималь-
ной точностью соответствовать друг
другу, особенно в плане контурной
формы и размещения узлов протеза
строго по вертикальной линии. Что
было бы, если бы идеальный по контур-
ной форме и построению протез был
вдвое легче обычного, но тем не менее
прочным?
5.1.3.4. Длина
Из всех параметров длину протеза ниж-
ней конечности, кажется, измерить
проще всего, и многие специалисты, ве-
роятно, делают это достаточно охотно.
Замером длины сантиметровой лентой и
ватерпасом задача не исчерпывается.
Следует обстоятельно обсудить, должна
ли длина быть такой же, как и с проти-
воположной стороны, или несколько
меньше; если да, то почему; а если нет,
то почему нет. Очень часто ссылаются
на опасность вторичных нарушений
сустава и позвоночника вследствие не-
верной длины протеза, как будто у па-
циентов с обеими сохраненными конеч-
ностями не могут встретиться именно
такие осложнения. При этом совершен-
но забывают, что таз имеет горизон-
тальное положение, лишь если обе ниж-
ние конечности одинаковы по длине и к
5.1. Общая часть | 255
Рис. 5.6 (а, 6). Римские сандалии (а), используемые для проаизорного выравнивания
длины нижних конечностей при обучении ходьбе (б). Стельки, каждая толщиной по 5 мм,
можно по желанию совместить одна с другой и с помощью крепления-липучки прикре-
пить к обуви. Простым поворотом вокруг своей оси их можно использовать как на правой,
так и на левой стопе.
тому же человек стоит на ровной гори-
зонтальной основе поверхности. Уже
легкий наклон корпуса, а тем более
ходьба по неровной местности непроиз-
вольно обусловливают разную длину
конечностей, которая без особых уси-
лий нивелируется самой природой. Для
нас важнее всего удержание головы в
горизонтальной плоскости. Все другие
суставы, мышцы и движения подчине-
ны этому требованию.
Относительно протеза нижней ко-
нечности следует высказать некоторые
дополнительные соображения. Ни один
протез нижней конечности не в состоя-
нии обеспечить активные движения в
шарнирах коленного, тазобедренного
суставов, а также суставов стопы. При
раскачивании протеза нижней конеч-
ности нельзя поднять конец стопы над
препятствием, тем более при замкнутом
шарнире коленного сустава и при ходь-
бе в гору. Именно по этой причине бес-
смысленно самой гильзой протеза огра-
ничивать подвижность оставшегося сус-
тава или вообще полностью их исклю-
чать, как это происходит после ампута-
ции на уровне сустава Шопара.
Оптимальную длину нижней конеч-
ности сначала определяют стоя, а затем
непременно при ходьбе. Благодаря
центробежной силе в фазе маха даже
при безупречно подогнанном протезе
отмечаются легкое качательное движе-
ние и удлинение конечности, что вновь
устраняется в положении стоя. Длину
нижней конечности поэтому следует
окончательно измерять при попытке
ходьбы сначала на горизонтальной,
затем на неровной и, наконец, по на-
клонной поверхности. Для быстрого из-
мерения хорошо зарекомендовали себя
так называемые римские сандалии раз-
личной толщины. Их можно закрепить
на обуви с помощью крепления «липуч-
ки» и использовать посредством просто-
го поворота как направо, так и налево
(рис. 5.6, а, б).
Однако эти сандалии тоже не пол-
ностью надежны. Поэтому полученные
данные необходимо по возможности
быстро реализовать в конструкции про-
теза.
Общепринято, что протез нижней
конечности необходимо укоротить так,
чтобы пациент в фазе подъема и взмаха
не спотыкался кончиком стопы.
5.1.3.5. Материалы
Уменьшение массы протеза, улучшение
эстетического вида и комфорта, а также
сокращение срока изготовления протеза
до нескольких дней немыслимы без со-
временных материалов и методов их об-
18-7128
256 | 5. Протезирование
работки. Такие классические материа-
лы, как дерево, кожа и металлы, отсту-
пают и становятся устаревшими. Среди
изготовителей ортопедических изделий
нет единого мнения. Многим непонят-
но, почему в настоящее время некото-
рые специалисты для создания гильзы
протеза бедра по-прежнему используют
дерево. С другой стороны, обработку
традиционных материалов продолжают,
как и прежде, преподавать в рамках обу-
чения протезистов. В Мюнстере еще и
сегодня принято, чтобы первая пробная
работа подмастерья представляла собой
изготовление протеза стопы с подвес-
ным подшипником и протеза голени с
гильзой из дерева. И хотя в действи-
тельности работа техника-протезиста
носит иной характер, а такие изделия
больше подходят для музея ремесел,
преподаватели считают, что цель прак-
тики — в проверке умения и способнос-
ти чувствовать форму. Однако полезно
ли такое умение при отливке гильзы
протеза, начиная со снятия гипс-нега-
тива или косметической обработки пе-
нопласта?
Обработка современных материа-
лов сегодня уже иная, чем при внедре-
нии техники литьевой смолы 40 лет
назад.
Это вовсе не означает, что от тради-
ционных методов изготовления протеза
полностью отказались. Напротив, в оп-
ределенных случаях для конкретных
целей мы охотно используем традици-
онные технологии. Их спектр в настоя-
щее время стал значительно шире и
предъявляет соответственно более вы-
сокие требования ко всем участникам
производственного процесса. Техничес-
кий прогресс не стоит на месте. Снятие
гипсовых слепков или мерок сменяется
занесением измеряемых величин на
компьютер, КД (компьютеризованным
дизайном), за которым следует элек-
тронная обработка данных для управле-
ния машинами, которые формируют
гильзу протеза КП (компьютеризован-
ное производство). При этом требова-
ния к изготовителю не стали меньше, а
просто предполагают применение иной
технологии.
Надежды пациента, связанные с бу-
дущим протезом, уже были рассмотре-
ны ранее. Не получив «самого лучше-
го», пациент воспринимает это как лич-
ную обиду. Однако что значит «луч-
шее»? Насколько маловероятно сущест-
вование универсальной обуви, настоль-
ко же маловероятен и универсальный
протез. Следует найти компромиссное
решение, удовлетворяющее большинст-
ву требований пациента. Финансовые
аспекты также играют в этом опреде-
ленную роль. Самое дорогое — не всегда
самое лучшее, если последнее вообще
существует.
По мере развития техники протези-
рования выбор по сравнению с преж-
ним временем стал несравненно шире.
Даже специалисты не всегда в состоя-
нии уследить за многообразием ассор-
тимента всех доступных пригоночных
частей и материалов. Поэтому авторы
предпочитают упомянуть лишь некото-
рые общие положения и представить ти-
пичные примеры, с которыми они столк-
нулись в собственной работе. Преиму-
ществ у такого подхода к изложению
материала больше, чем если сосредото-
чить внимание на какой-либо выдаю-
щейся модели.
Каркасная и модульная
конструкции
В конструкции конечностей и туловища
природа использует два различных
принципа.
Конструкция типа оболочки
(каркасная)
При этом способе несущий элемент рас-
полагается снаружи (рис. 5.7). Нагляд-
ным примером является строение насе-
комых и крабов, в частности майского
жука или омара. Конструкция типа обо-
лочки обозначается по английски «crus-
5.1. Общая часть | 257
tacean type», или «по типу ракообраз-
ных». Этот принцип строения обеспечи-
вает максимальную прочность при ми-
нимальной массе. Кроме того, твердая
внешняя оболочка противостоит воз-
действию извне. Размещенные в полой
конструкции чувствительные компо-
ненты хорошо защищены.
По принципу оболочки в традицион-
ной технике создавали протезы нижних
конечностей. На сегодняшний день нет
более прочной, удобной в уходе и дол-
говечной конструкции. Если эти требо-
вания считать приоритетными, то в
наше время конструкция типа оболочки
имеет полное право на существование.
Большими недостатками метода яв-
ляются неудовлетворительный внешний
вид и твердость наружного покрытия,
которое совсем не похоже на живую
ногу.
Модульная конструкция
К строению человеческого тела ближе
конструкция трубчатого скелета или мо-
дульного построения. Несущий элемент
здесь размещают внутри под космети-
ческой одеждой из пенопласта.
Идея изготовить протез по конструк-
ции скелета трубчатых костей была
предложена Амбруазом Паре в 1652 г.
Созданный им протез содержит уже все
существенные признаки модульного
протеза. Правда, тогда техника надева-
ния протеза была другой. Вместо вспе-
ненных материалов использовалась тех-
нология облачения всадника (рис. 5.8;
5.9).
Техника трубчатого скелета исполь-
зует комплектующие детали, которые
изготавливаются промышленным спо-
собом по модульному принципу. В рас-
поряжении протезиста есть целый ряд
комплектующих деталей. Компактное
построение предъявляет высокие требо-
вания к промышленности. Несущий
элемент должен выдерживать достаточ-
ные механические нагрузки и в то же
время быть небольшим.
18"
Рис. 5.7. Конст-
рукция типа обо-
лочки. Наружная
стенка образует
надеваемый эле-
мент.
1. Гильза.
2. Часть, подходя-
щая, как колено
с голенью.
3. Часть, подходя-
щая, как стопа.
(По М. Nader
[Издатель]: Otto
Bock Prothesen-
Kompendium,
Schiele & Schon,
Берлин, 1987).
Рис. 5.8. Конст-
рукция трубчатого
скелета в модуль-
ной системе стро-
ения.
1. Гильза.
2. Адаптер.
3. Коленный сустав.
4. Поролоноаая
обкладка.
5. Модулирующая
часть.
6. Часть, подходя-
щая, как стопа.
(По М. Nader
[Издатель]: Otto
Bock Prothesen-
Kompendium,
Schiele & Schon,
Берлин, 1987).
258 | 5. Протезирование
Ambrose Рав!: (Есагез (1652)
Рис. 5.9. Амбруаз Паре (1652). Протез
бедра трубчатой конструкции с космети-
ческим покрытием и без него.
Модульная система позволяет добить-
ся этого самым простым способом. По-
средством вращения нескольких винтов
на адаптере и юстировочном устройстве
можно изменить положение оси и верти-
кальное построение протеза. Комплек-
тующие детали можно легко заменять,
что делает возможным пробную пример-
ку протезов различного типа.
Модульный принцип дает большие
преимущества, особенно при первич-
ном протезировании. Он превосходит
конструкцию типа оболочки.
Однако модульный принцип не
лишен и недостатков. Вопреки широко
распространенному мнению протезы,
построенные по модульному принципу,
совсем не обязательно легче, чем сопо-
ставимые модели конструкции типа
оболочки. Только при использовании
таких дорогих материалов, как титан, и
технологии соединенных углеродных
волокон удается избежать повышения
массы изделия.
В суставных шарнирах возникают
механические проблемы — головоломки
как для пациента, так и для изготовите-
ля. В этом нет ничего удивительного,
так как комплектующие части в модуль-
ном построении должны довольство-
ваться той частью поверхности и объе-
ма, которые имеются в конструкциях
типа оболочки. При всей точности изго-
товления, поломки комплектующих
частей при модульном принципе по-
строения протеза происходят чаще, а
долговечность при сильной нагрузке,
как правило, меньше.
Юстировочный прибор по Steiner
Правильная установка вертикальной
линии протеза немыслима без основа-
тельной проверки ходьбы в динамике,
особенно при использовании современ-
ных американских протезов стопы,
таких как Carbon-Copy ill, Flex-Walk,
Seattle-Ankie SS210.
Только при динамической проверке
ходьбы можно полностью оценить свой-
ства этой стопы.
Для простой и быстрой ориентиров-
ки J.L.Steiner из фирмы Botta сконстру-
ировал специальный юстировочный
прибор.
Площадь прибора равна 82 мм2, высо-
та — 20 мм. Высота устройства в комби-
нации с адаптерами 4R55 и 4R54 Otto
Bock составляет всего 33 мм (рис. 5.10,
а—в). Юстировочный прибор делает воз-
можным смещение в поперечной плос-
кости до 50 мм в каждом направлении.
Вместе с адаптерами Otto Bock масса
прибора составляет 220 г. При помощи
такой комбинации возможны смещения
в любом направлении. Прибор изготов-
лен из алюминия и отвечает самым вы-
соким требованиям. Прежде чем завер-
шить изготовление протеза, пациенты
не снимают прибор в течение несколь-
ких недель.
5.1. Общая часть | 259
Косметическая облицовка
Облицовка состоит из вспененного ма-
териала различной плотности, которой
необходимо придать форму здоровой
конечности. На пенопласт надевают
еще одну 'наружную оболочку, чаще
всего чулок.
Еще больше вопросов возникает при
облицовке трубчатого скелета. Пено-
пласт не подходит для сильных механи-
ческих нагрузок. Кроме того, в протезе
коленного сустава и в протезах таза в
области вертлужных впадин происходит
сдавление пенопласта наподобие сгиба-
ния садового шланга.
По углам и по краям суставных
шарниров в пенопласте быстро образу-
ются потертости. Перегибов пеноплас-
та в согнутом положении в области ко-
ленного и тазобедренного шарниров
можно избежать посредством вставки
манжетки в виде застежки-«липучки»
шириной 3—5 см, которая крепится не-
посредственно под шарниром коленно-
го сустава, а в протезах тазобедренного
сустава также на бедренной его части
(см. рис. 5.129, а, б). Между выступаю-
щими «иглами» происходит теперь сжа-
тие облицовки по длине на 20 %. Оста-
ется достаточно свободного пространст-
ва для материала при сгибании протеза
в коленном шарнире. Передняя поверх-
ность облицовки из пенопласта также
больше не сдавливается при ударах и
падениях.
Шагом вперед является выбор более
плотного вспененного материала для
части протеза, заменяющей голень, по-
добно тому, как у лыжников обеспечи-
вали прочное соединение протеза с
креплением лыж. С такой косметичес-
кой облицовкой пациенты могут сги-
бать протез в коленном шарнире без
опасения, что под влиянием массы, да-
вящей на согнутый коленный шарнир
протеза, разрушится облицовка из пе-
нопласта (рис. 5.11, а—к).
Из соображений оптического вос-
приятия рекомендуется наибольшую ок-
Рис. 5.10 (а—в).
(а). Аппарат для юстировки с адаптерами;
вид сбоку (фирма Otto Bock).
(б, в). Возможности перестановки (фирма
R.Frey, Отмарзинген, ЦХ).
ружность икры уменьшать на 15 мм по
сравнению с противоположной сторо-
ной.
Поверх пенопласта, как правило, на-
девают чулок, у которого, к сожалению,
часто спускаются петли. Чулок не в со-
стоянии вынести значительные механи-
ческие нагрузки; кроме того, он воспри-
имчив к сырости, жаре, солнечному
свету, а также к жирам и маслам. Нако-
нец, некоторые пациенты считают во-
обще неприемлемыми протезы, похо-
жие по форме на женские ноги.
Покрытие из пенополиэтилена тол-
щиной 2—3 см (например, Tepefoam)
даже над вентиляционным отверстием
более устойчиво к сопротивлению, его
можно мыть и, кроме того, красить в
260 | 5. Протезирование
а б
5.1. Общая часть | 261
Рис. 5.12 (а—е). Вентильное отверстие:
полный контакт и косметическое покрытие.
Протезы для плавания также приемлемы
для домашних условий. Овальная по фор-
ме гильза, бессуставное коленное соеди-
нение, бессустааное соединение стопы.
Общая масса 1200 г.
(а) . Протез надет. Культю можно видеть
через вентильное отверстие.
(б) . Шарик из пенопласта заполняет по-
лость между культей и вентильным отверс-
тием.
(в) . Шарик вставлен.
(г) . Сверху оборудован обычный резино-
вый вентиль с косметическим чулком.
(д, е). Протез для плавания и для дома.
Обратите внимание на темную штриховку в
области колена. Для плавания протез утя-
желен свинцовой манжеткой (см. также
рис. 6.39).
Д е
Рис. 5.11 (а—к). Поролоновая обкладка по Botta для протеза бедра с полицентрическим
коленным суставом и бессуставным протезом стопы.
(а) . Вид протеза без прокладки.
(б) . Протез голени покрыт прочной вспененной резиной (Plastazote®).
(в) . В положении согнутого коленного сустааа косметическое покрытие защищает колено
и одежду от механического изнашивания.
(г) . Подогнанную часть из пенопласта разрезают надвое с учетом предусматриваемой
компрессии протеза на уровне коленного сустава.
(д, е). Компрессию смонтированной пенопластоаой обкладки можно наблюдать в облас-
ти коленного сустава. Части поролона, относящиеся к протезу бедра и коленного суста-
ва, надрезаны.
(ж) . На протез голени наклеивают слой Tepefoam толщиной 2 мм, чтобы получить глад-
кую поверхность. Шов расположен сзади.
(з) . Над максимально согнутым протезом коленного сустава поролоновая обкладка оста-
ется эластичной.
(и, к). Косметический аспект.
262 | 5. Протезирование
разные цвета (рис. 5.12, а—е). Технику
такого покрытия в основном использу-
ют в протезах голени — полуконечность
(см. раздел 5.2.2.2).
Каркасная или модульная
конструкция?
Если разъяснить преимущества и недо-
статки обеих конструкций сведущему
читателю нелегко, то подробно инфор-
мировать пациента еще сложнее. Ком-
промиссное решение об изготовлении
двух протезов различных конструкций
является вынужденным и редко удовле-
творительным. Из практики следует,
что пациент всегда отдает предпочтение
одной конструкции протезов. Если из
шкафа достают другой протез, то, как
правило, он или плохо подходит, или не
подходит вообще.
Выбор типа протеза мы можем об-
легчить, если познакомим больного с
товарищами по несчастью, которыми
этот выбор давно сделан.
Система ЛПАД-90
Трое мастеров-ортопедов Zohr, Pille и
Anker в 1993 г. разработали совместно с
ортопедами-клиницистами систему,
чтобы облегчить выбор протеза всем
участникам этого процесса. Их система
ЛПАД-90 построена с учетом различных
видов активности пациентов.
Активность
Под активностью понимают самостоя-
тельное выполнение различных дейст-
вий. Разумеется, прежде всего речь идет
о физической деятельности — в пере-
носном смысле об активности говорят и
применительно к психической сфере.
Для целей ортопедотехнического
протезирования нас интересует прежде
всего предстоящая активность пациен-
тов, которая будет восстановлена с при-
менением вспомогательных средств. Ее
оценивают по тем действиям, совершае-
мым до ампутации, которым операцией
будет нанесен ущерб как физического,
так и психического характера. Сопутст-
вующая негативная обстановка, напри-
мер наложение стомы, сосудистого про-
теза, диабет, сгибательные контракту-
ры, способность выдерживать нагрузку,
аллергия, астма и т.д., играет сущест-
венную роль и должна быть учтена. Ис-
ходя из этого, оценивать активность не-
обходимо, замеряя нагрузку в разных
ситуациях, например на движущейся
дорожке-тренажере, эргонометре и т.д.,
так как это было бы только результатом
лабораторных замеров, что нельзя было
бы соотнести с фактической деятель-
ностью.
Необходима простая в применении
система, которая позволила бы полу-
чить по возможности точное и полное
представление об ожидаемой степени
активности.
ЛПАД-90-система представляет со-
бой шкалу активности. Упрощая, мож-
но сказать, что активность человека
протекает в областях «семья/общест-
во», «профессия» и «свободное время».
Каждая область разделена на три сте-
пени активности, и каждой степени
присвоено соответствующее число бал-
лов. При подготовке к протезированию
врачу и специалисту по лечебной гим-
настике совместно с пациентом и его
супругой целесообразно обсудить соот-
ветствующие степени активности. При
этом важно исходить из будущей, т.е.
предстоящей после выздоровления,
после протезирования и после трениро-
вочной ходьбы, ожидаемой активности.
Можно ориентироваться на актив-
ность, свойственную пациенту до ам-
путации.
Примеры
75-летний мужчина, который до ампута-
ции бедра не мог обходиться без посто-
ронней помощи, даже при оптимальном
протезировании зависим от помощи ок-
ружающих.
5.1. Общая часть | 263
45-летняя женщина после операции
получает новое место на разъездной ра-
боте и будет значительно больше време-
ни находиться в пути, чем прежде в
бюро, или наоборот.
Соответствующие баллы трех степе-
ней активности суммируют и по резуль-
тату определяют общую активность.
Следует отметить, что для лиц без про-
фессии не учитывают сферу «профес-
сия», а баллы «свободного времени» уд-
ваивают.
Ожидаемую в будущем активность в
области «семья/общество» оценивают
следующим образом.
Незначительная — 10 баллов.
Пациент нуждается преимуществен-
но в помощи других (членов семьи, в
доме инвалидов).
Средняя = 30 баллов.
Баланс между незаменимой помо-
щью и посторонней поддержкой (супру-
ги помогают друг другу, одинокий обхо-
дится без чужой помощи).
Значительная = 60 баллов.
Значительная нагрузка на членов
семьи (мать/отец ухаживают за детьми
или другими членами семьи, нуждаю-
щимися в уходе).
Ожидаемую в будущем активность в
области «профессия» оценивают следую-
щим образом.
Незначительная = 30 баллов.
Преимущественно сидячая работа
(работа в офисе). Ходить и стоять не
обязательно.
Средняя = 50 баллов.
Легкая физическая работа (ремеслен-
но-технические профессии). Ходить и
стоять нужно.
Значительная = 80 баллов.
Тяжелая физическая работа (тяже-
лый ручной труд, сельское хозяйство).
Очень большая нагрузка при ходьбе и
стоянии.
Ожидаемую в будущем активность в
области «свободное время» оценивают
следующим образом.
Незначительная =10 баллов.
Преимущественно сидячая деятель-
ность (рукоделие, сидение у телевизора).
Средняя = 30 баллов.
«Нормальная» физическая актив-
ность (прогулки, поездки за город).
Значительная = 80 баллов.
Большая физическая нагрузка (инва-
лидный спорт, уход за детьми, частые
поездки).
Оценка
Сумма баллов для определения степени
активности выглядит следующим обра-
зом:
1. 30—69 баллов, незначительная ак-
тивность — «гериатрическое протезиро-
вание»;
II. 70—119 баллов, нормальная ак-
тивность — «типовое протезирование»;
III. 120—220 баллов, значительная
активность — «динамичное протезирова-
ние».
Несмотря на подобное распределе-
ние по степеням активности, тем паци-
ентам, которые уже в течение многих
лет или даже десятилетий пользуются
определенным протезом и у которых
сформировались привычки в области
протезирования, необходимо гаранти-
рорать, что даже при другой степени ак-
тивности им сохранят тот же вид проте-
за, если они захотят.
Желательно составить единую анкету
для оценки степеней активности. Это
обеспечило бы большую объективность.
Это могло бы выглядеть так: по каж-
дому типу деятельности задать 10—20
вопросов, на которые можно было бы
ответить «да», «иногда» или «нет». В со-
ответствии с ответами можно выставить
баллы.
Примеры
Давно ли Вы зависите от посторонней
помощи?
Нуждается ли кто-нибудь в Вашей
семье в постоянном уходе?
264 | 5. Протезирование
Вынуждены ли Вы много стоять на
работе?
Часто ли Вы меняете место работы?
Часто ли Вы ездите на расстояние
более 100 км?
Проводите ли Вы день преимущест-
венно дома?
Занимаетесь ли Вы спортом?
Много ли времени Вы проводите в
помещении?
Много ли Вы гуляете (более трех раз
в неделю)?
Пациентов, активность которых нель-
зя оценить по этой системе (дети, спорт-
смены и т.д.), нуждаются в индивидуаль-
ной оценке.
Психическое состояние (травма в ре-
зультате несчастного случая или ампута-
ции, мотивация, интеллект и т.д.) влия-
ет на активность, но почти не поддается
объективной оценке. Как правило, сте-
пень физического и психического ущер-
ба находит выражение в степени буду-
щей активности пациента и поэтому в
представленной выше системе баллов не
учитывается.
Обсуждение
Система ЛПАД-90 не должна быть ис-
пользована для того, чтобы делать
выбор между «дорогим» и «дешевым»
протезированием. Она служит вспомо-
гательным средством для продуманного,
взвешенного выбора подходящего про-
тезирования. Это особенно значимо для
людей пожилого возраста, которые нуж-
даются в ортопедических вспомогатель-
ных средствах.
Ориентировать систему только на
возраст пациента, по нашему мнению,
абсолютно неверно: некоторые 70-лет-
ние пациенты значительно активнее, чем
отдельные молодые люди.
Необходим также «Указатель ком-
плектующих деталей», чтобы можно
было сделать их рациональный выбор.
Такой каталог служил бы очень важ-
ным инструментом в руках техника-ор-
топеда, врача и органа, финансирую-
щего протезирование. Это позволило
бы уменьшить число ошибок при про-
тезировании и сделать процесс выбо-
ра протеза более прозрачным и понят-
ным.
Предложение
по распределению
Особенности «гериатрического протези-
рования»:
— легкие конструктивные детали (из
титана, алюминия);
— высокие требования к обеспечению
безопасности пациента (узел колен-
ного сустава с тормозом, стопорное
устройство);
— простота эксплуатации вспомога-
тельных средств, значительно боль-
шие затраты на консультацию, при-
мерку, инструктаж пациента;
— необходимость посещения пациента
на дому и осмотра в клинике;
— значительно более высокие расходы
на последующие уход и подгонку
протеза.
Особенности «типового протезирова-
ния»:
— универсально пригодные вспомога-
тельные средства почти для всех жиз-
ненных ситуаций;
— прочность, способность выдержи-
вать значительные нагрузки;
— надежность, низкая потребность в
ремонте, простой уход;
— пригоночные детали, которые обес-
печивают определенную подвиж-
ность (стопа Сиеттла, простота в уп-
равлении) без ущерба для безопас-
ности пациента.
Особенности «динамичного протези-
рования»:
— узлы с пневматическим/гидравли-
ческим управлением фаз подъема и
стояния;
— энергосберегающие пригоночные ча-
сти (флекс-стопа).
5.1. Общая часть | 265
Техника
литьевой смолы
В протезостроении этот метод начина-
ет занимать господствующее положе-
ние в 50-е годы. Его принцип подобен
изготовлению армированного железо-
бетона. Железо придает цементу желае-
мую прочность. Один или несколько
слоев волокнистой ткани, усиленной
углеродными и/или стеклянными во-
локнами, служат арматурной основой
и заливаются жидкой искусственной
смолой.
Посредством выбора и компоновки
ткани и состава литьевой смолы удается
варьировать прочность протеза. Совре-
менные углеродные волокна позволяют
сделать стенку гильзы протеза толщи-
ной в 1—2 мм и тем самым улучшить
внешний вид и уменьшить массу проте-
за (см. рис. 5.51, а—ж, с. 307).
Для техники литьевой смолы сначала
требуется снять гипс-негатив с культи.
Культю бинтуют гипсовыми бинтами
таким образом, что снимаемый слепок в
точности воспроизводит контуры куль-
ти.
Еще до высыхания его можно запол-
нить жидким гипсом. Сюда же вгипсо-
вывают квадратный профиль из алюми-
ния, чтобы фиксировать тиски вокруг
гипс-позитива.
Пока гипс-позитив высохнет, гипс-
негатив удаляют и остается точная
копия культи из гипса (см. рис. 5.61, а—
в, с. 318).
Но это еще не все. Там, где культя
испытывает более сильную нагрузку,
гипс сошлифовывают и, наоборот, тон-
ким слоем наносят там, где давление
будет наименьшим. В заключение по-
верхность скорригированного позитива
гладко шлифуется (см. рис. 5.62, с.
319).
После этого на гипс-позитив в ва-
кууме наносится гильза из литьевой
смолы. Вместо эпоксидных смол (арал-
дита) сегодня получают широкое рас-
пространение акриловые смолы.
Т ермопластические
материалы
На смену технике литьевой смолы при-
ходит использование термопластов. Они
могут быть получены, как правило, из
полиэтилена, реже из полипропилена,
так же как пенопласт с закрытыми
ячейками.
Благодаря нагреванию материал ста-
новится пластичным. С помощью ваку-
умной обработки можно в течение не-
скольких минут на гипс-позитиве изго-
товить гильзу из термопласта. Эту тех-
нологию применяют как для прозрач-
ных пробных гильз, так и для создания
приемных гильз с мягкими стенками.
Взятый из протезирования в зубовра-
чебной практике силиконкаучук нашел
применение в ортопедии, в частности в
изготовлении чулков для культи, мягких
приемных гильз, выстилки гильз, про-
тезов плюсны и пальцев.
Выбору материала, однако, не следу-
ет придавать большого значения. Ре-
шающую роль играет умение мастера-
специалиста обрабатывать этот матери-
ал. Бессмысленно требовать от ортопеда
изготовления протеза из конкретного
материала или с использованием опре-
деленных пригоночных деталей, о кото-
рых он даже не слышал, если он отлич-
но умеет работать с другими материала-
ми, в частности с деревом, кожей и ме-
таллом.
5.1.3.6. Комплектующие,
пригоночные части
Пригоночные части представляют собой
готовые изделия и полуфабрикаты для
протезов, которые поставляются про-
мышленностью в ортопедические мас-
терские. В качестве цельных элементов
конструкции для взрослых в ассорти-
менте имеются протезные шарниры сус-
тавов, части икроножной области и
стоп. Менее разнообразен выбор для
детей. Отдельные пригоночные части
266 | 5. Протезирование
мастер делает в мастерской, так как по-
требность в них мала. Изготовление
пригоночных деталей для детей пред-
ставляет собой дополнительную пробле-
му, потому что недопустимо несоответ-
ствие между ростом и механической на-
грузкой.
Полуфабрикаты, которые подлежат
дальнейшей обработке по размеру, на-
зываются заготовками. Примерами ком-
плектующих деталей протезов нижней
конечности являются предварительно
изготовленные гильзы для культей
бедра и голени.
Ассортимент пригоночных деталей
необходимо в первую очередь ориенти-
ровать на потребности пациента, а не на
номенклатуру изделий. Выбор комплек-
тующих определяется также сроком по-
ставки, качеством, сервисом и стоимос-
тью.
Как уже указывалось, для протезиро-
вания нижних конечностей мы ограни-
чиваемся пригоночными деталями, с
которыми авторы сталкивались на соб-
ственном опыте. Выбор деталей созна-
тельно субъективен. У промышленных
производителей должна быть возмож-
ность сосредоточиться на изготовлении
наиболее ходовых конструкций. В спе-
циальном разделе будет рассказано об
этом более подробно.
5.1.3.7. Стопы
Стопа человека совершает движения
преимущественно в сагиттальной плос-
кости, прежде всего в голеностопном
суставе в виде дорсальной и плантарной
флексии. При этом не следует забывать
о не менее важных пронации/супина-
ции (инверсии/эверсии), о сложном
движении, которое происходит как в та-
ранно-пяточном суставе, так и в малых
суставах плюсны. Наконец, на стопу в
поперечной (трансверсальной) плоскос-
ти действуют силы вращения. Поэтому
протез стопы должен быть подвижным в
этих плоскостях.
Этому требованию плохо соответст-
вует классический протез стопы с под-
вешенным подшипником (рис. 5.13, а).
Этот протез снабжен только одноосным
шарниром на высоте голеностопного
сустава с амортизирующим упором.
Шарнирный сустав тяжелый, подвер-
жен поломкам, а по внешнему виду
больше похож на консервный нож, чем
на стопу человека.
Лучше по качеству протезы стоп с
амортизирующими шаровидными узла-
ми суставов, в которых совершаются
пассивные движения в упомянутых на-
правлениях. Устарелым для конструк-
ции типа оболочки является протез
стопы Greissinger с двигающимся во все
стороны резиновым амортизатором. Не-
достатками этой основательной кон-
струкции являются тяжесть и непривле-
кательный внешний вид (рис. 5.13, б).
Современным вариантом, сконстру-
ированным для модульной конструк-
ции, является протез мультифлекс-
стопы системы эндолайт (рис. 5.13, м).
Резиновый буфер различной толщины
можно быстро заменить и примерить.
Недостатками являются, во-первых,
косметическое покрытие, разработан-
ное специально в соответствии с бри-
танскими требованиями. Во-вторых,
если область икроножной мышцы по-
крыть пенопластом, то на переходе бы-
стро появляются трещины. И в-третьих,
протез стопы скрипит.
Все более широкое распространение
получает МЛПК-стопа (массивный ло-
дыжечный подушечный каблук), пред-
ложенная в 50-х годах для протеза-полу-
конечности (рис. 5.13, в).
Вместо сустава в нем предусмотрен
пяточный амортизатор разной толщины
в соответствии с массой и динамикой
пациента. МЛПК-стопа разработана как
для конструкций типа оболочки, так и
для модульных конструкций. Этот про-
тез очень недорогой. Для пациентов по-
жилого и старческого возраста скон-
струирована особая легкая модель (рис.
5.13, е), а для более активных инвалидов
5.1. Общая часть | 267
б
Рис. 5.13 (а—х). Типичные протезы
стопы.
(а). Стопа Hangelager с одноосным шар-
нирным суставом и резиновым аморти-
затором для гашения подошвенного сги-
бания.
(6). Стопа Hangelager с пружинящим ре-
зиновым кольцом, которое делает воз-
можным движения в сагиттальной и
фронтальной плоскостях.
(в). Стопа SACH: безсуставная, с пружи-
нящим пяточным клином.
а
(г, д). Подвижная стопа, бессуставная, с
эластичными пяточной частью и средним
отделом стопы.
(г). Вид сбоку.
Рис. 5.13 (а—ж). Otto Bock, Дудерштадт, Г.
(Д)- Слева: необработанная, справа: то-
нированная под различные цвета кожи
(Botta).
(е). 1Г5 Otto Bock—гериатрическая стопа.
(ж). Динамическая стопа 1D20, Otto Bock.
268 | 5. Протезирование
о
п
5.1. Общая часть | 269
Рис. 5.13 (з—х).
(з, и). Сиэтлская стопа с пружи-
нящим пластмассовым клином,
по форме похожа на стопу аме-
риканских атлетов.
(к, л). Сиэтлская легкая стопа —
СЯС с сиэтлским пилоном СА
10, Индиана, Сиэтл, США.
(м). Система протезирования
стопы эндолайт-мультифлекс.
Слева: нормальное исполнение
с трубчатым адаптером и голе-
ностопным шарниром. Справа:
исполнение из пружинящего
карбона (на срезе). Винт на пят-
ке служит для установки силы
пружины и при ходьбе удаляет-
ся. Блетчфорд, Великобритания,
(н, о, п). Флекс-стопа для ходь-
бы (н, о), флекс-стопа (п), фир-
ма Rex-Foot, шт. Лагуна Хиллс,
Калифорния, США.
(р, с). Квантум-стопа, нижняя
полость конструкции, подходит
также для культи тыла стопы,
Hanger, Великобритания.
(т, у). Карбон-копирующая сис-
тема III. Огайо, Willow Wood Com-
pany, США.
(ф, х). Буш-энергия-стопа.
Изготовитель: Composltes-Bush,
Швейцария. Производство:
Р.фрей, Отмарзинген ЦХ.
У
она снабжена эластичной плюсневой
частью (рис. 5.13, г, д).
Более совершенными являются про-
тезы стопы с пружинящим клином. Их
впервые создали Burgess и соавт. в
1987 г., сконструировав протез YA-
Сиэтл-стопы, который обладает велико-
лепным усилием рекуперации и изго-
тавливается различной толщины и
формы (рис. 5.13, з, и).
Идея пружинящего клина получила
дальнейшее развитие и привела к созда-
нию, например, протеза гибкой стопы
для ходьбы (рис. 5.13, н, о), квантум-
стопы (рис. 5.13, р, с), динамик-стопы
(рис. 5.13, е) и втулка-силовой стопы
(рис. 5.13, ф, х). Все чаще протез голени
должен выполнять и функцию протеза
стопы. Так, протез стопы Сиэтла можно
дополнить стержнем из пружинящего
270 | 5. Протезирование
(Й
делрина на месте части голени, что
особенно важно для пациентов с чувст-
вительными культями (см. рис. 5.66, а—
и). Подобным образом функциониру-
ют и протез карбон-копия-Ш-стопа
(рис. 5.13, т, у) или гибкая стопа (рис.
5.13, п).
Для полноты изложения следует
упомянуть о старомодном пиратском
протезе. Похвала в адрес этой подку-
пающе простой и недорогой конструк-
ции уже была высказана ранее (см.
рис. 5.2, с. 241).
Общим недостатком всех упомяну-
тых моделей протезов стопы является
установка каблука только одной высоты.
Правда, существуют протезы стоп с
переставляемым шарниром, но это не
решает проблемы, потому что поломки
остаются неизменными.
Нам не остается ничего другого, как
изготовить пациенту эрзац-протез с
другой высотой каблука (см. рис. 5.75).
Протезы стоп с пальцами
Протезы стоп, носок которых сделан не
по аналогии с ботинком, а по форме
похож на стопу человека, сначала по-
явились в Италии. Изготовители в рай-
онах, расположенных севернее Альп,
длительное время осмысливали эту
идею, но это никак не отразилось на
функции протеза.
Пациенты, прежде всего женского
пола, смотрят на данную проблему по-
другому. Протез стопы с протезами
пальцев дает им возможность появить-
ся на пляже босиком или в сандалиях,
не привлекая внимания окружающих.
В Индии похожие протезы есть уже до-
вольно давно. Сегодня их изготавлива-
ет и наша ортопедическая промышлен-
ность. Многие модели имеют промеж-
уток между первым и вторым пальца-
ми, чтобы можно было надеть санда-
лии. Возможно индивидуальное покры-
тие ногтей лаком (см. рис. 5.91, а—г, с.
342).
Протез стопы с предварительно изго-
товленными на фабрике имеющими ус-
ловную нумерацию «08/15-пальцами
стопы» недостаточно удовлетворяет вы-
соким требованиям. Протез плюсны и
пальцев стопы должен создаваться ин-
дивидуально: ведь их отпечатки иногда
используют для идентификации в кри-
миналистике.
Для пациентов и для окружающих
плюсна больше бросается в глаза, чем
пятка, будь то в сидячем или стоячем
положении. Сделать протез стопы похо-
жим на здоровую ногу очень важно с
психологической точки зрения, чтобы
пациент чувствовал себя в нем естест-
венно и свободно (см. рис. 5.76, а—ж, с.
327).
Индивидуальная форма свода
стопы и пальцев на протезах
стоп по Botta
Во многих ситуациях можно придать
своду и пальцам протеза стопы такую
форму, что они почти не отличаются от
здоровых.
Более индивидуальным, но также
более трудоемким решением является
изготовление протеза пальцев из бес-
пальцевой заготовки протеза стопы.
Сначала с плюсны здоровой стопы
(только пальцев и свода) снимают гипс-
позитив. На него наносят слой Тере-
foam толщиной 1 мм. Полученную
форму выворачивают и воспроизводят
желаемую форму на протезе стопы на
глазок. Опытный мастер может отме-
тить пальцы сразу на протезе стопы.
Основой служит протез МЛПК-
стопы без пальцев, которую выбирают
на полномера или на номер больше.
Пальцы никогда не следует отмечать
как продолжение оси стопы, а необхо-
димо придать им вальгусную позицию.
При вальгусном большом пальце даже
на протезе стопы допускается сформи-
ровать «экзостозы». Следует обращать
внимание на длину искусственных
пальцев и их положение по отношению
5.1. Общая часть | 271
друг к другу; чаще всего II палец бывает
несколько длиннее I. Только два первых
пальца протеза изготавливают в нату-
ральную величину. Пальцы III—V сле-
дует делать короче, так как протез
стопы, как правило, несколько уже, чем
прототип.
Все эти детали наносят на протез ка-
рандашом. Только после этого присту-
пают к формированию отдельных паль-
цев протеза. Проще всего с помощью
ленточной пилы «отделить» пальцы друг
от друга. Закругление и формирование
ногтевого ложа делают с помощью шли-
фования и острого ножа.
При формировании ногтей образцом
служит здоровая стопа. Острым скальпе-
лем вырезают ногтевое ложе. Для изго-
товления ногтей сначала отливают боль-
шую пластинку из мягкого дегапласта®
толщиной 0,2 мм. Из нее вырезают ногти
и крепят их быстро твердеющим клеем,
каждый в подготовленном ногтевом
ложе. Поверхность ногтя должна быть
расположена глубже окружающего мате-
риала на 0,5 мм (рис. 5.14).
На «ногти» фабричной заготовки
протеза стопы и на сделанные индиви-
дуально можно наносить лак.
5.1.3.8. Протезы коленного
сустава
Биомеханику коленного сустава вряд ли
можно превзойти по сложности. Как и
на стопе, движения совершаются глав-
ным образом, но не исключительно в
сагиттальной плоскости. Это не только
одноосное шарнирное, но и сложное
скользящее движение и перекат. При
полном разгибании связки и разгиба-
тельные мышцы напряжены, сустав ста-
билизирован. При сгибании эти узлы
расслаблены, делая возможным ротаци-
онное движение. Нужно, чтобы протез
коленного сустава мог совершать слож-
ное движение по кривой — перемеще-
ния в сагиттальной плоскости недоста-
точно.
Рис. 5.14. Поперечный разрез через про-
тез пальца стопы. Искусственная ногтевая
пластинка выполнена из дегапласта тол-
щиной 0,2 мм (заштрихован) и погружена
на 0,5 мм.
Лишь один протез коленного сустава
способен двигаться во всех трех плос-
костях почти как естественное колено.
Речь идет о хорошо себя зарекомендо-
вавшем с 40-х годов австрийском проте-
зе коленного сустава Striede (см. рис.
5.16, а, б).
Протез надежен и хорошо подходит
для физически крепких пациентов, но
не соответствует высоким косметичес-
ким требованиям и используется, кроме
того, только для конструкций типа обо-
лочки. Удивительно, что, несмотря на
прогресс в области создания эндопроте-
зов коленного сустава, в ортопедичес-
кой технике не был создан современ-
ный «cynep-Striedo-протез коленного
сустава, подходящий также и для мо-
дульной конструкции.
Существует еще и устаревший бавар-
ский перекатывающийся протез нижней
конечности. В нем нет коленного шарни-
ра, но зато он легкий, недорогой и в нем
можно купаться (см. рис. 5.12).
Протезы коленного сустава обычно
подразделяют на одноосные, или моно-
центрические, и многоосные, или поли-
центрические (рис. 5.15, а—к; 5.16, а—
н). Последние называют также «физио-
логичными». В целом недостатки и до-
стоинства моно- или полицентрических
конструкций находятся в примерном
равновесии. Не следует, однако, упус-
кать из виду определенные нюансы.
Одноосный шарнир колена с точки зре-
ния конструкции прост. Самым про-
19-7128
272
5. Протезирование
ж э и к
Рис. 5.15 (а—к).
5.1. Общая часть | 273
стым является шарнирное устройство со
встроенным стопором. Тормозные ме-
ханизмы для одноосных шарниров де-
лать проще, чем для полицентрических
Именно поэтому первый предпочитают
многие механики и инженеры, которые
утверждают, что маятникообразное дви-
жение в одноосном шарнире по сравне-
нию с многоосным почти не заметно
Тот, кто занимается оперативной ор-
топедией и поэтому имеет непосредст-
венное представление о коленном сус-
таве человека, усматривает в такой аргу-
ментации обычную пропаганду. Ему
больше нравится полицентрический
шарнир сустава с нормальным характе-
ром движений, даже если такой сустав
не способен вращаться. Сложные, как
минимум двухрычажные системы с дав-
них пор были больше по душе ортопе-
дам, чем одноосные конструкции.
Пневматическое и гидравлическое уп-
равление фазой подъема как для моно-,
так и для полицентрических узлов сус-
тавов предусмотрены сегодня в техни-
чески совершенных конструкциях.
Если шарнир колена совершает ма-
ятникообразные движения взад и впе-
ред, то его ритм навязывает пациенту
скорость ходьбы. Если последний хочет
быстро пойти вперед, то ему приходится
делать 2 шага здоровой ногой и один на
протезе («двойной шаг»).
Гидравлические, пневматические и
даже электронные механизмы вскоре
дадут инвалиду возможность непосред-
ственно влиять через управление куль-
тей на маятникообразный ритм ходьбы.
Для молодых и активных пациентов
такие протезы суставов оптимальные,
но стоят дороже и весят больше.
Амортизирующий эффект в конце
фазы переноса также значительно при-
ближает протез колена к своему при-
родному прототипу. Вообще гидравлика
больше подходит для быстрой спортив-
ной ходьбы, а пневматика — для буд-
ней. Гидравлические устройства тяже-
лее, не гарантируют герметичности для
масла, а также стоят дороже, чем пнев-
матические конструкции.
5.1.3.9. Протезы
тазобедренного
сустава
Узел тазобедренного шарнира для про-
теза таза концептуально является шар-
нирным суставным устройством как в
Рис. 5.15 (а—к). Одноосевой протез коленного сустава.
(а—д). Коленный сустав «Юпа» Otto Bock с тормозным устройством.
(а) . Вид сбоку в положении разгибания.
(б) . Вид спереди
(в) . Вид сзади. Видны тормозной клин и винт для установки тормозного устройства.
(г) . Вид сбоку, максимальное сгибание 100°.
(д) . Вид спереди без косметической одежды в положении сгибания
(е) . Модулятор — облегченный коленный шарнир (ЗР40), моноцентрический, с установ-
кой на неподвижность.
(ж, з). Модулятор — тормозной коленный шарнир (ЗР40) с выносителем.
(ж) . В согнутом положении с напряженным выносителем.
(з) . В разогнутом положении с защитной гильзой.
(и) . Коленный сустав активной линии Otto Bock (ЗС1), с гидравлическим обеспечением
фазы стояния и управлением фазой подъема.
Рис. 5.15 (а—и). Otto Bock, Дудерштадт, D.
(к) . Эндолайт — надежный коленный шарнир (ЭНШ), исполненный с одной осью. Тормоз
активизируется в зависимости от массы тела. Управление фазой подъема по выбору —
гидравлическое или пневматическое. Блечфорд, Великобритания.
19*
274 | 5. Протезирование
Рис. 5.16 (а—н).
5.1. Общая часть | 275
Рис. 5.17. Рис. 5.18.
Рис. 5.17. Модульные тазобедренные
шарниры с разгибающим устройством
(7Е4) и установкой (7Е5), Otto Bock, Ду-
дерштадт, D.
Рис. 5.18. Модульный тазобедренный
суставный шарнир с интегрированным уст-
ройством разгибания (7Е7). Otto Bock, Ду-
дерштадт, D.
конструкциях типа оболочки, так и в
модульных конструкциях. Правильное
размещение узла в протезе таза пред-
ставляет собой для мастера часто почти
неразрешимую задачу, особенно после
гемипельвэктомии. Протезы тазобед-
ренных суставов для модульных кон-
струкций позволяют осуществлять до-
полнительную юкстировку в двух плос-
костях. Шарнир протеза при необходи-
мости можно замкнуть и тем самым
обеспечить повышенную безопасность
при ходьбе вниз (рис. 5.17 и 5.18).
Для этой цели подходит также шар-
нир колена Otto Bock 3R23/32. Поли-
центрический четырехосный шарнир
после экзартикуляции в коленном сус-
таве позволяет производить движения в
180° вокруг длинной оси, его можно
также использовать вместо тазобедрен-
ного сустава. При этом необходимо уси-
лить укрепляющую пластину нв протезе
таза. Преимущество такого шарнира со-
стоит в незначительной высоте кон-
струкции.
Рис. 5.16 (в—н). Полицентрический протез коленного сустава.
(а, б). Коленный шарнир Striede/Striede, Куфстейн, А.
(в, г). Коленный шарнир Lang в разогнутом и согнутом состояниях.
(д, е). Модульный коленный шарнир Otto Bock — Habermann (3P20/3P36), полицентри-
ческий с интегрированным выносителем.
(д). Вид сбоку.
(е). В состоянии максимального сгибания.
(ж, з). Четырехосный коленный шарнир Otto Bock, предназначенный для экзартикуляции
и длинных культей бедра. Повернут на 180°, подходит также для тазобедренного сустава.
С интегрированным выносителем 3P21/3P30, с ограничителем 3P23/3P32. (ж). Разогнут,
(з). Согнут.
Рис. (в—з). Otto Bock, Дудерштадт, D.
(и, к). Коленный сустав Teh-Lin Т.Г.К. 4000 с пневматическим управлением фазы подъ-
ема для длинных культей бедра. Корпус из карбоноаых нитей.
(и). В состоянии разгибания.
(к). В состоянии максимального сгибания 145°, Teh-Lin, Тайвань.
(л, м, н). Тотальная система коленного шарнира ТМ с геометрическим запором, модель
2000, 600 г, с гидравлическим управлением фазы подъема, максимальное сгибание 155°,
фирма Centrury XXII Immovation Inc., США.
276 | 5. Протезирование
5.1.4. Срочное и раннее
протезирование
Незамедлительное протезирование и
обучение ходьбе соответствуют вполне
понятной и естественной потребности
каждого инвалида. Срочное протезиро-
вание успешнее и экономичнее, чем
принятый ранее кое-где еще применяе-
мый метод, из-за которого целые меся-
цы и недели после ампутации проходи-
ли впустую в ожидании, пока культя
«созревает» для протезирования. О
такой практике сейчас не может быть и
речи. Лишь спустя месяцы культя изме-
няет свою форму, а протез нужен почти
сразу. Длительное выжидание ни в коем
случае не улучшает кровообращение;
кроме того, приводит к атрофии мышц
и костей, контрактурам суставов, про-
лежням и, что еше хуже, к таким психи-
ческим нарушениям, как нетерпение и
раздражительность или совершенное
равнодушие. Возможно также, что па-
циент настолько привыкает обходиться
без протеза, что теряет к нему всякий
интерес. В случаях, когда успех проте-
зирования с самого начала сомнителен,
такое развитие событий следует даже
приветствовать. Меньшую симпатию
мы испытываем к тем инвалидам, кото-
рые боятся, что после успешной реаби-
литации они вновь станут работоспо-
собными и потеряют пенсию.
Все эти сведения далеко не новы. Со
времен первой мировой войны извест-
ны примеры, когда инвалиды получали
временные протезы с гипсовой гильзой
и деревянной «ногой» в ходе ранней мо-
билизации. По сравнению с первичным
протезированием спустя недели и меся-
цы срочное и раннее протезирование
связано с некоторыми дополнительными
проблемами. Одна из них состоит в зна-
чительных колебаниях объема культи,
другая — в сниженной поначалу способ-
ности выдерживать нагрузки.
В 60-е годы XX в. Berlemont (Фран-
ция) и Weiss (Польша) доказали, что
можно изготовить гипсовую гильзу про-
теза на операционном столе и дополни-
тельно к этому создать сам временный
протез. Этот случай не получил меди-
цинского обоснования. Развитие сроч-
ного протезирования стало результатом
усилий врачей и «кинестезистов-тера-
певтов», а не техников-ортопедов. Се-
годня, правда, чаше идет речь о раннем
протезировании. Оба понятия следует
хорошо разграничивать; экспресс-про-
тезирование — это протезирование на
операционном столе, а раннее протези-
рование — это протезирование вскоре
после заживления раны.
5.1.4.1. Экспресс-
протезирование
Срочное, или экспресс-протезирование
призвано удовлетворить стремление па-
циента никогда не жить без ноги. Пси-
хологи и техники-ортопеды руководст-
вовались этим очевидным доводом и при
этом полностью забывали, что срав-
нивать любой протез, и прежде всего
изготовленный на операционном столе
вспомогательный протез, с ногой чело-
века можно лишь условно. Срочное
протезирование отличается некоторыми
незначительными преимуществами.
1. Более быстрое заживление раны и
формирование культи.
2. Слабые местные боли в культе после
операции и фантомные боли.
3. Ограниченный отек раны.
4. Активизация пациента с первого дня.
5. Способность ходить с возрастающей
нагрузкой на протезе начиная со вто-
рого или третьего дня.
6. Смена повязки производится меди-
цинским персоналом, а не самим па-
циентом или посторонними лицами.
7. Ускорение реабилитации, сокраще-
ние сроков госпитализации и нетру-
доспособности.
Экспресс-протезирование во всех
подробностях описали Burgess и соавт.
В ФРГ этому методу верен Dederich
(1986). У обоих авторов есть необходи-
5.1. Общая часть | 277
мая инфраструктура, чтобы последова-
тельно и успешно применять этот метод
на практике.
Burgess и соавт. (1968, 1984) примени-
ли срочное протезирование также у па-
циентов с сосудистыми заболеваниями.
Энтузиазм по отношению к этому методу
скоро сменился разочарованием. Экс-
пресс-протезирование вполне возможно,
но только при наличии хорошо проин-
структированного персонала, который
может работать круглосуточно. Первые
трудности возникают уже при подготов-
ке протеза на операционном столе. Пло-
хими условиями являются перегружен-
ная операционная программа, усталость
персонала и продление наркоза. Незна-
чительная ошибка может привести к тя-
желым осложнениям вплоть до повтор-
ной ампутации. Цель данного метода —
ускорение реабилитации — превращает-
ся в свою противоположность.
Кроме того, далеко не каждый паци-
ент расценивает свой протез как функ-
циональную и психологическую по-
мощь — скорее как тягостную обузу и
оковы. В итоге оказывается, что раннее
протезирование приносит результаты,
которые ни в коем случае не хуже и со-
пряжены с меньшим риском, чем экс-
пресс-протезирование.
5.1.4.2. Раннее (лечебно-
тренировочное)
протезирование
Раннее протезирование преследует ту
же цель, что и экспресс-протезирова-
ние, но осуществляется менее риско-
ванными, простыми методами. Оно
нашло сегодня широкое распростране-
ние, хотя кое-где им ошибочно подме-
няют экспресс-протезирование. Под-
гонка происходит не на операционном
столе, но после заживления раны, т.е.
между второй и четвертыми неделями
после операции, иногда еще раньше или
позже. Точное время заживления раны
указать невозможно. При поверхност-
ных нарушениях процесса заживления
правильное раннее протезирование
может способствовать заживлению.
Раннее протезирование преследует
цель всеми средствами повысить способ-
ность культи выдерживать нагрузки.
Протез по этой концепции является
одним из лечебных средств наряду с дру-
гими терапевтическими мероприятиями.
Посредством умелого наложения
бандажа и повязки, позже благодаря
временному протезу мы повышаем спо-
собность культи выдерживать нагрузки
и тем самым подготавливаем путь к
окончательному протезированию. С по-
мощью раннего протезирования врачи
стремятся ускорить процесс уменьше-
ния объема культи, которое обусловле-
но уменьшением отека и атрофией
мышц. В случаях, когда ничего не уда-
ется изменить, для раннего протезиро-
вания следует использовать исключи-
тельно конструкции из стандартных
пригоночных деталей.
Не имеет значения, называется ли
протез ранним, временным, испыта-
тельным или вспомогательным — глав-
ное, чтобы он соответствовал требова-
ниям, представленным в табл. 5.2 [по
Winkler и Fitzlaff (1979)]-
Эти требования как минимум час-
тично противоположны тем, которые
по-прежнему действительны для посто-
янного протеза. Для мастера-изготови-
теля и для финансирующего органа
трудно бывает ответить на вопрос, явля-
ется ли такой временный протез лечеб-
ным средством, т.е. усовершенствован-
ной гипсовой повязкой, или вспомога-
тельным средством.
Поиски такого «одноразового» про-
теза в самом разгаре. Мы ограничиваем-
ся описанием методов, с которыми
сами сталкивались на практике.
1. Надувные «протезы».
2. Гильзы протезов из гипса и его заме-
нителей.
3. Прозрачные гильзы.
4. Техника создания временных проте-
зов по Воск—Habermann.
278 | 5, Протезирование
Таблица 5.2. Требования к раннему протезированию по Winkler и Fitzlaff (1979)
Желаемое действие Свойства протеза Требования к материалу
Уменьшение объема культи Равномерное сжатие Возможность моделирования на пациенте
Улучшение трофики кожи Регулируемая компрессия Дальнейшее использование для других пациентов
Улучшение смещаемости кожи Препятствуют перекрыва- ющим движениям По возможности малая стои- мость
Тестирующая функция Предупреждает чрезмерную нагрузку на отдельные точки
Увеличивает нагружаемые поверхности
Подготовка к окончательному протезированию Безопасное надевание и снятие протеза Надежность
5. Раннее протезирование постоянны-
ми протезами.
6. Обувь-повязка, лечебная обувь.
При раннем протезировании проте-
зы, которые по-иному нагружают куль-
тю, чем постоянные, мы считаем мало-
пригодными. Это протезы с тюльпано-
образными приемными гильзами или
кольцами для сидения, в которых конец
культи свободно висит в воздухе.
Надувные «протезы» (табл. 5.3)
В спасательной службе надувные шины
заменили жесткие шины. Равномерное
пневматическое давление способствует
резорбции отека раны, обеспечивает
покой и к тому же во многом гарантиру-
ет от последующих травм при неумелом
обращении. Неравномерное давление и
странгуляция при этом практически не
исключены.
Эту методику можно использовать
при лечении больных вскоре после ам-
путации. Впервые это было предложено
Little (1971). Пневматическую манжетку
из пластмассы натягивают на культю и
усиливают наружным металлическим
каркасом. Этим удается укрепить протез
стопы. Манжета с манометром раздува-
ется ножным насосом. Давление в ман-
жете можно постепенно увеличивать, а
продолжительность лечения продлевать
настолько, чтобы пациент вскоре мог
ходить на таком «протезе». Полной на-
грузки, правда, никогда достичь не уда-
ется. Метод не подходит при инфици-
рованных ранах. При двусторонних ам-
путациях надувные «протезы», пожалуй,
можно использовать в качестве лечеб-
ного средства как в лежачем, так и в си-
дячем положении больного, ио не для
ходьбы. Из-за большого объема надув-
ных протезов от пациентов требуются
значительные усилия, чтобы переме-
щать их один относительно другого.
Если сравнить этот метод раннего
протезирования с другими, то преиму-
щества надувных «протезов» очевидны:
1) никаких странгуляций или участков
сдавления;
2) не нужна индивидуальная подгонка,
готовое изделие всегда имеется в рас-
поряжении врача;
3) «протез» может быть наложен (надет)
в течение нескольких минут меди-
цинским персоналом или инструкто-
ром по лечебной гимнастике, а
позже — самим пациентом;
4) равномерное наружное давление спо-
собно облегчать боль;
5) минимальная масса «протеза» спо-
собствует раннему обучению ходьбе;
5.1. Общая часть [ 279
Таблица 5.3. Раннее протезирование вспомогательными протезами
Тип протеза Уровень ампутации Примерные затраты времени на первое протезиро- вание Матери- альные затраты Повторное использование
стопа голень колен- ный сустав бедро тазобед- ренный сустаа гильза приго- ночные детали
Надувной «протез» 0 +++ +++ +++ 0 Минуты Незначи- тельные Да Да
Гильза из гипса и его заме- нителей +++ +++ +++ 1—2 ч Тоже Нет
Компрес- сионный лечебный протез 0 +++ +++ 0 0 2-3 ч Умерен- ные »
Лечебная обувь +++ 0 0 0 0 2—8 ч Тоже » Нет
Временный протез по Bock- Habermann 0 0 0 +++ 0 1-2 ч Высокие Час- тично Да
Оконча- тельная конструк- ция для раннего протези- рования +++ +++ +++ +++ 6-12 ч » Нет »
О — не подходит; + — подходит условно; ++ — хорошо подходит; +++ — подходит очень
хорошо.
6) материал протеза можно легко чис-
тить, дезинфицировать и даже чи-
нить;
7) все части «протеза» могут быть по-
вторно использованы другими паци-
ентами, что удешевляет конструкцию;
8) систему следует использовать только
с одной стороны, однако она приме-
нима для случаев, если пациент уже
ранее перенес ампутацию с противо-
положной стороны, был протезиро-
ван и полностью реабилитирован.
Известно три системы (рис. 5.19, а—
Д)-
1. Модель «Джобст» фирмы Джобст,
Огайо/США, разработана совместно
с Kerstein (1974).
2. Vessa ppam aid Mark II, разработана в
исследовательском центре Роегемп-
тон, Англия (Redhead, 1976).
3. Саарбрюкский протез фирмы Otto
Bock, разработан W. Kraus.
Модель «Джобст» состоит из кони-
ческой двустенной пластиковой трубы,
которую сбоку можно открыть с помо-
щью застежки-молнии. Стабилизато-
ром служит коническая труба из алю-
миния.
К сожалению, фирма отказалась от
производства таких «протезов». Зато мы
в нашей Клинике технической ортопе-
дии и реабилитации изготавливаем
такую модель в собственной мастер-
ской. Коническую алюминиевую трубу
дополняем протезом стопы, благодаря
280 | 5. Протезирование
Рис. 5.19 (а—д). Надувные «протезы».
(а) . Модель «Джобст», дополненная проте-
зом стопы.
(б) . П.П.А.М. воздушный мешок (Vessa),
лучше всего подходит для культей при ам-
путациях, произведенных на уровне до се*
редины бедра.
(в) . Под нагрузкой протез не отклоняется в
сторону. |
S. Стопа с перекатом очень ценна для
учения ходьбе.
(д). Саарбрюкский протез, предназначен-
ный для первичного протезирования (Otto
Bock).
5.1. Общая часть | 281
чему протез лучше выглядит при ходьбе
в зависимости от приемлемой «космети-
ки» (см. рис. 5 19, а).
Модель подходит только для культей
голени и после экзартикуляции в колен-
ном суставе, но не для культей бедра.
Модель Vessa ppam aid Mark II — ре-
зультат обобщения двадцатипятилетне-
го практического опыта. Она состоит из
двух раздельных воздушных камер.
Одна охватывает конец культи, а другая,
в форме трубки, — гильзу. Наружным
каркасом служит металлическая кон-
струкция с тремя поперечными лента-
ми, боковыми шинами и типичным
протезом качельной стопы. Крепление
к туловищу осуществляется диагональ-
ной плечевой лямкой. Модель подходит
пациентам после ампутаций конечнос-
тей вплоть до ампутации бедра в сред-
ней трети (см. рис. 5.19, б, в, г). Недав-
но появилась модель с одноосным ко-
ленным суставом для культей голени.
Саарбрюкский протез — это нечто
среднее между обеими представленны-
ми моделями. В нем обеспечена макси-
мальная нагрузка на концевую опорную
поверхность, и он предназначен прежде
всего для больных после экзартикуля-
ции в коленном суставе Практическое
использование сопряжено с определен-
ными трудностями из-за некоторых
плохо продуманных деталей.
Протезирование надувными «проте-
зами» начинается с привыкания к ним
без нагрузки. Пластиковый мешок ни-
когда нельзя надевать непосредственно
на кожу, а только на чулок. Если паци-
ент выносит давление 50—55 мм рт.ст. в
течение получаса, то мы усиливаем
пластиковый мешок металлическим
каркасом и начинаем с упражнений по
ходьбе. Ходьба возможна на двух косты-
лях, однако допустима нагрузка только
до половины массы тела
Неудовлетворительным считается
недостаточный контакт на конце куль-
ти. Попытки улучшить его с помощью
надевания колпачка на культю результа-
тов не дали. Для предупреждения реак-
тивного отека давление в манжете по-
степенно понижается через 5—10 мин,
если протез хотят снять.
Наш опыт работы с этими системами
насчитывает уже 15 лет, а число пациен-
тов достигло 400 [Leibacher et al., 1978;
Uehlinger et al., 1984]. Метод особенно
хорошо зарекомендовал себя после ам-
путации голени на уровне коленного
сустава.
Наилучший опыт мы приобрели при
применении усовершенствованной мо-
дели Vessa. Альтернативой раннему про-
тезированию после ампутации бедра яв-
ляется система «Otto Bock—Habermann»
(с. 284).
Для коротких или сильных культей
бедра не остается никакого другого ре-
шения, кроме гильзы протеза из мате-
риала и в техническом исполнении, по-
зволяющем делать пригонку без боль-
ших затрат, например из дерева. Для
протезов таза гипсовые приемные гильзы
являются неплохим решением для ран-
него протезирования.
Гильзы протезов из гипса
и его заменителей
Чтобы изготовить безупречную гильзу
протеза из гипса, необходимо наличие
двух предпосылок. Первая — владение
гипсовой техникой, и вторая — знание
различий в нагрузке на культю. Только
в исключительных случаях эти два усло-
вия способен выполнить один человек.
Техники-ортопеды хорошо владеют тех-
никой гипсования с тем, чтобы изгото-
вить гипс-негатив. Между гипс-негати-
вом, который тут же снимают, чтобы из
него изготовить гипс-позитив, и гиль-
зой протеза из гипса имеется, однако,
огромное различие. В наложении гипсо-
вой повязки, способной выдерживать
нагрузку, гипсовый техник или хирург-
травматолог в травматологическом отде-
лении обладают значительно большим
опытом. Там также выполнимо условие
по замене гипсовой повязки в любое
время и ее нового наложения. Но тех-
282 | 5. Протезирование
Рис. 5.20. Гипсовая повязка на культе го-
лени, применяемая для первичного проте-
зирования. Повязка доходит до середины
бедра. Коленный сустав фиксирован в по-
ложении легкого сгибания. Надколенник
не находится под давлением, а, напротив,
разгружается благодаря отверстию в
гипсе, которое позволяет наблюдать за ат-
рофией культи и площадью нагрузки ниже
надколенника. На гипсовой повязке указа-
на дата ее наложения и приведена ин-
струкция обслуживающему персоналу.
Благодаря импровизированной стельке из
картона или дерева «протез» становится
пригодным к использованию.
а б
Рис. 5.21 (а, б). Первичное протезирова-
ние после корригирующего вмешательства
на культе голени (см. также рис. 7.11, а, б).
Сопутствующим заболеванием является
парез плечевого сплетения слева. Пациент
выиграл золотую медаль на параолимпий-
ских играх в Лиллиенхаммере в 1994 г.
(см. также рис. 6.48).
ник-ортопед не несет круглосуточного
дежурства. А ведь он лучше знает наи-
более болезненные точки культи и
принципы изготовления протеза. Иног-
да могут быть привлечены медицинские
сестры и физиотерапевты к оказанию
помощи пострадавшим, и они безупреч-
но справляются с этой задачей.
Перед гипсованием необходимо все
места, чувствительные к давлению, про-
ложить мягкой прокладкой, но не так,
чтобы гипсовая повязка из-за объемной
прокладки легла слишком свободно и
возникал нежелательный насос.
Для культей стоп гипсовую повязку
накладывают также на голеностопный и
таранно-пяточный суставы, а для куль-
ти голени — на коленный сустав. Удли-
нение гильзы в проксимальном направ-
лении расширяет площадь нагрузки,
иммобилизация соседних суставов пре-
пятствует раздражению области раны
(рис. 5.20).
Сначала изготавливают гипсовую
гильзу. Участок ее соединения с осталь-
ным протезом укрепляют только тогда,
когда гипсовая гильза высохла.
Предложенная Burgess и соавт. тех-
ника срочного протезирования приме-
нима и для раннего протезирования.
Здесь важно помнить о том, что необхо-
димо избегать странгуляций гипсовыми
бинтами, и поэтому лучше сначала ис-
пользовать гипсовые лонгеты. Не нужно
накладывать тяжелых, бесформенных и
неуклюжих гипсовых повязок.
Недостатком гипсовой гильзы являет-
ся длительный период ее высыхания,
равный 24 ч. Только после этого гильза
полностью может выдерживать нагрузки.
Вместо гипса получили признание
бинты из пластмасс. Они легче, сохнут
быстрее, и менее чем через 1 ч уже спо-
собны выдерживать нагрузки. Кроме
того, они проницаемы для рентгенов-
ских лучей. Но бинты из пластмасс хуже
поддаются моделированию. Они сохнут
очень быстро и требуют более быстрой
работы, чем гипсовыми бинтами. И они
во много раз дороже.
5.1. Общая часть 283
По такому же принципу изготавлива-
ют съемные гильзы из пластмассовых
бинтов или из гипса [Winkler и Fitzlaff,
1979, 1980]. Для раннего протезирования
с гипсовыми гильзами принципиально
подходят культи при всех уровнях ампу-
тации, но лучше всего культи стопы и го-
лени. Гипсовые гильзы для культей сто-
пы примерно соответствуют известным
съемным гипсовым протезам для ходьбы
после ампутации голени. Для культей
после ампутаций на более высоком уров-
не протезы должны быть полностью
съемными или как минимум пригоноч-
ные детали должны легко отделяться от
гильзы, чтобы при лежании они не пере-
косились и не стали опасно давить на
культю (рис. 5.21, а, б). Для лучшей ста-
билизации культей голени иммобилизи-
руют коленный, а для культей стопы —
голеностопный суставы. Даже при дли-
тельной иммобилизации тугоподвиж-
ность в этих суставах не появляется.
Возможно также изготовление гипсо-
вых протезов для культей бедра, но при
этом необходимо их дополнительное
крепление к туловищу с помощью рем-
ня. После ампутаций в области тазобед-
ренного сустава возможно хорошее про-
тезирование с помощью гипсовых гильз.
Прозрачные гильзы
Прозрачные гильзы протезов дают не-
медленное представление о состоянии
кожного покрова культи, находящейся в
протезе. Участки, испытывающие повы-
шенное давление, имеют бледную кожу,
в местах недостаточного контакта или
даже в пустой полости можно видеть
кожу сине-фиолетовой окраски с влаж-
ным налетом. Если удается простым об-
разом изменить и приспособить к куль-
те форму прозрачного материала, то тем
самым именно в начальной стадии про-
тезирования можно без особого риска
его ускорить (рис. 5.22).
Попытки с акриловым стеклом в гос-
питале Pancho Los Amigos в Лос-Андже-
лесе предпринимались 20 лет назад. Ре-
Рис. 5.22. Уже через 2 ч после снятия
гипсового слепка этот 84-летний пациент,
которому ампутировали голень, делает
первые попытки ходить на протезе-полуко-
нечности с мягкой выстилкой стенок и
гильзой из акриловой смолы. Ампутация
произведена 4 нед тому назад по поводу
опухоли.
зультаты, однако, оказались неудовле-
творительными. Даже заготовки в
форме колокола имели трещины от на-
пряжения.
В настоящее время в распоряжении
врачей-ортопедов имеются прозрачные
гильзы, изготовленные на основе поли-
этилена и силикона. Первые подходят
284 | 5. Протезирование
для раннего протезирования, прежде
всего после ампутаций бедра по прин-
ципу САТ-САМ.
По сравнению с гильзами протеза из
гипса или смеси пластмассы с гипсом
либо даже с применением надувного
протеза изготовление временной гильзы
из прозрачного материала очень трудо-
емко и стоит дорого. Из-за достижения
требуемой температуры около 180 °C не
представляется возможным обойти про-
цесс получения гипс-негатива и гипс-
позитива. С помощью техники глубокой
вакуумной обработки удается выиграть
время по сравнению с техникой литье-
вой смолы.
Предпринимались попытки исполь-
зовать этот метод в военно-полевых ус-
ловиях и при катастрофах. От него вы-
нуждены были, однако, отказаться, по-
тому что применявшиеся в то время ак-
риловые заготовки в форме колокола
были очень недолговечны [Baumgartner
et al., 1984].
Временный протез системы
Otto Bock—Habermann для лиц,
перенесших ампутацию бедра
Временный протез по Otto Bock—Haber-
mann (1986) с самого начала обеспечива-
ет нагрузку на культю с полным контак-
том. Гильзу протеза можно комбиниро-
вать с модульными пригоночными дета-
лями постоянного протеза. Система вре-
менного протеза по Otto Bock—Haber-
mann состоит из следующих частей:
1. Предварительно изготавливаемое
кольцо для сидения.
2. Гибкая гильза.
