З.И. КЕКЕЛИДЗЕ, В.П. ЧЕХОНИН
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
В ПСИХИАТРИИ
КЛИНИЧССКИС И ИММУНОХИМИЧССКИС аспекты
Москва
1997

Кекезшдзе Зураб Ильич, Чехоиин Владимир Павлович:
Критические состояния в псшшатршт (клинические и иммунохи-
мические аспекты). - М.: Издательство ПЩССП им. В.П. Сербс-
кого, 1997 - 362 с.‚ ил.
ISBN 5-86002-046-5
Монография написана ведущими специалистами в области пси-
хиатрии неотложных состояний и иейроиммунологии
Предназначена для психиатров, реаииматопогоя, а ‘max encum-
лисгов в области иеироиммунохимии и иммунологии
научное издание
Кекелттдзе Зураб Ильич, Чехоиии Владимир Павлович
Критические состояния в психиатрии
(титанические и иммунохимичестпте аспекты),
Зав. редакцией о nun. B.C. Залевстй
Сдано в набор - ||.09.96. Подписано к печати - 15.10.96. Бумага типог-
рафсияк: I. Уч-изд. листов - 27.4. Тираж - 1000 an
Издательство ГНЦССП им. В.П. Сербского, МЗ РФ, 119839, Москва,
ГСП-З, Кропатптстй пер., 23.
© Кекешшзе З.И.‚ В.П. Чехоиин, 1996
© Предисловие: Член-корреспондент РАМН
профессор А.С. Титанов, 1997

ВВЕДЕНИЕ
Среди актуальных вопросов современной психиатрии
одно из вспухших мест занимает проблема терашш неотлож-
ных состояний. В психиатрии к неотложным состояниям отно-
сятся острые (подострые) психопатологические расстройства,
требующие безотлагатезъной днагносшки, экстренной оши-
мальной биологической терашш и целенаправленного со-
циопсихотерапевтического воздействия.
Неотложная помощь душевнобольным от начальных
этапов развития психиатрии и вплотъ до наступления психо-
фармакологической эры в подавляющем больтшанстве случаев
осуществлялась в стационарных условиях. Причем оказание
неотложной помохша, ее интенсивность и объем ограк-шчи-
вались временным фактором. В случае отсутствия эффекта в
течение относительно короткого периода дальнейшие nonstr-
ки эмпирической биологической терашш, как правило, пре-
кращатшсь и лечение больного сводъшось к надзору и уходу.
Появление активных биологических методов лечения
(прививка возбушигтелей инфекций, иисущшокоматозная тера-
пия, судорожная терапия в раззшчных ее моднфшсашаях и др.)
расцшрило возможности неотложной терашш психозов. Раз-
витие психофармакотерашш коренным образом измен-шло
возможности неотложной помощи. Этому способствовашп
использование различных методш‹, позволяюпшпх оказывать
быстрое воздействие на психопатологические расстройства, и
появление в результате лекарственного патоморфоза значи-
тещного контингента больных с диссоциацией между выра-
женностью психопатологической симптоматшси и сохранени-
ем правшшных социальных поведенческих установок.
Указап-шые тенденщш потребовали, с одной стороны, пе-
реноса центра тяжести оказания неотложной помощи психи-
чески больным во внебольни-шые условия, а с другой более
дифференцированного подхода к оказанию специатшзирован-
ной помохша в стационарных условиях. В частности, в струк-
туре психиатрических большш начатш разворачиваться отде-
ления реанимации и шчтенсивной тераши.
Построение лечебного плана при неотложных состояъшях
базируется на общепринятых прш-щипах, в основу которых
положен выбор наиболее эффективного препарата mm ком-
3

бинации препаратов. При этом следует учитывать ведутш-тй
синдром, его нозологическую принадлежностъ и особенности
‚пинамтщи заболевания. проводимое лечение должно бьпъ
непрерывным и динамичным, а изменение статуса бо.ш‚ного
должно находить отражение в терашш.
В настоящее время, рассматривая вопросы медикамен-
тозного воздействия, принято говорить об шттенсивной тера-
пии психозов. При этом, как правило, имеется в виду приме-
нение методик парентеращного, в том числе внутривенно-
капельного введения психотроштых средств и их комбинашай,
быстрое наращивание доз, использован-те высоких и сверхвы-
соких дозировок. С этой точпш зрения термин “тштенсивная
терапия” представляется не вполне удачным, т. к. он отражает
оптимальную терапевтическую тактику, сообразную особен-
ностям состояния бош›ного и имеющимся техтшческим воз-
можностям. Например, применение даже искусственной вен-
тиляции лепсих (ИВЛ) при дыхатетшной недостаточности у
бо.ш‚ных шизофренией не следует рассматривать как шатен-
сивную терапшо, т. к. в данном случае перевод больного на
ИВЛ является оптимальным методом лечения.
Среди возншсающих у психически бозшных неотложных
состояний особое место занимают самые тяжелые их формы,
так называемые критические состояния. В мешщине под кри-
тическим состоянием понимают наиболее тяжелый период
заболевания, когда возможности саморегуляции организма
исчерпаны, а сохранение жизни бо.ш›ного без применения со-
временных реанимационных мероприятий невозможно
(Г.Я.Рябов, I975).
Ha современном этапе психиатрт-ш, в рамках неотложных
состояний, наибощшее значение как с теоретической, так и с
практической точпш зрения придается изучению критических
состояний и связанных с ними терапевтических затруднений.
Вьщеление критических состояний в особую группу обуслов-
лено также тем, что при них, помимо патологии психической
деятельности, выявляются выраженные изменения и в других
системах организма - сердечно-сосудистой, дыхатещной, rm-
щеварительной, выделительной.
Таким образом, при критических состояниях у психиче-
ски бощных можно говорить о позшорганной патологии.
Выделяются слещюцтие втшы критических состояний:

1. Состояния, тяжесть которых обусловлена наличием,
помимо психических расстройств, соматических и/ши
неврологических заболевший (заболевший органов
дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы).
2. Состояния, являющиеся наиболее тяжельш этапом в
развитии психического заболевания (фебрильная ши-
зофрения, тяжелый алкогольный делирий, острая ал-
когольная этщефалопатия Гайе-Вернике, учащеъие
эпилептических припадков и эпистатус, тяжеэше сосу-
шюгые психозы).
3. Состояния, являющиеся следствием шштвищаттьно
высокой реактивности организма на общепринятое
медикаментозное лечение психического заболевания
(тяжелые осложнения нейролептшсотерашш, осложне-
ния, возникающие после одномомеъггной отмены пси-
хотропных средств, затянувтшаеся атрошшовые и ин-
сулиновые комы и рекомы).
4. Тяжелые послеродовые психозы, зат-шмающие особое
место среди критических состояний.
К настоящему времени изучены лишь некоторые аспекты
критических состояний. Весьма спорны, а порой не определе-
ны вопросы патогенеза этих состояний. Имеются существен-
ные расхождения в подходах к лечешао отдельных критиче-
ских состоящий. Следует отмешть, что не всегда уделяется
достаточное внимание параклиничестош исследованиям.
Собственные набщодения и двиньте других авторов пока-
зывают, что наиболее часто критические состояния, требую-
щие неотложной тераптш, возникают при тштзофрении и алко-
голизме. Среди них чаще других встречаются тяжеэше ослож-
нения проводимой психофармакотераши, тяжетшй алкоголь-
ный дехирий, острая алкогольная этщефалопатия Гайе-
Вернике и фсбрильная тшзофрения. диагностике, терашш и
иммунохимичесташ аспектам этих заболеваъий посвящается
данная монография.

Глава 1.
ФЕБРИЛ ЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
1.1. K истории вопроса и современное состояние
проблемы
Из заболеваний, которые относятся к критическим со-
стояниям, наибольшее количество работ посвящено собствен-
но фебрильной шизофрении. В донозологическом периоде
случаи фебрилъной шизофрении рассматривахшсъ в рамках
рапшчных психопатологических синдромов.
По мнению ряда авторов (Т.Н.Юдин, I939; B.A.PoMaceH-
ко, 1967; А.С.Тиганов,1982) впервые F.Fodere В "Трактат о
бреде - медишшские, сошаальньте и правовые аспекты” (I817)
выдешш приступы с выраженным психомоторным возбужде-
ьшем, повышением температуры, тахикардией и ухудшеьшем
свойств пущса, которые возшшахш от неясных причин. В по-
следующем психотические состояния, протекающие c повьппе-
нием температуры (не связанные с инфекционными заболева-
ниями), описывахшсь J.Abercombie (I829), П.А.Бутковским
(|834), F.Lelut (I836).
Необходимо отмеппъ, что фебрштъные приступы в доно-
зологическом периоде наиболее часто относшш к острому
бреду (A.Brier dc Boismont, I845; H.Thulie, I865; L.Meyer, I856,
H др.).
В целом, вне зависимости от того, признавал rm тот mm
иной автор острый бред как отдсщное заболеваьше mm же он
рассматривал его как синдром, фебрштъные приступы тракто-
вахшсь как “необычные”, "особые” сосгояъшя, приводившие в
большинстве случаев к летальному исходу. Причем исследова-
телями подчеркивалось несоответствие” между тяжестью nom-
нической картины заболевания и резущтатами макроскопиче-
ского патологоанатомического исследоваъшя - отек и набуха-
ьше головного мозга, выраженная гиперемия мяпшх мозговых

оболочек. Эти изменения, как указывали многие авторы, не
являлись специфическими и не объяснят: причину смерти.
Как отмечал O.Linajaerde (1954), острый бред, который
возникает при шизофрении, впервые бьш оттисан L.Bell (1849)
и получил впоследствии название “мания Белла".
Furstncr (I881) полагал. что острый бред не является от-
дельным заболеванием и может наблюдаться при маншт, исте-
рии, меланхошш, аштогольном делиртш и развитии органиче-
ского поражения ЦНС. По мнению указанного автора, при
остром бреде, помимо психомоторного возбуждения, имеют
место резкий подъем, а затем падение температуры, изменение
картины кровн, появление бе.ш‹а в моче. Furstner B своей рабо-
те ссьшается на Шюле, который не считал острый бред от-
дещным заболеванием и полагал, что он является “определен-
ным мотдусом симптомов при центральной аффек-тащш".
В 1889 году из той же хищники вьццла работа Bucholz
“Zur Kcnnutnis des Delirium acutum”, где автор оттисывал 2
случая восковой дегенерации скелетных мьшщ, причиной ко-
торой послужила инфеюлтя.
Крафт-Эбит-п‘ (1893) острый бред относил к проявлениям
органических пснхозов и характеризовал его как “Транссуда-
тивную прштивную пшеремито мозга с переходом в острьй
полиоэштефаштт". Вместе с тем, рассматривая “высшую сте-
пень маниакального помешатещсгва” - неистовство, автор
отмечал, что вследствне истощения нервной снстемы mm усн-
ления мозгового процесса до степени острого бреда может
наступить “исход в смерть". Иными словамн несмотря на то,
что Крафт-Эбит-ц‘ рассматривал острый бред в рамках орга-
нического заболевания, он допускал возможностъ его возник-
новения и вследствие маъшакалъного помешательства.
А.Ф.Эрлиш<ий в своем руководстве по психиатрии (1896)
острый бред безоговорочно относил к органическим заболе-
ваниям, подчеркивая, что почш все случаи этой болезни
оканчиваются смертью. Предрасполагающими причинами
возникновения острого бреда автор считал сифшшс н хрони-
ческий ашсоголизм, в то время как травму головного мозга
относил к “вызывающей причине". Однако A.<D.3p.rnnn<m‘i
допускал возможность возншсновет-тия острого бреда вследст-
вие сильньтх психотичестсих потрясений у субъектов с наслед-
ственным расположением к щгшевньтм заболеваниям.

Н.М.Попов (|891) острый бред рассматривал в разделе
органических заболевают головного мозга. Ссылаясь на дан-
ные Bianchi и Rasori, обнаруживших при остром бреде в крови
больных башшдты, он полагал, что острый бред довольно бзш-
зок к другим инфекционным заболеваниям.
Особо следует указать, что А.Черемшанский в примеча-
ъшях к переводу “Учебник психиатрша" Крафт-Эбштга (1897)
писал следующее: “Вообще поиски за бактерией острого бреда
основаны истопочигетъно на предвзятой идее об инфекцион-
ном происхождении, до сих пор вовсе не доказанном."
(стр.157).
С.С.Корсаков (I901) острый бред рассматривал в разделе
органических психических расстройств. Вместе с тем он до-
пускал возможность повьппения температуры при острых
бредовых формах "безмысашя”. В оттшчие от других авторов
С.С.Корсаков подчеркивал сложность дифференциащной
шагноспши острого бреда и аменшш. Автор ссылался на
мнение Мейнерта, которьт острый бред относил к аменциям.
Е.Крепешш (1887) указывал, что острый бред является
синдром, вознгшаютцим только зшшь при инфекции и инток-
сшсации, однако в последующем (1913) он отмечал. что ост-
рый бред может возшщнутъ и при кататонии, маниакащно-
депрессивном психозе и ажитированной форме раннего слабо-
ия.
K.Kahlbaum ( 1902) при описании Catatonia gravis приво-
дил случай летащного исхода. Юшническая карттша заболе-т
вания характеризовалась внезапным началом психомоторного
возбуждения, которое в последующем перешло в стереотипное
возбуждение, ограничившееся пределами постетш и сопро-
вождавшееся помрачением сознания. О возможности повьппе-
ния температуры при кататоническом ступоре указывал также
В.П.Осъшов (I907), однако в своей классификации острый
бред он относил к инфекционным психозам.
Таким образом, до середины 20-х годов настоящего сто-
лспяя состояния, близкие к современному пониманию феб-
рштъной ишзофрешш, под названием острого бреда наиболее
часто описыватшсь в рамках оргаъшческих заболеват-шй го-
ловного мозга. Одновременно с этим ряд авторов описывал
схожие состояния в рамках расстройств, относимых в настоя-
щее время к шизофрешш.

Нескощко позднее М.С.Гуревич и М.Я.Серейский (1928),
описывая вегетативные симптомы при кататонической форме
шизофрении, отмечали колебание температуры - "катато-
иическую лихорадку", которая может шппъся до нескохшких
недель. Те же авторы, анализируя причины летащного исхо-
да, пршпли к выводу, что смерть при подобных случаях может
насгутштъ вследствие набухания мозга.
Как отметил А.С.Тш‘анов (1982), W.Scheidcger (I929),
очевидно, был первым, кто состояния, сходные с острым бре-
дом, отнес к шизофрешш. W.Schcidcger проанализировал 43
случая летали-пах исходов.
Наиболее важным представляется заключеъше W.
Scheidcger о том, что острый бред не является признаком пере-
хода одного заболевания в другое. Например, перехода ма-
ниакашного неистовства в органическое заболеваъше голов-
ного мозга.
В 1934 году вьппла работа K.H.Stauder “Смертстшная ка-
татония", которая сразу же привлекла к себе бош›шое внима-
ние. Автор отмечал, что среди заболевших смертельной ката-
тонией не было больных. которых по преморбиду можно было
отнести к шизоидному пшу (по Кречмеру). Одновременно с
этим в 50% случаев имелась отягощенность зндогенными за-
болеваниями. K.H.Stauder выдешш два варианта начала забо-
левания (присгупа) - внезапное и медленное. На высоте разви-
тия приступа при обоих вариантах шиеет место помрачеъше
сознания. K.H.Staudcr впервые поставил вопрос о том являет-
ся ша смертельная кататония тош.ко количественным измене-
нием mm же представляет собой заболевание с собственной
этиологией и патогенезом.
Через год после опубликовашая исследовашш K.H.Sta-
udcr появилась работа L.Marchand и A.Courtais, которые onu-
сали |20 случаев азотемических знцефалигов. В 44 случаях
было проведено патологоанатомическое вскрытие, однако
каких-либо специфических изменений обнаружено не было.
Азотемическими эти случаи авторы назвадш лишь потому, что
при них отмечалось увеличение азота и мочевины крови, что
нередко наблюдается и при кататот-шческом ступоре.
С.И.Гош›денберг (1936) указывал, что при кататоничес-
кой форме шизофрении могут наблюдаться геморрашческие
явления, обусловленные самим зндогенным процессом -
9

"шизопроцессом”. Автор отмечал, что геморрагический син-
дром шизофренической основы, как правило, наблюдается в
сочетании с рядом психомоторных и сенсорных расстройств.
Как полагал С.И.Го.тп.денберг, в основе указанных нарушений
лежит единый патологический механизм - “расстройство сосу-
дошзигатеттьного атшарата".
Исследование соматических нарушений при кататони-
ческом ступоре и смертельной кататонии в немеш‹ой психиат-
рии бьшо продолжено H.Grcving H соавт. (I936). OHH обрати-
ли внимание на то, что у больных кататонией нарушается
воштый обмен (происходит задержка 2I<Hm<oc'rH. появляются
отеки) и обнаруживается акроцианоз вследствие изменения
вегетативной реакции. Из 27 изученных случаев в 2| HMeJm
место изменения крови в виде нарушения свертывания, появ-
пения молодых элементов крови и пегехиатшных кровоизш-тя-
ний. При кататонтш чаще встречатшсь инфаркт и эмболия
лепсих. Авторы отмечали, что в части случаев иметш место
также изменения костного мозга, которые бьиш обнаружены у
больных шизофренией, погибших после развития ступора.
Указанные авторы причиной ухудшения состояния при смер-
тельной кататонтш считали чрезмерное уветшчение выделения
гистамина. После проведения соответствующих эксперимен-
тов на животных H.Grcvihg H соавт. притшш к выводу о сопо-
ставимости полученных результатов с политической картиной
смертельной кататонии.
В том же году вьшша в свет фундаментащная работа
Т.И.Юштна, посвященная смертельным формам шизофрентш,
где автор подробно рассматривал динамику изменения взгля-
дов на легальные исходы при шизофрении, начиная от Fodcrc.
Lclut H Boisamont H кончая Штаудером и Бумке, которые в 4
издании своего учебника вьщелилтт особую форму шизофре-
нии в виде острого бреда (I936). Т.И.Ю1шн, изучив ПО слу-
чаев пришел к выводу, что причиной летального исхода по-
служила сама шизофрения, из тшх в 6 случаях причиной смер-
ти явтшся острый бред. Т.И. Юдин большое значение в разви-
тии приступа и цтизофрентш в целом придавал аноксии, при-
чиной которой считал вазомоторную патологию мозговых
сосудов. В той же работе автор привел случай наступления
смертельного исхода вследствие чрезвычайно быстрого исго-
I0

щения с потерей веса в 18 кг, причем при васрьпии шткакътх
заболеваний внутренних органов обнаружено не было.
E.K.Kpacnynnam (I942), рассматривая некоторые соот-
ношения мети щшными и соматическими заболеваниями,
указывал, что щшсвноболтьтше “склонны к истощению, со-
противляемы заболаштям мозга, но могут случайно забо-
леть заболеваниями сердечно-сосудистой системы. органов
тшхаттия и злокачественными заболеваниями”.
С.М.Мнухии (1947) свое исследование посвятил изучению
интермитиррутощих форм церебральной гипертермии. Автор
приводит ташншсо-штфферешшатьные признаки отличия
Центральной температуры от пшертермии, связанной с раз-
хшчттьтми соматическими заболеваниями.
W.Gcller и С.Марре$ (1952) считали, что фебрилъттый
приступ - это неспецифическая защитная реакция по Селъе, в
развитии которой значительная роль пршташтештт состоянию
нашточсчтпишов. O.H.Amold (I952) полагал, что смертельная
кататония является заболеванием c фатальным исходом. Ав-
тор на основании 57 наблюдений пршпел к выводу, что
успешность терашш зависит от своевременносш ее начала.
Одним из наиболее эффективных методов O.H.Amold считал
ЭСТ. В работе также подчеркивалась необходимость проведе-
ния аншгеморрагической терапии, поддержания сердечно-
сосуштстой системы и профштатсттщи иттфеташй.
А.С.Чнстович. который придерживался инфекционной
этиолопш шизофрении (1953), смертельную кататоиито рас-
сматривал как острьт сепсис. Автор здесь же указывал, что
эти юпшичесше формы значительно отличаются от обычного
сепсиса. Кроме того, по мнению А.С.Чистовича, исследование
неспецифичсского иммунитета не подтверждает пшерерптче-
ского характера этих психозов. Он предлагал искшочить ши-
зофрештю как нозологическую единицу, которая “служит оче-
видным препятствием исследованная этиолопш и патогенеза
психозов”.
На инфекционную природу острого бреда указывали
также А.Н.Атсева и др. (I955). B своем исследовашш om: при-
вошли 5 случаев острого бреда. В описываемых наблюдениях
авторы основным диагнозом указьтвазш шизофрению, а ост-
рый бред рассматрнвашт как “осложнение аллергического
характера”.
1 |

В 1955 тол! одновременно были опубликовать: статьи
Н.Кпо11 и O.Linejacrdc. Работа H.Knoll посвящена изучению
|5| случая перщщиозной кататонии. Автор обратил внима-
тшена то, что ею чащеболаот женщины, отметилтакжесе-
зонность возникновения приступов - весной н оеешо. Н. Knoll
выделил наиболее значительную триаду симптомов при пер-
нициозной кататошш - повышение температуры, слабость
кровообращения и изменение психической картины (появле-
Hue циклопических расстройств). По мнсшпо автора, пернтщи-
озная кататоъшя относится к шизофрении. Во время развития
приступа психотичестсие расстройства отступают на второй
план, а на первый же выступают соматические расстройства.
Кроме того. H.Knoll обратил вшшание на то, что наслед-
ственная отягощенность шизофренией среди больных c пер-
нициозной кататотшсй в 3 раза вьппе, чем в общей популяции.
0.Lincjacrde изучил П летальных случаев острого бреда.
Карщшалшньш симптомом автор считал повышение темпера-
туры, которая вначале характфизовалась лабильностью.
“отдельными фебршпьными зубцами”, а затем повышалась до
40 С c терминальной пшерпирексией. По мере развития забо-
левания отмечались протеинурия, кстонурия уробилинемня и
азотемия. Обнаруженные при патологоанатомическом иссле-
довании легкий отек мозга, легкий энтерит и незначитещная
бронхопневмония, по мнению автора. не могли объяснтпъ
причину смерти. Рассматривая вопросы терапевтической
практшш, 0.Lincjaerdc отмечал “чудодейственный эффект"
амитала‚ но к сожалеют этот эффект оказался кратковре-
менным. Автор также считал целесообразным использование
изотонического раствора и раствора глюкозы. Вместе c тем он
подчеркивал. что применение ангибиоттпсов не является ре-
шающим фактором.
В последующем исследование фебрильиой ш-язофренъш
велось по нескольким направлениям. Н.М.Жарш‹ов и соавт.
(1956), IO.A.Irbn.nHca<nii (1961) свои работы посвятит: изуче-
нию иммунологической реактивности при различных формах
тшзофреиш-т и при-лили к выводи, что при кататощтчежом
ступоре иммунологическая и аллергическая реактивность
несколько снижены. Иммунобиологичеште иеследваъшя при
разшчных формах течения птнзофретпш проводшшсь также
|2

Г.Ю.Малисом (I957), Л.С.Куликовьщ (196|), l(.H.Ha:|aposuu
(I962).
Зарубежные публикации того же периода бьтли nonsmo-
ны биохимичеасттм исследованиям субстрата шизофренш-т.
P.G.Hcath и соавт. (1962) выделили из крови больных шизо-
френией ттрепарат тараюеии, который, по мнению авторов.
обладал свойством вызывать кратковременные шизофренопо-
добньте психические расстройства. В том же топ была отту-
бликована работа 1.1-Iasilik, который предложил выделять как
особую топптнчестсуто единицу "токсифреттт-тто”. Токсифренття
по своим татт-тничестшм проявлениям практически ничем не
отличалась от фебрильньтх приступов. Автор подчеркивал
высокую эффекшвностъ ЭСТ и указывал на необходимость
введения разтшчных растворов при выделенной им новой но-
зологической сдинтще. отечественными учеными (Л.Б.Меклер
и соавт.‚ 1958) также бьш выделен тарексеин, который в по-
следующем вводился добровольцам. Как сообщали авторы,
после введения препарата у добровольцев возникала прехо-
дящая шизофреноподобная симптоматика. Однако других
сообщений в дальнейшем не последовало.
В I957 году бьита опублшсована статья А.С.Ттттанова об
оттьгте лечения больных ремипирующей кататонической фор-
мой шизофрении амииазином. По мнению автора доза амина-
зит-та должна составлять 300 мг в су-псн. Прн неэффективносш
проводимой тсрашти предлагалось использовать мстод одно-
моментной отмены психотропных средств. Весьма ценным
представляется замечание автора о необходимости продолже-
ния аминазииотерашш н после купирования кататонттчестшх
расстройств, так как стойкость, продолжительность и глубина
ремиссии зависит от длительности курса терашти, который
должен длиться не менее 2 - 2.5 месяцев.
Опубликованная в 1960 тощи А.С.Тигановьш статья о
фебрштьной тштзофрении в центральном журнале возобновила
дискуссию об этиолотни фебрштьной тттизофрстши.
А.С.Чисгович (I960), С.И.Геиделевич и соавт. (I960) вы-
сказьтватш мнет-пае, что случаи относимые А.С.Тш‘ановьш к
“фебрштьной тштзофретпти" являются иттфетатионттьпш психо-
зами c тш-тзофреттоподобной симптоматикой. Как доказатель-
ство авторы приводилтт эффективность применения в анало-
птчиьтх случаях антибиотиков.
|3

Несмотря на то, что Б.В.Зайииев (1961), А.С.Соколов
(1961), А.С.1.1.1марьяии (1961), А.Н.Молохов (1963). И.Б.Голан'т
(1968) высказывали разш-ичииьие суцдеишя о рощ-и аллершче-
псих, иммунологических и щиэнцефальнъих расстройств в воз-
ни-паиовешш фебршиьной пинзофренш-и. они отстаивали мнение
об эндогенной пршиашиежииосш фебрнльнъих приступов и от-
мечали высокую эффективность при указанных состояниях
ашиназиииа и ЭСТ.
Изучению соматических нарушений, взаимоотношений
ииыхаши и сердечной деятельности у больных ишизофреииией. в
частности, при ступоре были посвящены работы N.Sugimoto и
соавт. (1961) и Ю.М.Саармы (1963). Одновремеш-ио с этим
продолжалось изучеише иииннипсо-психопатологиичесишх осо-
бенностей онейроидииьих состояний, возишкаюиииих при оней-
роидной кататоиии а рамках отдсльньих нозологических cm-
нищ(В.1-1.Фаворина, 1956; С.Т.Стоянов, 1961; В.М.Каменская,
1961; Ф.Ф.Детеиигоф, 1962; И.Ф.Канарейкши и И.С.Курилеиико.
1963).
Ряд отечественных ученых в своих работах рассматри-
вали клиншю - психопатологические и юпшико - катамнесги-
ческие особенности онейроидных состоящий (Л.А.Сташ‹евич,
1964, Л.М.Вербаш‚ская‚ 1964; И.Л.Акопова‚ 1965). Исследова-
хшсь также и особенности сишдрома Кандииского-Клерамбо
при цшзофреишческом онейроиде и роль диэищеальной пато-
norm: в развитии онейроидно-кататоииического сшидрома
(B.I‘.Po'mrreiiu, 1965; Г.Н.Касси-иль и соавт., 1964; д.А.Кауф-
ман, 1965).
Необходимо отмсппъ, что определенный интерес пред-
ставляют также работы, не имеющие непосредственного от-
ношения к фебршиьным приступам, но в какой-то мере объяс-
няюицие патогенез фебршиышх приступов и роль некоторых
звеньев эндокринной и иммунной систем в их развитии
(Э.И.Мииискер‚ 1964; д.Д.Орловская‚ 1968; Г.М. Рудеи-псо, 1969;
Н.РДМеует и соавт., 1964; P.Sivadon, 1964; Ер. Tomrug. 1966).
Е.И.Черииъппова и Н.А.Шииш‹нна (1963) при изучениш
психопатологической картины типертоксической пиизофрешш
обратили внишаи-ше на то, что, несмотря на расстроенное со-
знание, у больных постоянно отмечается ощущение витальной
угрозы, неминуемой гибели. сопровождающееся тревогой и
страхом.
14

Л.Г.Строигитт и Ю.В. Зайко (1967), описав два легальшях
случая при гипертоксичешой шизофрении, прт-шпш к выводу,
что имеющиеся патологоаиатомичеише изменения представ-
ляли собой картину острой токсико-азшерптческой энцефало-
патии. с выраженными гемодинамическища нарушениям и
распространенными перивастсулярньтщк кровоизлияниями.
Э.Л.Гребср и H.A.IlImma-ma (I968) опублшювали случай
фебрильной птизофреиии с легальным исходом, где при мик-
роскопическом исследовании бшш обнаружения две базо-
фштышс мт-псроадеиомы. Как полагали авторы именно это
послужило причиной смерти.
Начиная с 60-х годов в периодической печати как у нас в
стране, так и за рубежом появляются работы, посвящешше
терашш фебрштьньтх приступов.
Лидии-ириса (1963) отмечал эффективность при ступо-
розной форме шизофрении-т резерщша. Л.А.Шми.ттович и соавт.
(1964) при лечешш аминазином |55 больных со ступором-ним
состояниями в I40 случаях добшшсь положшсзтьщтх резухш-
татов. L.R.Gjessing (1967) указывал на эффективность при
периодической кататошш солей лития.
B.Laskowska H соавт. (I964, I964, I966) nponcnn сершо ис-
следований, посвященных оценке эффективности психотроп-
шях средств при фебрштьной кататонии. Авторы притшш к
выводу, что наиболее оптимальным при фебрилыых присту-
пах является сочетание фснотиазинов с галоперидолом.
B.Laskowska и соавт. полагают, что аминазин при высокой
температуре противопоказан и в этих случаях предпочтение
надо отдавать галоперидопу. Вместе с тем указанные авторы
отмечали; что в 20% случаев психотропные средства мало
эффективны вообще и вместо них сзтедует применять ЭСТ.
Важную pom. в изучении пшертоксической шизофрении
сьпрали работы В.А. Ромаеенко, которые в дальнейшем бшш
обобщены в виде монографии (1967). Автор отмечал, что ги-
пертоническая шизофрения. фебрильная птизофреъшя, смер-
тельная кататоттия, токсическая кататония обозначают по
сути дела одно и то же состояние, являющееся вариантом ре-
куррентиой тш-тзофрент-ш. Пшертоксичестсий приступ может
появиться как во время первого, так и последующих присту-
пов. Патоморфологичестсие изменения не являются специфич-
нщщ для какой-либо нозологической станицы. Нейроглиатть-
15

пая патолошя, по даниьш В.А.Ромасенко, была представлена
изменениями микроглии. озп-тттодеидрогдшт и астроцитов.
Основным патогенетическим методом лечения B.A.Pouacem<o
предлагал феиотиазинът. В развшни пшертокснчесзсого при-
ступа автор существенную роль придавал аллергическому
механизму.
Одновременно c разработкой различных методов ле-юиия
фебрильных приступов и тщательным изучением патолого-
анатомических данных, не утихали споры о иозолошческой
принадлежности фебрштьных приступов и о роли в их разви-
mu экзогенных вредносгей, а также органически неполноцен-
ной почвы. Эти вопросы рассматривались в работах G.Simonc
(I962), A.Ahucll (I963), нагадь (|964)‚ Р.В.Ми11ет, F.Mcibncr
(I967).
Изучению транзигорных приступов периодической um-
зофренин, возншсновешпо амеишвньтх состояний после oer-
рых и инфекционная): заболеваний и динамике психопатоло-
гической структуры оиейроидных приступов были посвящены
работы В.А.Коицевого (|965)‚ В.К.Смирнова (1965), Т.Ф.Па-
падопулоса (I966). Kxunnnco-amxeqnanorpaqm-Ieclmc корреляции
явлшшсь объектом исследований П.Н.Рыжкова и Д.А.Гинз-
бурга (1966), А.Г.Наку (I970), А.К.Сайфущшой (|975)‚
L.R.Gjessing и соавт. (I970). B целом, судя по полученным mm-
ным, обнаруженные разш-лшыми авторами измененная ЭЭГ
носили неспецифичесщтй характер, указывали на десинхрони-
зашло биоэлектрической акшвности в глубинных структурах
мозга и резкое нарушение взаимосвязи различных отделов
коры обоих полушарий.
В исследаваъшях И.Г.Рывкина и соавт. (|97|)‚ Q.R.
кеглей: и соавт. (1911), M.Kerckovic и соавт. (I97I), D.Gintsct
и J.M.QughouIian (I97I) высказывалось мнение, что rump-
токсическую шизофрению следует рассматривать как реак-
цию, близкую к анафилактическому шоку. Обращалось также
внимание на частые аллергические заболевают в анамнезе не
только у бощных, перенесших фебрильные приступы, но и у
их родствешпхков. По мнению тех же авторов, в развитии
пшертокснческой реакции большая роль npmmmcm-rr нару-
шениям в пшотазтамтхчсской области.
В 1973 году Л.Н.Брмолина выделила два варианта тече-
mu фебрштьньтх приступов: I) C oncitpommo-xararomncacoi-I
I6

картиной; 2) амеапивноподобттым и типеркинстнчешш воз-
буждением. Кроме того автор показала, что при внешнем
сходстве с аментшей аментнвноподобное возбуждение харак-
теризуется трезеподобным помрачением сознания. Аментив-
ноподобное состоят-те развивается вслед за кататотшчесшм
возбуцдетшем, а светлые промежутки не сопровождаются
астеническими расстройствами. Л.А.Ермошша также придер-
живается мнетшя, что при терашш прнступообразно-прогре-
тент-ной шпофреш-ш наиболее эффекшвньтм методом тера-
mm является аминазин в сочетании с симтттоматическими и
депщрататшоштьши средствами и выступает против примене-
ния галоперидола, нозинана. мажеттгшта.
Необходимо отмсппъ, что в том же тещ были опублтпю-
ванн работы F.A.Gilespic и F.Smith об эффективном примене-
mm при фебрштьных приступах в одном случае диазепама, а в
другом - ЭСТ.
Д.П.Демонова (I973) исследовала психопатологические
особет-шости онейроидных состояний при шизофрении и экзо-
нешто-органических заболеваниях. Автор изучила 72 больных
в рамках шубообразной и периодической шизофрении н
пршшта к выводу, что онейроидньте состояния имеют свои
этапы развития. Степень помрачения сознания и степень рас-
стройства самосознания также могут варьировать. Д.П.Де-
монова выделила 4 пша онейроидньтх состояний. Автор ука-
зывает, что грезеподобиый онейроид набшодался как при
приступообразно-ттротрешентном течении шизофрентш, так и
экзотешю-орташачестатх психозах, в то время как фантастиче-
ский шппозорный онейронд был выявлен только при присту-
пообразно-прогредиенптой шизофрении у больных с выра-
женными изменештями личности и перенесших ранее аффек-
тивные и аффекшвно-бредовые приступы.
Напротив, сценические ташпошшаторно-онсйроиштьте
состояния и сновидные этшзоды встречались в основном при
экзотенно-оргашпещшх заболеватшях и только в единичных
случаях - при тштзофрении. Вместе с тем Д.П.Демонова под-
черкивала условность приводимого деления.
Начиная с 70-х годов усиливается интерес к “пара-
клтпшчеааш” исследованиям. фебришлтых приступов.
В.К.Сттирнов (1974, I982), используя метод радиоактивных
изотопов, исследовал изменения мнкроциркулятши и пршпел к
I7

выводу, что нарушения капштлярного кровотока приводят к
пшоксии тканей.
Исследованиям уринарного шшта аденозиъприфоефата,
изменениям рН желудочного сока и использованию дассаме-
тазоновото теста при кататонтш бшш посвящены работы
N.L.Pcrrc и соавт. (1974), R.F.Bon (1976,1980), Y.F.Gredcn и
B.S.Carroli (I980).
Дальнейшему изучению фебрищнътх приступов при при-
сгупообразной тщтзофрении посвящены пубтшкашш ряда оте-
чествештьтх и зарубежных авторов (К.Г.Даниелятт‚ 1975;
В.И.Ваш‚ко и И.Н.Сеш‹евич, 1975; S.A.Raichman H соавт.,
1982). Несколько обособлетшо стоит работа P.Loo и соавт.
(1975), которые стремшшсь доказать [правомерность разделе-
Hm органических эицефалитов, острой кататошш и острого
бреда, так как в возншсновешш последнего важную роль
играет стресс-реакция- ~
B работах, посвященных фебршшным приступам в целом
до 70-х годов, недостаточно внимания уделялось вопросам
тераптш. Это частично объяняется тем, что указаъшъй кон-
тингент больных встречается редко, а бурное развитие и
сложность диашостшш заболевания не дают возможности в
поштом объеме проследить за эффективностью проводимой
терапии. В болыщптстве работ, посвященных лечению, диску-
тировалась эффективностъ нейролетгппсов (амштазин) и ЭСТ.
Необходимо отмепп-ь, что большинство отечествештых
авторов предпочтение отдаватш нейролепшкам (А.С.Ти-
танов‚ 1956; И.С.Сет-п‚кевнч, 1974; Л.А.Ермолтша, 1975), в то
время как зарубежтше специаш-тсгьт больше склонялись к при-
менению ЭСТ (M.Ratcl и соавт., 1974; S.R.Mon'ison, I975;
M.Greenblath, I977; C.Saizman, 1980; R.E.Kcndc1l, 1982;
S.Barbuto, 1983).
В 1982 году вышла в свет монография А.С.Тш‘анова
“Фебрштьная шизофрения”, которая представляла собой но-
вьп`1 этап в развитии учения о фебршшной шизофрешш. Автор
на протяжеъпш шппельното времени проследил катамнез
больших с фебрштьными приступами, дал подробное поэтап-
ное описание психопатологических расстройств, привел диф-
ференциалъно-ш-тагносгичестше и прогностические критертш
фебрштышх приступов при разтшчттьтх формах течения шизо-
. Отдещная глава монографии посвящена психотроп-
18

ной терапии фебрильньдх приступов. Необходимо подчерк-
нуть, что приведенные А.С.Тигановьш клиншсо-ката-
миестичестсие и юпштпсо-психопатологичесше закономерно-
сги развития приступов являются основополагающим в из-
учении фебршпьной шизофрении.
Начиная с середины 70-х годов большое внимание стало
уделяться неотложной терапии психически больных, в час-
тности, терашш состояний с высоким риском летального ис-
хода. Развигшо данного направлашя способствовали pneum-
рение сети психосоматических отделений при общесоматиче-
ских больнэщах и развертывание палат шттенсивной терапии
в психиатрических стационарах. В послещющем на базе па-
лат интенсивной терпи-ш в ряде городов бшш развернуты
психореашшациошше отделения.
Указанные оргаъшзационные нововведения способство-
вали "сближению" психиатрии с общесоматической медици-
ной. Помимо этого стало достуштым использоваъше в терашш
неотложных состояний таких современных детоксшационных
методов как гемодишшз. экстракорпоральная гсмосорбтшя
(ЭГ), энтеросорбция, пшербаричеслтая оксигенашяя (ГБ0).
Необходимо также отмсппъ. что организация психореа-
нимациоштьтх отделений дала возможность изучать данную
патологию с общебиологических позиций. Ест-т ранее при
исследовании фебрштьных приступов использовались главным
образом юшнико-катамнесгичестше и шхинико-психопато-
логические методы, то в настоящее время имеется воз-
можность проследить за шшамикой состояния больных на
реаниматологическом, биохимическом и иммунологическом
уровнях. Инъши словами, имеется возможность изучать феб-
рилыще приступы с точки зрения системного подхода.
Метод эксракорпоральной гемосорбшш в психиатричес-
кой практике впервые был применен в 1978 году Ю.М.Ло-
пухиным и соавт. В том же году o6 успешном использовании
этого метода сообщили Е.А.Лужтп-п‹ов и соавт. Начиная с
этого времени публшсахши об успешном пршенентш ЭГ у
психически больных регулярно появлялись в периодической
печати. Применение ЭГ у больных с фебрилыщмн приступами
посвяпиш свои работы В .М.Морковташ и соавт. (I982-1989),
E.A.‘Iyp1am и соавт. (1983-1988), Г.В. Морозов и соавт. (I984-
I987), В.А.Павлов и соавт. (1984-1988) и др.
I9

Несколько позднее была предпринята попътпса использо-
вать при фебрштьньтх приступах форсированной ттимфогетшой
детоксшсатии е дренирование»: лимфатического протока
(Г.Я.Аврутштй и соавт.).
C котща 70-х годов в психиатрии начали внедрятъ метод
п-тттербарической оксигенации. Этому способствовали работы
С.Н.Ефутти (1975‚ 1978), Н.М.Жарш‹ова и соавт. (1978, 1980).
B 1981 толь‘ под редакцией этих авторов вышло методическое
ттисьмо по нсполъзованито ГБО в пст-тхиятршт. Вскоре начали
применять ГБО и в неотложной психиатрии. Причем ГБО в
части случаев использовалась как основной метод терашш, а
иногда включалась в комплексную терапию психозов
(В.М.Морковктш и соавт., I983, Г.Г. Жаршсова и соавт., 1985).
Пощтмо внедрения новых методов терапии организация
петтхореашшатиоштътх отделений способствовала изучению
патошмичестатх закономерностей фебрштъной тштзофрении.
Исследованию нарушений электролитного баланса (ВЭБ)
посвящены работы Г.В.Морозова и соавт. (1983), В.М.Мор-
ковктша и соавт. 1984, 1985), А.В.Картелтттцева и соавт. (1983,
1984).
I/I.)I.Emn<ew (1985). темой диссертационной работы, ко-
торого стала терапия фебрштъных приступов, воздерживается
от применения нейролетпиков, ЭСТ н ГБО. Автор предпочте-
ние отдает кошшшсной т-п-гтенсивной терашш с использова-
нием барбитуратов и траттквшшзаторов.
Необходимо также отметил-ь работы Б.Д.Цьтгатп‹ова и
соавт. (1984, 1985, 1988, 1990), В.А.Райского (1985, 1986), по-
священные общесоматнчестшм нарушениям при фебрилышх
ттрнсгупах и их тифферентиащной диагностическе со злокаче-
ственным нейролептическим стшдромом.
В последние годы ряд авторов (Г.В.Морозов и соавт.,
1983-1989; В.М.Морковтпш и соавт.. 1983-1988; А.В. Картели-
шев н соавт., 1989; З.И.Кекелтщзе 1991, 1994) фебрилъные при-
ступы рассматривают в рвшсах критических состояний. Одно-
временно с нзучетшем общих закономерностей течения крити-
ческнх состояний разрабатывались также вопросы развития
внутрисосудистого штссемитшроваштого свертывания крови
(Г.А.0бухов, С.И.Волъптец‚ 1985), острой питательной недо-
статочносш (дд-[Вшштевстсая и соавт., 1985) и применения
20

антикоагулянтов в кощшексиой терапии приступов
(ИАБущман, М.С.Браво‚ 1985; С.А.Борейко и соавт.,1985).
Г.Г.Жарх—псова (1987, 1990) в своих работах, посвящаться
‘шито-психопатологическим особенностям фебрилъных
приступов, продолжила планомерное изучение данной нозо-
. погии с точки зрения критических состояний.
к Следует отмспп-ь также статью E.Klicsscr и соавт. (|992)‚
в которой авторы пьггахшеь шфферетпп-тровать летальную
татонию и злокачественный нейролептический синдром.
Они указывали, что анамнез, течение приступа и клшшчеасая
енмптомапща не могут служить шфферешшально-шаг-
носгичесш-тми критериями.
Д.И.Машш (|995, I996), нзучая место штазмофереза в со-
временной биолошческой терашш эндогенных психозов,
пршпел к выводу, что в комплексной терашш фебрштъного
‘приступа, вне зависимости от этапов его развшия применение
Ёштазмофереза поволяст знащпетшно повысить эффективность
лечеш-тя, уменьштпъ тяжесть и шштещносгь течения фебршть-
ного приступа.
Таким образом, заканчивая краткий обзор работ, посвя-
щенных фебрильной кштзофрентш, можно сказатъ, что в доно-
зологическом периоде указанные приступы рассматрившшсь
преимущественно в рамках острого бреда. В более позщшй
период их относшш к эндогенным психозам. В последующем
изучшшеь кщпппсо-катамнестичестше и шапито-психопато-
пошчеаше закономерносш фебрильных приступов, выявля-
mm. maqrqacpexnmanbno-maamocruqeame критершх их оттра-
ничения фебршяъных приступов от сходных состояний (в осо-
бенности от инфекционных психозов). Наряд с этим прово-
лился последовательный анализ патоморфолоптчесясих дан-
ных. .
После внедрения в практшсу психотрош-шх средств, и в
частности нейролептшсов, началась разработка вопросов те-
рапевтической тактшси при фебрильном приступе.
Несмотря на то, что фебрилъные приступы на поздних
этапах имеют много общего (с точки зрения расстройств го-
меостаза) c другими критическими состояниями, их сравни-
тельные исследования не проводит-псы Мало изучены также
соматические и неврологические расстройства, возшпсаюпхие
при указанной патолопш. Не исследовалось и соотношение
2|

синдромов утешения сознания и синдромов помрачения со-
знания при развтптш кртпического состояния у больных c
фебрнттьтшми ттриступами.
1.2. Клиника фебрштьйой шизофрении
Для выявления общих закономерностей течения феб-
ршшной шнзнфретттш проводилось исследоватше 75 больньтх.
Резуттътаты собственных набшодеттий подтверждают данные
друшх авторов о том, что фебрильньте приступы чаще возни-
кают у женщин. Распределение бощньтх по возрасту показало.
что фебрильньте приступы более часто возншатот в возрасте
до 30 лет.
Как нзвеспто фебрильттые приступы наблюдаются как в
рамках рекурренптой, так и приступообразно-прогредиент-
ной шизофрешти. При разном. ‘пше течения тштзофретттш феб-
ритыше приступы отличаются как по структуре, так и по
тяжести. поэтому целесообразно рассмотреть эти приступы
раздельно.
1.2.1. Клитшка фебрштьиьтх приступов в рамках рекурреттюй
пщзофретпщ
При рекурретпной шизофрентш фебрильттьте приступы
возникают преимущественно в молодом возрасте и в подав-
ляющем большинстве случаев являются первыми по счету.
В труппе с рекуррентной формой заболевания в премор-
биде больные чаще оттц-тчаются замкнутостью, с трудом ттри-
выкают к новому коллективу, сторонятся общества. Вместе с
тем они обладают богатым воображетшем, склонны к фанта-
зировантпо. Помимо этого в части набшодений отмечается
тревожность, неуживчивостъ, конфликтность, обидчивостъ.
Реже в преморбиде отмечается жизнерадостность веселость,
больные не тятотятся обществом своих сверстнтшов; они
охотно вступают в контакт, стремятся к лидерству, отштчатот-
ся сгзьтвчттвостью и чупсостъю.
Необходимо отметтпъ, что в данной групттс в преморбнде
больные не отстают в развшии, успетшто учатся н ироды-па-
ются по службе, также не отмечается социальная дсзада-
mama.
22

I
1 Фебрильные приступы. как правило, начинаются с ухуд-
шет-шя общего самочувствия, появляется общая слабость, ax-
лость, сшвкение работоспособноеш, возникает бессонница.
Через 3 -7 дней внезапно наступает ухудшение сотояния -
формируется острый чувственный бред. окружающее приобре-
тает особый, устрашающий смысл, имеют место ложные узна-
Baum. B посттедующем на фоне нарастания аффекта тревоги и
страха, бредовые расстройства приобретают антагонистиче-
ский характер. Необходимо отметшъ, что только тогда, когда
больше оказываются в центре “происходящей борьбы" и
имеющиеся психопатологические расстройства начштают
определять их поведение, у окружающих возтшкает мысль о
наличии у них психических расстройств.
В дальнейшем при углублении психоза, приступ приоб-
ретает характер растерянно-патетического возбуждения: ок-
ружающее начинает восприниматься шппозорно-фантасти-
чески. На фоне имеющихся расстройств появляются эпизоды
импульсивиого возбуждения, которые в течение оттого-двух
дней постепенно удлинняются и углубляются, т.е. происходит
довольно быстрое формирование кататонического возбужде-
ния. Через 2-3 дня оно начинает перемежаться с эпизодами
ступора и субступора различной шит-тельности. При поступа-
тельном развипш приступа в хищнической карттше начинает
преобладать субсгупор и ступор с повьппением мышечного
тонуса, активным и паесивщтм негативизмом.
Одновременно с появлением расстройств кататоничсско-
го рептстра, как правило, развивается онейроштное помраче-
ние сознания. Иногда онейроидные переживания носят экс-
паисивтщй характер и в этих случаях этап кататоничсского
возбуждения более выражен, как по шгтенсивносш, так и по
шппсльности. В других наблюдениях, когда острый фанта-
стический бред носит характер нигилистического бреда Кота-
ра, напротив, кататоническое возбуждение менее выражено и
субсгупор н ступор возникают быстрее.
Имеющиеся онейрондные переясивания, обычно касаются
космической тематшси - болыше полагают, что находятся в
“центре космической подготовки", их "обслещют, проводят
различные проверочные эксперименты". Затем появляется. как
отмечают мноп-те больше, “отпущение легкости в голове и во
всем теле”, что “означает начало космического полета".
23

Несколько репе тематикой онейрошцных переживаний служат
различные военные действия с применением “атомных н ней-
тронных бомб, лазеров н спешащих аппаратов”. И шштъ из-
редка онейрошлше пфеживаштя носят религиозный характер
- больные обнаруживают себя то в раю, то в аду, где видят
ангелов, дьяволов, умерших родственна-псов.
При развитша фебрнльного приступа уже на этапе ката-
тоштчсского возбуждения выявляются разнообразные сомато-
неврологичсские расстройства, которые и определяют харак-
терный внесший вид больных. На фоне выраженного психо-
моторного возбуждения появляется пшеремия лица, усшш-
ваются блеск глаз. словообразование. саливашя и потоотде-
пение, выявляется красный дерматрафизм. Несмотря на появ-
пение субфебрильной температуры, конечности на ощупь
остаются холодными, снижается атшетит. появляется жажда.
Со стороъш сердечно-сосудистой системы отмечается повьпле-
ние Ад (сист. до 160 - I70, днаст. до 90 - I00 мм рт. ст.), пульс
начинает ноешь характер лабшъной тахикардии. отмечается
также похшурия. Дыхание становится жсепсим, в легких вы-
слутшваются едишштьхс рассеянные хръшы, однако одьлшш
не превьллаег 22 - 24 в мин.
В крови обращает на себя внимашае лейкощгтоз до I4 -
I6 тыс, уветшчсние СОЭ‚ палочкоядерный сдвш‘, относитель-
ное снижение количества лимфоцитов. В моче отмечается
лшпь уменьшение удельного веса.
B последующем, когда на фоне кататонического возбуж-
дения появляются эпизоды субступора и ступора, происходит
изменение вегетативных проявлений - блеск глаз сменяется
сухостью склер, обильное потоотделение перемежается с выде-
лением незначительного количества вязкого пота, во 2 поло-
вине дня появляется сальность лица. Температура повьллается
до 38 - 38.5 С. Указанный период частой смены противрпо-
поясных проявлений вегетативной нервной системы, как пра-
вило, длится не более I - 2 дней.
Одновременно с углублен-лаем психопатологических рас-
стройств и появлеъшем субступора и ступора происходит yu-
желеъше соматических и неврологических проявшшй. Выяв-
ляется подавление витальных чувств, направлешшх на обес-
печение жизненных фушщий организма: - исчезают чувство
жажды и голода. В это время со стороны вегетативной нерв-
24

ной шстащ возншсает как-бы “зацикливание” симпатических
н парасимпатических проявлений, которые практически не
меняются на протяжении всего тяжелого периода заболевания.
Исчезает блеск глаз, отмечается стойкая шперемия лица c
выраженной сальностью. Кожа и видимые слизистые станов-
ятся сухими, язьпс покрывается коричневатым налетом, обна-
руживается стойкий красный разшттой дерматрафизм. Появ-
ляется акроцианоз, отмечаются нарушения мнкрош-тркутшпш,
начиняют формироваться пролежни в области крестца, усили-
вается одъпща. В лспсих выслупшваются разнокалиберные
хрипы, Ад croihco удерживается на высошх цифрах, тахшсар-
дия достшает 120-140 в мин. ослабевает перистальтика ки-
шечншса. уменьшается мочеотделение, появляется недержатше
мочи.
В крови, помимо лейкошттоза и палочкоядерного czumra,
отмечается стойкое уменьшение кошачества лимфошттов до
10-15, снижается также уровень общего белка, преимуще-
ственно за счет уменьшат алъбуминовой фракции, что при-
водит к измененшо бешсового коефшшента. В части случаев
набщодаепся нарастание остаточного азота и мочевины, без
повышения уровня креатинииа в крови. Исследование Immor-
но-основного состоящая (КОС) указывает на появление мета-
болического ашщоза.
В невролоптческом статусе обращает на себя внимание
вялость рсакшш зрачков на свет, повышение мьшхечного то-
нуса, оживление косгно-сухожизтытых рефлексов c pacumpemI-
ем рефлексопенньтх зон, съшжение брютшшх и аххтишовьтх
рефлексов. B части случаев отмечается появление преходящих
стошщх знаков. В некоторых наблюдениях появляются мел-
коточечньпе высыпал-пая, преимущегветшо на руках и верхней
половине туловища, носящие roxcmco-amrcpnmeclam харак-
В данной грутше в болышшсгве случаев критический
этап заболеваъшя длится от 5 до |0 дней. На фоне кошшекс-
иой терапии в течение 2 - 4 дней наблюдается стабилизации:
состояния, а в последующем отмечается обратное развил-пе
психоза. Улучшение психического статуса идет одновременно
с улучшением соматоневрологнческого состояния. Исключе-
ние составляют субфебрнльная тетшература, лейкошгтоз и
75

повьппеное СОЭ. Эти показатели обычно выравниваются
через 10 -15 дней после улучшения состояния.
При обратном развитии психоза у части больных после
окончат-ля онейроидного помрачеъшя сознания на первый
штан выступает депрессивный сшщром. Возишшющие в это
время бредовые переживания обычно носят характер бреда
отношения и преследования. Причем эти переживают, как
правило не связаны с имеющими ранее место онейроидньтми
переживаниями, но тем не менее, ошт лепсо “объясняются”
больными.
В других наблюдениях, где онейроид носит депрессивный
характер, обратное развитие психоза происходит через де-
прессивно-брсдовой синдром, в котором большой удельный
вес имеет собственно депрессия с идеаторной и моторной за-
торможенносгью. Связанные с депрессией бредовые пережи-
ваъшя постепенно “соматизируются” и в последующем pew-
цируются параллельно с выравниванием аффекта.
Реже при обратном развитш психоза в хищнической кар-
пше заболевании на первый [man выступает синдром Kalama-
ского-Клерамбо с всшщими галлюшшаторнъши расстройст-
вами и явлениями психического автоматизма (моторный ком-
понент возбуждения в этих случаях практически отсутствует).
Во всех отшсанных выше случаях амнезия имеющихся пе-
реясиваштй обычно не наступает и больные неохотно, но до-
статочно подробно рассказывают об онейроидных переясива-
шлях.
Иногда обратное развитие психоза сопровождается воз-
ьшкновеъшем эштзодов психомоторного возбуждения. В это
время могут также появляться психосенсорньте расстройства в
виде изменения (увеличения) размеров окружаютштх предметов
и объемности окружающей среды. На фоне возбуждения могут
также возникать соматогностические расстройства в виде
ощущений появления "третьей руки”, “восьми пальцев на всех
руках” и т.д. Изредка на фоне возбуждения появляются ис-
пшные статические зрительные галлюшшашш. Примером
может служить появление у одного из больных зрительных
галлтошшаш-тй в виде “большого человеческого глаза и голо-
вы собаки". В последующем во всех случаях наступает обрыв
психоза и на первый штан выступает недержаште аффекта с
последующей астенией и слеъливостью.
26

Нередко по завершении кататошпеасого ступора появля-
ется недержание аффекта с выраженной астенией и сонли-
востыо. Необходимо отмеппъ, что в двух последшх грутшах
“больные, чаще всего, помнят о своих переживших только в
дтечение первых 2 - 3 дней после оканчаш-тя периода помраче-
‘mu сознания. Эти воспоминании носят фрагментарный ха-
Ёрактер. Иногда имеет место фшсатшотшая амнезия. В после-
ЩСМ онейроншше ncpcmmam-ul 8MH¢3llp)'l0TC5I ll0J!HOC'l'l>I0.
Примером возникновения фебрищного приступа в рам-
ках рекуррентной шизофрении может служить штжеследтую-
щий случай.
В.Л.А. (22 года) дядя по линии матери злоупотреблял алкоголем,
в возрасте 52 лег покончил жизнь самоубийством. Мать по характеру
спокойная, уроавновешаиная, добрая, отзывчивая. Отец - поклашю-
‘тый, тихий, спокойный, малообщитеэтьный. Старшая сестра - иници-
ативная, живая, подвижная, своенравная, временами резкая, грубая,
конфликтная.
, Больная родилась в срок. В 6 месяцев перенесла корь в тяжелой
форме. Ходить начала в LS года. до 3 лет с трудом выговаривала
{тишь некоторые слова н по умственному развитию соответствовала
{младенцу 9 - |0 месяцев. В 3.5 года перенесла ветряииую оспу. В по-
гследующем больная постепенно стала догонять своих сверстниц в
умственном развитии. в 4 года появилась фразовая речь. По характе-
у была спокойной, уравновсшаниой, подчнняемой. Одновременно с
м, отличалась легкой ранимостью и обидчивостью.
В школу понша с 8 лет. К распорядку привыкала с трудом, счи-
а, что одноклассники к ней огпюсятся настороженно, иногда даже
"шеп-чутся о ней". Однако эти высказывания носили отрывочный
рактер. Училась хорошо, старалась “вызубрить” уроки, мотивируя
тем, что обладает плохой памятью.
С I4 лет появился страх темноты. боялась остаться дома одна.
аявляла полушутя-полувоерьез, -rro, “в кладовке живет русаща”.
трахи исчезли в течение года и в последующем об этом периоде
вспоминала неохотно.
менструации с |5 лет. Установшшсь сразу. В предменструальный
период появлялось беспокойство н раздражительность.
После окончания цпюлы поступила в машиностроительный ‘nex-
инкум. Учеба потребовала большого умственного н эмоционального
напряжения. Перестала поддерживать отношения с друзьями, оказа-
лась как бы изолированной по собственной воле.
В |9 лет стала меняться по характеру. Bo время пошотовш к
зимней сессии была сосредоточена на своей успеваемости, ухудшился
27

сон, спала всето no 4 - 5 часов, просыпалась в тревоге, вновь начина-
ла заниматься. Опасалааэ, что она не сможет во время сдать курсо—
вуто работу.
Вечером в день сдачи курсового проекта, придя домой, внезапно
растщакалась, родственникам заявила, что “сдвинулась”. Утвержда-
ла, что в голову "ничето не идет", ткаловалась, что пропала память.
полагала, что неттравштъио выполнила курсовую работу. Считала,
что в связи с атм все ее презирают. К ночи несколько успокоилась.
Легла в постель, но уснула не сразу. На 2 день утром по настояние
матери был вызван участковый врач. На его приход отреагировала
недсброткелательно, беседовать с иим отказалась. По назначению
врача была сделана инъекция какого-то препарата, больная заснула
и спала около 30 минут.
После сна оставалась тревоткиой, возбужденной, ночью не могла
заснуть. Сидела “застывшей”, взгляд был устремлен в одну точку, на
вопросы не отвечала. днем больную c трудом удалось накормить.
Все делала механически, временами неадекватно улыбалась, взгляд
становился зачарованным, недоуменно смотрела на окружающих.
Вечером ее c большим трудом удалось уговорить лечь спать. Ночь
провела с закрытыми глазами, но большую часть времени не спала.
На второй день утром больная обратилась к матери со словами “вези
меня лечить". а затем виезапио вскочила c постели, побежала в cro-
рону башсоиа, пыталась открыть дверь, при этом кричала “дай мне
пригнуть с балкона". но была удержана родственниками. В тот же
день бьтла осмотреиа дежурным психиатром и направлена в больни-
HY-
При поступлении: тревожна, растеряна, многословна, повторяет
одни н те же слова. Матюдоступна, временами монотонно покачи-
вается. В отделении c трудом удерживается в постели, пытается бить-
ся головой о спинку кровати. Временами застывает, глаза широко
раскрыты, устремлены в потолок, взгляд зачарованный, на вопросы
не отвечает, затем шепотом заявляет "я преступница, я сошла с ума”.
При неоднократном повторении вопроса сообщила, что чувствует в
голове пустоту, считает -no находится в ‘необычном месте”, внезап-
но возбудтшась, пьггалась нанести себе повреждения. По нескольку
раз повторяла “страшно, страшно, страшно".
В соматоиевролотнческом статусе отклонений не обнаружено.
Вместе с тем в крови отмечалось уветшчеиие лейкоцитов до 9400 ll
снижение лимфоцитов до I4. При терапии галоперидолом |5 мг в/м,
цнклодолом 6 мг в сутки, через иедешо появшшсь и начатш нарастать
неврологические осложнения в виде скованности, тремора конечно-
стей, затруднений ири глотании.
28

на 6 день пребывания в отделешти отмечается повышаше unne-
ратуры до 38.90 С. Больная осмотрена терапевтом и иазропатолотом,
патология соматоназролошчсской сферы не выявлена. В крови от-
мечается увезшчение лейкошпов до L4000 и увеличению Cd) до |6 мм
в час. Нейролептики были отменены.
На 8 день - диагностирована фебрштьная шизофретаня и начата
ЭСТ. После проведения 3 сеансов состоите несколько улучшилось,
появилась ориентация в месте, ио временами ориентирована частич-
но. Одновременно c этим иногда продолжает застывать в однообраз-
ной позе, отвечает только на простые вопросы. Ответы носят альтер-
нативный характер, на одни и тот же вопрос дает диаметрально upo-
тивоположные ответы. Иногда по исскольку раз повторяет последние
слова вопроса. В течение дня неоднократно наблюдались эпизоды
психомоторного возбуждения - внезапно порывается встать с посте-
ли, начинает громко кричать, звать мать. Затем успокаивается, недо-
уменио озирается по сторонам, на лнце появляется выражение стра-
ха. В течение последующих 4 дней состояние больной не менялось.
На I2 деиь терапии состояние больной ухудшилось, начала за-
стывать в однообразной позе, отмечались элементы восковой гиб-
кости, температура повысилась до 38.5 С. В тот же деиь была переве-
дена в пснхореанимацнонное отделение.
При поступлении: лицо сальное, гиперемированное, взгляд
устремлен в одну точку. Неоднократно повторяет: - “Перемудрили...
перемудршш”. Контакту практически не доступна. При вопросе как
громким, так и тихим голосом повторяет одну и ту же фразу. При
попытке открьпь рот сопротивляется, плотно сжимает зубы, при
просьбе отрыть пошире глаза - сжимает веки. Иногда выражен
симтпом воздушной подушки. Временами взгляд становится зачаро-
ванным, руками начинает совершать иецелеиаправлеиные движения,
затем замедленным движением сбрасывает c себя одеяло, приподни-
мается иа локти, старается встать. Однако чуть прнподнявшнсь c
постели, как-бы передумывает и медленно опускается, закрывает
глаза, глубоко вздыхает.
Зрачки равномерно расширены, реакция на свет сохранена, кон-
вергенцию проверить не удалось. Сухожильные рефлексы равномер-
но повышены, брюшные - угнетены. Тонус мышц конечностей рав-
иомерно повышен. Отмечается стойкий красный дермаграфнзм.
Кожные покровы и видимые сшвистые сухие, язык обложен корич-
неватым налетом. Пульс ПО в мии., АД - |60/| I0 мм ргт. ст., в легких
дыхание ослаблено.
В крови: эр. - 4300000. тем. - 13.0, Ц.П. - 0.9, тромб. - 310000, mix.
- 8600, свертываемость крови по Пи-Уайту - окончание 4.4 мии., па-
лочк. - 2, сегмент - 65, лимф. - 25, мои. - 8, СОЭ - 25, бил. общий - 0.6,
29

прямой - 0, холестерин - 300 мг%‚ оспазот - 45 Mr’/o. моч. - 50 мт%‚ об-
щий белок - 6.3 мт%, сахар крови - 80 мг%, тимол. проба - 3 ед, фиб-
риноген - 377.4 мг%, сулемовая проба - |.6. Гематокрнт - 49, unn-
ральное венозное давление (Ц.В,Д.) ниже нуля. Моча мутного цвета,
уд. вес - |0|5. Обнаруживается плоский эшптелий - 2 - 4,лейк. - 2 - 4 в
п/‘з.
Больной вновь начата ЭСТ. Одновременно с этим проводилась
нифузноино-регидратациоиная терапия.
Ошотреиа окулистом - наюторое полнокровие вен глазного дна.
Осмотрена также невропатологом - признаки текущего органическо-
no заболевания ЦНС не выявляются.
На 3 день стациоиироваиия (проведено 4 сеанса ЭСТ) температу-
ра остается субфебрнльиой, с трудом прногпсрывает глаза, на
несколько секунд фиксирует взгляд иа беседующем с ней врачом.
Темп речи замедлен. Считает, что находится в другой “необычной
стране”, затем заявляетдгто находится в техникуме “учета н механи-
зации”. Полагает, что ее окружат преподаватели н оиа учит уроки.
Врача - мужчину воспринимает как свою преподавательницу, заявляя
при этом, что "совершенно не важно, что у женщины усы”. лечащего
врача принимает за “учительницу Капо”. дезорнеъттроваиа во вре-
меии, ие может назвать даже времени года. неуверенно сообщает,
что слышит мужской голос “внутри”, ио затем отрицает arm. Време-
нами старается прнподнятся на постели, однако arm ПОПЫТКИ непо-
следовательиые. В тот же день вечером заявляет, что она умирает
“шин уже умерла”.
несмотря на проводимую регидратациоииую терапию кожные
покровы и видимые стшзистые по-прежнему остаются сухими, юьпс
обложен светлым налетом. В легких, в нижних отделах выслуши-
ваются единичные влажные хрипы, Ад - |60/90 - |30П0 мм ргг.ст.,
пульс - 90 в мни.
В течение первых I0 дней было проведено |0 сеансов ЭСТ, вво-
дились объемозамещающие растворы, средства, направленные на
улучшение сердечно-сосудистой деятельности.
Психическое состояние больной практически менялось мало, на
проведенной терапии имела место некоторая стабилизация состоя-
иня, преимущественно в соматоиеврологнческой сфере.
В последующем, в связи с недостаточной эффективностью, ЭСТ
была отменена. Назначен аминазин |00 мг в/в кап. в сутки. На фоне
проводимой терапии, в течение первой недели, состояние оставалось
без перемен. Временами больная правильно определяла, что находит-
ся в психиатрической больнице, а иногда считала, что пребывает в
техникуме. По-прежнему оставалась дезориеигированной во време-
ни.
30

Bo1moliu:s6eoencoo6u1una,-n-oeeneeuanuauaamonama, через
. -~ o рое время кивком головы показала, -no ее мать лежит иа со-
, .. ей койке. Иногда появляется выражение зачарованносги, с yams-
= ем озирается по сторонам, застывает в однообразной позе, ше-
- о м, подряд несколько раз повторяет: " Я лечу, ялечу”. На |2 день
- апни амнназином моторное возбуждение стало менее выра-
— ным, эпизоды, во время которых больная стремилась встать с
- - и куда-то бежать возникали реже. Вместе с тем, она по-
ан жнему застывала в однообразной позе, лежит в постчетш с припод-
. - ii над подушкой головой. Иногда, напряженно смотря на прибо-
,- . , расположенные у постели, сообщает, -rro медсестры и нянечки с
‚в помощью ее облучают. проводят какие-то эксперименты. Полага-
- , -no ее готовят к каким-то нспьгтанням. Отмечает также, -rro всем
ом ощущает воздействие луча. Последние слова произносит с
нацией упрека, на глаза наворачиваются слезы. По-прежнему
езориентнрованна во времени, быстро истощается.
На следующий день сообщила, -rro видела как врач проходит че-
~- а замочную скважину. Однако, удивления по этому поводу не вы-
- азала. В то же время у больной на фоне проводимой терапии амн-
_ азнном усилилось сшонотеченне, появилась птперемия переносицы в
иде “бабочки”. Появление указанных симтпомов бьшо расценено
_ ax повышенная реактивность организма на проводимую терапию
снхотропньтмн средствами. В связи с вышеизложенным, больной в
елях снижения реактивности, бьша проведена ЭГ. Операцию гемо-
-o - - цнн она перенесла хорошо. Отмечалось штшь снижение тромбо-
` в до 180000 в течение суток. В последующем состояние стало
пенно улучшаться, появилась ориентировка в месте, частичная
нентировка во времени. Начала вставать с постели, самостоятель-
- умываться, расчесывать волосы. Однако отмечает, -rro одни из
ачей относится к ней плохо. заключила это из того, -rro во время
одготовкн к ЭГ он дотрагивался до ее ног. В целом к беседе с вра-
и м относится с некоторым безразличием. На вопросы отвечает
_ м монотонным голосом, ответы носят альтернативный характер.
а сложные вопросы не отвечает вовсе. Ответы на простые вопросы
нередко лишены смысловой нагрузки mm носят незавершенный ха-
рактер, ввнде бредового предположения. Нередко в постели больная
держит голову приподнятой над подушкой, заявляя, -no так ей удоб-
но. Иногда во время беседы возникает тремор правой руки н правой
ноги. неустойчива в позе Ромберга. при окончании выполнения
пальценоеовой пробы нарастает ннтенцнонный тремор.
В последующем прощтсптвная- пснхопатологнческая симтпома-
тика постепенно редуцнровалась, настроетпте выровняцось, была
переведена в общепснхнатрическое отделение. Продолжала получать
3|

аминазин до |50 мг внутрь в сутки. Затем был добавлен френолон до
|5 мг в сутки. поведшие в отделении было адекватным. Появилась
критика к перенесенному состоянию. Bo время беседьт с некоторым
стеснением рассказывала о том, что прн поступлении в больницу
окружающее казалось другим, необычным, чуждым. Внезапно воз-
ammo ощущение, что она сходит с ума, не могла ничего запомнить. 0
чем говорит окружающие не понимала. долгое время считала, что
находится в техникуме, врачей н персонал воспринимала как своих
знакомых преподавателей н однокурсников. Затем казалось, что она
находится в “необычной, яркой стране”, где над ней проводили экс-
периметгты, проверяли. иногда возншсало чувтство, что она куда-то
летит, через некоторое время ощущение полета сменялось чувством
падения в пропасть. После наводящих вопросов вспоминала. что всех
окружающих делила “на своих и чужих”. Считала, что “чужие” хоте-
ли c ней расправиться, требовагш выдать “тайну”. Необходимо отме-
тить, что больная помнила проведение обоих сеансов гемосорбцин,
считала, что они проводились “своими”, чтобы спасти ее от
“воздействия лучей". В последующем (на |34 день пребывания в cra-
циоиаре) была выпнсаиа на поддерживающую терапию.
Осенью того же года появилась н усилилась тревога. Перестала
выходить из дому, залеживалась в постели. Не следила за своим
внешним видом, застывала в однообразной позе. В связи с чем была
стационирована в психиатрическую больницу. При поступлении
иабшодалось психомоторное возбуждение, больная не могла долго
находиться в одном положении, то вскакивала со стула, то вновь
садилась, выкрикивала отдельные слова, из которых можно было
понять, что она виновата перед своей матерью, высказывала суици-
дальные мысшт. При поступлении отмечалось повышение темпеату-
рьт - 37.5 С, имела место тахикардия - |50 уд. в нии., АД - I40/90 мм
рт.ст. Начала получать аминазин до 75 мг в сутки в/м. В течение
последующих дней, больная залеживалась в поспели, на вопросы не
реагировала. Взгляд был застывшим. появилась сальиосгь и гипере-
мия лица. Отмечалось недержание мочи и кала, в связи с чем переве-
дена в отделение психореанимации.
При осмотре: подолгу лежит в постелш в иеестественном положе-
нии. Глаза широко раскрыты, устремлены в одну точку. Временами
на лице появляется выражение страха, а иногда - удивления, начинает
медленно переводить взгляд на окружающих, однако он как бы
скользит по лицам и больная вновь погружается в свои мысли. Соз-
дается впечатлетше, что она “видит” обращающихся к ней людей.
Через некоторое время начала отвечать на вопросы, узнала врача,
который лечил ее ранее. Ориентирована в месте правильно, частично
дезориентирована во времетш. Через минуту на лице появляется вы-
32

ЕРЯЖЫПЮ CFPOXI, BIIQDIIIIO замыкает, lll‘lfllll¢'l‘ lll‘l‘lIflIB8'l'b III ГОЛОВУ
ьходеяло, сгибать и разгибать ноги в коленных суставах. При попытке
снять с головы одеяло сопротивляется.
Неврологический статус: тоиус мышц конечностей штффузио по-
вышен, сухожильные рефлексы равномерно отдалены, брюшные -
уптепены.
соматический статус: лицо сальное, щеки пшеремнрованы, в об-
пасти груди иабшодаются красно-синюшные стрии, безболезненные
прн пальпации. Видимые слизистые сухие, язьяк покрыт коричнева-
тым налетом, частота дыхания (Чд) - 24, пульс - I20. отмечается оли-
гурия, Ад - |30/|00 мм рт. ст., ‘темп. - 36.5 ОС. К вечеру температура
повыстшась до 37.6 С. Больной назначен аминазин - |50 мг в/в кап. в
сутки, начата нифузиоиио-регндратациоииая терапия.
В крови отмечается увеличение гематокрита до 48, лейк. - |0200‚
палочк. - 8, лимф. - IS, МОНОЦ. - 4, СОЭ - 35. ЦВД - 5 мм вд.ст. В моче
появился белок - 0.033.
На 3 день пребывания в отделении психореаинмации начата
ГБО, (аминазин принимает в прежних дозах). В течение недели со-
стояние больной практически остается без перемен, большую часть
времени оиа лежит в постели, в неестественной позе на спине, устре-
мив взгляд в одну точку. На окружающее не реагирует, временами
выражение лица меняется, начинает раскачиваться всем телом или
совершает иецелеиаправлеииые стереотипные движения руками и
нотами. С большим трудом удается привлечь виимаиие больной к
окружающей действительности. Лишь изредка она выполняет про-
стые инструкции ~ показывает язык, поднимает руку, ио сразу же
иачниает сопротивляться осмотру, закрывает рот. смыкает веки.
Во время одной из бесед сообщила, что в настоящий момент
"летит к черту на излечение”. затем внезапно накрыла голову одея-
лом и перестала отвечать на вопросы. В крови: лейк. 45000, СОЭ -
35, палочк. - |2, лимф. - 8.
Несмотря иа проводимую терапию, состояние больной ухудши-
лось: температура - 39.2 С, в связи с чем начата ЭСТ. В течение по-
следующих I0 дней состояние оставалось тяжелым. Температура
держалась на высоких цифрах - 39.0 -39.9 С.‚ сиижаясь по вечерам до
38.| - 38.0 C. B последующем, в течение недели, состояние начало
улучшаться, температура снизилась до субфебрштьиой, а затем до
нормы. После чего к амииазииу бьш добавлен стелазни ( до IS мг
внутрь в сутки).
С момента поступления, в течение полутора месяцев, несмотря на
терапию амииазииом, состояние больной оставалось тяжелым. В
последующем проводилась ЭСТ (12 сеансов), а с 3 дня постутшеиня
бьшн начаты сеансы ГБО (I0 сеансов). В дальнейшем общее состоя-
33

нне улучшилось, нормализовалась температура. Однако, психическое
состоящие оставалось без тменений. начиная с 47 дня посгутшення
больная вновь начала отвечать на вопросы. Затем, в связи с малой
эффек-птвностъю проводимой терапии, ей была проведена ЭГ. В дан-
ном случае целью проведения оорбшш было снижение резистент-
ности к проводимой терапии. Саму операцию больная перенесла
хорошо. Отмечалось лишь повышение температуры до 38.3 С. в тече-
ние первых суток. Между тем проведение гемосорбции ие привело к
значительному изменению состояния. Улучшение наступило лишь
спустя месяц на терапии стелазнном до 30 мг вначале в/в кап.‚ а в
последующем внутрь. Постепенно редуцировалась кататоиические
явления, больная перестала застывать в однообразных позах. Появи-
лась ориетпировка во времени, ее поведение начало определяться
окружающей действительностью. неохотно рассказывала об
имевших ранее место психопатолопаческих переживаниях. Вспомн-
иала о иих как об отдельных картинках, “где все переплелось и как-
то смазалось”. Мышление оставалось непоследовательным, c трудом
вспоминала некоторые собьгтия из своей жизни. На I32 день поступ-
ления больная бьша переведена в общепсихнатрическое отеделеине,
где находилась еще месяц.
После выписки больная в течение месяца практически ничем не
занималась, лишь изредка помогала матери по хозяйству. В даль-
нейшем ее состояние на поддерживающей терапии этаперазином и
стелазииом улучшилось. Стала более активной, возобновила учебу в
техникуме, хорошо справлялась с заданиями, хотя и приходилось
уделять им больше внимания. В беседе с врачом сообщила, что после
выпистш из больницы чувствует себя хорошо, стала более энергич-
ной, отметила “улучшение” своего характера. подчеркивала, что
ранее бьша “излишне щепетильной”, постоянно сомневалась в своих
действиях, теперь ей лете принимать решения, свободнее себя
чувствует в незнакомой компании, легче завязывает знакомства. К
имеющим ранее место приступам опюшение двоякое. С одной сто-
роны, считает, что была больна, а c другой - что “это лишь пере-
утомление и больше ничего”. Мать больной отмечает, что наряду с
“улучшением характера”, стала более черствой, менее тонкой,
несколько формальной. '
В данном случае заболсватше протекало приступообраз-
но. Приступы, судя по клинической картине, были сходными,
характеризовались помраченнем созиаьшя, обилием и разно-
образием кататошпестсих расстройств. Вначале приступа
имело место психомоторное возбуждайте c пшпульсивиостью
и речевой бессвязанностью. Кратковременное возбуждение
сменялось ступором (субступором) c nerannmuou и изменчи-
34

вестью наплечного тонуса. Указанные состояния сопро-
вождалась растерянностью, обнаруживалась neoopnarrnponxa
во времени и вместе. Имаоштеся на высоте приступа отры-
вочтше высказывания, а также последующие воспоминания
свидетельствуют об онейроидном помраченни сознания. Ta-
ким образом, как в первом, так и во втором случае можно
говорить об остром онейрошшо-кататоттическом приступе.
При первом приступе обнаруживалось повышение АД
(как систолического, так и шастолического), сштжезше ЦВД,
увеличение гематокрита. Одновремет-пто отмечалось повьппе-
ние остаточного азота и мочевины, уменьешение уровня об-
щего беш‹а крови, а также увеличеъше СОЭ, лейкошттоз, лим-
фопения, повьипешае ‘температуры до субфебрилъной. а затем
н до фебрштьной.
Имеюхшаеся изменения параютш-шчестшх показателей от-
ражают нахшчие существенных отклонений в системах само-
регуляшш организма, что и поставило нас перед необхо-
димостью проведения массивной штфузиошко-репицэаташ-
онной терашш. Больной бьша начата ЭСТ (10 сеансов), кото-
рая не привела к обрыву психоза. Назначеъшый после отмены
ЭСТ аминазин, вначале также не дал положительного резущ-
тата, более того, появшшсь неврологические проявления ней-
ролептических осложнений. В послещгющем бощной бьша
проведена ЭГ, основной нашло которой было cnnncenne рези-
crenrnocm к проводимой терашш. Операшпо гемосорбщш
бощная перенесла хорошо (отмечалось mum. незначительное
снижение коштчесгва тромбоцитов, в последующем признаки
осложнеъшй проводимой терапии даже при повьппешш доз не
наблюдщшсь).
При втором стациош-тровашш юшничестсая карттша при-
ступа по своему развитию была аналогична премии/щей.
Схожими бьиш также отклонеъшя в паракщпшчсспшх исследо-
ваъшях. Сразу после стациош-троватшя в психореашшацион-
ное ornenenne нарящ с штфузионно-регидрататшоштой тера-
пней начата ампшазштотераштя. С 3 дня стацнрования прово-
nnnncs сеансы ГБО. Из-за малой эффсктивносш проводимой
терашш больной начата ЭСТ (сеансы ГБО и аминазин отме-
нетш). Состояъше стало улучшаться через месяц после поступ-
ления (вслед за npncoennnenneu к проводимой -repannn стела-
зина до 30 мг внутрь). Необходимо отметить, что при 2 ста-
35

тонировании ттовьштение температуры наблюдалось только в
течение первых 3 дней после перевода больной в отделение
ттсихореаштмашти. В дальнейшем температура не повьшталась.
Тем не менее, состояние больной оставалось тяжелым и требо-
вало продолжения иттфузиотттто-регидрататтиоттттой терапии.
Связанные с заболеванием изменения личности unpara-
лись в эмоштональном обсднеиш-т н огрубении, без снижения
работоспособности.
Вышеизложенное позволяет говорить о натшчии у боль-
ной рекурретгтной тштзофрент-ш, ттротисающей с онейроидно-
кататоническими приступами. имеющиеся отклонения указы-
вают на серьезные нарушения в системах саморегуляшш орга-
низма, требующих применения мощных детоксшсаштоштътх
средств (ГБО, ЭГ).
1.2.2. Клиника фебрштьтщх приступов в рамках приетупооб-
разно-протрештентттой птизофреттии
В рамках прнступообразно-протрештетгтной шизофрентш
фебрштьньте прнсгутш возит-тают в возрасте от 4! до 50 лет и
имет-шо в этой возрастной трутше приступы протекают на-
иболее тяжело. Посттеднее подтверждается н тем, что в 40%
случаев фебрильньте приступы в этом возрасте оканчиваются
летальным исходом.
В преморбнде обслещ/емьте больные отличаются стесни-
тельностъю, тревожностъю, мнтпельностъто. с трудом привы-
кают ко всему новому. В коллективе чувствуют себя не-
уверенно, круг их друзей ограничен, они избегают шумъшх и
веселых компаний, претшочитатот одиночество. Вместе с тем
увлекаются художественной литературой, лтобят помечтать.
пофантазировать. В части случаев обнаруживается также
чрезмерная раздражительность, конфликтность, неуживчи-
востъ, обидчивость. В целом, в дошкольном возрасте это no-
слушиые, положительные, примерные дети, а в зрелом - се-
рьезные, нспоштт-гтельиьте, трудолюбивые сотрудники. И mum
в некоторых случаях в ттреморбиде больные отличаются жиз-
нерадостностъю, охотно сходятся со сверстниками. стремятся
к лидерству.
Начало заболевания, как правило, характеризуется заос-
трением преморбндньтх черт личности, что обычно усложняет
36

взаимоотношения в семье и кошек-лаве. отмечаются, не всегда
замечаемые самими больными. неллитещтще эпизоды пони-
женного настроенная, объясняемые “обьасптвньшт” причина-
ми. Обычно в это же время снижается успеваемость и работо-
способность, больные становятся малоннтщиатт-твтшш-т, пас-
сивными. Иногда начинают высказывать жалобы астениче-
ского крута. Имеют-неся расстройства обычно появляются
постепенно и не носят характер четко очерченных приступов.
При данном типе течения птизофретпш в 28% случаев
фебрильтшй приступ бывает манифеспшм.
В других наблюдениях в части случаев психоз манифес-
тирует депрессивно-бредовым синдромом, а при последу-
юпшх приступах происходит углубление и усложнение психо-
патологических расстройств с нарастанием процессуальных
изменений. Изредка приступ, который предшествует фебриль-
ному приступу бывает онейроштно-кататонттческнм со ступо-
ром.
В некоторых случаях психоз манифестирует галлюцина-
торно-бредовьш синдромом, где в части наблюдений в после-
дующем формируется синдром Кандинасого-Клерамбо.
Нередки также случаи, когда первый приступ носит ха-
рактер маииакатъно-бредового. В этих наблюдет-шях при no-
следующих приступах развивается острый фатттасгичестсий
бред с инвсртированным сттндромом Катитинското-Клсрамбо,
а в приступах, которые предшествуют фебрштьному приступу
имеют место фрагментарные орейроиш-тьте перехсиваъшя.
Фебрильньте приступы при шубообразной, также как и
при рекурретпной форме. начинаются с ухудшен-пая общего
самочувствия, нарушения сна и астенических расстройств. В
части случаев в продромалъном периоде появляются рас-
стройства, имевшие место и при прельщутшах приступах.
Ухудшение состоящая также наступает внезапно и начало
приступа носит характер острого чувственного бреда. На
этом этапе обнаруживается и другая психопатолошческая
симптоматика. преимущественно в виде синдрома пси-
хического автоматизма, зрительных и слуховых псевдогашцо-
штнатшй, но они, как правило, носят рудиментарный ха-
рактер и не занимают главенствующего положения в струк-
туре приступа. Обычно указанные растройства присутствуют
и при утлублапш психоза, когда приступ приобретает харак-
37

тер растерянно-патетического возбуждения и происходит
формирование острого фантастического бреда.
При поступательном развитии прнсиуииа появляются этш-
зодьи психомоторного возбуждении, которые постепенно
удлинняиотся и углубляются и формируют в кататоииическое
возбуждеи-ше. Необходимо отметин-ь, что при приступообраз-
но-прогредиеитииом течении этап кататоннчесисого возбужде-
ния более длителен и переход в ступор происходит мештенее,
чем при расурреитгииой форме. Здесь также отмечается преоб-
ладаише космической тематики, а переливания религиозного
содержания появляются у меньшего кошичества больных.
В некоторых набщодениях поступательное развитие при-
ступа такое же, как и прн рекуррентной иишзофрении и ог-
раничиивасгся кататоиинческим регистром (кататоническое
возбуждеише, ступор). После окончания онейроишиого помра-
чеиия сознания на первый шиан выступают растройсива,
имевшие место при присиупах. Иными словами в
части из этих случаев после окончания периода помрачения
сознания политическая картина заболевания определяется син-
дромом Кандинского-Клерамбо с ведуициши пеевдогашпоиш-
наторными расстройствами и явлениями психического авто-
матизма. В других - после этапа помраченного сознания на
первый шиан выступает галлюциииаторно-бредовой синдром с
выраженным психомоторным возбуждени-ием.
При последующем улучшении состояния во всех случаях
на первый план выступает выраженное в той или иной crane-
ни, недержаише аффекта с послещющей вялостью, слабостью,
асгенией.
Отношение к перенесенным онейроилньим переживаниям
у большинства больных данной группьи, обычно, менее кри-
тичное, чем при рекурреи-тпиой иииизофрениш. Хотя амнесшче-
ские расстройства у ишх выражены примерно в том же объеме
как и у больных расурренгной иишзофреишей, о своих пережи-
ваниях они рассказывают менее охотно, Непоследовательно.
Судя по высказываниям больных, онейроишиьие пережи-
вания при шубообразной шизофрении представляются менее
яркими и более однообразными.
В части иаблиодениий при поступательном развитии пси-
хоза в груише с приступообразно-прогрешиеигпъш течеишем
развивается аментивноподобное и пиперкиииетичжое возбуж-
38

‘name. Одновременно с этим выявляются клинические и пара-
- титанические признаки отека и набухания головного мозга. В
д этих случаях при обратном развитии психоза на первый план
' выступает гшпош-шаторпо-бредовой ащдром с психомотор-
` ным возбужденная, которое шпттся I - 2 дня. B последующем
юцпптческая картина заболевания определяется психооргани-
чеасим синдромом, который на более поздних згтапах заболе-
вания сменяется расстройствами астенического круга. В этой
труппе улучшеншо психического состояния обычно предше-
ствует уменьшение нарушештй внтальных фут-падай организма
- стабшшзптруется Ад и другие показатели гемодинамшш,
уменьшается сальностъ шща, кожные покровы становятся
эласшчнъши, исчезает сухость вншшьпх сштзистых.
Тоны сердца становятся звучными. нормахшзуется пери-
стальтика кнтпсчш-пса, значительно улучшается мшсроцирку-
ляция, стабшшзнруется мочеотделетше. При этом наиболее
достовершями признаками улучшения состояния являются
уменьшение высоких цифр остаточного азота и мочевины
крови; исчезновение бешса в моче, а также увеличение в крови
количества шшфошгтов до нормы и уменьшение палочко-
ядерного cmmra.
B более тяжелых случаях фебрштышй приступ с самого
начала проявляется в психомоторном возбуждеъши, темпера-
тура быстро достигает фебрильньтх цифр. а шегап-штьте рас-
стройства более значительные и стойкие. Уже на этапе ката-
‘готического ступора обращает на себя вшшаште выраженная
обезвоженностъ оргаъшзма. Со стороны сердечно-сосудистой
системы отмечается стойкое повьппение Ад с поспсдУЮЩей
тенденцией к "нормщшзашш". Пульс, который носит харак-
тер лабильной тахшсарш-ш, начт-шаег перемежаться с Tama-
ритмией, т. е. “нормалнзаштя” давления не сопровождается
пормазшзаштей пульса и улучшением его свойств. В лепсих по
всей поверхности выслуъшваются разнокалиберные хрипы с
ослаблением махания и укорочением перкуторного звука в
нижних отделах. Одьштка доепатает 34 - 36 в мин. Отмечаются
выраженные признаки нарушения мшсропиркуляшш в виде
быстрого появзпшя пролежней не только на крестце, но и на
ягодицах, пятках, локтевых сгибах. Уменьшается мочеотделе-
Hue, выявляется задержка мочи. Перисталъппса la-nne-nnn<a
ослаблена.
39

Еще более значтпелътше изменения определяются при
параклттнттчеасих исследованиях. В крови отмечается выра-
женный лейкош-гтоз, повышается СОЭ, снижается количество
лимфоцитов. имеет место палочкоядерный сдвш‘, появляется
юные, а иногда и титанические пипетки, увеличивается уро-
nan. остаточного азота и мочевины. ЦВД снижается до нуля,
увеличивается ттематокриг. укорачивается время свертывания
крови, обнаруживается метаболический ацидоз и нарушения
ВЭБ в виде пшернаттшлазмтш и пшокалтпитазшш. 'Г.е. выяв-
ляются признаки нарушения гомеостаза. На ЭКГ регистриру-
ется укорочение щгтерватта P-Q, стшжетше интервала S-T тшже
изолитши и расщепление зубца Т.
При посттедутощш утяжелентш состояния ступор умень-
шается и появляется картина аменшвноподобного возбужде-
ния. Больные находятся в непрерывном возбуждентш. которое
ограничвается пределами постели. Речь становится бессвязан-
ной, малоразборчивой. Необходимо отметить, что аментив-
ноподобное возбуждение временами прерывается эштзодами
моторной обездвиженносги двух видов: вследствие ступора и
вследствие общего истощения организма. Появление обездви-
жености посттеднего вида, как правило, указьтвает на даль-
нейшее ухудшение сосгоятшя больных.
При последующем ухудшении состояния вслед за кратко-
временным этапом амстгптвноподобного возбуждения наблю-
дается этап пшертшттетического возбуждения, во время кото-
рого крайне редко отмечаются этшзодьт моторной обездви-
жетшости, связанные со ступором. Однако эпизоды обездви-
женносги. связанные с общим истощением организма обнару-
живаются чаще и становятся более проломит-генными. Воз-
никаютште при пшеркиттетическом возбуждении пшерктшезы
проявляется разнообразъщми сокращетшями различных
грутш мшшт конечностей и относятся к разряду хореиформ-
ньтх. При данном виде возбуждения больные практически
безмолвсгвуют mm изредка произносят отдельные труднораз-
лнчимьте слова.
Как при аметгптвном. так и пшеркиттетическом возбуж-
детши наблюдается дальнейшее ухудшение общего состоящая
больньтх.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается
снижение Ад (сист. I00 - 80, диаст. 60 - 50 мм рт. ст.), появ-
40

ляется склонность к падению Ад. Тонн сердца приглуша-
Iona, пульс становился шпьевишщм. на ЭКГ более стчептиво
выражены изменения компласса QRST. Нарастает дыхатель-
ная недостаточность. Нередко на рентгенограмме появляются
признаки тптевмонш-т. Имеет место олщурия, моча становится
темной. концентрированной, в ней появляется белок. лейкоци-
ты, измененные и неизмененньте эритроциты, клетки почечно-
го эттнтетшя, пшпшовые шпшдры. В крови уветшчивается
уровень остаточного азота и мочевины, усугубляются нару-
шения в свертывающей и противосвертьтвающей системах
крови. Выявляется метаболический шш cuemammii ацидоз,
углубляется нарушения ВЭБ.
Необходимо отмеппъ, что при аментнвноподобном и ги-
перкинетическом возбуждены-т, как правило, обнаружива-
ются признаки начтшающегося отека и набухания головного
мозга, в виде угнетсния сухоэкильиых рефлексов, появления
патологических степных знаков - симтпомы Кернига, Бабин-
ского, на эхотрамме обнаруживаются дополнительные эхо-
комплексы. Кроме того, больные перестают кот-пролироватъ
естсственные отправления.
При присгупообразно-протрештентном течешш на высо-
те фебрильного приступа иногда возникает псевдотумороз-
ный синдром. Одновременно с указанными общемозговыми
симптомами появляется очаговость в виде атшзокоршт. сгла-
живания носогубных складок. девиашш язьпса, неравномерно-
сти сухожильных рефлексов, начинает “парусить” щека. Не-
обходимо отметить, что в этих случаях, в силу тяжесш co-
стояния больных, исследование стщдромов раздражения моз-
говых оболочек - болевые симптомы. наличие общей пшере-
стезтш - не представляется возможным. Разумеется, в указан-
ных набшодениях о наиболее вероя-пшх причинах возтшкно-
вения менитпсальттьтх и очаговых симптомов можно судить
только после достаточно шштельного динамического набшо-
дения и анализа сшпшомозговой ясицкостн (при отсутсгвшт
абсошотных противопоказаний к проведению сшшномозго-
вой пушсшш).
Вместе с тем необходимо отмеппь слещющее: менинте-
альная и очаговая сишттомаптка при пеевдотуморозиом cam-
дроме нарастает не столь быстро, как это бывает при острых
мозговых катастрофах; появляющаяся симтттомаплса в значи-
4|

тельной степени зависит от общей тяжести состояншя и как бьн
является паническим продолжением ухушненния состояния.
Менингешньная и, в особеннности, очаговая симптоматика при
пеевдотуморозном синщроме, обычно, нестойкая. Кроме того
обнаруживаются значительные трудности в локализации оча-
га и сторонносш; существенно и то, что инфузионная тера-
mu, направлениях на коррасцию ВЭБ и КОС, уменьшает про-
явления псевдотуморозного синдрома.
Таким образом, как видно из вншеизложеннного, фе6-
рнльньш приступ с момента появления кататонничеснсих рас-
стройств представляет собой крнпическое состояние, во время
которого обнаруживаются значительные нарушения в снеге-
мах саморегуляшш органнизма. Начиная c указанного этапа,
фебрнльньнй приступ представляет собой неустойчивое равно-
весие и если при нем не проводить целснаправленшую ком-
плексную терапию, появляется большая вероятность леталь-
ного нсхода. Набшодаюншнеся при критических состояниях
оттшоненшя указывают на нарушешня центрального кровооб-
ращения, о чем свидетельствует малый и частый пульс, повы-
шение, а затем появленше склонности к сииженшю как систо-
лического. так и шастолннческого давленния. Имеются также
признаки уменьшения амшннпуды АД и нарушения микроцир-
куляшш в виде бледности, сннноншносгн кожных покровов,
появляются пролежни.
Вместе c тем снижение ЦВД, повышенше гематокрита и
среднего объема эритроцитов (СОЭР), в сочетании с сухостью
кожных покровов и вшшмьнх слизистых, указывает на умень-
шение объема цнркушнрующей крови (ОЦК).
Уменьшенние ОЦК при критическом состоянии происхо-
лит за счет уменьшения объема циркушнрующей шназмы
(ОЦП), о чем свидетельствует как повьлценне гематокрнта,
СОЭР, так и отсутствие ношничеснанх и параюнинн-нчесншх
признаков кровотечения mm секвеснрашнн крови.
Уменьшение ОЦК, главным образом за счет уменьшения
ОЦП, указывает на общую обезвоженнносгь органнизма, одной
из причин которой прн фебрильных приступах являются пси-
хомоторное возбужденше и ступор, протекающие c усилением
потребления воды. Имеет также место усиленше потоотделения
и полиурия. Кроме того, перспирашня, которая составляет за
42