3. Модульные пригоночные детали.
Предварительно изготовленное коль-
цо для сидения из пластмассы имеет 7
размеров от 40 до 52 см в окружности.
Форма соответствует известной попере-
чно-овальной гильзе, разработанной
Habermann.
Кольцу для сидения соответствуют
заготовки длиной от 28 до 24 см со
встроенным вентиляционным кольцом.
Материал гильзы гибкий и сморщивает-
ся после разогрева горячим воздухом,
начиная с температуры 50 °C. Поэтому
ему можно придать желаемую форму и
приспособить его к культе. С помощью
боковых переставляемых шин соединя-
ются гильза и модульные части. Блоки
коленного, голеностопного шарниров и
протез стопы уже соответствуют посто-
янному протезу (рис. 5.23, а—в).
Используя эту систему, временный
протез может быть изготовлен за не-
сколько часов. Подгонка гильзы к
уменьшению объема культи осуществи-
ма за несколько минут.
Новая система в принципе хорошо
себя зарекомендовала, но по ее усовер-
шенствованию остаются еще некоторые
пожелания [Baiseetal., 1987].
Выбор колец для сидения должен
быть расширен. С помощью системы
нельзя протезировать короткие культи,
с трудом поддаются протезированию
культи со сгибательной контрактурой в
тазобедренном суставе.
При чувствительной коже, а тем
более при расстройстве чувствитель-
ности существует опасность ожога го-
рячим воздухом, если тщательно не со-
блюдать инструкцию по обращению с
прибором.
Все же система оказалась весьма не-
обходимой благодаря перечисленным
ниже свойствам.
1. Короткий срок изготовления.
2. Простая подгонка.
3. Комбинация с модульной системой.
4. Простая примерка и замена приго-
ночных деталей.
5. Использование пригоночных деталей
(постоянного) протеза.
6. Возможность использовать в качест-
ве тест-протеза для выяснения спо-
собности пациента стоять и ходить в
условиях, близких к реальным, при
ношении постоянного протеза.
Несмотря на все преимущества, вос-
хищение системой пошло на убыль с тех
5.1. Общая часть | 285
Рис. 5.23 (а—в). Временный протез по
Otto Воск—Habermann.
(а, 6). Гильза состоит из предварительно
заготовленного кольца для сидения и заго-
товки, которую при разогревании горячим
воздухом свыше 50 °C удается непосред-
ственно насадить на культю. Коленный
шарнир, голень и стопа могут быть исполь-
зованы в качестве постоянного протеза
(Techn. Orthop, Мюнстер).
(в). Адаптер для устранения сгибательной
контрактуры в тазобедренном шарнире.
пор, как мы для постоянного протези-
рования вместо имеющейся в кольцах
для сидения поперечно-овальной фор-
мы гильзы стали применять длинно-
овальную САТ-САМ-форму. Тем самым
полный переход от раннего протезиро-
вания к постоянному стал более невоз-
можен. Создание ряда длинно-овальных
колец для сидения изготовитель не пла-
нировал (1994).
Однако в продаже, возможно, име-
ются кольца для сидения в форме САТ-
САМ или по желаемому размеру их
могут изготовить в кратчайший срок.
Появляется еше одна возможность по-
садить гильзу на культю.
286 [ 5. Протезирование
Постоянный протез для раннего
протезирования
Это решение в наибольшей степени от-
вечает пожеланиям пациентов: получить
постоянный протез как можно раньше,
пусть даже он далек от совершенства.
Ведь даже постоянный протез не явля-
ется эстетическим образцом мастерства
ортопеда. В этой фазе протезирования
каждый временный протез позволяет
быстрее приспосабливаться к изменени-
ям объема культи. Если использовать
применяемую в настоящее время мо-
дульную технику, то можно изменить
длину и конструкцию протеза и даже
пригоночные части в несколько при-
емов.
Недостаток метода заключается в
том, что постоянно изменяемая форма
гильзы через несколько недель приобре-
тает поношенный вид, гильза становит-
ся тяжелой и громоздкой и ее необходи-
мо заменить на совершенно новую, т.е.
вторую гильзу.
Опытный техник-ортопед попытает-
ся предотвратить такое развитие собы-
тий и уменьшит размеры первой гильзы
примерно на толщину шерстяного чул-
ка с тем, чтобы изготовление второй
гильзы отсрочить как минимум на не-
сколько месяцев.
Стимул к этому больше там, где суб-
сидирующий расходы орган не финан-
сирует временное протезирование, как,
например, в Швейцарии.
Обувь-поаязка и лечебная обувь
Международный союз изготовителей
ортопедической обуви (МСО) в 1991 г.
определил эти термины, как представ-
лено ниже.
Обувь-повязка. Изготовленная из
мягкого пенопласта или наппа-кожи го-
товая обувь, которую носят поверх по-
вязок на ранах.
Лечебная обувь. Предназначена для
точно обозначенных целей. Ее можно
получить в готовом виде. Как правило,
речь идет о сделанной на заказ вре-
менной ортопедической обуви из ма-
териала невысокого качества в простом
исполнении, предназначенной для оп-
ределенной фазы лечения, а также для
раннего и экспресс-протезирования.
Обувь-повязка и лечебная обувь —
современные изделия. Они необходимы
по следующим соображениям.
Ранняя мобилизация после ампута-
ций в области стопы по разным причи-
нам более необходима, чем после ампу-
таций нижней конечности. Иммобили-
зованная стопа в покое расположена
вертикально, а на ее верхушке находит-
ся рана культи. При таком положении
раневой секрет собирается в глубинных
участках. В случае инфицирования по-
вышается опасность образования ране-
вой флегмоны или абсцесса, особенно
вдоль влагалищ подошвенных сухожи-
лий, открытых вследствие ампутации.
Кроме того, при нарушенном кровооб-
ращении существует опасность образо-
вания пролежня в пяточной области
даже при безупречном уходе и разгрузке
этого участка. Ранняя мобилизация пре-
следует цель предотвратить возникнове-
ние этих осложнений, а кроме того,
улучшает кровоснабжение стопы, до
минимума сводит атрофию мышц и ос-
теопороз от отсутствия нагрузки и со-
здает противодействие возможной по-
рочной установке — конской стопе и
супинации. В целом ранняя мобилиза-
ция ускоряет соматическую и психичес-
кую реабилитацию и сокращает период
госпитализации.
Ранняя мобилизация больного целе-
сообразна только тогда, когда эта мера
способствует заживлению раны, но не
тормозит его из-за образования пролеж-
ней.
Анатомия стопы, особенно ее подо-
швенной области, делает возможной
раннюю нагрузку. Но рана не должна
испытывать повреждающего воздейст-
вия вследствие давления или трения
при ходьбе. Должны быть созданы усло-
вия для дальнейшего оттока отделяемо-
5.1. Общая часть | 287
го из раны, но не за счет инфицирова-
ния последней резистентными бакте-
риями.
Решать эту проблему предоставлено,
как правило, медицинскому персоналу
или самому пациенту. Популярные
пластиковые покрытия из упаковочных
отходов не обеспечивают достаточной
защиты, даже если в повязку вбинтова-
ны толстые прокладки. В гипсовых
съемных протезах для ходьбы мало вни-
мания уделяется изменяющемуся объ-
ему культи и различной толщине по-
вязок.
Слишком раннее постоянное проте-
зирование, однако, также не удовлетво-
ряет всем требованиям. Окончательную
форму культи стопы принимают только
через несколько месяцев.
Ортопедическая лечебная обувь при-
звана придать ампутированной стопе
правильное положение, не оказывая на
нее давления на отдельных участках.
Если обувь слишком просторная, на
культе могут появиться потертости.
Обувь должна не только создать ложе
для культи, но и обеспечить достаточно
места для повязки на рану. Материал не
должен твердеть от раневого отделяемо-
го, должен легко мыться и дезинфици-
роваться.
Наконец, ортопедическая лечебная
обувь только тогда отвечает своему
предназначению, когда ее можно изго-
товить быстро, просто, недорого и без
больших затрат подогнать или заменить
в связи с ожидаемыми изменениями
объема стопы.
НВ-пенопластовая
обувь-повязка
Обувь от фирмы Berkemann имеет гиль-
зу из термопластичного очень легкого
пенопласта или из полиэтилена. Одна и
та же модель подходит как для правой,
так и для левой ноги. Широкий подъем
и высокий носок делают эту обувь до-
статочно свободной даже для отечной
культи и толстой повязки. Плоская ло-
го-7128
Рис. 5.24. Лечебная обувь, изготовленная
из пенополиэтилена (Berkemann, Гамбург).
дошва легкая и пружинит. Можно отде-
лывать подошву, варьируя высоту по-
следней или каблука. Внутри есть место
для разгрузочных и амортизирующих
удары стелек. Застежка включает в себя
простую покрышку с замком-липучкой
(рис. 5.24). Такой недостаток пеноплас-
та, как воздухонепроницаемость, можно
устранить, проделывая отверстия.
Такую обувь можно обрести только в
форме полуботинок, поэтому она под-
ходит только для культей на уровне
плюсны.
Обувь можно мыть и дезинфициро-
вать. Она предназначена для дома, но
не для улицы.
Лечебная обувь,
изготовленная на заказ
Для коротких культей или при наличии
ран с длящимся несколько месяцев за-
живлением наилучшим выходом из по-
ложения является изготовление лечеб-
ной обуви на заказ. Это требует от са-
пожника совершенно иных подходов.
Вместо длительно служащей ортопеди-
ческой обуви для культи стопы с теми
же свойствами необходимо в течение
288 | 5. Протезирование
Рис. 5.25 (а—д). Техника лечебной обуви по Schievink для культей заднего отдела стопы
(см. текст).
1—2 дней изготовить протез для культи
со свежей раной и вариабельным объ-
емом. Размеры необходимо снимать
поверх повязки в присутствии врача.
Если не нужна обувь, в которой об-
ласть раны целиком находилась бы
внутри, то прибегают к хорошо дозиру-
емому эластичному давлению. В прин-
ципе необходимо иммобилизовать и
голеностопный сустав. При коротких
культях в качестве вспомогательных
средств для ходьбы лучше подходят хо-
5.2. Специальная часть | 289
дули: они проще в применении, если
пациент согласен ими пользоваться. В
противном случае плюсне необходим
мягкий функциональный, скорее бута-
форный протез.
Показание к изготовлению обуви на
заказ состоит в ранней активизации па-
циента с лечебными целями, как прави-
ло, через 1—4 нед после операции в те-
чение 6—9 мес до окончательного про-
тезирования.
Техника по Schievink
(1987)
1. Маркировка участков, испытываю-
щих нагрузку и чувствительных к давле-
нию. Открытую рану можно прикрыть
пластиковой пленкой.
2. Разливка из полиуретана с марки-
ровкой пропорциональных линий: по
направлению вниз — оболочная оправа
культи, назад — широкое покрытие кла-
пана, вверх — по границе предусматри-
ваемой высоты.
3. Валяние гильзы из Vellon’a тол-
щиной 6 мм — термоэластичного, по-
добного войлоку материала. Формиро-
вание и шлифование опорного клапана
с проходящими в стороне направителя-
ми при одновременной разгрузке раны
спереди.
4. В результате получают ходулю, по-
хожую на лечебную обувь с боковым
подъемом, шнуровкой и поролоновой
подошвой. Укладку культи производят
по существующим правилам. Удержи-
вающая форму оболочная оправа пред-
назначена также для лечебной обуви.
Хорошо подходят стабильные прочные
прокладочные материалы (например,
Ргух). Выравнивание по отношению к
поверхности пола производят с помо-
щью пробки. Позже возможен перевод
на своего рода внутреннюю обувь со
сменной войлочной внутренней гиль-
зой, временную подошвенную поверх-
ность можно также комбинировать с
надеваемой поверх уличной обувью
(рис. 5.25, а—д).
20*
5.2. Специальная часть
5.2.1. Протезирование
культи стопы
5.2.1.1. Культя
Культя стопы отличается от любой дру-
гой культи конечности перечисленными
ниже особенностями.
I. Она должна выдерживать нагрузку,
равную всей массе.
2. Она должна давать возможность па-
циенту ходить даже без протеза.
Стремление к высоким целям вполне
объяснимо, но их не всегда можно до-
стигнуть. Боль, рубцы и прежде всего
порочные установки в культе стопы
могут причинять пациенту сильные фи-
зические страдания. Даже наилучший
протез редко в состоянии что-либо ис-
править. Предпочтение в таких случаях
отдают оперативной коррекции культи.
Работоспособность культи стопы за-
висит также от ее длины. Инвалид после
чресплюсневой ампутации стопы даже
без протеза в состоянии совершать
многочасовые прогулки. Пациент с
культей после ампутации по Syme спо-
собен проковылять без протеза лишь
несколько шагов, и то только прихра-
мывая. Если тренировкой и удается
улучшить походку, это зависит прежде
всего от качества протеза.
Уменьшение поверхности подошвы
приводит к увеличению нагрузки в со-
ответствии с законом:
давление = сила х поверхность.
Подошва в состоянии выдержать эту
дополнительную нагрузку, если послед-
няя будет распределяться равномерно,
как при интактной стопе, а не сконцент-
рируется из-за порочной установки или
выстояния участков кости на одном не-
большом участке. Различная степень из-
носа подметки обуви свидетельствует о
том, что даже при безупречных культях
290 | 5. Протезирование
Рис. 5.26 (а—г). По мере укорочения культи стопы уменьшается площадь опоры.
Рис. 5.27 (а—в). Мягкие ткани в норме
расположены поверхностно на основании
подошвы (а). Линия ампутации в суставе
Лисфранка проходит через вершину внут-
реннего свода по длине. Верхушка культи
находится поэтому в кажущейся супина-
ции (6). Для выравнивания положения с
помощью ортопедотехнических мероприя-
тий требуется медиальный клин, но только
примерно на половину высоты свода по
длине, боковой противовес (в).
на ампутированную конечность авто-
матически производится меньшая на-
грузка.
Уменьшение площади подошвы при-
водит также к уменьшению площади
стояния. При ампутации обеих стоп она
быстро сокращается более чем наполо-
вину (рис. 5.26, а—г). Площадь, над ко-
торой центр тяжести остается в стабиль-
ном равновесии, становится заметно
меньше. Подобно ходокам на ходулях
или велосипедистам, пациенты с двумя
короткими культями стоп чувствуют
себя увереннее при ходьбе, чем при сто-
янии. Они поэтому нуждаются в опоре
на одну или две трости, если не наруше-
ны ни чувство равновесия, ни острота
зрения.
С укорочением культи стопы мы-
шечное равновесие смешается в пользу
подошвенных сгибателей и супинато-
ров. Порочных установок в положении
супинации и конской стопы удается
избежать или исправить посредством
проведения соответствующих опера-
ций.
Если ампутацию производят через
продольный свод, то верхушка культи
устанавливается в кажущемся положе-
нии супинации. «Коррекция» возможна
только посредством одновременного
пронационного движения в голеностоп-
ном суставе. Становится невозможно
после ампутации в суставе Лисфранка
опираться plantigrad. Выравнивание
осуществляют посредством ортопеди-
ческих мероприятий (рис. 5.27, а—в).
Еще большую опасность представля-
ет порочная установка при культях
после ампутации в заднем отделе стопы,
особенно после экзартикуляции в суста-
ве Шопара. Порочная установка в форме
КОНСКОЙ СТОЛЫ И супинации приводит к
функциональному удлинению нижней ко-
нечности и к чрезмерной нагрузке на ла-
теральный край культи (см. рис. 4.64, а—
д). Здесь необходима оперативная кор-
рекция вплоть до повторной ампутации
по Syme.
Чем короче культя стопы, тем скорее
показано протезирование. Граница
между факультативным и обязательным
протезированием проходит приблизи-
тельно через основание плюсневых кос-
тей. Внешней границей служит сустав
Лисфранка, при операции на котором
пациент в благоприятных случаях вооб-
ще может отказаться от протеза: незна-
чительная нагрузка, никаких требова-
ний к косметике.
5.2. Специальная часть | 291
Рис. 5.28 (а, 6). Если остались только 1 или 2 пальца стопы, их следует переместить из
первоначального положения по краю стопы на середину обуви (тот же пациент, что и на
рис. 4.43) (B.Friemel, Цюрих, ЦН).
Формирование асимметричных куль-
тей после частичных ампутаций отдель-
ных пальцев и соответствующих им кос-
тей плюсны приводит к новому распре-
делению сил, действующих на плюсну.
Если остается большой палец и соответ-
ствующая ему плюсневая кость, то с
функциональной точки зрения целесо-
образно культю уложить так, чтобы I
палец находился не у внутреннего края
стопы, а был смещен к середине, т.е.
примерно туда, где раньше находились
II и III пальцы и соответствующие
плюсневые кости (рис. 5.28, а, б).
5.2.1.2. Протез
Каждый протез для культи стопы обра-
зует с обувью фукционально единый
комплекс. Поэтому протез стопы необ-
ходимо приспосабливать не только к
культе, но и к обуви. При длинных
культях, вплоть до остающихся после
ампутации через кости плюсны, можно
обойтись подходящей обувью и вообще
отказаться от протеза.
По способу изготовления протезов
стопы мастеров делят на техников-орто-
педов и мастеров-сапожников ортопе-
дической обуви. Техник стремится
обойтись без изменений в обуви или без
ортопедической обуви на заказ. Мастер-
сапожник уделяет повышенное внима-
ние именно изготовлению наиболее
подходящей обуви.
Инвалид после ампутации стопы с
самого начала не нуждается в ортопеди-
ческой обуви, сделанной на заказ. От
стопы была отсечена только ее часть. В
обычной обуви, которую сегодня можно
приобрести как спортивную, имеется
достаточное пространство для размеще-
ния культи и протеза. Незначительные
неправильные или чрезмерные нагрузки
можно устранить посредством примене-
ния ортопедических выпрямителей
обуви из серийной партии, таких как
вспомогательные приспособления для
переката, буферный или клиновидный
292 ] 5. Протезирование
каблук. Отказ от ортопедической обуви,
сделанной на заказ, предъявляет более
высокие технические требования к из-
готовлению протеза.
При современном состоянии протез-
ной техники и большом выборе серий-
ной обуви нам представляется, что изго-
товление ортопедической обуви на заказ
целесообразно и необходимо только в
указанных ниже особых ситуациях.
1. Порочная установка, чрезмерная
длина и/или ширина культи.
2. Культи после ампутаций обеих ступ-
ней.
1. Если имеются короткие культи
стопы с порочной установкой типа кон-
ской стопы или варусной позицией или
если не удалены и значительно выстоят
лодыжки, обувь серийного производст-
ва просто не подходит. О возможности
оперативной коррекции установки сто-
пы уже говорилось раньше.
При первом протезировании мягкие
ткани часто отечны настолько, что о но-
шении обуви серийного производства
не может быть и речи. Тогда возникают
показания к использованию лечебной
обуви до тех пор, пока культя не примет
окончательную форму.
2. Культи обеих стоп. Если инвалид с
ампутированными стопами носит обувь
серийного выпуска, то она в функцио-
нальном отношении бывает на несколь-
ко номеров велика по длине. Точка,
через которую происходит переход
стопы на обеих культях, значительно
смещается вперед. Существует опас-
ность, что пациент будет спотыкаться
при подъеме по лестнице и быстро уста-
вать. Здесь может помочь обувь, изго-
товленная на заказ, с укороченным нос-
ком и встроенным валиком.
Принципы построения протеза
Протез стопы должен бесшовно соеди-
няться с обувью и культей, чтобы избе-
жать образования любого «псевдоартро-
за»-. Тесный контакт обеспечивает хоро-
шее управление, оптимальную обрат-
ную связь и позволяет избегать местно-
го давления и потертостей.
Необходимый тесный контакт не дол-
жен, однако, ограничивать подвижность
оставшихся суставов более, чем это тре-
буется. Бессмысленно сохранять голе-
ностопный сустав после ампутации в
суставе Шопара и способность к дорсо-
плацентарному сгибанию и одновре-
менно обездвиживать именно этот сус-
тав посредством применения жесткой
гильзы до колена. Естественно, для
функционирования сустава необходима
соответствующая мускулатура. Очень
важно сбалансировать потребность в
подвижности и устойчивости. Мы не
идем на компромисс относительно пол-
ной разгрузки культи. Дополнительная
передача опорной нагрузки на область
коленного сустава, что имеет место при
протезе полуконечность, рано или позд-
но приводит на культях стоп к хрони-
ческому застойному отеку мягких тка-
ней. В костях, не востребованных в
своей функции, уменьшается содержа-
ние извести. Культя от этого еще менее
способна выдерживать нагрузку, тем
самым порочный круг замыкается.
Укладка культи
Чтобы противодействовать порочной
установке стопы (конской стопы и ва-
русной позиции) и чтобы обеспечить
максимально сильное отталкивание,
культи стоп необходимо разместить в
положении дорсальной флексии и про-
нации [Marquardt W., 1965]. Если точка
переката будет находиться позади опор-
ной поверхности стопы (Kraus), то это
приведет к разгрузке, хотя, правда, и к
уменьшению площади стояния и укоро-
чению фазы переката (рис. 5.29, а, б;
5.31, а—в).
Если силы при отталкивании культи
будут перенесены на ее опорную площад-
ку, то при перекате она будет заклинена и
чрезмерно нагружена, если ее не защи-
тить твердой подошвой (рис. 5.30, а—г).
5.2. Специальная часть | 293
Рис. 5.29 (а, б).
(а) . В серии обуви точка пере-
ката находится перед верхуш-
кой культи.
(6) . Перекат с усилием вслед-
ствие смещения точки переката
кзади и укладки культи в поло-
жении дорсальной флексии 5—
10° и в пронации. Недостаток:
уменьшается площадь опоры.
Гашение ударов с помощью
амортизационного задника.
Плюсневая часть протеза может быть
сделана более или менее жесткой. Жест-
ко-эластичный носок побуждает ниж-
нюю конечность к походке, как на здо-
ровой стопе. Он предпочтителен для
молодых и сильных пациентов. С каж-
дым шагом поверхность культи испыты-
вает более значительную нагрузку (см.
также рис. 5.49).
Более простым, адля культи более ща-
дящим решением является мягкий заме-
нитель плюсны. Он должен прежде всего
удерживать форму носка обуви. Однако
походка становится асимметричной и
поэтому слегка хромающей. С точки зре-
ния биомеханики это напоминает поход-
ку на протезе-ходуле. Такое решение
лучше для пациентов пожилого и стар-
ческого возраста, у которых способность
ходить ограничена (рис. 5.31, а—в).
Внешний вид
Внешний вид протеза стопы малопри-
влекателен. Из-за плохих косметичес-
ких качеств протеза Vitali (1976) считает
даже ампутацию в заднем отделе стопы
неприемлемой для пациента молодого
возраста. Мы вынуждены признать его
правоту, если судить по приведенным
им изображениям протезов.
При этом сегодня мы можем изгото-
вить более удобные и косметически
приемлемые протезы стопы, если опе-
рирующий ортопед будет обращать вни-
мание на определенные моменты, а тех-
ник использовать современные мате-
риалы и методы работы.
Замещение пальцев стопы
Протезирование после ампутации паль-
цев стопы необходимо далеко не всем
пациентам. Инвалидам с сосудистыми
заболеваниями протезирование либо ре-
комендовано очень ограниченно, либо
противопоказано! Заполнители мест и
сами протезы из мягкого материала
могут обусловить появление участков
давления и потертости на соседних
пальцах стопы.
После утраты одного пальца стопы
природа стремится самостоятельно вос-
полнить потерянное: соседние пальцы
сближаются друг с другом. При потере
крайних пальцев оставшиеся принима-
ют варусное или соответственно валь-
гусное положение (см. рис. 4.36, а, б).
После ампутации нескольких пальцев
растет, разумеется, потребность в кос-
метическом замещении недостающих
пальцев, что одновременно защитит
культю от охлаждения и травм.
Гораздо важнее, чем замещение
пальцев, само ортопедотехническое
протезирование с целью улучшить рав-
новесие между статикой и динамикой,
нарушенное ампутацией. Расположение
молоткообразного пальца или hallux val-
gus весьма значительно ослабляют опе-
рированный палец и относящуюся к
нему плюсневую кость. Сила, необходи-
мая всем пальцам стопы, прежде всего в
фазе отталкивания, должна перейти к
соседним пальцам. Об этом свидетель-
ствуют след шага в обуви и отпечаток
стопы без нее: при ампутации большого
294 5. Протезирование
Рио. 5.30 (а—г). Чувствительная культя плюсневого отдела стопы с плохой прокладкой.
Использованы вкладыш и протез плюсны. Так как жесткость подошвы не усилена, нагруз-
ка падает на конец культи в фазе отталкивания.
Рис. 5.31 (а—в).
(а) . Хорошо округленная и укрытая прокладками верхушка культи должна подходить для
ходьбы босиком.
(б) . При жестком заменителе плюсны и подошвы культя должна выходить за «горку» про-
теза. Давление на конец культи увеличивается.
(в) . При чувствительных культях или общем упадке сил верхушку культи необходимо за-
щищать от нагрузки. Заменитель плюсны состоит из мягкого материала. Ходьба коротки-
ми щадящими и уверенными шажками, особенно у пожилых пациентов.
5.2. Специальная часть | 295
пальца автоматически перераспределя-
ется нагрузка на соседние пальцы и
плюсневые кости в области свода и соб-
ственно пальцев (рис. 5.32). Чтобы из-
бежать последствий избыточной нагруз-
ки — пролежневых изъязвлений и пере-
ломов от переутомления, необходима
разгрузка, иногда в комбинации с вали-
ком-«бабочкой» и рампой для переката
на жесткой подошве до кончиков паль-
цев. Если оставшиеся пальцы принима-
ют молоткообразное или когтеобразное
положение, то посредством так называ-
емого захвата или валика пальцев
можно улучшить контакт между кончи-
ками пальцев и землей. И наоборот,
чрезмерное давление на кончики паль-
цев можно смягчить посредством углуб-
лений. Оперативные коррекции уста-
новки стопы путем резекции плюсне-
вых костей и основных фаланг пальцев
приводят к потере функции и силы и
поэтому их следует избегать.
До сих пор протезирование после ам-
путации нескольких пальцев вызывало,
как правило, разочарование: неудобство
при ношении протеза, неудовлетвори-
тельная компенсация формы и функ-
ции, плохие крепления, эстетический
вид и не в последнюю очередь гигиени-
ческие проблемы.
В совместной работе с предприятия-
ми зубоврачебной техники К.Тйгк раз-
работал метод, который соответствует
требованиям, касающимся нагрузки,
обработки и гигиены.
Косметическое замещение
пальцеа стопы и плюсны
по Tiirk (рис. 5.33, а—з)
Для изготовления протезов пальцев и
плюсны необходима точная техника
формовки. Традиционная гипсовая
формовочная техника здесь неприемле-
ма. Для чувствительных или открытых
культей или для создания естественных
эрзац-форм разработана формовочная
техника Impede. Ее составной частью
1
Рис. 5.32. После экзартикуляции большо-
го пальца исчезает отпечаток его подушеч-
ки. Напротив, наблюдается явная первна-
грузка на концы пальцев стопы II и III (см.
также рис. 4.50, а, г) (Techn. Orthop.,
Мюнстер).
является формовка в предварительно за-
готовленных оболочках (в зависимости
от длины стопы) с порошком Algiform.
Последний размешивают в воде, разо-
гретой до 25—30 °C. Через несколько
минут он превращается в желеобразную
массу. Эту массу можно без особого
труда, но абсолютно точно наносить на
культю. Подобные преимущества и та-
кие же результаты свойственны силико-
ноформовочной массе Kneton. Ее сме-
шивают с затвердителем, и через не-
сколько минут она обретает прочную
форму. Обе массы с физиологической
точки зрения безвредны, так как нахо-
дят применение в зубоврачебной техни-
ке. Упомянутое выше неудобство при
ношении протеза было связано с неточ-
ной техникой формовки. Равным обра-
зом имеющаяся неудовлетворительная
компенсация формы и функции может
быть улучшена с помощью силиконо-
формовочной массы, хорошо оправдав-
шей надежды в заместительных проте-
зах. При утрате пальцев до уровня сус-
тава Лисфранка эта техника позволяет
изготовить недорогие протезы. Начиная
с уровня ампутации по Шопару, пока-
зан внутренний ортез, вставляемый в
обувь, однако со встроенной силиконо-
вой частью протеза пальцев из упомяну-
296 | 5. Протезирование
а б в г
Д е ж з
Рис. 5.33 (а—з). Техника изготовления протеза.
(а) . Для больного с помощью алгиформа изготовляют негатив. Отливка модельного слеп-
ка с помощью Leiston. После отливки готовят модель.
(6) . На ситуационную модель надевают 2 слоя трикотажного чулка. Альтернативой иногда
может быть веллон толщиной 1,0 мм. Прокладывают прокладками места наибольшей на-
грузки.
(в) . Форму для заменителя целесообразнее изготавливать из кнетона, обращая внима-
ние на форму и размеры. Форму для заменителя изготавливают также из сверхтвердого
гипса. Модель из такого гипса примеряют к носимой обуви и соответственно подгоняют к
высоте задника. При необходимости дорабатывают контуры ногтей. Гипсовую модель не-
обходимо покрыть изолирующей пудрой ЭКМ.
(г) . Нарезать экрофлекс толщиной 3 мм. Две части: верхнюю и нижнюю — подогреть
феном. Формирование модели плюсны из твердого гипса проводится вручную. Внутри
формы не должно быть складок.
(д) . Эрзац-экрофлексную форму насадить на ситуационную модель. Провести маркиров-
ку длины по снятому следу обеих стоп с помощью штангенциркуля или иногда с помощью
вбиввемого гвоздя. Для определения необходимого количества стирана-0 до изолирова-
ния экрофлекс-формы последнюю заполнить водой. В смесительной чашке всегда видно
необходимое количество стирана. Иногда может потребоваться небольшая добавка.
Форму необходимо обдуть и высушить. До заполнения стираном-О, силиконом или аэро-
золем с наполнителем внутреннюю поверхность обуви необходимо изолировать.
(е) . Расчетное количество стирана-О смешать в соответствии с инструкцией, нанося при
этом экрофлекс-форму изнутри. Равным образом мягким шпателем или пальцем нанести
часть замешанного стирана-О в трикотажный хлопчатобумажный чулок. После заполне-
ния стираном-0 выждать около 60 с, за ето время произойдет эмиграция пузырьков воз-
духа. Выдвинуть ситуационную модель, установить ее в держатель. Эркофлексную форму
не придавливать, ситуационную модель не оттягивать назад: это приведет к образованию
пузырьков воздуха.
(ж) . После затвердения снять форму, провести подгонку ситуационной модели к пациен-
ту и обуви. Привести в соответствие размеры. Если образовались большие пузырьки воз-
духа, их следует вырезать. На края обреза или иногда на трикотажный чулок нанести или
запить немного вновь замешанного стирана-О в зависимости от потребности. Точную
внутреннюю подгонку на стопе пациента в обуви проводят, нанося небольшое количество
замешанного стирана-О непосредственно на больном. Предложить пациенту походить.
(з) . При утрате большого пальца или других пальцев необходимо изготовить ерзац-паль-
цы подобным образом.
5.2. Специальная часть | 297
тых материалов. Искусственные пальцы
придают обутой ноге естественный вид.
Если при предварительной обработке
точно соблюдены все механостатико-
динамические принципы протезирова-
ния культи, правильно обработан ма-
териал, то можно изготовить подходя-
щий для пациента протез, удовлетво-
ряющий самым высоким требованиям.
Для этого необходимы указанные ниже
материалы.
Алгиформ (Aigiform) — формовочный поро-
шок.
Лсйстон (Leiston) — лейстон-литейная
масса.
Кнетон (Kneton) — формовочная масса
с затвердителем.
Супертвердый гипс — изолирующая пудра.
Пленка эркофлекс — силиконовая масса
(Erkoflex) с литейными свойст-
Ситран-0 (Sitran-O) вами и затвердитель.
(Все материалы производит фирма Erkodent,
Erich Корр GmbH, D-72285 Pfalzgrafenweiler
Postfach).
Протезы для культей
плюсны
С функционально безупречной культей
плюсны при ампутации в суставе Лисф-
ранка можно обойтись без протеза.
Предпосылкой тому являются обувь с
плоским каблуком, относительно упру-
гая подошва, полуботинок, лучше с ох-
ватом лодыжек. Пустое пространство
заполняется наполнителем, например
газетной бумагой, ветошью или микро-
пористой резиной. Тенденции к пере-
грузке наружного края стопы и каблука
можно противодействовать ортопеди-
ческими средствами: использованием
амортизирующего лопастного каблука,
клиновидного каблука.
Чем короче культя, тем больше на-
грузка и выше косметические требова-
ния и тем быстрее нужно осуществить
протезирование. Но даже пациенты с
короткой, но способной выдерживать
нагрузку культей после ампутации по
Syme в состоянии пройти как минимум
несколько шагов без протеза.
Если пациенты после ампутации стоп
отказываются от любого протеза, то они
это делают из-за наличия у них отрица-
тельного опыта пользования протезами.
При нарушенной чувствительности у па-
циентов, страдающих диабетом, из-за
плохого протеза стопы могут появиться
изъязвления от давления, что тем самым
чревато повторной ампутацией.
Изготовление протезов стопы —
одна из сложнейших задач технической
ортопедии. Это настоящее искусство,
которым владеют лишь немногие масте-
ра ортопедической обуви, на что указы-
вал еще Rabi в своей работе «Ортопедия
стопы». Удовлетворять требования к
функции, косметике, сроку изготовле-
ния и легкости протеза стопы, ставшие
сегодня еще более высокими, должны
мастера по изготовлению ортопедичес-
кой обуви или механики-ортопеды. В
идеале культя заднего отдела стопы не
должны мешать пациенту носить мод-
ную обувь серийного производства без
какого-либо ортопедического приспо-
собления.
Мы остановимся здесь на решениях,
которые лучше всего соответствуют
этой цели.
Протез плюсны по Botta
После частичной ампутация достаточно
произвести замещение плюсны с помо-
щью относительно жесткой стельки.
Носок и обувь соответствуют тесной
подгонке протеза и культи (рис. 5.34, а,
б; 5.35, а, б).
После трансплюсневой ампутации
или экзартикуляции в суставе Лис-
франка необходимо стремиться к проч-
ному соединению между протезом и
культей без шнуровки, ременных креп-
лений или застежек-липучек. Голено-
стопный и таранно-пяточный суставы
остаются подвижными. Протезы можно
конструировать с каблуками высотой
до 3 см.
298 | 5. Протезирование
Рис. 5.34 (а, 6). Косметический эрзац
пальцев стопы по Botta.
Техника изготовления. Обязательна
точная укладка культи. Отек культи дол-
жен пройти. Предпосылкой к этому яв-
ляется оптимальный гипс-негатив, кото-
рый снимают в положении стоя. Стопы
располагают параллельно друг другу. В
случае, если желательно изготовление
каблука, под здоровую стопу необходимо
подложить соответствующей высоту под-
кладки, в качестве которых служат кли-
нья из пластинок пенопласта. Гипсовый
слепок снимают в положении стоя, так
как кожа подошвы под действием на-
грузки сжимается и становится шире
(рис. 5.36, а, б). Голеностопный сустав
находится в дорсальной флексии под
углом 5—10°. Пятку и культю удержива-
ют в положении максимальной пронации
Продольный свод немного поддерживав
ют с медиальной стороны и с усилием —
с латеральной (рис. 5.37, см. также рис.
5.50, а-з).
Гипс-позитив сначала удлиняют, на-
нося слой пробки толщиной 4 мм, а
края срезают.
Протез в форме оболочки состоит из
четырех слоев переплетенных карбоно-5
вых волокон, ламинированных акрило-
вой смолой. Толщина стенок с выступа-
ющими краями составляет около 1 мм.
Заменитель плюсны изготавливают из
мягкого материала. Подходит микропо-
ристая резина, обтянутая тонкой кожей
(рис. 5.38, а—г).
Общий вид пальцев представлен на.
рис. 5.13.
При ампутации в суставе Лисфранка
и при еще более коротких культях перед
надеванием протез должен быть удлинен
с помощью отдельного клина. Такое
протезирование позволяет выдерживать
только небольшие нагрузки. Для более
значительных нагрузок задний отдел
стопы необходимо стабилизировать с бо-
ковой поверхностью голени.
Протез плюсны по Bellmann
Протез плюсны типа Balgrist [Bellmann,
1987] обеспечивает полный контакт с пя-
точной областью без значительного дав-
ления на конец культи, особенно в фазе
отталкивания. Высокий охват культи ог-
раничивает пронацию и супинацию в та-
ранно-пяточном суставе сильнее, чем в
модели по Botta, но зато обеспечивает
лучшую опору (рис. 5.39, а, б).
Техника изготовления. Гипсовый сле-
пок снимают обычным способом. На
отмоделированный гипс-позитив нано-
сят слой разогретого сирлена (Syrlen) и
в вакууме надевают на модель. Тем
самым получают гладкий, без складок
внутренний слой. Рубец на коже культи
должен непременно находиться внутри
этой укладки. Устраняется возможная
супинационная установка. У молодых
5.2. Специальная часть | 299
Рис. 5.35 (а, 6). Протез плюсны по поводу трансплюсневых
частичных ампутаций плюсневых костей II—IV. Оставшийся
большой палец стопы необходимо переместить к середине
длинной оси плюсны. Протез состоит из вкладыша из акри-
ловой смолы, к которой приклеивают заменитель плюсны из
моос-резины. Общая масса составляет 50 г. Протез подхо-
дит для серийной обуви с высотой задника 3 см.
Рис. 5.36 (а, 6). Под на-
грузкой стопа сжимает-
ся, а пятка становится
шире.
активных пациентов позади линии
переката форму стопы наращивают до
15—20 мм посредством Multifoam и
шлифуют. При этом необходимо оста-
вить достаточный зазор для усиленной
подошвы плюс 2 мм. Усиленная подо-
шва состоит из слоя стекловолокнисто-
го материала, трех слоев переплетенных
карбоновых волокон и еще одного слоя
стекловолокнистого материала, которые
изготавливают нанесением слоев или
отливают непосредственно с литьевой
смолой (твердость составляет 80:20).
Усиленную подошву шлифуют как
вкладыш-полуоболочку и склеивают с
ложем стопы контактным клеем.
При лечении пациентов пожилого
возраста от усиления подошвы можно
отказаться.
Верхушка протеза стопы состоит из
нескольких слоев Multifoam толщиной
10 мм, который под углом около 45°
приклеивают слоями до тех пор, пока не
будет достигнута нужная длина стопы.
По образцу здоровой стопы теперь
можно отшлифовывать протез. Для ко-
300 | 5. Протезирование
Рис. 5.37. Снятие гипсового негатива под
нагрузкой. Культя находится в максималь-
ной пронации и дорсальной флексии около
10°. Под гипсом —чулок из бесшовного ту-
бигрип-ленточного бинта (см. также рис.
5.59).
жаного покрытия необходимо оставить
достаточно места.
Очень важно точно воссоздать каблук.
Он должен хорошо облегать пятку, чтобы
до минимума уменьшить скользящие
движения. Усиление состоит из исполь-
зования пропитанной клеем кожи каблу-
ка (рис. 5.40, а, б). Протез в таком полу-
готовом виде можно примерить. Чтобы
закончить изготовление протеза, его об-
тягивают козьей кожей (рис. 5.41, а, б).
Протез плюсны из силикона
по Botta
Этот протез характеризуется мягкой
эластичной укладкой культи с жестким
основанием в области пятки и конца
культи. Это делает протез более удоб-
ным и улучшает его внешний вид. Про-
тез подходит для значительных нагрузок
(рис. 5.42).
Благодаря компактной силиконовой
гильзе обеспечиваются полный контакт
с культей и хороший перекат, что не по-
зволяет пятке смещаться из протеза.
Благодаря низким краям протеза не ог-
раничивается свобода движений в голе-
ностопном суставе.
Протез подходит для всех видов
культей плюсны и после ампутации на
уровне сустава Лисфранка. При более
коротких культях давление на кожу
культи в фазе отталкивания слишком
велико.
Техника изготовления. Гипс-негатив
снимают в положении стоя. Перед сня-
тием гипса на подошву прикладывают
полосу пластазота (Plastazote) толщиной
10—15 мм. Гипсовую модель следует
уменьшить с тем, чтобы достигнуть не-
обходимого давления на культю стопы
(рис. 5.43).
На хорошо высохшую гипсовую мо-
дель в плантарно-дистальной области
силикон-формовочную пасту (Siplastie*)
наносят толщиной 2—5 мм непосредст-
венно на гипс. Только на слое такой
пасты можно в последующем выполнять
исправление протеза. Она хорошо дер-
жится на силиконовой отливке на конце
протеза. Чтобы улучшить устойчивость
культи в протезе, оболочку отливают из
4—6 слоев переплетенных карбонных
нитей. Оболочка охватывает верхушку
протеза и заканчивается в медиальной и
латеральной сторонах пяточной области
как пяточная скоба (рис. 5.44; 5.45).
Она, кроме того, соединяет часть плюс-
ны и гильзу протеза и позволяет избе-
жать проблем, связанных с приклеива-
нием силикона. Карбоновая оболочка
после наложения двух промежуточных
чулков из перлон-трико отличается по
модели. Перлоновые чулки необходимы
для отливки силикона.
* Фирма СОР, 61, rue de Cloys, F-75018 Paris.
5.2. Специальная часть | 301
Рис. 5.38 (а—г). Протез плюсны после чресплюсневой ампутации (а, 6). Объем движе-
ний в голеностопном и подтаранном суставах сохраняется полностью (в, г).
Силиконовая отливка. Высохшая мо-
дель с нанесенной на нее силиконфор-
мовочной пастой, в которой есть:
— 2 слоя Perlon-Trikot, плотно сшитых;
— отшлифованная карбоновая оболоч-
ка;
— 2—3 слоя Perlon-Trikot, тесно выто-
ченных;
— поливинилацетатная пленка;
— силиконовый гель, состоящий из 4
компонентов (Durr-Fillauer, США)
или силиконкаучук (Wacker, СН).
На затвердевший силиконовый слепок
во фронтальной плоскости свободно ук-
Рис. 5.39 (а, 6). Принцип протеза плюсны
по Bellmann для короткой культи.
302 | 5. Протезирование
Рис. 5.40 (а, 6). Протез без отделки.
ладывают карбоновую оболочку, не-
сколько отступя от силикона. С помо-
щью целлвулколановых пластин (Pedi-
lan) носок протеза стопы прочно прикле-
ивают и формуют на свободно лежащем
карбоновом слепке (рис. 5.46—5.48).
Протезы культей
заднего отдела стопы
Несмотря на значительно уменьшен-
ную площадь подошвы, культи заднего
отдела стопы полностью опороспособ-
ны. Другой их особенностью является
булавовидная форма культи — преиму-
щество для надежного и ротационно
стабильного крепления протеза, но не-
достаток для безупречного внешнего
вида.
Три принципиально различных типа
культей заднего отдела стопы были уже
подробно представлены в главе 4.2.6.
Для ортопедотехнического протезирова-
ния имеет значение степень укорочения
конечности. Она варьирует от 0 см
после ампутации в суставе Шопара до
5.2. Специальная часть | 303
Рис. 5.44. Оболочка из карбоно-
вых нитей — литой смолы на вер-
хушке культи, подошве и с пяточ-
ными скобами.
Рис. 5.42. Ампутация
через кости плюсны с
обширным рубцом на
тыле стопы.
Рис. 5.43. Гипсовый
позитив, уменьшен-
ный.
Рис. 5.45. Силиконовая отливка над едва
еще видимой оболочкой, на которой уло-
жены по 2 перлон-трико.
Рис. 5.46. Процесс надевания протеза.
Рис. 5.47. Подготовленный к использова-
нию протез.
Рис. 5.48. Протез почти незаметен даже
при ношении сандалий.
21-7128
Рис. 5.49. Пациент, перенесший ампутацию в суставе Шопара, во время занятий спор*
том (тот же пациент, что и на рис. 4.64, в, г).
6—8 см после ампутации по Syme. Уко-
рочение после ампутации по Пирогову
находится в пределах этих двух величин.
Благодаря укорочению культя после
ампутации по Syme удобна для протеза
стопы со стержнями. Но наиболее удоб-
ной для пациентов оказывается культя
после ампутации в суставе Шопара. Она
позволяет ходить босиком без компен-
сации укорочения нижней конечности,
и в ней сохранен голеностопный сустав,
даже если он способен двигаться не в
полном объеме и не в полную силу (рис.
5.49). Функциональное удлинение ко-
нечности из-за конской стопы и варус-
ной установки устраняется путем опера-
тивной коррекции (см. с. 150).
В противоположность культе по Sy-
me при культе после ампутации в суста-
ве Шопара не остается лишнего места
для протеза стопы. Атрофия мягких тка-
ней подошвы может составить несколь-
ко миллиметров или чуть больше, если
в таранно-пяточном суставе имеется
тугоподвижность (см. рис. 4.61, а—в).
Заслугой современной техники при-
менения угольных волокон является то,
что, несмотря на особенности культи
после ампутации в суставе Шопара,
можно избежать чрезмерного удлинения!
или расширения протеза, ограничиваясь
несколькими миллиметрами. Выполне-
ние такой задачи может служить крите-
рием для оценки мастерства изготовите-
ля ортопедической обуви.
После ампутации в суставе Шопара
возникают и другие трудноразрешимые
задачи — обеспечить подвижность в го-
леностопном суставе при пользовании
протезом. Для быстрой ходьбы, особен-
но по неровной местности, такое реше-
ние лучше, чем обычное положение
покоя заднего отдела стопы в гильзе
протеза. Кроме того, следует учитывать
положительное действие активно по-
движной культи стопы на кровообраще-
ние и трофику.
Эта цель достигается с помощью ра-
мочного протеза по Botta). Протез та-
кой конструкции самим автором ис-
пользуется примерно у 40 % инвалидов
после ампутации в суставе Шопара. Ос-
тальные, как правило, пациенты пожи-
лого возраста, часто с нарушенной чув-
ствительностью и остеоартропатически-
ми изменениями в заднем отделе стопы,
5.2. Специальная часть | 305
а б
Рис. 5.50 (а—д). 70-летняя пациентка, страдающая артериальной эмболией обеих стоп.
Справа — ампутация по Syme (а), слева ампутация через кости плюсны (6) (ср. рис. 4.74,
и рис. 4.74). Культя после ампутации по Syme выдерживает полную конечную нагрузку,
поэтому гипсовый негатив снят при полной нагрузке (в). Тщательное моделирование с
обеих сторон по краям большеберцовой кости (г). Снятие гипсового негатива (д).
21*
306 | 5. Протезирование
после ампутации в суставе Шопара
должны довольствоваться протезом, ко-
торый заднему отделу стопы обеспечи-
вает положение покоя. Эта техника
обеспечивает отличный внешний вид
протеза (см. рис. 5.52).
Все протезы заднего отдела стопы в
принципе охватывают всю голень
вплоть до коленного сустава, но никог-
да не за его пределами. Нагрузка прихо-
дится на конец культи и редко на голов-
ку большеберцовой кости. В противном
случае возникал бы хронический отек
конца культи вследствие нарушения ве-
нозной и лимфатической циркуляций.
Укороченные гильзы можно реко-
мендовать, если отказываются от проте-
за стопы или если протез состоит из
мягкого материала и механически неус-
тойчив. Таким образом, он служит толь-
ко косметическим целям. Такое реше-
ние подходит для временного протези-
рования с применением лечебной обуви
или при условии незначительной на-
грузки, например, в домашней обуви.
Техника формовки протеза. Снятие
гипс-негатива принципиально одинако-
во для любых протезов заднего отдела
Рис. 5.50 (е—з). Корректировка гипсово-
го позитива.
стопы. Гипсовый негатив доводят до
уровня щели коленного сустава. Его
снимают всегда в положении стоя при
полной нагрузке в перпендикулярном
положении конечности так же, как при
снятии слепка с культи плюсны (см.
рис. 5.50, ж). Если гипс накладывать
при разведении ног, то культя стопы
примет положение супинации.
На хорошо смазанную культю снача-
ла надевают бесшовный чулок из труб-
чатых эластичных чулок (Tubigrip®).
Культю пациент или помощник вруч-
ную удерживают в состоянии напряже-
ния. Эластичными гипсовыми бинтами
шириной 10 см [Ruhrstem, Kuhn] снача-
ла бинтуют концевой отдел культи.
После этого культю тут же упирают в
подкладку из пенопласта толщиной 5 см
(рис. 5.50, а). Дно гильзы протеза точно
следует контурам кости, но не ее мяг-
ким тканям (рис. 5.50, б). Для культей
после ампутаций в суставе Шопара и по
Пирогову это контуры пяточной кости,
для культи после ампутации по Syme —
поперечная плоскость прохождения
опила малоберцовой и большеберцовой
костей, но не полушария мягких тканей!
Только тогда, когда гипс несколько под-
сохнет, следует продолжить гипсование
голени. Далее по обоим краям больше-
берцовой кости накладывают 2 лонгеты
шириной 3—4 ем из 5 слоев бинтов во
всю длину голени до циркулярного бин-
тования. С обеих сторон большеберцо-
вой кости гипсовый негатив следует тща-
тельно отмоделировать (рис. 5.50, в, г).
При сильном отеке на край больше-
берцовой кости и на тщательно модели-
руемые контуры лодыжек необходимо
нанести цветную маркировку.
Для снятия гипс-негатива его рассе-
кают с боковых сторон, но не по перед-
ней поверхности (см. рис. 5.50, в).
Гипс-позитив требует дальнейшей
коррекции. При этом слепок заднего
отдела стопы с помощью клина прони-
руют до высоты голеностопного сустава
примерно на 10° (рис. 50, е—з). Гильзы
культей после ампутаций по Пирогову и
5.2. Специальная часть | 307
Рис. 5.51 (а—ж). Проте-
зирование культи по Syme
с укорочением конечности
на 6 см у пациента-спорт-
смена в возрасте 30 лет.
(а). Вид спереди. Вырав-
нивание по длине осу-
ществляется не полнос-
тью!
б
(б) . Компоненты протеза:
сиэтлская стопа, плоский
адаптер, мягкостенная
гильза из литой смолы.
Протез в незавершенном
виде.
(в) . Вид спереди.
(г) . Вид с медиальной сто-
роны: выемка оставлена
для внутренней лодыжки,
чтобы улучшить внешний
вид.
(Д>- Вид сбоку. Выемка не
нужна, потому что стопа
смещена в латеральную
сторону.
(е, ж). Культя после ампу-
тации по Syme вставлена в
мягкую гильзу с боковыми
прорезями.
308 | 5. Протезирование
Syme состоят из внутренних мягких сте-
нок и наружной оболочки из литой
смолы, выполненной с применением
переплетенных угольных волокон. Мяг-
кая выстилка стенок гильзы превращает
булавовидную форму культи в колбооб-
разную. Чтобы надеть мягкую гильзу,
необходим боковой надрез. На наруж-
ной гильзе для уменьшения ее массы и
улучшения внешнего вида протеза на
уровне лодыжек вырезают «окна» (рис.
5.51, а—ж). Эту гильзу легче надевать,
если сбоку и сзади снабдить ее застеж-
кой-молнией, правда, только для не-
больших нагрузок (рис. 5.52, а—ж).
Протез сиэтлской легкой стопы с
экстраплоским адаптером, а также
квантум-стопа, судя по нашему опыту,
лучше всего подходят для искусствен-
ных культей заднего отдела стопы. По-
мимо того, что они обладают прекрас-
ными механическими свойствами, их
легко прикрепить к гильзе, даже если
при строго вертикальном положении
потребуется смещение от отвесной
линии на 1—2 см.
Для небольших нагрузок подходит
также протез без шарниров — динами-
ческая стопа Otto Bock.
Рамочный протез по Botta
для культей после ампутации
в суставе Шопара
Рамочный протез по Botta обеспечивает
свободу движений в голеностопном сус-
таве около 10—20° без шарнира голено-
стопного сустава. Такой объем движе-
ний особенно важен в начале и в конце
фазы опоры (рис. 5.53, а—н). Пяточная
область тесно захватывается, чтобы пре-
пятствовать соскальзыванию в супина-
цию. Шнуровка и застежка не нужны.
Закрепление осуществляется с помо-
щью удаляемого клина, как в протезе
плюсны. Разгрузка на край большебер-
цовой кости находится непосредственно
под бугристостью большеберцовой
кости, и ее необходимо тщательно от-
моделировать. Протез надевают сзади.
Протезирование после ампутаций
в пяточной области
По Friemel (1987) после ампутаций в
пяточной области всегда необходимо
сочетать протезные и ортопедические
мероприятия.
Ортопедотехническое протезирова-
ние различно при указанных ниже уров-
нях ампутации.
1. Частичная резекция пяточной кости
с сохранением пяточного сухожилия.
2. Частичная резекция пяточной кости
с потерей места прикрепления пя-
точного сухожилия.
3. Полная кальканэктомия.
4. Резекция пяточной и таранной кос-
тей, плюсна находится на уровне пе-
реднего края большеберцовой кости.
1. Частичная резекция пяточной кости
с сохранением пяточного сухожилия
Здесь достаточно прокладки с придани-
ем правильного положения стопе и до-
полнительного ортопедического прила-
живания готовой обуви. Для полуботи-
нок необходим высокий задник, напри-
мер обувь со свободными стельками,
если нет желания носить обувь на высо-
ком каблуке. Лечебное обеспечение
такое же, как после перелома пяточной
кости.
Мероприятия. Правильная установка
пятки устранением разницы по высоте
на сменной эластичной стельке. В обуви
серийного производства устанавливают
амортизирующий каблук с достаточно
широкой площадью опоры. Пяточный
задник должен быть приспособлен к из-
мененной форме пятки.
2. Резекция пяточной кости
с потерей места прикрепления
пяточного сухожилия
Для первичного протезирования необ-
ходима ортопедическая обувь, сделан-
ная на заказ. После заживления раны
можно рекомендовать высокую обувь
5.2. Специальная часть | 309
д е ж
Рис. 5.52 (а—ж). Ампутация в суставе Шопара, проведенная по поводу травмы в дет-
ском возрасте. Конец культи способен выдерживать полную нагрузку. Укорочение ниж-
ней конечности, обусловленное диспропорцией роста, составляет 5 см. Атрофия икро-
ножных мышц. Обеспечение протезом без подвижного голеностопного сустава. Надева-
ется сзади, застегивается на молнию.
(а). Вид спереди.
(6, в). Вид сбоку в состоянии максимальных дорсальной и плантарной флексий.
(г) . Вид сзади с атрофией икроножных мышц и укорочением конечности.
(Д. е). Надевание сзади. Скрытая застежка-молния (срок службы протеза 4 года).
(ж). Окончательный вид протеза.
серийного производства, охватываю-
щую лодыжку. Установку пятки рас-
сматривают как элемент протезирова-
ния.
Мероприятия. Ортопедотехническое
протезирование должно устранить уко-
рочение пятки и тем самым компенси-
ровать разницу в высоте. Уцелевшую
310 | 5. Протезирование
Рис. 5.53 (а—е). Рамочный протез по Botta для «сильной» культи после ампутации в сус-
таве Шопара.
(а, 6). Максимальные дорсальная и плантарная флексии. Объем движений составляет
максимум 20°.
(в, г). Вид спереди без рамочного протеза и с ним.
(д) . Надевание протеза сзади.
(е) . Над верхушкой культи помещают запирающий клин.
часть пяточной кости укладывают в
мягкий амортизирующий материал,
причем зазор устраняют эластичным
натягиванием сзади и кверху до уровня
лодыжек. Такое протезирование одно-
временно способствует восстановлению
первоначальной длины стопы (рис. 5.54,
а, б). Укорочения компенсируют уклад-
кой стопы таким образом, чтобы сохра-
нить нормальный подъем пятки. Допол-
няет конструкцию обуви задник, охва-
тывающий лодыжки, с целью стабили-
5.2. Специальная часть | 311
Рис. 5.53 (ж—н).
(ж) . В положении стоя протез лежит у края большеберцовой кости.
(з, и). При подошвенном сгибании протез отходит от края большеберцовой кости. Его
форму необходимо тщательно приспособить к большеберцовой кости.
(к). Вид на протез стопы (без запирающего клина).
(л—н). Срезы различных фаз стояния.
Рис. 5.54 (а, 6). Гемикалькан-
зктомия после инфицированно-
го перелома пяточной кости.
Выравнивание стоп по высоте и
длине (ср. рис. 4.77).
зации заднего отдела стопы, усиления
краев подошвы в области каблука, уве-
личения площади опоры при стоянии с
амортизацией, а также валик в области
плюсны и подгонка пятки.
3. Полное удаление пяточной кости
Если пяточная кость отсутствует пол-
ностью, то необходим индивидуальный
пошив обуви, а в редких случаях нужна
и вкладная обувь.
Мероприятия. Установка протеза
преследует цель устранить дефект и
одновременно достичь функционально-
го равновесия. Протез делают из мягко-
го материала. Ложе стопы в форме обо-
лочки подтягивают кверху с медиальной
и латеральной сторон. Оно состоит из
эластичного, формируемого при помо-
щи термообработки пластинчатого ма-
териала. Вершина вспомогательного
устройства для переката сильно смеще-
на назад под линию центра тяжести.
312 | 5. Протезирование
4. Ампутации пяточной и таранной
костей, а также плюсневых костей
доступом с передней поверхности
большеберцовой кости
Если произошло сращение между костя-
ми плюсны и передней поверхностью
большеберцовой кости, то стопа полнос-
тью опороспособна и в функциональном
отношении сравнима со стопой после
артродеза голеностопного и таранно-пя-
точного сочленений. Правда, при этом
конечность укорачивается на 5—6 см.
Напротив, если есть ложный сустав
между костями плюсны и большеберцо-
вой костью, то для наружной стабилиза-
ции необходим высокий вкладыш или
соответствующая ортопедическая обувь,
изготовленная на заказ. Подошва стопы
становится опороспособной после точ-
ного моделирования мягкого ложа. Это
извлекаемое ложе может быть позднее
скорректировано. Обувной вкладыш
фиксирует всю стопу и создается по
форме значительно укороченной стопы,
чтобы восстановить функциональные
потребности. Существенное укорочение
конечности устраняют с помощью лег-
кого материала, непосредственно вкла-
дываемого в обувь. Основание обуви
должно иметь клиновидный каблук с
приспособлением для переката, верхуш-
ка которого расположена под линией
центра тяжести тела (рис. 5.55).
Рис. 5.55. Высокая внутренняя обувь для
стабилизации стопы и выравнивания несо-
ответствия в длине конечностей в 5 см (та
же пациентка, что и на рис. 4.80).
5.2.2. Протезирование
голени
5.2.2.1. Культя
Культя голени — результат ампутации
через большеберцовую и малоберцовую
кости. Наиболее дистальным уровнем
усечения конечности является экзарти-
куляция в голеностопном суставе по
Syme, а наиболее проксимальным — эк-
зартикуляция в коленном суставе.
Опороспособность культи
голени
С анатомической точки зрения опоро-
способность культей голени на различ-
ных уровнях сильно различается. Про-
тезирование тем ближе к естественному
образцу, чем большую нагрузку конец
культи в состоянии перенести на про-
тез. Только при коротких культях их
конец полностью нагружен. Зоны на-
грузки представлены на рис. 5.56 (а, б).
Спереди находятся поверхности по
обеим сторонам от краев большеберцо-
вой кости и связка надколенника, сза-
ди — вся поверхность, прокладкой ко-
торой является мышечный массив, за
исключением сухожилий сгибателей ко-
5.2. Специальная часть | 313
лена. На бедре боковые поверхности
восприимчивы к давлению, в особен-
ности область над боковым илиотиби-
альным трактом. Давление, оказывае-
мое на надколенник, не только приво-
дит к некрозу кожи, но и препятствует
скользящему движению.
Длинная культя голени
Если ампутацию производят в дисталь-
ной половине голени, то остается длин-
ная культя голени. Максимально воз-
можная длина соответствует ампутации
по Syme непосредственно над голено-
стопным суставом. В отличие от ампута-
ции по Syme при длинных культях голе-
ни опорная площадка покрыта не опо-
роспособной кожей пяточной области,
но существенно хуже выдерживающей
нагрузки кожей голени. Второе важное
отличие состоит в том, что плоскость
опила кости проходит не через спонги-
озный слой кости, а через их трубчатые
участки. Это характерно для ампутаций
на уровне, где обе кости имеют на-
именьший диаметр, скудное мышечное
покрытие или же мышцы совсем не по-
крывают кость. Поэтому длинные куль-
ти голени плохо зарекомендовали себя.
Они почти не способны выдерживать
нагрузку, в них плохое кровоснабжение
и рано или поздно появляются трофи-
ческие нарушения, происходит пробо-
дение кожи костью, что вынуждает де-
лать повторную ампутацию. Как и
прежде, все эти аргументы в полной
мере относятся к пациентам, страдаю-
щим сосудистыми заболеваниями. Если
у таких пациентов ампутацию по Syme
выполнить невозможно, то лучше ампу-
тировать, оставляя большеберцовую
кость длиной 12 см или менее. Однако
при хорошем кровообращении длинные
культи голени благодаря сильным пле-
чам рычагов во многом превосходят ко-
роткие культи. Предпосылками успеш-
ного протезирования являются безбо-
лезненный концевой отдел культи и
тщательная укладка культи в гильзу
протеза с полным контактом. Неболь-
шую площадь опорной поверхности
концевого отдела культи компенсирует
лучшая боковая поддержка. Последняя
может выдержать не более чем 20 %
массы тела (см. рис. 4.83).
Культя голени средней длины
Культя голени средней длины имеет с
чисто анатомической точки зрения пре-
имущества в плане протезирования.
Концы костей можно хорошо укрыть
имеющимися массивами мышц как
группой малоберцовой, так и трехгла-
вой мышцы. Поверхность поперечного
опила позволяет выдерживать большую
нагрузку на концевую площадку, чем
при длинной культе голени. По оцен-
кам, допустимая нагрузка составляет
30—60 % массы тела. Термин «культя
средней длины» подразумевает ее раз-
мер от середины голени до длины боль-
шеберцовой кости около 8 см, опил
кости находится там, где трубчатая
кость переходит в спонгиозную.
Рис. 5.56 (а, б). Нагрузка на поверхность
культи голени из-за анатомических осо-
бенностей весьма различна. Передняя
сторона (а), задняя сторона (6). Однако
при хорошей культе нет ни одного участка
поверхности, который бы находился под
давлением. Темным заштрихованы участки
хорошей нагрузки.
314 | 5. Протезирование
Короткая культя голени
Культю голени считают короткой, если
опил проходит через спонгиозный слой
большеберцовой кости. По мере укоро-
чения расширяется площадь опила и
тем самым увеличивается возможность
нагрузки на концевой отдел культи.
При короткой культе большеберцовой
кости она может достигать почти 100 %.
Но по мере укорочения становятся
меньше и плечо рычага голени, и по-
Рис. 5.57 (а, б). Два принципиально раз-
личных типа протезов голени.
(а). Протез-полуконечность без гильзы на
бедро, укрытие культи в смешанной гильзе
с полным контактом и концевой нагрузкой
(4).
(6). С гильзой на бедро (1), шарнирный
сустав (2) и обкладка культи без полного
контакта или с полным контактом посред-
ством пружинящей внутренней гильзы (3).
(По M.Nader [Изд.]: Otto Bock Prothesen-
Kompendium, Schiele & Schon, Берлин,
1987).
верхность соприкосновения между
культей и протезом. Предельная длина
культи голени определяется не глуби-
ной погружения в гильзу протеза, а ско-
рее местом прикрепления связки надко-
ленника к бугристости большеберцовой
кости.
Короткая культя голени становится
функционально бесполезной помехой,
если в коленном суставе нет активного
разгибания. Поэтому нецелесообразно
оставлять культю большеберцовой
кости, которая короче расстояния до ее
бугристости. Культя голени с тугопо-
движным коленным суставом может
обусловить больше проблем, чем удале-
ние конечности на уровне этого сустава.
Напротив, сгибательная контрактура до
45° не является препятствием для про-
тезирования.
При короткой культе голени мы уда-
ляем, как правило, малоберцовую кость
полностью. Благодаря этому в нашем
распоряжении дополнительно остаются
мягкие ткани для лучшего укрытия кон-
цевого отдела культи. Полное удаление
малоберцовой кости обладает тем пре-
имуществом, что малоберцовый нерв
можно пересечь выше суставной щели
коленного сустава вне зоны нагрузки
протеза. Удаление малоберцовой кости
ни в коем случае не повлечет за собой
уменьшение стабильности коленного
сустава. Нагружаемая поверхность ко-
роткой культи увеличивается после уда-
ления выдерживающей только незначи-
тельную нагрузку головки малоберцо-
вой кости.
Правда, сохранение головки мало-
берцовой кости имеет для протезирова-
ния некоторые преимущества. Благода-
ря ее рельефу улучшается ротационная
стабильность короткого протеза.
Другая проблема при короткой куль-
те голени связана с сухожилиями
мышц-сгибателей. Задний край протеза
необходимо тщательно подогнать и вы-
вернуть, чтобы избежать появления
участков усиленного давления.
5.2. Специальная часть | 315
5.2.2.2. Протез
Для протезирования культи голени в
распоряжении врачей имеется два
принципиально разных метода (рис.
5.57, а, б).
1. Протез-полуконечность.
2. Протез с гильзой на бедро.
Протез-полуконечность
Если раньше считалось, что протез с
гильзой на бедро является единственно
возможной или как минимум предпо-
чтительной техникой протезирования,
то в настоящее время повсеместно
применяют протез культи голени —
полуконечность. На современном про-
тезном предприятии сегодня как мини-
мум 95 % всех культей голени протези-
руют этими протезами, а другие ис-
пользуют значительно реже. Однако
отмечаются случаи, когда протезирова-
нием с гильзой на бедро был достигнут
лучший результат. Компромиссом яв-
ляется вставная съемная гильза на
бедро по Botta.
В табл. 5.4 представлены достоинства
и недостатки обоих типов протезов. За
некоторыми исключениями, короткий
протез гораздо лучше. Необходимо при
выборе типа протеза учитывать внеш-
ние факторы. Для протезирования ко-
роткими протезами важной предпосыл-
кой является возможность максималь-
ной нагрузки на концевой отдел куль-
ти. Иногда для достижения этого требу-
ется одно или несколько оперативных
вмешательств. Далее для протезирова-
ния полуконечностью врачу необходи-
мы хорошие знания в области анато-
мии, биомеханики и современной тех-
нологии.
Основное внимание мы уделили про-
тезу-полуконечности и съемной гильзе
на бедро.
Таблица 5.4. Сравнительная характеристика протеза-полуконечности голени и протеза
голени с гильзой на бедро
Сравниваемые параметры Протез-полуконечность Протез с гильзой на бедро
Контакт между культей и гильзой протеза Полный Частичный
Нагрузка на торец культи Максимальная Никакой или частичная
Циркуляция Свободная Затрудненная
Хронический отек дистального конца культи Исключается Наблюдается часто
Атрофия мышц бедра Незначительная Массивная
Сгибание в коленном суставе 100—120? До 100°
Заключительная ротация в колен- ном суставе Свободная Блокированная
Общая масса 600-1000 г 1500-2000 г
Опора при нормальной нагрузке Хорошая Хорошая
Опора при повышенной нагрузке Не всегда достаточная Хорошая
Надевание и снимание Простое Требующее усилий
Время для надевания и снимания Секунды Минуты
Необходимость в новой подгонке при первом пользовании Часто Реже
Эстетическое исполнение Хорошее Умеренное
Приспособления для крепления одежды или подгонки Никаких Часто имеются
316 | 5. Протезирование
Короткий протез голени по Botta
Попытки создания протеза голени без
гильзы на бедро предпринимались деся-
тилетия тому назад. Прорыв произвели
только в 1957 г. Radcliffe и Foort в Кали-
форнийском университете в Беркли под
Сан-Франциско. Они разработали био-
механические и материально-техничес-
кие основы для стандартизированного
протезирования. На базе протеза с опо-
рой на связку надколенника (ОСН) вы-
полнены дальнейшие разработки, на-
Рис. 5.58. Подготовленные лонгеты из
эластичных гипсовых повязок.
Рис. 5.59 (а, б). На культю, на которую
надет тубигрип-чулок, накладывают подго-
товленные лонгеты.
пример протез большеберцовый надмы-
щелковый (ПБН) Pierquin и Fajal (1964)
и мюнстерская укладка мыщелков
(МУМ) Kuhn и Schettler (1960).
Короткий протез по Botta представля-
ет собой еще один шаг в этом направле-
нии. В таком протезе использованы эле-
менты предшествующих конструкций с
дополнительным упором на опороспо-
собность концевого отдела культи. От
снятия гипс-негатива до надевания про-
теза нужно следить, чтобы мягкие ткани
не подвергались сдавлению и чтобы не
растягивались при надевании чулка и
прилаживании вентиля. С перераспреде-
лением нагрузки на конец культи соот-
ветственно уменьшается нагрузка на
культю в проксимальном отделе. Это по-
зволяет избежать образования странгуля-
ций в проксимальном отделе культи и за-
стоя венозной и лимфатической цирку-
ляции. Постоянное использование со-
временных материалов способствует
снижению массы протеза на 600—1000 г
и улучшению его внешнего вида.
Такой протез водоустойчив, и, кроме
того, можно с помощью колпака на коле-
но из неопрена добиться герметичности,
а с помощью свинцового ремешка над
лодыжками утяжелить протез на случай,
если пациент захочет плавать в протезе.
Старые «водоустойчивые приспособле-
ния для ходьбы» отслужили свой срок.
В соответствии с тарифом Союза швей-
царских ортопедов-техников (СШОТ),
стоимость короткого протеза со стопой
SACH составляет 3225 франков, но
такой же протез с гильзой на бедро
стоит 3771 франк (по данным 1993 г.).
Цены в Германии находятся в этих же
пределах.
Изготовление
1. Гипс-негатив
Кожу сначала смазывают толстым слоем
вазелина. Затем на культю натягивают
бесшовный чулок из эластичной ткани
(Tubigrip®). Мягкие ткани над концом
культи точно центрируют и не допуска-
5.2. Специальная часть 317
ют их смещения назад. Пациент должен
сам следить за постоянным натяжением
чулка на культе.
Гипс-негатив должен непременно по-
вторять сложный рельеф культи и осо-
бенно точно — области коленного суста-
ва. Обычного бинтования культи гипсо-
выми бинтами и заключительного моде-
лирования с помощью так называемого
приема Gocht недостаточно. Из гипсо-
вых бинтов, состоящих из 5 слоев, выре-
зают пелоты, как показано на рис. 5.58.
Они служат заполнению полостей вокруг
надколенника, над мыщелками и по
обеим сторонам большеберцовой кости.
Гипсовый слепок снимают не на со-
гнутом колене, а при полном разгибании
без переразгибания. При этом надколен-
ник должен размешаться максимально
высоко. Правда, при этом исчезает ре-
льеф сухожилий-сгибателей коленного
сустава. Их следует маркировать фломас-
Рис. 5.60 (а—е). Ручное моделирование
гипсовых бинтов.
(а—в). Вид спереди.
(г). Вид сбоку.
(д). Вид сзади.
318 | 5. Протезирование
Рис. 5.60 (е). Чулок и гипсовый негатив
делают той же длины, какая необходима
для снятия негатива.
тером. На культю укладывают вырезан-
ные пелоты (рис. 5.59, а, б). Только
после этого всю культю бинтуют элас-
тичным гипсовым бинтом шириной 10
см по проф. Kuhn. Гипсовый бинт нельзя
затягивать. Напротив, необходимо обра-
щать внимание на равномерное распреде-
ление давления.