ъсутки 15 мл на кг веса, при повышении ‘теашературн на один
grpaawc увеличивается на 13% (Г.Руут‚ |978).
- Необходимо учесть, что при критических состояниях у
=.больцшнства больных отмечается подавление виталъннх
‘чувств - жажды и голода. Это ведет к, ограничению количества
‘воды, поступающей в организм с плавсостава: и твердой пи-
щей, т. е. на Ill этапе заболевания ревкое обезвоживание ор-
ганизма связано как с повыщеъшем потребления воды, так и с
уменьшением ее поступления.
Уменъшенеие ОЦК при фебрнльиом приступе приводит к
снижению венозного притока к ОСРЛЦУ. снижению ЦВД и
уменьщешпо ударного объема сердца. Кроме того, дефицит
ОЦК вызывает активашпо еимпато-ащеналовой системы,
увеличение тонуса магистральных сосудов, сосудов скелетной
мускулатуры, почек, кожи. Таким образом, происходит цент-
рализашя кровообращения, которая выражается в увегшче-
ш-ш общего периферического сопротивления и компенсатор-
ном повьппешш АД.
Этот механизм, как известно, направлен на поддержание
кровотока в сердце и мозге за счет ухудшения кровоснабжения
печени, поджелудочной железы, юплечника, почек, скелетной
мускулатуры, кожи. Резкое снижение органного и тканевого
кровотока приводит к усилеишо имеющегося метаболического
` ацидоза, что находит свое отражение в смещении pH в кислую
сторону, увеличении парциального давления двуокиси углеро-
Am и, следовательно, пшоксии тканей и органов.
г Как извесп-ю, нарастание метаболического ашщоза орга-
Ёнизм главным образом компенсирует активацией буферных
Гением, что в конечном счете выражается в усиленш-т выведе-
[mu из организма с мочой ионов водорода и увеличении по-
птащеиия кислорода легкими. Именно это и приводит к ком-
пенсаторному увеличению частоты дьтхания и иарасташпо
.одьшп‹и. Умещшенне ОЦК объясняет также и уменьшение
мочеотделения.
По дашшм А.М.Мухина и И.Е.Тареевой (I988), почечная
фракция сердечного выброса составляет 20 - 25%. Но при
централизации кровообращения происходит резкое уменьше-
Hue почечного кровотока. Несмотря на увеличсъше почечного
давления, иабшодаетса уменьешение клубочковой фильтра-
шш. Существенно, что уменъшсъше почечного кровотока не
43

вызывает нарушения концентрационной способности почв.
Более того, очагами). происходит уешквне реабсорбши вольт,
таккакв значитсльномхолнчеегвесзтучаав нмеетмеето увели-
чение удельного веса мочи.
. Таким образом, наблюдающаяся при критическом со-
стоянии острая почечная недостаточность обусловлена прере-
нальньтмифактораминнссвязанаснарушснттсмконцснтра-
шовной н выделительной функции почек. Об этом amateu-
ствует также отсутствие нарастания уровня креатнинна кро-
вн. Истинная почечная недостаточность при фебрильных при-
ступах встречается крайне редко. О ней слещет творить
только при нарастании креатинина кровн и появлении зер-
нистых щшшлров в моче.
Как было указанно ранее при фебршшщх приступах на-
бшолается увеличение вязкости и укорочение времени сверты-
вання кровн, указывающих на нарушение ее реолотических
свойств. Последнее, как известно, обусловлснио не только
уменьшением перфузии тканей (вследствие уменьшения ОЦК),
но н значтпслтьньш уменьшатся ОЦП. Иными словами вы-
раженность нарушений реолошческих свойств крови в конеч-
ном счете зависит от степени обеввоженносгн организма. Сле-
щ/ег подчеркнуть, что имеющееся нарастание уровня остаточ-
ного азота и мочевины, без нарастания уровня крсатинина
кровн отражает шше метаболические нарушения вне почеч-
ного характера, о которых речь пойдет несколько ниже. Та-
ким образом, рассматривая организм как замкнутую саморе-
гутшрутоптутося систему, фебрнльньте приступы елещет отно-
сить к состояниям, протекающая прсимущегвеино с метабо-
тп-тчеасой гипоксией.
Необходимо отменять, что метаболическая гт-шокеия яв-
ляется обязательным компонентом не только заболеваний
внешнего махания и системы кровообращения, но н ЦНС.
Поэтому такие жизнеьшо важные органы, как мозг н миокард,
чрезвычайно чувствительны к нарушениям доставки кислоро-
да. Разумеется, когда речь идет о пшоксни, имеется в внщ
широкое понимание этого термина, подразумевающее сово-
кутшос воздействие различных факторов, приволятш-тх к на-
рушшию обмена веществ и, следовательно, гомеостаза.
Необходимо отметить, что признаки стека н набухания
головного мозга, которые появляются при амеигивноподоб-
44

пом и типеркинетичеасом возбуядшин являются
мозга на нарушения метаболизма.
дальнщшее mama фебрипъных прщнунов при mama-
ноподобном и типериииетичеснком возбуждпин во многом
зависит от состояния нервной. двигательной и сердечно-со-
судистой систем (“трех ворот смерти” - В.А.Неговскнй‚ 1986) и
статени выраженности нарушений в аертывапоща! и проти-
восвертщапощсй системах крови.
Несмотря на наличие при амснтивионодобном и гипер-
кииегическом возбуждении разнообразных соматоиевролоти-
чеасих нарушений с общесоматичеасой точки зрения можно
вьщслнтъ 2 варианта дальнейшего ‘течения фебрштьнътх при-
сгунов.
При первом варианте клиническая картина усугубляется
за счет присоединения шяхательной недостаточности. Как
известно. при фебрштьных приступах тока-нсо-ашюртичеасттй
компонент достаточно выражен. Со стороны дьтхательной
системы это проявляется в том, что в легких выслушивают
разнокалиберные хршты. которые на фоне ослабленного ma-
xamu нередко оншбочно расцениваются как тщевмотшя, хотя
последняя в этих случаях не находит рентгенологического
подгвфцдеиия. Имеющаяся аускулътативная картина указы-
вает на наличие спазма мелких бронхов и бронхиол и, cacao-
вательно, на ухудшение венпшяции цепких. В части случаев.
несмотря на проводимую тератпно, происходит развише за-
стойной пневмошш. По сути дела. ‘тяжесть состояния в этих
случаях усугубляется за счет присоединения шяхателъного
ацидоза, или по классификации С.Н.Ефуии к метаболической
гипокаш присоединяется пшоднффузиая респираторная ар-
териащно-пшохсичеасая пшоксня. Последняя у-ншеляет кли-
ническую картину заболевания - нарастают признаки отека н
набухании головного мозга, усугубляются нарушения макро-
и микрошаркузшдни, свертывающей и протнвосвертьпватощей
enema крови. которые в свою очередь углубляют дизельную
недостаточность но замкнутому крупу.
При летальшях случаях в этой группе. помимо отека и
набухания головного мозга, дистрофии миокарда, атрофии
коры надпочечников илрозвекней обычно имеет место пнев-
мония, которая. как правило, и является neuoqrcmmamoii
причиной смерти.
45

„ При втором варианте течения фебрштьного приступа
утяжеление клииичщой картины заболеваьшя происходит без
выраженного нарастания дыхательной недостаточности. B
этих случаях главной причиной ухудшения состояния является
углубление метаболического ацидоза и, как следствие послед-
него, - нарастание отека и набухания головного мозга с по-
следутотшш втотниатием продолгватого мозга.
При летальттьтх случаях в этой грутше непосредственной
причиной смерти является отас и набухатше головного мозга.
Приводим соответствующую историю болезни.
К.Н.В. (44 года). Отец больной по характеру молчаливьтй, угрю-
мьтй. Мать - раздражительны. конфликтная. подозрительная. В тече-
ние последних двух лет высказывала идеи преследования. За две
недетш до постутшения больной в стационар ее мать покончила жизнь
самоубийством.
Младшая сестра больной умерла в 28 лет, в психиатрической
больнице. куда поступила 3 связи с внезапньтм нарушением поведе-
ния - не спала нссколю ночей, была возбужденной, проявляла агрес-
сию к окружающим. Перед поступлением в стационар повысилась
температута до 37.5 Снссмогтря на то, что терапия бьтла начата в
первый же день поступления, состояние прогрессивно Ухв/дшалось,
возбуждение ие уменьшалось, повьтсилась температура до 39.5 C.
Через неделю после поступления в стационар сестра больной умерла.
Сама больная родтшась в срок от первой беременности, в до-
школьном возрасте воспитываясь дома, по характеру бьша раздра-
жительной, конфликтной, упрямой, обидчивой, злопамятной. В шко-
лу поттша во время, учеба давалась c трудом. Окончила 8 классов н
поступила в техникум, училась удовлетворительно. В 18 лет после
инцидента с одним из сокурсников усилилась раздражительность,
начала конфликтовать с малознакомыми шодьми. нарушился сои.
ухудшился аппетит. Утверждаладто окружающие относятся к ней
недружелюбно, сговариваются между собой, хотят с ней расправить-
ся. В связи с указанными расстройствами бьтла стационттрована в
психиатрическую больницу. При поступлении состояние определя-
лось острым бредовым синдромом с бредом преследования н физиче-
ского уничтожения. В последующем утверждала, что на нее “непо-
нятным образом” воздействуют сокурсники. Жаловалась на то, что
временами появляется ощущение обрыва мьтслей. Иногда чувствова-
ла, что оии перескакивает, пересекаются одна с другой. Через три
месятта после поступления в стационар начала утверждать, что неко-
торые больные усилием воли стараются влиять на ее поведение. Вре-
менами залеживалаш в постели, жаловалась на плохое настроение,
46

, тоску. B последующем состояние больной настолько улуч-
. В соматоиеврологичеаюм статусе за время пребывания в
е никакой патологии обнаружило не было. Юшиические
швы крови и мочи в норме.
Г В общей сложтюсти больная в стационаре находитесь около ro-
I . После выписки в течение первого месяца зацепившись в постетш,
трудом себя обслуживала. Однако 3 дальнейшем состояние улуч-
M , вновь начала посещать занятия 3 техникуме. Через год
успешно выдержала выпускные экзамены. После окончания технику-
ya год работала инженером, а еще через год состояние вновь ухуд-
шилось. нарушился сои, снизился аппетит. Фон настроения бьш по-
ёвышен. Бьша возбуждена, родственникам и знакомым заявляла, чгго
Зона является героем войны. утверждала, что от ее духовного состоя-
ия и физического здоровья зависят многие происходящие в стране
r ытня. В связи с неправильным поведением вновь была стациони-
Iposaua 3 психиатрическую больницу (I8 лет).
При поступлении состояние бьшо расценено как острый фанта-
Ьстический бред с идеями величия н особого значения. На фоне про-
водимой терапии состояние больной улучшилось, настроение выров-
ось‚ появилась частичная критика. На первый план начали высту-
ать черты процессуального дефекта в эмоционально-волевой сфере.
льиая с большим трудом вовлекалась в трудовые процессы, планы
е соответствовали ее возможностям, суждения оставались поверх-
остными‚ иепоследовательными. Через 4 месяца бьша переведена на
| труппу инвалидности и выписана под наблюдение участкового
сихиатра.
Амбулаторио принимала до 75 мг аминазина и 6 мг цнклодола в
. Состояние больной оставалось относительно стабильным.
ома помогала матери вести хозяйство. В течение последних 3'лсг
янне больной начало ухудшаться. Причиной послужтша мани-
ия психоза у матери больной, с которой она жила. Мать по-
не 3 года постоянно твердила дочери о том, что ее преследуют.
аша больная проводила матери “психотерапию”, убеждала ее в
ни всяких преследователей, что отнимало у нее очень много
За две недели до настоящего стациоиирования мать больной по-
кончила жизнь самоубийством. Тяжело переживала смерть матери. В
течение нескольких дней не спала ночами. В день похорон матери
начала “заговариваться”. Временами заявляла, что мать страдала
бредом преследования, а временами заверяла окружающих, что мать
действительно преследовали неизвестные лица. Начала обвинять
родную сестру в том, -mo та стала плохо к ней относиться, хочет с
ней “разделаться”. На 2 день после похорон матери (за день до ста-
47

тонирования) у нее шмашлось настроение, стала возбудимой, по-
стоянно стремилась общаться с малознакомыми н вовсе Immuno-
мьтми людьми. Внезапно начала говортпь, что она Вася (имя отца),
заявляла, что хочет жеитпься на ‘Гане (имя сестры). Уверяла, что
собирается выйти заму: за одтюто из бывших руководителей нашато
государства. Постоянно звонила своим родственникам, пропиталась
за несколько дал сразу, затем все бросала, так как “обнаруживала
более важное н необходимое дело”. Перестала вспомнит о матери,
строшта нереальные штаны. По настоянию родственников была ста-
цноиирована в психиатрическую больницу (44 года).
Прн осмотре: лепит на сттине, взгляд устремлен в одну точку, на
mane выражение блаженства, на вопросы не отвечает, на громкую
речь не реаптрует. Временами начинает иецелеиаттравлеттио двигать
руками н ногами, сбрасывает одеяло, потягивает к подбородку
рубашку. Мимика застывшая, громко монотонно беспрерывно кри-
чит " Я лечутспасай роднтотмеття нет на свете... я спала...я умерла..
идите ко мие...я-Вера...я-Маруська лежу в Берлине”. Прн просьбе
назвать себя тромко заявляет “Я жена С... и больше никто, Рита cm-
сай Олю, Вася-я". Временами имеют место эхолатшн.
Невролотнческий статус: тонус мышц конечностей повышен, со-
гнуть нх удается c большим трудом, руки скаты в кулаки, активно
сопротивляется осмотру. Сухожильные рефлексы повышены, брюш-
ные - не вызываются. _
соматический статус: повышенного питания, лицо сальное, ги-
перемированное, колотые покровы бледные, на предтшечьях и плечах
многочисленные различной давности сииехии размером 3x3 см. В
области крестца кровоизлияние вишнево-лиловото цвета размером
15х|0 см, язык обложен белесоватым налетом. В ‚легких шхаине
ослабленное. Тоны сердца приглушены, пульс - 72, АД - 1801110 мм
prr.cr. ХСивогт вздут, пальпация безболезненная. Печень н селезенку
пальпировать не удается. Температура - 37.1 С. Начата терапия гало-
перидолюм 5 мг х 2 в/м, циклодол 6 мг.
В течение первых дней состояние больной практически без пере-
мен. С постеяш не встает, на лице выражение блаженства, глаза от-
крыты, взгляд усгремлетт в одну точку. Речь непоследовательная,
повторяет одну н ту же фразу или последнее слово вопроса. Иногда
удается привлечь ее внимание к происходящим вокруг ообышям.
Начинает фиксировать взгляд на беседующем c ней враче. Правильно
называет свое имя, знает, что находится в пшхиатрнческой больнице,
сообщает, чтодавно является инвалидом 11 группы. Затем внезапно
замолкает н от нее не удается получтпъ сколь-нибудь вразумительно-
го ответа.
48

Hasnancrumomlponuumyéousuofinonuamncsnuneparypa
vno38°C.1Iuu1|ocnIpo3anane3ocmpomumnnouonn3nnaoxauy-
долчковая иедостаточтюеть, отмеченотапе ожирение 3 степени.
1 день состояние больной тяжелое, движения
замедлены, на вопросы не отвечает. Временами при неоднократном
повтореииивопросаиачттнаетбеесвязаииошетттать. Инотдапо neo-
I:on3xypa3nom>3nnomop3ercno3a,IIpoInuocauuenepoou3nou. Boo-
матическом статусе отмечает дальнейшее ухудшение состояния -
температура нарастаетдо 39° С. отшшкадосптает40° в mum, 3 nu‘-
кнх дыхание ослабленное. На глазном дне отмечено полнокровие вен
н сужение артерий. В спинномозговой жидкости имело место незна-
чительное увеличение количества белка. На 8 день инициирования
больная была переведена в психореанимацнотптое отделение
В день перевода: больная лежит 3 постеша с полузакрьпътми гла›
замн. Временами взором следит за окружающими. На вопросы не
отвечает. изредка, после неодтюкратных повторений, с большим
трудом выполняет простые инструтщнн - no просьбе врача сжать
руку в кулак, совершает чуть заметное движение пальцами, при
просьбе высунуть язык, c большим трудом подводит его к зубному
ряду. Иногда больная отвечает на вопросы, которые обращены к
другим. Иногда взгляд становится отрешенным, привлечь ее unma-
ние не удается.
Кожные покровы сухие, лицо сальное, гиперемированное, в лет-
них дыхание ослабленное, сттрава в области лопатки отмечается учас-
ток крепиташти, одышка временами досптгает 50 3 мнн. Тоны сердца
глухие, тахикардии достает 128 уд. в мии., ритм правштьиый. АД -
ПО/9О мм рт. ст. Моча выводится катетером. ЦВД - 20 мм ад. ст. Ге-
матокртгт - 5|. В крови обращают на себя внимание повышенное
сое, появление юных клеток, лейкоцитоз, лнмфопения, палочко-
ядерный сдвиг, повышение уровней остаточного азота и мочевины
крови, уменьшение общего бешса крови, преимущественно за счет
отпадения альбумитювой фракции.
Одшовреметшо с эгптм креатинни крови остается в норме. В моче
обнаруживается белок, единичные лейкоштты, измененные и неизме-
ненные эритроциты, тиалиновые цилиндры.
Прн переводе в отделение пснхореашшацни талоперидол был
отменен, назначен аминазин 75 мг всупат в/в хапельно. Начата
ниффузноштая ретидратациотшая терапия.
Несмотря на проводимую терапию состояние больной прогрес-
сивно ухудшалось. Продолжала нарастать температура до 39.3‘ C.
Начато физическое охлаждение - лед на голову, сифонные клизмы ле-
дяной водой, в/в панельно вводились тптмещэол, щэоперидол. ГОМК,
начато промывание желудка холодной водой. К вечеру температура
49

снизилась до 37.3° C. B тот же день осмотрено пшекологом - патоло-
гии не выявлезю. Больной прошивалась массивная инффузиоиная
терапия. получала аминазин до юо мг в/в в сутки. вводшшсь препа-
pans, направленные иа выравнивание гомеостаза. Однако, несмотря
на проводимую терапию прогрессивно начали нарастать признаки
отека и набухания головного мозга. в последующем развилась кома
и иа I3 день акционирования больная умерла.
Патологоанатомнческнй диагноз: шизофрения, фебрильный при-
ступ (по юшническим данным). Умерешю выраженная наружная и
внутреиия гидроцефалия. Резкий отек и набухание головного мозга с
вклннением мозжечка в большое затьшочное отверстие. Множе-
ственные вливающиеся пятнистые и точечные кровоизлияния в мяг-
ких мозговых оболочках. Резкое венозное полнокровие оболочек н
вещества головного мозга. Очаговый тромбоз сосудов мягких мозго-
вых оболочек с преимущественным поражением сосудов левого по-
лушария. Шоковое лепсое. Тромбоз ветвей легочной артерии. Дила-
тация полосгей сердца. Отек легких. Нарушение липидного обмена.
Жировая дистрофия печени, почек, сердца. Дизлектаз нижних долей
лепсих. Состояние после катетеризации подкхпочичных вен справа.
Клише-анатомический эшшриз: у больной с иарушет-па-
ем ш-пшдного обмена, страдавшей тшазофреъшей, развился
фебршъиьтй приступ, на высоте которого наступила смерть от
нарастающего отека и набухания головного мозга с после-
дующим вюшнетшем миндалин в затылочное отверстие и
сдавлен-шеи головного мозга. Наличие тромбоза мелких сосу-
дов мозга и легочной артерии можно объяснить изменением
фибриношпического состояния крови (ДВС) при нарушением
КОС и ВЭБ крови, обусловленных высокий пшертермией.
В представленном случае заболевание протекало присту-
пообразно-прогредиеншо. У больной с наследствеш-юй отя-
гощеш-юспъю психоз манифестровал в возрасте 18 лег де-
прессивно-бредовым сшщромом, с бредом преследоваъшя и
физического утшчтожешихя, с последуютшш присоедииеъшем
явлений психического автоматизма. Через год у больной на-
бшодался 2 приступ, характеризующийся развитием острого
парафренного бреда с идеями вештчия и особого зиачеъшя.
Приступ дш-шся более полугода. После редукции психопато-
логических переживаний на первый rum! начали выступать
черти процессуального дефекта в эмоционально-волевой сфе-
ре.
50

Поспешит приступ развился в возрасте 44 лет после со-
вершения матерью больной суицида. Приступ начался с раз-
вшия острого психомоторного возбуждения с парафреннъш
бредом. В дщшнейшш соетояхше больной стремительно ухуд-
шается, развивается оиейрондное помрачение сознания с ка-
‘татоничеспаш ступором, нарастает ‘температура до фебриль-
них цифр, повышается, а затем “нормализуется” All. lluxannc
в легких становится ослабленным, одьпшса доешгает 50-и в
мин, отмечается тахикардия.
Снижается ЦВД, повышается гематокрит и СОЭ. В крови
обнаруживается лейкоцитоз, лимфопеъшя. повышаются уро-
вень остаточного азота и мочевины, уменьшается общий бе-
лок крови. В моче появляются белок, лейкоциты, измененные
и неизменен-шью эритроциты.
Несмотря на проводимую терапию прогрессивно углуби-
лась метабшшческая пшоксия‚ вследствие чего развился отек
головного мозга, привешшай к легальному исходу.
51

Гипс 2.
ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С
ПРОВОДНМОН ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЕН
2.1. История вопроса и современное состояние
проблемы.
Юииннчеший оииьит показывает, что психотрошиьис сред-
ства не проявляют строгой иизбиратеииьности взаимодействия с
определениями биопотичесисишн структурами организма. Так,
например. неисоторьие производные фенотиазишов вступают во
взаимодействие как с ацрснореииситторамн, так и холинорецеии-
торами. А ингибиторы МАО, помимо основного эффекта.
блокируют также и освобождение норадреналина из адренер-
пических структур, что обусловливает их пшоттензивииъй эф-
С терапевтиичесишх позиций некоторые эффекты психо-
трошиьих средств рассматривается как положипсльииые, а дру-
me - как нежелательные. Указанные эффекты психотропных
средств, не соответствующие их целевым назначениям. носят
название побочных действий и осложнений.
Сообщения о побочииъих действиях и осложнснииях, свя-
занньих с применением психотропных средств. появшшсь
практически одновремаино с внедрениием в повседневную
практику резерпина, аминазина и галоперидола. Причем в
первых сообщениях речь шла о профессиональных экзематии-
формньих аллертичестаих дерматит-ах, возникающих у об-
служиваиощето персонала психиатрических стационаров
(Cl.Huricz и соаигт.. 1953; S.Pcllerat и др., Rjvcse Murat, I953;
Zavarini, I955).
B отечественной литературе профессиональные дермати-
Tu были ошисаньи Л.П.демидовой (1956). Автор, изучив 25
случаев возникновении дерматитов у сотрудников психиатри-
ческого отделения, пришила к выводу. что указанная патология
наиболее часто возникает в весенний период и исчезает как
52

„только прекращается вымрет-явный коитап‘ с психотроп-
\ ll.
д РАЛащииа (1951) указывала, что аминазин может вьь
‘звать профессиональное заболевание по типу аллергических
дерматитов, а в условиях “массового поэты-вил” могут
иметь место явления кумуляции. сопровождающее: unma-
мией. потливостью, асгенней, а иногда ортоетати-юакша кол-
лапеом.
Авдемеигьева (1959) отмечает, что во время использо-
ваииявтечеьше? мееяцевветашоиареащшазшпаутэмеш-
mum:uxoecncpno3mm<rracKnunxc,onxJmnacpc3xo выра-
женной экземой верхних конечность В 6 случаях в целях де-
ееисибпшизашщ автор применяла малые дозы аминазина ‘(25
мг). что привело к улучшению состояния.
В 1953 году Labcyardt опубликовал работу, в которой
указывал на возможность возникающая: гепатита при при-
менении ашшазина. В последующем появление гепатитов
было отмечено и при использовании трнфтазина, этаперази-
на, метаразъша, тиоридазъша (S.Caroli. 951; W.Nasscr, 1958;
S.L.Block. 1962; M.5I.I-Iamox, 1958).
I-I.E.Lehman H C.E.Haurban (I954) у 3 больных, которые
ранее страдали судорожными пршталкаьш, на фоне приема
ащпгазина набзподали развитие Grand пни. Schlieter (I956)
сообщил о возншсновеиин при принесении больших доз ами-
назина (до 400 мг) различных судорог - от малых до ге-
нерализовашщх, c тоническими и клоничеасиъш фазами и
“признаками автономной акшвноети”. I-I.A.3ax (1957) при
применении аминазина в средних дозах у 811 больных в 1 слу-
чаях наблюдал судорожные припадки. Причем он отмечал,
что евязанъще с психофармакотчеракппей припадки бывают
шшгещиьшч и могут спонтанно повторяться. Как Schlichtcr,
так н Н.А.Зак причиной возншсновегша пршшшюв считали
пщоксию мозга. Такого же падения о причинах пряшадков
идериивалеа W.Y_.Eikc (1954).
Steack (I954), а впоелещющеъд Kulcnknmpff ll Tarnow
(I956) описали преходящие экстрапирамидные расстройства,
возникавшие при применении резерпина и аминазина. ROTO-
рые И.Я.Гуровичем (I973) были prmeoaau к парокеизмальному
экстрапирамндному синдрому.
53

Freian (1955) при применении психотропных средств от-
метил появление акатнзшх, относимой в последствии: штогимн
авторами к экстрапирамидная расстройствам (Arnold и Hoff
1961; Ayd, 1965). B том же году появились сообщенная (Hiob и
Hippius) о возникновении при терашш патакалом психофар-
- Mll(0JIOI‘fl'lfl0I"0 JICJII-lpflll.
B последующая ботщшшсгво авторов указывало на по-
явление психофармакологичеспсого делирии при применении
нейролетпиков и их сочетаний с антидепрессантами (Kunz,
I959; Kristianscn. I959; Lai, 1961; Т.Н. Морозова, 1961;
Г.В.Столяров, 1964;).
Brussolle H Dubor (1956) при психофармакотерашш от-
метили появление расстройств кататонического регистра. Че-
рез год ими был описан синдром возбуждения моторной сфе-
ры, который напомштал расстройства, возникающие при эпи-
демическом зъщефашпе. Исходя из того, что нейролептики
могут вызывать психомоторное возбуждение, авторы обосно-
вали их применение при ступоре.
J.F.Mullins и соавт. (1956), F.S.Ayd (1956) и другие при
психофармакотерашш описшш появление буллезных дерма-
пттов. В наблюдениях, приводимых А.Б.Смулевичем (1956),
дерматиты возншшш в 9% случаев. Они чаще появлятшсь у
женщин в зимний и весенний периоды. Из приведенных слу-
чаев 4 окошпишсь летальным исходом. Во всех 4 наблюдениях
перед началом психофармакотерашш отмечалось кататониче-
ское возбуждение, перемежающееся с кататоъшчестснм ступо-
ром. У этих же больных наблюдался шппельньт отказ от
шшти. Дозы применяемого аминазиана составили 100-300 мг.
Автор отмечает повьппение температуры до 40 - 40.5 C в ин-
тервале от 1 до 10 дня терапии аминазином. А.Б.Смулевич в
возшпсновенин бушпезньтх дерматитов большое значение при-
дает общему нстощепппо оргаьшзма вследствие шла-тельного
психомоторного возбуждетшя.
R.L.Mc Curdy и F.S.Kane (1956) om-Icaml 1paH3m'opuLn‘i
мозговой синдром со спутат-шостью у пожилой жешшпты как
обратимую реакшпо на комбинированное лечение парниш-
ном и имипрамнном. Причшой возникновения данного рас-
стройства авторы считают сочетаъше побочных эффектов
указанных препаратов. В поепещлощем при применении амп-
назина отшсывалось возннтсноветше галактореи, а также появ-
54

name на начальных этапах нейролешнзсотерапшн преходя-
щего лейкоцн-гоза со сдвигом формуш крови влево. '
В I957 гощ F.Smith и B.Mcrdok опубликовали статью о
случае легального исхода при применении препарата фену;
тиазиновог озе . Причиной смерти в при-
веденном наблюдении послужила асфиксия вследствие ослаб-
ления кашлевого рефлекса и недостаточносш залип-ной роли
возцухопроводшпах путей. О детальном исходе при проводи-
мой терапии хлорпромазином у больного 53 лег сообшш
также М. N.Shcard (1958). Причиной в этом случае послужат
- резущтат нарушения фушсции
зомоторов кашшляров.
G.A.Arbcnson (I958) указывал на отршхатсшлше послед-
ствия применения больших доз транквшшзаторов у пожилых
людей. Он отмечал. что. возшпсающая при применении фено-
шазинов пшотензия, в резуш-тате церебрального тромбоза
может привесш к смерш mm тяжелому слабоумию.
Hollister (I958), Narangjo (I962), Caffcy (I962) в своих нс-
следованиях показали, что, нарящ/ c друпшн изменениями,
нейролеттпси приводят к увсхшченшо веса тела. По данным
указанных авторов, ожирение является следствием прямого
воздействия иейролептшюв на лимбнческую систему и гипо-
таламус.
Одновременно c побочными действиями и осложнениями,
возншшоцшши при терапевтических дозах, исследовались и
случаи острого отравления психотропными средствами.
A.Samuels (1957), l.Lazar (I958), Ю.В.Ан1пслевнч и С.В.Шен
(|962) отмечали. что при отравлешш хлорпромазином и то-
франилом прогноз, как правш1о‚ благоприятный. Наиболее
эффективными методами лечения при указанных отравлениях
исследоватезш считщш промывание желудка и симптомати-
ческую терапию. Angladc и соавт. полагают, что пропюз бла-
гопршгшый при приеме не более 150 мг нмипрамина. Вместе c
тем Th.Rabinovicz K G.P.Foroglon (1963), Angladc H соавт.
(I963) отсылают случаи летального исхода при отравлешш
амином.
А.Б.Смулевич (I961), Broussolle и Raiser (1959), Sankowsky
(l964)o1mcunaJm остро возникающие обратимые экстрапира-
мидные расстройства, которые, как правило, появлялись в
течение первых 2 недсш› терапии малыми и средними дозами
55

психотропных средств. В тот же период были опубликованы
сообщат: о возникновении при псахофариакотчерапш хо-
рыфорииых шперпшпов (Clntuguon, I961), торсионного
спазма (Dru|nnan,l962), оральных пшерпшезов (Rosin н
Exton-Smith.l965).
B последующем десятилетии изучение побочных mater-
внй и сепожшиий, связанных c психофариакотерапией прово-
дилось no uec:<oJn.n-In направлениям.
Часть авторов продолжала исследовать преимуществен-
но неврологические побочные действия и осложнения. A.Wnsik
(I964) при применении препарата стшрнна отшсал два случая
осложнений в пилю затруднения глотания. стойко nep-
жавшегося в течение 1 недель после стены препарата.
A.Faurbyc н соавт. (I964) на основании исследования 4|7
больных с шшшсшческшди расстройствами выделили спе-
щлошие варнаш-ы zmcmnc-ru_-Iecmx расстройств, связанных c
психофариакстератшей:
I. острую диктовало в виде спастических сокращеш-тй
мьшщ н окулогирттьп кризов, возш-псающих на 2 - 3 день от
начала терапии (преимуществешю при применении препара-
тов шшеразнноаого ряда).
2. Синдром ригидности с повьппениеи мышечного тону-
са, который может возникнуть на любом этапе тсращш (эти
явления исчезают при применении нейролептиков).
3. затяжная шстшяезия. проявляющаяся различного рода
пшеркинезаин, акатнзией, тасикинезнсй.
Авторы также указывают на то, что частота возннкнове
mu Jmcxnneanfi при иейрозщтпщстерашш в 2 раза больше у
больных. ранее печеных ЭСТ.
A.Wasik и K.Guzowski (I966) ormcann случаи возникно-
вения присгупообразных пшершнезов в виде сокращения
мьпщ. принимающих участие в акте еды, глазодвшатещшях
мьшщ и иыпщ мочевого пузыря. _
Wasik и соавт. (1965) исследовала также шатаю-псу mue-
исиия почерка больных, получающих нейролептики. Авторы
указывают, что почерк пациентов по мере нарастания нейро-
лептических расстройств поститешто начинает походить на
почерк больных паркинсошязиои. Wasik н соавт. подчерки-
вают. что нападение почерка наступает намного ращше, чем
56

поплатится другие клинические признаки побочных действий
Iocaoxnaanfl.
N.M.DiIv/orth I соавт. (I963), И.М.Команов (I963) ony-
бликовали материалы о 2 случаях легальных исходов при
отравлении амнназинои. Они подчеркивали, что аминазин
вшывает резкое угнетение дыхательного I сосудодвигатель-
иого udflpon I может слупить причиной нарушения шпация.
О действии ншролешиков непосредственно на сосудистый
ueI1pIuacocy1nIcryIocrantycoo6maJmraxxcK.Sankovski
(I964), ваше (I964).
K.Sankowski пришел к выводи, что шсгопатолоптчеспсая
картшча при летальных исходах в результате отопления! в
связи с проводимой психофармакотерашсй соответствует
псвдоэщефазпп-у, описанному Цпшлъмайером при процессах
парашчфаашоштой токсической прнрошя.
делсй и деникер (I960) впервые описашт злокачествен-
ный нейролсттгичеаа-тй стшдром (ЗНС). Основным проявлетш-
cu 3HC считается тремор, акинезия, дистония или шсьсниезня.
Авторы высказал: предположение, что отмечаемые рас-
стройства связаны с нарушением функций пшоталамических
н базальных гаипш.
Вопросам тисгохииитт ЦНС при действии психотропных
средств посвящены работы З.А.Зурабашвшш (I964), PLC.
Якобсона (I964), Г.Н.Крнвшп‹ой (I965), которые указывают.
что патоархигетсгоничеаате сдвиги при применении ammun-
на наблюдаются преимущественно в подкорковых образова-
ниях (неспецифичеасая часть ретикулярной формации). а при
введении тофраннла - преимущественно в коре больших по-
лушарий.
Исследования З.П.Яксон (1963), K.S.WaIden (I968) бшш
посвящеъш дальнейшему изучению воздействия нейропати-
ков на функцию печени и дифференциальной диагност-шее
токшческнх геттатитов и болезни Боттсииа.
R.Fann и соавт. (I962) оттнсазш развитие атраиулоштгоза,
связанного с применяется аминазина. Особенно шттересен
случай, когда на фоне терапии хлорпромазииом (400 мг) у
больного внезапно возросла ташература до 40.C. после чего
на 5 день насгушша смерть. Авторы подчеркивают, что здесь
отсутствовали: какие-либо зкстрашарамнлньте расстройства.
51

Начиная с 60'-x годов в литературе участились публика-
ции о летальных исходах, связанных с проводимой пеихофар-
макотератшей. R.T.Cyildets (I962) сообщат о 4 случаях смерти
связанных с применением хлорпромазниа, причем в одном из
них ухудшение состояния сопровождалось резким подъемом
температуры, за которым последовала кома. M.N.Sofuson H
S.V.Boucher (I964) сообщили о легальном исходе при приеме
тофранила. В представленном случае прием тофранила вызы-
вал задержку мочи, что по мнению авторов послушало причи-
ной развившейся в дальнейшем бактериемии и последующего
летального исхода.
A.Plachta (1965) В своей работе приводит 7 случаев ле-
тального исхода, связанных с асфнксией вследствие заноса
содержимого желудка в верхние дыхательше пути. Автор
подчеркивает, что при тератшн нейролегт-щами происходит
угнетение функцнонащной способности каршш.
Некоторые авторы свои исследования посвятидш ослож-
нениям, проявлявшаяся в воздействш-г психотропных пре-
паратов на сосудистую систему.
J.C.Villcrs (I966) рассматривает случаи возникновения
внутричерепных кровоизлияний у |6 больных. Во всех них
осложнения появшшсь при применении амфегамшта и эфе-
дршта на фоне применения ншибнторов МАО.
Т.С.МШет (1967) описал редкий случай осложнения в ви-
де гематурш-г в результате “патологичсасого состояъшя мо-
чевого пузыря” при комбш-шрованиом лечении хлорпромази-
ном, трифшоперазштом и амитрнгшялином.
J.M.Dcvis H соавт. (1968), A.Velin и K.Gralick (1968), P.Ca-
ncro и R.Wilder (I970) при изучении случаев с леталъньш исхо-
дом, связанных с применением психотрошщх средств полага-
ли, что причиной смерти в ошасашшх набшодеш-тях является
подавление сосудистого центра и снижение сосудистого тону-
са. вследствие чего развивается коматозное состояние и на-
ступает смерть. '
При психофармакотерагшн, помимо изучения commune-
ских и неврологических осложнешай, предпринимались также
исследования, направленные на выяснение состояния систем
саморегуляции организма.
P.Bomnstcin и соавт. (1962) сообщили, что серпазил сни-
жает прошщаемость тематоэщефалическото барьера (ГЭБ).
58

A.M.Simpson и Т.В.Соорет (1962) обнаружишь что при
применил-ш трифлуперазина, одновременно c появлением
экстрапирамидных расстройств, в спинномозговой якндкосги
y отмечается увеличение бешса.
J.W.Slcttcn и S.Cetshon (I962), выявили, что во время
аминазшютерашш имеют мссго такие же нарушения ВЭБ,
которые наблюдаются при алренокорппсазтьной пшерактттв-
носш или повьштенной прощкшш аипишурептчсского гор-
мона. Ряд авторов изучал изменения вегетативных проявлений
при шизофрении на фоне нсйролетпикотерашш. Исследовь
хшсь также эндокринные нарушения, обусловленные проводи-
мой психофармакотерапией (E.A.Lutz и M.D.Rovov, I964;
Е.С.Аругуюнов, I965; и др.).
. В 60-х годах усшлшся интерес к изучению психических
` осложнений, которые возникшш при психотропной терашш.
E.Clowcrcuska и K.Janovsld (I964) описывали случаи появле-
ния токсического энцефашгта при лечении хлорпромазином.
5А.М.$Штп!‹ипа$ и соавт. (|966) опублнковшш данные о unm-
дани фенотиазиновых препаратов на способность абстрагиро-
вания у больных пшзофренисй. И.Я.Гурович при изучении 566
больных, получающих нейролстическую терапшо обнару-
жил, что в 88 случаях возникали транзиторные обострения.
Однако большинство работ данного направления по-
, ящено изучению синдрома помрачения сознания в виде де-
лирии. S.Laskowska и соавт. (1963) при исследовании 436
больных, получающих хлорпромазин. обнаружили, что в |5
аблюдениях возникали аменттшныс состояния, а в 2 случаях
ел место делирий. сопровождающийся повышением мьплеч-
ого тонуса. тремором. затруднением глотания и артикуля-
ции. Необходимо ошеппъ, что в I3 случаях при отсутствии-т
видимых причин инфекционного заболевания наблюдались
фсбрштьньте состояния. В указанных набшодениях у 5 больных
одновременно c повышением температуры отмечался лейко-
цитоз, а еще в 3 случаях - повьппение остаточного азота и
мочевш-цы крови, где при последующем утяжелешш состояния
' развилась кома.
В.К.Шумилова (|965) при изучентш осложнений, связан-
ных с применением тофранила обнаружила, что после делирия
в клинической картине заболевания развивается пшоманна-
кальное состояние.
59

М.М.мяицева и Э.И.Севдеттовекая (1968), C.N.Constan-
tincscu и соавт. (1969) при развитии делириозного состояния
отмечали появлеииевырахетной вдетая-папой и неврологич-
екой тип-тематики. усиливающейся по мере углубления пси-
хопатологических расстройств.
` H.Y.Botten (I969) опубликовал набшодеиие вознщнове-
ния ннтоксшсационного психоза c преходхщим шсмнестичю-
aunt синдромом, последовавшим после шла-тельного приема
валиума. Развитию делирия предптесгвовал амнстичеаптй
корсаковекий синдром c конфабузшшями и продолжаю-
щимися галлюшпташаями no ночам. Bosenstein H C0831‘. (1969)
при применении психотропных средств у больных с гашпошт-
наторно-бредовой симптоматикой на начальном этапе тера-
тшн отмечали уст-щенке прошит-тканой психопатологической
симптоматики.
В целом необходимо отметить, что несмотря на бощшое
кошпество работ. посвященных побочным действиям и
осложнениям, связанным с проводимой психофармакотеращт-
ей, мало иоеледоватшй было посвящено лечению указатпшх
состояний. Бошлшшстъо авторов рекомендовало отмену пси-
хотротпщх средств и назначение симптоматической терапшт
для поддержания основных систем жизнеобеспечения орга-
инзма.
В 70-е годы намепшось некоторое изменение направле-
ний изысканий. исследователи больше внимания cram уде-
лять изучению соматических. вегетативных и общемозговых
расстройств. Чаще начали публиковаться случаи ЗНС и вне-
затптой смерти при психофармакоттерашш. R. Litvak и
R.Koelbling (I971), H.A.Amslcr (I977), M.C.Sto:ril и соавт.
(I978), R.S.Abhrctini и 'I‘.M.Pendcrs (I978) нзучшш воздействие
фенотиазинов и клозешша на формешще элемент крови.
Эти авторы высказывали единодупптое мнение о том, что воз-
тшкаютпий агранулоцитоз не является фатальным и отмена
пеихотротптьтх средств ведет к восстановление количества
форментщх элементов крови.
С.Г.Ицш-пст (I973), D.Ginestet (1971), P.L.Aguinik и соавт.
(1973), Виси-лев и соавт. (1977) шучазш развитие острот
мозгового етпщрома на фоне тератши клозепином и фенотип-
зииами. Авторы подчеркивают, что при психофармакотера-
тши острые мозговые синдром являются обратимыми.
60

Заслуживают также внимания публикации D.R.Wcinber-
get и M.S.KeIIy (I977), B.Ra'sbetg (I978). которые указывают,
что при применении галоперидола и шсульфирама может
возникнуть кататоническаа симптоматика, не отличающаяся
no своим клиническим проявлениям от эндогенной кататонии.
Wcinbcrger и Kelly отмечают, что возникающие при примене-
mm галоперидола расстройства одновременно напоминают
как “летальную кататоиию, так и злокачественная}: нейролеп-
тический свищом”.
Рассматривая осложнения, возникающие при применении
галоперидола. необходимо упомянуть о работе Р.$.Рагу (|979)
“Психотнческая брань”. где автор отписывает развитие син-
дрома Турепа после длительного приема галоперидола.
M.Bougois и соавт. (I97I), T.Kanerer (I972), P.A. Borstein
(I979) в своих работах описывают случаи развития ЗНС. ‘
Анализируя указанные работы необходимо отмсппь от-
сутствие единното понимания, что подразумевается под ЗНС.
какие симптомы являются для него значимыми и необходи-
мыми.
Наряди с работами, в которых причшюй летального нс-
хода с большей или меньшей вероятностью можно считать
развитие ЗНС, публиковались также данные о случаях вне-
запных летальных исходов при применении талоперидола н
ашпршгпшша (L.SedaI и еоавт..|972; R.Ketai н соавт.‚ |979).
Авторы полагают. что летальный исход в указанных случаях
связан с шшшнщально высокой реактивностью организма на
проводимую терапию, вследствие чего развивается сердечно-
сосудистая недостаточность.
Большинство работ отечественных авторов того же пе-
риода быль: посвящены изучению оральных пшершнезов (Н.
К.Ботолспов и Э.П.Флейс‚ I971), дальнейшему исследованию
влияния психотрошшх средств на различные органы н сн-
стемы (Г.Я.Авруплсий и соавт., I972. I974), гистохимичестсим
исследованиям вшшшя галоперидола на ЦНС (А.А. Ту-
ревский, I972 и др.).
Однако несмотря на значительное количество статей, по-
священных осложнениям псп-тхотропиой терапии, были опу-
бликовань: лишь ешшпчтще работы, в которых предприни-
мались попытки оттредешпъ повышенную чувствительность к
61

пет-тхотроттным средствам (Т.Н.Нщшфоров‚ 197!) и терапии
возникающих расстройств (D.Wcisdorf и соавт., 1979).
Среди отечественных исследований, посвященных побоч-
ным действиям н осложнениям, особое место занимают рабо-
ты И.Я.Гуровича. В своей докторской диссерташш он под-
робно рассматривает болышшство осложнений, которые воз-
никают при применении наиболее часто испощзуемых психо-
тропных средств. В послещющем И.Я. Гуровичем и М.М.Ма-
галифом была прештожетта классификация побочных действий
н осложнений, связанных с проводимой психофармакотератш-
ей.
80-е годьт характеризуются дальнейшим расширением ис-
следований, посвященных побочным действиям и, в особен-
ности, осложнениям, связанным с проводимой психофармако-
терапией.
С расширением применения лития в амбулаторной прак-
тт-псе увеличился интерес к побочным действиям и осложнени-
ям. которые возншсают при его применении.
С.Н.Мосолов и др. (1983) в своих работах рассматривазш
вопросы ‚гштиевой тсрашш и состояние вьтдешпслъной си-
стемьт, воздействие лития на кроветворную систему, возмож-
ностъ сочетания лития с применением фенотиазинов и прове-
дением ЭСТ.
Втшятше психотропных средств на сердечно-сосудистую
систему отражено в пубш-ттсациях H.SchwaIb H соавт. (1981),
W.H.Wilson и соавт. (I984). Указанные авторы отмечают, что
пснхотроштые средства оказывают влиятше на деятельность
сердечной мьпшш.
В работах A.K.icjus H соавт. (1981), A.Staudemire (I982)
освещены вопросы возникновения кататонической симптома-
тики при нейролептикотерашш. Авторы подчеркивают необ-
ходимость ее дифференцирования от острого алкогощного
деш-трия, подострой сташш вирусного гепатит-а и ттругих забо-
леваний. -
Ряд авторов исследовал появление при психофармакоте-
рашти судорожного същдрома. M.R.Lory и F.S.Dunncr (I980)
отметим появление припадков в процессе лечения психо-
троштыми средствами. Авторы укзьтвают, что припадки воз-
шпшш в !% случаев психофармакотерашш. Появлетше при-
62

1l1;$:)on описано также и при отмене паразитами (T.R.Einarson,
C.D.Pcterson (I980) сообщил о появлении судорожного
синдрома при острой передозировке локсашша.
P.0.Messing и соавт. (I982) провезли выборку 315$ боль-
ных, где эшшептнфорщше судороги отмечались в 53 случаях.
Судороги вызывались раззшчтяьпш препаратами: в I - 2% слу-
чаев антидепрессантами (акт-пришиты, доксепин, нортръш-
типин, шпщрамшщ, а в 2% случаев - фенотназшовьпми пре-
пвратамн (аминазин, тиоридазш. перфсназш, трифшопера-
зп-ш). Необходимо отмеппъ, что эти проявления во всех случа-
ях возншсаша при терапевтических дозах. Чаще om: отмеча-
лись у тех больных которые одновременно принимали
несколько психотропных средств.
Некоторые исследователи продолжали изучение измене-
ний психопатолотческой симптоматики. связанной с upwe-
нением психотропных средств. W.Wysock (I980) опубликовал
данные о возникновешш тяжелого аментивно-дегшриозного
сшщрома при применении паношща.
L.Livingston и D.K.Zucker (I983) изучали появление nema-
риозного помрачения сознания при использован-щи тръщикли-
чееких аншдепрессантов. Из обследованных 125 стационар-
ных больных делирий набзподался в 10 случаях. Факторами
риска признаны пожилой возраст и высокий уровень трицик-
личсских антидепрессантов в крови.
S.H.Preskom и S.Simpson (I983) провели шпионю-биоло-
гические исследования I00 больных, получающих стандарт-
ные дозы авгпшепрессаъггов. Авторы полагают, что дегшриоз-
ное помрачение сознания возншсает только в тех случаях, ког-
да коп-щенграш-яя препарата в плазме крови превьппает 450
нг/мл.
В течение последних лет возросло количество публшса-
ций, посвященных внезатшой смерти при психофармакотера-
шш. Q.Ungvari (I980) репроепеагшвно исследовал H935 боль-
ных, получавших психотроштую терапшо. У 8 из шах зафик-
сирована внезатшая (непредвиденная) смерть. Однако уровень
смертности в исследуемой гругше не опшчаегся от таковой в
обычной популяшаи того же возраста.
A.Marinov (I980), R.P.Brdwn и J.H.Kocsis (I984) в своих
работах указывают, что причиной внезапной смерти являются
63

асфиксия, аритмия, сосудистый коллапс. вознтткаютпне
вследствие высокой шштвищшьной реактивносш организма
на проводимое лечите. Зиквелилпе и соавт. (1985) отмеча-
ют, что внезапная смерть может наступить при пеихофарма-
котерашщ у психически больных с различными сопутствую-
щими соматическими и неврологическими заболеваниями.
Патологоанатомические данные позволили авторам предпо-
ложить, что смерть бшта обусловлена шменеииямн в стволе
мозга (в зоне основных формаций, обеспечивающих главные
функции деятельности организма - дьлшше, глотание, крово-
обращение) вследствие уптегающего действия нейролептиков
на эти структуры.
Наряди с указанными работами в ш-хтсратуре имеются и
другие, авторы которых придерживаются мнения о том, что
взаимосвязь между внезапной смертью и применением психо-
тропных средств считается недоказанной (P.Lebcr, I980). Бо-
лее того, R.E.Smith H соавт. (1980) считают, что применение
нейролептиков не только не увеличивает, но и уменьшает риск
внезашого летального исхода.
В течение последних I5 лет значительное кошачество ра-
бот посвящено изучению ЗНС. G.Spring H P.F1-ankclt (I981)
ormcanu случай возникновения ЗНС при сочетанной терапии
лития с галоперидолом. Признаками ЗНС авторы считают
пшерттирексшо, ригидность, мутизм. Spring H Prankelt счита-
ют, что совмесшое притенение лития и галоперидола более
опасно, чем раздельное. Кроме того, риск токсичности при
острой мании выше, чем при других синдромах.
P.Benolt H Dh.Hclandri (I980) omcann 4 случая ЗНС и
пришли к выводу, что ЗНС юпшичесзш проявляется пшер-
термией с нейровегетаптвъшми и неврологическими рас-
стройствами. Имеют также место нарушения фушщий пе-
чени, общая дегидратации и рабдомнолнз. Те же исследовате-
ли отмечают, что при ЗНС летальность достигает 38%. Как
один из патогенетических методов лечения Benoit H Hclandri
предлагают притенение прокаинащща н миорелаксантов.
V.V.Ncppe ( | 984) основными признаками ЗНС считает:
|. Гипертермия - 4l.C H выше.
2. экстрапирамидная симтгтоматшса - тремор, аюшезия,
дистония или штсктшезня.
64

3. Факт применения нейролептиков - фенотиазшш, тио-
хсаитены. бу-п-трофаюны.
Автор указывает, что при ослепления: в тюрвуто очередь
наблюдается нарушение функции пшоталамическнх и базаль-
aux ганглиев дофамнновой системы.
Наряди с ЗНС выделяет также злокачественную птер-
мито и фебрильньте состояния при психофармакозчерашш.
F.Odilc (I981) выделяет при психофармакозчератша 3 эта-
па повышения ‘температуры:
1. Пиропенно вызвант-ше фебрилыше состояния.
2. Фебршыше состояния, связашше с перетреаанием.
3. Центральная щасрегуляторная пшертерщтя. В послед-
нем случае речь идет о кататонической пшертерщш.
$.Норрег и соавт. (|986) признаками злокачественной ги-
1. необъяснимую тахикардию, спазм мускулатуры и ие-
достаточное ее расслабление при назначении еукцииила.
2. Каршальъще шпритмъш.
3. Быстрое повышение температуры.
4. Учащение дыхания.
5. Метабошпеасий ацидоз со смещением pH от 7.15 до 6.
6. Усиленное потребление кислорода, периферический
цианоз, пшоглитсемито.
По мнению авторов злокачественная гипертермия может
быть следствием применения галоперидола, трициклических
антидепрессантов и ингибиторов MAO. SJ-loppcr и соавт.
отмечают, что частота возникновения ЗНС колеблется от 0,5
до |,5%. Характерными признаками данного синдрома явля-
ются нарушенная функций автономной нервной системы - усн-
пение потоотделения, повышение АД, тахикардия, повьцпет-ше
литературы. мышечная слабость, рштхдностъ и нарушен-пе
сознания. ЗНС обычно развивается в течение 24 - 72 часов и
продолжается 5 - I0 дней от момента начала приема нейро-
лептшсов. Летальность, как полагают авторы, составляет 20 -
30% и наступает на 3 - 30 день после возникновении ЗНС при
явлениях сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточ-
носи-т.
В указанной публикации подтверждается мнение других
исследователей о том. что ЗНС’ возникает преимущественно в
65

возрасте до 40 лет и у мужчин он набившего: в 2 раза чаще,
чем у женщин.
P.Bochrman и соавт. (1986) в своей работе пришли к вы-
воду, что диагноз ЗНС можно ставить в том случае, когда
икается:
1. Температура свыше 31°С (при отсутствии других воз-
можных причин).
2. Экстраш-фамт-илще расстройства в виде мышечной ри-
гидности, глазодвигатегтьщтх расстройств, шефашй, хореи-
подобньтх шипении, расстройства походки, некоордиииро-
ваиности флексорно-экстензорного равновесия.
3. Необходимо также наличие вететативиых расстройств
в виде повышения АД, тахикардии, тахипиоэ.
По мнению авторов, из перешедших 3 грутш обяза-
тельными являются хотя бы две. Но и в этих случаях ЗНС
можно лимитировать тощко при наличии помрачения со-
знания, бредового состояния, мушзма, ступора mm комы, а
также лейкошттоза (свыше 15000) и повышения в сьтворотке
уровня креатинитиатиазы свыше 300 ед.
F.Frcedman и соавт. (I983) указывают, что ЗНС встреча-
ется в 1.4% случаев притенения нейролептиков. F.Krull и со-
авт. (I983) onucann случай развития ЗНС при применении
бенперндола и левометяромазшта. Развивая кощетщшо спек-
тра психотропной наивности авторы полагают, что разно-
образные проявлеиия нейролептической штгокст-псащш объяс-
няются наличием нескощких пшов дофаминовых рецепторов
мозга, по-разному реагирующих на нейролептики.
В.А.Райскнй (|985) рассматривая различные проявления
ЗНС приходит к выводу, что во всех случаях речь идет о nam-
иическом синдроме острой энцефалопатии, вызванной нейро-
лептиками. Каршшалышм признаком, отличающим этот
синдром от других, он считает повышение температуры. В
связи c этим указанные состояния В.А.Райекий предлагает
называть “фебрштьной нейролетпической энцефалопатией”.
A.Shalcv и I-I.Munitz (I986) в обзорной статье, посвящен-
ной ЗНС, где рассматривается свыше 90 источников указы-
вают, что клиническими проявлениям ЗНС являются:
I. Температура, мьплечная ршшшостъ, признаки na-
mmcrpauun автономной нервной системы и изменение психи-
ческого состояния.
66

2. ЗНС может развиваться от 45 минут до 65 дней от мо-
мента назначения психотропного препарата (феногтттазшта).
3. Наиболее часто отмечаются отклонения слетшоптих
лабораторных данных - тяпелый пощшуклеарттьтй лейкоци-
тоз, увештчение уровня кревтииина, фосфокиназы, нарушения
ВЭБ, увеличение показателей печеночных ‚энзимов, дегидра-
тация. n
Авторы отмечают, что по сводным данным летальность
при ЗНС равна 22°/о. ЗНС наиболее часто встречается при
пртщенетпш галоперидола‚ фшофеназшт-ретарда, аминазина.
Несмотря на значтпельное количество работ, касающих-
ся осложнений, связанных с проводимой психофармакотера-
пней, имеются mm единичные исследования. посвященнъте
динамике психопатолоптческих расстройств. возншсаютштх
при данном заболевашш.
Среди указанных публикаций следует отмстшъ исследо-
Baum B.1[.L1uramcona (I985, I989). Автор изучтш 2| случай
ЗНС, на основашш которого выделил два варианта влияния
развившегося ЗНС на дальнейшее течение эндогенного при-
ступа. При I варианте тортп-тдная сшпттоматитса резко Mena-
лась, прштимая острый характер. Больные становились расте-
рянными, испыгываш-т страх, нарастало возбуждение, в кото-
ром сразу же преобладали кататоттичестсие чертът. При 2 вари-
анте ЗНС с самого начала развития отмечалось дальнейшее
обостретше птизоаффетсгивной симптоматики с появлением и
преобладанием в структуре психоза кататонических рас-
стройств.
В.М.Морковкин и соавт. (|985, I989) описашт 3 варианта
остро возшпсатощей психофармакотоксической этщефалопа-
тии.
При 1 варианте на начальном этапе психофармакологи-
ческая энцефалопатия проявлялась в виде типичных, умеренно
выраженных экстрапирамидных расстройств. В дальнейшем
иа этом фоне наблюдалось развитие картитщ деш-трия, про-
должавшаося от нескольких суток до недетш.
По мере редукции деш-триозттьтх расстройств на первый
план в ташнттчестсой картине заболевания выступали emanc-
мы оргаттического психосшитрома с вещщимт-т мнестико-ии-
телттетстуаттьными расстройствами, сочетающимися с апатиче-
екими (аспоитанность, резкое сужение круга интересов, без-
67

различие к окружающему), астеническими (затруднение кон- '
центрами вшшанщ, повышали: психическая н физическая
утомляемость, раздфажтпельная слабость) н реже эйфориче-
скими (повышенное настроение. блатощшие, беспечность,
расторможешяостъ влечений) нарушениями.
Прн 2 варианте острая пснхофармакотокстпесвсая энце-
фалопатия дебютирует своеобразным комплексом мнеститсо-
интегшектуаттьньтх расстройств, возниающнх на фоне умерен-
но выраженных экстрапирамидных и вегетативных наруше-
ний. У больных обнаруживаются явления мистической дез-
ориентировкн, фиксациониой амнезша, конфабулщций, неспо-
собносш осмыслить еигуашпо. бестолковость. Иногда имеют
место рудиментарные делирнозъще включения, обнаружи-
ваются и речевые нарушения в виде парафазий.
При 3 варианте иа фоне массивной комбинированной
психотрошюй терашш отмечается появление экстрапирамид-
ных, выраженных вететат-ивных н соматических нарушений. У
больных довольно быстро развиваются делириозиьяе и оиири-
ческие расстройства сознания. В данном варианте, вне состоя-
ния помрачения сознания, больные обнаруживает грубые
нарушения памяти, имеются расстройства речи. Тяжесть при 3
варианте определяется соматическими осложнениями, выра-
жающимися в развитии сердечно-сосудистой недостаточности.
Рассматривая вопросы лечения тяжелых осложнений,
большинство авторов сходятся во мнении, что специфической
целенаправленной методики их терапии не существует. Одни
авторы (J.K.Sommcr, 1982; V.M.Ncppc, I984; A.Zummc, 1984)
предлагают при тяжетшх осложнениях проводить симптома-
тическую терашио. P.C; Но“ и соавт. (|98|), S.Kaumcn's ( 1984)
при подозрении развития ЗНС расомащутот введение
физосгигмина. А.А. Abrams и соавт. (I980), Мс Carton (1982).
J.H.Dal1man (I984), использовали амантшш. H.Kick (1981)
npn развитии ЗНС c высокой температурой расомендуст ЭСТ.
Shalcv и Munitz (1988) бензодиазетлпщ, ангихошшергн-
ческие, аип-шартсинсошпческт-те препараты и ЭСТ считают ма-
лоэффетсшвньтмн средствами тераши ЗНС. в то время как
аманташш. брошсритпни. карбидопу (левдопу), датпролса
относят к наиболее эффективным препаратам.
J.Schroder и B.Se2mni (1991) изучили 1! случаев ЗНС,
причиной возникновения которого во всех случаях бьша от-
68

мена психотропных средств. По мнению указанных авторов
терапнносшсдиегнначннназъсдниазеннамашнндантродшна. в
‘тяжелых случаях преднлагается сочетанное примените mn-
тролена и бромкрнптгина. В случае отсутствия эффекта paro-
манщегся назначать лисурнщ Как альтернативный метод
лечения продвигается ЭСТ.
M.Dc Her! и еоавт. (1993) отмечают, что применение при
ЗНС элекнросудорожнной терапии приводит к потному вьнздо-
решению.
д.И. Мании (I996) при теранши ЗНС использовал метод
плазмоффеза. По даннньнм автора, при ЗНС плазмоферез по
эффапивноспн значительно превосходит ЭСТ и другие ме-
тоды, применяемые при лечении критических состояний.
оканчивая краткий обзор, отметим. что в большинстве
работ приводится mum. no I - 2 наблюдения. на основании
которых трудно судппъ об общих закономерностях течения
осложнений. Практически все приводимые случаи авторами
рассматриваются как "нехарактерные, необычные". При pas-
внтнн пжсльнх осложнений мало внпшаш-ня удеяется изученшо
динамики психопатологических расстройств. Недостаточно
исследованы соматические и неврологические проявления
осложнений. Не анализируются данные по определению на-
рушений гомеопатического равновесия и, в частности, нару-
шений ВЭБ и КОС с точки зрения системного подхода. Прак-
тнчески мало работ, посвященных изучению шннамикнн психо-
‚патологических расстройств при обратном развитшн психоза.
[ Не выявлены прогностические критерии динамики неврологи-
Ёческих и соматических расстройств. Не выяснены вопросы
Ёеоотношения психических и соматических отклонений при
юсложнненннях критического регистра. Все вышсизложешное
- ставит перед необходимостью дальнейшего изучения тяжелых
осложнений, связанных с проводимой психофармакотераншей.
2.2. Клиника тяжелых осложнений, связанных с
проводимой психофармакотчералией
В данном разделе приводятся результаты исследовании
свыше 150 больных шнзофренией поступившая в отделение
псн-нхореаннмащш в связи c тяжелыми осложнениями, возник-
шими вследствие проводимой пснхофармакотерашш.
69

Результаты собственных исследований показывают, что
тяжелые осложнения иеасолько чаще возникают у мужчин.
Приведенные данные находятся в некотором противоречии c
результатами исследований других авторов (Г.Я.Авруцкий и
соавъ, 1974), которые указывают, что у жеяшшн побочные
действия и осложнения возъшкают чаще чем у мужчин. Необ-
ходимо подчеркну-ь, что при тяжелькх осложнениях наблю-
дается общая тенденция возншшовелш более серьезных ос-
ложнений у женщин (среди мужчин летальность равна 5,4%, а
среди женщин - 23%).
Анализируя другие показателш можно сказать, что боль-
ные, у которых возникают тяжелые осложнения по возрасту не
отличаются от общей популяции больных шизофренией, по-
ступающих на лечение в общепсихиатрические отделения. То
же самое касается и возраста начала и лшительности заболе-
ваъшя.
Среди больъьхх с тяжелыми ослеплен-паями, как правило,
преобладают шща, страдаюшае присгупообразиой формой
заболеватшя. Однако объяснение этого явления только тем,
что в сташюиары поступают преимущественно пашенты с
шубообразной шизофренией представляется малоубешатель-
ным. Необходимо учесть, что количество одновременно при-
меняемых психотропных средств, их дозы и шлительностъ
применеъшя, в значительной мере зависят от глубшьл аффш-
тивных расстройств и степени выраженности моторного ком-
понента возбуждения. Очевидно, именно это и является при-
чииой большей вероятности возникновения тяжелых осложне-
ний при присгупообразно-прогрешенгиом течешш заболева-
ния.
Больше, у которых в последующем возникают тяжелые
ослепления наиболее часто в общепсихиатрическое отделение
поступают в связи с гашпощшаторно-бредовьш сгшдромом. В
большшстве случаев одновременно c этим имеет место выра-
жеъшое психомоторное возбуждеъше, приобретающее в даль-
иейшем характер кататоъшческого. В част наблюдешяй в
последующем может отмечаться смена кататоиического воз-
буждетшя ступором или субсгупором. Однако, когда при ста-
циоиировашш нет выраженного психомоторного возбуждения
в структуре галлношшаторно-бредового синдрома на первый
шпан обычно выступают вербальные галшюшшашш угро-
70

жаиощего характера. Одновременно с этим в идиллической кар-
тине выявляется бред иирееледоваипия, а morn - идеи винов-
ности и самоуничижения.
Несколько реже при поступлении в стационар обнару-
живается острый бредовой синдром в виде бреда преследова-
ния и/или травления c умеренно вырахеиииьш психомотор-
ным возбуждением. В 3H8'lll'l'GIll>H0 меньшем количестве на-
блюдений при посгушиении в общепсихиатричеекое отделение
имеют место различные вариаипы депрессивного сипщрома. И
лишь в еш-пиичных случаях стационироваише связанно c раз-
витием манит, с отдельными идеями изобретательства и ре-
форматорства.
Таким образом, как показывают представленные дан-
ные, больные исследуемой групищ оказываются в стационаре
по поводу тех же раскройся-в (сищдромов). с которыми посту-
пает болышинсгво больищх без дальнейшего развития пне
лых осложнений.
При развишш связанньих c проводимой психофармако-
терашией тяжелых осложнений практически у всех больных
имеются те шин иные отклонения как в психической, так и в
неврологической и соматической сферах. Тем не менее обычно
во всех случаях можно говорить о преобладании проявлений
осложнений в одном из вьппсииере-шслеииных систем организ-
ма.
2.2.1. Тяжелые осложнения, протекающие преимущественно с
психическими расстройствами.
В этой груише на первый план в картише заболевания вьи-
ступают расстройства, представляющие собой сложное со-
четанию симптомов основного психического заболевания и
разнообразных проявлений осложнений, связанных c психо-
фармакотераишей. Юпииичесиш можно выделю-ь несколько
вариантов тяжелых осложнений протекающих c психическими
расстройствами.
7|

.2.2.1.1. Тяжелые осложнения, протекающие с углублением
имеющихся психопатологических расстройств.
В этой грунте утяжеление психопатологических рае-
стройсгв, как правило, наблюдается при применении наиболее
часто используемых нейролептиков - талоперндола, аминази—
на, трифтазшпа (стелазша), френолона и их сочетаний в сред-
них и высоких дозах. Какой-шбо закономерности в сроках
утяжеления пснхопатолотичестсий картины выявить не уда-
лось.
Утяжеление клинической картины заболевания в этой
трутше наиболее часто проявляется в усилешш имеющегося
психомоторного возбуждения, которое постепенно приобрета-
ет характер кататоно-тебефрешаческого возбуждения.
Через 3 - 7 дней на этом фоне появляются эшподь: исто-
щения и кататошаческого ступора с восковой гибкостью, эхо-
лалией и эхопраксией. Отмеченное усиление психомоторного
возбуждения обычно врачами рассматривается как поступа-
тельное развитие приступа, что нередко приводит к увели-яче-
нию среднесуточных доз применяемых нейролептиков. И
только появление токсического вида и смена кататонического
возбуждения кататоъшчеааш ступором начинает навощпъ на
мысщ о наличии психических осложнений, связанных с пси-
хофармакотерапией.
Необходимо отметшъ, что в некоторых случаях этап ка-
татоъшческого возбуждения не наблюдается (возможно он
кратковременен и просматривается врачами) и утяжеление
состояния проявляется в виде кататоничеекого ступора.
В части наблюдений, одновременно с развитием ступора,
происходит дальнейшее углубление бредовых переживаний -
возки-жег острый фантастический бред. а затем наступает
онейроидное помрачение сознаъшя.
В онейроиднъцх переживаниях одни больные ощущают
себя в космосе, летают на другие планеты, участвуют во все-
мирных катаклизмах, ядерных войнах, другие представляют
себя в аду, в раю, общаются с аштелами.
имеющее место онейрошшое помрачеъше сознания обы-
чно длится от 5 до I0 шей. По содержащие онейрондные пе-
реживания самими больными обычно расцениваются как ин—
12

тсресные, необы-птьте и лишь иногда как натрнятные и устра-
тающие.
Утяжеление психического состояния больных как в виде
кататоно-тсбефреттическото возбуждения c n раз-
витием кататонического ступора, так и виде развития оней-
роидно-кататотшчестсот синдрома, как правило, сопровож-
дается появлением разнообразных соматоиевролоптчеаац
расстройств.
При осмотре больных в первую очередь внимание при-
влетает общий “токсический “ вид. Лицо стаиовшъся саль-
ным, пшеремнрованньтм, кожные покровы - сухими, тшетотся
признаки нарушения мнкроштркуляшти в виде акроцианоза, а
иногда - и пролежней. Черты mun заостряются, отмечаются
признаки обезвоживании организма.
Обычно больные лежат на схлтне в неудобной, неесте-
ствшиой позе, глаза тттироко раскрыты, устремлены в про-
странство, отмечается редкое мигание, сухость склер, умень-
шение слезо- и слюноотделения.
Тонус мышц конечиостсй диффузно повьплатсся, nun-
ляются преходятште симптомы “зубчатого колеса", "воз-
душной подутшси" и восковой птбкосги. Костно-сухояошьтше
рефлексы (коленньте и локтевые) также повышаются, отмеча-
ется расширение рефлексогеиньтх зон. В части наблюдений
выявляются симптомы Кернига, Бабинстсого. Брюшные ре-
‘флексы, как правило, снижаются или отсутствуют. Вместе с
тем, хотя болыше и реагируют на болевые раздражитстш и
сохраняется реакция эра-псов на свет (вялая), они перестают
контролировать функции тазовых органов.
В соматнческом статусе обращет на себя виимаъше феб-
рилъиая температура (38.5 - 39.5 С), тоны сердца приглушены,
появляется тахшсардия (11О - 120 в mum), колебания Ад (сист.
от 150 - 160 до 100 - 90, диаст. от 80 - 100 до 60 - 50 мм рт.ст°.).
В легких тшхание преимуществшио ослаблено и лишь в ред-
кнх наблюдениях на этом фоне выслушиваю-тез: мелкопузыр-
чатые хрипы застойного характсра.
Со стороны желудочио-тсишечното тракта отмечается об-
ложшиость язьпса коричневатым налетом. ослабтюние пери-
стальтики кишечника и запорьь.
В крови снижается количество лимфоцитов до 5 - 6, уве-
личение лейкоцит-ов до 15 - 20 тьтс.‚ c тталочкоядерньтм cunn-
73

том, трешка могут появился юные шлепки и метамиелощтты.
Имеет также место увешичеиие СОЭ.
Отмечается также задержка мочеиспускания и уменьше-
ние объема выделяемой мочи. В моче появляются Hamm-
mnmoe количество бсшса, лейкоциты, единичные измененные
н неизменеишьие эрипрошпы. Исследование гематокритта об-
наруживает преобладаише коишчества форменных элементов
крови над плазмой, сииижаеися центральное венозное давление
(ЦВД). укорачивается время свертывашия крови. Количество
общего белка крови снижено, преимуществешио за счет альбу-
миновой фракшш, что ведет к сиииженипо белкового коэфищи-
сита.
В дашиой грутше mum. в редких случаях отмечается уве-
личешие уровней остаточного азота н мочевины крови, появ-
name прямого билирубина крови, нарастание креапшина
крови и диастазы мочи.
Критический этап заболевашия в данной группе больных
(за редким искшочеишем) шштся не более иедсши. На фоие
проводимой терашии в течеъше указанного периода онейроид
редуцируется, после чего больные крайне неохотно н непосле-
доватехшно рассказывают об имевших место переживаниях
(причем о некоторых из них оиш вспомшиают лшпь только
после напоминаний). Необходимо отмеппъ, что онейроишиые
переживания, о которых больные рассказывают в первые дни
после выхода из критического состоящая в послещ/ющем амне-
зируются. В дальнейшем на первый шиан выступают аффек-
иивно-бредовые расстройства, преимущественно с депрессив-
ишм фоном настроаиия.
Имеющиеся бредовые переливают носят характер бреда
преследования, отравления, физического уишчтожеииия. Од-
новременно с зтим отмечаются астения, легкая нстощаемость,
общая слабосиъ. Аффекпвнъие расстройства характеризуются
ширкадиюетъю с преобладанием повышенного настроения н
возбуждениюсиъю в первой половшие дня. В вечернее время
нарастает аффект страха н тревоги.
В случаях, когда онейрошиные переживания отсутствуют,
после выхода из ступора на первый шиан выступают имевпп-ие
ранее место депреесивно-бредовые расстройства. Вместе с тем
более отчетливо выступают мнесттпсо-штгегшекиушиьише рас-
стройства, появляются раздрапттетиьность н слшливостъ.
74

* Cncmyer подчеркнуть, что такая последовательность об-
7' ратного развития психоза наблюдается лишь а тех случаях,
_‘ когда не применяется ЭСТ. В случаях применения ЭСТ боль-
‘ mac практически амнезируют период нфроидттого nonpart-
ния сознания.
Как правило, улучшение психического сосгоятшя сопро-
вождается уменьшением соматонсвролоптчештх отклонений.
Интересно отмеппъ, что как только больные выходят из кри-
тического состояния, они сразу же начтшают котпролироватъ
естсствсшще отправления.
Имеющаяся фебрильная температура удерживается лишь
в течение первьтх 2-3 шей, затем в течение недели ‘литература
остается субфебрильной, с поаьплеиием а вечернее время. На
фоне проводимого лечения также нормализуются показатели
крови и мочи. Исчезают признаки обезвожснности организма,
кожа приобретает обычный тургор, исчезают также наруше-
ния микроштркуляции. выращиваются показатели mano-
крита и ЦВД.
Ниже приводим наблюдение, в котором тяжелые ослож-
нения проявляются в первую очередь углублением психопато—
логических расстройств.
К. В. А.‚ (48 лет). Родился огт первой береметшосги в срок. Первая
половина беременности у матери протекала c токсикозом. B трудном
возрасте нередко страдал диспепсиями. Рос штвым подвижным, охот—
но общался с другими детьми. Его шобшш за кроткий нрав, т. к. ои
соглашался изображать в детских играх отрицательных героев. С
легкостью сочинял разные сказки и иебшшцы, образно их рассказы-
вал, за что дети его прозвали “дедом”. В 6 лет увлекся живописю,
рисовал по иескольку часов в день. В тшюлу пошел в 1 лет, учился
отлично, с ребятами складывались хорошие отношения, по-прежиему
увлекался рисованием. В I3 лет поступил в плсолу-стушпо, после
окончания. которой бьш зачислен в полиграфический институт,
учился с увлечением, много внимания уделял основному предмету -
трафике. Оставался веселым, дружешобиым.
После окончания учшшща (2| год) постоянного места работы ие
имел. В 25 лет женился. В семье сложшшсь плохие отношения. В
браке больной прожил 5 лет. После развода (30 лет) стал более замк-
иутьтм, меньше общался с родителями, ни с кем не делился своими
переживаниями. Однако c друзьями по-прежиему оставался веселым,
остроумным. Много работал, отдавая все силы графике.
В возрасте 30 лет женшюя повторно. Однако и этот брак оказал-
ся неудачным, через два года развелся. В том же воду познакомился c
75
V

одним человеком - Б.К.‚ который ‘произвел на больного большое
впечатление. Б.К. ‚ со слов больното, ему во многом помогал, так как
умел общаться с шодьми. Дружба в Б.К. длилась 8 лет. пока послед-
ний не уехал иа постоянное место щгтельсгва в другую страну. После
отъезда Б.К. состояние больного стало меняться (40 лет). Появтшась
раздражительность, конфликтность, тревога. митптещиость, иногда
внезапно начинал кричать иа своих близких. Говорил, ‘по отш ему
мешают работать. Временами без всяких причин ложился на пол, на
замсчения не реагировал. Свои действия родственникам не объяснял.
В связи с вышеизложенным, по иастоянито родственников, был
осмотрен психиатром, по назначению которого принимал аминазин и
“еще какие-то препараты”. Однако тераштя в амбулаторных условиях
оказалась малоэффекгивиой, в связи с чем был стацноннроваи в
психиатрическую больницу.
При поступлении: тревожен, обеспокоен сгациоиированиеьт в
“тяжелое отделение", отметил, что его напугал вид myrux больных и
от этого ему стало еще хуже. Жаловался на плохое самочувствие.
несобранность. тревожность, отмечал. что принятие даже самого
элементарного решения вызывает у него усиление тревоги. Вместе с
тем временами совершает “ненужные поступки". Например, когда
кончалась краска, то вместо того чтобы купить ее в магазине, обра-
щался с этой просьбой к матюзнакомым людям. Отмечает, что появи-
лась неуверенность н тоска, которые он “оттоняет” работой. В ве-
чернее время состояние улучшается, но засыпает с трудом, сон бес-
покойный, утром нет чувства бодроспт. К своему состоянию отно-
сится с критикой.
Во время пребьтваиня в стационаре начал получать метшерил
|25мг. мелнпрамин 25мг. терален 20мг в сутки. Однако настроение
оставалось сниженным, был тревожным, крайне неувереиньтм. Вре-
менами производил впечатление растерянного. заявлял, что не знает
“что делать в данную минуту” - идпт на прогулку, заняться рисованн-
ем или пойти на физиотерапию. Просит врача составить для него
чепснй распорядок дня. так как тогда “ие надо выбирать и это облег-
чает состояние”.
На проводимой терапии состояние больного стало улучшаться,
нормализовался сои, появился аппетит. В последутощем строил ре-
альные планы на будущее. На 33 день стационироваиня был выписан.
Однако по-прежнему оставалась тревожная мнительность, лишь сои
стал более стабштьиым. Временами наступали периоды возбуждения,
когда начинал громко кричать, иногда бил посуду и окна. Такие
периоды обычно длились от нескольких часов до 2 суток. Иногда
после периодов возбуждатня наступали периоды “торможения”,
залеживался в постели, с трудом вставал и передвигался. Периоды
76

торможения быдла более продолжи-тельньщи и обычно длилась |-2
месяца, после чао больной постепенно напитал пфедвггтаться по
партире и приступал к работе.
По выписке из стационара в диспансер самостоятельно не обра-
щался. Психсгрошгые препараты принимал только по настояние
матери, которая комбинировал: их по ообсгшпгому усмотрению. В
46 лег виовь появилась заторможенность, начал залеживаться в no-
свели. He мог себя обслужить, в связи с чем вновь был стациоииро-
ван в психиатрическую больницу. Через неделю у больного возникла
пневмония, поэтому был переведен в психоооматическое отделение.
После разрешения пневмонии иа первый план виовь начали anew-
пать психические расстройства в виде пониженного настроения и
ухудшения сна. Усилилась неуверенность, отмечалась идеаториая и
моторная заторможенность с тревожными опасениями за свою
жизнь. полагал, что в больнице останется навсегда, считал себя
“пропащим человеком".За время пребывания в отделении получал
аминазин до I00 мг, галоперидол - 9 мг, амггтриггтилии - 100 мг в
сутки. На фоне проводимой терапии появились неврологические
нейролептические осложнения в виде экстрапирамидных рас-
стройств. В последующем в гишиической картине заболевания иачалн
преобладать соматические расстройства - появились пролежни на
крестце и пятках.
В течение 2 месяцев состояние больного относительно улучши-
лось, исчезла тревога, стал более уверенным в своих силах, перестал
высказывать тревожные опасения за свое здоровье, однако пролежни
заживит крайне медленно.
В последующем (через 4 месяца после стациоиироваиия) больной
был выписан (терапия пролежней продолжалась в амбулаторных
условиях). После выписки оставались неврологические осложнения -
не мог подолу иаходтпъся в одной н той же позе, перстаптывался,
временами имело место слюнотечение, в последующем стала умень-
шаться aura в руках и ногах. Не мог себя обслуживать. В вязи с чем
после консультации психиатра стал получать препарат иаком. На фо-
не терапии иакомом состояние больного значительно улучшилось.
Стал самостоятельно псредвшоться по квартире, начал себя обслу-
живать. Через месяц после начала приема иакома приступил к рисо-
sumo. Одновременно с этим иецелеиаправленио, только по усмотре-
игпо матери, получал аминазин, циклодол, фреиолои (дозы препара-
тов ие-извеспгы). _
В 47 лег состояние больного ухудшилось, виовь начал sanctu-
ваться в постели, не мог самостоятельно передвигаться по квартире,
резко ослаб, говорил тихим голосом. нарушился сои, ухудшился
аппетит. По настоянию матери виовь начал получать психотропные
77

препараты - аминазин, талоперидол, френолон. Через месяц в облас-
ти крестца появились пролежни, в вязи с чем был стационарами в
психиатрическую больницу. При поступлении была диагностирована
пневмония. начата терапия ампнцнлином н бисетшюм. В это же
время у больного на тыльной поверхности пальцев рук появшшсь
бушты. В течение недели состояние прогрессивно ухудшалось, был
осмотрен врачом пеихореаинматологттческой бржалы и переведен в
реанимационное отделение.
При поступлении: состояние больного тяжелое, доставлен на ио-
силках, температура 38.30 C. B момент осмотра лежит на спине, глаза
широко раскрыты. Взгляд устремлен в одну точку. Мштанне редкое.
На обращенную речь не реагирует, инструкции не выполняет. При
попьпке открыть рот шюпю сжимает челюсти. Тонус повышен во
всех группах мышц конечностей, частично по экстрапнрамндному
типу. Отмечаются явления восковой гибкости. Зрачки расширены.
Сухожильные рефлексы оживлены. Отмечается симптом “зубчатого
колеса”. Глотание затруднено, кожные покровы сухие. бледные.
Отмечается сниюшиость и гиперемия лица. Дыхание поверхностное,
ЧД- 26-28, в легких дыхание ослабленное. ЧСС - |00‚ АД - |20П0 мм
рт. ст. В защите-нижних отделах выслушивают разнокалиберные
хрипы. Язык сухой, обложен корнчиеватым налетом. Неврологиче-
ский статус - без особенностей.
Анализ крови: тем. - |46, эритр. - 4900, гематокрит - 5|, тромб.-
200000, лейк. - 24000, палочк.- 4, numb. - 8. мои. - 3, СОЭ - |7, бил. -
0.8, пр. - 0, общий белок - 1,8, ост. азот - 69. мочевина крови - ||8,
сахар крови - |50. Время сверт. по Сухареву — начало 2,55, конец 4,!5.
Уд. вес мочн- |038‚ белок мочи - 0,066, лейк. - 6 в п/зр., зри-пр. - един.
в п/зр.
Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшилось. Не
реагировал на окружающих, внимание больного привлечь не удава-
лось. мышечный тонус оставался повышенным, увеличивались про-
лежни в области кресща и буллы на руках, увезшчились ост. азот (| |0
мг/л), мочевина (|50 мг/л) и сахар крови (200 мг/л). Не принимал
пищу, во время глотания жидкости поперхнвался, температура -
38.10 C.
B связи с протресснвным ухудшением состояния больному на 3
лень поступления проведен сеанс ЭГ. Через 20 мни. после начала
сеанса стал реагировать на окружающих, пытался отвечать на вопро-
ш, вначале речь была смазанной, просил воды, отмечал болезнен-
ность во время глотания. Череп 4 часа после сеанса ЭГ сотоянне
больного ухудшилось. начала нарастать дьтхатедтъная недостаточ-
ность, ЧД - 36, пульс - по. темпер. - 38.4 C. B noOJl01l)'1°lll¢M одышка
увезшчилась до 58, в вязи с чем был переведен на ИВЛ. Ухудшение
78

состоятптя было расценено как тщднвидущтьная реакция на ЭГ. В
1e1a|uenocnqny|o|uux5;uIeficocromme6omuomocnunoa.xpnitne
тяжелым. Затем улучшилось, переведен на спонтанное дыхание. На 8
день пребывания в сташюнаре начато облучение пролежней muo-
неоновым лазером. К |2 -I3 дню появилась возможность привлечь
вниматше больного к окружающему. При обращении по имени narra-
ется фиксировать взгляд на враче, однако через I5 - 20 секунд исто-
щается. При вопросе болит ли что-нибудь, медленно закрывает глаза.
Временами шшелнт губами, старается отвечать на вопросы. Иногда
наблюдаются другие состояния, во время которых лежит в постели с
закрьпътмн глазами, открывает их только при громком обращении
по имени, но на вопросы отвечать не стремится, старается вновь
быстро закрыть глаза.
По-прежнему выявляется правосторонняя пневмония, чсс-ттв,
моча выпускается катетером. осмотрен дерматологом - на копке ко-
иечностей и туловища имеются пузыри с гиперемией и геморрагиче-
скин содержимым со склонностью к некрозу. Пятки отечны с anne-
ниями начинающегося некроза. Симттом Никошюкого слабо поло-
хтттелен, буллезный дерматит с геморрагическим компонентом. В
последующем больному проведена повторная ЭГ. осложнений во
время сеанса не набтодалось, однако состояние больного оставалось
тяжелым.
В течение 35 дней c момента поступления состояние оставалось
тяжелым, причем наблюдалась как бы целостная картина ухудшения
состояния - имеется в виду психическая, иеврологическая и соматиче-
ская сферы. В последующем отмечалось некоторое улучшение психи-
ческого состояния. Стал более доступным контакту. При обращении
по имени старается повернуть голову в сторону беседующего, фикси-
рует взор, кивком головы подтверждает понимание вопросов. Орн-
ентнроваи во времени частично, ориентация в месте носит двойной
характер. Вначале сказал, что находится в больнице, через I5 минут,
при вопросе “Чего Вы боитесь?", задрожал всем телом, начал трясти
подбородком, отвернулся от врача. Затем внезапно сообщил, что на-
ходится в аду, а врач беседующий с иим - это "инспектор работаю-
щий в аду”, неожиданно заявил; что ему страшно за шодей. несколь-
ко успокоившись, говорнт о том, что опасается ослепнуть. Через 40-
50 секунд начинает истощаться, закрывает глаза. Затем вновь внезап-
но их открывает, устремляет взгляд в одну точку, появляется выра-
пение страха и тревоги. Однако продуктивный контакт с больным
установить невозможно.
Нврологическое состояние несколько улучшилось - сила мышц
конечностей увеличилась. Вместе с тем в соматическая состоянии
отмечается ухудшение - на лопатках и темени иачашт появляться
79

новые пролежни. Имеет место метаболический алкалоз н уменьшение
парциального давления кислорода.
‘Во время одной из бесед (через месяц после стационироваиння)
правильно ориентирован в месте, во временнн - частично. Беседует c
некоторым безразличием, полос тихий. монотонный, говорит почти
шепотом. Трудно разобрать отдельные слова. Однако смазаииостн
речи нет.
На вопросы отвечает односложно, после некоторой задержки,
amelucocmrrsnoxnlom-1myxcnon.1lJmnouyuaIuanoJmon>onera
приходятся вопрос повторять несколько раз. Как только врач отхо-
днт от кровати, больной закрывает глаза, однако выраженной нето-
щаемости нет. Сообщает, «по чувствует себя плохо, боится
“подохнуть”, т. к. горит вся кожа. Не помнит как оказался в больни-
це, но чувствует, чп-о находится в ней Ammo. Указывает, -n-o во время
пребывания в стационаре ему казалось, что находится на Марсе.
Сообщает, что он, со своей возшобленной Л. н еще |4 членов между-
народного экипажа отправшшсь на Марс для набшоденнй. Досгутн на
космический корабль бьш свободным н он был направлен в качестве
“художника - наблюдателя”. Всего путешествие длилось около 2
месшев. Целыми днями вместе со своей вошпоблеиной он гулял по
марсианским лесам, которые представляли собой высокую нраву по
пояс, преимущественно ярко-желтого цвета, среди которой росли
"реликтовые елн”. В этом лесу гуляли разнообразные животные,
которые “водятся” на Марсе. Большинство из них было “размером”
c теленка, на круглых тонких ножках c крысиной мордой н крысиным
хвостом. Были также звери похожие на маленького кабана c ушами
как у охотничьей собаки. Эти животные были охрнстого цвета. Кро-
no того, "присутствовали" животные размером c лошадь. Это были
мнрошобнвые драконы ядовнпо-женттого н зеленою цветов. Гуляя
целыми днями вместе со своей возлюбленной по марсианским лесам.
can мясо бабочек, у которых бьшн метровые крылья н бенюе мясо как
у курицы. Запнвалн мясо винами, “типа молдавских”. Иногда nonun-
кали какнегто непонятные "моменты". Как полагал больной, в это
время, велись переговоры c другими планетами.
В дальнейшем больной оказался на Юпитере, где видел целую
гряду вулканов, которые постоянно изверганш красные клубы дыма.
На Юпитере росли обычные леса, по которым он гулял вместе c дру-
тимн членами экипажа. далее больной оказался на Венере, где его
внимание привлекла “синяя листва голубых лесов”. На Венере было
онеиь жарко н ншнн теплые дожди. Через некоторое время понял, что
находится на Плутоне. Последняя планета оказалась самой ‘nema-
тересной”, там были только “сканшстьне поры и больше ничего”. Во

время всено путешествння было чувство необъятности, но чувства
„страха не было.
Когда больной рассказывал о псих переживаниях, взгляд стано-
‚нился отчУдденным, смотрел в одну точку, как-бы anon!» переживал
имевшие ранее ощущения. Однако ено легко быню отвлечь от них.
Необходимо отмепнтъ, чпо больной мало внушаем. Несмотря иа
длинельиуюбеседуювойраснжазповторяетбуквальиоводннихитех
же выражениях.
Соматическое состояние больного остается тяжелым. Активные
движения крайне ограничены, самостоятельно ншшь изредка перево-
рачивается в постели. Кожные покровы бито-розовые. На затшпсе.
кресте, у угла правой лопатки имеются пролежни c иекротнческнмн
участками и незначительным гнойным отделяемым. На нижней трети
голеней в области лодыжек имеются язвы c траиуляциями и иекротн-
ческими участками. Темпер. - 31.6 С, ЧД - 28. Ад - H0/80 мм рт. ст.‚
пульс - I00. мочится самостоятельно. Принимает густую пищу с рук
персонала. Продолжается терапия теннис-неоновым лазером. прове-
дено I4 сеаисовначата терапия ауновакцниой, обработку пролежней
продолжили аитистафилококовой и антисинегнойиой шназмой. не-
смотря иа это пролежни продолжают расширяться, но темп их увели-
Ь чения несколько замедлился.
а необходимо подчеркнуть, что с этого же времени отмечена за-
{держка жидкости в организме. Т. е. коншчество вводимой жидкости
дна 800 мл преобладает над количеством выделенной (в течение по-
[следних 3 дней ежедневно). Отеков нет. Возможно, уменьшение коли-
ччества выделенной жидкости связано c тем, что большое количество
влаги теряется с поверхности пролежней. Больному в/м введен пре-
парат Т-активии. В последующем психическое состояние практиче-
ски не менялось, по-прежнему высказывал опасения за свою жизнь,
причем они бьиш связаны c вполне конкретными соматическими
жалобами и заболеваниями. Настроение оставалось тревожным.
Была выражена нснощаемость. На этом фоне, после того как wens-
: шилась вероятность усугубления пневмонии к проводимой терапии
7 присоединшни ГБО. Осмотренн хирургом: в подлапаточной области,
rm: кресте, в области левого большого вертела, левой наружией
` лодыжки и нижней трепн левой голени нменогтся трофические язвы
различных размеров. В области левого вертела и крестца пролежень
достигает 8х|0 см, при ревизии раны обнаружены штркуляциоиные
карманы до 3 - 4 см, отделяемого из ран нет. На поверхности че-
редуются отдешмые участки грануляции c участками некроза. Ре-
зультатън посева из ран и характер отпеляемоно свидетельствуют о
наличии в ране синетиойной палочки. В связи c этим больному про-
водятся перышки c борной толстой. И

В психическом состоянии больного в последующие дни unenc-
ния не наблюдались. Со стороны неврологической сферы обращаю
иа себя внимание нарушите координации движитй, преобладатте
тонуса сгибателей над тонусом разгнбателей. Сухожилыще рефлексы
ловьшлиты, имеется расширение рефлексопениьтх зон. Тонус мышц
конечностей повышен, вместе с тем сила в мышцах понижена. Тя-
жесть состояния больного в настоящее время определяет enunciat-
ем общей сопротивляемост организма. Проводимая терапия на-
правлена иа улучшите мнкроциркуляции, на активацию иммунной
системы организма, профилактику вторичной инфекции и уменьше-
ние экстрапирамидных расстройств.
Несмотря на проводимую терапию, примените таких мощных
детрксикацноиньтх средств как ЭГ и ГБО. а также Т-активииа и дру-
гих иммуиностимулягоров, больной умер.
Протокол вскрытия: токсико-атшергичсакая дистрофия лечит c
крупными подострымн очагами некроза в толще паренхимы печени.
Гипоплазия костного мозга, грудины. Мокнущая булла на наружной
поверхности левой голени. пигментация кожи тыльной поверхности
левой голени c элементами экскорияции. Септицемия, глубокие на-
гноившиеся пролежни крестца, бедра, двусторонняя мелкоочаговая
пневмония, одиночные кортнкальные очажки некроза в почках, суб-
капнллярные очаги некроза в печени, фибропластический перитонит,
атрофия надпочечников. Отек н набухание вещества головного моз-
га. Диффузный отек легких. Дистрофия миокарда, многениая диля-
тацня полостей сердца. Катетеризация подключичной вены справа,
состояние после ИВЛ, н двукрапюй ЭГ.
Клинико-анатомический эпикриз: у мужчины 48 лет, сгра-
дающего шнзофреиней на фоне проводимой терапии имело место
осложнение проводимой пснхофармакоггералин, в тою очередь
осложненное токснко-шшергическнм поражением кожи н почек, с
явлениями печиточной недостаточности. На этом фоне у больного
развились обширные инфицированные пролежни явившиеся ворота-
ми сепсиса. Крупные очаги подострого некроза в пареихнме лечит,
по-видимому, являются следствием перенесенного крайне тяжелого
токсико-ахигергического состояния. непосредственной причиной
смерти следует считать прогрессирующую септическую интоксика-
цию на фоне иадпочечинковой недостаточности.
В отшсанном случае случае заболеваъше, очевидно нача-
лось It 40 годам, когда появились раздражит-цельность, Icon-
ФЛИКТНОСГЬ, ТРСВОЖНОСГЬ, ЩШ1Ш1ЬН0С1Ъ. НЫЖОЛЫСО lI03ml% '
стало отмечаться ухудшение настроения, одновременно c этим
усшлшась тревога. Т. е. начала развиваться тревожная депрес-
сия. С этого времени появляются периоды потшжишого на-
82

строения с шестерней и-Ёорной заторможенносгьто для-
щиеся 1-2 месяца.
Очередеиое ухушпение состояния отмечено в возрасте 45
лет, в связи c чем больной был ствционирован в психиатри-
ческую больнтщу. Состояние ттри постуштетттти было квалифи-
цированно как депрессивно-бредовой синдром c идеаторной и
моторной заторможениостьто. На этом фоне возникает Illi-
мония. После ее разрапения, на терапии психотропными
средствами (аминазин, ranonepwxon. ашпртштттлитт) появля-
ются экстраштрамиттньте расстройства, а затем, связанные c
нарушением микрош-тркуляшш. соматические осложнения в
вице пролежней на кресще и пятках.
Как соматические, так и неврологические расройства
оказались труднокурабельньтмтт и их тераштя продолжалась и
после вьшистсн больного из стационара.
В 48 лет развился очередной приступ в виде деттресстш c
идеаторной и моторной заторможениостьто. Начал нецслена-
правленно получать аминазшт, галоперицол. френолон. Про-
водимая терапия оказалась не эффективной, что н послужило
причиной стационироваштя в психиатрическую больницу. На
фоне терапт-ш психотропными средствами произошло углуб-
ление психопатологических расстройств, развилось онейронд-
ное помрачение сознания. Иметш также место неврологиче-
ские (в особенности вегетативные) и соматические осложне-
ния. В свят c прогрессивным ухудшением состояния нейро-
лептики отменены. проведена ЭГ, после чего состоят-те боль-
ного ухудшилось. В связи c этим больной был переведен на
ИВЛ. В послещтощем он был вновь переведен на спонтанное
дыхатше. Проводилось облучение пролежней и крови гелио-
неоновьтм лазером. На 22 день пребывания в стационаре была
проведена повторная ЭГ. Через месяц после постутшеиия пси-
хическое состояние бощного улучшилось, появилась ориента-
ция в месте и времени, на первый план начашт выступать нев-
рологические и соматичестше расстройства. К проводимой
терапии присоединена ГБО, начато введение Т-атсптвшта. Не-
смотря на проводимую терапию тшетощттеся пролежни расши-
рялись и углубившись. В раной поверхности, а в последую-
щем и в крови. обнаружена ашегнойттая палочка. Непосре-
дестветп-той причиной смерти явилась прогрессирующая сеп-
83

ТИЧКЖЗЯ HHTOKCHKIWII HI ФОНО НЯШКОЧОЧННКОВОЙ ВОДОСТО-
ТОЧНОСТИ.
OCIOHOIIIIICI 'l‘8KX¢ H8 ОДНОМ случае, КОГДА критическое.
состояние шшлост. свьште 20 дней.
Больная поступила в общепсихиатричсшое отделение по поводу
депрессивно-бредовото енищэона с психомоторным возбуждением
(I8 сгационироваиие no счету). Во время проводимого лечения ани-
иазиион, галоперидолш и иехшпраминои в федиих дозах в течение
25 дней иабшодалось развитие маниакально-габаритного возбужде-
иия. После замены указанных препаратов на иажеттгил в средних
дозах появился иипштстичеасптй бред Катара, отмечались также
соматические и неврологические проявления осложнений. При пере-
воде в отделение психореанииацнн отмечалась двойная ориентиров-
ка. С одной стороны, больная считала, что она готовится к полету в
космос, куда она летит “как договорились голой”. С другой стороны.
при привлечении внимания к окружающему. больная понимала, что
находится в психиатрической больнице, узнавала врачей н медсестер.
В последующем. наряду с присутствием двойной ориентировки,
усилилось психомоторное возбуждение. Заверяла врачей, что она
должна поехать на Потсдамскую конференцию, за которую ей nont-
ны заплатитъ "| нншшард пфениингов”. В то же время говорила о
том. что у нее выросзш " 4 руки, 2 головы н 5 ног”. Больная пыталась
пошевелить “всеми ногами”, дотраптваясь до разных частей головы -
перссчитывала головы’.
Указанные расстройства с ощущетшем наличия несколь-
кнх конечностей или других частей тела быль. отшсаны
В.М.Бех'геревьш в 1926 году. Эти ощущения нм были названы
“Pscudomclin Paracstctica”. У той же больной по улучшении
состояния онейрондиос помрачениссознатшя исчезло и на
фоне депрссснвно-бредового синдрома c бредом обнищания
отмечались прожорливость, жажда. даже после обштьного
обеда. Эти явления (чаще после онсйронда) были отшсаны
Р.Я.Галант (1948) 3 виде отсутствия чувства удовлетворения
прн завершении вететатнвиых фушщий. Как Pscudomcliu
Pnracstetica, так и отсутствие чувства удовлсгворстшя после
завершения 3ene'ra'runuux фушщий относятся к соматоапю-
зням, в часгиосш, Pscudomelia Paraestetica относится к coun-
тической аллоестви.
В послав/тощая указанные явления исчезли, на первый
план начал внсгупатъ депресснвно-бредовой ст-тндром, pew-
цировалось психомоторное возбуждение. Через 22 дня после
84

ступления криптческого состояния больная была переведена
общепенхнатричеслсое отделение.
.2. 1.2. Осложнения, проявляющиеся а развитии психооргапиче-
ского синдрома
I
I
' B данной трутше ухудшение состояния главным образом
проявляется в развитии психооргаиичеспкого синдрома (по-
мимо указанных, как правило, имеют место и соматоневро-
шогические расстройства, о которых будет сказано несколько
тшже).
В этих случаях примеиешае психотропных средств на на-
чальном этапе приступа (еще до развшия психооргаштчежото
синдрома) обычно приводит к некоторому видоизменеишо
вещщего синдрома, вернее, как бы происходит перемещение
центра тяжести внутри синдрома. Если при поступлении имеет
место маниакальный синдром с разщлаппельностъю, то на
фоне проводимой терашш возбуждение приобретает характер
гневливой наш-ш. Однако указанные отопления, как прави-
ло, не определяют дальнейшего течения приступа.
Наиболее часто в данной грутше на фоне дсзактуалшза-
mm бредовых расстройств и снижения их аффективной заря-
женности, появляется эмоциональная шшяффереятп-лосгь.
Больтьле перестают интересоваться проводимой терапией и
сроками вьпшски. В жалобах начинают преобладать тревож-
Hue высказывают о своем соматическом состоянии, причем
они преимущественно касаются расстройств, беспокоящих
больных в момент беседы. Одновременно с этим отмечается
появление психической беспомощности - больтьте с трудом
осмысливают задаваемые вопросы, ответы вьлчтядят поверх-
ностт-ьтми, необдуманными. В последующем появляется дез-
ориентировка во времени - больные не могут назвать число и
месяц. Выявляется также амнезия нанедавние собьпня‚ а в
дальнейшем и фъщсациоштая амнезия.
При утяжелтеиии состояния поведение становится неле-
пым, больтьле не могут найти дорогу в столовую, с трудом
определяют расположение своей кровати в палате. Следует
отметить, что, несмотря на налшчие чувства жажды и голода,
они крайне редко просят вою и пищу.
85

В части случаев в вечернее время мотут возникать корот-
кие, преходящие делирнозъше этшзодьт - больные начинает
искать "утерянные вещи”, "видят" в палате мсшсих жт-твоттщх.
Наутро указанные эпизоды, как правило, полностью амнези-
РЮМ-
Необхошшо подчеркнуть, что ухудшение состояния
обычно сопровождается уменьшением психомоторного воз-
буждения (что врачами нередко расценивается как улучше-
ние), одноврематно с этим нарастает мышечное напряжение.
движения становятся угловатыми, походка - семенятцей. Отме-
чается олиго- н брашпшнезия. В некоторых наблюдениях
имеет место преходящий тремор конечностей, а иногда и всего
тела. Однако у большштсгва больных тремор является лишь
этапом н при утяжелении состояния исчезает, а тонус мьпщ
конечностей и симптом зубчатого колеса усшшваются. Выяв-
ляется также затруднение глотания (поперхиватше), повы-
шаются сухожильные рефлексы, растштряются рефлексотенные
зоны. имеет место снижение, а в части случаев отсутствие
брюшных рефлексов.
при неврологическом исследовании обнаруживается су-
жение зрачков и вялость реакции на свет, временами появ-
ляется горизонтальный ъшстагм. Необходимо отмеппъ, что в
этих случаях проверить правштьность вьшодшеттия пашщено-
совой пробы и друптх координационтшх проб не удается, т. к.
больные не понимают, что от них требуется.
Как правило, больные данной труппы привлекают вни-
name врача нелешям поведением, хшбо тем, что перестают
вставать с постеш-т, либо появлением субфебрильной темпера-
туры. Отмечается также сальность и пшфемия шща. Кожные
покровы и видимые слизистые становятся сухими, повышается
Ад (сист. 150-160, диаст. 90-|00 мм рт. ст.), имеет место тахи-
кардия (I I0-I20 в mm), тоны сердца прнтлушаются. В лепсих
выслупп-тватогтея единичные сухие и влажные хршты, обнару-
живается ослабление дыхаштя, уменьшение глубины вдоха
(последнее связано с нахшчием общего напряжения мускулату-
ры, в том числе и длительной). Со стороны желудочно-
кшпечного тракта наблюдаются атония толпе-пища и запоры.
Необходимо отметить, что в данной грутше. несмотря иа
достаточно выраженные психические отклонения, редко обна-
руживаются изменения со стороны печеночных проб. Важно
86

подчерптуть, что на этом же этапе появляются нарушения
мочеиспускания, а иногда и тюдержание кала. Наблюдаются
также олшурия, увеличение концентрации и удельного веса
мочи. появление белка, лагкошттов, измененных и financial-
ных эритроцитов. пталиновых тлилшндров.
Обращают на себя внимание изменения крови: - лейкоци-
тоз со шипением формулы влево, количество палочкоядертщх
нейтрофилов доходит до I5-20, периодически появляются ме-
тамиелоцнш, миелоштты, ютьте клетки, увеличивается CU),
уменьшается количество лшмфошттов. Со стороны сверты-
вающей системы отмечается укорочение времени свертывания
крови и увеличение гематокрита. В последующая типеркоагу-
mums: обычно сменяется пшокоагуляштей, появляются приз-
наки внутрисосудистого диссемшшроватшото свертывания
крови. Обнаруживается также изменения показателей КОС в
виде метаболического аштдоза н изменения ВЭБ - типернат-
рштлазмия и пшокалитшазмия.
Критический этап при данном варианте осложнений в
большинстве случаев длпттся от 15 до 20 шей. После выхода из
критического состояния статус обычно определяется депрес-
сивтьш стшдромом с идеаторной заторможенносгыо, слезлш-
востью, раздражительностью, чрезмерной утомляемостью.
Несколько реже выход из критического состояния сопро-
вождается обрывом психоза и на первый штан выступают
явления астентш, общей слабоспт, ‚цисмнестичеслшх рас-
стройств. Одновременно с психическим, как правило улуч-
шается и соматоневролоптчеасий статус. В этой трутше reape-
ратура обычно редко повьшлается до фебршьных цифр, одна-
ко улучшение соматического состояния происходит медленес,
а выравнивание лаборатортьтх показателей наступает к концу
2 недели. Также несколько мештеннес улучшаются и невроло-
гические отклонения, дольше других обычно держи-пса круп-
норазмашисгый тремор, в связи с чем больше c трудом вы-
полняют палъцсносовуто пробу. .
В тех случаях когда на критическом этапе заболевания,
несмотря на проводимую терапию, не наступает стабилизации
состояния нарастают признаки псевдотуморозного синдрома
т. е. одноврсментто с общемозговыми снмтпомами появляется
очаговость виде алшзокоршт, сглаживания носогубных aun-
док, девиации языка и неравномерносш сухожильных palmet-
87

сов конечносгёт. В послещющем начинают нарастать приз-
наки комы - больные перестают реагировать не только на
енлтшй звук и яркий свет, но и на раздражение слизистой но-
са. Перкуссшт скуловой щггн не сопровождается мимической
реакцией, а укол не вызывает запштвой реакции. В после-
щющем появляется хоботковый рефлекс и растирается зрач-
ки, т. е. появляются признаки глубокой комы, вслед за кото-
рым наступает летальный исход.
Приводим соответствуютщао исторнто 6oJle3Im.
A.T.H. (52 года). Тетка со стороны матери страдала каким-то
психическим заболеванием. Мать болела шизофренией, во время
одного из сгациоиирований в психиатрическую больницу умерла от
инфаркта миокарда. Сведения об огше больной отсутствуют.
Сама больная росла единственным ребенком в семье. В возрасте
полутора лет перенесла пневмонию c осложнением в виде воспаления
среднего уха. Врачи подозревали менингит, однако в последующем
этот днагиоз был отвергнут. В дошкольном возрасте вопнтывалась
дома. По характеру бьита тихой. спокойной, одиночеством не тягогги-
лась, к другим детям не тянулась. В школу потлла с 1 лет, училась
ровно. особого интереса не проявляла ни к одному предмету. мен-
струации c I2 лет, установились сразу. В I6 лет окончила школу, а
затем поступила в текстильный институт. С учебой справлялась лег-
ко, но со временем прицша к выводу: что высшее образование не
дает никаких преимуществ и через 2 года бросила учебу в вузе. На-
чиная c этого времени работала санитаркой, затем буфетчицей, а в
последствии уборщицей.
Примерно с 20 лет начали отмечаться непродолжительные пе-
риоды (|0 - |5 дней) пониженного настроения. В эти периоды снижа-
лаеь работоспособность, начинала залеживатъся в постели, появля-
лось чувство неудовлетворенности окружающей действительностью.
Одновременно c этим выявлялась раздражтпеттьиость, конфликт-
ность. Вместе c тем начала жаловаться на свое здоровье. появилась
мнительность , находила у себя различные соматические заболевания,
стала изучать популярную медицинскую литературу, занималась
самолечением. .
В 30 лет после перенесенного тонзилнта больная начала полнеть,
прибавила в течение года на I2 КГ, появилось оволосенне на подбо-
родке. Больная обследовалась у невропатолога н терапевта, однако
сколь-нибудь значительной патологии выявлено не было. С 32 лет
начала последовательно посещать врачей разштчиых специальностей.
заявляла, -mo вдетсгве в нее стреляли неизвестные лица, после чего в
теле застряли две пули. Требовала у врачей их обнаружения и nume-

иия. Вскоре после осмотра психиатра была акционирована в психи-
атрическую больницу.
При поступлении: ориентирована в месте и времени правштьно. В
беседувступаетохот-НОД Заявляецчтокогдаейбылгодв несет-реля-
nuIIemnecmuemma.Ynepeua,q1oyneea1encucrpnJnume¢:mnuo-
вые пули - одна в толове. другая в спинном мозге. “Четко” ощущает
этттпулиичувсгвуеьчтооииотрицатевьтювзшятотиаобметтве-
щесга. Подчеркивает. что когда подпрыгивает, то путш начинают
перешиваться и "травмируют кишечник‘. доверительно сообщает,
что времеттамн принимала раздвиньте вычурные позы, дабы ‘спо-
собствовать выходу пуль из организма‘. Речь иетюследовательна,
темп ускорен, временами принимает характер речсвото напора. Фон
настроения снижен, с трудом удается прервать больную и перевести
разговор на другую тему. Критика к своему состоянию снижена.
Неврологический статус без особенностей. соматический статус:
избыточного птггаиия. ожирение Н степени, отмечается устшенный
рост волос на подбородке. На глазном дне незначительное сужение
артерий.
В точение первых 4 дней залеживалась в постели. Во время обхо-
да вмешивалась в беседу врача с друптми больными, подавала не-
умесптые решшки. Во время беседы заявляла что одна из пуль почти
выпша из организма. полагает, что на позвоночник надо поставить
магнит н пуля ‘совсем выскочит". Через некоторое время заявляет.
что пуля дожиы выйти через штагатшще. Назначен аминазин — I00 M!‘
внутрь, с последующим увеличением до |15 мг в сутки. На проводн-
мой терапии отмечалось лишь некоторое уменьшение эмоционально-
го напряжения. На 40 день сгацнонироваиия к аминазину добавлен
мажетттл 40 мг в сутки. На проводимой терапии постепенно стала
более контактной. бредовые идеи активно не высказывала. старалась
днссимуштровать. однако критика к своему состоянию оставалась
сниженой. В последующем была выписана на поддерживающей тера-
пни.
После выписки из больницы большую часть времен проводила
дома, старалась помогать матери по хозяйству. Временами состояние
ухудшалось - становилась злобной, агрессивной, конфликтной.
Обычно ухудтпение состояния удавалось купировать в амбулаторных
условиях аминазином до I50 мг в сутки. Через полгода после вы-
писки переведена на П грутшу инвалидности.
В 31 лет состояние больной вновь ухудшилось, стала более агрес-
сивной по опюшеннто к матери, пратгптчестси постоянно говорила о
овоихпреследователях, прнслушиваттаськихтолосам. Всвязисчем
была стациоиирована в психиатрическую больницу.
89

При посгутшеиин: в беседу вступает охотно, сведения о себе со-
общает иепоследоватсльно, формально. Считает что поступила в
большщу по ошибке ‘просто шоферу нечто было делать‘. По преж-
немузаявляеьчтсвдетствевиеестрелаштнетпвестттыелтща истек
пор на кишечитпте лежат ‘кусочки металла‘. Жалуется, что никто не
хочет ее оперировать. Подчеркивает, что иногда металл сильно давит
на кншечишт и матку. Отрицает данные путевки о натшчии голосов
угрожающего харктера. Временами к чему-то прислушивается, вы-
ражение лица становится тревожным, иногда растерянным. Несмотря
на то, что отсутствует критика к своему состоянию и себя больной не
считает, против лечения не возражает.
В сома-птческом статуса отмечается ожирение 11-111 степени, ово-
лосеиие подбородка, прещшечий и голеней. Границы сердца растли-
рены влево на |.5 см (легочное сердце?) Тоны сердца умеренно при-
глушеиы. Ад по и |00 мм ргт. ст.‚ тахикардия - по в мнн., иа глазном
дне отмечается незначительное сужение артерий. Неврологичеаснй
статус без особенностей.
Назначения: трифгтазнн - 40 мг, аминазин - I00 мг внутрь. Ука-
занные препараты больная переносила хорошо, соетояние улучши-
лось. Поведение в отделении было упорядоченным, старалась дисси-
мулироватъ свои расстройства. Оставалась эмоционально утшошеи-
ной, безразличной, отмечалась редукция энергетического потенциа-
ла. Через три месяца после стационирования бьита выписана. В тече-
ние последующих 3 лет состояние больной практически не менялось,
временами становилась злобной, агрессивной, перетсварнвалась c
мнимыми собеседниками. Изредка посещала диспансер, назначаемые
препараты принимала крайне нерегулярно.
В 40 лет вновь была стацноиирована в психиатрическую больни-
цу. Причиной постутшеиня послужило развитие у матери больной
психогтического приступа (сама больная не приспособлена к отдель-
ному проживанню). При поступлении в стационар контакт формаль-
ньтй‚ ответы на вопросы короткие . Не интересуется ни сроками вы-
писки, ии длительностью пребывания в стационаре. Во время беседы
пассивно отрицает иатшчие голосов.
Неврологический статус без особенностей. В соматнческом ста-
тусе отмечалось повышение диастолического давления до 90 мм рт.
ст. Терапевт трактовал ожирение как следствие полнгландуляриой
эндокринопатниБыло начато лечение галоперндолом - 10 мг и Lunc-
лодолом - 8 мг. Состояние больной в течение длительного времени
оставалось практичесжн без перемен. Временами становилась агрес-
сивной , конфликтной, разттражитстъной, начинала переговариваться
с мнимыми стбеседнштами. В последующем к проводимой терапии
был добавлен мажетттил I5 мг внутрь. На указанной терапии соетоя—
90

дине больной нескотько стабилизировалось . Реже стали появляться
.пернодь| раздражительности с усилением вербальных галлюцинаций.
;.Начатта посещать JITM. Однако интереса к вьшиске из стационара не
проявлялщсостояттнеъдсвоейнатерщкотораялежаттавтой жеболь-
=; тнще не нитереловалась. Говорила о ней холодно и сдержано.
В крови отмечалось незначительное повышение лейкоцитов и
унижение гемоглобина до 54, имели место аннзошпоэ и пойкнлоци-
тоз. Однако самочувствие не менялоось. Появление отклонений в
крови тчштевтом расценивалось как ‘реакция на тонзилнт’. При
данном поступлении больная провела в стационаре 323 дня. После
выписки состояние оставалось без особых перемен.
В течение последующих 9 лет больная стационировалась 4 раза.
Причиной поступления обычно служило усиление вербальных noes-
доталлтоцинаций, которые принимали характер угрожающих и начн-
иали определять поведшие больной. В течение этого времени бредо-
вые высказывания иачинатш принимать все более нелепый характер.
Так при одном из стациоиироваинй завляла, что иностранец, nom-
рый стрелял в нее в детстве в настоящее время проживает в одном из
посольств, получает 26 тыс. долларов и оттуда ведет за ней набшоде-
ние. В высказываниях и поведении имели место стереогпшин.
Причиной последнего стационирования послужило неправильное
поведение дома, агрессия к родственнникам. В приемном покое Jua-
лоб не высказывала, на вопросы отвечала односложно, временами
начинала шептать с кем-то переговариваться, шевелила губами, uno-
тда стереотипно покачивалась. Однако наличие галлюцинаторных
переживаний отрицала.
В соматнческом статусе отмечено ожирение П-Ш стадии, имеет
место пупочная грыжа. Отмечено также оволосение подбородка. Во
время транспортировки в больницу, имела место однократная рвота.
АД в приемном покое I30 и 90 мм рт. ст.‚ пульс - I00.
B отделении при постутшеиии заявляла, что постоянно прислу-
шивается к “окружающей среде". Сообщила, что окружающая среда
творит ‘противные вещи". В отделении бездеятельиа, пассивно под-
чиняема. Начата терапия амииазином 50 мг и галоперидолом 5 мг
пареитеральио.
В течение последующих двух недель состояние больной менялось
мало. Большую часть времени оставалась вялой, бездеятельной, npo-
должала общаться с окружающей средой, иногда неадекватно yum-
балась. Через I0 дней после стационироваиня во время беседы с вра-
чом сообщила, что настроение стало лучше.
На 12 день стационнроваиия состояние больной УхУддпилось,
стала рацщтажтттеттьиой, конфликтной, появилась бессонница, в связи
с чем аминазин увеличен до 200 мг в сутки. получает также талоперн-
9|

дол 3 мг утром внутрь н I0 мг на ночь внутримышечно. На фоне
проводимой терапии отмечено однокраптое неттротшолытое мочеис-
пускание. Большую-тастьвременн ботънаялежитвпостстшсзакры-
тьтмн глазами. Встает с трудом: не знает как пройти в столовую, а
затем незнаеткаквериутьсявсвото палату, садтпся на чужутокойку.
На вопросы отвечает после некоторой задержки, котткретно. Соз-
дается впечатление, что больная не понимает некоторые вопросы. Не
может правильно назвать число н месяц, однако правильно определя-
ет время года. Не может совершить арифметические действия в пре-
делах ста. Продолжает получать галоперидол н аминазин в тех же
дозах. На 30 день терапии отмечается общая скованность, "cannon
зубчатого колеса‘, появился умеренный тремор языка н конечностей.
По-прежнему внутри головы слышит женские голоса, однако они
слышны "намного хуже". Отмечает ухудшение самочувствия, жалует-
ся на сухость рта. Атшептт подавлен. В течение недели отмечается
непроизвольное моченсттускание. К проводимой терапии галоперн-
долом и амнназином прнсоеденены тремблекс н пирацетам, циклодол
отменен.
На 35 день терапии состояние больной ухудшилось, лежит на
спине без движений, иа вопросы не отвечает, медленно поворачивает
голову в сторону обращающегося к ней врача. Не понимает, что от
нее требуют, не может выполнить простые инструкции - высунуть
язык, поднять голову, руку (атсптвного негативизма нет). Определяет-
ся симтом зубчатого колеса. Отмечается обштьное стпоногтечснне, во
время глотания воды поперхнвается. Имеет место непроизвольное
мочеиспускание. В связи с ухудшением состояния переводится в от-
деление психореаннмации.
При поступлении в отделение: лежит на спине с закрытыми гла-
замн, самостоятельно с вопросами к персоналу не обращается. Отме-
чается брадикниезня. На сложные вопросы ие отвечает, простые
инструкции выполняет с трудом. На большинство вопросов отвечает
'иет'. Не может назвать текущей даты, месяц, год называет правшть-
но. После каждых 2 - 3 вопросов начинает вьгть. Удается выяснить,
что arm звуки издает непроизвольно (нметот насильственный харак-
тер). О причине подвьтвания раздраженно отвечает, -mo плохо себя
чувствует. Речь смазанная, мышечный тоиус повышен, поднятая рука
застывает в приданном положении. Однако если больной сказать, что
руку надо опустить, начинает ее опускать, не расслабляя, толчками.
Сухожильные рефлексы (коленные и локтевые) повышены, с pneum-
реттием рефлапоотсттньтх зон. Патологические рефлексы не выявляют-
ся. Бртошные рефлексы отсутствуют. Кожные покровы сухие, на
руках н нотах имеются мелкие гематомы, отмечаются сальность н
гиперемия шита. Ад - |60/90 мм ргт. ста, пульс - по, ‘Ill - 28, дыхание
92

поверхностное. В крови: зри-гр. 4000000, лейк. |6000, палоч. Н, бил.
общий 0.6, прямото иет. ост. азот крови 22. ЦВД О. гематокрттт 54,
темп. 38.6 С, данные КОС - метаболический аттидов.
Больнойбшшотметтеттынейропаттитшвточеттиесуток. начата
регидратациониая и дезшгтоксикацнотшая тератшя. Несмотря на это,
состоятше ботьиой прогрессивно ухудшаяотъ.
наздеиьпребьтваштявстдеаетширеаттиматшиоостояттиеостает-
cu тяжелым, темп. - 38.60 С. лепит в единообразной позе, на спште.
Fnaaa6necurr.Y¢l])eIIneIIunozmy1u-|xy,nonw1na6ecray|o|neu не
фиксирует. На вопросы не отвечает. Лицо сальное, типеремироваи-
нос. Кожные покровы бледные, отмечает легкий цианоз губ. Реак-
штя зрачков иа свет вялая. Тонус мышц и сухожильные рефлексы
повышены. Тоны сердца приглушены, ЧОС — ЮО, пульс ритмичный,
слабото наполнения и напряжения. Ад - I60/I00 мм рт. ст. В течение
дня неоднократно имело место возбуждение. ограничивающееся
пределами постели. Временами мимика становится галлюцинатор-
ной, руками и ногами совершает ищелеиаправлеатиые движения,
начинает тяжело дышать, принимает вычурные позы. В крови отме-
чается увеличение уровня остаточного азота и мочевины, появился
прямой бштирубни, несмотря иа проведение адекватною паренте-
рального питания, умеиыцился уровень общего бешса крови. Уровень
сахара крови остается повышенным, отмечается увеличение коли-
чества лейкоцитов до 21000, уменьшение лимфоцитов до 8, СОЭ
повышено до 23.
В последующем, несмотря иа проводимую терапию состояние
больной прогрессивно ухушпалось. На высоте кртпическото состоя-
ния присоедииилась пневмония, в связи с чем оиа бьита переведена иа
ИВЛ и начала получать массивную атгптбатстериаттьиую терапито.
Одновременно с этим огтмечатшсь нарушения со стороны сверты-
вающей и протнвосвергтывающей систем крови с развитием ДВС.
прогрессивно иарастатш уровни остаточного азота, мочевины и
креатииииа крови. В крови начал высеиватъся стафилококк и на 56
день стациоиироваиия, при нарастании сердечно-сосудистой и дыха-
тельной недостаточности, больная умерла.
Патологоаиатомический диагноз: шизофрения шубообразиая,
осложнения. связанные с проводимой пснхофармакотерапией (по
тотииичестшм данным), двусторонняя очаговая пневмония, одиночные
кортикальиые очаяпш некроза в обеих почках, очажктт некроза в
печени и коре надпочечников. Геморрагический синдром: рассеянные
точечные и пятнистые кровонзтшяиия в ттлеврах и пареихиме легких,
в слизистой оболочке желудка, под капсулой печени, полосовиштые
кровоизлияния под эндокардом левою желудочка. Старые кровоиз-
лияния в варолиевом мосту. Нефрозоттефрттг, увеличение веса печени
93

и сентенции (печень - |900 нр, селезенка - 400 нр)‚ миэлоз пульпы селе-
зенки. Гиперплазия постою мозга грудины. Гншчпрофия миокарда
левою желудочка (сердце - 550 нр). Множественные рассеянные nic-
ты размягченшя в подкорковых ядрах обоих полушарий. Нарушение
липидном обмена. Атероматоз аорты. Трахеотомия, memo-
иенсрот-ннческннй трахеоброихит.
Непосроедсгвеншой причиной смерти послужила ннпокснщация.
обусловленная оентпщемией. Обнаруженные на секции изменения в
стволе мозга в виде старых очаговых кровоизлияний, по-видннмому.
являются результатом имевшего место в клинике нейроленгпнчеенкого
синдрома.
В приведенном случае у больной е наследственной отяго-
щенностыо зндогеннньш заболеванием в 20 лет начали появ-
ляться аффекпнвньне колебанпня в виде поншженшого фона на-
строения c раздражнпельностью, конфлинспностыо, снижением
работоспособности. Одновремешно c этим в периош пони-
женного настроения появляшнеь мшпиьносгь, оенестопатннче
ские ощущения c мыслями о наличии какого-то заболевания.
В 30 лет, после очередного обостренная тонзиллита, у
больной отмечается значительное повышенше веса и оволосс-
mm на подбородке без каких-шнбо друпнх соматических и нев-
ролопнческих отклонений. В 33 года у нее развивается первый
очерченный галлюшшаторно-бредовой приступ.
Проводимая терашня оказалась малоэффективной. В
далънегшнем, одновременно c усложнением пснхопатолопнче-
ских расстройств до развития синдрома Кандинского-
Клерамбо, отмечается нарастание негативной симптоматшси,
усиливается редукция энергетического потенциала, более от-
четливьши сгановятъся черты дефекта в эмоционально-
волевой сфере. Посгепеннно болезнь все больше преобретает
непрерывный характер. При последнем сгациош-нрованн-ни, на
фоне проводимого лечения, одновременшо c некоторой penic-
цией гашпоцинаторной симптоматики, улучшения настроения
и уменьшения моторного возбужденная начинают появляться
признаки осложнения проводимой психофармакотерашпн -
психофармакологннческая знщефалопатия, преимущественно в
виде выраженного unecnnco-mrreJmeIcryaJn.uoro снижения.
Ненжолько позднее происходит присоединение и углубление
экстрапирамидных. пеевдобульбарньнх и ваегапнвньнх ослож-
ненний. Несмотря на отмену психотропных средств и проведе-
Hue массивной инфузионной терапии, состояние больной про-
94

трессивно ухудшаелся. на высоте критического состояния к
тяпеющсйся метаболической гипоксии присоединен: mm-
тельная пшоксия как результат развития двусторонней unen-
монии. Примерно в то же время вследствие развития ДВС по-
двляется паническая пипоксия. На фоне имевшихся рас-
стройств y бощной развивает сештщемия, которая и яви-
лась непосредственной причиной смерти.
2.2.1.3. Осложнения. проявляющиеся в развитии психоорганичес-
кого синдрома с ведущими делириозкыми расстройства-
ми.
В части случаев развития психоорганического синдрома
(психофармакологичеасая энцефалопатия) ведущим расстрой-
ством является делирий. дашшя разновидность осложнений
проявляется преимущественно у мужчин в возрасте от 40 до 60
лет. Интересно, что в этих случаях причиной поступления в
общепсихиатрическое отделение обычно служит депрессивный
синдром.
Развитие психофармакологнческой энцефалопатии c ве-
дущим дехшриозным синдромом, как правило, происходит на
фоне одновременного приема средних и высоких доз нейро-
лептшюв. антидепрессантов и трашсвшшзвторов. Эти эпи-
зоды сопровождаются изменением поведения больных, в связи
с чем они сразу же привлекают к себе вшшаште персонала.
Характерной особештосгью этих дехшриозных эгшзодов яв-
ляется то, что в их структуре преобладает идсаторный nonna-
нент возбуждении, в то время как моторно больные остаются
относительно спокойными. Имеющиеся галшощшаторньхе и
бредовые переживания носят обыдсшщй характер и шаль
изредка после дслирия развивается онейроидное помрачеъше
сознаъшя с появлением кататоничеасого ступора. Необходимо
ошепгть, что в указанных дехшриозных экшзодах бред пре-
следования и физического уничтожения является преходящим,
зашшает второстепенное положсаше и не определяет поведе-
ния больного. Следует также указать на отсутствие преобла-
дающего тревожного фона настроения и нарастания страха.
Более того, практически не наблюдается целосшая карпша
делирия.
95

Помимо психических осложнений здесь также шепот мес-
то н неврологические н соматические проявления. В отличие
от больных предыдущей труппы. при возникновения психоор-
гаиического синдрома с вещным делирнознъш компонаттом
не наблюдается задержка мочи. Имеющиеся неврологические
расстройства не сопровождаются выраженным повытттеттнем
тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Реже отмечаются
нарушения глотания и поперхиватшя. Однако чаще набтпо-
дается тремор конечностей. B противоположность предш-
щей грутше со стороны сердечно-сосудистой системы отмеча-
ется снижение Ад. со склонностью к коллаптоиштьтм состоя-
ниям.
Изменеш-тя со стороны хелудочио-китлечного тракта и
мочеполовой системы в данной труппе практически не отли-
чаются от таковых в предщщей.
Среди указанных больных, при утяжелении клинической
картины заболевания. на первый штан выступают тсмодитта-
мические нарушения в виде общв! обезвожеиности организма,
сиихстшя ЦВД и увеличения гематокрнта.
Дештриозиьте эш-тзоды в среднем длятся до 5 суток. Затем
в первой половине дня отмечаются светше промежупси, во
время которых у больных восстанавливается ориентировка в
ситуащш и месте. Но по-прежиему имеет место дезориеши-
ровка во времеш-т. Во второй половине дня и ночное время
вновь вознтпсают делириозтше эпизоды. В последующем. на I0
- 12 день деш-трнознътс эштзодьт исчезают и на первый план
выступают глубокая астения, слабость, раздражительность,
слезливостъ. Одновременно с этим явления фиксациоиной
амнезии выражены значительно меньше, чем у других бот,-
ньтх данной грушты.
Приводим соответствующее наблюдение.
Б.А. Л., 44 года. Наследственность не отягощена. в дошкольном
возрасте воспитывался дома. Рос болезненным, физически ослаблен-
ным. до 7 лет семь раз перенес пневмоишо. Переболел многими дет-
скими инфекционными заболеваниями. После скарлатины (7 лет)
возникли осложнения в виде пиелонефрита и ревмокардита. В связи с
частыми болезнями был замкнутым, стеснительным, избирательно
общительным. ‘имел комплекс неполноценности‘. вместе с тем плохо
переносил одиночество. Учился неровно. в связн с чем дублировал 9
класс. В I8 лет окончил школу н поступил на юридический факультет
МГУ. Учился хорошо, хотя без особого увлечения. С товарищами
96

поддержнвалровнньтеопнонпенщщдрузейтнебыло. Поелеокончатння
ушнверепетапостушщиарабогтувотделешемишппьтепрсрабо-
тал 4 non: следователем. С работой справлялся хорошо. однако она
иепрнносиламораттъното удовлетворения. В Влетжентнлснъсразу
же после свадьбы начались конфликты. Как очи-тает больной, жена
оказалась ‘другим человеком". Через три noun женился повторно.
Начиная c 40 лет отмечал появление колебаний настроения -
временами возникала ‘roam и тревога за свое будущее. Такие пе-
риоды обычно днпнлись от одной до трех недель, но в ту пору arm
состояния рассматривал как естественную реакшпо на очередные
‘неурядицы на работе".
Ошнащщ утром (43 тода) проснувшись, почувствовал как "nasa-
лилась аппатня‘. Не мог встать c постели. На 2 день наоборот, не мог
лежать, ‘зудели ноги‘. Мир стал безразличным. появилось ощущение
пустоты, мысли обрьнватшсь, не мог о чем-либо думать последовь
тельно. В зтогт же день бьш осмотрен дежурным психиатром и госпи-
талнзнрован.
При поступлении: иа беседу идет охотно, передвигается мелкими
шажками. Садится после приглашения, ио не может оставаться в
одном положении. Жалуется иа пониженное настроение, отмечает,
-по состояние изменилось резко, в одни день. Подчеркивает, что оно
весьма необычное. Не может ни о чем думать. Вместе c тем подчер-
кивает, что оно ему нравится, нет желания думать, ‘не хочу впускать
в себя впечатления, ощущения, мысли‘. Жалуется также на то, что не
может найти удобного для себя положения; "лежать не могу - иогн
зудят, встаю - ноги как ватные‘. О своем состоянии творит моно-
тонным голосом, но темп речи ускорен, мимика бедная, скорее без-
различная.
Проводилась следующая терапия: пнразидол |00 мг, згтаперазии
40 мг, аминазин 50 мг, циклодол 6 мг внутрь в сутки. В последУЮЩем
больной бьш переведен иа фреиолои |5 мг, стелазни I5 Ml‘, тнзершни
50 мг, мелнпрамии |00 мг в сутки. На фоне проводимого лечения
состояние больного постепенно улучшалось, настроение выровня—
лось, стал более активным, перестал жаловаться иа безразличие,
исчезли обрывы мыслей. Но тем не меннее по-прежиему оставался
малониицнатнвиым. В таком состоянии, через 92 дня после стацио-
нирования бьш выписан. '
После выписки в течение I0 дней состояние было удовлетвори-
тельным. Затем нарутшшся сои - засыпал c большим трудом, часто
просыпался от тревожных и устрашающих сновидений. Вновь был
осмотрен психиатром и повторно стационироваи.
При поступлении: вял, заторможен, гннюмимичен, настроение
снижено, жалуется на подавленность. неохотно описьнвает свое со-
97

стояние. Одновременно с mm старается себя представить в лучшем
виде, диссимуштруст, подчеркивает, что не понимает почему его на-
правили в больницу. Начата терапия аминазином 50 мг внутрь иа
ночь. Через иедешо состояние больного вновь ухудшилось. Появился
страх, начал испытывать слуховые галлюшаиации, заявлял о том, что
сто зовут родственники, подбегал к двери. просил разрешить персто-
ворить с мнимыми посетителями. Затем внезапно успокоился и обре-
чегшым голосом сказал: "меня должны убить‘. В связи с изменением
психического статуса доза аминазина увеличена до 15 мг в сутки в/м,
а через недешо до |00 мг в сутки. На фоне проводимой терапии со-
стояние больного несколько улучшилось. Но оставался пассивным,
малообщительиым, бездеятепьным. Была продолжена терапия гало-
перидолом 20 мг в сутки в/м. Далее был присоединен амитрнптшшн с
постепенным наращиванием дозы до I50 мг в сутки внутрь. Через 3
месяца амитритттлин был заменен на мелнпрамнн до 15 мг в сутки
внутрь. Была определена II группа инвалидности н на 359 был день
выписан.
После выписки продолжал залеживаться в постели, на просьбу
жены заняться каким-нибудь делом начинал угрожать суищщом.
Через I0 дней после выпиши c суицидальиой целью выпил неопреде-
ленное количество психотропных средств. Бьш доставлен в Институт
порой помощи. а оттуда переведен в психиатрическую больницу.
при поступлении: вял, сонлнв, затсрможен. Амиезировал свою
суицидальиую попьггку, не может объяснить ее причину. Склонен к
рассуждательсгву. мышление непоследовательное, аморфное. О сво-
их предыдущих стацнонироваииях рассказать ничего не может. В
последующем состояние больного улучшилось, стал более активным,
принимал участие во виугриотдсленческой трудотерапии, читал ху-
дожественную литературу. Тем не менее оставался эмоционально
тусклым. в отделении держался малозаметно, с просьбами к врачам и
персоналу не обращался.
В стационаре получал амитрнптнлии - |00 мг, соиапакс 60 мг,
элениум 30 мг внутрь в сутки.
Жена больного в беседе с врачом сообщила, что она намерена
создать другую семью н в выпнше больному отказала. Больной.
узнав об этом, после посещения библиотеки в отделение не вернулся.
В течение последующих 2 лет больной лекарства не принимал,
жил иа даче у своих знакомых, работал по договору - читал лекции.
Затем вновь был стационирован в психиатрическую больницу. при
поступлении соматоневрологический статус без существенных от-
клоненнй от нормы. Психический статус: возбужден, многословсн,
речь временами приобретает характер монолога. Свое стацноннро-
ванне считает недоразумением. Мышление иепоспедовательиое, рас-
98

штьтвчатое. С одной стороны, больной утверждает; что он не должен
unxomn'scan6o::banue,raxxaxonanopo3,czu>yroii-cnurracr,-no
‘нужно подлечиться", согласен принимать психотроштые федства.
Указывает также, что ему необходимо снять группу ннвалидиоспт,
выписаться из больницы и приступит к работе.
Начал получать амитршпишти - I50 мг, сонапакс 40 мг, штклодол
4 мг в сутки внутрь. На фоне проводимой терапии постижению вы-
ровнялась настроение. поведение стало упорядоченным, начал посе-
щать лечебно-трудовые мастерские. Однако дальнейшего улучшения
состояния не последовало. На первый план в клинической картине
заболевания выступала вяло плати-веская депрессия на фоне выра-
женного процессуального дефекта в волевой сфере.
В последующем количество амитритгтилина было увеличено до
200 мг. Через 3 дня после увеличения дозы амитрнптнлииа состояние
больного внезапно изменилось. Вечером появилась растерянность,
стал "ловить мышей". Повысилась температура до 37.30 С. пульс -
108, АД 90/60 MM рт. ст. В связи с ухудшением состояния был переве—
ДОН В OTIICJICIIIIO психореаиимации.
При поступлении: лежит в постели с закрытыми глазами, време-
нами на лице появляется выражение тревоги, страха. Внезапно от-
крывает глаза, пытается встать с постели, однако моторное возбуж-
дение ограничивается ее пределами. При обращении по имени от-
крывает глаза, старается фиксировать взгляд иа беседующем с ним
враче. Правильно определяет свое местонахождение, однако не мо-
жет назвать профиль учреждения и номер отделения. дезориентиро-
ваи во времени, речь ускорена, временами иевняпта. С трудом удает-
ся разобрать некоторые слова, перебирает край одеяла. Иногда рас-
сматривает постельное белье, что-то стряхивает, старается заглянуть
под кравать, временами повторяет слова ' ползутшисчезли‘. I
соматический статус: кожные покровы сухие, зшцо гиперемиро-
ваио, видимые стшзистьте сухие, язык обложен коричневатътм нале-
том, глотание затруднено. Вены епавшиеся. Тоны сердца приглуше-
ны, ЧСС ПО, Ад |40/80 мм рт. ст.‚ в легких дыхание ослабленное, но
частота дыхания I4, живот вздут.
Неврологический статус: отмечается тремор пальцев рук, сухо-
жильные рефлексы оживлены, тонус мышц конечностей повышеив
крови обращает внимание палочкоядерный сдвиг, снижение котш-
чества лимфоцитов 9. увеличение CO9 до 37, появление метамнело-
mm и 2 мнелошпов. Отмечается также снижение ЦВД до нуля. ге-
матокрит 55. имеет место незначительное повышение остаточного
азота и мочевины, без увеличенияуровття креатт-тнниа крови. Выявлен
субкомттенатроваттньтй мегабоштчестотй ацидоз.

На 3 день после посгутшення диагностирована левостороштяя
пневмония. Начала нарастать одышка. К проводимой терапии были
добавлены антибиаппси. В течение последующая 2 дней состояние
больного постепенно улучшалоаь Появилась ориентировка в месте и
времени, амиезировал перевод в отделение реанимации. не помнит
также свои психопатологические переживания, имевпште место в
первые дни пребывания в отделении. Многие события из соей жизни
вспоминает с трудом. старается во время беседы так отвечать на
вопросы. чтобы ие было заметно ухудшение памяти; пленен к рас-
суждательсгву, мышление иепоследовпелъиое. Временами «вдается
впечатление, что больной ие понимает задаваемых вопросов. ста-
рается отвсшть общей фразой. Иногда во время беседы иа глаза
наворачивается слезы. но слезливостъ ие сопровождается выра-
женной эмоциональной реакцией сопереживания.
В течение последующих 2 - 3 дней улучшилась память, стал более
актвиым, живым. эмоционально адекватным. Разрешилась имевшая
место пневмония. Через иедешо после поступления больной был
возвращен в общепсихиатрическое отделение.
В представленном случае у больного с шубообразной Im-
зофренией на фоне проводимой тератп-ти, при очередном уве-
личении доз развилось осложнение проводимой психофарма-
котератши преимущественно в виде психических осложнений.
Они проявшишсь психофармакологической этщефалопатией с
ведущим дегшриозным эпизодом. Особенностью данного слу-
чая является то, что после увехшчення доз ухудшение состоя-
mm было отмечено только при появлении дешариозного эпи-
зода (т. е. остазшсь практически не замеченными явления
мнестшсо-интезшектуазтьного снижения и недержания аффек-
та). Наличие энцефалопатии, помимо делнриозного этшзода,
доказывается и тем, что при обратном развитии экзогенного
психоза отмечается ухудшение памяти, недопонимание Jazm-
ваемых вопросов, а также недержание аффекта в виде слезли-
воет.
Весьма интересным представляется вопрос о времени
возникновении тшевмошш. Можно предположить, что linen-
мония возшпсла раньше, чем она была диагностирована, и
тогда дешриозиые эштзоды следовало бы расцсшпъ как след-
ствие двух вредностей: I. Как результат ъшднвшшштьно высо-
кой рсактивносш организма на проводимое лечение психо-
тропными средствами и 2. Как результат левосторонней пнев-
монии. Однако при осмотре терапевтом не бшш обнаружат
I00

признаки дыхательной недостаточным, на что указывает,
помимо результатов фезикаэтьного исследования, отсутствие
тахикардии и твхипноз, Чд - I4. Кроме того, по результатам
исследования КОС нельзя было говорить о смешанном и тем
более о дыхательном ацидозе. Таким образом, наиболее веро-
ятным представляется присоединение пневмонии к психофар-
макологической энцефалопатии с вещтпим детшрнозным син-
дромом.
2.2.2. Тяжелые осложнения, протеиновые преимущественно с
неврологическими расстройствами
Как отмечалось ранее, в части случаи ‘тяжелые ослоние
ния проявляется в неврологической сфере. Необходимо ска-
зать, что у данной категортш больных выявляются и психиче-
стше расстройства, однако именно наролоптчеетсие рас-
стройства определяют ‘тяжесть идиллической карпшьт заболе-
Baum и в первую очередь определяют терапевтическую такти-
В данной труппе на терапии такими нейролептиками, как
галоперидол, аминазин, мажетпил (в средних и высоких до-
зах), возишсатот неврологические осложнения преимуществен-
но в виде экстрапирамидных расстройств. На началышх ara-
пах терапии нарящ с психической заторможенноетьто отмеча-
ется уменьшение имеющегося моторного компонента возбуж-
дения, но не за счет уменьшения напряженности аффекта, а за
счет развития и усиления мьцлечного пшертонуса с нараста-
нием олиго- и брашткинезтш.
Необходимо отмеппъ, что имеющиеся в начале терапии
психотропными средствами тремор конечностей и неуст-щчн-
вость уменьшаются, и больные перестают на них жаловаться
до того момента, пока они не появляется вновь на более
поздних этапах. .
Одновременно с нарастанием мьцлечного тонуса, сма-
занносги речи, больные начинают жаловаться на плохое са-
мочувствие, вялость, "усталость". Как правило, они самостоя-
тельно не выеказьтватот обеспокоенности состоящем своего
здоровья и лишь при мнительной беседе выясняется, что по—
явилось ошщение зябкосги и чрезмерной утомляемости.
|0|

Следует подчеркнуть, что тремор, который появляется
повторно на более поздних этапах развития осложнений, воз-
никает на фоне имеющегося нарушения координации движе-
ний, в то время как тремор конечностей, возникающий на
начальном этапе, указанными нарушениями не сопровождает-
ся.
Паралещно с экстрапирамндныъш расстройствами отме-
чается подавлению споитанъшх побуждений и. что самое глав-
ное, отмечается подавление витащных функций - чувства
жажды и голода. Нарастают также и псевдобульбарные pac-
стройспа в виде смазанности речи, нарушения глотания и
поперхиваштй. В связи с ограничением экскурсий грушюй
клетки, в силу увеличения тонуса дыхательной мускулатуры,
затрудняется дьтхание, подавлялся кашлевой рефлекс и возни-
кает угроза развития застойной н обтурацнонной пневмонии.
Имеющиеся расстройства усутубзшотся выраженными
вегетативными осложнениями в виде уменьшения количества
выделяемой слезной ясидкости, шщо становится сальным, ш-
перемированиьтм, появляется сухость видимых слизистых и
кожи, язык покрывается корнчневатым налетом. В связи со
спазмом сфинктера и атонией мочевого пузыря затрудняется
мочеиспускание. В отличие от больных с фебрштьными при-
ступамн вегетативные расстройства при осложнениях практи-
чески с самого начала приобретают стойкий характер, а про-
явления противоположных зффектов не наблюдается.
В данной грутше со стороны сердечнососуднстой систе-
мы отмечаются как брадшсарятия (вследствие удлинения внут-
рисердечной проводимости), так и тахшсардня. Кроме того, у
болышшсгва больных выявляется повьппение как систоличе-
ского, так и диастоштческого давления. Одшако указанное
повышение давления не обусловлено истинным повышением
тонуса сосудистой стенки mm необходимым учащением рабо-
ш сердца в связн с уменьшением ОЦК. Оно является следстви-
ем "механического" повышения тонуса сосудов в результате
чрезмерного напряжения мьшщ всего тела. Следует также
отмептть, что иногда имеет место незначительное повьппение
температуры, не связанное с какой-либо четко очерченной
патологией.
Также как и в предыдущей группе, внимание врачей к
больным привлекается шщть тогда, когда они залеживаются в
I02

'7 постели, ие могут себя обспуппъ, появляются непроизвольное
г, мочеиспускание и дефекация.
,fi Yny-nnemlc состояния больных с вещщими неврологиче-
,acnImocnoxucunaIaurrucIIacl*c1yteI'neIIcImcnep|ux2-3
, суток. Скованность мышц, которая нередко оптибочтто расце-
нивается как ступор, уменьшается и экстраштрамшптьте рас-
стройства приобретают характер выраженного тремора. Од-
новременно с уменьшением мышечного напряжения становит-
ся более свободным дыхание (вследствие снижения мышечного
напряжения). Ослабеватот и вететативиьте проявления ослож-
нений - исчезают сальиосгь и гтшеремия лтща, менее выраже-
иьт иарушетшя мшсроттиркуттяшш - сштютштосгь кожных по-
кровов, акроциаиоз. Больные вновь иачт-шатот контролиро-
вать мочеиспускание и дефекаш-по, а в последующем исчезает
и задержка мочи.
Необходимо отмсппъ, что появление тяжелых экстрапи-
рамидиьтх расстройств критического регистра не втшяет на
дальнейшее ‘течение психоза, и после улучшения состояния
вновь на первый план в татиничсской картште заболевания
выступает тот же синдром, который имел место до ухудшения.
Приводим соответствующее иабщодетше.
К.И.А.‚ |9 лет. Наследственность не отягощена. В дошкольном
возрасте перенес детские инфекции без осложнений. В развитии от
сверстников не отставал. В школу пошел своевременно. Учился по-
средсгвенио, c одноклассниками поштфживал ровные отношения.
После окончания 8 класса пьпался поступить в ДОСААФ, чтобы в
последующем стать мотогонщиком, но не прошел медицинскую ко-
миссию (прнчнну назвать не смог). Тяжело переживал неудачу. Резко
изменился по характеру, стал угрюмым, необщитсльным, часами
лежал в кровати, ии к чему не проявлял интереса, в школе снизилась
успеваемость. Окончил I0 классов. В год окончания школы был при-
зван в ряды Советской Армии, где с первого дня службы обратит: на
себя внимание своим неправштьным поведением. В течение первого
месяца настроение было пониженным, производил впечатление не-
шодимого, недоброжелательного человека. Через месяц после при-
зьтва в армию (|9 лет) состояние изменилось остро. Находясь в бане,
внезапно возбудился, стал громко петь. танцевать, не замечал това-
рищый. Одевшись проследовал в казарму, тде начал показывать фо-
кусы, не обращая внимание на присутствие старших по званию. Во
время осмотра врачом части сообщил, что внутри головы слышит
мужской волос, который ему приказывает идти на работу, петь и
веселить окружающих. В таком состоянии был стационирован в
I03

психиатрическую больницу. При постутшетши контакту недоступен.
Приглашенный в кабинет сидит на стуле покачивала. закрыв глаза.
Речь смазанная, нанятая. Ни иа один вопрос иевогзможтю получить
стает. При привлечения внимания удивленно рассматривает окру-
жатотцих. вратами иа лице появляется неадекваптая улыбка, соз-
дается впечатватие, что больной к чему-то прислушивается. Затем
внезапно вскакивает и начинает отжиматься от пола. Также вне-
запио вновь садится на свое место. Во время получасовой беседы
удалось выяснив лишь имя и фамилию ботщюго. Соматический и
нрологичеаий статус без особенностей.
Начато лечение амииазином (50 мг в/м) и галоперидолом (5 мг
в/м) в сутки. На 2 день терапии наблюдается коллаптоидное состоя-
ние. Временами имеет место психомоторное возбуждение, выкрики-
вает слова, зовет кого-то по имени, высказывания непоследователь-
иы‚ отрывочны. Увеличен галоперидол до 60 мг в сутки. назначен
тизерцин - I00 мг в/м в сутки, аминазин отменен. Вечером второго
дня отмечалось сведение мышц конечностей. В связи c этим галопе-
ридол уменьшен до 20 мг в/м. тнзерцин отменен. Указанную терапию
больной получал в течение П дней. В отделении большую часть вре-
мени проводил в постели. ни c кем не общался. Временами пытался
встать c постели, повернуться на другой бок, однако это ему не уда-
валось.
На |2 день терапии повышается температура до 37 С, лицо стано-
вится сальным пшомимнчным. Во время передвижения по отделению
походка шаркатощая. Продолжает получать ту же терапию.
На I5 день поступления состояние средней тяжеспт, лежит на
спине, запрокинув голову назад. дыхание хрнтшое, губы запекшиеся.
Беспокоен, перебирает руками край одеяла, поднятая рука застывает
в приданном положении. тонус мышц повышен, при попьггке напоить
поперхнвается. Контакту практически не доступен. c трудом назы-
вает свое имя. Отмечается сильное слюнотечение. имеет место влаж-
иый кашель. хритюв нет. Температура 37.7° C.
На I7 день терапии после осмотра дежурного врача переводится
в отделение психореаннмвцни.
При поступлении: лежит на спине в неудобной, неестественной
позе, кожные покровы и видимые слизистые сухие, периодически
отмечается пшеремия верхней части туловища, одновременно c этим
устшивается сальностъ лица, гиперемия спонтатпто исчезает. При
обращении по имени старается фиксировать взгляд на беседутощем c
ним враче. С бозьшим трудом называет свое имя, при попытке что-ю
сказатьпоявляетсаиуатлнваетсятреморголовцазатемвсаотела.
На простые вопросы отвечает после некоторой задержки, однослож-
но, речь смазана, c трудом выговаривает отдельные слова. При неод-
104

uoKpa‘nIoflnpoc56ensnaercanucyuyrs:nux,uonsu|aIn‘nerao1oJn.xo
зубното ряда, отмечается тремор языка. С большим трудом под-
‘нимает руку, шипения порывистые, отсутствует плавность. Рука
=долто сохраняет приданное положение, но акптвното неттптвтвма
‘ll¢l‘.
Реакция зрачков на свет вялая, оскал проверить не удается. То-
нусмышцконечностей повышетьпрнпопьгтттеспатьрукувкулак
наблюдается усиление тремора конечностей. Сухопильные рефлексы
(коленные н локтевые) повышены, отмечается расширение рефлексо-
у генных зон. В соматическом статусе наблюдается усиление слюноот-
9 деления, накаштнватощутося во рту мокроту не стшевывает, изредка
1- отмечается поперхнваине слюной. При попытке напоить больного
' водой возникает‘ кашель. Тоны сердца приглушены. Ад I40/80 мм рт.
ст., пульс |00. В легких дыхание ослаблено, в большей мере вследст-
» вне ограничения подвижности дыхательной мускулатуры (как прояв-
* ление нейролептической интоксикации). В крови отмечается сниже-
ние количества лимфоцитов до 2, C(I9 2|, гематокрит 50, незначи-
тельно повышены остаточный азот и мочевина Имеет место олнгу-
рия. Ц.В.Д. снижено до О.
Больному начата инфузионная ретндратациоиная и детоксика-
цноиная терапия, введен в/м тремблекс. В течение суток нейролепти-
ки отменены. В последующем, в связи с тяжестью состояния, больно-
му проведена ЭГ. Во время проведения ЭГ отмечалось повышение
температуры до 38.50 C, одновременно с этим имел место тремор в
течение I0 минут. В последующем в течение 6 - |2 часов температура
постепенно снизилась до 37.20 С. Состояние больного на фоне прово-
димой терапии значительно улучшилось, иормалнзовшшсь показате-
ли свертывания кови, приблизилось к норме Ц.В.Д., уменьшштнсь
неврологические экстрапирамидные проявления осложнений. Дыха-
тетъные шипения стали более глубокими и свободными. Аускульта-
‘mayo дьтханне стало приближаться к везнкулярному, исчезло попер-
хнвание, лучше откатштнвает мокроту. двипения стщш более плав-
иыми и точными, уменьшилась угловатость. Появилось желание
передвигаться. Хотя и продолжает лежать иа спине, но его поза есте-
ственииая. Начал самостоятельно переворачиваться. Увеличилась
сила мышц. Акшвные шипения в суставах конечностей не ограниче-
ны. Кожные покровы приобрели обычный туртор и зластнчиость.
Уменьшились сальиость лица, исчезла пшеремия. Однако по-
препнему остается несколько повьштеиньтм тонус мьштц конечностей,
имеет место некоторое опнвлет-тне сухопнтьных рефлексов с растли-
рением рефлексотетщых зон. °
Речь стала более четкой, менее смазанной, удается разобрать
почти все слова. Однако по-препнему большинство ответов корот-
I05

tale, котпсрептые. Во время беседы жалуется на свое соматическое
неблагополучие, неасолько быстрее стал темп речи (приближаясь к
норме). Заявляет, -no находится в больнице, но не может ‘точно опре-
дештть дату, хотя правильно называет месяц и год. Заметно астенизи-
рован, устает даже после 2 -3—х фраз.
- В последующем юшническая картина заболевания по-прежнему
определялась расстройствами иметощимн место еще до начала разви-
тия осложнения проводимой терапии. Ухудшение состояния не ока-
зало существатнопо шшяния иа структуру дальнейшего развития
психоза в целом.
2.2.3. Тяжелые ослепления, протекающие преимущественно в
виде соматических расстройств
В данной труппе ухудшение состояния обычно начштает-
ся с быстрого повьппения температуры до фебрнлъттьтх ттифр.
В лепсих на фоне ослабленного дыхатшя начтшатот выслуши-
ваться разнокатшберные хритш, имеет место одьпика. Сни-
жается как систоштческое, так и диастолическое давление,
появляются начальные признаки сосудистой недостаточности.
Со стороны желудочно-шашечного тракта отмечается yawn-
четше печени, появление прямого бшшрубнна, атония кишеч-
ника, запорьт. Набшодается также олигурия, увеличен-те котш-
чества лейкоцитов, появление измененных и неизмененньтх
эритрошпов в моче. Нарастают остаточный азот, мочевина и
креатинин крови. Т. е. появляются признаки почечной недо-
статочности. Отмечаются также признаки выраженного экси-
коза.
В грутше с преобладанием соматических расстройств
улучшение состояния обычно наступает в той же последова-
тельности, что и в прещтдущей. Здесь проявляется известная
тенденция - ухудшение психического статуса при улучшении
соматоневрологичеекого состояния. Т. е. после исчезновения
невролоптческих и соматических растройсгв, в политической
картине заболевания вновь выступают те же психические рас-
стройства. которые имеют место до возникновения критиче-
ского состояния, с той лишь разнтщей, что отмечается также
общая астения, слезлнвость, раздражительность.
Приводим соответствующее набшодение.
Р. П. А., 24 года. Наследственность не отягощена, родился в
СРОК. рос ИОПЧШЩВЫМ, замкнутым, неразговорчивым. К upynm JICHIII
I06

не тянулся. Предпочитал играть один. Рано научился читать. В школу
пошел шоевременно, учился удовлетворительно. С 6 класса начал
увлекаться математикой. мною вниматптя уделял решению задач,
стал более прилежным, принимал учаспте в олимпиадах. В 8 классе
был переведен в математичеасуто школу. После окончания школы
сразу хе поступил в МФТИ. В начале учеба 3 институте не нрави-
лась, лекции каэатшсь малонттгересныин, а экзамены представлялись
‘тяжелыми стрессами‘. Однако с протранмой справлялся. С 20-
лептчо возраста без видимых внетшшх причин появилась размахи-
телъность. начал отмечать, что по утрам настроение снижено, штчето
ие хотелось делать, к выполнению повседневных обязанностей при-
ходилось прикладывать больше усилий, чем раньше. Одновременно с
этим стал более кртп-ично относиться к товарищам по иисппуту.
Кругом видел "жульничество". Прнходтшось больше внимания уде-
лять учебе. Появтшась мешигтельность, нерасторопность. Такое
‘необычное. угнетенное состояние‘ длилось 1 - 8 месяцев, затем стал
более общительным, "прттшло иовое поиимание вещей".
Через год состояние вновь ухудшилось. Снизилось настроению,
появилась подавленность. Перестал понимать прочитанное, ухуд-
штшся сон. По утрам ощущал ‘тяжесть на сердце". Все казалось
мрачным, а будущее — малоперспекптвным и безрадостным. Решил
резко изменить свою жизнь - бросил институт. В дальнейшем боль-
иой по настоянию родственников был стаинонирован в психиатри-
ческую больницу. В течение месяца состояние оставалось без суще-
ственных перемен, на первый план в клинической картине заболева-
mm выступал депрессивный синдром с идеаторной н моторной за-
торможенностью. Понижение настроения, как правило, сопровожда-
лось устшеннем тревоги. На фоне проводимой терапии (аминазин до
50 мг, амитрнптилнн до I00 мг внутрь в сутки) в течение месяца со-
стояние улучшилось, н через 44 дня больной был выписан.
Осенью того же года состояние вновь ухудшилось. Нарушился
сои, усилились опасения по поводу благополучной защиты диплома.
В этот период начал амбулаторно получать модитен-депо, амитрнп-
тилнн. Несмотря на проводимую терапию, сон оставался тревожным,
с трудом засьтпал, просыпался рано, невыспавшимся. К проводимой
терапии был добавлен лепонекс 25 мг в_ сутки. Состояние больного
несколько стабилизировалось, улучшился сон, настроение выровня-
лось. Защитил диплом. приступил к работе в вычислительном центре.
С работой справлялся, но постоянно беспокоила собственная не-
опьггность. В 23 года бьш направлен военкоматом на стационарное
обследование. Поставлен диагноз пснхопатнн. За время пребывания в
отделении состояние больного пратстичеаат ие менялось. После вы-
пищи из больницы амбулаторно продолжал принимать нейролепт-
|07

кн. Больной отмечал. что при попытке уменьшитть дозу лепонекеа,
mou»nomn¢xua1poon,nonnumcsomcuma,11o,xaxutIpexue
перестанет понимать прочитанное, казалось. что ‘путаются мысли.
голова пустая‘. в связи с чем был стационнрован в психиатрическую
больницу. При поступлении выглядел сонным, глаза полуоткрьтты.
речь смазанная, жалуется на общую сииабсупъ. сухость полости рта.
Говорит медленно. Жалуется на то, что изменилось ‘самоощущение’,
стал друпим, высказывает опасения, что останется на всю
жизнь‘. Хотя субьактивиио жалоб на тревогу не ысказывал. взгляд
оставался тревожным. В соматическом и соком стетусах
отклонения от нормы не обнаружены.
В отделении начал получать галоперндол - |8 мг, трифтазиин - |00
мг, амтприптилнн - |00 мг, лепонекс - |00 мг в сутки. В течение 5 дней
от начала терапии состояние больного улучшилось. начал говорить о
том. что тревога исчезла. В беседе стал более акивиым. Перестал
жаловаться на ‘пустоту в голове‘.
На 1 день вновь усилиилась тревога, возбуждению ходил по отде-
леиииио, по-прсжиему высказывал опасения по поводу усиленная общей
слабости. Повысилась температура до 39.2° C. B кровии отмечалось
увеличению количества лейкоцитов, появились юные клетки. В моче
был обииаружен белок, единичные лейкоциты и эритроциты, пианино-
вьие и зернистые шшииндрьи. Был выставлен диапиоз токсической
нефропаттии. В связи с чем был переведен в отделение псиихореаниима-
цин. При постуишенин ориентирован в месте правильно, во времени
частично. Жаловался на плохое самочувствие, указывал что больше
всего беспокоит тревога. опасался, чтовновь возникнет состояние,
во время которою не сможет понять прочитанное.
Одновременно с зпим отмечает наличие рассредоточенностти
мыслей, подчеркивает, что временами ему трудно понять задаваемый
вопрос, поэтому отвечает расплывчато, надеясь, что окружающиие его
поймут. Жалуется, что с ‘утра трясутся руки‘ и когда обращает на
это внимание, тремор усиливается. Временами усилием воли старает-
ся подавить его, однако через 20 - 30 секунд тремор возникает вновь.
Постоянно мысли сосредоточены на пиперкинезах. На вопросы отве-
чает сразу, но иногда невпопад. Однако, поняв несуразность ответа.
сам себя поправляет, сославшись на то, что ‘не подумал‘. Темп речи
ускорен, на одном дыхании старается выговорил-ь как можно больше
слов. Речь смазана. Временами: совершает непроизвольные движения
руками и ногамн, сгибая их в локтевых и коленных суставах. Иногда
выпибает спиину‚ пршиодиимает таз. Сухожильные рефлексы oxalate-
ны, тонус мышц конечностей повышен. сила сохранена. Конверген-
um: неустойчивая, реакция зрачков на свет вялая, отмечается тремор
языка.
I08

E соматический статуе: кожные покровы сухие, лицо сальное, дер-
„матрафттзм - краатьтй, устойчивый, с четкими краями. В легких дьтха-
тттте ослабленное. влажные хрипы трава, Чд- 26, АД ~ H0190 мм рт.
‚ста, ЧОС - I00 - НО. При пальпации живота отмечается болезненность
вебластттправойребернойдупт. Вкровтт:яейк.-25000‚яттмф.-5,
палочк. - 25, метамнэлошп‘ - |‚ миэлоштт - |‚ O03 - SI. Отмечается
‚также увеличение общего азота. мочпнньт и креп-плаща крови. Ге-
гматокрнт 5|, время свертывания крови (по Сухарату) - начало 2.5,
конец 3.1, Ц.В.Д. - 5 мм ад. ст. В моче отмечается появление белка,
измененных и иеизмененных эритроцитов и лейкоцитов, малиновых
и зернистых цилиндров.
Больному начата инфузионная рептдратацнонттая н дезинтокси-
кациониая терапття. Нейролептики отменены. На 4 день исчез круп-
норазмашнсгьтй тремор конечностей. значительно уиеттьиишся тре-
мор языка. увеличился объем дыхательных экскурсий (уменыиилось
напряжение дыхательной мускулатуры). Тонус мышц конечностей
начал приближаться к норме. Менее выражены вегетативные прояв-
ления осложнений. В течение последующих 2 суток нормализовалось
Ц.В.д., уменшились нарушения микроциркуляцттн, улучшились пока-
затели свертываемости крови. Вместе с тем, по-прежнему стойкими
оставались изменения. отражающие токсическое поражение почек. И
лишь на 20 - 25 день указанные показатели постепенно начали нор-
мализоватьея.
Необходимо отисптть, что после исчезновения осложнений
структура психопатолоптческих расстройств не изменилась.
2.2.4. Тттжише оелоттттеттття, протекающие в виде токсико-
атшерптчеекой реакшти
Тяжелые осложнения а виде токстшо-атшершчестсой реак-
цин-вознитсатот крайне редко. Мы наблюдатш всего 4 случая
(муж. - |‚ жен - 3). 2 из которых окончились летащиым исхо-
дом. Представляется целесообразным рассмотреть зги случаи
подробно, так как они наиболее тяжело подаются терапии.
В первом случае больная, страдающая шизофренией на
протяжении I0 лет, злоупотребляла ашюголем. Однако четких
датптых, указывающих на формирование алкогольного абсги-
нентного снндрома mm друптх признаков алкоголизма, выяв-
лено не было. За две недели до поступления в стационар у
больной развился гаттлюш-шаторно-бредовой приступ. При-
нимала по назначетшто врача галоперндол, но без эффекта, в
связи с чем была спщтош-трована. На 2 день у больной раз-
I09

вился зкзогенньяй делирий, который как по структуре, так и
по темаппсе был близок к алкогольному. На 3 день ориенти-
рована в месте. по-ттрепнему дезориентирована во времени.
Оставащшсь актуальными гашпощшаторно-бредовьхе Impetu-
вания экзогенного характера. В тот же день на фоне психо-
тропшой терапии галоперндолом и амниазнном, во время в/в
каленного введения витаминов грунты "В" появился озноб,
температура повысилась до 39.6° С, однако Ад оставалось
стабштьньш. В связи с повьплением температуры в/в были
введены анальпш и птшольфен, после чего внезапно упало
давление, пульс не определялся. Появилась ригидность мьппц
затылка, полояапелытый симптом Кериига, левая глазная
щель стала богшше правой. После дополнительного введения
похшгшокнна н преднизолона Ад стабшшзъяровалось иа
шяфрах 90/60 мм рт. ст. В послещлощем больная была переве-
дена в отеделние пснхореанимацин. При переводе состояние
определялось как сопорозное. В крови отмечалось появление
юных клеток. резкое увеличение па-лочшоядерных клеток - 44
(!), снижение лимфошггов до 6, леГщош-ггоз |25000‚ появился
прямой билирубин. Вместе с тем уровень остаточного азота н
мочевш-ты не изменился. На 4 день количество шшфоцитов
возросло до 43. увештчгшось СОЭ, а количество лейкоцитов
снизилось до 8800, количество палочпюядериых клеток умень-
шилось до 9, юные клепси не определялись.
Данное состояние было расценено как токсшсо-ахшер-
птческая реакция немедленного типа действия иа введение
физиолотчесжого раствора и витамъшов группы "В". а в по-
следующем Канальпша н шшольфена на фоне введения ней-
ролептиков (амнназъша н галоперндола). В дальнейшем на
фоне симптоматической десенснбшшзирующей тератши со-
стояние больной улучшилось.
Второй больной, страдающий шубообразной шизофре-
нией, ранее неоднократно ле-пшся в психиатрической больни-
це из-за обострений. Настоящее сгаътиоиироваъше также было
связано с разит-нем острого бредового приступа. В общепон-
хиатрическом отделентш получал амниазтш, амитрнтптшш - в
средних дозах. Состояние на проводимой терагши улучши-
лось, болъной начал вкшочаться в трудовые процессы. появи-
лась относительная кршика к своему состоянию. Через месяц
после поступления оно вновь yxyllnmnocb, больной внезапно
ll0

стал тревожным, застывал в однообразной позе, мимика стала
талшошшаторной, на вопросы не отвечал, просил застрелить
его. Вечером того же дня был введен галоперидол I0 мг в/м.
Черт 2 часа наблюдались два судорожных припадка, после
которых больной в себя не приходил. Кожа и видимые слизис-
тые бшш бледными, зрачки равномерно расширена, вяло
реагировал на свет, корнеалъные рефлексы отсутствовали.
Появился положительный симптом Кернша. При шомбальной
пунппш жидкость вьпекала струей. Через час после припадка
появились пшерсалнвашая и бронхорея, Чд возросла до 26 -
28. В легких появилась масса разнокахшберных хрштов. Отме-
чалась тахикардия. На ЭКГ определядшсь признаки пшоказш-
емии. Имела место задержка мочи с неполным опорожнением
мочевого пузыря. Обращало также на себя внимание и то, что,
несмотря на выделение в rename суток около двух шпров
мочи, гематокриг оставался без изменеъшй. Последнее указы-
вает на то. что одновременно со снижением ОЦП имело место
резкое cumxcmlc общего кошачества форменных элементов
крови.
В последующем, на фоне проводимой симптоматической
и дееенснбшшзирующей терапии, состояние постепенно улуч-
ъш-шось и на 10 день больной бьш возвращен в общепсихиат-
рическое отделеъше.
В 3 случае больная, страдающая шубообразной пщюфре
шей, в течение 5 лст неоднократно лечилась в психиатри-
ческой бощнгще. Настоящее стационировалше было связано с
развитием галлющшаторно-бредового приступа. В общепси-
хиатрическом отделешш получала мажешил - 10 мг в/м. гало-
перидол - 5 мг в/в капелъно. Одновременно с галоперидолом
капешмо ввошишсь панаштш, витамины грушш " В". maps-
цетам, коргликон, иисушш 8 ед. На 4 лещ поступлеъшя во
время очередного в/в капельного введенная вьппеперечислен-
flux препаратов внезапно упало давлсъше - 50/20 мм рт. сг.‚
резко повысилась температура до 39.9°С‚ повысился тонус
мьщщ. Взгляд не фиксировала, на вопросы не отвечала. Kon-
ные покровы были сухими, Чд - 24, пульс - I60, на ЭКГ опре-
делилась суправешршсултярная аршина. Моча была мутной,
белок мочи достигал 3.33%. Отмечалось также незначительное
увеличение количества лейкоцитов и эритроцитов в моче.
lll

Позднее появились пшшновьне н зернистые цилиндры, приз-
наки ДВС.
В послещтощем, на фоне проводимой терапии, прогрес-
снвно нарастала истинная почечная недостаточность с увели-
ченнем остаточного азота, мочевины и креатнннна крови. В
моче увеличилось количество гнашшовьнх н зернистых manni-
дров, белок оставался стабильно повышенным. Введение
средств, направленных на увеличение сосудистого тонуса, не
лаваш эффаста, а использование объемозаменцаношнх раство-
ров стабилизировала давление только на 3-4 часа. Одновре-
менно c этим уменьшался гематокрит, что в свою очередь,
вело к возникновению и прогрессивному увеличению внутри-
полостньнх отеков. Летальный исход наступит прн нарастают
отека и набухании головного мозга.
Четвертый случай приводим более подробно
Ф. В. И. 46 лет. Наследственность не отягощена. B JIOIIIKOJILIIOM
возрасте воспитывалась дома, охотно общалась c другими детьми,
шобнла подвижные, веселые игры. В школу попша своевременно,
училась с увлечением, 1 классов окончила на отлично.
менструации с I3 лет, установшшсь сразу, не обильные, но бо-
лезненные. После окончания семилетней школы поступила в маши-
ностронпчельный техникум. С учебой справлялась легко, со студента-
ми поддерживала хорошие отношения. После окончания техникума
начала работать инженером, параллельно занималась общественной
работой.
В 30 лет вышла замуж. Опношення в семье сложились хорошие. В
36 лет родилась дочь. Беременность и роды перенесла хорошо. В
последующем много времени уделяла воспитаншо ребенка. В 42 года
у больной на волосистой части головы появшшсь высыпания, време-
намн сопровождающиеся шелушением и жжением. По совету знако-
мых прнменяла флуцннвр-маэь, был хороший эффект. В том же году
вместе с мужем уехала работать в Монголию. С работой справля-
лась, однако в течение первого же года пребывания за границей на-
чинись конфликты с руководством. Считала, что к ней относятся
несправедливо, ущемляногт не только ее интересы, но и интересы дру-
гих сотрудников. В связи c часнънми конфликтами по работе возвра-
пшась в Москву. Начала работать на прежней должности. Дома
участшшсь конфликты с мужем, считала, что он злоупотребляет
ашсотчолеан. В 44 года развелась. Оставила ему свою квартиру, а сама
вместе c дочерью переехала mm к родителям. В 43 года начала XI-
ловатьёянна тупые головные боли в теменной н затылочной области,
появшшсь общая слабость, раздражительность. В том же году, была
ll2
Ь

аннотирована в неврологическое отделение. где был выставлен
диагноз сосудистой диононнн н рекомендована общеукрешяющая
терапия.
В возрасте 44 лет, продолжи работать в конструкторском бю-
ро, бшьная начала отмечать, что сотрудница при ее появлении за-
молкали mm начииалнн перешептываться н подавать тут фугу раз-
личные знаки. В том же году у больной погиб отец, появшюе. ощу-
щение, что сослуживцы воздействии на ее мозг. Позднее пришла к
выводу, что это происходит через ‘элегнроэнцефалонрамму’. Пола-
гца, чпо после того, как сняли у нее ЭЭГ у врачей и сотруднников
появилась возможность воздействовать не только на ее нотюву, но и
на другие органы. Со временем состояние ухудшилось, стала подо-
зрительной, снизилось настроение, усилилась тревога, в голове по-
явилось неприятное жжение, считала, чпо это связано c воздействием
медиков. В последующем жжение усилилось, в связи c чем бьша иа-
правлена в неврологическое отделение общесоматичсской больницы,
где находилась в течение 3 дней. откуда была переведена в психиат-
рнческуно больницу.
При поступлении сообщила, -rro на исе воздействуют
"посредством энцефалограмм", при этом вызывают разнообразные
"патологические" изменения в организме. Уверена, что медики связа-
ны c местными властями, к которым она однажды обратилась, по
ягилищиому вопросу. Считает, что врачи воздействуют не только на
нее, но н на ее дочь и мать. Сообщает, что всем нм "сделали энцефа-
лотраммы", после чего у врачей появилась возможность вызьнвать у
них неприятные ощущения в организме. Полагает, что против нее
замыцшяют заговор. Себя считает здоровой, уверена, что в "шайку
объединились врачи, местные власти н сослуживцы‘. Полагает. что
ее направили в психиатрическую больницу в целях дискредитации.
Соматоневрологнческий статус без отклонений. В последующем
на фоне терапии (галоперидол до 20 мг внутрь, френолон до 20 мг
внутрь, циклодол 6 мг в сутки) неприяпные ощущения редуцирова-
лись, пассивно соглашалась, что онн связаны c болезнью. Принимала
участие в процессе трудотерапнн. Поведение в отделении было упо-
рядоченным. Ананшзы крови и мочи без отклонений. Осмонрена
окулисном - глазное дно в норме. Прокоисультироваиа дерматоло-
гом. При осмотре на голове имелись нодулярные очаги c инфильтра-
цией н шелуннненнем поверхности. Был выставлен диагноз нейродер-
мнгга. По совету дерматолога получала флуцииар, которым пользо-
валась ранее. После ее применения состояние улучшилось, шелуше-
ние пресрапнлось, исчезла тнпередия, н на 72 день терапии была
выпнсанна. Через месяц после вьшиски к больной на работу приехал
"экстрасенс", который рассказьнвал о системе йогов. Во время лекции
II3

‘он дал понять‘, чпо ее томограмма находится в его руках и ему из-
вестны ее болевые точки. Усилилось жжение. в особенности по но-
чам. полагала, что на работе изобрешт какую-то ‘дыхательную ен-
стему н забили ее отходами вето носовую систему‘. В связи с чем
самостоятельно обратилась к врачу с просьбой ее стацноинроватъ.
‘при поступлении неврологический статус без особенностей, в
соматнческом - обращают на себя вииматше бляшковидиые uncann-
ния красноватого шета на голове.
Психический статус: возбуждена, многословна. разговаривает
повышеаптым тоном. Уверена, что на нее действуют ‘децибелы’,
вызывая сильное жжение головы. Утверждает. Inn это связанно с
томограммой‘, которую сняли раньше. Считает, по ее мозг ‘попал в
плен‘ к ее врагам, которые с ним экспериментируют, ‘бе-
зобразиичают‘. Через томограмму нм становится нзвесптым все ее
разговоры. Во время беседы делает замечания врачу. стыдит его.
заявляет. -rro она такого от медицины не ожидала, громко выкрикн-
вает. -rro “запеленгована волиовикамн‘. Психически больной себя не
считает, требует найти ее томограмму и провести расследование.
Bum начата ‘терапия галоперидолом 5 мг утром н амнназииом 25 мг
в/м на ночь.
В отделении первое время оставалась напряженной. злобной,
требовала отменить уколы. Утверждала, -rro no ночам ей продолжа-
nu делать "томограммы'‚ экспериментировали над ее мозтом. Счита-
ла необходимым вызвать следователя. чтобы врачи-вредители пре-
кратили ‘порпп-ь‘ ее мозг. Начиная с I0 дня пребывания в стациона-
ре доза галоперндола была увеличена до I0 мг. а аминазина до 15 мг
в сутки в/м. Через иедельто была переведена на аминазин - 50 мг и
галоперндола - 9 мг внутрь в сутки. В крови и моче патология не
обнаружена, имевшие место при поступлении шелушения протшш.
На |9 день больная была выписана.
дома лекарства не принимала, считала себя здоровой. Очередное
ухудшение состояния наступило в 49 лет. Перестала принимать пищу,
нарушился сон. не спала по ночам, временами не приходтша домой
ночевать. но никому не сообщала, где пропадала. На иеодиокрептые
просьбы матери н дочери обраттпъся к врачу отвечала отказом. Од-
нако через несколько дней после ухудшения внезапно сказала, что ей
необходимо подлечиться, обратилась в диспансер к участковому
врачу и по его направлению поступила в стационар.
при поступлении на вопросы отвечала уклончиво. Сообщила о
том, что через 3 дня умрет н спасти ее будет невозможно. Полагает,
что за ней следят врачи и еще двое сотрудников отделения. Считает.
чтоонайпераоварнваютсямеждусобойокружатотцнеищоро
‘начнуту’ проводить эксперименты. т. к. ученые придумали новый
п4 /

метод’. Начата терапия аминазнном 50 мг х 2 в/и, галоперндолом 5
мг в/м на ночь. на 2 день после поступления чувствовала себя удо-
влетворительно, вечером внезапно посинела, начала тяжело дышать,
на вопросы не отвечала н была переведена в отделение пснхореаии-
машш.
При поступлении: больная не реагирует ин на громкий крик, ни
на прикосноваиие к кончику носа и век. Корнеальные рефлексы не
определяется, на болевые раъщэажи-геша и санацию трахеобронхи-
альною дерева не реапкрует. Главное дно в норме. Переведена на
ИВЛ. При осмотре на лице в области висков и скуловых дуг икается
мещсоточечные единичные высыпания, кожные покровы бледные,
сухие, холодные иа ощупь, подкожно-жировая клетчатка развита
чрезмерно. Тонус мышц понижен, рука падает как плеть, менин-
реальные симптомы не обнаруживаются. Тоны сердца приглушены,
перистальтика кишечника вялая. Минутный обгьеи дыхания (МОД)
20л, АД 50/20 мм рт. ст.‚ пульс 50, темп. 35.9 С, ЦВД 0 мм вд. ст. Ana-
лиз мочи: уд. вес |0|0, лейк. 2-3 в п/э. В крови тем. 94, эритр. 2600000.
гемат. 3|‚ тромб. 223000, лейк. 7700, юные клетки |, палоч. 9, лимф.
I4, моноц. 3, СОЭ |0, иормобласт I0. креатииии 366, общий белок 51,
фибриноген |77.
На 3 день после стациоиироваиня состояние больной расцени-
вается как кома П - Ш. Продолжается ИВЛ, перевести больную на
спонтанное дыхание не удается. Кожные покровы сухие, холодные на
ощупь, температура 35.8° C. На лице сохраняются мелксточечиые
единичные высыпания в области висков и скуловых дуг (‘tenuo-
коричневого цвста). Склеры сухие, блеск глаз отсутствует. Зрагши
широкие, на свет не реагируют. Корнеалъные рефлексы не amu-
ваются. Активные движения отсутствуют. мышечный тонус резко
синжен. На болевые раздражители не реагирует, сухожильные ре-
флексы угнетены. В лепсих дыхание проводится во все отделы, вы-
иваются смешанные, преимущественно сухие хрипы. ЧСС 60 в
мин., АД 75/50 мм рт. ст., перистальттща кишечника вялая. Мочеис-
пускание по катетеру. В крови: гемоглобин |06, эритр. 3200000, ге-
мат. 29, тром. |79000, пало-щ. I8, лимф. |2, моноц. 5, СОЭ 40, фибри-
Hones! не определяется, холестерин 6, тимоловая проба 3, билирубин
общий 2|, прямого - нет. В моче белок 0.033, лейк. 50-60 в п/з., эрнтр.
20-30 иеизмеиенных, 5-7 измененных. Несмотря на проводимую тера-
пню на пятый день стациоиирования больная умерла.
Патологоанатомичепжий диагноз: шизофрения шубообразная,
бритвой синдром. Выраженный отек н набухание головного мозга, с
вклннением миндалин моажечпса в большое затылочное отверсше, с
ущемлением и дислокацией ствола мозга. Множественные мелкото-
чечные кровоизлияния в эпендиму желудочков и в толще варохшево-
П5

no моста. мелкооптовые кровоизлияния под тшвру, в слизистую
желудка, под эндокард. Нефроа. Отв: легких. Субеерозные миомы
матки. Реанимация: ИВЛ, катарально-эровтштьтй трахеит. пункшая и
катетеризации левой подключичной вены.
_ Кшшико-анатомнчеттй эпшсрнз: в данном случае наюсред-
ственной причиной смерти послужил отек н набухание головного
мозга c Icponouzunuluucu в область варолневого моста. Острое разви-
тие отека мозга. по-видимому, обусловлено нейролептической напок-
сикашаей.
Учитывая анамнестические сведения в датшом случае
речь идет о шубообразной шизофрении c бредовым синдро-
мом c элементами синдрома Кандииакого-Клерамбо. Заболе-
вание очевидно началось в возрасте 42-x лет, когда начали
возтшкатъ конфликшые снтуащш на работе и дома. Через
год, у больной развился приступ с вещпцим бредовым синдро-
мом (бред воздействия и отношения). Одновременно с этим
mam место разнообразшле оенестопаппеасис отпущения.
преимущественно в области головы, сопровождающиеся чув-
ством сделанности. Первый приступ длился около полугода. В
послещгющем наступила некоторая редакция психопатологи-
ческих переясиват-пий. с появлением относительной крншки. В
дальнейшем болезнь протекала более злокачественно, ремис-
сии были неглубошми, преимущественно лшарствештъши.
интервалы между приступами укора-дивились. Межприступ-
ные периоды становились менее прощкпштьши. Необходимо
отмеппъ также наличие нейродермита. При поступлении в
пснхореаъшмационное отделение было предположено разви-
тие тексте-аллергического шока. Этот диагноз был под-
твержден данными дополшггезъных лабораторных исследова-
ний: снижение ЦВД, уменьшение количества эритрошпов,
резкое падение гематокрнта, появление юных клеток, палоч-
коядерный сдвиг, относительная лимфопения, анизошпоз.
Ошювременно с этим нарастал креатшпш, увеличились оста-
точный азот и мочевина крови, повышается диастаза мочи и
снижается уровень фибриногена.
Наличие токсико-алшерптческого шока диктовало необ-
ходимость введения объемозамещаюпшх растворов. Одновре-
менно с этим (из-за относительной пшоволемии, настушдвшей
вслед за парезом сфниктеров кашалляров) вводились препара-
ты, направленные на повьппение тонуса сосудов. Использова-
лись средства, направленные на улучшение сердечно-сосу-
II6 / .

диетой системы - сердечные пшюзиидъи быстрого действия.
Вводились также медикаменты, снижающие шшертическую
реакцию. Проводилась ИВЛ с режимом вентиляции-ш 40- 60%
кислорода. Проводимая тирания оказалась недостаточной.
поскольку введение средств, повышающих сосудистый тонус.
эффекта не давало (парез сфинктеров прекатшшияровп, а вве-
дение объсмозамеицаюших растворов имело лишь временный
Диапиоз "Осложнения проводимой психофармакотера-
шин в виде токснко-шшерпического шока у больной шизофре-
нией" получил подгверждеише при патологоаиатомическом
вскрытии.
Как видно из изложеишого при осложненных, связанных с
проводимой психофармакотфаитией обнаруживаются значи-
тельные нарушения в системах саморегуляции оргаишзма.
наблюдающиеся при тяжешях осложнениях отклонсишя ука-
зьивают на нарушеише центрального кровообращения. Имеет
место уменьшение ОЦК, преимущественно за счет уменьшения
ОЦП ( за искшочеиием случаев токсико-азилергнческой peak-
ций немедленного пша действия). что является признаком
общей обеввоженносги организма. наблюдающаяся при тя-
желых осложнеишях почечная недостаточность в большинстве
случаев обусловлена преренащиъши факторами и не связана с
нарушениями фшшграшиоишой и коищентрашиоишой функций
почек. Истинная почечная недостаточность при тяжелых
осложнениях встречается редко и о ней можно говорить ли-ппь
тогда, когда имеется нарастаише креатииина в крови и появ-
name зертшстых шипшииров в моче ниш при присоединении
инфекции мочеполовых путей.
Также как и при фебрнлъной шизофрении, нарасгаише
остаточного азота и мочевины, без увеличения креатннина
отражает нарушения вне почечного характера. Изменения
реолошчесисих свойств крови связаны как с нарушением пер-
фузиш тканей, так и со значипегиъииьш уменьшением ОЦК (при
анафилактическом шоке происходит увеличение емкости ка-
шилляров и вен, где депоиирустся большая часть крови. В ре-
зультате несоответствия Menu емкостью сосудистого русла и
объемом крови возникает относительная гиповолемия. приток
крови к сердцу резко снижен, перфузия тканей нарушена).
ll'l

В части случаев как в трутше с преимущественно психиче-
ашмн. так и в груштах с преобладанием невролоптческих и
соматических осложнений, на высоте критического состояния
развивается тяжелая штевмоння. То есть происходят утяжеле-
ние состояния больных за счет присоединения дыхательной
недостаточности. Таким образом. к метаболической гипоксии
присоединяется длительная и недостаточность преобрстает
сметланный характер.
Несколько реже при тяжелых осложнениях, связанных с
проводимой психофармакотерапией развивается ДВС, харак-
теризующийся пошлой разбалансировкой системы гомеостаза,
при которой динаштчестсая типеркоагуляттия сменяется типо-
коагуляттнсй. В указанных случаях одновременно с метаботш-
ческой гипоксией имеет место и темическая пшоксия.
Приведенные выше данные показывают, что возникнове-
ние осложнений критического регистра не зависит ни от при-
меняемьтх препаратов и их доз (малые, средние, большие), ни
от тт-ша ‘течения и ведущего стшдрома, имевшим место при
поступлении в общепсихиатрическое отделение. Моякно лишь
говортпъ об определенной тенденции возншсновения тяжелых
осложнений в виде психофармакологической энцефалопатии»: с
вещании делирнозттъш синдромом у больных с депрессивным
приступом. Не прослеживается также взаимосвязь межщ воз-
растом больных, дтштсльносгьто заболеваъшя и вариантом
вознтщатощето осложнения и его тяжестью.
Вместе с тем в обслешемой труппе в большинстве случаев
(80%) в анамнезе имела место та mm иная соматическая, нев-
ролотическая mm эндокринная патолоптя. У некоторых из
них (24%) побочные действия и осложнения обнаруживаш-тсь и
при претшщцптх стационироватшях.
Однако проследить взаимосвязь Menu обнаруженными
соматическими, неврологическими и эндокршптъши отклоне-
ниями и имевшими ранее побочными действиями и осложне-
ниями. связанными c проводимой психофармакотератшей,
выявт-пъ не удалось.