Как только гипс начнет затвердевать,
захватывают нижний край надколенни-
ка указательным и первым пальцами и
связку надколенника плоско моделируют
пальцами. При этом сухожилие надко-
ленника отдавливают с усилием кверху.
Другая кисть служит плоской противо-
опорой на задней поверхности культи
(рис. 5.60, а—д).
а б в
Рис. 5.61 (а—в). Незаретушированный гипс-позитив,
(а). Вид спереди. (6). Вид сбоку, (в). Вид сзади.
5.2. Специальная часть | 319
До того, как гипс полностью высох-
нет, его вместе с чулком по длине надре-
зают настолько, насколько это необхо-
димо для снятия негатива (рис. 5.60, е).
Гипс-негатив снова закрывают и напол-
няют жидким гипсом. Получаемый та-
ким образом неотретушированный гипс-
позитив представляет собой точную
копию рельефа культи (рис. 5.61, а—в).
нанесением гипса (см. рис. 5.59, а, б, с.
316).
6. Задняя поверхность гильзы проте-
за должна выстоять, чтобы затруднить
соскальзывание сухожилий-сгибателей
через край гильзы протеза. От рекомен-
дуемого ранее понижения заднего края
гильзы для разгрузки сухожилий-сгиба-
телей отказались (рис. 5.63).
2. Гипс-позитив
При моделировании гипс-позитива (рис.
5.62) следует обращать особое внимание
на указанные ниже моменты.
I. Безупречный охват (асимметрич-
ных) мыщелков.
2. Широкая опора на связку надко-
ленника.
3. Подъем заднего края протеза квер-
ху как минимум до уровня упора на су-
хожилие надколенника (рис. 5.64).
4. Точная передача формы конца
культи. Мерилом служат кости, но не
мягкие ткани. При коротких культях на
уровне ампутации, проходящей через го-
ловку большеберцовой кости, дно гильзы
протеза должно быть плоским, а не полу-
шаровидным. Кроме того, поперечное
сечение голени имеет форму треугольни-
ка, а не открытой трубы. Треугольная
форма культи очень важна для ротацион-
ной стабильности.
5. Места, испытывающие давление,
должны быть разгружены экономным
3. Мягкостенная гильза
На отмоделированный гипс-позитив
натягивают мягкостенную гильзу. Мы
используем для этого вспененный поли-
этилен с закрытыми ячейками и глад-
кой поверхностью. Он бывает различ-
ной твердости и плотности и разных
5.63 5.64
Рис. 5.62. Обработанный гипс-позитив.
Рис. 5.63. Оборотная сторона гипсового
позитива.
Рис. 5.64. Продольный разрез через гиль-
зу голени. Дно гильзы заретушировано.
Внутренняя мягкая гильза, наружная гиль-
за из литьевой смолы, армированная сет-
кой из углеродистых нитей. Опора на связ-
ку надколенника находится на том же уров-
не, что и контропора в подколенной ямке.
При недостаточном укрытии мягкими тка-
нями верхушку культи дополнительно за-
щищают прокладками. Мягкая гильза вы-
стоит за пределы гильзы из литьевой смо-
лы на 3—5 мм, прежде всего в подколен-
ной ямке. Она здесь в 2 раза прочнее, чем
обычно.
22-7128
320 I 5. Протезирование
Рис. 5.65. Фронталь-
ный разрез через мяг-
кую гильзу. Для пер-
вичного протезирова-
ния или при недоста-
точном мягком укры-
тии верхушку культи
дополнительно обкла-
дывают вырезанной
по форме моос-рези-
ной.
цветов, например Tepefoam®, Lunair-
flex®. Этот материал можно чистить при
температуре ниже 40 °C.
Особого внимания заслуживает пра-
вильное распределение нагрузки на
конец культи. Этой цели служит допол-
нительно тщательно отшлифованный и
сохраняющий форму пенопласт (рис.
5.65). Быстро наступающую после хи-
рургической обработки атрофию мягких
тканей на конце культи удается компен-
сировать простым способом, посредст-
вом вкладывания мягкого материала,
который впитывает влагу и заменяем.
Пациент очень быстро сам определяет,
насколько тесный контакт с концом
культи возможен в этом случае.
При очень коротких культях мягко-
стенную гильзу удлиняют на 3—4 см,
чтобы предупредить выскальзывание
культи из протеза (рис. 5.66, а—и).
При первичном протезировании,
когда в ходе операции была сохранена
камбаловидная мышца, культя прини-
мает булавовидную форму. В таком слу-
чае необходимо мягкостенную гильзу
разрезать по бокам, а концы разрезов
защитить от разрыва, сделав отверстия
диаметром 8—10 мм.
Наконец, необходимо обращать вни-
мание на то, чтобы мягкостенная гильза
выстояла по окружности протеза из
жесткой гильзы на 3—5 мм.
4. Гильза из литьевой смолы
Благодаря применению плетеного кар-
бона вместо перлона или стеклянных
нитей стало возможным уменьшить
толщину стенок гильзы на 1—2 мм без
снижения прочности. Для приготовле-
ния слитка мы используем двухкомпо-
нентную твердеющую смолу (акрило-
вую).
При обработке гильзы из литьевой
смолы необходимо соблюдать ряд тре-
бований, на которые уже отчасти указы-
валось при описании процесса изготов-
ления гипс-позитива.
1. Края гильзы необходимо тщатель-
но отмоделировать, особенно в области
подколенной ямки. Для задней поверх-
ности гильзы формируется по возмож-
ности плоская и широкая опора до
уровня задней щели коленного сустава.
Разрез сзади уменьшают до абсолютно
необходимомо минимума, а после атро-
фии культи, как правило, от разреза
можно полностью отказаться.
2. Задний противоупор ни в коем
случае нельзя делать глубже, чем уро-
вень опоры на связку надколенника.
3. Оба мыщелка бедра необходимо
особенно тщательно обернуть. Они ни в
коем случае не должны находиться в
симметричном положении. Мыщелко-
вые скрепы (крепления) не должны да-
вить на кости, а охватывать мыщелки
супракондилярно. Если крепления оття-
нуть слишком высоко, это будет мешать
пациенту при сидении.
4. Изнутри можно отмоделировать
гильзу в большей степени, чем снаружи.
Здесь сухожилия илиотибиального трак-
та, особенно у худощавых пациентов
или лиц со слаборазвитой мускулату-
рой, испытывают меньшее давление и
чувствительны в участках трения.
5. Надколенник после PTS-техники
погружается в гильзу протеза без давле-
ния.
6. Блокировку переразгибания гиль-
зой следует разместить выше надколен-
ника. PTS-охват служит для того, чтобы
5.2. Специальная часть | 321
Рис. 5.66 (а—и). Ультракороткая культя голени, оставшаяся после ампутации по поводу
травмы. Сгибательная контрактура 40°. Верхушка и тыльная сторона культи закрыты рас-
щепленными лоскутами (ср. также рис. 2.22, а—г).
(а) . Культя с мягкой гильзой: вид сбоку.
(6) . Силиконовый чулок подходящего размера.
(в) . Дно мягкой гильзы искусственно удлиняют, чтобы улучшить контакт с гильзой из ли-
тьевой смолы.
(г, д). Короткая гильза требует дополнительного укрепления поперечным бинтованием
над надколенником, поверх чего надевается резиновый чулок.
(е). Гибкий стержень из Derlin® как заменитель голени в соединении с сиэтлской стопой.
Ось стержня значительно смещена вперед.
(ж, з, и). Ось и косметическая одежда под любым углом выглядят симметричными по от-
ношению к противоположной стороне.
Для занятий спортом в этом протезе имеется съемная гильза (с. 328).
322 | 5. Протезирование
Рис. 5.67. Протез надевают не сверху, а
сзади.
усилить боковые края гильзы и улучшить
внешний вид протеза. Кроме того, это
препятствует переразгибанию. Данную
задачу подлежит выполнить при сборке в
вертикальном положении протеза.
7. Надевают протез не сверху, а толь-
ко сзади, даже при длинных культях
(рис. 5.67). Боковые клинья для мыщел-
ков при этой технике протезирования
не нужны.
5. Построение протеза
Не менее важным, чем изготовление
гильзы, является безупречное статичное
и динамичное построение протеза. Про-
ще всего его достичь с помощью модуль-
ной системы с верхним и нижним адап-
тером (рис. 5.68, а—г, 5.69, а—в, 5.70)
или юстировочным аппаратом для пробы
ходьбы.
Гипс-негатив снимают в положении
сгибания в коленном суставе (не в пере-
разогнутом, но и не в очень согнутом).
Иначе, чем ранние, строят протез с рас-
прямленной культей. Рекомендованное
ранее положение сгибания в зависимос-
ти от длины культи уменьшает опоро-
способность торца культи, и поэтому
его больше не применяют. При сгиба-
тельной контрактуре ничего другого не
остается, как придать культе соответст-
вующее, однако уменьшенное на 5—10°
положение сгибания.
Построение протеза осуществляется в
соответствии с принципами соблюдения
Рис. 5.68 (а—г). Культя голени, сформированная 4 нед тому назад, у больного с сосудис-
той патологией и сгибательной контрактурой 25°. Конструирование протеза со сгибанием
в коленном суставе 10—15° (г). Стопа на 5° меньше пяточной стопы (Balgrist, Цюрих, ЦХ).
5.2. Специальная часть | 323
Рис. 5.69 (а—в). Короткий
протез для отдыха. Состояние
после лучевого фиброза, раз-
вившегося вследствие профи-
лактического облучения подко-
ленной ямки и паховой области
по поводу злокачественной ме-
ланомы стопы. Ультракороткая
культя голени в состоянии сги-
бательной контрактуры 80—90°.
Возможны только качательные
движения. В тазобедренном су-
ставе — резекция шейки и го-
лоаки бедренной кости по Gir-
glestone (см. также рис. 2.22).
(а, б). Форма гильзы, рассе-
ченная из-за сгибательной кон-
трактуры под прямым углом и
свободная над надколенником,
(в). Протез.
в
вертикали в трех плоскостях, как уже в
общих чертах описано в главе 4.2.6.1.
В сагиттальной плоскости мы можем
посредством смещения протеза стопы
на 3 см назад улучшить стабильность и
облегчить перекат. Эта мера помогает
компенсировать сгибательную контрак-
туру тазобедренного сустава. В основе
своей протез стопы должен находиться
под отвесом тазобедренного сустава. К
задачам обучения ходьбе относятся ис-
правление порочных установок и изме-
нение протеза с учетом достигнутого
прогресса.
Если же, наоборот, установить стопу
в положение «конской», обеспечивая
направленное назад стабилизирующее
воздействие на коленный и тазобедрен-
ный суставы, то затрудняется движение
вперед.
Во фронтальной плоскости ось проте-
за должна в зеркальном отражении по-
вторять здоровую сторону, и не только
из косметических, но и из функцио-
нальных соображений. Не следует по-
средством утрированного Х-образного
положения нижних конечностей повы-
шать устойчивость.
Порочные установки культи, а имен-
но варусную позицию как следствие
роста, необходимо устранять с помощью
самого протеза. Здесь требуется опреде-
ленный компромисс между функцией и
внешним видом (рис. 5.71, а, б).
В поперечной плоскости нужно учиты-
вать индивидуально различную наруж-
ную ротацию стопы, т.е. обращать вни-
мание на зеркальное отображение про-
тивоположной стороны. Чем значитель-
нее наружная ротация стопы, тем больше
поверхность опоры при стоянии.
В положении стоя протез стопы (с
обувью) должен подошвой плоско ле-
жать на земле. Отталкивание осущест-
вляется подушечкой большого пальца
стопы и соответственно протезом боль-
шого пальца, а не через наружный край
стопы. Так как при коротком протезе
подвижность в коленном суставе в по-
перечной плоскости не ограничена, то
не нужно устанавливать торсионную
пружину между гильзой протеза и сто-
пой. Современный протез стопы с лег-
ким пружинящим тормозным действи-
ем вполне приемлем, прежде всего при
занятии спортом.
324 5. Протезирование
Рис. 5.70. Юстировка.
Рис. 5.71 (а, б). Ампутация голени с ва-
русной порочной установкой у девочки.
Даже значительную деформацию удается
компенсировать в протезе.
(а) . Функционально безупречный, но кос-
метически неудовлетворительный конеч-
ный результат.
(6) . Функционально и косметически пол-
ностью удовлетворительный итог.
Длина протеза не должна быть коро-
че противоположной стороны больше
чем на 5—10 мм, выполнять активное
дорсальное сгибание. Лучше всего, если
пациент сам определяет длину протеза
на практике при пробной ходьбе.
6. Протез стопы
Специально для протезов-полуконеч-
ность был сконструирован протез стопы
SACH.
Наряду со стопой SACH в распоря-
жении врачей имеются современные
конструкции, которые делают возмож-
ным также эластичные движения про-
супинации в трансверсальной плоскос-
ти, приемлемые для пациентов пожило-
го и старческого возраста. Дальнейшие
сведения о протезах стопы см. в главе
5.1.3.7.
7. Отделка
Наши пациенты носят протезы с мо-
дульной системой в незаконченном
виде минимум в течение 2—3 нед (часто
даже месяцев) и не спеша уточняют из-
менения длины и положения оси. Если
пациент удовлетворен протезировани-
ем, мы удаляем модульную систему и
заменяем ее трубкой из покрытой плен-
кой литьевой смолы (рис. 5.72, а—и),
снижая массу протеза на 300 г. Поверх
основного каркаса из легкого слоистого
пластика наносят несколько слоев пла-
стазота. Этот слой теперь подлежит кос-
метической обработке. Особое внима-
ние уделяют зеркальному воспроизведе-
нию здоровой противоположной ноги,
но при несколько меньшей моделиров-
ке голеностопного сустава, лодыжек и
края большеберцовой кости. Обработку
5.2. Специальная часть | 325
Рис. 5.72 (а—и). Процесс изготовления протеза от сырой заготовки до конечной косме-
тической отделки с надетым чулком.
326 | 5. Протезирование
Рис. 5.73. На Протез, покрытый пенопо-
лиэтиленовым слоем, дополнительно на-
носят смесь контактного клея и Degaplaste
телесного цвета.
Рис. 5.74. Послойное нанесение различ
ных красок для кожи придает естествен
ный цветовой тон протезу.
производят с помощью шлифовального
конуса.
На полученную форму накладывают
Рис. 5.75. Протезы-полуконечность для
задников различной высоты.
слой Tepefoam одним натянутым кус-
ком. Шов должен располагаться сзади и
подвергаться шлифовке.
Затем протез покрывают контактным
клеем (например, Syncoll-444) и окраши-
вают в светлый телесный цвет смесью
краски и дегусса-дегапласта (рис. 5.73).
Теперь можно дополнительно с помо-
щью различных аэрозольных красок
придать протезу естественную и индиви-
дуальную окраску. С помощью смеси
красок — коричневой, черной, красной,
синей и желтой — приемные полости
можно окрасить в более темные тона и
придать тонированию неравномерный и
более естественный вид (рис. 5.74; 5.75).
Косметическое оформление пред-
плюсны и пальцев на протезе стопы
описано ранее (рис. 5.76, а—ж).
5.2. Специальная часть | 327
б в
Рис. 5.76 (а—ж). Протезы голени-полуконечность по Botta с индивидуально выполнен-
ными косметическими чулками для икры, стопы и пальцев.
ж
328 | 5. Протезирование
Протез-полуконечность
для коротких культей голени
со съемной гильзой на бедро
При всех преимуществах короткого
протеза по сравнению с традиционным
протезом с гильзой на бедро последний
обеспечивает лучшую устойчивость и
большую надежность при механической
нагрузке, выше средней. Так, у лыжни-
ка, пользующегося коротким протезом,
высок риск выскальзывания культи из
короткой гильзы, если лыжа неожидан-
но на что-либо наткнется. При корот-
ких и в особенности при ультракорот-
ких культях голени, кроме того, боковая
стабильность достаточна лишь для лег-
ких физических нагрузок.
Чтобы преимущества обеих моделей
протеза соединить в одном, Botta (1990)
создал съемную направительную гильзу
для коротких культей (рис. 5.77, а, б).
Гильзу на бедро удается также прочно со-
единить через одноосный шарнир колен-
ного сустава с коротким протезом. Она
защищает только от неустойчивости, но
не препятствует переносу нагрузки.
Для укрепления направительной гиль-
зы в коротком протезе необходимы до-
вольно значительные изменения. По-
иному, чем при традиционной шнуровке,
сама форма гильзы-пелота почти не при-
водит к странгуляции мышц бедра. Кон-
струкция предусматривает сгибание в ко-
ленном суставе более чем на 90° без опас-
ности заклинивания мягких тканей в
подколенной ямке (см. рис. 6.41).
Техника изготовления
С надетого на культю короткого протеза
снимают гипс-негатив. При этом следу-
ет тщательно отмоделировать верхние
края гильзы (рис. 5.78).
По гипс-позитиву изготавливают
ортез. Пряжку, обеспечивающую соеди-
нение с коротким протезом, ламиниру-
ют из двух слоев оплетки угольных во-
локон. Тщательно отливают боковые
шины по типу Otto Bock 7U31.
а б
Рис. 5.77 (а, 6). Ограничивающий боко-
вые отклонения ортез снят с пациента.
(а). Вид спереди.
(6). Вид сбоку.
Сзади (но не спереди) пряжка оста-
ется открытой. Благодаря этому удается
без труда надеть ортез на протез. Пре-
цизионная форма гарантирует прочное
Рис. 5.78. Гипсовый негатив снимается
через надетый короткий ортез. Его верх-
ние края необходимо тщательно отмоде-
лировать.
5.2. Специальная часть | 329
соединение, которое дополняет задняя
застежка-липучка.
Безупречная стабильность между ко-
ротким протезом и гильзой-пелотом
обеспечивается, если верхний край
пряжки исключительно точно совмещен
с краем гильзы короткого протеза.
Гильза на бедро состоит из двух слоев
оплетки угольных волокон, ее делают
очень тонкой. Гильза также выполняет
функцию пряжки и охватывает передние
две трети бедра Верхний край гильзы на
бедро может по желанию быть отлит
мягким или выложен выделанной кожей
с тем, чтобы избежать раздражения кожи
человека по краю гильзы.
Задняя треть состоит из прочной ши-
рокой прорезиненной ткани с замком-
липучкой.
Функция
Удлиненно-овальная форма гильзы на
бедро дает возможность мышцам высту-
пать кзади. Сгибание в коленном суста-
ве свободно как минимум до 100—110°
и вполне соответствует объему сгибания
полуконечности. Гильза-пелот очень
легкая, и ее можно быстро надеть и
снять.
ет свою функцию, к удовлетворению
пациентов. Преимущества такой техни-
ки представлены ниже.
1. Протез в состоянии выдерживать
более значительные механические на-
грузки, чем короткий протез.
2. Переставляемая шнуровка гильзы
на бедро делает возможным простую
подгонку к колебаниям объема бедра.
3. Благодаря стопору Schweizer мож-
но замкнуть коленный сустав в положе-
нии разгибания. Другим вариантом яв-
ляется «нога в состоянии покоя колен-
ного сустава» (см. рис. 5.69, а—в и
5.107).
4. Гильзу на бедро можно дополнить
опорой на седалищный бугор и разгру-
зить культю и бедро.
5. Изготовление протеза осуществля-
ют исключительно в традиционной кар-
касной форме.
У данного метода есть и определен-
ные недостатки.
1. Перенос нагрузки с туловища на
протез и обратно осуществляется в
меньшей степени через культю, чем
через гильзу на бедро. О нагрузке на
торец культи потому почти не может
быть и речи.
Показания к использованию
Протез-полуконечность с пелотом на
бедро показан там, где короткий протез
не в состоянии выдержать механическую
нагрузку. Первоначально сконструиро-
ванный для ходьбы на лыжах, он также
подходит для занятий другими видами
спорта, даже водными (серфинг, водные
лыжи), альпинизмом или тяжелым фи-
зическим трудом (рис. 5.79, а, б).
Протез с гильзой на бедро
Современная техника в значительной
мере вытеснила традиционные протезы
голени с прочным их креплением гиль-
зой на бедро, но ни в коем случае не
полностью. Как и прежде, она выполня-
а б
Рис. 5.79 (а, 6). Протезы-полуконечность
со съемной гильзой (см. также рис. 6.41).
330 | 5. Протезирование
2. Давление на мягкие ткани бедра
приводит к атрофии кожи, жировой
клетчатки и мышц с различиями в
длине окружности до 10 см и более.
3. Вследствие давления гильзы на
бедро венозный и лимфатический отток
от культи, хотя и в малой степени, но
длительно нарушается. Если отсутствует
контакт с концом культи, возникает
хронический отек мягких тканей вплоть
до изъязвления кожи.
4. По краям протеза на коже культи
возникают пигментации и гиперкера-
тоз, так называемые «узелки по краям
протеза». Кожа становится восприимчи-
вой к хроническому инфицированию
бактериями.
5 Инконгруэнтность одноосного ко-
ленного шарнира протеза с физиологи-
ческими движениями человеческого ко-
ленного сустава обусловливают натира-
ние кожи и насосный эффект культи. С
каждым шагом происходит обратный
выворот мягких тканей над концом кост-
ной культи. В результате заостряются
концы большеберцовой и малоберцовой
кости на культе вплоть до перфорации
кожи.
6. Протез позволяет производить дви-
жения только в сагиттальной плоскости.
Естественные экономящие энергию ро-
тационные движения в коленном суставе
человека при таком протезировании тех-
нически невозможны.
7. В коленном суставе почти не уда-
ется добиться сгибания более чем на
90°. Даже в этом случае происходит за-
клинивание мягких тканей в подколен-
ной ямке между гильзой культи голени
и гильзой на бедре, особенно при ко-
ротких культях и у полных пациентов.
8. Даже при наличии пружинящей
внутренней вкладной гильзы при силь-
ном сгибании или энергичном разгиба-
нии короткие культи имеют тенденцию
к вывиху через передний край гильзы
протеза.
9. Боковые шарниры выступают под
одеждой. Пациент не может носить соб-
ственные брюки. Кроме того, протез-
ные узлы суставов могут скрипеть, а
пыль и масло загрязнять одежду.
10 Гильза на бедро и шарниры уве-
личивают массу протеза как минимум
на 'Л.
11 Пациенты после ампутации обеих
голеней должны привыкать ходить ши-
роко расставленными ногами, чтобы
два протеза не задевали друг друга
12. Протез с гильзой на бедро стоит
дороже, чем короткий протез.
Важнейшими аргументами против
протеза с гильзой на бедро являются
рано или поздно наступающее рас-
стройство циркуляции, снижение тем-
пературы в культе, длительные отеки и
уменьшение опороспособности. Реше-
ние состоит в переходе на короткий
протез. Верхней возрастной границы
не существует. Необходимую опоро-
способность торца культи обеспечива-
ют благодаря оперативным вмешатель-
ствам.
Показания к использованию
При своевременном состоянии техники
протезирования мы полагаем, что про-
тез культи голени с гильзой на бедро
оправдан еще в нижеследующих исклю-
чительных случаях.
1. Нарушение функции коленного сус-
тава.
2. Паралич мышц бедра.
3. Ротационная пластика по Borggreve—
Van-Nes.
4. Длительные и тяжелые физические
нагрузки и короткая ультя.
5. Отсутствие технических условий для
изготовления короткого протеза.
Протез культи голени
после ротационной пластики
по Borggreve—Van-Nes
Последствия туберкулезного поражения
коленного сустава со значительным уко-
рочением конечности послужили пово-
дом для того, чтобы в 1930 г. Borggreve
5.2. Специальная часть | 331
предложил ротационную пластику. Не-
сколько позже эта техника была исполь-
зована при врожденном дефекте бедра
[Van-Nes, 1950]. В 1974 г. Salzer и соавт.
стали применять ротационную пластику
как альтернативу высоким ампутациям
бедра или эндопротезированию при зло-
качественных опухолях в дистальных от-
делах бедренной кости. Спектр показа-
ний к такой операции расширил прежде
всего Winkelmann (1993).
Принцип весьма очевиден: на уров-
не коленного сустава стопу поворачи-
вают по оси на 180°. Голеностопный
сустав заменяет коленный, а стопа об-
разует своего рода культю голени.
Winkelmann расширил применение та-
кой техники до области тазобедренного
сустава, используя ротированный ко-
ленный сустав для замещения тазобед-
ренного сустава.
Несмотря на необычный внешний
вид, к ротационным пластикам пациен-
ты привыкают значительно лучше, чем
опасались. Это объясняется приведен-
ными ниже причинами.
1. Функциональные результаты при-
мерно соответствуют ампутации голени
и значительно превосходят те, которые
получают после высокой ампутации бед-
ра и даже после экзартикуляции в тазо-
бедренном суставе. Альтернатива заме-
щения эндопротезом кости или сустава,
пораженных опухолью, рассчитана на
продолжительное время и предназначена
для пациентов с неблагоприятным про-
гнозом.
2. Ротационная пластика не является
ампутацией, которая требовала бы изго-
товления протеза, принятого для культи
голени. Пациенты не считают, что им
причинен физический ущерб, не жалу-
ются на боли в культе или фантомные
боли.
3. Малоэстетичный внешний вид ко-
нечности после ротационной пластики
удается великолепно замаскировать со-
ответствующими протезами. Для этого,
правда, необходимо соответствие опре-
деленным критериям. Чрезмерное удли-
нение и каждая ошибка в ротации
затрудняют задачи ортопедической тех-
ники.
Различия
По сравнению с ампутациями на уровне
голени при протезировании необходимо
обращать внимание на приведенные
ниже различия.
1. Объем движений в голеностопном
суставе меньше, чем в коленном суста-
ве. Всегда существует препятствие раз-
гибанию в 10—30°. Это отчасти удается
компенсировать форсированным подо-
швенным сгибанием в суставах Шопара
и Лисфранка.
2. Дорсальное разгибание ротирован-
ного голеностопного сустава (или приме-
нительно к коленному суставу сгибание
замещенного сустава) составляет не более
90°. Более сильное сгибание чревато рас-
тяжением и переломами костей остеопо-
розного голеностопного сустава.
3. Часто недостаточно хорошо разги-
бается тазобедренный сустав, если боль-
шая ягодичная мышца утрачивает место
своего прикрепления на задней поверх-
ности бедренной кости.
4. При протезировании торец культи,
т.е. стопа, должен выдерживать полную
нагрузку. Это возможно только после
полной перестройки костной мозоли
между большеберцовой и бедренной кос-
тями. Разгрузка бедра в протезе с опорой
на седалищный бугор кажется плохим
решением из-за возникающих при этом
странгуляций, ограничения движений и
остеопороза от бездействия. Если стопа
не имеет полной нагрузки на кончики
пальцев, то разгрузка с помощью двух
тростей-костылей более действенна и
более приемлема для пациента.
Протезирование
Хотя ротационная пластика и не явля-
ется по сути ампутацией, однако она все
же приводит к тяжелому обезображива-
нию туловища. Поэтому перед протези-
332 | 5. Протезирование
рованием с самого начала стоит задача
не только восстановить функцию ко-
нечности, но с помощью косметических
приемов замаскировать ротационную
пластику.
Рис. 5.80 (а, б). Временный ненагружае-
мый протез на период проведения химио-
терапии.
Рис. 5.81 (а, 6). Окончательный вид про-
теза в сыром виде.
После выполнения ротационной
пластики конечность сразу нагружать
нельзя. По Winkelmann, следует отло-
жить нагрузку, как правило, не менее
чем на 7 сут. Проводимая сразу после
операции химиотерапия у пациентов с
опухолями по времени производится до
обучения ходьбе. Этот период иногда
длится недели и месяцы.
Несмотря на это, не следует с перво-
го дня оставлять пациента только со
временным протезом, который призван
выполнить чисто косметическую цель
(рис. 5.80, а, б). Условия для постоянно-
го протезирования возникают тогда,
когда произошла перестройка мозоли и
когда завершен курс химиотерапии, а
рубцы укрепились и мышцы атрофи-
ровались. Чтобы не терять времени, к
протезированию можно приступать уже
в период «окна» в химиотерапии (см.
рис. 2.29).
Желательно, исходя из косметичес-
ких соображений, при ротационной
пластике делать гильзу ва бедро, кото-
рая соединялась бы двумя боковыми
шарнирными суставами с протезом го-
лени (рис. 5.81, а, б).
Эти шарнирные суставы защищают
голеностопный сустав от чрезмерных
как разгибания, так и сгибания. Снача-
ла можно блокировать шарнирные сус-
тавы в положении разгибания и только
затем постепенно их освобождать. Осо-
бых конструкций шарниров для ротаци-
онной пластики (еще) не существует.
Используемые шины и конструкции
шарниров из каталога деталей для орте-
зов удовлетворительны с функциональ-
ной и косметической точек зрения толь-
ко условно. Они не всегда в состоянии
выдержать повышенные нагрузки у па-
циентов детского и юношеского воз-
раста.
Гильза на бедро необходима для кос-
метического выравнивания значитель-
ного различия в округленности конеч-
ности после ротационной пластики и
бедром здоровой ноги. Из-за этого
гильза на бедро должна доходить до па-
5.2. Специальная часть | 333
ховой и ягодичной областей. Шины и
зажимные скобы гильзы на бедро долж-
ны тесно прилегать. Поверх гильзы раз-
мещают пенопласт, который охватывает
все бедро. Застежки-липучки незаметны
(рис. 5.82, а—г).
Пятка повернутой стопы должна при
нагрузке располагаться по возможности
горизонтально, т.е. в трансверсальной
плоскости. Высоту и радиус сгиба длин-
ного свода стопы необходимо при сня-
тии слепка точно сформировать и не
придавать ему дугообразную форму. Это
привело бы к отрыву пятки от земли,
вальгусной установке стопы и появле-
нию потертостей.
Стопу необходимо полностью раз-
местить в мягкой гильзе. Пальцам
стопы следует оставить определенную
свободу движений. Мягкая гильза в об-
ласти пятки не нужна. Важнее обеспе-
чить анатомически точное размещение
пятки в твердую оболочку из литьевой
смолы.
Даже при точной конгруэнтности
шарнира протеза с осью голеностопного
сустава остаются поршневые движения
в гильзе с размахом 1—2 см. Чтобы это
насосное движение по возможности
уменьшить, допустимо ось протезного
шарнира несколько отклонить от верти-
кальной линии в соответствии с линией
основной нагрузки в положении стоя,
которая проходит через пятку.
Протез стопы. Выбор протеза стопы
определяется возрастом и активностью
пациента. Как правило, достаточен бес-
суставный протез стопы. Его пункт
переката должен быть настолько пере-
мещен вперед, чтобы в фазе переката
можно было достигнуть примерно сим-
метричной нагрузки на обе стопы. При
сгибательной контрактуре тазобедрен-
ного сустава и при связанной с этим
слабостью разгибателей стопу необхо-
димо переместить назад [Bochmann,
1985; Kristen et al., 1988; Gottsauner-Wolf
etal., 1991; Winkelmann, 1993].
Из косметических соображений па-
циенты получают также протез для ку-
пания или для плавания, что на канце-
лярском немецком называется «водо-
стойкими вспомогательными средства-
ми». Эти протезы предназначены для
плавания, имеют достаточно большие
отверстия, в которые вода может зате-
кать, чтобы противодействовать подъ-
емной силе; применима свинцовая ман-
жетка, которой ныряльщик утяжеляет
ноги (см. рис. 6.39, б).
Ортопротезы при врожденных
уродствах (и приобретенных
тяжелых укорочениях нижних.
конечностей)
Врожденные уродства голени и бедра
подлежат ортопедотехническому обес-
печению по тем же основаниям, что и
конечности после ампутаций. Практи-
куемая во многих местах замена уродств
«нормальными» ампутационными куль-
тями, безусловно, упрощает задачу тех-
ника-ортопеда, но для пациента это
имеет определенные недостатки. Плечо
рычага укорачивается, уменьшается по-
верхность культи. Пациент утрачивает
даже больше того, что уже отняла у него
природа. Пациент с врожденными урод-
ствами превращается в инвалида в ре-
зультате операции. Это различие психо-
логически не так уж безобидно. Значи-
тельно реже бывает, что пациент желает
избавиться от своих уродливых конеч-
ностей посредством ампутации.
Показания к ампутации подробно
рассмотрены в главе 2.7.3. Следует от-
метить, что современная техника проте-
зирования в состоянии превратить бес-
форменные и кажущиеся «бесполезны-
ми уродства в двигательный аппарат с
великолепным или как минимум при-
емлемым внешним видом.
Поскольку такие «культи» должны
быть протезированы с полным контак-
том и максимальной нагрузкой на кон-
цевой отдел, то даже диспластичные ко-
ленные суставы и мышцы развивают
небывалую силу. Если культю механи-
чески перевести в линию нагрузки, то
334 | 5. Протезирование
Рис. 5.82 (а—г). Пластика с поворотом стопы по Borggreve у 62-летней пациентки. Из-
быточная длина пятки — 5 см. Сгибательная контрактура в тазобедренном суставе — 36°
(см. также рис. 4.102).
5.2. Специальная часть | 335
Рис. 5.83 (а, 6). Двусторонняя аплазия большеберцовых костей, справа — полная, сле-
ва — частичная, состояние после операции (см. также рис. 2.37—2.39). Ортопротезы
без голеностопных суставов. Коленный сустав справа неподвижен, слева частично по-
движен.
порочные вальгусные или варусные ус-
тановки могут быть спонтанно устране-
ны, а рост в длину получает новый сти-
мул.
Здесь протез-полуконечность или
короткий ортопротез» выбирают в пер-
вую очередь. Гильза на бедро требуется
только при нестабильности коленного
сустава, а именно при полном отсутст-
вии большеберцовой кости или диали-
зации малоберцовой (рис. 5.83, а, б; см.
рис. 2.37-2.39).
Культя
При врожденных аномалиях развития
нижних конечностей, которые требуют
ортопротезирования, речь идет всегда о
так называемых продольных уродствах.
Нехватка длины может достигать не-
скольких сантиметров или даже уровня
вертлужной впадины. В отличие от ам-
путаций в поперечном направлении
здесь всегда имеется стопа. Она может
быть анатомически и функционально
вполне нормально развита, но возмож-
ны также тяжелые уродства и порочные
установки с укорочением конечности.
Поэтому совсем не просто многочис-
ленные пороки развития корригировать
одним-единственным методом.
Для целей протезирования существу-
ют все же общие подходы и особенности.
Внешний вид
С самого начала у родителей, а позднее
и у детей возникает первостепенная по-
требность сделать уродство незаметным.
Многие родители хотят иметь такой
протез задолго до того, как ребенок на-
чнет стоять или ходить. К этому време-
23-7128
336 I 5. Протезирование
Рис. 5.84 (а—в).
(а). Укорочение голени, тыл стопы неподвижен.
(6). Ортопротез с гильзой на бедро и опорой на седалищный бугор.
(в). Протезирование коротким ортопротезом.
ни ребенку нужен ортопротез с тем,
чтобы не мешать его обычному разви-
тию. Никогда ортопротез не должен
подчеркнуть уродство, делать его более
заметным, чем без протеза. Косметичес-
кий аспект настолько же важен, как и
функциональный.
Функция
Необходимо стремиться к созданию та-
кого ортопротеза, который бы функцию
порочно развитой конечности макси-
мально нормализовал. С ортопротезом
эта задача особенно тяжела. Часто ко-
ленный сустав примыкает непосредст-
венно к тазобедренному или стопа на-
ходится на уровне коленного сустава, а
еще хуже — на середине между бедром и
голенью. Кроме того, в самих суставах
ограничены активные движения. Оси
недоразвитых конечностей далеко не
всегда совпадают с нормальной анато-
мией.
Благодаря оперативным вмешатель-
ствам удается устранить порочную уста-
новку оси конечности и в определенной
степени выровнять различие по длине.
Наилучшие результаты можно получить
там, где оперативные и консервативные
методы скоординированы друг с другом.
И наоборот, йеудачи оперативного ле-
чения затрудняют протезирование. Это
в первую очередь относится к нередким
неудачным попыткам удлинить бедро.
Вместо ожидаемого удлинения возника-
ют сгибательная контрактура и даже вы-
вихи в коленном или тазобедренном
суставах. Еще хуже, если начинается
инфекционное осложнение, чреватое
псевдоартрозом и формированием но-
вого «сустава».
Если сравнить с поперечными ано-
малиями развития, которые выглядят
подобно ампутационным культям, то
продольные уродства всегда имеют
преимущество, так как сохранены
часть стопы и опороспособность. На-
грузка на стопу становится тем естест-
веннее, чем больше удается придать ей
физиологическую ось. Как правило,
подвижность детской стопы позволяет
5.2. Специальная часть | 337
Рис. 5.85 (а—е). Аплазия малоберцовой кости справа.
(а). В стоячем положении стопа сгибается в вальгусной позиции.
(б). Коррекция стопы по отвесной линии.
(В). Мягкая гильза.
(г, д). Ортопротез.
(е). Левая конечность: без коррекции. Правая конечность: коррекция по отвесной линии.
установить пятку в горизонтальное
положение и поперечно линии нагруз-
ки, а плюсну максимально согнуть в
сторону подошвы, устранив космети-
чески неудовлетворительное выстояние
костей. Вальгусные и варусные пороч-
ные установки часто удается испра-
вить.
Принципы ортопротезирования
Даже при тяжелых пороках развития в
коленном и тазобедренном суставах
такие конечности хорошо переносят на-
грузку, если их мышцы способны сво-
бодно функционировать, а не атрофи-
роваться из-за большой, доходящей до
23-
338 I 5. Протезирование
в
Рис. 5.86 (а—в). Ортопротез для 14-лет-
ней девочки с врожденной гипоплазией
бедра. Диспластичные, с плохо выражен-
ной крышей тазобедренные суставы. Со-
стояние после безуспешной удлиняющей
остеотомии бедренной кости. Нестабиль-
ный коленный сустав. Изготовление гипсо-
вого негатива для ортопротеза.
(а) . На кожу, смазанную толстым слоем
жирной мази, надевают бесшовный чулок
Tubigrip®.
(6) . Тщательное моделирование по форме
большеберцовой кости с тем, чтобы корот-
кий ортопротез был достаточно стабилен
против вращения.
(в) . Вертикальная нагрузка передается
через подошву стопы на землю. В косме-
тических целях стопа загипсована в макси-
мально подошвенном сгибании. Одновре-
менно пятка, подушечки и пальцы уклады-
ваются в максимально возможной гори-
зонтальной плоскости. Окончательное про-
тезирование делают с помощью мягкой
гильзы, используя короткий протез с лег-
кой гильзой для управления нестабильным
Genu valgum (см. рис. 5.79).
таза гильзы протеза. Несмотря на это,
функциональные возможности ограни-
чены. Исходя из этого мы должны по-
мнить о легкой массе протеза. Масса
ортопротезов в области бедра никогда
не должна превышать 700 г (рис. 5.84,
а—в).
Гильза протеза охватывает «культю»
по всей поверхности. Мы избегаем
переохлаждения стоп. Полный контакт
обеспечивает надежную опороспособ-
ность и позволяет безупречно управлять
культей.
Несмотря на это, ортопротез должен
удобно и просто надеваться и снимать-
ся. Необходимо отказаться от окон,
ремней и застежек-липучек, чтобы
улучшить внешний вид и уменьшить
износ протеза и одежды.
Этих целей удается достигнуть благо-
даря технике применения мягкой гильзы.
Мягкая гильза придает деформирован-
ной конечности цилиндрическую фор-
му, которую, как ящик комода, можно
вставить в наружную гильзу из литьевой
смолы (рис. 5.85, а—е).
Гипсовая модель
Даже тяжелым контрактурам удается с
помощью вытяжения и легкого усилия
придать правильное положение, кото-
рое соответствует направлению естест-
венной оси конечности (рис. 5.86, а—б).
5.2. Специальная часть | 339
Особое внимание мы обращаем на гори-
зонтальную установку пятки. В таком
положении снимают гипсовую модель.
Из полученного позитива формируют
внутреннюю гильзу из полиэтиленовой
губки (полиформ). При повышенно вос-
приимчивой коже или при склонности
к сильному потоотделению мягкую
гильзу можно снабдить прокладкой или
сшить силиконовый чулок. При сильно
деформированных культях внутреннюю
гильзу разрезают по всей длине, чтобы
легче надевать и снимать протез.
Примеры из практики
Случай 1. Аплазия малоберцовой кости,
стопа на уровне середины голени (рис.
5.87, а—в), предшествовавшее протези-
рование гильзой на бедро и седалищ-
ный бугор (рис. 5.87, г—е). Новое про-
тезирование ультралегким коротким
протезом (рис. 5.87, ж—и).
Случай 2. Полная аплазия бедра, па-
рализованная «конская» стопа: мягкая
гильза придает «культе» цилиндричес-
кую форму (рис. 5.88), протез в сыром
виде (рис. 5.88, б) с косметическим по-
крытием (рис. 5.88, в).
Случай 3. Врожденная частичная ап-
лазия бедра. Коленный сустав находит-
ся на уровне каймы юбки, стопа возвы-
шается над коленным суставом другой
ноги. Общий вид (рис. 5.89, а,б), наде-
вание по всей длине рассеченной мяг-
кой гильзы (рис. 5.89, в). В коленном
суставе сохранена полная свобода дви-
жений. Вид протеза (рис. 5.89, г) с наде-
тыми чулком и обувью (рис. 5.89, д).
Случай 4. Фокомелия. Стопа соеди-
нена с тазом только мягкими тканями,
но подвижна. Полноконтактная гильза
из листьев смолы с угольными нитями,
вытянутая по длине овальной формы.
Опора на таз по принципу САТ-САМ
(рис. 5.90, а). Протез в сыром виде, по-
лицентричный шарнир коленного Teh-
Lin сустава. Стопа для эластичной ходь-
бы (рис. 5.90, б). Косметическое покры-
тие — силезский бандаж (рис. 5.90).
Случай 5. Гипоплазия правой ниж-
ней конечности и стопы. Ортопротез с
выравниванием по длине и объему
икры. Пациентка лакирует ногти паль-
цев протеза стопы (рис. 5.91, а—г).
5.2.3. Протезирование
после экзартикуляции
в коленном суставе
и чрезмыщелковых
ампутаций
5.2.3.1. Культя
Культя после экзартикуляции в колен-
ном суставе и ее варианты после ампу-
тации через мыщелки бедра чрезмыщел-
ковые или трансгеникулярные отличает-
ся по многим позициям от культи бед-
ра, образовавшейся после ампутации
через трубчатую кость. Культя после эк-
зартикуляции в коленном суставе похо-
жа на культю после ампутации в заднем
отделе стопы. Форма гильзы протеза в
основе своей та же.
В соответствии с анатомией конца
бедра культя всегда имеет булавовидную
форму. Мыщелки предназначены при-
родой для того, чтобы переносить пол-
ную нагрузку на площадку большебер-
цовой кости. С потерей большеберцо-
вой кости это свойство бедренной кости
не изменяется. Последняя способна вы-
держивать полную нагрузку, перенося
ее на место, где ранее была площадка
большеберцовой кости. Это относится к
ротационной пластике по Sauerbruch.
Если, однако, при чрезмыщелковой ам-
путации дно гильзы протеза располага-
ется строго параллельно в поперечной
плоскости, это аналогично созданию
культи по Syme.
Полная нагрузка на торец культи во
многом ближе природе, чем седалищ-
ный бугор. Если торец культи не пол-
ностью готов выдерживать нагрузку, по-
тому что мягкие ткани после длительно-
го пребывания в постели и кости еще к
этому не привыкли, то разгрузка конце-
340 | 5. Протезирование
ж з и
Рис. 5.87 (а—и). Врожденная
аплазия малоберцовой кости и
IV и V пальцев стопы, контрак-
тильная конская стопа (а, б).
Полная нагрузка возможна при
гиперфлексии пальцев (в).
Протезирование осуществляют
в традиционной технике, за ис-
ключением модулятора колен-
ного сустава (г—е).
Мягкая гильза с полным контак-
том и полной концевой нагруз-
кой на подошву, частично на со-
гнутый под углом дистальный
отрезок большеберцовой кости.
Гильза из литьевой смолы без
окошка или крышки, никаких
препятствий для функции
мышц, приводящих в движение
коленный суствв.
5.2. Специальная часть | 341
Рис. 5.88 (а—в). Полная аплазия бедра.
(а). Гипсовый позитив и мягкая гильза.
(6). Вид протеза в сыром состоянии.
(в). Протез с косметическим чулком.
342 I 5. Протезирование
Рис. 5.90 (а—в). Фокомелия.
(а). Стопа соединена с тазом соединительной тканью; справа— вытянуто-овальная гильза.
(6). Протез в сыром виде.
(в). Готовый протез с силезским бандажем.
Рис. 5.91 (а—г). Ортопротез для вырав-
нивания длины и устранения дефекта ик-
роножных мышц при врожденной аплазии
стопы и нижней конечности. Ногтевые
пластины можно покрывать лаком.
вого отдела культи достигается исклю-
чительно с помощью верхних конечнос-
тей в ходунках или с костылями.
К полной нагрузке на торец культи
необходимо стремиться не только из
механических соображений. Только на-
грузка по оси предупредит уменьшение
уровня кальция в бедренной кости.
После ампутации в детском возрасте со-
храняется важная дистальная эпифизар-
ная зона роста. Благодаря полной на-
грузке на торец можно действенно бо-
роться с замедлением роста и развития
бедренной кости, тазобедренного суета-
5.2. Специальная часть | 343
ва и таза. Циркуляция крови от культи и
к ней нарушается не только узкой гиль-
зой для сидения и самой шнуровкой.
Наконец, следует напомнить о зна-
чении сенсорной обратной связи на
конце культи. Кожа берет на себя функ-
цию подошвы стопы.
Полная нагрузка на торец культи воз-
можна, если опил кости проходит через
метафизы, т.е. непосредственно у пере-
хода в трубчатую кость, хотя ее попере-
чное сечение здесь в 2—3 раза меньше,
чем при чрезмыщелковой ампутации или
экзартикуляции в коленном суставе (см.
рис. 4.114). Важно поэтому хорошо фор-
мировать культи, в том числе с боковых
поверхностей.
После экзартикуляции в коленном
суставе поперечный срез выглядит не
круглым, а треугольным или квадрат-
ным (см. рис. 6.2). Этот рельеф дает
возможность технику получить пред-
ставление о строении культеприемника
(рис. 5.92).
Несмотря на эти преимущества,
культю после экзартикуляции в колен-
ном суставе в определенных странах не
формируют из-за трудности приспособ-
ления протеза без существенного увели-
чения его объема и длины. Французы
предпочитают ампутацию по Gritti. Она
оставляет ортопеду-механику достаточ-
но места для шарнира коленного суста-
ва. Одновременно, однако, отсутствует
булавовидная форма для крепления
протеза и ротационной стабильности.
Приходится изготавливать жесткую
гильзу с опорой на таз, как после ампу-
тации бедра. Технические проблемы для
создания протеза после экзартикуляции
в коленном суставе давно решены. В
функциональном и косметическом от-
ношениях такой протез даже превосхо-
дит протез бедра. К сожалению, даже в
странах, где уже 25 лет практикуют эк-
зартикуляцию в коленном суставе, до-
стижения современного протезирова-
ния не стали общедоступными.
После экзартикуляции в коленном
суставе не удается избежать определен-
Рис. 5.92. Экзартикуляция в коленном
суставе. Принцип изготовления гильзы с
мягкими внутренними стенками и наруж-
ным слоем из листьев смолы. Полная опо-
роспособность с ротационной стабильнос-
тью после тщательной формовки протеза
без передачи нагрузки на надколенник и
по бокам на мыщелки бедра.
ного удлинения и расширения протеза,
но их можно свести к минимуму. Этому
способствует атрофия мягких тканей.
При постепенной нагрузке на торец
культи вследствие атрофии культя после
экзартикуляции становится в окружнос-
ти на 1—2 см тоньше, чем коленный
сустав здоровой стороны, и примерно
на столько же короче (рис. 5.93, а—г).
5.2.3.2. Протез
Гильза
Гильза должна удовлетворять следую-
щим требованиям:
1. Полная опороспособность торца
культи для передачи аксиальных сил
на дно гильзы и обратно. Надколен-
ник, напротив, не испытывает внеш-
него давления и поэтому не должен
344 | 5. Протезирование
Рис. 5.93 (а—г). Культя после экзартикуляции в коленном суставе после атрофии мягких
тканей.
(а). Асимметрия мыщелков бедра.
(б). Выраженная омозолелость кожи вследствие постоянной нагрузки.
(в, г). Длина и ширина культи по сравнению со здоровой стороной.
подвергаться нагрузке (см. рис. 5.92,
с. 343).
2. Полный контакт между культей и
гильзой по всей поверхности как в
положении стоя, так и сидя. Этому
способствует применение гибкого
материала для изготовления гильзы.
3. Нагрузка на седалищный бугор пол-
ностью выпадает. Не может быть
принята также современная техника
протезирования САТ-САМ с опорой
на таз. При наличии гильзы в тазо-
бедренном суставе должна сохра-
няться свобода движений во всех
плоскостях, прежде всего сгибание и
ротация. Гильза протеза в верхней
части имеет удлиненную, а не по-
перечно-овальную форму.
4. Чтобы надевать и снимать протез, а
также крепить гильзу, нет необходи-
мости в окнах, шнуровках и банда-
жах.
5. Нужно, чтобы протез не был чрез-
мерно толстым и был не длиннее
противоположной стороны более чем
на 2—3 см.
6. После изготовления протез можно
подвергнуть без особых затрат снова
подогнать по размеру к изменивше-
муся объему культи.
5.2. Специальная часть 345
7. Для культей после экзартикуляции в
коленном суставе сконструированы
специальные шарниры с установкой
в определенной позиции, с пневма-
тическим или гидравлическим управ-
лением в фазе переноса конечности.
При выборе конструкции коленного
шарнира следует прежде всего учи-
тывать потребности и возможности
пациента и только во вторую оче-
редь — внешний вид.
8. Протез должен быть таким, чтобы
пациент, ослабленный физически и
психически, мог сам в сидячем поло-
жении надевать и снимать его без
посторонней помощи и без напряже-
ния.
9. Протез не требует какой-либо особой
одежды и не должен приводить к ее
усиленному износу.
Техника изготовления протеза
по Botta
Гипс-негатив
Качество гильзы протеза зависит от
гипс-негатива. Правильно сформирован-
ный негатив экономит труд протезистов.
Особого внимания заслуживает по-
этому совершенно точное формирование
гильзы вокруг костного конца культи.
Оба мыщелка бедра анатомически ни
в коем случае не являются симметрич-
ными, и формировать их в гильзе следу-
ет индивидуально, не исключающая ис-
пытывающую полную нагрузку борозду
между обоими мыщелками.
При чрезмыщелковых ампутациях
нагружаемая поверхность проходит в
точном соответствии с опилом кости в
поперечной плоскости. Гильзу протеза с
самого начала следует формировать па-
раллельно поверхности опила кости, а не
по полушаровидной форме мягких тка-
ней (см. рис. 5.94, а,б).
Рентгенограммы в обеих плоскостях
дают объективное представление о не-
обходимых размере и поверхности дна
гильзы (рис. 5.94, а, б). Подобные во-
просы уже рассматривались в главе об
ампутации по Syme.
Однако мы полагаем, что гипс-нега-
тив лучше снимать в положении лежа, а
не стоя. Пациент удобно лежит на
спине, под головой — подушка. Культю
он удерживает в положении сгибания
под углом около 70° (рис. 5.95).
Форма мышц культи в таком поло-
жении для создания гильзы более благо-
приятна, чем если бы негатив снимали
со свисающей культи.
Принципы гипсовой техники уже
представлены ранее. К подготовленным
гипсовым лонгетам добавляется еще бес-
шовный и в проксимальной бедренной
части расширенный эластичный чулок
на культю (Tubigrip®) (рис. 5.96, а, б).
Сначала на кожу наносят толстый
слой вазелина и затем на культю наде-
вают подготовленный эластичный чу-
лок. Последний должен плотно приле-
гать к ноге, сам пациент или помощник
обеими руками постоянно натягивает
его по длине.
Полостные структуры необходимо
моделировать особо тщательно. Этой це-
ли служат подготовленные пелоты при-
мерно из 5 слоев гипсовых полос.
Рис. 5.94 (а, б). Чрезмыщелковая ампу-
тация у 72-летней пациентки, страдающей
заболеванием сосудов. Рентгенограммы
культи. Видна вертикально проходящая ар-
терия. Дно гильзы протеза проходит стро-
го параллельно кости, но не мягким тка-
ням.
346 | 5. Протезирование
Рис. 5.85. Ручное моделирование гипса.
Т-образный пелот заполняет полость
между мыщелками. Его поперечная часть
лежит поверх мыщелков и по бокам дохо-
дит до края надколенника. Длинная нож-
ка Т-образного гипсового пелота запол-
няет пространство между мыщелками и
доходит до нижнего края надколенника.
Эти пелоты только укладывают, но
не моделируют. В конце всю культю по-
крывают остальными слоями гипсовых
бинтов, сначала по длиннику и только
затем тонким слоем циркуляторных
туров. Гипс моделируют обеими руками.
Одной захватывают заднюю поверх-
ность между мыщелками, а второй обес-
печивают плотное смыкание поверх мы-
щелков и по верхнему краю надколен-
ника (см. рис. 5.96, б).
Проксимальную половину гильзы
формируют в соответствии с принципом
продольно-овальной техники создания
протеза САТ-САМ с продольной, а не
поперечной формовкой. Длинно-оваль-
ная форма устраняет отклонение гильзы
в сторону при нагрузке. Для этого от па-
циента требуется активно разгибать и
приводить в движение культю.
Рис. 5.96 (а, 6).
(а) . Материал для гипсового негатива: бесшовный разрезанный тубигрип-рукав, Т-об-
разный гипсовый пелот, 3—4 эластичных гипсовых бинта.
(б) . Вид снизу: Т-образный пелот, состоящий из 5 слоев гипсового бинта, уложен. По-
перечные балки с обеих сторон доходят до края надколенника.
5.2. Специальная часть | 347
Анатомически точное формирование
конца культи исключительно важно для
пригоночной формы. Ошибку здесь не в
состоянии исправить даже содержащая
силикон подушка, помешенная под
культю. Вентиляционное отверстие сви-
детельствует о том, что техник-ортопед
не понял, что мягкие ткани на конце
культи с самого начала должны быть
сдавлены, а не растянуты втягиванием.
Несколько менее точным должен
быть гипс-негатив выше надколенника.
Он должен обязательно заходить на 2—
3 см за край паховой складки. Из сооб-
ражений косметики и гигиены велико
искушение продлить гильзу только до
середины бедра. Но это осложнило бы
надежное управление протезом. Напро-
тив, можно продлить мягкую гильзу до
середины бедра (см. рис. 5.98, б). Для
гипсования бедра мы используем элас-
тичные гипсовые бинты шириной 12 см
по Kuhn.
После снятия гипс-негатива необхо-
димо края гильзы сделать более выступа-
ющими изнутри (медиально) и сзади
(дорсально), менее (спереди) и не делать
этого совсем с боков (латерально) (рис.
5.97, а—д). Гипс-позитив почти не тре-
бует дальнейшей коррекции.
Рис. 5.97 (а—д).
(а). После снятия негатива его края отсто-
ят в стороны.
(6, в). Вид гипсового позитива спереди и
сбоку (надколенник слева).
(г). Модель-шаблон головного корпуса
протеза до средней трети точно повторяет
контуры кости, превращает грушевидную
форму в колбовидную.
(д). Длинно-овальная форма гильзы про-
теза, выстоящая в медиальную, дорсаль-
ную и вентральную, но не в латеральную
стороны. Сверху: вентральное выстояние;
справа — латеральное.
348 I 5. Протезирование
Гильза
Гильза состоит из двух частей — мягкой
внутри и наружной из литьевой смолы.
Мягкая гильза
Служит в качестве подушки, окутывает
места, чувствительные к давлению, за-
щищает культю от перегревания, переох-
лаждения и травмирования. Кроме того,
эта гильза помогает перевести грушевид-
ную форму культи в почти цилиндричес-
кую. «Почти» потому, что в области мы-
щелков поперечное сечение не соответ-
ствует цилиндру, а подчеркнуто углова-
тое по контурам. В результате культя в
гильзе стабильна при вращательных дви-
жениях. Мягкая гильза дает возможность
делать последующую подгонку с учетом
измененного объема культи.
Техника
Мягкая гильза изготавливается из вспе-
ненного полиэтилена с закрытыми по-
рами. Мы использует 2 вида материала
различной плотности. Сначала равно-
мерно наносят слой этого материала
толщиной 5 мм. Для этого мы предпо-
читаем материал с гладкой внутренней
поверхностью (например, Tepefoam®,
Multifoam®, Campolite®, Lunasoft®). В
качестве наполнителя берут более мяг-
кий и более легкий Plastazote® (рис.
5.98, а). У стройных пациентов мягкая
гильза выступает за гильзу из листьевой
смолы на 5 мм, и ее край необходимо
тщательно моделировать. Передняя
прорезь проходит по длиннику гильзы,
на конце которой прочеканивают от-
верстие диаметром 8—10 мм, облегчаю-
щее надевание и снимание протеза.
При высоких косметических требова-
ниям к протезу у полных пациентов мяг-
кую гильзу продлевают до середины
бедра. Такую гильзу также рассекают по
длине (рис. 5.98, б). Пользование проте-
зом облегчается благодаря маркировке
или применению клинышка из Tepefoam
на середине переднего края гильзы.
Гильза из листьев смолы
Наружную гильзу из листьев смолы в
нижней половине делают жесткой, по
направлению кверху — более мягкой.
Здесь гильза становится гибкой при си-
дении в соответствии с изменяющейся
формой мягких тканей и щадит одежду.
Альтернативой является гильза с окна-
ми по принципу ИСН (Исландия—
Скандинавия—Нью-Йорк) (рис. 5.99).
Но мягкая гильза такого протеза тяже-
лее, а также стоит дороже.
Рис. 5.98 (а, б).
(а) . Высокий мягкий корпус
протеза превращает грушевид-
ную форму культи в цилиндри-
ческую. Окружность цилиндра
на конце культи должна быть на
5 мм больше, чем над мыщел-
ками.
(б) . Полувысокий внутренний
корпус протеза.
5.2. Специальная часть 349
Техника
1. Армировка состоит из 6 слоев перло-
нового рукава, размещаемого поверх
всей гильзы. Усиливающее плетение из
угольных нитей является малоподатли-
вым.
2. Сначала отливают нижний сегмент
из акриловой смолы.
3. Проксимальные сегменты отлива-
ют из акриловой смолы, смешанной с
р азмягчителем.
4. Шарнир сустава провизорно ук-
репляют смолой, смешанной с древес-
ными опилками.
5. Примерка: юстировка, попытка
ходить при первом протезировании в
течение 1—2 нед.
Окончательное укрепление шарнира
коленного сустава сообразуется с мас-
сой тела и нагрузкой:
— при сильной нагрузке поверх адапте-
ра помещают плетение из карбоно-
вых нитей, а на них — два слоя пер-
лона;
— при легкой нагрузке достаточно за-
ливки двумя слоями стекловолокна.
Пригонка
Несмотря на свое скудное покрытие
мягкими тканями, объем культи колен-
ного сустава уменьшается на 1—2 см.
Чем быстрее это произойдет, тем рань-
ше и интенсивнее такую культю можно
нагружать. Здесь важно точно приспо-
собить гильзу в зоне нагрузки.
В противном случае мыщелки со-
скользнут на боковой край гильзы в
наиболее опасном месте (см. рис. 4.118,
с. 200).
Шарнир коленного
сустава
Для культей после экзартикуляции в
коленном суставе в распоряжении вра-
ча имеется целый ряд специально раз-
работанных конструкций сустава. Вы-
бор зависит от выносливости пациента
и от конструкции протеза голени. Воз-
можны как традиционные конструкции
каркасного типа, так и модульные сис-
темы построения протеза. Каркасные
конструкции требуют меньше ухода и
прочнее, чем протезы, выполненные в
модульной технике и превосходящие
первые по косметическим показателям
(см. главу 5.1.35).
Если мягкие ткани атрофированы,
то избыточный объем культи не боль-
ше, чем таковой на здоровой ноге. Из-
быточную длину следует свести до ми-
нимума без ущерба функции. Избыточ-
ная длина протеза делает его неприят-
но заметным при сидении в тесном по-
мещении. Кроме того, из-за соответст-
вующего укорочения голени при сиде-
нии протез стопы приподнимается от
пола, голень и стопа свисают на гильзе
всей своей массой. Поэтому мы реко-
мендуем пациентам при сидении раз-
мещать протез на табурете или сидеть,
как при коксартрозе или после артро-
деза.
Для конструкций каркасных протезов
подходит старый полицентрический
длинный шарнир коленного сустава,
который расфрезерован до оси и имеет
избыточную длину около 2 см [Kristen
et al., 1986]. Благодаря физической оси
Рис. 5.99. В верхней половине у корпуса
протеза более мягкие стенки.
350 | 5. Протезирование
Рис. 5.100 (а—л). Надевание чулка на протез.
(а) . На культю надевают нейлоновый чулок.
(б) . На него —толстый шерстяной чулок.
(в) . Мягкая часть корпуса протеза, на который надевается нейлоновый чулок.
(г, д). Надевание протеза, сначала сидя, затем стоя.
(е). Пенопластовая прокладка предназначена для выравнивания силуэта подвздошной
кости.
(ж—л). В результате ось нижней конечности воссоздана симметрично!
5.2. Специальная часть | 351
и к л
Рис. 5.100 (и—л).
шарнира коленного сустава с механи-
ческим торможением разгибания про-
тез выглядит естественно, как с одно-
осным шарниром. Неудовлетворитель-
ным, правда, оказывается внешний вид
протеза.
Модульный принцип построения про-
теза обеспечивает лучшие функцио-
нальные и косметические результаты,
но протез при этом не такой прочный,
как в каркасной конструкции. Поли-
центрические четырехосные шарниры
суставов выпускают с замком или без
него, а также с пневматическим или
гидравлическим управлением фазы
переноса.
Существуют четырехосные шарниры
суставов, специально разработанные
для детей, перенесших экзартикулянию
в коленном суставе, но они не всегда
выдерживают механические нагрузки,
прежде всего в последней фазе роста.
Мы должны довольствоваться здесь
одноосным шарниром коленного суста-
ва с осью, смещенной назад, у которого
спереди есть резиновая тянка, и как
можно раньше переходить к шарниру
сустава взрослых.
Протезы стоп
Мы рекомендуем легкий протез стопы
конструкции SACH и сиэтлскую стопу,
а также протезы стоп с определенными
про/супинацией и ротацией. Для кар-
касных конструкций в распоряжении
протезистов имеется старый протез
Gressinger, для модульных — мульти-
флекс-стопа системы эндолайт и др.
При использовании облегченных
конструкций с пригоночными деталями
из титана удалось уменьшить массу про-
теза до 2000 г. В конструкциях суставов
с гидравлическим или пневматическим
управлением фазы переноса эта масса
увеличивается, правда, лишь на 500 г.
Этот недостаток у активных пациентов
протеза возмещается функциональными
преимуществами. Избыток массы вбли-
зи культи действует на центробежные
силы меньше, чем на протезе стопы.
Эстетические аспекты
Удовлетворительная косметическая об-
лицовка в области коленного шарнира
весьма трудоемка, если шарнир коленно-
го сустава как в стоячем, так и в сидячем
24-7128
352 I 5. Протезирование
а б
Рис. 5.101 (а, б). Зкзартикуляция в ко-
ленном суставе, проведенная по поводу
болезни Клиппеля—Треноне. Аномалия
развития сосудов привела к увеличению
размеров бедра и ягодицы.
(а) . Вид сзади.
(б) . Протез с мягким внутренним корпу-
сом, который покрывает только дисталь-
ные 10 см культи. Длинно-овальная форма
протеза из литьевой, очень тонким слоем
нанесенной смолы.
положении по возможности должен быть
подобен здоровому. Мы используем
имеющиеся в продаже облицовки из пе-
нопласта для протезов бедра, в которой
создаем необходимую полость для разме-
щения шарнира. Техника такая же, как и
в протезе бедра (рис. 5.100, а—л, 5.101, а,
б и 5.11, а—к).
5.2.4. Протезирование
культи бедра
5.2.4.1. Культя
Длина плеча рычага и тем самым цен-
ность культи для протезирования опре-
деляются длиной бедренной кости. Для
силы рычага мерилом является диафи-
зарная часть (трубчатая кость), т.е. отре-
зок, расположенный дистальнее малого
вертела.
Для культи бедра также имеет значе-
ние возможность полностью нагружать
торец культи. Эта способность ограниче-
на примерно на 20—30 %. Малое попере-
чное сечение трубчатой кости позволяет
лишь частично нагружать протез по оси.
Кроме того, при надевании протеза мяг-
кие ткани на конце культи предваритель-
но растягиваются, пока не существует
ничего более разумного, чем втягивание
культи в гильзу с помощью чулка и вен-
тиляционного отверстия.
Плотный контакт с торцом культи не
должен ни в коем случае исключить
опору гильзы протеза на опорную по-
верхность таза. Попытки оперативным
путем расширить дистальный конец
скелета культи и тем самым сделать
опороспособным торец культи были не-
эффективными.
При ультракороткой культе бедра от
диафиза бедренной кости не остается
ничего лишнего. Линия ампутации про-
ходит через спонгиозную кость массива
вертелов. Для протезирования действу-
ют правила, как для ампутации в облас-
ти тазобедренного сустава. Однако ульт-
ракороткая культя бедра является важ-
ной частью поверхности при сидении и
должна быть по возможности сохране-
на. Чтобы упростить протезирование с
помощью протеза таза, удалять культю
не следует.
Бедренная кость окружена более или
менее значительным массивом мягких
тканей. Конец культи бедренной кости
также должен быть укрыт мышцами.
Чрезмерного утолщения мышц на конце
культи, как это обычно наблюдается
после миопластических операций, необ-
ходимо избегать. Малопригоден для
протезирования конец костной культи,
полностью лишенный мышц. Ошибка
здесь не в работе хирургов, а в слишком
ранней мобилизации тазобедренного
сустава или слишком узком входном от-
верстии протеза. Если не все мышцы по-
мещаются в гильзе протеза, то при стоя-
нии происходит обратный выворот мы-
шечных нетель, что приводит к прободе-
5.2. Специальная часть | 353
нию бедренной кости через мышцы на
конце культи. Седалищный нерв необ-
ходимо пересечь на 5 см или более
выше уровня опила кости и защитить
его от механических сил, действующих
на конец культи.
Из анатомических соображений
плохо укрытым остается выстоящий в
сторону большой вертел. Он покрыт
только кожей и сухожилиями, а не
мышцами. Его необходимо особенно
точно уложить в гильзу протеза.
Мышечное равновесие
При экзартикуляции в коленном суста-
ве сохраняются мыщелки бедра, а сле-
довательно, и мышечное равновесие
между отдельными группами мышц.
После ампутации бедра этого не про-
исходит. По мере укорочения мышеч-
ное равновесие, исходя из анатомичес-
ких особенностей, все больше наруша-
ется. Чем короче культя, тем очевиднее
несоответствие между тем, что есть, и
тем, что должно быть, в том числе во
фронтальной и сагиттальной плоскостях
(рис. 5.102, а,б).
Фронтальная плоскость. Во фронталь-
ной плоскости широкие влагалища при-
водящих мышц доходят до коленного
сустава. Эти мышцы по мере укорочения
культи теряют плечо рычага и силу, даже
если культи мышц с помощью миоплас-
тики прикреплены к концу бедренной
кости. При очень коротких культях отво-
дящие мышцы практически полностью
утрачивают свою функцию.
Напротив, отводящие мышцы между
подвздошной костью и большим бугром
(пельвитрохантерные мышцы) независи-
мо от длины культи почти всегда полнос-
тью сохраняются. С одной стороны, по
мере укорочения удаляются важные мы-
шечные группы, а с другой стороны —
антагонисты, которые также изменяют
положение короткой культи. Неудиви-
тельно поэтому, если каждая культя бедра
в соответствии со всей длиной отклоняет-
ся в более или менее сильное положение
отведения и пациент должен прилагать
усилия, чтобы приводить культю в ней-
тральное положение (см. рис. 5.102, б).
Сагиттальная плоскость. В этой
плоскости также нарушено равновесие
между мышцами-сгибателями и разги-
бателями тазобедренного сустава. Тазо-
бедренный сустав разогнут и удержива-
ется большой ягодичной мышцей. Эта
мышца доходит примерно до середины
бедра, но очень сильно подкрепляется
седалищно-голенными мышцами, т.е.
длинными стройными сгибателями ко-
ленного сустава между тазом и голенью.
Эти мышцы утрачивают плечо рычага
по мере укорочения культи. При корот-
ких культях бедра повреждается также и
большая ягодичная мышца.
В противоположность этому наибо-
лее важные мышцы-сгибатели, несмот-
ря на длину бедренной кости, остаются
цельными. Сухожилия самого важного
сгибателя тазобедренного сустава —
подвздошно-поясничной мышцы при-
крепляются к малому вертелу.
Рис. 5.102 (а, б). Укорочение культи
бедра приводит к нарушению мышечного
равновесия, в результате наблюдаются от-
ведение и сгибание культи.
(а). Вид спереди (фронтальная плоскость).
(6). Вид сбоку (сагиттальная плоскость)
(см. также рис. 4.121).
354 5. Протезирование
Рис. 5.103 (а, б). Рентгенограммы конца культи бедренной кости непосредственно
после ампутации (а) и спустя 2 года (6). Из-за давления на стенку протеза кость получи-
ла закругление с боков и спереди вследствие перестройки костной ткани (закон Wolff).
Неудивительно поэтому, что культя
бедра по мере укорочения находит мы-
шечное равновесие в положении отве-
дения и сгибания (см. рис. 5.102, б). Так
как протез должен занимать среднее по-
ложение, то коней культи испытывает
более сильное давление с латеральной и
вентральной сторон. Это хроническое
давление приводит со временем к бы-
строму истончению мягкотканной про-
кладки и даже к загруглению конца бед-
ренной кости по бокам и спереди (рис.
5.103; см. рис. 7.2).
Кровеносные и лимфатические
сосуды
При наличии сохранившихся приводя-
щих мышц и большой ягодичной мыш-
цы, кровоснабжение культи бедра осу-
ществляется через бедренные сосуды.
По такому же пути происходит и лим-
фоотток. В так называемом бедренном
треугольнике эти сосуды находятся не-
посредственно под кожей, примерно на
середине паховой связки. Здесь можно
хорошо пропальпировать пульс, а также
пунктировать артерию в диагностичес-
ких или терапевтических целях. Здесь
есть доступ к сосудам с соответствую-
щими послеоперационными рубцами,
которые нередко ведут к сгибательным
контрактурам и могут затруднить проте-
зирование (см. рис. 4.122).
Пусть умеренное, но длящееся годы
давление извне на бедренный треуголь-
ник способно обусловить нарушение
циркуляции в культе. Более чем приток,
отток через вены и лимфатические со-
суды не выдерживает наружного давле-
ния, если оно сильнее, чем на перифе-
рическом участке культи (рис. 5.104).
Этот бедренный треугольник распо-
ложен против седалищного бугра там,
где находится передний противовес.
Следствием являются хронический отек
конца культи с более или менее тяже-
лыми изменениями на коже. Давление
на сосуды может привести к окклюзии
артерии, особенно обызвествленной из-
за возраста или заболевания, что ослаб-
ляет кровоснабжение культи со всеми
вытекающими отсюда последствиями.