Глава 3
тяжвлый АЛКОГОЛЬНЫЙ двлигий
г 3.1. История вопроса и современное состояние про-
5 блемн
Алкогольные делиршт с высоким риском летального ис-
ходя постояшто привлекала вин-мание психиатров. Первым
описанием тяжелого ашсогольного делирия, очевидно, следует
считать, delirium tremcns febrile (фебршшщй делирий) Манья-
на, который был им выделен как особо тяжелая форма и про-
тивопоставлен безлихорадочному запойному бреду. При феб-
рильном делирии температура тела повышается до высоких
шифр и нередко наблюдаются эшшетггифоршше припадки.
Шюле дшхорадочный бред пьяниц также выделяет среди
других ашсогольных психозов. Необходимо отметить, что
фебршшный делирий Шюле рассматривал не как алкогольный
делирий, а как delirium acutum.
B.Kpa¢|rr-36mn' (1893):; своем руководстве отмечал, что в
части случаев при белой горячке наблюдается внезапное и
значительное повьнненне температуры тела, которую можно
объяентпъ "аномалиями иннервашш мозговых центров. регу›
лируютцих теплоту тела". КрафггЭбиттг, как и Шюле, тяжелые
алкогольшяе делиршт, протекающие е повьппенной темпера-
турой, рассматривал в рамках острого бреда. Автор также
отмечает, что лихорадочный бред пьяитщ почти всегда закан-
чивается летальным исходом, в то время как при белой горяч-
ке летальность достигает |5%. Вместе с тем Крафгг-Эбшн‘ од-
ной из причин возникновения острого бреда считает
"спиртные излнтнесгва". '
А.Ф.Эрлицкий (I896) при огшсании белой горячки выде-
лял случаи c повьннетшем температуры, тремором конечностей
н всего тела, шшошщися "безусловно шертегщтьши”. При
обсуждении причин возникновения острого бреда алкоголизм
он относит к предрасполагающим факторам и не ставит знак
||9

равенства мети тяжельим алкогольным делирием и острым
ом.
Н.М.Попов (1898) летальные случаи алкогольньих психо-
зов описьивал как в рамках белой горячки, так и в рамках алт-
когольиой мании. Слещег отмеппь, что приводившие
Н.М.Поповьш двиньте о лиетальиосии при алкогольных психо-
зах совпадают с даниьими Крафт-Эбннта. Небезынтересно
указание Н.М.Попова о том, что у больных с алкогольными
психозами нарушена всасываемость вводимых внутрь препа-
ратов и это привело его к убуждеииипо, что алкоголики
"безнаказанно переносят громадные дозы лекарств". Автор в
своем руководстве подчеркивал. что белая горячка может пе-
рейти в острый бред, то есть носивший рассматривался как
осложнению белой горячкти.
С.С.Корсаков (|90|) отмечал, что при алкогольных де-
лшриях помимо помрачения сознания имеют место выра-
женные невролопичеслоие (в ‘том числе вегетативные) рас-
стройства. Ои также выделял фебрильньтй делирий как тяже-
лую форму, при которой вероятность легального исхода очень
вьисока. С.С.Корсаков подвергал сомнению двиньте Крафт-
Эбинта и А.Ф.Эрлиицкого о летальности при алкогольных
делириях. считая 15% цифрой завышенной. т. к. при этом не
учитываются легкие формы алкогольных дели-ириса.
Альцгеймер (I887), изучая легальные исходы при тяже-
льих делириях. протекающих с нови-пленной температурой.
при-плел к выводу. что фебршл-ггег связан не со случайной ин-
фекцией. а c особой тяжестью течения заболевания. Литтман
при исследовании алкогольных делириев обнаружил, что в
16% случаев в моче выявлялся белок. который по окончании
приступа в большинстве случаев исчезали. Elsholz обратили
вниимаише, что на высоте заболевания отмечается увеличение
колиичества лейкоцитов. Dollkcn писал, что при алкогольных
делириях наблподается повьлление АД, он же сообщили, что
при перетягивании руки жтутом отмечалось появление мелко-
точечных кровоизлияний.
Е.Крепелшн (1909) в своем руководстве, ссылаясь на дан-
ньие Bonhoifer, пишет, что при тяжельих алкогольных психозах
в 10% случаев до развертывания приступа имеет место судо-
рожный синдром. Помимо возникновении судорог при "бурно
начинающихся случаях" имеет место более грубая очаговая
|20

симптоматика - паралич лнщевого нерва, гемипареэы, котор
“необыкновенно быстро проходят". Рассматривая вопросы
Ё летальности, Крепешнн указывал, что смерть наступает при
. быстром нарастании оглушения или внезапном коллапсе. Ав-
top TIKIO 0‘l'MC'lIG'l‘, ‘ITO JE'I‘8Jll:H0¢'fl:, ПО ДОНЕЦК pI3JllFIIlHX
` авторов, колеблется от 0.88 до 19%.
Е.Блейлер (I920) при описатшн алкогольного деншрия
обратил внимание на то, что физические симптомы "никогда
не отсутствуют”, но тяжесть их не всегда соответствует степе-
ни выраженности психических расстройств. Отмечая разнооб-
разные соматические и неврологические проявления психоза,
он указывал на эшнлеттгичеснане припадки, которые в боль-
шинстве случаев носят единичный характер. Причиной ле-
тального исхода при неоеложнненпшх алкогольных деншриях
автор считал сердечную слабость.
В.П.0ситнов 0923) подчеркивал, что повышение темпера-
туры при тяжелых алкогольных дсшнриях является прогности-
чески неблагоприятным признаком. M.O.I'ypa1-I1 и М.Я.Се-
рейский (|929) наряд c пнпертермнсй неблагоприятным приз-
наком считали пшотермнпо. Кроме того, в тяжелых случаях
авторы также ошсчалш появление глшкозурни, алтбумнннурии,
уробилтинурнш, поллшуклеоза, эозинопенпш. М.О.Гуреаич и
М.Я.Ссрейскннй указывали, что летальный исход при алпсо-
гольньнх делирнях наступает в |0% случаев вследствие пнев-
монии и расстройства сердечно-сосудистой системы.
В.А.Гиляровский 0935) при ошнсанши соматических рас-
стройств, возшщающих во время белой горячки, отмечал как
частые признаки распшрсние границ сердца. учащение пульса,
появление бешса в моче, иногда и шнднкан-ниа и бнлшрубшна.
Он также указывал, что температура тела нередко оказывает-
ся субфсбрильной, а в некоторых случаях может доходить до
Наряду c разработкой юшннчеасих особенностей иссле-
довалшсь также факторы, усугубляющим: тяжесть алкогольных
психозов. Polish (I933), а в последующем Stek (I936) показали,
что в развитии алкогольного делирия онтрсделтеннную роль
играет травма головного мозга. Несколько позднее Ка: н Punk
(I947) 0‘l'IlC'l8JIl{, что она не является фактором. способствую-
щим развитию алкогольного делирня. Вместе c тем
И.В.Стрелньчук 0970), исследуя большой клшничеашй матерн-
|2|

ал, пришел к выводу, что травма головного мозга может
спровоцировав возникавшие белой горячки. Автор наблю-
дал это в 6% случаев.
Е.А.Попов (1958) рассматривал алкогольный делирий
как "частичный сон мозга. который лишен возможности за-
снуть полностью”. По его миеншо, при делирш значительная
часть коры охвачена более или менее глубоким торможением.
Другая же часть, главным образом моторная, не заторможена,
вследствие чего больной белой горячкой свободно передвига-
ется и разговаривает.
В 50-е годы большое внимание уделялось изучению ха-
рактерных для алкогольного делирия шетативных рас-
стройств. И.Н.Введенский (1950), И.В.Случевскгтй (|957),
Е.А.Попов (|958) указывали, что при белой горячке отмечает-
ся повышение темттературы, резкий тремор всего тела. Заслу-
живают также внимания работы K.CoirauIt и Н. Labon't
(I956), которые предлагали дифференцировать предделириоз-
иую фазу и фазу расцвета делирия. Отведя большую роль
нарушениям обмена и нейрогуморальной регуляш-ш, указан-
mac авторы фазу расцвета рассматривал: как "шок", в пони-
мании Селье. По данным Coirault и Laborit, при белой горячке
нарастает печеночная недостаточность (уробилинурия), воз-
нищает тенденция к циаиозу, наблюдаются нарушения моче-
испускаъшя, олш-урия, альбуминурия, азотемия. Особое вни-
мание Лабори обращает на изменеъше содержания калия, от-
мечая, что при алкогольных делириях имеет место не абсо-
лютное снижение его уровня. а нарушение соотношения вне-
клето-шого и внутршшстош-юго распределения.
I-I.RistaI (I959) в развитии алкогольного делирия прида-
вал большое значеъше съшжеъп-по в штазме крови концентра-
ции другого электролита - натрия. Исследовалось также cun-
жение в плазме крови уровня маптия (S.Mendclson и соавт.,
I959).
B 60-е годы намсшлось дальнейшее углубление изучения
разшштьтх вариантов тяжелых алкогольных делириев. Наряди
с этим бшш опубликованы работы, посвященные биологиче-
ским основам развития ашсоголышх психозов. Ф.Ф.детентоф
(I963) описал случаи перехода алкогольных дехшриев в ката-
тоиичсский ступор. Автор указывает, что здесь причиной
углублении психопатология-песнях расстройств послужит»:
к22 ‘

осложнения - перенееештый сифилис, шойньтй отит, туберку-
лез лихих.
М.С.Шафранова (1963), последовав 70 больных, пришла
к выводи, что повторные делирии склонны к более затяжному
течению. затяжным течением, главным образом, характеризо-
валась фаза выхода из делириозного состояния.
В.М.Воловнк (1965) отмечал, что органические пора-
жения головного мозга, психопата, неврозы и некоторые
еоматттческие заболевания могут рассматриватья в качестве
основных патогенетических факторов злокачественного тече-
ния алкоголизма.
В.М.Батшп-псов и Ц.П.Короленко в своей монографии,
посвященной алкоголизму и ашюгольиьш психозам (1968),
анализируя психопатологическую картину алкогольного де-
лирия, указали на патоморфоз картины заболевания, прояв-
ляющуюся отсутствием преобладания зрительных галлюшша-
mm, измененная содержат-пая обманов восприятия.
Ц.П.Королеш‹о (1963), исследуя закат-кислород крови и
мочи, пришел к выводу, что при ащсоголышх делириях он
понижен. Это снижение указывает, что в крови имеется боль-
шое количество недоокт-тслентшх продуктов. Ю.Л. Шашаро и
А.Ф.Гофман (1963) показахш, что изменения в политической
картине крови более выражены при тяжсгщх ашюгольных
делириях. Благодаря работам М.А.Рыбаш‹о (1967)‚
И.В.С°гре1п‚чука (1952, 1954, 1966, 1970), Peters и Neuman
-(1960). G.Boudin и соавт. (1960) постепетшо сформировалось
понятие - "биологический синдром белой горячки", который
определяется общим массивным обезвоживанием, шпенсттв-
ным азотистым катабозшзмом, накоплением кетоновых тел,
нарушением ионного равновесия, с тенденцией к пшокалие-
мни и nmcpxamxypml, уменьшением количества эозинофилов.
Как справедливо отмечал И.В.С'грсш›чук, биологический син-
дром является не причиной, а следствием заболевания.
И.В.С1рельчук (1970) помимо классического делирия вы-
дсшш тяжелый (гшхорадочньтй) и смертельный варианты бе-
лой горячки. По опнсаишо автора, тяжелый дешарий, как пра-
вшю, начитается с эшшептиформиого припадка и бощные в
связи с этим нередко доставляются в общесоматическос отде-
летше. В тяжелых случаях, которые нередко заканчиваются
легальным исходом, на первый план выступает повышенная
123

температура. Помимо более глубокого помрачения сознагия
И.В.Стреиьчук указывает на выраженные соматоггеврологиче-
сгсие проявлегия тяжелого алкогольного делирия. В nome-
дугощем больные могут впадать в сопорозггое состояние и
погибнуть, несмотря на применяемые лечебные воздействия.
При смертельном варианте геапгература, в отличие от
маньяновагих форм, редко достигает высошх цифр. Здесь
выражено психомоторное возбуждение и летальный исход
наступает в течение первых суток. Соматоневрологнчешгс
нарушения при указанном варианте проявляются более от.
чегливо. чем при всех других формах алкогольного делирия.
Выделение лихорадочных и смертельных алкогольных
делирисв, несомненно, принесло большую пользу, так как
привлекло вгимагие психиатров к проблемам алкогольных
психозов. Однако с патогенетической точки зрения такое вы-
деление вряд ли оправдано. Здесь слещет согласиться с unam-
ем А.К.Качасва и соавт. (I983), которые указывают. что при
смер1ельных делириях иет HI! одного симптома, который с
самого началга отличал бы его от других пжельгх вариантов.
Наряду с углубленным изучением биологических основ
алкогольного делирия и вьгделсгием наиболее тяжельгх клиги-
ческих форм заболевании в 60-е годы начали разрабатываться
различные методы пращи алкогольных делириеа.
Э.А.Раат и Р.И.Столбова (|965)‚ наряду с другими мето-
дами. рекомендовали введение больгшгх доз нейролегптпсов, в
частности, аминазгиа до I50 мг в/м в сутки. Кроме того, в
связи с необходимостью борьбы с отеком головного мозга уже
на ранних этапах начгиали введегие эуфилглина. новурига,
сульфата мапия.
В.М.Бан1ш—псов и Ц.П.Короленко (I968) указывают. что
при алкогольных делириях достаточно эффективгьгм является
аминазги, который способствует умегьшегиго явлегий ano-
ционального напряжегия, смягчению страха, тревопг, исчез-
новению галглпоггинаторных и илглпозорньгх расстройств. Те же
авторы, подчеркивая более высокую эффекпгвность при алгко-
голгьньгх психозах мажеггтшга, рекомендовали примснеаие
небольших доз инсулппга и витаминов.
И.В.Сгрецьчук (I969) при тяжельгх алкогольных делирвях
рекомендовал основное вгимагие сосредотачивать на дезин-
токсикационной гераши и купировании психомоторного
I24

возбуждения. Вместе c тем автор отмечал, что применение
аминазина чревато различными осложнениями и то слетает
использовать c большой осторожностью.
E.Monnerot и P.Gutton (I960) при лечении тякельтх алко-
гольных делириеа большое внимание уделяли щадящему pe-
жиму. S.Quar (I963) в комплексную тчэаттт-по делириев предлта-
гал вкллочитъ разлтичньте аминокислоты. W.P.Wilson и M.Wolk
(I965) предпочтение отдавали применению фенотиазштовьтх
преттаратов. S.Kn'stof и V.Zyg (I967), рассматривая алкоголь-
Hun делирий как пароксизмальное состояние, предлагают
вклтточатъ в комплекс мероприятий тегрстол до 1800 мг в cyt-
ки.
В 70-с годы изучение тяжелых алкогольных дслириев
проводилось по нескольким направлениям. Некоторьтс ученые
продолпкалш углубленно разрабатывать клинико-психо-
патолоптческие закономерности и прогностические критерии
тяжелых алкогольных дслшриев.
Г.В.Колотишш (I974), говоря о психопатологических за-
кономерносях алкогольных дслнриев. окоичившихся леталь-
ным исходом, отмепш, что при тяжелых алкогольных дслшри-
ях нет ни одного признака, который мот бы иметь абсолютное
прогностическое значетше. Наиболее значимыми протести-
ческими критериями автор считал быстрый темп нарастания
расстройства сознания, которое сопровождается усилением
двигательных нарушений. В последующем при ухудшении
состояния дслириозное помрачение постепешто переходит в
делириозно-онейроиштое. вслед за которым развивается aneu-
тивноподобное и аист-пивное помрачение сознания. Развитие
последних расстройств сопровождается у мсньшенттем мотор-
ного возбуждения. Плохими прогностическими критериями
автор также слит-тал быстрое появление расстройств речи в
виде затруднетшя произношетшя, смазанности речи. К небла-
гоприятным признакам Г.Ф.Колотилп-ттт оптосил и возникно-
вение во время психоза этшлтетпнформных пртшалков и спу-
таштсспт.
Т.А.Петрова (1976) при исследовании 126 больтьтх
пртштла к выводу, что при тяжелой белой горячке помимо
собственно делириозных расстройств возникают гиттопродук-
тттвные формы расстроенного сознания, а также аментивные и
онейроидные вклпочснття. Во всех случаях алкогольного делит-
|25

рия имеют место выраженные соматонсвролотчеаше нару-
шения. Автор отмечал, что при летальных исходах имелись
дополнительные соматические вредности, в частности, пнев-
мония, возникающая неттоередствеаъто перед развитием психо-
за.
В.А.Кирьяк (1972) на оечове изучения 34 случаев, пршпел
к вывод, что тяжелые алкогольные демарш-п возникают как
при штхорадочном, так и при афебрильном вариантах num-
рия. Имеющиеся терморегушщионтше расстройства коррели-
руют с глубинкой нарушен-ля сознания и тяжестью neutra-
тивных нарушений. А.Г.Наку и В.А.Кирьяк (I974) пришли к
вывод, чго при ашсогощньтх делириях по мере углубления
психовегегативной дезорганизации выявляется тенденция к
смене возбуждения центральных алренергичестшх образова-
ний головного мозга их угнетением, чго является показателем
появившейся недостаточности аддттгативиых возможностей.
В.А.Мащенко А.А.Кобызева (I977) отмечали, что, несмотря
на возросшую терапевтическую активность. имелась mum-
штя к росту смертности при тяжелых ашсогольных делириях.
Авторы изучили 30 легальных случаев и пршшш к вывод, чго
тяжелый алкогольный делирий возникает в условиях warren-
ной, систематической ашсогольной интоксикаш-ш, употребле-
ния ашсогольньтх суррогатов, сопровождаютштхся токсическим
поражетшем мозга и внутренних органов. Кроме того, указан-
ные факторы способствуют развитию шггеркурреъпньтх забо-
леваний, усугубляющих течение дегтирия.
Н.Н.Иванец (I974), изучив большой юшннчестсий мате-
риал (286 случаев), показал, чго существует общность патоге-
нетических механизмов и, следовательно, единство всех психо-
тических расстройств при хронической иитоксикаш-ш amoro-
лем. Автор выделил три осиовшях ттпта течения алкогольных
психозов - эпизодический, приступообразный и затяжной.
В.В.Сырейтшп‹ов (I978) при- исследовании-т кшпшчеетшх
форм ашсогольного делирия выдетшл три формы белой горяч-
um - провоштроваъшую, абспшенптую и простую. При всех
указанных формах отмечается наличие в продроме судорож-
ных эпизодов, нарушения фушашй печени, отдельных психо-
патологических расстройств, галлюцинаций, идей отношения
и преследования; простая форма алкогольного делирия отли-
|26

чается наличием в анамнезе реален-наших психозов и абор-
тивных бредовых психозов.
Н.А.Ларнна (1972), изучая щпшические особенности те-
Ham zlctmpux в пожилом возрасте. пршшта к выволду, что. в
отличие от классического делирня, здесь менее выражены ве-
гетативные реакщш, незначителен также моторный ком-
понент возбуждения. В клинической картине заболевании на
первый штан выступают соматические проявления делирии -
физическая слабость и явления сердечно-сосудистой недоста-
точности. Выход из делирии чаще носит литнчеспай характер.
А.К.Качаев (I974) отмечал. что соматические заболева-
ния. прогрессируя, поддерживают постоянную опасность воз-
никновения рецидивов алкогольных психозов. Автор с целью
предупреждения прогрессирования соматических заболевают
предлагает выделять больных хроническим алкоголизмом с
сопутствующим соматическими заболеваниями в особую
Е.П.Соколова (|979) указывала, что соматические забо-
левання, причиной возникновения которых нередко является
шинельное злоупотребление ашюголсм, в свою очередь видо-
измсняют клишпескуто картину. утяжеляя симптоматику аб-
спшеншых проявлений, способствуя развиппо психоза, уча-
щая возникновение тяжелых форм делирии ‘пша профессио-
нального, иусситирующего н энцефалопатии Гайе-Вертшке.
P.M.Morse H E.M.Litin (1972), исследуя "анатомию" дели-
рия, возникающего после проведения различных хирургиче-
ских вмешательств. отмечали. что белая горячка возтшкает
наиболее часто на третий день после операщш.
А.Б.Поляченко сообщал, что белая горячка может воз-
тиснуть у больных с нерезко выражениями начальными чер-
тами хронического ашюгошазма прн наличии дополнитель-
ъшх штфекциониых факторов.
Г.С.3еш‹евич и А.Н.Нягу проводидш рсоэштефалографн-
ческое исследование прн белой горячке. Изучив 89 больших,
авторы пришли к вьтвощ, что выраженные изменения показа-
телей РЭГ в стадии комы свидетельствуют о срыве сосудистых
ауторетузшшониькх механизмов.
Н.Н.Сщтрнов н соавт. (l9_74) указывали, что в ряде слу-
чаев прн развитии алкогольных дслирнев адаптационно-
|27

приспособительные нейроэндокринные механизмы оказы-
ваются недостаточным.
Е.А.Чуркиш (I974) 0TMC'!'l-IJI большую продолжительность
делириев, развивающихся после эшшеитииформного припадка.
В.П.Чеитерко (I974) подчеркивал, что у mm с черепно-
мозговыми травмами в анамнезе алкогольные делирии проте-
кают тяжелее и длительнее. Кроме того, глубипиа помрачения
сознания в данном случае более выражена.
.I.A.Mcyer и соавт. (|976) указывали, что в состоянии
преддеширия у 92 больных имели место эпилептиформтиьие
припадки, причем ни в одном случае не иаблюдшшсь аура и
фекальные притащит, а ЭЭГ наследование не подтвердило
наличие очаговосии.
Э.П.Флейс и Н.Н.Смириова (|974) при тяжелых алко-
гольиых делириях исследовали иевролопичесииие нарушения.
Рассматривая поступательное движение болезни и сравишвая
ее с различными стадиями комы (по Н.К.Боголеииову), они
обнаружили однотшиные расстройства во всех трех фазах. В
другом исследовании (I974) те же авторы пришли к выводу,
что при тяжельих ашиогольньих делириях выявляется повьиипе-
ние аммиака.
Бкукладжиев и соавт. (1973) определили, что у больных
тяжелыми ашиоголиьишми делириями в острой сташии иаблио-
дается относительная пшокалиемия и гиперхлоремия.
М.Г.Гулямов (1979) при исследоваиши тяжелых ашюголь-
ииьих делириев обрапш вишмание на появление метаболическо-
го ашщоза, показатели которого при переходе к астенической
фазе делирия имеют тенденцию к улучшеиппо. Им приводятся
данные мировой сгатиспики о летащиости при ашиоготшиьих
дегшриях, которая составляет от 5 до !5%.
А.Д.Филатов и соавт. (|97З), анализируя идиш-пио-
электрофизиологичесише особенности поражений головного
мозга при белой горячке, наиболее часто выявляли синдром
вегетососудистой щисгоииии, а также менинтеалиьииьй и стволо-
вой. Больше чем в половине случаев при сииинно-мозговой
пункции определялось повыиииение ликвориого давления (450-
600un3n.cr.)6c3u:mcucmueecocra33.Broxe3peu1na
глазном дне обиаруживался папиллярный отек или начальные
явления застоя. Проведенные исследования позволили авто-
рам прийти к выводу, что при белой горячке поражается не
|28

I ТОЛЬКО ПОР! ГОЛОВНОГО ИОЗГП, НО и ПОДШОРКОВЫО 06p830B8l-Ill!
и ствол, нарушаются корково-подкорковыс взаимоотношения,
снижается активирующее влияние ретикултярной формации.
Интересно отметить, что у заболевших повторно патологиче-
acne изменили носили стойкий характер, а развившиеся явле-
ния были обратимы лишь частично.
З.Н.Боло‘това и еоавт. (I973), изучив юшншсо-
патофизиолотические особенности белой горячки у первично
и повторно заболевших, пришли к вывод, что алкогольный
делирий развивается в основном у mm c выраженным и про-
должительным лпошшьш периодом ашюголтизма, со значи-
тельной соматической отягощенностью.
Одновремеио c изучением клинических, соматоневроло-
гических и патофизиолоппеетсих особенностей исследовались
также и биолоппеские закономерности развития тяжелых
алкогольных делириев. Ю.М.Лихобабеш‹о (I975) y больных
тяжелым алкогольным делирием обнаружил лейкошттоз, сни-
жение шш отсутствие эозинофилов, сдвиг формулы влево. В
моче замечено повышение удельного веса, в части случаев
появились белок, эритроциты, сахар. Автор делает заключе-
ние, что у больных в 92% случаев выявляются те шли иные
изменения крови и мочи.
А.М.Дашшетп‹о н соавт. (|978) при исследовании 68
больных алкогольным делирием обнаружили прямую зависи-
мость между сдвигами показателей КОС, степенью функцио-
нальной недостаточности печени и тяжестью течения белой
горячки. В 4 случаях, где настушш легальный исход, была
диагностирована двухсторонняя тшевмония c выраженным
метаболическим ашщозом.
К.$1айл и еоавт. ( I970) опнсалш случаи возншсновения де-
лирня при абстинентном синдроме. Авторы отметили yumm-
чение вероятности возникновения алкогольного делшрия при
сниженгш в сыворотке кровн содержания калия.
Л.Г.Гуревич (1971) использовал средний объем эритро-
ш-тта (СОЭР) как критерий алкогольного делирия. обследовав
95 больных, он пршпел к вывод, что тяжелые алкогольные
делирии сопровождается внутриклеточной пшергидрата-
цией. За основу измерения виутршатеточной пшерщдраташш
Л.Г.Гуревич брал измерение СОЭР. Однако, как известно,
изменения в эритроцитах не означают изменений в клетках, а
|29

по данным проведенного исследования: можно говорить лишь
о внутризрнтрошпарной типерпщлататши.
нарушениям ионного равновесия при алкогольных nam-
риях посвящена работа Г.А.Смирновой и соавт. (l97|), кото-
рые указывают, что нарушения обмена ионов натрия и калия
являются одним из патогенетических компонентов в развитии
такого грозного осложнения, как отек н набухание головного
мозга. Г.А.Смирнова и соавт. отменит статистически досто-
верное стшлкение калия и повьппение натрия штазмы, а также
повышение натрия в эритроцитах. '
Ряд авторов свои исследования посвятили изучению па-
томорфологических изменений, характерных для тяжелых
алкогольных делшриев. Н.Н.Смирнова и Э.Л.Грабер (I974)
изучилш |4 случаев белой горяшси. При патологическом иссле-
доваиъш бьиш обнаружены нарушения, характерные для хро—
ннческой токсической энцефалопатии c наслоением острых
сосудистых и клегочъшх изменений. Отмечена также пролифе-
ращы всех видов глиозных элементов и недостаточностъ ней-
роэндокринных адаптационных реакций. Авторы установшш‚
что патологический процесс при алкогольном дериии носит
диффузный характер, не имеет определенной локалшзашш и
значительно отличается от патологоанатомической картины
при эниефалопапш Гайе-Вериике и Корсаковском психозе.
В.Ф.Матвеев и соавт. (I974) изучили l0 случаев алко-
гольного делшрия с легальным исходом. Смертъ наступила
при резко выраженном отеке мозга с явлениями падения сер-
делало-сосудистой деятельности. Авторы отмечали. что при
морфологическом исследовании были выявлены изменения,
которые можно бьшо квалшфшплровать как острую цереб-
рально-сосудисгую реакцию на фоне эицефалопатичестшх
струк-туръьтх перестроек.
В.А.Сычева (I975) исследовала морфолошческие особен-
ности косшого мозга и периферической крови у больших ал-
когольным делирием. В то время как в периферической крови
обнаруживается макрошттоз и единичные мегалошпы, в кост-
ном мозгу появляются мегалобласты. Кроветворение в этих
случаях имеет нормомегалобласшчеаснй тип. Выраженность
мегалобластической анемии y больных алкогольным делири-
ем, как правило, коррелирует c тяжестью состояния и степе-
нью ттротрелтиеттшости алкоголшзма.
|30

Хнзшьберштчсйтт н соавт. (1973), проанализировав 129
летальных исходов при белой горячке. пришли к вывощ, что
первое место среди причин смерти занимала пневмония (38.8),
из них в 30% случает - круппозная. В 21.8% случаи: причина
летального исхода была связана с тшолнкворной днсщтрку-
ляцней, а в 9.6% случаи: причиной смерти послужила сердеч-
но-сосуш-тстая недостаточность, связанная с тяжелой дистро-
фией миокарда, или сопутствующий атеросклероз.
Э.М.Зампольстснй н соавт. (1976), изучив тотштнко-
анатомичестсн 12 случаев, пришли к вывощ‘, что между ‘mue-
nuun ашюгольтьтми пораженными печени и развитием алко-
гольного дештрия существует выраженная взаимосвязь. Одна-
ко о первичности и вторичности этих явлений судить было
трудно.
На-шная с 70-х годов, наибольшее внимание в изучении
тяжелых алкогольных делириев уделялось выработке комплек-
са тсрапевптчестшх мероприятий. направленных на снижение
легальных исходов. Ю.Н.Шатшн и соавт. (1970) проводили
тштеттсттвное лечетше 32 больных тяжетьтм алкоготьттым легш-
рием. Комплекс терапевтических мероприятий включал при-
менснис максимально высоких доз наркотических и седа-
тивных препаратов, направленных на нормализашпо дыхания
и коррекцию кровообращет-птя, ВЭБ и КОС. В ряде случаев
больным проводились сеансы ГБО. По данным указанных
авторов, легально окончились только 2 случая.
Г.М.Энтин (1970) при тсратши ашюготьных психозов в
пояшлом возрасте рекомендовал обращать внимание на дез-
нитоксшсациоштьте мероприятия. применение средств, направ-
ленных на поддержание деятельности сердечно-сосудистой
системы, и введение массивных доз витаминов. Из психотроп-
ных средств автор отдавал предпочтете резерштиу и галопе-
ридолу. Оттптматьттьш препаратом для ‘терапии пснхотнчестшх
расстройств в позднем возрасте Г.М.Энтин считал рауссшш,
который особенно показан при наличии гнпертошш.
И.Н.Смирнова и соавт. (1971) отмечашт тендеицито к
утяжелению тотинт-тческой картшты заболевания за счет выра-
женных неврологических проявлений отека и набухания го-
ловного мозга, нерещсо приведших к летальному исхощ‘.
Авторы приводит результаты обследования 32 случаев ‘muc-
JIHX алкогольных делирнсв. Обсуждая тсрапаттнческую так-
131

тику, они как обязательный компонент‘ комшиеисстиой терапии
рассматривали внутривенное, внутримышечное введение Heli-
ролептиков. В приведенных случаях особенно широко исполь-
зовалась комбинация аминазина и галоперидола. Для купиро-
sauna возбужденная также применялся тизерщш. а в целях
профшиакппси отека и набухании головного мозга - сернокис-
лая мапиезия и мочевина.
v.zizie и соавт. (I972) при лечении ашсогольииьих дешириев
рекомендовали в комплекс мероприятий включать гшокозо-П-
фосфат арпшин. К.В.Москети и соавт. (I973) llpelmarum ис-
пользование хлористого кобальта и натриевой созпи АТФ, с
послещгюиицим введением оксибугирата натрия. После введе-
ния указанных препаратов удавалось достичь медикаментоз-
ного сна. Применение их давало возможность избежать
осложнений. характерных для нейролептиков. А.Г.Петрова и
соавт. (1973), Е.А.Нагаев и соавт. (I976) при тяжелых unco-
гольньих дешириях рекомендовали применение пемодеза.
S.C.Raim и S.J.Kett (I974) провезли сравнительную оценку 4
препаратов: хлордиазопоксищщ перфеназина, пентобарбитала
натрия и паральдегиида. Авторы пршшии к вьивощ, что для
куишрования психомоторного возбуждения наиболее опти-
мальным является хлордиазопоксид. K.Bright (I974) в своем
исследовании, проведенном двойным слепым методом при
лечении как абстинентного сшщрома, так и тяжелого unco-
гольного деширия, отмечал. что галопершиол значительно
более эффективен, чем иидроксазши и мезоридазиии.
Л.В.Штьирева и В.М.Неженцсв (I974), как и другие авто-
рьи, отмечаиш утяжеление юппиичесииой картшиьи ашсогольного
делирии при употреблении суррогатов. На Ш стадии тяжелого
ашсошльного деширия авторы рекомендовали применение
деиидраташиоииньих средств, а из пснхотроипиьих предпочтете
отдавали седуксену. указывая на его высокую эффективность
и малую токсичность. °
В последующем ряд исследователей указывали на необ-
ходимость проведеишя поэтапного лечения тяжеишх ашсогозиь-
ных делириев и целесообразность шло-пения в комплекс неот-
ложных мероприяпий таких средств, как оксибугират натрия,
бшсарбонат натрия, гемодез, ииошиплокин и другие препараты,
используемые при соматических заболеваниях.
I32

В I978 год‘ впервые в педиатрической практике при ле-
чении тяжелых алкогольных делириев была использована
экстракорпоральная пемосорбпия (ЭГ) (I0.MJIonyxnu и со-
авт.). Тогда же об успешном применении ЭГ при алкоголъньш
психозах сообщили ЕАЛуиииков и соавт. ‘Судя по данным
обоих авторских коллективов, ЭГ оказалась высокоэффас-
тивньщ методом лечения тяжелых алкогольных делириев,
который дает возможность в болъшинсте случаев избежать
летального исхода. Вслед за указанными работами, преиму-
щественно в отечественной психиатрии, появился ряд публи-
кашай, оценивающих применение ЭГ при психических заболе-
ваниях и, в частности, при алкогольных дегшриях. Причем
изучеъше эффективности ЭГ при алкогольных делириях шло
по нескольким направлениям.
Б.Д.Комаров и Е.А.Лужников (1980), отмечая высокую
эффективность ЭГ при неотложных состояниях, подчерки-
вали, что улучшение связано c нормализацией уровня дофа-
мина в крови. Кроме того, при печеночной недостаточности
ЭГ значительно сш-тжает токсичность крови и нормализует ее
основные показатели, удаляются патологические иммунные
комплексы. В.Ф.Богоявленский и соавт. (1980) указывают, что
ЭГ при ашсогольных дешшях почти всегда эффективна. Там
же подчеркивается, что указанный метод терапии является
перспективньш, однако дальнейшее раепшрение показаний к
ЭГ находится в зависимосш от наличия в руках врача патоге-
нетически достоверных тестов интоксшсашш.
А.Н.Власенко (1980) проанахшзировал публшшшш, от-
носящиеся к применешпо ‘ЭГ при разшпньтх эидо- и экзо-
токсшсозах. Не анализируя применение ЭГ в психиатрии, ав-
тор указал на некоторые недостатки, которые присущ: дан-
ному метощ. Вместе с тем A.H.Bnaoem<o подчеркивал, что при
целом ряде патологических состояний ЭГ является шбо мак-
симально эффективщш, лшбо высокоэффективным лечебным
средством в комтшсксной терашш. '
Г.А.Обухов (1980), оценивая влияние ЭГ на алкогольный
делирий, подверг сомнению эффективность указанного мето-
да. Это было связано с тем, что при использовашш в то время
методиках эффективность могла быть связана c применением
препаратов, назиачающихся для премедиткатпш. Сами по себе
они являются средствами купирования алкогольных психозов
I33

(например, виадрил и окснбутират натрия), что затрудняет
оценку эффективности самой ЭГ. А.С.Владьпса и соавт. (I982)
указывали, что при алкогольных делириях ЭГ имеет преиму-
щества перед такими методами, как дегидраташая в сочетании
с психотрошшми федсгвами и краъшоцеребращной п-шо-
термией.
Г.В.Морозов и соавт. (I980), при сравнении юпшичеаатх
н экспериментальных данных эффективности применения ЭГ,
пршшш к выводу, что при крат-ш алкогольного делирия, уже
на начальных этапах проведеъшя сеанса, в крови значительно
сватается дофамин. Его уровень оставался в пределах нормы
и в течение первых суток после проведения `ЭГ. И.П.Анохнтта и
Г.В.Морозов (I982) показали, что помимо снижения уровня
дофамина ЭГ также нормшшзуег кошентрашпо шфеннлук-
сусной кислоты, являющейся продуктом его обмена.
Л.В.Новшп‹ая-Усеъп‹о н соавт. (1982) пршпша к выводу, что
повторные ЭГ в конечном счете повьппатот парциальное дав-
ление кислорода в крови. Б.М.Коган (|982) отмепш снижение
к концу сеанса ЭГ копщентрашш дофамина и дифешшуксус-
ной кислоты. что совпадало по времени с редукцией психопа-
тологической симптоматики. Существенным является то, что
через сутки после ЭГ показатели состояния дофамшювой си-
стемы бощных статистически не отшпышсь от контрощного
уровня, обнаруживаемого в крови здоровых людей. В.А.Пав-
лов (I982) указывая, что ЭГ как детоксицнрующее средство не
имеет себе равных, подчеркивал. что критериями выбора объ-
ема перфузии в первую очередь должны служить кшпшческие
показания, а также данные "параклиничестсих" нсследовагшй.
Л.П.Абрамова и Л.В.Белагуров (I984) сообщила, что ЭГ сш-
мулируег нормазшзашпо КОС в условиях острой эндогенной
ннтоксшсащш. имеющее место первоначальное ухудшение
показателей КОС после сеанса ЭГ, очевидно, связано с час-
тичной сорбшаей некоторых бешюв.
‚ С начала 80-х годов ряд авторов продолжал изучать эф-
фасшвность различных психотрошшх средств в сочетании с
традиционными методами лечетшя. А.А.Гофман и соавт.
(I980), А.Г.Гофман и Е.С.Лошков (1980) отмечали, что про-
гиостически неблагоприятны: является появление на ранних
этапах делирия оглушенности. По мнению авторов, она тре-
бует применения более штгенсивиьпх методов лечения. Вместе с
134

тем авторьгпрештвгадш использовать геминевритт как один из
высокоэффективных препаратов, который препятствует yu-
желению дсгтирня и сокращает период нарушенного сознания.
Авторы отмечала, что использование геминевршта может
прнвеспт к физической зависимости и к легальному исходу
вследствие остановки дыхвштя. Наиболее эффетсп-твньш сред-
ством для достижения медикаментозного сна А.Г.Гофман и
Е.С.Лоптков считали сочетание геминевршта с сещксеном.
Л.Н.Зннчеътко (|980) в своем исследовашш отмечал высокую
эффективность при алкогольных делирнях гемодеза и настаи-
вал на необходимости многократного его использования.
А.М.Дашшенко и соавт. (|98|) отмечалш необходимость до-
стижения меднкаменгозного сна, как одного из условий тера-
пии тяжелых алкогольных дехшриев. С этой целью они отдают
предпочтение применению ГОМКа в сочетании с барбитура-
тами. Как указывается в публшсации, такой проштештьтй ме-
тшкамапозный сон не тощко купирует психомоторное воз-
буждегше и вегетативные расстройства, но и повышает общую
иосгь корригнрующей терапии. В.М.Вик и
В.А.Романюк (I98!) в качестве эффективного средство для
купирования тяжелого ашсогольного делирии, осложненного
соматической патологией. прстшагшш применять гсксенал.
И.В.Кестлср (I981) рекомендовал в/в вводшъ больным от
500 до 1500 мл ясилкости в зависимости от тяжести сосгоятшя.
Р.С.Ромась и соавт. (I982) при тяжелых алкогольных делири-
ях, на фоне проводимой терапии, предлагали вновь использо-
вать аминазин и тизершш. Вместе с тем авторы подчеркивают
необходимость строгого соблюдения дозировок препарата.
И.В.Левенец (I982) отмечал. что при тяжелых ашюгольных
делириях имеет место срыв компенсаторных механизмов регу-
ляции сосудистого тонуса, что приводит к волемическим на-
рушениям. Указанные нарушения автор рекомендовал пре-
одолевать с помощью низкомолекулярных декстранов н пре-
паратов, улучшающих работу . сердечной мьпшщ.
А.П.Агарков и соавт. (I983) подчеркивают, что при алкоголь-
ном делирии иеобхолимо использовать мочегонные средства.
Е.А.Чуркт›ш (I983) при тяжелых ашюгольтшх делириях поми-
мо традиттиошшх методов лечения рекомендовал в комплекс-
ную терапию по показаниям включать такие мощные де-
токснкшионтще средства, как ЭГ и ГБО. Ш.К.Ксншкасв и
I35

М.Б.Асадов при описании пищит тяжелого алкогольного
делирии выделяли сухой и влажный варианты и на этом осно-
вании предлагали дифференцировать проводящую терапию.
Здпервомайасий (I982) в комплекс мероприятий. на-
правленных на купирование отека и набухания головного
мозга, предложил включать краниоцеребразтьттую гипотер-
мшо. Автор полагал, что данный метод является одним из
наиболее подходящий. так как применение ГБО (наиболее
мощное средство дегоксшсашш) не всегда приемлемо
(например, при судорожном сшитроме). Хотя `метод пшотер-
мин. возможно. и применим в терапии тяакегшх алкогольных
дехшрнев, ссьшка на невозможность применения ГБО при су-
дорожном стищроме, как будет показано ниже, не имеет осно-
ваний. А.Н.Бачерш‹ов (I982) также указывает на высокую
эффективность применения краниоцсребральной пшотсрмии,
отмечая, что мнееппсо-тпягтезшсктуатшкпьхе нарушения при дан—
ном методе лечения менее выражены, чем при традищюипой
терашш.
В 80-х годах в клиническую практику начал достаточно
широко внедряться метод пшербарнческой оксигенашш
(ГБО). И.С.Ромаееш‹о (I98!) отмечала высокую эффектив-
ность ГБО при купировании тяжелых алкогольных детшръяев,
в особенности при выраженной соматической декомпенсаштн,
у больных с противопоказаниями к применению нейролепти-
ков. В работах Е.А.Чуркина и соавт. (I983), Ю.В.Исхакова и
соавт. (I983) подчеркивалось, что при ГБО-терашш, помимо
улучшения психического состояния, закономерно уменьша-
лась ЧСС, норматшзовалась ЭКГ. Это свидетельствовало об
улучшении мегабошпма сердечной мьцшш. В.М.Морковкин и
соавт. (I984) впервые предложит: сочетанное придает-пение ГБО
и ЭГ у больных с тяжелыми алкогольными делириями. Они
отменит, что последовательное применение обоих детокси-
кационных методов увеличивает разрешающую способность
ЭГ. В.М. Морковкин и соавт. (l985). тясслсдуя структуру судо-
рожного синдрома при алкогольных делирнях, притшш к вы-
воду. что судорожный синдром при них не является про-
тивопоказатшем к примененшо Г БО.
Наряд с разработкой разтшчных методов тератши про-
вошяттиеь также исследования разпичнътх биохнмичестшх ас-
пектов алкогольных делириев. В.Ф.Колошлтш (I980),
I36

S.Spielpan и соавт. (I98I) указывали. что при алкогольных
делнриях отмечается пщокаллпшзмия и гипернатриемия.
Одновременно е этим общее количество указанных merr-
ролитов в крови остается иеизматенньш.
М.Г.Гулямов (1980). М.Г.Гултямов и В.Ф.Коломиец (I981),
Б.М.Асадов (I983), И.Р.Хаеаиов и соавт. (I984) отмечают. что
при тяжелых алкогольных делнриях в болышшстве случаев
имеет место метаболический ащщоз. В.С.Блпенский и
К.В.Москети (I984) при ‘тяжелых алкогольных делириях обна-
ружили увеличение концентраты внутриклеточного натрия.
что, по их мненшо, является причиной отека и набухания го-
ловного мозга. И.Г.Чеснокова (I983) отмечала. что при тяже-
max алкогольных делириях имеются различные патолоплче-
ские изменения в сердечно-сосудистой н шхателшной системах
и желтудочно-кллшечллом тракте.
Часть авторов в 80-е годы изучала психопатологические
особенности тяжелых алкогольных делшриев и их патомор-
фоз. Д.д.Федотов и Е.А.Чуркин (|98!) выделяли в развитии
алкогольных делириев несколько стадий: гашпоциллолитнуто.
галллотшнаторную и пшеркинетическую. Авторы указывалш,
что гнперкниегическая стадия является наименее благоприят-
ной.
В 1983 тещ вьплло в свет руководство "Алкоголизм". B
главе, посвященной алкогольным психозам, А.К.Качаев и
соавт. тяжелые алкогольные делирии рассматривали как осо-
бую форму алкогольных психозов. указывая, что при послед-
них риск легального исхода достаточно велик. Авторы спра-
ведливо счигалш нецелесообразным выделение в отдельную
форму смертельных делшрисв и ограничиваются mum. выделе-
нием профессионального н мусситирующего делириев, как
разшлчных этапов тяжелого алкогольного делирия.
Шкенджаев (1985) вьщелшл завершенный и незавершен-
ный разновидносш тяжелого алкогольного делирии и в соот-
вегсгвии с указанными формами предлагает различные вари-
анты интенсивной терапии. выделенным вариантам, по мне-
нию автора, соответствуют различные параклииичесюле кар-
тины заболевания.
Работы В.М.Морковклша_.и соавт. (1984), А.В.Картепи-
шева и еоавт. (I983 - I986), АДБГусова (I983) посвящены ор-
ганизационным аспектам терапии тяжелых алкогольных де-
|37

лириев и выработке методики последовательного применения
различных деткеитшш-тоштътх способов лечения.
И.Н.Бровшта и JI.M.Hac'raunmcnx (I982) изучали хро-
нобиолоптчеетате особенности летальности при острых алко-
гольных психозах. Авторы указывали. что наиболее высокая
летальность наблюдается с января по май, а в течение суток
наиболее часто смерть наступает в светлое время суток.
Мдиттеттьшщ и соавт. (1990) в своей работе оценивали
роль и место ЭГ в комплексной терапии тяжелых алкогольных
делириев. Авторы описывали особенности проведения у боль-
ных тяжелым алкогольным делирием с отеком головного моз-
га, приводят типические и парактшиичестше критерии для
оценки выраженности внутричерепной пшертензии. В ука-
занной работе дана также характеристика эффективности
различных вариантов терапии.
А.В.Карте:шшев н I-{.C,BcpHcIcm1a (I989, 1990. I993) из-
учая патохимито мембранных лтшидов при тяжелых ашсоголъ-
иых психозах пртшиш к выводу. что имеется прямая зависи-
мость меящу ‘тяжестью заболевания и выраженностью мем-
бранолитических процессов. B связи с этим авторы предложи-
ли в комплексную терапито тяжетшх ашютольных делириев
включать антиокснданптые препараты.
А.М.Данилснко (|99|), изучая объекптвныс критерии
тяжести абстииетпиого ашсогольното синдрома и делирии.
пришел к вьтвощ, что при тяжелом делирии отмечается самый
высокий уровень всех печеночных ферментов и общей протео-
лтгшческой активности.
В.А.Яковчеттко и соавт. (|995‚ |996) при развитии у боль-
ных острых алкогольных психозов выявшш повышение ак-
тивности креатинкиназьт, аспартатамштотраиоферазьт и ппо-
таматдегидрогеназы, связанное с повреждением мышечной
ткани.
Заканчивая обзор литературы, посвящетшой тяжелым ал-
когольным делирням, следует отмеппъ, что относительно
мало изучены обтцне закономерности течения заболевания и
недостаточно четко определены критерии применения тех или
иных способов тераптш.
I38

3.2. Клиника тяжезюго щшотольвою делирии
Прежде чем изложить клиническую картину заболевания,
необходимо сказать, что к тяжелому алкогольному делирито
нами опюсятся те случаи, которые раззшчными авторами
описываются как муеситируюлтнй, профессиональный, смер-
тельщтй, бормочущий, Шепчущий дехшрнй. Объединение пе-
речисленных вариантов тяжелого ашсогольного делирия в
одну группу основано на том, что при всех указантщх разно-
видностях, в отличие от классического дехшрия и других алко-
гольных психозов. имеется большая вероятность летального
исхода.
Кроме того, в настоящее время, когда проводится мас-
сивная инфузионная тераш-тя (с использованием значительно-
го кошачества объемозамацаюпштх средств) н в комплекс ме-
роприятий включаются такие мощные детоксшсашюнные
средства, как ГБО н ЭГ, шшническая картина заболевания
становится щшамичной и психопатологические проявления
меняются достаточно быстро. Нерешси случаи, когда при по-
егуплении в психореанимационное отделение заболевание
определяется как профессиональный mm uyccn-mpyroumfi
делирий. После проведения соответствующей терашш явления
мусситирования исчезают, но тем не менее делирий остается
тяжезщм. имеются также случаи, когда у больных с про-
фессионащньш делирием при нарастантш признаков отека и
набухания головного мозга в течение нескольких часов отме-
чается появление признаков мусситирования. После проведе-
ния соответствующей терашш они исчезают н дезшрий вновь
приобретает характер профессионального. Таким образом, в
настоящее время тшалификашая состояния при тяжелом unco-
голъном делирии как "мусситирующего" или "профес-
снонащного" имеет зачастую лишь статический характер и
мало отражает шшамшу картины заболевания в целом.
Что касается смертельных делирнев, то мы поддерживаем
мнетше А.К.Качаева и соавт. (1983), которые справедливо
указывают на нецелесообразность выделенная этой формы в
виде отдельного варианта тяжелого алкогольного делирия,
так как леталыщй исход может наступить при различных его
вариантах. Кроме того, в клинической картине смертельного
дезшрня трудно выделить какие-либо признаки, которые не
139

встречались бы в той или иной форме при друптх вариантах
тяжелого алкогольного делирия.
Тяжельтй алкогольный делирий, как правило, развивает-
ся в возрасте от 25 до 60 лет. Причем наиболее часто - у mm от
40 до 50 лет. Тяжелый делирий чаще всего возникает на I ll и
реже - на ll стадии алкоголизма, когда длительность зло-
употребления алкоголем превышает |0-|5 лет.
В преморбиле практически у всех болыьлх отмечается
первичшое влечение к алкоголю. утрата количественного кон-
троля, амнестические формы опьянения, снижетше толерант-
ности. Имеющий место абсгинеттьтй синдром характеризует-
ся психическими расстройствами в виде тревоги, чувства на-
пряжения, однако аффект тревоги и чувство напряженная
обычно выражены не столь значительно и легко сменяется
подавленностью. астенией, а иногда раздражительностью.
Значительное место в абстинентном сишлроме занимают со-
матические и неврологические (в особенности вегетативные)
проявления. Необходимо отмсппъ, что во во время абстинен-
mm в 30% случаев имеют место зпилепгифорщще припашси. а
в 20% - тяжелый делирий дебютирует зпнлтетттиформтьши при-
палками.
У шщ с тяжелым алкогольным делирием в преморбиде
выявляются и изменения личности. связанные преимуществен-
но с III стадией алпсоголшзма, в виде общего эмоционального
отрубения, утраты криппш, ухудшетшя памяти, снижеъшя
побуждений и интересов, появления вялости, пассивности.
безыннциативности.
Имеет место и социальная дезадапташ-Ш. проявляющаяся
в утрате семейтьлх связей и профессиональном сннжентш. Как
правило эти больные не работают или заняты малоквалифи-
цированным физическим трудом, не связанным с штановыми
заданиями и не требующим каждодневного присутствия на
рабочем месте. Развитию тяжелого алкогольного делшрия
обычно предшествует шла-тельная, но не всегда массивная ал-
коголшзаштя. Чаще всего делирий развивается на 2-3 деть
после вынужденного mm добровольного прщращення аллкото-
лшзащяи. Причем добровольный отказ от приема алпсоголя
больные обычно связывают с плохим самочувствием, а иногда
с отсутствием желтания. Однако явления алкогольного делирия
могут развиваться и на фоне продолжающегося употребления
|40

' ЗНЗЧППЗПЪНЪШ ДОЗ IJIICOPOJII. qIlll¢ 3&1) IICKXO3 l'l8'lflli8¢'l‘Cl с
появления тревожного фона настроения, элементарных зри-
тельных и слуховых галлюцинаций. На этом фоне в течение 2 -
3 дней развивается помрачение сознания по делириозному
типу. Прн тяжелом алкогольном делирщт, также как и при
классическом, имеет место бред преследования. Однако в
структуре психоза он не всегда является вещгщим, нередко в
клинической картт-ше преобладают галлюшшаторно-бредовые
пережттваш-тя обыденного содержания, зачастую имеюцше
отношение к употреблению алкоголтя.
Необходимо отмеппь, что моторный компонент возбуж-
дения в рамках тяжелого алкогольного делирия выражен
несколько слабее, чем при классическом. Поведение больных,
несмотря на охвачениосгь психопатологическими пережива-
ниями, реже определяется имеющимися галллощшаторно-
бредовыми расстройствами. Возбуждение, как правило, отра-
ничивается пределами собственной квартиры илш рабочего
места. Больные практически никогда не обращаются за по-
мощью к малознакомым людям шш представителям ттравоох-
ранительньтх органов. Редко появляются шошшше окна.
Весьма существенным представляется наблюдающееся на
даъшом этапе заболевашш нарушение виталъиых чувств, на-
правленных на обеспечение жизненно важных фушсций орга-
низма в виде подавления чувства жалить: и голода.
Со стороны соматоневрологических проявлений обра-
хщает на себя внимание усиление блеска глаз и пшертдроз,
иногда имеет место повьппение температуры до субфебршть-
aux цифр. Практически постоянно выявляются повышение
АД (сист. 140 — 150, диаст. 100 - 90 MM рт. ст.), тахшсардия 100 -
120. В легких выслушивают станичные сухие хритш, mn-
ние становится жестким, отмечается тахипноэ 22 - 24. Со сто-
роны выделительной систсьш имеет место полн-курил.
Описаъшая картина первого этапа тяжелого алкогольно-
го делирия обычно шштся не более 2 суток. К коъщу этого
периода исчезает описаъшое С.Г.Жислшным "сннтонное пове-
дение внутри своего делирия". Несмотря на то. что бредовые
идеи преследования и физического уничтожения могут быть
актуальными, моторно больше остаются относительно спо-
койными. В дальнейшем вышазьтвалшя начинают носит ха-
рактер высказываний человека обреченного, убежденного, что
141

ему грозит нешшуемая тибель, но тем не менее не предприни-
матощего пикапах акцизных действий. Больные как бы при-
миряются со своей участью - "ладно убивайтс... кончайте exo-
реи"-
‘ На втором этапе развития тяжелого алкогольного дели-
рия отмечается нарастание оглушали, внимание больных
привлекается с больтш-тм трудом, исчезают лютщштьте окна,
речь становится тихой, малоразборчивой, фон настроения
приобретает характер монотонной тревоги. Моторное воз-
буждение ограничивается пределами постели. Временами на
этом фоне отмечается усиление моторного возбуждения. ио-
сятцего иецеленаправлетптьтй характер. В послещтощем ука-
занные состоятшя прерываются иепродолжитсльиьш, неглубо-
ким сном. Наблюдаются диффузное нарастаъше мышечного
тонуса и усиление тремора вплоть до появления тремора всего
тела.
Со стороны вегетативной нервной системы выявляются
противоположные проявления симпатической и парасимпати-
ческой отделов - пшергидроз‚ который смеются сухостью
кожных покровов, а затем вновь появляется пшсрпщроз; na-
персаливаш-ш сменяется сухостью рта. а затем вновь отмечает-
ся пшерсаливация. Обнаруживается преходящее снижение АД
до нормальных цифр. Однако послеттнее не сопровождается
нормализацией частоты пущса и улучшением его свойств.
Продолжает присутствовать тахипноэ. Полиурия сменяется
олш-урией.
Эта стадия тяжелого алкогощного делирии длтпся от
нескольких часов до суток. Необходимо подчеркнуть, что
отшсьтваемые изменения обычно мало привлекают внимание
врачей. Нередко ограничение моторного возбуждения преде-
лами постешт, уменьшение пшергидроза и “нормализация” АД
воспринимается как улучшение состояния, вследствие прово-
димой терашш. ,
На 3 этапе заболевания нарастает оглушетше, больные
перестают выполнять инструтстшн, реаптруют тош›ко на гром-
кий оклик, внимание привласается с большим трудом, нередко
они mum. фиксируют взгляд на бееедующем с ними враче.
Высказывают носят отрывочный характер, голос тихий,
ослабленный, удается разобрать лишь отделыще слова. Имеет
место общий тремор, отмечаются неттродолэштельттьте пе-
I42

риоды поверхностного сна. Вне этих периодов наблюдается
обирание.
Нарушения вегетативной нервной системы начинают но-
сить постоянный характер и практически не меняются на про-
тяжении всего периода заболевания. Кожа и видимые emanc-
тые становятся сухими, язык обложен коричневатым налетом,
отмечается сальносгь и гиперемия шща, акроцианоз. Со сто-
роиы периферической нервной системы наблюдаются призна-
ки, отражающие появление и усиление симптомов отека и
набухания головного мозга. Это подтверждается данными
эхотраммы и обследованием глазного дна.
Со стороны соматической сферы отмечаются слете/толще
изменения: одьпшса увеличивается до 30 - 34, дыхание стано-
amen неглубоким. ослабленным (что часто затрудняет
аускультативную оцетщу состоящая), тоны сердца приглуше-
ны, на ЭКГ выявляются признаки ашсогольной миокарднодн-
строфии в виде ушшнеши QRST и сглаживают зубца Т. Об-
наруживаются также нарушения функшш печени, кшшиче-
скими проявлениями которых являются увеш-тчетше и болез-
ненность при пальпашш. Из результатов дополнительных
исследований обращает на себя внимание умеренная пшерби-
лирубииемия, появление прямого билирубина, пшопротешче-
мия, снижение уровня альбумниов и повьпление уровня глобу-
линов, стшжение содержании холестерина.
В моче появляется белок, увеашчиваекя количество фор-
менных элементов (свьпле 20 - 30 зрит. и 30 - 40 лейк. в п/з). В
крови отмечается смещен-те лейкоцитарной формулы влево,
лейкоштгоз, увеличение СОЭ. Необходимо подчеркнуть, что
при тяжелом алкогольном делирии имеет также место измене-
ние реологических свойств крови - увеличение гематокрнта,
укорочение времени свертывания крови. уменьшен-те ЦВД. На
этом фоне изменения КОС крови характеризуются как суб-
компенсированный метаболический ашдоз. наблюдаются
также определенные сдвиги в ВЭБ штазмы крови.
Таким образом, как следует из выше приведенных дан-
ных 3 этап заболевания представляет собой критическое со-
стояние, во время которого обнаруживаются значительные
нарушения в системах саморегуляции организма.
наблюдающиеся при тяжелом алкогольном делирии от-
клонения указывают на нарушение центрального кровообра-
|43

щения в виде частого малого пульса, вначале повышения, а
затем снижения систолического и штастоличеспсого давления,
уменьшали амшитудн Ад. Имеются также признаки нару-
mean: микроцнркуляции в виде бледности, синюшное-ш и
мраморности кожных покровов.
Одновременно с эшм снижение ЦВД, повышение rewro-
крита и в особснноеш СОЭР в сочетании c сухостью конных
покровов и вишмых слизистых указывают на уменъшетие
ОЦК. Уменьшение ОЦК, главным образомза счет уменьше-
ния ОЦП‚ является частным проявлению: общей обезвожен-
ности организма. Одной из причин общей обеявоженности
является усиленное психомоторное возбуждение, которое само
по себе протекает c ycnnesmeu потребления воды. B связи c
учащением дыхании повышается потеря воды легкими, имеет
место усиленное потоотделение (иногда в виде профузного
пота) и позиурия. Кроме того, как было указано ранее, при
повышенги температуры перстирация увеличивается.
Таким образом, при тяжелом ашсогольном делирии имеет
место успение потребления воды. Кроме того, отмечается по-
давление виталъных чувств - жажды и голода и, следователь-
но, рюко ограничивается количество воды, поступающей в
организм c muucocrnm и твердой пищей.
То есть на 3 этапе заболевания резкое обезвоживание ор-
ганизма связано c повышением потребления воды и уменьше-
нием ее поетутшения.
Уменьшение при тяжелом ашсогольном делирии ОЦК,
приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, enunc-
нию ЦВД и уменьшению ударного объема сердца. Имеющий
место дефицит ОЦК вызывает активашпо симпатоадренало-
вой системы, увеличивается тонус магистрвлъньтх сосудов,
сосудов скелешых мышц. почек, кожи. Происходит резкое
увеличение периферического сопротивления. Наблюдаемое
снижение органного и тканевого кровотока приводит к уси-
лению имеющегося метаболического ацидоза (последнее нахо-
дит свое отражение в смещении рН в кислую сторону, увели-
чении парциального давления пшслорода) и, следовательно,
гипоксии тканей и органов.
Как известно, нарастание метаболического ацидоза в ор-
ганизме главным образом компилируется агитацией буфер-
ных систем, что в конечном счете выражается в усилении вы-
I44

ведения с мочой ионов водорода и увеличении поглощения
кислорода некими. Последнее приводит к компенеаторному
увеличению частоты дыхании и нарастанию одьшнки. Умень-
шением ОЦК объясняется также н уменьшение мочеотделения.
Но ннри' центращнзашпн кровообращения происходит резкое
уменьшение почечного кровотока и, нееметря на увешнчение
почечного давлении, уменьшается клубочковая фильтрация.
Однако уменьшение почечпного кровотока не вызывает нару-
шения конщепрашнонннной фунпаиин почет, на что указывает
отсутствие снижении удельного веса мочи. Помимо этого,
очевидно, происходит усиление реабсорбции воды, на что
указывает вьнявлянощееся в значнпельном количестве случаев
увеличение удельного веса мочи.
Таким образом, наблюдающаяся на Ш этапе тяжелого
алкогольного дешнрия острая почечнная недостаточность обус-
ловлена преренальнньнми факторами и не связана с наруше-
ниями конщеннтраншонннной и выделительной фунпщий почет.
Об этом свидетельствует и отсутствие нарастании уровня
креатннниннна крови.
Уменьшение ОЦК приводит также и к нарушению пер-
фузии тканей, которое сопровождается изменением реолопнче-
max свойств крови. Но реолопнческие свойства крови не в
меньшей сгенеш меняются в связи со значительным уменьше-
ннием ОЦП. Изменение реолопнческнх свойств крови прояв-
ляется в увеличеннинн ее вязкости и укорочеипн времеин сверш-
mum.
Набшодаемые при тяжелом алкогольном дешнрии изме-
нениня со стороны печенннн в виде появлении прямого бшинруби-
на в крови, увеличения аспартат-аминнотрансферазы (АСТ) и
аланнннн-ащпногнрансферазы (АЛТ), уменьшения соотношении
белковых ФУНКш-нй отражают раззшчнную стенень печеночнной
недостаточности, проявляюнцунося в снижении дегокснщаци-
оннной (витальной) функцнпн печени.
Рассматривая органшзм как высокоорганизованные са-
морегузинрующуюся систему, тяжелый алкогольный дешнрий
елещет относить к состояниням. протекающим преимуще-
ственно с метаболической ппноксией.
дальнейшее течение тяжелого алкогольного делирия. при
поступательном развитии психоза, зависит от многих факто-
I45

ров и, первую очередь, от стчепетш выраженности печеночной
недостаточносп-т и нарушения свертывания крови.
В зависимости от изложенного вьппе набшодается
несколько вариантов ‘течения тяжелого алкогольного делирии.
3.2.1. Тяжелый иткогольиьтй делирий с присоединением nun-
тельной недостаточности
При тяжелом алкогольном делирии в 30% случаев разви-
вается воспаление лепсих. диаптосппса пневмонш-т в ‘течстше
первых дней заболеааштя представляет определенные erron-
ности. т. к. в бошлшшстве случаев дыхание бывает ослаблен-
ным. поверхносптым, что затрудняет правштьную оценку
аускухштативной картины. Обычно в течетше первых 3 - 5 дней
от начала психоза выслутштваются единичные сухие и мелко-
пузырчатые хрипы, преимущественно в задне-иижтшх отделах.
Одновременно с этим отмечается усиление одьпшси. в крови
имеет место сдаю‘ лейкошттарной формулы влево, со значи-
тельным увеличением палочкоядерттых нейтрофилов, появле-
ние юных клеток, умеиьшет-ше количества лимфош-гтов и уско-
ретше СОЭ.
В части случаев (|0%) пневмония существенно утяжеляет
дальнейшее revenue делирия - нарастает одьпшса - до 40 в мтш.
в связи с чем бохшиьте как правило, переводятся на ИВЛ. Су-
щссгвенно отмеппъ, что при тяжелых алкогощньтх дештрнях
в 2% случаев крутшозная пневмония является непосредствен-
ной причиной летального исходя, а еще в 3% случаев ттневмо-
ния выступает как одна из совокупных причин летального
исхода.
Таким образом, пневмония является не тощко довольно
часшм, но н грозным осложнением тяжелого алкогольного
делирия, в значительной мере определяющим дальнейшее rc-
чстше заболеваш-тя. _
По сути дела, в этих случаях тяжесть состояния бош‚ного
усугубляется вследствие прнсоештиеттия к метаболическому
аттидозу дыхательного ащтдоза. или, по классифнкашш
С.Н.Ефуни‚ к метаболической пшоксин присоетшияется пшо-
диффузная респираторная артериально-птттоксиемичестсая ги-
поксия. Последняя утяжеляет клиническую картину заболева-
ния - нарастают признаки отека и набухания головного моз-
I46

та. усиливаются нарушения макро- и микроитииркузияиши, свер-
тывающей и прогинвосвертьиваиощаи систем крови, которые. в
свою очередь, углубляют яиьихатеиъную недостаточность по
замкнутому кругу.
3.2.2. Тяжелый алкогольный делирий е присоединением сердеч-
иио-еоеудпетой недостаточности
Прежде чем рассмотреть указанный вариант. необходимо
отметшъ, что сердечно-сосудистая система чрезвычайно чутко
реагирует на все изменения, имеющие место в организме как а
соматической. так и в невролопической и психической сферах.
В связи с этим не всегда легко однозначно реишпъ вопрос об
изменениях показателей АД н ритма еершиа. Не всякое сниже-
Hue АД до нормы следует рассматривать как нормшшзацшо
состояния, связанную с проводимой терапией, когда умень-
шается общее периферическое сопропшиеише и улучшается
щ-икроширкузияипия. Нормализашия АД (несмотря на провеши-
мое леченне) может бьтть начащньим проявлеи-шем истощения
сосудистого цыпра и склонности к кошиаптошп-иьш состоя-
mum.
Вьшие изложенное указывает на то, что к оценке состоя-
ния сердечно-сосудистой системы следует подходить с OCTO-
рожностью, с учетом всех показателей, которые в той или
иной степени могут оказать на нее вшшше. При летальных
исходах маисроскоштчесиси подтверждается преимущественно
сердечная недостаточность, в то время как сосудистая недо-
статочииость. имевшая место в иоиииинке в виде сишонносш к
затянувшимся кошиаптоидньим состояниям, патологоанатоми-
Imam подтверждается липли. изменениями в надпочечниках.
Причем изменения в надпочечниках находят и при других
причинах летального исхода - таких, как дыхательная недо-
статочность, отек и набухание головного мозга н т. д,
Столь значительное вишмаише при ‘тяжелых алкогольных
делириях сердечно-сосудистой системе уделяется потому, что с
самого начала психоза в большинстве случаев имеют место
повышение АД и тахикардия. Примерно у трети больных на-
блтодается тахиаритмиия, связанная с электрода-тихими нару-
шениями, которая быстро купируется в результате проводи-
мой терапии.
I47

При тяжельих алкогольных делиириях нарушении со сто-
роны сердечнососушсгой системы в виде алкогольной мио-
кардиод-ислрофии выявляются 25% случаев. Эти нападения на
ЭКГ выражаются в удлинении комплекса QRST и уплощаши
зубца Т. отмечаются также очаги ишемии в ирудлых отведе-
инях. На фоне проводимой терапии указанные изменения
обычно претерпевают определиенную пояснительную mumm-
Прн тяжельих алкогольных делирнях сердечнососудистая
недостаточность как непосредственная причина летального
исхода выступает в 2-3% случаев. Несколько реже (|%) сердеч-
но-сосуд-истая недостаточность расценивается как фактор,
усугублилпоиший течение основного заболевания. При появле-
ниш признаков сердечнодсосудистой недостаточности утяже-
name политической картины заболевания происходит за счет
уменьшения минутного объема кровообращения, иными сло-
вами, имеется кардиогенная исмодинамическая пшокеия ма-
лого сердечного выброса.
3.2.3. Тяжелый алкогольный делирий, протекающий на фоне
субкоипеншровашюй печеночной недостаточности
Вьщелеише данного варианта тяжелого алкогольного де-
лиирия несколько условно. Это в первую очередь связанно с
тем, что само понятие печеночной недостаточности не имеет
чепсих ираипщ. Как известно, печень представляет собой narr-
ральный орган химического гомеостаза организма. где соз-
дается единый обменный и энергетический пул дия метабо-
лиизма белпсов, жиров и углеводов (С.М.Под‚лмова‚ 1988). К
основным функциям печени относятся обмен бешсов, углево-
дов, секреция желчи, детоксицирующая фуниатия. Необходимо
особо подчеркнуть. что все факторы свертывания крови, за
исключением VII. синтезируются гепатоцитом. Кроме того,
печень является единственным местом сшпсза альбумшиов.
фибршиогеииа, протромбшиа, проконвертнна, проащелтсршла.
В печени образуется основная масса ол-глобулшнов, значитсль-
ная часть В-глобулинов, испарина, ферментов. Важно также
отменить, что одиовременио с эпш конечные этапы катабо-
лиичеслсих изменеииий белковых тел в печеиш представляют и ее
11°T°"°"'1WPY'°“U1° ¢Y“'“1W°-
l 48

Прн печеночной недостаточности алкогольного геннеза
(алкогольный ганаптг, жировой mums, алкогольный Imp-
роз)‚ равно как н при других заболеваниях печени, нарушения
различных ФУНКЦИЙ происходят неравномерно. Более того,
при одних н тех же заболеваниях нарушение различных фак-
торов свертывания крови происходит в неодинаковой степени.
Это, есгесгвенио, затрудняет однозначную оценку печенночнной
недостаточности. Кроме того, при пенисе печенночнной недоста-
точности возникают дополнительные трудности в связи с тем,
что клинический анализ крови. его лп-пнамика н появление
субфебршьной температуры не могут толковаться однознач-
но. Тем не менее представляется целесообразным выделение
варианта. протеанощего на фоне субкомпеннсироваиной пече-
ночной недостаточнности. Прн субкомпенсированиой печеноч-
ной недостаточности помимо ноиничесних проявлений
(гепатомегаллия. появление сосудистых звездочек, печеночных
ладоней, отеков) имеют место увеличение прямого билируби-
на, тимоловой пробы, АЛТ, АСТ, снижение альбуминов до
40'%.
При тяжсльнх алкогольных делириях примерно в полови-
не случаев можно говорить о той ши ниой степени субкон-
пеннсированиой печеночнной недостаточности. В этих набшо-
дениях имеет место углубление метаболической пшокснни.
Важно отмспнть, что практически во всех случаях ле-
тального исхода при вскрьптш отмечается якировой тепатоз
или мелпсонодулярнньнй шнрроз печени. Вместе c тем при тяже-
льнх делириях печеночная недостаточность как непосредствен-
иая причина смерти выступает крайнне редко, т. е. при тяжелом
алкогольном делирии летальный исход в подавляющем боль-
пинстве случаев наступает раньше, чем развивается крунио-
нодулярный шнрроз печени.
3.2.4. Тяжелый алкогольный делирий, протекающий с нараста-
нием упнетення сознания '
Прн данном вариант: тяжелого алкогольного делирии
при утяжелении клинической карпиы заболевания в первую
очередь отмечается нарастание оглушениости вплоть до раз-
вития сопора, а в части случаев н комы. Иннымнн словами, в
I49

этих случаях, по существу, происходит углублению имеющейся
метаболической пипоксни.
Необходимо отметить, что когда при тяжелом ашсоголь-
ном делирипи наступает легальный исход. то иа вскрытии
практически всегда обнаруживаются отек и набухание голов-
ного мозга. Причем в 75% отек и набухании головного мозга
является непосредственной причиной смерти.
пщлсшшзшшдшшм- При тобои варианте wre-
лого алкогольного делирня. в оеобеииииости с преобладанию:
общемозговых явлений, обнаруживаются очаговые симптомы.
Наиболее часто они появляются в виде аннзокории, сглажен-
ности носогубииьих складок, дсвиашин языка. неравномерного
утиетеишя сухожильных рефлексов конечностей. Одновремен-
но с указаишымн очаговыми симптомами имеются рипидность
затылочных мышц, симптомы Керни-па, Бабинского, Брудзнн-
ского. Иньими словами. одновременно с очаговой симптома-
тикой, наблюдаются мснингеальные проявлении. Обычно ука-
занные симптомы появляются в первые часы угяжеления со-
стояния н реже на фоне проводимой терашии. Исследование
глазного дна в этих случаях обнаруживает наличие признаков
отека головного мозга. На эхотрамме смещение срединнъих
структур не обнаруживается, однако появляются дополиш-
тельные эхокомплексы, указывающие на повьшиеише внутри-
черепного давления.
диагностика пссвдотуморозного сшидрома при тяжелых
алкогольных дешириях крайне затруднительна. Помимо этого
часто отсутствуют объеиспивные сведении в момент поступле-
mu больного в отделение психореанимашиии. Особенно yumm-
чиваются диагностические затруднении. cam перед посгуише-
нием в стационар имеют место травмы шли деширий дебюти-
рует судорожным сшщромом. 0 наиболее вероятных причинах
возникновеишя менингеаииыиьих и очаговых симптомов в опи-
санных случаях можно сушить только после шли-тельного mu-
намического наблюдения н спинномозговой пункции.
Улучшение состояниия больных тяжезшм ашсогольным де-
лирием обычно начитается с уменьшении нарушений виталь-
ных функций организма: - стабилизируются диурез, АД и дру-
гие показатели тшодинамиики, исчезает сальность пища,
уменьшается экеикоз, кожные покровы становятся эластич-
ньими, влажными, постепенно исчезает коричиватьий налет на
I50

язьпсе. Тоньт сердца сльштны четче, звучнее, нормализуется
перистальтика таштечттитта, сьптжается типерестезия и болез-
ненность мьшщ нижних конечностей при пальпации. Значи-
тельно улучшается микроциркузшш - исчезают мраморность
и аппошность кожных покровов.
Общее улучшетше состояния в виде соматоневрологнче-
ских изменений обычно сопровождается улучшенная психиче-
ского статуса. В первую очередь удается ненадолго привлечь
внимание больных. Они начинают реагировать на обращен-
нуто громкую речь н вьптолнятот некоторые наиболее простые
инструкции. Зачастую в это время пашен-ты остаются дезори-
етпированнымн в месте н времени. Часто место своего пребы-
ваъшя называют больницей или пошлин-папкой, правильно
определятот, что их окружают врачи н мелзщннский персонал,
однако по вечерам вновь возникают детшрнозные зтшзошт. В
это же время отмечаются устшение тремора рук, дизартрия и
поперхивание. Необходимо отмеппъ, что при появлении ори-
етпировкн в месте больные начинают контролировать есте-
стветптьте отправления. Но появление прнзнаков помрачения
сознания в вечернее и ночное время сопровождается недержа-
нием мочи.
По мере рещжшти пснхотическнх проявлений на первый
план в кшшнческой картине начинают выступать явлетшя
фтщсацнонной амнезшт. кроме того, обращает на себя внима-
ние некоторое недоосмысление задаваемых вопросов н ин-
струкштй. Отмечаются также общая слабость, парестезии,
снижение чувствительности вместе с увеличением болезнен-
ности мьшщ конечностей при пальпации.
Прн улучшеншт состояния, обычно через |0- 5 дней после
начала психоза, появляется стойкая ориентация в месте, а
затем и во времетш, уменьшаются соштивость и явления выра-
женной астении, появляется ш-гтерес к окружающей действн-
тельности. Одновременно с этим обращает на себя внимание
раздражительная слабость н выраженная психическая н фнзн-
ческая нстощаемость.
Необходимо отмеппъ, что при обратном развитии псн-
хоза раздражтпстьная слабость, психическая н физическая
нстощаемость обычно выражены в тех случаях, когда на вы-
соте тяжелого ашсотохтьттго делирня наблюдается присоедине-
ние пневмонии. А при делирии с печеночной недостаточ-
I51

ностью н выраженным общемозговыми явлениями на первый
титан выстуттают аспонтаиность, безразличие, эмоциональная
тупость и тппеллектуаттьное снижение.
_ Как было отмечено ранее, в части случаев алкогольтщй
делирий дебютирует судорожным синдромом. Сравннттельшт
анализ показал, что как по птубнне психопатолоптчеасттх
расстройств, так и по шптгеттьиостн течения делирий, дебюти-
руюший судорожным стшдромом, не отличается от друтт-тх
тяжелых атткогольттьтх делириев. Очевидно, это связано с тем,
что используемые в настоящее время методы дезинтоксикация
и регидратации являются патогатстически оправданньтми.
Иначе говоря совреметшая комштексная терапия изменника
проптосгическуто значимость судорожного синдрома при тя-
желътх алкогольных делириях.
Приводим соответствующее наблюдение.
Т.Р.М. 29 лет. Мать больного страдает шизофренией. Отец боль-
иого в течение I5 лет злоупотребляет алкоголем, однако к врачам по
этому поводу не обращался. Сам больной рошшся в срок от второй
беременности. С двухмесячного возраста посещал ясли, а затем дет-
mm сад. В дошкольном возрасте перенес трипп "с осложнением на
нервную систему" - боялся оставаться один, однако эти страхи про-
шли в течение 2 лет. По характеру всегда был драчтшвьтм, но
добрым, заступался за своего младшего брата. Вместе c тем сам мог
его "ступить". В школу пошел своевременно, однако учеба не unn-
ресовала. С |2-легнего возраста стал заниматься конькобежным
спортом. После окончания школы поступил в вуз. Во время учебы в
институте был призван в армию. Служил в пожарных войсках. Во
время тренировки (20 лет) упал c 4 этажа, потерял сознание. в связи с
чем иаходтшся на стационарном лечении 2.5 месяца. Был демобшш-
зоваи досрочно. Вновь приступил к занятым в институте, однако
учиться не смог, взял академический оптуск. Женился. От брака
имеет двоих детей. Устроился работать грузчиком в мебельный мага-
зин. Появились деньги, начал злоупотреблять алкоголем 2 - 3 раза в
месяц (около 200 мл водки). Перестал заниматься спортом, так как не
бьшо перспективы. В 23 года был осужден на 3 года за хищение госу-
дарственного имущества.
Из мест закшочения был освобожден досрочно. Через полгода
вновь бьш осужден на 1.5 года в связи сдракой. После освобождения
из заключения вначале работал товароведом в магазине, но ‘сидячая
работа‘ быстро разонравилась. Устроился жесгянтцнком, проработал
всего I0 месяца. Продолжал злоупотреблять алкоголем. Выпивал
уже2-3разавиедетпоиеменеешо-томлвошсиВсостояттии
|52

оттьянения становился раздражительным, конфликптым, начинал
бртжать, иногда даже плакал. С 25 лет появиштсь запои. обычно
продолжающиесядо 2недель. Вэтовремявыпттвалкаждыйдеттьдо
300 мл водки, а к концу запоя опьянение наступало seem шшть от 50
млводки.
После самостоятельном обрыва запоя в течение 3 - 5 дней чув-
ствовал себя ‘отвратительно’, ннчето не хотелось делать, мешала
слабость, щюжало все тело. Одновременно с эптм исчезала тяга к
алкоголю. В последующем запои возникатш через каждые 2 месяца н
Рлшшсь до 3 - 4 недель. причем опьянение наступало от меньших доз.
Во время запоев ходил на работу в нетрезвом виде, не спал ночи
напролет, лишь под утро дремал в течение | - 2 часов, затем вставал н
начинал искать спиртное. В течение последующих двух лет перестал
интересоваться семьей, всю зарплату тратил ‘на выпивку‘. В течение
последнего тода в период абстиненции возникшие состояния
‘непроизвольного напряжения мышц конечностей‘, во время кото-
рых больного начинало "выкручивать", появлялся холодный пот. Во
время таких приступов сознания не терял, оставалось лишь ощуще-
ние мышечной боли в конечностях, а иногда и чувство онемения. Сам
больной указанным расстройствам значения не придавал.
Перед стационированнем злоупотреблял алкоголем в течение 6
дней, каждый день выпивал до 700 мл вина, перестал сттать по ночам.
В течение последних 3 суток перед стационнрованнем стал видеть
странные сны, в связи c чем предпочитал не закрывать глаза н засы-
пал только днем. За 2 дня до стацноинрования самостоятельно
‚оборвал запой. Появштись жажда, выраженная потливость, усилилась
Ётрвога, возникли беспочвениые опасения за свою жизнь, жене начал
дтворить о том, что его, возможно, "уничтожат", начал проверять
рамок в подъезде и от входной двери. В последующем был осмотрен
гпсихиатром. Во время осмотра наблюдался эпилептиформный при-
падок c потерей сознания и клоннческой фазой. После припадка
наступил кратковременный сон. В тот же.день больной был достав-
лен в психиатрическую больницу.
При поступлении: жалуется на боли в области сердца. Подозри-
тельно озирается, нспытьтвает страхи. видит "чертей". Во время бег
emu c врачом приемното покоя внезапно начал вьпсрикивать ‘вон
они прнтшш, нх трое‘. B неврологическом статусе отмечается лишь
тремор вытянутых рук. Соматичекжий статус без особенностей.
При постутшеинн в отделение: искал помощи, охал, затем вне-
запно набросился на медбрата, полагая что это ето знакомый, с ко-
торым ‘недавно подрался‘. Был тршожным, суетливым, просил не-
медлетпто ‘назначить укол‘. В соматическом статусе обращают на
себя внимание обложенносгь языка серым налетом, тахикарштя - до
I53

|00. В крови: лейк. ||100‚ нимф. I5. B моче: ya. вес ЮЗО. моча мутная,
белок 0.033%. лейк. 6 - 8 в ll/3. зрит. иеизмен. - ед. в п/з.
В течение суток состояние больного стало ухудшаться, татерату.
ра повысилась до 38.00 С. По-прежиему оставался дезориентирован-
ным в месте и времати, на вопросы отвечал только после momm-
кратных повторений. Причем ответы тюсили формальный характер.
Оставался возбуждатиым‚ да-то стремился, полагал, что находится
дома, врематами - на работе. В окружающих ‘узнавал’ своих знако-
мых, с которыми ранее употреблял алкоголь. Старался проявить по
отношению к окружающим агрессию. Иногда на фоне проводимой
терапии возбуждению сменялось периодами истощения. во время
которых внезапно затихал и засыпал. Однако сои был поверхност-
ным, просыпался через ю - IS минут. Через бдней после посгуплатия
в психиатрическую больницу был переведат в пснхореанимацноинос
отделение, где состояние при постутшении бьию расцатато как ‘mue-
noe. Лежит на спине с закрьпътмн глазами, временами их открывает,
начинает фиксировать взгляд иа окружающих предметах. Старается
подняться c кровати, кого-то зовет по имени. При неоднократном
обращении правильно называет твое имя и фамиштю, ориентирован
во времени частично. дезориапттроваи в месте. иногда отвечает на
задаваемые вопросы, но ответы односложные в стиле ‘да’ и ‘ист’.
Время от времени разглядывает свою постель. старается стряхнуть c
нес невидимые предметы. пытается заглянуть под кровать.
В невролоптческом статусе обращает на себя виимаине тремор
вытянутых рук. соматический статус: кожные покровы бледные,
лицо сальное, пшеремнрованное, на ягодицах пролежни, на левой
пятке еерозный пузырь. Язык сухой, обложат коричиеватым налетом.
В легких дыхание ослаблатиое в нижних отделах. ‘Ill 20. Тоны серд-
ца приглушит, ЧСС 80, АД 90/50 мм рт. ст. Печать выступает из под
края реберной дуги на 4 см. край печати плотный. Отмечается отеч-
ность левого голеностопного сустава. Температура 38.40 C. ЦВД
ниже нуля. В крови; билирубин общий - |.0, прямой - |.0. холестерин -
|87, остаточный азот - 4|, мочевина - 63, общий белок - |0‚ сахар
крови - |00мг%, сулемовая проба - |.6, Гематокрит - SI. вязкость
крови ~ 5.1, фибриноген - 643.8'ur%. на ЭКГ - гипертрофия правых
отделов сердца н левого желудочка. Замедлатне виутрижелудочковой
проводимости, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Отмеча-
ется субкомпеисироваииый метаболический ацидоз. Больному начата
дезинтоксикациоииая и регидратацттониая терапия. Однако состоя-
ние стало прогрессивно ухудшаться, нарастали клинические проявле-
ния сопора‚ на эхограмме появились дополнительные эхокомплексьт,
указывающие на нарастание area: и набухания головного мозга.
Отмечался развернутый эпнлетттнформньтй припадок с тонической и
154

тонической фазами. После припадка отмечалось увештчеиие ЧСС до
I60, ЧД иаросла до 34. В связи с углублашем двигательной недоста-
точности больной был переведен на управляемое дыхание. На ИВЛ
6oJn.uoinaxo1nu1csn1-eueIme4uaoon.Hanopoli1|ens6unIIponcnuI
сеанс ГБО, а через час - ЭГ. На следующий день состояние пациента
расценивалось как средней тяжести. Ориетпнрован в месте правиль-
но, во времени- часптчио, амиезировал последние три дня.
Жалуется на общую слабость. Лтко истощаем. На вопросы от-
вечает после некоторой задержки. Некоторые стюжньте вопросы
недопонимает, дает на них общие односложные ответы. Сальиость
лица исчезла, имеет место лншь гиперемия. На ягодицах, стопах и
крестце имеются пролежни. ЧД - 20. тоны сердца чистые, несколько
приглушенные, пульс 96, дефицита нет. Ад - 130/80 мм рт. ст. Печень
не выступает нз-под края реберной дуги. Акптвно переворачивается в
постели, аппетит удовлетворительный, пищу принимает самостоя-
тельно. В крови: тромб. |47000‚ лейк. |2200, появшшсь юные клетки,
палочк. 37, лимф. |5, соэ 45, билир. 0.2, ост. азот. 33, мочев.46, супе-
мовая проба |.8. B анализе мочи исчез белок, обнаруживаются еди-
ничные лейкоциты в п/з.
На 8 день стациоиирования вечером имел место зпилептиформ-
ный припадок с тоинчесжой н клонической фазами. После припадка
больной уснул, иа второй день вечером в течение часа иметш место
слуховые гашпоцииации, появилась тревога, звал на помощь медсес-
тер, жаловался иа чувство страха.
В последующем состояние постепенно улучшается, продолжает
получать иифузиоииуто терапию. За время нахождения в отделении
психореаннмацни получил 6 сеансов ГБО. В целом их переносил
хорошо. Если вначале сеансы у него вызывщш тревогу, то в после-
дующем после начала сеанса, уже через I0 - I5 минут больной засы-
пал н дремал. Проведение ГБО ускорило заживление пролежней.
За время пребывания в отделении психореаинмацни уменьшилась
астения. улучшилось самочувствие, перестал жаловаться на слабость,
вялость и безразличие. Необходимо также отметить, что раздражи-
тельность редуцировалась в течение первых 5 дней после поступления
в отделение.
вегетативные расстройства сташт сглаживаться. Наиболее выра-
женными были соматические расстройства в виде увештчения печени,
появления биохимических и тишничестких отклонений, указывающих
на нарушение детокстткшионной функции печени, а также отражаю-
щих развитие типоволемии с последующим нарушением и усугубле-
нием отклонений в свертывающейсттстеме крови. На тяжесть сома-
тических и общебиологических расстройств указывали пролежни на
креспте, ятодтщах, пятках, локтях.
155

На 21 день после стационироватшя был переведен в общепсихи-
arpn-aea:oecrne:|eune,aeaue-Iepe:a61nIeii(ncu3ucorn:a3ou crunc-
иия алкоголизма) был выписан домой.
Таким образом, в представившись: случае тяжелый ашсоюльиый
делирий развился в возрасте 29 лет у личности с наследственной
стощеииосгью психическими заболеваниями. С 20-лсптею воз-
раста начали формироваться первые признаки алкоголизма, а в no-
следующем, наряду с нарастанием юлеранпюспя. отмечалось соци-
альное снижение личности. Алом-лизания приняла характер запоев.
Примерно с 27 лет периоды запоев начали удлиняться, а светше
промежутки укорачиваться. В 29 лет наблюдался первый ашююль-
ный психоз в виде тяжелою ашкоюльиою делирия. Тяжесть делирии
была обусловлена наличием психических. соматических и неврологи-
ческих расстройств. Уже в течение первых суток пребывания в mne-
лении у больною начал нарастать мстаболичеасий ацидоз, к которо-
му присоединилась дыхательная недостаточность. в связи с чем боль-
ной был переведен на ИВЛ. Учитывая наличие достаточно тяжелых
осложнений. перед проведением ЭГ больному была начата ГБО.
Необходимо отмеппъ, что в день проведения первою сеанса ГБО
через 6 часов набшодался припадок. Однако моторный компонент
его был выражен незначительно и длпшся всею 20 сек. После прове-
дения первою сеанса ГБО появпшась возможность проведения сеанса
ЭГ (имеется в виду, что после сеанса ГБО нарушения со сюроны
свертывающей системы бьщи менее выраженными). Больной нахо-
mules в стационаре 26 дней. из них в отделении реанимации I4 дней.
I56

I'ucaIV.
ocmm АЛКОГОЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
ГАЙЕ-ВЕРНИКЕ
4.1. История вопроса и современное состояние про-
блсмн
Острые ашюгольиые энцефалопатии впервые были om-
саны Гайе (I875) как "диффузная энцефалопатия". В после-
дующем Верит-псе (1881) дал им определешае - "верхний острый
полиоэтщефшпп”. Вместе с тем необходимо отметить, что
Маньян в кнше "Ашсоголшзм - различные формы алкогольно-
го бреда и их лечение" (I872) в числе других приводит ис-
торию болсзни (N I8), которая в значительной степени соот-
ветствует состояниям, впоследствии описаниъш под названи-
ем острой алкогольной эшефалопаттш (геморраптчестшй ва-
риант).
Как справедливо указывали А.К.Качаев и соавт. (1983),
первое место в разработке клиншш алкогольных энцефалопа-
тий принадлежит С.С.Корсакову. который не только выделил
в особую группу заболевание позднее названное его пшененм,
но и описал другие типы, относимые в настоящее время к ост-
рым алкогольным энцефалопатиям.
Экрепелъш (I912) отмечал, что описашьхй Вернике
верхний тморрагичеслаай позшоэъщефашп (имеется в виду
патологоанатомическая карттша) часто связан с корсаковсхснм
психозом. Е.Блейлер( 1920) полагал, что выделение среди ост-
рых алкогольных психозов белой горячки, болезш Корсакова,
пеевдопаршшча и верхнего поэшоэнцефаэнпа не несет "прин-
ципиальных грашщ". Вместе с тем автор выделяет (как одну
из патологических форм) случаи нарастания неврологической
сшпггоматитш в виде пареза глазных мьпшь протекающих с
белой горячпсой.
Кант (1933) опубликовал работу, в которой отметил, что
при состояниях, описанных Верннке, нет ветвления в ис-
I57

шипом понимают этого слова. в связи c чем он назвал их
псевдоэшдефалштом Вернике.
В том же году вьшша в свет работа Шилъдера и Бендер.
Авторы обратили внимание. что в случаях, описанных ранее
Гайе и Вернике. отмечается выраженная кахексия, а в части
случаев болезнь стремительно прогрессирует и быстро насту-
пает летальный исход.
В.А.Гиляровасий (I935) отмечал, что при штигсльиом
отравлении алкоголем возможны нарушения со стороны че-
репных нервов и имеется вероятность развития верншсевского
полшоэнцефалита.
Соаппап и соавт. (I950) при ЭЭГ-иеследовании 2| боль-
ного алкогольной энцефалопатией, у которых наблюдался
тяжелый алпюголшзм, конфабуляторный амнесгичеслсий пси-
хоз. нисгагм и периферическая невропатия. в |7 случаях обна-
рузкили различные отклонелшя от нормы. В |5 наблюдениях
на ЭЭГ отмечалось преобладание умеренной активности. Как
отмечали авторы, взаимосвязи между изменениями на ЭЭГ и
выраженностью и длительностью психоза, нистагмом и полш-
невропатиями выявить не удалось.
Н.Еу (1954) при-плел к вывод, что алкогольные энцефа-
лопатии Г айе-Всрнике представляют собой сшщром Корсако-
ва. Ссьшаясь на мнеъше Клпшеля, Дюпре и Лермита, автор
указывает. что причиной возникновения тех или иных состоя-
ний являются нарушеъшя общего метаболизма и недостаток
витамина тиамина.
Green H соавт. (|94|)‚ Wardcncr H Lcnnox (I947), Girard H
соавт. (I953) расценивали эицефалопаппо как мозговое бери-
бери.
С.Г.Жислин (I965) алкогольную энцефалопатию Г айс-
Вернике относил к органическим психозам алкогольной при-
роды, в возиикновенгш которой фактору витаминной недо-
статочности приглашении первостепенная роль. Автор отме-
tum,‘ что энцефалопатия Гайе-Вернике является редким заболе-
ванием. Близкими к нему формами являются описанные
Шильдером и Биндер. '
С.Г.Жислин полагал, что сродство всех форм алкоголь-
ных органических психозов не полулежит сомнению, хотя
"необходимо признать, что корсаковаалй психоз по своей
|58

ШШНИЧЮСОЙ КВРТИНО, ТСЧЫШЮ и 0‘l"l8¢‘!'H ПО IlIT0l"fl'l¢3y 381-111-
’ мает среди них самостоятельное место”.
R.Pluvinagc (I965) указывал. что отдельные подострые
‘ формы алкогольной энцефалопатии размечаются скорее па-
тологоанатомнчееш, чем кляни-пески. Их патотеиетнчеасой
основой, по мнению автора. является хронический авитаминоз
В и РР. Pluvinagc отмечал. что при энцефалопатии Гайе-
Верит-псе для периода выраженных расстройств характерна
прогрессирующая оглушеииость с пошешющей дезориенти-
ровкой во времеъш и пространстве, спутанносгью, массивльл-
ми расстройствами памяти, ложными узнаванияьш, напоми-
наюхшши иногда корсаковсшй синдром. Имеющееся прогрес-
сирующее нарушение сознания все более приближается к коме,
перемежается делшрнозиымн эшазодами с ажиташлей н быстро
при-водит к смерти больного.
для неврологической карпшы в данных случаях харак-
терна постоянная общая пшотрофия мьшщ, двигательные
автоматнзмы (хватательный. сосательный, ощупывания). В
последней стали-ш заболевания появляются плазодвигатетьъьле
нарушения. Оллиовреъаеъшо с э'гнм развивается быстрая потеря
веса, расстройства водно-солевого обмена, сердечные арит-
мии, гипертермия центрального генеза. расстройства ‚дыхания.
Необходимо отмеппъ, что сшп-п-юмозговая жидкость может
быть прозрачной шли содержать умеренное количество белша
при обычном шгтозе. Бслш больные выживают (при массивной
витащшотерашш) то у них развивается состояние хрони-
ческой элщефалопапш с явлениями выпадения психических
функций с субкомпенсашей.
Pluvinagc считал, что острые алкогольные энцефалопа-
тии практически не отлшчимы от кортикального ламинарного
склероза, описанного Морелем. Он также указывал, что
А1ехап‹1ет(|94О) при отмене витамина тиамина у голубей уда-
лось добиться состояний, схожих с элщефалопатией Г afie-
Вершпсе. _
Х.Г.Ходос (I963) отмечал, что среди заболеваний. при
которых возншсалот алкогольные полтнневритьл, прочно зани-
мают свое место белая горящса, эъщефалопатня Г айе-Верш-псе,
корсаковсаснй психоз, алкогольные галлпошшозы н алкоголь-
ный полннсврит. Решающим фактором при возшщновеъши
алкогольной полиневропапш автор считает авитаминоз B-I.
159

Вместе с тем Х.Г.Ходос. ссылаясь на С.С. Корсакова, подчер-
кивал немаловажную роль в возникновения алкогольных по-
линевритов вторичной эндогенной интоксикации.
А.М.Ван3ер (I966) отмечал, что термин “энцефалопатия”
впервые был применен в 1839 году Traqucrel dc Песне для обо-
значении тяжелая нейросишфомов при хронической commo-
вой иннтокснкашш. характфшуюншнхся слещющей триадой:
ъцеитральнше параличи. 2. Изменения mrrcmxarra. 3. Энпн-
ленпические припадки. Однако термин "энщефалопапня" не
соответствует требованиям, которые предышшотся к поня-
тннно щнантноза, т.к. последний характфизует сущность и форму
патологического процесса. Автор полагал, что к понятию
"энщефалопатння" необходимо епноснпъся с настороженностью
и предлагает при травмах и шнтокснщанниях не ставить диаг-
ноз энцефалопатии, а заменять его соответствующие синдро-
мом - корпнканшнънй. шнэннннефанньнный и т.д.
А.П.Демнчев (|966) отмечал, что при алкогольной anne-
фвлопапни в основном поражаются вегегапнвнньне образова-
ния в мозговом стволе, в особенности пшогталамичеснсая об-
ласть. Автор ссылался на Гампера, который счп-нтал пшотала-
мическуно область "узловым пунктом всей патолопни”.
А.П.Демичев подчеркивает, что офтальмоплегия в клини-
ческой картине заболевания занимает второстепенное место.
Связано это с тем, что данное заболеванние диапностируют
намного ранньше‚ чем возникают глазодвигателыные нарунпе-
шня. Кроме того, автором бшш выявления случаи без гла-
зодвигатенньнных нарушенний. На основана-ш изучения 35 слу-
чаев А.П.Демичев пршлел к вьнвощ, что делириознные эпизоды
при энцефалопатии Гайе-Вершине монут наблюдаться в тече-
ние довольно дтпнтельного периода, однако картина ‘mammo-
ro алкогольного делнрия развивается решю. Исход заболева-
mu, которое, как правило, протекает с нарастанием colum-
воспн, зависит в знанп-гтельной мере от предшествующего
остоянння больных, проводящего лечения, тяжести патологиче-
ского процесса, срока начала этиологической и патологенети-
ческой тернии-ш.
И.В.С‘нрелъчук (I966) расстройства описываемые Гайе и
Вернншсе, относил к алкогольным эннцефалопатиям. Автор от-
мечал, что заболевание может начинатъся и вытекать из белой
горячки. Он подчеркивал три главных признака, которые
|60

характеризуют эту болезнь: |. Расстройство сознания. 2. Оф-
тальмоттлегия. 3. Атаксия.
В.Горьтд и дЛеш (1961) проводили клинт-що-
эиттефалотрафическтте корреляции при энцефалопатии Гайе-
Вернике с синдромом Корсакова (5 случаев). В них ЭЭГ alpa-
жала, птавньш образом. динамику расстройств сознания, т. е.
фут-питии, отражающей взаимоотношения мети ретикулярной
формацией и корой головного мозга. Однако полная норма-
лизация ЭЭГ не сопровождалась клиническим выздоровлени-
ем - по-прежнему оставались необратимые изменения в виде
синдрома Корсакова.
Г.Н.Ларичева (I969) наблюдала ll болытьтх с ашюголь-
ньтми энцефалопатиями. Судя по приведенным двум историям
болезни, речь идет об острых алкогольных этщефалопатнях
Гайе-Верншсе. Обсуждая вопросы терапшт указанных состоя-
ний, автор отмечала высокую зффасшвность витаминов
труппы В, причем улучшение психического состояния сопро-
вождалось улучшением соматоневрологического статуса.
B.C.l(luI'nn!c|adi и соавт. (|978) отмечатш, что понятие
"атткогощная энцефалопатия" не имеет четкого определения.
Проанаштзировав шапито-анатомически I3 случаев, авторы
вьщелнтш два варианта течения. В 8 случаях имел место ток-
енческттй. а в 5 геморрагический вариант течетшя. При гемор-
рагическом варианте были обнаружены видимые макроскопи-
чески крупноточечньте кровоизштяттття, локалнзутоптиеся в бо-
ковых стенках 3 желудочка, в толще продотповатого мозга, в
ножках мозга, в полосатом теле. В обеих труппах были опре-
делены неврологические признают заболеваш-тя Г айе-Вернике
в вице атаксии, дизартршт и офтальмоттлеттш. В последующем,
ттрн геморрагическом варианте, отмечалось нарасгатше оглу-
шетшя. Во второй труппе заболевание дебютировало как клас-
сический алкогольный делирий, с меньшей остротой и без
бурного развития неврологической симптоматики. Диффузная
Неврологическая симптоматика нарастала на 2-6 дни.
Г.Узунов и соавт. (I970) на основании изучения 8 случаев
возникновения острой алкогольной знцефалопаттш в детском
возрасте отмечали, что заболевание проявляется децеребраци-
онной рипцтиостъю, судорогами, имели также место нарутпе-
ния цетпральных регуляторных механизмов в виде гиперто-
mm, тахикардии, гт-шертермттн. гипергликемии, лейкошпоза.
I61

После улучшения состояния в части случаев наблюдалась тя-
желая неисправимая деменция.
И.В.Стрельчук (|970) отмечал, что болезнь Гайе-Вериике
является одной из наиболее реши-их и не пишется спетшфичеш-т
"алкогольной". Она может встречаться и при других заболе-
ваниях, например. при упадке шпания (интоксикация при
раке, дизентерия). Одновременно с применением витаминов,
автор предлагает испощзовать психотропные средства - ами-
назин, нозннаи, матробомат.
А.П.дсмнчев (|970) алкогощную эщефалопатию рас-
сматривал как болезнь Гайе-Вернике-Корсакова. Автор выце-
лял острую, подострую, решитивнруютцую и хроническую
формы заболевания. Помимо психических изменений.
А.П.Демнчев выделял непроизвощиые движения двух видов, а
также децеребрацноииуто рштитностъ, глазной симпгомоком-
плекс‚ рефлексы орального автоматизма н хватательные ре-
флщсы, нарушения шкрамишюй снсгемы. Автор также выде-
лял центральный нейровептгативньтй, нейроднстрофнчестатй н
ликворттьтй синдромы, а в качестве терашш предлагал нейро-
летпшси - аминазин (до 300 мг в сутки). левомепромазнн (до
I50 Ml‘ в сутки). Подчеркивалась также необходимость нспощ-
зоваиня витаминов грунты В, шшопротештаз, тонизирующих
средств, антибактериальной терапии.
Р.М.дрейфус (I973) при попьптсе воспроизвести у крыс
картину. схожую по своим проявлениям с энцефалопатией,
пришел к выводу, что ограничен-те тиамина ведет к развитию
состояний, напоминающих болезнь Верите. Анализируя па-
томорфологичестсий материал, автор обнаружил тнсгопатоло-
гические изменения в гипоталамусе, таламусе, среднем мозге,
мосту, продолговатом мозге н мозжечке.
Г.И.Ларнчева (1974), исследуя клинические особеннсш
наюторых форм так называемых смертельиътх делириев,
пришла к выводу, что в части случаев имеет место алкоголь-
ная энцефалопатии Г айе-Верннке.‘ Учшывая скоротечность
заболевания н быстрое наступлеъше легального исхода, автор
высказывал предположение о возможности наличия и других
расстройств помимо витаминной недостаточности. Проводя
аналоппо между энцефалопатией Гайе-Вериике и печеночны-
ми комами, Г .Н.Ларнчева отмечала, что во всех приведенных
|62

наблюдениях имела место жировая дегенерация печени, и роль
этого фактора в генезе заболевания нельзя исключать.
Г.С.Зетттсевич и П.Я.Майстро (I915), изучив 4 случая эн-
‚ттефалопапш, пришит к вывощ, что наблюдающиеся munc-
‘roanaroummumc изменения отличаются от аналогичных при
‚тяжелых атткоготтьттых делириях. Тем не менее шФФУзность
‚патологического процесса, характеризующая белую горя-псу
(фиброз мелких сосудов, повреждения: эпсндтшарного покрова
и субэпендттмьт, пернваскулярньте отеки), может быть предпо-
‘еылкой для развтпия в периветпрнкулярной области более
гтрубых очаговых изменений, характерных для энцефалопатии
Тайе-Верттике.
I-I.L.HarcII (I917) полагал, что панические нарушения,
авозникающие при синдроме Вернике-Корсакова, необратимы,
даже при раннем распознавании и своевременной терашш.
Автор подчеркивал, что при данном ситтдроме, в связи c недо-
статочностью тиамина падает уровень тканевой транскетала-
зьт, и предлагал применять manna мапшя. Во всех приведен-
.ь. o автором случаях улучшение состояния настуштло только
‹ - срез несколько месяцев.
A.Freedman (I967) синдром Корсакова и синдром Вертит-
е рассматривал как отдельные заболевания. Одновремстшо c
, весьма кратко останавливаясь на клинических проявле-
синдрома Вернике, автор отмсптл, что этот синдром
. b астся крайне редко. Клиническая карпл-та заболевания
_ стоит из делирия, офтальмологических нарушений, наруше-
памятн, конфабуляций и апатии, нарушения сознания,
таксии; тшогда возникает кома. Все указанные расстройства
menu c нехваткой тиамитта и сопровождаются нарушением
ттиллярного снабжения нейронов серого вещества и струк-
I в 3 и 4 желудочков мозга.
В.М.Банщиков и соавт. (I980) onncamx 8 случаев острой
- -. огощной эт-щефалопаттш Гайе-Вершпсе. В 5 случаях при-
закончился легат-ним исходом. Во всех них в mum-
еской картине заболевания имел место мусситирутощий дели-
ий, который в послсщтощем перешел в аметтптвное возбуж-
.-. м. Авторы отмечают. что по сравненито c корсаковским
--ч омом выявлено значительно больше острых неврологи-
еских расстройств - прет-шутцестветщо мезэнттефалт-тчеаше.
\ олутттарныс симптомы - тттоз, парез взора, эпилептиформньте
|б3

npnmuucn. При патолотаиатомическом вскрытии в 4 случаях
помимо достаточно характерной картинная (застойное полно-
кровие легких, умеренно выраженный фиброз мягкой мозго-
вой оболочки. дистрофия пирамидных клеток) отмечено тянь
лое поражение печени “гусиная печень алкоголика" (2 случая)
и цирроз печени (2 случая).
H.J.Kaplnn н B.S.Sadock (I981) расстройства, клинпнчески
схожие с “алкогольной энцефалопатией” рассматривали в
ранках болезни Вернике-Корсакова. отмечая. что острые anu-
зоды часго сопровождаются нарушениями памяти. Как uny-
ший метод лечения рассматривается введение тиамина (50 -
100 мг).
В "Современной психиатрической эшлнклопешш" (I982)
ашсоголыше энцефалопатия также рассматриваются в ранках
единой болезни Вернике-Корсакова. начальными симптома-
ми счнп-анотся окуломоторнын парез и нисгагм. При acupu-
вильном лечении, по мнению авторов. может развиться корса-
коаский амнестический синдром.
В.М.Михлнш н A.I'I.I(o1mua (I981) исследовали 29 боль-
нньнх, которым при жизни был поставлен диагноз "Опухоль
головного мозга", а в последующем при патологоанатоми-
ческом вскрытии был выставлен шнагноз ашсогольной
(злокачественной) энщефалопапш. Факторами ошибочного
шнагноза авторы называли: катастрофичностъ течения. не-
полноту параношншченжих исследований. неполный анамнез,
часптчное неврологическое исследование н ошибочную ква-
лификацию неврологического синдрома.
D.Lcigh и соавт. (198!) y больных с синдромом Вернике-
Корсакова исследованы активность трансксгалазы, которая у
нелеченных пациентов оказалась значигсльно ниже, чем у
здоровых. В связи с этим при терапии больных с синдромом
Вернике-Корсакова наряд с тиамшном применяли тетрагид-
рофурфуронишсузтьфат (Т Г ФДТ), что вызвало увеличение
фермеггапнвной активности. Однако как при применении
ТГФДТ, так н тиамина улучшение психического состояния
набщодалось только на начальных этапах заболевания.
D.Leigh исследовал также активность транскеталазы у мо-
иознготных близнецов, одни из которых страдал болезнью
Верннке-Корсакова, а другой был здоров. По данным автора,
у обоих близнецов отмечалось снижение транскеталазы крови,
|64

в связи с чем было высказано предположение о налшчии в
обоих случаях врожденном тактического снижения травите-
галтазы. Однако проявлению эаболоания способствовали
экзотчсттттьте условия.
Ю.М.Савельев (I981) выдслтялт ваетативнуто (иррига-
тивная алкогольная полтиневроттатия, атрофнческая алткоголть-
иая вегетативная полтииеаропатия), смешанную и ттсевдотабе-
тичсскуто алкогольные полтиневропатии, а также корсаков-
mm синдром. Из 354 больных алкогольной полтииевроттатией
Ю.М.Савслтьев только в 4 случаях отнес церебральные рас-
стройства к проявлениям этщсфалтопатии Г айе-Вернтттке.
Ю.М.Савелтьев н Лддтшсрштсйтт (1982) палит-тико-
анатомически исследовали 33 случая. Во всех наблюдавших
шли-тельность злоупотребления алкоголем былта свыше 5 лет. В
части случаев имела место острая алкогольная этщсфалтопа-
тия, которая проявлялась психическими. речевыми и мотор-
ными расстройствами, угнетением mm возбуждением созна-
ния. Последнее выражалось от затормоякеииоспт до оглуше-
ния и комы. имел также место и тремор - от мелкого до круп-
норазматттт-тсгого, в ряде случаев - вплоть до дрожания всего
тела. Отмечались также общие виста-гивттьте нарушения
(сосудистые), мениигеалтьтще симптомы, аттизокория, нистагм,
повышетттте илш угнетение сухожильных рефлексов, появление
патолоптческих рефлексов. Морфологичсски при этом обна-
руживались отек и набухание головного мозга, острые ma-
строфические и дсструкптвтше изменения нейронов и тлтиоци-
тов. Как вариант острой алкогольной энцефалопатии авторы
рассматривалш и те случаи, когда кроме отшсаттттьтх выше
имели место геморрагические поражения мозга c субдуралтъ-
ньтми, субарахноидалытьши, а также внутримозговьпш ma-
педсзттьтмтт кровоизлияниями (алкогольная геморрагическая
энцефалопатия).
Несмотря на то, что больлттптство авторов алткоголтьттьте
энцефалопатии рассматривали-т как одно заболеватше, А.К.
Качаев и соавт. (I983) выделяли острые и хронические ал-
когольные этщсфалтопаплт Гайе-Верттттке; они выделяли также
митигироваттнуто и "сверхоструто" форму алкогольной этще-
фалтопатитт.
Предложенное авторами тление на острые и хрониче-
акие формы представлена оправдаиньтм, в особенности c
I65

точки зрения терапевтического подхода, так как объем и по-
еледоваттелиьноегь лечебных манипуляций в значительной сте-
пени определяются темпом нарастания и глубиной имеющихся
психи-песнях, соматических и неврологических расстройств.
В.М.Мори‹овкити и соавт. (1990) исследовали 15 больных с
острой алкогольной этщефалопатией. Авторы приишии к вы-
воду, что у указанного xolmmrarra больных на ЭЭГ обнару-
живалось уишощение кривых и дестиихротиизаииия основных
ритмов. После проведали соответствующей терапии в части
случаев отмечалось появление фрагментарного альфа-ритма с
амплитудой 20-30 мкВ.
В.А.Ялсовчетко и соавт. (I994-I996) потсазалш. что пора-
name мьлтиечтиой ткани при острых алкогольных психозах,
происходит за счет типичного алкогольного поражения пече-
и-ш.
Таким образом, заканчивая краткий обзор лиигературы,
посвященной острой алкогольной эицефалопаттш, можно
сказать, что многие вопросы зтиолопш, патогенеза, хищники
и, в особенности, тераиши остаются малтоизучениыми, что
ставит перед необходимостью их дальнейшего углубленного
исследования.
4.2. Клиника острой алкогольной энцефалопатии
Гайе-Веринке
Прежде чем приступить к изложению тсллтиики острой ал-
когольной энцефалопатии Г айе-Вернике, необходимо отме-
тить, что в настоящее время общепринятой классификации
алкогольишх этщефалопатнй не существует. Большинство
авторов прслллтагатот выделять хронические. острые и
подосирые формы. Друиие‚ напротив, объединяют все алко-
голиыще этщефалтопаттш в одну труппу под названием
“болезнь Гайе-Верипиисе-Корсакова".
С точки зрения неотложной психиатрии, целесообразным
представляется выделение острой и хронической форм. данное
деление не оправдано этиопатогеттепичесиои, ио тем не менее
представляется необходимым, так как oflpellcmlcr терапевти-
ческую тактику и объем оптимальной помощи.
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Верипке в по-
давляющем большинстве случаев возникает в возрасте огг 30
I66

до 50 лет. Вместе с тем необходимо отметить. что в течение
последнего времени наблюдается шипению: возникновения
данного заболевания в более молодом возрасте.
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Верииике как по
тяжести течения, так н серьезности прогноза н объему необхо-
димой помощи относш-ся к критическим состояниям. Смерт-
ность при ‘алпсогольной эищефалопатипи Гайе-Вериппсе даже
прн своевременно начатой терашии достигает 10-25%. Причем
риск летального исхода более высок в молодом возрасте.
Острая алкогольная эищсфалопапия у болиьиьих возникает
исключительно на III сталпш алпсоголпизма, при длительности
злоупотребления алкоголем не менее |5 лет. В подавляющем
большинстве случаев это лпща, которые ранее лечилшсь от
хронического алкоголизма, и неоднократно поступалпи в пси-
хиатрическуио больницу по повощ алкогольных психозов mm
алпюгольной интоксикашш.
Среди больиьих острой алпсогольной эищефвлопатией, как
правило, значтельно выражена социальная дезадаптация.
Около |5% больиьих. у которых развивается алпюгольная эн-
цефвлопатиия, являются иивалпщами в связи с общесоматиче-
скими заболеваишямн (прсимущесивеишо сердечно-сосудистой,
дыхательной и шпииеваригилелиьной систем) mm алпсоголиьной
полишиевропаиией.
Большинство больиьих этой ирушьи не работают, а рабо-
тающие. как правило. заняты на малоквалифицированной
работе, не связанной с физическими нагрузками (сторож,
учетчшс, курьер). У подавляющего большинства больиьих уте-
ряиьи родственные связи и лшипь |5% из них состоят в браке,
носящем формальиьий характер.
Слещст подчеркнуть, что получение анвмнсспических
сведений в данной ирутпие достаточно затруднительно. Зача-
стуио эти сведения оираипичииваиотся лишь медицинской доку-
ментаипией, связанной с предыдущими стационироваишшн.
Отсутствие сведений обусловлено и невозможностью сбора
полиноценньих анамиесттических дашьих в снлиу тяжеспи состоя-
um больньих. Обращает также внимание н тот факт, что
больные острой алпсогольной эищефалопатнсй крайне редко н
нереиулярно лечатся в амбулаторииых условиях. Разлп-ичиьие
методы тераиши алпсоголппма оказываются мапоэффастнвиьи-
мн, а наблюдающиеся ремиссии - короткими. В данной ируише
I67

чаются больные, микросоциальная среда которых не проявля-
ет нетерпимости к бытовому тьянству. Следует также указать
на то. что подавлшощее большинство больных употребляет
суррогаты.
Существует нисколько вариантов дебюта острой anno-
гольной энцефалопатия Гане-Вершите.
1. Острая алкогольная энцефалопатия, дебютирулощая пси-
хическими расстройствами.
В данной грутше продромальный период обычно длится 4
- 7 дней. В это время нарастает общая слабость, появляется
выраженная физическая и психическая нстощаемось. Боль-
ные c трудом переливаются, большинство из них покидают
квартиру линь с целью поиска алткоголя. Пищу прилипают в
крайне ограъшчснном колшчесгве, только “закусывают”,
углубляются имеющие ранее место нарушения сна. в вечернее
н ночное время появляется ещпшчлще зрительные н слуховые
галшюшшашш.
В указанной грунте стационирование чаще связано с не-
правшьньш поведением в обществешьлх местах - больные
общаются с привычного маршрута, блуждают. не могут най-
ти дорогу домой, правшьно назвать свой адрес. вьтглядят
беспомошьши. Реже сгациоиироваъше связано с развлпием
галппошшаторных и дслшрнозиых эпизодов.
2. Острая алкогольная энцефалопатия, дебютирующая су-
дорожным синдромом.
В этих случаях в связи с возникновением судорожного
синдрома больных. как правило, направляют в невролоппе-
ские отделения. И только через 2 - 3 дня. после появления яв-
ных признаков неадекватного поведения, их переводят в пси-
хиатрнчеслшй стационар. Необходимо отмеп-пъ. что в невро-
лоппеских отделениях вшшание врачей обычно привлекает
не психомоторное возбуждение и продуктивная симптомати-
ка, а именно неадекватное поведение, что и служит плавным
опорным признаком при шатностике алкогольного психоза.
3. Острая алкогольная энцефалопатия, дебютирующая раз-
личными соматическими расстройствами.
Больные данной грушш обычно поступают в общесома-
тнчеслсне отделения. В части случаев им выставляется шагиоз
острого панкреатита, что находит свое подтверждена: в ла-
. бораторъщх исследованиях (повышение лшасгазы мочи). Од-
|68

unto в дальнейшая (через 2-4 дня), на фоне нмаощихея жалоб,
появляются симптомы алкогольного психоза. что позволяет
правильно диагностировать основное заболевание и уточнить
пепси панкреатита.
В других набиподеишях имеют меего общие депеши-ие-
acne расстройства. выражающиеся в повьппении температуры
до субфебршшиьих цифр, тошиоте. рвоте, поносе. общей сла-
бости. прививках обезвоженносги. Перечисленные симптомы
обычно первоначально рассматриваются как признаки Imme-
вой токсикошифеиапш или гепатохолеиииепгта.
4. Острая алкогольная энцефалопатия, дебютирующая как
острое инфекционное заболевание.
В эггих случаях острая алкогольная энцефалопатия начи-
нается как острое респираторное заболеванию шли грииш c
высокой температурой. В части случаев этих больших c подо-
зрением на менингит сгационируют в инфекишоииную больни-
цу. Необходимо оггмеппъ. что вне психиатрических стациона-
ров обы-шо именно эта труппа вызывает наибольшие диаг-
ностические затруднения. Правильный днапиоз обычно вы-
ставляется mun; только после анаишза спинномозговой mm-
кости.
Как показывают наши набшодешия, дебют острой unco-
гольной энцефалопатии (за исключением случаев, когда nou-
хоз начинается с высокой теишературы и общемозговьих явле-
ний), несмотря на то, что он придает опредслеишое своеобра-
зие течению приступа, не является определяющим в плане
пропиоза. Пропиоз главным образом зависит от компенсатор-
ньих возможностей оргаипиэма к выравш-ивашао гомеостаза.
Необходимо отметить, что психотнчесисие проявитения
оегрой алкогольной энцефалопатии крайне редко соответ-
ствуют картине классического деишрия, когда поведение боиш-
ного отражает имеющиеся психопатолоп-ичеасие переживания.
деипириий в этих случаях с самого начала характеризуется ма-
лой выраженностью ншпозорьщх и галлюшпиаторищх рас-
стройств, набиподаегся также диесошиаииия между пережива-
ниями и аффагтивной заряженностью.
Психомоторное возбуждение обычно ограничивается
пределами постели. Одновременно c этим, когда удается при-
влечь внимание пациентов и отсутствуют явные признаки
ощущения и выражеиииьие явления деишриозного синдрома
I69

установить с больными продуктивный контакт не удается, так
как они не могут сосредоточиться на задаваемых вопросах,
назвать свой адрес, оттредетттттъ год. путают правую и лвую
сторону, при просьбе поднять одну ногу поднимают обе, а
иногда и руку. на вопросы отвечают кратко, зачастую невпо-
пад, создается впечатление, что больные не понимают зада-
ваемьтх вопросов. Вместе с тем, если им предложит повторить
какое-нибудь действие, то больше его вьтттотптятот легче.
Указанный период острой алкогольной этщефалопатии
тщится не более | - 2 дней, после чего при утяжелентш состоя-
ния появляются пснхотическтте переживания. схожие с Tame-
тшм алкогольным делирием - внимание больных привлекается
с больтш-тм трудом, отсутствуют люциштьте окна, речь стано-
вится тихой, малоразборчивой, фон настроения приобретает
характер монотонной тревоги, моторное возбуждение отрани-
чивается пределами посветит. Временами состояние возбужде-
ния прерывается неттродотптстгтеттьттьш. неглубоким сном. В
послещгющсм при ухудшении состояния нарастает оглушение,
бощньте реагируют только на громкий оклт-пт, mum. фиксируя
взгляд на беоедутощем с ними враче, с трудом удастся разоб-
рать отдельные слова. Кроме того, на фоне проводимой тера-
mm иногда возникают периоды углубления оглушения. Вне
этих периодов наблюдается обиратше.
Со стороны вегетативной нервной системы, в отш-тчие от
тяжелого алкогощного делирия, при острой алкогощной
этщефалопатии выраженные противоположные проявления
симпатического и парасимпатического отделов не набшода-
ются. Патология вегетативной нервной системы с самого на-
чала представляется в виде сальности и пшеремии лтща, су-
хости кожи и видимых ештзистътх, уменьшентш слсзо- и пото-
отделения.
Расстройства периферической нервной системы при ост-
рой алкогольной энцефалопатии представляют собой сложное
сочетание симптомов, возникающих вследствие длительной
итттокстшаш-ш и симтттомов острого психоза, отражающих в
конечном Krone нарастание общсмозговых расстройств в ре-
зультате отека и набухания головного мозга. На начальном
этапе развития психоза обычно преобладают проявления,
связанные с длительной шттокситсатшей - нарушается глубокая
чувствительность, стшжается болевая и тишературная чувст-
I10

внтельность. Косгно-сухожиттьиые (коленные и локтевые) ре-
флексы повышены. Одновременно с этим отмечается снижение
ахшшовьтх и брюшных рефлексов. Мышцы конечностей runo-
трофичны, со шипением мьштечной силы. Во всех случаях
выражен тремор рук и ног, а г-шогда и всего тела.
Соматическая патология при острой алкогощной энце-
фалопатии бывает выражена с самого начала психоза. В пер-
вую очередь обращают на себя виимиание общий истощештый
вид больных и выраженная обезвожсниосгь, отмечается жел-
тушноегь clamp, мраморность (а иногда и синюшиость) кож-
ных покровов, имеют место акроциаиоз. подкожно-жировая
клетчатка развита слабо.
Со стороны сердечно-сосудистой системы обращают на
себя внимание тахикардия (но - I20), приглушение сердечных
тонов, иа ЭКГ выявляются признают миокардиошсгрофша в
вице ушшиеиня QRST и сглаживания зубца ‘Г. В оттшчие от
больных тяжелым ашсогольным делирием здесь АД повышает-
ся редко.
Отмечается также увегшчетше одьпшш - до 30 - 35, дыха-
ние становится неглубоким, поверхностным, на фоне его
ослабления выслушиваются разиокатшбериьте сухие, а порой и
влажные хршш.
Со стороны пищеварительной системы выявтшотся сле-
дующие изменения: язьщ сухой, обложен коричневатым нале-
том; живот взщгт, в болыщшсгве случаев обнаруживается
увеличение печени и другие признаки печеночной недостаточ-
ности в виде сосудистых звездочек и печеночных ладоней.
Иногда появляется пшсрестчеэия и болезненность в области
проект-ш поджелудочной железы. Пернсталъттща кишечишса,
как правило, ослаблена. Необходимо отмегитъ, что уже иа
этом этапе больные не контролируют естественные отправле-
um.
Дополнителыше методы исследования подтверждают
общее тяжелое состояние. ЦВД, как правило, ниже нуля. В
крови обнаруживаются снижение лимфоцитов, увеш-гчетше
лейкоцитов, палочкоядериьтх нейтрофилов. повышение СОЭ.
В отличие от других груш, у больных острой алкогольной
энцефалопатией выявляется сщвкение количества эритроци-
тов. Но несмотря иа это, имеет место повышение тематокрнта,
СОЭР. Необходимо отметить. что период укорочения времетш
l7l

свертываниякровидлпттсяттеболее I -2дпсйибьтстро сме-
няется пшокоагултятлией, что указывает на наличие серьезных
нарушении реологических свойств крови. Отличается также
снижение общего белтка крови, в особенности алтьбуминов, н,
следовательно, белкового коэффициента, ттовытттается оста-
точтьтй азот и мочевина крови. Имеют также место метаболит-
ческий ацидоз и нарушения со стороны печеночных проб в
виде появления прямого билирубина, синения уровня холе-
стерина. ттротромбитта, повышения фибрннолппической ак-
тивности. B моче выявляется олшгурия, увеличение удельного
веса, появление белка, форменных элементов крови, клеток
почечного эпителия, пталшновых цнлшнллров.
Как видно из изложенного выше, острая алкогольная зн-
цефалопатия представляет собой критическое состояние. На-
блподатотциеся при ней отклонения указывают на нарушение
центрального кровообращения. имеет место и уменьшение
ОЦК, преимущественно за счет уменьшеттття ОЦП. Отмечае-
мая при алкогольной знцефалопапш острая почечная недо-
статочностъ не связана с нарушением концешралтнотшой и
выделительной функтшй почек.
Изменения реологических свойств крови связаны как с
нарушением перфузии тканей н уменьшенная ОЦК, так н пе-
ченочной недостаточностью. Последнее обусловлено тем, что
помимо других важных фушщнй печень принимает непосред-
ственное участие в образовашш больтштиства факторов кро-
ви. И что самое главное - снижается детокстткатшотшая функ-
штя печени, являющаяся одной из непосредственных причин
нарастания мстабоштческого ащщоза. Таким образом. острые
алткоголты-ьте энцефалопатия следует относить к состояниям,
протекающим преимущественно с метаболической пшоксисй.
При острой алкогольной этщефалопапш в отлшчие от
других критических состояний подавлеште чувства голода и
чувства жажды происходит постепенно, еще задолго до нача-
ла психоза, Т. е. острой алткогольной энцефалопатии присуща
не только выраженная обезвожеииосгь организма, но и зна-
чительное нстощетше. Иъьтмн словами, снижение ОЦК ттроис-
холтит как за счет уменьшения колтичества вольт, так и за счет
уменьшения общего колтичества белпса крови. Следовательно,
пшоволемня при острой алкогольной энцефалопатии обус-
ловлена не только стшиетшем осмотического, но и онкотиче-
|72

ского давления. Данное положение представляется весьма
важным. так как оно в значительной степени определяет repa-
певтическую тактику.
Дальнейшее течение острой алкогольной энцефалопатии
при поступательном развитии заболевания завнстгт от состоя-
um центральной нервной, дыхательной и антенно-сосудистой
систем, а также отстепащ выраженности печеночной недоста-
точности и нарушений свертывающей н прстивосвертн-
ватощей систем крови.
Существует несколько вариантов течения острой unto-
гольной энцефалопатии:
1. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике с upw-
соединением дыхательной недостаточности.
В исслещемой группе в бошщшнстве случаев в тошни-
ческой карпше заболания имеет место воспаление легких,
которое аускущтативно выражается в увеличентш штатных
хрипов. преимущественно в защите-шиши отделах. Развитие
пнмошш сопровождается усилением одьппкн. В около 70%
случа штевмония существенно утяжеляет течеъше забола-
ння. Причем |0% случаев при нахшчъш воспалешая легких на-
ступает леталышй исход. Из них в половине наблюдеъшй
обы-шо пневмония служит непосредствеъшон причиной смер-
ти, а остальных - является одной из совокупных причин ле-
тального исхода.
Таким образом, при острой алкотощной этщефалопапш
пнмоння и развившаяся вслед шхаттсщная недостаточность
являются не только частым, но и грозным осложнением, опре-
деляющим дащнейшес rename заболания.
В указашшх случаях состояние утяжеляется за счет прн-
соешшення штапельного ащщоза. Иъщми словами, к метабо-
лической пшоксии присоеднттяется п-шоднффузная рестшра-
торная артериально-пшокшчеасая пшоксия, что утяжеляет
юшническу картшту заболевания - нарастают признаки отека
и набухания головного мозга, усугубляются нарушения
макро- н микроциркулятлш. свертывающей и прогтивосвертн-
ватощей систем крови, углубляющие дыхательную недоста-
точность по замкнутому кругу.
2. Острая алкогольная эапранцефалопагпкя Гайе-Вернпке,
протекающая на фоне печеночной недостаточноапи.
I73

Также как и при тяжелых алкогольных делнриях при
острой алкогольной энцефалопатии печеночная тюдостаточ-
ность находит свое отражение не столько в клинических симп-
томах и изменении печеночных проб, скощко в снижении де-
токснтсационттой, белковообразоватещной и тугих виталь-
ных фушсций печетш. В обследуемой трутше в большинстве
наблюдая-пай в той или иной степени имеет место печеночная
недостаточность. Во всех летальных случаях при вскрьпт-ш
обнаруживается штрроз печени. Ошако лишь в незначитещ-
ном количестве наблюдений печеночная недостаточность вы-
ступает как одна из совокушшх причин смерти. Необходимо
отмеп-пъ, что усиление печеночной недостаточности ведет к
углублстшто метаболической пшокстш и. следоватсщно. к
нарастаншо отека и набухания головного мозга.
_ 3. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. проте-
кающая с угнетением сознания.
У этих больных при утяжелсннн юшничестсой картины
заболевания отмечается, 3 первую очередь. нарастание оглу-
шсния, вплоть до развития сопора, а в части случаев - комы.
Среди тех случаев. которые оканчиваются леталъньш ис-
ходом отек и набухание головного мозга выступают как непо-
средственная причина смерти в l0% случаев. а еще 5% набшо-
дений отек н набухание головного мозга являются одтшм из
совокупных пришит смерти. Необходимо отмеппъ, что при
утяжелснни состояния во всех 3-х выделенных трутшах отмеча-
ется нарастание оглушення и дальнейшее углубление синдро-
ма отсутствия созиат-шя. Причем c'rq)eo‘nm развития здесь
практически одинаков. Т. е. при утяжелешш состояния отек и
набухание головного мозга и его юпшттчестше проявления -
углублетше синдромов отсутствия сознатшя (сопор. прекома и
кома) являются общемозговой реакцией на выраженные на-
рушсния систем саморегуляшш организма. Примерно в тот же
период отмечается появление и быстрое углублетше пролежней
на кресще, пятках и локтевых сгибах.
Исходя из вьштеизложенного видно, что предлагаемое
выделен-пае разлнчтшх вариантов острой ашсогольной энцефа-
лопатии является попьптсой патогенетического подола к
причинам усугубления состояния и проводимой отпнмалъной
тсрашти.
174

При острой алкогольной энцефалопатии не выделяется
вариант, протекающий с сердечно-сосудистой иедостаточ-
иостью. Разумеется, no не означает, что при ией отсутствуют
признают сердечно-сосудистой недостаточности или от-пт мало
выражены. Наоборот, признался алкогольной миокардиоди-
строфии здесь более выражали. Также часто отмечаются та-
хтщардия и сосудистая недостаточность со склоъпюстью к
падет-ппо Ад. Однако указанные явления, как правило, разви-
ваются на фоне нарастающего быстрыми темпами признаков
углублетшя отека и набухания головного мозга, которые как
бы “поглощают” проявления сердечно-сосудистой недоста-
точности mm, вернее. в этих случаях сердечно-сосудистая не-
достаточность рассматривается как следствие более грозного
стпщрома - отека и набухания головного мозга. Вместе с тем в
части случаев, сама сердечно-сосудистая недостаточность
является одной из прн-пш развития отека и набухания голов-
ного мозга, вследствие усиления имеющейся метаболической
пшоксии за счет прнсоедштеъптя кардиотеииой гемодинами-
ческой плюнет-ш малого сердечного выброса.
Также как и при друптх кршичестсих состоящих, при
щобом варианте острой алкогольной энцефалопаттш может
набшодаться (в особст-птости с преобладатшем общемозтовых
явлет-шй) псевдотуморозньтй сштдром. ‘Г. е. в типшичестсой кар-
тише заболевания, нарящ с общемозговыми, появляется оча-
говая симптоматика. Необходимо отмеппъ, что в этом случае
окончательная постановка диагноза возможна только после
длительного динамического наблюдения и сшшомозговой
Вместе с тем следует помнит ‘о том, что при геморраги-
ческом варианте острой алкогольной энцефалопатии Гайе-
Вертшке ликвор может носить ксантохромный характер.
Внутрисосудиапое диссемипированпое свертывание крови
ЩВС). Как было указано вьппе, в исследуемой трутше прак-
тичесш у всех больных при постутшенни в стационар имеют
место нарушетшя свертывающей и противосвертьтватощей
систем крови в виде увеличетптя тематокрита, снижештя ЦВД,
укорочен-ша времени свертътвания крови, увештчештя фибрино-
лшической активности крови, снижештя количества тромбо-
цитов. Эти нзменештя указывают на развитие II cram-m ДВС.
Вместе с тем развитие при острой алкогольной энцефалопа-
|15

тии Ш стадии ДВС даже при летальтьтх исходах является ис-
клпочсштем. Иными словами. при острой алкогольной этщефа-
лопатии развитие отека и набухания головного мозга опере-
жает развитие Ш стадии ДВС.
Стабилизация восполняя на критическом регистре при
острой алкогольной этщефалопапи (при использовании со-
временных средств) наступает обычно на 5 - 7 деть. Однако
“стабильное сосгоялис” на критическом регистре означает
лпшть то. что приостановлено поступательное развитие психо-
за. но не указывает на его обратное развитие. Отмечаемый
период неустойчивого равновесия при острой алпсогольной
этщефалопапи. в отличие от тяжелых алкогольных дслшриев,
mums 2-3 недели и лпобая попьпка умельшетшя объема ока-
зываемой помощи, как правило. ведет к незамедлительному
ухудшение состояния.
При обратном развиттия психоза иаблподаегся уменьше-
mac нарушений витальных функций оргатизма, появляется
сгабшьньтй диурез (без применения мочегонных средств). АД
приближается к норме. уменьшаются и другие пропадания
нарушетий щпсро- и макроциркулятпи, тоны сердца станов-
ятся более звучными, нормализуется перистальпиа mumm-
ка.
В отличие от тяжелого алптоголтьного делшрия‚ при острой
алкогольной энцефалопапи, как во время критического со-
стояния, так и после выхода из него (несмотря на адекватное
парентеральное шатание) довольно долпо остаются enu-
женными показатели общего белпса крови и его фракций. что
указывает иа наличие более выраженных иарушетий фушсций
печет-и, в частности. ее белпсовообразоватсльной футпсши.
По сравнение с алкогольным делирием при острой amm-
гольной эицефалопапи более мештетио исчезают невролопт-
ческие проявлелия, дольше остается повьппениым тонус мьпщ
конечностей и стилкетиой мышечная сила (в особа-шести в
нижних конечностях). Более выражен тремор рук и ног. Ука-
зашьте неврологические расстройства создают дополнитель-
ную утрозу затягивания легочной недостаточности вследствие
тптевмотии. Кроме того, значительно выражетьт нарушения
координации движений, а также пшерестсзия и болезненность
мьшщ при пальпации. Нарушения коордииаши особенно
отчетливо выявляется при попытке принять вертикальное
I76

положение. Больные как бы “забывают” автоматизированные
движения, необходимые для сохранения устойчивого равнове-
сия. Причем, при необходимости разогнуть ногу в коленном
суставе одновременно c разгибателями напрягают сгибатели,
“забывают” также разогнуть сншну и опереться на пояенищ.
Важно отменить, что указанные нарушения не связанны со
страхом перед ходьбой, наоборот, бонъные стремятся начать
ходить.
Изложенное выше указывает на то, что по фавненнино с
тяжелыми алкогонъньшн делириями при острой алкогольной
энцефалопатии ннмеотся более выраженные системные нару-
шения как в соматической, так и в невролопнческой сферах.
Упущение психического состояния при острой ашсогощной
энцефалопатии, как правило. начинается с появлеш-ня в первой
половине дня светлых промежутков, во время которых удается
(на I-2 мин.) привлечь внимание бедных. Онш начинают фик-
сировать взгляд на беседующем, реагируют на обращенную
громкую речь. В послещющем светлые промежутки увеличи-
ваются, однако в этот период прощктннвнънй контакт устано-
витъ не удается. Больные по прежнему остаются дезориент-
рованными не только во времени, но и в месте и синуашнн. В
часттн случаев отмечается также и дезориегтировка в распо-
ложении собственного тела в пространстве - несмотря на то,
что больные лежат в постели и по просьбе врача переворачи-
ваются на бок, они упорно заявляют, что стоят “присло-
нившись к стеннке” или сидят.
Дальнейшее улучшение психического состояния выра-
жается в укорочении ежедневных вечерних и ночных делири-
ознънх эшнзодов, которые на второй день амнезируются, появ-
ляется элементарная ориен-пнровка в снпуашш. Больные начи-
нают понимать, -rro находятся в лечебном учреждении. Одна-
ко вместе с тем считают. что попашн в бощнищ случайно или
причиной постутшенния называют одно из реальных соматиче-
ских осложнений. Необходимо отметн-пъ, что вне денннриозньнх
эшнзодов контакт с больными остается затруднениям, они
отвечают тощко на самые простые вопросьн, требующие лишь
альтернативных ответов. На сложные вопросы (даже при не-
однократном повторении) пашненгы не отвечают или отвеча-
ют невпопад. Создается впечатление, что больные не nonn-
мают задаваемых вопросов. Следует подчеркнуть, что указан-
177

ные состоянии нельзя расценивать как ошушениость, так
во время оглушения при неоднократном повторении вопроса
можно получить хотя и не полный, но ответ. Кроме того, при
описанных состояниях отсутствуют характерные для оглуше-
ния безразшшае к окружающему и сонливость. С нашей ‘го-пси
зрения, указанные состояния наиболее близки к сенсорной
афазии. характерной для различии-их заболеваний головного
мозга.
Послещющее улучшение психического состояния upon-
ляется в исчезновении делириозиътх эпизодов, и политическую
картину заболевания определяет психооргаиичеасий синдром
с ведущим мнесгико-шггехшепсгуазпьщши расстройствами.
Проявления психоорганического синдрома при острой unco-
гольной энцефалопатии более выражении, чем при тяжелом
алщогольном делирии.
Фшссаиионная амнезия при острой алкогольной энцефа-
лопатъш исчезает только к концу Ш недели, также более от-
чегливо выражены шасмнесгичесше расстройства. Не менее
значительно и шпепшекгуазшное снижение в виде поверхност-
ности суждений, недоосмьппления задаваемых вопросов и
инструкций. При острой алкогольной энцефалопапш не на-
блюдается недержания аффекта и выраженной раздражитель-
ности. Очевидно последнее связашю со значшельно более
выраженными эмоциональным оскудиенисм и глубокой acne-
иней.
Приводим соответствующее набшодение.
А. Н. Ф., 38 лег. Наследственность не отягощена, родился в срок.
Ранее развитие без особенностей. В ццсолу пошел своевременно,
учился удовлетворительно, отношения с одноклассниками поддержи-
вал хорошие. После окончания 8 классов иачал работать, помогал
матери no xoafiicmy. повзрослел рано, бьш трудолюбивым, хозяй-
ственным. В |8 лег был призван в армию. Служба давалась легко.
Поеле демобшшзации вернулся в Москву, устроился иа работу тока-
рем. В 22 года женился. В семье и иа работе сложились хорошие от-
ношения. По вечерам товарищи по работе иершко собирадшсь у
одного из сослуживцев и выпивали. Со временем встречи после рабо-
ты преаратились в “обыкновенные попойки”.
С 25-лешет возраста алкоголь иачал употреблять ие реже одно-
го раза в неделю. Предпочитал пить водку (в феднем 300-400 мл.).
Опьянение наступало сразу, становился веселым, а затем быстро
появлялась сонливость. С 28-легиего возраста начал злоупотреблять
I78

unnomneuz-3pa3anucnemo,uepe1ntonnncpnoinonoom|emu,n
связи с чем участились конфликты иа работе. ВьШУПЛВН был ценить
место работы - начал работатъ разнорабочим иа стройке. Начиная с
этого времени (37 лет) злоупотреблял алкоголем ежедневно. Опьяне-
ние наступало после приема I50-200 мл алкоголя, причем вначале
предпочитал пить крашенные вина, а затем перешел на употребление
суррогатов, “не закусывал". Состояние похмелья не отличалось ст
трезвого. Постоянно думал mans о том как “достатъ деньги на вино".
В последующем в связи с частой алкоголизации! начали возни-
Kan» конфликты в семье, упрекал жену в отсутствии чуткоспт. При-
думывал различные истории, что бы получить денытт. После алкого-
лизации становился раздражительным. слезливым, жаловался иа
свою судьбу. По вечерам начал “затовариваться”, кому-то угрожал, с
кем-то спорил. Однако в целом имеющаяся психопатолоптя не опре-
деляла поведение больного. В течение последнею года перед стацио-
ннроваиием похудел, в особенности - руки н ноги.
Перед поступлением в стационар состояние больного внезапно
изменилось. Появилась головная боль, боли в животе, отмечался
многократный стул в течение двух суток. Пациент самостоятельно
вызвал бригаду скорой помощи, был поставлен диатез пищевой
токсикоинфекцин, в связи с чем он был стацноннрован в инфекцион-
ную больницу. На второй день стациоиироваиня у больного нару-
шился сои, начал бесцельно ходить по коридору. не мог найти свою
койку. Бьш консультнрован психиатром и переведен в психиатри-
ческую больницу.
При поступлении: лежит в постели иа спине, глаза закрьпът, при
громком обращении их открывает, старается фиксироаать взгляд на
беседующем с ним враче. Сложные вопросы не понимает, отвечает
лишь на простые. правильно называет свое имя и фамилию, дезори-
еитнрован в месте н времени. Изредка на лице появляется выражение
страха, иногда - тревожная улыбка. Несколько раз за время беседы
старался приподняться с постели, заглянуть под кровать. при этом
что-то бормотал. с кем-то переговарнвался. Однако быстро aeronaut-
ся, впадал в непродолжительный сон.
Неврологический статус: реакция зрачков на свет вялая, брюш-
иые рефлексы угнетены.
соматический статус: кожные покровы сухие, лтщо гиперемнро-
ванное, сальное, на коже лица усилен сссуттнстьтй рисунок Конеч-
ностн “мраморные”, имеется акроцианоз. ЧД - 36, в легких справа
выслушивают мешсопузырчатые хрипы. над остальными участка-
ми дыхание ослабленное. Границы сердца расширены вправо, тоны
приглушены, ритм правильный 92 - 94. Ад |50/| 10 мм ргт.ст. Живот
вздут, перистальтика кишечника удовлетворительная. Печень yumm-
I79

чена на 6 - 8 см, край печетш плотный. периферических отеков нет.
темп. 38.30 С, ЦВД ниже нуля. В крови: тем. |42, зрит. 4100000. гема-
токр. 50, леик. H000. тталоч. |6‚ сегмент. 14. нимф. 4, мотюц. 6, COG
25 мм/час, бил. общий 0.8. прямой 0.2, неттрямой 0.6. ост. азот 23, моч.
21, общ. белок 1.2, сахар I30. Моча: уд. вес I027. белок 0.099, лейк. 8 -
I0, зрит. 2 - 4, неизм. -5 - 1, нзм. ед. в п/з., пталин. шшшдры - ед. в п/з.
В последеутощие 2 - 3 дня состояние больного, несмотря на про-
водимую терапию, ухудшается, психомоторное возбуждение ограни-
чивается пределами постетш, больной истощаем, впадает в сон. Глаза
открывает лишь после неоднократных откликов. Старается фиксиро-
вать взгляд на беседутощем с ннм враче. Сложные вопросы не пони-
мает, выполняет лишь некоторые простые инструкции, дезориенти-
рован во времени н месте, полагает, -no находится в потл-шшнике,
затем через некоторое время сообщает, что он находится дома, с
удивлением смотрит на окружающих. Временами мимика становтся
гашцоцннаторной. начинает c кем-то перетовариватъся, речь тихая, c
6om.unm трудом удается разобрать отдельные слова. Со стороны
соматической сферы состояние остается без выраженных изменений.
ЧД 30, в легких выслушивается разнокалиберные хрипы. АД I60/I I0
мм рт.ст., тоны сердца несколько приглушены, ЦВД 50 мм рт.ст.
Отмечается снижение температуры тела 31.|° С.
Клинические исследования не обнаруживали значительных изме-
нений в состоянии бощното, но параклиннческимн методами обна-
руживалось прогрессивное ухудшение - в крови мочевина - I36, сахар
крови |50 мт%. Вместе c тем уровень общего билирубина остается
стабильным - 0.8 (прямою нет). В моче по-прежнему имеется белок
0.66, увеличено количество лейкоцитов. На |2 день поступления по-
вторно осмотрен невропатологом: имеет место отек н набухание
головного мозга, состояние расценивается как глубокая сомнолен-
цня. Зрачки равномерно сужены, фотореакция вялая, взор фиксирует
плохо, глазные яблоки расположены по середине, движения замедле-
ны, доводит их до наружных спаек, но плохо фиксирует в указанном
положении. Имеет место двухсторонее функциональное птознрова-
Hue век. Корнсальные рефлексы равномерно снижены, ‘тонус глазных
яблок понижен. Лицевая иннервация без четкой ассимстрин. Глота-
ние угнетено. Ннстатма нет. язык выводит из ттолоспт рта недоста-
точно. Активные движения в конечностях отсутствуют. В приданном
положении конечности не удерживает. Диффузная птпергтония мышц
конечностей, костиосухоткштьные рефлексы равномерно снижены.
Бртошиые рефлексы отсутствуют, пальпаторно определяется болез-
ненность мышц конечностей. При спииомозтовой пункции -mncnop
вьпскает частыми каплями, прозрачный, шпоза нет.
|80

для улучшения ветпиляцни легких и налаживания управляемой
вентиляции больному наставления трахеотомичетжая трубка. Innu-
но зоидовое питание препаратом эипнт.
В посттелующем продолжалась инфузионная терапия препарата-
ми, иаттравттеттными на поддержание жизненно ванных функций ор-
ганизма. переливались обьемозаметттающие растворы. плазма и
плазмозамсттители, траттквшшзаторы и иоогтропы, атп-ибттспшт, ви-
тамины. Проводилась санация трахеоброихиалъиого дерева. Из тра-
хеи санировалась слнзисто-гиойная мокрота.
Через I7 дней после постутшения постепенно начало развиваться
коматозное состояние. Несмотря на проводимую терапию иа 22 день
поступления в стационар больной умер. '
Патологоаиатомический диагноз: острая ашсоголъная энцефало-
патия Гайе-Вериике. Резко выраженный склероз мягкой мозговой
оболочки c фиброзными сттайками и сращениями в области червя
полушарий мозжечка. Умеренная атрофия серого вещества трудного
отдела спинного мозга, жировой гепатит, атрофия надпочечников.
Выраженный отек и набухание головного мозга. Резко выраженное
кровоиаполнение тканей мозга c явлениями нарушения кровообра-
щения в стволе в виде множественных точечных кровоизлияний и их
очагов в полушариях мозга. Отек н неравномерное наполнение ткани
легких. Выраженная дистрофия миокарда с очагом неравномерного
кровоиаполнения в заштих отделах межякеттудочковой перегородки.
Очаговый иекротнчещий папшипгт, очаговые иекрозы в корковом
слое почек. нефроз. Кровоизлияние под эндокард, в слизистую uny-
дочио-кишечиого тракта.
патологоаиатомическое заключение: непосредственной причи-
ной смерти послужил стек и набухание головного мозга с наруше-
ниями кровообращения в стволовых отделах.
В представлетшом случае психоз дебютировал соматиче-
скими расстройствами, в связи с чем больной первоначально
бьтл стациотшрован в иифеташоттиуто больницу. В nonma-
ческой картине заболевания пснхнчестше расстройства высту-
пают на первый план только на 2 - 3 день от начала психоза.
При поступательном развитии приступа, несмотря на прово-
димую терашпо. нарастали симптомы утнсгетшя сознания. Т.е.
на критическом этапе заболевания психические расстройства
представляла собой сложное сочетание симптомов помраче-
пня и утнстетшя сознания.
В последующем нарушения систем саморегуляции орга-
низма углублялись. мистическая картина заболевания опреде-
лялась сопором, пршомой, а в последующем и комой. Нарас-
18!

тише сюштоиов отсутствия сознания в данном случае numer-
ся nponnczmcu дальнейшем углубления исгабошхческой ги-
поксии.
182

Глава 5.
овщив SAKOHOMEPHOCTI/I ТЕЧЕНИЯ
кгитичвских состояний
5.l.l1epe6poreunuii шок
из представленных в предьшштх главах данных видно,
что расстройства, которые обуславливают "кря-личность",
возникающую при ффрнлъной шизофрении. тяжелых ослож-
нениях проводимой психофармакотсраттией, тяжелом алко-
гольном делнрии н острой ашсогощной этщефалопа-гнн. носят
отл-истинный характер.
Наиболее часто при критических состояниях психопато-
лотческие проявлеш-тя представляют собой один из синдро-
мов помрачения сознания (‚цехшрт-т, онейронд, аменгивнопо-
добное состояние), сочетаюхшайся с расстройствами, отра-
жающими различную степень угнетения сознания - сомнолеи-
цня, сопор, прскома н кома.
Выявляются также выраженные расстройства в одной
mm нескольких системах организма:
I. Сердечно-сосудистой - пренмущесгвеъшо в виде сосу-
диетой недостаточности.
2. дыхательной - главным образом в виде шпевмонии и
послещющей дыхательной недостаточности.
3. пищеварительной - в первую очередь это печеночная
недостаточность.
4. Мочевьщегптгельной - в подавляющем большинстве
случаев она представлена почечной недостаточностью супра-
ренальното происхождения.
В указанных случаях лабораторными методами исследо-
вания обнаруживаются изменения КОС (субкомпенси-
рованный, декомпенсировашяьтй метаболический н смешан-
ный ацидоз, метаболический алкалоз), нарушения ВЭБ
(пшокалнплазмня н пшернатрштлазиня), снижение уровня
общего белка крови, в первую очередь, за счет альбуминовой
фракции, повышение уровней остаточного азота н мочевины
|83

крови. Постоянно имеет место повышение С0Э‚ лшкоцитоз со
сдвигом формулы влево.
Наблюдаемые при критических состояниях отклонения
указывают на нарушения центращного кровообращеашя, о
чем свидетельствуют малый и частый пульс, вначале повыше-
Hue. а затем появление склонности к снижению как систоличе-
ского. так и диастолического давления. Имеются также приз-
наки уменьшения амшпп-уды АД и нарушения мшсрощтркуля-
щш в виде бледности и синюшностн кожных покровов, non-
ления пролежней.
Вместе с тем снижение ЦВД, повышение теяиатокрита и. в
особенности, СОЭР в сочетании с сухостью кожных покровов
и видимых слизистых указывают на уменьшение ОЦК.
Уменьшение ОЦК при критических состояниях происходят
главным образом за счет снижения 0ЦП‚ о чем творит по-
вьцпение гематокрита, СОЭР и отсутствие одновременно с
зпш признаков кровотечения и секвестрашш крови.
Уменьшеъше ОЦК, главным образом за счет ОЦП‚ ука-
зывает на общую обезвоженностъ организма. Одной из при-
чин обезвожениосги при критических состояниях, возни-
кающих при шазофрении и алкоголизме, является усштение
потребления воды. Кроме того. как было указано ренее. в час-
ти случаев имест место пошурия и усиленная перспнрация.
Отметим также увеличенное потребления воды в связи с по-
вьппением температуры. Слещет указать и иа то, что при
критических состояниях имеет место подавление витальньях
чувств - жажды и голода, которое ведет к отраниченшо коша-
чества воды. поступающей в организм с щитков-тяни и nep-
дой талей, т.е. резкое обезвоживание организма связано как с
повышеъшем потреблении воды, так и с уменьшением ее по-
ступлеъшя. Уменьшение ОЦК при критических состояниях
приводит к уменьшению веиозного притока к сердцу. умень-
шению ЦВд и уменьшению ударного объема сердца. Кроме
того, как отмечалось ранее, дефицит ОЦК вызывает актива-
цию симпатоадреналовой системы, увеличение частоты cep-
дечных сокращений, повышение тонуса магистральных со-
судов, сосудов скелетной мускулатуры, почек, кожи, т.е. про-
исходит централизации кровообращения, которая выражается
в увештчеиии периферического сопротивления и компенсатор-
ном повышешщ АД. Этот механизм, как известно, иаправлеен
I84

на поддержание кровотока в сердце и мозге за счет ухудшения
кровоснабжения печени, поджелудочной железы, кишечника,
почек, скелетной мускулатуры. Резкое сип-тжение органного
кровотока приводит к усилению имеющегося метаболического
аттидоза и, следовательно, к питтоксиин тканей и органов.
Как известно, нарастание метаболического ашщоза op-
гаипизм компенсирует активацией буферных систем, что выра-
жается в усишениом выведет-пат с мочой ионов натрия и увели-
чении поглощения кислорода леткнми. Последнее приивош-тт к
компенсаторному увеличению частоты ‚щиихаишя и нарастанию
одьшики. Уменьшение ОЦК объясняет также и уменьшение
мочеотделения. Однако уменьшение мочеотделения не означа-
ет ухудиииеииия коищентраттионной функщш почек, на что ука-
зьивает отсутствие уменьшения удельного веса мочи. Т.е.
имеющаяся при критических состояниях почечная недоста-
точность имеет супрареииаттьииьий характер.
Как было указано ранее, при критических состояниях
имеет место увеличение вязкости и укорочение времени свер-
тывания крови, отражающие нарушения ее реолопических
свойств. Это обусловлено не только уменьшением перфузиш
‘тканей, но и значтпельииьим уменьшением ОЦК, т.е. выражен-
ность нарушений реологических свойств крови в определен-
ной мере зависит от степени обезвожсиности организма.
Представляя организм как саморегуштруиощуиося замкну-
тую систему, критические состояния, возитикатоищие при шизо-
френии и ашсоголизме, спещет оттиосипъ к состояниям. проте-
кающим с метаболической пшоксией. Под тишоксией поили-
мается совокупное воздействие различных факторов, upma-
дящих к нарушению гомеостаза.
Bum рассматривать указанииые патологи-несшие состоя-
mu с точки зрения общих механизмов еоморетуляции nonco-
стаза, то фебрильная щизофреишя, тяжелые осложнения, свя-
занииьие с проводимой психофармакотератиией, тяжелый am<o-
гольииьий дештрий и острая ашсогольная эищефалопатня пред-
ставляют собой неустойчивое равновесие с высоким риском
летального исхода. Иными словами. критические состояния,
возникающие при шизофрении и алкоголизме с выражениями
психическими, невролопическими и соматическими рас-
стройствами, следует расценивать как шоковое состояние.
I85

Шок, возникающий при критических состояниях у боль-
ных штзофреиией и алкоголизмом. клинически наиболее бли-
зок к тнповолеьатчеатому шоку, а патопеистичеасн - к нейро-
генному.
При нейротенном шоке, как и при отшсьтваемом вьппе‚
имеет место нарушение корреляшвно-щпиратттвной фуикшш
центральной нервной системы. Однако шок, возникающий
при критичесшх состояниях у больных птнзофретшей и amm-
голшзмом, отличается от нейрогенного, так как при нем по-
мимо наруцюния коррелятивно-шттетрапшной функции цент-
ральной нервной системы имеют место выраженные acume-
ские расстройства.
Указанная разновидность шока нами была определена
как "цереброгенньт шок”. Этим подчеркивается ведущая роль
в возникновении данного патологического состояния тяжелых
психических расстройств. С другой стороны, название “цереб-
рогенньхй шок" подчеркивает наличие большой вероятности
летального исхода и подразумевает дальнейшее развише за-
болевания по общим закономерностям. характерным для шо-
ковых состояний вообще.
Исходя из положеъшя, что независимо от природы на-
чальной агрессш организм мобилизует сходные нейро-
зндокринно-пшнсвые механизмы, можно при церебротештом
шоке предположить наличие тех же этапов (разумеется. c учс-
том специфшси) развития, что и при других разновидностях
шока. А именно: наличие катаболического. переходного и
анаболического этапов. Несмотря иа то, что в настоящее вре-
мя (как, впрочем, и при других разновидностях шока) при
цереброгенном шоке нет возможности привесш четкие пара-
клиничестсие критеръш, отражающие момент перехода от од-
ного этапа шока к другому (“точка сгиба” по Ю.Шутеу, I98 I),
c бОЛЪШОЙ вероятностью можно соотнести этапы развития
критического состоянии: с этапами шока.
1. Катаболический этап - c напала приступа (при тяже-
лых осложнениях с момента появления признаков HH-
токситсашш) и до момента возникновения критическо-
го состояния с углублен-шеи психопатолошчеспях рас-
стройств до регистра помрачения сознания, с нараста-
нием признаков угнетения сознания до сопорозного.
I86

2. Переходный этап - наиболее тяжелый этап заболева-
ния, при котором шиши-тесная картина заболевания
определяется сапером, прекоматозиыми и коматозны-
ми явлениями.
3. Аиабохшчестсий этап - во время которого исчезают со-
пор‚ прскоматозные и коматозные явлештя, т.е. приз-
наки угнетения сознания отступают на второй план и
лапши-тесная картина заболевания определяется, либо
психопатологическнми расстройствами, имеющими
место до начала развития критического состояния, ли-
бо на первый mum выступают различные проявления
психоорганического синдрома.
Выделение цереброгениого шока, c нашей точки зрения,
“Редставляется практически значимым для выбора терапевти-
ческой тактики н определения необходимого объема nanote-
иешческой тераш-ш.
Выявление общих юштшческнх закономерностей течения
фебршпьной шизофрении, тяжелых осложнений, связашщх с
проводимой психофармакоттератшей, тяжелого алкогольного
делирня и острой ашсогольной этщефалопатии побудило нас
предпринять комплексное шпштшо-шшунохимнческое иссле-
дование критических состояний, возникающих при шизофре-
нии н ашсоголизме. Необходимость проведения указанных
исследований дшстовалось также и тем, что паракшпшчеспш-
ми исследованиями быдла выявлены однотипные нарушеъшя.
И, наконец, бьшо отмечено ощшаковое реагирование орга-
низма на комплекс терапевтических мероприятий, направлен-
ных на устранетше mm максимальное ограничение действия
патогенных факторов внетштей н внутренней среды.
В связн с вьппеизхтоженъпъш при фебрштъной шизофрении,
тяжелых осложнениях, связанных c проводимой психофарма-
котерапией, тяжелом ашсогольном делирии н острой unco-
гольной эщсфалопапш было предпринято иммуннофермен-
тативиое изучение проницаемости гематоэштефщшческого
барьера (ГЭБ).
Наряду с исследованием прошщаемости [ЭВ в направле-
нии кровь-мозг c nuuyuoxum-I-Iecxoii то-лси зрения интересным
представляется изучение прошщаемосш в направлении мозг-
кровь. Последнее дает возможность определить специфические
вещества мозга в сыворотке крови больных.
I87

С клнттическои точки sperm: большой интерес представ-
ляет вопрос о состоянии ГЭБ при критических состояниях:
имеет ли место нарушение (прорыв) ГЭБ при критических
состоящих? Какие вещества обнаруживаются в крови при
прорыве ГЭБ? Для определима нарушений ГЭБ исследовалась
сыворотка крови больных с кршичестапш состоящими в дети.
поступления в отделетпте психореашшашш. на высоте upma-
ческого состояния, а в последующем на 1. I4, 2! и 28 день от
начала его развития. для выявления нарушений ГЭБ исполь-
зовался специфический маркер.
Исследование плазмы крови больньтх фебрильной шизо-
френией. тяжелыми осложнениями проводимой психофарма-
котерапии, тяжелым ашютольным дсштрием и острой amm-
гольной энцефалопатией показало, что при развтпин крити-
ческого состояния обнарупивается прорыв ГЭБ в направле-
mm мозг-кровь.
данное суждение основьтвается иа том, что в плазме кро-
ви больных, находящихся в критическом состоянии, иммуно-
химнчестсими исследоватп-тями бытш обнаружены специфиче-
ские оъ-Л-ГАПКС и оъ-2-ГАПКС антшеньт мозга. Одновремен-
но с этим было установлено, что указанные специфические
атптшсньт мозга в сыворотке крови здоровых доноров не опре-
деляются (предел чувствительности метода I50 тпсг/мл). При
зтом антитела к агат-пену также не определяются.
Прн критических состояиих, возникающих при пшзофре-
mm H ашсотолизме, отмечается повышение концентрашш спе-
цифических a.-I и or.-2 аттпттенов мозга в первые же сутки их
развтпия.
В последующем кот-щентраштя or.-I и or.-2 специфических
антигенов мозга плавно снижается. Паралельно в сыворотке
крови на 7-8 сутки начинатот определяться атптгтела к спеттн-
фическим атгпптенам мозга. Затем котщентраттия антител к
специфическим атпигенам мозга плавно возрастает и начина-
ет снижаться только после 20 суток от момента развития кри-
тического состояния.
Следует отмепттъ, что скорость нарастания коттцетпра-
mm антител является косвенным прогностическим признаком
дальнейшего блатоприяптото исхода критического состояния.
Интенсивное нарастание антител в сыворотке крови (на 1-8
сутки) достоверно коррелирует c выходом больного из крипт-

ческото состояния (улучшаются показатели КОС и ВЭБ, пока-
затели свертывающей и противосвертътвающей светит крови,
анализы крови и мочи). И. напротив, отсутствие антител в
плазме крови к 10 суткам от начала развития критического
состояния указывает на наличие значительных поломок в
системе общей реактивности организма (несмотря на прово-
димую спинальную терашпо, вплоть до применения совре-
мениьтх детокситсатшонттых методов - ГБО и ЭГ).
Таким образом. иммунохимичеашй контроль мозтоспе-
штфических аттпшенов и антител к ним дает возможность не
только судить о степетш фушашональттьтх нарушений ГЭБ, но
и позволяет контролировал течение и эффекшвность ттрово-
Димой терапии критических состоятшй.
Обнаруживаемьтй иммунохимичестатм методом исследо-
вания прорыв ГЭБ при фебрнльной пп-тзофрет-пти, тяжелых
осложнениях, саязашшх с проводимой пснхофармакотератш-
ей. тяжелом ашсогольном делирии и острой аштогольной эн-
цефалопатии подтверждает общность патогенетических меха-
низмов развития шока при критических состояниях. Получен-
ные данные указывают на первостепенную роль в возникно-
вешш шока при критических состоящих патологических про-
цессов, возшпсаютштх в центральной нервной системе. По-
следнее подтверждает правомерность и необходимость выде-
ления церебротенного шока, как с ютииической, так и тера-
певтической точки зретшя.
5.2. Апатический синдром
Среди психопатолоптческих расстройств. которые возни-
кают при критических состояниях, особое место занимает‘
апшшческий синдром.
Считается общеприиятьш. что первое оштсание апаличе-
ского синдрома прииаштежит Кречмеру (1940). Oznuuco, как
полагают U.H.Pctcrs и Fflerstcnbrand (I977), cocrosu-me, exo-
жее по клииичестсой картине с апаштчеш-тм синдромом, впер-
sue было описано Roscnblath (I899). Автор приводит: случай
развития комы у 15-летиего канатоходца сразу после падения
с высоты. Черт 2 недели после падения больной “проснулся? в
странном состоянии, которое длилось до самой смерти (в rc-
чение 8 месяцев).
I89

Кречмеровасое описание апаличеекого синдрома осно-
вьтвалось на сообщении Conrad и Delbrugt o случае подосгро-
го панэцефшгта, а также на собственном набшодентш (случай
пораженная мозга, связанного с косым сатитаттьиьш ранением
обоих полушарий). Автор указывал. что апаштческий сщщром
может возникнуть также и вследствие таких заболевают, как
сифилис мозга, тяжелый атеросклероз мозга и т.д. Кречмф
полагал, что апаличещшй сшщром представляет собой патини-
ческое проявление значительньтх нарушений в области палли-
ума.
Нарушение сознания при апщшческом синдроме носит
название комы с открытыми глазами, во время которой на-
блтодается смена пфиодов сна и бодрствования. Причем пе-
риоды бодрствования и сна ие определяются временем суток, а
зависят от степени истощения организма. Во время бодрство-
вания не обнаруживаются тшкакие признаки активноспт,
нельзя также определить объем сознания. Больные с апалнче-
ским синдромом безучастно лежат в постели с открытыми
глазами, не фиксируя внимания ни на каких событиях.
Необходимо отметить, что при апалическом синдроме
эмоциональные реакции отсутствуют, т.е. при указанном со-
стоянии нельзя говорить ни о печальном. страдать-тоски.
веселом mm другом выражении mun. Скорее всего. выражение
при апалическом синдроме “нштакое”, "пустое". не отражаю-
щее ншсаттих переживаний.
Эмоциональные реакции при апалическом синдроме на-
чинатот выявляться только после улучшетшя состояния. По
образному выражению U.Pete:s, во время комы с открытыми
глазами сцена сознания ярко освещена, занавес поштят, но
сцена. так же как и аудитория, пуста и нет признаков жизни
за ней. Изменение выражения лтща остается и на более позд-
них этапах. Как отмечают родственники больных, исчезают
своеобразие и инштвищштыше отличия личности (F.Gersten-
brand, 1911).
При развитии апалт-тческого синдрома пациенты пере-
стают реагировать на внецтние стимулы. Болевые сптмулы
(после тщательного латентного периода) вызывают множе-
ственные шитжения конечностей. соответствующие толокиие-
тичестсим движениям неворожденньтх (Lensy, 1965), и сопро-
|90

вожцаются реакцией стресса (расширение зрачков, учащение
дыхания. пульса. повышение Ад).
При развитии апаличеатого синдрома глаза нередко на-
ходятся в состоянии дивергенции (их величина зависит от
состояния тонуса автономной нервной системы), реакция на
свет снижена, они могут быть разлитой велнчт-шьт. Движения
глазных яблок замедлит. иногда движения саккоштчеаате
(вызываются главным образом весптбулярньтми стимулами).
Окулоцефаличеаатй рефлекс (феномен головы куклы) ослаб-
лен. Обнаруживается тоническая реакция вестибуло-
окулярного рефлекса. Отмечается также повышение тонуса
жевательных мьпш, иногда имеют место жевательные авто-
матизмы. массетерный рефлекс повышен. Обращает на себя
вниматше характерный внешний вид бощых c anamneclam
синдромом. Они, как правило лежат на спине, подбородок
припомнит вверх, временами может отмечаться повьпттенне
тонуса мытшт шеи. Руки согнуты в локтевых суставах, подо-
швы повернуты вовнутрь. Временами вместе c повытттением
тонуса шейных мьцщ отмечается поворот головы в сторону. В
целом имеет место повышение тонуса мьпшт тела и конечно-
стей, c одновременным (иногда неравномерным) повышением
тонуса носато-сухожильных рефлексов. В части случаев воз-
можно угнетение рефлсксов вследствие развшия контрактур
суставов и периаргппштярной осифитсации. Появляются хобот-
- ковый, сосательный, хватательный рефлексы и менгальньтт-т
рефлекс (Марштестсо-Радовичи).
Нарушения вегетативной нервной системы выражаются в
дезинтеграшш автономных фушщий. В период бодрствования
преобладает симпатическая иннервация, а во время сна - пара-
симпатическая иннерваштя. При zmcpcrymunm автономной
нервной системы наблюдается недержание мочи и кала.
Развитие апатшческого синдрома сопровождается нару-
шением терморегуляции организма. Как полагают, в первую
очередь нарушается центральная регуляция теплоотдачи, что
и является основной причиной повышения температуры. Тем-
пературная кривая при развитии апалического синдрома ха-
рактеризуется стойташ подъемом и изменением наклона кри-
вой. Как правило, признаки гуморальной регуляции ‘матера-
туры при апалттческом синдроме появляются при достижении
гиттерпиреттсттн 40.0 С (U.Lansberg, I977). При неблагоприят-
l9l

ном протезе с самого начала развития атталнчещого синдро-
ма шли, в части случаев, после развития пшертчэмии обнару-
живается гнпогтермня. Причем волнообразное снижатие тем-
пературы указывает на преимущественное поражение ораль-
ной части ствола мозга. Ступенчатое снижение температуры
более характерно для поражения каудальной части мозгового
ствола. Крутое mm плавное (без колебаний) снижение темпе-
ратурной кривой характерно для развития смерти мозга
(U.I.ansberg, I977).
Становление ремиссии - реинтеграштя высших нервных
функций центральной нервной системы при апалнческом син-
дроме сопровождается уменьшением частоты выявления Inpu-
мтгшвных рефлексов, которые шпетрирутотся в произвольные
движения. Вместе с тем. начинают нормализоваться вегета-
тивные проявления.
Становление ремиссии при апаттическом сшшроме non-
разделяют на 2 этапа (F.Gcrstenbrand.l977). Ha первом у
больных восстанавливается способность вступать в контакт c
окружающими, периоды истощения наступают через больший
временной интервал, удтшняется фаза бодрствования. Элемен-
тарные движения приобретают целенаправленный характер.
На втором этапе происходит восстановление произвольных
движений и выстш-тх функций мозга.
Первым признаком начала ремиссии является появление
реакции тревоги на болевые стимулы, сон и бодрствование
начинают регулироваться мссптым временем. Больной начи-
нает фиксировать взгляд и поворачивать голову в сторону
объекта, который попадает в поле зрения. Появтшотся зле-
ментарные дифференцированные эмоциональные реакщш
(реакции недовольства при выполнении машшуляштй). mm-
тельность указанной фазы может быть различной.
Позднее больные начинают узнавать окружающих, вы-
поштять простые инструкшш - открывать рот, закрывать гла-
за н т. д. Появлются положительные змошш, отмечаются зле-
ментарттые целенаправленные движения пальцев рук.
Следующая фаза характеризуется появлением сшщрома
Kluvcr -Bucy-Tetzian-Dallc Ore, главным симтттомом которого
является хватанне, засовывание в рот. откусыванне н пропла-
тьтвание каждого предмета, находящегося в пределах досягае-
мости больного. Фон настроения неустойчив, преобладает
I92

эйфория, отмечаются булимия и гиперсексуальность с гетеро-
и гомосексуальным тснденштятщ, отсутствием чувства стыда
при мастурбации.
необяоштмо отметтпъ, что повьштенный фон настроения
ттри апалическом синдроме значительно отличается от обыч-
ной органической эйфории. Эйфория ттри апалттчешом cun-
дроме вызыветея даже иезначтпстъттьш стимулом. Повышен-
ное настроение, которое может выражаться громким смехом,
нетптфферетпп-фоватшой мимикой и жеегикуляциетт, при про-
ведении неприятных процедур прерывается защитной penum-
ей и душераздирающим кршюм. Эти аффапнвне рас-
стройства сопровождаются вегетатнвньши реакциями (пше-
ремия лтща и верхней части туловища). Иногда пониженное
настроетше может выражаться в появлении приступа
(пароксизма) ярости. Щпттетъностъ самих приступов также
может быть различной. Обычно они длятся несколько мштут,
пока больной не нстощится. В целом колебания настроения
все же зависят от того, приятны mm не приятны для больного
наружные сп-тмулы, т.е. колебания настроения не зависят от
внутреннего фона. Следовательно, в этих случаях, как указы-
вает U.H.Pctcrs (I977), можно говорить об эмоциональной и
болевой пшерпапти. На этом фоне могут продолжаться явле-
тшя энуреза и эшсопреза, причем неттроизвольттые мочеис-
пускание и дефекаштя не вызывают чувство стыда.
В этом же периоде, как было отмечено ранее, появляются
произвольные движет-та, однако мьппечньтй тонус остается
повьппениьтм. В бошшшнстве случаев обнаруживается питер-
рсфлексия н пирамидальные знаки, у некоторых больных вы-
явтшотся симптомы паркинсонизма.’
При развиттш апалического синдрома подвергаются
сложным изменениям мышлению и способность к вербальному
общетшто. Имеющиеся расстройства F.Getstcnbrand (I977)
рассматривал как экспериментальную модель центрального
нарушения речи неорганического характера. на начальном
этапе улучшения еостояттия пониматше слов нарушено значи-
теш›но‚ речь становится бедной, теряется гибкость и богатство
яэьпса, нередко отмечается словесная неттрощкптвиость. Боль-
ные начинатот творить набором фраз, используя при этом
короткие предложения, теряют способность использовать
свой словарный запас, усвоить новые выражения.
193

Существенным является наблюдение U.H.Petc:s (I977) о
том, что при апалическом синдроме прослеживается затрудне-
ние импульсивности. Под этим ‘терщшом автор потшмает
аспонтанносгь и недостаток активности.
Выделяют Ш степени нарушения импульсивности:
1.Котда нет спонтанных импульсов и затруднить: ответы на
наружные сп-тмузш - выраженный дефект. 2. Нет спонтанных
импульсов, но ответы на наружные стнмуш сохранены - уме-
рет-пшй дефект. 3. Спонтанность сохранена, но она значи-
тельно снижена - легкий дефект. Больные с умерешшм дефек-
том сразу же вступают в бесед. однако как только нм пере-
стают задавать вопросы, отш прекращают обращать ammu-
Ime на окружающую действительность (иногда даже создастся
впечатлехше, что бощные погружения в свои переливания). Но
на самом деле воображение их остается “пусгьш”, какие-ш-тбо
эмоции отсутствуют.
Гностические расстройства, обнаружившие при апали-
ческом сшщроме, имеют такой же характер, как и при тяжелой
травме головного мозга. Оъш впервые бшш отшсаш Кречме-
ром (I940), который считал апалическтт синдром идеальным
случаем панапраксии и панагнозии. Эти расстройства обна-
руживаются при попытке понять конфигурашпо раззшчных
фшур, узнавании различных символов и их репродукции.
Необходимо отмеппъ, что при всех случаях апалнческо-
то сшитрома обнаруживаются иарушеъшя памяти. Нарушения
долгосрочной памяти более заметны на поздних этапах реа-
бшлитащш. Обычно больные быстро схватывают материал и
способны его воспроизвести через несколько минут. Но через
несколько часов выучетшый материал полностью забывается и
для воспроизведения необхош-шо вновь заучить весь текст, на
что требуется столько же времени, как и при первом зау-шва-
нтш.
Следует отметить. что даже тогда, когда больные c апа-
личеслсим синдромом находятся в больнице много лет, они
ншсогда не говорят о будущем mm прошлом и не высказы-
вают желашя вьшисатъся из стационара. В указавших случа-
ях теряется способность к рефлексиям. Как указывает Starring
(I965), npu атталическом синдроме останавливается всякая
штехшек-туальная прощлсшвносгь и нсчезаст связь с прошлым
и бущлпим. Беспомощность больных c апаличеааш синдро-
|94

мом можно сравнить с беспомощностью ребенка, хотя у детей
имеет место выраженная спонтанная активность.
И, наконец, спешат указать. что при апталичеасом син-
дроме отменяется падение резистентности организма к раз-
личного рода аэробнцм и анаэробным инфащияи.
Нарушение сознания при апаличеасом синдроме omen-
валось под различными названияъш. Согласно данным
U.H.Pctcrs и F. Gctstenbrand (I977), наиболее распространен-
nun и правильна-ш является описание нарушении сознания
при апашачеспсом сшцдроме в виде коми с открытыми глазами.
Реже mu обозначения состояния при апалическом сшщроме
используется термин “парасомния”. Этот термин бьш введен
Jcferson (I944) для дефиш-ппш нарушения сознания. когда
больные реагируют на вербальные обращения, но туг же впа-
дают в сноподобное состояние. Иногда термин парасомния
используется для дефиншши нарушения сознания в виде апа-
лического сшилрома.
Наиболее часто при определении нарушения сознания
при апашачеспсом сшщроме, помимо термина “кома с откры-
тыми глазами”, используется ‘термин “акинегическт мугизм”.
Этот термин был введен в 1941 тощи Cairns и соавт. для обо-
значения состояния. во время которого наблюдается ингиби-
um всех моторных фушщий. включая речь, жестикуляшло,
выражение шща. Однако согласно описаншо автора прн аки-
нетическом мушзме больной может находиться в состоят-ш
бодрствовании и все помнить. Больные с аюшетичеспаш му-
тизмом могут встать с постели, пойш в туалет, а затем вновь
впасть в состояние акинстичеслсого мутизма (Suttcr и соавт.,
1959).
Нарушения сознаъшя, которые встречаются при anam-
ческом синдроме, значительно реже описывались под названи-
cu “пшерсомния” (Facon и соавт.. 1958), “ посттравматиче-
ская эщефалопатия” (Trillct, I949, 1961), "децерсбращтонная
ршидность" (Nystrom, I960),” децеребрашошшй сшцдром"
(Mumcnthaler, l96I), “тяжелая деменция. сопровождающаяся с
кахексией” (Gmncr, I956).
У больных с критическими состояниями апахшчеасий
синдром был отшсан Bruck и Gerstenbrand (1967) как осложне-
mic проводной лсихофармакотерашш. Указанные авторы
пршшш к вывод, что апаличеасий синдром развивается в 1/3
195

случаев применения мажетпила. Обратное развитие mammo-
ското синдрома начинается через несколько дней после отме-
ны препарата, “проходит через корсакошсий синдром” и ис-
чезаст через 2 - 6 недель.
` S.Kanowski (I977) считал, что возникновение психофар-
маколотическото апалического синдрома не связано с приме-
нением какого-либо конкрептого вацества, а является след-
ствием применения разнообразных психофармакологичещих
средств, которые непосредственно mm опосредовано воздей-
ствуют на мозговой метаболизм. Вместе с тем Kanowski ука-
зывал, что в ‘терапевтических дозах только мажетпил может
вызвать развшие апалического синдрома, обусловленное воз-
шштовением функционального блока импульсов, идущих
через ретикулярную формашпо в мозговой ствол.
Необходимо отметить, что вычленил-те апалического
синдрома при развитии критического состояния у больных
шизофренией и алкоголизмом представляет определенные
трудности. С одной стороны, эти затрудненная обусловлены
тем, что большинство неврологических н соматических рас-
стройств (вкшочая вегетативные) отражают более ранние
этапы развития критического состояния. А с другой - некото-
рые симптомы, выявляющиеся при развитт-ш апалического
синдрома, используются тотинитшстами в виде опорных приз-
наков комы легкой степени.
При развитии критического состояния апаличестсий син-
дром нередко “просматривается”. Возможно, это состояние
ранее было быстро проходящим и мало привласало к себе
внимание юпшицистов. В настоящее время, когда темп разви-
тия критического состояния (при своевременно начатой тера-
пии) значительно замедляется, появилась возможность про-
следшъ за обратным развитием психоза в тех случаях, кото-
рые ранее оканчивались летальным исходом. Медикаментоз-
ньтй патоморфоз критических состояний позволил вычленить
апазшчеасий синдром.
Развшие апалттческого синдрома при критических со-
стряииях характеризуется постепенным нарастанием глубины
нарушеъшя сознания, вплоть до комы c открытыми глазами.
Эмоциональньте реакции исчезают, выражение лица
больных перестает отражать какие-либо пфеживания. Однако
в части случаев при повороте головы в сторону (в связи с по-
|96

вышениш тонуса мьшщ шеи) и саккодичещими движениями
глазных яблок создается впечатление, что больные “видят”
перед собой различные зрителыше образы и взором следят за
ним. Это затрудняет диагностику апалт-тчецгкого синдрома.
Против наличия зрительных гщппоцинаттий говорит следую-
щее: невозможность отвлечь внимание больных от "галшоци-
наторных” образов; отсутствие эмоциональных переживаний
и соответсгвуюпшх вегетативтщх реакций при “галлюциниро-
вании”; прекращетше саккодичестсттх движений глазных яблок
при истощении и уменьшении уровня бодрствования.
Апатический синдром, возншсатолтий в связи c поступа-
тельным развшием критического состояния, сопровождается
повышением тонуса мьплц шща, шеи, туловища, конечностей
и повышением (иногда неравномерным) костью-сухожильных
рефлексов и расширением рефлексогенных зон.
Следует отмеппъ, что использование повышеъшя мы-
шечного тонуса как опорного признака (за истипочеътием тех
случаев, когда положение тела в посшш приобретает харак-
терный внетштий вид) затруднительно. В особенности это ка-
саегся случаев пшзофреит-ш, где повышение мьплечного тонуса
может бьтгь связано как со своеобразны течения фебрнльньтх
приступов, так и с развитием осложнений проводимой психо-
фармакотерашш (экстраттирамидньтй стпнтром).
Так же мало помогает диапюстике апаллического cun-
дрома наштчие вегетативных отклонений; так как они отме-
чаются уже на ранних этапах ухудшения состояния больных.
Кроме того, при апшшческом синдроме у больных с кри-
тическими состояниями отмечается нарушение терморегуля-
mm. Вместе с тем, при фебрштьных приступах и осложнениях
проводимой терапии в большшстве случаев нарушение тер-
морегуляции: имеет характер стойкой пшертерщш, в то время
как у больных тяжешям делирием и острой ашюгольной энце-
фалопатией наблюдается пшотермия.
Существенным моментом является то, что именно на эта-
пе развития апалнческото синдрома (вернее, при стабштиза-
um: состояния на уровне апащтческого синдрома) наиболее
часто происходит развитие сепсиса, что, как правило, и яв-
ляегся причиной летащного исхода.
При обратном развитии апащтчестсого синдрома улучтпе-
ние состояния проявляется в ушшнении периодов бодрствова-
|97

ния, когда больные вначале в течение коротком времени, а
затем и всего периода бодрствования начинают фиксировать
взгляд на окружающих предметах. Появляется тенденция к
нормализации температуры. Иногда удается привлечь внима-
ние больных, и они начинают вьшолнять элементарные ин-
“РУЛИ”-
Послеттующее обратное развитие психоза при тяжелом
ашсотольном делирии и острой алкогольной эштефалопатии
характеризуется развертыванием органического психоснн-
дрома, с ведгутщши мистическими расстройствами. Необхо—
димо отмеппь, что в этой трутше периоды немотивированно-
го психомоторного возбуждетшя отсутствуют или незначи-
тещны по шпттещносги и отраннчиваются пределами посте-
ли.
При обратном развитии пеихопатологнческая картина у
больных c фебрильными приступами и осложнениями прово-
димой пеихофармакотераттии оказывается тюсколько штой. В
части случаев здесь. как и в предыщщей крутите, при обратном
развтпии наступает обрыв психоза и иа первый штан выступа-
ют явления органического психосиищзома. В указанных наб-
людениях недержатше аффекта проявляется в выраженной не-
тощаемостн и слезхшвости. вместе е тем не наблюдаются про-
явления недержания аффекта со знаком шпос. Проявление
недержания аффекта (штыки словами, является оно униполяр-
nun или биполярным) зависит от фона настроения на выходе
из апалттческого синдрома.
В некоторых наблюдениях по выходе из апалического
синдрома в ютиничсской картине на первый mum выступают
преимущественно галшошшаторно-бредовые расстройства. и
по мере улучшения состояния и уменьшения истощаемостн
усиливается психомоторное возбуждение.
Одним из признаков улучшения состояния при апалш-
чес1‹ом сштдроме служит появление (после подавления imam.-
ного чувства голода) буш-тшш: больные начтшают жаловаться
на птетущее чувство голода, много и без разбора едят. причем
чувство насыщения исчезает сразу же после приема шпци.
Помимо булимии у части больных (преимущественно у
женщин) появляется пшерсексуащность, которая усиливается
во время психомоторного возбуждения, а гашпошшаторно-
бредовые переживания принимают сексуальный (нередко фан-
198

тастичестсттй) характер. Необходимо отметить, что в грутпте,
где обратное развитие включает период психомоторного воз-
буждения, явления психоортаттического синдрома выражать:
name значительно.
Таковы наюторьте особенности течения атталичеетсого
синдрома при критических состояниях, возникающих у боль-
aux шизофренией и алкоголизмом.
5.3. Дыхательная недостаточность
дыхательная недостаточность является одной из наибо-
лее часто встречающейся патолоши, которая возникает при
психических заболеваниях. В части случаев причиной возишс-
новения дыхательной недостаточности является пневмотшя.
Реже она может быть связана с ограничстшем подвижности
трудной клепси вследствие увели-пения тонуса дыхательной
мускулатуры (как появлетше общей скованности при осложне-
max проводимой психофармакотерашти mm crynopc). В не-
значитещном количестве наблюдений дыхательная недоста-
точность в результате проводимой терашш может быть обус-
ловлена депрессией дьтхательного центра. Однако дыхатель-
ная недостаточность по вышеуказанным причшнам возникает
редко и при своевременной тшагноспше относительно лепсо
преодолима.
Что касается развития дьтхатехтьной недостаточности при
критических состояниях, то здесь она является одним из про-
явлений полиоргатшой патологии, которая обусловлена ‘ru-
жестью самого психического заболевания.
Необходимо отиепггь. что по современным представле-
ниям та или иная степень дыхательной недостаточности воз-
ншсает при щобом критическом состоянии. Как указывал
А.П.Зильбер‚ "нет такого поражения в организме, при кото-
ром бы вторично не сграддли легкие, и нет критического со-
стояния, которое протекало бы без дьтхательной недостаточ-
иосги".
Указанное попожетше основывается на том факте, что
легкие помимо дыхательной обладают целым рядом иедьтха-
телъньтх функций. Как известно. легкие не только задержи-
вают мелкие частички, поступающие из окружающей среды,
но и очищают кровь от агрегатов клеток, мелких тромбов,
|99

детоксишнруют насоторью психотропные препараты (в част-
носпн, аминазин).
Помимо этого легкие принимают участие в деструкции и
синтезе белков н жиров, обладают антнкоагуляъпной и фиб-
риношпнчеакой ангпнвностью и другими функциями.
При критических состояниях во вреда развития квтабо-
лического этапа цереброшннного шока наблюдается распад
белков, а при эндо- и экзотоксннкозе в различных органах и
тканях появляются токсические продукты. Выход указанных
веществ в кровеносное русло усшннвает нагрузку на Hemm-
тельнные фуикшш легких. Чрезмерное напряжение nomin-
тенныщх функций а конечном итоге ведет (как и пневмония) к
увеличена-по барьера между альвеоламн н кашшлярами. Таким
образом, затрудняется прошнкновенние кислорода через тран-
cxamuunlpflylo мембрану. Возшнкающая дыхательная недоста-
точность усугубляет имаощуюся метаболическую ппноксшо,
что ведет к развнтпню порочного круга.
Диагностика длительной недостаточности основывает-
ся на политических даннных и показателях вентнлящш и тазо-
обмена. Однако. как отмечают многие авторы. нишнпнчестшя
щнагиостнннса дыхательной недостаточности довольно затруд—
ншельна. Это обусловлено тем. что многие симптомы дыха-
тельной недостаточности могут бьпь вызваны н другими при-
чинами.
Некоторые нсследоватетш (В.Л.Касн.тнь‚ И.М.Рябова‚
1979, B.JI.KacuJIL. I989) предлагают для оценки выраженности
питательной недостаточности использоаать нслнническую
нслассификанн-по, основанную в первую очередь на проявленн-
ях “измененния психншн”. Применение указанной нанасснфннка-
mm оценки дыхательной недостаточности у психически боль-
flux достаточно сложно. затруднительно также использование
инструментальщик методов, требующих “кооперативносги”
больного с врачом. Очевидно именно поэтому в руководстве
по неотложным состояниям в пульмонологии (С.А.Сан‚ |986)
указывается, что единственным достоверным фактором в дн-
агнноснше острой днхатещной недостаточности являются
газы крови. _
Несмотря на вышеизложенные сложности в практической
работе, при оценке степени выраженности дыхательной недо-
статочности, приходится ошнраться на такие симптомы как
zoo

одышка, изменение характера вдоха н выдоха, парадоксаль-
ное льтханне, штаноз кожных покровов н видимых слизистых,
пульс, Ад н газы крови.
Терапия дыхательной недостаточности. Терапия mixt-
тельной недостаточности включает в себя проведение респи-
раторной терапии, антнтипокшческой терапии (шпалшшои-
ная окснгенотерапия и ИВЛ).
При критических состоящих, возникалопптх у психически
больных, в подавляющем большинстве случаев имеет место
выраженная в различной степени обывожеииосгь организма.
Общая дегидратация приводит к высыхают слизистой обо-
лочки легких н тем самым нарушается деятельность реснитча-
того эшттелтия, который перемещает мокроту (А.П.3ильбер
I984).
При критических состояниях происходят также подавле-
ние (снижеятие) кашлевого рефлекса, который способствует
выдслеишо мокроты из альвеол в верхние дыхательные пути.
Вышеизложенное ставит перед необходимостью (помимо
устранения пшоволемии) применения при дыхательной недо-
статочносш методов, улучшающих отток мокроты из лепсих,
в частносш, посгурального дренажа н внбрациоштого масса-
ta. При подавлении кашлевого рефлекса необходимо прове-
name трахеальной ннсгиляции увлажнителями муколипшов
протеаз (изотонический, пшо и п-шертош-тчеслсий раствор
хлорида натрия, Пщрокарбонат натрия, трипсшл, химотрнп-
син .
В необходимых случаях при дыхательной недостаточ-
ности проводится штгалялшоштая оксигеиотерашя кислорода
с использованием носового катетера, Слещет отмсппъ, что
шьалящлолшая окснгенотерапия не эффекшвна прн геми-
ческой пшоксни и выраженном легочном шуте. Кроме того,
шкалятшошлая окснгенотераштя ведет к вымываншо азота из
легких, что при длительном применении может привести к
возникновению ателсктазов лепсих. Как указывают многие
авторы, начало оксигенотерапии ведет к сокращению дыха-
тельного объема (вследствие уменьшения пшоксиемин и сни-
tam импульсашш с хеморецепторов на дыхательный центр).
В связи с чем при отеке мозга и интокстшашдях раюметщется
воспитанное увелщчеттне концентрата-ш кислорода во вдыхае-
мой смеси.
201

Однако в части иабнподений при выраженной льва-нель-
иой недостаточности применение указанных методов не при-
водит к существенному удушению состояния больных. Это
ставит перед необходимостью в указанных случаях применять
ИВЛ. Показаниями для перевода больных на ИВЛ при крити-
чеесих состоящих, возникающих 3_ связи с психическими забо-
леваниями. служат те же кръперии, которыми руководивши-
ся в общей реаиншатолопнческой практике:
I. Отсутствие спонтанного дыхания.
2. Г иповенппшпня, при которой спонтанное шханпне не
обеспечивает нормального газообмена.
3. Угнетение кровообращения. сопровождающееся ги-
поксиемией.
4. Нарушения венпшяшнонпно-перфузиошшх отношений
и диффузии газов через альвеолярную мембрану. приводящие
к возншсиовенито пшоксиемии.
В качестве критериев оценки нарушения газообмена ис-
пользуют падение напряжены кислорода ниже 60 мм рт. ст. и
повьппение напряжения двуокиси углерода более 60 мм рт. ст.
Клиничеепши критериями следует считать одьпщу (свьппе 40
дыхании в минуту), нарастающий цианоз, тахнщаршпо и m-
пертоннито, сменяющуюся пшотонией.
Здесь мы сознательно не останавливаемся на резкимах
ИВЛ при критических состояниях и отсьшаем к специальной
литературе. посвященной данному вопросу. Что касается при-
менения при шхатсльной недостаточности ГБО и проведения
антибактериальной терашни об этом будет сказано несколько
ниже.
5.4. Сердечно-сосудистая недостаточность
В норме основными функциями сердечно-сосудистой си-
стемы являются: -
I. Обеспечение доставки к органам и тканям крови. иа-
сьлценной оптимальным ‚кошнчеством кислорода и шпатель-
ных веществ;
2. Поддержание в капилляронс определенного давления и
скорости передвижении крови для осуществления отпимально-
го уровня метаболизма;
202

3. Удаление из мшсроштркуляторного русла крови uncu-
щенной предметами метабош-тзма (окись углерода, шлаки);
4. Обесттечетше возвратакрови к сердцу и доставки ее к
органам осуществляющим утилизацию продуктов метаболиз-
ма.
Как было сказано ранее, при критических состояниях,
связанных с психическими заболеваниями имеет место умень-
шетше ОЦК преимущественно за счет уменьшения ОЦП.
Уменьшение ОЦК ведет к снижетшто венозного возврата и,
следовательно, к уменьшению сердечного выброса. Уменьше-
ние сердечного выброса могло бы привести к сниженшо Ад.
Однако на начальном этапе организм поддерживает адекват-
ное Ад учащением сердечных сокращений и увеличиваем об-
щего периферического сопроптвлеттия. Кроме того, увеличение
обещго периферического сопротивления приводит к центра-
лизашш кровообращения, способствуя обеспечению оти-
мального кровообращения в основных системах и органах
саморегуляшш (мозг. сердце, легкие).
При нарастании пшоволемтш, учащение сердцебиения и
повышение периферического сопротивления не может обеспе-
чить уменьшение сердечного выброса и к метаболической
пшоксии происходит присоедштеттие пшоксии малого сердеч-
ного выброса.
Усиление пшоксии, увеличение количества эндо и экзо-
токсинов может привесш к разнообразным нарушениям рит-
ма и проводимости сердца, а в части случаев к формированию
сердечной недостаточности вследствие нарушения сократи-
мости миокарда. В больпшнстве случаев такого рода сердеч-
ная недостаточность сопровождается сттижетшем Ад. Терапия
указанной разновидности сердечной’ недостаточности должна
быть направлена на уменьшение гиповолемшт - применение
объемозамещатоптих растворов, сердечных гликозидов, вы-
равтшвание КОС и ВЭБ. Реже острая сердечная недостаточ-
ность проявляется в виде левожепудочковой недостаточности.
Сосудистая недостаточность. Сосудистая недостаточ-
ность подразумевает уменьшение венозного возврата в ре-
зультате несоответствия между ещсостью сосудистого русла и
ОЦК.
Сосушкттая недостаточность тотиничестш проявляется, в
первую очередь, в виде сниженная Ад. Несоответствие между
203

емкостью сосудистого русла и ОЦК в практике тиритичесисих
состояний может возникнуть по нескольким итричинам:
l. Снижение венозного возврата может быть связано с
выраженииьш снижением ОЦК (как проявление тшиоволемиче-
ского шока). В этих случаях сосудистая недостаточность
обычно сочетается с сердечной недостаточностью первого
тиша.
2. Сосудистая недостаточность может быть итроявлением
токсико-аллерп-ичесисой реакции немедленного ти-ша действия.
Эти состояния набшодаются при осложнениях проводимой
психофармакотераииии. В этих случаях нет испитого cante-
ния ОЦК.
При развитии токсико-алииергичесисой реаищин немедлен-
ного ти-ша действия нарушается порозносгь сосудов и набило-
дается выход из сосудистого русла в межклеточное итросгран-
ство шиазмы крови, одновременно с этим отсутствует эффект
на введение вазопреесоров ттша мезотоиа, норадреналина и
адреналина (применение допмина имеет времеииъий эффект).
3. Сосудистая недостаточность возншсаиощая при reputa-
нальных состояниях (кома, преагония. атония вследствие ис-
тощения коры надпочечников). Проводимая тератшя может
бьпъ эффективной только в I и отчасти П варианте сосудис-
той недостаточности.
при сосудистой недостаточноспи первого тт-ша слещ/ет
проводить терашао направленную на устранение основной
причины заболевания, т. е. необходимо проведение терапии,
направленной на уменьшение дефицит ОЦК - введение соот-
ветствуиоиш-их растворов и как временная мера применение
препаратов воздействующих на сосудистый тонус и сердечную
мьпшту. Т. е. при данном варианте терашия проводится в том
же направлении как и при сердечной недостаточности 1 тиита.
При токсшсо-аишергической реакции немедленного пша
действия вводятся объемозамеидатоицие растворы, используют-
ся сердечные гшпсозиды и средства‘, направлентше на calme-
ние аллергиш.
5.5. Печеночная недостаточность
Как было указано ранее, понятие печеночной недоста-
точности не имеет чспсих границ. Особенно затруднена оцен-
204

ка степени выраженности печеночной недостаточности при
критических состояниях. связанных с психическими заболева-
ниями. Последнее обусловлено тем, что при критических со-
стояниях отмечаются нарушения обмена белков, углеводов,
липидов, имеют место отклонения в свфтъяватощей и тетиво-
свертнвающей системах крови. ‘Г. е. имеют место нарушения в
тех системах организма, в регуляции которых печени при-щад-
лежит первостепенная роль.
Существуют различные классификации печеночной недо-
статочности, однако с практической точки зрения наиболее
оправданным представляется деление печеночной недостаточ-
ности на две формы:
1. Малая печеночная недостаточность. Под малой пече-
ночной недостаточностью понимают любые нарушения (hym-
ций печени без развития этщефалопатии - пепатодеттрессия.
При малой печеночной недостаточности. помимо клшшчестсих
проявлений, отмечается умеренное уменьшение уровня инди-
каторов гепатодеттрессии. отсутствие или умеренное повыше-
ние уровня шиъикаторов шун-шроваъшя печени.
2. Большая печеночная недостаточность. При большой
печеночной недостаточности имеет место выражеъшое enume-
ние уровня индшсаторов гепатодеттрессии и выраженное mm
резко выраженное повышение уровня шщшсаторов шунтиро-
вания. Кроме того. (чему гепатологи придают особо важное
значение) при большой печеночной недостаточности имеет
место гепатогенная энцефалопатия.
В практшсе неотложной терапии критических состояний
наибольшее значение имеет распознование и терапия именно
большой печеночной недостаточности. Однако такой крите-
рий как развитие печеночной энцефалопатии здесь не приме-
ним, так как энцефалопатия при критических состоящих,
вези-писающих в связи с психическими заболеваниями может
развится вследствие разш-тчиых причин и вычленить в lemma-
ческой картине печеночную энцефалопатито не представляется
возможным.
Помимо выделения большой и малой печеночной недо-
статочности. в рамках большой печеночной недостаточности,
выделяют три формы течения; 1. Печеночно-клеточная недо-
статочность; 2. Портально-печетточттая недостаточность и 3.
Сочетанные формы большой печеночной недостаточности.
205

При печеиочно-клеточной ‘недостаточности отмечается
повышение активности аминотрансффаз (аланинамино-
транефераза и аспартатащшотранефераза). O тяжести пора-
жения печени (до известной степени) можно судить no соот-
ношению АсАТ/АлАТ (коэфтщиент де Ритиса, в норме равен
L33). Прогностически более неблагоприятны считается no-
вышение активносш АсАТ по сравнению c AJIAT, так как при
тяжелых повреждениях печени синтез АлАТ страдает суще-
ственно больше, чем синтез АсАТ (А.И.Хазанов, 1988).
Для печеиочно-клеточной недостаточность: характерно
значтпельное снижение протромбинового индекса (ниже 60%)‚
снижается также холестерш сыворотки крови. отмечается
снижение альбумина крови.
Для затяжной печеиочно-клеточной недостаточности (у
больных c l€pH'l'H'-IOCIGIMII состояниями вследствие ашсотолиз-
ма) могут обнаруживаться нарушения ВЭБ c развитием oneti-
no-acuxmnecxoro стщдрома. Важную роль в развитии этих
нарушений играют падение синтеза альбумина и стшжение
инакшвашш печенью альдостерона. Нарушения шпиеншото
обмена при печеночно-клеточттой недостаточности наблю-
дается в виде повышения коньюгировашюй формы штгмента.
Портащно-печетточттая недостаточность. В развитии это-
го вида большой печеночной недостаточности значительную
роль шрает “шунтирование" печени. В норме в кровь от xe-
лудочно-тстплечттого тракта через воротную вену поступает в
печень и там детоксшшруется. Прн развипш портально-
печеночной недостаточности кровь нз воротной scum через
порто-кавальные анастамозы (минуя печень) поступает в об-
щю систему кровотока. Таким образом, в общую систему
кровотока попадают в значительном количестве такие ве-
щества как амиак, фенолы н другие вещества, которые в норме
в значнтещной мере нейтразшзутотся печенью.
При данной форме большой .печеночной недостаточ-
ности не наблюдается резкого усиления желтухи, а большин-
ство печеночных проб остается на преткнем уровне. По дан-
ным шпсратуры прн развипш порталъно-печетточттой комы
большое значение придается повышению в крови котщентра-
mm аммиака. что достаточно закономерно наблюдается при
циррозах печени (Ю.Н.Сурнин‚ И.К.Ряттосова‚ I988).
206

Исследования показал-т, что при тяжелых алкогольных
деш-триях отмечается повьппатие уровня свободного фенола в
крови в среднем в 1 раз (М.В.Игельнттк, 1981).
Сочетанные формы большой печеночной недостаточ-
ности представляют собой состоянии, во время которых выяв-
ляются как признаю-т печеночно-клеточттой, так и портально-
клеточной недостаточности. Необходимо отмешть, что выде-
ление различных вариантов большой печоночной недостаточ-
ности достаточно условно, но, тем не менее, данное деление
представляется целесообразным, так как степень выражен-
носш шунтирования печешт в значительной мере определяет
последующую терапевтическую тактшсу.
Терапия печеночной недостаточности. Препараты, кото-
рые используются в комплексной терашш печеночной недо—
статочности делятся на средства, которые улучшают обмен
печеночных клеток и средства, которые обладают противо-
воспошттеттьттьш действием.
К первой труппе относятся витамины группы В, аскор-
бтшовая кислота, кокарбоксилаза, аминокислотные смеси. К
противовоспошгтсттьньш препаратам относятся главньш об-
разом глтококорттшонды. Мы преднамеренно не приводим
дозы указанных препаратов. так как они при критических
состояниях применяются не только для терашш печеночной
недостаточности. Следовательно, их дозы будут зависеть ие
только от степени выраженности печеночной недостаточ-
носги, а будут определяться глубиной расстройств систем
саморегуляции организма.
Помимо указанных методов тератши, при большой пече-
ночной недостаточности, в особенности при значительной
выраженности шунтирования печени, намн достаточно [unpo-
ко применяется ЭГ, о чем будет сказанно несколько ниже, в
главе посвященной эксгракорпоразтьньтм методам терашш.
5.6. Острая почечная недостаточность
Под острой почечной недостаточностью понимают бы-
стро возншсающт-те нарушетшя основных, прежде всего, экс-
креторных фушап-тй почек (Н.А‚Мухнн, И.Е.Тареева‚ I985). К
развнтито острой почечной недостаточптосш могут приводить
самые разнообразные причины (токсические, неинфекционные
207