Об этом убедительно свидетельствует
состояние инвалидов второй мировой
войны после ампутации бедра. Выход из
данной ситуации требует больших уси-
лий вплоть до коррекции культи и реам-
5.2. Специальная часть | 355
Рис. 5.104. В бедренном треугольнике
(серый цвет) проходят магистральные со-
суды бедра непосредственно под кожей.
Слишком сильное давление протеза может
впоследствии нарушить кровоток в культе.
Переднюю контропору на седалищный
бугор необходимо создать по возможности
на широкой площадке. Длинно-овальная
форма корпуса протеза позволяет избе-
жать любого давления на треугольник.
Рис. 5.105 (а, 6). Разрез по длине (вид
сбоку).
(а) . Требования к поперечно-овальному
протезу бедра. Передняя противоопора в
паховой области расположена на 2—3 см
выше, чем задняя седалищная часть. Толь-
ко при сгибательной контрактуре в тазо-
бедренном суставе уменьшается различие
по высоте. Передний противоупор следует
сделать выстоящим. Поперечный профиль
протеза уменьшается по мере смещения в
проксимальном направлении.
(6) . Частые ошибки.
1. Передний противоупор слишком мал по
высоте, и в результате равновесие дости-
гается за счет расширения плоскости опо-
ры для седалищного бугра и значительной
вырезки заднего края гильзы.
2. Вследствие этого поперечный профиль
протеза оказывается в проксимальном от-
деле меньше, чем в дистальном (шейка бу-
тылки).
3. Отсутствие контакта верхушки культи и
шейки бутылки приводит к хроническому
нарушению оттока и к чрезмерной пере-
грузке тканей в верхней части протеза (см.
также рис. 7.12).
путации. Тот, кто почти еженедельно
сталкивается с подобными случаями,
приходит к мысли о том, что нужно спе-
циально создать отдельные центры ор-
топедического протезирования преиму-
щественно для инвалидов войны.
Плохим симптомом является дли-
тельное врезание заднего края протеза.
Формально становится понятным
стремление создать широкую седалищ-
ную площадку, а под ней обеспечить
место посредством вытеснения мышц и
желаемый тесный контакт между куль-
тей и протезом, так как механические
свойства культи в дистальной трети ос-
таются невостребованными. В противо-
положность этому не все считают целе-
сообразным контакт между концом
культи и дном протеза.
Такое чисто механическое восприя-
тие совершенно игнорирует тот факт,
что культя может только тогда нор-
мально существовать, если в ней не на-
рушена циркуляция крови и лимфы.
Именно таким препятствием и являют-
ся узкий вход в гильзу протеза, вреза-
ние в мягкие ткани задней части гиль-
зы и тем более торец культи, не имею-
щий тесного контакта с дном гильзы
протеза (рис. 5.105, б).
356 | 5. Протезирование
Из-за этого на конце культи возни-
кает отек, кожа становится темно-синей
(«голубая культя»), затем коричневой
из-за хронического выхода крови из со-
судов (пигмент гемосидерин) (см. рис.
5.120, а), наконец кожа трескается и до-
машний врач может ошибочно принять
эти изменения за последствия СПИДа
[Kolde, 1987]. И это все только из-за
уравнивания живого с неживым, како-
вым является гильза протеза.
Двусторонняя ампутация
Ампутация обеих ног или даже в сочета-
нии с ампутациями на верхней конеч-
ности вовсе не является редкостью.
Мнение, что необходимости в протези-
ровании таких пациентов нет, основано
только на том, что большинство инва-
лидов после ампутаций по поводу не-
проходимости артерий не доживают до
того дня, когда кровоснабжение уцелев-
шей конечности ухудшается настолько,
что без ампутации уже не обойтись.
Именно на этом основании мы реши-
тельно выступаем за снижение уровня
ампутации. «Сосудистого пациента»
даже после ампутации на уровне бедра
можно протезировать и мобилизовать.
Если аналогичная судьба постигнет и
противоположную сторону, то о протези-
ровании следует забыть. Остается только
перемещаться на коляске или скрыть
последствия ампутации косметическими
протезами (рис. 5.106, а—в). Возможно
протезирование с помощью «пеньков»,
подставок, в которых протез состоит
только из гильзы и подошвы (рис. 5.107).
Мало что можно предложить пациентам,
которые по иным причинам утратили
оба коленных сустава. Этот критерий яв-
ляется решающим. Для пациентов пожи-
лого и старческого возраста вполне до-
статочен хорошо функционирующий
шарнир коленного сустава даже с корот-
ким протезом голени с тем, чтобы с по-
мощью таких протезов самостоятельно
проходить небольшие расстояния; разу-
меется, опираясь на два костыля.
Рис. 5.106 (а—в). Пациентка после ампутации обеих нижних конечностей на уровне
бедер вследствие непроходимости сосудов. Протезирование пассивными косметически-
ми протезами, закрепленными на подставках для стоп инвалидной коляски. Дополни-
тельно имеется легкое покрытие для сидения.
5.2. Специальная часть | 357
Утрата обоих коленных суставов де-
лает преодоление различий в уровне ам-
путации почти неразрешимой задачей.
Исключения лишь подтверждают пра-
вило (см. рис. 5.3, а—в). Ничтожно ма-
лой группе пациентов удалось преодо-
леть эти проблемы при перечисленных
ниже условиях.
1. Ампутации проведены в детском или
юношеском возрасте.
2. Культи безболезненно выдерживают
полную нагрузку.
3. Наличие сильной натренированной
мускулатуры.
4. Благоприятные внешние обстоятель-
ства: очень сильная мотивация, пол-
ная поддержка в семье, никаких фи-
нансовых проблем.
5. Хорошие достижения при занятиях
спортом для инвалидов.
Возможна для пациента и такая горь-
кая реальность: лучше сразу отказаться
помогать пациенту в осуществлении его
нереалистичных планов. С неприязнью и
даже ненавистью пациентов мы вынуж-
дены мириться, причем не только при
обращениях из развивающихся стран.
5.2.4.2. Протез
Гильза
При современном состоянии техники
протезирования гильза протеза бедра
является единственной конструкцией,
которая предназначена для дополни-
тельной передачи усилий выше своего
шарнирного узла. Так, при протезиро-
вании после экзартикуляции в колен-
ном суставе было бы ошибочно гильзу
протеза расширить за пределы бедра.
Если же ампутация произведена через
трубчатый отдел кости и необходимо
протезировать культю бедра, то без до-
полнительной опоры па таз не обойтись.
В соответствии с анатомическим стро-
ением передача аксиальных сил на кон-
цевой отдел культи возможна лишь час-
тично. Она едва достигает 20—30 %. Для
Рис. 5.107. Протезирование укороченны-
ми протезами («подставки») после ампута-
ции бедра-справа с неподвижным колен-
ным суставом после ампутации левой го-
лени. Обе конечности ампутированы по
поводу непроходимости сосудов. Трости
для ходьбы с 4 точками опоры. 70-летний
пациент на тренировке по удержанию рав-
новесия.
остающейся доли необходимо создать
механические предпосылки в области
таза.
Выстилка (укрытие) культи
Для укрытия (выстилки) культи бедра в
нашем распоряжении имеется 4 прин-
ципиально различных метода (рис.
5.108, а-г).
1. Рыхлая выстилка. Никакого взаи-
модействия между культей и гильзой
протеза. Передача усилий происходит
исключительно через седалищный бу-
гор. Пациент сидит на протезе. Не
обойтись без плечевого ремня.
Этот старый традиционный способ
прост, надежен и не дорог. С помощью
358 | 5. Протезирование
Рис. 5.108 (а—г). Принципиально различные методы погружения культи в гильзу.
(а). Свободное погружение.
(6). Гильза протеза без контакта с верхушкой культи. -4 V
(в). Гильза протеза с полным контактом без концевой нагрузки.
(г). Гильза протеза с полным контактом и максимально возможной концевой нагрузкой.
кожаной гильзы можно установить ши-
рину. Плечевые ремни гарантируют на-
дежное крепление протеза. Рыхлая вы-
стилка (укладка) гильзы без давления в
дистальном отделе позволяет избежать
нарушений циркуляции. Еще сегодня
мы встречаем пациентов, которые счас-
тливы и довольны таким протезирова-
нием (см. рис. 5.2).
2. Охватывающий протез без контак-
та в концевом отделе. Здесь понижен-
ное давление между культей и гильзой
обеспечивается пригонкой гильзы про-
теза. Дополнительные ремни-подвески
не нужны или в лучшем случае могут
быть представлены так называемым
бандажем Schlesier. Так как конец
культи свисает свободно, необходим
тесный, плотный контакт у входа в
гильзу протеза.
При такой укладке давление снаружи
на конец культи меньше, чем с боков и
у входа в гильзу. В результате неизбежно
развивается хронический отек верхушки
культи с застоем лимфатического и ве-
нозного обратного тока.
Приходится сожалеть, что такой спо-
соб укладки культи, несмотря на все се-
рьезные недостатки, еще шире распро-
странен только потому, что он не требует
никакой высокой технологии.
3. Охватывающий протез с полным
контактом, но без нагрузки на конец
культи. Здесь вся поверхность культи
находится в контакте с гильзой проте-
за. Подобно тому, как легкое в грудной
клетке расправляется под действием
понижения давления, так и понижен-
ное давление между кожей культи и
стенкой гильзы обеспечивает хорошее
схватывание. Поэтому было бы пра-
вильнее говорить об охватывающем, а
не присасывающемся протезе. Акси-
альные силы передаются главным об-
разом через скелет.
4. Охватывающий протез с полным
контактом и максимальном нагрузкой на
конец культи. Здесь культю укладывают
так, что ее конец не имеет контакта с
дном гильзы, но при этом максимум
аксиальных усилий передается на про-
тез и обратно. Максимально возмож-
5.2. Специальная часть | 359
ной нагрузки на конец культи мы до-
стигаем, с одной стороны, если культя
едва укрыта мягкими тканями, а с дру-
гой — посредством конструкции гиль-
зы протеза, которая имеет узкий вход.
Следующей предпосылкой является на-
личие вентиляционного отверстия, ко-
торое должно располагаться сбоку, а не
дистально.
Нагрузка на мягкие ткани конца
культи быстро приводит к атрофии. Тем
самым уменьшается давление на конец
культи, так как из-за опоры на таз пос-
ледний не может погрузиться глубже.
Чтобы восстановить контакт с «землей»,
с самого начала протезирования необ-
ходима хорошая подгонка дна гильзы
протеза. Если тесный контакт между
гильзой и протезом достигнут, то изо-
метрического сокращения мышц в фазе
переноса вполне достаточно для надеж-
ного удержания протеза на культе. До-
полнительные бандажи и ремни поэто-
му, как правило, излишни даже для
очень коротких культей (рис. 5.109, а,б).
С новой формой гильзы мы отдаем
последнему методу предпочтение. Редко
применяется старый метод рыхлой ук-
ладки (выстилки). Присасывающийся
протез со свободным концом культи не-
приемлем по анатомическим и физио-
логическим соображениям. Полный
контакт без нагрузки на конец культи
мы считаем третьим по оптимальности
решением.
Формы гильзы протезов
Слабая опороспособность на конец
культи бедра является основанием,
чтобы погружать в гильзу протеза также
и таз. Напоминающая рукоятку метлы
культя трубчатого отдела диафиза бед-
ренной кости не может обеспечить ро-
тационную стабильность. Лучше для
этого подходит уже относящийся к бед-
ренной кости вертлужный массив. Вос-
ходящая ветвь седалищной кости пре-
пятствует отклонению гильзы протеза в
сторону под нагрузкой.
Длинная ось этой ветви седалищной
кости, с одной стороны, и вертлужный
массив на диафизе бедра — с другой,
образуют V-образную культю и тем
самым великолепно подходят, чтобы их
вместе уложили в «кулек» гильзы.
Рис. 5.109 (а, б). Даже очень короткие культи можно надежно протезировать с помо-
щью полноконтактных протезов с максимальной нагрузкой на концы (поперечно-овальная
форма протеза).
360 | 5. Протезирование
Поперечная
или продольно-овальная
форма гильзы протеза?
Поперечно-овальная гильза с нагрузкой
на седалищный бугор упрощает протези-
рование, но снижает его качество. При
сидении мы переносим значительную
часть массы тела через седалищный
бугор на стул. Удобство в положении
сидя обеспечивает также вертлужный
массив. Как это и положено, поза при
сидении только тогда является естест-
венной или физиологичной, если бедра
сгибаются примерно под прямым углом.
Если же бедра разогнуты, то вертлуж-
ный массив не принимает нагрузки, за
исключением седалищного бугра. К се-
далищному бугру прикрепляются важ-
ные мышцы, которые достигают голов-
ки большеберцовой кости и которые
как двусуставные мышцы имеют или
имели значение для сгибания и разгиба-
ния бедра. Первая функция после ампу-
тации утрачивается полностью, а вто-
рая — большей частью, даже если куль-
ти мышц будут прикреплены к верхуш-
ке культи. Несмотря на это, мышцы ос-
таются и смещаются с более или менее
умеренным усилием в вентральную сто-
рону, если пациент после ампутации
при разогнутом бедре хочет сесть на
площадку для сидения своего протеза.
Чтобы культя не соскальзывала с пло-
щадки вперед, необходима передняя
противоопора (см. рис. 5.105, а,б). Пе-
редача важнейших аксиальных усилий
через седалищный бугор происходит,
однако, не под точкой вращения тазо-
бедренного сустава, а позади нее. Это
формирует вращающие силы в направ-
лении сгибания бедер. Если возникает
сгибательная контрактура в тазобедрен-
ном суставе, то инвалиду необходимы
сверхчеловеческие усилия с тем, чтобы
своей сгибательной мускулатурой, со-
стоящей практически только из боль-
шой ягодичной мышцы, обеспечить
противоуправление. Блокировка узла
коленного сустава и сагиттальное по-
строение протеза в зигзагообразной
форме являются единственно возмож-
ным решением и преимущественно у
пациентов в гериатрическом возрасте.
При продольно-овальной форме гиль-
зы, которая охватывает вертельный мас-
сив и таз, силы во многом лучше цент-
рированы и распределены на значитель-
но большую поверхность, чем при тра-
диционной поперечно-овальной форме
гильзы протеза с нагрузкой на седалищ-
ный бугор.
Восемь лет назад мы стремились по
возможности применять поперечно-
овальную форму гильзы протеза с седа-
лищным бугром, полным контактом и
без заднего разреза. С тех пор хорошее
было вытеснено еще лучшим. С по-
хвальной бескомпромиссностью, с ка-
кой мы в течение почти 30 лет ратовали
за протезы полуконечности голени и
протезирование после экзартикуляции в
коленном суставе, теперь мы выступаем
за продольно-овальную форму гильзы
протеза бедра. Хотя поперечно-оваль-
ные протезы в 1994 г. еше очень широко
распространены, мы полагаем, что тех-
нически они уступают другим моделям.
Их применение обусловлено в меньшей
мере географическим положением, чем
состоянием образования.
Длинно-овальная форма гильзы
протеза (САТ-САМ)
Снабженная толстой мягкой оболочкой,
частично опороспособная культя бедра
требует полностью или большей частью
плотной стенки гильзы протеза. Для куль-
ти, форма которой в зависимости от по-
ложения и движений, времени суток,
увеличения или уменьшения массы тела
подвержена значительным колебаниям,
вариабельная гильза протеза была наибо-
лее приемлемым решением. Этим требо-
ваниям соответствует передняя открытая
спереди кожаная гильза, которая крепит-
ся к туловищу плечевым ремнем или еще
более остроумными подвешивающими
устройствами (см. рис. 5.2).
5.2. Специальная часть | 361
Мы хотели бы избавить пациента от
пояса и бандажей на туловище, за ис-
ключением, пожалуй, периода первых
робких попыток ходьбы с помощью раз-
дуваемого воздушного мешка. Так на-
зываемый силезский бандаж, прохо-
дящий косо через таз, малоприемлем.
Использование продолговато-овальной
формы гильзы протеза оправдано толь-
ко в начале протезирования или для
ультракоротких культей.
Для продолговато-овальной формы
гильзы протеза утвердилась торговая
марка CAT-CAM: Contoured Adducted
Trochanteric Controled Alignment Me-
thod. Она ничего общего не имеет с
CAD-CAM (Computer Aided Design/
Computer Aided Manufacturing). Необхо-
димо иметь в виду, что точное знание
аббревиатуры для изготовления хоро-
шей гильзы САТ-САМ так же маловаж-
но, как SACH-стопе.
Исторические аспекты
Идея создания продолговато-овальной
формы гильзы протеза не нова. Wetz
(1993) развил предложение Schede
(1918), которое направлено к этой цели.
Однако поперечно-овальную форму гиль-
зы культи стали считать основной, осо-
бенно после основополагающих биоме-
ханических исследований, которые про-
вели Radcliffe и соавт. из Калифорнии
(1957).
Первые работы, в результате которых
создана продолговато-овальная форма
гильзы протеза, относятся к 1974 г.
Сначала речь шла о положении бедра в
гильзе протеза. Вследствие нарушенно-
го мышечного равновесия без протеза и
в состоянии покоя происходят отведе-
ние и сгибание культи, и тем сильнее,
чем короче культя. Long в 1974 г. вос-
препятствовал этому, помещая боль-
шинство культей бедра в состоянии от-
ведения в гильзу протеза. Давление на
культю, на костную ее часть, с боковых
стенок гильзы поэтому очень велико.
На этом основании происходит боковое
и вентральное округление костной вер-
хушки культи в соответствии с наруж-
ной механической нагрузкой по закону
Wolffschen (см. рис. 5.103).
Укладка культи в состоянии отведе-
ния не соответствует законам природы.
Центры тазобедренного, коленного и
голеностопного суставов лежат на
одной прямой — линии Mikuliczschen.
Long в 1985 г. и Sabolich в 1985 г. разра-
ботали продольно-овальную форму
гильзы протеза, чтобы уложить культю в
протез в физиологичной позиции легко-
го приведения. Авторы позаботились
одновременно о том, чтобы под нагруз-
кой гильза протеза не отклонилась кна-
ружи. Первой целью была «Normal
Shape—Normal Alignment» (NASN), a
именно «нормальная форма—нормаль-
ное расположение», т.е. следование
природе (рис. 5.110, а,б).
Посредством поперечно-овальной
формы гильзы под площадкой седалищ-
ного бугра достигнуть такой цели не
удается. Чтобы препятствовать отклоне-
нию культи в сторону, нужно было
снабдить запирающим устройством
внутреннюю восходящую ветвь седа-
лищной кости (рис. 5.111, а,б).
После новаторских публикаций Long
и Sabolich семинар Международного об-
щества протезистов и ортопедов
(ИОПО) в Майами в 1987 г. послужил
углублению и расширению новых зна-
ний [Schuch, 1988; Pritham, 1990, 1991].
В Германии в 1987 г. Kaphingst сооб-
щил о разработке формы гильзы проте-
за. В 1989 г. появились первые сообще-
ния об опыте применения таких проте-
зов в Федеральной специальной школе
ортопедической техники, сделанные
Fitzlaff и Kokegei. Был сделан немецкий
перевод учебного курса Hoyt и соавт, из
Калифорнийского университета в Лос-
Анджелесе.
С 1991 г. в Федеральной специальной
школе ортопедической техники в Дорт-
мунде учатся по великолепному руковод-
ству Kaphingst и Samson. В 1990 г. Pohlig
систематизировал технику изготовления
362 | 5. Протезирование
Рис. 5.110. На нижней конечности центры
тазобедренного, коленного и голеностоп-
ного суставов находятся на одной верти-
кальной линии (линия Mikultczschen). Про-
тез бедра необходимо конструировать
аналогичным образом (линия Longsche).
протеза. Botta поставил в 1990 г. вопрос,
оправдано ли применение традиционной
поперечно-овальной формы гильзы
культи у стариков и молодых.
Форма гильзы протеза
При продолговато-овальной форме гиль-
зы центр головки бедренной кости нахо-
дится примерно в центре поперечного
сечения протеза (рис. 5.112, а,б). Скар-
повский треугольник с его сосудами и
нервами свободен от какого-либо дав-
ления.
Рис. 5.111 (а, 6). При продольно-оваль-
ной форме протеза возвышающаяся ветвь
седалищной кости препятствует отклоне-
нию протеза в сторону.
Считается, что во фронтальной плос-
кости бедро находится в физиологич-
ном легком приведении в 8—14° — у
мужчин даже меньше (см. рис. 5.110).
Вместо того, чтобы после ампутации
определить место нахождения седалищ-
ного бугра, техник-ортопед должен паль-
паторно точно установить прохождение
восходящей ветви седалищной кости.
В области женского таза угол между
обеими ветвями седалищной кости со-
ставляет 90°, а мужского — только
около 60°. Вообще женский таз более
плоский и широкий, и протезировать
его поэтому труднее, чем мужской.
С таким же упорством следует доби-
ваться, чтобы гильза протеза повторяла
контуры бедра в области вертелов. При
стоянии седалищный бугор находится
примерно на уровне малого вертела.
Последний направлен внутрь и назад, и
поэтому его нельзя пальпировать снару-
жи. С этого уровня в проксимальном
направлении проходит выстояший в
сторону и хорошо пальпируемый даже у
тучных пациентов большой вертел.
Гильза протеза охватывает его длинной
бороздой, которая вдоль бедра продол-
жается вниз, подобно шнуровке, однако
5.2. Специальная часть | 363
при приведенном, а не при отведенном
бедре.
Тем самым обеспечивается желаемое
костное запирание (bony lock). Имеют
значение два измерения во фронталь-
ной (медиолатеральной, м/л) плоскос-
ти, размер скелета кости на уровне седа-
лищного бугра и длина мышц, находя-
щихся на 5 см дистальнее от него (рис.
5.113). Эти величины определяют с по-
мощью раздвижного калибра, а физио-
логический угол приведения — в поло-
жении стоя, например, с помощью от-
веса или гониометра по Rippstein.
Седалищная площадка отсутствует
полностью. Применяется форма гильзы,
охватывающая бугор как продолжение
протеза, уже поглотившего восходящую
ветвь седалищной кости. Гильза должна
охватывать седалищный бугор, но не
должна быть помехой при сидении.
Спереди край гильзы протеза прохо-
дит вдоль паховой связки, его поднима-
ют возможно выше, но в положении
сидя при согнутом тазобедренном суста-
Рис. 5.113. Соот-
ношение скелета
(вверху) и мышеч-
ных массивов
(внизу).
ве протез не должен ни врезаться в тело,
ни отходить от туловища. Даже при без-
упречно сделанной гильзе здесь также
величина допуска должна быть мини-
мальной.
На конце культи дно протеза обеспе-
чивает не только контакт, но такую на-
364 | 5. Протезирование
грузку, какую культя в состоянии выдер-
жать. Опороспособность конца культи
зависит не только от анатомических
особенностей, но также от бокового ох-
вата культи.
В результате ампутации ослабленные
приводящие мышцы должны выполнять
больше работы, чтобы противостоять
постоянно интактным антагонистам
(средней и малой ягодичной мышцам).
Среди приводящих мышц особое поло-
жение занимает большая приводящая
мышца [Wetz, 1993; Gottschalk, 1994].
Если вентиляционное отверстие распо-
ложено сбоку, то эта приводящая мыш-
ца при введении культи в протез не-
сколько напрягается. В противополож-
ность этому она расслабляется, если
вентиляционное отверстие расположить
с медиальной стороны. Вентиляционное
отверстие в самой нижней точке дна
протеза уменьшает контакт и площадь
нагрузки.
С учетом анатомических и биомеха-
нических соображений мы размещаем
вентиль сбоку прп всех культях. Из всех
«положений отверстия» боковое требует
от пациента меньше всего усилий и сно-
ровки при натягивании чулка или по-
вязки. Косметический недостаток уда-
ется скрыть одеждой (см. рис. 5.12,
с. 261).
Материал
Для изготовления гильзы протеза бедра
до недавнего времени требовалось ис-
пользовать только твердый материал.
Исключение составляла лишь кожаная
гильза для протезирования у лиц пожи-
лого возраста с короткой культей и с
подвешивающим ремнем, крепящимся
на туловище (см. рис. 5.2, с. 241).
Полностью тесная гильза протеза в
принципе плохо подходит к культе, ко-
торая значительно изменяет свою
форму в зависимости от перемены по-
ложения и от нагрузки. Если же мы
хотим добиться, чтобы изометрическое
сокращение мышц прочно удерживало
Рис. 5.114. Протез ИСНЙ (Исландия—
Скандинавия—Нью-Йорк) для культи
бедра.
1. Прочная рама из литьевой смолы, ук-
репленная угольным волокном.
2. Гибкая часть протеза из прозрачного
полиэтилена.
3. Отверстие-вентиль (по Klasson).
культю в протезе, то нужна только жест-
кая конструкция. Для наглядности ее
можно сравнить с пробкой в бутылке
шампанского или альпинистом, кото-
рый взбирается по скалам в ущелье.
Мягкие стены были бы для обоих роко-
выми. Компромисс с податливой гиль-
зой протеза, который упруг только там,
где это совершенно необходимо, пред-
ставляет разработанная несколько лет
назад гильза ИСНЙ (Исландия—Скан-
динавия—Нью-Йорк) (рис. 5.114).
Кожа даже при идеальной культе и
хорошем протезе подвержена в опреде-
ленных местах сильной нагрузке. При
каждом шаге возникают движения, уси-
ливающие давление и трение прежде
всего по периметру входного отверстия
гильзы протеза. Если поверхность на
этих местах не обработана зеркально
гладко, то она действует на кожу, как
напильник или наждачная бумага.
Такие неровности можно быстрее обна-
ружить, ощупывая внутреннюю поверх-
5.2. Специальная часть | 365
ность гильзы протеза, а не визуально.
Гладкую, несколько напоминающую
смазанную мылом поверхность поли-
пропилена и полиэтилена именно поэ-
тому особенно ценят пациенты. К до-
стоинствам этих материалов относится
и хорошая переносимость; аллергические
проявления стали наблюдаться реже.
Пластмассы
Гильзы из литьевой смолы, ламиниро-
ванные углеродными нитями и стекло-
волокном, тонкостенны и легки. В куль-
тях с плохим кровотоком и без того по-
ниженной температурой они способны
вызывать ощущение холода и холодный
пот. «Термогильза» по Fitzlaff устраняет
этот недостаток благодаря слою изоли-
рующего пенопласта.
Термопластичный прозрачный мате-
риал, которому в разогретом состоянии
может быть придана форма гипс-пози-
тива, нашел применение только в изго-
товлении пробных гильз. Такие гильзы
дают возможность непосредственно на-
блюдать за состоянием мягких тканей
культи, что является преимуществом по
сравнению с деревянной гильзой. Недо-
статки последней компенсируются
оценкой цвета кожи культи после сня-
тия протеза и в ходе беседы с пациен-
том.
Для постоянного протезирования
термопластичные пластмассы до насто-
ящего времени не востребованы. На-
дежды на отливки из акрилстекла в
форме колокола не оправдались.
Хорошо зарекомендовали себя заго-
товки, которые можно благодаря разо-
греву горячим воздухом из фена непо-
средственно подогнать к культе, но, к
сожалению, только для временного про-
тезирования. Правда, здесь следует от-
метить, что некоторые из наших паци-
ентов с очень восприимчивой кожей
переносили только этот материал и вре-
менное протезирование приходилось
делать длительным без вреда здоровью
пациентов.
Гильзы из пластмассы широко при-
меняют сегодня даже для изготовления
протезов бедра, для чего необходим
гипс-негатив, снятый в положении лежа
или стоя. Из негатива делают гипс-по-
зитив, поверх него надевают прозрач-
ную гильзу, и в случае, если она (часто
только после нескольких попыток) под-
ходит по форме, изготавливают посто-
янную гильзу из литьевой смолы с угле-
родными волокнами.
В Федеральной школе ортопедичес-
кой техники в Дортмунде под руковод-
ством Kaphingst и Samson хорошо опи-
сана и проиллюстрирована методика из-
готовления протеза. Не менее впечат-
ляюще в 1990 г. собственную технику
представил Pohlig. Подробные сведения
читатель найдет в работах этих авторов.
Однако при работе с пластмассами,
как и ранее, допустимы лишь ограни-
ченные изменения и подгонка гильзы
протеза. Поэтому протезирование пос-
ле ампутации бедра гильзой САТ-САМ
означает необходимость смены не-
скольких гильз как минимум в течение
первого года. С этим связаны более
высокие трудозатраты, расход матери-
алов и финансовых средств, чем при
использовании поперечно-овальной
гильзы.
Этого недостатка позволило бы избе-
жать централизованное компьютеризи-
рованное изготовление гильз. Многие
из таких наработок уже готовы для
практического применения, в частности
производство длинно-овальных гильз.
Дерево
Признавая упомянутые ранее достиже-
ния, мы остались верны технике изго-
товления гильз длинно-овальной
формы для бедренных протезов из дере-
ва. Ни одна пластмасса не позволяет
одновременно делать быструю и простую
подгонку лучше, чем дерево. Последнее
не только хорошо поддается обработке,
у него малая масса, оно не раздражает
кожу и, кроме того, обладает велико-
366 I 5. Протезирование
Рис. 5.115 (а—г).
(а) . Вид культи после ампута-
ции по поводу травмы. Звездча-
тый втянутый и чувствительный
к давлению рубец на верхушке
культи. Протезирование кон-
струкцией с полным контактом
невозможно.
(б) . Состояние после ревизии
культи без укорочения кости.
(в) . Продольно-овальный про-
тез (вверху — дорсальная по-
верхность, внизу—боковая).
(г) . Вид спереди. Обратите вни-
мание на выступающий с меди-
альной стороны анатомически
точно подогнанный край про-
теза.
лепной теплоизоляцией. Ламинирован-
ная гильза из дерева не больше, чем
сделанная из пластмассы. Правда, нель-
зя использовать рамочную конструкцию
по технике ИСНЙ.
О ныне живущих изготовителях де-
ревянных гильз говорят, что для такой
работы необходимо обладать особыми
художественными способностями, «как
у Микеланджело» (Murdoch, Шотлан-
дия). Изготовлению такой гильзы нель-
зя научить, как изготовлению гильзы из
искусственного материала по гипс-нега-
тиву, этот процесс невозможно система-
тизировать (рис. 5.115, а—г).
Изготовление деревянной гильзы
подчиняется четким правилам, и его
можно разделить на отдельные этапы,
описать и представить в следующей
главе. В отношении других способов мы
ограничимся ссылкой на оригинальные
работы (Kaphingst и Samson/Pohlig).
При этом необходимо напомнить, что
сокращение САТ-САМ относится ис-
ключительно к форме и функции гиль-
зы, а не к материалу.
Изготовление длинно-овального
(САТ-САМ) протеза из дерева
1. Снятие мерок
Снятие мерок преследует цель сохра-
нить верную форму протезируемой
культи во всех трех измерениях. Решаю-
щим оказывается вопрос, как учитывать
сохранившиеся объемные размеры в
протезе. На сколько сантиметров его
следует уменьшить или увеличить, оп-
ределить точно не представляется воз-
можным. Мы придерживаемся следую-
щих правил.
1. Сначала заннжаем величину на 1—
2 см с той целью, чтобы при примерке
сформировать полноконтактную гильзу.
2. Точно измеряем штангенциркулем
мелиолатеральное расстояние и перено-
сим его (см. рис. 5.113).
2. Концепция
Посредством установки бедра в состоя-
ние приведения мы получаем слегка ко-
ническую опору, в которой учтен размер,
5.2. Специальная часть | 367
измеренный от медиальной поверхности
седалищного бугра до латеральной по-
верхности почти сразу же под вертелом.
Благодаря этому мы неизбежно получим
длинно-овальную форму протеза.
3. Изготовление
По иному, чем при поперечно-овальной
форме гильзы протеза, а именно —
вентрально проходит скос заготовки
Otto Bock (рис. 5.116, а).
Проводятся первые грубые разрезы
(рис. 5.116, б,в).
В ходе последующей работы фрезой
следует учитывать указанные ниже ас-
пекты.
1. Медиально-латеральный размер
должен при всех обстоятельствах оста-
ваться постоянным (рис. 5,116, г)
2. Для вертельного массива необхо-
димо достаточно места, но не вся лате-
ральная стенка. Тем самым мы обеспе-
чиваем нужную костную фиксацию (рис.
5.116, д).
3. Теперь осторожно фрезой создаем
полость для мышечного массива. Мы
двигаемся вдоль паховой связки и точно
придерживаемся угла восходящей ветви
седалищной кости. Эту часть работы мы
выполняем шаровидным ножом. Вы-
долбленная полость находится на 3 см
ниже требуемого размера (рис. 5.116, е).
4. Далее делаем бороздку по длине,
строго ограниченную вертелом и бедром
(рис. 5.116, ж). Благодаря этому обеспе-
чиваем желаемый охват ягодицы с дор-
сальной стороны.
5. Мы подготавливаем ложе (рис.
5.116, з), которое полностью охватывает
седалищный бугор. Для размещения
бугра необходим достаточный объем с
дорсальной стороны (А). Это важно для
обеспечения удобства прн сидении.
Нижняя линия бугра (А—В—С) слег-
ка поднимается с дорсального в вент-
ральном направлении (рис. 5.116, и).
Эта линия должна указывать на гильзе
протеза место для сухожилий приводя-
щих мышц (рис. 5.116, к). Угол между
25-7128
обеими ветвями седалищной кости (90°
у женщин и 60° у мужчин с индивиду-
альными отклонениями) должен быть
сохранен.
6. Все мышцы должны разместиться в
гильзе протеза с полным контактом. Об
этих условиях уже известно более 40 лет.
Необходимо вырезать форму мышеч-
ного кармана и собственно гильзу про-
теза. Следуя форме проксимального
кольца, мы переносим размеры культи
внутрь гильзы (рис. 5.116, л).
Ни в коем случае не следует делать
надрезы по задней поверхности. Вся
гильза культи остается длинно-овальной
(рис. 5.116, м).
Тщательно следим за точным созда-
нием борозды для бедра. Она проходит
до конца культи, обеспечивает хорошую
устойчивость и препятствует неприят-
ному шуму.
7. Необходимо, чтобы конец культи
имел точно выверенную опору. Посред-
ством размещения вентиляционного от-
верстия на боковой поверхности стано-
вится возможным полностью использо-
вать опороспособность культи на ее
конце. Такую опороспособность отно-
сительно просто обеспечить, измерить и
контролировать. Эту часть работы также
выполняем шаровидной фрезой.
8. Затем приступаем к тонкой обра-
ботке фрезой по дереву. Важно всегда
пользоваться фрезами, имеющими
большие технические возможности.
Движения должны быть медленными,
повторяющими форму культи. Послед-
няя постоянно должна находиться перед
глазами, чтобы форму и размеры пере-
нести на гильзу нротеза.
9. Когда до желаемых размеров оста-
ется менее 1 см, начинается зачистка.
Необходимо всегда использовать твер-
дые, по возможности крупнозернистые,
шероховатые чистящие устройства.
Только так мы получим безупречную
поверхность. Если удалены все задиры
(царапины) и неровности, можно про-
должить обработку очень тонким зачи-
щающим устройством.
368 | 5. Протезирование
в 6 в
(a). Заготовка (Otto Bock).
(б, в). Первая грубая обрезка.
(г) . Медиально-латеральный
размер 12 см, окружность
культи 46 см.
(д) . Фрезеровка массива вер-
тела (слева).
(е) . Полость для мышечного
массива ягодиц (внизу).
(ж) . Продольный вырез для
бугра и бедренной кости
(слева).
к л м
Рис. 5.116 (а—м). Изготовление продольно-овального протеза из дерева.
(з) . Протез полностью охватывает бугор (А—Б).
(и) . Линия Б—В (сравн. е) слегка приподнята.
(к) . Пространство для сухожилий приводящих мышц.
(л, м). Готовый протез без каких-либо надрезов сзади.
5.2. Специальная часть | 369
4. Примерка
Первую примерку делаем без снятия
мерок. Нам известно, что под проме-
ренные культи не сразу удается подо-
гнать протезы. Здесь уместно упомянуть
о многих пробных гильзах, необходи-
мых при работе с гипсовыми слепками.
5. Важные указания
Медиально-латеральный размер должен
быть строго выдержан, протезированию
подвергаются не один скелет бугра и вер-
телы. Сухожилиям, связкам, мышцам,
жировой ткани и коже также необходимо
пространство. Судя по нашему опыту,
следует добавлять 10—15 мм к костному
медиально-латеральному размеру.
Если во время примерки седалищный
бугор не соскальзывает с предназначен-
ного для него места, то мы должны увели-
чить пространство для мышц Имеет
смысл еще раз осмотреть культю после
снятия протеза, произвести обмеры, веро-
ятно, даже снять гипсовый слепок, чтобы
установить, сколько места еще нужно.
Хорошо пальпируемый вертел также
должен хорошо разместиться по всей
ширине и длине. В противном случае
мы рискуем сместить ход ветви седа-
лищной кости в медиальную сторону и
не реализовать принцип САТ-САМ.
6. Важные замечания
• Бугор должен быть погружен в про-
тез на 3—4 см.
• Бугру в дорсальном направлении не-
обходимо очень большое простран-
ство.
• Нижняя линия бугра слегка припод-
нимается с дорсальной в вентраль-
ную сторону. Эта линия должна быть
в гильзе протеза, доходя до сухожи-
лий приводящих мышц и находясь
рядом с ними.
7. Возможности контроля
• Техник-ортопед должен несколько
раз лично надеть протез на пациента.
Это позволит мастеру судить о поло-
жении культи в протезе.
• Через вентиляционное отверстие
следует не только проверить контакт
с концом культи, но и оценить со-
стояние мягких тканей культи.
• Вся культя должна быть погружена в
протез.
• Культю необходимо осмотреть сразу
же после снятия протеза. Цвет кож-
ного покрова и температура мягких
тканей дают реальную информацию:
если они бледные и холодные —
слишком большое давление протеза;
перегретые и темно-синюшного цве-
та — недостаточное давление, застой
оттекающей жидкости (венозной
крови и лимфы).
• В заключение необходимо прове-
рить, сухая ли культя Влажные мес-
та указывают на недостаточный или
отсутствующий контакт, а сухие —
на хорошую посадку культи.
Наконец, необходимо следить, чтобы
деревянная гильза с самого начала
имела зеркально-гладкую поверхность.
Неровности проще всего обнаружить
при ощупывании гильзы
Перед окончательной доработкой
внутреннюю поверхность гильзы проте-
за покрывают лаком. Современные лаки
почти не вызывают аллергических кож-
ных реакций. Иногда, однако, встреча-
ется чувствительная кожа, которая во-
обще не переносит никакого лака, и
тогда следует изготовить гильзу из плас-
тического материала.
По сравнению с прежним временем
стойкость лака и клея существенно
улучшены. Рис. 5.117 относится к дале-
кому прошлому. Но и сегодня даже ма-
лейшей неровности достаточно для об-
разования потертостей.
Резюме
Группа специалистов из Австрии,
Швейцарии и Германии, возглавляемая
Kristen (Вена), после подробного обсуж-
дения с Botta в 1993 г. пришла к приве-
370 | 5. Протезирование
денному ниже заключению относитель-
но длинно-овальной гильзы протеза.
Протез САТ-САМ может только
тогда представлять ценность, когда со-
блюдены следующие критерии (см. рис.
5.118, а-з).
1. Посредством охвата седалищного
бугра с медиальной стороны можно про-
вести гильзу протеза вдоль ветви седа-
лищной кости, чтобы препятствовать
откидыванию гильзы протеза наружу.
Бугор должен быть погружен в гильзу
протеза на 3—4 см.
2. На гильзе не должно быть никакой
шнуровки и никаких разрезов с медиаль-
ной и задней сторон. С тем, чтобы соот-
ветствовать принципу гидростатической
передачи массы, целесообразна только
цилиндрическая, а лучше коническая
гильза с дистальным полным контак-
том.
3. Медиальнее бугра и латеральнее
под вертелом вследствие приведения
бугра с учетом медиально-латерального
размера создается коническая опора.
Длинно-овальная форма обеспечивает
при нагрузке самоцентровку культи в
протезе.
4. Протез, который не соответствует
всем этим условиям, не является проте-
зом САТ-САМ. Это положение остается
в силе также тогда, если механик стара-
ется создать протез САТ-САМ с боль-
шими издержками. Это обстоятельство
ни в коем случае не должно оправды-
вать низкое качество протеза. Так назы-
ваемый «компромиссный протез» может
Рис. 5.117. Сделанный с близкого рас-
стояния снимок деревянной конструкции в
области седалищного бугра. Пациент в те-
чение нескольких месяцев лечился по по-
воду фурункулеза.
быть удовлетворительным, но это не
протез САТ-САМ.
5. Материал для качества протеза не
имеет значения, и все же гибкий рамоч-
ный протез обладает определенными
преимуществами.
6. При создании протеза необходимо
обращать внимание на то, чтобы для
обеспечения положения приведения
культи адаптер располагался с латераль-
ной стороны.
7. Пациенту пожилого возраста такое
протезирование не противопоказано.
Важно еще несколько приведенных
ниже положений.
По закону механики любое усилие
без противодействия ведет к движению.
Это означает наклон протеза в латераль-
ном направлении, если только культя
схвачена с наружной стороны, а с меди-
альной — отсутствуют приспособления
или противодавление.
Это противодавление может быть до-
стигнуто активным приведением культи
при динамической ходьбе. Напряжен-
ные приводящие мышцы удерживают
протез и препятствуют его отклонению
в сторону. Данный принцип необходи-
мо учитывать, если культя более длин-
ная. При экзартикуляции в коленном
суставе необходимо обращать внимание
на динамическую форму ходьбы, пото-
му что здесь мышцы полностью сохра-
нены и противоопора в области таза
стала бы помехой.
При коротких культях бедра силы
мышц недостаточно для противоопоры.
Поэтому динамическая ходьба остается
недостижимой (Rabischong). Поверх-
ность для противоопоры ограничивает-
ся верхним краем гильзы протеза, здесь
могут возникнуть борозды и перетяжки
от давления.
С охватом костей таза с медиальной
стороны эту динамически необходимую
противоопору можно обеспечить пас-
сивно. Было бы ошибкой искать здесь
опору, так как кожа, покрывающая
кости в этой области, особо чувстви-
тельна и не в состоянии вынести дав-
5.2. Специальная часть I 371
Д е
ж 3
Рис. 5.118 (а—з). Модулируемый протез с
продольно-овальным деревянным корпусом.
Моноцентрический коленный сустав Otto Bock
«активная линия» с гидравлической регулиров-
кой фазы переноса.
(а) . Продольно-овальный протез, выполнен-
ный по технике САТ-САМ.
Слева — медиальная сторона, справа — лате-
ральная сторона, вверху — вентральная, вни-
зу — дорсальная поверхности. Охватывает
ветви седалищной кости (1). седалищный бу-
гор (2) и вертел (3). Стрелкой обозначено ме-
диально-латеральное расстояние.
(б) . Гипсовая модель указывает на отвесное
положение культи в положении отведения.
(в) . Культя и корпус протеза.
(г, д, е). Отвесное положение: вид спереди,
сбоку и сзади.
(ж). Повторная юстировка.
(3). Окончательный вид протеза.
372 | 5. Протезирование
ление в течение длительного времени.
Охват с медиальной стороны создает
плоское приспособление против откло-
нения в наружную сторону. Провалива-
ние культи в гильзу необходимо пред-
отвратить по-другому. Уравновешива-
ние гидростатического давления в куль-
те и массы тела — подлинное искусство
при изготовлении гильзы по данному
принципу.
Компьютеризованное изготовление
гильз протеза бедра из дерева
При ручном изготовлении плотно обле-
гающей культю овальной гильзы проте-
за бедра из дерева от техника-ортопеда
требуются виртуозное мастерство и ог-
ромные затраты времени.
Чтобы устранить эти недостатки, со-
трудники фирмы Botta (Биль, Швейца-
рия) J.-L.Steiner и С.Schneider разрабо-
тали специальную систему под названи-
ем «Socketfinder»®.
В специальную компьютерную базу
данных внесены параметры более 100
вручную изготовленных Pierr Botta
плотно облегающих деревянных гильз.
Замеры, сделанные для изготовления
новой гильзы, вносят в компьютерную
программу и обрабатывают в режиме
«он-лайн». Система поиска «Sockerfin-
der» автоматически идентифицируют
все гильзы, размеры и форма которых
соответствуют искомой. В случае необ-
ходимости найденный образец гильзы
может быть пропорционально изменен
в точном соответствии со снятыми мер-
ками для новой гильзы.
Затем по вычисленным параметрам
на фрезерном станке с компьютерным
управлением с точностью до миллимет-
ра вытачивается гильза для нового про-
теза.
Вот уже 5 лет в фирме Botta все дере-
вянные гильзы изготавливают только с
помощью поисковой системы «Socketfi-
noler». Более подробную информацию
можно получить по адресу: www. socket-
finder.com.
Преимущества протеза САТ-САМ
даже при неудачных культях очевидны.
• Уверенное положение на протезе.
• Более спокойная ходьба с незначи-
тельным прихрамыванием.
• Отсутствие давления протеза.
• Свободная подвижность в тазобед-
ренных суставах.
• Более продолжительный период
пользования без жалоб.
«Г-н Botta — убежденный сторонник
изготовления всех протезов из дерева.
Однако (!) ни один его пациент не ис-
пытывает неудобств при сидении с про-
тезом».
Поперечно-овальная гильза
Поперечно-овальная форма гильзы про-
теза, или классическая квадрилатераль-
ная форма, оправдана сегодня там, где
еще применима техника длинно-оваль-
ной формы. Как показал опыт, с пере-
ходом на другие методы изготовления
протезов такое положение дел может
еще сохраниться несколько лет.
По-иному, чем в длинно-овальной
гильзе протеза, поперечный диаметр
превышает таковой в сагиттальной плос-
кости. Возникновением такой формы
протеза мы обязаны Radcliff (1955) (см.
рис. 5.112, б). В зависимости от силы
мышц эту форму протеза можно варьи-
ровать по-разному, но прямоугольная
форма остается.
Задний край располагается во фрон-
тальной плоскости и проходит строго го-
ризонтально, параллельно полу. По внут-
реннему краю предусмотрено место для
медиальных сгибателей коленного суста-
ва. Сбоку от седалищного бугра большая
ягодичная мышца укладывается так, что
она принимает на себя столько массы
тела, сколько может вынести. При мы-
шечных культях становится возможным
опору для седалищного бугра делать
более ограниченной (узкой).
Внутренний край проходит параллель-
но сагиттальной плоскости. Он охваты-
5.2. Специальная часть | 373
Рис. 5.119 (в—г). Поперечно-овальная формула корпуса протеза по Botta.
(а). Вид сверху. (6). Вид сзади, (в). Вид изнутри, (г). Вид сбоку.
вает группу приводящих мышц и препят-
ствует соскальзыванию культи внутрь
при стоянии или наоборот. Он прижима-
ет культю к боковой стенке. Для сухожи-
лия длинной приводящей мышцы, кото-
рое часто, как канат, выстоит под кожей,
необходимо предусмотреть достаточно
места. Внутренний край располагается,
как правило, на 3—6 мм глубже, чем зад-
ний, и его необходимо тщательно моде-
лировать. При этом он не должен быть
узким, чтобы в положении стоя и сидя не
вдавливаться в лонную кость.
Передняя стенка служит в первую
очередь противоопорой седалищному
бугру. Чисто механически она должна
свое наибольшее давление производить
точно наоборот. Здесь расположен бед-
ренный треугольник с важными крове-
носными сосудами, которые, особенно
при уже нарушенном кровотоке, не
могут выдержать такое давление. Поэто-
му необходима опора на возможно
более широкую площадку. Передний
край должен быть на 3—4 см, а иногда
даже на 5 см выше, чем седалищный
бугор, но не должен, однако, выстоять
над паховой связкой. В противном слу-
чае при сидении возникают нежелатель-
ное давление на сосуды и врезание края
протеза в мышцы (см. рис. 105, б). Для
очень коротких культей, которые укла-
дываются в протез в положении легкого
сгибания, передняя стенка не должна
быть выше, чем при более длинных
культях, иначе она при сидении будет
упираться в переднюю верхнюю под-
вздошную ость (Spina iliaca superior an-
terior) и протез будет отходить от куль-
ти. Наконец, необходимо предусмотреть
достаточно места для прямой мышцы
бедра.
Боковая стенка должна быть по вы-
соте такой же, как и передняя, и даже
выше. Она охватывает весь массив вер-
телов до края таза, причем протез при
отведении не упирается в таз и не сдви-
гается в сторону. При длинных и сред-
недлинных культях удается достичь ук-
ладки с отведением в 10, чтобы создать
противовес для избыточной массы отво-
дящих мышц.
Недостаточно смешенное в сторону
положение тела обусловливает погруже-
ние культи внутрь, а следовательно,
давление в области лобковой кости.
При коротких и трудных для протезиро-
вания культях у протеза может появить-
ся тенденция под влиянием нагрузки
отклоняться в сторону, что делает необ-
ходимым дополнительный силезский
бандаж (см. рис. 5.122, а—г).
374 | 5. Протезирование
Рис. 5.120 (а, б). Отек культи.
(а). Хронический отек верхушки культи с
уплотнением и побурением мягких тканей
благодаря пигменту крови.
(б). После ношения протеза с полным кон-
тактом без разреза гильзы сзади: исчезно-
вение отека и пигментации, за исключени-
ем участка над вентиляционным отверсти-
ем. Отек этой локализации также исчез
после того, как отверстие стали плотно за-
крывать пенопластом.
Овальная форма гильзы протеза по
Botta (рис. 5.119, а—г) соответствует по-
перечному сечению культи, мышцы ко-
торой атрофированы. Главным для гиль-
зы протеза является полный охват (уку-
тывание) в ней мягких тканей. Ни в коем
случае мягкие ткани не должны выступать
за край гильзы — иначе разовьется псев-
доартроз между протезом и культей, по-
явятся узелки по краю гильзы, возникнет
действие насоса при стоянии, что обу-
словит выворот культи мышц назад над
концом бедренной кости.
Алюминий
Во Франции и Англии существует дав-
няя традиция изготавливать поперечно-
овальные гильзы протеза из алюминия.
Уход за внутренней поверхностью такой
гильзы проще, отсутствует кожная реак-
ция. Такие протезы легкие, долго слу-
жат, их просто чистить. Однако полного
контакта при использовании данного
материала добиться нельзя. Для таких
протезов требуется дополнительное
крепление на туловище. Метод изготов-
ления протеза считается устаревшим,
малоэстетичным и поэтому нежелатель-
ным. Все же мы знаем несколько паци-
ентов, которые удовлетворены такими
протезами больше, чем другими совре-
менными моделями.
Вентиляционное отверстие
Для полного контакта и охвата культи
протезом на конце последнего необхо-
димо вентиляционное отверстие, кото-
рое давало бы возможность воздуху вы-
ходить, но не поступать в полость про-
теза. Благодаря этому между гильзой
протеза и культей возникает слегка по-
ниженное давление. Вентиляционное
отверстие также необходимо для удале-
ния чулка или бинта при погружении
культи в гильзу протеза (см. рис. 6.13—
6.15). При нагрузке на протез и одно-
временном надавливании пальцем на
вентиль лишний воздух выходит.
Сразу же образуется хронический
отек мягких тканей, если отверстие пе-
ред закрытием не будет плотно заложе-
но куском губки (рис. 5.120, а,б). Пол-
ный контакт также должен обеспечи-
ваться через вентиляционное отверстие
(см. также рис. 5.12, а—е).
5.2. Специальная часть | 375
Наиболее широкое распространение
получил вентиль, при котором нажимом
пальцами на металлическую кнопку
удается выпустить воздух (рис. 5.121,
а,б). Резиновый вентиль можно вста-
вить, как кнопку, в вентильное кольцо
и отпустить. Другие модели снабжены
завинчивающимся запором.
Конструкторы вентиля не позаботи-
лись об эстетике. В крайнем случае ре-
зиновый вентиль легче прикрыть одеж-
дой, чем завинчивающийся клапан (см.
рис. 5.12).
Подвесные ремни
В большинстве случаев полный кон-
такт и пониженное давление обеспечи-
вают плотное удержание протеза на
культе. При очень коротких культях
или при рельефе культи с втянутыми
рубцами, которые способствуют выходу
воздуха, не обойтись без дополнитель-
ного крепления протеза за туловище.
Для этого в нашем распоряжении име-
ется две принципиально различные
возможности.
1. Тазовый ремень.
2. Плечевой ремень.
1. Тазовый ремень
Так называемый ScUesier-бавдаж (рис.
5.122, а—г) является подвижным под-
весным ремнем, который свободно со-
единяет гильзу протеза и гребень под-
вздошной кости противоположной сто-
роны. Он подвижно крепится над боль-
шим вертелом к гильзе протеза, прохо-
дит сзади вокруг и над крылом под-
вздошной кости противоположной сто-
роны и спереди посередине стенки
протеза снова подвижно соединяется с
протезом и с возможностью переста-
новки. У худощавых пациентов под ре-
мень в область гребня подвздошной
кости необходимо проложить про-
кладку.
Бандаж одновременно выполняет
различные функции. Он служит «рем-
Рис. 5.121. Резиновый вентиль с вентиль-
ным кольцом. После нажатия пальцем на
металлическую кнопку при одновременной
нагрузке на культю выходит излишек воз-
духа из корпуса протеза (см. также рис.
5.12).
нем безопасности». Поэтому даже при
оптимальной прокладке (укладке) в
протезе он незаменим в экстремальных
ситуациях, например при восхождении
на гору или прыжке с парашютом.
Затем Schlesier-бандаж также улучшает
контакт между культей и протезом и об-
легчает пользование последним, в част-
ности, при езде на велосипеде. Бандаж
противостоит тенденции протеза откло-
няться в сторону под действием нагруз-
ки или принимать ложное ротационное
положение. Правда, такую тенденцию
можно эффективнее предотвратить в
первую очередь лучшей выстилкой
гильзы протеза и конструкцией послед-
него, чем бандажем! У полных пациен-
тов крепление через гребень подвздош-
ной кости иногда требует больших уси-
лий. Здесь могут понадобиться допол-
нительные ремень или даже вертельный
хомут (см. ниже).
Крепить бандаж к гильзе протеза
всегда необходимо так, чтобы даже ин-
валид мог пользоваться им самостоя-
тельно и без чрезмерных усилий и
чтобы выстоящие головки гаек с остры-
ми краями, заклепки или застежки не
повреждали одежду или пальцы рук.
Вертельный хомут с тазовым ремнем.
Подвешивание осуществляется здесь с
боковой стороны через вертельный
376 | 5. Протезирование
массив. Хомут соединяется с попере-
чным ремнем на талии. Узел сустава
обеспечивает свободную подвижность в
сагиттальной плоскости. По принципу
карданного сочленения его можно до-
полнить вторым узлом во фронтальной
плоскости. Ротационные движения
блокированы. Такой подвески доста-
точно, как правило, для укрепления
легкого протеза без опорного контак-
та, как это принято делать в англий-
ских и французских алюминиевых про-
тезах.
2. Плечевой ремень
Плечевой ремень гарантирует простое
и надежное крепление протеза к туло-
вищу. Кроме того, пациент может от-
рывать протез от земли в фазе переноса
с помощью мускулатуры туловища.
Правда, плечевые ремни считаются ус-
таревшими, так как все же ухудшают
свободную подвижность и удобство для
пациента, особенно при переходе из
стоячего в сидячее положение. Поэто-
му их, как правило, используют сегод-
ня только в начале протезирования,
если культя еще не полностью опоро-
способна, но быстро идет атрофия
культи. При наличии плечевого ремня
пациенту не нужно больше опасаться,
что он может внезапно потерять про-
тез. Но было бы неверно при постоян-
ном протезировании из принципа от-
казываться от возможности крепления
за плечевой ремень. Несмотря на то
что невзыскательные пациенты обхо-
дятся кожаными гильзами протезов,
плечевыми ремнями и протезами-ходу-
лями и не имеют проблем с кровото-
ком и состоянием кожи на культях (см.
рис. 5.2), все же в настоящее время у
многих пациентов с очень чувствитель-
(6). Схема сбоку: 5 — бандаж не сползает,
но при сгибании расслабляется, 6 — отсут-
ствие расслабления при сгибании (по
Kernie и Ruder).
(в, г). Вид сзади и спереди (Techn. Or-
thop., Мюнстер).
Рис. 5.122 (а—г). Действие силезского
бандажа зависит от выбора точки крепле-
ния протеза.
(а). Схема спереди: 1 — нормальная пози-
ция, 2 — торможение внутренней ротации,
3 — торможение наружной ротации, 4 —
торможение отведения в сторону.
5.2. Специальная часть | 377
ной кожей культи плечевой ремень
простым и действенным образом огра-
ничивает роковые насосные и стригу-
щие движения (рис. 5.123, а,б).
Вертикальное построение протеза
Наряду с конструкцией гильзы верти-
кальное построение протеза относится к
наиболее трудным задачам в ортопеди-
ческой технике. Коленный сустав и сус-
тавы стопы необходимо заменить искус-
ственными узлами и сделать их пассив-
но стабилизированными или подвиж-
ными. Но подвижность в тазобедренных
суставах ограничена.
Так же, как и выбор протезных
узлов, шарниров и стоп, вертикальное
построение протеза является результа-
том компромисса между обеспечением
надежности и подвижности.
Для системной оценки подвижности
сустава вертикального построения про-
теза мы снова используем 3 картезиан-
ские плоскости, о которых уже упоми-
налось ранее (рис. 5.5).
В сагиттальной плоскости в тазобед-
ренном суставе можно произвести пол-
ное разгибание и сгибание до угла 140°.
Чем короче культя, тем скорее возник-
нет дефицит разгибания, что необходи-
мо учитывать при создании протеза.
Гильза культи бедра ограничивает
объем движений в тазобедренном суста-
ве в сагиттальной плоскости примерно
до 90°. Таким образом, чтобы пациент в
положении сидя могут иметь сгибание в
тазобедренном суставе до прямого угла,
он должен быть в состоянии полностью
разогнуть культю. Если дефицит разги-
бания устранен протезом, то в такой же
степени уменьшается максимальное
сгибание (рис. 5.124, а,б).
Протез стабилен при нагрузке в са-
гиттальной плоскости, если в фазе стоя-
ния ось узла коленного сустава пройдет
позади осевой вертикальной линии
между осями тазобедренного и голено-
стопного суставов. Устойчивость тем
а
б
Рис. 5.123 (а, б). Диагональный плечевой
ремень. Из-за мягкой консистенции внут-
реннего корпуса протеза и чувствительной
кожи вследствие хронического полиартри-
та невозможна полная нагрузка (Techn. Or-
thop., Мюнстер).
выше, чем дальше размещен узел колен-
ного сустава в дорсальном направлении
и чем более стопа подана в вентральную
сторону до положения «конской» сто-
пы. Блокировка дорсального разгиба-
ния узла стопы отводит узел коленного
шарнира назад и косвенно стабилизиру-
ет тазобедренные суставы (рис. 5.I25,
а—в). Необходимо, однако, чтобы это
свойство не было сведено на нет слиш-
ком высоким каблуком, если таковой не
был уже запланирован при изготовле-
нии протеза. В основном все сводится к
тому же: окажется ли стопа протеза с
очень высоким каблуком или косой по-
верхностью. Известные схемы-рисунки
вертикального построения протеза мо-
гут быть сведены, как и все монтажные
378 | 5. Протезирование
а б
Рис. 5.124 (а, б). Протез бедра
в процессе изготовления. При
контрактуре тазобедренного сус-
тава необходимо искривленный
коленный шарик сместить впе-
ред. Стопорное устройство ко-
ленного сустава подвергается
более сильной нагрузке. Подвиж-
ный коленный сустав нельзя ста-
билизировать мышечными уси-
лиями. Его необходимо перемес-
тить назад. Недостаток: при
обычном сидении в тазобедрен-
ном суставе требуется сгибание
более 90°. Возникает давление
на паховую область, и протез вы-
талкивается культей. Сидеть удо-
бно можно только на более вы-
соком уровне или при наклонном
положении поверхности сиденья.
Чрезмерная линия коленного сус-
тава мешает сидеть в автомаши-
не, самолете, кинотеатре и т.п.
(Techn. Orthop., Мюнстер).
устройства, к горизонтальному основа-
нию. Уже небольшого наклона пола до-
статочно, чтобы радикально изменить
соотношение сил. Поэтому мы считаем
обязательным проводить примерку про-
теза в динамике: при ходьбе по неров-
ной плоскости.
Сгибательные контрактуры в тазобед-
ренных суставах при свободно подвиж-
ном узле коленного шарнира требуют
схемы построения протеза, при которой
ось узла колена проходит позади верти-
кальной линии. В соответствии со степе-
нью сгибательной контрактуры ограни-
чивается свободная подвижность при си-
дении, так как сгибание культи с проте-
зом на угол более 90° едва ли возможно.
Таким пациентам для сидения подходит
косо наклоненная поверхность. Замы-
каемый узел коленного сустава обладает
тем преимуществом, что он может рас-
полагаться на продолжении оси культи.
Коррекцию линии центра тяжести
можно проводить в области стопы проте-
за голени. Такое решение имеет то пре-
имущество, что пациент может сгибать
культю и протез под прямым углом и
удобно сидеть на горизонтальном сиде-
нье (см. рис. 5.124, а,б).
Во фронтальной плоскости протез
должен образовывать симметрично со-
пряженную деталь к сохранившейся
части культи. Для этого нам подходит
линия Лонга техники САТ-САМ (см.
рис. 5.110). Другими словами, вальгус-
ное положение колена с соответствую-
щим Х-положением узла коленного сус-
тава и наоборот должно быть ответст-
венно за вальгусное положение колена с
соответствующим О-положением. Это
мнение находится в противоречии с
широко распространенным взглядом,
что протез бедра необходимо констру-
ировать в Х-положении с тем, чтобы
обеспечить повышенную надежность и
разгрузить культю с боков. Такое реше-
ние с косметической и с функциональ-
ной точек зрения неудовлетворительно.
О-образная форма здоровой нижней ко-
нечности и Х-образная форма протези-
руемой конечности обусловливают
«форму банана» (рис. 5.126, а,б). Поход-
ка становится асимметричной. Отведен-
ная кнаружи стопа протеза играет роль
5.2. Специальная часть | 379
трости. Центр тяжести тела перемеша-
ется еще в большей степени над здоро-
вой конечностью, стопа которой при
стоянии автоматически устанавливается
под центром тяжести. Симметричное
построение протеза более удовлетвори-
тельно не только с эстетической точки
зрения, но принуждает пациента к сим-
метричной и тем самым более эконо-
мичной манере ходьбы.
Ротационные движения в поперечной
плоскости, важные для естественной,
экономящей энергию ходьбы у инвали-
дов после ампутации бедра, значитель-
но блокированы. Несмотря на это, силы
вращения действуют на культю, особен-
но в фазе опоры. Действенную разгруз-
ку создает торсионный адаптер по
Schmidt. Поверх узла коленного сустава
между гильзой протеза и узлом встра-
ивают торсионную пружину, усилие и
объем которой поддаются регулировке.
При чувствительных культях рацио-
нально иметь большую массу адаптера
при условии, что последний функцио-
нирует надежно. Более современной
альтернативой торсионному адаптеру
являются стопы, в которых имеется воз-
можность минимума ротации без до-
полнительного усложнения конструк-
ции.
При установке протеза стопы необхо-
димо учитывать естественное положение
наружной ротации здоровых стопы и го-
лени. Степень наружной ротации значи-
тельно варьирует. У взрослых она ко-
леблется между 10 и 30°, а у детей мень-
ше (см. рис. 5.26, а). Если при нагрузке
происходит вращение стопы внутрь, то
ошибка заключается прежде всего не в
конструкции стопы, но в недостаточно
подогнанной форме гильзы!
Рис. 5.125 (а—в). Построение протеза
бедра в сагиттальной плоскости. Чем
дальше расположена назад ось коленного
сустава от отвесной линии между осью та-
зобедренного и голеностопного суставов,
тем большая стабильность достигается в
фазе стояния за счет подвижности в фазе
переноса (а). Аналогичный эффект дости-
гается при перемещении стопы вперед (6)
и при опоре на конец стопы (в).
Рис. 5.126 (а, 6). Во фронтальной плос-
кости схему протеза собирают с тем,
чтобы по возможности сравнять ее с про-
тивоположной здоровой стороной (а). Со-
образная установка сохраненной конеч-
ности и Х-образная позиция протеза обу-
словливают «форму банана», протез ста-
новится подкошенным (6).
Юстировочные устройства
Лишь в исключительных случаях протез
сразу и точно подходит по оси и длине.
Решающим оказывается состояние про-
теза при ходьбе по плоской, а тем более
по покатой и крутой поверхности и, на-
380 | 5. Протезирование
конец, при сидении. Динамичную проб-
ную ходьбу мы считаем необходимой.
Она продолжается не несколько минут,
а как минимум несколько часов, а при
первом протезировании — дни и неде-
ли, в течение которых протез носят еще
в «сыром» виде. «Лаборатория ходьбы»
не дает больших результатов, если паци-
ент будет двигаться только по горизон-
тальной плоскости. Лучше он сможет
ходить босиком.
Изменения оси и длины требуют при
обычной конструкции значительных за-
трат времени и не пользуются поэтому
большой популярностью. Правда, уже
давно существуют юстировочные уст-
ройства. Они довольно громоздки, име-
ют большую массу, и их необходимо
удалять перед завершением изготовле-
ния протеза. Поэтому ими редко поль-
зуются.
В модульную систему встроен адап-
тер, в котором посредством вращения
некоторых винтов можно быстро изме-
нить положение во всех плоскостях.
При необходимости систему можно до-
полнить юстировочным устройством по
Steiner.
Длина
Не только форма гильзы и процесс из-
готовления, но и длина протеза бедра
является поводом для дискуссий. Сто-
ронники мнения, что при стоянии на
протезе таз должен находиться горизон-
тально, так как в противном случае
якобы наверняка появятся боли в по-
звоночнике, забывают, что пассивный
протез нижней конечности в движении
ведет себя совсем по-иному, чем нога
человека и естественные мышцы. В
протезе в фазе переноса носок стопы не
поднимается, за исключением редких,
очень точных конструкций. Чтобы пре-
одолеть препятствие, пациент, как пра-
вило, должен поднимать весь протез, а
следовательно, и таз или же обойти его
движением косаря (циркумдукция). Он
рискует остаться с приподнятым кон-
цом стопы. При маховых движениях
протеза, даже наилучшим образом при-
крепленного к туловищу, всегда проис-
ходит минимальное удлинение ноги под
действием силы тяжести и центробеж-
ной силы. Нужно дополнительное уко-
рочение. если узел коленного сустава
замкнут в положении разгибания и его
не удается согнуть в фазе подъема.
На этом основании протез бедра
должен быть короче, чем противопо-
ложная конечность, но только на такой
минимум, чтобы обеспечить инвалиду
надежную, удобную и энергосберегаю-
щую ходьбу. Степень такого укорочения
определяет сам пациент с учетом своего
опыта, полученного ири динамической
пробной ходьбе.
Опасения, что короткий протез
может вызвать нарушения в позвоноч-
нике или даже стать причиной сколио-
за, мы не разделяем. Значительно более
важным представляется нам стремление
обеспечить инвалиду надежную и нена-
пряженную ходьбу. Кроме того, измене-
ния в позвоночнике и его искривление
совершенно не обязательно являются
уделом инвалидов после ампутации
нижней конечности. Такая связь не до-
казана и вряд ли доказуема.
Протез нельзя, однако, по желанию
удлинять или укорачивать, как подзор-
ную трубу. При использовании косме-
тической оболочки стоит приклеить в
промежуток деревянную прокладку. В
модульной системе можно укоротить
гильзу протеза или заменить ее более
длинной. На этом основании мы прибе-
гаем к помощи так называемых римских
сандалий различной толщины (см. рис.
5.6, а,б) и меняем длину протеза в про-
цессе его изготовления, если пациент
нашел удовлетворяющую его величину
последней.
Узлы коленного шарнира
Ассортимент узлов коленного шарнира
чрезвычайно богат, что свидетельствует
об отсутствии универсального узла. В
5.2. Специальная часть | 381
специальных случаях, в частности у
детей, мастера, как и прежде, вынужде-
ны самостоятельно изготавливать шар-
нир, подходящий ребенку по росту.
Имеются пригоночные детали детских
размеров, построенные по модульному
принципу, но их достаточно трудно
применять.
Пациент обоснованно хочет иметь
протез коленного сустава, который ра-
ботал бы надежно, безопасно, бесшум-
но, не нуждался в особом уходе, кото-
рый можно было бы сгибать и разгибать
как собственный коленный сустав и ко-
торый был бы похож на здоровый. Узлы
коленного шарнира в конструкциях с
косметической оболочкой соответству-
ют этим требованиям весьма посредст-
венно. Сама косметическая «одежда»
для модульных протезов также оставля-
ет желать много лучшего.
Было бы нереалистично требовать от
мастера знания всех существующих мо-
делей узлов коленного сустава. Он вы-
нужден выбирать. Больничное страхова-
ние часто обязывает отдавать предпо-
чтение определенной модели в зависи-
мости от стоимости.
Мы также должны ограничиться ти-
пичными конструкциями, которые уже
опробованы. Они представлены в главе
«Пригоночные детали».
Протезы стоп
Как и узлы коленных суставов, сущест-
вуют различные протезы стоп. Крите-
рии те же, что и для протеза коленного
сустава: стопа должна быть похожа на
здоровую по форме и функции. Мы
также обращаем внимание на мини-
мальную массу: ведь стопа находится
все же на конце маятника. Каждый
лишний грамм весит поэтому вдвое
больше. Мнение о том, что протез
стопы должен иметь определенную
массу на случай, что поднимется штор-
мовой ветер, вполне понятно, но не
убедительно. Такие проблемы лучше ре-
шить посредством применения соответ-
ствующих механизмов узла коленного
сустава, например голенооткидного
приспособления или, если даже внешне
это выглядит непривлекательно, по-
средством стопора. Ассортимент проте-
зов стоп также представлен в разделе
«Пригоночные детали».
Адаптер вращения
При обычном узле коленного шарнира
невозможно скрестить ноги.
В Японии и Индии рекомендуют
встроить между гильзой протеза и узлом
коленного сустава протеза вращающий-
ся узел, чтобы инвалид мог удобно си-
деть на полу, как принято в этих стра-
нах.
Даже если в странах с нашим куль-
турным укладом такой способ сидения
не принят, все же адаптер вращения
оказывается чрезвычайно удобным
вспомогательным приспособлением
при надевании и снятии чулок и обуви
или при сидении в автомобиле. С по-
мощью адаптера вращения 4R57 Otto
Bock согнутый протез голени можно
вращать по направлению внутрь и на-
ружу. Внизу адаптер имеет стыковоч-
ное отверстие, вверху — юстировочное
ядро для соединения с соседними час-
тями протеза. Для вращения нажимает-
ся пусковая кнопка, а стопорение про-
исходит механически [Nader, 1993]
(рис. 5.127, а,б).
Внешний вид
О затратах на внешний вид протеза у
пациентов имеются различные пред-
ставления. Один бывает доволен, если
он с помощью протеза может удобно
передвигаться, пусть даже это будет де-
ревянная ходуля. Другой даже во внеш-
не безупречном протезе всегда находит
какие-либо недостатки. Однако повсю-
ду косметическому аспекту уделяется
больше внимания, чем раньше, даже
для протезов с традиционной конструк-
цией оболочки.