заболевания, закупорка мочевых путей и т. ль). Однако, не-
смотря на разнообразие этиологических факторов, выделяют
3 варианта острой почечной недостаточности - супраренатть-
ный. ратальный и постренатыщй.
В практике критических состоянт-тй. связанных c психиче-
скими заболеваниями наиболее часто возникает почечная
недостаточность супрарытащного происхождения. ‘Г. е. оли—
гурия связана c уменьшением ОЦК и. в частности, с уменьше-
нием ОЦП. Одновременно с этим происходит нарастание кон-
цснтращш мочи. Дальнейшее уменьшение ОЦК и следующее
за ним снижение АД может привести к утяжелению состояния
и острой почечной недостаточности вследствие вторичных
морфологических изменений. Но развитие вторичной недо-
статочности вследствие гиповолемичестшх нарушений в на-
стоящее время наблюдается крайне редко.
На высоте развтпия критического состояния может иметь
место преходящая протеинурия длящаяся не более |-3 дней.
протеинурнн в этих случаях имеет селекптвттьтй характер
(помимо низкомолекулярных белков, в моче определяются и
высокомолекулярные белки глобулнньт). Последнее указывает
на то. что протеннурия носит гломерулярный характер. Сле-
щет указать, что одновременно с протеннурией, в указанных
наблтодет-шях отмечается также уменьшетше общего белка
крови, увеличение остаточного азота и мочевины крови. од-
нако mum. в редких случаях отмечается незначительное по-
вышение креатинина крови.
Исходя нз выше изложенного, можно предположтпъ, что
речь идет о протеинурнн “перепоштеъшя"‚ т. е. о тех состояни-
ях, когда через клубочки фильтруется большее количество
протеинов, чем мотут их реабсорбировать канальцн. Однако
при протеинурнн “перепоштения" в моче не обнаруживаются
глобулнньт. Таким образом, при критических состояниях
имеет место как протеннурня “перепрлнеъшя” (“канальцевая"),
так н клубочковая протеинурия, при которой значительная
роль принаштеяотт повьлпсиито клубочковой фштьтраш-ш
вследствие преходящих поражений клубочковото фштьтра
шатунными комплексами.
Крайне редко при критических состояниях встречается
почечная недостаточность как проявление токсико-
аллергической реакции немедленного rum действия. В этих
ЮЗ

помимо прогтеинуръш имеет место цитат-урна, появля-
ются зернистые и малиновые цилиндры и другие опшонения,
указывающие на наличие нарушений основных функций по-
чек.
Терапия указанных состояний включает в себя примене-
ние: 1. Глюкокорпщостероидов; 2. Шгтостатиков; 3. Антикоа-
гулятпов и атпиатрегантов; 4. Нестероидньтх противовоспо-
шптельных препаратов; 5. Штазмаферез.
Читателей заинтересовавших более подробной информа-
mm мы отсылаем к специальной литературе.
5.7. Диссешштрованное внутрнсосудистое свертыва-
нне крови
Диссемштированиое внутрисосудистое свертывание кро-
nu (ABC) - особое состояние. характеризующееся полной раз-
балаисировкой системы гомеостаза (M.C.Ma-1a6e:m, I970).
При ДВС имеет место нарушение текучести крови, а иа позд-
них этапах наступает коагуляция крови с агрегацией формен-
ных элементов. Т. е. по-сущесгву кровь теряет свою man-
спортную функцию, обеспечиваюпшо доставку к тканям н
органам питательных веществ н кислорода н удаление про-
щктов метаболизма и двуокиси углерода. Вследствие указан-
ных расстройств развиваются нарушения в основных системах
саморегуляции-ш организма. что в итоге нередко ведет к гибели
больного.
ДВС развивается при многих патолошчестшх состояниях.
в том числе при всех видах шока н при всех терминальных
состояниях. В патогенезе ДВС центральное место затшмает
образован-те в сосудистом русле ‘тромбина (тромбииемия) н
истощение как темокоагулятциошяого потенциала, так и меха-
низмов, препятсгвуютшах свертыванию крови н агрегашш
тромбоцитов (З.С.Баркагаи‚ 1988).
В хищнической пракшке выделяют несколько стадий те-
чения ДВС (М.С.Мачабелн, 1966, 1981; В.П.Балуда‚ 1970;
Б.И.Кузшп‹‚ 1971, 1979;): 1. Гиперкоагулщии н агрегашш
тромбоцитов. 2. Переходная, с нарастающей коагулопатией и
тромбошттопетшей, с разнонаправленными сдвигами в общих
коагулщнопньтх тестах. 3. Глубокой коагуляшш. 4. Восстано-
витальная.
209

Диагностика ДВС оеновьиваегся (Г .Я.Рябов‚ 1984) на сле-
щющих признаках:
I. Наличиие в мазках крови обломков эрнгрощитов
(феномен фрагментации), которые появляются в резущтате
рассечении образовавшимися ни-игяьпи фибрина движущихся
эритрошитов.
2. Тромбощттопеииия (менее 100000 в 1 мм’ ).
3. Сишжеъше содержания фибриногена 3 шиазме (менее I
г/л).
4. Повышение содержания ПДФ 3 шиазме (80 мкг/мл и
более).
5. Повышение в плазме ангигепарииииового фактора.
6. Снижение коищенирацнн факторов Y (менее 20%)‚ Yll,
Ylll, IX, X.
7. Повышение ПВ до 16 - 20 сек (сиинжеииие протромбнно-
вого индекса до 50 - 40%).
C юинничесисих позиций при наличиш геморрагического
диатеза можно уверенно ставить ДВС. если имеются снижение
концентрации фибриногена в крови (менее 1 г/л), тромбоци-
топеиия (менее 100000 г/ммЗ), протромбнновый индекс менее
45% (FIB более 20 cam).
Как указывает З.С.Баркаган‚ диагност-ища ДВС суще-
ственно облегчается тем, что при ряде форм патологий он
является единственно возможным нарушеъшем гомеостаза. В
частности. ДВС является постоянным компонентом шоковых
и терминальных состояний. Поэтому при этих видах патоло-
mu правильно считать наличие ДВС свершившимся фактом и
немедленно начинать раннюю терашию.
Терапия ДВС вкшочает мероприятия, направленные на
лечение основного психического заболевают, вследствие ко-
торого развилось критическое состояние, включающее под-
держание оптимального ОЦК. С целью нормащизашш процес-
сов свертывания н восстановления ангшироттеазиой актив-
ности плазмы рекомендуют массивные трансфузш свежемо-
роженной плазмы. З.С.Баркаган рекомендует внутривенно
струйное переливание шиазмьи в первоначальной дозе 600 - 800
мл е повтороньими инфузнямн 300 - 400 мл через каждые 6 - 8
часов (в начале каждой и-ииифузи-п-и в/в вводят 2500 - 5000 ед ге-
парипиа, а в фазе гишеркоагуляип-ш - 5000 - 7500 em). Помимо
210

криоштазмы следует перетшвать эрнтромассу, тромбоцнтар-
_ нуто массу, ащбумнн.
Целесообразность проведения штаринотератпш при ДВС
в настоящее время вызывает разш-тчпые толковали-ш. Большин-
ство авторов сходятся в том, что применение гепарина пока-
зано при гиперкоатузшшонной и переходной фазах. Причем
наиболее целесообразным представляется в/вкапезъное введе-
ние гепартша до 20000 - 40000 ед. в суши. Суждения по повощ
назначеъшя гепаршта в фазе пшокоагузштни различны. Одни
авторы отмечают, что гепарин можно вводить и в фазе пшо-
коагулятпш в тех же дозах. Другие полагают, что дозы noma-
мого гепарина должны быть сглажены и он должен назначать-
ся только в малых дозах (по 2500 ед, перед трансфузией) mm
покрьпия трансфузионной терашш. Основным фоновым пре-
паратом прештагаются ишттбиторы протеаз (контргщал от
50000 до 300000 ед. в/в капельно).
Помимо вьппеуказанных средств, как при пшеркоатуля-
mm, так и при переходной и пшокоагулятшонной фазах сле-
щет применять средства, обладающие дезагрегаъгшым дей-
станем (треитал до 200 мг и шшнридамол 800 - 900 мг в сутки).
В послед-нее время появшшсь сообщения об эффективном при-
мененин при ДВС антшромбнчеасого препарата тшшошнпша
(до 900 мг в сутки) и тканевого активатора фибринохшза про-
сташпашна дефибротида (|5 - 40 мг/кг в/в). По данным
З.С.Баркагана препарат усиливает лнзис тромбов и сгустков,
деблокирует микроциркулятппо. Имеются также даъшые о
применении при ДВС штазмошпофереза.
Необходимо также отмептть, что в настоящее время нет
единного мнеъшя о пршенентш при ДВС фибриногена.
Г.Я.Рябов‚ Б.С.Виленский (|986) считают необходимым при
пшокоатуляшш введетше фибриногена во время пшокоатуля-
Ционной фазы (2 - 4 r в/в капельно на 250 - 500 мл раствора).
М.С.Мачабегш (I980) относится к введению фибриногена от-
тщательно.
5.8. Сепсис
Организация отделений психореанимащш и внедрение
оптимащнътх методов лечения привело к достоверному сни-
жению летальности при критических состояниях, возни-
2||

кающих у психически больтьтх. Как известно, ранее они пош-
бали в течаше 5 - I0 дней от начала развития критического
состояния при стремительном нарастании: обезвоживания
организма, на фоне которого (нередко c пшертшрассией)
углублялись признало: сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточности, ведущие к развиппо комы.
В настоящее время применение современных методов ‘ne-
pamm дает возможность в подавляющем большинстве случаев
избежать летального исхода в течение первых I0 дней разви-
тия критического состояния. Как правило. на фоне проводи-
мой терапии наступает относительная стабилизации состоя-
ния. Однако в части случаев, где критическое состояние усу-
гублялось льтхательной недостаточностью (вследствие пнев-
монии) и возникалш пролежни. развивался сепсис.
Клиническая шапюсттпта сепсиса у больных с критиче-
скими состояниями вследствие психического заболевания
представляет большую ‘трудность. Малоинформативны в этом
плане и дальше параютинических исследований (за исключе-
нием посева ттемокультурьт и миокультурьт из сетгтическттх оча-
гов). так как они при критических состоящих и сепсисе боль-
ше отражают стшснь тяжести состояния больных, чем нозо-
логические особенности заболевания.
мы не обладаем достаточным отьгтом успешного лече-
ния сепсиса у больных c критическими состояниями. поэтому
заинтересованных читателей отсылаем к специальной литера-
туре: "Синетнойная инфскш-тя" (под редакцией А.Ф.Мороз)‚
"Сепсисолоптя с основами инфащиониой патолопти” (под
редакцией В.Г.Бочоршпвшш). В последней монографии, по-
мимо подробного отшсания политической картины сепсиса
выделяются 4 основных направления терапии-л сепсиса: I. AH-
тибактсриальная (с учетом антибиотикограмм возбудители);
2. Аитшсоагулянтиая (регулируемая пшокоагуляштя); 3. Ан-
тиферметттная (шпибшшя агрессивных ферментов); 4. Иммун-
ная (пассивная иммунотлераштя). '
В той же монографии нсбсзыитересна глава “Шизо-
френические синдромы при сепсисе”.
212

5.9. Нарушения состояния
При критических состояниях, возникающих у больных
тшизофретшей и ашсоголтизмом, практически всегда обнаружи-
ваются те или тиньие нарушения КОС. В организме имеется
целый ряд буферных систем направлениях на их корректно:
1. Бт-псарбоиатная буферная стистема (H2COJ/NIIHCO3).
2. Фосфатная буферная система (Na!-!zP04INa2l-IP04)
3. Бешювая буферная система крови, где диссоциация
белков происходит в зависимости от рН среды в двух нарпав-
лениях.
4. Буферная система, связанная с гемоглобином (буфер-
ные свойсгва обусловлены способностью имидазолъной груп-
пьт принимать ионы водорода).
Помимо буферных систем крови в регуляции КОС при-
ниматот участие легкие, почки, печень и желудочно-заплечный
тракт. К настоящему Mommy лучше других нзучетш те орга-
ны и сисгемьи, которые наиболее четко реапируют на измене-
Hue КОС. Это дыхательная и выдели-тельная системы. деком-
пенсация указанных систем, как правило, приводит к значи-
тельному углублению иметощихся расстройств КОС.
При критических состояниях, возшикатоиттих у больных
тштзофрет-писй и алкоголизмом, в условиях посгуплениия в кро-
вяное русло большого количества недоокиелеииттьих мегаболиь
тов, увешичтивается конценграшия ионов водорода. Бшсарбо-
натиая буферная система, при усиленном образовант-пи ионов
водорода связывает их и переводит стильные кислоты в Н2СОз.
с послещюицим образовантием воды и двуокиси углерода. CO2
вьтводпся из органтизма через легкие. ион водорода из ктиелой
крови выводится через почки и экскрегируется в мочу посред-
ством фосфатного буфера. При этом из мочи в клещи каналь-
цев в обмен на ионы водорода поступают ионы натрия, кото-
рые в клетках почечных канальцев соединяются с ионами
НСОз и в виде МаНСОз реабсорбируются в кровь. При исто-
щении фосфатного буфера (снижение рН мочи ниже 4,5) вьтве-
дение почками иона натрия происходит за счет аммонийгене-
за. При стиижетитити рН в клетках почечных каналъцев начи-
нается процесс образовантия мн; за счет дезаминирования
некоторых аминокислот. Anna: диффундирует в канальцевую
мочу, где соединяется с ионом хлора и в виде хлорида аммония
213

выводятся с мочой. Ион натрия, освобожденный от хлора,
попадается в клетках почечтшх канашщев, соединяется с
освобождении от ионов водорода ионом НСОз и в виде би-
карбоната натрия возвращается в кровь.
Как было указано ранее, критические состояния проте-
кают преимущественно с метабоштческим ацидозом. Слешет
помшпь, что в связи с нарушением недыхатеттьттътх функций
легких ни одно критическое состояние не протекает без пато-
логии лыхаттетъной системы. Tatum образом, метабоштческий
ацидоз при критических состояниях усугубляется выраженным
в той ниш штой степени шхаттеттьттьш ашщозом. В этих случа-
ях при ретуляцни КОС возрастает нагрузка на почечную си-
стему, печень и желудочно-шинный тракт.
при утяжелсшш критического состояния к изначально
развившемуся метаболическому ацицозу присоединяется ды-
хательный н он приобретает смешанный характер.
В части случаев критических состояний утяжеление ста-
туса сопроождается развил-тем метаболического алкалоза. В
связн с этим необходимо отмеппъ‚ что понятие метаболиче-
ский алкалоз в больтщшстве случаев условно, так как он яв-
mm: результатом не только внетшшх потерь электролитов,
но и следствием расстройств клеточных и внеклеточных нон-
ньтх отношений. При истинном гипокалиемическом алкалозе
повышение щелочностн среды определяется только во внекле-
точном пространстве, в то время как в клеточном про-
егранстве, куда перемещается большая часть ионов водорода
(в обмен на ионы кашля) наблюдается метабощтческий ацидоз.
Как указывает Г.Я.Рябов, именно это обстоятельство, в бол-
тщшстве случаев метаболического алкалоза, обусловливает не
только трудности терапии, но и невозможность адекватной
компенсации физиологическими путями.
В целом компенсаторные возможности метабоштческого
алкалоза в организме ограт-шченът н осуществляются главным
образом лешими н почками. Легочная компенсация метабо-
штческого алкалоза проявляется в снижении легочной венти-
ляции (урежет-те частоты дьтхатшя н уменьщетше глубины
вдоха). Однако возможности такой компенсации недостаточ-
nu.
Почечная компенсация метаболическом ашсалоза за-
кшочаегся в увештчснии экскрецнтт ЫаНСОз, вследствие чего
2|4

при выраженной декомпенсации реакция мочи становится
щезючной.
При значнтельньтх потерях калия почечным путем ком-
пенсаторио усиливается канальцевая рсабсорбшая NaHCO3,
‘ т.е. экскреция NaHCO3 почками резко снижается. В этих слу-
чаях имеет место парадоксальная реакция в виде надшчия ме-
табохшческого ашсалоза, сочетающегося с кислой реапшей
мочи (парадоксальная атшщрия). Принято считать, что смена
кислой реакции мочи на щелочную при метаболическом unca-
лозе является благоприятны признаком. Это означает, что
почками задерживаются водородные ионы и усиливается экс-
креция бшарбоната.
Водно-электролитный баланс и его нарушения при
критических состояниях.
Вода составляет около 60% массы здорового мужчины. У
женщины больше жира и меньше мышечной массы, а общее
количество воды составляет 50%. Колебания в пределах Hop-
мы составляет |5%. C возрастом общий объем воды организма
уменьшается.
Общее кош-тчесгво воды делят на внутриклеточную воду
(30-40% массы тела) и внеклеточнуто (20% массы тела).
Внеклеточная вода расперделяется между интерсшцием
(15-16% массы тела), плазмой (4—5%). лимфой и трансцелшо-
лярной водой (штквор, внутрисосудистоя шаткость), которая
активного участия в метаболических процессах не принимает.
Постоянство разтшчных жидкостных сред организма
поддерживается осмотическими и электрическими сштами. Как
известно, осмосом называют спонтанное движение раствори-
теля из раствора с низкой концентрацией частиц в раствор с
высокой концентрацией часпщ через мембрану. прошщаемую
тощко для растворителя. А осмотическое давление - это сила,
стремящаяся уровнять концентращш растворов по обе сторо-
ны мембраны. Необходимо подчеркнуть, что осмотическое
давление определяется числом часпщ, растворенных в едини-
це объема растворителя. Осмотическое давление зависит от
количества чаепщ и не зависит от массы, размера и валент-
ноеш. Т.е. осмотическое давление в различных средах орта-
тшзма обусловленно как штссотптировашщьш (Na, K, Са, хло-
plum. NaHCO3), так и иеднссошаировашщзпя (глюкоза, моче-
215

вина) частицами. Осмотическое давление среды принято
опредслятъ двумя понятиями: 1. Осмомолярность - представ-
ляет собой суммарную кошентрашпо кннептчестсн активных
частиц в 1 литре раствора (мосмохь/л). 2. Осмомодьядьносгь -
представляет собой суммарную коштенгратпо часпщ в 1 кил-
лограме растворителя (мосмодь/п‘). Среднее содержание воды
в крови составляет 92%, сэтедоватсгьно, ошомоляльность рав-
на ошолярносш делеъшой на 0.92. На практике имеющейся
разшщей пренебрегают и, как правило, пользуются понятием
осмолярносгь
осмолярносгь плазмы является ветчиной достаточно
постоянной и составляет 285 - 310 мосмохь/л. Одноваленттше
ионы, такие как натрий, кадшй, хлор образуют в растворе
число осмолей равное телу эквивалента (эластических заря-
дов). Т.е. 23 мг нона Na (I мэкв) в шатре воды составляет 1
мосмоль. а 40 мг иона Са составляющего 2 мэкв дает в рас-
творе | мосмозь. Соотвегсгвешю с этим глюкоза. молекуляр-
ная масса которой 180, не диссоциирует в растворе, следова-
тсгьно, 180 мг гшокозы раствореш-той в 1 штгре воды состав-
ляет 1 мосмодь.
Концентраты натрия в штазме составляет 142 (135 - 145)
мэкв. т.е. осмолярносгь натрия в плазме равна 142 ммозь/л,
концентраты кашы в плазме равна 4 мэкв/л, следоватстьно,
осмолярносгь одноваленшого K в штазме равна 4 ммоэь/л.
Концентрация двухваленп-того казьты в штазме равна 5
мэкв/л, значит осмолярностъ кальты равна 2.5 моль/л. Кон-
ценграшы двухваленшого магния равна 2 мака/л, а ошоляр-
ность мапшя - 1 ммоль/л.
Таким образом. осмолярносгь. которая создается катио-
нами Na, K, Ca и Mg составляет 149,5 ммшь/л. что обуслов-
ценно расгворетшем в плазме 153 мэкв указашшх катионов в
шатре плазмы. Концентраты одновалентного хлора в штазме
крови составляет 101 мэкв/л, таким образом осмолярность
хлора равна 101 мосмоль. Концентраты иона НСОз в штазме
крови составляет 24 мэкв/л, а осмолярносгь иона НСОз - 24.
Концентраты иона НРО4 равна 24 мэкв, а осмолярносгь рав-
на 24 ммодь/л. Концентраты иона 804 в плазме равна 1 nan
/л. следовательно осмолярносгь иона 804 - 0.5 ммшьЛл. Кон-
центрация бешса и остаточного аниона (кошек-траты кото-
pm в штазме равна примерно 25 мэкв/л) составляет примерно
216

6 ммоль/л. Осмолярность нетп-тесоциирутопитх крнсталтлоидов
плазмы (глюкозы, мочевтпьт и другие) составляет 7 - 9
ммоль/л.
Таким образом общая осмолярность плазмы составляет
280 - 310 ммоль/лт. Часть осмотического давления, которая
создается белпсами плазмы, носит назватше коллоидно-
осмотическото давления (КОД).
КОД плазмы равно 2 ммоль/л или 0.7% осмолярносги
плазмы. Хотя КОД создаваемое белками незначительно, его
роль в сохранетши стабильности лпипсихсред оргатп-тзма весь-
ма высока. Последнее обуслтовлтенно тем, что белпш с одной
стороны, обладают высокой гидрофильносгьто (то есть могут
удерживать большое количество вольт), а с другой - (в норме)
не обладают способностью пронт-псатъ через биологические
мембратьт.
Необходимо отмсппъ, что молярный и ионный состав
интерстициального пространства отличаются от молярного и
ионного состава плазмы незначительно (преимуществетшо за
счет белпсов и атшонов хлора).
Клепси, также как и штазма и шперсппшальное про-
странство содержат разлшчные катиотьт н атптот-ьт. Основтьтм
катионом клепси является калшй (котщентрацня в клеп‹е |50
мзкв/л). Следовательно, нон калп-тя создает осмотическое дав-
ление |50 ммоль/л. Ион натрия в клетке содержится в кон-
центрации |0 мэкв/л и создаст осмотическое давление 10
ммоль/л. Кроме того, в клетках имтотся также norm магния 20
мака/л. Так как Mg является двУддлтетгпьш ноном, то осмо-
тическое давление, которое им создастся, равно 10 ммоль/л.
Таким образом, общая котщентрация ионов. К, Na и Mg в
клетке равна примерно 180 мэкв/л, а создаваемое ими осмоти-
ческое давление - I70 ммоль/л. Что касается атп-тонов, то при-
нято считатъ, что иотьт хлора в клетке отсутствуют. Основ-
mm атп-тоном тотеткн является ион HPO4, котщенграция кото-
рого в клетке равна 150 мзкв/л и, следовательно, осмотическое
давление обусловленное ионом HPO4 равно 75 ммоль/л. По-
мимо згтого, в тотегках находится ион НСОз в котщентрашти 10
мака/л, создающий осмотическое давление no ммоль/л.
Прт-шято считать, что белпси в клетке находят в кон-
ттетпрации примерно 40 мэкв/л (осмотическое давление при-
мерно 4;5 ммоль/л). Вопрос о котщентраттии остаточтьтх almo-
2l7

нов остается открьпъш, поэтому трудно судить об осмоти-
ческом давлении, которое создается анионами клепки в целом.
При рассмотрении воттроса о механизме поддерживания
внутриклеточного обката жндкосш необходимо учесть, что
основным условием постоянства водных клеточных сред яв-
ляется их нзотоннчость. Т.е. количество катионов и анионов
внутри клетки, равно как и вне ее, должно быть ошиаковым.
Но этот закон нзототичиости к биолотическим объектам не
применим. Во-первых, внутри клетки преобладает отртща-
тельтшй заряд, во-вторых. между клеткой и окружающей сре-
дой вне возбуждении сохраняется разность потенциалов до 80
мв., что очевидно н создает возможность осуществления мета-
бот-носких процессов.
Анионы находящиеся внутри клетки не могут свободно
проншсать через клеточную мембрану. Ешшегвстптъш катио-
ном‚ который легко проникает через клеточную мембрану и
находится в свободном состоянии в клетке яляется нон катил.
Ион натрия является внеклеточным катионом, который
медлетио проникает в клетку. Кроме того, существует особый
механизм вьпеснения натрия из клепси. Потешиазтъной воз-
можностью протшкноветия в клетку обладает также и ион
хлора. Однако ион хлора не проникает в клетку, так как в ней
существует значишъное количество фиксированных анионов.
обусловливающих отрицательный заряд, препятствующий
протикновеншо ионов хлора в клетку.
Основные механизмы поддержания водно-электролитного
баланса.
Оргаштзм получает now в виде различных яащкостей и
шппи. Кроме того. в результате метаболизма в нем происхо-
лит образование эндогетиой воды. Вьщслетие воды происхо-
дит, главным образом, через почки. Помимо этого вода соби-
рается с поверхности кожи, альвеол, а также выводится c ка-
лом. В тех случаях когда в оргатизм, по тем щи иным причи-
нам не поступает достаточное котичество воды ши происхо-
лит уветичетие ее потребления, происходит повшпетие осмо-
тического давлення - осмолярности крови. Повшпетие осмо-
лярноети крови вызывает специфическое раздражение осмо-
рецепторов, расположенных в гипоталамусе, что в свою оче-
редь вызывает и усиливает чувство жажды. Кроме того, arm-
ZI8

внруется продукция атттиштуретичестсого гормона (АДГ). Уве-
личение выделения АДГ в кровяное русло способствует реаб-
сорбцнн воды в почках. Объем внеклеточной жидкости рету-
лируется волтомреттеттгорами, заложенными в предсердии
Активность волтоиреттеттторов проявляется как в отношении
вольт, так и в отношении натрия. Помимо этого регуляция
ВЭБ осуществляется альдосттероном, который реабсорбирует
натрий из дистальных канальцев.
В регуляции функщш альдостерона принимают участие
‘ренинивтттиотеттзштп.
Как видно из выше изложенного, нарушетшя КОС и ВЭБ
тесно взаимосвязаны. Необходимо отметить. что при критиче-
ских состоящих нельзя говорить о каком-либо отдельном
нарушении КОС и ВЭБ. Отш зависят от тяжести состояния,
компенсаторных возможностей организма и эффективности
проводимой терапии. Следовательно, mm рассмотрения нару-
шеиий ВЭБ и КОС при поступательном развитии критическо-
го состояния, иаиболее целесообразным представляется про-
анализировать эти осложнения на фоне того расстройства,
которое являетя общим при всех критических состотшиях. Та-
lam общим расстройством является дегидраташитя.
Клиническими проявлениями дегидратащш является
жажда (следует дифференцировать от сухосш етшзисгой обо-
лочки рта). Как полагают, натшчие жажды указывает на
уменьшение в сосудистом русле объема воды по отношению к
содержащимся в ней солям. Необходимо подчеркнуть, что при
критическом состоянии чувство жажды (являющееся ви-
тальньтм) может подавлятся и больные на нее не жалуются.
Друшм внетшпш симптомом дегидраташш является су-
хость кожных покровов, подмьплечттьтх впадин и паховых
областей. Как полагают, в этих случаях дефицит вольт состав-
ляет не менее I500 мл. Кроме того, на штфиштт воды указьт-
ватот сштжетше туртора тканей и копы, сухость язьпса, сниже-
ние тонуса глазтшх яблок, массы тела, уменьшение наполне-
ния наружтщх яремных вен, тахикардия, увеличение гемато-
крита, снттхение ЦВД и АД.
Уменьшение коттичества вольт (штазмы), циркулирующей
в сосудистом русле. ведет к умещшеннто ее потери, т.е. к ошп-
урин. В этом случае вода реабсорбируется в почках совместно
с ионами натрия.
219

Депщратанлня в критическох состояниях, как правило,
сопровождался развитием метаболичекого ацидоза (снижение
BB, BE, pC02, а в послнещнощем и смещение pH в кислую сто-
рону). При уменьшении ОЦП может обнаружнпся и относи-
тельная гипернатрншлазшня. Гиперннатритшазмия может такие
усиливаться при лихорадке различного генеза и проведении
ИВЛ с недостаточно увлажненниъш танслородом. Уменьшите
ОЦП ведет также к относительной пнперкашннтлназминн. Гипер-
калитнлназмия наблюдается и при развипни катаболлнчешого
этапа шока. когда наблюдается усиленный распад бешсов. В
этих случаях гн-шеркашшлазмия сопровождается пшеркалшу-
рией. Однако наиболее грозной является пшеркалнитнлназмтня,
возникающая вследствие потери калия клеткой и ее перемеще-
шня в шперспннл-нальное пространство, а затем и в шназму.
Депшраташня ведет и к относительной гиперхлорсмии. Ги-
перхлоремия относительно редко встречается при дегидрата-
ции и обнаруживается при несбалаисироваиной инфузионной
терапии.
Как бьшо указано ранее. при критических состояниях к
имеющемуся метаболическому ашщозу присоединяется выра-
женньнй в той шли иной степени дыхательный ашндоз
(вследствие нарушении недыхательнных функций легких). По-
следнее в свою очередь ведет к углублению нарушений ВЭБ.
При последующем утяжеленнии состояшня происходит из-
менение основньтх условий существования биологических объ-
ектов - нарушение изотоничностнн различных сред организма,
что в свою очередь непосредственно связано с нарушением
изоосмолярности сред. разделенннънх полупроиицаемыми мем-
бранами. Последнее нередко выражается в развитии деком-
пенсированното метаболического (пнпокалншлазмичеснного,
пшерхлоремическото) алкалоза. как конечной фазы метабо-
личссншх расстройств несовместимых c жизнью.

I3uuaVI.
ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Как было указано ранее при критических состояниях,
возникавших у больных птизофретшей и алкоголизмом, на-
бщодаегся подшорганная патология. обусловленная, с одной
стороны, усилением эндогенного катаботшзма, а с другой -
части-шли шти полным нарушением поступления в организм
шггательиьтх веществ и воды. Это, в свою очередь, ведет к
исгощеиито резервов в механизме саморетутшпш.
Поэтому при фебрильной шизофрении. тяжелых ослож-
нениях проводимой психофармакоттерашш, тяжелом алко-
гощном делирии и острой алкогольной этщефалопатт-ш воз-
шткаег необходимость применения не только пеихотроштых
средств. но и проведения комплекса реанимационных меро-
приятий, направленных на поддержанию жизненно важных
функций организма.
В связи е наличием при критических состояниях наруше-
Hm мшсрощтркуляттии тканей и органов, ухудшается всасы-
ваемость препаратов вводимых внутрь и внутримышечно, что
ставит перед необходимостью вводить их внутривенно (в осо-
беш-тости на начальном этапе ттерашш). С этой целью перед
началом терашш больнътм проводился катетеризация одтной
из центральных вен. Это даст возможность измерять ЦВД,
кроме того, (при длительном введении препаратов) yuan.-
шается вероятность повреждения интимы сосудов.
Среди мероприятий, направленных на поддержание mn-
ненно важных функций организма, наиболее значимым пред-
ставляется следующие:
1. Восстановление ОЦК для восстановления адекватного
кровоснабжения органов и тканей.
С этой целью применяются разш-пттьте инфузионные сре-
ды - объемозаметцатощие, базисные и коррширутощие раство-
ры. Как известно, к объемозаметцатотттим растворам относятся
штазмозамещаюптие растворы декстрана, желатина, крахмала,
аутогашые штазмозаматтиели. (плазма. альбумин, протеин) и
кровь. Исследованиями Б.В.Псгровского и В.А.Атранетпсо
(I979), А.К.Гаврндтова и П.С.Ваатттьева (I982), Г.Н. Хлябича
221

(1992) показано, что плозмозаметцающие растворы по своему
тшошшащтччестсому эффекту превосходят цельную кровь.
Они быстрее восстанавливают ОЦК и улучшают реологиче-
ские свойства крови.
- из тщазмозаметцатоптих растворов наиболее часто при-
менятотся препараты типа полтшпокитта и реополшчпоташа.
Выбор объемозаметцающего раствора зависит от тяжести со-
стояния больного. Предпочтение препаратам mm пошшпо-
lama отдается в тех случаях, когда наблюдается тендащия к
сиижеитпо Ад и возникновению коллатттоидных состоятшй.
Более часто применяются препараты ттша реопозтитшоташа,
которые, обладая высокой реологической активностью, явля-
ются эффективными темодишпотантами, быстро восстанавхш-
ватотшши кашшярнътй кровоток. Кроме того, улучшая орган-
ный кровоток, они усшшвают диурез и способствуют выведе-
ншо продуктов метаболшзма и токсинов.
Применен-те препаратов типа реополитлтотсина ограни-
чено в тех случаях. когда развиваются геморраппескиме диа-
тезы, появляется тромбоцитопения, имеются тяжелые пораже-
ния печени, с увеличением времени кровотечения.
В качестве объемозаметцаютштх растворов применяются и
аутотенные плазмозаметти-шш. из них наиболее часто исполь-
зуются альбумин и консервированная штазма. Применение
плазмы обусловлеино тем, что помимо улучшения кашшляр-
ного кровотока и увегшчения ОЦК, она представляет собой
смесь разтшчных бсшюв, обладатотштх комплексным лечебным
воздействием. Применение плазмы ограничивается возмож-
ностью развития реакшш непереносимости. Более часто ис-
пользуется альбумин. Необходимо отмеп-пъ, что он имеет ряд
преимуществ перед плазмой. При критических состояниях,
возникаютштх у больных шизофренией и ашсоголизмом имеет
место снижение альбуминовой фрактши. Следовательно, при-
менеш-те алъбумшта при критических состояниях наиболее
оттравдат-шо. Ащбумин является резервным белком и универ-
сальным средством транспорта ферментов, гормонов, токси-
ческих и лекарственных средств. Приемущество альбумина
перед плазмой связано и c тем, что он выпускается в различ-
ной коштентрации (5, 10, 20, 25%). Это очень важно, так как
имеется возможность варьировать объем ввошшьтх num-
костей, ие уменьшая колотого-осмотическое давление плазмы
222

крови. Помимо прочего, при введении альбумина отпадает
необходимость проведения иттдттвштуаттьной совместимости в
системе АБО.
При критических состояниях основной цепью введения
обьемозамстцатолтих растворов является восстановление пре-
имущественно объема штвзмы. Но при быстром их введении
возникает опасность ухудшения состояния вследствие newne-
щения внеклеточной якидкости (воды) в сосудистое русло. Это
ставит перед необходимостью введения базисных растворов,
содержании большое количество воды - 5 — l0% растворы
тшокозы. Но применение их отратшчено при пшотонической
дегидратации. В качестве корритируютцих растворов исполь-
зуются изотонический раствор хлорида натрия, раствор гид-
рокарбоната натрия, раствор киша-мантия аспарагината и
др. Необходимость применения указанных препаратов осно-
вывается на данных ютиннчестатх и паратошннчестсих показа-
теней в момент исследования. Их объемы и длительность при-
менения варьируются в зависимости от тяжести состояния и
проптоза.
2. Коррекция дыхательных и метаболических нарушений.
Качество и степень глубшты указанных нарушений, по-
мимо ютинт-тчестшх двнтшх, основывается на показателях КОС
и газов крови. Корректны дыхательных и метаболических
нарушений в зна-штсльной степетш достигается введет-тем
упомянутых выше объемозамещаютцих растворов, в особен-
ности коррт-шируютттих. Необходимо отмептть, что нарушение
ВЭБ не вознтшает изолированно вне связи с нарушениями
КОС. Следовательно, выравнивание ВЭБ непосредственно
отражается на показателях КОС и клт-птической картине забо-
левания. Помимо корршируютштх растворов, при вьтра-
ленных метаболических нарушениях у больных c критически-
ми состояниями используются низкомолекулярные препараты
поштвиш-ш-штршпщона - темодез, полидез. Их притенение,
как и болыштнства препаратов данного ютасса. основано на
том, что низкомолекулярная фракция указанных препаратов
обладает высокой адсорбционной способностью по отноше-
нито к токсическим веществам.
3. Коррекция микроциркултпориых нарушений.
Как известно микроштркуляторные нарушения, при кри-
тических состояниях возникают вследствие уменьшения ОЦК
223

и последующей централизации кровообращения. В этих слу-
чаях коррекция щикроширкулягорных нарушений в значи-
тельной спешат достигается введением упомянутых выше объ-
емозамещаюпииих растворов, которые устраняют дефицит
ОЦК и тем самым способствуют нормализации общего пери-
ферического сопротивления. С этой целью используются так-
же трентал, кави-птгон. ксантинол. Применяется и эуфиллин,
обладающий сииазмошпическим сосудорасширяющим дей-
ствием. Снижение общего периферического сопротнв-леипия
достигается также применению: препаратов разлнчииьих фар-
макологическиих груш и в первую очередь центрального дей-
ствия - дроперидол, оксибутират натрия, транквшшзаторов.
Нередко при критических состояниях мшсроиииркулятор-
ньие рассиройства обусловлены изменеишем реологических
свойств крови. В этих случаях вводятся прнемуществеипио
штазмозамеиияиоишие растворы и аутогенньие плазмозамените-
ли.
4. Коррекция нарушений гемокоагуляции.
Нарушения гемокоагуляииии при критических состояниях
характеризуются фазносиъю течения. При выраженной пшо-
волемии, связанной с пшоплазмией, практически всегда имеет
место гишсркоагуляииия. В части случаев после нормашизашии
ОЦК указанные явления выравниваются и не возишкает необ-
ходимости введения дополнительньих препаратов. Однако в
другой части случаев. несмотря иа проводимую тераш-иио объ-
емозамещающими растворами, возни-тает необходимость вве-
дения антшсоагулянта прямого действия геииарииа и антиаире-
rams шпииршшмола (курантил).
Наибольшие затруднения в терашии возникает на 2 ста-
дин дВС. Ведущая роль в терашии дВС с развитием пшеркоа-
гуляшш принадлежит геииарииу. Между тем, применение гепа-
рина на 2 сгадиш ДВС вызывает возражения ряда исследова-
телей, которые отдают предпочтении альбумину. реопоииигшо-
кину, гемодезу, акцеипируя внимашие на терапии основного
заболевания. Мы также воздерживасмся от применения те-
парина при возншсновеииши признаков геморрагического син-
дрома. С целью уменьшения проницаемости сосудов и измене-
mu фибринолитической активности используются кортикос-
терондньие гормоны - преднизолон. щдрокортизон.
224

5. Терапия сердито-сосудистой uedaanama-auocmu. .
Как было указано ранее при критических состояниях
имеет место сосудистая недостаточность, которая корртпиру-
ется введенная объеиозамещаюптих растворов. достаточно
редко при сердечно-сосудистой недостаточности c сосудистой
гипотонией возникает необходимость применения препара-
тов, оказывают-их положщельное инотропиое и хронотроп-
ное действие - норадреналин, адреналин. В части случаев слу-
чаев также применяется дошшн. В отштчие от других emanc-
иатичеаснх аминов, допмин вьтзьтвает опепшвое unorrponnoc
действие без учащения сердечтщх сокращений. допнин при-
меняется при осложнениях, связанных с проводимой психо-
франакотераттии в виде токсшсоатшергнчешой реакции nomen-
ленного пша действия (т.е. при типоволеннческон шоке с
низкой периферической резистентностью, не подающемуся
терапии объшозаиетпатоппиш растворами). Возт-шкающая
при критических состояниях тахикардия, как правило, связана
c элапрошпнъши нарушениями, исчезает при проведении
соответствующей тераш-ш и не требует применения ашиарит-
мичеашх средств. При развитии признаков сердечной недо-
статочности используются сердечные птнкозттш быстрого
действия - стрфантш-т, ш-ттоксин, коргликон.
6. Восстановление функций почек.
Необходимо отмеппъ, что быстрое устранение п-шово-
лешш и иормаштзаш-тя АД способствуют восстановлению
диуреза. В целях стабштнзащш мочеотделения при форсиро-
ваином диурезе (например, при сердечной недостаточности)
применяются диуретшш - лазшсс, мочевина, машттол.
7. Антибактериальная терапия ‚
При критических состояниях довольно часто возникает
пневмония, что ставит перед необходимостъю использования
антибиотиков и сульфаниламидов. Выбор препарата и дозы
определяются чувствительностью инфекционного агента к
набору антибиотиков.
По показаниям также применяются глюкокорттжоищц
(mzlpoxopmaon. преднизолон), дессисибшптзируюптие сред-
ства (димедрол, супрастин, таветил) и другие препараты, об-
падающие атттиаштергическим действием.
225

Парентеральное питание
В терапии критических состояний важное место занимает
проведение оптимального перентеральното питания (ГШ).
Целью проведештя ПП ттри критических состояниях являются
поддержание равновесия между процессами синтеза и распада.
Известно, что в здоровом организме указанное равновесие
соблюдается довольно строго, в то время как при различных
заболевших (в особенноспт тяжелых) набщодается его на-
рушештя.
Оттределятотшту фактором в комплексе нарушений обмена
веществ при критических состояниях является бешювая недо-
статочность. Прн критических состояниях она обусловлена,
прежде всего, усилением распада белка, причем усиливается не
только катаботшзм, ио и утнетается синтез бешсов
(анаботшческая фаза бешсового обмена). Как было указано
ранее, при критических состояниях подавляются чувство жаж-
ды и чувство голода - наблюдается недостаточное поступле-
ние бешса в организм. Таким образом, прн критических со-
стояниях имеет место как зкзо- так и эндогенная пшопротеи-
иемия.
Как известно в оргаштзме не существует запасов бетша и
уже с первьтх же дней голодания начтшается использование
клеточного бешса. Распад структурного бешса жизненно важ-
ньтх органов и регуляторных систем ведет к нарушению ней-
рогуморальной регуляции обмена веществ. Нарушается также
образование и ряда других биологически активных веществ
(гормоны, медиаторы, ферменты). Наблюдаются нарушения
функций и структуры желез внутренней сскрешш - птпофиз,
надпочечники, половые железы, птт-ттовидттая железа. Измене-
ние трофической функшш ведет к нарущеншо функции ряда
органов, обеспечивающих направленность обмена веществ -
печет, пошкелудочттая железа и т.д. Вышеизложенное и объ-
ясняет дискоордтшашпо обменных процессов, ведущую к су-
щественным нарушениям жизнедеятельности организма.
Поскольку нарушения метаболизма оказывают суще-
стаснттое втшяние на течение и исход заболевания, целью ПП
является обеспечение потребностей организма в бешсе. Необ-
ходимы также источники энерпш, т.к. без них невозможны
штвстические процессы.
226

Конечный эффатт ПП всегда определяется взаимодей-
ствием организма и применяемых препаратов. Параттералъ-
ное введите даже самьих совершавших препаратов представ-
ляет собой лишь достваку шттатсищшх веицесив, но не опреде-
ляет степень их усвоения. Следовательно, важной является
стишуляшия усвоения вводимых препаратов.
из белковых препеаратов для проведения ПП использу-
ются аииъвщнн, пошиамии вами-пи, аминосиернл и другие белко-
восодержащне препараты предназначеипиьие для ПП.
для энергетического обеспечения, помимо белков, ис-
пользуется гшокоза, признанная в настоящее время наилуч—
ишим средством для этих целей (А.В.Клишанскиий и Я.А.Рудаев,
1984, Г.Н.Хлябич‚ I992). Kax правило применяются 20 и 30%
растворы пиюкозы. Определите необходимого количества
беш‹а и тшокозы проводился по существующим для ПП рас-
четным формулам.
Слещ/ет подчеркнуть, что прн ПП мы придерживаемся
методики Dudrik, который предпочиттает не применять жиро-
содержаицие эмульсши. Это объясняется тем, что прн наишчиш
воспашттельииьих явлений в дыхательной системе использова-
Hue шпиндов чревато возншсновеи-шем осложнений в виде жи-
ровых эмболнй.
для более полного обеспечешия ПП, помимо бештов и
глиокозы, вводятся также внтаминьи. А в качестве стимулятора
применяются инсулин и ретаб слил.
Необходимо отмеппъ, что шп-ттельносиъ проводимого
ПП определяется тяжестью состояния больных и обычно не
превышает 5-7 дней. При уменьшении-и микроширкуляторииьих
расстройств, когда улучшается всасываемость необходимо
больных переводить на энтервщное шттанне. При нем в част
случаев используются стиецивлъииьие легко усваеваемые смеси,
содержащие все необходимые вещества - нэфрамиш, велатон и
др.
Терапия фебриилъной шизофрении
Помимо перечисленищх средств, направленных на вы-
равниванне гомеостаза, при критических состояниях приме-
няются н также мощньие детоксипсаиииои-ии-иьие средства как ГБ0
и ЭГ. В зависимости от нозологической приивадлежииосии за-
227

болеваъшя и психопатология-цепких проявлетшй использую-ген
также психотропные препараты и тугие метод-я биологи-
чсасой терапии.
Обращаясь к патогенегичеасой тераш-ш фебрильной ши-
зофрении следи/ст сказать, что большинство отечественных
психиатров указывают на высокую эффасгивность при шах
аминазина. Другие авторы подчеркивают, что ЭСТ является
наиболее высокоэффективным методом лечения. D.Laskowska
и соавт.‚ (1966) рекомендуют начинать терапшо галоперидо-
лом, е последующим курсом аминазина.
Необходимо отметить, что аш-шазшт является высокоэф-
фасгивным методом лечеьшя, однако его применетше не всегда
оправдано. В части случаев он не тощко не улу-ппает состоя-
ния бошищх, но и способствует появлешпо пролежней в мес-
тах иньетсцнй. Наши данные показывают, что аминазин не
зффетспавен в тех случаях, когда в анамнезе имеют место раз-
личные лекарственные и шпцевые аллерпш. Следует также
помнить, что амштазин сам является препаратом нередко вы-
зываютцим аллерппо. Вместе c тем, мы поддерживает: мнение
А.С.Тиганова о том. что при фебршьной шазофрешш, чем
раньше начата аминазинотерапия, тем она эффективнее. Под-
черкнем, что эффективность аминазина в зна-ппельной crane-
ни зависит от состояния гомеостаза. Bum фебршшный при-
ступ распознан с самого начала, еще до возникновении нару-
шений гомеостаза, эффективность введетшя аминазина макси-
мащна. На более поздних этапах, когда набшодаются выра-
женные нарушетшя гомеостаза. эффекшвностъ ашшазина,
впрочем как и тугих психотрошшх средств (в особенности
при внутримышечном и энттералпьном введении), значительно
снижается. Кроме того, на кригичеасом этапе заболевания,
помимо основного психотрогшого действия, аминазин прояв-
ляег и тугие свойства (снижение АД, торможение mumm-
ного цеъпра и т.д.), которые мы относим к осложнениям. Свя-
занно это c тем, что при неустойчивом равновесии, которое
представляет собой критическое состояние. терапевтическая
широта препарата (т.е. диапазон между минимально дей-
ствующей дозой и шпшмально токсической дозой) уменьша-
ется.
Некоторые авторы (Н.Д.Еникеев, 1986) рекомендуют при
терапии критических состояний воздерживаться от примене-
228

mu нейролептиков н ЭСТ. На фоне дезивтоксикациоииой
терапии они предлагают вводить осщкоеи. Не отрицая необ-
ходимость дсзшгтокситквльной терапии и введение оещкоеиа,
ТРУДНО соптаситься с распевавшей авторов, так как ни Im-
интоксикационттая терапия, ни оещкоеи не обладают обры-
вающим психоз действием.
Сравнивая данные других авторов и анализируя соб-
ственные результаты. шахом, что на этапе платонического
возбужденная и ступора аминазин и ЭСТ обладают примерно
одинаковой эффекшвноегью.
Вместе с тем на Ш этапе заболевания, когда развивается
амситивноподобнос н пшеркииегичестсое возбуждение как
аминазин. так и ЭСТ явшпотся малоэффективными средства-
ми. Оштим из наиболее эффапивттътх методов лечении фсб-
рильного приступа в этот период является ЭГ, проведение
которой в болышшстве случаев позволяет предотвратить ле-
тальный исход.
Обычно уже к окончанию сеанса ЭГ отмечается noon-
пенное снижение температуры, начинают нормализоваться
показатели гемодинамики, отклонештя КОС и ВЭБ. В бощ-
шенепве случаев больным проводится один сеанс ЭГ. Однако у
ряда паштеитов. через |-2 дня после проведет-ля первого сеан-
са, набшодается ухудшению показателей гемодтшамитси, КОС,
ВЭБ. Хотя эти показатсш и отклоняются от нормы в меньшей
степени, тем не менее возникает необходимость проведения
повторного сеанса ЭГ, который, как правило, приводит к
стойкому улучшению и выводу больного из критического
состояния.
Следует особо подчеркнуть, что после проведения ЭГ ис-
чезают элементы кататонического регистра, аментивноподоб-
ного и пшеркииетичестсого возбуждения. Однако в клини-
ческой картине заболевания останется “сквозные” рас-
стройства - паранойяльные и параноидньпе симптомы, кото-
рые имегш место до начала фебрильного приступа. Следова-
‘хищно, являясь методом позволяющим в бошщтинетве случаев
предотвратить летальный исход, ЭГ не обладает свойством
обрывать психоз.
Как извеешо при фебрильном приступе, особенно при
аментивноподобном и пшертсииегнчестсом возбуждении, unn-
более грозным осложиеъшем является отек и набухание голов-
23

иого мозга, клт-шичеспш проявшпощееея прасоматозньш и ко-
матозиым состояниями. Одной из основных причин возншсио-
вения отца и набухания головного мозга при фебрищной
шизофрении является пшоксия мозга. В связи с этим в tou-
плекс лечебных мероприятий при фебрнщном приступе вклю-
чается ГБО.
Вклточетше в комплексную терапию ГБО приводит к зна-
чппельному улучшению общего состояния больных. Выравни-
ватотся показатели КОС, улучшаются реологические свойства
крови, уменьшаются клиничеаше проявлеъшя нарушений
микроцнркуляшти, стабилизируется АД, снижается фебрштъ-
иая температура. Необходимо отмегшъ. что Г БО при феб-
ршшньтх приступах, так же как и при других критических сос-
тояниях, ие обладает избиратезшньш, однонаправленным дей-
ствием, а оказывает общее “иормадшзутощес" действие. На-
пример, Г БО стабилизирует АД как прим пшо-, так и птер-
тоини. Также иабщодается улучшение состояния показателей
свертывающей системы крови при пшо- и пшеркоагуляш-ш.
Одшт из наиболее сложных вопросов терашш при феб-
рильном приступе, равно как и при осложнениях, связанных с
проводимой психофармакотерапией, является терашая про-
лежней. Как известно, темп возникновения пролежней, их
распространенность и глубина, в значительной степени зави-
can‘ от общей тяжести состояния больных и отражают главным
образом степень микроциркуляторньтх расстройств. Улучше-
ние общего состояния бощных приводит к уменьшению muc-
роцнркуляторньтх расстройств и, следовательно, к ограниче-
нию пролежней. Тем не менее здесь возьшкает необходимость
проведения местной терашш.
Местная тератшя пролежней сводится к обработке их
раствором перекиси водорода до очшпения от тиоя и свободно
отделяющихся иекротизированных тканая. далее раненая
поверхность обрабатывается пермантаиатом калия. В части
случаев образуется плотный струп, который иссекается. При
подозрении иа возиитсиоветше ст-шегнойной штфекции раиевая
поверхность обрабатывается борной кислотой, а внутри-
венно вводится ашисшетиойная штазма. В последнее время
при местной терапии пролежней рекоменщтот применение
препарата нммосгетгт.
230

Иммосгент расомендован в качестве местного аншбак-
териального средства при инфицированных пролежнях. Он
оказывает пролонгированное ашищпсробное действие, обес-
пе-швает местную детокенкашато раны, активно сорбирует
токсические раненые метаболиты, нормализует pH раненой
Ё целом эффщтивность местной терапии пролежней за-
висит от общего состояния больных, а грануляция раненой
поверхности начитается только после улучшения мшсрошгр-
КУПЯЦИИ.
Терапия тяжелых осложнений, связанных c проводи-
мой психофармакотерагшей
По сравнению c другими. в данной гругше дезиитоксшса-
ционная. пропгвовоспошпшьная н десенснбшшзирующая
терапия проводится в большом объеме. Несмотря на необхо-
шшосгь проведения регтщратагшошгой тератпш. следует вво-
дшъ мшшмальное ковш-лестно препаратов, так как шобой
новый мещпсамеъгт может вызвать roxcmco-umepnnecxyro
реакцию.
Одно из вещпцих мест в тератпш осложнений занимают
препараты метаболического действия - ноотрогш. Среди них
предпочтение отдается ноетрошшу и энцефаболу (для в/в вве-
дения). Особенно эффективным оказался последний. Примене-
Hue энцефабола, помимо экстрапирамидных расстройств, су-
щественно уменьшает псевдобуггьбарньте расстройства - на-
рушения глотания, дизартршо. Вместе c TOM, 3H8‘mTCJl1>H0['0
усиления психомоторного возбуждстшя не набшодается. При
мнестшсо-шпезшегстуащных расстройствах знцефабол также
эффективен.
К отртщатехгьтгьш моментам следует отнести невозмож-
ность применения энцефабола в течение шп-ггстъного времегш
с использован-тем периферических (кубитшшгых) вен, так как
в связи c низкой рН препарата имеется большая вероятность
возникновения флебитов. В комплскенуго тераш-по тяжелых
осложнений, проводимой пснхофармакотерашш нами вклю-
чается н ЭСТ. Эффективиосгьпршегтенгая данного метода в
различных грушах разная.
231

В крутите, где осложнения проявляются в развиттпт ката-
тоттичештх расстройств, сопровождающие: онейроцдтттши
переживаниями зффсгг ЭСТ наиболее выражен. Как ттравило,
после проведения I-3 сеансов ЭСТ удается добиться полного
снятия как кататотптчесттого ступоре, так и хат-атонического
возбуждения. Ретшщия онейроиштьш переливают происхо-
дит практически одновременно с уменьшатся кататотптчс-
ских расстройств.
В части случаев наблюдается обрьтв психоза с амнезией
онейроиштьтх переясиваний и на первый mm: начинают вы-
ступать незначитслъттьте аффетсптвттьте расстройства. У других
больших по выходе из онсйроидного состояния татииическая
картина определяется выражештьтми аффективно-бредовьшн
расстройствами.
В тех случаях, когда осложнения проявляются в виде ка-
татотшчестшх расстройств с аффективно-бредовьтми рас-
стройствами ЭСТ в больтшптсгве случаев, одновременно с
редукцией кататоничестсих расстройств, приводит к обрыву
психоза. Реже, в последующем, кттшп-тчестсая картина опреде-
ляется повьппенным mm понижеиньш настроением в сочета-
нии с астеническими расстройствами.
В случаях, где осложнения проявляются в развипш ката-
тошш, сопровождающейся галшошшаторно-параноиш-тьтми
расстройствами ЭСТ нарящ/ с редукцией кататотшческих рас-
стройств приводит к дсзактущшзашш галщощп-таторно-
бредовых расстройств. Однако полного выхода из психоза не
набтподается.
Вклточетше ЭСТ в компекснуто тераптпо у всех больных
данной группы, вне зависимости от характера психопатоло-
гичестшх расстройств, способствует норматшзашти температу-
ры, уменьшеншо вегетативных расстройств, улучшешпо muc-
рощтркулятттш, стабшшзащш АД и ЧСС. Кроме того, ЭСТ
снижает мьппечньтй тонус, вследствие чего восстанавливается
экскурсия грудной клетки и тем самым претмтреждаегся опас-
ностъ развтпия застойных явлеш-тй в леших. Важное значе-нне
имеет также и то, что после проведения ЭСТ больные начи-
нают самостоятельно принимать пшцу, что позволяет отка-
заться от зондового шатания и уменьшить объем медикамен-
тозных средств вводимых парснтерально.
232

Следует отмстнтъ, что после редукции кататоннческих
расстройств, вслед за сниженная мьплечп-того гипертонуса, в
значительной части случаев выявляются экстрапирамидные
расстройства (пшеркиттезы, акатизня), в стношении которых
ЭСТ малоэффасгивно.
формирующее: в результате лечения ЭСТ ремиссии. как
правило, нестойкие (от 6 до I2 суток) и в дальнейшем, уже в
общепсихиатрических отделениях, при возобновлении психо-
патологических расстройств, возтшкает необходимость acco-
торьтм больным вновь проводить ЭСТ (3- 6 сеансов), с одно-
временньш назначением “мягких” нейролептиков mm нейро-
лептиков других химических групп.
ЭСТ также применяется и в тех случаях, когда тииннче-
ская картина заболевания, в той шти иной степеш-т соответ-
ствует ЗНС. Разумеется ЭСТ в данной труппе назначается
после проведения оптимальной дезннтоксшсатиошто-рептщэа-
тацнонной терашш.
В части случаев проводимая дезшгтокснкатиотшо-
регидрататионная терапия не приводит к улучшению состоя-
ния и в этих случаях ЭСТ проводится по виталышм показа-
ниям. Здесь кртпериями эффективности ЭСТ и целесообразно-
сти ее проведения являются: стилет-те температуры, умещше-
нне выраженности высыпавших и экстрапирамидных рас-
стройств, ттендет-щия стабилизации АД и ЧСС. умещшетше
глубшты нарушения сознания. В части случаев уже после про-
ведения первого сеанса удастся вступить с больным в контакт
(получить ответы на простые вопросы). Одиако описываемое
улучшетше состояния тщится от нескольких минут до несколь-
ких часов. Здесь ЭСТ продолжается до выхода болышх из
критического состояния (в течетше 3.- 4 дней по l- 2 сеанса в
суши). Необходимо отмсппъ, что по мере проведения ЭСТ
периоды улучшения состояния становятся более продолжи-
теплыми.
У другой грушщ больных, где клиническая картина
осложнений соответствует ЗНС дезннтокстщатшотшо-регидцэа-
тационная ‘тераш-тя приводит к улучшст-пипо, ЭСТ присоеди-
няется на 3- 5 сутки (с цслыо купироваштя психопатологиче-
скнх расстройств), когда симптомы угнетения сознания сме-
нятотся продуктивными пснхопатологнческими расстрой-
ствами.
233

В повисших 2 труппах по выходе из кртпичеатото co-
стояния идиллическая картина в большинстве случаев опреде-
ляется сочетанием продуктивной патхопатологической clum-
томатипт (ramnommaropouo-napauoummx. аффектнвно-бре-
довых, аффезггивщттги неврозоподобных расстройств) с вы-
раженным в различной степени органическим психосшщро-
мом. Реже по выходе из критического состояния (преимущест-
венно при присгупообразном течении процесса) наблюдается
обрьтв психоза и на первый штан выступают явления органи-
ческого психосинщэома, преимущественно c мнесппсо-ингсл-
лектуштьттымтт расстройствами.
В той же труппе, где осложиетшя проявляются в виде раз-
вития тяжелого акинегоригидтного синдтрома ЭСТ назначается
на 2-3 день от начала проведения тшфузиотшо-регштра-
тациоштой терапии. ЭСТ, как правило, оказывает положи-
тельное влияние преимущественно на пеевдобущбарттые, вете-
тативные нарушения и пшертермшо. В то время как воздей-
ствие на экстрапирамидньте расстройства носит частичный
характер - значительно снижается мышечный тонус и на пер-
вый план выступают пшерктшстичестше расстройства. Кроме
того ЭСТ редуцируег своеобразное состояние психического
дискомфорта и тревогу (т.н. психическую акатизито), которые
обычно возникают в этих случаях одновременно c экстрапи-
рамидными расстройствами.
Необходимо подчеркнуть, что ЭСТ наиболее эффекптвно
на этапе психомоторного возбуждения и ступора. При преоб-
ладании симптомов отсутствия сознания наиболее эффек-
тивным мегодом терапии является ЭГ. которая в больтшшстве
случаев преодотвращаег летатшщй исход. ЭГ существенно
улучшает показатели гемощшамшси, ВЭБ и КОС. Однако в
меньшей степени редуцируег проявления основного психиче-
ского заблевания, экстрапирамидные и поевдобулъбартше
расстройства, медшеннее восганашптватотся до нормальнго
уровня показатели ютитшчешого анализа и свертывающей
системы крови.
В тех случаях, когда имеется непосредственная угроза
возникновения отека и набухания головного мозга ЭГ целесо-
образно сочетать с ИВЛ. В зависимости от состояния больно-
го ИВЛ необходимо продолжать и после окончания ЭГ. Учи-
тывая частоту возникновения у данного континтатта больших
234

‚дыхательной недостаточности, проведение ЭГ в комштексе с
ИВЛ представляет необхошшьш не только в целях коррек-
ции метаболической и дыхательной пптоксии, но и для ак-
тивного лаважа трахеобронхиальното дерева.
B комплексную терапию осложнений, связантщх с прово-
димой психофармакотераттией (как н при фебрильттьтх присту-
пах), включается ГБО. Как правило. сеансы ГБО проводится
после выхода больных из кртпического состояния. Примене-
ние ГБО улучшает общее состояние больших (выравнивают
показатели КОС, улучшаются реолотическтте свойства крови.
уменьшаются политические проявления нарушений микроштр-
куляции). Помимо указаншях расстройств ГБО оказывает
существенное влияние на проявления органического психо-
синдрома и, в частности, уменьшает мнестические рас-
стройства, становятся менее выраженными недержаште аф-
(berm и астенические проявлештя.
Не менее значтпсттьно воздействие ГБО и на неврологи-
ческие проявления осложнст-птй. Уменьшаются вегетативные
расстройства - сальиость и гиперемия лт-ща, сухость кожных
покровов. После 2-3 сеансов ГБО увеличивается мьппечиая
сила (в особенности в верхних конечностях). Больные станов-
ятся более акгттвъшми. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть,
что ГБО меньше вштяет на снижение тонуса мьпшт конечно-
стсй.
В связи с тем, что у больных с осложнениями введет-те
препаратов внутрь затруднено в качестве корректора приме-
няется актшетон и трсмблекс.
Как известно при критических состояниях подявляется
кашлевой рефлекс и нарушается глотание, что приводит к
затсканито слюны в трахею и служит дополнительной причи-
ной возникновения пневмонии. Для уменьшения указанных
расстройств обычно примснятеся атропшт.
Возтп-патющие при ослоякненттях экстрапирамидные рас-
стройства (в особенности среди ботыщх, у которых om на-
бтподаштсь и во время предыдущих поступлений), трудно под-
даются лечетптто. При улучшении психического и соматическо-
то состояния больше продолжают залеживаться в посгешт, с
трудом меняют положение тела, что затягивает заживление
пролежней и разрешентте тптевмонии. В связи с этим представ-
ляется необходимьтм включение в комштскс проводимого лече-
235

um агитирующих физиотерапевтическая: процедур - дыха-
тельной пинает-яки, массажа.
Как было указано ранее в Части случаев при Тане-пых
осложнениях возникает целинная почечна! недостаточность
чтоставит перед необходимостью увеличения доз применяе-
мых ппококоришсондов (преднизолон). ПРЯМЫХ 8ll'ml<08l'ymlH-
тов (гепарин) и аипнаирегангов Omlnipnnauon).
Терапия ‘папиного щикоюльвого Ac-Illllll
Неотложные мероприятия при тяжелом алкогольном де-
лирии начинается с купированы психомоторного возбужде-
ния и достижения иедиъшмситтозного сна, что дает ВОЗМОЖ-
иость беспрепятственно проводи-ш инфузиошиую терапию,
направленную на коррекциио сдвигов в жизненно важных
функциях организма. С этой целью наиболее часто иирнме-
няеится седуксен (реланиум). Однако в средних дозах он не
всегда приводит к наступлению медикаментозного сна. а Уве-
личение его доз приводит к депрессии дыхательного центра.
Используются также окснбугират натрия и тесная, обла-
дающие антиипшоксиичесиаими свойствами.
В тех случаях, когда рсгидратаиииоишая терашия оказьи-
ваегся не эффективной, в комплекс проводимых мероприятий
включается ЭГ. Субъективно ЭГ больными переносится хо-
рошо н не вызывает ипиисаисих отрицательных перепивший.
Осложнением ЭГ можно c-man преходящий тремор рук. по-
являющийся к концу сеанса. Обычно ПРОВОШГСЯ один сеанс
ЭГ, после которого набшодаегся выравнивание метаболиче-
ских и ряда биохимических показателей. Выход из делирия
обычно набшодвется в течение первых суток после проведении
ЭГ. Но в ряде случаев вновь насиупаст укушена: состояния и
через I-2 суток вновь возникает необходимость проведсииия
повторного сеанса ЭГ, после которого восстановление биохи-
мических показателей наступает раньше ‘ml после первого.
В части случаев (как и при осложнениях проводимой re-
рашш) возшикает необходимость сочетания ЭГ с ИВЛ. Венти-
ляция продолжается после окон-таили сеанса ЭГ в зависимости
от состояния больного от вдо I0 часов. После перевода боль-
ных на спонтанное дыхание, Как правило. продуктивная пси-
236

хопатолотическая симптоматика не выявляется н на первый
план выступают явления выраженной астении.
В ‘течение последнего времени в комплексной терашпн
тяжелого алкогольного делирия применяется зитеросорбншя
(введение сорбента внутрь). Кроме того знперосорбция может
применяться как самостоятельная процещра в тех случаях,
когда проведение зкслракорпоральной гемоеорбшш по той
или шной причине невозможно.
Одним из звеньев в патолопнчеенсой цепи тяжелого unco-
гольного делирия являются оггелс и набухание головного мозга.
Как известно, mm являются реакцией ЦНС на различъьле
вредные воздействия. Вешними факторами возникновения
отека и набухашня головного мозга при тяжелом делирии яв-
ляется метаболшческая гипоксия, а в части случаев смешанная
пшоксия вследствие присоединения дыхательной или цирку-
ляториой пшоксии. В связи с чем в компласс лечебных меро-
приятий вклпочаегся ГБО, которая особенно эффективна при
так называемом “фебршьном" дешнрин.
С шнагностичщой точки зрения среди алпсогольных де-
лириев наиболее сложными считаются дебютирующие судо-
рожным сшитромом. дашьне ЭЭГ иеследовашнй (В.П.Марьен-
ко.|970), а также собствешные данные показывают, что у
больных хротшчеслсим алкоголизмом с судорожным синдром и
без него существенной разнтщы в картине ЭЭГ не обнаружи-
вается. Нами было предположено, что судорожный синдром
при тяжелых ашсогольтьлх дешнриях возникает не в связи с
наличием активного эшшетпического очага, а является след-
ствнем отека н набухания головного мозга. Т.е. при делириях
предполпается другой генез судорожного синдрома.
Представленные данные позволяют при тяжелых unco-
rom.uux делириях, дебютирующих судорожтьнм синдромом, в
комплекс лечебных мероприятий вклпочить ГБО. Следует от-
меппъ, что ГБО существенно сокращает длительность дели-
рия и значительно улучшает биохимические показатели.
Терапия острой алптоюльной эндефтюпатии Patie-
Вершите
Неотложные мероприяпня прн острой алкогольной энце-
фалопатии, так же как н при тяжелом ашсогольном делирии
237

начинаются с купирования психомоторного возбуждения и
достижения медикаментозного сна. Однако в отличие от дели-
рия, здесь депрессия дыхательного центра возникает уже на
средних дозах, а наступающий медикаментозный сои бывает
кратковременным. И это требует определенной осторожности
при назначентш транквилизаторов.
Принципиальное отличие оптимальной терашти при ост-
рой алкогольной зтщефалопатии, по сравнению с другими
критическими состояниями заключается в следующем:
1. Максимальное ограничение кошпества вводимых объ-
емозамещаютш-тх растворов, несмотря на низкое ЦВД.
2. Максимальное ограничение вводимых белковых пре-
паратов и высококотщентрированных растворов глюкозы,
предназначенных для ПП.
Это связано с тем, что при острой ашюгольной этщефа-
лопатин, еще задощо до развития психоза. набшодается по-
давление чувства жажды и чувства голода и. следовательно,
снижается усвояемость бешсов и углеводов. в том числе вводи-
мых парентерально. По этому при расчете ПП за отимум
слещет принимать нижнию грантщу нормы уровня общего
бешса крови.
Как было омечено ранее при острой ашсогольной anne-
фалопатъш имеет место выражеъшая в той mm иной степени
печеночная недостаточность. При большой печеночной недо-
статочиости имеет место дисбаланс аминокислот в плазме,
закщочаютттийся в уменьшешш котшчеспэа аминокислот с
разветвленными цепо-псами (лейщш, изолейшш, валют) по
отношению к ароматическим аминокислотам (тирозин, фени-
лаланин, триптофан).
Исходя из вьплеизложениого представлется целесообраз-
ным для ПП при острой ашсогольной энцефалопатии исполь-
зоватъ препараты типа аминостерила N-Hepa (5% , 8%), КОТО-
рый содержнт низкую котщентрашар ароматических амшю-
кислот при высокой котщентрашш аминокислот с разветвлен-
mama цепо-псами.
Введние препаратов типа аминостерила N-Hepa оправ-
данно и тем, что аштнокисатоты с разветвленными цепочками
поставляют в организм субстраты, которые связывают токси-
ческие вещества обнаруживающиеся в крови ири печеночной
недостаточности (например, валин через систему сукцинат-а-
238

кетотзцотарат-гшотамат-плотамин связывает аммиак). Поми-
Mo3rorommmor,I1rondhnmcmuyJmpycrcmrranporaman
тормозит его распад
При острой ашсогольной энцефалопатии (так же ка и при
других критических состоятшях) применяется ЭГ. При прове-
дении ЭГ улучшение состоянии обычно наступает после пер-
вого сеанса и в первую очередь выражается в улучшении пока-
зателей, отражающих состоят-те гомеостаза. После ЭГ вновь
проявляются противоположные эффекты вегетативной нерв-
ной системы, возникают также и нешштедштые шоцидные
окна.
Необходимо ошетшъ, что в части случаев при острой
ашсотолъной энцефалопатии имеют место достаточно выра-
lemme нарушения в свертывающей и противосвертывающей
системах крови (|| стадия ДВС), что затрудняет проведение
ЭГ . В указанных случаях перед сеансом ЭГ слещ/ет проводить
сеанс ГБО. Гипербарическая оксигенаш-тя помимо того, что
уменьшает отек и набухание головного мозга, “нормализует"
(разумеется после проведения соответствующей репщрататш-
онной и дезинтокснтсационной терапии) свертываемость кро-
ви. Иными словами при острых ашсогольных энцефалопатиях,
в случаях со значительными нарушениями свертываемости
крови, слещ/ет вначале проводить сеанс пшербарической ок-
ст-тгенашш, а затем сеанс экстракорпоральной гемосорбшш.
ГБ0 при острой алкогольной эьщефалопатт-ш применяет-
ся и после выхода больных из кршнческого состояния. Обыч-
но на фоне проводимой терапии исчезает фшссационная амне-
зия, уменьшается выраженность шптеяшектушшттътх рас-
стройств, а в последующем и явления глубокой астении.
Как было указано ранее у больных острой алкогольной
энцефалопатией обнаруживается острый панкреатит. В легких
случаях, когда выставляется диатноз отечной формы панкреа-
тита, специальное лечение не проводится. В более тяжелых
случаях к проводимой терапии обычно присоединяют игиби-
торы протеаз тт-ша контрнкала.
В терапии острой ашсотолтъной энцефалопатии одно из
вешщнх мест занимают ‚ноотропы - ноотроштл, энцефабол.
тшкамилон. амнналон, оксшшн и др. Из указанных препара-
тов наиболее прешточтнтехтат энцефабол (для внутрнвет-шого
применили), который существенно уменьшает пеевдобуль-
239

бариъте расстройства. Необходимо отметить. что энцефабол в
опти-ше от других препаратов не усиливает психомоторного
возбуждения и не затягивает делириозтше эпизоды.
Таковы общие принцитщ терапии критических состоя-
ш-тй при шизофреник и алкоголизме.
[гипербарическая отпотевания
Как известно, подавляющее большинство заболеватшй
ведет к развиппо плодородной недостаточности mm обуслов-
ленно ao. B первую очередь это относится к кртпичеасиьд со-
стояниям, в основе которых лежат глубокие нарушетшя кисло-
родного енабжетшя тканей. ‘ В клинических условиях
(С.Н.Бфу|ш, I986, I992) пшоксия возншсает вторично, что в
свою усугубляет течение основного заболевания и, следова-
тельно. ведет к увеличению имаошейся кислородной недоста-
точности.
В основе терапевтического воздействия ГБО лежит зна-
чшельное увелшчение кислородной ешсости жидких сред ор-
ганизма (кровь, лимфа, тканевая экидкосгь и т.д.)‚ которые
при зтом становятся достаточно мощными переносчиками
кислорода к клеткам (Е.А.демуров и соавт. I985, I989). Кроме
того, повьпленне давления в митохондриях влияет на окисзш-
техыше процессы. Это особенно важно по оптошетшю к та-
ram органам как мозг, сердце, лешие.
Как было указано ранее. при развитии критического со-
стояния, помимо углубления метаболической пшоксшт, со-
стояние может усугубляться присоединением:
I. Гтшодиффузной ресштраторной артериально-пшокси-
емической гипокстш.
2. Гемической пптоксии.
3. Кардиогенной гемошшамичеасой пшоксии малого
сердечного выброса. ‚
Исходя из вышеизложенного видно. что пшоксия при
критических состояниях имеет смешанный характер и, следо-
вательно, эффасгивностъ сеансов ГБО при разных критиче-
ских состояниях неодинакова. Рабочее давление и warren.-
ностъ сеанса ГБО зависит от мноптх факторов. длительность
курсового лечения в среднем составляет 7-I0 сеансов.
240

Эффективность ГБО при критических состояниях, sesa-
висимо от нозологической принадлежности, в значительной
степени зависит от состояния ВЭБ и белковго состава крови.
В тех случаях, когда коррекция ВЭБ и белкового состава кро-
ви не проводится эффаст ГБО терапии практически отсутству-
ет. Кроме того. существенную роль в эффективности ГБО
шрает состояние трахеобронхнащното дерева и количество
накапливающиеся в нем секрета. Поэтому во время подто-
товки к сеансу ГБО больным проводится туалет трахеоброн-
шального дерева.
В части случаев ГБО применяется на высоте развития
криптческого состояния. В зггих случаях набшодается умень-
шегше тахикардии со I20-I I0 до 80-90 в минуту, происходит
стабилизашая Ад, а при пшертермии отмечается съшжение
температуры на один градус. Исчезает пшеремия, уменьшает-
ся сальносгь щща. На эхограмме исчезают дополнит-темные
эхокомтшексы, выравниваются показатели КОС.
Однако указанные эффекты, возникающие сразу же после
однократного сеанса ГБО, длятся не более 3-4 часов. И только
после 6-7 сеансов улучшение начинает носить стойла-т харак-
тер.
У других больных ГБО применяется на выходе из крип-и-
ческого состояния, когда на первый mm: выступают рас-
стройсгва астеническото круга. При курсовом лечении после-
довательно уменьшается аффекгивная лабильносгь, слабоду-
шие, рассеянность, _ истощаемосгь, раздраякигехтьносгь.
Несколько позднее улучтпается память (как запоминание, так
и воспроизведение) и увеличивается прощпсп-твносгь мышле-
ния (Н.М.Жарш‹ов и соавт., 1985).
В заключении следует сказать, что несмотря на то, что
Г БО не является нозологически специфическим средством me-
чения при критических состояниях, где пшоксический фактор
достаточно выражен, дашшй метод приобретает патогенети-
ческое значение.
Гемосорбцпя
Экапракорпоральпая гшосорбшая. Экстракорпоральная
гемосорбция через колонки с активированным углем или ион-
нообмениыми сколами, с целью элитаинацни из крови токси-
24!

ческих метаболитов эндогенной шли экзогенной природы, в
отечества-той хштературе носит название гемосорбцни, по-
скольку в основе дшурашш крови лежат сорбционные процес-
сы (абсорбция и адсорбция).
. Согласно Ю.М.Лопухину и М.Н.Молодеш‹ову первые
сообщении о юпшичсстюм пршенешш ЭГ принадлежат
Shechtcr и соавт. (I958), которые перфузировазш кровь ботв-
ной циррозом печени, нахошщейся в коматозном состоянии,
через ноннообменную смолу - амберлит.
Позднее в юппшчестсой пракпше в качестве сорбента
стали применять акшвировантпцй уголь. Но на первых порах
в крови, оттекающей от колонок начшш выявлять часпщы
угля, что создавало опасность эмбошш сорбентом. В после-
дующем применяемые в качестве сорбентов угощнъте частицы
cram: капсутшролвать в совместимые с кровью естественные н
искусственные мембраны.
Впервые ЭГ при леченъш бощных с печеночной недоста-
точностью была применена Ю.М. Лопухиным и соавт. (|971).
Прменеъше ЭГ при печеночной недостаточности обосновы-
ваегся тем. что детокстшациоттная фушсш-тя печени является не
тошжо витальной, но и незаменимой т.к. никакая другая си-
стема организма не в состоянии ее компенсировать. Систему
для гемосорбшш можно с извеспшм допущением назвать
искусственной печенью, mm вернее искусственной системой
поддерживающей функщш печени (Ю.М.Лопухин и М.Н.Мо-
лодешсов, I 98$).
B психиатрической практш‹е ЭГ была впервые применена
у больных с ашсогощным делирием. при котором имело место
поражение антитоксической функшш печетш.
В последующем ЭГ начала применяться и при других
психических заболеваниях. В частности, при фебрильной ши-
зофрешш, тяжелых оеложиеш-тях проводимой пснхофармако-
терашш. острой ашсогощной этщефалопаттш и сосудистых
психозах. '
При критических состояниях ЭГ назначается после тща-
тельного соматоневролоптческого обследования, вкшо-
чающего в себя ренттеностюшпо трудной клепси и желудчно-
кшпечното тракта (если позволяет состояние), биохимический
анаши крови, ревматичестше пробы, определение показателей
свертывающей системы крови н т.д‚
242

При проведении ЭГ, как правило кашеризнруются
крупные вены, так как забор крови у данного кошннгтетпа
больных обышо затруднен из-за сниженного кровотока. Пе-
ред катетеризацией возбужденным больным. а также при вы-
раженной реалщин на болевое раздражение проводится необ-
ходимая премелшлсашая (фенташшом, лфоперидолгом, седуксе-
ном .
для предотвращения тромбообразования на колонкх и в
эксгракорпоральиой системе в целом, сорбенты тщательно
прельщаются подогретым физиологи-тестам распором, а
вг-гтуривеш-го вводя-пса гепарин (из расчета 3-5мг на кг веса).
ЭГ обычно проводится с использовагшем вено-венозно коиту-
ра. Скорость перфузии зависит от состояния больного и в
среднем составляет 40-60 мл в минуту. Сеанс гемосорбшги
длится 60-90 минут, объем перфузии составляет 3500-5000мл.
В Даш-той главе мы не останавливаемся на оценке эффек-
тивности ЭГ при критических состоящих т.к. роль и место
даг-шого метода терашш указанных состояний приводится в
соответствуюгштх разделах.
Осложнения гемосорбции. При ЭГ у больших с критиче-
скими состояними наблюдаются те же осложнетшя, которые
огшсаъьг Ю.М.Лопухиным и Н.М.Молодеш‹овым (I985) при
использовашш данного метода при разлшчных соматических
заболеваъшях:
|. Коллагтгоидные состояния; 2. Озноб; 3. Нарушения
свертывающей системы крови; 4. Рекоматозные состопшя.
Очевидно эти осложнения в зналппельной степет-ш обус-
ловлеъьг самой методшсой проведения операшш и качеством
используемых сорбентов. Следовательно, при совершенство-
вании техншш операшш и самих сорбентов указанные ослож-
нег-шя пршпштшально преодолимы. Вместе с тем следует ука-
зать, что при ЭГ у больных с крг-пнчестсими состояниями
осложнения в виде рекомы встречается крайне редко.
Энтерасорбция. Нарящ‘ с экстракорпоральной гемосорб-
[men предпришшалшсь погьгпси введения сорбентов перо-
рально. С этой целью использовались главльш образом
угольные сорбенты. Однако угольные энтеросорбенгы приво-
дят к атонтш кишечника. в связи с чем их применение в на-
стоящее время ограничено. Вместе с тем в течение последъшх
лет предпршпшалотся попъшсн использовать в качестве ame-
243

росорбентов полиорганосихтоксановые адсорбенты, в част-
ности, пош-тмепшсилоксан (ПМС). ПМС обладает высоким
сродством с органическими веществами, а именно, с токсиче-
скими метаболитами различной природы. На основе ПМС
разработан этпчеросорбент детектирующие действия энте-
росгель. Согласно данным литературы энтеросгель обладает
общем детоксшп-трутошш действии - адсорбирует из кишечно-
го содержимого и крови (чрезмембранио из капилляров вор-
can стшзистой оболочки толпе-пинка) токсические вещества и
продукты незавершенного метаболизма. Вместе с тем сорбци-
оииая активиостъ энтеросгеля по отношению к полисахари-
дам, слизи, минеральным солям, пепсииу и трипснну незначи-
тельна. Следует также отметить, что энтероспель не вызывает
атонию юапечиика.
Плаэмаферез
В течение последнего времени накашшвается все больше
данных о том, что при критических состояниях, возшшаютштх
при психических заболеваниях, существенную роль играют
эидотоксические аутоиммунные процессы. В связи с этим ис-
пользуются различные методы коррекщш иммунологического
статуса. Одним из таких методов является шшзмаферез.
Суть метода заключается в следующем: после предвари-
тельной процедуры подготовки с помощью фракцнонатора
экстракорпоралъно происходит отделение форменных элемен-
тов крови от шшзмы. Отеепарировашще форменные элементы
крови вновь возвращаются в кровяное русло, а шшзма уда-
ляется. Полагают, что применение штазмафереза способствует
мехаъшческому удаленшо из кровотока атпител, иммунных
комплексов. а также иммуногешшх плазменных белков и ме-
диаторов воспаления.
Мы не располагаем собственным опытом пременеиия
плазмафереза при критических состояниях. Сведения по плаз-
маферезу приводятся из работ И.А.Булъмана “притеснение
штазмафсреза в комплексной терапии фебршшщх приступов
шизофрении” (1986) и Д.И.Малтша “Нефармакогетпше ме-
тоды лечения и место плазмафереза в современной биологи-
ческой терашш эндогенных психохзов” ( I 995).
244

Согласно указанных авторов комплексная терашая,
включающая проведение штазмафереза, является эффек-
тивным методом терапии фебрильных приступов и позволяет
свести к минимуму угрозу летального исхода, сократить про-
должительность фебрнльиого периода и приступа в целом.
Штазмаферез наиболее эффаспшен на этапе кататоно-
онейроидиьтх расстройств. дашщй метод обладает mammo-
xoppun-lpylolmm тщанием на гуморальный иммунитет.
Количество удаляемой плазмы варьируется в широких
пределах от 500 до 1100 мл н зависит от состоящая больного.
Возмещение удаляемой штазмы осуществляется 5-|0% распо-
ром альбумина, дшбо свежеморожеъшой плазмой (срешшй
объем 250 мл). Возмещение nbnncncpe-mcncmimm растворами
проводился шаль в тех случаях, когда у больных извлекается
свыше 800 мл плазмы. Наряду с этим восполнение ОЦК про-
водится кристаллоидами и кровезамещающими растворами.
Показания к применению штазмофереза у больных с феб-
рильиыми приступами являются:
1. Синдром нарушенного сознания - онейроидиая ката-
тония.
2. Гуморальная пош- и монооенсибшшзашш к аутоанти-
генам головного мозга, висцеральным органам, скелетной
мускулатурс и иейролепппсам.
3. Высокая активность АЛТ, АСТ, КФК. а-ГБД, ГГГФ,
сопровождающаяся симптомами поражеъшя гепатоцеллуляр-
ной, кардиоваспсулярной систем. скелетной мускулатуры и
почек.
4. Высокая ковщеитрашая срешшх молекул в штазме кро-
ви, являющаяся интегральным показателем степени выражен-
ности токсшсоза.
5. Резистентность к проводимой ранее комплассиой тера-
пии фебрильных приступов ишзофрентш, вкшочая психофар-
мокологичешше средства.
Противопоказатшями к проведешпо плазмофереза у
больших с фебрильиыми приступами являются:
l. Амешивноподобтше расстройства сознания, сопор,
кома.
2. Гшертермия свыше 39.99 С.
3. Пшоволемия.
4. Гштогаммаптобузшнемия (шике 15%).
245

5. Гипокоагулляшлонъше слшдромьл.
6. Анемический слщдром.
7. Осгрьле инфашионньле заболевания броихо-легочной,
урогенитальной и других систем и органов.
По мнению И.Н.Бульмана и Д.И.Малп›ша 3,6,7 пункты
слтедуег относшъ к относигельльш противопоказаниям, кото-
рые могут бьпъ преодолены в процессе предоперационной
подготовки с использованием инфузионно-трансфузиошлой
терапии.
Форсированная лимфогениая деюксикяшш
Начиная с 60-х годов при лечении разлшчльлх видов ин-
токсикаций (в особенности печеночной патолопш, сопровож-
дающейся нарушелшем оттока желчи) стали применять на-
рунный дренаж грудного шшфатического протока.
Извесшо, что от 50 до 80% лимфы образуется в печеъш.
При нарушении оттока желчи через лимфатическую систему
начинается сброс продуктов мегаболшзма печслш и посту-
пающих в нее из кишечника токсических веществ белкового н
микробного происхождения.
В последующем операшая дреъшровалшя грудного прото-
ка получлша широкое применение при печеночной недоста-
точности, кишечной непроходимости, перитонигах, острых
отравлениях. Очевидно именно поэтому была предпршлята
польпка использовать мегод форсированной лшмфогелшой
дегоксшсашш при фебршьной шизофрении (И.И.Шимаш‹о и
соавт., I985). Однако данный мегод широкого распростране-
ния в терапии критических состояний не получил.
Последнее связано с несколькими причлшами:
1. Метод форсированной лшмфогелшой дегоксшсашш при
купировании фсбршьного приступа не обеспечивает доста-
точного терапевтического эффекта. -
2. Для получения дегоксикационного эффекта необходи-
мо удалппъ не менее 2-2.5 лштров лимфы в сутки, что сопро-
вождаегся удалением из организма значшельного колличесгва
белка, электролитов, лимфошпов и других физиологически
важных составных частей лшмфы. -
Следует иметь в виду и то, что при длительном дрениро-
ваш-ш грудного лимфатического протока может возникнуть
246

трудноразрешимая проблема компенсации нимуногенной реактив-
ности, ВЭБ, КОС, обменных процессов н белкового дефицита.
Кроме того, сложность хирургического вмешательства н murmur-
носгь самой процедуры форсированной лнмфогенной
nemxcmzamm (1 - 3 суток) создают большую вероятность
присоединения вторя-шах п nocneonepalmonnux осложнений.
247

Глава VII
Г ЛИОСПЕЕШФИЧЕСКРПЕ АНТИГЕНЫ В ДИАГНОС-
ТИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
К числу актуальных задач современной биологии н медн-
mum относится поиск н изучение специфических белков нервной
ткани, исследоватшс их прорыва через тематоэнцсфатшческттй
барьер (Г ЭБ), а также их pom! в механизмах аутосенснбитптзатпти
организма (В.А. Березин, 1985; Tanaka J., 1988; R Pandcy е! а1.,
1981; Lynn De Lisi е! а1., 1985; A.J. Steak 1990; Kaxkella 1. е! а1.,
1993). B связи с mm самостоятельный теоретический н практи-
ческий интерес представляют исследования аутоиммунных про-
цессов в патогенезе целого ряда нервных н психических заболева-
mm (Lang B., 1981; Pmckman D.B., Г.В. Морозов и соавт, 1986;
А.Б. Полетаев, 1987; Steak A. J., 1990; Prangc H., 1994). Сегодня
нет сомнения в том, -no аутоиммунные поражении мозга сопро-
вождают наиболее распространенные нервно-психические заболе-
вания и, возможно, имеют превалирующее значение в их патоге-
незе. Натшчие высоких концентраций аттпел к антигенам мозта
обнаружено прн эпилепсии, хорее Генгнтшотта, болезни Альшей-
мера, некоторых демнелиттизирующих заболеваниях н друтих вн-
дах патологии нервной системы (S. Rastorgi ct al., 1983; Karcher
P., 1986; Gaskin F., 1987; B.S. Soler е! а1., 1987; Fraga M. е! а1.,
1993; Sing V.K., 1994). Полатаюг, -no антигенами, вызывающими
nponyxxnnoamn-renxn<annuo3ra,nnepny|oo-Icpe11b,anJmorca
уникальные для нервной ткани белки, органная специфичность
которых дегерминируетея генетически (Е. Bock е! а1., 1978; В.
мосте, 1982; S.W. Weiss е! а1., 1983;-В. Albers е! а1., 1983; М.Б.
Штарк, 1985; Tanaka 1, 1988; Murray G.l., 1993; Rosengmeen L.,
1994). Последние 10-15 лет интерес исследователей к этой груште
бетпсов постоянно растет. Иммунохимическими, биохимичестшми
н иммуногнстохиътическшш методами удалось идентифицировать
н в различной степени охарактеризовать свьппе 20 нейроспепи-
фических бетпсов (НСБ) мозга. Как правило, все они синтези-
248

py1o1cn3xne1'xaxuo3ra,anonn-tecrnennoeoonepxannenxn
нервнойтканинанеснощко порядковпревьипаетуровеньвдругих
тканях
Согласно современным представлениям, контакт специфи-
ческих веществ Mom с иммунной системой организма предотвра-
щается за счет функционирования ГЭБ. Нарушение
проницаемости такою барьера, имеющее место при целом ряде
заболеваний, иередковедеткпрорывуНСБвкровьиихкошакгу
с иммунокомттетентнтяьш клетками. Нередко следствием этого
контактаявляетсяобразованиеаутоаитшелкнсдкоторыев
свою очередь способны проникать через поврежденный ГЭБ в
мозг, вызывая его аутоиммунное поражение (Tanaka J., 1988;
Steak A.J.,l990; Чехонин В.П., 1990; Г.Ф. Бурбаева и соавтп, 1992).
Сама концетщия ГЭБ имеет как морфологический, так и, в
большей степетш, функциональный компонент (М.
Бредбери, 1983; Adinolfi M., 1985). проницаемость барьера может
колебаться в известных пределах при целом ряде патологических
состояний организма (Tanaka J., 1988; Prange H., 1994; Rosengreen
L., 1994; Qucizan A. ct al., 1995; Niebroj-Dobosz I. е: а1., 1995), а
татоке экстремальных воздействиях (F. Rosenblatt, R.Miller, 1987).
При згтом она может изменяться в направлении мозг-кровь, так и
обратно. В первом случае динамические изменения
проницаемости ГЭБ сопровождается элнминацией в кровь
мозгоспсцнфических веществ, в том числе и НСБ. С друтой
стороны, компоненты сыворотки крови мотут протшкать
собственно в мозтоную ткань, вызывая в ней патологические
изменения различного характера (Adinolfi M., 1985; А.Б. Полетаев
и соавтк, 1987; Чехонин В.П., 1990).
Использование нысокоселективного анализа НСБ для кон-
троля за проницаемостью ГЭБ в направлении мозг-кровь открыло
широкие перспективы их использования в целях диагностики при
заболеваниях, в патогенезе которых имеет значение нарушение
функции ГЭБ. Учитывая тот факт, ‘по НСБ обладают сильным
иммуногениым свойством, имеются все основания их определения
для оц возможною туморального иммунного ответа и анализа
алътерирутощето воздействия аутоантител на ткань мозга. Нет
сомнений в том, -по детальное исследование процессов прорьтва
249

НСБ в кровь, а также патологической ротш аутоантшел к ним от-
крывает определенные перспективы в разработке новых методов
лечения подобных заболеваний путем экстракорпоральното высо-
коселекгивного извлечения антител из кровотока.
Исходя из целей настоящей монографии ниже мы приводим
анаштз тштературы, касающейся исследования возможною unnum-
ческото пртшенеиття НСБ и аутоанттпел к ним в диагностических
целях. У-штьтваятогфакг, чповлитературе превалируютсведештя
о клтшическом применешш в диагностических целях, в основном
глиофибриллярното кислото протеина (GFAP), S-100, спещтфиче-
ското щ-гликопротеида мозга и других, перед нами встала задача
систематизации данных сведений по критерию клеточной морфо-
логшт.
Антигены группьт S-100.
S-100 был идетгшфицироваи и очищен в 1965 тот в лабора-
тории В. Moore. Способ em очистки из свежемороженото мозга
быка вкшочал томотеиттзацшо мозга в фосфатном буфере, содер-
жащем ЭДТА, солевое фракционирование сульфатом аммотшя,
изоэлектрическое осаждение, ионообмештуто хроматотрафшо,
гелъ-фнльтрашпо на сефадексе G-150 и хроматографито на DEAE-
52. Получетптый препарат давал один бенд в ПААГ с ЭДТ А н SDS
и в послещющем при иммунизации позвотшл получить
моноспештфичестше атписьтвороггки к S-100.
Исследование физико-химических свойств згтото препарата
позвшшло идетгшфитшровать его как белок, в составе которого
отсутствовали углеводы, тшпиды и нуклетшовые кислоты. В aun-
нокислотиом составе отмечалось высокое содержание глтогтамино-
вой, аспарагиновой аминокислот и фенилаланина, а также низший
уровень триптофана и тирозииа (В. Мосте, V. Perez, 1967; В.
Мооте, 1973, 1976, 1982). Изоэлекгрическая точка нативното S-
100 4,5 вполне соответствовала данному аминокислотному
аншшзу (В. Мосте, 1982), а молекулярная масса варьировала в
зависимости от способа измерения от 30 до 80 kD. Такой разброс
в результатах исследования молекулярной массы объясняется
250 I

тетеропенносгьпо препарата S-100, c которым работали
исследователи в каждом конкретном случае.
Первое сообщение о гетерогенности S-100 было сделтано в
1966 поду B. McEwen ll H. Hypen, которые обнаружили при элек-
трофореза: в ПААГ несколько бендов‚ реагирующих с ангисыво-
рогткой к 8-100. Явления гетерогенности были отмечены в работах
М.В. Старосгиной и С.М. Спиридона, 1981; 1. Abe е: а1.‚ 1974; S.
Machapik ct al., 1977, 1978. Химической основой гетерогенности
принято считать субъединичное строение антигена. Несмотря на
большое количество сообщений но пюследованито гетерогенности
8-100 (E. Eng, P. Perelman, 1971; P. Delmottc, K. Щитовка, 1973)
публикуемые данные весьма разнородны и 3 настоящее время нет
единого взгляда на количество и размеры субъединиц.
В. McEwen, H. Hyden при иммунофлнооресцентиом исследо-
ваниирасттределпения8-100нисршахткаиимозтаобнаружилти
специфическую метку преимущественно в глшалтьиьпх клетках, а
также небольшое его колтичество 3 ядрах нейронов. Изучая синтез
8-100 3 культуре клеток крысиной глпиомы Р. Benda ct al. (1968)
обнаружили продукцию 8-100 аетропнтомамн.
Позднее был показан синтез 5-100 глиалпными клетками
опухолей, а также другими питонами глшальных клеток
Снецифн-шость 8-100 для нервной ткани продемонстриро-
вана как для человека, так н для ясиватных. Концентрация этого
антигена варьировала от региона к региону в пределах от 208
мкг/г в белом веществе затылочной долш до 45 мкг/г в сером
веществе лобной доли, причем для всех участков содержание в
белом веществе примерно в 3 раза превышает уровень в сером (В.
Moore, 1972; 1976; Н. Haimeoto, 1987). 8-100 обнаружен в
периферических нервах, таких как оедалшщньпй, болтьшеберповый,
локтевой нервы (В. Мосте, 1978). Вышеназванные эксперименты
проведены с нснолтьзованием иммунодиффузноиных и
комшпементсвязывапошитп методов, предел чувствительности
которых находится на уровне 1 мкг/мл. Увеличение
чувствительности методов идентификации 8-100 no 0,1 ит/мл
прнвелокобнаруипеннпозгтотоантигенаивдругихорпанахи
тканях. Так F. Suzuki е: а1. (1982) сообщили о выявлении 8-100 3
хрящевой и жировой тканях. Примерно в это же время Н. Hyden ct
251