382
5. Протезирование
Рис. 5.127 (а, б). Вращающийся адаптер.
(а). При надавливании пальцем на вращающийся
адаптер дистальная часть протеза получает воз-'
можность движений в поперечной плоскости
(Otto Bock, Дудерштадт).
б
(б). Благодаря согнутому под углом 90° протезу легче надевать и снимать чулок, а также
сидеть в тесном пространстве. Цилиндр полицентрического коленного сустава Teh-Lin
сверху покрыт «иглами».
Когда мы добиваемся, чтобы гильзы
протезов были не толще, чем необходи-
мо, и чтобы их с самого начала сзади
снабдили прокладкой для зашиты брюк,
чтобы широкие пазы в области узлов
Рис. 5.128. Придание индивидуальной
формы косметическому покрытию протеза.
коленных суставов были прикрыты
одеждой, речь идет не только о косме-
тике, но и о том, чтобы улучшить функ-
цию протеза и избежать повышенного
износа одежды.
Огромный прогресс в области кос-
метического оформления протезов
обеспечило внедрение модульных кон-
струкций. Покрытие пенопластом мож-
но подобрать индивидуально по здоро-
вой конечности (рис. 5.128, см. также
рис. 5.11 и 5.12). В протезах бедра и
таза удержание пенопласта в области
узла коленного сустава сопряжено,
правда, с некоторыми проблемами.
При сгибании узла коленного сустава
покрывающая ткань сморщивается,
более естественно выглядит коленный
сустав при разгибании: он похож на
разглаженный рукав.
Этот недостаток мы стремимся уст-
ранить путем монтажа двух «ежей», бла-
годаря которым смещение пенопласто-
вого покрытия на участках модуля бло-
кируется.
5.2. Специальная часть | 383
Рис. 5.129 (а, 6). «Иглы»
для крепления пенопласто-
вого покрытия под тазобед-
ренным шарниром, а также
под шарниром коленного
сустава.
(а). Снимок сделан с близ-
кого расстояния.
(б). «Иглы» монтируются к
протезу бедра с коленом
конструкции Otto Bock ЗРЗв.
Выше и ниже узла коленного сустава
крепится манжета из пенополиэтилена
толщиной 5 мм (например, Tepefoam), а
к ней приклеивается лента шириной
3 см с замком-липучкой, который бло-
кирует движения пенопластового по-
крытия взад и вперед. Между этими
двумя «ежами» происходит сжатие по-
крытия по длине на 20 %. Благодаря
этому остается достаточно материала
при сгибании узла коленного сустава.
Передняя сторона покрытия из пено-
пласта невосприимчива к ударам и воз-
действию при падении (рис. 5.129, а,б).
5.2.5. Протезирование
после ампутаций
в области
тазобедренного
сустава
5.2.5.1. Культя
К ампутациям в области тазобедренно-
го сустава относятся ампутации бедра
выше малого вертела, экзартикуляция в
тазобедренном суставе и гемипельвэк-
томия (см. рис. 4.135). Основными
причинами ампутации на этом уровне
являются опухоли и травматические
повреждения. Нарушения проходимос-
ти артерий, напротив, встречаются
реже, как и случаи амелии. Распро-
страненной причиной экзартикуляций
в тазобедренном суставе являются ос-
ложнения после эндопротезирования,
если во время вмешательства произо-
шло повреждение тазовой артерии или
после операции нет иных способов
справиться с инфекцией (см. рис. 4.139,
с. 220).
Как правило, культю удается хорошо
укрыть отводимой вперед ягодичной
мышцей. Рубец располагается на перед-
ней поверхности и проходит более или
менее параллельно паховой связке. Цель
хирурга состоит в том, чтобы создать
культю, на которой пациент мог бы
удобно сидеть. Величина поверхности
при сидении зависит, правда, от уровня
ампутации. Если удается сохранить
шейку бедра и вертельный массив, то по-
верхность при сидении значительно
больше, чем после экзартикуляции в та-
зобедренном суставе, где остается только
седалищная кость таза. При гемипельв-
эктомии приходится, как правило, жер-
твовать не только седалищной костью,
но также более или менее большей час-
26-7128
384 | 5. Протезирование
Рис. 5.130 (а, 6). Участки нагрузки в об-
ласти таза.
(а). Вид в косой проекции спереди.
g>). Вид в косой проекции сзади.
ерым цветом изображены места частич-
ной нагрузки; заштрихованы участки пол-
ной нагрузки.
тью гребня подвздошной кости (см. рис.
4.145). Независимо от уровня ампутации
конец культи должен быть широким и
полностью опороспособным. Важной
противоопорой служат гребень под-
вздошной кости и талия (рис. 5.130, а,б).
Там, где отсутствует гребень подвздош-
ной кости, возможна дополнительная
опора на грудную клетку, но в этом нет
абсолютной необходимости. Для управ-
ления и движения на протезе после опе-
рации остается только таз с мышцами
живота и спины, а также здоровая конеч-
ность. Важными для протезирования яв-
ляется сильная мускулатура и по воз-
можности хорошая подвижность суста-
вов здоровой ноги, а также поясничного
отдела позвоночника.
Ампутации обеих нижних
конечностей
Проблематично протезирование при ут-
рате обеих нижних конечностей. Одна-
ко оно все же возможно. Применяемые
на практике методы такого протезиро-
вания представлены в других публика-
циях. Желание пациентов получить
протезы и снова ходить вполне понятно.
В то же время возникает вопрос, оправ-
дана ли чрезмерно большая стоимость
такой попытки и почти гарантирован-
ного разочарования.
5.2.5.2. Протез
Замещение всей нижней конечности
протезом длительное время считали не-
возможным или неудовлетворительным.
Узел тазобедренного шарнира устанав-
ливали, как правило, с боковой поверх-
ности, он был либо слишком широким,
слишком непрочным, или должен был
замыкаться в положении стоя. Часто
для этого подходил также узел коленно-
го шарнира. Приведение протеза в ра-
бочее состояние требовало поэтому
больших усилий и неестественных дви-
жений.
Перелом наступил в 1954 г., когда
McLaurin выдвинул концепцию так на-
зываемого канадского протеза, или
протеза-корзины. Благодаря перемеще-
нию вперед узла тазобедренного суста-
ва конструкция оказалась стабильной в
положении стоя даже без какого-либо
замыкания в шарнирах. В фазе перено-
са или при сидении достаточно одного
наклона протеза-корзины, чтобы в
шарнирах начались пассивные движе-
ния (рис. 5.131). Правда, несмотря ни
на что, имеется несоответствие между
размерами протеза-корзины для таза и
протеза-ноги как в плече рычага, так и
в массе. Чем тяжелее искусственная
нога, тем массивнее протез-корзина
для таза. Чем выше, однако, охватыва-
ется таз культеприемником, тем силь-
нее он препятствует необходимым дви-
жениям поясничного отдела позвоноч-
ника и способствует атрофии мышц
живота и спины. Из-за высоко стояще-
го жесткого протеза-таза многим паци-
ентам трудно есть и дышать. У пациен-
ток-женшин высоко стоящий корсет
доходит до молочных желез. Кроме
того, возникают и гигиенические про-
блемы, в частности чрезмерное потоот-
5.2. Специальная часть | 385
Рис. 5.131. Оригинальный чер-
теж канадского протеза по
McLaurin (1954) (с разрешения
автора).
деление или загрязнение протеза
мочой, особенно у женщин.
Создатели протеза знают об этих не-
достатках. Они ограничились поэтому
малым корсетом-корзиной, чтобы не
влиять на подвижность поясничного от-
дела позвоночника и благодаря мини-
мальному охвату поверхности живота не
ухудшить качество жизни больше, чем
необходимо. Такое решение, однако,
возможно, если удается сделать массу
искусственной конечности минималь-
ной. Благодаря современному методу
модульного производства протезов с
пригоночными деталями из титана мы
уже приблизились к этой цели. При
значительной нагрузке у пациентов из
развивающихся стран мы отдаем пред-
почтение, как и прежде, конструкции
типа оболочки (каркасной).
После гемипельвэктомии на проопе-
рированной стороне отсутствуют важ-
ные точки для опоры — седалищная
кость и гребень подвздошной кости, что
при сидении может особенно обра-
щать на себя внимание. Механическая
альтернатива состоит в том, чтобы опе-
реть протез таза в форме корзины на
грудную клетку. Однако высоко подня-
тая жесткая гильза не обязательно де-
лает протез удобнее. Компенсаторные
движения, такие как движение в пояс-
ничном отделе позвоночника, стано-
вятся более или менее ограниченными.
Многим пациентам тяжело переносить
внешнее давление на весь живот. У
386 | 5. Протезирование
женщин верхний край протеза иногда
давит на молочные железы, особенно
при сидении. Мы стараемся избавить
пациентов от таких мучительных не-
удобств и не поднимать протез-корзину
для таза выше, чем необходимо при эк-
зартикуляции в тазобедренном суставе.
На помощь приходит пелот, размер ко-
торого мы снимаем со здорового «па-
циента» того же роста и комплекции,
что и больной. Посредством такой си-
муляции гребня подвздошной кости
удается избежать упора протеза в груд-
ную клетку.
Техника изготовления протеза
по Botta
Гипс-негатив
Вырезанный по размеру бесшовный чу-
лок из Tubigrip® обеспечивает макси-
мальную компрессию культи (рис.
5.132, а).
Для изготовления негатива пациента
усаживают на горизонтальное плоское
сиденье. Используют неэластичные гип-
совые бинты шириной 12—15 см.
1. Подготавливаются 3 пелота при-
мерно из 5 слоев гипсовых бинтов. Оба
первых пелота располагают симметрич-
но гребню подвздошной кости и по воз-
можности точно и глубоко моделируют
на талии.
Третий пелот помогает точному фор-
мированию седалищной кости (рис.
5.132, б, в). Идею техники САТ-САМ
с успехом можно применить при экзар-
тикуляции в тазобедренном суставе.
Пелоты в точности моделируют седа-
лищный бугор вместе с восходящей
ветвью седалищной кости. Это требо-
вание едва ли выполнимо при гипсова-
нии с первого раза, но достижимо
позже, когда пациента учат стоять на
протезе посредством нагрузки ветви се-
далищной кости и нанесения флексо-
корка с медиальной стороны. Эта внут-
ренняя поддержка улучшает устойчи-
вость протеза-корзины значительнее,
чем моделирование по типу площадки
седалищного бугра.
2. Через эти пелоты по возможности
туго укладывают неэластичные гипсовые
бинты. Через концевой отдел культи
производится тяга по направлению сзади
вперед, подобно обычному заднему лос-
куту. Когда пациент сидит, передний
край протеза не должен давить на пахо-
вую область здоровой стороны. Таз
нужно удерживать в горизонтальном по-
ложении (рис. 5.133, а,б). Образуемый
таким образом гипс-позитив не требует
никакой дальнейшей коррекции.
Протез таза в форме
корзины
Для гильзы протеза мы используем пер-
лон-стекловолокно и аралдит без раз-
мягчителя. С тех пор, как мы отказа-
лись от размягчителя версамида, мы не
наблюдали случаев экземы кожи. Отсут-
ствующую эластичность мы стараемся
компенсировать тем, что глубоко разре-
заем спинку гильзы.
Примерно на тех местах, куда мы
уложили оба первых гипсовых пелота,
через гребни подвздошных костей нано-
сим флексокорк. Этот материал хорошо
переносится кожей, его можно легко
корригировать, и у него нет острых
краев. Седалищную поверхность мы
прокладываем слоем пенопласта с глад-
кой верхней поверхностью толщиной
5 мм, чтобы при ожидаемой атрофии
мышц оставалось достаточно резервно-
го объема для наполнения (см. рис.
5.133, а,б).
Пригоночные детали
Для протеза каркасного типа лучше
всего подходит классический одноос-
ный шарнирный узел. Его необходимо
очень старательно разместить в протезе
таза в форме корзины, так как позже из-
менить положение оси будет невозмож-
но. Его крепят на протезе таза широкой
алюминиевой пластиной.
5.2. Специальная часть | 387
Рис. 5.132 (а—в).
(а) . Бесшовный чулок из тубигрипа®.
(6) . Положение подготовленных гип-
совых пелотов, демонстрируемых на
модели.
(в) . Гипсовый негатив пациента после
гемипельвэктомии. Положения пело-
тов заштрихованы.
Для модульного построения протеза
мы стараемся использовать пригоноч-
ные части из титана, чтобы по возмож-
ности уменьшить массу.
Модульный узел тазобедренного сус-
тава Otto Bock/E7 имеет ступенеобраз-
ное встроенное разгибающее устрой-
ство, которое посредством натяжения
спиральной пружины ограничивает сте-
пень подвижности при ходьбе, но при
сидении расслабляется так, что обеспе-
чивает максимальное сгибание узла сус-
тава. Установочный винт в верхней
части узла позволяет регулировать отве-
дение/приведение, осуществлять даль-
нейшую коррекцию в сагиттальной
плоскости (см. рис. 5.17 и 5.18).
Оригинальной альтернативой явля-
ется полицентрический повернутый на
180° узел коленного сустава Otto Bock
3R21/30.
Хорошо себя зарекомендовал узел
коленного сустава модели Otto Bock-
Habermann 3R20/36 (рис. 5.134, а—в)
как альтернатива полицентрической мо-
дели узла коленного сустава Teh-Lin в
388 | 5. Протезирование
Рис. 5.133 (а, 6). При экзартикуляции в тазобедренном суставе выстилка САТ-САМ по-
зволяет лучше управлять протезом. Благодаря охвату седалищного бугра с медиальной
стороны обеспечивается прилегание вдоль ветви седалищной кости, и это не дает проте-
зу отклоняться кнаружи; совершается меньше качательных движений. Вследствие этого
можно лучше определить длину протеза; имеется более узкое ложе для таза; так как таз
остается стабильным, то уменьшается вероятность болезненной нагрузки на гребни под-
вздошной кости, возможна безупречная походка.
Рис. 5.134 (а—в). Протез в процессе изготовления. Модульные компоненты с титановы-
ми частями Otto Bock, сиэтлской стопой.
5.2. Специальная часть | 389
Рис. 5.135 (а, 6). Амелия пра-
вой нижней конечности. Таз по-
вернут во фронтальной плос-
кости на 90°. Правая нижняя ко-
нечность оказывается посере-
дине тела. Тазобедренный сус-
тав протеза размещен лате-
рально (см. также рис. 4.141).
Рис. 5.136 (а, 6). Гемипельв-
эктомия по поводу карциномы
яичников, колостома, уретеро-
стома. Моча по постоянному ка-
тетеру (стрелка) отводится в
пластиковый мешок. Для этой
цели на передней части протеза
бедра встроена специальная
емкость.
гильзе из угольных нитей с пневмати-
ческим управлением фазы переноса.
Для активных ходоков оправдано увели-
чение массы протеза.
При выборе протеза стопы необходи-
мо обращать особое внимание на не-
большую массу. Для спортсменов целе-
сообразно предусмотреть увеличение
массы, примерно как при сиэтлской
стопе. Вспомогательным устройством
для повседневной жизни является адап-
тер вращения.
390 | 5. Протезирование
Рис. 5.137. Приспособление для сидения
после левосторонней гемипельвэктомии,
подходит для кресла на колесах.
Вертикальное построение протеза
Вертикальное построение протеза сле-
дует оригиналу McLaurin (1954). Узел
тазобедренного сустава находится перед
линией нагрузки, узел коленного суста-
ва в зависимости от конструкций и ак-
тивности пациента более или менее
перемещен назад. Легко устанавливае-
мый в позицию «конской» стопы протез
стабилизирует узлы коленного и тазо-
бедренного шарниров при ходьбе, но
его нельзя снова возвращать в позицию
«конской» стопы, чтобы к началу фазы
переноса она не осталась висящей.
Во фронтальной плоскости следует
обращать внимание на симметрию ног.
Особые проблемы возникают после ге-
мипельвэктомии. Узел тазобедренного
сустава ни в коем случае не должен
приближаться к средней линии тела. Он
должен находиться от нее ровно на
таком же расстоянии, как и узел тазо-
бедренного сустава здоровой ноги (рис.
5.135, а,б).
Колостомия и уретеростомия
Искусственно созданные выходные от-
верстия для кишки и мочевого пузыря
представляют дополнительные пробле-
мы. Для размещения колостомического
калоприемника необходимо предусмот-
реть достаточно места под корсетом
таза. Отведение мочи происходит, как
правило, через постоянный катетер, со-
единенный с мочеприемником. Послед-
ний размешают во встроенной емкости
на передней поверхности бедренного
протеза (рис. 5.136, а,б).
Внешнее оформление протеза
Оболочку из пенопласта фиксируют
эластичным ремнем с нажимной кноп-
кой высоко на гильзе (рис. 5.138, а—в).
Правильная форма пенопласта в об-
ласти коленного шарнира улучшается
«ежом». Выше и ниже узла коленного
шарнира вокруг трубки приклеивают
манжетку шириной 3 см из Tepefoam
толщиной 5 мм, а к нему крепят замок-
липучку. Между этими двумя «ежами»
происходит сжатие пенопластового по-
крытия в продольном направлении. Тем
самым она сохраняет форму и при сги-
бании узла коленного сустава не пере-
растягивается. Переднее соединение
протеза таза в форме корзины может
быть выполнено в виде пряжки или за-
стежки-липучки. Инвалиды-мужчины
выбирают, как правило, пряжку, а жен-
щины предпочитают застежку-липучку,
которая открывается потягиванием за
D-образную петлю. Застежка не должна
повреждать одежду.
Кювета для сидения
После гемипельвэктомии протез таза в
форме корзины выполняет важную
функцию по стабилизации таза и туло-
вища, в том числе при сидении. Для
многих пациентов кювета для сидения,
изготовленная по тем же принципам,
является дополнительным вспомога-
тельным средством (рис. 5.137). Эта кю-
вета обеспечивает пациенту расслабле-
ние и стабильность при сидении без
протеза. Ее можно также комбиниро-
вать с креслом-каталкой или сиденьем в
автомобиле.
5.3. Дополнительные технические мероприятия | 391
Рис. 5.138 (а—в). Модульный протез для пациентов после гемипельвэктомии. Пено-
пластовое покрытие крепят к протезу одним эластичным ремнем.
5.3. Дополнительные
технические
мероприятия
К протезированию и реабилитации
больных относятся различные дополни-
тельные технические мероприятия, ко-
торые описаны в этом разделе. Это ре-
комендации, необходимость которых в
каждом случае нужно разъяснять по
пунктам.
5.3.1. Уход за протезом
и его эксплуатация
Пациент ожидает от вспомогательного
средства (очков, зубных протезов или
протезов конечности), чтобы оно слу-
жило годы при минимальном уходе и
обслуживании (или даже без них). Он
избалован надежными и простыми в
эксплуатации техническими изделиями
массового производства. Протез нижней
конечности в определенном смысле
тоже является таким изделием. Приго-
ночные части поставляются в готовом
виде промышленностью, материалы для
индивидуально обрабатываемых частей
также закупаются у производителей в
качестве заготовок. Однако протезы,
особенно в начале пользования ими,
нуждаются в подгонке и последующем
контроле специалиста. Прежде всего
речь идет о проверке подходящей
формы гильзы протеза. Как правило,
объем культи уменьшается, гильза про-
теза сидит слишком свободно и культя
проваливается в нее (см. рис. 5.4, а—в).
Затем необходимо проверить функцио-
нирование подвижных элементов про-
теза. Стремление к уменьшению массы
обусловливает выбор конструкций, ко-
392 | 5. Протезирование
торые не могут выдержать должную на-
грузку. Бывает, что места склейки и
крепления винтов расшатываются. Этой
опасности особенно подвержены проте-
зы, которые пациенты начинают носить
еще в сыром виде. При этом пользую-
щийся протезом человек оказывается в
неприятной ситуации или с ним проис-
ходит несчастный случай, что может
стать причиной судебного иска к произ-
водителю.
Наряду с регулярным обслуживани-
ем протез ноги требует также опреде-
ленного ухода.
Особого внимания заслуживает внут-
ренняя поверхность гильзы. Неровнос-
ти, трещины и загрязнение могут по-
вредить кожу культи и вызвать воспале-
ние. Необходимо избегать также аллер-
гических реакций из-за остатков чистя-
щих средств в протезе. Всегда надеж-
нее вымыть протез водой с мылом нака-
нуне вечером, чтобы гильза высохла к
утру.
Покупатель автомобиля получает ру-
ководство по эксплуатации, в котором
содержатся точные сведения по уходу и
сроках обслуживания его транспортного
средства. Тот, кто не соблюдает правил
эксплуатации, теряет гарантию. В руко-
водстве указаны расположенные во всем
мире ремонтные мастерские на случай
аварии.
К сожалению, для протеза нижней
конечности нет ничего подобного. В
лучшем случае пациенту дают устные
рекомендации по уходу и обслужива-
нию протеза («Позвоните нам, если
что-нибудь случится»). Потребность в
четких инструкциях по обслуживанию и
содержанию протеза один лишь изгото-
витель протеза удовлетворить не в со-
стоянии. Это должны быть письменные
рекомендации по уходу и обслужива-
нию — задача промышленного изготов-
ления протеза, организации помощи
при поломках Международного объеди-
нения техников-ортопедов (INTER-
BOR) или изготовителей ортопедичес-
кой обуви (IVO).
5.3.2. Обувь
После второй мировой войны в Герма-
нии была изготовлена так называемая
ортопедическая обувь. Ее отличительны-
ми признаками являются рантовшивное
исполнение, стельки, простилание сле-
да, стальная опора для сгиба, амортизи-
рующий каблук, сильный задник и ис-
пользование кожи высокого качества.
Обычно изготавливают одну, две или
три штуки такой обуви.
Это было, несомненно, оправдано в
то время, так как хорошую обувь было
трудно достать. К счастью, такие сооб-
ражения сегодня уже не актуальны.
Обувь не является более дефицитом,
она стала массовым товаром. По статис-
тике, средний житель Западной Европы
может позволить себе приобрести 3—4
пары обуви в год. Инвалид после ампу-
тации стопы или нижней конечности
ожидает, что он сможет носить такую
же или как минимум подобного рода
обувь, что и раньше. Не только из эко-
номических соображений мы стараемся
поддержать его в этих устремлениях.
Понятие реабилитации включает в себя
также после ампутации и протезирова-
ния возможность ношения привычной
обуви. Поэтому после ампутации стопы
мы стараемся избавить наших пациен-
тов от ношения индивидуально изготов-
ленной или даже ортопедической стан-
дартной обуви.
Тем не менее даже сегодня инвалид
после ампутации нижней конечности
при выборе обуви вынужден себя огра-
ничивать. Это касается выбора высоты
каблука, пусть даже в распоряжении па-
циента имеется несколько протезов
стопы различных размеров. Дамы, при-
выкшие в течение многих лет носить
обувь с определенной высотой каблука,
должны иметь возможность также поль-
зоваться ею после ампутации конечнос-
ти (см. рис. 5.75). Предпосылкой для
этого является соответствующая кон-
струкция протеза стопы. Протезы стоп
изготавливаются с регулируемой высо-
5.3. Дополнительные технические мероприятия | 393
той каблука. Это, однако, не очень хо-
рошо, так как шарнир, устанавливае-
мый на различную высоту, не соответ-
ствует биомеханическим требованиям.
Размер обуви должен быть ориенти-
рован иа здоровую стопу, а не на протез.
У детей развитию стопы не способству-
ет малый размер обуви для протеза. По-
жилым пациентам с нарушенным кро-
вотоком также не должна давить узкая
обувь.
Легче решить эту проблему при ам-
путации обеих ног. У детей достаточно,
если протезы стоп постепенно, по мере
роста, будут меняться через 2—3 года.
Размер обуви определяется с учетом
возраста, массы тела и роста. Протезы
стоп изготавливают ближе к нижней
границе нормы, чем к верхней, т.е.
лучше меньший размер обуви, чем
больший!
После ампутации одной конечности
опора на обувь сохранившейся конеч-
ности примерно вдвое больше, чем на
протез. Иными словами, минимальная
нагрузка на одну сторону компенсиру-
ется соответствующим увеличением на-
грузки на другую. На этом основании
пациенту даже выдавали одновременно
3 протеза ботинка: два — для здоровой
ноги и один — для ампутированной. От-
сюда становится ясным, насколько раз-
личны требования к обуви и насколько
здесь необходимы компромиссы, если
мы считаем, что пациенты должны
впредь носить свою старую, симметрич-
ную обувь.
Обувь для здоровой
стопы
В каждом случае приоритет имеет обес-
печение обувью сохранившейся стопы.
По мере увеличения проксимального
уровня ампутации чрезмерная нагрузка
ложится на наружный край стопы, ко-
торая смещается наружу [Baumgartner,
1984J (рис. 5.139). Увеличение ширины
каблука, усиление латерального отдела
пятки и/или возвышение наружного
края обуви — подходящие контрмеры.
Чрезмерной нагрузке на подушечки пя-
того пальца стопы можно противодейст-
вовать при помощи стельки с ретрока-
питальной разгрузкой и вспомогатель-
ного устройства для переката.
При нарушенном кровотоке здоро-
вой стопе необходимо уделять особое
внимание. У диабетиков с нарушенной
чувствительностью из-за неподходящей
обуви могут возникнуть участки сдавле-
ния, которые очень опасны для стопы.
Атрофию мягких тканей, прежде всего
подошвы, следует компенсировать
стелькой из эластичного материала,
укутывающего стопу. Очень чувстви-
тельные пальцы стопы часто принима-
ют вальгусную позицию или лоткооб-
разную форму. Они не переносят ма-
лейшего давления от слишком тесного
носка. Вспомогательное устройство для
переката и не гнущаяся подошва стопы
до ее кончика эффективно препятству-
ют давлению обуви на пальцы стопы и
предплюсну в фазе отталкивания.
Здесь не обойтись без обуви, изго-
товленной по индивидуальному заказу,
особенно, если другая не подходит.
Для здоровой стопы дополнительные
предписания в отношении обуви могут
выглядеть примерно так:
Рис. 5.139. Обувь на оставшейся стопе
сильнее стаптывается по наружному краю.
Отвесная линия голени, маркированная ка-
рандашом, касается опоры бокового края
обуви.
394 | 5. Протезирование
Рис* 5.140. Амортизационный каблук
• стелька из эластичного материала
толщиной 3—5 мм с хорошим усили-
ем возврата (полиэтиленовая губка,
полиуретан) и опорой позади голо-
вок, поперечная или в форме пелота;
• максимальная пронация пятки и
предплюсны;
• усиление задника с боков;
• каблук расширить в стороны, клино-
видный каблук, сделать буферный
каблук и перекат, иногда с латераль-
ной стороны поднять каблук и подо-
шву (рис. 5.140, 5.141, а—б, 5.142);
• высокое стояние носка — достаточ-
ное дополнение к протезу пальцев.
Рис. 5.141 (а, б). Укрепленный сбоку пя-
точный каблу>
Рис. 5.142. Технические приспособления
при чувствительных плюсне и пальцах стоп.
1. Достаточно широкая плюсневая насадка.
2. Вспомогательное приспособление для
переката. 3. Буферный задник. 4. Эластич-
ная выстилка стопы.
Обувь для протеза стопы
Обувь для протеза стопы также заслужи-
вает внимания. В принципе она должна
улучшать функцию протеза, как мини-
мум не препятствовать ей. Поэтому не-
логично рекомендовать обувь, которая
сводит на нет все старания по уменьше-
нию массы; и это на периферии проте-
за, где все в фазе переноса становится
неприятно заметным!
Современные протезы стопы, такие
как динамичная или сиэтлская стопа,
должны быть эластичными.
Для протеза стопы лучше всего под-
ходит легкая обувь с гибкой подошвой.
Буферный каблук может эффективно
поддерживать амортизирующие свойст-
ва пятки протеза стопы.
Если обувь на протезе стерлась с
одной стороны, то затруднение можно
устранить исправлением оси протеза, а
не наращиванием наружного или внут-
реннего краев!
5.3.3. Чулки для культи
Как и на здоровой стопе и ноге, чул-
ки на ампутационной культе должны
одновременно выполнять различные
задачи. Они служат промежуточной
прокладкой между кожей и обувью,
защищают культю от перегревания и
5.3. Дополнительные технические мероприятия | 395
охлаждения и впитывают, кроме того,
влагу кожи. При обеспечении тесного
контакта между культей и гильзой про-
теза необходимо обращать внимание на
безупречную контурную форму. Склад-
ки могут привести к образованию про-
лежней, эластичные края — к перетяж-
кам.
На культе стопы плохо подобранный
чулок может сбиться в складки и при-
вести к сдавлению. Это может произой-
ти также, если пятка чулка вообще не
подходит к пятке культи (рис. 5.143, а—
в). Особенно удобны чулки, которые
способны создать легкую компрессию в
концевом отделе культи.
Чулки для культей из искусственных
нитей имеют тонкую и гладкую поверх-
ность и достаточно прочны. Они умень-
шают трение между культей и гильзой
протеза. Их недостаток заключается в
негигроскопичности искусственных во-
локон. Чулки из нейлона обусловлива-
ют раздражение кожи даже при частой
смене белья. Их необходимо использо-
вать только с дополнительными чулка-
ми из гигроскопичной ткани.
Смешанной ткани с орлоном, лайк-
рой или еще лучше хлопчатобумажной
или шерстяной из-за их способности за-
щищать от охлаждения и всасывать
влагу отдают предпочтение пациенты с
заболеваниями сосудов.
Чулки из ткани, пропитанной сили-
коном, сделанные по индивидуальному
заказу, обладают замечательными свой-
ствами. Они облегают культю без скла-
док, не имеют швов и препятствуют об-
разованию влажных камер. Материал
хорошо переносится кожей и поэтому
особенно подходит для пациентов с ал-
лергией.
Наряду с материалом важны способ
ткачества или вязки. Гладкие поверх-
ности препятствуют образованию по-
тертостей. Петлистая, узелковая ткань
служит хорошей прокладкой и впитыва-
ет влагу.
Если объем культи уменьшается, то
проше всего надеть несколько чулок
Рис. 5.143 (а—в). Чулки для культей.
(а) . Для культи стопы пяточную часть чулка
укладывают поверх пяточного сухожилия.
Опасность давления.
(б) . Пяточная часть стопы и чулка совпада-
ют, если чулок на верхушке не имеет шва
или его расположить над тылом стопы.
(в) . Пример с надетым чулком.
друг на друга, что делает протез вновь
подходящим для культи. Но атрофия
культи происходит неравномерно. Боль-
шое количество чулок не улучшает тре-
буемого контакта между культей и гиль-
зой протеза. Тогда лучше сделать новую
подгонку гильзы к культе.
Чулки для культей не являются това-
ром массового потребления и поэтому
стоят дороже, чем обычные. Несмотря
на это, мы считаем, что с гигиеничес-
кой точки зрения пациенту недостаточ-
но иметь только один или два таких
чулка, будто в наше время белье меняют
только 1 раз в неделю. Кроме того, ги-
гиенические требования ампутацион-
ной культи значительно больше, чем
стопы. В распоряжении пациента долж-
но быть много чулок, которые он мог
бы менять каждый день и стирать 1—2
раза в неделю. Немало пациентов носят
396 | 5. Протезирование
связанные вручную шерстяные чулки
или недорогие дамские чулки без швов.
Нигде не сказано, что чулки для культи
должны быть непременно белыми.
5.3.4. Приспособления,
облегчающие ходьбу
Существуют специальные школы для
обучения ходьбе после ампутации, в ко-
торых не только учат ходить, но также и
отучают от привычки пользоваться
тростями, как будто речь идет о таких
наркотических средствах, как алкоголь
или никотин. Это похвальное стремле-
ние не должно, однако, порождать угро-
зу безопасности пациента или повреж-
дение культи. Правда, даже сегодня
принято считать человека, который
передвигается с одной или двумя палка-
ми, инвалидом. На рынке труда у него
небольшие шансы получить работу.
Кроме того, каждый инвалид хотел
бы иметь дома под рукой пару косты-
лей, чтобы сделать несколько шагов
даже без протеза: например, ночью до-
браться до туалета. Трости являются
своеобразным «запасным велосипедом»
для инвалида с ампутированной ногой!
Альтернатива прыгать на одной ноге не-
безопасна и требует физических усилий,
на которые способны только молодые,
сильные пациенты. Не каждый может
ползать по квартире на четвереньках
или самостоятельно пересесть в коляс-
ку. Чем выше уровень ампутации, тем
хуже общее состояние пациента и тем
чаще он длительное время вынужден
пользоваться тростями.
Как и при протезировании, мы стре-
мимся, однако, обходиться минимумом
вспомогательных приспособлений для
ходьбы. Идет ли речь о костыле или
трости, их масса должна быть мини-
мальной без ущерба для устойчивости.
Трость можно сделать элегантной по
форме или замаскировать под зонт или
альпеншток. К сожалению, обычные
больничные костыли ни в коей мере не
соответствуют таким косметическим
требованиям. Зато они оплачиваются
страховой компанией. Как изделие мас-
сового производства, их можно, как
правило, регулировать по длине.
Взрослые инвалиды, которые после
ампутации ходят с парой костылей,
могут спокойно отказаться от пере-
становочного механизма. Костыли ста-
новятся от этого легкими и бесшум-
ными.
Ручки у большинства таких косты-
лей слишком узки для поверхностей
кистей пожилых пациентов. У молодых
слишком узкая рукоятка может привес-
ти к хронической перенагрузке вплоть
до синдрома карпального канала. Не-
удивительно поэтому, что костыли час-
то уже при обучении ходьбе дополни-
тельно обертывают пористой резиной.
Лучше так называемые анатомичес-
кие рукоятки с широкой площадью.
Для сильно деформированных чувстви-
тельных рук необходимо изготавли-
вать рукоятки по индивидуальному за-
казу.
Шипы костылей из резины или
полиуретана служат для амортизации
ударов и обеспечения контакта с полом.
Резиновые шипы, однако, быстро изна-
шиваются. Для зимы существуют моде-
ли с выдвигающимися и складывающи-
мися стальными штифтами.
Поднять упавший костыль с пола для
инвалида, перенесшего ампутацию, час-
то является проблемой Прикрепляемые
к костылю зажимы или магнитные за-
щелки на стратегически важных участ-
ках могут помочь в такой ситуации.
Костыли с отражающим покрытием
облегчают инвалиду переход улицы,
особенно если скорость его ходьбы не
совпадает со временем смены сигналов
светофора.
В нашем распоряжении имеются
перечисленные ниже модели костылей
(рис. 5.144, а—в).
1. Костыли подмышечные. Старые
добрые подмышечные костыли из дере-
ва или металла считаются сегодня уста-
5,3, Дополнительные технические мероприятия | 397
Рис. 5.144 (а—в). Различные виды костылей.
(а). Костыли с опорой в подмышечных впадинах.
(6). Костыль с поддержкой на предплечьях.
(в). Костыль с четырьмя точками опоры.
ревшими. Пациенты чувствуют себя
полными инвалидами, если им прихо-
дится все время ходить с этим символом
физического увечья.
Американцы из практических сооб-
ражений остались верны костылям с
подмышечником. Они обеспечивают
инвалиду при ранней активизации зна-
чительно большую безопасность, чем
все другие костыли. Стоя пациент
может опираться на оба костыля, и руки
у него свободны — большое преимуще-
ство, например, при бритье или при от-
крывании двери.
2. Костыли с подлокотником, пред-
плечные костыли. Их еще называют
американскими, у французов — англий-
скими, а у американцев — канадскими.
Этому вспомогательному средству по-
всеместно отдается предпочтение. Оно
дает хорошую опору, особенно если
пользоваться двумя руками. Правда, для
использования таких костылей нужны
сильная мускулатура плечевого пояса и
плеча и хорошо функционирующие
плечевые суставы.
3. Костыли с несколькими опорными
ножками. Это костыли с подлокотником
и тремя или четырьмя ножками. Паци-
енты перемещают костыли и одновре-
менно нагружают их вместе с протезом.
Преимущество перед другими костыля-
ми состоит для инвалида в возможности
стоять вертикально. Они в особенности
подходят после ампутации пациентам с
церебральными двигательными наруше-
398 | 5. Протезирование
Рис. 5.145. Устройство для ходьбы.
Рис. 5.146. Подкладыванием обернутой
доски или иной заменяемой шины культя
голени удерживается в горизонтальном
положении.
ниями как при гемиплегии, так и при
всех других расстройствах, когда паци-
енту стоит больших усилий поднимать
предметы с пола.
4. Трость. Трость в руке со стороны,
противоположной ампутации, разгружа-
ет культю, но прежде всего повышает
безопасность. Пользование ручной
тростью требует, правда, наличия безуп-
речно функционирующих лучезапястно-
го и локтевого суставов. Из всех тростей
ручная трость имеет большое преиму-
щество — неброский внешний вид. Су-
ществуют также модели складывающие-
ся или стилизованные под старинные.
5. Ходунки, каркас для ходьбы. Они
используются в первую очередь для обу-
чения ходьбе в начальной стадии, у па-
циентов с ослабленным общим состоя-
нием или после ампутации обеих ног.
Такой пациент самостоятельно может
передвигаться с помощью ходунков
(рис. 5.145) или перекатного устройства
и отказаться от кресла-каталки (рис.
5.146).
Это же относится и к каркасам для
ходьбы, которые представляют собой
раму или подвижный, так называемый
реципрокный каркас для ходьбы.
5.3.5. Инвалидная коляска
Для каждого инвалида после ампутации
нижней конечности коляска воплощает
его самые худшие опасения, символизи-
рует невозможность когда-либо само-
стоятельно передвигаться на протезе.
Не только в страховых компаниях рас-
пространено мнение, что инвалид после
ампутации нижней конечности должен
5.3. Дополнительные технические мероприятия | 399
либо обходиться протезом, либо отка-
заться от этого в пользу коляски. Для
многих инвалидов коляска служит удоб-
ным и экономящим энергию средством
передвижения. Это относится как к мо-
лодым больным после ампутации обоих
бедер, так и к пожилым пациентам с за-
болеваниями сосудов после односторон-
ней ампутации бедра. Но инвалид даже
с хорошо протезированной на уровне
бедра конечностью снимает свой про-
тез, как правило, сразу же после возвра-
щения домой, а не тогда, когда ложится
спать. Иными словами, его стул на ко-
лесах служит ему домашними тапочка-
ми. Он нужен также в случае поломки,
если что-либо не в порядке с культей
или протезом. Инвалидная коляска
удобнее и освобождает руки в отличие
от костылей.
Иногда пациенты и родственники
или медицинский персонал выбирают
путь наименьшего сопротивления и це-
ликом отказываются от протеза в пользу
инвалидной коляски.
С назначением инвалидной коляски
мы не должны, однако, успокаиваться.
Необходимо обеспечить соответствие
коляски, во-первых, пациенту, а во-вто-
рых, помещению, в котором на ней
будут передвигаться.
1. Инвалидная коляска должна под-
ходить пациенту по ширине, ие быть
узкой, по ни в коем случае не слишком
широкой. При регулярном пользовании
необходима удобная подушка для сиде-
ния. Для пациентов после ампутации
бедра имеются даже асимметричные по-
душки. Они позволяют пациенту сидеть
с протезом, не сгибая конечность в та-
зобедренном суставе под прямым углом.
Пациентам после ампутации голени не-
обходима подкладка, на которой культя
будет находиться в горизонтальном по-
ложении. Если пациент опустит ее вниз,
то очень скоро появится отек, а протез
станет слишком тесным.
2. Вследствие утраты одной или обеих
нижних конечностей центр тяжести па-
циента поднимается. Стабилизирующее
действие ноги при сидении и прежде
всего при движении утрачивается. Уже
при малейшем подъеме пациент рискует
перевернуться со своей инвалидной ко-
ляской назад. Пациенту после ампутации
выше обоих коленных суставов необхо-
дима коляска с увеличенным расстоянием
между осями колес. Для обычных коля-
сок имеются соответствующие принад-
лежности. Все больше колясок оборуду-
ют специальным приспособлением при
серийном производстве.
3. Инвалидная коляска для пациен-
тов после ампутации имеет боковые
подлокотники, на которые можно опи-
раться. Съемные подлокотники облегча-
ют посещение туалета или укладывание
в постель С помощью дескрипционных
подлокотников избегают столкновений
с краем стола.
4. Как правило, инвалид приводит
коляску в движение физическим усили-
ем. Преодоление даже небольших подъ-
емов или спусков может оказаться ему
не по плечу. Инвалидам пожилого воз-
раста, которым чаще всего необходима
коляска, иногда даже сопровождающий
супруг (супруга) не в состоянии помочь
передвигать коляску. Вполне понятно
их желание иметь коляску с электромо-
тором.
Коляски с электромоторами очень
удобны для многих инвалидов в тяже-
лом состоянии. Область использования
таких колясок ограничена, как электро-
мобилей Не говоря уже о высокой сто-
имости коляски с электромотором, от ее
владельца требуются еще и определен-
ные технические знания. Новые легкие
коляски с электромотором для неболь-
ших поездок лучше подходят для паци-
ентов после ампутации, чем тяжелые
типовые модели.
5. Для подъема по лестнице наилуч-
шим решением является лифт для инва-
лидных колясок Однако совсем не
стыдно, если инвалид преодолеет пре-
пятствие в виде лестницы либо при по-
мощи соседа, либо самостоятельно,
подтягиваясь на руках, и без коляски.
400 | 5. Протезирование
Выдача инвалиду коляски должна со-
провождаться подробным разъяснением
таких специалистов, как инструктор ле-
чебной физкультуры или техник по реа-
билитации, которые особенно сведущи
в этих вопросах. В различных местах со-
зданы консультативные пункты по ис-
пользованию вспомогательных средств,
стремящиеся к рациональному, рассчи-
танному на конкретного пациента не-
коммерческому обеспечению инвалида
всем необходимым. Однако они не за-
меняют посещения пациента на дому.
5.3.6. Другие
вспомогательные
средства
Для инвалида с ампутированной ногой
могут оказаться полезными вспомога-
тельные средства, которые помогают
поднимать предметы с пола.
Для повышения собственной без-
опасности могут потребоваться особые
устройства в туалете н ванной комнате:
ручки на стенах, нескользящие подстил-
ки, более высокий стульчак в туалете,
коляска для мытья в душе, подъемник в
ванне.
Боковые поручни перил облегчают
пользование лестницей, рама на койке
помогает инвалидам после ампутации
обеих ног, так же как и пользование
специальным стулом с ночным горш-
ком.
Заказывать такие вспомогательные
средства не следует без обсуждения про-
блемы с пациентом н его родственника-
ми. Многие инвалиды предпочитают
прибегнуть к помощи родственников,
чем согласиться изменить привычную
домашнюю обстановку, установив в
квартире часто малоэстетичные вспомо-
гательные средства. Хорошо, когда по-
жилой человек начинает видеть свою
жизненную задачу в том, чтобы помо-
гать зависимой от него супруге, ставшей
инвалидом. Вспомогательные средства
необходимо выдавать после обстоятель-
ного инструктажа и, если возможно,
только после опробования. Сначала их
лучше взять напрокат, чем сразу поку-
пать. Опыт свидетельствует, что по ис-
течении определенного времени инва-
лиду требуется значительно меньше
вспомогательных средств, чем считали
первоначально.
5.3.7. Моторизованные
средства
Сегодня пациент после ампутации ко-
нечности с протезом иди без протеза
может управлять любым моторизован-
ным средством, если в нем произведены
необходимые конструктивные измене-
ния. Не нужны никакие изменения для
пациентов с культей стопы, активно
двигающейся в голеностопном суставе,
что возможно при ампутации примерно
на уровне сустава Лисфранка. Инвалиду
после ампутации иа уровне голени уже
нужно прилагать усилия при пользова-
нии педалью газа, а при выжимании
сцепления и торможении необходимы
соответствующие сила и умение, осо-
бенно если не встроена сервопередача.
После ампутации правой голени реше-
ние состоит в перемещении педали газа
на левую сторону в автомобиле с авто-
матической коробкой передач. После
ампутации выше коленного сустава пе-
дали газа и тормоза нажимают остав-
шейся стопой. После ампутации выше
обоих коленных суставов автомобиль
следует перевести на ручное управле-
ние. Для этого в распоряжении имеются
готовые блоки, подходящие к типовым
моделям. Чем проксимальнее выполне-
на ампутация, тем выше смещается
центр тяжести пациента и тем важнее
хорошее сиденье. Идеальным является
сиденье в форме оболочки с регулируе-
мой спинкой.
Если же для инвалида управление
моторизованным средством не пред-
ставляет никаких технических проблем,
то он может попасть в очень затрудни-
тельное положение в случае поломки,
если у него нет возможности сообщить
об этом окружающим. Наиболее эле-
гантным приспособлением является
автотелефон.
Для водителей-инвалидов после ам-
путации конечности нет единых требова-
ний во всех странах. Правда, разработа-
ны инструкции, которые действуют по-
всеместно [Wider, 1976; Lewrenz и Frie-
del, 1985]. Особые испытательные стен-
ды дают объективную информацию о
физической силе и быстроте реакции ин-
валида. В каждом случае, однако, реко-
мендуется информировать компетент-
ные ведомства до того, как будут произ-
ведены дорогостоящие изменения, кото-
рые при определенных обстоятельствах
могут оказаться излишними. С другой
стороны, непонятно, почему автоин-
спекция требует особого врачебного сви-
детельства, чтобы удостоверить факт ам-
путации ноги, как будто культя может
стать еще короче или даже вырасти.
Из юридических соображений инва-
лидность и ее возможные последствия
должны быть указаны в водительских
правах.
6. Физиотерапия
6.1. Общие положения
Наряду с хирургией и протезированием
физиотерапия представляет собой тре-
тий краеугольный камень в программе
реабилитации инвалидов после ампута-
ции нижней конечности. На первый
план выступает ее главная цель: как
можно раньше дать инвалиду возмож-
ность снова самостоятельно передви-
гаться с протезом или без него. Под фи-
зиотерапией в широком смысле мы по-
нимаем значительно больше, чем обуче-
ние ходьбе или лечебную физкультуру. К
физиотерапии мы относим также уход
за культей и ее подготовку к ходьбе на
протезе, а также ориентацию и консуль-
тирование родственников пациента в
новой и совершенно непривычной для
них ситуации.
По нашему мнению, физиотерапев-
тическое лечение начинается не тогда,
когда заживает рана культи и пациент
по истечении недель или даже месяцев
получит от врача рецепт: «I протез для
левой нижней конечности». Мы убежде-
ны, что выбор времени ампутации, ее
уровня и сама техника операции — это
первые важные шаги в программе реа-
билитации. Но мы также полагаем, что
пациент должен уже до ампутации или,
самое позднее, в день операции исполь-
зовать многочисленные возможности
физиотерапии.
Требование в отношении того, что
пациент уже заранее до планируемой
ампутации должен с помощью вспомо-
гательных средств имитировать ходьбу
на протезе, на практике не осуществля-
ется. Принятию решения об ампутации
предшествуют, как правило, недели, ме-
сяцы или даже годы надежды и страха.
Если же такое решение принято, ни
один пациент не желает заниматься тео-
ретическими упражнениями. Ему хочет-
ся, чтобы операция, послеоперационное
лечение и протезирование прошли по
возможности быстро и без осложнений.
Задачи физиотерапии на каждой стадии
лечения различны. В зависимости от
клинического течения сопутствующие
условия могут быстро улучшаться или
ухудшаться. Поэтому за физиотерапев-
тическими мероприятиями необходимы
регулярный контроль реабилитацион-
ной команды и планирование новых
мероприятий.
Основную долю физиотерапевтичес-
кого лечения составляет лечебная физ-
культура. Некоторые лечебные меро-
приятия относятся к компетенции
врача, обслуживающего персонала, спе-
циалистов по лечебной физкультуре и
не в последнюю очередь даже самого
пациента или его родственников.
Физиотерапевтическое лечение инва-
лида после ампутации требует от всех
участников этого специальных знаний за
пределами курса их профессионального
образования. Это относится как к врачу,
так и обслуживающему персоналу или к
инструктору по лечебной физкультуре. В
их общеобразовательной программе ле-
чению пациентов после ампутации уде-
лено второстепенное внимание или это
лечение вообще игнорировано. В обыч-
ном учебном плане подготовки инструк-
торов по лечебной гимнастике на обуче-
ние ходьбе инвалидов после ампутации в
лучшем случае отведено полдня, а также
иногда предусмотрено посещение мас-
терской ортопеда. Инструктор по лечеб-
ной физкультуре на практике редко
имеет дело с пациентами после ампута-
6.1. Общие положения | 403
ций, если он не работает в специализи-
рованном центре. Он вынужден самосто-
ятельно овладевать необходимыми зна-
ниями. Большинство рекомендаций ад-
ресовано молодым работоспособным ин-
валидам, перенесшим ампутацию, а не
пациентам, страдающим опухолью или
заболеваниями сосудов. Как правило,
они начинают заниматься лечебной физ-
культурой, когда рана давно зажила и не
препятствует окончательному протези-
рованию [Kersten, 1961; de Neve, 1981;
Rible et al., 1986]. Исключением являют-
ся совместная монография Kristen, Mar-
ten и Winkler «Мобилизация инвалидов
после ампутации нижней конечности»
(1986) и стандартное руководство Mensch
и Ellis «Физиотерапевтическое лечение
после ампутации нижних конечностей»,
2-е издание, 1992
Для плана физиотерапии инвалида,
перенесшего ампутацию, необходимы
базовые знания, о которых уже упоми-
налось в предыдущих разделах.
1. Сведения о пациенте. Анамнез, физи-
ческая и психическая работоспособ-
ность, мотивация, профессиональ-
ные и социальные условия.
2. Данные о культе. Уход, техника бин-
тования, тренировка мышц, оценка
проблем, связанных с культей.
3. Характеристика протеза. Типы проте-
зов и принцип их действия, оценка
гильзы протеза, установка оси, дли-
на, масса, внешний вид.
Уход и содержание. Надевание и сни-
мание.
4. Данные о вспомогательных средствах.
Устройства для ходьбы, кресло-ко-
ляска, вспомогательные приспособ-
ления для сидения.
Кроме того, в задачу инструктора по
лечебной физкультуре наряду со всеми
другими членами команды реабилита-
ции входят наблюдение за пациентом,
уход за ним и оказание ему помощи по
выходу из состояния депрессии.
Общение с инвалидом требует особо-
го такта, понимания и чуткости. Это
лучше всего удается терапевтам, если
они поставят себя на место пациента,
который после ампутации оказался в
совершенно новой, незнакомой ему си-
туации. Он хочет как можно скорее
встать на протез и начать ходить. Такое
отношение пациента врачам следует
поддержать. У пациента обычно нет ни
терпения, ни понимания, чтобы в тече-
ние недель и месяцев заниматься лечеб-
ной физкультурой для так называемой
подготовки культи к ходьбе на протезе.
Вместо словесного убеждения часто по-
могает общение с пациентом, который
уже успешно прошел эту стадию.
Инвалиды настороженно и с опаской
относятся не только к культе и протезу,
но и к гимнастическому оборудованию.
Многие врачи знают, что различные
снаряды кажутся им жуткими... Поэто-
му сначала следует внушить пациенту
уверенность и помочь преодолеть страх.
Для активизации инвалидов после
ампутации не требуются сложное обору-
дование и аппаратура. Мата из пороло-
на, большого мяча, ходунков, зеркала
достаточно для выполнения большинст-
ва упражнений. Ходьбе по лестнице и
по неровной поверхности лучше учить-
ся в реальных условиях в клинике или
за ее пределами. Для этого не нужны
специально оборудованные залы.
Одежда для занятий лечебной физ-
культурой также не нужна. Пациентам
пожилого возраста кажется, что они вы-
глядят смешно, у них возникают допол-
нительные психологические трудности.
При всей важности практических заня-
тий пациентов обязательно следует ог-
раждать от чужого любопытства.
Работоспособность инвалида подвер-
жена большим колебаниям. В идеале
она повышается изо дня в день, что не
соответствует действительности. Здесь
действует принцип: «Два шага вперед,
шаг назад!». Если работоспособность
или заинтересованность пациента явно
недостаточны, то перед лечащим врачом
стоит тяжелая задача — решить, не
лучше ли оставить его в покое. Нам
404 | 6. Физиотерапия
приходится проявлять осторожность:
ведь снижению работоспособности
могли предшествовать инфаркт миокар-
да, гепатит или обострение диабета.
Особенно трудно оценивать состояние
пациентов, за которыми закрепилась
репутация нытиков. Именно в таких
случаях требуется подробная разъясни-
тельная работа со стороны лечащего
врача, который компетентен в этих во-
просах, особенно если претензии паци-
ента непомерно велики или даже возни-
кает вопрос, не лучше ли прекратить
упражнения временно или навсегда.
Отдельные упражнения не следует с
самого начала делать продолжительны-
ми. Лучше короткие повторные упраж-
нения, равномерно распределенные в
течение дня, чем интенсивная трени-
ровка в течение часа и последующее
безделье в течение всего дня. Полезным
оказывается персональный почасовой
план, ориентированный на потребности
пациента, куда записывают посещения
врача, контрольные примерки в ортопе-
дической мастерской и не в последнюю
очередь время приема пищи. Проблемы
в плане пациент может заполнить ак-
тивной индивидуальной или групповой
терапией по собственному желанию.
План физиотерапии состоит из ин-
дивидуальных и групповых терапевти-
ческих мероприятий. Последние осо-
бенно важны, так как дают пациентам
возможность для взаимной поддержки и
демонстрируют им прежде всего, что
они в своей судьбе не одиноки (рис. 6.1,
а,б).
Физиотерапевтическое лечение тре-
бует, однако, не только терпения и чут-
кости, но также много фантазии и даже
юмора. Монотонные упражнения бы-
стро надоедают пациентам. Чтобы не-
много развлечься, они начинают или
курить, или пить вино. Музыкальное
сопровождение органично подходит к
обучению ходьбе: ведь сама ходьба —
процесс ритмичный. Вершиной такого
обучения является урок танца, и цель
считается достигнутой тогда, когда ин-
валид с восторгом сообщает, что он
протанцевал целую ночь напролет и
никто даже не догадался, что у него
протез.
6.2. Физиотерапия без протеза | 405
В ходе раннего протезирования вре-
менным протезом мы стремимся по воз-
можности ускорить реабилитацию. Это,
однако, не освобождает нас от необхо-
димости готовить пациента к протези-
рованию буквально со дня операции по-
средством активных и пассивных меро-
приятий (см. раздел 5.1.4.2).
6.2. Физиотерапия
без протеза
6.2.1. Бинтование культи
В первые месяцы после ампутации
объем культи уменьшается. С одной
стороны, прогрессирующее заживление
раны приводит к уменьшению отека, а с
другой — происходит атрофия мышц
культи, так как последние утратили
свой исполнительный орган: сухожилия
мышц голени приводят в движение
стопу, а сухожилия бедра осуществляют
подвижность в коленном суставе и т.д.
У пациентов с заболеваниями сосудов,
однако, имеется наклонность к отеку
нижней конечности или культи вследст-
вие недостаточности кровообращения и
почек.
Бинтование или укутывание культи
является испытанным методом, способ-
ствующим уменьшению отека и прида-
нию культе постоянной формы, которая
необходима для протезирования совре-
менным протезом с полным контактом.
Бинтование культи достигает своей
цели, однако только тогда, когда после
него наружное давление уменьшается с
дистального отдела к проксимальному.
Если давление в проксимальном отделе
выше, то повязка приводит к странгуля-
ции, нарушается венозный и лимфати-
ческий отток, что обусловливает проти-
воположный эффект. С анатомической
точки зрения не каждая часть культи
одинаково хорошо переносит наружную
компрессию. Особой опасности подвер-
жены участки, где кости не покрыты
мышцами. Наконец, в определенных
культях из-за анатомических особен-
ностей просто невозможно подвергнуть
равномерному сжатию конец культи.
Чтобы не появились участки сдавления,
до бинтования необходимо заполнять
имеющиеся полости пелотами из элас-
тичного материала. Это относится в
первую очередь к культям заднего отде-
ла стопы, а также к экзартикуляциям и
ампутациям в области коленного суста-
ва (рис. 6.2).
Для эффективного бинтования необ-
ходимы широкие эластичные резиновые
бинты шириной 10—12 см (см. рис.
4.151, а,б).
В принципе туры бинта нужно на-
кладывать по диагонали и ни в коем слу-
чае не по длине или не поперек. Решаю-
щее значение имеют первые туры бинта
над концом культи. Центр культи также
нужно сильно сжать. При этом бинт не-
обходимо накладывать так, чтобы кож-
ные лоскуты культи прижимались друг
к другу. Иными словами, операционную
рану ни в коем случае нельзя растяги-
вать (рис. 6.3, а,б). Боковые выступы
краев раны удается эффективно устра-
нить целенаправленным бинтованием
(рис. 6.4). Давление в неправильном на-
Рис. 6.2. Поперечный срез через культю
бедра после экзартикуляции в коленном
суставе. Из-за анатомических особеннос-
тей равномерная наружная компрессия
эластичными бинтами невозможна. Имеет-
ся опасность некроза от давления на над-
коленник и мыщелки бедра. Цели удастся
достичь при использовании выкроенных по
размеру прокладок из пенопласта (см.
также рис. 4.119).
406 I 6. Физиотерапия
Рис. 6.3 (а, б). Повязку на культю необхо-
димо накладывать таким образом, чтобы
мягкие ткани были центрированы над вер-
хушкой костной культи и чтобы послеопе-
рационный рубец был сдавлен.
(а). Повязка, наложенная неправильно,
обусловливает тягу за рубец и перемеще-
ние мягких тканей в дорсальную сторону
(6).
Рис. 6.4. Выпячивание мягких тканей уда-
ется устранить целенаправленной наруж-
ной компрессией, в то время как давление
в неправильном направлении приведет к
возникновению местного отека.
правлении приводит к развитию локаль-
ного отека.
Схема наложения повязки на культи
голени и бедра представлена на рис. 6.5
и 6.6.
Рис. 6.5. Бинтование культи голени.
Рис. 6.6. Бинтование культи бедра.
6.2. Физиотерапия без протеза | 407
В каждом случае повязку на культе
необходимо сразу сменить, если пациент
жалуется на боль в культе или если по-
вязка сползла. Каждому пациенту не
только разрешается, но и предписывает-
ся самостоятельно снять повязку с куль-
ти, если та не выполняет своей функ-
ции.
Правильно наложенная повязка на
культю способствует не только быстро-
му уменьшению отека раны. Благодаря
наружной компрессии повязка оказы-
вает часто также болеутоляющее дейст-
вие.
Наложение повязки на культю явля-
ется искусством, которое повсюду недо-
оценивают, даже в случаях, когда мы
возлагаем эту задачу на пациента и его
родственников.
Там, где нет условий для умелого
бинтования культи, лучше будет вовсе
от него отказаться, чем рисковать из-за
возникновения перетяжек и некроза ко-
жи (см. рис. 4.150). Это относится к
промежутку времени между операцией
и заживлением раны. Альтернативой
бинтованию может быть цинк-клее-
вая повязка или жесткая повязка
из гипса либо его заменителей. Но
эти методы также не лишены недостат-
ков.
6.2.2. Упражнения
без протеза
При подготовке пациента к ходьбе на
протезе улучшению общего состояния
пациента отдают предпочтение перед
лечебной физкультурой для культи.
Улучшать общее состояние абсолют-
но необходимо с первого дня, а непра-
вильно организованная и слишком по-
спешно начатая лечебная физкультура
культи чревата такими нежелательными
последствиями, как расхождение швов
раны вплоть до кровотечения.
Сначала назначают систематичес-
кую, соответствующую возможностям
пациента дыхательную гимнастику и ле-
чебную физкультуру, направленную на
активизацию сердечно-сосудистой сис-
темы. Затем следует тренировка всей
мышечной системы. Преимущество от-
дают не мышцам культи, а мускулатуре
Рис. 6.7 (а, б). Упражнения
на удержание равновесия и
на преодоление сопротивле-
ния начинаются с первого
Дня.
б
408 | 6. Физиотерапия
здоровой ноги, туловища и верхних ко-
нечностей. При неосложненном зажив-
лении раны можно вскоре перейти к
изометричным упражнениям на сопро-
тивление для мышц культи (рис. 6.7,
а,б).
В отличие от авторов других публи-
каций мы считаем, что профилактика и
лечение контрактур коленного сустава
на конечности, подвергнутой недавней
ампутации, ие только изливши, но ири
определенных обстоятельствах даже
вредны. Если пациент, только что пере-
несший ампутацию, удерживает культю
в положении сгибания, то тем самым он
вносит естественный и важный вклад в
облегчение боли («пациент корчится от
боли»). Если же при этом боль не стиха-
ет, а обычных болеутоляющих средств
оказывается недостаточно, то возникает
обоснованное подозрение об осложне-
нии в заживлении раны. Попытка кор-
ригировать «контрактуру» активными
или пассивными мерами может только
ухудшить ситуацию. Пациент должен
свободно поворачиваться на бок или
ложиться на живот с тем, чтобы найти
удобное для себя положение. На этом
основании мы отказываемся от наложе-
ния гипсовой повязки на культю. Кроме
того, незначительные контрактуры ни в
коем случае не являются препятствием
для протезирования. Напротив, корот-
кие культи в положении легкого сгиба-
ния в коленном или тазобедренном сус-
таве даже легче протезировать. Отводя-
щая и сгибательная контрактура культи
бедра привычно является следствием
нарушения мышечного равновесия.
Лучшим лечением «контрактур» является
раннее протезирование. Искусственную
ногу конструируют таким образом, что
в фазе нагрузки на узел сустава она про-
изводит дрессирующее действие. Нако-
нец, не следует забывать о пользе не-
скольких минут активного и пассивного
движения в тазобедренном суставе, ко-
торого должен добиваться инвалид, ко-
торый неподвижно сидит по 12 ч в
сутки или более и при этом удерживает
конечности согнутыми в тазобедренных
суставах под прямым углом. Мы пред-
писываем таким пациентам лежать, а
затем вставать.
Мы считаем важным быстрое привы-
кание к вертикальному положению.
Оно происходит ступенеобразно на по-
воротной доске или в ходилках. При
этом как минимум сначала необходимо
прибинтовать культю к сохранившейся
ноге или надеть на культю сдавливаю-
щий чулок.
Мышцы культи можно активизиро-
вать естественным способом посредст-
вом так называемой фантомной лечеб-
ной физкультуры. Инвалид после ампу-
тации голени производит одновремен-
ное движение здоровой и ампутирован-
ной стопой, а после ампутации бед-
ра — аналогичные движения в колен-
ном суставе. При экзартикуляции в ко-
ленном суставе производят активное
движение надколенника взад и вперед.
Но фантомная лечебная физкультура
ограничена опасностью натяжения
швов раны. Ни в коем случае нельзя
допускать разрыва кожного рубца или
смещения мышечной прокладки с
конца культи.
В той мере, в какой позволяет зажив-
ление раны, необходима тренировка
концевого отдела культи на нагрузку
(рис. 6.8, а—д). Это возможно даже без
протеза, если прокладка, как оболочка,
охватывает культю или если есть мягкая
прокладка. Следует, однако, строго со-
блюдать пределы опороспособности.
Лучше всего подходит для этого дозиро-
ванная нагрузка культи с применением
весов для взвешивания больных.
В фазе тренировки упражнения без
протеза не должны быть слишком ко-
роткими. Как лыжник снимает лыжи
после возвращения на свою базу, так и
инвалид освобождается от своей искус-
ственной ноги перед тем, как лечь в по-
стель. Это внушает пациенту уверен-
ность, так как он видит, что способен
даже без протеза выполнить следующие
действия:
6.2. Физиотерапия без протеза | 409
Рис. 6.8 (а—д). Пассивные и активные уп-
ражнения с инструктором по растяжению и
преодолению сопротивления (по Mensch).
(а) . Пассивное растяжение в коленном
суставе.
(б) . Пассивное растяжение в тазобедрен-
ном и коленном суставах.
(в) . Пассивное растяжение в тазобедрен-
ном суставе.
(г). Активное растяжение в коленном суставе с помощью инструктора.
(д). Расслабление мышц после максимального напряжения в коленном суставе.
• пересесть с кровати в инвалидную
коляску (или стул с ночным горш-
ком);
• добраться до ванной комнаты на ко-
ляске, с помощью костылей или в
чрезвычайных обстоятельствах даже
ползком.
• самостоятельно соблюдать меры лич-
ной гигиены: пользоваться унитазом,
мыться, чистить зубы и причесывать-
ся как сидя, так и стоя, опираясь на
подмышечные костыли.
Если позволяют силы, пациенты на-
чинают учиться стоять на сохранившей-
ся ноге, сначала в ходилках, а позже с
помощью рамы для ходьбы или косты-
лей. Для пациента с пониженной рабо-
тоспособностью ходьба на протезе более
надежна и сберегает больше энергии,
чем неуверенное передвижение на двух
костылях и одной ноге.
Упражнения в воде
Если физическое состояние и заживле-
ние раны позволяют, наши инвалиды
после ампутации должны извлекать
пользу от гидротерапии. Для многих спу-
стя недели и месяцы принятие ванн —
истинное удовольствие. Тепло и струи
воды оказывают приятное, расслабляю-
щее, разгрузочное действие даже без
каких-либо специальных добавок. Жела-
410 | 6. Физиотерапия
Ход =100
Цикл шага (время)
Обе стопы на земле
Фаза опоры
60%
Рис. 6.9. Динамика движения при ходьбе
(серый цвет: фазы стояния на правой или
соответственно левой нижней конечности).
Опора на подошву
iepsHOca
%
тельно иметь плавательный бассейн,
хотя это не обязательно. Простой ванны
достаточно для упражнений на сопро-
тивление, которые выполняют, держась
за руки инструктора лечебной физкуль-
туры, за стенки ванны или бассейна. Ак-
тивные упражнения могут быть дополне-
ны подводным массажем и ваннами с ис-
кусственным волнообразованием.
В плавательном бассейне пациент
может убедиться в том, что даже без
ноги (и без протеза для плавания) он
вполне способен плавать. Соревнования
по плаванию для инвалидов после ампу-
тации являются составной частью спор-
та инвалидов.
6.3. Физиотерапия
с протезом
Для лучшего понимания механизма
ходьбы на протезе необходимо в корот-
ком разделе описать нормальную ходьбу.
6.3.1. Нормальная ходьба
Нормальная ходьба характеризуется
ритмом и симметрией. Процесс пере-
движения происходит в значительной
степени автоматически и в целом так же
индивидуален, как черты лица или от-
печатки пальцев человека.
На первый взгляд нормальная ходьба
напоминает ритмичное покачивание и
опускание стопы [Debrunner, 1987]. Для
этой цели в движении находятся не
только ноги, но и все туловище. Значи-
тельно лучше, чем при езде, при ходьбе
на двух ногах человек может переме-
щаться по возможности прямо с высоко
поднятой головой, с минимальной за-
тратой энергии.
При исследовании механизма ходьбы
мы ограничимся рассмотрением процес-
са передвижения по прямой линии в го-
ризонтальной плоскости. Цикл шага или
двойной шаг, состоящий из двух отдель-
ных шагов, образуют единство. Между
правой и левой стопой имеется фазовое
различие, равное половине двойного ша-
га. Для каждой стороны период шага раз-
деляется на фазу стояния, или фазу на-
грузки (61 %), и фазу переноса (или фазу
качания) (39 %). Фаза стояния в свою
очередь подразделяется на выдвижение
пятки, контакт подошвы, подъем пятки,
отталкивание пальцев стопы (рис. 6.9).
Фаза переноса представляет собой
раскачивание между отталкиванием
пальцев стопы и выдвижением пятки. В
конце фазы стояния справа левая пятка
также касается земли. Продолжитель-
ность этой двойной нагрузки при мед-
ленной ходьбе относительно велика,
уменьшается при быстрой ходьбе и ис-
чезает при беге. Длительность цикла за-
висит, таким образом, от скорости ходь-
6.3. Физиотерапия с протезом | 411
бы и числа шагов в минуту. Она состав-
ляет для обычного прогулочного шага
0,9—1,0 с, число шагов равно 110—120 в
минуту, длина шага составляет пример-
но 78 см. Число шагов и длина шага
приведены для отдельного шага, а дли-
тельность цикла — для двойного шага.
Стопы только в исключительных
случаях располагаются параллельно оси
движения. Как правило, они находятся
в положении легкой наружной ротации.
Однако особенно у маленьких детей
даже установку стоп вовнутрь вовсе не
рассматривают как патологическую. Не-
одинаково и расстояние между стопами
и средней линией движения — так на-
зываемая ширина шага (рис. 6.10).
Линия центра тяжести тела находит-
ся ие на прямой, а описывает винтооб-
разное движение в воображаемом тонне-
ле диаметром около 5 см. Любое нару-
шение картины ходьбы увеличивает
диаметр такого «тоннеля», отражая ве-
личину препятствия и большую затрату
энергии. Это винтообразное движение
является результатом ритмичных сину-
соидальных движений всего тела во всех
трех плоскостях [Inman, 1966].
В сагиттальной плоскости таз подни-
мается и опускается на 4—5 см. Самая
низкая точка достигается при макси-
мальной ширине шага, а наиболее вы-
сокая — при поставленных вместе сто-
пах (рис. 6.11).
Рис. 6.10. Расстоя-
ние между стопой и
средней линией при
ходьбе и ее ротирую-
щие движения по на-
правлению наружу ин-
дивидуально весьма
различно. ДДШ —
длина двойного шага,
ДОШ — длина отдель-
ного шага, УО — угол
отклонения, ШШ —
ширина шага.
Во фронтальной плоскости таз в фазе
переноса наклоняется в сторону нена-
гружаемой ноги примерно на 3 см. Это
соответствует отклонению таза в сторо-
ну на 6—8°.
В поперечной плоскости таз соверша-
ет вращательное движение под углом
Рис. 6.11. Изображение процесса ходьбы в сагиттальной плоскости (по Fischer и Braune,
1889).
412 | 6, Физиотерапия
Рис. 6.12. Обратные ротационные движе-
ния таза и плечевого пояса в поперечной
плоскости. Маховая нога оттягивает таз в
определенной степени вперед (направле-
ние движения снизу вверх).
около 6—8°. Поднимаемая нога оттяги-
вает таз вперед до тех пор, пока пятка
не коснется пола. Перемещение тулови-
ща в поперечной плоскости подчерки-
вается еще противодвижением плечево-
го пояса. Справедливо сравнение с тор-
сионной пружиной, которая в каждой
фазе преобразует статическую энергию
в динамическую, и наоборот. Она спо-
собствует гармонической и сберегаю-
щей энергию ходьбе, и поэтому ее не
следует полностью игнорировать при
создании протеза, что еще часто имеет
место (рис. 6.12).
При ходьбе шагом по земле полного
разгибания в коленном суставе не про-
исходит. Максимальное разгибание в
нем достигается при наступании на
пятку, в то время как при последующем
перекате в суставе вновь происходит
легкое сгибание. Без такого сгибания в
коленном суставе незначительного сме-
щения вверх таза на 4—5 см оказывает-
ся недостаточно.
В амортизации синусоидальных дви-
жений, особенно в вертикальном на-
правлении, в значительной степени уча-
ствуют также суставы стопы. При насту-
пании на пятку в голеностопном суставе
происходит подошвенная флексия. Это
движение амортизируется мышцами,
поднимающими стопу и разгибающими
коленный сустав. Дополнительная
амортизация приходится на стопу. При
этом при полной нагрузке стопа прини-
мает положение легкой пронации, и на-
оборот: ее «пружина» снова напрягается
для фазы отталкивания. Здесь движения
происходят в противоположном направ-
лении, плюсна переходит в супинацию.
По принципу «действие—противо-
действие» ходьба, сберегающая энергию,
возможна только, если тело и земля в со-
стоянии выдержать силы, воздействую-
щие на них обоих. Ходьба по рыхлому
песку, снегу или гладкому льду требует
большего напряжения, так как опора для
сил, действующих по направлению от
тела к земле, уменьшается. Напротив,
расходуется больше энергии, если часть
тела или заменяющий ее протез ослабе-
вает и воздействующая кинетическая
энергия не преобразуется в потенциаль-
ную, чтобы затем вновь реализоваться в
форме кинетической энергии.
6.3.2. Ходьба после
ампутации нижней
конечности
«У матушки Беймлен деревянная нога,
На ней она может хорошо ходить...»
Во многом лучше, чем при научном
описании, удалось Бертольду Брехту
представить читателям пациентку, у ко-
6.3. Физиотерапия с протезом | 413
торой ампутирована нога, с ее желания-
ми и бедами. Если мы открываем этот
раздел цитатой из его произведения, то
речь здесь идет не столько о содержа-
нии, сколько о ритме. За ударным сло-
гом следует неударный: ходьба инвалида
после ампутации обладает ритмом, но
он стал теперь асимметричным. С помо-
щью имеющихся в нашем распоряже-
нии средств мы пытаемся уменьшить
эту асимметрию, но полностью устра-
нить ее мы не сможем. Путем регуляр-
ных тренировок в конце концов удается
улучшить компенсационные возмож-
ности, а также повысить работоспособ-
ность. Освоение новой манеры ходьбы
и компенсационных движений поможет
инвалиду ходить и максимально при-
близить ходьбу к нормальной [De Neve,
1983]. Кроме того, мы должны помочь
пациенту научиться энергосберегающей
ходьбе. Грубо говоря, ходьба на протезе
голени увеличивает затраты энергии на
SO %, а при ходьбе на протезе бедра —
на 100 %. Инвалид после ампутации
обеих ног должен затрачивать на пере-
движение в 4 раза больше энергии
[Miiller Hettinger, 1960; Lambert et al.,
1971].
Энергетические резервы у пациентов
с онкологическим и сосудистым заболе-
ваниями практически отсутствуют.
Предъявлять к ним чрезмерые требова-
ния означает подвергать их опасности.
Наряду с физическими возможностями
мы должны также обращать внимание
на границы психических возможностей.
Работоспособность зависит здесь от
тренированности. Сердечно-сосудистая
система пациентов, страдающих сосу-
дистыми заболеваниями, также поддает-
ся тренировке, хотя и в определенных
пределах. Здесь необходимо особенно
обращать внимание на то, чтобы исклю-
чить другие факторы, повышающие по-
требление энергии: слишком высокий
уровень ампутации, неправильные про-
порции культи, форму, конструкцию и
массу протеза, судороги, неуверенность
и страх пациента. При оценке работо-
способности мы различаем пределы
последней по величине и продолжи-
тельности. Первая важна для спортив-
ной медицины. Она может в короткий
срок во много раз превзойти вторую.
Для нашей школы ходьбы более важ-
ной является предел работоспособности
по продолжительности. Он зависит от
возраста и пола пациента, уменьшается,
начиная с 25—30 лет, по мере увеличе-
ния возраста и составляет у женщин в
среднем от работоспособности муж-
чин. Предел работоспособности по про-
должительности выше при динамичной,
чем при статичной работе. При дина-
мичной ритмичной работе у мышц есть
возможность делать короткие паузы,
что невозможно при статичной работе,
если мышцы культи должны постоянно
напрягаться, чтобы управлять протезом.
Потребление энергии измеряется
опосредованно по объему потребления
кислорода. Этот сложный метод не под-
ходит для наших пациентов. Более про-
стым является измерение увеличения
частоты пульса по сравнению с таковой
в покое. Частота пульса не должна пре-
вышать 100—110 ударов в минуту и
вслед за напряжением в течение 10 мин
после 2-минутной паузы должна возвра-
титься к норме в покое [De Neve, 1983].
К пациентам, у которых установлен во-
дитель ритма или которые принимают
сердечные средства, этот метод непри-
меним. Мы обращаем внимание на не-
обычно сильное потоотделение, а также
на мышечные боли и судороги как про-
явление недостаточного кровообраще-
ния.
Все нефункционирующие мышцы
подвергаются обратному развитию, ат-
рофируются. Мышцы культи атрофиру-
ются даже при интенсивной трениров-
ке, будучи лишены своего исполнитель-
ного органа и оставшись бездеятельны-
ми. Атрофии прочих мышц необходимо
всеми средствами избегать. Отсутствие
активности нужно максимально быстро
ликвидировать, а тренированность
мышц повышать. Мускулатуре здоровой
414 | 6. Физиотерапия
ноги, а также мышцам туловища и верх-
них конечностей предстоит выполнять
более тяжелую работу, чем до ампута-
ции. Это относится и к другим тканям,
таким как кости и кожа.
Еще одно требование — предупреж-
дение несчастных случаев. Не только
пациенты с заболеваниями сосудов
страдают от нарушения равновесия,
если они после продолжительного пре-
бывания в постели вновь осваивают
вертикальное положение тела. Сначала
хорошую службу может сослужить спе-
циальный столик, а позже — кушак с
рукоятками для инструктора.
6.3.3. Упражнения
6.3.3.1. Надевание
и снятие протеза
Современное протезирование стремится
упростить и облегчить пациентам про-
цесс надевания и снятия протеза. Инва-
лиды со сниженной физической и пси-
хической работоспособностью также
должны быть в состоянии надеть и
снять протез без посторонней помощи,
больших интеллектуальных и физичес-
ких усилий и не обладая при этом акро-
батическими способностями. Если,
чтобы надеть протез, требуются слож-
ный процесс шнурования или особые
вспомогательные приспособления, то
выбор типа протеза не соответствует со-
временным возможностям протезирова-
ния.
Здесь, как и в любом деле, начинать
всегда трудно. Кожа и мягкие ткани
культи по своей природе не созданы для
ношения протеза. Объем культи подвер-
жен ежедневным изменениям. Слабым
местом является прежде всего операци-
онная рана. Но все эти факты не осно-
вание, чтобы повреждать культю при
надевании и снятии протеза, надрывать
рану.
Наиболее уязвимые участки необхо-
димо защищать специальной пленкой,
которая используется для упаковки пи-
щевых продуктов. Способность всей
культи к скольжению тем самым улуч-
шается. Ее можно еще больше увели-
чить припудриванием.
Для протезов с мягкой стенкой на
культю сначала надевают один или не-
сколько чулок. Чулки натягивают по
длине так, чтобы мягкие ткани на конце
культи при надевании протеза не смес-
тились назад. Хорошо прилегающие
мягкие стенки гильзы протеза имеют
полный контакт со всей поверхностью
культи, прежде всего с ее концом. Затем
поверх мягкостенной гильзы протеза
натягивают еще один чулок и припуд-
ривают его. «Посадка» мягкостенной
гильзы в протез осуществляется так же,
как надевание туфель без застежки или
сапога для верховой езды. Сравнение с
ящиком комода также достаточно
верно. С самого начала необходимо об-
ращать внимание на то, чтобы «посадка
в протез происходила бы в правильной
плоскости, т.е. без вращения. Марки-
ровка на обоих передних краях гильзы
облегчает ориентировку, прежде всего
при экзартикуляции в коленном суста-
ве. После надевания протеза в положе-
нии сидя пациент встает и «проталкива-
ет» культю окончательно в гильзу про-
теза. Если через несколько шагов ему
становится неудобно, то процедуру на-
девания протеза необходимо повторить.
В противном случае упражнения по
ходьбе могут привести к появлению
участков сдавления и потертости.
Снятие протеза также может быть
сопряжено с проблемами, если протез
слишком узкий. В этом может помочь
давно известное устройство для снятия
сапог.
Протезы без мягкостенной гильзы,
т.е. протезы бедра, надевать значитель-
но сложнее, чем таковые с мягкостен-
ной гильзой. Чтобы мягкие ткани при
надевании протеза не наворачивались
на кость, нужно одновременно равно-
мерно натягивать всю кожу культи в
дистальном направлении. Для этого не-
6.3. Физиотерапия с протезом | 415
обходим рукавный чулок из трикотаж-
ной ткани, конец которого свисает
через вентиляционное отверстие нару-
жу. Одновременно со ступенеобразным
погружением культи в протез тянут
чулок до тех пор, пока он целиком не
будет вытянут через вентиляционное
отверстие и обнаженная кожа культи не
ляжет на гильзу; предпосылкой для
схватывания протеза гильзой является
пониженное давление (рис. 6.13). Про-
цедура облегчается использованием
двойного вывернутого чулка (рис. 6.14,
а—г). Вместо рукавного чулка подходят
также четыре параллельных бинта ши-
риной около 10 см, натянутых в про-
дольном направлении, или один бинт,
повязанный вокруг культи (рис. 6.15,
а,б). Никаким способом пациент не в
состоянии надеть протез сидя. Он дол-
жен подняться, одновременно вытяги-
вая рукавный чулок из вентиляционно-
го отверстия и в завершение закрывая
отверстие вентилем. Для этого есть спе-
Рис. 6.13. Надевание протеза с помощью
чулка-рукава (см. также рис. 6.15).
а бог
Рис. 6.14 (а—г). Надевание протеза с помощью перевернутого чулка.
(а). Вывернутый наизнанку чулок надевают в сидячем положении.
(б). Концы чулка и обе ленты, пришитые к верхнему краю чулка, проводятся в гильзу и
выводятся через вентиляционное отверстие.
(в). Благодаря насосным движениям культя соскальзывает в протез. Одновременно вы-
тягивают чулок.
(г). Все мягкие ткани культи охватываются корпусом гильзы протезе. Теперь остается
еще закрыть вентиляционное отверстие крышкой.
28-7128
416 | 6. Физиотерапия
Рис. 6.15 (а, б). Надевание чулка на куль-
тю бедра с помощью обернутой вокруг
культи ленты (см. также рис. 6.13).
циальные приспособления, облегчаю-
щие надевание протеза [Schettler, 1970],
от которых мы стремимся избавить
наших пациентов благодаря современ-
ным формам гильзы протеза.
При сидении он делает то же самое,
но в обратном порядке. Замыкающее
устройство включается только, когда
пациент сидит.
Первые попытки стоять способству-
ют увеличению нагрузки на протез, с
одной стороны, и тренировке по удер-
жанию равновесия — с другой. В заклю-
чение пациент производит движения в
стороны, затем вперед или назад.
Распределение массы тела на обе ноги
проще всего осуществить с помощью
двух медицинских весов. Это очень важ-
но, если культю нельзя полностью по-
гружать в протез. Контроль за показа-
ниями не должен отвлекать от других об-
стоятельств: одновременной тренировки
кровообращения и дыхания, вертикаль-
ного положения позвоночника, упраж-
нений по расслаблению. На следующем
этапе пациента учат стоять, держась за
опору одной рукой, а вскоре — без помо-
щи рук. В заключение инвалид должен
научиться играть руками в мяч без опасе-
ния, что утратит при этом равновесие.
Позднее необходимы упражнения под
музыку и групповые занятия.
6.3.3.2. Вставание, стояние,
сидение
До того как начать обучение ходьбе, мы
учим пациентов вставать и садиться на
стул, а также приучаем их стоять.
При вставании здоровая нога и обе
руки выполняют основную работу. Ис-
ходя из этого мы проводим упражнения
на стуле с подлокотниками или на ко-
ляске. Искусственную конечность уста-
навливают впереди. Благодаря наклону
верхней части туловища вперед центр
тяжести смещается над здоровой сто-
пой. Опираясь руками о спинку, паци-
ент поднимается и стоя может держать-
ся за ходунки или за гимнастическую
стенку. Пациент сразу же проверяет
правильное положение протеза на куль-
те, узел коленного сустава и приводит в
действие замыкающее устройство.
6.3.3.3. Упражнения
по обучению ходьбе
Как и при обучении стоять, инструктор
фиксирует таз пациента сзади обеими
руками, чтобы направлять и контроли-
ровать его осанку и движения.
Только после того, как пациент на-
учился уверенно стоять и может нагру-
жать протез, приступают к обучению
ходьбе начиная с ходунков. Для самокон-
троля нужно зеркало. Глядя в него, паци-
ент держит голову прямо и тем самым
удерживает позвоночник в вертикальном
положении. С точки зрения пациента,
начало упражнений по освоению ходьбы
является историческим событием, кото-
рого он с таким нетерпением ждал. Вне-
шний вид протеза на этом этапе имеет
для него второстепенное значение. Глав-
ное — он стоит снова на обеих ногах.
6.3, Физиотерапия с протезом | 417
пусть даже одна из них похожа на мешок
из пластика. Большая опасность заклю-
чается в том, что культя не готова к не-
привычным нагрузкам, поэтому реагиру-
ет болью, появлением участков сдавления
и потертостей, при этом пациент даже те-
ряет равновесие и падает. Продуманное
руководство со стороны инструктора по
лечебной физкультуре особенно важно на
этом этапе. При занятиях самое позднее
через 10 мин протез необходимо снять и
проверить кожу на предмет появления
участков сдавления и странгуляций. Если
все в порядке, то интервал можно удво-
ить. Эта мера предосторожности особен-
но важна при плохой чувствительности
кожи культи, что характерно для больных
диабетом.
Вначале пациент стремится делать на
протезе большие шаги. Однако лучше и
надежнее начинать с маленьких шагов,
которые примерно соответствуют длине
стопы. Одновременно следует обращать
внимание на встречное маятникообраз-
ное движение руки. В конце фазы пере-
носа пятку протеза следует мягко опус-
тить на пол. Строевой шаг считается
также устаревшим и нежелательным.
В фазе стояния необходимо центр тя-
жести тела естественным ввинчиваю-
щимся движением переместить вперед.
Подошвенная флексия стопы протеза
амортизируется суставным буфером.
При обычной для начального этапа мед-
ленной ходьбе малыми шагами очень
быстро происходит перегрузка здоровой
конечности. Здесь необходимо обращать
внимание на то, чтобы центр тяжести
тела не очень сильно смещался в здоро-
вую сторону за счет культи и протеза.
При наличии протезов бедра, а тем более
протезов таза свободная подвижность
таза в третьей плоскости почти исключа-
ется. В фазе отталкивания сопротивле-
ние увеличивается, подвижный узел ко-
ленного сустава пассивно выпрямляется
и тем самым становится стабильным.
Это происходит при замкнутом узле ко-
ленного шарнира. Здесь можно только за
счет быстрого предварительного сгиба-
ния в тазобедренном суставе здоровой
конечности перенести центр тяжести
тела вперед. В современных конструкци-
ях действие отталкивания поддерживает-
ся пружинящими свойствами переднего
отдела протеза стопы. Если же пациент
не в состоянии гармонично преодолеть
сопротивление переката, то последнее
можно уменьшить коррекцией стопы
протеза в пяточное положение, правда,
за счет надежности узда коленного суста-
ва. Только когда пациент овладеет рав-
номерной последовательностью шага,
разрешается перейти от ходунков к при-
способлениям, облегчающим ходьбу [Тге-
bes, 1986] (рис. 6.16, а,б).
Приспособления, облегчающие ходь-
бу, как минимум незаменимы для по-
вышения устойчивости при стоянии,
поддержки недостаточно функциони-
рующей мускулатуры и для разгрузки
обеих ног.
Под такими приспособлениями мы
понимаем, как правило, пару костылей
с фиксацией на предплечьях. Для физи-
чески ослабленных пациентов или с па-
раличами (гемиплегией) лучше подхо-
дят роллатор или костыль на четырех
ножках (см. рис. 5.144, в). Они повыша-
ют безопасность при стоянии и не пада-
ют, что освобождает пациента от необ-
ходимости поднимать их с пола.
Наиболее старое вспомогательное
средство для ходьбы после ампутации —
подмышечные опоры — еще находят
применение у инвалидов, пользующих-
ся протезами. Они требуют меньше уси-
лий и обеспечивают большую безопас-
ность, чем костыли с опорой на пред-
плечье, и оставляют руки свободными,
чтобы пациент мог открыть дверь.
Чрезвычайно важно правильно опре-
делить длину всех средств, облегчающих
ходьбу. Слишком короткие костыли вы-
нуждают пациента склонять туловище
вперед. При этом он не в состоянии
полностью разворачивать бедра. При
пользовании чрезмерно длинными кос-
тылями последние будут цепляться за
малейшую неровность на поверхности.
418 | 6. Физиотерапия
Рис. 6.16 (а, б). Ходьба с
помощью двух костылей на
0 временном протезе.
Если инвалид пользуется парой кос-
тылей, то обычно вместе с протезом.
Костыли должны доходить до уровня
подмышек. Если используется только
один костыль со стороны, противопо-
ложной протезу, то туловище начина-
ет выступать в сторону костыля или
трости. Чем знаичтельнее такое высту-
пление, тем сильнее разгружена культя.
Если пациент начинает передвигать-
ся достаточно уверенно, то возникает
вопрос, не сможет ли он отказаться от
вспомогательных приспособлений и
опираться только на трость. Посредст-
вом поворота на 180° по длинной оси
попытаться перевести костыли с опорой
на предплечье в трости для рук одновре-
менно или одну за другой. Такой вари-
ант не исключен и для пациентов пожи-
лого возраста. Приспособления, облег-
чающие ходьбу, обеспечивают пациенту
большую уверенность, особенно при
передвижении по неровной местности,
и служат сигнальным устройством при
пересечении улицы: их отражающее по-
крытие помогает водителям издали рас-
познать инвалида.
Такие похвальные свойства, однако,
диаметрально противоположны устрем-
лениям большинства инвалидов после
ампутации конечностей. Как и инва-
лидная коляска, трость является при-
знаком инвалидности. Пока она с ним,
трость как бы напоминает, что инвалид
с физическим недостатком нуждается в
помощи и с этой целью должен выстав-
лять свое увечье на всеобщее обозрение.
Известно, что инвалиду после ампута-
ции конечности легче получить работу,
если он обходится без трости. Поэтому
одна из задач реабилитации заключена в
том, чтобы по возможности быстрее ос-
вободить наших пациентов от вспомога-
тельных средств для ходьбы. Не следует
впадать в ложное честолюбие. Качество
реабилитации после ампутации нижних
конечностей зависит еще от других,
более важных факторов.
Все же мы поощряем пациентов к
тому, чтобы как можно раньше отка-
заться от пользования средствами, об-
легчающими ходьбу. Забота об уверен-
ности и удобстве имеет при этом пре-
имущество. Окончательное решение ос-
тается за пациентом, который несет за
него полную ответственность.
Даже когда инвалид после ампутации
ноги обходится без трости, пара косты-
лей с опорой на предплечье служит ему
«запасным велосипедом». Благодаря
6.3. Физиотерапия с протезом | 419
костылям, если он временно не сможет
носить протез, то будет способен без
протеза сделать несколько шагов, чувст-
вуя себя уверенно и удобно, например,
в ванной комнате.
6.3.3.4. Повседневные
упражнения
Мы уже упоминали, что после ампутации
инвалид воспринимает первый удачный
шаг на протезе, как «историческое собы-
тие». Подобные чувства он испытывает и
тогда, когда покидает безопасный и на-
дежный зал для лечебной гимнастики и
приступает к повседневным делам.
Удастся ли ему ходить по улице, пересе-
кать ее, подниматься по лестнице, ходить
за покупками, возвращаться с работы,
вновь заниматься спортом? В этот период
инструктор по лечебной физкультуре за-
нимается трудным, но благодарным де-
лом. Ни пациент, который больше не ис-
пытывает страха, ни инструктор, который
неохотно оставляет своих подопечных, не
должны забывать, что главная цель — бы-
стро и надежно вернуть пациента в его
прежнюю среду (рис. 6.17, а—в).
Лучше всего начинать адаптацию к
повседневной жизни как можно раньше
и незаметно для пациента. Мы стараем-
ся переносить обучение ходьбе из гим-
настического зала на лестничную клет-
ку, затем в парк и на тротуар. Возмож-
но, пациент вновь увидит свой автомо-
биль и научится садиться в него и выхо-
дить из него. Мы организуем прогулки,
лучше групповые, в зоопарк, музеи, ма-
газины. В них принимают участие род-
ственники инвалида; конец недели па-
циент проводит дома. Необходимо зара-
нее подготовить квартиру к возвраще-
нию инвалида, например, оборудовав
перила с обеих сторон лестницы, при-
крепив ручки в ванной комнате.
С первого дня пациенты должны
знать, что к ним на помощь всегда при-
дут специалисты из реабилитационной
бригады.
6.3.3.5. Дефекты
ходьбы на протезе
(G.Mensch)
Цикл ходьбы любого человека состоит
из фазы переноса и стояния, но одно-
временно он настолько индивидуален,
что человека можно отличить по по-
ходке.
Осанка и «нормальная ходьба» под-
вержены определенным колебаниям,
которые зависят от возраста человека,
привычки, настроения (расслаблен-
ное, энергичное, подавленное), от осо-
бенностей поверхности земли и кли-
мата.
При более точном анализе ходьбы
на протезе, который выполняют врач,
техник-ортопед и инструктор по лечеб-
ной физкультуре, эти факторы должны
быть учтены. Дополнительно перед
анализом ходьбы необходимо прове-
рить, правильно ли инвалид надел про-
тез.
Дефекты ходьбы на протезе повыша-
ют затраты энергии, так как необходи-
мы дополнительные мышечные усилия,
чтобы компенсировать отклонение от
нормы. Поэтому инвалиды быстро ус-
тают, что делает их ходьбу неуверен-
ной.
Если компенсированные и порочные
движения не исправить, может сформи-
роваться привычка, которая позже авто-
матически и на длительное время вызо-
вет отклонения в характере ходьбы.
Поэтому важно правильно распознать
причины дефекта ходьбы и исправить
его на раннем этапе.
На ходьбу пациента с протезом, как
правило, влияют 4 фактора: инвалид, со-
стояние его здоровья, протез, окружаю-
щая среда.
Точный анализ причин дефектов ходь-
бы на протезе довольно затруднен, так
как изменения ходьбы — независимо от
их причины — проявляются в похожих
отклонениях положения тела. Добросо-
вестная, профессиональная оценка
ходьбы поэтому весьма важна. Основ-
420 6. Физиотерапия
Рис. 6.17 (а—в). Упражнения для повседневной жизни.
ные дефекты ходьбы не изолированы, а
сочетаются с другими нарушениями в
движении.
К таким вторичным отклонениям
ходьбы относятся нарушения в ритме
шага как во времени (длительность ша-
га), так и в расстоянии (длина и шири-
на шага). Позиция стопы также варьи-
рует (расположение под углом к на-
правлению ходьбы). Некоторые пороч-
ные установки могут также наблюдать-
ся при нехарактерном взмахе руки. На-
пример, инвалид держит руку непо-
движно на стороне протеза, в то время
как другая рука производит взмахи во
время ходьбы или при неуверенной по-
ходке протез двигается вперед, а здоро-
вую ногу, которая обеспечивает ста-
бильность в фазе стояния, пациент
приволакивает.
В последующих разделах описаны
наиболее важные и наиболее часто
встречающиеся дефекты ходьбы на
протезе и их причины, которые могут
появиться после ампутации голени и
бедра.
Таблица 6.1. Перечень проблем, возника-
ющих при ходьбе на протезе после ампу-
тации голени
Проблемы, связанные с коленным
суставом
Слишком интенсивное сгибание в колен-
ном суставе при опоре на пятку до сере-
дины фазы в положении стоя
Внезапное преждевременное сгибание в
коленном суставе в момент нагрузки в
положении стоя
Слишком длительное сгибание в коленном
суставе непосредственно перед отталки-
ванием пальцев протеза стопы от опоры
Отсутствие или недостаточное сгибание
колена от начала заднего толчка до се-
редины фазы опоры
Замедленное сгибание в коленном суставе
в конце фазы стояния на протезе
Недостатки ротации
Отклонение пятки в медиальную/латераль-
ную стороны в начале фазы подъема
протеза
Проблемы, связанные с нагрузкой
на протез
Чрезмерное отклонение таза в сторону
Недостаточная нагрузка на протез в фазе
стояния
6.3. Физиотерапия с протезом | 421
Дефекты ходьбы на протезе после ампутации голени
Чрезмерное сгибание в коленном
суставе от касания пятки протеза до
середины фазы стояния (рис. 6.18)
Чрезмерное сгибание в коленном суставе
в начале фазы стояния протеза приводит
к легкому наклону туловища вперед.
Масса тела перемещается на передний
отдел протеза стопы. Протез кажется
слишком коротким. Фаза переноса здо-
ровой конечности ускоряется (табл. 6.1).
I. Причина связана с инвалидом:
— сгибательная контрактура коленного
и/или тазобедренного сустава;
— слабость четырехглавой мышцы;
— слабость мышц—разгибателей тазо-
бедренного сустава;
— боль в культе и/или повышенная
чувствительность в переднем и дис-
тальном отделе;
— положение сгибания в обоих колен-
ных суставах (благодаря опусканию
центра тяжести инвалид хочет повы-
сить устойчивость при стоянии,
сильное утомление).
2. Причина связана с протезом:
— гильза протеза слишком жесткая при
сгибании;
— по отношению к гильзе стопа проте-
за расположена слишком далеко в
дорсальном направлении;
— слишком жесткий буфер пятки;
— недостаточный контакт культи с по-
верхностью гильзы.
Внезапное преждевременное
подгибание в коленном суставе
в конце середины фазы стояния
(рис. 6.19)
Внезапное преждевременное подгиба-
ние в коленном суставе в конце середи-
ны фазы стояния вынуждает сделать
быстрый шаг здоровой ногой вперед.
Рис. 6.18.
I. Причина связана с инвалидом:
— нестабильность коленного сустава;
Рис. 6.19.
422 I 6. Физиотерапия
— сгибательная контрактура коленного
сустава;
— слабость мышц, разгибающих тазо-
бедренный сустав;
— боль в дистальном отделе культи;
— снижение проприоцептивной чувст-
вительности.
2. Причина связана с протезом:
— протез стопы установлен в положе-
нии пяточной стопы;
— буфер протеза стопы слишком ко-
роткий;
— протез стопы слишком мягкий;
— недостаточный охват культи протезом.
Чрезмерное сгибание в коленном
суставе перед отталкиванием
пальцами протеза стопы
(рис. 6.20)
Чрезмерное сгибание в коленном суставе
в конце фазы стояния протеза незадолго
до отталкивания пальцев в сочетании с
опусканием таза и плеча на стороне про-
теза обусловливает наклон туловища
вперед для сохранения равновесия. Фаза
стояния на здоровой ноге удлиняется.
1. Причина связана с инвалидом:
— короткая культя;
— нестабильность коленного сустава;
— слабость мышц, разгибающих тазо-
бедренный сустав;
— сгибательная контрактура тазобед-
ренного и/или коленного суставов;
— пониженная проприоцептивная чув-
ствительность;
— отсутствие движения таза при ходьбе
вперед;
— протез кажется пациенту слишком
тяжелым.
2. Причина связана с протезом:
— гильза протеза слишком сдвинута впе-
ред;
Рис. 6.20.
— носок протеза стопы слишком корот-
кий;
— протез стопы установлен в положе-
ние «конской» стопы;
— слишком маленькая стопа;
— слишком мягкий протез стопы
(SACH-стопа).
Отсутствующее или недостаточное
сгибание в коленном суставе
от касания пола протезом стопы
до середины фазы стояния
(рис. 6.21)
Коленный сустав от касания пяткой про-
теза до середины фазы стояния удержи-
вается в положении разгибания. Это уд-
линяет полный контакт с полом, в тазо-
бедренном суставе здоровой ноги проис-
ходит отведение, что облегчает повыше-
ние центра тяжести тела. Иногда это ни-
велируется также положением пальцев
стопы здоровой ноги. Ротация позвоноч-
ника уменьшена.
6.3. Физиотерапия с протезом | 423
1. Причина связана с инвалидом:
— боль в переднедистальном отделе
культи;
— слабость четырехглавой мышцы;
— толстый слой мягких тканей в облас-
ти подколенной ямки;
— пониженная проприоцептивная чув-
ствительность;
— неуверенность, страх за то, что ко-
ленный сустав может подкоситься;
— укороченная длина шага.
2. Причина связана с протезом:
— протез стопы слишком сильно согнут
в подошве;
— чересчур мягкий протез стопы (SACH-
стопа);
— гильза протеза чрезмерно широка в
дорсальном направлении;
— протез слишком короткий.
Рис. 6.21.
Запоздалое сгибание в коленном
сустаае в конце фазы стояния
протеза (рис. 6.22)
При запоздалом сгибании в коленном
суставе в конце фазы стояния протеза
инвалид быстро выставляет здоровую
ногу вперед, чтобы удержать равно-
весие. Длина шага при этом укороче-
на и туловище наклонено вперед. Па-
циент избегает сгибания в коленном
суставе ампутированной конечности,
изменяя положение пальцев другой
ноги.
1. Причина связана с инвалидом:
— слабость мышц, сгибающих тазобед-
ренный сустав;
— боль в дорсодистальном отделе куль-
ти;
— отсутствие смещения таза вперед при
ходьбе;
— затянувшаяся нагрузка на протез
увеличивает время разгибания в ко-
ленном суставе;
— активно разогнутый коленный сустав
вынуждает поднимать пятку протеза
стопы.
Рис. 6.22.
2. Причина связана с протезом:
— гильза протеза слишком широка в
задней части;
— слишком большая стопа;
— протез стопы излишне согнут в по-
дошве;
— протез стопы слишком жесткий
(SACH-стопа).
424 | 6. Физиотерапия
Отклонение пятки в медиальную
(латеральную) сторону в начале
фазы переноса протеза (рис. 6.23)
В начале фазы переноса протеза пятка
поворачивается и поднимается либо в
медиальную, либо в латеральную сторо-
ну и выравнивается в середине фазы
стояния. Наружная ротация в тазобед-
ренном суставе с поворотом туловища
вынуждает пяточный тракт оттягиваться
в медиальную сторону, а при внутрен-
ней ротации в тазобедренном суставе —
в латеральную. Удлиняется фаза стоя-
ния на здоровой ноге.
1. Причина связана с инвалидом:
— слабость мышц, ротирующих бедро
(фаза перемещения поддерживается
поворотом туловища);
— нестабильность коленного сустава;
— уменьшение движения таза вперед
при ходьбе.
2. Причина связана с протезом:
— недостаточный охват культи протезом;
— отсутствие полного разгибания в сус-
таве (при манжете бедра);
— порочный перекат пальцев (обыч-
ный протез стопы);
— упругая SACH-стопа обусловливает
вращение при отталкивании перед-
него отдела стопы;
— давление кантов на край гильзы в
дорсопроксимальном отделе.
Чрезмерное латеральное
смещение таза (рис. 6.24)
В середине фазы стояния инвалид слиш-
ком сильно смещает таз в латеральную
сторону, и последний опускается. Лате-
ральная стенка гильзы зияет, медиальная
стенка давит на культю. При ходьбе па-
циент широко расставляет ноги.
1. Причина связана с инвалидом:
— слабость отводящих мышц;
— неправильное распределение массы
тела на протез;
— расслабление медиальной боковой
связки коленного сустава;
— боль в дистальном отделе культи.
Рис. 6.23.
Рис. 6.24.
6.3. Физиотерапия с протезом | 425
2. Причина связана с протезом:
— протез стопы слишком широк с ме-
диальной стороны;
— гильза протеза чрезмерно широка с
медиальной стороны;
— гильза очень широкая.
Недостаточная нагрузка на протез
в середине фазы стояния (рис. 6.25)
Инвалид отводит протез и опирается на
трость в середине фазы стояния. Фаза
стояния на протезе укорачивается, фаза
стояния на здоровой ноге удлиняется.
1. Причина связана с инвалидом:
— боль в культе и/или повышенная
чувствительность кожи, главным об-
разом в дистальном отделе;
— очень короткая культя;
— слабость четырехглавой мышцы;
— нестабильность коленного сустава;
— неуверенность, страх перед тем, что
колено может подогнуться;
— зависимость от вспомогательных
средств передвижения.
2. Причина связана с протезом:
— гильза слишком просторна;
— отсутствие конечной нагрузки или
минимальный контакт.
Дефекты ходьбы на протезе после
ампутации бедра (табл. 6.2)
Отводящий характер ходьбы
(рис. 6.26)
Инвалид удерживает протез в фазе подъ-
ема и стояния в латеральном отведении.
Ширина шага увеличивается только на-
чиная с середины туловища до протеза
стопы.
1. Причина связана с инвалидом:
— отводящая контрактура;
— утолщение отводящих мышц;
— слабость культи;
— боль в культе и/или повышенная
чувствительность кожи в дорсолате-
ральном и медиально-проксималь-
ном отделах;
— протез надет неправильно;
— проблема с удержанием равновесия;
— страх перед нестабильностью протеза
в коленном суставе.
Рис. 6.25.
Рис. 6.26.
426 | 6. Физиотерапия
Таблица 6.2. Перечень проблем, возникающих при ходьбе на протезе после ампутации
бедра
Отклонение протеза в стороны
Боковая неустойчивость с отведением стопы
Циркульная ходьба
Чрезмерное сгибание туловища
Туловище имеет тенденцию отклоняться
в сторону
Сгибание туловища вперед
Гиперлордоз поясничного отдела позвоноч-
ника
Проблемы ротации
Отклонение пятки в медиальную/латераль-
ную сторону к началу фазы подъема про-
теза
Ротация стопы протеза после опоры на пят-
ку
Проблемы, связанные с движением
в коленном суставе
Нестабильность в коленном суставе при
опоре на пятку до полного контакта стопы
с землей
Различия в степени подъема пятки с обеих
сторон
Жесткость амортизации в коленном шарни-
ре в конце фазы переноса протеза
Невозможность согнуть коленный сустав
протеза
Затруднения в коленном шарнире при пере-
кате через пальцы стопы сохранившейся
нижней конечности
Препятствия движению в коленном шарни-
ре из-за приподнимания таза во время
фазы переноса протеза
2. Причина связана с протезом:
— протез слишком длинный;
— потеря контакта с латеральной стен-
кой гильзы;
— медиальная стенка гильзы слишком
высока;
— конструкция протеза базируется на
широком основании;
— недостаточный охват культи протезом;
— слишком сильное трение протеза ко-
ленного сустава;
— гильза протеза слишком узка.
Ходьба с круговыми движениями
ногой (рис. 6.27)
Инвалид при ходьбе производит маховые
движения протезом в форме полукруга.
Ширина шага от середины туловища до
протеза стопы остается в норме.
1. Причина связана с инвалидом:
— короткая культя;
— «насос» культи при дряблых мягких
тканях;
— приводящая контрактура;
— слабость культи;
— боль в культе и/или повышенная
чувствительность кожи;
— невозможность активизировать ко-
ленный сустав при надетом протезе;
— удлинение фазы стояния на здоровой
ноге.
2. Причина связана с протезом:
— слишком длинный протез;
— слишком тугое разгибание в колен-
ном суставе;
— гильза протеза слишком широкая;
Рис. 6.27.
— недостаточный охват культи протезом;
— чрезмерная подошвенная флексия
протеза стопы;
— слишком сильное трение в коленном
шарнире.
6.3. Физиотерапия с протезом | 427
Тенденция к наклону туловища
в сторону(рис. 6.28)
Инвалид, стоя на протезе, наклоняет ту-
ловище в стороны и выпрямляется сно-
ва в фазе переноса протеза (хромота Дю-
шенна»), Ширина шага остается нор-
мальной.
1. Причина связана с инвалидом:
— короткая культя;
— слабость отводящих мышц культи;
— сниженный мышечный тонус на сто-
роне ампутации;
— боль в культе и/или повышенная
чувствительность кожи в дистально-
латеральном отделе, в области при-
водящих мышц;
— нарушение равновесия вследствие
тенденции туловища наклоняться в
здоровую сторону при быстрой ходьбе;
— отсутствие смещения таза в сторону
ноги, на которой стоят;
— пониженная проприоцептивная чув-
ствительность культи.
2. Причина связана с протезом:
— вместо продолговато-овальной попе-
речная форма гильзы протеза;
— слишком короткий протез;
— медиальная стенка гильзы слишком
высокая;
Рис. 6.28.
— давление стенок гильзы в дистально-
латеральном отделе на мягкие ткани
культи;
— недостаточный контакт культи и гиль-
зы протеза с латеральной стороны;
— гильза протеза слишком широкая;
— отводящая конструкция гильзы про-
теза;
— недостаточный охват культи проте-
зом.
Наклон туловища вперед (рис. 6.29)
Наклон туловища вперед в фазе стояния
на протезе (от пятки до отталкивания
передним отделом стопы) переносит
центр тяжести тела вперед перед тазо-
бедренными и коленными суставами.
Фаза стояния на здоровой ноге укора-
чивается по времени.
1. Причина связана с инвалидом:
— сгибательная контрактура тазобед-
ренного сустава;
— слабость разгибателей тазобедренно-
го сустава культи;
— боль и/или повышенная чувстви-
тельность кожи в области седалищ-
ной кости и культи;
— пониженная проприоцептивная чув-
ствительность культи; Рис. 6.29.
428 | 6. Физиотерапия
— дополнительный наклон головы с
тем, чтобы видеть положение проте-
за (неуверенность);
— уменьшенная ротация позвоночника;
— дегенеративные изменения позво-
ночника;
— проблемы с равновесием;
— неспособность стабилизировать про-
тез коленного сустава;
— неравномерный ритм ходьбы;
— протез надет неправильно.
2. Причина связана с протезом:
— нестабильный протез коленного сус-
тава;
— конструкция гильзы предусматрива-
ет чрезмерное сгибание;
— гильза протеза слишком широка;
— недостаточный охват культи проте-
зом;
— слишком тугой укрепляющий ре-
мень;
— конец отдела гильзы слишком узкий.
Гиперлордоз поясничного отдела
позвоночника (полый крест, рис. 6.30)
Туловище несколько наклоняется при
касании пола пяткой протеза, которое
инвалид компенсирует гиперлордозом
поясничного отдела позвоночника, что-
бы в фазе стояния на протезе удержи-
вать туловище в прямом положении.
Иногда увеличивается ширина шага.
1. Причина связана с инвалидом:
— короткая культя;
— укороченная подвздошно-пояснич-
ная мышца;
— сгибательная контрактура тазобед-
ренного сустава;
— слабость мышц—разгибателей тазо-
бедренного сустава и живота;
— боль и/или повышенная чувстви-
тельность кожи в переднедистальном
отделе в области седалищного бугра
в середине фазы стояния на протезе;
— избыточная подкожная жировая клет-
чатка передней брюшной стенки;
— укороченная длина шага;
— активность протеза поддерживается
движениями туловища;
— масса протеза сначала кажется не-
привычной пациенту.
Рис. 6.30.
2. Причина связана с протезом:
— протез слишком тяжелый;
— уменьшение тормозного сопротивле-
ния узла коленного сустава;
— недостаточное положение сгибания в
конструкции гильзы протеза;
— недостаточный охват культи проте-
зом.
Отклонение пятки в медиальную
или латеральную сторону в начале
фазы переноса протеза (рис. 6.31)
К началу фазы переноса протеза пятка
слегка отклоняется от линии подъема в
медиальную или латеральную сторону и
к середине фазы подъема возвращается
к нормальному циклу.
6.3. Физиотерапия с протезом | 429
1. Причина связана с инвалидом:
— толстый подвижный слой мягких
тканей культи;
— контрактура тазобедренного сустава
в положении ротации внутрь либо
кнаружи;
— слабость ротации в тазобедренном
суставе;
— протез надет неправильно;
— поддерживающий пояс укреплен не-
правильно (без учета статической
массы при тяте ремня);
— слишком интенсивное сгибание в та-
зобедренном суставе в начале фазы
переноса протеза с одновременной
порочной ротацией в тазобедренном
суставе.
2. Причина связана с протезом:
— ось протеза коленного сустава отре-
гулирована неверно:
а) слишком большая ротация нару-
жу;
Рис. 6.31.
б) слишком большая ротация
внутрь;
в) нет горизонтальной установки
к полу;
— отсутствует перекат через стопу.
Ротация протеза стопы
после опоры на пятку
(рис. 6.32)
После опоры на пятку стопа выворачи-
вается наружу до полного контакта с
полом и остается в фазе стояния в поло-
жении наружной ротации.
1. Причина связана с инвалидом:
— толстый подвижный массив мягких
тканей культи;
— контрактура наружной ротации (ред-
ко);
— слабость внутренней ротации тазо-
бедренного сустава;
— активные вращательные движения в
тазобедренных суставах;
— слишком сильный контакт пятки;
— удлиненный контакт пятки.
2. Причина связана с протезом:
— упругий косок (клин) пятки;
— пяточный амортизатор в обычной
стопе слишком жесткий;
— недостаточный охват культи проте-
зом;
Рис. 6.32.
— конструкция протеза со стопой в по-
ложении наружной ротации или вы-
полнена слишком далеко в дорсаль-
ном направлении.
430 | 6. Физиотерапия
Нестабильность узла коленного
сустава от касания пятки протеза
до полного контакта с полом
(рис. 6.33)
Отсутствующее или очень слабое покры-
тие культи при создании протеза снижа-
ет нестабильность узла коленного суста-
ва или протез стопы благодаря сгибанию
в тазобедренном суставе только поверх-
ностно касается пола. Центр тяжести те-
ла остается позади узла коленного суста-
ва и способствует сгибанию последнего.
1. Причина связана с инвалидом:
— короткая культя;
— контрактура тазобедренного сустава;
— слабость мышц-разгибателей в тазо-
бедренном суставе;
— боль в культе и/или повышенная чув-
ствительность кожи;
— пониженная проприоцептивная чув-
ствительность культи;
— неуверенная поступь пятки и связан-
ное с этим отсутствие нагрузки про-
теза из-за плохого контроля за разги-
банием в тазобедренном суставе;
— проблема с равновесием.
2. Причина связана с протезом:
— слишком сильное сопротивление по-
дошвенной флексии (вызывает сги-
бание узла коленного сустава);
Рис. 6.33.
— построение протеза превалирует в
дорсальном направлении (укорачи-
вает рычаг переднего отдела сто-
пы);
— построение протеза с гильзой выпол-
нено чрезмерным сгибанием;
— ось узла коленного сустава переме-
щена вперед в вентральном направ-
лении.
Подъем пяток на разную высоту
(рис. 6.34)
После отталкивания протеза стопы
пятка поднимается выше, чем у здоро-
вой ноги.
1. Причина связана с инвалидом:
— слишком интенсивное сгибание в та-
зобедренном суставе к началу фазы
переноса протеза;
— ограниченное разгибание в тазобед-
ренном суставе;
— слабые мышцы—разгибатели тазо-
бедренного сустава;
— нет нагрузки на седалищный бугор;
— «подтягивание туловища», чтобы
поднять массу протеза;
— неравномерный ритм ходьбы.
Рис. б.з/.
6.3. Физиотерапия с протезом | 431
2. Причина связана с протезом:
— недостаточное сопротивление сгиба-
нию в узле коленного сустава;
— слабая помощь при разгибании для
узла коленного сустава;
— ось коленного сустава при созда-
нии протеза с анатомической точки
зрения расположена слишком вы-
соко.
Удар узла протеза коленного
сустава в конце фазы переноса
(рис. 6.35)
Вследствие слишком интенсивного пе-
реноса гильза протеза слишком быстро
ударяется при разгибании узла коленно-
го сустава.
1. Причина связана с инвалидом:
— короткая культя;
— слабость сгибателя коленного суста-
ва и движение туловищем при сгиба-
нии в тазобедренном суставе;
— слишком интенсивное сгибание в та-
зобедренном суставе в фазе переноса
протеза;
— жесткая конструкция пятки, обеспе-
чивающая разгибание узла коленно-
го сустава;
— пониженная проприоцептивная чув-
ствительность культи;
— слепой ориентируется по удару узла
протеза коленного сустава.
2. Причина связана с протезом:
— разболтанность узла коленного шар-
нира;
— слишком сильное голенооткидное
устройство;
— отсутствие управления фазой пере-
носа.
Невозможность сгибания
в узле коленного сустава
(рис. 6.36)
В конце фазы стояния узел протеза ко-
ленного сустава удерживается разогну-
тым. Масса тела приходится на седа-
лищный бугор. Центр тяжести находит-
ся перед коленным суставом. Это пре-
пятствует движению в тазобедренном
суставе и блокирует сгибание в узле ко-
ленного сустава.
29-7128
Рис. 6.35.
Рис. 6.36.
432 | 6. Физиотерапия
1. Причина связана с инвалидом:
— короткая культя;
— слабость сгибателей тазобедренного
сустава;
— коксартроз;
— боль и/или повышенная чувстви-
тельность кожи в переднедистальном
отделе, во всей культе;
— отсутствие равновесия при опоре на
переднюю ногу;
— отсутствие движения таза вперед по-
сле отталкивания переднего отдела
стопы;
— пониженная проприоцептивная чув-
ствительность культи.
2. Причина связана с протезом:
— гильза протеза слишком широкая;
— гильза протеза слишком упругая;
— узел протеза коленного сустава рас-
положен дистально по отношению к
анатомической оси;
— протез стопы слишком большой;
— перекат пальцев слишком далеко вы-
двинут вперед.
Ходьба без сгибания
в узле коленного сустава
благодаря положению пальцев
здоровой стопы (рис. 6.37)
Инвалид старается не сгибать узел ко-
ленного сустава. Последний остается в
фазе переноса в разогнутом положении.
Положение пальцев здоровой стопы при
стоянии важно, чтобы не препятство-
вать подъему протеза из-за контакта с
полом (спотыкания).
I. Причина связана с инвалидом:
— короткая культя;
— слабость сгибателей тазобедренного
сустава;
— боль и/или повышенная кожная чув-
ствительность в переднедистальном
отделе всей культи;
— проблема с тазобедренными сустава-
ми;
— страх перед спотыканием;
— боязнь неконтролируемого сгибания
в узле коленного сустава; приподни-
мание туловища позволяет пройти
фазу переноса протеза с несогнутым
узлом коленного шарнира;
— инвалиды молодого возраста исполь-
зуют позицию пальцев сохранив-
шейся стопы для того, чтобы уско-
рить ходьбу (не двигая частями про-
теза);
— пониженная ротация позвоночника.
Рис. 6.37.
2. Причина связана с протезом:
— протез слишком длинный;
— слишком выражена позиция «кон-
ской» стопы;
— недостаточный охват культи проте-
зом;
— узел коленного сустава слишком ту-
гой;
— ось узла коленного сустава при со-
здании протеза смещена назад.
6.4. Пассивная терапия | 433
Ходьба без сгибания в узле
коленного сустава благодаря
приподниманию таза в фазе
переноса протеза (рис. 6.38)
Посредством одностороннего подни-
мания таза инвалид удлиняет протези-
рованную конечность (активность
квадратной мышцы поясницы). Таким
образом без сгибания в узле коленно-
го сустава можно пройти фазу пере-
носа.
I. Причина связана с инвалидом:
— короткая культя;
— сгибательная контрактура тазобед-
ренного сустава;
— слабость сгибателей тазобедренного
сустава;
— боль и/или повышенная чувствитель-
ность кожи в переднедистальном от-
деле, во всей коже;
— пониженная проприоцептивная чув-
ствительность культи;
— отсутствие активного движения таза
вперед;
— масса протеза воспринимается как
чрезмерная;
— протез «качается» вперед (типично
для ослабленных инвалидов пожило-
го возраста).
Рис. 6.38.
2. Причина связана с протезом:
— протез слишком длинный;
— узел протеза коленного сустава слиш-
ком тугой;
— узел коленного состава при изготовле-
нии протеза слишком смещен назад;
— - недостаточный охват культи протезом;
— протез слишком тяжелый.
6.4. Пассивная терапия
К этому понятию мы относим методы
физиотерапии, при которых пациент не
предпринимает никаких активных дей-
ствий. Он просто сидит или лежит и при-
нимает лечебные процедуры, проводи-
мые терапевтом или аппаратом. Бальне-
отерапия и массаж вообще относятся к
самым старым видам физиотерапии. Так
как практически невозможно точно ко-
личественно оценить их действие, то
дискуссия о смысле и цели такого рода
лечения никогда не закончится. Многие
наши коллеги, особенно инструкторы по
лечебной физкультуре, скептически вос-
принимают любой вид пассивной тера-
пии. Иной оказывается точка зрения па-
циента и различных специалистов в об-
ласти пассивной терапии, особенно ин-
структоров по принятию ванн и масса-
жистов. Они едины в том, что эти мето-
ды обладают благотворным расслабляю-
щим и болеутоляющим действием.
Вершиной пассивной терапии явля-
ются процедуры с применением аппара-
тов Zander, продуманных устройств для
пассивного или вспомогательного дви-
жения в суставах и сегментах тела
[Krukenberg, 1896|. Этот метод применя-
ется в своем первозданном виде с той
поры, когда спортсмены стали трениро-
вать мышцы на таких аппаратах, а в ор-
топедии вновь было внедрено контро-
лируемое пассивное движение поражен-
ных суставов.
29*
434 | 6. Физиотерапия
Еще сложнее проконтролировать ко-
нечный результат при использовании
различных аппаратов. Приборы для пас-
сивной терапии повсеместно широко
рекламируются и пропагандируются в
различных публикациях. Но строгим
научным критериям такие аппараты
вряд ли отвечают. Оценка затруднена
из-за коммерческих интересов.
Пассивная физиотерапия может пре-
следовать при работе с ампутационной
культей следующие цели:
• содействие заживлению раны;
• закаливание кожи;
• ликвидация сращений;
• обратное развитие отека и рассасы-
вание гематом;
• улучшение циркуляции (притока и
оттока);
• борьба с болью а культе и фантом-
ными болями.
Пассивную терапию обычно разделя-
ют на сухую и влажную. Длительное пре-
бывание в ванне размягчает кожу и при-
водит к небольшому увеличению культи.
Хотя бальнеотерапия для инвалидов и
приятна, но ее следует ограничивать по
времени. После водной процедуры кожу
следует тщательно обсушить и обеспе-
чить ей необходимый уход.
6.4.1. Массаж
Целью массажа являются расслабление
напряженных мышц и улучшение цир-
куляции, прежде всего оттока крови и
лимфы. Если кожу массировать щетка-
ми, то она дополнительно очищается
механически и «закаляется», временно
улучшается местное кровообращение.
Массаж имеет, однако, свои пределы
там, где имеется опасность, что интен-
сивное массирование мышц и других
мягких тканей в направлении сердца
приведет к их смещению в проксималь-
ном направлении. Эта опасность осо-
бенно велика для культей, укрытых
мышцами.
6.4.2. Электротерапия
Этот вид терапии рекомендуется для рас-
сасывания отека и гематом, уменьшения
боли, для целенаправленного возбужде-
ния мышц или мышечных групп и, нако-
нец, для лечения теплом. С помощью
ионофореза медикаменты проникают че-
рез кожу в глубоко лежащие ткани.
Применявшийся в течение многих лет
аппарат коротковолнового излучения
был вытеснен приборами диадинамичес-
кого потока и затем целым рядом других
аппаратов — источников электромагнит-
ных волн: радаром, электромагнитным
излучателем и лазером. В настоящее вре-
мя особую популярность завоевала чрес-
кожная электрическая нейростимуляция
(ЧЭНС) с помощью небольших порта-
тивных приборов для борьбы с болью. Но
первые восторженные отклики | Stock,
1978] о действии на боль в культе и фан-
томные боли сменились более скептичес-
кими отзывами [Wood et al., 1987].
Немногим лучше обстоит дело с аку-
пунктурой и ее вариантами. Продолжи-
тельных положительных результатов, не-
смотря на усилия компетентных специа-
листов, достичь не удалось. Боль не под-
дается количественному измерению, и
поэтому воздействие терапии на боль
при всем желании объективно оценить
нельзя. Боль имеет неприятное свойство
появляться без спроса и внезапно прохо-
дить. Она поддается влиянию суггестив-
ных и других психических факторов. Мы
взяли на себя труд составить представле-
ние о воздействии электротерапии и со-
лидарны с мнением, которое Hermann
Krukenberg (1896) выразил так: «Выбор
электрического аппарата вообще-то не
важен. Главное — содержать аппарат в
чистоте и порядке. Практикуемый метод
электротерапии не следует доверять об-
служивающему персоналу».
В заключение следует упомянуть о
возможности глубокого ожога при элек-
тротерапии стопы пациента, страдаю-
щего диабетом, с тяжелым нарушением
чувствительности.
6.5. Спорт после ампутации конечности | 435
6.4.3. Ультразвук,
кислород
Ультразвук
Впечатляющие достижения в использо-
вании ультразвука для диагностики
(ультразвуковое исследование) или для
удаления зубного камня позволили сде-
лать заключение о том, что локальная
обработка ультразвуком тканей культи
может быть такой же успешной, идет ли
речь о быстрой ликвидации гематомы,
рубцовых сращений или о борьбе с
болью.
Кислород
Известно, что повышение содержания
кислорода способствует заживлению ра-
ны. Благодаря пребыванию в камере под
повышенным давлением и вдыханию
кислорода либо местной аппликации
кислорода (О?) или озона (Оз) это под-
тверждается на практике. Возможность
чрескожно измерить парциальное давле-
ние кислорода в капиллярах кожи и тем
самым объективизировать его дала повод
к рандомизированному обследованию 39
культей голени. Ампутация выполнена
пациентам с сосудистыми заболевания-
ми, которых затем лечили ингаляцией
кислорода [Butler et al., 1987]. Однако ре-
зультаты оказались неоднозначными, че-
го и можно было ожидать.
6.4.4. Лечение теплом
и холодом
Стимулирующее действие тепла и холо-
да на местное кровообращение, а также
на всю вегетативную нервную систему
известно со времени пастора Kneipp.
Здесь нет пределов для фантазии: сухое
и влажное тепло и холод вплоть до жид-
кого азота, дополнительное воздействие
массажем, например подводным или
ультразвуковым, нанесение непосредст-
венно на кожу измельченного льда, ис-
пользование тепла в комбинации с ме-
дикаментами для расширения сосудов:
фанго, препаратов никотиновой кисло-
ты, серы для кожи и суставных хрящей.
Эти способы лечения применяются из-
древле («со времен римлян»). Так, лю-
бому итальянцу было бы совершенно
непонятно, если бы его доктор не на-
значил ему «... грязи и массаж».
Неверно пренебрегать этими мето-
дами лечения и отклонять их как пус-
тую трату времени и денег. Эти методы
следуют принципу «не навреди». Они
будут считаться полезными, пока не
удастся объективно измерить степень их
воздействия. Пассивные методы лече-
ния играют вспомогательную роль в ак-
тивной терапии инвалидов после ампу-
тации. Мы должны обращать внимание
на то, чтобы они не превращались из
лечебных процедур в повседневный ри-
туал.
У пациентов, для которых пассивная
терапия (и обучение ходьбе) неэффек-
тивна, социальные и психические про-
блемы формируются в потребительскую
психологию, так как, по их мнению, за
счет страхования все будет оплачено...
Несомненно, инвалиды, перенесшие ам-
путации, принадлежат как раз к той
группе пациентов, которым действитель-
но показан ежегодный курс лечебных
ванн а специализированном центре.
6.5. Спорт для инвалидов,
перенесших
ампутацию
конечности
Спорт для инвалидов имеет давние тра-
диции. Уже до первой мировой войны
Biesalski практиковал физические уп-
ражнения с инвалидами молодого воз-
раста. Сильный импульс развитию тако-
го спорта был дан многими инвалидами
обеих мировых войн. После второй ми-
ровой войны появились спортивные
трупы среди инвалидов. В 1951 г. было
основано «Рабочее содружество немец-
436 | 6. Физиотерапия
кого спорта инвалидов», на базе кото-
рого в 1952 г. возник «Немецкий союз
спорта инвалидов». Название не изме-
нило сути, так как принцип сохранил-
ся: привлекать к спорту инвалидов в
возможно большем количестве и на
длительное время [Наер, 1987]. Наряду
с физической культурой пристальное
внимание уделялось большому спорту.
Сначала обсуждалось, какие виды
спорта подошли бы для инвалидов,
пользующихся протезом или без него,
после ампутации конечности [Loren-
zen, 1961]. Для занятий большим спор-
том требовались системы классифика-
ции и оценки [Lorenzen и Marten,
1967]. Мотивация занятий спортом для
лиц, имеющих физические недостатки,
не отличается от таковой здоровых
людей. Ампутация превращает челове-
ка в спортсмена. Тот, кто уже занимал-
ся спортом до ампутации, стремится и
после ампутации это делать в противо-
положность Уинстону Черчиллю. Пос-
ледний, отвечая на вопрос, почему он в
почтенном возрасте все еще такой
крепкий, хотя довольно сильно зло-
употреблял алкоголем и курением, ска-
зал: «Никакого спорта, никакого спор-
та!». Наши инвалиды после ампутации
конечностей, несомненно, получают
лучшие советы, если они стараются ис-
пользовать каждую возможность для
занятий спортом.
Возможностей сегодня намного
больше, чем раньше. Соответственно
труднее дать их полный обзор и статис-
тический анализ.
1. Если раньше среди инвалидов
после ампутации конечностей преобла-
дали ветераны войны молодого возрас-
та, то в настоящее время основную
долю составляют пациенты пожилого
возраста.
2. Потребность в спорте в обществе в
целом и среди инвалидов стала меньше.
Инвалиды предпочитают массовые
виды спорта, где они не привлекают к
себе внимания, — велосипед, лыжи,
танцы, пешие походы, альпинизм.
3. Имеющиеся сегодня технические
возможности позволяют инвалидам
после ампутации нижних конечностей
заниматься спортом и добиваться хоро-
ших результатов, что ранее считали
просто несущественным. Приведем
лишь несколько примеров.
Канадец Terry Fox после ампутации
ноги на уровне бедра пересекает пеш-
ком американский континент на специ-
ально изготовленном для этого протезе
нижней конечности.
Катание на лыжах на протезе бедра
считали трудным и опасным. Сегодня
доказано противоположное.
Развитие спортивного снаряжения
для занимающихся большим спортом
требует высокого мастерства от изгото-
вителей, что служит всеобщему благу.
Обычному лыжнику сегодня было бы
кататься не легче, чем раньше, не имей
он в своем распоряжении лыжи, кото-
рые прошли испытание в спортивных
гонках.
Это актуально и для спорта инвали-
дов. Типичным примером может слу-
жить «сиэтлская стопа», очень удобная
в повседневной жизни. Она была перво-
начально создана для спортсменов.
Спортсмены-инвалиды меряются си-
лами на интернациональном уровне на
так называемых параолимпийских иг-
рах. Практически во всех видах спорта
принимают участие инвалиды, перене-
сшие ампутацию конечности. После
параолимпийских игр в Сеуле в 1988 г.
такие соревнования дали повод для раз-
работки новых систем протезов. Как и
при изготовлении обуви, сегодня суще-
ствуют специальные конструкции для
различных спортивных дисциплин. На-
копленный опыт обобщают и внедряют
в общую практику протезирования.
Однако существуют и виды спорта,
которыми инвалиду лучше заниматься
без протеза. Вопреки широко распро-
страненному мнению, это относится
прежде всего к протезам для плавания и
купания. Один итальянец, перенесший
3 ампутации, недавно переплыл Мес-
6.5. Спорт после ампутации конечности | 437
Рис. 6.39 (а, 6).
(а) . Сверхлегкий протез бедра
для плавания. Косметическое
исполнение (см. также рис.
5.12, а—е).
(б) . Свинцовая манжетка, при-
крепляемая на липучке для
уравновешивания выталкивания
в воде.
а 6
синский пролив. С протезами он дол-
жен был сдаться уже через несколько
метров.
У увлеченного спортом инвалида
часто создаются ложные представления
о возможностях спортивного протеза, а
также и о цене этого вспомогательного
средства. Протез для плавания может
сослужить полезную службу в повсе-
дневной жизни при пользовании душем
(рис. 6.39, а,б), но чтобы убедить стра-
ховую компанию в необходимости изго-
товления специального протеза с ласта-
ми для плавания и для ныряния (рис.
6.40, а,б), требуются дополнительные
усилия.
Книга «Спорт инвалидов» Kosel
(1981) содержит обзор приемлемых для
инвалидов видов спорта, но в традици-
онных рамках, очерченных Lorenzen.
Прогресс в создании протеза для спорта
характерен преимущественно для США,
а в отношении катания на лыжах для
альпийских стран (табл. 6.3), работа
Kegel (1985) дает нам хорошее представ-
ление о современных видах спорта для
инвалидов после ампутации нижней ко-
нечности, хотя там мало уделено внима-
ния пациентам пожилого возраста (табл.
6.4). Примерами наиболее популярных
видов спорта для инвалидов, перене-
сших ампутацию нижней конечности,
могут служить бег трусцой и катание на
лыжах в Альпах.
Рис. 6.40 (а, б). Протез для ванны. Водо-
непроницаемый протез с переставляемым
голеностопным суставом, для ныряния с
ластами.
438 | 6. Физиотерапия
Таблица 6.3. Возможности катания на лыжах после ампутации на различных уровнях (по
Botta)
Уровень ампутации С одной стороны Катание на лыжах в Альпах Лыжные гонки
Стопа Голень С одной стороны/с обеих сторон С одной стороны Короткий протез Гильза на бедро С обеих сторон Короткий протез Гильза на бедро На протезе (с блокировкой ротации) -30% -70% -20% - 80% На протезе (подошва упругая!) -50% -50% -50% - 50 %
Коленный сустава С одной стороны/с обеих сторон С протезом или без него С протезом
Бедро С одной стороны С обеих сторон Тоже Монолыжи » » Монолыжи
Верхние конечности С одной стороны С обеих сторон С помощью палки, удержи- вающей лыжи, одна палка Без палок Одна палка Без палок
Таблица 6.4. Виды спорта, подходящие для лиц, перенесших ампутацию нижних конеч-
ностей
Вид спорта Наличие протеза Кресло- коляска Вид спорта Наличие протеза Кресло- коляска
оез с оез с
• Игры с мячом: сидя метания (диск, X X X
волейбол X молот, копье)
баскетбол X X поднятие тяжестей X X
• Велосипед X X • Мотоспорт X X
• Гребля X X • Альпинизм X X
• Гребля на каноэ X • Роликовые коньки X
• Кегли X X X • Катание на скейтборде X
• Танцы X X X • Лыжи:
• Планерный спорт: моторный, парусный X X X горные обычные X X X X X
• Прыжки с парашютом X X (X) • Футбол X
и планерный спорт • Плавание X X
• Работа в саду X X X • Подводное плавание (X) X
• Игра в гольф X • Прыжки с вышки X
• Туристические походы X X • Водные лыжи X (X)
• Конный спорт X X • Серфинг, парусный X X
• Конькобежный спорт X X спорт
• Катание на санях X X X • Хоккей X X
• Легкая атлетика: • Теннис X X
спринт X X • Настольный теннис X X X
марафон X X • Стрельба: огнестрель- X X X
прыжки в высоту X ное оружие, стрельба
прыжки в длину X X из лука
6.5. Спорт после ампутации конечности | 439
6.5.1. Тренировка бега
после ампутации
нижней конечности
(G.Mensch)
Здоровые во всех других отношениях
люди, перенесшие ампутацию нижней
конечности, хотят не только научиться
ходить, но и участвовать в занятиях раз-
личными видами спорта. Это означает,
что инвалиды посредством специфич-
ных и оптимальных двигательных и си-
ловых упражнений достигают такой на-
тренированности, что способны зани-
маться бегом трусцой и обычным бегом.
Инструкторы по лечебной физкуль-
туре, которые занимаются главным об-’
разом реабилитацией пожилых и ослаб-
ленных инвалидов после ампутации
нижней конечности, должны расширить
круг своих профессиональных знаний и
включить спорт инвалидов в свою прак-
тическую деятельность.
Инвалиды после ампутации голени
редко сталкиваются с трудностями при
ходьбе на протезе и занятиях спортом,
так как благодаря сохранению коленно-
го сустава способны контролировать
свои движения, нагрузку и прыжки на
ампутированную ногу. Напротив, инва-
лиды после ампутации на уровне бедра
нуждаются в особых «экономящих энер-
гию» деталях протеза с тем, чтобы бе-
гать ритмично.
Чтобы составить программу трени-
ровки для инвалида после ампутации
нижней конечности, необходимо знать
различия в фазах движения при ходьбе
и беге и понимать функцию составных
частей протеза, которые облегчают бег.
Сравнение бега и ходьбы
Типичную картину перемещений при
ходьбе демонстрирует фаза опоры обеих
стоп. Она возникает, если одна нога
только достигает контакта пяткой с
площадью опоры, в то время как другая
стопа еще находится в фазе стояния.
Длительность последней зависит от рит-
ма ходьбы и укорачивается по мере ее
ускорения [Hughes et al., 1979].
Анализ картины движения при беге
показывает, что обе ноги находятся вне
контакта с землей в «фазе полета». Кон-
такт заканчивается после интенсивного
отталкивания переднего отдела стопы
одной ноги. Этот период заканчивается
касанием земли пяткой другой ноги
[Brody, 1980; Nilsson et al., 1985]. При
беге увеличиваются длина шага, сгиба-
ние в суставах и ротация вертикальной
оси туловища.
Бег на обычном протезе бедра
После ампутации бедра инвалиды, кото-
рые носят обычные протезы, с точки
зрения биомеханики не в состоянии бе-
гать с ритмичной сменой ног. Сила
культи и возможность управления ее
рычагом недостаточны. Инвалиды вы-
нуждены бегать вприпрыжку. При этом
здоровая нога должна подпрыгивать в
фазе опоры. Это необходимо, так как
активное отталкивание передним отде-
лом стопы невозможно и длительность
фазы переноса для бега слишком корот-
кая. Подпрыгивание следует за переме-
щением туловища вперед. Оно дает до-
статочно времени, чтобы завершить
фазу переноса протеза, укорачивает ши-
рину шага в момент касания пяткой
опоры. Таким образом, инвалид в со-
стоянии стабилизировать узел коленно-
го сустава и управлять нагрузкой на
протез. Подпрыгивающий шаг дополни-
тельно нагружает здоровую ногу и тре-
бует значительно большего расхода
энергии, чем при нормальном беге.
Бег на энергосберегающем
протезе стопы
Разработка «энергосберегающей» моде-
ли стопы — большой прогресс в области
протезирования (флекс-стопа, сиэтл-
ская стопа, СагЬоп-Сору-Ш-стопа).
Хотя конструкции стоп различны, у
них есть общая составляющая часть,
440 | 6. Физиотерапия
которая под действием массы сжимает-
ся, подобно пружине. В фазе отталки-
вания накопленная энергия высвобож-
дается и пружина принимает свою пер-
воначальную форму. Этот энергичный
толчок в конце фазы опоры на протезе
стимулирует отталкивание передним
отделом стопы и ускоряет фазу перено-
са протеза.
Такая модель стопы, сконструиро-
ванная первоначально для спортсме-
нов, помогает сегодня всем инвалидам
при нормальной ходьбе и после ампу-
тации бедра облегчает бег трусцой и
обычный бег.
Инвалиды после ампутации бедра
могут практиковать бег трусцой с нор-
мальной сменой ног, но только немно-
гим удается обычный нормальный бег.
Увеличенная длина шага при беге и
трудности с управлением сгибанием ко-
ленного шарнира, особенно при корот-
ких культях, сильно осложняют бег с
регулярной сменой ног.
Бег на протезе
Terry Fox
Terry Fox был молодым канадцем, кото-
рый в свои 20 лет потерял ногу из-за ос-
теосаркомы. В 1980 г. он решил совер-
шить пробег через всю территорию Ка-
нады (от Атлантического до Тихого
океана), чтобы собрать деньги на иссле-
дования в области рака. У него был
обычный протез, и он ходил подпрыги-
вающим шагом, типичным для инвали-
дов, перенесших ампутацию бедра. Со
своим автомехаником он сконструиро-
вал и встроил простой пружинящий ме-
ханизм в протез и надеялся ускорить
фазу переноса Позже эту идею развила
группа врачей из больницы Шедок-
Мак-Мастера в Гальмилтоне, Онтарио.
В результате был создан протез Terry
Fox. Он дает возможность инвалидам
после ампутации бедра выдерживать
при беге почти нормальный ритм смены
ног и обеспечивает обычный характер
ходьбы.
Составные части протеза
Протез Terry Fox для бега имел.
— длинно-овальную присасывающуюся
гильзу;
— полицентричный узел коленного шар-
нира с управлением фазами переноса
и опоры;
— предварительно напряженный спи-
ральный пружинный механизм;
— стопу Greissinger.
Гильза снабжена ремнем с креплени-
ем в области таза для того, чтобы избе-
жать пассивных вращений тканей куль-
ти, которые часто появляются во время
бега.
Предварительно напряженная
спиральная пружина
Пружина имеет следующие особенности:
— остается пассивной во время нор-
мальной ходьбы;
— начинает функционировать только
при беге, вследствие более интенсив-
ной нагрузки;
— при беге уменьшает соударение;
— уменьшается нагрузка на конец
культи/гильзы;
— при интенсивной нагрузке накапли-
вает энергию;
— производит усилие (вызванное раз-
грузкой массы тела) при отталкива-
нии переднего отдела стопы и тем
самым ускоряет фазу переноса про-
теза.
Благодаря телескопическому эффек-
ту протез в положении полной нагрузки
несколько укорачивается. Ускорение
фазы переноса и укорочение протеза
снижают интенсивность момента сгиба-
ния узла коленного сустава и биомеха-
нически дают инвалиду возможность
управлять узлом коленного шарнира.
Это позволяет также лучше удерживать
осанку при нагрузке на протез во время
перемещения вперед. Пружинный меха-
низм позоляет не только бегать, но
6.5. Спорт после ампутации конечности | 441
также прыгать, широко расставив ноги,
и даже подпрыгивать на одной протези-
рованной ноге. Подпрыгивание на про-
тезе с обычным протезом бедра или на
протезе, имеющем только энергосбере-
гающую стопу, невозможно [Mensch et
al., 1986]. Эта функция дает инвалиду
возможность заниматься такими видами
спорта, как волейбол и баскетбол.
Недостаток пружины
Недостаток состоит в том, что сам меха-
низм увеличивает массу протеза. При
размещении дополнительной массы в
дистальном отделе протеза последний
воспринимается инвалидом как более тя-
желый, чем увеличение массы в прокси-
мальном отделе. Посредством трениров-
ки инвалиды должны привыкнуть к по-
вышенной массе протеза. Предполагает-
ся также, что увеличение массы компен-
сируется благодаря экономии энергии
вследствие улучшенного стиля бега.
Тренировка бега после ампутации
нижней конечности
Чтобы тренировать инвалида для бега
трусцой или обычно, необходимо полу-
чить подготовку по атлетической про-
грамме. Выносливость, длина культи и
мобильность инвалида оказывают влия-
ние на методы тренировки и ее интен-
сивность.
Необходимо стимулировать и улуч-
шить функцию легких, сердца и сосуди-
стой системы. Упражнения нацелены на
обеспечение мышечной силы, коорди-
нацию, мобилизацию суставов и вынос-
ливость. Протез должен точно соответ-
ствовать всем фазам нагрузки и движе-
ния.
Важно избегать повреждений. По-
вреждения могут появиться на культе
из-за ношения неподходящей обуви или
вследствие чрезвычайного усердия ин-
валида, что опасно и для здоровой ноги.