а1. (1982) идентифицировал S-100 3 клетках Лантсшарса кожи,
Y. Nakazato е! а1. (1982) 3 клетках слюнной железы, М. Канатпоп
е! а1. (1982) 3 Т-лимфоднтах (М. Takayasy е! а1.,1985; К. Tanaka,
G. Tohoku, 1987), R Gaynor е! а1. (1980) 3 меланобластомах
меланом, М. Takayasy е! а1. (1985) в клетках почечных каиальцев
(к. Tanaka, G. Tohoku, 1987).
Учнтьтвая глиальную дислокацию антигенов этой труштьт,
основная масса исследований 3 этом направлении была посвящена
изучению их распределения 3 ткани опухолей толовното мозга (К
Haglip е! а1., 1973; L. титан е! а1., 1977; R. Maunouxy, 1977; F.
Dohan е! а1., 1977; В.А. Вершин, 1985; Т. Kimuka, 1986; E.
Kawanaka е! а1., 1988; Radhakrischnan V.V. е! а1., 1993; Zotludemir
S. е! а1., 1995; K1einschmidtDeMasters BK. е! а1., 1995). Несмотря
на некоторые различия 3 кощентрации, характерной для той или
иной трутшы опухолей, практически все авторы отмечают maneu-
цию к атп-итеиттому упрощению S-100. Так, например, D.E. Slagel
е! а1. (1969) используя метод микроиммунодиффузин 3 теле, пока-
зали, то концентрация S-100 3 гштобласгомах не превьиттала кои-
uempamm характерной mm коры головного мозга, а в 25 % образ-
цов на уровне чувствительности метода - не выявлялась вообще.
L. Diuman е! а1. (1977) методом шимунодиффузии нашит, ‘по кон-
центраштя 5-100 3 глиобластомах находится на уровне
нормальной ткани мозта, а в менингиомах данный атпитен не
определяется.
S. Rfeiifer е! а1. (1972) выявили четырехкратное снижение S-
100 3 экстрактах нз опухолевой ткани слухового нерва при
помощи реакшти связьтванття комплемеита. C.J. Шайтана, Р.Р.
Biencr (1980) сопоставляя собственные результаты c ранними
сообщениями, также отмечают тенденцию к антигенному
упрощению. В.А. Березин (1985) обнаружил значительное
уменьшение концентрации 5-100 c увеличением степени
злокачественности опухоли. Автор указывает на невозможность
шимуношмической диагностики опухоли только на основании
определения 8-100, хотя нм приводятся достоверные отличия
котщеитраттин 8-100 в злокачественных опухолях
иейроэподерматтьното и мезодермальното происхождения.
Позднее S.W. Weiss е! а1. (1983) иммуиотистототмически (РАР-
252

метод) не обнаружили S-100 в чисто опухолях,
подтверди характерный для них феномен антигенного
упрощения, иовтошевремявыявилиетонрапическивовсех
доброкачествениьтх опухолях из периферических нервов,
имеющих таковскую оболочку (иейрофиброме, нейротлиоме,
гранулярно-кттеточньтх опухолях), а также спорадически в
некоторых опухолях мюеттхимальното происхождения. Авторы
предложил использовать нммунохимичесюе определение 8-100
для дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей
н нервов, имеющих птваиовскуто оболочку, и доброкачественных
мезенхиматтьньш опухолей, таких как фиброзная гистиопитома,
злокачественная шваннома н фибросаркома (Н. Shimapa е: а1.,
1985; A. Непета, A. Tukbet, 1988; Galatioto S. е: а1., 1993; Katsetos
C.D. е: а1., 1994; Morimura T. е: а1., 1994; Kleinschmidt DeMasters
B.K. е: а1., 1995; Zorludemir S. е: а1., 1995).
Безусловно, определение тех или иных антигенов в опухоле-
вьпкидругнхгрутшах-гкаттейимеетопределеииый ктппшческийн
диагностический итперес и может применяться для вспомогатель-
ной диагностшш тех или иных опухолей, но стремлением всех
исследователей является выявление возможности использования
иммуиохимнческих тестов для ранней диагностики
патологических процессов, исследуя биологические жидкосш
ортатшзма Так как концентрации нейроспецифическнх антигенов
низки, разработка перспектив поиска 8-100 в биологических
жидкостях стала возможной с созданием радионммуииото и
иммуиоферментного методов ето детекпии (K.Kato е: а1., 1982; А.
Herreba е: al., 1988; D.B. Miller е: а1., 1987), oémmalonmx высокой
чувствтпеттьностью и специфичностью. Хотя первая работа в этом
аспекте была сделана F. Michetti H соавторами (1980), которые
использовали реакцию связывания комштемеита для поиска 8-100
в спинномозговой жидкости больных с различными нервно-
психическими заболеваниями. Эта работа и послужила началом
новото направления, которое базировалось на приме
нейроспецифических антигенов для оценки проницаемости ГЭБ в
направлении мозг-кровь. данное направлении позволило
исследовать функцию ГЭБ при целом ряде нервно-психических
заболеваний, а в последующем сформулировать концештию об
253

аутоатрессивной роли аутоантнтел в их патотенюе. F. маслам et
а1. (1982), Ronnett G.V. е: а1. (1994) тюказали возможность
элиминацни в спинномозговую жидкость S-100 при
периферических нейропатии, в 60 % при боковом амнотрофн-
чееком склерозе, в 70 % при рассеянном склерозе в фазе обостре-
ния, в 100 % при остром энцефаломиелит, а также при травмати-
ческом опухолевом поражении нервной ткани. В последующем
зггогт же ттш работ был вьшолиен
C.G. Sindic ct а1. (1982), которые осуществшти поиск 8-100 в
спинномозговой жидкости больных нервно-психическими заболе-
ваниями, используя иммуноферметпньтй способ детекцтш 8-100.
Авторами проанализированы образш спинномозговой жидкости
397 больтщх, 8-100 был выявлен в сшптномозтовой жидкости па-
штетов с опухолевой компрессией спинного мозга (75 %), ише-
мическнмн заболеваниями ЦНС (52 %), субарахноишльньтмн
кровотечениями и гематомами (47 %) ‚ деменпнши (27 %), рассе-
янтшм склерозом (6 %) воспалительными заболеваниями перифе-
рических и центральных нервов (30 %), а также вирусной (36 %) и
бактериальной (15 %) инфекциях ЦНС (Aurell A. е! а1., 1991;
Oliveira A.S. ct а1., 1994; Aberg T., 1995). В этом исследовании
впервые на основании исходных коштеитраций 8-100 было прове-
дено протезирование выхода больных из тех mm иных крити-
ческих состояний, обусловленных инфекцией ЦНС. По сравнению
с данными F. Michetti мннимальньщ было проникновение 8-100
через Г ЭБ при рассеянном склерозе, хотя С. Sinpic н соавторы
изучили образцы спитшомозтовой жидкости этих больных, не вы-
деляя стадии течения заболевания.
На высоком техническом уровне проведено исследование K.
Mokuno ct а1. (1983), которые иммуноферментным методом ттро-
вели определение 8-100 в спинномозговой жидкости доноров (0.33
нг/мл). достоверное увеличение концентрации 8-100 было отме-
чено при этщефалитах (более чем в 6 раз по сравнению с нормой),
церебральных инфарктах (в 4 раза), рассеянном склерозе (в 3
раза), хроническом полнрадикушневрите (в 5 раз), а также при
опухолях ЦНС (в общей сложности в 80 раз). Отмечая высокое
техническоекачесгвоэтойрабсщнещзянеобратигьвниьтанне
на недостаточное количество больных в иослешемых труштах,
254

так, например, в труппе больных с менинтитами, болезнью
Пярквнсона было рассмотрено 18-24 образцов спинномозговой
xIumoc1'u,anIpynne6oJIbnI.n(cpacoexnnHucx.ncpo3onn
onyxonnmnoeronmn1.no2o6pa:ma.Cpeunnocnennnx
исследований необходимо выделить сообщение М. Takayasy и
соавторов (1985)‚ которые иммуноферментньш способом выявили
резкое увеличение концентрации S-100 в течение острой фазы
после субарахнондалъного кровоизлияния (до стократного
увеличения). Прогнозирование исхода подобною кровоизлияния
на основе анализа уровня элиминирутощегося в спинномозговую
жидкость 8-100 соответствовало действительному течению
заболевания. Авторы предлагают использовать определение
уровня 8-100 в спинномозговой жидкости во всех случаях, когда
необходимо иметь представление о степени поражения клеток
ЦНС. Эта работа, выполненная на большом фактическом
материале, имеет особую цетшость в штане непосредственного
внедрения щшунохнмического анализа 8-100 в диагносттпсе
степени повреждения клеток ЦНС при том или ином патотюгн-
ческом процессе. Очевидно, что определение 5-100 в
спинномозговой жидкости обладает особой диагностической
ценностью, особенно при анализе некоторых неврологических
заболеваний, однако, возможные осложнения при сттниномозговой
пункции побуждают исследователей к поиску 8-100 в сыворотке
крови. Такие работы проводились (B.D. Jankovic, 1982; B.D.
Jankovic ct а1. 1982, 1985; А.Б. Полегаев 1985, 1987)‚ Однако,
чрезвычайно большие интервалы в сывороточньтх уровнях 8-100
доноров и больных приводили к серьезным неточности в рЮоте
соответствующих тшиуноферментньш систем из-за многократного
разведения перед исследованием.
Другим клиническим направлением, которое позволяет не
только косвенно оценивать проницаемость ГЭБ для 8-100, но и
определять непосредственно степень возможной аутоагрессии,
является шшунохиьштеское определение аутоанттттел к 8-100 в
сыворотке крови (В.1). Jankovic ct а1.‚ 1982; B.D. Jankovic, 1985;
А.Б. Полетаев и соавт.‚ 1985; А.Б. Полетаев, 1985, 1987). B.D.
Jankovic сообщил об обнаружении в сыворотке крови бощных
различиымипснхическимизаболеваннямиаутоанттттелкЗ-Юов
255

реакшш кожной типерчувствителтьности (B.D. Jankovic ct al., 1982;
B.D. Jankovic, 1982, 1985). Им с помощью вышеназванной реак-
ции было исследовано 1010 больных психическими
заболеваниями и 81 контрольный субъект. Позитивная кожная
проба (интрадермалтъно вводилось 25 мкг S-100) наблюдалась y
96.8 % больных алкоголизмом, 94.8 % больных депрессиями, 92.6
% больных ттшзофренней. Безусловно, эти результаты
заслуживают самого присталтьного внимания, однако, учитывая
сравнительно невысокую специфичность метода, налшчне
возможных примесей в препаратах вводимого антилопа, с одной
стороны, и слабую количественную оценку, с другой, необходимо,
на наш взгляд, провести их подтверждение более совершенными
методами. Иммуноферментный метод количественной оценки
аутоатптгтел к S-100 в сыворотке крови был разработан и
апробирован А.Б. Полетаевым (1985‚ 1987). Используя
стандартные тест-системы для определения аутоанппел к 8-100,
повьштенне соответствующих ттпров было выявлено у 70-80 %
больных нервньпии и психическими заболеваниями, такими как
эштлепсия, птизофренття н рассеянный склероз. Очевидно, что
такие диагностические системы при некотором
усовершенствовании и отработке их количественной стороны
могут бьтть с успехом апробированы в широких клинических
исследованиях.
Завершая обзор публикаций по белкам 8-100, следует отме-
тить, то основной пик этих исследований пришелся на 70-е на-
чало 80-х годов. Более поздние работы касаются главньш образом
прикладной тематики, в основе которых лежит всестороннее
изучение перспектив использования 8-100 в диагностических
целях. Одной из причин снижения интенсивности исследования S-
100 является отсутствие детектирутощнх 8-100
иммунохимическнх систем, которая вознтпша после установления
фактов его высокой гетерогенности. Несомненно, это свойство S-
100 ставит вопрос, какому именно его компоненту принадлежит та
mm иная информация в каждом контре-гном слтучае. И
практически все проведенные исследования не могут дать ответа
на згтогт вопрос, хотя совершенно ясно, то этот этап временный.
Вся накоштеиная информация по 8-100 пошотовшта качественно
256

новый скачек, заключающийся в переходе от способа детекции
белков этой трушты потшклонаттъттыми ангитеттами на
моноклональные. Сейчас представляет: актуальной работа по
полученшо моноклональньвк антител ко всем эшпопам S-100,
1l€‘l'aJll>llLIii анализ которых откроет возможность создания
стандартах систем, которые помогут привести в соответствие
имеющуюся информацию, разобраться в фнзико-ттимической
супшости феномена гетерогетшости. Что касается клиническом
применения S-100 в диагностических целях, контроля за
эффективностью лечения и прогнозирования похоти некоторых
психических н нервных заболевший, то на наш взгляд,
притенение моноклональных антител может открыть такие
перспективы, которые невозможно добиться, работая с
потптклонаттьттьтми аттттелами.
Специфический щ-гликопротеид ткани мозга.
При иммунизации кроликов водно-солевым экстрактом
мозга человека K. Warecka ct а]. (1966, 1967) получшш
антисыворотки, выявляющие при нммунохимическом анатшзе
аититен в оъг-тлобулиновой зоне. Из белото вещества мозга
человека путем очистки на ВЕАЕ-целтполозе н хроматографии на
Соп-А сефарозе был получен препарат, иммуштзация которым
позволяла получить моноспештфические атгтисыворотки (В.
McEwen, H. Hyden, 1966; K. Wareckaetal., 1972; Е. Brunngraberet
al., 1974, 1975). Прн изучении физико-химических свойств,
очистке препарата специфического щ-тликопротенда мозга (az-
GP) бшта выявлена em гликопротеины структура. В em состав
входят талактоза, манноза, гшокоза, фруктоза, гшокозамин,
талакгозамин, нейраминовая кислота (K. Warecka ct al., 1972; H.J.
I-Iof ct al., 1973; Е. Brunngraber ct al., 1975; K. Waxecka, 1983),
причем на 1 т белкового компонетпа приходится до 0.4 мг гексоз
(K. Warecka, 1983). Молекулярная масса опа-СЕР равна 62110 kD
(K. Waxecka, 1983), при этом выявляются две субъединицы с
молекулярными массами 50 и 12 kD. Иммунодиффузнонньтй
257

аншшз тштоплазматическшт фракций ггшалъных клеток показал,
что практически весь щ-(ЗР содержится исключительно в
глиаггьных клетках (K. Warecka, 1982). Прн электронно-
микроскопическом исследовагши щ-(ЗР был обнаружен только в
астроцшах, преимущественно в их периваскулярных и
субпиалъиых отростках (K. Warecka et al., 1972; М.$. Chandour е!
а1., 1982; K.Warecka, 1982). Эти результаты позволят считать az-
GP бешюм пшалъиьтх клеток, причем шпошгазматическим
компонентом. Позднее эти данные были подтверждены K.Warecka
и соавторами (1982), которые при иву-тешат субклсточиой
легализации on;-GP показали присутствие этого антигена
исклго-пгтеггъновофракгшгмигсросом.
Внедрение в практику стандартных тест-систем,
позволяющих определять on;-GP в биологических жидкостях и
экстрактах их тканей привело к появление ряда работ,
касающихся исследования его при патолопш человека (Р.
Delmoptte, K. Warecka, 1973; K. Warecka, 1975, 1979, 1982).
Основная серия работ посвящена поиску оъ2-(3Р в экстрактах из
различных опухолей человека (K. Warecka, 1975, 1978, 1982).
Установлен факт присутствия этого антигена в некоторых
опухолях пшалъного происхождения. В работе К. Warecka,
например, приводятся результаты иммуиодиффузного поиска щ-
GP в 46 опухолях головного мозга человека самого различного
гистологического профштя. щ-СР присутствовал в 100 %
астроштгом (9 из 9), в 2 из 2 тестируемых смешанных опухолей
мозга (типологически в них обнаруживались асгроцитьг,
олитодендротгшогшты и ттшобластьг) и в то же время
отсутствовал в 100 % (2 из 2 тестируемых) мулътиформных
пшобластом, во всех экстрактах из мещлобластом, эпевдшом,
споитиобгтастом, олигодендфотгшом, меиггиом, а также метасгазах
аденокарцином. По-видимому, присутствие в опухолях on;-GP это
всегда результат метаболической активности природной асгротлгш
и потрошат-томных клеток и, следовательно, отсутствие этого
антигена должно быть характерно для опухолей, не содержащих
медленно ирогшфприруюштх асгрошпов. Оценивая практическуго
ценность щ-СР для диагностики опухолей, следует согласиться с
K. Warecka (1985) в том, что этот аиттпеи может бьтть
258

нстюльзован для диагностики астроцнтом, выделения смешанных
тлиом из мультнформных тлноблаетом н, что самое главное, для
специфического тшмунохимнческото маркирования
трансформации астрощпом в мультиформтще ттшоблаетомы.
Перспективными представляются эксперименты К. Warecka
(1982), в которых установлено, что 01.2-GP из иормальното мозга
несколько отлит-кается прн оценке картшт иммуноэлектрофореза от
(1.2-GP из астроцнтом. Показано, что данное различие кроется в
том, что on;-GP из астроцнтом по сравнению с натнвным
ашшеном тшшен нейраминовой кислоты. Вместе с тем удаление
нейраминовой кислоты из молекулы натнвното on;-GP позволило
сделать картитш иммуноэлектрофореза сопоставимыми. Эти
результаты навешт авторов на мысль, что опухолевая ктктга
тратит всю нейраминовую кислоту на формирование плотной
клеточной оболочки, которая, по их мнению, защищает ее от
котпроля иммунной системы. На сетодияштшй момент, по-
видимому, нельзя считать эту гипотезу доказанной, но
экспериментальные факты по исчезновению метилхолантреновьш
фибросарком у сингентшх мышей после многократной
инокуляции препаратов из этой опухоли, обработанной
нейрамттнидазой указывают на перспективность развития данного
направления.
Из других работ следует отметить сообщение Р. Delmotte н
К. Wamecka (1973), 3 котором показано, что (1.2-GP crnuynnpyer 3
культуре деление ‚гшмфоцитов больных рассеянным склерозом, не
действуя при этом на лимфоциты здоровых шодей. К сожалению
продолжения этой работы мы ие наптли, н остается лнцть
гипотетически предттолататъ, -no сенсебшшзпрованные в процессе
развития рассеянното склероза лимфоциты обладают уникальным
свойством ускоренном деления при новой антигенной стимуляции
in что. Из наиболее поздних сообщений следует отметить
исследование А.В. Морковкина н соавторов (1985), показавших,
что иммуноферметттый анализ щ-СР может быть применен для
диагностики н котпроля за эффективностью лечения болезни
‘Гуретта. Концентрация этото антитена повьшталась в сыворотке
крови этой трутшы больных, причем степень выраженности
симптомов заболевания отчетливо коррелировала с концентрацией
259

специфического антигена мозга. Причины появления щ-СР в
биологи-тестах экидкосптх больных синдромом Туретта пока
неизвестны, хотя метод, по-видимому, может бьтгь предложен для
широкой клинической апробации.
- К сожалению, работы no on;-GP, начатые в 1965 год.
практически прекращены в 1982 тощи Вероятно, значительная
часть научной информашш, касающейся этою ашигеиа, mm еще
не получена, mm no каким-то причинам не приводится в широкой
научной печати. Хотя работа, связанная с изучением этого
атпигена нервной ткани, очевидно, имеет большие перспективы
как для фундаментальных, так и для прикладных изысканий.
Глиофибриллярньтй кислый протеин.
Гш-тофибрилляртщй кислый протеин (GFAP) был
идентифицирован L. Eng и соавторами при носледованшт
бетщовото состава бляшек в мозге больных рассеянным склерозом.
Первые пош-тспецифические ангисыворотки к GFAP L. Eng
получил, применяя для иммунизации кроликов водные экстракты
из ткани головното мозта людей с большим количеством бляшек
рассеянного склероза.
В настоштее время известно несколько способов очистки
GFAP. Один из них вкшочает осаждение сульфатом аммоштя,
изоэлектрическую прешпппацито и электрофорез в ПААГ (L. Eng,
1973; L. Eng ct al.. 1979). C друтой стороны разработан способ
получения GFAP на основе ионообменной хроматографы на
целлюлозе, сефадексе и гидроксилапатите (Р.Н. Chan ct al.,1975;
D. Dhal, 1976; D. Dhal, A. Bignami, 1975, 1977; 8.Н. Yen ct al.,
1978). Недостатком згптх работ был факт присутствия во всех
очищенных данньш способом препаратах различньтх количеств
тубулина в виде примесей (R.K. Leim, M. Schelanski, 1978; А.
Bignami, D. Ваш, 1979; F. Eng, 1979), хотя выделение на этапах
трубой очистки экстракции щелочным фосфатным буфером,
изоэлектрическото осаждения позволило В.А. Березину получить
препарат, свободный от тубулина. Из последних работ слешет
отметить способ очистки GFAP методом поиообмештой
260

хроматографии на колонках с иммобнлизированнътми антителами
к GFAP (R. Rneger е: а1., 1978).
Иммунизация кроликов выоокоочищенинми препаратами
GFAP позволила получить моноснещтфические к
ним. Получение очищенного препарата позволило изучить
физико-химические свойства GFAP. водорастворимый GFAP
экстрагируется из ткани иатрий-фосфатньтм буфером в количестве
15-20 % от его общето количества (L.F. Eng, 1982). GFAP
стабилен в экстракте при многократном размораживании и
замораживании и даже при минутном кипячении. Из растворов
его хорошо удается преципигироватъ сулъфатом аммония 25 %
насыщения, трихлоруксусной кислотой (L.F. Eng ct а1., 1971). Он
акптвио связывается с иоиообменникаьш, этиоируясь с ннх в
диапазоне котщеттгРадшт от 250 до 400 шм хлорида натрия (L.F.
Eng, 1982). Учитывая выраженную тетеротенттость препарата
GFAP, его молекулярный вес приводятся в довольно широких
пределах от 40 до 60 kD, a интервал изоэлекгрической точки от
5,48 до 6,28 (А. Bignami, D. Ваш, 1979; L.F. Eng ct а|., 1979; L.F.
Eng. 1982).
При химическом анализе структуры GFAP было выявлено
отсутствие в нем углеводного компонента (D. Ваш, А. Bignami,
1973) и локализация иммуиохимическтш детерминант в белковой
части препарата. Иммунохимичестшй анализ выявил в белковой
структуре кислые аминокислоты, такие как асттарагииовая,
гтпотамиттовая, а также лейцин, гшщин и штанин, Здесь важно
отмеппъ, -no иоследоватше химической характеристики
проводилось для GFAP c молекулярным весом 54 kD, так как
химическая характеристика препарат GFAP c другими физико-
химическими параметрами может значительно отличаться.
Из наиболее поздних работ по GFAP нельзя не отметить
цикл исследований по клонированию копий ДНК и расптифровке
по ней первичной последовательности GFAP (N. Gowan ct а1.,
1985). Эти работы открывают широкие возможности по синтезу
эттитонов и последующему полученито как поли-, так и
моноклоиальньтх антител.
При иммуногистохимическом изучении локалвзашш GFAP
методом непрямой иммунофщооресцеиции (Е. Bmak ct а1., 1978;
261

W.H. Choi, LM. Lapham, 1978), а татоке пероксидазньш методом
Eng, 1978; J.H. Deck е: а1., 1978; Р. Dufi' е: а1., 1979)
показано, что GFAP локализуется в астроцитах. Из астроцитов
наибольшая концентрация GFAP набшодается в клещах,
расположили): под мягкой мозговой оболочкой, в молекулярном
слое коры, а также в гштозных и необласгнческих астроцитах.
Высокая интенсивность изучения GFAP связано прежде
seem с определештой возможностью использования этого
естественною маркера астроцитов при заболеваниях ЦНС,
которые характеризуются прямым или косвенным вовлечением их
в патологический процесс (L.F. Eng, 1979; 1982; Warich M. е: а1.,
1995; Hirose T. е: а1., 1995). Несомненно, начиная с первой
пубшткацин (J.H. Deck ct а1., 1978), интерес к исследованиям
GFAP как фундаментальном, так и приклацното характера резко
возрос. Основная масса исследований касалась изучения
диагностических возможностей GFAP как маркера опухолей Ш-1С.
Методические подходы к этим исследованиям включатш
иммуиопрепитпттациоштые методы, такие как иммунодиффузия,
различные разновидности нммуноэлектрофореза, всевозможные
модификации нммуногистохимических методов и самые
современные радионммунологнческне и иммуиофермеитттые
методы (В.А. Березки, 1985; В.А. Березки и соавторы, 1983; М.
Albnechtson ct а1.‚1985; Shirakawa N. е: а1., 1994; Rosengreen L. е:
а1., 1994).
При исследовании 12 опухолей человека из различных
гистологических источников методами иммуногистохимни на
уровне световой микроскопии на срезах и в культуре тканей GFAP
был выявлен в 5 (из 5 тестируемых) астроцитомах, 1 эпендимоме
и в 1 (из 1 тестируемой) мешллобластоме, напротив, в
олтподендропшоме, папилломе, опухошт хориоидаттьиото
сплетения, менингноме и в метастазахсарком GFAP обнаружен не
был (R Manndoury е: а1., 1977; Hirose T. е: а1., 1995). Сравнивая
тшенсивностъ свечения в различных клетках, авторы вьщелятогт
высокую ее степень в фибрнллах астропитов астропитом, в то же
время указывают на значительно более низкий уровень в тонких
фибрнллах мещшобттастом. Этими же методами (L.F. Eng., L.J.
Rubinstein, 1978; Hamberger A. е: а1., 1993; Higami Y. е: а1., 1995)
262

при иоследонашги парафиновых срезов более 100 опухолей мозга
человека GFAP обнаружен в астропитомах, астробластомах,
глиобластомах, эпенпимомах, субэпсндимомах и астропигических
клетках смешанных глиом. Отсутствие специфического антигена
было характерно для примитивных иейроэпигетптальньик клеток,
таиглионариых клеток отшодендрогттии, эпителия хориоидальиого
сштетеиия, сосудистого эндотелия и менингиальиътх клеток
Методом ракетного иммуноэлектрофорюа (С.М. Jague ct al., 1978)
одними из первых количественно оценили присутствие GFAP в
клетках ряда опухолей. Они выявшш этот антиген в 2 (из 8
папирусных) мситшгиомах в концентрации от 0,2 до 1,0 мкг на 1
мг опухолевой ткани, краниофариитоме (66,5 мкг/мл), 2
темагпиобттастомах (19 мкг/мл) в 90 % глналъных опухолей (от
0,4 до 47,5 мкг/мл), а также в нескольких мегаетазах из опухолей
в мозг (от 1,0 до 3,5 мкг/мл). ОРИ-негативными оказались все
опухоли не нервной ткатш, а также 2 неврнномы н 1
мещтлобттастома мозжечка. Иослешя зависимость количества
GFAP от клеточного состава GFAP позитивных опухолей авторы
склоняется к мнсишо о наличии прямо пропорциональной
зависимости между концентрацией этого атпигена н количеством
фиброзных астроцитов в исследуемых опухолях. К такому же
выводу приходит В. Delpech ct а]. (1978), которые
иммуиодиффузиониым н иммунофшооресцснтиьтм методами
исследовали 38 опухолей человека иигра- н экстракраииалъного
происхождения. GFAP был выявлен ими в 100 % исследованиях
астроцитоцпричсм не обнаружено значительной количественной
разницы межи астроцитомами 3 и 4 степени. Наиболее высокие
коипентрашги GFAP определяли в опухоли, содержащей
значительное количество астроцитов н мало некротического
материала Среди других иитракраииальиътх опухолей
позитивными были 1 (из 2 тестируемых) мешллобласгом, 1 (из 3
тестируемых) олигодендрогттиом, однако, в этих случаях
специфическая метка локализовалась только в нормальных
клетках, подобно таким же как в регикулосаркомс. Ни одна из
экстракраииаттьиьтх опухолей нс содержала регистрируемого
количестваСРАР.
263

Иммуногистологичестшми методами L. Eng (1982)
проанализировал свыше 500 опухолей мозга. Ои показал, что
GFAP позитивными являются: астроцитомы, астробластомы,
эпетщимомы, субэпеиднмомы‚ а также астроцитарнос
представительство в целом ряде смешанных глиом‚ ташлиотлиом,
штнеощттом и мещллобластом. (ШАР-негативными являются -
примитивные нейроэпитетптаттьные клетки, ташлиоиарные клетки,
нормальная эпецдима, олитодендротлиоттиты, сосудистый
эндотелий, фибробласш, олитодендропшомы, менгиомы,
саркомы, метастазы опухолей экстракраниащното
происхождения. Примерно к таким же результатам приштш J.
Palfreyman е: а1. (1979), G. Ruutianen е: а1. (1981), Hirose T. е: а1.
(1995), I-Iigami Y. е! а1. (1995) использовавшие радиоиммуиный
анализ для дифференциальной диагностики опухолей мозга, а
также Т. Mori и соавторы (1973), который один из первых выявил
в сыворотке крови больных c опухоляими мозга радиоиммуштьш
методом GFAP.
Среди последних работ в этом направлении слещст назвать
работу В.А. Березииа (|985), который методом ракетного
иммуиоэлектрофореза провел исследоватше свыше 20 экстрактов
из опухолей мозга, причем определяя как растворимую, так и
нерастворимую формы GFAP. По содержанию растворимого
деривата В.А. Берсзии отмечает характерный для внутримозтовых
нейроэш-ттеттттаттьттьш опухолей феномен дивергентной аиаплазтш,
который максимально выращен в случае аппшческнх астроцитом.
Гтшобластомы, согласно этим исследованиям, имеют тшк в
области низких котщетпраттий GFAP. Косветшо предполагая, -по в
тлиобластомьт могут эволюцинировать только атипичные
астроцитомы с низкой концентрацией GFAP, В.А. Березин
считает, -mo котщен-траттня растворимой формы GFAP может
давать некоторую информацию о возможности малш-низацитт
опухоли при рецидивах после первото оперативного
вмешательства. Интересным нововведением В.А. Вершина
является исследование в экстрактах из опухолей количественном
отношения филамеитной фракции GFAP к концентрации ее
водорастворимой формы. Это соотношения в экстрактах
нормальното мозта значительно отличается от экстрактов
264

опухолей. В.А. Березин отмечает, ‘по для многих тлиобластом
характерно практически полное отсутствие на уровне
чувствительности метода филаментиото GFAP. Этот факт можно
использовать не только для оценки развития этого вида опухолей,
но и дает основания для исследования роли GFAP в
формировании пшальных филамешов в мазштнизированных
клетках.
Подводя итог аналшзу исследований, касающихся
качественного и количественного изучения GFAP в опухолевой
ткани, следует сказать, что этот антиген, являясь компоиетпом
астроцитов, чрезвычайно неравномерно распределен в опухолях
даже глиальното происхождения. Концентрация GFAP в опухоли
мозга может зависеть не менее чем от 3 компонетпов:
1. коштчества злокачественщтх астроцитов;
2. степени некроза опухоли;
3. коштчества нормальных клеток нервной псани.
В огношетши первого компонента в настоящий момент у
исследователей, примеиявпшх иммуногистохимические методы и
использовавших различные модификашш
нммуноэлектрофоретическото метода, наблюдается двойственная
позиция. Одни из ню: отмечают прямо пропорциональную
зависимость между концентрацией GFAP и козшчесгвом
злокачественных астрошпов (В. Ве1рес11 е! а1.‚ 1978; L.F. Eng,
L.J., Rubinstein , 1978; CM. Jaoque е! а1., 1978; L.F. Eng, 1982;
Morimura T. е! а1.‚ 1994; Klcinschmidt DeMasters B.K. е! а1., 1995;
Zorludcmir S. е! а1., 1995), другие этой зависимости не находят
(В.А. Березки, 1985). Хотя иммунодиффузньте методы обладают
некоторым преимуществом перед нммунотистохимическими в
плане специфи-шоети, по-видимому, нельзя объяснить результаты
(В. Ве1рес11 е! а1.‚ 1978; L.F. Eng, L.J. Rubinstein, 1978; L.F. Eng,
1982; C.M. Jacque е! а1., 1978, 1982) некачествениосгыо
выбранного авторами методического подхода, как это следует из
работ Е. Bock е! а1. (1977) и D. Ваш е! а1. (1980). Мы считаем, что
противоречивость имеющихся точек зрения основывается прежде
всего на отсутствии необходимого сравнительного контроля,
применяемых авторами препаратов специфических анппел к
GFAP, a также ограниченностью выборки опухолей, взятых для
265

исследования в каждом котткретном случае. Обобщая материал по
иммунохнмическому исследованию GFAP в опухолях человека,
необходимо сказать, что несмотря на двойственную позицию
исследователей по вопросу о корреляционной связи межщ
концентрацией GFAP и степенью злокачественности опухоли, есть
все основания для исследования этото анппена в
дифферентшально-диашостических целях, в частности при:
1. демонстрации астроцитарной клеточной дифференциации
в некоторых примитивных mm высокоанаштазироваштьтх
опухолях ЦНС;
2. изучении смешанных опухолей ЦНС, таких как
смешанные тлиомы, саркомы и тантлномы;
3. демонстрации тлинльной природы астробластом, в
которьпк фибрилъные структуры либо скушш, хшбо отсутствуют;
4. диагностике тлиом, простирающнх, прорастающих mm
метастазирутощих в мозтовые оболо-пси mm экстракраниальные
Y‘|3CTKH;
5. дифференциальной диагностике тлиалшшх опухолей,
имеющих только поверхностное сходство с астроцнтомамв.
Несмотря на усиленное использование полнклоиашшых
аттпел к GFAP в диагностике некоторых опухолей тлналъното
происхождения, уже сейчас ясна неизбежность перехода ранее
применяющихся методолоптй на базу использования
моноклонашшшс антител к GFAP. Как известно моиоклональное
антитело обладает спепифн-шостъю к одному эпнтопу молекулы
антитена, поэтому только такой подход молве-т определенным
образом более mm менее точно стандартизировать имеющиеся
диагностические тест-системы на GFAP. Ha основе
монокдюнадтъиых антител можно отобрать такие эпнтопы
гш-тальннх клеток, которые имеют минимальное сходство с
антитенными детермтшантами других клеток, сто позволит
значительно повысить ценность GFAP диагностики тех или иных
трупп опухолей. В этом направлении сделано уже не мало. Так Р.
Прусс н соавторы ( 1984) сообщил о получении моноклональных
антител специфически распознающих промежуточные фнламенты
всех 5 классов. Иммувоэдтектрофоретическн и
штмуиорациотрафически было показано, что все белки
266

промежуто-шых филаментов несут общие хорошо сохранится
в процессе эвошошш домен, и что в состав всех филаментов
входит обшит субъединице. Эти исследования были проведены c
помощью моиовлональных антител, полученных при
спленоттитов мышей, иммунизированных GFAP
человека, c клетками N2 l. Упомянутые результаты подтвердит
точку зрения некоторых исследователей (L.F. Eng, 1982),
предсказывающих ранее такой факт. Позднее J. бьешь; et а].
(1982, 1984) описали получение моноклонштьньтх антител к GFAP
mnaCl.Onnnoxa3aJm,-rm3mrmnam'mvcnm'nocmcnxrpym1e
Cl и позволяет идентифицировать С1 эпитоп GFAP. Данный
эпнтоп облатшет высоким сродством к ЦНС и локализуется в
шттоштазме астрощпов, волокнах Бертмана, в мозжечке и
субпинльной тлие и является составной частьто 10 пептидов
водного экстракта мозта человека c молекулярными массами ст 39
до 50 kD. Усилиями М. Albetchtson ct а]. (1985) бшти описаны 3
типа моноклональттьтх антител к GFAP, полученные от гибридом,
сконцентрпровашшх слиянием сплеттоцитов мытпи,
иммунизпрованной преттаратом GFAP бшса, c клетками мышиной
миеломы Sp 2/0-Ag 14. Моноктюнальиые антитела к GFAP 1 типа
узиаватш эпнтопы к GFAP человека, крысы, бьпса, но
тистохимически локализовались в низкой концентраты на
астроцнтах и в значительно большей степени на нейронах.
Моновлоиальиые антитела к GFAP 2 типа связывались c
эпнтопамн GFAP человека и бшса, но не узнавали GFAP крысы, в
то же время их клеточная специфичность была низкой, они
окрашивали не только асгроштты, ио и нейроны, мьппечные
клетки, гепатотшты, причем c различной интенсивностью.
Моиовлоиальные антитела 3 типа на основании аналитического
сочетания Imuynonpemmzmalulll, Imuyno6Jxormm'a и
иммунопероксидазното методов обладали высокой
специфичностью для GFAP ‘ICJIOBCRR, быка и крысы и
локализовались иммуногистохимичестси только в астрошпах. В
последующем, используя антитела именно 3 типа, згтиже авторы
создали диагностическую стандартную тест-систему для поиска
GFAP в биологических ткишсостятк человека и животных, тем
самым продошвая на новом уровне ранее выполненные
267

исследования. Авторы разработали 2 иммуноферменгные системьт
для опредслния GFAP, одна из них работали ни уровне 0.5-60.0
тп/млпопрвнтптпуВоллерадрутая-ниосноваинттавндин-
бит-ивовой реакции с пределом 5 пг/мл. Оба
варианта бьтли использованы для определния нормальных уровней
GFAPn6nonomuecno:2mumoc'r1x3noponuxmoneii, атакиеедття
поиска воинствующего эпитопа в биологических жидкостях и
экстрактах из мозга больных. В процессе экспериментов была
установлена средняя концентрация GFAP, в спинномозговой
ищдкости нормальных людей она равнялась 4.1 ит/мл, средний
уровеньвамннотическойжндностиплодабнлиескольковьппеи
равнялся 12.4 нг/мл. При эпапербацнях и ремиссиях рассеянного
склероза не обнаружено повышение уровня антигена в
спинномозговой жидкости. Лишь в 1 из 32 образцов ими отмечено
повышение концентрации GFAP до 21.0 нт/мл. He выявлено такте
повьпттештя GFAP при злокачественных тлномах, ‘но отмечали
ранее другие исследователи (T. Mon‘ et all., 1978). Авторы
обсуждаемой публикации указывают на возможность
значительного увеличения определяемой концентрации GFAP
(особенно на очень низких уровнях, менее 1 нг/мл) за счет
иеспецифи-юского влияния высоких соли в
сыворопсе, вследствие чего необходимо обязательное
дублирование экспериментов с разведениями соответствующих
образцов. He выявлено также повышения GFAP при
злокачественных тштомах, что отмечали ранее другие
исследоватетш (T. Mon‘, 1978). Авторы обсуждаемой публикации
на возможность значительного увеличения определяемой
котщентрации GFAP (0O05¢flll0 ua очень ишкнх уровнях, менее 1
нт/мл) за счет неспецнфического влияния высоких котщентрацнй
соли в сыворотке, вследствие чего необходимо обязательное
дублирование экспериментов c разведеннятш соответствующих
Образцов. Безусловно, использование моноклональньтх антител
значительно упорядочит исследования специфических антигенов
тех или иных тканей, так как появится возможность
иммуиохнмнческого сопоставления имеющихся препаратов
антител, что внесет определнную ясность в существующю
неоднородность получаемых результатов. He истопочеио, что
268

применение потшклонаттьньтх антител может значительно
искажать качество получаемых результатов, дао-первых, за счет
перекрестных реакций между (ЭРА? н эпнтоттами промежуточных
филаментов, а дао-вторых, за счет локализации на одной молекуле
антитела двух различных цетпров антигенного связывания.
Мы согласны с мнением М. Albrechtson ct al. (1984) о том,
-rm разработка ELISA на основании моноклональньтх антител
может значительно снизить днссилацито в получаемых
результатах. Анализируя исследования других авторов по
применению различных методов поиска (ЭРА? при неопухолевых
забоиеванняхЩ-!С‚слещегсказагь‚ч1оониненосштисистемного
характера Cpezmm1xMonmonLu1eJnrr5pa6o1yA.Lowen1holetal.
(1978), обнаруживших (ЭРА? в спинномозговой жидкости
больныхвсташтиобострениярассеянногосклероза, воспалению,
как уже творилось выше, в работе Р. Albrechtson
иммуноферментньш методом не удалюсь получить подобшяе
результаты.
Иштунопероксидазньш методом было проведет
исследование (ЭРА? в патологических формах астропитов,
появляющихся в ЦНС при болезни Вильсона MJ. Mossakowski, N.
Weinrauber (1986). Показано, ‘по как гипертрофические формы
астроцитов, так н клетки с признаками дегенерации содержат
(ЭРАР, хотя н в различной котщентрашш. Наибольшее содержание
антигена было выявлено в темистоцнтах, окружающих очаги
'manenompacmu:a,n1cJIe'x1:axO1taJn.cxom, Amaxreinepalmnan
типертрофпрованных астротппах молекулярного стюя коры мозта.
Hanpornn,xJIerxnAJrLmeI‘iuepall11umGFAPnpaxnHec1<nne
содержали. Наряди с другими НСБ, (ЭРА? как компонент клеток
мозга может служить универсальным маркером некоторых
патологических состояний организма в целом и ЦНС в частности.
Известно, что патологические процессы в организме, в том
числе н в ЦНС, мотут приводить к нарушению проницаемости
ГЭБ, с определенной долей вероятности, нередко
сопровождающиеся прорывом НСБ в кровь или спинномозговую
x<nnmcn.Bnocm:1meenpeu1nonnJmcLpa6o1u,nxmopuxHCB,n
частности (ЭРАР, рассматривается как маркер проницаемости ГЭБ
в направлении мозг-кровь прн некоторых экспериментальных
269

воздействиях на организм. При чем в них прослеживается
1eImemu!x,conuoiicmpo3u,uapmpo3anpeancrcn1'nocnF3Bn1u
белковых молекул массой 50 kD, a с другой - реакцию астроцтпов
натоилниноевоздействнеОднимизттервыхвзтомнаправленни
было сообщение М. Smilt ct а]. (1984), которые
иттмунотнстохнмическн показали повьппение количества GFAP 3
астроцнтах при остром экспериментальной этщефаломнелите.
Используя меченные тритием аминокислоты, как
предшественники клеточного обмена белка, автор обнаружил
значтпеттьное усиление биосинтеза GFAP 3 астроттнтах. Им
высказано предположение о том, что среди антигенов,
стнмутшрующих биосинтез GFAP, мотут бьтть прощкты распада
мнелина, которые из крови мотут повторно захватываться
астроцнтами, проникая через нарушения ГЭБ. К подобным те
результатам пришли L. Eng ct а]. (1985), нсслещя изменение
скорости биосинтеза GFAP прн хроническом экспериментальном
энцефалнте мьппей. Эти работы, безусловно, открывают новые
перспективы в исследовании патотенетическнх механизмов
рассеянном склероза и ставят задачу о необходимости выяснения
в них ротш и причины уснлениото биосинтеза GFAP.
Больтттая н интересная информация приведена В.А.
Березниым (1985) по исследованию с помощью
иммуноферментното метода, с чувствительностью 1 нт/мл, уровня
в сыворотке крови крыс после экспериментальной черепно-
мозтовой травмы. Автором выявлена связь нарушений
проницаемости Г ЭБ с концентрацией элиминируюптетося в кровь
GFAP. Кроме тою, как при легкой, так и при тяжелой черепно-
мозтовой травме кощтчественный выход GFAP 3 кровь имеет
двухфазный характер. Первый максимум наблюдается спустя 4
-Iacanocne3ameoemu1-pa3nm,3'mpoii--1cpe324-28-Iaoon, причем
иабшодающнеся изменения концентраций более ярко выражены,
ecrec13enno,3cny-Iaeuxeuoii'rpa3uu,xouamwopo6pamacr
внимание на значительные колебания
конЁентраЦттиСРАРвсыворотвепракти-тескинавсехсрбках
после травмы. Несомненно данная работа не только имеет
вьтраткениое прикладное значение для исследования возмозтптости
‚диагностики степени травматизацни толовното мозта и контроля
270

за эффективностью проводимой тератпти, но по суш дела
открывает широкие перспективы сывороточной оценки
астроцитарной реакции в ответ на травматическое поражение
ЦНС.
Очень важной работой в исследовании неноштзирутоших
воздействий на мозг, в частности на астроцитььявляется
исслдоевание D.B. Miller et al. (1987), в котором проведено
определнне котшентрашш GFAP в разштчттьш отделах головного
мозга крыс после воздействия неиоиизирутошей радиашш (2.45
Гц, в итпервалах огг 258 до 811 В/см’). При этом воздействии в его
фокусе создается очаг физического инсульта, на который и
реагируют астроштты повьпцештьтм синтезом GFAP. При
достаточно обширном фокусе и дтштельиой экспозштии следует
значшельная пшертермия головного мозга. Наиболее активными
в этом плане оказатшсь область коры и обонятельные луковицы.
Данная работа вволяется продолжением серии исследований,
выясняющих реакции астрошпов на химический инсульт (J.P.
О‘ Callaghan et а1.‚ 1983; Schroeter M et а1.‚ 1995), которая схожа с
реакцией на физический инсульт. Исследование в области
направленного воздействия химических, физических и
биологических факторов на опредештные структуры клеток может
открыть не только широкие перспективы в изучетши
специфического ответа определенных тнттов клеток на тот mm
иной фактор воздействия. Указанные работы могут открыть
определенные возможности в плане защиты этих клеток огг
подобных воздействий, а татоке намепп-ь иовые направления в
разработке проблемы управления реакптвностъю клеточных
систем в лечебных целях.
Подводя итог обзорному иослдоеваттито штинического
применения НСБ в диагностических целях, слещет разграничить
два подхода. С одной стороны, их аттализ в mam мозга для
диагностшш опухолей, с друтой - изучение механизмов их
элнминашш в биологические жидкости с целью исследоватптя
возможностей маркирования нарушения функштй ГЭБ при целом
ряде нервных и психических заболеваштй. Нет сомнетшй в том,
-mo комплексный тшмунохттмическттй подход к диагност-юсе
опухолей дает возможность ие только разработать пути
271

высокоспецифнческой диагностики пшальньтх опухолей н
лшфферетпшштьной штатное-наш их от других опухолей нервной
ткани. Использовано высокочувствительных иммуноферментных
и радиоиммуштьш методов определения НСБ в биолошческих
яащкостях открывает широкие перспективы использоваъшя их для
специфического маркирования прорыва ГЭБ в направленная мозг-
кровь. Это позвощтт получшъ не только’ дополтштельъще
ишемические тесты, способные значительно улучишь качество
диагностшш, но и дает возможность проводить объективный
кош-роль за течением заболевании и эффективностью проводимой
терапии.
Учитывая тогт факт, -no антигены мозга запшщеньт в
эмбриогенезе от созреваемой иммунной системы и не имеют
толерантности, их элнмннаши в кровь приводит в целом ряде
случаев нервно-психических заболеваний к выраженной
аъпигелопродукшш. до сих пор нет объективных критериев для
оценки степени подобной ашигелопродукщш при нервных н
психических заболеваниях с выраженными аутоиммунными
компонентами, поэтому определите НСБ и ашигел к ним
открывает большие перспективы для оценки возможной
аутоагрессиивпаньмозта.
272

Глава VIII
ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ АНАЛИЗА НСБ
И АНТИТЕЛ К НИМ
Получение антнсывороток н их анализ.
Большинство иммуиолоптческттх и серологических методов
исследоватшя предполагает наштчие воинствующих
антисывороток. Основными требованиями к mm являются
специфичность и достатотшая котщетпратшя антител. Атшпела,
содержащиеся в каждой серш аишсывороток ‚сите от оттого и
того же животного, оттшчаюгся по аффинносги и авидносш,
поэтому mama: аиптсыворопса, используемая для детекштн того
mm иного атпигена, должна быть тщательно проанатшзирована на
предмет ее специфичности и отстандартнзоватта в тест-системе
относительно изучаемого атп-итетта. для получения антисывороток
с высоким тигром антител необходимо учитывать механизмы
ретуляшш гуморального ответа. Так, например, введете
чрезвычайно высоких доз атп-итена может итщтшровать
образоватше супрессорных клеток, подавляете: вырабогжу
антител и наоборот, достаточно низкие котщетгграции антигена,
введешюго в оргатшзм иммунизируемого животного в период
присутствия "клеток памяти", моту: вызвать мощньпТт
атгпггельный ответ. ‘
В своих исследованиях для иммунизашш мы использовали
кроликов породы шшшшлла и овец, массой соответственно 3-4 и
14-18 кг. При этом применялись:
1. Наивный материал - сывороша крови и тканевые экс-
тракты.
2. Полуо-ппценные препараты - это фракция бетпсов со
сходными физико-химическими свойствами, вьщелщопптеся из
нативного материала при использовании методов препаративной
белковой химии.
273

3. Высокоочтщеннъте белковые препараты - это препараты
того mm иного бешса, очищенного до высокой степени
томогенности.
Иммунизация ими, как правило, дает возможность получить
моноспецифнческне антисывороткн. Эти антисыворотки
применялись намн в процессе очистки н получетшя препаратов
НСБ для контроля выхода их на этапах выделетшя.
При иммунизашш животных намн бьиш использованы
схемы, детально апробированные В.В. Калашншювым (1986), в
незначительной нашей модификашш.
ggggfil (при иммунизации нативным материалом).
5-8мгбе.гп‹а‚врасчетена1кгвесажттвтною‚в
смесн c равным объемом пошюго ацъюванта Фрейнда
(ПАФ) вводили в 5-10 точек подкожно. Через 9 дней: 5-8
мгбешсана1кгвесавсмеснсПАФвводилив4-6точек
внугримьппечно. Через 9 дней: 5-8 мг белка, на 1 кг
веса, в смеси c ПАФ вводишт подкожно. Через 9 дней: 5-
8мгбелка‚на1кгвеса,всмеснсПАФвводишт
подкожно н внугримьппечно. Через 7 линей проводили
пробный забор крови. Спустя 90 дней повторно
иммуннзировали яшвопштх, вводя 8-10 мг бешса, на 1 кг
веса, подкожно.
Схема 2 (применялась при иммунизации кроликов
полуоъпщенным препаратом антшена).
2 мг белка вводили под конъюнктиву в оба глаза, 2
мг бешса в смесн с равным объемом ПАФ вводили в
подушечки задних лап. Через 9 дней: 2 мг белка - под
конъюнктиву в оба глаза, 2 мг белка в смеси c ПАФ
вводили подкожно в область шшфатичестшх узлов
лопаток. Через 9 дней: 2 мг белка вводшш под конъ-
юнктиву в оба глаза, 2 мг белка в смесн с ПАФ вводили
в область подколенных шшфоузлов задних лап. Через 7
дней проводили пробный забор кровн. повторную
иммунизацию осуществляли через 90 линей, прн этом
однократно вводишт 4-6 мг беш‹а внутривенно.
Дж (применялась прн иммунизации яшвогптых
высокое-именными препаратами НСБ).
274

Р|зрасчста0‚3мгпрепарататотоилиинотоНСБтта1
кгвесаживошотовсмесисравньшсбьемомПАФ
вводили под конъюнктиву в оба глаза, в nozwme-nu:
задних лап, в область тшмфатическнх узлов лопаток,
поделенной зоны, а также брюшной цепочки. Через 30
zmeii:0,5Mrnpenapa-raHCBnalxrnecannonn:m
внутривенно. Пробный забор крови проводит через 7-
10 дней.
Вслучаевысокотокачестваашнсьшорогкнзабореев
каждом случае проводит через 7 дней после последней инъекции
изкраевойвеныухаукролнкашшизвеныподкрыльцевой
впадины у овцы. При этом однократно забирали у кролика 50-100
мл крови, у овцы - 300-400 мл крови. Забор крови повторяли через
2-3 дня и продолжали ею в течение 15-20 дней. Полученную
аигисыворотку коисервпровали 0,02 % азидом натрия и храишш в
холодильнике или лиофшшзовали.
Анализ и стандартизация полученных антнсывороток.
Все серии получаемых аигисывороток предварительно
нсследоватшсь на присутствие в max антител к иейроспеш-тфи-
ческим антигенам. для подобною исследования они аДСОРбн-
роватшсь аттппенами штазмы крови и экстрактов разтшчньтх
органов и тканей, после чего изучалась их преципитирутоптая
способность в реакции с антигеном с помощью иммуноднффу-
зионного анализа, иммуноэлектрофореза по Грабарю (1957) н
перекрест-ною иммуноэлектрофореза по С.В. Lounell (1965). Если
аигисыворотки прешшитировали антиген в препарате,
используемом для и при этом не реагировала с
сывороткой крови доноров и экстрактами из органов и тканей не
нейрозктодерматтьното происхождения, то они отбирались для
следующем этапа. На втором згтапе анализа проводилось
конструирование стащартиьш тест-систем к изучаемым белкам по
методу Н.И. Храмковой и Г.И. Абелева (1961). Стандартные recr-
cncreuuna'mrnJmnnoiinpenaparHCBnocneTma1eJ1Lno1‘i
проверки методами иммуноднффузии в атаре и перекрестного
275

нммуноэлеп-рофореза по С.В. Lourell проходили этап
с ранее известными НСБ и к
mm. Выявив иеидеитичносгь обнаруженного атпшена
идентифицированным ранее, мы приступал к его ‚дальнейшему
юученито.
Методы количественного определения белков.
Для определения общего белка в иесттедуемьш образцах
экстрактов, биологических шщкостей, а талоне в препаратах НСБ
на стадиях их получения использовали хорошо зареко-
мендовавший себя метод О.Н. Lowry е! а1. ( 1951). Количественный
анализ индивидуальных НСБ осуществляли при помощи
выоокоспецифичттьвт нммунохимнческттх методов:
1. Для определения НСБ в интервале концентраций вьште 1
миг/мл прнметшпт иммунодиффузиоштый аншшз по О.
Ouchterlony (1958), позволявший определять котщентрацшо mm
шш иного бешса вьппе 5 мкг/мл, или его моднфнкашпо,
предложенную НИ. Храмковой и Г И. Абелевым (1961), дающую
возможность выявлять белок в котщентрации 1-5 мкг/мл.
2. ДляопределеттияНСБиангнтелкшшвконпешрацтштогт
50 щ/мл до 1 мкг/мл нами использовались некоторые
модификации нммуноферментиото аншшза А. Voller (1976), R.
Yamamoto (1981), а также радионммуиный метод.
Иммуноферментньтй метод определения НСБ.
Методы иммуноферменгного аншшза основаны на ис-
пользовантш двух важнейпшх функций биологических макро-
молекул: специфичности взаимодействия антител с определенным
атпитеном и высокой каталитической активностью ферментов,
которая позволяет использовать их в качестве чувствительных
маркеров для дстещин образовавшегося комплекса антиген-
ангитело. При этом антитело используется как специфический
276

детектор вещества, а фермепту отводится роль маркера этой
деттекшш.
Запернодботюечем 15 летиммуиофермектиыйаиаттиз
показал неограниченные возможности для определения самых
разнообразных веществ и, блатошря стабильности используемых
в ием реагентов, достаточно недорогой аппаратурной
оснащенности, широко применяется как в научно-исследова-
1eJn.cxm<,raxu“Iz1ua1'nocI'n-:ecxnxna6opa1vpnxx.Cpa3nm'neM
методов иммунофермешного анализа появилась реальная
возможность проведения высокочувствительиьш атшшзов в
условиях максимально приближенных к пациенту, что позволяет
обеспечить не только необходимую скорость получения
результатов анализа, ио н высокую эффективность их исполь-
зования. Это привело к тому, -по наряду с организацией цен-
трализованной диагностической службы, которая развивалась под
шп-тяиием методов раднощшуинош анализа стала возможной
децентрализованная диагностика.
ддыч-дд
.E.+é—~.E
Рис. 1. Схематическое ‘вобравшие “севшим”-
вврншт: иммунофермеитното анализа антигенов.
Ътвердмфазв 2-анпполо
З-щптттетт 4-коныогатшштепасферметпом
З-субстрат б-регистрируемыйкошшекс
277

В целях количественного определения НСБ, кошхешратшя
которых в изучаемых образцах была чрезвычайно низкой, мы
разрабшали2варнанга щшуноферменгною анализа:
1. твердофазной нммуноферментнътй анализ, принцип
которого изложен А. Vollcr н соавторами (1976) (с пределом
чувствительности 800 щ/мл) (рис. 1).
2. двухцентровнй нммуноферментнътй анализ на основе
колоно-шой иммуноадсорбцнонной хроматографии, принцип
которою описан R Yamamoto и соавторами (1981) (предел
чувствительности 50 щ/мл) (рис. 2).
.!Ё* 4* _+ EB
1 3
Рис. 2. Схематическое изображение двущеитрового ва-
рианта иммуноферментного анализа антигенов на oc-
нове колоночной Ilflflymlaeopfiunonnoi
хроматографии.
1-xoHuora1'F(ab)2-q)pame1mona:mnvencq>epMe1n*oM
2-almareu
3-xon'uora1F(ab)2-(bpame1n*onaImnencIgG:pom||a
4 - антитела к lg G крошка, иммобипизоваштне на
твердофшойшшще
5-cy6c'rpa'r 6-pennrrpnpyemm комплекс
278

Твердофазный иммуноферментньтй анализ щ-СР и
GFAP.
Получение антител и их анализ.
Антитела выделяли из моноспецнфическнх атштсыворогток к
GFAP н <12-GP c помощью иммуноадсорбентов‚ приставленных
тта основе очищенных препаратов анпненов и СМВт-сефарозы 4В.
Препараты антител к НСБ характеризовали no cne1monmM
параметрам:
1) как ангштен, с помощью IgG кролика.
2) как антитела, с помощью стандартной тест-системы к
изучаемому белку.
Такой подход позволяет, с одной стороны, оцредетшть
концентрацию иммуноглобулинов, а с друтой - дошо в aux
специфически прецнптп-ирующих антител. Прн этом расчеты
производили на основании слещющшк констант:
1) минимальное количество иммуноглобулинов,
выявляемое с помощью антнсыворотки к
иммуноглобулинам кролика (антитела как антиген)
методом двойной иммунодиффузии по 0. Ouchterloni,
составляет 10 мкг/мл.
2) мштималъное котшчество антител, выявляемое с
помощью стандартной тест-системы к изучаемому
антитену (антитела как анштетта), соответствует 80
мкг/мл.
Таким образом, умножив максимальное разведение антител,
которое дает црециттнтатшто с ангисыворогткой к имму-
ноглобулинам кролика, на 10, мы получали общую концентрацию
иммуноглобулинов в 1 мл раствораЛолу-теинуто величину
сравнивали с концентрацией преципиптрутощих специфических
антител, которые получали, умножив максимальное разведение
антител, реагирующих как антитела, против стандартной recr-
системы к изучаемому анптгену тта 80. Близкие значения згтих
величии характеризуют их высокое качество и активность.
279

Приготовление коиъюгатов фермента с ашшелями.
Для притогтовлевия конъюгатов использовали пероксицазу из
хрена VI типа (“Sigma”, США) и атпитела к НСБ. Конъюташпо
проводшш цериодапщм методом, оштсанным R. Nakane ct а1.
(1974) по следующей прошаси: 4 мг пероксидазы растворял в 0.1
мл датированной воды и прибавлял 0.2 мл
свежеприготовленного 0.1 М NaIO4. Смесь переметтшватш в
течение 30 мин. при комнатной температуре и днализоватш против
0.001 М ацетатиото буфера pH 4.4 в течение 12 ч при 4° С. К
смеси прибавлятш 8 мг соответствующих атпител, предварительно
отдишшзоваштьтх против 0.05 М карбонатного буфера рН 9.6 в
тсчетше 12 часов при 4° С. Для доведештя рН реакционной смеси
до 9.6 к ней прибавлял 20 мкл 0.2 М карбонатного буфера pH
9.6. Полученную смесь перемешиваш-т на шупеле в течение 2
часов при комнатной температуре, после чего к ней добавляли 0.1
мл свежепригогтовлетшого 0.4 % раствора боргидрата натрия и
ннкубироватш в течение 2 часов при комнатой температуре. К
коиьюгагу добавляли 40 % глицерина и 1 % бычьего
сывороточного альбумшта (BSA) для стандартизации и храишш до
18 месяцев при -20° С практически без потерн актииносш.
Процедура постановки твердофазном иммупоферментного
определения.
В ячейки специальных штатштетов для иммуноферметпното
анализа фирм “Dynatec ” (Швейцария) и “Flow Laboratories”
(Ангтшя) виосшш по 200 мкл раствора специфических атпител к
НСБ, концентрацию которых подбирали в каждом случае
экспериментально, и иниубпроватш в течение 12 часов при 4° С.
Эту активацию твердой фазы проводили в карбонатном буфере рН
9.6 (покрывающий буфер), пригогтовлетшом следующим образом:
карбонат натрия - 1.59 т; щцрокарбонат натрия - 2.93 г; вода до
1000 мл. Отмывку иесвязавцтихся с твердой фазой антител
осуществляли отмывающиьт буфером, pH 7.4, цритотовлетшом по
280

прописи: хлорид натрия - 8 г; калий фосфорнокислый
однозамещенньтй - 0.2 г; натрий фосфорнокислый двузамещениьтй
- 2.9 г; хлорид калия - 0.2 г; Твин-20 - 0.5 мл; вода до 1000 мл.
Разведения всех реатетпов делали на забуференном
физиологическом растворе, pH 7.4. В ячейки, огмьпъте от
несвязавшнхся с твердой фазой антител виосшти 0.2 мл
исслещгемото образца mm раствора стандарта НСБ с известной
концентрацией и инкубпровали в течение 2 часов при комнатной
температуре, после чего повторятш отмывку, как оштсано выше.
На следующем этапе ячейки заполняли разведенным кон-ьютатом
соответствующих антител с ферментом и инкубпроватш при
комнатной температуре в течение 3 часов, после чето ячейки
штаншета тщательно отмывали от несвязавтттетося коньютата.
Проявление ферметпативной активности проводили 0.08 %
раствором б-аминосаттиттиловой кислоты, содержащем 0.01 %
перекиси водорода рН 6 (рН прн необходимости доводили до 6
при помонпт 0.1 Н раствора NaOH). После 1 часовой инкубации
субстратной смеси для проявления активности пероксндазьт
oupenenxxmommecxylonnamocrspacnopanmefixaxwtanmaac
помощью многоканального фотометра “Titertck Multiskan” фирмы
“Flow Laboratories” (Англия).
Двухцеитровьтй иммуиофермеитньтй анализ о..- и a.;-cne-
цифических глобулииов мозга (<1,-BG ll <1;-BG) иа
основе колоночной иммуиоадсорбциоииой
хроматографии (ДИФАИХ).
Апробация твердофазного иммуноферментного аиазшза ou-
BG и 0L2-BG показала недостаточную чувствительность згтото
метода для целей поиска их в биологических жидкостях доиоров и
больиьтх. Поэтому с целью повышения чувствительности нами
был разработан относительно новый вариант иммуноферметттного
анализа - Ш/[ФАИХ принцтш которого приведен ранее R.
Yamamoto е: а1. (1986). Схема постановки данного
иммуноферменгното аттализа приведена на рис. 2.
281

Антитела к щ-Вб и 0:4-BG получили из моноспецифических
овечьих антисывороток для увеличения котшчества молекул,
которые иметот возможность связаться со специфическим
тшмуиоадсорбентом на этапах ДИФАИХ нами использовались не
иатттвиые молекулы аттгитетт, а их Р(аЬ)2- и Риты-фрагменты,
которые получали по метод A.G. Far, P.K. Nakane (1981).
Получение Шить-фрагментов антител.
10 Ill‘ специфических антител к НСБ растворяли в 1 мл 0.025
М ацетатного буфера рН 4.1. К раствору прибавляли пенсии
(“Sigma”, США) в таком количестве, чтобы весовое соотиошетше
этим-субстрат равнялось 1:50, и иикубировали в течение 20 часов
при 37° С. Реакцшо останавливал изменением рН раствора до 7.2
при помощи ‘ГРИС-буфера, pH 8.0. F(ab)z-cppamemu антител
выделял телъ-фштътрацией на сефадексе G-150 (“Phannacia Fine
Chemicals”, Швеция), отбирая белковые фракции с молекуляриой
массой 90110 kD.
Получение Евы-фрагментов антител.
Полученную фракцию F(ab)2-(bpamelrmn антител диашт-
зовали 6 часов против 0.55 М ‘ГРИС-НС] буфера рН 8.0. К
огтдттализованттому раствору добавляли В-меркашозгтаиол
(“Sigma”, США) до конечной концентрации 0.2 М, инкубировашт
10 минут при комнатной температуре, охлаждали до 0° С и
прибавляли перикристалттизоваииый из дистиллированной воды
йодацешшд (“Sigma”, США) до конечной концентрации 0.3 м.
Смесьиикубироватшвтеченнечасаишатшзоватшпротив
физиологического раствора. Р(аЬ)-фратменты выделяли из
реакционной смеси rem-<bmn1pa1meiinaoe(pa1memeG-100,m6npu
белковые фракции с молекуляриой массой 50:!-5 kD. Полученные
Р(аЬ)2- и Р(аЬ)—фрагменгы антител к НСБ использовали для
приготовляет: соогтветствутощих конъютатов. F(ab)2-(])pamen-m
282

овечьих антител к on.-BG н on;-BG конъюгировали с пероксидазой
перноштным способом по схеме описанной выше.
Приготовление конъюгатов овечьих Рани-фрагментов
антител oz.-BG и щ-ВС с IgG критика.
К 30 мг Р(аЬ)-фрагментов антител к on-BG н on;-BG до-
башшш 10 мг препарата IgG кролика, выделенного вышиванием
сульфата аммония (к 100 мл антисывороггкн прибавляли 50 мл
насыщенного раствора сульфата аммония, осадок отделяли
центрифугированием, растворял в 25 мл дистиллированной
вот-т), днализом и ионообменной хроматографией на DEAE-52
цешполозе (в 0.01 М фосфатном буфере рН 8.0 IgG не связывается
c нонообменннком). К смеси прибавляли 15 мг Ъцикло-гексил-
1px-(2-uopqyomnxoamn)-Icapéozmnunn-uem-4-ronyon-cynLq)ona1-a
(“Serva”, ФРГ) н встряхивали: в течение 12 часов. Полученный
препарат двергалн тель-фштьтрашти в колонке c оефапекоом G-
200 (“Pharmacia Fine Chemicals”, Швеция), уравновешенной
натрнй-фосфатным буфером рН 7.4. Прн тель-фштьтрашш
огтбнразпт бешювую фракшпо c молекулярной массой 210112 kD,
которые, согласно датшым иммунохимической верификации,
содержат: конъюгат F(ab)-IgG крошка.
Иммобилизация ПаЬЬ-фрагметгта антител к IgG кролика на
СНВт-еефарозе 4B.
Arnncunopmm против IgG крошка получали иммунизацией
лошадей очищенным препаратом IgG (J.H. Deck ct а1.‚ 1976).
Антитела н Р(аЬ)2-фрагменты этих антител получали
вышеописанным способом. Для иммобилизации смешивали 50 мг
Ртом-фрагментов лошадиных ангшел, растворенных в 10 мл 0.1
М карбонатного буфера рН 9.6, с 10 мл СЫВг-еефарозы 4B
(“Sigma”, США) н ннкубировали на ротационной мешалке в
течение 12 часов при 4° С. Свободные трушты СЫВг-оефарозы 4В
283

блокнровалипутем2часовойникубашшгеляв1мрастворе
глицина. Иммуноадсорбент с иммобилизованиыми F(ab)2—
фрагментами антител уравновешивали 0.01 М ТРИС-НС! буфером
pH_ 8.0.
Процедура диФАих.
- 50 мкл стандартной сыворотки, содержащей cc.-BG н щ-ВО
раздшчиой концентрации (для их приготовления высоко—
очищенные препараты разводшш в сыворотке крови человека) mm
50 мкл исследуемого образца биологической вшдкосттт смешивали
с 500 мкл разведенного конъюгата F(ab)¢-(bpamemon овечьих
антител к сад-ВО и щ-ВС: (в зависимости от того какой ашшен
научается) с пероксидазой в буфере (0.1 M фосфат натрия, 0.3 М
хлорид натрия, lmM хлорид марганца, 1 г/л ВЗА, 1 г/л азида
натрия) рН 7.4.
- Смесь инкубнровали в течение 10 минут при 30° С, после
чего к ней добавлял 100 мкл конъютата овечьих F(ab)-
фрагментов аштпчел к on,-BG и щ-ВС с кроличьим lgG (10 мкг/мл
в вышеназванном буфере) и инкубнровшш 30 минут при 30° С.
- 500 мкл полученной смеси наслаивали на колонку (4 x 8 мм
с порошкообразным резервуаром наверху) при скорости протока 1
мл/ч, наполиетшую 0.1 мл СМВг-еефарозы 4В с им-
мобшпвоваштыми на ней Р(аЬ)-фрагмешами лошадиных антител
к IgG кролика и уравиовешетшую буфером.
- Колонну дважды промывали буфером и наносили на нее
0.125 мл 0.8 % раствора 5-аминосалшшловой кислоты (“Scrva”,
ФРГ), содержащего 0.02 % перекиси водорода (pH 6.0), при этом
проток задерживали на 60 шшуг для осуществленная
ферментативной реакщш (небольшой избыток субстратного
реагента примеищш для прешпрткдения подсыхания
нммуноадеорбеига). реакцию промыванием
' колонки1мл8ошмрасгворакарбоиатанатрия.
- Оптическую плотность элюата (1.125 мл) измеряли на
спектрофотометре “Him: "’ (Япоштя) при 450 нм.
284

Иммуноферментньтй метод определения антител к
НСБ.
В своих исследованиях в целях количественного аттазшза
аутоатшпелкатттитенаммозтавсьтворотиекровиизппшоре
доноров и больных нами разрабатывалось их иммуноферметпиое
определение как твердофазным, так и двухлитровым
иммуиоферметтптъш анализом на основе колоночной иммуно-
адсорбциониой хроматотрафии.
Твердофазный вариант иммуиоферментпого анализа антител
к GFAP и щ-СР.
Схема постановки этой разновидности иммуиоопределения
антител приведена на рис. 3.
Иммуноферметттиый анализ антител к GFAP и щ-(ЗР
проведали согласно слещющему протоколу:
- полистироловые штаты (“Dinateck”, Швейцария и “Flow
Laboratories”, Англия) активировали соответственно 0.0015 и
0.004 % растворами антител к GFAP и щ-ОР в 0.05 М
карбонатом буфере рН 9.6 (первичные антитела) в течение 24
часов и отмывали от несвязавшетося белка.
- На первичные аттпттела наслаивали препараты GFAP или
01.2-GP в концентрациях соответственно 0.0003 и 0.0004 % и
отмывали несвязавшуюся часть атпигеиа забуфереиным фи-
зиологическим раствором рН 7.4, содержащим 0.05 % Твшта-20.
- В ячейки полистироловых штаншетов с фиксированными
антитеи-аититеттьиътми комплексами вносили по 200 мкл
исслещемой биологической жидкости или экстракт ткани и
иикубпровали в течение 3 часов. После чего ячейки отмывал: от
несвязавшетося белка.
-Bx-1cih<nnnocnJmuo200MxJ1Icon'uora'ran'ropn-mI.Ixan-
nmen (антитела осла к имиуиотлобутшиам человека (“Dako”,
Дания) в разведении 121500, инкубировали ею 3 часа и удаляли
285

неадоорбнровавшупося его часть забуферевнъш физиологическим
раствором pH 7.4, содержавшим 0.05 % Tnnna-20.
- проявляли ферменгативную активность при помощи 0.08
% раствора 5-ammocamunmonoii кислоты, содержащим 0.01 %
“nepmcncn водорода, кторый ввосшш в ячейки в колшесгве 200
мкл н шпкубировахш в течение 1 часа.
- Регистрацию результатов иммунофермешпою анализа
проводил на Mnomxanammou фоюметре “Titeneck Multiskan”
фирмы “Flow Laboratories”(Anr:mx) при длине волны 450 нм.
mm»»«+<;~"—~m&
mm.>_7.—» mm
Рисунок 3. Схематическое изобрджепше “cenuum-1"-na-
puurra пмиуноферментнош анализа антител.
1 - твердая фаза 2 - антитело
3 - штатах 4 - определяемое анппепо
5 - коньюгат ammena с ферментом
6 - субстрат 7 - регистрируемый комплекс
286

Двусайтньтй иммуноферментиьтй анализ аиштеп к
специфическим щ-ВС и щ-ВС на основе колоночной
нммуноадсорбционной хроматографии (ДИФАИХ)
недостающая чувствительность твердофазном варианта
иммунофермеитиого анализа при определены ангител к щ-Вб и
опа-ВО, как и в случае определенна этих антигенов, заставила нас
разрабатывать модификацию иммуноферментного анализа на
основе колоночной иммуноадоорбш-тоиной хроматографии,
концешрирующий эффект которой позволяет значительно снизить
мшшмально определяемый уровень исследуемых веществ.
Схема постановки ДИФАИХ антител к изучаемым НСБ
приведена на рис. 4.
Рисунок 4. Схематическое изображение
двухцеитрового варианта нммуиоферментного анализа
1 - коныогат аншгена с ферментом
2 - последа/сине антигена
3 чшмобшпазовашпчйнатвердойфазеаншен
4 - субстрат 5 - регистрируемый комплекс
287

Приготовление конъюгата щ-ВС и щ-ВС с пероксцдазой.
- 5 мг псроксцдазы из хрена VI, тип (“Sigma”, США) рас-
творяли в 1.0 мл датированной mom: и прибавит 0.2 мл
свежеприготовленного 0.1 М раствора NaI04, смесь перемешивали
при нештатной температуре в течение 30-40 минут.
- Диалнзоватти полученный раствор пероксидазьт проптв
0.001 М ацетатното буфера pH 4.4 в течение 12 часов при 4° С.
- К отдиализованному раствору прибавлял 10 мг препарата
0.,-BG и 0.2-BG, растворенных в растворе, состоящем из 1.0 мл
0.01 М карбонат-нот буфера pH 9.6 и 20 мкл 0.2 М карбонатного
буфера pH 9.6. При необходимости доводили pH смеси до 9.6 0.2
М Na2CO3 и инкубировалн ее в течение 2 часов.
- К смеси прибавлшш 0.1 мл свежепршотовлеиното 0.4 %
боргндртша натрия и итткубировали 2 часа при комнатной
1‘°MH¢P3TYP¢-
Иммобилшация щ-ВС и on;-BG Ila СЫВг-сефарозе 4В.
Необходимо отметить, -по применение варианта ДИФАИХ,
в котором на СМВт-оефарозе 4В иммобшшзировалттсь антитела
или их фрагменты, не дало ботпшото преимущества в
чувствительности. Этот факт, по-виднмому, может быть объяснен
тем, то иммобиштзоваштое аттштело может связать тотпко 1
молекулу ашитена. Поэтому мы в дальнейшем использовали
иммобилизацию на СМВт-оефарозе молекул щ-ВС и 0.2-BG.
Процедура ДИФАИХ антител к on,-BG и щ-ВС.
- 50 мкл стандартной сьтворопси, содержащей антитела к al-
BG или on;-BG в различной концентрации, или 50 шит ис-
слещемото образца биологической жидкости или экстракта
смешиватш с 500 мкл конъюгата 0.1-ВО или 0.2-ВО с пероксцдазой
288

(в зависимости от тото антитела к какому из них определяется).
Смесь инкубировали в течение 1 часа при 30° С.
- 650 мкл полученной смеси наслаивали на колонку 5 х 10
мм с порошкообразным резервуаром наверху при скорости протока
1 мл/ч, заполненную 0.1 ИЛ СЫВт-сефарозы 4В с им-
мобшшзированным на ней антигеном н уравновешенную буфером
(0.1 M фосфат натрия, 0.3 М хлорид натрия, 1 шм хлорид
марганца, 1 г/л бычьсто сыворстоштото альбумина, 1 г/л азида
натрия) рН 7.4.
-колонкудважднпромываттибуферомннаносилинанее
0.125 мл 0.08 % раствора Б-аминосаттитштовой кислоты, со-
держащето 0.02 % перекиси водорода. При этом проток за-
nep2xnna1mnalqac11JIInpm'exann1(])epMen1amnnoiipeaxnflfl(Hpn
mm небольшой избыток субстрат-него раствора приметшш для
прещпреждения подсыхания иммуиоадсорбента).
- Останавливали протекатопшо реакцию промыванием
колонпт 1 мл 80 шм раствором карбоната натрия. Отттическуто
плотность эшоата измеряшт на спектрофотометре “Hitachi”
(Япония) при 420 им.
Общие вопросы стандартизации имиунофермеитного
метода.
Определение оптимальных соотношений концешрации
раствора антител, применяющегося для активации полисти-
роловых штапшетов н разведения коиъютата специфических
антител с ферментом, в каждом случае определяли экспери-
ментально. Разработка стандартной тест-системы состояла из трех
этапов:
1) внесение в ячейки штантпега различных концентраций
"посадочных" антител в интервале от 0.00075 до 0.075 %.
2) внесение в ячейки штантпета различных концентраций
стандартного антигена (пробы для построения калибровочных
кривых).
3) внесение в ячейки штаитпета различных разведении
конъютатааитителсферментом.
289

При анализе отбирали такие тест-системы, в которых co-
ошошенне xonuelrlpamm нммобнлнзнрованньш антител н
разведений xonuommn позволяло получать такую разность
ош-нческнх плотностей опытного образца н контрольной пробы (в
качестве контрольной пробы использовали 05983101. не
содержание onpemenxeuoro антигена) в верхней точке рабочего
отрезка кшшбровочной кривой, тпобн она находилась в пределах
1.
Проверку разработанных серологических тест-систем
осуществлял по таким критериям как: качество, точность,
надежность н специфичность, принятых для радноньшуннщ
методов н эмитированных для нммуноферментного анализа В.В.
Кашшшковнм (1986).
290

Глава Ш
шимунохщшчнсков изучншш шэйго-
сгшгшфитшских водомствогшиъш АНТИ-
гннов в НАТИВНОМ экстмктн из МОЗГА и но
вьш ПРЕПАРАТИВНЬШ подходы к их
ИДЕНТИФИКАЦИИ.
Kanyxnemue-1anoc5nL:me,npaxm-tecmnoensnecmuepanee
водорастворимые цигошгазматнчссине НСБ были открыты при
помощи аигнсыворогов, полученных при иммунизации животных
пат-явным водно-солевым экстрактом из ткани мозга. Такой
подход позволил последователям составить пракгнчесш полную
информацию о водорастворимых НСБ, присутствующих в
нормальном мозге в концентрации больше чем 200-300 мкг в
nepec-1e1enalro6mero6eJncanannMocra. O6men3necmo,-nomm
получения антисыворсгки к тому или иному аитнгеиу необходимо
ввести его в организм экспериментального животного в такой
концентрации, которая обеспечила бы формирование
полноценного гуморального иммунного ответа. Для гсаждого
антигена такая концентрация строго нидшщщгштьна и
характеризует его свойством, называемым иммуногеиностыо.
иммунизация aamormux двумя ашнгенами в одинаковой
концентрации, но с разлигшой иммунопенностъю, приводит, как
правило, к иеодниаковому иммунному ответу. Возможно, по
тнащмозганесодержитвсвосмсоставеНСБсиощгеитрашей
вышеюощгнапобщетобелгсамовщиммуногениостькшорых
была бы достаточной для получения аншсыворшок, за
ncmno-nemeuyxoemleurndmnuponannnnx.
B целях исследования перспектив применения натнвиого
экстракта из мозга для поиска новых НСБ, нами проведено в
общей сложности 28 серий иммунизации. для иммунизации
использовали водно-солевые экстракт из ткани мозга человека и
кнвогнъпг(корова,ирыса‚мыпгъ‚собана)взятьхеиа
патологоанатомических вскрыгиях, бойнях и от эксперимен-
291

тальных штатных в первые 2 часа после смерти. Полученные
антисыворогтки истоптали сухой плазмой и лнофилвзованньпъш
экстракты: из тканей ие нейротенното происхождения под
контролем иммунодиффузионшт методов.
` Необходимо отметить, -no качество полученных антисыво-
роток от серии к серии варьпровало, ие было постоянным и nonn-
чество цреципитациоиньтх шт, выявляемых с их помощью в экс-
трактах из ткани мозга. Максимальное количество НСБ, которое
нам удалось выявить в водно-соленом экстракте из мозговой ткани
человека, с помощью полученных аитисьтвороток, равнялось 7,
-rm nocraro-mo хорошо коррелирует с даштьши В. Moore ct а1.
(1968), Р.С.М. Jackson (1981). Слетшоцтим этапом нацшх
иосллледоваттий явилось идентификация преципитациониых шт
на полученных иммуноэлектрофореграммах. Для чето
исследуемая антисыворогтка истошалась ранее
идентнфнтшроваштьши атттшенами и повторно анализировалась
перекреспшм нммуноэлектрофорезом. При подобном истощеитш
мы применяли искшочителшто выоокоочищеиные препараты НСБ,
получетшые по предложенным исследователями оригинальным
схемам очистки, mm же шобезно предоставленные нам для
работы, в котщетпрациях подобранных экспериметп-альио. Из
выявляемых, при помощи антисыворопси к атттитенам натнвното
водно-солевого экстракт из мозга человека, 7 НСБ - все они
оказались ранее идетттфитшроваштьши, а именно: 8-100, 14-3-2,
14-3-3, 10-40-4, GFAP, GP-350 и on;-GP.
Сделав предпшюжение о том, что в водно-оолевом экстракте
из мозга присутствуют ранее иеидентнфнтптроваитпне НСБ с
низкой иммунотенносгью, ио концентрация которых в нем
недостаточна для получения атписывороток, нами бшпт
предприняты попытки иммунизации животных сконцентри-
рованиыми примерно в 500-600 раз полуочищеттньтми фракциями
водно-солевого экстракт из мозга человека, обладающими
электрофоретический подвижностью our ll щ-тлобулннов и
имеющими молекулярные массы в интервале ст 40 до 120 кд
Описанные вьцпе, белковые фракции готовили следующим
образом:
292

К водио-солевому экстракту из ткани мозга человека до-
бавляли сульфат аммония до 80 % паст-пленил, смесь иикуби-
ровали в течение 12 часов при 4° С и цетприфугировали при
20000 об/мии в течение 30 минут. Осадок растворяли в минимуме
0.05 М карбонатного буфера pH 9.2 и подвергали тель-
фильтрации, которую проводили в колонке 1.6 х 100.0 см (“LKB”,
Швеция), наполненной сефадексом G-200 (“Pharmacia Fine
Chemicals", Швеция), при высоте столба телят 85 см и скорости
пассажа буфера 8 мл/ч. Колоику с гелем уравиовешивали 0.05 М
карбонатным буфером pH 9.2 и калибровали с помощью
стандартов фирмы “Sewa” (ФРГ). При гель-фильтрации отбирал-т
бешювьте фракции с молекулярными массами в интервале от 40 до
120 kD. Эти фракции концентрировали в 30-35 раз лиофшшзацией
и подвертатш диск-электрофорезу в ПААГ. После диск-
элепрофрезаизсголбиковтелявырезалиучасткигеля,
соответствующие бешювьтм зонам с электрофоретической
подвижностью сц- и щ-глобуттинов. Из них элюировали белки
путем 24 часовой экстракцией 0.1 М веронал-мединаловьш
буфером рН 8.6 c 3 сменами экстрагнрутощшк растворов. После
накопления необходимых для иммуштзации количеств бешса
изучаемых фракций, последние концентрировал еще в 10 раз и
ирименштиштяиммуиизаттиизкивотннх.
Схематически получение фракций, используемых нами как
полуочитцеттттьте препараты можно представить следующим
образом:
ВОДНО-СОЛЕВОЙ ЭКСТБАКТ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА
ВНСАЛИВАНИЕ СУ ЛЬФАТОМ АММОНИЯ 80 % HA-
Chlllllflllflil
ОСАДОК РАСТЪОРЯЛИ В 0,05 М КАРБО-
НАТНОГО БУФЕРА рН 9.6
U
ГЕЛЬ-ФИЛЬТРАЦИЯ НА СЕФАДЕКСЕ G-200
U
293

БЕЛКОВАЯ ФРАКЦИЯ С МОЛЕКУЛЯРНЫМИ МАССАМИ
от 4о да) т та)
кошшнтгиговхнив вилковой фикции в 25 PA3
' J1no¢mIl1l13Anm:fi
дИСК-ЭЛЕКТРОФОРЕЗ в нянь‘
U
ФРАКЦИЯ ФРАКЦИЯ
щ-ГЛОБУЛПНОВ щ-ГЛОЁЗУЛИНОВ
U
KOH]1EH'l'PHPOBA- КОНЦЕНТРИРОВА-
ник в 15-20 PA3 нит: в 15-20 из
U U
НА нммунн- их иммуни-
ЗАЦШО ЗАЦШО
Антисыворогки, полученные ттри иммунизации кротшков
полуочнщениьшн фракциями our и оъгглобулинов, исследовал
методом перекрестного иммунозлекгрофореза н нммунодиффузин.
В таблтще 1 представлены результаты иммунохимическото
изучения белкового спектра щ- и щ-глобузтиновых фракций,
используемых ттри иммунизации кроликов, для поиска новых
антигенов нервной ткани.
Как видно из результатов, представленных в таблице 1, на
дошо НСБ оц-глобулиновой франции приходится более 51 % огг
общето бела фракции, в составе основных примесных белков (из
идентифицированных) выявляются альбумин, орооомуконд, on.-
трнпснн, оц-ттнпопротеид и тнроксннсвязьтватощнй белок. Все
названные примесныебедпптсгиосятсяк основным сывороточным
белкам и появляется в препарате, по-видимому, нзвза
невозможности полностью удалить из мозтовой ткани,
используемой для приготовления водно-соленом экстракта
компонентов крови. Среди нетщеигифицироваииьот белков
фракции в ней мотуг присутствовать как тканеспецифнческие так
и мехтканевые антигены. После истощения антнсыволрогкн,
полученной при иммунизации кроликов оъд-глобудтиновой
294

Францией, сухой шпаной человека н шофилъно высушенными
axcrpamnm нзпсаюей селезенки, легкого н яичка, последняя
вышшшвтйфращнн4ашшена2нзннхоказацшсьранее
идентифицировали-янки - GFAP н 01¢-GP, a 2 других -
неизвестными антигенами нервной пканн.
Таблица 1.
кыш-неписаная харакгернстшса белков. обнаруженных в
препаратах Gr I 0.;-mofiynnnonux фракций из мозга человека
3500
Белки конспирация % or 06- концентрация % и об-
белп белка
0 0
32 0.64
256 5.12
512 10.24
64 1.28
0.2
еееееееее
еееееееее
в-п -I-"'
ееед‘ ееееддаэе ееьеее
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
295

При количественной оценке их содержания в ou-
глобулиновой фракции был обнаружено, -mo один из них
присутствует в коицеш-рации 512 :t 5 мкг/мл, а другой,
приблизительно, 5 мкг/мл. В дащиейптеи из этой фракции нами
исследовался только антиген, присутствующий в большей
кощентрашш, обозначаемый впоследствии как специфический on.-
глобулин мозга (on.-BG).
Что касается щ-глобушшовой фракции из мозга человека, то
на долю НСБ в ней приходился более 55 % от общего бешса
фракции, а среди примесей обнаруживает такие сывороточные
белки как церуллоштазмитт, гатоглобин, геиопексин и IgA.
Истощенная сухой штазиой и лиофилизоваииыми экс-
трактами из тканей лепсото, печени, селезенки, яичка, почти
ангисыворотка позволяла выявить 3 ov.2-rnofiymmonoii фракции 7
НСБ (см. рис. 5). Среди них ранее идентифицированные щ-СР,
14-3-2, 14-3-3, 10-40-4, PGP 9.5 и 2 других неизвестные ашштеиьт
ткани иозта, с электрофоретической подвижностъто от;-
глобушшов.
:-/3 ст‘
Рисунок 5. Перекресптый иммуноалекгрофорез водно-
солевого экстракта из мозга человека.
1 — зона старта нешто-солевого экстракта из ткани мозга
человека
2 - 5 % раствор ангисыворогпш к анштенвм водно-солевого
экстракта из ткани мозга человека в агврошом геле,
истощенной сухими препаратами из нормальных тканый
человека под контролем иммунодиффузиотшого аттализа
3 - зона альбумина
296

При количественной оценке их содержания в исследуемой
фракции тот, концентрация которого значительно выше,
обозначив его как специфический щ-глобулии мозга (on;-BG), и в
дальнейшем работали только с ним.
Таким образом, использовав при иммунизации исивогтных не
нативный экстракт из мозга человека, а выделенную из него
фракцию белков с молекулярными массами от 40 до 120 kD и
элекгрофоретнческими подвижиостями оц- и щ-глобулииов,
предварительно сконцешрироваииые в 500-600 раз, мы получили
поштспецифические позволяющие выявлять
специфические антигены нервной ткани неиден-шчные ранее
известным - on,-BG и оъ2-В6.
дальнейшие раздезш работы посвящены иммунохимиче-
скому изучению глиальньн: анппенов в сыворотке крови больных
с заболеваниями, сопровождающимися прорывом
пематоэнцефазшческото барьера (Г ЭБ).
Иммунофермеитный анализ щ-ВС и a;-BG В экстрактах
из ткани мозга, спинномозговой жидкости больных с по-
ражением центральной и периферической нервной систе-
мы.
Как уже говорилось в обзоре, выявление тех или иных НСБ в
биологических жидкостях использовалось различными
исследователями при вспомогательной дифференциальной
диагностике некоторых нервных и психических заболеваний.
Гипотсгически предполагая, что on,-BG и щ-ВС, локадшзоваииые в
цитоштазме асгрошпов и олитодендроглиоцитов (то есть
отделенные от сыворотки крови собственным Г ЭБ) могут
появляться в биологических жидкостях как при органических, так
иприфуикциональиьшнарушенияхвткатшмозщмыировеша
иммуиофермеитньтй поиск этих антигенов в образцах экстрактов
изткаиимозхаисыворсгкетсровиболтьиьшнервиьшии
психическими заболеваниями. В таблицах 2 и 3 представлены
результаты иммунофермеитиото определения on-BG и вод-ВО в
297

экстрактах из тканей
заболеваниями, нейроинфепшшн и опухолями мозга.
мозга больных нервными н психическими
Taflmmn 2.
Релультяты иммуноферментното определения щ-ВС в экстрактах из
пенни мозга больных
Экстракт из Число концентрация щ-ВС (яг/шт)
тип мозга
больных c дндгно- проб 25.6 51.2 |02.4 204.8 408.6 817.6 16344
ЗОН:
I 2 3 4 5 6 7 8 9
Фебрнльнп 7 1 1 3 2
шизофрения
Острая алко- 10 4 4 2
тельная anoin-
noun-nu
Тщета napo-
пенсия
Тяжелый anno-
гольный делирий
6
Инсульт
22
Опухоли головного мозга:
е) ветреником:
15
б) одшгодендро-
глиомн
12
в) тлноблвстомн
менингоэнце-
фалит
9
7
Перитонит
12
Анализируя их слешет отметить, ‘по повышения концен-
1pammnocnezwem.Ixam'menon1'xamiuo31auena6monaerca,3a
исключением незначительного увеличения уровня щ-ВС в 9 (из
15 тестируемых) астроцнтом, в 1 (из 9 тестируемых) тлнобластом
н увеличения концентрации щ-ВО в 5 (из 15 тестируемых)
астроцнтом, в 5 (из 12 тестируемых) олнгодеидротзшом н 1 (из 9
тестируемых) тлнобхтастом.
298

Таблица 3.
Результаты иммуиоферментного определения az-BG в экстрактах из
ткани мозга бшьинх
3lc'IPIfl В Чпспо концентрация a.¢-BG (кг/мл)
пани мозга
бодщшх c диагно- проб 59.6 1 l9.2 238.4 476.8 953.6 1907.2
зом
Фебряишш: 7 3 2 2
шизофрения
Oclpu I0 3 6 I
uuormmun
энцефалопатия
Тщета нейро- 8 3 3 2
пепси:
Тяжелый алко- 6 1 1 4
голъшй делирий
Иисушьт 22 6 9 7
Опухоли гшювиого мозга:
в) тропинок: I5 3 3 4 5
6) onnro11eImpo- 12 1 1 5 5
muons
I) глиобласющ 9 1 1 6 l
MeImnro9Imc- 7 l 5 l
фалит
Перитонит 12 3 6 3
B табшшах 4 и 5 представлены результаты иммунофер-
менгного определения on,-BG и on;-BG в снворогтс крови больных
вышеназванными заболеваниями.
Анализ эггих данных позволяет сделать вывод; то nep-
дофазный "осилит-вариант применяемого метода с пределом
чувствительности 800 ш/мл, дает возможность обнаружить
изучаемыеанштенъхвсьшорогкспфовибозхьъъш, находящихсяв
критическом состоянии, обусзювленном психическими забо-
леваниями, нарушением мозгового всровообращения Ш пенсии,
иейроинфепхияьш, опухолями головного мозга и черепно-
мозговыми травмами в интервале концентраций от 0.8 до 204.0
m‘/wI,nmzxespeux3cnmopon<e1q)onn6oJxmmcc3a6onenanmmu
299

не сопровождающие: развитием иейротоисическим синдромом
выявитъ антиген не удалось. Однако при изучении
количественных уровней щ-Вб и щ-Вб и возможных корреляций
сформаиизаболеваиии, a11nm:ecnx1-xxxecruo6unoo6napyxeno,
‘ni>6oneeIIeM60%no3n1'nnnm(cLmopam-mw(npo6oo1lcpxcar
am'm'enunxonnem'pa1mn0.8nr/ummecnuanpenene
чувствительности метода.
Табгшца 4.
Результаты определения on-BG в сыворотке крови больных
методом ДИФАИХ
%nouo-
'-lilo концентрация ад-ВС (ат/мл) житель
Диагноз ло пых
проб 50 НЮ 2(X) 4(X) SW l6(X) 321!) офицер
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Непрерьпнотеку- 232 3 | 7 1.7
Щдяттфреш
I'IpHc1'ynoo6pa3uo- 201 2 0.9
"P°"P°M°F’fl'“
шизофрения
Периодически 42 0
шизофрения
Алкогольная эице- 13 0
фелоштия
Kpu-m1ncneeocIomwl,o6yuIon:mmue:
д) острой алко- 69 18 11 9 4 60.8
гопьиой энцефа-
понятней
Фиейролепсией 57 13 9 6 64.9
в) фебрильиой 62 21 12 7 3 69.3
шизофренией
г) тяжелим алко- 58 11 2 1 .2 8 4 48.2
голъньшдишриен
Болеань Шркипео- 30 0
на
Боковой дмитро- 34 0
финские-клирос
Шейный споидилез 61 0
Острый позшрши- 68 о

кулоиеврш-
Хронический нолн- 102 2 L9
PNIHY-'|°|“|PlT
Рассеянный склероз 23 2 1 3 25_o
I фене o6oc1peInu
Рассеянный стерев 41 о
I фазе ремиссии
Сирниюниелш 11 о
Инсулин:
а) геморрагический 52 8 3 1 1 11 12 59_2
6) rpoufiornnecnli 82 15 4 7 7 10 16 71_9
Бактериальный менингит
а) гнойный 72 17 3 1 1 9 8 7 753
6) вероники 57 1 1 1 3 7 15 543
Вирусный иеиин- 92 26 7 6 8 12 54,1
гит
Энцефалит 68 11 7 4 2 12 11 вод
Черепица-мозговая травма:
а) опгрьпп 46 1 4 17 473
6)mpIm- 86 I6 39.5
Опухоли головного мозга:
a)nc1poumapm.|e 14 2 2 | 3 57_|
б) отменит '5 4 2 3 60.0
пшопипрные
в) неправильные 12 1 33
г) ншодпфферен- 19 2 1 5 411
цнроиннне
Менингнощ 8 о
Нрилещюмд 5 о
Нейрофиброчг 5 о
ком:
Опухоли копи
а) эпителиальные 57 о
Pl“
6) меланома 81 о
в) туш 15 о
Критические состояния новорожденных детей, обусловившие нарушением мозгом“,
lvoloofilnmenna (НИК)
а)НМК1ст. | 42 | [ 5 [ | ] | 1J 3 I 21,4
301

_ 6)HMl(lIcr. 56 6 I2 I 8 48.2
I) I-IMK III ст. 74 8 7 3 4 16 51.3
Критические состояния, обуствщннне нейршокснчесхнн сннщэоиои прн:
в) грщше 36 6 4 2 I 36.1
б) ' кишечной 27 2 2 1 18.5
инфекции
в) пневмонии 31 4 2 2 1 29.0
r) перитоните 30 6 3 I I 36.6
д) панкреатите 17 4 4 I 52.9
другие заболевания, не сопровождающиеся резвпнем выраженной нервно-психи-
ческой снитпоивтнкн:
в) перитонит 32 0
6) пвнцэеатит 36 О
в) пневмония 62 О
г) полит 134 О
д) парит 38 О
е) трос-троп 57 0
ж) эндокардит 31 О
з) вирусный гепя- 36 О
тнт
н) пиелонефрит 31 О
Таблиц: 5
Результаты определения щ-ВС в сьшорогпее крови больных
' иеюдом ДИФАИХ
ДПАГПОЗ ‘Iucno коицеитрцщд q,rBG (m-/gm) % I101!)-
xnennnux
проб 100 200 400 800 I600 3200 образцов
Непрердвноп- 232 1 2 1.29
кущи mn-
зофрения
Прпступооб- 201 3 . 1.49
P¢fl°'“P°|‘P°'
днеяпняя шн-
г!“
Пернодпчоспя 42 О
шизофрения
Алпоголънвя 13 0
энцефалопатия