Все беговые упражнения нужно вы-
полнять на траве, мягкой земле и дру-
гом естественном грунте. Твердая по-
верхность, например, из бетона обу-
словливает слишком большую нагрузку
на культю и стопу, коленный и тазобед-
ренный суставы здоровой конечности
[Mann et al., 1981].
Обследование спортивным врачом
Первоначальное врачебное обследова-
ние легких, сердца и кровообращения, а
также двигательного аппарата необхо-
димо при тренировке по любой атлети-
ческой программе. Для инвалидов сле-
дует включить оценку состояния равно-
весия, координации и функциональной
способности культи. Важно выявить ин-
дивидуальные и специальные проблемы
и там, где можно, решить их.
Структура программы
Тренировочная программа должна сна-
чала состоять из 3 занятий в неделю по
30—60 мин (в зависимости от способнос-
ти и возраста пациента) и предусматри-
вать индивидуальные ежедневные уп-
ражнения. Необходимо практиковать
растягивание мышц до и после всех си-
ловых упражнений с тем, чтобы подгото-
вить мускулатуру к интенсивной работе,
а затем расслабить мышечный аппарат.
Тренировка системы
кровообращения
Исследования показали, что для нор-
мального функционирования организма
в повседневной жизни инвалиды затра-
чивают больше энергии, чем здоровые
люди [James et al., 1973; Waters et aL,
1976; Fisher et al., 1978]. Ходьба также
относится к этим энергозатратам. По-
этому важно, чтобы инвалид-спортсмен
имел удовлетворительное состояние
здоровья до того, как начнет интенсив-
ные спортивные тренировки.
Инвалид должен так быстро бегать
обычным способом или трусцой, чтобы
частота его пульса составляла примерно
442 | 6. Физиотерапия
80 % от нормальной частоты [Gibson et
al., 1983]. Тем самым сосудистая систе-
ма будет стимулирована к максималь-
ной производительности. Сначала по-
лезна также тренировка на бегущей до-
рожке, где скорость бега можно дозиро-
вать и контролировать скоростью вра-
щения ленты тренажера [Burgess et al.,
1993].
Плавание и езда на велосипеде умень-
шают опасность повреждения культи и
помогают быстро усилить кровообраще-
ние. Общее правило гласит: «Тренировка
без перегрузки!». Во время тренировки
необходимо регулярно расслабляться
[Mann et al., 1981].
Растягивание мышц
Растягивание мышц для культи, для
здоровой ноги и туловища необходимы
как до, так и после бега [Hanson et al.,
1980]. Эти растягивания следует выпол-
нять корректно, так как неверное растя-
гивание мышц может привести к их раз-
рывам или судорогам.
Проводят линейные растягивания
сгибателей коленного сустава, икро-
ножной и камбаловидной мышц, мышц
спины, а также ротацию позвоночника,
таза и тазобедренных суставов. Ограни-
чения ротации увеличивают вращаю-
щий момент вертикальной оси в фазе
стояния во всех суставах нижней конеч-
ности и культе [Mann et al., 1981]. Раз-
гибатели здоровой конечности могут ос-
таться в обычной позиции, но для мус-
кулатуры культи некоторые позиции
разгибателей должны быть изменены.
Например, для растягивания сгибателей
тазобедренного сустава на стороне куль-
ти инвалид может использовать старто-
вую позицию спринта с разогнутым
назад протезом. Узел коленного сустава
покоится на опоре, и растягивания в
этой позиции достигают, пригибая ту-
ловище к земле. Растягивание сгибате-
лей тазобедренного сустава культи в по-
ложении для ходьбы при наличии про-
теза бедра невозможно.
Увеличение силы мышц
Скорость бега зависит главным образом
от здоровой ноги. За счет сильного раз-
гибания в тазобедренном суставе культя
бедра должна управлять фазой стояния
протеза от касания пятки до отталкива-
ния передним отделом стопы. Но это
способствует незначительному смеще-
нию туловища вперед. Следующее за
этим интенсивное сгибание тазобедрен-
ного сустава культи наряду с освобож-
дением накопленной потенциальной
энергии пружинного механизма или на-
копленной энергии протеза стопы бы-
стрее выводит протез в фазу переноса.
Общее увеличение силы мышц и
специальные упражнения для ноги и
культи подготавливают тело к большим
нагрузкам. Изокинетические упражне-
ния с помощью таких аппаратов, как
ортотрон®, являются предпочтитель-
ным методом тренировки [McArdle et
al., 1981] и могут быть использованы
не только для здоровой ноги, но и для
культи. Для эффективных упражнений
с целью увеличения силы мышц культи
с помощью ортотрона следует исполь-
зовать гильзу, чтобы распределить дав-
ление сопротивления на большую по-
верхность культи. Возросшая сила и
выносливость мышц уменьшают опас-
ность повреждения последних из-за ус-
талости.
Управление протезом
Все составные части протеза должны
быть сконструированы так, чтобы инва-
лид уверенно мог стоять, что обуслови-
ло бы свободу движения. Повторное
спотыкание при беге может ослабить
соединения протеза, вызвать поврежде-
ния протеза стопы и узла коленного
сустава. Длительный контроль за проте-
зом является поэтому необходимым из
соображений безопасности, чтобы избе-
жать повреждений культи.
Вообще для инвалида особенно
важно не допускать повреждений.
6.5. Спорт после ампутации конечности | 443
Боль в пояснице
Боль в пояснице может быть вызвана
интенсивным спотыканием на протезе
во время бега. Mann и соавт. (1981) от-
мечают, что боль в пояснице может по-
явиться так же, как «синдром короткой
ноги». Поскольку протезы часто изго-
тавливают немного короче с тем, чтобы
иметь больше свободы при перемеще-
нии в фазе износа, то, вероятно, это
может быть причиной проблем в позво-
ночнике.
Артроз
В ходе обследования 239 инвалидов
войны, перенесших ампутацию конеч-
ности, установили, что случаи артроза
поясничного отдела позвоночника и
всех суставов конечности в этой возрас-
тной группе наблюдались чаще, чем у
здоровых того же возраста [Solonen et
al., 1965]. Эти выводы и тот факт, что
столкновение, а тем самым и силы ре-
акции на опору во время бега значи-
тельно увеличиваются [Brody, 1980] и
что инвалид при полной нагрузке про-
теза активно разгибает тазобедренные
суставы, указывают на важность кон-
троля за интенсивностью тренировки,
чтобы избежать перегрузок.
Проблемы, связанные
с культей/гильзой
Проблемы с культей могут быть вызваны
чрезмерными насосными движениями,
перегрузками по оси, потертостями, по-
тением кожи культи и ее порочным по-
ложением в протезе. Состояние кожи
культи следует поэтому регулярно прове-
рять. Сначала инвалиды должны чаще
снимать протезы, чтобы вымыть и при-
пудрить культю. Чтобы избежать смеще-
ния кожи и потертостей, лучше исполь-
зовать прозрачную искусственную кожу
из Opsite® или Tegaderm®, через кото-
рую видна естественная кожа. Эту искус-
ственную кожу можно уложить также на
участки поверхностного раздражения
культи или стопы здоровой ноги.
Весьма чувствительной является об-
ласть седалищной кости, потому что
интенсивность основного отталкивания
от стопы через края гильзы протеза
передается на седалищную кость. Эта
повышенная чувствительность должна
уменьшаться в течение первых 2 нед
тренировки.
Обувь
Спортивная обувь должна отвечать мно-
гим требованиям. Важным является
максимальное удобство для здоровой
стопы: высота и ширина каблука, элас-
тичность пятки, гибкость подошвы и
масса обуви [Brody, 1980; Mann et al.,
1981]. Способность спортивной обуви
смягчать касание пятки особенно важ-
но, потому что соударение с землей при
беге может достигнуть до 275 % массы
тела [Brody, 1980]. Идеальная спортив-
ная обувь должна поэтому быть не толь-
ко удобной для здоровой ноги, но и для
размещения искусственной стопы.
Обследование 15 здоровых бегунов,
соревнующихся на длинные дистанции,
показало, что потребление кислорода и
частота пульса увеличиваются, если им
привязать груз к лодыжкам [Martin,
1985]. Об этом следует помнить при по-
купке обуви.
Подъем
Если интенсивность дыхания, кровооб-
ращения и мышечный тонус инвалида
улучшились и потенциальные проблемы
стиля бега распознаны и решены, то про-
грамму тренировки можно усложнить.
Обычному спортсмену необходимо
примерно 6—10 нед для достижения
максимальных результатов и участия в
соревнованиях [Mann et al., 1981]. Так
как известно, что инвалид при ходьбе
расходует больше энергии, чем здоро-
вый человек [James et al., 1973; Waters et
al., 1976; Fisher et al., 1978], можно счи-
444 | 6. Физиотерапия
тать, что инвалидам—бегунам на длин-
ные дистанции требуется более 10 нед,
чтобы достигнуть максимально возмож-
ного результата.
Заключение
Создание энергосберегающих узлов
протезов дает инвалидам не только
после ампутации голени, но также
после ампутации бедра возможность бе-
гать трусцой и бегать в нормальном
ритме, а также по их выбору заниматься
различными видами спорта.
Хотя до сих пор не доказано, что рас-
ход энергии при беге благодаря таким
узлам уменьшается, субъективная оцен-
ка инвалидов весьма позитивна.
Инструкторам по лечебной физкуль-
туре доставляет удовольствие при инди-
видуальных тренировках помогать та-
ким инвалидам добиваться хороших
спортивных результатов.
6.5.2. Катание инвалидов,
перенесших
ампутацию нижних
конечностей,
на лыжах в Альпах
Катание на лыжах в Альпах относится к
самым популярным видам спорта, так
же как и спортивные соревнования. Со-
временное лыжное снаряжение, велико-
лепно подготовленные трассы с хорошо
организованной вспомогательной служ-
бой и не в последнюю очередь с меха-
ническими средствами передвижения в
горах предоставляют даже малотрениро-
ванному лыжнику прекрасную возмож-
ность для отдыха души и тела в прекрас-
ной местности. Однако для соревнова-
ний по лыжному спорту в Альпах необ-
ходимы не меньшие физическая вынос-
ливость, мужество и сила, чем для со-
ревнований по любому другому виду
спорта.
Катание на лыжах в Альпах, для кото-
рого нужно отлично владеть своим
телом, ставит инвалида после ампутации
конечности в особые условия Ранее счи-
талось, что лыжник должен отказаться от
протеза нижней конечности. Хотя ката-
ние на лыжах без протеза и сегодня зани-
мает прочное место, лыжный спорт на
протезах приобретает все большее значе-
ние. Это соответствует желанию многих
инвалидов заниматься лыжным спортом,
не привлекая к себе внимания. Это по-
няли техники-ортопеды Botta и Schmidl
и обеспечили даже инвалидам после вы-
сокой ампутации конечности с протезом
ноги условия для участия в спортивных
соревнованиях. Были устранены все ог-
раничения, так же как и для восстанов-
ления способности ходить. Если колен-
ные суставы отсутствуют с обеих сторон,
то вероятность восстановления способ-
ности ходить весьма существенно снижа-
ется. Место протеза ноги в будничной
обстановке занимает инвалидная коляс-
ка, а при катании на лыжах в Альпах —
сидячие лыжи или моно-лыжи. Анало-
гично спорту на колясках сидячие лыжи,
сконструированные, как спортивный
инвентарь, просто незаменимы для со-
ревнований.
Историческая спраака
Кататься на лыжах инвалиды начали в
1935 г. F.Wendel создал лыжи-костыли.
S.Zwicknagel в 1945 г. установил протез
на лыжу. Но его метод не получил рас-
пространения. Зато лыжи-костыли с
протезом или без него являются сегодня
испытанным средством для спуска с гор
на лыжах. Для инвалидов после ампута-
ций обеих ног выше колена, а также для
страдающих параплегией в 1970 г. были
сконструированы лыжи-сани ]Krag,
Messner, 1972].
Если уровень ампутации приходится
ниже коленного сустава, то лыжник
пользуется протезом.
Возможности и снаряжение инвали-
дов после ампутации конечности для ка-
тания на лыжах в Альпах также различны
в зависимости от уровня ампутации.
6.5. Спорт после ампутации конечности | 445
Снаряжение, приспособленное
для инвалидов
Инвалиды, перенесшие ампутацию
голени
Даже инвалиды после ампутации обеих
голеней пользуются протезами при ка-
тании на лыжах в Альпах. Отсутствие
активного движения стоп при наличии
современного лыжного снаряжения
имеет меньшее значение. Лыжный са-
пог придает даже стопе здорового чело-
века легкое положение пяточной стопы.
Совершенно жестко фиксируется сапог
посредством креплений на лыже.
Протез стопы устанавливается, одна-
ко, по отношению к протезу голени, как
правило, в положении «конской» стопы
или по крайней мере в нейтральном по-
ложении. Пяточного коска высотой
2,5 см достаточно для того, чтобы с по-
вседневным протезом кататься на лы-
жах.
Современный протез-полуконечность
имеет контакт с культей по всей поверх-
ности. Аксиальные силы должны переда-
ваться целиком на конец культи. Креп-
ление происходит посредством фикса-
ции мыщелков. Такой способ протезиро-
вания делает коленный сустав практи-
чески естественно свободным в движе-
нии.
Оказалось, что для катания на лыжах
в Альпах такого крепления не всегда до-
статочно. Стоит лыже воткнуться в
снег, как центробежная сила «вытягива-
ет» лыжника из его укрепленного на
лыже протеза. Исходя из этого, боль-
шинство альпийских лыжников отдают
предпочтение традиционному протезу с
бедренной гильзой и боковыми шарни-
рами. Для повседневного пользования
такой вид протезирования имеет опре-
деленные недостатки [Baumgartner и
Botta, 1989]. Поэтому Botta сконструи-
ровал для катания на лыжах в Альпах
легкую гильзу для бедра, которую мож-
но просто вставлять в короткий протез.
По-иному, чем в обычных конструкци-
ях, такая гильза делает возможным сги-
бание в коленном суставе более чем на
90° (рис. 6.41).
Имеется 2 принципиально различ-
ных способа изготовления протеза го-
лени. При традиционной каркасной
конструкции несущий элемент нахо-
дится снаружи. Лыжник может перено-
сить давление непосредственно на
гильзу лыжника сапога. Иной принцип
заложен в современном модульном по-
строении протеза. Здесь несущий эле-
мент, как в скелете человека, находит-
ся в центре. Наружная оболочка состо-
ит из пенопласта, однако слишком
мягкая оболочка утяжеляет управление
лыжей через гильзу лыжного сапога.
Особое снимаемое пенопластовое по-
крытие в состоянии устранить этот не-
достаток. Такое покрытие крепится
лентой к трубчатому скелету протеза
(рис. 6.42).
Инвалиды, перенесшие ампутацию
бедра
Лыжи-костыли
Катание на лыжах в Альпах без проте-
за на лыжах-костылях распространено и
сегодня, особенно при проведении со-
ревнований. Снаряжение состоит из
обычных лыж и двух опорных тростей,
к которым прикреплены 2 короткие лы-
жи. Посредством шарнирного узла кос-
тыли свободно двигаются на 30° и со-
единены с лыжами-костылями.
Рис. 6.41. Короткий протез голени со
съемной верхней частью. Возможно сгиба-
ние до 110° без заклинивания мягких тка-
ней в подколенной ямке.
446 | 6. Физиотерапия
Рис. 6.42. Съемная «одежда" из затвер-
девшего пенопласта.
Рис. 6.43. «Качающиеся» лыжи.
Оригинальной разработкой являются
«флип-лыжи». На рукоятке лыжи-косты-
ля находится расцепляющий механизм
для откидывания лыжи. Он фиксируется
в положении отбортовки, а в покое нахо-
дится в вертикальном положении. Ме-
таллические прихваты облегчают встав-
ление лыж-костылей в снег (рис. 6.43).
Благодаря этому можно устранить
недостаток лыж-костылей при стоянии
и ходьбе [Kegel, 1985].
При катании без протеза рекоменду-
ется ношение наружной оболочки, что-
бы защитить культю от холода и повреж-
дений. Кроме того, с помощью такой за-
щиты возможно достичь такой же длины
бедра, как и у здоровой ноги. Тем самым
стояние на коленях и вставание после
падения существенным образом облегча-
ются [Kegel, 1985] (рис. 6.44).
При катании без протеза на лыжах-
костылях лыжник неизбежно привлека-
ет к себе внимание окружающих. Одно-
му нравится вызывать удивление у здо-
ровых, двуногих лыжников, мимо кото-
рых он отважно мчится на своих косты-
лях, а другому передвигаться без проте-
за очень трудно. Кроме того, он может
считать это излишне демонстративным.
Рис. 6.44. Защитная гильза на культю бе-
дра.
6.5. Спорт после ампутации конечности | 447
Протезы для инвалидов,
перенесших ампутацию бедра
Желание инвалида с ампутированной
ногой передвигаться по возможности
незаметно и кататься на лыжах можно в
принципе только приветствовать. При
изготовлении протеза бедра, который
позволит инвалиду кататься на лыжах и
даже участвовать в спортивных соревно-
ваниях, техник-ортопед должен выпол-
нять определенные требования. Schmidl
и Botta показали, что такая задача впол-
не разрешима. После ампутации бедра
требуются особые «лыжи-протезы».
Речь идет исключительно о протезе, где
есть полный контакт культи с гильзой,
о максимально возможной разгрузке
конца и укладки культи по принципу
САТ-САМ. Модульный принцип по-
строения протеза позволяет создать
протез, который надежно блокирует
даже сильно согнутый узел коленного
сустава (рис. 6.45, а—в). С помощью
этой конструкции протез и сохранив-
шуюся ногу можно примерно симмет-
рично нагружать и благодаря этому оди-
наково хорошо преодолевать и правые,
и левые виражи.
Кататься на лыжах с протезами могут
даже инвалиды после ампутаций обеих
ног в случае, если сохранен хотя бы
один коленный сустав. Для обеспечения
равновесия и надежности после ампута-
ции обеих ног используют лыжи-косты-
ли (рис. 6.46, а,б).
Монолыжи
Монолыжи подходят лицам, перене-
сшим ампутацию обеих ног выше ко-
ленных суставов, а также инвалидам с
параличами обеих нижних конечностей,
например, после поперечного паралича.
Лыжник сидит в подогнанной люльке
из пластмассы, которая посредством
пружины крепится на консоле, прочно
соединенном с лыжей [Neff, 1984). Кта-
а и
Рис. 6.45 (а—в). Протез бедра для спуска на лыжах (Botta).
30-7128
448 I 6. Физиотерапия
Рис. 6.46 (а, 6). Пациент после ампута-
ции обеих нижних конечностей.
(а). Справа: ампутация на уровне голени.
(б). Слева: зкзартикуляция в коленном
суставе (см. также рис. 2.11).
Рис. 6.47. Моно- или сидячие лыжи на
рельсовой опоре (проф. G.Neff, Берлин).
кому по размеру изготовленному сиде-
нью лыжник пристегивается так, что его
таз и культи прочно соединены с уст-
ройством. Коньковая палуба, как в бай-
дарке, препятствует попаданию снега и
воды. Боковая опора обеспечивается с
помощью укороченных лыж-костылей
или ручных костылей. Боковые опоры
не только позволяют удерживать равно-
весие, но и совершать подъем и пере-
двигаться по плоскости. Со скобой
лыжного подъемника монолыжи соеди-
нены тяговым тросом (рис. 6.47).
Благодаря прочному креплению лы-
жи инвалид на своем устройстве может
быть удивительно подвижным. Низкое
расположение центра тяжести тела
обеспечивает ему безопасность.
Важно тепло одеваться, так как лыж-
ник на лыже-сиденье особенно подвер-
жен воздействию холода.
Одним из вариантов приспособлений
для катания является сконструирован-
ный G.Neff «бадья-протез» (протез-
ведро»), Гильза монтируется на управ-
ляемой платформе, которая в свою оче-
редь крепится на лыже.
Инвалиды после ампутации обеих
бедер могут кататься с короткими лыжа-
ми-протезами, которые оснашены тазо-
бедренными ремнями, присасывающей-
ся гильзой и одноосным узлом сустава
стопы [Rubin, Fleiss, 1983].
Методика, техника и проблемы
Катание на лыжах на протезе
Обучение катанию на лыжах на протезе
в сущности не отличается от методичес-
кой последовательности аналогичных
упражнений для здоровых (рис. 6.48).
Несмотря на это, имеются особые пере-
численные ниже проблемы.
1. Начинающим необходимо преодо-
леть чрезмерный страх перед нагрузкой
протезированной ноги. Поэтому реко-
мендуется двигаться малыми шагами и
выполнять упражнения с многочислен-
ными вариантами, как предусмотрено в
плане обучения катанию на лыжах в
Альпах.
2. Падения часто вызывают шок у
инвалидов, как и у взрослых. При вы-
полнении упражнений поэтому особое
значение имеют безопасность и устой-
чивость.
6.5. Спорт после ампутации конечности | 449
Рис. 6.48. Eberhard Seischab с ампутиро-
ванной нижней конечностью на уровне го-
лени и с парезом плечевого сплетения: по-
бедный спуск и медаль на параолимпий-
ских играх 1994 г. в Лиллехаммере (см.
рис. 7.11).
3. Культя в гильзе, особенно у начи-
нающих, сильно потеет. Это может
стать главной проблемой. Кроме того,
существует опасность, что при падении
влажная гильза обусловит выпадение
культи из протеза. Сначала необходимо
чаще делать паузы в занятиях.
Вероятно, более серьезной пробле-
мой, особенно у лыжников-инвалидов,
после ампутации бедра является нена-
дежность при повороте в сторону здоро-
вой ноги: масса тела перераспределяет-
ся на внутреннюю лыжу. Вследствие
этого корпус перемещается и внутрен-
нюю лыжу перекашивает.
При скоростном спуске имеется
опасность, что здоровая нога будет
перегружена и лыжи снова будут пере-
кошены.
Нагрузке протеза поэтому сначала
необходимо обучать на ровной местно-
сти посредством упражнений на сколь-
жение, езды по наклонной плоскости и
нагрузки при стоянии. Полезно ис-
пользовать две лыжные палки. Опас-
ность заключается в том, что внутрен-
няя лыжа, т.е. нога с протезом, «зави-
сает» в снегу, что вынуждает лыжника
ставить лыжи в положение, напоми-
нающее плуг. Вообще у всех инвали-
дов после ампутации существует про-
блема с «вращением колена вперед-
внутрь», необходимым для кантов лыж,
из-за чего необходимое положение
узлов коленных суставов для удержа-
ния давления на лыжи не может быть
достигнуто. Из-за этих трудностей
большинство инвалидов катаются на
лыжах, исключительно держа корпус
прямо, при этом опять-таки утрачива-
ется стабильность.
В заключение необходимо упомянуть
о некоторых особых проблемах лыжни-
ков-инвалидов с ампутированными ко-
нечностями.
Так как у инвалидов после ампута-
ции бедра узел коленного сустава актив-
но сгибать нельзя, то лыжник при наде-
вании обуви-лыжи часто вынужден
прибегать к посторонней помощи.
Для пристегивания лыж рекоменду-
ется крепление по типу «step in», в кото-
рое можно надеть лыжу сзади. На сто-
роне протеза, крепление необходимо
установить с люфтом, чтобы уменьшить
опасность повреждения.
Несмотря на это, инвалид часто пы-
тается через протез надавить на обувь-
лыжу и нуждается поэтому в посторон-
ней помощи.
Начинающие испытывают особые
затруднения в связи с тем, что лыжа на
протезированной ноге сползает назад.
Здесь помогает упор лыжной палкой по-
зади конца лыжи. При катании с букси-
ровочным канатом на лыжах-костылях
лыжник при плохой лыжне также может
встречаться с трудностями.
Начинающим приходится прилагать
большие усилия, чтобы встать с сиденья
подъемника.
После падения инвалидам, перене-
сшим ампутацию бедра и катающимся
на протезе, сложно встать, особенно
если протезированная нога лежит на
горном склоне.
30-
450 | 6. Физиотерапия
Катание на лыжах-костылях
Методика обучения катанию на лыжах-
костылях отличается от общепринятой
методики обучения ходьбе на лыжах.
Надевать лыжи чрезвычайно сложно,
так как вращаемые уложенные лыжи-
костыли часто соскальзывают назад или
вперед. Начинающему рекомендуется
обращаться за помощью к окружающим
или надевать лыжи сидя.
При ходьбе на одной лыже, при езде
по наклонной плоскости и при подъеме
лыжник должен сойти с лыжи или кос-
тыля-лыжи. Особого внимания заслу-
живают обучение удержанию равнове-
сия и тренировка ловкости.
При боковом скольжении и при
прыжках необходимо с большой сно-
ровкой все чаще поднимать лыжи-кос-
тыли от земли. Это позволяет кататься
на лыжах без лыж-костылей.
При небольшой скорости благодаря
наклону верхней половины туловища
и «наскребу» концами лыж-костылей
достигается тормозящий эффект. При
более высоком темпе он обеспечива-
ется поперечным положением лыж
вследствие скольжения и смещения в
сторону.
Для расслабления и щажения суста-
вов необходимы частые перерывы, если
возможно с отдыхом, сидя. Культя мо-
жет, однако, опираться на вилку кос-
тыля.
Основные проблемы, возникающие
при катании с костылями, представле-
ны в табл. 6.5.
Таблица 6.5. Технические проблемы
Проблемы Костыли Голень Бедро
Смена боковиков 2 2 2
Смена нагрузки 1 3 9
Вставание — — 5
Подъем 3 — 1
Прочие 1 — 2
Никаких 1 5 2
Тяжелее всего вставать после паде-
ния, а также ездить на канатной дороге.
Вследствие сгибания в коленном и тазо-
бедренном суставах езда на подъемнике
для лыжников сопряжена с большим
напряжением, особенно при плохо под-
готовленном пути.
Проблемы возникают также при по-
садке в кабину подъемника Инвалиду с
лыжами-костылями необходимо больше
места.
Наконец, существует опасность съез-
да лыж-костылей с накатанной лыжни.
Катание на лыжах
с сиденьем
Конструкции известных типов лыж с
сиденьем не подходят для крутых, узких
склонов и оледенелых неровных трасс.
Проблематичным также оказывается ка-
тание по твердому укатанному снегу со
скошенным положением лыж. Особен-
но тщательно следует осваивать букси-
ровочную канатную дорогу. С помощью
каната длиной 4—5 м инструктор может
сначала обеспечить безопасность начи-
нающему [Reider, 1982].
Если лыжник покатился в сторону,
необходимо быстро остановиться. При
падении применим известный для греб-
цов на байдарке-одиночке «эскимос-
ский перекат»: лыжник вращается во-
круг длинной оси и вновь встает.
Собственные исследования
На курсах по обучению катанию на
лыжах в Доломитене, организованных
итальянским обществом страхования
пострадавших под руководством проф.
Schmidl, удалось опросить 10 инвали-
дов, перенесших ампутацию голени,
19 — бедра и одного после экзартикуля-
ции в тазобедренном суставе.
Возраст больных составлял от 10 до
70 лет. Наиболее многочисленной была
группа пациентов в возраста от 20 до
30 лет. Мужчины составляли 80 %, жен-
щины — 20 %.
6.5. Спорт после ампутации конечности | 451
Причины выполнения ампутаций от-
личались от данных обычной статисти-
ки. Полностью отсутствовали инвалиды
с ампутациями после окклюзионных за-
болеваний сосудов.
Чуть больше половины учащихся на
курсах до ампутации занимались лыжа-
ми, а другие занялись этим спортом
после ампутации. Таким образом, было
опровергнуто распространенное пред-
ставление, что якобы после ампутации
слишком поздно начинать занятия аль-
пийским лыжным спортом.
Вопрос о жалобах с момента ампута-
ции показал, что 50 % не предъявляли
никаких жалоб. Другая половина сооб-
щала о следующих проблемах: потение
культи, боль, аллергия, особенно после
нагрузки в связи с катанием на лыжах.
Далее упоминались боли в пояснице,
тазобедренном и коленном суставах. В
группе 5 человек катались на лыжах-
костылях. Все эти люди не имели ни
малейших проблем с культей или проте-
зами. Они упоминали только о труднос-
тях при управлении лыжами, при смене
нагрузки, стоянии и езде на буксиро-
вочной канатной дороге.
Из числа лыжников с протезами 16
пользовались своими повседневными
протезами, а 9 —• конструкциями, специ-
ально сделанными для катания на лыжах.
Повседневные протезы выбирали, с
одной стороны, из-за стоимости изго-
товления специальных протезов, кото-
рую страховые общества не берут на
себя, с другой — многие инвалиды луч-
ше всего адаптировались к своим люби-
мым протезам и не хотели пользоваться
протезами для спорта
Необходимо упомянуть, что один
лыжник-инвалид, перенесший экзарти-
куляцию в тазобедренном суставе, на
специально изготовленном протезе до-
бивался удивительных спортивных ре-
зультатов.
7. Культя и связанные с ней проблемы
7.1. Общие положения
Культя, которая никогда в жизни не до-
ставляла инвалиду никаких проблем,
является редким исключением. Виной
тому природа. Ампутация радикально
изменила строение тела человека. В ре-
зультате операции сформировалась
культя, в которой, например, соедине-
ны вместе толстая кожа подошвы с тон-
кой кожей тыла стопы или в которой
остатки мышцы, сшитые друг с другом,
должны образовать сильные петли над
костным опилом. Нервы и кости любо-
го размера также внезапно были усе-
чены.
Поэтому большого восхищения за-
служивает способность природы к адап-
тации. Перед пациентом стоит задача
обеспечить культе оптимальный уход,
чтобы она могла функционировать
долго и без помех, как мы привыкли по
отношению к другим органам.
Культе необходимо большее внима-
ние, чем остальному телу. Наша главная
задача состоит в том, чтобы убедить па-
циента в ценности культи и в необходи-
мости относиться к ней с любовью и за-
ботой, а не с отвращением, отчаянием и
самобичеванием. Если он не в состоя-
нии это сделать, то заботу о культе
должны взять на себя его родственники.
То, что пациента в этом поддерживает
целая реабилитационная бригада, не за-
служивает особого упоминания. Про-
блемы, связанные с культей и возни-
кающие до заживления раны, уже по-
дробно освещены. Здесь речь пойдет о
проблемах, появляющихся позднее.
Известно, что культя стареет быстрее,
чем инвалид. Примером являются культи
ветеранов войны. Эти культи 40 лет и
более исправно служили, а сейчас их со-
стояние стало резко ухудшаться, наруша-
ется целостность старых рубцов, внезап-
но дает о себе знать хронический остео-
миелит, общий кровоток нарушается,
снижается эластичность мягких тканей.
Проблемы с культей значительно
чаше наблюдаются у тех, кто пользует-
ся протезом. Но было бы неверным
сделать вывод, что пациент должен от-
казываться от протеза. Отсутствие ак-
тивности культи также способно при-
вести к проблемам, которые трудно
преодолеть
Проблемы, связанные с культей, по-
рождены общими причинами не реже,
чем местными. Окклюзионное заболе-
вание артерий неудержимо прогресси-
рует после ампутации и может привести
к новой окклюзии сосудов культи.
Функциональные нарушения в дея-
тельности сердечно-сосудистой системы
также могут обусловить отек культи В
результате гильза протеза становится
слишком тесной, возникают вторичные
странгуляции и потертости. Вместо то-
го, чтобы в таких случаях сразу же при-
ступить к изготовлению новой гильзы
протеза, можно подумать о возможнос-
ти медикаментозной поддержки крово-
обращения, об уменьшении избыточной
массы тела посредством диеты.
Кожа культи плохо подготовлена
к механическим нагрузкам. Поэтому
культя в значительной степени подвер-
жена кожным заболеваниям.
Психические и социальные факторы
также могут приводить к проблемам с
культей. Они не играют ведущей роли,
которую им иногда приписывают: а
именно, если речь идет об оценке болей
в культе и фантомных болей, или о ра-
7.2. Диагностика | 453
ботоспособности инвалида, или размере
его пенсии.
В любом случае проблемы, связанные
с культей, необходимо воспринимать се-
рьезно. Даже маленькие повреждения
могут увеличиться и обусловить отказ от
протеза. Пациент при этом обречен на
пользование костылями или даже на
пребывание в постели в течение долгих
недель и месяцев. Социальные, психи-
ческие и хозяйственные последствия та-
кого образа жизни могут быть ужасны-
ми, в том числе для окружающих.
Поэтому проблемами, возникающими
с культей, самое позднее через несколько
дней должен заняться опытный врач.
7.2. Диагностика
Последовательность действий для выяс-
нения проблем с культей в принципе не
отличается от схемы анамнез—обследо-
вание—объективная картина. В главе 3
об этом уже говорилось подробно. Еще
выше, чем до ампутации, опасность
того, что обследование ограничится
только болезненным участком культи.
Хорошая диагностика немыслима без
анамнеза. Так, например, нередко все
беды начинаются с нового протеза, но-
вого медикамента, переживаний на ра-
боте.
При обследовании недостаточно ог-
раничивать осмотр только локальными
участками.
В обследование культи всегда вклю-
чается и осмотр протеза. Если пациент
пришел на прием к врачу без протеза,
сразу понятно, что именно вследствие
осложнений на культе он не в состоя-
нии более его носить. О хорошо органи-
зованной врачебной практике говорят
тогда, когда пациента предупреждают,
что он должен принести протез на
прием.
Важные исходные данные для диа-
гностики патологии культи в значитель-
ной мере те же, что и при оценке обще-
го состояния (см. главу 8). Здесь мы ог-
раничиваемся исключительно культей и
более подробно рассмотрим термины,
которые в заключительной главе будут
только перечислены.
Врачебное обследование ампутаци-
онной культи имеет клинический и тех-
нический аспекты.
7.2 .1. Клиническое
обследование
По Wall (1985) необходимо обращать
внимание на перечисленные ниже фак-
торы.
1. Причина ампутации.
2. Возраст пациента и культи.
3. Длина культи.
Ориентирами для измерения служат
те участки, где кости находятся непо-
средственно под кожей: передняя под-
вздошная ость, седалищный бугор,
щель коленного сустава, верхушки
внутренней и наружной лодыжек.
На конце культи находятся мягкие
ткани, начиная с подошвы стопы. За
длину принимают поэтому расстояние
между дистальной точкой мягких тка-
ней культи и одним из ранее названных
участков.
Надежнее измерение по рентгенов-
скому снимку. Для культи бедра подхо-
дит расстояние между нижним краем
малого вертела и костной верхушкой
культи и/или затемнения мягких тка-
ней. На голени можно точно измерить
длину большеберцовой кости с мягко-
тканным покрытием или без него. Сле-
дует обратить внимание на увеличение
или при электронной обработке снимка
на уменьшение измеренных параметров
в сравнении с образцом. Стандартные
снимки дают, как правило, незначи-
тельное увеличение на 5—10 %.
4. Окружность.Техники измеряют
размеры окружности, как правило, на
3—4 уровнях культи. Для оценки после-
операционного состояния, а значит, ат-
рофии мягких тканей достаточно изме-
рить культю на уровне наибольшей ок-
454 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
ружности или при конических культях
всегда на одном и том же расстоянии,
например от передней ости подвздош-
ной кости. Однажды выбранный уро-
вень должен быть помечен фломасте-
ром. Также непосредственно на кожу
может быть нанесен размер окружнос-
ти. Необходимо также указать, в каком
положении больного производилось из-
мерение — лежа или стоя.
Альтернативой является обмер куль-
ти по ее гипс-позитиву.
5. Форма. Коническая, цилиндричес-
кая и булавовидная — три возможных
варианта. Для более точного определе-
ния необходимы как минимум измере-
ния трех окружностей на разных уров-
нях.
6. Мягкие ткани. Они включают в
себя кожу, подкожную клетчатку и
мышцы. Для практического протезиро-
вания важны мягкие ткани, располо-
женные в стороне от костного конца
культи.
7. Кожа. Для качества культи защита
кожи имеет наибольшее значение. Не-
обходимо измерить размеры рубцов и
кожных трансплантатов или изобразить
их на схеме.
Особое значение приобретают после-
операционные рубцы. В идеале они
должны быть полностью смещаемы над
костной основой. Сращенные рубцы
почти или совсем неопороспособны и
разрываются, потому что не в состоя-
нии смещаться вместе с соседними здо-
ровыми участками кожи. Втянутые
рубцы часто бывают сращены с подле-
жащими тканями, являются очагом раз-
множения бактерий и грибов, и их
лучше иссечь. Сначала следует выяс-
нить, не являются ли эти втянутые
рубцы результатом отека до того, как
будут предложены пластико-хирурги-
ческие вмешательства.
Заболевания кожи представлены от-
дельно в главе 7.5.
8. Циркуляция. Оценка артериаль-
ной, венозной и лимфатической цирку-
ляции культи подобна определению
уровня ампутации. Цвет, температура
тканей и перемежающая хромота явля-
ются здесь важными признаками.
9. Чувствительность. При невропати-
ях поверхностная и глубокая чувстви-
тельность часто снижены или отсутству-
ют. Культя поэтому не в состоянии сен-
сорно воспринимать такую важную ин-
формацию, как механическая нагрузка,
температура и положение. Такие культи
требуют особой заботы, ухода и проте-
зирования, но ни в коем случае нельзя
делать повторной ампутации.
10. Боль. См. главу 7.6.
11. Потоотделение. См. главу 7.5.3.
12. Сила мышц. Возможна только со-
вокупная оценка силы мышц культи.
Лучше всего сравнивать ее со здоровой
ногой (100 %), предусматривая соответ-
ствующее уменьшение на стороне ампу-
тации на 25, 33, 50 % и более.
13. Подвижность суставов. Оценка
подвижности суставов производится по
нейтральному нулевому методу и охва-
тывает суставы как ампутированной ко-
нечности, так и здоровой ноги.
Это перечисление оцениваемых
параметров необходимо дополнить схе-
мами или стандартизованными фото-
снимками, отражающими течение про-
цесса заживления.
Для диагностики состояния культи
непременно проводят рентгенологичес-
кое исследование и другие объективные
документальные исследования. Отдель-
ная глава посвящена их значению и
особенностям.
7.2 .2. Рентгенологический
метод исследования
культи (Th.Vestring,
P.E.Peters)
После сбора анамнеза и клинического
обследования рентгенографическое ис-
следование является важнейшим вспо-
могательным средством для оценки со-
стояния ампутационной культи. Несмот-
ря на внедрение методов современной
7,2. Диагностика | 455
послойной томографии, обычная рентге-
нограмма является основой рентгеноло-
гической диагностики состояния ампу-
тационной культи. При рентгенографи-
ческой съемке следует учитывать особен-
ности клинической проблематики и тот
факт, что для ампутационной культи не-
обходимы иные параметры укладки и
экспозиции, чем для здоровой конечнос-
ти fLanglotz, Baumgartner, 1979].
По снимку необходимо оценить
общее мягкотканное покрытие и состо-
яние кости у ампутационной культи.
Если это технически сложно реализо-
вать из-за уменьшения окружности
культи в дистальном отделе, то парамет-
ры снимка должны быть рассчитаны по
изображению дистального конца куль-
ти, так как клинически ему придается
большое значение. Посредством -ис-
пользования клиновидных фильтров
следует стремиться к уравниванию тол-
щины объекта (культи). В отдельных
случаях необходимо получить совме-
щенное изображение дистального и
проксимального участков культи с по-
мощью двух снимков. Далее действует
известное правило из общей рентгено-
техники: «изображение в одной проек-
ции — ничто». В тяжелых случаях под-
гонки протеза целесообразно получить
одновременное изображение в большем
масштабе, кроме того, сделать рентгено-
графию культи в протезе.
Для того чтобы выполнить упомяну-
тое требование об удовлетворительном
изображении окружающих мягких тка-
ней и кости в ходе обычной рентгенов-
ской диагностики состояния ампутаци-
онной культи, используется техника уве-
личенного изображения или охвата объ-
екта. В связи с этим необходимо обра-
щать внимание на то, что полезный
объем снимка сильно зависит от яркости
негатоскопа. Поэтому для интерпрета-
ции снимков в распоряжении следует
иметь устройства с более сильной осве-
щенностью (например, светильники, в
которых возможна регулировка яркости
и диаметра диафрагмы). Большой размер
31 -7128
объекта получают на снимках благодаря
применению пленки с плоской града-
цией. При этом качество лучей должно
соответствовать размеру объекта. Необ-
ходимое напряжение определяется в
сущности снимаемыми костными струк-
турами. Обычно выбирают относительно
высокие величины коротких волн, так
как в противоположность костям погло-
щение рентгеновских лучей мягкими
тканями не зависит от энергии коротких
волн и обратно пропорционально тол-
щине объекта. Имеющиеся в настоящее
время рентгеновские аппараты с автома-
тической экспозицией при высоких зна-
чениях коротких волн уменьшают дозу
таким образом, что в результате остаются
равномерно затемненные пленки. Не-
смотря на это, из-за межиндивидуаль-
ной, а с течением времени и внутриин-
дивидуальной вариабельности анатомии
культи не всегда можно избежать недо-
статочной экспозиции. Эту проблему
удалось решить посредством дигиталь-
ной рентгенографии. В этом методе
вместо обычной пленки и фольги рентге-
новские лучи просвечивают полупровод-
никовые пластины из кристаллов галоге-
нида тяжелых металлов (поглощающую
фольгу). Накопленная информация об
изображении передается на специальную
сортировочную станцию — лазерный
сканер, снабженный клавишами и вы-
числительным устройством. По сравне-
нию с обычной комбинацией пленка—
фольга техника поглощающей фольги
обладает тем преимуществом, что при
том же качестве изображения увеличен
интервал экспозиции и недостаточной
экспозиции больше не возникает. К тому
же полученные снимки могут быть в пос-
ледующем математически обработаны
желательным способом. Они обычно бы-
вают представлены двумя версиями
одной экспозиции: снимок, соответст-
вующий обычному изображению, и гар-
монизированный снимок с усиленными
краями (рис. 7.1, а,б). Костные структу-
ры можно оценить обычным способом, в
то время как на изображении с усилен-
456 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
а б
вание протезом, появляется атрофия
кости из-за отсутствия активности, кото-
рая на рентгенограмме видна как умень-
шение объема кости, а также нарушение
остеогенеза кортикального и губчатого
слоев. Происходят уменьшение основ-
ной субстанции кости и снижение содер-
жания известковых солей, что на рентге-
новских снимках представлено часто ма-
ленькими тяжистыми светлыми участка-
ми (см. рис. 7.1, б), которые не следует
принимать за патологический процесс.
Измененные силы давления и вытяже-
ния культи приводят к перестройке мо-
делировки дистальной части кости, кото-
рая может принимать округлую и заост-
ренную формы и тяжистость, характер-
ную для экзостозов (рис. 7.2). По форме
изменения кости, видной при рентгено-
Рис. 7.1 (а, 6). Изображение культи
после ампутации на уровне голени и мас-
штабное изображение посредством диги-
тальной радиографии.
(а) . Обычный внешний вид: явная, в форме
пятен деминерализация костей. Небольшое
экзостозоподобное выстояние культи мало-
берцовой косги с одним дополнительным
маленьким, свободно лежащим фрагмен-
том.
(6) . Гармонизированный, с обозначенны-
ми краями вид: оптимальное изображение
манжетки мягких тканей с явным разграни-
чением кожи, подкожной клетчатки и мышц.
ными краями мягкие ткани культи пред-
ставлены оптимальным образом. Если в
распоряжении имеются как обычные,
так и цифровые рентгеновские установ-
ки, то мы по нашему опыту можем реко-
мендовать исследовать ампутационные
культи только на последних. Тем самым
значение других методов, например
обычной техники съемки мягких тканей
с низкими значениями волн или ксеро-
рентгенографии, отступают на второй
план. Инородные тела с незначительной
плотностью хорошо видны при цифро-
вой рентгенографии.
Рентгенологическое исследование
показано после операции для оценки ис-
ходного состояния и для дальнейшего
наблюдения за культей. Уже относитель-
но рано, несмотря на регулярное пользо-
Рис. 7.2. Обычная рентгенограмма культи
бедра у 71-летнего пациента после ампу-
тации по поводу патологии сосудов. Через
7 лет после операции. Полностью обы-
звествленная бедренная артерия. Вслед-
ствие регулярного ношения протеза насту-
пили атрофия мышц и заострение верхуш-
ки бедренной кости с боковой и вентраль-
ной сторон из-за давления корпуса проте-
за на бедренную кость. Экзостозоподоб-
ная костная шпора на дистальном участке
прикрепления отводящих мышц.
7.2. Диагностика | 457
графическом исследовании, нельзя за-
ключить, являются ли они причиной жа-
лоб и в какой степени.
Из-за нарушения остеогенеза в облас-
ти культи распознать остеомиелит слож-
нее, чем в нормально минерализованной
кости. В сомнительных случаях следует
сделать обычную томографию для под-
тверждения или исключения деструкции
кости, в частности секвестров, обуслов-
ленных воспалительным процессом. При
сцинтиграфии кости, являющейся весьма
чувствительным методом обнаружения
воспалительных очагов в культе, необхо-
димо обращать внимание на то, что кост-
ный конец культи вследствие сильной
перестройки кости «физиологически»
характеризуется повышенным поглоще-
нием радиоизотопов. Еще специфичнее
оказывается лейкоцитная сцинтиграфия,
при которой с помощью маркированных
in vivo гранулоцитов с моноклональными
антителами можно установить границы
воспалительного очага.
Для лечения свищей наряду с их рас-
пространенностью важно определить, по-
ражены ли только мягкие ткани или еще
и кость. Поэтому после заполнения свища
контрастным раствором необходимо силь-
но углубленные ходы снимать как мини-
мум в двух, а лучше в трех проекциях.
Показания к ангиографии культи
встречаются относительно редко. Вслед-
ствие уменьшенной потребности культи
в крови калибр приводящих сосудов по
сравнению со здоровой стороной ти-
пично уменьшен.
Что касается мягких тканей культи, то
интерес представляет покрытие кости
кожей и мышцами. Хотя при патологии
культи иногда удается радиологическим
методом распознать большие веретено-
образные увеличения концов нервов или
распространенный рецидив злокачест-
венной опухоли культи, все же диагнос-
тику поражения мягких тканей осущест-
вляют преимущественно современными
методами ультразвукового исследования.
По сравнению с ультразвуковым иссле-
дованием и компьютерной томографией
зг
Рис. 7.3 (а, 6). MPT-снимки у пациента с
рабдомиосаркомой.
(а). Снимок в сагиттальной плоскости.
Удается хорошо отличить опухоль от окру-
жающих мышц по форме сигнально-интен-
сивного («светлого») дольчатого образова-
ния.
(б). Снимок в аксиальной плоскости с га-
долинием ДТРА: на участке опухоли сильно
поглощается контрастное вещество в не-
посредственной близости от бедренной
артерии и вены.
наибольшую роль благодаря многопла-
новому изображению и непревзойден-
ному контрастному представлению мяг-
ких тканей играет ядерно-магнитно-ре-
зонансная томография (ЯМРТ) (рис. 7.3,
458 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
Рис. 7.4 (а—в). MPT-снимки в сагиттальной плоскости с гадолинием ДТРА культи бедра
показывают неврому седалищного нерва, подтвержденную при операции.
(а, 6). Седалищный нерв (острие стрелки) колбообразно расширен на дистальном конце
в виде нейромы (стрелка). Никакого существенного сродства нейромы к гадолиниуму, ко-
торая только частично покрыта мышцами.
(в) . Соседний срез свидетельствует о том, что нейрома расположена на уровне конца
костной культи (стрелка). Расширенный участок рубцовой ткани в мягких тканях культи
(загнутая стрелка).
Рис. 7.5. Снимок МРТ в аксиальной плоскости. Состояние после ампутации бедра слева,
причем плоскость среза кости проходит примерно на 1 см выше конца кости культи. При
сравнении снимков в боковой проекции отмечается явная атрофия мягких тканей. Запол-
ненные жидкостью нервные влагалища больше- и малоберцового нервов (стрелка) явля-
ются косвенным признаком невром обоих нервов. На операции подтвержден высокий
уровень разделения седалищного нерва, а также выполнено иссечение невром.
7.3. Уход за культей | 459
Рис. 7.6. Сделанный в сагиттальной плос-
кости снимок МРТ культи бедра: артефакт
артериального русла (стрелка), а также на
рентгенограмме неразличимые артефакты
от вымывания металла (верхушка стрелки).
ЯМТ очень чувствительна к местным нару-
шениям магнитного поля так, что можно
обнаружить следы металла в микрометро-
вом измерении (в данном случае частички
стертого металла после предыдущей опе-
рации). Артефакты, которые в каждом кон-
кретном случае могут усложнить постанов-
ку диагноза, не следует путать с патологи-
ческими изменениями.
а,б). Меняя параметры съемки при
ЯМРТ на различных взвешенных во
времени снимках, можно получить изо-
бражения желаемой контрастности. Ве-
личины Т1 или Т2 для отдельных ком-
понентов ткани являются характерными
временными константами. Кроме того,
при ЯМРТ принимают контрастное ве-
щество на основе гадолиния, которое во
многих случаях еще больше повышает
точность диагностики. Рубцовые и атро-
фически изменения мягких тканей
культи, а также невромы можно опти-
мально представить на снимке по отно-
шению к концу костной культи (рис.
7.4, а—в, 7.5). Далее с помощью ЯМРТ
можно дать ответ на вопросы, относя-
щиеся к лечению: покрыта ли неврома
мышечной тканью или достаточно ли
укорочен нерв (нерв должен быть как
минимум на 5 см короче, чем относя-
щаяся к нему кость). Интерпретировать
снимки ЯМРТ должен врач, который
компетентен не только в патологии
культи, но и знаком с техническими ос-
новами ЯМРТ (рис. 7.6).
В целом можно утверждать, что рент-
генологическое исследование незамени-
мо для диагностики патологии культи.
Особенности ампутационной культи тре-
буют дифференцированного примене-
ния отдельных рентгенологических ме-
тодов и интерпретации их результатов.
7.3. Уход за культей
Чтобы сохранить работоспособность
культи и предотвратить ее отек, необхо-
димо уделять внимание гигиеническим
мероприятиям как для культи, так и для
протеза. Пациент должен учиться этому
с самого начала. Мы пользуемся в этих
целях памяткой американских дермато-
логов Levy и Barnes’a (составленной
более 30 лет назад), на которой основа-
но большинство последующих рекомен-
даций.
Для инвалида уход за культей должен
быть такой же привычной процедурой,
как чистка зубов. Кожа культи целый
день находится в гильзе протеза без до-
ступа воздуха и без возможности поту
испариться или стечь. Неудивительно
поэтому, что кожа культи сильно под-
вержена инфекционным осложнениям
и аллергическим реакциям и, кроме
того, у нее может появиться дурной
запах.
Инвалид должен заботиться о том,
чтобы ежедневно мыть культю теплой
водой и неедким мылом. Более того,
нельзя забывать о стопе здоровой ноги!
460 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
Рекомендуется применять мягкое дез-
инфицирующее средство, которое ис-
пользуется в больничной гигиене для
мытья рук. Много воды и мало мыла
лучше, чем наоборот. Необходимо
много мыльной пены, которой следует
при помощи салфетки нежно массиро-
вать расположенные сзади складки
кожи. Остатки мыла необходимо смыть
большим количеством воды. В заключе-
ние кожу следует хорошо высушить.
Мыть культю лучше всего вечером
перед сном, чтобы кожа могла за ночь
высохнуть. Мытье и ванны утром не ре-
комендуются, так как влажная кожа
разбухает и легче натирается, культю
трудно вставить в гильзу.
После мытья кожу можно обработать
каким-либо мягким средством. Места
прежних ран, рубцы и трансплантаты
кожи необходимо обтирать легкими
кремами на основе ланолина и глицери-
на. Вазелин для этого подходит меньше.
Культю следует предохранять от пря-
мого солнечного облучения. От загара
лучше отказаться. Особую осторожность
необходимо соблюдать пациентам со
светло-рыжими волосами.
Внутренняя поверхность протеза
также требует ежедневного ухода и
мытья теплой водой с мылом. В заклю-
чение гильзу необходимо высушить. На
это нужно несколько часов. Для такой
процедуры также лучше подходят вечер-
ние часы.
Мягкие гильзы из пенополиэтилена
теоретически можно мыть даже в сти-
ральной машине при температуре 30 °C.
Проблемы возникают не столько с пе-
нополиэтиленом, сколько с клеем.
С другой стороны, гильзы из кожи не
переносят ничего, кроме влажного про-
тирания. Именно из-за этого, несмотря
на хорошие свойства кожи, мы должны
по возможности отказываться от этого
традиционного материала, если речь
идет о внутренней поверхности гильзы
протеза.
Если инвалид носит один или не-
сколько чулок на культе, их необходимо
ежедневно менять и стирать до того, как
высохнет пот. Шар для чулок облегчает
сушку чулка и способствует сохранению
его первоначальной формы.
Бинты для культи необходимо сти-
рать в теплой воде с мылом. Если они
содержат резиновые нити, их нельзя
подвергать солнечному облучению или
сильно нагревать. Эластичные бинты
нельзя подвешивать, их необходимо
уложить для просушки на плоскую по-
верхность.
7.4. Отек культи
Между циркулирующей кровью и жид-
костью вне круга кровообращения, т.е.
между клетками, существует чрезвычай-
но хрупкое равновесие. Если клетка не
получает достаточно жидкости, то она
высыхает и погибает, как растение, ко-
торое плохо поливают. Определенные
растения, правда, могут погибнуть и от
избытка воды. В принципе немногим
иначе обстоит дело с клетками тканей в
культе. Если они окружены значитель-
ным количеством жидкости, то жизнен-
но важный обмен кислорода, солей и
белка нарушается. Культя отекает;
таким образом, происходит скопление
серозной жидкости в тканях, что изме-
няет размеры культи, и полный контакт
с гильзой протеза вскоре оказывается
невозможным. Точно так же, как при
ношении тесной обуви, могут возник-
нуть участки давления.
Классическим экзаменационным во-
просом для студентов-медиков является
вопрос о причинах отека. Если речь
идет о культе, то, помимо типичных
причин, существует и целый ряд других.
Все причины можно разделить на 3
представленные ниже группы.
1. Общие.
2. Местные.
3. Внешние.
1. Общие причины. Они относятся к
нарушениям кровообращения и обмена
7.4. Отек культи | 461
веществ: это сердечно-сосудистая недо-
статочность, нарушения белкового и
электролитного баланса, расстройства
функции почек. Простой осмотр здоро-
вой ноги даст первые сведения в этом
плане Выяснение причин и лечение от-
носятся к терапии.
2. Местные причины. Ограничены
чаще всего определенной частью куль-
ти. Воспалительный отек возникает из-
за усиления местного кровотока. Этот
защитный механизм природы срабаты-
вает тогда, когда, упрощенно говоря,
необходимо устранить нарушение. Так,
заживление раны автоматически связа-
но с появлением отека. В культе, где
должны быть пересечены мышцы, на-
пример на бедре, заживление раны по-
требует значительно больше времени,
чем кажется. Отек при заживлении
раны удерживается в определенных гра-
ницах. Если эти границы перейдены,
следует искать одну или несколько дру-
гих причин. Местный отек возникает
также вокруг инородных тел, которые
природа старается инкапсулировать со-
единительной тканью, изолировать и
отторгнуть. К таким инородным телам
относится и шовный материал, напри-
мер нерассасывающиеся наружные швы
и нежизнеспособная ткань самого орга-
низма, остающаяся после перегревания
при работе пилы, ожогов при коагуля-
ции, прекращения кровоснабжения из-
за туго затянутых швов или вследствие
давления на ткани изнутри (сильное на-
тяжение, напряженная гематома, скоп-
ления гноя) или извне (повязка, гильза
протеза).
Причиной местного отека может
быть также поверхностная или глубокая
раневая инфекция. Наконец, отеком со-
провождаются, как правило, кожные за-
болевания.
Еще одной важной причиной мест-
ного отека могут быть препятствия отто-
ку крови или лимфы. В отличие от при-
тока крови по артериям отток происхо-
дит пассивно. Косвенно ему способст-
вует сокращение мышц. В ампутацион-
ной культе даже с миопластическим по-
крытием сокращение этих мышц не
такое активное. Варикозное расшире-
ние вен, посттромботический статус,
послеоперационные рубцы в подколен-
ной ямке и паховой области, фиброз
после облучения — возможные препят-
ствия оттоку. Наконец, имеет значение
и положение культи. Без наружной ком-
прессии низкое расположение культи
способствует образованию отека, силь-
нее выраженного на ее конце.
3. Внешние причины. Точно так же,
как рубцы и облитерированные вены в
подколенной ямке и паховой области
изнутри, так и давление снаружи в со-
стоянии создать препятствие оттоку. В
принципе безразлично, в чем причина
этого давления — в бандаже, повязке
или гильзе протеза. Уже даже легкая,
едва заметная странгуляция может через
недели и месяцы привести к отеку куль-
ти. На этом основании мы всегда обду-
мываем, как создать давление на культю
таким образом, чтобы оно уменьшалось
с дистальных отделов к проксимально-
му Такая мера не только препятствует
возникновению хронического отека, но
и эффективно улучшает предпосылки к
беспрепятственному оттоку венозной
крови и лимфы.
Подкожная жировая клетчатка значи-
тельно больше подвержена опасности
образования отека. Ввиду того, что она
расположена непосредственно под ко-
жей, диагноз достаточно прост. Если при
умеренном нажиме на кожу в течение
нескольких секунд образуется вмятина
(ямка), это свидетельствует об отеке, ко-
торый можно прослеживать при соответ-
ственно более длительном давлении. Не
сложнее и диагностика хронического
отека. Здесь подкожную жировую клет-
чатку не удается вдавить пальцами, так
как ткани затвердели. Кожа обретает
коричневую окраску вплоть до темно-
синей. Такое окрашивание обусловлено
продуктами разложения крови, так назы-
ваемым гемосидерином. Часто возника-
ют даже надрывы кожи, обычно в облас-
462 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
ти рубца. Оперативное удаление язвы и
скоплений гемосидерина определенно
приводит к рецидиву, если не устранить
основную причину. Она связана прак-
тически всегда с гильзой протеза, кото-
рая в проксимальном отделе оказывает
большее давление, чем в дистальном
(см. рис. 7.12, а).
7.5. Заболевания кожи
Кожные осложнения на культе наблю-
даются довольно часто. Это неудиви-
тельно, если помнить, что вся культя
испытывает большую физическую на-
грузку. Значительно реже можно найти
дерматологов, которые бы занимались
особыми проблемами кожи культи.
Ярким исключением является уже упо-
мянутый S.W.Levy из Сан-Франциско.
Его опыт решения проблем, возникаю-
щих на коже культи, достоин целой
книги {Levy, 1983]. Однако мы должны
ограничиться краткими ссылками и све-
дениями.
7.5.1. Аллергический
контактный дерматит
Контактный дерматит является следст-
вием соприкосновения кожи с химичес-
кими продуктами, которые либо непо-
средственно раздражают кожу, либо вы-
зывают опосредованную аллергическую
реакцию. Последняя возникает, если
аллерген в достаточном количестве и
длительное время воздействует на кожу.
В культе, кроме того, для кожи создают-
ся очень неблагоприятные условия, свя-
занные с длительным пребыванием в
замкнутом пространстве гильзы культи.
Спектр продуктов, которые могут вызы-
вать аллергическую реакцию, весьма
широк. Многие из них нередко в тече-
ние длительного времени переносятся
без осложнений и только позднее вызы-
вают контактный дерматит. Перечень
продуктов включает среди прочего сред-
ства ухода за кожей, ткань чулок, мате-
риал гильзы. Несмотря на это, по наше-
му опыту, диагноз аллергической кож-
ной реакции часто ставят необоснован-
но. Его постановка допустима тогда,
когда так называемая кожная аллерги-
ческая проба дала положительный ре-
зультат. Небольшое количество предпо-
ложительного аллергена наносят на
нормальную кожу и оставляют на ней в
течение 24—48 ч. В случае аллергии
кожа реагирует местной реакцией в
форме покраснения, образования пу-
зырьков или пузырей. Следует помнить
о возможности ложноположительной
реакции из-за сильной концентрации
аллергена.
Для нас на первом плане стоит во-
прос, вызвана ли аллергия материалом
гильзы протеза. Мы наблюдали случаи
аллергии на литьевую смолу, клей и
лаки для деревянной гильзы. В состоя-
щей из двух компонентов, литьевой
смоле аллергеном всегда называют за-
твердитель, что часто необоснованно,
если оба компонента смешивают строго
в соответствии с инструкцией.
Заживление возможно только, если с
кожей не будут соприкасаться продук-
ты, которые при кожной пробе прояви-
ли себя аллергенами.
Для местного лечения аллергических
реакций применяют холодные оберты-
вания, противоаллергические средства,
а в тяжелых случаях — кортикостероид-
ные кожные мази. Длительное примене-
ние таких мазей приводит, однако, к ат-
рофии кожи, которая на культе нежела-
тельна.
7.5.2. Узлообразование
по краю прилегания
протеза
Появление множественных маленьких
кожных кист по краю прилегания про-
теза, часто на фоне коричневой пигмен-
тации кожи, также является следстаием
чрезмерной хронической нагрузки из-за
7.5. Заболевания кожи | 463
Рис. 7.7. Узелки на атрофической корич-
невого цвета коже по краю нагрузки в
гильзу протеза.
насосных движений края протеза или
внезапного прекращения наружной
компрессии (рис. 7.7). Узелки могут
увеличиваться в размере и прорываться.
При этом выделяется мутная жидкость.
Несколько узелков могут сливаться друг
с другом и образовывать целые полости.
Речь идет не об обычном фурункуле.
Инфекции как минимум сначала здесь
нет. Эти кисты можно лечить консерва-
тивно (дерматолог) и/или хирургичес-
ким путем. Но основная проблема этим
не решается, а, наоборот, ее решение
усложняется, особенно если хирург счи-
тает необходимым произвести крестооб-
разный разрез, как при фурункуле.
Чтобы иссечь уже атрофичную и хрони-
чески раздраженную кожу, разрез дол-
жен проходить вне гильзы, восходить
проксимально и иметь Z-образную фор-
му для сохрвнения эластичности кожи
даже при продольном направлении
рубца (см. рис. 7.12, а—е).
Чтобы избежать рецидивов, следует
сначала позаботиться об улучшении ук-
ладки культи в протезе. В упорных слу-
чаях прокладка свежей пленки между
гильзой и кожей представляет собой
простое, правда, несколько неуклюжее
решение проблемы. Иногда культю це-
ликом обертывают в эту пленку.
7.5.3. Потоотделение
Для многих инвалидов чрезмерное вы-
деление пота представляет большую
проблему. Влажная кожа набухает и
легко повреждается. На дне гильзы
протеза пот может скапливаться, и ее
несколько раз в день нужно опорож-
нять. Это усугубляется неприятным за-
пахом.
С первого взгляда нелогично, что
кожа в гильзе протеза сильнее потеет.
Здесь действительно имеются препятст-
вия для испарения и теплообмена из-за
механической нагрузки. Ситуация, од-
нако, не столь проста.
Испарение жидкости через кожу —
важный естественный механизм регуля-
ции. Для этого необходима определен-
ная открытая поверхность. Кожа ниж-
ней конечности составляет примерно
поверхности всего тела. Если эта часть
утрачивается, то остающаяся поверх-
ность должна принять на себя ее функ-
цию. Поэтому инвалиды больше склон-
ны к потению. Кроме того, ходьба на
протезе требует больших энергетичес-
ких затрат.
Чрезмерное потение может, однако,
быть проявлением нарушения обмена
веществ, например гиперфункции щи-
товидной железы.
Опыт свидетельствует, что форма и
материал гильзы протеза оказывают ре-
шающее влияние на потение. Парадок-
сально, но мнение, что сильно потею-
щая культя должна по возможности
иметь больший контакт с воздухом, не-
верно. Если перфорировать мягкую
стенку гильзы, а конец культи освобо-
дить от контакта с дном гильзы, то
часто получают противоположный эф-
фект. Если же форма гильзы обеспечи-
вает давление, уменьшающееся снизу
464 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
вверх, и максимально возможную на-
грузку тканей на конце культи, то пото-
отделение вскоре уменьшается до обыч-
ного. Это наблюдается даже у пациен-
тов, проживающих в теплом климате.
Чрезмерное потоотделение является
скорее сигналом технику-ортопеду о не-
благополучном состоянии кожи культи.
Наряду с формой гильзы культи необхо-
димо также обращать внимание на теп-
лопроводность. Тонкий слой гильзы из
листьевой смолы и пластмассы часто
вызывает чувство похолодания культи.
Этот недостаток Fitzlaff старается устра-
нить своей термогильзой в виде сандви-
ча — конструкции из различных слоев
пластмасс. Или врачи применяют дере-
вянную гильзу как минимум для куль-
тей бедра. Необходимо обращать внима-
ние также на различные свойства чулок
для культей (см. главу 5.3.3).
Если ничего не помогает, то на дне
гильзы можно встроить нишу, в которой
поместить мешочек с кизельгуром. Этот
силикат используется также в упаковках
для шипучих таблеток, чтобы сохранить
их сухими. Эти мешочки по потребнос-
ти можно высушить, и они снова будут
впитывать влагу. Для культей голени
целесообразно укладывать на дно гиль-
зы протеза клубок ветоши для поглоще-
ния жидкости.
Рекомендуется применять медика-
менты против чрезмерного потения, как
общего, так и местного действия. Обыч-
но речь идет о препаратах атропина, а
для местного применения — о жидкос-
тях и мазях на основе хлорида алюми-
ния. Так как мы до сих пор обходились
ортопедическими мероприятиями, то
опытом медикаментозной терапии мы
не располагаем.
7.5.4. Фолликулит
и фурункулез
Фолликулит представляет собой поверх-
ностное бактериальное воспаление во-
лосяного фолликула, вызванное стафи-
лококком. Фурункулез, напротив, — это
более распространенное, глубокое и бо-
лезненное поражение. Фолликулит
всегда начинается с появления много-
численных маленьких зудящих пустул, а
фурункул возникает в глубине, сопро-
вождается отеком, болезненностью и
покраснением в центре, из которого
гной и некротические ткани выходят
наружу.
Фолликулит обычно не опасен. Он
развивается чаще летом, когда тепло,
влажность и пот мацерируют кожу и
способствуют внедрению бактерий.
Причиной часто является недостаточ-
ное соблюдение гигиены культи и гиль-
зы протеза.
К фурункулезу следует относиться
более серьезно. Он может развиться в
карбункул и флегмону или даже стать
очагом для лимфангиита и сепсиса.
Поэтому следует применять антибиоти-
ки после пробы на устойчивость к ним
микрофлоры. Лечение требует терпе-
ния. Поспешное иссечение нарыва не
приводит к цели, но оставляет на куль-
те недопустимый рубец. Покой, возвы-
шенное положение, охлаждающие и
«вытягивающие» мази по старым
народным рецептам здесь вполне
уместны.
7.5.5. Грибковые
поражения
Грибковое заболевание кожи культи
часто трудно санировать, потому что
влажность, мацерация, втянутые склад-
ки и плохой местный кровоток пред-
ставляют отличную питательную почву
для грибковой флоры. Для страдающих
диабетом неблагоприятное действие
оказывает, кроме того, и обмен веществ.
Особая опасность имеется для передне-
го отдела стопы, прежде всего для меж-
пальцевых складок. Наряду с местным
лечением с гигиеническими мероприя-
тиями, мазями-фунгистатиками, пудра-
ми или старой доброй ванной для стоп с
7.6. Фантомное чувство и фантомная боль | 465
раствором перманганата калия необхо-
димо уделять внимание материалу и
пригоночным формам чулка и обуви.
7.5.6. Общие кожные
заболевания
Определенные кожные заболевания
особенно часто поражают кожу культи.
К ним относятся обыкновенные угри,
себорейный дерматит, фолликулит, эк-
зема, псориаз и красный плоский
лишай. Если лечение проводит дермато-
лог, то необходимо постоянно прове-
рять, не способствуют ли недостаточно
хорошо подобранная гильза и неудовле-
творительная гигиена распространению
заболевания на кожу культи.
7.5.7. Опухоли
Опухоли кожи культи могут быть добро-
качественными и злокачественными. Из
доброкачественных опухолей можно на-
звать гиперкератоз, омозолелость, боро-
давки и кожные папилломы. Они под-
даются консервативному лечению. По-
иному обстоит дело с поверхностной
бородавчатой гиперплазией. Ее вызыва-
ет не вирус, как у бородавок, а недоста-
точная местная циркуляция в сочетании
с отеком подкожной жировой клетчат-
ки. Лечение заключается исключитель-
но в подгонке протеза.
Многолетнее раздражение кожи мо-
жет привести к злокачественному пере-
рождению поражений, и поэтому необ-
ходима соответствующая своевремен-
ная диагностика. Примером могут слу-
жить карцинома свиша, злокачествен-
ное перерождение кожи у истока хро-
нического свища, как правило, вслед-
ствие хронического остеомиелита. Для
полноты картины нужно вспомнить о
возможности рецидива опухоли на
культе. При этом в меньшей степе-
ни поражается кожа, чем кости и
мышцы.
7.6. Фантомное чувство
и фантомная боль
«Практически каждого инвалида пре-
следует призрак отсутствующей части
тела, своего рода дух его ампутирован-
ной конечности, что иногда крайне не-
приятно, а иногда едва ощутимо, но
всегда из-за удара, прикосновения или
перемены погоды напоминает о себе»
[Silas Weir Mitchell, 1872].
Врачу или технику-ортопеду нелегко
выслушивать такие жалобы пациента,
тем более если последний описывает ее
во всех подробностях: он чувствует, как
будто лодыжка его ампутированной ко-
нечности перетянута, раздавлена и вызы-
вает сильные боли, по поводу которых в
свое время была необходима ампутация.
Для большинства хирургов и ортопе-
дов фантомные чувства и боль полнос-
тью непостижимы, и если боль не уда-
ется убрать, они направляют пациента к
психиатру и психологу. Психиатры с до-
статочной долей уверенности объясня-
ют такие жалобы сильной психической
и психосоматической конфликтной си-
туацией. Они считают, что пациенту
едва ли можно помочь. Отсюда недале-
ко до упрека, что, мол, он не может
психически смириться с фактом ампута-
ции, что якобы его жалобы на фантом-
ные боли чрезмерно преувеличены и к
тому же преследуют, очевидно, цель по-
лучить возможно более высокую пен-
сию. Такие предположения не всегда
необоснованны. Однако чаще к пациен-
ту относятся несправедливо Особенно
тогда, когда его благодаря вмешательст-
ву на культе можно избавить от длив-
шихся годами фантомных болей, невро-
тического поведения и приверженности
к приему обезболивающих средств. Од-
нако такие успешные результаты не по-
зволяют игнорировать тот факт, что для
малого числа инвалидов после ампута-
ции еще нет средств для устранения
сильных фантомных болей
После ампутации у детей фантомные
ощущения и боли практически никогда
466 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
не появляются даже по истечении не-
скольких лет. У взрослых все наоборот.
Практически все пациенты сообщают о
фантомном чувстве. Это может иметь
плохие последствия, прежде всего в
первой фазе после ампутации. Немало
пациентов пытались ночью встать на
воспринимаемую чувствами, но в дейст-
вительности отсутствующую ногу, что
приводило к травмам вплоть до перело-
ма шейки бедра. Если попросить паци-
ента показать с закрытыми глазами дру-
гой стопой (или рукой), где он чувствует
фантомную боль, то сначала пациенты
точно указывают на «правильное»
место. По мере заживления раны фан-
томные ощущения и боли перемещают-
ся ближе к культе. Пациенты после ам-
путации бедра начинают ощущать стопу
там, где должен быть коленный сустав.