а) фебрнпьно! 62 18 4 7 3 66.13
шизофренией
6) ведро! шко- 69 14 5 8 1 2 53.62
голъной эн-
дефинитив!
н) нейрошпсней 57 12 2 3 4 7 59.65
г) 1пшыи 58 7 11 1 2 6 45.55
un:orom.m.m
mnnpueu
Болезнь Пяр- 30 О
пшеонд
Боковой шпо- 34 О
‘профнческн 11
скифов
Шейный спон- 61 0
mules
Острый пощшра- 68 0
днкулоневрнт
Хроннчешш 102 0
nonnpumxy-
лопарит
Рассеянный 23 3 1 21.74
скифов в фазе
обострения
Рассеянный 41 0
скифов н фазе
реинеснн
Сирннгоннехшн 11 0
Инсушпы:
а) генорратче- 52 9 6 2 1 16 67.31
скнй
6) 1pou6orru1e- 82 12 7 1 22 10 68.29
скнй
Бапернщшяьшненннгкп
анионный 72 11 3 4 7 15 59.72
6)cepoaaui 57 8 8 4 1 49.12
Вирусный не- 92 7 6 12 73.91
нннгнт
Энцефалит 68 3 4 16 21 66.18
Чорепно-новгоштронщ
a)<rIqu1u 46 l 7 12 43.48
брачная 86 11 13 16 46.51
Опухолнгоиюнною нови:
303

1 2.0
новорожденных детей, обусловившие нарушением
42 41
II ст. S6 52.70
Ш ст. 74 52.7
оослояния,
36 l6.67
27 29.63
3| 3 25.8]
I‘ 30 7 I 36.67
17 6 1 47.06
Другие забывания, не сопровождающиеся развитием выраженной нервно-
психической симптоматики:
32
36
62
38
57
31
36
31
Henocmrormax чувствительность "oennznn-I"-napmurra
шмуноферменшого определения щ-ВО и орд-ВО не позволила
304

провести достаю-то пачесшенную оценку nepcnexnm исполь-
зования шшунофернешного маркирования проницаемости ГЭБ в
целях, что побудило нас к созданию
шиунофериешньщ систем анализа этих аншгенов на основе
колоночной хроматографии (см. рис. 2). Предел
разработанном mun ШЛФАШК вариант вид-ВО и орд-ВО был
зла-тошно ниже, позвони определять их в минимальных
концов-драмах 50 ш/ил. Проверка специфичности данного метода
выявила отсутствие перекрестных щшунохиынческнх реакций с
белками сыворотки крови человека, такими НСБ, как S-100, 14-3-
2, GFAP, 14-3-3, 10-40-4, 01¢-GP, цитрином, кальмошлнноом,
тубулпном, а такте мети собой Калибровочные кривые
Ш/ПФАШК определяет: щ-ВС н on;-BG представлены на рис. 6.
м. щ-ВС
Ц, чЁ_д_„_,цЧ—‹щ$С
П.
м-
Ш.
0.5
m-j
12345¢1"uuu"3uuu"nnnnsun9"m ш
сыт
ЛтчшжбКишфшшшпкшшпдМФМШПшммтшпар
Вещи-ВО
ЮЗ

Тестирование имнунофернеитинх систем на
параллелизм, проведенное с поцопшо кратных pasnenemu‘-1
экстракта из ткани мозга человека, позволяет получить кривые
практически параллельные тшвргиьш. Результаты ис-
следования точности, воспроизводимости и иадетости им-
мунофернеитинх тест-систем для определения 0..-BG и щ-ВО
предствленъп в таблицах 6-9, анализ которых позволяет ха-
рактеризоватъ их как вноовотшпше, надежные и воспроизводи-
мне.
Таблица 6.
‘Го-шасть и воспроизводимость калибровочной кривой иммунофер-
ментного определении щ-ВС
Концентраты число опре- довчэнтшънъдй средняя стандартное KB
“рве, „д“ делении интервал Em оплоненне %
1.6 12 0.079 - 0.136 0.1076 0.0185 17.90
3.2 12 0.157 - 0.223 0.1873 0.0215 11.47
6.4 12 0.479 - 0.529 0.4998 0.0156 3.12
12.8 12 0.790 - 0.826 0.8098 0.126 1.55
25.6 12 1.002 - 1.166 1.0916 0.0479 4.38
51.2 12 1.289 - 1.333 1.3153 0.0126 0.95
102.4 I2 1.481 - 1.562 1.5007 0.0118 0.78
Таблица 7
Точность в воспроизводимость пшшбровочной кривой иммунофер-
ментного определения on;-BG
Концентрация число опре- довершельньпй средняя спндарпное KB
a2.BG, ‚душ, делений интервал Е.” отклонение %
1.6 12 0.069 - 0.085 0.0774 0.0051 6.58
3.2 12 0.142 - 0.199 0.1662 0.0168 10.83
6.4 12 0.492 - 0.591 ' 0.5243 0.0330 6.29
12.8 12 0.892 - 0.932 0.9133 0.114 1.24
25.6 12 1.222 - 1.181 1.1530 0.0158 1.37
51.2 12 1.203 - 1.272 1.2458 0.0234 1.87
102.4 12 1.312- 1.372 1.3475 0.0152 1.13
306

Таблица 8.
Тест “возврата” в нммуиоффмешном определении щ-ВС
Концен- прибц- число доверн- средняя стянит- K.B.
трщпя ляепое опре- тетщтый Е“, ное отклоне- %
a.-BG, количество делений интервал пне
ит/нл a.-BG,
нг/шт
6.4 5 5 0.642 - 0.656 0.6508 0.0053 0.82
10 5 0.896 - 0.913 0.9052 0.0068 0.75
40 5 |.189- 1.210 1.1990 0.0076 0.64
80 5 1.312 - 1.343 1.3330 0.0116 0.87
Таблица 9.
Тест “возврата” в иммунофермешном определении щ-ВС
Концен- прнбав- число доверн- средняя стандартное К.В., %
трепня ляеное опре- тельный Em отклонение
a.rBG, количество делений интервал
нг/ил аа-ВС, нг/ил
6.4 5 5 0.692 - 0.709 0.7028 0.0050 0.72
10 5 1.092- 1.109 1.1012 0.0066 0.60
40 5 1.187 - 1.206 1.1994 0.0079 0.66
80 5 1.300 - 1.328 1.3190 0.0099 0.75
Эют вариант иммунофермен-тното метода также не позволил
выявить on.-BG н щ-ВС в сыворотке крови н экстрактах из ткани
мозга коровы, свиньи, собаки, кролика, морской свинки, овцы,
крысы н мьшти, полностью подтвердив полученные ранее
результаты. Таким образом, мы вправе рассуждать, что как or..-
BG, так н (1.2-BG не обладает межвцдовьши свойствами н
является видоспецифнческимн (на уровне чувствительности
иммуиоферменгното метода 50 пт/ил). В то же время, у нас нет
оснований заявлял. об отсутствии функциональных аналогов этих
ammenonnrxaxmMo3ra2mwmux,nona2meec:mnocnennnen
выспался, то у них нет перекрестие реагирующих
щшуиохииичесшк детерминант с идентифицировавших: нами
анттпенаиивткаиимозта человека.
307

При помощи этих иммуноферментньтх тест-систем мы
провели количественный иммунохимичесптй анализ on;-BG и cc,-
Вбвсьтвороткекровиботтъньнтнервиыщпсштическими
заболеваниями, травмами головного мозга и опухолями, а также в
сыворотке крови контрольной труппы доноров и больньтх с
заболеваниями не сопровождающимися иейротокснческтш
синдромом. Результаты этих исследований представлены в
таблицах 4 II 5.
Прежде чем их анализировать следует отметить, -по
ДИФАИХ, с пределом чувствительности 50 тп/мл, не позволил
выявить cc.-BG в сыворотке крови здоровых людей, тогда как ст;-
BG был выявлен на пределе чувствительности метода в 12 из 1025
образцах сыворотки крови здоровых доноров. Учитывая это, мы
приняли за верхтпою транищ‘ нормы уровень щ-ВО равный 50
тп/мл и co;-BG 100 тп/мл.
Как видно из таблиц 4 и 5, превышения максимально до-
пустимых сывороточных уровней сц-ВО и on;-BG в сыворотке
крови обнаружены, в основном, при тяжелых заболеваниях ЦНС
различной зтиолоттш, сопровождающихся выраженными нервно-
психическими расстройствами, а танке при других заболеваниях,
в ктштшческом течении которых набшодаегся тяжелый
нейротокснческий синдром. Наибольшая частота сц-ВС и cc,-BG
выявлена при критических состояниях, обустювлеттиьтх
фебрнльной шизофренией (соответственно 69.3 и 66.1 %)‚
тюкелымн осложнениями проводимой психофармакотерашттт
(64.9 и 59.6 %)‚ инсультах (70 и 68 %)‚ нейроинфекпиях (76 и 73
%)‚ а также при олитодендротлномах (60 и 66.6 %)‚ Наиболее
высокие котЩеШРаШш щ-Вб и 01¢-BG обнаружены в сыворотке
крови больных энцефалитом (соответственно 204.8 и 256.0 нт/мл),
гнойным менингитом (104 и 128 ттт/мл), а также при черепно-
мозтовых травмах (409.6 и 512 нт/мл).' Высокие котщентрацни ou-
Вббштнвыявленытакэкевсьтвороткекровиботтьныхснизко
дифференцироваиными опухолями толовното мозга (до 204
ттт/мл), а орд-ВО в сыворотке крови больных с
олитодеддроглиомами (до 256 ттт/мл). При заболеваниях, не
сопровождающиеся выраятеиньш нейротокенческнм синдромом,
исслешемые антигены обнаружены не бьтли.
308

Иммуиоферментное исследование oz,-BG и 04-BG в СМЖ
показало, что коицеш-рапия исследуемых ашитенов в СМЖ, как
правипо,вышеихуровнявсьтвороткекровив2-4раза‚ однако
‘кастета выявления oz.-BG и отд-ВО в СМЖ не превышает частоту
ето обнаружения в сыворотке. Учитывая высокую
чувствительность иммуноферментното метода определения щ-ВО
ищ-вамыненашпцчтоиханализвСшкмож-етиметъкакие
либо диагностические преимущества перед их скрнниитом в
сыворотке крови Таким образом, иммуноферментное
тестирование on.-BG и щ-ВО в сыворотке крови больных дает
возможность провести количественный анализ проницаемости
ГЭБ в направлении мозг-кровь при заболеваниях,
характеризующихся поражением ткани мозга органической mm
функциональной природы. Особое внимание привлекают факты
наличия прямой зависимости концентрации on.-BG и on;-BG в
сыворотке крови больных и тяжести клинической картины
заболевания.
Во всех случаях повьнпение уровня антигенов совпашшо со
значительным ухудшением состояния больного. Так, у части
поступающих в пснхо-реанимационное отделение пациентов c
кртпическнми состояниями концентрация антитенов линейно
нарастала, достшая максимума к 5-8 дню (51.2 ит/мл), затем
медленно снижалась до 50 щ/мл (рис. 7, трафик 1). При згтом
наибольшая степень тяжести больных отмечалась на 5-10 сутки,
после чето к 13-15 суткам их состояние значительно улутшталось, и
к 20-24 суткам состояние больпшнства больных переставало
вьтзьтвать опасение. В других случаях уровни on.-BG и щ-ВС
продошшти линейно нарастать после 8-10 дня критического
состояния или же ска-пюобразно поднимались в последующие
дни, тогда исход, несмотря на проводимуто терапию, как правило,
был летальным (рис. 7, графики 2, 3).
Связь тяжести больного c концентрацией анттпена в сы-
воротке крови‚ по-видимому, может быть объяснена нарушением
проницаемости ГЭБ. Оправдано предположить, что коррекция
таких нарушений идет, по-видимому, 2 путями: с одной стороны,
восстановлением утраченной собственной барьерной функции
309

ГЭБ‚ а с тугой, связыванием нейроспепшфическнх аутоаигшеиов
соответствующих: аутоантнтелшми.
C.u-Ina
ПФ}
It!)
Рисунок 7. Графическое изображение изменения кои-
цеиграцни щ-ВС и щ-ВС в снворопсе крови больных
в процессе развития заболевания.
График! - изобретение изменения концентрации щ-ВО н щ-ВО в uno-
ротке крови больных в процессе развитиятрнтического состояния, обу-
словленного острым нарушением мозгового кровообращения Ш степени.
1-lpnnuuma.-BG; 2-Ipllllllllllda-BG
График 2 - изображение изменения концентрации (яд-ВО н оц-ВО в ano-
pomexponn6oJnnw¢|npoueocepn33n1uxxpImuecxomoocmnm:,o6y-
слощвиногофебршвнойшизофрени .
З-крнкяяшпщ-ВО; 4-крниядпящ-ВО
ГряФикЗ-нзобрспениекшпонцеитращиад-Вбнщ-Вбвшво-
p<r|'xexponn6oIuaLIxnI1poueocepa3nm'm|3nne¢unn.
З-крнъяядттяад-ВО; б-крнияшпщ-ВО
310

В случаях с благоприятным клиническим исходом процесс
лотлнзуетеяикупируетщкогдантепотемштиинымпршшнам
происходит увеличение области ГЭБ с нарушенной
проницаемостью, а также имеет место недостаточность
щшуиохнмнческой компеисащш, наблюдается иеблатоприятньтй
клинический исход,
Резюмируя вышесказанное, слещгет отметить, что имму-
ноферментный анатшз идентифицированных нами щ-Вб и опа-во
в сыворотке крови позволяет не только надежно маркировать
степень тнтрущеиия барьерной функции Г ЭБ при том или ином
заболевании, количественный мониторинг этих антигенов может
быть рекомендован как вспомогательный тест, позволяют
осуществлять объективный контроль за течением заболевания и
эффективностью проводимой терапии.
Иммуноферментньтй метод определения щ-СР н GFAP.
Иммунодиффузиоиньтй аттализ GFAP и oz.2~GP не позволил
выявить зги антигены в сыворопсе крови и СМЖ здоровых людей,
а также больных с заболеваниями, характеризующимися
поражением нервной системы, так как предел чувствительности
метода позволял мииимащно определять GFAP и опа-СЭР в
концентрат-ш 1 мкг/мл. Получение моноспецнфических
ангисыворогок откршто перспективы разработки более
высокочувствительных методов их определения. Мы остановшшсь
на разработке твердофазном "оставит-варианта им-
муноферментиого анализа GFAP и щ-ОР. при апробащш
созданные иммуноферментные системы позволяли минимально
определять соответстве GFAP в концентрации 1 нг/мл, а щ-ОР
в количестве 0.8 нг/мл. Проверка специфичности
иммуноферментньтх систем определения GFAP и отд-СЭР выявила
отсутствие перекрестных иммунохимическттх реакций между
co6ofi,ammnec6enxauncunoporrmxponn-xenonena, крысы,
собаки, крупного рогатого скота, свиньи итакими НСБ, как S-100,
311

14-3-2, 14-3-3, l0-40-4, on,-BG, on;-BG, клатрином, тубулитцом и
иалъиощлнтюи.
Типичные калибровочные кривые иммунофериентною
определения GFAP и on;-GP представлены на рис. 8. Тестирование
систем на тршшелизм, проведенное с поиотцью
кратных разведении экстракт из мозга человека, позволяет
получить кривые, практически параллельные станщргтпгьш.
Результаты исследования точности, воспроизводимости и
надежности иммунофериенпшгк тест-систем для определения
GFAP и щ-ОР представлены в таблицах 10-13, из которых видно,
то тест-системы обладают необходимой воспроизводимостью,
точностью и надежностью.
Од
1.9- /1/ crap
„г °"°"
0.7
0.5
0.3
01‘
‘ ‘ :: : :'r—o-—..
2 4 Б 8 30121418192) 22425 DIED ЕЮ QB S4 102 1lS 120
c(-In-:9
Рисунок 8. Кишбровочные кривые
нмиуноферментиош определения GFAP ll <1;-GP.
312

неитного определения GFAP
Таблиц: 10.
Точность и воспроизводимость пшшбровочиой кривой иммунофер-
Концентрации число оп- доверительный феднля спщщпиое KB.
G1-‘AP, пг/ил ределеинй интервал Вт отклонение %
1 12 0.125 -0.156 0.1418 0.0087 6.13
2 12 0.148 - 0.182 0.1679 0.0112 6.67
4 12 0.190 - 0.228 0.2042 0.0094 4.60
8 12 0.252 - 0 316 0.2983 0.187 6.26
16 12 0.396 - 0.507 0.4713 0.0331 7.02
32 12 0.792 - 1.012 0.8615 0.734 8.52
64 12 1.299 - 1.509 1.3985 0.0571 4.08
128 12 1.471 - 1.692 1.5071 0.0431 3.02
Tufimma 11.
Точность и воспроизводимость калибровочной кривой иммунофер-
менгного определепшя az-GP
Концен- чист довершивший федни стандартное КВ. %
трщня отд-ЭР, опреде- интервал Em отклонение
нг/ил тнпй
0.8 12 0.088 - 0.129 0.1034 0.0117 1.31
1.6 12 0.120-0.179 0.1490 0.0199 13.35
3.2 12 0.159 - 0.225 0.2004 0.0210 10.47
6.4 12 0.256 - 0.322 0.2958 0.0224 7.51
12.8 12 0.421 - 0.550 0.5117 0.0466 9.10
25.6 12 0.792 - 0.908 0.8414 0.0362 4.44
51.2 12 0.901 - 1.172 1.0184 0.0801 7.86
102.4 12 1.392- 1.501 1.4509 0.0316 2.17
Таблиц: 12.
Тест “возврата” в иммуноферменгном определении GFAP
Кон- прибав- число доверительный средняя спн- KB. %
пентрщн пивное определе интервал Em uaprmoe
я G1-‘AP, количество uni отклоне-
пг/ил G1-‘AP, nr/un иие
8 5 5 0.392 - 0.408 0.4012 0.0064 1.60
10 5 0.508 - 0.518 0.5132 0.0033 0.65
40 5 1.118- 1.129 1.1238 0.0043 0.38
80 5 1.492 - 1.509 1.4996 0.0059 0.39
313

Таблица 13.
Тест “возврата” в ищтуиофериеитном определении щ-СР
Кон- прибав- число доверитель- федияи стандартное KB.
централи: пятое колти- определи пинии-терзал Em отклонение %
G4-GP, чество our иий
ит/млт GP, ит/мл
6.4 5 5 0.492 - 0.506 0.4982 0.0052 1.04
10 5 0.620 - 0.638 0.6280 0.0068 1.08
40 5 1.076 - 1.087 1.0818 0.0040 0.37
80 5 1.394 - 1.415 1.4048 0.0078 0.56
Y-mnmanivrtparr,-nonGFAPnoz2-GPn:mmca6e1maun,
can-re3npy1onmMncxnacrpoumax,roecnnuopuepa3nenennuec
кровью непосредственно ГЭБ, разработанные иммуиоферментиые
тест-системы бшти апробированы нами для маркирования степени
нарушения его ироништемостн в направлении мозг-кровь при
заболеваниях, в патотенезе которых встречается поражение
нервной системы, а ‘mane в экспериментах по воздействие на
ортанттзм млекопитающих некоторых, нарушающих функции ГЭБ,
факторов.
Иммуноферментное изучение прорыва ГЭБ в
направлении мозг-кровь GFAP Н 0.;-GP при
заболеваниях, сопровождающихся нарушением
функций нервной системы.
Прорыв ГЭБ, выявленный при некоторых заболеваниях
нервной системы обуславливается механизмами, в основе которых
лежит функциональное нарушение целостности Memen-
дотелтиалтъных контактов, расстройство барьерных функций
мембран эндотелиоцнтов и тлиалтьных клеток, а таюке разрушение
отдельных клеточных элементов, формирующих ГЭБ на том илти
ином участке.
Передтемвакперейтикрезультатам иммуиохимическото
cxpnnnmaaz-GPnGFAPnaunoporxexponn6oJn.max,nanmo
отметить, что иммунофермеитиьтй анализ этих антитенов в
сыворотке крови здоровых лподей (1025 челювек) позволил нам
314

установить максимальные значения концентрации згих ашигенов
в сыворотке крови (так называемый донорский уровень). для
GFAP он составил 4 нг/ил, а для co;-GP - 7 нг/мл. донорский
yponenL3rmxan'rnrenonnCNDI(6unnecxoJn.xonumenpannxncx
10 нг/мл для GFAP и 12.8 лиг/мл - для oz;-GP. Концентрация GFAP
nob;-GPnumenonopcIcnxnoanon:mnnnncyznn5onapyn1emm
nenocraocmF3Bnaxnmnounaccamc3rmc6enxonnxpom..
Результаты иммунофермеигною изучения иоличесгвенищ
уровней GFAP и on;-GP в сыворотке крови больных представлены
в таблицах 14 н 15 соответственно.
Таблиц: 14.
Результаты иммуноферментного определения GFAP в сыворопсе
крови больных.
Дни-нов Число концентрация GI-‘AP (иг/шх) % поло-
аки-пильных
проб 4 8 16 32 64 128 >128 образцов
Непрерыънопекущпя 232 О
шизофрения
Приступообразио- 201 0
nporpeuuenrmu
шизофрения
Периодическая ши- 42 0
зофреиия
Ащогопьняя энцефа- 13 О
nommu
Критические состояния, обусловленные:
я) фебрильной кии-зо- 62 2 1 3 3 I 3 20.0
френией
б) острой погодной 69 1 2 I 1 2 10.0
энцефалопатией
в) иейролепсией 57 2 5 1 4 I 2 26.0
r) тяжелым алкоголь- 58 4 2 3 2 18.0
нын делирием
Шейный споидилез 61
Болезнь Пяриинсоия 30
OO
Боковой аииогрофн- 34 0
uecmicmepoo
Опрый полирщпу- 68 0
лопарит
Хронический полире- 102 0
дияулоневрп
315

Раеееяиинйшпрооъ 41
П
инсулин:
52
82
Бак-горящими менингит:
гнойный 72
57
менингит 92
68
‘Iepenno-uoaronu травма:
46
86
Опухоли головного мозга:
14
6) c»mmne1u1por:mo- 15
в 12
г) швкодиффереипи-
Меиингиощ 8
5
5
Критические восполни: новорожденных
мозгового
НМК I ст. 42
ll ст. 56
Ш ст. 74
36
6) кишечной 27
ШШ
I пневмонии 3|
30
17
57
81
316

пне-Уч! L|5lIIlllll0
Другие заболевания, не еопровошшопшеся развитием въпрщенной нервно
пснхнчеспой :
a)nep1nonn1' 32 | 3
6)muxpoa1xr 36 0
в) пневмония 62 0
г)колнт I34 0
д) гапрнт 38 0
Таблица 15.
Результаты нммуноферменгного определения щ-СР в сыворотке
крови болышх
Число %поло-
Днягнов конная-крыш; (1.,-GP xlnenmux
проб 70 128 25.6 51.2 102.4 >I02.4 образцов
Непрерывно 232
текущая шн-
зофрения
Прнступооб- 20! 0
P33l!‘*flP°l‘P¢'
mmrmu
шшофрення
Периодическая 42 0
шизофрения
Алкогольная 13 0
энцефиюппня
Критические состояния, обусловленные:
я) нейролепсней 57 2 4 3 2 1 1 22.8
бикини 58 3 I I I I 12.0
алкогольным
делнрнеи
в) острой ал- 69 2 | 2 1 | 10
коголъной эн-
цефшощтней
г) фебршпьной 62 3 S I 2 17.7
шнзофренней
Болезнь Пяр- 30 0
кннсоня
Боковой 34 0
штрафное-кн
йсктров
Шейный 6| 0
317

СШЖдШт
Острый поли- 68 0
PNlllY«”°fl°'PlT
Хронический 102 0
"°".'P°1lFKY'
лопарит
Рассеянный 23 2 I 26.0
тиров в фазе
обопрения
Рассеянный 41 1 4.8
тиров в фазе
ремиссии
Cnplmrommnu 1 1 0
инсульты:
а) геиорряш- 52 3 I 15.3
чести
6) 1'pou6orm- 82 5 2 15.8
чески!
Бактериальный менингит
а) гнойный 72 5 3 25 .0
б) прошлый 57 5 1 19.0
Вирусный 92 I0 2 25.0
менингит
Энцефалит 68 5 5 29.4
Опухоли гшювпого мозга:
а) троцпгарше 14 6 3 78.0
6) 15 4 2 66.0
олигодеищэоглио
шприце
в) пизходиф- 19 3 2 I .0
¢°P¢E1l'P°l|"'
пне
г) пвйрошлъиъпе I2 O
‘Iepenno-uosronu травма:
а) onpsnu 46 6 45.0
6) защити 86 13 6 43.0
менингита 8 0
непризнанном: 5 0
H~i9°¢l5p°- 5 0
capnon
Опухоли копи:
а) эпвшшищпне 57 0
Р“!

6) меланома
81
в) невуеы 15 о
Kpmuuecxnccocmnuunonopoxnennnnmeni, обуслошеииыенарушениеммшчово-
говровооброщенияшмк):
в) HMK I ст. 42 4 2 2 1 21.0
щнмк П ст. 56 4 5 3 23.0
цнмк Ш ст. 74 5 3 8 3 1 2 29.7
критические состояния. обусловившие нейро-юкснчеспм синдромом при:
а) гриппе 36 2 2 I 13.8
6) кишечной 27 2 2 18.1
инфекции
в) пневмонии 31 1 1 2 18.1
г) перитоните 30 2 1 10.0
д) панкреатите 17 1 1 18.1
Другие заболевания. не сопровождающиеся развитием выраженной нервно-
псшсическои сыт-поминки:
а) перитонит 32 0
6) панкреатит 36 0
в) пневмония 62 0
г) колит 134 0
д) гаепрнг 38 0
Анализируя матерназш таблиц, необходимо сделать вывод,
что повьппение уровня исследуемых антигенов выше донорского
наблюдается, в основном, при критических еосюяниях организма,
обусловленных цсльш рядом заболеваний, характеризующихся
наличием выраженной нервно-психической симтоматики. В
патогенезе згих еосюзт имеет место первичное или вторичное
нарушение ФУчкции Г ЭБ, сопровождающееся его порывом. В
частности, наиболее часю прорыв Г ЭБ в направлении мозг-кровь,
мариируемый по выходи в кровь GFAP и (12-GP выявлялся нами
прн шейном менингите (соответственно 46 и 42 %), энцефалит
(51 и 56 %)‚ критических состояниях новорожденных детей,
сопровождающихся нарушением мозгового кровообращения Ш
степени (46 н 53 %)‚ открытых черепе-мозговых травмах (45 н 45
%), a также опухолях мозга астропипарною (64 и 78 %)‚ и
ошподендроглнальною (46 и 66 %) происхождения. Наиболее
высокие mmempmm GFAP 0'l‘I(C'l3Jll!Cl> при врпичесинх
состояниях, обусловленных фебрилъной шизофренией, ‘шнелыми
319

осложнениями проводимой пснхофармакоггераши, гнойным
менингитом, энцефалитом, нарушением мозгового
кровообращения Ш степени (до 256 т/мл) и штгрыгой черепно-
мозговой травмой (512 тп/мл). Что касается щ-ОР, то
макисиальио высокие уровни этого антигена отмечались при этих
же заболевании, однако не понимались выше 416 нг/мл. В то же
время сыворотка крови контрольной грушты больных с заболева-
ниями не оопровожшюпшмися выраженной неврологической
симптоматикой, концентрации GFAP и щ-ОР бшш на уровне
донорских.
В таблицах 16 и 17 представлены резушлаты когшчест-
венною скрининга GFAP н 0:4-GP в СМЖ бощных.
Таблица 16.
Результаты иммуиоферметгшого определении GFAP в лпкворе боль-
ПЬП.
Чнсгю концентрация GFAP (nr/Mn) % попо-
диагноа жишшшх
проб 4 I в |16|32164|12в|>12в обрщщов
Критические состояния, обусловленные:
в) фебршшгой пш- 14 з з 1 2 62
Митей
я) иейролепсией 7 2 2 57
в) острой um» 9 I 3 3 77
тельной annulu-
nommefi
Бактериальный менингит:
а) шейный 41 9 2 1 I 6 12 75
б) еерозный 28 8 4 6 2 4 2 92
Вирусный нешш- 31 9 4 5 3 2 10 91
гит
Энцефалит 38 3 5 .7 4 5 12 95
'-Iepenno-uoaronu травма: .
я) ащъпц 17 1 2 4 7 88
6)aa:pnu 40 13 3 6 6 1 7 90
Богинь Пвркии- 4 0
соня
Боковой амво- 3 0
ц трофический
320

Paocuunhlicuepca
вфезеобосгрешчя
Снриигоннелшя
Тобшща 17.
Результаты нммунофермешиого определения щ-СР в спинномозго-
вой жидкости больных.
дидгиоз
Число
проб
концентрация отв? (кг/ил)
1 ] 12.8 I255] 102.4 I >102.-t
%nono-
пильных
образцов
Критические состояния, обувном:
а) фебрнпьиой
шшофренией
I4
2
3
3
2
71
6) осхрой unto-
гольной эн-
цсфолопатией
9
2
3
2
77
в) нейролепсией
7
черепе-мозговая ‘кровно:
а) икрьпц
|7
Ф
88
6)3u:pu1u
40
Рассеянный
склероза фазе
обоспрешш
3
N
I00
Cnpunrouuemm
2
Бдперядльньпй менингит:
а) гнойный
41
85
Фетиш!
28
N
O
д
U)
Вирусннйие-
ППВГНТ
36
94
Энцефалит
38
95
Болезнь Hap-
nulcom
4
Из таблиц видно, ‘по концентрация этих антигенов в СМЖ
незначительно (в среднем 1.2-1.4 раза) цревьшает их уровень в
сыворотке крови, хотя частота выявления 0:4-GP и GFAP, в них
при различной патолохин прнбзшзшслъно одинаковы.
321

322
Рисунок 9. Графическое нзобрапенпе
в процессе развития заболевания.
График 1 - изображение тисненая mnnetflpllmil GFAP н отв? в
сыворотке крови больного в процессе рванина lplrnnecmro
ooclmmn, обусловленного
1-Ip1nuamGl-‘AP 2 -Ipnnwuag-GP
Tpubnz-n3o6puxennen3uenenll:onnen1panmIGFAPnarGPn
сыворотке крови больного в процессе рванина критического
оосюянна. обусловленного оспрьш нарушением мозгового кровооб-
ращения Ш степени.
3-npnuamfil-‘AP 4-lpllllnlfldq-GP
Графика -Inofipcmenne |nuen:nnnmnnen1panmIGFAPnag-GP)
a.nopcmenpouI6om.noronnpoueocepnn1u:pn'rnqro
осыпания, обусловленного энцефалит.
4-:pnu1uIlGl-‘AP З-крнааашпато?
изменения
концентрации GFAP н щ-СР в сыворопое крови больных

Вторым этапом прикладных исследований GFAP и ct;-GP в
клинике пилось изучение возможных корреляций мети их
концентрациейвсыворогкекровиитяжестъюшшнической
картины заболевания.
На рисунке 9 представлены результаты иммуноферментного
мониторинга GFAP и oz;-GP при критических состояниях,
обусловленных фебрштьной шизофренией, энцефалитом и
нарушением козлового кровообращения Ш степени.
Plspncymranmmo,-rrouaxcnuanLna1nom1empa11E1GFAPn
Gq'GP приходится на 5-7 сутки от момента развития критического
состояния. Этот период характеризуется и наиболе тяжелым
критическим состоянием больного. Последующее повышение
концешрашш антигенов протностически о
неблагоприятном исходе заболевания, напротив, снижение их
уровней является прогнозом выхода из критического состояния.
Таким образом, иммунофермеитное тестирование GFAP и
щ-СР в биологических жидкостях больных может быть ре-
комендовано для комплексной оценки (партии с ct,-BG и щ-ВСт)
степени нарушения проницаемости ГЭБ при целом ряде
заболеваний, характеризующихся как органическим, так и
функциональным поражением ЦНС.
Иммуноферментньтй анализ применим в целях
дополнительной дифференциальной диагностики мети
астропитарньши и оттитоденцротшштьньтми опухолями головного
мозга с одной стороны, и низкодифферентшрованньтми опухолями
- с друтой. Количественный мониторинг GFAP и отд-ЭР может
бьтть использован в качестве объективного критерия в контроле за
течением заболевания, а также за эффективностью проводимой
терапии.
323

Глава Х
ИММУНОХИМИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ АУТОАНТИ-
ТЕЛ К НСБ В И ЭКСПЕРИМЕНТЕ.
На аутоиммунную прирощг иейропсихических заболеваний
впервые указал В.К. Коротко (1912), который обнаружил
циркуштрутоише аутоантитела к ткани мозга в СМЖ и сыворотке
крови бощиых шизофренией. Немного позднее, в 1937 mm H.
Lehmann-Facius, используя реакцию флоккуляции, обнаружил в
сыворогке95%больныхппвофреннейангителак
постморталтьиому нормальному мозту. С повышением спе-
цифичности применяемых методических подходов процент
позтпивиых результатов несколько уменьшился, так в 1961 поду
Н.И. Кузиецова и С.С. Семенов в реакции связьтватшя
комштемента показали присутствие аутоантител к нормальному
мозту человека в сыворотке 39 % больных нервно-психическими
заболеваниями, а W.J. Fessel в 1962 тещ, используя латекс-тест, с
иммобшшэоватпшми на нем антигенами мозга, выявил
присутствие аутоангител только у 28 % больных. Вскоре после
этого появились сообщения о выявлении в сыворотке крови
больных нервно-психическими заболеваниями антител к
тетерологичиым антигенам ткани мозга обезьян, мышей, крыс, а
такжедантше R. Heathet а1. (1967), свидетельствующие о прорыве
аутоантитеттами ГЭБ при эггих цитологических процессах c
соответствующей иммуиоморфологической идентификации их в
ткани мозга. Анализируя последние работы в этом направлении,
следует отметить исследования С.В. Семеиова и соавторов (1973),
показавших значения аутоиммунных процессов в патогенезе
энцефалопатий и эпилепсии, данные Н.И. Кузиецовой и соавторов
(1974) о шипит-иммунологическом обследовании больных в
отдаленном периоде черепио-мозювой травмы, изыскания В.С.
Глебова и А.А. Зштьберпттейиа (1975), М. Baron е: а1. (1977), J.R.
Bergen е: а1. (1980). R.S. Pandey е: а1. (1981) и L. пешей е: а1.
(1985), посвященные сравнению методических аспектов
выявления аутоантител в биологических жидкостях больных с
324

психическими заболеваниями. В этом калейдоскопе информации
было бы иеправомочно пропустить работы T.R. Rubin (1963), D.J.
Logan (1970), S.D. Deodhar, в которых показано отсутствие
аутоаититсл в сыворотке крови больных шизофренией при
исследовании методами иммуиодиффузии, иммунофшоорес-
пешки и аутрадиопэафп-
Подводя итог исследованиям в этом направлении, необходимо
сказатъдгтоблатодаряимооздаиыпредпосытткидзгяразработки
целой теории, базирующейся на главенствующей роли
аутоантител в патогенезе таких заболеваний, как рассеянный
склероз, мозжечковая дегенерация, некоторые виды мнастеиий,
энцефалопатия, шизофрения и др. Однако методологические
основы, характеризующиеся применением для выявления
аутоанттпел различным образом приготовленных экстрактов,
содержащнхтештииныеантнтеиымозтанасегодняптнийденъ
представляются как полостью себя нажившие. Следует признать,
что этан выявления феномена общих закономерностей прорыва
ГЭБ аутоантигенами мозга полностью завершен, добиться новых
фундаментально: фактов, используя старые методологические
IIDJDKOIIIII, невозможно. Определение суммарной фракции
аутоантигел в биологических жидкостях не позволяет решить
основной вопрос - на какой именно из антигенов образовалось то
или иное антитело, а, следовательно, и локшшзоватъ "место"
главной функциональной mm органической поломки, которая
может иметь значение в этиологии н патогенезе развившегося
заболевания.
Идентификация НСБ указала на то, то дальнейшее изучение
ттричтш и механизмов аутоантигельной агрессии ткани мозга
должно развиваться по пути исследования индивидуальной ротш в
этих процессах каждого идентифицированного НСБ. Только таким
образом возможна исследований, проводимых в
различных лабораториях, только работая c гомогеииьтми
препаратами НСБ, можно говорить о специфичности проводимых
исследований и разобраться в неоднородности получаемых
результатов. Новая концепция не замедлила дать соответствующие
результаты, в 1978 году G. Husbi ct al. идентифицировал в
сыворотке крови пациентов c хореей Геитиштона аутоаиппела к
325

белку нейронов с молекулярной массой 21 kD, А.Б. Полетаев н
соавторы (1985) опубликовал серию исследований по
идентификации в сывороппе крови больных психическими
заболеваниями аугоаигигел к аигигену S-100. Несколько позднее
D.S. Dwyeretal. (1983)выяви:швсьгвороткеирови80%бо.ггьных
миастенией аутоаитнтела к ацетилхолиновому рецептору, D.
Karchet е! а1. (1986) сообщили об обнаружении антител к
основному бытовому трншгету нейрофнламентов сыворотки
крови больных болезнью Паркиноона, боковым амиотрофнческим
склерозом. S. Sato е: а]. (1986) нашли аутоаитигела к mamma-
асооциироваиному глнкопрогеину в сыворотке крови больных
демиелнннзиругопгими заболеваниями, а G. Регту et а]. (1987)
идентифицировали антитела к патолютнческому
нейроспешфическому аигигеиу нейрофиламентов в сыворотке
крови больных болезнью Алъшеймера. В настоящее время в
экспериментах на ншвогтиых выясняется возможность выброса
аутоантт-пел из крови в мозг и их типологическая роль в
патогенезе тех mm иных нервно-психических заболеваний.
B.W. Репей ct а]. (1977) показал в эксперименте нарушение
проведегшя нервного импульса в области нервно-кишечного
контакта при обработке ткани агпнтеламн к акеональиой фраппги
нейронов, создав тем самым предпосшпсн для формирования
аутоиммунной теории развития некоторых мнопатий, а также для
разработки адекватных моделей этого заболевания. А.Б. Полетаев
вводя внутривенно крысам очищенный препарат антител к 8-100,
обнаружилчерез2сутокпосленнъещиивэкстракгахнзтиани
мозга этих животных до 20-25 % огг общего количества введенных
молекул, их кохшчество экспоненциально снималось, omlaxo и на
12суткиавторнобнаружиливиослещемомиатериалед02%
антител. При исследовании многообразия влияния проникших
через ГЭБ антител к S-100 он выявил значительное
ингибирование этими молекулами биосинтеза суммарных РНК (на
80%оггтитролъиогоуровия)ибелка(на50%),атакнсе
установилннщпшоитшфазнънгизмененнйсиигезамИ-Шбещпюв
8-100 и самих 8-100.
Такимобразоцвнастоянгеевремясамфапвозможного
npopLmaF3Baymanr1meJmunxHCBnenu3u3acroonmenni,a
326

серия экспериментальных данных об итщкции антителами
разнообразных метаболических нарушений в ткани мозта
подтверждает их патогенетические значимость в развитии
некоторых нервиыхинсихическнхзаболеватшй.
Иммуноферментньтй анализ аутоантител (ААТ) к ад-ВС,
a;-BG, GFAP и щ-СР в СМЖ и сыворопсе крови
больных.
Как известно, в организме млекопитающих имеются органы
ограниченные гистотемагическими барьерами (хрусталик глаза,
мозг, половые железы и др.). Белковые компоненты клеток и
тканей этих органов недоступны в процессе эмбриогенеза
контролю иммунной системы, вследствие чето не обладают
иммунологической толерантностью. Нарушение функции
соответствующих барьером может приводить к прорыву этих
компонентов в кровь н сенсибилизации организма. Последующие
аутоангшентше атаки нередко приводят к появлению активно
функционирующих клонов иммунокомпетеитттшт клеток, одной из
форм деятельности которых является синтез аутоантнтел.
Как было описано в предыдущих главах, при целом ряде
заболеваний, характеРШУЮщштся непосредственным поражением
ЦНС или сопровождающихся развитием нейротоксичестсото
синдрома разли-шой этиологии, бшодается нарушение
барьерной функции ГЭБ и прорыв НСБ в кровь. Полученные
результаты побудили нас провести поиск ААТ к изучаемым
молекулам on,-BG, 01¢-BG, ct;-GP, GFAP.
Учитывая тот факт, ‘по каштан-грация исследуемых
антигенов в сыворотке крови находится уровне 0,05-5‚12 нг/мл
дляоПределенияААТкшшнамиразрабат-ьтвались
иммуноферменгные системы, позволяющие определить их в этих
же количественных интервалах. Причем для определения ААТ к
отд-СЭР и GFAP мы разрабатывали твердофазный "ссадин"-
вариант ELISA, a для поиска ААТ к оц-ВС и опа-ВО, концентрация
которых значительно ниже, ДИФАИХ вариант.
327

При апробашш нммуноферменпшх систем анализа антител
было выявлено, -rm предел чувствительности их составил
соответственно для ААТ к GFAP - 0.8 нг/мл, для ААТ к on;-GP -
0.9 нг/ил, а для ААТ к on-BG н on;-BG - 0.35 нг/мл. Проверка
специфичности шмуиоферменгнъш систем определения ААТ к
вышеназванным антигенам выявила перекреспшх
иммунохимических реакций между собой, а также бешсамн
сыворотки крови человека, крысы, собаки, свшшп и крупного
рогатого скота и анппеламн к S-100, тубулину, 14-3-2 и
кальмошзшну.
oil
22-
. гада‘:
/F
l0<
0.9
о я
6.1
0.6 1
o.s
о:
;...
0.2-
0.1 -
ll ‘I IL4
2 С 6 I I012 М 16020222626 2|Ю32"$2$0$6$8С6"102 lN"ll‘ I20
Chi!)
Рисунок 10. Калибровочные кривые
щшунофермешнош определения антител к GFAP н
0.;-GP.
328

ЖАЪад-ЦЗ
0.0
1_ % |____J..—A'r.a,-no
0.11 /' '
О.‘
05
0.0
0.3 Р
0.2-
0|
o.1 и м и 3.5 п м и c.s"ua no "nu 23.1 из
Рисунок 11. Кишброво-тные кривые
иммуноферментного определения антител к щ-ВС и
(12-BG.
Тштичные калибровочные кривые иммунофермешното
анализа антител к GFAP и щ-СР представлены на рис. 10, a
am'n1enxoc1-BGua2-BGnapnc. 11.
Тестирование разработанных систем на "параллелизм",
проведенное с помощью кратных разведеннй аутоан-гитело-
оодержацптх сывороток крови больных, позволяет получить
кривые, параллельные стандартным. Результаты исследования
точности, воспроизводимости и надежности тшмуноферменптьш
тест-систем определенна ААТ к исследуещш антигенам
представлены в таблицах 18-25, анализируя которые можно
сделать вывод, что все они обладают необходимой точностью,
надеясностыоивосттроюводнмостъю.
329

Tadmuxa 18.
Точностъ и воспроизводимость калибровочной кривой
иммунофермешного определения антител к GFAP
Концешрщия число опре- доверитещннй средняя стандартное KB. %
AT-GFAP, иг/ил делений интервал Em отклонение
0.9 10 0.078 - 0.134 0.1043 0.0188 18.02
1.8 10 0.092-0.148 0.1220 0.0182 19.91
3.6 10 0.102 -0.167 0.1441 0.0181 12.82
7.2 10 0.112 - 0.201 0.1507 0.0256 17.58
14.4 10 0.192 - 0.256 0.2178 0.0201 9.22
28.8 10 0.789 - 0.847 0.8189 0.0185 2.25
57.6 10 1.091 - 1.169 1.1245 0.0258 2.29
115.2 10 1.096- 1.232 1.1703 0.0411 3.15
Tadmuxa 19.
Тест “возврата” в иммуноферментиом определении антител к GFAP
Конпен- прибав- число доверн- средняя спидяргг- 1(.B.
‘грация АТ- ляемое определе- тельный Em нос откло- %
GFAP, mun-Iecno ннй интервал пение
ш/мл GFAP, Hr/ml
6.4 6 5 0.168 - 0.183 0.1738 00058 3.32
12 5 0.265 - 0.281 0.2738 0.0056 2.03
45 5 0.821 -.0.834 0.8290 0.0049 0.59
75 5 1.452 - 1.468 1.4600 0.0052 0.35
Таблица 20.
Точность и воспроизводимость калибровочной кривой
иммунофермешного определения антител к щ-СР
Концентрация АТ число довершивший средняя стандартное KB.
к щ-ОР, нг/мл опре- интервал Em «пленение %
летний
0.9 10 0.018 - 0.052 0.0398 0.087 21.85
1.8 10 0.031 - 0.071 - 0.0463 0.0106 22.64
3.6 10 0.051 - 0.099 0.0694 0.0141 20.31
7.2 10 0.092-0.142 0.1124 0.0151 13.43
14.4 10 0.165 - 0.189 0.1779 0.0074 4.15
28.8 10 0.401 - 0.563 0.4932 0.0468 9.48
57.6 10 0.783 - 0.892 0.8393 0.0358 4.26
115.2 10 1.086 - 1.189 1.1462 0.0341 2.97
330

Таблица 21.
Terr “возврятя” в ившуиоферментиои определении антител к щ-ОР
Кошеитрщ прибавлено число довершении средняя спицами KB.
nA'1'xa.,- emmnecno опреде- йипервал Em ее %
GP, ur/ml az-GP, иг/цп лепи! оплоиеии
О
7.2 7 5 0.219 - 0.239 0.2296 0.0073 3.16
21 5 0.831 -0.854 0.8436 0.0082 0.97
49 5 1.148 - 1.162 1.1548 0.0048 0.42
108 5 1.783 - 1.823 1.8016 0.0143 0.79
Таблица 22.
Точность и воспроизводимость калибровочной кривой
иммунофериентного определения антител к щ-ВС
Концентрация АТ число довершивший средняя спишут-вое К.В.
Ia.-BG, нг/ил опрь интервал Em ишюиение %
делений
0.35 10 0.032 - 0.073 0.0553 0.0121 21.88
0.70 10 0.031 - 0.071 0.0811 0.0171 21.08
1.40 10 0.051 - 0.099 0.0974 0.0231 23.76
2.80 10 0.092 - 0.142 0.1703 0.0247 14.50
5.60 10 0.165 - 0.189 0.5531 0.0416 7.52
11.20 10 0.401 - 0.563 0.7526 0.0418 5.55
22.40 10 0.783 - 0.892 0.8338 0.0562 6.74
Таблица 23.
Тест “возврата” в ившуиоферментиои определении антител к a;.BG
Коицешрщ прибявщеио число доверительная: средняя спишут К.В.
п АТ к щ- е количество опреде- й интервал Em ое %
во, нг/шт щ-ВО, нг/ьш пеняй мшпени
О
2.8 0.35 5 0.184 - 0.196 0.1908 0.0050 2.62
2.80 5 0.578 - 0.591 0.5854 0.0044 0.75
8.40 5 0.765 - 0.783 0.7734 0.0064 0.83
20.00 5 0.849 - 0.859 0.8550 0.0036 0.42
331

Таблица 24.
Точность и воспроизводимость калибровочной кривой
иммуноферментното определения антител к az.BG
Концентраты АТ число доверительный средип стандартное KB.
I oz;-BG, ит/шт опре- интервал Em тишине %
делений
0.35 10 0.043 - 0.092 0.071 1 0.0172 24.19
0.70 I0 0.064 - 0.102 00864 0.0139 16.08
1.40 10 0.082 - 0.125 0.1020 0.0120 17.76
2.80 10 0.104 - 0.204 01603 0.0309 19.27
5.60 10 0.439 - 0.596 0.5292 0.0417 8.88
11.20 10 0.701 - 0.932 0.7804 00599 7.67
22.40 10 0.701 - 1.072 0.8216 0.1068 12.9
Таблица 25.
Тест “возврати” в иммуноферментном определении антител к ашс
Котщентрщ прибавляло число доверительны средняя стандарт KB.
и; АТ к а,- е количество опреде- й интервал Em ос %
BG, ит/шт az-BG, nr/u.n ленив спслоиени
е
2.8 0.35 5 0.191 - 0.206 0.1982 0.0049 2.4
2.80 5 0.639 - 0658 06484 00069 0.9
8.40 5 0.776 - 0.791 0.7830 0.0054 0.6
20.00 5 0.786 - 0.788 07782 00072 0.9
Используя разработанные нммуноферментные системы
анаштза ААТ к НСБ‚ мы провели их поиск в нормальной
сыворотке крови человека и животных, а также в сыворотке крови
и СМЖ бощных с заболеваниями нервной системы и сыворотке
крови экспериментальных живоптых с моделнрованным
прорывом ГЭБ.
Прежде чем приступить к анатшзу результатов поиска ААТ к
НСБ в биологических ипщкостих больных, следует отметить, что в
сыворотке крови здоровых людей ААТ к GFAP, «ТОР, on,-BG и
on;-BG, используя соответствующие варианты ELISA, c
вышеуказанными параметрами предела чувствительности,
обнаружить не удалось. ААТ к GFAP и oL2—GP не были найдены
намиивсывороткекровикрупногоротатогоскощсвинъи, собаки
и крысы.
332

Результат-ь: иммунофермешиого определения ААТ к НСБ в
сыворотке крови больных представлены в таблицах 26 - 29.
Таблице 26.
Результаты определения антител к GFAP сыворотке крови
больных.
%поло-
кошек-прения АТ к GI-‘AP (яг/ил) ппчельи
дишюв “W” их
проб o.s l.6 3.2 6.4 12.3 256 51.2 102.4 > 059.3,“,
102- в
4
Непрерывные- 40 0
WWII
шизофрения
Приступообраз 40 0
I10-“P°|‘P°lll‘
еи-пщ
шизофрения
Периодическая 16 0
шизофрения
Алкогшъияя 13 0
энцефалопатия
Критические состояния, обусловленные:
пфебрштьиой 49 2 I 2 1 I 2 18
шизофренией
б) иейролеп- 42 2 l 1 2 2 19
сией
в) острой алко- 62 | 1 1 1 2 6
тельной энце-
фалом-пни
тяиепъщ 47 1 I 2 1 10
алкогольным
делирием
Болезнь 24 0
паршивец:
Боковой анио- 32 0
трофический
склероз
Острый 32 0
нолирщи-
кулоиеярит
Хронический 32 0
333

напарнику-
лопарит
Paccun-uni
склероз I фазе
обоскре-пщ
22
Рассеянный
склвровпфазе
Cnpnnro
Вирусный
менингит
62
инсульты:
a)reuoppanne-
42
ы
N
32
32
25
ll
20

НМКШст. 40
соединил,
31
6) кишечной 22
и пневмонии 6
г 21
31
Другие забывания, ие сопровождающее: развитием nupuxumoi нервно-психи-
ческой питомники:
32
36
62
32
32
Таблиц: 27.
Результаты определения антител к щ-СР сыворотке крови
больных.
% поло-
ЧПЮЮ концентрация АТ к щ-ОР (кг/мл) НИШ
диагноз них
проб 0.8 1.6 3.2 6.4 12.8 25 6 512 102.4 > 059.3.
102.4 „о,
Непрерьшю- 40 0
току-щи ши-
зофгеш
Пристуцообраз 40 0
“°'“P°|‘P°‘
диск-гид
шизофрения
Периодич. 16 0
шизофрения
инсульты:
а) геиорроги- 41 2 2 2 I4
ческий
б) 1poM6orn1- 64 I 2 4
чески!
Крпичесиие состояния, обусловившие
офебршльиой 49 1 4 1 1 2 19
шизофренией
6) острой 59 2 1 2 2 2 1 I
335

336

8
5
5
состояния новорощдешшх детей, обусловившие нарушением мозгового
28 0
I ст.
НМК 34 0
П ст.
I Ш cr. 35 0
восполняя,
а) кишечной 20 0
пневмонии 6 16
I9 5
28 18
31 0
Другие заболевания, не еопропождпощиеся развитием трещиной нервнитсихической
симптоматики:
32
36
в пневмония 62
копит 32
32
Таблиц: 28.
Результаты определения антител к щ-ВС сыворопсе крови
больных.
%попо-
Число концентрация АТ к ад-ВО (кг/мл) ППШБВЫХ
диагноз
проб 3501001402800560 112002241!) обрело!
0 0
Ветерано- 32 0
текущая
шизофрения
337

Hpnaynoofipmo
npo-rpeuuelrmu
шизофрения
32
Периодическая
16
36
26
20
35
30
20
Паршивая:
24
Боковой
шншрофи-
ческий one-poo
32
Острый
паприки-
хулоиеирит
32
Хронический
полярнику-
лопарит
32
Рассеянный
склероз: фазе
обосхреиия
I7
29
Рассеянный
склероз: фазе
ремиссии
41
Cupnnrounenn
43
22
1|1|
l1l2|

Вирусный
менингит
2 l
Опухоли головного мозга:
6
1
в) олитодешфо- 6
г) нпзкодпф-
ференцнрован-
lllvle
черепке-мозговая
Меншпно-щ
H¢iI>°1>l5P°°IP-
кома
Критические восполняя новорожденная): цепей, обусловленные нарушением мозгового
33 0
29 0
36 0
восполни.
23 13
22 1 9
7 28
I9 I 26
8 1 I 25
Другие заболевания, не сопровождавшее! развитием выраженной нервно-психи-
ческой cnmmmummz
32
36
62
32
32
339

больных.
Таблица 29.
Результаты определения антител к щ-ВО сыворотке крови
диагноз
Число
проб
концентрация АТ к cz¢»BG (lit/IUI)
350
100
140
О
2311)
S60)
НИХ)
22AM
%nono-
xrlunnux
образцов
Непрерывно-
текущая
шизофрения
32
0
Припупообрази
°'llP°-
предавшая
шизофрения
32
Периодическая
шизофрения
Ащогольияя
энцефалопатия
Кршические еосшяиия, обусловленные:
д) фебрильиой
шизофренией
2|
2
3
42
6)oc1poiiuI-
котельной
знцефялопяшей
32
2
в) нейролепсией
г) ‘тяжелым
алкоголь-ища
делирием
23
31
132
Боковой
шиотофический
склероз
32
Оскрнй
подпирали-
кулоиеврит
32
Хронический
полирщнку-
лопарит
32
Снриитоиие-шя
Богинь
Пяркинооия
24
Рассеянный
скщроввфове
обопреиия
340

5
5
Нейрофвбро- 5
Критические состояния новороцдешнх детей. обусловившие нарушением мозгового
HMK Icr. 27
НМКПсг. 28
НМКШсг. 35
30
6) пипочкой 19

Другие заболевания, не сопровождающиеся развитием выраженной нервно-психи-
ческой сищпощтипт:
в) перитонит 32 0
6) панкреатит 36 О
в) пневмония 62 О
г) колит 32 О
д) гастрит 32 О
Здесь необходимо отметить, ‘по нммунофермеитному
анаштзумыподвертатптобразцысывороткиттрови, вкоторых не
бшш обнаружены изучаемые НСБ. Факт присутствия ААТ к
GFAP, <12-GP, on,-BG и щ-ВС выявлен нами при критических
состояниях, обусловленных психическими заболеваниями (от 18
до 42 %), рассеянном склерозе в фазе обострения (от 16 до 40 %),
иисулътах (от 14 до 43 %), менингите (от 15 до 43 %), знцефалптте
(от 32 до 43 %), асптдитарньш (от 14 до 33 %),
олнтодешпэогдтнаттьиьпт (от 18 до 20 %) опухолях головного мозга,
а также при критических состояниях, обусловлешшх
нейротокснческнм синдромом при трщпте (от 13 до 18 %),
кишечной инфекции (от 5 до 19 %), пневмонтш (от 16 до 28 %),
перитоните и namcpeanne (от 5 до 33 %). Наличие в одной част
коллекции образцов изучаемых сывороток крови НСБ‚ а в друтой
ААтктшмсвндететтьсгвуетотомдпоихзаборотботтьньшбыл
ттроведен в разтптчные периоды от начала заболевания.
На слещпощем этапе заболевания была изучена динамика
появления НСБ и ААТ к ним в сыворотке крови больных,
находящихся в критическом состоянии, обусловленном тяжелыми
осложнениями проводимой пснхофарматсотерашш, энцефалитом и
открытой черепно-мозтовой травмой.
Результаты этих исследований представлены на рис. 12 и 13,
из которых видно, что практически у всех больных к моменту
поступления в пснхореантшацнонноё отделение определялся
прорыв ГЭБ и злиминация НСБ в кровь. Их уровни стремительно
росщдостшаямаксшумак5-8днтоотмоментаразвигня
критического состояния. Параллельно с 7-10 дня в сыворотке
крови начинали определяться ААТ к неслешемьш НСБ,
концентрация которых зкспоненттиальноувезтнттиваттвсь до 102-256
нг/мл к 19-22 суткам. К нормальным количественным
342

показателям уровни НСБ возвратившись к 16-22 суткам, а ААТ
nepecmna1mo6uapyxmnm'scnncLmopormeIq)onnx32-46cynaM от
момента развития критического состояния. Важно огисгкхъ, что
образование ААТ к вид-ВО и щ-Вб происходит в том случае, когда
кощеЮРаШШ антигена в сыворотке крови превышала 1.6 нг/мл, а
для on;-GP и GFAP составляла 32 нг/мл.
Сопославляя количественные характеристики НСБ и ААТ к
шшвсьшорогкетсровиоосхшшйностноитшкесгыопчения
заболеваний, сопровождающихся массивным прорывом ГЭБ
приходится на 5-12 суша от начала развития критического
состояния. Именно в этот момент в сыворотке крови
обнаружкваласъ максимальная концешращш НСБ и начинали
определяться ААТ к ним.
от т
‘F
1.'!<
11.
343

344
Рисунок 12. Графическое изображение типичной
зависимости концентрашяй НСБ н антител к ним от
времени после начала развития критического
состояния, обусловленного тяжелой нейролепсией,
энцефалитом и открытой черенно-мозговой травмой.
По оси абсцисс - время после начат развития критического
состояния.
По оси ординат - концешрашя НСБ и аиппел к ним (яг/мл).
А. Графическое изобрамеине зависимосхи при кршическом
состоянии, обусловленном тяжелой иейролепсией.
I -xpunuxuua.-BG 9 -I:puu;uuATxa.-BG
2-npunuzuuag-BG 10-xpunuzuuATxa¢-BG
B. Графическое изобрамеине зависимости при критическом
восполнив, обусловленном энцефалитом.
3 -криваядляад-ВО 7-криваяддыАТкад-ВО
4-xpunuuua;-BG 8 чфшпшпАТкщ-ВО
С. Графическое изобретение зависнмосш при иприта! черепно-
моаговой травме.
5 - криваядляоц-ВО ll-IplII.l£lJlIlATK(1;-BG
б-криваяшпад-ВО I2 -xpnu;uuATxa,-BG

Интенсивное появление ААТ с максимумом, приходящаяся
на 19-26 сутки, косвенно свидетельствовало о восстановлении
барьерной функции ГЭБ (для молекул с молекулярной массой
выше 50 kD) H предвещало благоприятный выход больного из
критического состояния. Напротив, отсутствие ААТ в сыворотке
крови к 10 суткам, сопровождающая параллельным
нарастаннемуровняшштНСБ косвенпоуяазьтвалонаотсутствне
восстановления нормальной функции ГЭБ и продолжающийся
прорыв ooomexcmylomnx веществ, как в направлении мозг-кровь,
так н обратно, прогнозируя тем самым неблагоприятный исход. В
последнем случае прн иммунофермешном скрининте ААТ к НСБ
Muo6napy)xnJmnxnCM)l(,no1rrnepJ1nreucam.m
существовавшую nmmmy о забросе ААТ из крови в ткань мозта
при нарушенной функции ГЭБ.
Спмя
Зфг 5 К
260‘
гюч
ПЮ
140
ЯФ
2 o 6 о no'12 {no п 262224 гс zuosz за as зима и и «so 52 sasssc
тух
345

$®
346
IQ
N в
I
A‘
- к
7 ’.'
д ‚
/
—
’-‘ а тщЦ \E\“
2 4 6 в 1012 и и и zozzu и zuosz и as neon u и «so з: «use
сув-
Рисуиок 13. Графическое изображение тиштчиой
зависимости концентраций НСБ и антител к иим от
времени после иачала развития критического
состояния, обусловленного тяжелой иейролепсией,
энцефалитом и открытой черепно-мозговой травмой.
По оси абсцисс - время после начала развития критического
состояния.
По оси ординат - концентрация НСБ и антител к иим (ит/шт).
А. Графическое изображение зависимости при критическом
состоянии, обусловленном тяжелой иейролспсией.
I-npInu1l.IIIGl-‘AP 9-npInI_I1uIIATxGFAP
2-npnuxuuag-GP 10-q>Inu1|mATxag-GP
B. Графическое изобрапеиие зависимости при критическом
состоянии, обусповтииом энцефалитом.
З-криааяштяОРАР 7-криваяшпАТкОРАР
4-npnuxuuaz-GP 8-npInu1unATxag-OP
C. Графическое изображение зависимости при открьпой чсрецит
мозговойтрааме.
З-криваяштяОРАР П—криваядляАТк0РАР
б-криваяштящ-ОР 12-криааядляАТкщ-0Р

ЭлнмштацшоААТвСМЖмывыявляпиу 18из21 (86%)
пациентов, находящихся в критическом состоянии, обусловленном
тяжелыми осложнениями проводимой психофармакогтераттнтт,
фебрильиой шизофренией, энцефалитом и открытой черепно-
мозтовой травмой, 15 из них (83 %) впоследствие погибли при
явлениях разной степени отека мозга.
Таким образом, иммуиоферметттный скриииинт ААТ в
сыворотке крови позволяет не только адекватно тестировать
стадию и степень тяжести соотвествутощето патолотического
процесса. Совместное использование иммуиохнмических
подходов в количеством анализе изучаемых НСБ и ААТ к ним
может быть рекомендовано в качестве дополнительных тестов при
дифференштаттъиой диагностике и котп-роля за эффективностью
проводимой терапии целого ряда нервных и психических
заболеваний, позволяющих объективно оценивать проницаемость
ГЭБ как в направлении кровь-мозг, так и обратно.
Иммуноферментньтй анализ антител к a..-BG, a; -BG, (12-
GP и GFAP 3 экстрактах из ткани мозга больных.
Количественное исследование ААТ к вышеназванным НСБ
имело одну цель - подтвердить факт прорьтва ими ГЭБ и
попаданиявттсаиьмозтаддтячетоткаттьмозта, взятуюпри
патолотоаттатомических вскрьпиях, огтмьтвазш путем интенсивной
перфузии физиологическим раствором в течение 24 часов, при 4°
C, томотеиизировашт и приготавливали экстракт. Нами были
исследованы экстракты из ткани мозга 22 погибших шодей, в
патотеиезе заболевания которых, иарщ с выражей
полиортаиной патологией, общей интоксикацией, отеком мозга,
также назывался массивный прорыв ГЭБ НСБ, а также 60 человек
умерших от заболеваний, не сопровождающихся поражением
нервной системы. ААТ к НСБ были выявлены только в 18
образпах экстрактов 1 грушш, причем ААТ к on-BG и щ-Вб
определялись в концентраты: от 1.4 до 44.8 ит/мл, а ААТ к от;-
GP и GFAP - 3 количестве огт 6.4 до 102.4 ит/шт. Попытка
исследовать локализацию ААТ в ткани мозга методом непрямой
347

иммунофшооресцегщии к успеху не привела из-за чрезвычайно
низких уровней концентраций изучаемых молекул.
Несмотря на положительные результаты, позволившие
обнаружитьААТкНСБвэкст-ракгахизткаиимозгаботгьньщу
нас не было полной уверенности в том, то попадание
нсслешешюк биологических молекул в ткань мозга произошла
при жизни больных, а не является следствием артефактов,
возникших в процессе работы c nocmopranunm материалом,
прежде всего, из-за пропитывания котшоненгами сыворотки крови
‘тканей, окружающих мельчайтшге кровеносные сосуды мозга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отрнпательньте результаты, полученные при исследовании
щ-ВС н щ-ВС в биологических этащкоспгх человека, побудили
нас к разрабопсе ДИФАИХ вариагпа, обладающего более высокой
чувствительностью, прнтщип которою предложен R Yamamoto е:
al. (1981). Чувствительность ДИФАИЭК варианта удалось
повысить до 50 ш/мл. Факторами способствующими этому на наш
взгляд явились:
I) xounemvnpylonmfi эффект хроматографии;
2) использование F(ab) и F(ab)2-dnpamenmn антител в
процессе приготовления иммуиоадсорбщгониой колонки, что
позволяет увештчтпъ плопюсть связывающих антиген (роль
агтппеиа в данном случае играет IgG кролика) нднотипов.
Высокочувствительный н спешгфичиый метод был
апробирован нами в процессе поиска щ-Вс н орд-ВО в
биологических ишшсостнх здоровых людей н больных нервными н
психическими заболеваниями. Основными странными
предпосылками подобного поиска явилось: обнаружение S-100,
14-3-2, 14-3-3, on;-GP в сыворотке крови больных глнаттьньщи
опухолями), некоторыми нервными н психическими
заболеваниями, а также данные электронно-микроскопических
исследований, касающихся строения мозговых капилляров н их
контактов c глиальиыми клетками, на основании которых
некоторые исследователи делают заключение о теснейшей
348

взаимосвязи межщ клетками эндотелия капилляров, с одной
стороны, н плетками, проявившими споитиобластов (астроцитами
н олнтодендротттнопптами) - с ттрутой. И если 1 трушта результатов
веетолнтпьэмттнрическиефакщсвидетельствутощнеопрорыве
ГЭБ НСБ, показывающие наличие феномена их элиминацнн в
кровь прн целом ряде патологических состояний, то 2 грушта
данных позволяет подвести под них своеобразную теоретическую
концепцию. Учитывая тот факт, то ГЭБ, по современным
представлениям, является образованием, состоящим из 5 слоев, 3
из них образованы за счет трехслойной мембраны эндотелиоднта,
а2друтнтт-2мембраиньцшсттояэшасгро1птщшетотсявсе
основания предполатать, то специфические вещества именно
астрошпов получают видимые преимущества при маркнровании
нарушения проницаемости ГЭБ.
Прежде чем приступить к анализу полученных прн
скрипт-тике ct,-BG н отд-ВСЁ в биологических жидкостях больных
результатов слещет отметить, что нсслешемтяе НСБ не бшш
выявлены нами в сыворотке крови здоровых доноров (1025
человек), хотя предел чувствительности ДИФАИХ составил 50
пт/мл. Этот факт позволяет сделать вывод, -по на этом
коштчественном уровне нормальный ГЭБ не проницаем для щ-ВО
и отд-ВО. Поиск нсслещемытт аититеиов в сыворотке крови
больных нервными психическими заболеваниями, а также
опухолями и травмами головного мозга позволил обнаружить
эффект элиминанни в кровь щ-ВС н щ-ВС в основном при тех
нозологических формах, в патогенезе которых одно из важных
мест занимает нарушение целостности ГЭБ. Полученные
результаты подтверждают концепцию м. Бредберн (1983) о трех
основных направлениях в механизмах нарушения фунтщии ГЭБ
при различных заболеваниях. Так, em прорыв при
гннертоксической щизофренщ острой алкогольной
энцефалопатии, тяжелых осложнениях проводимой
психофармакотерашти следует связать с поражением мембранных
структурэндотелнотпттовнастроцтттовпривоздействнинаннх
токсических продув-тов метаболизма клеток Хотя прорыв ГЭБ
НСБ в направлении мозг-кровь прн згтнх заболеваниях обнаружен
нами впервые, в литературе имеются разнообразные гипотезы н
349

экспериментальные сообщения по поводу его проницаемости при
интоксикацию: организма. Так наличие отчетливых
морфолотичесшх изменений при нарушении детоксицирующей
роли печени впервые отметил A.V. Zamona е: а|. (1973), который
показал наличие отека, вакуолизацтпо конечньтх разветвлетшй
астропитариых отростков при экспертшешальном выключении
печени крыс из кровотока. Несколько позднее Н. Laursen е: а1.
(1977) высказали предположение о преходящем нарушении
барьерной функции ГЭБ для бешюв сыворотки крови в процессе
нарушения детоксицируюшей деятельности печени при некоторых
заболеваниях человека. Таким образом, обнаружение феномена
прорыва в кровь НСБ при заболеваниях, характеризующихся
выраженной полиортаиной патологией, является стройным
продолжением теоретических котщепций, в основе которых лежит
патогенное воздействие токсических метаболитов клеток
оргаштзммаа на клеточные структуры мозга в целом н на ГЭБ в
частности.
нарушение резистетпиостн, выявленное при инсультах,
острых нарушениях мозгового кровообращения у новорожденных
детей можно связать с непосредственным влиянием на
ультраструктуру ГЭБ гипоксии и ишемии. Морфологические
измеиетшя при этом, как показали исследования A.W. Drown е: а|.
(1972), Twiss J.L. е: а1. (1993), Shmidt-Kastner к е: al. (1993),
Nishino A. е: а1. (1994), Schmetcr M. е: а1. (1995) в основном
касаются эндотелиоттитов, проявляясь в образовании в них
микровакуолей, набуханий митохондрий и эндоштазматическото
ретикулума астроцитов, которые, набухая, могут зиачигелъньш
образом деформировать межэндотетптаттьные контакты,
способствуя тем самым элимииацтти некоторых бешсовых веществ
мозга (например, НСБ) через барьер в кровь.
С поражающим воздействием прощгктов жизнедеятельности
вирусов и бактерий на эндотешюциты и астроциты связывают
нарушение резистентности ГЭБ при меиинтитах н эицефалитах
(D. ваш е: а1., 1982). Как справедливо указывают эти авторы,
эндотоксины бактерий и вирусов сгимулнрутот образование
антител, которые, в свою очередь, фиксируясь c соответствующим
токсином на мембране эндотелиоттитов капилляров мозга, при
350

пОСРЩСЛШе комплемента, вызывают
аллергическому типу. При этом происходит открьште плотных
межэндотеттнаттьиьпк контактов и резкое набухание отростков
астропитов, то позволяет беттковым веществам преодолевать
нарушенный барьер. Использование астроцитарных и
олнтодендроглттальиьтх маркеров позволяет осуществить раншото
штагностнку нарушений барьерной функции ГЭБ и, по нашим
данным, может иметь определенное значение в
диффереитптащиой диагностике менинпттов и энцефалитов.
Особый случай представляет исследование проницаемости
ГЭБ при травмах и опухолях головного мозга. На наш взгляд,
правомочно мнение D. Long (1970), Warich M. (1995) об
отсутствии ГЭБ в области травмы или опухоли. Об этом
свидетельствуют чрезвычайно высокие котЩСПГРаЕШИ
нсслешемых антигенов в сыворотке крови непосредственно в
момент травмы или на высоте прогрессирования опухоли и спад
их уровня в отдаленном посттравматическом или
постоперационном периодах. И если анализ НСБ имеет при
травматическом поражении характер вспомогательного теста,
позволяющето установить надежный мониторинг за течением
посттравматического периода н, в частности, за восстановлением
функции ГЭБ, то иммуиохимическое определение исследуемых
аттттттсиов в сыворотке крови больных с опухолями может иметь,
по-вндимому, самостоятельное диагностическое значение.
Учитывая тот факт, что сывороточная диагностика опухолей
головного мозта разработана только для GFAP, S-100 внедрение в
лабораторную практику иовых маркеров опухолей тлиального
происхождения значительно усилит ‚диагностическую ценность
этого направления. При маркированин астрошттом
диагностическая ценность oz.-BG I co;-BG не уступает GFAP и S-
100, a в диагностике олитодеидроглном и мулътиформнъш
глнобласгом даже превосходит их. Механизм этшмштации НСБ в
кровь при травме и опухолях головного мозга в нашем случае
одинаков - деструкция ткани мозга и прямой прорыв его
компонентов в кровь. Концентрация НСБ в этом случае
определяется масштабами деструкции. Преимущественное
появление оц-Вбвсьтвороткекровнбозтьнытк астропитомамииоод-
351

- в биологических жидкостях больных с
оттитодендротлиомами, по-внттнмому, определяется
морфологическим строением опухоли.
Обобщая arm результаты спешат сделать вывод о том, что
нарушение собственно барьерной функции ГЭБ при тех или иных
заболеваниях происходит в результате реализации, по крайней
мере, 3 патотенетических механизмов. Среди них:
1) повреждение мембранных структур астроцитов и
эндотелиоцитов как токсическими продуктами метаботшзма
клеток ортанизма и эндотоксинами бактерий и вирусов. Примером
таких вариантов нарушения функции ГЭБ может быть его
поражению при фебрштьиой шизофрении, острой алкогольной
энцефалопатии, эицефалитах и меиингитах, А также тяжелых
форм других заболеваний, в течение которых может развитъся
массивный нейротоксический синдром (мы иабтподатш при
перитонше, панкреатите, тритше и тд).
2) повреждение мембранных структур клеток, формирующих
ГЭБ в результате ишемии и последующей гипоксшт,
проявляющейся расширением плотных меисэттдотетшаттьттьш
контактов, отеком и набухаиием отростков астроцитов. Такой
механизм имеет нарушение деятельности ГЭБ при инсуттьтах,
остром нарушении мозтового кровообращетшя новорожденных
детейитл.
3) травматическое поражение ткани мозга в процессе
собственно черешто-мозтовых травм mm опухолей, когда
повреждающим действием обладают неконтролируемо делящиеся
опухолевые тстетки.
Естественно, то указанные механизмы практически никогда
не действуют обособленно, за исключением, пожалуй, черешто-
мозтовых травм. В процессе развития практически всех згтих
заболеваний имеет место параллельное вктпочеттие нескольких - 2,
а штотда и 3 мехашвмов нарушения функции ГЭБ. Так, тшпример,
развитие опухотш головного мозга патофизнологически может
сопровождаться воздействием на ГЭБ как токсических прощктов
em метаболизма, так и влиянием иптемнзатши клеток,
окружающих опухоль, а также непосредственной травматизапней
тванимозта увеличиватошейсявобъеме опухолевой тканью.
352

Использование НСБ в качестве диагностических маркеров
некоторых заболеваний, сопровождающихся нарушением функции
ГЭБ-этототтькооднасторонаихпрапическотоприменения.
Результаты, показавшие четкую корреляцию между
концентрацией исслещемых антигенов и ттпкестыо течения
заболевания позволили внедрить в клиническую практику
иммунофермеигный метод их определения в качестве тестов
мониториитовото наблюдения за течением заболевания и контроля
за эффективностью проводимой терапии.
Прорыв 0.1-BG и on;-BG в кровь приводшт к контакту этих
белков с нммутюкомпетентньпш клетками. В результате
подобного взаимодействия, из-за отсутствия толерантности
иммунная система реагировала на прорыв аутоантнтенов
появлением активных клонов В-ттнмфоцитов, прощшфутощих
ААТ. Регистрация ААТ к on,-BG и 01.2-BG стала возможной после
разработки высокочувствительного ДИФАИХ определения,
позволявшего надежно и воспроизводимо определять
исследуемые ААТ в биологических жидкостях в количестве до 350
пг/мл. С помощью этого метода ААТ к щ-ВО и 0L2-BG были
выявлены в сыворотке крови больных практически теми же
заболеваниями, при которых обнаруживалась элимииатптя в кровь
соответствующих антигенов. Особенно интересно отметить, что
регистрируемый гуморальный ответ наблюдался только в том
случае, если концентрация исслешемьвк НСБ в сыворотке крови
превышала 1.6 нг/мл, при этом пик концентрации антигена
приходилсяна5-8сутщамаксимумААТопределяттсяна 19-22
суттш. Если проанализировать данные, представленные на рис. 12,
тонетрудновидетъ‚чтовпериодс8цо21деиьвсьтворотке
крови больных определяются как щ-ВСп, oz,-BG, так и ААТ к ним.
данный феномен, тто-видимому, обусловлен растворимостью
антитен-аутоантитеттьньтх комплексов в штазме и регистрацией
компонентов этого комплекса в иммуиофермеитном анализе. Как
известно, феномен появления в сыворотке крови больных
некоторыми нервными и психическими заболеваниями ААТ к
антигенам мозга отмечался большим количеством исследователей.
Прианализеэтнхработвштнщчтовсеониопнсьтватот
обнаруяеениеААТксуммарнойфращииНСЕнеуказьтваяна
353

иидивишальттую прирош компонентов. В то же время успешно
развивается направление, базирующееся на анализе в
бтюлотических жидкостях специфических ААТ к тому или иному
НСБ. Данный подход не только позволяет указать на нарушение
целостности ГЭБ для белковых веществ клеток мозга, но и
локализовать патологический ироцесс‚ тем самым значительно
повысив качество диагностики. Таким образом,
иммуиоферментный анализ ААТ к <1.-BG н щ-Вб может быть
удаьшо применен в диагностических целях. Однако если сравнить
чувствительность подобной штатноститси с диагностикой на основе
определения антигенов, то информативность антигенного
вариаша значительно вьппе. Указанная прецизнонность
достигается за счет определения нсследуеьшх НСБ в
концентрации ниже 1.6 нт/мл, то есть тех уровней, которые не
приводят к образованию ААТ.
Если сравнивать межш собой диагностическую ценность
маркирования нарушений проницаемости ГЭБ при помощи GFAP,
<12-GP, on.-BG, <12-BG, то отчетливо прослеживается преимущество
0..-BG н <12-BG в диагностике, контроля за эффективностью
лечения критических состояний, обусловленных фебрштьной
шизофренией, острой алкогольной энцефалопатией, тяжелыми
осложнениями проводимой психофармакотераттни, тюкелым
алкоголънъш делирием, нарушением мозгового кровообращештя
(I-H степеней), а также, в особенности эицефалитов, менишитов и
инсультов. Роль щ-СР в диагностике астрошттрньок и
отштодендроттптальиьок опухолей головного Noam н фазы
обострения рассеянного склероза. Здесь же слете/ст отметить, что
место каждою НСБ в диагностике прорыва ГЭБ прн том или ином
заболевании определяется, по-видимому, 2 основными факторами:
1) патогенетическим механизмом нарушения собственно
барьерной функции ГЭБ; ‘
2) структурой применяемых для маркирования зггих
нарушений НСБ.
Как уже отмечалось вьппе, поражение ГЭБ прн фебрильной
шизофрении, острой алкотольной энцефалопатии, тяжелых
осложнения: проводимой психофармакогтераттни, энцефалит-ах н
менинтнтах обусловлено повреждением мембранных структур
354

астроцитов и эидотсзшоцитов прощктами метабозшзма клеток или
же эюо- и эндотоксинами бактерий и вирусов. Такой механизм
чаще всего не приводит к грубьш структурным повреждениях ГЭБ
и проявляется в функциональных (по-видимому,
информационных) изменениях белковых слоев мембран
астроцитов, олитодендроглноцитов и эндотслиоцитов.
Всвязи с эгтим, в качестве маркеров подобных изменений
получат преимущества те компоненты клеток, которые обладают
свойсгвомрасгворятьсявлипидахдкттассушеииотакихвеществ
следует отнести ГЪПФОФОбШе белки. На наш взгляд, именно
высокое содержание в структуре отд-ВО и отд-ВО, GFAP
ароматических аминокислот и образованных ими гидрофобных
доменов обуславливатот свойства этих антигенов проходить через
незначительно нарушенные мембраны клеток, формирующих
ГЭБ. В то же время частоты появления в сыворотке крови отд-ЭР,
в структуре которого значительно меньше гидрофобных
аминокислот, а, следовательно, и соответствующих доменов,
notrm в 3 раза ниже, хотя размеры его молекулы одинаковы с
GFAP и почти в 2 раза меньше чем щ-ВС и сиг-ВО. Другой
механизм появлетшя НСБ в сыворотке крови отмечается при
опухолях и травмах головного мозга, в процессе которых
наблюдается грубый структурный дефект ГЭБ, иначе творя,
полное em отсутствие на участке локализации патологического
процесса или повреждения. В таких случаях появление НСБ в
крови определяется, прежде всего, котшчестветшям уровнем
каждою из них в пораженных клетках ЦНС.
Подводя итог иммунофермеиптому анализу исследуемых
НСБ в сыворотке крови больных, слещет сделать вывод о том, что
комплексный щшуноферменгиьтй скриииинг щ-ВС, отд-ВО, щ-СР
и GFAP, может быть использован как дополнительный
диагностический метод, позволяют отшивать функцию ГЭБ
при целом ряде нервных и психических заболеваний. Среди них
типертоксичесттая шизофрения, острая алкогольная
энцефалопатия, rumble осложнения проводимой
психофармакотераиии, острые нарушения мозговото
кровообращения у новорожденных детей, инсульты, энцефалит и
MCHIETIH.
355

Представив себе место атпигел к НСБ в патогенезе развития
заболеваний, сопровожтшощнхся нарушением проницаемости
Гзцнамибылпроветнпонскаигителкисследуемым НСБв
сыворотке крови и ликворе бощных. Для чего были разработаны
иммуиофермеигньте системы их аттализа с пределом
чувствительности 0.8 и 0.9 тп/мл для атпигел к GFAP и on;-GP H
0.35 тп/мл для антител к on-BG и on;-BG, обттадаюппте
необходимой точностью, надежностью и воспроизводимостью.
Прежде чем приступить к обсуткдетшю полученных в
процессе поиска резушлатов, следует отметить, что аипггела к
вышеуказанным антигенам не бшш обнаружены в биологических
жидкостях здоровых злодей, а mute бощных с заболеваниями, не
сопровождающимися прорывом ГЭБ для НСБ. Феномен
аутоаигителообразования к on,-BG, on;-BG, (1/1’GP и GFAP был
выявлен нами при критических состояниях, обусловленных
психическими заболеваниями (от 18 до 42 %), рассеянным
склерозом в фазе обострения (от 16 до 40 %), иисушлах (от 14 до
33 %), а татоке при критических состояниях, обусловленных
нейротоксическтш синдромом при гриппе, кишечной нифекшщ
иневмотши, перитоните, панкреатите (от 5 до 33 %). Нет сомнений
в том, что при некоторых нозологических формах обнаружение
антител к НСБ не даст оснований считатъ зги заболевания
аутоиммунными н предполагать возможную агрессию в мозг.
Оттнако всегда выявление антител позволяет сделатъ закшочение
об имевшем ранее прорыве в кровь соответствующих НСБ.
Потсазательно, на наш взгляд, комплексное исследование уровней
НСБ и антител к ним в качестве тонкою инструмента для
объективного контроля не тошжо за проницаемостью Г ЭБ н
выраженностью аутоиммунных процессов в организме, на и за
эффектом своеобразного усколъзания антител в мозг. Так,
отсутствие антител кнСБ к 10-12 суткам от момента обнаружения
в крови соответствующих НСБ на фоне не снижающейся их
концентрации, дает основания для диагностической шомбальной
пункцнивцетшквыявленияпрорьтвааигителчерезГЭБВиаппш
nccJIe1Ionan1ux,1axnMo6pa3oM,6unnunnenrIpopLma1n1rrenn
направлении кровь-мозг у 18 из 21 больного (86 %), находящихся
в критическом состоянии, обусловленном фебриттъной
356

шизофренией, тяжелой нейролепсией, энцефалитом и открытой
черепе-мозговой травмой. Среди причин отсутствия антигенов в
Jmxnope36onmm:,necumpxnamcy1cnnenxncunoporxexpo
nal2cy1'xn2xn3nnnocne3mmmIaxmnnxponLHCB,cJIezwe'r
значительное угнетение систем иммунном ответа, возникшее,
вероятнее всею, за счет шштезтьиою действия высоких доз
нейролептиков, или блок иммунной системы в ответ на высокие
концентрации НСБ.
Таким образом, комплексный иммуноферментный
скрнннингНСБнантпелкнимможетбьтпрекомендовандля
использования в практическом здравоохранении в качестве
дополнительных иммунохимических тестов при диагностике и
контроле за эффективностью проводимой терапии нервных и
психических заболеваний, сопровождающихся прорывом Г ЭБ,
позволяя объективно оценить его проницаемость как в
направлении кровь-мозг, так и обратно.
357

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Авруциий Г.Я. - Неотложная помощь в психиатрии - М., Me-
дицина - 1968 - 189 с.
2. Аврущий Г.Я., Гурович И.Я.‚ Громова В.В. - Фармакотерапия
психических заболеваний. - М., Медицина - 1974 - 470 с.
3. Банщиков В.М., Короленко ЦП. - Алкоголизм и алкогольные
психозы - М., Медицина - 1968 - 256 с.
4. Березки В.А., Велик Я.В. - Специфические бешш нервной
пани. - М. - 1990.
5. Галаит И.Б. - Об истиной природе фебршъной шизофрении -
ЖНиП имкорсакова С.С. - М. - 1963 - т.63 (10) - С. 303-305.
6. Иваиец Н.Н. - Ашюгольньхе психозы (систематика, клиника,
шфферешшадхьиой диагноз, прогноз, судебно-психиатрическое
значение) - Авюреф. mic. докт. мед. наук - М. - 1975. - 39 с.
7. Корсаков С.С. - Курс психиатрии. - М. -1901 - 1113 с.
8. Крафт-Эбши‘. - Учебник психиатрии. - С-Пеяербург - 1897 -
889 с.
9. Крепелнн Э. - Учебник психиатрии. / Клиническая психиатрия.
- М. - 1912 - 478 с.
10. Морковкин В.М., Кекелцще З.И. - Неотложная помощь в пси-
хнатрии. ЖНиП имкорсакова С.С. - 1987 - т. 87 - вьш. 2 - С.
271-274.
11. Морозов Г.В. - Неотложная помощь в психишрии - В кн;
Проблемы неотложной психиатрии. - М. - 1985 - С. 3-5.
12. Нетвский В.А. - Очерки по реаниматологии. - М., Медицина -
1986 - 254 с.
13. Осипов В.П. - Курс общего учения о щшевных заболеваниях. -
Бершш - 1923 - 838 с. _
14. Руководств по общей и клинической траисфузиолопш / Под
редакцией Бвпетровскою. - М., Медицина - 1979 - 319 с.
15.Ромаоенко В.А.- Гиперюисическая шизофрении - М., Menn-
цина - 1967. - 240 с.
16. Сцулевич AB. - Нервно-психические осложнения, возникаю-
lune при лечении больных шизофренией нейролешичесиими
средствами: Автореф. mac. mm мед паук. -М. - 1961 - 18 с.
358

l7.Tmanon A.C. - <be6pmmrax шизофрения. - М.‚ Медицина -
1982 - 127 с.
18. Чурпш Е.А. - Лечение адаптивного делирии с соматогениъши
дебютант. В кн: Вопросы шшшш, диагностики и профилак-
тики алкоголшзма и наркомании. Материалы 1У Всесоюзной
наркологической конференции. - Кривой Рог - 1983 - С. 129-
132.
19.Чехонин В.Н., Лшпкиева РЦ, Коротеева Е.А. и др. - Роль
глиоспецпфнчаескщк антигенов в диагностике нервно-психи-
ческих заболеваний (обзор). — ЖНиП им. Kopcamna C.C. - 1990
- вып, 6 - С. 138-147.
20. Штарк М.Б. - Мозюснецифические белки (антигены) нервной
ткани и функции нейрона. - 1985 - С. 313.
2l.I.lIy1ey 10., Бешшлэ Т., Кафрпцэ А„‚ Букур А.И.‚ Кьщдя B. -
Шок - Бухарест - 1981 - 425 с.
22. [штампов Б.д - Влияние ззюкачествениою нейролептического
синдрома на течение npncrynon шизофрении. В кн: Проблемы
неотложной психиатрии. - М. - 1985. - С. 167-170.
23.Adinolfi M. - The development of the human Blood-CSF-Brain
Barrier. - Dev. Med. Child. Neurol. - 1985 - v. 27 - р. 532-537.
24. Bock Е. - Nervous system specific proteins. - 1. Neumchem. - 1978
- v. 30 - p. 7.
25. Choi B.H., Lapman L.W. - Radial glia in the human fetal cere-
brum a combined golgi, immunofluoreooent and electron micro-
soopic study. - Brain Res. — 1978 -v. 148 - p. 295.
26. Ваш D., Bignami A. - Glial fibrillary acidic protein from normal
human brain. Purification and properties. - Brain Res. - 1973 - v.
57 - p. 343.
27. Deley 1., Deniker P. - Handbook of clinical Neurology. Ed.
P.S.Vinken and C.W.Brown, 1975, v. 6. - p. 246 - 266.
28.De Lisi L., Weber R, Pert C.B. - Are there antibodies against
brain in sera from schizofrenic patients? - Biol. Psychiatry - 1985 -
v. 20 - p. ll0-l 15.
29. Eng L.F., Vainderhaegen 1.1., Bignami A. et al. - An acidic pro-
tein isolated from fibrous astmcites - Brain Res. - 1971 -v. 28 - p.
42
359

30. Eng-LF; Ghimikar-RS - GFAP and astrogliosis. - Brain Pathol. -
1994 - Jul - N 4 (3) - p. 229-237
31. Fraga M., Garcia-Caballero T., Antunez J. е! а1. - А comparative
immunohistochemical study of phaeochromocytomas and para-
gangliomas. - Histol. l-Iistopathol. - 1993 - Jul - N 8 (3) - p. 429-
436.
32. Higami Y., Shimokawa 1., Okimoto T. et al. - Minigernistocytic
astrocytoma with frequent apoptoses: analysis of tumor growth. -
Pathol. Int. - 1995 - Aug - N 45 (8) - p. 610-615.
33. Hirose T., Scheithauer B.W., Lopes M.B. ct al. - Dysernbryop1as-
tic neuroeptihelial tumor (DN'1'): an immunohistochernical and
ultrastructural study. - J. Neuropathol. Exp. Меню]. - 1994 - Маг -
N 53 (2) - p. 184-195.
34. Hirose T., Scheithauer B.W., Lopes M.B. е! а1. - Tuber and
subependymal giant cell astrocytoma associated with tuberous scle-
rosis: an immunohistochemical, ultrastructural, and immuno-
electron and microscopic study. - Acta Neuropathol. Вен. - 1995 -
N 90 (4) - P. 387-399.
35. Jankovic B.D. - Neural tissue hypersensitivity in psychiatric di-
sorders with immunologic features. - J. Immunol. - 1985 - v. 135 -
N 2 - Р. 8536 - 8575.
36. Kleinschmidt DeMasters B.K., Lillehei K.O. - Intraneural neuro-
thekeoma: case report. - Neurosurgery - 1995 - Aug - N 37 (2) - p.
333-334.
37. Moore B.W. - Brain-specific proteins, S-100 proteins, 14-3-2 pro-
tein and glial fibrillar acidic protein. - In: “Advances in Neuro-
chemistry” Pl. Press N.Y., - 1976 - v. 1 - р. 137-155.
38. Morimura T., Maeda Y., Tani Е. е! а1. - [mmunohistochemical
differential diagnosis of benign cysts in the central nervous system.
- Noshuyo. Byori. - 1994 - N 11 (1) - р. 7-13.
39. Nakamura K., Takeda M., Tanaka T. е! а1. - Glial fibrillary acidic
protein stimulates proliferation and immunoglobulin synthesis of
lymphocytes from Alzheimer's disease patients.- Methods. Find.
Exp. Clin. Pharrnaco1- 1992 - Маг - N 14 (2) - p. 141-149.
40. Niebroj-Dobosz 1.‚ Lukasiuk M. - Immunoblot analysis of sarco-
plasmic calcium binding proteins in Duchenne muscular dystro-
phy. - J. Меню]. - 1995 - Jan - N 242 (2) - p. 82-86.
360

41. O’Callagan - Biochemical analysis of ша] fibrillary acidic protein
as a quantitative approach to neurotoxicity assessment: advan-
tages, disadvantages and application to the assessment of NMDA
receptor antagonist-induced ncurotoxicity. - Psychopharmacol.
Bull. - 1994 - N 30 (4) - p. 549-554.
42.Queizan A., Garcia Miguel P., Bello M. J. е: а1. - Sensrbilidady
врастают del oncogen N-myc con respecto a otros диатез de
pronostioo en 15 neuroblastomas. - Cir Pediatr. - 1995 - Jul - N 8
(3) - Р. 96-98
43.Radhakrishnan V.V., Saraswathy A., Radhakrishnan N.S. е! а1. -
Diagnostic utility of immunohistochemical techniques in intrane-
dullary Schwann-cell tumours. - Indian. J. Pathol. Microbiol. -
1993 - Jan - N 36 (l) - p. 87-91.
44. Rosengreen L., Wikkelso C., l-lagberg L. - A sensitive ELISA for
glial fibrillary acidic protein: application in CSF of adults. -J. Neu-
rosci. Methods - 1994 - Mar - N 51 (2) - p. 197-204.
45. Ruutianen J., Newcombe J., Malrni A. е: а1. - Measurement of
glial fibrillary acidic protein (GFAP) and anti-GFAP-antibodies by
solid-phase radioimmunoassey. - J. Acta Neurol. Scandinav. -
1981 - v. 63 - p. 297-305.
46. Sing V.K. - Studies of neuroimmune markers in Alzheimefs dise-
ase. - Мо1. Neurobiol. - 1994 - Aug-Dec. - N 9 (1-3) - p. 73-81.
47. Tanaka K. - Antibodies to brain protein in a patient with subacute
cerebellar degeneration and Lambert-Eaton myosthenic syndrime -
J. Exp. Med. - 1988 -v. 153 - р. 161-167.
48. Warecka K., Bauer H. - Studien uber hirnproteine. Immuno-
chemiche untersuchunden der Wasserloslichen Fractionen. -
Dtsch. Z. Nervenheilk. - 1966 - v. 189 - р. 53.
49. Warescka K. - Alpha-2-Glyeoprotein. - Scand. J. Immunol. - 1982
- v. 15 - Suppl. 9 - р. 279.
50. Yu S.Z. - lmmunohistochemical observations on 67 heman-
gioblastomas. - Chung. Hua. Ping. Li. Hsueh. Tsa. Chih. - 1993 -
Oct - N 22 (5) - p. 282-284.
5l.Zorludemir S., Scheithauer B.W., Hirose T. - Clear cell menin-
gioma. A clinicopathologic study of a potentially aggressive vari-
ant of meningioma. - Am. J. Surg. Pathol. - 1995 - May - N 19(5)
- p. 493-505.
361

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение.
Глава 1. Фебрильиая шизофрения
Глава 2. Tmlcenue оснащения, связанные с проводимой
психофарыактерапией
Глава 3. Тяжелый адпютольинй делирий
Глава 4. Острая адпютольиая энцефалопатия Гайе-
Глава 5. Общие закономерности течения критических оо-
еюяний
Глава 6. Терапия критических состояний
Глава 7. Глиоспепнфичестсие антигены в диагностике пси-
хических заболеваний
Глава 8. Иммунохимические методы анализа НСБ и анти-
тел к ним.
Глава 9. Иммунохимнческое изучение нейроспецнфических
водорастворимых антигенов в пат-явном экстракте из мозга
и новые препаратнвные подходы к их ицешифшсащш.
Глава 10. Иммунохимическое изучение аутоаитител к НСБ
в кш-пшке и эксперименте
Основная литература
Оглавление
362
52
119
157
183
221
248
272
290
323
358
362

- ПРЕДИСЛОВИЕ -
Вопросы патогенва и терапии критических со-
стояний является одной из актуальных проблем психи-
атрии.
Если раньше проблемы купирования неотлож-
ных состояний распространялись на острые психоти-
ческие состояния, развивающиеся вследствие сомати-
ческих заболеваний, интоксикаций и фебрильные при-
ступы шизофрении, то в настоящее время в связи с
широким распространением психофармакологических
средств и развитием в ряде случаев тяжелых осложне-
ний, усилия исследователей направляются на устране-
ние нежелательных, нередко достаточно тяжелых ос-
ложнений нейролептической терапии.
К основным достоинствам монографии
З.И.Кекелидзе и В.П.Чехонина, посвященной изуче-
нию теоретических и прикладных аспектов критичес-
ких состояний в психиатрии следует отнести тщатель-
ное описание психопатологии острых состояний раз-
личного генва, а также исследование роли нарушений
функций гематоэнцефалического барьера в патогенве
критичесих состояний.
Книга шшюстрирована убедительными истори-
ями болвни.

Нет сомнения, что настоящая монография, на-
писанная высокопрофессионально и содержащая ком-
плексный подход к разрешению этой чрезвычайно
сложной проблемы, станет настольной книгой для
психиатров, реаниматологов, а также специалистов в
области нейрохимии и нейроиммунологии.
Директор НЦГ13 РАМН
член-корреспондент РАМН,
профессор А.С.Тиганов