Фантомное чувство — это больше,
чем просто неприятность или любопыт-
ное явление. Это доказал Wilms в 1951 г.
Он продемонстрировал возможность ле-
чебного воздействия пациента с целью
полной нормализации восприятия ам-
путированной ноги как безболезненной
конечности. Результаты его исследова-
ний, относившихся к верхним конеч-
ностям, вполне применимы и к ниж-
ним. Уже при проведении лечебной
физкультуры весьма ценными оказыва-
ются так называемые фантомные уп-
ражнения. Если состояние раны позво-
ляет, пациентам предлагают произво-
дить движения в отсутствующих суста-
вах, как правило, параллельно с движе-
ниями в здоровой ноге. Позже фантом-
ное чувство может быть интегрировано
в ходьбу на протезе. Сенсорные рецеп-
торы культи воспринимают, несомнен-
но, больше сигналов, чем только от
прикосновения, давления или колеба-
ний температуры. Пациенты сообщают
о внезапном позыве к мочеиспусканию
при прикосновении к определенным
местам в конце культи после ампутации
бедра. Другая пациентка, перенесшая
экзартикуляцию в коленном суставе,
при ощупывании рубца в конце культи
ощущает сильнейшее сексуальное воз-
буждение.
Фантомные боли не всегда, но часто
появляются одновременно с болями в
области культей нервов. Вызвать или
усилить их можно целенаправленной
пальпацией. Такие боли объяснимы во
время заживления раны. Даже повреж-
дение маленького кожного нерва при
вмешательстве в паховой области может
привести пациента в отчаяние, не гово-
ря уже о более мощном нервном стволе
на нижней конечности. Непосредствен-
ной причиной фантомной боли не явля-
ется, однако, так называемая неврома.
То, что принято называть невромой,
есть не что иное, как рубец, образовав-
шийся по типу нервной ткани, подобно
тому, как кость образует мозоль по типу
кости. Это утолщение нерва на конце
культи может быть от крохотного до
размера с куриное яйцо. В каждом слу-
чае ткань рубца грубее, чем интактный
нерв. Однако ни в коем случае размер
так называемой невромы непропорцио-
нален интенсивности боли.
В 1981 г. Riniker показал, что при 98
оперативных ревизиях культей голеней
с последующим протезированием по
нашим рекомендациям удалось осла-
бить или даже устранить фантомные
боли. Речь идет о том, что мы оставляем
культю нерва по возможности в покое,
щадяще пересекаем его на участке, где
остается нетронутым его кровообраще-
ние, где он не втягивается в рубцовые
ткани конца культи и заклинивается
между костью и стенкой протеза.
До оперативной ревизии необходимо
испробовать неинвазивные, безвредные
методы. Самым естественным является
наружная восходящая снизу вверх ком-
прессия посредством бинтования или
гильзой протеза. Если удается благо-
творно повлиять на фантомные боли, то
это, вероятно, из-за положительного
действия на циркуляцию венозной
крови и лимфы. На связь между локаль-
ной циркуляцией и фантомными боля-
ми указывали также другие авторы. Это
7.7. Скелет культи | 467
один из важнейших аргументов в пользу
миопластического покрытия культи и
связанного с этим улучшения местного
кровотока.
Другие методы никогда не давали
нам продолжительного успеха. Медика-
ментозные средства, например транкви-
лизаторы, анальгетики и антидепрес-
санты, не могут быть действенными в
течение длительного времени. К тому
же есть опасность побочных эффектов.
У нас нет возражений против физиоте-
рапевтического лечения, пока его пере-
носит кожа культи. Ко всем восторжен-
ным сообщениям об эффективности
того или иного метода, от магнитного
поля до электростимуляции, следует,
однако, относиться с осторожностью,
так как многие из них не прошли испы-
тания двойным слепым методом и есть
риск, что у пациента разовьется «мания
аппаратов». Но так как это меньшее
зло, чем злоупотребление медикамента-
ми или алкоголем, мы оставляем его в
нашем арсенале лечебных воздействий.
Вероятность войти в группу пристрас-
тившихся к этим средствам инвалидов
возрастает с увеличением уровня ампу-
тации и продолжительности фантомных
болей.
Положительную роль в борьбе с
фантомными болями играет улучшение
кровотока посредством активных дви-
жений, например продолжительной
ходьбы. Об этом свидетельствуют сооб-
щения пациентов о том, что боли
почти исчезают при активной ходьбе, а
максимальные боли они ощущают
ночью в покое и без давления протеза
извне.
Наоборот, негативное действие куре-
ния на кровоток можно перенести и на
фантомные боли и боли в культе. При-
выкшие к никотину пациенты нуждают-
ся в курении, чтобы успокоить нервы и,
следовательно, ослабить фантомные
боли. При этом необходимо предосте-
речь от нравоучений в адрес страдающе-
го от болей инвалида, от запретов на ку-
рение и от осуждения.
Многие мучающиеся от болей паци-
енты стремятся найти облегчение в
электростимуляции спинного мозга.
Нейрохирурги, практикующие этот до-
рогостоящий метод, сообщают о сенса-
ционных успехах. Однако по истечении
более чем одного года после такого вме-
шательства мы пока не встретили ни
одного инвалида после ампутации, у ко-
торого наступило улучшение благодаря
вмонтированному электростимулятору.
Возможно, это связано с повреждением
проводов, с ревизией из-за дефектов
или с инфекцией. Это не значит, что
положительные результаты, полученные
Siegfried в 1982 г., целиком подвергают-
ся сомнению — скорее, только в отно-
сительной степени. Мы полагаем, что
боли в культе и фантомные боли следу-
ет лечить преимущественно методами,
воздействующими на культю. Только
после этого можно прибегнуть к мето-
дам, нацеленным на другие органы и
ткани. Речь идет о широком спектре
способов лечения от медикаментозной
терапии, принятой в психиатрии, до
нейрохирургических вмешательств на
спинном мозге, если все остальные ме-
тоды оказались неэффективными.
7.7. Скелет культи
Как каждая живая ткань, кость ампута-
ционной культи подвержена длитель-
ным изменениям вследствие внутрен-
них и внешних причин.
Эти изменения обусловлены пере-
численными ниже факторами.
1. Процессы заживления раны.
2. Механическая нагрузка.
3. Заболевания, обусловленные нару-
шением обмена веществ.
1. Процессы заживления раны
Кости от природы покрыты надкостни-
цей (периостом) или суставным хря-
щом. Одно из больших преимуществ эк-
зартикуляции состоит в том, что это по-
468 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
крытие не затрагивается. Тем самым
устраняется любое травмирование кос-
ти, предупреждается проникновение
бактерий, сосуды и кости остаются не-
поврежденными.
При ампутации, однако, не обойтись
без пересечения кости, будь то ее спон-
гиозный или кортикальный отделы.
Вскрывается полость костномозгового
канала. Из сосудов на поверхности
опила продолжается кровотечение, но
не настолько сильное, чтобы естествен-
ным путем не прекратиться в довольно
короткий срок, исключая случаи нару-
шения свертывания.
Обнаженный конец кости обязатель-
но нужно укрыть надкостничными лос-
кутами. Мы принципиально от этого
отказываемся. Природа сама укрывает
конец кости и полость костномозгового
канала в течение нескольких дней, в
чем мы довольно часто убеждались при
ревизионных вмешательствах.
Считаем очень важным, чтобы над-
костницу пересекали острым скальпе-
лем. Бахромчатые края надкостницы
могут обусловить образование мозоли и
так называемых экзофитов.
Экзофиты
Под ними понимают костные разраста-
ния на конце костной культи. Причины
их возникновения чрезвычайно много-
образны.
Бахромчатые края надкостницы
Образование мозоли после перелома
происходит за счет надкостницы. Бах-
ромчатые края надкостницы также спо-
собствуют образованию мозоли. Нельзя
требовать от природы, чтобы она разли-
чала перелом и ампутацию.
Обызвествленная гематома
«Экзофиты» могут выглядеть, как рога
оленя (рис. 7.8). Если их удалить, то от-
крываются сосуды большего диаметра.
Верно предположение, что такого рода
Рис. 7.8. Так называемые рога оленя на
культе большеберцовой кости.
обызвествления являются следствием
предшествующих кровоизлияний. Тен-
денции к обызвествлению, однако, весь-
ма различны. Они особенно сильно вы-
ражены после неврологических рас-
стройств. Достаточно вспомнить о пара-
артикулярных обызвествлениях у боль-
ных с параплегией.
Секвестры
Малые или большие фрагменты тканей
ампутационной культи могут отмирать
вследствие недостаточного притока
крови, инфекции или совместного вли-
яния обоих этих факторов. С мертвым
фрагментом ткани природа поступает
так же, как с инородным телом. В непо-
средственной близости от кости проис-
ходит замуровывание большой костной
мозоли (рис. 7.9). Наши предшествен-
ники метко назвали ее «гробницей».
Резорбция
Даже при самом щадяшем обращении с
тканями на поверхности опила трубча-
той кости может начаться некроз тканей
и нарушиться циркуляция крови.
7.7. Скелет культи | 469
Рис. 7.9. Реактивное обызвествление во-
круг костного секвестра.
Рис. 7.10. Короновидный секвестр после
лечения цитостатиками (см. также рис.
4.129).
Это вызвано перечисленными ниже
причинами.
I. Ожог поверхности опила пилой.
2. Ожог сверлом, которым просверлива-
ют отверстия в кости для фиксации
культей мышц.
3. Слишком сильная отслойка надкост-
ницы.
4. Последующее лечение цитостатиками.
5. Инфекция.
Процесс, ранее известный как обра-
зование «венечного секвестра», в значи-
тельной степени уменьшает опороспо-
собность культи. Требуется оперативное
удаление секвестра (рис. 7.10).
2. Механическая нагрузка
Остеопороз
Кость культи не испытывает привычной
механической нагрузки. Соответственно
природа уменьшает содержание в ней
извести, следствием чего являются осте-
опороз и связанная с этим повышенная
опасность перелома. Требование обеспе-
чить максимально возможную нагрузку
на конец культи преследует также цель
до минимума ограничить остеопороз,
обусловленный бездействием.
Это относится и к механической сти-
муляции роста посредством нагрузки
конца культи, если ампутацию делают
до завершения процесса роста. Умень-
шенная нагрузка приводит к явному от-
ставанию в росте не только ноги, но и
всех тазобедренных суставов и таза.
В утешение можно сказать, что из-за
малой аксиальной нагрузки на ближай-
ший в культе сустав уже развившийся
артроз прогрессирует не так быстро и ин-
тенсивно, как до ампутации. Однако ни
в коем случае не следует рекомендовать
ампутировать пациенту бедро по поводу
коксартроза.
Закон Wolff
Примерно 100 лет назад при изучении
анатомических препаратов Wolff устано-
470 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
вил зависимость между механической
нагрузкой извне и структурой кости.
Сегодня каждый знает местонахождение
костных трабекул на шейке бедренной
кости, которые точно следуют нагруз-
кам сдавления и растягивания и, кроме
того, настолько точно вымерены, на-
сколько этого требует стремление при-
роды к оптимизации.
Жаль, что едва ли кому-либо придет в
голову мысль распространить действие
этого закона на ампутационную культю.
Уже упоминалось, что остеопороз яв-
ляется следствием недостаточной внеш-
ней механической нагрузки. Здесь речь
идет также о внешней форме кости. Если
на ее конец с боков и спереди при каж-
дом шаге воздействуют силы трения, то
края округляются, а длина уменьшается
или наоборот: не подвергающаяся на-
грузке медиально-дорсальная сторона за-
остряется. Этот «негативный экзофит»
может привести к механическим непри-
ятным последствиям, таким как чрезмер-
ный рост кости (см. рис. 5.103, а,б).
3. Болезни, обусловленные
нарушением обмена веществ
У пожилых пациентов и у таковых с за-
болеванием, обусловленным нарушени-
ем обмена веществ, таким как сахарный
диабет, после длительного постельного
режима происходит усиленное развитие
остеопороза вследствие нарушения об-
мена веществ, с одной стороны, и без-
действия — с другой. Перед реабилита-
цией стоит также задача взять под кон-
троль эти оба фактора после ампутации.
7.8. Нарушение
соотношения между
мягкими тканями
и костью
Для культи большое значение имеет со-
отношение размеров мягких тканей и
кости. При культях, в которых пересе-
кали трубчатую кость (бедро и голень),
необходимо подобающее покрытие
конца кости одним или двумя костно-
мышечными лоскутами. Но в ходе пос-
ледующего развития культи это соотно-
шение может значительно измениться.
«Слишком длинная» кость
Мышцы могут сместиться с кости или
быть перфорированы костью при пере-
численных ниже условиях.
1. Мышечные петли не фиксированы к
концу кости или не соединены над
ним.
2. С самого начала было слишком мало
мышц.
3. Чересчур узкое входное отверстие в
гильзе, вследствие чего мышцы вы-
ворачиваются.
4. Отсутствует контакт конца культи и
гильзы.
Из механических оснований швы на
мышцах запрещено накладывать у па-
циентов с сосудистыми заболеваниями.
Вследствие этого ушитые мышцы гиб-
нут, края раны расходятся и может по-
требоваться повторная ампутация. В
таких случаях мы довольствуемся тем,
что точно выдерживаем пропорции
между кожно-мышечными лоскутами.
Удивительно, какие хорошие культи
удается при этом формировать.
Однако даже правильное миопласти-
ческое покрытие культи не является га-
рантией того, что в результате ранней
активизации, прежде всего сгибания и
отведения, и из-за слишком узкого
входного отверстия протеза эти мышеч-
ные швы не выдерживают механичес-
кой нагрузки, культи мышц смещаются
с места своего прикрепления к кости и
сокращаются. Это понятно, если по-
мнить, что, например, после переломов
и остеосинтеза пластинами и винтами
конечность можно полностью нагру-
жать в очень редких случаях. Мышеч-
ные швы должны также подсказать при-
роде, где следует формировать рубцы.
На это уходят недели и месяцы.
7.9. Оперативная коррек^.-я культи . 471
После повреждений или при опухо-
лях возникает проблема из-за наличия
недостаточного количества мягких тка-
ней для хорошего укрытия конца кост-
ной культи. Если укоротить кость, то
уменьшится плечо рычага. Если ее оста-
вить, то тогда кость можно укрыть толь-
ко кожей или кожным трансплантатом.
В таких случаях рекомендуется сми-
риться с чрезмерной длиной и выждать
до заживления раны и до наступления
атрофии мышц. При повторном вмеша-
тельстве, т.е. не ранее чем через 3—
6 мес, можно соединить мягкие ткани
над концом костной культи без ее даль-
нейшего укорочения.
«Слишком короткая» кость
Совершенно иной оказывается пробле-
ма, связанная с избытком мягких тка-
ней по отношению к длине кости. Здесь
необходимо проверить, не возник ли
этот избыток в результате хронического
отека конца культи из-за неподходяще-
го слишком узкого протеза в прокси-
мальном отделе при отсутствии контак-
та. Путем постепенного изменения
формы гильзы протеза удается быстро
устранить этот недостаток, дополняя
все усилия дегидратационной медика-
ментозной терапией.
Однако бывают случаи, когда длина
кости вообще не соотносится с длиной
мягких тканей. Ярким примером явля-
ется так называемая филейная культя,
т.е. культя без бедренной кости. Здесь
необходимо прежде всего обратить вни-
мание на то, насколько опороспособной
будет такая культя даже без достаточной
длины кости в случае, если форма гиль-
зы протеза соответствует известным
требованиям. Сюда относится прежде
всего обязательная нагрузка на конец
культи. В культях бедра можно увели-
чить степень нагрузки на конец при на-
личии выстоящего избытка мягких тка-
ней на 20—30 %.
Следует категорически предостеречь
от поспешной резекции избыточных мяг-
ких тканей. Но если это делается, нель-
зя забывать укоротить нервы.
В определенных случаях снова и
снова возникает вопрос об удлиняющей
остеотомии культи кости. Если мы ранее
еще предагали Z-образную межвертель-
ную остеотомию с пластиной, то затем
отошли от этой идеи. Достигнутый ре-
зультат не соответствует затратам, преж-
де всего времени. Пациенты обретают
покой только тогда, когда пластины и
винты, установленные непосредственно
под кожей, будут удалены (а это проис-
ходит только через 1,5—2 года). Лечение
по методу Илизарова также занимает
месяцы, в течение которых пациенты
оказываются лишенными полноценной
повседневной жизни. Удлиненные та-
ким способом культи, кроме того, не
имеют опороспособности на конец. На-
грузка по оси быстро приводит к новой
потере длины. Она поэтому в высшей
степени сомнительна при врожденных
пороках (см. рис. 2—36, а—м).
После инфекционного осложнения,
прежде всего после травмы в кости
культи, может прогрессировать остео-
миелит. Для таких случаев обратитесь к
методам, при которых можно обойтись
без укорочения кости.
7.9. Оперативная
коррекция культи
Если консервативные мероприятия не
достигают цели, можно подумать об
оперативных мерах.
Каждая оперативная коррекция
культи является плановым вмешатель-
ством. Его проведение и последующее
лечение никоим образом не уступают
собственно ампутации.
Такие вмешательства, как резекция
избыточного участка кожи под местной
анестезией, составляют исключение. По
всем правилам работа может быть проде-
лана безупречно только тогда, когда все
структуры вовлечены в осуществление
плана лечения (рис. 7.11, а,б, 7.12, а—е).
472 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
Рис. 7.11 (а, б). Культя голени после ам-
путации по поводу травмы.
(а) . Верхушка культи не опороспособна,
рубцы сращены с костью, фантомные бо-
ли, показания к коррекции культи. Ранняя
мобилизация (см. также рис. 5.22).
(6) . Состояние спустя 4 года. Пациент за-
нимается спортом, спортсмен-разрядник
(см. рис. 6.48).
Необходимо сказать, что операции с
ограниченной целью редко бывают до-
статочными, в частности удаление куль-
ти нерва из отдельного кожного разреза
или улучшение покрытия культи мягки-
ми тканями без одновременного округ-
ления кости.
План лечения
Для коррекции культи рекомендуется
представленная ниже последователь-
ность действий.
1. Доступ через существующие кож-
ные рубцы, которые необходимо эко-
номно иссечь. Развивающиеся или
перекрещивающиеся рубцы по возмож-
ности удаляют.
2. Разрез при случае необходимо уд-
линить. Новые разрезы проводить толь-
ко там, где нет нарушения кровоснаб-
жения, иннервации или помех со сторо-
ны протеза.
3. Удаление всех инородных тел: ос-
татков нитей, клемм, сосудистых проте-
зов, материала для остеосинтеза, оскол-
ков гранаты.
4. Препарирование конца кости
(костей), а также нервных стволов. По
всем правилам необходимо форму вер-
хушки костной культи улучшить хирур-
гическим путем и, как правило, укоро-
тить слишком длинные культи нервов.
5. Риск инфекционного осложнения
при ревизии культи больше, чем при
первичной ампутации: щадящее обра-
щение с тканями, тщательный гемостаз
после снятия кровоостанавливающей
манжеты, безупречное дренирование,
иногда закладывание в рану цепочки
или губки с антибиотиками.
6. Ушивание краев раны без натяже-
ния и наложение повязки. Оператив-
ный процесс и последующее ее лечение
абсолютно такие же, как при первичных
ампутацих. Каждая оперативная кор-
рекция культи целесообразна только,
если в заключение при протезировании
не будут повторены те же ошибки, кото-
рые привели к ревизии культи!
7.10. Переломы костей
культи
Переломы костей культи — не такое уж
редкое явление. Механизм их возник-
новения и лечение в принципе не от-
личаются от общепринятых в травмато-
логии. И все же целесообразно обра-
щать внимание на некоторые особен-
ности.
Возникновение
Переломы костей культи могут возник-
нуть как при пользовании протезом, так
и без него. Без протеза чаще всего на-
блюдаются переломы при падении на
вытянутую культю. Например, если па-
циент встает ночью и становится на ам-
путированную ногу из-за фантомного
чувства. Или он теряет равновесие и па-
7.10. Переломы костей культи | 473
г де
Рис. 7.12 (а—е). В возрасте 15 лет проведена высокая ампутация левого бедра по пово-
ду хондросаркомы. Образовалась «голубиная культя» из-за отсутствия контакта верхушки
культи. Атрофия и хроническое воспаление мягких тканей, отводящих мышц и седалищ-
ного бугра вследствие давления протеза.
(а) . Верхушка культи с втянутым синюшным с коричневым оттенком пигментированным
рубцом.
(6) . Поперечно-овальная форма протеза со значительным задним вырезом. В середине
есть отверстие для вентиляции.
(а, г). 20 лет спустя; протезировать становится сложнее из-за дальнейшего ухудшения
качества рубца и увеличения массы тела. Операционные размеры маркированы на коже
фломастером.
(д, е). Сделано повторное вмешательство на культежонец кости округлен, закрытие
культи с использованием мышечной пластики, иссечение старого рубца. Дефект кожи у
входного отверстия в протез устранен многократным перемещением Z-образных лоску-
тов. В результате этого послеоперационный рубец стал более податливым.
дает на пол. Культя при этом рефлек-
торно вытягивается.
Гильза обеспечивает культе хорошую
защиту, но действует, однако, как гипо-
мохлеон, по верхнему краю гильзы. Так,
у инвалидов после ампутации голени с
хорошим протезом мы наблюдали тяже-
лые поперечные надмыщелковые пере-
ломы бедра, а после ампутации бедра —
такие же тяжелые переломы шейки бед-
ренной кости.
При лечении необходимо обращать
внимание на то, что пациент считается
полностью восстановившим свое здоро-
вье, если снова может носить протез.
Из-за отека мягких тканей в связи с
переломом, из-за порочной установки
оси после травмы или из-за материала
474 | 7. Культя и связанные с ней проблемы
для остеосинтеза, который расположен
непосредственно под кожей и не пере-
носит давления протеза (например, на
головку большеберцовой кости или на
шейку бедренной кости), необходимы
новая подгонка или даже изготовление
новой гильзы протеза.
Следует, насколько возможно, стре-
миться к восстановлению анатомичес-
кой целостности. Если показан остео-
синтез, нужно учитывать, что кости
культи в высокой степени остеопорозны
и крепление на них конструкций может
представлять проблему.
С помощью протеза можно ускорить
реабилитацию. Культи бедра после
перелома шейки бедренной кости бы-
стрее становятся опороспособными, по-
тому что бедренная кость с одного
конца испытывает только малую нагруз-
ку. Культи и без того подвергаются
меньшей нагрузке, чем интактная ко-
нечность.
Инфекционное осложнение раны
после остеосинтеза на ампутационной
культе может иметь катастрофические
последствия. Масштаб катастрофы за-
висит от примененного метода. Он
сильнее ограничен после остеосинтеза
спицами Kirchner или наружными фик-
саторами, чем после использования
пластинок или даже интрамедуллярных
стержней для соединения костей. Какой
бы метод ни был использован, необхо-
димо всегда помнить о возможности ра-
невой инфекции, чтобы тотчас же и эф-
фективно принять необходимые меры.
Мы против широко распространенного
мнения, что достаточно назначить па-
циенту один антибиотик, чтобы удер-
жать инфекционный процесс под кон-
тролем.
8. Оценка результатов
Тот, кто ожидает узнать точные результа-
ты о числе вылеченных пациентов, будет
глубоко разочарован. Автор готов при-
знать, что недостаток такой информации
ставит под вопрос и уменьшает научную
ценность его работы, но ему важнее под-
вести черту под главой о результатах реа-
билитации после ампутации нижних ко-
нечностей и проанализировать итоги.
Тема настолько многосторонняя, что
всеохватывающая оценка составила бы
отдельную книгу, которая могла бы по-
служить справочником для многих чи-
тателей.
Для повседневных будней даже уни-
верситетских клиник и поликлиник ха-
рактерна постоянная текучка обучае-
мых, т.е. еще не завершивших образова-
ние врачей, инструкторов по лечебной
гимнастике и т.д. Только очень неболь-
шая часть специалистов непрерывно
продолжают повышать свою квалифи-
кацию. Однако им приходится решать
более сложные задачи, чем заполнение
анкет для статистического учета. Мы
разделяем эту озабоченность с другими
коллегами, такими как Magnus Wall,
Уппсала (1985). Он предлагает две ис-
следовательские анкеты: одну — по-
дробную «научную» с 22 разделами,
одну более примитивную, для домашне-
го использования. Нас же интересует не
только состояние культи, но и протеза и
не в последнюю очередь судьба пациен-
та. Оценка результатов реабилитации
пациентов с культей и протезом была
более информативной, если бы мы при-
держивались опросного листа, разрабо-
танного Zilvold Достоинства такой ан-
кеты заключаются в сформулированных
вопросах, которые могут быть разделе-
ны на четыре группы.
1. Пациент и окружающий мир.
2. Культя.
3. Протез и вспомогательные средства.
4. Реабилитация.
Мы собрали вместе вопросы из раз-
личных работ и дополнили их собствен-
ными.
1. Пациент и окружающий мир
Общие положения: имя, пол, возраст,
профессия
Родственники; родители, братья и се-
стры, знакомые.
Анамнез, причина и дата ампутации.
Промежуточный анамнез.
Настоящие жалобы.
Объективное состояние:
• общее физическое и психическое со-
стояние;
• для пациентов с заболеваниями сосу-
дов: здоровая нижняя конечность,
сердце, кровообращение, почки, го-
ловной мозг.
Дополнительно при диабете: невро-
патия, ретинопатия, остеоартропатия;
• при травме: сопутствующие повреж-
дения, паралич;
• при опухоли: лечение цитостатика-
ми, течение, прогноз, метастазы;
• масса тела и рост;
• для детей: длина ноги и стопы, раз-
мер обуви.
2. Культя
Уровень ампутации, сторона:
• длина: клиническая, рентгенологи-
ческая;
• форма: коническая, цилиндрическая,
булавовидная.
476 8. Оценка результатов
Покрытие мягкими тканями:
• чрезмерное;
• средней степени;
• ограниченное;
• прободение мягких тканей костью;
• отек: размер, причина.
Кожа:
• не изменена;
• атрофична;
• пигментирована в коричневый цвет;
• пролежни: локализация, размер, глу-
бина;
• кожные складки, трансплантаты,
рубцы, свиши;
• сращения с подлежащими тканями;
• кожные заболевания.
Кости:
• хроническое воспаление: закрытое;
открытое (свищи);
• «экзофиты».
Кожный разрез:
• симметричный во фронтальной плос-
кости (передний и задний лоскуты);
• симметричный в сагиттальной плос-
кости (боковые лоскуты);
• длинный задний лоскут;
• косой разрез;
• ампутация гильотинным способом.
Циркуляция:
• артериальная;
• лимфатическая;
• венозная.
Чувствител ьность:
• сохранена полностью;
• частично ограничена;
• полностью ограничена.
Мышцы:
• сильные;
• умеренной силы;
• слабые;
• отсутствующие/неактивные.
Боль: сила и продолжительность
• отсутствие боли;
• зависимая от нагрузки, слабая;
• боль в покое с протезом;
• боль в покое без протеза.
Фантомное чувство:
• фантомная боль;
• потоотделение: нормальное, сильное,
слабое.
Подвижность в суставах:
• стопы;
• коленных;
• тазобедренных.
Здоровая нога.
Позвоночник.
3. Протез
Длительность ношения:
• целый день;
• часть дня;
• несколько часов;
• с перерывами;
• не носится.
Субъективные недостатки:
• функция, внешний вид;
• пригоночная форма;
• шумы, дефекты;
• устойчивость;
• износ и загрязнение одежды;
• масса;
• стоимость.
Сравнение с прежними протезами.
Обследование в положении стоя, поло-
жение оси.
Обувь, высота каблука.
Узлы суставов протеза:
игра, действие тормоза.
Стопор узла коленного сустава:
функция, обслуживание.
Подвеска:
вакуумная, ремень, бандаж.
Динамическое обследование:
характер ходьбы;
безопасность (уверенность);
перекат;
размахивание.
Положение при ходьбе вверх и вниз,
подъем по лестнице.
Бег.
Затраты энергии.
Помощь тростью.
Вспомогательные средства:
коляска;
8. Оценка результатов 477
вспомогательные устройства для си-
дения.
Приспособления в квартире:
двери, порожки, туалет, ванная.
Место работы.
Автомобиль.
Ортопедические мастерские:
сервис;
время выполнения заказа.
Приспособления и ремонт.
Финансирующие организации.
4. Реабилитация
Сидение.
Стояние.
Ходьба с протезом:
• дома;
• вне дома;
• подъем по лестнице;
• спуск по лестнице.
Эффективность/скорость ходьбы (м/мин)
Передвижение без протеза с помощью
трости (конкретизировать).
Коляска (инвалидная).
Автомобиль.
Еда и питье.
Туалет: прием душа, купание, умывание.
Надевание и снимание одежды.
Работоспособность:
• домашнее хозяйство;
• работа;
• школа;
• свободное время;
• спорт.
Способность ориентироваться.
Способность концентрировать внимание.
Способность к учению:
зрение;
слух.
Недержание:
• кала;
• мочи.
Список литературы
Angel, J.: Partial foot amputations. In:
Murdoch, G. et al. (eds.): Report of
ISPO Consensus Conference on Ampu-
tation Surgery. Univ, of Strathclyde,
Schottland 1990, 42-45
Baise, M., Trebes, G., Schleuter, W.,
Baumgartner, R.: Erste Ergebnisse
mit der Interims-Prothese fiir Ober-
schenkelamputierte nach Otto Bock-
Habermann. Med. Orthop. Techn. 107
(1987) 12-16
Baumgartner, R., Radi, I.: Les amputa-
tions chez le vieillard. ProbUmes ortho-
pediques. Mёd. et Hyg. 24 (1968)
Baumgartner, R.: Prothesen nach MaB.
Med. Techn. 91 (1971) 151-153
Baumgartner, R.: Technik der Amputa-
tion bei GefaBkranken. Helv. chir. Acta
38 (1971) 161-166
Baumgartner, R.: Die Rehabilitation
nach Amputationen an der unteren
Extremitat. Bull. d. Schweiz. Akad. d.
med. Wissenschaften. Basel (1972),
Fasc. 1/2, 92-100
Baumgartner, R.: Amputationen am FuB.
In.: Baumgartner, R. (Hrsg.): Die
orthopadietechnische Versorgung des
FuBes. Thieme, Stuttgart 1972
Baumgartner, R.; Beinamputationen und
Prothesenversorgung bei arteriellen
Durchblutungsstorungen. Enke, Stutt-
gart 1973
Baumgartner, R.: Problems in above-
knee amputation in peripheral vascular
disease. In: Delchef, J. et al. (eds.);
Orthopaedic surgery and traumatology.
Excerpta Medica, Amsterdam, (1973)
Baumgartner, R., Brunner, U., Vau-
cher, J.: Beinamputationen nach Zwi-
schenfallen bei Varizenbehandlung.
Phlebol. u. Proktol. 5/2. (1976) 136-141
Baumgartner, R.: Amputationen und
Prothesenversorgung beim Kind. Enke,
Stuttgart 1977
Baumgartner, R.: Stumpfhachbehand-
lung und Komplikationen. Med. Or-
thop. Techn. 98 (1978) 131-137
Baumgartner, R., Walker, N.; Spater-
gebnisse nach traumatischen Amputa-
tionen. Med. Orthop. Techn. 98 (1978)
Baumgartner, R.: Knee disarticulation
vs. above-knee amputation. Prosthet.
Orthot. int. 3 (1979) 15-19
Baumgartner, R.: Above-knee amputa-
tion in children. Prosthet. Orthot. int. 3
(1979) 26-30
Baumgartner, R., Langlotz, M.: Am-
putee stump radiology. Prosthet. Orthot.
int. 4 (1980) 97-100
Baumgartner, R., Riniker, Ch.- Surgical
stump revision as a treatment of stump
and phantom pains. Results of 100 ca-
ses. In: Siegfried, J., Zimmermann,
M. (eds.): Phantom and stump pain.
Springer, Berlin/Heidelberg/New York
1981, 118-122
Baumgartner, R.: Die Exartikulation im
Kniegelenk. Orthop. Techn. 32 (1981)
Baumgartner, R.: Hinweise fur Bera-
tungsdienste zur Rehabilitation Behin-
derter. Beratung von Beinamputierten.
Rehabilitation 21 (1982) X-XVI
Baumgartner, R.: FuBprothese aus einem
fruhmittelalterlichen Grab aus Bona-
duz — Kanton Graubilnden/Schweiz.
Med. Orthop. Techn. 102 (1982) 131-
134 und Helvetia Archaeologica 13
(1982) 155-162
Baumgartner, R.: Exartikulation im
Kniegelenk und prothetische Versorgung.
Therapiewoche 33 (1983) 2402—2408
Baumgartner, R.; Failures in through-
knee amputation. Prosthet. Orthot. int.
7 (1983) 116-118
Baumgartner, R.: Amputation und pro-
thetische Versorgung. In: Sauer, H.
(Hrsg.): Das verletzte Kind, Lehrbuch
der Kindertraumatologie. Thieme,
Stuttgart/New York 1984, 676—705
Baumgartner, R.: Die Exartikulation im
Kniegelenk bei geriatrischen Patienten:
Indikation, operative Technik und
Nachbehandlung. Med. Orthop. Techn.
104 (1984) 5-7
Список литературы | 479
Baumgartner, R., Botta, Р, Stastny,
Н. Р: Prothesen mit Acrylglasschaften.
Med. Orthop. Techn. 104 (1984) 16-18
Baumgartner, R.: Les possibilites de ski
pour les amputes des membres infdrieurs
et superieurs. KongreBband Brugge, Bel-
gien 1984, 61—66
Baumgartner, R.: Beinprothesen fiir den
Kriegs- und Katastrophenfall. Schweiz.
Z. Militar- u. Katastrophenmed. No. 2
(1985) 38-40
Baumgartner, R.: Die Beintransplanta-
tion der Arzteheiligen Cosmas und Da-
mian. Schweiz. Arztezeitung 14 (1985)
Baumgartner, R.: Schuhprobleme fur Be-
inamputierte. Orthopadie-Schuhtechnik
37 (1985) 174-176
Baumgartner, R.: Mittel- und VorfuB-
amputation — Amputationsursachen
und -techniken. Orthopadie-Schuhtech-
nik 37 (1985) 272-275
Baumgartner, R., Ochsner, P. E.,
Schreiber, A.: Checkliste Orthopadie.
Thieme, Stuttgart/New York 1983,1986,
1992
Baumgartner, R.: Die Kniegelenksexar-
tikulation bei arteriellen Durchblutungs-
storungen der unteren Extremitat. Lan-
genbecks Archiv fur Chirurgie 367
(1986) 85-86
Baumgartner, R.: Beinamputation und
Beinprothesen. Orthop. Techn. 37
(1986) 198-201
Baumgartner, R.: Principes des amputa-
tions de I’arridre-pied: indications, tech-
nique operatoire. In: SCH OLDER, P
(ed.) Actualites de medicine et de
chirurgie du pied, College international
de medecine et de chirurgie du pied,
Tome XVI, Geneve 1986
Baumgartner, R.: Indikation und Taktik
der frUhzeitigen Amputation. Helv. chir.
Acta 54 (1987) 657-665
Baumgartner, R.: RiickfuBamputationen.
Helv. chir. Acta 54 (1987) 701—706
Baumgartner, R.: Amputationen im
Hiiftbereich. Helv. chir. Acta 54 (1987)
Baumgartner, R.: Partial foot amputa-
tions: etiology, principles, operative
techniques. In: Murdoch, G., Dono-
van, R. G. (eds.): Amputation surgery
and lower limb prosthetics. Blackwell
Scientific, Oxford (1988) 97—104
Baumgartner, R., Botta P.: Amputation
und Prothesenversorgung der unteren
Extremitat. Enke, Stuttgart 1989
Baumgartner, R.: Heutiges Profil des Be-
hindertensportes. Orthop. Techn. 41
(1990) 34-35
Baumgartner, R.: Modem trends in Am-
putation Surgery. EFORT-Kongress,
Masson, Paris (1993) 181-192
Becker, W.: Knochentumoren. In: W1TT,
A. N., Rettig, H., Schlegel, K. F.
(Hrsg.): Orthopadie in Praxis und
Klinik. Bd VII, Teil 2. Thieme, Stutt-
gart/New York 1985, Кар. 9
Bellmann, D.: Ein neuer VorfuBprothe-
sentyp. Med. Orthop. Techn. 107 (1987)
Blauth, W., Schneider-Sickert, F.:
Handfehlbildungen. Springer, Berlin 1976
Blauth, W.: Operative Behandlung der to-
talen Tibia-Aplasie. In: Bundesminis-
terium fur Gesundheitswesen
(Hrsg.): Rehabilitation der Dysmelie-
Kinder. Bad Godesberg 1965, 154—
158
Blauth, W., Hippe, P.: The surgical treat-
ment of partial tibial deficiency and
ankle diastasis. Prosthet. and Orthot.
int. 15 (1991) 127-130
Boenick, U.: Funktionelle Bedeutung der
Schwungphasensteuerung dargestellt am
Beispiel hydraulischer Systeme. Orthop.
Techn. 45 (1994) 14-17
Borggreve, J.: Kniegelenkersatz durch das
in der Beinlangsachse um 180° gedrehte
FuBgelenk. Arch, orthop. Unfall-Chir.
28 (1930) 175-178
Botta. P.: L’apparaillage prothftique de
I’ampute agd. Praxis 58 (1969)
Botta, P., Baumgartner. R.: Die Unter-
schenkel-Kurzprothese. Med. Orthop.
Techn. 100 (1980) 73-77
Botta, P.: Langzeitergebnisse mit der
Prothesenversorgung von Knieexartiku-
lationen. Orthop. Techn. 32 (1981)
Botta, P., Baumgartner, R.: Socket de-
sign and manufacturing technique for
through-knee stumps. Prosthet. Orthot.
int. 7 (1983) 100-103
Botta, P., Baumgartner, R.: Prothesen-
versorgung nach Knieexartikulation.
Med. Orthop. Techn. 104 (1984) 8—10
Botta, P.: 1st die querovale Schaftform
noch vertretbar? Med. Orthop. Techn.
110 (1990) 252-254
Botta, P.: Unterschenkel-Kurzprothese
mit abnehmbarem Oberschaft. Med. Or-
thop. Techn. 110/1 (1990) 20-22
Brecht, B.: Die Gedichte in einem Band.
Suhrkamp, Frankfurt/M. 1981, S. 156
480 | Список литературы
Brody, D. M.: Running Injuries. Clinical
Symposia. C1BA, Summit, New Jersey,
32/4 (1980)
Brown, F. W.: Construction of the knee
joint. J. Bone Jt. Surg. 47A (1965)
Bruckner, L.: Die standardisierte Unter-
schenkelamputation nach Bruckner bei
chronisch arterieller Verschlufikrankheit
im Stadium IV nach Fontaine. Operat.
Orthop. Traumatol. 4 (1992) 63—72
Buchanan, R. T., Levine, N. S.: Blood
pressure drops as a result of fluorescein
injection. Plast. reconstr. Surg. 70(1982)
Buck-Gramcko, D., Hoffmann, R.,
Neumann, R.; Die handchirurgische
Sprechstunde. Hippokrates, Stuttgart
1992, 141-143
Burgess, E., Romano, R., Zettl, J. H.:
The management of lower-extremity
amputations. Surgery immediate post-
surgical prosthetic fitting patient care.
Prosthetics Res. Study, Seattle/Wash-
ington 1969
Burgess, E. M., Romano, R. L., Zettl,
I. H., Schrock, R. D.: Amputation of
the leg for peripheral vascular insuffi-
ciency. J. Bone Jt. Surg. 5 ЗА (1971)
Burgess, E. M., Matsen, F. A.: Current
concept review. Determining amputa-
tion levels in peripheral vascular disease.
J. Bone Jt. Surg. 63A (1981)
Burgess, E. M., Poggi, В. L., Hitten-
berger, D. A., Zettl, I. H., Moel-
ler, D. E., Carpenter, K. L., Fors-
gren, S. M.; Der VA-Seattle-FuB.
Med.-Orthop. Techn. 107 (1987)
Burgess, E. M., Rappoport, A.: Physical
Fitness; A guide to individuals with
lower limb loss. Veteran’s Health Ad-
ministration, Dept, of Veteran’s Affairs.
Rehabilitation Research and Develop-
ment Service. Baltimore, MD 1993
Butler, С. M., Ham, R. O., Laffer-
ty, K.., Cotton, К. T., Roberts, V. C.;
The effect of adjuvant oxygen therapy
on transcutaneous pO2 and healing in
the belowknee amputee. Prosthet. Or-
thot. int. II (1987) 10-16
CoNDlE. D.: Epidemiology of lower limb
amputations. In: Murdoch, G. (ed.);
Lower extremity amputations. ISPO
Conference, Dundee 1985
Cyba-altunbay, S., Vollmar, I. F.; Die
Bestimmung der optimalen Amputa-
tionshohe im Endstadium der arteriellen
Verschiufikrankheit durch transkutane
Sauerstoftpartialdruckmessung. Acta
Chir. 20 (1985) 121-124
Day, H. J. B. (ed.): The limb deficient
child. Prosthet. Orthot. int. 15/2(1991)
Day, H. J. B.: ISO/ISPO Classification of
congenital limb deficiency. Prosthet.
Orthot. int. 15 (1991) 67-69
Debrunner, H.-U.: Orthopadisches Diag-
nostikum. Thieme, Stuttgart/New York
1987, 1994
Dederich, R.: Amputationen der Glied-
mafien. Thieme, Stuttgart/New York
1987
Dt. Verband fur das Skilehrwesen
(Hrsg.): Deutsche Skischule. Kurzlehr-
plan ftir die Praxis. BLV, Munchen
1993
Ebskov, B., Josephsen, B.: Incidence of
reamputation and death after gangrene
of the lower extremity. Prosthet. Orthot.
int. 4 (1980) 77-80
Ebskov, B.: Choice of level in lower ex-
tremity amputation — nationwide sur-
vey. Prosthet. Orthot. int. 7 (1983)
Ebskov, B.: The Danish amputation regis-
ter 1972—1984. Prosthet. Orthot. int. 10
(1986) 40-42
ElJKEN, J. W. VAN DER, STANGEN-SCHO-
terman, N. R.: Rotationsplastik nach
totaler Resektion von Knochentumoren
im Femur. Orthop. Techn. 37 (1960)
Fairs, S. L. E., Ham, R. O., Conway, A.,
ROBERTS, V. C.: Limb perfusion in
the lower limb amputee — a compara-
tive study using a laser doppler flowme-
ter and a transcutaneous oxygen elec-
trode. Prosthet. Orthot. int. 11 (1987)
Fenelon, G. С. C., Foerster, G. von,
Engelbrecht, E.: Disarticulation of
the hip as a result of failed arthroplasty.
J. Bone Jt. Surg. 62B, 4 (1980)
Ferguson, W.: Zitat aus: Vitali et al.:
Amputations and prostheses. Bailliere &
Tindall, London 1978
Fitzlaff, G.: Ein Klarsichtschaft aus
Plexiglas ftir Unterschenkelamputation.
Orthop. Techn. 28 (1977) 30-31
Fisher, S. V., Gullickson, G.: Energy
cost of ambulation in health and disabil-
ity; A literature review. Arch. phys.
Med. Rehabil. 59 (1978) 124-133
Flier, S.; Alte und neue Nomenklatur
angeborener Fehlbildungen. Diss. Mun-
ster 1992
FOLD!, M.: Das Lymphodem. Dtsch.
Arzteblatt 78 (1981) 1813
Список литературы | 481
Friedmann, L.: Angeborene GliedmaBen-
fehlbildungen in prakolumbianischer
Zeit. Med. Orthop. Techn. 108 (1988)
Gerhardt, J.J., King, P.S., Zettl, J.H.:
Amputations/lmmediate and early pros-
thetic management. Huber, Bern 1983
Gibson, S., Gerberich, S., Leon, A.:
Writing the exercise prescription: An in-
dividualized approach. Phys. Sports
Med. 11 (1983), 87-110
Gottsauner-Wolf, F., Kotz, R.,
Knahr, K., Kristen, H., Ritschl, P.,
Salzer, M.: Rotation plasty for limb
salvage in the treatment of malignant
tumors at the knee. A follow-up study of
70 patients. J. Bone Jt. Surg. 73A (1991)
Gottschalk, F. A.: Above-knee amputa-
tion. In: Murdoch, G. et al. (eds.): Re-
port of ISPO Consensus Conference on
Amputation Surgery (1990) 60—65
Gottschalk. F. A., Stiels, M.: The
biomechanics of trans-femoral amputa-
tion. Prosthet. Orthot. int. 18 (1994)
Greitemann, B., Baumgartner, R.,
SCHULiNG, S.: Operationstechnische
Moglichkeiten zur Erhaltung eines end-
belastbaren Knieexartikulations-Stump-
fes bei Hautnekrosen. Z. Orthop. 132
(1994) 221-226
Greitemann, B., Seiffert, M., Schu-
ling, S.: Rehabilitationsergebnisse des
im Alter amputierten geriatrischen Pa-
tienten. Med. Orthop. Tech. 113 (1993)
Groot, L. DE: Die Umdrehplastik-Prothe-
se. Orthop. Techn. 37 (1986) 332—334
Haep, H.: Gegen scheinbare Integration
zur Imageverbesserung. Behinderung
und Sport 8 (1987) 181
Harle, A.: Die Bedeutung des postopera-
tiven Verlaufs der Blutsenkungsgesch-
windigkeit. Orthop. Prax 15 (1979)
HaRLE, A.: Die Behandlung von Weichteil-
Infektionen mit Gentamycin-Polyme-
thacrylat-Ketten. Chirurg 51 (1980)
Harle, A.: Die postoperative Wund-Saug-
Drainage und ihr EinfluB auf die Wund-
heilung. Orthop. 123 (1985) 395—402
Hanson, P. G., Giese, M., Corliss, R. J.:
Clinical guidelines for exercise trai-
ning. Post. Grad. Med. 67 (1980)
Heise, U., Minet-Sommer, S.; Die Um-
kehrplastik nach Broggreve, Z. Orthop.
13 (1993) 452-460
Heister, L.: Lehrbuch der Chirurgie. 2.
Aufl. Gabriel Nicolaus Raspe Nilmberg
1763, 466-468
Henkel, H.-L., Willert, H.-G., Gress-
MANN, C.: Eine Internationale Termi-
nologie zur Klassifikation angeborener
Gliedmafienfehlbildungen. Arch. Or-
thop. Traumat. 93 (1978) 1 — 19
Hess, H.: Thrombolytic therapy and its
combination with catheter dilatation.
Wien. Klin. Wschr. 97 (1985) 61—64
HOHME1STER, R.: Therapeutische Lymph-
drainage. Eine physikalische Entstau-
ungsbehandlung. Der informierte Arzt
12 (1984)
HOLSTEIN. P. E.: Level selection in leg am-
putation for arterial occlusive disease: a
comparison of clinical evaluation and
skin perfusion pressure. Acta Orthop.
Scand. 53 (1982) 821-831
Holstein, P. E.: Skin perfusion pressure
measured by radioisotope washout for
predicting woundhealing in lower limb
amputation for arterial occlusive dis-
ease. Acta Orthop. Scand. (suppl. 213)
Vol. 56 (1985)
Honessou, Z. H.: L’Amputation du mem-
bra inferieur: indications, appareillage,
r£lducation et reinsertion socio-profes-
sionnelle. Universit£ du Benin, Lome/
Togo, Diss. 1985
Hoyt, Ch., Littig, D., Lundt, J.,
Staats. T. B.: Die UCLA CAT-CAM
Oberschenkelprothese. 3. Aufl. Reha-
bilitationszentrum Bad Haring, Oster-
reich 1989
Hughes, J., Jacobs, N.: Normal human
locomotion. Prosthet. Orthot. int. 3
(1979) 4-12
Imhoff, A., Baumgartner, R.: Die dia-
betische Osteoarthropathie und das
Malum perforans. Med. Orthop. Techn.
106 (1986) 69-76
Imhoff, A., Ruttimann, B.: Amputa-
tionen am FuB — Ihre Ursachen und
ihre leichtfiiBigen Versorgungen. Med.
Orthop. Techn. 107 (1987) 16-21
Jagers, S. M. H. J.: The morphology and
functions of the muscles around the hip
joint after a unilateral transfemoral am-
putation. Diss. Groningen 1993.
James, U., Nordgren, B.: Oxygen uptake
and heart rate during prosthetic walking
in healthy male unilateral above-knee
amputees. Scand. J. Rehab. Med. 5
(1973), 71-80
Jenny, F.: Ober die groBen Amputationen
an den Extremitaten und die prothe-
tische Versorgung der Amputierten.
482 | Список литературы
Springer, Berhn/Gottingen/Heidelberg
1950
Jensen J S Life expectancy and social
consequences of through-knee amputa-
tions Prosthet Orthot mt 7 (1983)
Kaphingst, G, Heim S On stump
socket lamination Vieweg, Braun-
schweig/Wiesbaden 1986
Kaphingst, W, Fitzlaff G Aspekte
quer- und iangsovaler Schaftformen im
Vergleich Orthop Tech 41 (1990)
Kaphingst, W , Mensch G (Hrsg) Re-
habilitation nach Amputation der un-
teren Extremitat — Klmische Referenz
Bundesfachschule Orthopadietechnik
Dortmund (1994) 5—63
Kaphingst, W, Samson A Die sitzbe-
inumgreifende Einbettungstechnik fur
Oberschenkelschafte — das Verfahren
nach BUFA Bundesfachschule Ortho-
padietechnik, Dortmund 1991
Kaphingst W Funktionelle Bedeutung
der Standphasensicherung Orthop
Techn 45 (1994) 18-25
Kappert A Lehrbuch und Atlas der
Angiologie Huber, Bern 1972, S 77 ff
Kay H W A proposed international ter-
minology for the classification of con-
genital limb deficiences InterChnic In-
formation Bull, Vol XIII, No 7 (1975)
(Mon April)
Kegel В Physical fitness Sports and rec-
reation for those with lower limb ampu-
tation or impairment J Rehab Res
Develop , Clinical suppl 1 (1985)
Kejer, A N, Roschkov, A В,
Schtscherbina К К Die Schaffung
ernes endbelastbaren Bemstumpfes und
seme Prothesenversorgung Z Orthop
128 (1990) 632-636
Kersten H Gehschule fur Beinampu-
tierte Thieme, Stuttgart 1961
Kocher T Chirurgische Operationslehre
Fischer, Jena 1902, 566
Kosel H Behindertensport, Korper- und
Smnesbehinderte Pflaum, Munchen 1981
Kostuik I P Amputationschirurgie und
Rehabilitation Springer, Berhn/Heidel-
beig/New York 1985
Kotz, R, Salzer M Rotation-plasty for
childhood osteosarcoma of the distal
part of the femur J Bone Jt Surg 64 A
(1982) 959-969
Krag, M H , Messner D G Skiing by
the physically handicapped Cim Sports
Med 1/2 (1982) 319-332
Krings, W, Roth, F J, Peters P E
Perkutane translummale Angioplastie
penpherer Arterien Chir Praxis 44
(1992) 335-362
Kristen, H , Marten, G , Winkler W
Die Mobihsierung Beinamputierter W
Maudnch, Wien 1986
Kruger L Congenital limb deficiencies
In Atlas of limb prosthetics, surgical
and prosthetic principles Mosby, St
Louis 1981, 522-552
Krukenberg H Lehrbuch der mecham-
schen Heilmethoden Enke, Stuttgart
1896, 206 ff
Kuffer G Penphere Simpson-Atherek-
tomie Radiologe 30 (1990) 60—65
Laing, P W, Cogley, D I, Klener-
Man L Neuropathic foot ulceration
treated by total contact casts J Bone Jt
Surg 74B (1992) 133-136
Lambert, M , Didier, J -P , Амют, N ,
Grumler, В Bioenergetique de la
marche chez rartentique ampute du
membre infeneur appareille depuis
moms d’un an Annales de Medecine
Physique 12 (1979) 235-247
Lange, К , Boyd, L D The use of fluo-
rescein to determine the adequacy of the
circulation Med Clin N Amer 26
(1942) 943-952
Langlotz, M, Baumgartner R
Rontgendiagnostik des Amputations-
stumpfes Orthop Prax 16 (1979)
Lee, В Y, Madden, I L, Thoden W R,
McCANN, W I Lumbar sympathec-
tomy for toe gangrene Longterm fol-
low-up Amer J Surg 145 (1983)
Lee, В Y, Ostrander, L E, Thoden,
W R , Madden, I L Effect of lumbar
sympathectomy on muscle blood flow
Distribution of perfusion measured
by hydrogen clearance in skeletal
muscle J Rehab Res Develop 24/3
(1987)
Lee, В Y, Ostrander, L E, Aquino-
Chu, G , Madden, R E Distal-thigh/
arm index as a predictor of success for
lumbar sympathectomy J Rehab Res
Develop 30 (1993) 383-387
Lee В Y Effect of lumbar sympathectomy
on muscle blood flow distribution of
perfusion measurements by hydrogen
clearance in skeletal muscle J Rehab
Res Develop 24 (1987) 1-8
Leibacher, A , Schjott, G , Baumgart
NER, R Fruhversorgung mit aufblas-
Список литературы | 483
baren Beinprothesen. Med. Orthop.
Techn. 98 (1978) 143-146
Levy, S. W.: Skin problems of the amputee.
Warren H. Green, St. Louis 1983
Lewrenz, H., Friedel, B.: Krankheit und
Kraftverkehr. 3. Aufl. Schriftenreihe,
Heft 67. Bundesministerium fur Ver-
kehr, Bonn 1985
Lohr, H., Pille, M,, Anker, T.: System
zur Ermittlung und Einordnung der
Aktivitaten eines Behinderten. Med. Or-
thop. Techn. 113 (1993) 24-25
Long, I.: Allowing normal adduction of
femur in aboveknee amputations. Pros-
thet. Orthot. int. 9 (1985) 53—55
Long, I.: Normal shape — normal align-
ment (NSNA) above-knee prosthesis.
Clin. Prosthet. Orthop. 9 (1985) 9—
15
Lorenzen, H.: Lehrbuch des Verse-
hrtensportes. Enke, Stuttgart 1961
Lorenzen, H., Marten, G.: Bewertung
sportlicher Leistungen bei Korperscha-
den. Dtsch. Versehrten-Sportverband,
Dusseldorf 1967
Malgaigne, I. R: Manuel de Madecine
opdratoire. Paus, Paris 1874, 496—505
Malick, M. H., Carr, I. A: Manual on
management of the burn patient. Pitts-
burgh 1982
Mang, W., Maurer, P. C.: Der arteriell
gestorte FuB. In: Imhauser, G. (Hrsg.):
Der FuB. Vordruckverlag, Bruchsal
1979, 243—255
Mann, R.A., Baster, D.E., Lutter, L.D.:
Running symposium. Foot and Ankle. 1
(1981) 190-224
Marmann, C.: Der geriatrisch Amputierte
nach Entlassung aus erfolgreicher Reha-
bilitation — Eine Untersuchung uber
ehemalige Patienten der Rehabilita-
tions-klinik "Eifelhohen-Klinik" in Net-
tersheim-Marmagen. Rehabilitation 33
(1994) 69-75
Marquardt, E.: Amputationen bei ange-
borenen Erkrankungen der unteren
Extremitat. Therapiewoche 33 (1983)
Marquardt, E., Poigenforst, I.,
Baumgartner, R.: Amputation of the
leg — when and how? In: R0ED1, Th.
(ed.): State of the art in surgery. Societe
Internationale de Chirurgie, Basel 1984
Marquardt, E.: Der Tibia-Defekt:
OrthopSdisch-chirurgische Behandlung
und orthopadie-technische Versorgung.
Z. Orthop. 120 (1982) 599
Marquardt, E.: GliedmaBendefekte der
unteren Extremitat, ihre operative Be-
handlung in Kooperation mit der
Orthopadietechnik. Z. Orthop. 126
(1988) 227-238
Marquardt, E.: Plastische Eingriffe an
den unteren Extremitaten beim Tibiade-
fekt und ihre Bedeutung fiir Funktion
und Aesthetik der unteren Extremitat.
In: Pfeifer G. (Hrsg.): Die Asthetik von
Form und Funktion in der plastischen
und Wiederherstellungs-Chirurgie. Sprin-
ger, Berlin/Heidelberg 1985, 192—200
Marquardt, E.: The operative treatment
of congenital limb malformations. Pros-
thet. Orthot. int. 5 (1981) 61-67
Marquardt, E.: Valgus deformities in
fibular deficiencies. Semin. Orthopae-
dics 5 (1990) 32-50
Martin, P. E.: Mechanical and physiologi-
cal responses to lower extremity loading
during running. Med. Sci. Sports Exerc.
17 (1985) 427-433
Marquardt, W.: Amputationen der un-
teren Extremitat. In: Witt, A N., Ret-
tig, H., Schlegel, K. F. (Hrsg.):
Orthopadie in Praxis und Klinik. Bd
VII, Teil 2: FuB, Traumatologie, Ampu-
tationen und Tumoren. Thieme, Stutt-
gart/New York 1985, Кар. 7.1—7.36
Martini, A. K.: Das Amputationsneurom.
Enke, Stuttgart 1988
McArdle, W. D., Katch, F. I., Katch, V. L.:
Muscular strength: Training muscles to
become stronger. In: Exercise Physiol-
ogy. Lea & Febiger, Philadelphia 1981,
286-304
Mccollum, P. T.: Tissue viability and am-
putation level selection. In: Murdoch,
G. et al. (ed.): Report of ISPO Consen-
sus Conference on Amputation Surgery.
Univ, of Strathclyde, Schottland. 1990
McLaurin, C. A.; Hip disarticulation
prostheses. Report No. 15. Prosthetic
Service Centre, Dept, of Veterans’ Af-
fairs, Toronto, Canada 1954 (March)
Mensch, G., Ellis. P. M.: Physical ther-
apy management of lower extremity am-
putations. 3. ed. Aspen, Rockville, Ma-
ryland, USA 1993
Mensch, G., Ellis, P. M.: Running pat-
terns of transfemoral amputees: A clini-
cal analysis. Prosthet. Orthop. int. 10
(1986) 129-134
MOLLER, E. A., HETTINGER, Th.: Die
Wirkung der Verktirzung des Ober-
484 | Список литературы
schenkel-Kunstbemes auf Gangbild,
Energieumsetzung und Schaftdruck Or-
thop 97 (1960) 92-103
Murdoch G Amputation revisited Pros-
thet Orthot int 8 (1984) 8—15
Murdoch, G, Jacobs, N A, Wilson,
JR A В Report of 1SPO Consensus
Conference on Amputation Surgery
Univ of Strathclyde, Schottland 1990
Murdoch G , Wilson A В (eds) Am-
putation Surgical Practice and Patient
Management Butterworth Heinemann,
London 1995
Nader M Orthoglastechmk in Otto
Bock, Techmsche Informationen Du-
derstadt 1983
Nader M (Hisg) Otto Bock Prothesen k-
ompendium Prothesen fur die untere
Extremitat 2 Aufl Duderstadt 1993
Nah M S War and civilian disablements
during history and now 3rd Scientific
Congress for the Disablements Bagdad,
Irak 1984
NEFF G Techmsche Hilfen fur korper-
behinderte Skisportler In Jeschke D
(Hrsg) Stellenwert der Sportmedizm
und Sportwissenschaft Springer, Berlin,
Heidelberg 1984, 566-573
Neve, W de Gehschulung nut Tragem
von Prothesen und Orthesen VEB Ver-
lag Volk und Gesundheit, Berlin 1983
Nieder, E Steinbrink, К, Engel
brecht, E , Siegel, A Verletzung der
BeckengefaBe bei totalem Huftgelen-
ksersatz Chirurg 50 (1979) 780—785
Nilsson, J , Thorstensson A, Hal
bertsma, J Changes in leg movements
and muscle activity with speed of loco-
motion and mode of progression m hu-
mans Acta Physiol Scand 123 (1985)
Oberg К Knee mechanisms for through-
knee prostheses Prosthet Orthot mt 7
(1983) 107-112
Pinzur M S Gait analysis m peripheral
vascular insufficiency through-knee am-
putation J Rehab Res Develop 30
(1993) 388-391
POCHON I P Verbrennungen und Verbru-
hungen In SAUER (Hrsg ) Das ver-
letzte Kind Thieme, Stuttgart/New
York 1984, 146-171
Pohlig К CAT-CAM Schafttechmk
Eigenverlag Traunstein 1990
Pritham С H Biomechanismus und
Form des Oberschenkelschaftes ange-
sichts des Begnffes ischialer Einbet
tung APO-Revue, Bellikon, Schweiz
1991
Pritham С H Biomechanics and shape
of the aboveknee socket considered
m light of the ischial containment con-
cept Prosthet Orthot mt 14 (1990)
9-21
Pritham С H Biomechamk und Form
des Oberschenkelschaftes im Zeitalter
der ischialen Embettung (CAT-CAM)
Med Orthop Techn 111 (1991) 28—
38
Radcliffe C W The Biomechanics of the
canadiantype hip disarticulation pros-
thesis Artificial Limbs 4 (1957) 29—38
Radi I, Baumgartner R Der mchtre-
habilitierbare Beinamputierte Phys
Ther 21 (1969) 455-458
Riebke, R, Seemann-Mostert, N,
Volkert, В Rehabilitation prothetisch
versorgter Arm- und Beinamputierter 2
Aufl Pflaum, Munchen 1986
Rieder H Moglichkeiten und Grenzen
des Skisports bei korperhch Behindei
ten In Jaeger, N , Ulmrich D
(Hrsg) Mediznusche Probleme des
Skisports Schriftenreihe des DSV 13
(1982) 234-240
Riniker, Ch Ergebnisse von Stumpfkor-
rekturen an der unteren Extremitat
Diss Zurich 1981
Rougraff, В T, Simon, A, Kneisl, J S,
Greenberg, D В, Mankin, H J
Limb salvage compared with amputa
tion for osteosarcoma of the distal end
of the femur J Bone Jt Surg 76A
(1994) 649—656
Rubin, G , Fleiss D Devices to enable
persons with amputation to participate
in sports Phys Med Rehabil 64/1
(1983) 37-40
Ruttimann В Das Verstandms der Fehl-
bildung im Laufe der Geschichte Med
Orthop Techn 108 (1988) 125-130
Sabolich J Contoured adducted tro-
chanteric controlled alignment method
(CAT CAM) Introduction and basic
principles Clin Prosthet Orthot 9
(1985) 15-26
Salzer, M , Knahr, К , Kotz, R, Kris
TEN, H Treatment of osteosarcomata
of the distal femur by rotation-plasty
Arch orthop traumat Surg 99 (1981)
Sanders, G T Lower limb amputations
A Guide to rehabilitation F A Davis,
Philadelphia 1986
Список литературы | 485
SCHEDE, F.: Das Kunstbein als Stutz organ.
Verh. Dtsch. orthop. Ges. Bd XIV
(1919) 321-360
Schenck, R. D., Schievink, B.: Der
orthopadische Therapieschuh. Orthop.
Schuhtechn. 1 (1987) 14—22
Scheitler, R.: Anziehhilfen fiir Prothesen.
Orthop. Techn. 22 (1970) 292-293
Schlaepfer, M.: Unfalle in der Landwirt-
schaft. Diss. Zurich 1976
Schmidl, H.: Filmmaterial: May the abo-
ve-knee amputee ski as previously? Ri-
tomo alia Vita. Prosthet. Res. Center
Budrio/Italy 1990
Schnier, St.: Beinamputierte beim alpinen
Skilauf. Diplomarbeit, Institut fiir
Sportmedizin, Univ. Munster 1990
Schnier, St., Wetz, H. H., Baumgart-
ner, R.: Alpiner Skilauf fur Beinam-
putierte. Med. Orthop. Techn. 111
(1991)
Scholder, P., Vaucher, I.: Troubles cir-
culatoires artdriels du pied. Chimrgia
del Piede 5 (1981) 97-104
SENN, M.: "Die Wickiana", Raggi, Kiis-
nacht/Ziirich 1975, 202
Shorter, J. J.: Die Wahl zwischen enter
hydraulischen oder pneumatischen
Kniekontrolleinheit in Hochleistung-
sprothesen. Orthop. Techn. 45 (1994)
Siegfried, l, Zimmermann, M. (Hrsg.):
Phantom and stump pain. Springer,
Berlin/Heidelberg/New York 1982
Siegel, M. E., Stewart, C. A., Wagner
jr., F. W., Sakimura, I.: An index to
measure the healing potential of ischae-
mic ulcers using Thallium 201. Prosthet.
Orthot. int. 7 (1983) 67-69
Silverman, D., Wagner JR, F. W.: Pre-
diction of leg viability and amputation
level by fluorescein uptake. Prosthet.
Orthot. int. 7 (1983) 69-71
SOLONEN, K. A., RlNNE, H. J., V11KERI,
M., Karvinen, E.: Late sequelae of
amputation. Ann. Chir. Gynaecol.
Fenn. 54 (1965), 5—47
Steinau, H. U., Germann, G., Buttem-
eyer, R., Hussmann, Y., Hebebrand,
D.: Zur Wiederherstellungs-Chirurgie
kniegelenknaher Amputationssttlmpfe.
UnfaUchirurgie 5 (1993) 272-277
Stinus, H., Schuling, S., Gerken, J.:
Epidemiologische Daten zu Amputa-
tionen an der unteren Extremist — eine
Studie liber 1487 Amputationen. Z. Or-
thop. 132 (1994) 239-243
Stock, Chr.- Elektrostimulation in der Be-
handlung des Phantomschmerzes. Med.
Orthop. Techn. 98 (1978) 156-157
Swanson, A. B.: A classification of limb
malformations on the basis of embryo-
logical failures: A preliminary re-
port. Int. clin. Inform. Bull. 6 (1966)
Theeuwen, P., de Vries, J.: Uebungspro-
thesen: Die Lamellenprothese. Kran-
kengymnastik 40 (1988) 846—849
Tooms, R. E.: Amputations of hip and pel-
vis. In: CRENSHAW, A. H. (ed.): Cam-
pell’s Operative Orthopedics. Mosby,
St. Louis 1992, 703-710
Torburn, L., Perry, Y., Ayyppa, E.,
Shanfield, L.: Below-knee amputee
gait with dynamic elastic response pros-
thetic feet: A pilot study. J. Rehab. Res.
Develop. 27 (1990) 369-384
Turk, K.: Entlastende FuBorthesen beim
schmerzhaften Bein. Med. Orthop.
Techn. 103 (1983) 39-41
Van Nes, С. P.: Rotation-plasty for con-
genital defects of the femur: making use
of the ankle of the shortened limb to
control the knee joint of a prosthesis. J.
Bone Jt. Surg. 32 В (1950) 12-16
Vessa, LTD The Vessa PPAM aid mark
II: The pneumatic post-amputation mo-
bility aid. London 1993
Wider, H.: KBrperbehinderte als Motor-
fahrzeuglenker. StraBenverkehrsamt des
Kantons Zurich 1976
Wagner, F. W.: Amputations of the foot
and ankle. Clin. Orthop. 122 (1977) 62—69
Wagner, F. W.: The dysvascular foot; A
system for diagnosis and treatment.
Foot & Ankle 2 (1981) 65-122
Wagner, F. W.: Amputation am FuB bei
GefdBpatienten. Med. Orthop. Techn.
107 (1987) 10-13
Wall, M.: Lower limb amputation stump
classifications. In: Murdoch, G. (ed.):
Lower extremity amputations. 1SPO
Conference, Dundee 1985
Waters, R. L., Perry, J., Antonelli, D.,
Hislop, H.: Energy costs of walking of
amputees: the influence of level of am-
putation. J. Bone Jt. Surg. 58 A (1976)
Wetz, H. H., Jacob, H. A. C.: Synergis-
mus zwischen Gelenkmechanik und
Stumpfmuskulatur bei Oberschenkelam-
putierten. Z. Orthop. 132 (1994)
Willert, H.-G., Henkel, H.-L.: Klinik
und Pathologic der Dysmelie. Springer,
Berlin, Heidelberg 1969
486 | Список литературы
Wilms, Е., sen.: Neue Vorschlage zur Be-
handlung Amputierter. Dtsch. Z. Chir.
267 (1951) 556-558
Wilms, E., jun.: Phantomgefiihl und Phan-
tomschmerz nach Amputationen an der
oberen Extremitat. Diss. Zurich 1985
Winkelmann, W.: Hip rotationsplasty for
malignant tumors of the proximal
femur. J. Bone Jt. Surg. 68 (1986)
Winkelmann, W.: Die Umdrehplastiken.
Orthopade 22 (1993) 152-159
Winkler, W., Baumgartner, R.,
Comtesse, J. P., Sawodny, G.: Erfah-
rungen mit modifizierter KBM-
Prothese. Orthop. Techn. 29 (1978)
Winkler, W., Fitzlaff, G.: Grundlagen-
und Erfahrungsbericht iiber eine Kom-
pressions-Therapie-Prothese bei Unter-
schenkelstumpfproblemen. Orthop.
Techn. 29 (1979) 188-190
Winkler, W., Fitzlaff, G.: Ein Fruh-
versorgungskonzept fur Unterschenkel-
Amputation. Med. Orthop. Techn. 100
(1980) 64-67
Wittmann, A.: Kosmas und Damian, Kul-
tausbreitung und Volksdevotion. Erich
Schmidt, Berlin 1967, 12—21
Wood, M. R., Hunter, G. A., Milstein,
S. G.: The value of revision surgery after
initial amputation of an upper or lower
limb. Prosthet. Orthot. int. 11 (1987)
ZE1TLER, E.: Primary and late results of
percutaneous transluminal angioplasty
(PTA) in iliac and femoropopliteal
obliterations. Inter. Angio. 4 (1985)
ZilvolD, G.: Revalidatie Onderzoek.
Fragebogen aus dem REHA-Zentrum
Het Roessingh, Enschede (NL) 1988
Zoltan, J.: Atlas der chiruigischen Schnitt-
und Nahttechnik. Karger, Basel, 1977
Научи о-п роизводственная
Рене Баумгартнер, Пьер Ботта
АМПУТАЦИЯ
И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Зав.редакцией О.Ю. Шешукова
Редактор издательства Е.К. Кудрявцева
Художественный редактор С.М. Лымина
Технический редактор Н.А. Биркина
Корректор Л.П. Колокольцева
ИБ № 6723
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор
10.06.2002. Подписано к печати 21.08.2002.
Формат бумаги 70х1007|б. Бумага офс. № 1.
Гарнитура Таймс. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 40,95. Усл. кр.-отт. 92,14. Уч.-изд. л.
40,29. Тираж 3000 экз. Заказ № 7128.
Ордена Трудового Красного Знамени изда-
тельство «Медицина». 101990, Москва, Пет-
роверигский пер., 6/8.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО
«Можайский полиграфический комбинат».
143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.
Лечение не заканчивается ампутацией, а только начинается с нее
О здоровье пациента, перенесшего ампутацию, совместно заботятся
врач, специалист по ортопедической технике и физиотерапевт В этой
публикации содержится широкий спектр сведений, касающихся ампу-
тации нижних конечностей от причин для проведения такой оги рации
и выбора оперативной техники до протезирования и последующего
наблюдения за пациентом. Авторы приводят общие рекомендации для
выявления причин и выбора уровня ампутации Данное издание осно-
вательно пересмотрено и дополнено сведениями о новых способах и
методах оперирования, значительно увеличено число рисованных ил*
люстраций и цветных Фотоснимков
ISBN 3-432-97502-3
ISBN 5-225-03615-5